Гипонатриемия причины развития диагностика интенсивная терапия: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Содержание

Гипонатриемия, что за болезнь, симптомы, диагностика, лечение

Главная/Медицинский справочник/Гипонатриемия


Гипонатриемия — задержка жидкости в организме, которая приводит к резкому снижению количества натрия в крови до критической отметки — ниже 135 ммоль/л. Заболевание чрезвычайно опасно в виду своей непредсказуемости и стремительности. Наиболее тяжелым ее осложнением является отёк головного мозга. Вызывать гипонатриемию способны сразу несколько причин. Именно поэтому врачи Американской Медицинской Клиники проведут комплексный анализ Вашего организма. Это позволит диагностировать причину заболевания с высокой точностью и незамедлительно приступить к лечению.


Симптомы гипонатриемии


Тяжесть симптомов гипонатриемии зависит от стремительности развития заболевания. Если недуг прогрессирует медленно, то он протекает практически бессимптомно. Его признаки проявляются спустя много времени, когда концентрация натрия в крови снижается до критической отметки. При стремительном развитии гипонатриемии ухудшение состояния происходит в течение двух дней.


Это вызывает отёк головного мозга, который имеет следующую симптоматику:


  • сонливость;

  • тошнота и рвота;

  • спутанность сознания;

  • нарушение координации движений;

  • судороги.


Отсутствие срочной медицинской помощи при гипонатриемии приведет к коме. В самых тяжелых случаях — к смерти. Для того, чтобы избежать опасных последствий при первых же симптомах гипонатриемии обратитесь в Американскую Медицинскую Клинику! Наши специалисты прибудут по указанному Вами адресу в кратчайшие сроки и окажут всю необходимую помощь, что позволит Вам сохранить жизнь и здоровье!


Причины гипонатриемии


Низкое содержание в крови натрия при гипонатремии из-за задержки в организме излишнего количества воды — основная причина заболевания. Такое состояние вызывают:


  1. Внепочечные потери:


    • диарея и рвота;

    • ожоги, перитонит, панкреатит.

  2. Почечные потери:


    • нехватка минералокортикоидов;

    • употребление диуретиков;

    • сольтеряющая нефропатия;

    • осмотический диурез.

  3. Непочечные нарушения:


    • сердечная недостаточность;

    • цирроз;

    • нефротический синдром.


Как видите, гипонатриемия является следствием заболеваний, которые можно распознать заранее, не доводя свой организм до критического состояния. В случае проблем с Вашим здоровьем — обращайтесь в Американскую Медицинскую Клинику, наши специалисты проведут полное обследование Вашего организма и незамедлительно приступят к лечению!

Гипонатриемия — причины, диагностика и лечение

Гипонатриемия – это снижение уровня натрия (Na) плазмы крови ниже 135 ммоль/л (мэкв/л). Данное состояние имеет широкий спектр причин – от избыточного потребления воды при бессолевой диете, бесконтрольного применения лекарственных препаратов до тяжелых болезней почек и злокачественных опухолей. Клинические симптомы представлены главным образом нервно-психическими расстройствами. Диагноз ставится на основании определения уровня натрия и осмолярности сыворотки крови, мочи. Лечение должно включать борьбу с причиной, введение изотонических или гипертонических солевых растворов, поддержание эуволемии.

Гипонатриемия – наиболее частое электролитное нарушение, встречающееся в клинической практике. Натрий – это жизненно важный макроэлемент, выполняющий множество функций в организме человека (обеспечение потенциала покоя и действия, поддержание осмотического давления плазмы, кислотно-щелочного равновесия). Снижение концентрации Na в первую очередь неблагоприятно сказывается на функционировании нейронов. Основная масса случаев этого состояния приходится на пациентов реанимационных отделений (около 15-20%). Более точные статистические данные о частоте развития гипонатриемии отсутствуют.

Причины гипонатриемии

Иногда гипонатриемия развивается по условно физиологическим причинам. Например, содержание натрия в крови снижается у людей, находящихся на бессолевой диете. Гипонатриемия может возникнуть при длительном повышенном потоотделении (такое часто наблюдается у профессиональных спортсменов, у людей, работающих на открытом воздухе в жарких странах). Патологические причины состояния следующие:

  • Избыточные потери натрия. Повышенное выведение натрия из организма встречается при хронической диарее, обильной рвоте. Характерной причиной гипонатриемии считаются так называемые сольтеряющие нефропатии, т.е. заболевания почек, при которых нарушается реабсорбция Na в канальцах нефрона (тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз почек, врожденные канальцевые дисфункции).

  • Задержка жидкости в организме. Частой причиной гипонатриемии выступают патологии, характеризующиеся нарушением выведения жидкости из организма (острая либо хроническая почечная недостаточность, ХСН, цирроз печени с асцитом. Электролитный дисбаланс может возникать при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ), который развивается на фоне различных заболеваний (эндокринных, легочных, онкологических).

  • Патологическая гемодилюция (разведение). Увеличение содержания воды в сосудистом русле также может служить причиной гипонатриемии. Это происходит при избыточном питье обычной воды (неминеральной) при сахарном или несахарном диабете, психогенной полидипсии. Парентеральное введение большого количества низко- или бессолевых растворов в качестве дезинтоксикационной терапии является причиной ятрогенной гипонатриемии.

  • Эндокринные расстройства. Дефицит минералокортикоидных гормонов, который наблюдается при первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности, сольтеряющей форме врожденной дисфункции коры надпочечников нарушает всасывание ионов натрия в почечных канальцах. Причиной гипонатриемии может стать гипотиреоз, тяжелая гипергликемия при декомпенсированном сахарном диабете.

  • Прием лекарственных препаратов. Использование диуретиков (особенно тиазидных и осмотических), таких как гидрохлортиазид, маннитол, для купирования экстренных состояний у пациентов реанимационного отделения нередко становится причиной падения концентрации натрия. Состояние может развиться на фоне приема таких медикаментов, как сахароснижающие, психотропные средства.

  • Другие причины. Гипонатриемия встречается при панкреатите, перитоните, массивных ожогах. Это состояние наблюдается при некоторых хирургических операциях, особенно трансуретральной резекции предстательной железы (ТУР-синдром).

Патогенез

Натрий является одним из наиболее важных катионов, обеспечивающих нормальное функционирование многих клеток, особенно нервных и мышечных. При снижении его содержания уменьшается возбудимость нейронов и миоцитов как следствие изменения их мембранного потенциала. За счет этого тормозится образование и проведение волны возбуждения в нервной системе, снижается тонус скелетных мышц, сосудов и миокарда, что обусловливает клинические симптомы.

Гипонатриемия приводит к гипоосмолярности плазмы, вода по градиенту концентрации устремляется из межклеточного пространства в клетки. В результате возникает отек и набухание клеток, что нарушает их нормальное функционирование. Объем циркулирующей крови (волемия) может быть разным. Это определяется причиной, вызвавшей гипонатриемию. При гиповолемии уменьшается ОЦК, компенсаторно увеличивается секреция АДГ, что еще больше усугубляет патологию.

Классификация

Существует несколько разновидностей гипонатриемии:

  1. Псевдогипонатриемия. Обусловлена уменьшением доли водной части крови за счет большого количества белков и липидов.

  2. Гипертоническая гипонатриемия. Развивается в результате перемещения воды из клеток в интерстициальное пространство за счет присутствия в крови высоко осмотических веществ (глюкозы, маннитола).

  3. Гипотоническая гипонатриемия. В зависимости от ОЦК подразделяется на:
  • Гиповолемическую. Характеризуется дефицитом Na, воды, снижением ОЦК. Наблюдается при сольтеряющих нефропатиях, дефиците минералокортикоидов, рвоте и диарее.

  • Изоволемическую. Данная форма встречается при СНСАДГ, при котором происходит задержка воды и усиленный натрийурез.

  • Гиперволемическую. При этом виде снижается внутрисосудистый объем из-за диффузии жидкости в различные полости тела (брюшная, грудная), что ведет к повышению секреции АДГ и «разведению» натрия. Это типично для ХСН и цирроза печени.

По степени тяжести гипонатриемию разделяют на:

  • Легкую – от 130 до 134 ммоль/л.

  • Умеренную – от 125 до 129 ммоль/л.

  • Тяжелую – менее 125 ммоль/л.

По скорости развития гипонатриемия бывает:

  • Острой – продолжительностью до 48 часов.

  • Хронической – продолжительностью более 48 часов.

Симптомы гипонатриемии

Клинические симптомы зависят от скорости возникновения и тяжести гипонатриемии. При легком и медленно развивающемся уменьшении уровня Na серьезные симптомы поражения ЦНС отсутствуют. Могут быть небольшая сонливость, нарушение равновесия. При тяжелой степени появляется выраженная сомнолентность, сопорозное состояние. Человек начинает плохо реагировать на внешние раздражители. Характерны эпилептиформные припадки.

Вследствие снижения возбудимости миоцитов, тонуса сосудов и сократительной функции миокарда появляется мышечная слабость, симптомы артериальной гипотензии (учащение сердцебиения, головокружения, потеря сознания). Кожа, слизистые оболочки становятся сухими, тургор и эластичность кожи уменьшаются. Иногда встречается уменьшение диуреза, симптомы со стороны ЖКТ – снижение аппетита, тошнота.

Осложнения

Для данного синдрома типично большое количество осложнений. Подавляющее число неблагоприятных последствий связано с поражением центральной нервной системы. К ним относят кому, отек и вклинение головного мозга. Иногда наблюдаются отек легких, инфаркты гипоталамуса и задней доли гипофиза. Летальный исход при уровне Na 125 мэкв/л встречается в 25%, при показателях ниже 115 мэкв/л – в 50% случаев.

Опасным осложнением неправильного лечения гипонатриемии является осмотический демиелинизирующий синдром (понтинный и экстрапонтинный миелинолиз), развивающийся вследствие дегидратации и сморщивания клеток головного мозга из-за резкого увеличения осмолярности плазмы при слишком быстром введении солевых растворов. Симптомы включают дисфагию, бульбарные нарушения, тетраплегию. Частота смертности при данном синдроме достигает более 50%.

Диагностика

Практически все пациенты с гипонатриемией, особенно тяжелой, должны находиться под совместным наблюдением врача-реаниматолога и профильного специалиста (эндокринолога, нефролога). Для выяснения причины данного синдрома важны анамнестические данные – предшествующая диарея, рвота, прием лекарственных средств. Установить конкретный вид патологии помогает выявление признаков, указывающих на обезвоживание – сухая кожа, гипотензия, снижение диуреза.

Также необходима информация о сопутствующих заболеваниях, имеющихся у пациента. При осмотре обращается внимание на такие симптомы, как отеки лица, нижних конечностей, увеличение и напряженность живота, расширение подкожных вен на передней брюшной стенке. Назначается дополнительное обследование, направленное на установление вида гипонатриемии и выяснение ее причины:

  • Лабораторные исследования. Определяется осмолярность сыворотки крови и уровень других электролитов (калия, кальция, магния). В биохимическом анализе крови измеряется содержание глюкозы, печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), показателей функции почек (мочевина, креатинин). Изучается уровень гормонов щитовидной железы, надпочечников (ТТГ, св. Т4, кортизол). Проверяется количество, осмолярность, удельный вес мочи, концентрация в ней Na, глюкозы, присутствие кетоновых тел.

  • Инструментальные исследования. Наиболее важное клиническое значение имеет измерение центрального венозного давления (ЦВД). Это самый точный способ определения ОЦК, который позволяет уточнить вид гипонатриемии (гиповолемическая, гиперволемическая или эуволемическая). При подозрении на отек легких проводится рентгенография грудной клетки, если имеются симптомы отека мозга – КТ головного мозга.

Данное состояние нужно дифференцировать с гипернатриемией, так как обе эти патологии имеют практически полностью идентичные клинические симптомы. Отек мозга при гипонатриемии следует отличать от отека мозга другой этиологии (гипертонический криз, ОНМК, черепно-мозговые травмы). Гораздо важнее дифференцировать разновидности этого синдрома (гипер-, гипо-, эуволемическую, гипер- и гипотоническую).

Лечение гипонатриемии

Чаще всего больные с гипонатриемией подлежат госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Для начала необходимо остановить прием лекарств, которые могут стать причиной гипонатриемии, и прекратить введение гипотонических растворов. Можно дополнительно назначить прием обыкновенной поваренной соли внутрь. Иногда при легкой степени гипонатриемии этого бывает достаточно. При умеренной и тяжелой степени проводится следующее лечение:

  • Ограничение жидкости. Это основное условие лечения гиперволемической формы, а также СНСАДГ. Потребление жидкости, как перорально, так и в виде растворов, не должно превышать 1000 мл/сут.

  • Введение солевых растворов. Инфузионная терапия 0,9% раствором NaCl необходима как для устранения натриевого дефицита, так и для поддержания ОЦК при гиповолемической форме. Параллельно нужно восполнять дефицит других электролитов. Если возникли яркие неврологические симптомы, вводится гипертронический (3%) NaCl. Для профилактики осмотического демиелинизирующего синдрома обязателен мониторинг скорости нарастания уровня натрия сыворотки, она должна быть меньше 0,8 ммоль/сут.

  • Мочегонные препараты. Применяются для выведения излишней жидкости при гиперволемической форме. С этой целью используются петлевые диуретики (фуросемид). Тиазидные диуретики строго противопоказаны, так как усугубляют гипонатриемию.

  • Блокада АДГ. Поскольку при гипонатриемии довольно часто происходит повышенная секреция АДГ (вазопрессина), важны мероприятия по подавлению его эффекта. Ингибирующим действием на АДГ обладают демеклоциклин, антагонисты рецепторов АДГ (кониваптан, толваптан). Однако применения этих лекарств следует избегать у пациентов с болезнями почек.

В виду того, что гипонатриемия сама по себе является очень опасным состоянием, которое может за короткое время привести к летальному исходу, сначала выполняется коррекция уровня натрия. Поэтому только после устранения симптомов угрожающего отека мозга приступают к лечению заболевания, послужившего причиной гипонатриемии:

  • ХСН: ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, петлевые диуретики.

  • Цирроза печени: введение альбумина, переливание свежезамороженной плазмы, отказ от алкоголя.

  • Эндокринных расстройств: заместительная гормональная терапия флудрокортизоном, гидрокортизоном (при надпочечниковой недостаточности), левотироксином (при гипотиреозе).

  • ХПН: проведение гемодиализа.

Прогноз и профилактика

Гипонатриемия – это опасное жизнеугрожающее состояние с достаточно высоким уровнем смертности (при разных формах этой патологии погибают от 25 до 50% пациентов). По данным некоторых авторов, частота летального исхода достигает 65%. Причиной смерти в основном выступают отек головного мозга, кома. Однако при своевременно начатом грамотном лечении серьезных осложнений не происходит.

Неблагоприятным исходом могут стать такие неврологические расстройства, как дисфагия, дизартрия и тетраплегия вследствие генерализованной демиелинизации нервных волокон из-за неадекватно быстрой коррекции Na сыворотки. Профилактика данного состояния сводится к своевременному лечению тех заболеваний, которые потенциально могут являться причиной гипонатриемии, регулярному мониторингу уровня натрия плазмы.

Расстройства баланса натрия у ребенка с тяжелой черепно-мозговой травмой | Александрович

Заболевания и повреждения головного мозга сопровождаются нарушениями водно-электролитного баланса, среди которых наиболее часто встречаются расстройства натриевого гемостаза. Как гипо-, так и гипернатриемия являются состояниями, непосредственно угрожающими жизни пациента [1].

Гипернатриемия достаточно часто диагностируется у пациентов с заболеваниями ЦНС и давно известна как фактор риска неблагоприятного исхода тяжелого поражения ЦНС, тогда как гипонатриемия отмечается в единичных случаях, легко поддается коррекции и в большинстве случаев не сопровождается тяжелыми неврологическими осложнениями. В рутинной клинической практике ей не уделяется должного внимания [2], что и послужило основанием для описания данного случая.

Дифференциальная диагностика причин гипонатриемии на фоне острого повреждения головного мозга, как правило, проводится между неадекватной инфузионной терапией, побочными эффектами лекарственных препаратов, синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона и сольтеряющими синдромами, в частности синдромом церебральной потери соли [1–4].

Синдром церебральной потери соли (СЦПС) впервые был описан J. Peters и соавт. [3] в 50-е гг. XX века. У 3 пациентов с различными вариантами поражения головного мозга (энцефалит, внутримозговое кровоизлияние и бульбарная форма полиомиелита) регистрировались натрийурез и гиповолемия.

Патогенез СЦПС окончательно не выяснен. Предполагается роль повышенного уровня натрийуретических пептидов и изменений в симпатической нервной системе, ренин-ангиотензин-альдостероновой системе и уровне адреномедуллина [5].

Частота СЦПС у взрослых пациентов варьирует в диапазоне от 0,8 до 36,4%. Наибольшее число случаев зарегистрировано в исследовании, включавшем пациентов с оценкой по шкале комы Глазго ниже 9 баллов [6, 7]. У взрослых пациентов СЦПС чаще встречается на фоне субарахноидальных кровоизлияний, тогда как в педиатрической практике в большинстве случаев он развивается при черепно-мозговой травме, опухолях головного мозга различной локализации, туберкулезных менингоэнцефалитах, энцефалопатии Вернике, судорогах, а также после краниофациальных операций [8–15].

В обзорах литературы в основном представлены данные по эпидемиологии, этиопатогенезу и биохимическим изменениям при СЦПС; методы его коррекции, особенно у детей, практически не описаны, поскольку соответствующие исследования единичны [16].

Диагностика СЦПС основывается преимущественно на наличии гипонатриемии, гипернатрийурии, полиурии с последующим развитием гиповолемии. Как правило, клинические проявления синдрома отмечаются уже в первую неделю после травмы (операции), сохраняются в течение 2–4 нед и регрессируют спонтанно, хотя возможно и более длительное течение [4].

Большинство рекомендаций по лечению СЦПС предусматривают симптоматическую терапию в виде возмещения жидкости изотоническим и/или гипертоническим раствором натрия (в зависимости от выраженности гипонатриемии), однако описаны случаи успешного лечения препаратами флудрокортизона [13, 16, 18–20].

Описание случая

Мальчик В., 12 лет, доставлен в ОРИТ ДГБ №19 им. К.А. Раухфуса с места дорожно-транспортного происшествия 29.11.15 с диагнозом скорой медицинской помощи: автотравма. Открытая черепно-мозговая травма. Перелом основания и костей свода черепа. Цереброгенная кома. Аспирационный синдром.

На догоспитальном этапе внутривенно введено 0,5 мг 0,1% раствора атропина сульфата, 20 мг 0,5% раствора реланиума, 4 мг ардуана, выполнена интубация трахеи, начата искусственная вентиляция легких. При санации верхних дыхательных путей и трахеобронхиального дерева получено геморрагическое отделяемое. Со слов врача скорой помощи, угнетение сознания до уровня комы было зарегистрировано до проведения терапевтических мероприятий.

При поступлении состояние ребенка крайне тяжелое. Сознание медикаментозно угнетено до уровня глубокой комы, кашлевой рефлекс отсутствует, отмечается анизокория (OD>OS), фотореакция отсутствует. По данным рентгенологического обследования и компьютерной томографии диагностированы множественные переломы костей черепа и контузионно-геморрагические очаги, признаки диффузно-аксонального повреждения и массивного субарахноидального кровоизлияния. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечались выраженные нарушения микроциркуляции, признаки гиповолемического шока: ЧСС = 130/мин; А/Д = 103/55 мм рт.ст. По данным анализа газового состава и КОС крови — декомпенсированный смешанный ацидоз, гиперлактатемия, гипергликемия (табл. 1).

Дыхание с респираторной поддержкой, ИВЛ в режиме Volume Control Ventilation со следующими параметрами: FiO2 = 0,3, Vt = 250 ml, f = 18/мин; PEEP = 4 см Н2О, I:E = 1:2.

Таблица 1. Показатели газового состава и КОС капиллярной крови на момент поступления

Показатель

Значение

рН

7,24

рСО2, мм рт.ст.

46,6

рО2, мм рт.ст.

99

НСО3, ммоль/л

18,4

BE, ммоль/л

–6,9

Na+, ммоль/л

136

К+, ммоль/л

2,9

Глюкоза крови, ммоль/л

15,3

Лактат, ммоль/л

3,7

Сатурация, %

96,7

Из трахеобронхиального дерева санировалось обильное геморрагическое отделяемое. При компьютерной томографии и фибробронхоскопии данных за ушиб легких не выявлено, поэтому симптом был расценен как проявление аспирационного синдрома. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

При исследовании показателей системы гемостаза была выявлена гипокоагуляция (табл. 2).

Таблица 2. Показатели коагулограммы на момент поступления

Показатель

Значение

Протромбиновый индекс, %

64

Фибриноген, г/л

2,0

Активированное парциальноетромбиновое время, с

35,7

МНО

1,33

Сразу после поступления проведено комплексное обследование, в результате которого был сформулирован следующий диагноз: автотравма. Открытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Контузионные очаги полюса правой височной доли, базальных отделов лобных долей, базальных ганглиев слева, множественные линейные переломы свода черепа. Перелом основания черепа в области передней и средней черепной ямок. Перелом решетчатой кости. Перелом пирамиды правой височной кости. Гематосинус клеток решетчатого лабиринта. Первичный ушиб ствола головного мозга. Диффузно-аксональное повреждение. Массивное субарахноидальное кровоизлияние. Пневмоцефалия. Отек головного мозга. Назоликворея. Аспирационный синдром.

Проводилась инфузионная терапия, гемодинамическая поддержка (дофамин 10 мкг/кг/мин), ИВЛ, седация и аналгезия (тиопентал натрия 2,0–2,5 мг/кг/ч, 0,005% раствор фентанила 3,3–2,5 мкг/кг/ч).

С целью коррекции гипокоагуляции неоднократно проводилась трансфузия свежезамороженной плазмы.

Учитывая наличие анизокории, признаков дислокационного синдрома и явлений шока был установлен датчик внутричерепного давления (ВЧД), которое при первичном измерении составило 4 мм рт.ст., однако в дальнейшем отмечалось его увеличение до 20 мм рт.ст. и выше.

Несмотря на агрессивную терапию, направленную на коррекцию внутричерепного давления, признаки отека головного мозга сохранялись в течение первых 7 сут после травмы, периодически отмечалось повышение ВЧД до 40 мм рт.ст. (рис. 1).

Рис. 1. Динамика внутричерепного давления в течение 10 сут после травмы.

В связи с отсутствием эффекта консервативной терапии на 7-е сутки выполнена декомпрессивная трепанация черепа, после которой отмечена нормализация ВЧД.

На 11-е сутки после травмы была отменена седация; на этом фоне развилась выраженная картина диэнцефально-катаболического синдрома, который был купирован назначением нейролептиков (дроперидол), бензодиазепинов (реланиум) и финлепсина. Несмотря на отмену седативной терапии, сознание было по-прежнему угнетено до уровня комы, в последующем развилось вегетативное состояние с тетрапарезом.

Необходимо отметить, что с 5-х суток после травмы отмечалась тенденция к гипернатриемии до 175 ммоль/л (рис. 3).

С 11–12-х суток отмечались явления полиурии (до 4,5–5 мл/кг/ч) на фоне нормальной или повышенной концентрации натрия. Показатели мочевины и креатинина оставались на нормальных значениях, признаки повреждения почек отсутствовали, в связи с чем данное состояние было расценено как проявления несахарного диабета центрального генеза. Эпизодически на фоне полиурии и высокой гипернатриемии пациент получал десмопрессин в дозе 25 мкг с хорошим эффектом.

Рис. 2. Динамика концентрации натрия в плазме.

Рис. 3. Суточный диурез и объем восполняемой жидкости на фоне терапии таблетированным десмопрессином, гипотиазидом и флудрокортизоном.

С 17-х суток полиурия сопровождалась гипонатриемией (около 126–128 ммоль/л), требовавшей коррекции гипертоническим раствором натрия. Плотность мочи была в пределах физиологических значений или повышена (от 1010 до 1025 г/л). Потери натрия с мочой на 22-е сутки достигали 127 ммоль/л, что при диурезе 12,8 л/сут составило 1625 ммоль/сут (рис. 2).

Сохранялись высокие темпы почасового диуреза (до 30 мл/кг/ч), при этом суточный объем мочи достигал 22 л, что требовало инфузии больших объемов жидкости. Попытки ограничения инфузионной терапии приводили к быстрому появлению признаков гиповолемии и дегидратации. Восполнение жидкости проводилось кристаллоидными растворами и растворами на основе желатина, кроме того, проводилась энтеральная регидратация (до 3 л/сут). Водный баланс рассчитывался за 1 сут; при нарастании темпа диуреза более 5 мл/кг/ч проводились почасовой учет диуреза и коррекция инфузионной терапии. Периодически на фоне инфузии солевых растворов отмечалась гипернатриемия до 150 ммоль/л.

С 18-х суток пребывания в ОРИТ по согласованию с эндокринологом в терапию добавлен флудрокортизон в дозе 100 мкг/сут с повышением дозы до 150 мкг/сут без значимого эффекта. В то же время проводились попытки терапии ex juvantibus гипотиазидом в дозе до 6 мг/кг/сут (учитывая положительный эффект данного препарата при нефрогенном несахарном диабете). В дальнейшем гипотиазид и флудрокортизон были отменены в связи с отсутствием эффекта (см. рис. 3).

После отмены терапии сохранялась выраженная полиурия: пациент выделял в среднем около 18–23 л мочи в сутки (максимально на 41-е сутки — 42,5 л) при массе тела около 30–32 кг. На фоне крайне высоких темпов диуреза отмечались эпизоды гипокалиемии (до 2,9 ммоль/л), которая корригировалась введением 4% раствора калия хлорида в дозе 0,5 ммоль/кг/ч (см. рис. 3).

С 54-х суток пребывания в ОРИТ в терапию вновь добавлен флудрокортизон в дозе 400 мкг/сут; на этом фоне полиурия постепенно уменьшилась до 4–5 л/сут, концентрация натрия в плазме крови оставалась в пределах референсных значений (рис. 3).

С 66-х суток с целью дальнейшего снижения объема диуреза до целевых значений (2–2,5 л/сут) дозафлудрокортизона была увеличена до 600 мкг/сут.

Регидратация на этом этапе производилась преимущественно энтерально (до 5 л/сут). Уровень натрия на фоне приема флудрокортизона стабилизировался на нормальных значениях.

Ребенок был переведен в профильное отделение на 67-е сутки с момента травмы. На 84-е сутки в связи с дыхательной недостаточностью на фоне обтурации трахеостомической канюли — повторная госпитализация в ОАР. Проявления СЦПС в виде умеренно выраженной полиурии без электролитных нарушений на фоне плановой терапии флудрокортизоном в прежней дозе (600 мкг/сут = 20 мкг/кг/сут) сохранялись. На 87-е сутки пациент вновь был переведен в профильное отделение.

С 94-х суток в отделении нейрохирургии начато постепенное снижение дозы флудрокортизона с полной отменой на 122-е сутки после травмы; на этом фоне сохранялись нормальные темпы диуреза (около 2,5 мл/кг/ч) и концентрация натрия. На 132-е сутки пациент был переведен в другой стационар для реабилитационной терапии.

Обсуждение

До настоящего времени не существует единого подхода к лечению пациентов с расстройствами баланса натрия после тяжелой черепно-мозговой травмы. Это особенно справедливо для СЦПС, который встречается крайне редко и малоизвестен клиницистам.

Особенностью представленного случая явилось крайне тяжелое течение СЦПС у ребенка с черепно-мозговой травмой. Все широко известные мероприятия интенсивной терапии оказались малоэффективными, что потребовало системного применения кортикостероидов [17].

Хотя в ряде случаев для нормализации концентрации натрия и волемического статуса при СЦПС достаточно возмещения жидкости изотоническим раствором натрия в соотношении 1:1 с патологическим диурезом, в данном случае это не привело к положительному результату, что и явилось основанием для назначения минералокортикоидов.

Флудрокортизон является фторированным производным гидрокортизона, обладающим высокой минералокортикоидной активностью. Флудрокортизон усиливает реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах, а также увеличивает выделение калия и ионов водорода. Как правило, он является препаратом выбора для заместительной гормонотерапии при первичной и вторичной недостаточности коры надпочечников, при адреногенитальном синдроме. Рекомендуемые дозы у детей могут достигать 300 мкг/сут; поддерживающая доза составляет около 50–100 мкг/сут [17].

Первые данные о применении флудрокортизона при СЦПС у взрослых были опубликованы в 80-е гг. XX века, рекомендуемые дозы составили 0,1—0,4 мг/сут [18].

В педиатрической практике применение минералокортикоидов рекомендуется при тяжелых формах синдрома, когда длительно сохраняются полиурия и гипонатриемия на фоне возмещения жидкости и натрия [16, 18–20]. Так, C. Taplin и соавт. [20] описали 4 детей, назначение которым флудрокортизона в дозе 0,2–0,4 мг/сут привело к быстрой нормализации уровня электролитов; длительность терапии составляла 4–125 дней, при этом в 3 случаях имела место гипокалиемия и в одном случае развилась артериальная гипертензия, в связи с чем флудрокортизон был отменен [20]. M. Choi и соавт. [16] описали случай СЦПС у ребенка с шунтированной порэнцефалической кистой, у которого на фоне больших объемов инфузионной терапии сохранялись гипонатриемия и полиурия. После назначения флудрокортизона в дозе 5 мкг/кг/сут эффекта отмечено не было, что потребовало увеличения дозы до 7,5 мкг/кг/сут. На фоне коррекции дозы препарата был получен удовлетворительный результат в виде нормализации уровня натрия и темпов диуреза.

В нашем случае также была использована стартовая доза 5 мкг/кг/сут, что составило 0,15 мг Кортинеффа. Отсутствие положительной динамики было ошибочно расценено нами как неэффективность препарата, поэтому терапия была прервана. Однако в связи с длительно сохраняющимися проявлениями СЦПС и крайне высокими темпами диуреза был повторно назначен флудрокортизон с увеличением дозировки до 13 мкг/кг/сут (0,4 мг/сут), а стойкого снижения темпа диуреза удалось достичь только при использовании дозы 20 мкг/кг/сут (0,6 мг/сут).

Бо`льшую часть времени, когда наблюдались проявления синдрома, уровень натрия оставался в пределах нормальных значений или был даже повышенным. Вероятнее всего, это связано с тем, что содержание натрия в растворах, которыми проводилась регидратация (более 20 л/сут), превышало потери натрия с мочой.

Снижение концентрации натрия в плазме отмечалось преимущественно в те дни, когда не удавалось достичь положительного гидробаланса. После снижения темпов диуреза на фоне терапии флудрокортизоном колебания концентрации натрия в плазме стали менее выраженными. Отдельные эпизоды гипокалиемии отмечались лишь на высоте полиурии и не были связаны с назначением флудрокортизона. Нами не зарегистрировано значимых побочных эффектов минералокортикоидной терапии. Длительность СЦПС у нашего пациента (от момента первых проявлений до полной отмены флудрокортизона) составила 106 дней.

Заключение

Представленный клинический случай является примером тяжелого и достаточно длительного течения синдрома церебральной потери соли у ребенка с тяжелой черепно-мозговой травмой. Учитывая отсутствие рекомендаций по применению препаратов флудрокортизона, терапия была назначена эмпирически; при этом требовался индивидуальный подбор дозы препарата, который позволил устранить проявления СЦПС.

Дополнительная информация

Согласие пациента: мать пациента добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Проблемы эндокринологии».

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Благодарность: авторы выражают искреннюю благодарность Дубовой Екатерине Викторовне за бесценную помощь, оказанную при подготовке статьи к публикации.

Участие авторов: анализ первичной медицинской документации, формулировка тезисов статьи — Устинова А.С., Копылов В.В., Александрович И.В.; редактирование статьи — Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Гордеев В.И., подготовка к публикации — Пшениснов К.В.

1. Пшениснов К.В., Александрович Ю.С. Расстройства баланса натрия и его коррекция у детей с тяжелой сочетанной травмой. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. — 2014. — Т. 4. — №2. — С. 64-71. [Pshenisnov KV, Aleksandrovich YuS. Balance disorders of sodium and its correction in children with severe combined trauma. Rossiyskiy Vestnik Detskoy Khirurgii, Anesteziologii I Reanimatologii. 2014;4(2):64-71. (In Russ.)].

2. Курек В.В., Кулагин А.Е. Анестезиология и интенсивная терапия детского возраста. М.: МИА, 2011. [Kurek VV, Kulagin AE. Anesteziologiya i intensivnaya terapiya detskogo vozrasta. Moscow: MIA, 2011. (In Russ.)].

3. Peters JP, Welt LG, Sims EA, et al. A Salt-wasting syndrome associated with cerebral disease. Trans Assoc Am Physicians. 1950;63:57-64.

4. Medscape.Com [Internet]. Cerebral salt-wasting syndrome [Cited 2018 Dec 30]. Available From: https://emedicine.medscape.com/article/919609-overview.

5. Yee Ah, Burns JD, Wijdicks EF. Cerebral salt wasting: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Neurosurg Clin N Am. 2010; 21(2):339-352. doi: https://doi.org/10.1016/j.nec.2009.10.011

6. Leonard J, Garrett RE, Salottolo K, et al. Cerebral salt wasting after traumatic brain injury: a review of the literature. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23:98. doi: https://doi.org/10.1186/s13049-015-0180-5

7. Costa KN, Nakamura HM, Cruz LRD, et al. Hyponatremia and brain injury: absence of alterations of serum brain natriuretic peptide and vasopressin. Arq Neuropsiquiatr. 2009;67(4):1037-1044. doi: https://doi.org/10.1590/s0004-282×2009000600014

8. Jimenez R, Casado-Flores J, Nieto M, Garcia-Teresa MA. Cerebral salt wasting syndrome in children with acute central nervous system injury. Pediatr Neurol. 2006;35(4):261-263. doi: https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2006.05.004

9. Bettinelli A, Longoni L, Tammaro F, et al. Renal salt-wasting syndrome in children with intracranial disorders. Pediatr Nephrol. 2012;27(5):733-739. doi: https://doi.org/10.1007/s00467-011-209-5

10. Ahmad S, Majid Z, Mehdi M, Mubarak M. Cerebral salt wasting syndrome due to tuberculous meningitis: a case report. J Renal Inj Prev. 2016;5(1):53-54. doi: https://doi.org/10.15171/jrip.2016.12

11. Zaki SA, Lad V, Shanbag P. Cerebral salt wasting following tuberculous meningoencephalitis in an infant. Ann Indian Acad Neurol. 2012;15(2):148-150. doi: https://doi.org/10.4103/0972-2327.95004

12. Celik T, Tolunay O, Tolunay I, Celik U. Cerebral salt wasting in status epilepticus: two cases and review of the literature. Pediatr Neurol. 2014;50(4):397-399. doi: https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.11.019

13. Han MJ, Kim SC, Joo Cu, Kim SJ. Cerebral salt-wasting syndrome in a child with Wernicke encephalopathy treated with fludrocortisone therapy: a case report. Medicine (Baltimore). 2016; 95(36):E4393. doi: https://doi.org/10.1097/md.0000000000004393

14. Levine JP, Stelnicki E, Weiner HL, et al. Hyponatremia in the postoperative craniofacial pediatric patient population: a connection to cerebral salt wasting syndrome and management of the disorder. Plast Reconstr Surg. 2001;108(6):1501-1508. doi: https://doi.org/10.1097/00006534-200111000-00009

15. Berkenbosch JW, Lentz CW, Jimenez DF, Tobias JD. Cerebral salt wasting syndrome following brain injury in three pediatric patients:suggestions for rapid diagnosis and therapy. Pediatr Neurosurg. 2002;36(2):75-79. doi: https://doi.org/10.1159/000048356

16. Choi MJ, Oh YS, Park SJ, et al. Cerebral salt wasting treated with fludrocortisone in a 17-year-old boy. Yonsei Med J. 2012;53(4):859-862. doi: https://doi.org/10.3349/ymj.2012.53.4.859

17. Иванов Д.О., Сурков Д.Н., Мавропуло Т.К. Водно-электролитные и эндокринные нарушения у детей раннего возраста. — СПб.: Информ-Навигатор, 2013. [Ivanov DO, Surkov DN, Mavropulo TK. Vodno-elektrolitnye i endokrinnye narusheniya u detey rannego vozrasta. Saint-Petersburg: Inform-Navigator, 2013. (In Russ.)].

18. Ishikawa S-E. Hyponatremia responsive to fludrocortisone acetate in elderly patients after head injury. Ann Intern Med. 1987; 106(2):187. doi: https://doi.org/10.7326/0003-4819-106-2-187

19. Kinik ST, Kandemir N, Baykan A, et al. Fludrocortisone treatment in a child with severe cerebral salt wasting. Pediatr Neurosurg. 2001;35(4):216-219. doi: https://doi.org/10.1159/000050424

20. Taplin CE, Cowell CT, Silink M, Ambler GR. Fludrocortisone therapy in cerebral salt wasting. Pediatrics. 2006;118(6):E1904-E1908. doi: https://doi.org/10.1542/peds.2006-0702

Anaesthesia Tutorial of the Week

Контрольные вопросы

 

Прежде чем продолжить, попробуйте ответить на следующие вопросы. Ответы можно найти в конце статьи, вместе с объяснением. Пожалуйста, ответьте верно или неверно:

Относительно гипонатриемии:

  1. Гипонатриемия является независимым предиктором летального исхода
  2. 99% отфильтрованного почками натрия реабсорбируется в дистальных канальцах
  3. Пациенты с гипотрофией и алкоголики подвержены повышенному риску осмотической демиелинизации
  4. Уровень натрия в моче ниже 20 ммоль / л свидетельствует о экстраренальной причине гиповолемической гипонатриемии
  5. У пациентов с хронической гипонатриемией с уровнем натрия 130-125 ммоль/л, как правило, наблюдаются дезориентация, слабость и растерянность.

 

Резюме

 

  • Расстройства натриевого обмена являются наиболее распространенными электролитными нарушениями, наблюдаемыми в стационарах.
  • Гипонатриемия у стационарных больных часто ятрогенная, тяжелые нарушения обмена натрия связаны со увеличенной заболеваемостью и смертностью. Нарушения натриевого баланса могут нарушать типичное течение заболевания.
  • Классификация на основе волемического статуса помогает диагностировать основную причину и выбирать направление терапии.
  • Скорость, с которой развивается гипонатриемия, важна, поскольку она влияет на выраженность отдельных симптомов и определяет первоначальную терапию. В острых случаях существует высокий риск отека головного мозга, необходима быстрая коррекция, особенно при наличии комы или судорог.

 

  • У пациентов с хронической гипонатриемией быстрая коррекция может быть опасна, так как существует высокий риск осмотической демиелинизации. Здесь показана медленная, осторожная коррекция уровня натрия, повышение уровня натрия сыворотки не должно превышать 4-8 ммоль/л /сут, контролируется по экскреции воды и натрия. Свыше 99% натрия, фильтруемого в почках реабсорбируется в проксимальных канальцах и петле Генле. Эта реабсорбция происходит с относительно фиксированной скоростью, независимо от общего количества натрия в организме. Меньшая доля натрия, реабсорбированного в дистальном канальце и собирающих трубках, оказывает наибольшее влияние на общий натриевый баланс, этот процесс регулируется антидиуретическим гормоном (АДГ).

 

Роль антидиуретического гормона

 

Большинство клинических ситуаций гипонатриемии связаны с повышенным уровнем антидиуретического гормона. Это приводит к непропорциональному удерживанию воды в организме по сравнению с натрием. Секреция АДГ зависит от нескольких факторов, таких как осмоляльность плазмы и объем циркулирующей крови. Непрекращающаяся выработка АДГ в условиях снижения осмолярности – основной патогенетический механизм синдрома неадекватной секреции вазопрессина (SIADH).

Напротив, продолжающаяся выработка АДГ, несмотря на снижение осмолярности сыворотки, является особенностью отеков, возникающих при сердечной недостаточности и заболеваниях печени. В этих условиях секреция АДГ продолжается вследствие уменьшенной ренальной перфузии, приводящей к чрезмерной продукции альдостерона.

 

Причины гипонатриемии

 

“Истинная гипонатриемия” рассматривается как низкий уровень натрия при наличии гипоосмоляльности

При наличии нормальной или высокой осмоляльности сыворотки крови может возникнуть гипонатриемия. Это состояние известно, как псевдогипонатриемия

Следующая классификация истинной гипонатриемии по волемическому статусу, хотя и сложная, способствует диагностике и дальнейшему ведению.

 

Истинная гипонатриемия

 

Поскольку натрий и сопровождающие его анионы являются основными веществами, растворенными в плазме и внеклеточной жидкости, понятия гипонатриемия и гипоосмоляльность почти всегда сосуществуют. “Истинная гипонатриемия” рассматривается как низкий уровень натрия при наличии гипоосмоляльности. Ситуации, в которых гипонатриемия может протекать без гипоосмоляльности, обсуждаются позже.

Истинная гипонатриемия характеризуется гипоосмоляльностью. Это происходит потому, что натрий во внеклеточной жидкости (ECF) и калий во внутриклеточной жидкости (ICF) (вместе с связанными анионами) определяют осмоляльность, а вода свободно перемещается между компатрментами, для поддержания осмоляльности. В результате гипоосмоляльность плазмы и, следовательно, гипотоническая гипонатриемия, свидетельствует об относительном избытке воды относительно натрия независимо от волемического статуса.

Если упростить, гипоосмолярное состояние вызывается либо избытком воды в растворе, либо уменьшением в нем растворенных веществ, часто присутствуют оба компонента. Это может быть полезно для классификации гипонатриемии на основании из волемического статуса. Это может облегчить понимание процессов, приводящих к развитию гипонатриемии, а также помочь в ее купировании.

Классификация в одну из трех четко определенных групп на основе волемического статуса не всегда возможна из-за множественных причин и сопутствующих заболеваний пациентов. Однако было показано, что неадекватное классифицирование гипонатриемии и последующие дефекты терапии приводят к ухудшению клинических результатов, в то время как следование простому алгоритму диагностики и лечения гипонатриемии связано с улучшением исходов.

 

Гиповолемическая гипонатриемия

 

При гиповолемический гипонатриемии снижается содержание общего натрия и общей воды в организме, но присутствует непропорциональная потеря натрия по сравнению с водой. Это происходит в результате повышенной секреции антидиуретического гормона, наблюдаемой при гиповолемическом статусе, вызывающей увеличение реабсорбции воды. Гипонатриемия часто усугубляется жаждой пациентов, потребляющих гипотонические жидкости на уровне, недостаточном для восстановления циркулирующего объема.

Потеря натрия может быть ренальной или экстраренальной, определение уровня натрия в моче важно для их дифференцировки. Уровень натрия в моче ниже 20 ммоль /л свидетельствует о экстраренальной причине. Экстраренальные причины обычно желудочно-кишечного происхождения. Другие причины включают гипонатриемию, связанную с физической нагрузкой (также часто наблюдаемую у людей, работающих в жарких условиях), ожоги, травмы и панкреатит.

Ренальные причины включают полиурию, почечную недостаточность, сольтеряющую нефропатию, дефицит альдостерона, хронический пиелонефрит, нефрокальциноз, ренальный проксимальный тубулярный ацидоз и кетонурию.

 

Эуволемическая гипонатриемия

 

Эуволемическая гипонатриемия является наиболее распространенным вариантом гипонатриемии, наблюдаемой у пациентов в стационаре. SIADH является наиболее распространенной причиной эуволемической гипонатриемии, связан с различными заболеваниями. Они могут быть разделены на несколько основных этиологических групп, но это выходит за рамки данной статьи. Если подозревается SIADH, будет полезно измерить осмоляльность мочи, так как осмоляльность мочи > 100 мосм / кг при наличии гипонатриемии отражает неадекватный антидиурез. Поскольку SIADH остается диагнозом исключения, необходимо сначала исследовать и исключить другие возможные причины.

 

Некоторые важные причины SIADH

Лекарственные препараты

  • Обычно тиазидные диуретики, винкристин, циклофосфамид, вальпроат натрия и галоперидол, а также другие

Повреждение ЦНС

  • Инфекция, травма, ишемия, кровотечение и психоз могут увеличить секрецию АДГ

Онкология

  • Обычно рак легкого, особенно мелкоклеточный. Опухоли других локализаций реже оказывают подобный эффект. К ним относятся рак головы и шеи, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы

Заболевания легких

  • Пневмония, астма и острая дыхательная недостаточность, как известно, вызывают SIADH.

Хирургия

  • Большие хирургические операции могут привести к увеличению секреции АДГ. Это, как полагают, связано с опосредованным ответом на боль.

Нефрогенный SIADH

  • Генетическая мутация функционирования aV2-рецепторов. Приводит к избыточной реабсорбции воды в собирательных трубочках.

Инфекции

  • Синдром приобретенного иммунодефицита.

 

Другие распространенные причины эуволемической гипонатриемии:

  • Дефицит глюкокортикоидных гормонов – дефицит кортизола может привести к нарушению супрессии АДГ
  • Гипотиреоз – гипонатриемия, вторичная по отношению к гипотиреозу, встречается редко. Считается, что нарушение выведения воды, вследствие снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), развивается в результате системных нарушений периферического сосудистого сопротивления и сердечного выброса, обусловленных дефицитом тиреоидных гормонов.
  • Низкое потребление осмотически активных веществ при относительно высоком потреблении воды – например, пивная потомания, где нарушения водного баланса развиваются из-за снижения поступления в организм натрия.

 

В подавляющем большинстве случаев изолированно чрезмерного потребления жидкости недостаточно для того, чтобы подавить способность почек выделять воду. Поэтому тяжелая гипонатриемия только из-за избыточного потребления жидкости встречается редко при наличии нормальной функции почек. Если потребление жидкости свыше 20 л / сут, например, при психогенной полидипсии, возможно развитие преходящей гипонатриемии, но при отсутствии других нарушений она быстро корректируется после прекращения приема жидкости.

Более вероятно, что у пациентов с высоким потреблением жидкости и сопутствующей гипонатриемией имеется нарушение выделительной функции почек, которое ранее оставалось незамеченным в периоды нормального приема жидкости. У пациентов с известными психическими расстройствами, потребляющих большие объемы жидкости, часто выявляются ятрогенные причины, например, побочный эффект селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Острый психоз также может приводить к повышению секреции антидиуретического гормона.

 

Гиперволемическая гипонатриемия

 

Это ситуация, характеризующаяся парадоксальным увеличением общего натрия в организме, но одновременным и непропорциональным увеличением общего содержания воды в организме, что приводит к разбавленной гипонатриемии. Снижение экскреции воды является вторичным – следствие избыточной секреции антидиуретического гормона или компонент почечной недостаточности.

Данное состояние чаще возникает при нефротическом синдроме, застойной сердечной недостаточности (ХСН) и циррозе печени (редко при отсутствии асцита). Во всех этих ситуациях возникает отек, вторичный к нарушению способности почек эффективно выделять воду. Оно является следствием либо неадекватной секреции антидиуретического гормона, приводящей к задержке воды, или неправильного распределения жидкости в организме, нарушающего адекватное удаление внутрисосудистой воды.

 

Гипонатриемия без гипоосмоляльности

 

Как уже говорилось ранее, гипонатриемия и гипоосмоляльность почти всегда сосуществуют – это называется “истинной гипонатриемией”. Гипонатриемия, развивающаяся без гипоосмоляльности называется псевдогипонатриемией. Псевдогипонатриемия может развиваться при нормальной или повышенной осмоляльности сыворотки крови.

Псевдогипонатриемия с нормальной осмоляльностью сыворотки наблюдается, когда резко повышенные уровни липидов или белков приводят к искусственному кажущемуся снижению измеренного сывороточного натрия. Это связано с тем, что натрий обычно распределяется в водной фазе плазмы, которая составляет 93% объема плазмы. Поправочный коэффициент для цельной плазмы может быть неверным, если неводная фаза увеличивается из-за гипертриглицеридемии или парапротеинемии. Использование в лабораториях прямых ион-чувствительных электродов исключает эту потенциальную ошибку.

Гипертоническая гипонатриемия является гипонатриемией с повышенной осмоляльностью. Она возникает, когда натрий и связанные с ним анионы больше не являются основными эффективными растворителями, присутствующими в плазме. Эта “транслокационная гипонатриемия” обусловлена осмотически активными растворенными веществами в плазме, не способными проникать через клеточную мембрану. Многие вещества, такие как мочевина и этанол могут проникать клетки и вызывать гиперосмолярность без сопутствующего обезвоживания клетки, другие молекулы, такие как глицин, не могут.

Глюкоза обычно беспрепятственно диффундирует в клетки, но в условиях дефицита инсулина, например, при диабетическом кетоацидозе (ДКА), глюкоза накапливается в экстрацеллюлярной жидкости. Когда концентрация глюкозы повышается, вода перемещается через мембрану из клетки. Кроме обезвоживания клетки, это приводит к разбавленной гипонатриемии. При диабетическом кетоацидозе истинный (скорректированный) уровень натрия сыворотки можно оценить по формуле:

[Na+] скорректированный = [Na+] измеренный + ((глюкоза – 5.6) x 0.288).

Важной аксиомой лечения ДКА, особенно у детей, является то, что скорректированный уровень натрия должен медленно повышаться по мере снижения уровня глюкозы, чтобы избежать риска вторичного отека головного мозга из-за гипоосмоляльности плазмы.

 

Симптомы и признаки гипонатриемии

 

Симптомы и признаки, связанные с гипонатриемией, связаны как со степенью дисбаланса, так и со временем, в течение которого дисбаланс развился. Неврологические симптомы могут возникать в результате осмотического градиента между внутриклеточным и внеклеточным жидкостными компартментами. Этот градиент приводит к перемещению воды в клетки и, как следствие, к отеку тканей.

Этот процесс клинически наиболее важен в головном мозге, так как из-за истощения адаптационных механизмов и ограниченного объема черепа отек клеток здесь может привести к повышению внутричерепного давления и неврологическому повреждению. Такая ситуация возникает чаще всего, когда гипонатриемия развивается в течение короткого промежутка времени.

Если тяжелая гипонатриемия развивается в течение нескольких часов или дней, а не в течение многих дней (недель), то мозг не успевает адаптироваться к осмотическим изменениям и предотвратить клеточный отек. Это приводит к развитию отека головного мозга. Пациенты, у которых острая тяжелая гипонатриемия развилась менее чем за 48 часов, могут иметь серьезные неврологические проявления, такие как кома и судороги. Кроме того, они подвергаются риску летального исхода в результате вклинения мозга.

 

Быстро развивающаяся тяжелая гипонатриемия патогенетически отличается от медленно развивающейся гипонатриемии. Механизмы адаптации, наблюдаемые при медленно развивающейся гипонатриемии могут предотвратить отек головного мозга. Это происходит посредством перемещения натрия, хлора, и калия в экстрацеллюлярную жидкость. Данный компенсаторный механизм поддерживает осмоляльность интрацеллюлярной жидкости равной осмоляльности экстрацеллюлярной жидкости и, таким образом, предотвращает переход значительных объемов воды в клетки. С течением времени органические вещества, такие как глутамин, глутамат и таурин переходят в экстрацеллюлярную жидкость для поддержания осмотической стабильности. Эти молекулы известны как ” органические осмолиты”.

Клинический результат этой компенсации – у данных пациентов менее выражена симптоматика и не наблюдаются летальные исходы в результате вклинения.

 

Медленно развивающаяся гипонатриемия часто протекает бессимптомно, но есть определенный предел, ниже которого нарушаются физиологические процессы, независимо от остроты развития процесса. Неспецифические симптомы обычно развиваются, когда уровень натрия в сыворотке ниже 120 ммоль/л. Эти симптомы включают усталость, вялость, слабость и растерянность. Судороги и кома развиваются редко.

Кроме временных параметров, выраженность симптомов также зависит от преморбидного состояния пациентов. Некоторые группы, такие как дети, пациенты с гипоксией и женщины в предменопаузе, подвергаются повышенному риску отека головного мозга.

 

Диагностика

 

Диагностика основной причины затруднена и должна проводиться с помощью эндокринолога. Необходим тщательный анамнез с особым вниманием к недавнему приему медикаментов и потребление жидкости пациентом.

Должен быть проведен клинический осмотр, направленный на определение показателей волемического статуса, например, отеки, набухание шейных вен; признаки адренокортикальной недостаточности, включающие пигментацию, постуральную гипотензию; стигмы гипотиреоза; или любые признаки, связанные с заболеванием грудной клетки или центральной нервной системы, в частности онкологическим. Оценка волемического статуса с помощью клинического осмотра заведомо ненадежна, однако должна проводиться в сочетании с анамнезом и анализами крови и мочи.

Рентгенологические исследования могут включать КТ головного мозга, грудной клетки, живота и таза.

Необходимо определить осмоляльность и электролитный состав мочи, тиреоидные функциональные тесты, случайный кортизол и/или короткий синактеновый тест, липидный спектр, электрофорез сыворотки.

 

Терапия

 

Общие принципы

 

Поскольку существуют риски, связанные как с гипонатриемией, так и с ее быстрой коррекцией, адекватная терапия гипонатриемии предполагает балансирование между ними. Пациенты, у которых дисбаланс натрия развился в течение более длительного периода времени, вероятно, имеют соответствующие компенсаторные изменения. Поэтому они лучше переносят тяжелую гипонатриемию. Кроме того, у этих пациентов медленная коррекция намного безопаснее, как обсуждается позже.

Напротив, у пациентов, у которых гипонатриемия развилась в течение короткого периода времени, может быть целесообразным более быстрое купирование, особенно если есть признаки неврологического повреждения.

 

Основным осложнением, связанным с чрезмерно быстрой коррекцией натрия, является осмотическая демиелинизация. Она приводит к серьезным неврологическим последствиям или летальному исходу. Некоторые группы пациентов (алкоголизм, нутритивный дефицит, ожоги и гипокалиемия), подвергаются повышенному риску осмотической демиелинизации. Осмотическая демиелинизация развивается в результате срыва механизмов адаптации, которые защищают пациентов с хронической гипонатриемией от развития отека головного мозга.

Чрезмерно быстрая коррекция у этих пациентов не позволяет мозгу перемещать органические осмолиты с соответствующей скоростью. Возникающий осмотический дисбаланс приводит к осмотической демиелинизации. Это состояние ранее обозначали как центральный понтинный миелинолиз, так как в первую очередь страдает мост, имеющий плотную концентрацию плотно миелинизированных волокон восходящего и нисходящего трактов, которые особенно уязвимы к осмотическому стрессу. Однако эти изменения были зарегистрированы и в вышележащих отделах головного мозга. Основные особенности осмотической демиелинизации показаны ниже.

 

Хотя известно, что скорость коррекции гипонатриемии должна быть адаптировано к скорости развития дисбаланса, нет четкого консенсуса относительно абсолютного безопасного значения, и возможно, его не существует. Часто используется сверхбыстрая коррекция, вопреки имеющимся формулам для адекватной коррекции натрия. Перегрузка объемом, независимо от фактического содержания натрия, может стимулировать секрецию АДГ и стать причиной быстрого подъема уровня натрия.

Важно отметить, что имеются сообщения об успешных случаях лечения осмотической демиелинизации, введением декстрозы и / или десмопрессина в случаях превышения скорости коррекции, тем самым выигрывая время для перемещения органических осмолитов.

 

Осмотическая демиелинизация

 

  • Дебют обычно на 2-5 день после коррекции
  • Диагностика может быть очень сложной у седатируемых и вентилируемых пациентов
  • Клинические проявления разнообразны, включают бульбарный синдром, параплегию, тетраплегию и синдром запертого человека
  • Изменения часто необратимы, снижение уровня натрия сыворотки имеет эпизодическую эффективность в случае чрезмерно быстрой коррекции.
  • Методом визуализации является МРТ.

 

Терапия острой гипонатриемии

 

Рекомендации по скорости коррекции острой гипонатриемии основаны на предотвращении вклинения головного мозга, которое почти исключительно наблюдается при острой гипонатриемии. Эти пациенты имеют максимальный риск развития отека головного мозга, но более низкий риск демиелинизации по сравнению с пациентами с хронической гипонатриемией. Поэтому показана быстрая частичная коррекция гипонатриемии.

Ограниченная доступная литература свидетельствует о том, что увеличение сывороточного натрия на 4-6 ммоль/л или превышение судорожного порога (120 ммоль/л) адекватно купирует наиболее тяжелые проявления острой гипонатриемии.

При острой гипонатриемии тяжелые неврологические симптомы можно купировать болюсами по 100 мл 3% гипертонического раствора NaCl. Его можно вводить внутривенно в течение 10 минут. Болюс может повторяться дважды, если сохраняются тяжелые неврологические симптомы. Цель неотложного лечения заключается в устранении неврологических осложнений, таких как отек головного мозга, гипонатриемические судороги или нарушение сознания.

Важно отметить, что цель состоит не в том, чтобы вернуть уровень натрия в сыворотке крови в пределы нормы. При острой гипонатриемии после устранения симптомов становится менее важным быстро корректировать уровень натрия, целесообразно увеличение сывороточного уровня натрия до 2 ммоль/л/час.

Если гипертонический 3% раствор хлорида натрия был использован у пациента с соответствующей симптоматикой, то должна быть назначена консультация специалиста. Должен быть выполнен контроль уровня натрия плазмы в ближайшее время (1-2 часа). Эти пациенты должны быть госпитализированы в отделение реанимации, если такое имеется в учреждении. Некоторые авторы выступают за использование петлевого диуретика в сочетании с гипертоническим 3% раствором NaCl для улучшения выведения свободной воды, однако требуется крайняя осторожность, так как это может привести к слишком быстрому повышению уровня натрия.

 

Терапия хронической гипонатриемии

 

Общепризнано, что пациенты с хронической гипонатриемией подвержены неблагоприятным неврологическим исходам при быстрой коррекции уровня натрия вследствие ятрогенного повреждения мозга. Увеличение уровня натрия в сыворотке крови при хронической гипонатриемии должно составлять 4-8 ммоль/л /сут для лиц с низким риском синдрома осмотической демиелинизации. В группах пациентов, где риск синдрома осмотической демиелинизации высок, была предложена еще более низкая скорость – 4-6 ммоль/л/сут. У пациентов с тяжелыми симптомами уровень 6 ммоль/л может быть достигнут в течение первых 6 часов терапии, с отложенным до следующего дня последующим лечением. Sterns et al. описал правило шестерки, которое может пригодиться: шесть в день – безопасная скорость; шесть за шесть часов при тяжелой симптоматике и перерыв до следующего дня.

Поскольку точное время развития нарушения часто неясно, безопаснее применять медленную коррекцию для всех пациентов, если неблагоприятные неврологические симптомы и признаки не требуют более быстрой коррекции или нет абсолютной уверенности во временных параметрах. Конкретные советы по управлению различными подтипами истинной гипонатриемии приведены ниже.

 

Гиповолемическая гипонатриемия

 

При гиповолемической гипонатриемии целью является коррекция дефицита объема, так как относительный избыток воды будет корригироваться через диурез после восстановления циркулирующего объема. Применяется 0,9% физиологический раствор до тех пор, пока не будет восстановлено артериальное давление и пациент не будет иметь клиническую эуволемию. Гиповолемическая гипонатриемия почти всегда является хронической гипонатриемией, поэтому следует применять медленную коррекцию.

 

Эуволемическая гипонатриемия

 

При эуволемической гипонатриемии, как и при любой гипонатриемии, ведение диктуется основной причиной, скоростью развития дисбаланса и наличием или отсутствием неврологических симптомов. Может быть использовано ограничение воды до 1-1.5 л/сут. Отменяются препараты, которые могут быть причиной SIADH, также выявляются другие основные причины.

 

Гиперволемическая гипонатриемия

 

При гиперволемической гипонатриемии основой лечения является ограничение жидкости. Строгое ограничение часто необходимо для достижения отрицательного баланса свободной воды. Типичное начальное ограничение жидкости для взрослого пациента нормального веса – около 1-1.5 литров в день. Иногда используются петлевые диуретики для удаления избытка свободной воды с мочой, обычно гипотоничной по отношению к плазме.

 

Заключение

 

Гипонатриемия – это состояние, связанное со значительным увеличением длительности заболевания и смертности. Терапия проводится с учетом основной причины, скорости наступления и наличия неблагоприятных неврологических признаков. При отсутствии тяжелых неврологических симптомов современные рекомендации указывают, что коррекция сывороточного натрия у пациентов с хронической гипонатриемией не должна превышать 4-8 ммоль/л /сут. Более низкие скорости коррекции могут быть показаны пациентам с хронической гипонатриемией, имеющим дополнительные факторы риска осмотической демиелинизации.

Более быстрая коррекция должна применяться только в тех случаях, когда есть уверенность, что гипонатриемия острая или если гипонатриемия проявляется тяжелыми неврологическими симптомами. Слишком быстрая коррекция гипонатриемии может привести к стойкому тяжелому неврологическому дефициту или летальному исходу.

 

Ответы на вопросы

 

  1. Верно. Это связано с увеличением смертности из-за увеличения продолжительности госпитализации.
  2. Неверно. Свыше 99% натрия, отфильтрованного в почках реабсорбируется в проксимальных канальцах и петле Генле. Доля реабсорбированного натрия в дистальных канальцах значительно меньше, но оказывает наибольшее влияние на общий натриевый баланс.
  3. Верно. Пациенты с активными заболеваниями печени также подвержены повышенному риску.
  4. Верно. Нередко желудочно-кишечное происхождение.
  5. Неверно. Данные симптомы обычно наблюдаются только при достижении уровня сывороточного натрия 115-120 ммоль / л.

 

Dr. Peter Allan

Foundation Doctor, Royal Cornwall Hospitals NHS Trust, UK

Dr. Saibal Ganguly

Intensive Care Registrar, Royal Cornwall Hospitals NHS Trust, UK

2015 г.

Нарушения секреции и действия антидиуретического гормона

Поддержание нормального объема внеклеточной жидкости крайне важно для полноценной
функции клеток организма. Внеклеточная осмолярность влияет на форму клетки и
распределение ионов по обе стороны клеточной мембраны. Адекватные концентрации ионов
во внеклеточных средах необходимы для нормального функционирования ионных каналов,
формирования мембранных потенциалов и других процессов межклеточного взаимодействия.


За регуляцию водно-солевого обмена и стабильность осмотического давления плазмы

крови в организме отвечает комплексная регуляторная система, включающая эндокринные,
нервные и паракринные механизмы.

Компонентами данной системы являются ось гипоталамус-нейрогипофиз, осморецепторная и
барорецепторная сенсорные системы и почки.

Приоритет в поддержании водного баланса имеют гипоталамо-нейрогипофизарная ось и ее
ключевой гормон — антидиуретический гормон (АДГ), вазопрессин.


Физиологические эффекты АДГ


АДГ на уровне почки повышает реабсорбцию воды в дистальных канальцах и собирательных
трубочках. Данный эффект вазопрессина осуществляется посредством его связывания со
специфическими G-протеинассоциированными рецепторами на базолатеральной мембране
интерстициальной поверхности клеток канальцев почки и повышения активности
аденилатциклазы, с последующим синтезом циклического аденозинмонофосфата АМФ
(цАМФ). Известно три типа рецепторов к вазопрессину – V1, V2, V3. Водный баланс
регулируется вазопрессином через рецепторы V2. Проницаемость клеток дистальных
канальцев и собирательных трубочек определяется числом водных каналов (аквапоринов) в
апикальной мембране. При отсутствии АДГ число аквапоринов невелико, и эпителий
практически непроницаем для воды, поэтому из организма выводится большое количество
гипотонической мочи. Присоединение АДГ к рецепторам ведет к увеличению концентрации
внутриклеточного мессенджера – цАМФ, активирующего протеинкиназу, что обеспечивает
пассивную реабсорбцию воды, посредством встроенных в апикальную мембрану водных
каналов.

Основное место экспрессии V1-рецепторов, приводящей к вазоконстрикции, – гладкая
мускулатура сосудов. В физиологических концентрациях АДГ не влияет на АД, а
вазопрессорный эффект проявляется при выбросе больших количеств гормона на фоне
резкого падения АД (при кровопотере, шоке). V1-рецепторы найдены также в мозговом слое
почек, печени и мозге (гипокамп, гипоталамус). В гепатоцитах АДГ стимулирует
гликогенолиз и глюконеогенез. Кроме того, АДГ, взаимодействуя с V1-рецепторами в ЦНС,
усиливает память. Активация тромбоцитарных V1-рецепторов способствует их агрегации.
V3-рецепторы локализованы в кортикотрофах аденогипофиза, их стимуляция способствует
повышению секреции адренокортикотропного гормона.


Регуляция секреции АДГ


Вазопрессин синтезируется в супраоптических и паравентрикулярных ядрах гипоталамуса.
Далее гормон образует комплексы со специфическими белками-носителями (нейрофизинами)
и транспортируется по аксонам через супраоптикогипофизарный тракт в нейрогипофиз, где
происходит его освобождение под действием различных стимулов.

В физиологических условиях главным фактором, регулирующим секрецию вазопрессина,
является осмолярность плазмы. Осморецепторы гипоталамуса чувствительны к колебаниям
осмолярности – сдвиг всего на 1% приводит к заметным изменениям секреции вазопрессина.
При снижении осмолярности плазмы ниже порогового уровня (около 280 мосм/кг) секреция
гормона тормозится, что приводит к выведению большого объема максимально разведенной
мочи. Когда осмолярность достигает приблизительно 295 мосм/кг, концентрация АДГ
становится достаточной для обеспечения максимального антидиуретического эффекта (объем
мочи
Секреция АДГ зависит от объема циркулирующей крови (ОЦК) и регулируется
барорецепторами легочных артерий (барорецепторы системы низкого давления), аорты и
сонных артерий (барорецепторы системы высокого давления).

При вазовагальных приступах, кетоацидозе, острой гипоксии и укачивании, проявляющихся
таким основным симптомом, как тошнота, уровень АДГ может возрастать в 100-1000 раз. К
факторам, стимулирующим выделение АДГ, также относят острую гипогликемию, стресс
(болевой, эмоциональный), физическую нагрузку, повышение температуры ядра тела,
никотин, некоторые лекарственные препараты (стимуляторы β-адренорецепторов,
холиномиметики, цитостатики, фенобарбитал, карбамазепин, клофибрат, хлорпропамид).
Угнетают его секрецию снижение температуры тела, предсердный натрийуретический
гормон, глюкокортикоиды, алкоголь, блокаторы β-адренорецепторов, холинолитики, морфин.


Абсолютная или относительная недостаточность АДГ и несахарный диабет


Под этими названиями объединяют несколько заболеваний с разной этиологией, для которых
характерна гипотоническая полиурия – выделение большого количества мочи с низким
удельным весом. Это может быть обусловлено дефицитом АДГ (центральный несахарный
диабет), резистентностью почек к АДГ (нефрогенный несахарный диабет), чрезмерным
потреблением воды (нервная полидипсия).

В эндокринологической практике несахарный диабет центрального генеза является основной
причиной полиурии. Центральный (гипоталамический, нейрогенный,
вазопрессинчувствительный) несахарный диабет развивается при патологии структуры гена
вазопрессина, в случае хирургического повреждения нейронов, при врожденных
анатомических дефектах гипоталамуса или гипофиза, опухолях, инфильтративных,
аутоиммунных и инфекционных заболеваниях с повреждением нейронов, при повышенном
метаболизме вазопрессина. Приблизительно в 10% случаев центрального несахарного
диабета у детей этиология заболевания неясна.


Диагностика


В диагностике несахарного диабета существенное место занимают анамнестические данные и
жалобы. Так, в первую очередь необходимо убедиться, имеют ли место патологическая
полиурия и полидипсия (превышающая 2 л/м2/сут). Врача должны интересовать следующие
вопросы: каков объем выпиваемой и выделяемой жидкости в сутки; влияет ли
полиурия/полидипсия на обычную активность пациента; имеет ли место ночной энурез или
никтурия; каков объем выпиваемой на ночь жидкости; установлены ли в анамнезе или при
клиническом обследовании данные, указывающие на дефицит или избыточную секрецию
других гормонов либо наличие внутричерепной опухоли.

Полиурия возникает, когда секреция АДГ становится недостаточной для обеспечения
концентрационной способности почек, т. е. снижается более чем на 75%. Гиперосмолярность
плазмы, обусловленная полиурией, компенсируется полидипсией. Независимо от тяжести
полиурии полидипсия может поддерживать осмолярность плазмы на нормальном уровне.
Нарушение механизма формирования ощущения жажды или ограничение потребления
жидкости являются причинами гиперосмолярности плазмы и гипернатриемии у больного
несахарным диабетом.

Таким образом, главные симптомы несахарного диабета – полиурия и полидипсия. Объем
мочи колеблется от нескольких литров в сутки при парциальном центральном несахарном
диабете (с частичным дефицитом АДГ) до 20 литров в сутки при полном центральном
несахарном диабете (с отсутствием АДГ), причем полиурия возникает, как правило,
внезапно. Больные пьют очень много и обычно предпочитают холодные напитки. Если
потребление жидкости ограничивают, то осмолярность плазмы быстро возрастает и
появляются симптомы поражения ЦНС (раздражительность, заторможенность, атаксия,
гипертермия и кома).

Неврологические симптомы при несахарном диабете гипоталамического генеза включают
головные боли, рвоту, ограничение полей зрения. Гипопитуитаризм гипоталамического
происхождения часто ассоциирован с несахарным диабетом. 70% пациентов с несахарным
диабетом вследствие опухолей гипофиза/гипоталамуса имеют дефицит соматотропного
гормона (СТГ) и 30% – дефицит других гормонов аденогипофиза.

У новорожденных и детей грудного возраста клиническая картина несахарного диабета
значительно отличается от таковой у взрослых и достаточно трудна для диагностики: дети
раннего возраста не могут выразить желание о повышенном потреблении жидкости, и если
патология не будет диагностирована вовремя, возможно развитие необратимых повреждений
мозга. Новорожденные с несахарным диабетом вследствие перинатальных гипоталамических
повреждений теряют в весе, развивается гипернатриемия. У детей грудного возраста
ведущими симптомами являются повторные эпизоды гипернатриемии и рвоты. Летальные
исходы связаны с комой и судорогами. Дети плохо растут, страдают от анорексии и рвоты
при приеме пищи. Дети могут предпочитать воду молоку. Частой причиной обращения к
врачу становится задержка умственного развития. Эти симптомы – следствие хронической
гиповолемии и гиперосмолярности плазмы крови. Осмолярность мочи никогда не бывает
высокой. К моменту установления диагноза ребенок обычно имеет выраженный дефицит
веса, сухую и бледную кожу, у него отсутствуют потоотделение и слезоотделение. Полиурия
может вызывать энурез, никтурия нарушает сон, приводит к усталости. Явная
гипертоническая дегидратация возникает только при недостатке питья.

Лабораторные диагностические критерии несахарного диабета: большой объем мочи (как
правило, > 3 л/сут), гипостенурия, то есть удельный вес мочи во всех порциях за сутки
меньше 1008 при отсутствии азотемии, низкий уровень АДГ в плазме крови, не
соответствующий ее осмолярности.

Существенное значение в диагностике центрального несахарного диабета имеет МРТ
головного мозга. В норме нейрогипофиз представляет собой область яркого свечения на Т1-
взвешенных снимках. Яркое пятно нейрогипофиза отсутствует или слабо прослеживается при
центральной форме несахарного диабета вследствие сниженного синтеза вазопрессина.
Кроме того, с помощью МРТ выявляют опухоли, пороки развития гипоталамо-гипофизарной
области, при которых может иметь место несахарный диабет.


Лечение


Цель лечения – возмещение дефицита АДГ, чаще всего для этого используют десмопрессин –
препарат АДГ пролонгированного действия. Антидиуретический эффект его длится 8-20
часов, вазопрессорный эффект минимален. Детям и взрослым препарат назначают в виде
капель в нос или в виде аэрозоля для интраназального введения. Лучше начинать лечение
вечером, чтобы подобрать наименьшую эффективную дозу, предотвращающую никтурию.
Обычно достаточно 5-10 мкг десмопрессина 1-2 раза в сутки.

Можно назначать хлорпропамид, так как он не только усиливает действие АДГ на почечные
канальцы, но и стимулирует секрецию АДГ. Хлорпропамид назначают внутрь в дозах 250-
500 мг/сут. Стимулируют секрецию АДГ клофибрат и карбамазепин, последний также
повышает чувствительность почек к АДГ.


Нефрогенный несахарный диабет


Это – синдром гипотонической полиурии, обусловленный резистентностью почек к
антидиуретическому действию АДГ. Полиурия возникает, когда чувствительность почек к
АДГ снижается настолько, что физиологические концентрации вазопрессина не могут
обеспечить концентрирование мочи. Основные признаки таковы:

1. Нормальная скорость клубочковой фильтрации и канальцевой экскреции.

2. Гипостенурия.

3. Нормальный или повышенный уровень АДГ.

4. Лечение препаратами АДГ не повышает осмолярности и не уменьшает объема мочи.

Как и центральный несахарный диабет, нефрогенный несахарный диабет может быть
наследственным или приобретенным. Наследственная форма заболевания проявляется, как
правило, уже у грудных детей. Возможные причины приобретенного нефрогенного
несахарного диабета: гипокалиемия, гиперкальциемия, серповидноклеточная анемия,
обструкция мочевых путей, а также прием лекарственных средств (например, лития,
демеклоциклина или метоксифлурана).

Главная черта нефрогенного несахарного диабета – пассивная реабсорбция воды в
дистальных канальцах и собирательных трубочках не усиливается под влиянием АДГ, что
приводит к гипостенурии. Нефрогенный несахарный диабет может быть обусловлен
нарушением связывания АДГ с рецепторами типа V2, нарушением передачи сигнала от
рецепторов либо обоими дефектами.

При наследственном нефрогенном несахарном диабете нарушена передача сигнала от
рецепторов АДГ к аденилатциклазе, продукция цАМФ в ответ на действие АДГ снижена,
количество водных каналов в клетках дистальных канальцев и собирательных трубочек не
увеличивается под воздействием АДГ. Гиперкальциемия и гипокалиемия также нарушают
концентрационную способность почек. Гипокалиемия стимулирует образование
простагландина E2 и тем самым препятствует активации аденилатциклазы. Гиперкальциемия
уменьшает содержание растворенных веществ в мозговом веществе почек и блокирует
взаимодействие рецепторов АДГ с аденилатциклазой. Демеклоциклин и литий подавляют
образование цАМФ, стимулированное АДГ.

При нефрогенном несахарном диабете неэффективны ни препараты АДГ (вазопрессин,
аргипрессин, липрессин, десмопрессин), ни препараты, которые стимулируют секрецию АДГ
или усиливают его действие на почки. Наиболее действенный метод лечения – назначение
тиазидных диуретиков и умеренное ограничение потребления соли. Тиазидные диуретики
можно использовать также при центральном несахарном диабете. Эти препараты блокируют
реабсорбцию хлорида в дистальных извитых канальцах и тем самым уменьшают содержание
натрия в крови. В ответ на снижение концентрации натрия реабсорбция воды в
проксимальных отделах нефрона усиливается, а объем жидкости, поступающей в
собирательные трубочки, уменьшается. Ограничение потребления соли увеличивает эффект
тиазидных диуретиков.

Ингибиторы синтеза простагландинов (ибупрофен, индометацин, аспирин) уменьшают
поступление растворенных веществ в дистальные отделы нефрона, тем самым снижая объем
и увеличивая осмолярность мочи. Эти препараты можно использовать как дополнительное
средство лечения нефрогенного несахарного диабета.


Несахарный диабет у беременных


Это преходящее состояние, обусловленное разрушением АДГ в крови плацентарными
ферментами, например цистиниламинопептидазой. Несахарному диабету у беременных
свойственны признаки как центрального, так и нефрогенного несахарного диабета. Полиурия
возникает обычно в третьем триместре, а после родов проходит без лечения. Уровень АДГ
снижен. Полиурия не уменьшается при лечении вазопрессином или аргипрессином, но
поддается лечению десмопрессином.


Нервная полидипсия


Это заболевание называют также первичной полидипсией, или дипсогенным несахарным
диабетом.

Заболевание может быть обусловлено как органическими, так и функциональными
нарушениями отделов ЦНС, контролирующих секрецию АДГ и утоление жажды.
Полидипсия возникает, когда порог осмолярности плазмы для утоления жажды становится
более низким, чем порог осмолярности для запуска секреции АДГ (в норме порог
осмолярности плазмы для утоления жажды выше, чем для секреции АДГ). Такое извращение
нормального соотношения между жаждой и секрецией АДГ обусловливает стойкую
полидипсию и полиурию.

Диагностические критерии нервной полидипсии: гипоосмолярность плазмы, мочи,
сниженный уровень АДГ в плазме.

Для лечения нервной полидипсии препараты АДГ и тиазидные диуретики применять нельзя,
так как они ограничивают выведение воды, не уменьшая ее потребления, и потому могут
вызывать тяжелую водную интоксикацию. Основные усилия врача должны быть направлены
на коррекцию поведения и психики больного с тем, чтобы уменьшить потребление жидкости.


Дифференциальная диагностика полиурических синдромов


Без специальных проб трудно определить причину полиурии, но некоторые симптомы все же
помогают установить предварительный диагноз. Большой объем мочи, гипоосмолярность
плазмы (
Проба с ограничением жидкости – самый распространенный и надежный метод
дифференциальной диагностики полиурических синдромов. Ограничение потребления
жидкости приводит к дегидратации, которая в норме стимулирует максимальную секрецию
АДГ, что, в свою очередь, обусловливает максимальное концентрирование мочи. Поэтому
введение АДГ не повышает осмолярности мочи.

В норме и при нервной полидипсии на фоне дегидратации осмолярность мочи превышает
осмолярность плазмы. После введения АДГ осмолярность мочи повышается незначительно
(менее чем на 10%). Если осмолярность мочи, несмотря на явную дегидратацию, не
превышает осмолярность плазмы, нервную полидипсию можно исключить. При центральном
или нефрогенном несахарном диабете осмолярность мочи на фоне дегидратации не
превышает осмолярности плазмы. После введения АДГ у здоровых людей и больных с
нервной полидипсией осмолярность мочи возрастает менее чем на 10%, у больных с
центральным несахарным диабетом – более чем на 50%, а у больных с нефрогенным
несахарным диабетом – менее чем на 50%.

Если диагноз центрального несахарного диабета установлен, обязательно проводят КТ или
МРТ гипоталамо-гипофизарной области, чтобы исключить краниофарингиому, менингиому и
инфильтративный процесс.


Синдром гиперсекреции АДГ


Другие названия: синдром неадекватной продукции АДГ, гипергидропексический синдром,
синдром Пархона, несахарный антидиабет.

Этот синдром характеризуется гипонатриемией, гипоосмолярностью плазмы и выведением
достаточно концентрированной мочи (осмолярность мочи обычно > 300 мосмоль/кг).
Синдром может быть обусловлен избыточной нерегулируемой секрецией АДГ или
усилением его действия на клетки дистальных отделов нефрона. Судя по результатам
определения АДГ в плазме больных с гипонатриемией, синдром гиперсекреции АДГ – самая
частая причина гипонатриемии. Действительно, уровень АДГ повышен у 95% больных с
гипонатриемией.

Постоянная секреция АДГ или повышение чувствительности клеток почек к АДГ вызывают
задержку потребляемой жидкости, гипонатриемию и некоторое увеличение объема
внеклеточной жидкости, которое приводит к торможению абсорбции натрия в
проксимальных почечных канальцах и к натрийурезу. Кроме того, увеличение ОЦК
стимулирует секрецию предсердного натрийуретического гормона, который также
способствует натрийурезу. Усиливается экскреция мочевой кислоты, вследствие чего
развивается гипоурикемия, часто наблюдаемая при синдроме гиперсекреции АДГ.

Причиной синдрома могут быть любые поражения ЦНС, включая объемные процессы,
инфекции, сосудистые и метаболические нарушения. Синдром гиперсекреции АДГ может
быть обусловлен усилением физиологических неосмотических стимулов секреции АДГ
(например, при острых психозах, стрессах и болях).

Способность почек выводить воду нарушена почти у 66% больных с мелкоклеточным раком
легкого. Клетки опухоли секретируют АДГ или АДГ-подобные пептиды (обладающие
иммунологическими и биологическими свойствами АДГ), а также нейрофизин. Дыхание под
постоянным положительным давлением, активируя барорецепторы системы низкого
давления, также может вызывать синдром гиперсекреции АДГ.

В клинической картине на первом плане – симптомы водной интоксикации. Выраженность
симптомов зависит от степени и скорости развития гипонатриемии и гипергидратации. При
острой гипонатриемии, когда концентрация натрия в сыворотке падает ниже 120 ммоль/л,
синдром гиперсекреции АДГ проявляется сонливостью, судорогами, комой и часто
заканчивается смертью. Содержание воды в головном мозге при хронической гипонатриемии
увеличивается не столь значительно, как при острой гипонатриемии (при снижении
концентрации натрия до одного и того же уровня), поэтому хроническая гипонатриемия
характеризуется меньшей смертностью, чем острая. При хронической гипонатриемии, даже
если концентрация натрия не достигает 125 ммоль/л, у половины больных симптомы
отсутствуют, а частота смертельных исходов очень мала. Когда концентрация натрия у таких
больных снижается до 115-120 ммоль/л, возникают тошнота, рвота, головная боль и боль в
животе, пропадает аппетит.

Диагноз синдрома гиперсекреции АДГ устанавливают, если у больного обнаружена
гипонатриемия на фоне разведения мочи ниже максимального. Исключают гиповолемию,
болезни щитовидной железы, надпочечников, печени, сердца и почек. У больных с тяжелой
сердечной, почечной недостаточностью и циррозом печени с асцитом, а также после
введения больших объемов гипотонических растворов обычно развивается гипонатриемия
разведения. Гипонатриемия наблюдается и при состояниях, сопровождающихся потерей
соли, таких, как диарея, болезни почек, сахарный диабет. Однако в этих случаях (за
исключением болезней почек) обычно имеются признаки дегидратации и снижение
экскреции натрия с мочой. При синдроме гиперсекреции АДГ и почечной недостаточности
уровень натрия в моче превышает 20 мэкв/л, а его экскреция выше 1%. У больных с
синдромом гиперсекреции АДГ ограничение жидкости до 600-800 мл/сут на протяжении 2-3
суток должно приводить к снижению веса на 1,8-2,7 кг, исчезновению гипонатриемии и
прекращению потери натрия с мочой. В то же время при сольтеряющих формах почечной
недостаточности ограничение жидкости не устраняет ни гипонатриемию, ни потерю соли с
мочой.

Цель лечения при синдроме гиперсекреции АДГ – нормализация осмолярности плазмы и
устранение гипергидратации. Тактика лечения зависит от скорости развития гипонатриемии
(острая или хроническая), концентрации натрия в сыворотке и состояния больного.

При острой гипонатриемии или обострении хронической гипонатриемии (концентрация
натрия в сыворотке
Ограничение потребления жидкости – лучший способ лечения хронического синдрома
гиперсекреции АДГ, который позволяет нормализовать концентрацию натрия в сыворотке
практически у всех больных с исходной концентрацией натрия > 120 ммоль/л. Объем
потребляемой жидкости должен быть равен сумме объема выделяемой мочи и скрытых
потерь жидкости. Если больному трудно выдерживать такой режим, можно назначить
демеклоциклин или литий. Оба препарата блокируют действие АДГ на собирательные
трубочки, но литий для лечения синдрома гиперсекреции АДГ применяют редко, поскольку
он вызывает много побочных эффектов. Демеклоциклин безопаснее, но при его применении
необходимо обращать особое внимание на функцию печени, так как при печеночной
недостаточности препарат накапливается в организме и оказывает нефротоксическое
действие. Следует подчеркнуть, что лечить надо основное заболевание, обусловливающее
гипонатриемию.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

30.07.2021

Ревматологія

Такий різний остеопороз: як правильно підібрати лікування?

Існує думка, що остеопороз є добре вивченим захворюванням, яке має чіткий характер і прогнозований перебіг. Та чи це дійсно так? Важливі питання діагностики й терапії остеопорозу були розглянуті цьогоріч навесні в межах визначних медичних заходів. Пропонуємо до вашої уваги огляд доповідей провідних вітчизняних фахівців….

30.07.2021

Кардіологія

Відновлення ритму в пацієнта з фібриляцією передсердь в амбулаторних умовах

Цьогоріч у травні відбулася ХІ Науково-практична конференція Всеукраїнської Асоціації аритмологів України в онлайн-форматі. У межах заходу були розглянуті проблеми порушень ритму та провідності серця на тлі коморбідних станів, які є надзвичайно актуальними у рутинній практиці кардіологів, електрофізіологів, лікарів суміжних спеціальностей тощо….

30.07.2021

Кардіологія

Артеріальна гіпертензія: коморбідність і супутні захворювання

Артеріальна гіпертензія (АГ) останнім часом набула характеру епідемії та є найпоширенішим захворюванням серцево-судинної (СС) системи серед дорослого населення у світі. Це зумовило розробку програми профілактики й лікування цієї недуги в Україні. Нещодавно відбулася онлайн-конференція за темою «Артеріальна гіпертензія – ​коморбідність і супутні захворювання», на якій було розглянуто важливі моменти щодо факторів, які спричиняють підвищення артеріального тиску (АТ), та оптимальних підходів до терапії. …

30.07.2021

Кардіологія

Консиліум при коморбідних станах: пацієнт із дилатаційною кардіоміопатією

Дилатаційна кардіоміопатія (ДКМП) – захворювання серцевого м’яза, що характеризується збільшенням і розширенням одного чи обох шлуночків разом із порушенням скоротливої здатності міокарда, яка визначається як фракція викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) ˂40%. Надалі можливими є порушення провідної системи, розвиток шлуночкових аритмій, тромбоемболії та серцевої недостатності (СН). Тому що раніше пацієнти будуть виявлені й розпочнуть терапію, тим кращим буде прогноз. …

Клинический разбор ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России 17 февраля 2021 года

Клинический разбор ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России 17 февраля 2021 года

Сегодня – 17 февраля 2021 года в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России состоялся клинический разбор. Мероприятие прошло в онлайн формате. Были представлены два клинических случая.

Пациентка Т., 82 года

Диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии. Неконтролируемая артериальная гипертония. Риск ССО 4 (очень высокий). Целевой уровень АД 130-139/70-79 мм рт.ст. ИБС. Атеросклероз коронарных артерий. Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика со стентированием огибающей артерии 14.01.2019. Атеросклероз аорты и брахиоцефальных артерий. Нарушения ритма и проводимости сердца: пароксизмальная форма фибрилляции и трепетания предсердий; преходящая атрио-вентрикулярная блокада 1 степени. Хроническая цереброваскулярная болезнь. ХБП 3а ст. Многоузловой зоб 2 ст, эутиреоз.

Гипонатриемия тяжёлой степени от 27.11.2019.

Докладчик: младший научный сотрудник Отдела ангиологии к.м.н. Руда Мария Михайловна

Пациентка С., 75 лет

Диагноз: ИБС. Атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия, II функциональный класс. Гипертоническая болезнь III стадии. Изолированная систолическая артериальная гипертония, неконтролируемая. Целевой уровень АД 130-139/60 мм рт.ст. Нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Нарушение мозгового кровообращения в 2016 г. Правосторонняя гемигипестезия. Атеросклероз аорты, брахиоцефальных артерий без гемодинамически значимого стеноза. Цереброваскулярная болезнь. Сахарный диабет 2 типа, на инсулине. Диабетическая дистальная полинейропатия. ХБП 3а ст. Эрозивно-язвенный гастрит. Дуоденит. Ожирение 1 степени.

Гипонатриемия тяжёлой степени.

Докладчик: клинический ординатор Отдела ангиологии Каюмова Александра Владимировна

Вопросы для дискуссии:

  1. Причины гипонатриемии у больных Т. и С. и ее последствия?
  2. Как часто и в каких случаях необходимо рекомендовать больным АГ контролировать уровень электролитов крови?
  3. Каков диагностический алгоритм при обнаружении гипонатриемии?
  4. Какова тактика лечения гипонатриемии?

Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России.

В дискуссии приняли участие: академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А., академик РАН, д.м.н., проф. Чазова И.Е., член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук В.В., д.м.н., проф. Карпов Ю.А., д.м.н., проф. Голицын С.П., к.м.н. Сивакова О.А., к.м.н. Руда М.М., ординатор Каюмова А.В.

Генеральный директор ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России, академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Мария Михайловна. Спасибо, еще раз, Александра Владимировна. Коллеги, пожалуйста, можно задавать вопросы докладчикам нашим. У меня вопрос. Всё-таки я хотел, Мария Михайловна, еще раз убедиться, что именно Хлорталидон мог попасть под подозрение, как причинный фактор развития гипонатриемии в первом случае?

Ответ к.м.н. Руда Марии Михайловны. Сергей Анатольевич, мы поэтому и поставили это в качестве вопроса.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Факты какие, аргументы?

Ответ к.м.н. Руда Марии Михайловны. Исходно пациентка поступила с уровнем натрия 137 ммоль/л — немного ниже нормы. В дальнейшем, после назначения Хлорталидона в составе Эдарби Кло, у нее случилась выраженная гипонатриемия, вызвавшая неврологические симптомы, вынудившая нас перевести ее в блок. После отмены Хлорталидона и непродолжительного периода коррекции этого состояния, уровень натрия фактически вернулся к исходному. Но у нее действительно есть фоновая гипонатриемия: умеренная, даже, скорее, пограничная. И это был наш вопрос: является ли Хлорталидон единственной причиной, или его прием наложился на какие-то внутренние особенности ее организма: будь то патология почек или какой-то гипофизарный синдром. Это открытый вопрос, Сергей Анатольевич.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. По поводу Хлорталидона. В нашей стране Хлорталидон когда-то применялся, потом он пропал. Сейчас возвращается в составе комбинированной терапии в основном. Но есть страны, Северная Америка, например, где очень активно применяют Хлорталидон. Известно ли, насколько велика там частота осложнений такого рода гипонатриемии на фоне применения Хлорталидона в клинической практике и лечения артериальной гипертонии?

Ответ к.м.н. Руда Марии Михайловны. Да, Сергей Анатольевич. Насколько я знаю, в настоящее время идёт большое клиническое исследование, рандомизированное, по сравнению Хлорталидона и Гипотиазида, результатов пока еще нет. Я нашла также в журнале JAMA: в 2020 г. вышла статья по исследованию реальной клинической практики. Там огромное количество наблюдений – несколько сотен тысяч. Также сравнивали Гипотиазид и Хлорталидон. В этой статье говорится о том, что существенно выше риск гипонатриемии и гипокалиемии при применении Хлорталидона в сравнении с Гипотиазидом. Но поскольку это не рандомизированное исследование, мы не можем пока достоверно полагаться на него. Пока это только можно рассматривать в качестве наблюдения, наверное.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера, они каким образом могут повлиять на концентрацию натрия в крови? Есть какие-то по этому поводу данные? Или пока не смотрели еще?

Ответ к.м.н. Руда Марии Михайловны. Вы знаете, я, честно говоря, прицельно это не смотрела, к сожалению.

Реплика д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Сергей Анатольевич, если можно, я добавлю?

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, конечно.

Комментарий д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. В исследованиях, которые проводились у пациентов с сахарным диабетом и у пациентов с сердечной недостаточностью, где изучалась эффективность этих препаратов на клинические точки, я не помню, чтобы были указания, что в группе больных, получавших, скажем, Дапаглифлозин или Эмпаглифлозин, были какие-то дополнительные электролитные нарушения. По крайней мере это никогда не фиксировалось.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Понятно, спасибо. Коллеги, вопросы задавайте, у кого они есть!

Член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук Валерий Владимирович. У меня есть вопрос, Сергей Анатольевич.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, Валерий Владимирович, пожалуйста.

Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. У меня в продолжение Вашего, конечно, вопрос. Спасибо докладчикам за такую развернутую картину. По первой пациентке – ей 80 было с лишним лет. Какая была необходимость сразу давать ей Эдарби Кло? Довольно большая доза Эдарби – 40 мг плюс Хлорталидон еще и уходить от Индапамида? Не проще было начать с Эдарби 20 мг, традиционная доза, посмотреть, как среагирует? Фармакокинетика нарушена, выведение плохое обычно у этих пациентов. Клиренс клубочковой фильтрации был довольно низкий – 47 мл/мин. Убрали Хлорталидон и все пришло в норму. Вторая больная, конечно, гораздо сложнее. Какая была необходимость интенсивно назначать Эдарби Кло пожилому человеку? Давление не удавалось контролировать?

Ответ к.м.н. Руда Марии Михайловны. Валерий Владимирович, спасибо большое! Действительно, у пациентки в течение недели с момента поступления и в течение почти месяца до поступления не удавалось справиться с артериальным давлением. В нашем стационаре у нее были практически ежедневные подъемы давления до 180-190 мм рт. ст. И, с учетом того, что у пациентки был уже опыт приема Лористы в дозе 100 мг в сутки, мы посчитали, что назначение Эдарби изолированно, тем более в той дозе, которую Вы озвучили – 20 мг в сутки – этого, скорее всего, будет недостаточно. Пациентка была, именно с точки зрения артериальной гипертонии, в довольно тяжелом состоянии. Возможно, отчасти это было обусловлено и обострением мочевой инфекции, поэтому мы старались идти сразу по двум путям: и разрешать мочевую инфекцию, и пытаться нормализовать артериальное давление. В качестве препарата выбора нам показалось, что подходит Эдарби Кло, Индапамид перед назначением Хлорталидона мы отменили.

Реплика член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Да, спасибо. Из личного опыта, хотя он и не очень большой, могу сказать, что Эдарби Кло в дозе 40 мг и 12,5 мг многие пожилые больные и женщины плохо переносят. У нас отдел гипертонии этим сейчас специально занимается, пожилым лучше начинать все-таки с 20 мг Азилсартана и потом постепенно добавлять мочегонную терапию.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Валерий Владимирович, а плохая переносимость – это избыточное снижение давления или это появление какой-то симптоматики, которую мы можем отнести к наличию гипонатриемии?

Ответ член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Может быть резкое снижение давления, слабость, ортостатические реакции. Пожилым давление всегда надо очень осторожно корректировать.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Коллеги, давайте подробнее этот вопрос обсудим. В отношении Эдарби Кло: 40 мг + 12,5 мг. Представители отдела артериальной гипертонии, может какие-то комментарии будут с вашей стороны? У вас наверняка накоплен больший опыт, чем в других наших подразделениях. Кто-нибудь откликнитесь.

К.м.н. Сивакова Ольга Анатольевна. Сергей Анатольевич, если позволите?

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, Ольга Анатольевна.

К.м.н. Сивакова Ольга Анатольевна. Добрый день, коллеги! Действительно, мы имеем достаточно приличный опыт работы с этим препаратом и расцениваем его как максимально эффективный в плане снижения артериального давления. И, может быть, в этом случае, действительно, Валерий Владимирович прав: не стоило начинать с такого интенсивного снижения у пожилого человека. Конечно, это рациональная комбинация для пожилого пациента – использование диуретика и сартана, но, можно было попробовать рассмотреть что-то более мягкое. И в этом плане Индапамид в сравнении даже с Хлорталидоном выигрывает в плане безопасности приема и можно было назначить тот же самый Эдарби, но не с Хлорталидоном, а с Индапамидом.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Юрий Александрович, пожалуйста.

Комментарий д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Да, Сергей Анатольевич. Вопрос, который возник, он абсолютно правомочен. И, конечно, мы тоже обсуждали эту ситуацию. Здесь я хочу обратить внимание на ряд обстоятельств. Дело в том, что это не было ситуацией, когда пожилому человеку сразу назначили фиксированную комбинацию двух препаратов. Больная с длительным анамнезом гипертонии. Она принимала разнообразные лекарственные препараты. И уже на момент госпитализации к нам, она обычно принимала, как правило, два антигипертензивных препарата. Поэтому изменение конфигурации этой комбинации было необходимо, поэтому шел поиск оптимального лечения. И я еще раз хочу подчеркнуть, что это не было de novo, впервые в жизни, назначение сразу двух препаратов пожилому человеку. Мы такой практики не придерживаемся. И в рекомендациях то же самое: это относится, в первую очередь, к тем, кто старше 80 лет, лечение гипертонии начинается с монотерапии. В случае неуспеха вы усиливаете эту терапию. Причем, надо сказать, российские рекомендации допускают и опции, когда вы можете двигаться по дозам, меняя дозовые режимы, и вы можете двигаться в плане увеличения количества препаратов в комбинации. С моей точки зрения, здесь все было оптимально сделано. Больная под наблюдением. И эта тактика на тот момент у нас не вызывала каких-либо серьезных опасений. Тем более, что у нас есть большой опыт применения. Я хочу подчеркнуть, что больной дали Индапамид, но мы просто не увидели эффекта и решили перейти на препарат, который, с нашей точки зрения, обладает более высокой антигипертензивной эффективностью. Я бы так прокомментировал.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Спасибо, Юрий Александрович. Коллеги, пожалуйста, какие еще вопросы у вас? Да, Валерий Владимирович.

Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Можно еще? Юрий Александрович, какая сейчас у нее терапия и какое давление? Прозвучало у Марии Михайловны, что появились чаще пароксизмы фибрилляции предсердий, больная их плохо переносит. Это настораживает, конечно.

Ответ д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Валерий Владимирович, пациентка сейчас не получает диуретической терапии. И поэтому нужно отдельно разбираться в связи с учащением приступов. Артериальное давление у нее сейчас контролируется достаточно хорошо. Пациентка сложная, у нее масса других коморбидных ситуаций. И мы сконцентрировали внимание именно на этих вопросах, относящихся к коррекции давления, к результатам такой коррекции. В целом она сейчас более-менее благополучна. И ее анализы говорят о том, что она вышла на нижнюю границу уровня натрия. Притом, что контроль артериального давления есть.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Тенденция к гипонатриемии, какие-то механизмы проглядывают?

Ответ д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Принципиальная разница между этими двумя случаями состоит в том, что в первом случае мы хорошо видели начало гипонатриемии. То есть у нас было наблюдение за больной. После инициации терапии, в составе которой был Хлорталидон, возникла симптоматика, возникла гипонатриемия. Мы ситуацию расцениваем как достаточно острую. И обратите внимание, что отмена препарата и наши мероприятия оказались в высшей степени успешными. Мы ее быстро вывели из этого состояния. Поэтому мы все-таки здесь связываем «гиповолемический» вариант. Это то, что Валерий Владимирович подчеркнул. Был диурез довольно обильный, была гипотония. И мы сразу это увидели, проконтролировали, быстро выявили. У нас были разные рассуждения. Но все-таки мы в итоге вышли на Хлорталидон. Потому что, если вы откроете руководства по гипонатриемии, там, конечно, диуретики. И Мария Михайловна это показала, это — номер один проблема. Здесь я должен сказать, сегодня, к сожалению, нет таких возможностей говорить, что лучше — Гидрохлортиазид или Хлорталидон. Второй случай интереснее. Даже в плане понимания развития. Потому что анализы, которые мы видели раньше, были на нижнем уровне границы нормы. И не было острой симптоматики. Мы имели настороженность, выявили эти вопросы и стали анализировать. И опять диуретики попали, и затем мы вместе с коллегами посмотрели инструкцию к Финлепсину, и увидели, что действительно этот препарат вызывает гипонатриемию.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Да, это препарат, который применяется часто очень длительно.

Ответ д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. В этом то и дело. Второй случай нам не удалось проследить более длительное время. Пока время наблюдения ограничено: больная только недавно от нас выписалась.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Александра Владимировна, уточните, пожалуйста, какая была разница в степени гипонатриемии между первым и вторым случаем? Я имею в виду, как объяснить, что во втором случае, фактически, не было никакой неврологической симптоматики? Или пациентка уже была адаптирована к какому-то субоптимальному значению уровня натрия в крови? Как это объяснить?

Ответ ординатора Каюмовой Александры Владимировны. Да, я думаю, что, скорее всего, пациентка была адаптирована к пониженному уровню натрия, так как она сама признавалась, что придерживалась низкосолевой диеты, дома принимала самостоятельно Гидрохлортиазид в составе терапии с Лозартаном, а также принимала Финлепсин. Поэтому, я думаю, симптоматика не возникла вследствие ее привыкания к этому состоянию.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Понятно. Коллеги, еще вопросы или комментарии?

Академик РАН, д.м.н., проф. Чазова Ирина Евгеньевна. Сергей Анатольевич, разрешите мне прокомментировать эти случаи?

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Ирина Евгеньевна, ждем Вашего выступления.

Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Чазовой Ирины Евгеньевны. Да, спасибо большое! Очень интересные случаи. Они очень показательны. Дело в том, что производители тиазидных, тиазидоподобных мочегонных препаратов пытаются нас убедить, что это очень хорошие препараты, и они очень безопасны. Но, вы знаете, исходя из нашей практики, мы видели гипонатриемию тяжелую не только на тиазидных диуретиках – Хлорталидоне, Гидрохлортиазиде, но даже на Индапамиде оригинального производителя. И это мифы, что тиазидоподобные диуретики безопасны и не вызывают гипонатриемию, поэтому я хотела бы поблагодарить, во-первых, и Юрия Александровича, и его сотрудников за очень интересный, принципиальный такой доклад, и обратить внимание, что надо быть очень осторожным при назначении мочегонных препаратов. Мы не говорим, к сожалению, о том, что, были статьи о том, что мочегонные препараты вызывают рак почки, и эти исследования известны, это тоже замалчивается. И, конечно, гипонатриемия – это большая проблема. Поэтому мне кажется, что 25 мг Гидрохлортиазида – это большая доза. Надо ограничиваться 12,5 мг – это максимум, а такая более-менее безопасная – это 6,25 мг Гидрохлортиазида. Поэтому я считаю, что надо очень-очень быть осторожным с этим классом препаратов.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Но за границей 25 мг – это нередкая доза.

Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Чазовой Ирины Евгеньевны. Да-да, но, Вы знаете, тут еще есть и генетические различия, и, может быть, русские люди более чувствительны. Но мы, действительно, Сергей Анатольевич, видели гипонатриемию при назначении Индапамида ретард оригинального происхождения.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Коллеги, еще вопросы, еще выступления?

Д.м.н., проф. Голицын Сергей Павлович. У меня есть вопрос, если позволите.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, пожалуйста.

Вопрос д.м.н., проф. Голицына Сергея Павловича. У меня вопрос в связи с Карбамазепином. Скажите, пожалуйста, препарат принимается колоссальным количеством людей, причем по широкому спектру показаний, и широта спектра показаний определяет большую широту диапазона доз этого препарата. Скажите, что-нибудь известно о степени риска гипонатриемии в зависимости от дозы Карбамазепина, который принимается длительно? И какая была доза у вашей пациентки?

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Сергей Павлович, важный вопрос.

Ответ ординатора Каюмовой Александры Владимировны. Да, спасибо за вопрос. К сожалению, данных о зависимости дозы и степени гипонатриемии у нас нет. Пациентка до поступления получала 200 мг Финлепсина в сутки, так как при поступлении предъявляла жалобы неврологического характера, была консультирована неврологом. И в связи с жалобами доза Финлепсина была увеличена до 400 мг в сутки.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть это можно расценивать, как один из причинных факторов, который мог усугубить гипонатриемию?

Ответ ординатора Каюмовой Александры Владимировны. Возможно. Выписывалась пациентка с таким же уровнем натрия, с каким она и поступила. То есть были небольшие колебания, но в итоге он нормализовался на уровне той сниженной нормы, с какой она поступила.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Мы помним, да. На какой дозе Финлепсина она выписалась, 200 мг?

Ответ ординатора Каюмовой Александры Владимировны. 400 мг, так же и выписалась. Тогда ей рекомендовали снижение дозы, уже впоследствии после консультации невролога или замену препарата в принципе.

Реплика д.м.н., проф. Голицына Сергея Павловича. Но 400 мг – это полноценная доза для такого настоящего эпилептика.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Понятно. Пожалуйста, коллеги, есть еще желающие? Давайте, наверное, подводить черту. Я думаю, что, пытаясь также охарактеризовать данный клинический разбор, Ирина Евгеньевна сказала, что он показательный. Я бы добавил еще – поучительный. Действительно, клинический разбор, который напоминает нам о важности простых вещей, которые чаще всего мы оставляем без внимания, потому что, это всегда элемент широкой практики – назначение диуретиков и у больных сердечной недостаточностью, и у больных с артериальной гипертонией, которых гораздо больше. И в зоне внимания всегда находится калий, а что касается натрия, как-то слегка ускользает из поля зрения. Это раз. Второе. Мне кажется, что, даже демонстрируя данный случай, мы все равно ситуацию с гипонатриемией немного недооценили. Обратите внимание, как изложен диагноз. И в том и в другом случае гипонатриемия находится на последнем месте. Причем написано во втором случае – «тяжелая степень». Я думаю, что, поскольку гипонатриемия была предметом и диагностики, и особого внимания с точки зрения лечебных мероприятий, она должна быть, безусловно, гораздо выше в структуре диагноза. И как особенное напоминание нашим коллегам, которые будут наблюдать эту пациентку потом, может быть, на амбулаторном этапе, это тем более важно. И правильно нужно найти место в структуре диагноза. Почему-то он получился там после язвенной болезни или еще какого-то эрозивного гастрита. Этого не должно быть. Конечно, сахарный диабет мог быть каким-то элементом, участвующим в формировании данного гипонатриемического синдрома, как фактор, способствующий развитию хронической болезни почек. Но целый ряд других диагностических позиций, мне кажется, должен быть спущен ниже. Это следующий момент. И еще один момент. Юрий Александрович, Вы сказали, что быстро восстановили уровень натрия в крови. С точки зрения купирования симптоматики, наверное, это хорошо. Но если посмотреть на другую сторону проблемы, мы можем увидеть, что очень много осложнений развивается вследствие очень быстрого восстановления как раз-таки натрия в крови, и этот синдром называется «понтинный миелинолиз» или «демиелинизация моста». И вывести из этого состояния пациента уже гораздо сложнее. Эти состояния заканчиваются или летальным исходом, или тяжелой инвалидизацией. Поэтому скорость восстановления концентрации натрия должна быть контролируемой. Никто, к сожалению, вам не опишет, с какой скоростью надо восстанавливать. Я нигде в литературе этого не видел. Я об этом говорю, потому что в своей жизни два раза сталкивался с этой ситуацией. Один раз мы проиграли. Мы просто «упустили» пациентку, и уже потом постфактум поняли, когда она умерла, что имели дело с этим тяжелейшим состоянием. А второй раз, это было в Центре профилактической медицины, уже немного наученные, вели себя совсем по-другому в плане темпа восстановления концентрации натрия. Мне хочется поблагодарить, Юрия Александровича, докладчиков: Марию Михайловну, Александру Владимировну и всех коллег, которые принимали участие в подготовке данных презентаций. Очень и интересно, важно, и поучительно. Всех благодарю за активное участие в обсуждении данного случая.

Гипонатриемия в отделении интенсивной терапии: как избежать цугцвангской ситуации? | Annals of Intensive Care

  • 1.

    DeVita MV, Gardenswartz MH, Konecky A, Zabetakis PM. Заболеваемость и этиология гипонатриемии в отделении интенсивной терапии. Clin Nephrol. 1990; 34: 163–6.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 2.

    Роснер М.Х., Ронко К. Диснатремия в отделении интенсивной терапии. Contrib Nephrol. 2010; 165: 292–8.

    PubMed

    Google Scholar

  • 3.

    Шриер Р.В., Шарма С., Щекочихин Д. Гипонатриемия: больше, чем просто маркер тяжести заболевания? Нат Рев Нефрол. 2013; 9: 37–50.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 4.

    Vandergheynst F, Sakr Y, Felleiter P, Hering R, Groeneveld J, Vanhems P, Taccone FS, Vincent JL. Заболеваемость и прогноз диснатриемии у пациентов в критическом состоянии: анализ большого исследования распространенности. Eur J Clin Investig. 2013; 43: 933–48.

    CAS

    Google Scholar

  • 5.

    Фанк ГК, Линднер Г, Драмл В, Метниц Б, Шварц Ц., Бауэр П, Метниц ПГ. Частота и прогноз диснатремий, присутствующих при поступлении в ОИТ. Intensive Care Med. 2010; 36: 304–11.

    PubMed

    Google Scholar

  • 6.

    Sakr Y, Rother S, Ferreira AM, Ewald C, Dunisch P, Riedemmann N, Reinhart K. Колебания уровня натрия в сыворотке крови связаны с повышенным риском смерти у хирургических пациентов отделения интенсивной терапии. Crit Care Med. 2013; 41: 133–42.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 7.

    Sterns RH, Hix JK. Чрезмерная коррекция гипонатриемии требует неотложной медицинской помощи. Kidney Int. 2009. 76: 587–9.

    PubMed

    Google Scholar

  • 8.

    МакМанус М.Л., Черчвелл К.Б., Стрэндж К. Регулирование объема клеток при здоровье и болезни. N Engl J Med. 1995; 333: 1260–6.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 9.

    Стрэндж К. Гомеостаз клеточного объема. Adv Physiol Educ. 2004; 28: 155–9.

    PubMed

    Google Scholar

  • 10.

    Эдельман И.С., Лейбман Дж., О’Мира М.П., ​​Биркенфельд Л.В. Взаимосвязь между концентрацией натрия в сыворотке, осмолярностью сыворотки и общим обменным натрием, общим обменным калием и общей водой тела. J Clin исследования. 1958; 37: 1236–56.

    PubMed Central
    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 11.

    Cheuvront SN, Kenefick RW, Charkoudian N, Sawka MN. Физиологическая основа понимания количественной оценки обезвоживания. Am J Clin Nutr. 2013; 97: 455–62.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 12.

    Бурк CW. Центральные механизмы осмосенсии и системной осморегуляции. Nat Rev Neurosci. 2008; 9: 519–31.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 13.

    Ciura S, Бурк CW. Транзиторный рецепторный потенциал ваниллоида 1 необходим для внутренней осморецепции в нейронах organum vasculosum lamina terminalis и для нормальной реакции жажды на системную гиперосмоляльность. J Neurosci. 2006; 26: 9069–75.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 14.

    Нода М., Сакута Х. Центральная регуляция гомеостаза жидкости организма. Trends Neurosci. 2013; 36 (11): 661–73.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 15.

    Sharif Naeini R, Witty MF, Seguela P, Bourque CW. N-концевой вариант канала Trpv1 необходим для осмосенсорной трансдукции. Nat Neurosci. 2006; 9: 93–8.

  • 16.

    Liedtke W, Friedman JM. Аномальная осмотическая регуляция у мышей trpv4 — / -. Proc Natl Acad Sci USA. 2003; 100: 13698–703.

    PubMed Central
    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 17.

    Choi-Kwon S, Baertschi AJ. Спланхническая осмочувствительность и вазопрессин: механизмы и нервные пути.Am J Physiol. 1991; 261: E18–25.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 18.

    Дули С.П., Валенсуэла Дж. Э.. Объем двенадцатиперстной кишки и осморецепторы в стимуляции секреции поджелудочной железы человека. Гастроэнтерология. 1984; 86: 23–7.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 19.

    Хонда К., Негоро Х., Хигучи Т., Тадокоро Ю. Роль антеровентральной области 3-го желудочка в осмотическом контроле паравентрикулярных нейросекреторных клеток.Exp Brain Res. 1989. 76: 497–502.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 20.

    Арадачи Х., Хонда К., Негоро Х., Кубота Т. Срединные преоптические нейроны, выступающие в супраоптическое ядро, чувствительны к гемодинамическим изменениям, а также к повышению осмоляльности плазмы у крыс. J Neuroendocrinol. 1996; 8: 35–43.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 21.

    Hussy N, Deleuze C, Pantaloni A, Desarmenien MG, Moos F.Агонистическое действие таурина на рецепторы глицина в супраоптических магноцеллюлярных нейронах крыс: возможная роль в осморегуляции. J Physiol. 1997. 502 (Pt 3): 609–21.

    PubMed Central
    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 22.

    Олиет Ш., Бурк CW. Осморецепция в магноцеллюлярных нейросекреторных клетках: от единичных каналов до секреции. Trends Neurosci. 1994; 17: 340–4.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 23.

    Гальперин М.Л., Гольдштейн М.Б., Камель К.С. Физиология жидкости, электролита и кислотно-щелочного баланса — проблемный подход. В: Гольдштейн М.Б., редактор. Изучите физиологию жидкости, электролитов и кислотно-щелочного баланса как проблемный подход. 4-е изд. Филадельфия: Сондерс / Эльзевьер; 2010. [стр. 1 Интернет-ресурс (xviii, 596 с.)] .

  • 24.

    Stockand JD. Вазопрессиновая регуляция почечной экскреции натрия. Kidney Int. 2010; 78: 849–56.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 25.

    Банкир Л., Ян Б. Новое понимание обработки мочевины и глюкозы почками, а также механизма концентрации мочи. Kidney Int. 2012; 81: 1179–98.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 26.

    Кортеневен М.Л., Педерсен Н.Б., Розенбаек Л.Л., Фентон Р.А. Вазопрессин, регулирующий транспорт натрия в дистальном отделе нефрона и собирательном канале. Am J Physiol Ren Physiol. 2015; 309 (4): F280–99.

    CAS

    Google Scholar

  • 27.

    Бреннер Б.М., ректор ФК. Бреннер и Ректор — это почка. 6-е изд. Филадельфия: Сондерс; 2000.

    Google Scholar

  • 28.

    Gennari FJ. Текущие концепции. Осмоляльность сыворотки. Использование и ограничения. N Engl J Med. 1984; 310: 102–5.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 29.

    Робертсон Г.Л. Антидиуретический гормон. Нормальная и нарушенная функция. Endocrinol Metab Clin North Am 2001; 30: 671–694 (vii) .

  • 30.

    Кошимидзу Т.А., Накамура К., Эгашира Н., Хирояма М., Ноногучи Н., Тануэ А. Рецепторы V1a и V1b вазопрессина: от молекул к физиологическим системам. Physiol Rev.2012; 92: 1813–64.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 31.

    Кошимидзу Т.А., Наса Й, Тануэ А., Оикава Р., Кавахара Ю., Кийоно И., Адачи Т., Танака Т., Куваки Т., Мори Т. и др. Рецепторы вазопрессина V1a поддерживают нормальное кровяное давление, регулируя объем циркулирующей крови и чувствительность барорефлекса.Proc Natl Acad Sci USA. 2006; 103: 7807–12.

    PubMed Central
    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 32.

    Gavras H, Hatzinikolaou P, North WG, Bresnahan M, Gavras I. Взаимодействие симпатической нервной системы с вазопрессином и ренином в поддержании кровяного давления. Гипертония. 1982; 4: 400–5.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 33.

    Аояги Т., Идзуми Ю., Хирояма М., Мацудзаки Т., Ясуока Ю., Санбе А., Миядзаки Н., Фудзивара И., Накаяма И., Кохда Ю. и др.Вазопрессин регулирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему через рецепторы V1a в клетках densa макулы. Am J Physiol Ren Physiol. 2008; 295: F100–7.

    CAS

    Google Scholar

  • 34.

    Араи С., Стоттс Н., Пунтилло К. Жажда у тяжелобольных: от физиологии к ощущениям. Am J Crit Care. 2013; 22: 328–35.

    PubMed Central
    PubMed

    Google Scholar

  • 35.

    Иган Дж., Шелк Т, Замаррипа Ф., Уильямс Дж., Федерико П., Каннингтон Р., Каработт Л., Блэр-Уэст Дж., Шейд Р., Маккинли М. и др. Нейронные корреляты появления сознания жажды. Proc Natl Acad Sci USA. 2003. 100: 15241–6.

    PubMed Central
    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 36.

    McKinley MJ, Johnson AK. Физиологическая регуляция жажды и потребления жидкости. Новости Physiol Sci. 2004; 19: 1–6.

    PubMed

    Google Scholar

  • 37.

    Thunhorst RL, Johnson AK. Влияние гипотензии и дефицита жидкости на жажду и солевой аппетит, вызванные центральным ангиотензином. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2001; 281: R1726–33.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 38.

    Geerling JC, Loewy AD. Центральная регуляция натриевого аппетита. Exp Physiol. 2008; 93: 177–209.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 39.

    Тунхорст Р.Л., Льюис С.Дж., Джонсон АК. Влияние денервации синоаортальных барорецепторов на солевой аппетит, вызванный истощением. Am J Physiol. 1994; 267: R1043–9.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 40.

    Thunhorst RL, Fitts DA. Периферический ангиотензин вызывает солевой аппетит у крыс. Am J Physiol. 1994; 267: R171–7.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 41.

    Сакаи Р.Р., Николаидис С., Эпштейн А.Н.Солевой аппетит подавляется вмешательством ангиотензина II и альдостерона. Am J Physiol. 1986; 251: R762–8.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 42.

    Johnson AK, Thunhorst RL. Нейроэндокринология жажды и солевого аппетита: висцеральные сенсорные сигналы и механизмы центральной интеграции. Фронт нейроэндокринол. 1997. 18: 292–353.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 43.

    Дэниэлс Д., Флухарти С.Дж. Солевой аппетит: нейрогормональная точка зрения. Physiol Behav. 2004. 81: 319–37.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 44.

    Навар LG. Физиология: гемодинамика, функция эндотелия, ренин-ангиотензин-альдостероновая система, симпатическая нервная система. J Am Soc Hypertens. 2014; 8: 519–24.

    PubMed Central
    PubMed

    Google Scholar

  • 45.

    Schrier RW. Регулирование объема жидкости в организме при здоровье и болезни: объединяющая гипотеза. Ann Intern Med. 1990; 113: 155–9.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 46.

    Schrier RW. Задержка воды и натрия при отечных расстройствах: роль вазопрессина и альдостерона. Am J Med. 2006; 119: S47–53.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 47.

    Schrier RW. Снижение эффективного объема крови при отечных заболеваниях: что это значит? J Am Soc Nephrol.2007; 18: 2028–31.

    PubMed

    Google Scholar

  • 48.

    Schrier RW, Gottschalk CW. Заболевания почек. 6-е изд. Бостон: Литтл, Браун; 1997.

    Google Scholar

  • 49.

    Расули М., Калантари КР. Сравнение методов расчета осмоляльности сыворотки: многомерный линейный регрессионный анализ. Clin Chem Lab Med. 2005; 43: 635–40.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 50.

    Sterns RH, Baer J, Ebersol S, Thomas D, Lohr JW, Kamm DE. Органические осмолиты при острой гипонатриемии. Am J Physiol. 1993; 264: F833–6.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 51.

    Палмер Б.Ф. Гипонатриемия в отделении интенсивной терапии. Семин Нефрол. 2009; 29: 257–70.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 52.

    Пиявка П., Миллер Дж. Д.. Отношения внутричерепного объема и давления во время экспериментального сжатия мозга у приматов.1. Реакция давления на изменения объема желудочков. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1974; 37: 1093–8.

    PubMed Central
    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 53.

    Ayus JC, Arieff AI. Патогенез и профилактика гипонатремической энцефалопатии. Endocrinol Metab Clin North Am. 1993; 22: 425–46.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 54.

    Севик Р.Дж., Канда Ф., Минторович Дж., Ариефф А.И., Кухарчик Дж., Цуруда Дж.С., Норман Д., Мозли М.Э.Цитотоксический отек мозга: оценка с помощью диффузионно-взвешенной МРТ. Радиология. 1992; 185: 687–90.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 55.

    Ялчин-Чакмаклы Г., Карли Огуз К., Шорбаги А, Фунда Бас Д., Эрган-Арсава Б., Кунт М., Топчуоглу М.А. Гипонатремическая энцефалопатия после чрезмерного употребления воды перед УЗИ органов малого таза: результаты нейровизуализации. Intern Med. 2010; 49: 1807–11.

  • 56.

    Pasantes-Morales H, Franco R, Ordaz B, Ochoa LD.Механизмы противодействия отеку клеток мозга при гипонатриемии. Arch Med Res. 2002; 33: 237–44.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 57.

    Насе Г., Хелм П.Дж., Энгер Р., Оттерсен О.П. Попадание воды в астроциты при формировании отека мозга. Глия. 2008; 56: 895–902.

    PubMed

    Google Scholar

  • 58.

    Papadopoulos MC, Verkman AS. Аквапорин-4 и отек мозга.Педиатр Нефрол. 2007. 22: 778–84.

    PubMed

    Google Scholar

  • 59.

    Рэш Дж. Э., Ясумура Т., Хадсон С. С., Агре П., Нильсен С. Прямое мечение аквапорина-4 иммунным золотом в квадратных массивах плазматических мембран астроцитов и эпендимоцитов в головном и спинном мозге крыс. Proc Natl Acad Sci USA. 1998. 95: 11981–6.

    PubMed Central
    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 60.

    Manley GT, Fujimura M, Ma T, Noshita N, Filiz F, Bollen AW, Chan P, Verkman AS. Делеция аквапорина-4 у мышей снижает отек мозга после острой водной интоксикации и ишемического инсульта. Nat Med. 2000. 6: 159–63.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 61.

    Sterns RH, серебристый SM. Регулирование объема мозга в ответ на гипоосмоляльность и ее коррекция. Am J Med. 2006; 119: S12–6.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 62.

    Ayus JC, Achinger SG, Arieff A. Регулирование объема клеток мозга при гипонатриемии: роль пола, возраста, вазопрессина и гипоксии. Am J Physiol Ren Physiol. 2008; 295: F619–24.

    CAS

    Google Scholar

  • 63.

    Олсон Дж. Э., Санкар Р., Хольцман Д., Джеймс А., Флейшхакер Д. Энергозависимое регулирование объема в первичных культивируемых церебральных астроцитах. J. Cell Physiol. 1986; 128: 209–15.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 64.

    Lien YH, Shapiro JI, Chan L. Исследование электролитов мозга и органических осмолитов при коррекции хронической гипонатриемии. Значение для патогенеза миелинолиза центрального моста. J Clin исследования. 1991; 88: 303–9.

    PubMed Central
    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 65.

    Massieu L, Montiel T, Robles G, Quesada O. Аминокислоты мозга во время гипонатриемии in vivo: клинические наблюдения и экспериментальные исследования.Neurochem Res. 2004. 29: 73–81.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 66.

    Verbalis JG, Gullans SR. Гипонатриемия вызывает значительное устойчивое снижение содержания в головном мозге нескольких органических осмолитов у крыс. Brain Res. 1991; 567: 274–82.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 67.

    Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Korzelius C, Schrier RW, Sterns RH, Thompson CJ.Диагностика, оценка и лечение гипонатриемии: рекомендации экспертной комиссии. Am J Med. 2013; 126: S1–42.

    PubMed

    Google Scholar

  • 68.

    Спасовски Г., Ванхолдер Р., Аллолио Б., Аннан Д., Болл С., Бишет Д., Деко Дж., Фенске В., Хорн Э. Дж., Ичай С. и др. Руководство по клинической практике по диагностике и лечению гипонатриемии. Intensive Care Med. 2014; 40: 320–31.

    PubMed

    Google Scholar

  • 69.

    Arieff AI. Гипонатриемия, судороги, остановка дыхания и необратимое повреждение головного мозга после плановой операции у здоровых женщин. N Engl J Med. 1986; 314: 1529–35.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 70.

    Sterns RH, Nigwekar SU, Hix JK. Лечение гипонатриемии. Семин Нефрол. 2009; 29: 282–99.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 71.

    Fraser CL, Swanson RA.Женские половые гормоны подавляют регуляцию объема в культуре астроцитов головного мозга крыс. Am J Physiol. 1994; 267: C909–14.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 72.

    Schwarz SM, Bostwick HE, Medow MS. Эстроген модулирует динамику липидов базолатеральной мембраны подвздошной кишки и активность Na + –K + -АТФазы. Am J Physiol. 1988; 254: G687–94.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 73.

    Ayus JC, Armstrong D, Arieff AI.Гипонатриемия с гипоксией: влияние на адаптацию мозга, перфузию и гистологию у грызунов. Kidney Int. 2006; 69: 1319–25.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 74.

    Vexler ZS, Ayus JC, Roberts TP, Fraser CL, Kucharczyk J, Arieff AI. Гипоксическая и ишемическая гипоксия усугубляют повреждение головного мозга, связанное с метаболической энцефалопатией у лабораторных животных. J Clin исследования. 1994; 93: 256–64.

    PubMed Central
    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 75.

    Норенберг, доктор медицины, Лесли КО, Робертсон А.С. Связь между повышением уровня натрия в сыворотке и миелинолизом центрального моста. Энн Нейрол. 1982; 11: 128–35.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 76.

    Kleinschmidt-DeMasters BK, Norenberg MD. Быстрая коррекция гипонатриемии, вызывающей демиелинизацию: отношение к миелинолизу центрального моста. Наука. 1981; 211: 1068–70.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 77.

    Лаурено Р. Миелинолиз центрального моста после быстрой коррекции гипонатриемии. Энн Нейрол. 1983; 13: 232–42.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 78.

    Sterns RH, Riggs JE, Schochet SS Jr. Синдром осмотической демиелинизации после коррекции гипонатриемии. N Engl J Med. 1986; 314: 1535–42.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 79.

    Sterns RH, Cappuccio JD, Silver SM, Cohen EP.Неврологические последствия после лечения тяжелой гипонатриемии: многоцентровая перспектива. J Am Soc Nephrol. 1994; 4: 1522–30.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 80.

    Норенберг, Мэриленд, Папендик РЭ. Хроничность гипонатриемии как фактор экспериментального миелинолиза. Энн Нейрол. 1984; 15: 544–7.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 81.

    Malhotra K, Ortega L.Центральный мостовидный миелинолиз с тщательной коррекцией гипонатриемии у хронических алкоголиков. BMJ Case Rep 2013. 2013. DOI: 10.1136 / bcr-2013-009970.

  • 82.

    Георгий В., Мулли Д., Джонс А.Ф. Миелинолиз центрального моста после «оптимальной» скорости коррекции гипонатриемии с хорошим клиническим исходом. Энн Клин Биохим. 2007; 44: 488–90.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 83.

    Dellabarca C, Servilla KS, Hart B, Murata GH, Tzamaloukas AH.Осмотический миелинолиз после хронической гипонатриемии корректировался с общей скоростью, соответствующей текущим рекомендациям. Int Urol Nephrol. 2005; 37: 171–3.

    PubMed

    Google Scholar

  • 84.

    Бхат С., Кулаузидис А., Харис М., Тан С. Миелинолиз центрального моста. Ann Hepatol. 2006; 5: 291–2.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 85.

    Ленс С., Мукенди Р., Форе Ф, Хакур А, Девуйст О., Колин И.М.Центральный и экстрапонтинный миелинолиз у пациента, несмотря на тщательную коррекцию гипонатриемии. Clin Nephrol. 2001; 55: 248–53.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 86.

    de Souza A. Акинетико-ригидный синдром, вызванный экстрапонтинным и понтинным миелинолизом после соответствующей коррекции гипонатриемии. J Clin Neurosci. 2011; 18: 587–9.

    PubMed

    Google Scholar

  • 87.

    Newell KL, Kleinschmidt-DeMasters BK. Центральный миелинолиз моста при вскрытии; двенадцатилетний ретроспективный анализ. J Neurol Sci. 1996; 142: 134–9.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 88.

    Ашрафиан Х., Дэйви П. Обзор причин миелиноза центрального моста: еще одно апоптозное заболевание? Eur J Neurol. 2001; 8: 103–9.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 89.

    Адамс Р.Д., Виктор М., Манколл ЭЛ. Миелинолиз центрального моста: ранее не описанное заболевание, встречающееся у пациентов, страдающих алкоголем и истощением. AMA Arch Neurol Psychiatry. 1959; 81: 154–72.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 90.

    Норенберг MD. Центральный миелинолиз моста: исторические и механистические соображения. Metab Brain Dis. 2010. 25: 97–106.

    PubMed

    Google Scholar

  • 91.

    Gocht A, Colmant HJ. Центральный мостовидный протез и экстрапонтинный миелинолиз: сообщение о 58 случаях. Clin Neuropathol. 1987. 6: 262–70.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 92.

    Мартин Р.Дж. Центральный мостовидный и экстрапонтинный миелинолиз: синдромы осмотической демиелинизации. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004; 75 Дополнение 3: iii22–28.

  • 93.

    Verbalis JG, Martinez AJ. Неврологические и невропатологические последствия коррекции хронической гипонатриемии.Kidney Int. 1991; 39: 1274–82.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 94.

    Рохиани AM, Prineas JW, Cho ES. Электролит-индуцированная демиелинизация у крыс. 1. Роль гематоэнцефалического барьера и отеков. Acta Neuropathol. 1994; 88: 287–92.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 95.

    Рохиани AM, Prineas JW, Cho ES. Защитный эффект стероидов при демиелинизации, вызванной электролитами.J Neuropathol Exp Neurol. 1987. 46: 495–504.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 96.

    Takefuji S, Murase T, Sugimura Y, Takagishi Y, Hayasaka S, Oiso Y, Murata Y. Роль микроглии в патогенезе осмотической демиелинизации. Exp Neurol. 2007. 204: 88–94.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 97.

    Iwama S, Sugimura Y, Suzuki H, Murase T, Ozaki N, Nagasaki H, Arima H, Murata Y, Sawada M, Oiso Y.Зависимые от времени изменения провоспалительных и нейротрофических ответов микроглии и астроцитов на модели синдрома осмотической демиелинизации на крысах. Глия. 2011; 59: 452–62.

    PubMed

    Google Scholar

  • 98.

    Gankam-Kengne F, Soupart A, Pochet R, Brion JP, Decaux G. Миноциклин защищает от неврологических осложнений быстрой коррекции гипонатриемии. J Am Soc Nephrol. 2010; 21: 2099–108.

    PubMed Central
    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 99.

    Suzuki H, Sugimura Y, Iwama S, Nobuaki O, Nagasaki H, Arima H, Sawada M, Oiso Y. Миноциклин предотвращает синдром осмотической демиелинизации, подавляя активацию микроглии. J Am Soc Nephrol. 2010; 21: 2090–8.

    PubMed Central
    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 100.

    Лайтт Р.Д., Торнтон М., Годдард П. Понтинный миелинолиз у нормонатриемического алкоголика. Clin Radiol. 1993; 48: 432–3.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 101.

    Mascalchi M, Cincotta M, Piazzini M. Отчет о клиническом случае: МРТ-демонстрация понтинного и таламического миелинолиза у алкоголика с нормонатриемией. Clin Radiol. 1993; 47: 137–8.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 102.

    Mochizuki H, Masaki T, Miyakawa T., Nakane J, Yokoyama A, Nakamura Y, Okuyama K, Kamakura K, Motoyoshi K, Matsushita S, Higuchi S. Доброкачественный тип миелинолиза центрального моста при алкоголизме — клинический, нейрорадиологические и электрофизиологические данные.J Neurol. 2003; 250: 1077–83.

    PubMed

    Google Scholar

  • 103.

    Ardizzone G, Arrigo A, Schellino MM, Stratta C, Valzan S, Skurzak S, Andruetto P, Panio A, Ballaris MA, Lavezzo B, et al. Неврологические осложнения цирроза печени и ортотопической трансплантации печени. Transplant Proc. 2006; 38: 789–92.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 104.

    Yu J, Zheng SS, Liang TB, Shen Y, Wang WL, Ke QH.Возможные причины миелинолиза центрального моста после трансплантации печени. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2004; 10: 2540–3.

    PubMed Central
    PubMed

    Google Scholar

  • 105.

    Lampl C, Yazdi K. Миелинолиз центрального моста. Eur Neurol. 2002; 47: 3–10.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 106.

    Vizzini G, Asaro M, Miraglia R, Gruttadauria S, Fili D, D’Antoni A, Petridis I, Marrone G, Pagano D, Gridelli B.Изменение картины осложнений со стороны центральной нервной системы у реципиентов трансплантата печени. Liver Transpl. 2011; 17: 1279–85.

    PubMed

    Google Scholar

  • 107.

    Heng AE, Vacher P, Aublet-Cuvelier B, Garcier JM, Sapin V, Deteix P, Souweine B. Центропонтинный миелинолиз после коррекции гипонатриемии: роль ассоциированной гипокалиемии. Clin Nephrol. 2007. 67: 345–51.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 108.

    Берл Т., Растегар А. Пациент с тяжелой гипонатриемией и гипокалиемией: осмотическая демиелинизация после восполнения запасов калия. Am J Kidney Dis. 2010; 55: 742–8.

    PubMed

    Google Scholar

  • 109.

    Soupart A, Silver S, Schrooeder B, Sterns R, Decaux G. Быстрое (24-часовое) повторное накопление органических осмолитов головного мозга (особенно мио-инозитола) у азотемных крыс после коррекции хронической гипонатриемии. J Am Soc Nephrol. 2002; 13: 1433–41.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 110.

    Хуанг Вайоминг, Венг У.С., Пэн Т.И., Ро Л.С., Ян Ч.В., Чен К.Х. Центральный мостовидный протез и экстрапонтинный миелинолиз после быстрой коррекции гипонатриемии гемодиализом у пациента с уремией. Ren Fail. 2007; 29: 635–8.

    PubMed

    Google Scholar

  • 111.

    Tarhan NC, Agildere AM, Benli US, Ozdemir FN, Aytekin C, Can U. Синдром осмотической демиелинизации в терминальной стадии почечной недостаточности после недавнего гемодиализа: МРТ головного мозга.AJR Am J Roentgenol. 2004. 182: 809–16.

    PubMed

    Google Scholar

  • 112.

    Арифф А.И., Ллах Ф., Массри С.Г. Неврологические проявления и заболеваемость гипонатриемией: корреляция с мозговой водой и электролитами. Медицина (Балтимор). 1976; 55: 121–9.

    CAS

    Google Scholar

  • 113.

    Adrogue HJ, Madias NE. Гипонатриемия. N Engl J Med. 2000; 342: 1581–9.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 114.

    Decaux G. Действительно ли бессимптомная гипонатриемия протекает бессимптомно? Am J Med. 2006; 119: S79–82.

    PubMed

    Google Scholar

  • 115.

    Халава И., Андерссон Т., Томсон Т. Гипонатриемия и риск судорог: ретроспективное перекрестное исследование. Эпилепсия. 2011; 52: 410–3.

    PubMed

    Google Scholar

  • 116.

    Wijdicks EF, Sharbrough FW. Новые приступы у пациентов в критическом состоянии.Неврология. 1993; 43: 1042–4.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 117.

    Ayus JC, Arieff AI. Легочные осложнения гипонатремической энцефалопатии. Некардиогенный отек легких и гиперкапническая дыхательная недостаточность. Грудь. 1995; 107: 517–21.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 118.

    Лаубенбергер Дж., Шнайдер Б., Ансорге О, Гоц Ф., Хауссингер Д., Фольк Б., Лангер М.Миелинолиз центрального моста: клиника и рентгенологические данные. Eur Radiol. 1996; 6: 177–83.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 119.

    де Соуза А. Двигательные расстройства и синдром осмотической демиелинизации. Паркинсонизм, связанный с расстройством. 2013; 19: 709–16.

    PubMed

    Google Scholar

  • 120.

    Sajith J, Ditchfield A, Katifi HA. Внезапный миелинолиз, проявляющийся как острый паркинсонизм.BMC Neurol. 2006; 6: 33.

    PubMed Central
    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 121.

    Odier C, Nguyen DK, Panisset M. Центральный мостовидный и экстрапонтинный миелинолиз: от эпилептических и других проявлений до когнитивного прогноза. J Neurol. 2010; 257: 1176–80.

    PubMed

    Google Scholar

  • 122.

    Форстер А., Нолте I, Венц Х., Аль-Зглул М., Керл Х.Ю., Брокманн С., Брокманн М.А., Гроден К.Значение диффузионно-взвешенной визуализации при центральном мостовидном и экстрапонтинном миелинолизе. Нейрорадиология. 2013; 55: 49–56.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 123.

    Кумар С., Фаулер М., Гонсалес-Толедо Е., Яффе С.Л. Центральный миелинолиз моста понта, обновленная информация. Neurol Res. 2006. 28: 360–6.

    PubMed

    Google Scholar

  • 124.

    Louis G, Megarbane B, Lavoue S, Lassalle V, Argaud L, Poussel JF, Georges H, Bollaert PE.Отдаленный исход пациентов, госпитализированных в отделения интенсивной терапии с центральным или экстрапонтичным миелинолизом *. Crit Care Med. 2012; 40: 970–2.

    PubMed

    Google Scholar

  • 125.

    Каллакатта Р.Н., Радхакришнан А., Фаяз Р.К., Унникришнан Дж. П., Кешавадас С., Сарма С.П. Клинико-функциональный исход и факторы, прогнозирующие прогноз при синдроме осмотической демиелинизации (центральный мостовидный и / или экстрапонтинный миелинолиз) у 25 пациентов. J Neurol Neurosurg Psychiatry.2011; 82: 326–31.

    PubMed

    Google Scholar

  • 126.

    Дармон М., Диконн Е., Сувайн Б., Ракли С., Адри С., Азулай Е., Клек С., Гарроуст-Оржеас М., Швебель С., Гольдгран-Толедано Д. и др. Прогностические последствия пограничной диснатриемии: обратите внимание на минимальное изменение натрия в сыворотке крови. Crit Care. 2013; 17: R12.

    PubMed Central
    PubMed

    Google Scholar

  • 127.

    Bennani SL, Abouqal R, Zeggwagh AA, Madani N, Abidi K, Zekraoui A, Kerkeb O. Заболеваемость, причины и прогностические факторы гипонатриемии в интенсивной терапии. Rev Med Intern. 2003; 24: 224–9.

    Google Scholar

  • 128.

    Stelfox HT, Ahmed SB, Khandwala F, Zygun D, ​​Shahpori R, Laupland K. Эпидемиология приобретенной гипонатриемии и гипернатриемии в отделениях интенсивной терапии в медико-хирургических отделениях интенсивной терапии. Crit Care. 2008; 12: R162.

    PubMed Central
    PubMed

    Google Scholar

  • 129.

    Зильберберг, доктор медицины, Экузидес А., Сполдинг Дж., Форман А., Джонс А.Г., Колби С., Шорр А.Ф. Эпидемиология, клинико-экономические исходы гипонатриемии госпитализированных пациентов. Curr Med Res Opin. 2008; 24: 1601–8.

    PubMed

    Google Scholar

  • 130.

    Wald R, Jaber BL, Price LL, Upadhyay A, Madias NE.Влияние госпитальной гипонатриемии на отдельные исходы. Arch Intern Med. 2010. 170: 294–302.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 131.

    Dreyfuss D, Leviel F, Paillard M, Rahmani J, Coste F. Острая инфекционная пневмония сопровождается латентным вазопрессин-зависимым нарушением выведения воды почками. Am Rev Respir Dis. 1988; 138: 583–9.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 132.

    Наир В., Нидерман М.С., Масани Н., Фишбейн С. Гипонатриемия при внебольничной пневмонии. Am J Nephrol. 2007; 27: 184–90.

    PubMed

    Google Scholar

  • 133.

    Krumholz HM, Chen YT, Bradford WD, Cerese J. Вариации и корреляты продолжительности пребывания в академических больницах среди пациентов с сердечной недостаточностью в результате систолической дисфункции. Am J Manag Care. 1999; 5: 715–23.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 134.

    Lee WH, Packer M. Прогностическое значение концентрации натрия в сыворотке и ее модификации путем ингибирования превращающего фермента у пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью. Тираж. 1986. 73: 257–67.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 135.

    Майло-Коттер О., Коттер Дж., Уэтерли Б.Д., Адамс К.Ф., Калуски Е., Уриэль Н., О’Коннор К.М., Фелкер Г.М. Гипонатриемия при острой сердечной недостаточности является маркером повышенной смертности, но не тогда, когда она связана с гипергликемией.Eur J Heart Fail. 2008; 10: 196–200.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 136.

    Рестучча Т., Гомес-Ансон Б., Гевара М., Алессандрия С., Торре А., Алайрах М.Э., Терра С., Мартин М., Кастеллви М., Рами Л. и др. Влияние дилюционной гипонатриемии на органические осмолиты головного мозга и содержание воды у пациентов с циррозом печени. Гепатология. 2004; 39: 1613–22.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 137.

    Гинес П., Гевара М. Гипонатриемия при циррозе: патогенез, клиническое значение и лечение. Гепатология. 2008. 48: 1002–10.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 138.

    Ковесды С.П., Лотт Э.Х., Лу Дж.Л., Малакаускас С.М., Ма Дж.З., Мольнар М.З., Калантар-Заде К. Гипонатриемия, гипернатриемия и смертность у пациентов с хронической болезнью почек с застойной сердечной недостаточностью и без нее. Тираж. 2012; 125: 677–84.

    PubMed Central
    PubMed

    Google Scholar

  • 139.

    Родригес Б, Посох I, Фортунато Г, Маккалоу ЛД. Гипонатриемия в прогнозе острого ишемического инсульта. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013. 23 (5): 850–4.

    PubMed

    Google Scholar

  • 140.

    Рока Б., Торнадор Н., Торнадор Э. Состояние и исход туберкулезного менингита у взрослых в провинции Кастельон, Испания: ретроспективное исследование. Epidemiol Infect. 2008; 136: 1455–62.

    PubMed Central
    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 141.

    Chao YN, Chiu NC, Huang FY. Клинические особенности и факторы прогноза пневмококкового менингита у детей. J Microbiol Immunol Infect. 2008; 41: 48–53.

    PubMed

    Google Scholar

  • 142.

    Игараси Т., Моро Н., Катаяма Ю., Мори Т., Кодзима Дж., Кавамата Т. Прогнозирование симптоматического церебрального вазоспазма у пациентов с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием: связь с синдромом церебральной солевой недостаточности. Neurol Res. 2007; 29: 835–41.

    PubMed

    Google Scholar

  • 143.

    Schrier RW. Гомеостаз воды в организме: клинические нарушения разведения и концентрации мочи. J Am Soc Nephrol. 2006; 17: 1820–32.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 144.

    Verbalis JG. Нарушения гомеостаза воды в организме. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab. 2003. 17: 471–503.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 145.

    Фенске В., Майер С.К., Блехшмидт А., Аллолио Б., Сторк С. Полезность и ограничения традиционного диагностического подхода к гипонатриемии: диагностическое исследование. Am J Med. 2010; 123: 652–7.

    PubMed

    Google Scholar

  • 146.

    Fortgens P, Pillay TS. Возвращение к псевдогипонатриемии: современная ловушка. Arch Pathol Lab Med. 2011; 135: 516–9.

    PubMed

    Google Scholar

  • 147.

    Goldwasser P, Ayoub I, Barth RH. Псевдогипернатриемия и псевдогипонатриемия: линейная коррекция. Пересадка нефрола Dial. 2014; 30 (2): 252–7.

    PubMed

    Google Scholar

  • 148.

    Селдин Д.В., Тараил Р. Метаболизм глюкозы и электролитов при диабетическом ацидозе. J Clin исследования. 1950; 29: 552–65.

    PubMed Central
    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 149.

    Бон Д., Данеман Д. Диабетический кетоацидоз и отек мозга. Curr Opin Pediatr. 2002; 14: 287–91.

    PubMed

    Google Scholar

  • 150.

    Кац М.А. Гипонатриемия, вызванная гипергликемией — расчет ожидаемого снижения уровня натрия в сыворотке. N Engl J Med. 1973; 289: 843–4.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 151.

    Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Гипонатриемия: оценка корректирующего фактора гипергликемии.Am J Med. 1999; 106: 399–403.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 152.

    Криви CD. Гемолитические реакции при трансуретральной резекции простаты. J Urol. 1947; 58: 125–31.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 153.

    Ротенберг Д.М., Бернс А.С., Иванкович А.Д. Изотоническая гипонатриемия после трансуретральной резекции простаты. Дж. Клин Анест. 1990; 2: 48–53.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 154.

    Ayus JC, Arieff AI. Гипоосмолярная гипонатриемия, вызванная глицином. Arch Intern Med. 1997. 157: 223–6.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 155.

    Аллген Л.Г., Норлен Х., Колмерт Т., Берг К. Абсорбция и выведение раствора маннита при использовании в качестве изотонического ирригационного агента в связи с трансуретральной резекцией простаты. Сканд Дж Урол Нефрол. 1987. 21: 177–84.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 156.

    Hahn RG. Абсорбция жидкости в эндоскопической хирургии. Br J Anaesth. 2006; 96: 8–20.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 157.

    Hoekstra PT, Kahnoski R, McCamish MA, Bergen W, Heetderks DR. Синдром трансуретральной резекции простаты — новая перспектива: энцефалопатия с ассоциированной гипераммониемией. J Urol. 1983; 130: 704–7.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 158.

    Siegel AJ. Гипонатриемия у психиатрических пациентов: обновленная информация об оценке и лечении. Harv Rev Psychiatry. 2008; 16: 13–24.

    PubMed

    Google Scholar

  • 159.

    Сангви С.Р., Келлерман П.С., Нанович Л. Пивная потомания: необычная причина гипонатриемии с высоким риском осложнений от быстрой коррекции. Am J Kidney Dis. 2007; 50: 673–80.

    PubMed

    Google Scholar

  • 160.

    Хорн Э. Дж., Цитце Р. Возвращение к гипонатриемии: перевод физиологии на практику. Nephron Physiol. 2008. 108: p46–59.

    PubMed

    Google Scholar

  • 161.

    Барттер ФК, Шварц ВБ. Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. Am J Med. 1967; 42: 790–806.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 162.

    Chung HM, Kluge R, Schrier RW, Anderson RJ.Клиническая оценка объема внеклеточной жидкости при гипонатриемии. Am J Med. 1987. 83: 905–8.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 163.

    МакГи С., Абернети В.Б. 3-й, Симел Д.Л. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента гиповолемия? ДЖАМА. 1999; 281: 1022–9.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 164.

    Эллисон Д.Х., Берл Т. Клиническая практика. Синдром несоответствующего антидиуреза.N Engl J Med. 2007; 356: 2064–72.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 165.

    Decaux G, Prospert F, Cauchie P, Soupart A. Диссоциация между мочевой кислотой и клиренсом мочевины при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона, связанного с экскрецией солей. Clin Sci (Лондон). 1990; 78: 451–5.

    CAS

    Google Scholar

  • 166.

    Decaux G, Musch W. Клиническая лабораторная оценка синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона.Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3: 1175–84.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 167.

    Decaux G, Schlesser M, Coffernils M, Prospert F, Namias B, Brimioulle S, Soupart A. Мочевая кислота, анионный разрыв и концентрация мочевины в диагностическом подходе к гипонатриемии. Clin Nephrol. 1994; 42: 102–8.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 168.

    Гросс П. Клиническое ведение SIADH.Ther Adv Endocrinol Metab. 2012; 3: 61–73.

    PubMed Central
    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 169.

    Verbalis JG. Регулировка объема всего тела и избавление от антидиуреза. Am J Med. 2006; 119: S21–9.

    PubMed

    Google Scholar

  • 170.

    Манукян С., Пандиан М., Эрлих Л., Фишер Д., Хортон Р. Уровни предсердного натрийуретического гормона в плазме крови у пациентов с синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона.J Clin Endocrinol Metab. 1988. 67: 571–5.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 171.

    Сайто Т., Хигасияма М., Нагасака С., Сасаки С., Исикава С.Е. Роль экспрессии гена аквапорина-2 у гипонатремических крыс с хроническим антидиурезом, индуцированным вазопрессином. Kidney Int. 2001; 60: 1266–76.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 172.

    Эцельбаргер К.А., Нильсен С., Олсон Б.Р., Мурас Т., Бейкер Э.А., Неппер М.А., Вербалис Дж.Роль почечных аквапоринов в ускользании от антидиуреза, вызванного вазопрессином, у крыс. J Clin исследования. 1997; 99: 1852–63.

    PubMed Central
    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 173.

    Шварц В.Б., Беннетт В., Курелоп С., Барттер ФК. Синдром почечной потери натрия и гипонатриемии, вероятно, вызванный несоответствующей секрецией антидиуретического гормона. Am J Med. 1957; 23: 529–42.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 174.

    Decaux G. Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH). Семин Нефрол. 2009; 29: 239–56.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 175.

    Вартофски Л. Микседематозная кома. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006; 35: 687–98 (vii – viii) .

  • 176.

    Hanna FW, Scanlon MF. Гипонатриемия, гипотиреоз и роль аргинин-вазопрессина. Ланцет. 1997. 350: 755–6.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 177.

    Sun GE, Pantalone KM, Hatipoglu B. Гипотиреоз как причина гипонатриемии: факт или вымысел? Endocr Pract. 2012; 18: 894–7.

    PubMed

    Google Scholar

  • 178.

    Шансон П. Тяжелая гипонатриемия как частый признак гипопитуитаризма после 60 лет. Eur J Endocrinol. 2003. 149: 177–8.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 179.

    Diederich S, Franzen NF, Bahr V, Oelkers W.Тяжелая гипонатриемия из-за гипопитуитаризма с надпочечниковой недостаточностью: сообщение о 28 случаях. Eur J Endocrinol. 2003. 148: 609–17.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 180.

    Ishikawa S, Schrier RW. Влияние антагониста аргинина вазопрессина на экскрецию воды почками у крыс с дефицитом глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Kidney Int. 1982; 22: 587–93.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 181.

    Савченко ЧП, Свонсон Л.В., Вейл WW. Совместная экспрессия кортикотропин-рилизинг-фактора и иммунореактивности вазопрессина в парвоцеллюлярных нейросекреторных нейронах адреналэктомированных крыс. Proc Natl Acad Sci USA. 1984; 81: 1883–7.

    PubMed Central
    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 182.

    Роу Дж. У., Шелтон Р. Л., Хелдерман Дж. Х., Вестал Р. Э., Робертсон Г. Л.. Влияние рвотного рефлекса на высвобождение вазопрессина у человека. Kidney Int.1979; 16: 729–35.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 183.

    Schrier RW, Berl T, Anderson RJ. Осмотический и неосмотический контроль высвобождения вазопрессина. Am J Physiol. 1979; 236: F321–32.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 184.

    Dreyfuss D, Leviel F, Sperandio M, Paillard M, Marty J, Coste F. Влияет ли стресс при поступлении в отделение интенсивной терапии на секрецию аргинина вазопрессина и способность почечного разжижения? Intensive Care Med.1990; 16: 323–7.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 185.

    Swart RM, Hoorn EJ, Betjes MG, Zietse R. Гипонатриемия и воспаление: новая роль интерлейкина-6 в осморегуляции. Nephron Physiol. 2011; 118: 45–51.

    PubMed

    Google Scholar

  • 186.

    Ferreira da Cunha D, Pontes Monteiro J, Modesto dos Santos V, Araujo Oliveira F, Freire de Carvalho da Cunha S.Гипонатриемия у пациентов с синдромом острой фазы ответа в отделениях общей хирургии. Am J Nephrol. 2000; 20: 37–41.

  • 187.

    Бенрик А., Шеле Е., Пиннок С.Б., Вернштедт-Астерхольм I, Диксон С.Л., Карлссон-Линдаль Л., Янссон Дж. Нокаут гена интерлейкина-6 влияет на пептиды, регулирующие энергетический баланс, в паравентрикулярном и супраоптическом ядрах гипоталамуса. J Neuroendocrinol. 2009; 21: 620–8.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 188.

    Горбел М.Т., Шарман Г., Леру М., Барретт Т., Донован Д.М., Беккер К.Г., Мерфи Д. Анализ микроматриц показывает интерлейкин-6 как новый секреторный продукт гипоталамо-нейрогипофизарной системы. J Biol Chem. 2003. 278: 19280–5.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 189.

    Mastorakos G, Weber JS, Magiakou MA, Gunn H, Chrousos GP. Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и стимуляция системной секреции вазопрессина рекомбинантным интерлейкином-6 у людей: потенциальные последствия для синдрома несоответствующей секреции вазопрессина.J Clin Endocrinol Metab. 1994; 79: 934–9.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 190.

    Goldstein CS, Braunstein S, Goldfarb S. Идиопатический синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона, возможно, связанный с пожилым возрастом. Ann Intern Med. 1983; 99: 185–8.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 191.

    Анпалахан М. Хроническая идиопатическая гипонатриемия у пожилых людей из-за синдрома несоответствующей секреции антидиуретического гормона (SIADH), возможно, связанного со старением.J Am Geriatr Soc. 2001; 49: 788–92.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 192.

    Миндаль С.С., Шин А.Ю., Фортескью Э.Б., Манникс Р.С., Випей Д., Бинштадт Б.А., Дункан К.Н., Олсон Д.П., Салерно А.Е., Ньюбургер Д.В., Гринес Д.С. Гипонатриемия у бегунов на Бостонском марафоне. N Engl J Med. 2005; 352: 1550–6.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 193.

    Роснер М.Х., Кирвен Дж.Гипонатриемия, связанная с физическими упражнениями. Clin J Am Soc Nephrol. 2007; 2: 151–61.

    PubMed

    Google Scholar

  • 194.

    Siegel AJ, Verbalis JG, Clement S, Mendelson JH, Mello NK, Adner M, Shirey T., Glowacki J, Lee-Lewandrowski E, Lewandrowski KB. Гипонатриемия у марафонцев из-за несоответствующей секреции аргинина вазопрессина. Am J Med. 2007; 120 (461): e411–67.

    Google Scholar

  • 195.

    Ноукс Т.Д., Шарвуд К., Спиди Д., Хью Т., Рид С., Дугас Дж., Алмонд С., Варам П., Вешлер Л. Три независимых биологических механизма вызывают гипонатриемию, связанную с физическими упражнениями: данные из 2 135 взвешенных спортивных результатов. Proc Natl Acad Sci USA. 2005. 102: 18550–5.

    PubMed Central
    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 196.

    Siegel AJ. Гипонатриемия, связанная с физической нагрузкой: роль цитокинов. Am J Med. 2006; 119: S74–8.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 197.

    Томпсон С., Берл Т., Техедор А., Йоханссон Г. Дифференциальный диагноз гипонатриемии. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab. 2012; 26 (Приложение 1): S7–15.

    PubMed

    Google Scholar

  • 198.

    Schrier RW, Berl T. Несмолярные факторы, влияющие на выведение воды почками (вторая из двух частей). N Engl J Med. 1975. 292: 141–145.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 199.

    Szatalowicz VL, Arnold PE, Chaimovitz C, Bichet D, Berl T., Schrier RW. Радиоиммуноанализ плазменного аргинина вазопрессина у пациентов с гипонатриемией и застойной сердечной недостаточностью. N Engl J Med. 1981; 305: 263–6.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 200.

    Schrier RW, Berl T. Несмолярные факторы, влияющие на выведение воды почками (первая из двух частей).N Engl J Med. 1975. 292: 81–8.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 201.

    Schrier RW, Arroyo V, Bernardi M, Epstein M, Henriksen JH, Rodes J. Гипотеза периферической артериальной вазодилатации: предложение для инициации почечной задержки натрия и воды при циррозе. Гепатология. 1988; 8: 1151–7.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 202.

    Usberti M, Federico S, Meccariello S, Cianciaruso B, Balletta M, Pecoraro C, Sacca L, Ungaro B, Pisanti N, Andreucci VE.Роль вазопрессина плазмы в нарушении экскреции воды при нефротическом синдроме. Kidney Int. 1984; 25: 422–9.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 203.

    Сиддалл Е.К., Радхакришнан Дж. Патофизиология образования отеков при нефротическом синдроме. Kidney Int. 2012; 82: 635–42.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 204.

    Должностные лица и координаторы ALLHAT группы совместных исследований ALLHAT.Основные исходы у пациентов с гипертонической болезнью высокого риска, рандомизированных по группе ингибитора ангиотензинпревращающего фермента или блокатора кальциевых каналов по сравнению с диуретиком: исследование гипотензивного и липидоснижающего лечения для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT). ДЖАМА. 2002; 288: 2981–97.

  • 205.

    Клейтон Дж., Роджерс С., Блейки Дж., Эйвери А., Холл ИП. Назначение тиазидных диуретиков и электролитные нарушения в первичной медико-санитарной помощи. Br J Clin Pharmacol. 2006; 61: 87–95.

    PubMed Central
    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 206.

    Hix JK, серебро S, Sterns RH. Гипонатриемия, связанная с диуретиками. Семин Нефрол. 2011; 31: 553–66.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 207.

    Spital A. Гипонатриемия, вызванная диуретиками. Am J Nephrol. 1999; 19: 447–52.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 208.

    Sonnenblick M, Friedlander Y, Rosin AJ. Вызванная диуретиками тяжелая гипонатриемия. Обзор и анализ 129 зарегистрированных пациентов.Грудь. 1993; 103: 601–6.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 209.

    Крома Ф., Тайрох А., Маклин С., Хьюз Х., Флавин Н., Ли С. Относительная надпочечниковая недостаточность в условиях интенсивной терапии: развенчание классического мифа. Мир J Surg. 2011; 35: 1818–23.

    PubMed

    Google Scholar

  • 210.

    Болезнь Нерупа Дж. Аддисона — клинические исследования. Отчет по 108 случаям. Acta Endocrinol (Cph).1974; 76: 127–41.

  • 211.

    Hsieh S, Белый ПК. Проявление первичной надпочечниковой недостаточности в детском возрасте. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96: E925–8.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 212.

    Sterns RH, Silver SM. Церебральное солевое истощение по сравнению с SIADH: какая разница? J Am Soc Nephrol. 2008. 19: 194–6.

    PubMed

    Google Scholar

  • 213.

    Маесака Дж. К., Имбриано Л. Дж., Али Н. М., Иламати Э.Это церебральная или почечная потеря соли? Kidney Int. 2009. 76: 934–8.

    PubMed

    Google Scholar

  • 214.

    Йи А.Х., Бернс Д.Д., Вейдикс Э.Ф. Церебральное солевое истощение: патофизиология, диагностика и лечение. Neurosurg Clin N Am. 2010; 21: 339–52.

    PubMed

    Google Scholar

  • 215.

    Bitew S, Imbriano L, Miyawaki N, Fishbane S, Maesaka JK. Подробнее о почечной солевой недостаточности без церебральных заболеваний: реакция на инфузию физиологического раствора.Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4: 309–15.

    PubMed Central
    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 216.

    Wijdicks EF, Vermeulen M, ten Haaf JA, Hijdra A, Bakker WH, van Gijn J. Истощение объема и натрийурез у пациентов с разрывом внутричерепной аневризмы. Энн Нейрол. 1985; 18: 211–6.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 217.

    Nelson PB, Seif SM, Maroon JC, Robinson AG.Гипонатриемия при внутричерепном заболевании: возможно, это не синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH). J Neurosurg. 1981; 55: 938–41.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 218.

    Питерс Дж. П., Велт Л. Г., Симс Е. А., Орлофф Дж., Нидхэм Дж. Синдром солевой недостаточности, связанный с церебральным заболеванием. Врачи Trans Assoc Am. 1950; 63: 57–64.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 219.

    Палмер Б.Ф. Гипонатриемия у нейрохирургического пациента: синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона по сравнению с церебральным солевым истощением. Пересадка нефрола Dial. 2000; 15: 262–8.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 220.

    Томида М., Мураки М., Уэмура К., Ямасаки К. Концентрации натрийуретического пептида головного мозга в плазме крови у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием. Гладить. 1998. 29: 1584–7.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 221.

    Беккер А., Баум М. Обструктивная уропатия. Early Hum Dev. 2006; 82: 15–22.

    PubMed

    Google Scholar

  • 222.

    Айер А.В., Краснов С.Х., Дюфур Д.Р., Арсенас А.С. Нефропатия с истощением натрия, вызванная цисплатином у пациента с мелкоклеточным раком легкого. Clin рака легких. 2003; 5: 187–9.

    PubMed

    Google Scholar

  • 223.

    Cogan MC, Arieff AI. Истощение натрия, ацидоз и гиперкалиемия, вызванные метициллиновым интерстициальным нефритом.Доказательства избирательной дисфункции дистальных канальцев. Am J Med. 1978; 64: 500–7.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 224.

    Джонсон Р. Дж., Фихалли Дж. Комплексная клиническая нефрология. Лондон: Мосби; 2000.

    Google Scholar

  • 225.

    Bogdanovic R, Stajic N, Putnik J, Paripovic A. Преходящий псевдогипоальдостеронизм 1 типа: отчет о серии с восемью пациентами и обзор литературы.Педиатр Нефрол. 2009; 24: 2167–75.

    PubMed

    Google Scholar

  • 226.

    Moritz ML, Ayus JC. 100 мл болюса 3% хлорида натрия: новое средство лечения гипонатремической энцефалопатии. Metab Brain Dis. 2010; 25: 91–6.

    PubMed

    Google Scholar

  • 227.

    Battison C, Andrews PJ, Graham C, Petty T. Рандомизированное контролируемое исследование влияния 20% раствора маннита и раствора 7.5% физиологический раствор / 6% раствор декстрана при повышении внутричерепного давления после травмы головного мозга. Crit Care Med. 2005; 33: 196–202 (обсуждение 198 257) .

  • 228.

    Сарнаик А.П., Меерт К., Хакбарт Р., Флейшманн Л. Управление гипонатриемическими припадками у детей с помощью гипертонического раствора: безопасная и эффективная стратегия. Crit Care Med. 1991; 19: 758–62.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 229.

    Sterns RH, Hix JK, Silver SM.Лечение гипонатриемии в отделении интенсивной терапии. Грудь. 2013; 144: 672–9.

    PubMed

    Google Scholar

  • 230.

    Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW, Sterns RH. Рекомендации по лечению гипонатриемии 2007: рекомендации экспертной комиссии. Am J Med. 2007; 120: S1–21.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 231.

    Берл Т. Повторение формулы Адрог-Мадиаса. Clin J Am Soc Nephrol.2007; 2: 1098–9.

    PubMed

    Google Scholar

  • 232.

    Ayus JC, Krothapalli RK, Arieff AI. Лечение симптоматической гипонатриемии и ее связь с повреждением головного мозга. Перспективное исследование. N Engl J Med. 1987; 317: 1190–5.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 233.

    Моманд Х.К., Исса Д., Ахмад З., Капуччио Д.Д., Куидес Р.В., Стернс Р.Х. Гипертонический раствор при гипонатриемии: риск непреднамеренной коррекции.Clin J Am Soc Nephrol. 2007; 2: 1110–7.

    PubMed

    Google Scholar

  • 234.

    Нгуен М.К., Курц И. Новые взгляды на патофизиологию диснатремий: количественный анализ. Am J Physiol Renal Physiol. 2004; 287: F172–80.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 235.

    Али С.С., Олингер С.С., Соботка, Пенсильвания, Дале Т.Г., Бунте М.С., Блейк Д., Бойл А.Дж.. Петлевые диуретики могут вызывать клиническую недостаточность натрийуретиков: рецепт для увеличения объема.Застойная сердечная недостаточность. 2009; 15: 1–4.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 236.

    Хью-Батлер Т., Миндаль С., Айюс Дж. К., Дугас Дж., Мееувисс В., Ноукс Т., Рид С., Сигел А., Спиди Д., Стюмпфл К. и др. Заявление о консенсусе 1-й международной конференции по развитию консенсуса в отношении гипонатриемии, связанной с физическими упражнениями, Кейптаун, Южная Африка, 2005 г. Clin J Sport Med. 2005; 15: 208–13.

    PubMed

    Google Scholar

  • 237.

    Hsieh M. Рекомендации по лечению гипонатриемии при соревнованиях на выносливость. Sports Med. 2004; 34: 231–238.

    PubMed

    Google Scholar

  • 238.

    Ayus JC, Arieff AI. Некардиогенный отек легких у марафонцев. Ann Intern Med. 2000; 133: 1011.

    PubMed

    Google Scholar

  • 239.

    Ayus JC, Varon J, Arieff AI. Гипонатриемия, отек мозга и некардиогенный отек легких у марафонцев.Ann Intern Med. 2000; 132: 711–4.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 240.

    Arlt W, Allolio B. Надпочечниковая недостаточность. Ланцет. 2003; 361: 1881–93.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 241.

    Overgaard-Steensen C. Первичный доступ к пациенту с гипонатриемией. Acta Anaesthesiol Scand. 2011; 55: 139–48.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 242.

    Soupart A, Penninckx R, Crenier L, Stenuit A, Perier O, Decaux G. Профилактика демиелинизации мозга у крыс после чрезмерной коррекции хронической гипонатриемии снижением уровня натрия в сыворотке. Kidney Int. 1994; 45: 193–200.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 243.

    Gankam Kengne F, Soupart A, Pochet R, Brion JP, Decaux G. Реиндукция гипонатриемии после быстрой коррекции гипонатриемии снижает смертность крыс. Kidney Int.2009. 76: 614–21.

  • 244.

    Оя С., Цуцуми К., Уэки К., Кирино Т. Восстановление гипонатриемии для лечения миелинолиза центрального моста. Неврология. 2001; 57: 1931–2.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 245.

    Ямада Х., Такано К., Аюзава Н., Секи Дж., Фудзита Т. Изменение уровня сыворотки при осмотическом демиелинизирующем синдроме. Case Rep Neurol Med. 2012; 2012: 704639.

    PubMed Central
    PubMed

    Google Scholar

  • 246.

    Rafat C, Schortgen F, Gaudry S, Bertrand F, Miguel-Montanes R, Labbe V, Ricard JD, Hajage D, Dreyfuss D. Использование десмопрессина ацетата при тяжелой гипонатриемии в отделении интенсивной терапии. Clin J Am Soc Nephrol. 2013. 9 (2): 229–37.

  • 247.

    Perianayagam A, Sterns RH, Silver SM, Grieff M, Mayo R, Hix J, Kouides R. DDAVP эффективен в предотвращении и обращении вспять непреднамеренной чрезмерной коррекции гипонатриемии. Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3: 331–6.

    PubMed Central
    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 248.

    Sood L, Sterns RH, Hix JK, Silver SM, Chen L. Гипертонический раствор и десмопрессин: простая стратегия безопасной коррекции тяжелой гипонатриемии. Am J Kidney Dis. 2013; 61: 571–8.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 249.

    Sugimura Y, Murase T, Takefuji S, Hayasaka S, Takagishi Y, Oiso Y, Murata Y. Защитный эффект дексаметазона на осмотическую демиелинизацию у крыс. Exp Neurol. 2005; 192: 178–83.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 250.

    Silver SM, Schroeder BM, Sterns RH, Rojiani AM. Введение миоинозитола улучшает выживаемость и снижает миелинолиз после быстрой коррекции хронической гипонатриемии у крыс. J Neuropathol Exp Neurol. 2006; 65: 37–44.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 251.

    Silver SM, Schroeder BM, Sterns RH. Поглощение миоинозитола мозгом после экзогенного введения. J Am Soc Nephrol. 2002; 13: 1255–60.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 252.

    Gross PA, Wagner A, Decaux G. Ваптаны не являются основой лечения гипонатриемии: возможно, еще нет. Kidney Int. 2011; 80: 594–600.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 253.

    Coussement J, Danguy C, Zouaoui-Boudjeltia K, Defrance P, Bankir L, Biston P, Piagnerelli M. Лечение синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона с мочевиной у тяжелобольных пациентов. Am J Nephrol. 2012; 35: 265–70.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 254.

    Pierrakos C, Taccone FS, Decaux G, Vincent JL, Brimioulle S. Мочевина для лечения острого SIADH у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием: опыт одного центра. Энн интенсивной терапии. 2012; 2: 13.

    PubMed Central
    PubMed

    Google Scholar

  • 255.

    Форрест Дж. Младший, Кокс М., Хонг С., Моррисон Дж., Биа М., Сингер И. Превосходство демеклоциклина над литием в лечении хронического синдрома несоответствующей секреции антидиуретического гормона.N Engl J Med. 1978; 298: 173–7.

    PubMed

    Google Scholar

  • 256.

    De Troyer A, Demanet JC. Коррекция антидиуреза демеклоциклином. N Engl J Med. 1975. 293: 915–8.

    PubMed

    Google Scholar

  • 257.

    Брейден Г.Л., Гехеб М.А., Шук А., Сингер И., Кокс М. Натрийурез и почечная недостаточность, вызванные демеклоциклином: исследования in vivo и in vitro. Am J Kidney Dis.1985; 5: 270–7.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 258.

    Робертсон Г.Л. Ваптаны для лечения гипонатриемии. Nat Rev Endocrinol. 2011; 7: 151–61.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 259.

    Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, Berl T., Verbalis JG, Czerwiec FS, Orlandi C. Tolvaptan, селективный пероральный антагонист V2-рецепторов вазопрессина, для лечения гипонатриемии.N Engl J Med. 2006; 355: 2099–112.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 260.

    Георгиад М., Констам М.А., Бернетт Дж. К. мл., Гринфельд Л., Маггиони А. П., Сведберг К., Удельсон Дж. Э., Заннад Ф, Кук Т., Оуян Дж. И др. Краткосрочные клинические эффекты толваптана, перорального антагониста вазопрессина, у пациентов, госпитализированных по поводу сердечной недостаточности: клинические испытания EVEREST. ДЖАМА. 2007; 297: 1332–43.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 261.

    Gines P, Wong F, Watson H, Milutinovic S, del Arbol LR, Olteanu D. Эффекты сатаваптана, селективного антагониста рецепторов вазопрессина V (2), на асцит и уровень натрия в сыворотке при циррозе с гипонатриемией: рандомизированное исследование. Гепатология. 2008. 48: 204–2013.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 262.

    Лерич Р.В., Ортис-Мело Д.И., Патель М.Б., Гринберг А. Роль ваптанов в лечении гипонатриемии. Am J Kidney Dis. 2013; 62: 364–76.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 263.

    Велес Дж. К., Допсон С. Дж., Сандерс Д. С., Делэй Т. А., Артур Дж. М.. Внутривенный кониваптан для лечения гипонатриемии, вызванной синдромом несоответствующей секреции антидиуретического гормона у госпитализированных пациентов: опыт одного центра. Пересадка нефрола Dial. 2010; 25: 1524–31.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 264.

    Human T, Onuoha A, Diringer M, Dhar R. Ответ на болюс кониваптана у пациентов с острой гипонатриемией после травмы головного мозга. J Crit Care. 2012; 27 (745): e741–5.

    Google Scholar

  • 265.

    Джонс Р.С., Раджасекаран С., Рейберн М., Тобиас Д.Д., Келси Р.М., Ветцель ГТ, Кабрера АГ. Первоначальный опыт использования кониваптана у детей в критическом состоянии с сердечными заболеваниями. J Pediatr Pharmacol Ther. 2012; 17: 78–83.

    PubMed Central
    PubMed

    Google Scholar

  • 266.

    Зельцер Д., Розанский С., ван Ренсбург Х., Вербалис Дж. Г., Смит Н. Оценка эффективности и безопасности внутривенного кониваптана при эуволемической и гиперволемической гипонатриемии. Am J Nephrol. 2007. 27: 447–57.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 267.

    Фридман Б., Цирулли Дж. Гипонатриемия у пациентов с интенсивной терапией: частота, исход, характеристики и лечение антагонистом рецепторов вазопрессина V2 толваптаном. J Crit Care.2013; 28 (219): e211–2.

    Google Scholar

  • Как избежать цугцвангской ситуации?

    Гипонатриемия при нормальном или повышенном тонусе

    Поскольку Na является преобладающим растворенным веществом во внеклеточной жидкости, PNa также служит основным фактором, определяющим тоничность сыворотки. Отсюда следует, что гипонатриемия почти всегда указывает на состояние гипотоничности. Другими словами, подавляющее большинство случаев гипонатриемии (особенно глубокой) — это гипоосмотическая гипонатриемия, термин, в значительной степени предпочтительный, чем так называемая «истинная гипонатриемия».Однако можно выделить два исключения из этого правила.

    Ложная изотоническая гипонатриемия или так называемая «псевдогипонатриемия»

    Это состояние не влияет на гидратацию и объем клеток. Ложная изотоническая гипонатриемия представляет собой явление, которое возникает в случае значительного увеличения твердой фракции плазмы в результате значительного увеличения липидов или белков. В результате доля воды в плазме сокращается, и уровень PNa может показаться обманчивым снижением.Отсюда сбивающий с толку термин «псевдогипонатриемия», который предназначен для обозначения того факта, что внутриклеточный объем сохраняется, несмотря на пониженные значения PNa. В результате неврологические симптомы не следует интерпретировать как проявление пониженного уровня PNa. На самом деле они, скорее всего, связаны с повышенной вязкостью. Феномен изотонической гипонатриемии («псевдогипонатриемии») можно очень легко заподозрить с самого начала, просто одновременно измеряя уровни белков и обращая внимание на характер сыворотки: на фоне гипертриглицеридемии она почти наверняка будет опалесцирующей. .Действительно, заметная изотоническая гипонатриемия наблюдается только тогда, когда концентрации белков или липидов чрезвычайно высоки. В качестве альтернативы, истинные уровни PNa могут быть выведены с помощью простых вычислений. Фактически, эта ловушка обнаруживается в большинстве больниц, поскольку уровни PNa оцениваются с использованием прямого ионоселективного электрода для измерения уровней PNa вместо непрямого ионоселективного электрода. В последнем методе используется фаза разбавления, поскольку предполагается, что неводная фракция составляет 7%. Отсюда следует, что непрямые ионоселективные электродные измерения обеспечат фиктивное снижение уровней PNa при увеличении твердого компонента сыворотки, в отличие от прямого ионоселективного электродного тестирования, которое не требует преаналитического разбавления и учитывает переменный объем. доля липидов и коллоидных белков по отношению к общему объему плазмы.[146, 147].

    Гипертоническая гипонатриемия

    Внутриклеточный компартмент обезвожен, и его объем в этом состоянии уменьшился. Гипонатриемия с повышенной осмоляльностью должна рассматриваться, когда соединения, отличные от натрия, эндогенные или экзогенные, создают осмотический драйв, вызывающий перемещение воды из внутриклеточного компартмента во внеклеточный компартмент.

    Гипергликемия, например, при кетоацидозе и гипергликемическом гиперосмолярном состоянии, является наиболее известной причиной гипонатриемии по отношению к эндогенным соединениям.Когда имеется тяжелая степень гипергликемии в отсутствие инсулина, это вызывает повышение осмолярности плазмы, заставляя воду перемещаться из внутриклеточного компартмента во внеклеточный компартмент [148, 149]. Такое перемещение содержания воды объясняет наблюдаемое падение PNa, ситуацию, типичную для гиперосмотической гипонатриемии.

    Следует отметить, что работы Katz et al. популяризировали использование формулы коррекции, которая предсказывает снижение уровня PNa на 1,6 ммоль / л всякий раз, когда уровень глюкозы увеличивается на 5.6 ммоль / л [150]. Тем не менее, с этим вычислением следует обращаться с осторожностью, так как оно может иметь тенденцию обесценивать истинное падение PNa, и было разработано другое корректирующее вычисление [23, 151]. Чтобы обойти эту ловушку, осмолярность плазмы должна быть предпочтительным параметром мониторинга во время лечения пациента, поскольку PNa может увеличиваться, в то время как на самом деле осмолярность плазмы быстро снижается по мере падения уровня глюкозы.

    Синдром посттрансуретральной резекции простаты (ТУРП)

    Примеры экзогенных «эффективных осмолей» включают глицин, маннит и сорбит.«Пост-ТУРП» представляет собой еще одно хорошо известное состояние, при котором присутствие экзогенных осмолей (глицин, маннит и сорбитол) вызывает гипонатриемию. Действительно, во время посттрансуретральной резекции простаты (ТУРП) принято закапывать раствор гипотонических жидкостей, содержащий любое из вышеупомянутых растворенных веществ, через катетер Фолея для целей электрокоагуляции. Эти ирригационные растворы были разработаны для замены дистиллированной воды, реабсорбция которой вызвала массивный гемолиз и острое повреждение почек [152].Однако в случае, если задняя стенка простаты повреждена или венозное сплетение разорвано во время хирургических манипуляций, последующая внутрибрюшинная экстравазация ирригационной жидкости или ее прямая реабсорбция в кровотоке могут вызвать острую гипонатриемию на фоне осмоляльности, которая со временем изменяется от гипер до гипоосмоляльности [153]. Действительно, для определения гипонатриемии совпадают два последовательных механизма: (1) глицин и сорбитол первоначально ограничиваются во внеклеточном пространстве, по крайней мере, на самых ранних стадиях после введения жидкостей для лаважа.Обе частицы являются осмотически активными и, таким образом, заставляют воду перемещаться из внутриклеточного компартмента во внеклеточный компартмент, вызывая гипонатриемию. (2) Глицин и сорбитол проникают в клетки в течение двух часов после введения промывных жидкостей, где они метаболизируются. (3) Чистый баланс на данный момент представляет собой явное увеличение количества воды вместе с гипоосмотической гипонатриемией. Теперь может возникнуть отек мозга, потенциально ставящий под угрозу неврологический статус пациента [23, 154].Напротив, маннит не подвергается метаболизму в клетках и способствует гипонатриемии за счет прямого осмотического или «транслокационного» эффекта без одновременного значительного изменения осмоляльности плазмы [155, 156]. Хотя настройка обычно достаточно наводит на размышления, чтобы подсказать диагноз, осмолярный зазор может быть полезным вспомогательным средством для выявления присутствия и косвенного определения концентрации используемого растворенного вещества. Если ирригационный раствор содержит глицин, следует опасаться тяжелой энцефалопатии, поскольку метаболизм глицина приводит к аммонемии [157].С момента первого описания послеоперационного течения ТУРП, подобные осложнения были описаны в широком спектре эндоскопических операций [156].

    В «заключении», хотя множественность этиологий и несколько сложная природа механизмов, связанных с нормотонической или гипонатриемией, может сначала сбить с толку, врачей может утешить тот факт, что эти состояния встречаются редко, вызывают только легкую или умеренную гипонатриемию. и могут быть легко исключены простой и быстрой клинической и биологической оценкой.После установления диагноза гипотонической гипонатриемии необходимо предпринять несколько шагов, чтобы выяснить точный механизм этого расстройства.

    Гипонатриемия и гипотоническая моча: обратите внимание на потребление гипотонической жидкости

    Следующим этапом является оценка тонуса мочи, чтобы отличить пациентов с нарушенными механизмами разжижения мочи, подавляющее большинство пациентов в отделении интенсивной терапии, от небольшой группы пациентов, которые сохраняют разжижающие способности [3]. В случае гипонатриемии способность почек к разжижению мочи обычно считается удовлетворительной, если осмоляльность мочи ниже осмоляльности плазмы и, в лучшем случае, если осмоляльность мочи не превышает 100 мОсм / кг [145].

    Гипотоническая гипонатриемия в сочетании с гипотонической мочой сильно свидетельствует о чрезмерном потреблении воды, включая психогенную полидипсию, психическое расстройство, которое может поражать до 25% пациентов с диагнозом шизофрения [158]. Учитывая, что в физиологических условиях и при условии, что пациенты придерживаются нормальной диеты, максимальная выделительная способность почек составляет 10-15 л / день, маловероятно, что полидипсия per se сама по себе достаточна, чтобы вызвать гипонатриемию, даже если большое количество гипотонические жидкости проглатываются пациентом.Фактически, клинические исследования выявили незначительные дефекты максимального разведения мочи и клиренса свободной воды у пациентов с полидипсией и гипонатриемией, возможно, в связи с повышенной чувствительностью к аргинин-вазопрессину [147, 148]. Более того, пациенты с полидипсией проявляют повышенную жажду в широком диапазоне осмоляльности по сравнению с контрольной группой [148]. Основные механизмы, ответственные за эти изменения в гомеостазе воды, еще предстоит раскрыть, однако у пациентов с гипонатремией и полидипсией с шизофренией наблюдаются структурные изменения и нейроэндокринные нарушения, влияющие на передний гиппокамп, что может служить анатомическим вычитанием для будущих исследований [149, 150].Наконец, дополнительный уровень сложности возникает из-за сопутствующих заболеваний и методов лечения, часто связанных с шизофренией, которые могут быть вовлечены в патогенез гипонатриемии, в первую очередь из-за назначения антипсихотиков и антидепрессантов [151].

    Аналогичным образом, «пивная потомания» может также привести к гипонатриемии вместе со снижением осмоляльности мочи. В этом состоянии пациенты обычно имеют в анамнезе низкое потребление растворенных веществ и диету, лишенную белка, тогда как они потребляют большое количество пива, в значительной степени гипотонического напитка.Следовательно, эти пациенты не могут производить осмолярную нагрузку, которая стимулирует выделение свободной воды в физиологических условиях [159]. При приеме большого количества гипотонической жидкости это равносильно гипонатриемии. Ситуация, которую очень можно уподобить пивной потомомании, — это синдром «чая с тостами». Подобно потомству, пациенты — почти всегда пожилые люди с ограниченными возможностями — питаются на низкобелковой диете («тосты»), только в этом случае гипотонический напиток состоит из чая.

    Гипонатриемия с нарушением разведения мочи: оцените объем внеклеточной жидкости пациента.

    После того, как предыдущие шаги были очищены, наиболее вероятным оставшимся сценарием случая является гипоосмотическая гипонатриемия вместе с не максимально разбавленной мочой. В этих обстоятельствах нарушение функции разведения канальцев, вызванное секрецией AVP, вероятно, будет лежать в основе возникновения гипонатриемии, и обычно ожидается, что осмоляльность мочи превосходит осмоляльность плазмы.Известные исключения из этой интерпретации включают состояния, которые нарушают нормальную функцию канальцев, наиболее яркими примерами которых являются использование тиазидных диуретиков и тяжелое заболевание почек. Наконец, осмоляльность мочи выше 100 мОсм / кг, но ниже, чем у плазмы, образует область неопределенной интерпретации. В этом случае как высокое потребление воды, так и низкое потребление растворенных веществ могут сосуществовать с чрезмерным действием вазопрессина [68, 160].

    После этого клиническую загадку можно сформулировать еще раз: каков механизм, который управляет секрецией AVP? Оценка ECFV имеет первостепенное значение и может дать значимое понимание этого вопроса.Он должен включать общую оценку общих запасов натрия в организме и источников потребления гипотонических жидкостей, в том числе ятрогенного происхождения. Прежде всего, это должно позволить различить 3 подгруппы пациентов с пониженным, повышенным или нормальным ECFV. У пациентов со сниженным ECFV продукция AVP напрямую индуцируется гемодинамическим стимулом, возникающим в результате «истинной гиповолемии». Что касается пациентов с повышенной ECFV, категорией, в которой в основном преобладают состояния, связанные с сердечной недостаточностью или циррозом, «эффективная гиповолемия» является основанием для повышенной секреции AVP.Наконец, у эуволемических пациентов секреция AVP не связана с ее обычными физиологическими триггерами.

    Гипонатриемия с нормальным ECFV во многом перекрывается с синдромом несоответствующей секреции антидиуретического (AVP) гормона. Чтобы установить этот диагноз, должны быть выполнены следующие критерии: гипотоническая гипонатриемия, осмоляльность мочи, превышающая осмоляльность плазмы, эуволемия и нормальная функция почек и надпочечников [161]. Однако отличить пациентов с эуволемией от пациентов с легкой гиповолемией исключительно на основании клинических данных, как известно, сложно [145, 162, 163].

    Дозирование AVP имеет ограниченную полезность, поскольку было доказано, что уровни AVP в плазме непредсказуемо колеблются и часто повышаются у пациентов как с истинной гиповолемией (снижение ECFV), так и с эффективной гиповолемией (увеличение ECFV) в результате отсутствия -осмотический стимул, а также при синдроме несоответствующей секреции антидиуретического гормона (SIADH), который по сути остается диагнозом исключения. Тем не менее, другие биологические особенности могут оказаться ценным подспорьем для врачей, исследующих наличие SIADH.К ним относятся снижение уровня мочевой кислоты в плазме и азота мочевины в крови, а также неспособность скорректировать уровни PNa после инфузии 0,9% физиологического раствора [144, 164]. Мочевая кислота выделяется как, пожалуй, самый полезный статический биологический параметр. Считается, что снижение уровня мочевой кислоты является результатом легкого увеличения объема, которое происходит в начале SIADH, а также увеличения экскреции с мочой [165, 166]. Однако сосуществование гипонатриемии и пониженного уровня мочевой кислоты может также наблюдаться при других состояниях, не связанных с SIADH, таких как использование диуретиков, потомства и цирроз [166, 167].

    Когда врач не уверен, является ли ECFV-статус пациента нормальным или пониженным, простой диагностический тест заключается в инфузии 0,9% физиологического раствора (NaCl). В случае SIADH инфузия 0,9% раствора NaCl не улучшит и может даже ухудшить уровни PNa, и, в любом случае, будет наблюдаться немедленное повышение натрийуреза. Это явление, получившее название «опреснение», описывает процесс, при котором после введения изотонических солевых жидкостей и из-за действия AVP нагрузка натрия выводится с гипертонической мочой, в то время как содержание свободной воды реабсорбируется в организме пациента.И наоборот, введение 0,9% раствора NaCl будет иметь тенденцию к нормализации PNa у пациентов с гиповолемией без заметного и немедленного изменения концентрации натрия в моче до восстановления ECFV. После этого будет проявляться отсроченное повышение экскреции натрия, чтобы сбалансировать потребление натрия [168]. Тем не менее, врачи найдут утешение в том факте, что пациенты, поступающие в отделение интенсивной терапии по поводу глубокой и / или тяжелой симптоматической гипонатриемии, обязательно будут демонстрировать очевидные отклонения в статусе ECFV, будь то повышенное или пониженное.

    Пациенты с нормальным ECFV: когда следует подозревать SIADH?
    Патофизиология SIADH

    В этой ситуации основным физиопатологическим механизмом, ответственным за гипонатриемию, является отключение секреции AVP от обычных осмотических и гемодинамических стимулов. AVP вызывает реабсорбцию воды через собирательные каналы, тем самым способствуя чрезмерному расширению воды в организме, что, в свою очередь, приводит к гипонатриемии из-за разбавления содержания PNa в плазме. Пациенты, страдающие SIADH, лишены явных признаков гиперволемии, поскольку задействованы компенсаторные механизмы, направленные на восстановление нормального объема внеклеточной жидкости [169].Ключевыми механизмами являются, главным образом, усиленная секреция предсердного натрийуретического пептида и подавление секреции ренина и альдостерона [170]. Чистый эффект — временный отрицательный баланс натрия из-за временного увеличения натрийуреза (чтобы восстановить нормальный ECFV, но за счет снижения тонуса).

    На более поздней стадии подавление рецепторов AVP на поверхности собирательных каналов притупляет реакцию на повышенные уровни AVP, явление, признанное под термином «антидиурезный выход AVP» [171, 172].Следовательно, это сложное взаимодействие между секрецией AVP, резистентностью к AVP и натрийурезом позволяет PNa стабилизироваться на стабильном уровне и поддерживать эуволемию (см. Таблицу). С момента его описания в 1957 г. у двух пациентов с бронхогенной карциномой [173] SIADH был описан как эпифеномен широкого спектра состояний и заболеваний, которые кратко изложены в таблице. Наконец, существует постоянно расширяющийся список агентов, которые могут вызывать гипонатриемию через различные механизмы, связанные с SIADH, а именно за счет увеличения высвобождения AVP (нейролептики, антидепрессанты и противоопухолевые препараты), потенцирования (карбамазепин) или даже имитируя его действие на собирательные протоки (окситоцин) [174].

    Таблица 3

    Рак головы и шеи

    множественный склероз

    56

    Карцинома мочевого пузыря ia, туберкулез

    916 916 916 956 955

    916 клпроат 955 Положительное давление

    Паранеопластическая продукция AVP Эутопическая продукция AVP / усиленное гипоталамо-гипофизарное высвобождение AVP
    SCLC без SCLC CN1655 Нарушения Инфекционные: менингит, энцефалит, абсцесс головного мозга
    Мезотелиома Сосудистые: САК, субдуральная гематома, тромбоз
    Карцинома желудка Множественный склероз

    46

    Множественный склероз

    46

    Синдром Гийена-Барре
    Лимфома Синдром Шай-Драгера
    Обонятельная нейробластома Шизофрения
    Карцинома мочевого пузыря

    Усиление эффектов AVP Пневмоторакс, ателектаз
    Карбамазепин Астма, муковисцидоз Цистозный фиброз
    Нейролептики
    Антидепрессанты ТСС, ИМАО и СИОЗС
    Противоопухолевые препараты
    Другие 9165 9165 9165 9165 9165 Тошнота, боль
    Эндокринные расстройства и несоответствующая секреция AVP

    Прежде чем утверждать, что низкий уровень PNa у пациента может быть приписан SIADH, необходимо иметь в виду, что различные эндокринные нарушения вызывают Например, гипонатриемия, признаки которой могут маскироваться под SIADH, по крайней мере, на первый взгляд.Гипотиреоз долгое время рассматривался как серьезная причина гипонатриемии, которая считается одним из основных признаков микседемной комы [175, 176]. Механистические особенности, указывающие на SIADH, включая нарушение разведения мочи, неспособность вывести большой объем свободной воды, а в некоторых случаях сообщения о повышенных уровнях AVP в плазме укрепили это представление. Однако актуальность гипонатриемии, вызванной гипотиреозом, недавно была оспорена клиническими исследованиями, которые не обнаружили какой-либо существенной связи между двумя клиническими состояниями, по крайней мере, в легкой форме этой эндокринопатии [177].Следовательно, не следует приписывать гипонатриемию гипотиреозу до того, как будут тщательно изучены другие причины гипонатриемии. Пациенты с изолированной недостаточностью глюкокортикоидов, которая является признаком гипопитуитаризма, обычно сохраняют нормальный волемический статус, в отличие от пациентов с первичной надпочечниковой недостаточностью. Тем не менее, в этих случаях часто встречается гипонатриемия [178], и ее биохимические характеристики могут оказаться неотличимы от характеристик SIADH [179]. Как AVP-зависимые, так и AVP-независимые пути были постулированы как возможный механизм, лежащий в основе гипонатриемии в этих случаях [180, 181].

    Воспаление как мощный стимул для высвобождения AVP

    В послеоперационном периоде пациенты часто накапливают различные факторы риска, что подвергает их высокому риску развития SIADH. Считается, что тошнота, боль, гемодинамическая нестабильность, неврологические и легочные нарушения действуют как неосмотические стимулы, которые усиливают высвобождение AVP и могут даже преобладать над ингибированием AVP, вызванным гипоосмотическим состоянием [182–184]. Кроме того, появляется все больше доказательств того, что ключевой провоспалительный цитокин IL-6 может служить недостающим звеном между состояниями системного воспаления, отличительной чертой послеоперационных пациентов, высвобождением AVP и последующей гипонатриемией [185, 186] .Мыши с дефицитом IL-6 обнаруживают пониженную экспрессию AVP [187]. Ghorbel et al. смогли продемонстрировать, что IL-6 не только в значительной степени локализован в SON и PVN, но его экспрессия повышается в условиях сильной стимуляции AVP, такой как обезвоживание [188]. Наконец, путем инъекции рекомбинантной формы этого цитокина людям-добровольцам группа исследователей смогла установить, что IL-6 оказывает стимулирующее секреторное действие на секрецию PVN AVP [189]. Пути, связывающие IL-6 с высвобождением вазопрессина, все еще изучаются, но было показано, что IL-6 способен преодолевать гематоэнцефалический барьер.С другой стороны, другие цитокины могут вызывать секрецию ИЛ-6 клетками гематоэнцефалического барьера [185]. В любом случае, эти наблюдения устанавливают рамки для новой неосмотической, негемодинамической стимуляции секреции AVP. Напротив, другие стрессовые состояния, связанные с ОИТ, не препятствуют выведению воды, и единственная госпитализация в ОИТ не может быть инкриминирована per se как возникновение SIADH и гипонатриемии [184]. Наконец, пациенты пожилого возраста требуют особого внимания, поскольку пожилой возраст предрасполагает к развитию SIADH [190, 191].В частности, последнее может быть раскрыто только тогда, когда пациенты подвергаются воздействию больших объемов гипотонических жидкостей.

    Гипонатриемия, вызванная физическими упражнениями

    Гипонатриемия часто встречается у субъектов, выполняющих тяжелые упражнения. В одном исследовании у 13% марафонцев была гипонатриемия, а у 0,6% — тяжелая гипонатриемия (120 ммоль / л или меньше) [192]. Увеличение веса, вероятное отражение объема потенциальной гипергидратации, является сильным предиктором возникновения гипонатриемии, а также женского пола и продолжительности упражнений [193].Гипонатриемия, широко рассматриваемая как следствие чрезмерной потери натрия и хлоридов с потоотделением, на самом деле соответствует критериям SIADH [194, 195]. Было высказано предположение, что ИЛ-6, цитокин, высвобождаемый в этом случае в результате истощения мышечного гликогена после продолжительных гонок, может служить пусковым механизмом для неосмотической секреции АВП [185, 196].

    Гипонатриемия на фоне повышенного ECFV

    Три подгруппы состояний могут быть выделены при столкновении с гипонатриемией в контексте повышенного ECFV.Уровень натрия в моче (<20 ммоль / л), который отражает вторичный гиперальдостеронизм и усиленную канальцевую реабсорбцию натрия, должен вызывать высокий индекс подозрения в отношении сердечной недостаточности, цирроза и нефротического синдрома [197].

    Между сердечной недостаточностью, циррозом и нефротическим синдромом существует общая основа в отношении механизмов, участвующих в развитии гипонатриемии, а именно состояния недостаточного наполнения артерий, которое возникает по мере развития физиопатологического сценария (см. «Основные принципы натрия и воды. равновесие »), в увеличенном высвобождении AVP, усилении адренергического возбуждения и стимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы плазмы [12, 46, 198–200].

    При циррозе печени, как и при сердечной недостаточности, недостаточное наполнение артерий и его последующие последствия также являются преобладающей гипотезой, лежащей в основе физиопатологии гипонатриемии [201]. Разница заключается в том, что вызывает недостаточное наполнение артерий, а именно в вазодилатации внутренних артерий, что само по себе является следствием повышенной выработки оксида азота в условиях запущенного цирроза печени.

    Считается, что частота гипонатриемии реже сопровождается нефротическим синдромом, чем другие отечные состояния [27].Гипонатриемия также интерпретировалась как проявление недостаточного наполнения артерий в соответствии с принципом Старлинга. Более конкретно, считается, что жидкость перемещается из сосудистого пространства в интерстициальное пространство, явление, вызванное снижением онкотического давления, тем самым снижая эффективный объем артериальной крови. В соответствии с этим физиологические исследования у детей с нефротическим синдромом выявили повышенный уровень АВП [202]. Однако эта теория подрывается противоречивыми результатами относительно уровня эффективного объема артериальной крови у нефротических пациентов и многочисленными недостатками, связанными с принципом Старлинга [203].

    Гипонатриемия и снижение ECFV

    Прежде всего, следует иметь в виду, что гиповолемия, независимо от ее причины, является мощным индуктором высвобождения AVP, так что любое сопутствующее поступление гипотонических жидкостей обязательно вызывает гипонатриемию. Другими словами, гипонатриемия, вероятно, будет одновременно «разбавленной» и «истощающей» даже перед лицом явного истощения натрия, и от этих терминов следует отказаться.

    В общих чертах, пациентов можно разделить на категории с потерями натрия через почки (диуретики, надпочечниковая недостаточность, нефропатии с истощением соли и так называемый синдром церебральной потери соли) или через пищеварительный тракт.

    Измерение концентрации натрия в моче может дать ключ к пониманию того, каким путем происходит потеря натрия (см. Рис.). Обычно, когда гиповолемия возникает из-за потери пищеварения, ожидается, что уровень натрия в моче будет низким (<20 ммоль / л) в результате вторичного гиперальдостеронизма. Единственным исключением из этого правила является гипонатриемия, связанная с рвотой. В этом случае экскреция бикарбонатов с мочой увеличивается, чтобы противодействовать состоянию метаболического алкалоза, который возникает в результате потери соляной кислоты в желудке.Выведение натрия почками происходит, поскольку бикарбонатурия требует одновременного выведения катиона. Еще одно предостережение связано с использованием диуретиков, которые увеличивают концентрацию натрия в моче, что затрудняет его интерпретацию.

    Тиазидные диуретики заняли доминирующее положение в терапевтическом арсенале против артериальной гипертензии благодаря клиническим испытаниям, которые подтвердили их эффективность [204]. К сожалению, наряду с их популярностью тиазиды также стали ведущей причиной лекарственной гипонатриемии [205].Тиазидные диуретики действуют, прежде всего, путем ингибирования транспорта натрия и хлорида в дистальном извитом протоке и соединительном сегменте. Это препятствует снижению осмолярности канальцевой жидкости до минимального значения и, как следствие, снижает выведение безэлектролитной воды [206, 207]. Помимо снижения способности канальцев к разжижению, тиазиды также вызывают истощение запасов калия, что является еще одним фактором, способствующим развитию гипонатриемии, учитывая, что уровни PNa коррелируют с общим обменным калием [10].Другими словами, сокращение калиевого пула само по себе достаточно, чтобы объяснить возникновение гипонатриемии, что согласуется с уравнением Эдельмана. Наконец, уменьшение объема, вызванное тиазидами, является мягким и, в любом случае, отсроченным, поэтому маловероятно, что оно играет важную роль в патогенезе гипонатриемии. В отличие от этого, петлевые диуретики представляют собой относительно нечастую причину гипонатриемии [208]. Их действие недолговечно, что позволяет пополнять запасы натрия. Больше всего петлевые диуретики изменяют способность к концентрации, а также способность к разбавлению, в отличие от тиазидных диуретиков, которые влияют только на последние [207].

    Если гипонатриемия не позволяет надежно предсказать относительную надпочечниковую недостаточность у пациентов в критическом состоянии [209], это характерный признак первичной надпочечниковой недостаточности [210, 211]. В этом контексте гипонатриемия возникает из-за потери функций глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Однако гиповолемия отражает дефицит минералокортикоидов, который проявляется пониженным уровнем альдостерона и, как следствие, потерей натрия с мочой. В этих условиях будет максимально удерживаться вода и наступит гипонатриемия.

    Синдром церебрального солевого истощения (CSW) остается в настоящее время спорным субъектом, и само его существование вызвало споры, некоторые авторы считают, что этот субъект не соответствует термину SIADH [212]. Чтобы иметь право на синдром солевой недостаточности, пациенты должны демонстрировать признаки уменьшения внеклеточного объема наряду с несоответствующими потерями натрия [173, 213] при наличии церебрального инсульта, преимущественно субарахноидального кровоизлияния [214]. Однако неадекватно повышенный натрийурез и контекст поражения центральной нервной системы не являются отличительными чертами SIADH, поэтому для дифференциации CSW от SIADH необходимо полагаться на оценку внеклеточного объема, что является сложной задачей в повседневной практике, как было описано ранее.Что касается его биологических характеристик, еще одно предостережение заключается в том, что у пациентов с предполагаемым CSW может быть обнаружен пониженный уровень мочевой кислоты, аналогичный SIADH, возможно, как следствие дефектной канальцевой реабсорбции мочевой кислоты [213, 215]. Тем не менее, исследования, посвященные изотопному определению внеклеточного объема, выдвинули гипотезу, что CSW может быть более распространенным в условиях нейрохирургического отделения интенсивной терапии, чем SIADH [216, 217]. Патогенез CSW остается неясным. Некоторые предполагают, что повреждение ЦНС вызывает нарушение симпатической стимуляции секреции ренина юкстагломерулярными клетками, что приводит к снижению уровней альдостерона и снижению реабсорбции натрия в собирательном канале [218, 219].Одним из основных недостатков, связанных с этой теорией, является то, что при остром заболевании или травме ЦНС сообщалось о всплеске адренергического тонуса, а не о снижении симпатической активности. Фактически, это служит основой для физиопатологической гипотезы, альтернативной CSW; увеличение симпатической активности может стимулировать секрецию мозгового натрийуретического пептида (BNP) тканью миокарда [220]. В заключение, к этому диагнозу нужно относиться с осторожностью. Его отличие от SIADH остается неуловимым, и, в любом случае, введение гипертонического солевого раствора под строгим контролем является обязательным [212] вместе с тщательным гемодинамическим и биологическим мониторингом (PNa, натрийурез, функция почек).

    Солевые нефропатии включают множество разнородных и не связанных между собой заболеваний почек, большинство из которых являются нерегулярными причинами гипонатриемии. К ним относятся врожденная обструктивная уропатия [221], нефропатия, индуцированная цисплатином [222], интерстициальный нефрит [223], костно-мозговая киста [224] и тубулопатии, вызывающие потерю соли (врожденный или приобретенный псевдогипоальдостеронизм I типа [225], Bartter and Gitelman синдромы).

    Диагностика и лечение гипонатриемии: Сборник рекомендаций

    J Am Soc Nephrol.2017 Май; 28 (5): 1340–1349.

    Отделение внутренней медицины, Отделение нефрологии и трансплантологии, Медицинский центр Эразмус, Роттердам, Нидерланды

    Автор, ответственный за переписку. Корреспонденция: Д-р Эуут Дж. Хорн, Медицинский центр Эразмус, внутренняя медицина — нефрология, комната D-438, почтовый ящик 2040, 3000 CA, Роттердам, Нидерланды. Электронная почта: [email protected] Авторские права © 2017 Американского общества нефрологов Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

    Abstract

    Гипонатриемия — распространенное нарушение водного баланса, которое часто представляет собой диагностическую или терапевтическую проблему. Поэтому руководящие принципы были разработаны профессиональными организациями, одна из которых находится в Соединенных Штатах (2013 г.), а другая — в Европе (2014 г.). В этом обзоре обсуждаются диагностика и лечение гипонатриемии, сравниваются два руководства и освещаются последние разработки. Диагностически первым шагом является дифференциация гипотонической гипонатриемии от негипотонической.Гипотоническую гипонатриемию дополнительно дифференцируют на основании осмоляльности мочи, уровня натрия в моче и объемного статуса. Недавно определенные параметры, включая фракционную экскрецию мочевой кислоты и концентрацию копептина в плазме, могут еще больше улучшить диагностический подход. Лечение гипонатриемии выбирается в зависимости от продолжительности и симптомов. При острой или тяжелой симптоматической гипонатриемии оба руководства использовали болюсное введение гипертонического раствора. Хотя ограничение жидкости остается лечением первой линии для большинства форм хронической гипонатриемии, часто необходима терапия для увеличения выведения свободной воды почками.Этой цели служат антагонисты рецепторов вазопрессина, мочевина и петлевые диуретики, но в этих двух рекомендациях они получили разные рекомендации. Такие расхождения могут быть связаны с разными интерпретациями ограниченных доказательств или различиями в методологии рекомендаций. Тем не менее, разработка руководящих принципов сыграла важную роль в развитии этой развивающейся области.

    Ключевые слова: отек головного мозга, копептин, вазопрессин, мочевина, антагонист рецепторов вазопрессина, синдром осмотической демиелинизации

    Гипонатриемия (уровень натрия в сыворотке [S Na ] <136 ммоль / л) является распространенным нарушением водного баланса, которое часто вызывает нарушение водного баланса. диагностическая или терапевтическая проблема. 1 Это может объяснить, почему лечение гипонатриемии все еще неоптимально, что также недавно было продемонстрировано регистром гипонатриемии. 2 Гипонатриемия — это не заболевание, а скорее патофизиологический процесс, указывающий на нарушение гомеостаза воды. 3 Следовательно, следует дополнительно классифицировать гипонатриемию, чтобы дать указания по диагностике и лечению (). Эти классификации показывают, что гипонатриемия — очень неоднородное заболевание.Это усложнило клинические исследования, потому что «пациента» с гипонатриемией не существует. Напротив, основное заболевание, которое осложняется гипонатриемией, обычно характерно для пациентов с гипонатриемией. 4 , 5 Наиболее частыми причинами гипонатриемии являются синдром несоответствующего антидиуреза (SIAD), использование диуретиков, полидипсия, надпочечниковая недостаточность, гиповолемия, сердечная недостаточность и цирроз печени (последние два часто называются вместе как «гиперволемическая гипонатриемия»).Хотя в последние годы произошло несколько изменений в диагностике и лечении гипонатриемии, доказательная база все еще ограничена. Чтобы отразить текущий подход к гипонатриемии, были разработаны два набора руководств, один — профессиональными организациями в Соединенных Штатах («Руководство США»), а другой — в Европе («Европейское руководство», в котором авторы этого обзора принимала участие). 6 9 Профессиональными организациями, задействованными в руководстве США, были Управление непрерывного образования Университета Тафтса и In 2 MedEd; Инициатива также была поддержана неограниченным образовательным грантом от Otsuka America Pharmaceutical. 9 Профессиональными организациями, участвовавшими в Европейском руководстве, были Европейская почечная ассоциация — Европейская ассоциация диализа и трансплантации, Европейское общество эндокринологов и Европейское общество интенсивной медицины. 6 8 В рекомендациях США воздерживаются от использования системы оценки качества доказательств из-за их ограниченности. Вместо этого руководство было основано на рекомендациях группы экспертов, которые основывались на критической оценке соответствующей литературы членами комиссии.В европейском руководстве проводились систематические обзоры имеющихся доказательств с использованием системы оценки, оценки, оценки и оценки. Оба комитета по разработке рекомендаций были междисциплинарными, и европейские рекомендации были одобрены европейскими обществами нефрологии, эндокринологии и интенсивной терапии. 6 8 В этом кратком обзоре сравниваются два руководства для обсуждения диагностики и лечения гипонатриемии, а также освещаются последние разработки.Из-за широты обоих рекомендаций в этом обзоре основное внимание будет уделено наиболее важным особенностям. Чтобы представить оба руководства в перспективе, мы включим в наше обсуждение соответствующие комментарии, опубликованные после их выпуска. 10 13

    Таблица 1.

    Классификация гипонатриемии

    9

    9

    — умеренная скорость тяжелая / глубокая a (<125 ммоль / л)

    Классификация Критерии Ограничения клинической полезности
    Absolute S Концентрация Na Симптомы не всегда коррелируют со степенью гипонатриемии
    Острый по сравнению с хроническим Время развития (отсечка 48 ч) Время развития не всегда известно
    Симптоматическое против бессимптомного Наличие симптомов Многие симптомы неспецифичны; хроническая гипонатриемия может быть симптоматической
    Гипотоническая, изотоническая или гипертоническая Измеренная осмоляльность сыворотки Неэффективные осмоли ( e.г. , мочевина, этанол) также измеряются
    Гиповолемия, эуволемия, гиперволемия Клиническая оценка состояния объема Клиническая оценка состояния объема имеет низкую чувствительность и специфичность

    Дифференциальная диагностика

    В рекомендациях США не было представлено диагностического алгоритма, обсуждались классификации гипонатриемии на основе тонуса и объемного статуса. 9 Начальная дифференциация гипотонической и негипотонической гипонатриемии важна, поскольку лечение отличается. 14 Негипотоническая гипонатриемия обычно вызывается гипергликемией, но также может быть вызвана введением маннита или гипертонического радиоконтраста. 7 В этих условиях лечение обычно консервативное, хотя во время лечения может наблюдаться снижение внеклеточного тонуса. 15 Негипотоническая гипонатриемия также может быть вызвана псевдогипонатриемией, лабораторным артефактом, который может возникать при высоких концентрациях триглицеридов, холестерина или белка. 16 В рекомендациях США впоследствии гипотоническая гипонатриемия была разделена на гиповолемическую, эуволемическую и гиперволемическую гипонатриемию. 9 Хотя это наиболее традиционный и часто используемый подход к гипотонической гипонатриемии, он заслуживает тщательного изучения. Гиповолемическая и эуволемическая гипонатриемия, как известно, трудно дифференцировать на основании физического обследования, 17 , тогда как гиперволемическая гипонатриемия обычно клинически очевидна (наличие отека или асцита).Два исследования, в которых анализировалась диагностическая эффективность клинической оценки статуса объема у пациентов с гипонатриемией, сообщили о низкой чувствительности (50–80%) и специфичности (30–50%). 18 , 19 Ранее мы показали, что врачи часто неверно классифицируют гипонатриемию при использовании алгоритмов, которые начинаются с клинической оценки состояния объема. 20 Аналогичным образом, обучающиеся врачи имели лучшую диагностическую эффективность, чем старшие врачи, при использовании алгоритма, в котором осмоляльность мочи (U Osm ) и концентрация натрия в моче (U Na ) имеют приоритет над оценкой состояния объема. 21 Поскольку почки будут реагировать на гиповолемию или низкий эффективный объем артериальной крови с задержкой натрия, U Na <30 ммоль / л может использоваться для выявления как гиповолемической, так и гиперволемической гипонатриемии. Однако следует подчеркнуть три предостережения: ( 1 ) U Na также будет низким у пациентов, соблюдающих диету с низким содержанием натрия (редко в западных популяциях), ( 2 ) (недавнее) использование диуретиков будет увеличить U Na , и ( 3 ) пациенты с ХБП могут быть менее способны реабсорбировать натрий. 7 , 22 Кроме того, на поздних стадиях ХБП обычно нарушается экскреция воды, что затрудняет оценку роли вазопрессина в водном балансе. 23 Эти соображения побудили Европейский комитет по рекомендациям предложить алгоритм, который отдает предпочтение U Osm и U Na над статусом объема (). Он также включает ограничения U Na . Кроме того, он рекомендует раннее выявление острой или симптоматической гипонатриемии для выявления пациентов, которым показано немедленное лечение.Два дополнительных диагностических теста на гипонатриемию заслуживают обсуждения, включая исследование увеличения объема и фракционного выведения мочевой кислоты (FE UA ). Для диагностики гиповолемической гипонатриемии можно использовать пробу увеличения объема с помощью изотонического раствора. 18 Хотя повышение S Na в ответ на изотонический раствор будет соответствовать гиповолемической гипонатриемии, другая возможность заключается в том, что стимул для высвобождения вазопрессина у пациента с SIAD ослабнет.Такие раздражители часто неспецифичны и преходящи, включая боль или тошноту. 14 , 24 Кроме того, было показано, что S Na улучшает инфузию физиологического раствора у пациентов с SIAD с U Osm <500 мОсм / кг. 25 И наоборот, изотонический раствор может иногда усугублять гипонатриемию, явление, называемое «опреснением». 26 В ответ на рекомендации США Гросс поднял вопрос о том, как бороться со смешанными формами гипонатриемии, например SIAD и гиповолемией. 10 Действительно, мы ранее показали, что пациенты часто имеют две-три возможных причины гипонатриемии (хотя было неясно, вносила ли каждая из этих причин свой вклад и в какой степени). 27 В дополнение к испытанию восполнения объема, альтернативным подходом к смешанному патогенезу было бы комбинирование гипертонического раствора с десмопрессином. 28 , 29 Хотя литература по этому подходу ограничена, он предлагает рациональный подход для предотвращения быстрого повышения S Na , которое может произойти после коррекции гиповолемии.Fenske et al. обнаружил, что FE UA > 12% имеет самую высокую чувствительность и специфичность для диагностики SIAD с использованием или без использования диуретиков. 30 Это исследование представляет интерес, поскольку оно формально проверило диагностические характеристики нескольких параметров с использованием рабочих кривых приемника. Совсем недавно более крупное исследование подтвердило, что FE UA > 12% имеет лучшую чувствительность и специфичность для SIAD. 31 Однако в абсолютном выражении эффективность FE UA оставалась умеренной, а U Na > 30 ммоль / л и FE Мочевина > 55% имели лучшую чувствительность и специфичность для SIAD, соответственно.Мы часто анализируем FE UA у пациентов с гипонатриемией, но в основном используем его в качестве вспомогательной информации. FE UA имеет высокий уровень как при SIAD, так и при церебральном солевом истощении, но нормализуется при SIAD только во время лечения. 32 Следует отметить, однако, что даже у нейрохирургических пациентов с гипонатриемией церебральное солевое истощение встречается редко и остается загадочной и не получившей широкого признания клинической картиной. 33 , 34

    Алгоритм диагностики гипонатриемии.На основе европейских рекомендаций. 7 ECF, внеклеточная жидкость.

    Вазопрессин

    Аргинин вазопрессин (антидиуретический гормон) играет центральную роль в патогенезе гипонатриемии. В одном исследовании неосмотическая секреция вазопрессина была обнаружена у 97% пациентов с гипонатриемией. 35 Поскольку гипотоничность обычно подавляет вазопрессин, следует учитывать причины неосмотического высвобождения вазопрессина. 36 «Соответствующее» высвобождение вазопрессина происходит из-за гиповолемии или низкого эффективного объема артериальной крови, оба из которых активируют барорецепторы, вызывая высвобождение вазопрессина.Хотя можно было ожидать, что гипонатриемия, вызванная тиазидом, является следствием гиповолемии, вторичной по отношению к салиурезу, это не так. 37 Вместо этого патогенез, по-видимому, представляет собой комбинацию полидипсии и нарушения опосредованной мочевиной экскреции воды. 37 , 38 «Несоответствующее» высвобождение вазопрессина обычно вызвано действием основного заболевания или лекарственных препаратов на центральные осморецепторы; альтернативно, вазопрессин может производиться эктопически ( e.г. , при мелкоклеточном раке легкого или обонятельной нейробластоме). 3 , 39 , 40 Кроме того, гипокортизолизм увеличивает высвобождение вазопрессина, поскольку кортикотропин-высвобождающий гормон обычно подавляет вазопрессин. 41 Хотя редко, вторичная и даже первичная недостаточность надпочечников может имитировать SIAD и может быть пропущена без соответствующего тестирования. 42 44 Хотя почка обычно ограничивает степень гипонатриемии при SIAD («бегство от вазопрессина» 45 ), она также может вызывать антидиурез независимо от вазопрессина. 46 , 47 Конкретным примером являются мутации усиления функции рецептора вазопрессина типа 2, вызывающие наследственную гипонатриемию («нефрогенный SIAD»). 48 Несмотря на патогенетическую роль вазопрессина при гипонатриемии, вазопрессин плазмы редко измеряется в клинической практике. На это есть две причины. Во-первых, U Osm точно отражает активность вазопрессина, и, следовательно, этот более доступный параметр можно использовать вместо него.Во-вторых, вазопрессин трудно надежно измерить в неспециализированных лабораториях, поскольку он связывается с тромбоцитами, нестабилен в изолированной плазме, а коммерческие анализы не очень чувствительны к низким концентрациям. 49 Эти ограничения, однако, в значительной степени были устранены благодаря разработке анализа на копептин. 50

    Копептин

    Ферментативное расщепление прогормона вазопрессина дает не только вазопрессин, но также нейрофизин и копептин (также называемый C-концевым проаргининовым вазопрессином). 51 Поскольку копептин более стабилен, его легче измерить. Таким образом, копептин можно использовать в качестве суррогатного маркера вазопрессина. Хотя оба руководства лишь кратко обсуждают копептин, новые данные оправдывают краткое обсуждение диагностической полезности этого нового маркера. Fenske et al. обнаружил, что уровни копептина в плазме были выше у пациентов с гипо- или гиперволемической гипонатриемией, чем у пациентов с SIAD. 52 Это было продемонстрировано ранее 35 и, вероятно, отражает «усиление осморецепторов», феномен, при котором ангиотензин II усиливает высвобождение вазопрессина в контексте низкого эффективного объема артериальной крови. 53 , 54 Поскольку гиповолемическая гипонатриемия характеризуется высоким уровнем копептина в плазме и низким уровнем U Na , соотношение копептина в плазме к U Na может быть особенно полезным для дифференциации его от SIAD. Хотя исследование Fenske et al. действительно продемонстрировал это, 52 специфичность копептина / U Na для SIAD в более недавнем и более крупном исследовании была менее высокой. 31 Интересным подходом было использование копептина плазмы для дифференциации подтипов SIAD. 55 Используя гипертонический раствор, подтипы SIAD были определены на основе их взаимосвязи между осмоляльностью сыворотки и копептином в плазме (). Как и ожидалось, низкий уровень копептина в плазме является диагностическим признаком гипонатриемии из-за полидипсии. 31 , 52 Возможно, потребность в новом диагностическом маркере для этой причины гипонатриемии ограничена, поскольку это обычно очевидно из клинических условий и низкого U Osm . Помимо копептина в плазме, у пациентов с гипонатриемией недавно были оценены два дополнительных маркера циркуляции, включая апелин и срединный проатриальный натрийуретический пептид (MR-proANP). 56 , 57 Физиологически апелин и вазопрессин регулируются в противоположных направлениях волемическими и осмотическими стимулами. 56 Апелин не только центрально подавляет высвобождение вазопрессина, но также противодействует антидиуретическому эффекту в почках. 58 Однако у пациентов с гипонатриемией из-за SIAD или сердечной недостаточности плазменный апелин подавлялся недостаточно, что, возможно, вносило вклад в антидиурез в этих условиях. 56 Подобно копептину в плазме, уровни MR-proANP были выше у пациентов с гиповолемической или гиперволемической гипонатриемией, чем у пациентов с SIAD (хотя эти уровни все еще были выше, чем у здоровых субъектов). 57 Высокий MR-proANP при гиповолемической гипонатриемии противоречит здравому смыслу, но может быть объяснен более низкой СКФ, вторичной по отношению к истощению объема. 59 Хотя копептин, апелин и MR-проАНП в плазме улучшают понимание патофизиологии гипонатриемии, истинный диагностический потенциал этих параметров еще предстоит определить.Кроме того, маловероятно, что один единственный параметр обеспечит оптимальную дискриминационную способность. Уместным является вопрос, может ли сочетание диагностических параметров улучшить ведение.

    Классификация пяти подтипов синдрома несоответствующего антидиуреза (SIAD) на основе копептина. Заштрихованная серая область и черная пунктирная линия показывают нормальные физиологические отношения между осмоляльностью сыворотки и копептином плазмы (как суррогатным маркером вазопрессина). В SIAD типа B эта взаимосвязь не нарушена, но осмотический порог высвобождения вазопрессина снизился.При SIAD типов A и C высвобождение вазопрессина больше не регулируется осмоляльностью сыворотки. При SIAD типа D уровень копептина в плазме не определяется. При SIAD типа E нормальная взаимосвязь между осмоляльностью сыворотки и копептином изменилась на противоположную. Этот феномен получил название «сброс баростата», поскольку он может указывать на повышенную чувствительность барорецепторов к повышенному высвобождению вазопрессина. Проценты показывают, как часто каждый подтип присутствовал в одном исследовании с участием 50 пациентов. Данные на основе Fenske et al. 55 и цифра изменена из Fenske et al. 116 с разрешения.

    Общий подход к лечению

    Порог в 48 часов обычно используется для дифференциации острой гипонатриемии от хронической (). 7 Эта классификация полезна, поскольку острая и хроническая гипонатриемия могут осложняться различными неврологическими состояниями. Острая гипонатриемия может вызвать отек мозга, когда у клеток недостаточно времени для адаптации к гипотонической внеклеточной среде.При хронической гипонатриемии происходит адаптация клеток головного мозга, и в этой ситуации резкое повышение внеклеточного тонуса, вызванное лечением, может вызвать синдром осмотической демиелинизации (ODS). 60 , 61 Таким образом, для каждого пациента с выраженной гипонатриемией (S Na <125 ммоль / л) полезно подумать о том, следует ли подозревать отек мозга или ОРВ. 62 , 63 Это автоматически приводит к часто горячим спорам об оптимальных скоростях коррекции гипонатриемии. 64 Оба руководства достигли консенсуса в отношении того, что предел (а не цель) должен составлять около 10 ммоль / л в день как для острой, так и для хронической гипонатриемии (). 7 , 9 Следует отметить, что руководство США рекомендует нижний предел 8 ммоль / л в день, если существует высокий риск ОРВ (, например, , у пациентов с гипокалиемией, алкоголизмом, недоеданием или заболевание печени). 9 В ответ на эти рекомендации Адроге и Мадиас предложили даже более консервативные пределы 6-8 ммоль / л в день независимо от продолжительности или симптомов. 11 Хотя мы согласны с тем, что этого будет достаточно и безопасно, данные, подтверждающие это, все еще ограничены. Интересно посмотреть, как с годами рекомендуемые нормы коррекции постепенно стали более консервативными (с рекомендованными скоростями коррекции до 20 ммоль / л в день примерно в 1990 г.). 65 Сверхкоррекция напрямую связана со степенью коррекции. Оба руководства рекомендуют частый мониторинг S Na во время фазы активной коррекции ( i.е. , все методы лечения, кроме ограничения жидкости). В обоих руководствах упускается из виду аспект, заключающийся в том, что измерение S Na может не обеспечивать точности, необходимой для этого мониторинга. Торми и др. рассчитал так называемое «контрольное значение изменения» для S Na с использованием обычного анализатора и продемонстрировал, что только изменения S Na ≥4 ммоль / л достоверны. 12 Если обнаружена чрезмерная коррекция, в обоих руководствах использовались разные критерии для определения того, когда перекачивать S Na : когда исходное значение S Na было <120 ммоль / л (рекомендации США) или когда пределы превышены (европейские рекомендации, ).Оба руководства рекомендуют гипотонические жидкости или десмопрессин для восстановления содержания S Na . Для лечения гиповолемической гипонатриемии может потребоваться комбинация гипотонических жидкостей и десмопрессина, поскольку после коррекции гиповолемии может возникнуть стойкий водный диурез. 66 Экспериментальные данные указывают на улучшение результатов при повторной индукции гипонатриемии после быстрой гипокоррекции. 67 Еще один момент, заслуживающий обсуждения, — это постоянная связь гипонатриемии с худшими исходами. 63 , 68 Это может указывать на то, что гипонатриемия имеет побочные эффекты, выходящие за рамки классических неврологических симптомов. 69 , 70 Однако в отсутствие рандомизированных интервенционных исследований, показывающих, что коррекция гипонатриемии улучшает исходы, остается неясным, являются ли эти связи причинными. 5

    Таблица 2.

    Сравнение рекомендаций США и Европы

    81 81 Острая симптоматика Болюс 3% NaCl (100 мл в течение 10 минут × 3 по мере необходимости)

    9165

    Тема Рекомендации США Европейские рекомендации
    Тяжелые симптомы: Болюс 3% NaCl (150 мл в течение 20 минут 2-3 раза по мере необходимости)
    Умеренные симптомы: Непрерывная инфузия 3% NaCl ( 0.5–2 мл / кг в час) Умеренные симптомы: болюс 3% NaCl (150 мл 3% за 20 минут однократно)
    Хроническая гипонатриемия
    SIAD Ограничение жидкости (первая линия) Жидкость ограничение (первая строка)
    Демеклоциклин, мочевина или ваптан (вторая линия) Мочевина или петлевые диуретики + пероральный NaCl (вторая линия)
    vaptan 918 Не рекомендую или не рекомендую против a
    Рекомендуется против лития или демеклоциклина
    Гиповолемическая гипонатриемия Изотонический солевой раствор Изотонический солевой раствор или сбалансированный кристаллоидный раствор 167

    56

    Vaptans b Рекомендовать против vaptan
    Скорость коррекции Минимум: 4-8 ммоль / л в день, 4-6 ммоль / л в день (высокий риск ОРВ) Нет минимум
    Пределы: 10-12 ммоль / л в день, 8 ммоль / л в день (высокий риск ОРВ) Предел: 10 ммоль / л в день
    Управление избыточной коррекцией Базовый уровень S Na ≥120 ммоль / л: вероятно, не требуется Предел однократного запуска превышено
    Исходный уровень S Na <120 ммоль / л: начните повторное введение воды без электролитов или десмопрессина после коррекции, превышающей 6-8 ммоль / л в день Проконсультируйтесь со специалистом, чтобы обсудить инфузию, содержащую воду без электролитов ( 10 мл / кг) с 2 мкг г десмопрессина внутривенно

    Лечение острой гипонатриемии

    Некоторые параметры предрасполагают к острой гипонатриемии, особенно в сочетании с повышенным потреблением свободной воды. 71 Среди прочего, они включают послеоперационный период, физические упражнения и прием 3,4-метилендиоксиметамфетамина («экстази»), галоперидола, тиазидных диуретиков, десмопрессина, окситоцина или внутривенного циклофосфамида. 71 74 Особой ситуацией является использование ирригантов (глицин, сорбит, маннит) во время трансуретральных или гистероскопических процедур. Хотя абсорбция ирригации глицина и сорбита может вызвать гипотоническую гипонатриемию, степень гипотоничности и, следовательно, риск отека головного мозга зависит от типа ирригации и продолжительности осмолярных сдвигов. 75 , 76 Напротив, маннитол вызывает гипертоническую гипонатриемию без риска отека мозга. В повседневной практике различие между острой и хронической гипонатриемией затруднено, поскольку время развития гипонатриемии обычно неизвестно. Руководящие принципы США и Европы по-разному подходят к этой проблеме. В рекомендациях США учитывалась острая гипонатриемия по сравнению с хронической, но острая гипонатриемия делилась на подразделения на основе наличия тяжелых или легких-умеренных симптомов (). 9 Европейское руководство основывает свои рекомендации в первую очередь на наличии и тяжести симптомов, а не на продолжительности. 7 Оба руководства рекомендуют гипертонический раствор (обычно 3% NaCl) при острой или симптоматической гипонатриемии. 7 , 9 Гипертонический раствор — эффективное и потенциально спасающее жизнь лечение отека мозга, вызванного гипонатриемией, поскольку высокая концентрация внеклеточного натрия немедленно удаляет воду из внутриклеточного пространства.У пациентов с гиперволемической гипонатриемией гипертонический раствор можно сочетать с петлевыми диуретиками. 9 Необходимый объем гипертонического раствора для достижения заданного увеличения S Na можно оценить с помощью формул Адроге – Мадиаса или Барсума – Левина. 77 , 78 Хотя прогнозы с помощью этих формул достаточно точны, 66 в последние годы произошел переход к введению гипертонического раствора в виде фиксированного болюса. 79 Ни в одном исследовании не проводилось систематической проверки этого подхода, но есть ряд привлекательных аспектов. Во-первых, особенно у пациентов с отеком мозга, желательно добиться быстрой частичной коррекции S Na . Во-вторых, фиксированный болюс исключает необходимость в расчетах у пациента с острой проблемой, что ограничивает возможные ошибки в расчетах. В-третьих, болюсная терапия ограничивает риск чрезмерной коррекции, которая обычно возникает при непрерывной инфузии гипертонического раствора. 80 Исходя из этих соображений, оба руководства рекомендуют болюсную терапию, хотя и с немного разными спецификациями (). 7 , 9 Недавно Айюс и его коллеги сообщили о своем опыте использования другого протокола (500 мл 3% NaCl в течение 6 часов) у 64 пациентов с гипонатремической энцефалопатией (S Na <130 ммоль / л и неврологические симптомы ). 81 В среднем этот протокол увеличил S Na на 12 и 14 ммоль / л в первые 24–48 часов и улучшил симптомы без признаков ОРВ. 81 Однако тяжесть гипонатриемии (S Na часто <110 ммоль / л) и продолжительность симптомов позволяют предположить, что у некоторых из этих пациентов была хроническая гипонатриемия. Если да, то эти значения поправок превысят рекомендуемые в настоящее время пределы ().

    Лечение хронической гипонатриемии

    За исключением гиповолемической гипонатриемии, лечение хронической гипонатриемии основывается на снижении потребления свободной воды и / или увеличении выведения свободной воды почками ().Ограничение жидкости (<1 л / день) часто является краеугольным камнем терапии хронической гипонатриемии. 24 Отношение электролитов в моче к сыворотке ([U Na + концентрация калия в моче] / S Na ) указывает на то, находится ли пациент в фазе антидиуретика или акварели, а также может помочь оценить степень ограничения жидкости требуется для увеличения S Na . 3 , 11 , 24 , 82 Для пациентов с соотношением> 1 (что указывает на концентрированную мочу) рекомендуется <500 мл жидкости в день, что трудно соблюдать.Winzeler et al. недавно показал, что у пациентов с SIAD ограничение жидкости эффективно у 59% пациентов. 83 Предикторами отсутствия ответа были U Na ≥130 ммоль / л и U Osm ≥500 мОсм / кг. 83 Это означает, что у пациентов с хронической гипонатриемией часто требуется фармакологическая терапия для увеличения почечной экскреции свободной воды. Этого можно достичь путем лечения петлевыми диуретиками, мочевиной, антагонистами рецепторов вазопрессина («ваптанами») или демеклоциклином.Эти два руководства расходятся в рекомендациях относительно фармакологической терапии SIAD и гиперволемической гипонатриемии (). Это особенно характерно для ваптанов, о которых ниже будет сказано более подробно.

    Vaptans

    Vaptans блокируют рецепторы вазопрессина 2 типа в основных клетках собирательного протока и, следовательно, вызывают акварез (подробный обзор см. Berl, 84 Hoorn and Zietse, 85 Lehrich et al., 86 Розен-Цви и др. , 87 и Гринберг и Вербалис 88 ). Было разработано несколько ваптанов, включая толваптан, сатаваптан, ликсиваптан и кониваптан (который также нацелен на рецепторы вазопрессина типа 1a). Исходя из своего механизма действия, ваптаны представляют собой логичную и целевую терапию для пациентов с гипонатриемией с избытком вазопрессина. Действительно, несколько крупных клинических испытаний показали, что ваптаны явно эффективны в увеличении S Na у пациентов с гипонатриемией из-за SIAD, сердечной недостаточности или цирроза печени. 89 , 90 Оба руководства согласны с тем, что нет места ваптанам у пациентов с острой или тяжелой симптоматической гипонатриемией, для которых предпочтительным методом лечения является гипертонический раствор. 7 , 9 Тем не менее, было трудно поместить ваптаны в терапевтический арсенал хронической гипонатриемии. 11 , 84 , 91 , 92 В рекомендациях США ваптаны указаны как один из фармакологических вариантов, если ограничение жидкости не помогло (). 9 Европейские рекомендации не рекомендуют ваптаны при умеренной гипонатриемии. 7 Причиной этого было отсутствие доказательств улучшения тяжелых исходов при коррекции S Na . Между тем, один метаанализ показал улучшение выживаемости с коррекцией гипонатриемии, 93 , хотя смещение трудно исключить, поскольку не существует рандомизированных контролируемых исследований. Кроме того, есть доказательства потенциального вреда ваптанов, включая чрезмерную коррекцию и токсичность для печени. 7 , 87 , 94 96 Поскольку ОРВ в основном сообщалось после чрезмерной коррекции глубокой гипонатриемии, европейские рекомендации рекомендуют не использовать ваптаны в этой ситуации. 7 Недавно Tzoulis et al. сообщил о «реальном опыте» применения толваптана у 61 пациента с резистентной гипонатриемией из-за SIAD. 97 Среднее повышение S Na через 24 часа составило 9,0 ± 3,9 ммоль / л.Чрезмерная коррекция гипонатриемии (> 12 ммоль / л в сутки) наблюдалась у 23% пациентов (все с выраженной гипонатриемией), хотя ни у одного из них не развились признаки ОРВ. 97 ОДС сообщалось у одного пациента с сердечной недостаточностью, у которого 15 мг толваптана вызвали увеличение S Na со 126 до 142 ммоль / л в первый день и дальнейшее повышение до 187 ммоль / л в последующие дни. 94 С другой стороны, улучшение симптомов было показано при использовании ваптанов.Это включает улучшение некоторых нейрокогнитивных симптомов, 98 работоспособности у онкологических больных, 99 одышки у пациентов с сердечной недостаточностью, 100 и асцита у пациентов с циррозом печени. 101 Таким образом, на наш взгляд, остается нерешенным вопрос в отношении использования ваптанов: перевешивает ли симптоматическое улучшение риск чрезмерной коррекции, даже если ОРВ встречается редко.

    Мочевина

    Оба руководства предлагают интересную альтернативу ваптанам при хронической гипонатриемии, вызванной SIAD, а именно мочевину. 102 Мочевина вызывает осмотический диурез, тем самым увеличивая выведение свободной воды почками. Decaux и его коллеги первыми начали использовать мочевину в 1980-х годах для лечения SIAD, но также и для других форм гипонатриемии. 103 109 Совсем недавно у 12 пациентов с SIAD Soupart et al. сравнил лечение сатаваптаном и мочевиной (оба периода лечения 1 год). 110 Интересно, что оба метода лечения имели схожий профиль эффективности и побочных эффектов.Хотя мочевина не предотвращает чрезмерную коррекцию, она может снизить риск связанного с ней повреждения головного мозга. В экспериментальной модели SIAD на крысах Gankam Kenge et al. сравнил неврологические исходы после гиперкоррекции (приблизительно 30 ммоль / л в день) с применением гипертонического раствора, ликсиваптана или мочевины. 111 Удивительно, но неврологические показатели и выживаемость были лучше у животных, получавших мочевину. Гистологический анализ показал, что по сравнению с двумя другими видами лечения мочевина уменьшала демиелинизацию, активацию микроглии и изменения гематоэнцефалического барьера, а также увеличивала жизнеспособность астроцитов. 111 Хотя при экстраполяции этих результатов на людей следует проявлять осторожность, это может объяснить, почему у пациентов с ТПН и гипонатриемией не развиваются ОРВ после лечения гемодиализом. 112 Раньше одним специфическим недостатком мочевины была ее вкусовая привлекательность. Эта проблема была решена путем разработки рецептуры, в которой мочевина сочетается с бикарбонатом натрия, лимонной кислотой и сахарозой (см. Европейское руководство по рецептам 7 ), а также разработкой коммерчески доступной смеси для питья порошка мочевины (Ure- Na от Nephcentric).

    Резюме и выводы

    У нас сложилось впечатление, что разработка рекомендаций в США и Европе помогла стандартизировать и улучшить лечение гипонатриемии. Эти два принципа чаще совпадают, чем расходятся. Расхождения, вероятно, связаны с интерпретацией ограниченных доказательств и методологией, использованной при составлении руководящих принципов. 113 Наглер и др. провел оценку всех доступных международных руководств по гипонатриемии и проанализировал, насколько они соответствуют критериям оценки руководств по исследованиям и оценке. 114 Они выявили значительные различия в методологической строгости при разработке руководств, потенциально объясняющие несоответствия в рекомендациях. 114 Поскольку гипонатриемия является гетерогенным заболеванием, а не явным заболеванием, не все пациенты могут подпадать под действие рекомендаций. Тем не менее, какие доказательства нужны этой области в ближайшие годы? Во-первых, было бы полезно оценить, улучшит ли сочетание традиционных и новых диагностических тестов не только диагноз, но и результаты.Во-вторых, следует изучить подход к болюсному введению гипертонического раствора для определения оптимального объема, должно ли это основываться на (идеальной) массе тела и как часто его следует повторять для достижения желаемого увеличения S Na. . 115 В-третьих, роль ваптанов в лечении хронической гипонатриемии остается в центре внимания. Например, было бы важно проанализировать, реагируют ли подтипы SIAD на основе копептина по-разному на vaptans ().Наконец, необходимы исследования, в которых анализируется влияние ваптана в сравнении с другим активным лечением (а не плацебо) на релевантные для пациента результаты (а не S Na ).

    Благодарности

    E.J.H. поддерживается Голландским фондом почек (KSP-14OK19).

    Сноски

    Опубликованы в Интернете перед печатью. Дата публикации доступна на сайте www.jasn.org.

    Ссылки

    1. Адроге Х. Дж., Мадиас Н. Э .: Проблема гипонатриемии.
    J Am Soc Nephrol
    23: 1140–1148, 2012 [PubMed] [Google Scholar] 2.Гринберг А., Вербалис Дж. Г., Амин А. Н., Бурст В. Р., Чиодо Дж. А. 3-й, Чионг Дж. Р., Даста Дж. Ф., Френд К. Э., Хауптман П. Дж., Пери А., Сигал С. Х .: Текущая практика лечения и результаты. Отчет регистра гипонатриемии.
    Почка Int
    88: 167–177, 2015 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Sterns RH: Нарушения содержания натрия в плазме — причины, последствия и способы устранения.
    N Engl J Med
    372: 55–65, 2015 [PubMed] [Google Scholar] 4. Winzeler B, Jeanloz N, Nigro N, Suter-Widmer I, Schuetz P, Arici B, Bally M, Blum C, Bock A, Huber A, Mueller B, Christ-Crain M: долгосрочные последствия глубокой гипонатриемии: перспективы Контрольное наблюдение через 12 месяцев.Eur J Endocrinol
    175: 499–507, 2016 [PubMed] [Google Scholar] 5. Чавла А., Стернс Р.Х., Нигвекар С.У., Капуччио Дж.Д.: Смертность и уровень натрия в сыворотке: умирают ли пациенты от гипонатриемии или от нее?
    Clin J Am Soc Nephrol
    6: 960–965, 2011 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Спасовски Дж., Ванхолдер Р., Аллолио Б., Аннан Д., Болл С., Бишет Д., Деко Дж., Фенске В., Хорн Э. Дж., Ичай С., Джоаннидис М., Супарт А, Зитце Р., Халлер М., ван дер Веер С., Ван Бизен В. , Наглер Э; Группа по разработке рекомендаций по гипонатриемии: Руководство по клинической практике по диагностике и лечению гипонатриемии.Eur J Endocrinol
    170: G1 – G47, 2014 [PubMed] [Google Scholar] 7. Спасовски Дж., Ванхолдер Р., Аллолио Б., Аннан Д., Болл С., Бишет Д., Деко Дж., Фенске В., Хорн Э. Дж., Ичай С., Джоаннидис М., Супарт А, Зитце Р., Халлер М., ван дер Веер С., Ван Бизен В. , Наглер Э; Группа по разработке рекомендаций по гипонатриемии: Руководство по клинической практике по диагностике и лечению гипонатриемии.
    Пересадка нефрола Dial
    29 [Приложение 2]: i1 – i39, 2014 [PubMed] [Google Scholar] 8. Спасовски Дж., Ванхолдер Р., Аллолио Б., Аннан Д., Болл С., Бишет Д., Деко Дж., Фенске В., Хорн Э. Дж., Ичай С., Джоаннидис М., Супарт А, Зитце Р., Халлер М., ван дер Веер С., Ван Бизен В. , Nagler E: Руководство по клинической практике по диагностике и лечению гипонатриемии.Интенсивная терапия
    40: 320–331, 2014 [PubMed] [Google Scholar] 9. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Korzelius C, Schrier RW, Sterns RH, Thompson CJ: Диагностика, оценка и лечение гипонатриемии: рекомендации экспертной группы.
    Am J Med
    126 [Приложение 1]: S1 – S42, 2013 [PubMed] [Google Scholar] 10. Gross P: Панельные рекомендации по гипонатриемии.
    Am J Med
    127: e29, 2014 [PubMed] [Google Scholar] 11. Adrogué HJ, Madias NE: Диагностика и лечение гипонатриемии.
    Am J Kidney Dis
    64: 681–684, 2014 [PubMed] [Google Scholar] 12.Tormey WP, Carney M, Cuesta M, Sreenan S: Референтные значения изменения натрия игнорируются американскими и европейскими рекомендациями по лечению гипонатриемии.
    Clin Chem
    61: 1430–1432, 2015 [PubMed] [Google Scholar] 13. Авила М: Руководство по клинической практике по диагностике и лечению гипонатриемии: ответ компании Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd.
    Eur J Endocrinol
    171: L1 – L3, 2014 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Хорн Э.Дж., Карлотти А.П., Коста Л.А., МакМахон Б., Бон Дж., Цитце Р., Гальперин М.Л., Бон Д.: Предотвращение падения эффективной осмоляльности плазмы для минимизации вероятности отека мозга во время лечения детей с диабетическим кетоацидозом.J Педиатр
    150: 467–473, 2007 [PubMed] [Google Scholar] 16. Турчин А., Сейфтер Дж. Л., Сили Э. У.: Решение клинических проблем. Обратите внимание на разрыв.
    N Engl J Med
    349: 1465–1469, 2003 [PubMed] [Google Scholar] 17. МакГи С., Абернети В.Б. 3-й, Симел Д.Л.: рациональное клиническое обследование. У этого пациента гиповолемия?
    JAMA
    281: 1022–1029, 1999 [PubMed] [Google Scholar] 18. Musch W, Thimpont J, Vandervelde D, Verhaeverbeke I, Berghmans T, Decaux G: Комбинированная фракционная экскреция натрия и мочевины лучше предсказывает реакцию на физиологический раствор при гипонатриемии, чем обычные клинические и биохимические параметры.Am J Med
    99: 348–355, 1995 [PubMed] [Google Scholar] 19. Chung HM, Kluge R, Schrier RW, Anderson RJ: Клиническая оценка объема внеклеточной жидкости при гипонатриемии.
    Am J Med
    83: 905–908, 1987 [PubMed] [Google Scholar] 20. Хорн EJ, Гальперин ML, Zietse R: Диагностический подход к пациенту с гипонатриемией: традиционные варианты против физиологических.
    QJM
    98: 529–540, 2005 [PubMed] [Google Scholar] 21. Fenske W, Maier SK, Blechschmidt A, Allolio B, Störk S: Полезность и ограничения традиционного диагностического подхода к гипонатриемии: диагностическое исследование.Am J Med
    123: 652–657, 2010 [PubMed] [Google Scholar] 22. Хорн Э.Д., Хотхо Д., Хассинг Р.Дж., Зитце Р.: Необъяснимая гипонатриемия: ищите, и вы найдете.
    Нефрон, Физиол.
    118: 66–71, 2011 [PubMed] [Google Scholar] 23. Roussel R, Fezeu L, Marre M, Velho G, Fumeron F, Jungers P, Lantieri O, Balkau B, Bouby N, Bankir L, Bichet DG: Сравнение копептина и вазопрессина в популяции из местного населения и у людей с хронической почкой болезнь.
    J Clin Endocrinol Metab
    99: 4656–4663, 2014 [PubMed] [Google Scholar] 24.Эллисон Д.Х., Берл Т: Клиническая практика. Синдром несоответствующего антидиуреза.
    N Engl J Med
    356: 2064–2072, 2007 [PubMed] [Google Scholar] 25. Musch W, Decaux G: лечение синдрома несоответствующей секреции АДГ изотоническим солевым раствором.
    QJM
    91: 749–753, 1998 [PubMed] [Google Scholar] 26. Стил А., Гоуришанкар М., Абрахамсон С., Мазер С.Д., Фельдман Р.Д., Гальперин М.Л.: Послеоперационная гипонатриемия, несмотря на почти изотоническую инфузию физиологического раствора: феномен опреснения.
    Энн Интерн Мед
    126: 20–25, 1997 [PubMed] [Google Scholar] 27.Хорн EJ, Lindemans J, Zietse R: Развитие тяжелой гипонатриемии у госпитализированных пациентов: факторы риска, связанные с лечением, и неадекватное лечение.
    Пересадка нефрола Dial
    21: 70–76, 2006 [PubMed] [Google Scholar] 28. Sood L, Sterns RH, Hix JK, Silver SM, Chen L: Гипертонический раствор и десмопрессин: простая стратегия безопасной коррекции тяжелой гипонатриемии.
    Am J Kidney Dis
    61: 571–578, 2013 [PubMed] [Google Scholar] 29. Perianayagam A, Sterns RH, Silver SM, Grieff M, Mayo R, Hix J, Kouides R: DDAVP эффективен в предотвращении и обращении вспять непреднамеренной чрезмерной коррекции гипонатриемии.Clin J Am Soc Nephrol
    3: 331–336, 2008 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Fenske W, Störk S, Koschker AC, Blechschmidt A, Lorenz D, Wortmann S, Allolio B: Значение фракционной экскреции мочевой кислоты в дифференциальной диагностике пациентов с гипонатриемией, принимающих диуретики.
    J Clin Endocrinol Metab
    93: 2991–2997, 2008 [PubMed] [Google Scholar] 31. Nigro N, Winzeler B, Suter-Widmer I, Schuetz P, Arici B, Bally M, Blum CA, Nickel CH, Bingisser R, Bock A, Huber A, Müller B, Christ-Crain M: Оценка копептина и обычно используемой лаборатории параметры для дифференциальной диагностики глубокой гипонатриемии у госпитализированных пациентов: «Исследование Co-MED» [опубликовано в Интернете перед печатью 22 сентября 2016 г.].Клин Эндокринол (Oxf)
    10.1111 / cen.13243 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Маесака Дж. К., Имбриано Л. Дж., Али Н. М., Иламати Э .: Это церебральная или почечная потеря соли?
    Почка Int
    76: 934–938, 2009 [PubMed] [Google Scholar] 33. Шерлок М., О’Салливан Э., Ага А., Бехан Л.А., Оуэнс Д., Финукейн Ф., Ролук Д., Торми В., Томпсон К.Дж.: Заболеваемость и патофизиология тяжелой гипонатриемии у нейрохирургических пациентов.
    Postgrad Med J
    85: 171–175, 2009 [PubMed] [Google Scholar] 34. Сингх С., Бон Д., Карлотти А. П., Кусимано М., Рутка Дж. Т., Гальперин М. Л.: Солевое истощение головного мозга: истины, заблуждения, теории и проблемы.Crit Care Med
    30: 2575–2579, 2002 [PubMed] [Google Scholar] 35. Андерсон Р.Дж., Чанг Х.М., Клюге Р., Шриер Р.В.: Гипонатриемия: проспективный анализ ее эпидемиологии и патогенетической роли вазопрессина.
    Энн Интерн Мед
    102: 164–168, 1985 [PubMed] [Google Scholar] 36. Хорн EJ, Zietse R: Возвращение к гипонатриемии: перевод физиологии на практику.
    Нефрон, Физиол.
    108: 46–59, 2008 [PubMed] [Google Scholar] 37. Фридман Э., Шадель М., Халкин Х., Фарфель З .: Гипонатриемия, вызванная тиазидом. Воспроизводимость при повторном введении однократной дозы и анализе патогенеза.Энн Интерн Мед
    110: 24–30, 1989 [PubMed] [Google Scholar] 38. Frenkel NJ, Vogt L, De Rooij SE, Trimpert C, Levi MM, Deen PM, van den Born BJ: гипонатриемия, вызванная тиазидами, связана с повышенным потреблением воды и нарушением опосредованной мочевиной экскреции воды при низком уровне антидиуретического гормона плазмы и аквапорина мочи. 2.
    J Hypertens
    33: 627–633, 2015 [PubMed] [Google Scholar] 39. Робертсон Г.Л.: Регулирование аргинина вазопрессина при синдроме несоответствующего антидиуреза.
    Am J Med
    119 [Приложение 1]: S36 – S42, 2006 [PubMed] [Google Scholar] 40.Хорн EJ, Monserez DA, Fenton RA, Overdevest I, Apperloo AJ, Zietse R, Hardillo JA: Обонятельная нейробластома с гипонатриемией.
    Дж Клин Онкол
    33: e88 – e92, 2015 [PubMed] [Google Scholar] 41. Ямада К., Тамура Ю., Йошида С. Влияние введения кортикотропин-рилизинг-гормона и глюкокортикоидов на реакцию аргинин-вазопрессина на осмотический стимул у нормальных субъектов и пациентов с гипокортикотропинизмом без явного несахарного диабета.
    J Clin Endocrinol Metab
    69: 396–401, 1989 [PubMed] [Google Scholar] 42.Cuesta M, Garrahy A, Slattery D, Gupta S, Hannon AM, Forde H, McGurren K, Sherlock M, Tormey W., Thompson CJ: Вклад недиагностированной надпочечниковой недостаточности в эвволемическую гипонатриемию: результаты большого проспективного одноцентрового исследования.
    Клин Эндокринол (Oxf)
    85: 836–844, 2016 [PubMed] [Google Scholar] 44. ван дер Хук Дж., Хорн Э. Дж., де Йонг Г. М., Янссенс Э. Н., де Гердер В. В.: Тяжелая гипонатриемия с высоким содержанием натрия и осмоляльности мочи.
    Clin Chem
    55: 1905–1908, 2009 [PubMed] [Google Scholar] 45. Ecelbarger CA, Nielsen S, Olson BR, Murase T, Baker EA, Knepper MA, Verbalis JG: Роль почечных аквапоринов в побеге от индуцированного вазопрессином антидиуреза у крыс.J Clin Invest
    99: 1852–1863, 1997 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 46. de Bragança AC, Moyses ZP, Magaldi AJ: Карбамазепин может вызывать абсорбцию воды почками за счет увеличения экспрессии аквапорина 2.
    Пересадка нефрола Dial
    25: 3840–3845, 2010 [PubMed] [Google Scholar] 47. Мойсес З.П., Накандакари Ф.К., Магальди А.Дж.: Влияние флуоксетина на реабсорбцию воды в почках.
    Пересадка нефрола Dial
    23: 1173–1178, 2008 [PubMed] [Google Scholar] 48. Feldman BJ, Rosenthal SM, Vargas GA, Fenwick RG, Huang EA, Matsuda-Abedini M, Lustig RH, Mathias RS, Portale AA, Miller WL, Gitelman SE: Нефрогенный синдром несоответствующего антидиуреза.N Engl J Med
    352: 1884–1890, 2005 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Мозес А.М., Клейтон Б. Нарушение осмотически стимулированного высвобождения АВП у пациентов с первичной полидипсией.
    Am J Physiol
    265: R1247 – R1252, 1993 [PubMed] [Google Scholar] 50. Morgenthaler NG, Struck J, Alonso C, Bergmann A: Анализ для измерения копептина, стабильного пептида, полученного из предшественника вазопрессина.
    Clin Chem
    52: 112–119, 2006 [PubMed] [Google Scholar] 51. Christ-Crain M, Fenske W: Копептин в диагностике вазопрессин-зависимых нарушений гомеостаза жидкости.Нат Рев Эндокринол
    12: 168–176, 2016 [PubMed] [Google Scholar] 52. Фенске В., Стёрк С., Блехшмидт А., Майер С. Г., Моргенталер Н. Г., Аллолио Б. Копептин в дифференциальной диагностике гипонатриемии.
    J Clin Endocrinol Metab
    94: 123–129, 2009 [PubMed] [Google Scholar] 53. Робертсон Г.Л., Атар С.Взаимодействие осмоляльности крови и объема крови в регулировании вазопрессина плазмы у человека.
    J Clin Endocrinol Metab
    42: 613–620, 1976 [PubMed] [Google Scholar] 54. Zhang Z, Bourque CW: Усиление усиления датчика за счет опосредованного ангиотензином II увеличения плотности кортикального актина в осмосенсорных нейронах.J Neurosci
    28: 9536–9544, 2008 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 55. Fenske WK, Christ-Crain M, Hörning A, Simet J, Szinnai G, Fassnacht M, Rutishauser J, Bichet DG, Störk S, Allolio B: основанная на копептине классификация осморегуляторных дефектов при синдроме несоответствующего антидиуреза.
    J Am Soc Nephrol
    25: 2376–2383, 2014 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 56. Blanchard A, Steichen O, De Mota N, Curis E, Gauci C, Frank M, Wuerzner G, Kamenicky P, Passeron A, Azizi M, Llorens-Cortes C: ненормальный баланс апелина / вазопрессина может способствовать задержке воды у пациентов с синдром несоответствующего антидиуретического гормона (SIADH) и сердечная недостаточность.J Clin Endocrinol Metab
    98: 2084–2089, 2013 [PubMed] [Google Scholar] 57. Nigro N, Winzeler B, Suter-Widmer I, Schuetz P, Arici B, Bally M, Blum CA, Nickel CH, Bingisser R, Bock A, Rentsch Savoca K, Huber A, Müller B, Christ-Crain M: средний регион про-предсердный натрийуретический пептид и оценка волемического статуса и дифференциальная диагностика глубокой гипонатриемии.
    J Intern Med
    278: 29–37, 2015 [PubMed] [Google Scholar] 58. Hus-Citharel A, Bodineau L, Frugière A, Joubert F, Bouby N, Llorens-Cortes C: Апелин противодействует индуцированной вазопрессином реабсорбции воды через перекрестные помехи между сигнальными путями апелина и рецептора вазопрессина в собирательном канале крыс.Эндокринология
    155: 4483–4493, 2014 [PubMed] [Google Scholar] 59. Tzikas S, Keller T, Wild PS, Schulz A, Zwiener I, Zeller T., Schnabel RB, Sinning C, Lubos E, Kunde J, Münzel T, Lackner KJ, Blankenberg S: Промежуточный про-предсердный натрийуретический пептид в общей популяции / Выводы из исследования здоровья Гутенберга.
    Clin Chem Lab Med
    51: 1125–1133, 2013 [PubMed] [Google Scholar] 60. Sterns RH, Riggs JE, Schochet SS Jr: Синдром осмотической демиелинизации после коррекции гипонатриемии.
    N Engl J Med
    314: 1535–1542, 1986 [PubMed] [Google Scholar] 61.Sterns RH, Silver SM: Регулирование объема мозга в ответ на гипоосмоляльность и ее коррекция.
    Am J Med
    119 [Приложение 1]: S12 – S16, 2006 [PubMed] [Google Scholar] 62. Берл Т .: Лечение гипонатриемии: черт возьми, если мы это сделаем, и проклят, если нет.
    Почка Int
    37: 1006–1018, 1990 [PubMed] [Google Scholar] 63. Хорн EJ, Zietse R: Гипонатриемия и смертность: выходя за рамки ассоциаций.
    Am J Kidney Dis
    62: 139–149, 2013 [PubMed] [Google Scholar] 64. Берл Т .: Лечение гипонатриемии: о чем все споры?
    Энн Интерн Мед
    113: 417–419, 1990 [PubMed] [Google Scholar] 65.Мартин Р.Дж.: Центральный мостовидный и экстрапонтинный миелинолиз: синдромы осмотической демиелинизации.
    J Neurol Neurosurg Psychiatry
    75 [Приложение 3]: iii22 – iii28, 2004 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 66. Лиамис Г., Калогироу М., Саугос В., Элизаф М.: Терапевтический подход к пациентам с диснатриемией.
    Пересадка нефрола Dial
    21: 1564–1569, 2006 [PubMed] [Google Scholar] 67. Gankam Kengne F, Soupart A, Pochet R, Brion JP, Decaux G: Реиндукция гипонатриемии после быстрой коррекции гипонатриемии снижает смертность у крыс.Почка Int
    76: 614–621, 2009 [PubMed] [Google Scholar] 68. Лиамис Г., Роденбург Э.М., Хофман А., Цитце Р., Стрикер Б. Х., Хорн Э. Дж .: Электролитные нарушения у субъектов сообщества: распространенность и факторы риска.
    Am J Med
    126: 256–263, 2013 [PubMed] [Google Scholar] 69. Хорн Э. Дж., Зитце Р: Гипонатриемия и смертность: насколько невиновен сторонний наблюдатель?
    Clin J Am Soc Nephrol
    6: 951–953, 2011 [PubMed] [Google Scholar] 70. Шриер Р.В., Шарма С., Щекочихин Д.: Гипонатриемия: больше, чем просто маркер тяжести заболевания?
    Нат Рев Нефрол
    9: 37–50, 2013 [PubMed] [Google Scholar] 71.Hsu YJ, Chiu JS, Lu KC, Chau T, Lin SH: Биохимические и этиологические характеристики острой гипонатриемии в отделении неотложной помощи.
    J Emerg Med
    29: 369–374, 2005 [PubMed] [Google Scholar] 72. Achinger SG, Arieff AI, Kalantar-Zadeh K, Ayus JC: Гипонатриемия и повреждение головного мозга, ассоциированные с десмопрессина ацетатом (DDAVP): серия случаев.
    Пересадка нефрола Dial
    29: 2310–2315, 2014 [PubMed] [Google Scholar] 73. Моисей AM, Миллер M: гипонатриемия, вызванная лекарственными средствами.
    N Engl J Med
    291: 1234–1239, 1974 [PubMed] [Google Scholar] 74.Лиамис Г., Милионис Х., Элизаф М.: Обзор лекарственной гипонатриемии.
    Am J Kidney Dis
    52: 144–153, 2008 [PubMed] [Google Scholar] 75. Agarwal R, Emmett M: Посттрансуретральная резекция синдрома простаты: терапевтические предложения.
    Am J Kidney Dis
    24: 108–111, 1994 [PubMed] [Google Scholar] 76. Ayus JC, Arieff AI: Глицин-индуцированная гипоосмолярная гипонатриемия.
    Arch Intern Med
    157: 223–226, 1997 [PubMed] [Google Scholar] 77. Adrogué HJ, Madias NE: Гипонатриемия.
    N Engl J Med
    342: 1581–1589, 2000 [PubMed] [Google Scholar] 78.Барсум Н.Р., Левин Б.С.: Текущие рецепты коррекции гипонатриемии и гипернатриемии: они слишком просты?
    Пересадка нефрола Dial
    17: 1176–1180, 2002 [PubMed] [Google Scholar] 79. Moritz ML, Ayus JC: 100 мл 3% болюса хлорида натрия: новое лечение гипонатремической энцефалопатии.
    Метаб Мозг Дис
    25: 91–96, 2010 [PubMed] [Google Scholar] 80. Mohmand HK, Issa D, Ahmad Z, Cappuccio JD, Kouides RW, Sterns RH: Гипертонический раствор при гипонатриемии: риск непреднамеренной чрезмерной коррекции.
    Clin J Am Soc Nephrol
    2: 1110–1117, 2007 [PubMed] [Google Scholar] 81.Ayus JC, Caputo D, Bazerque F, Heguilen R, Gonzalez CD, Moritz ML: Лечение гипонатремической энцефалопатии с помощью протокола 3% хлорида натрия: серия случаев.
    Am J Kidney Dis
    65: 435–442, 2015 [PubMed] [Google Scholar] 82. Роуз Б.Д.: Новый подход к нарушениям концентрации натрия в плазме.
    Am J Med
    81: 1033–1040, 1986 [PubMed] [Google Scholar] 83. Winzeler B, Lengsfeld S, Nigro N, Suter-Widmer I, Schütz P, Arici B, Bally M, Blum C, Bock A, Huber A, Müller B, Christ-Crain M: предикторы отсутствия реакции на ограничение жидкости при гипонатриемии из-за синдром несоответствующего антидиуреза.J Intern Med
    280: 609–617, 2016 [PubMed] [Google Scholar] 85. Hoorn EJ, Zietse R: Антагонисты рецепторов вазопрессина.
    Кардиол будущего
    6: 523–534, 2010 [PubMed] [Google Scholar] 86. Lehrich RW, Ortiz-Melo DI, Patel MB, Greenberg A: Роль ваптанов в лечении гипонатриемии.
    Am J Kidney Dis
    62: 364–376, 2013 [PubMed] [Google Scholar] 87. Розен-Цви Б., Яхав Д., Георгиад М., Корзец А., Лейбовичи Л., Гафтер У.: антагонисты рецепторов вазопрессина для лечения гипонатриемии: систематический обзор и метаанализ.Am J Kidney Dis
    56: 325–337, 2010 [PubMed] [Google Scholar] 88. Гринберг A, Verbalis JG: антагонисты рецепторов вазопрессина.
    Почка Int
    69: 2124–2130, 2006 [PubMed] [Google Scholar] 89. Берл Т., Квитнат-Пеллетье Ф., Вербалис Дж. Г., Шриер Р. У., Биче Д. Г., Оуян Дж., Червец Ф. С.; СОЛЬНАЯ ВОДА Исследователи: Толваптан для приема внутрь безопасен и эффективен при хронической гипонатриемии.
    J Am Soc Nephrol
    21: 705–712, 2010 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 90. Шриер Р. У., Гросс П., Георгиад М., Берл Т., Вербалис Дж. Г., Червец Ф. С., Орланди К.; Исследователи SALT: Толваптан, селективный пероральный антагонист V2-рецепторов вазопрессина, для лечения гипонатриемии.N Engl J Med
    355: 2099–2112, 2006 [PubMed] [Google Scholar] 91. Gross PA, Wagner A, Decaux G: Ваптаны не являются основой лечения гипонатриемии: возможно, еще нет.
    Почка Int
    80: 594–600, 2011 [PubMed] [Google Scholar] 92. Borne RT, Krantz MJ: Ликсиваптан от гипонатриемии — игра чисел.
    JAMA
    308: 2345–2346, 2012 [PubMed] [Google Scholar] 93. Corona G, Giuliani C, Verbalis JG, Forti G, Maggi M, Peri A: Улучшение гипонатриемии связано со снижением риска смертности: данные метаанализа.PLoS One
    10: e0124105, 2015 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 94. Малхотра I, Гопинатх С., Джанга К.С., Гринберг С., Шарма С.К., Тарковский Р.: Непредсказуемая природа толваптана в лечении гиперволемической гипонатриемии: обзор случая роли ваптанов.
    Case Rep Endocrinol
    2014: 807054, 2014 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 95. Сарджес П., Стейнберг Дж. М., Льюис Дж. Х .: Лекарственное поражение печени: основные моменты обзора литературы 2015 года.
    Drug Saf
    39: 801–821, 2016 [PubMed] [Google Scholar] 96.Вудхед Дж. Л., Брок В. Дж., Рот С. Е., Шоаф С. Е., Брауэр К. Л., Черч Р., Грамматопулос Т. Н., Стайлз Л., Сайлер С. К., Хауэлл Б. А., Мозедейл М., Уоткинс П. Б., Шода Л. К.: Применение механистической модели для оценки предполагаемых механизмов толваптана лекарственное поражение печени и определение факторов восприимчивости пациентов [опубликовано в Интернете перед печатью 21 сентября 2016 г.].
    Toxicol Sci
    10.1093 / toxsci / kfw193 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 97. Tzoulis P, Waung JA, Bagkeris E, Carr H, Khoo B, Cohen M, Bouloux PM: Реальный опыт использования толваптана при лечении тяжелой гипонатриемии из-за синдрома несоответствующей секреции антидиуретического гормона.Клин Эндокринол (Oxf)
    84: 620–626, 2016 [PubMed] [Google Scholar] 98. Verbalis JG, Ellison H, Hobart M, Krasa H, Ouyang J, Czerwiec FS; Исследование нейрокогнитивного воздействия повышения содержания натрия при гериатрической гипонатриемии: эффективность и безопасность толваптана (INSIGHT). Исследователи: толваптан и нейрокогнитивные функции при хронической гипонатриемии легкой и средней степени тяжести: рандомизированное исследование (INSIGHT).
    Am J Kidney Dis
    67: 893–901, 2016 [PubMed] [Google Scholar] 99. Petereit C, Zaba O, Teber I, Lüders H, Grohé C: Быстрый и эффективный способ лечения гипонатриемии у пациентов с SIADH и мелкоклеточным раком легкого: лечение толваптаном.BMC Pulm Med
    13: 55, 2013 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 100. Констам М.А., Георгиад М., Бернетт Дж. К. мл., Гринфельд Л., Маггиони А. П., Сведберг К., Удельсон Дж. Э., Заннад Ф., Кук Т., Оуян Дж., Циммер К., Орланди С.; Эффективность антагонизма вазопрессина в исследовании исходов сердечной недостаточности с использованием толваптана (ЭВЕРЕСТ) Исследователи: Эффекты перорального толваптана у пациентов, госпитализированных по поводу обострения сердечной недостаточности: исследование исходов ЭВЕРЕСТ.
    JAMA
    297: 1319–1331, 2007 [PubMed] [Google Scholar] 101. Ян Л, Се Ф, Лу Дж, Ни Кью, Ши С, Тан С, Ян Дж: Лечение антагонистов рецептора вазопрессина V2 у пациентов с циррозом и асцитом: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.BMC Гастроэнтерол
    15: 65, 2015 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 102. Sterns RH, Silver SM, Hix JK: Мочевина при гипонатриемии?
    Почка Int
    87: 268–270, 2015 [PubMed] [Google Scholar] 103. Decaux G, Brimioulle S, Genette F, Mockel J: Лечение синдрома несоответствующей секреции антидиуретического гормона мочевиной.
    Am J Med
    69: 99–106, 1980 [PubMed] [Google Scholar] 104. Decaux G, Soupart A: Лечение мочевиной гипонатриемии, связанной с физической нагрузкой.
    Clin J Sport Med
    16: 276, ответ автора 276, 2006 [PubMed] [Google Scholar] 105.Decaux G, Andres C, Gankam Kengne F, Soupart A: Лечение эуволемической гипонатриемии в отделении интенсивной терапии мочевиной.
    Crit Care
    14: R184, 2010 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 106. Cauchie P, Vincken W, Decaux G: Лечение мочевиной для удержания воды при гипонатриемии застойной сердечной недостаточности.
    Инт Дж Кардиол
    17: 102–104, 1987 [PubMed] [Google Scholar] 107. Verhoeven A, Musch W, Decaux G: Лечение синдрома полидипсии-гипонатриемии с помощью мочевины.
    J Clin Психиатрия
    66: 1372–1375, 2005 [PubMed] [Google Scholar] 108.Decaux G, Unger J, Brimioulle S, Mockel J: Гипонатриемия при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона. Быстрая коррекция мочевиной, хлоридом натрия и ограничением воды.
    JAMA
    247: 471–474, 1982 [PubMed] [Google Scholar] 109. Decaux G, Mols P, Cauchie P, Flamion B, Delwiche F: Лечение гипонатремического цирроза с асцитом, резистентным к диуретикам с помощью мочевины.
    Нефрон
    44: 337–343, 1986 [PubMed] [Google Scholar] 110. Супарт A, Coffernils M, Couturier B, Gankam-Kengne F, Decaux G: эффективность и переносимость мочевины по сравнению с ваптанами для длительного лечения пациентов с SIADH.Clin J Am Soc Nephrol
    7: 742–747, 2012 [PubMed] [Google Scholar] 111. Gankam Kengne F, Couturier BS, Soupart A, Decaux G: Мочевина сводит к минимуму осложнения со стороны мозга после быстрой коррекции хронической гипонатриемии по сравнению с антагонистом вазопрессина или гипертоническим солевым раствором.
    Почка Int
    87: 323–331, 2015 [PubMed] [Google Scholar] 112. Oo TN, Smith CL, Swan SK: Защищает ли уремия от демиелинизации, связанной с коррекцией гипонатриемии во время гемодиализа? Отчет о болезни и обзор литературы.
    Semin Dial
    16: 68–71, 2003 [PubMed] [Google Scholar] 113.Ван Бизен В., Ванхолдер Р.: Клинические практические рекомендации по диагностике и лечению гипонатриемии: ответ на письмо от Otsuka Ltd.
    Eur J Endocrinol
    171: L5 – L6, 2014 [PubMed] [Google Scholar] 114. Nagler EV, Vanmassenhove J, van der Veer SN, Nistor I, Van Biesen W, Webster AC, Vanholder R: Диагностика и лечение гипонатриемии: систематический обзор руководств по клинической практике и согласованных заявлений.
    BMC Med
    12: 1, 2014 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 115. Spital A: Лечение гипонатремической энцефалопатии.Am J Kidney Dis
    66: 540, 2015 [PubMed] [Google Scholar] 116. Фенске В., Санднер Б., Крист-Крейн М.: основанная на копептине классификация дефектов осморегуляции при синдроме несоответствующего антидиуреза.
    Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab
    30: 219–233, 2016 [PubMed] [Google Scholar]

    Гипонатриемия — проект EMCrit

    Вы здесь: Домашняя страница / IBCC / Гипонатриемия

    , Джош Фаркас

    СОДЕРЖАНИЕ


    быстрая справка

    (вернуться к содержанию)


    начальный пакет управления:

    лабораторий устного перевода:

    Зажим DDAVP:

    оральная мочевина:


    диагностика и симптомы

    (вернуться к содержанию)


    • Гипонатриемия — лабораторный диагноз.
    • Рассмотрите возможность повторения лабораторных исследований перед началом терапии, особенно если это не соответствует клиническому сценарию или если другие электролиты нарушены. Аберрантно низкий уровень натрия может быть результатом поступления электролитов перед гипотонической инфузией.

    симптомы

    • Тяжелая:
      • Изъятие.
      • Делирий, кома, грыжа.
      • Нейрогенный отек легких (рисунок ниже).
    • Нетяжелая:
      • Тошнота, рвота.
      • Головная боль.
      • Небольшая путаница.
      • Головокружение, нестабильность походки.
      • Тремор, мультифокальный миоклонус.
      • Гиперрефлексия, мышечные судороги.


    вызывает

    (вернуться к содержанию)


    псевдогипонатриемия (осмоляльность сыворотки , а не на самом деле низкая)

    • Тяжелая гипергликемия.
    • Уровень триглицеридов> 1500 мг / дл.
    • Высокий уровень белка (множественная миелома, ВВИГ).
    • Экзогенные осмоли:
      • Контрастный краситель.
      • Введение маннита.
      • Мальтоза (из IVIG).
      • Сорбитол / глицин (используется для хирургического орошения).

    тяжелая почечная недостаточность

    • Обычно возникает только при СКФ <15 мл / мин.

    редкие сценарии с поступлением воды> поступлением растворенных веществ

    • Психогенная полидипсия (особенно при шизофрении).
    • Очень быстрое потребление воды (например, дедовщина в братстве или перегрузка водой перед проверкой на наркотики).
    • Пивная потомания (чрезмерное потребление пива с пониженным потреблением растворенных веществ).
    • Пациенты пожилого возраста, соблюдающие диету «чай с тостами» или анорексию (низкое потребление растворенных веществ).

    гиповолемическая гипонатриемия

    • Ненальные потери
      • Потеря ЖКТ (рвота, диарея, дренаж желудочного зонда).
      • Кровоизлияние.
      • Потливость, ожоги.
    • Почечная потеря
      • Диуретики (особенно тиазиды).
      • Постобструктивный диурез.
      • Гипоальдостеронизм или недостаточность надпочечников (поздно).

    эуволемическая гипонатриемия

    • Надпочечниковая недостаточность (ранняя).
    • Гипотиреоз.
    • SIADH
      • Лекарства (этот список неполный; в случае сомнений оцените список лекарств с помощью Medscape или Epocrates на предмет возможных возбудителей).
        • Вазопрессин или DDAVP (технически они не стимулируют высвобождение АДГ, а непосредственно стимулируют рецепторы АДГ).
        • НПВП.
        • Химиотерапия (циклофосфамид, винкристин).
        • Психиатрические (нейролептики, СИОЗС, трициклики, ингибиторы МАО).
        • Неврологический (карбамазепин, окскарбазепин, вальпроат).
        • Окситоцин, бромокриптин.
        • Амиодарон
        • Опиоиды
      • Экстази (МДМА).
      • Злокачественные новообразования (особенно мелкоклеточный рак легкого).
      • Психоневрологическое расстройство (практически любое).
      • Тяжелая дыхательная недостаточность.
      • Боль или тошнота (особенно после операции или из-за экстремальных физических нагрузок, особенно во время марафонов).

    отечные состояния (гиперволемическая гипонатриемия)

    • Сердечная недостаточность с низким сердечным выбросом.
    • Цирроз.
    • Нефротический синдром.
    • Почечная недостаточность, если она тяжелая, тоже может происходить.

    лаборатория по гипонатриемии

    (вернуться к содержанию)


    лабораторий по поводу гипонатриемии неясной этиологии

    • Полный набор электролитов сыворотки (включая Ca / Mg / Phos) и глюкозу.
    • Осмоляльность сыворотки. (Нормальный или повышенный уровень указывает на псевдогипонатриемию . Это необычное открытие, но оно полностью меняет правила игры.)
    • Уровни тиреотропного гормона (ТТГ) и кортизола.
    • Осмолярность мочи и натрий мочи.

    Интерпретация лабораторий: предостережение
    • Традиционные диагностические алгоритмы часто не работают, потому что пациенты часто имеют многофакторную гипонатриемию (особенно пациенты со сложной ОИТ).Таким образом, пациенты имеют тенденцию нарушать правила и выходить за рамки установленных норм.
    • Тем не менее лабораторные тесты часто могут указать нам правильное направление. Лабораторные работы всегда следует совмещать с сбором анамнеза, оценкой лекарств и физическим осмотром.

    Осмолярность мочи

    • Предпочтительный способ измерения — прямое измерение осмоляльности мочи. Однако приблизительную оценку можно получить, посмотрев на удельный вес мочи.Удельный вес <1,010 предполагает разбавленную мочу, тогда как удельный вес> 1,010 предполагает концентрированную мочу. (21089176)
    • Концентрированная моча (осмоляльность мочи> 300 мОсм, удельный вес> 1,010)
      • Диагностическое значение
        • У большинства пациентов с гипонатриемией осмоляльность мочи будет> 300 мОсм.
        • Это неспецифично и относительно мало говорит о диагнозе.
      • Терапевтическое значение
        • Концентрированная моча указывает на то, что почки все еще задерживают воду.Это указывает на то, что пациент , а не , собирается автоматически корректировать уровень натрия.
        • Очень концентрированная моча предполагает, что введение изотонической жидкости может потенциально ухудшить гипонатриемию (потому что почки могут реагировать, удерживая воду и выделяя натрий, процесс, называемый «опреснение»).
    • Разбавленная моча (осмоляльность мочи << 300 мОсм, удельный вес <1,010)
      • Диагностическое значение:
        • Почка выделяет воду — вот что она должна делать! Почка работает правильно.Это предполагает одну из следующих ситуаций:
        • (1) Гипонатриемия из-за поступления воды >> поступление растворенных веществ (см. Фиолетовую разницу выше).
        • (2) Пациент в фазе выздоровления от любой другой причины гипонатриемии (например, у пациента изначально была гиповолемическая гипонатриемия, он получил объемную реанимацию перед анализом мочи и в настоящее время самостоятельно корректирует уровень натрия).
      • Терапевтическое значение:
        • Секреция разбавленной мочи вызывает повышение натрия у пациента, поэтому эти пациенты корректируют свой собственный уровень натрия.
        • Производство больших объемов разбавленной мочи часто является признаком того, что уровень натрия приближается к сверх нормы.

    натрий в моче

    • Низкий уровень натрия в моче (<20 мэкв / л) предполагает:
      • Гиповолемическая гипонатриемия из-за внепочечной потери объема.
      • Гиперволемическая гипонатемия (например, сердечная недостаточность, цирроз).
    • Промежуточный натрий мочи (~ 20-40 мэкв / л)
      • Это серая зона, не дает четкой информации.
    • Высокий уровень натрия в моче (> 40 мэкв / л) предполагает:
      • Эуволемическая гипонатриемия (SIADH, гипотиреоз или надпочечниковая недостаточность).
      • Гиповолемическая гипонатриемия из-за почечной солевой недостаточности (например, диуретиков, рвоты или церебрального солевого истощения).

    изотоническая проба жидкости

    (назад к содержанию)


    Обычно не рекомендуется (потому что это может ухудшить ситуацию).Однако очень часто пациенты получают 1-2 литра изотонического кристаллоида вскоре после обращения. Если это произойдет, то ответ пациента может быть диагностически значимым:

    • Повышение натрия:
      • Это говорит о том, что у пациента разбавленной мочи (см. Обсуждение выше).
    • Натрий уменьшается:
      • Это доказывает наличие концентрированной мочи (>> 300 мОсм), а также почек, выделяющих соль.Таким образом, пациент удерживает воду и выделяет натрий (процесс, который иногда называют «опреснением»).
      • Чаще всего это подразумевает наличие SIADH.

    Стратификация риска

    (вернуться к содержанию)


    Вообще говоря, есть две вещи, о которых следует беспокоиться пациентам с гипонатриемией. Во-первых, гипонатриемия может ухудшиться, что приведет к серьезным осложнениям (например, судорогам, отеку мозга и грыже).Во-вторых, гипонатриемия может слишком быстро корригироваться, что приводит к осмотической демиелинизации.

    риск судорог / грыжи из-за гипонатриемии 🤯

    • (а) Симптомы гипонатриемии.
    • (b) Острая гипонатриемия.
    • (c) Субстрат мозга:
      • Женщины в пременопаузе (мало места в черепе для опухания мозга).
      • Внутричерепная патология (например, объемное поражение, отек мозга).
      • Известное судорожное расстройство.

    риск синдрома осмотической демиелинизации вследствие быстрой коррекции

    • (а) Обратимая причина гипонатриемии:
      • Гиповолемия, надпочечниковая недостаточность.
      • SIADH из-за преходящего фактора (например, боли, тошноты или приема лекарств).
      • Ситуации, в которых потребление воды превышает потребление натрия (например, пивная потомания, психогенная полидипсия, диета, состоящая из чая с тостами).
    • (b) Хроничность и степень тяжести:
      • Тяжелая бессимптомная гипонатриемия вызывает наибольшее беспокойство (особенно Na <110 мМ).
      • Осмотическая демиелинизация возникает редко, если исходный уровень натрия> 120-125 мМ. (31601554)
    • (c) Другие факторы риска синдрома осмотической демиелинизации: (30181129)
    • (d) Высокая скорость подъема натрия:
      • > 8-10 мМ в день в среднем может вызвать осмотическую демиелинизацию.
      • Наибольший риск возникает, если пациенты переходят с хронической гипонатриемии на гипернатриемии. Следует настойчиво избегать гипернатриемии у пациентов, выздоравливающих после гипонатриемии.

    ⚠️ У истощенного пациента, страдающего алкоголизмом, часто имеются многочисленные факторы риска развития центрального миелинолиза моста (гипокалиемия, цирроз, алкоголизм и недоедание).


    Первоначальный пакет лечения гипонатриемии

    (вернуться к содержанию)


    Начальное управление на самом деле довольно простое:

    Показания к болюсной внутривенной гипертонической терапии:

    • Самым сильным признаком является симптоматическая гипонатриемия, например.г.:
      • Изъятие
      • Путаница
      • Головная боль, тошнота, рвота
      • Головокружение, нестабильность походки, тремор, мультифокальный миоклонус
    • Гипертоническая терапия также может быть рассмотрена для пациентов с глубокой гипонатриемией, у которых любое дальнейшее ухудшение может быть опасным для жизни.

    как ввести болюс гипертонической жидкости:

    • (вариант №1) Гипертонический бикарбонат (подробнее здесь)
      • Гипертонический бикарбонат здесь определяется как 1 мг-экв / мл бикарбоната натрия, который обычно содержится в 50-миллилитровых ампулах на аварийных тележках.Это имеет то преимущество, что, как правило, это самое быстрое лекарство, которое можно получить в экстренных случаях.
      • 1 мэкв / мл бикарбоната натрия имеет такую ​​же тоничность, как 6% NaCl .
      • Типичная доза — две ампулы (100 мл) гипертонического бикарбоната (эквивалентно введению ~ 200 мл 3% физиологического раствора, который повысит уровень натрия в сыворотке крови на ~ 3 мМ). Для маленьких пациентов более подходящими могут быть 1 или 1,5 ампулы (50-75 мл) (в зависимости от клинического контекста и срочности повышения уровня натрия).
      • Ампулы бикарбоната, как правило, следует вводить медленно (например, каждые 5 минут). Бикарбонат противопоказан пациентам с метаболическим алкалозом, который может усугубиться приемом бикарбоната.
    • (вариант №2) Гипертонический раствор
      • 3% физиологический раствор может быть предоставлен в дозе 2 мл / кг массы тела (например, ~ 150 мл).
      • Это традиционная терапия гипонатриемии.
      • Главный недостаток 3% физиологического раствора в том, что его часто нужно долго получать из аптеки.
      • Обратите внимание, что 3% физиологический раствор безопасно вводить через периферическую линию. 3% физиологический раствор НЕ требует размещения центральной линии (30745195, 2
        09, 28372499, 27965228).

    повторный контроль электролитов

    • Повторите полную панель электролитов после введения гипертонической терапии.
    • Цель состоит в том, чтобы увеличить Na примерно на 3-5 мМ, что должно вызвать клиническое улучшение.
    • Если симптомы не исчезнут:
      • Если уровень натрия увеличился на <4 мМ, то может потребоваться дополнительный курс гипертонической терапии (с целью увеличения натрия на ~ 4-6 мМ в целом).
      • Если уровень натрия увеличился на 6 мМ и симптомы не исчезли, значит, гипонатриемия не является причиной симптомов пациента. Далее оцените наличие альтернативных или дополнительных проблем.

    целевой темп роста

    (вернуться к содержанию)


    целевые нормы коррекции натрия

    • Целевое значение увеличения натрия на 6 мэкв / л каждые 24 часа (но не более чем на 8 мэкв / л). Обратите внимание, что если натрий резко увеличился на 4-6 мМ, это будет , включая в пределах 6 мМ увеличения, которое желательно в течение первых 24 часов.
      • Например: если вы повысите уровень натрия на 6 мМ для лечения симптоматической гипонатриемии, цель в течение следующих 24 часов — поддерживать натрия на том же уровне без дальнейшего повышения.
    • Чрезмерно быстрая коррекция чревата осмотической демиелинизацией. Это крайне изнурительно и не сразу станет очевидным — отсюда и необходимость контролировать повышение уровня натрия.
    • Ключевым моментом является чистая скорость коррекции . Если уровень натрия корректируется слишком быстро, а затем вы быстро понижаете его до целевого значения, это нормально.
    • Для пациентов с острой гипонатриемией (определенно развивающейся в течение << 48 часов) более быстрые темпы коррекции натрия могут быть безопасными. Например, острая гипонатриемия, возникающая во время марафона или после отравления МДМА, может быть быстро исправлена. Однако почти у всех пациентов, поступающих в больницу с гипонатриемией, это следует считать хроническим и лечить соответствующим образом.

    физиология гиперкоррекции натрия

    • Чрезмерная коррекция натрия почти никогда не происходит из-за того, что практикующий дает слишком много хлорида натрия.
    • Распространенные причины чрезмерной коррекции:
      • 1) Основная причина гипонатриемии устранена. Это заставляет организм внезапно выделять много свободной воды, в результате чего повышается уровень натрия. Эта форма автокоррекции на сегодняшний день является наиболее частой причиной чрезмерной коррекции. Чтобы избежать этой ловушки, можно использовать зажим DDAVP (следующий раздел).
      • 2) Введение KCl без учета его влияния на натрий (подробнее об этом ниже).
      • 3) Лечение гипонатриемии ваптанами (подробнее об этом ниже).
    • Обратите внимание, что чрезмерная коррекция легко лечится, если она возникает (подробнее об этом ниже). У пациентов, которые делают чрезмерную коррекцию, все в порядке, если у них немедленно понижается уровень натрия. Пациенты, у которых развивается осмотическая демиелинизация, — это пациенты, которые чрезмерно корректируют, и с этим ничего не делается.

    будьте осторожны с прогнозными уравнениями

    • Уравнения можно использовать для прогнозирования влияния жидкости на уровень натрия пациента (например,г. MDCalc здесь).
    • Эти уравнения рассматривают тело как пассивный сосуд, который получает жидкость для внутривенного вливания и ничего не делает с ней. Это предположение хорошо работает для пациентов с анурической почечной недостаточностью .
    • Прогностические уравнения наиболее заметно не справятся с пациентами с обратимой гипонатриемией. В этом случае пациенты могут быстро выделять много разбавленной мочи и тем самым спонтанно чрезмерно корректировать уровень натрия (намного быстрее, чем можно было бы предположить).
      • Напротив, прогнозные уравнения, как правило, работают намного лучше для пациентов с зажимом DDAVP, потому что у этих пациентов не будет выделяться много мочи.
    • Итог по прогнозным уравнениям:
      • Это хорошая отправная точка для оценки того, сколько жидкости нужно подавать в различных ситуациях. Поэтому мы рекомендуем их использовать (особенно в сочетании с зажимом DDAVP).
      • Уравнения прогнозирования не работают идеально , поэтому вам все равно необходимо контролировать электролиты пациента, чтобы убедиться, что лечение работает.

    Быстро обратимый зажим DDAVP

    (назад к содержанию)


    общая концепция

    • В этом разделе обсуждается управление ситуациями, когда основной проблемой является чрезмерная коррекция натрия, ведущая к осмотической демиелинизации.
    • Факторы риска гиперкоррекции натрия и осмотической демиелинизации перечислены выше .
    • Техника зажима DDAVP может быть полезна пациентам с высоким риском чрезмерной коррекции или пациентам, которые уже начали чрезмерную коррекцию.

    Общая концепция зажима DDAVP

    • Введение DDAVP предотвращает выделение свободной воды почками. Это исключает почки пациента из уравнения, не позволяя пациенту выполнять самокоррекцию.Пациент по сути становится пассивным контейнером с очень предсказуемым поведением:
      • Введение гипотонической жидкости (например, воды, сока) приведет к снижению натрия.
      • Введение гипертонических жидкостей (например, 3% -ный физиологический раствор, таблетки калия) вызывает повышение натрия.
      • Если вводов нет, натрий должен оставаться примерно стабильным.

    как выполнять зажим DDAVP

    • Назначьте DDAVP 2 мкг внутривенно каждые 8 ​​часов по расписанию.
    • Потребление жидкости пациентом должно строго контролироваться.
      • При использовании DDAVP, если пациент пьет слишком много, у них понижается уровень натрия.
      • Для начала ограничьте потребление жидкости (можно использовать сухие продукты). Через 6-12 часов можно немного либерализоваться.
      • Обратите внимание, что чувство жажды у пациента возникает из-за гипонатриемии, поэтому нет безопасного способа избавиться от этого немедленно.
    • Рассчитайте дозу 3% физиологического раствора, необходимую для достижения целевого уровня натрия.
      • Выясните, насколько больше вы хотите, чтобы уровень натрия увеличился в течение следующих 24 часов.
      • Влияние 3% натрия на уровень натрия вашего пациента можно рассчитать с помощью этого уравнения MDCalc.
      • Влить 3% физиологический раствор через периферическую вену (центральная линия не нужна; 3% физиологический раствор безопасен для периферического введения).
    • Следите за электролитами каждые 4-6 часов, чтобы убедиться, что уровень натрия в норме.
      • Если уровень натрия слишком низкий, увеличьте дозу 3% физиологического раствора.
      • Если уровень натрия слишком высок, рассчитайте количество свободной воды, необходимое для уменьшения его до целевого значения, используя эту формулу. Этот объем свободной воды можно вводить внутривенно (как D5W) или перорально (если пациент может пить).
    • Это утомительно, но эффективно.

    снятие зажима DDAVP

    • Когда уровень натрия приближается к норме (например,> 125 мМ), зажим DDAVP можно прекратить. Примерно через 10 часов диета пациента может быть постепенно либерализована.
    • На этом этапе произойдет одно из двух:
      • (a) Если причина гипонатриемии была устранена (например, гиповолемия), то уровень натрия быстро повысится до нормы и останется в пределах нормы. Все готово.
      • (b) Если у пациента все еще есть причина гипонатриемии (например, хронический SIADH), уровень натрия может снова начать падать. На этом этапе им потребуется поддерживающая терапия SIADH (например, фуросемид и пероральные солевые таблетки или пероральная мочевина).

    Дополнительная информация о зажиме DDAVP находится здесь .


    SIADH с постоянной причиной

    (вернуться к содержанию)


    В этом разделе описывается лечение SIADH с постоянной причиной, которую трудно или невозможно устранить (например, злокачественное новообразование, тяжелая травма головного мозга или лекарства). Всегда обращайте внимание на все возможные обратимые причины SIADH (например, перечисленные выше лекарства, тошноту).

    Существует две предпочтительных стратегии лечения хронического SIADH: пероральный прием мочевины или петлевой диуретик с натрием.В любом случае также следует использовать умеренное ограничение жидкости.

    мочевина оральная (акварель)

    • Пероральная мочевина становится первой терапией при SIADH.
    • Почки выводят любую экзогенную мочевину с мочой вместе с водой. Таким образом, пероральный прием мочевины функционирует как акварель , которая обеспечивает полное удаление воды из организма. Объем удаленной воды пропорционален количеству введенной мочевины, что приводит к конечному и контролируемому удалению воды (уравнение выше).Мочевина обычно выводится из организма в течение ~ 12 часов.
    • Оральная мочевина использовалась для SIADH в течение десятилетий в Европе и уже давно рекомендована европейскими руководящими принципами по гипонатриемии. Недавно несколько исследований подтвердили, что пероральная мочевина является безопасной и эффективной терапией SIADH (22378162, 30181129, 30614552, 30868608).
    • Противопоказания к применению мочевины следующие:
      • Неспособность переносить прием PO.
      • Цирроз печени с печеночной энцефалопатией.
      • Почечная недостаточность тяжелой степени.
    • Дозирование и мониторинг показаны на рисунке ниже (дальнейшее обсуждение акварели здесь)
      • Начальная доза составляет 15-30 г (при дозировке 7,5-90 г / день).

    традиционная терапия: петлевой диуретик + натрий

    • Это эффективная стратегия SIADH. Однако, как правило, не предпочтительнее по сравнению с пероральной мочевиной по следующим причинам:
      • Комбинированная терапия сложнее (если дозы петлевого диуретика и натрия неправильно сбалансированы, это может спровоцировать перегрузку или уменьшение объема).
      • Частые дозы петлевых диуретиков могут вызвать учащенное мочеиспускание в ночное время, нарушая сон.
    • Тем не менее, это лечение может быть полезно в ситуациях, когда пероральный прием мочевины противопоказан или недоступен.
    • Общая концепция:
      • (i) Эти пациенты обычно находятся в балансе натрия, поэтому они не должны удерживать натрий. По мере того, как натрий выводится из организма, он вытягивает воду из организма вместе с собой. Количество потери воды равно осмотической нагрузке натрия, деленной на осмолярность мочи.
      • (ii) Постоянное воздействие петлевого диуретика смывает градиент концентрации в почках, вызывая снижение осмолярности мочи. Таким образом, даже если почка «пытается» удерживать воду, у нее меньше возможностей для этого. Смывание градиента концентрации в почках увеличит количество воды, выводимой из организма из-за введения натрия (в части №i).
    • Гайки и болты:
      • (1) Петлевые диуретики (например, фуросемид) следует назначать достаточно часто, чтобы не выводить почки между приемами (например, фуросемид).г. 20 мг фуросемида внутривенно каждые 6 часов). По мере стабилизации состояния пациентов его можно уменьшить или отменить (фуросемид повысит эффективность NaCl , но это не обязательно, чтобы он работал).
      • (2) Потребление натрия увеличено. У пациентов с острыми заболеваниями это обычно достигается с помощью инфузии 3% NaCl. В качестве хронической поддерживающей терапии или в менее неотложных ситуациях также могут использоваться пероральные солевые таблетки (типичная доза составляет 3 грамма три раза в день во время еды).
      • (3) Следите за балансом жидкости, чтобы убедиться, что у пациента не происходит перегрузки или истощения объема.

    сердечная недостаточность

    (вернуться к содержанию)


    общие комментарии

    • Сердечная недостаточность редко вызывает глубокую гипонатриемию. Скорее всего, это довольно стабильный натрий ~ 120-135 мМ.
    • Гипонатриемия вследствие сердечной недостаточности обычно носит хронический характер и не представляет угрозы для жизни.
    • Неясно, когда именно лечение приносит пользу. Лучшим подходом к хронической бессимптомной гипонатриемии часто является отсутствие специфической терапии гипонатриемии.Вместо этого основным направлением терапии должна оставаться сердечная недостаточность .
      • Существует риск сосредоточить слишком много энергии на лечении гипонатриемии и недостаточно энергии на лечении сердечной недостаточности. Например: кардиологической службе контрпродуктивно отказывать в госпитализации пациента с сердечной недостаточностью только из-за умеренной гипонатриемии.

    физиология

    • Неадекватная церебральная перфузия стимулирует мозг вырабатывать антидиуретический гормон (АДГ), что приводит к задержке воды.
    • Таким образом, гипонатриемия при сердечной недостаточности является отражением плохой системной перфузии . Это может объяснить, почему гипонатриемия является прогностическим признаком неблагоприятного отдаленного исхода.

    процедур

    • Это зависит от клинической оценки состояния перфузии и объема пациента. Например:
    • (1) Иногда острая гипонатриемия может быть признаком кардиогенного шока (ухудшение системной перфузии).
      • Лечение здесь будет зависеть от оценки системной гемодинамики.
      • Иногда гипоперфузия может быть вызвана истощением объема — таким пациентам может быть полезно разумное восполнение объема.
      • Некоторым пациентам с гипоперфузией может быть полезна такая терапия, как инотропы (или отмена бета-адреноблокаторов). Подробнее об этом см. В главе о кардиогенном шоке.
    • (2) Хроническая гипонатриемия часто связана с перегрузкой объемом.
      • Для пациентов с выраженной перегрузкой объемом фуросемид является отличной терапией.Фуросемид стимулирует выработку разбавленной мочи, вызывая потерю как воды, так и натрия (но обычно на больше воды, чем на натрия). Это улучшит состояние объема, а также увеличит концентрацию натрия.
      • Для пациентов с легкой перегрузкой объемом и значительной гипонатриемией можно рассмотреть вариант пероральной мочевины . Мочевина вызывает потерю чистой воды (акварель), поэтому она увеличивает уровень натрия с меньшей потерей объема. Рисунок, описывающий, как использовать пероральную мочевину, показан выше.
      • Для пациентов с гипонатриемией и тяжелым рефрактерным застоем, который не реагирует на обычные дозы петлевых диуретиков, может быть испытана комбинация одновременного применения петлевых диуретиков и гипертонического раствора (например, гипердиурез , обычно достигается введением 150 мл 3% физиологического раствора плюс 250 мг фуросемида внутривенно каждые 12 часов).

    цирроз печени

    (вернуться к содержанию)


    общие комментарии

    • Цирроз редко вызывает тяжелую гипонатриемию.Как и при сердечной недостаточности, обычно присутствует довольно стабильный натрий ~ 120-135 мМ.
    • Это обычно хронический и не опасный для жизни процесс.
    • Неясно, когда именно лечение приносит пользу. Лучший способ избавиться от хронической бессимптомной гипонатриемии — ничего не предпринимать.

    лечение

    • Как и при сердечной недостаточности, следует проводить тщательную оценку состояния перфузии и объема.
    • У редких пациентов может быть гиповолемия, и в этом случае можно рассмотреть разумную реанимацию объема.
    • Диурез фуросемида часто является хорошим вариантом для пациентов с объемной перегрузкой. Фуросемид стимулирует выработку разбавленной мочи, вызывая потерю как воды, так и натрия (но обычно на больше воды, чем на натрия). Это должно улучшить состояние объема, а также повысить концентрацию натрия.
    • Лактулоза для перорального применения — хороший вариант для пациентов с любой степенью печеночной энцефалопатии. Лактулоза вызывает потерю воды через кишечник (что улучшает гипонатриемию), одновременно лечит печеночную энцефалопатию (подробнее об этом здесь).
    • Пероральная мочевина может быть рассмотрена для пациентов без печеночной энцефалопатии в анамнезе, но ее использование при циррозе является спорным. Есть опасения, что кишечные бактерии могут превратить мочевину в аммиак, способствуя развитию печеночной энцефалопатии.
      • В целом мочевина, вероятно, является агентом 2-й или 3-й линии (и потенциально уступает лактулозе). Если используется мочевина, за этим следует внимательно следить.

    гипокалиемическая гипонатриемия

    (к оглавлению)


    калий повышает тонус так же сильно, как натрий

    • Введение KCl увеличит концентрацию натрия так же, как и NaCl ( они имеют такое же влияние на тонус).
      • Это немного нелогично, потому что уровни калия не сильно увеличиваются. Однако поступление калия в клетки сопряжено с выходом натрия, так что уровни натрия повышаются.
      • 50 мЭкв перорального раствора KCl будут иметь примерно такой же эффект, как 100 мл 3% NaCl.
    • Эффект внутривенных форм калия будет зависеть от того, как именно они сформулированы.

    оценка влияния перорального приема KCl на сывороточный натрий

    • Влияние пероральных таблеток калия на уровень натрия в сыворотке можно оценить, как указано выше (если приблизить общее количество воды в организме примерно равным 55% от веса пациента).
    • Этот эффект может быть больше ожидаемого, например:
      • У очень маленького пациента весом 40 кг пероральная доза 40 мэкв KCl может повысить уровень натрия на ~ 2 мэкв / л.
      • Дефицит калия экспоненциально увеличивается с падением уровня калия (подробнее об этом здесь). Таким образом, у пациента массой 70 кг с концентрацией калия 2,5 мМ дефицит калия может составлять ~ 500 мЭкв. Пероральное введение такого количества KCl повысит содержание натрия на ~ 12 мМ!

    клиническое значение

    • Пероральное восполнение KCl будет иметь большее влияние на уровень натрия в сыворотке, чем мы обычно предполагаем.Это следует учитывать у пациентов со значительной гипокалиемией.
      • Неспособность учесть осмотический эффект KCl является одним из факторов неожиданной чрезмерной коррекции гипонатриемии.
    • У некоторых пациентов с умеренной гипонатриемией и умеренной гипокалиемией пероральное восполнение KCl одновременно решит обе проблемы.

    лечение избыточной коррекции натрия

    (вернуться к содержанию)


    Иногда случается чрезмерная коррекция.При правильном лечении это можно быстро исправить, и с пациентами все будет в порядке.

    Концепция чрезмерной коррекции ключа №1 = отложенное ухудшение состояния

    • Коррекция со скоростью> 8-10 мМ в день может вызвать синдром осмотической демиелинизации (ранее называемый демиелинизацией центрального моста). Это постоянное изнурительное состояние, которого следует избегать.
    • Осмотическая демиелинизация происходит не сразу. Таким образом, если пациент делает чрезмерную коррекцию и все еще имеет нормальное неврологическое обследование, это не означает, что у него не может скоро развиться осмотическая демиелинизация.
      • Даже если сверхкорректирующий пациент выглядит нормально, у него все еще проблемы — и этим все еще нужно активно управлять.

    Концепция чрезмерной коррекции ключа # 2 = вам нужно вернуться в нормальное русло

    • Значение имеет средняя скорость повышения натрия с течением времени. Так что, если уровень натрия резко возрастет, это нормально — , если впоследствии вы вернете его к цели.
    • Лучшим подходом является немедленное начало зажима DDAVP:
      • Start DDAVP 2 микрограмма в / в каждые 8 ​​часов
      • Рассчитайте количество свободной воды, необходимое для того, чтобы снизить у пациента целевой уровень натрия (вы можете использовать эту формулу MDCalc для определения дефицита свободной воды).Это следует делать довольно быстро, чтобы как можно скорее вернуть пациенту целевой уровень натрия.
      • Внимательно следите за натрием. Используйте воду или гипертонический натрий, чтобы отрегулировать натрий в соответствии с целевой траекторией.
    • Подробнее о зажиме DDAVP выше , а также здесь .

    почему бы не использовать ваптаны

    (вернуться к содержанию)


    Исторически сложилось так, что люди часто боялись использовать 3% физиологический раствор (но чувствовали себя более комфортно, используя ваптаны).Это полностью наоборот. 3% физиологический раствор на самом деле чрезвычайно безопасен. Между тем, ваптаны обладают уникальной способностью вызывать неконтролируемую потерю воды и чрезмерную коррекцию. Это не только мое мнение — европейские рекомендации по гипонатриемии рекомендуют не использовать ваптан для лечения гипонатриемии.

    ваптанов вызывают состояние неконтролируемое несахарный диабет

    • Ваптаны блокируют водные каналы аквапоринов в почках, вызывая неконтролируемое выведение воды почками.Это будет имитировать несахарный почечный диабет. Таким образом, введение ваптана — это стратегия , противоположная стратегии по сравнению с зажимом DDAVP.
    • Есть несколько проблем с этим:
      • 1) Потери воды неконтролируемые и непредсказуемые . Пациенты могут корректировать уровень натрия намного быстрее, чем хотелось бы, .
      • 2) У пациентов может развиться гипернатриемия сверх нормы . Это особенно опасно с точки зрения риска осмотической демиелинизации.
    • Ваптаны также чрезвычайно дороги, а некоторые из них могут быть потенциально гепатотоксичными. Но эти проблемы бледнеют по сравнению с простой истиной о том, что механизм действия ваптанов по своей природе опасен и неконтролируем.

    подкаст

    (назад к содержанию)


    Следуйте за нами в iTunes

    вопросы и обсуждения

    (вернуться к содержанию)


    Чтобы эта страница оставалась небольшой и быстрой, вопросы и обсуждение этого сообщения можно найти на другой странице здесь .

    • Не забудьте ограничить бесплатную воду для всех пациентов с гипонатриемией (по крайней мере, на раннем этапе, пока оседает пыль).
    • Не используйте ваптаны. Это так просто, просто не используйте их.
    • Если вы используете зажим DDAVP, обязательно ограничьте потребление жидкости пациентом. Комбинация DDAVP и неограниченного приема жидкости может усугубить гипонатриемию пациента.
    • Пациентов с симптоматической гипонатриемией следует лечить гипертонической жидкостью (3% физиологический раствор или гипертонический бикарбонат натрия).Не используйте здесь физиологический раствор, потому что, если у пациента есть SIADH, это может усугубить его гипонатриемию.
    • Если у пациента уровень натрия повышается слишком быстро, не сдавайтесь («ну, с пациентом все в порядке, похоже, они это перенесли»). Некоторое время пациенты могут выглядеть нормально, но позже у них развивается осмотическая демиелинизация. Если уровень натрия у пациента чрезмерно корректируется, дайте ему DDAVP и воду и уменьшите уровень натрия до соответствующего целевого значения.

    Далее:

    ссылки

    • 21089176 Имран С., Ева Г., Кристофер С., Флинн Е., Хеннер Д.Является ли удельный вес хорошей оценкой осмоляльности мочи? Анал J Clin Lab. 2010; 24 (6): 426-30. DOI: 10.1002 / jcla.20424 [PubMed]
    • 22378162 Coussement J, Danguy C, Zouaoui-Boudjeltia K, Defrance P, Bankir L, Biston P, Piagnerelli M. Лечение синдрома несоответствующей секреции антидиуретического гормона с мочевиной у тяжелобольных пациентов. Am J Nephrol. 2012; 35 (3): 265-70. DOI: 10.1159 / 000336716 [PubMed]
    • 24569125 Спасовски Г., Ванхолдер Р., Аллолио Б., Аннан Д., Болл С., Бишет Д., Деко G, Фенске В., Хорн Э. Дж., Ичай С., Джоаннидис М., Супарт А, Цитсе Р., Халлер М., ван дер Веер С. , Ван Бизен В., Наглер Э; Группа разработки рекомендаций по гипонатриемии.Руководство по клинической практике по диагностике и лечению гипонатриемии. Eur J Endocrinol. 2014 25 февраля; 170 (3): G1-47. DOI: 10.1530 / EJE-13-1020 [PubMed]
    • 30181129 Rondon-Berrios H, Tandukar S, Mor MK, Ray EC, Bender FH, Kleyman TR, Weisbord SD. Мочевина для лечения гипонатриемии. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 7 ноября; 13 (11): 1627-1632. DOI: 10.2215 / CJN.04020318 [PubMed]
    • 30596344 Пери А. Ведение гипонатриемии: причины, клинические аспекты, дифференциальная диагностика и лечение.Эксперт Rev Endocrinol Metab. 2019 Янв; 14 (1): 13-21. DOI: 10.1080 / 17446651.2019.1556095 [PubMed]
    • 30614552 Локетт Дж., Беркман К.Э., Димески Дж., Рассел А.В., Индер В.Дж. Лечение мочевины при резистентной к ограничению жидкости гипонатриемии. Клин Эндокринол (Oxf). 2019 Апрель; 90 (4): 630-636. DOI: 10.1111 / cen.13930 [PubMed]
    • 30868608 Nervo A, D’Angelo V, Rosso D, Castellana E, Cattel F, Arvat E, Grossi E. Мочевина у онкологических больных с хронической гипонатриемией, вызванной SIAD: старый препарат, новые доказательства.Клин Эндокринол (Oxf). 2019 июн; 90 (6): 842-848. DOI: 10.1111 / cen.13966 [PubMed]
    • 31232710 Hoorn EJ, Spasovski G. Последние достижения в лечении острой и хронической гипонатриемии. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2019 сентябрь; 28 (5): 424-432. DOI: 10.1097 / MNH.0000000000000528 [PubMed]
    • 31601554 Рондон-Берриос Х. Терапевтическое восстановление уровня натрия в плазме после слишком быстрой коррекции гипонатриемии: какие существуют доказательства? Clin J Am Soc Nephrol. 2020 7 февраля; 15 (2): 282-284.DOI: 10.2215 / CJN.04880419 [PubMed]
    Интернет-книга интенсивной терапии — это онлайн-учебник, написанный Джошем Фаркасом (@PulmCrit), доцентом кафедры легочной медицины и реанимации Университета Вермонта.

    Гипонатриемия у тяжелобольных | 2017-10-20 | AHC Media

    Автор Арнальдо Лопес Руис , доктор медицины и Александр С. Нивен , доктор медицины

    Доктор Лопес Руис — научный сотрудник отделения легочной и интенсивной терапии, клиника Майо, Рочестер, Миннесота.
    Д-р Нивен — старший младший консультант, отделение легочной и интенсивной терапии, клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота.

    Drs. Лопес Руис и Нивен не сообщают о финансовых отношениях, имеющих отношение к этой области исследования.

    Гипонатриемия (сывороточный натрий [Na] <135 ммоль / л) является наиболее частым нарушением электролитного баланса, встречающимся у госпитализированных пациентов (30-40%), и присутствует у 17,7% пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии. 1,2 Недавний регистр продемонстрировал значительную вариативность практики в отношении этого распространенного заболевания, подчеркнув частые диагностические и терапевтические проблемы, с которыми клиницисты сталкиваются в этой области. 3

    ЭТИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

    Повышение смертности у тяжелобольных пациентов с гипонатриемией со скорректированным отношением шансов 1,89 (95% доверительный интервал [ДИ], 1,71–2,09) и 1,81 (95% ДИ, 1,56–2,10) при наличии легких (125-129 ммоль / л) или тяжелых (<125 ммоль / л) случаев. 3 Гетерогенные болезненные состояния, которые приводят к гипонатриемии, подчеркивают тот факт, что этот синдром является вторичным патофизиологическим процессом, обусловленным нарушением гомеостаза воды, а не отдельным заболеванием.Тщательная оценка и классификация важны для постановки диагноза и лечения, снижения риска значительной заболеваемости и смертности в острых тяжелых случаях и предотвращения неврологических осложнений, связанных со слишком быстрой коррекцией. 4 В отделениях интенсивной терапии гипонатриемия чаще всего ассоциируется с хроническими состояниями, такими как застойная сердечная недостаточность, запущенная почечная недостаточность и цирроз. Острая симптоматическая гипонатриемия (кома, судороги) или подострые случаи (легкое или умеренное изменение психического статуса) обычно связаны с синдромом несоответствующей секреции антидиуретического гормона (SIADH), расстройствами центральной нервной системы и такими лекарствами, как наркотики, галоперидол, циклофосфамид, тиазиды. , 3,4-метилендиоксиметамфетамин (экстази) или десмопрессин. 5

    ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

    Снижение осмолярности внеклеточного компартмента у пациентов с гипонатриемией создает осмотический градиент по отношению к внутриклеточному пространству, вызывая приток воды в клетки и, как следствие, расширение. В мозге происходит компенсаторный процесс, сначала за счет снижения внутриклеточных электролитов (K + и Cl ), а затем экструзии органических растворенных веществ (включая инозит, таурин, креатин и глутамин) в течение следующих 24 часов. -72 часа для уменьшения содержания воды в мозге.Отек мозга возникает, когда приток воды превышает компенсаторный механизм6. Обратное изменение адаптивного процесса мозга происходит медленнее и менее эффективно (от трех до семи дней). Во время коррекции гипонатриемии увеличивается осмолярность внеклеточного компартмента, что приводит к перемещению воды из внутриклеточного пространства. Быстрая коррекция гипонатриемии может привести к эффективному обезвоживанию клеток мозга и демиелинизации. 7

    Пациенты с хронической гипонатриемией часто протекают бессимптомно, хотя данные свидетельствуют о том, что легкие неврологические нарушения, такие как частые падения, могут быть обычным явлением.Легкие симптомы гипонатриемии включают головную боль, трудности с концентрацией внимания, нарушение памяти, мышечные судороги, слабость и дисгевзию. 8 Тяжелая гипонатриемия имеет серьезные последствия, особенно если состояние развивается быстро (в течение 48 часов). Симптомы включают спутанность сознания, галлюцинации, судороги, кому, децеребрационную позу и остановку дыхания, ведущую к смерти. 9

    ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД И КЛАССИФИКАЦИЯ

    Диагностический подход к гипонатриемии представлен на Рисунке 1.Первоначальная оценка должна включать тщательный сбор анамнеза и физический осмотр для определения потенциальной этиологии и временного течения болезни. Псевдогипонатриемия (ложно низкий уровень натрия при нормальной осмоляльности плазмы) — это лабораторный артефакт, который может возникать при высоком уровне триглицеридов (> 1000 мг / дл) или гиперпротеинемии (> 10 г / дл). Электролиты обычно измеряются с помощью непрямой потенциометрии, метода разбавления, который предполагает, что вода составляет 93% объема плазмы образца. Чтобы избежать этого артефакта, натрий следует измерять ионоселективным электродом с использованием прямой потенциометрии. 10

    Гипергликемия обычно вызывает негипотоническую гипонатриемию. В зависимости от тяжести и степени осмотического диуреза у пациентов может развиться изотоническая (глюкоза 300-700 мг / дл) или гипертоническая (глюкоза> 800 мг / дл) гипонатриемия. 11 Гипертоническая гипонатриемия также была описана при применении маннита, внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) или гипертонического радиоконтраста. В таких условиях управление обычно консервативно. Результаты физикального обследования (наличие отека, асцита) гиперволемической гипонатриемии обычно очевидны, но дифференцировать гиповолемическую и эуволемическую гипонатриемию на основе клинической оценки, как известно, сложно (чувствительность 50-80%, специфичность 30-50%). 12-14 Последние рекомендации поддерживают алгоритм, который отдает предпочтение осмоляльности мочи (U Osm ) и концентрации натрия в моче (U Na ) над оценкой состояния объема. 15 U Osm точно отражает активность гормона аргинин-вазопрессина (AVP), обеспечивая лучшую диагностическую эффективность и результаты. 16 Повышение уровня натрия в сыворотке после провокации изотоническим физиологическим раствором также подтверждает диагноз гиповолемической гипонатриемии, хотя это также может происходить у пациентов с SIADH, если стимул для высвобождения вазопрессина был временным (тошнота, боль или гипоксия) или U Osm <500 мОсм / кг. 17

    Гипотоническая гипонатриемия с максимально разбавленной мочой (U OSM <100 мОсм / кг) позволяет предположить, что AVP не является сопутствующим фактором. Общие причины в этой ситуации включают чрезмерное потребление жидкости и / или низкое потребление растворенных веществ (психогенная полидипсия, пивная потомания). Стоит отметить, что реанимация физиологическим раствором у пациентов с гиповолемической гипонатриемией может подавлять АВП, что приводит к выведению избытка свободной воды и низкой осмоляльности мочи.

    Другие причины гипотонической гипонатриемии по-прежнему классифицируются на гиповолемические, эуволемические и гиперволемические категории.При гиповолемической гипонатриемии у пациента наблюдается дефицит общей воды в организме с непропорциональной потерей натрия, обычно из-за почечных (U Na > 30 ммоль / л) или внепочечных (U Na <30 ммоль / л) потерь от рвоты, диареи. , панкреатит или ожоговая травма. 18 Солевое истощение головного мозга (CSW) — редкая (<6,5%) причина гиповолемической гипонатриемии (центральное венозное давление <5 см H 2 O, гипотензия) с U Na > 40 ммоль / л в условиях внутричерепное заболевание. 19,20 Тщательное внимание к началу гипонатриемии, включая выделение натрия с мочой и статус объема, важно для отличия CSW от SIADH. 19

    Наиболее частой причиной эуволемической гипонатриемии у госпитализированных пациентов является SIADH, состояние, характеризующееся повышенным высвобождением AVP или потенцированием его эффектов на рецепторы почечного вазопрессина (V 2 ) независимо от осмоляльности плазмы.20 ( См. Таблица 1. ) Пациенты обычно имеют низкий уровень осм S , U Na > 30 ммоль / л и аномально высокий (выше, чем в сыворотке) U Osm (> 100 мОсм / кг).Уровень мочевой кислоты в сыворотке <4 мг / дл, фракционная экскреция мочевой кислоты (FE UA )> 12% (независимо от применения диуретиков) и фракционная экскреция мочевины (FE Мочевина )> 55% — все имеют отличные результаты. положительная прогностическая ценность для диагноза SIADH. 20,21

    Пациенты с гиперволемической гипонатриемией страдают от системного недостаточного наполнения артерий, что приводит к повышенной бета-адренергической активности, неосмотическому высвобождению AVP, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и увеличению реабсорбции натрия и воды.Поскольку почечной реакцией на низкий эффективный объем артериальной крови является задержка натрия, в этих условиях обычным явлением является U Na <30 ммоль / л. 22

    ЛЕЧЕНИЕ

    Из-за компенсаторных механизмов мозга для дифференциации острой гипонатриемии от хронической обычно используется 48 часов. В повседневной практике это различие затруднено, поскольку время начала гипонатриемии обычно неизвестно. Выбор лечения обычно определяется наличием и серьезностью симптомов. Текущие рекомендации рекомендуют гипертонический раствор (обычно 3% физиологический раствор) при острой или симптоматической гипонатриемии. 4,16 Гипертонический раствор быстро устраняет отек мозга и может сочетаться с петлевыми диуретиками у пациентов с гиперволемической гипонатриемией. 16 Формула Адроге-Мадиаса 9,10 позволяет оценить объем, необходимый для достижения заданного повышения уровня натрия в сыворотке, но текущие рекомендации отдают предпочтение использованию фиксированных болюсов для быстрой, частичной и спасающей жизнь коррекции (3-4 ммоль / L) натрия при острых, опасных для жизни симптомах, чтобы снизить риск чрезмерной коррекции. 4,9,16 У пациентов с опасными для жизни симптомами болюсное введение 100 мл 3% физиологического раствора (513 ммоль / л) в течение 10 минут предсказуемо повысит уровень натрия в сыворотке на 1-2 ммоль / л, и его можно повторять до три раза или до исчезновения симптомов. 23,24 Первоначальное повышение концентрации натрия на 4-6 ммоль / л может снизить внутричерепное давление на 50% и часто устранять неврологические симптомы. 25 Предыдущие сообщения о взрослых с тяжелой черепно-мозговой травмой или посттравматической гипотензией показали, что 3% физиологический раствор, вводимый через периферический доступ, является безопасным. 26,27 Когда симптомы менее тяжелые, можно использовать инфузию 3% физиологического раствора со скоростью 1-2 мл / кг в час для повышения уровня натрия в сыворотке на 1-2 ммоль / л в час. 20 Замещение калия вызовет повышение уровня натрия, и его следует учитывать при расчете прогнозируемой скорости коррекции. 10 Уровень натрия в сыворотке следует проверять каждые два часа и соответственно корректировать скорость инфузии в зависимости от скорости изменения.

    Пациентов с менее выраженной симптоматикой гипонатриемии следует лечить в зависимости от их основного состояния.Минимальная цель коррекции хронической гипонатриемии составляет 4-8 ммоль / л в день, максимум 10-12 ммоль / л в первые 24 часа и 18 ммоль / л в течение первых 48 часов. 4,16 Нижний предел 6-8 ммоль / л в день был предложен для пациентов с высоким риском синдрома осмотической демиелинизации (ODS), например, с хроническим содержанием натрия в сыворотке <120 ммоль / л, алкоголизмом, печеночной недостаточностью , ортотопическая трансплантация печени, дефицит калия и недоедание независимо от продолжительности симптомов. 10

    Пациентов с гиповолемической гипонатриемией можно лечить физиологическим раствором, а гиперволемическую гипонатриемию — диуретиками с серийным содержанием натрия в сыворотке каждые четыре-шесть часов.Лечение других причин хронической гипонатриемии основано на уменьшении потребления свободной воды и / или увеличении выведения свободной воды почками. Ограничение свободной воды (<1 л / день) эффективно у 59% пациентов с SIADH. 20,28 Отношение электролитов в моче к сыворотке ([U Na + U K ] / S Na ) указывает на то, находится ли пациент в фазе антидиуретика или акварели, и может помочь оценить степень необходимого ограничения жидкости. для увеличения S Na . 31

    A U Na ≥ 130 ммоль / л и U Osm ≥ 500 мОсм / кг предсказывают плохой ответ на эту терапию. 28 Этим пациентам требуется фармакологическая терапия для увеличения почечной экскреции свободной воды с использованием петлевых диуретиков, антагонистов рецепторов вазопрессина, мочевины и демеклоциклина. Антагонисты рецепторов вазопрессина блокируют рецепторы AVP типа 2 в собирательной системе, вызывая акварез и увеличивая S Na у пациентов с SIADH, сердечной недостаточностью или циррозом. Их роль в лечении пациентов с гипонатриемией в критическом состоянии остается неясной. 30 Текущие рекомендации не поддерживают их использование при острой, тяжелой (S Na <125 ммоль / л) или сильно симптоматической гипонатриемии у пациентов с риском ОРВ, поскольку эти препараты вызывают медленное, непредсказуемое увеличение S Na . 4,16 В некоторых случаях эуволемической или гиперволемической гипонатриемии с целью быстрой коррекции или перегрузки объема физиологическим раствором пероральный толваптан может увеличить S Na на 5-6 ммоль / л после 30 дней терапии 29 и внутривенно кониваптан 6 -9 ммоль / л в течение четырех дней. 32 Conivaptan демонстрирует более высокий уровень избыточной коррекции и ODS. 32 Мочевина — это новое терапевтическое средство, которое вызывает осмотический диурез и выведение воды почками. Интересно, что ваптаны и мочевина демонстрируют схожий профиль эффективности и побочных эффектов.Хотя мочевина не предотвращает чрезмерную коррекцию, она может снизить риск сопутствующей травмы головного мозга. 30 Демеклоциклин снижает U Osm , подавляя активность аквапорина. 2 Нефротоксичность является обычным явлением, особенно при циррозе печени. 4,20

    Гипотонические жидкости (10 мл / кг) или десмопрессин (2-4 мкг внутривенно) рекомендуются при превышении пределов коррекции натрия (> 6-8 ммоль / л / день), особенно при исходном S Na составляет <120 ммоль / л.Комбинация гипотонических жидкостей и десмопрессина может потребоваться при гиповолемической гипонатриемии, поскольку после коррекции гипонатриемии может возникнуть стойкий водный диурез. Экспериментальные данные указывают на исчезновение симптомов ОРВ и улучшение результатов за счет повторной индукции гипонатриемии после быстрой чрезмерной коррекции. 33,35

    СИНДРОМ ОСМОТИЧЕСКОЙ ДЕМИЕЛИНИЗАЦИИ

    ОРВ — серьезное демиелинизирующее заболевание, обычно поражающее центральный мост (миелинолиз центрального моста), но часто распространяющееся на экстрапонтинные структуры (внепонтийный миелинолиз).Клинические проявления включают гиперрефлексию, псевдобульбарный паралич, квадрипарез, паркинсонизм, синдром запертости и даже смерть и могут возникнуть через 1–7 дней после чрезмерной коррекции гипонатриемии. Может пройти две или более недель с момента начальных неврологических проявлений, прежде чем станут очевидными диагностические данные МРТ и КТ головного мозга. Страх вызвать осмотическую демиелинизацию из-за чрезмерной коррекции гипонатриемии, вызванной чрезмерным акварезом, побудил рекомендовать лечить тяжелую гипонатриемию комбинацией болюсов гипертонического раствора и внутривенного введения десмопрессина (2-4 мкг) каждые шесть-восемь часов, чтобы предотвратить быстрое повышение уровня натрия. 33 Можно ввести инфузию D5W для снижения уровня натрия в сыворотке, если произошла чрезмерная коррекция. Потенциальным осложнением этой комбинированной стратегии является обострение гипонатриемии из-за удержания прописанных (например, лекарственных разбавителей или зондового питания) или не прописанных гипотонических жидкостей. Более того, задержка натрия и воды в результате этой стратегии может вызвать отек легких и гипоксемию, особенно у пожилых пациентов. Ретроспективное обсервационное исследование 36 пациентов ОИТ с диагнозом ОРВ показало, что 11 пациентов умерли, но 14 пациентов продемонстрировали хорошее функциональное восстановление через один год. 34 В таблице 2 приведены методы лечения гипонатриемии, а также лечение гиперкоррекции.

    Рисунок 1. Диагностический алгоритм гипонатриемии

    По материалам: Hoorn EJ, Zietse R. Диагностика и лечение гипонатриемии: Сборник руководящих принципов. JASN 2017; 28: 1340-1349.

    Злокачественные заболевания

    Карцинома

    • Легкое
    • Ротоглотка
    • Желудочно-кишечный тракт
      • Желудок
      • Duodenem
      • Поджелудочная железа
    • Мочеполовые пути
    • Лимфомы

    Прочие причины

    Наследственный (усиление функции мутации в рецепторе V 2 )

    Идиопатический

    Переходный

    • Общая анестезия
    • Боль, тошнота, стресс
    • Упражнение на выносливость

    Легочные болезни

    Инфекции

    • Бактериальная пневмония
    • Вирусная пневмония
    • Абцесс легкого
    • Аспергиллез

    Астма

    Муковисцидоз

    Дыхательная недостаточность, связанная с дыханием с положительным давлением

    Нарушения ЦНС

    Инфекции

    • Энцефалит и менингит
    • Абсцесс головного мозга
    • СПИД
    • Пятнистая лихорадка Скалистых гор

    Кровотечение и новообразование

    • Субдуральная гематома
    • Субарахноидальное кровоизлияние
    • Цереброваскулярное нарушение
    • Опухоли головного мозга
    • Травма головы
    • Гидроцефалия
    • Тромбоз кавернозного синуса

    Прочие

    • Рассеянный склероз
    • Синдром Гийена-Барре
    • Белая горячка
    • Синдром Шай-Драгера

    Лекарственные препараты

    Стимулирует высвобождение аргинина вазопрессина (AVP)

    • Хлорпропамид, клофибрат
    • Карбамазепин, вальпроат
    • Винкристина, цисплатин
    • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин)
    • Трициклики (амитриптилин)
    • Ифосфамид, мелфалан
    • Нейролептики (галоперидол)
    • Наркотики (кодеин, фентанил, трамадол)

    Потенциальное действие AVP

    • Хлорпропамид
    • Окскарбамазепин
    • Циклофосфамид
    • Нестероидные противовоспалительные препараты
    • Иматиниб
    • Метотрексат
    • Ципрофлоксацин

    АВП аналоги

    • Десмопрессин
    • Окситоцин
    • Вазопрессин

    По материалам: Ellison DH, Berl T.Клиническая практика. Синдром несоответствующего антидиуреза. N Engl J Med 2007; 356: 2064-2072.

    Состояние

    Терапия

    Острая или симптоматическая гипонатриемия

    • Тяжелые симптомы: болюс 3% физиологического раствора 100 мл x 3 по необходимости
    • Умеренные симптомы: непрерывная инфузия 3% физиологического раствора 0.5-2 мл / кг / час

    Хроническая гипонатриемия
    Синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона

    • Ограничение жидкости (первая линия)
    • Петли, диуретики, мочевина, ваптаны, солевые таблетки, демеклоциклин (вторая линия)

    Гиповолемическая гипонатриемия

    • Изотронный физиологический раствор или сбалансированные растворы кристаллоидов

    Гиперволемическая гипонатриемия

    • Ограничение жидкости, петлевые диуретики

    Нормы коррекции натрия

    • Минимум: 4-8 ммоль / л / день, 4-6 ммоль / л / день при высоком риске синдрома осмотической демиелинизации (ODS)
    • Пределы: 10-12 ммоль / л / день, 8 ммоль / л / день при высоком риске ОРВ

    Управление сверхкорректированием

    • Базовый уровень SNA> 120 ммоль / л: начать при превышении предела коррекции Na
    • Базовый уровень SNA <120 ммоль / л: начать повторное выращивание водой без электролитов
      (10 мл / кг) с десмопрессином или без него 2 мкг внутривенно после коррекции превышает 6-8 ммоль / л / день

    По материалам: Hoorn EJ, Zietse R.Диагностика и лечение гипонатриемии: Сборник рекомендаций. JASN 2017; 28: 1340-1349.

    ССЫЛКИ

    1. Upadhyay A, et al. Заболеваемость и распространенность гипонатриемии. Am J Med 2006; 119: S30-S35.
    2. Funk GC, et al. Частота и прогноз диснатремий, присутствующих при поступлении в ОИТ. Intensive Care Med 2010; 36: 304-311.
    3. Гринберг А. и др. Текущая лечебная практика и результаты.Отчет регистра гипонатриемии. Kidney Int 2015; 88: 167-177.
    4. Verbalis JG, et al. Диагностика, оценка и лечение гипонатриемии: рекомендации экспертной комиссии. Am J Med 2013; 126 (Приложение 1): S1-S42.
    5. Hsu YJ, et al. Биохимическая и этиологическая характеристика острой гипонатриемии в отделении неотложной помощи. J Emerg Med 2005; 29: 369-374.
    6. Стрэндж К. Регулирование баланса растворенных веществ и воды, а также объема клеток в центральной нервной системе. J Am Soc Nephrol 1992; 3: 12-27.
    7. Verbalis JG. Регулирование объема мозга в ответ на изменение осмоляльности. Neuroscience 2010; 168: 862-870.
    8. Renneboog B, et al. Легкая хроническая гипонатриемия связана с падениями, неустойчивостью и дефицитом внимания. Am J Med 2006; 119: e1-e8.
    9. Adrogué HJ, Madias NE. Гипонатриемия. N Engl J Med 2000; 342: 1581-1589.
    10. Adrogué HJ, Madias NE. Проблема гипонатриемии. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1140.
    11. Hillier TA, et al. Гипонатриемия: оценка корректирующего фактора гипергликемии. Am J Med 1999; 106: 399-403.
    12. McGee S, et al. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента гиповолемия? JAMA 1999; 281: 1022-1029.
    13. Chung HM, et al. Клиническая оценка объема внеклеточной жидкости при гипонатриемии. Am J Med 1987; 83: 905-908.
    14. Hoorn EJ, et al. Диагностический подход к пациенту с гипонатриемией: традиционные варианты по сравнению с физиологическими. QJM 2005; 98: 529-540.
    15. Спасовский Г., и др. Группа разработки рекомендаций по гипонатриемии Руководство по клинической практике по диагностике и лечению гипонатриемии. Циферблат нефрола 2014; 29 (Приложение 2): i1 – i39.
    16. Fenske W, et al. Полезность и ограничения традиционного диагностического подхода к гипонатриемии: диагностическое исследование. Am J Med 2010; 123: 652-657.
    17. Коэн DM, Эллисон DH. Оценка гипонатриемии. JAMA 2015; 313: 1260-1261.
    18. Chung HM, et al. Клиническая оценка объема внеклеточной жидкости при гипонатриемии. Am J Med 1987; 83: 905-908.
    19. Шерлок М. и др. Заболеваемость и патофизиология тяжелой гипонатриемии у нейрохирургических пациентов. Postgrad Med J 2009; 85: 171-175.
    20. Эллисон Д.Х., Берл Т. Клиническая практика. Синдром несоответствующего антидиуреза. N Engl J Med 2007; 356: 2064-2072.
    21. Fenske W, et al. Значение фракционной экскреции мочевой кислоты в дифференциальной диагностике пациентов с гипонатриемией, принимающих диуретики. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 2991-2997.
    22. Schrier RW. Регулирование объема жидкости в организме при здоровье и болезни: объединяющая гипотеза. Ann Intern Med 1990; 113: 155-159.
    23. Sterns RH, et al. Лечение гипонатриемии. Семин Нефрол 2009; 29: 282-299.
    24. Cluitmans FH, Meinders AE. Ведение тяжелой гипонатриемии: быстрая или медленная коррекция? Am J Med 1990; 88: 161-166.
    25. Koenig MA, et al. Лечение чрескожной грыжи гипертоническим раствором. Неврология 2008; 70: 1023-1029.
    26. Mattox KL и др. Догоспитальная инфузия гипертонического солевого раствора / декстрана при посттравматической гипотензии. Многоцентровое исследование в США. Ann Surg 1991; 213: 482-491.
    27. Купер Дж. Д. и др. Реанимация пациентов с гипотонией и тяжелой черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе гипертоническим солевым раствором: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2004; 291: 1350-1357.
    28. Winzeler B, et al. Предикторы отсутствия реакции на ограничение жидкости при гипонатриемии из-за синдрома несоответствующего антидиуреза. J Intern Med 2016; 280: 609-617.
    29. Schrier RW, et al. Толваптан, селективный пероральный антагонист V2-рецепторов вазопрессина, для лечения гипонатриемии. N Engl J Med 2006; 355: 2099-2112.
    30. Хорн EJ, Zietse R. Диагностика и лечение гипонатриемии: Сборник руководящих принципов. JASN 2017; 28: 1340-1349.
    31. Furst H, et al. Соотношение электролитов мочи / плазмы: руководство по прогнозированию ограничения воды. Am J Med Sci 2000; 319: 240-244.
    32. Зельцер Д. и др. Оценка эффективности и безопасности внутривенного введения кониваптана при эуволемической и гиперволемической гипонатриемии. Am J Nephrol 2007; 27: 447-457.
    33. Gankam Kengne F, et al. Реиндукция гипонатриемии после быстрой коррекции гипонатриемии снижает смертность крыс. Kidney Int 2009; 76: 614-621.
    34. Louis G, et al. Отдаленный исход пациентов, госпитализированных в отделения интенсивной терапии с центральным или экстрапонтичным миелинолизом. Crit Care Med 2012; 40: 970-972.
    35. Oya S, et al. Восстановление гипонатриемии для лечения миелинолиза центрального моста. Неврология 2001; 57: 1931-1932.

    Гипонатриемия — обзор | ScienceDirect Topics

    1

    Гипонатриемия определяется как концентрация натрия в сыворотке ниже 135 ммоль / л.

    2

    Гипонатриемия — наиболее частая электролитная аномалия у госпитализированных пациентов.

    3

    Пациенты с псевдогипонатриемией имеют нормальную концентрацию натрия в сыворотке, но измеренный уровень натрия является ложно низким.Этот артефакт возникает, когда спектрометрия излучения пламени используется для измерения концентрации натрия в сыворотке у пациентов с тяжелой гипертриглицеридемией или гиперпарапротеинемией. В настоящее время большинство лабораторий измеряют уровень натрия в сыворотке с помощью метода натрий-селективных электродов, который не вызывает этого артефакта.

    4

    Оценка гипонатриемии включает оценку состояния объема.

    5

    При гиповолемической гипонатриемии концентрация натрия в моче обычно <20 ммоль / л, но может быть выше в некоторых случаях, например, при применении диуретиков.

    6

    Эуволемическая гипонатриемия может возникать у пациентов с гипотиреозом, надпочечниковой недостаточностью, сбросом осмостата и синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH).

    7

    Причины SIADH включают лекарства, опухоли, легочные или неврологические заболевания. При SIADH моча имеет неправильную концентрацию, а концентрация натрия в моче обычно составляет> 30 мэкв / л. Диагноз SIADH требует исключения нарушений функции щитовидной железы, надпочечников и почек.

    8

    Гиперволемическая гипонатриемия может возникать у пациентов с сердечной недостаточностью, циррозом печени и нефротическим синдромом. Концентрация натрия в моче обычно <20 ммоль / л.

    9

    Гипергликемия вызывает гипонатриемию разведения. Уровень натрия в сыворотке снижается на 1,6 ммоль / л на каждые 100 мг / дл повышения уровня глюкозы в крови выше 100 мг / дл.

    10

    У большинства пациентов с легкой гипонатриемией симптомы отсутствуют. Симптомы быстро развивающейся и более тяжелой гипонатриемии включают тошноту, рвоту, вялость, головную боль, беспокойство, дезориентацию и мышечные судороги.

    11

    Первоначальное лабораторное тестирование пациентов с гипонатриемией должно включать определение уровня глюкозы в крови, осмоляльность сыворотки, точечную концентрацию натрия в моче и оценку функции щитовидной железы и надпочечников (если применимо). Точечная осмоляльность мочи бывает полезной только в некоторых случаях, потому что почти все случаи гипонатриемии связаны с неадекватно концентрированной мочой.

    12

    Отек мозга может возникнуть, если острая (<48 часов) гипонатриемия не лечить своевременно, и может вызвать повышение внутричерепного давления, судороги, кому, тенториальную грыжу и смерть.

    13

    Нет единого мнения об оптимальном лечении острой симптоматической гипонатриемии. Один из предлагаемых планов лечения заключается в первоначальном повышении уровня натрия в сыворотке на 2 ммоль / л в час с помощью гипертонического (3%) физиологического раствора.

    14

    В зависимости от клинических обстоятельств варианты лечения пациентов с хронической (> 48 часов) гипонатриемией включают ограничение жидкости, внутривенное введение физиологического раствора, пероральные солевые таблетки и лекарства, такие как демеклоциклин и петлевые диуретики.

    15

    Ограничение жидкости обычно является наиболее подходящим лечением SIADH в дополнение к терапии, направленной на первопричину. Введение физиологического раствора может усугубить гипонатриемию SIADH.

    16

    При хронической гипонатриемии уровень натрия следует повысить максимум на 0,5 ммоль / л / час, если нет серьезных симптомов. Во всех случаях хронической гипонатриемии уровень натрия следует повышать не более чем на 12 ммоль / л / день.

    17

    Нейрональная демиелинизация (миелинолиз) — серьезное неврологическое осложнение, которое может возникнуть при слишком быстрой коррекции хронической гипонатриемии.

    Гипонатриемия — эндокринные и метаболические нарушения

    • При гиповолемии 0,9% физиологический раствор

    • При гиперволемии, ограничение жидкости, иногда мочегонное средство, иногда антагонист вазопрессина

    • При эуволемии, лечение причины

    • При тяжелой, быстрой гипонатриемии или гипонатриемии с сильными симптомами — частичная быстрая коррекция гипертоническим (3%) физиологическим раствором

    Гипонатриемия может быть опасной для жизни и требует незамедлительного распознавания и надлежащего лечения.Слишком быстрая коррекция гипонатриемии чревата неврологическими осложнениями, такими как синдром осмотической демиелинизации. Даже при тяжелой гипонатриемии концентрация натрия в сыворотке не должна увеличиваться более чем на 8 мэкв / л (8 ммоль / л) в течение первых 24 часов. И, за исключением первых нескольких часов лечения тяжелой гипонатриемии, уровень натрия следует корректировать не быстрее, чем 0,5 мг-экв / л / час (0,5 ммоль / л / час). Степень гипонатриемии, продолжительность и частота появления, а также симптомы пациента используются для определения наиболее подходящего лечения.

    У пациентов с гиповолемией и нормальной функцией надпочечников введение 0,9% физиологического раствора обычно корректирует как гипонатриемию, так и гиповолемию. Когда уровень натрия в сыворотке <120 мэкв / л (<120 ммоль / л), гипонатриемия не может полностью исчезнуть после восстановления внутрисосудистого объема; Может потребоваться ограничение приема свободной воды от 500 до 1000 мл / 24 часа.

    У пациентов с гиперволемией, у которых гипонатриемия вызвана задержкой натрия почками (например, сердечной недостаточностью, циррозом, нефротическим синдромом) и разбавлением, требуется ограничение воды в сочетании с лечением основного заболевания.У пациентов с сердечной недостаточностью ингибитор ангиотензинпревращающего фермента в сочетании с петлевым диуретиком может корректировать рефрактерную гипонатриемию. У других пациентов, у которых простое ограничение жидкости неэффективно, можно использовать петлевой диуретик в возрастающих дозах, иногда в сочетании с 0,9% физиологическим раствором внутривенно. Калий и другие электролиты, потерянные с мочой, должны быть восполнены. Когда гипонатриемия более тяжелая и не поддается лечению диуретиками, может потребоваться периодическая или непрерывная гемофильтрация для контроля объема ЭКФ, в то время как гипонатриемия корректируется с помощью IV 0.9% физиологический раствор. Тяжелая или стойкая гипонатриемия обычно возникает только тогда, когда болезнь сердца или печени близка к конечной стадии.

    При эуволемии лечение направлено на устранение причины (например, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, применение диуретиков). Когда присутствует SIADH, обычно требуется строгое ограничение воды (например, от 250 до 500 мл / 24 часа). Кроме того, петлевой диуретик можно комбинировать с 0,9% физиологическим раствором внутривенно, как при гиперволемической гипонатриемии. Длительная коррекция зависит от успешного лечения основного заболевания.Когда основное заболевание не поддается коррекции, как при метастатическом раке, и пациенты считают, что строгое ограничение воды неприемлемо, может помочь демеклоциклин от 300 до 600 мг перорально каждые 12 часов, вызывая дефект концентрации в почках. Однако демеклоциклин широко не используется из-за возможности лекарственного острого поражения почек. Кониваптан внутривенно, антагонист рецепторов вазопрессина, вызывает эффективный водный диурез без значительной потери электролитов с мочой и может использоваться у госпитализированных пациентов для лечения резистентной гипонатриемии.Толваптан для перорального применения является еще одним антагонистом рецепторов вазопрессина с действием, аналогичным кониваптану. Использование толваптана ограничено сроком менее 30 дней из-за потенциальной токсичности для печени, и его не следует использовать у пациентов с заболеваниями печени или почек.

    Легкая или умеренная бессимптомная гипонатриемия (т. Е. Уровень натрия в сыворотке ≥ 121 и <135 мэкв / л [≥ 121 и <135 ммоль / л]) требует сдержанности, поскольку обычно достаточно небольших корректировок. При гипонатриемии, вызванной диуретиками, может быть достаточно их отмены; некоторым пациентам требуется восполнение натрия или калия.Точно так же, когда легкая гипонатриемия возникает в результате несоответствующего парентерального введения гипотонической жидкости пациентам с нарушенной экскрецией воды, достаточно просто изменить инфузионную терапию.

    У бессимптомных пациентов тяжелой гипонатриемии (уровень натрия в сыворотке <121 мЭкв / л [<121 ммоль / л]; эффективная осмоляльность <240 мОсм / кг [<240 ммоль / кг]) можно безопасно лечить с помощью строгого ограничения потребления воды. .

    У пациентов с неврологическими симптомами (например, спутанность сознания, летаргия, судороги, кома) лечение более спорно.Споры в первую очередь касаются скорости и степени коррекции гипонатриемии. Многие эксперты рекомендуют повышать уровень натрия в сыворотке не быстрее 1 мг-экв / л / час (1 ммоль / л / час). Тем не менее, для пациентов с судорогами или значительно измененными сенсориями была предложена скорость замещения до 2 мг-экв / л / час (2 ммоль / л / час) в течение первых 2–3 часов. В любом случае повышение должно быть ≤ 8 мэкв / л (≤ 8 ммоль / л) в течение первых 24 часов. Более энергичная коррекция рискует спровоцировать синдром осмотической демиелинизации.

    Острая гипонатриемия с известным быстрым началом (т.е. в течение <24 часов) является особым случаем. Такое быстрое начало может произойти с

    • Острая психогенная полидипсия

    • Употребление рекреационного наркотика экстази (МДМА)

    • Послеоперационные пациенты, которым во время операции вводили гипотоническую жидкость

    • Марафонцы, восполняющие потерю потоотделения гипотоническими жидкостями

    Быстро развивающаяся гипонатриемия является проблемой, потому что клетки центральной нервной системы не успели удалить некоторые из внутриклеточных осмолярных соединений, используемых для баланса внутриклеточной и внеклеточной осмоляльности.Таким образом, внутриклеточная среда становится относительно гипертонической по сравнению с сывороткой, вызывая сдвиги внутриклеточной жидкости, которые могут быстро вызвать отек мозга, потенциально прогрессирующий до грыжи ствола мозга и смерти. Этим пациентам показана быстрая коррекция с помощью гипертонического раствора, даже если неврологические симптомы легкие (например, забывчивость). Если присутствуют более серьезные неврологические симптомы, включая судороги, показана быстрая коррекция натрия на 4–6 мэкв / л (от 4 до 6 ммоль / л) с помощью гипертонического раствора.Пациента следует наблюдать в отделении интенсивной терапии и контролировать уровень натрия в сыворотке каждые 2 часа. После того, как уровень натрия увеличился до исходного целевого значения от 4 до 6 мэкв / л, скорость коррекции замедляется, чтобы уровень натрия в сыворотке не повышался более чем на 8 мэкв / л (> 8 ммоль / л) в первые 24 часа.

    Гипертонический (3%) физиологический раствор (содержащий 513 мэкв натрия / л (513 ммоль / л)) При использовании требуется частое (каждые 2 часа) определение электролитов. В некоторых случаях можно использовать гипертонический раствор с петлевым диуретиком.Существуют уравнения, которые помогают предсказать реакцию натрия на определенное количество гипертонического раствора, но эти формулы являются лишь приблизительными рекомендациями и не уменьшают необходимость частого контроля уровня электролитов. Например, при гиповолемической гипонатриемии уровень натрия может нормализоваться слишком быстро, поскольку объем замещается, и, таким образом, устраняется гиповолемический стимул для секреции вазопрессина, заставляя почки выделять большое количество воды.

    Другая рекомендация включает прием десмопрессина 1-2 мкг каждые 8 ​​часов одновременно с гипертоническим раствором.Десмопрессин предотвращает непредсказуемый водный диурез, который может следовать за резкой нормализацией эндогенного вазопрессина, которая может возникнуть при коррекции основного заболевания, вызывающего гипонатриемию.

    Для пациентов с быстро развивающейся гипонатриемией и неврологическими симптомами быструю коррекцию проводят путем внутривенного введения 100 мл гипертонического раствора в течение 15 минут. Эту дозу можно повторить один раз, если неврологические симптомы все еще присутствуют.

    Пациентам с судорогами или комой, но с более медленным началом гипонатриемии, в течение 4-6 часов можно вводить ≤ 100 мл / час гипертонического раствора в количествах, достаточных для повышения уровня натрия в сыворотке на 4-6 мэкв / л (4-6 ммоль / л). .Это количество (в мЭкв ИЛИ ммоль) можно рассчитать по формуле дефицита натрия как

    .

    , где TBW составляет 0,6 × массы тела в кг у мужчин и 0,5 × массы тела в кг у женщин.

    Например, количество натрия, необходимое для повышения уровня натрия со 106 до 112 мэкв / л у человека весом 70 кг, можно рассчитать следующим образом:

    Поскольку в гипертоническом растворе содержится 513 мэкв (ммоль) натрия / л, необходимо примерно 0,5 л гипертонического раствора для повышения уровня натрия с 106 до 112 мэкв / л (ммоль / л).Чтобы получить скорость коррекции 1 мг-экв / л / час, этот объем 0,5 л следует вводить в течение примерно 6 часов.

    Может потребоваться корректировка на основе концентрации натрия в сыворотке, за которой внимательно следят в течение первых нескольких часов лечения. Пациенты с судорогами, комой или измененным психическим статусом нуждаются в поддерживающем лечении, которое может включать интубацию трахеи, искусственную вентиляцию легких и бензодиазепины (например, лоразепам в дозе 1-2 мг внутривенно каждые 5-10 минут при необходимости) при судорогах.

    Селективные антагонисты рецепторов вазопрессина (V2) кониваптан (IV) и толваптан (пероральный) являются относительно новыми вариантами лечения тяжелой или резистентной гипонатриемии. Эти препараты потенциально опасны, потому что они могут слишком быстро корректировать концентрацию натрия в сыворотке; они обычно применяются при тяжелой (<121 мэкв / л [<121 ммоль / л]) и / или симптоматической гипонатриемии, которая не поддается коррекции ограничением жидкости. Используется тот же темп коррекции, что и при ограничении жидкости, ≤ 10 мэкв / л в течение 24 часов.Эти препараты не следует применять при гиповолемической гипонатриемии или у пациентов с заболеванием печени или запущенным хроническим заболеванием почек.

    Кониваптан показан для лечения гиперволемической и эуволемической гипонатриемии. Он требует тщательного мониторинга состояния пациента, баланса жидкости и электролитов сыворотки, поэтому его использование ограничено госпитализированными пациентами. Дается ударная доза с последующей непрерывной инфузией в течение максимум 4 дней. Он не рекомендуется пациентам с запущенным хроническим заболеванием почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации <30 мл / мин) и не должен применяться при наличии анурии.С осторожностью рекомендуется при циррозе средней и тяжелой степени.

    Толваптан — таблетка для приема один раз в день, показанная при гиперволемической и эуволемической гипонатриемии. Рекомендуется тщательный контроль, особенно во время начала приема и изменения дозировки. Использование Толваптана ограничено 30 днями из-за риска токсического поражения печени. Толваптан не рекомендуется пациентам с запущенным хроническим заболеванием почек или печени. Его эффективность может быть ограничена повышенной жаждой. Использование толваптана также ограничено из-за чрезмерной стоимости.

    Оба эти препарата являются сильными ингибиторами CYP3A (цитохром P450, семейство 3, подсемейство A) и, как таковые, обладают множественными лекарственными взаимодействиями. Следует избегать других сильных ингибиторов CYP3A (например, кетоконазола, итраконазола, кларитромицина, ингибиторов ретровирусной протеазы). Клиницисты должны проверить другие лекарства, которые принимает пациент, на предмет потенциально опасных взаимодействий с антагонистами рецептора V2, прежде чем начинать испытание лечения.

    Пациентам с SIADH необходимо хроническое лечение гипонатриемии.Одного ограничения жидкости часто недостаточно для предотвращения рецидива гипонатриемии. Таблетки с пероральной солью (NaCl) можно использовать с корректировкой дозировки для лечения хронической гипонатриемии легкой и средней степени тяжести у этих пациентов.

    Мочевина для перорального применения — очень эффективное средство для лечения гипонатриемии, но пациенты плохо переносят ее из-за ее вкуса. Для улучшения вкусовых качеств был разработан новый пероральный состав мочевины.

    Синдром осмотической демиелинизации (ранее называвшийся центральным миелинолизом моста) может следовать за слишком быстрой коррекцией гипонатриемии.Демиелинизация обычно поражает мосты, но могут быть затронуты и другие области мозга. Поражения чаще встречаются у пациентов с расстройством, вызванным употреблением алкоголя, недостаточным питанием или другими хроническими изнурительными заболеваниями. Вялый паралич, дизартрия и дисфагия могут развиваться в течение нескольких дней или недель после эпизода гипонатриемии. Классическое поражение моста может распространяться дорсально, затрагивая сенсорные тракты и оставляя пациентов с синдромом «запертости» (бодрствующее и разумное состояние, в котором пациенты из-за генерализованного моторного паралича не могут общаться, за исключением вертикальных движений глаз, контролируемых над мостом.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.