Интубация техника: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

цены на услугу в клинике АО Медицина

Временная непроходимость дыхательных путей может стать причиной резкого ухудшения состояния пациента вплоть до летального исхода. Быстро восстановить способность самостоятельно дышать и устранить возникшее препятствие позволяет интубация трахеи. Так называется процедура введения в гортань эндотрахеальной трубки, обеспечивающей попадание воздуха в легкие и восстановление дыхательной функции. При условии правильного проведения процедура способна устранить непроходимость дыхательных путей и исключить риск смерти пациента.

Показания для интубации трахеи

В перечень состояний, подразумевающих проведение немедленной интубации трахеи, включены:

• наступление острой дыхательной недостаточности;
• необходимость транспортировки больного с острым нарушением дыхания;
• шоковые состояния различной этиологии;
• ожог дыхательных путей;

• тяжелые отравления с нарушением дыхательной функции;
• обтурация (закупоривание) трахеи слизистыми веществами и пеной;
• отек легких и т. д.

В каждом из перечисленных состояний имеет значение не только правильность, но и скорость действия человека, оказывающего помощь пациенту с нарушением дыхания. Промедление усугубляет состояние больного и может привести к необратимым последствиям в головном мозге из-за кислородного голодания.

Противопоказания для интубации трахеи

Проведение процедуры недопустимо в случае:

• повреждения шейного отдела позвоночника;
• травмирования или неестественного состояния шеи и лицевой части черепа: деформации, ранения, опухолевые процессы в органах дыхания, резкий отек гортани, контрактура или неестественная неподвижность суставов в области лица и шеи.

Техника проведения интубации трахеи

Пациент укладывается на спину в горизонтальное состояние. Голова располагается в максимально возможном разогнутом состоянии относительно тела. Под нее подкладывают небольшой валик или сверток с одеждой. Если предстоит транспортировка в медицинское учреждение, больного кладут на носилки головой к открытой задней двери машины.

В качестве подготовки к проведению интубации трахеи используют инъекции препаратами-миорелаксантами для расслабления мышц гортани и получения доступа в легкие. С целью поддержки необходимого уровня кислорода в артериальной крови процедуре предшествует проведение принудительной вентиляции легких через маску с подачей чистого кислорода. При терминальных состояниях интубация проводится в экстренном порядке без предварительной подготовки.

Медицинский специалист пальцами правой руки открывает рот пациента. Клинок ларингоскопа с включенной лампочкой продвигается вдоль языка. Корень языка отжимается, после чего захватывается и отводится вверх надгортанник, чтобы открыть вход в гортань. При появлении отверстия достаточного размера в него вводится интубационная трубка. Если пациент пытается дышать самостоятельно, введение трубки осуществляется на вдохе.

Правильность введения инструмента доказывают характерные дыхательные шумы в легких на вдохе и выделение из трубки струи воздуха при нажатии на грудную клетку. Если конец трубки попадает в бронх, дыхание становится слабее или не прослушивается. При попадании трубки в пищевод у пациента отмечается нарастание симптомов цианоза и отсутствие видимых признаков дыхания. В этом случае трубка быстро извлекается, проводится гипервентиляция легких до устранения цианоза, после чего процедура повторяется сначала.

Введение трубки позволяет очистить дыхательные пути от слизи и пены. Это делается с помощью тонкого резинового катетера с аспиратором. После удаления посторонних веществ и открытия дыхательных путей к трубке подключается аппарат искусственного дыхания. Обеспечить герметичность трубки позволяет специальная надувная манжетка, которую фиксируют зажимом.

В процессе интубации показано тампонирование полости рта раствором фурацилина или хлорида натрия. Для фиксации трубки между передними зубами пациента вставляется воздуховод или бинт. Одновременно проводятся прочие реанимационные процедуры и дренаж плевральной полости. Если интубация невозможна, пациенту показана трахеостомия – наложение специальной трубки с формированием искусственного отверстия в дыхательных путях.

Возможные осложнения

В перечень побочных явлений входят:

• состояние гипоксии при введении трубки;
• сбои и резкие изменения сердечного ритма;
• механические повреждения и травмирование зубов и полости рта из-за контакта с трубкой;
• повреждение верхних дыхательных путей, появление гематом;
• асфиксия при перегибе трубки;
• отек гортани, повреждение голосовых связок;
• постинтубационный ларинготрахеит;
• рубцевание поврежденных тканей дыхательных путей.

Наши врачи

Интубация легких в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга)

В случае острой необходимости персонал клиники готов провести экстренную интубацию трахеи пациента. Процедура может потребоваться при внезапном ухудшении состояния, во время проведения медицинских манипуляций, вследствие осложнений при введении лекарственных препаратов или в процессе диагностических мероприятий. Пациентам гарантированы:

• оперативное реагирование на ухудшение самочувствия;
• проведение манипуляций с соблюдением требований санитарии и гигиены;
• максимально бережная установка трубки;
• контроль состояния больного во время процедуры;
• предоставление рекомендаций по восстановлению после интубации.

Помощь сотрудников клиники в критической ситуации позволит избежать возможного вреда для здоровья и жизни пациента.

Эндотрахеальная интубация и экстренная трахеотомия

Эндотрахеальная интубация – это процедура помещения специальной трубки в гортань и трахею. Интубация может быть необходима в следующих случаях:

1. Обструкция верхних дыхательных путей.
2. Нарушение рефлекторных механизмов защиты верхних дыхательных путей от аспирации.
3. Обеспечение искусственной вентиляции легких.
4. Проведение ингаляционной анестезии.

Интубация является важной составляющей реанимационных мероприятий.

Оценка дыхательных путей

Оценка дыхательных путей является приоритетным обследованием при оказании помощи тяжелобольному или критическому пациенту. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей показана срочная индукция наркоза и эндотрахеальная интубация, в случае невозможности проведения эндотрахеальной интубации осуществляется экстренная трахеотомия.

Рутинная интубация

Для рутинной интубации необходимы визуализация гортани и интубационная трубка с манжетой подходящего диаметра. Перед интубацией необходимо проверить целостность манжеты. Для интубации можно использовать ларингоскоп.

Техника интубации

Собака в вентро-дорсальном положении:
1- надгортанник,
2- верхняя челюсть,
3- язык,
4- мягкое небо

Перед интубацией необходимо померить длину, на которую надо ввести трубку, для этого достаточно приложить трубку к животному. Слишком глубоко введенная трубка может попасть в бронх первого порядка, что приведет к тому, что воздух будет поступать только в одно легкое. В момент проведения процедуры животное находится в грудном или дорсальном положении, ассистент одной рукой берется за верхнюю челюсть животного, другой рукой – за язык, выводя его вперед, и поворачивает голову животного по направлению к источнику света.

Вид после отведения надгортанника:
1- надгортанник,
2- черпаловидные хрящи,
3- мягкое небо,
4- язык
5- верхняя челюсть

Врач при необходимости концом интубационной трубки отводит в сторону надгортанник и мягкое небо и проводит трубку в трахею между черпаловидными хрящами.

Раздражение трубкой слизистой трахеи инициирует кашлевой рефлекс, поэтому следует придерживать трубку, чтобы не произошла ее эвакуация. Кашлевой рефлекс может помочь определиться, правильно ли проведена интубация. Для этого в момент кашля надо приблизить щеку к концу трубки.

Вид после установки эндотрахеальной трубки

Если интубация проведена верно, вы почувствуете движение воздуха, проходящего из легких через трубку, и услышите свистящий звук, кроме того, чаще всего трубка запотевает. В том случае, когда трубка помещена в пищевод, движения воздуха и звука не будет. Если животное не кашляет, следует достаточно активно надавить на грудную клетку для принудительной эвакуации воздуха из грудной клетки и оценки положения трубки.

После правильного помещения трубки в трахею ее необходимо закрепить на верхней или нижней челюсти и раздуть манжету пустым шприцом.

Схема интубации

При интубации кошек из-за ларингоспазма может возникнуть затруднение при проведении трубки. Некоторые авторы рекомендуют использовать лидокаин в виде спрея на гортань перед интубацией для предотвращения ларингоспазма, можно также помещать в канал трубки мандрен. ( Скорая помощь и интенсивная терапия мелких домашних животных. Д. Макинтайр, К. Дробац, С. Хаскингз, У. Саксон, 2005 г.; Оперативная хирургия собак и кошек. Х. Шебиц, В. Брасс, 1999 г.)

Осложненная интубация

Интубировать животное может оказаться непросто, если есть обструкция верхних дыхательных путей (новообразование, отек из-за травмы) либо если анатомическое расположение трахеи отлично от нормы (брахицефалические породы).

В этих случаях необходимо заранее подготовиться. Надо обязательно приготовить несколько трубок разного диаметра, в случае, если не удастся поставить трубку предполагаемого диаметра, надо попытаться использовать трубку меньше. Обязательно приготовить металлические мандрены или толстые уретральные катетеры, они могут служить проводниками при постановке интубационной трубки. Всегда должен присутствовать набор для экстренной трахеотомии и кислородный концентратор или баллон с кислородом, для того чтобы провести вентиляцию легких 100%-ным кислородом.

При интубации брахицефалов бывает сложно визуализировать гортань, в этом случае можно воспользоваться бронхоскопом либо провести дигитальную (под контролем пальцев) интубацию.

Для дигитальной интубации необходимо, чтобы помощник держал голову животного так же, как при рутинной интубации. Указательным пальцем следует отвести  надгортанник к языку и нащупать отверстие между двумя черпаловидными хрящами, после чего поместить интубационную трубку между надгортанником и указательным пальцем, прижать трубку к надгортаннику и под контролем пальца провести ее в трахею.

Следует помнить, что быстрая и правильная интубация поможет избежать апноэ и гипоксии, что сохранит жизнь и здоровье животному.

Экстренная трахеотомия

Показания: невозможность интубации в течение 60 секунд.

Техника:

1. Седация пациента.
2. Если у животного цианоз, немедленной оксигенации можно достичь путем инсуфляции увлажненного кислорода через толстую иглу, введенную между двумя трахеальными кольцами.
3. Пациента укладывают в положении на спине, под шею подкладывают несколько мешков с песком.
4. Желательно выстригать и обрабатывать место трахеотомии, но в экстренных случаях для этого не всегда есть время.
5. Разрез кожи делают от перстневидного хряща до шестого трахеального кольца, если присутствуют сомнения, то разрез необходимо сделать больше.
6. Мышцы шеи раздвигают тупым способом.
7. Между двумя трахеальными кольцами делают разрез скальпелем – около 65% окружности. Обычно разрез делают между 3-м и 4-м трахеальными кольцами, но по показаниям разрез можно делать ниже.
8. В разрез устанавливают трахеотомическую трубку (при ее отсутствии можно использовать обычную интубационную трубку) и закрепляют ее при помощи анкерного шва к кольцам трахеи.
9. Немедленно начинают введение 100%-ного кислорода. После того как животное стабилизировано, можно выстричь и обработать операционное поле и зашить кожу выше и ниже места трахеотомии. Не следует плотно ушивать кожный разрез, так как это может привести к подкожной эмфиземе и пневмомедиастинуму.  

Уход за трахеотомической трубкой

После установки трубки будет выделяться секрет, который может привести к закупорке трубки и формированию слизистых пробок, способных вызвать закупорку бронхов. Желательно использовать трубку с вкладышем, если она недоступна, чистку трубки необходимо проводить 2-4 раза в сутки.

Интубация трахеи Лекции и учебные фильмы

Плей-лист 11 рекомендованных фильмов и лекций на сайте

Плей-лист 11 рекомендованных фильмов и лекций на Youtube
https://www.youtube.com/watch?v=sgWJY0z4IkI&list=PLBcDTZBDTlUJeOjv1TDSNHArZ4Hrs4DUi

Трудный дыхательный путь-оценка

Интубация через рот

Интубация с интродъюсером

Интубация через нос

Техника видеоларингоскопии Стамов В. И. (Karl_Stotz)

Интубационный видеоэндоскоп KARLSTORZ FIVE (методы использования) Андреенко А.А.

коникотомия

Интубационные трубки Portex

Армированные интубационные трубки Portex

Леонид Кривский Трудные дыхательные пути Киев 2017

Endotracheal Intubation in Mice via Direct Laryngoscopy Using an Otoscope

Интубации с помощью данной методики является надежным и быстрым. Соответствующий размещение эндотрахеальной трубки наиболее легко проверить, наблюдая выдыхаемого газа пузырьков из затопленной выдоха контура вентилятора (как правило, в PEEP ловушку) и отрицательных отклонений на давление в дыхательных путях трассировки (рис. 1). Негативные отклонения по отслеживанию давление в дыхательных путях являются самыми надежными. Другие использовали движение небольшой капли жидкости в внутривенной трубки, подключенной к выдоха вентилятора контура ^2. Хотя мы не использовали эту технику широко, она должна быть достаточно проверить расположение трубки. Опытный оператор может интубировать мышей с помощью этого метода около 90% времени при первом проходе. Для тех, которые терпят неудачу, трубка немедленно удалены, животное reinduced с изофлуран анестезии, а также размещение снова пытались. Если животное оставили соединен со схемой вентилятора в случае ESOфагеальный интубация, желудок постепенно вдувать генерации высоких давлений пик дыхательных путей, гипоксемии, и в конечном счете к смерти, если нет вмешательства. Если давление высокое пиковое дыхательных путей наблюдаются без негативных усилий вдоха, животное должно быть немедленно удалены из вентилятора и экстубировали. Однако удаление животное от вентилятора и удаления эндотрахеальной трубки легко изменить это. За последние 300 исследований на животных, требующих интубации опытный оператор интубацию 80% с первой попытки и более чем 95% по второй попытки. Все животные были интубированы третьей попытки опытных операторов. Время, необходимое для интубации мышей до 5 мин для наркоза, 90-120 сек индуцировать мышь изофлураном и 30 сек для выявления и фактически интубировать дыхательные пути. Мы обнаружили, что новые слушатели должны научиться визуализировать голосовые связки в первую очередь. Если они могут успешно продемонстрировать полное представление о голосовых связок десять раз, они готовы то начать обучение интубировать. После того, как слушатели успешно интубировали 10 раз, о чем свидетельствует отрицательных отклонений на давление в дыхательных путях трассировки в самостоятельным дыханием животного, они готовы выполнить исследования на экспериментальных животных. Тем не менее, обучающее видео значительно ускорит процесс обучения. Только неопытные операторы вызвать травму дыхательных путей с помощью этой техники и гибель животных может происходить в этой обстановке, обучения технике. Тем не менее, потеря животных с опытным оператором редко. Это наш опыт в более чем 1000 животных в течение последних 4 лет.

20 G катетер используется в качестве эндотрахеальной трубки у мышей, поскольку она делает герметичное уплотнение с дыхательных путей, тем самым позволяя точные данные о давлении в дыхательных путях, и это достаточный диаметр для мер сопротивление дыхательных путей. Тем не менее, с помощью трубки PE как стилет или Бужи позволяет 20 G легко и надежнее пройти через голосовые связки. 1 в(2,5 см) длина катетера позволяет трубка быть размещены со ступицей на нижних резцов для стабильности, но не вызывая травму нижних дыхательных путей или интубирование mainstem бронхи.

Мы используем эту технику, чтобы сделать измерения сопротивления дыхательных путей, выполнить кривые доза-реакция метахолина (рис. 2), и измерить давление-объем отношения в легких (рис. 3). Для всех этих измерений животные должны быть полностью парализована, чтобы получить годные к употреблению, точные данные. Для этой цели мы использовали панкурония бромид как недорогой, недеполяризующих расслабленному в nonrecovery экспериментов. Однако, панкурония больше не доступны и не могут быть использованы на животных, которые собираются восстановить из-за его длительным периодом полураспада. Таким образом, мы перешли на векуроний (30 мин) или рокуронием для паралича из-за их коротким периодом полувыведения, обеспечивая возможность повторных измерений с течением времени. Другие исследователи использовалисукцинилхолин как деполяризующего расслабленному, но его период полураспада был слишком коротким для большинства наших экспериментах. Также сукцинилхолин может вызвать высвобождение гистамина ³ и, следовательно, было бы потенциальные вмешивающиеся переменной.

Мы также использовали прямой метод Ларингоскопия широко на поставку исследуемых веществ в легкие, основанной на технике первоначально сообщалось в крыс Hastings ^4. Большинство исследований использовали носовой инстилляцию на поставку исследуемых веществ к нижних дыхательных путей, потому что мыши являются облигатными носовые дыхательные упражнения и заложенность закапывания легко. Тем не менее, мы нашли метод носа закапывания ненадежными для количественного доставки. При использовании методики прямой ларингоскопии мы обнаружили, что количественный доставка является более надежным и распределение в легких более равномерным. Наша главная использование прямого метода закапывания в том, чтобы доставить антиген к I нижних дыхательных путейNA модель аллергического воспаления (рис. 4) и гиперчувствительность дыхательных путей (рис. 2). Мы также доставлены другие испытуемые вещества, такие как цитокины и лекарственных средств с помощью этого метода.

Трассировка давления Рисунок 1. Дыхательных. Синяя линия отражает давление в дыхательных путях и красная линия отражает дыхательный объем трассировки в мыши сразу после интубации. Негативные (сверху вниз) отклонения кривой давления (черные стрелки) указывают на поколение отрицательного внутригрудного давления у мышей (C57BL / 6, 24 г) по спонтанной дыхательного усилия и указывает правильное размещение эндотрахеальной трубки. Нажмите здесь, чтобы V МЭН большую версию этой фигуры.

Рисунок 2. Сопротивление дыхательных путей и кривые доза-ответ метахолина. Мыши (C57BL / 6) интубацию по этой методике могут претерпевать меры сопротивление дыхательных путей и бронхиальной реактивности с помощью удвоение дозы метахолина доставляется через ультразвуковой распылитель. В этом представительном Например, элемент управления животное имеет минимальный ответ на метахолин до 25 мг / мл и овальбуминовой иммунизированы и инфицированы мышь демонстрирует гиперчувствительность к метахолина. Эти измерения производятся с мышами интубированных с 20 G катетера и неотличимы от тех, что сделаны в tracheostomized мыши.

/ Files/ftp_upload/50269/50269fig3highres.jpg «Первоначально» / files/ftp_upload/50269/50269fig3.jpg «/>
Рисунок 3. Давление-объем кривая. Это представитель кривая давления объем в 20 г мыши, которая была интубированных с 20 G внутривенный катетер, парализована с панкурония, и искусственной вентиляции легких. Это показывает, что катетер не течет до 30 см H ₂ O давления и, следовательно, может быть использован, чтобы сделать точные измерения давления громкости отношения в мыши.

Рисунок 4. Овальбумин модель аллергического воспаления. Это представитель гематоксилином и эозином окрашенные секцию мыши легких, который был иммунизированных и зараженных овальбумином. Он демонстрирует обобщенный эффект закапывания ovalbuмин вводят с использованием прямой ларингоскопии (увеличение 4X).

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Трудная интубация | ЮУГМУ, Челябинск

Хотя частота трудных или неудавшихся интубаций достаточно невелика, неожиданность ситуации и ее потенциальная опасность могут привести к ситуациям, угрожающим жизни больного. Зачастую летальность, связанная с анестезией , вызвана именно трудностями интубации. В 1987 году конфеденциальный опросник в Великобритании выявил, что примерно треть анестезиологической летальности была обусловлена именно неудачными попытками интубации трахеи. Этот опросник в основном был посвящен общехирургическим случаям и при этом встречаемость трудной интубации была определена как 1 : 2303. В акушерстве частота гораздо выше и расценивается как 1 : 300. Подобный конфеденциальный опросник, посвященный материнской летальности в Великобританнии за период с 1973 по 1984 годы выявил, что до 41% материнских смертей, связанных с анестезией, могут быть прямо связаны с трудностями интубации трахеи.

Аксиоматично, что тщательное предоперационное обследование больного, ведущее к диагностике потенциально трудной интубации представляет собой наилучший метод избежания нежелательных осложнений. Однако даже наиболее скурпулезное обследование не всегда позволяет предсказать трудную интубацию, поэтому каждый анестезиолог должен быть готов к потенциальным трудностям в любое время и при их появлении следовать заранее приготовленному плану действий.

Предоперационная диагностика трудной интубации

Факт возможной трудной интубации может быть выявлен сразу же во время предоперационного осмотра. Если во время предыдущей анестезии были трудности с интубацией трахеи, то запись об этом может иметься в истории болезни, больной может знать, о том, что произошло и проинформировать анестезиолога. Кроме того, зачастую такие больные имеют при себе соответствующие документы.

Имеется целый ряд тестов для диагностики возможной трудной интубации. Наиболее популярным из них является тест Маллампатти. Тест основан на визуализации фарингеальных структур при полном открытии рта пациента. Изначально было описано 3 группы, позднее была добавлена 4-я. Техника производства теста проста: больной сидит напротив врача так, что рот больного расположен на уровне глаз врача. Пациент окрывает рот как можно шире и при этом максимально высовывает язык. Структуры глотки, видимые при этом и составляют основу классификации.

Класс1 : видны мягкое небо, дужки миндалин и язычок.
Класс 2 : видны мягкое небо, дужки миндалин, но язычок скрыт языком.
Класс 3 : видно только мягкое небо.
Класс 4 : нельзя разглядеть и мягкого неба.

Классификация Маллампати

Данная классификация хорошо коррелирует с классификацией Кормака — Лихена, которая основана на визуализации структур глотки при прямой ларингоскопии.

1 степень — глосовая щель видна полностью
2 степень — видна только нижняя часть голосовой щели
3 степень — голосовая щель не видна
4 степень — не видна не только щель, но и формирующие ее хрящи.

Классификация Кормака — Лихена

Было отмечено, что класс 1 по Маллампати в 99% случаев соответствует 1 степени по Кармаку и Лихену, то есть легкая интубация. 4 класс в свою очередь соответствует 3 и 4 степени, то есть сложной интубации в 100% случаев. Однако классификация Маллампати, хотя и является простой и привлекательной, не позволяет предсказать до 50% трудных интубаций. При этом отмечается высокая частота ложно положительных результатов.

Недостаточная точность системы Маллампати привела к тому, что на свет появились целый ряд альтернативных исследований в надежде найти простую и надежную систему предсказания трудной интубации.

Таковой является система, предложенная Вильсоном в 1993 году и основанная на изучении 1500 пациентов 50% которых рассматривались ретроспективно. Были выделены 5 факторов риска, которые по мнению автора являлись наиболее значительными в предсказании трудной интубации. Таковыми явились вес, подвижность шеи, головы и нижней челюсти, наличие выдающихся вперед верхних зубов. Каждый фактор оценивается по шкале от 0 до 2.

Оценка степени трудности интубации по Вильсону.

Максимальная получаемая при этом оценка — 10. Оценка 3 предсказывает 75% трудных интубаций, оценка 4 — до 90%. Однако при этом необходимо отметить, что тест обладает слабой специфичностью и может не предсказать до 50% трудных интубаций. Многие измерения в этом наборе тестов субъективны.

Наиболее недавней попыткой в улучшении системы прогнозирования трудной интубации является новая классификация визуализации структур гортани, предложенная т, Куком, в основном основанная на системе Кормака-Лихена.

Классификация Кормака-Лихена в модификации Кука.

Существует еще целый ряд других тестов, основанных на анатомических факторах. Например, тироментальное расстояние, которое измеряется как расстояние от верхнего края щитовидного хряща до подбородка при полностью разогнутой шее. Считается, что расстояние в 7 см и более обычно предсказывает легкую интубацию, в то время как расстояние менее 6 см может быть связано с трудной интубацией. Этот тест считается относительно недостоверным если применяется не в сочетании с другими тестами.

Некоторые другие тесты :

1. горизонтальная длина нижней челюсти — этот показатель больше 9 см предсказывает хороший ларингоскопический обзор.

2. подвижность в шейном отделе позвоночника. Оценивается подвижность атланто-окципитального и атланто-аксиального суставов.

3. признак молящегося : невозможность полностью свести ладони обеих рук вместе предполагает трудную интубацию. Этот признак обычно сочетается с сахарным диабетом и общим нарушением подвижности в разных группах суставов.

Существует также целый ряд рентгенологических признаков, основанных на измерении различных показателей на прямом и боковом снимках шейного отдела позвоночника. Однако эти признаки страдают примерно теми же недостатками, что и все вышеперечисленные системы и классификации, а именно — неточностью, слабой специфичностью и большим числом ложноположительных результатов.

Все вышесказанное относится в основном к трудным интубациям в общехирургической практике, где такая ситуация встречается достаточно редко (1 : 2500). Совершенно другое положение в акушерстве, где частота трудной интубации гораздо выше (1 : 250-300 случаев) и последствия неудавшейся интубации могут быть гораздо более серьезными. Целый ряд анатомических и физиологических факторов являются причинами этого. Хотя костный скелет не изменяется при беременности, изменения мягких тканей, слизистых облочек и сосудов могут серьезно влиять на интубацию.

Эстрогены во время беременности вызывают отек мягких тканей; отек ларингеальных тканей может серьезно затруднить проведение интубации. Гиперемированные сосуды и отечная слизистая носоглотки и нижележащих ларингеальных структур и языка могут серьезно сузить просвет и затруднить визуализацию голосовой щели. В дополнение к этому происходит увеличение языка в размерах и снижение его подвижности. Эти признаки особенно выражены при развитии преэклампсии и эклампсии.

Имеется также ряд других причин, затрудняющих интубацию в акушерстве. Обычно беременные женщины имеют полный набор зубов, что в сочетании с увеличением молочных желез и увеличенным и неподвижным языком зачастую затрудняет введение клинка ларингоскопа в полость рта. Минимальные дозы барбитуратов, используемые для вводного наркоза, могут оказаться недостаточными для потенциации действия мышечных релаксантов. Положение больной на операционном столе при применении приемов для уменьшения аорто-кавальной компрессии затрудняет или делает невозможным оптимализацию положения головы ( позиция “нюхающий утренний воздух”). Чрезмерно энергичное проведение приема Селлика может серьезно изменить анатомию глотки и гортани. Как видно из вышесказанного, имеется достаточно причин,объясняющих более высокую частоту трудной интубации трахеи в акушерстве по сравнению с другими хирургическими специальностями.

Разумно заключить, что большинство случаев трудной интубации могут быть обнаружены при простом предоперационном осмотре больного с применением достаточно несложных клинических тестов. Следовательно, очень важно проводить предоперационный осмотр больного тому анестезиологу, который будет проводить наркоз. К сожалению, у небольшой группы больных хотя и не имеется признаков, характреных для трудной интубации при поверхностном осмотре, после вводного наркоза интубация трахеи либо представляет серьезные трудности, либо вообще невозможна. К сожалению, такое обычно случается тогда, когда вокруг нет более опытного врача чтобы помочь. В таких случаях помогает применение протокола неудавшейся интубации и вентиляции, о которых мы поговорим немного позже.

Ведение заранее известной трудной интубации

В ситуации, когда заранее известно, что интубация у данного пациента будет трудной, анестезиолог располагает целым рядом приемов и методик, позволяющих провести интубацию трахеи безопасно и с минимальными неудобствами для больного.

Слепая эндоназальная интубация : исторически этот метод был наиболее популярным в не так далеком прошлом. Для правильного использования данной методики необходимо правильное положение больного на столе (принюхиваясь к утрннему воздуху). Хорошо смазанная эндоназальная трубка после вводного наркоза с сохранением спонтанного дыхания проводится в носоглотку. Анестезиолог при этом слушает дыхательные шумы на проксимальном конце трубки по мере её продвижения. Газоток при этом не только слышен, но и ощущается как поток воздуха. Дополнительно к проксимальному концу трубки можно присоединить капнограф; этот прием предоставляет дополнительную информацию, облегчающую проведение эндоназальной трубки в трахею. Недостатком метода является возможная травма носовых ходов при проведении процедуры. Хотя эта методика все еще применяется, популярность её значительно снизилась.

Использование эластичного бужа: после введния ларингоскопа в случае трудной интубации анестезиолог может видеть только небольшую часть голосовой щели или не видеть её вообще. Зачастую даже при такой ситуации удается провести гибкий буж с заранее приданной кривизной кончика в трахею. Буж может быть либо сплошным, либо полым. В случае полого бужа присоединение капнографа к его наружному отверстию и появление характерной кривой концентрации выдыхаемого углекислого газа облегчают диагностику положения кончика бужа. В случае сплошного бужа помогает ощущение “прыгания” бужа по кольцам трахеи. Если ни один из этих приемов не дает желаемого результата, нужно предположить, что буж находится в пищеводе. Однако даже если буж наверняка находится в полости трахеи, последующее ведение эндотрахеальной трубки не является легкой задачей. В этом случае рекомендуют оставить клинок ларингоскопа в полости рта и вращать эндотрахеальную трубку против часовой стрелки на 90 градусов с одновременнным продвижением её вперед.

Использование фиброволоконного бронхоскопа : этот инструмент стал важным орудием в арсенале современного анестезиолога и особенно важно его применение при трудной интубации. Преимуществами метода являются его гибкость, возможности использования для интубации как носа, так и рта, четкая визуализация голосовых связок с последующим введением трубки в трахею под контролем зрения, что исключает всякие сомнения в правильности положения эндотрахеальной трубки. Еще одним существенным преимуществом применения фиброволоконного бронхоскопа для интубации является отсутствие необходимости общей анестезии для интубации. Эта процедура может быть применена под местной анестезией с минимальными неудобствами для больного, но полностью исключая риск общей анестезии при возможной трудной интубации. Существует несколько методик проведения местной анестезии.

Сенсорная иннервация носоглотки связана с 5, 9, 10 парами черепно-мозговых нервов. Естественно, заблокировать их не представляется возможным, поэтому ведущей методикой местной анестезии для этой процедуры является применение топической анестезии в сочетании с блокадой некоторых нервных окончаний. Перед интубацией эндотрахеальная трубка как правило одевается на бронхоскоп и закрепляется на его верхнем конце с помощью липкой ленты. За 30 минут до начала процедуры больному дают местный анестетик (лидокаин) в виде специального полоскания для горла, или орошают ротоглотку лидокаином в виде небулайзера. Поврехностная анестезия носовых ходов производится путем тампонады носовых ходов тампонами, обильно смоченными местным анестетиком. Наиболее часто используется кокаин, так как он обладает выраженными вазоконстрикторными свойствами. Возможно применение смеси лидокаина с кокаином. После введения фиброскопа в анестезированный таким образом носовой ход дальнейшее орошение слизистых производится по мере продвижения фиброскопа. Не следует забывать о максимально допустимых дозах местного анестетика, так как всасывание его с поверхности слизистой облочки происходит довольно быстро.

Анестезия нижних отделов глотки может быть усилена используя эндотрахеальную инъекцию местного анестетика. Производится пункция крико-тиреоидной мембраны и 2-3 мл раствора лидокаина вводится в конце глубокого вдоха. Это вызывает приступ кашля, во время которого местный анестетик распространяется на подсвязочную область трахеи и нижние отделы глотки.

После визуализации голосовой щели и введения кончика бронхоскопа в полость трахеи на глубину, достаточную, чтобы увидеть карину, эндотрахеальная трубка вводится в трахею используя ротационно-поступательные движения.

Измерения, проведенные во время такой процедуры показали, что она не только занимает по крайней мере в 3 раза больше времени, нежели обычная интубация, но и сердечно-сосудистая реакция при такой интубации вполне сравнима с таковый во время обычной интубации, хотя длится гораздо дольше. Эти факты должны приниматься во внимание у больных с нарушениями сердечно-сосудистой системы.

Использование ларингеальной маски : сравнительно недавно введенная в анестезиологическую практику ларингеальная маска используется для решения многих анестезиологических проблем. Одним из применений является использование её для поддержаиня проходимости верхних дыхательных путей в случае трудной интубации. При этом не следует забывать, что ларингеальная маска не предохраняет верхние дыхательные пути от аспирации, что немаловажно при использовании ларингеальной маске при полном желудке.

Кроме того, при правильном положении ларингеальной маски в ротоглотке, возможна интубация через её просвет, что было с успехом применено во многих случаях. В последние год — два появилась даже специально модифицированная ларингеальная маска, предназначенная специфически для интубации через её просвет в случаях тежелой интубации. По мнению авторов, это устройство успешно конкурирует с фиброоптической бронхоскопом, являющимся золотым стандартом в таких случаях.

Ретроградная интубация : описано большое количество различных модификаций, но все они основаны на ретроградном проведении проводника, по которому затем проводится интубация трахеи. Как правило под местной анестезией производится пункция крикотиреоидной мембраны иглой Тоухи и эпидуральный катетер проводится в направлении глотки. Он извлекается через нос или рот, а затем по катетеру проводится эндотрахеальная трубка до тех пор, пока она не упрется в стенку трахеи. После этого катетер обрезается на уровне кожи и извлекатеся.

Транстрахеальная вентиляция : технически это не метод достижения интубации. При этой методике эндотрахеальная трубка самого малого размера (они обычно без манжеток) вводится в трахею через крико-тиреоидную мембрану. Последующая вентиляция производится по обычной методике, однако перед применением ИВЛ положение трубки должно быть тщательно верифицировано, так как применение ИВЛ может привести к очень серьезным осложнениям если трубка расположена, например, в подкожной клетчатке. Так или иначе, эта методика была использована с успехом в ситуациях, угрожающих жизни больного и всякий набор для трудной интубации должен иметь инстументы для транстрахеальной внетиляции.

Анестезия для предполагаемой трудной интубации : каким образом можно безопасно провести анестезию для больного, который в прошлом представлял трудности при интубации трахеи? Разумный ответ — необходимо оптимизировать состояние больного, приготовить необходимое оборудование, а также анестезиолога с необходимым опытом.

Что можно сделать для оптимизации состояния больного для уменьшения риска аспирации, ассоциируемой с интубацией? Предполагая, что в распоряжении имеется достаточно времени, к решению этой задачи можно подойти с нескольких направлений. Наиболее легкое решение — позволить желудку опопрожниться естественным путем с ускорением этого процесса при помощи таких лекарств, как метоклопрамид. Однако такой подход возможен только тогда, когда имеется достаточно времени и нет патологии желудочно-кишечного тракта, резко замедляющей этот процесс.

Другой подход — применение назогастрального зонда с последующей аспирацией желудочного содержимого.

Описано применение рвотных средств, таких, как апоморфин для ускорения опопрожнения желудка. Однако этот метод плохо переносится больными и применяется очень редко.

Тем не менее, даже при применении этих методик нет полной уверенности в том, что желудок действительно опопрожнен. Следовательно логичным решением было бы применение методов для снижения кислотности желудочного содержимого и прекращения желудочной секреции. Применяемые методики включают в себя использование антацидов и Н2-гистаминоблокаторов.

Оборудование для предполагаемой трудной интубации должно быть проверено заранее. Анестезиолог, обладающий наибольшим опытом в проведении трудной интубации должен быть задействован с самого начала процедуры. Поскольку применение фиброволоконного бронхоскопа в такой ситуации становится весьма реальным, то включение в состав бригады врачей специалиста, наиболее знакомого с этим аппаратом является наиболее логичным решением.

Анестезиолого стоит перед выбором : либо интубация под местной анестезией, либо трахеостомия под местной анестезией и затем общий наркоз. Принятие решения может быть крайне трудным, но выбор должен быть сделан в пользу методики, обеспечивающую наибольшую безопасность больного. Необходимо отдельно подчеркнуть, что при подозрении на трудную интубацию методикой выбора вводного наркоза я\вляется ингаляционный масочный наркоз (фторотан, севофлюран), когда больной спонтанно поддерживает проходимость верхних дыхательных путей до момента потери сознания. Тогда анестезиолог имеет возможность при помощи ларингоскопа произвести визуальную оценку ситуации и принять соответствующее решение.

Можно ли применять интубацию под местной анестезией в случае экстренной операции? Опыт в данной области довольно ограничен, но по имеющимся данным можно предполагать, что эта методика вполне применима.

В случае, когда фиброволоконная интубация либо невыполнима технически, либо фиброскоп просто отсутствует наиболее безопасным методок поддержпния проходимости дыхательных путей является трахеостомия под местной анестезией.

Наконец из теоретических соображений было бы интересно рассмотреть случай, когда беременная женщина с анамнезом трудной интубации нуждается в анестезии для производства Кесарева сечения. Наиболее логичным решением в этом случае явилось бы применение спинального или эпидурального блока. Что произойдет, если блок не получился или неэффективен? Можно ли произвести в этом случае интубацию трахеи под местной анестезией с применением седации? Ответ — наверное, да. Но в этом случае потребуется привлечение дополнительных сил для того, чтобы оказать помощь ребенку, который также будет седирован.

Протокол неудавшейся интубации в экстренной анестезии

Ключевым моментом в такой ситуации является осознание того факта, что больные умирают не от того, что интубация не удалась, а от того, что не поддерживалась оксигенация. Следующий исключительно важный момент — понятие ложной гордости специалиста. Нет ничего зазорного в том, что врач, у которого не удалась интубация трахеи зовет на помощь более опытного коллегу. Более того, предполагается, что он позовет на помощь. Это решение принимается в интересах спасения жизни больного в ситуации, потенциально грозящей непоправимыми последствиями и неправильная трактовка понятия профессиональной гордости может обернуться непоправимыми последствиями.

Диагностика неудавшейся интубации представляется исключительно важным решением. После того, как не удалось провести трубку в трахею после 2 — 3 попыток, должен быть выставлен диагноз неудавшейся интубации. В настоящее время основная тактика в ведении неудавшейся интубации — позволить больному проснуться и восстановить самостоятельное дыхание.

Приблизительный протокол неудавшейся интубации выглядит примерно следующим образом.

Категорически протипоказано введение повторной дозы суксаметония. Прием Селлика продолжает выполняться до тех пор, пока не восстановится самостоятельное дыхание и фарингеальные рефлексы. Больному придают положение с опущением головного конца и небольшим поворотом тела на левую сторону примерно 10 — 15 градусов. Производится ИВЛ через маску 100% кислородом. Обязательно следует позвать на помощь.

Если вентиляция с помощью маски эффективна — она продолжается до восстановления спонтанного дыхания.

Если же вентиляция неэффективна, то в распоряжении анестезиолога имеется несколько приемов для поддержания оксигенации. Сюда относится использование разного рода воздуховодов в зависимости от опыта анестезиологоа и наличия оборудования. Возможно также применение ларингеальной маски, которая позволяет не только поддерживать проходимость дыхательный путей, но и при необходимости проводить ИВЛ. При этом следует отметить, что ларингеальная маска не обеспечивает полной протекции дыхательных путей от желудочного содержимого, поэтому прием Селлика должен выполняться и во время ИВЛ через ларингеальную маску.

Если ларингеальной маски нет или ее применение неэффективно, как экстренная мера может быть использована транстрахеальная вентиляция легких путем пункции крикотиреоидной мембраны.

После восстановления самостоятельного дыхания больному позволяют проснуться и вопрос о дальнейшем проведении операции решается в индивидуальном порядке. Следует отметить, что приоритет в данной ситуации отдается сохранению жизни больного и в случае акушерской операции — жизни матери.

Литература :

1. Cobley M., Vaughan S. Recognition and management of difficult airway. British Journal of Anaesthesia 1992; 68:90-97

2. Cook T.M. A new practical classification of laryngeal view. Anaesthesia,2000, 55,274-279

3. Miller R.D. Anesthesia, 3-d edition, 1990, pp 1274-1292

4. Deakin C.D. Clinical notes for the FRCA, Churchill Livingstone, pp 32, 187-188

ФИБРООПТИЧЕСКАЯ ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ | Миронов

1. Андреенко А.А., Долбнева Е.Л., Мизиков В.М., Стамов В.И. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре. В кн.: Заболотских И.Б., Шифман Е.М. (ред.) Анестезиология и реаниматология: клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.

2. Бунятян А.А., Мизиков В.М. (ред.) Анестезиология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011: 194–213.

3. Богданов А.Б., Корячкин В.А. Интубация трахеи. СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2004. 183 с.

4. Jungbauer A., Schumann M., Brunkhorst V., et al. Expected difficult tracheal intubation: a prospective comparison of direct laryngoscopy and video laryngoscopy in 200 patients. Br. J. Anaesth. 2009; 102(4): 546–550. PMID: 19233881. DOI: 10.1093/bja/aep013.

5. Бобырь А.Л., Босенко В.И., Бойчук С.И. и др. Место и роль ларингеальной маски в современной анестезиологии. Досягнення биологii медицини. 2012; (1): 29–31.

6. Cheney F.W., Posner K.L., Lee L.A., et al. Trends in anesthesia-related death and brain damage: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2006; 105(6): 1081–1086. PMID: 17122570.

7. Metzner J., Posner K.L., Lam M.S., Domino K.B. Closed claims’ analysis. Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2011; 25(2): 263–276. PMID: 21550550. DOI: 10.1016/j.bpa.2011.02.007.

8. Буров Н.Е., Волков О.И. Тактика и техника врача-анестезиолога при трудной интубации. Клин анестезиол. и реаниматол. 2004; 1(2): 68–74.

9. Буров Н.Е. Протокол обеспечения проходимости дыхательных путей. Клин анетезиол. и реаниматол. 2005; 2(3): 2–12.

10. Лато И.П., Роузен М. Трудности при интубации трахеи: пер. с англ. М. Медицина, 1989: 169–222.

11. Молчанов И.В., Заболотских И.Б., Магомедов М.А. Трудный дыхательный путь с позиции анестезиолога-реаниматолога: пособие для врачей. Петрозаводск: ИнтелТек, 2006. 128 с.

12. Молчанов И.В., Буров Н.Е., Пулина Н.Н., Черкавский О.Н. Алгоритм действия врача при трудной интубации. Клиническая практика. 2012; (2): 51–57.

13. Оболенцев Н.И., Шевченко Б.В. Профилактика осложнений связанных с интубацией. В кн.: Зайцев А.Е., Никонов В.В. (ред.) Неотложная медицинская помощь: сб. статей Харьковской город. клин. больницы скорой неотложной медицинской помощи. Вып. 7. Харків: Основа, 2004: 210–212.

14. Первак А.В., Дыбов В.В. Тактика анестезиолога при прогнозируемой трудной интубации с описанием клинического случая [Электронный ресурс]. URL: http://www.it-medical.ru/index.php?option=com_mtree&task=viewlink&link_id=33&Itemid=33

15. Губанов Д.С., Коваленко В.Л., Супрун Г.А. Эндоскопическая и анестезиологическая тактика при трудной интубации трахеи. Український журнал малоiнвазивної та ендоскопiчної хiрургiї. 2011; 15 (2: Сучасна діагностична та лікувальна ендоскопія: матеріали IV симп.): 39.

16. Jepsen C.H., Gätke M.R., Thøgersen B., et al. Tracheal intubation with a flexible fibreoptic scope or the McGrath videolaryngoscope in simulated difficult airway scenarios: a randomised controlled manikin study. Eur. J. Anaesthesiol. 2014; 31(3): 131–136. PMID: 24145800. DOI: 10.1097/EJA.0b013e32836590a7.

17. Jepsen C.H., Gätke M.R., Rosenstock C.V. Reply to: performance of videolaryngoscope and flexible fibreoptic endoscope in simulating difficult airways. Eur. J. Anaesthesiol. 2015; 32(3): 208–209. PMID: 24739518. DOI: 10.1097/EJA.0000000000000087.

18. Ульянов В.Ю., Бажанов С.П., Макаркина Е.В., Щуковский В.В. Особенности интубации трахеи у больных с патологией шейного отдела позвоночника. Фундаментальные исследования. 2012. (4–2): 367–370.

19. Любченко А.В., Фесенко У.А. Трудная интубация трахеи при артропластике височно-нижнечелюстного сустава у детей. Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. 2011; 12(2): 64–71.

20. Гурьянов А.В., Чурадзе Б.Т., Ялич А.Ю. Трудная интубация трахеи: сравнительная оценка значимости прогностических критериев при использовании ларингоскопов MАCINTOSH и TRUVIEW. Анестезиология и реаниматология. 2010; (3): 42–44.

21. Волков О.В. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей при трудной интубации трахеи. Тихоокеанский медицинский журнал. 2004; (1): 80–85.

22. Chan J.K., Ng I., Ang J.P., et al. Randomised controlled trial comparing the Ambu® aScope™2 with a conventional fibreoptic bronchoscope in orotracheal intubation of anaesthetised adult patients. Anaesth. Intensive Care. 2015; 43(4): 479–484. PMID: 26099760.

23. Столяренко П.Ю., Насырова Е.В. Фиброоптическая назотрахеальная интубация трахеи в сознании при сложных ситуациях в челюстно-лицевой хирургии. Стоматолог-практик. 2015; (7): 42–49.

24. Piepho T., Thierbach A., Werner C. Nasotracheal intubation: look before you leap // Br. J. Anaesth. 2005; 94(6): 859–860. PMID: 15833776. DOI: 10.1093/bja/aei146.

25. Янссенс М., Хартстейн Г. Тактика при трудной интубации. Анестезиология и реаниматология. 2003; (2): 62–67.

26. Cook T.M., MacDougall-Davis S.R. Complications and failure of airway management. Br. J. Anaesth. 2012; 109 (Suppl. 1): i68–i85. PMID: 23242753. DOI: 10.1093/bja/aes393.

27. Chiron B., Mas C., Ferrandière M., et al. Standard preoxygenation vs two techniques in children. Paediatr. Anaesth. 2007; 17(10): 963–967.

28. Nakazawa K., Tanaka N., Ishikawa S., et al. Using the intubating laryngeal mask airway (LMA-Fastrach) for blind endotracheal intubation in patients undergoing cervical spine operation. Anesth. Analg. 1999; 89: 1319–1321. PMID: 10553860.

29. Horton C.L., Brown C.A., Raja A.S. Trauma Airway Management. J. Emerg. Med. 2014; 46(6): 814–820. PMID: 24582643. DOI: 10.1016/j.jemermed.2013.11.085.

30. McCahon R.A., Whynes D.K. Cost comparison of reusable and single-use fibrescopes in a large English teaching hospital. Anaesthesia. 2015; 70(6): 699–706. PMID: 25644476. DOI: 10.1111/anae.13011.

31. Александров В.Н., Максимов Б.Н. Применение фиброволоконной оптики при интубации трахеи. Анестезиология и реаниматология. 1984; (2): 54–56.

32. Дроздовский В.Я., Бродский А.Р., Петерс В.В., Максимов И.Н. Назо­трахеальная интубация с помощью фиброскопов. Анестезиология и реаниматология. 1989; (1): 45–47.

33. Apfelbaum J.L., Hagberg C.A., Caplan R.A., et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013; 118(2): 251–270. PMID: 23364566. DOI: 10.1097/ALN.0b013e31827773b2.

34. Asai T., Eguchi Y., Murao K., et al. Intubating laryngeal mask for fibreoptic intubation–particularly useful during neck stabilization. Can. J. Anaesth. 2000; 47(9): 843–848. PMID: 10989852. DOI: 10.1007/BF03019662.

35. Bhatnagar S., Mishra S., Jha R.R., et al. The LMA Fastrach facilitates fibreoptic intubation in oral cancer patients. Can. J. Anaesth. 2005; 52(6): 641–645. PMID: 15983153.

36. Frappier J., Guenoun T., Journois D., et al. Airway management using the intubating laryngeal mask airway for the morbidly obese patient. Anesth. Analg. 2003; 96(5): 1510–1515. PMID: 12707159.

37. Parnell J.D., Mills J. Awake intubation using fast-track laryngeal mask airway as an alternative to fiberoptic bronchoscopy: A case report. AANA J. 2006; 74: 429–431. PMID: 17236388.

38. Shung J., Avidan M.S., Ing R., et al. Awake intubation of the difficult airway with the intubating laryngeal mask airway. Anaesthesia. 1998; 53(7): 645–649. PMID: 9771172.

39. Hamaekers A.E., Henderson J.J. Equipment and strategies for emergency tracheal access in the adult patient. Anaesthesia. 2011; 66 (Suppl. 2): 65–80. PMID: 22074081. DOI: 10.1111/j.1365-2044.2011.06936.x.

40. Гаврилин С.В., Герасимов Г.Л., Бояринцев В.В., Лопата В.Н. Организация анестезиологической и реаниматологической помощи раненым и пострадавшим в специализированном стационаре. Анестезиология и реаниматология. 2005; (4): 67–70.

41. Тимербаев В.Х., Валетова В.В. Анестезиологическое обеспечение экстренных оперативных вмешательств. Анестезиология и реаниматология. 2007; (4): 18–23.

42. Неговский А.А., Шпажникова Т.И., Знаменский А.А., Замятин М.М. Анестезиологическое обеспечение операций на щитовидной железе. Общая анестезиология. 2008; (6): 65–68.

43. Dimitriou V.K., Zogogiannis I.D., Liotiri D.G. Awake tracheal intubation using the Airtraq laryngoscope: A case series. Acta Anaesthesiol. Scand. 2009; 53(7): 964–967. PMID: 19496763. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2009.02012.x.

44. Gupta B., Kohli S., Farooque K., et al. Topical airway anesthesia for awake fiberoptic intubation: Comparison between airway nerve blocks and nebulized lignocaine by ultrasonic nebulizer. Saudi J. Anaesth. 2014; 8(Suppl.1): S15–19. PMID: 25538514. DOI: 10.4103/1658-354X.144056.

45. Pang L., Feng Y.H., Ma H.C., Dong S. Fiberoptic bronchoscopy-assisted endotracheal intubation in a patient with a large tracheal tumor. Int. Surg. 2015; 100(4): 589–592. PMID: 25875537. DOI: 10.9738/INTSURG-D-14-00020.1.

Комбитьюб интубационная трубка | экстренная интубация | combitube | Medtronic

В экстренных случаях важно быстро обеспечить проходимость дыхательных путей. С трубкой Combitube™ вы можете быть уверены, что интубация пройдет быстро, а вентиляция легких начнется немедленно. 

Трахеопищеводная двухпросветная трубка COMBITUBE™ (Комбитьюб) для экстренной интубации. Применяется при краткосрочной интубации. 

Используется для экстренной интубации и эффективной вентиляции легких во время операций и в палатах интенсивной терапии. Идеальна для оснащения приемных отделений, шоковых палат, бригад спасения и подразделений медицины катастроф, а также во всех областях стационарной, доврачебной и добольничной помощи.

Производитель: Ковидиен Ллс (США).
Назначение: взрослые.
Форма выпуска: размеры 37 FR, 41 FR с набором.

Набор представляет собой пластиковый контейнер с трубкой, двумя шприцами для раздутия манжет, переходник для мешка Амбу и отсасывающий катетер.

Особенности и преимущества:
• Уникальный дизайн позволяет быстро установить трубку и начать вентиляцию легких как при попадании трубки в трахею, так и при попадании в пищевод.
• Нет необходимости в использовании ларингоскопа.
• Глоточная манжета позволяет удерживать трубку в правильном положении и исключает утечку дыхательной смеси через рот или нос.
• Дополнительный просвет по всей длине трубки позволяет производить аспирацию желудочного содержимого без прерывания вентиляции, когда трубка Combitube установлена в пищевод.
• Пищеводная манжета не позволяет дыхательной смеси попадать в желудок, а желудочному содержимому попадать в дыхательные пути.
• Предназначена для стационарной и внебольничной помощи, включая всю службу скорой помощи, а также бригады службы спасения и медицины катастроф.
• Рентгеноконтрастная полоса Tip-to-Tip для контроля положения трубки.
• Благодаря применению предустановленного стилета, изготовленного из алюминиевого сплава, на время интубации трубке Combitube можно придавать нужный изгиб.

Все трубки поставляются в стерильной упаковке и предназначены для однократного использования.

Методы интубации трахеальной трубки — StatPearls

Продолжение обучения

Эндотрахеальная интубация является важной реанимационной процедурой в условиях неотложной помощи. Прямая и видеоларингоскопия — два наиболее распространенных метода эндотрахеальной интубации. Показания к эндотрахеальной интубации включают изменение психического статуса, плохую вентиляцию и оксигенацию. В этом упражнении описывается техника эндотрахеальной интубации и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ведении пациентов, перенесших эту процедуру.

Цели:

• Определить показания к методам интубации интубационной трубки.

• Опишите оборудование, персонал, подготовку и технику, необходимые для интубации интубационной трубки.

• Опишите соответствующую оценку потенциальных осложнений и клиническое значение методов интубации интубационной трубки.

• Обобщите стратегии межпрофессиональной группы по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения методов интубации эндотрахеальной трубки и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Эндотрахеальная интубация — это важный навык, выполняемый несколькими медицинскими специалистами для защиты дыхательных путей пациента, а также обеспечения оксигенации и вентиляции. Доступно несколько методов, включая визуализацию голосовых связок с помощью ларингоскопа или видеоларингоскопа, прямое введение эндотрахеальной трубки в трахею с помощью крикотиротомии и оптоволоконную визуализацию голосовых связок через нос или ротовую полость.Этот раздел посвящен интубации в отделении неотложной помощи с использованием прямой и видеоларингоскопии.

Анатомия и физиология

Верхние дыхательные пути состоят из ротовой полости и глотки, включая носоглотку, ротоглотку, гипофаринкс и гортань. Эти структуры увлажняют и нагревают воздух и получают кровоснабжение от внешних и внутренних сонных артерий. Тройничный нерв обеспечивает сенсорную иннервацию слизистых оболочек носоглотки, в то время как лицевой нерв и языкоглоточный нерв иннервируют ротоглотку.

Трахея мягкая, перепончатая сзади с хрящевыми кольцами спереди. Диаметр трахеи у взрослых колеблется от 15 до 20 мм. Эти особенности являются важными клиническими маркерами, которые позволяют отличить трахею от пищевода и позволяют использовать буж для интубации. В пятом грудном отделе позвоночника трахея разделяется на правый и левый главные бронхи. Угол между трахеей и левым главным бронхом более острый, что снижает вероятность смещения постороннего предмета в левый главный ствол.Тупой угол между трахеей и правым главным бронхом делает его более склонным к интубации правого главного ствола, если эндотрахеальная трубка продвинута слишком дистально.

Выше голосовых связок гортань иннервируется верхней гортанной ветвью блуждающего нерва, которая обеспечивает афферентную иннервацию у основания языка и валлекул. Эти волокна блуждающего нерва способствуют изменению кровообращения при прямой ларингоскопии. Перстневидный хрящ имеет форму кольца и расположен ниже перстневидно-щитовидной железы, что является ориентиром для экстренной крикотиротомии.Идентификация перстневидного хряща и манипуляции с дыхательными путями часто облегчают визуализацию голосовых связок во время интубации. [1]

Подъязычно-надгортанная связка прикрепляет подъязычную кость к гортани и прикрепляется к основанию долины. Эта связка помогает приподнять надгортанник вперед во время интубации, чтобы обнажить голосовые связки.

Эти анатомические ориентиры также могут быть идентифицированы у ребенка с некоторыми особенностями. По сравнению со взрослым, голова ребенка пропорционально больше, что приводит к согнутой шее в положении лежа на спине.Поворот плеча для выпрямления головы поможет преодолеть сгибание шеи. Большой язык у детей легче препятствует прохождению дыхательных путей. Гортань у ребенка также расположена ближе к головке и кпереди, чем у взрослых. Эти особенности способствуют более острому углу между надгортанником и голосовой щелью у детей, что затрудняет визуализацию голосовых связок при использовании ларингоскопа. У детей также более короткая трахея, что повышает вероятность интубации правого главного бронха [1].

Показания

Цель эндотрахеальной интубации в экстренной ситуации — обезопасить дыхательные пути пациента и добиться успеха при первом прохождении.Существует множество показаний к интубации трахеи, включая плохое дыхание, сомнительную проходимость дыхательных путей, гипоксию и гиперкарбию. Эти показания оцениваются путем оценки психического статуса пациента, состояний, которые могут нарушить дыхательные пути, уровня сознания, частоты дыхания, респираторного ацидоза и уровня оксигенации. [2] При травме 8 или менее баллов по шкале комы Глазго обычно являются показанием для интубации.

Противопоказания

Риски и преимущества эндотрахеальной интубации следует оценивать так же, как и при любой другой процедуре.Пациентам, чей респираторный статус может улучшиться с помощью менее инвазивных методов, следует опробовать такие методы, как неинвазивная вентиляция с положительным давлением или другие способы оксигенации. Тяжелая орофациальная травма может затруднить интубацию ротоглотки из-за значительного кровотечения или нарушения анатомии лица и верхних дыхательных путей. Манипуляции с шейным отделом позвоночника во время интубации могут нанести вред пациентам с травмами и неподвижностью позвоночника. В этих клинических ситуациях следует использовать другие режимы вентиляции и оксигенации, если это позволяет клиническое состояние.Если требуется окончательная проходимость дыхательных путей, медработники должны быть готовы к возможности прохождения хирургических дыхательных путей. Абсолютных противопоказаний к интубации нет, и решение о проведении окончательной проходимости дыхательных путей должно принимать во внимание уникальное клиническое состояние каждого пациента.

Оборудование

Следующее оборудование может потребоваться как для прямой, так и для видеоларингоскопии:

Препарат

• Внутривенный доступ

• Гемодинамический мониторинг

• Стетоскоп

Пульсоксиметр

Монитор содержания углекислого газа в конце выдоха (EtCO2)

• Отсасывающий катетер, прикрепленный к непрерывному отсасыванию

• Тележка остановки сердца с лекарствами для реанимации

• Медикаменты для быстрой интубации (паралитические, седативные и / или диссоциативные средства)

• Дефибриллятор

Преоксигенация

• Назальная канюля или назальная канюля с высоким потоком (HFNC)

• Маска с клапаном-мешком с масками разных размеров

• Положительное давление в конце выдоха (PEEP ) клапан

90 011

Оральные и носовые дыхательные пути различных размеров

• Маска без ребризера

• Дополнительный кислород

Прямая ларингоскопия

• Рукоятка ларингоскопа с батареями

• Лопасти ларингоскопа различных размеров и форм

• Эндотрахеальные трубки различных размеров +

• Гибкий стилет +

• шприц объемом 10 куб. Пациент, решивший интубацию, скорее всего, будет человеком, имеющим соответствующую подготовку, чтобы привести команду к успешной интубации.Роль врача — делегировать задачи другим членам команды. Врач или другой назначенный оператор стоит у изголовья кровати. Медсестра, отвечающая за введение лекарства, должна находиться слева от пациента или поблизости от места введения лекарства. Ассистент дыхания отвечает за вентиляцию легких пациента, манипулирование дыхательными путями, если это необходимо, и передачу эндотрахеальной трубки оператору. Они должны стоять справа от пациента. Если показана линейная стабилизация шейного отдела позвоночника, необходимо разместить дополнительного ассистента слева от оператора, готового удерживать шею в нужном положении.

  Подготовка

  Оценка дыхательных путей

  Если позволяет время, первым шагом в подготовке является выполнение оценки дыхательных путей, которая включает в себя историю интубации и сложных интубаций. Оценка внешней анатомии может указывать на затруднение дыхательных путей. Пациенты с ограниченным движением шейки матки, ожирением, травмами лица или шеи могут проявляться затруднением дыхательных путей, и медработникам следует предусмотреть альтернативные способы интубации в этих ситуациях.

  Один из часто используемых мнемоник для оценки дыхательных путей — «ЛИМОН.«Посмотрите» снаружи на признаки травмы, волос на лице, новообразований на шее, большого языка или зубных протезов. «Оцените» правило 3-3-2. Менее трех пальцев между резцами, трех пальцев между подъязычной костью и подбородочным выступом и двумя пальцами между подъязычной костью и щитовидным хрящом (адамово яблоко) могут указывать на затрудненное прохождение дыхательных путей. Класс «Маллампати» больше или равен 3 указывает на затруднения при интубации. «Обструкция» или ожирение могут ограничивать визуализацию голосовых связок.Подвижность «шеи» и любое ее ограничение могут затруднить прохождение эндотрахеальной трубки. [3]

  Позиционирование

  После завершения внешнего осмотра пациента положение головы следует оптимизировать, чтобы получить наилучший обзор голосовых связок. «Положение обнюхивания» традиционно считалось оптимальным для прямой ларингоскопии, поскольку оно совмещает оси полости рта, глотки и гортани. Это положение достигается путем поднятия головы пациента, вытягивания головы на шее и выравнивания ушей по горизонтали с вырезом на груди.У пациентов с патологическим ожирением можно использовать валики для поднятия головы до тех пор, пока наружный слуховой проход не совместится с вырезом грудины.

  Эндотрахеальная трубка

  Традиционно для женщин используется эндотрахеальная трубка размером 7,0, а для мужчин — 8,0. Различия в размерах зависят от роста пациентов и от того, потребуется ли им бронхоскопия. Для бронхоскопии требуется трубка не менее 7,5 или 8,0. Для детей размер эндотрахеальной трубки выбирается с помощью уравнений: размер = [(Возраст / 4) + 4] для трубок без наручников и размер = [(Возраст / 4) +3.5] для трубок с манжетами. Эндотрахеальные трубки с манжетами становятся все более популярными среди детей в последние годы. [4] Эндотрахеальную трубку подготавливают путем помещения стилета внутрь, распрямления трубки в проксимальном направлении и создания угла в 35 градусов проксимальнее манжеты. Манжета накачивается воздухом с помощью шприца, подсоединенного к боковому отверстию, и ее следует проверить на герметичность во время подготовки.

  Лекарства

  Быстрая последовательная интубация (RSI) часто является методом, используемым большинством врачей в условиях неотложной помощи, поскольку она показала, что повышает вероятность успеха первого прохода и сводит к минимуму аспирацию.RSI достигается с помощью лекарств, которые имеют быстрое начало и короткую продолжительность действия. Введение этих препаратов в течение короткого периода (например, <30 секунд) сводит к минимуму время апноэ. [5] Компоненты RSI включают успокаивающее и паралитическое средство. Интубация с отсроченной последовательностью (DSI) - это альтернативный метод, используемый у пациентов, у которых адекватная преоксигенация невозможна из-за агрессивности и / или измененного психического статуса.

  Диссоциативные препараты, такие как кетамин, используются, чтобы обеспечить соблюдение пациентом режима лечения и достаточное время для преоксигенации.Диссоциативный агент без респираторного депрессивного эффекта позволяет использовать вентиляцию с положительным давлением в период до интубации для оптимизации преоксигенации. [6] У пациентов с ожидаемой сложной интубацией, которым не требуется немедленная окончательная проходимость дыхательных путей, интубация в бодрствующем состоянии является методом выбора. Интубация в бодрствующем состоянии требует достаточно времени для подготовки антихолинергического средства для уменьшения секреции, местного анестетика, седативного средства, не вызывающего респираторные депрессии, и снабжения дыхательных путей.[7] Медсестра, отвечающая за прием лекарств, должна составить, пометить и подготовить эти лекарства к применению с соответствующими объемами промывки физиологическим раствором.

  Преоксигенация

  Когда все инструменты подготовлены к интубации, пациенту требуется преоксигенация для увеличения альвеолярного кислорода и снижения давления альвеолярного азота. Преоксигенация достигается за счет использования высокой фракции вдыхаемого кислорода (FiO2) перед введением седативных и паралитических препаратов.Цель преоксигенации — замедлить снижение оксигемоглобина во время апноэ. Предпочтительным источником преоксигенации является маска без ребризера с 1-ходовыми клапанами, которые обеспечивают подачу FiO2, близкую к 90%, и не позволяют повторно вдыхать выдыхаемый воздух.

  Другие кислородные маски без односторонних клапанов могут обеспечивать до 70% FiO2 с плотным уплотнением вокруг лица пациента, а маски-мешки с клапаном часто могут обеспечивать FiO2 выше, чем в окружающем воздухе. Положительное давление в конце выдоха (PEEP) с использованием постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) или неинвазивного двухуровневого положительного давления в дыхательных путях (BiPAP) может использоваться у пациентов с патологией легочного шунта в качестве методов преоксигенации.Пациенты с сопутствующими заболеваниями, вызывающими перфузию альвеол, но без вентиляции, могут получить пользу от повышения ПДКВ с использованием этих механизмов. Предварительная оксигенация должна длиться 3 минуты и обеспечивать оксигенацию в конце выдоха (EtO2) более 90%. [8] [9]

  В аварийных ситуациях, когда недоступен монитор EtO2, пульсоксиметр может служить маркером насыщения артериальной крови кислородом. Эти методы преоксигенации используются у пациентов с сохраненным дыхательным движением. У пациентов с апноэ или пациентов с недостаточным респираторным приводом вентиляция мешком-клапаном-маской с максимально возможным уровнем FiO2 является наиболее подходящим методом преоксигенации.

  Оксигенация при апноэ

  Оксигенация при апноэ работает за счет диффузии кислорода и помогает продлить безопасную продолжительность апноэ во время интубации. Эффективная оксигенация при апноэ зависит от проходимости дыхательных путей и функциональной остаточной емкости пациента. Это достигается путем подачи кислорода через носоглотку или ротоглотку. Чаще всего это делается через назальную канюлю со скоростью подачи кислорода до 15 л / мин или через назальную канюлю с высоким потоком и 100% FiO2 во время ротоглоточной интубации.Эти методы могут обеспечить приблизительно 10 минут адекватной оксигенации во время попыток интубации у пациентов без основной патологии легких [8].

  Техника

  Для успешной интубации необходимы соответствующая подготовка и положение пациента. Оператор должен убедиться, что источник света ларингоскопа работает, а лезвие зафиксировано на месте. Ларингоскоп находится в левой руке оператора. Затем оператор вставляет ларингоскоп в правую часть рта пациента и продвигается внутрь, прикладывая давление вверх под углом 45 градусов к языку.Когда ларингоскоп скользит к задней части ротоглотки, оператор может использовать лезвие, чтобы подтолкнуть язык к левой стороне рта, чтобы освободить место для продвижения эндотрахеальной трубки. Удерживая сильное давление на ларингоскоп левой рукой и избегая сгибания запястья, визуализируются все структуры ротоглотки до тех пор, пока не будут обнажены голосовые связки.

  При использовании изогнутого ларингоскопа оператор должен визуализировать надгортанник и поместить кончик лезвия в лопатку.При помощи изогнутого ларингоскопа надгортанник приподнимается и обнажаются голосовые связки, прикладывая устойчивое давление снизу вверх под углом 45 градусов. После визуализации голосовой щели оператор попросит ассистента по дыханию поместить эндотрахеальную трубку с гибким стилетом на правую руку оператора. Затем оператор вставляет эндотрахеальную трубку справа от лезвия ларингоскопа и визуализирует прохождение через голосовые связки. Некоторые марки эндотрахеальных трубок имеют маркировку проксимальнее манжеты, которая указывает относительный уровень введения через голосовые связки.

  Если поднятие надгортанника не открывает голосовые связки, оператор может использовать свою правую руку для манипулирования дыхательными путями. Этот метод часто помогает увидеть голосовую щель. После достижения оптимального положения трахеи оператор должен попросить руку ассистента дыхания заменить ее руку, чтобы сохранить это положение, пока оператор вставляет эндотрахеальную трубку на место. [10]

  При интубации прямым лезвием оператор должен ввести лезвие по средней линии, чтобы добраться до надгортанника.Прямое лезвие поднимает нижнюю челюсть, язык и надгортанник как единое целое. Кончик прямого лезвия проходит под надгортанником и используется для подъема надгортанника, чтобы обнажить голосовые связки. Это отличается от техники изогнутого лезвия, при которой лезвие входит в лопатку. [10]

  При ожидаемых трудных интубациях операторы должны рассмотреть возможность выполнения первой попытки с помощью видеоларингоскопа. Большинство видеоларингоскопов имеют изогнутые лезвия, а для некоторых может потребоваться жесткий, а не гибкий стилет.Техника видеоларингоскопии аналогична прямой ларингоскопии, с особым вниманием к тому, что некоторые лезвия видеоларингоскопа могут препятствовать прохождению эндотрахеальной трубки при достижении обзора 1 степени по Кормак-Лехане (полная визуализация голосовой щели). В этих случаях вид 2 степени Cormack Lehane (частичная визуализация голосовой щели) позволяет облегчить прохождение эндотрахеальной трубки.

  Если первая попытка интубации не удалась, операторы должны быть готовы изменить свой подход и метод при последующих попытках.Если первая попытка оказалась безуспешной, можно использовать интродьюсер трахеальной трубки, также называемый бужей. Буж — это гибкое устройство с наклоненным вперед концом, которое вводится в дыхательные пути при плохой визуализации голосовых связок. Введение бужа позволяет косвенно идентифицировать хрящевые выступы передних дыхательных путей. Эндотрахеальная трубка скользит по бужу и проходит через голосовые связки. Устройства для введения трахеальной трубки могут быть рассмотрены в качестве первой попытки у пациентов с предполагаемым затруднением проходимости дыхательных путей.[11]

  После того, как эндотрахеальная трубка пропущена через голосовые связки, манжета надувается с помощью шприца объемом 5 или 10 см, наполненного воздухом. Стилет удаляется, и проксимальный конец эндотрахеальной трубки подсоединяется к монитору углекислого газа и вентиляционному устройству. Традиционно желаемая глубина от резцов до дистального конца эндотрахеальной трубки составляет 21 и 23 см у женщин и мужчин соответственно. Хотя предпочтительное расстояние больше коррелирует с ростом, чем с полом.[12]

  Подтверждение положения эндотрахеальной трубки

  После размещения интубационной трубки необходимо подтвердить ее размещение в трахее и положение проксимальнее киля. Монитор содержания углекислого газа в конце выдоха — золотой стандарт для подтверждения интубации трахеи. Чтобы исключить интубацию пищевода или гортани, монитор EtCO2 измеряет выдыхаемый углекислый газ при дыхании. Форма волны внетрахеального углекислого газа будет показывать 0 мм рт. Ст., В то время как эндотрахеальная интубация надежно коррелирует с артериальным парциальным давлением CO2 пациента.[13] [14] Врач должен также выслушивать симметричные двусторонние звуки дыхания и отсутствие звуков дыхания в области живота. Рентген грудной клетки после интубации подтверждает расположение дистального конца интубационной трубки на 2–4 см проксимальнее киля и исключает интубацию главного бронха.

  Осложнения

  При оценке интубации следует учитывать возможные осложнения. Гипоксемия — опасное осложнение интубации, которое может быть вызвано множественными попытками с плохой оксигенацией между попытками, неправильным размещением эндотрахеальных трубок и неудачной интубацией.Оксигенацию можно оптимизировать с помощью преоксигенации и апноэ. Во избежание нераспознанной неуместной эндотрахеальной трубки необходимо немедленно подтвердить ее положение. В случае ожидаемого затруднения дыхательных путей врачи должны рассмотреть, подходит ли пациенту RSI, DSI или интубация в бодрствующем состоянии с использованием прямой, видео- или волоконно-оптической ларингоскопии.

  Сердечно-сосудистые осложнения могут возникнуть в результате прямых манипуляций с глоткой, а также индукционных лекарств.Брадикардия может возникнуть в результате стимуляции блуждающего нерва во время прямой ларингоскопии. Некоторые седативные препараты могут вызвать гипотензию, которая может привести к нарушению гемодинамики и остановке сердца во время интубации тяжелобольных пациентов. Соответствующая реанимация перед интубацией может снизить некоторые из этих рисков. Пациенты также должны иметь надежный внутривенный или внутрикостной доступ большого диаметра для введения лекарств для интубации и реанимации, если это необходимо.

  Другие осложнения включают разрыв ротоглотки в результате прямых манипуляций, травмы зубов и аспирацию рвоты или предметов из ротоглотки, например зубных протезов.Осложнения после интубации включают некроз увулярного канала и слизистой оболочки из-за давления эндотрахеальной трубки на эти анатомические структуры. Разрыв трахеи случается крайне редко, но может быть результатом некроза трахеи из-за чрезмерного надувания манжеты или прямой травмы трубкой или стилетом. Использование манометрии для надувания манжеты до 20–30 см воды может предотвратить некоторые из этих осложнений. [15]

  Клиническая значимость

  Эндотрахеальная интубация — важный навык для специалистов неотложной медицинской помощи и специалистов по интенсивной терапии.Понимание рисков и осложнений эндотрахеальной интубации так же важно, как и определение подходящих кандидатов как можно раньше. При подготовке к эндотрахеальной интубации медработники должны оптимизировать позиционирование, преоксигенацию, оборудование и подготовку бригады. Они также должны быть готовы к выполнению других методов интубации, если первая попытка окажется неудачной. Если вы начинаете с прямой ларингоскопии, медицинские работники должны иметь в наличии резервные стратегии, такие как видеоларингоскопия, бужирование, ларингеальная маска для дыхательных путей (LMA) и инструменты для крикотиротомии.Подготовка и практика являются ключом к успешной интубации бригады в экстренной ситуации.

  Улучшение результатов группы здравоохранения

  Все роли должны быть распределены врачом или назначенным руководителем до прибытия пациента, если эта информация доступна заранее.

  Дополнительное образование / Контрольные вопросы

  Ссылки

  1.

  Адевале Л. Анатомия и оценка дыхательных путей у детей. Педиатр Анаест.Июль 2009; 19 Дополнение 1: 1-8. [PubMed: 19572839]

  2.

  Popat B, Jones AT. Инвазивная и неинвазивная механическая вентиляция легких. Медицина (Абингдон). 2016 июн; 44 (6): 346-350. [Бесплатная статья PMC: PMC7108337] [PubMed: 32288578]

  3.

  Хагивара Й, Ватасе Х, Окамото Х, Гото Т., Хасегава К., Исследователи сети японской экстренной медицины. Проспективная валидация модифицированных критериев LEMON для прогнозирования трудностей интубации в отделении неотложной помощи. Am J Emerg Med. 2015 Октябрь; 33 (10): 1492-6.[PubMed: 26166379]

  4.

  Ахмед Р.А., Бойер Т.Дж.. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2020 г. Эндотрахеальная трубка. [PubMed: 30969569]

  5.

  Драйвер BE, Кляйн Л.Р., Преккер М.Э., Коул Дж. Б., Сатпатия Р., Карта Г., Робинсон А., Майнер Дж. Р., Рирдон Р.Ф. Заказ лекарств при быстрой интубации. Acad Emerg Med. 2019 Сен; 26 (9): 1014-1021. [PubMed: 30834639]

  6.

  Вейнгарт С.Д., Труджер Н.С., Вонг Н., Скофи Дж., Сингх Н., Рудольф С.С.Интубация с отсроченной последовательностью: проспективное обсервационное исследование. Ann Emerg Med. 2015 Апрель; 65 (4): 349-55. [PubMed: 25447559]

  7.

  Rosenstock CV, Thøgersen B, Afshari A, Christensen AL, Eriksen C, Gätke MR. Волоконно-оптическая интубация или видеоларингоскопическая интубация трахеи в бодрствующем состоянии у пациентов с ожидаемыми трудностями в обеспечении проходимости дыхательных путей: рандомизированное клиническое исследование. Анестезиология. 2012 июн; 116 (6): 1210-6. [PubMed: 22487805]

  8.

  Nimmagadda U, Salem MR, Crystal GJ.Преоксигенация: физиологические основы, преимущества и потенциальные риски. Anesth Analg. 2017 Февраль; 124 (2): 507-517. [PubMed: 28099321]

  9.

  Weingart SD, Levitan RM. Преоксигенация и предотвращение десатурации во время экстренной обработки дыхательных путей. Ann Emerg Med. 2012 Март; 59 (3): 165-75.e1. [PubMed: 22050948]

  10.

  Collins SR. Прямая и непрямая ларингоскопия: оборудование и методики. Respir Care. 2014 июн; 59 (6): 850-62; обсуждение 862-4. [PubMed: 248]

  11.

  Драйвер BE, Prekker ME, Klein LR, Reardon RF, Miner JR, Fagerstrom ET, Cleghorn MR, McGill JW, Cole JB. Влияние использования бужей против трахеальной трубки и стилета на успех первой попытки интубации у пациентов с затрудненными дыхательными путями, подвергающихся экстренной интубации: рандомизированное клиническое испытание. ДЖАМА. 5 июня 2018 г .; 319 (21): 2179-2189. [Бесплатная статья PMC: PMC6134434] [PubMed: 29800096]

  12.

  Варшней М., Шарма К., Кумар Р., Варшней П.Г. Соответствующая глубина размещения оральной эндотрахеальной трубки и ее возможные детерминанты у взрослых индийских пациентов.Индийский J Anaesth. 2011 сентябрь; 55 (5): 488-93. [Бесплатная статья PMC: PMC3237149] [PubMed: 22174466]

  13.

  Silvestri S, Ladde JG, Brown JF, Roa JV, Hunter C, Ralls GA, Papa L. Подтверждение размещения эндотрахеальной трубки: 100% чувствительность и специфичность с устойчивые четырехфазные капнографические волны в экспериментальной модели на трупе. Реанимация. 2017 июн; 115: 192-198. [PubMed: 28111195]

  14.

  Бартон CW, Ван Э.С. Корреляция измерений CO2 в конце выдоха с PaCO2 в артериях у пациентов без интубации.Ann Emerg Med. 1994 Март; 23 (3): 560-3. [PubMed: 8135434]

  15.

  Sengupta P, Sessler DI, Maglinger P, Wells S, Vogt A, Durrani J, Wadhwa A. Давление в манжете эндотрахеальной трубки в трех больницах и объем, необходимый для создания надлежащего давления в манжете . BMC Anesthesiol. 2004 29 ноября; 4 (1): 8. [Бесплатная статья PMC: PMC535565] [PubMed: 15569386]

  Как освоить интубацию трахеи

  Согласно рекомендациям AHA ACLS 2000 г., интубация трахеи должна проводиться только «медицинскими работниками, имеющими опыт в выполнении этого навыка», и расширяться далее, заявляя, что «поставщики БАС, не имеющие регулярного полевого опыта… должны использовать альтернативные, неинвазивные методы для дыхательных путей. управление».В этом году ILCOR изучил доказательства, чтобы определить, превосходят ли одни дыхательные пути другие с точки зрения выживаемости и неврологического исхода при остановке сердца. Согласно сводке доказательств, «нет достаточных доказательств, чтобы показать разницу в выживаемости или благоприятном неврологическом исходе», и рекомендовать, чтобы «выбор устройства мешка-маски по сравнению с продвинутым введением в дыхательные пути, в таком случае, определялся навыками и опытом. провайдер ». Клиницист должен иметь достаточное начальное и продолжающееся образование для любых дыхательных путей, которые он выбирает, и должен эффективно делать это, ограничивая перерывы в качественной СЛР.

  Некоторые службы неотложной помощи продемонстрировали 99% успешности эндотрахеальной интубации, но они, вероятно, составляют очень небольшой процент поставщиков неотложной помощи, которые достигли такого уровня мастерства. Так почему же так много людей борются? Причина трудностей с приобретением навыков является многофакторной, но, как я выяснил в ходе интервью со многими студентами, я обнаружил, что их первоначальное образование было полно догм, которые неизбежно делали их неподготовленными к лечению затрудненных дыхательных путей.

  Я начал свои личные попытки прохождения дыхательных путей со смешанными результатами.Когда я успешно вставлял трубку в трахею, это обычно происходило после нескольких попыток, потных ладоней и нескольких молитв. Я думал, что знаю, что делаю, но понятия не имел. Как только я поместил лезвие в рот, я обнаружил структуры, которые еще предстоит определить. Итак, я прислушивался к советам всех и всегда получал разные указания, но ничего не помогало. В конце концов я смирился со своей скудной способностью интубировать. Я принял тот факт, что при ларингоскопии я сосал, и пациенту было бы полезно использовать надгортанные дыхательные пути вместо моих неоднократных повреждающих попыток.

  Затем, в какой-то момент я начал просматривать разные блоги, видео и статьи. Я обнаружил, что почти все эксперты по дыхательным путям рекомендуют один и тот же базовый подход и технику, и почти все, что предлагали другие, было неправильным! Я не претендую на звание эксперта, но теперь я уверенно подхожу к дыхательным путям, зная, что делаю правильно. Я больше не вслепую вставляю лезвие только для того, чтобы найти неузнаваемую ткань, но на самом деле могу идентифицировать важные ориентиры.

  Какой размер лезвия лучше всего?

  Чего нельзя делать : Используйте Mac 4 для всех.Если лезвие слишком длинное, просто вернитесь назад.

  Что вам следует делать: Хотя иногда это уместно, Mac 4 не всегда является лучшим выбором для каждого пациента. Новички имеют тенденцию продвигаться слишком далеко, обходя в процессе критические ориентиры. Лезвие Mac 3 обычно достаточно длинное для большинства взрослых. Mac 3 также позволяет поднимать язык и нижнюю челюсть с МЕНЬШЕЙ силой, чем Mac 4. Это видео демонстрирует «механический недостаток» более длинного лезвия.

  Как мне расположить пациента?

  Чего нельзя делать : Гиперэкстензия шеи

  Некоторые люди считают эту позу обнюхивания шеей и вытянутой головой .Я был свидетелем того, как некоторые люди подтягивали пациента к изголовью носилок и позволяли голове упасть с края. Это затрудняет прохождение дыхательных путей кпереди и затрудняет интубацию. Доктор Скотт Вейнгарт называет это «позой для плохого нюхания».

  Что вам следует делать: Поместите пациента в положение Ухо к грудной выемке так, чтобы лицевая плоскость была параллельна потолку.

  В этом положении имеется сгибание шеи и разгибание головы (рисунок 1).Ось гортани, ось глотки и рот соответственно соответствуют зрению оператора (рис. 2). Чтобы получить это положение, просто приподнимите или «наклоните» плечи и голову до тех пор, пока ушное отверстие не совпадет с вырезом на груди (наклон особенно полезен у пациентов с ожирением). Расположите лицо на горизонтальной плоскости. Этого легко добиться с помощью одеял, подушек или их комбинации и приподняв изголовье носилок.

  Рисунок 1: Авторские права принадлежат Airway Cam Technologies, Inc.(Источник: http://www.airwaycam.com/airway-images-drawings)

  Рисунок 2. Источник: http://www.ojhas.org/issue38/2011-2-16.htm

  Как мне придать форму стилету?

  Чего нельзя делать : Используйте дугообразную (изогнутую) форму, чтобы следовать контуру языка.

  Дугообразный стилет часто мешает прямой видимости и может затруднить перемещение кончика трубки к глотке.

  Что вам следует делать: Вместо этого сформируйте стилет и ЭТТ прямо к манжете, а затем согните оставшуюся длину под углом 30-35 градусов — как у хоккейной клюшки (рис. 3).Это позволяет вводить с правой стороны рта и легко перемещать кончик ЭТТ по направлению к голосовой щели. Доктор Ричард Левитан демонстрирует, почему прямая форма на манжете лучше.

  Рисунок 3

  Как контролировать язык?

  Чего нельзя делать : Вставьте лезвие вправо и подведите язычок влево.

  Что вам следует делать: Как уже говорилось ранее, распространенная ошибка большинства начинающих врачей состоит в том, что они пропускают ориентиры.Самым важным ориентиром на сегодняшний день является надгортанник. Доктор Ричард Левитан, известный многим как пионер дыхательных путей, сказал:

  «Начинающие ларингоскописты обычно слишком агрессивно продвигают лезвие, поддаются камуфляжу надгортанника и теряются в розовой слизистой оболочке пищевода, не имея представления о том, что они ищут или как решить проблему».

  Вместо этого он рекомендует ввести кончик лезвия по средней линии и очень короткими методичными движениями медленно продвигать лезвие в прогрессивной манере до тех пор, пока не будет визуализирован край надгортанника, а затем осторожно ввести кончик в валлекулярную ямку.Доктор Левитан называет это эпиглоттоскопией.

  Правильно расположив кончик лезвия, надгортанник можно приподнять через подъязычно-надгортанник.

  Если был идентифицирован надгортанник, необходимо приложить достаточно силы, чтобы успешно оторвать надгортанник от глотки. Часто нас учат искать «голосовые связки», но на самом деле они могут быть скрыты в темноте и их нелегко идентифицировать. Единственный ориентир, который нужно идентифицировать, — это межчелюстная выемка (рис. 4).Как только он будет идентифицирован, ЭТТ можно ввести в трахею спереди.

  Рисунок 4: Источник из Wikimedia Commons

  Мне все еще плохо видно. Что теперь?

  Чего нельзя делать: Надавливайте на перстневидный хрящ, чтобы улучшить обзор.

  Давление на перстневидный хрящ не всегда сжимает пищевод и может фактически сместить гортань, что еще больше затрудняет интубацию. Есть и другие новые методы улучшения воздействия на гортань.

  Что вам следует делать: Внешняя манипуляция гортани (ELM) — Также известная как бимануальная ларингоскопия, ELM включает в себя использование свободной руки оператора для ручного манипулирования щитовидным хрящом.Держа ларингоскоп в левой руке, оператор затем протягивает руку и манипулирует правой рукой щитовидным хрящом и перемещает его назад, вверх или из стороны в сторону, чтобы улучшить обзор. После визуализации структур ассистент может взять на себя ELM, а ларингоскопист может устно указать, каким образом ассистент должен манипулировать гортани (рис. 3). Это NOT BURP (давление назад, вверх, вправо) или давление перстневидного кольца.

  Позиционирование при ларингоскопии с поднятой головой (HELP) — Может показаться нелогичным для тех, кто «чрезмерно вытягивает» шею, поднятие головы может улучшить обзор гортани по сравнению с «нормальным» положением для обнюхивания.Hochman et. al. пришел к выводу, что:

  «Увеличение подъема головы и угла ларингоскопии (сгибание шеи) значительно улучшает показатели POGO во время ларингоскопии свежих человеческих трупов».

  Поднятие на удержании может быть выполнено ассистентом, который поднимает голову за ухом до положения грудной выемки и уменьшает угол между подбородком пациента и его грудью.

  Как подтвердить размещение трубки?

  Ответом на этот вопрос является и должна быть однозначно непрерывная капнография.С чувствительностью и специфичностью 100%, о которых сообщают некоторые исследования, первоначальное подтверждение, а также непрерывный мониторинг должны выполняться с помощью капнографии с волновой формой. Эта чувствительность может быть меньше в таких обстоятельствах, как массивная тромбоэмболия легочной артерии или длительная остановка сердца, но это, безусловно, редкие исключения. Клиническая оценка по-прежнему является ключевой, и на нее следует полагаться, чтобы убедиться, что установка не происходит в правильной основной ножке.

  Итого:

  1. Препарат
     а.Выберите подходящий размер лезвия.
     г. Сформируйте стилет и ЭТТ прямо к манжете, затем согните под углом 30-35 градусов.
     г. Правильно расположите пациента от уха до грудины так, чтобы плоскость лица была параллельна потолку.
  2. Эпиглоттоскопия
     а. Постепенно и методично продвигайте кончик лезвия по средней линии и мягко садитесь в лопатку.
  3. Воздействие на гортань
     a. Если вид по-прежнему не оптимален, попробуйте ELM или HELP для улучшения визуализации.
  4. Подача трубки
     a.Используя форму прямой к манжете, вставьте в правый угол рта и продвигайте вверх.
     г. Проденьте кончик кпереди от межреберьевой выемки.
     г. Убедитесь, что манжета трахеальной трубки находится ниже уровня шнуров.
  5. Подтверждение и обслуживание трубок
     a. Прямая визуализация
     б. Отсутствие звуков над эпигастрием
     c. Равные двусторонние звуки дыхания
     d. Хорошее соответствие BVM
     e. Запотевание трубки (никогда не первичное)
     f. Непрерывная капнография (для подтверждения и обслуживания)
     г.Рост SpO2 (для пациентов с пульсом)

  
  Ссылки
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12605198
  Годовой отчет округа Кинг за 2013 год. Запись в блоге. Kingcounty.gov. N.p., n.d. Интернет. 7 ноября 2015 г.
  Левитан, Ричард М. Руководство по интубации и практическому экстренному контролю проходимости дыхательных путей. Уэйн, Пенсильвания: Airway Cam Technologies, 2004. Печать.
  Левитан Ричард. «Положение для ларингоскопии с поднятой головой.”Положение при ларингоскопии с поднятой головой: улучшение раскрытия гортани во время ларингоскопии за счет увеличения высоты головы (нет данных): n. стр. Интернет. 8 ноября 2015 г.
  Никсон, Крис. «ЕТТ Стилет | LITFL: Жизнь в медицинском блоге Fast Lane ». LITFL Life in the Fast Lane Medical Blog. N.p., n.d. Интернет. 8 ноября 2015 г.
  Никсон, Крис. «Давление перстневидного тела». LITFL Life in the Fast Lane Medical Blog. N.p., n.d. Интернет. 08 ноября 2015 г.
  Роджерс, Джо. «НОВЫЕ СОВЕТЫ ПО УПРАВЛЕНИЮ АВИАЦИОННЫМИ ДОРОГАМИ — Emdocs.Emdocs. N.p., 30 декабря 2014 г. Web. 08 ноября 2015 г.
  

  Интубация 101 | JEMS

  Первые четыре месяца резидентуры по неотложной медицине я провел медленно, но упорно, доводя себя до нервного безумия.Не из-за стресса молодого врача, не из-за неминуемой гибели, с которой я столкнулся при выплате долга по студенческой ссуде, и даже не из-за того, что я был мальчиком с юга, брошенным в большой город (Нью-Йорк). Но потому что, как бы мне ни было стыдно это признавать, я не мог интубировать. Однако, проведя четыре долгих недели в операционной, все изменилось. Активно участвуя в EMS, я решил написать эту статью, чтобы помочь вам интубировать и избежать стресса, с которым я столкнулся в первую неделю исследования дыхательных путей.

  Что вам скажут анестезиологи: Откройте рот. Если вы используете Macintosh (изогнутое) лезвие, уберите язык в сторону, воткните кончик лезвия в валлекулу, поднимите конструкции вверх и в дальний угол комнаты, визуализируйте шнуры и приклейте трубку между шнурами ( см. ”žРисунок 1 вверху страницы ).

  Что вы на самом деле сделаете: откройте рот, воткните лезвие, поднимите и не увидите ни черта, кроме кучи бесполезной, сбивающей с толку розовой ткани.В моем случае я подумал: «№ Может, мне стоит поднять посильнее. Так что вы будете напрягаться, напрягать и напрягать, заставляя какого-нибудь бедного пациента колоссально парить в горле и не приближаясь к шнурам.

  Анестезиолог также скажет: «Хорошо, выходи». «Он взглянет на него и покажет его там, пока ты стоишь, как идиот (а хирург может даже сказать что-то вроде:« Какой идиот » ! Ã “).

  Это невероятно расстраивает, потому что, когда вы смотрите на внутреннюю часть дыхательных путей пациента, вы не знаете, идти ли глубже, опускаться ниже, идти налево или направо, поднимать больше, поднимать меньше или оказывать давление на перстневидный хрящ.Как новичок, вы ничего не понимаете, потому что не видите ничего, кроме розовой кашицы.

  Так что запомните эту первую жемчужину интубации: ваша первоначальная цель не в том, чтобы найти шнуры. Найти надгортанник. Если вы очень медленно вставляете лезвие в рот (примерно на 1 см за раз), прогрессирование будет включать язык, язык, язык, язык, язык, кончик надгортанника.

  Этот метод преднамеренно медленного введения лезвия дает вам лучшую возможность вставить лезвие в желобок, потому что, если вы вставляете лезвие слишком быстро и проходите через ложбину хотя бы на 1.0Ã 1,5 см (что я проделал около десятка раз), вы будете смотреть в пищевод, а не в трахею!

  Если все, что вы видите, это розовая каша, а не язык, отступите. Все знают, как выглядит язык, а надгортанник, очевидно, является надгортанником. Итак, единственная мягкая вещь в нем — это пищевод (и технически задняя глотка, но если вы достаточно глубоко, чтобы больше не видеть язык, но достаточно мелкие, чтобы вы все еще могли видеть заднюю глотку, надгортанник также будет в поле зрения при всех интубациях, кроме самых сложных с анатомической точки зрения).

  Если вы пройдете надгортанник, вы увидите либо трахею — что очевидно, потому что голосовые связки у нее белые и это большая открытая пещера (поскольку кольца трахеи не разрушаются), либо вы пробрались кончик лезвия в пищевод. И имейте в виду, что как только вы поднимаете пищевод, он открывается размером с трахею и очень похож на трахею без голосовых связок.

  ИЗБАВЛЕНИЕ ЯЗЫКА
  При использовании лезвия Миллера (прямого), если язык шлепается в вашем поле зрения, просто сместите лезвие немного вправо от средней линии языка.Это высунет язык налево и уберет его с дороги. С помощью лезвия Macintosh, если вы можете открыть рот достаточно широко, вставьте лезвие в очень дальнюю правую часть рта пациента, повернув ручку лезвия на 90 ° так, чтобы ручка была почти направлена ​​в сторону его левого уха. Затем продвиньте его почти на глубину надгортанника и поверните обратно в нормальное положение (перпендикулярно зубам и направляя в дальний угол комнаты). Эта техника закроет язык, как банку сардин.

  КАК СДЕЛАТЬ СЕБЯ ЛЖАРОМ
  Вот чего вам не следует делать: возьмите лезвие ларингоскопа, предпочтительно лезвие Миллера, вставьте его через язык, надгортанник и в пищевод. Посмотрите. Ничего не вижу. Поднимитесь как можно сильнее и напрягайтесь, пока в голове не лопнут кровеносные сосуды. Пищевод обычно приподнимается вокруг лезвия, а его стороны опускаются в той же точной форме, что и голосовые связки. Анестезиолог спросит: «Вы видите шнуры?» Вы ответите: «Да, вижу.«Вы пропустите трубку между двумя сторонами пищевода и надуваете желудок, как только вентилируете пациента. Ответ анестезиолога обычно соответствует одному из следующих шаблонов:

  А) Оттолкнут вас, выдернут трубку, пару раз запакуют и сами передадут. (Это происходит примерно в 90% случаев.)

  B) Они будут волноваться, кричать на вас, задевать ваши чувства и говорить что-то вроде: «Меня не волнует, если вы ничего не видите, но не лгите и не говорите, что видите шнуры, если вы этого не сделаете». т.«Вы скажете что-нибудь остроумное (как я, который был« Б-б-б »), а затем, ошеломленный, спотыкаетесь.

  В) Или, и вы всегда должны быть к этому готовы: они будут смотреть на вас пустым взглядом и ничего не говорить. Они будут ждать, пока вы поймете, что вы напортачили, заставят вас удалить трубку и снова начать упаковывать пациента в мешки. Сделай это быстро. Ты главный. Никому не верь, что сделает это за тебя.

  ВЫ?
  Когда вы учитесь интубировать в благословенной тишине операционной, может показаться, что все, что вам нужно для подтверждения того, что вы находитесь в трахее, — это удобный стетоскоп.В конце концов, как только вы проведете трубку, вы прослушаете каждое легкое и сможете быстро различить идеальную интубацию, интубацию правого стержня или интубацию пищевода. Но когда вы пытаетесь интубировать через кровь и рвоту, когда вы пытаетесь интубировать через кровь или рвоту, вам повезет, если вы услышите своего партнера, а тем более звуки дыхания. Даже если вы слышите звуки дыхания, ваши уши будут лгать вам. Если вы интубируете пищевод и раздуваете желудок воздухом, звуки постепенно расширяющегося желудка будут передаваться через всю грудную клетку с каждой последующей сумкой, создавая впечатление, что есть двусторонние звуки дыхания.Кроме того, у пациентов с болезненным ожирением, пневмоторакса или эмфиземы вообще не будет никаких звуков дыхания, даже если вы попали в трахею. К тому времени, когда их пульс падает и подсказывает вам, что вы вошли в пищевод, пациент часто почти останавливается (возможно, из-за того, что в его желудок попали литры воздуха). Решением, конечно же, является капнография. Как только вы поместите трубку в трахею, при каждом выдохе из нее будет выходить CO2. Если у вас есть количественный капнометр, вы мгновенно получите уровень CO2 в пределах 30-40 секунд.Если у вас есть качественный капнометр (фиолетовый колпачок, который вы надеваете на конец трубки ЭТ), он изменит цвет с фиолетового на желтый в тот момент, когда вы окажетесь в трахее, но БУДЬТЕ ОСТОРОЖНЫ. Ваши глаза могут лгать вам. Если пациенту поместили мешок и часть выдыхаемого углекислого газа была нагнетена в желудок, когда вы вводите трубку ЭТ в желудок, колпачок изменит цвет по мере удаления оставшегося СО2. Однако так продолжаться не будет. При последующих вдохах капнометр быстро перестанет менять цвет и станет тускло-фиолетовым.Это ваша подсказка, что вы в желудке. Выходи и снова начинай собирать мешки.

  ИСКУССТВО УПАКОВКИ
  Уложить в пакеты непросто. Это выглядит легко, и многие люди думают, что это легко, но обычно это происходит потому, что они совершают движения, но на самом деле не получают достаточного количества воздуха в легких. Бэггинг — это не прижатие маски к лицу. Если вы мне не верите, попробуйте следующее: лягте на спину. Возьмите правую руку и надавите на подбородок к груди. Теперь попробуй дышать.Если вы вообще можете дышать, вам повезло — и вы проснулись. Но раздавите кого-нибудь лицом вниз, когда он находится под наркозом, и вам больше повезет, если вы проветрите его через желудок (что я пробовал и обнаружил, что это тоже не работает). Ключ к искусственной вентиляции легких — это использовать технику c-зажима, которую вам показали в классе, но убедитесь, что вы втягиваете подбородок в маску. Не давите маской на лицо. Подцепите подбородок одним пальцем и вдавите его в маску. Проще всего это сделать, если вы положите мизинец на угол их челюсти и потянете вверх.Важный трюк — приложить палец только к внешней стороне кости, а не к мягким тканям под подбородком. (Попробуйте сами. Вы не можете дышать, когда кто-то толкает внутрь мягкие ткани под подбородком.)

  РЕЗЮМЕ
  Подход к интубации, которому я научился во время месячного обучения, заключается в следующем: 1. Проходите по языку на 1 см за раз, пока я не увижу надгортанник (на Mac). Если я заглядывал внутрь и не видел ничего, кроме розового, я выходил и медленно возвращался обратно.2. Когда я визуализировал надгортанник, я вставил лезвие в желобок, а затем поднял вверх и вперед. Если бы я не мог видеть пуповины в этот момент, я бы слегка вытянул голову пациента, в результате чего гортань была видна в девяти из 10 раз. 3.Если я все еще не мог видеть голосовые связки, я просил измерить давление щитовидной железы или перстневидного хряща. Если бы я не мог видеть связки после того, как прикладывалось заднее давление, я бы с трудом поднялся в дальний угол комнаты. Если бы я все еще не мог видеть пуповины на этом этапе при попытках интубации, я бы сказал: «Они очень передние» (универсальная фраза анестезиолога) и дал бы анестезиологу осмотр.

  ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  Во время трудных для интубации случаев я видел, как квалифицированные анестезиологи интубировали пищевод, рвали губы и скалывали зубы. Так что будь осторожен. Будьте очень осторожны, пытаясь интубировать пациента, понимая, что даже когда это делают специалисты, интубация не является доброкачественной процедурой и могут возникнуть осложнения — косметические и другие. Если вы выполняете каждый из этих описанных советов и по-прежнему не видите голосовые связки, ваш пациент по праву является «жесткой трубкой», и вам нужно, чтобы кто-то другой попытался интубировать их или попробовать другой дыхательный путь.JEMS

  Грэхем Э. Снайдер , доктор медицины, является медицинским директором Центра моделирования медицинских услуг WakeMed Health and Hospitals и заместителем директора программы резидентуры UNC Emergency Medicine. Свяжитесь с ним по адресу [email protected].

  Пошаговое руководство для мастера по интубации

  Что такое интубация? Узнайте о процедурах, шагах, рисках и требованиях к интубации.

  Интубация может означать разницу между жизнью и смертью.Врачи и медсестры проводят эту процедуру для пациентов, которые не могут дышать самостоятельно. Пациенту может потребоваться интубация при анестезии во время операции или из-за тяжелого заболевания, которое влияет на его дыхательную систему.

  Эта статья посвящена искусству и науке интубации, одной из наиболее важных процедур для медсестер и другого медицинского персонала. Специалисты в области здравоохранения, владеющие этим навыком, могут помочь спасти больше жизней и повысить уровень удовлетворенности пациентов.

  (Нажмите здесь, чтобы увидеть наш полный список наиболее распространенных сестринских обязанностей и обязанностей).

  Интубация — важный этап хирургических операций и других мер по спасению жизни. Этот важный навык может быть захватывающим, но пугающим для начинающих специалистов в области здравоохранения. Особенно важно, чтобы дипломированные медсестры (APRN), такие как медсестры-анестезиологи, научились правильному методу интубации в медицинских учреждениях.

  Определение интубации

  Что такое интубация?

  Вступая в сферу медицины, большинство начинающих медсестер и медицинских специалистов быстро осознают важность правильного управления проходимостью дыхательных путей и, в частности, роль интубации в этом процессе.Интубация — это ценный навык, который некоторым начинающим медсестрам следует изучить для своей карьеры. Он также применяется в сфере оказания неотложной медицинской помощи (EMS).

  Эндотрахеальная интубация — это процесс введения трубки через рот пациента в его дыхательные пути. Это делается для пациентов, которым необходимо включить аппарат искусственной вентиляции легких во время анестезии, седации или тяжелого заболевания.

  Назогастральная интубация — это введение пластиковой трубки (назогастральной трубки или трубки NG) через нос, через горло и в желудок.

  Назотрахеальная интубация — это введение интубационной трубки через задний проход в носоглотку и трахею.

  Интубация орогастрия — это введение пластиковой трубки (орогастральной трубки) через рот.

  Оротрахеальная интубация — это особый тип трахеальной трубки, которая обычно вводится через рот (оротрахеальный) или нос (назотрахеальный).

  Волоконно-оптическая интубация — это метод, при котором гибкий эндоскоп с нагруженной по всей длине трахеальной трубкой пропускается через голосовую щель.

  Интубация или трахеостомия

  Некоторые путают термины «интубация» и «трахеостомия». Однако эти две концепции разные.

  Интубация — это процесс введения трубки через рот, а затем в дыхательные пути. Эта процедура выполняется для поддержки дыхания пациента, когда он помещен на вентилятор.

  Трахеостомия — это медицинская процедура, при которой медицинские работники создают отверстие в шее пациента, чтобы ввести трубку в трахею пациента.Это позволяет воздуху попадать в легкие.

  При установке трахеи пациент может дышать без помощи аппарата ИВЛ. Обычно пациента интубируют с единственной целью — подать кислород через аппарат (например, для операции, седативного эффекта или болезни).

  Какова цель интубации?

  Интубация — это относительно распространенная процедура, которую проводят пациенты, которые не могут поддерживать проходимость дыхательных путей, пациенты, которые не могут дышать без посторонней помощи, или их сочетание.

  Общие причины интубации:

  1. Пациенту будет проведена общая анестезия.
  2. Пациент страдает дыхательной недостаточностью. Есть несколько причин, по которым пациент может быть слишком болен, чтобы дышать самостоятельно:
     • Возможно, они получили травму легких.
     • У них может быть тяжелая пневмония.
     • У них могут быть проблемы с дыханием, например, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

  Сколько времени нужно для выполнения интубации?

  В большинстве случаев интубация может быть выполнена всего за 30 секунд .

  Если нет никаких сложностей, весь процесс (от подготовки до завершения) не должен занимать более пяти минут. После его завершения лечащий врач обычно проверяет размещение трубки, прислушивается к дыханию пациента, контролирует уровень CO2 или делает рентген грудной клетки.

  Кто выполняет интубацию?

  Интубация может выполняться различными медицинскими работниками, такими как врачи, анестезиологи, медсестры-анестезиологи и другие зарегистрированные медсестры передовой практики (APRN).

  (Нажмите здесь, чтобы узнать, , как стать медсестрой-анестезиологом ).

  Некоторые врачи скорой помощи и парамедики также могут выполнять интубацию, а в ветеринарии эта процедура обычно выполняется ветеринарами или ветеринарными техниками.

  Хотя интубация обычно не выполняется большинством медсестер, в некоторых штатах, например в Неваде, дипломированные медсестры разрешают интубировать пациентов, если они прошли специальную подготовку (т. Е. Продвинутую подготовку по поддержанию жизнедеятельности сердца).Кроме того, медсестрам, работающим в отделениях неотложной медицинской помощи или в сфере воздушного и наземного транспорта, также может быть разрешено интубировать пациентов.

  Требования к обучению для интубации

  Требования к интубации могут различаться и, вероятно, зависят от вашего местоположения, а также от вашей профессии. Важно проконсультироваться со своим работодателем и советом управляющих штата.

  Когда дело доходит до обучения интубации, большинство лицензированных профессионалов, таких как анестезиологи, медсестры-анестезиологи и другие дипломированные медсестры с продвинутой практикой (APRN), как правило, узнают, как выполнять интубацию, благодаря своему продвинутому медсестерскому и медицинскому образованию в своих соответствующих областях обучения.

  Начинающие APRN могут начать этот путь, получив степень бакалавра гуманитарных наук, а затем степень магистра в области медсестер.

  Процедура интубации

  Подробное руководство по интубации

  Ознакомившись со следующими шагами, вы сможете больше узнать о процессе интубации. Как и любой другой навык, интубация требует много времени и практики, чтобы добиться правильного результата. Во время учебы в школе постарайтесь не расстраиваться, если у вас что-то не получается с первого раза. И не стесняйтесь обращаться за помощью.

  Подготовка к интубации

  Подготовка может сильно отличаться от ситуации к ситуации. Если вы столкнулись с затруднением проходимости дыхательных путей, вы, скорее всего, проведете «интубацию в бодрствующем состоянии». Это связано с тем, что подробное обследование дыхательных путей занимает много времени и часто нецелесообразно в экстренных случаях. Использование простого правила 1-2-3 для исследования дыхательных путей позволит вам обнаружить потенциальную проблему с дыхательными путями за минуту или меньше.

  Однако, когда это возможно, психологическая подготовка всегда лучше для пациента.Постарайтесь объяснить процедуру в общих чертах. Седативные средства также могут использоваться для обеспечения комфорта без ущерба для проходимости дыхательных путей. Согласно NCBI, другие типы подготовки могут включать «обезболивание дыхательных путей путем местного применения местных анестетиков и соответствующих нервных блокад».

  Этапы интубации

  Вот некоторые из общих рекомендаций, которым вы должны следовать при интубации пациента в контролируемых условиях:

  1. Перед интубацией пациент обычно находится под действием седативных препаратов или не в сознании, позволяя рту и дыхательным путям расслабиться.Они часто лежат на спине, а медицинский работник стоит у изголовья кровати лицом к ногам пациента.
  2. Рот пациента осторожно открывается. Используя инструмент для сглаживания языка и освещения горла, трубку направляют в горло и продвигают в дыхательные пути.
  3. Небольшой баллон вокруг трубки надувается , чтобы удерживать трубку на месте и предотвращать выход воздуха. После того, как этот баллон надувается, трубку необходимо связать или закрепить лентой на месте во рту.
  4. Успешное размещение проверяется путем прослушивания легких с помощью стетоскопа и может быть дополнительно проверено с помощью рентгена грудной клетки.
     • При возникновении проблем с дыхательными путями вызовите тележку для сложных дыхательных путей и попросите помощи у опытных коллег.
     • Примечание: преоксигенация и мониторинг во время интубации в бодрствующем состоянии очень важны.
  5. Трубку снять намного проще, чем поставить . Сначала удалите стяжки или ленту, которые удерживают его на месте.Затем сдуйте баллон, чтобы можно было осторожно вытащить трубку.

  Носовая интубация

  В некоторых случаях дыхательная трубка помещается в нос, а не в рот. Это называется назальной интубацией. Его проводят, если рот или горло травмированы или требуется операция. Во время этой процедуры назотрахеальная трубка (NT) входит в нос, вниз по задней части глотки и в верхние дыхательные пути.

  Однако этот тип интубации встречается гораздо реже, поскольку его легче интубировать, используя большее отверстие для рта.В большинстве сценариев это также не требуется.

  Педиатрическая интубация

  Хотя размер оборудования меньше, фактический процесс интубации часто одинаков для взрослых и детей старшего возраста. Однако важно помнить, что ребенку требуется трубка меньшего размера, чем взрослому. Процедура также потребует более высокой степени точности, поскольку их дыхательные пути также меньше.

  Носовая интубация предпочтительнее для новорожденных и младенцев. Кроме того, есть несколько шагов, которые нужно выполнить, чтобы подготовить ребенка к операции.

  Восстановление после интубации

  Медицинские работники извлекут трубку, когда у их пациента больше не будет проблем с дыханием самостоятельно. После процедуры у пациента может появиться легкая боль в горле или некоторые трудности с глотанием, но этот побочный эффект должен быстро исчезнуть.

  Оборудование, необходимое для интубации

  Предлагаемые расходные материалы для интубации трахеи включают следующее:

  • Ларингоскоп : Металлическое или пластиковое устройство с ручкой и изогнутым лезвием, прикрепленное к свету.Он вставляется в верхнюю часть горла, чтобы визуализировать надгортанник.
  • Эндотрахеальная трубка : Тонкая гибкая трубка, снабженная надувным баллоном (манжетой), который помещается в дыхательные пути.
  • Стилет : тонкий и гибкий стержень или проволока, помещаемая внутрь трубки для облегчения введения.
  • Шприц : Этот инструмент используется для надувания баллона внутри трубки.
  • Катетер для отсасывания : трубка для отсасывания секрета и предотвращения аспирации.
  • Детектор углекислого газа : Устройство, которое используется для проверки положения трахеальной трубки путем измерения выдыхаемого углекислого газа.
  • Дыхательные пути полости рта : Устройство, которое повторяет форму языка и помещается во рту для поддержания чистоты дыхательных путей.
  • Назальные дыхательные пути : Устройство, обеспечивающее чистоту носоглоточных дыхательных путей.
  • Сумка-клапан-маска : Маска, используемая для преоксигенации, то есть подачи кислорода пациенту перед интубацией.Это сделано для увеличения «безопасного времени апноэ».
  • Назальная канюля : трубка с двумя зубцами, которые входят в ноздри и обеспечивают дополнительный кислород.

  Потенциальные риски или осложнения интубации

  Хотя обычно это процедура с низким уровнем риска, серьезные риски или осложнения интубации могут включать некоторые из следующих состояний:

  • Травма зубов, рта, языка и / или гортани
  • Случайная интубация в пищевод (пищевая трубка) вместо трахеи (воздушная трубка)
  • Травма трахеи
  • Кровотечение
  • Невозможность отлучения от аппарата ИВЛ, требующая трахеостомии
  • Аспирация рвоты, слюны или других жидкостей при интубации
  • Пневмония при аспирации
  • Боль в горле
  • Охриплость
  • Эрозия мягких тканей при длительной интубации

  Однако наиболее частой реакцией на интубацию является легкая боль в горле или (временное) незначительное затруднение при глотании.

  Вы можете избежать многих из этих проблем, выполнив соответствующие действия. То, что они говорят, правда: практика ведет к совершенству.

  Чтобы получить больше профессиональных советов, продолжайте читать!

  Профессиональные советы по освоению искусства интубации

  Многие из наших профессиональных советов по интубации связаны с техникой, знанием инструментов и работой с трудными для интубации случаями. Вот несколько профессиональных советов по интубации, которые могут помочь вам в будущем.

  • Ваша первоначальная цель — найти надгортанник. Если вы очень медленно вставляете лезвие в рот (примерно на 1 см за раз), прогресс будет включать язык, язык, язык, язык, язык, кончик надгортанника. Этот метод намеренно медленного введения лезвия дает вам лучшую возможность вставить лезвие в желобок.
  • Если вы видите только розовую кашицу, это не язык , и вам нужно отодвинуться. Все знают, как выглядит язык, а надгортанник, очевидно, является надгортанником. Итак, единственная мягкая вещь — это пищевод (и технически задняя часть глотки).
  • Если вы прошли надгортанник, вы либо смотрите на трахею, , либо вы воткнули кончик лезвия в пищевод. Имейте в виду, что когда вы поднимаете пищевод, он открывается размером с трахею и выглядит как трахея без голосовых связок.
  • При использовании лезвия Миллера (т. Е. Прямого) , если язычок движется в вашем поле зрения, слегка сместите лезвие вправо от средней линии языка. Это приведет к тому, что язык окажется слева от вас и не будет мешать.
  • С помощью лезвия Macintosh заставьте рот широко открыться и вставьте лезвие в крайнюю правую часть рта. Затем поверните ручку лезвия на 90 градусов так, чтобы ручка была почти направлена ​​в сторону левого уха. Продвиньтесь примерно на глубину надгортанника и поверните его обратно в нормальное положение (перпендикулярно зубам и указывая в дальний угол комнаты).
  • Как подтвердить, что вы попали в трахею во время чрезвычайных ситуаций или в шумной обстановке: Решение заключается в капнографии.Как только вы поместите трубку в трахею, углекислый газ будет вытекать из трубки при каждом выдохе. Если у вас есть количественный капнометр, вы сразу же получите уровень CO2 через 30-40 секунд. Если у вас есть качественный капнометр, он изменит цвет с пурпурного на желтый в тот момент, когда вы окажетесь в трахее, но будьте предельно осторожны.
  • Ключ к искусственной вентиляции легких — это использовать технику с зажимом , которую вы видели в классе, но убедитесь, что вы втягиваете подбородок вверх и в маску.Не давите маской на лицо. Подцепите подбородок одним пальцем и вдавите его в маску. Попробуйте приложить мизинец к их челюсти и подтянуть вверх.
  • Если вы выполняете каждый из этих советов и по-прежнему не видите голосовые связки , ваш пациент, скорее всего, является «жесткой трубкой». Вам нужно попросить кого-нибудь интубировать их или попробовать другой дыхательный путь.

  Почему медсестрам следует изучать интубацию?

  В экстренных случаях очень важно, чтобы у пациента было достаточно кислорода в крови.Основная цель — предотвратить повреждение мозга и поддержать жизнь. Когда пациент не может дышать, для спасения его жизни может потребоваться интубация. В некоторых штатах дипломированные медсестры разрешают интубировать пациентов в экстренных случаях или проводить анестезию.

  С другой стороны, дипломированные медсестры передовой практики имеют расширенный объем практики. Например, интубация обычно входит в сферу практики медсестры-анестезиолога. Практикующим медсестрам также обычно разрешается интубировать.

  В сестринском деле никогда не знаешь, когда можно столкнуться с жизненными ситуациями. Подумайте о своих целях и о том, какая специализация лучше всего подходит для вас. Убедитесь, что вы живете в штате, который соответствует вашим потребностям. И, конечно же, убедитесь, что вы выбрали правильную школу.

  Начните свою карьеру в сестринском деле

  Unitek College предлагает несколько программ медсестер для начинающих медсестер, включая нашу программу BSN и профессиональную школу медсестер.

  Свяжитесь с нами сегодня, чтобы узнать больше о наших программах и вариантах помощи в оплате обучения.Сделайте первый шаг к успешному будущему в сфере здравоохранения!

  Техника введения эндотрахеальной (ЭТ) трубки

  Стипендиаты неонатологии штата Айова
  Пересмотрено: Джон Дагл, доктор медицины
  Статус экспертной оценки: внутренняя экспертная проверка

  Показания

  • Обеспечивает дыхательные пути для механической поддержки вентиляции легких.
  • Введение сурфактантов или других лекарств непосредственно в легкие.
  • Снимите критическую обструкцию верхних дыхательных путей.
  • Обеспечить путь для селективной вентиляции бронхов.
  • Помогает в легочной гигиене, когда секреты невозможно очистить иным способом.
  • Получить прямые посевы из трахеи.

  Правильный размер эндотрахеальной трубки (ЭТТ) и длина введения (расстояние от кончика до губ) можно определить по весу младенца.

  Правильный размер эндотрахеальной трубки (ЭТТ) и длина стола для введения

  Вес	ЭТТ	Глубина введения (см)
  1 кг	2.5	7
  2 кг	3.0	8
  3 кг	3.5	9
  4 кг	4.0	На каждый дополнительный кг массы тела прибавляйте 1 см.
  Глубина погружения (см) = 6 + вес (кг)

  Трубка не должна плотно входить между голосовыми связками, чтобы минимизировать травму верхних дыхательных путей.

  В большинстве случаев младенцу можно в достаточной степени вентилировать с помощью сумки и маски, так что эндотрахеальную интубацию можно проводить как контролируемую процедуру. ОДНО ВАЖНОЕ ИСКЛЮЧЕНИЕ — случаи известной или подозреваемой врожденной диафрагмальной грыжи.

  Подготовка важна для успешного выполнения. Перед процедурой проверьте наличие следующего оборудования — отсоса, ларингоскопа с работающим источником света, соответствующего размера лезвия ларингоскопа (Miller 0 или Miller 1), поставки ЭТТ, детектора CO2, стетоскопа, ленты и клея.Премедикация младенца (седация и обезболивание) должна рассматриваться во всех случаях плановой интубации.

  Техника

  • Перед попыткой введения ЭТТ и в соответствии с клиническим состоянием необходимо вентилировать ребенка с помощью мешка и маски, используя 80–100% кислорода. Если не удается ввести ЭТТ в течение 30 секунд, снова проветривайте ребенка в течение 30-60 секунд перед повторной попыткой интубации.
  • Голова младенца должна быть немного вытянута (в положении «принюхивается»), тело должно быть выровнено прямо.
  • Ларингоскоп держится левой рукой. Слегка надавите на гортань пятым пальцем левой руки (или попросите помощника сделать это), чтобы слегка надавить на перстневидный хрящ, может помочь визуализировать голосовые связки. Избегайте чрезмерного напряжения или наклона ларингоскопа.
  • ЭТТ держится правой рукой и вставляется между голосовыми связками так, чтобы кончик находился на 1-2 см ниже голосовых связок.
  • Обеспечьте эндотрахеальное положение с помощью детектора CO2 — это стало стандартом лечения.Детектор должен изменить цвет (с пурпурного на желтый) через 5-6 вдохов.
  • Проверьте положение трубки путем аускультации грудной клетки (и брюшной полости), чтобы обеспечить одинаковую аэрацию обоих легких и наблюдение за движением грудной клетки при надувании положительного давления.
  • Закрепите ЕТТ двумя кусками липкой ленты 1/4 дюйма, прикрепленными к кромке и надежно вокруг ЕТТ.
  • Проверьте положение ЭТТ с помощью рентгена грудной клетки.

  Каждый раз, когда для интубации используется стилет, убедитесь, что кончик стилета НЕ выходит за пределы конца ЭТТ.

  Если ребенку требуется интубация на срок более 10–14 дней, рассмотрите возможность использования небной пластинки для предотвращения образования небной борозды. Небные пластины можно получить, обратившись за консультацией в Детскую стоматологию.

  Интубация — обзор | Темы ScienceDirect

  Функция дыхания и профилактика легочных осложнений

  При остром ишемическом инсульте ранние изменения в дыхательной активности и ранние респираторные нарушения из-за снижения сознания встречаются редко.Однако у пациентов с полным инфарктом СМА, большим супратенториальным кровоизлиянием или инсультом ствола мозга на ранних стадиях могут возникнуть проблемы с дыханием. Пациенты с тяжелым инсультом находятся под постоянным наблюдением с помощью пульсовой оксиметрии, и дополнительный кислород следует использовать в экстренной и нестабильной фазах до стабилизации реканализации, а затем, если необходимо, в соответствии с пульсовой оксиметрией и показателями газов артериальной крови или при наличии признаков ишемии миокарда развивать. Обычно достаточно от 2 до 4 л / мин, вводимых через назальный зонд, но для доставки большего количества кислорода может потребоваться вентиляция через маску.Временная вентиляция CPAP иногда необходима при рефрактерном отеке легких.

  Обеспечение достаточной вентиляции должно быть частью любой плановой проверки жизненно важных функций. Гипоксию следует исключить с помощью сатурации кислорода и, при необходимости, измерения газов артериальной крови. Необходимо исключить гиповентиляцию, особенно у пациентов с даже незначительным снижением сознания при аспирационной пневмонии. Сочетание гипоксии, гиповентиляции и низкого церебрального перфузионного давления — наихудший сценарий.

  Если показана интубация, она должна быть заранее спланирована и проведена опытным анестезиологом, поскольку во время процедуры может быть нарушен церебральный кровоток; такой компромисс также может спровоцировать нежелательные вегетативные рефлексы и изменения артериального давления, тем самым ускоряя внутричерепное кровотечение. Следующие данные являются достаточными показаниями для интубации:

  •

  Бессознательное состояние (оценка по шкале комы Глазго [GCS] <8)

  •

  Неспособность глотать или выводить выделения изо рта

  •

  Отсутствие кашлевого и рвотного рефлексов

  •

  Сильный стридор

  Пациенту с инсультом следует проводить интубацию только при наличии возможности для самостоятельного выздоровления; то есть интубацию нельзя использовать только для продления терминальной фазы.Некоторым пациентам лечение на ИВЛ явно приносит пользу, и возможно самостоятельное выздоровление. ^{109 110}

  Рентгенограммы грудной клетки показывают, что у большинства пациентов с острым инсультом наблюдается, по крайней мере, легкая гиперемия или даже отек легких. Наличие любого из этих признаков не обязательно указывает на перегрузку объемом или даже на застойную сердечную недостаточность; состояние может быть нейрогенным и связано с выбросом катехоламинов. Нейрогенный или вызванный катехоламином отек часто хорошо поддается внутривенному введению лабеталола, особенно в случаях крайних степеней артериальной гипертензии.Легкий отек легких у пациента с острым инсультом, как правило, не лечится ограничением жидкости или диуретиками, за исключением случаев тяжелого отека или нарушения оксигенации.

  Одним из наиболее серьезных факторов риска на ранней стадии после инсульта является аспирационная пневмония. На бактериальную пневмонию приходится от 15% до 25% смертей, связанных с инсультом. Большинство пневмоний вызвано аспирацией. ¹¹¹ Аспирация обычно встречается у пациентов с пониженным сознанием, но также и у пациентов с нарушенными рвотными рефлексами или нарушениями глотания, которые возникают после других состояний, помимо инсульта ствола мозга.Предполагается, что все пациенты с тяжелым инсультом, которые изначально находятся в бессознательном состоянии или у них рвота, или которые лежали в течение нескольких часов после инсульта, прежде чем их нашли и доставили на лечение, сделали аспирацию, что подразумевает потребность в антибиотиках, охватывающих как аэробные, так и анаэробные возбудители аспирационной пневмонии. Не рекомендуется ждать отчетливых признаков пневмонии, потому что отсрочка может ухудшить исход, а аспирационная пневмония — одно из наиболее частых медицинских осложнений инсульта. ^{112 113 114 115}

  Назогастральное кормление может быть полезным в профилактике аспирационной пневмонии, хотя оно не снижает риск полностью.Другие причины пневмонии — плохой кашель (гипостатическая пневмония) и иммобилизация. Частая смена положения пациента в постели и легочная физиотерапия могут предотвратить этот тип пневмонии.

  Что такое интубация? (Процедура, руководство и практические вопросы)

  3. Какое давление должно быть в манжете?
  15-20 мм рт. Ст.

  4. Что может произойти, если давление в манжете слишком высокое?
  Может возникнуть кровотечение, ишемия или некроз под давлением.

  5. Что может произойти, если давление в манжете слишком низкое?
  Аспирационная пневмония.

  6. Как долго можно интубировать пациента?
  Не более 14-21 дней. При более длительном сроке может потребоваться трахеостомия

  7. Каковы недостатки эндотрахеальной интубации?
  Дискомфорт, снижение кашлевого рефлекса, уплотнение секрета, снижение глотательного рефлекса, повышенный риск аспирации и изъязвление гортани или трахеи.

  8. Что может произойти из-за случайного удаления эндотрахеальной трубки?
  Отек гортани, гипоксемия, брадикардия, гипотония и смерть.

  9. Как предотвратить случайное извлечение интубационной трубки?
  Обучите пациента и его семью использованию трубки и удерживайте пациента.

  10. Какие маневры можно выполнять вручную?
  Наклон головы, подбородок и выпад челюсти.

  11.Каковы показания для маневра наклона головы, подъема подбородка?
  Без травм шейки матки, пациенты должны иметь возможность защищать свои дыхательные пути для предотвращения аспирации.

  12. Какие противопоказания к наклону головы, маневру подъема подбородка?
  Больные в сознании и с травмами позвоночника.

  13. Опишите, как выполнять маневр наклона головы, подъема подбородка?
  Пациент находится в положении лежа на спине, положите одну руку на лоб пациента и надавите ладонью вниз, поместите кончики пальцев другой головы под подбородок и осторожно приподнимите, используя ту же руку, чтобы открыть рот. потянув губу вниз большим пальцем.

  14. Каковы показания для модифицированного маневра с усилием кулачка?
  Пациент, не отвечающий на лечение, с возможным повреждением шейного отдела позвоночника.

  15. Каковы противопоказания к модифицированному маневру выталкивания челюсти?
  Бодрствующий пациент.

  16. Каковы показания для прохождения носоглоточных дыхательных путей?
  Когда прохождение дыхательных путей через ротовую полость противопоказано или невозможно, прикус, челюстно-лицевая травма, отзывчивый пациент и частое отсасывание.

  17. Какие противопоказания для прохождения носоглоточных дыхательных путей?
  Непереносимость пациента; также перелом базилярного черепа.

  18. Каковы показания для прохождения ротоглоточных дыхательных путей?
  Для поддержания открытых дыхательных путей у неотзывчивых пациентов, для облегчения вентиляции с помощью маски-мешка, которая используется в качестве прикусного блока после введения трубки ЭТ.

  19. Каковы 4 основных компонента маски клапана-мешка?
  Самозаполняющийся мешок, маска, кислородный резервуар и дополнительный источник кислорода.

  20. Каковы 3 преимущества вентиляции мешок-клапан-маска?
  Он может передать чувство согласия, немедленную вентиляционную поддержку и подходит для пациентов со спонтанным или апноэ.

  21. Каковы 2 недостатка вентиляции мешок-клапан-маска?
  Трудно поддерживать герметичность, а также вздутие желудка.

  22. Какую технику можно использовать, чтобы зажать пищевод во время наполнения мешком, чтобы воздух не попал в желудок?
  Придавите перстневидный хрящ.

  23. Что делать, если грудь не поднимается при использовании маски с клапаном-мешком для вентиляции?
  Переместите дыхательные пути, проверьте, нет ли обструкции дыхательных путей, поднимите челюсть, выполните всасывание и при необходимости интубируйте.