Хроническая надпочечниковая недостаточность симптомы: Надпочечниковая недостаточность: симптомы, лечение, причины, прогноз

Диагностика хронической надпочечниковой недостаточности | Компетентно о здоровье на iLive

Диагноз хронической надпочечниковой недостаточности ставится на основании анамнестических данных, клинической картины заболевания, результатов исследования функции коры надпочечников, а также при учете состояния других органов эндокринной системы.

Анамнез заболевания характеризуется длительностью течения, ухудшением самочувствия в осенне-весеннее время года, повышенной чувствительностью к загару, уменьшением массы тела, снижением аппетита, быстрой утомляемостью после физической нагрузки, головокружениями, обморочными состояниями.

На основании анализа частоты клинических симптомов болезни Аддисона показано, что наиболее информативными признаками являются сочетания астении и адинамии со снижением массы тела, гипотонией, меланодермией, психическими отклонениями. Наличие гиперпигментации всегда свидетельствует о первичной надпочечниковой недостаточности.

Туберкулез надпочечников определяют на основании активных или неактивных очагов туберкулезного поражения других органов или обнаружения кальцинатов в области надпочечников. Туберкулезный процесс в надпочечниках часто сочетается с поражением мочеполовой системы. При отсутствии туберкулезного процесса в других органах туберкулиновые пробы позволяют исключить или подтвердить хронический инфекционный процесс в надпочечниках. Из-за медленного развития туберкулезной инфекции в надпочечниках симптомы надпочечниковой недостаточности развиваются постепенно, медленно, в течение нескольких лет и становятся клинически выявляемыми при почти полном разрушении коры надпочечников.

С помощью компьютерной томографии и эхографии можно диагностировать туберкулезный процесс, внутринадпочечниковые кальцинаты, опухоли, метастазы и грибковые заболевания. Чрескожная аспирационная биопсия надпочечников позволяет уточнить характер поражения надпочечников, например, первичную Т-клеточную лимфому надпочечников, сопровождающуюся надпочечниковой недостаточностью, или паразитарные инфекции (эхинококк).

Диагноз аутоиммунной болезни Аддисона ставят на основании определения надпочечниковых аутоантител. Для определения их в крови больных используются реакции связывания комплемента, пассивной гемагглютинации, преципитации; непрямой иммунофлюоресцентный метод, который обладает наибольшей чувствительностью. Он основан на взаимодействии антигена (ткань надпочечника) с антителом (сыворотка больного) с образованием комплекса антиген-антитело, который при дальнейшем взаимодействии с антигаммаглобулином (меченным флюоресцентным красителем) дает на срезах надпочечников специфическое свечение. Если оно обнаруживается, реакция считается положительной.

С помощью метода непрямой иммунофлюоресценции были обнаружены ауто-антитела к клеткам коры надпочечников у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом и их родственников. При этом уровень кортизола и альдостерона у них был нормальным, АКТГ — повышено. Полученные результаты свидетельствуют о наличии скрытой надпочечниковой недостаточности у больных с другими аутоиммунными нарушениями. Своевременное определение аутоантител способствует ранней диагностике нарушений функции коры надпочечников.

Для постановки диагноза первичной надпочечниковой недостаточности могут применяться как непрямые, так и прямые методы исследования функционального состояния коры надпочечников. К косвенным показателям функции коры надпочечников относят пробу с водной нагрузкой, гликемическую кривую после нагрузки глюкозой, исследование содержания калия и натрия в плазме крови, пробу Торна. Прямыми методами являются определение содержания в крови и моче АКТГ и кортикостероидов — кортизола, альдостерона.

Водная проба Робинзона-Поуэра-Кеплера основана на задержке воды в организме больных с аддисоновой болезнью после введения ее внутрь. Это связано с повышением секреции антидиуретического гормона. Положительная проба с водной нагрузкой может быть достаточно доказательной для диагноза хронической надпочечниковой недостаточности при отсутствии у больных заболеваний почек, сердечной недостаточности, цирроза печени и если задержка жидкости может быть предотвращена предварительным назначением кортизона перорально или гидрокортизона внутримышечно в дозе 50 мг.

Низкое содержание глюкозы в крови натощак, спонтанные гипогликемии после богатой углеводами пищи и нагрузки глюкозой характерны для большинства больных с недостаточностью коры надпочечников. Частые гипогликемии с потерей сознания при лечении больных диабетом I типа инсулином являются подозрительными на наличие симптомов болезни Аддисона. В сыворотке крови у них нередко обнаруживаются антитела к коре надпочечников.

Для больных с недостаточной секрецией кортикостероидов характерно снижение уровня калия и повышение содержания натрия в сыворотке крови, а также уменьшение коэффициента натрий/калий, однако даже у нелеченных больных эти показатели отчетливо выявляются лишь в предкризовом состоянии. Эозинопеническая проба Торна, подробно описанная Л. Соффером и Г. А. Зефировой, рассматривается как косвенный метод определения функции коры надпочечников.

Более точными для диагностики болезни Аддисона являются прямые методы исследования функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой системы. К ним относятся определение содержания АКТГ, кортизола, альдостерона в плазме крови у больных в течение суток; исследование экскреции с мочой 17-ОКС, 17-КС до и после назначения АКТГ. Повышение уровня АКТГ в плазме — важный диагностический признак первичной надпочечниковой недостаточности. Нарушается ритм секреции АКТГ: увеличивается уровень АКТГ как утром, так и ночью. Но дальнейшая стимуляция АКТГ путем пролонгированного введения кортиколиберина не вызывает увеличения продукции гормона.

Результаты исследования исходного содержания в плазме кортизола, альдостерона и суточного количества 17-ОКС в моче не всегда правильно отражают функцию коры надпочечников, так как у больных с их частичным повреждением эти показатели могут быть нормальными. Поэтому более достоверно исследование функции коры надпочечников в условиях стимулирующих тестов.

Для выявления характера и степени нарушения секреции гормонов корой надпочечников применяют кратковременные и длительные пробы с АКТГ. Препарат назначают внутримышечно и внутривенно. Для кратковременной пробы используют препарат АКТГ — синактен (фирма «Sandos», Швейцария), внутривенно. С целью длительной стимуляции коры надпочечников назначают внутримышечно суспензию цинк-кортикотропина или синактен-депо. Кратковременная проба с внутривенным введением позволяет определить реакцию коры надпочечников на стресс и дифференцировать глюко- и минералокортикоидную недостаточность по уровню кортизола и альдостерона в плазме, определяемому через 30 и 60 мин после быстрого внутривенного введения 25 ЕД (0,25 мг) синактена, растворенного в 5 мл физиологического раствора. Считается, что при нормальной функции коры надпочечников минимальное увеличение концентрации кортизола и альдостерона в плазме под влиянием препарата должно составить не менее 200 %. Если уровень гормонов при данной пробе не повышается, то это свидетельствует об отсутствии наличных резервов коры надпочечников. Нормальный подъем содержания кортизола и альдостерона в результате пробы не исключает надпочечниковую недостаточность, так как этот тест не выявляет потенциальных резервов.

Для определения потенциальных резервов коры надпочечников применяют пробу с длительной стимуляцией надпочечников с использованием пролонгированных препаратов АКТГ, вводимых внутримышечно: суспензии цинк-кортикотропина и синактена-депо. При пробе с суспензией цинк-кортикотропина препарат вводят по 30-40 ЕД внутримышечно ежедневно в течение 3-5 дней. При пробе с синактеном инъекцию проводят однократно и также внутримышечно. Определение содержания 17-ОКС в моче проводят как до введения препаратов, так и в течение 1-, 3-, 5-го дня стимуляции коры надпочечников. У здоровых людей экскреция 17-ОКС в моче увеличивается до 300-700 % от исходного уровня. При полной первичной надпочечниковой недостаточности уровень 17-ОКС в крови и в моче будет низким и одинаковым до и после стимуляции. При относительной надпочечниковой недостаточности исходное содержание 17-ОКС может быть нормальным или сниженным, в 1-й день стимуляции увеличивается до уровня здоровых людей, однако на 3-й день содержание 17-ОКС остается на одном уровне. Таким образом, при сохранении наличных резервов секреции гормонов корой надпочечников имеется отсутствие потенциальных резервов. Напротив, при вторичной надпочечниковой недостаточности в первые дни стимуляции АКТГ может не произойти увеличения секреции гормонов, а в последующие 3-5 сут содержание их может достичь нормальных значений. Важным моментом для постановки диагноза хронической надпочечниковой недостаточности является правильная оценка данных, полученных во время проведения тестов с АКТГ. Необходимо учитывать исходный уровень гормонов и степень их увеличения после нагрузочной пробы в процентах.

Врач должен осознавать всю меру ответственности при постановке диагноза гипокортицизма, так как заместительная терапия кортикостероидами назначается пожизненно и в случае ошибочного диагноза не сможет быть отменена из-за подавления секреции АКТГ и развития вторичной надпочечниковой недостаточности, наблюдаемой у больных, получающих кортикостероиды по поводу других заболеваний.

Дифференциальный диагноз следует проводить между первичной и вторичной надпочечниковой недостаточностью, с заболеваниями, протекающими с гиперпигментацией, гипотонией и желудочно-кишечными расстройствами.

Вторичная надпочечниковая недостаточность гипофизарного происхождения характеризуется бледностью кожных покровов, признаками недостаточности других эндокринных желез из-за снижения секреции тропных гормонов гипофиза. Чаще наблюдаются гипотиреоз, гипогонадизм и недостаточный рост. При вторичной надпочечниковой недостаточности в отличие от первичной обнаруживаются сниженный уровень АКТГ и потенциальные резервы коры надпочечников при длительной их стимуляции.

Значительно сложнее провести дифференциальный диагноз между полигландулярной недостаточностью аутоиммунного происхождения и гипофизарной недостаточностью. В этих случаях в диагностике аутоиммунного процесса важно определение в крови больных органных специфических аутоантител.

Гиперпигментация кожных покровов встречается у больных с пеллагрой, дерматомиозитом, склеродермией, при метастазах меланомы, циррозах печени, гепатохроматозе, при лечении препаратами, содержащими мышьяк, серебро, золото, висмут. Анамнестические данные и результаты исследования функции коры надпочечников позволяют исключить все эти заболевания. Необходимо помнить о наследственной, национальной пигментации и индивидуальной чувствительности к солнечным лучам. Дифференциальная диагностика с гипотонической болезнью несложна и проводится с помощью лабораторных тестов.

Анорексия и желудочно-кишечные расстройства встречаются у больных с заболеваниями желудка, при беременности, нефрите, нервной анорексии, неврастении. У этой группы больных отсутствует гиперпигментация. Исследования функционального состояния коры надпочечников помогают исключить у них болезнь Аддисона.

При частых гипогликемиях дифференциальный диагноз следует проводить с функциональным и органическим гиперинсулинизмом.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Хроническая надпочечниковая недостаточность. Лечение, прогноз

Лечение

Лечение кортизоном началось с 30-х годов нашего столетия и, несмотря на появление многих новых его аналогов, не утратило своего значения до настоящего времени. Кортизон в печени в основном превращается в кортизол и становится физиологически активным. Наибольшая концентрация препарата в крови определяется через 1-2 ч после введения, а через 8-10 ч почти не определяется. Большей эффективностью, чем кортизон, обладает 9а-фторкортизол — уже через 30 мин после приема его уровень в крови значительно увеличивается, достигая максимума спустя 6-8 ч.

Преднизолон содержится в крови 12-36 ч, а гидрокортизон, введенный внутримышечно, — 4-6 ч. Для компенсации хронической надпочечниковой недостаточности необходимо использовать комбинацию преднизолона и кортизона. Доза препаратов зависит от тяжести заболевания и степени компенсации.

При легкой степени хронической надпочечниковой недостаточности рекомендуется проводить лечение кортизоном в дозе 12,5-25 мг/сут в один или два приема. Если доза принимается один раз, то утром после завтрака. Комбинировать лечение можно с назначением аскорбиновой кислоты 1—1,5 г/сут во время еды.

При средней тяжести заболевания обычно назначается преднизолон — 5-7,5 мг после завтрака, а во второй половине дня — 25 мг кортизона-ацетата.

Больным с тяжелым течением хронической надпочечниковой недостаточности, которая наблюдается как при болезни Аддисона, так и после удаления надпочечников по поводу болезни Иценко—Кушинга и других заболеваний, приходится иногда назначать глюкокортикоиды в три приема и обязательно комбинировать их с препаратами ДОКСА. Например, преднизолон рекомендуется в дозе 5-7,5 мг в сочетании с 1 таблеткой ДОКСА под язык после завтрака, кортизон — в дозах 25 мг после обеда и 12,5 мг после ужина.

При низком артериальном давлении и плохом аппетите можно добавить к назначениям 1 таблетку ДОКСА днем. Считается, что приведенные дозы, хотя и считаются схематичными, должны компенсировать надпочечниковую недостаточность, если нет каких-либо причин, требующих их увеличения. К объективным показательным действиям глюкокортикоидов относятся увеличение массы тела, прекращение тошноты и желудочно-кишечных расстройств, уменьшение пигментации кожных покровов и слизистых оболочек, улучшение или восстановление толерантности к воде.

Радиоиммунологическое определение АКТГ, кортизола, альдостерона и активности ренина в плазме считается малоинформативным для систематической оценки эффективности заместительной терапии болезни Аддисона.

При средней и тяжелой форме хронической надпочечниковой недостаточности у большинства больных с аддисоновой болезнью и у всех после удаления надпочечников необходимо добавить к лекарственным веществам глюкокортикоидного действия препараты с минералокортикоидным эффектом. Суточная потребность в дезоксикортикостероне-ацетате составляет 5-10 мг. Препараты ДОКСА имеются в различных формах для перорального и внутримышечного введения. Таблетки ДОКСА по 5 мг используются сублингвально. 0,5 % масляный раствор ДОКСА применяется по 1 мл внутримышечно.

Пролонгированный препарат триметил-ацетат дезоксикортикостерона назначается внутримышечно по 1 мл один раз в 10-12 дней. Наиболее активным синтетическим минералокортикоидом является флудрокортизон ацетат. В Польше он производится под названием кортинеф, а в Великобритании — флоринеф. Препарат в дозе 0,05-0,1 мг применяется как поддерживающий.

В период декомпенсации заболевания его доза увеличивается в 2-3 раза. К объективным показателям действия минералокортикоидов относятся повышение артериального давления, нормализация соотношения натрий /калий, повышение уровня в плазме натрия и снижение содержания калия.

Существует несколько важных условий для заместительной терапии при хронической надпочечниковой недостаточности. Доза и время введения препаратов должны назначаться с учетом продукции и суточного ритма выделения кортикостероидов у здорового человека: 2/3 суточной дозы вводится от 7-9 ч утра и % — во второй половине дня; препараты всегда назначаются после еды. Применение кортикостероидов годами может приводить к нарушениям желудочно-кишечного тракта; при стрессах, инфекциях, операциях, травмах доза глюко- и минералокортикоидов увеличивается в 2-3 раза по сравнению с поддерживающей дозой.

В случае появления у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью желудочно-кишечных расстройств пероральные препараты заменяют парентеральным введением гидрокортизона по 50-100 мг 4-6 раз в сутки и ДОКСА — по


5- 15 мг до компенсации состояния.

Необходимо остановиться на особенностях ведения больных после удаления надпочечников по поводу болезни Иценко—Кушинга. После удаления одного надпочечника гормональная терапия не назначается, так как оставшийся надпочечник компенсирует потребность организма в гормонах. После удаления второго надпочечника (II этап) сразу в 1 -е сутки больные получают внутривенно капельно 75-100 мг водорастворимого гидрокортизона. Одновременно назначаются внутримышечные инъекции гидрокортизона по следующей схеме: 1-2-е сутки — по 50-75 мг каждые 3 ч, 3-й день — 50 мг каждые 4-5 ч, 4-5-е — 50 мг каждые 5 ч, 6- 7-е сутки — 50 мг через 8 ч, 9-10-е — по 50 мг 2 раза в день. Как правило, с 8-9-го дня больных постепенно переводят на пероральный прием кортикостероидов, и в процессе наблюдения устанавливают фиксированную дозу препаратов.

Назначается преднизолон по 5-15 мг/сут либо 5 мг препарата утром с 1 таблеткой ДОКСА, или 1 таблетка кортинефа и 25 мг кортизона во второй половине дня. В случае сохранения у больных после удаления надпочечников гипертонии дозу заместительной терапии назначают такую же, как и без гипертонии, применяют и препараты ДОКСА. Заместительная терапия гормонами сочетается с гипотензивными средствами, предпочтение отдается препаратам раувольфии. Нужно отметить, что аддисонический криз у больных с надпочечниковой недостаточностью и гипертонией может протекать на фоне повышенного артериального давления. При этих условиях больным необходимо проводить терапию, направленную на ликвидацию аддисонического криза.

После малых оперативных вмешательств больным с хронической надпочечниковой недостаточностью (вскрытие абсцессов, биопсии, экстракции зубов) в 1-е сутки вводят внутримышечно 3 раза по 50 мг гидрокортизона, на 2-3-й день — по 50 мг 2 раза, а с 3-4-го дня больного переводят на обычную дозу кортикостероидных препаратов в таблетках.

При проведении больным с хронической надпочечниковой недостаточностью хирургических вмешательств в плановом порядке накануне операции назначается внутримышечно гидрокортизон по 50 мг каждые 8 ч. В день операции вводится внутримышечно 75 мг гидрокортизона, а в ходе операции — внутривенно капельно — 75-100 мг водорастворимого гидрокортизона на физиологическом растворе или 5 % растворе глюкозы. В 1 -2-е сутки после операции гидрокортизон вводят внутримышечно по 50—75 мг каждые 6 ч. На 3-4-е сутки — по 50 мг каждые 8 ч, а на 5-6-е сутки — по 50 мг 2 раза в день и перорально применяют преднизолон 5-10 мг в день.

На 7-е сутки вводят внутримышечно 50 мг гидрокортизона и по 5 мг 2—3 раза в день преднизолона. С 8-х суток больных переводят на обычную заместительную пероральную терапию кортикостероидами соответственно фиксированной дозе, индивидуальной для каждого больного. Кроме того, в течение первых 3-4 сут больные получают по 5-10 мг ДОКСА в виде однократной внутримышечной инъекции. В послеоперационном периоде необходим тщательный контроль за состоянием больного. Для этого следует измерять каждый час артериальное давление.

В случае признаков надпочечниковой недостаточности — срочно приступать к дополнительному внутривенному введению водорастворимого гидрокортизона из расчета 75 мг за 1—1,5 ч. Количество вводимых гормонов должно быть большим, и длительность их применения может варьировать в зависимости от состояния больного, тяжести оперативного вмешательства, осложнений.

В случае экстренного оперативного вмешательства непосредственно перед операцией вводят внутримышечно 75—100 мл гидрокортизона, в дальнейшем — по приведенной схеме.

При лечении хронической надпочечниковой недостаточности могут возникнуть симптомы передозировки как глюко-, так и минералокортикоидных препаратов. Об этом свидетельствуют быстрое увеличение массы тела, головные боли, появление мышечной слабости, повышение артериального давления, задержка жидкости, отечность лица, снижение уровня калия в плазме и повышение содержания натрия. Доза вводимых препаратов должна быть уменьшена по крайней мере в 2 раза.

Устранение симптомов передозировки происходит медленно в течение 4-8 нед. Поддерживающая доза должна быть уменьшенной после ликвидации медикаментозного гиперкортицизма.

Это явление часто встречается при назначении глюкокортикостероидов в повышенной дозе. Присоединение к терапии препаратов ДОКСА позволяет снизить дозу глюкокортикоидных гормонов и получить компенсацию надпочечниковой недостаточности.

В заключение необходимо рассмотреть особенности заместительной терапии у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью при беременности, присочетании с сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной и околощитовидных желез. Доза заместительной терапии во время беременности остается такой же, небольшое ее увеличение требуется после 3-го месяца. Все больные перед родами госпитализируются. При родах введение гормонов производят при тех же условиях, как и при плановых операциях.

При сочетании хронической надпочечниковой недостаточности и сахарного диабета рекомендуется сначала компенсировать надпочечниковую недостаточность, а затем увеличивать дозу инсулина. У больных с комбинацией хронической надпочечниковой недостаточности и гипотиреоза или тиреотоксикоза сначала добиваются полной компенсации надпочечниковой недостаточности, а затем добавляют либо тироксин, либо антитиреоидную терапию. Те же условия выполняются при наличии гипопаратиреоза. Боль ные с хронической надпочечниковой недостаточностью должны находиться на диспансерном наблюдении и бесплатно обеспечиваться кортикостероидными препаратами.

Прогноз

Применение синтетических гормонов для заместительной терапии при хронической надпочечниковой недостаточности открыло широкие возможности для лечения этого заболевания и продления жизни больных.

Прогноз заболевания зависит от наличия активного туберкулеза в других органах (милиарный, почечный, легочный) и чувствительности больного к антибактериальной терапии.

При аутоиммунном поражении надпочечников будущее больного зависит от сочетанного поражения других желез внутренней секреции, например, при развитии сахарного диабета.

Состояние и жизнь больного обусловлены правильным подбором дозы препаратов, их комбинацией, аккуратностью приема и самоконтролем.

Большую опасность представляют собой сопутствующие болезни, осложняющие течение хронической надпочечниковой недостаточности. Правильная тактика при интеркуррентных заболеваниях и оперативных вмешательствах, а также при ведении родов могут предотвратить развитие криза и его последствий.

Трудоспособность

Перевод больного на легкую работу, лишенную тяжелой физической нагрузки, ночных смен, и нормированный рабочий день помогают сохранить трудоспособность.

Профилактика хронической надпочечниковой недостаточности сводится к мероприятиям, проводимым по снижению заболеваемости туберкулезом и аутоиммунными заболеваниями. Эти вопросы связаны с социальными и экологическими проблемами.

Н.Т. Старкова

Опубликовал Константин Моканов

Хроническая надпочечниковая недостаточность. Полный медицинский справочник диагностики

Хроническая надпочечниковая недостаточность

Вялость, быстрая утомляемость, мышечная слабость проявляются у больных с хронической недостаточностью коры надпочечников. Недостаточность коры надпочечников хроническая (Аддисона болезнь, бронзовая болезнь, гипокортицизм) — тяжелая, хронически протекающая болезнь, обусловленная снижением или выпадением функции коры обоих надпочечников.

Различают первичную надпочечниковую недостаточность, возникающую в результате выпадения функции коры надпочечников, и вторичную, обусловленную нарушением функционального состояния системы «гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников», т. е. уменьшением продукции АКТГ и вторичным снижением функции надпочечников и атрофией их коры.

Причиной первичной надпочечниковой недостаточности часто является туберкулезное их поражение в результате гематогенного диссеминирования из других органов (легких, мочеполовой системы, костей и т. д.). Причиной также могут быть аутоиммунный процесс в коре надпочечников, их амилоидоз, первичная атрофия коры.

Вторичная надпочечниковая недостаточность развивается вследствие снижения или прекращения продукции АКГТ гипофизом. Клиническая картина развивается постепенно. Появляются сильная утомляемость, мышечная слабость, потемнение кожи из-за повышенного образования и отложения меланина под действием усиленной продукции АКГТ гипофизом. Кожа приобретает бронзовую окраску. Особенно выражена пигментация на открытых и трущихся участках кожи: лице, шее, ареолах сосков, разгибательных поверхностях суставов, ладонных складках.

Нередки диспепсические расстройства: потеря аппетита, тошнота, рвота, понос, похудение. Часто наблюдается снижение кислотности желудочного сока. Отмечаются нервно-психические расстройства: повышенная раздражительность или депрессивные состояния, головные боли, бессонница. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки обнаруживают уменьшение размеров сердца. На ЭКГ имеются признаки гиперкалиемии. Падает внешнесекреторная функция поджелудочной железы. Нарушаются все функции печени, снижаются клубочковая фильтрация, реабсорбция натрия и хлоридов, задерживается калий из-за дефицита минералокортикоидов. В крови — вторичная нормохромная анемия, СОЭ непостоянна, зависит от процесса в надпочечниках, лейкоцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз, содержание сахара низкое, чувствительность к инсулину высокая. Снижается выделение с мочой 17-оксикортикостероидов, 17-кетостероидов.

Тяжелым и грозным осложнением надпочечниковой недостаточности является аддисонический криз (острая недостаточность коры надпочечников), который встречается при недостаточно активном лечении хронической недостаточности и сопутствующих травмах, инфекционных болезнях, операциях, родах, абортах, т. е. при любой стрессовой ситуации. Аддисонический криз может развиваться медленно, в течение нескольких дней, или остро, за несколько часов. Общая слабость и адинамия при этом нарастают, усиливаются все проявления надпочечниковой недостаточности вплоть до возникновения коллапса.

В постановке диагноза наибольшее значение из лабораторных исследований имеют снижение уровня 17-оксикортикостероидов, 17-кетостероидов в суточной моче, снижение уровня 17-оксикортикостероидов в плазме, снижение уровня сахара в крови натощак и уплощенная сахарная кривая. В норме содержание 17-оксикортикостероидов в плазме по методу Портера — Сильбера в модификации Юдаева и Панкова составляет 50–200 мкг/л (5,0–20,0 мкг/100 мл).

В моче по методу Портера — Сильбера содержание 17-оксикортикостероидов составляет от 2,5 до 5,5 мг; 17-кетостероидов для женщин — 6–13 мг в сутки и для мужчин — 9–23 мг в сутки. Вне криза в общем анализе крови наблюдаются анемия, относительное увеличение лимфоцитов и эозинофилов, замедленная СОЭ.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Продолжение на ЛитРес

Симптомы и причины недостаточности надпочечников и болезни Аддисона

Каковы симптомы недостаточности надпочечников?

Наиболее частые симптомы недостаточности надпочечников:

• хроническая или длительная усталость
• мышечная слабость
• потеря аппетита
• потеря веса
• Боль в животе

Длительная утомляемость — частый симптом надпочечниковой недостаточности.

Другие симптомы надпочечниковой недостаточности могут включать

• тошнота
• рвота
• диарея
• низкое кровяное давление, которое еще больше падает, когда вы встаете, вызывая головокружение или обморок
• раздражительность и депрессия
• боль в суставах
• тяга к соленой пище
• гипогликемия или низкий уровень глюкозы в крови
• нерегулярные менструации или их отсутствие
• потеря интереса к сексу

У людей с болезнью Аддисона также может наблюдаться потемнение кожи.Это потемнение наиболее заметно на рубцах; складки кожи; точки давления, такие как локти, колени, суставы и пальцы ног; губы; и слизистые оболочки, такие как подкладка щеки.

Поскольку симптомы надпочечниковой недостаточности проявляются постепенно, их можно не замечать или путать с другими заболеваниями. Иногда симптомы появляются впервые во время надпочечникового криза. Если вы постоянно чувствуете усталость, слабость или худеете, спросите своего врача, есть ли у вас надпочечниковая недостаточность.Раннее лечение может помочь избежать криза надпочечников.

Что вызывает надпочечниковую недостаточность?

У разных типов недостаточности надпочечников разные причины. Наиболее частой причиной надпочечниковой недостаточности в целом является внезапное прекращение приема кортикостероидов после их длительного приема.

Болезнь Аддисона

Повреждение надпочечников при болезни Аддисона обычно вызвано аутоиммунным заболеванием — когда ваша иммунная система атакует собственные клетки и органы вашего тела.В развитых странах аутоиммунное заболевание вызывает 8 или 9 из каждых 10 случаев болезни Аддисона. ⁴

Некоторые инфекции также могут вызывать болезнь Аддисона. Туберкулез (ТБ) может поражать надпочечники и раньше был наиболее частой причиной болезни Аддисона. По мере того, как с годами лечение улучшалось, туберкулез стал гораздо менее распространенной причиной. Люди с ВИЧ / СПИДом, чья ослабленная иммунная система не может бороться с инфекциями, которые могут вызвать болезнь Аддисона, также подвержены риску.

Менее распространенными причинами болезни Аддисона являются

• раковые клетки надпочечников
• хирургическое удаление надпочечников для лечения других заболеваний
• кровотечение в надпочечники
• генетических нарушений, влияющих на развитие или функционирование надпочечников
• определенные лекарственные средства, такие как противогрибковые препараты или этомидат, тип общей анестезии

Вторичная недостаточность надпочечников

Все, что влияет на способность гипофиза вырабатывать АКТГ, может вызвать вторичную надпочечниковую недостаточность.Гипофиз вырабатывает много разных гормонов, поэтому АКТГ может быть не единственным гормоном, которого не хватает.

Причины вторичной недостаточности надпочечников включают

• аутоиммунное заболевание
• Опухоль или инфекция гипофиза
• Кровотечение в гипофизе
• генетических заболеваний, влияющих на развитие или функционирование гипофиза
• хирургическое удаление гипофиза для лечения других состояний
• черепно-мозговая травма

Третичная надпочечниковая недостаточность

Наиболее частой причиной третичной недостаточности надпочечников является внезапное прекращение приема кортикостероидов после их длительного приема.Рецептурные дозы кортикостероидов могут вызвать более высокий уровень кортизола в крови, чем обычно вырабатывается в организме. Высокий уровень в крови в течение длительного времени заставляет гипоталамус вырабатывать меньше CRH. Меньше CRH означает меньше ACTH, что, в свою очередь, заставляет надпочечники перестать вырабатывать кортизол.

После прекращения приема кортикостероидов надпочечники могут медленно начать снова работать. Чтобы дать им время снова начать вырабатывать кортизол, ваш врач постепенно снизит вашу дозу в течение недель или даже месяцев.Даже в этом случае надпочечники могут не работать нормально в течение многих месяцев. Ваш врач должен внимательно следить за появлением симптомов надпочечниковой недостаточности.

Третичная надпочечниковая недостаточность также может возникнуть после излечения синдрома Кушинга. Синдром Кушинга — это гормональное расстройство, вызванное высоким уровнем кортизола в крови в течение длительного времени. Иногда синдром Кушинга вызывается опухолями, обычно доброкачественными, в гипофизе или надпочечниках, которые производят слишком много АКТГ или кортизола.После хирургического удаления опухоли источник избытка АКТГ или кортизола внезапно исчезает. Ваши надпочечники могут медленно снова начать работать.

Номер ссылки

[4] Чармандари Э., Николаидес, Северная Каролина, Хрусос Г.П. Надпочечниковая недостаточность. Ланцет. 2014; 383 (9935): 2152–2167.

Надпочечниковая недостаточность | Фонд эпилепсии

Перейти к основному содержанию

epilepsy.com

• НАЙДИ НАС

• Пожертвовать сейчас!

• Learn
  • COVID-19 и эпилепсия
  • Об эпилепсии: основы
  • Типы изъятий
  • Типы синдромов эпилепсии
  • Эпилепсия, вызванная определенными причинами
  • Триггеры изъятий
  • Диагностика
  • Лечение судорог и эпилепсии
  • Управление эпилепсией
  • Ранняя смерть и СУДЭП
  • Лекарственно-устойчивая эпилепсия
  • Проблемы с эпилепсией
  • Обучающая сеть
• Жизнь с эпилепсией
  • Наше обучение и образование
  • Здоровый образ жизни
  • Вождение и транспорт
  • Самостоятельное проживание
  • Юридическая помощь
  • EF Мой дневник судорог
  • Ящик для инструментов
  • Эпилепсия и…
  • Школы и готовность к конфискации
  • Первая помощь и безопасность при захвате
• Сделай мир лучше
  • Присоединяйся к нашей общественной защите
  • Прогулка до КОНЕЦ EPILEPSY®
  • Институт помощи и лечения: КОНЕЦ ЭПИЛЕПСИИ у детей
  • Примите участие
  • Сила историй
  • способов дать
  • Интернет-магазин товаров
  • Интернет-магазин Учебных материалов
  • ДАЙТЕ 26 ДО КОНЦА ЭПИЛЕПСИИ
  • Национальное сотрудничество в области образования и повышения осведомленности
  • Общественная осведомленность
  • Говори об этом!
  • Ваш подарок имеет значение
• Connect
  • Социальные сети!
  • 24/7 Телефон доверия
  • Форумы сообщества
  • Новости судорог и эпилепсии
  • Свяжитесь с нами
  • Найдите специалиста по эпилепсии
  • Найти клиническое испытание
  • Условия использования Фонда эпилепсии
  • Политика конфиденциальности
• О нас
  • Адвокация
  • Приоритеты адвокации
  • Исследования и новые методы лечения
  • Наши программы
  • Обучение системе здравоохранения
  • Новости адвокатуры
  • Фонд по борьбе с эпилепсией по месту жительства
  • О Фонде
  • Карьера

Форма поиска

Поиск

Главное меню

• Learn
  • COVID-19 и эпилепсия
  • Об эпилепсии: основы
  • Типы изъятий
  • Типы синдромов эпилепсии
  • Эпилепсия, вызванная определенными причинами
  • Триггеры изъятий
  • Диагностика
  • Лечение судорог и эпилепсии
  • Управление эпилепсией
  • Ранняя смерть и СУДЭП
  • Лекарственно-устойчивая эпилепсия
  • Проблемы с эпилепсией
  • Обучающая сеть
• Жизнь с эпилепсией
  • Наше обучение и образование
  • Здоровый образ жизни
  • Вождение и транспорт
  • Самостоятельное проживание
  • Юридическая помощь
  • EF Мой дневник судорог
  • Ящик для инструментов
  • Эпилепсия и…
  • Школы и готовность к конфискации
  • Первая помощь и безопасность при захвате
• Сделай мир лучше
  • Присоединяйся к нашей общественной защите
  • Прогулка до КОНЕЦ EPILEPSY®
  • Институт помощи и лечения: КОНЕЦ ЭПИЛЕПСИИ у детей
  • Примите участие
  • Сила историй
  • способов дать
  • Интернет-магазин товаров
  • Интернет-магазин Учебных материалов
  • ДАЙТЕ 26 ДО КОНЦА ЭПИЛЕПСИИ
  • Национальное сотрудничество в области образования и повышения осведомленности
  • Общественная осведомленность
  • Говори об этом!
  • Ваш подарок имеет значение
• Connect
  • Социальные сети!
  • 24/7 Телефон доверия
  • Форумы сообщества
  • Новости судорог и эпилепсии
  • Свяжитесь с нами
  • Найдите специалиста по эпилепсии
  • Найти клиническое испытание
  • Условия использования Фонда эпилепсии
  • Политика конфиденциальности
• О нас
  • Адвокация
  • Приоритеты адвокации
  • Исследования и новые методы лечения
  • Наши программы
  • Обучение системе здравоохранения
  • Новости адвокатуры
  • Фонд по борьбе с эпилепсией по месту жительства
  • О Фонде
  • Карьера

• ПОЖЕРТВОВАТЬ

• НАЙДИ НАС

Вы находитесь здесь

Жизнь с эпилепсией / эпилепсией и… / Поставщики профессиональных медицинских услуг / Сосуществующие расстройства / Нарушения обмена веществ / Надпочечниковая недостаточность

Жизнь с эпилепсией

• Эпилепсия и…
  • Профессиональные поставщики медицинских услуг
    • Сопутствующие заболевания
      • Нарушения обмена веществ
        • Надпочечниковая недостаточность
        • Электролитные нарушения
          • Гипернатриемия
          • Гипокальциемия
          • Гипогликемия
          • Гипомагниемия
          • Гипонатриемия
          • Некетотическая гипергликемия
        • Гипертиреоз
        • Гипопаратиреоз
        • Врожденные ошибки
          • Болезнь Гоше
          • Печеночная порфирия
          • Мукополисахаридозы
          • Болезнь Ниманна-Пика
          • Фенилкетонурия
        • Список литературы
      • Опухоли головного мозга
        • Патофизиология
        • Подсказки к анатомическому расположению
        • Нейровизуализация
        • Астроцитома
        • Олигодендроглиома
        • Ганглиоглиома
        • ДНЕЦ
        • Менингиома
        • Метастатический
        • Лечение
        • Профилактика
        • AED Лечение
        • Хирургическое планирование и подготовка
        • Послеоперационные осложнения
        • Тенденции будущего
        • Список литературы
      • Заболевания сердца
        • Аритмии
        • Оценка: неврологическое или кардиологическое?
        • Осложнения
        • Врожденный порок сердца
        • Управление сердечными заболеваниями
        • Ведение эпилепсии
        • Инфаркт миокарда
        • Список литературы
        • Болезнь клапана
      • Цереброваскулярная болезнь
        • Ишемическая этиология
        • Геморрагическая этиология
        • Другая этиология
        • Эпидемиология инсульта
        • Заболеваемость и факторы риска изъятий
        • Типы изъятий
        • Оценка изъятий
        • Дифференциальная диагностика
        • Лечение судорог
          • Фенитоин
          • Фенобарбитал
          • Карбамазепин
          • Вальпроат
          • Прочие дирхамы
          • Особые ситуации
        • Прогноз
        • Список литературы
      • Расстройства развития
        • Детские эпилепсии с DD
          • Характеристики детских спазмов
          • Задержка развития и детские спазмы
          • Механизмы повреждения мозга, вызванного судорогами
            • Рецидивирующие приступы: повреждение развивающегося мозга
            • Эпилептический статус: повреждение развивающегося мозга
          • Список литературы
        • Умственная отсталость и церебральный паралич
          • Характеристики приступов
          • Эпидемиология CP
          • Эпидемиология MR
          • Прогноз
          • Список литературы
          • Риск среди детей
            • Дети с ХП
            • Дети с MR
            • Дети с MR и CP
        • Метаболические и генетические расстройства
          • Семейный анамнез
          • Медицинский осмотр
          • Неврологическое обследование
          • Возраст начала
            • Возраст начала — таблица
          • Частота и типы припадков
          • Диагностическое тестирование
            • Диагностическое тестирование — таблица
          • Определение локуса
            • Определение локуса — таблица
          • Лечение
          • Список литературы
      • Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени
        • Заболевания желудочно-кишечного тракта
        • Болезнь печени
        • Влияние на определенные AED
          • Карбамазепин
          • Этосуксимид
          • Фелбамате
          • Габапентин
          • Ламотриджин
          • Леветирацетам
          • Окскарбазепин
          • Фенобарбитал
          • Фенитоин
          • Тиагабин
          • Топирамат
          • Вальпроевая кислота
          • Зонисамид
        • Список литературы
        • Выбор и контроль AED
      • Травма головы и посттравматическая эпилепсия
        • Рекомендации по ведению
        • Механизмы повреждения головного мозга
          • Биохимические эффекты
          • Можно ли изменить ответы?
          • Клеточные механизмы эпилептогенеза
          • Генетические и молекулярные факторы
        • Профилактика и профилактика
        • Список литературы
        • Риски
      • Гематологические заболевания
        • Антикоагулянтная и антитромбоцитарная терапия
        • Апластическая анемия
        • Трансплантация костного мозга
        • Распространенная внутрисосудистая коагуляция
        • Дефицит фолиевой кислоты
        • Гемолитико-уремический синдром
        • Геморрагическая болезнь новорожденных
        • Пролиферативные заболевания
        • Список литературы
        • Серповидноклеточная болезнь
        • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
      • Инфекционные состояния и судороги
        • Амебные паразитарные инфекции
        • Бактериальный менингит
          • Диагноз
          • Эпидемиология
          • Осложнения судорог
          • Лечение
        • Эпидуральный абсцесс
        • Лечение эпилепсии и туберкулеза
        • Эпилепсия как следствие инфекции
        • Фебрильные изъятия
        • Грибковые инфекции
        • Гельминтозные паразитарные инфекции
          • Ангиостронгилиоз
          • Эхинококкоз
          • Нейроцистицеркоз
          • Шистосомоз
          • Стронгилоидоз
          • Токсокароз
          • Трихинеллез
        • Иммуносупрессия у онкологических больных
        • Интрапаренхиматозный абсцесс
        • Болезнь Лайма
          • Диагноз
          • Раннее распространение инфекции
          • Ранняя локализованная инфекция
          • Поздняя распространенная инфекция
          • Лечение
        • Малярия
        • Микобактериальные инфекции
          • Туберкулема ЦНС
          • Туберкулезный менингит
        • Микоплазменные инфекции
        • Неинфекционные причины менингита
        • Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)
        • Список литературы
        • Осложнения приступов антибактериального лечения
        • Медленные вирусные инфекции
        • Подострый склерозирующий панэнцефалит (SSPE)
        • Субдуральная эмпиема
        • Сифилис
        • Токсоплазмоз
        • Трипаносомоз
        • Вирусные инфекции
          • Арбовирусы
          • Цитомегаловирус (CMV)
          • Энтеровирусы
          • Вирус Эпштейна-Барра (EBV)
          • Энцефалит HHV-6
          • Герпетический энцефалит
          • Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)
          • Бешенство
          • Вирусные синдромы ЦНС с возможными осложнениями судорог — таблица
      • Воспалительные заболевания
        • Болезнь Крона
      • Мигрень и эпилепсия
        • Классификация
        • Клинические особенности
        • Эпидемиологические связи
        • Головная боль как следствие судорог
        • Мигрень и эпилепсия — таблица
        • Синдромы мигрени и эпилепсии
        • Фазы
        • Список литературы
        • ЭЭГ
        • Рекомендации по лечению
        • Варианты, спутанные с эпилепсией
      • Заболевания почек
        • Синдром алюминиевой энцефалопатии
        • Коррекция для гемодиализа
        • Синдром нарушения равновесия при диализе
        • Синдром диализной энцефалопатии
        • Регулировка скорости дозирования лекарства
        • Эффекты гемодиализа
        • Влияние на определенные AED
          • Карбамазепин
          • Клоназепам
          • Этосуксимид
          • Фелбамате
          • Фосфенитоин
          • Габапентин
          • Ламотриджин
          • Леветирацетам
          • Окскарбазепин
          • Фенобарбитал
          • Фенитоин
          • Примидон
          • Тиагабин
          • Топирамат
          • Вальпроат
          • Зонисамид
        • Влияние на стационарную концентрацию плазмы
        • Физиология освобождения от лекарств
        • Список литературы
        • Уремическая энцефалопатия
      • Нарушения сна
        • Подход к дневной сонливости
        • Подход к бессоннице
        • Классификация
        • Дифференциальная диагностика
        • Влияние AED на сон
        • Влияние СВУ на сон
        • Влияние судорог на сон
        • Основы
        • Идиопатическая гиперсомния ЦНС
        • Бессонница
        • Нарколепсия
        • Синдром периодических движений конечностей и беспокойных ног
        • Список литературы
        • Апноэ во сне
      • Трансплантация и судороги
        • Неотложная помощь
        • Костный мозг
        • Хронический менеджмент
        • Диагностический подход
        • Сердце
        • Почки
        • Печень
        • Легкое
        • Поджелудочная железа
        • Список литературы
      • Легочные заболевания
        • Фокальные корковые или лимбические приступы
        • Генерализованные припадки или SE
        • Список литературы
        • Респираторные эффекты AED
        • Дыхательная недостаточность
        • Синдром апноэ сна
        • Токсичность теофиллина
    • Судороги у взрослых (проект Connectors)
    • Руководство AAN / AES SUDEP для профессионалов
    • Видео об эпилепсии и каннабисе
    • Собаки с припадками: что нужно знать поставщикам услуг
    • Разговоры в коридоре
    • GW Grand Rounds, серия
    • Инновационный институт эпилепсии
    • Epilepsy Foundation Pipeline Conferences
      • Epilepsy Pipeline 2014 — Сессия I и II
      • Epilepsy Pipeline 2014 — Сессия III
      • Трубопровод эпилепсии 2014 — Сессия IV
      • Epilepsy Pipeline 2014 — сессия V, VI и награда Lifetime Accelerator Award
      • Epilepsy Pipeline 2014 — Сессия VII
      • Epilepsy Pipeline 2014 — Сессия VIII
      • Epilepsy Pipeline 2014 — Сессия IX, Конкурс акул и заключительное слово
    • Партнерство по совместному контенту с AES
      • Сопутствующие заболевания эпилепсии
      • Как работают испытания устройств
      • Безопасность пациентов в отделении мониторинга эпилепсии
      • Подкаст, завершающий конференцию PAME
      • Подкаст по хирургии эпилепсии
      • SUDEP FAQ для профессионалов
      • Биомаркеры эпилепсии: новейшие исследования
      • Каннабиноиды при резистентной к медицине эпилепсии
      • Меры качества при эпилепсии
      • Руководство по первому изъятию
      • Общие противоэпилептические препараты — результаты исследования FDA
      • Мои припадки, узнай больше
      • Новое руководство по эпилептическому статусу
      • Новые стратегии лечения эпилепсии нервного развития
      • Новый рефрактерный эпилептический статус (NORSE)
      • Препятствия при диагностике эпилепсии: если не спросишь, не скажут
      • Подкаст по электрофизиологическим биомаркерам
      • Экстренная помощь
      • Сложная взаимосвязь между расстройствами аутистического спектра и эпилепсией
    • Образовательные веб-трансляции и веб-ссылки
      • AED Механизмы действий Круглый стол
      • Нежелательные эффекты, связанные с лекарствами Круглый стол
      • Алгоритм диагностики нелезной эпилепсии
      • Алгоритм лечения эпилепсии у пациентов с нормальной МРТ
      • Круглый стол «Лечение пациентов с синдромом Леннокса-Гасто»
    • Об эпилепсии и судорогах
      • Учебный модуль по классификации приступов EpiNet
      • Классификация изъятий
        • Отличительные факторы
        • Общие изъятия
          • Отсутствие
          • Атоник
          • Clonic
          • Миоклонический
          • Тоник
          • Тоник-клоник
        • Неэпилептические припадки
          • Причины
          • Диагностика
            • Зацепки от события
            • Видео-ЭЭГ мониторинг
          • Разговор с пациентом
          • Лечение и перспективы
          • Показаний
        • Список литературы
        • Эпилептический статус
          • Судорожный синдром SE
            • Осложнения и прогноз
            • Симптомы и причины
          • Менее очевидный SE
          • Диагностика SE
          • Управление эпилептическим статусом
            • Фенитоин и фосфенитоин
            • Вальпроевая кислота
            • Фенобарбитал
            • Диазепам
            • Лоразепам
            • Мидазолам и Клоназепам
            • Непрерывная анестезия для огнеупорных материалов SE
            • Лечение других форм ГЭ
            • Поиск и устранение неисправностей
          • Показаний
      • Обзор синдромов эпилепсии
        • Доброкачественные семейные неонатальные припадки
        • Доброкачественные неонатальные судороги
        • Доброкачественный Rolandic
        • CEOP
        • Отсутствие детства (пикнолепсия)
        • Ранняя миоклоническая энцефалопатия
        • Великие припадки Мала при пробуждении
        • Доброкачественная миоклоническая болезнь для младенцев
        • Миоклоническая болезнь тяжелой степени для младенцев
        • Отсутствие несовершеннолетних
        • Ювенильный миоклонический
        • Миоклонико-астатические припадки
        • Синдром кольцевой хромосомы 20
          • Список симптомов кольцевой хромосомы 20
        • Болезнь Унверрихта-Лундборга
        • Список литературы
      • Неонатальные эпилептические припадки и синдромы
        • Доброкачественные семейные неонатальные припадки
        • Доброкачественные неонатальные припадки (несемейные)
        • Ранняя миоклоническая энцефалопатия
      • Идиопатические эпилептические припадки и синдромы в младенчестве
        • Доброкачественные семейные и несемейные детские припадки (синдром Ватанабе-Виджевано)
        • Доброкачественная миоклоническая эпилепсия у младенцев
        • Фебрильные изъятия
        • Генерализованные эпилепсии с фебрильными припадками плюс (GEFS; аутосомно-доминантная эпилепсия с фебрильными припадками плюс)
      • Эпилептические энцефалопатии в младенчестве и детстве
        • Гипоталамическая (геластическая) эпилепсия
        • Миоклонический статус при непрогрессирующих энцефалопатиях
      • Тяжелые неокортикальные эпилептические синдромы в младенчестве и детстве
        • Epilepsia Partialis Continua Кожевникова
        • Синдром гемиконвульсии-гемиплегии эпилепсии
        • Синдром Кожевникова-Расмуссена
        • Мигрирующие очаговые припадки у младенцев
      • Доброкачественные детские фокальные припадки
        • Доброкачественная детская эпилепсия с центрально-височными спайками (роландические припадки)
        • Затылочная эпилепсия детского возраста идиопатическая по типу гастау
      • Идиопатическая генерализованная эпилепсия
        • Абсентная эпилепсия в детском возрасте
        • Идиопатическая генерализованная эпилепсия только с генерализованными тонико-клоническими припадками
        • Идиопатическая генерализованная эпилепсия с фантомным отсутствием
        • Детская абсансная эпилепсия
        • Периоральная миоклония с отсутствием
      • Семейная (аутосомно-доминантная) фокальная эпилепсия
        • Аутосомно-доминантная ночная лобная эпилепсия (ADNFLE)
        • Семейная аутосомно-доминантная латеральная височная эпилепсия (аутосомно-доминантная фокальная эпилепсия с особенностями слуха)
        • Семейная фокальная эпилепсия с переменными очагами
        • Семейная мезиальная височная эпилепсия
      • Симптоматическая и, возможно, симптоматическая фокальная эпилепсия
        • Общие приступы лобной доли в зависимости от локализации
        • Эпилепсия лобной доли
        • Боковая височная эпилепсия
        • Эпилепсия мезиальной височной доли со склерозом гиппокампа
        • Эпилепсия затылочной доли
        • Теменная эпилепсия
        • Височная эпилепсия (ВДЭ)
      • Рефлекторные припадки и родственные эпилептические синдромы
        • Идиопатическая светочувствительная эпилепсия затылочной доли
        • Эпилепсия с идиопатическим чтением
        • Синдром Дживонса (миоклония век с отсутствием)
        • Светочувствительная эпилепсия
        • Самоиндуцированные припадки
        • Стартл-эпилепсия (припадки, вызванные испугом)
        • Телевизионная эпилепсия
        • Судороги, вызванные компьютерными играми (VGS)
      • Гормоны и эпилепсия
        • Катамениальная эпилепсия
          • Модели и причины
          • Оценка
          • Лечение
        • Влияние на другие гормоны
        • Репродуктивная эндокринная функция женщин
          • Оценка репродуктивной дисфункции
        • Женская сексуальность / размножение и дирхам
        • Репродуктивная эндокринная функция мужчин
        • Мужская сексуальность / размножение и дирхам
        • Менархе
        • Менопауза и перименопауза
        • Другие гормональные системы и AED
        • Постиктальное тестирование пролактина
        • Репродуктивные проблемы
          • Контрацепция
          • Плодородие
          • Акушерские риски
          • Судороги во время беременности
          • Ведение дирхамов во время беременности
          • Тератогенность
          • Наблюдение за беременностью у женщин с эпилепсией
          • Грудное вскармливание
        • Список литературы
      • Психиатрические и поведенческие аспекты
        • Эффекты лечения
        • Оценка психиатрических симптомов
        • Влияние типов припадков
        • Интериктальное поведение TLE
        • Психиатрическая предрасположенность
        • Психиатрические симптомы
          • Депрессия
          • Психоз
          • Принудительная нормализация
          • Напор
          • Другие психиатрические симптомы
        • Лечение психиатрических осложнений
        • Показаний
    • Специализированные группы населения
      • Мужчины
        • Эффекты AED
        • Репродуктивные эндокринные расстройства
        • Мужское бесплодие
        • Противозачаточные средства для мужчин
        • Влияние AED на созревание самцов
        • Влияние на половую функцию
        • Комментарий: Влияние AEDS на мужские гормоны
        • Список литературы
      • Пожилые люди
        • Распространенные причины
        • штрихов
        • Заявление об изъятии
        • Причины эпизодической неврологической дисфункции
        • Оценка первого изъятия
        • Лечение первого приступа
        • Выбор AED для пожилых людей
        • Фармакокинетика
        • Прогноз и качество жизни
        • Долгосрочное управление
        • Хирургия
        • Эпилептический статус
        • Список литературы
      • Женщины
        • Контрольный список для обсуждения с врачом для женщин с эпилепсией
        • Руководство по обсуждению
        • Новые доказательства повышенного акушерского риска у женщин с эпилепсией
    • Диагностика и лечение
      • Клиника эпилепсии — проверьте свои клинические знания
        Отмена
        • дирхамов ОАЭ и CAAEEG
        • Артефакт, читаемый как GSW в Vertigo
        • DT Трактография
        • Деменция и ЭЭГ
        • Эпилепсия и деменция Альцгеймера
        • Дженерики и эпилепсия
        • Чем может помочь ЭЭГ после припадка?
        • Частота IED и серьезность занятия
        • Иктальная асистолия
        • Синдром Дживона
        • Лямбда-волны
        • Выход из ATL и памяти
        • После вывода TLE AED
        • Прогрессирующая миоклоническая эпилепсия
        • Энцефалит и гемисферэктомия Расмуссена
        • Синдром Ретта
        • SISCOM
        • Заклинания и аномальная ЭЭГ
        • Заклинания и цереброваскулярные заболевания
        • Интерктально-иктальный континуум
        • Тестирование Wada и функциональная МРТ
        • Каковы подводные камни при диагностике эпилепсии у пожилых людей?
        • В чем важность классификации?
        • Когда вы считаете лекарственную устойчивость от эпилепсии?
        • Почему медлить?
        • Калитки и отсрочка хирургического вмешательства
        • iEEG и дискордантный scEEG
        • mTLE и изъятия после LATL
      • Меры по обеспечению качества лечения эпилепсии
        • Оценка первого припадка
        • Эпилепсия с новым началом
        • Пациенты с рефрактерными припадками
        • Женщины детородного возраста
        • Показатели качества, определяемые пациентами
      • Дезгностическая оценка аутоиммунной эпилепсии
      • Клинические испытания
      • Наркотики и их влияние на судороги
        • Метаболическая энцефалопатия
        • Хирургия и анестезия
        • Противомикробные препараты и иммунодепрессанты
        • Дифференциация неэпилептического поведения
        • Антидепрессанты
        • Антипсихотические средства
        • Анксиолитики и снотворные
        • Амфетамины
        • AED, которые могут вызывать судороги
        • Безрецептурные и растительные лекарственные средства
        • Спирт
        • Кокаин
        • Незаконные стимуляторы
        • Опиоиды и депрессанты ЦНС
        • Список литературы
      • Отделение неотложной помощи
        • Пациенты с острыми приступами
          • Приступы при отсутствии
          • Миоклонические припадки
          • Неэпилептические психогенные припадки
        • Подход к эпилепсии
          • Лечение судорог SE
        • Первые или неизвестные посещения истории изъятий
        • Визиты без выемки
        • Посещения после приступа
          • Аномальная нейровизуализация
          • Аномальные постиктальные лаборатории
          • Аномальное послеродовое неврологическое обследование
          • Изменения продолжительности, частоты или типа
        • Список литературы
      • Отделение интенсивной терапии
        • Допущено к участию в выборах: Фармакологические проблемы
        • Поступление в выборку: лечение приступов
        • Поступило в неотложную медицинскую помощь: проблемы с фармакологией
        • Поступило в экстренную больницу: лечение приступов
        • Список литературы
      • Кетогенная диета
      • Немедикаментозные методы лечения
      • Процедуры у больных эпилепсией
        • Премедикация
        • Анестезия
        • Общие анестетики
          • Барбитураты
          • Бензодиазепины
          • Энфлуран
          • Этомидат
          • Кетамин
          • Опиоиды
          • Прочие ингаляционные агенты
          • Пропофол
        • Местная анестезия
          • Лидокаин
          • Другие местные анестетики
        • Адъюванты анестетиков
        • Неопиоидные анальгетики
        • Предоперационное планирование и управление
        • Стоматологические процедуры
        • Список литературы
      • Психотропные препараты и нарушения развития
        • Проблемы диагностики
        • Психиатрические расстройства
        • Коморбидная эпилепсия
          • Антидепрессанты
          • Антипсихотические средства
          • Буспирон
          • Бета-блокаторы
          • Амфетамины
          • Стабилизаторы настроения
        • Список литературы
      • Психотропные эффекты на нарушения развития
        • Применение AED
        • Клинические эффекты AED
        • Специальные AED
          • Барбитураты
          • Бензодиазепины
          • Карбамазепин
          • Этосуксимид
          • Фелбамате
          • Габапентин
          • Ламотриджин
          • Фенитоин
          • Тиагабин
          • Топирамат
          • Вальпроевая кислота
          • Вигабатрин
        • Стимуляция блуждающего нерва
        • Список литературы
      • Хирургия
        • Дети с рефрактерной с медицинской точки зрения эпилепсией
          • Примеры клинических случаев
          • Обоснование операции
        • Каллозотомия тела
        • Гемисферэктомия
        • Имплантированные электроды ЭЭГ
        • Перспективы лобэктомии
        • Нейростимуляция при эпилепсии
        • Дооперационная оценка
          • Предоперационный внутричерепной мониторинг: сравнение стерео-ЭЭГ с субдуральными электродами
        • Процедуры
        • Радиохирургия эпилепсии
        • Показаний
        • Кто такой кандидат?
      • Терапевтические и непатентованные заменители
        • Статья: непатентованные и фирменные препараты — рекомендации для врачей и пациентов
        • Правила Medicaid AED для замены родовых лекарств в штате
        • Презентация Powerpoint: Универсальные и фирменные АВП — рекомендации для врачей
      • Лечение
        • Цели терапии
        • 9 этапов лечения
          • 1) Диагноз
          • 2) Когда начинать
          • 3) Выбор лекарства
          • 4) Начало лечения
          • 5) Обнаружение несоответствия
          • 6) Управление побочными эффектами
          • 7) Осведомленность о взаимодействии
          • 8) Мониторинг уровней AED
          • 9) Прекращение лечения
        • AED и беременность
        • Управление психосоциальным стрессом
        • Список литературы
      • Стимуляция блуждающего нерва
        • SUDEP, VNS и FDA
      • Возможная новая терапия судорог у новорожденных
      • Основы ЭЭГ
      • Перспективы транскраниальной магнитной стимуляции при эпилепсии
    • Рефрактерные приступы
      • Обзор
        • Цели терапии
        • Важность свободы изъятия
        • Определение изъятий огнеупоров
      • Эпидемиология и трудноизлечимые эпилепсии
        • Эпидемиология
        • Трудно поддающиеся лечению или прогрессирующие синдромы эпилепсии
      • Возможные устранимые причины
        • Неправильный диагноз
        • Правильный AED, но неадекватное лечение
        • Несоответствие
        • Прогрессирующие поражения
        • Кластеры изъятий
        • Обострение по медицинским показаниям
        • Катамениальная эпилепсия
        • Риск возникновения приступов
      • Действия, которые необходимо предпринять
        • Показатели качества медицинской помощи пациентам с рефрактерными припадками
        • Определение и сокращение триггеров
        • Диагностическая оценка
        • AED Изменения
        • Хирургическое обследование
        • Немедикаментозные методы лечения
        • Готовность к изъятию; План безопасности
        • Клинические испытания
    • Сложные случаи
      • Лечение вигабатрином у пациента с дефектами поля зрения: что делать?
      • Дрожание левой руки и ноги у пациента с леченным сифилисом
      • Ценность диагностической стойкости
      • Обморок у пациента с височной эпилепсией
      • Рецидив приступа через 13 лет после успешной операции
      • Если сначала у вас не получится…
      • Приступы нарастания ощущений, бледности и потери сознания
      • Эпилептические падения из-за сердца
      • Гранулематоз с полиангиитом
    • Дополнительное медицинское образование
      • Повышение безопасности пациентов в отделениях мониторинга эпилепсии
      • Консультации SUDEP: управление рисками для врачей
    • Библиотека ресурсов
      • Недавно изданные книги по эпилепсии
      • Объявления
        • Новые рекомендации AAN и AES, ориентированные на женщин с эпилепсией и беременностью
        • CDC выпускает отчет о воздействии свиного гриппа на детей
        • DBS-терапия для лечения эпилепсии получила одобрение для лечения рефрактерной эпилепсии в Европе
        • Опубликованы объявления о программе экспертных медицинских исследований Министерства обороны на 2010 ФГ
        • Доктор.Соломон Л. Моше избран президентом Международной лиги против эпилепсии
        • FDA одобрило общий топамакс для предотвращения приступов
        • Период комментариев FDA по редким заболеваниям
        • Информация для всех предпринимателей, работающих с эпилепсией
        • Законопроект о нейротехнике внесен в Сенат и Палату представителей
        • Новые возможности CDC по финансированию исследований эпилепсии в 2010 г.
        • Пурпурный день — День осведомленности об эпилепсии — 26 марта 2010 г.
        • Исследователи определили новый препарат для предотвращения прогрессирования припадков на модели эпилепсии
        • Return of Yellow-Square Mysoline® (примидон, USP), таблетки по 250 мг
        • UCB объявляет о первых результатах исследований фазы III бриварацетама при эпилепсии
        • Upsher-Smith Laboratories добавляет ITI-111 (назальный мидазолам) в конвейер разработки ЦНС
        • Вальпроат (депакот) снижает IQ у младенцев
        • Zebinix Одобрен в Европейском Союзе
      • Ссылки на медицинский журнал эпилепсии
      • Как работает отдел исследований Национального института здравоохранения
      • Программа скрининга противосудорожных препаратов
      • Новости конференции
        • Обновление 10-го испытания противоэпилептических препаратов: 2009 г.
        • Обновление трубопроводов эпилепсии 2009 г.
        • Интернет-трансляции конференции по обновлению трубопроводов эпилепсии 2012
        • Альтернатива открытой хирургии для пациентов с односторонней медикаментозно резистентной мезиальной височной эпилепсией
        • Используются ли пожилыми людьми новые противоэпилептические препараты?
        • Люди с эпилепсией злоупотребляют кофеином?
        • Насколько эффективна диета Аткинса при лечении рефрактерных судорог?
        • Как родители реагируют на первый припадок у своего ребенка
        • Пути к открытиям в исследованиях эпилепсии: переосмысление поисков лекарств — лекция Хойера
        • Полиненасыщенные жиры для лечения рефрактерной эпилепсии: неутешительные результаты
        • Некоторые пациенты, страдающие эпилепсией, выступают против предписаний врачей
      • статей и публикаций
        • Медицинский журнал Новой Англии обнаружил высокий уровень смертности от детской эпилепсии
      • Инструменты для повышения качества жизни
      • Статьи об эпилепсии и поведении
        • Поведенческие аспекты эпилепсии лобной доли
        • Коморбидные психиатрические симптомы при височной эпилепсии: связь с хронической эпилепсией и влияние на качество жизни
        • Диагностика психогенных псевдоприпадков: должен ли нести ответственность невролог или психиатр?
        • Лекарственные средства на травах и эпилепсия: потенциальная польза и побочные эффекты
        • Расстройства настроения связаны с качеством жизни, связанным со здоровьем при эпилепсии
        • Нейропсихиатрические аспекты эпилепсии у детей
        • Визуализация, оценка и лечение неконвульсивного эпилептического статуса
        • Психоз эпилепсии: взгляд невролога
        • Этиология и диагностика эпилептического статуса
        • Лобные доли, эпилепсия и поведение
        • Использование сертралина у пациентов с эпилепсией: безопасно ли это?
        • Стимуляция блуждающего нерва для лечения эпилепсии
        • Когда неврологи и психиатры перестали разговаривать друг с другом?
      • Ссылки
        • Книги об эпилепсии
        • Анатомия мозга и нейронауки
        • Карьера и реабилитация
        • Устройства и оборудование
        • Журналы эпилепсии
        • Сайты по эпилепсии
        • Организации, связанные с эпилепсией
        • Веб-сайты общего здравоохранения
        • Informacíon en Español
        • Информация на других языках
        • Информация о кетогенной диете
        • Интернет-аптеки и аптеки с доставкой по почте
        • Программы помощи при рецептурных лекарствах
        • Профессиональные организации по борьбе с эпилепсией
        • Отдых и досуг
        • Лечебно-оздоровительные организации
        • Услуги для детей и их семей
      • Архив информационных бюллетеней
      • Статьи и видео
        • Эпилепсия должна стать приоритетом правительства
        • Одобрено окскарбазепин и топирамат пролонгированного действия
        • FDA одобрило антагонист рецепторов Eisai AMPA
        • Встреча AES в Сан-Антонио — Основные сведения о последних исследованиях в блоге
      • Источники финансирования
      • Истории профессионалов
        • Дар надежды
        • Терапевтический опыт
        • Бесценное сокровище
        • Развитие сострадания: путешествие одного врача
        • Не навреди
        • Кредитная поддержка
        • Несоблюдение: разрыв цикла
        • СУДЭП: борьба врача
        • Безопасность прежде всего: истории медсестры
        • Мудрость наших решений
      • Таблицы
        • Взаимодействия AED-AED
        • AED для ректального введения
        • Возраст начала эпилепсии

Диагностика, ведение и новые методы лечения

Надпочечниковая недостаточность может быть результатом широкого спектра врожденных или приобретенных нарушений гипоталамуса, гипофиза или коры надпочечников.Разрушение или дисфункция коры надпочечников является причиной первичной надпочечниковой недостаточности, а вторичная надпочечниковая недостаточность является результатом заболевания гипофиза или гипоталамуса. Своевременная диагностика и клиническое лечение недостаточности надпочечников имеют решающее значение для предотвращения заболеваемости и смертности. В этом обзоре суммируются этиология, проявления и диагностика недостаточности надпочечников с использованием различных динамических гормональных тестов, а также описаны текущие рекомендации по лечению и новые методы лечения.

1. Введение

Надпочечниковая недостаточность (AI) может быть вызвана разрушением или дисфункцией надпочечников (первичный AI, болезнь Аддисона), недостаточной секрецией гипофизарного адренокортикотропного гормона (АКТГ) (вторичный AI) или недостаточной секрецией гипоталамуса кортикотропных веществ. рилизинг-гормон (CRH) (третичный AI). Вторичный и третичный ИИ также можно назвать центральным ИИ. Первичный ИА встречается редко и составляет примерно 93–140 на 1 000 000 [1–3]. Наиболее частой причиной первичного AI у детей является врожденная гиперплазия надпочечников (CAH), которая составляет 70% педиатрических пациентов с первичным AI, тогда как аутоиммунный адреналит (болезнь Аддисона) составляет до 15% случаев [4].Наиболее частой причиной ХАГ является дефицит 21-гидроксилазы, на который приходится ~ 90% всех случаев ХАГ, с частотой 1 случай на 14 000 живорождений [5]. Вторичный ИА, вторичный по отношению к внутричерепной патологии, также встречается редко и может быть изолированным дефицитом АКТГ или КРГ, или может быть частью другого гормонального дефицита гипофиза, называемого гипопитуитаризмом. Ятрогенный третичный ИИ, вызванный подавлением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (HPA) оси, вторичной по отношению к введению глюкокортикоидов, является наиболее частой причиной центрального ИИ с предполагаемой распространенностью 150–280 на 1 000 000 [6].ИИ ассоциируется со значительной заболеваемостью и смертностью [7], часто связанными с отсутствием осведомленности или образования в отношении лечения ИИ, особенно во время физического стресса, который требует увеличения дозы ГК. В этом обзоре обобщены этиология, проявления, диагностика и лечение ИИ, а также выделены новые методы лечения.

2. Этиология и проявления недостаточности надпочечников

2.1. Первичный AI

Наиболее частой причиной первичного AI у детей является ХАГ, который возникает из-за дефицита одного из нескольких ферментов, необходимых для синтеза кортизола надпочечниками.ХАГ может быть связано с дефицитом или избытком альдостерона, в зависимости от типа дефицита фермента. Чаще ХАГ может быть связано с избытком андрогенов, но также может сочетаться с дефицитом андрогенов. При всех других причинах первичного ИИ все 3 зоны коры надпочечников обычно поражаются болезненным процессом. Процесс может быть локальным или проявлением системных нарушений, таких как аутоиммунное заболевание (изолированное или как часть полигландулярного аутоиммунного синдрома), гранулематозные заболевания, такие как туберкулез и гистоплазмоз, и кровоизлияние, связанное с менингококкемией.Первичный AI также может быть вызван редкими генетическими заболеваниями, которые включают нарушения стероидогенеза, пероксисомальные дефекты и аномальное развитие надпочечников из-за мутаций (Таблица 1). Результатом является недостаточная секреция глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов.

r надпочечников 8809 из-за генных мутаций 190 1909 a) Септооптическая дисплазия9 ПЕРВИЧНАЯ (i) Врожденная гиперплазия надпочечников (ii) Врожденная мутация надпочечников.грамм. DAX-1, мутации SF1) (iii) Дефекты пероксисом (адренолейкодистрофия [детский или неонатальный], синдром Зеллвегера) (iv) Двустороннее кровоизлияние в надпочечники у новорожденного (v. острая инфекция (синдром Уотерхауса-Фридериксена) (vi) Аутоиммунный адреналит (изолированный или часть аутоиммунного полигландулярного синдрома типа 1 и 2) (vii) Инфекция (например,туберкулез, грибковая инфекция, вирус иммунодефицита человека, цитомегаловирус) (viii) Синдром тройного А или синдром Олгроува (алакримия, ахалазия, надпочечниковая недостаточность) (ix) Надпочечниковая невосприимчивость к АКТГ (x) Семейный дефицит глюкокортикоидов (xi) Действие лекарственных препаратов (митотан, кетоконазол, аминоглутетимид, метирапон, мегестрол, рифампин) ВТОРИЧНЫЙ (ЦЕНТРАЛЬНЫЙ) 9218 (ЦЕНТРАЛЬНЫЙ) (b) Аплазия / гипоплазия гипофиза (c) Агенез кортикотрофов (d) POMC (d) POMC Травма (б) Опухоль головного мозга (краниофарингиома) (в) Лимфоцитарный гипофизит (d) Хирургия (e) Облучение черепа (f) Инфильтративное заболевание (гемохроматоз, саркоидоз, гистиоцитоз клеток Лангерганса) (g) после отмены (г)

Клинические проявления ИИ могут быть постепенными и неспецифическими для гипотонии или шока, так называемого надпочечникового криза, в зависимости от степени недостаточности и провоцирующих стрессовых событий.Симптомы включают усталость, тошноту, мышечную слабость и головную боль. Младенцы с солевым истощением CAH часто появляются на второй неделе жизни с признаками острого первичного AI, которые включают обезвоживание, потерю веса, летаргию, гипонатриемию, гиперкалиемию и гипогликемию. У детей старшего возраста и подростков симптомы могут включать усталость, тошноту, рвоту, диарею, боль в животе, потерю веса, медленный рост и тягу к соли. Отсутствие отрицательной обратной связи по кортизолу увеличивает гипоталамический CRH, что приводит к увеличению гипофизарного АКТГ и меланоцит-стимулирующего гормона (MSH), оба из которых являются производными проопиомеланокортина (POMC).Когда CRH отщепляется от POMC, одновременно высвобождается MSH. Повышенный уровень АКТГ и МСГ вызывает гиперпигментацию кожи (рис. 1) и слизистых оболочек, включая складки кожи, подмышечные впадины, пах, десны и рубцы.

Дефицит альдостерона вызывает потерю натрия, что приводит к электролитным нарушениям, включая гипонатриемию, гиперкалиемию и метаболический ацидоз. Симптомы дефицита альдостерона включают тягу к соли, анорексию, головокружение, гипотонию, обезвоживание и потерю веса.

2.2. Вторичный AI

Вторичный AI или центральный AI вызван дефицитом гипофизарного АКТГ или гипоталамической секреции CRH и, как следствие, недостаточной секрецией кортизола надпочечниками (Таблица 1). Клиническая картина центрального AI аналогична таковой для первичного AI, но без потери соли, поскольку секреция альдостерона нормальна при центральном AI и регулируется ренин-альдостероновым путем. Следовательно, обезвоживание, гипотензия, гипонатриемия и гиперкалиемия обычно отсутствуют. При отсутствии повышенной продукции АКТГ у пациентов с вторичным ИА гиперпигментация отсутствует.При изолированном дефиците АКТГ или в сочетании с дефицитом гормона роста как части гипопитуитаризма может возникнуть гипогликемия, которая в тяжелой форме может привести к судорогам и коме [8].

3. Диагностика AI

Поскольку признаки и симптомы AI неспецифичны, врачи должны иметь высокий индекс подозрений. Электролиты сыворотки часто служат ключом к постановке диагноза, поскольку гипонатриемия с гиперкалиемией или без нее часто встречается у пациентов с первичным AI. Гипонатриемия при отсутствии гиперкалиемии при первичном ИА может быть объяснена длительной рвотой, обычным симптомом при обращении [9].Гипонатриемия очень часто встречается при первичном ИА из-за дефицита альдостерона. Однако гипонатриемия также может наблюдаться у пациентов с центральным AI. Объяснение этому — гиперсекреция вазопрессина, что приводит к задержке воды [10]. Отсутствие отрицательной обратной связи по кортизолу не только увеличивает CRH гипоталамуса, но также увеличивает синтез и секрецию вазопрессина. Гипогликемия может наблюдаться как при первичном, так и при вторичном AI и может быть более выраженной при вторичном AI в сочетании с дефицитом гормона роста.Гипогликемия может быть симптомом; поэтому лабораторное исследование гипогликемии должно включать определение уровня кортизола в сыворотке крови во время гипогликемии. У пациентов с AI нарушен глюконеогенез и гликогенез печени; следовательно, гипогликемия может быть связана с кетозом.

При первичном AI с кризом потери соли активность ренина плазмы повышена, а секреция альдостерона низкая. Выведение с мочой натрия и хлоридов увеличивается, а калия — снижается.

Самый точный тест — это измерение уровня кортизола в сыворотке.Утренний уровень кортизола <3 мкг / дл указывает на надпочечниковую недостаточность, тогда как уровень кортизола> 18 мкг / дл исключает надпочечниковую недостаточность. Диагноз первичного ИА подтверждается, если уровень кортизола в сыворотке <18 мкг / дл, при наличии заметно повышенного АКТГ и активности ренина плазмы. Важно отметить, что пороговое значение уровня кортизола может различаться в разных лабораториях, в зависимости от методов измерения кортизола [11]. Состояния, влияющие на кортизол-связывающий глобулин (гормон эстроген, например, при беременности или при использовании оральных контрацептивов или гипопротеинемии, такой как нефротический синдром), также могут влиять на уровень кортизола [12].

Положительные аутоантитела надпочечников указывают на аутоиммунную недостаточность надпочечников или болезнь Аддисона. У всех мужчин с диагнозом первичная надпочечниковая недостаточность без признаков аутоиммунитета должны быть получены жирные кислоты с очень длинной цепью в плазме, чтобы исключить Х-сцепленную адренолейкодистрофию.

Когда ХАГ рассматривается у новорожденных с неоднозначными гениталиями или кризом потери соли, для подтверждения или исключения диагноза проводятся рандомизированные исследования кортизола и андрогенных гормонов, особенно 17-гидроксипрогестерона.Пациентам с легкой или ранней стадией ИИ или центральным ИИ часто требуется дополнительное динамическое тестирование.

4. Динамическое тестирование для оценки оси HPA

4.1. Тест на стимуляцию АКТГ

Введение косинтропина (1-24 АКТГ; Кортросин) для прямой стимуляции высвобождения кортизола надпочечниками является наиболее часто используемым диагностическим тестом для оценки функции надпочечников. Берут исходные образцы АКТГ и кортизола (с дополнительными тестами, такими как активность ренина плазмы, альдостерон или андрогенные гормоны, как указано), а затем внутривенно вводят 250 мкг г косинтропина, а затем через 30 и 60 минут отбирают образцы кортизола. .Уровень кортизола в плазме ≥ 18 мк г / дл наряду с нормальным исходным уровнем АКТГ исключает первичную надпочечниковую недостаточность. Этот тест может быть нечувствительным при выявлении пациентов с легким ИА или недавно возникшей вторичной надпочечниковой недостаточностью [13], поскольку надпочечниковый резерв может быть достаточным при нормальном ответе кортизола на экзогенный АКТГ. Таким образом, у пациентов с подозрением на вторичный ИА следует использовать тест на стимуляцию АКТГ низкой дозой с использованием 1 мкг г косинтропина, поскольку доза 1 мкг г более чувствительна для обнаружения ИИ, тем самым предотвращая ложноположительные результаты [14, 15].Существуют технические трудности при выполнении теста стимуляции низкой дозой АКТГ. К ним относятся ошибка разбавления АКТГ, дневное тестирование или потеря АКТГ из-за прикрепления к длинным пластиковым трубкам, через которые вводят АКТГ [16]. Следовательно, клиницист должен учитывать эти проблемы при интерпретации результатов тестов.

У пациентов с центральным ИА уровень АКТГ может быть низким или низким нормальным. Когда ставится диагноз дефицита АКТГ, важно исключить дефицит других гормонов гипофиза, поскольку изолированный дефицит АКТГ встречается редко.

У новорожденных с врожденным гипопитуитаризмом проверка функции надпочечников с использованием 1 µ г теста стимуляции АКТГ, выполненная в послеродовой период для диагностики дефицита АКТГ, может быть ложно нормальной [17]. Новорожденные с дефицитом АКТГ имеют нормальную повышающую регуляцию фетальных стероидогенных ферментов и нормальное созревание надпочечников и стероидогенез плода при стимуляции плацентарной КРГ [18], поэтому все еще имеют адекватный надпочечниковый резерв, который позволяет временно нормальный ответ кортизола на инъекцию синтетического АКТГ после рождения.Клиницисты должны поддерживать высокую степень подозрения на ложноотрицательные результаты тестирования и повторять тест на стимуляцию АКТГ в течение 3-4 недель после первоначального тестирования для своевременной диагностики центрального ИА у этих младенцев [17].

4.2. Тест на стимуляцию глюкагоном

Тест на стимуляцию глюкагоном — это чувствительный тест для оценки функции надпочечников, который не связан с гипогликемией и, следовательно, является альтернативой инсулино-индуцированной гипогликемии при оценке центрального гипоадренализма. В этом тесте глюкагон на 0.03 мг / кг (максимум 1 мг) вводится подкожно. Образцы крови на глюкозу и кортизол сыворотки берут через 60, 90, 120 и 150 минут после введения глюкагона. Введение глюкагона вызывает повышение уровня глюкозы в крови, что затем вызывает эндогенный инсулиновый ответ, что приводит к падению уровня глюкозы в крови, что стимулирует контррегулирующий гормональный ответ, включая кортизол [19]. Было обнаружено, что тест на стимуляцию глюкагоном имеет высокий уровень ложноположительных результатов у детей — 23,7% (у тех, кто не прошел тест, был нормальный пик кортизола в тесте стимуляции АКТГ) [20].Более того, пиковый уровень кортизола, стимулированный глюкагоном, был обратно пропорционален возрасту [20, 21] и полу [20] у детей. Следовательно, интерпретация теста на стимуляцию глюкагоном может быть проблематичной. У взрослых было предложено более низкое пороговое значение кортизола для теста на стимуляцию глюкагоном [22, 23]. Стимулируемый глюкагоном уровень кортизола в педиатрии не установлен.

4.3. Инсулино-индуцированная гипогликемия

Гипогликемия вызывает контррегуляторный гормональный ответ и используется для оценки целостности оси HPA.Этот тест когда-то считался золотым стандартом для диагностики ИА, но больше не используется у детей из-за риска гипогликемических приступов и тяжелой гипокалиемии после лечения инфузией глюкозы [7, 24].

4.4. Метирапон Тест

Метирапон подавляет активность фермента 11 β -гидроксилазы, который превращает предшественник кортизола в кортизол, что приводит к снижению секреции кортизола и компенсаторному увеличению уровней АКТГ, а также 11-дезоксикортизола (предшественника кортизола) и его метаболиты с мочой.Для удобного теста на разовую дозу от 30 мг / кг до максимум 3 граммов вводят в полночь с перекусом, чтобы уменьшить тошноту, связанную с приемом метирапона. Кортизол, 11-дезоксикортизол и АКТГ измеряются в 8 часов утра после введения дозы. Нормальным ответом является повышение уровня 11-дезоксикортизола в плазме до> 7 мкМ г / дл [25]. Отсутствие повышения уровней АКТГ и 11-дезоксикортизола после введения метирапона является диагностическим признаком дефицита АКТГ. Метирапоновый тест — отличный тест для оценки целостности функции надпочечников, но его редко проводят из-за сложности получения метирапона и риска спровоцировать надпочечниковый криз [7].

5. Лечение AI

5.1. Поддерживающая терапия

При первичной надпочечниковой недостаточности поддерживающая терапия требует замены глюкокортикоидов и минералокортикоидов. При вторичной или центральной надпочечниковой недостаточности требуется только заместительная терапия кортизолом без необходимости замещения солесодержащего альдостерона.

5.1.1. Гидрокортизон

Суточная базальная выработка кортизола у детей составляет примерно 6-8 мг / м2 / день, что ниже, чем предполагалось ранее [26].При пероральном введении рекомендуемая физиологическая замещающая доза гидрокортизона у педиатрических пациентов составляет примерно 10-12,5 мг / м2 / день, разделенных на две или три дозы, с компенсацией неполной кишечной абсорбции и метаболизма в печени [7]. У детей с ИА, вторичным по отношению к ХАГ, требуется супрафизиологическая доза 12-20 мг / м2 / день для подавления надпочечниковых андрогенов. Цель терапии — контролировать симптомы ИИ с помощью минимально возможных доз, не ставя под угрозу рост, который наблюдается при чрезмерном лечении.Гидрокортизон предпочтительнее у детей по сравнению с другими типами глюкокортикоидов, поскольку его легко титровать и он имеет короткий период полувыведения с меньшими побочными эффектами по сравнению с более мощными глюкокортикоидами длительного действия.

5.1.2. Рассмотрение дозировки гидрокортизона

Когда гидрокортизон назначается два раза в день детям и подросткам с гипопитуитаризмом, за 2-4 часа до следующей дозы наблюдается нефизиологический низший уровень кортизола [27]. Таким образом, дети с центральным ИА (вторичным по отношению к гипопитуитаризму), которые более склонны к гипогликемии, или дети с ХАГ, которые имеют дополнительный риск гиперандрогении при недостаточности гидрокортизона, должны получать гидрокортизон 3 раза в день.Рекомендуется вводить глюкокортикоид с пищей, чтобы продлить период полувыведения гидрокортизона и способствовать выработке более физиологического профиля кортизола [28].

У пациентов с дефицитом как ТТГ, так и АКТГ или пациентов с аутоиммунным полиэндокринным синдромом II типа (первичный гипотиреоз и болезнь Аддисона) лечение левотироксином может спровоцировать острый надпочечниковый криз, поскольку тироксин увеличивает метаболизм кортизола [29, 30]. Таким образом, заместительная терапия кортизолом должна предшествовать замене гормона щитовидной железы.

Хотя коммерческие жидкие препараты гидрокортизона не рекомендуются из-за неравномерного распределения препарата в жидкости, пероральная суспензия гидрокортизона, приготовленная для немедленного приема из таблеток гидрокортизона, может безопасно и эффективно применяться у детей младшего возраста [31, 32]

Доза гидрокортизона необходимо увеличить, чтобы обеспечить адекватную замену кортизола при приеме с лекарствами, которые индуцируют метаболизм кортизола в печени путем индукции фермента цитохрома P450 3A4.Эти лекарства, которые ускоряют метаболизм глюкокортикоидов в печени, включают рифампицин, митотан, противосудорожные средства, такие как фенитоин, карбамазепин, окскарбазепин, фенобарбитал и топирамат. И наоборот, пациенту, принимающему препараты, ингибирующие CYP3A4, такие как антиретровирусные препараты, может потребоваться снижение дозы гидрокортизона [33].

5.1.3. Другие глюкокортикоиды (дексаметазон и преднизон)

Дексаметазон можно использовать для лечения пациентов с подозрением на ИИ при прохождении диагностического теста на стимуляцию АКТГ, поскольку тесты на кортизол можно проводить без вмешательства дексаметазона.Однако использование дексаметазона для этой цели может подавить ось HPA, которая может повлиять на тестирование функции надпочечников. Для длительной поддерживающей терапии у растущих детей дексаметазон и преднизон не рекомендуются из-за опасений по поводу подавления роста и значительного увеличения веса. В некоторых случаях, когда соблюдение режима приема гидрокортизона проблематично, можно использовать преднизолон или преднизон внутрь, которые можно вводить каждые 12 часов. Превращение гидрокортизона в преднизон составляет 5: 1 (преднизон или преднизолон в 5 раз сильнее гидрокортизона).

5.1.4. Флюдрокортизон

У детей с первичным ИА и подтвержденной недостаточностью альдостерона рекомендуется лечение флудрокортизоном в дозе 0,05-0,2 мг в день в два приема. Было высказано предположение, что флудрокортизон обладает не только минералокортикоидной, но и сильной глюкокортикоидной активностью [9]. Это особенно важно для новорожденных и младенцев, чтобы избежать передозировки глюкокортикоидов. Коррекция дозы флудрокортизона в зависимости от размера тела требуется редко, поскольку скорость секреции альдостерона не увеличивается от младенчества до взрослого возраста.Избыток флудрокортизона может вызвать гиперволемию, гипертонию и отек. Мониторинг роста, увеличения веса, симптомов тяги к соли, артериального давления, электролитов сыворотки и активности ренина в плазме дает рекомендации по корректировке доз флудрокортизона.

5.1.5. Солевые добавки

Из-за низкого содержания соли в грудном молоке и смесях для младенцев и резистентности к минералокортикоидам в незрелых младенческих почках, добавки хлорида натрия в дозе 1-2 г / день (17-34 мг-экв в день), распределяемые на несколько кормлений, назначаются в новорожденный период и до 8-12 месяцев, когда достаточно соли с пищей [5, 34].

5.2. Неотложная помощь при ИИ или кризисе надпочечников

Кризис надпочечников — это опасная для жизни чрезвычайная ситуация, которая требует быстрой диагностики и лечения. Острый ИА необходимо срочно лечить парентеральным гидрокортизоном в дозе 100–150 мг или 100 мг на м2 внутривенно, физиологическим раствором с декстрозой для восстановления внутрисосудистого объема и нормализованными концентрациями натрия в сыворотке и глюкозы в крови. Также необходимо лечение основных состояний, таких как инфекция или травма. Внутривенный изотонический раствор с инфузией декстрозы с поддерживающей скоростью следует продолжать в течение следующих 24-48 часов, пока пациент не станет гемодинамически стабильным.Внутривенное введение гидрокортизона в стрессовой дозе (100 мг на м2 / день) в виде непрерывной инфузии или внутривенных болюсов каждые 6 часов следует продолжать в течение первых 24 часов и постепенно снижать в течение 2-3 дней (если клинически стабильно) до поддерживающей дозы пероральных глюкокортикоидов. Замещение минералокортикоидов флудрокортизоном следует начинать у пациентов с первичным ИА, когда они могут принимать перорально.

5.3. Лечение во время болезни, травмы или хирургического вмешательства

Кортизол — важный гормон стресса, необходимый для выживания человека, особенно во время стресса.Хирургия, анестезия, травмы и болезни приводят к повышению уровня АКТГ и кортизола в плазме. Многие исследования продемонстрировали увеличение суточной секреции кортизола, пропорциональное степени стресса, у здоровых взрослых, подвергающихся хирургическому вмешательству, или у людей в остром состоянии [35, 36]. В соответствии с рекомендациями, опубликованными Комитетом по лекарственным средствам и терапии педиатрического эндокринного общества, доза стрессового гидрокортизона составляет 30-50 мг / м2 / день для легких и умеренных стрессов и 100 мг / м2 / день для самых тяжелых стрессов, таких как серьезное хирургическое вмешательство. или критическое заболевание [7].За начальной дозой следует та же доза с постоянной скоростью в течение 24 часов. Стрессовые дозы гидрокортизона возвращаются к физиологической дозе в зависимости от темпа клинического улучшения, обычно в течение 2-3 дней. Пациентам с диареей и рвотой, которые не могут принимать пероральные препараты внутрь, требуется внутримышечный гидрокортизон (100 мг / м2 на дозу). В экстренных случаях, когда вес или рост пациента могут быть недоступны, можно использовать быстрое и простое дозирование в зависимости от возраста: 25 мг внутривенно / внутримышечно в течение 0-3 лет, 50 мг в течение 3-12 лет и 100 мг для ≥ 12 лет.

5.4. Новые методы лечения

Нынешняя пероральная заместительная терапия глюкокортикоидами для пациентов с ИИ не соответствует нормальному физиологическому ритму кортизола, низкому уровню кортизола перед сном и постепенному повышению уровня до пика ранним утром между 3:00 и 6:00 перед пробуждением. Многие пациенты продолжают испытывать утомляемость, тошноту и головные боли при нынешней традиционной терапии [37], а у некоторых наблюдается ночная гипогликемия из-за очень низкого уровня кортизола в ночное время и рано утром [38]. Более того, более высокая распространенность ожирения, нарушения толерантности к глюкозе и дислипидемии была продемонстрирована у пациентов с болезнью Аддисона [39], с повышенным применением гипотензивных препаратов и гиполипидемических средств, а также повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с общими. население [40].Дети с ХАГ, получающие супрафизиологические дозы глюкокортикоидов, вызывающие изменение дневного профиля кортизола, имеют высокий уровень ожирения, гипертонии, подавления роста и низкой плотности костей [41–43]. Было показано, что повышенный вечерний уровень кортизола снижает толерантность к глюкозе, секрецию инсулина и чувствительность к инсулину у здоровых молодых людей [44]. Из-за всех этих опасений и неблагоприятных результатов лечения в последние годы были разработаны новые методы лечения.

5.4.1. Непрерывная подкожная инфузия гидрокортизона

Для доставки гидрокортизона использовалась непрерывная подкожная инфузия гидрокортизона, вводимая через инсулиновую помпу.Несколько исследований показали, что этот способ доставки лекарств восстанавливает циркадный ритм кортизола и нормализует уровни АКТГ по сравнению с традиционной терапией [45] и улучшает качество жизни [46]. Однако из-за высокой стоимости и других рисков, связанных с использованием помпы (например, сбои узла и помпы), непрерывная подкожная инфузия гидрокортизона обычно не используется в клинической практике, но может рассматриваться как вариант лечения классического ХАГ, плохо контролируемого традиционными методами. терапия [47].

5.4.2. Препараты гидрокортизона с замедленным высвобождением

В Европе были разработаны три препарата гидрокортизона с модифицированным высвобождением для имитации нормального циркадного ритма кортизола. Хронокорт — это препарат гидрокортизона с отсроченным высвобождением, который назначают два раза в день, с большей дозой на ночь перед сном и меньшей дозой утром. Большая доза, назначаемая на ночь, предназначена для подавления ночного всплеска АКТГ, который вызывает избыточное производство андрогенов при ХАГ, и для обеспечения высокого пика кортизола рано утром при пробуждении.Исследования на взрослых с ХАГ привели к более физиологическому профилю кортизола, подобному тому, который наблюдается у здоровых людей. Более того, пациенты, получавшие препарат гидрокортизона с модифицированным высвобождением, лучше контролировали уровень андрогенов в течение дня [48, 49].

Препарат гидрокортизона с двойным высвобождением вводится один раз в день утром с покрытием немедленного высвобождения, которое быстро всасывается, с последующим медленным высвобождением из сердцевины таблетки. Исследования этого препарата гидрокортизона у взрослых с болезнью Аддисона показали, что он обеспечивает физиологический профиль кортизола, снижает центральное ожирение и улучшает метаболические параметры, а также качество жизни [50, 51].Лечение гидрокортизоном с модифицированным высвобождением один раз в день у пациентов с ИА восстанавливает более физиологический циркадный ритм кортизола, нормализует профиль иммунных клеток и снижает количество рецидивов инфекций по сравнению с лечением с помощью традиционной заместительной глюкокортикоидной терапии [52].

Инфакорт — пероральный препарат с немедленным высвобождением гидрокортизона, который был разработан специально для младенцев и детей. Infacort выпускается в капсулах, содержащих гранулы с маскированным вкусом или в виде рассыпки, что позволяет гибко дозировать детям низкие дозы в единицах 0.5 мг, 1 мг, 2 мг и 5 мг гидрокортизона [53]. Было показано, что Инфакорт легко вводить новорожденным, младенцам и детям с хорошей абсорбцией, достигая уровня кортизола через 60 минут после приема, аналогичного физиологическому уровню кортизола у здоровых детей [53].

6. Обучение пациентов и меры предосторожности в чрезвычайных ситуациях

Обучение пациента и его семьи является ключом к успешному лечению ИИ и предотвращению заболеваемости и смертности, связанных с ИИ. Пациент и его опекуны должны быть проинструктированы относительно обоснования заместительной терапии, поддерживающих лекарств и дозирования стресса при заболеваниях.Их нужно научить, как вводить инъекционный глюкокортикоид, когда у пациента рвота или он не может принимать пероральные стрессовые дозы, а также когда следует проконсультироваться с врачом или обратиться в отделение неотложной помощи.