Гиперпаратиреоидная остеодистрофия: ГИПЕРПАРАТИРЕОИДНАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ С ФОРМИРОВАНИЕМ БУРЫХ ОПУХОЛЕЙ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ) | Андреева

Паратиреоидная остеодистрофия — это… Что такое Паратиреоидная остеодистрофия?

синдром, вызванный гиперфункцией паращитовидных желез. Описан в 1881 г. нем. патологом Реклингхаузеном (F.D. Recklinghausen).

Причиной гиперфункции паращитовидных желез является солитарная или множественная их аденома, диффузная гиперплазия. Наблюдаемые в этих случаях увеличение числа паренхиматозных клеток или аномальная клеточная регуляция освобождения паратгормона приводят к увеличению его продукции и содержания в плазме, первичному гиперпаратиреозу (см. Гиперпаратиреоз).
В результате этого нарушается функция остеобластов, увеличивается число остеокластов за счет ускорения созревания клеток-предшественников остеокластов. Кроме того, повышается их метаболическая активность, активизируется синтез ферментов, влияющих на метаболизм костной ткани. Избыточная концентрация паратгормона способствует также увеличению содержания лимонной кислоты в костях, что создает благоприятные условия для действия кислых гидролаз и растворения солей кальция. При гиперпаратиреозе повышается синтез 1,25-диоксихолекальциферола, снижаются синтез 24,25-диоксихолекальциферола, реабсорбция соединений фосфора в проксимальных и увеличивается его секреция в детальных почечных канальцах. Связанные с этим нарушения обмена кальция и фосфора усиливают патологические изменения в костной ткани (см. Остеопатия нефрогенная).
В начале заболевания из-за остеокластической резорбции отмечается усиление лакунарного и очагового рассасывания кости, истончаются трабекулы, уменьшается их число, увеличивается расстояние между ними, порозность кортикального слоя кости. В последующем нарастает содержание неминерализованного остеоида, недифференцированных мезенхимальных клеток (источник развития остеобластов и остеокластов) и многоядерных гигантских остеокластов. Макроскопически обнаруживаются кисты с геморрагическим содержимым — так называемые бурые опухоли.
Клиническая картина. При П. о. превалирует поражение костей. В меньшей степени нарушается функция почек, желудочно-кишечного тракта, кроветворных органов и др.
Течение заболевания длительное, иногда волнообразное, но неизбежно прогрессирующее. Состояние ухудшается на фоне стресса, беременности, инфекционных болезней. Ранними симптомами Л. о. являются слабость, утомляемость, мышечная гипотония. Больные с трудом отрывают нога от пола, часто падают, испытывают затруднения при подъеме по ступенькам, нередко у них отмечается раскачивающаяся походка. Вследствие гипотонии мышц, укрепляющих своды стопы, может развиться плоскостопие.
Ранним, но не обязательным симптомом является жажда, которая, в отличие от несахарного диабета, не исчезает при лечении адиурекрином. Часто первым проявлением становятся эпулисы в лицевом черепе (рис. 1), выпадение здоровых на вид зубов. В костях может обнаруживаться изолированная гигантоклеточная опухоль. Позже появляются боли в костях разлитого ноющего характера (именно они чаще всего приводят больных к врачу). Боли локализуются преимущественно в костях конечностей, реже в позвоночнике. Часто возникают патологические переломы бедренной, плечевой, тазовых костей, нередки множественные переломы ребер. Особенность переломов при П. о. — их слабая болезненность и медленное заживление. Из-за значительной потери костной массы возможна деформация костей скелета и без переломов, под действием массы тела.
Диагноз. Большое значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование. Оно позволяет выявить изменения структуры костей примерно в 35—60% случаев при потере 30—40% массы кости. При радиологическом исследовании костной ткани определяется ее поражение различной степени выраженности.
По рентгенологической картине выделяют 3 формы П. о.: остеопоротическую, кистозную и педжетоидную. Снижение плотности тени на ренгтенограммах может быть незначительным или столь резким, что мягкие ткани выглядят плотнее костей. Последние определяются по тонкому, как бы карандашом обведенному контуру кортикального слоя, нередко исчерченного, слоистого, истонченного. Своеобразные изменения наблюдаются в костях свода черепа: рисунок их мелконоздреватый (рис. 2), рано исчезает внутренняя пластинка крыши черепа. Характерным симптомом является субпериостальная резорбция концевых фаланг пальцев кисти, которые имеют кружевной, фестончатый вид. Подобные изменения могут быть также в большеберцовой кости, дистальном отделе локтевой кости, акромиальном конце ключицы. Кисты разного размера располагаются в центре или по периферии костей скелета. Встречаются (в убывающем порядке) в бедренных костях, костях голени, предплечья, плечевых, тазовых. Патологические переломы чаще имеют ровную линию надлома, безоскольчатые, возникают на фоне кист и остеопении, перестроечные процессы костной ткани (по типу зон Лоозера) встречаются редко. На рентгенограммах позвоночника на фоне остеопении тел позвонков нередко выявляется их деформация по типу так называемых рыбьих позвонков.
При П. о. отмечаются нарушения фосфорно-кальциевого обмена, выявляемые биохимическими методами. Увеличивается содержание кальция в крови и его выделение с мочой, снижается уровень фосфора в крови и его тубулярная реабсорбция, увеличивается его экскреция. Между уровнем кальция и фосфора крови имеется обратно пропорциональная зависимость. Подобные изменения в редких случаях могут отсутствовать в начале заболевания.
Извращенный под влиянием повышенного содержания паратгормона синтез коллагена и усиленное разрушение костного матрикса сопровождаются повышением активности щелочной фосфатазы в крови и экскреции с мочой оксипролина. Наиболее информативным методом диагностики П. о. является определение уровня паратгормона в плазме с помощью иммунорадиологического метода. Однако он довольно сложен и может оказаться неэффективным, если паратгормон определяют в плазме крови, взятой из периферических вен (а не из вен вблизи паращитовидных желез), т.к. он быстро разрушается и исчезает из кровяного русла. Возможна диагностика гиперфункции околощитовидных желез (или аденомы, или рака) по уровню активности ксантиноксидазы в крови. Этот показатель более стабилен, чем концентрация паратгормона.
Дифференциальный диагноз. По клинико-рентгенологической картине и некоторым биохимическим показателям П. о. имеет сходство с фиброзной остеодисплазией, миеломной болезнью, системным остеопорозом, остеомаляцией. При фиброзной остеодисплазии (Фиброзная остеодисплазия) отсутствуют характерные для П. о. изменения в костях черепа, субпериостальная эрозия ногтевых фаланг, показатели фосфора крови и его тубулярной реабсорбции, активность ксантиноксидазы нормальные. В ряде случаев диагноз можно уточнить после пункционной биопсии кости. При остеопоротической форме миеломной болезни (см. Парапротеинемические гемобластозы) показатели фосфора крови и его тубулярной реабсорбции нормальные, отмечаются увеличение содержания белка в крови, одной из белковых фракций, появление миеломного белка в крови и белка Бенс-Джонса в моче, увеличиваются СОЭ и процент плазматических клеток в стернальном пунктате. При системном остеопорозе увеличение активности щелочной фосфатазы и выделения оксипролина очень незначительно. Определяется нормальный уровень фосфора крови и его тубулярной реабсорбции. Сохраняется в пределах нормы активность ксантиноксидазы, отсутствуют жажда, полиурия, субпериостальная эрозия ногтевых фаланг. Лечение препаратами кальция и активными метаболитами витамина D при системном остеопорозе не приводит к резкому увеличению уровня кальция в крови, что характерно для П. о. При остеомаляции (Остеомаляция) снижение уровня фосфора в крови и тубулярной реабсорбции фосфора в моче сочетается с низкими показателями кальция в крови, отсутствуют жажда и полиурия, часто выявляются Лоозера зоны. В некоторых случаях окончательный диагноз можно поставить лишь после гистологического исследования биоптата из крыла подвздошной кости: при остеомаляции увеличивается содержание остеоида, но нет характерного для П. о. клеточного состава.
Лечение оперативное, его проводят в специализированном стационаре. После устранения причины чрезмерного выброса в кровь паратгормона изменения в костях (даже обширные очаги деструкции) подвергаются обратному развитию. В последующем возможны операции на костях для исправления вторичных деформаций, возникших вследствие неправильно сросшихся переломов. Для ускорения репаративных процессов в костной ткани после удаления аденомы показано назначение препаратов витамина D, глюконата кальция, бисфосфонатов.

Прогноз при раннем оперативном лечении благоприятный; возможно полное восстановление структуры костной ткани.

Библиогр.: Бухман А.И. Рентгенодиагностика в эндокринологии, М., 1975; Косинская Н.С. Фиброзная дистрофия и дисплазия костей. Л., 1973; Николаев О.В. и Таркаева В.Н. Гиперпаратиреоз, М., 1974; Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 2, с. 336, М., 1964; Спузяк А.И. и др. Изменения костной ткани при первичном гиперпаратиреозе. Ортоп. и травмат., № 6, с. 42, 1984.
челюсти (вид спереди): лицо обезображено из-за резекции почти всей нижней челюсти»>

Рис. 1а). Больная с паратиреоидной остеодистрофией после многократных операций по поводу эпулисов нижней челюсти (вид спереди): лицо обезображено из-за резекции почти всей нижней челюсти.

Рентгенограмма костей черепа при паратиреоидной остеодистрофии (прямая проекция): характерный мелконоздреватый рисунок, на фоне которого прослеживаются кистовидные очаги просветления»>

Рис. 2. Рентгенограмма костей черепа при паратиреоидной остеодистрофии (прямая проекция): характерный мелконоздреватый рисунок, на фоне которого прослеживаются кистовидные очаги просветления.

Рис. 1б). Больная с паратиреоидной остеодистрофией после многократных операций по поводу эпулисов нижней челюсти (вид сбоку): лицо обезображено из-за резекции почти всей нижней челюсти.

Частный случай поздней диагностики первичного гиперпаратиреоза | Трошина

Актуальность

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – эндокринное заболевание, в основе патогенеза которого лежит избыточная секреция паратиреоидного гормона (ПТГ) при сохранении верхне-нормального уровня или повышении концентрации кальция в крови вследствие первичной патологии околощитовидных желез (ОЩЖ) [1–5].

Физиологически предусмотрена секреция ПТГ в ответ на снижение концентрации кальция ионизированного в межклеточной жидкости. Действие ПТГ основано на трех механизмах: повышение абсорбции кальция из пищи в желудочно-кишечном тракте (за счет активации витамина D и стимуляции им кальций-связывающей молекулы), повышение реабсорбции кальция в почечных канальцах параллельно с уменьшением реабсорбции фосфатов (и, как следствие, повышением его экскреции с мочой и снижением концентрации во внеклеточном пространстве), повышение активности остеокластов с увеличением резорбции костной ткани [2].

Распространенность ПГПТ – 1–2% в популяции [4, 5]. Наиболее частой причиной заболевания является солитарная аденома ОЩЖ (паратирома) – 80–85% случаев ПГПТ. Выделяют манифестную и мягкую формы ПГПТ. Манифестная форма проявляется яркой клинической картиной поражений костей (остеопороз, патологические переломы, остеодистрофия) и/или внутренних органов: почек, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы (гипертрофия левого желудочка) [5, 10]. Соответственно выделяют костную, висцеральную и смешанную формы внутри манифестной. Мягкая форма – малосимптомная либо асимптомная [5].

Заболеваемость ПГПТ выше среди женщин (87%), но без учета менопаузы значимой разницы в частоте заболеваемости среди мужчин и женщин не отмечено. Медиана возраста – 59 лет [6, 7, 9].

По данным литературы, из 20 случаев ПГПТ приблизительно 1 является наследственным и возникает как изолированная форма либо в сочетании с иными клиническими проявлениями [3, 8]. При этом речь идет о таких синдромах, как МЭН-1, МЭН-2А, МЭН-4, HPT-JT, семейной гипокальциурической гиперкальциемии и семейном изолированном гиперпаратиреозе. К развитию наследственных синдромов, ассоциированных с ПГПТ и перечисленных выше, соответственно приводят мутации в генах MEN1, RET, CDKN1B, CDC73, CASR; при семейном изолированном гиперпаратиреозе в некоторых случаях обнаруживаются мутации в генах MEN1, CASR или CDC73 [3, 11]. До 20–23% случаев наследственной патологии представлены герминативной мутацией MEN1, 14–18% – CASR, мутации CDC73 встречаются реже, CDKN1A – крайне редко [1]. С учетом более распространенного спорадического характера ПГПТ в молодом возрасте с преобладанием солитарных аденом ОЩЖ и ремиссией заболевания после хирургического лечения, необходимость в молекулярно-генетическом скрининге на дооперационном этапе у всех молодых пациентов с ПГПТ в настоящее время сомнительна [3].

Методом выбора для лечения ПГПТ, за исключением мягкой, малосимптомной формы, с эффективностью 92% является хирургическое вмешательство [4]. Рецидив заболевания с необходимостью повторного оперативного лечения возникает менее чем в 8% случаев [10]. Консервативная терапия гиперпаратиреоза включает в себя использование амино-бифосфонатов и кальциймиметиков (цинакальцет) и оправдана в тех случаях, когда невозможно либо отсрочено проведение оперативного лечения [5, 10].

Описание случая

В хирургическое отделение НМИЦ эндокринологии 11.12.2018 в тяжелом состоянии был госпитализирован пациент 30 лет с основным диагнозом: “Первичный гиперпаратиреоз тяжелого течения, смешанная форма. Аденома левой околощитовидной железы”. Из осложнений основного заболевания диагностированы: “Гиперпаратиреоидная остеодистрофия. Доброкачественная гигантоклеточная опухоль носоглотки с распространением на придаточные пазухи носа слева. Закрытые патологические переломы обеих плечевых костей в верхней трети со смещением, перелом правой бедренной кости от 07.11.2018. Множественные образования костей (бурые опухоли). Мочекаменная болезнь, камни обеих почек. Инфекция мочевыводящих путей, обострение. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, вне обострения”. Сопутствующая патология включает: “Пролежень пяточной области слева. Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Недостаточность кардии. Дуоденогастральный рефлюкс. Состояние после БИОС правой бедренной кости гамма-стержнем (19.11.2018) по поводу перелома верхней трети правой бедренной кости со смещением (07.11.2018). Состояние после эндоскопической уретеролитоэкстракции слева, стентирования левого мочеточника от 28.11.2018”. На момент поступления кальций общий 2,68 ммоль/л, кальций ионизированный 1,4 ммоль/л, ПТГ 4335 пг/мл.

Из анамнеза известно, что первое обращение к врачу, от которого можно начать отслеживать динамику заболевания, произошло в 2013 г. по поводу мочекаменной болезни. Сам пациент считает себя больным с 2016 г., когда слева в периорбитальной области появилось плотное опухолевидное образование небольшого размера. По данным биопсии образования – доброкачественная гигантоклеточная опухоль. Проведена КТ органов грудной клетки без контрастирования: в области верхнего средостения слева на уровне СVII–ThXII выявлено гиподенсное объемное образование с четкими ровными контурами, несколько смещающее трахею вправо, интимно прилежащее к пищеводу и распространяющееся до нижнего края левой доли щитовидной железы, без признаков инвазии, размерами 4,4 × 2,4 × 4,0 см (а также вторичные изменения VIII ребра справа, VI ребра слева, в заднем отрезке IX ребра, ThXII, головке плечевой кости). По данным КТ черепа в полости носа больше слева определено образование с гипоинтенсивным сигналом 39 × 30 × 41 мм. При лабораторном обследовании 16.10.2018 концентрация ПТГ составила 1269 пг/мл. Кальций не исследовался. М-градиент, белок Бенс-Джонса – не выявлены.

На амбулаторный прием в НМИЦ эндокринологии пациент обратился 06.11.2018. Концентрация кальция общего (по cito) составила 3,63 ммоль/л. Диагностирован первичный гиперпаратиреоз, по жизненным показаниям назначен цинакальцет 30 мг 2 раза в сутки, рекомендована госпитализация в специализированное отделение. Однако 07.11.2018 при падении с высоты собственного роста пациент перенес закрытые патологические переломы обеих плечевых костей в верхней трети со смещением, перелом верхней трети правой бедренной кости со смещением с развитием травматического шока 1-й степени. Был выполнен блокируемый интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) правой бедренной кости гамма-стержнем. Остеосинтез обеих плечевых костей запланирован в отсроченном порядке.

Тогда же при гастроскопии выявлена язва луковицы двенадцатиперстной кишки без признаков кровотечения.

22.11.2018 пациент госпитализирован в отделение нейроэндокринологии и остеопатий НМИЦ эндокринологии, подтвержден первичный гиперпаратиреоз тяжелого течения (ПТГ 876,7 пг/мл, кальций общий 3,3 ммоль/л, кальций ионизированный 1,7 ммоль/л). При УЗИ ОЩЖ за нижней третью левой доли щитовидной железы и ниже определяется образование размерами 6 × 3,2 × 2,5 см, с четкими контурами, пониженной эхогенности. По данным сцинтиграфии выявлены признаки образования левой паращитовидной железы с высокой функциональной активностью. В связи с наличием обтурации левого мочеточника конкрементами и обострением инфекции мочевыводящих путей проведение необходимого оперативного лечения было сопряжено с высоким риском развития периоперационных осложнений (абсцесс почки). 27.11.2018 переведен в ГКБ №31, где 28.11.2018 проведена эндоскопическая уретеролитоэкстракция слева, стентирование левого мочеточника.

Повторно госпитализирован в НМИЦ эндокринологии 30.11.2018. Однако в связи с фебрильной лихорадкой и лейкоцитозом с увеличением СОЭ в общеклиническом анализе крови проводилась антибактериальная терапия. Учитывая низкое содержание гемоглобина (79 г/л) на фоне высокой концентрации ферритина (>500 нг/мл***), проводилась инфузия эритроцитарной массы с достижением концентрации гемоглобина 109 г/л.

Таким образом, пациент был подготовлен к операции, и 12.12.2018 выполнено оперативное вмешательство в объеме парааденомэктомии слева. ПТГ непосредственно перед операцией – 744 пг/мл, в послеоперационном периоде от 14.12.2018 – 34,7 пг/мл. В связи с тенденцией к гипокальциемии (кальций общий 1,97 ммоль/л) инициирована терапия препаратами кальция и витамина D. В динамике отмечено нарастание гипокальциемии, несмотря на увеличение доз таблетированного кальция и альфакальцидола под контролем ионизированного кальция крови. К моменту выписки достигнуто равновесное состояние на фоне приема карбоната кальция 8000 мг/сут и альфакальцидола 3 мкг/сут.

На третьи-четвертые сутки с момента операции отмечено появление субфебрильной лихорадки к вечеру с подъемом на пятые сутки до фебрильной. В общем анализе крови – увеличение СОЭ до 31 мм/ч без признаков лейкоцитоза. В общем анализе мочи – лейкоцитурия до 29 в п/зрения. Проведена МСКТ органов грудной полости, органов брюшной полости и забрюшинного пространства с выявлением КТ-картины псевдомембранозного (?) колита, мезентериальной количественной лимфаденопатии, гиповентиляции в нижних долях легких и незначительного количества жидкости в плевральных полостях. Визуализированы повторно множественные конкременты в чашечках почек (рис. 1) и конкремент в мочевом пузыре, множественные образования костей (бурые опухоли, рис. 2), с наличием патологических переломов левой и правой плечевых костей (рис. 3). Отмечены послеоперационные изменения – неоднородность мягких тканей шеи с наличием включений газа и жидкости слева. Проводилась антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. В остальном – послеоперационный период без осложнений.

Рис. 1. Конкременты в почках.

Рис. 2. Бурые опухоли.

Рис. 3. Левая и правая плечевые кости.

Пациент выписан с улучшением на 12-е сутки после операции.

При морфологическом исследовании послеоперационного материала – гистологическая картина аденомы околощитовидной железы из главных и “водянистых” клеток, фолликулярного строения, с очагами кистозно расширенных фолликулярных структур, свежих и старых кровоизлияний, фиброза.

Через 3 мес после операции в связи с достижением насыщения кальцием (общий кальций 2,43 ммоль/л) уменьшена доза карбоната кальция до 1500 мг в сутки, доза альфакальцидола – до 2 мкг/сут.

Через 4 мес после операции в стационаре было проведено лабораторно-инструментальное обследование для оценки отстроченной послеоперационной динамики: ПТГ 69,97 пг/мл, ионизированный кальций 1,1 ммоль/л, общий кальций 2,4 ммоль/л, щелочная фосфатаза 177 Ед/л, остеокальцин 84,67 нг/мл, С-концевой телопептид коллагена 1 типа 1,45 нг/мл. Впервые выполнена денситометрия (выполнение ее ранее было затруднено в связи с гипсовыми повязками): выраженный остеопороз в области лучевой кости Total по Z-score -5,4, в проксимальных отделах бедренной кости Total по Z-score -2,2, снижения в LI–IV не выявлено. В плане дальнейшего лечения – постепенное уменьшение дозы альфакальцидола. По данным рентгенографии плечевых костей выявлено формирование ложного сустава справа, угловая деформация слева.

Обсуждение

Описанный клинический случай является примером развития ПГПТ в молодом возрасте, вследствие чего было рекомендовано исключить наследственный характер заболевания. Нет известных данных о заболеваниях-спутниках ПГПТ в рамках наследственных синдромов, не получено сведений о ПГПТ у родственников. Проведен молекулярно-генетический анализ (панель custom Ampliseq_PA_HPT) – патологических изменений не выявлено. Таким образом, данный случай заболевания, по всей видимости, является спорадическим.

Представляет особый интерес этапность проявления симптомов заболевания. Как известно, впервые пациент обратился к врачу по поводу мочекаменной болезни, что уже может являться показателем длительно существующей недиагностированной гиперкальциемии. Развитие в периорбитальной области доброкачественной гигантоклеточной опухоли (редкая локализация), как и бурых опухолей костей в последующем, следует рассматривать как вторичные изменения костной ткани при гиперпаратиреозе.

В последующем пациент перенес закрытые малотравматичные переломы, диагностирована язвенная болезнь, что послужило поводом для принятия решения о необходимости оперативного лечения.

В послеоперационном периоде на фоне выраженной положительной динамики и насыщающей терапии карбонатом кальция в связи с активным поглощением кальция костной тканью диагностировалась временная гипокальциемия – синдром “голодных костей”, доза карбоната кальция в сутки составила 8 г, доза альфакальцидола – 3 мг. В динамике по мере насыщения костной ткани кальцием потребовалось уменьшение дозы карбоната кальция и альфакальцидола с удовлетворительным клиническим эффектом.

В настоящий момент пациенту необходима консультация травматолога и курс реабилитации.

Заключение

ПГПТ достаточно редко диагностируется, в том числе в молодом возрасте, что может быть связано с низкой частотой выявления заболевания во всех возрастных группах. Однако диагностика на стадии развития поражений органов-мишеней приводит к последующей инвалидизации и снижению качества жизни, в связи с чем необходимо повышать осведомленность врачей разных специализаций о ПГПТ и внедрять определение концентрации кальция в сыворотке крови в рутинную практику.

Дополнительная информация

Согласие пациента. Медицинские данные опубликованы с письменного согласия пациента.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: все авторы принимали непосредственное участие в лечении пациента, внесли существенный вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Мокрышева Н.Г., и др. Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. Клинические рекомендации. // Проблемы эндокринологии. – 2016. – T. 62. – №6. – С. 40-77. [Dedov II, Melnichenko GA, Mokrysheva NG, et al. Primary hyperparathyroidism: the clinical picture, diagnostics, differential diagnostics, and methods of treatment. Problems of Endocrinology. 2016;62(6):40-77. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.14341/probl201662640-77.

2. Кеттайл В.М., Арки Р.А. Патофизиология эндокринной системы. / Под общ. ред. Наточина Ю.В.; пер. с англ. под ред. Смирнова Н.А. – М.: БИНОМ; 2010. – С. 145-155. [Kettyle WM, Arky RA. Endocrine pathophysiology. Ed by Natochin Yu.V.; translation from English ed by Smirnov N.A. Moscow: Binom; 2010. p. 145-155. (In Russ.)]

3. Мамедова Е.О., Мокрышева Н.Г., Рожинская Л.Я. Особенности первичного гиперпаратиреоза у пациентов молодого возраста. // Проблемы эндокринологии. – 2018. – T. 64. – №3. – С. 163-169. [Mamedova EO, Mokrysheva NG, Rozhinskaya LYa. Characteristics of primary hyperparathyroidism in young patients. Problems of Endocrinology. 2018;64(3):163-169. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.14341/probl9399.

4. Мокрышева Н.Г. Первичный гиперпаратиреоз (эпидемиология, клиника, современные принципы диагностики и лечения): Автореферат дисс. … докт. мед. наук. – М.; 2011. – 47 c. [Mokrysheva NG. Pervichnyi giperparatireoz (epidemiologiya, klinika, sovremennye printsipy diagnostiki i lecheniya) [dissertation abstract]. Moscow; 2011. 47 p. (In Russ.)] Доступно по: http://medical-diss.com/medicina/pervichnyy-giperparatireoz. Ссылка активна на 12.08.2019.

5. Первичный гиперпаратиреоз: Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. Проект федеральных клинических рекомендаций. / Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. – М.; 2016. – 90 c. [Pervichnyi giperparatireoz: Klinika, diagnostika, differentsial'naya diagnostika, metody lecheniya. Proekt federal'nykh klinicheskikh rekomendatsii. Ed by Dedov I.I., Mel'nichenko G.A. Moscow; 2016. 90 p. (In Russ.)]

6. Сапожникова И.Е. Особенности клинического течения первичного гиперпаратиреоза. // Терапевтический архив. – 2018. – T. 90. – №10. – С. 51-54. [Sapozhnikova IE. Primary hyperparathyroidism clinical features on endocrinology in-patients clinic. Ter Arkh. 2018;90(10):51-54. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.26442/terarkh3018901051-54.

7. Assadipour Y, Zhou H, Kuo E, et al. End-organ effects of primary hyperparathyroidism: a population-based study. Surgery. 2019;165(1):99-104. doi: https://doi.org/10.1016/j.surg.2018.04.088.

8. Giusti F, Cavalli L, Cavalli T, Brandi ML. Hereditary hyperparathyroidism syndromes. J Clin Densitom. 2013;16(1):69-74. doi: https://doi.org/10.1016/j.jocd.2012.11.003.

9. Bilezikian JP, Silva BC, Cusano NE. Primary hyperparathyroidism – hypercalcemic and normocalcemic variants. Curr Opin Endocr Metab Res. 2018;3:42-50. doi: https://doi.org/10.1016/j.coemr.2018.03.003.

10. Khan A, Hanley D, Rizzoli R, et al. Primary hyperparathyroidism: review and recommendations on evaluation, diagnosis, and management. A Canadian and international consensus. Osteoporos Int. 2016;28(1):1-19. doi: https://doi.org/10.1007/s00198-016-3716-2.

11. Langer P, Wild A, Hall A, et al. Prevalence of multiple endocrine neoplasia type 1 in young patients with apparently sporadic primary hyperparathyroidism or pancreaticoduodenal endocrine tumours. Br J Surg. 2003;90(12):1599-1603. doi: https://doi.org/10.1002/bjs.4355.

КСС. Паратиреоидная остеодистрофия. + | Портал радиологов

Паратиреоидная остеодистрофия (анат. glandula parathyroidea — околощитовидная железа; син. — гиперпаратиреоидная остеодистрофия, болезнь Энгеля — Реклингхаузена, генерализованная болезнь Реклингхаузена, фиброзная кистовидная остеодистрофия) — синдром, вызванный гиперфункцией паращитовидных желез. Описан в 1881 г. немецким патологом Реклингхаузеном (F.D. Recklinghausen).

Причиной гиперфункции паращитовидных желез является солитарная или множественная их аденома, диффузная гиперплазия или гормонально активная карцинома. Наблюдаемые в этих случаях увеличение числа паренхиматозных клеток или аномальная клеточная регуляция освобождения паратгормона приводят к увеличению его продукции и содержания в плазме, первичному гиперпаратиреозу (Гиперпаратиреоз). В результате этого нарушается функция остеобластов, увеличивается число остеокластов за счет ускорения созревания клеток-предшественников остеокластов. Кроме того, повышается их метаболическая активность, активируется синтез ферментов, влияющих на метаболизм костной ткани. Избыточная концентрация паратгормона способствует также увеличению содержания лимонной кислоты в костях, что создает благоприятные условия для действия кислых гидролаз и растворения солей кальция. При гиперпаратиреозе повышается синтез 1,25-дигидроксихолекальциферола, снижаются синтез 24,25-дигидроксихолекальциферола, реабсорбция соединений фосфора в проксимальных и увеличивается его секреция в дистальных почечных канальцах. Связанные с этим нарушения обмена кальция и фосфора усиливают патологические изменения в костной ткани (Остеопатия нефрогенная). В начале заболевания из-за остеокластической резорбции отмечается усиление лакунарного и очагового рассасывания кости, истончаются трабекулы, уменьшается их число, увеличивается расстояние между ними, порозность кортикального слоя кости. В последующем нарастает содержание неминерализованного остеоида, недифференцированных мезенхимальных клеток (источник развития остеобластов и остеокластов) и многоядерных гигантских остеокластов. Макроскопически обнаруживаются кисты с геморрагическим содержимым — т. н. бурые опухоли.

Частота заболевания составляет 25-28 новых случаев на 100000 населения ежегодно, чаще поражаются женщины. Характерно линейное увеличение заболеваемости с возрастом.

Клиническая картина. При П.о. превалирует поражение костей. В меньшей степени нарушается функция почек, желудочно-кишечного тракта, кроветворных органов и др. Течение заболевания длительное, иногда волнообразное, но неизбежно прогрессирующее. Состояние ухудшается на фоне стресса, беременности, инфекционных заболеваний. Ранними симптомами П.о. являются слабость, утомляемость, мышечная гипотония. Больные с трудом отрывают ноги от пола, часто падают, испытывают затруднения при подъеме по ступенькам, нередко у них отмечается раскачивающаяся походка. Вследствие гипотонии мышц, укрепляющих своды стопы, может развиться плоскостопие. Ранним, но необязательным симптомом является жажда, которая, в отличие от несахарного диабета, не исчезает при лечении адиурекрином. Также ранним симптомом может быть полиурия со сниженным удельным весом мочи, что обусловлено повреждением почечных канальцев массивной гиперкальциурией. В 25% случаев у больных развивается двусторонний нефролитиаз, сопровождающийся пиелонефритом. Нередко первым проявлением становятся эпулиды в лицевом черепе, выпадение здоровых на вид зубов. В костях может обнаруживаться изолированная гигантоклеточная опухоль. Позже появляются боли в костях разлитого ноющего характера (именно они чаще всего приводят больных к врачу). Боли локализуются преимущественно в костях конечностей, реже в позвоночнике. Часто возникают патологические переломы бедренной, плечевой, тазовых костей, нередки множественные переломы ребер. Особенность переломов при П.о. — их относительно слабая болезненность и медленное заживление. Из-за значительной потери костной массы возможна деформация костей скелета и без переломов, под действием массы тела.

Диагноз. Большое значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование. По рентгенологической картине выделяют 3 формы П.о.: остеопоротическую, кистозную и педжетоидную. Снижение плотности тени на рентгенограммах может быть незначительным или столь резким, что мягкие ткани выглядят плотнее костей. Последние определяются по тонкому, как бы карандашом обведенному контуру кортикального слоя, нередко исчерченного, слоистого, истонченного. Своебразные изменения наблюдаются в костях свода черепа: рисунок их мелконоздреватый, рано исчезает внутренняя пластика крыши черепа. Довольно характерным симптомом является субпериостальная резорбция концевых фаланг пальцев кисти, которые имеют кружевной, фестончатый вид. Подобные изменения могут быть также в большеберцовой кости, дистальном отделе локтевой кости, акромиальном конце ключицы. Кисты разного размера располагаются в центре или по периферии костей скелета и встречаются (в убывающем порядке) в бедренных костях, костях голени, предплечья, плечевых, тазовых. Патологические переломы чаще безоскольчатые, имеют ровную линию надлома, возникают на фоне кист и остеопении. Перестроечные процессы (по типу зон Лоозера) встречаются редко. На рентгенограммах позвоночника на фоне остеопении тел позвонков нередко выявляется их деформация по типу так называемых «рыбьих позвонков».

При П.о. отмечаются нарушения фосфорно-кальциевого обмена, выявляемые биохимическими методами. Увеличивается содержание кальция в крови, снижается уровень фосфора в крови и его тубулярная реабсорбция, увеличивается его экскреция. Между уровнем кальция и фосфора крови имеется обратно пропорциональная зависимость. Подобные изменения в редких случаях могут отсутствовать в начале заболевания. Извращенный под влиянием повышенного содержания паратгормона синтез коллагена и усиленное разрушение костного матрикса сопровождаются повышением активности щелочной фосфатазы в крови и экскреции с мочой 4-гидроксипролина, дезоксипиридинолина. Увеличение активности щелочной фосфатазы и избыточное образование неминерализованного коллагена связано с активизацией остеобластов, на мембране которых обнаружены рецепторы к паратгормону.

Наиболее информативным методом диагностики П.о. является определение уровня паратгормона в плазме с помощью иммунорадиологического метода. Возможна диагностика гиперфункции околощитовидных желез (или аденомы, или аденокарциномы) по уровню активности ксантиноксидазы в крови. Этот показатель более стабилен, чем концентрация паратгормона. Для топической диагностики аденомы или гиперплазированной околощитовидной железы может оказаться информативным УЗИ, сканирование с таллием-технецием, ангиография, непрямая лимфография, КТ, МРТ. Окончательный диагноз возможен только при гистологическом исследовании после хирургической ревизии паращитовидных желез.

Дифференциальный диагноз. По клинико-рентенологической картине и некоторым биохимическим показателям П.о. имеет сходство с фиброзной остеодисплазией, миеломной болезнью, системным остеопорозом, остеомаляцией. При фиброзной остеодисплазии отсутствуют характерные для П.о. изменения в костях черепа, субпериостальная резорбция ногтевых фаланг, показатели фосфора крови и его тубулярной реабсорбции, активность ксантиноксидазы нормальные. В ряде случаев диагноз можно уточнить после пункционной биопсии кости. При остеопоротической форме миеломной болезни (Парапротеинемические гемобластозы) показатели фосфора крови и его тубулярной реабсорбции нормальные, отмечаются увеличение содержания белка в крови, одной из белковых фракций, появление миеломного белка в крови и белка Бенс-Джонса в моче, увеличиваются СОЭ и процент плазматических клеток в стернальном пунктате.

При остеопорозе увеличение активности щелочной фосфатазы и выделения оксипролина чаще незначительные. Определяется нормальный уровень фосфора крови и его тубулярной реабсорбции. Сохраняется в пределах нормы активность ксантиноксидазы, отсутствуют жажда, полиурия, субпериостальная эрозия ногтевых фаланг.

Лечение препаратами кальция и активными метаболитами витамина Д при системном остеопрозе не приводит к резкому увеличению уровня кальция в крови, что характерно для П.о.

При гипофосфатемической форме остеомаляции снижение уровня фосфора в крови и тубулярной реабсорбции фосфора в моче нередко сочетается с низкими показателями кальция в крови, отсутствуют жажда и полиурия, часто выявляются зоны Лоозера. Тем не менее, в некоторых случаях окончательный диагноз можно поставить лишь после гистологического исследования биоптата из крыла подвздошной кости: при остеомаляции увеличивается содержание остеоида, но нет характерного для П.о. клеточного состава.

Лечение обычно оперативное, его проводят в специализированном стационаре. Возможны также склерозирующая терапия аденомы под контролем УЗИ или КТ, артериальная эмболизация. После устранения причины чрезмерного выброса в кровь паратгормона изменения в костях (даже обширные очаги деструкции) подвергаются обратному развитию. В последующем возможны операции на костях для исправления вторичных деформаций, возникших вследствие неправильно сросшихся переломов.

Для купирования выраженной гипокальциемии и ускорения репаративных процессов в костной ткани после удаления аденомы показано назначение активных метаболитов витамина Д, препаратов кальция (в первые дни после операции — в\в капельно).

Прогноз при раннем оперативном лечении благоприятный: возможно полное восстановление структуры костной ткани.

Составители:

В.Н.Бурдыгин

С.С.Родионова

1998 г.

Гиперпаратиреоидная остеодистрофия (болезнь Реклингхаузена) | Книги по стоматологии

Гиперпаратиреоидная остеодистрофия (болезнь Реклингхаузена)

Это системное заболевание, вызванное нарушением деятельности околощитовидных желез (гиперпаратиреоз). Костное вещество при этом заболевании претерпевает глубокие изменения: с одной стороны, лакунарное рассасывание, с другой — построение новой костной ткани. Больные, страдающие гиперпара-тиреоидной остеодистрофией, жалуются на общее недомогание, слабость, утомляемость, мышечную гипотонию, тахикардию, боли в костях. В дальнейшем наступает деформация костей скелета, в том числе и челюстей. Клиническая, рентгенологическая и гистологическая картина очень сходна с таковой при остеобластокластоме.

Фиброзная дисплазия

Фиброзная дисплазия (болезнь Брайцева—Лихтенштейна) относится к порокам развития кости. По морфологической картине фиброзная дисплазия очень близка к истинным опухолям. Впервые это заболевание описано В. Р. Брайцевым и названо местной фиброзной остеодистрофией. В 1937 г. Е. А. Лихтенштейн вновь описал это заболевание, назвав его фиброзной дисплазией. Фиброзная дисплазия развивается преимущественно у лиц молодого возраста (от 10 до 30 лет). По данным А. А. Колесова, фиброзная дисплазия среди различных новообразований лицевого скелета у детей занимает около 22%, а среди первичных опухолей и опухолеподобных образований челюстей — 7,5%.

Фиброзная дисплазия может поражать одну (монооссальная форма) и несколько костей скелета (полиоссальная форма). Различают разновидности фиброзной дисплазии (херувизм, синдром Олбрайта, костная львиность лица).

По характеру разрастания в кости выделяют очаговую и диффузную формы.

Дифференциальная диагностика заболеваний челюстей

Гистологическую картину фиброзной дисплазии определяет разрастание клеточно-волокнистой ткани, на фоне которого разбросаны костные образования. По периферии этих костных образований расположена зона остеоидной ткани, окруженная остеобластами. Клеточно-волокнистая ткань имеет неодинаковую зрелость, пронизана мелкими кровеносными сосудами.

При очаговой форме измененный участок четко отграничен от окружающих тканей и легко отделяется от прилежащей кости. На ощупь измененная ткань плотноэластической консистенции, бледновата, с желтизной, с мелкими костными включениями.

При диффузной форме границы поражения не определяются, так как окружающая кость на значительном протяжении пориста и мягка, кортикальный слой неравномерно истончен. Губчатое вещество кости замещено плотной белесовато-желтой тканью. В обоих случаях можно обнаружить одиночные кисты.

Клиника. Клинические проявления моноссальной фиброзной дисплазии маловыразительны и нехарактерны. Пораженный участок челюсти постепенно утолщается, не вызывая болевых ощущений. Приблизительно через 1—2 года от начала заболевания появляется асимметрия лица. Очень редко больные жалуются на незначительные боли.

При полиоссальной фиброзной дисплазии описанные выше Изменения наблюдаются в нескольких костях скелета.

На рентгенограмме при очаговой форме фиброзной дисплазии определяются хорошо очерченные очаги просветления в кости с заметной пограничной склеротической каймой. При диффузной форме четких границ поражения нет, они расплывчаты, окружающая костная ткань порозна.

Херувизм. Своеобразной формой фиброзной дисплазии является двустороннее поражение в области углов и ветвей нижней челюсти, так называемый херувизм. Заболевание начинается в раннем детском возрасте, клинические проявления — в возрасте от 2,5 до 11 лет. Процесс усиливается в периоде полового созревания. В дальнейшем болезнь приостанавливается.

При херувизме происходит симметричное увеличение обеих щек на уровне углов нижней челюсти, что и дало повод к названию (лицо херувима, ангелочка).

Вторичные опухоли челюстей метастатической природы

Гистологическая картина измененных участков при херувизме занимает промежуточное положение между остеобластокластомой и фиброзной дисплазией. В отличие от обычной фиброзной дисплазии при херувизме обнаруживается множество остеокластов, собранных то в мелкие, то в крупные группы.

Обшее состояние больных при херувизме не страдает. Заболевание иногда передается по наследству.

Синдром Олбрайта. Другой разновидностью фиброзной дисплазии является так называемый синдром Олбрайта, наблюдающийся главным образом у девочек. При нем раннее половое созревание сочетается с интенсивной пигментацией некоторых участков кожи и рассеянными очагами разрежения костей скелета.

Костная львиность лица. Множественное и диффузное поражение всех костей лицевого скелета вызывает резкое обезображивание лица, называемое костной львиностью лица. Процесс склонен постоянно прогрессировать. Прогноз при этой форме фиброзной дисплазии неблагоприятный.

Лечение фиброзной дисплазии хирургическое. При очаговой форме выскабливают очаг поражения и удаляют прилежащую измененную кость. При диффузной форме применяют резекцию пораженного участка челюсти. При херувизме без значительного нарушения конфигурации лица можно воздержаться от хирургического лечения. Рентгенотерапия при фиброзной дисплазии неэффективна.

ГИПЕРПАРАТИРЕОИДНАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ С ФОРМИРОВАНИЕМ БУРЫХ ОПУХОЛЕЙ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

VII RUSSIAN CONGRESS ON OSTEOPOROSIS. ABSTRACT BOOK PART 2

Остеопороз и остеопатии / Osteoporosis and Bone Diseases | 23

ГИПЕРПАРАТИРЕОИДНАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ С ФОРМИРОВАНИЕМ БУРЫХ ОПУХОЛЕЙ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

© Андреева А.Т., Яневская Л.Г., Каронова Т.Л.

ФГБУ «Национальный Медицинский Исследовательский Центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург

Цель. Представить два клинических случая манифестного первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) с гиперпаратирео-идной остеодистрофией и формированием бурых опухолей.

Клинический случай. Случай 1. Пациентка М., 30 лет с двумя преждевременными родами (32/33 недели) в анамнезе, развитием судорожного синдрома у детей в первые дни жизни, болями в поясничной области в первую беременность, а во вторую — появлением утиной походки и хромоты. Во время второй беременности на сроке гестации 26/27 недель по поводу болевого синдрома выполнена МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника и тазобедренных суставов, по результатам которой в области правого крестцово-подвздошного сочленения выявлено патологическое образование в структуре подвздошной кости и боковой массы крестца 28х51х41 мм неоднородной структуры, в левой бедренной кости образование неправильной формы с неровными бугристыми контурами 30х28х20 мм. Выполнена биопсия образования правой крестцово-подвздошной области: цитограмма гигантоклеточной опухоли. Гистологическое исследование: остеобластокластома. Уровень кальция и ПТГ не определялся. Консультирована онкологом, после родов рекомендовано решение вопроса о ПХТ. Результаты ПЭТ-КТ в послеродовом периоде показали наличие множественные метаболически активные образования в костях и выявили патологическое образование у нижнего полюса левой доли щитовидной железы. Детальное биохимическое обследование выполнено только после родов: уровень Саион сыворотки крови — 1,5 ммоль/л (1,16-1,32), Саобщ — 2,77 ммоль/л (<2,5), ПТГ — 1275 пг/мл (15,0-65,0). Диагностирован ПГПТ, по поводу которого в последствии проведено оперативное лечение в объеме паратиреоидэк-томии левой нижней околощитовидной железы (ОЩЖ). В послеоперационном периоде наблюдалась нормализация уровней Саион и ПТГ сыворотки крови (1,15 ммоль/л и 39,44 пг/мл, соответственно, исчезли боли в поясничной области. Через 6 месяцев после операции, больная М. госпитализирована с уровнем глюкозы плазмы крови 48,0 ммоль/л, HbA1c 16,9% на эндокринологическое отделение НМИЦ им. Алмазова. Диагностирован сахарный диабет, инициирована базис-болюсная инсулинотерапия. Отрицательные антитела к GAD (0,28 Ед/мл) и низкий уровень С-пептида (0,80 нг/мл, диапазон 1,10-4,40) подтвердили абсолютную недостаточность инсулина неаутоиммунной генеза. При пересмотре исходных данных ПЭТ-КТ: признаки хронического панкреатита, кальциноз паренхимы поджелудочной железы, что свидетельствует о наличии кальцифицирующегося панкреатина на фоне ПГПТ.

Проведено дообследование для исключения синдрома МЭН: данных за наличие феохромоцитомы, образований гипофиза, ЖКТ не получено. Результаты молекулярно-генетического исследования не выявили данных за мутацию CaSR, выявили мутацию в гене SDHB. Данных за носительство полиморфных вариантов гена, панкреатического секреторного ингибитора трипсина (SPINK-1) не получено. Повторное ПЭТ-КТ через год после оперативного лечения показало наличие признаков фиброзирующей остеодистрофии, с уменьшением объема и метаболической активности очагов с преимущественно склеротическими изменениями.

Случай2. Пациентка А., 49 лет, с анамнезом мочекаменной болезни, после перенесенной нефролитотрипсии от 2014 года. В 2013 году определен уровень 25(OH)D — 8,6 нг/мл, по поводу дефицита витамина D получала терапию колека-циферолом в лечебной дозе до нормализации показателя. В ноябре 2016 года падение с высоты собственного роста в результате чего — закрытый оскольчатый перелом в/3 левой бедренной кости со смещением отломков. На рентгенограмме костей скелета множественные очаги костной резорбции в области правой лучевой кости, левой и правой бедренной кости, левой плечевой кости и костей таза. Выполнен блокируемый интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости стержнями и винтами. Весной 2017 года пациентка заметила ограничение подвижности в области правого предлечья, постоянный болевой синдром в области тазобедренных и локтевых суставов, в связи с чем обратилась к травматологу. Амбулаторно оценен уровень ПТГ — 1859 пг/мл, Саион 2,20 ммоль/л. Выполнена остеос-цинтиграфия: патологическое накопление РФП в костях свода черепа, таза, бедренных костей, правого предплечья. Выполнена МСКТ костей таза и правого предплечья: таз деформирован, на фоне диффузного остеопороза отмечается массивная опухолевидная деформация левой подвздошной кости и надацетабулярной области размером 75х66х42 мм, плотностью +22 HU, что позволяет судить о жидкостном компоненте костной ткани в полости образования. Полостная деформация задней ветки правой лонной кости и передней колонны правой вертлужной впадины размерами 40х37х31 мм. В проксимальных отделах правой и левой бедренных костей отмечаются единичные участки костного разряжения. В области правого предплечья картина вздутия и деформации дистального метаэпифиза правой лучевой кости размерами 28х25х20 мм с плотностью +41 HU, кортикальные пластинки прослеживаются единично. В проксимальном отделе правой лучевой кости отмечается деформация с наличие лизированный ячеек костной структуры, деформацией головки плотностью +38 HU. В локтевом отростке отмечаются интраоссальные костные ячеистые деформации, зона размером 27х20х16 мм. КТ-картина полинеопластического процесса, вероятно, остеоб-

© Russian Association of Endocrinologists, 2020_by nc nd

24 | Остеопороз и остеопатии / Osteoporosis and Bone Diseases

СБОРНИК ТЕЗИСОВ VII РОССИЙСКОГО КОНГРЕССА ПО ОСТЕОПОРОЗУ

ЧАСТЬ 2

ластокластомы, литической формы. По данным денситометрии: дефицит МПК в бедренной кости 35%, Z-критерий L1-L4 -1,8SD, Neck -2,3 SD. Учитывая уровень ПТГ, Саион, выполнена сцинтиграфия ОЩЖ: патологическое накопление РФП в области за грудиной слева продолговатой формы, максимальным размером до 5 см, вероятно, аденома ОЩЖ. Пациентка госпитализирована в отделение хирургической эндокринологии ПСПБГМУ им. акад. И.П. Павлова с уровнем ПТГ 1687,5 пг\мл, Сао6щ 3,9 ммоль/л. 25.05.17 выполнена паратиреоидэктомия. ПТГ интраоперационно 279,9 пг/мл, на 2-е сутки — 3,16 ммоль/л. На 5 сутки п/о периода появление клиники гипокальциемического синдрома (ощущение ползанья мурашек, мышечные подергивания, нарушение температурной чувствительности, панические атаки, потеря вкуса, бессонница). Сао6щ 2,38 ммоль/л, ПТГ 23 пг/мл. Назначена терапия колекациферолом в поддерживающей дозе и препараты кальция. Через 3 месяца выявлена выраженная гипокальцемия (Саион 0,88 ммоль/л), 25(OH)D 33,8 нг/мл, уровень ПТГ не определялся. Увеличена доза препаратов кальция. Через 6 месяцев после операции выявлено повышение уровня ПТГ до 280,2 пг/мл при нормальном уровне кальция крови (Саион 1,12), и нормальном уровне 25(OH)D -40 нг/мл. В течение последующих двух лет на фоне терапии препаратами кальция и колекальциферола уровень ПТГ от 118,9 до 248,2 пг/мл при нормальном уровне общего и ионизированного кальция крови. По данным сцинтиграфии ОЩЖ от 8.11.18 — данных за наличие аденомы ОЩЖ не получено. Консультирована ревматологом проф. Лесняк О.М., с подозрением на персистенцию ПГПТ направлена на эндокринологическое отделение НМИЦ им. В.А. Алмазова для дообследования. В настоящее время ПТГ 208,6 пг/мл, Саион 1,15 ммоль/л, Саобщ 2,26 ммоль/л, планируется выполнение ПЭТ-КТ с метионином.

Вывод. Представлены случаи фиброзной остеодистрофии в рамках манифестной формы ПГПТ, которые демонстрируют, что при подозрении на остеобластокластому требуется своевременное определение уровня ПТГ и кальция крови для проведения дифференциального диагноза с бурыми опухолями при ПГПТ. Стоит отметить, что на сегодняшний день клинические формы ПГПТ все чаще асимптомные или нормокальцемические, что затрудняет постановку диагноза. Развитие кальцифицирующего панкреатита с формированием абсолютного дефицита инсулина наблюдается редко. Однако в связи с тяжестью данного осложнения, а также возможного развития сахарного диабета, необходимо тщательно анализировать жалобы пациента и результаты его обследования. У пациентки А., вероятно, имеет место рецидив первичного гиперпаратиреоза с неустановленным очагом гиперпродукции ПТГ, в связи с чем пациентке показано выполнение ПЭТ-КТ органов шеи и грудной клетки с метионином, а также дальнейшее молекулярно-гене-тическое тестирование.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Первичный гиперпаратиреоз; гиперкальциемия; бурая опухоль.

HYPERPARATHYROID OSTEODYSTROPHY WITH DEVELOPMENT OF BROWN TUMORS: A CLINICAL CASE

© Andreeva A.T.

National Medical Research Center named after V.A. Almazov, Saint Petersburg

KEYWORDS: Primary hyperparathyroidism; hypercalcemia; brown tumor.

ГИПЕРПАРАТИРЕОИДНАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ (ПАРАТИРЕОИДНАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ

«БОЛЕЗНЬ РЕКЛИНГХАУЗЕНА»)

Это эндокринное заболевание, при котором отмечается повышенная функциональная активность околощитовидных желез. Гормон околощитовидных желез действует на всю костную систему и происходит интенсивная перестройка структуры костей. Вновь образованные костные структуры не успевают созревать. В костях много незрелых слабо обызвествленных структур, что при рентгенологическом исследовании выражается остеопорозом.

Паратиреоидная остеодистрофия в два-три раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Болезнь характеризуется хроническим течением и выявляется преимущественно у молодых женщин в возрасте 30—40 лет.

Беспокоят боли в костях, возможны деформации костей, патологические переломы. Характерно повышенное содержание кальция в сыворотке крови. Иногда на первый план выступают симптомы двусторонней почечнокаменной болезни или нарастающая анемия. Это дает основание выделять преимущественно анемическую, почечнокаменную или костную форму гиперпаратиреоидной остеодистрофии.

Наиболее часто подвергаются изменениям кости таза, бедренные кости, большеберцовые, плечевые, кости черепа и позвонки. Интенсивность изменений различна в разных костях и в разных отделах одной и той же кости.

Пораженные длинные трубчатые кости несколько вздуты. Это цилиндрическое утолщение захватывает весь диафиз, метафизы также представляются несколько вздутыми. Кортикальный слой неравномерно истончается, может быть бугристым. Эпифизы, как правило, мало изменены. Характерна деформация метадиафиза бедренной кости по типу «пастушьей палки». Область большого вертела поднимается, анатомическая шейка бедренной кости располагается горизонтально, диафиз О-образно искривляется. Характерна также варусная деформация проксимального отдела плечевой кости. Деформации обычно не симметричны. Достаточно быстро развивается деформация костей таза в виде «карточного сердца». Реакция надкостницы отсутствует и лишь при патологических переломах может выявляться незначительная периостальная реакция.

На рентгенограммах определяется перестройка костной структуры в виде очагового или диффузного крупнозернистого остеопороза. Характерна кистозная перестройка костной структуры. Кисты располагаются как в зоне костномозгового канала, так и интракортикально. Форма их — овальная, вытянутая по длиннику кости. Кисты могут быть одиночными и множественными. Часто кисты сливаются одна с другой и в зоне костномозгового канала они имеют нечеткие контуры.

В плоских костях также отмечается истончение коркового слоя, остеопороз, кистевидные дефекты. В телах позвонков выражен остеопороз. Постепенно краниальные и каудальные пластинки вдавливаются, развиваются «рыбьи позвонки». В телах позвонков могут выявляться мелкие, сливного характера кисты. При этом сохраняется тонкий кортикальный слой. Межпозвонковые диски в процесс не вовлекаются в связи с чем высота их не уменьшается.

Т. П. Виноградова отмечает, что при паратиреоидной остеодистрофии в костях возникают образования, «неотличимые по своей структуре от остеобластокластомы, а также кисты». Становятся понятны трудности дифференциальной диагностики, с которыми приходится сталкиваться рентгенологам.

В таблице 10 представлены основные дифференциальные признаки остеобластокластомы и гиперпаратиреоидной остеодистрофии длинных трубчатых костей.

Рентгенологу приходится дифференцировать гиперпаратиреоидную остеодистрофию с деформирующей остеодистрофией. Следует при этом учитывать клинико-лабораторные данные и рентгенологические особенности изменений скелета. При гиперпаратиреоидной остеодистрофии отмечается истончение кортикального слоя, незначительное вздутие костномозгового канала,, выраженный остеопороз. При болезни Педжета кортикальный слой расширен, склерозирован, а просвет костномозгового канала значительно сужен. Различен характер деформации костей и перестройки костной структуры. Если при гиперпаратиреоидной остеодистрофии преобладают множественные, сливающиеся между собою кисты, то при деформирующей остеодистрофии прослеживается грубо балочный рисунок с неравномерно выраженными пространствами между ними, очаги остеопороза чередуются с очагами остеосклероза.

В отдельных случаях приходится проводить дифференциальный диагноз с несовершенным остеогенезом взрослых лиц. При рентгенологическом исследовании в этих случаях обращает на себя внимание истончение кортикального слоя, эксцентрическое расширение диаметра костномозгового канала. Губчатая структура резко остеопоротична.

В области эпиметафиза в результате недостаточности остеобластической деятельности, прослеживается сетчатый хаотичный рисунок. Множественные переломы длинных трубчатых костей ведут к их укорочению и обезображиванию. Кости свода черепа истончены, на фоне остеопороза определяются единичные округлой или картообразной формы участки обызвествления. Иногда прослеживаются зияющие швы. Наряду с ведущими костными изменениями, следует учитывать и данные клинических проявлений несовершенного остеогенеза: голубые склеры, голубая окраска барабанных перепонок, отосклероз, коричневатая окраска зубов.

Таблица 10

КОСТНАЯ КИСТА

По мнению клиницистов и рентгенологов, костная киста относится к группе фиброзных остеодистрофий. Ее называют также юношеской или солитарной костной кистой. Однако ряд авторов давно отмечали связь костной кисты с остеобластокластомой и рассматривали ее, как кистозный вариант или кистозную фазу остеобластокластомы (М. В. Волков). Однако уже в последую-

щих работах М. В. Волков, М. К. Климова и А. П. Бережной рассматривали костную кисту, как самостоятельную нозологическую единицу.

Костная киста (изолированная киста кости, юношеская киста, солитарная киста) встречается преимущественно в детском и юношеском возрасте (от 2 до 14 лет). У взрослых костная киста встречается редко. Лица мужского пола примерно в два раза чаще болеют, чем лица женского пола. Кисты протекают малосимптомно. В одних случаях — больных беспокоят незначительные локальные боли. Реже первым признаком костной кисты являются патологические переломы.

Излюбленной локализацией костных кист являются длинные трубчатые кости, значительно реже поражаются губчатые и плоские кости.

В длинных трубчатых костях костная киста начинается в метадиафизарном отделе и распространяется в сторону диафиза. Диафизарная локализация костной кисты встречается редко_;

На рентгенограммах пораженный отдел длинной трубчатой кости веретенообразно деформирован — вздут за счет центрально расположенного очага деструкции костной ткани. При больших размерах очага деструкции, расположенного в проксимальном метадиафизе бедренной кости, возможна деформация по типу «пастушьей палки», свойственная всем остеодистрофическим процессам. Очаг деструкции может быть однородным или имеет ячеистый вид за счет прослеживающихся не перекрещенных между собою костных перемычек. Проксимальный полюс очага деструкции тесно прилежит к зоне роста и никогда не переходит за нее. В ряде случаев может быть отделен от нее узкой полоской склероза. Дистальная граница костной кисты прослеживается иногда менее четко. Кортикальный слой истончен, имеет ровные наружные контуры и не прерывается.

По мере роста ребенка киста смещается в сторону диафиза.

В литературе существует понятие об «активной» и «пассивной» фазе костной кисты. Это стадии одного и того же патологического процесса, растянутого во времени. Рентгенологически «активная» костная киста обычно локализуется в метафизе, распространяясь в сторону диафиза. Когда киста, по мере роста ребенка смещается в диафиз, между костной кистой и зоной роста формируется обычная структура кости. Кортикальный слой может несколько утолщаться, формируются костные перегородки («пассивная» костная киста).

Течение костных кист доброкачественное. Они могут несколько лет существовать без лечения. Мы не наблюдали спонтанного излечения костных кист. Однако в литературе существует и противоположная точка зрения. Патологический перелом рассматривается как проявление клинического течения костной кисты, способствующий репорации.

Костную кисту приходится дифференцировать с остеобластокластомой длинных трубчатых костей (таблица 3) и монооссальной формой фиброзной дисплазии.

Фиброзная дисплазия отмечается в детском и юношеском^{возрасте. При поражении длинной трубчатой кости патологическая перестройка костной структуры определяется в метадиафизе. В пределах одной кости проксимальный отдел поражается в большей степени и выраженность костных изменений уменьшается по направлению к дистальному отделу. Кость умеренно деформируется. Характерно сочетание очагов деструкции и склероза. Очаги деструкции локализуются в зоне костномозгового канала, субкортикально и интракортикально, имеют вытянутую форму, могут быть сливного характера. Участки,; склероза также не имеют четких границ, располагаются в зоне костномозгового канала и интракортикально, на фоне очагов деструкции могут прослеживаться костные трабекулы, создающие картину ячеистости. В отличие от костной кисты для фиброзной остеодисплазии характерен симптом «матового стекла», за счет накладывания множественных микроскопических обызвествленных трабекул. Характерны также, в отличие от костной кисты, неравномерность кортикального слоя и волнистость его внутреннего контура.}

Дифференциальные признаки костной кисты и гиперпаратиреоидной остеодистрофии были описаны в соответствующем разделе.

Узнать еще:

Сцинтиграфия и ОФЭКТ скелета

Принцип метода основан на внутривенном введении специального радионуклидного реагента, накапливающегося за определенное время в костной системе. Интенсивность накопления зависит от метаболизма в той или иной кости. При не измененном (нормальном) состоянии скелета распределение изотопа носит относительно равномерный характер, с несколько более выраженным накоплением в грудине, черепе, позвоночнике. При любом патологическом процессе, связанном с повышением метаболизма, данная область будет усиленно накапливать радионуклидный препарат.

Последующую оценку его распределения и наличия зон повышенного накопления проводят с помощью эмиссионного томографа.

Пациент лежит неподвижно на специальном столе томографа на спине, сверху и снизу от него находятся чувствительные детекторы, регистрирующие излучение. Происходит постепенное движение стола с перемещением пациента и записью новых участков скелета.

При необходимости дополнительно возможно записать интересующие области в трехмерном виде без увеличения лучевой нагрузки на пациента.

Длительность обследования:

После внутривенного введения радиофармпрепарата для максимального накопления его в костной системе необходимо несколько часов (2−4 часа).

Непосредственное обследование на томографе составляет около 20 минут.

Для записи определенных областей в 3D, время исследования увеличивают на 20 минут для каждой области.

Преимущества метода:

● возможность ранней диагностики изменений в костях, когда визуально кость еще не изменилась (изменения не видны на рентгеновском исследовании или компьютерной томографии), но уже нарушен метаболизм в костях

● возможность оценить весь скелет (от макушки до стоп)

● при необходимости объемного анализа (3D) дополнительно проводят томографические исследования необходимых областей без увеличения лучевой нагрузки на пациента

● позволяет оценивать результаты лечения онкологических больных и эффективность химиотерапии и лучевой терапии

Показания:

• поиск метастазов (при раке молочной железы, предстательной железы, легких, почек, желудка, меланоме и др.)
• динамический контроль ранее выявленных метастазов
• оценка эффективности проведенной химиотерапии и лучевой терапии
• выявление первичных опухолей костей (остеогенная саркома, хондросаркома, саркома Юинга, остеоидная остеома)
• раннее выявление остеомиелита
• диагностика травмы — обнаружение скрытых, стрессовых переломов, трещин, ушиба кости и спортивных травм
• метаболические заболевания костей (остеопороз, остеомаляция, гиперпаратиреоидная остеодистрофия, болезнь Педжета)
• патология суставов (ревматоидный артрит, остеоартроз)
• костно-мышечные боли неясной этиологии

Противопоказание: беременность

Особые указания:

При кормлении грудью проведение исследования возможно, но необходимо воздержаться от кормления в течение 24-х часов после внутривенного введения изотопа.

Подготовка:

Утром — плотный завтрак. Дополнительной подготовки не требуется.

Запись на исследование:

Необходимо предварительно согласовать день и время исследования по телефону: 268−26−31

СПЕЦИАЛИСТЫ

Плотников Константин Анатольевич

врач-радиолог высшей квалификационной категории

Варенникова Анастасия Александровна

врач-радиолог высшей квалификационной категории

Можно ли остановить или обратить вспять гиперпаратироидное заболевание костей?

Abstract

Гиперплазия паращитовидных желез, гиперсекреция паратироидного гормона (ПТГ) и гиперпаратироидная болезнь костей являются характерными признаками хронической уремии; они развиваются на ранней стадии уремии и часто прогрессируют. В этом обзоре основное внимание уделяется возможности остановки или регресса заболевания костей, вызванного гиперпаратироидом. С этой целью в обзоре рассматриваются исследования, в которых использовалась гистология кости, а не исследования, которые косвенно пытались продемонстрировать изменения в скелете путем измерения минеральной плотности кости или лабораторных показателей метаболизма кости, кроме ПТГ.Предпосылкой для регресса гиперпаратироидной болезни костей является значительное подавление секреции ПТГ или обращение гиперпаратиреоза и уремии. На основании исследований парной биопсии кости у пациентов с установленной гиперпаратироидной болезнью костей сделан вывод, что гистология кости может быть улучшена или нормализована после лечения, которое снижает уровни ПТГ. Однако чрезмерное снижение уровня ПТГ может привести к адинамической болезни костей.

Почечная остеодистрофия (ROD) — это инвалидизирующее заболевание скелета у пациентов с уремией, которое состоит из высокообменной болезни костей, низкообменной болезни костей или их сочетания.Тип поражения костей коррелирует с повышенной выработкой или чрезмерным подавлением уровней паратироидного гормона (ПТГ) (1–3).

Болезнь костей с высоким обменом веществ, фиброзный остит (кистозный), связана с тяжестью вторичного гиперпаратиреоза (sHPT). ПТГ во взаимодействии с местно продуцируемыми цитокинами и факторами (некоторые продуцируются клетками костного мозга, а некоторые — предшественниками остеобластов) ИЛ-1 и ФНО, а затем ИЛ-6, ИЛ-11, GM-CSF, M-CSF и OPG / RANKL. Система индуцирует набор и дифференциацию предшественников остеокластов, что приводит к стимуляции резорбции кости (4).Костеобразование нарушено, но механизм до конца не изучен. ПТГ подавляет синтез коллагена и замедляет развитие клеточного цикла остеобластов. Конечным результатом тяжелого sHPT при уремии является ускоренная резорбция кости. Кроме того, эти поражения костей характеризуются массивным перитрабекулярным фиброзом, и было постулировано, что ПТГ стимулирует пролиферацию остеопрогенитора (преостеобластных клеток), что приводит к накоплению фибробластических клеток, вызывающих фиброз костного мозга (4).Недавние экспериментальные данные (5,6) подтвердили, что уремия как таковая снижает анаболическую активность скелета. Развитие HPT можно рассматривать как адаптивный механизм, позволяющий преодолеть эту аномалию ремоделирования кости. В этом отношении повышенный уровень ПТГ выступает в качестве суррогата отсутствующего фактора, поддерживая метаболизм костной ткани. Костный морфогенный белок 7 является кандидатом на роль такого почечного фактора (7,8).

Клинические последствия фиброзного остита, переломов, деформаций скелета, разрыва сухожилий, боли в костях и нарушения роста скелета у детей хорошо описаны.В общей популяции пациентов с уремией гиперпаратироидные поражения костей по-прежнему являются наиболее частыми и связаны с наиболее тяжелыми заболеваниями. Таким образом, фиброзный остит нацелен на наиболее важную роль скелета как места, где прикрепляются мышцы и сухожилия, и как жесткий каркас, облегчающий движения тела.

В последнее время основное внимание уделяется связи между ROD и гомеостазом кальция в целом. Существует разница между системой ремоделирования костей и гомеостатической системой кальция.Широко распространено мнение, что концентрация ионизированного кальция в плазме (Ca ²⁺ ) регулируется скоростью резорбции кости, что, вероятно, неверно. Уровни Ca ²⁺ в плазме зависят от равновесия между системной и костной внеклеточной жидкостью (ECF) на покоящихся поверхностях кости (9). Это равновесие устанавливается кальциотропными гормонами, включая ПТГ и 1,25- (OH) ₂ D (кальцитриол) (10,11). При отсутствии почечной недостаточности высокий уровень ПТГ в плазме установит равновесие между костью и ЭКФ на более высоком уровне, что приведет к гиперкальциемии, и отклонения Ca ²⁺ в плазме от этого уровня будут быстро исправляться потоком кальция через кость / барьер ECF (12).Менее ясно, как стадия гиперпаратиреоза при хронической уремии влияет на гомеостаз кальция. При гиперпаратироидном ROD существует парадокс, поскольку повышенная резорбция кости и повышенный уровень ПТГ связаны не с гиперкальциемией, а с гипокальциемией (12), что указывает на ненормальную установку равновесия. Последствия нарушения метаболизма кальция и фосфата при sHPT выходят за рамки проблем со скелетом. Гиперфосфатемия является мощным предиктором сердечной смерти, опосредованной через кальцификаций сосудов (13).Продвинутая ГПТ также сопровождается нарушениями липидного обмена, анемией и резистентностью к эритропоэтину, а также дисфункцией иммунной и эндокринной систем (14,15).

В настоящем обзоре основное внимание уделяется остановке или устранению заболевания костей, вызванного гиперпаратироидом. С этой целью мы обращаемся только к исследованиям, в которых был продемонстрирован документально подтвержденный эффект на уже установленную гиперпаратироидную болезнь костей. Мы не занимаемся профилактикой гиперпаратироидной болезни костей или многочисленными исследованиями, в которых предпринимались попытки косвенно продемонстрировать изменения в скелете путем измерения минеральной плотности костной ткани или маркеров обновления костной ткани, кроме ПТГ.Кратко рассмотрим нынешнее понимание влияния гиперплазии паращитовидных желез на секрецию ПТГ, поскольку предпосылкой для регресса гиперпаратироидной болезни костей является остановка или обращение ГПТ или, по крайней мере, значительное подавление секреции ПТГ.

Можно ли остановить или обратить вспять гиперплазию паращитовидных желез?

При развитой уремии уровни ПТГ должны контролироваться на умеренно повышенном уровне, чтобы способствовать нормальному обмену костной ткани, как указано в Руководящих принципах Инициативы по оценке результатов лечения заболеваний почек по костному и минеральному метаболизму (16).Таким образом, следует принять определенную степень гиперплазии паращитовидных желез. Уремия связана с ростом паращитовидных желез. Экспериментальные исследования показали, что пролиферация клеток паращитовидной железы (ПК) индуцируется уремией и дополнительно усиливается гипокальциемией, задержкой фосфора и дефицитом витамина D (17). И наоборот, пролиферацию ПК можно остановить путем лечения низкофосфатной диетой, аналогами витамина D или кальцимиметиками. Важный вопрос заключается в том, можно ли вызвать регресс гиперплазии паращитовидных желез.Можно ли нормализовать увеличенную железистую массу, наблюдаемую при уремии? Такое уменьшение массы паращитовидной железы потребовало бы массивного апоптоза. Этот вопрос еще не решен. Паращитовидные железы имеют чрезвычайно низкий оборот клеток и, вероятно, плохо развитую программу делеции клеток. Количество апоптозных клеток в нормальных паращитовидных железах человека очень низкое, 1/10 000 ПК, как сообщает Zhang et al. (18). На моделях крыс несколько исследований не смогли найти доказательств запрограммированной смерти ПК в нормальной или гиперпластической ткани паращитовидной железы (19–21).Нет известных стимулов для апоптоза ПК (22), хотя действие витамина D не исключено полностью (23–26). Однако доказательства индукции массивного апоптоза кальцитриолом все еще противоречивы. В клиническом исследовании Quarles et al. (27), длительная интенсивная терапия кальцитриолом не смогла уменьшить объем массы паращитовидных желез, по оценке с помощью ультразвука высокого разрешения и / или магнитно-резонансной томографии. Напротив, Fukagawa et al. (24) обнаружил у пациентов, которые находились на длительном диализе, что оральная пульс-терапия кальцитриолом вызвала уменьшение объема паращитовидных желез на 40%, как измерено ультразвуком, через 12 недель лечения, причем большая часть уменьшения объема происходит в течение первых 4 недель лечения. нед.Ультразвуковой метод был воспроизводимым, но его точность неизвестна. В 1977 году Генри и др. (23) исследовали паращитовидные железы трехмесячных цыплят с дефицитом витамина D, получавших замену витамина D. В этом исследовании было замечено явное снижение количества ПК на основе снижения веса желез, белка и содержания ДНК (23). Изменения обнаруживались в течение 4 дней и могли быть результатом только апоптоза. Недавно Shiizaki et al. Продемонстрировали значительную индукцию апоптоза с помощью 22-окса-1,25-дигидроксивитамина D ₃ , инъекции максакальцитола непосредственно в паращитовидные железы уремических крыс. (26). Процесс апоптоза оценивали непосредственно с помощью метода мечения ник-концов dUTP, опосредованного трансферазой, для идентификации фрагментации ДНК. Количество апоптотических клеток дополнительно увеличивалось путем повторяющихся внутрижелезистых инъекций максакальцитола. Однако не все исследования дали аналогичные результаты. В исследовании на крысах Szabo et al. (28), 10 дней лечения кальцитриолом с 21 дня уремии не изменили существующую гиперплазию. Кроме того, у уремических крыс не может быть индуцирован апоптоз паращитовидных желез, даже чрезвычайно высокими дозами кальцитриола, как сообщалось Naveh-Many et al. (20) и Jara et al. (29). In vitro , однако, кальцитриол даже подавляет как пролиферацию ПК, так и апоптоз (30). Недавно Colloton et al. (31) показал на уремических крысах, что введение агониста кальциевых рецепторов (CaR) цинакальцета HCl в течение 4 недель значительно снижает массу паращитовидных желез. Однако авторы не смогли предоставить механизм наблюдаемого уменьшения массы ткани паращитовидных желез и не смогли обнаружить доказательства усиленного апоптоза паращитовидных желез.

В нескольких клинических исследованиях было документально подтверждено, что уровни ПТГ могут быть снижены у большинства пациентов с уремией и что это подавление может поддерживаться постоянным лечением фосфатсвязывающими средствами, аналогами витамина D или кальцимиметиками (32–42). Однако уровни ПТГ возвращаются к значениям до лечения, когда лечение прекращается (32,33,37). Это повышение уровня ПТГ предполагает, что даже при хорошем контроле функции паращитовидных желез при поддерживающем лечении не происходит инволюции гиперпластических желез.Таким образом, в клинической ситуации не существует убедительных доказательств того, что апоптоз имеет место в гиперпластической ткани паращитовидных желез или что существует инволюция гиперплазии паращитовидных желез при текущих схемах лечения. Индукция апоптоза имеет потенциальное значение для контроля гиперплазии паращитовидных желез. Эффективное и избирательное манипулирование механизмами, которые приводят к запрограммированной гибели клеток, может иметь терапевтические последствия. Использование собственных механизмов клетки для устранения может быть рациональным, потому что неблагоприятные эффекты могут быть минимизированы и потому что процесс может осуществляться в определенном направлении.Требование состоит в том, чтобы функция апоптоза не нарушалась и могла быть индуцирована. В этом контексте это важное наблюдение Shiizaki et al. (26), что ПК при гиперплазии способны подвергаться апоптозу. Условием потенциального обращения гиперпаратироидной болезни костей должно быть регрессия увеличения массы паращитовидных желез и / или достаточное подавление секреции ПТГ.

Регрессия гиперплазии паращитовидных желез не является необходимой для нормализации уровней ПТГ

Когда уремическое состояние поднимается или обращается вспять (ремиссией заболевания почек или успешной трансплантацией почки), уровни ПТГ в плазме могут быть нормализованы, даже если степень гиперплазии сохраняется (43,44).Таким образом, лишь небольшая часть пациентов, которым проводят трансплантат, нуждаются в паратиреоидэктомии (ПТХ) (45–48). Экспериментально было ясно показано, что даже значительную гиперплазию паращитовидных желез можно контролировать, когда устранена функциональная потребность в повышенных уровнях ПТГ и имеется нормальная функция почек. Когда 20 изогенных паращитовидных желез были имплантированы одной паратиреоидэктомированной крысе, была индуцирована кратковременная гиперкальциемия, за которой, однако, вскоре последовала нормализация уровней Ca ²⁺ и ПТГ.Нормальное подавление секреции ПТГ за счет высокого содержания Ca ²⁺ было получено у нормальных крыс с имплантированными 20 паращитовидными железами. Точно так же нормальные уровни Ca ²⁺ и ПТГ и нормальная подавляемость секреции ПТГ были достигнуты, когда восемь изогенных желез от уремических крыс были имплантированы нормальным крысам или когда длительная уремия и тяжелая форма sHPT были обращены изогенной трансплантацией почки (43 , 44). Нормализация уровня ПТГ после экспериментальной трансплантации почки происходила, несмотря на стойкое снижение мРНК рецептора витамина D и мРНК CaR в паращитовидных железах (43).Когда восемь изогенных желез нормальных крыс были имплантированы каждой ранее гиперпаратироидной, а теперь паратиреоидэктомированной уремической крысе, развивалась такая же степень HPT, как когда у крыс были свои две паращитовидные железы (44). Следовательно, в экспериментальных моделях уровни ПТГ определяются функциональными потребностями, а не массой паращитовидных желез, per se . Однако в клинической ситуации подгруппа пациентов с тяжелым sHPT не поддается лечению или у них развивается третичная HPT после успешной трансплантации почки.Когда у пациентов, которых направляют на PTX, присутствует непрессируемый sHPT или третичный HPT, в большинстве случаев наблюдалась узловая гиперплазия с различиями в экспрессии генов между разными узелками. Кроме того, измененная экспрессия некоторых аутокринных / паракринных факторов была продемонстрирована в узелках (49), например. , усиленная экспрессия родственного ПТГ пептида (50), мощного стимулятора секреции ПТГ (51,52). Следовательно, изменение качества массы паращитовидных желез, а не только увеличение массы паращитовидных желез, per se , может быть причиной неконтролируемого HPT при уремии и после трансплантации почки.

Обращение гиперпаратироидной болезни костей

Аналоги витамина D

Лишь в нескольких исследованиях изучалась реверсия установленной ROD, особенно гиперпаратироидной болезни костей, путем лечения аналогами витамина D, и они, напротив, включают лишь небольшое количество пациентов. к большому количеству клинических и экспериментальных исследований, которые продемонстрировали и подтвердили эффект аналогов витамина D на подавление синтеза и секреции ПТГ (53,54), эффект, который также может свидетельствовать о влиянии на ПТГ-индуцированное заболевание костей.

Гистоморфометрические исследования, основанные на биопсиях костей, документально подтвердили положительный эффект лечения аналогами витамина D у уремических пациентов с sHPT. Улучшение фиброзного остита у гемодиализных пациентов после лечения 1,25 (OH) ₂ D ₃ или 1a (OH) D ₃ было описано еще в 1977 году Coburn et al. (55). Тридцать девять пациентов прошли гистологию костей и были оценены по шкале инвалидности. Исцеление симптомов тяжелого фиброзного остита было впечатляющим.В некоторых случаях пациенты могли ходить, будучи полностью прикованными к постели. Улучшение миопатии было заметным и коррелировало с падением щелочной фосфатазы. Тринадцать пациентов не ответили на лечение; в семи случаях биопсия скелета выявила появление неактивного скелета и большого количества неминерализованного остеоида (описанного до того, как стало известно о токсичности алюминия, пациенты получали Al-содержащие P-связывающие вещества). У остальных неответчиков была выраженная гиперплазия паращитовидных желез.Аналогичные результаты были опубликованы в том же году Melsen et al. (56), который обследовал 12 уремических пациентов с биопсией костей до и после 6 месяцев лечения 1a (OH) D ₃ .

Андресс и др. (57) оценили в 1989 г. эффективность длительных (11,5 мес.) Периодических инфузий 1,25 (OH) ₂ D ₃ в качестве лечения тяжелого фиброзного остита у 12 пациентов, которые находились на гемодиализе и у которых наблюдалась болезнь костей. устойчив к пероральной терапии.Лечение было эффективным в уменьшении фиброзного остита, хотя у большинства пациентов наблюдались эпизоды гиперкальциемии. В большом плацебо-контролируемом исследовании Hamdy et al. (38) обследовали 176 пациентов с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести, которым в начале и в конце 2-летнего периода лечения была проведена костная биопсия с 1a (OH) D ₃ (в среднем 0,25 мкг / день). Среди 132 пациентов с аномальной гистологией костей до лечения заболевание костей разрешилось у 42% тех, кто получил 1a (OH) D ₃ с уменьшением фиброза костного мозга и уменьшением метаболизма костной ткани по сравнению с 4%. в контрольной группе, получавшей плацебо.

Nordal et al. (58) пришел к выводу в исследовании 13 пациентов до диализа, которым была сделана биопсия перед началом лечения 1,25 (OH) ₂ D ₃ и во время трансплантации, что положительный эффект наблюдался только у пациентов, которые начали лечение. лечение с СКФ> 30 мл / мин. Четырнадцать детей и подростков с sHPT и подтвержденной биопсией гиперпаратироидной болезнью костей получали периодические пероральные или внутрибрюшинные дозы 1,25 (OH) ₂ D ₃ в течение 12 мес. В исследовании Goodman et al. (59). Улучшение гистологических показателей гиперпаратироидной болезни костей отмечено у 12 из 14 пациентов, фиброзный остит исчез у 10 из 11 пациентов. Костеобразование нормализовалось у шести пациентов, тогда как еще у шести пациентов развились адинамические поражения костей. Однако в этом исследовании не было контрольной группы, и результаты не были скорректированы на возможные мешающие факторы, такие как высокое потребление кальция и / или фосфатсвязывающие средства на основе кальция. В этом отношении следует подчеркнуть, что повышенная кальциевая нагрузка в исследованиях на животных, по-видимому, имеет большое значение для развития адинамической болезни костей, как показано в нескольких исследованиях Sanchez et al. (60–62), и сегодня общая концепция заключается в том, что массивные пероральные добавки кальция способствуют адинамической болезни костей, тогда как умеренное количество перорального кальция может контролировать sHPT, не вызывая низкого метаболизма костной ткани.

Таким образом, поиск велся по «менее кальциемическим аналогам витамина D». Влияние таких соединений на гиперпаратироидное заболевание костей до сих пор изучалось только на экспериментальных животных. Два месяца лечения 19-Нор-1,25 (ОН) ₂ D ₂ улучшили гистологию костей уремических крыс с установленной гиперпаратироидной болезнью костей (63).У собак с нефрэктомией, у которых была уремизация в течение> 1 года и которые содержались на диете с высоким содержанием фосфора, 1,25- (OH) ₂ -22-окса-D ₃ обращали вспять аномальное образование кости, такое как тканый остеоид и фиброз, улучшались параметры минерализации, но существенно не изменили уровень метаболизма костной ткани. Поэтому был сделан вывод, что соединение может с меньшей вероятностью вызывать адинамическую болезнь костей (64).

В заключение, помимо положительного воздействия на остеомаляцию, вызванную дефицитом витамина D, терапия аналогами витамина D в качестве лечения sHPT может улучшить сопутствующее гиперпаратироидное заболевание костей.Однако ограничения заключаются в том, что очень тяжелая sHPT может быть невосприимчивой к лечению аналогами витамина D, и что чрезмерное лечение может привести к развитию адинамической болезни костей.

Кальцимиметики

На данный момент не существует никаких клинических исследований и только одно экспериментальное исследование кальцимиметического лечения установленной гиперпаратироидной болезни костей. У крыс с уремией в течение 6 мес. Wada et al. (65) продемонстрировал, что лечение кальцимиметическим соединением NPS R-568 в течение 30 дней улучшало уже имеющийся фиброзный остит и в то же время увеличивало прочность кортикального слоя кости и жесткость кости.Потенциально агонисты CaR могут стать интересным средством лечения гиперпаратироидной болезни костей в будущем, поскольку известно, что их ежедневное введение вызывает постоянные колебания уровней ПТГ в плазме. Поскольку было показано, что периодическое лечение ПТГ при остеопорозе способствует формированию кости по сравнению с резорбцией кости, возможно, что ежедневные изменения в циркуляции ПТГ действуют аналогичным образом (66).

PTH

Общий или субтотальный PTX является радикальным выбором для лечения тяжелого HPT и, как таковой, также может быть полезным при наличии гиперпаратироидной болезни костей.Самые ранние изменения, происходящие после PTX, были изучены Yajima et al. (67), которые выполнили костную гистоморфометрию у 14 пациентов с тяжелым sHPT до и через 1 неделю после PTX. Резорбция кости быстро подавлялась с полным исчезновением остеокластов, и на этой ранней стадии наблюдалось заметное увеличение образования кости, тогда как исчезновение фиброзной ткани еще не наблюдалось.

Частичный положительный долгосрочный эффект был отмечен еще в 1985 году Charhon et al. (68), которые выполнили костную гистоморфометрию у 10 пациентов до и снова через 10–16 мес. После субтотального PTX. Несмотря на то, что у большинства пациентов после приема PTX уровень ПТГ все еще был значительно повышен, эта процедура была эффективной в коррекции тяжелых поражений костей, связанных с HPT. Однако регресс костных поражений был неполным у шести из 10 пациентов, поскольку поверхность резорбции и количество остеокластов оставались повышенными у этих пациентов, но все еще со значительно повышенными уровнями ПТГ.Степень фиброза была заметно снижена у всех пациентов. Кроме того, чрезмерное снижение секреции ПТГ привело к неактивности кости. О подобном, низком или нормальном обмене костной ткани сообщили Kaye et al. (69) у пяти пациентов, которые были обследованы до и> 1 года после общего ПТКС.

Santos et al. (70) также изучали долгосрочную реакцию гиперпаратироидной болезни костей на PTX и наблюдали за девятью пациентами с хронической уремией, находившимися на гемодиализе, с биопсией кости до и через 1 год после общего PTX с аутоимплантацией в предплечье.У пациентов была тяжелая форма HPT, которая не реагировала на терапию витамином D; у четырех пациентов был фиброзный остит, а у пяти — смешанные поражения до приема PTX. Через год после приема ПТГ уровни циркулирующего ПТГ были низкими, чуть выше нормального диапазона, и регресс гиперпаратироидных поражений костей был полным у восьми пациентов, в то время как у одного все еще имелись легкие поражения. Фиброз костного мозга регрессировал у всех пациентов. Однако у шести пациентов была обнаружена остеомаляция или адинамическая болезнь костей. Семьдесят четыре процента пациентов получали терапию низкими дозами 1,25 (OH) ₂ D ₃ после ПТКС.

В заключение, несмотря на частые серьезные гистологические изменения, гиперпаратироидная болезнь кости может регрессировать после коррекции стадии sHPT с помощью PTX. Однако низкий уровень ПТГ может привести к развитию адинамической болезни костей.

Трансплантация почки

Успешная трансплантация почки нормализует нарушения минерального гомеостаза. После трансплантации почки уровень ПТГ в плазме падает у большинства пациентов с sHPT, несмотря на предшествующую длительную уремию (71).Частично это падение может быть связано с клиренсом С-концевых фрагментов ПТГ в результате улучшения СКФ, потому что большинство анализов, которые использовались до недавнего времени, совместно измеряют некоторые длинные С-концевые фрагменты ПТГ (72–74). В большинстве случаев уровень ПТГ в плазме со временем возвращается к норме, хотя не все исследования подтверждают это (75). Однако нормализация СКФ, по-видимому, имеет решающее значение для нормализации уровня ПТГ (48,76–78). Активность почечной 1α-гидроксилазы восстанавливается в течение недель или месяцев.Устраняется задержка фосфора. Однако возникают новые проблемы в результате пагубного воздействия на скелет иммуносупрессивной терапии, особенно глюкокортикоидов и ингибиторов кальциневрина. Существует лишь несколько небольших исследований по гистологии костей после трансплантации почки. Важная информация была предоставлена ​​Rojas et al. (79) об очень ранних изменениях гистологии кости у 20 пациентов, в среднем через 35 дней после трансплантации. Одиннадцати из этих пациентов также сделали биопсию кости в день трансплантации.Данные выявили нарушение остеобластогенеза и ранний апоптоз остеобластов, возможно, вызванный высокими дозами глюкокортикоидов на этой ранней стадии. Интересно, что ПТГ, по-видимому, имел защитный эффект, сохраняя выживаемость остеобластов. Заметно уменьшился перитрабекулярный фиброз. В другом исследовании, в котором использовались парные биопсии костей, Cruz et al. (80) исследовали 20 пациентов до и через 6 месяцев после трансплантации. Восемь пациентов имели различную степень гиперпаратироидной болезни костей до и заметное уменьшение как остеокластической поверхности, так и эродированной поверхности после трансплантации, вместе с исчезновением фиброза.Аналогичные результаты были получены Coco et al. (81) у четырех контрольных пациентов с гиперпаратироидной болезнью костей. В этом исследовании другая группа из пяти пациентов с гиперпаратироидной болезнью костей получала памидронат. У всех пяти пациентов через 6 месяцев после трансплантации развилась адинамическая кость.

Подобно положительному эффекту PTX на регресс гиперпаратироидной болезни костей, нормализация секреции ПТГ после успешной трансплантации почки приводит к улучшению скелета.Однако результаты после трансплантации часто сильно ухудшаются из-за необходимости одновременного иммуносупрессивного лечения, которое само по себе отрицательно сказывается на скелете.

Заключение

Гиперпаратироидное заболевание костей фиброзный остит — это заболевание костей с высоким обменом веществ, характеризующееся повышенным количеством и активностью остеокластов, повышенной резорбцией костной ткани и повышенной активностью остеобластов, что приводит к перепроизводству коллагена и приводит к перитрабекулярному фиброзу и фиброзу костного мозга. .При развитой уремии уровни ПТГ должны контролироваться на умеренно повышенном уровне, чтобы способствовать нормальному обмену веществ в костной ткани. Гиперплазия паращитовидных желез малообратима. Однако даже при значительном увеличении массы паращитовидных желез секрецию ПТГ все же можно контролировать в зависимости от функциональной потребности. Таким образом, можно допустить развитие определенной степени гиперплазии паращитовидных желез. У пациентов с установленной гиперпаратироидной болезнью костей парные биопсии костей, полученные до и после лечения, которое снижает уровни ПТГ, показывают, что гистология кости может быть улучшена или нормализована с исчезновением фиброзной ткани.Однако неизвестно, приводят ли положительные изменения в гистологии костей после снижения уровней ПТГ к нормальной структуре костей и прочности костей. Лечение гиперпаратироидной болезни костей требует тонкого баланса, поскольку чрезмерное снижение уровня ПТГ приводит к развитию адинамической болезни костей.

• Авторские права © 2006 Американского общества нефрологов

Ссылки

1. ↵

   Шеррард Д.Д., Герц Г., Пей Й., Малони Н.А., Гринвуд С., Мануэль А., Сайпу С., Фентон С.С., Сегре Г.В.: спектр заболеваний костей в терминальной стадии почечной недостаточности: развивающееся заболевание.Почки Int43
   : 436–
   442,1993

2. Торрес А., Лоренцо В., Эрнандес Д., Родригес Дж. К., Консепсьон М. Т., Родригес А. П., Эрнандес А., де Бонис Е., Дариас Е., Гонсалес-Посада Дж. М.: Болезни костей в преддиализе и гемодиализе. Пациенты с ХПНП: свидетельства лучшей реакции костей на ПТГ.
   Почки Int47
   : 1434–
   1442,1995

3. ↵

   Monier-Faugere MC, Malluche HH: Тенденции в почечной остеодистрофии: исследование с 1983 по 1995 год, в котором приняли участие 2248 пациентов.
   Трансплантат нефрола Dial 11 [Приложение 3]
   : 111–
   120,1996

4. ↵

   Hruska K: Новые концепции почечной остеодистрофии.Трансплантация циферблата нефрола13
   : 2755–
   2760,1998

5. ↵

   Lund RJ, Davies MR, Brown AJ, Hruska KA: Успешное лечение адинамического заболевания костей с помощью костного морфогенетического протеина-7 в модели почечной абляции.
   Дж. Ам Соц Нефрол15
   : 359–
   369,2004

6. ↵

   Дэвис М.Р., Лунд Р.Дж., Мэтью С., Хруска К.А.: Низкообменная остеодистрофия и кальцификация сосудов подвержены анаболизму скелета на животной модели хронической болезни почек и метаболического синдрома.Дж. Ам Соц Нефрол16
   : 917–
   928,2005

7. ↵

   Хруска К.А., Мэтью С., Сааб Г.: Костные морфогенетические белки при кальцификации сосудов.
   Circ Res97
   : 105–
   114,2005

8. ↵

   Hruska KA, Saab G, Chaudhary LR, Quinn CO, Lund RJ, Surendran K: Связь почек, костей, почек и клеток при почечной остеодистрофии.
   Семин Нефрол24
   : 25–
   38,2004

9. ↵

   Parfitt A: Равновесная и неравновесная гиперкальциемия.Новые огни на старой концепции.
   Metab Bone Dis Rel Res1
   : 279–
   293,1979

10. ↵

    Lewin E, Wang W, Olgaard K: Быстрое восстановление ионизированного кальция в плазме после острой индукции гипокальциемии у паратиреоидэктомированных и нефрэктомированных крыс.
    Трансплантация циферблата нефрола14
    : 604–
    609,1999

11. ↵

    Wang W, Lewin E, Olgaard K: 1,25 (OH) 2D3 влияет только на долгосрочные уровни Ca2 + в плазме, но не на быстрый поминутный гомеостаз Ca2 + в плазме у крыс. .Стероиды64
    : 726–
    734,1999

12. ↵

    Parfitt AM: Болезнь почек: новая концептуальная основа для интерпретации гистоморфометрии кости.
    Curr Opin Nephrol Hypertens12
    : 387–
    403,2003

13. ↵

    London GM, Marchais SJ, Guerin AP, Metivier F: Артериосклероз, кальцификации сосудов и сердечно-сосудистые заболевания при уремии.
    Curr Opin Nephrol Hypertens14
    : 525–
    531,2005

14. ↵

    Bro S, Olgaard K: Влияние избытка ПТГ на неклассические органы-мишени.Am J Disney Dis30
    : 606–
    620,1997

15. ↵

    Левин Э., Ладефогед Дж., Брэнди Л., Ольгаард К.: Зависимая от паратироидного гормона пролиферация Т-клеток у уремических крыс.
    Почки Int44
    : 379–
    384,1993

16. ↵

    K / DOQI Клинические практические рекомендации по метаболизму костей и заболеваниям при хронической болезни почек.
    Am J почек 42
    : S1–
    S201,2003

17. ↵

    Cozzolino M, Lu Y, Sato T, Yang J, Suarez IG, Brancaccio D, Slatopolsky E, Dusso AS: критическая роль усиленной экспрессии TGF-α и EGFR в инициации паращитовидных желез гиперплазия при экспериментальной болезни почек.Am J Physiol Renal Physiol 289
    : F1096–
    F1102,2005

18. ↵

    Zhang P, Duchambon P, Gogusev J, Nabarra B, Sarfati E, Bourdeau A, Drueke TB: апоптоз при гиперплазии паращитовидных желез у пациентов с первичным или вторичным уремическим гиперпаратиреозом.
    Почки Int57
    : 437–
    445,2000

19. ↵

    Wang Q, Palnitkar S, Parfitt AM: пролиферация паратироидных клеток у крыс: влияние возраста и введения фосфата и восстановления.
    Эндокринология137
    : 4558–
    4562,1996

20. ↵

    Naveh-Many T., Rahamimov R, Livni N, Silver J: пролиферация паратироидных клеток у крыс с нормальной и хронической почечной недостаточностью.Влияние кальция, фосфата и витамина D.
    J Clin Invest96
    : 1786–
    1793,1995

21. ↵

    Wada M, Furuya Y, Sakiyama JI, Kobayashi N, Miyata S, Ishii H, Nagano N: кальцимиметическое соединение NPS R-568 подавляет пролиферацию паратироидных клеток у крыс с почечной недостаточностью. Контроль роста клеток паращитовидной железы через рецептор кальция.
    J Clin Invest100
    : 2977–
    2983,1997

22. ↵

    Drueke TB: Клеточная биология гиперплазии паращитовидных желез при хронической почечной недостаточности.Дж. Ам Соц Нефрол11
    : 1141–
    1152,2000

23. ↵

    Генри Х.Л., Тейлор А.Н., Норман А.В.: Ответ паращитовидных желез цыплят на метаболиты витамина D, 1,25-дигидроксихолекальциферол и 24,25-дигидроксихолекальциферол.
    J Nutr107
    : 1918–
    1926,1977

24. ↵

    Фукагава М., Окадзаки Р., Такано К., Канаме С., Огата Е., Китаока М., Харада С., Секин Н., Мацумото Т., Курокава К. Регресс гиперплазии паращитовидных желез с помощью кальцитриол-пульсовой терапии. пациенты, находящиеся на длительном диализе.N Engl J Med323
    : 421–
    422,1990

25. Фукагава М., Китаока М., Йи Х., Фукуда Н., Мацумото Т., Огата Е., Курокава К. Серийная оценка размера паращитовидных желез с помощью УЗИ — еще один полезный маркер для долгосрочного прогноза пульса кальцитриола. терапия у хронических диализных больных.
    Нефрон68
    : 221–
    228,1994

26. ↵

    Shiizaki K, Negi S, Hatamura I, Sakaguchi T, Saji F, Kunimoto K, Mizobuchi M, Imazeki I, Ooshima A, Akizawa T. Биохимические и клеточные эффекты прямой инъекции максакальцитолерина в паращитовидную железу железа у уремических крыс.Дж. Ам Соц Нефрол16
    : 97–
    108,2005

27. ↵

    Quarles LD, Yohay DA, Carroll BA, Spritzer CE, Minda SA, Bartholomay D, Lobaugh BA: Перспективное испытание пульсовой пероральной терапии гиперпаратиреоза в сравнении с внутривенным введением кальцитриола при лечении гиперпаратиреоза при ESRD.
    Почки Int45
    : 1710–
    1721,1994

28. ↵

    Szabo A, Merke J, Beier E, Mall G, Ritz E: 1,25 (OH) 2 витамин D3 подавляет пролиферацию паратироидных клеток при экспериментальной уремии.
    Почки Int35
    : 1049–
    1056,1989

29. ↵

    Jara A, Gonzalez S, Felsenfeld AJ, Chacon C, Valdivieso A, Jalil R, Chuaqui B: Неспособность высоких доз кальцитриола и гиперкальциемии вызвать апоптоз паразитов паразитов при гиперпластической гиперплазии грыжи.Трансплантация циферблата нефрола16
    : 506–
    512,2001

30. ↵

    Canalejo A, Almaden Y, Torregrosa V, Gomez-Villamandos JC, Ramos B, Campistol JM, Felsenfeld AJ, Rodriguez M: in vitro влияние кальцитриола на пролиферацию паратироидных клеток и аплодисменты.
    Дж. Ам Соц Нефрол11
    : 1865–
    1872,2000

31. ↵

    Colloton M, Shatzen E, Miller G, Stehman-Breen C, Wada M, Lacey D, Martin D: Cinacalcet HCl ослабляет гиперплазию паращитовидной железы в модели вторичного гиперпаратиреоза на крысах.Почки Int67
    : 467–
    476,2005

32. ↵

    Chertow GM, Dillon M, Burke SK, Steg M, Bleyer AJ, Garrett BN, Domoto DT, Wilkes BM, Wombolt DG, Slatopolsky E: рандомизированное испытание севеламера гидрохлорида (RenaGel) и без дополнительного кальция. Стратегии контроля гиперфосфатемии и гиперпаратиреоза у пациентов, находящихся на гемодиализе.
    Клин Нефрол51
    : 18–
    26,1999

33. ↵

    Слатопольский Е.А., Берк С.К., Диллон М.А.: RenaGel, неабсорбируемый связывающий фосфат, не содержащий кальция и алюминия, снижает уровень фосфора в сыворотке и паратиреоидного гормона.Исследовательская группа RenaGel.
    Почки Int55
    : 299–
    307,1999

34. Brandi L, Daugaard H, Tvedegaard E, Storm T, Olgaard K: Влияние внутривенного введения 1-альфа-гидроксивитамина D3 на вторичный гиперпаратиреоз у пациентов с хронической уремией на поддерживающем гемодиализе.
    Нефрон53
    : 194–
    200,1989

35. Martin KJ, Gonzalez EA, Gellens M, Hamm LL, Abboud H, Lindberg J: 19-нор-1-альфа-25-дигидроксивитамин D2 (парикальцитол) безопасно и эффективно снижает уровни интактного паратиреоидный гормон у пациентов, находящихся на гемодиализе.J Am Soc Nephrol9
    : 1427–
    1432,1998

36. Акизава Т., Сузуки М., Акиба Т., Нисизава Ю., Курокава К. Клинические эффекты максакальцитола на вторичный гиперпаратиреоз у уремических пациентов.
    Am J Kidney Dis38 [Приложение 1]
    : S147–
    S151,2001

37. ↵

    Akiba T, Marumo F, Owada A, Kurihara S, Inoue A, Chida Y, Ando R, Shinoda T, Ishida Y, Ohashi Y: контролируемое испытание фалекальцитриола по сравнению с супрессией альфакальцидола гормон у гемодиализных пациентов с вторичным гиперпаратиреозом.Am J почек 32
    : 238–
    246,1998

38. ↵

    Hamdy NA, Kanis JA, Beneton MN, Brown CB, Juttmann JR, Jordans JG, Josse S, Meyrier A, Lins RL, Fairey IT: Влияние альфакальцидола на естественное течение болезни почек при почечной недостаточности легкой и средней степени тяжести.
    BMJ310
    : 358–
    363,1995

39. Rapoport J, Mostoslavski M, Ben David A, Knecht A, Blau A, Arad J, Zlotnik M, Chaimovitz C: Успешное лечение вторичного гиперпаратиреоза у гемодиализных пациентов с оральным пульсом 1-альфа-гидрокси -холекальциферол терапия.Нефрон72
    : 150–
    154,1996

40. Coburn JW, Maung HM, Elangovan L, Germain MJ, Lindberg JS, Sprague SM, Williams ME, Bishop CW: Доксеркальциферол безопасно подавляет уровни ПТГ у пациентов со вторичным гиперпаратиреозом 3 стадий хронической болезни почек. и 4.
    Am J Дисней почек 43
    : 877–
    890,2004

41. Lindberg JS, Moe SM, Goodman WG, Coburn JW, Sprague SM, Liu W, Blaisdell PW, Brenner RM, Turner SA, Martin KJ: Кальцимиметик AMG 073 снижает паратироидный гормон и кальций × фосфор при вторичном гиперпаратиреозе.Почки Int63
    : 248–
    254,2003

42. ↵

    Block GA, Martin KJ, de Francisco AL, Turner SA, Avram MM, Suranyi MG, Hercz G, Cunningham J, Abu-Alfa AK, Messa P, Coyne DW, Locatelli F, Cohen RM, Evenepoel P, Moe SM, Fournier A, Braun J, McCary LC, Zani VJ, Olson KA, Drueke TB, Goodman WG: Cinacalcet для вторичного гиперпаратиреоза у пациентов, получающих гемодиализ.
    N Engl J Med350
    : 1516–
    1525,2004

43. ↵

    Левин Э., Гарфия Б, Ресио Флорида, Родригес М., Ольгаард К.: Устойчивое подавление мРНК кальций-чувствительного рецептора в паращитовидных железах крыс, когда тяжелый вторичный гиперпаратиреоз устраняется изогенной трансплантацией почки.Дж. Ам Соц Нефрол13
    : 2110–
    2116,2002

44. ↵

    Lewin E, Wang W, Olgaard K: Обратимость экспериментального вторичного гиперпаратиреоза.
    Почки Int52
    : 1232–
    1241,1997

45. ↵

    D’Alessandro AM, Melzer JS, Pirsch JD, Sollinger HW, Kalayoglu M, Vernon WB, Belzer FO, Starling JR: Третичный гиперпаратиреоз после трансплантации почки: Оперативные показания.
    Хирургия106
    : 1049–
    1055,1989

46. Parfitt AM: Гиперкальциемический гиперпаратиреоз после трансплантации почки: Дифференциальный диагноз, лечение и значение для контроля популяции клеток в паращитовидной железе.Майнер Электролит Metab8
    : 92–
    112,1982

47. Шмид Т., Мюллер П., Спелсберг Ф: Паратиреоидэктомия после трансплантации почки: ретроспективный анализ отдаленных результатов.
    Трансплантация циферблата нефрола12
    : 2393–
    2396,1997

48. ↵

    Reinhardt W, Bartelworth H, Jockenhovel F, Schmidt-Gayk H, Witzke O, Wagner K, Heemann U, Reinwein D, Philipp T, Mann K: Последовательные изменения биохимических параметров кости после почек трансплантация.
    Трансплантация циферблата нефрола13
    : 434–
    440,1998

49. ↵

    Valimaki S, Farnebo F, Forsberg L, Larsson C, Farnebo LO: Гетерогенная экспрессия мРНК рецепторов в паращитовидных железах вторичного гиперпаратиреоза.Почки Int60
    : 1666–
    1675,2001

50. ↵

    Matsushita H, Hara M, Endo Y, Shishiba Y, Hara S, Ubara Y, Nakazawa H, Suzuki N, Kawaminami K, Kido T, Li Q, Grimelius L: пролиферация клеток паращитовидной железы отрицательно коррелирует с экспрессией белка, связанного с паратироидным гормоном, при вторичной гиперплазии паращитовидных желез.
    Почки Int55
    : 130–
    138,1999

51. ↵

    Lewin E, Almaden Y, Rodriguez M, Olgaard K: PTHrP усиливает секреторный ответ PTH на гипокальциемический стимул в паращитовидных железах крыс.Почки Int58
    : 71–
    81,2000

52. ↵

    Левин Э., Гарфия Б., Алмаден Й., Родригес М., Ольгаард К.: Ауторегуляция в паращитовидных железах лигандами рецептора ПТГ / ПТГрП у нормальных и уремических крыс.
    Почки Int64
    : 63–
    70,2003

53. ↵

    Drueke TB: какое производное витамина D назначать пациентам с заболеваниями почек.
    Curr Opin Nephrol Hypertens14
    : 343–
    349,2005

54. ↵

    Сильвер Дж., Леви Р. Регуляция синтеза и секреции ПТГ, имеющая отношение к лечению вторичного гиперпаратиреоза при хронической болезни почек.Почки Int Suppl95
    : S8–
    S12,2005

55. ↵

    Coburn JW, Brickman AS, Sherrard DJ, Singer FR, Wong EG, Baylink DJ, Norman AW: использование 1,25 (OH) 2-витамина D3 для разделения «типов» на почки остеодистрофия.
    Proc Eur Dial Transplant Assoc14
    : 442–
    450,1977

56. ↵

    Melsen F, Nielsen HE, Christensen MS: Костная гистоморфометрия у пациентов с хронической почечной недостаточностью: эффект 1альфа-гидроксивитамина D3.
    Клин Эндокринол (Oxf) 7 [Дополнение]
    : 39с–
    44s, 1977

57. ↵

    Андресс Д.Л., Норрис К.С., Коберн Дж. У., Слатопольский Е. А., Шеррард Д. Д. Внутривенное введение кальцитриола в лечении рефрактерного фиброзного остита хронической почечной недостаточности.N Engl J Med321
    : 274–
    279,1989

58. ↵

    Nordal KP, Dahl E, Halse J, Attramadal A, Flatmark A: Долгосрочное лечение низкими дозами кальцитриола при хронической почечной недостаточности до диализа: может ли оно предотвратить гиперпаратироидное заболевание костей?
    Трансплантация циферблата нефрола10
    : 203–
    206,1995

59. ↵

    Goodman WG, Ramirez JA, Belin TR, Chon Y, Gales B, Segre GV, Salusky IB: Развитие адинамической кости у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом после прерывистой терапии кальцитриолом.Почки Int46
    : 1160–
    1166,1994

60. ↵

    Sanchez CP, He YZ: терапия гормоном роста у крыс с почечной недостаточностью, нагруженных кальцием.
    Эндокринология145
    : 3375–
    3385,2004

61. Sanchez CP, Kuizon BD, Abdella PA, Juppner H, Salusky IB, Goodman WG: Нарушение роста, задержка оссификации и снижение остеокластической активности в пластине роста крыс с почечной недостаточностью, получавших кальций.
    Эндокринология141
    : 1536–
    1544,2000

62. ↵

    Sanchez CP, He YZ: Влияние тиреопаратиреоидэктомии, экзогенного кальция и краткосрочной терапии кальцитриолом на пластинку роста при почечной недостаточности.Дж. Ам Соц Нефрол14
    : 148–
    158,2003

63. ↵

    Slatopolsky E, Cozzolino M, Lu Y, Finch J, Dusso A, Staniforth M, Wein Y, Webster J: Эффективность 19-Nor-1,25- (OH) 2D2 в профилактика и лечение гиперпаратироидной болезни костей при экспериментальной уремии.
    Почки Int63
    : 2020–
    2027,2003

64. ↵

    Monier-Faugere MC, Geng Z, Friedler RM, Qi Q, Kubodera N, Slatopolsky E, Malluche HH: 22-оксакальцитриол подавляет вторичный гиперпаратиреоз, не вызывая низкого метаболизма костной ткани у собак с почечной недостаточностью.Почки Int55
    : 821–
    832,1999

65. ↵

    Wada M, Ishii H, Furuya Y, Fox J, Nemeth EF, Nagano N: NPS R-568 останавливает или обращает вспять фиброзный остит у уремических крыс.
    Почки Int53
    : 448–
    453,1998

66. ↵

    Hodsman AB, Hanley DA, Ettinger MP, Bolognese MA, Fox J, Metcalfe AJ, Lindsay R: Эффективность и безопасность паратиреоидного гормона человека- (1-84) в повышении минеральной плотности костной ткани в постменопаузальный остеопороз.
    J Clin Endocrinol Metab88
    : 5212–
    5220,2003

67. ↵

    Yajima A, Ogawa Y, Takahashi HE, Tominaga Y, Inou T., Otsubo O: Изменения ремоделирования кости сразу после паратиреоидэктомии по поводу вторичного гиперпаратиреоза.Am J почек 42
    : 729–
    738,2003

68. ↵

    Charhon SA, Berland YF, Olmer MJ, Delawari E, Traeger J, Meunier PJ: Влияние паратиреоидэктомии на формирование и минерализацию костей у пациентов, находящихся на гемодиализе.
    Почки Int27
    : 426–
    435,1985

69. ↵

    Kaye M, D’Amour P, Henderson J: Плановая тотальная паратиреоидэктомия без аутотрансплантата при терминальной стадии почечной недостаточности.
    Почки Int35
    : 1390–
    1399,1989

70. ↵

    Santos FR, Moyses RM, Montenegro FL, Jorgetti V, Noronha IL: экспрессия IL-1beta, TNF-alpha, TGF-beta и bFGF в биопсиях костей до и после паратиреоидэктомии.Почки Int63
    : 899–
    907,2003

71. ↵

    Левин Э .: Инволюция паращитовидных желез после трансплантации почки.
    Curr Opin Nephrol Hypertens12
    : 363–
    371,2003

72. ↵

    Brossard JH, Cloutier M, Roy L, Lepage R, Gascon-Barre M, D’Amour P: Накопление не- (1-84) молекулярной формы паратироидного гормона (ПТГ) обнаруживается с помощью анализа интактного ПТГ при почечной недостаточности: важность для интерпретации значений ПТГ.
    J Clin Endocrinol Metab81
    : 3923–
    3929,1996

73. Нгуен-Ямамото Л., Руссо Л., Броссар Дж. Х., Лепаж Р., Гао П., Кантор Т., Д’Амур П. Происхождение фрагментов паратироидного гормона (ПТГ), обнаруженное с помощью анализов интактного ПТГ.Eur J Endocrinol 147
    : 123–
    131,2002

74. ↵

    Lepage R, Roy L, Brossard JH, Rousseau L, Dorais C, Lazure C, D’Amour P. с коммерческими измерениями интактного ПТГ в уремических образцах.
    Clin Chem44
    : 805–
    809,1998

75. ↵

    Dumoulin G, Hory B, Nguyen NU, Bresson C, Fournier V, Bouhaddi M, Chalopin JM, Saint-Hillier Y, Regnard J: Нет тенденции к спонтанному улучшению гиперпаратиреоза и высокого костного мозга оборот у реципиентов почечного трансплантата с нормокальциемией на длительный срок.Am J почек 29
    : 746–
    753,1997

76. ↵

    Бота Дж. Ф., Бота Дж. Р.: Функция паращитовидных желез после успешной трансплантации почки.
    S Afr J Surg35
    : 113–
    116,1997

77. Клаэссон К., Хеллман П., Фродин Л., Растад Дж .: Проспективное исследование гомеостаза кальция после трансплантации почки.
    Мир J Surg22
    : 635–
    641,1998

78. ↵

    Uchida K, Tominaga Y, Tanaka Y, Takagi H: Трансплантация почки и вторичный гиперпаратиреоз.Семин Хирург Онкол13
    : 97–
    103,1997

79. ↵

    Rojas E, Carlini RG, Clesca P, Arminio A, Suniaga O, De Elguezabal K, Weisinger JR, Hruska KA, Bellorin-Font E: Патогенез остеодистрофии после трансплантации почки ранние изменения в ремоделировании костей.
    Почки Int63
    : 1915–
    1923,2003

80. ↵

    Cruz EA, Lugon JR, Jorgetti V, Draibe SA, Carvalho AB: Гистологическая эволюция костного заболевания через 6 месяцев после успешной трансплантации почки.Am J Дисней почек44
    : 747–
    756,2004

81. ↵

    Coco M, Glicklich D, Faugere MC, Burris L, Bognar I, Durkin P, Tellis V, Greenstein S, Schechner R, Figueroa K, McDonough P, Wang G, Malluche H: Prevention потери костной массы у реципиентов почечного трансплантата: проспективное рандомизированное исследование внутривенного введения памидроната.
    Дж. Ам Соц Нефрол14
    : 2669–
    2676,2003

Болезнь костей при первичном гиперпаратиреозе

В предыдущем разделе рассматриваются аспекты симптоматического первичного гиперпаратиреоза — классического проявления, которое становится все более и более необычным.За последние 40 лет, с широким использованием многоканального автоанализатора в США и других странах мира, представление PHPT сместилось в сторону преимущественно бессимптомной (19). Открытое заболевание скелета, обнаруженное рентгенологически, встречается у исчезающе небольшого процента пациентов. Ранние клинические проявления PHPT, несомненно, объясняют, по крайней мере частично, наблюдение, что явное заболевание скелета стало необычным. Несмотря на то, что у большинства пациентов нет классических рентгенологических результатов PHPT, поражение костей у большинства пациентов легко обнаруживается с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA).При ДРА обычно снижается минеральная плотность костной ткани. Совсем недавно применение новых методов визуализации, таких как оценка трабекулярной кости (TBS) и периферическая количественная компьютерная томография высокого разрешения (HRpQCT), продемонстрировали аномалии в трабекулярной микроархитектуре, которые легко наблюдаются при легкой бессимптомной PHPT, наблюдаемой сегодня во многих частях мира. Мир.

Совсем недавно появилась новая форма PHPT, при которой пациенты имеют повышенный уровень ПТГ и стабильно нормальный уровень кальция в сыворотке.Пациенты с этим фенотипическим проявлением, нормокальциемическим PHPT, обычно обнаруживаются во время обследования на метаболическое заболевание костей. В этом разделе мы рассмотрим оценку заболевания костей при легкой бессимптомной и нормокальциемической PHPT.

Скелетные аномалии при бессимптомном течении PHPT

Большинство пациентов с PHPT в развитых, а теперь и в развивающихся странах, случайно обнаруживают гиперкальциемию при обычных анализах крови. В то время как рентгеновские лучи редко показывают классические результаты PHPT (см. Предыдущий раздел), костная масса обычно уменьшается при измерении с помощью DXA.В течение многих лет считалось, что негативное воздействие PHPT на скелет ограничивается кортикальной частью кости. Денситометрический профиль PHPT показывает снижение минеральной плотности кости (МПК) в дистальной части предплечья на 1/3, участке, состоящем в основном из кортикальной кости, с относительной сохранностью поясничного отдела позвоночника, преимущественно трабекулярного участка (13,19,20). Гистоморфометрический и микрокомпьютерный томографический анализ образцов костной биопсии подтвердил уменьшение кортикального слоя кости, демонстрируя, что толщина кортикального слоя была значительно ниже у пациентов с PHPT по сравнению с контрольной группой при относительном сохранении трабекулярных параметров (20-22).

Хотя денситометрические и гистоморфометрические данные в целом согласуются, они не согласуются с многочисленными эпидемиологическими отчетами, демонстрирующими повышенный риск переломов как в позвоночных, так и в непозвоночных местах у пациентов с PHPT (23-27). Новые технологии, такие как HRpQCT, позволили лучше понять особенности микроструктуры скелета в PHPT. Данные этих новых технологий больше соответствуют эпидемиологическим данным о переломах в PHPT. HRpQCT измеряет объемную плотность кости, геометрию кости, микроархитектуру скелета и прочность кости в кортикальном и трабекулярном отделах.HR-pQCT отрицательно влияет на кортикальный и трабекулярный компартменты при PHPT с уменьшением объемной плотности кортикального и трабекулярного компартментов, более тонкой корой и более широко разнесенными и неоднородно распределенными трабекулами (28-30). Эти исследования также показали, что неблагоприятные эффекты PHPT, вероятно, будут смягчены нагрузкой, так как радиус, не несущий вес, обычно более подвержен влиянию, чем большеберцовая кость, несущая вес. Stein and cols. (29) предоставили дополнительную информацию о микроструктуре трабекул, используя анализ сегментации отдельных трабекул изображений HRpQCT, метод сегментации трабекулярной сети на отдельные пластины и стержни.Согласно этому анализу у женщин в постменопаузе с PHPT трабекулярная сеть топологически сконфигурирована с относительно меньшим количеством пластинчатых трабекул, чем палочковидных, уменьшенной связностью и менее хорошо выровненной по оси трабекулярной сетью. Этот анализ согласуется с ожиданием снижения прочности губчатой ​​кости при PHPT.

Хотя HRpQCT остается инструментом исследования, новая технология, недавно одобренная для клинического использования в Соединенных Штатах и ​​Европе, вероятно, станет более доступной, поскольку она является адаптацией изображения DXA поясничного отдела позвоночника.Оценка трабекулярной кости (TBS) — это текстурный анализ на уровне серого, который обеспечивает косвенный индекс трабекулярной микроархитектуры. TBS получают из изображения DXA с помощью программного обеспечения TBS (31-33). Высокое значение TBS связано с плотной трабекулярной сетью и большей прочностью кости, тогда как низкое значение TBS связано с качественно худшей микроархитектурой кости (32,33). Проспективные исследования у женщин в постменопаузе показали, что TBS позволяет прогнозировать переломы позвонков, бедра и другие серьезные остеопоротические переломы (34–37).В PHPT TBS показывает частично деградировавшую микроархитектуру (38-40), включая когорты, которые преимущественно бессимптомны с легкой формой заболевания. В преимущественно бессимптомной когорте Silva и cols. (38) продемонстрировали, что, хотя более половины испытуемых имели нормальные Т-баллы поясничного отдела позвоночника с помощью DXA, только 27% испытуемых имели нормальные значения TBS. Также было обнаружено, что TBS связан с переломом позвонков у пациентов с PHPT (39,40).

Естественное течение потери костной массы при бессимптомном течении PHPT

Естественное течение бессимптомного PHPT было определено двумя большими проспективными когортами.Рао и Колс. (41,42) наблюдали за 80 бессимптомными пациентами до 11 лет, в течение которых не было ухудшения биохимических или денситометрических показателей. Сильверберг и кол. (19) опубликовали когорту из 101 бессимптомного пациента, наблюдавшегося до 10 лет. Примерно у 25% этих пациентов наблюдалось прогрессирование заболевания. Возраст был единственным предиктором прогрессирования, у пациентов моложе 50 лет вероятность прогрессирования в три раза выше. Рубин и колл. (13) сообщили о 15-летнем последующем исследовании этих пациентов, обнаружив, что прогрессирование заболевания за этот более длительный период времени составило 37% когорты.Особый интерес вызвала ускоренная потеря костной массы на дистальной 1/3 лучевой кости и шейке бедренной кости между 10 и 15 годами. Имеются ограниченные данные о естественном течении PHPT с использованием новых технологий, описанных выше. В небольшом когортном исследовании Eller-Vainicher и cols. (40) TBS оставался стабильным в группе безоперационных пациентов, за которыми наблюдали в течение 2 лет. Нет опубликованных продольных данных HRpQCT у субъектов с PHPT, не подвергавшихся паратиреоидэктомии.

Устранение аномалий после паратиреоидэктомии

В когорте, изученной группой в Медицинском центре Колумбийского университета (13), пациенты, перенесшие успешную операцию на паращитовидной железе, испытали увеличение плотности костной ткани с помощью DXA через 5, 10 и 15 лет соответственно. 9, 6 и 12% в поясничном отделе позвоночника; 1, 7 и 10% в шейке бедра; и 4, 8 и 7% в дистальном отделе лучевой кости.Результаты были подтверждены рандомизированными контрольными испытаниями хирургического вмешательства по сравнению с наблюдением (42–44), которые также продемонстрировали повышенную плотность костной ткани в области бедра и / или поясничного отдела позвоночника.

В исследовании Эллер-Вайничер и кол. (40) TBS сравнивали в небольшой когорте субъектов с PHPT, перенесших паратиреоидэктомию, с когортой безоперационных. В то время как TBS оставался стабильным в группе без операции, он улучшился у пациентов, подвергшихся хирургическому лечению на 24-м месяце. Хотя аналогичные данные наблюдались для BMD в поясничном отделе позвоночника и в области бедер, среднее увеличение Z-балла для TBS было больше, чем для BMD в поясничный отдел позвоночника или тазобедренные участки.

Хансен и кол. (45) проспективно наблюдали женщин с PHPT до и через 1 год после паратиреоидэктомии с использованием DXA и HRpQCT. По данным DXA, послеоперационные улучшения МПК были отмечены в поясничном отделе позвоночника и в целом тазобедренном суставе. С помощью HRpQCT как на лучевой кости, так и на большеберцовой кости было выявлено значительное улучшение различных кортикальных и трабекулярных параметров, связанных со значительными изменениями биомеханических свойств кости. Эти изменения были связаны с улучшением отказоустойчивой нагрузки.

Нормокальциемический PHPT

За последнее десятилетие появилось новое клиническое описание PHPT, характеризующееся постоянно нормальными концентрациями общего и ионизированного кальция в сыворотке с повышенными уровнями ПТГ при отсутствии очевидных причин вторичного гиперпаратиреоза (41,46-48). ).Люди с этим новым фенотипом, нормокальциемическим PHPT, все чаще обнаруживаются, поскольку многие врачи теперь запрашивают уровни ПТГ у пациентов с основным метаболическим заболеванием костей или с подозрением на него, несмотря на нормальную концентрацию кальция в сыворотке (46–48). Как следствие, нормокальциемический PHPT в первую очередь диагностируется в группах населения, относящихся к отделениям метаболических заболеваний костей. Следовательно, можно ожидать, что эти субъекты не являются действительно бессимптомными, потому что они составляют реферальную группу.Например, в когорте, описанной Lowe и cols. (49) на момент постановки диагноза 57% имели остеопороз, 11% имели документально подтвержденные переломы хрупкости и 14% имели нефролитиаз. Были опубликованы другие когорты нормокальциемии (50-54), в которых также описаны пациенты из групп, направляемых к специалистам. Хотя заболевание костей у этих субъектов с нормокальциемией было отмечено, в некоторых исследованиях, но не в других (51), было более тяжелым, как было определено с помощью DXA, чем у субъектов с бессимптомной гиперкальциемией PHPT, это, вероятно, является функцией систематической ошибки отбора. .

Чаропулос и кол. (55) использовали периферическую количественную компьютерную томографию для оценки скелета у субъектов с нормокальциемическим PHPT по сравнению с пациентами с гиперкальциемической болезнью. Исследователи обнаружили катаболические эффекты в обеих группах, которые были более выражены у пациентов с гиперкальциемией. Однако, хотя геометрические свойства коры головного мозга также были нарушены у субъектов с нормокальциемическим PHPT, трабекулярные свойства были сохранены.

Естественное течение болезни скелета при нормокальциемическом РНПТ не определено, равно как и ответ на паратиреоидэктомию.В когорте, описанной Lowe и cols. (49) в течение среднего периода наблюдения в 3,1 года у 43% пациентов наблюдалось снижение плотности костной ткани не менее чем на 5% под действием DXA, с аналогичным снижением на всех участках. В когорте, описанной Koumakis и cols. (54), пациенты с нормальным уровнем общего и ионизированного кальция до операции продемонстрировали денситометрический прирост на 4,1% в шейке бедренной кости через 1 год после операции на паращитовидной железе (p = 0,044) без значительных изменений в позвоночнике или лучевой кости.

Заболевание костей при первичном гиперпаратиреозе

В предыдущем разделе рассматриваются аспекты симптоматического первичного гиперпаратиреоза — классического проявления, которое становится все более и более необычным.За последние 40 лет, с широким использованием многоканального автоанализатора в США и других странах мира, представление PHPT сместилось в сторону преимущественно бессимптомной (19). Открытое заболевание скелета, обнаруженное рентгенологически, встречается у исчезающе небольшого процента пациентов. Ранние клинические проявления PHPT, несомненно, объясняют, по крайней мере частично, наблюдение, что явное заболевание скелета стало необычным. Несмотря на то, что у большинства пациентов нет классических рентгенологических результатов PHPT, поражение костей у большинства пациентов легко обнаруживается с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA).При ДРА обычно снижается минеральная плотность костной ткани. Совсем недавно применение новых методов визуализации, таких как оценка трабекулярной кости (TBS) и периферическая количественная компьютерная томография высокого разрешения (HRpQCT), продемонстрировали аномалии в трабекулярной микроархитектуре, которые легко наблюдаются при легкой бессимптомной PHPT, наблюдаемой сегодня во многих частях мира. Мир.

Совсем недавно появилась новая форма PHPT, при которой пациенты имеют повышенный уровень ПТГ и стабильно нормальный уровень кальция в сыворотке.Пациенты с этим фенотипическим проявлением, нормокальциемическим PHPT, обычно обнаруживаются во время обследования на метаболическое заболевание костей. В этом разделе мы рассмотрим оценку заболевания костей при легкой бессимптомной и нормокальциемической PHPT.

Скелетные аномалии при бессимптомном течении PHPT

Большинство пациентов с PHPT в развитых, а теперь и в развивающихся странах, случайно обнаруживают гиперкальциемию при обычных анализах крови. В то время как рентгеновские лучи редко показывают классические результаты PHPT (см. Предыдущий раздел), костная масса обычно уменьшается при измерении с помощью DXA.В течение многих лет считалось, что негативное воздействие PHPT на скелет ограничивается кортикальной частью кости. Денситометрический профиль PHPT показывает снижение минеральной плотности кости (МПК) в дистальной части предплечья на 1/3, участке, состоящем в основном из кортикальной кости, с относительной сохранностью поясничного отдела позвоночника, преимущественно трабекулярного участка (13,19,20). Гистоморфометрический и микрокомпьютерный томографический анализ образцов костной биопсии подтвердил уменьшение кортикального слоя кости, демонстрируя, что толщина кортикального слоя была значительно ниже у пациентов с PHPT по сравнению с контрольной группой при относительном сохранении трабекулярных параметров (20-22).

Хотя денситометрические и гистоморфометрические данные в целом согласуются, они не согласуются с многочисленными эпидемиологическими отчетами, демонстрирующими повышенный риск переломов как в позвоночных, так и в непозвоночных местах у пациентов с PHPT (23-27). Новые технологии, такие как HRpQCT, позволили лучше понять особенности микроструктуры скелета в PHPT. Данные этих новых технологий больше соответствуют эпидемиологическим данным о переломах в PHPT. HRpQCT измеряет объемную плотность кости, геометрию кости, микроархитектуру скелета и прочность кости в кортикальном и трабекулярном отделах.HR-pQCT отрицательно влияет на кортикальный и трабекулярный компартменты при PHPT с уменьшением объемной плотности кортикального и трабекулярного компартментов, более тонкой корой и более широко разнесенными и неоднородно распределенными трабекулами (28-30). Эти исследования также показали, что неблагоприятные эффекты PHPT, вероятно, будут смягчены нагрузкой, так как радиус, не несущий вес, обычно более подвержен влиянию, чем большеберцовая кость, несущая вес. Stein and cols. (29) предоставили дополнительную информацию о микроструктуре трабекул, используя анализ сегментации отдельных трабекул изображений HRpQCT, метод сегментации трабекулярной сети на отдельные пластины и стержни.Согласно этому анализу у женщин в постменопаузе с PHPT трабекулярная сеть топологически сконфигурирована с относительно меньшим количеством пластинчатых трабекул, чем палочковидных, уменьшенной связностью и менее хорошо выровненной по оси трабекулярной сетью. Этот анализ согласуется с ожиданием снижения прочности губчатой ​​кости при PHPT.

Хотя HRpQCT остается инструментом исследования, новая технология, недавно одобренная для клинического использования в Соединенных Штатах и ​​Европе, вероятно, станет более доступной, поскольку она является адаптацией изображения DXA поясничного отдела позвоночника.Оценка трабекулярной кости (TBS) — это текстурный анализ на уровне серого, который обеспечивает косвенный индекс трабекулярной микроархитектуры. TBS получают из изображения DXA с помощью программного обеспечения TBS (31-33). Высокое значение TBS связано с плотной трабекулярной сетью и большей прочностью кости, тогда как низкое значение TBS связано с качественно худшей микроархитектурой кости (32,33). Проспективные исследования у женщин в постменопаузе показали, что TBS позволяет прогнозировать переломы позвонков, бедра и другие серьезные остеопоротические переломы (34–37).В PHPT TBS показывает частично деградировавшую микроархитектуру (38-40), включая когорты, которые преимущественно бессимптомны с легкой формой заболевания. В преимущественно бессимптомной когорте Silva и cols. (38) продемонстрировали, что, хотя более половины испытуемых имели нормальные Т-баллы поясничного отдела позвоночника с помощью DXA, только 27% испытуемых имели нормальные значения TBS. Также было обнаружено, что TBS связан с переломом позвонков у пациентов с PHPT (39,40).

Естественное течение потери костной массы при бессимптомном течении PHPT

Естественное течение бессимптомного PHPT было определено двумя большими проспективными когортами.Рао и Колс. (41,42) наблюдали за 80 бессимптомными пациентами до 11 лет, в течение которых не было ухудшения биохимических или денситометрических показателей. Сильверберг и кол. (19) опубликовали когорту из 101 бессимптомного пациента, наблюдавшегося до 10 лет. Примерно у 25% этих пациентов наблюдалось прогрессирование заболевания. Возраст был единственным предиктором прогрессирования, у пациентов моложе 50 лет вероятность прогрессирования в три раза выше. Рубин и колл. (13) сообщили о 15-летнем последующем исследовании этих пациентов, обнаружив, что прогрессирование заболевания за этот более длительный период времени составило 37% когорты.Особый интерес вызвала ускоренная потеря костной массы на дистальной 1/3 лучевой кости и шейке бедренной кости между 10 и 15 годами. Имеются ограниченные данные о естественном течении PHPT с использованием новых технологий, описанных выше. В небольшом когортном исследовании Eller-Vainicher и cols. (40) TBS оставался стабильным в группе безоперационных пациентов, за которыми наблюдали в течение 2 лет. Нет опубликованных продольных данных HRpQCT у субъектов с PHPT, не подвергавшихся паратиреоидэктомии.

Устранение аномалий после паратиреоидэктомии

В когорте, изученной группой в Медицинском центре Колумбийского университета (13), пациенты, перенесшие успешную операцию на паращитовидной железе, испытали увеличение плотности костной ткани с помощью DXA через 5, 10 и 15 лет соответственно. 9, 6 и 12% в поясничном отделе позвоночника; 1, 7 и 10% в шейке бедра; и 4, 8 и 7% в дистальном отделе лучевой кости.Результаты были подтверждены рандомизированными контрольными испытаниями хирургического вмешательства по сравнению с наблюдением (42–44), которые также продемонстрировали повышенную плотность костной ткани в области бедра и / или поясничного отдела позвоночника.

В исследовании Эллер-Вайничер и кол. (40) TBS сравнивали в небольшой когорте субъектов с PHPT, перенесших паратиреоидэктомию, с когортой безоперационных. В то время как TBS оставался стабильным в группе без операции, он улучшился у пациентов, подвергшихся хирургическому лечению на 24-м месяце. Хотя аналогичные данные наблюдались для BMD в поясничном отделе позвоночника и в области бедер, среднее увеличение Z-балла для TBS было больше, чем для BMD в поясничный отдел позвоночника или тазобедренные участки.

Хансен и кол. (45) проспективно наблюдали женщин с PHPT до и через 1 год после паратиреоидэктомии с использованием DXA и HRpQCT. По данным DXA, послеоперационные улучшения МПК были отмечены в поясничном отделе позвоночника и в целом тазобедренном суставе. С помощью HRpQCT как на лучевой кости, так и на большеберцовой кости было выявлено значительное улучшение различных кортикальных и трабекулярных параметров, связанных со значительными изменениями биомеханических свойств кости. Эти изменения были связаны с улучшением отказоустойчивой нагрузки.

Нормокальциемический PHPT

За последнее десятилетие появилось новое клиническое описание PHPT, характеризующееся постоянно нормальными концентрациями общего и ионизированного кальция в сыворотке с повышенными уровнями ПТГ при отсутствии очевидных причин вторичного гиперпаратиреоза (41,46-48). ).Люди с этим новым фенотипом, нормокальциемическим PHPT, все чаще обнаруживаются, поскольку многие врачи теперь запрашивают уровни ПТГ у пациентов с основным метаболическим заболеванием костей или с подозрением на него, несмотря на нормальную концентрацию кальция в сыворотке (46–48). Как следствие, нормокальциемический PHPT в первую очередь диагностируется в группах населения, относящихся к отделениям метаболических заболеваний костей. Следовательно, можно ожидать, что эти субъекты не являются действительно бессимптомными, потому что они составляют реферальную группу.Например, в когорте, описанной Lowe и cols. (49) на момент постановки диагноза 57% имели остеопороз, 11% имели документально подтвержденные переломы хрупкости и 14% имели нефролитиаз. Были опубликованы другие когорты нормокальциемии (50-54), в которых также описаны пациенты из групп, направляемых к специалистам. Хотя заболевание костей у этих субъектов с нормокальциемией было отмечено, в некоторых исследованиях, но не в других (51), было более тяжелым, как было определено с помощью DXA, чем у субъектов с бессимптомной гиперкальциемией PHPT, это, вероятно, является функцией систематической ошибки отбора. .

Чаропулос и кол. (55) использовали периферическую количественную компьютерную томографию для оценки скелета у субъектов с нормокальциемическим PHPT по сравнению с пациентами с гиперкальциемической болезнью. Исследователи обнаружили катаболические эффекты в обеих группах, которые были более выражены у пациентов с гиперкальциемией. Однако, хотя геометрические свойства коры головного мозга также были нарушены у субъектов с нормокальциемическим PHPT, трабекулярные свойства были сохранены.

Естественное течение болезни скелета при нормокальциемическом РНПТ не определено, равно как и ответ на паратиреоидэктомию.В когорте, описанной Lowe и cols. (49) в течение среднего периода наблюдения в 3,1 года у 43% пациентов наблюдалось снижение плотности костной ткани не менее чем на 5% под действием DXA, с аналогичным снижением на всех участках. В когорте, описанной Koumakis и cols. (54), пациенты с нормальным уровнем общего и ионизированного кальция до операции продемонстрировали денситометрический прирост на 4,1% в шейке бедренной кости через 1 год после операции на паращитовидной железе (p = 0,044) без значительных изменений в позвоночнике или лучевой кости.

Заболевания паращитовидной железы — Американский семейный врач

1.Шобак Д.
Клиническая практика. Гипопаратиреоз. N Engl J Med .
2008; 359 (4): 391–403 ….

2. Стек BC, Рэндольф Г. Паратироидная болезнь: исследования: Arora A, Tolley NS, Tuttle RM, eds. Практическое руководство по заболеваниям щитовидной и паращитовидных желез. Чичестер, Великобритания: Wiley-Blackwell; 2010: 164–73.

3. Брингхерст FR, Demay MB, Kronenberg HM. Гормоны и нарушения минерального обмена. В: Ларсен П.Р., Кроненберг Х.М., Мелмед С., Полонский К.С., ред. Учебник эндокринологии Уильямса.10-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; 2003: 1303–1348.

4. Стернс М., Кокс Дж. Паратироидная болезнь: симптомы, дифференциальная диагностика и лечение В: Arora A, Tolley NS, Tuttle RM, eds. Практическое руководство по заболеваниям щитовидной и паращитовидных желез. Чичестер, Великобритания: Wiley-Blackwell; 2010: 145–163.

5. Сулибурк JW,
Perrier ND.
Первичный гиперпаратиреоз. Онколог .
2007. 12 (6): 644–653.

6. Ю Н,
Лиз Г.П.,
Смит Д.,
Доннан П.Т.Естественная история пролеченного и нелеченного первичного гиперпаратиреоза: эпидемиология паращитовидных желез и контрольное исследование. QJM .
2011. 104 (6): 513–521.

7. Вермерс Р.А.,
Хосла С,
Аткинсон Э.Дж.,
Ходжсон С.Ф.,
О’Фаллон ВМ,
Мелтон LJ III.
Взлет и падение первичного гиперпаратиреоза: популяционное исследование, Рочестер, Миннесота, 1965–1992. Энн Интерн Мед. .
1997. 126 (6): 433–440.

8.Паллан С,
Хан А.
Первичный гиперпаратиреоз: обновленная информация о представлении, диагностике и лечении в первичной медико-санитарной помощи. Кан Фам Врач .
2011. 57 (2): 184–189.

9. McGinn JD.
Профилактика осложнений при ревизионных эндокринных операциях головы и шеи. Otolaryngol Clin North Am .
2008; 41 (6): 1219–1230, xi.

10. Брэнди М.Л.,
Гагель РФ,
Анджели А,

и другие.
Рекомендации по диагностике и терапии МЭН 1 и 2 типа. Дж. Клин Эндокринол Метаб .
2001. 86 (12): 5658–5671.

11. Шарретс Дж. М.,
Кебебью Э,
Саймондс В.Ф.
Рак паращитовидной железы. Семин Онкол .
2010. 37 (6): 580–590.

12. Taniegra ED.
Гиперпаратиреоз. Врач Фам .
2004. 69 (2): 333–339.

13. Сильверберг С.Ю.,
Билезикян Ю.П.
Диагностика и лечение бессимптомного первичного гиперпаратиреоза. Нат Клин Практик Эндокринол Метаб .2006. 2 (9): 494–503.

14. Лендель I,
Хорвит М.
Новости последнего семинара по бессимптомному первичному гиперпаратиреозу. Otolaryngol Clin North Am .
2004; 37 (4): 737–749, viii.

15. Marcocci C,
Четани Ф.
Клиническая практика. Первичный гиперпаратиреоз [опубликованная коррекция опубликована в N Engl J Med. 2012; 366 (22): 2138]. N Engl J Med .
2011; 365 (25): 2389–2397.

16. Михаил Н.
Клиническое значение дефицита витамина D при первичном гиперпаратиреозе и безопасность терапии витамином D. South Med J .
2011. 104 (1): 29–33.

17. Eastell R,
Арнольд А,
Брэнди М.Л.,

и другие.
Диагностика бессимптомного первичного гиперпаратиреоза: материалы третьего международного семинара. Дж. Клин Эндокринол Метаб .
2009. 94 (2): 340–350.

18. Шарма Б,
Мисико NE,
Хичкок К.,
Neher JO.
Клинические исследования. Как следует оценивать повышенный уровень кальция у бессимптомного пациента? J Fam Pract .2008. 57 (4): 267–269.

19. Мэлоун JP,
Шривастава А,
Хардори Р.
Гиперпаратиреоз и множественные эндокринные неоплазии. Otolaryngol Clin North Am .
2004; 37 (4): 715–736, viii.

20. Ахмад Р.,
Хаммонд Дж. М..
Первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз. Otolaryngol Clin North Am .
2004; 37 (4): 701–713, vii – viii.

21. Марш DJ,
Гимм О.
Множественная эндокринная неоплазия: типы 1 и 2. Adv Оториноларингол .
2011; 70: 84–90.

22. Fuleihan GE, Silverberg SJ. Диагностика и дифференциальная диагностика первичного гиперпаратиреоза. Своевременно. 11 февраля 2011 г. http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-differential-diagnosis-of-primary-hyperparathyroidism [требуется подписка]. По состоянию на 4 мая 2012 г.

23. Cheung K,
Ван Т,
Фаррохьяр Ф,
Роман С,
Соса Дж.
Метаанализ методов предоперационной локализации пациентов с первичным гиперпаратиреозом. Энн Сург Онкол .
2012. 19 (2): 577–583.

24. Купер М.С.,
Gittoes NJ.
Диагностика и лечение гипокальциемии [опубликованные поправки появляются в BMJ. 2008; 336 (7659). http://www.bmj.com/content/336/7659/0.2. Проверено 2 августа 2012 г.]. BMJ .
2008. 336 (7656): 1298–1302.

25. Хан А.А.,
Билезикян Ю.П.,
Potts JT Jr;
Приглашенные редакторы третьего международного семинара по бессимптомному первичному гиперпаратиреозу.Пересмотр диагностики и лечения бессимптомного первичного гиперпаратиреоза. Дж. Клин Эндокринол Метаб .
2009. 94 (2): 333–334.

26. Билезикян Ю.П.,
Хан А.А.,
Potts JT Jr;
Третий международный семинар по лечению бессимптомного первичного гипертиреоза.
Рекомендации по ведению бессимптомного первичного гиперпаратиреоза: итоги третьего международного семинара. Дж. Клин Эндокринол Метаб .2009. 94 (2): 335–339.

27. Хан А,
Серый А,
Шобак Д.
Медицинское лечение бессимптомного первичного гиперпаратиреоза: материалы Третьего международного семинара. Дж. Клин Эндокринол Метаб .
2009. 94 (2): 373–381.

28. Диллон М.Л.,
Frazee LA.
Цинакальцет для лечения первичного гиперпаратиреоза. Am J Ther .
2011. 18 (4): 313–322.

29. Стечман М.Дж.,
Вейстерс М,
Глисон FV,
Сэдлер Г.П.,
Михай Р.Паратиреоидэктомия безопасна и улучшает симптомы у пожилых пациентов с первичным гиперпаратиреозом (PHPT). Клин Эндокринол (Oxf) .
2009. 71 (6): 787–791.

30. Веласко П.Дж.,
Маншади М,
Брин К.
Липпманн С.
Психиатрические аспекты заболевания паращитовидных желез. Психосоматика .
1999. 40 (6): 486–490.

31. Удельсман Р,
Пасека JL,
Осетр C,
Молодой JE,
Кларк ОХ.
Хирургия бессимптомного первичного гиперпаратиреоза: материалы Третьего международного семинара. Дж. Клин Эндокринол Метаб .
2009. 94 (2): 366–372.

32. Боллерслев Дж.,
Янссон С,
Моллеруп CL,

и другие.
Медицинское наблюдение по сравнению с паратиреоидэктомией при бессимптомном первичном гиперпаратиреозе: проспективное рандомизированное исследование. Дж. Клин Эндокринол Метаб .
2007. 92 (5): 1687–1692.

33. Шанкаран С,
Гэмбл G,
Болланд М,
Рейд И.Р.,
Грей А.
Скелетные эффекты вмешательств при умеренном первичном гиперпаратиреозе: метаанализ. Дж. Клин Эндокринол Метаб .
2010. 95 (4): 1653–1662.

34. Бранкаччо Д,
Коццолино М.
CKD-MBD: бесконечная история. Дж Нефрол .
2011; 24 (приложение 18): S42 – S48.

35. Вальдеггер Л,
Крэнни А,
Адачи JD,
Тагвелл П.,
Уэллс Г.
Человеческий паратиреоидный гормон для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе Кокрановская база данных Syst Rev .
2001; (2): CD003111.

36. Schwetschenau E,
Келли DJ.Шейная масса взрослого человека. Врач Фам .
2002; 66 (5): 831–838.

Заболевания паращитовидной железы и костей

Многие врачи Медицинского колледжа Висконсина могут принимать участие в лечении заболеваний, связанных с кальцием, паращитовидными железами и метаболическими заболеваниями костей. Эндокринологи Медицинского колледжа Висконсина обладают опытом и знаниями в лечении и лечении этих заболеваний, включая гиперпаратиреоз, остеопороз, болезнь Педжета и другие заболевания костей.

В зависимости от характера проблемы, другие члены группы могут включать рентгенологов, физиотерапевтов, ортопедов (для лечения переломов), урологов, нефрологов, эндокринных хирургов, ревматологов, фельдшеров и медсестер, специально обученных лечению заболеваний, связанных с кальцием и костями.

Иногда пациентам с болезненными компрессионными переломами позвоночника могут быть выполнены вертебропластика или кифопластика, оба метода минимально инвазивны. Эти процедуры выполняются хирургами-ортопедами, нейрохирургами и интервенционными радиологами Froedtert & Medical College of Wisconsin.

Гипопаратиреоз

Гипопаратиреоз — это состояние, при котором паращитовидные железы удалены хирургическим путем или не функционируют по другим причинам. Это вызывает низкий уровень кальция в крови и требует лечения кальцием и витамином D (обычно это особая форма витамина D, называемая кальцитриолом).

Гипокальциемия (низкий уровень кальция в крови) — это заболевание с недостаточным содержанием кальция в крови. Множество состояний, таких как дефицит витамина D, кишечные заболевания, гипопаратиреоз (при активности паращитовидных желез), могут вызывать низкий уровень кальция в крови. Лабораторное обследование (кровь и моча) эндокринологом поможет определить причину низкого содержания кальция в крови.

Болезнь Педжета

Костная болезнь Педжета — распространенное хроническое заболевание костей, при котором одна или несколько костей могут увеличиваться и деформироваться.У людей с этим заболеванием могут быть боли в костях, переломы, артрит, потеря слуха, деформации костей и множество других симптомов. Заболевание обычно выявляется с помощью рентгена, сканирования костей и анализов крови.

Нет лекарства, но есть отличные лекарства для лечения этого состояния. Пациенты также получают адекватное количество кальция и витамина D. Иногда пациентам может потребоваться операция на кости или замена сустава. Это следует делать только после того, как болезнь Педжета будет хорошо контролироваться с помощью лекарств.Эндокринологи Медицинского колледжа Висконсина имеют большой опыт лечения костной болезни Педжета.

Заболевания, связанные с витамином D

Дефицит и недостаточность витамина D связаны с проблемами кальция и костей. Недавние исследования показывают, что состояние с низким содержанием витамина D также связано с другими состояниями здоровья, такими как болезни сердца и рак. Низкий (недостаточный уровень) витамина D очень распространен в Соединенных Штатах.

Остеомаляция — это размягчение костей, вызванное различными заболеваниями, но чаще всего дефицитом витамина D.

Рахит — это размягчение и ослабление костей у детей. Это может быть вызвано дефицитом витамина D и кальция, а также различными метаболическими нарушениями костей.

Редкие болезни костей

• Фиброзная дисплазия костей
• Синдром МакКьюна-Олбрайта
• Остеопетроз
• Несовершенный остеогенез
• Гипофосфатазия
• Нарушения обмена фосфатов
• Заболевания аномально высокой плотности костей / остеосклероз

Камни в почках

Эндокринолог может посоветовать оценку метаболизма (анализы крови и мочи), чтобы определить причину образования камней в почках, а затем назначить медицинское и диетическое лечение.

Фиброзная остеодистрофия у животных — костно-мышечная система

• Изменения паращитовидных желез, обнаруженные при ультразвуковом исследовании, и повышенные концентрации кальция в крови и биомаркеры костей предполагают

• Подтверждение — измерение концентрации ПТГ в сыворотке или плазме

Хотя другие лабораторные данные могут отличаться при диагностике первичного гиперпаратиреоза, гиперкальциемия является устойчивой и возникает в результате ускоренного высвобождения кальция из костей.Уровень кальция в крови здоровых собак составляет ~ 10 ± 1 мг / дл, в зависимости от возраста и диеты (и метода анализа). Уровни кальция в сыворотке постоянно> 12 мг / дл указывают на гиперкальциемию. Собаки с первичным гиперпаратиреозом обычно имеют сывороточный кальций ≥12–20 мг / дл. Фосфор в крови низкий или находится в диапазоне ниже нормы (≤4 мг / дл). Выведение с мочой фосфора и часто кальция увеличивается, что может привести к нефрокальцинозу и мочекаменной болезни. Ускоренный метаболизм костного матрикса отражается в повышенной экскреции с мочой гидроксипролина и других костных биомаркеров.Активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови может увеличиваться у животных с явным заболеванием костей.

Демонстрация повышенных уровней ПТГ с помощью видоспецифического анализа у взрослых и пожилых собак с гиперкальциемией, гипофосфатемией и доказательствами генерализованного заболевания костей является убедительным доказательством первичного гиперпаратиреоза. ПТГ можно измерить с помощью чувствительных радиоиммуноанализов или иммунорадиометрических анализов.

Анализ интактного ПТГ или двухцентровые анализы могут быть выполнены с использованием либо сыворотки (предпочтительно), либо плазмы, которая была отделена и заморожена (–70 ° C [–94 ° F] в стеклянных или пластиковых пробирках) как можно скорее после коллекция.При использовании этого метода уровни циркулирующего ПТГ у большинства животных составляют около 20 пг / мл (собаки — 20 ± 5 пг / мл; кошки, 17 ± 2 пг / мл), при этом уровни у нечеловеческих приматов немного ниже (нормальные значения также варьируются. среди лабораторий). Анализы ПТГ, в которых используются антитела, образованные против карбоксильного конца молекулы человека, обычно дают менее согласованные результаты у животных, кроме людей.

Дифференциальные диагнозы включают:

Гиперкальциемия при гипервитаминозе D может быть такой же высокой, как при первичном гиперпаратиреозе, но сопровождается различной степенью гиперфосфатемии и нормальной активностью щелочной фосфатазы в сыворотке крови; костные биомаркеры обычно не повышены.Заболевания скелета обычно отсутствуют, поскольку повышенная концентрация кальция и фосфора в крови происходит главным образом за счет увеличения кишечной абсорбции, а не за счет резорбции костей.

Злокачественные новообразования могут вызывать умеренную гиперкальциемию и гиперкальциурию, тогда как уровень фосфора в сыворотке обычно нормальный или лишь незначительно повышен. Эта так называемая гиперкальциемия злокачественных новообразований была связана с синтезом PTH-родственного белка (PTHrp), который был описан для многих раковых клеток.PTHrp имеет эндокринный эффект, аналогичный PTH, за исключением стимулирующего действия на активацию витамина D. Его гиперкальциемический эффект, таким образом, в первую очередь объясняется повышенной остеокластической активностью, а не усилением кишечной абсорбции, что потребовало бы активации витамина D ₃ .

Первичная гиперплазия паращитовидных желез была описана у щенков немецкой овчарки. Состояние было связано с гиперкальциемией, гипофосфатемией, увеличением иммунореактивного ПТГ и увеличением фракционной экскреции неорганического фосфора с мочой.Клинические признаки включают задержку роста, слабость, полиурию, полидипсию и диффузное снижение плотности костей. Внутривенное введение кальция не может подавить автономную секрецию ПТГ из-за диффузной гиперплазии главных клеток во всех паращитовидных железах. Поражения включают узловую гиперплазию С-клеток щитовидной железы и обширную минерализацию легких, почек и слизистой оболочки желудка. Заболевание передается по наследству по аутосомно-рецессивному типу.

Гиперкальциемия также может быть связана с мультифокальными остеолитическими поражениями, связанными с септическими эмболами, полной иммобилизацией, остеосаркомой, гипоадренокортицизмом (болезнь Аддисона), гипокальцитонинизмом из-за деструктивного поражения щитовидной железы, хроническим заболеванием почек, гемоконцентрацией или гиперпротеинемией.Гиперкальциемия иногда выявляется у обезвоженных животных, но обычно в легкой форме. Это связано с сокращением объема жидкости, которое приводит к гиперпротеинемии и повышению концентрации ионизированного и неионизированного кальция; он быстро разрешается после инфузионной терапии.

Вторичный гиперпаратиреоз | Национальный фонд почек

Что такое паращитовидные железы?

Паращитовидные железы — это четыре маленькие железы, расположенные рядом с щитовидной железой на шее.Каждый размером с горошину. Паращитовидные железы производят и выделяют гормон паращитовидной железы (гормоны — это выделения, производимые вашим телом, чтобы помочь вашему телу работать и сохранить ваше здоровье).

Что такое паратироидный гормон (ПТГ)?

Гормон паращитовидной железы (также называемый ПТГ) контролирует количество кальция в крови и костях. Высвобождение ПТГ включается и выключается в зависимости от уровня кальция в крови. Например, если уровень кальция в крови становится низким, паращитовидные железы выделяют больше ПТГ.Больше ПТГ заставит кости высвобождать кальций, и уровень кальция в крови повысится.

Что такое вторичный гиперпаратиреоз?

Вторичный гиперпаратиреоз возникает, когда паращитовидные железы увеличиваются и выделяют слишком много ПТГ, вызывая высокий уровень ПТГ в крови. Это происходит у пациентов с заболеванием почек по нескольким причинам:

• Повышенный уровень фосфора в крови
• Почки не могут вырабатывать витамин D (необходимый для усвоения кальция)
• Снижает уровень кальция в крови

Вторичный гиперпаратиреоз может вызывать заболевание костей.Он также может вызывать накопление кальция в тканях и органах, таких как сердце и кровеносные сосуды.

Как вторичный гиперпаратиреоз вызывает заболевание костей?

Ваши кости постоянно меняются. Есть клетки, которые создают новую кость, и клетки, которые удаляют старую кость. Этот процесс известен как «обновление костной ткани». Если у вас вторичный гиперпаратиреоз, метаболизм в костях высокий. Это означает, что клетки, удаляющие кость, работают быстрее, чем клетки, строящие новую кость, в результате чего кости становятся слабыми и ломкими.Это может увеличить ваши шансы на боль в костях и переломы.

Как лечить вторичный гиперпаратиреоз?

Существует несколько методов лечения вторичного гиперпаратиреоза, включая лекарства, хирургическое вмешательство (операцию) и контроль уровня фосфора в крови.

1. Лекарственные препараты

Существует три (3) типа лекарств от вторичного гиперпаратиреоза — добавки витамина D, активный витамин D (или аналоги витамина D) и цинакальцет.Если у вас вторичный гиперпаратиреоз, поговорите со своим врачом о лечении, которое подходит вам.

Добавки витамина D и аналоги витамина D

Активный витамин D необходим для поглощения кальция из кишечника в кровь. Без достаточного количества активного витамина D ваш уровень кальция падает, и паращитовидные железы выделяют слишком много ПТГ. Поэтому вам нужно будет принимать добавки с витамином D, если уровень витамина D (также называемого 25-гидрокси витамином D) в крови слишком низкий.Вам также может понадобиться аналог витамина D, если ваши почки больше не могут вырабатывать активный витамин D (также называемый 1,25-дигидроксивитамином D). Ваш лечащий врач скажет вам, какой тип и количество витамина D лучше всего подходит для вас.

Цинакальцет

Цинакальцет — это лекарство, которое действует непосредственно на паращитовидные железы, снижая уровень паратгормона в крови. Цинакальцет действует как кальций, поэтому организм думает, что в крови больше кальция. Это таблетка, которую вы принимаете один раз в день, и она предназначена только для пациентов, находящихся на диализе.Цинакальцет может увеличить ваши шансы на низкий уровень кальция в крови.

2. Хирургический

Паратиреоидэктомия — это операция по удалению паращитовидных желез. Эта операция предназначена только для очень тяжелых случаев гиперпаратиреоза, которые не поддаются лечению с помощью лекарств.

3. Контроль уровня фосфора в крови

Поскольку высокий уровень фосфора в крови увеличивает высвобождение ПТГ, важно поддерживать нормальный уровень фосфора в крови с помощью диеты и фосфатсвязывающих средств.

.