Холецистография желчного пузыря: Холецистография это исследование состояния желчных протоков

подготовка больного к контрастной или ультразвуковой процедуре, диагностика и в каких клиниках делают

Холецистография – уникальный метод диагностирования состояния жёлчного пузыря и жёлчных протоков посредством использования свойств рентгеновского излучения. Таким способом полый пузырь и его протоки удаётся визуализировать на снимках более чётко и подробно, чем, например, при ультразвуковом исследовании, за счёт введения пациенту контрастного препарата – вещества с содержанием йода. Такой метод диагностики, хотя и не является абсолютно безопасным, достаточно часто используется медиками, если у пациента подозреваются заболевания жёлчных путей или пузыря, наличие в них камней, новообразований, воспалений или иных патологий.

Диагностические методы, использующие рентгеновские лучи для получения изображения внутренних органов человека, начали применяться в медицине ещё в первой половине 20 столетия.

Жёлчный пузырь и жёлчные протоки: анатомия и функционирование

Благодаря открытию Х-лучей в 1895 году, наука того времени получила мощный инструмент для изучения костной, мышечной, соединительной и иных видов тканей, а также органов и сосудистой системы без применения хирургического вмешательства.

Рентгенография жёлчного пузыря с использованием контраста впервые экспериментально было проведена в 1923-1924 годах. Тогда учёные внутривенно вводили натриевую соль тетрайодфенолфталеина собакам, после чего осуществляли фиксацию изображения органа на снимках.

Целый ряд теоретиков и практиков медицины осуществлял разработку этого метода в дальнейшем, приложив все усилия для того, чтобы эксперимент, проведённый на животных, стал полноценным способом обследования жёлчных путей и пузыря человека. Я.Г. Диллон, А.А. Лемберг, Н.Е. Штерн, Н.Ф. Мордвинкин, и другие учёные работали в направлении изучения возможностей контрастной рентгенографии жёлчного пузыря и жёлчных протоков.

С изобретением в 1946 году специального контрастирующего вещества – дийодированного производного а-фенилпропионовой кислоты – процедура стала немного более безопасной для здоровья человека.

Билитраст, а также синтезированные позже везипак, триодан, цистобил, телепак позволяют увеличить процент положительных холецистографий: примерно в 50-70% исследований удаётся достичь качественного изображения внутрипечёночных жёлчных протоков.

С какими целями лечащий врач может назначить проведение процедуры? Обследование проводится для:

• установления размеров и контуров жёлчного пузыря;
• оценки сократимости стенок органа;
• отображения размеров и контуров жёлчных протоков;
• выявления камней в пузыре и протоках;
• подтверждения наличия воспалительных или опухолевых процессов.

Жёлчный пузырь имеет вид небольшого грушевидного мешочка. Главная его функция – накопление жёлчи, вырабатываемой печенью.

Анатомически в пузыре различают дно, стенки или среднюю часть, и шейку, при этом дно имеет более широкий диаметр, а далее стенки и шейка постепенно сужаются.

Длина пузыря составляет от 8 до 12 сантиметров, ширина – 3-5 сантиметров. Стенки жёлчного пузыря имеют небольшую толщину. Окрас органа – тёмно-зелёный или серо-зелёный.

От проксимальной узкой части – шейки пузыря – отходит пузырный проток, имеющий вид полой трубки. Соединяясь с печёночным протоком, он образует общий жёлчный проток.

Пузырь расположен на висцеральной стороне печени, он залегает в специальной ямке в органе. Это углубление разделяет передний отдел правой доли печени и квадратную долю. Дно пузыря направлено к нижнему краю печени, шейка смотрит в сторону печёночных ворот. В месте, где тело пузыря переходит в шейку, обычно находится функциональный изгиб, и шейка лежит под некоторым углом к телу.

Пузырь прилегает к ямке своей передней поверхностью, где соединяется с фиброзной оболочкой печени. Его поверхность, направленная к брюшной полости, покрыта висцеральной брюшиной, которая переходит с печени на пузырь.

Стенки жёлчного пузыря состоят из трёх слоёв:

• наружного серозного;
• мышечного;
• внутреннего слизистого.

В области брюшины стенка покрыта рыхлым тонким соединительнотканным слоем – подсерозной основой.

Существует три жёлчных внутрипечёночных протока:

• общий печёночный;
• пузырный;
• общий жёлчный.

Первый из них расположен в воротах печени из двух других печёночных протоков – левого и правого. Спускаясь в печёночно-дуоденальной связке, общий печёночный проток переходит в пузырный проток, исходящий из шейки пузыря, образуя общий жёлчный проток.

Основная функция жёлчного пузыря – работа в неразрывной связке с печенью. В мешочке накапливается выработанная печенью жёлчь до того момента, пока в организм не поступит еда.

Для переработки жирной и калорийной пищи пузырь выбрасывает в двенадцатиперстную кишку запас жёлчи, которая, вместе с поджелудочными и кишечными ферментами, подвергает пищевой комок обработке.

В свою очередь, жёлчные протоки осуществляют перенос накопленной жёлчи в кишечник.

Основной признак, по которому медики дифференцируют процедуру холецистографии или холеграфии – способ попадания контрастного вещества в организм пациента. По тому, каким путём вводят контрастное вещество, выделяют такие виды рентгенологического обследования жёлчного пузыря:

• внутривенную холецистографию, когда контраст вводится в тело обследуемого через сосудистую систему струйно с помощью шприца;
• пероральную процедуру: в таком случае обследуемый выпивает специальный раствор, содержащий контрастирующее вещество;
• инфузионную холеграфию: контрастирующее вещество вводится внутривенно, специальным катетером, очень медленно;
• чрескожную: метод используется, если у пациента есть диагностированные нарушения функции печени, контраст при этом вводится пункционно в жёлчный пузырь и протоки.

Следует отметить, что последний способ диагностики практически не используется сейчас, так как нередко вызывает осложнения – сепсис, аллергию, в некоторых случаях – летальный исход.

Показания к процедуре, возможные противопоказания

Учитывая, что холецистография непосредственно использует свойства рентгеновских лучей, а для получения снимка пациенту обязательно вводится контрастный препарат, для назначения такого обследования должны быть объективные причины – показания к проведению.

Среди таких показаний необходимость подтвердить один из возможных диагнозов:

• подозрение наличия холецистита;
• опухолевые заболевания органа;
• дискинезию;
• камни в протоках или жёлчном пузыре.

Также диагностика может назначаться при наличии у пациента некоторых симптомов:

• болей в правом подреберье;
• горечи во рту;
• отрыжки, тошноты, рвоты, тяжести в правом боку, особенно после приёма пищи;
• обесцвечивания кала, сопровождающегося значительным потемнением мочи.

Что касается запретов к назначению диагностики, они связаны, в основном, с введением контраста в организм. Противопоказания могут быть абсолютными или относительными. Первые делают осуществление процедуры полностью невозможным из-за уровня риска для обследуемого. Холецистография противопоказана больным с:

• печёночной недостаточностью;
• аллергией на контрастные препараты;
• сердечно-сосудистой недостаточностью;
• острыми воспалительными заболеваниями печени.

Относительные противопоказания требуют решения лечащего врача в каждом конкретном случае – если необходимость диагностики и польза от неё превышают потенциальный вред, доктор может назначать холецистографию под свою ответственность.

Относительными противопоказаниями являются:

• острый холангит;
• цирроз печени
• беременность, кормление грудью;
• желтуха.

Как следует готовиться к обследованию

Врачи, назначая холеграфию, акцентируют внимание на том, что качество результатов диагностики напрямую зависит от того, насколько ответственно отнесётся обследуемый к соблюдению правил подготовки пациента.

Алгоритм подготовки больного включает в себя обязательную бесшлаковую диету. За пять дней до назначенной даты из рациона необходимо исключить все продукты, которые усиливают газообразование в кишечнике:

• хлеб, особенно чёрный, кондитерскую выпечку;
• бобовые;
• газированные и алкогольные напитки;
• молоко и молочную продукцию;
• жирное мясо и рыбу;
• овощи и фрукты, богатые грубой клетчаткой.

За сутки доктор может провести проверку человека на чувствительность к билитрасту. Для этого ему внутривенно вводится 1 миллилитр препарата, разведённый 10 миллилитрами физраствора.

В день, который предшествует обследованию, также необходимо соблюдать некоторые требования по меню. В первой половине дня допускается кушать плотно, обычную пищу, за исключением вышеуказанных продуктов. Это необходимо, чтобы жёлчь, которая уже накопилась в пузыре, вышла из него. Обед, перекусы и ужин уже должны быть максимально лёгкими и обезжиренными, чтобы не вызывать сокращение пузыря.

Утром перед процедурой кушать и пить запрещено – холецистография проводится строго натощак.

В рамках подготовки к пероральной холецистографии, препарат с контрастом пациенту необходимо выпить за 12-14 часов. Дозировку вещества рассчитывает лечащий врач, ориентируясь на вес обследуемого.

После употребления препарата, человеку необходимо улечься на правый бок, чтобы жидкость лучше всасывалась. Перед сном ставится очистительная клизма, а утром перед холецистографией её можно повторить. Контрастирующее вещество может вызвать тошноту и жидкий стул.

После этого обследуемому запрещено пить, жевать резинку и курить.

Порядок проведения диагностики жёлчного пузыря

Перед обследованием доктор-диагност может назначить обзорную рентгенографию области правого подреберья, чтобы оценить степень подготовленности органов пищеварения. Также выполненный снимок поможет определить теневые образования, которые могут свидетельствовать о наличии камней, газа, известковых отложений в жёлчных путях.

Алгоритм проведения процедуры состоит из двух этапов: сначала фиксируется изображение наполненного органа, потом получают снимки пузыря после опорожнения.

Пациента для осуществления снимков с контрастом укладывают на специальную кушетку, сперва в положении “на животе”. Далее доктор просит обследуемого переместиться на левый бок, встать прямо, обращая при этом внимание на расслаивание содержимого пузыря или наличие подвижных дефектов наполнения.

Тень контрастированного жёлчного пузыря выводится на центр экрана, а при отсутствии контрастного изображения – на область его проекции. Точка проекции органа расположена на пересечении наружного края прямой правой мышцы живота и дуги рёбер. Учитывая различия в размерах и положении жёлчного пузыря и печени, место проекции может отличаться.

На снимках пузырь может быть уменьшенным или увеличенным, деформированным, сморщенным, расположенным в верхней части правого подреберья, или уходящим в полость таза. Также орган может отклоняться влево или вправо, при этом его тень будет накладываться на правую почку или позвонки.

Если у обследуемого присутствует блокада жёлчного пузыря (непроходимость пузырного протока), его тень не будет визуализироваться на снимке. Кроме того, незаполненность органа контрастом может объясняться и функциональными нарушениями, например, ухудшением экскреторной функции печени.

Второй этап диагностики начинается после того, как пациенту дают желчегонную пищу или лекарство – так начинается фаза сокращения и опорожнения пузыря. Во время этого этапа доктор может оценить так называемую эвакуаторную функцию органа, а по мере того, как из него убывает контрастированная жёлчь, определить размеры и место расположения камней, рубцов или новообразований в стенках.

Общий жёлчный проток дают отображают снимки, проделанные через 15 и 30 минут. Если функция опорожнения замедлена, последнюю фиксацию изображения производят через 60 минут.

Общие требования к подготовке ребёнка и осуществлению диагностики у детей аналогичны правилам для взрослых.

Ребёнка следует посадить на бесшлаковую диету, постепенно выводя из его рациона запрещённые продукты. Для очищения кишечника врач может рекомендовать проделать клизму накануне процедуры.

Контрастные препарат ребёнку назначается из расчёта 0,1 – 0,3 грамма на каждый килограмм тела.

Особенности интерпретации результатов исследования

Полученное в процессе диагностики изображение изучает доктор-рентгенолог. Расшифровка результатов оформляется в виде медицинского заключения.

В норме, на снимках первого этапа исследования пузырь полностью заполнен контрастирующей жёлчью. Он имеет тонкие, гладкие стенки и грушевидную форму. Размеры могут отличаться, однако не превышают 10-12 сантиметров в длину, 5 сантиметров в ширину. При этом, на картинке должны чётко визуализироваться все части органа – дно, шейка, стенки.

Если при нормальном наполнении жёлчного пузыря присутствуют подвижные дефекты контрастирования, это говорит о наличии камней в полости органа. Дефекты контрастирования, не имеющие подвижного характера, указывают на расположение полипов или новообразований.

Неполное заполнение органа контрастной жёлчью тоже является отклонением от нормы. Обычно причиной такого нарушения являются патологии воспалительного характера (калькулёзный или бескаменный холецистит). Из-за воспаления нарушается проходимость жёлчных протоков, и жёлчь не может нормально поступать в орган.

Если у обследуемого отмечается нарушение сократительной деятельности пузыря после приёма желчегонной пищи, это может свидетельствовать о холецистите или механическом нарушении проходимости протоков.

Проводя процесс расшифровки, доктору необходимо учитывать, что на точность результатов могут влиять некоторые факторы, например, движение пациента во время снимка, недостаточность дозы контраста, неправильная или неполная подготовка, недостаточное всасывание контрастного вещества в тонком кишечнике, а также нарушения функционирования печени, которое непосредственно влияет на поступление контраста в жёлчь.

Холеграфия, наряду с УЗИ жёлчного пузыря – один из наиболее часто назначаемых методов обследования пациентов с патологиями этого органа. Благодаря введению контрастного вещества, на рентгеновских снимках удаётся обнаружить застойные процессы в жёлчном, полипы, новообразования, камни в протоках и жёлчном пузыре.

Источник: https://FoodandHealth.ru/meduslugi/holecistografiya/

Подготовка пациента к холецистографии: особенности и ограничения

Холецистография или рентгенографическое исследование желчного пузыря (ЖП) проводится после перорального (через рот) или внутривенного введения контрастного вещества. Контраст скапливается в полости органа и визуализирует его на рентгенограмме.

Показаниями к такой диагностике служат холецистит, желчнокаменная болезнь, дискинезия желчевыводящих протоков. Но перед посещением диагностического кабинета требуется предварительная подготовка пациента к холецистографии.

Это необходимо для выявления конкрементов, точной проверки наполнения пузыря, основных функций.

Виды холецистографии

В основе диагностического метода – способность печени абсорбировать соединения йода и секретировать их вместе с желчью — желчный пузырь активно концентрирует эти микроэлементы. Как контраст применяют билимин, холевид, йопагност, билитраст.

Холецистография бывает нескольких видов:

• пероральная;
• внутривенная;
• холангиография;
• инфузионная холангиография.

Пероральная методика выполняется путем приема таблеток с контрастом. Препараты малотоксичные, содержат 65–75% йода и хорошо окрашивают желчный пузырь. Концентрация становится максимальной спустя 12 часов от момента употребления капсул.

Внутривенную холецистографию проводят после медленного инъекционного вливания контраста. Билитраст с кровью быстро попадает в печень, желчные протоки. Они визуализируются, и доктор получает отчетливое изображение: может обнаружить камни, закупорку выводящих путей, оценить размеры, контуры, степень сокращения и другие основные функции органов.

Холангиография – это инвазивное введение контраста в желчные протоки непосредственно. Проводят ее методом чрескожной пункции, через наружный свищ либо во время хирургической операции. Такое исследование помогает выявить опухоль выводящих каналов, головки поджелудочной железы, конкременты, степень окклюзии.

Инфузионная холангиография исследует работу билиарной системы у пациентов после холецистэктомии. Контраст с раствором глюкозы вводят внутривенно, медленно, по каплям в течение 30 минут — это обеспечивает более длительное окрашивание протоков. Процедура может сочетаться с пероральным методом диагностики.

Преимуществом внутривенной холецистографии является возможность провести исследование вне зависимости от состояния кишечника, если больной ранее перенес холецистэктомию, и когда в полость желчного пузыря не поступают желчные кислоты («отключенный» ЖП).

Противопоказания

Внутривенная и пероральная холецистография противопоказана

• тяжелое поражение почечной и печеночной паренхимы;
• тиреотоксикоз;
• непереносимость йода;
• аллергия на морепродукты;
• перфорация стенок в желчном пузыре.

Контрастная рентгенография ЖП противопоказана беременным женщинам, так как существует риск негативного влияния на внутриутробное развитие плода.

Правила подготовки

Накануне исследования (за 2 дня) пациент должен соблюдать специальную диету. Нельзя употреблять жирную пищу, свежие овощи, фрукты, бобовые, молоко, ржаной хлеб. Последний ужин должен быть не позднее 20.00.

За 12–16 часов до посещения поликлиники больной принимает таблетки с контрастом из расчета 1 г действующего вещества на 15 кг массы тела, интервал между каждой капсулой должен составлять 5–10 минут. Запивать лекарство следует небольшим количеством воды. Вечером и за несколько часов до исследования ставят очистительную клизму.

Холецистография и холангиография выполняется утром натощак, в этот день также запрещается пить алкоголь, курить, принимать какие-либо медикаменты, жевать жевательную резинку.

Подготовка к холецистографии внутривенным способом проводится аналогичным образом за исключением приема таблеток с билитрастом. Контраст вводят непосредственно перед исследованием инъекционно.

Методика проведения холецистографии

Рентген желчного пузыря проводится в специализированном кабинете. Пациент ложится на живот, на левый бок, затем положение меняют и делают снимки в позе стоя в передней, прямой проекции с компрессией и без. После человеку дают выпить 2 сырых яйца и снова исследуют моторно-эвакуаторную способность пузыря через 15, 30 и 60 минут.

Если на снимках нет тени органа, нужен двукратный вечерний прием контраста. Такой же способ подготовки рекомендуют полным пациентам.

В норме желчный пузырь грушевидной формы, имеет четкие контуры, полностью заполнен желчью, ясно видна шейка, воронка, тело и дно, его тень однородна.

Пероральная холецистография имеет недостатки: плохая видимость или отсутствие изображения выводящих каналов, длительный период подготовки, невозможность оценить концентрационную функцию пузыря.

При дискинезии, опухолях используют внутривенный метод или выполняется инфузионная холангиография.

Холецистография внутривенная проводится натощак после очистительной клизмы. Сначала делают обзорный рентген желчного пузыря, это помогает оценить подготовку больного. Подогретое на паровой бане вещество-контраст вводят в локтевую вену. Капают медленно, не менее 4–5 минут. На каждый килограмм массы тела – 0,6 мл контраста.

Первые снимки получают в течение часа. Пока пациент лежит на спине, окрашиваются желчные протоки. Через 90 и 120 минут делают снимки уже в позе стоя, ЖП полностью контрастируется, что позволяет оценить его моторную и концентрационную функции.

Нежелательные реакции

Побочные реакции не редкость при холецистографии, но выражены они неярко. У больных возможны такие симптомы:

• понос;
• головокружение;
• тошнота, рвота;
• тяжесть, боли в животе;
• дизурия;
• чувство жара;
• обморок, судороги.

При аллергии на контрастное вещество пациенты жалуются на кожный зуд, ринит, слабость, крапивницу, покраснение кожи после инъекции.

Причины ошибок

Исказить результаты исследования может неправильная подготовка. При желтухе, дегенеративных процессах в печени, раковых опухолях, эхинококке холецистография, холангиография дает отрицательный ответ, даже если желчный пузырь абсолютно здоров. Изменения на снимках также отмечаются при врожденных патологиях органа.

Расстройства нервной системы могут привести к спазму шейки пузыря или парезу мышечных стенок. Такие симптомы способны создавать клиническую картину, идентичную желчнокаменной болезни.

Холецистография применяется редко, так как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная терапия дают более точный результат, не имеют большого количества противопоказаний и осложнений.

Источник: https://prozhelch.ru/diagnoz/podgotovka-pacienta-k-xolecistografii.html

Как подготовиться к пероральной или внутривенной холецистографии

Частота заболеваний печени и желчного пузыря увеличивается с каждым годом, поэтому для выявления патологии необходимо пользоваться всеми возможными методами диагностики.

Что такое холецистография?

Холецистография (холеграфия) относится к обширной группе методов, в основе которых лежит рентгеновское излучение. Этот рентгенографический метод подразумевает получение нескольких снимков желчного пузыря разной степени наполненности.

Для лучшей его визуализации необходимо введение рентгеноконтрастного препарата, в зависимости от пути поступления контраста холеграфию разделяют на:

• внутривенную;
• пероральную.

После проведения процедуры можно определить:

• форму пузыря, его размеры;
• положение пузыря;
• рельеф его внутренней стенки;
• наличие дополнительных включений, например полипов, камней;
• сократимость желчного пузыря;
• проходимость желчевыводящих протоков (делается внутривенное исследование).

Учитывая возможности холецистографии, основным показанием к диагностической процедуре является наличие патологии желчного пузыря.

Желчь представляет собой секрет, синтезируемый в печени и необходимый для процессов пищеварения. Поэтому к относительным противопоказаниям относятся состояния, связанные с патологией печени из-за того, что контрастное вещество будет выводиться через печень и оказывать значительную функциональную нагрузку на этот орган. К ним относятся:

• паренхиматозная желтуха, то есть повышение уровня билирубина крови из-за поражения клеток печени;
• цирроз печени, потому что при этом заболевании значительно страдает функция органа;
• острый холангит – это воспалительное заболевание внутрипеченочных желчных протоков.

Абсолютные противопоказания связаны как с патологией печени, так и других органов и систем:

• острые заболевания печени, так как повышается вероятность острой печеночной недостаточности;
• почечная недостаточность, поскольку около 10% контраста выводится почками;
• тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность;
• аллергические реакции на йод.

Пероральная холецистография

Название этот метод получил из-за пути поступления контрастного вещества в организм – перорально, то есть через рот. Поэтому форма выпуска контрастного препарата – таблетка.

Подготовка и проведение

Подготовка к исследованию начинается за несколько дней:

• за 3 дня переход на питание, исключающее продукты, усиливающие газообразование;
• накануне следует очистить кишечник с помощью клизмы;
• вечером перед исследованием не кушать после 20.00;
• методика однократного приема контраста: за 12 часов до назначенного времени холецистографии пациенту в течение 1 часа необходимо выпить несколько таблеток контрастного препарата из расчёта 1 таблетка на 15-20 кг массы тела;
• методика двукратного приёма контраста: необходимую дозу препарата делят на две равные части, принимают в интервале 19-20 часов и 22-23 часа, причём между каждой таблеткой нужно делать хотя бы 10-минутный интервал;
• утром повторяют очистительную клизму.

В кабинете рентгенодиагностики делают снимки правого подреберья в прямой проекции, после чего пациент принимает желчегонный завтрак, чаще всего представляющий собой два сырых желтка, а врач производит повторную серию снимков.

Далее врач оценивает снимки и делает свое заключение.

Различные побочные эффекты при исследовании возникают достаточно часто, однако их выраженность незначительна и угрозы для жизни они не представляют:

• жидкий стул;
• тошнота, рвота;
• чувство тяжести в подреберье;
• высыпания на коже.

Внутривенная холецистография

Пероральная холецистография отличается от внутривенной тем, что при последней контраст вводится в вену и назначается процедура при неэффективности первой.

Подготовка и проведение

Алгоритмы подготовки к холецистографии практически идентичны и несколько упрощены:

• за 2-3 дня до холеграфии необходимо отказаться или уменьшить количество газообразующих продуктов;
• вечером накануне нельзя кушать после 20.00;
• также вечером необходимо сделать очищение кишечника;
• исследование проводится натощак, то есть нельзя есть и пить.

Перед введением рентгеноконтрастного препарата, в рентгенкабинете делают обзорный снимок органов брюшной полости для определения качества подготовки пациента к процедуре.

Далее в вену вводится контраст в количестве, рассчитанном в зависимости от веса больного.

В горизонтальном положении пациента в течение часа делают серию снимков правого подреберья с 15-минутным интервалом. В результате чего оценивается состояние внутрипечёночных желчных протоков.

Через 1,5-2 часа делают снимки для визуализации желчного пузыря, после чего пациент принимает желчегонное средство, и серия снимков повторяется.

Осложнения

Практически все возможные последствия связаны с введением контрастного вещества, из-за чего может возникнуть чувство жара, озноб, боль в животе, грудной клетке, сухой кашель, затруднённое дыхание – это признаки неблагоприятной реакции организма на контраст, о возникновении которых необходимо сообщить медицинскому персоналу.

Методы пероральной и внутривенной холецистографии обладают хорошей информативностью, однако сложны в выполнении и длительны, поэтому проводятся редко.

Источник: https://zpmed.ru/diagnostika/xolecistografiya.html

Острый холецистит: клинические рекомендации

Острый холецистит – воспалительное заболевание, чаще всего развивающееся в результате блокады желчного протока.

Данное заболевание – наиболее частое осложнение желчнокаменной болезни.

По статистике, в 90% случаев острый холецистит представляет собой одно из осложнений ЖКБ, в остальных 10% он развивается тогда, когда камней в желчном пузыре нет.

В этом случае речь идет об остром бескаменном холецистите, который чаще развивается у пожилых людей, протекает более тяжело и сопровождается большим процентом осложнений и смертности.

Классификация

Острый холецистит делится на разновидности по целому ряду критериев:

1. По этиологии (калькулезный, бескаменный, паразитарный).
2. По патогенезу (ферментативный, обтурационный, сосудистый).
3. По клинико-морфологическим формам (катаральный, флегмонозный (гангренозный), перфоративный).
4. По клиническому течению (легкий, среднетяжелый, тяжелый).

Эпидемиология

Заболевания желчного пузыря относятся к одним из самых распространённых патологий внутренних органов.

Диагноз «желчнокаменная болезнь» имеет примерно 20% населения развитых стран. Это количество почти в 2 раза превышает число пациентов с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

1. По последним данным, в нашей стране в последние годы заболеваемость холециститом возросла в 5 раз.
2. Удалению желчного пузыря каждый год подвергается около 350-500 тысяч человек, однако смертность при этом в настоящее время не превышает 1,5%.
3. Сравнительно низкий показатель летальности достигнут, во-первых, за счет планового проведения операций вне периодов обострений, а во-вторых – за счет активного внедрения и применения малых инвазивных технологий.

Диагностика

При опросе больного важно обращать внимание на болевые ощущения в области правого подреберья или эпигастрия, иногда отдающие в поясницу и сопровождающиеся тошнотой и рвотой.

Часто развитию заболевания предшествуют эпизоды печеночной колики. Наличие в анамнезе эпизодов желтухи и панкреатита дает основания заподозрить у больного острый холецистит.

Физикальное обследование

Пальпаторно при остром воспалении желчного пузыря наблюдаются болезненность и выраженное напряжение мышц в области эпигастрия или правого подреберья.

Клинические проявления острого воспаления желчного пузыря высокочувствительны и высокоспецифичны, а потому должны быть определены еще до проведения инструментального и лабораторного обследования.

Однако одного лишь физикального обследования недостаточно для достоверного установления или опровержения диагноза «острый холецистит».

Заболевание не имеет патогномоничных симптомов, х

73. Рентгенологическое исследование желчного пузыря (холецистография, в/в холеграфия, холангиография, понятие о ретроградной холангиографии).

Пероральная
холецистография
основана на пероральном введении
йодсодержащего
контрастного
вещества — билитраста в дозе 3—3,5 г или
йопаноевой кислоты (холевида) в
дозе
3—6 г на исследование. Контрастное
вещество больному дают накануне вечером
после
легкого
раннего ужина. Всасываясь в кишечнике,
контрастное вещество улавливается
пече­нью и выделяется с желчью, затем
попадает в желчный пузырь, где благодаря
его концентра­ционной функции
накапливается и содержание йода в
желчном пузыре постепенно нараста­ет.
На следующий день утром натощак больному
производят рентгенографию желчного
пу­зыря. В норме спустя 10—15 ч после
приема одного из указанных препаратов
на рентгено­граммах выявляется
отчетливая тень желчного пузыря, что
свидетельствует о сохранении его
концентрационной
функции. При нарушении концентрационной
способности желчного пу­зыря или
непроходимости пузырного протока тень
желчного пузыря на снимке отсутствует.
При
наличии камней тень желчного пузыря
выглядит неоднородной, в ней определяются
участки
просветления соответственно числу и
величине камней. Если выявляется
тень
желчного пузыря и камни в нем отсутствуют,
переходят ко второму этапу исследова­ния:
больному дают холецистокинетик (обычно
10 мл сырого яичного желтка), вызывающий
сокращение
и опорожнение желчного пузыря.

На
серии снимков, сделанных через определенные
интервалы времени после этого, изуча­ют
двигательную способность желчного
пузыря по общей продолжительности
периода опо­рожнения и величине
желчного пузыря при его максимальном
сокращении.

Внутривенная
холеграфия
основана на внутривенном медленном
введении контрастно­го вещества
(билигност) (30—40 мл 20% раствора). Через
5—10 мин после его введения при
нормальном
состоянии печени на рентгенограммах
видно изображение крупных внутри- и
внепеченочных
желчных протоков и желчного пузыря (при
проходимости желчного прото­ка). Метод
холеграфии позволяет не только получить
на снимках тень желчного пузыря и
выявить
участки просветления при камнях, но и
судить о положении, калибре и прохо­димости
внутри- и внепеченочных желчных протоков.
Холеграфию применяют для исследо­вания
внутри- и внепеченочные желчные протоков
(например, у больных после удаления
желчного
пузыфя), а также желчного пузыфя у
больные, у которые при холецистографии
тень
желчного пузыря не определяется.

Холангиография
— метод рентгенологического исследования
желчных протоков после прямого введения
в них рентгеноконтрастного вещества.
Разработано четыре способа холангиографии:
эндоскопическая Панкреатохолангиография
ретроградная, чрескожная чреспеченочная,
интраоперационная и послеоперационная
холангиография.

Эндоскопическая
(ретроградная) холангиопанкреатография
(ЭРХПГ,ретроградная холангиография)
— метод, разработанный
на
основе развития эндоскопической техники,
при котором йодированное контрастное
веще­ство вводят в общий желчный и
панкреатический протоки посредством
катетеризации
большого
дуоденального сосочка при дуоденофиброскопии,
а затем производят рентгеногра­фию.
Этот метод позволяет определить наличие
стриктуры (сужение) общего желчного
про­тока, его сдавление извне, обнаружить
задержавшиеся в нем желчные камни.

Что такое холедох в желчном пузыре

Треть вызовов скорой помощи в России связано с обострениями ЖКБ. Из них в 20% случаев патология вызвана нарушением проходимости и воспалением желчных протоков. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей затруднена из-за особенностей анатомического строения, высокой угрозы травмирования. Обычно все вмешательства проводятся на самом крупном образовании – общем желчном протоке (ОЖП) или холедохе.

Особенности строения

Для объяснения, что такое холедох в желчном пузыре и остальных органах билиарной зоны, можно подобрать иллюстрацию, сравнив его с рекой, в которые впадают остальные желчевыводящие каналы.  Секрет печени по правому и левому печеночному протоку попадает в общий печеночный проток, или гепатикохоледох длиной 3–5 см.

От места слияния общего печеночного пути и пузырного протока, который идет от желчного пузыря, начинается холедох. Его протяженность колеблется от 5 до 12 см. Толщина стенок – 1 мм.  Наиболее важный показатель – это диаметр, который в норме составляет 5–7 мм. Расширение свидетельствует о нарушении проходимости или полной обструкции протока. Увеличение ширины холедоха является нормой после удаления желчного пузыря. Внутренний диаметр в этом случае равен 9–11 мм.

Условно выделяют несколько отделов холедоха:

1. Супрадуоденальная часть расположена в брюшной полости, хорошо визуализируется. Длина отдела составляет 4–5 см. Именно в этом месте чаще всего проводятся хирургические манипуляции при лечении патологий желчного протока.
2. Ретродуоденальная часть холедоха проходит за двенадцатиперстной кишкой и расположена глубоко в забрюшинной клетчатке.
3. Панкреатический отдел занимает около 3 см. В этом месте проток проходит по задней стенке поджелудочной железы или погружен в нее. Второй вариант строения встречается в 90% случаев. При патологиях поджелудочной железы, которые сопровождаются увеличением ее объема, из-за сдавливания значительно уменьшается просвет протока.
4. Дуоденальная часть длиной 1,5 см находится в стенке дуоденальной кишки. Тут холедох взаимодействует с протоком Вирсунга или панкреатическим. Здесь же находится сфинктер Одди, который регулирует поступление желчи в кишечник.

У 55% людей ОЖП и канал поджелудочной железы образуют печеночно-поджелудочную (фатерову) ампулу, которая открывается в двенадцатиперстную кишку через дуоденальный сосочек. Наблюдаются варианты анатомического строения этой зоны, которые входят в пределы нормы. В 33% случаев ампула отсутствует. У 3% людей протоки входят в кишечник с интервалом до 5 мм. У 8% – панкреатический путь входит в ОЖП на значительном расстоянии от его окончания.

Значение печеночно-поджелудочной ампулы велико. Камни холедоха могут повреждать или полностью перекрывать ход поджелудочной железы, вызывая острый панкреатит.

Движение желчи обеспечивается внутренним давлением, сокращением желчного пузыря и сфинктеров. Вопрос о перистальтике стенок холедоха остается открытым. Сфинктеры препятствуют обратному движению жидкости из дуоденальной кишки.

Патологии ОЖП

Расширение холедоха и утолщение его стенок – признаки заболевания, которые определяются с помощью УЗИ. Если внутренний диаметр увеличен, значит в просвете канала возникло препятствие:

• конкремент;
• стриктура, образованная после травмы, воспалительного процесса;
• образования: кисты, опухоли;
• паразиты;
• стеноз дуоденального сосочка, спазм сфинктера Одди.

Застой желчи расширяет холедох, изменяя его нормальные размеры. Это приводит к возникновению воспалительного процесса – холангита.

Холедох может быть расширен на 4 мм, когда удален желчный пузырь. ОЖП берет на себя часть функций исключенного органа, позволяет накапливать желчь, значит и сохранять нормальные процессы пищеварения.

Расширение желчного протока

К врожденным заболеваниям протока относят болезнь Кароли и кистозные образования. Первая патология характеризуется значительным расширением просвета протока в отдельной части, что приводит к застою желчи, образованию камней, холангиту. Основной причиной болезни Кароли считают наследственный фактор. Заболевание проявляется в виде тупых болей в правом подреберье, осложняется увеличением печени, циррозом. Болезнью Кароли чаще страдают мужчины (75%).

Киста холедоха

Расширение ОЖП с фиброзной тканью чаще встречается при определенном строении желчевыводящих путей: когда панкреатический проток впадает в холедох. Влияние ферментов поджелудочной железы приводит к перерождению эпителия, а значит и развитию кисты. Основные симптомы заболевания:

• желтуха;
• болевой синдром;
• объемное образование в животе.

Кисты могут перерождаться в карциному, злокачественную опухоль. При проявлении клинических симптомов доброкачественное образование удаляют.

Желчнокаменная болезнь

В ОЖП образуются коричневые смешанные конкременты с содержанием холестерина, билирубина и примесью других минералов. Этот процесс называется холедохолитиазом. К причинам относят проникновение инфекции из двенадцатиперстной кишки, нарушение проходимости протока, застой желчи. Камни из желчного пузыря могут мигрировать и вызвать обструкцию ОЖП.

К рискам возникновения ЖКБ относят гормональные сбои, наследственный фактор, многократную беременность, инфекцию, преобладание в рационе пищи с высоким содержанием холестерина. Заслуженный врач России, доктор медицинских наук Н.В. Мерзликин в комментариях к статье «Методы лечения холедохолитиаза» отмечает, что у 20% больных ЖКБ начинают образовываться камни в желчном протоке.

В 10–20% случаев конкременты не проявляют себя клинически. На УЗИ будет видно увеличение размеров холедоха. К основным проявлениям заболевания, осложненного механической желтухой, относят:

• диспепсия;
• боль может быть постоянной, в виде приступов колики, иногда отсутствует;
• кожный зуд;
• кал имеет светлый цвет, моча темнеет и пенится;
• окрашивание кожи и склер глаз;
• умеренное снижение массы тела;
• умственное и физическое истощение, головные боли.

Приступ печеночной колики провоцируют погрешности в диете, тряская езда, тяжелые физические нагрузки, стрессовые ситуации.

При возникновении симптомов холедохолитиаза проводится хирургическое или медикаментозное лечение. Удаление 90% камней выполняют с помощью механической и ударно-волновой литотрипсии. Для восстановления проходимости ОЖП и сфинктера Одди устанавливают эндопротез.

В течение 5 лет проявляется рецидив ЖКБ у 40% людей. Альтернативой оперативного вмешательства является лекарственная терапия препаратами с желчными кислотами, которую рекомендуют для растворения холестериновых конкрементов небольшого размера.

Гемобилия

При возникновении кровотечения в печени или желчном пузыре появляется угроза нарушения проходимости ОЖП из-за скопления сгустков крови. Данное заболевание возникает как патологическое осложнение пункции печени, травм, варикозного расширения вен, деструктивного холецистита.

Пациент начинает жаловаться на тупую боль в правом боку, отдающую в спину. Гемобилия сопровождается увеличением печени. Диагноз подтверждается УЗИ, МРТ. Лабораторные анализы покажут наличие крови в кале.

Холангит

Воспаление ОЖП обычно вызвано повреждением эпителия конкрементами, проникновением инфекции. К характерным симптомам холангита относят желтуху, повышение температуры тела, сильный болевой синдром, спутанность сознания. Острая обтурационная форма болезни наиболее опасна. В этом случае необходима скорая медицинская помощь.

Лечение включает прием антибиотиков. Тяжелое состояние больного требует проведение декомпрессии желчных протоков любыми способами. Дренирование выполняется с помощью эндоскопа или чрескожной, чреспеченочной пункции. В первом случае летальность доходит до 10%, во втором – до 40%.

Хроническая форма холангита проявляется в виде повторяющихся приступов или вялотекущего воспаления со стертой симптоматикой. Активный инфекционный процесс может подняться далее по билиарному дереву.

Травмы общего желчного протока

Во время проведения холецистэктомии в 1 случае из 400 повреждается структура холедоха. Основные травмы:

• инфицирование;
• стриктуры;
• перфорации, свищи.

Лечение травм может быть хирургическим и эндоскопическим. В первом случае – это ушивание раны, операция по удалению стриктуры и создание анастомоза с двенадцатиперстной кишкой, пластика билиарного дерева.

Лечение может проводиться во время эндоскопии. В область сужения вводят специальный баллон, который раздувают до 8 мм на 5–20 минут. Процедура болезненная, из-за большого количества нервных окончаний в ОЖП, поэтому применяют разные виды обезболивания. Когда проток достаточно расширен, устанавливают съемный катетер сроком до одного года.

Заражение паразитами

Глистные инвазии нарушают проходимость ОЖП и работу всего билиарного тракта. Паразиты вырабатывают канцерогены и токсины, влияют на ДНК клеток слизистой. В отсутствии своевременного лечения развиваются злокачественные опухоли. Патология чаще встречается в странах Азии.

Методы исследования

Основными методами диагностики патологии холедоха является УЗИ и МРТ. В сложных случаях используют инвазивные способы обследования.

Точность ультразвукового исследования составляет 95%. У больных с непроходимостью желчевыводящих протоков удается выявить причину в 60% случаев. Стандартная компьютерная томография (КТ) позволяет отличить холестериновые камни от конкрементов, содержащих кальций.

Магнитно-резонансная томография дополняет результаты УЗИ без необходимости введения контрастного вещества или эндоскопа. Метод применяют у пациентов со сложным строением желчных протоков.

Рентгенография

При нарушении оттока желчи важно выявить морфологические и функциональные изменения желчных протоков. Для этой цели выполняют рентгенографию. Существует три основных способа:

• холеграфия;
• холангиография;
• холецистография, исследование состояния желчного пузыря.

Все методы объединяет одно условие: необходимость введения в желчные протоки рентгеноконтрастного вещества. При холангиографии раствор вводится опосредованно: перорально, внутривенно, внутримышечно. Небольшая часть препарата выводится почками, основная доза поглощается печенью и попадает в желчь.

Для проведения холангиографии контрастное вещество вводится напрямую в желчные протоки. В зависимости от способа введения препарата различают четыре типа процедуры:

• ретроградная панкреатохолангиография;
• чрескожная чреспеченочная;
• интраоперационная;
• постоперационная.

Для проведения ретроградной панкреатохолангиографии используется эндоскоп. Прибор вводится в двенадцатиперстную кишку, через фатеров сосочек вводят контрастное вещество. Иногда панкреатохолангиографию совмещают с механической литотрипсией: разрушением конкрементов. Во время обследования эндоскопист может провести катетеризацию холедоха для дренирования или введения лекарств. Панкреатохолангиография проходит успешно у 80–90% больных. Если метод не дает результата, применяют чрескожную чреспеченочную холангиографию.

Этот вид обследования проводится после анестезии. В области восьмого межреберья делают прокол сверхтонкой иглой в один из печеночных каналов. В область протоков поступает до 60 мл контрастного вещества. При расширенных желчных путях внедрение иглы происходит удачно у 100% пациентов. При узких – у 80%. Чреспеченочная холангиография позволяет провести лечебные процедуры, установить дренаж протоков. Серьезными осложнениями этого метода обследования являются истечение желчи и крови в брюшную полость, гемобилия, ранения близлежащих органов пищеварительной системы.

Интраоперационная холангиография выполняется во время операции перед инструментальным обследованием желчных протоков. У 50% пациентов позволяет получить точную информацию о состоянии желчных протоков и не проводить их ревизию инструментальными методами.

После хирургического вмешательства в области желчного пузыря и холедоха врач может оставить дренаж. Такая мера позволяет провести послеоперационную холангиографию и своевременно выявить возникшие осложнения: стриктуры, свищи, оставшиеся конкременты. Оставленный катетер используется для введения лекарств.

Внешний дренаж ОЖП или холедохостомия позволяет очищать проток от воспалительной жидкости, инфицированной желчи, доставлять лекарства непосредственно в область воспаления. Своевременно проводить рентген с контрастным веществом.

Холедохотомия

Вскрытие холедоха обычно проводят для устранения стойкой непроходимости протока. В 30% случаев холедохотомия осуществляется во время холецистэктомии и связана с удалением конкрементов. Вскрытие общего желчного протока позволяет одновременно убрать вколоченные камни, дренировать проток при гнойных инфекциях, выполнить ревизию желчных протоков.

При устойчивой непроходимости дуоденального сосочка возможно наложение анастомоза. Операция представляет собой создание нового пути отвода желчи. Холедох могут соединять напрямую с двенадцатиперстной кишкой, желудком, тонким кишечником.

Холедоходуоденостомия, наложение анастомоза между ОЖП и двенадцатиперстной кишкой, – соединение органов в обход дуоденального сосочка и сфинктера Одди. На сайте Большой Медицинской энциклопедии указано, что операция приводит к падению давления в билиарной зоне и дисфункции желчного пузыря, поэтому ее совмещают с холецистэктомией.

Заключение

ОЖП – это основной ствол билиарного дерева, который обеспечивает вывод желчи из печени и желчного пузыря, иногда и ферментов поджелудочной железы. Если на УЗИ обнаруживается расширение холедоха, важно определить, почему это произошло. Патологии канала приводят к поражению остальных органов билиарной зоны.

Симптомами заболеваний ОЖП является боль в правом подреберье, признаки желтухи, нарушение пищеварения. При развитии воспалительного процесса начинается лихорадка, рвота. Наиболее частые заболевания этой зоны: желчнокаменная болезнь, холангит. Лучшим средством профилактики является регулярный медицинский осмотр, ежегодное УЗИ желчного пузыря и других органов брюшной полости.

что это такое, что показывает, подготовка и проведение

В последние несколько лет всё чаще в медицинские учреждения стали обращаться пациенты с проблемами желчных протоков, воспалением пузыря. Холецистография – один из самых информативных методов обследования. В рабочем процессе используется специальное вещество, которое вводят в кровь, следующий этап – его поступление в поражённый орган. Единственное и обязательное условие проведения процедуры – удовлетворительное состояние печени.

Холецистография – один из самых информативных методов обследования

Показания к проведению

Рентген желчного пузыря способен полностью обследовать необходимый орган, вычислить его размеры, нормы расположения, состояние рельефа стенок, «рассмотреть» наличие новообразований, интенсивность сокращений пузыря в активный период.

Рентгеновское обследование назначается только при наличии нормальной проходимости желчных масс через кишечник по протокам. Необходимость в нём есть, если пациент жалуется на:

• разного рода боль в области правого подреберья;
• при проявлении симптомов желтухи;
• непереносимость жиров;
• дискинезию желчевыводящих путей;
• желчнокаменную болезнь.

Особенно актуально для пациентов с заболеваниями органов пищеварения.

Если один сеанс холецистографии не дал точных результатов, доктор может назначить еще одну процедуру, перед проведением которой больной ест жирную пищу, она способствует активной работе желудка, его быстрому опорожнению.

Противопоказания

Желчные массы вырабатываются печенью, любой сбой может негативно отразиться на ее нормальном функционировании. Когда проблемы уже есть, доктор начинает подбирать максимально эффективные методы лечения и диагностики. Холецистография противопоказана больным желтухой, при остром циррозе печени, холангите.

При грамотном лечении, своевременном обращении к врачу, при условии, что состояние больного улучшилось, процедура разрешается.

Виды холецистографии

Рентгенография желчного пузыря проводится несколькими способами:

Холецистография противопоказана больным желтухой, при остром циррозе печени, холангите

• Перорально. Подготовленный к процедуре пациент выпивает специально приготовленное вещество за 14-15 часов до обследования. Пероральная холецистография рекомендует выпивать жидкость вечером, после завершающего день приёма пищи. Запить контраст можно любым безалкогольным напитком. Ночью вещество активно проникает в кровь и все интересующие доктора органы. С помощью данной жидкости можно хорошо просмотреть орган, процедура позволяет получить качественное изображение.
• Внутривенно. Активное вещество вводится пациенту внутривенно и уже через несколько минут начинает проникать в поражённые органы. Рентгенограмм делают несколько, через равные промежутки времени. После серии снимков больного отправляют плотно завтракать. Приём пищи простимулирует активное функционирование желчного пузыря, благодаря этому внутривенная холеграфия выявляет сбои в работе эвакуаторной деятельности пузыря.
• Инфузионно. Имеет много сходств с вышеописанным типом введения активного вещества, только в этом случае оно вводится очень медленно. Инфузионная холецистография желчного пузыря рекомендуется больным с функциональной недостаточностью печени.
• Чрезкожно. Применяется при серьёзных нарушениях деятельности печени. Контраст вводится пункционно в пораженные органы.

Холецистолангиографию проводит хирург с помощью фиброхоледохоскопа или жёсткого эндоскопа

Холецистохолангиография

Отдельно стоит сказать о таком виде диагностики, как интраоперационная холецистография. Применяют в особо тяжёлых случаях, когда другие методики диагностирования не дали точной картины заболевания.

Обследование проводит хирург с помощью фиброхоледохоскопа или жёсткого эндоскопа. В процессе можно осмотреть состояние протоков, выявить или исключить холангит, гиперемию, наличие фибринной пленки.

Процедура рекомендуется при подозрении на наличие опухоли, камней, спазма сфинктера Одди, расширении проксимальных отделов протоков, сужении БДС.

В процессе интраоперационной холецистографии доктор может взять материал на биопсию, сделать санацию протоков, удалить камни.

Подготовка

Подготовка пациента к холецистографии требует алгоритма определённых действий. После точной постановки диагноза доктор подробно рассказывает об имеющейся патологии, методах борьбы с ней, даёт необходимые рекомендации.

Подготовка к холецистографии больного, в первую очередь, за 3-4 дня подразумевает бесшлаковую диету. То есть, исключить все виды хлеба, картошку, капусту. Вечером накануне процедуры ужин должен быть легким, утром принимать пищу нельзя.

За 12 часов до обследования пациент принимает контрастное вещество. Дозировка рассчитывается лечащим врачом. Перед сном и процедурой рекомендуется очищающая клизма.

Пациент обязательно должен пройти тест на чувствительность к йодсодержащим препаратам. За 24 часа до процедуры ему вводят внутривенно раствор в виде 1 мл основного препарата + физраствор.

Проведение

Холецистография брюшной полости проводится в отдельном кабинете с необходимой аппаратурой. В первую очередь, доктор рентгеном делает общую обзорную картину поражённого органа, затем начинает делать прицельные снимки. Делают рентген желчных путей в положении лёжа на животе.

Когда все снимки сделаны, больного отправляют плотно завтракать, через 20-30 минут процедуру повторяют. Бывают случаи, когда рентгенологическое исследование желчного пузыря делается несколько раз.

Описание результатов рентгена

После окончания обследования путей желчных протоков, пузыря снимки передаются лечащему врачу

После окончания обследования путей желчных протоков, пузыря снимки передаются лечащему врачу. Грамотно их растолковать может только опытный специалист. Все виды холецистографии позволяют чётко просмотреть все анатомические структуры желчного пузыря, его форму, положение, наличие полипов, камней, новообразований, спаек, рубцов.

Обследование способно точно выявить наличие таких заболеваний, как патология желчных протоков, нарушение проходимости, закупорка протоков. В некоторых случаях причиной патологии становится накопление конкрементов. На холецистограмме они просматриваются в виде овальных дефектов. Если конкрементов много или есть крупные участки скопления, то теней может быть множество. Если орган в активном состоянии сокращается более, чем на треть от общего объема, то ставится диагноз закупорка протоков.

Видео

Результаты хирургического лечения калькулёзного холецистита у детей

УЭ 1.2.8. Пероральная холецистография — Студопедия

Пероральная холецистография представляет собой рентгенологическое исследование желчного пузыря после приема контрастного препарата. Показанием к пероральной холецистографии являются симптомы нарушения проходимости желчных путей (боль в правом подреберье, непереносимость жиров, желтуха). Исследование, как правило, проводят для подтверждения диагноза при заболеваниях желчного пузыря. После приема рентгеноконтрастного вещества оно всасывается в тонкой кишке, поступает в печень, откуда попадает в желчь и накапливается в желчном пузыре. Его наибольшее наполнение обычно достигается спустя 12-14 ч после приема, в это время выполняются снимки пузыря с целью выявления особенностей его конфигурации.

Холецистограмма (камни на дне желчного пузыря)

Дополнительные данные можно получить после назначения жирной пищи, способствующей сокращению и опорожнению желчного пузыря, при этом желчь поступает в общий желчный проток и тонкую кишку. Снимки, выполненные в это время, позволяют оценить эвакуаторную функцию желчного пузыря и проходимость общего желчного протока.

Цели исследования:

1. Выявить камни в желчном пузыре.

2. Подтвердить воспалительные изменения и опухолевое поражение желчного пузыря.

Подготовка:

1. Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить состояние желчного пузыря с помощью серии рентгеновских снимков, сделанных после приема контрастного вещества.

2. Следует объяснить пациенту суть исследования и сообщить ему, кем и где оно будет проводиться.

3. Пациент до полудня накануне исследования может есть обычную пищу, а после полудня – только обезжиренную. Первая стимулирует опорожнение желчного пузыря и создает оптимальные условия для поступления в него желчи, содержащей рентгеноконтрастное вещество. Вторая препятствует сокращению пузыря и способствует накоплению желчи.

4. После ужина пациент должен воздержаться от еды (разрешается пить воду).

5. Перед исследованием необходимо уточнить, нет ли у пациента непереносимости йода, морепродуктов или рентгеноконтрастных веществ.

6. Через 2-3 ч после ужина пациент принимает 6 таблеток (3 г) иопаноевой кислоты. (Существуют и другие рентгеноконтрастные вещества, например натрия иподат, однако иопаноевая кислота используется наиболее часто.) Препарат принимают по схеме: по 1 таблетке каждые 5 мин, запивая 1-2 глотками воды, при этом общее количество жидкости не должно превышать 250 мл. После этого вплоть до окончания исследования пациент не должен пить, курить и жевать резинку.

7. Следует объяснить пациенту, что во время проведения исследования он будет лежать на специальном столе.

8. Следует проинформировать пациента о возможных побочных эффектах рентгеноконтрастного вещества: диарее (возникает довольно часто), тошноте, рвоте, кишечных коликах и дизурии и предупредить о необходимости немедленно сообщить об их появлении. Следует обратить внимание, нет ли в рвотных и каловых массах пациента невсосавшихся таблеток. При их обнаружении следует сообщить рентгенологу.

9.Утром явиться в рентгеновский кабинет натощак.

10. Принести с собой 2 сырых яйца или 200 г сметаны и завтрак (чай, бутерброд).

Проведение исследования:

1. Проводят рентгеноскопию в положении пациента на животе, при выявлении в желчном пузыре рентгеноконтрастных теней делают снимки.

2. Затем производят рентгеноскопию в положении стоя и на левом боку, при выявлении расслаивания содержимого желчного пузыря или подвижных дефектов наполнения делают снимки.

3. После этого пациенту дают желчегонный завтрак.

4. Рентгенологически оценивают опорожнение желчного пузыря. Через 15 и 30 мин делают снимки, которые позволяют визуализировать общий желчный проток. При замедлении опорожнения или полном нарушении эвакуаторной функции желчного пузыря через 60 мин делают дополнительный снимок.

Холецистит в пожилом возрасте: симптомы и лечение

Холецистит у пожилых людей: острый и хронический

Холециститом называется воспаление желчного пузыря.

Данное заболевание возникает из-за закупорки пузырного протока и накопления агрессивной желчи. Такая ситуация вызывает размножение бактерий, которые вызывают воспаление.

Причины болезни

Холецистит у пожилых людей возникает по причине старения организма и замедления обменных процессов.

Также данное заболевание может появиться из-за наличия в организме синегнойной палочки.

Возбудителями холецистита у взрослых часто становятся стафилококки и стрептококки. Данные бактерии попадают в организм через ЖКТ, а также через плазму.

Холецистит у пожилых появляется вследствие перенесения многих заболеваний, таких как:

1. Аппендицит (воспаление аппендикса).
2. Дисбактериоз (нарушение равновесия микрофлоры).
3. Аскаридоз (поражение организма червями аскаридами).
4. Панкреатит (воспаление поджелудочной железы).
5. Тонзиллит (воспалительный процесс небных миндалинах).
6. Пародонтоз (системное поражение околозубной ткани).
7. Глоссит (воспаление языка).
8. Лямблиоз (заболевание пищеварительного тракта).
9. Стоматит (поражение слизистой оболочки полости рта).

Реже причиной становятся воспалительные процессы в органах мочеполовой системы.

Другие причины появления холецистита у пожилых людей:

Также желчно-каменная болезнь появляется из-за сепсиса (это ответная реакция человеческого организма на развитие в нем инфекционного процесса).

Весьма редко причиной появления холецистита желчного пузыря становится серповидноклеточная анемия.

Причины образования холецистита

Данное заболевание является наследственным и характеризуется нарушением строения белка гемоглобина. При серповидноклеточной анемии гемоглобин приобретает кристаллическое строение.

Самая распространённая причина появления холецистита у людей в преклонном возрасте – это перенесение инфаркта миокарда (ишемическая болезнь сердца).

В начале развития болезни человек ощущает только дискомфорт. Чаще всего это возникает после принятия пищи. Болевые ощущения наступают позже.

Формы заболевания

Формы желчнокаменной болезни:

1. Латентная.
2. Диспепсическая.
3. Торпидная.
4. Шоковая.

Латентная стадия протекает без симптомов. Выявить ее можно только при помощи ультразвукового исследования печени и желчного пузыря.

Признаки болезни не проявляются по причине маленького диаметра камней в органе (обычно при латентной форме они меньше 3 мм).

Диспепсическая форма характеризуется тупой и ноющей болью. Часто она сопровождается поносом, запорами, изжогой и появлением привкуса горечи во рту.

При торпидной форме притупляется чувствительность, поэтому человек ощущает боль только в области солнечного сплетения.

Шоковая форма характеризуется обструкцией желчного пузыря. Симптоматика:

• Бледность кожи.
• Выделение холодного пота.
• Озноб.
• Аритмия.

Острая

Острый холецистит у пожилых людей возникает из-за проникновения гноеродных микробов.

Разновидности по типу воспаления:

1. Катаральный.
2. Гнойный.
3. Гангренозный.
4. Флегмонозный.

Катаральный – это самая легкая стадия развития болезни. Она характеризуется небольшим утолщением стенок органа.

При такой форме нередко возникает переполнение стенок сосудов кровеносной системы.

Камни в желчном пузыре при холецистите

При гнойном холецистите пузырь сильно увеличивается в размерах, его стенки утолщаются. Данная стадия характеризуется скапливанием гноя.

Гангренозный острый холецистит очень опасен для людей. Он характеризуется омертвлением стенок. Часто при такой форме возникает перитонит (воспаление париетального и висцерального листков брюшины).

Хроническая

Хронический холецистит возникает из-за паразитарных инфекций.

Существует несколько видов данного заболевания. Они классифицируются по этиологическому признаку и характеру воспаления.

Классификация болезни по этиологическому признаку:

• Калькулёзный.
• Некалькулёзный.

Калькулёзный холецистит появляется из-за изменения состава и застоя желчи. Данному заболеванию больше подвергаются люди после 40 лет. Калькулёзный холецистит характеризуется наличием камней в желчном пузыре.

Развитию данного недуга может способствовать:

1. Гастрит.
2. Панкреатит.
3. Цирроз печени.
4. Болезнь Крона.

Некалькулезный холецистит характеризуется только воспалительными процессами.

Симптомы холецистита

Главная опасность воспаления желчного пузыря кроется в том, что признаки холецистита не сразу проявляются.

Основные признаки болезни:

• Резкая боль в правом боку.
• Болевые ощущения в лопатке.
• Боль в спине.
• Тошнота.
• Рвота.
• Быстрая утомляемость.
• Боль в области груди.
• Озноб.
• Вздутие живота.
• Слабость.
• Повышенная температура тела (38° — 39 °).
• Диарея.
• Напряженные мышцы в области живота.
• Увеличенная печенка.
• Появление желтизны на коже.
• Желтый налет на языке.
• Пониженное артериальное давление.

Стоит помнить, что симптоматика усиливается при длительном пребывании сидя. Также негативно на общее самочувствие влияют нервные перенапряжения и переохлаждение организма.

Диагностирование и лечение

При появлении первых симптомов недуга стоит посетить врача-гастроэнтеролога.

Изначально врач изучает анамнез пациента, а затем назначает комплекс анализов. Изначально потребуется сдать клинический анализ крови.

Данный анализ показывает такие параметры, как:

1. Гемоглобин.
2. Гематокрит.
3. Эритроциты.
4. Лейкоциты.
5. Тромбоциты.
6. Лимфоциты.
7. Гранулоциты.
8. Скорость оседания эритроцитов.

Также потребуется сдать биохимический анализ крови.

УЗИ для диагностирования холецистита у пожилых

Если результаты анализа показывают повышенный уровень глобулинов и повышение активности экскреторных ферментов в сыворотке, то это значит, что у пациента развивается желчнокаменная болезнь.

Другие анализы:

• Анализ кала.
• Анализ мочи.

Также потребуется пройти дуоденальное зондирование. Это диагностическая процедура, проводимая для исследования содержимого двенадцатиперстной кишки.

Перед дуоденальным зондированием запрещается употреблять в пищу картофель, молочные продукты, черный хлеб. Исследование делается натощак.

Подготовка к зондированию начинается с приёма 8 капель атропина. Это желчегонное средство. Затем пациенты просят глотнуть зонт. Когда трубка дойдёт до желудка, медицинский работник начинает отбирать пробы для исследования.

Также по рекомендациям врача потребуется пройти:

1. Ультразвуковое исследование.
2. Эзофагогастродуоденоскопию.
3. Холецистографию.
4. Гепатобилисцинтиграфию.

Медикаментозное

Сегодня для лечения желчнокаменной болезни применяется комплексное медицинское лечение, которое подразумевает приём лекарственных средств разных групп.

Рифампицин для лечение холецистита

Таблица: препараты для лечения холецистита

Диета

При холецистите стоит придерживаться особой диеты, которая не даст болезни развиваться.

Ежедневное меню при холецистите:

• Белки: максимум 90 г.
• Жиры: максимум 80 г.
• Углеводы: 350 г. Сахар разрешен не больше 90 г в сутки.
• Соль: максимум 10 г.

Основы питания при холецистите:

1. Дробное питание (5 – 6 раз в день).
2. Прием пищи в одно и то же время.
3. Потребление жидкости в количестве более 2.5 литров.
4. Оптимальная температура пищи от 15 до 60 градусов.

Диетическое питание при холецистите

Что нельзя есть:

• Свежий хлеб.
• Жирные сорта мяса.
• Бульоны.
• Бобовые.
• Солёные и маринованные овощи.
• Шоколад.

Запрещенные напитки:

1. Алкоголь.
2. Кофе.
3. Какао.
4. Крепкий чай.

В диете при холецистите должны преобладать такие продукты:

• Свежие фрукты и овощи.
• Нежирные сорта мяса: телятина, курица, индейка.
• Нежирная рыба: судак, минтай и хек.
• Крупы: овсяная, гречневая, манка, рис.
• Растительное оливковое масло.

Народные способы

Сегодня популярность приобрели народные средства для лечения желчнокаменной болезни.

Одним из самых эффективных средств является овсяной отвар.

Для его приготовления понадобится 500 г овса залить литром кипятка и настоять 30 – 40 минут. Принимается средство по 100 мл 3 раза в сутки.

Овсяной отвар для лечения проявлений холецистита

Также эффективностью отличаются соки из:

1. Белокочанной капусты.
2. Плодов рябины.

Отвар на основе душицы помогает затормозить развитие болезни. Для его приготовления понадобится 1 ч. л. душицы залить 200 мл кипятка и настоять на протяжении 2 – 3 часов. Принимается отвар по 5- мл 3 раза в сутки.

Заключение

Желчнокаменная болезнь преимущественно появляется после 50 лет. Согласно статистике данным заболеванием болеют около 70% пожилых людей в возрасте от 55 до 80 лет. Часто данная болезнь проходит без признаков, поэтому самостоятельно определить наличие холецистита крайне сложно.

Для диагностики стоит обращаться к врачу, который на основании симптомов холецистита назначит правильное лечение для предотвращения перехода болезни в острую форму.

Лечением данного недуга пренебрегать нельзя, ведь существует вероятность попадания желчи в брюшную полость, вследствие чего может развиться желчный перитонит, который может закончиться летальным исходом для человека.

Видео: Холецистит, как не допустить образования камней в желчном пузыре

Желчный пузырь | Ключ анестезии

ГЛАВА 19

Кэтрин М. Концерт, DNP, RN, FNP-BC, AOCNP, NE-BC, CGRN

Самым распространенным типом состояния желчного пузыря (развитие камней желчекаменная болезнь). Камни в желчном пузыре образуются из кристаллов желчи. Проблемы, связанные с камнями в желчном пузыре, имеют широкий клинический спектр. Большинство пациентов с камнями в желчном пузыре остаются без ответа. Симптомы у многих пациентов легкие, их можно оценить и лечить в амбулаторных условиях и на выборной основе.У некоторых пациентов желчный камень может вызвать воспаление желчного пузыря, что приведет к боли, инфекции или другим серьезным осложнениям. Лучшим методом скрининга для точного определения наличия камней в желчном пузыре является ультразвуковое исследование (Stinton & Shaffer, 2012).

Ряд факторов риска предрасполагают пациентов к заболеванию желчного пузыря. К немодифицируемым относятся возраст, женский пол, семейный анамнез, этническое происхождение, беременность и генетическая предрасположенность. Поддающиеся изменению факторы включают диету, ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет, дислипидемию, быструю потерю веса и снижение физической активности, а также некоторые лекарства, такие как тиазидные диуретики, октреотид, цефтриаксон и женские половые гормоны (Stinton & Shaffer, 2012).

Желчные камни могут вызывать множество осложнений, требующих госпитализации и быстрого вмешательства. Ранее хирургическое удаление желчного пузыря (открытая холецистэктомия) у пациентов с симптомами заболевания было единственным жизнеспособным вариантом лечения для большинства пациентов с камнями в желчном пузыре. Эта хирургическая процедура проводится реже, поскольку существуют эндоскопические и медицинские процедуры для лечения камней в желчном пузыре. Лапароскопическая холецистэктомия — это метод, который чаще всего заменяет открытую холецистэктомию в качестве хирургической процедуры выбора для пациентов с камнями в желчном пузыре.При этой процедуре используются меньшие разрезы, что позволяет быстрее выздороветь и выписаться из больницы в течение 24 часов (Glasgow & Mulvihill, 2010). Надлежащее лечение желчнокаменной болезни, особенно в экстренных ситуациях, требует межпрофессионального командного подхода.

АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЯ

Желчный пузырь (рис. 19.1) представляет собой мешкообразный орган грушевидной формы, расположенный на правой стороне живота под печенью. Он накапливает желчь, которая вырабатывается печенью, чтобы помочь в переваривании жиров.Анатомия желчного пузыря более подробно описана в главе 21 «Гастроэнтерологический рак».

Боль в желчных протоках (спастическая боль в средней и правой верхней части живота, известная как желчная колика ) возникает в результате ущемления пузырного протока или общего желчного протока желчными камнями, вызывающего вздутие желчного пузыря. Если не лечить, воспаление желчного пузыря (холецистит) может вызвать сильную боль (наиболее частый клинический признак) и лихорадку. Хирургическое вмешательство показано, если воспаление сохраняется или возобновляется (Stinton & Shaffer, 2012; Yokoe et al., 2012). В тяжелых случаях холецистита желчь может попасть в желчный пузырь, вызывая раздражение и давление. Воспаление и некроз могут привести к перфорации (Wang & Afdhal, 2010). Острый некалькулезный холецистит — это состояние, связанное с недавней операцией, травмой, ожогами, мультисистемной органной недостаточностью и парентеральным питанием (Huffman & Schenker, 2010).

Холедохолитиаз связан с закупоркой камней в общем желчном протоке. Камень в общем желчном протоке может дистально воздействовать на ампулу Фатера, область в стенке двенадцатиперстной кишки, где соединяются панкреатический и общий желчные протоки.Нарушение оттока желчи камнем в этой критической области может вызвать боль в животе и желтуху. Застой желчи над закупоривающим камнем желчного протока может привести к быстрому распространению бактерий в протоковую систему и печень, вызывая опасную для жизни инфекцию, известную как восходящий холангит. Камень в желчном пузыре в ампуле Фатера также может вызвать непроходимость протока поджелудочной железы. Это может вызвать активацию пищеварительных ферментов поджелудочной железы, вызывая острый панкреатит (Kummerow et al., 2012).

Холангит может вызывать значительную заболеваемость и смертность. Пациенты с острым холангитом реагируют на терапию антибиотиками; однако в некоторых случаях тяжелый или токсический холангит может потребовать экстренного дренирования желчевыводящих путей. Симптомы, связанные с холангитом, включают перемежающуюся лихорадку, сопровождающуюся ознобом, болью в правом верхнем квадранте и желтухой, также известную как триада Шарко (Lee, 2009). Пентада Рейнольда — более тяжелая форма холангита, которая включает септический шок и спутанность сознания (Lee, 2009).При отсутствии лечения холангит вызывает смертность от 13% до 88% (Fujii et al., 2012).

Образование желчных камней

Типы желчных камней и их характеристики описаны в Таблице 19.1. Образование холестериновых камней коррелирует с метаболическим синдромом, сочетанием диабета 2 типа, абдоминального ожирения и гипертриглицеридемии с общим знаменателем инсулинорезистентности. Липопротеины низкой плотности (ЛПВП) связаны с образованием холестериновых камней (Eslick & Shaffer, 2013).Камни холестерина возникают в результате гиперсекреции холестерина в печени с желчью с уменьшением и гипосекрецией солей желчных кислот и фосфолипидов. Аномалии желчного пузыря, которые способствуют пониженной подвижности, иммуноопосредованному воспалению и гиперсекреции гелеобразующих муцинов, также могут снижать перистальтику кишечника и увеличивать синтез солей желчных кислот анэробной микрофлорой (Wang, Cohen, & Carey, 2009).

Пигментные камни в желчном пузыре, черные или коричневые, встречаются гораздо реже, чем холестериновые.Черные камни образуются из желчи в желчном пузыре; коричневые камни образуются вторично по отношению к застою и анэробной бактериальной инфекции в желчном пузыре или любой части желчного дерева (Vítek & Carey, 2012). Холестерин присутствует в камнях коричневого и черного типа со смешанным гликопротеиновым матриксом муцина, секретируемым эпителиальными клетками, выстилающими желчное дерево. Существенной патофизиологической предпосылкой для образования черного камня является гипербилирубинбилия (гиперсекреция билирубина конъюгатов билирубина), в первую очередь из-за гемолиза, неэффективного эритропоэза или патологического энтерогепатического цикла неконъюгированного билирубина (Vítek & Carey, 2012).

РИСУНОК 19.1
Анатомия желчного пузыря.

Желчный осадок представляет собой густое вещество из мелких кристаллов холестерина, заключенных в муциновый гель. Желчный осадок связан с голоданием, полным родительским питанием, беременностью и использованием таких препаратов, как цефтриаксон, октреотид и тиазидные диуретики, в дополнение к панкреатиту. Мукопротеины в желчном иле являются факторами, способствующими образованию желчных камней. Микрокристаллы холестерина объединяются и превращаются в камни в желчном пузыре (Stinton & Shaffer, 2012).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Во всем мире камни в желчном пузыре являются распространенным расстройством пищеварения. Распространенность камней в желчном пузыре среди взрослого населения США составляет около 15%, а общие ежегодные затраты составляют около 6 миллиардов долларов (Yadav & Lowenfels, 2013). Заболевание желчного пузыря является причиной 1,8 миллиона амбулаторных посещений и 700 000 холецистэктомий в год. Это наиболее частая причина госпитализации по поводу расстройств пищеварения (Almadi, Barkun, & Barkun, 2012).Более высокие показатели заболеваемости наблюдаются у индейцев Северной и Южной Америки (Stinton & Shaffer, 2012). У американских индейцев показатель распространенности составляет от 60% до 70%. В Северной Европе распространенность составляет около 20%. Уровень распространенности среди чернокожих африканцев из Сахары низкий (Eslick & Shaffer, 2013).

Желчные камни холестеринового типа наиболее распространены в США, составляя от 75% до 80% желчных камней. Примерно от 10% до 25% желчных камней представляют собой билирубинат черного или коричневого пигмента (Qiao et al., 2013). В Азии преобладают пигментированные камни, хотя исследования показали увеличение холестериновых камней на Дальнем Востоке (Kim, Joo, Lim, & Joo, 2013).

Факторы риска рака желчного пузыря включают этническую принадлежность и женский пол, желчекаменную болезнь, пожилой возраст, хронические воспалительные заболевания желчного пузыря и врожденные аномалии желчных путей (Eslick & Shaffer, 2013). В целом, смертность от всех причин заболеваний желчного пузыря увеличивалась с ростом населения с отношением рисков (HR), равным 1.30 (95% доверительный интервал [ДИ] = 1,10–1,50; Eslick & Shaffer, 2013).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

В таблице 19.2 представлены диагностические критерии состояний, связанных с желчными камнями.

ИСТОРИЧЕСКОЕ И ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

В большинстве случаев холелитиаз протекает бессимптомно, и у большинства пациентов симптомы не развиваются. Международные клинические рекомендации по лечению заболеваний желчного пузыря доступны по ссылке.springer.com/journal/534/20/1/page/1. Чтобы диагностировать заболевание желчного пузыря, необходимо провести комплексное обследование брюшной полости. Когда у пациентов развивается клиническое заболевание, связанное с камнями, основной жалобой является боль в животе. Лечащий врач должен осмотреть пациента на наличие симптомов Мерфи во время обследования брюшной полости. Этот маневр позволяет пальпировать желчный пузырь при вдохе. Если пациент испытывает боль и перестает вдыхать при контакте желчного пузыря с пальцами врача, следует заподозрить заболевание желчного пузыря (Kimura et al., 2013). Другие характеристики могут быть неспецифическими, и билиарная боль имеет широкий дифференциальный диагноз, включая гастрит, язвенную болезнь, рефлюкс-эзофагит, панкреатит, заболевание почек, дивертикулит, корешковую боль и стенокардию (Yokoe et al., 2012). Поскольку бессимптомные камни в желчном пузыре являются обычным явлением, выявление камней в желчном пузыре не должно препятствовать полному обследованию пациентов, симптомы которых позволяют предположить другой диагноз.

Билиарную боль ранее называли желчной коликой, но большинство авторов согласны с тем, что термин колика , который подразумевает спастический тип боли, неточно описывает боль пациентов с желчными камнями.Боль при холецистите обычно возникает внезапно и быстро переходит в состояние плато. Он длится несколько часов с постепенным разрешением (Kiriyama et al., 2013). Неосложненная билиарная боль обычно длится <3 часов (может быть кратковременной до 15 минут), но может длиться до 24 часов. Приступ боли продолжительностью более 6 часов указывает на острый холецистит, а не на хронический холецистит (Kiriyama et al., 2013). Наиболее частая локализация боли в желчевыводящих путях - эпигастральная область или правый подреберь.Правый реберный край на самом деле является вторым наиболее вероятным местом, где пациенты описывают свою боль (Yokoe et al., 2012). Пациенты могут испытывать локализованную боль или иррадирующую боль в правую лопатку, спину или плечо. Атипичные симптомы, такие как чувство полноты, вздутие живота, отрыжка, изжога и преждевременное насыщение, чрезвычайно распространены, особенно у пожилых людей (Yokoe et al., 2012). Беспокойство, тошнота, рвота, потоотделение и субфебрильная температура часто связаны с болью в желчных путях.Старое учение о том, что боль вызывается приемом пищи и особенно жиров, неверно. Многие пациенты не имеют такой связи, но, вероятно, имеют симптомы ночью (Yokoe et al., 2012).

Пациенты с хроническим холециститом, для которых характерны периодические приступы боли в желчных путях, обычно не имеют лихорадки, болезненности в животе и желтухи. Если у пациентов появляются симптомы хронического холецистита, эпизоды имеют тенденцию повторяться с возрастающей частотой и тяжестью.Помимо бессимптомности, пациенты имеют нормальные лабораторные оценки количества лейкоцитов, билирубина, ферментов печени и уровня щелочной фосфатазы (Afdhal, 2008).

Пациенты с острым холециститом обычно испытывают боль в желчных путях и может иметь лихорадку. Около 20% страдают желтухой. Болезненность живота является обычным явлением, и положительный признак Мерфи (вызывающий боль при пальпации правого подреберьера, когда пациент делает глубокий вдох) является классической находкой. Количество лейкоцитов обычно повышено, но до <15000 / мм ³ .Уровень билирубина в сыворотке крови может быть повышен, но обычно он составляет <4 мг / дл. Уровни трансаминаз и щелочной фосфатазы также могут быть повышены (Yokoe et al., 2012). У 20 процентов пациентов может быть пальпируемое образование из сальника (брюшины), лежащего над воспаленным желчным пузырем (Yokoe et al., 2012).

Холедохолитиаз и холангит трудно отличить друг от друга по клиническим признакам. Холедохолитиаз вызывается наличием желчного камня в общем протоке. Холангит — это инфекция закупоренного желчного протока, обычно связанная с холедохолитиазом.Обе группы пациентов могут иметь боль в животе, желтуху и лихорадку. Эта комбинация симптомов известна как триада Шарко и обычно связана с холангитом, но то же описание может применяться к пациентам с холедохолитиазом (Yokoe et al., 2012).

Осложнения острого холецистита включают перфорацию, синдром Мириззи и эмфизематозный холецистит. Перфорация может иметь три формы: локализация путем образования абсцесса; свободное проникновение в брюшину; или эрозия в соседние внутренние органы, что приводит к образованию свищей (Yokoe et al., 2012). Синдром Мириззи — это явление, при котором внешнее сжатие окружающим воспалением приводит к обструкции общего печеночного протока или общего желчного протока. Некоторые инфекции связаны с газообразованием в желчном пузыре, стенке желчного пузыря, желчных протоках или перихолекистозной области; это называется эмфизематозным холециститом .

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Скрининг бессимптомных пациентов на камни в желчном пузыре не подтверждается доступными доказательствами (Kiriyama et al., 2013). Лабораторные исследования на заболевание желчного пузыря должны включать общий анализ крови, функциональное исследование печени, сывороточные амилазу и липазу, чтобы помочь различить различные состояния (Allen, 2013). Лабораторные тесты, указывающие на обструкцию желчевыводящих путей, например, при холедохолитиазе и холангите, включают повышение печеночных трансаминаз (аспартатаминотрансферазы [AST] и аланинтрансаминазы [ALT]), билирубина (обычно> 4 мг / дл), гамма-глутамилтрансферазы. (GGT) и щелочная фосфатаза (Kirayima et al., 2013; Yokoe et al., 2012). Также обычно присутствует лейкоцитоз. При холангите посев крови обычно бывает положительным.

При остром холецистите количество белого обычно повышено, и у 20% пациентов также повышен уровень билирубина, но в меньшей степени, чем при наличии обструкции. Повышенный уровень АСТ обнаруживается у 75% пациентов с острым холециститом (Yokoe et al., 2012). Пациенты с хроническим холециститом имеют нормальные или слегка повышенные лабораторные показатели по сравнению с пациентами с острым холециститом.

Ультрасонография

Ультрасонография — самый важный диагностический инструмент для выявления желчных камней в желчном пузыре. Это точный, быстрый, доступный, неинвазивный метод, не требующий специальной подготовки. Полезная информация, которую можно получить с помощью ультразвука, включает определение утолщенной стенки желчного пузыря, что свидетельствует о хроническом холецистите; оценка количества и размера камней, которые могут помочь определить, подходит ли пациенту нехирургическое лечение; и выявление расширенного желчного дерева, что может означать обструкцию общего протока и холедохолитиаз (Stinton & Shaffer, 2012; Yokoe et al., 2012). Ультразвук имеет чувствительность от 50% до 88% и специфичность от 80% до 88% для обнаружения жидкости непосредственно вокруг желчного пузыря, что может указывать на абсцесс или острый холецистит (Yokoe et al., 2012).

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) полезно, когда лечащий врач подозревает камни в общих желчных протоках, а обычное ультразвуковое исследование не обнаруживает камни, если пациент явно не болен. Однако при обнаружении камней в общих протоках их нельзя удалить этим методом (Wang & Afdhal, 2010).Его точность при обнаружении холедохолитиаза сопоставима с точностью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), и он не несет риска панкреатита. Это может быть особенно полезно для исключения холедохолитиаза у пациентов, у которых есть противопоказания к ERCP или у которых низкий риск холедохолитиаза (Yokoe et al., 2012).

Рентгенография

Обычные рентгеновские снимки имеют ограниченную ценность при оценке желчных камней, поскольку большинство желчных камней являются рентгенопрозрачными. Только от 10% до 25% камней становятся рентгеноконтрастными из-за наличия кальция (Tse, Liu, Barkun, Armstrong, & Moayyedi, 2008).Рентгеновские снимки на простых снимках брюшной полости, которые предполагают наличие желчного камня, представляют собой неполную кольцевую плотность в правом верхнем квадранте. Хотя это не метод выбора для обнаружения желчных камней, информация о содержании кальция имеет важное значение при оценке пациентов для лечения растворением, потому что этому лечению поддаются только чистые холестериновые камни, которые являются рентгенопрозрачными (Tse et al., 2008). Обычный рентген может быть полезен при исключении дифференциального диагноза.

Холецистография

Оральная холецистография — это тест второй линии после ультразвукового исследования в диагностике хронического холецистита.Это исследование следует рассмотреть, если ультразвуковое исследование не может идентифицировать желчный пузырь или если ультразвуковое исследование отрицательно на камни, но желчнокаменная болезнь все еще является диагностической проблемой. Пациенту перорально вводят галогенированное контрастное вещество. Контрастное вещество выделяется с желчью и концентрируется в желчном пузыре, делая его рентгеноконтрастным. Камни в желчном пузыре представлены дефектами заполнения контрастного материала. Две трети пациентов, у которых желчный пузырь не визуализируется после первой дозы контрастного вещества, ответят на вторую дозу.Для визуализации желчного пузыря с помощью холецистографии требуется открытый пузырный проток. Это критерий включения как для литотрипсии, так и для пероральной терапии растворением. Кроме того, пероральная терапия растворением с большей вероятностью будет успешной, если замечено, что камни плавают в галогенированной желчи (Tse et al., 2008).

Холесцинтиграфия

Холесцинтиграфия — это исследование ядерной медицины, которое полезно для диагностики острого холецистита. Радиоактивно меченные производные иминодиуксусной кислоты, вводимые внутривенно, быстро выводятся с желчью.Сканирование, проводимое через 30–60 минут, обычно показывает наличие радиоактивности в желчном пузыре, общем желчном протоке и тонкой кишке. Невизуализация желчного пузыря из-за обструкции пузырного протока соответствует острому холециститу. Отсутствие красителя в тонком кишечнике указывает на холедохолитиаз (Yokoe et al., 2012).

Компьютерная томография

КТ может быть ценным дополнительным методом визуализации, если врач подозревает такие осложнения, как перфорация, камни в общих протоках или другие проблемы, такие как рак поджелудочной железы или желчного пузыря (Wang & Afdhal, 2010).

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭРХПГ включает инъекцию контрастного красителя непосредственно в желчевыводящие пути. Камни могут быть обнаружены у пациентов с болью в животе, у которых невозможно поставить другой диагноз и у которых результаты ультразвукового исследования и холецистограммы отрицательны. Однако его основное применение при желчнокаменной болезни — это диагностика холедохолитиаза и холангита. Ультрасонография, как указывалось ранее, не очень чувствительна для выявления камней в общих протоках. Хотя некоторые клинические и лабораторные данные могут указывать на эти состояния, для этих диагнозов не существует набора результатов.При подозрении на наличие протоковых камней и когда камни не могут быть идентифицированы в желчном пузыре или при УЗИ не отмечается никакой дилатации общего протока, ЭРХПГ может быть методом выбора для выявления общих протоковых камней (Yokoe et al., 2012). ERCP может идентифицировать опухоли, вызывающие непроходимость протоков. Его также можно использовать в качестве терапевтического вмешательства, например, при эндоскопической сфинктеротомии для удаления камней из общего протока. ERCP также может использоваться для диагностики дискинезии желчевыводящих путей (Yokoe et al., 2012). Методика ERCP является инвазивной и связана с риском осложнений, включая панкреатит.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) полезна для выявления камней в общих желчных протоках и других аномалий желчных путей. MRCP имеет чувствительность около 98% (Allen, 2013). В вены пациента вводится краситель, чтобы облегчить визуализацию желчевыводящих путей. MRCP чрезвычайно чувствителен при обнаружении рака желчных путей. В качестве процедуры визуализации он может не выявить очень маленькие камни или хронические инфекции в поджелудочной железе или желчном протоке.Скорее всего, это будет полезно для небольшой группы пациентов с неясными симптомами, указывающими на проблемы с желчным пузырем или желчевыводящими путями, при отрицательных результатах ультразвуковых и других стандартных анализов. Выполнение MRCP у некоторых пациентов может устранить необходимость в ERCP и связанных с этим потенциальных рисков (Williams et al., 2008).

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ, ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И КОМПЛЕКСНОЕ УПРАВЛЕНИЕ

Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

Желчный пузырь — Атака желчного пузыря

Хотя обычно он почти полностью покрыт печенью, когда желчный пузырь заполнен желчью, он выходит за пределы своего нормального 2.От 8 дюймов до 4 дюймов и часто выглядывает ниже нижнего края печени. Желчный пузырь, полный камней, также может расширяться ниже печени. Его диаметр в заполненном состоянии составляет лишь немногим больше полутора дюймов.

Желчный пузырь состоит из 3 или 4 частей, в зависимости от того, кого вы слушаете. Это дно, тело и шея. Самая низкая и самая широкая часть у основания называется глазным дном. Глазное дно плотно прилегает к брюшной стенке, и когда оно растягивается, например при воспалении, на компьютерной томографии оно проявляется в виде выпуклости, выталкивающей брюшную стенку.Это называется «признаком растяжения дна желчного пузыря», и это практически единственный раз, когда вы слышите об этом. Когда есть осадок или несколько камней, они обычно находятся на глазном дне. Следующий отдел называется телом, которое обычно более узкое, если не заполнено желчными камнями или желчью. Затем, когда он вливается в шею, некоторые добавляют четвертую секцию и называют ее воронкой, что в основном означает «воронка».

Хотя цвет желчного пузыря называют зеленым, на самом деле это скорее сине-серый цвет, чем зеленый.А когда он болен, цвет варьируется от цвета гниющей плоти до черной, мертвой, некротической ткани. Не очень.

Физиология желчного пузыря

Давайте поговорим о том, как работает желчный пузырь. Желчь вырабатывается в печени клетками печени и отправляется через крошечные протоки или каналы, называемые канальцами, в двенадцатиперстную кишку (первая треть тонкой кишки) и одновременно в желчный пузырь.

Когда пища попадает в организм (особенно белки и жиры), она смешивается с желудочной кислотой и затем попадает в двенадцатиперстную кишку.Клетки в стенках двенадцатиперстной кишки выделяют гормон, называемый холецистокинином или CCK, который сокращает желчный пузырь, и примерно одна треть его объема выбрасывается. В свою очередь, CCK сигнализирует о расслаблении гладких мышц, окружающих конец общего желчного протока, называемого сфинктером Одди, позволяя желчи проникать в первую часть тонкой кишки. Эти две мышцы, желчный пузырь и сфинктер Одди, легко подвергаются стрессу. Вот почему проблемы с желчным пузырем часто возникают после или во время длительного стресса.

CCK стимулируется жирами, аминокислотами в белках или желудочной кислотой, HCl. ХЦК не только стимулирует выделение желчи, но также увеличивает выработку желчной кислоты в печени и выработку пищеварительных ферментов в поджелудочной железе. Следовательно, наличие достаточного количества HCl, соляной кислоты, важно для выработки и секреции ферментов желчи и поджелудочной железы и, следовательно, для общего пищеварения. Длительное употребление ИПП или других блокаторов кислоты может способствовать менее эффективному пищеварению.

Желчное дерево

Желчный пузырь является частью целой системы, называемой желчной системой или желчным деревом.Он назван так из-за своего сходства с деревом, тысячи крошечных веточек (canaliculi) распространяются по всей печени, соединяются с более крупными ветвями или протоками, а затем соединяются с двумя более крупными ветвями печени, называемыми печеночными (hepat = печеночными) протоками, и сливаясь, образуя общий желчный проток или ствол дерева. Этот общий желчный проток проходит через поджелудочную железу и соединяется с протоком поджелудочной железы, а затем попадает в двенадцатиперстную кишку через общий сфинктер, сфинктер Одди. Дальше по дереву желчный пузырь свисает с общего желчного протока, как спелый фрукт.Стебель «плода» — пузырный проток.

Больше фактов о желчном пузыре:

Расположение желчного пузыря

Функция желчного пузыря

Операция по удалению желчного пузыря, хирургия желчного пузыря

Операция по удалению желчного пузыря посоветовал вынуть. Но один и тот же диагноз у тысяч людей не означает, что существует такое же состояние.

Например, камни в желчном пузыре могут быть бесшумными, что означает, что вы не подозреваете о какой-либо проблеме. Никаких симптомов нет, а камни в желчном пузыре обнаруживаются с помощью обычных лабораторных анализов, проводимых для отдельного случая. В конечном итоге у вас могут развиться симптомы или вы можете прожить долгую жизнь и никогда не испытывать никаких симптомов желчных камней.

Или вы можете быть одним из тех людей, у которых частые приступы и продолжающиеся боли в желчном пузыре , которые просто не могут с этим жить. Большинство людей, которых мы слышим здесь, в GallbladderAttack.com находятся посередине. У них был приступ; Теперь это позади, но они по-прежнему испытывают дискомфорт, который усиливается, когда они находятся в состоянии стресса или когда они едят неправильную пищу. Если вы находитесь в этом лагере, у вас есть выбор. Отчасти этот выбор зависит от того, готовы ли вы изменить образ жизни и диету.

Если вы решите удалить желчный пузырь, улучшится ли ваше пищеварение после этого? Это то, на что все надеются — избавиться от боли, газов, вздутия живота и иметь возможность есть все, что угодно.У вас есть 60% шанс, что это произойдет. Из каждых 10 холецистэктомий у 4 человек по-прежнему будут симптомы. Эти симптомы редко, если вообще когда-либо, идентичны симптомам предыдущего приступа желчного пузыря . Они чаще вызывают дискомфорт. Но, кроме того, есть и те, кто испытывает более сильную боль, чем до операции.

Итак, проведите исследование, узнайте обо всех различных возможностях и прочтите отзывы других, кто прошел через процедуру, прежде чем вы откажетесь от частей своего тела.Часто возникают неприятные симптомы в течение нескольких месяцев после операции, но большинство из них проходят в течение года. Однако другие симптомы могут проявиться спустя годы.

Появятся ли у меня симптомы после удаления желчного пузыря?

Некоторые делают, а некоторые нет. Но часто симптомы со стороны пищеварения, которые проявляются в дальнейшем, могут быть связаны с отсутствием желчного пузыря. Узнайте о возможных симптомах после удаления желчного пузыря .

Могу ли я работать без желчного пузыря?

Да, можно.Желчь по-прежнему будет вырабатываться в печени и попадать в тонкий кишечник. Он будет продолжать расщеплять пищевые жиры и выводить токсины из печени. Разница в том, что желчь больше не будет такой концентрированной (желчный пузырь , удаляет 90% воды из желчи), и его функция регулятора исчезнет. У некоторых людей с этим вообще нет проблем; у других есть проблемы с получением нужного количества желчи в нужное время, либо слишком много, либо слишком мало.

Эффективна ли операция на желчном пузыре?

Что подразумевается под эффективным? Неужели у вас никогда не будет еще одного приступа желчного пузыря? Я имею в виду, как ты мог, если у тебя нет желчного пузыря, верно? Вы больше никогда не будете страдать от несварения желудка? Исчезнут ли газы и вздутие живота? Пройдет ли у вас запор ? Исчезнет ли диарея?

Ответ на все вышеперечисленное — «иногда». Настоящие приступы редки, но возможны другие формы побочных эффектов и дискомфорта, а также могут развиться новые симптомы.

Давайте посмотрим на приступы желчного пузыря. Приступы могут происходить из плохо функционирующего желчного пузыря , из-за гиперкинетического желчного пузыря или спазма желчного пузыря. Но наиболее частыми и известными являются приступы желчнокаменной болезни.

Камни в желчном пузыре также могут быть обнаружены в печени и желчных протоках, ведущих к желчному пузырю. В этом случае атака будет вызвана камнем, блокирующим канал. И да, это еще может случиться. Как показали проведенные выше исследования, камни образуются частично из-за того, что мы едим.

Если мы удалим желчный пузырь и продолжаем придерживаться той же литогенной (камнеобразующей) диеты, что и раньше, почему камни не должны образовываться? Они будут. Возможно, вы никогда этого не узнаете, поскольку до конца жизни у вас могут быть бессимптомные симптомы. Или вы можете застрять камнем в желчном протоке и испытать еще один болезненный приступ.

Это одна из причин, по которой на этом сайте задается наиболее часто задаваемый вопрос: «Мне удалили желчный пузырь несколько месяцев (или лет) назад. Почему у меня все еще болит? » ( См. Примеры в отзывах.)

Удаление желчного пузыря не всегда решает проблему в организме, которая вызывает эти или другие симптомы, перечисленные выше. Возможно, вашему телу потребовались годы, чтобы сформировать эти камни. Ваше переваривание жиров было нарушено в течение длительного времени.

Для того, чтобы расщеплять и переваривать жиры, ваше тело должно вырабатывать желчь, которая вырабатывается в печени. Чтобы устранить корень проблемы, вы должны изучить и поразмышлять о причинах болезни желчного пузыря . Может быть основная проблема с щитовидной железой , которая, согласно исследованиям, связана как с желчными камнями , так и с плохо функционирующим желчным пузырем . Пищевая аллергия также может быть большой ее частью, а также стрессом.

Также следует помнить о том, что у вас может быть другое заболевание желчного пузыря, которое еще не было диагностировано. Например, если проведено УЗИ и обнаружены камни в желчном пузыре, будет рекомендована холецистэктомия или операция на желчном пузыре без каких-либо дополнительных исследований.

Однако, если ваш желчный пузырь выбрасывает желчь ниже 33% -40%, что считается нормальным диапазоном, вам будет поставлен диагноз — низкофункционирующий желчный пузырь или дискинезия желчевыводящих путей.Это можно определить только с помощью сканирования HIDA, которое представляет собой инвазивную процедуру с использованием радиоактивного красителя. Симптомы дискинезии желчевыводящих путей не всегда устраняются хирургическим вмешательством на желчном пузыре по различным известным и неизвестным причинам. Одна из причин заключается в том, что проблема может заключаться в сфинктере Одди, а не в самом желчном пузыре.

Когда следует удалять желчный пузырь?

Многие врачи рекомендуют операцию на желчном пузыре, если у вас был только один приступ. Другие сделают это, если у вас повторяющиеся атаки.Некоторые сделают это, если у вас есть камни; в то время как другие скажут, что вы можете оставить его, если у вас нет атак с камнями. Это место, чтобы получить второе мнение и, прежде всего, получить образование; читайте все, что можете.

Если ваш врач обнаружит, что у вас инфицированный желчный пузырь, он почти наверняка должен выйти. Если он лопнет, вам грозит такая же опасность, как и с лопнувшим аппендиксом. Затем инфекция распространяется по всей брюшной полости. Это похоже на взрыв инфекции из места сдерживания в организм в целом, и от него трудно избавиться.

Если у вас есть проблема с моторикой или проблема с сокращением желчного пузыря или плохо функционирующий желчный пузырь, также может быть рекомендована операция на желчном пузыре. Однако другие врачи не рекомендуют удаление желчного пузыря при дискинезии желчевыводящих путей.

Независимо от чьего-либо мнения, решать в конечном итоге нужно именно вам. Только вы знаете, когда время кажется подходящим, и, несмотря на попытки изменить положение вещей, оно просто должно выйти.

Итак, в заключение, лучше всего попытаться исправить то, что не так, если это возможно, прежде чем устранять ее.Если ничего не помогает, возможно, пришло время подумать о маршруте операции.

Каталожные номера:

(1) Torsoli A, Corazziari E, Habib FI, Cicala M. Scand J Gastroenterol Suppl. 1990; 175: 52-7 Давление в желчных путях человека. Нормальная и ненормальная физиология.

(2) Шаффер Э., Dig Liver Dis. Июль 2003; 35 Приложение 3: S20-5

(3) Хирургическая эндоскопия Издатель: Springer, Нью-Йорк ISSN: 0930-2794 (Бумага) 1432-2218 (онлайн) DOI: 10.1007 / BF00188454 Выпуск: Том 9, номер 9 Дата: сентябрь 1995 Страницы: 977 — 980

(4) Bates T; Ebbs SR; Харрисон М; A’Hern RP.Влияние холецистэктомии на симптомы. Br J Surg. 78 (8): 964-7, 1991 Aug.

(5) E Ros, D. Zambon Постхолецистэктомические симптомы. Проспективное исследование пациентов с желчнокаменной болезнью до и через два года после операции. 1987 BMJ Publishing Group Ltd и Британское общество гастроэнтерологов

(6) S Hearing, L Thomas, K Heaton, L Hunt Диарея после холецистэктомии: беглый комментарий Copyright © 1999 BMJ Publishing Group Ltd и Британское общество гастроэнтерологов.

(7) КЭРОЛ МАКАРОН, доктор медицины, МОХАММЕД А.КАДЕР, доктор медицины, магистр здравоохранения, Джон Дж. Варго, доктор медицины, магистр здравоохранения, Медицинский журнал Кливлендской клиники, март 2011 г., т. 78 3 171-178, Рецидивирующая боль в животе после лапароскопической холецистэктомии Vetrhus M,

(8) Боль сохраняется у многих пациентов через пять лет после удаления желчного пузыря: данные двух рандомизированных контролируемых исследований симптоматической неосложненной желчнокаменной болезни и острого холецистита., Berhane T, Søreide O, Søndenaa K, J Gastrointest Surg. Июль-август 2005 г .; 9 (6): 826-31.

Желчные камни — атака желчного пузыря

Желчные камни обычно образуются в желчном пузыре.Они сделаны из желчи и состоят в основном из двух компонентов: холестерина и билирубина. Обычно центр желчных камней представляет собой смесь холестерина, билирубина и кальция, каждый в разном количестве.

Эти камни могут быть черного, красного, белого, зеленого или коричневого цвета. Во время промывки чаще всего встречается горохово-зеленый цвет, который содержит самую высокую концентрацию холестерина, обычно мягкий и легко крошится.

По мере того, как камни растут и становятся более многочисленными, они закупоривают трубки, создавая обратное давление на печень, заставляя ее вырабатывать меньше желчи.Резервное копирование желчи может вызвать желтуху, которая придает желтый цвет коже и белкам глаз.

Пигментные или билирубиновые камни

Пигментные желчные камни обычно черно-коричневые и содержат больше кальция, чем холестерина. Их еще называют билирубиновыми камнями. Билирубин — результат нормального разрушения старых красных кровяных телец или катаболизма гема.

Билирубин выводится с желчью и мочой, а слишком большое количество билирубина в желчи может привести к образованию билирубиновых камней.Это может указывать на некоторые заболевания, включая заболевание печени и бактериальную инфекцию.

Исследования показывают, что бактерии играют центральную роль в образовании пигментных камней в желчном пузыре. Камни, обнаруженные в желчных протоках, независимо от их консистенции, почти всегда имеют бактериальный компонент.

Симптомы желчных камней

Симптомы желчного пузыря могут выглядеть и ощущаться одинаково с камнями или без них. Приступы желчного пузыря могут происходить с камнями в желчном пузыре или без них.

Однако, когда желчные камни застревают, симптомов острого приступа желчного пузыря являются классическими:

• Сильная боль в животе справа
• Боль может относиться к правой лопатке в спине
• Симптомы обычно появляются ночью , особенно после употребления жирной пищи
• Боль может быть острой, как нож, при острой — спазматической
• Боль может быть тупой и коликовой при хронической
• Боль может усиливаться при глубоком вдохе
• Боль, от которой вы удваиваетесь
• Возможны тошнота и рвота
• Возможен озноб и лихорадка
• Боль в груди от желчного пузыря распространяется на грудь
• Боль в груди после еды
• Возможное пожелтение кожи и белков глаз (желтуха)
• Часто присутствуют газы и вздутие живота
• Возможна отрыжка или отрыжка

Симптомы приступа желчного пузыря часто вызываются камнями желчного пузыря.Камень может заблокировать шейку желчного пузыря или застрять в желчном протоке, препятствуя оттоку желчи или, возможно, вызывая отток желчи. Однако, не считая фактического приступа, камни могут присутствовать годами и никогда не вызывать никаких симптомов.

«Боли в желчных путях могут возникать примерно у трети пациентов с желчнокаменной болезнью» (в результате чего две трети НЕ испытывают боли) и «иногда симптомы желчных камней трудно отличить от диспепсии». (несварение желудка)

Камни в желчном пузыре могут нарушить работу желчного пузыря, что может привести к любому из перечисленных выше общих симптомов желчного пузыря.

Повышенный билирубин

Если вы были в отделении неотложной помощи с приступом желчного пузыря, скорее всего, ваш уровень билирубина был повышен. Обычно это происходит из-за непроходимости желчного протока, чаще всего из-за желчного камня, который пытается выйти. Холедохолитиаз — это термин, которым называют камень в желчном протоке, обычно в общем желчном протоке. Поскольку из-за этого препятствия желчь не может вытекать, она возвращается назад, вызывая пожелтение или желтуху. В этом случае высокий уровень конъюгированного билирубина и ферментов печени, особенно GGT.Оба уровня выровняются, когда желчь снова начнет двигаться.

Чем отличается желчный камень от камня желчного пузыря?

Желчный камень — это то же самое, что камень в желчном пузыре и камень в желчном пузыре. Поскольку все желчные камни образуются из желчи, их иногда называют желчными камнями. Однако желчный камень или камень желчного пузыря можно найти в органе желчного пузыря, пузырном протоке, выходящем из желчного пузыря, общем желчном протоке, других меньших желчных протоках, идущих из печени в общий желчный проток, и даже в самом желчном протоке. крошечные желчные канкулы внутри самого органа печени.Тот факт, что он называется желчным камнем, не означает, что он обязательно находится в самом желчном пузыре. Однако камни в желчном пузыре встречаются чаще всего. Другое слово для обозначения камня — это конкреция или зубной камень. Иногда камни в желчном пузыре называют желчными камнями или камнями желчного пузыря.

Холелитиаз — лечение желчных камней

Симптомы желчного пузыря могут выглядеть и ощущаться одинаково с камнями или без них. Вот почему медицинское обследование так необходимо для точного диагноза. Кто-то пойдет в отделение неотложной помощи с приступом желчного пузыря, и ему скажут, что у него камни в желчном пузыре.У человека в постели рядом с ним также наблюдается приступ желчного пузыря, и у него воспаленный желчный пузырь, но без камней. У третьего человека происходит атака, но он ничего не может найти. Я нередко задаюсь вопросом: «Все диагностические тесты отрицательны. Что мне теперь делать?» Люди расстроены, потому что хотят поставить диагноз. «Но что мне делать со своим дискомфортом, если он возвращается, когда медики не знают, что с ним делать?» Эй, тебе повезло! По крайней мере, они не захотят вырезать вам желчный пузырь! Этот человек — лучший кандидат для решения проблемы желчного пузыря с помощью натуральных продуктов, протоколов и диеты.

Помимо опасных для жизни осложнений, которые необходимо тщательно рассмотреть и вместе с врачом, мой ответ заключается в том, что вы решаете практически любую проблему с желчным пузырем таким же образом, будь то камни или отсутствие камней, желчный пузырь или без желчного пузыря: с помощью диеты, с разжижающими желчь веществами, с жировыми эмульгаторами и метаболизаторами. Вы поддерживаете желчь. И вы работаете над улучшением своего пищеварения в целом. Камни в желчном пузыре считаются заболеванием желчного пузыря, и при любой проблеме или заболевании желчного пузыря вышеупомянутые принципы одинаковы.

Тихие камни в желчном пузыре

70-80% людей с камнями в желчном пузыре никогда не знают, что они у них есть. Это так называемые «тихие камни в желчном пузыре». Тем не менее, оставшиеся 20-30% по-прежнему приводят к удалению более 800 000 желчного пузыря ежегодно (статистика на 2009 год). И поскольку диета американского населения в целом не улучшается, эти цифры растут.

Риск бесшумных камней в желчном пузыре, вызывающих приступ желчного пузыря, составляет около 1% в год.

Исследование, опубликованное в Медицинском журнале Новой Англии, сравнило уровень смертности от экстренной хирургии, выполненной по поводу закупорки желчных камней, с уровнем смертности от плановой плановой операции на желчном пузыре и пришел к выводу, что последняя операция на желчном пузыре на самом деле более опасна.Они посоветовали «тихие» камни в желчном пузыре не подвергать хирургическому вмешательству, а оставлять их в покое.

И еще одно исследование сообщает:

«Мы пришли к выводу, что невинные камни в желчном пузыре не являются мифом, и что в некоторых популяциях большинство тихих камней в желчном пузыре не имеют значения. Мы считаем, что плановая профилактическая операция при тихой желчнокаменной болезни, по крайней мере, у белых американских мужчин , не является ни необходимым, ни целесообразным «. ² .

Как у вас камни в желчном пузыре?

Есть общие, а также некоторые менее известные причины желчных камней.Некоторые люди сразу понимают, почему у них появились камни в желчном пузыре. Они питались фаст-фудом, сахаром или жирной, жареной пищей и т. Д.

Те, кто придерживается здоровой, органической и, возможно, вегетарианской диеты, больше удивляются и ищут ответы на вопрос, как у них появились камни в желчном пузыре. Если вы изучите приведенный ниже список, вы найдете много мест, которые вам могут подойти.

Например, некоторые люди получают приступы желчного пузыря, употребляя пшеницу или другой глютен, совсем не содержащий жира. Скорее всего, это непереносимость глютена.

Худой человек с затуманенным мозгом, усталостью, бессонницей, тревогой и желчными камнями может быть человеком с Хашимото. Не все эти симптомы должны присутствовать, но может быть и множество других. Прочтите страницу о гипотиреозе , если это звучит знакомо.

Важно определить причины, способствующие возникновению проблемы с камнями в желчном пузыре, потому что даже если вы решите удалить желчный пузырь, корень проблемы не устранен и может способствовать не только образованию камней в желчном пузыре.Используйте это время и это условие как мотивацию для проверки своего общего состояния здоровья.

Нельзя ничего сделать с этими первыми четырьмя причинами образования камней в желчном пузыре:

• Более 40
• Женский
• Этнический
• Наследственность

Но прочтите и поразмышляйте над этим списком из более чем 20 других причины образования камней в желчном пузыре, с которыми вы МОЖЕТЕ что-то сделать!

Есть много исследований, подтверждающих этот список. Я включаю сюда отрывок из журнала «Medical Hypothesis», озаглавленный «Альтернативное лечение заболеваний желчного пузыря», потому что он перечисляет несколько причин заболеваний желчного пузыря и желчных камней.Учтите, что камни в желчном пузыре — это заболевание желчного пузыря.

«Основные факторы риска заболевания желчного пузыря включают малоподвижный образ жизни и диету, богатую рафинированными сахарами. У генетически предрасположенных людей эти два фактора приводят к аномальному составу желчи, изменению микрофлоры кишечника и гиперинсулинемии, что приводит к образованию желчных камней. у большого процента пациентов с желчным пузырем после холецистэктомии продолжаются жалобы на пищеварение, автор исследует методы дополнительной и альтернативной медицины (САМ) для предотвращения образования камней в желчном пузыре.Фитотерапия, такая как куркума, орегонский виноград, буйвол и монета, могут уменьшить воспаление желчного пузыря и уменьшить застой в печени. Устранение вредных продуктов, не обязательно «жирных», часто оказывается успешным и рекомендуется многими врачами-холистами. Регулярные аэробные упражнения благотворно влияют на гиперинсулинемию, которая часто связана с заболеванием желчного пузыря. Также могут быть полезны диетические изменения, снижающие уровень инсулина в плазме, такие как изменение пищевых жиров и замена рафинированных углеводов на неочищенные.» ⁸

Как образуются камни в желчном пузыре?

Застой, застой желчи или неполное опорожнение желчного пузыря заставляет желчь коагулировать или выпадать в осадок и собираться вместе в камни. Иногда она образует один большой камень размером с большой мрамор или даже мяч для гольфа.

Предшественником камней будет так называемый «осадок». Более научное объяснение состоит в том, что холестериновые камни возникают из-за дисбаланса холестерина и желчных солей, слишком много или недостаточно другого.Также может быть слишком много билирубина. Так что хорошего в этой информации? Как мы можем контролировать «слишком много» всего вышеперечисленного?

Следующее исследование имеет гораздо больший практический смысл для нас:

«Образование камней из чистого холестерина инициируется чрезмерным потреблением высокоочищенных углеводов, большим потреблением животных жиров и ограниченным потреблением растительных волокон. Когда содержание белка в литогенной диете было уменьшено, смешано или объединено, у золотистых хомячков образовались камни.Эти экспериментально полученные с помощью диеты желчные камни имели состав и тонкую структуру, похожие на желчные камни человека. Были упомянуты черные камни, которые были обнаружены у старых золотых хомяков, которых кормили литогенной диетой ».

Перевод: Холестериновые камни образуются при употреблении в пищу продуктов с высоким содержанием рафинированных продуктов, особенно белых продуктов — сахара, белого хлеба, макаронных изделий, выпечки. , газированные напитки, — и употребляя слишком много мяса и недостаточно овощей.

Когда содержание белка в вашем рационе низкое и вы едите только сахар (рафинированные углеводы), кальцинированные камни начинают образовываться вместе с более мягкими холестериновыми.Черные камни, которые иногда выходят во время промывки или обнаруживаются в желчном пузыре, удаленном хирургическим путем, кажутся более старыми камнями, находящимися там в течение длительного времени. Литогенные средства, способствующие образованию камней.

Существует также медицинское мнение, что некоторые фармацевтические препараты могут способствовать образованию камней в желчном пузыре.

Согласно исследованиям, лежащее в основе гипотиреоз состояние также может способствовать образованию желчных камней. Низкая функция щитовидной железы означает, что обмен веществ в целом замедлен.Желчный пузырь может опорожняться не так эффективно, как должен, что также способствует состоянию застоя.

Пищевая аллергия также играет большую роль в образовании желчных камней. Для получения информации о том, какие продукты питания с наибольшей вероятностью способствуют образованию камней в желчном пузыре и приступам желчного пузыря, прочтите страницу , диета для желчного пузыря. А чтобы узнать, какие пищевые непереносимости у вас могут быть, ознакомьтесь с нашей страницей диета от аллергии .

Камни в желчном пузыре и беременность

Беременность является фактором риска образования камней в желчном пузыре из-за высокого уровня гормонов.Избыток гормонов приводит к избытку холестерина в желчи, который может образовывать камни. Кроме того, исследования показывают, что прогестерон, который является гормоном самого высокого уровня во время беременности, оказывает расслабляющее или тормозящее действие на желчный пузырь. Это приводит к более низкому функционированию, чем обычно.

Раннее вылавливание камней, когда они маленькие и в меньшем количестве, упрощает контроль с помощью диеты и натуральных добавок. Не пытайтесь придерживаться обезжиренной диеты, если только вы совершенно не переносите жир.Обычно полезные жиры, такие как льняное масло, такие как Омега-3, хорошо усваиваются и необходимы организму и мозгу. Также рекомендуется оливковое масло в небольших дозах. Жир, содержащийся в рыбе, усваивается легче, чем в мясе.

Избегайте яиц, лука и свинины и соблюдайте диету желчного пузыря, стараясь получать все необходимые калории и белок. Есть определенные продукты, которых следует избегать, особенно при желчных камнях, а также полезные продукты. Загрузите нашу диету для лечения желчных камней здесь.

В любом случае хирургическое вмешательство обычно не рекомендуется в первом или третьем триместре беременности, поэтому обычно необходимо найти способ контролировать симптомы естественным путем.

Диагностика камней в желчном пузыре

Ультразвук
Часто камни в желчном пузыре обнаруживаются во время тестов на другие состояния здоровья. Если предполагается, что причиной симптомов являются камни в желчном пузыре, врач, скорее всего, проведет ультразвуковое исследование — наиболее чувствительный и специфический тест на камни в желчном пузыре.Портативное устройство, которым техник скользит по брюшной полости, посылает звуковые волны в сторону желчного пузыря. Звуковые волны отражаются от желчного пузыря, печени и других органов, а их эхо создает электрические импульсы, которые создают изображение желчного пузыря на видеомониторе. Если камни в желчном пузыре присутствуют, звуковые волны также будут отражаться от них, показывая их местоположение.

КТ или компьютерная томография
КТ — это неинвазивный рентгеновский снимок, позволяющий получить изображения поперечного сечения тела.Тест может показать камни в желчном пузыре или осложнения, такие как инфекция и разрыв желчного пузыря или желчных протоков.

ERCP или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ERCP используется для обнаружения и удаления камней в желчных протоках. После легкого седативного действия врач вводит эндоскоп — длинную гибкую трубку с подсветкой и камерой — в горло, через желудок и в тонкий кишечник. Эндоскоп подключается к компьютеру и видеомонитору. Врач направляет эндоскоп и вводит специальный краситель, который помогает желчным протокам лучше отображаться на мониторе.Эндоскоп помогает врачу найти пораженный желчный проток и желчный камень. Камень помещается в крошечную корзину и удаляется эндоскопом.

Анализы крови
Анализы крови могут проводиться для поиска признаков инфекции, непроходимости, панкреатита или желтухи.

Важность диагноза

Поскольку симптомы желчнокаменной болезни могут быть аналогичны симптомам сердечного приступа, аппендицита, язвы, синдрома раздраженного кишечника, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, панкреатита и гепатита, важен точный диагноз.

Удаление камней в желчном пузыре

Стандартное удаление камней из желчного пузыря — это операция на желчном пузыре по удалению всего органа. Удаление камней из общего желчного протока обычно производится вручную. Следующие ниже методы не всегда эффективны и поэтому обычно не назначаются по сравнению с вариантом удаления желчного пузыря. Чаще всего они используются для камней в каналах.

Терапия желчной солью

Урсодиол — это природная соль желчной кислоты или желчная кислота.Актигалл — одна из торговых марок урсодиола. Хотя урсодиол был одобрен FDA для растворения холестериновых камней в желчном пузыре и для предотвращения образования камней в желчном пузыре, с момента введения лапароскопии удаление желчного пузыря является предпочтительным методом лечения желчных камней. Операция выполняется быстро; растворение желчных камней урсодиолом или другими желчными солями занимает много времени. Исследования показывают, что в 50% случаев камни возвращаются, будь то литотрипсия или желчные кислоты. ⁵ То же самое будет справедливо и для промывания печени и желчного пузыря, если не будут внесены изменения в диету и не улучшится переваривание жиров.

Промывка желчного пузыря и печени

Желчные камни иногда можно удалить из желчного пузыря с помощью промывки желчного пузыря и печени. Однако, как правило, это безопаснее с маленькими камнями и очень сложно с большими. Желательно уделить время подготовке к промыванию. Хотя смыв, кажется, подходит для некоторых людей, я не большой поклонник, поскольку иногда камень застревает.

Ссылки:

(1) Torsoli A, Corazziari E, Habib FI, Cicala M.Scand J Gastroenterol Suppl. 1990; 175: 52-7.

(2) Физико-химические основы образования холестериновых желчных камней у человека Уильям Х. Адмиранд и Дональд М. Смолл 1 Медицинский факультет Бостонского университета, факультет медицины, отделение гастроэнтерологии, Бостон, Массачусетс 02118

(3) Friedman GD. Естественное течение бессимптомных и симптоматических камней в желчном пузыре. Am J Surg 1993; 165: 399-404.

(4) Нагасе М., Хикаса Й, Танимура Х, Сетояма М., Камата Т., Мукаихара С., Маруяма К., Этиология холестериновых камней в желчном пузыре., Gastroenterol Jpn. 1979; 14 (1): 40-7

(5) Ruppin DC, Dowling RH. Неизбежны ли рецидивы после растворения желчных камней путем обработки желчной кислотой? Ланцет. 23 января 1982 г .; 1 (8265): 181-5.

(6) Weinstein S, Lipsitz EC, Addoniziol L, et al. Холелитиаз у детей, перенесших трансплантацию сердца, принимающих циклоспорин. J Pediatr Surg 1995; 30: 61-4.

(7) Кэри М.К., Патогенез желчных камней.Recenti Prog Med. 1992 июль-август; 83 (7-8): 379-91

(8) М.М. Мога, Альтернативное лечение болезни желчного пузыря, Медицинская гипотеза, том 60, выпуск 1, страницы 143-147 (январь 2003 г.)

(9) Игими Х, Тамура Р., Тораиси К., Ямамото Ф., Катаока А., Икэдзири Ю., Хисацугу Т., Шимура Х. Dig Dis Sci. 1991 февраль; 36 (2): 200-8 Медицинское растворение желчных камней. Клинический опыт применения d-лимонена как простого, безопасного и эффективного растворителя. Исследовательские лаборатории Shionogi, Shionogi & Co., Ltd., Осака, Япония

(10,12) Хироши Танимура и Йорнинори Хикаса, Этиология и патофизиология холелитиаза.Журнал гастроэнтерологии, Springer Japan ISSN0944-1174 (Print) 1435-5922, Volume 10, Number 1 / March, 1975

(11) U. Leuschner, M. Leuschner, J. Sieratzki, W. Kurtz и K. Hübner, Растворение желчных камней урсодезоксихолевой кислотой у пациентов с хроническим активным гепатитом и двухлетнее наблюдение. Springer, Нидерланды, Пищеварительные заболевания и науки, Том 30, номер 7 / июль 1985 г.

(12) Уильям А. Грейси, доктор медицины, и Дэвид Ф. Рансохофф, доктор медицины, Естественная история тихих камней в желчном пузыре — Невинный камень в желчном пузыре — это не Myth, N Engl J. Med 1982; 307: 798-800, 23 сентября 1982 г.

Бремя болезней органов пищеварения в Соединенных Штатах. Часть III: печень, желчевыводящие пути и поджелудочная железа.Everhart JE, Ruhl CE, Гастроэнтерология. 2009 Apr; 136 (4): 1134-44.

> 800000 холецистэктомий ежегодно только в США по состоянию на 2009 год

Желчный пузырь — свободная патология

Желчный пузырь в патологии (и общей хирургии ) — это растущая отрасль … из-за обострения эпидемии ожирения.

Анатомия

Варианты:

• Сумка Хартмана — инвагинация стенки желчного пузыря у истока пузырного протока.

Изображение:

Гистология

• Нет muscularis mucosae.
• Небольшое количество лимфоцитов в собственной пластинке.

Примечание:

• Поскольку не существует muscularis mucosae , стадия рака разная; pT1a — инвазия собственной пластинки. pT1b — инвазия в мышечный слой.

Изображение

• 

  Желчный пузырь нормальный — промежуточный. mag. (WC / Нефрон)

Наиболее распространенные:

• Холелитиаз с холециститом.

Общий:

Необычный:

• Кишечная метаплазия.
• Дисплазия желчного пузыря.
• Карцинома желчного пузыря.

Хронический холецистит

Основная статья: Хронический холецистит

Острый холецистит

Основная статья: Острый холецистит

Холестеролоз желчного пузыря

Основная статья: холестеролоз желчного пузыря

Холелитиаз

Основная статья: Холелитиаз

Аденомиома желчного пузыря

• AKA Аденомиоз желчного пузыря .
• AKA аденомиоматоз желчного пузыря .
• AKA Аденомиома желчного пузыря .

Общие

• Железы в мышцах.
• Аналогично тому, что происходит в матке.
• Значение — может имитировать злокачественные опухоли желчного пузыря. ^{[2] [3]}
• Необычный.

Брутто

• Кистозные пространства (пазухи Рокитанского-Ашоффа) — можно увидеть на снимках. ^{[4] [5]}
• Утолщение стенки желчного пузыря.

Микроскоп

Характеристики: ^[6]

• Собственные мышечные железы стенки желчного пузыря — ключевой признак .
• Значительная мышечная гипертрофия — ключевой признак .
• Нет ядерной атипии.

DDx:

Изображение

Выйти

 ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ, ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ:
- ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ С ЛЕГКИМ ХОЛЕСТЕРОЛОЗОМ И АДЕНОМИОЗОМ (FUNDUS).
- ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.
 

Полипы желчного пузыря

Общий

• Полипы имеют большое значение, поскольку они могут быть аденоматозными, т.е.е. предраковые.
• Они похожи на полипы, обнаруженные в других местах желудочно-кишечного тракта.

Микроскоп

См. полипы кишечника .

Плоская дисплазия: ^[8]

• Ядерные изменения.
  • Увеличенное соотношение NC.
  • Гиперхромазия (эссенциальная).
  • +/- Кишечная метаплазия -> бокаловидные клетки.

Дивертикулез желчного пузыря

Общий

• Необычно.
• Мысль возникает в контексте препятствия оттоку. ^[9]

Микроскоп

Особенности:

• Мешочек слизистой оболочки, проникающий в собственную мышечную мышцу стенки желчного пузыря — ключевой признак .

DDx:

Выйти

 ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ, ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ:
- ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ С ДИВЕРТИКУЛЕЗОМ.
- ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.
 

Ксантогранулематозный холецистит

Основная статья: Ксантогранулематозный холецистит

Гетеротопия поджелудочной железы

Гетеротопия поджелудочной железы возле пузырного протока у женщин 35 лет.A. Край пузырного протока справа; гетеротопия, слева. Это не может быть частью поджелудочной железы, поскольку край пузырного протока расположен проксимальнее общего желчного протока. Б. Протоки поджелудочной железы с дольчатой ​​пролиферацией, но без воспаления, которое обычно присутствовало бы при закупорке желчными камнями. C. Ядра протока и пролиферирующих желчных протоков мягкие. Д. Ачини ничем не примечательны; островков поджелудочной железы в этом случае не обнаружено.

Общий

• Метаплазия, связанная с карциномой. ^[10]

Гипотеза: ^[11]

• Метаплазия антрального типа -> кишечная метаплазия -> дисплазия -> карцинома.

Кишечная метаплазия желчного пузыря

Основная статья: Кишечная метаплазия желчного пузыря

Метаплазия антрального типа

Общий

• AKA пилорическая метаплазия , псевдопилорическая метаплазия , метаплазия слизистой железы . ^[12]

Микроскоп

Характеристики: ^[12]

• Ячейки-столбцы с:
  • Обильный бледный апикальный муцин.
  • Малое базальное ядро.
• Клетки часто в гнездах — ниже поверхности просвета.
• Клетки отдаленно напоминают фовеолярный эпителий желудка.

Примечания:

• Могут быть похожи на клетки шейки желчного пузыря ^[12] и общего желчного протока. ^[13]
  • Эти железистые клетки не такие столбчатые и имеют менее четко определенные границы клеток.
    • Клетки с метаплазией антрального типа> 2: 1 (высота: ширина), доброкачественные железы слизистой оболочки <2: 1.

Изображений:

Выйти

 Желчный пузырь, холецистэктомия:
- Хронический холецистит с муравьем 

Острый холецистит анатомия желчного пузыря

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ АНАТОМИЯ Желчный пузырь Желчный пузырь представляет собой мешок грушевидной формы длиной около 7–10 см и средней емкостью 30–50 мл. При закупорке желчный пузырь может заметно раздуваться и содержать до 300 мл.Та же самая перитонеальная оболочка, которая покрывает печень, покрывает дно и нижнюю поверхность желчного пузыря. Желчный пузырь выстлан одиночным, сильно сложенным, высоким столбчатым эпителием, который содержит холестерин и жировые шарики. Эпителиальная выстилка желчного пузыря поддерживается собственной пластинкой. Мышечный слой имеет круговые продольные и косые волокна, но без хорошо развитых слоев. Перимышечная субероза содержит соединительную ткань, нервы, сосуды, лимфатические сосуды и адипоциты.Он покрыт серозной оболочкой, за исключением тех мест, где желчный пузырь находится в печени. Гистологически желчный пузырь отличается от остальной части желудочно-кишечного тракта отсутствием мышечной слизистой и подслизистой оболочки. Кистозная артерия, снабжающая желчный пузырь, обычно является ветвью правой печеночной артерии (> в 90% случаев). Ход пузырной артерии может варьироваться, но почти всегда она находится в пределах гепатоцистозного треугольника, области, ограниченной пузырным протоком, общим печеночным протоком и краем печени (треугольник Калота). Внепеченочные желчные протоки состоят из правого и левого печеночных протоков, общего печеночного протока, пузырного протока и общего желчного протока или холедоха. Общий желчный проток входит во вторую часть двенадцатиперстной кишки через мышечную структуру, сфинктер Одди. Левый печеночный проток длиннее, чем правый, и имеет большую склонность к расширению из-за дистальной обструкции. Два протока соединяются, образуя общий печеночный проток, недалеко от их выхода из печени.Общий печеночный проток имеет длину 1–4 см и диаметр примерно 4 мм. Он расположен перед воротной веной и справа от печеночной артерии. Общий печеночный проток соединяется под острым углом пузырным протоком, образуя общий желчный проток. Варианты пузырного протока и места его соединения с общим печеночным протоком важны с хирургической точки зрения. Сегмент пузырного протока, прилегающий к шейке желчного пузыря, несет различное количество складок слизистой оболочки, называемых спиральными клапанами Хейстера.Общий желчный проток имеет длину 7–11 см и диаметр 5–10 мм. Общий желчный проток проходит под углом вниз в стенке двенадцатиперстной кишки на 1-2 см, прежде чем открывается на сосочке слизистой оболочки (ампула Фатера), примерно на 10 см дистальнее привратника. Проток поджелудочной железы часто соединяется с общим желчным протоком вне стенки двенадцатиперстной кишки и пересекает стенку двенадцатиперстной кишки как единый проток. Сфинктер Одди контролирует поступление желчи и, в некоторых случаях, панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. Внепеченочные желчные протоки выстланы цилиндрической слизистой оболочкой с многочисленными слизистыми железами в общем желчном протоке.Фиброареолярная ткань, содержащая мало гладкомышечных клеток, окружает слизистую. Артериальное кровоснабжение желчных протоков происходит от гастродуоденальной и правой печеночной артерий, при этом основные стволы проходят вдоль медиальной и латеральной стенок общего протока. Аномалии Классическое описание внепеченочного желчного дерева и его артерий применимо только примерно к одной трети пациентов. Желчный пузырь может иметь ненормальное положение, быть внутрипеченочным, рудиментарным, иметь аномальные формы или дублироваться.Изолированное врожденное отсутствие желчного пузыря встречается редко. Дублирование желчного пузыря с двумя отдельными полостями и двумя отдельными пузырными протоками встречается примерно у одного человека на 4000 человек. Частичный или полностью внутрипеченочный желчный пузырь связан с повышенной частотой холелитиаза. Небольшие протоки (Luschka) могут стекать прямо из печени в тело желчного пузыря. Если присутствует, но не распознается во время холецистэктомии, в брюшной полости может происходить подтекание желчи с накоплением желчи (билома).Добавочный правый печеночный проток встречается примерно у 5% пациентов. Аномалии печеночной артерии и кистозной артерии довольно распространены и встречаются у 50% пациентов. ФИЗИОЛОГИЯ Образование и состав желчи Печень непрерывно вырабатывает желчь и выводит ее в желчные каналы. Нормальный взрослый человек, потребляющий среднюю диету, производит в печени 500–1000 мл желчи в день. Секреция желчи реагирует на нейрогенные, гуморальные и химические раздражители.При интактном сфинктере Одди поток желчи направляется в желчный пузырь. Желчь в основном состоит из воды, электролитов, солей желчных кислот, белков, липидов и желчных пигментов. Натрий, калий, кальций и хлор имеют такую ​​же концентрацию в желчи, как в плазме или внеклеточной жидкости. Первичные соли желчных кислот, холат и хенодезоксихолат, синтезируются в печени из холестерина. Там они конъюгированы с таурином и глицином и действуют в желчи как анионы (желчные кислоты), которые уравновешиваются натрием.Соли желчных кислот выводятся с желчью гепатоцитами и способствуют перевариванию и всасыванию жиров в кишечнике. Около 95% пула желчных кислот реабсорбируется и возвращается через портальную венозную систему в печень, так называемое энтерогепатическое кровообращение. Пять% выводится с калом, оставляя относительно небольшое количество желчных кислот для максимального эффекта. Холестерин и фосфолипиды, синтезируемые в печени, являются основными липидами, содержащимися в желчи. Синтез фосфолипидов и холестерина в печени частично регулируется желчными кислотами. Желчный пузырь, желчные протоки и сфинктер Одди действуют вместе, сохраняя и регулируя отток желчи. Основная функция желчного пузыря — концентрировать и хранить печеночную желчь, а также доставлять желчь в двенадцатиперстную кишку в ответ на прием пищи. Абсорбция и секреция В состоянии натощак примерно 80% желчи, выделяемой печенью, сохраняется в желчном пузыре. Он быстро абсорбирует натрий, хлорид и воду при значительных градиентах концентрации, концентрируя желчь в 10 раз и приводя к заметному изменению состава желчи.Эпителиальные клетки желчного пузыря выделяют в просвет желчного пузыря как минимум два важных продукта: гликопротеины и ионы водорода. Слизистые железы в инфундибуле и шейке желчного пузыря выделяют гликопротеины слизи. Эта слизь составляет бесцветную «белую желчь», наблюдаемую при водянке желчного пузыря в результате непроходимости пузырного протока. Транспорт ионов водорода эпителием желчного пузыря приводит к снижению pH желчного пузыря. Подкисление способствует растворимости кальция, тем самым предотвращая его осаждение в виде солей кальция. Двигательная активность Заполнению желчного пузыря способствует тоническое сокращение сфинктера Одди, которое создает градиент давления между желчными протоками и желчным пузырем. В ответ на прием пищи желчный пузырь опорожняется за счет скоординированной двигательной реакции сокращения желчного пузыря и расслабления сфинктера Одди. Одним из основных стимулов к опорожнению желчного пузыря является гормон холецистокинин (ХЦК). ХКК выделяется эндогенно из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в ответ на прием пищи. Блуждающий нерв стимулирует сокращение желчного пузыря, а внутренняя симпатическая стимуляция подавляет его двигательную активность. Растяжение антрального отдела желудка вызывает сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. Гормональные рецепторы расположены на гладких мышцах, сосудах, нервах и эпителии желчного пузыря. CCK — это пептид, который поступает из эпителиальных клеток верхних отделов желудочно-кишечного тракта и обнаруживается в самых высоких концентрациях в двенадцатиперстной кишке. Анализы крови Повышенное количество лейкоцитов (WBC) может указывать или вызывать подозрение на холецистит. Если это связано с повышением уровня конъюгированного билирубина, щелочной фосфатазы и аминотрансферазы, следует заподозрить холангит. Холестаз, препятствие оттоку желчи, характеризуется повышением уровня билирубина и щелочной фосфатазы. Аминотрансферазы сыворотки могут быть нормальными или слегка повышенными. У пациентов с желчной коликой анализы крови обычно нормальны. Ультразвуковое исследование Ультразвук — это первоначальное обследование любого пациента с подозрением на заболевание желчных путей. Это зависит от навыков и опыта оператора и носит динамический характер. Соседние органы часто можно исследовать одновременно. Пациентам с ожирением, пациентам с асцитом и пациентам с расширенным кишечником может быть трудно удовлетворительно обследовать с помощью ультразвука. Ультразвук покажет камни в желчном пузыре с чувствительностью и специфичностью более 90%.Камни акустически плотны и отражают ультразвуковые волны обратно к ультразвуковому преобразователю. Поскольку камни блокируют прохождение звуковых волн в область за ними, они также создают акустическую тень. Камни также перемещаются с изменением положения. Некоторые камни образуют слой в желчном пузыре; другие — осадок или ил. Утолщение стенки желчного пузыря и местная болезненность указывают на холецистит. У пациента острый холецистит, если слой отека виден внутри стенки желчного пузыря или между желчным пузырем и печенью.Когда камень закрывает шейку желчного пузыря, желчный пузырь может стать очень большим, но тонкостенным. Суженный толстостенный желчный пузырь указывает на хронический холецистит. Внепеченочные желчные протоки также хорошо визуализируются на УЗИ, за исключением ретродуоденальной части. Расширение протоков у пациента с желтухой устанавливает внепеченочную непроходимость как причину желтухи. Часто локализацию, а иногда и причину непроходимости можно определить с помощью ультразвука. Маленькие камни в общем желчном протоке часто застревают на его дистальном конце, позади двенадцатиперстной кишки, и поэтому их трудно обнаружить. Сцинтиграфия желчевыводящих путей обеспечивает неинвазивную оценку печени, желчного пузыря, желчных протоков и двенадцатиперстной кишки с анатомической и функциональной информацией. Меченные 99m-технецием производные диметилиминодиуксусной кислоты (HIDA) вводятся внутривенно, выводятся купферовскими клетками в печени и выводятся с желчью. Поглощение печенью обнаруживается в течение 10 минут, а желчный пузырь, желчные протоки и двенадцатиперстная кишка визуализируются в течение 60 минут у субъектов натощак. Основное применение билиарной сцинтиграфии — это диагностика острого холецистита, который проявляется в виде невизуализованного желчного пузыря с быстрым заполнением общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости при диагностике камней в желчном пузыре уступает УЗИ. КТ — это тест выбора при оценке пациента с подозрением на злокачественное новообразование желчного пузыря, внепеченочной желчной системы или близлежащих органов, в частности головки поджелудочной железы. Использование компьютерной томографии является неотъемлемой частью дифференциальной диагностики механической желтухи. Спиральное КТ-сканирование предоставляет дополнительную информацию о стадиях, включая вовлечение сосудов у пациентов с периампулярными опухолями. Доступ к внутрипеченочному желчному протоку осуществляется чрескожно с помощью небольшой иглы под рентгеноскопическим контролем. После подтверждения положения в желчном протоке пропускается проволочный направитель, а затем через проволоку проходит катетер. Через катетер можно проводить холангиограмму и проводить терапевтические вмешательства, такие как введение желчных дренажных каналов и установка стентов. Чрескожная чреспеченочная холангиография особенно полезна у пациентов со стриктурами и опухолями желчных протоков, поскольку она определяет анатомию желчного дерева проксимальнее пораженного сегмента. Используя эндоскоп с боковым обзором, можно канюлировать общий желчный проток и выполнить холангиограмму с помощью рентгеноскопии. Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХ) обеспечивает прямую визуализацию ампулярной области и прямой доступ к дистальному отделу общего желчного протока с возможностью терапевтического вмешательства. Тест редко требуется при неосложненной желчнокаменной болезни. После того, как эндоскопическая холангиограмма покажет протоковые камни, может быть выполнена сфинктеротомия и извлечение камней, а общий желчный проток очищен от камней.По мнению экспертов, успешность канюляции общего желчного протока и холангиографии составляет более 90%. Осложнения диагностической ERC включают панкреатит и холангит и встречаются у 5% пациентов. Эндоскопическое ультразвуковое исследование требует специального эндоскопа с ультразвуковым датчиком на конце. Он предлагает неинвазивную визуализацию желчных протоков и прилегающих структур. Это особенно важно при оценке опухолей и их резектабельности. Ультразвуковой эндоскоп имеет канал для биопсии, что позволяет делать пункционную биопсию опухоли под ультразвуковым контролем. Распространенность и заболеваемость Желчнокаменная болезнь — одна из наиболее распространенных проблем, поражающих пищеварительный тракт. Отчеты вскрытия показали распространенность камней в желчном пузыре от 11 до 36%. Ожирение, беременность, диетические факторы, болезнь Крона, терминальная резекция подвздошной кишки, операции на желудке, наследственный сфероцитоз, серповидно-клеточная анемия и талассемия — все это связано с повышенным риском развития желчных камней. У женщин вероятность развития камней в желчном пузыре в три раза выше, чем у мужчин, а у родственников первой степени родства пациентов с камнями в желчном пузыре встречается в 2 раза больше. У большинства пациентов желчные камни остаются бессимптомными на протяжении всей жизни. По неизвестным причинам у некоторых пациентов развивается симптоматическая стадия желчной колики, вызванной закупоркой камнем пузырного протока. Симптоматическая желчнокаменная болезнь может прогрессировать до осложнений, связанных с желчными камнями. В редких случаях основная картина — это осложнение, связанное с камнями в желчном пузыре. Камни в желчном пузыре у пациентов без симптомов со стороны желчных путей обычно диагностируются случайно. Приблизительно у 3% бессимптомных людей ежегодно возникают желчные колики.После появления симптомов у пациентов возникают повторяющиеся приступы желчной колики. Осложненная желчнокаменная болезнь развивается у 3–5% симптоматических пациентов в год. В течение 20 лет около двух третей бессимптомных пациентов с камнями в желчном пузыре не имеют симптомов. Поскольку у некоторых пациентов развиваются осложнения без предшествующих желчных симптомов, профилактическая холецистэктомия у бессимптомных лиц с желчными камнями показана редко. Для пожилых пациентов с диабетом, для людей, которые будут изолированы от медицинской помощи в течение длительных периодов времени, а также для групп населения с повышенным риском рака желчного пузыря может быть рекомендована профилактическая холецистэктомия. Камни в желчном пузыре образуются в результате выпадения твердых частиц из раствора. Желчные камни классифицируются по содержанию холестерина как холестериновые или пигментные камни. Пигментные камни можно классифицировать как черные или коричневые. В западных странах около 80% желчных камней составляют холестериновые камни и около 15–20% — камни черного пигмента. Коричневые пигментные камни составляют лишь небольшой процент возраста. Оба типа пигментных камней более распространены в Азии. Холестериновые камни Чистые холестериновые камни встречаются редко и составляют менее 10% всех камней.Обычно они встречаются в виде отдельных крупных камней с гладкой поверхностью. Большинство других холестериновых камней содержат разное количество желчных пигментов и кальция, но всегда составляют более 70% холестерина по весу. Эти камни обычно множественные, разного размера, могут быть твердыми и гранеными или неправильными, иметь форму шелковицы и мягкие. Цвета варьируются от беловато-желтого и зеленого до черного. Большинство холестериновых камней рентгенопрозрачны. Будь то чистая или смешанная природа, обычным первичным событием в образовании холестериновых камней является перенасыщение желчи холестерином. Пигментные камни Пигментные камни содержат менее 20% холестерина и имеют темный цвет из-за присутствия билирубината кальция. В остальном черный и коричневый пигментные камни имеют мало общего и должны рассматриваться как отдельные объекты. Черные пигментные камни обычно маленькие, хрупкие, черные, иногда с шипами. Они образуются в результате перенасыщения билирубинатом, карбонатом и фосфатом кальция, чаще всего вторичным по отношению к гемолитическим нарушениям, таким как наследственный сфероцитоз и серповидно-клеточная анемия, а также у пациентов с циррозом печени.Как и холестериновые камни, они почти всегда образуются в желчном пузыре. Когда изменение условий приводит к повышению уровня деконъюгированного билирубина в желчи, происходит преципитация с кальцием. В азиатских странах, таких как Япония, на черные камни приходится гораздо более высокий процент возраста желчных камней, чем в Западном полушарии. Коричневые камни обычно менее 1 см в диаметре, коричневато-желтые, мягкие и часто мягкие. Они могут образовываться либо в желчном пузыре, либо в желчных протоках, обычно вторично по отношению к бактериальной инфекции, вызванной застоем желчи. Хронический холецистит Около двух третей пациентов с желчнокаменной болезнью страдают хроническим холециститом, характеризующимся повторяющимися приступами боли, часто неправильно обозначенными желчной коликой. Боль возникает, когда камень блокирует пузырный проток, что приводит к прогрессивному увеличению напряжения в стенке желчного пузыря. Патологические изменения варьируются от явно нормального желчного пузыря с незначительным хроническим воспалением слизистой оболочки до сморщенного нефункционирующего желчного пузыря с грубым трансмуральным фиброзом и спаек с близлежащими структурами. Клиническая картина. Главный симптом, связанный с симптоматическими камнями в желчном пузыре, — это боль. Боль постоянная и усиливается в первые полчаса или около того и обычно длится 1–5 часов. Он расположен в эпигастрии или правом подреберье и часто исходит от правой верхней части спины или между лопатками. Боль сильная и возникает внезапно, обычно ночью или после жирной еды. Часто это сопровождается тошнотой, а иногда и рвотой.Боль эпизодическая. У пациента возникают дискретные приступы боли, между которыми он чувствует себя хорошо. Физикальное обследование может выявить легкую болезненность правого подреберья во время приступа боли. Если у пациента нет боли, физический осмотр обычно ничем не примечателен. Лабораторные показатели, такие как количество лейкоцитов и функциональные пробы печени, у пациентов с неосложненными камнями в желчном пузыре обычно нормальны. Часто встречается атипичная форма желчнокаменной болезни. У пациентов с атипичными проявлениями следует искать другие состояния с болью в верхней части живота, даже при наличии камней в желчном пузыре.Если боль длится более 24 часов, следует заподозрить ретинированный камень в пузырном протоке или острый холецистит (см. Ниже). Упавший камень приведет к так называемой водянке желчного пузыря. Желчь всасывается, но эпителий желчного пузыря продолжает выделять слизь, и желчный пузырь становится раздутым из-за слизи. Во избежание осложнений обычно показана ранняя холецистэктомия. Диагностика. УЗИ брюшной полости — стандартный диагностический тест на камни в желчном пузыре.Иногда на УЗИ выявляется только осадок в желчном пузыре. Если у пациента наблюдаются повторяющиеся приступы типичной боли в желчевыводящих путях и осадок обнаруживается дважды или более, необходима холецистэктомия. Помимо ила и камней, холестеролоз и аденомиоматоз желчного пузыря могут вызывать типичные желчные симптомы и могут быть обнаружены при ультразвуковом исследовании. У пациентов с симптомами холецистэктомия является методом выбора для пациентов с этими состояниями. Менеджмент. Пациентам с симптоматическими камнями в желчном пузыре следует рекомендовать плановую лапароскопическую холецистэктомию. В ожидании операции или в случае ее откладывания пациенту следует посоветовать избегать употребления жиров и обильных приемов пищи. Пациентам с сахарным диабетом с симптомами желчных камней следует как можно скорее провести холецистэктомию, поскольку они более склонны к развитию острого холецистита, который часто бывает тяжелым. Беременным женщинам с симптоматическими камнями в желчном пузыре, которым нельзя выжидательно лечить с помощью изменения диеты, можно безопасно пройти лапароскопическую холецистэктомию во втором триместре.Лапароскопическая холецистэктомия безопасна и эффективна у детей и пожилых людей. холецистэктомия, открытая или лапароскопическая, у пациентов с симптоматическими камнями в желчном пузыре дает отличные долгосрочные результаты. Около 90% пациентов с типичными симптомами желчевыводящих путей и камнями после холецистэктомии не имеют симптомов. Для пациентов с атипичными симптомами или диспепсией (метеоризм, отрыжка, вздутие живота и непереносимость пищевых жиров) результаты не столь благоприятны. Острый холецистит Патогенез. Острый холецистит в 90–95% случаев является вторичным по отношению к камням в желчном пузыре. Острый некалькулезный холецистит — это состояние, которое обычно возникает у пациентов с другими острыми системными заболеваниями (см. Ниже раздел о калькулярном холецистите). Менее чем в 1% случаев острого холецистита причиной является опухоль, закупоривающая пузырный проток. Обструкция пузырного протока камнем в желчном пузыре является исходным событием, которое приводит к вздутию желчного пузыря, воспалению и отеку стенки желчного пузыря. Изначально острый холецистит — это воспалительный процесс.Вторичное бактериальное заражение зарегистрировано более чем у половины пациентов, перенесших раннюю холецистэктомию по поводу острого неосложненного холецистита. При остром холецистите стенка желчного пузыря становится сильно утолщенной и красноватой с суберозными кровоизлияниями. Часто присутствует перихоле-кистозная жидкость. На слизистой оболочке может наблюдаться гиперемия и очаговый некроз. В тяжелых случаях около 5–10% воспалительный процесс прогрессирует и приводит к ишемии и некрозу стенки желчного пузыря. Чаще желчный камень удаляется, и воспаление проходит.Когда желчный пузырь остается закупоренным и развивается вторичная бактериальная инфекция, развивается острый гангренозный холецистит, а в желчном пузыре формируется абсцесс или эмпиема. Редко возникает перфорация ишемизированных участков. Перфорация обычно локализуется в подпеченочном пространстве за счет сальника и прилегающих органов. Клинические проявления. Около 80% пациентов с острым холециститом имеют анамнез, совместимый с хроническим холециститом. Острый холецистит начинается с приступа желчной колики, но в отличие от желчной колики боль не утихает; оно не прекращается и может сохраняться в течение нескольких дней.У пациента часто наблюдается лихорадка, он жалуется на анорексию, тошноту и рвоту, не хочет двигаться, так как воспалительный процесс поражает париетальную брюшину. При физикальном осмотре очаговая болезненность и защита обычно присутствуют в правом верхнем квадранте. Изредка пальпируется образование желчного пузыря и сальника; однако охрана может предотвратить это. Для острого холецистита характерен признак Мерфи — остановка вдоха при глубокой пальпации в правом подреберье. Обычно присутствует лейкоцитоз от легкой до умеренной (12 000–15 000 клеток / мм3).Однако у некоторых пациентов могут быть нормальные лейкоциты. Химический состав сыворотки печени обычно в норме, но может наблюдаться умеренное повышение уровня билирубина в сыворотке, менее 4 мг / мл, наряду с умеренным повышением щелочной фосфатазы, трансаминаз и амилазы. Тяжелая желтуха свидетельствует о наличии камней в общем желчном протоке или обструкции желчных протоков из-за тяжелого перихоле-кистозного воспаления, вторичного по отношению к закупорке камня в воронке желчного пузыря, который механически закупоривает желчный проток (синдром Мириззи).У пожилых людей и пациентов с сахарным диабетом острый холецистит может иметь незначительные проявления, что приводит к задержке постановки диагноза. Частота осложнений выше у этих пациентов, у которых также примерно в десять раз выше уровень смертности по сравнению с более молодыми и более здоровыми пациентами. Диагностика. Ультрасонография — наиболее полезный радиологический тест для диагностики острого холецистита. Он имеет чувствительность и специфичность 95%. Он покажет утолщение стенки желчного пузыря и перихоле-кистозную жидкость.Очаговая болезненность над желчным пузырем при сжатии ультразвуковым датчиком (сонографический признак Мерфи) также указывает на острый холецистит. Радионуклидное сканирование желчных путей (сканирование HIDA) может помочь в атипичном случае. Обычное сканирование HIDA исключает острый холецистит. КТ часто выполняется пациентам с острой болью в животе. Он демонстрирует утолщение стенки желчного пузыря, перихоле-кистозную жидкость, а также наличие камней и воздуха в стенке желчного пузыря, но менее чувствителен, чем ультразвуковое исследование. Лечение. Пациентам с острым холециститом потребуется внутривенное введение жидкости, антибиотики и анальгезия. Антибиотики должны покрывать грамотрицательные аэробы и анаэробы. Хотя у некоторых пациентов воспаление при остром холецистите может быть бесплодным, более чем у половины будут положительные посевы желчи желчного пузыря. Холецистэктомия — это окончательное лечение острого холецистита. Ранняя холецистэктомия, выполняемая в течение 2–3 дней после заболевания, предпочтительнее интервальной или отсроченной холецистэктомии, выполняемой через 6–10 недель после первоначального лечения и восстановления.Ранняя холецистэктомия предлагает пациенту окончательное решение за одну госпитализацию, более быстрое восстановление и более раннее возвращение к работе. Лапароскопическая холецистэктомия — процедура выбора при остром холецистите. Уровень конверсии в открытую холецистэктомию выше (10–15%) при остром холецистите, чем при хроническом холецистите. Процедура более утомительна и занимает больше времени, чем при факультативной установке. Если пациенты поступают поздно, через 3–4 дня болезни или по какой-то причине непригодны для хирургического вмешательства, их лечат антибиотиками с лапароскопической холецистэктомией, запланированной примерно на 2 месяца позже.Примерно 20% пациентов не реагируют на начальную медикаментозную терапию, и им требуется вмешательство. Тем, кто не подходит для операции, могут быть выполнены чрескожная холецистостомия или открытая холецистостомия под местной анальгезией. Отсутствие улучшения после холецистостомии обычно связано с гангреной желчного пузыря или перфорацией. Для этих пациентов операция неизбежна. Для тех, кто отвечает после холецистостомии, трубка может быть удалена, как только холангиография через нее покажет открытый кистозный проток.В ближайшее время может быть назначена лапароскопическая холецистэктомия. Холедохолитиаз Камни в общем желчном протоке могут быть маленькими или большими, одиночными или множественными и обнаруживаются у 6–12% пациентов с камнями в желчном пузыре. Заболеваемость увеличивается с возрастом. Около 20–25% пациентов старше 60 лет с симптомами желчных камней имеют камни в общем желчном протоке и желчном пузыре. Подавляющее большинство протоковых камней в западных странах образуются в желчном пузыре и мигрируют по пузырному протоку в общий желчный проток.Они классифицируются как вторичные камни общего желчного протока, в отличие от первичных камней, которые образуются в желчных протоках. Клинические проявления. Камни холедоха могут быть тихими и часто обнаруживаются случайно. Они могут вызывать обструкцию, полную или неполную, или могут проявляться холангитом или желчнокаменным панкреатитом. Боль, вызванная камнем в желчном протоке, похожа на боль при желчной колике. Часто наблюдаются тошнота и рвота. Физический осмотр может быть нормальным, но легкая болезненность в эпигастрии или правом подреберье и легкая желтуха являются обычным явлением.Симптомы также могут быть прерывистыми, например, боль и преходящая желтуха, вызванные камнем, который временно ударяет по ампуле, но затем удаляется, действуя как шаровой клапан. Небольшой камень может пройти через ампулу самопроизвольно с исчезновением симптомов. В конце концов, камни могут полностью затронуть, вызывая тяжелую прогрессирующую желтуху. Повышение уровня сывороточного билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз обычно наблюдается у пациентов с камнями желчных протоков. Однако примерно у одной трети пациентов с камнями общего желчного протока химический состав печени в норме.Обычно первым тестом является ультразвуковое исследование, которое используется для документирования камней в желчном пузыре и определения размера общего желчного протока. Поскольку камни в желчных протоках имеют тенденцию опускаться в дистальную часть общего протока, кишечные газы могут препятствовать их выявлению на УЗИ. Расширенный общий желчный проток (> 8 мм в диаметре) при УЗИ у пациента с камнями в желчном пузыре, желтухой и болью в желчных протоках с большой вероятностью указывает на камни в общем желчном протоке. Магнитно-резонансная холангиография (MRC) обеспечивает отличную анатомическую детализацию и имеет чувствительность и специфичность 95 и 89% соответственно при обнаружении холедохолитиаза.Эндоскопическая холангиография — золотой стандарт диагностики камней общего желчного протока. Его явным преимуществом является предоставление терапевтического варианта во время постановки диагноза. В опытных руках канюляция ампулы Фатера и диагностическая холангиография достигаются более чем в 90% случаев с сопутствующей заболеваемостью менее 5% (в основном холангит и панкреатит). Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ) редко требуется пациентам с вторичными камнями общего желчного протока, но часто выполняется как по диагностическим, так и по терапевтическим причинам у пациентов с первичными камнями желчных протоков. Лечение. Для пациентов с симптоматическими камнями в желчном пузыре и подозрением на камни в общем желчном протоке предоперационная эндоскопическая холангиография или интраоперационная холангиограмма позволят выявить камни желчных протоков. Если на эндоскопической холангиограмме обнаруживаются камни, целесообразно сфинктеротомия и удаление камней из протоков с последующей лапароскопической холецистэктомией. Интраоперационная холангиограмма во время холецистэктомии также покажет наличие или отсутствие камней желчных протоков.Лапароскопическое исследование общего желчного протока через пузырный проток или с помощью формальной холедохотомии позволяет извлекать камни в тех же условиях (см. Следующий раздел). Если специалисты и / или инструменты для лапароскопического исследования общего желчного протока недоступны, следует оставить дренаж рядом с пузырным протоком, а пациенту назначить эндоскопическую сфинктеротомию на следующий день. Открытое исследование общего желчного протока — вариант, если эндоскопический метод уже был опробован или по какой-то причине неосуществим.Если выполняется холедохотомия, ? трубка оставлена ​​на месте. Камни, пораженные ампулой, могут быть затруднены как при эндоскопическом очищении протока, так и при исследовании общего желчного протока (открытом или лапароскопическом). В этих случаях общий желчный проток обычно сильно расширен (около 2 см в диаметре). Холедоходуоденоанастомоз или холедохоеюноанастомоз по Ру могут быть лучшим вариантом в этих обстоятельствах. Оставшиеся или рецидивирующие камни после холецистэктомии лучше всего лечить эндоскопически.Если было выполнено обследование общего желчного протока, и ? трубка осталась на месте, а ? -пробирка холангиограммы перед ее удалением. Оставшиеся камни можно извлечь эндоскопически или с помощью ? — тракт трубки после созревания (2–4 недели). Под рентгеноскопическим контролем камни извлекаются с помощью корзин или воздушных шаров. Рецидивирующие камни могут быть множественными и крупными. Обширная эндоскопическая сфинктеротомия позволит извлечь камни и спонтанно отвести оставшиеся и рецидивирующие камни. Холангит Холангит — одно из двух основных осложнений холедохальных камней, второе — желчнокаменный панкреатит. Острый холангит — это восходящая бактериальная инфекция, связанная с частичной или полной непроходимостью желчных протоков. Печеночная желчь стерильна, а желчь в желчных протоках остается стерильной за счет непрерывного оттока желчи и наличия в желчи антибактериальных веществ, таких как иммуноглобулин. Для его развития необходимо сочетание значительного бактериального заражения и непроходимости желчных путей.Камни в желчном пузыре являются наиболее частой причиной обструкции при холангите. Наиболее распространенные микроорганизмы, культивируемые из желчи у пациентов с холангитом, включают Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae , Streptococcus faecalis и Bacteroides fragilis . Клиническая картина. Холангит может проявляться как любое заболевание, от легкого, прерывистого и самоограничивающегося заболевания до молниеносной, потенциально опасной для жизни сепсиса.Наиболее частые проявления — лихорадка, боль в эпигастрии или правом подреберье и желтуха. Эти классические симптомы, известные как триада Шарко, присутствуют примерно у двух третей пациентов. Заболевание может быстро прогрессировать с сепсисом и дезориентацией, известной как пентада Рейнольдса (например, лихорадка, желтуха, боль в правом верхнем квадранте, септический шок и изменения психического статуса). Однако проявления могут быть атипичными, с небольшой лихорадкой, желтухой или болью. Чаще всего это происходит у пожилых людей, у которых могут быть незначительные симптомы до тех пор, пока они не рухнут от сепсиса.При обследовании брюшной полости результаты неотличимы от результатов острого холецистита. Диагностика и управление. Лейкоцитоз, гипербилирубинемия и повышение уровня щелочной фосфатазы и трансаминаз являются обычными явлениями и, если они присутствуют, подтверждают клинический диагноз холангита. Ультрасонография полезна, если у пациента ранее не диагностировались камни в желчном пузыре, так как оно позволит документально подтвердить наличие камней в желчном пузыре и выявить расширенные протоки.Окончательный диагностический тест — ERC. В случаях, когда ERC недоступен, отображается PTC. И ERC, и PTC покажут уровень и причину обструкции, позволят посев желчи, возможно, позволят удалить камни, если они есть, и дренировать желчные протоки с помощью дренажных катетеров или стентов. КТ и МРТ покажут образования поджелудочной железы и периампулярные образования, если они есть, в дополнение к расширению протока. Первоначальное лечение пациентов с холангитом включает внутривенное введение антибиотиков и жидкостную реанимацию.Большинство пациентов отреагируют на эти меры. Однако закупоренный желчный проток необходимо дренировать, как только состояние пациента стабилизируется. Около 15% пациентов не реагируют на антибиотики и жидкостную реанимацию, и может потребоваться экстренная декомпрессия желчевыводящих путей. Декомпрессия желчевыводящих путей может выполняться эндоскопически, чрескожным чреспеченочным путем или хирургическим путем. Пациентам с холедохолитиазом или периампулярными злокачественными новообразованиями лучше всего обращаться эндоскопически, с помощью сфинктеротомии и удаления камня или путем установки эндоскопического билиарного стента.У пациентов с более проксимальной или перихилярной обструкцией применяется чрескожный чреспеченочный дренаж. Если ни ERC, ни PTC невозможны, экстренная операция и декомпрессия общего желчного протока с помощью ? Трубка может понадобиться и спасти жизнь. Окончательное оперативное лечение следует отложить до тех пор, пока холангит не будет излечен и не будет установлен правильный диагноз. Пациентам с постоянными стентами и холангитом обычно требуется повторная визуализация и замена стента по проводнику.Острый холангит связан с общей смертностью около 5%. Билиарный панкреатит Желчные камни в общем желчном протоке связаны с острым панкреатитом. Закупорка протока поджелудочной железы отбитым камнем или временная закупорка камнем, проходящим через ампулу, может привести к панкреатиту. Ультрасонограмма желчевыводящих путей у пациентов с панкреатитом необходима. Если присутствуют камни в желчном пузыре и панкреатит тяжелый, ERC со сфинктеротомией и удалением камня может прервать эпизод панкреатита.Как только панкреатит утих, желчный пузырь следует удалить в том же приеме. Когда присутствуют камни в желчном пузыре и панкреатит протекает в легкой форме и проходит самостоятельно, камень, вероятно, прошел. Этим пациентам показана холецистэктомия и интраоперационная холангиограмма или предоперационная ERC. Холангиогепатит Холангиогепатит, также известный как рецидивирующий пиогенный холангит, является эндемическим заболеванием на Востоке. Он также был обнаружен у китайского населения в Соединенных Штатах, Европе и Австралии.Холангиогепатит вызывается бактериальным заражением (обычно E. coli , виды Klebsiella, виды Bacteroides или Enterococcus faecalis) желчевыводящих путей и часто ассоциируется с билиарными паразитами, такими как Clonorchis sinensis , Opisthorchis viverrini и Аскарида люмбрикоидная . Бактериальные ферменты вызывают деконъюгацию билирубина, который выпадает в осадок в виде желчного осадка. Ил и мертвые тела бактериальных клеток образуют коричневые пигментные камни.Эти камни образуются по всему желчному дереву и вызывают частичную непроходимость, которая способствует повторным приступам холангита. Пациент обычно жалуется на боль в правом подреберье и эпигастрии, лихорадку и желтуху. Повторение симптомов — одна из наиболее характерных черт болезни. Ультразвук обнаружит камни в желчном дереве, пневмобилии от инфекции из-за газообразующих организмов, абсцессы печени и иногда стриктуры. MRCP и PTC являются основой визуализации желчных путей при холангиогепатите. Холецистостомия Ахолецистостомия декомпрессирует и дренирует расширенный, воспаленный, отечный или гнойный желчный пузырь. Чрескожный дренаж под ультразвуковым контролем с использованием катетера типа косичка — это процедура выбора. Пропуская катетер через печень, сводится к минимуму риск утечки желчи вокруг катетера. Катетер можно удалить, когда исчезнет воспаление и улучшится состояние пациента. Холецистэктомия Холецистэктомия — наиболее распространенная абдоминальная операция, выполняемая в западных странах.Открытая холецистэктомия — безопасное и эффективное лечение как острого, так и хронического холецистита. В 1987 году была внедрена лапароскопическая холецистэктомия. Сегодня лапароскопическая холецистэктомия является методом выбора при симптоматических камнях в желчном пузыре. Симптоматические камни в желчном пузыре являются основным показанием к холецистэктомии. Абсолютные противопоказания к процедуре — неконтролируемая коагулопатия и терминальная стадия заболевания печени. Когда важные анатомические структуры не могут быть четко идентифицированы или если в течение определенного периода времени не наблюдается прогресса, обычно указывается переход на открытую процедуру.При плановой установке переход на открытую процедуру требуется примерно у 5% пациентов. Экстренные процедуры могут потребовать от хирурга большего мастерства и у пациентов с осложненной желчнокаменной болезнью; частота конверсии составляет 10–30%. Серьезные осложнения случаются редко. Смертность при лапароскопической холецистэктомии составляет около 0,1%. Частота раневой инфекции и сердечно-легочных осложнений после лапароскопической холецистэктомии значительно ниже, чем после открытой процедуры, при которой повреждение желчных протоков встречается немного чаще.Пациентам, перенесшим холецистэктомию, перед операцией необходимо сделать общий анализ крови (ОАК) и функциональные пробы печени. Показана профилактика тромбоза глубоких вен либо низкомолекулярным гепарином, либо компрессионными чулками. Лапароскопическая холецистэктомия Пациент кладется на операционный стол лежа на спине, хирург стоит слева от пациента. Пневмоперитонеум создается с помощью углекислого газа открытым или закрытым методом иглы.После создания адекватного пневмоперитонеума через надпупочный разрез вводится 10-миллиметровый троакар. Лапароскоп с присоединенной видеокамерой пропускается через пуповинный порт и осматривается брюшная полость. Три дополнительных порта помещены под прямой обзор. Через самый боковой порт используется захват для захвата дна желчного пузыря. Рассечение начинается на стыке желчного пузыря и пузырного протока. Полезным анатомическим ориентиром является лимфатический узел кистозной артерии. Брюшину, жир и рыхлую ареолярную ткань вокруг желчного пузыря и соединения пузырного протока и желчного пузыря отсекают в направлении желчного протока.Следующим шагом является идентификация кистозной артерии, которая обычно проходит параллельно пузырному протоку и несколько позади него. Широкий пузырный проток может быть слишком большим для зажима, что требует наложения предварительно связанной петли для закрытия. Затем кистозная артерия перерезается и разделяется. Наконец, желчный пузырь иссекается от ямки желчного пузыря с помощью крючка или ножниц с электрокоагуляцией. Желчный пузырь удаляется через пупочный разрез. Если желчный пузырь сильно воспален или гангренозен, или если желчный пузырь перфорирован, его помещают в мешок для извлечения, прежде чем вынуть его из брюшной полости.Закрытый отсасывающий дренаж может быть размещен через один из 5-миллиметровых портов и оставлен под правой долей печени рядом с ямкой желчного пузыря. Открытая холецистэктомия Открытая холецистэктомия стала необычной процедурой, обычно выполняемой либо как переход от лапароскопической холецистэктомии, либо как вторая процедура у пациентов, которым лапаротомия требуется по другой причине. После выявления пузырной артерии и пузырного протока желчный пузырь отделяется от ложа печени, начиная с глазного дна.Диссекция проводится проксимально по направлению к пузырной артерии и пузырному протоку, которые затем перевязываются и разделяются. Интраоперационная холангиограмма или УЗИ Желчные протоки визуализируются при рентгеноскопии путем введения контраста через катетер, помещенный в пузырный проток. Обычная интраоперационная холангиография выявляет камни примерно у 7% пациентов, а также определяет анатомию и обнаруживает травмы. Избирательная интраоперационная холангиограмма может быть выполнена, если у пациента в анамнезе есть аномальные функциональные пробы печени, панкреатит, желтуха, большой проток и мелкие камни, расширенный проток при предоперационном ультразвуковом исследовании, и если предоперационная эндоскопическая холангиография по вышеуказанным причинам не увенчалась успехом. Камни общих желчных протоков, обнаруженные во время операции при интраоперационной холангиографии или ультразвуковом исследовании, можно лечить с помощью лапароскопического исследования холедоха как части процедуры лапароскопической холецистэктомии. Пациентам с камнями общего желчного протока, обнаруженными до операции, но при этом эндоскопическая очистка либо недоступна, либо была неудачной, также следует лечить их протоковые камни во время холецистэктомии. Если камни в протоке небольшие, иногда их можно промыть в двенадцатиперстную кишку с помощью орошения физиологическим раствором через катетер для холангиографии после расслабления сфинктера Одди с помощью глюкагона. В редких случаях, когда невозможно очистить камни и / или когда проток сильно расширен (более 1,5 см в диаметре), выполняется процедура дренирования холедоха. Трансдуоденальная сфинктеротомия В большинстве случаев эндоскопическая сфинктеротомия заменила открытую трансдуоденальную сфинктеротомию. Если проводится открытая процедура по поводу камней общего желчного протока, при которой камни ретинированы, рецидивируют или множественны, трансдуоденальный доступ может оказаться возможным. Некалькулезный холецистит Острое воспаление желчного пузыря может протекать без камней в желчном пузыре. Бескаменный холецистит обычно развивается у тяжелобольных в отделении интенсивной терапии. Причина неизвестна, но в качестве причинных факторов можно предположить вздутие желчного пузыря с застоем желчи и ишемию. Симптомы и признаки зависят от состояния пациента, но у настороженного пациента они похожи на острый калькулезный холецистит.У пациента, находящегося в седативном состоянии или без сознания, клинические признаки часто замаскированы, но лихорадка и повышенное количество лейкоцитов, а также повышение щелочной фосфатазы и билирубина являются показаниями для дальнейшего исследования. Ультрасонография — обычно предпочтительный диагностический тест. КТ брюшной полости так же чувствительна, как и УЗИ, и дополнительно позволяет визуализировать брюшную полость и грудную клетку. Сканирование HIDA не позволяет визуализировать желчный пузырь. Бекалькулезный холецистит требует срочного вмешательства. Кисты холедоха — это врожденные кистозные дилатации внепеченочного и / или внутрипеченочного билиарного дерева. Они редки — заболеваемость составляет от 1: 100 000 до 1: 150 000. Кисты холедоха поражают женщин в три-восемь раз чаще, чем мужчин. Несмотря на то, что этот диагноз часто диагностируется в младенчестве или детстве, до половины пациентов достигли совершеннолетия после постановки диагноза. Причина неизвестна. Кисты холедоха подразделяются на пять типов. Кисты выстланы кубовидным эпителием и могут иметь размер от 2 см в диаметре до гигантских кист.У взрослых обычно наблюдается желтуха или холангит. Менее половины пациентов имеют классическую клиническую триаду: боль в животе, желтуха и новообразование. Ультрасонография или компьютерная томография подтвердят диагноз, но эндоскопическое, чреспеченочное или MRC необходимо для оценки анатомии желчевыводящих путей и планирования соответствующего хирургического лечения. Для типов I, II и IV идеальным вариантом является иссечение внепеченочного билиарного дерева, включая холецистэктомию, с гепатикоеюностомией Roux-en-Y. При типе IV может потребоваться дополнительная сегментарная резекция печени, особенно если присутствуют внутрипеченочные камни, стриктуры или абсцессы, или если дилатация ограничена одной долей. Склерозирующий холангит — необычное заболевание, характеризующееся воспалительными стриктурами внутрипеченочного и внепеченочного билиарного дерева. Это прогрессирующее заболевание, которое в конечном итоге приводит к вторичному билиарному циррозу. Иногда стриктуры желчных путей явно являются вторичными по отношению к камням желчных протоков, остром холангите, предшествующей хирургической операции на желчных путях или токсическим агентам, и их называют вторичным склерозирующим холангитом. Однако первичный склерозирующий холангит является самостоятельным заболеванием, причина которого неизвестна.Это связано с язвенным колитом примерно у двух третей пациентов. Другие заболевания, связанные со склерозирующим холангитом, включают тиреоидит Риделя и ретроперитонеальный фиброз. Пациенты со склерозирующим холангитом подвержены риску развития холангиокарциномы. В конечном итоге у 10–20% пациентов разовьется рак. Средний возраст обращения составляет 30–45 лет, и мужчины болеют вдвое чаще, чем женщины. Обычные проявления — перемежающаяся желтуха, усталость, потеря веса, зуд и боли в животе.У некоторых пациентов с язвенным колитом аномальные функциональные пробы печени, обнаруженные при обычном обследовании, позволяют поставить диагноз. Клиническое течение склерозирующего холангита сильно варьирует, но типичны циклические ремиссии и обострения. Однако некоторые пациенты годами остаются бессимптомными, тогда как у других быстро прогрессируют облитерирующие воспалительные изменения, ведущие к вторичному билиарному циррозу и печеночной недостаточности. Средняя выживаемость пациентов с первичным склерозирующим холангитом с момента постановки диагноза составляет от 10 до 12 лет, и большинство из них умирают от печеночной недостаточности.Клиническая картина и повышение уровня щелочной фосфатазы и билирубина могут указывать на диагноз, но ERC, выявляя множественные дилатации и стриктуры (сужения) как внутри-, так и внепеченочного билиарного дерева, подтверждает его. Бифуркация печеночного протока часто является наиболее сильно пораженным сегментом. После склерозирующего холангита проводят ERC и биопсию печени для обеспечения надлежащего лечения. Не существует известных эффективных лекарственных средств для лечения первичного склерозирующего холангита и лечебных методов лечения.Кортикостероиды, иммунодепрессанты, урсодезоксихолевая кислота и антибиотики разочаровывают. Стриктуры желчных путей могут быть расширены и стентированы эндоскопически или чрескожно. Хирургическое лечение с резекцией внепеченочного билиарного дерева и гепатикоеюностомией дало разумные результаты у пациентов с внепеченочными и бифуркационными стриктурами. У пациентов со склерозирующим холангитом и прогрессирующим заболеванием печени трансплантация печени является единственным вариантом. Он предлагает отличные результаты с общей 5-летней выживаемостью до 85%.Первичный склерозирующий холангит рецидивирует у 10–20% пациентов и может потребовать повторной трансплантации. Стеноз сфинктера Одди Доброкачественный стеноз выходного отверстия общего желчного протока обычно связан с воспалением, фиброзом или мышечной гипертрофией. Частым проявлением является эпизодическая боль билиарного типа с нарушением функциональных проб печени. Однако рецидивирующая желтуха или панкреатит также могут иметь значение. Расширенный общий желчный проток, который трудно канюлировать из-за задержки опорожнения контраста, является полезным диагностическим признаком. Доброкачественные стриктуры желчных протоков могут иметь множество причин. Однако подавляющее большинство из них вызвано оперативной травмой, чаще всего в результате лапароскопической холецистэктомии (см. Ниже). Другие причины включают фиброз из-за хронического панкреатита, камни в общем желчном протоке, острый холангит, обструкцию желчевыводящих путей из-за холецистолитиаза (синдром Мириззи), склерозирующий холангит, холангиогепатит и стриктуры желчно-кишечного анастомоза. Стриктуры желчных протоков, которые остаются нераспознанными или с неправильным лечением, могут привести к рецидивирующему холангиту, вторичному билиарному циррозу и портальной гипертензии.У пациентов со стриктурами желчных протоков чаще всего возникают эпизоды холангита. Ультразвук или компьютерная томография покажут расширенные желчные протоки проксимальнее стриктуры и предоставят некоторую информацию об уровне стеноза. MRC также предоставит хорошую анатомическую информацию о местоположении и степени дилатации. У пациентов с внутрипеченочной дилатацией протока чрескожная чреспеченочная холангиограмма очерчивает проксимальное билиарное дерево, определяет стриктуру и ее расположение и позволяет выполнить декомпрессию желчного дерева с помощью чреспеченочных катетеров или стентов.На эндоскопической холангиограмме будет выявлен дистальный желчный проток. Чрескожная или эндоскопическая дилатация и / или установка стента дают хорошие результаты более чем у половины пациентов. Хирургия с холедохоеюностомией по Ру или гепатикоеюностомией является стандартом лечения с хорошими или отличными результатами у 80–90% пациентов. Холедоходуоденоанастомоз может быть предпочтительным вариантом при стриктурах в самой дистальной части общего желчного протока.

.