Хорионкарцинома развивается после пузырного заноса: Трофобластическая болезнь в Челябинске — Медицинский центр «Эвимед»

Трофобластическая болезнь в Челябинске — Медицинский центр «Эвимед»

Более чем в 80% случаев трофобластическая болезнь проявляется в доброкачественной форме (частичный и полный пузырный занос), но 20% приходится на злокачественные неоплазии (инвазивный пузырный занос, хорионкарциному,трофобластическую опухоль плацентарного ложа, эпителиоидно клеточную трофобластическую опухоль).

Трофобластическая болезнь является довольно редкой патологией и составляют 1-2,5% случаев от всех новообразований женских половых органов, поражая женщин преимущественно репродуктивного возраста; ее развитие ассоциировано с беременностью; первичной локализацией практически всегда служит матка. Возникновение трофобластической болезни возможно, как во время беременности, так и после ее завершения. Трофобластическая болезнь может иметь доброкачественное или злокачественное течение. Более чем в 80% случаев трофобластическая болезнь проявляется в доброкачественной форме (частичный и полный пузырный занос), но 20% приходится на злокачественные неоплазии (инвазивный пузырный занос, хорионкарциному,трофобластическую опухоль плацентарного ложа, эпителиоидно клеточную трофобластическую опухоль). Злокачественные неоплазии могут иметь неметастазирующее течение (только местное распространение) и метастазирующее течение (распространяться за пределы гениталий (легкие, печень, мозг).

Причины развития трофобластической болезни

Среди этиологических предпосылок для развития не исключаются:

• индивидуальные, особые свойства яйцеклетки,
• влияние вирусов (в частности, вируса гриппа) на трофобласт,
• иммунологические факторы, хромосомные нарушения,
• наличие в анамнезе эпизодов самопроизвольного прерывания беременности, абортов, внематочной беременности;
• шансы на развитие хориокарциномы значительно возрастают после перенесенного пузырного заноса по сравнению с нормально протекающей беременностью.

Симптомы трофобластической болезни

Клиника пузырного заноса характеризуется возникновением маточного кровотечения; превышением размеров матки, не соответствующей сроку беременности, появлением как правило двусторонних кист яичников. Течение пузырного заноса может также осложняется токсикозом беременных (тошнотой, рвотой), артериальной гипертензией, преэклампсией, признаками гипертиреоза (гипертермией, тахикардией и др.),

Трофобластическая хорионкарцинома способна глубоко инфильтрировать и разрушать стенку матки, поэтому обычно первым проявлением данной формы трофобластической болезни служит массивное кровотечение. Хорионкарцинома обладает высокой частотой метастазирования в легкие, органы малого таза, печень, селезенку, головной мозг, почки, желудок, обуславливая соответствующую клиническую симптоматику.

При различных формах трофобластической болезни могут возникать боли в животе обусловленные перфорацией матки, разрывом кисты или перекрутом ножки кисты.

Диагностика трофобластической болезни

В анамнезе у всех пациенток отмечается беременность, завершившаяся абортами (искусственными или самопроизвольными), родами или тубэктомией по поводу внематочной беременности. Большинство пациенток жалуется на аменорею, ациклические маточные кровотечения, олигоменорею, меноррагии, а также на боли в животе или груди, головную боль, при наличии метастазов в легких беспокоит кашель.

Во время гинекологического осмотра отмечаются увеличенные размеры матки, не соответствующие должному сроку беременности или послеродового периода. По данным УЗИ могут быть выявлены узловые образования на матке, наличие гроздевидных образований в эндометрии, тека лютеиновые кисты яичников. Концентрация ХГЧ в плазме крови при трофобластической болезни всегда повышена. Важнейшим критерием диагностики трофобластической болезни служит морфологическое исследование тканей, полученных в ходе диагностического выскабливания полости матки, или лапароскопии, обязательно в стандарте обследования проводится рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости.

Лечение трофобластической болезни

Лечебная тактика при трофобластической болезни определяется ее формой и стадией. Пузырный занос должен быть полностью удален. Обычно его удаление производится с помощью вакуум-аспирации с контрольным выскабливанием полости матки. Только в редких случаях требуется удаление (экстирпация) матки. Дальнейшая тактика в отношении назначения химиотерапии оценивается после морфологического исследования тканей и показателей ХГЧ после эвакуации пузырного заноса. Во всех случаях трофобластической болезни со злокачественным течением показано проведение химиотерапии. Хирургическая тактика обоснована при угрожающем кровотечении из первичной опухоли, перфорации стенки матки, резистентности к химиотерапии.

Правильность и своевременность лечения трофобластической болезни гарантирует в абсолютном большинстве случаев хороший прогноз. Химиотерапия позволяет вылечить 100% пациенток с не метастазирующим течением трофобластической болезни и около 70% с метастазирующими формами. У молодых женщин обычно удается сохранить генеративную функцию. Беременность женщинам, перенесшим трофобластическую болезнь, разрешается, не ранее, чем через 12-18 мес. после излечения.

Самый верный способ ранней диагностики рака — это профилактические осмотры и лечение имеющихся сопутствующих заболеваний.

Специалисты «ЭВИМЕД» рекомендуют: Профилактический осмотру женщины, которая не предъявляет жалоб к состоянию своего женского здоровья, должен осуществляться 1 раз в 10-12 месяцев. Такой осмотр включает в себя беседу с гинекологом, осмотр на гинекологическом кресле с проведением осмотра шейки матки, кольпоскопии, цитологии и урогенитального мазка, взятие анализа на ВПЧ высокоонкогенного типа. После этого следует пройти осмотр молочных желез и УЗИ.

Случай гравидарной хорионкарциномы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 618.334-006.6

СЛУЧАЙ ГРАВИДАРНОЙ ХОРИОНКАРЦИНОМЫ

В.УУБАЙДУЛЛАЕВА, Б.А.МАГРУПОВ, Т.А.ВЕРВЕКИНА

А CASE OF GRAVIDARUM HORIONCARCINOMY

V.U.UBAYDULLAEVA, B.A.MAGRUPOV, T.A.VERVEKINA

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Описана редко встречающаяся патология — хорионкарцинома, возникшая после перенесенного искусственного прерывания беременности, с развитием опухолевой эмболии легочной артерии, метастатическими поражениями легочной паренхимы.

Ключевые слова: трофобластическая болезнь, хорионкарцинома, матка, опухоль, метастазы, легкие.

Rarely occurred pathology trophoblastoma appearing after induced abortion with the developing tumor cell embolism of the lung artery, metastatic lesions of the lung parenchyma has been described. Keywords: trophoblastoma, horioncarcinomy, uterus, tumor, metastasis, lungs.

Трофобластическая болезнь — собирательное клиническое понятие, которое включает пузырный занос, гравидарную хорионкарциному (хорионэпите-лиома) и опухоль плацентарного ложа. Общей основой для всех трех состояний является трофобласт в различных вариантах его патологического развития [1]. Гравидарная хорионэпителиома имеет прямую гистогенетическую связь с элементами трофобла-ста, которые появляются в матке в ходе беременности и могут персистировать в течение длительного времени после ее завершения. Следует различать два варианта малигнизации хориального эпителия. Высокодифференцированный первичный вариант хорионэпителиомы — рост опухоли возникает в начале беременности из трофобласта и обусловлен, вероятно, нарушением дифференцировки вторичных ворсин хориона. При низкодифференцированном вторичном варианте хорионэпителиомы опухоль развивается из остатков инвазивного трофобласта, который может длительное время персистировать в стенке матки после беременности, особенно при ее патологическом развитии в виде пузырного заноса и при аборте. В случае быстрого появления повторной беременности сохранившиеся элементы трофо-бласта под влиянием нарастающей прогестероновой стимуляции возобновляют свою пролиферативную активность и служат источником гравидарной хо-рионэпителиомы. Развитие данной формы опухоли сопровождается полным уничтожением зачатков повторной беременности, наклонностью к глубокой инвазии и ранним гематогенным метастазам.

Работа посвящена проблеме трофобластической болезни и демонстрирует на приведенном примере (случай из практики) развитие вторичного варианта хорионэпителиомы.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Больная Ш., 1989 г.р., обратилась в РНЦЭМП в июле 2013 г. с основными жалобами на одышку, нехватку воздуха, выраженные отеки на нижних конечностях.

Согласно анамнезу считала себя больной в течение последних 6 месяцев, после появления вышеуказанной симптоматики. В течение 2012 г. перенесла

4 медицинских аборта по поводу неразвивающейся беременности. Аборты выполнялись в сроке беременности от 4 до 7 недель. Промежутки между беременностями составляли 2-3 месяца. Согласно полученным от больной сведениям, осложнений после выполнения манипуляций не было. Последнее выскабливание полости матки произведено в июле 2012 г. С августа 2012 года у женщины появились сухой кашель постоянного характера, боли в левой половине грудной клетки. В декабре 2012 г., после перенесенного ОРВИ, больная почувствовала значительное ухудшение самочувствия. В связи с постоянным кашлем женщина была госпитализирована в туберкулезный диспансер г. Асака Андижанской области, где с февраля по май 2013 г. получила полноценный курс специализированной терапии. Так как эффекта от проведенного лечения не было, больная обратилась в стационар кардиологического профиля, где ее вели по поводу кардиологической патологии. Прогрессирование болезни и не улучшающееся самочувствие заставили женщину обратиться в Андижанский филиал центра экстренной медицинской помощи, где после обследования ей был поставлен диагноз «Рак легкого Т4 Ых Мх». В июле 2013 г. больная поступила в НИИ пульмонологии, где после обследования специфическое заболевание легких было исключено, и больная направлена в РНЦЭМП.

В центре экстренной медицинской помощи больной выполняют функционально-диагностические исследования для выявления и уточнения причины заболевания. При электрокардиографическом исследовании обнаружена перегрузка и гипертрофия правых отделов сердца, при Эхо-кардиологическом — флотирующий тромб в стволе легочной артерии, при рентгенологическом — тромбоэмболия легочной артерии, инфаркты легких. Проведенная ангиопуль-монография выявила неравномерное заполнение и прерывание контраста в магистральных ветвях легочной артерии.

После проведенных исследований стало ясно, что врачи столкнулись с одним из тяжелейших осложнений — тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Возник вопрос об источнике тромбоэмболии и в зависимости от источника — тактике ведения больной,

в том числе о необходимости выполнения оперативного вмешательства. Исследование кровотока в венах нижних конечностей (ЦДС) каких-либо патологических процессов не выявило. В то же время не было найдено и патологии сердца, а именно наличие тромбов в предсердии или поражения клапанов правого отдела сердца, которые могли также явиться причиной ТЭЛА. Таким образом, больная была взята на операцию с диагнозом ТЭЛА для выполнения тромбэкто-мии. Интраоперационно фрагменты тромботических масс были направлены на экспресс-биопсию, ответ которой свидетельствовал о том, что помимо организованных смешанных тромботических масс, в состав тромба входят атипичные клетки, предположительно схожие с эпителием хориона (рис. 1).

Данный случай закончился летальным исходом, больную не смогли отключить от аппарата искусственного кровообращения из-за падения сатурации и артериального давления.

На секции основной задачей стало обнаружение источника тромбоэмболии и подтверждение предположения о ее тканевой (опухолевой) природе. Основная патология была найдена в половой и дыхательной системах. Размеры матки и придатков соответствовали возрасту. Эндометрий низкий, покрыт небольшим количеством замазкообразной кровянистой массы (рис. 2а). Толщина миометрия

I

В

не превышала 2,3 см. Экзо- и эндоцервикс без патологических изменений. На послойных срезах матки по правой боковой стенке, в толще миометрия найдено образование желто-серой окраски, дряблой консистенции, неправильной формы, диаметром 0,8 см, располагавшееся рядом с сосудом (рис. 2б). При микроскопическом исследовании миометрий на серийных срезах, взятых с разных участков матки, сохраняет нормальную морфологическую структуру (рис. 3а), и лишь в патологическом очаге найдены поля атипичных клеток, состоящие из разрастаний примитивных элементов цитотрофобласта и синци-тиотрофобласта (рис. 3б). По окружности атипичных клеток образовывались поля кровоизлияний, шло отложение гемосидерина. I р I

Рис. 3. Микроскопическая картина матки: а) миометрий на различных участках матки; б) очаг хорионэпителиомы в матке. Ув.об.х 40, ок.10. Окраска гематоксилином и эозином.

га?’. . ‘ ■

: Н

Г«

Пвяг’ V ‘¿’л :

гу»1/

■

>• г’

ш

ж

Ш&А в

НОВ ч* » > ИП

! ч/жи

Рис. 4. а) магистральные ветви легочной артерии с серыми тромботическими массами; б) мелкие ветви легочной артерии с обструкцией просвета тромбами; в) тканевая эмболия в просвете сосудов легких опухолевая ткань; г) очаг хорионэпителиомы в легком. Ув.об.х 40, ок. 10. Окраска гематоксилином и эозином.

экспресс-бипсию материалу (рис. 4 а,б).

На послойных срезах, сделанных через долевые, сегментарные ветви, около 70% кровеносного русла заблокировано серыми тромбами, имеющими плотную связь со стенкой сосудов. В легких во всех долях определялись множественные инфаркты различных срока давности и размеров, в левом легком насчитывалось 9 инфарктов, в правом — 3. При микроскопии

гематогенные метастазы в легких выглядели так же, как и первичный очаг в матке, но отличались массивностью поражения в противовес первичному единичному опухолевому очагу (рис. 4 в,г).

ОБСУЖДЕНИЕ

Известно, что хорионэпителиома развивается из зрелого хориального пузырного заноса или без

него после абортов, родов, внематочной беременности [2]. Опухоль состоит из элементов цитотро-фобласта и синцитиотрофобласта. Цитотрофобласт (клетки Лангганса) представлен скоплением округлых светлых клеток с крупными ядрами, бедными хроматином. Клетки синцития удлиненные, темные, мелкие с ядрами богатыми хроматином. Хорионэпи-телиома тела матки встречается сравнительно редко. И.В.Давыдовский [3] среди умерших от опухолей женских половых органов хорионэпителиому обнаружил в 3,6% случаев.

По данным А.Т. Hertig, Н. Mansell [8], на 26 тыс. беременных встречается одна хорионэпителиома встречается, по А. Albertim [7], хорионэпителиома наблюдается в 0,05-3,7% от общего числа родов. По отношению ко всем злокачественным новообразованиям женских половых органов хорионэпителиома составляет 2,3% [6]. Развитие опухоли происходит в основном в течение первого года после родов или абортов. Чаще всего опухоль развивается в области плацентарного ложа в виде узла, выступающего в просвет матки, либо растет в толщу миометрия и вызывает характерные маточные кровотечения. Суб-мукозное расположение узлов встречается в 67,1%, интрамуральное — в 5,6% (аналогично демонстрируемому случаю), субсерозное — в 7%, в яичниках и трубах — 4,3% [5]. Около 17% хорионэпителиом локализуются вдали от матки. Хорионэпителиома ме-тастазирует во многие органы, но наиболее часто — в легкие и влагалище. Эмболы могут состоять из тромботических масс и элементов опухоли (аналогично демонстрируемому случаю). Встречаются опухоли с длительным латентным периодом. Метастазы распространяются по сосудам легкого, что приводит к острой или хронической легочной недостаточности (аналогично демонстрируемому случаю) [4]. Иногда бывает невозможно доказать наличие первичной опухоли в матке, хотя обнаруживаются типичные метастазы хорионкарциномы. Необходимо помнить, что пузырный занос, хорионэпителиома и их метастазы могут подвергаться спонтанной регрессии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, описанный нами случай наглядно демонстрирует развитие и течение такого онкологического заболевания как хорионкарцинома матки с картиной тканевой тромбоэмболии в легкие. Отсутствие элементов дифференциальной диагностики на этапах обращения больной в различные стационары Андижанской области и лечение от туберкулезного процесса, кардиологической патологии привело к потере времени (6 месяцев!!!), прогрессированию патологического процесса и летальному исходу. Гистологическое исследование абортного материала, которое могло еще на ранних этапах выявить патологию и спасти жизнь больной, также не было выполнено. Отсутствие логики в размышлениях врачей, игнорирование такого факта как наличие 4-х неразвивающихся беременностей в течение года, не позволили назначить исследование титра хорио-дального гонадотропина, либо провести банальный экспресс-теста на беременность, что позволило бы установить правильный диагноз на ранних этапах заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патология последа. СПб 2002.

2. Гистологическая классификация опухолей женского полового тракта. Международная гистологическая классификация опухолей ВОЗ. Женева 1981.

3. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патоге-

нез болезней человека. М 1958.

4. Краевский H.A., Смольянников А.В., Саркисов Д.С.. Па-тологоана-томическая диагностика опухолей человека. М Медицина 1982.

5. Милованов А.П. Анализ материнской смертности. М 2010.

6. Яковлева И.А., Кукутэ Б.Г. Морфологическая диагностика предопухолевых процессов и опухолей матки по биопсиям и соскобам по биопсиям матки. Кишинев 1979.

7. Albertini А. Histologische Gеschwulst Diagnostik. Stuttgart 1955.

8. Hertig A. T., fMansell H. Tumors of the Female Sex Organs. Armed Forces Institute of Pathology 1968.;57.

ГРАВИДАР ХОРИОНКАРЦИНОМАЛИ Х.ОЛАТ

В.У.Убайдуллаева, Б.А.Магрупов, Т.А.Вервекина Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Жуда кам учрайдиган патологик жараён — хорионкарцинома хрлати келтирилган. Касаллик хрмилани сунъ-ий равишда тухтатиш натижасида келиб чиццан булиб, упка артериясининг усмали эмболияси ва упка паренхи-масининг метастатик шикастланиши билан асоратланган.

Контакт: Убайдуллаева В.У Отдел патологической анатомии РНЦЭМП. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99871-2796554.

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2014, № 3

65

Хорионкарцинома яичника

Хорионкарцинома яичника – является злокачественным образованием, которое развивается из элементов трофбласта, синцития и зародышевых клеток. Опухоль метастазирует во внутренние органы и прорастает в соседние структуры. Специалисты различают две формы заболевания:

• Первичная, которая образуется у девочек до половой зрелости;
• Вторичная – из плодного яйца.

Заболевание развивается медленно, и человек может длительное время не подозревать о наличии патологии. Необходимо помнить, что вовремя обнаруженный недуг легче поддается лечению. Специалисты считают, что заболевание может развиваться на фоне пузырного заноса или после выкидыша. Зачастую врач может обнаружить патологию у много рожавших женщин.

Когда необходимо обратиться к специалисту

Если вы заметили проявление следующих симптомов, следует незамедлительно обратиться к врачу6

• Кровянистые выделения;
• Боль внизу живота;
• Ранее перенесенная сложная беременность;
• Повышенная утомляемость;
• Кашель или одышка;
• Повышение температуры тела;
• Возникновение выделений с неприятным запахом.

Опытный специалист проведет необходимую диагностику и подберет правильную схему терапии. Врачам нашей клиники удается помочь даже в самых трудных ситуациях.

Как проводится диагностика заболевания

Для того, чтобы поставить верный диагноз, врач использует следующие методы диагностики:

• Осмотр;
• Доплерография;
• Рентгеноскопия;
• УЗИ;
• Анализ крови;
• Биопсия;
• Хромоцистоскопия;
• КТ;
• Бимануальное обследование влагалища.

На основе полученных данных специалист подбирает индивидуальную схему терапии с учетом типа и характера заболевания, а также наличия сопутствующих патологий.

Особенности лечения хорионкарциномы яичника в ведущей израильской клинике Tel Aviv Medical Clinic

В нашей клинике работают настоящие профессионалы своего дела, которые обладают обширными знаниями и умениями для проведения лечения. Мы используем новейшее оборудование и уникальные методики терапии. Наши сотрудники ежегодно проходят специальное обучение в ведущих заведениях Европы и Америки.

Стоит отметить, что мы установили тарифы на уровне государственных. Это станет приятным бонусом для наших клиентов. Наш медперсонал поможет связаться с благотворительными фондами для сбора средств на лечение.

Наиболее эффективным методом избавления от заболевания является удаление опухоли. Хирурги отделения используют малоинвазивные способы проведения операции.

36. Трофобластическая болезнь (пузырный занос, хориокарцинома).

Трофобластическая
болезнь
включает пузырный
занос
(простой, пролиферирующий, деструирующий,
инвазивный) и хорионкарциному
(хорионэпителиому). Частота трофобластической
болезни 0,1-0,25% от всех беременных, а
отношение пузырного заноса к хориоэпителиоме
— 100:1.

Более
часто (в 3 раза) заболевание встречается
у первобеременных женщин, в основном в
возрасте до 30 лет. В странах Азии
трофобластичес­кая болезнь отмечается
в 4-5 раз чаще.

Патогенез
болезни рассматривается с двух позиций:

1)
трофобластическая болезнь обусловлена
па­тологией хориального эпителия
плодного яйца

2)
развитие заболевания связывается с
патологией материнского ор­ганизма
(снижение защитных сил, иммунитета,
гормональные на­рушения).

Риск
возникновения трофобластической болезни
повы­шается у женщин, у которых при
прошлых беременностях имела место
гибель плода, а хорионкарциномы — в 10
раз выше у жен­щин с пузырным заносом
в прошлом.

1.
Пузырный занос —
заболевание хориона, характеризую­щееся
резким увеличением ворсинок, которые
превращаются в гроздевидные образования
комплекса пузырьков, размерами от
чечевицы до винограда, заполненных
светлой прозрачной жидко­стью и
соединенных между собой стебельками
разной длины и толщины:

а)
полный
пузырный занос
— развивается обычно в первые три месяца
беременности, характеризуется
перерождением всех пер­вичных ворсин
хориона с отчетливой гиперплазией обоих
слоев трофобласта. При нем плод фактически
не определяется, а в строме ворсин
хориона уменьшено количество кровеносных
сосудов, или они вообще не определяются.
Утрата васкуляризации обус­ловлена
сдавлением материнской соединительной
ткани, сформи­рованной за счет отечных
ворсин центральной цистерны.

б)
неполный
(частичный) пузырный занос
— развивается в бо­лее поздние сроки
беременности (после 3 месяцев).
Патологичес­кий процес охватывает
только часть плаценты, ворсины ее
отека­ют, развивается гиперплазия
части трофобласта с вовлечением в
процесс только синцитиотрофобласта.
Неповрежденные ворсины выглядят
нормально, сохранена их васкуляризация.
Плод погиба­ет, если затронуто более
трети плаценты. С гибелью плода полно­стью
нарушается васкуляризация ворсин.

Инвазивный
(деструирующий) пузырный занос
— раз­вивается на фоне полного, реже
неполного. Характеризуется про­никновением
пузырьков в глубь отпадающей оболочки
с инвази­ей миометрия, гиперплазией
трофобласта, но с сохранением пла­центарной
структуры ворсин. Последние могут
прорастать толщу мышечной стенки матки,
разрушать ее серозную оболочку и
рас­пространяться по кровеносным и
лимфатическим путям, попадая в брюшную
полость и поражая ее органы. Фактически
развивает­ся метастазирование без
истинного роста.

Клиническая
картина пузырного заноса:

—
нали­чие признаков беременности
(отсутствие менструаций, увеличе­ние
в размерах матки и молочных желез),
однако матка увеличе­на в размерах
намного больше предполагаемого срока
беременно­сти

—
на фоне аменореи появляются кровянистые
выделения из по­ловых путей

—
в ранние сроки беременности развиваются
симптомы позднего токсикоза (гипертензия,
отеки, альбуминурия)

—
анемизация вследствие кровотечений

Характерным
для пузырного заноса является образование
текалютеиновых кист в яичниках обычно
с обеих сторон. Однако увеличение
яичников за счет кист наблюдается не у
всех больных. После удаления пузырного
заноса кисты подвергают­ся обратному
развитию в течение 2-3 месяцев.

—
в случаях инвазивного пузырного заноса
при повреждении хо­рионом маточных
сосудов развиваются профузные
кровотечения, требующие экстренных
мероприятий

Кровянистые
выделения из матки нередко продолжаются
и после удаления пузырного заноса, что
является неблагоприятным прогностическим
признаком по развитию хорионкарциномы.

При
прогнозировании исхода болезни следует
учитывать ряд факторов: большая величина
матки, даже после удаления пузыр­ного
заноса, наличие текалютеиновых кист,
эндокринная патоло­гия в анамнезе
(позднее начало менструаций, ДМК и др.),
возраст старше 40 лет. Чем больше этих
признаков сочетается, тем выше риск
малигнизации и развития хорионкарциномы.

Диагноз
пузырного заноса: анамнез, клиника,
гинекологическое исследование,
исследование уровня ХГ в моче и крови
(резкое повышение), УЗИ (увеличенная в
размерах матка, выполненная гомогенной
мелкозернистой тканью при отсутствии
плода, уве­личенные с кистозными
образованиями яичники), исследование
соскоба полости матки, оп­ределение
в сыворотке трофобластического
Р-глобулина.

Лечение:

1.
Хирургичес­кое удаление содержимого
матки с помощью кюретки или вакуум-аспирации,
при больших размерах матки и развившемся
кровотечении — опорожнение матки с
по­мощью малого кесарева сечения, при
инвазивном пузырном заносе — экстирпация
матки без придатков.

2.
При всех морфологических формах пузырного
заноса после его удаления в течение 1-2
месяцев производится определение
уровней ХГ в моче и крови, если они
сохраняются высокими (в крови более 20
000 ЕД/л, в моче — бо­лее 30 000 ЕД/л в
сутки), показана химиотерапия (дактиномицин,
метотрексат). Показаниями для химиотерапии
являются также: большие размеры матки,
пролиферирующий пузырный занос, наличие
тека-лютеиновых кист размерами бо­лее
6 см, выраженный токсикоз, возраст больных
старше 40 лет, а также повторный пузырный
занос.

2.
Хориокарцинома
— злокачественная опухоль, развивается
из элементов трофобласта, синцития
ворсин хориона и редко — из зародышевых
клеток женских и мужских гонад (из
смешанных опухолей эмбрионального
происхождения — тератогенная
хорион­карцинома). Может образоваться
в отдаленных местах из ворсин трофобласта,
диссеминированных по кровеносным
сосудам. В связи с этим выделяется:

а)
первичная опухоль яичников у девочек
до поло­вой зрелости, а также у
небеременных женщин из тератобластомы

б)
вторичная опухоль из трофобласта
плодного яйца, который, потеряв связь
с последним, превратился в автономное
образование с повышенными инвазивными
свойствами.

Классификация
хорионкарциономы:

I.
Ортотропная хорионкарцинома:

1-я
ста­дия — без метастазов с локализацией
опухоли в том органе, где имела место
имплантация плодного яйца (в различных
отделах матки, трубах, яичнике и брюшной
полости)

2-я
стадия — с метастазами из первичного
очага — матки по кровеносной системе в
другие органы (влагалище, легкие, другие
органы)

3-я
стадия — с метастазами и прорастанием
опухоли в соседние органы (большой
сальник, параметрий, мочевой пузырь,
прямую и сиг­мовидную кишку)

II.
Гетеротопная хорионкарцинома — пер­вичные
очаги расположены в различных органах,
но вне области имплантации плодного
яйца, чаще в легких, стенке влагалища и
головном мозге.

III.
Тератогенная хорионкарцинома — об­разуется
из смешанных опухолей эмбрионального
происхожде­ния, редко встречается у
небеременных женщин.

По
классификации ВОЗ:

I
стадия — поражение ограничено маткой,
метастазов не име­ется

II
стадия — поражение распространяется
за пределы матки, но ограничено половыми
органами

III
стадия — метастазирование в легкие

IV
стадия — метастатическое поражение
других органов.

Хорионкарцинома
в большинстве случаев развивается на
фоне пузырного заноса на задержавшихся
в матке его элементах, ре­же — после
выкидыша, преждевременных и даже срочных
родов. Хори­онкарцинома чаще встречается
у многорожавших. Обычно первичный очаг
раз­вивается в матке и лишь иногда —
в трубах или яичниках.

При
хорионкарциноме происходит разрастание
обоих слоев трофобласта. В клетках
цитотрофобласта отчетливо видны
ваку­олизация, метастатические
процессы. Протоплазма синцития со­держит
много вакуолей, канальцев и полостей,
в ядрах — мно­гочисленные фигуры
митозов. Рядом с очагом хорионкарциномы
определяются больших размеров клетки
с одним большим или несколькими ядрами.
Элементы хорионкарциномы проникают в
миометрий, разрушая его и сосуды, питающие
матку, в миометрии обнаруживаются
некротизированные участки.

Клиника:

—
как правило, заболеванию предшествует
перенесенная осложненная беременность
(пузырный
занос, спонтанный выкидыш, вне­маточная
беременность)

—
мажущие кровянистые выделения, не
поддающиеся терапии, включая выскабливание
стенок матки, и приводящие к анемии

—
боли внизу живота

—
недомогание, голо­вокружение,
сердцебиение.

—
при метастазах в легкие — кашель,
крово­харканье, боли в груди

—
при некрозе и инфицировании уз­лов
хорионкарциномы — лихорадочное состояние

—
бели, возни­кающие в начале болезни
и имеющие серозный характер, а по ме­ре
распада опухоли — гнойный с гнилостным
запахом.

По
частоте возникновения метастазов можно
назвать следую­щие органы: легкие
(60%), влагалище (40%), мозг (17%), печень (16%),
почки (12%) и др.

При
гинекологическом исследовании: местно
в области первичного очага или метастазов
определяют­ся уплотнения; узлы во
влагалище имеют округлую форму,
сине-багровый цвет; матка увеличена;
яичники большие за счет тека-лютеиновых
кист. Молочные железы также могут
увеличиваться с явлениями галактореи.

Диагноз:
анамнез, клиника, ультразвуковое
исследование, рентгенологический метод
(гистерография, ангиография, рентгенография
органов грудной клетки, биологический
и иммунологичес­кий (определение
Р-глобулина, ХГ в крови и моче),
гистологическое исследование соскоба
из матки (ворсины хориона), определение
маркеров (онкофетальных АГ, бета-хориогонина
в крови) с помощью иммуноклональных АТ
и радиоиммунологически.

Лечение:

1.
Хирургическое лечение (экстирпация
матки с придатками, ампутация матки при
перевязке внутренних подвздошных
артерий) рекомендуется только по
жизненным показаниям (угрожающие
кровотечения, септические состояния),
при резистентности опухоли к химиоте­рапии,
больших размерах матки и яичников.

2.
Моно- или полихимиотерапия — наиболее
эффективный метод (метотрексат,
актиномицин D,
циспластин, циклофосфан, винкристин),
проводится курсами по 8-15 дней с интервалами
между ними 10-15 дней.

3.
Лучевое лечение — показано при наличии
изолированных метастатических очагов
(в легких, влага­лище, головном мозге)
и при резистентности к химиотерапии
применяется лучевое лечение.

Диспансеризация
больных с хорионкарциномой проводится
в течение всей жизни. Критериями
эффективности ле­чения служат, наряду
с клиническими данными, показатели
уровней хорионического гонадотропина
— нормализация его уров­ня в крови и
моче в течение двух недель и более
считается нача­лом ремиссии. Наступление
новой беременности допускается через
1-2 года после пузырного заноса и через
2—3 года после хорионкарциномы.

Трофобластическая болезнь (пузырный занос, хорионэпителиома и др.)

Об этом серьезном осложнении беременности врачи советской школы знали немного, так как частота этого заболевания была невысокой. Однако с развитием медицины, оказалось, что многие случаи трофобластической болезни не были вовремя диагностированы, так как некоторые агрессивные виды этой болезни быстро прогрессируют, и женщины после родов умирали в течение очень короткого периода.

Трофобластическую болезнь часто называют гестационной трофобластической болезнью(ГТБ), подчеркивая взаимосвязь этого вида заболевания с беременностью (гестацией). Существует доброкачественная ГТБ и злокачественная ГТБ, хотя сейчас чаще делят заболевания, которые входят в понятие ГТБ, на неинвазивные и инвазивные (распространяющиеся за пределы матки). В группу ГТБ входят: простой пузырный занос, деструирующий пузырный занос (chorioadenomadestruens), хорионкарцинома (хорионэпителиома) и трофобластическая опухоль плацентарного участка матки. Инвазивные заболевания ГБГ, куда входят все заболевания, кроме простого пузырного заноса, называют также гестационной трофобластической неоплазией, подчеркивая их связь с опухолевидными злокачественными процессами (раком). Пузырный занос называют еще молярной беременностью, потому что он возникает чаще всего в период беременности, и он может быть частичным и полным.

Трофобластическая болезнь возникает из клеток плаценты (трофобласта), вызывая их отек и разрастание. Если плод живой и разрастание опухоли частичное, такой вид пузырного заноса называют частичным или простым. Он переходит в злокачественный процесс только в 2% случаев. При полном пузырном заносе плод гибнет, и разросшийся отечный трофобласт (похожий на гроздья винограда) заполняет всю полость матки. Такой вид пузырного заноса может также прорастать стенку матки и распространяться на соседние органы. Во многих случаях болезнь прогрессирует в хорионкарциному (около 20% случаев) – одну из самых злокачественных опухолей. Эта опухоль за считанные недели метастазирует (распространяется) в легкие, печень, мозг и другие органы.

Частота возникновения пузырного заноса, особенно в странах Европы, включая Украину и Россию, за последние 10-15 лет значительно повысилась. Пузырный занос возникает в 1 случае на 120-200 беременностей и родов (по сравнению 1 случай на 4000-5000 беременностей два десятилетия тому назад), то есть чаще, чем внематочная беременность! Половина случаев хорионкарциномы возникает после пузырного заноса, 25% случаев – после аборта, и 25% – после родов. В прошлом было немало спекуляций, что причинами возникновения пузырного заноса могут быть внешние причины – экологические факторы. С развитием генетики ученые пришли к выводу, что это заболевание связано с дефектным набором хромосом плодного яйца. При полном пузырном заносе хромосомный набор (кариотип) трофобласта (и плода) – 46, ХХ или 46,ХУ (10-15% случаев), когда дефектная яйцеклетка, не имеющая хромосомного набора женщины, оплодотворяется сразу двумя нормальными сперматозоидами мужчины. При неполном пузырном заносе кариотип 69, ХХУ в результате слияния дефектных яйцеклетки и сперматозоидов.

Если женщина беременна, то часто кровянистые выделения и кровотечение являются единственным признаком ГТБ. Врачи обычно ставят угрозу прерывания беременности и без предварительного обследования назначают огромное количество препаратов, стараясь «сохранить» беременность. Иногда у таких беременных женщин может быть выражена тошнота, повышенное давление. Размеры матки или незначительно опережают сроки, или соответствуют норме. У небеременных женщин ГТБ может протекать скрыто.
Развитие злокачественной (раковой) опухоли бывает в период беременности, после абортов и родов, но также по истечению длительного периода после них. Иногда женщины жалуются на выделения «странных пузырьков» с кровью из влагалища. Тест на беременность в этом случае будет положительным, но плода в полости матки нет. Врачи подозревают в этом случае внематочную беременность и предлагают женщине пройти лапароскопию, что весьма необоснованно. Яичники часто увеличены, и можно обнаружить кисты яичников в 20% случаев (лютеиновые кисты).

При подозрении на ГТБ необходимо измерить в сыворотке крови и разведенной моче уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ), поскольку этот гормон вырабатывает именно плацентарная ткань. Если женщина беременна, эти уровни будут превышать допустимые нормы (обычно выше 100 000 мЕд/мл). После прерывания нормальной беременности (аборт) и родов уровень ХГЧ понижается к нормальному в течение 8-10 дней (в моче его определить практически невозможно). Если уровень ХГЧ растет после понижения или не понижается, оставаясь одинаковым (плато), для исключения ГТБ необходимо провести дополнительное обследование. Существует также ряд других методов диагностики трофобластической болезни.

Еще 25 лет тому назад из-за ГТБ, особенно ее злокачественных форм, женщины очень быстро умирали (практически «сгорали» за считанные недели). Сегодня это заболевание излечимо. Если у женщины обнаружен пузырный занос, необходимо как можно быстрее удалить выскабливанием из полости матки трофобластическую ткань и продукты концепции. Содержимое матки посылается на тканевое исследование для выяснения, является ли процесс доброкачественным или злокачественным. Одновременно измеряют уровень ХГЧ в сыворотке крови. После удаления простого пузырного заноса уровень ХГЧ быстро возвращается в норму, обычно в течение 8-12 недель, у 80% женщин. У 20% уровень ХГЧ останется без изменений или повысится, поэтому таким женщинам рекомендована химиотерапия. Благодаря химиотерапии метотрексатом ГТБ излечима почти в 100% случаев даже при наличии распространенных метастазов. Чаще всего после пузырного заноса женщины, ХГЧ которых пришел в норму в течение 8-12 недель, не нуждаются в лечении метотрексатом. Однако они должны наблюдаться у врача-онколога, постоянно измеряя уровень ХГЧ, и предохраняться от беременности не менее 6-12 месяцев. 80% женщин после лечения метотрексатом могут иметь детей в будущем. Другие виды химиотерапии понижают уровень плодовитости до 45-50%. Повторный пузырный занос возникает при последующих беременностях в 1-2% случаев.

Итак, появление кровянистых выделений при беременности не всегда опасны внематочной беременностью или прерыванием беременности. Важно в таких случаях исключить не менее серьезное осложнение – трофобластическую болезнь.

Поделиться ссылкой:

Почитать еще

Трофобластические новообразования | Справочник здоровья

Течение трофобластической болезни характеризуется ранним и интенсивным метастазированием, особенно при хорионкарциноме. В ряде случаев заболевание впервые диагностируется на основании выявления метастазов.

В соответствии с Международной классификацией онкологических болезней среди трофобластических новообразований выделяют: пузырный занос (полный или частичный), инвазивный пузырный занос, хорионкарцинома или хорионэпителиома, хорионкарцинома в сочетании с тератомой или эмбриональным раком, злокачественная тератома трофобластическая, трофобластическая опухоль плацентарной площадки.

Признаки

При трофобластической болезни оплодотворённая яйцеклетка или эмбрион гибнет на ранних стадиях беременности по причине хромосомных нарушений. Ткани, нормально развивающиеся в плаценту, превращаются в заполненные жидкостью скопления и быстро распространяются по матке. Кроме обычных недомоганий, связанных с беременностью, у женщины проявляется тошнота, рвота, боли внизу живота, головокружение, сердцебиение. Влагалищное кровотечение представляет собой коричневатые жидкие выделения, часто содержащие скопления заполненных жидкостью пузырьков и напоминающих по внешнему виду мелкий виноград. Одним из признаков трофобластической болезни является несоответствие размеров матки предполагаемому сроку т.е. значительное ее увеличение.

Важный признак трофобластической болезни — образование лютеиновых кист яичников. У большинства больных лютеиновых кисты двусторонние, достигают больших размеров, заполняют весь малый таз. При пузырном заносе лютеиновые кисты могут появляться в течение первых двух недель. Их наличие является неблагоприятным признаком. Пузырный занос бывает частичным и полным, в зависимости от количества сохраняемых нормальных тканей плаценты. В случае полного пузырного заноса возможно развитие хорионкорциномы или хориоэпителиомы.

Хорионкарцинома

Хорионкарцинома в большинстве случаев развивается на фоне пузырного заноса на задержавшихся в матке его элементах, реже после выкидыша, преждевременных и даже срочных родов. Если пузырный занос чаще отмечается у первородящих, то хорионкарцинома — у многорожавших. Обычно первичный очаг развивается в матке и лишь иногда в трубах или яичниках. Существуют несколько факторов риска, служащих фоном для злокачественного перерождения пузырного заноса в хорионкарциному: возраст старше 40 лет; несоответствие размеров матки (увеличение) сроку беременности; наличие лютеиновых кист яичников; стойкое повышение уровня хорионического гонадотропина, не снижающееся после удаления пузырного заноса.

Важным признаком хорионкарциномы являются выделяющиеся бели, возникающие в начале болезни и имеющие серозный характер, которые по мере распада опухоли становятся гнойными и имеют гнилостный запах. Развивается хорионкарцинома преимущественно после повторной беременности, через 3-4 месяца после ее окончания или прерывания. Повторные выскабливания матки в связи с кровотечениями способствуют более быстрому метастазированию. В таком случае необходима химиотерапия или оперативное вмешательство. Тем, кто перенес пузырный занос, обязательно в течение года следить за уровнем гормона – гонадотропина, содержание которого увеличивается во время беременности и при хорионкарциноме. При нормальном уровне гормона женщина может решиться на повторную беременность. При наличии резистентной трофобластической болезни предстоит достаточно тяжелый курс химиотерапии, а возможность новой беременности необходимо отложить на более длительный срок.

Хорионкарцинома (Хк) — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Диагностика

Изучение жалоб пациентки и анамнестических сведений, а также обнаружение специфической симптоматики и МТ-изменений в ходе физикального осмотра должно насторожить доктора в плане возможного ХК-обнаружения.

Так как ХК-поражения всегда ассоциируются с беременностью, основным маркером активности этих опухолей служит β-хорионический гонадотропин (ХГ). Поэтому обязательным тестом лабораторной ХК-диагностики является определение ХГ-титра в сыворотке крови больной. Значительное увеличение его уровня, не имеющее отношения к беременности, указывает на присутствие в организме ХК-новообразований.

Морфологическое подтверждение недуга проводится с помощью кольпоскопии, гистероскопии, пункции опухолевых узлов, забора мазков с шейки матки и последующим гистологическим анализом биоптата.

Контроль МТ-инволюции, наличие ХК-новообразований и масштабы распространения метастазов отслеживаются с использованием ультразвуковых исследований, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Инструментальному обследованию подвергаются брюшная и грудная полость, область малого таза и голова.

Для окончательной постановки ХК-диагноза целесообразно проведение консультаций гинеколога, терапевта, анестезиолога, УЗИ-диагноста.

Лечение

ХК-лечение и прогноз в отношении больных определяется выбором начальной химиотерапии. Она планируется в соответствии с международной классификацией, характеризующей риск развития резистентности новообразований.

Излечение ХК-опухоли с низким риском резистентности проводят в стандартном режиме, а химиорезистентные ее формы подвергаются воздействию многокомпонентных схем химиотерапии.

Лечебный курс продолжается до нормализации ХГ-уровня в сыворотке крови с последующим инструментальным мониторингом состояния больной.

В исключительных случаях показано хирургическое иссечение ракового очага, резекция пораженных органов, гистерэктомия. Показания к химиотерапии или облучению в таких ситуациях рассматривается строго индивидуально.

Профилактика

Организация ХК-профилактики предусматривает раннее выявление болезни и своевременное предотвращение распространения опухолевого процесса. Наблюдение за лицами из групп риска и прошедшими лечение ведется с обязательным анализом ХГ-уровня в крови и инструментальным мониторингом.

Литература и источники

Хориокарцинома: симптомы, причины, диагностика, лечение

Этот редкий тип опухоли, который чаще всего поражает беременных женщин, называется гестационной хориокарциномой. Это разновидность гестационной трофобластической болезни (GTD).

Рак обычно начинается в матке, но может распространяться на другие части тела.

Причины этого?

Хориокарцинома образуется, когда клетки, которые были частью плаценты при нормальной беременности, становятся злокачественными. Это может произойти после выкидыша, аборта, внематочной беременности или молярной беременности — когда яйцеклетка оплодотворяется, но плацента превращается в массу кист вместо плода.

Каковы симптомы?

Если хориокарцинома находится во влагалище, это может вызвать кровотечение. Если он распространился на живот, у вас также может быть боль или давление.

Если он распространился на другие части вашего тела, например, на легкие или мозг, вы можете заметить:

Как это диагностируется?

Если ваш врач подозревает, что у вас хориокарцинома, он проведет несколько тестов:

• Осмотр органов малого таза для выявления опухолей или необычных изменений
• Тест для определения уровня гормона, называемого ХГЧ.Они будут высокими, если у вас есть GTD.
• Анализы крови и мочи
• Обследование, чтобы определить, распространился ли рак на другие части вашего тела.
• Визуализирующие обследования, такие как КТ, МРТ, УЗИ или рентген.

Что такое лечение?

Врач определит стадию вашей хориокарциномы. Они будут оценивать это в зависимости от размера опухоли и, помимо прочего, распространилась ли она на другие части тела. Если ваша опухоль относится к группе низкого риска, то есть она небольшая и не распространилась, основным методом лечения является химиотерапия.Вы будете получать его до тех пор, пока в вашем теле не исчезнут признаки рака, судя по уровню ХГЧ.

Если ваш рак относится к группе высокого риска, вам может потребоваться операция и химиотерапия, или операция, химиотерапия и лучевая терапия.

Почти все женщины, у которых диагностировано это заболевание, излечиваются с помощью лечения, хотя вероятность этого менее высока, если болезнь распространилась на вашу печень, печень и мозг. Но каждый случай индивидуален, и ваш врач обсудит вариант, который вам подходит.

Можно ли забеременеть?

Ваши месячные претерпят серьезные изменения, пока у вас есть это заболевание.Скорее всего, они прекратятся из-за высокого уровня ХГЧ в вашем организме. Они могут вернуться к норме, а затем снова прекратиться, если вы пройдете курс химиотерапии. Им следует перезапустить снова и вернуться к нормальному состоянию через 3-6 месяцев после прекращения химиотерапии.

Вы не сможете забеременеть, если вам сделали гистерэктомию для удаления опухоли, но эта операция редко применяется для лечения GTD.

Вы все еще можете иметь ребенка, если прошли курс химиотерапии. Но поговорите со своим врачом о том, сколько времени нужно ждать после лечения, чтобы начать планирование беременности.

Эпителиоидная трофобластическая опухоль: новообразование, отличное от хориокарциномы и трофобластической опухоли в области плаценты, имитирующей карциному

В этом отчете описаны клинико-патологические и иммуногистохимические особенности 14 случаев эпителиоидной трофобластической опухоли (ЭТТ), характерной, но редкой гестационной трофобластической опухоли.Пациенты с этим новообразованием принадлежали к группе репродуктивного возраста и имели аномальные вагинальные кровотечения. Хотя диагноз обычно был связан с гестационным событием, последнее иногда было отдаленным. У двух из 14 пациенток была внематочная ЭТТ без признаков предшествующей гестационной трофобластической болезни матки. Уровни хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови были повышены у восьми из девяти пациентов, у которых была доступна эта информация. В матке ЭТТ представляла собой дискретное, геморрагическое, твердое и кистозное поражение, которое располагалось либо на дне матки, либо в нижнем сегменте матки, либо в эндоцервиксе.Микроскопически опухоль состоит из относительно однородной популяции мононуклеарных промежуточных трофобластических клеток, образующих гнезда и твердые массы. Клетки напоминают трофобластические клетки в мозге хориона, и поэтому мы назвали их «промежуточным трофобластом хорионического типа». Обычно островки трофобластических клеток были окружены обширным некрозом и были связаны с гиалиноподобным матриксом, создавая «географический» рисунок, который весьма характерен для этого поражения.Среднее количество митозов составляло два митоза на 10 полей с высоким увеличением, а средний индекс ядерной маркировки Ki-67 составлял 18%. Иммуногистохимически все случаи были диффузно-положительными в отношении ингибина-альфа, цитокератина (AE1 / AE3), антигена эпителиальной мембраны, E-кадгерина, пролил-4-гидроксилазы и рецептора эпидермального фактора роста, но были только фокально иммунореактивны в отношении плацентарного лактогена человека, хорионических гонадотропных клеток человека. , PlAP и Mel-CAM. Мономорфный характер роста ЕТТ в большей степени напоминает трофобластическую опухоль в плацентарной области, чем хориокарциному, которая характеризуется диморфной популяцией трофобластов.В отличие от трофобластической опухоли плацентарного участка, клетки ЭТТ меньше по размеру и обладают меньшим ядерным плеоморфизмом. Кроме того, ЭТТ растет узловым образом по сравнению с инфильтративным паттерном трофобластической опухоли в области плаценты. В некоторых случаях трофобластические клетки в ЭТТ замещали эндоцервикальный поверхностный эпителий, создавая впечатление, что опухоль произошла из шейки матки. Более того, поскольку связанный гиалиноподобный материал в ЭТТ напоминает кератин, опухоль может быть ошибочно принята за ороговевшую плоскоклеточную карциному шейки матки.Десяти пациентам была выполнена полная гистерэктомия, а двум — только выскабливание эндометрия. Двум пациентам, у которых была внематочная ЭТТ, была выполнена резекция тонкой кишки и резекция легкого. У двух из 12 пациенток с ЭТТ в матке развились метастазы в легкие и кости. Один из этих пациентов жив с болезнью в 43 месяца, а один пациент был потерян для последующего наблюдения через 2 месяца. Одна из двух пациенток, у которых была внематочная болезнь, умерла от широко распространенной опухоли через 36 месяцев после постановки диагноза. Остальные пациенты живы и здоровы от 1 до 120 месяцев.Таким образом, ЭТТ — это редкая трофобластическая опухоль, которая имитирует карциному и может вести себя злокачественно. По-видимому, он менее агрессивен, чем хориокарцинома, более похож на трофобластическую опухоль в области плаценты. Судя по морфологическим и иммуногистохимическим признакам, ЭТТ возникает в результате неопластической трансформации промежуточного трофобласта хорионического типа.

Хориокарцинома — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

Хориокарцинома — это редкий агрессивный неопластический тип трофобластической болезни.Два основных типа хориокарциномы — это гестационный и негестационный, и они имеют очень разные патофизиологию и прогноз. Хориокарцинома преимущественно встречается у женщин, но может возникать и у мужчин, обычно как часть смешанной опухоли половых клеток. В этом упражнении рассматривается клиническая оценка хориокарциномы и роль межпрофессиональной группы в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Определите ожидаемый анамнез и физические данные у пациентов с гестационной и негестационной хориокарциномой.

• Опишите оценку гестационной хориокарциномы и ее отличие от оценки негестационной хориокарциномы.

• Кратко описать ведение гестационной и негестационной хориокарциномы.

• Просмотрите, как улучшение координации межпрофессиональной группы может привести к более быстрому распознаванию хориокарциномы и, таким образом, уменьшить задержку в диагностике, улучшить обнаружение и улучшить результаты.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Гестационные трофобластические заболевания были впервые описаны в 400 г. до н.э. Гиппократом [1]. Хориокарцинома, подтип гестационной трофобластической болезни [2], является редким и агрессивным новообразованием [3]. Два основных подтипа хориокарциномы, а именно: гестационный и негестационный, имеют очень разные биологическую активность и прогнозы. Хориокарцинома преимущественно встречается у женщин, но может возникать и у мужчин, обычно как часть смешанной опухоли зародышевых клеток.

Этиология

Хориокарцинома развивается из аномальной трофобластической популяции, подвергающейся гиперплазии и анаплазии, чаще всего после молярной беременности.[3] Существует 2 формы хориокарциномы: гестационная и негестационная. Первый возникает после пузырного заноса, нормальной беременности или, чаще всего, самопроизвольного аборта, в то время как негестационная хориокарцинома возникает из плюрипотентных половых клеток [4]. Негестационные хориокарциномы образуются у мужчин или женщин, в половых железах или структурах средней линии с плюрипотентными зародышевыми клетками [4].

Эпидемиология

Хориокарцинома — очень редкое новообразование с различной распространенностью во всем мире. [3] В Европе и Северной Америке примерно у 1 из 40 000 беременных и у 1 из 40 пациенток с пузырным заносом разовьется хориокарцинома.[3] [5] В Юго-Восточной Азии и Японии у 9,2 из 40 000 беременных женщин и у 3,3 из 40 пациентов с пузырным заносом впоследствии разовьется хориокарцинома. [3] В Китае у 1 из 2882 беременных женщин развивается хориокарцинома [5]. Это коррелирует с повышенным риском развития хориокарциномы у женщин азиатского происхождения, американских индейцев и афроамериканок. [3] К другим факторам риска относятся предшествующий полный пузырно-пузырный занос (риск в 100 раз выше), пожилой возраст, длительное использование оральных контрацептивов и группа крови А.[3]

Хориокарцинома составляет менее 0,1% первичных новообразований яичников в чистом виде. [6]

Хориокарцинома также может встречаться у мужчин, обычно в возрасте от 20 до 30 лет [7]. Менее 1% опухолей яичек представляют собой чистую хориокарциному. [6] [7] Смешанные герминогенные опухоли гораздо чаще встречаются в яичках, при этом хориокарцинома входит в состав 15% этих опухолей [7].

Патофизиология

Точный патогенез хориокарциномы не был полностью объяснен или понят, но исследования показали, что цитотрофобластические клетки функционируют как стволовые клетки и претерпевают злокачественную трансформацию.Неопластический цитотрофобласт далее дифференцируется на промежуточные трофобласты и синцитиотрофобласты [8]. Смесь клеток имитирует нормальное развитие предшествующей бластоцисты, что характерно для других гестационных трофобластических новообразований. [9]

Сверхэкспрессия p53 и MDM2 была продемонстрирована при хориокарциноме без признаков соматической мутации. Другие гены, участвующие либо в сверхэкспрессии, либо в подавлении регуляции посредством гиперметилирования, включают NECC1, рецептор эпидермального фактора роста, DOC-2 / hDab2, белок, активирующий ГТФазу Ras, E-кадгерин, HIC-1, p16 и TIMP3.HLA-G проявляется в очень высоких концентрациях при хориокарциноме и выполняет функцию изменения микроокружения опухоли посредством инактивации местной иммунной системы. [9]

Гистопатология

Синцитиотрофобласты, большие эозинофильные нечеткие многоядерные клетки с известными крупными гиперхроматическими ядрами, перемешаны с цитотрофобластами, полигональными клетками с четкими границами и отдельными нерегулярными ядрами. [7] Кроме того, хориокарцинома — это чрезвычайно сосудистая карцинома, характеризующаяся некрозом и отсутствием ворсинок хориона.[3]

После химиотерапии могут преобладать цитотрофобласты, что затрудняет диагностику. Внутри матки хориокарцинома проникает в сосуды и распространяется по всему телу, что было обнаружено сравнительно рано [3].

Внутриплацентарная хориокарцинома демонстрирует пролиферацию трофобластов вокруг ворсинок в плаценте в третьем триместре, обычно нормальный внешний вид [10] [11].

В смешанных опухолях зародышевых клеток хориокарцинома также будет иметь смесь синцитиотрофобластов и цитотрофобластов и различных компонентов других опухолей зародышевых клеток.

Анамнез и физикальное обследование

Медицинский работник должен провести тщательный сбор анамнеза и физическое обследование любого пациента с подозрением на хориокарциному. У женщин клиницисты должны уделять особое внимание репродуктивному анамнезу, поскольку самопроизвольные аборты и молярная беременность повышают риск хориокарциномы. Следует считать подозрительным кровотечение в постменопаузе. Хориокарцинома имеет тенденцию к метастазированию, и врачи должны отмечать симптомы, которые возникают в других системах органов, например, кровохарканье или желудочно-кишечное (ЖКТ) кровотечение.[5]

Из-за повышения уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) пациенты могут иметь патологическое маточное кровотечение, гинекомастию (у мужчин) или гипертиреоз. [6]

У мужчин могут быть симптомы метастатического заболевания, часто кровохарканья, но также часто поражаются печень, желудочно-кишечный тракт и мозг. [7]

Оценка

Многие лабораторные тесты позволяют оценить хориокарциному, включая полный анализ крови (CBC), исследования свертывания крови, биохимический анализ тела, панели почечной функции, панели функции печени, тип и скрининг, а также количественный ХГЧ.[12]

Соединенное Королевство регистрирует и контролирует всех пациентов с пузырно-пузырной или молярной беременностью и использует следующие критерии для начала химиотерапии при гестационной трофобластической болезни: [1]

• Плато или повышение уровня ХГЧ после опорожнения матки

• Тяжелая вагинальное кровотечение

• Желудочно-кишечное или внутрибрюшинное кровотечение

• Гистологическое свидетельство хориокарциномы

• Признаки метастазов в головной мозг, печень или желудочно-кишечный тракт

• Помутнение легких

  более 2 более 20 000 МЕ / л через 4 недели после эвакуации

• Повышенный уровень ХГЧ более чем через 6 месяцев после эвакуации, даже если он снижается

После диагностики хориокарциномы медицинский работник должен обследовать пациентов на наличие метастазов; легкие — наиболее частое место метастазирования.[5] Компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и таза рекомендуется при стадировании из-за высокометастатической природы хориокарциномы. Оцените состояние мозга с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии (МРТ). [12]

У мужчин, у которых развилась хориокарцинома, анатомия яичек обычно очень мала или даже регрессирует, оставляя только метастазы и клетки. [7]

Лечение / ведение

Хориокарциному с низким риском (совокупный балл менее 7, см. Раздел по стадиям ниже) и стадию I – III можно лечить одним агентом, химиотерапией метотрексатом или актиномицином D.

Заболевания высокого риска (совокупный балл более 7, см. Раздел по стадиям ниже) и стадии со II по IV лечат мультиагентной химиотерапией, адъювантной лучевой терапией и хирургическим вмешательством. [12]

После лечения и нормализации ХГЧ количественные уровни ХГЧ следует проверять ежемесячно в течение одного года с двойным медицинским осмотром в те же сроки. Если наступает следующая беременность, необходимо провести УЗИ органов малого таза в первом триместре для подтверждения локализации матки из-за небольшого, но существующего риска рецидива хориокарциномы; плаценту следует сдать на гистологическое исследование рецидива.[12]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает: [3] [7]

Хирургическая онкология

Хирургическая резекция матки или метастатических очагов используется в сочетании с химиотерапией примерно у половины пациентов с высоким уровнем заболевания. риск хориокарциномы. [12]

Радиационная онкология

Использование 3000 сГр, выраженное фракциями по 200 сГр, применяется для облучения всего мозга метастазами в центральной нервной системе (ЦНС). [12]

Медицинская онкология

В Соединенных Штатах хориокарциному с низким риском (совокупный балл менее 7, см. Раздел стадий ниже) и хориокарциномой стадии с I по III лечат химиотерапией метотрексатом или актиномицином D с коэффициентом выживаемости, приближающимся к 100%.

В США и Великобритании мультиагентная химиотерапия этопозидом, актиномицином D, метотрексатом, фолиевой кислотой, циклофосфамидом и винкристином используется в качестве лечения первой линии для пациентов с хориокарциномой высокого риска [1] [12]. ]

В Соединенном Королевстве хориокарциному беременных обычно лечат комбинацией этопозида, метотрексата, актиномицина D, циклофосфамида и винкристина [1]. Если у пациента большая опухолевая нагрузка, индукционная терапия этопозидом и цисплатином показала хорошие результаты.[4]

Стадия

Всемирная организация здравоохранения и Международная федерация гинекологии и акушерства разработали следующую систему стадирования хориокарциномы: [1] [12]

• Стадия I: заболевание, ограниченное маткой

• Стадия II: Заболевание, распространяющееся за пределы матки, но ограниченное половыми структурами

• Стадия III: Заболевание, распространяющееся на легкие

• Стадия IV: Заболевание, проникающее в другие места метастазирования

Критерии

Кроме того, пациенты разделяются на группы низкого и высокого риска для определения лечения на основе следующих критериев:

Возраст

Антецедентная беременность

• 0: родинка

• 1: аборт

• 2: срок

От периода беременности до интервала лечения

• 0: Менее 4 месяцев

• 1: 4–6 месяцев

• 2: 7–12 месяцев

• 4: Более 1 года

Предварительная обработка ХГЧ (мМЕ / мл)

• 0: Менее 10 ^ 3

• 1: 10 ^ 3 до 10 ^ 4

• 2: 10 ^ 4 до 10 ^ 5

• 4: Больше 10 ^ 5

Наибольшая масса опухоли

• 0: менее 3 см

• от 1: 3 до 4 см

• 2: более 5 см

Место метастазов

• 0: Нет

• 1: Селезенка, почка

• 2: ЖКТ

• 4: Мозг, печень

Количество метастазов

• 0: Нет

• 1: 1 до 4

• 2: 5 до 8

• 4: Больше 8

Предыдущая неудачная химиотерапия

• 0: Нет

• 2: Одно лекарственное средство

• 4: Более 2 препаратов

Совокупный балл

Прогноз

Гестационная хориокарцинома и негестационная хориокарцинома имеют разные прогнозы, а негестационная хориокарцинома имеет гораздо худший прогноз.[4] [13] Последний также гораздо менее чувствителен к химиотерапии. Генотипирование подчеркивает разницу между гестационной и негестационной хориокарциномой; Гестационная хориокарцинома обычно имеет отцовский набор хромосом, в то время как негестационная хориокарцинома имеет ДНК, которая соответствует ДНК пациента, со случайными аномалиями кариотипа [13].

Гестационная хориокарцинома низкого риска имеет почти 100% выживаемость у женщин, получавших химиотерапию, а пациенты гестационной хориокарциномы высокого риска имеют выживаемость от 91% до 93% при использовании мультиагентной химиотерапии с лучевой терапией и хирургическим вмешательством или без них.Неблагоприятные факторы риска, повышающие вероятность смерти, включают болезнь IV стадии или совокупный балл более 12 у женщин [12].

У мужчин с опухолями смешанных зародышевых клеток увеличение количества хориокарциномы предвещает худший прогноз, а чистые хориокарциномы имеют худший прогноз при новообразованиях половых клеток яичек. Уровень ХГЧ выше 50 000 мМЕ / мл также коррелирует с худшим прогнозом у мужчин. [7]

Внутриплацентарная хориокарцинома с метастазами у младенца имеет очень плохой прогноз с выживаемостью менее 20%.[10]

Осложнения

Без лечения хориокарцинома может привести к смерти. С появлением химиотерапии многие пациенты могут достичь ремиссии и излечения от болезни. Использование химиотерапии сопряжено с определенными рисками, включая развитие вторичных злокачественных новообразований, тошноту, рвоту, выпадение волос, диарею, лихорадку, инфекции и необходимость переливания крови.

Сдерживание и обучение пациентов

Женщины, у которых молярная беременность, полная или неполная, должны быть предупреждены о риске развития хориокарциномы.За этими пациентами следует внимательно наблюдать на предмет разрешения их уровня ХГЧ. Любой родившей женщине, особенно если она относится к группе высокого риска, следует посоветовать вернуться из-за продолжающегося послеродового кровотечения.

Жемчуг и другие проблемы

1. Повышенный уровень ХГЧ у женщины без подтвержденной внутриутробной беременности должен побудить к поиску как внематочной беременности, так и возможности злокачественного образования, секретирующего ХГЧ. Отсутствие реакции на метотрексат увеличивает вероятность злокачественного новообразования.[14]
2. Ложно-положительное повышение уровня ХГЧ может быть связано с гетерофильными (человеческими антимышиными) антителами и должно быть рассмотрено перед хирургическим лечением пациентов или системной химиотерапией. [3]
3. У мужчин хориокарцинома обычно возникает как часть смешанной опухоли зародышевых клеток; в чистом виде первичная опухоль может быть очень маленькой или даже регрессировать, тогда как все симптомы связаны с метастазами. [7]
4. Внутриплацентарная хориокарцинома — очень редкий вариант, обычно проявляющийся метастатическими симптомами у послеродовой матери и редко с метастазами у младенца, и должен быть включен в дифференциальную диагностику повышенного АФП у послеродового пациента.[10]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Клиницисты, осуществляющие уход за пациентами после молярной беременности, должны помнить и проявлять бдительность в отношении ловушки гетерофильных (человеческих антимышиных) антител, встречающихся у 3–4% пациентов, что приводит к ложным результатам. положительный повышенный ХГЧ. Присутствие гетерофильных антител можно выявить с помощью серийных разведений сыворотки, которые не покажут параллельного уменьшения с разбавлением или отправкой сыворотки и мочи пациента в эталонную лабораторию ХГЧ.[3]

Следует поддерживать высокое клиническое подозрение на хориокарциному у женщин с кровохарканьем и молярной беременностью, текущей или недавней беременностью или нерегулярным вагинальным кровотечением. [5] Межпрофессиональный лечебный центр с медсестрами и клиницистами, специализирующимися на гестационной трофобластической болезни, способствует улучшению результатов. [Уровень 1 и 2]

Рисунок

Метастаз хориокарциномы в мозг. Предоставлено Сунил Мунакоми, MD

Ссылки

1.

Секл М.Дж., Себире, штат Нью-Джерси, Берковиц, Р.С. Гестационная трофобластическая болезнь. Ланцет. 2010 28 августа; 376 (9742): 717-29. [PubMed: 20673583]

2.

Брюс С., Сороски Дж. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 26 августа 2020 г. Гестационная трофобластическая болезнь. [PubMed: 29261918]

3.

Lurain JR. Гестационная трофобластическая болезнь I: эпидемиология, патология, клинические проявления и диагностика гестационной трофобластической болезни и лечение пузырного заноса.Am J Obstet Gynecol. 2010 декабрь; 203 (6): 531-9. [PubMed: 20728069]

4.

Стоктон Л., Грин Э, Каур Б., Де Винтон Э. Негестационная хориокарцинома с широко распространенными метастазами, проявляющаяся респираторной недостаточностью 1 типа у 39-летней женщины: описание случая и обзор литературы. Дело Rep Oncol. 2018, январь-апрель; 11 (1): 151-158. [Бесплатная статья PMC: PMC5

5] [PubMed: 29681814]

5.

Чжан В., Лю Б., Ву Дж, Сунь Б. Кровохарканье как первичное проявление у трех женщин с хориокарциномой с легочными метастазами: серия случаев.J Med Case Rep.2017, 16 апреля; 11 (1): 110. [Бесплатная статья PMC: PMC5392385] [PubMed: 28411623]

6.

Ulbright TM. Опухоли половых клеток гонад: выборочный обзор, подчеркивающий проблемы дифференциальной диагностики, недавно оцененные и спорные вопросы. Мод Pathol. 2005 февраль; 18 Дополнение 2: S61-79. [PubMed: 15761467]

7.

Али Т.З., Парвани А.В. Доброкачественные и злокачественные новообразования яичка и паратестикулярной ткани. Surg Pathol Clin. 2009 Март; 2 (1): 61-159. [PubMed: 26838100]

8.

Mao TL, Kurman RJ, Huang CC, Lin MC, Shih IeM. Иммуногистохимия хориокарциномы: помощь в дифференциальной диагностике и выяснении патогенеза. Am J Surg Pathol. 2007 ноябрь; 31 (11): 1726-32. [PubMed: 18059230]

9.

Shih IeM. Гестационная трофобластическая неоплазия — патогенез и потенциальные терапевтические мишени. Ланцет Онкол. 2007 июл; 8 (7): 642-50. [PubMed: 17613426]

10.

Лю Дж., Го Л. Внутриплацентарная хориокарцинома в доношенной плаценте с материнскими и младенческими метастазами: отчет о клиническом случае и обзор литературы.Gynecol Oncol. 2006 декабрь; 103 (3): 1147-51. [PubMed: 17005243]

11.

Heller DS. Обновленная информация о патологии гестационной трофобластической болезни. APMIS. 2018 июл; 126 (7): 647-654. [PubMed: 30129126]

12.

Lurain JR. Гестационная трофобластическая болезнь II: классификация и лечение гестационной трофобластической неоплазии. Am J Obstet Gynecol. 2011 Янв; 204 (1): 11-8. [PubMed: 20739008]

13.

Сэвидж Дж., Адамс Э., Верас Э, Мерфи К.М., Роннетт Б.М.Хориокарцинома у женщин: анализ серии случаев с генотипированием. Am J Surg Pathol. 2017 декабрь; 41 (12): 1593-1606. [PubMed: 28877059]

14.

Лариш А., Кумар А., Керр С., Лангстраат С. Первичная хориокарцинома желудка, проявляющаяся беременностью неизвестного местоположения. Obstet Gynecol. 2017 Февраль; 129 (2): 281-284. [PubMed: 28079767]

Гестационная трофобластическая болезнь — Фонд борьбы с раком у женщин

Гестационная трофобластическая болезнь (GTD) — это термин, используемый для группы опухолей, связанных с беременностью.По данным Американского онкологического общества, GTD встречается примерно у 1 из 1000 беременностей в США — большинство из них — пузырно-заносные родинки. Если вы и ваша семья узнали о диагнозе GTD, объем информации, который вы получите во время постановки диагноза, может показаться огромным. Мы надеемся, что эта информация поможет вам лучше понять это состояние и поможет вам в это трудное время.

Обзор ГТД

GTD — это редкая группа взаимосвязанных опухолей, которые развиваются после зачатия и приводят к аномальному развитию плаценты.Более 80 процентов случаев GTD не являются злокачественными. Все формы GTD поддаются лечению, и в подавляющем большинстве случаев лечение приводит к излечению. Большинство женщин, у которых был один случай ГТД, могут иметь нормальную беременность.

Виды и симптомы ГТД

Пузырьковый пузырек

подробнее

пузырный занос (также называемый «молярная беременность») — это форма GTD, которая возникает, когда оплодотворение яйцеклетки приводит к ненормальной беременности.Есть два типа молярной беременности: полная и частичная. Полная молярная беременность развивается, когда в оплодотворенной яйцеклетке отсутствуют материнские гены. Беременность, которая наступает в результате, не содержит ткани плода и напоминает виноградные кисты, заполняющие полость матки. Частичная молярная беременность наступает, когда нормальная яйцеклетка оплодотворяется более чем одним сперматозоидом, что приводит к беременности, при которой и плод, и плацента являются аномальными. Термин «частичная» используется потому, что плацента содержит как нормальную ткань, так и кисты, похожие на кисты, похожие на те, что наблюдаются при полных родинках.80 процентов молярных беременностей являются доброкачественными в том смысле, что после удаления из матки они больше не вызывают проблем. Однако примерно в 20 процентах случаев полной молярной беременности и от одного до четырех процентов частичных родинок молярная ткань либо распространяется локально в пределах мышечной стенки матки (так называемая инвазивная родинка), либо распространяется более широко на другие части тела, чаще всего легкие (называемые метастазами), требующие лечения. Эхинококковые родинки встречаются только в одной из 1000-1200 беременностей в Соединенных Штатах.

Симптомы

Наиболее частыми симптомами пузырно-пузырчатой ​​формы являются ощущение беременности и вагинальное кровотечение, которое может быть ярко-красными или водянисто-коричневыми выделениями. Другие симптомы:

• Вздутие живота
• Тошнота и рвота, обычно более сильные, чем при нормальной беременности
• Усталость, одышка и недостаток энергии из-за анемии, если была большая кровопотеря
• Признаки повышенной активности щитовидной железы, включая учащенное сердцебиение, теплую кожу и легкую дрожь, редко наблюдаются у пациентов с полной родинкой.
• Высокое кровяное давление из-за преэклампсии (также называемой токсикозом беременности), которое может развиться, если молярная беременность продолжается более двенадцати недель

Хориокарцинома

подробнее

Хориокарцинома — очень злокачественная форма GTD, которая быстро распространяется по организму и требует интенсивного лечения.Это могло начаться как молярная беременность или из ткани, которая осталась в матке после выкидыша или родов. Хориокарцинома встречается еще реже и возникает только в одной из 20 000–40 000 беременностей.

Симптомы

Женщины, у которых развивается хориокарцинома , могут не иметь симптомов или испытывать симптомы в зависимости от того, какой орган (а) поражен:

• Матка: Вагинальное кровотечение, выделения
• Легкое: Кашель с кровью, одышка или боль в груди
• Печень: Боль в животе
• Мозг: Головная боль, нарушение зрения, судороги, слабость или потеря функции
• Почки: Кровь в моче
• Кишечник: Кровь в стуле

Трофобластическая опухоль в области плаценты

подробнее

Трофобластическая опухоль в области плаценты — очень редкая форма заболевания, которая возникает в матке в месте прикрепления плаценты.Эти опухоли проникают в мышечный слой матки и обычно не распространяются на другие части тела.

Медицинское обследование и диагностика

Диагноз пузырного заноса чаще всего ставится с помощью ультразвука — теста, который использует звуковые волны, чтобы показать содержимое матки. На ультразвуковом снимке полной пузырно-пузырчатой ​​родинки будет видна матка, заполненная кистами. Нет никаких доказательств наличия плода.

Ранний диагноз частичного пузырного заноса будет выглядеть как выкидыш или выявить аномальный плод с аномальной плацентой, в зависимости от количества недель беременности.В большинстве случаев частичной родинки диагноз ставит патологоанатом. Также будет проведен анализ крови для поиска гормона, называемого хорионическим гонадотропином человека (известного как ХГЧ или бета-ХГЧ), который также присутствует при нормальной беременности. Этот гормон является важным тестом, который будет использоваться для определения того, станет ли молярная беременность злокачественной, чтобы определить, работает ли лечение, и выяснить, вернулась ли GTD.

Диагноз хориокарциномы обычно ставится, когда у пациентки развивается аномальное вагинальное кровотечение или другие симптомы, или в редких случаях, когда обнаруживается повышенный тест на беременность и нет беременности.

Злокачественные стадии ГТД

Стадия I. Рак не распространился из матки.

Стадия II: рак распространился из матки на другие структуры таза.

Стадия III: рак распространился на легкие.

Стадия IV: Рак распространился на другие органы.

Лечение ГТД и побочные эффекты

После постановки или подозрения на полную или частичную пузырно-пузырчатую родинку содержимое матки удаляют дилатацией и опорожнением (D&E).Гистерэктомия может быть рекомендована пожилым пациентам, завершившим деторождение, для снижения риска злокачественных новообразований. После опорожнения матки каждую неделю следует проводить анализ на хорионический гонадотропин, чтобы определить, является ли молярная беременность злокачественной. Если молярная беременность протекает доброкачественно, уровень гормона станет неопределяемым через 8–12 недель. Тестирование на гормоны следует продолжать до тех пор, пока не будет получен отрицательный уровень в течение трех недель, затем следует проводить ежемесячные тесты в течение шести месяцев, после чего разрешается беременность.В течение шести месяцев наблюдения важно избегать беременности. Использование оральных контрацептивов безопасно.

Повышение уровня гормона указывает на то, что молярная беременность является злокачественной GTD (также называемой гестационной трофобластической неоплазией, GTN). Будут проведены дополнительные тесты, чтобы выяснить, распространился ли рак из матки на другие части тела — это называется стадированием. Даже если GTD распространился на другие части тела, он все еще хорошо излечим.

Лечение злокачественной GTD зависит от стадии и количества факторов риска, которые определяют тип лекарств, которые с наибольшей вероятностью вылечат болезнь.Факторами, которые характерны для женщин, которые могут быть излечены одним или несколькими химиотерапевтическими препаратами (так называемые злокачественные опухоли низкого риска ), являются:

• Последняя беременность была менее 4 месяцев назад
• Уровень ХГЧ в крови низкий
• Рак не распространился на печень, мозг или другие отдаленные органы
• Пациент ранее не получал химиотерапию

Факторами риска для женщин, у которых разовьется злокачественная ГТД, которых НЕЛЬЗЯ вылечить одним или несколькими химиотерапевтическими препаратами, и которым для достижения излечения требуется лечение, включающее несколько агентов (так называемые злокачественные ГТД высокого риска ), являются:

• Последняя беременность была более четырех месяцев назад
• Уровень ХГЧ в крови высокий
• Рак распространился на печень, мозг и / или другие отдаленные органы
• Больной ранее прошел химиотерапию, рак не прошел
• Опухоль возникла после завершения нормальной беременности

При злокачественном ГТД используются три вида лечения: хирургическое вмешательство (удаление рака), химиотерапия (использование лекарств для уничтожения рака) и лучевая терапия (использует высокоэнергетические рентгеновские лучи для уничтожения раковых клеток и уменьшения их размеров). опухоли).Самая распространенная операция, применяемая при злокачественной ГТД — гистерэктомия, операция по удалению матки. Хирургическое вмешательство также может использоваться для удаления рака легких и других органов, который не исчез после лекарственной терапии.

Варианты лечения ГТД

Химиотерапия

подробнее

Химиотерапия является основным методом лечения злокачественных ГТД и обычно очень эффективна.Химиотерапия использует лекарства для уничтожения раковых клеток. Его можно принимать в виде таблеток, иглы в вену или мышцу. Это называется системным лечением, потому что лекарства попадают в кровоток, проходят через организм и могут убивать раковые клетки вне матки. Химиотерапия может проводиться до или после операции или отдельно. Пациенты могут сохранить фертильность и излечиться с помощью химиотерапии даже при широко распространенном заболевании.

Лучевая терапия

подробнее

В некоторых случаях радиация может использоваться нечасто для лечения рака, который распространился на другие части тела, особенно на мозг.Излучение может исходить от аппарата вне тела (лучевая терапия с использованием внешнего луча) или от помещения материалов, производящих излучение (радиоизотопы), через тонкие пластиковые трубки в область, где находятся раковые клетки (внутреннее излучение).

Трофобластические опухоли плацентарной зоны, в отличие от хориокарциномы, не очень чувствительны к химиотерапии. Поскольку в большинстве случаев опухоль локализуется в матке, гистерэктомия обычно излечивает. Когда болезнь распространяется за пределы матки, с некоторым успехом применяется химиотерапия в высоких дозах.

Последующее наблюдение после лечения

Гормональное наблюдение путем измерения уровня ХГЧ в крови продолжается до тех пор, пока уровень гормона не станет нормальным в течение трех недель, затем следует продолжать ежемесячно в течение 12 месяцев (24 месяца или пациенты с болезнью Стадии IV). В течение этого времени пациентке следует избегать беременности. Женщины, которые забеременели в течение 12 месяцев после завершения химиотерапии, имеют повышенный риск выкидыша, особенно если они получали несколько химиотерапевтических агентов.Если беременность наступает до завершения последующего наблюдения, рецидив опухоли может быть трудно обнаружить, и диагностика рецидива может быть отложена.

Химиотерапия, используемая для лечения злокачественных ГТД, обычно хорошо переносится без долгосрочных побочных эффектов, за двумя исключениями:

• Использование мультиагентной химиотерапии связано с более ранней менопаузой.
• Женщинам с GTN высокого риска, которым требуется многоагентная химиотерапия, включающая препарат этопозид, и которые выживают более 25 лет, следует сообщить, что они могут иметь повышенный риск развития вторичных опухолей, особенно острого миелоидного лейкоза, рака толстой кишки, меланомы. и рак груди.

Рецидивирующее заболевание

GTD — заболевание, которое поддается лечению. У женщин с пузырным заносом отличный прогноз, а у женщин со злокачественным GTD (называемым GTN) прогноз обычно очень хороший. Например, хориокарцинома — это редкий, но почти всегда излечимый рак. Хотя хориокарцинома является очень злокачественной опухолью и опасным для жизни заболеванием, она очень чувствительна к химиотерапии. От 85 до 90 процентов женщин со злокачественными ГТД низкого риска излечиваются с помощью начальной химиотерапии, а остальные вылечиваются с помощью более сильных комбинаций лекарств или хирургического вмешательства.Точно так же от 85 до 90 процентов женщин, у которых развиваются злокачественные ГТД высокого риска, излечиваются с помощью химиотерапии, используемой вместе с выборочным применением хирургического вмешательства и лучевой терапии. Приблизительно у 10-15 процентов женщин со злокачественными ГТД высокого риска разовьется лекарственная устойчивость после продолжительной химиотерапии. В эту группу входят пациенты с болезнью IV стадии, поражающей отдаленные органы, такие как мозг, печень и кишечник. Для продления жизни многим из этих женщин используются специально разработанные химиотерапевтические процедуры с использованием лекарств, которые доказали свою эффективность против других видов рака.

Снова забеременеть

После завершения гормонального контроля по поводу пузырного заноса женщины могут попытаться забеременеть, когда захотят. Риск повторной молярной беременности невелик. Более 98 процентов женщин, забеременевших в результате молярной беременности, не имеют дальнейшей пузырно-пузырчатой ​​родинки или подвергаются повышенному риску осложнений. Поскольку пациенты с пузырно-пузырным занавесом подвергаются повышенному риску повторной молярной беременности, им рекомендуется пройти ультразвуковое обследование на 10 неделе беременности, чтобы определить, нормально ли протекает беременность.

Большинство женщин, которым требуется лечение злокачественной ГТД, могут снова забеременеть, и исход беременности у них будет нормальным. После завершения химиотерапии женщинам следует отложить беременность на 12 месяцев (24 месяца для женщин с болезнью IV стадии), пока они проходят тестирование на гормоны, чтобы убедиться, что опухоль не рецидивирует. Независимо от применяемой химиотерапии, не наблюдается увеличения частоты врожденных пороков развития. После GTD ожидание нормальной будущей беременности примерно сравнимо с населением в целом.

Дополнительные ресурсы

Типы, симптомы, причины и методы лечения

Обзор

Что такое молярная беременность?

Молярная беременность наступает, когда яйцеклетка и сперматозоид неправильно соединяются при оплодотворении и вместо здоровой плаценты образуется доброкачественная опухоль. Опухоль, или родинка, не может поддерживать развивающийся эмбрион, и беременность заканчивается. Его еще называют пузырно-пузырчатым занавесом.

Молярная беременность — это разновидность гестационной трофобластической болезни.При молярной беременности в матке разрастается опухоль. Опухоль образует заполненные жидкостью кисты, напоминающие грозди винограда.

У кого, вероятно, будет молярная беременность?

Хотя молярная беременность очень редка, молярная беременность может быть у любого. Вероятность молярной беременности выше, если вы:

• Моложе 20 лет
• старше 40 лет
• Имеются в анамнезе молярные беременности
• Перенесли два или более выкидыша
• Живут в определенных географических точках, включая Филиппины, Юго-Восточную Азию и Мексику

В США женщины европейского происхождения имеют более высокий риск молярной беременности по сравнению с женщинами других национальностей.

Насколько распространены молярные беременности?

Менее 1% всех беременностей — примерно 1 из 1000 — являются молярными беременностями.

Какие типы молярной беременности бывают?

Молярные беременности делятся на две категории: полные и частичные.

При полной молярной беременности ткань плаценты аномальна, и эмбрион не образуется. Опухоль все еще формируется и вырабатывает гормон беременности ХГЧ, который вырабатывается здоровой плацентой во время нормальной беременности.Уровень ХГЧ измеряется многими тестами на беременность.

Частичная молярная беременность возникает, когда аномальная плацента формируется вместе с эмбрионом. В этих случаях у эмбрионов серьезные врожденные дефекты. Развивающаяся опухоль быстро побеждает зародыш.

Симптомы и причины

Что вызывает молярную беременность?

Молярная беременность возникает в результате определенных генетических ошибок во время оплодотворения яйцеклетки спермой.

При здоровой беременности образуется плацента, которая питает растущий эмбрион.При молярной беременности вместо плаценты внутри матки образуется опухоль. Развивающийся эмбрион почти никогда не участвует в молярной беременности.

Иногда молярная беременность развивается после выкидыша, успешной беременности или внематочной беременности, когда клетки остаются в матке. При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне матки.

Каковы симптомы молярной беременности?

К наиболее частым симптомам молярной беременности относятся:

• Вагинальное кровотечение в течение первых трех месяцев беременности
• Сильная тошнота и рвота.
• Преэклампсия (чрезвычайно высокое артериальное давление)
• Высокий уровень ХГЧ
• Увеличение размера живота происходит намного быстрее, чем при здоровой беременности
• Нет сердцебиения или шевеления плода
• Виноградоподобные кисты, выходящие из влагалища

Диагностика и тесты

Как диагностируется молярная беременность?

Ваш врач диагностирует молярную беременность с помощью ультразвукового исследования вашей матки. Ультразвук использует звуковые волны для создания изображений вашей матки.Ваш врач может также порекомендовать анализы крови для проверки уровня ХГЧ.

Ведение и лечение

Как лечится молярная беременность?

Большинство молярных беременностей заканчивается самопроизвольно. В этих случаях кисты, напоминающие виноград, естественным образом выходят из матки через влагалище.

Некоторым женщинам требуется лечение для удаления коренных беременностей. Лечение включает расширение и выскабливание (использование инструмента для удаления ткани) с отсасыванием для удаления всех аномальных тканей из матки.

В редких случаях для лечения молярной беременности необходима гистерэктомия или хирургическое удаление всей матки.

Какие осложнения связаны с молярной беременностью?

Иногда части молярной беременности остаются в матке после самопроизвольного прерывания беременности или после лечения. В этих случаях может развиться стойкая гестационная трофобластическая болезнь.

Стойкая гестационная трофобластическая болезнь означает, что первоначальная операция по удалению родинки не излечивает заболевание.Когда это происходит, клетки родинки прорастают в мышечный слой вокруг матки. Родинка, прорастающая в мышечный слой, называется инвазивной родинкой. Инвазивные родинки образуются менее чем у 1 из 5 женщин после полного удаления родинки.

В редких случаях стойкая гестационная трофобластическая болезнь вызывает рак, называемый хориокарциномой. Хориокарцинома формируется внутри матки и может распространяться на другие части тела. Врачи могут сделать рентген грудной клетки, чтобы определить, распространилась ли родинка на легкие.Если хориокарцинома распространилась, требуется лечение рака, например химиотерапия.

Другие возможные осложнения молярной беременности включают:

Профилактика

Можно ли предотвратить молярную беременность?

Невозможно предотвратить молярную беременность. Если у вас была молярная беременность в прошлом, вы можете снизить вероятность осложнений, избегая повторной беременности в течение одного года после первой молярной беременности. Ваш врач будет контролировать ваш уровень ХГЧ один раз в месяц в течение одного года, чтобы убедиться, что в вашей матке не осталось следов молярной беременности.

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с молярной беременностью?

У большинства женщин, получающих лечение по поводу молярной беременности, нет никаких дальнейших осложнений.

Обычно женщины могут иметь здоровую беременность после молярной беременности. Если у вас молярная беременность, риск выкидыша не увеличивается.

Жить с

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Если вы беременны и испытываете кровотечение из влагалища, сильную тошноту и рвоту или выход виноградных кист из влагалища, немедленно обратитесь к врачу.Для предотвращения осложнений необходимы своевременная оценка и лечение.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Если вас беспокоит молярная беременность, вы можете спросить своего врача:

• Есть ли у меня факторы риска, повышающие вероятность молярной беременности?
• Как я могу узнать, здорова ли моя беременность?
• Если у меня молярная беременность, каковы мои варианты лечения?
• На какие осложнения следует обращать внимание?
• После молярной беременности, сколько мне нужно ждать, прежде чем снова забеременеть?

Четко очерченная граница с периферическим допплеровским сигналом на сонографическом изображении отличает эпителиоидную трофобластическую опухоль от других гестационных трофобластных новообразований

Исследования

в основном были сосредоточены на клинико-патологических особенностях ETT

[1,5,7,10] и мало что давали о сонографии [11].Целью

этого исследования было выявление отличительных сонографических признаков

для предоперационной диагностики ЭТТ. Мы использовали ретроспективный подход

для анализа ультразвуковых изображений, чтобы идентифицировать отдельные сонографические особенности

между ETT и другими GTN. Мы также

коррелировали эти сонографические данные с гистопатологическими особенностями.

Методы

Мы провели поиск в истории болезни всех пациентов с ЭТТ и PSTT

из системы обзора медицинских карт с мая 2004 г. по декабрь

2013 г. в женской больнице, Школа медицины, Чжэцзянский университет

.Чтобы избежать ошибок при гистологической диагностике ETT и

PSTT [5], мы намеренно повторно подтвердили все послеоперационные

образцов ETT и PSTT, полученные от патологов (B.LuandY.

Liang) в соответствии с рекомендациями ВОЗ по классификации опухолей (2003)

[12] , и дополнительно подтвержденные сложные случаи с помощью панели антител

, включая hPL, CD146, p63 и т. д. [13,14]. За исключением случаев отсутствия документов хирургического УЗИ до

, мы, наконец, набрали 12 ЭТТ и 21

пациентов ПСТТ с повторно подтвержденным патологическим диагнозом.Кроме того,

24 пациента с IM / CC были сопоставлены с пациентами с ЭТТ на дату ультразвукового исследования

. Пациенты с ИМ и пациенты с РС имели клинический диагноз

в соответствии с критериями FIGO (2000) [15], а не

, выделенных, а объединенные в единый каталог в этом исследовании, так как

в соответствии с общей практикой гинекологов [16].

Мы получили сонографические файлы этих случаев GTN из системы архивации изображений и связи

.Мы записали

следующую информацию: (1) расположение поражения: тело матки,

перешеек, шейка матки, влагалище или вне матки; (2) максимальный диаметр

очага поражения; (3) морфология: солидная, кистозная или смешанная кистозно-солидная; (4)

граница: четкая или нет; (5) Паттерн доплеровского сигнала: периферический паттерн

, где доплеровские сигналы кровотока преимущественно распределяются по периферии опухоли, или непериферический паттерн, где

доплеровских сигналов кровотока распределяются в пределах границы опухоли

, даже по всей опухоли; (6) оценка цвета в пределах

границы опухоли: от 1 до 4, согласно определениям IOTA и

IETA [17,18]; (7) гемодинамические параметры опухоли

сосудов, если измерены: пиковая систолическая скорость, конечная диастолическая скорость,

индекс сопротивления и соотношение систолической / диастолической скорости потока.Были зарегистрированы

клинических данных, включая возраст, родство, беременность,

симптомов, стадию FIGO [15], сывороточный уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ)

человека

на день ультразвукового исследования

, историю GTN и лечение, предшествующая беременность

и интервал времени до обращения.

Это ретроспективный анализ истории болезни. Для целей клинических исследований

рутинные истории болезни пациентов в

нашей больнице были анонимны, а данные визуализации

регулярно вводятся в базу данных с 2003 года.Использование этих

записей для анализа в данном исследовании было одобрено Комитетом по этике

Женской больницы, Медицинский факультет, Чжэцзянский университет

(Ссылка: 20120023).

Все непрерывные данные были проанализированы с помощью Т-критерия Стьюдента. Все таблицы сопряженности

были оценены с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера

. P, 0,05 (двусторонний) считался статистически значимым

. Все анализы проводились с использованием SPSS 16.0 ниже

Windows XP (Microsoft Corporation, Редмонд, Вашингтон, США)

Результаты

Клинические проявления ЭТТ в сравнении с другими

GTN

В таблице 1 показаны клинические представления ETT и других

GTN. Возраст, родство, начальный клинический симптом, уровень ХГЧ

в сыворотке, стадия FIGO достоверно не различались для ЭТТ и

PSTT, IM / CC (P.0.05). Средний интервал времени от предшествующей беременности

до появления опухоли при ЭТТ был на

больше, чем при ЧТПТ и IM / CC (P = 0.016 и 0,002 соответственно)

, но сильно варьировалось от 13 месяцев до 11 лет, что составило

, перекрывающееся с этим диапазоном PSTT. Антецедентная беременность

случаев ЭТТ имели большую долю нормальной беременности или

абортов, чем таковая при IM / CC (P = 0,001), но не имели значительных различий в

по сравнению с PSTT (P = 0,103). Таким образом, эти данные показывают

, что не существует надежного клинического параметра, позволяющего отличить ЭТТ от

других GTN.

Девять пациентов с ЭТТ в анамнезе проходили химиотерапию (метотрексат, режим

EMA-CO и / или EP-EMA, 3-15 курсов). Все из них

показали лекарственную устойчивость к химиотерапии первой линии, о чем свидетельствует

по отсутствию экспоненциального снижения уровня ХГЧ в сыворотке. Два

из них были переведены на гистерэктомию после появления признаков лекарственной устойчивости

, в то время как в остальных семи случаях была проведена мультилекарственная стратегия второй линии

и / или лучевая терапия, но рецидив произошел

с периодом от 6 до 66. месяцы.Примечательно, что 7 из 12 случаев ЭТТ имели

клинически неверно диагностированных как IM / CC (2 случая), лейомиомы (2 случая)

и внематочную беременность (3 случая) при первичной консультации.

Ультрасонографические характеристики ЭТТ в сравнении

с другими GTN

Десять из двенадцати ЭТТ (83%), 21/21 PSTT (100%) и 16/24

IM / CC (67%) пациентов имели одного обнаруживаемого Поражение матки на

трансвагинальных снимках

. У одной пациентки ЭТТ было два очага поражения

(одно в задней стенке матки, а другое в шейке матки

, рисунок S1, случай 10), а у другого пациента ЭТТ

не было поражения в матке, но имелись метастазы в левой паховой лимфе.

узел (рисунок S1 случай 9).Остальные восемь пациенток IM / CC

(33%) не имели видимых повреждений матки.

Ультрасонографические особенности поражений матки среди

ETT, PSTT и IM / CC перечислены в таблице 2. Больше поражений

, расположенных в нижнем сегменте матки, наблюдалось для ETT

, чем для PSTT и IM / CC. с P-значением 0,005 и

0,002 соответственно. На полутоновых изображениях ЭТТ имела тенденцию демонстрировать четко очерченную границу опухоли

, окруженную гипоэхогенным ореолом

(Рисунок 1a и Рисунок S1), что редко наблюдалось для

других двух групп (обе P, 0.001, рис. 2а, 3а и рис. S2, S3).

На цветных допплеровских изображениях поражения ЭТТ продемонстрировали на

больше доплеровских сигнальных пятен на периферии, чем во внутриопухолевой области

(Рисунок 1b и Рисунок S1). Напротив, обе другие группы

показали непериферический паттерн: от минимального до

от

умеренного, даже заметного доплеровского сигнала в пределах границы,

или по всей опухоли (рис. 2b, 3b и рис. S2, S3). Максимальный диаметр

и все гемодинамические параметры, однако,

существенно не различались между ETT, PSTT и IM / CC

(P.0,05).

Для дальнейшего изучения времени формирования четкой границы с периферическим доплеровским сигналом

для ЭТТ, мы исследовали временной курс

сонографических профилей 2 пациентов с ЭТТ в течение периода химиотерапии

(3 и 5 курсов соответственно) . Четкая граница

с периферическим допплеровским сигналом наблюдалась как до, так и после химиотерапии

для этих 2 пациентов с ЭТТ, те же изображения, что и у 7

пациентов после многократной химиотерапии и 3 пациентов

без лечения.Эти результаты показывают, что четкая граница

с периферическим допплеровским сигналом для ЭТТ не похожа на вариацию

с химиотерапией.