Х коронарный синдром: Диагностика и лечение больных с кардиальным синдромом Х | Лупанов В.П., Доценко Ю.В.

Диагностика и лечение больных с кардиальным синдромом Х | Лупанов В.П., Доценко Ю.В.

Для цитирования: Лупанов В.П., Доценко Ю.В. Диагностика и лечение больных с кардиальным синдромом Х. РМЖ. 2009;14:903.

Эпидемиология
Приблизительно у 10–20% больных, которым проводится диагностическая коронарография в связи с острым или хроническим кардиальным ишемическим синдромом, коронарные артерии оказываются интактными. Если даже предположить, что у части из них симптомы ишемии могут быть обусловлены другими кардиальными и некардиальными причинами, то, по крайней мере, у одного из десяти больных с наличием типичной стенокардии отсутствуют гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий.

Эпидемиология

Приблизительно у 10–20% больных, которым проводится диагностическая коронарография в связи с острым или хроническим кардиальным ишемическим синдромом, коронарные артерии оказываются интактными. Если даже предположить, что у части из них симптомы ишемии могут быть обусловлены другими кардиальными и некардиальными причинами, то, по крайней мере, у одного из десяти больных с наличием типичной стенокардии отсутствуют гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий.

Определение

Наличие типичной стенокардии при неизмененных коронарных артериях впервые описал Н. Kemp в 1973 году [1]. Этот синдром получил название «синдром Х». Синдром Х диагностируется у больных с типичными загрудинными болями, положительными нагрузочными тестами, ангиографически нормальными эпикардиальными коронарными артериями и отсутствием клинических или ангиографических доказательств наличия спазма коронарных артерий. Кроме того, у больных не должно быть системной артериальной гипертонии с гипертрофией левого желудочка и без нее, а также нарушений систолической функции левого желудочка в покое. При нагрузке систолическая функция может быть нормальной или незначительно измененной. Довольно редко у больных с синдромом Х возникает блокада левой ножки пучка Гиса с последующим развитием дилатационной кардиомиопатии.

Хотя большинство больных с типичной болью в грудной клетке при нагрузке и положительным нагрузочным тестом обычно имеют выраженную (обструктивную) коронарную болезнь сердца, особенно когда выявляются основные факторы риска, но приблизительно у 10–20% из них обнаруживают нормальные коронарограммы [2]. Этих пациентов относят к кардиальному (кардиологическому) синдрому Х, для которого нет универсального определения. При отсутствии изменений в коронарных артериях при ангиографии часто имеется окклюзионная патология дистальных сосудов (микроваскулярная стенокардия) [3]. Некоторые авторы используют термин «микроваскулярная стенокардия», подразумевая под этим наличие у больных с типичной стенокардией нормальной коронарограммы и сниженного коронарного резерва.

Синдром Х обычно относят к одной из клинических форм ИБС, поскольку понятие «ишемия миокарда»’ включает все случаи дисбаланса поступления кислорода и потребности миокарда в нем, независимо от причин, его вызывающих.

Следует отметить, что возможности метода ангиографии при оценке состояния коронарного русла, в частности, микрососудистого, ограничены. Поэтому понятие «ангиографически неизмененные коронарные артерии» весьма условно и свидетельствует только об отсутствии суживающих просвет сосудов атеросклеротических бляшек в эпикардиальных коронарных артериях. Анатомические особенности мелких коронарных артерий остаются «ангиографически невидимыми».

Cиндром Х включает различные группы больных, среди них, по–видимому, преобладают женщины в менопаузе. У значительной части больных, особенно женщин, которым проводится коронарная ангиография для уточнения причины боли в груди, отсутствуют значимые изменения коронарных артерий. В таких случаях особенности боли позволяют рассматривать 3 возможности: 1) неангинальная боль; 2) атипичная стенокардия, в том числе вазоспастическая; 3) сердечный (кардиальный) синдром Х.

Положительные результаты нагрузочных проб отмечаются у 10–20% лиц с нормальными коронарными артериями и жалобами на боли в груди [4]. Обычно это больные в возрасте 30–45 лет, чаще женщины, как правило, без факторов риска атеросклероза и с нормальной функцией левого желудочка.

Этиология и патогенез

Этиология синдрома Х остается до конца не выясненной. До сих пор установлены лишь некоторые патофизиологические механизмы, приводящие к развитию типичных клинико–инструментальных проявлений заболевания: увеличенная симпатическая активация, дисфункция эндотелия, структурные изменения на уровне микроциркуляции, изменения метаболизма (гиперкалиемия, гиперинсулинемия, «окислительный стресс» и др.), повышенная чувствительность к внутрисердечной боли, хроническое воспаление, повышенная жесткость артерий и др.

Существует ряд гипотез, которые определяют патогенез синдрома Х. Согласно первой из них болезнь обусловлена ишемией миокарда вследствие функциональных или анатомических нарушений микроциркуляции в интрамускулярных (интрамуральных) преартериолах и артериолах, т.е. в сосудах, которые не могут быть визуализированы при коронароангиографии. Вторая гипотеза предполагает наличие метаболических нарушений, приводящих к нарушению синтеза энергетических субстратов в сердечной мышце. Третья гипотеза предполагает, что синдром Х возникает при повышении чувствительности к болевым стимулам (снижение болевого порога на уровне таламуса) от различных органов, включая сердце.

Несмотря на интенсивные исследования в последние 35 лет относительно патогенеза коронарного синдрома Х, многие важные вопросы остаются без ответа. Среди них следующие: 1) имеют ли боли в грудной клетке кардиальное происхождение; 2) вызывает ли боль миокардиальную ишемию; 3) вовлекаются ли другие механизмы (помимо ишемии) в происхождение боли; 4) какова роль миокардиальной дисфункции и снижения болевого порога в отдаленном прогнозе заболевания.

В последние годы интенсивно исследуются различные механизмы формирования ИБС. На клеточном и молекулярном уровне оценивается состояние эндотелиальных клеток, их метаболизм, роль рецепторного аппарата и т.д. Различные взаимодействия между болевым порогом и микроваскулярной дисфункцией могут объяснить гетерогенность патогенеза кардиального синдрома Х. Как болевой порог, так и микроваскулярная дисфункция имеют градации по тяжести и модулируются различными факторами, такими как дисфункция эндотелия, воспаление, автономные нервные влияния и психологические механизмы.

Среди перечисленных причин дисфункция эндотелия при кардиальном синдроме Х, по–видимому, яв­ля­ется самой важной и многофакторной, т.е. связанной с основными факторами риска, такими как курение, ожирение, гиперхолестеринемия, а также с воспалением. Например, высокий уровень в плазме С–реак­тив­ного белка – маркера воспаления и повреждения – коррелирует с «активностью» заболевания и выраженностью эндотелиальной дисфункции. Эндотелиальная дисфункция является самым ранним звеном в развитии атеросклероза, она определяется уже в период, предшествующий формированию атеросклеротической бляшки, до клинических проявлений болезни, а повреждение эндотелия, вызывая дисбаланс в синтезе вазоконстрикторных и вазорелаксирующих веществ, ведет к тромбообразованию, адгезии лейкоцитов и пролиферации гладкомышечных клеток в артериальной стенке. Эндотелиальная дисфункция со снижением биодоступности эндотелий–зависимого фактора релаксации – оксида азота (NO) и с увеличением уровня эндотелина–1 (ЕТ–1) может объяснить нарушенную микроциркуляцию при кардиальном синдроме Х. Кроме того, низкие показатели отношения NO/ET–1 прямо коррелируют с выраженностью болевого синдрома у этих больных. Изменение структуры сосудов с нарушением функции эндотелия ведет к таким осложнениям, как ишемия миокарда, инфаркт, инсульт. Больные с множественными факторами риска часто имеют начальную коронарную атерому (не выявляемую на коронарограмме), которая может ухудшать эндотелиальную функцию.

Еще раз следует отметить преобладание (приблизительно 70%) женщин в постменопаузе в популяции пациентов с кардиальным синдромом Х. У них часто наблюдается атипичные боли в грудной клетке, которые длятся дольше, чем при типичной стенокардии, и могут быть резистентными к нитроглицерину. Иногда у этих женщин имеются психические заболевания. Де­фи­цит эстрогенов является патогномоничным фактором, воздействующим на сосуды через эндотелий–за­ви­си­мый и эндотелий–не­­за­ви­симый механизмы.

Симптомы

Менее чем у 50% больных с кардиальным синдромом Х наблюдается типичная стенокардия напряжения, у большей части – болевой синдром в груди атипичен. Несмотря на атипичность, боли при этом синдроме бывают весьма интенсивными и могут существенно нарушать не только качество жизни, но и трудоспособность. У многих больных с кардиальным синдромом Х отмечаются: снижение внутреннего болевого порога, возникновение боли в груди во время внутривенного введения аденозина, склонность к спастическим реакциям гладких мышц внутренних органов. Сопут­ству­ющие кардиальному синдрому Х симптомы напоминают вегето–сосудистую дистонию. Нередко кардиальный синдром Х обнаруживают у людей мнительных, с высоким уровнем тревожности, на фоне депрессивных и фобических расстройств. Подозрение на эти состояния требует консультации у психиатра.

Диагностика

Хотя нет общепринятого определения синдрома Х, его клиническая картина предполагает наличие треx признаков: 1) типичная стенокардия, возникающая при нагрузке (реже – стенокардия или одышка в покое), 2) положительный результат ЭКГ с нагрузкой или других стресс–тестов (депрессия сегмента ST на ЭКГ, дефекты перфузии миокарда на сцинтиграммах), 3) нормальные или несуженные (начальные изменения) коронарные артерии на ангиограмме.

Следовательно, синдром Х напоминает стабильную стенокардию. Однако клинические проявления у больных с синдромом Х весьма вариабельные, а помимо стенокардии напряжения могут наблюдаться и приступы стенокардии покоя.

У пациентов с болью в груди и «нормальными» коронарными артериями часто определяется артериальная гипертония, сочетающаяся и не сочетающаяся с гипертрофией желудочков. Гипертоническое сердце характеризуется эндотелиальной дисфункцией, изменениями ультраструктуры миокарда и коронарного русла и снижением коронарного резерва. Вместе или отдельно эти изменения ухудшают коронарный кровоток и могут вызвать стенокардию. В таких случаях основное значение имеет контроль артериальной гипертонии, позволяющий восстановить функциональную и структурную целостность сердечно–сосудистой системы.

С помощью адекватных провокационных проб (с ацетилхолином и др.) в клинике пытаются исключить спазм коронарных артерий. В определенных ситуациях, например, при наличии распространенного дефекта перфузии или очага асинергии стенки левого желудочка и ангиографически неизмененной артерии, возможно проведение интракоронарной эхокардиографии (внутрисосудистый ультразвук) для исключения обструктивных изменений сосуда. В таблице 1 приводятся рекомендации ЕОК (2006) по обследованию больных с классической триадой синдрома Х.

Таким образом, кардиальный синдром Х диагностируется методом исключения. В первую очередь исключают коронарный атеросклероз и иные заболевания коронарных артерий. Следует тщательно собрать анамнез с анализом сопутствующих симптомов и факторов риска сердечно–сосудистых заболеваний, результатов неинвазивных нагрузочных проб, а также провести дифференциальный диагноз с заболеваниями и дисфункцией других органов (пищевод, позвоночник, легкие и плевра, органы брюшной полости), некоторыми заболеваниями и клапанными аномалиями сердца – вазоспастическая стенокардия, пролабирование митрального клапана. Следует дифференцировать кардиальный синдром Х от кардиалгий, связанных с нарушением моторики пищевода, фибромиалгией и остеохондрозом.

Некоторые кардиологи считают, что дополнительно к типичным для стенокардии болям в грудной клетке и ишемическим изменениям ЭКГ (депрессия сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа на 1 мм и более) либо другим доказательствам поражения сердца (например, выявление преходящего дефекта миокардиальной перфузии при сцинтиграфии с таллием–201), субэпикардиальные коронарные артерии должны быть ангиографически полностью неизмененными. Однако даже эти строгие ангиографические критерии имеют свои ограничения, поскольку известно, что коронарография может оказаться неинформативной (т.к. она не выявляет ранние атеросклеротические изменения в пределах артериальной стенки, недостаточно чувствительна при диагностике интракоронарного тромбоза, не помогает определить внутреннюю структуру бляшек и идентифицировать бляшки, склонные к разрыву и к изъяз­влению). В то же время и нагрузочная ЭКГ–проба у некоторых пациентов с синдромом Х может оказаться неинформативной из–за преждевременного ее прекращения на низкой нагрузке в связи с усталостью, появлением одышки или дискомфорта в грудной клетке. В этих случаях для выявления ишемии миокарда может применяться проба с чреспищеводной электрической стимуляцией предсердий или внутривенная проба с добутамином.

Было показано, что при кардиальном синдроме Х преходящие дефекты перфузии наблюдаются в областях, кровоснабжаемых малопораженными артериями. Однофотонная эмиссионная компьютерная томосцинтиграфия миокарда наряду с оценкой перфузии миокарда позволяет определить и параметры сокращения левого желудочках [5,6].

У некоторых больных выявляются локальные нарушения подвижности стенки сердца при стресс–ЭХО– кардиографии, магнитно–резонансном исследовании либо определяются нарушения метаболизма миокарда при позитронно–эмиссионной томографии. Внутрисо­судистое ультразвуковое исследование коронарных артерий имеет наибольшее значение как раз в тех случаях, когда при коронарографии выявляются нормальные или малоизмененные коронарные артерии. Оно позволяет изучить поверхность и внутреннюю структуру атеросклеротических бляшек, верифицировать бляшки сложной конфигурации, дать им количественную оценку, исследовать состояние сосудистой стенки вокруг бляшки, выявить тромбоз коронарной артерии. Однако сложность методики, ее высокая стоимость, необходимость в высокой квалификации персонала препятствуют широкому применению этого ценного метода.

В таблице 2 показаны характерные признаки и план обследования больного с кардиальным синдромом Х.

Дифференциальный диагноз

Группа больных с кардиальным синдромом Х гетерогенна. Некоторые специалисты включают в нее пациентов с системной артериальной гипертонией, гипертрофической кардиомиопатией или идиопатической дилатационной кардиомиопатией. Однако большинство их них считает, что пациенты с мышечными мостиками, артериальной гипертензией, легочной гипертензией, клапанными пороками сердца, пролапсом митрального клапана, гипертрофией левого желудочка и сахарным диабетом должны исключаться из коронарного синдрома Х, так как в этих случаях предполагается, что причины для появления стенокардии известны. При диагностике рассматриваемого заболевания также должны быть исключены: пациенты со спазмом коронарных артерий (вазоспастическая стенокардия), пациенты, у которых объективными методами документированы внесердечные причины болей в грудной клетке (например, мышечно–костные – остеохондроз шейного отдела позвоночника и др.; нервно–психические – тревожно–депрессивный синдром и др.; желудочно–кишеч­ные – спазм пищевода, желудочно–пище­вод­ный рефлюкс, язва желудка или двенадцатиперстной кишки и др.).

Кроме кардиального синдрома Х (микроваскулярной стенокардии), существует также метаболический синдром Х. Этот «мультиметаболический синдром» описывает комбинацию определенных клинических признаков и факторов риска ИБС: абдоминальное ожирение (индекс объема талии/бедер >0,85), гипертензия, нарушение толерантности к углеводам или сахарный диабет 2 типа, дислипидемия (гипертриглицеридемия и уменьшение уровня липопротеинов высокой плотности). Объединяющими факторами для всех этих клинических состояний при метаболическом синдроме Х является гипертриглицеридемия и резистентность тканей к действию инсулина [7]. К другим характеристикам этих пациентов относятся гиперурикемия, физическая пассивность и преждевременное старение. Однако оба описанных синдрома Х могут сочетаться у одного пациента.

Медикаментозное лечение

Недостаточное внимание кардиологов к рассматриваемой патологии не приводит к исчезновению проблемы. Лечение группы больных с синдромом Х остается до конца не разработанным, поэтому правильная медикаментозная стратегия может улучшить качество жизни пациентов и снизить финансовые затраты здравоохранения.

Применяют различные подходы к медикаментозному лечению (антиангинальные, препараты, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, статины, психотропные препараты и др.).

Выбор лечения часто затруднен как для лечащих врачей, так и для самих больных. Успешность лечения обычно зависит от идентификации патологического механизма заболевания и в конечном итоге определяется участием самого пациента. Часто необходим комплексный подход к лечению больных с кардиальным синдромом Х.

Общие советы по изменению качества жизни и лечению факторов риска, особенно проведение агрессивной липидснижающей терапии статинами (снижение общего холестерина до 4,5 ммоль/л, холестерина ЛПНП менее 2,5 ммоль/л), должны рассматриваться в качестве жизненно необходимых компонентов при любой выбранной стратегии лечения.

Антиангинальные препараты, такие как антагонисты кальция (нифедипин, дилтиазем, верапамил, амлодипин) и

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ | Алиджанова

1. Моисеев B.C., Мухин Н.А., Смирнов А.В. и др. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио- и нефропротекции. Российский кардиологический журнал. 2014; 8(112): 7–37.

2. Himmelfarb J. Chronic kidney disease and the public health: gaps in evidence from interventional trials. JAMA. 2007; 29(23): 2630–2633. DOI: 10.1001/jama.297.23.2630.

3. Weiner D.E., Tighiouart H., Amin M.G., et al. Chronic kidney disease as a risk factor for cardiovascular disease and all-cause mortality: a pooled analysis of community-based studies. J. Am. Soc. Nephrol. 2004; 15(5): 1307–1315. PMID: 15100371.

4. Briasoulis A., Bakris G.L. Chronic kidney disease as a coronary artery disease risk equivalent. Curr. Cardiol. Rep.2013; 15(3): 340. DOI: 10.1007/s11886-012-0340-4.

5. Wright R.S., Reeder G.S., Herzog C.A., et al. Acute myocardial infarction and renal dysfunction: a high-risk combination. Ann. Intern. Med. 2002; 137(7): 563–570. DOI: 10.7326/0003-4819-137-7-200210010-00007.

6. Levey A.S., Beto J.A., Coronado B.E., et al. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: what do we know? What do we need to learn? Where do we go from here? National kidney foundation task force on cardiovascular disease. Am. J. Kidney Dis. 1998; 32(5): 853–906. DOI: 10.1016/S0272-6386(98)70145-3.

7. Herzog C.A., Li S., Weinhandl E.D., et al. Survival of dialysis patients after cardiac arrest and the impact of implantable cardioverter defibrillators. Kidney Int. 2005; 68(2): 818–825. DOI: 10.1111/j.1523-1755.2005.00462.x.

8. Franczyk-Skóra B., Gluba A., Olszewski R., et al. Heart function disturbances in chronic kidney disease – echocardiographic indices. Arch. Med. Sci. 2014; 10(6): 1109–1116. DOI: 10.5114/aoms.2014.47822.

9. Kilickesmez K.O., Abaci O., Okcun B., et al. Chronic kidney disease as a predictor of coronary lesion morphology. Angiology. 2010; 61(4): 344–349. DOI: 10.1177/0003319709351875.

10. Sabe M.A., Claggett B., Burdmann E.A., et al. Coronary Artery Disease Is a Predictor of Progression to Dialysis in Patients With Chronic Kidney Disease, Type 2 Diabetes Mellitus, and Anemia: An Analysis of the Trial to Reduce Cardiovascular Events With Aranesp Therapy (TREAT). J. Am. Heart Assoc. 2016; 5(4): e002850. DOI: 10.1161/JAHA.115.002850.

11. Balla S., Nusair M.B., Alpert M.A. Risk factors for atherosclerosis in patients with chronic kidney disease: recognition and management. Curr Opin. Pharmacol. 2013; 13(2): 192–199. DOI: 10.1016/j.coph.2012.12.001.

12. Olechnowicz-Tietz S., Gluba A., Paradowska A., et al. The risk of atherosclerosis in patients with chronic kidney disease. Int. Urol. Nephrol. 2013; 45(6): 1605–1612. DOI: 10.1007/s11255-013-0407-1.

13. Schlieper G., Schurgers L., Brandenburg V., et al. Vascular calcification in chronic kidney disease: an update. Nephrol. Dial. Transplant. 2016; 31(1): 31–39. DOI: 10.1093/ndt/gfv111.

14. Gupta J., Mitra N., Kanetsky P.A., et al. Association between albuminuria, kidney function, and inflammatory biomarker profile. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2012; 7(12): 1938–1946. DOI: 10.2215/CJN.03500412.

15. Gupta J., Dominic E.A., Fink J.C., et al. Association between inflammation and cardiac geometry in chronic kidney disease: findings from the CRIC Study. PLoS ONE. 2015; 10(4): e0124772. DOI: 10.1371/journal.pone.0124772.

16. Kato K., Yonetsu T., Jia H., et al. Non–culprit coronary plaque characteristics of chronic kidney disease. Circ. Cardiovasc. Imaging. 2013; 6(3): 448–456. DOI: 10.1161/CIRCIMAGING.112.000165.

17. Madhavan M.V., Tarigopula M., Mintz G.S., et al. Coronary artery calcification: pathogenesis and prognostic implications. J. Am. Coll. Cardiol. 2014; 63(17): 1703–1714. DOI: 10.1016/j.jacc.2014.01.017.

18. Goodman W.G., London G., Amann K., et al. Vascular calcification in chronic kidney disease. Am. J. Kidney Dis. 2004; 43(3): 572–579. PMID: 14981617.

19. Kiu Weber C.I., Duchateau-Nguyen G., Solier C., et al. Cardiovascular risk markers associated with arterial calcification in patients with chronic kidney disease Stages 3 and 4. Clin. Kidney J. 2014; 7(2): 167–173. DOI: 10.1093/ckj/sfu017.

20. Kawai H., Sarai M., Motoyama S., et al. Coronary plaque characteristics in patients with mild chronic kidney disease. Analysis by 320-row area detector computed tomography. Circ. J. 2012; 76(6): 1436–1441. PMID: 22453001.

21. Ohtake T., Kobayashi S., Moriya H., et al. High prevalence of occult coronary artery stenosis in patients with chronic kidney disease at the initiation of renal replacement therapy: an angiographic examination. J. Am. Soc. Nephrol. 2005; 16(4): 1141–1148. DOI: 10.1681/ASN.2004090765.

22. Nakano T., Ninomiya T., Sumiyoshi S., et al. Association of kidney function with coronary atherosclerosis and calcification in autopsy samples from Japanese elders: the Hisayama study. Am. J. Kidney Dis. 2010; 55(1): 21–30. DOI: 10.1053/j.ajkd.2009.06.034.

23. Charytan D.M., Shelbert H.R., Di Carli M.F. Coronary microvascular function in early chronic kidney disease. Circ. Cardiovasc. Imaging. 2010; 3(6): 663–671. DOI: 10.1161/CIRCIMAGING.110.957761.

24. Matsushita K., Coresh J., Sang Y., et al. Estimated glomerular filtration rate and albuminuria for prediction of cardiovascular outcomes: a collaborative meta-analysis of individual participant data. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015; 3(7): 514–525. DOI: 10.1016/S2213-8587(15)00040-6.

25. Tonelli M., Muntner P., Lloyd A., et al. Risk of coronary events in people with chronic kidney disease compared with those with diabetes: a population-level cohort study. Lancet. 2012; 380(9844): 807–814. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)60572-8.

26. McCullough P.A., Jurkovitz C.T., Pergola P.E., et al. Independent components of chronic kidney disease as a cardiovascular risk state: results from the Kidney Early Evaluation Program (KEEP). Arch. Intern. Med. 2007; 67(11): 1122–1129. DOI: 10.1001/archinte.167.11.1122.

27. Hui X., Matsushita K., Sang Y., et al. CKD and cardiovascular disease in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study: interactions with age, sex, and race. Am. J. Kidney Dis. 2013; 62(4): 691–702. DOI: 10.1053/j.ajkd.2013.04.010.

28. Masoudi F.A., Plomondon M.E., Magid D.J., et al. Renal insufficiency and mortality from acute coronary syndromes. Am. Heart J. 2004; 147(4): 623–629. DOI: 10.1016/j.ahj.2003.12.010.

29. Smith G.L., Masoudi F.A., Shlipak M.G., et al. Renal Impairment Predicts Long-Term Mortality Risk after Acute Myocardial Infarction. J. Am. Soc. Nephrol. 2008; 19(1): 141–150. DOI: 10.1681/ASN.2007050554.

30. Rozenbaum Z., Leader A., Neuman Y., et al. Prevalence and Significance of Unrecognized Renal Dysfunction in Patients with Acute Coronary Syndrome. Am. J. Med. 2016; 129(2): 187–194. DOI: 10.1016/j.amjmed.2015.08.017.

31. Ozaki T., Yamada T., Morita T., et al. The ratio of contrast media volume to the estimated glomerular filtration rate and syntax score predict 3-year poor outcome in patients with acute coronary syndrome and chronic kidney disease undergoing emergency coronary procedure. J. Am. Coll. Cardiol. 2016; 67(13 Suppl): S70.

32. Pun P.H., Al-Khatib S.M., Han J.Y., et al. Implantable cardioverterdefibrillators for primary prevention of sudden cardiac death in CKD: a meta-analysis of patient-level data from 3 randomized trials. Am. J. Kidney Dis. 2014; 64(1): 32–39. DOI: 10.1053/j.ajkd.2013.12.009.

33. Inrig J.K., Patel U.D., Briley L.P., et al. Mortality, kidney disease and cardiac procedures following acute coronary syndrome. Nephrol. Dial. Transplant. 2008; 23(3): 934–940. DOI: 10.1093/ndt/gfm689.

34. Fox C.S., Muntner P., Chen A.Y., et al. Use of Evidence-Based Therapies in Short-Term Outcomes of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction and Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in Patients With Chronic Kidney Disease A Report From the National Cardiovascular Data Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry. Circulation. 2010; 121(3): 357–365. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.865352.

35. Lee S.H., Kim YJ, Kim W., et al. Clinical outcomes and therapeutic strategy in patients with acute myocardial infarction according to renal function: data from the Korean Acute Myocardial Infarction Registry. Circ. J. 2008; 72(9): 1410–1418. PMID: 18724014.

36. Al Suwaidi J., Reddan D.N., Williams K., et al. Prognostic implications of abnormalities in renal function in patients with acute coronary syndromes. Circulation. 2002; 106(8): 974–980. PMID: 12186803.

37. Cardarelli F., Bellasi A., Ou F.S., et al. Combined impact of age and estimated glomerular filtration rate on in-hospital mortality after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction (from the American College of Cardiology National Cardiovascular Data Registry). Am. J. Cardiol. 2009; 103(6): 766–771. DOI: 10.1016/j.amjcard.2008.11.033.

38. Saad M., Karam B., Faddoul G., et al. Is kidney function affecting the management of myocardial infarction? A retrospective cohort study in patients with normal kidney function, chronic kidney disease stage III-V, and ESRD. Int. J. Nephrol. Renovasc. Dis. 2016; 9: 5–10. DOI: 10.2147/IJNRD.S91567.

39. Seifert M.E., de Las Fuentes L., Ginsberg C., et al. Left ventricular mass progression despite stable blood pressure and kidney function in stage 3 chronic kidney disease. Am. J. Nephrol. 2014; 39(5): 392–399. DOI: 10.1159/000362251.

40. Collins A.J., Foley R., Herzog C., et al. Excerpts from the United States Renal Data System 2007 annual data report. Am. J. Kidney Dis. 2008; 51(1 Suppl 1): S1–S320. DOI: 10.1053/j.ajkd.2007.11.001.

41. Sittichanbuncha Y., Sricharoen P., Tangkulpanich P., Sawanyawisuth K. The appropriate troponin T level associated with coronary occlusions in chronic kidney disease patients. Ther. Clin. Risk. Manag. 2015; 11: 1143–1147. DOI: 10.2147/TCRM.S85671.

42. Twerenbold R., Wildi K., Jaeger C., et al. Optimal Cutoff Levels of More Sensitive Cardiac Troponin Assays for the Early Diagnosis of Myocardial Infarction in Patients With Renal Dysfunction. Circulation. 2015; 131(23): 2041–2050. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014245.

43. Bangalore S., Guo Y., Samadashvili Z., et al. Revascularization in Patients with Multivessel Coronary Artery Disease and Chronic Kidney Disease Everolimus Eluting Stents vs. Coronary Artery Bypass Graft Surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 2015; 66(11): 1209–1220. DOI: 10.1016/j.jacc.2015.06.1334.

44. Szummer K., Lundman P., Jacobson S.H., et al. Influence of renal function on the effects of early revascularization in non-ST-elevation myocardial infarction: data from the Swedish Web-System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies (SWEDEHEART). Circulation. 2009; 120(10): 851–858. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.838169.

45. Baber U., Mehran R. Coronary Artery Revascularization in Chronic Kidney Disease Time for a Randomized Trial. Circ. Cardiovasc. Interv. 2015; 8(1): e002140. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.002140.

46. James M.T., Pannu N. Early-invasive strategies for the management of coronary heart disease in chronic kidney disease: is acute kidney injury a consideration? Curr. Opin. Nephrol. Hypert. 2014; 23(3): 283–290. DOI: 10.1097/01.mnh.0000444819.03121.4b.

47. Shroff G.R., Solid C.A., Herzog C.A. Long-term survival and repeat coronary revascularization in dialysis patients after surgical and percutaneous coronary revascularization with drug-eluting and bare metal stents in the United States. Circulation. 2013; 127(18): 1861–1869. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.001264.

48. Ertelt K., Généreux P., Mintz G.S., et al. Impact of the severity of coronary artery calcification on clinical events in patients undergoing coronary artery bypass grafting (from the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy Trial). Am. J. Cardiol. 2013; 112(11): 1730–1737. DOI: 10.1016/j.amjcard.2013.07.038.

49. Castagna M.T., Mintz G.S., Ohlmann P., et al. Incidence, location, magnitude, and clinical correlates of saphenous vein graft calcification: an intravascular ultrasound and angiographic study. Circulation. 2005; 111(9): 1148–1152. DOI: 10.1161/01.CIR.0000157160.69812.55.

50. Roberts J.K., McCullough P.A. The management of acute coronary syndromes in patients with chronic kidney disease. Adv. Chronic. Kidney Dis. 2014; 21(6): 472–479. DOI: 10.1053/j.ackd.2014.08.005.

51. Rhee J.W., Wiviott S.D., Scirica B.M., et al. Clinical features, use of evidence-based therapies, and cardiovascular outcomes among patients with chronic kidney disease following non-ST-elevation acute coronary syndrome. Clin. Cardiol. 2014; 37(6): 350–356. DOI: 10.1002/clc.22253.

52. Palmer S.C., Di Micco L., Razavian M. et al. Antiplatelet agents for chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 2: CD008834. DOI: 10.1002/14651858.CD008834.pub2.

53. Nauta S.T., van Domburg R.T., Nuis R.J., et al. Decline in 20-year mortality after myocardial infarction in patients with chronic kidney disease: evolution from the prethrombolysis to the percutaneous coronary intervention era. Kidney Int. 2013; 84(2): 353–358. DOI: 10.1038/ki.2013.71.

54. Kurtul A., Murat S.N., Yarlioglues M., et al. Mild to Moderate Renal Impairment Is Associated With No-Reflow Phenomenon After Primary Percutaneous Coronary Intervention in Acute Myocardial Infarction. Angiology. 2015; 66(7): 644–651. DOI: 10.1177/0003319714546738.

55. Tsai T.T., Messenger J.C., Brennan M.J., et al. Safety and efficacy of drugeluting stents in older patients with chronic kidney disease: a report from the linked CathPCI Registry-CMS claims database. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 58(18): 1859–1869. DOI: 10.1016/j.jacc.2011.06.056.

56. Chan W., Ivanov J., Ko D., et al. Clinical Outcomes of Treatment by Percutaneous Coronary Intervention Versus Coronary Artery Bypass Graft Surgery in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Index Revascularization in Ontario. Circ. Cardiovasc. Interv. 2015; 8(1): e001973. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001973.

57. Windecker S., Kolh P., Alfonso F., et al. 2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. EuroIntervention. 2015; 10(9): 1024–1094. DOI: 10.4244/EIJY14M09_01.

58. Bangalore S., Vlachos H.A., Selzer F., et al. Percutaneous coronary intervention of moderate to severe calcified coronary lesions: insights from the National Heart, Lung, and Blood Institute Dynamic Registry. Catheter Cardiovasc. Interv. 2011; 77(1): 22–28. DOI: 10.1002/ccd.22613.

59. Iakovou I., Schmidt T., Bonizzoni E., et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drugeluting stents. JAMA. 2005; 293(17): 2126–2130. DOI: 10.1001/jama.293.17.2126.

Поиск

Многофакторное прогнозирование отдаленных исходов у пациентов, перенесших острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST | Ложкина

1. Marco R., Carlo P. A., Jean-Philippe C. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015;11:1-59.

2. Josien Engel, Ineke van der Wulp, Martine de Bruijne, Cordula Wagner. A cross-sectional multicentre study of cardiac risk score use in the management of unstable angina and non-ST-elevation myocardial infarction. BMJ Open 2015;5: e008523. doi:10.1136/bmjopen -2015-008523

3. Kang J. S., Goodman S. G., Yan R. T. et al. Management and outcomes of non-ST elevation acute coronary syndromes in relation to previous use of antianginal therapies (from the Canadian Global Registry of Acute Coronary Events [GARAGE] and Canadian Registry of Acute Coronary Events [CANRA.CE]). Am J. Cardiol 2013;112 (1):51-56.

4. Рагино Ю. И., Куимов А. Д., Полонская Я. В. и др. Динамика изменений воспалительно-окислительных биомаркеров в крови при остром коронарном синдроме. Кардиология 2012;2:18-22

5. Scirica B. M., Sabatine M. S., Jarolim P. et al. Assessment of multiple cardiac biomarkers in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: observations from the MERLIN-TIMI 36 trial. Eur Heart J. 2011;32 (6):697-705.

6. Li Y. Q., Liu N., Lu J. H. Outcomes in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome randomly assigned to invasive versus conservative treatment strategies: a meta-analysis. Clinics (Sao Paulo) 2014;69 (6):398-404.

7. Ложкина Н. Г., Максимов В. Н., Рагино Ю. И. и др. Проблемы прогнозирования исходов острого коронарного синдрома. Современные проблемы науки и образования 2013;4. http://www.science-education.ru/110-9952

8. Осмоловская В. С., Затейщиков Д. А., Минушкина Л. О. и др. Диагностическая значимость индекса GRACE у больных, перенесших острый коронарный синдром в Российской популяции. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2010;6 (1):246-247

9. Зыков М. В., Барбараш О. Л., Зыкова Д. С. и др. Сравнительная характеристика шкал прогнозирования госпитальной летальности у больных инфарктом миокарда. Росс кардиол журнал 2012;1:20-27

10. Samani N.J., Erdmann J., Hall A. S. et al. Genomewide association analysis of coronary artery disease. N. EnglJ Med 2007;2357:443-453.

11. Preuss M., Konig I. R., Thompson J. R. et al. Design of the Coronary ARtery DIsease Genome-Wide Replication And Meta-Analysis (CARDIoGRAM) Study: A Genome-wide association metaanalysis involving more than 22000 cases and 60000 controls. CARDIoGRAM Consortium. Circ Cardiovasc Genet 2010;3 (5):475-483.

12. Максимов В. Н., Куликов И. В., Орлов П. С. и др. Проверка взаимосвязи между девятью однонуклеотидными полиморфизмами и инфарктом миокарда на сибирской популяции. Актуальные вопросы внутренних болезней. Вестник РАМН 2012;5:24-29

THE STRUCTURE OF DRUG PRESCRIPTION IN ACUTE CORONARY SYNDROME WITHOUT ST SEGMENT ELEVATION ON THE FIRST DAY OF HOSPITAL THERAPY | Reshetko

1. Daly C., Clemens F., Lopez-Sendon J. L. et al. The impact of guideline compliant medical therapy on clinical outcome in patients with stable angina: findings from the Euro Heart Survey of stable angina. Eur Heart J 2006;27(11):1298-304.

2. Fox K.A., Goodman S.G., Anderson F.A. Jr et al. From guidelines to clinical practice: the impact of hospital and geographical characteristics on temporal trends in the management of acute coronary syndromes. The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Eur Heart J 2003;24(15):1414-24.

3. Mandelzweig L., Battler A., Boyko V. et al. The second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes: characteristics, treatment, and outcome of patients with ACS in Europe and the Mediterranean Basin in 2004. Eur Heart J 2006;27(19):2285-93.

4. Hasdai D., Behar S., Wallentin L. et al. A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in European and Mediterranean basin: The Euro Heart Survey Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). Eur Heart J 2002;23(15):1190-201.

5. Belenkov Iu.N., Mareev V.Iu. How we treat patients with cardiovascular diseases in real clinical practice. Ter Arkh. 2003;75(8):5-11. [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Как мы лечим больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в реальной клинической практике. Тер арх 2003;(8):5-11].

6. Fox K.A., Goodman S.G., Klein W. et al. Management of acute coronary syndromes. Variations in practice and outcome: Findings from the Global Registry of the Acute Coronary Events (GRACE). Eur Heart J 2002;23(15):1177-89.

7. Giugliano R. P., Llevadot J., Wilcox R. G. et al. Geographic variation in patient and hospital characteristics, management, and clinical outcomes in ST-elevation myocardial infarction treated with fibrinolysis Results from InTIME-II. Eur Heart J 2001;22(18):1702-15.

8. Kramer J.M., Newby L.K., Chang W.C. et al. International variation in the use of evidence- based medicines for acute coronary syndrome. Eur Heart J 2003;24(23):2133-41.

9. Reed S.D., McMurray J.J., Velazquez E.J. et al. Geographic Variation in the Treatment of Acute Myocardial Infarction in the VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion (VALIANT) Trial. Am Heart J 2006;152(3):500-508.

10. Orlandini A., Diaz R., Wojdyla D. et al. Outcomes of patients in clinical trials with ST-segment elevation myocardial infarction among countries with different gross national incomes. Eur Heart J 2006;27(5):527-33

11. Jonsson L., Lundborg C.S. Exploring unexplained twofold differences in sales of cardiovascular drugs between two neighbouring Swedish municipalities. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2005;14(5):349-55.

12. Zaharevich O.A., Leonova M.V. Pharmacoepidemiologic study of physicians’ adherence to high pressure lowering drugs prescription. Kachestvennaya Klinicheskaya Praktika 2001;(1):61-4. [Захаревич О.А., Леонова М.В. Фармакоэпидемиологическое исследование приверженности врачей к назначению гипотензивных лекарственных средств. Качественная клиническая практика 2001;(1):61-4].

13. Belousov Iu.B., Leonova M.V., Belousov D.Iu. Hypertensive patients in Russia, pharmacoepidemiological study results (PIFAGOR II). Kachestvennaya Klinicheskaya Praktika 2004;(1):17- 7. [Белоусов Ю.Б., Леонова М.В., Белоусов Д.Ю. и др. Результаты фармакоэпидемио- логического исследования больных артериальной гипертонией в России (ПИФАГОР II). Качественная клиническая практика 2004;(1):17-7.]

14. Petrov V.I., Nedogoda S.V., Lopatin Iu.M. et al. Pharmacoepidemiology of high pressure lowering agents in Volgograd area. Klinicheskaya Farmakologiya I Terapiya 2002;(11):62-5. [Петров В.И., Недогода С.В., Лопатин Ю.М. и др. Фармакоэпидемиология антигипертензивных препаратов в Волгоградской области. Клин фармакол тер 2002;(11):62-5.]

15. Fomin I.V., Mareev V.Iu., Fadeeva I.P. et al. Real prevalence of hypertension and contemporary state of high pressure lowering treatment in Nizhny Novgorod area (Register 1988 data). Kardiologiia 2000;(8):34-6. [Фомин И.В., Мареев В.Ю., Фадеева И.П. и др. Истинная распространенность артериальной гипертонии и современное состояние гипотензивной терапии в Нижегородской области (данные Регистра 1998 г.). Кардиология 2000;(8):34-6.]

16. Khohlov A.L., Lisenkova L.A., Rakov A.A. Analysis of factors, determining antihypertensive treatment adherence. Kachestvennaya Klinicheskaya Praktika 2003;(4):59-66. [Хохлов А.Л., Ли- сенкова Л.А., Раков А.А. Анализ факторов, определяющих приверженность к антигипертензивной терапии. Качественная клиническая практика 2003;(4):59-66.]

17. Iavelov I.S., Gratsianskii N.A. Register of acute coronary syndromes in Russia: treatment and in hospital outcomes in non-ST elevation acute coronary syndrome. Kardiologiia 2003;43(12):23- 36. [Явелов И.С., Грацианский Н.А. Российский регистр острых коронарных синдромов: лечение и исходы в стационаре при остром коронарном синдроме без подъемов сегмента ST. Кардиология 2003;(12):23-36.]

18. Society of Cardiology of the Russian Federation. Non-ST-elevation acute coronary syndrome treatment guidelines. Edition 2003. Cardiovascular Therapy and Prevention 2004;4(supplement):1- 42. [Всероссийское научное общество кардиологов. Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Редакция 2003. Кардиоваск тер профилакт 2004;4(приложение):1-42.]

19. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28(13):1598-660.

20. Anderson J.L., Adams C.D., Antman E.M. et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non–ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction). Circulation 2007;116(7):e148–e304.

21. Staroverov I.I. -blockers at acute coronary syndrome. Serdtse 2002;1(1):42-3. [Староверов И.И. -блокаторы при остром коронарном синдроме. Сердце 2002;1(1):42-3.]

22. The Task Force on Beta–Blockers of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on beta–adrenergic receptor blockers. Eur Heart J 2004;25(15):1341-62.

23. Patrono C., Bachmann F., Baigent C. et al. Expert consensus document on the use of antiplatelet agents. The task force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European society of cardiology. Eur Heart J 2004;25(2):166-81.

24. Nikiforov Yu.V., Spirochkin D.Yu. Anaesthesia in acute coronary syndrome. Russian Journal of Cardiology 2004;(2):80-6 [Никифоров Ю.В., Спирочкин Д.Ю. Обезболивание при остром коронарном синдроме. Российский кардиологический журнал 2004;(2):80-6.]

25. Reshetko O.V., Magdeev R.M., Furman N.V. Analysis of acute coronary syndrome pre-hospital treatment. Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2007;(5):4-7. [Решетько О.В., Магдеев Р.М., Фурман Н.В. Анализ фармакотерапии острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе лечения. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2007;(5):4-7.]

26. Lpez-Sendn J., Swedberg K., McMurray J. et al. Expert consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiovascular disease. The Task Force on ACE-inhibitors of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004;25(16):1454-70.

27. Sergeev Iu.D., Bisiuk Iu.V. The juridical significance of primary medical documentation. Klin Med (Mosk) 2007;85(12):72-3. [Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. Юридическое значение первичной медицинской документации. Клин мед 2007;(12):72-73.]

28. Segev A., Strauss B.H., Tan M. Prognostic significance of admission heart failure in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes (from the Canadian Acute Coronary Syndrome Registries). Am J Cardiol 2006;98(4):470-3.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИНСУЛИНОПОДОБНОГО ФАКТОРА РОСТА-1 ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ | КАЮМОВА

1. 2015 – the year of fight against cardiovascular diseases in Russia [Internet]. Medaboutme.ru [updated 2015 December 18; cited 2016 February 20]. Available from: https://medaboutme.ru/zdorove/publikacii/stati/kardiorisk.

2. Cardiovascular disease in the world. Epidemiology of coronary heart disease [Internet]. MedUniver.com [cited 2016 Februar 20]. Available from: http://meduniver.com/Medical/cardiologia/1294.html

3. Fact sheet № 317 [Internet]. World Health Organization: [updated 2015 Janur, cited 2016 February 20]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/ru.

4. Dzau V., Braunwald E. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement. Am. Heart J. 1991; 121 (4 Pt 1): 1244–1263.

5. Li X. PAPP-A: a possible pathogenic link to the instability of atherosclerotic plaque. Med. Hypotheses. 2008; 70: 597–599.

6. Lund J. Circulating pregnancy-associated plasma protein: A predicts outcome in patients with acute coronary syndrome but no troponin I elevation. Circulation. 2003; 108: 1924–1926.

7. Шевченко О. П., Слесарева Ю. С., Шевченко А. О. Роль РАРР-А в развитии повреждения атеросклеротической бляшки у больных ишемической болезнью сердца. Российский кардиологический журнал. 2011; 2 (88): 66–67. Shevchenko O. P., Slesareva Yu. S., Shevchenko A. O. The role of PAPP-A in the development of atherosclerotic plaque damage in patients with coronary heart disease. Journal of Cardiology. 2011; 2 (88): 66–67. [In Russ.].

8. Consuegra-Sanchez L. Prognostic value of circulating pregnancy-associated plasma protein-A and proform of eosinophil major basic protein levels in patients with chronic stable angina pectoris. Clin. Chim. Acta. 2008; 391: 18–23.

9. Insulin-like Growth Factor-I (E3R) human >95 % (HPLC), recombinant, expressed in E. coli, lyophilized powder [Internet]. Sigma-Aldrich: Available from: http://www.sigmaaldrich.com/catalog/product/sigma/I2656?lang=en&region=RU.

10. Ageing in Drosophila: the role of the insulin/Igf and TOR signalling network [Internet]. Pubmed.gov: Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20849947.

11. Каюмова Г. Х., Разин В. А. Анализ маркеров роста и повреждения при остром коронарном синдроме. Kардиология Узбекистана. 2015; 2: 169. Kayumova G. H., Razin V. A. Analysis of the growth and damage markers in acute coronary syndrome. Cardiology of Uzbekistan J. 2015; 2: 169. [In Russ.].

12. Разин В. А., Каюмова Г. Х., Чернышева Е. В. Протеин плазмы при остром коронарном синдроме. Ульяновский медико-биологический журнал. 2013; 4: 16–19. Razin V. A., Kayumova G. H., Сhernisheva E. V. Plasma protein in acute coronary. Ulyanovsk biomedical. J. 2013; 4: 16–19. [In Russ.].

13. Разин В. А., Чернышева Е. В., Каюмова Г. Х. и др. Маркеры фиброза миокарда при остром коронарном синдроме. Ульяновский медико-биологический журнал. 2014; 1: 19–24. Razin V. A., Сhernisheva E. V., Kayumova G. H. et al. Markers of myocardial fibrosis in acute coronary syndromes. Ulyanovsk biomedical. J. 2014; 1: 19–24. [In Russ.].

14. Сапожников А. Н., Разин В. А., Каюмова Г. Х. и др. Ассоциированный с беременностью протеин плазмы А при остром коронарном синдроме. Саратовский научно-медицинский журнал. 2014; 1: 92–95. Sapozhnikov A. N., Razin V. A., Kayumova G. H. et al. Pregnancy of associated plasma protein A with acute coronary. Saratov. Scientific. MJ. 2014; 1: 92–95. [In Russ.].

Тайна синдрома Х — cardio.today

Из каждого правила есть исключение. Классическое его проявление в сердечной патологии – синдром Х (икс).

Загадка синдрома Х в том, что типичные приступы стенокардии есть, а крупные сосуды сердца – в норме.

Между тем правилом является как возникновение в момент болевого приступа специфических изменений электрокардиограммы, так и поражение атеросклерозом крупных артерий сердца. Ишемия, как результат недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы, – научно доказанный факт.

Американцы не парились с названием

Как же возник столь странный термин – синдром Х? Впервые его озвучил американский исследователь Н. Kemp, который еще в 1973 году решил громогласно обсудить статью R. Arbogast и М. Bourass, посвященную сравнительному анализу двух групп больных ишемической болезнью сердца, одна из них была обозначена как группа С, а другая — группа X.

Кардинальным отличием пациентов группы X было отсутствие атеросклеротических изменений крупных сердечных артерий при диагностическом обследовании (коронарографии). Вместе с тем они имели типичные приступы стенокардии и электрокардиографические признаки ишемии сердечной мышцы при выполнении нагрузочных проб (Cannon R.O., Cattau E.L, Yarshe P.N. et al. Coronary flow reserve, esophageal motility and chest pain in patients with angiographially normal coronary arteries // Amer. J. Med. — 1990. — № 88. — P. 217).

Чтобы не тратить драгоценное время на поиск нового термина, американцы остановились на синдроме Х.

Добрались и до женщин

Синдром Х, он же «микроваскулярная стенокардия», он же «коронарный синдром Х», он же «стенокардия с поражением сосудов малого диаметра», он же «болезнь малых сосудов (small vessel disease)» – разновидность ишемической болезни сердца с типичными приступами стенокардии, неизмененными крупными коронарными (питающими сердце) артериями и множественными изменениями в мелких сосудах сердца.

Около 10–20 %  лиц с острыми или хроническими проявлениями ишемии, которым проводится диагностическое обследование сосудов сердца (коронарография), имеют чистые сердечные артерии.

Причем загадочное исключение поражает вовсе не мужчин трудоспособного возраста. Как ни странно, оно является по большей части уделом женщин 40-50 лет.

При поисках ответов на вопрос «почему?» теории ученых сосредоточились:

• на сниженном уровне эстрогена женщин,
• потенциальных проблемах со щитовидной железой
• и даже половых различиях с мужчинами в том, как расположены у тех и других кровеносные сосуды, и насколько они эластичны (Sharaf B.L., Pepine C.J., Kerensky R.A. et al. Detailed angiographic analysis of women with suspected ischemic chest pain (pilot phase data from the NHLBI-sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation [WISE] Study Angiographic Core Laboratory // Am. J. Cardiol. – 2001. – Vol. 87. – Р. 937–941).

Причины болей

Однозначного ответа, почему развивается синдром Х, сегодня нет. Предполагают, что в его основе лежит дефект расширения мелких артерий, расположенных между клетками сердечной мышцы. В норме в момент физической нагрузки потребность сердца в кислороде резко возрастает, и все его сосуды закономерно расширяются.

При синдроме Х по каким-то неясным причинам мелкие артерии утрачивают способность к расширению, что при возросшем уровне физической нагрузки и провоцирует возникновение стенокардических болей.

Симптомы загадочного синдрома Х

На что обращать внимание?

• Менее чем у 50 % лиц боли будут типичными сжимающе-давящими посередине грудной клетки, возникать будут как реакция на физическую нагрузку, смену погоды (холод, ветер), острые отрицательные эмоции, отдавать будут в левую руку, челюсть, предплечье и т.д.

Что в этих болях должно насторожить? Большая продолжительность и отсутствие эффекта от нитроглицерина. У большинства боли сопровождаются ухудшением самочувствия.

• Большинство имеет нетипичный болевой синдром, напоминающий вегето-сосудистую дистонию: боли разные по характеру (колющие, режущие, стреляющие, ноющие), сопровождаются нехваткой воздуха, слабостью, непременно эмоционально окрашенные.

И развивается такой болевой синдром у лиц мнительных, с высоким уровнем тревожности и депрессии.

Прогноз для лиц с синдромом Х

Прогноз для лиц с синдромом Х, как правило, благоприятен для жизни и труда. Осложнения (в частности, инфаркт миокарда, внезапная смерть) встречаются крайне редко. Хотя всегда есть исключения из правил. Их устанавливает врач, который оценивает состояние сердца и его артерий.

Опасность синдрома Х таится в более частом развитии ишемической болезни сердца в последующие 10 лет у 50 % лиц с этой патологией и, пожалуй, в более чем 2-кратном увеличении риска сердечно-сосудистых событий (включая инфаркт миокарда, инсульт, застойную сердечную недостаточность, смерть от сердечно-сосудистых заболеваний) – в ближайшую пятилетку

(Bugiardini, R. Endothelial function predicts future development of coronary artery disease: a study of women with chest pain and normal coronary angiograms./ R. Bugiardini, O. Manfrini, C. Pizzi et al. // Circulation. – 2004. – Vol. – N.109. – P. 2518-2523).

Приступы болей при синдроме Х могут значительно ухудшать качество жизни. Здесь важно помнить о том, что подходы к лечению болезни будут отличаться от рекомендованных для стенокардии.

Акцент делается, во-первых, на расширении мелких артерий сердца и улучшении питания их сосудистой стенки, а также на ежедневные кардиотренировки, изменение питания и привлечение в жизнь положительных эмоций.

Если первое без медицинской помощи человек не осилит, то всё остальное зависит только от него.

Главное фото: ahajournals.org

Поделиться ссылкой:

Похожее

Синдром X (микрососудистая стенокардия) — сердечно-сосудистые заболевания

Синдром X представляет собой сердечную микрососудистую дисфункцию или сужение, вызывающее стенокардию у пациентов с нормальными эпикардиальными коронарными артериями при ангиографии.

Пациенты с сердечным синдромом X имеют

• Типичная стенокардия, купирующаяся покоем или нитроглицерином

• Нормальные коронарные артериограммы (например, отсутствие атеросклероза, эмболии или индуцибельного артериального спазма)

У некоторых из этих пациентов во время стресс-тестирования обнаружена ишемия; другие нет.У некоторых пациентов причиной ишемии может быть рефлекторное внутримиокардиальное коронарное сужение и снижение резерва коронарного кровотока. У других пациентов наблюдается дисфункция микрососудов в миокарде: аномальные сосуды не расширяются в ответ на физическую нагрузку или другие факторы сердечно-сосудистого стресса; также может быть повышена чувствительность к сердечной боли.

Это заболевание не следует путать с вариантной стенокардией, вызванной спазмом эпикардиальных коронарных артерий, или с другим заболеванием, также называемым синдромом X, которое относится к метаболическому синдрому.

Прогноз лучше, чем у пациентов с очевидной ишемической болезнью сердца, хотя симптомы ишемии могут повторяться в течение многих лет.

Основой лечения является контроль факторов риска с помощью гиполипидемической терапии и гликемический контроль. У многих пациентов традиционное противоишемическое лечение, включая бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов, помогает облегчить симптомы (1).

Щелкните здесь для обучения пациентов

Микрососудистая стенокардия или сердечный синдром X

Сердечный синдром X, или микрососудистая стенокардия, диагностируется, когда у человека есть стенокардия, с признаками сердечной ишемии при стресс-тестах, но с нормальными коронарными артериями при катетеризации сердца.В большинстве случаев микрососудистая стенокардия вызвана поражением мелких ветвей коронарных артерий, в которых эти крошечные сосуды не могут нормально расширяться, что приводит к недостаточному притоку крови к сердечной мышце. Поскольку теперь считается, что проблема локализована в мелких артериях, старое название сердечного синдрома X в значительной степени вытеснено более описательным термином — микрососудистая стенокардия. Примечательно, однако, что некоторые эксперты считают, что люди с этим заболеванием могут вместо этого иметь аномальную чувствительность к боли в сердечной мышце.

Getty Images / Том Вернер

Микрососудистая стенокардия гораздо чаще встречается у женщин (как правило, у женщин в постменопаузе), чем у мужчин. Существует несколько возможных причин дисфункции мелких артерий, которые, как считается, присутствуют при микрососудистой стенокардии, включая резистентность к инсулину, воспаление, повышенную активность адреналина, дефицит эстрогена и дизавтономию. Вполне вероятно, что у разных пациентов с микрососудистой стенокардией могут быть разные основные причины.

В то время как большинство людей с микрососудистой стенокардией имеют благоприятный прогноз — риск острого коронарного синдрома, вызванного микрососудистой стенокардией, довольно низок — нередко боль в груди, вызванная этим состоянием, является серьезной, а иногда и инвалидизирующей проблемой.

Лечение

Когда вы видите длинный список возможных методов лечения какого-либо заболевания, это признак того, что вылечить это состояние может быть сложно. (Вероятно, именно поэтому было опробовано так много методов лечения.) Так обстоит дело с микрососудистой стенокардией.

Многие лекарства оказались полезными, по крайней мере, для некоторых пациентов с микрососудистой стенокардией. Однако, чтобы найти «лучшее» лечение для любого конкретного человека, часто требуется метод проб и ошибок.Это означает, что и больному микрососудистой стенокардией, и врачу, возможно, потребуется проявить терпение и настойчивость, чтобы подобрать оптимальную терапию.

Вот список методов лечения, которые часто используются при лечении микрососудистой стенокардии:

Традиционные препараты от ангины

Нетрадиционные препараты от ангины

• Ранолазин: достаточно эффективен в небольших клинических исследованиях
• Ингибиторы АПФ: особенно у пациентов с артериальной гипертензией
• Ивабрадин: также эффективен в небольших клинических исследованиях
• Статины: особенно у пациентов с высоким уровнем холестерина
• Эстрогены: у женщин в постменопаузе
• Имипрамин: не лекарство от стенокардии, но может быть эффективным при обезболивании
• L-аргинин: может помочь восстановить нормальное расширение мелких кровеносных сосудов
• Силденафил (Виагра): недостаточно изучен для лечения микрососудистой стенокардии, но может быть достаточно эффективным у некоторых людей
• Метформин: поддержка этого препарата при лечении микрососудистой стенокардии носит анекдотический характер и не подтверждается клиническими данными.

Немедикаментозная терапия

• УНКП: в одном небольшом исследовании показано, что оно эффективно при микрососудистой стенокардии
• Стимуляция спинного мозга: показано, что помогает некоторым пациентам, у которых медикаментозное лечение не помогло.
• Тренировки с физической нагрузкой оказались весьма полезными, особенно для пациентов с ослабленным физическим здоровьем.

Общий подход к лечению

Учитывая все эти возможности, большинство кардиологов попытаются оптимизировать лечение микрососудистой стенокардии, используя поэтапный подход.Если адекватный контроль симптомов не достигается ни на одном из этапов, врач и пациент переходят к следующему этапу.

• Шаг 1 обычно заключается в использовании нитроглицерина сублингвально для облегчения симптомов, когда они возникают. Программа физических тренировок также часто настоятельно рекомендуется как часть первого шага. Если этот шаг не обеспечивает достаточного облегчения:
• Шаг 2 обычно заключается в добавлении бета-блокатора.
• Шаг 3 обычно заключается в отмене бета-блокатора и замене блокатора кальциевых каналов.
• Шаг 4 обычно заключается в том, чтобы попробовать ранолазин, отдельно или с бета-блокатором или блокатором кальция.
• Шаг 5 — рассмотреть возможность применения других препаратов или добавить немедикаментозную терапию со стимуляцией спинного мозга или УНКП.

В дополнение к подобным шагам, следует настоятельно рассмотреть возможность применения ингибитора АПФ при наличии артериальной гипертензии и применения статинов, если также присутствуют факторы риска типичного заболевания коронарной артерии.Женщинам, у которых недавно наступила менопауза, также стоит подумать о терапии эстрогенами.

При наличии терпения — возможно, большого терпения — в конечном итоге можно добиться адекватного контроля над симптомами у подавляющего большинства людей, страдающих микрососудистой стенокардией. И, продвигаясь по этим этапам, люди с микрососудистой стенокардией должны помнить, что их долгосрочный прогноз, как правило, очень хороший.

Что такое сердечный синдром X? | Микрососудистая стенокардия

Что такое сердечный синдром X?

Сердечный синдром X (CSX) считается разновидностью стенокардии.В CSX вы чувствуете боль в груди, когда ваше сердце работает сильнее, но сердечные артерии кажутся нормальными при коронарной ангиографии.

Термин CSX часто используется для описания микрососудистой стенокардии. Более крупные кровеносные сосуды в сердце (которые обнаруживаются при обследовании) в норме. Однако считается, что сосуды гораздо меньшего размера (микрососуды) имеют сужение. Поэтому, возможно, лучшим названием для CSX было бы «микрососудистая стенокардия».

Насколько распространен сердечный синдром X?

Поскольку врачи не смогли точно определить, что такое CSX, нет точных цифр о том, сколько людей страдает этим заболеванием.Ежегодно около 20 000 человек в Великобритании впервые заболевают стенокардией. Из этих людей около 1 женщины из 5 и 1 мужчина из 10 будут иметь CSX. В отличие от более распространенного типа стенокардии, CSX чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Определенные факторы повышают вероятность развития CSX, например:

Каковы симптомы?

Обычным симптомом является боль, дискомфорт или стеснение, которые вы чувствуете в передней части груди, когда вы напрягаетесь, например, когда вы идете в гору или против сильного холодного ветра.Вы также можете или просто чувствуете боль в руках, челюсти, шее или животе.

Боль при стенокардии обычно длится недолго. Обычно это проходит в течение 10 минут, когда вы отдыхаете. Боль при стенокардии также может быть вызвана другими причинами учащенного сердцебиения. Например, когда вам снится яркий сон или спор. Боли также легче развиваются после еды.

Боль CSX может быть довольно сильной и приводящей к инвалидности.

Как врачи диагностируют сердечный синдром X?

Когда вы обратитесь к врачу, он захочет узнать все о боли и о том, когда она случится.Боли ангинозного типа имеют закономерность. Они также будут использовать эту информацию, чтобы исключить другие причины боли, например, боль в пищеводе или в мышцах и суставах. Обычно они также спрашивают вас о вашем образе жизни (курите и пьете ли вы), о вашей диете и о физических упражнениях. Они также могут измерить артериальное давление. Они могут попросить вас сдать анализ крови, чтобы проверить уровень холестерина.

Если они считают, что стенокардия вероятна, они могут прописать вам спрей или таблетки тринитрата глицерина (GTN).Вы принимаете дозу под язык, когда у вас развивается стенокардия. GTN быстро всасывается в кровоток из-под языка и должен облегчить боль в течение нескольких минут. Он расслабляет кровеносные сосуды. Это снижает нагрузку на сердце. Это также помогает расширить коронарные артерии и увеличить приток крови к сердечной мышце. Доза GTN может вызвать головную боль и / или покраснение на короткое время. Если это лекарство быстро не снимает боль, сообщите об этом врачу. Могут потребоваться дальнейшие тесты.

Часто выполняется «отслеживание сердца» (электрокардиограмма или ЭКГ). Однако обычно это нормально, когда вы не напрягаетесь. Когда вам делают ЭКГ во время тренировки (иногда это называется стресс-тестом), врач может увидеть типичный рисунок (наклонный вниз сегмент ST). Это помогает поставить диагноз.

Типичная стенокардия может быть подтверждена с помощью ангиограммы. В артерии или сердце (коронарные артерии) вводится специальный краситель. Рентгеновское оборудование показывает структуру артерий, а также может показать расположение и степень любого сужения.Ангиограмма обычно нормальная у людей с CSX. Однако ангиограмма может показывать сужение при введении определенных химических веществ (например, ацетилхолина). Введение этих химических веществ, вызывающих отклонения в ангиограмме, помогает диагностировать CSX.

Какие методы лечения доступны?

CSX бывает трудно лечить, но может помочь ряд различных методов лечения. Лечение включает снижение факторов риска, перечисленных выше. Особенно важно регулярно заниматься спортом.

Несколько различных лекарств также могут быть полезны, включая блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), ранолазин и статины. Заместительная терапия эстрогенами также может иметь значение для женщин, пострадавших после менопаузы. Нитраты, такие как GTN, могут быть эффективными для облегчения симптомов.

Другие методы лечения включают оборудование, называемое аппаратом для чрескожной электрической стимуляции нервов (TENS) или стимулятором спинного мозга для уменьшения боли.Также могут быть полезны упражнения на расслабление, гипнотерапия и когнитивно-поведенческая терапия.

Иногда можно порекомендовать другие лекарства, если у вас высокое кровяное давление или высокий уровень холестерина.

Чем я могу помочь себе?

Определенные факторы увеличивают риск образования большего количества жировых пятен или бляшек (атеромы), которые могут ухудшить любой тип стенокардии. Более подробно они обсуждаются в отдельной брошюре «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний».

Каковы перспективы?

Симптомы CSX могут улучшиться со временем.К сожалению, примерно у 1 из 5 человек их симптомы ухудшаются. Боль бывает трудно снять, и это влияет на качество жизни людей с CSX.

Стенокардия и нормальные коронарные артерии: сердечный синдром X

Среди пациентов, перенесших коронарную ангиографию из-за стенокардии, достаточно типичной, чтобы предположить ишемическую болезнь сердца, у 10-30% обнаружены «нормальные» или «почти нормальные» эпикардиальные коронарные артерии ангиография.

Группа этих пациентов имеет признаки «сердечного синдрома X», который обычно характеризуется:

• стенокардия, вызванная преимущественно усилием

• Депрессия сегмента ST, свидетельствующая об ишемии миокарда при спонтанной или спровоцированной стенокардии

• нормальные коронарные артерии при ангиографии

• отсутствие спонтанного или спровоцированного спазма эпикардиальной коронарной артерии

• отсутствие сердечных (например, гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия) или системных (например, гипертония, диабет) заболеваний, потенциально связанных с дисфункцией микрососудов.

Однако несколько групп пациентов со стенокардией и нормальными коронарными артериями не подпадают под строгое определение синдрома X, включая пациентов с преобладающей стенокардией покоя, пациентов с гипертонией или диабетом или пациентов с отсутствием ишемической ЭКГ. изменения при ангине. До сих пор в значительной степени неизвестно, отличается ли патогенез стенокардии у этих различных подгрупп пациентов от патогенеза стенокардии у пациентов с типичным синдромом X.Тем не менее, пациенты с типичным и нетипичным синдромом X часто объединяются, что делает сравнение результатов различных исследований довольно проблематичным. Поэтому согласованный документ по определению, классификации и ведению пациентов со стенокардией и нормальными коронарными артериями был бы очень полезен.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ

Синдром X характеризуется двумя основными отклонениями, которые могут по-разному сочетаться для определения индивидуальной клинической картины: (1) коронарная микрососудистая дисфункция; и (2) аномальная сердечная болевая чувствительность.

Дисфункция микрососудов

С момента его первого описания было высказано предположение, что при синдроме X стенокардия вызвана ишемией миокарда, определяемой дисфункцией сосудов коронарной артерии с малым сопротивлением (<500 мкм), не видимых при коронарной ангиографии, состояние, определяемое как «микрососудистая стенокардия». ¹

На возникновение ишемии миокарда у этих пациентов указывают временная депрессия сегмента ST и обратимые дефекты перфузии на ядерной визуализации во время ангинозной боли, спонтанные или вызванные нагрузкой или фармакологическими стресс-тестами. ² Кроме того, метаболические доказательства вызванной стрессом ишемии миокарда, включая трансмиокардиальную продукцию лактата, снижение насыщения кислородом коронарного синуса и снижение pH, а также истощение высокоэнергетического фосфата миокарда при ядерном магнитном резонансе, ³ , были зарегистрированы примерно в 20% случаев. пациентов со стенокардией и нормальными коронарными артериями.

Подтверждение идеи о том, что дисфункция микрососудов является причиной синдрома X, получено из исследований, оценивающих реакцию коронарного кровотока на вазоактивные стимулы.Эти исследования действительно показали нарушение как эндотелий-зависимой (например, в ответ на стимуляцию, ацетилхолин), так и эндотелий-независимой (например, в ответ на дипиридамол, папаверин) коронарной вазодилатации с использованием различных методов (например, термодилюции, интракоронарной допплерографии). запись, позитронно-эмиссионная томография, магнитный резонанс и т. д.) для измерения коронарного кровотока. ⁴ Кроме того, было обнаружено, что раздражители коронарных сосудов (например, эргоновин, холодовой прессорный тест, гипервентиляция, хватка и ацетилхолин) вызывают симптомы и / или признаки ишемии миокарда у части пациентов.

Напротив, другие исследования не смогли найти доказательств ни микрососудистой дисфункции, ни метаболических аномалий, типичных для ишемии миокарда во время стресс-тестов. ⁵ Что еще более важно, эхокардиографические исследования неизменно не дают доказательств преходящих аномалий движения региональных стенок во время стенокардии и транзиторной депрессии сегмента ST, что ставит под сомнение ишемическое или даже сердечное происхождение синдрома X. ^{5, 6}

Чтобы согласовать эти явно противоречивые результаты, Maseri и его коллеги ² предположили, что коронарная микрососудистая дисфункция может быть ограничена преартериолами, которые функционально определяются как сосуды диаметром 100-500 мкм, расположенные между большими эпикардиальными артериями и артериолами. .Согласно этой гипотезе, коронарная преартериолярная дисфункция разбросана по миокарду. Таким образом, несоответствующее сужение и / или нарушение предартериолярной дилатации в ответ на метаболическое или фармакологическое расширение артериол может вызвать ишемию в небольших областях миокарда, окруженных областями с нормальной функцией микрососудов (рис. 1). Последние, однако, демонстрируют нормальную или даже компенсаторную повышенную сократимость миокарда, что затрудняет выявление региональных (и глобальных) сократительных аномалий.Кроме того, в этих условиях метаболические маркеры ишемии, высвобождаемые из небольших участков миокарда, снабжаемых дисфункциональными преартериолами, также будут разбавляться кровотоком из нормальных участков миокарда, что затрудняет их обнаружение с использованием традиционных подходов.

Рисунок 1

Предлагаемый патофизиологический механизм синдрома X. Коронарная микрососудистая дисфункция может быть ограничена преартериолами, функционально определяемыми как сосуды размером 100-500 мкм, расположенные между крупными эпикардиальными артериями и артериолами (отвечающие за метаболическую регуляцию коронарного кровотока), снабжающие мелкие разбросанные области миокарда. по всему миокарду.Несоответствующее сужение и / или нарушение предартериолярной дилатации в ответ на метаболическое или фармакологическое расширение артериол может вызвать ишемию в небольших областях миокарда, окруженных областями с нормальной микрососудистой функцией, демонстрирующих нормальное или даже компенсаторное повышение сократимости миокарда, что ограничивает региональные (и глобальные) сократительные нарушения. В этом случае метаболические маркеры ишемии, высвобождаемые из небольших участков миокарда, будут растворяться в коронарном кровообращении, что затрудняет их обнаружение с использованием традиционных подходов.Следует отметить, что длительное компенсаторное высвобождение аденозина из ишемических областей миокарда может способствовать ограничению степени ишемии. Тем не менее, аденозин сам по себе может вызывать боль в груди (из-за его альгогенного эффекта, опосредованного стимуляцией рецептора A1 на рецепторы сердечной боли), ишемические изменения ST (из-за его электрофизиологического эффекта, опосредованного стимуляцией рецептора A1 на миокардиальных волокнах) и даже усугублять субэндокардиальные изменения. ишемия через механизм кражи. Изменено из Maseri et al . ²

Устойчивое компенсаторное высвобождение аденозина из ишемических областей миокарда может способствовать ограничению степени ишемии. Тем не менее, аденозин сам по себе может вызывать боль в груди (из-за его альгогенного эффекта, опосредованного стимуляцией рецептора A ₁ на рецепторы сердечной боли), ишемически-подобные изменения сегмента ST (из-за его электрофизиологического эффекта, опосредованного стимуляцией рецептора A ₁ на миокарде). волокна), и даже усугубить субэндокардиальную ишемию через механизм обкрадывания.Эта патофизиологическая гипотеза подтверждается исследованиями с использованием позитронно-эмиссионной томографии, которые показали повышенную гетерогенность коронарного кровотока среди небольших участков миокарда как в состоянии покоя, так и в ответ на дипиридамол у пациентов с синдромом X по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы. ⁷ Более того, убедительные доказательства ишемии миокарда при синдроме X были недавно предоставлены Buffon et al., ⁸ , которые показали устойчивое устойчивое повышение уровня гидропероксидов липидов и конъюгированных диенов — двух маркеров ишемии-реперфузионного окислительного стресса — в кровь в большой сердечной вене после стимуляции предсердий вызвала депрессию сегмента ST и стенокардию.Действительно, продукты окислительного стресса гораздо более чувствительны, чем обычные метаболические маркеры, в выявлении ишемии, как показали клинические исследования, в которых ишемия вызывается баллонной окклюзией при коронарной ангиопластике (рис. 2).

Рисунок 2

Производство оксидативных гидропероксидов (ROOH) (левая панель) и конъюгированных диенов (CD) (правая панель) в сердце после стимуляции предсердий у пациентов с синдромом X. Производство этих окислительных липопероксидных продуктов во время стимуляции, при наличии депрессии сегмента ST и стенокардия указывает на ишемическое реперфузионное повреждение, подобное тому, которое наблюдается во время окклюзии баллонного сосуда у пациентов с обструктивным коронарным стенозом, перенесших коронарную ангиопластику.Нет данных о высвобождении окислительного продукта во время стимуляции предсердий у субъектов, не страдающих стенокардией (контрольная группа). Измерения проводятся на образцах крови из коронарного синуса. t ₀ = база; t ₁ , t ₅ , t ₁₅ = 1, 5 и 15 минут после стимуляции предсердий или коронарной ангиопластики. * p <0,01 и † p <0,05 против на исходном уровне. Изменено из Buffon et al . ⁸

Причины дисфункции микрососудов при синдроме X еще не полностью выяснены и, вероятно, будут множественными.Структурные аномалии, в основном состоящие из медиальной гипертрофии и / или фиброза артериолярных сосудов, часто связанные с системной гипертензией, были описаны у небольшой группы пациентов.

Часто сообщаемой аномалией является эндотелиальная дисфункция, предполагаемая снижением реакции коронарного кровотока на ацетилхолин, стимуляцию предсердий и другие сосудорасширяющие стимулы, опосредованные эндотелием, и считается, что она вызвана нарушением высвобождения и / или активности оксида азота (NO).Снижение генерации NO предполагалось более низкими системными концентрациями нитратов / нитритов, ⁹ , хотя высвобождение цГМФ (внутриклеточный мессенджер NO) в коронарном кровообращении не было обнаружено снижения после стимуляции предсердий в группе пациентов с синдромом X. ¹⁰ Следует отметить, что недавно было высказано предположение, что повышенный синтез асимметричного диметиларгинина, который, как известно, снижает биодоступность l-аргинина для синтеза NO в эндотелиальных клетках, способствует снижению активности NO у пациентов с синдромом X. ⁹ Однако некоторые данные свидетельствуют о том, что эндотелиальная дисфункция может вызывать не только нарушение вазодилатации, но и неадекватную вазоконстрикцию. Действительно, повышенные концентрации в плазме мощного вазоконстриктора эндотелина-1 (ЕТ-1) были зарегистрированы в периферической крови пациентов с синдромом X и, как было показано, коррелируют с коронарной микрососудистой дисфункцией. Более того, было обнаружено, что ЕТ-1 увеличивает коронарное кровообращение у пациентов с синдромом Х в ответ на стимуляцию предсердий. ¹⁰

Другие исследования, однако, также показали нарушение расширения коронарных микрососудов в ответ на аденозин, дипиридамол и папаверин, то есть на независимые от эндотелия раздражители, что указывает на возможную первичную аномалию гладкомышечных клеток. ⁴

Повышенная активность натрий-водородного (Na ⁺ –H ⁺ ) обменника в клеточных мембранах, ¹¹ , постоянно наблюдаемая при синдроме X, представляет собой потенциальную причину дисфункции микрососудов, поскольку может вызывать подщелачивание клеток, что приводит к повышенной восприимчивости гладкомышечных клеток на сужающие стимулы.Кроме того, повышенная активность обменника Na ⁺ –H ⁺ может быть связана с некоторыми другими типичными особенностями синдрома X, включая повышенную инсулинорезистентность (связанную с эндотелиальной дисфункцией), измененную адренергическую активность, которая может еще больше способствовать дисфункции микрососудов, а также усиление восприятия боли.

Совсем недавно роль внутриклеточной ро-киназы, которая может усиливать сужение сосудов в гладкомышечных клетках сосудов, облегчая перегрузку кальцием, также была предложена у пациентов со стенокардией и нормальными коронарными артериями. ¹²

Наконец, недавние данные показывают, что воспаление низкой степени может также играть патогенетическую роль в микрососудистой дисфункции у пациентов с сердечным синдромом X. Действительно, недавние исследования показали увеличение маркеров воспаления у пациентов с синдромом X по сравнению с подобранной здоровой группой контроля, и Косин-Сэйлс и его коллеги также обнаружили корреляцию между значениями С-реактивного белка и клиническими и электрокардиографическими показателями активности заболевания у пациентов со стенокардией и нормальными коронарными артериями. ¹³

Аномальное восприятие сердечной боли

Несколько исследований последовательно показали, что пациенты со стенокардией и нормальными коронарными артериями демонстрируют повышенное восприятие боли. Однако точно не установлено, ограничивается ли эта характеристика раздражителями, исходящими от сердца, или носит скорее общий характер. Первая гипотеза подтверждается результатами проспективного рандомизированного, «фиктивного» контролируемого исследования, в котором мы показали, что боль вызывается медленной стимуляцией сердца при отсутствии депрессии сегмента ST, во время стимуляции желудочков, но не во время предсердная кардиостимуляция. ¹⁴

Еще одна область неопределенности — это место «нервной» аномалии, ответственной за усиленное восприятие боли. Rosen et al. ⁶ недавно обнаружили активацию коры правого переднего островка у пациентов с синдромом X, но не в контрольной группе, во время стенокардии и изменений сегмента ST, вызванных эхокардиографическим стресс-тестом с добутамином, при отсутствии аномалий движения стенки левого желудочка. Эти данные привели авторов к предположению, что синдром X может быть «кортикальным болевым синдромом», приводящим к процессу «сверху вниз», который облегчает передачу в болевую зону коры стимулов, которые обычно блокируются на подкорковом уровне.Однако гиперреактивность сердечных болевых рецепторов, аномальная передача и / или модуляция болевого сигнала на подкорковом уровне (ах) или вариабельная комбинация всех этих аномалий могут в равной степени объяснять аномальную активацию определенных областей мозга.

Независимо от местоположения причина нейронной аномалии все еще плохо изучена. Недавно мы предположили возможную связь между дисфункцией микрососудов и усиленным болезненным восприятием сердечных стимулов.Основываясь на наблюдении, что у большинства пациентов с синдромом X наблюдаются выраженные функциональные нарушения сердечных адренергических нервных волокон (рис. 3), ¹⁵ мы предположили, что повторяющиеся эпизоды ишемии миокарда могут вызывать функциональные изменения в сердечных афферентных нервных окончаниях, что приводит к повышенной реактивности обычно безобидные раздражители. Воспалительные или метаболические нарушения также могут отрицательно влиять на сердечные афферентные нервные волокна. Примечательно, что аномальная функция эфферентных сердечных адренергических волокон может отрицательно влиять на функцию микрососудов и коронарный кровоток.Однако возможно, что в некоторых случаях коронарная микрососудистая дисфункция и аномальное восприятие боли представляют собой независимые аномалии, и синдром X становится очевидным, потому что коронарные микрососудистые аномалии возникают у пациентов с повышенной болевой чувствительностью. Независимо от причин и механизмов усиленное восприятие боли в сердце, вероятно, будет играть ключевую роль в определении частого наличия у этих пациентов симптомов, лишающих ее силы.

Рисунок 3

изображений радионуклидов, полученных через три часа после инъекции ¹²³ I-метайодобензилгуанидина (MIBG) от здорового субъекта (левая панель) и от пациента с синдромом X (правая панель).Сердечное поглощение MIBG было нормальным (стрелки) у контрольного субъекта, но оно полностью отсутствовало (вопросительный знак) у пациента с синдромом X, несмотря на нормальное поглощение MIBG легкими и печенью, что соответствовало тяжелому нарушению сердечной симпатической функции. Изменено из Lanza et al . ¹⁵

ДИАГНОСТИКА

Среди пациентов со стенокардией при отсутствии преходящих ишемических изменений ЭКГ и нормальных коронарных артерий внесердечные причины симптомов, такие как скелетно-мышечные, психиатрические и особенно желудочно-кишечные расстройства, должны быть исключены с помощью соответствующих диагностических исследований.Кроме того, у пациентов со стенокардией и нормальными коронарными артериями следует выполнять интракоронарный (или внутривенный) тест на эргоновин, особенно когда стенокардия возникает преимущественно в состоянии покоя, чтобы исключить окклюзионный спазм коронарной артерии.

Среди пациентов, соответствующих строгому определению синдрома X, клинические особенности не позволяют дифференцировать тех, у кого будут обнаружены нормальные коронарные артерии, от пациентов, у которых будет обнаружен обструктивный стеноз при коронарной ангиографии.Однако стенокардия может иметь некоторые клинические признаки, которые могут указывать на наличие нормальных коронарных артерий, в том числе длительную (> 10 минут) продолжительность или тупое постоянство после прекращения усилий, а также непостоянную или медленную реакцию на сублингвальные нитраты. Кроме того, по сравнению с пациентами с обструктивной болезнью коронарных артерий, пациенты со стенокардией и нормальными коронарными артериями чаще оказываются женщинами в постменопаузальном состоянии.

Результаты тестов с физической нагрузкой не помогают идентифицировать пациентов с синдромом X; действительно, изменения сегмента ST во время теста с физической нагрузкой аналогичны у пациентов с синдромом X и у пациентов со стенокардией и критическими эпикардиальными коронарными стенозами.Кроме того, сцинтиграфия миокарда показывает типичные обратимые дефекты перфузии миокарда примерно у половины пациентов с синдромом X. Тем не менее, индукция тяжелой стенокардии и изменения сегмента ST во время стресс-тестирования (дипиридамол, добутамин, упражнения) при отсутствии региональных и глобальных изменений левого желудочка Сократительные нарушения при эхокардиографии убедительно указывают на микрососудистое происхождение симптомов. ^{5, 6} Повторные тесты с физической нагрузкой после сублингвального введения нитратов также могут помочь выявить пациентов с микрососудистой дисфункцией.Действительно, хотя введение нитратов короткого действия обычно улучшает результаты тестов с физической нагрузкой у пациентов с эпикардиальным коронарным стенозом, оно может не влиять или даже ухудшать результаты тестов с физической нагрузкой у пациентов с синдромом X. ¹⁶ Эти данные согласуются с различной реакцией боли в груди на сублингвальные нитраты и доказательствами того, что нитраты короткого действия могут парадоксальным образом снижать коронарный кровоток и ишемический порог во время стимуляции предсердий у этих пациентов.

Наконец, мы недавно показали, что оценка агрегации тромбоцитов до и после нагрузочной пробы также может помочь идентифицировать пациентов с синдромом X (рис. 4). ¹⁷ Действительно, в отличие от пациентов с обструктивным коронарным стенозом, у которых наблюдается повышенная агрегация тромбоцитов в ответ на физическую нагрузку, пациенты с синдромом X демонстрируют снижение агрегации тромбоцитов после нагрузки, что, возможно, представляет собой защитный эффект от сосудистых событий, вызванных стрессом. Примечательно, что увеличение времени агрегации на ≥ 10 секунд было обнаружено только у пациентов с синдромом X. Эти данные, вероятно, объясняются, по крайней мере частично, длительным компенсаторным высвобождением аденозина (который, как известно, ингибирует агрегацию тромбоцитов).

Рисунок 4

Изменения времени агрегации тромбоцитов, вызванные физической нагрузкой, у пациентов с обструктивной болезнью коронарных артерий (ИБС), у пациентов с синдромом X и у здоровых людей из контрольной группы. Агрегация тромбоцитов, измеренная с помощью метода PFA-100, с коллагеном и аденозиндифосфатом в качестве активирующих стимулов, не изменяется в контроле, но увеличивается у пациентов с ИБС. Напротив, агрегация тромбоцитов снижается у пациентов с синдромом X.Напр., Упражнение. * p <0,01, † p <0,001 и ‡ p <0,0001 по сравнению с до тренировки. Изменено из Lanza et al . ¹⁷

ПРОГНОЗ

Все исследования неизменно показывают, что среди пациентов со стенокардией и нормальными коронарными артериями частота серьезных сердечных событий (смерть, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность) аналогична таковой у здоровых людей из контрольной группы по возрасту и полу. ¹⁸ В одном исследовании сообщалось о прогрессирующем нарушении функции левого желудочка у небольшого числа пациентов со стенокардией и блокадой левой ножки пучка Гиса, но эти пациенты, вероятно, страдали начальной формой дилатационной кардиомиопатии.

Несмотря на этот отличный прогноз, у некоторых пациентов со стенокардией и нормальными коронарными артериями наблюдается стойкость и даже ухудшение ангинозных симптомов с течением времени. Эпизоды стенокардии могут стать более частыми, продолжительными, плохо поддающимися лечению и могут значительно ограничивать повседневную активность. Кроме того, серьезность стенокардии может привести к частым неинвазивным исследованиям, частой госпитализации для повторной коронарной ангиографии, а также к частому отсутствию или даже уходу с работы.Таким образом, у этих пациентов часто серьезно ухудшается качество жизни. Эти особенности делают синдром X социально и экономически значимым сердечным заболеванием.

ЛЕЧЕНИЕ

Поскольку прогноз отличный, основной конечной точкой лечения пациентов со стенокардией и нормальными коронарными артериями является контроль симптомов. Соответственно, вмешательства, оказывающие положительное влияние на симптомы, следует предпочесть лечению, тестируемому только по неклиническим конечным точкам, включая ишемические изменения ЭКГ или реакцию коронарного кровотока на вазоактивные стимулы.

Вмешательства, предлагаемые этим пациентам, направлены либо на улучшение функции микрососудов, либо на уменьшение восприятия боли в груди в попытке противодействовать общепринятым патофизиологическим механизмам синдрома. К сожалению, большинство методов лечения было оценено на небольшом количестве пациентов и / или в неконтролируемых исследованиях, что затрудняет установление их реальной степени эффективности.

Традиционные противоишемические препараты остаются препаратами первой линии для лечения этих пациентов.Однако им часто не удается добиться удовлетворительного подавления симптомов, что стимулирует поиск альтернативных терапевтических возможностей.

Противоишемические препараты

β-адреноблокаторы

В некоторых исследованиях сообщалось, что β-блокаторы улучшают симптомы, результаты тестов с физической нагрузкой и депрессию сегмента ST при холтеровском мониторинге у пациентов с типичным синдромом X. В небольшом рандомизированном контролируемом исследовании мы обнаружили, что атенолол, но не амлодипин или изосорбид-5-мононитрат , добился значительного, хотя и легкого, уменьшения симптомов стенокардии.В целом, β-блокаторы должны составлять лекарственную терапию первой линии у этих пациентов, особенно когда есть доказательства повышенного адренергического тонуса (например, высокая частота сердечных сокращений или снижение вариабельности сердечного ритма во время 24-часового холтеровского мониторирования или быстрое увеличение частоты сердечных сокращений. и / или артериальное давление во время тренировки).

Нитраты

Сублингвальные нитраты могут использоваться для лечения приступов боли в груди у пациентов с синдромом X. Однако примерно в 50% случаев их эффективность ограничена.Нитраты пролонгированного действия были оценены только в нашем небольшом исследовании, которое в среднем не показало значительного влияния на симптомы. Как отмечалось выше, сублингвальные нитраты могут способствовать изменениям сегмента ST, вызванным физической нагрузкой, у пациентов с синдромом X, но это не связано со значительным повышенным риском, и, следовательно, нет противопоказаний к использованию сублингвальных нитратов для облегчения боли в груди у этих пациентов. .

Антагонисты кальция

В контролируемом исследовании было показано, что верапамил улучшает результаты тестов с физической нагрузкой и симптомы, но пациенты были отобраны в соответствии с предыдущей благоприятной симптоматической реакцией на антагонисты кальция.В одном исследовании было обнаружено, что дилтиазем, но не пропранолол, улучшает результаты тестов с физической нагрузкой, но не улучшил коронарный кровоток в другом исследовании. Среди дигидропиридиновых препаратов нифедипин улучшал коронарный кровоток и результаты тестов с физической нагрузкой, но его прием был связан с ухудшением симптомов у некоторых пациентов. Сообщалось о благоприятных эффектах низолдипина, тогда как в вышеупомянутом исследовании мы не наблюдали среднего положительного эффекта амлодипина на симптомы стенокардии.

Дополнительные формы лечения

Производные ксантина

Благоприятное влияние на симптомы и результаты тестов с физической нагрузкой было зарегистрировано как для теофиллина, так и для бамифиллина, хотя последний, по-видимому, лучше переносится. Благоприятные эффекты обоих соединений, вероятно, вызваны блокадой аденозиновых рецепторов, что может привести как к антиалгогенному эффекту (из-за прямого участия аденозина в возникновении сердечной боли), так и к антиишемическому эффекту (благодаря более благоприятному перераспределение коронарного кровотока).

Ингибиторы хронической висцеральной боли

Имипрамин подавляет передачу боли от висцеральных тканей, и в двух исследованиях было обнаружено, что он снижает количество приступов стенокардии у пациентов со стенокардией и нормальными коронарными артериями. Однако в другом исследовании качество жизни существенно не улучшилось из-за неприятных побочных эффектов.

Эстрогены

Как отмечалось выше, эпидемиологические исследования показывают, что пациенты с синдромом X часто являются женщинами в постменопаузе, что позволяет предположить, что дефицит эстрогена может иметь патогенную роль.Примечательно, что эстрогены вызывают опосредованную эндотелием коронарную вазодилатацию. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании было обнаружено, что эстрадиол 17β определяет уменьшение количества приступов стенокардии у женщин в постменопаузе от легкого до умеренного, хотя это не привело к улучшению результатов тестов с физической нагрузкой.

Препараты-антагонисты α

Эти препараты могут действовать, уменьшая опосредованную альфа вазоконстрикцию; однако исследования с празозином и доксазозином (периферическое действие) или клонидином (центральное действие) не достигли стойких клинических эффектов.

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) были предложены в предположении, что ренин-ангиотензиновая система может играть роль в возникновении микрососудистой дисфункции. Хотя данные об этих препаратах ограничены, в ходе небольших контролируемых исследований сообщалось о положительном эффекте результатов тестов с физической нагрузкой и симптомов. Соответственно, в недавнем исследовании у пациентов со стенокардией и нормальными коронарными артериями было обнаружено, что эналаприл оказывает благоприятное влияние на доступность NO. ⁹

Статины

Последние данные показали, что использование статинов может улучшить симптомы стенокардии и толерантность к физической нагрузке у пациентов с синдромом X, вероятно, из-за улучшения эндотелиальной вазодилататорной функции, опосредованной снижением окислительного стресса. ¹⁹

Частичные ингибиторы окисления жирных кислот

Клетки миокарда в качестве топлива используют как жирные кислоты, так и глюкозу, но окисление глюкозы более эффективно.Переключая клеточный метаболизм в сторону окисления глюкозы, эти препараты должны позволить больше работать для того же количества кислорода и отсрочить появление ишемических страданий во время стрессовых состояний. Было обнаружено, что триметазидин, частичный ингибитор окисления жирных кислот, оказывает положительное влияние на результаты тестов с физической нагрузкой у небольшой группы пациентов с синдромом X, но в другом исследовании не наблюдалось никаких эффектов на симптомы и результаты тестов с физической нагрузкой. Таким образом, клиническая польза этого препарата, по крайней мере, противоречива.

ET-1, Na

⁺ –H ⁺ обменник и ингибиторы ро-киназы

Демонстрация того, что обменники ET-1 и Na ⁺ –H ⁺ могут участвовать в патогенезе синдрома X, предполагает, что их специфические антагонисты (например, бозентан и карипорид, соответственно) стоит попробовать в рандомизированных контролируемых исследованиях. Аналогичным образом, недавнее наблюдение, что ингибитор ро-киназы фасудил может предотвращать сужение сосудов, вызванное ацетилхолином, у пациентов с микрососудистой стенокардией, предполагает возможное применение у этих пациентов.

Стенокардия и нормальные коронарные артерии: ключевые точки

• Типичный кардиальный синдром X характеризуется:

  • стенокардией, вызванной преимущественно усилием

  • Депрессия сегмента ST при спонтанной или спровоцированной стенокардии

  • нормальные коронарные артерии при ангиографии

  • эпикардиальной коронарной артерии 10

  • отсутствие сердечных или системных заболеваний, потенциально связанных с дисфункцией микрососудов

• Синдром X является результатом двух основных патогенетических компонентов, которые по-разному сочетаются для определения индивидуальной клинической картины: коронарной микрососудистой дисфункции и повышенного восприятия боли при сердечных стимулах

• У пациентов со стенокардией диагноз синдрома X предполагает:

  • очень разная продолжительность приступов стенокардии

  • непостоянная или частичная реакция на сублингвальные нитраты

  • Депрессия сегмента ST и стенокардия при отсутствии Нарушения движения стенки левого желудочка во время фармакологического стресс-теста

  • более раннее появление депрессии сегмента ST или стенокардии при повторных нагрузочных тестах после сублингвального введения нитратов

  • уменьшение агрегации тромбоцитов ex-vivo после нагрузочного теста

• Пациенты могут быть уверены в клиническом исходе, поскольку прогноз синдрома X превосходен в том, что касается выживаемости и возникновения серьезных сердечных осложнений.Однако на качество жизни может серьезно повлиять рецидив стенокардии, что делает синдром X социально и экономически значимым сердечным заболеванием

• Лечение синдрома X первоначально должно основываться на β-адреноблокаторах. Однако противоишемические препараты часто неэффективны для контроля симптомов. Может оказаться полезным добавление ксантинов, ингибиторов АПФ, эстрогенов и имипрамина. Стимуляция спинного мозга может быть рассмотрена у пациентов со стенокардией, резистентных к лечению множественными препаратами

Электрическая нейромодуляция

Стимуляция спинного мозга модулирует передачу боли от сердца к головному мозгу и может улучшить ишемию миокарда за счет подавления симпатических эфферентных нервов.В одном исследовании было показано, что стимуляция спинного мозга улучшает результаты тестов с физической нагрузкой у пациентов с типичным синдромом X, а в другом исследовании сообщалось, что чрескожная электрическая стимуляция нервов улучшает коронарный кровоток. Кроме того, в недавнем исследовании мы обнаружили, что стимуляция спинного мозга была связана с заметным улучшением симптомов и качества жизни примерно у 50% небольшой группы пациентов с синдромом X, резистентных к другим формам лечения, при отсутствии серьезных осложнений. .Таким образом, этот подход следует рассматривать у пациентов со стенокардией, резистентных к комбинированному лечению. ²⁰

Пошаговый подход

У пациентов со стенокардией и нормальными коронарными артериями ответ на лечение довольно непредсказуем. Следовательно, лечение обязательно является эмпирическим и требует оптимального взаимодействия между лечащим врачом и пациентом в попытке достичь оптимального контроля симптомов.

Обычно мы используем β-блокаторы в качестве лечения первой линии, а затем мы добавляем недигидропиридиновый (или даже дигидропиридиновый) антагонист кальция и / или нитрат длительного действия в качестве второй линии лечения.Когда обычное противоишемическое лечение не приносит результатов, мы обычно добавляем бамифиллин (600 мг два раза в день). Ингибитор АПФ, эстрогены (у женщин в постменопаузе) и, согласно последним данным, статины можно попробовать в любое время. Иногда также можно попробовать альфа-блокаторы, в то время как исследование имипрамина (25 мг / день) следует проводить для пациентов с наиболее выраженными симптомами, особенно если признаки депрессии очевидны. У пациентов, у которых при лечении несколькими препаратами сохраняются серьезные симптомы, мы склонны теперь прибегать к стимуляции спинного мозга, что, по нашему раннему опыту, приводит к стойкому улучшению симптомов у значительной части пациентов с рефрактерной стенокардией.

ССЫЛКИ

1. ↵

   Пушка RO , Эпштейн SE. «Микрососудистая стенокардия» как причина боли в груди с ангиографически нормальными коронарными артериями. Am J Cardiol 1988; 61: 1338–43.
   ▸ Это исследование суммирует более ранние доказательства коронарной микрососудистой дисфункции у пациентов со стенокардией и нормальными коронарными артериями.

2. ↵

   Maseri A , Crea F, Kaski JC, и др. Механизмы стенокардии при синдроме X. J Am Coll Cardiol1991; 17: 499–506.
   ▸ В этой статье рассматриваются доказательства в пользу и против ишемического происхождения синдрома X. Затем авторы предлагают новую патогенетическую гипотезу, которая объясняет, почему временная ишемия миокарда может возникать при синдроме X в отсутствие аномалий движения регионарных стенок и непоследовательного обнаружения. метаболических маркеров ишемии.

3. ↵

   Buchthal SD , den Hollander JA, Merz CNB, et al. Аномальная ядерно-магнитно-резонансная спектроскопия миокарда с фосфором-31 у женщин с болью в груди, но нормальной коронарной ангиограммой. N Engl J Med2000; 342: 829–35.

4. ↵

   Чаухан А , Маллинз П.А., Тейлор М., и др. У пациентов со стенокардией и нормальными коронарными ангиограммами нарушена как эндотелий-зависимая, так и эндотелий-независимая функция. Eur Heart J1997; 18: 60–8.

5. ↵

   Пушка RO , Camici PG, Epstein SE.Патофизиологическая дилемма синдрома X. Circulation1992; 85: 883–92.
   ▸ Это исследование представляет собой обзор литературных данных, которые ставят под сомнение представление о том, что ишемия миокарда на самом деле ответственна за боль в груди и изменения сегмента ST у пациентов с синдромом X.

6. ↵

   Rosen SD , Paulesu E, Wise RJS, et al. Вклад центральной нервной системы в восприятие боли в груди при сердечном синдроме X. Сердце 2002; 87: 513–9.
   ▸ Это исследование показывает, что во время эхокардиографического стресс-теста добутамина стенокардия и депрессия сегмента ST, возникающие при отсутствии аномалий движения региональных стенок, связаны с активацией определенных областей коры головного мозга.

7. ↵

   Galassi AR , Crea F, Araujo LI, et al. Сравнение кровотока в миокарде при синдроме Х и однососудистой ишемической болезни сердца. Am J Cardiol1993; 72: 134–42.
   ▸ Исследование с помощью позитронно-эмиссионной томографии, показывающее гетерогенный кровоток миокарда в состоянии покоя и в ответ на дипиридамол при синдроме X, подтверждая патогенетическую гипотезу, предложенную в ссылке 2.

8. ↵

   Buffon A , Rigattieri S, Santini SA, et al. Ишемия-реперфузия миокарда после тахикардии, вызванной кардиостимуляцией, у пациентов с сердечным синдромом X. Am J Physiol Heart Circ Physiol2000; 279: h3627–33.
   ▸ Исследование, которое дает убедительные доказательства индуцированной стрессом ишемии миокарда у пациентов с сердечным синдромом X, измеряя индуцированные стрессом продукты окислительного стресса, которые очень чувствительны к ишемии-реперфузионным повреждениям в коронарном кровотоке.

9. ↵

   Chen JW , Hsu NW, Wu TC, et al. Долгосрочное ингибирование ангиотензинпревращающего фермента снижает асимметричный диметиларгинин в плазме и улучшает биодоступность эндотелиального оксида азота и коронарную микрососудистую функцию у пациентов с синдромом X.Am J Cardiol, 2002; 90: 974–82.

10. ↵

    Lanza GA , Lüscher TF, Pasceri V, et al. Влияние стимуляции предсердий на уровни эндотелина-1 в артериальных и коронарных синусах при синдроме X. Am J Cardiol1999; 84: 1187–91.

11. ↵

    Гаспардоне А , Ферри С, Креа Ф, и др. Повышенная активность натрий-литиевого контртранспорта у пациентов с сердечным синдромом X: потенциальная связь между сердечным и метаболическим синдромом X.Дж. Ам Колл Кардиол, 1998; 32: 2031–4.
    ▸ Исследование, которое показывает увеличение активности натрий-водородного обменника у пациентов с синдромом X, потенциально способное влиять на некоторые особенности синдрома X, включая дисфункцию микрососудов, аномальное восприятие боли и повышенную инсулинорезистентность.

12. ↵

    Mohri M , Shimokawa H, Hirakawa Y, et al. Ингибирование Rho-киназы интракоронарным фасудилом предотвращает ишемию миокарда у пациентов с коронарным микрососудистым спазмом.Дж. Ам Колл Кардиол, 2003; 41: 15–9.

13. ↵

    Cosin-Sales J , Pizzi C, Brown S, et al. C-реактивный белок, клинические проявления и ишемическая активность у пациентов с болью в груди и нормальными коронарными ангиограммами. Дж. Ам Колл Кардиол, 2003; 41: 1468–74.

14. ↵

    Pasceri V , Lanza GA, Buffon A, et al. Роль аномальной болевой чувствительности и поведенческих факторов в определении боли в груди при синдроме X.J Am Coll Cardiol 1998; 31: 62–6.

15. ↵

    Lanza GA , Giordano AG, Pristipino C, et al. Нарушение функции сердечных адренергических нервов у пациентов с синдромом X, обнаруженное с помощью [ ¹²³ I] сцинтиграфии миокарда с метаиодобензилгуанидином. Circulation1997; 96: 821–6.
    ▸ Это исследование предоставляет прямые доказательства нарушения симпатической иннервации сердца у пациентов с синдромом X.

16. ↵

    Lanza GA , Manzoli A, Bia E, et al. Острые эффекты нитратов при нагрузочных тестах у пациентов с синдромом X. Клинические и патофизиологические последствия. Circulation1994; 90: 2695–700.

17. ↵

    Lanza GA , Sestito A, Iacovella S, et al. Связь между реакцией тромбоцитов на физическую нагрузку и данными коронарной ангиографии у пациентов со стенокардией напряжения. Circulation2003; 107: 1378–82.
    ▸ Документ, показывающий, что, в отличие от пациентов с обструктивным стенозом коронарной артерии, у пациентов с сердечным синдромом X наблюдается пониженная активация тромбоцитов во время стресс-индуцированной депрессии сегмента ST и стенокардии.

18. ↵

    Kaski JC , Rosano GMC, Collins P, et al. Сердечный синдром X: клиническая характеристика и функция левого желудочка. Долгосрочное катамнестическое исследование. J Am Coll Cardiol, 1995; 25: 807–14.
    ▸ Проспективное исследование, подтверждающее отличный долгосрочный прогноз синдрома X, а также частое соответствующее ухудшение качества жизни.

19. ↵

    Pizzi C , Manfrini O, Fontana F, et al. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и редуктаза 3-гидрокси-3-метилглутарил-кофермента А при сердечном синдроме X. Роль активности супероксиддисмутазы. Circulation2004; 109: 53–8.

20. ↵

    Lanza GA , Sestito A, Sandric S, et al. Стимуляция спинного мозга у пациентов с рефрактерной ангинозной болью и нормальными коронарными артериями. Ital Heart J2001; 2: 25–30.

Сердечный синдром X | IHI Montana Foundation

Кардиальный синдром X — это заболевание, при котором пациенты, не обнаружившие ишемической болезни сердца (ИБС), страдают стенокардией.Пациенты с сердечным синдромом X имеют симптомы ИБС, но их коронарные артерии свободны от закупорки. Неясно, что вызывает синдром X, но исследуются несколько теорий. Пациенты с синдромом X, похоже, не имеют более высокого риска преждевременной смерти или сердечного приступа, но они часто продолжают страдать от боли в груди даже после лечения. Синдром X чаще встречается у женщин, чем у мужчин: около 70% пациентов составляют женщины, приближающиеся или уже пережившие менопаузу.

Симптомы

Пациенты с сердечным синдромом X испытывают боли при стенокардии.Боль в груди, связанная с синдромом X, менее предсказуема и может возникать во время тренировки, после тренировки или в состоянии покоя. Пациенты с синдромом X могут испытывать боль в груди чаще, интенсивнее и в течение более длительных периодов, чем пациенты со стабильной стенокардией. Кроме того, нитроглицерин обычно снимает боль в груди у пациентов со стабильной стенокардией, но часто не работает у пациентов с синдромом X. Строго говоря, синдром X является разновидностью нестабильной стенокардии, поскольку боль может возникать в состоянии покоя.

Что вызывает сердечный синдром X?

Никто точно не знает, что вызывает синдром X, и вряд ли он имеет единственную причину.Существует несколько теорий относительно причин сердечного синдрома X. Некоторые исследователи связывают его с усилением восприятия боли; другие предполагают, что это связано с низким уровнем женского гормона эстрогена. Новое исследование показало, что это, скорее всего, вызвано микрососудистой стенокардией. При микрососудистой стенокардии мельчайшие капилляры сердца сужаются или сужаются. Это затягивание уменьшает кровоток в сердце и вызывает боль при стенокардии. Но поскольку эти капилляры такие крошечные, они не увеличивают риск сердечного приступа.Кроме того, они слишком малы, чтобы их можно было обнаружить с помощью стандартных тестов, которые врачи обычно используют, чтобы увидеть более крупные сосуды. Около 50% женщин с синдромом X имеют признаки дисфункции микрососудов, но только около 20–25% демонстрируют признаки ограничения кровотока к сердцу, что свидетельствует о вовлечении других факторов. Пациенты с синдромом X обычно имеют хорошие показатели выживаемости, тогда как пациенты с истинной ишемией миокарда имеют повышенный риск сердечного приступа или смерти от сердечных заболеваний.

Диагностика

Тесты, позволяющие отличить кардиальный синдром X от ИБС, включают базовую электрокардиограмму (ЭКГ), ЭКГ с нагрузкой или стресс-тест, ядерный стресс-тест с физической нагрузкой, эхокардиографию и коронарную ангиографию.Когда пациенты с сердечным синдромом X проходят тест с физической нагрузкой, результаты могут быть такими же, как и у пациентов с ИБС. Но процедуры коронарной ангиографии, которые ищут блокировки в коронарных артериях, показывают, что артерии пациентов с синдромом X чистые и нормальные. Пациенты также могут быть обследованы на предмет других состояний, которые могут вызывать симптомы, включая высокое кровяное давление или заболевание сердечного клапана.

Лечение

Несколько различных лекарств могут облегчить боль при стенокардии, связанную с сердечным синдромом X, включая нитроглицерин, бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов

Ресурсы

Техасский институт сердца www.texasheartinstitute.com/HIC/Topics/Cond/CardiacSyndromeX.cfm
Фонд сердечно-сосудистых исследований www.hearthealthywomen.org/index.php?view=article&id=73&Itemid=1&option=com_content

Синдром X — обзор

Терминология

Кардиальный синдром X — устаревший термин, описывающий триаду типичной стенокардии в груди, свидетельство ишемии по положительному тесту с физической нагрузкой с депрессией сегмента ST ≥ 0,1 мВ и нормальным внешним видом коронарные артерии на ангиографии.В 1973 году Харви Кемп впервые ввел термин «сердечный синдром X» в редакционной статье ¹⁷ , посвященной исследованию Арбогаста и Бурассы. В своем исследовании Arbogast и Bourassa сравнили две группы пациентов, у которых развилась стенокардия с предсердной кардиостимуляцией: с ангиографически нормальными коронарными артериями (группа X) и с пациентами с обструктивным коронарным атеросклерозом. ¹⁸ Более строгое определение состоит из следующих критериев: (1) дискомфорт в груди, подобный стенокардии, вызванный физической нагрузкой; (2) свидетельство ишемии в результате депрессии сегмента ST на электрокардиографии во время приступа стенокардии; (3) нормальные коронарные артерии на ангиографии; (4) отсутствие признаков спонтанного или индуцируемого эпикардиального коронарного вазоспазма; и (5) отсутствие структурной патологии сердца или системных заболеваний, таких как гипертрофия левого желудочка, порок клапанов сердца, кардиомиопатия или диабет.

Исторически пациенты с сердечным синдромом X составляли нечеткую подгруппу пациентов со стенокардией, которые, как полагали, имели доброкачественный синдром с хорошим сердечно-сосудистым прогнозом и часто были исключены из продолжающейся кардиологической помощи. Несмотря на десятилетия работы в Европе и Соединенных Штатах, кардиальный синдром X остается проблемой для практикующего клинициста, без масштабных рандомизированных исследований по лечению или серьезных неблагоприятных сердечных событий (MACE). Отчасти это связано с отсутствием стандартизированных диагностических критериев, а отчасти с разнообразием механистических путей, которые играют роль в патофизиологии этого гетерогенного заболевания.С середины 2000-х годов, с развитием методов диагностической визуализации и инвазивных методов оценки физиологии / кровотока коронарных артерий и перфузии миокарда, стало ясно, что по крайней мере 50% пациентов с сердечным синдромом X имеют ВМД. Термин «кардиальный синдром X» сейчас считается устаревшим применительно к пациентам, у которых есть объективные доказательства ишемии миокарда и нет обструктивного атеросклероза.

С 2013 года термин MINOCA используется для описания «инфаркта миокарда и отсутствия обструктивной болезни коронарной артерии», когда причина не ясна. ¹⁹ Критерии MINOCA включают универсальное определение ИМ по повышению тропонина и ишемическим симптомам или изменениям электрокардиограммы (ЭКГ), а также отсутствие значительного коронарного стеноза (> 50% или более в эпикардиальных коронарных артериях). ²⁰ Распространенность MINOCA оценивается в пределах от 2% до 10% ¹⁹ и чаще встречается у женщин и лиц младшего возраста по сравнению с теми, у кого есть обструктивная ИБС. ^21–23 Диагноз MINOCA должен побудить клинициста рассмотреть другие причины инфаркта миокарда, такие как миокардит, кардиомиопатия, коронарный вазоспазм, CMD или тромботическое расстройство, как указано Pasupathy et al. ²⁰ в таблице 25.2. Совсем недавно термин ANOCA был предложен для обозначения пациентов со «стенокардией и отсутствием обструктивной болезни коронарных артерий».

Ишемическая микрососудистая болезнь (МВД) | Американская кардиологическая ассоциация

Что такое ишемическая микрососудистая болезнь?

Ишемическая микрососудистая болезнь (иногда называемая болезнью мелких артерий или болезнью мелких сосудов) — это болезнь сердца, которая поражает стенки и внутреннюю выстилку крошечных кровеносных сосудов коронарных артерий, которые отходят от крупных коронарных артерий.Ишемическая болезнь сердца (ИБС), также называемая ишемической болезнью сердца, включает образование бляшек, которые могут блокировать приток крови к сердечной мышце. При коронарной сердечной недостаточности кровеносные сосуды коронарных артерий сердца не имеют бляшки, но повреждение внутренних стенок кровеносных сосудов может привести к спазмам и снижению притока крови к сердечной мышце. Кроме того, аномалии в более мелких артериях, ответвляющихся от главных коронарных артерий, также могут вносить вклад в коронарный MVD.

У женщин чаще развивается ишемическая микрососудистая болезнь, особенно у молодых женщин.Факторы риска коронарного МВД такие же, как и для ишемической болезни сердца, включая диабет, высокое кровяное давление и высокий уровень холестерина.

Диагностика коронарной MVD раньше была сложной задачей. Теперь доступны ПЭТ-сканирование и другие типы изображений, которые измеряют кровоток через коронарные артерии и могут обнаруживать коронарный MVD в очень мелких кровеносных сосудах.

Согласно исследованию WISE-R Национального института сердца, легких и крови (ссылка открывается в новом окне) (Оценка женского синдрома ишемии), исследования продолжаются, чтобы узнать больше о роли гормонов в сердечных заболеваниях и найти более эффективные способы лечения. диагностировать коронарный МВД.

Другие названия ишемической микрососудистой болезни

• Сердечный синдром X
• Необструктивная ишемическая болезнь сердца

Что вызывает ишемическую микрососудистую болезнь?

Многие исследователи считают, что некоторые факторы риска, вызывающие атеросклероз, также могут приводить к коронарной болезни сердца. Атеросклероз — это заболевание, при котором бляшки накапливаются внутри артерий.

Факторы риска атеросклероза включают:

Понять свой риск ишемической микрососудистой болезни

Женщины могут подвергаться риску коронарного МВД, если у них уровень эстрогена ниже нормы в любой момент своей взрослой жизни.Низкий уровень эстрогена перед менопаузой может повысить риск коронарной сердечной недостаточности у молодых женщин и может быть вызван стрессом и проблемами с функционированием яичников.

Женщины, у которых было высокое кровяное давление перед менопаузой, особенно высокое систолическое кровяное давление, подвержены повышенному риску коронарной болезни сердца. Женщины, которые испытывают интенсивные или нерегулярные симптомы менопаузы, также могут иметь больше шансов на развитие сердечных заболеваний. После менопаузы женщины, как правило, имеют больше традиционных факторов риска атеросклероза, что также может подвергать их более высокому риску коронарной сердечной недостаточности.

Люди с сердечными заболеваниями с большей вероятностью будут иметь худший исход, например сердечный приступ, если у них также есть анемия. Это связано с тем, что считается, что анемия замедляет рост клеток, необходимых для восстановления поврежденных кровеносных сосудов.

Каковы признаки и симптомы ишемической микрососудистой болезни?

У женщин с коронарной сердечной недостаточностью часто возникает боль в груди, называемая стенокардией, также называемая микрососудистой стенокардией. У них может быть длительная стенокардия, а также стенокардия в состоянии покоя.

Другие признаки и симптомы коронарного МВД:

• одышка
• проблемы со сном
• усталость
• недостаток энергии

Люди, которые испытывают симптомы коронарного МВД, часто впервые замечают их во время повседневной повседневной деятельности и во время психического стресса. Реже они возникают при физических нагрузках или нагрузках. Это отличается от заболевания основных коронарных артерий и основных ветвей, симптомы которого обычно впервые появляются во время физической активности.Если у вас коронарный МВД, изучите предупреждающие признаки сердечного приступа и предупреждающие признаки сердечного приступа у женщин.

Диагностика ишемической микрососудистой болезни

Ваш врач или другой медицинский работник поставит диагноз коронарной болезни сердца на основе вашей истории болезни, медицинского осмотра и результатов анализов. Вы также будете обследованы на предмет наличия любых факторов риска сердечных заболеваний, включая высокий уровень холестерина, метаболический синдром, диабет, избыточный вес или ожирение.

Диагностические тесты

Факторы риска коронарной MVD и традиционной болезни сердца часто совпадают.Некоторые рекомендуют тесты на сердечные заболевания:

Стандартные тесты на CHD могут не выявить коронарный MVD. Эти тесты ищут блокировки в крупных коронарных артериях. Коронарный МВД поражает крошечные коронарные артерии. Если у вас стенокардия, но тесты показывают, что ваши коронарные артерии в норме, у вас все еще может быть коронарный MVD. Дополнительное тестирование может подтвердить диагноз.

Коронарные симптомы МВД часто впервые возникают во время рутинных повседневных задач. В связи с этим вас могут попросить заполнить анкету под названием Duke Activity Status Index (DASI) .DASI включает вопросы о том, насколько хорошо вы можете заниматься повседневными делами, например делать покупки, готовить и ходить на работу.

Результаты DASI могут помочь определить, какие дополнительные тесты необходимы для диагностики коронарного MVD.

Индекс статуса активности Duke (DASI)

Duke Activity Status Index — это анкета, которую самостоятельно заполняют, которая измеряет функциональные возможности человека. Его можно использовать для приблизительной оценки пикового потребления кислорода.

1. Можете ли вы позаботиться о себе (есть, одеваться, купаться или пользоваться туалетом)?
2. Можете ли вы ходить в помещении, например, по дому?
3. Можете ли вы пройти квартал или два по ровной поверхности?
4. Можно ли подняться по лестнице или подняться на холм?
5. Можете ли вы пробежать короткую дистанцию?
6. Можете ли вы выполнять легкую работу по дому, например, вытирать пыль или мыть посуду?
7. Можете ли вы выполнять умеренную работу по дому, например, пылесосить, подметать полы или приносить продукты?
8. Можете ли вы выполнять тяжелую работу по дому, например мыть полы или поднимать и перемещать тяжелую мебель?
9. Можете ли вы выполнять дворовые работы, такие как сгребание листьев, прополка или толкание газонокосилкой?
10. Можете ли вы иметь сексуальные отношения?
11. Можете ли вы участвовать в умеренных развлекательных мероприятиях, таких как гольф, боулинг, танцы, парный теннис или бейсбол или футбол?
12. Можете ли вы заниматься тяжелыми видами спорта, такими как плавание, одиночный теннис, футбол, баскетбол или катание на лыжах?

Duke Activity Status Index (DASI) = сумма ответов «Да» ___________

ВО ₂ пик = (0.43 x DASI) + 9,6

VO ₂ пик = ___________ мл / кг / мин ÷ 3,5 мл / кг / мин = __________ METS

Вы также можете пройти обследование на анемию. Считается, что анемия замедляет рост клеток, необходимых для восстановления поврежденных кровеносных сосудов.

Исследования по выявлению более эффективных способов обнаружения и диагностики коронарного сердечного приступа продолжаются.

Лечение ишемической микрососудистой болезни

Обезболивание — одна из основных целей лечения коронарных артерий МВД. Лечение также используется для контроля факторов риска и других симптомов.

Лечение может включать такие лекарства, как:

Профилактика ишемической болезни микрососудов

Не проводилось исследований о том, как предотвратить коронарный МВД. Исследователи еще не знают, чем и чем профилактика коронарной сердечной недостаточности отличается от профилактики сердечных заболеваний.

Знание вашего семейного анамнеза сердечных заболеваний, внесение следующих изменений в образ жизни и постоянный уход могут помочь вам снизить риск сердечных заболеваний.