Хилоперитонеум у новорожденных: Хилоперитонеум: лечение, причины, симптомы,признаки

Хилоперитонеум: лечение, причины, симптомы,признаки

Причины и патогенез хилоперитонеума

Классификация хилоперитонеума аналогична классификации хилоторакса, и некоторые хирурги составляют сходные классификации причин хилоторакса и хилоперитонеума. Хилоперитонеум, как и хилоторакс, может быть травматическим и нетравматическим. Однако в отличие от хилоторакса чаще наблюдают нетравматический хилоперитонеум. Он возникает вследствие сдавления, закупорки, разрыва, повышения проницаемости стенки лимфатических путей и при некоторых заболеваниях.

Сдавление лимфатических путей часто наблюдают при злокачественной опухоли и ее метастазах в лимфатические узлы брыжейки и забрюшинного пространства. Относительно редко лимфатические пути сдавливаются воспаленными лимфатическими узлами, аневризмой брюшной аорты, перекрученной брыжейкой при завороте кишки, отечной поджелудочной железой при панкреатите, кистой поджелудочной железы. Хилоперитонеум возможен и в результате сдавления левой подключичной и яремной вен в области венозного угла пораженными лимфатическими узлами при раке щитовидной железы и при лимфадените.

Пример образования хилоперитонеума вследствие тромбоза подключичных вен на фоне гипопротеинемии, возникшей в результате частых кишечных кровотечений, — история болезни.

При остром лейкозе и филяриозе к хилоперитонеуму приводит закупорка лимфатических путей тромбами или паразитами. Описан хилоперитонеум вследствие заращения грудного протока после острого панкреатита, обструкции брыжеечных и забрюшинных лимфатических путей после лучевой терапии по поводу рака яичника, после рентгенографии вследствие закупорки лимфатических путей контрастным веществом.

Разрыв тонкостенных и расширенных лимфатических путей с образованием хилоперитонеума возможен при пороках развития лимфатической системы. Иногда хилоперитонеум возникает внутриутробно или вскоре после рождения. Непосредственной его причиной может быть родовая травма. Врожденная патология лимфатических путей у ребенка сначала проявляется лишь энтеропатией, гипопротеинемией и лимфопенией в связи с потерей хилуса через расширенные лимфатические сосуды кишечника. Затем при незначительной травме, кашле, физическом напряжении, которые сопровождаются подъемом внутрибрюшного давления, происходит прорыв или просачивание хилуса из расширенных лимфатических сосудов в брюшную полость. Подобный механизм возникновения хилоперитонеума возможен и у взрослых при частых приступах бронхиальной астмы или рвоте при видимо неизмененных лимфатических сосудах. Предрасполагающий фактор — прием пищи, который вызывает переполнение лимфатического русла хилусом.

Разрыв расширенных лимфатических путей с образованием хилоперитонеума возможен и при лимфангиоме, лимфангиэктазии, лимфан-гиоматозе.

Хилоперитонеум и хилоторакс иногда появляется у больных циррозом печени. Патогенез такого осложнения изучен в эксперименте и у больных. При циррозе печени значительно (в 6—7 раз) увеличивается продукция лимфы; расширяются лимфатические сосуды печени и грудной проток; возникает транссудация лимфы в брюшную. При малейшей травме и повышении внутрибрюшного давления происходит разрыв расширенных лимфатических сосудов.

В патогенезе хилоперитонеума играет роль относительный стеноз устья грудного протока при его резком расширении. Пример хилоперитонеума и хилоторакса при циррозе печени — приведенная история болезни.

В патогенезе хилоперитонеума у больных с нефротическим синдромом имеет значение повышение проницаемости стенки лимфатических сосудов. По данным J. Lindenbaum и S. Scheidt, у 16 из 30 больных с нефротическим синдромом при пункции брюшной полости обнаружен хилус. При рентгенографии у одного из этих больных выявлена нормальная проходимость грудного протока.

Травматический хилоперитонеум

По данным литературы травматический хилоперитонеум составляет 9% всех случаев хилоперитонеума.

G.Johnston описал клиническое проявление такой хиломы только через 1 год после проксимальной ваготомии, во время которой были повреждены лимфатические пути. Обычно хилус начинает быстро просачиваться из хиломы через задний листок брюшины или происходит ее перфорация с излиянием содержимого в брюшную полость. При нарушении целости заднего листка брюшины или брыжейки во время травмы хилус поступает в брюшную полость сразу после разрыва лимфатических путей.

Послеоперационный хилоперитонеум возникает вследствие повреждения грудного протока, млечной цистерны или других лимфатических путей при наложении спленоренального анастомоза, ваготомии, забрюшинной лимфаденэктомии, нефрэктомии, резекции аневризмы брюшной аорты, резекции двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

Симптомы, признаки и диагностика хилоперитонеума

Хилоперитонеум нередко сочетается с хилотораксом и хилоперикардом. Такое сочетание характерно для распространенной патологии лимфатических сосудов — лимфангиэктазии, лимфагиоматоза, для тотальной обструкции грудного протока или метастазов опухоли. После операций на пищеводе или желудке хилоперитонеум возникает вслед за хилотораксом в результате истечения хилуса через дефект диафрагмы в брюшную полость.

Причину хилоперитонеума выявляют при лимфографии. При этом обнаруживают обструкцию мезентериальных лимфатических сосудов с рефлюксом хилуса в лимфатические сосуды кишки или лимфангиэктазию с расширением забрюшинных и средостенных лимфатических сосудов. Источник истечения хилуса на лимфограммах не выявляют. При послеоперационном хилоперитонеуме возможно просачивание хилуса через операционную рану.

Р.К. Крикент в 1957 г. описал женщину 38 лет, которая жаловалась на боли в животе, пояснице и обильные выделения жидкости, похожей на молоко, из влагалища. При пункции заднего свода получен хилус. Во время лапаротомии диагностирован хилоперитонеум, причиной которого было сдавление мезентериальных сосудов соединительнотканным тяжом. Лимфатические сосуды кишечника были расширены и переполнены хилусом. Во влагалище хилус поступал из брюшной полости через маточные трубы.

Лечение хилоперитонеума

Показания к пункции брюшной полости определяются общим состоянием больного и функциональными нарушениями, которые появляются при скоплении большого объема хилуса в брюшной полости.

При хроническом течении хилоперитонеума и медленном накоплении хилуса его удаляют редко: один раз в несколько месяцев. Лучевая терапия, проводимая по поводу опухоли, иногда уменьшает или ликвидирует хилоперитонеум.

Если причину хилоперитонеума установить не удается, показана диагностическая лапаротомия, которая часто становится и лечебной. При обнаружении места истечения хилуса или устранимой обструкции лимфатических путей необходимы соответствующие хирургические действия: наложение лигатур, обшивание, рассечение сращений и пр. При вторичной лимфангиэктазии, возникшей после лучевой терапии, резекция измененного участка тонкой кишки приводит к излечению. G. Johnston с хорошим результатом наложил анастомоз между забрюшинной хиломой, возникшей после ваготомии, и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки.

Если причину хилоперитонеума и во время лапаротомии установить не удается, консервативное лечение продолжают и после операции. В дальнейшем накопление хилуса в брюшной полости может прекратиться.

A. Meinke, N. Estes, С. A. Ernst предлагают тактику устранения послеоперационного хилоперитонеума:

• если состояние больного позволяет его оперировать, необходима ранняя релапаротомия с ушиванием фистулы;
• если повторная операция опасна из-за тяжелого состояния больного или заведомо безуспешна, показано консервативное лечение, периодические пункции брюшной полости, безжировая диета;
• если потеря хилуса велика, безжировая диета недостаточна для питания больного и появляются признаки истощения, необходимо ППП.

Для профилактики хилоперитонеума при повреждении во время операции лимфатических стволов необходимо сразу ушить место ранения.

У больных с хилоперитонеумом, который невозможно устранить радикально, производят различные паллиативные операции. Показания к ним возникают при лимфангиоматозе, лимфангиэктазии, циррозе печени.

Некоторые хирурги применяли различные виды перитонеовенозных шунтов для отведения хилуса из брюшной полости в венозную систему. Недостаток этих шунтов — раннее их тромбирование. В 1974 г. Н. LeVeen и его сотрудники использовали для перитонеовенозного шунта катетер с чувствительным к изменению давления клапаном, обеспечивающим ток хилуса в одну сторону. В 1976 г. они сообщили о хороших результатах у 9 из 10 оперированных больных.

J. Chang, J. Newkirk, G. Carlton с сотрудниками и другие авторы вводили катетер, снабженный клапаном, в брюшную полость через правый верхний квадрант брюшной стенки. Однако отмечен тромбоз шунта и образование вокруг него и в брюшной полости спаек, затрудняющих адекватное дренирование.

При циррозе печени с хилоперитонеумом Б.А. Королев и И.А. Гагушин накладывали лимфовенозный анастомоз между расширенным грудным протоком и внутренней яремной веной.

причины и лечение, клинические рекомендации

Нейтропения у детей — это состояние формулы крови, тесно связанное с нарушениями в работе иммунитета. Оно может оставаться незамеченным, вплоть до того момента, когда спровоцирует развитие т\жело протекающей бактериологической инфекции.

причины нейтропении у детей различны и они выявляется при проведении клинического анализа крови и других дополнительных исследований.

Описание и квалификация

Существует общее понятие — лейкопения, которая означает уменьшение количества белых клеток в крови. Нейтропения — это подтип лейкопении, связанный с дефицитом нейтрофилов. Нейтрофилами называют разновидность лейкоцитов — эти клетки защищают от бактерий, проникших в кровь. Поэтому нейтрофилы и общие защитные силы организма тесно связаны — чем меньше нейтрофилов, тем слабее иммунитет. Организм становится более восприимчивым к инфекциям и тяжелее с ними справляется.

В зависимости от возраста, нейтропенией считают разные показатели результатов анализов. Так, у детей до года нижним порогом допустимой нормы принято считать 1000 кл/мкл. После года период активного роста продолжается, увеличивается и объем крови и нормы количества клеток. Поэтому нейтропенией у детей старше года считаются показатели результатов анализов ниже порога в 1500 кл/мкл. Примерно такие же показатели считаются нейтропенией у взрослых.

По степени тяжести детскую нейтропению можно разделить на три группы:

• легкая — до 1000 кл/мкл;
• средняя — до 500 кл/мкл;
• тяжелая — меньше 500 кл/мкл.

У детей возрастом до года, показатели нормы снижаются на треть.

При тяжелой нейтропении рассчитывается общее число нейтрофилов, базофилов и эозинофилов. Если это число меньше 100, состояние носит название агранулоцитоз. Если уровень нейтрофилов меньше 500, то состояние называется фебрильной нейтропенией.

В зависимости от начала и продолжительности заболевания нейтропению классифицируют:

• Острая — количество нейтрофилов резко снижается в течение нескольких дней или даже часов.
• Хроническая — заболевание длится месяцы или годы.
• Транзиторная, или проходящая — противоположность хроническому течению. Этим термином называют ситуацию, когда нейтропения проходит самостоятельно — так бывает, когда вылечивают заболевание, ставшее причиной снижения уровня нейтрофилов. Со временем количество нейтрофилов приходит к норме.
• Циклическая или семейная — редкий вид нейтропении, которая обычно диагностируется у детей до года и передается по наследству от родителей с таким же диагнозом. Если без видимых причин уровень нейтрофилов снизился на период от 3 до 10 дней, а потом самостоятельно возвратился к норме и снова снизился — можно заключить, что речь идет о циклической нейтропении.

Существует так же хроническое снижение показателей нейтрофилов в течение двух лет, которое не требует лечения и не имеет никаких симптоматических проявлений — доброкачественная нейтропения. Она появляется потому, что организму ребенка нужно время для того, чтобы «настроить» свой иммунитет и обычно не характерная для детского возраста. Это утверждение касается только тех клинических случаев, когда причиной снижения уровня этих клеток иммунитета не стало какое-то другое заболевание — инфекционное или наследственное. Именно на доброкачественную нейтропению у малышей приходится большая часть случаев снижения уровня нейтрофилов.

Причины 

Если количество нейтрофилов снизилось, значит произошла одна из двух ситуаций:

• нарушен процесс выработки этих клеток в костном мозге;
• резко повысился их расход, клетки быстро гибнут и их объем не успевает восстанавливаться;

Это может произойти по врожденным или приобретенным причинам. К приобретенным относятся:

• Инфекционные заболевания, протекающие в средней и тяжелой форме — настоящий вызов для неокрепшей иммунной системы. Нейтрофилы защищают организм, однако при этом гибнут сами. Обычно этот вид нейтропении носит транзиторный, то есть проходящий характер, и анализы восстанавливаются в течение недели.
• Побочные действия некоторых препаратов, например антибиотиков.
• Апластическая анемия — заболевание, при котором происходит оскуднение костного мозга, а вместе с этим и снижение выработки клеток крови.
• Тяжелые воспалительные процессы задерживают около себя нейтрофилы, что приводит к их уменьшению в циркулирующей крови.

у детей до года нейтропения обнаруживается чаще.

Врожденные нарушения встречаются гораздо реже. К этой категории относят:

• циклическую семейную форму;
• болезнь Костманна;
• врожденные иммуннодефицитные заболевания;
• миелокахесию;
• семейную форму;
• фенотипические аномалии.

Хотя заболеваний, из-за которых может снизиться уровень нейтрофилов много, нередко причины остаются неизвестными.

Симптомы

Патология может никак не проявлять себя до момента воздействия провоцирующего фактора. Нередко ее выявляют во время планового обследования ребенка до года.

Если уровень этого подтипа лейкоцитов опускается ниже критического уровня, появляются следующие симптомы:

• образование язв и воспаления во рту;
• слабость;
• повышение температуры;
• диарея;
• тремор;
• сбои в работе сердца.

Все это не является специфическими симптомами нейтропении. Чаще эти проявления связаны с ослабленной иммунной системой. Если на фоне пониженного уровня нейтрофилов организм столкнулся с тяжелой инфекцией, течение болезни приобретает неожиданный оборот — образование гноя.

Диагностика

Цель диагностических процедур не только в том, чтобы выявить уровень нейтрофилов в крови. Основная задача — определить форму заболевания и то, почему оно развилось. Этим недугом может быть мезотимпанит или другое воспаление бактериального генеза. Хотя первый шаг — определение показателей крови, которое возможно благодаря развернотому общему анализу.

При диагностике дифференцируют доброкачественную, транзиторную и циклическую формы

После врач должен исключить транзиторную форму — для этого анализ берется повторно через две недели. Если показатели по-прежнему низкие, доктор ищет признаки, которые исключают семейную доброкачественную форму:

• скрытые инфекции;
• врожденные патологии;
• увеличенные печень или селезенка;
• врожденные патологии.

Родителям следует быть внимательными: истинным показателем заболевания считается абсолютное количество клеток — на бланке результатов оно будет написано цифрами с обозначением «к/мкл». Процентные показатели показывают лишь соотношение нейтрофилов к другим клеткам.

Если выявляется лимфоцитоз, то для отслеживания нейтропении важно знать и уровень иммуноглобулина. Для дифференцирующей диагностики может понадобиться пункция костного мозга, для подтверждения врожденных заболеваний — генетические исследования, помогающие установить почему лимфоциты повышены у ребенка.

Лечение и профилактические меры

Прежде всего не нужно впадать в панику и пытаться поднять уровень нейтрофилов всеми возможными способами. Тем более, что препараты для этого хотя и существуют, но назначаются крайне редко.

Категорически запрещено лечить ребенка с нейтропенией без контроля врача. Это не поможет, а учитывая, что у каждого препарата есть побочные эффекты, может навредить.

Прежде всего нужно найти заболевание, которое привело к таким показателем и заняться его лечением. На основании результатов лабораторных исследований врач определить характер течения заболевания и решит, где лучше провести лечение: дома или в условиях стационара.

В тяжелых случаях пациента помещают в палату, где регулярно проводятся дезинфицирующие мероприятия. Если в этом нет необходимости, лечением можно заниматься дома.

Для борьбы с болезнью и ее причиной врач может назначить препараты:

• антибиотики — особенно важны при наличии скрытых инфекций;
• витамины — укрепляют общее состояние пациента;
• иммуностимуляторы — повышают сопротивляемость организма.

Пониженное количество нейтрофилов может быть самостоятельной патологией или проявлением других заболеваний. Оно не имеет специфических симптомов и нуждается в лабораторной диагностике. Понять что означает термин нейропения и что это такое за состояние крови поможет видео.

Смотрите также: биохимический анализ крови у детей

Врожденный пилоростеноз — причины, симптомы, диагностика и лечение

Врожденный пилоростеноз – порок развития желудочно-кишечного тракта, характеризующийся органическим сужением привратникового отдела желудка, примыкающего к 12-перстной кишке. Врожденный пилоростеноз проявляется на 2-4-й неделе жизни ребенка рвотой «фонтаном», возникающей после кормления, снижением массы тела и тургора кожи, олигурией, запорами. Методами диагностики врожденного пилоростеноза служат ультразвуковое, рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка. Лечение врожденного пилоростеноза проводится только хирургическим путем и заключается в выполнении пилоромиотомии.

Общие сведения

Врожденный пилоростеноз – аномалия развития желудка, а именно его пилорического (выходного) отдела, приводящая к нарушению его проходимости и затруднению эвакуации пищи. В педиатрии врожденный пилоростеноз встречается с популяционной частотой 1 случай на 300 новорожденных; в 4 раза чаще с данным пороком рождаются мальчики. Врожденный пилоростеноз является наиболее частой хирургической патологией периода новорожденности, требующей немедленного оперативного лечения.

Пилорический отдел желудка (пилорус, привратник) – дистальная часть желудка, непосредственно примыкающая к двенадцатиперстной кишке и включающая привратниковую пещеру (антрум) и канал привратника. Антральная часть служит резервуаром для накопления частично переваренной пищи, а привратниковый канал (самая узкая часть желудка) выполняет эвакуаторную функцию — транспортировку содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. При врожденном пилоростенозе затрудняется прохождение пищи через привратниковый отдел, что приводит к ее накоплению в желудке и развитию синдрома рвоты, быстро приводящей к обезвоживанию, алкалозу и истощению ребенка.

Врожденный пилоростеноз

Причины

Врожденный пилоростеноз является пороком развития дистального отдела желудка, обусловленным гипертрофией мышечного слоя привратника в эмбриогенезе, недоразвитием ганглиев и недостаточной пептидергической иннервацией пилоруса, внутриутробной задержкой открытия привратникового канала. В настоящее время врожденный пилоростеноз рассматривается как многофакторная патология, в происхождении которой могут участвовать семейно-наследственные факторы и неблагоприятные воздействия на развивающийся плод.

При изучении генетического аспекта врожденного пилоростеноза были описаны случаи рецессивного, сцепленного с полом и аутосомно-доминантного наследования. Известно, что при наличии в прошлом врожденного пилоростеноза у отца, риск рождения ребенка с таким же пороком составляет 5% для мальчиков и 2% девочек; если же пилоростенозом в детстве страдала мать, вероятность наследования заболевания для мальчиков равна 15%, а для девочек — 6%.

Промоторами развития врожденного пилоростеноза могут выступать неблагоприятные экзогенные факторы: внутриутробные инфекции (краснуха, цитомегалия, герпес), повышенный уровень гастрина у матери, лечение новорожденного антибиотиками (в частности, эритромицином) в первые 2 недели жизни.

Приобретенный пилоростеноз у взрослых может развиваться как осложнение пептических язв желудка, расположенных близко к привратнику, при раке желудка или раке поджелудочной железы. При этом происходит сужение пилорического канала за счет рубцовой ткани или опухолевого инфильтрата, что приводит к развитию симптоматики, напоминающей врожденный пилоростеноз.

Макроскопически отмечается утолщение стенки привратникового канала до 3-7 мм (при норме 1-2 мм), удлинение и оливообразная форма пилоруса, его белый цвет и хрящевая плотность. При морфологическом исследовании препаратов выявляется гипертрофия циркулярных мышечных волокон, отек и склероз слизистого и подслизистого слоев, нарушение дифференцировки соединительнотканных структур.

Симптомы врожденного пилоростеноза

В зависимости от клинического течения различают острый и затяжной врожденный пилоростеноз, который проходит компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии. На время развития и остроту симптоматики врожденного пилоростеноза влияет степень сужения пилорического канала и компенсаторные возможности желудка ребенка.

В первые дни жизни ребенка отмечаются срыгивания и нечастая рвота. Отчетливая клиника врожденного пилоростеноза проявляется к концу второй-началу третьей недели жизни ребенка. Типичным признаком стеноза привратникового отдела желудка служит рвота «фонтаном» практически после каждого кормления. При этом объем рвотных масс значительно превышает количество высосанного за последнее кормление молока. Характер рвотных масс – застойный, в виде створоженного молока с кислым запахом. Важным дифференциально-диагностическим признаком врожденного пилоростеноза служит отсутствие в рвотных массах примеси желчи.

На фоне постоянной рвоты у ребенка с врожденным пилоростенозом быстро прогрессирует обезвоживание и гипотрофия, урежается частота мочеиспусканий, появляются запоры. Стул ребенка имеет темно-зеленый цвет из-за преобладания желчи; моча становится концентрированной, оставляет на пеленках окрашенные разводы.

Вследствие нарушений водно-солевого баланса развиваются тяжелые метаболические и электролитные нарушения (гиповолемия, алкалоз), дефицитная анемия, сгущение крови. Осложнением врожденного пилоростеноза может служить язвенное поражение привратника с перфорацией язвы и желудочно-кишечным кровотечением. Синдром рвоты может приводить к асфиксии, евстахеиту, отиту, аспирационной пневмонии.

Диагностика

Ребенок с подозрением на врожденный пилоростеноз должен быть направлен педиатром к детскому хирургу. Диагноз подтверждается с помощью ультразвукового, эндоскопического, рентгенологического обследования желудка.

При осмотре ребенка с врожденным пилоростенозом определяется вздутие в эпигастральной области, видимая перистальтика желудка (симптом «песочных часов»). В большинстве случаев удается пальпировать гипертрофированный привратник, имеющий плотную консистенцию и сливообразную форму.

Лабораторные анализы (ОАК, КОС крови, биохимическое исследование крови) характеризуются повышением гематокрита, метаболичес­ким алкалозом, гипокалиемией, гипохлоремией.

Детям с подозрением на врожденный пилоростеноз показано проведение УЗИ желудка с водно-сифонной пробой. При осмотре пилорического канала заметно его плотное смыкание, утолщение мышечного жома, отсутствие эвакуации содержимого в 12-перстную кишку. При проведении эзофагогастродуоденоскопии ребенку с врожденным пилоростенозом определяется расширение антрума и сужение просвета канала привратника до размеров булавочной головки. В отличие от пилороспазма, при врожденном пилоростенозе пилорический канал не раскрывается при инсуффляции воздуха. По эндоскопическим данным при врожденном пилоростенозе часто выявляется рефлюкс-эзофагит.

Обзорная рентгенография брюшной полости демонстрирует увеличение размеров желудка, наличие в нем уровня жидкости натощак, снижение газонаполнения петель кишечника. При проведении рентгенографии желудка с бариевой взвесью обращает на себя внимание сегментирующая перистальтика, задержка контраста в желудке и отсутствие его эвакуации в 12-перстную кишку, в боковой проекции — симптом антропилорического «клюва» (сужение пилорического канала).

Дифференциальная диагностика врожденного пилоростеноза проводится с пилороспазмом, кишечной непроходимостью, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, атрезией и стенозом двенадцатиперстной кишки, ГЭРБ.

Лечение врожденного пилоростеноза

Наличие у ребенка врожденного пилоростеноза требует активной хирургической тактики. Проведение бужирования привратникового канала приводит к его кратковременному раскрытию и повторному стенозированию.

Хирургическому лечению врожденного пилоростеноза предшествует предоперационная подготовка ребенка, включающая инфузионную терапию глюкозо-солевыми и белковыми растворами, применение спазмолитиков, восполнение дефицита жидкости и питательных веществ микроклизмами.

При врожденном пилоростенозе проводится пилоромиотомия по Фреде-Рамштедту, в ходе которой рассекается серозно-мышечный слой привратника до слизистой, тем самым устраняется анатомическое препятствие и восстанавливается проходимость привратникового канала. Операция выполняется открытым, лапароскопическим или трансумбиликальным способом. В послеоперационном периоде осуществляется дозированное кормление, объем которого к 8-9 суткам доводится до возрастной нормы.

Прогноз

Большой опыт оперативного лечения врожденного пилоростеноза позволяет добиваться хороших отдаленных результатов и полного выздоровления детей. После операции дети нуждаются в диспансерном наблюдении педиатра, детского хирурга, детского гастроэнтеролога с целью коррекции гипотрофии, гиповитаминоза и анемии.

Без своевременного оперативного лечения ребенок с врожденным пилоростенозом может погибнуть от метаболических нарушений, дистрофии, присоединения гнойно-септических осложнений (пневмонии, сепсиса).

симптомы, диагностика и лечение детей, необходимость операции, врожденная форма

В детской медицинской практике встречаются весьма опасные состояния, требующие проведения специального лечения. Одна из таких патологий — пилоростеноз.

Что это такое?

Патологическое состояние, при котором существенно сужен привратник желудка, называется пилоростенозом. Эта патология чаще всего бывает врожденной. Мальчики, по статистике, болеют несколько чаще, чем девочки. Первые неблагоприятные симптомы врожденной формы заболевания появляются уже у новорожденных малышей.

Пилоростеноз также может быть и приобретенным. Обычно такие клинические формы болезни встречаются у детей более старшего возраста. Чаще всего это следствие перенесенной тяжелой формы язвенной болезни желудка или последствие химического ожога внутренней желудочной стенки. Врожденные формы заболевания встречаются в детской практике намного чаще, чем приобретенные. Проведение консервативного лечения в этих ситуациях оказывается совсем неэффективным.

В настоящее время ученые так и не установили единой причины, которая вызывает развитие сужения привратника желудка. Они выделяют несколько причинных факторов, которые чаще всего способствуют развитию заболевания. К ним относятся:

• Различные вирусные инфекции, которые перенес ребенок во время внутриутробного развития.
• Осложненное течение беременности. Сильный токсикоз, особенно на поздних стадиях вынашивания плода, способствует различным нарушениям органогенеза у малыша. После рождения у ребенка появляются различные анатомические дефекты строения внутренних органов, а также функциональные нарушения, проявляющиеся часто пилороспазмом.
• Длительное употребление некоторых лекарственных средств.
• Выраженные эндокринологические заболевания у будущей мамы.

Различные внутриутробные патологии приводят к появлению у ребенка после рождения клинических признаков пилоростеноза. В норме привратник желудка обеспечивает нормальное проведение пищевого комка по пищеварительному тракту. Это функция называется эвакуаторной. Если пища из желудка не выходит и застаивается в нем в течение долгого времени, то это в конечном итоге приводит к перерастяжению его стенок.

Нарушение эвакуации пищи способствует появлению у малыша специфических клинических проявлений.

Симптоматика

В развитии заболевания последовательно сменяются несколько стадий: компенсация, субкомпенсация и декомпенсация. Если диагностика патологии желудка была проведена несвоевременно или слишком отсрочено лечение, то достаточно быстро достигается крайняя стадия — декомпенсация. Характер данной болезни — проградиентный. С течением времени выраженность симптомов только нарастает.

Начальная стадия болезни у малышей раннего возраста еще не сопровождается развитием неблагоприятных симптомов. Обычно в это время ребенка практически ничего не беспокоит. В некоторых случаях симптомы могут быть выражены минимально, что не вызывает никакого беспокойства за общее состояние малыша со стороны родителей. Выявляют болезнь, как правило, уже на довольно поздней стадии.

Первым симптомом у грудничка, который должен насторожить родителей, врачи считают появление чувства переполнения в эпигастральной области. Через некоторое время у малыша появляется рвота съеденной пищей. Кусочки пищи в этом случае остаются практически не переваренными.

Это является важным диагностическим критерием рвоты, которая возникает именно при пилороспазме.

По мере прогрессирования болезни рвота возникает практически после каждого приема пищи. Даже съедая немного, ребенок чувствует сильные рвотные позывы. После рвоты малыш ощущает себя гораздо легче. На поздних стадиях заболевания рвотный позыв возникает у ребенка даже после употребления жидкостей: компота, морса, чая, сока и даже простой воды. Такая выраженная рвота приводит к тому, что малыш сильно теряет в весе. В детском организме появляются выраженные электролитные и обменные нарушения.

Длительный застой пищи в желудке приводит к усилению в нем гнилостных и бродильных процессов. В результате этого, у малыша появляются или обостряются хронические заболевания органов желудочно-кишечного тракта. Практически у всех малышей с длительным течением пилоростеноза развивается стойкий хронический гастрит с нарушенной желудочной секрецией.

Нарушение поступления пищи в кишечник приводит к проблемам со всасыванием различных питательных веществ, а также витаминов из пищи. Это способствует тому, что малыш значительно отстает в физическом развитии от своих сверстников. Больные детки плохо набирают вес, а в некоторых случаях — даже сильно худеют. Груднички обычно отстают не только в физическом, но и в психическом развитии.

Такая особенность обусловлена необходимостью оптимального поступления в раннем детском возрасте питательных веществ и витаминов каждый день.

Выраженная рвота способствует развитию у малыша многочисленных симптомов обезвоживания. Кожные покровы ребенка становятся очень сухими. Тяжелое течение болезни способствует появлению характерного внешнего вида: лицо вытягивается, обостряется нос, четко очерчиваются скулы. Кожа становится бледной, на ней хорошо видны проступающие синие мелкие вены. Видимые слизистые бледнеют, а во рту появляется нестерпимое чувство сухости.

Сильная и частая рвота способствует тому, что малыш чаще просит пить. При тяжелых стадиях заболевания это не приносит улучшения самочувствия, так как употребление жидкости лишь способствует более частым рвотным позывам.

У сильно ослабленных и худеньких малышей становится видна перистальтика желудка и его переполнение.

Отсутствие поступления в организм необходимых питательных веществ приводит к тому, что малыш постоянно ощущает нарастающее чувство голода. Высокий аппетит длительное время сохраняется у ребенка и лишь прогрессирует при развитии заболевания. Нарастающая рвота приводит к тому, что у малыша появляются выраженные запоры. Переполнение желудка способствует возникновению болевого синдрома в области эпигастрия.

Диагностика

При появлении первых клинических симптомов болезни очень важно срочно обратиться к врачу. Доктор проведет полноценный клинический осмотр и обследование малыша, которое необходимо для постановки правильного диагноза. Во время проведения осмотра врач обязательно проводит пальпацию живота и определяет размеры органов желудочно-кишечного тракта.

Специалист сможет выявить также переполнение в желудке и оценить степень выраженности других функциональных патологических состояний.

Для установления метаболических нарушений доктор назначит ребенку обязательный анализ крови. Обследовать органы желудочно-кишечного тракта можно с помощью проведения ультразвукового исследования. К другому, более неприятному исследованию, относится проведение эндоскопического обследования верхних отделов пищеварительной системы. С помощью специальных приборов — эндоскопов врачи проводят осмотр всех анатомических отделов желудка, а также определяют наличие и объем застойного в нем содержимого.

На поздних стадиях заболевания при эндоскопическом исследовании выявляются признаки рубцовых сужений. Они также могут присутствовать у малышей с приобретенными формами пилоростенозов, возникших в результате химического ожога слизистой желудка различными веществами. Для детей более старшего возраста с целью исключения сужения привратника проводится рентгенография. Она также помогает установить степень выраженности имеющихся анатомических дефектов.

В настоящее время рентгенография желудка у детей применяется все реже и реже. На смену этому методу пришли различные ультразвуковые исследования, которые позволяют более точно и достоверно уточнить наличие имеющихся сужений в желудке. Ультразвук не несет лучевой нагрузки, как рентгенография, а значит, может применяться даже у самых маленьких пациентов.

В диагностике очень важно отличать органические (структурные) дефекты от функциональных. Пилоростеноз — это органическая патология, характеризующаяся наличием выраженного сужения в области привратника. Пилороспазм — функциональное нарушение, связанное с нарушением нервной иннервации органа. В некоторых случаях для проведения дифференциальной диагностики между этими двумя патологическими состояниями врачи прибегают к назначению курсовых схем спазмолитиков.

Обычно употребление этих средств приводит к улучшению самочувствия при пилороспазме и практически не оказывает стойкого терапевтического эффекта при пилоростенозе.

В чем отличие пилороспазма и пилоростеноза смотрите в следующем видео.

Лечение

Для устранения неблагоприятных симптомов заболевания проводятся различные виды хирургического лечения. Выбор операции осуществляет детский хирург с учетом исходного состояния ребенка, его возраста и наличия у малыша сопутствующих хронических заболеваний. Чаще всего хирургическое лечение пилоростеноза проводится в плановом порядке.

В детской хирургической практике достаточно часто используется операция по Фреде-Рамштедту. Этот способ — максимально щадящий для нежного организма ребенка. В процессе операции хирурги проводят послойное рассечение слизистой и мышечной оболочек, доходя до привратника. Во время оперативного лечения воздействия на слизистую оболочку не оказывается. Такая щадящая методика позволяет существенно снизить вероятность развития постоперационных осложнений.

Дойдя до суженного отдела привратника, врачи проводят последовательное размыкание плотного мышечного кольца. Это способствует тому, что слизистая оболочка может самостоятельно расправиться без нанесения хирургических насечек на нее. Впоследствии размеры желудка постепенно приходят в норму, а все неблагоприятные клинические симптомы пилоростеноза полностью исчезают.

В ходе операции врачи также работают с нервами, которые обеспечивают иннервацию желудка. Это способствует закреплению положительного эффекта от проведенного хирургического лечения.

Даже тяжелое течение пилоростеноза является показанием для проведения операции. При несвоевременном выполнении хирургического лечения у ребенка стремительно развиваются опасные осложнения. В некоторых случаях это даже может привести к летальному исходу. Пилоростеноз — это довольно опасное клиническое состояние, требующее безотлагательного лечения.

Лечение пилоростеноза у детей — операция, уход за ребенком, осложнения

Пилоростеноз (аномальное сужение сфинктера, который соединяет желудок и кишечник) может повлиять на рост. Симптомы проявляются с момента рождения. Требуется незамедлительное лечение, проведение операции, которая исправляет дефект, полностью устраняя проблему.

Младенцы, которые прооперированы, могут нормально питаться – и, в конечном итоге, растут так же, как здоровые дети.

Содержание статьи:

Тактика лечения пилоростеноза

Хирургическая операция — единственный способ лечения этого состояния.

Но перед вмешательством необходимо восстановление электролитного баланса. Ребенок с пилоростенозом обязательно будет слабым и обезвоженным. Поэтому ему внутривенно вводят растворы электролитов для коррекции недостаточности питания, обезвоживания и алкалоза.

Дети получают жидкости через капельницу в течение 24-48 часов в больнице перед операцией.

Видео: Операция лапароскопическая пилоромиотомия

Пилоромиотомия при пилорическом стенозе – как выполняется операция

Хирургическая процедура для коррекции дефекта называется пилоромиотомией. Она либо выполняется лапароскопически — то есть, через небольшое отверстие в животе, либо через открытый разрез.

Большинство хирургов выполняют лапароскопическую процедуру, поскольку она менее инвазивна и обеспечивает лучшее восстановление после операции.

1. Ребенок получает общую анестезию.
2. Над пупком ребенка делают маленький разрез, чтобы выполнить операцию.
3. При операции не удаляется никаких тканей, врач разрезает внешний слой привратника, чтобы мышца могла расширяться и расслабляться. Так как мышце создают пространство для растяжения, она расслабляется, позволяя желудку продвигать содержимое в кишечник.

Операция при пилоростенозе по Фреде—Рамштедту: а, б — разрез в бессосудистой зоне привратника; в, г — перемещение серозно-мышечного лоскута для закрытия перфорационного отверстия.

Процедура длится около 30 минут.

Дети могут находиться в больнице до трех дней для наблюдения и восстановления.

Уход за малышом после операции по поводу пилоростеноза

Послеоперационный уход включает в себя несколько этапов и сценариев.

Вот несколько важных моментов:

• Рвота будет продолжаться в течение некоторого времени. У ребенка будет продолжаться рвота в течение трех дней после операции. Это нормально, так как желудок привыкает к высвобождению содержимого в кишечник, а не в пищевод. Тем не менее, рвота становится нечастой и менее сильной, чем раньше.
• Кормление может быть возобновлено в течение 24 часов после операции. В зависимости от общего состояния здоровья ребенка, врач может рекомендовать кормление в течение двух-шести часов после операции. Изначально назначаются только грудное молоко или молочные формулы и растворы электролитов. Как уже было сказано, для ребенка появление рвоты – нормальное явление, поэтому не нужно беспокоиться. Можно постепенно увеличить количество питания на третий день.
• Находясь дома, нужно кормить ребенка, как обычно. Маленькие дети, которые едят твердую пищу, могут сначала съесть пюре и жидкую пищу. Твердую пищу можно вводить постепенно.
• Могут быть назначены обезболивающие препараты и антациды. Место операции будет болеть в течение нескольких дней. Поэтому врач может назначить ацетаминофен (парацетамол) в течение нескольких недель после операции. Антациды могут быть назначены для облегчения рвоты.
• У ребенка в течение недели после операции восстановятся все показатели здоровья. Но место операции все еще требует ухода.

Как нужно заботиться о хирургических швах?

1. Чтобы предотвратить все возможные осложнения, избежать инфицирования места операции и полноценно ухаживать за швами, нужно помнить определенные правила:
2. Нужно держать область операции сухой. Важно, чтобы наложенные швы не мокли, подсыхали и проветривались — это ускорит процесс заживления. Не стоит купать ребенка до тех пор, пока место разреза не заживет. Стоит проконсультироваться с врачом, прежде чем купать его в первый раз после операции. Можно протереть ребенка губкой, но убедиться, что область вокруг разреза сухая. Не стоит снимать хирургическую повязку с места разреза – даже, когда на нем появляются корочки.
3. Последующий визит в больницу имеет важное значение. Нудно показать ребенка врачу через неделю или десять дней после операции. Врач проверит шрам, удалит хирургическую повязку и сообщит о ходе заживления.
4. Нужно продолжать следить за зоной разреза. До тех пор, пока операционная рана полностью не заживет, швы снимутся, а хирургическая повязка будет удалена, родители должны заботиться о том, чтобы в рану не попала инфекция, хорошо заботиться о швах. Надрез редко оставляет заметный шрам.

Вероятные осложнения после операции

Нужно немедленно показать ребенка врачу, если появляются следующие симптомы:

• Покраснение и воспаление вокруг швов.
• Отек любой части брюшной полости.
• Ребенок, плачет, испытывает боль, несмотря на обезболивающие лекарства.
• Рвота не устраняется через три дня после операции.
• Гной, кровь или прозрачная жидкость, сочащаяся из разреза.
• Температура выше 38°C.

Как можно минимизировать риск пилоростеноза у младенцев?

Поскольку состояние возникает спонтанно, и причины его возникновения неизвестны, его нельзя предотвратить.

Однако риск можно минимизировать.

• Нужно помнить, что курение будущей матери, либо прием эритромицина во время беременности — или в течение месяца после родов — может привести к пилоростенозу у ребенка. Следовательно, лучше всего избегать этого — и, таким образом, минимизировать риск.
• Кроме того, в первый год запланированы осмотры ребенка педиатром. Если ребенок попадает в какую-либо группу факторов риска – это мальчик, первенец и др., то нужно регулярно посещать врача.

Часто задаваемые вопросы родителей о пилоростенозе – отвечает детский хирург

 — Как часто встречается пилорический стеноз?

— У каждого из 300-500 младенцев в течение первых шести месяцев жизни может развиться пилоростеноз.

Тем не менее, он легко диагностируется в ходе регулярного осмотра педиатром еще до появления тяжелых симптомов.

 — Эффективно ли лечение — операция пилоромиотомии — в долгосрочной перспективе?

— Да, ребенок может продолжать вести здоровый образ жизни и нормально расти после операции.

Нет никаких долгосрочных негативных последствий после проведенной операции.

 — Может ли ребенок снова страдать от пилорического стеноза в будущем?

— Такое случается исключительно редко. У менее 1% детей, которые проходят лечение, снова развивается это состояние.

 — Как различать ГЭРБ и пилоростеноз?

— Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, или ГЭРБ, возникает, когда верхний сфинктер пищевода ребенка позволяет содержимому желудка подниматься до самого рта.

Состояние имеет сходные симптомы с пилорическим стенозом, но имеет разные причины и прогнозы. Есть ряд симптомов, по которым можно различить их.

Для ГЭРБ типичны следующие симптомы:

• Регулярная рвота.
• Нормальный стул.
• Может произойти в течение нескольких дней после рождения.
• Срыгивания колеблются по интенсивности.

Пилорический стеноз проявляется набором симптомов:

• Рвоты, постепенно усиливающиеся по тяжести и объему.
• Скудный стул, содержащий слизь и примеси желчи.
• Развивается через три-шесть недель после рождения.
• Интенсивность увеличивается в течение времени.

Ребенок истощен, теряет вес и плохо растет.

Оцените —

Пилоростеноз — частое хирургическое заболевание раннего детского воз­раста, встречающееся у 2—3:1000 новорожденных. Оно характеризуется гипертрофией циркулярного мышечного слоя, вызывающей сужение и удлине­ние пилорического отдела. Частота заболевания широко варьирует в зависимости от географичес­ких, сезонных и этнических факторов. У мальчи­ков пилоростеноз встречается в 4 раза чаще, чем у девочек.

Очевидна генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Если у родителей был пи­лоростеноз, то у их детей пилоростеноз встречается в 15 раз чаще, чем при отсутствии его в семейном анам­незе. Причина гипертрофии циркулярных мышц пилоруса остается все еще неизвестной. Высказы­ваются различные гипотезы, включая нарушение пептидергической или нитрергической иннервации, внеклеточных матричных белков, клеток гладкой мускулатуры и интестинальных гормонов.

Симптомы

    Операция при пилоростенозе — фото

Типичными клиническими проявлениями пилоростеноза у грудных детей являются рвоты без желчи, обычно возникающие на 2—8-й неделе жизни. Сначала это могут быть просто срыгивания, но в течение не­скольких дней они прогрессируют, переходя в рвоту фонтаном. Иногда рвотные массы содержат изме­ненную кровь, приобретая коричневатую окраску или вид кофейной гущи, что связано с наличием гастрита и/или эзофагита.

Диагностика

Диагностика обычно основывается на клини­ческих проявлениях и данных физикального обсле­дования ребенка, при котором пальпаторно можно определить утолщенный пилорический отдел. При УЗИ живота выявляются типичная картина пилоростеноза в виде гипоэхогенного кольца с эхоген­ным центром, увеличение толщины мышечного слоя. При трудностях УЗИ-диагностики и/или на­личии осложнений может понадобиться контраст­ное рентгенологическое исследование, при котором определяется характерный суженный удлиненный пилорический канал.

Подготовка к операции

Продолжающиеся рвоты могут привести к гипохлоремии, метаболическому алкалозу и дегид­ратации. Необходимы общий и биохимический анализы крови. Любые нарушения жидкостного ба­ланса, а также электролитные расстройства должны быть корригированы до оперативного вмешатель­ства. До операции при пилоростенозе следует прекратить энтеральное питание и поставить назогастральный зонд для опорожнения желудка. Операция при пилоростенозе не является экстренной и не должна про­изводиться прежде, чем устранены электролитные нарушения.

Ход операции

Пилоромиотомия по Рамштедту — универсальное вмешательство при пилоростенозе. Поперечный разрез длиной 3 см в правом верхнем квадранте живота с «расщеплением» мышц обес­печивает прекрасный прямой доступ к пилорусу с минимальным разведением краев раны. Широ­ко применяется и разрез по супраумбиликальной складке. Хотя супраумбиликальный разрез обладает безусловными косметическими преимуществами, однако доказано, что при его использовании может быть затруднено выведение пилоруса в рану, что потребует более длительного времени и, кроме того, может быть повреждена серозная оболочка желудка или двенадцатиперстной кишки. В последнее время появилось много сторонников лапароскопической пилоромиотомии, главное достоинство этой операции при пилоростенозе — отличный косметический результат.

Перед введением в наркоз необходимо поставить назогастральный зонд, если он не был поставлен до этого. Если накануне проводилось рентгеноло­гическое обследование с барием, то необходимо отсосать содержимое желудка и промыть его, удалив остатки бария. Положение ребенка на операцион­ном столе на спине. После интубации и введения в наркоз тщательно пальпируют живот, определяя утолщенный пилорус. Разрез кожи длиной 2,5-3 см проводят кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Подлежащие мышцы (наружную и внутреннюю косую и поперечную) разводят. Вскры­вают брюшину.

Если используют супраумбиликальный разрез, то длина его составляет 2/3 окружности пупка. Кожу мобилизуют кверху, открывая белую линию. Белую линию рассекают от пупочного кольца кверху про­дольно настолько, насколько это необходимо для свободного выведения в рану пилоруса.

Находят желудок и выводят в рану его препилорический отдел. Подтягивая за желудок книзу и латерально, выводят в рану пилорус. Выведение пилоруса следует проводить мануально, удерживая его влажной салфеткой, поскольку применение для этих целей любых зажимов может привести к десерозированию и даже более тяжелым осложне­ниям.

Пилорус фиксируют большим и указательным паль­цами, определяя протяженность утолщения мышц. В бессосудистой зоне скальпелем проводят разрез серозно-мышечного слоя, начиная его на 1—2 мм проксимальнее препилорической вены, вдоль ант­рального отдела желудка. Разрез должен проходить на антральном отделе желудка, по меньшей мере, на 0,5—1 см от антропилорического соединения, где мышцы уже тонкие.

Обратным концом скальпеля разводят гипертрофиро­ванные мышцы до подслизистого слоя. Затем в центр разреза вставляют зажим-расширитель и разводят широко мышцы проксимально и дистально в пер­пендикулярном к разрезу направлении. Разведение должно производиться очень деликатно и тщательно во избежание повреждения мышц, которое, если про­исходит, то чаще всего в дистальном («дуоденальном») конце разреза. Свободное выбухание интактной сли­зистой оболочки в разрез свидетельствует об адекват­но проведенной миотомии. Чтобы удостовериться в отсутствии повреждения слизистой, в желудок через назогастральный зонд вводят воздух и убеждаются, что он свободно проходит через пилорус в двенадца­типерстную кишку. Затем пилорус опускают в брюш­ную полость. Кровоточивость краев миотомического разреза отмечается довольно часто, однако кровоте­чение, как правило, венозное и самостоятельно оста­навливается после погружения пилоруса в брюшную полость. Брюшину вместе с задним листком влагали­ща мышц ушивают непрерывным рассасывающимся швом 4/0, передний листок — нитью 5/0.

Лапароскопическая операция

При лапароскопической операции при пилоростенозе ребенка укладывают на операционный стол ближе к его ножному концу. Видеомонитор помешают у голов­ного конца стола. Хирург стоит в конце стола, ас­систент — справа от больного. Живот обрабатывают, обращая особое внимание на обработку пупка, и закрывают стерильным бельем.

В места инструментального доступа вводят мес­тный анестетик (0,25% бупивакаин) с адреналином для профилактики послеоперационной боли и сни­жения риска кровотечения из раны. Автор предпо­читает вводить первый троакар открытым способом. С этой целью супраумбиликально производят изо­гнутый разрез длиной 4,0-5,0 мм. На уровне умбиликальной фасции накладывают рассасывающийся шов по окружности для фиксации троакара и закрытия брюшной полости после пилоромиотомии. Внутрибрюшное давление удерживают на уровне 8 мм рт.ст., а инсуффляцию — 0,5 л/мин. По правой среднеклю­чичной линии непосредственно под краем ребер (над краем печени) лезвием скальпеля № 11 производят прокол брюшной стенки длиной 2—3 мм и таким же образом второй прокол слева по среднеключичной линии непосредственно под краем ребер.

Атравматический граспер вводят через правый разрез, захватывают им нижний край печени и отво­дят кверху, чтобы открыть пилорус. Миотомический нож с убирающимся лезвием (убирающийся артротомический нож, или эндотом) вводят через левый прокол. В рабочих троакарах обычно нет необходи­мости и инструменты вводят непосредственно через проколы брюшной стенки.

Рабочие инструменты, убирающийся миотомический нож, атравматический граспер используют для того, чтобы оценить протяженность гипертрофи­рованного пилоруса пальпацией его краев, как это делает хирург большим и указательным пальцами во время открытого вмешательства.

Двенадцатиперстную кишку захватывают не­посредственно дистальнее пилорической вены (пилородуоденальный переход) и подтягивают, чтобы подойти к бессосудистому участку пилоруса. Под­тягивание дистального его отдела латерально, а также слегка кпереди и кверху оптимально откры­вает бессосудистый участок гипертрофированного пилоруса. При этом хорошо открывается и прок­симальный конец гипертрофированных мышц, который выглядит как глубокая складка на стенке желудка.

Над гипертрофированным пилорусом делают миотомом серозно-мышечный разрез, начиная на 1—2 мм проксимальнее пилородуоденального пере­хода и продолжая до антрального отдела желудка. Разрез необходимо закончить, по меньшей мере, на 0,5—1,0 см проксимальнее антропилорического соединения. На этом этапе следует быть особенно осторожным, поскольку разрез должен быть доста­точно глубоким, чтобы можно было ввести бранши расширителя, причем несколько более глубоким, чем обычно делается при открытой операции.

После того как мышцы рассечены, лезвие убирают и нож с убранным лезвием используют для разведе­ния мышечных волокон подобно ручке скальпеля при открытой операции, до тех пор, пока в разрезе не появится слизистая оболочка. Нож удаляют, и лапаротомный пилоромиотомический расширитель вводят в брюшную полость непосредственно через левую рану, чтобы завершить пилоромиотомию. Расширитель вводят в центр серозно-мышечного разреза пилоруса, мышцы разводят перпендику­лярно разрезу, продолжая их разведение в прокси­мальном и дистальном направлениях. Слишком интенсивные движения расширителем или быстрые манипуляции могут способствовать повреждению слизистой. Во избежание этого осложнения рас­ширитель не следует вводить в проксимальный или дистальный конец миотомического разреза, а только по его центру.

Чтобы удостовериться в отсутствии повреждения слизистой, в желудок через назогастральный зонд вводят воздух (160—180 мл), как это делается и при открытой операции. Выделение в зоне миотомии зеленоватой или желтоватой жидкости свидетель­ствует о повреждении слизистой.

После завершения миотомии инструменты из­влекают под контролем зрения, и воздух (пневмо- перитонеум) удаляют из брюшной полости. После окончания операции удаляют назогастральный зонд. Края пупочной фасции сближают, завязывая рассасывающуюся нить 4/0, которая уже предва­рительно была наложена, а края кожи сближают лейкопластырем.

Заключение

Пилоромиотомия — стандартная хирургическая операция при пилоростенозе у детей. Летальности, связанной с этим вмешательством, в настоящее время практически нет. Своевременная диагностика и соответствующее периоперационное лечение обеспечивают мини­мальную частоту осложнений. Однако несмотря на все достижения, остается довольно высокой (8-10%) частота периоперационных осложнений, таких как перфорация, раневая инфекция и расхож­дение краев раны.

При открытой операции, производимой через правый умбиликальный или надпупочный разрез, усилия, прикладываемые для выведения пилору­са в рану, могут вызвать отек мышечного слоя и слизистой оболочки, а иногда и десерозирование. Лапароскопическая операция при пилоростенозе менее трав­матична. После ее проведения ребенок обычно быстрее начинает усваивать питание — это также свидетельствует о меньшей травматичности метода, что является главным его преимуществом, а ис­пользование инструментов 3,0 мм обеспечивает и хорошие косметические результаты.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Пилоростеноз у новорожденных по частоте занимает третье место после пороков опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы. Каждый родитель должен знать о нем.

Что такое пилоростеноз?

Это аномалия развития желудочно-кишечного тракта, при которой происходит сужение пилорического отдела желудка (место перехода в двенадцатиперстную кишку, привратник).

Еще до рождения ребенка круговые мышцы в стенке его желудка сильно увеличиваются и обрастают соединительной тканью. Привратник становится оливообразной формы, по плотности напоминает хрящ и сокращаться уже не может.

Интересный факт: патология встречается у каждого 2-3 ребенка на 1000 новорожденных. Причем мальчиков в 5-7 раз больше чем девочек.

Симптомы заболевания у новорожденных

Уже с первых кормлений родители замечают, что ребенок часто срыгивает. Даже если держать малыша вертикально количество срыгиваний не уменьшается, а наоборот растет. Затем появляются рвота и остальные признаки. Самая частая для пилоростеноза у новорожденных симптоматика следующая:

• Рвота через 20-25 минут после кормления. Объем рвотных масс больше объема съеденного молока. Может быть кислый запах.
• Ребенок мало мочится. Цвет выделений насыщенно желтый с резким запахом.
• Стул редкий, маленькими порциями. Цвет кала темный из-за большого количества желчи.
• Малыш быстро теряет вес, становится вялым, капризным.
• Осматривая живот можно заметить характерный признак «песочные часы». Так называют два выпячивания брюшной стенки, между которыми есть тонкая перемычка.
• Родничок начинает западать, кожа становится дряблой, теряет эластичность.
• Ребенок выглядит голодным, черты лица заостряются.

Клиника нарастает постепенно. Один за другим проходят три этапа развития болезни:

1. компенсация;
2. субкомпенсация;
3. декомпенсация.

Компенсация

Пилоростеноз у новорожденных на этой стадии проявляется мало. Младенец может капризничать. Вероятно, его беспокоят тошнота и тяжесть (но пока он не может рассказать об этом). После рвоты ненадолго ему становится легче. Желудок увеличивается в объеме и активно сокращается чтобы «протолкнуть» пищу через суженное отверстие привратника.

Субкомпенсация

Рвота бывает по нескольку раз в день. Ребенок быстро теряет в весе, становится вялым и малоактивным, плохо сосет грудь. Его беспокоят боли в животе (приступообразные, напоминающие колики). Отрыжка имеет тухлый запах. Сокращения стенки желудка становятся заметны при осмотре живота.

Декомпенсация

Рвота «фонтаном». Нарастают симптомы обезвоживания: бледность кожи и снижение ее эластичности; язык сухой; падает артериальное давление. Увеличенный желудок выпирает через брюшную стенку.

Важно! Если ребенок начал срыгивать после каждого кормления и/или несколько раз в день у него бывает рвота не нужно дожидаться, пока состояние станет критическим. Чем раньше врач поставит диагноз и назначит лечение, тем лучше малыш перенесет операцию и быстрее поправится. Самодиагностика недопустима.

Причины возникновения пилоростеноза

Мнения врачей о том, почему развивается порок, расходятся. Все больше исследований подтверждают генетическую предрасположенность к заболеванию. Наследование рецессивное, сцепленное с полом.

Но есть несколько факторов, которые так же могут способствовать возникновению аномалии. К ним относятся:

• Сильный токсикоз в первом триместре беременности.
• Использование лекарственных препаратов (особенно антибиотиков) в ранние сроки вынашивания.
• Некоторые вирусные инфекции (герпес-вирус, цитомегаловирус, краснуха и др.).
• Нарушенный гормональный фон при беременности.
• Употребление матерью алкоголя или наркотиков.

Как определить пилоростеноз у грудничков?

Диагностика начинается с анамнеза. Врач выясняет симптомы и время их появления: как быстро происходит ухудшение состояния, есть ли случаи пилоростеноза среди родственников и остальные вопросы.

Далее доктор осматривает ребенка. В верхней части живота четко пальпируется желудок (иногда привратник), ощущается его перистальтика. Нижние отделы желудочно-кишечного тракта находятся в спавшемся состоянии.

В клиническом анализе крови увеличено количество эритроцитов (красных кровяных телец) и гемоглобина, снижена СОЭ.

Обследование обязательно включает гастроскопию (осмотр желудка с помощью специального зонда), УЗИ и рентгенография с контрастом (бариевая взвесь). Начальные признаки пилоростеноза:

• Барий не выходит из желудка в двенадцатиперстную кишку в течение получаса и более.
• Глубокие перистальтические волны.
• Контраст остается в желудке больше суток.

На более поздних стадиях стенки органа растягиваются, волны уменьшаются.

Следует отличать пилоростеноз от других болезней, при которых у грудного ребенка может быть рвота. Дифференциальную диагностику проводят со следующими патологиями:

• Диафрагмальная грыжа,
• Ахалазия (или халазия) пищевода,
• Менингит (особенно гнойный),
• Пилороспазм.

Методы лечения

Врожденный пилоростеноз у детей лечится только с помощью хирургии. При пилоротомии (рассечении увеличенных мышц привратника) восстанавливается проходимость сфинктера, и пища без труда проходит в двенадцатиперстную кишку.

Сколько будет длиться предоперационная подготовка зависит от степени тяжести пациента: чаще всего это 2-4 суток. Перед вмешательством врачам нужно:

• Скорректировать водно-электролитный баланс, восполнить потерю жидкости и ионов.
• Добавить парентеральное питание (внутривенное введение витаминов, глюкозы и др. необходимых веществ).
• Начать лечение аспирационной пневмонии (если она развилась).
• Обеспечить дополнительную терапию других болезней и аномалий (если они есть).

Пилоростеноз не лечится травами, заговорами и другими методами народной медицины. Если откладывать визит к врачу, возможен летальный исход от обезвоживания.

Операция при пилоростенозе у новорожденных

Самое распространенное вмешательство — пилоротомия по Фреде — Рамстеду. Ее особенность в том, что рассекается наружная серозная оболочка на всю длину привратника. Затем увеличенные мышцы разъединяются (без рассечения!), пока в ране не покажется слизистая оболочка желудка. Ранения этой оболочки стараются избегать, так как возникшее кровотечение сложнее остановить и после операции возможно вытекание желудочного содержимого в брюшную полость.

Если рассечение слизистой произошло, то рану ушивают (послойно), и делают новый разрез в одном см от старого. После вмешательства больному вводят дренажи (специальные трубки, по которым вытекает жидкость из брюшной полости) и назначают курс антибиотиков.

Кормить ребенка начинают уже в раннем послеоперационном периоде. Через два часа ему дают выпить 10 мл глюкозы, а еще через час — 20 мл сцеженного грудного молока. С 1 по 5-е сутки кормление происходит каждые два часа. Объем пищи увеличивается на 100 грамм в день. С 5-го дня переходят на семиразовое питание (каждые 3 часа с перерывом на ночь). Через неделю начинают прикладывать к груди.

На восстановление после операции уходит 7-8 дней. Пилоростеноз у новорожденных, операция при котором проведена вовремя, имеет благоприятный прогноз. С возрастом о проблеме будет напоминать только шрам на животе.

В чем различие: пилоростеноз и пилороспазм?

Пилороспазм — это патологическое состояние, при котором мышцы привратника подолгу находятся в тонусе и не пропускают пищу из желудка в кишечник.

Возникновение спазма происходит при нарушении нервной регуляции. Болезнь является функциональной, так как органического поражения нет.

Проявления болезни очень похожи на пилоростеноз. Срыгивания, затем рвота, обезвоживание и дефицит питания. Но есть значительные отличия.

Последствия и проблемы пилоростеноза у детей

Самым опасным симптомом аномалии является рвота, так как с ней ребенок теряет много жидкости. Обезвоживание приводит к сгущению крови, повышению риска образования тромбов, нарушению баланса электролитов, учащению сердцебиения, нарушениям в работе нервной системы.

При рвоте содержимое желудка может попадать в дыхательные пути и развивается аспирационная пневмония.

Ребенок не получает необходимых питательных веществ и слабеет, его иммунитет снижается. Любая инфекция может осложниться сепсисом (иногда с летальным исходом).

Рекомендации по питанию ребенка

После проведения операции специальную диету соблюдать не нужно. Функции желудка восстанавливаются полностью. Рекомендуется только руководствоваться здравым смыслом и нормами ЮНИСЕФ:

• До полугода прикорм вводится только по назначению врача.
• Любая (даже самая сбалансированная смесь) не заменит грудного молока.
• Грудное вскармливание до двух лет и старше.
• Правильное хранение и обработка продуктов.
• По мере роста ребенка добавлять новые продукты и блюда.
• Во время болезни нужно давать ребенку больше пить и не заставлять кушать.

Заключение

Пилоростеноз — это аномалия, которая хорошо поддается терапии. Если не заниматься самолечением и вовремя обратиться к специалистам, на память о болезни останется только шрам на животе. Родители, будьте внимательны!

18 декабря 2012 в 11:08О пилоростенозе знают немногие, а, между тем,  это одна из наиболее частых патологий, встречающихся у детей первого года жизни. Развивается у трех малышей из тысячи, причем мальчики страдают в 5 раз чаще, чем девочки. Как лечат таких детей – рассказывает биолог Ксения Скрыпник, столкнувшаяся с пилоростенозом у своего сына.

Пилоростеноз – патология развития пищеварительной системы, а точнее – одного из отделов желудка. Желудок представляет собой полый мышечный мешок. В него поступает пища из пищевода, а далее частично переваренное содержимое попадает в начальный отдел кишечника – двенадцатиперстную кишку. Желудок состоит из трех отделов – кардиального (расположенного ближе к сердцу), срединного и пилорического, который еще называют привратником.

Утолщение мышц пилорического отдела приводит к тому, что пища не может пройти в кишечник. Причины возникновения пилоростеноза неизвестны, некоторые исследователи указывают на наследственный характер заболевания. У братьев и сестер малыша, которому был поставлен диагноз пилоростеноз, вероятность заболеть гораздо выше.

Проявляется это заболевание у детей в возрасте трех-четырех недель. Основным симптомом, который должен насторожить родителей, является срыгивание фонтаном. Вскоре после еды малыш отрыгивает не только воздух, но и створоженное молоко или смесь, причем объем может значительно превышать объем порции, съеденной крохой. Другие немаловажные симптомы — малая прибавка в весе, запоры, снижение частоты мочеиспусканий.

Наш сын родился здоровым, пренатальные ультразвуковые исследования не выявляли патологий развития в течение всей беременности. Да и сразу после рождения проблем не наблюдалось. Первые признаки пилоростеноза появились на 3-4 неделе – сын сильно срыгивал, но, несмотря на это, прибавка за первый месяц составила больше килограмма. Наш педиатр, обративший внимание на срыгивания, сказал, что они могут быть симптомом не только пилоростеноза, но и пилороспазма — сокращения мышц пилорической части желудка. При пилороспазме не происходит утолщения мышечного слоя. Обычно пилороспазм проходит к 3 — 4 месяцам без какого-либо специального лечения.

В следующем месяце малыш продолжал срыгивать, а прибавка в весе за две недели составила всего лишь 50 граммов. Стало понятно, что это не пилороспазм и ребенку необходима операция.

Хирургическое вмешательство – единственный способ лечения пилоростеноза. Для уточнения диагноза назначают дополнительные обследования — ультразвуковое исследование, рентгеноскопию или гастроскопию. Опытный врач обязательно осматривает живот ребенка. В большинстве случаев можно наблюдать симптом «песочных часов» — два округлых выпячивания под ребрами, сужающиеся посередине. Возникают они в результате усиленной перистальтики желудка. Наличие этого симптома также важно для постановки диагноза. Анализ крови обычно выявляет алкалоз – изменение pH крови, вызванное накоплением щелочей. При пилоростенозе в организме малыша возникает недостаток микроэлементов, например железа, появляется анемия.

На стадии подготовки маленького пациента к операции проводится инфузионная терапия – восстанавливают водно-солевой баланс. Грудное вскармливание или прием смеси отменяют, а малыша перед операцией переводят на парентеральное питание.

Перед операцией стоит подготовиться и родителям. Я, как и многие мамы, была очень обеспокоена поставленным диагнозом, точнее говоря, я была в панике. Нашему еще недавно совершенно здоровому ребенку предстояла операция под общим наркозом. Оказалось, что не все так страшно. Сама операция занимает не более получаса, а восстанавливается ребенок очень быстро – в течение недели. Самый ценный совет дал мне детский хирург, сказав, что сыну нужна спокойная мама.

Предстоящая операция называется пилоротомией по Фреде-Рамштедту. Способ, предложенный европейскими врачами еще в начале XX века, получил всеобщее признание и лежит в основе современной операции. Его внедрение в арсенал детских хирургов позволило сохранить множество жизней, ведь применяемые до этого способы оперативного лечения пилоростеноза были не очень эффективны – после операций погибало более половины маленьких пациентов.

Во время операции врач рассекает мышечный слой привратника, который сильно уплотнен и напоминает по структуре хрящ. Слизистая оболочка при этом остается целой.

Осложнения при пилоротомии возникают достаточно редко, а вот улучшения в большинстве случаев наступают сразу после операции. Малыша обычно переводят в общую палату уже на следующий день, первые несколько суток он получает парентеральное питание. На 3-4 день разрешают покормить ребенка смесью или грудным молоком. Сначала порции, предлагаемые во время кормления, не превышают нескольких десятков миллилитров, но совсем скоро малыш сможет употреблять возрастную норму молока. Дети быстро прибавляют в весе, а патологические симптомы пропадают.

Специальный уход после операции не требуется, необходимо лишь следить за швом. Спустя месяц после операции врач осмотрит кроху, чтобы убедиться в отсутствии осложнений. Дальнейшее наблюдение, как правило, не нужно. Дети, перенесшие пилоростеноз, развиваются по возрасту, а о заболевании напоминает лишь послеоперационный шрам.

Добавлю, что несколько недель, проведенные с сыном в больнице, изменили и мое отношение к здоровью и болезням. Я стала по другому относиться ко всему этому – не паникую при высокой температуре, подозрительных прыщах и затянувшемся насморке. Со всем этим можно справиться, а ребенку действительно нужна спокойная мама.

Семейный гороскопИспользуемые источники:

• https://www.operabelno.ru/lechenie-pilorostenoza-u-detej-operaciya-uxod-za-rebenkom-oslozhneniya/
• http://surgeryzone.net/detskaya-xirurgiya/operaciya-pri-pilorostenoze.html
• https://kidabout.ru/malenkie-deti/pilorostenoz-u-novorozhdennyh/
• https://letidor.ru/zdorove/kak-pobedit-pilorostenoz.htm

Перитонит у новорожденных — ЦентрМедицины

Перитонит у новорожденных

Перитонит у новорожденных – заболевание полиэтиологично, в 80% случаев причинами его развития служат перфорации стенки желудочно-кишечного тракта, главным образом толстой кишки.

Значительно реже причиной перитонита у новорожденных является гематогенное, лимфогенное или контактное (при периартериите и перифлебите пупочных сосудов и воспалении органов забрюшинного пространства) инфицирование брюшины.

Причины, приводящие к перитониту у новорожденных, представлены в классификации.

А. Перфоративный перитонит

1.    Некротический энтероколит:

• а)    постгипоксический,
• б)    септический.

2.    Пороки развития желудочно-кишечного тракта:

• а)    сегментарные пороки стенки полого органа (дефект мышечного слоя, гемлимфангиоматоз),
• б)    пороки развития, вызывающие механическую непроходимость желудочно-кишечного тракта (атрезия кишечника, мекониевый илеус, болезнь Гиршпрунга, заворот кишки и т. д.).

3. Острый аппендицит.

4. Ятрогенные перфорации желудочно-кишечного тракта.

Б. Неперфоративный перитонит

1.Гематогенное, лимфогенное инфицирование брюшины.

2.Контактное инфицирование брюшины.

Основной причиной перфоративного перитонита новорожденных (60% случаев всех перфораций) является некротический энтероколит.

В этиологии этого заболевания лежат перинатальная гипоксия (внутриутробная гипоксия плода при токсикозах беременности, анемии, пороках сердца, резусной и групповой несовместимости крови, асфиксии в родах, дыхательной недостаточности новорожденного вследствие пневмопатии, пневмонии, при декомпенсированном” врожденном пороке сердца, шоке, гиповолемии и т. д.), а также сепсис внутриутробный или постнатальный с развитием тяжелого дисбактериоза. Но чаще имеет место сочетание нескольких факторов.

В патогенезе некротического энтероколита лежат тяжелые нарушения кровообращения и микроциркуляции в стенке желудочно-кишечного тракта в ответ на гипоксию и бактериальную интоксикацию.

Отмечается спазм артериол и капилляров в стенке кишки, сменяющийся тяжелым парезом с полнокровием, кровостазами, микротромбами, кровоизлияниями. Развивается геморрагический или септический инфаркт кишечника.

Патологический процесс имеет определенную стадийность течения, что позволяет выделить клинические стадии заболевания.

I стадия — продромы — характеризуется симптомами дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, неврологическими расстройствами у детей, перенесших перинатальную гипоксию, асфиксию в родах, реанимацию, и требует интенсивной посиндромной терапии и наблюдения.

II стадия — клинических проявлений некротического энтероколита — характеризуется выраженными явлениями дистонии и дискинезии желудочно-кишечного тракта. Со 2—6-х суток жизни новорожденные вяло сосут, срыгивают, периодически с примесью желчи, быстро теряют в весе.

Развивается вздутие живота, появляются болезненность, отечность передней брюшной стенки. Стул либо со склонностью к задержке, малыми порциями, либо частый, со слизью.

При рентгенологическом исследовании на обзорных рентгенограммах, выполненных в вертикальном положении, отмечается выраженная неравномерность газонаполнения различных отделов желудочно-кишечного тракта, тени кишечных стенок утолщены за счет отека и воспаления, кишечные петли раздвинуты межпетлевым выпотом. В зоне максимального поражения выявляется кистозный пневматоз кишечной стенки (пузырьки газа в подслизистом слое).

III стадия — предперфорации — характеризует период заболевания от момента появления первых симптомов серозного перитонита до развития перфорации полого органа. Как правило, не превышает 12—24 ч.

Характеризуется нарастанием явлений токсикоза и эксикоза, развитием тяжелого пареза желудочно-кишечного тракта. Отмечается постоянная рвота кишечным содержимым и желчью. Живот значительно вздут, напряжен, передняя брюшная стенка отечна, перистальтика кишечника вялая. Пальпация живота болезненна.

Анус спастически сомкнут, стул не отходит. Присоединяется геморрагический кишечный синдром (выделение алой крови из прямой кишки).

Рентгенологически отмечается нарастание неравномерности газонаполнения желудочно-кишечного тракта с появлением участка затемнения, соответствующего зоне максимального поражения, увеличивается количество свободного выпота, в связи с чем кишечные петли теряют четкость очертаний (рис. 78).

Рис. 78. Некротический энтероколит, стадия перфорации. Видны выпрямленные расширенные петли тонкой кишки, утолщенная брюшная стенка, пневматоз кишечной стенки. Обзорная рентгенограмма.

IV стадия — перфоративного перитонита новорожденных (разлитого) проявляется резким ухудшением состояния ребенка, симптомами перитонеального шока: вялостью, адинамией, отсутствием адекватной реакции на осмотр. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, холодные.

Появляется рвота застойным кишечным содержимым. Дыхание частое, поверхностное, аритмичное. Сердечные тоны глухие, тахиаритмия. Живот резко вздут, напряжен, болезнен при пальпации. Печеночная тупость не определяется из-за наличия свободного воздуха в брюшной полости.

Перистальтика кишечника отсутствует. Стул и газы не отходят. Брюшная стенка отечная, особенно в нижней половине, гиперемирована, с расширенной венозной сетью.

При обзорной рентгенографии брюшной полости в вертикальном положении под куполом диафрагмы определяется в виде серпа свободный воздух (рис. 79).

Рис. 79. Перфорация кишки у новорожденного. В брюшной полости определяется свободный газ. Обзорная рентгенограмма.

Тяжелые нарушения гомеостаза и быстрое истощение компенсаторных механизмов при отсутствии экстренной помощи приводят к гибели ребенка.

На фоне проводимой интенсивной терапии некротического энтероколита у 1/3 больных удается добиться ограничения воспалительного процесса в брюшной полости. В этом случае клинически на фоне симптомов энтероколита в брюшной полости пальпируется плотный, болезненный, неподвижный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована. Течение ограниченного перитонита более благоприятное.

Лечение перитонита новорожденных

На первых трех стадиях некротического энтероколита лечение консервативное и включает следующий комплекс патогенетических мероприятий:

1) декомпрессию желудочно-кишечного тракта путем полного прекращения энтерального питания и промывания желудка раствором Рингера. При восстановлении пассажа по кишечнику начинается дробное кормление;

2) инфузионную терапию. Назначается с учетом потерь жидкости и суточной потребности организма ребенка. Особое внимание уделяется восстановлению микроциркуляции.

С этой целью вводят растворы реополиглюкина из расчета 10 мг/кг массы тела; компламин по 0,2—0,3 мл 1—2 раза внутривенно струйно; 2,4% раствор эуфиллина по 0,2—0,5 мл внутривенно; гепарин из расчета 50—200 ЕД/кг в сутки.

Эффективным средством борьбы с’ парезом кишечника является внутривенное введение 5% раствора хлорида калия из расчета 6—9 мг/кг в сутки;

3) антибиогикотерапию.

Наиболее эффективны препараты широкого спектра действия, не подавляющие сапрофитную флору кишечника, не вызывающие дисбактериоза: цепорин (кефзол) по 60 000—100 000 ЕД/кг в сутки внутривенно или внутримышечно; гентамицин по 2 мг/кг в сутки внутримышечно.

Необходима также пероральная санация кишечника.

С этой целью назначают следующие препараты (с учетом чувствительности микрофлоры): гентамицин по 10 мг/кг в сутки, мономицин по 100 000 ЕД/кг в сутки, полимиксин М по 100 000 ЕД/кг в сутки; препараты нитрофура-новой группы — фурадонин по 5—8 мг/кг, фуразолидон по 10 мг/кг; колипротейный бактериофаг по 1 чайной ложке 3 раза в день. Все препараты назначают курсом на 5—7 дней. После санации для нормализации флоры кишечника назначается бифидумбактерин по 21/2г — 5 доз 3 раза в день в течение 4—8 нед;

4)   стимулирующую терапию, главным образом заместительную, с троекратным введением антистафилококкового гамма-глобулина по 1 дозе через день, переливание антистафилококковой плазмы, антиколи-плазмы из расчета 10 мл/кг в сутки, прямые переливания крови по 10—25 мл, назначение пентоксила по 0,01 г 2 раза в день в течение 2—3 нед.

Оперативное лечение при некротическом энтероколите показано у детей с перфоративным перитонитом и при отсутствии эффекта от интенсивной консервативной терапии у детей с состояниями предперфорации. Операция заключается в резекции некротизированного отдела кишки, выведении кишечных стом на переднюю брюшную стенку и одномоментном промывании брюшной полости растворами антисептиков.

При ограниченном перитоните в стадии абсцедирования инфильтрата также показано проведение оперативного вмешательства — абсцессотомии через небольшой разрез передней брюшной стенки с дренированием полости абсцесса.

Неперфоративный перитонит новорожденных. Особенностью его клинического течения является постепенное нарастание перитонеальных симптомов и септической интоксикации у детей с гнойными процессами в области пупочной ранки и сосудов и в забрюшинном пространстве.

Состояние детей прогрессивно ухудшается, появляются рвота с желчью, вздутие живота, отечность и гиперемия передней брюшной стенки, болезненность живота при пальпации, отечность наружных половых органов. Отхождение стула и газов задержано.

На обзорных рентгенограммах брюшной полости отмечается значительный гидроперитонеум, в связи с чем исчезает четкость наружных контуров кишечных петель.

Хирургическое лечение заключается в проведении лапаротомии, промывании брюшной полости растворами антисептиков и оставлении дренажной трубки.

Важнейшим условием успешного хирургического лечения перитонита у новорожденных является тщательная коррекция тяжелых нарушений гомеостаза как до операции, так особенно в послеоперационном периоде в условиях палаты интенсивной терапии.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г. 

Источник: //extremed.ru/clinicchir/17-detchir/3515-peritonit-novorojd

Перитонит у новорожденных детей

Причины перитонита. Клинические формы. Тактика лечения

Особенности перитонита у детей мы подробно разбирали с вами на примере аппендикулярного перитонита. У новорожденных аппендицит, как мы уже знаем, встречается очень редко. Причины перитонита у них другие. Принято делить перитонит у новорожденных на первичный (гематогенный, диплококковый, пневмококковый) и вторичный.

При первичном перитоните его источника в брюшной полости нет, инфекция проникает в брюшину гематогенным или лимфогенным путем из другого (первичного) очага, расположенного вне брюшной полости.

Исходя из практических целей определения тактики лечения, мы считаем более удачным разделение перитонита у новорожденных на неперфоративный (не требующий хирургического вмешательства) и перфоративный (безусловное показание к операции).

Неперфоративный (первичный) перитонит может быть проявлением сепсиса, осложнением омфалита, стафилококкового язвенно-некротического энтероколита. Перфоративный (вторичный) перитонит является осложнением того же стафилококкового язвенно-некротического энтероколита при перфорации одной или нескольких язв толстой кишки.

Мы встречались со спонтанными перфорациями желудка, прободениями его зондом, прободениями тонкой кишки концом установленного в нее зонда при длительном его стоянии на одном месте, перфорациями прямой и сигмовидной кишок наконечником клизмы или газоотводной трубкой.

Были случаи спонтанной перфорации подвздошной кишки при ее атрезии.

Клинические проявления перитонита у новорожденных настолько характерны, что по ним можно поставить диагноз, даже не осматривая ребенка детально, а лишь взглянув на его живот: он вздут, рисунок его подкожных вен усилен, живот гиперемирован и отечен, гиперемия и отек распространяются на половые органы.

Стул обычно отсутствует, и газы не отходят, вместе с тем из прямой кишки из-за скопления воспалительного экссудата в дугласовом кармане могут быть выделения слизи.

При осмотре отмечается тяжелое состояние ребенка, налицо признаки эксикоза и токсикоза, нарушения периферической гемодинамики (в виде мраморного рисунка кожи), тахикардия и одышка.

При перфоративном перитоните отсутствует печеночная тупость из-за наличия воздушной прослойки в брюшной полости между печенью и передней брюшной стенкой. Однако ее трудно определить и в том случае, когда перфорации нет, но живот резко вздут, печень оттеснена кверху, прикрывается плевральными синусами и раздутой поперечной ободочной кишкой.

Более достоверным для определения свободного газа в брюшной полости является проведение пальцем по коже в области печени — при этом выслушивается характерный шум. При наличии воздуха под брюшной стенкой при этом издается характерное «громкое шуршание», похожее на звук при проведении пальцем по барабану.

При отсутствии перфорации даже очень вздутые и переполненные газами кишечные петли такого звука не дают.

Поставить точки над «i» при дифференциальной диагностике пер-форативного и неперфоративного перитонита позволяет обзорная рентгенограмма брюшной полости в вертикальном положении.

При непер-форативном перитоните нижние этажи брюшной полости гомогенно затемнены за счет наличия там экссудата, а заполненные газом петли кишечника, всплывшие над экссудатом, располагаются в верхних отделах брюшной полости, в них — мелкие уровни.

При перфоративном перитоните под куполами диафрагмы видна серповидная прослойка свободного газа (см. рис. 10.1).

Рис. 10.1. Рентгенограмма ребенка с перфорацией полого органа. Под обоими куполами диафрагмы виден свободный газ и широкий уровень жидкости в брюшной полости

Если рентгенографию по тяжести состояния ребенка нельзя провести в вертикальном положении, можно ее выполнить и в положении лежа на спине, но в латеропозиции: кассета с пленкой располагается вертикально сбоку от больного, а с другой стороны устанавливается рентгеновская трубка, лучи которой идут горизонтально поперек больного. На снимке прослойка свободного газа будет хорошо видна под передней брюшной стенкой.

В прошлом при установлении диагноза неперфоративного перитонита мы проводили лапароцентез и устанавливали в брюшную полость микроирригатор для эвакуации экссудата и введения антибиотиков в брюшную полость.

Экссудат всегда был серозный, больше даже напоминал транссудат, из него ни разу не высеяна микробная флора, а в случаях смерти ребенка патологоанатомы находили брюшину гладкой и блестящей и перитонит не подтверждали.

При ретроспективном анализе всех случаев гематогенного (первичного) перитонита, приняв во внимание, что у всех больных была очень увеличена печень, мы пришли к заключению, что имели дело скорее с асцитом, чем с перитонитом, и решили лечить все случаи первичного перитонита консервативно. В комплекс медикаментозного лечения стали включать мочегонные средства. Отеки брюшной стенки и половых органов быстро исчезали, и перитонит разрешался.

В последние годы с неперфоративным перитонитом успешно справляются педиатры отделения новорожденных детей, поэтому мы даже не переводим больных в хирургическую клинику.

Перфоративный перитонит подлежит срочному оперативному лечению. В последние годы мы стали редко встречаться с перфорациями толстой кишки при стафилококковом язвенно-некротическом энтероколите. В таких случаях мы не прибегаем к ушиванию язв, поскольку швы, как правило, несостоятельны.

Кроме того, при осмотре кишки обычно можно найти еще несколько язв в состоянии предперфорации. Это участки, где через серозную оболочку кишки просвечивает ее содержимое.

Поэтому в таких ситуациях мы всегда производим резекцию наиболее измененных участков кишки с выведением обоих концов оставшейся кишки в виде концевых колостом. Операцию заканчиваем санацией брюшной полости и ушиванием раны наглухо с оставлением микроирригаторов для введения антибиотиков.

В последующем, по выздоровлении ребенка, его приходится повторно оперировать: для восстановления непрерывности кишки накладываем между выведенными в виде стом концами кишки анастомоз «конец в конец».

Перфорации желудка, спонтанные или нанесенные зондом, ушиваем двухрядным швом. Исход всегда более или менее благоприятный, во всяком случае, смертельных исходов не было.

126

Перфорации прямой и сигмовидной кишок ушиваем, а при наличии разлитого гнойного перитонита накладываем колостому на вышележащий участок. В случае местного, только что возникшего перитонита, после ушивания перфорации ограничиваемся введением через анус перфорированного зонда в толстую кишку выше места ушитой перфорации.

При перфорации атрезированной подвздошной кишки производим ее резекцию, оставшийся проксимальный конец выводим в виде концевой илеостомы, производим санацию брюшной полости и ушиваем ее с оставлением микроирригаторов. Непрерывность кишки восстанавливают спустя один — два месяца после выздоровления от перитонита.

Принципы послеоперационного лечения перитонита у новорожденных те же, что и при аппендикулярном перитоните. Иначе производится лишь расчет инфузионной терапии, о котором мы будем подробно говорить в лекциях и на практических занятиях по интенсивной терапии новорожденных детей.

Материал взят из книги Детская хирургия (В. А. Кудрявцев)

Тестовое задание № 10 Перитонит у новорожденных детей

1. Клинические формы перитонита у новорожденных:

1.1. Первичный (неперфоративный)

1.2. Вторичный (перфоративный)

1.3. Токсический

1.4. Диффузный

1.5. Септический

2. Какие  из  перечисленных  местных  признаков характерны для перитонита у новорожденных детей?

2.1. Втянутый доскообразный живот

2.2. Вздутый живот

2.3. Разлитое напряжение мышц живота

2.4. Локальное напряжение мышц живота

2.5. Выраженный симптом Щеткина-Блюмберга

2.6. Выраженный симптом Воскресенского («рубашки»)

2.7. Положительный симптом Ровзинга

2.8. Отек и гиперемия брюшной стенки, больше в нижних отделах

2.9. Отек и гиперемия половых органов

2.10. Усиление рисунка подкожных вен живота

2.11. Рвота створоженным молоком

182

2.12. Рвота зеленью

2.13. Частый жидкий стул

2.14. Задержка стула и газов

2.15. Увеличение площади печеночной тупости

3. Какие рентгенологические исследования наиболее информативны при перитоните у новорожденного?

3.1. Обзорная  рентгенография  брюшной  полости  в положении на спине

3.2. То же, но в латеропозиции

3.3. Обзорная рентгенография в положении на боку

3.4. Обзорная рентгенография в вертикальном положении

3.5. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта с заполнением его через рот

3.6. Ирригография с воздухом

3.7. Ирригография с барием

4. Какие рентгенологические признаки характерны для первичного (неперфоративного) перитонита?

4.1. Бедность кишечника газами

4.2. Множественные мелкие чаши Клойбера, расположенные в верхних отделах брюшной полости

4.3. Небольшое количество широких чаш Клойбера

4.4. Гомогенное затемнение в нижних отделах живота

4.5. Затемнение в верхних отделах живота

4.6. Свободный газ под диафрагмой

5. Какие рентгенологические признаки характерны для вторичного (перфоративного) перитонита?

5.1. Бедность кишечника газами

5.2. Множественные мелкие чаши Клойбера, расположенные в верхних отделах брюшной полости

5.3. Небольшое количество широких чаш Клойбера

5.4. Гомогенное затемнение в нижних отделах живота

5.5. Затемнение в верхних отделах живота

5.6. Свободный газ под диафрагмой

6. В каких случаях абсолютно показана операция при перитоните у новорожденных?

6.1. При любой форме перитонита

6.2. При первичном (неперфоративном) перитоните

127

6.3. При вторичном (перфоративном) перитоните

6.4. При местном перитоните

6.5. При разлитом перитоните

7. Из чего складывается оперативное лечение перфоративного перитонита, возникшего при стафилококковом язвенно-некротическом энтероколите?

7.1. Ушивание перфорации толстой кишки

7.2. Санация брюшной полости

7.3. Установка микроирригаторов в брюшную полость

7.4. Резекция пораженного участка кишки с анастомозом «конец в конец»

7.5. Резекция пораженного участка кишки с наложением концевых колостом

7.6. Установка системы перитонеального диализа

7.7. Лапаростомия

128

Материал взят из книги Детская хирургия (В. А. Кудрявцев)

Источник: //studik.net/peritonit-u-novorozhdennyx-detej/

Глава 21 перитониты у новорожденных

Воспаление брюшиныу новорожденных детей — одно из наиболеегрозных заболеваний, часто приводящихк летальному исходу.

Причины, вызывающиевоспаление брюшины в этой возрастнойгруппе, разнообразны. Различают первичныйи вторичный перитониты. При первичномперитоните инфицирование брюшнойполости происходит гематогенным илимфогенным путем или при наличиивоспаления пупочных сосудов «посоприкосновению».

Вторичные перитонитыявляются следствием воспалительныхзаболеваний органов брюшной полостиили забрюшинного пространства, перфорациистенки кишок на фоне язвенно-некротическогоэнтероколита или врожденной кишечнойнепроходимости, а также послеоперационныхосложнений.

Кроме того, причинойвторичного перитонита могут быть грыжипупочного канатика, осложненные разрывомоболочек или их инфицированием, гангренакишки при ущемленной паховой грыже ит. д.

За последние 15 летв нашей клинике находились на леченииболее 300 новорожденных с различнымиформами перитонита. Среди них недоношенныес массой тела от 0,94 до 2,5 кг составилиоколо 65%.

Первичные перитониты

Первичные(«диплококковые», «пневмококковые»,«септические», «гематогенные») перитонитыу новорожденных среди других видоввоспаления брюшины встречаются, понашим данным, в 24,7% случаев.

Нужно отметить,что перитонит довольно часто ошибочнорасценивают как первичный, что связано,по-видимому, с большим сходствомсимптоматики этой формы перитонита сдругими его видами, особенно с воспалениембрюшины на фоне язвенно-некротическогоэнтероколита. Совершенствованиедиагностики этого тяжелейшего страдания”(клинически и патоморфологически)позволило уменьшить процент ошибок враспознавании первичного перитонита.

Клиническаякартина. Чащевсего первичный перитонит развиваетсяна фоне пупочного сепсиса. Поэтомупервые симптомы обычно принимают запроявление сепсиса на фоне общеготяжелого состояния у новорожденногоребенка. Заболевание развиваетсяпостепенно, что связано не

только с особенностяминоворожденного, но и с проведениемактивного лечения сепсиса.

Обычно первымипроявлениями перитонита являютсявздутие живота, частые срыгивания илирвота, постепенное уменьшение массытела. Отмечается задержка стула иличастый жидкий стул с неперевареннымикомочками. Температурная реакция,особенно у недоношенных детей, какправило, отсутствует.

Через несколькодней симптоматика становится болееяркой: срыгивания переходят в рвотузастойными темными массами. Нарастаютявления интоксикации, кожа приобретаетсерый колорит; слизистые оболочки яркие,с синюшным оттенком; язык обложен белымналетом, сухой, иногда с эрозиями;тахикардия, в некоторых случаяхбрадикардия и аритмия.

Живот вздут,отчетливо выражена венозная сеть. Внижних отделах брюшной стенки кожаможет быть пастозной или отечной, нередкоотекают нижние конечности и поясничнаяобласть (эти изменения напоминаютсклерему).

В запущенных случаях в паховыхобластях и над лобком появляетсягиперемия кожи, распространяющаяся наотечные наружные половые органы.

При перкуссииопределяется притупление в отлогихместах живота. На пальпацию ребенокреагирует беспокойством. Напряжениемышц передней брюшной стенки чаще всегоуловить не удается.

В кровиноворожденных детей с первичнымперитонитом отмечается умеренноеповышение количества лейкоцитов до 15х Ю9/лсо сдвигом в формуле влево (до миелоцитов).Выражена токсическая зернистостьнейтрофилов.

Отчетливо нарастает анемия.Увеличена активность щелочной фосфатазыв нейтрофилах. Наступают измененияводно-электролитного обмена. Развиваютсяметаболический ацидоз, гипонатриемия,гипокалиемия и гипогликемия.

В моче нередкообнаруживают большое количестволейкоцитов и белок.

В связис трудностью диагностики перитонита унедоношенных детей ряд авторов применяютреакцию Сгамбати, основанную на том,что при токсикобактериальном поражениибрюшины происходит разрушение ее белковс образованием бесцветного урохромогена,выделяющегося из организма с мочой.Этот хромоген образуется только избелков брюшины.

Техника определенияреакции Сгамбати. В пробирку с 8—10млмочи, находящуюся в наклонном положении,наливают каплями по стенке 2—3 млдымящейся азотной кислоты.

Если реакцияположительная, то на месте соприкосновениядвух жидкостей появляется сине-сероекольцо, расплывающееся в верхней части.Через несколько часов содержимоепробирки взбалтывают и добавляютхлороформ.

При отстаивании окраскажидкости становится рубиновой.

Клиническая картинаперитонита у недоношенных детейотличается рядом особенностей. Симптомызаболевания у детей этой группы ещеменее выражены. Одним из ранних проявленийвыступает вначале периодическое, азатем постоянное вздутие живота,расширенная венозная

сеть переднейбрюшной стенки, в то время как отек ипастозность выражены неотчетливо. Чащеотмечается отечность наружных половыхорганов. Гиперемия передней брюшнойстенки, как правило, отсутствует. У детейэтой группы наблюдаются отеки нижнихконечностей и поясничной области,похожие на склерему.

Следует обратитьвнимание на симптом, характерный дляочень «маловесных» детей,— в областивыпячивания пупочной грыжи, столь частойу недоношенных, при перитоните отмечаютсягиперемия и отечность кожи, а иногдаизъязвление и даже некротическая язва.При крике или натуживании ребенка вэтом месте наступает эвентрация упациентов с первичным перитонитом.

Масса тела при рождении у этих детей непревышала 1,9 кг. У новорожденных с массойтела более 2 кг подобного осложнения мыне встречали.

Кромеэвентрации, в области некротическойязвы пупка могут образовываться кишечныесвищи, при наличии которых возможнаэвагинация кишечника.

Рентгенологическоеобследование детейс подозрением на перитонит являетсяценным диагностическим методом, которыйпомогает не только в установлениидиагноза, но часто указывает на причинузаболевания.

Исследованиеначинают с обзорной рентгенографии вдвух проекциях при вертикальном положенииребенка. Для перитонита характерно«взвешенное» расположение кишечныхпетель, которые смещены жидкостью вверхи к центру брюшной полости (рис. 80, а, б).

Смещение особенно отчетливо видно набоковой рентгенограмме, где кишечныепетли собраны в клубок, ближе к переднейбрюшной стенке. Нижние отделы животазатенены. Купол диафрагмы поднят высоко.

В запущенных случаях при выраженномпарезе кишечника видны множественные,неравномерно распределенные горизонтальныеуровни.

Описанные симптомыхарактерны не только для первичного,но и для других видов перитонитов (безперфорации).

Дифференциальнуюдиагностику первичныхперитонитов следует проводить прежде,всего с другими видами перитонитов.

Перфоративныйперитонит отличаютпо бурному началу, быстрому нарастаниюсимптомов воспаления брюшины иинтоксикации, а также по рентгенологическойкартине — наличию свободного газа вбрюшной полости под куполом диафрагмы.

Перитонитна фоне врожденной кишечной непроходимости,какправило, развивается при низкой форменепроходимости, когда симптомы заболеванияпроявляются с первых дней жизни, а припервичном перитоните обычно спустянесколько недель. Кроме того, имеютсяспецифические рентгенологическиепризнаки врожденной кишечнойнепроходимости.

Перитониту детей с язвенно-некротическимэнтероколитом безперфорации полого органа наиболеетруден для дифференцирования отпервичного перитонита. Установлениюправильного диагноза помогаютанамнестические данные (гипоксия, травмапри родах), неустойчивый

стул с примесьюкрови и рентгенологические признакиэнтероколита — «пневматоз» кишечныхпетель. Большой процент ошибочнойдиагностики падает именно на этизаболевания, которые иногда дифференцируюттолько на операции или припатологоанатомическом исследовании.В связи со сходством лечения этих формперитонита ошибки диагностики не имеютбольшого практического значения.

Некротическаяфлегмона новорожденных. Отеки гиперемию кожи передней брюшной стенкииногда принимают за некротическуюфлегмону новорожденных, производятразрезы, что приводит к тяжелым осложнениями гибели ребенка.

Лечениепервичныхперитонитов у новорожденных детей —очень сложная и до настоящего временинеразрешенная проблема. Опыт показывает,что чем реже применяют оперативныевмешательства при этом заболевании,тем лучше непосредственные и отдаленныерезультаты. Поэтому консервативноелечение детей с первичным перитонитоммы считаем методом выбора.

Лечение проводятпо общим правилам ведения септическихбольных такого возраста. Ребенка помещаютна пост интенсивной терапии в обогреваемыйкувез с постоянной температурой (32—34°С) и влажностью, подают увлажненныйкислород. Назначают антибиотики широкогоспектра действия.

В последние годы суспехом используют полусинтетическиеантибиотики и пенициллин в большихдозах. Проводят детоксикационную истимулирующую терапию: внутривенноевведение жидкости, белковых препаратов,крови. Борьбу с парезом кишечникаосуществляют с помощью эпидуральнойанестезии в течение 4—6 дней.

При задержкестула периодически вводят газоотводнуютрубку или делают клизму.

При частыхсрыгиваниях или рвоте несколько раз вдень отсасывают желудочное содержимоеи промывают желудок изотоническимраствором натрия хлорида. Эту манипуляциюпроводят не только для борьбы с парезом,но и для профилактики аспирации рвотныхмасс, столь характерной для новорожденныхдетей.

Кормление детейосуществляют чаще и малыми порциями.При выраженном парезе кишечника переходятна парентеральное питание.Физиотерапевтические мероприятия (полеУВЧ) начинают с первого дня заболеванияи проводят интенсивно (в острой стадии— 2 раза в день).

Лечениеаспирационнойили септической пневмонии, развивающейсяу большинства новорожденных детей нафоне сепсиса и частых рвот, проводятобычными методами, активно применяясанацию трахеобронхиального дерева.

Оперативноелечение первичного перитонита показанотолько в тех случаях, когда, несмотряна применение консервативных методов,заболевание прогрессирует или наступаютосложнения — некроз передней брюшнойстенки с эвентрацией кишечника илиобразованием кишечных свищей. Иногдаоперативное вмешательство приходитсяприменять в связи с развившейся спаечнойкишечной непроходимостью. Операциюпроводят под эндотрахеальным наркозоми переливанием крови.

Техника операции.Параректальным разрезом справа вскрываютбрюшную полость, выпот удаляютэлектроотсосом. Кишечник осторожноэвентрируют в рану и вводят в брыжейку5—7 мл 0,25% раствора новокаина. Производятревизию органов брюшной полости.

Если,помимо перитонита, других патологическихпроцессов не обнаруживают, то операциюзаканчивают зашиванием операционнойраны наглухо и оставлением в брюшнойполости ниппельного дренажа, введенногочерез отдельный прокол брюшной стенки.

При выявлениикишечной непроходимости ее ликвидируютчаще всего путем резекции измененногоотдела кишки с образованием анастомоза.В брюшной полости оставляют микроирригатордля последующего введения антибиотиков.

Принекрозе брюшной стенки и эвентрациивнутренних органов последние вправляютпосле введения в брыжейку растворановокаина. Измененные кишечные петлирезецируют и накладывают анастомоз.Язву передней брюшной стенки иссекаюти зашивают рану послойно с наложениемна кожу стягивающих «пуговчатых» швовдля предотвращения эвентрации.

Кишечные свищи(тонкокишечные), вызывающие истощениеребенка, подлежат иссечению вместе снесущей их петлей кишки или, при большомколичестве спаек, производят выключениесвища путем наложения обходногоанастомоза.

Оперативноелечение показанои тем детям, у которых произошлоотграничение воспалительного процесса:на передней брюшной стенке появляются(чаще в нижних отделах и подвздошнойобласти) инфильтрация тканей, гиперемиякожи, иногда определяется флюктуация.В таких случаях операцию производятпод кратковременным обезболиванием.

Техника операции.Разрез кожи — над местом наибольшейфлюктуации. Разделение подлежащих слоевбрюшной стенки производят оченьосторожно, чтобы не вскрыть кишечныепетли, припаянные к брюшине. Появлениегноя в ране указывает на вскрытиеабсцесса, полость которого рыхлотампонируют и оставляют ниппельныйдренаж для введения антибиотиков.

Послеоперационноелечение детейс первичным перитонитом сходно сприменяемыми при консервативной терапиимероприятиями. Особенности ведениязависят от вида произведенноговмешательства.

При образованиикишечных анастомозов дети находятсяна парентеральном питании в течение2—4 дней. По мере прекращения рвоты иликвидации застойного содержимого вжелудке начинают кормление через ротпо 5—10 мл через 2 ч (при первом кормлениивводят 5% раствор глюкозы).

Если произведенозашивание передней брюшной стенки послеэвент-рации кишечника, то осуществляюттщательный уход за послеоперационнойраной и наблюдение за «пуговчатыми»стягивающими швами — перевязки, туалет,физиотерапия (возможность повторнойэвентрации кишечника!). 8 таких случаяхпоказано также активное общеукрепляющееи стимулирующее лечение.

Всем детям в течение3—4 дней вводят в брюшную полостьантибиотики через ниппельный дренаж-Швыснимают не ранее 10—12-го дня. Стягивающие«пуговчатые» швы держат еще 5—7 днейпосле снятия швов с послеоперационнойраны, чтобы убедиться в прочности рубца.

Источник: //studfile.net/preview/1209122/page:11/

Мекониевый перитонит

Мекониевый перитонит – это патологическое состояние, возникающее на фоне перфорации кишечника, характеризующееся выходом в брюшную полость первородного кала и последующей асептической воспалительной реакцией.

Клинические проявления включают в себя прогрессирующее вздутие живота, гиперемию и отечность передней брюшной стенки, в тяжелых случаях – дыхательную недостаточность и обезвоживание. Диагностика заключается в проведении УЗИ и рентгенографии органов брюшной полости, определении клинических проявлений перитонита.

Лечение зависит от тяжести поражения кишечника. Как правило, показано оперативное вмешательство с восстановлением целостности кишечной трубки.

Мекониевый перитонит – это асептическое химическое воспаление брюшины, возникающее в результате выхода мекониальных масс в брюшную полость после перфорации стенки кишечника. Частота составляет 0,27-0,34 на 10000 новорожденных. Актуальность обусловлена сложностью диагностики, отсутствием универсальной терапевтической и реабилитационной тактики.

Впервые данная патология была описана в 1761 году Морганьи, а ее УЗ-признаки были установлены в 1979 г.

Благодаря УЗИ мекониевый перитонит можно диагностировать еще в антенатальном периоде, начиная со II триместра беременности.

Обычно данное состояние является вторичным, возникающим на фоне других патологий – TORCH-инфекций, муковисцидоза и т. д. Выживаемость составляет порядка 80%, общий прогноз зависит от основного заболевания.

Мекониевый перитонит

Мекониевый перитонит является следствием внутриутробной перфорации стенки кишечника.

Как правило, он возникает вследствие ишемического некроза кишки или кишечной непроходимости, редко выступает в роли самостоятельной патологии с неустановленным происхождением. Развивается в II-III триместрах беременности.

Патогенетически суть данной патологии заключается в нарушении целостности кишечной трубки и попадании мекониальных масс в брюшную полость.

Состояниями, на фоне которых потенциально может возникнуть мекониевый перитонит, являются атрезия, стеноз и заворот кишечника, мекониальный илеус на фоне муковисцидоза, инвагинация петель при гастрошизисе, ишемия при аномалиях строения регионального сосудистого русла и гидрометрокольпосе. Кроме того, провоцирующими факторами могут быть внутриутробное инфицирование TORCH-инфекциями: цитомегаловирусом, гепатитами типа А и В, парвовирусом В19.

В зависимости от тяжести поражения кишечника, иммунной реактивности плода и матери могут развиваться следующие формы мекониевого перитонита:

• Фиброадгезивная или локальная форма. При ней в брюшной полости возникает небольшое количество кальцификатов и спаек петель между собой в участке перфорации кишки, в результате чего происходит закрытие отверстия. Составляет порядка 45% от всех случаев.
• Кистозная форма или гигантский кистозный мекониевый перитонит. Характеризуется образованием псевдокисты в брюшной полости в месте перфорации. Псевдокиста формируется из спаянных между собой петель и заполняется разжиженным меконием. Несмотря на расположение в зоне дефекта кишечного тракта, закрытия отверстия не происходит. Встречается у 35% детей с данной патологией.
• Генерализованный мекониевый перитонит. Является массивным воспалением париетальной и висцеральной брюшины вследствие тотального распространения первородного кала по брюшной полости. Часто сопровождается формированием большого количества экссудативных масс, кальцификатов и фибринозных спаек. Возникает непосредственно перед родами или в интранатальном периоде. Составляет 20% от всех случаев.

Клинические проявления мекониевого перитонита наблюдаются уже с момента рождения ребенка.

Основные симптомы – быстро прогрессирующее вздутие живота, локальная гиперемия, расширение поверхностных вен передней брюшной стенки, редко – отечность.

Пальпаторно выявляется сильное напряжение абдоминальных мышц, иногда удается обнаружить уплотнение в брюшной полости, которое обычно локализируется в месте перфорации. У мальчиков довольно часто возникает водянка яичка – гидроцеле.

При интенсивном вздутии живота ограничивается экскурсия диафрагмы, что вызывает дыхательную недостаточность с характерными для нее клиническими проявлениями: одышкой, тахипноэ, акро- и генерализованным цианозом.

На фоне массивного выхода жидкости в брюшную полость развивается изоосмолярная дегидратация, проявляющаяся сухостью кожных покровов, гипотонией, тахикардией и т. п.

Другие клинические симптомы зависят непосредственно от заболевания, спровоцировавшего мекониевый перитонит.

Диагностика мекониевого перитонита заключается в сборе анамнестических данных, проведении физикального, лабораторного и инструментального исследования. Анамнез может указывать на перенесенные матерью TORCH-инфекции во II-III триместре беременности, наличие наследственных заболеваний (например – муковисцидоза) у родителей ребенка или других родственников.

При объективном обследовании педиатром или неонатологом выявляются клинические симптомы, характерные для перитонита: вздутие живота, расширение поверхностных вен передней брюшной стенки, напряжение мышц живота, локальное покраснение и отечность. Могут обнаруживаться другие потенциально возможные проявления: дыхательная недостаточность, дегидратация, гидроцеле.

Инструментальные методы диагностики включают в себя УЗ-исследование, рентгенографию органов брюшной полости, при необходимости – компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Картина УЗИ в зависимости от формы мекониального перитонита может содержать локальные или диффузные участки обызвествления, гиперэхогенные образования с четким контуром (псевдокисты), расширение петель кишечника, экссудат в брюшной полости. Рентгенограмма и томограммы подтверждают аналогичные нарушения.

Кроме того, еще в пренатальном периоде может проводиться кордоцентез для идентификации аномалий строения ДНК, муковисцидоза или TORCH-инфекций.

Общие лабораторные исследования выявляют неспецифические изменения, характерные для любого воспалительного процесса: лейкоцитоз со смещением лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, С-реактивного белка и пр.

При выраженном эксикозе может наблюдаться явление сгущение крови в ОАК – увеличение концентрации всех форменных элементов, повышение уровня гемоглобина.

Для определения этиологии мекониевого перитонита используются специфические тесты на разнообразные заболевания: ИФА и ПЦР для идентификации вирусной инфекции, Albus-tix, ВМ-тест, пилокарпиновая потовая проба, кариотипирование на муковисцидоз и т. д.

Дифференциальная диагностика мекониевого перитонита проводится со следующими патологическими состояниями в педиатрии: асцит при врожденном токсоплазмозе или цитомегаловирусной инфекции, кистозные новообразования при гематометрокольпосе, тератоме и лимфангиоме, кисты яичников, мочевого протока, большого и малого сальника.

Терапевтическая тактика при мекониевом перитоните зависит от тяжести заболевания и массивности поражения кишечника.

В некоторых случаях происходит спонтанное выздоровление еще во внутриутробном периоде, поэтому какого-либо лечения не требуется.

При выявлении участков обызвествления при отсутствии других признаков активного перитонита проводится симптоматическая терапия. При обнаружении кишечной непроходимости или прогрессирующих признаков перитонита показано хирургическое лечение.

Тактика хирурга и объем оперативного вмешательства зависят от этиологии, массивности патологического процесса и интраоперационных находок.

При выявлении некротизированных участков кишечника осуществляется их резекция с последующим восстановлением целостности кишечного тракта, удаление псевдокист и экссудативных масс. В некоторых случаях при невозможности обеспечить адекватную длину кишечного тракта формируют стому.

Параллельно проводят инфузионную терапию, назначают симптоматическое лечение и парентеральное питание в соответствии с возрастными нормами.

Прогноз определяется формой мекониевого перитонита, основным заболеванием, своевременностью диагностики и лечения. Как правило, при отсутствии тяжелой фоновой патологии прогноз относительно благоприятный.

Суммарная выживаемость составляет порядка 80-85% от всех случаев заболевания.

При необходимости хирургического лечения в зависимости от формы патологии данный показатель колеблется в пределах 67-70%; при фиброадгезивной – 80-85%, при кистозной – 78-82%, при генерализованной – 55-60%.

Специфической профилактики мекониевого перитонита не разработано. Неспецифические превентивные меры включают в себя медико-генетическое консультирование, планирование беременности, регулярное посещение женской консультации в период гестации, раннее выявление и своевременное лечение TORCH-инфекций у матери.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/children/meconium-peritonitis

Идиопатический хилоперитонеум у подростков: история болезни

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ.UKRAINE.2018.3 (60): 105-109; doi 10.15574 / PS.2018.60.105

Веселый С. В., Юдин О. И., Убоженок М. Д.
Донецкий национальный медицинский университет, г. Лиман, Украина
КИ «Городской онкологический диспансер», г. Краматорск, Украина

Хилоперитонеум (ХП) — патологическое состояние, связанное с накоплением лимфы в брюшной полости и характеризующееся вздутием живота и асцитом.Этиология заболевания остается неясной. В комплексное лечение входят консервативные мероприятия и хирургические вмешательства. Целью терапии является уменьшение производства лимфы, дренирование полостей, восстановление потери жидкости. Не существует радикальных вариантов лечения данной патологии.

В статье представлен клинический случай ХП у подростка. Мальчик 15 лет болеет с 2014 года, когда было отмечено увеличение правой половины мошонки. В 2015 году было допущено появление асцита.Лапароскопически причины асцита не обнаружены. 22.10.2015 г. пациенту была сделана операция по поводу правого напряженного гидроцеле, через год — по поводу левой паховой грыжи и напряженного хилоперитонеума, потребовавшего грыжесечения и лимфатической аспирации. Накопление лимфы появилось на 3-е сутки после операции. В 17 лет подросток попал в больницу с напряженным хилоперитонеумом. 04.08.2018 проведена эндовидеохирургическая ревизия органов брюшной полости. Выполнена аспирация лимфы из брюшной полости.Двустороннее хилоцеле удалено. Произведена герниотомия по Спитзи. Произведено дренирование полости брюшины. Во время операции из брюшной полости эвакуировано до 12 литров лимфы. Операция завершилась введением дренажа в малый таз. Послеоперационное течение протекало без хирургических осложнений на фоне гипопротеинемии (36 г / л) и продолжающейся лимфореи. Больной выписан по просьбе родителей в удовлетворительном состоянии.Диагноз при выписке: аномалия развития лимфатической системы. Первичная кишечная лимфангиэктазия (болезнь Вальдмана)? Напряженный хилоперитонеум. Пупочная грыжа. Двустороннее напряженное хилоцеле. Лимфостаз правой нижней конечности.

Ключевые слова: хилоперитонеум, дети, лапароскопия, хилоцеле.

1. Андреев Д.А., Вербин О.И. (2009). Хилоротакс у детей Вестник Волгоградского научного центра РАМН. 4: 55–58.

2. Детская хирургия. Национальное лидерство (2009 г.). акад. РАМН проф. Ю.Ф. Исаков, проф. А.Ф. Дронова (Ред.). Москва: ГЭОТАР-Медиа: 1168.

3. Киреева Н.Б., Пивиков В.Е., Новопольцев Е.А., Тумакова Н.Б., Плохарский Н.А. и др. (2013). Хилоторакс и хилоперитонеум у новорожденных: сообщение о 4 случаях. Российский журнал детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. III; 1: 108–110.

4. Разин М.П., ​​Скобелев В.А., Помелов С.А., Батуров М.А. (2014). Опыт лечения детей с хилотораксом и хилоперитонеумом (обмен опытом).Российский журнал детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 1: 39–41.

5. Антао Б., Крокер Д., Сквайр Р. (2003, 1 ноября). Успешное лечение врожденного хилоперитонеума фибриновым клеем. J Pediatr Surg. 38 (11): 7–8. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2003.08.011

6. Дессалви С., Боккардо Ф., Молинари Л., Спиначи С., Кампизи С., Ferrari GM (2016, март, 01). Хилоперитонеум: варианты диагностики и лечения. Лимфология. 49 (1): 1-7. PMid: 29906053

Статья получена : 05 марта 2018.Принята к публикации: сен 03 , 2018.

Остановка и предотвращение икоты у младенцев и новорожденных

Мы включаем продукты, которые, по нашему мнению, будут полезны нашим читателям. Если вы покупаете по ссылкам на этой странице, мы можем заработать небольшую комиссию. Вот наш процесс.

Есть несколько способов остановить или предотвратить икоту у новорожденных. Например, могут помочь перерывы между кормлением и отрыжкой и использование пустышек.Важно помнить, что у большинства младенцев икота возникает в первый год жизни, и обычно это не является поводом для беспокойства.

Икота возникает при сокращении диафрагмы ребенка. Это вытесняет воздух через закрытые голосовые связки, создавая икоту.

Человек может быть обеспокоен тем, что икота вызывает у новорожденного дискомфорт. В этой статье мы исследуем факторы, вызывающие икоту у новорожденных, как лучше всего ее остановить и предотвратить, а также когда обратиться к врачу.

Авторы исследования 2012 г. предполагают, что рефлекс икоты может служить для удаления лишнего воздуха из желудка.Однако медицинское сообщество все еще не уверено, есть ли у икоты цель. Итак, что происходит в организме, чтобы вызвать их?

Икота возникает, когда что-то вызывает спазм диафрагмы и быстрое срабатывание голосовых связок. Воздух вытесняется через закрытые голосовые связки, создавая икоту.

Диафрагма — это большая мышца, проходящая через нижнюю часть грудной клетки. Он движется вверх и вниз, когда человек дышит.

Икота у младенцев обычно возникает без видимых причин, но иногда кормление может вызвать спазм диафрагмы.Они могут произойти, когда ребенок:

• перекармливает
• ест слишком быстро
• глотает слишком много воздуха

Эти факторы могут вызвать расширение желудка ребенка. Расширяясь, он давит на диафрагму, вызывая спазмы, которые приводят к икоте.

Если икота случается часто и вызывает недомогание, это может быть связано с основным заболеванием, таким как гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Это происходит, когда частично переваренная пища и желудочная кислота возвращаются обратно через пищевод.Когда эти жидкости проходят через диафрагму, они могут раздражать ее и вызывать спазмы.

Проблемы с кормлением или желудком не всегда могут вызывать икоту. Диафрагма может спазмировать по неизвестным причинам.

Икота обычно не вредит ребенку. Икота может быть неудобной для взрослых, но, как правило, она вызывает меньше беспокойства у младенцев.

Обычно можно оставить ребенка, чтобы он перестал икать. Если они не прекратятся, рекомендуется обратиться к врачу.

Когда человек обеспокоен и не хочет позволять икоте новорожденного идти своим чередом, ему могут помочь следующие стратегии:

Сделать перерыв, чтобы отрыгнуть ребенка

Когда желудок наполняется воздухом, он может давить на живот. диафрагма, вызывая спазмы.Перерыв в кормлении и отрыжка у ребенка может уменьшить количество воздуха в желудке. Это может предотвратить икоту.

По данным Американской академии педиатрии, хорошо отрыгивать детей, находящихся на искусственном вскармливании, каждый раз, когда они потребляют 2–3 унции.

Если ребенок находится на грудном вскармливании, рекомендуется отрыгнуть ребенка, переключаясь между грудями.

Использование соски-пустышки

Сосание соски-пустышки может помочь расслабить диафрагму и остановить икоту.

Кормление их водой для гриппа

Вода для гриппа представляет собой смесь трав и воды.Его традиционно используют для лечения колик и других проблем с желудком.

К травам, обычно содержащимся в воде при коликах, относятся:

Если икоту вызывают проблемы с желудком, некоторые люди считают, что вода от колик может помочь. Однако в настоящее время нет научных данных, подтверждающих это лечение.

Поскольку риски невелики, человек может решить попробовать воду для гриппа. Несколько брендов доступны для покупки в Интернете.

Растирание спины ребенка

Растирание спины и раскачивание ребенка вперед и назад может помочь ему расслабиться.Это может остановить спазмы, вызывающие икоту.

Чего нельзя делать

Некоторые хорошо известные средства от икоты целиком уходят корнями в традиции и не имеют научной основы. К ним относятся:

• заставляет человека прыгать
• дергать за язык
• заставлять пить воду вверх ногами

Пробовать эти и многие другие домашние средства на ребенке — плохая идея. Эти предполагаемые средства могут причинить вред ребенку и даже быть опасными. Они вряд ли остановят икоту.

Икоту часто невозможно предотвратить, но следующие стратегии могут помочь:

• кормление ребенка до того, как он очень голоден, чтобы успокоить его
• частое кормление ребенка небольшими порциями
• сидение ребенка вертикально в течение половины через час после каждого кормления
• переставляя бутылочку так, чтобы рядом с соской не было воздуха
• обеспечение того, чтобы рот ребенка захватил весь сосок

Икота обычно не вызывает беспокойства у детей младше 12 месяцев.

Поговорите с врачом, если икота является частой или если кажется, что она беспокоит ребенка, поскольку это может указывать на основное заболевание.

GER может вызывать частую неприятную икоту. У ребенка может быть ГЭР, если он:

• плачет чаще, чем обычно, особенно во время кормления
• чрезмерно выгибает спину во время или после кормления
• срыгивает чаще, чем обычно

Любой, кто подозревает, что ребенок может болеть GER следует поговорить с врачом.Состояние легко поддается лечению.

Икота новорожденного обычно не является поводом для беспокойства. У большинства младенцев икота возникает в первый год жизни. Многие вероятные причины связаны с кормлением.

Соблюдение передовых методов кормления может уменьшить икоту, также могут помочь некоторые домашние средства.

Если икота случается часто, вызывает недомогание или другие симптомы, обратитесь к врачу. Также рекомендуется обратиться к врачу, если икота часто возникает после того, как ребенку исполнится один год.

определение хилоперитонеума и синонимов хилоперитонеума (английский)

chyloperitoneum: определение chyloperitoneum и синонимы chyloperitoneum (английский)

арабский
болгарский
китайский язык
хорватский
Чешский
Датский
Голландский
английский
эстонский
Финский
французкий язык
Немецкий
Греческий
иврит
хинди
Венгерский
исландский
индонезийский
Итальянский
Японский
корейский язык
Латышский
Литовский язык
Малагасийский
норвежский язык
Персидский
Польский
португальский
румынский
русский
сербский
словацкий
словенский
испанский
Шведский
Тайский
турецкий
вьетнамский

арабский
болгарский
китайский язык
хорватский
Чешский
Датский
Голландский
английский
эстонский
Финский
французкий язык
Немецкий
Греческий
иврит
хинди
Венгерский
исландский
индонезийский
Итальянский
Японский
корейский язык
Латышский
Литовский язык
Малагасийский
норвежский язык
Персидский
Польский
португальский
румынский
русский
сербский
словацкий
словенский
испанский
Шведский
Тайский
турецкий
вьетнамский

сообщить о проблеме

Хилоперитонеум (n.)

1. (MeSH) Наличие молочной лимфы (CHYLE) в ПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ с инфекцией или без нее.

сообщить о проблеме

аналоговый словарь

Хилоперитонеум (n.)
[MeSH]

↕

Все переводы chyloperitoneum

содержание сенсагента

• определения
• синонимы
• антонимы
• энциклопедия

Решение для веб-мастеров

Александрия

Всплывающее окно с информацией (полное содержание Sensagent), вызываемое двойным щелчком по любому слову на вашей веб-странице.Предоставьте контекстные объяснения и перевод с вашего сайта !

Попробуйте здесь или получите код

SensagentBox

С помощью SensagentBox посетители вашего сайта могут получить доступ к надежной информации на более чем 5 миллионах страниц, предоставленных Sensagent.com. Выберите дизайн, который подходит вашему сайту.

Бизнес-решение

Улучшите содержание своего сайта

Добавьте новый контент на свой сайт из Sensagent by XML.

Сканирует продукты или добавляет

Получите доступ к XML для поиска лучших продуктов.

Индексирование изображений и определение метаданных

Получите доступ к XML, чтобы исправить значение ваших метаданных.

Напишите нам, чтобы описать вашу идею.

Lettris

Lettris — любопытная игра-клон-тетрис, в которой все кубики имеют одинаковую квадратную форму, но разное содержание. На каждом квадрате есть буква. Чтобы квадраты исчезли и сэкономили место для других квадратов, вам нужно собрать английские слова (left, right, up, down) из падающих квадратов.

болт

Boggle дает вам 3 минуты, чтобы найти как можно больше слов (3 буквы и более) в сетке из 16 букв. Вы также можете попробовать сетку из 16 букв. Буквы должны располагаться рядом, и более длинные слова оцениваются лучше. Посмотрите, сможете ли вы попасть в Зал славы сетки!

Английский словарь
Основные ссылки

WordNet предоставляет большинство определений на английском языке.
Английский тезаурус в основном заимствован из The Integral Dictionary (TID).
Английская энциклопедия лицензирована Википедией (GNU).

Перевод

Измените целевой язык, чтобы найти перевод.
Советы: просмотрите семантические поля (см. От идей к словам) на двух языках, чтобы узнать больше.

3801 онлайн посетителей

вычислено за 0,047 с

.