Хроническая надпочечниковая недостаточность: Хроническая надпочечниковая недостаточность

Надпочечниковая недостаточность | Фадеев В.В., Мельниченко Г.А.

ММА имени И.М. Сеченова

ММА имени И.М. Сеченова

Надпочечниковая недостаточность (недостаточность коры надпочечников, гипокортицизм, НН) – клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС).

Согласно начальной локализации патологического процесса, НН подразделяют на первичную (поражение самой коры надпочечников, 1-НН) и центральные формы: вторичную, являющуюся результатом нарушения секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) и третичную, развивающуюся при дефиците кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ). Вторичную и третичную НН объединяют в центральные формы в связи со сложностью их дифференциальной диагностики в клинической практике. Нередко их обозначают “вторичная НН” (2-НН).

Причинами 1-НН могут быть:

1. Аутоиммунная деструкция коры надпочечников (80–85% всех случаев 1-НН):

• изолированная 1-НН аутоиммунного генеза;
• 1-НН в рамках аутоиммунных полигландулярных синдромов.

2. Туберкулезное поражение надпочечников (5–10 %).

3. Адренолейкодистрофия (около 6% всех случаев 1-НН).

4. Метастатическое поражение коры надпочечников.

5. Поражение надпочечников при диссеминированных грибковых инфекциях.

6. ВИЧ-ассоциированный комплекс.

7. Ятрогенная 1-НН (двусторонняя адреналэктомия по поводу болезни Иценко – Кушинга, двустороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами).

Центральные формы надпочечниковой недостаточности: гипоталамо-гипофизарные заболевания (пангипопитуитаризм, опухоли гипофиза, оперативные вмешательства на гипофизе и др.).

1-НН является относительно редким заболеванием – от 40–60 до 100–110 новых случаев на 1 млн взрослого населения в год. Истинная частота центральных форм НН неизвестна, но ее наиболее частой причиной является подавление ГГНС на фоне хронической терапии глюкокортикоидами. В связи с тем что в клинической практике наиболее часто встречается 1–НН (более 95%), рассмотрению различных аспектов этого вида гипокортицизма отведено основное место в статье.

Клиническая картина заболевания, связанного с деструкцией надпочечников патологическим процессом, впервые достаточно полно была описана в 1855 г. английским врачом Томасом Аддисоном (1793–1860). С тех пор 1-НН туберкулезной и аутоиммунной этиологии обозначается как болезнь Аддисона.

Этиология первичного гипокортицизма

Аутоиммунное поражение коры надпочечников

Аутоиммунная деструкция коры надпочечников (аутоиммунный адреналит) в настоящее время является основной причиной 1-НН. На ее долю в развитых странах приходится до 90% и более случаев 1-НН. Следует отметить, что если во второй половине XIX и начале XX века аутоиммунная деструкция составляла не более 15-20% от всех случаев болезни Аддисона, то на протяжении XX столетия соотношение этиологических факторов первичного гипокортицизма постепенно изменялось в сторону преобладания аутоиммунной деструкции над туберкулезной. Так, в 40–50-е годы на долю туберкулеза надпочечников приходилось 48% случаев 1-НН, тогда как в 80–90-е годы этот показатель уменьшился до 15% (рис. 1). В ближайшем будущем в связи со значительным ростом заболеваемости туберкулезом можно ожидать некоторого увеличения частоты 1-НН туберкулезной этиологии.

Рис. 1. Динамика этиологической структуры первичного гипокортицизма (% от общего числа обследованных)

Результатами исследований начала 90-х годов было показано, что специфическими иммунологическими маркерами аутоиммунной деструкции коры надпочечников являются антитела к ферментам надпочечникового стероидогенеза 21-гидроксилазе (P450c21), 17a-гидроксилазе (P450c17) и ферменту отщепления боковой цепи (P450scc). При изолированной 1-НН наибольшее значение имеют антитела к 21-гидроксилазе. Если значение указанных антител как серологического маркера 1-НН аутоиммунного генеза не вызывает сомнений, то их патогенетическая роль в деструкции коры надпочечников остается до конца неизвестной.

Аутоиммунные полигландулярные синдромы

Принципиальным аспектом при обсуждении этиологии 1-НН являются аутоиммунные полигландулярные синдромы (АПС). АПС представляют собой первичное аутоиммунное поражение двух и более периферических эндокринных желез, приводящее, как правило, к их недостаточности, часто сочетающееся с различными органоспецифическими неэндокринными заболеваниями аутоиммунного генеза. В настоящее время на основании клинических и иммуногенетических особенностей выделяют АПС 1-го и 2-го типов (АПС-1 и АПС-2) (табл. 1 и 2).

АПС-2 – наиболее распространенный, но менее изученный вариант АПС. В свою очередь самым частым вариантом АПС-2 является синдром Шмидта, представляющий собой сочетание 1-НН и аутоиммунных тиреопатий (аутоиммунный тиреоидит или диффузный токсический зоб). Реже встречается сочетание 1-НН с сахарным диабетом I типа (синдром Карпентера).

Многие из заболеваний в рамках АПС-2 ассоциированы с антигенами гистосовместимости – НLА-В8, НLА-DR3, НLА-DR4, НLА-DR5. Тем не менее в настоящее время не выявленно каких-либо существенных иммуногенетических различий между изолированным аутоиммунными эндокринопатиями и таковыми в рамках АПС-2. В большинстве случаев АПС-2 встречается спорадически, однако описано немало случаев семейных форм, при которых заболевание наблюдается у разных членов семьи в нескольких поколениях. АПС-2 примерно в 8 раз чаще встречается у женщин, манифестирует в среднем возрасте (между 20 и 50 годами), при этом интервал между клиническим дебютом его отдельных компонентов может составить более 20 лет. У 40–50% больных с исходно изолированной хронической НН (1-ХНН) рано или поздно развивается другая аутоиммунная эндокринопатия.

АПС-1 (APECED-Autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal-dystrophy, MEDAC-Multiple Endocrine Deficiency Autoimmune Candidiasis, кандидо-полиэндокринный синдром) – редкое заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования или встречающееся реже спорадически, для которого характерна классическая триада, описанная Уайткером: слизисто-кожный кандидоз, гипопаратиреоз, 1-ХНН. АПС-1 дебютирует, как правило, в детском возрасте. В подавляющем большинстве случаев первым проявлением является слизисто-кожный кандидоз, развивающийся в первые 10 лет жизни, чаще в возрасте около 2 лет, при этом наблюдается поражение слизистых оболочек полости рта, гениталий, а также кожи, ногтевых валиков, ногтей, реже встречается поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), дыхательных путей. На фоне слизисто-кожного кандидоза у 84% пациентов появляется гипопаратиреоз, который у 88% больных развивается в первые 10 лет. Наиболее существенным открытием последних лет в области исследования АПС является открытие гена, мутации которого приводят к развитию АПС-1. Этот ген расположен на хромосоме 21q22.3 и получил название AIRE-1 (от autoimmune regulator). Открытие гена AIRE-1 имеет важное общемедицинское значение. Генетический компонент предполагается в качестве одного из принципиальных факторов развития большинства аутоиммунных заболеваний. Однако с позиции генетики аутоиммунные заболевания относятся к полигенным или заболеваниям с наследственной предрасположенностью.

В отношении АПС-1 мы имеем дело с единственным известным в патологии человека (!) аутоиммунным заболеванием с моногенным, т.е. менделевским, характером наследования, когда аутоиммунный процесс в большинстве эндокринных желез и многих других органах обусловлен мутацией одного единственного гена.

В проведенном нами исследовании при динамической оценке соотношения частоты изолированной 1-НН и 1-НН в рамках АПС было выявлено, что если в 30–50-х годах ХХ века 1-ХНН в рамках АПС встречалась в 13% случаев, то к 80–90-м годам этот показатель вырос до 34%, в связи с чем можно сделать вывод об очередном этапе патоморфоза болезни Аддисона, который заключается в постепенном переходе этой патологии в разряд АПС, в первую очередь АПС-2.

Туберкулез надпочечников

Как уже указывалось, деструкция коркового вещества надпочечников туберкулезным процессом занимает второе место в ряду этиологических факторов 1-НН. Туберкулез надпочечников развивается вследствие гематогенного распространения микобактерий. Обычно в процесс вовлекается как корковое, так и мозговое вещество (последний феномен клинического значения, по-видимому, практически не имеет). Как и в случае аутоиммунного поражения, при туберкулезном процессе НН клинически манифестирует только при разрушении 90% коркового вещества обоих надпочечников. При туберкулезе надпочечников в большинстве случаев у больных имеются следы ранее перенесенного туберкулеза или активный процесс.

Адренолейкодистрофия

Адренолейкодистрофия (АЛД, болезнь Зимерлинга–Крейтцфельдта, меланодермическая лейкодистрофия) – является наиболее распространенным наследуемым пероксисомным заболеванием с Х-сцепленным рецессивным типом наследования, которое характеризуется избыточным накоплением предельных длинноцепочечных жирных кислот (ДЖК), как правило, в миелине, проявляющееся в преимущественном поражении белого вещества ЦНС, коры надпочечников и яичек. Болезнь обусловлена делецией гена ALD на длинном плече Х-хромосомы (Хq28), проявляющейся недостаточностью лигноцероил-КоА-синтетазы. Это в свою очередь ведет к нарушению b-окисления насыщенных ДЖК (имеющих 24–32 углеродных атома) в пероксисомах и последующему их накоплению вместе с эфирами холестерина в клетках нервной системы и коркового вещества надпочечников. Предположительная распространенность заболевания составляет 1 на 100–150 тыс. мужчин.

Выделяется по меньшей мере 6 клинических фенотипов АЛД, которые отличаются по форме: от тяжелой детской церебральной формы до бессимптомного течения. В одной и той же семье, как правило, встречаются различные фенотипы АЛД. Детская церебральная форма является фенотипически наиболее тяжелым вариантом течения АЛД. Пациенты практически здоровы до возраста 2–10 лет, когда манифестирует надпочечниковая недостаточность и тяжелая прогрессирующая неврологическая дисфункция. После манифестации симптоматика быстро прогрессирует и наступает смерть через 2–4 года. Аналогичным образом, но в более позднем возрасте протекают подростковая церебральная и взрослая церебральная формы. Наибольший интерес для нас представляют следующие 2 формы. При адреномиелонейропатии (35 % случаев АЛД), которая, как правило, манифестирует в 3–4-й декаде жизни, на фоне прогрессирующей неврологической симптоматики (спастический парапарез ног, нарушение вибрационной чувствительности, нарушение деятельности сфинктеров), у 2/3 пациентов развивается 1-НН. И, наконец, в 10–20% случаев АЛД единственным проявлением заболевания является НН без каких-либо признаков неврологической дисфункции. Более половины женщин носителей АЛД имеют те или иные неврологические проявления заболевания и различной выраженности гипокортицизм, что связано с неравномерной и преимущественной инактивацией Х-хромосомы, не имеющей мутантного гена.

Метастатическое поражение надпочечников

Само по себе поражение надпочечников метастазами опухолей встречается достаточно часто. Так, отмечено, что метастазы рака молочной железы поражают надпочечники в 58% случаев, бронхогенного рака легкого – в 36–40%, меланомы – в 33% случаев. Вместе с тем 1-НН при этом развивается очень редко, поскольку, как указывалось, для этого необходимо разрушение 90% коры обоих надпочечников. Наиболее часто опухолью, метастазы которой вызывают развитие клинической картины гипокортицизма, является неходжкинская крупноклеточная лимфома, несколько реже причиной заболевания являются метастазы бронхогенного рака легкого.

Поражение надпочечников при ВИЧ-инфекции

Субклиническая 1-НН выявляется у 8–12 % больных ВИЧ-инфекцией. Наиболее часто она развивается в результате поражения ткани надпочечников инфильтративным процессом с последующей ее деструкцией (цитомегаловирусная инфекция, грибковые инфекции, саркома Капоши, лимфома и т.д.). Применение различных медикаментозных препаратов, влияющих на стероидогенез (кетоконазол, рифампицин, фенитоин), также может стать причиной 1-НН.

Патогенез и клинические проявления надпочечниковой недостаточности

Первичная надпочечниковая недостаточность

В основе 1-НН лежит абсолютный дефицит кортикостероидов. Дефицит альдостерона приводит к потере через почки и ЖКТ натрия и воды с развитием дегидратации, гиповолемии, гипотонии, а также прогрессирующей гиперкалиемии. Дефицит кортизола – основного адаптогенного гормона человеческого организма – приводит к снижению сопротивляемости к различным эндо- и экзогенным стрессорам, на фоне которых (чаще всего на фоне инфекций) и происходит декомпенсация НН. Принципиальное значение играют выпадение такой функции кортизола, как стимуляция глюконеогенеза и гликогенолиза в печени, а также пермиссивные эффекты кортизола в отношении тиреоидных гормонов и катехоламинов.

Клиническая картина 1-НН была достаточно полно описана самим Томасом Аддисоном. В этом плане за последние 150 лет к этому описанию прибавились лишь незначительные дополнения.

1-НН манифестирует в среднем возрасте (между 20 и 50 годами). В настоящее время заболевание достоверно чаще встречается у женщин, что связывают с преобладанием 1-НН аутоиммунного генеза. Болезнью Аддисона туберкулезной этиологии мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Гиперпигментация кожи и слизистых – наиболее известный и типичный симптом 1-НН, который патогенетически связан с тем, что при 1-НН имеется гиперсекреция не только АКТГ, но его предшественника – пропиомеланокортина, из которого, помимо АКТГ, в избытке образуется меланоцитстимулирующий гормон. Гиперпигментация наиболее заметна на открытых частях тела (лицо, руки, шея), в местах трения (кожные складки, места трения одеждой), местах естественного скопления меланина. Принципиальное значение имеет гиперпигментация слизистых (полость рта, десны, слизистая щек на уровне зубов, места трения зубных протезов).

Похудание – типичный симптом НН; прогрессирующее увеличение массы тела пациента практически исключает диагноз. Потеря массы, как правило, значительная, достигает 5–20 кг.

Общая и мышечная слабость – в начале заболевания может быть выражена умеренно (снижение работоспособности) и достигает значительных степеней при декомпенсации заболевания (вплоть до адинамии). Характерным симптомом 1-НН является психическая депрессия.

Кардинальный симптом 1-НН – артериальная гипотензия. Выраженная систолическая и диастолическая гипертензия в большинстве случаев позволяет исключить диагноз.

Той или иной выраженности диспепсические расстройства имеются практически всегда. Чаще это плохой аппетит и тошнота, периодически возникающие разлитые боли в животе, реже – рвота, расстройство стула. Характерный симптом 1-НН, патогенетически связанный с выраженной потерей натрия, – пристрастие к соленой пище. В ряде случаев мы наблюдали употребление пациентами соли в чистом виде, тем не менее многие пациенты этой жалобы вообще не предъявляли. Гипогликемические приступы – редкий симптом 1-НН, чаще они возникают при 2-НН в связи с незначительной выраженностью других симптомов. Принципиально можно отметить, что ни один из отдельно взятых перечисленных симптомов 1-НН не является специфичным для этого заболевания. Значение имеет лишь сочетание этих симптомов.

В клинической картине у больных с АПС-2 превалируют проявления 1-НН. Гиперпигментация при этом может быть выражена слабо, особенно при сочетании 1-НН и гипотиреоза. Типичной ошибкой является интерпретация умеренного повышения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в фазе декомпенсации 1-НН как первичного гипотиреоза. Такое повышение уровня ТТГ связывается с аденогипофизарной дисфункцией на фоне гипокортицизма. Тест необходимо повторить после достижения клинико-лабораторной компенсации 1-НН, дополнив его исследованием уровня антитиреоидных антител и УЗИ щитовидной железы. Типичными признаками развития 1-НН на фоне сахарного диабета 1-го типа являются снижение необходимой для пациента дозы инсулина и склонность к гипогликемиям, сочетающиеся, несмотря на, казалось бы, более легкое течение диабета, с похуданием, диспепсическими расстройствами, гипотонией.

Вторичный гипокортицизм

Важнейшим патогенетическим отличием 2-НН является отсутствие дефицита альдостерона. Дефицит АКТГ в данном случае приводит к недостаточности кортизола и андрогенов, но не затрагивает практически независимую от аденогипофизарных влияний продукцию альдостерона, секреция которого регулируется системой ренин–ангиотензин–натрий-калий. В этой связи симптоматика 2-НН будет достаточно бедной. Не будут выражены такие симптомы, как артериальная гипотензия, диспепсические расстройства, пристрастие к соленой пище. Принципиальным клиническим отличием 2-НН является отсутствие гиперпигментации кожи и слизистых. На первый план в клинической картине выступают общая слабость, похудание, реже гипогликемические эпизоды. Облегчает диагностику наличие анамнестических или клинических данных о гипофизарной патологии, операциях на гипофизе, длительном приеме кортикостероидов.

Острый гипокортицизм

Наиболее частой причиной острого гипокортицизма является декомпенсация или острая манифестация хронических форм НН, этиология которой была разобрана ранее. Таким образом, практически всегда будет определяться выраженная симптоматика, характерная для хронической НН. Реже речь идет о геморрагическом инфаркте надпочечников, в основе патогенеза которого лежит ДВС-синдром при септических состояниях (синдром Уотерхауса–Фридериксена) и различных коагулопатиях. В патогенезе острого гипокортицизма принципиальное значение имеет циркуляторная недостаточность и дегидратация. Выделяют три основные формы острой НН.

1. Сердечно-сосудистая. Доминируют явления коллапса и острой сердечно-сосудистой недостаточности.

2. Гастроинтестинальная. Доминируют диспепсические симптомы: выраженная рвота, понос. Эту форму необходимо дифференцировать с пищевыми токсикоинфекциями.

3. Церебральная форма (менингоэнцефалитическая). Пациенты в прострации, нередко делириозном состоянии, выражена неврологическая симптоматика.

Как правило, имеет место сочетание всех трех групп симптомов той или иной выраженности.

Диагноз острой НН, как правило, базируется исключительно на данных клинической картины; определенное значение отводится выявлению характерного нарушения уровня электролитов с помощью экспресс-методов.

Диагностика

Неспецифические лабораторные сдвиги

Для хронической 1-НН характерны гиперкалиемия и реже гипонатриемия. Кроме того, в крови часто отмечаются нормохромная или гипохромная анемия, умеренная лейкопения, относительный лимфоцитоз и эозинофилия. Эти данные имеют ограниченное значение в клинической практике.

Исследования уровня гормонов

Тестом первого уровня в диагностике НН является определение суточной экскреции свободного кортизола с мочой. Такие исследования, как определение экскреции 17-оксикортикостреоидов (17-ОКС), 11-оксикортикостероидов (11-ОКС) и 17-кетостероидов (17-КС), считаются малоинформативными и не должны использоваться ни для диагностики НН, ни в клинической медицине в целом. (Типичная диагностическая ошибка – исследование уровня экскреции 17-КС для диагностики гиперандрогенемии в гинекологической практике.)

Определение уровня кортизола крови имеет ограниченное диагностическое значение, поскольку у многих больных НН он нередко оказывается на нижней границе нормы. Тем не менее значение может иметь выраженное снижение этого показателя – уровень кортизола менее 3 мкг/дл (83 нмоль/л) является абсолютно диагностичным в отношении НН.

При развернутой клинической картине первичного гипокортицизма обнаружение значительного снижения суточной экскреции свободного кортизола с мочой позволяет поставить диагноз и приступать к лечению (рис. 2).

Рис. 2. Схема лабораторной диагностики первичного гипокортицизма при развернутой клинической картине

При стертой клинической картине 1-НН, а также при пограничных или сомнительных результатах определения экскреции кортизола пациентам показано проведение теста с 1-24 АКТГ (первые 24 аминокислоты 39-аминокислотной молекулы АКТГ) (рис. 3). Стимуляционный тест с исследованием уровня кортизола в плазме крови через 30 и 60 мин после внутривенного введения 250 мг (25 ЕД) 1-24 АКТГ на 5 мл физиологического раствора – классическое исследование в диагностике первичного гипокортицизма. Повышение уровня кортизола более 20 мкг/дл (550 нмоль/л) надежно исключает НН. Для примера, у здорового человека максимальную стимуляцию коры надпочечников вызывает введение всего 1 мкг 1-24 АКТГ.

Рис. 3. Лабораторная диагностика надпочечниковой недостаточности при стертой клинической картине

В клинической практике чрезвычайно редко возникает необходимость дифференцировать с помощью лабораторных методов 1-НН и 2-НН. Для этого может быть использовано определение уровня АКТГ, который будет повышен при 1-НН (более 100 пг/мл) и снижен при 2-НН. Следует отметить, что определение уровня АКТГ собственно для диагностики НН самостоятельного значения не имеет. Кроме того, для 1-НН будет характерно повышение активности ренина в плазме крови (или повышение уровня ренина), что связано с развивающимся при 1-НН дефицитом альдостерона, который не наблюдается при 2-НН.

Подходы к лабораторной диагностике вторичного гипокортицизма несколько отличаются (рис. 4). При недавно развившейся 2-НН, например сразу после оперативных вмешательств на гипофизе, введение 1-24 АКТГ приведет к адекватному выбросу кортизола, поскольку кора надпочечников еще не успевает атрофироваться. То же самое относится к субклинической 2-НН, например при крупных аденомах гипофиза. В этой ситуации введение такой большой дозы АКТГ, как 250 мкг, может вызвать адекватную реакцию умеренно гипотрофированной коры надпочечника. Таким образом, тест с 1-24 АКТГ будет иметь диагностическое значение лишь при длительно существующей и выраженной 2-НН. В целом наибольшее значение в диагностике 2-НН имеют тесты с инсулиновой гипогликемией и метирапоном (метопироном).

Рис. 4. Лабораторная диагностика вторичного гипокортицизма

В тесте с инсулиновой гипогликемией инсулин короткого действия вводится внутривенно в дозе 0,1–0,15 ЕД/кг. Тест будет иметь диагностическое значение, если у пациента происходит снижение уровня гликемии менее 2,2 ммоль/л и развивается гипогликемическая симптоматика. Если на этом фоне уровень кортизола крови превысит 20 мкг/дл (550 нмоль/л), можно говорить о нормальном функционировании ГГНС и об отсутствии как 2-НН, так и 1-НН. Тест противопоказан пациентам с тяжелой сердечной и другой патологией, аритмиями, эпилепсией.

Метирапоновый (метопироновый) тест исследует наличие функциональных резервов АКТГ гипофиза. Метирапон блокирует надпочечниковый фермент 11b-гидроксилазу, который обеспечивает превращение 11-дезоксикортизола в кортизол. В норме при приеме метирапона блокада продукции кортизола приведет к стимуляции секреции АКТГ, которая в свою очередь активизирует стероидогенез проксимальнее ферментного блока и приведет к накоплению избытка 11-дезоксикортизола. Препарат в дозе 30 мг/кг выпивается пациентом одномоментно ночью в 24.00. На следующее утро в 8.00 производится забор крови для определения в ней содержания кортизола и 11-дезоксикортизола. Нормальную функцию ГГНС отражает уровень 11-дезоксикортизола более 7 мкг/дл (200 нмоль/л). НН диагностируется, если 11-дезоксикортизол не достигает уровня 7 мкг/дл и при этом определяется низкий уровень кортизола (менее 5 мкг/дл (138 нмоль/л)). Последний свидетельствует об адекватной блокаде 11b-гидроксилазы. Как и в тесте с инсулиновой гипогликемией, в тесте с метирапоном в норме наблюдается повышение уровня АКТГ в плазме крови более 150 пг/мл.

Этиологическая диагностика

После лабораторного подтверждения наличия у пациента НН следующим этапом является выяснение ее причины. В клинической практике после установления диагноза 1-НН наиболее оптимально сразу исключить ее туберкулезную этиологию. С этой целью проводят рентгенографию грудной клетки, обследование у фтизиатра. При отсутствии данных о туберкулезном процессе (а это наиболее частая ситуация) устанавливается диагноз предположительно идиопатической (аутоиммунной) болезни Аддисона. Веским аргументом в пользу этого диагноза будет наличие у пациента сопутствующих аутоиммунных эндокринопатий, т.е. фактически АПС. Следует отметить, что вполне возможно сочетание у пациента старых туберкулезных изменений в легких и 1-НН аутоиммунного генеза. Такие случаи неоднократно описывались в литературе и наблюдались нами.

Исследованием, которое могло бы легко решить эту диагностическую проблему, является определение циркулирующих антител к 21-гидроксилазе (P450c21). Указанные антитела являются высокочувствительным и специфичным маркером 1-НН аутоиммунного генеза. Так, в нашем исследовании указанные антитела были обнаружены в 83–90% случаев при идиопатической 1-НН, имевшей длительность до 15 лет, и не были выявлены ни у одного пациента с туберкулезом надпочечников. К сожалению, в настоящее время, это исследование не получило широкого клинического распространения.

Традиционно в этиологической диагностике 1-НН инструментальным методам, позволяющим визуализировать надпочечники (рентгеновское исследование, компьютерная томография), отводится небольшая роль. Тем не менее ряд авторов сообщают, что в большинстве случаев туберкулеза надпочечников имеется увеличение органов по данным компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), а в отдельных относительно редких случаях могут быть обнаружены кальцинаты. Наибольшее значение указанные методы имеют в этиологической диагностике 2-НН.

Лабораторным маркером АЛД является высокий уровень ДЖК. Это исследование особенно показано при сочетании 1-НН с различного рода неврологической симптоматикой (в частности, с периферической нейропатией). Для установления диагноза АЛД определенное значение имеют электромиография, а также КТ и МРТ головного мозга.

Лечение

Заместительная терапия при остром гипокортицизме и тяжелой декомпенсации хронического гипокортицизма

1. Не дожидаясь результатов лабораторных исследований (при возможности предварительный забор крови для определения уровня кортизола, АКТГ, калия, рутинный гематологический и биохимический анализы), как можно раньше, начинают внутривенное введение 2–3 л физиологического раствора (со скоростью 500 мл/час; при коллаптоидном состоянии струйно), возможно в сочетании с 5–10% раствором глюкозы. За 1-е сутки вводится минимум 4 л жидкости. Введение калийсодержащих и гипотонических растворов, а также диуретиков противопоказано.

2. 100 мг гидрокортизона внутривенно сразу, затем – каждые 6 ч на протяжении 1-х суток. Как альтернатива (на время доставки в клинику) – 4 мг дексаметазона внутривенно (или эквивалентная доза преднизолона – 40 мг), с последующим переходом на терапию гидрокортизоном. Параллельно – симптоматическая терапия, чаще всего антибиотикотерапия вызвавших декомпенсацию заболевания инфекционных процессов.

3. На 2–3-и сутки при положительной динамике доза гидрокортизона уменьшается до 150-200 мг/сут (при стабильной гемодинамике вводится внутримышечно). Назначение минералокортикоидов не требуется до тех пор, пока суточная доза гидрокортизона не будет достигать менее 100 мг/сут.

При умеренно выраженной декомпенсации, а также впервые выявленном заболевании терапию, как правило, начинают с внутримышечного введения 100–150 мг гидрокортизона в сутки (например, утром 75 мг, в обеденное время 50 мг и вечером еще 25 мг). Через несколько дней дозу препарата снижают и переходят на поддерживающую заместительную терапию таблетированными кортикостероидами. Следует отметить, что выраженный положительный эффект от терапии кортикостероидами имеет важное диагностическое значение. При наличии НН пациенты буквально на 1–3-и сутки отмечают заметное улучшение самочувствия.

Заместительная терапия хронического гипокортицизма

Заместительная терапия 1-НН подразумевает обязательное комбинированное назначение препаратов глюко- и минералокортикоидов. Типичной ошибкой является лечение болезни Аддисона с помощью монотерапии глюкокортикоидами. При 2-НН дефицит минералокортикоидов отсутствует и в назначении минералокортикоидов (9a-фторкортизола), за исключением тех случаев, когда у пациента имеется выраженная артериальная гипотензия, необходимости нет.

Заместительная терапия минералокортикоидами

Современная заместительная терапия 1-НН минералокортикоидами подразумевает использование только одного препарата – флудрокортизона. Препарат дезоксикортикостерона ацетат обладает недостаточной минералокортикоидной активностью, инактивируется при первом прохождении через печень; в настоящее время его не используют, он снят с производства.

Флудрокортизон назначают 1 раз в сутки в дозе 0,05–0,1 мг (как правило, ежедневно утром). В клинической практике рекомендуется использование следующих критериев адекватности терапии флудрокортизоном:

• нормальные уровни калия и натрия плазмы;
• нормальный или умеренно повышенный уровень активности ренина плазмы;
• нормальное (комфортное) артериальное давление;
• отсутствие отечности, задержки жидкости (признаки передозировки препарата).

Заместительная терапия глюкокортикоидами

В арсенале врача имеется большое число глюкокортикоидов, которые потенциально могут использоваться для заместительной терапии НН.

Наиболее используемым в мире препаратом для заместительной терапии НН является таблетированный гидрокортизон, после него следует значительно реже использующийся кортизона ацетат. В России таблетированный гидрокортизон до настоящего времени практически не использовался и большая часть пациентов получает синтетические глюкокортикоиды, реже кортизона ацетат. Отрицательным свойством синтетических препаратов является их относительно узкий терапевтический диапазон. С особой осторожностью следует назначать препараты длительного действия (дексаметазон), при использовании которых высока частота развития передозировки. Препаратом выбора у детей и подростков является именно гидрокортизон, поскольку на фоне терапии синтетическими препаратами в ряде исследований была выявлена задержка роста детей с НН. В этой связи при использовании синтетических глюкокортикоидов можно предполагать большую частоту развития синдрома остеопении, чем при терапии гидрокортизоном.

С другой стороны, при терапии гидрокортизоном и кортизона ацетатом определенные сложности создает относительно короткий период действия препаратов. При классическом двухразовом приеме указанных препаратов достаточно типичны жалобы пациентов на слабость в вечерние часы и рано утром до приема гидрокортизона.

Можно выделить следующие критерии адекватности глюкокортикоидного компонента заместительной терапии НН:

• минимально выраженные жалобы на слабость и низкую работоспособность;

• отсутствие выраженной гиперпигментации кожи и ее постепенный регресс;

• поддержание нормальной массы тела, отсутствие жалоб на постоянное чувство голода и признаков передозировки (ожирение, кушингоидизация, остеопения, остеопороз).

Надежные объективные (лабораторные) критерии адекватности заместительной терапии НН глюкокортикоидами на сегодняшний день отсутствуют и подбор терапии базируется практически исключительно на данных клинической картины и опыте врача.

Принципы лечения АПС и АЛД

Лечение АПС заключается в заместительной терапии недостаточности пораженных эндокринных желез. Следует иметь в виду, что при сочетании гипотиреоза и НН терапия L-тироксином назначается лишь после компенсации НН. Проводя заместительную терапию при сочетании гипопаратиреоза и 1-НН, следует иметь в виду, что в норме кортизол и витамин D оказывают прямо противоположные эффекты на кишечную абсорбцию кальция. Таким образом, при дефиците кортизола имеется повышенный риск передозировки препаратами витамина D. С другой стороны, назначение больших доз кортикостероидов даже при декомпенсации 1-НН, сочетающейся с гипопаратиреозом, может спровоцировать выраженную гипокальциемию.

В настоящее время отсутствуют методы лечения и предупреждения АЛД, доказавшие свою эффективность. Для лечения предлагается диета, иммуносупрессивная терапия, пересадка костного мозга, генная терапия.

Перспективным направлением лечения НН является добавление к стандартной описанной терапии препаратов основного надпочечникового андрогена дегидроэпиандростерона.

Литература:

1. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Лабораторная диагностика надпочечниковой недостаточности. // Пробл. эндокринол. 1997; 43 (5): 39-47.

2. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Бузиашвили И.И. Этиологические аспекты первичной хронической надпочечниковой недостаточности. // Пробл. эндокринол. 1998; 44 (4): 46-55.

3. Фадеев В.В., Бузиашвили И.И., Дедов И.И. Этиологическая и клиническая структура первичной хронической надпочечниковой недостаточности: ретроспективный анализ 426 случаев. // Пробл. эндокринол. 1998; 44 (6): 22-6.

4. Фадеев В.В., Шевченко И.В., Мельниченко Г.А. Аутоиммунные полигландулярные синдромы. // Пробл. эндокринол. 1999; 45 (1): 47-54.

5. Czerwiec F.S., Cutler G.B. Modern approach to corticosteroid replacement therapy. // Curr. Options in Endocrinol and Diabetes. 1996; 3: 239-46.

6. Oelkers W. Dose-response aspects in the clinical assessment of the hypothalamo-pituitary-adrenal axis, and the low-dose adrenocorticotropin test. // Eur. J. Endocrinol. 1996; 135: 27-33.

.

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

      1

3031     

     12

     12

      1

3031     

     12

15161718192021

25262728293031

    123

45678910

     12

17181920212223

31      

2728293031  

      1

   1234

567891011

     12

891011121314

11121314151617

28293031   

   1234

     12

  12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

15161718192021

22232425262728

2930     

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Надпочечниковая недостаточность

ВИДЫ И ТИПЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Острая Надпочечниковая недостаточность – гипоадреналовый криз проявляется при резком разрушении коры надпочечников. Причиной может быть повреждение во время травмы или хирургического вмешательства, а также двустороннее кровоизлияние в надпочечники — Синдром Уотерхауса-Фридериксена.

Хроническая надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона) чаще всего развивается при аутоиммунных процессах в организме (85% случаев), также другими причинами могут быть: туберкулёз, послеоперационные осложнения, последствия радиотерапии, инфаркт надпочечников, опухоли, адреномиелодистрофии, гипоплазии, адренолейкодистрофии, наследственные патологии (саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз), дефект ферментов синтеза гормонов коры надпочечников, приём лекарственных препаратов (блокаторы стероидогенеза, антикоагулянты, хлодитан, этомидат, кетоконазол, барбитураты, спиронолактон и другие), идиопатические случаи.

Помимо этого различают первичный, вторичный и третичный гипокортицизм. Первичный гипокортицизм – непосредственное поражение надпочечников, при котором разрушается более 90% клеток коры, при этом нарушается секреция кортикостероидов.

Вторичный гипокортицизм обусловлен поражением гипофиза, приводящим к недостаточной секреции АКТГ. Он обычно сочетается с дефицитом гормона роста и недостаточностью других эндокринных желез.

Третичный гипокортицизм развивается при поражении гипоталамуса чаще воспалительного или опухолевого характера. Распространённость заболевания – 4-10 случаев на 100000 населения. Чаще болеют женщины старше 30 лет.

Также известны случаи ятрогенной недостаточности надпочечников, которая развивается при резкой отмене глюкокортикоидных препаратов, на фоне сниженного синтеза АКТГ и невозможности быстрой адекватной потребностям компенсации недостатка гормонов собственными, причём у разных пациентов устойчивость к действию препаратов неодинакова.

СИМПТОМЫ И ДИАГНОСТИКА

Характерными симптомами хронической надпочечниковой недостаточности являются: слабость, депрессия, утомляемость, артериальная гипотония, тошнота, рвота, диарея, снижение аппетита, гиперпигментация кожи и слизистых, плохая переносимость холода, усиление вкусовой, обонятельной, слуховой чувствительности, обострение заболеваний, по поводу которых была назначена терапия глюкокортикоидами (развивается после их отмены).

Если вовремя не увеличить дозу глюкокортикоидов, то на фоне тяжёлого стресса может развиться гипоадреналовый криз. Клиника может быть стертой, либо вовсе могут отсутствовать симптомы заболевания и только биохимические нарушения могут свидетельствовать о гипофункции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Заболевание в таких случаях может проявляться резкой слабостью после незначительных стрессов или во время респираторных инфекций.

В нашей клинике проводят клиническую диагностику хронической надпочечниковой недостаточности, которая в обязательном порядке включает в себя общий анализ крови (нейтрофилы, эозинофилы), биохимический анализ крови (натрий, калий, мочевина, глюкоза), определение уровня ренина в крови, определение уровня АКТГ в крови, короткая и стандартная проба с АКТГ, анализ мочи (определение концентрации 17 – гидроксикортикостероидов), УЗИ, КТ надпочечников, рентген органов брюшной полости, ЭКГ.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение заключается в назначении заместительной терапии гормонами (глюко — и минералокортикоидами). Специалистами нашей клиники дозы препаратов подбираются индивидуально с учётом сопутствующей патологии и возраста пациента. Если причиной развития хронической надпочечниковой недостаточности является туберкулёз, то мы проводим комплексное лечение данного заболевания. Режим лечения – амбулаторный, при адреналовом кризе показана экстренная госпитализация.

Ждем вас в нашей клинике!

Особенности ведения беременности, родов, периода грудного вскармливания при надпочечниковой недостаточности

Первичная надпочечниковая недостаточность – относительно редкое заболевание. Ее встречаемость среди беременных также крайне низка. Согласно данным работников центра эндокринных заболеваний у беременных женщин городской клинической больницы № 29 им. Н.Э. Баумана, частота встречаемости патологии у женщин составляет один – три случая на 10 тыс. в год. 

Актуальность проблемы заключается в том, что у таких пациенток трудно дифференцировать декомпенсацию заболевания от беременности – и в том и в другом случае отмечаются тошнота и гипотензия. Кроме того, им необходима особая терапия как в период беременности, так и после родов.

В статье представлен клинический случай ведения беременности, родов и послеродового периода при хронической надпочечниковой недостаточности. 

Введение

Первичная надпочечниковая недостаточность характеризуется отсутствием достаточного количества глюко- и минералокортикостероидов – гормонов, обеспечивающих энергетический и водно-солевой гомеостаз.

Данное заболевание считается редким – от 100 до 140 случаев на 1 млн населения. При этом новые случаи выявляются с частотой 4 на 1 млн в год [1–3].

До появления заместительной терапии глюкокортикостероидами беременность в сочетании с надпочечниковой недостаточностью ассоциировалась с высокой материнской смертностью и риском задержки роста плода [4].

Адекватная заместительная терапия способствовала вынашиванию беременности и рождению детей с нормальной массой тела.

Терапия глюкокортикостероидами должна подбираться с учетом возраста и массы тела пациенток. Необходимо отметить, что физиологические процессы (пубертат, беременность, роды), оперативные вмешательства, стрессы также требуют дополнительной коррекции принимаемых препаратов.

С наступлением беременности секреция глюкокортикостероидов постепенно увеличивается, пре­имущественно в третьем триместре, поэтому дозы препаратов для заместительной терапии увеличиваются.

Вопрос о необходимости повышения дозы минералокортикостероидов во время беременности остается открытым. Высокие уровни прогестерона и предсердного натрийуретического пептида в этот период оказывают дополнительный натрийуретический эффект. Для оценки адекватности дозы минералокортикостероидов необходим регулярный контроль уровня электролитов в крови и артериального давления. На уровень ренина плазмы ориентироваться сложно из-за отсутствия референсных значений для беременных.

После родов и в период грудного вскармливания уровень кортизола снижается до исходного [5]. Это вновь требует коррекции доз препаратов.

Установлено, что правильно подобранное лечение пациенток с надпочечниковой недостаточностью обусловливает нормальное протекание не только беременности, но и родов, периода грудного вскармливания.

Клинический случай

Описание

Пациентка, 25 лет, самостоятельно поступила в родильный дом при городской клинической больнице № 29 им. Н.Э. Баумана (ГКБ № 29) на 38-й неделе беременности в связи с дородовым излитием околоплодных вод.

Инфекционный анамнез: в детстве перенесла ветряную оспу, краснуху, неоднократно болела острой респираторной вирусной инфекцией.

Аллергологический анамнез: поллиноз на плесень.

Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, умеренные, безболезненные, по пять – семь дней, через 28 дней. При выявлении надпочечниковой недостаточности – аменорея в течение года, при нормализации функции надпочечников – самостоятельное восстановление менструального цикла. Половая жизнь с 16 лет, состоит в браке. Настоящая беременность первая, наступила самостоятельно.

Антропометрические показатели: рост – 156 см, масса тела до беременности – 48 кг, индекс массы тела – 19,7 кг/м².

Анамнез в отношении надпочечниковой недостаточности: с 2008 г. витилиго на коже параорбитальных областей и конечностей, с 2009 г. потемнение кожных покровов, с 2010 г. нарушение менструального цикла по типу аменореи. С сентября 2012 г. нарастание слабости, снижение работоспособности, ухудшение памяти. В это же время впервые был выявлен гипотиреоз как исход хронического аутоиммунного тиреоидита (тиреотропный гормон (ТТГ) – 7,10 (норма 0,35–4,94) мкМЕ/мл, свободный тироксин (св. Т₄) – 9,95 (9,00–19,05) пмоль/л, антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) – 359,08 (0–5,61) МЕ/мл). Назначена заместительная терапия левотироксином натрия в дозе 50 мкг/сут. В октябре 2012 г. пациентку дважды экстренно госпитализировали в стационар. Первая госпитализация по поводу жалоб на боли в левой мезогастральной и подвздошной областях. При обследовании хирургической патологии не выявлено. Однако подтвержден гипотиреоз (ТТГ – 10,2 мкМЕ/мл) и скорректирована доза L-тироксина. Вторая госпитализация через неделю в связи с развитием гипогликемической комы, купированной введением 40%-ного раствора глюкозы. По результатам обследования: кортизол – 27,6 (норма 138–635) нмоль/л, адренокортикотропный гормон (АКТГ) – 1250 (менее 46) пг/мл, альдостерон – 4,99 (лежа от 8,0 до 172, стоя от 3 до 355) пг/мл. Диагностирована первичная хроническая надпочечниковая недостаточность. Подобрана заместительная терапия: гидрокортизон в дозе 20 мг/сут, преднизолон в дозе 5 мг после ужина. Левотироксин натрия отменен.

В дальнейшем у пациентки неоднократно отмечались признаки передозировки глюкокортикостероидов – повышение артериального давления до 130/85 мм рт. ст., прибавка массы тела, появление фиолетовых стрий на груди, бедрах, голенях, что требовало коррекции терапии надпочечниковой недостаточности.

При наступлении беременности получала следующую заместительную терапию: гидрокортизон утром и в обед в дозе 10 мг, вечером в дозе 5 мг, флудрокортизон в дозе 25 мкг утром перед приемом пищи.

На 24-й неделе беременности обратилась к эндокринологу с жалобами на боли внизу живота, тошноту, рвоту, головные боли.

По результатам лабораторных исследований состояние расценено как субкомпенсация первичной надпочечниковой недостаточности.

Пациентка переведена на внутримышечное введение гидрокортизона. В дальнейшем при переводе на пероральный прием дозы минерало- и глюкокортикостероидов были увеличены: гидрокортизон утром и в обед в дозе 15 мг, вечером в дозе 10 мг, флудрокортизон в дозе 50 мкг утром перед приемом пищи.

Кроме того, на сроке 24 недели был выявлен гестационный сахарный диабет (гликемия натощак – 5,1 ммоль/л). Рекомендована диета с исключением легкоусвояемых углеводов.

На фоне лечения отмечены компенсация надпочечниковой недостаточности и нормализация углеводного обмена.

Биохимический анализ крови: К⁺ – 4,29 (норма 3,50–5,10) ммоль/л, Na⁺ – 137,6 (136,0–145,0) ммоль/л, Fe – 5,2 (10,7–32,3) мкмоль/л, ферритин – 11,6 (10,0–150,0) мкг/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 20,4 (0,0–35,0) ЕД/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 11,4 (0,0–35,0) ЕД/л, общий белок – 63,3 (66,0–83,0) г/л, альбумин – 37,1 (33,0–52,0) г/л, глюкоза – 4,16 (4,00–5,00) ммоль/л, креатинин – 55 (58–96) мкмоль/л.

Гормональное исследование: АКТГ – 76 (норма 0–46) пг/мл, ТТГ – 1,47 (0,20–3,00) мкМЕ/мл.

Исследование минерального обмена: 25-гидро­ксихо­лекальциферол (25(ОН)D) – 58,7 (норма 30,0–60,0) нг/дл, общий Са – 2,35 (2,20–2,65) ммоль/л, Mg – 0,784 (0,770–1,030) ммоль/л, P – 1,15 (0,81–1,45) ммоль/л.

При поступлении в роддом: состояние удовлетворительное, в сознании, общается адекватно. Зрение ясное, голова не болит. Положение активное. Вес – 56 кг, прибавка массы тела за время беременности – 8 кг. Температура тела – 36,7 ºС, частота дыхательных движений – 18 в минуту, частота сердечных сокращений – 106 в минуту, артериальное давление – 114/77 мм рт. ст. Кожные покровы нормальной влажности, отмечается витилиго на коже вокруг глаз. Видимые слизистые оболочки чистые, умеренно влажные, с небольшим коричневатым оттенком. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально, распределена равномерно, отеков нет. Молочные железы одинаковых размеров, округлой формы, при надавливании на соски отделяется молозиво. Щитовидная железа не увеличена, мягкоэластической консистенции, безболезненная при пальпации, смещается при глотании. Язык влажный, чистый, живот увеличен в объеме за счет беременной матки. Стул регулярный, мочеиспускание свободное, безболезненное.

Акушерское обследование: срок родов по последней менструации (26.09.2019) – 02.07.2020 (37 недель 2 дня), по первому скринингу (27.12.2019, 13 недель) – 03.07.2020 (37 недель 1 день), по данным женской консультации – 03.07.2020 (37 недель 1 день).

При осмотре матка увеличена до доношенной беременности. Высота дна – 46 см, окружность живота – 98 см. Матка при пальпации мягкая, безболезненная во всех отделах. Родовая деятельность отсутствует. Положение плода продольное, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз, подтекают светлые воды.

Ультразвуковое исследование плода: масса – 3300 г, бипариетальный размер – 90 мм, окружность живота – 347 мм (91 перцентиль), толщина мягких тканей головы – 1,9 мм, шеи – 2,6 мм, живота – 1,8 мм (норма), размер печени – 47 мм, индекс амниотической жидкости – 5,5 мм, головное предлежание, показатели маточно-плацентарного кровотока в норме.

Биохимический анализ крови: К⁺ – 3,7 ммоль/л, Na⁺ – 141 ммоль/л, Fe – 31,8 мкмоль/л, общий Са – 2,45 ммоль/л, АСТ – 25 ЕД/л, АЛТ – 17 ЕД/л, глюкоза – 3,86 ммоль/л, креатинин – 45 мкмоль/л.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 123 (норма 110–140 ) г/л, лейкоциты – 9,1 × 10⁹ (норма 3–12) Ед/л, тромбоциты – 153 × 10⁹  (норма 140–340) Ед/л.

Клинический диагноз: беременность 37 недель 2 дня, головное предлежание, первичная надпочечниковая недостаточность, медикаментозная компенсация, гестационный сахарный диабет, на диетотерапии, дородовое излитие околоплодных вод.

Родоразрешение, состояние новорожденного и матери

Через десять часов после излития околоплодных вод отмечена родовая деятельность. В начале активной фазы родов внутривенно болюсно введено 100 мг гидрокортизона, через шесть часов – повторно 100 мг, еще через шесть – 75 мг, еще через шесть часов – 50 мг.

Во время родов артериальное давление в пределах целевых значений, гликемия – от 3,9 до 6,2 ммоль/л.

Роды своевременные, вертикальные.

У пациентки родился доношенный мальчик весом 3120 г. Оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни – восемь баллов, на пятой минуте – девять баллов. Контроль гликемии 2,4 – 2,5 – 2,0 ммоль/л с тенденцией к гипогликемии.

При осмотре неонатологом признаки церебральной депрессии новорожденного, дыхательной недостаточности первой степени (умеренные спастические движения, цианоз), транзиторная гипогликемия до 1,9 ммоль/л, в связи с чем осуществлен перевод в отделение интенсивной терапии.

В отделении интенсивной терапии новорожденному в течение двух суток проводились инфузионная терапия с целью поддержания водно-электролитного баланса, мониторинг частоты сердечных сокращений, артериального давления, насыщения крови кислородом, диуреза, показателей биохимического анализа крови.

Проведено обследование новорожденного.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: эхографические признаки структурных изменений не выявлены, область надпочечников визуально не изменена, размеры симметричны, структура эхооднородная.

Нейросонография: эхографические признаки морфологической незрелости структур центральной нервной системы.

Биохимический анализ крови: общий белок – 67,9 г/л, креатинин – 115 мкмоль/л, глюкоза – 2,38 ммоль/л, К⁺ – 3,8 ммоль/л, Na⁺ – 133 ммоль/л, Mg – 0,92 ммоль/л.

Артериальное давление – 93/75 мм рт. ст., температура тела – 36,5 ºС.

После родов пациентка отказалась от грудного вскармливания, аргументируя это возможностью влияния получаемых кортикостероидов на функцию надпочечников новорожденного.

Учитывая тенденцию к гипогликемии у новорожденного, назначена энтеральная нагрузка – кормление по 10 мл шесть раз в день.

В связи с отказом от грудного вскармливания рекомендован докорм смесью, что позволило стабилизировать глюкозу в крови на уровне 2,9–5,3 ммоль/л (норма для новорожденных).

Через двое суток новорожденный переведен на второй этап выхаживания матерью в ГКБ № 29.

Выписан через пять дней домой под наблюдение педиатра по месту жительства.

Обсуждение

В связи с возрастанием потребности в глюко- и минералокортикостероидах во время беременности пациентки с надпочечниковой недостаточностью должны регулярно наблюдаться эндокринологами. Изменение доз препаратов следует проводить под контролем как клинических (прибавка массы тела, значения артериального давления, отечность), так и лабораторных (К⁺, Na⁺, глюкоза в крови) показателей.

Из-за риска декомпенсации надпочечниковой недостаточности родоразрешение показано в специализированном роддоме. При этом необходимо внутривенное или внутримышечное введение глюкокортикостероидов с последующим быстрым снижением доз и возвращением к исходной пероральной терапии в течение трех дней после родов [1].

Следующий важный момент – грудное вскармливание.

На сегодняшний день установлено, что грудное молоко помимо пищевой ценности представляет ценность с точки зрения оптимального состава микро- и макронутриентов.

Кроме того, грудное молоко содержит иммуноглобулины A и G, а также лизоцим.

Гормоны коры надпочечников, в частности кортикостероиды, содержатся (то есть присутствуют в физиологическом состоянии) в грудном молоке в норме [6]. Предполагается их положительное влияние на рост и развитие ребенка. Однако количество подтверждающих данный факт исследований недостаточно.

Роль грудного вскармливания неоспорима в формировании нормальной микрофлоры кишечника ребенка, преимущественно из-за содержащейся в нем β-лактозы, способствующей росту бифидобактерий.

Грудное вскармливание важно и для формирования психоэмоциональной связи между матерью и ребенком.

В связи со сказанным остро стоит вопрос о медицинских противопоказаниях для грудного вскармливания при приеме матерью препаратов с уровнем тератогенности B и С, согласно классификации экспертов Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Известно, что глюко- и минералокортикостероиды, применяемые для лечения надпочечниковой недостаточности, имеют уровень тератогенности С. Их использование во время беременности обосновывается тем, что потенциальная польза превосходит возможный вред, а также жизненными показаниями. Вопрос совместимости грудного вскармливания с данным типом лечения остается малоизученным.

В литературе описаны единичные случаи возникновения у ребенка надпочечниковой недостаточности при применении матерью топического глюкокортикостероида на околососковую область [7]. Это обусловило попадание с молоком высоких доз препарата, не преодолевшего естественные барьеры организма.

В российских [1] и европейских [8] клинических рекомендациях по диагностике и лечению надпочечниковой недостаточности у взрослых представлено лечение данного заболевания во время беременности, в то же время не отражена возможность грудного вскармливания на фоне такой терапии.

На сегодняшний день в Российской Федерации грудное вскармливание регулируется Программой оптимизации вскармливания детей первого года жизни [9], в которой рекомендуется проверять принимаемые препараты на сайте государственного регистра лекарственных средств (https://www.rlsnet.ru/). Если прием препарата несовместим с грудным вскармливанием и не может быть отменен, грудное вскармливание на время лечения целесообразно прекратить. Указывается, в частности, что глюко- и минералокортикостероиды необходимо отменить на период грудного вскармливания или прервать грудное вскармливание, если их отмена невозможна. Обозначен также риск возникновения надпочечниковой недостаточности у детей. Им показано диспансерное наблюдение, если грудное вскармливание продолжалось на фоне терапии. Какие-либо дозозависимые риски возникновения данной патологии у новорожденных не отмечены.

Необходимо подчеркнуть, что, по мнению экспертов Британского общества ревматологов и Американской академии педиатрии, прием глюкокортикостероидов с целью лечения ревматологических заболеваний безопасен во время беременности и совместим с грудным вскармливанием [10, 11].

Доводом в пользу сохранения грудного вскармливания при лечении кортикостероидами стали результаты ряда исследований, в которых оценивался уровень экскреции глюкокортикостероидов в молоко матери в зависимости от дозы препаратов. В исследовании L. Ost и соавт. при приеме 80 мг преднизолона в сутки экскреция составила менее 0,1% полученной дозы, что соответствует менее 10% эндогенной продукции кортизола у ребенка [12]. Был сделан вывод, что воздействие на ребенка минимально и грудное вскармливание может быть разрешено при приеме матерью преднизолона до 40 мг/сут.

При лечении надпочечниковой недостаточности используются существенно меньшие дозы глюкокортикостероидов.

C. Boz и соавт. оценили динамику уровня метилпреднизолона в молоке матери в течение трехдневного курса пульс-терапии в стандартной дозе 1000 мг/сут [13]. Концентрация препарата измерялась в молоке в течение 12 часов после инфузии. Поскольку она снижалась в три раза через четыре часа после инфузии, рекомендовано возобновление кормления с соблюдением указанного интервала. Наблюдение за детьми проводилось в течение восьми месяцев по окончании исследования. Возникновения надпочечниковой недостаточности или каких-либо других патологий не выявлено.

В представленном авторами клиническом случае пациентка получала дозы глюко- и минералокортикостероидных препаратов, соответствующие физиологической потребности. Гидрокортизон, принимаемый перорально в дозе 35 мг/сут, с биодоступностью менее 80% [14], по количеству сопоставим с синтезируемым пучковой зоной надпочечника эндогенным кортизолом (10–20 мг/сут) [15]. Флудрокортизона ацетат, принимаемый в дозе 50 мкг/сут, составляет одну треть суточной продукции альдостерона (150 мкг) – главного минералокортикостероида [14]. Доза принимаемого пациенткой гидрокортизона в 4,5 раза меньше допустимой для сохранения лактации дозы преднизолона, использованной в работе L. Ost и соавт. [12].

Исследований экскреции гидрокортизона в грудное молоко не проводилось, однако по аналогии с преднизолоном можно предположить, что при приеме матерью гидрокортизона в дозе 35 мг/сут ребенок дополнительно будет потреблять менее 1% эндогенной продукции кортизола.

Выводы

Приведенный клинический случай позволяет сделать следующие выводы:

• пациенткам с надпочечниковой недостаточностью необходимо более частое наблюдение эндокринолога во время беременности с оценкой клинических и лабораторных показателей для своевременной коррекции заместительной терапии;
• родоразрешение должно проводиться в специализированном роддоме на фоне внутримышечной/внутривенной терапии глюкокортикостероидами с последующим быстрым снижением доз и возвращением к исходной пероральной терапии в течение трех дней после родов;
• риск возникновения надпочечниковой недостаточности у ребенка из-за приема матерью глюко- и минералокортикостероидных гормонов ничтожно мал, вследствие чего отмена грудного вскармливания представляется нецелесообразной.

Термины и определения / КонсультантПлюс

21-гидроксилаза (P450c21, CYP21A2) — фермент надпочечникового стероидогенеза. Антитела (АТ) к данному ферменту являются специфическими иммунологическими маркерами аутоиммунной формы первичной надпочечниковой недостаточности.

Аддисонический (надпочечниковый) криз (АК; острый гипокортицизм; острая надпочечниковая недостаточность (ОНН)) — жизнеугрожающее осложнение надпочечниковой недостаточности (НН), возникающее при несоответствии уровня кортизола увеличенной потребности в нем.

Адренокортикотропный гормон (АКТГ) — гормон, который синтезируется адренокортикотрофами гипофиза и стимулирует синтез глюкокортикоидов и андрогенов коры надпочечников.

Аутоиммунный полигландулярный синдром (АПС) — аутоиммунное поражение 2х и более эндокринных желез. Исключением аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа (АПС1), диагноз которого может быть подтвержден и при наличии 1го эндокринного аутоиммунного заболевания (эАИЗ), при условии либо выявления мутации AIRE, либо сочетания с кожно-слизистым кандидозом), которое может сопровождаться неэндокринными аутоиммунными заболеваниями (АИЗ).

Вторичная надпочечниковая недостаточность (2-НН) — заболевание гипофиза или гипоталамуса различного генеза, характеризующееся неспособностью произвести достаточное количество ГК и андрогенов.

Глюкокортикоиды (ГК) — гормоны, которые синтезируются пучковой зоной коры надпочечников и обеспечивают адаптацию организма к стрессовым факторам окружающей среды. Основным ГК является кортизол.

Корковое вещество (кора) надпочечника — наружная часть надпочечника, располагающаяся над его мозговым (внутренним) слоем, которая дифференцируется из интерреналовой ткани и состоит из трех зон: клубочковая, пучковая и сетчатая.

Минералокортикоиды (МК) — гормоны, которые синтезируются клубочковой зоной коры надпочечников и обеспечивают регуляцию водно-электролитного обмена и системного артериального давления (АД). Основным МК является альдостерон (А).

Множественный аутоиммунный синдром (МАС) — сочетание трех и более АИЗ (не обязательно эндокринных).

Надпочечник — парная железа внутренней секреции, расположенная в забрюшинном пространстве над верхним полюсом почки и состоящая из мозгового и коркового вещества.

Надпочечниковые андрогены — половые гормоны, которые синтезируются сетчатой зоной коры надпочечников. К основным надпочечниковым андрогенам относятся дегидроэпиандростерон (ДГЭА, который перед секрецией сульфатируется до дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С)) и андростендион.

Первичная надпочечниковая недостаточность (1-НН, первичный гипокортицизм, Болезнь Аддисона) — заболевание надпочечника различного генеза, характеризующееся неспособностью произвести достаточное количество ГК, МК и андрогенов.

Полиаутоиммунопатия (ПАП) — сочетание двух АИЗ (не обязательно эндокринных).

Ренин (Р) — фермент (действующий как гормон), который синтезируется юкстагломерулярными клетками почек и катализирует образование ангиотензина I. В свою очередь, ангиотензин I превращается в ангиотензин II, который стимулирует синтез А.

Хроническая надпочечниковая недостаточность (ХНН) — НН вне обострения. При увеличении потребности в кортизоле на фоне отсутствия лечения ХНН или неадекватной коррекции заместительной терапии может перейти в ОНН.

Открыть полный текст документа

Терапия » Аддисонический криз как дебют первичной хронической надпочечниковой недостаточности

Аддисонический криз как дебют первичной хронической надпочечниковой недостаточности

Е.Н. Томилова

ФГБОУ ВО «Российский национальный медицинский исследовательский университет им. Н.И. Пирогова», кафедра эндокринологии лечебного факультета, г. Москва

В статье представлено описание клинического случая аддисонического криза у пациентки с ранее не диагностированной первичной хронической надпочечниковой недостаточностью. Авторы приводят краткие сведения о хронической надпочечниковой недостаточности, подчеркивая постепенное развитие заболевания и вероятность его поздней диагностики только при развитии у пациента аддисонического криза. В подтверждение этого тезиса описывается случай диагностики первичного гипокортицизма у больной, поступившей в отделение реанимации с симптомами аддисонического криза. Авторы описывают анамнез пациентки и ход ее обследования, в результате которого диагностирован хронический аутоиммунный тиреоидит с гипофункцией. Подробно описана заместительная и регидратационная терапия, а также результаты лечения. Представлен анализ обсуждаемого случая, даются рекомендации по диагностике в подобных клинических ситуациях.

Литература

1. Эндокринология. Руководство для врачей под редакцией В.В. Потемкина. М.: МИА, 2013. 771 с.
2. Потемкин В.В., Старостина Е.Г. Неотложная эндокринология: Руководство для врачей. М.: МИА, 2008. 392 с.
3. Эндокринология. Национальное руководство под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1142 с.
4. Шустов С.Б., Баранов В.Л., Халимов Ю.Ш. Клиническая эндокринология. М.: МИА, 2012. 628 с.
5. Bolluion R. Acute adrenal insufficiency. Endocrinol. Metab. Clin. Am. 2006;35:767–75.

Об авторах / Для корреспонденции

Елена Николаевна Томилова, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии, ФГБОУ ВО «Российский национальный медицинский исследовательский университет им. Н.И. Пирогова». Адрес: 109263, г. Москва, ул. Шкулева, д. 4, корп. 1. Тел.: (499) 178-82-38. E-mail: [email protected]

Татьяна Юльевна Демидова, д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндокринологии лечебного факультета ФГБОУ

ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Адрес: 109263, г. Москва, ул. Шкулева, д. 4, корп. 1. Тел.: (499) 178-82-38.

E-mail: [email protected]

Похожие статьи

Заболевания надпочечников: симптомы и лечение в Выборгском районе Санкт-Петербурга

О функции надпочечников

Надпочечники – это две железы внутренней секреции, расположенные на вершинах почек. Хоть размер этих желез совсем незначительный и общая масса составляет до 12 грамм, в организме они выполняют очень важные функции. От правильной работы надпочечников зависит функционирование всего организма.

Для чего нужны надпочечники

Надпочечники состоят из наружной оболочки (коры) и внутренней части (мозговое вещество). Кора занимает около 90% объема всей железы, и лишь 10% приходится на мозговое вещество. Вырабатываемые корой и мозговым веществом гормоны абсолютно разные.

Кора синтезирует:

• гормоны, ответственные за водно-солевой обмен
• гормоны, ответственные за обмен углеводов
• половые гормоны.

Мозговое вещество вырабатывает:

• адреналин
• норадреналин
• пептиды.

Каждая из функций надпочечников критически важна для человеческого организма, и сбой при синтезе любого гормона может привести к летальному исходу или к инвалидности.

Заболевания надпочечников

Болезни надпочечников обычно делятся на две подгруппы, в зависимости от строения этого органа:

• заболевания коры
• заболевания мозгового вещества.

Основные группы болезней

• болезни с избыточным синтезом гормонов (гиперфункция), в частности, синдром Иценко-Кушинга, кортикоэстрома, андростерома и др.;
• болезни с недостаточным синтезом гормонов (гипофункция): хроническая и острая надпочечниковая недостаточность;
• дисфункция надпочечников (снижение выработки одних и избыточный синтез других гормонов): различные формы врожденной дисфункции коры надпочечников.

Симптоматика

Симптомы заболеваний надпочечников появляются постепенно.

Вы можете заметить у себя

• повышенную утомляемость,
• слабость в мышцах,
• снижение массы тела,
• тошноту,
• пониженное артериальное давление.

Признаками нарушения работы надпочечников также могут быть: нарушение сна, половая слабость у мужчин, изменение цикла у женщин, шум в ушах, остеопороз и др.

Одним из признаков недостаточной выработки гормонов надпочечниками является потемнение на некоторых участках кожи (складки на руках, локтях, вокруг сосков и др.).

Диагностика и лечение заболеваний надпочечников

Диагностика

1. Для постановки точного диагноза доктор вам обязательно назначит исследование крови на содержание гормонов.

2. Для уточнения структуры надпочечников, их размеров и возможных отклонений следует пройти и УЗИ надпочечников.

3. При недостатке информации назначается томография или рентгенография.

Все эти лабораторные и аппаратные исследования вы можете пройти в нашей клинике в Санкт-Петербурге.

Лечение

Лечение болезней надпочечников назначается после тщательного и всестороннего обследования и определения точного диагноза.

При заболеваниях, характеризующихся недостаточной выработкой гормонов, основным методом лечения является прием гормональных препаратов.

При заболеваниях, сопровождающихся избыточной выработкой гормонов, выяснить причину иногда не удается.

В некоторых случаях причиной избытка гормонов являются новообразования, почти всегда доброкачественные и часто перерастающие в кисту. Лечение новообразований проводят при помощи гамма-облучения, но только после определения точного местоположения при помощи МРТ. В некоторых случаях лечение включает в себя и хирургическое вмешательство.

Заболевания, характеризующиеся избыточной выработкой адреналина, часто вызваны новообразованием в мозговом веществе надпочечников и лечатся удалением опухоли.

Профилактика заболеваний надпочечников

• Основной причиной большинства заболеваний надпочечников являются стрессы и нервное истощение. Исходя из этого, лучшей профилактикой является уменьшение количества стрессовых ситуаций за счет нормализации обстановки в семье и в рабочем коллективе.
• Чрезмерное применение антибиотиков также приводит к нарушениям в работе железы.
• Болезни надпочечников часто возникают как следствие других заболеваний организма.

Внимательно относитесь к своему здоровью, своевременно обращаясь к врачу эндокринологу при появлении любых симптомов, и это позволит вам сохранить здоровье на долгие годы.

Надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона) | Johns Hopkins Medicine

Надпочечниковая недостаточность возникает, когда надпочечники не вырабатывают достаточного количества гормона кортизола. У вас два надпочечника. Они расположены чуть выше почек. Они работают с гипоталамусом и гипофизом головного мозга. Кортизол помогает расщеплять жиры, белки и углеводы в организме. Он также контролирует кровяное давление и влияет на работу вашей иммунной системы.

Надпочечниковая недостаточность может быть первичной или вторичной:

• Первичная надпочечниковая недостаточность. Это известно как болезнь Аддисона. Возникает при поражении надпочечников. Они не вырабатывают достаточного количества гормонов кортизола и альдостерона. Это состояние встречается редко. Это может произойти в любом возрасте.

• Вторичная надпочечниковая недостаточность. Это начинается, когда гипофиз не производит достаточного количества гормона АКТГ (адренокортикотропина). В результате надпочечники не вырабатывают достаточно кортизола.

Что вызывает недостаточность надпочечников?

Первичная надпочечниковая недостаточность чаще всего возникает, когда ваша иммунная система по ошибке атакует здоровые надпочечники.Другие причины могут включать:

Недостаток гормона АКТГ приводит к вторичной надпочечниковой недостаточности. Это может произойти, если вы должны принимать определенные стероиды в течение длительного времени из-за проблем со здоровьем. Например, людям с астмой или ревматоидным артритом может потребоваться прием преднизона. Другие причины включают:

• Опухоли гипофиза

• Нарушение кровотока в гипофизе

• Гипофиз удален или у вас лучевая терапия гипофиза

• Части гипоталамуса удалены

Какие симптомы надпочечниковой недостаточности?

При физическом стрессе у вас могут быть легкие симптомы.Симптомы у каждого человека будут разными. Симптомы могут включать:

• Слабость

• Усталость

• Головокружение

• Темная кожа (только болезнь Аддисона)

• Голубовато-черный цвет вокруг сосков, рта, прямой кишки, мошонки или влагалища (только при болезни Аддисона)

• Похудание

• Потеря жидкости (обезвоживание)

• Отсутствие аппетита

• Мышечные боли

• Расстройство желудка (тошнота)

• Рвота

• Диарея

• Низкое артериальное давление

• Низкий уровень сахара

• У женщин с нерегулярными менструациями или без менструаций

Если не лечить, недостаточность надпочечников может привести к:

Эти симптомы могут быть похожи на другие проблемы со здоровьем.Всегда обращайтесь к своему врачу за диагнозом.

Как диагностируется надпочечниковая недостаточность?

Ваш лечащий врач спросит о вашей истории болезни. Вам также понадобится экзамен. Тесты, которые могут диагностировать надпочечниковую недостаточность, включают:

• Анализы крови и мочи. Они могут проверять уровни гормонов надпочечников и АКТГ.

• Визуальные тесты. К ним относятся рентген, ультразвук и МРТ.

Как лечить надпочечниковую недостаточность?

Ваш лечащий врач подберет для вас лучшее лечение на основе:

• Ваш возраст, общее состояние здоровья и прошлое состояние здоровья

• Насколько вы больны

• Насколько хорошо вы справляетесь с определенными лекарствами, процедурами или терапией

• Ожидаемый срок действия состояния

• Ваше мнение или предпочтение

Вам нужно будет принимать гормоны, чтобы заменить те, которые не производятся надпочечниками.В основном это означает кортизол. Но если у вас болезнь Аддисона, вам может потребоваться также альдостерон.

Болезнь Аддисона может быть смертельной. Лечение часто начинается с внутривенного введения жидкостей и лекарств, называемых кортикостероидами. Вы можете принимать эти лекарства внутрь или внутривенно. Возможно, вам придется принимать их до конца жизни. Возможно, вам также понадобится принимать другие лекарства (флудрокортизоны). Это может помочь поддерживать нормальный уровень натрия и калия в организме.

Какие осложнения при надпочечниковой недостаточности?

У вас могут появиться внезапные тяжелые симптомы.Это называется острой надпочечниковой недостаточностью или аддисонским кризом. Это может произойти, когда ваше тело подвергается стрессу. Это может произойти по многим причинам, например из-за болезни, лихорадки, операции или обезвоживания. У вас также может быть кризис, если вы перестанете принимать стероиды или резко снизите их количество. Симптомы аддисонского криза включают симптомы надпочечниковой недостаточности или болезни Аддисона. Но если аддисоновский кризис не лечить, он может привести к:

Жизнь с надпочечниковой недостаточностью

Принимайте лекарство точно так, как это предписано.Вы также должны всегда иметь при себе карточку или бирку с медицинским предупреждением. Это обеспечит вам надлежащее лечение в случае возникновения неотложной ситуации. Во время путешествия всегда берите с собой аптечку с уколом кортизола.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Любое состояние, вызывающее стресс для вашего тела, может повлиять на количество необходимых вам лекарств. Позвоните своему врачу, если:

• У вас есть какое-либо заболевание, особенно повышенная температура, рвота или диарея.

• Вы забеременели

• Вам нужна операция

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас возникли внезапные тяжелые симптомы (аддисонский криз).

Основные сведения о надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона)

• Надпочечниковая недостаточность возникает, когда надпочечники не вырабатывают достаточного количества гормона кортизола.

• Первичный вид известен как болезнь Аддисона. Это редкость. Это когда надпочечники не вырабатывают достаточного количества гормонов кортизола и альдостерона.

• Вторичная надпочечниковая недостаточность возникает, когда гипофиз не производит достаточного количества гормона АКТГ.В таком случае надпочечники не вырабатывают достаточно кортизола.

• Легкие симптомы могут наблюдаться только тогда, когда человек находится в состоянии физического стресса. Другие симптомы могут включать слабость, утомляемость и потерю веса.

• Вам нужно будет принимать гормоны, чтобы заменить те, которые не производятся надпочечниками.

Симптомы и причины недостаточности надпочечников и болезни Аддисона

Каковы симптомы недостаточности надпочечников?

Наиболее частыми симптомами надпочечниковой недостаточности являются

• хроническая или длительная усталость
• мышечная слабость
• потеря аппетита
• потеря веса
• Боль в животе

Длительная усталость — частый симптом надпочечниковой недостаточности.

Другие симптомы надпочечниковой недостаточности могут включать

• тошнота
• рвота
• понос
• низкое кровяное давление, которое еще больше падает при вставании, вызывая головокружение или обморок
• Раздражительность и депрессия
• Боль в суставах
• Тяга к соленой пище
• гипогликемия или низкий уровень глюкозы в крови
• нерегулярные менструации или их отсутствие
• потеря интереса к сексу

У людей с болезнью Аддисона также может наблюдаться потемнение кожи.Это потемнение наиболее заметно на рубцах; складки кожи; точки давления, такие как локти, колени, суставы и пальцы ног; губы; и слизистые оболочки, такие как подкладка щеки.

Поскольку симптомы надпочечниковой недостаточности проявляются медленно, их можно не замечать или путать с другими заболеваниями. Иногда симптомы появляются впервые во время надпочечникового криза. Если вы постоянно чувствуете усталость, слабость или худеете, спросите своего лечащего врача, есть ли у вас надпочечниковая недостаточность.Раннее лечение может помочь избежать криза надпочечников.

Что вызывает надпочечниковую недостаточность?

У разных типов недостаточности надпочечников разные причины. Наиболее частой причиной недостаточности надпочечников в целом является внезапное прекращение приема кортикостероидов после их длительного приема.

Болезнь Аддисона

Повреждение надпочечников при болезни Аддисона обычно вызывается аутоиммунным заболеванием — когда ваша иммунная система атакует собственные клетки и органы вашего тела.В развитых странах аутоиммунное заболевание вызывает 8 или 9 из каждых 10 случаев болезни Аддисона. ⁴

Некоторые инфекции также могут вызывать болезнь Аддисона. Туберкулез (ТБ) может поражать надпочечники и раньше был наиболее частой причиной болезни Аддисона. По мере того, как с годами лечение улучшалось, туберкулез стал гораздо менее распространенной причиной. Люди с ВИЧ / СПИДом, чья ослабленная иммунная система не может бороться с инфекциями, которые могут вызвать болезнь Аддисона, также подвержены риску.

Менее распространенными причинами болезни Аддисона являются

• раковые клетки надпочечников
• хирургическое удаление надпочечников для лечения других заболеваний
• кровотечение в надпочечники
• генетических нарушений, влияющих на развитие или функционирование надпочечников
• некоторые лекарственные средства, такие как противогрибковые препараты или этомидат, тип общей анестезии

Вторичная надпочечниковая недостаточность

Все, что влияет на способность гипофиза вырабатывать АКТГ, может вызвать вторичную надпочечниковую недостаточность.Гипофиз вырабатывает много разных гормонов, поэтому АКТГ может быть не единственным гормоном, которого не хватает.

Причины вторичной недостаточности надпочечников включают

• аутоиммунное заболевание
• Опухоль или инфекция гипофиза
• Кровотечение в гипофизе
• генетических заболеваний, влияющих на развитие или функционирование гипофиза
• хирургическое удаление гипофиза для лечения других состояний
• черепно-мозговая травма

Третичная надпочечниковая недостаточность

Самая частая причина третичной недостаточности надпочечников — внезапное прекращение приема кортикостероидов после их длительного приема.Выписанные по рецепту дозы кортикостероидов могут вызвать более высокий уровень кортизола в крови, чем обычно вырабатывается в организме. Высокий уровень в крови в течение длительного времени заставляет гипоталамус вырабатывать меньше CRH. Меньше CRH означает меньше ACTH, что, в свою очередь, заставляет надпочечники перестать вырабатывать кортизол.

После прекращения приема кортикостероидов надпочечники могут медленно начать снова работать. Чтобы дать им время снова начать вырабатывать кортизол, ваш врач постепенно снизит вашу дозу в течение недель или даже месяцев.Даже в этом случае надпочечники могут не работать нормально в течение многих месяцев. Ваш врач должен внимательно следить за вами на предмет симптомов надпочечниковой недостаточности.

Третичная надпочечниковая недостаточность также может возникнуть после излечения синдрома Кушинга. Синдром Кушинга — это гормональное нарушение, вызванное высоким уровнем кортизола в крови в течение длительного времени. Иногда синдром Кушинга вызывается опухолями, обычно доброкачественными, в гипофизе или надпочечниках, которые производят слишком много АКТГ или кортизола.После хирургического удаления опухоли источник избытка АКТГ или кортизола внезапно исчезает. Ваши надпочечники могут медленно снова начать работать.

Артикул

[4] Чармандари Э., Николаидес, Северная Каролина, Хрусос Г.П. Надпочечниковая недостаточность. Ланцет. 2014; 383 (9935): 2152–2167.

Лечение недостаточности надпочечников и болезни Аддисона

Как врачи лечат надпочечниковую недостаточность?

Врач пропишет гормональные препараты для замены гормонов, которые не производятся надпочечниками.Вам потребуются более высокие дозы во время физических нагрузок.

Замещение гормонов

Кортизол заменяется кортикостероидом, чаще всего гидрокортизоном, который вы принимаете перорально два или три раза в день. Реже врачи назначают преднизон или дексаметазон.

Если ваши надпочечники не вырабатывают альдостерон, вы примете лекарство под названием флудрокортизон, которое помогает сбалансировать количество натрия и жидкости в вашем организме. Люди с вторичной надпочечниковой недостаточностью обычно вырабатывают достаточно альдостерона, поэтому им не нужно принимать это лекарство.

Ваш врач подберет дозу каждого лекарства в соответствии с потребностями вашего организма.

Лечение надпочечникового криза включает немедленные внутривенные инъекции кортикостероидов и большие количества физиологического раствора, солевого раствора с добавлением декстрозы. Декстроза — это разновидность сахара.

Лечение в особых случаях

Хирургия

Если вам предстоит какая-либо операция с использованием общей анестезии, вам могут назначить внутривенное введение кортикостероидов и физиологического раствора. Внутривенное лечение начинается до операции и продолжается до тех пор, пока вы полностью не проснетесь после операции и не сможете принимать лекарство внутрь.Ваш врач будет корректировать «стрессовую» дозу по мере вашего выздоровления, пока вы не вернетесь к дозе, принятой до операции.

Если вам предстоит операция под общим наркозом, вам потребуется лечение кортикостероидами и физиологическим раствором внутривенно.

Болезнь

Поговорите со своим врачом о том, как изменить дозу кортикостероидов во время болезни. Вам нужно будет увеличить дозу, если у вас высокая температура. Как только вы выздоровеете, ваш врач вернет вам дозу до обычного уровня, который был до болезни. Вам потребуется немедленная медицинская помощь, если у вас тяжелая инфекция, диарея, рвота и вы не можете сдержать прием кортикостероидных таблеток.Без лечения, при необходимости в отделении неотложной помощи, эти состояния могут привести к кризу надпочечников.

Травма или другое серьезное состояние

Если у вас серьезная травма, вам может потребоваться более высокая «стрессовая» доза кортикостероидов сразу после травмы и на время выздоровления. То же самое верно, если у вас серьезное заболевание, такое как внезапная потеря сознания или кома. Часто эти стрессовые дозы необходимо вводить внутривенно. Как только вы выздоровеете, ваш врач вернет вам дозу до обычного уровня, который был до травмы.

Беременность

Если вы забеременеете и у вас будет надпочечниковая недостаточность, вы примете ту же дозу лекарства, что и до беременности. Однако, если тошнота и рвота на ранних сроках беременности затрудняют прием лекарств через рот, вашему врачу может потребоваться укол кортикостероидов. Во время родов лечение аналогично лечению людей, нуждающихся в хирургическом вмешательстве. После родов ваш врач постепенно снизит дозу, и вы вернетесь к своей обычной дозе примерно через 10 дней после рождения ребенка.

Определение и факты недостаточности надпочечников и болезни Аддисона

В разделе:

Что такое надпочечниковая недостаточность?

Надпочечниковая недостаточность — это заболевание, которое возникает, когда надпочечники не вырабатывают достаточного количества определенных гормонов. Надпочечники расположены чуть выше почек. Надпочечниковая недостаточность может быть первичной, вторичной или третичной. Первичная надпочечниковая недостаточность часто называется болезнью Аддисона.

Недостаточность надпочечников может повлиять на способность вашего организма реагировать на стресс и поддерживать другие жизненно важные функции.При лечении большинство людей с надпочечниковой недостаточностью могут вести нормальный активный образ жизни.

Надпочечники, две маленькие железы над почками, вырабатывают гормоны, необходимые для жизни.

Болезнь Аддисона

Болезнь Аддисона возникает, когда надпочечники повреждены и не могут вырабатывать достаточное количество гормона кортизола, а иногда и гормона альдостерона.

Вторичная надпочечниковая недостаточность

Вторичная недостаточность надпочечников начинается в гипофизе — железе размером с горошину у основания мозга.Гипофиз вырабатывает адренокортикотропин (АКТГ), гормон, который заставляет надпочечники вырабатывать кортизол. Если гипофиз не вырабатывает достаточно АКТГ, надпочечники не вырабатывают достаточно кортизола. Со временем надпочечники могут сморщиться и перестать работать.

Третичная надпочечниковая недостаточность

Третичная надпочечниковая недостаточность начинается в гипоталамусе, небольшой области мозга рядом с гипофизом. Гипоталамус вырабатывает кортикотропин-рилизинг-гормон (CRH), гормон, который заставляет гипофиз вырабатывать АКТГ.Когда гипоталамус не вырабатывает достаточно CRH, гипофиз не вырабатывает достаточно ACTH. В свою очередь, надпочечники не вырабатывают достаточного количества кортизола.

CRH приказывает гипофизу вырабатывать АКТГ, который, в свою очередь, заставляет надпочечники вырабатывать кортизол.

Что делают гормоны надпочечников?

Надпочечники вырабатывают два основных типа гормонов: кортизол и альдостерон.

Кортизол

Кортизол иногда называют «гормоном стресса», потому что он помогает организму реагировать на стресс.Кортизол также помогает

Кортизол принадлежит к классу гормонов, называемых глюкокортикоидами.

Альдостерон

Альдостерон помогает поддерживать баланс минералов натрия и калия в крови. Натрий и калий работают вместе, чтобы контролировать солевой и водный баланс в организме и поддерживать стабильное кровяное давление. Оба помогают поддерживать нормальную функцию нервов и мышц. Калий также помогает вашему сердцебиению оставаться регулярным.

Альдостерон относится к классу гормонов, называемых минералокортикоидами.

Насколько распространена недостаточность надпочечников?

Болезнь Аддисона встречается редко. В развитых странах им страдают от 100 до 140 на каждый миллион человек. ¹

Вторичная надпочечниковая недостаточность встречается чаще, от 150 до 280 человек на миллион. ^2,3 Вторичная и третичная надпочечниковая недостаточность часто группируются вместе, поэтому нет данных для третичной надпочечниковой недостаточности отдельно.

У кого выше вероятность развития надпочечниковой недостаточности?

У женщин вероятность развития болезни Аддисона выше, чем у мужчин. ³ Это состояние чаще всего встречается у людей в возрасте от 30 до 50 лет, ² , хотя оно может возникнуть в любом возрасте, даже у детей.

Вторичная надпочечниковая недостаточность возникает у людей с определенными заболеваниями, поражающими гипофиз.

У людей, которые долгое время принимают глюкокортикоидные препараты, такие как преднизон, а затем прекращают, наиболее вероятно развитие третичной надпочечниковой недостаточности. Эти лекарства используются для лечения таких заболеваний, как астма, ревматоидный артрит, волчанка, рак и воспаление.

Какие осложнения при надпочечниковой недостаточности?

Наиболее серьезное осложнение надпочечниковой недостаточности называется надпочечниковым кризом. Если сразу не лечить, кризис надпочечников может привести к смерти. Вашему организму требуется гораздо больше кортизола, чем обычно, во время физического стресса, такого как болезнь, серьезная травма или операция. Острая нехватка кортизола в это время может вызвать опасное для жизни низкое кровяное давление, низкий уровень глюкозы в крови, низкий уровень натрия в крови и высокий уровень калия в крови.

Немедленно обратитесь за помощью

Если у вас недостаточность надпочечников и симптомы надпочечникового криза, вам необходима неотложная медицинская помощь.Симптомы включают

• внезапная сильная боль в пояснице, животе или ногах
• рвота и диарея
• слабость
• путаница
• потеря сознания

Укол или укол кортикостероида — глюкокортикоидного лекарства — может спасти вашу жизнь в экстренной ситуации. Убедитесь, что у вас всегда с собой инъекция кортикостероидов, и убедитесь, что ваши друзья и семья знают, как и когда делать вам инъекцию.Носите бирку с медицинским предупреждением или носите карточку с информацией о вашем состоянии на случай чрезвычайной ситуации.

Иногда недостаток альдостерона при болезни Аддисона может вызвать гипонатриемию. Это состояние возникает, когда в крови недостаточно натрия. Гипонатриемия может вызвать спутанность сознания, усталость, мышечные судороги и судороги. Недостаток альдостерона также может вызвать гиперкалиемию или избыток калия. Легкая гиперкалиемия может не вызывать проблем, но тяжелая гиперкалиемия может вызвать опасные для жизни изменения сердечного ритма.

Список литературы

[1] Bornstein SR, Allolio B, Arlt W. и др. Диагностика и лечение первичной надпочечниковой недостаточности: руководство по клинической практике эндокринного общества. Журнал клинической эндокринологии и метаболизма. 2016; 101 (2): 364–369.

[2] Чармандари Э., Николаидес, Северная Каролина, Хрусос Г.П. Надпочечниковая недостаточность. Ланцет. 2014; 383 (9935): 2152–2167.

[3] Chabre O, Goichot B, Zenaty D, Bertherat J. Группа 1. Эпидемиология первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности: распространенность и заболеваемость, острая надпочечниковая недостаточность, долгосрочная заболеваемость и смертность. Анналы эндокринологии (Париж). 2017; 78 (6): 490–494.

Причины, симптомы, диагностика и лечение

Обзор

Что такое болезнь Аддисона?

Болезнь Аддисона — это заболевание, при котором надпочечники, расположенные над почками, не вырабатывают достаточного количества гормонов кортизола и альдостерона. (Гормоны — это химические вещества, контролирующие функции тканей или органов.)

Кортизол помогает организму реагировать на стресс, в том числе стресс от болезни, травмы или операции.Он также помогает поддерживать кровяное давление, работу сердца, иммунную систему и уровень глюкозы (сахара) в крови.

Альдостерон влияет на баланс натрия и калия в крови. Это, в свою очередь, контролирует количество жидкости, которую почки выводят в виде мочи, что влияет на объем крови и артериальное давление.

Болезнь Аддисона также называется «первичной надпочечниковой недостаточностью». Связанное с этим заболевание, «вторичная недостаточность надпочечников», возникает, когда гипофиз, небольшая железа в основании мозга, не секретирует достаточное количество адренокортикотропного гормона (АКТГ), который активирует надпочечники для выработки кортизола.

Насколько распространена болезнь Аддисона?

В Соединенных Штатах от болезни Аддисона страдает 1 человек из 100 000. Это происходит как у мужчин, так и у женщин одинаково и во всех возрастных группах, но наиболее часто встречается в возрастном диапазоне 30-50 лет.

Симптомы и причины

Что вызывает болезнь Аддисона?

Болезнь Аддисона вызывается аутоиммунным ответом, который возникает, когда иммунная система организма (которая защищает его от инфекции) атакует его собственные органы и ткани.При болезни Аддисона иммунная система атакует внешнюю часть надпочечников (кору), где вырабатываются кортизол и альдостерон.

Другие причины болезни Аддисона включают:

• Травма надпочечников
• Инфекция, включая туберкулез, инфекции, связанные с ВИЧ / СПИДом, и грибковые инфекции
• Раковые клетки из другой части тела, вторгшиеся в надпочечники
• Кровотечение в надпочечники
• Удаление надпочечников хирургическое
• Амилоидоз (аномальное накопление определенных белков в органах)
• Генетические дефекты

Каковы симптомы болезни Аддисона?

Повреждение надпочечников со временем происходит медленно, а симптомы появляются постепенно.К наиболее частым симптомам относятся:

В некоторых случаях — например, при травме, болезни или во время сильного стресса — симптомы могут проявиться быстро и вызвать серьезное событие, называемое аддисонским кризом или острой надпочечниковой недостаточностью. Аддисонский кризис требует неотложной медицинской помощи. Если его не лечить, это может привести к шоку и смерти. Симптомы аддисонского криза включают:

• Чувство беспокойства, замешательства или страха или другие психические изменения
• Обезвоживание
• Крайняя слабость
• Проблемы с бодрствованием или полная потеря сознания
• Высокая температура
• Головокружение или слабость
• Бледность
• Сильная рвота и диарея
• Внезапная глубокая боль в пояснице, животе или ногах

Диагностика и тесты

Как диагностируется болезнь Аддисона?

Чтобы определить, есть ли у вас болезнь Аддисона, ваш врач может использовать следующее:

• Анамнез и физический осмотр : Ваш врач изучит ваши симптомы и проведет медицинский осмотр.Темные пятна на коже могут быть подсказкой для вашего врача, чтобы подумать о тестировании на болезнь Аддисона.
• Анализы крови : Они будут сделаны для измерения уровней натрия, калия, кортизола и АКТГ в вашей крови.
• Тест стимуляции АКТГ : тестирует реакцию надпочечников после того, как вам сделают укол искусственного АКТГ. Если после укола надпочечники вырабатывают низкий уровень кортизола, они могут не функционировать должным образом.
• Рентген : Это может быть сделано для поиска отложений кальция на надпочечниках.
• Компьютерная томография (компьютерная томография) : Компьютерная томография использует компьютеры для объединения многих рентгеновских изображений в поперечные сечения. Компьютерная томография может быть проведена для оценки надпочечников и / или гипофиза. Например, он может показать, повредила ли иммунная система надпочечники или железы инфицированы.

Ведение и лечение

Как лечится болезнь Аддисона?

Для лечения болезни Аддисона ваш врач может назначить гормоны, аналогичные тем, которые вырабатываются надпочечниками; например, таблетки с гидрокортизоном для замены кортизола.Если вам также не хватает альдостерона, вы можете принимать таблетки флюдрокортизона ацетата. Если вы принимаете флудрокортизон, врач может посоветовать вам увеличить потребление соли, особенно в жаркую и влажную погоду, а также после интенсивных тренировок. В экстренных случаях и во время операции лекарство вводится внутривенно (непосредственно в вену).

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы для людей с болезнью Аддисона?

Людям, страдающим болезнью Аддисона, необходимо будет принимать лекарства всю оставшуюся жизнь, и они могут жить нормальной здоровой жизнью.

Если у вас болезнь Аддисона, вы должны постоянно носить с собой удостоверение личности и браслет, чтобы медицинский персонал знал, что вы больны.

Всегда имейте под рукой дополнительные лекарства на случай, если вы заболеете и вам понадобится больше. Спросите своего врача о том, чтобы сделать укол кортизола на случай чрезвычайной ситуации, и убедитесь, что кто-нибудь из ваших знакомых знает, как сделать вам укол.

Жить с

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Позвоните своему врачу, если у вас возник серьезный стресс — например, травма, болезнь или смерть близкого человека — потому что вам может потребоваться корректировка лекарства.Кроме того, немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас есть какие-либо симптомы аддисонского криза.

Надпочечниковая недостаточность | Сеть гормонального здоровья

Что такое надпочечниковая недостаточность (AI)

Надпочечники, расположенные над почками, вырабатывают гормоны, необходимые для функционирования организма. Внешний слой (кора) надпочечников вырабатывает три типа стероидных гормонов. При надпочечниковой недостаточности (AI) кора головного мозга не вырабатывает достаточное количество стероидных гормонов.

Есть два типа AI:

Первичный AI , также называемый болезнью Аддисона.В этом редком состоянии надпочечники не работают должным образом и не могут вырабатывать достаточное количество кортизола (гормона «стресса»). Обычно производство альдостерона и андрогенов (двух других типов стероидных гормонов, вырабатываемых надпочечниками) также невелико.

Вторичный AI . Этот гораздо более распространенный тип ИИ возникает, когда гипофиз, небольшая железа рядом с мозгом, не подает сигнал надпочечникам на выработку кортизола.

Надпочечники не утомляются и не теряют функцию из-за умственного или физического напряжения.Настоящий ИИ — редкая проблема со здоровьем. Только эндокринолог, специалист по гормонам, должен диагностировать это с помощью стандартных тестов.

Что вызывает ИИ?

Первичный AI.

Наиболее частой причиной первичного ИИ является аутоиммунное заболевание, то есть система защиты организма атакует и разрушает собственные ткани организма. Когда надпочечники повреждены, они не могут вырабатывать гормоны. Другие причины первичного AI включают кровотечение в железах, инфекции, генетические (наследственные) заболевания и хирургическое удаление надпочечников.

Вторичный AI

Проблемы с гипофизом вызывают вторичный AI. Обычно гипофиз вырабатывает гормон под названием АКТГ, который сообщает надпочечникам вырабатывать кортизол. Но при вторичном ИИ гипофиз не отправляет достаточное количество АКТГ в надпочечники. Следовательно, вырабатывается недостаточно кортизола.

Некоторые причины вторичного AI могут быть временными, например прием определенных лекарств, отпускаемых по рецепту, таких как преднизон, гидрокортизон или дексаметазон. Другие причины могут быть постоянными, например опухоли гипофиза, хирургия гипофиза или радиационное поражение гипофиза.

Каковы симптомы ИИ?

Симптомы (то, что вы чувствуете) начинаются постепенно. К ним относятся усталость, мышечная слабость, снижение аппетита и потеря веса. Некоторые люди испытывают тошноту, рвоту и диарею. Другие симптомы включают:

• Боль в мышцах и суставах
• Низкое артериальное давление, приводящее к головокружению при стоянии
• Тяга к соли (в первичном AI)
• Симптомы низкого уровня глюкозы в крови, такие как потоотделение (чаще встречается у детей с ИИ)
• Потемнение кожи лица, шеи и тыльной стороны кистей рук (в первичном AI)
• Нерегулярные менструации у женщин

Некоторые люди не знают, что у них ИИ, пока у них не наблюдается внезапное ухудшение симптомов, называемое кризисом надпочечников.

Каковы симптомы криза надпочечников?

Физический стресс, вызванный болезнью, инфекцией, операцией или несчастным случаем, может резко усугубить симптомы ИИ — экстренное заболевание, называемое кризом надпочечников. Если не лечить, кризис надпочечников может привести к смерти. Кризис надпочечников возникает в основном у людей с первичным ИИ.

Людям с кризом надпочечников необходимо немедленно сделать инъекцию (укол) глюкокортикоидов (лекарств, заменяющих кортизол). Затем им необходимо немедленно отправиться в больницу для дальнейшего лечения.

Если у вас есть ИИ, вы должны знать предупреждающие признаки надпочечникового кризиса. В их числе:

• Сильная тошнота и рвота
• Диарея
• Боль в животе
• Обезвоживание и спутанность сознания
• Низкое артериальное давление и обмороки

Вы также должны сказать семье и друзьям, что делать в случае надпочечникового кризиса. Всегда носите браслет или бирку с медицинским предупреждением.

Как диагностируется ИИ?

Врачи изучают симптомы и историю болезни пациента.Они проверяют уровень кортизола и других гормонов в крови, а также электролиты, такие как натрий и калий, чтобы обнаружить ИИ и помочь найти причину. Они также изучают надпочечники или гипофиз с помощью визуализирующих тестов, таких как компьютерная томография или магнитно-резонансная томография.

Как лечить ИИ?

Целью лечения является ежедневное поддержание надлежащего уровня гормонов. Вам может понадобиться ежедневная замена гормонов на всю жизнь. Вы будете принимать глюкокортикоиды, чтобы заменить кортизол, который больше не вырабатывается в вашем организме.Вам также могут понадобиться минералокортикоиды, если ваш организм не вырабатывает альдостерон.

Дополнительные глюкокортикоиды могут потребоваться во время стресса, например, при серьезном заболевании или хирургическом вмешательстве. Ваш врач индивидуально посоветует вам, как принимать лекарства от стресса. Понимание вашей болезни и знание того, когда и как корректировать прием лекарств, может помочь вам прожить долгую и здоровую жизнь с ИИ.

Вопросы, которые следует задать врачу

• Какой у меня ИИ?
• Мой ИИ временный или постоянный?
• Потребуется ли мне заместительная гормональная терапия?
• Если у меня кризис надпочечников, как мне сделать укол глюкокортикоидов?

Болезнь Аддисона — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

УЧЕБНИКИ
New MI, Lekarev O, Parsa A, Yuen T, O’Malley BW, Hammer GD eds.Генетические стероидные заболевания. New MI Senior ed. Лондон, Великобритания: Elsevier, 2013.
Berkow R, ed. Руководство Merck для дома. 2-е изд. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Исследовательские лаборатории Мерк; 2003: 956-958.

Ларсен П.Р., Кроненберг Х.М., Мелмед С, Полонский К.С., ред. Учебник эндокринологии Уильямса. 10-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2003: 525-527.

СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ
Gurnell EM, Hunt PJ, Curran SE, et al. Долгосрочная замена DHEA при первичной надпочечниковой недостаточности: рандомизированное контролируемое исследование.J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93: 400-409.

Anglin RE, Rosebush PI, Mazurek MF. Нейрофсихиатрический профиль болезни Аддисона: возвращение к забытому феномену. J Neuropsychiatric Clin Neurosci. 2006; 18: 450-459.

Kowal BF, Turco J, Nangia AK. Болезнь Аддисона, проявляющаяся мужским бесплодием. Fertil Steril. 2006; 85: 1059: e1-4.

Тен С., Нью М., Макларен Н. Клинический обзор 130: болезнь Аддисона. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86: 2909-2922.

Betterle C, Dalpra C, Greggio N и др.Аутоиммунитет при изолированной болезни Аддисона и при полигландулярных аутоиммунных заболеваниях 1, 2 и 4 типа. Ann Endocrinol (Париж). 2001; 62: 192-201.

Erickson QL, Faleski EJ, Koops MK, et al. Болезнь Аддисона: потенциально опасный для жизни загар. Кутис. 2000; 66: 72-74.

Патерсон Дж.