Интубировать что такое: Страница не найдена

Трудная интубация | ЮУГМУ, Челябинск

Хотя частота трудных или неудавшихся интубаций достаточно невелика, неожиданность ситуации и ее потенциальная опасность могут привести к ситуациям, угрожающим жизни больного. Зачастую летальность, связанная с анестезией , вызвана именно трудностями интубации. В 1987 году конфеденциальный опросник в Великобритании выявил, что примерно треть анестезиологической летальности была обусловлена именно неудачными попытками интубации трахеи. Этот опросник в основном был посвящен общехирургическим случаям и при этом встречаемость трудной интубации была определена как 1 : 2303. В акушерстве частота гораздо выше и расценивается как 1 : 300. Подобный конфеденциальный опросник, посвященный материнской летальности в Великобританнии за период с 1973 по 1984 годы выявил, что до 41% материнских смертей, связанных с анестезией, могут быть прямо связаны с трудностями интубации трахеи.

Аксиоматично, что тщательное предоперационное обследование больного, ведущее к диагностике потенциально трудной интубации представляет собой наилучший метод избежания нежелательных осложнений. Однако даже наиболее скурпулезное обследование не всегда позволяет предсказать трудную интубацию, поэтому каждый анестезиолог должен быть готов к потенциальным трудностям в любое время и при их появлении следовать заранее приготовленному плану действий.

Предоперационная диагностика трудной интубации

Факт возможной трудной интубации может быть выявлен сразу же во время предоперационного осмотра. Если во время предыдущей анестезии были трудности с интубацией трахеи, то запись об этом может иметься в истории болезни, больной может знать, о том, что произошло и проинформировать анестезиолога. Кроме того, зачастую такие больные имеют при себе соответствующие документы.

Имеется целый ряд тестов для диагностики возможной трудной интубации. Наиболее популярным из них является тест Маллампатти. Тест основан на визуализации фарингеальных структур при полном открытии рта пациента. Изначально было описано 3 группы, позднее была добавлена 4-я. Техника производства теста проста: больной сидит напротив врача так, что рот больного расположен на уровне глаз врача. Пациент окрывает рот как можно шире и при этом максимально высовывает язык. Структуры глотки, видимые при этом и составляют основу классификации.

Класс1 : видны мягкое небо, дужки миндалин и язычок.
Класс 2 : видны мягкое небо, дужки миндалин, но язычок скрыт языком.
Класс 3 : видно только мягкое небо.
Класс 4 : нельзя разглядеть и мягкого неба.

Классификация Маллампати

Данная классификация хорошо коррелирует с классификацией Кормака — Лихена, которая основана на визуализации структур глотки при прямой ларингоскопии.

1 степень — глосовая щель видна полностью
2 степень — видна только нижняя часть голосовой щели
3 степень — голосовая щель не видна
4 степень — не видна не только щель, но и формирующие ее хрящи.

Классификация Кормака — Лихена

Было отмечено, что класс 1 по Маллампати в 99% случаев соответствует 1 степени по Кармаку и Лихену, то есть легкая интубация. 4 класс в свою очередь соответствует 3 и 4 степени, то есть сложной интубации в 100% случаев. Однако классификация Маллампати, хотя и является простой и привлекательной, не позволяет предсказать до 50% трудных интубаций. При этом отмечается высокая частота ложно положительных результатов.

Недостаточная точность системы Маллампати привела к тому, что на свет появились целый ряд альтернативных исследований в надежде найти простую и надежную систему предсказания трудной интубации.

Таковой является система, предложенная Вильсоном в 1993 году и основанная на изучении 1500 пациентов 50% которых рассматривались ретроспективно. Были выделены 5 факторов риска, которые по мнению автора являлись наиболее значительными в предсказании трудной интубации. Таковыми явились вес, подвижность шеи, головы и нижней челюсти, наличие выдающихся вперед верхних зубов. Каждый фактор оценивается по шкале от 0 до 2.

Оценка степени трудности интубации по Вильсону.

Максимальная получаемая при этом оценка — 10. Оценка 3 предсказывает 75% трудных интубаций, оценка 4 — до 90%. Однако при этом необходимо отметить, что тест обладает слабой специфичностью и может не предсказать до 50% трудных интубаций. Многие измерения в этом наборе тестов субъективны.

Наиболее недавней попыткой в улучшении системы прогнозирования трудной интубации является новая классификация визуализации структур гортани, предложенная т, Куком, в основном основанная на системе Кормака-Лихена.

Классификация Кормака-Лихена в модификации Кука.

Существует еще целый ряд других тестов, основанных на анатомических факторах. Например, тироментальное расстояние, которое измеряется как расстояние от верхнего края щитовидного хряща до подбородка при полностью разогнутой шее. Считается, что расстояние в 7 см и более обычно предсказывает легкую интубацию, в то время как расстояние менее 6 см может быть связано с трудной интубацией. Этот тест считается относительно недостоверным если применяется не в сочетании с другими тестами.

Некоторые другие тесты :

1. горизонтальная длина нижней челюсти — этот показатель больше 9 см предсказывает хороший ларингоскопический обзор.

2. подвижность в шейном отделе позвоночника. Оценивается подвижность атланто-окципитального и атланто-аксиального суставов.

3. признак молящегося : невозможность полностью свести ладони обеих рук вместе предполагает трудную интубацию. Этот признак обычно сочетается с сахарным диабетом и общим нарушением подвижности в разных группах суставов.

Существует также целый ряд рентгенологических признаков, основанных на измерении различных показателей на прямом и боковом снимках шейного отдела позвоночника. Однако эти признаки страдают примерно теми же недостатками, что и все вышеперечисленные системы и классификации, а именно — неточностью, слабой специфичностью и большим числом ложноположительных результатов.

Все вышесказанное относится в основном к трудным интубациям в общехирургической практике, где такая ситуация встречается достаточно редко (1 : 2500). Совершенно другое положение в акушерстве, где частота трудной интубации гораздо выше (1 : 250-300 случаев) и последствия неудавшейся интубации могут быть гораздо более серьезными. Целый ряд анатомических и физиологических факторов являются причинами этого. Хотя костный скелет не изменяется при беременности, изменения мягких тканей, слизистых облочек и сосудов могут серьезно влиять на интубацию.

Эстрогены во время беременности вызывают отек мягких тканей; отек ларингеальных тканей может серьезно затруднить проведение интубации. Гиперемированные сосуды и отечная слизистая носоглотки и нижележащих ларингеальных структур и языка могут серьезно сузить просвет и затруднить визуализацию голосовой щели. В дополнение к этому происходит увеличение языка в размерах и снижение его подвижности. Эти признаки особенно выражены при развитии преэклампсии и эклампсии.

Имеется также ряд других причин, затрудняющих интубацию в акушерстве. Обычно беременные женщины имеют полный набор зубов, что в сочетании с увеличением молочных желез и увеличенным и неподвижным языком зачастую затрудняет введение клинка ларингоскопа в полость рта. Минимальные дозы барбитуратов, используемые для вводного наркоза, могут оказаться недостаточными для потенциации действия мышечных релаксантов. Положение больной на операционном столе при применении приемов для уменьшения аорто-кавальной компрессии затрудняет или делает невозможным оптимализацию положения головы ( позиция “нюхающий утренний воздух”). Чрезмерно энергичное проведение приема Селлика может серьезно изменить анатомию глотки и гортани. Как видно из вышесказанного, имеется достаточно причин,объясняющих более высокую частоту трудной интубации трахеи в акушерстве по сравнению с другими хирургическими специальностями.

Разумно заключить, что большинство случаев трудной интубации могут быть обнаружены при простом предоперационном осмотре больного с применением достаточно несложных клинических тестов. Следовательно, очень важно проводить предоперационный осмотр больного тому анестезиологу, который будет проводить наркоз. К сожалению, у небольшой группы больных хотя и не имеется признаков, характреных для трудной интубации при поверхностном осмотре, после вводного наркоза интубация трахеи либо представляет серьезные трудности, либо вообще невозможна. К сожалению, такое обычно случается тогда, когда вокруг нет более опытного врача чтобы помочь. В таких случаях помогает применение протокола неудавшейся интубации и вентиляции, о которых мы поговорим немного позже.

Ведение заранее известной трудной интубации

В ситуации, когда заранее известно, что интубация у данного пациента будет трудной, анестезиолог располагает целым рядом приемов и методик, позволяющих провести интубацию трахеи безопасно и с минимальными неудобствами для больного.

Слепая эндоназальная интубация : исторически этот метод был наиболее популярным в не так далеком прошлом. Для правильного использования данной методики необходимо правильное положение больного на столе (принюхиваясь к утрннему воздуху). Хорошо смазанная эндоназальная трубка после вводного наркоза с сохранением спонтанного дыхания проводится в носоглотку. Анестезиолог при этом слушает дыхательные шумы на проксимальном конце трубки по мере её продвижения. Газоток при этом не только слышен, но и ощущается как поток воздуха. Дополнительно к проксимальному концу трубки можно присоединить капнограф; этот прием предоставляет дополнительную информацию, облегчающую проведение эндоназальной трубки в трахею. Недостатком метода является возможная травма носовых ходов при проведении процедуры. Хотя эта методика все еще применяется, популярность её значительно снизилась.

Использование эластичного бужа: после введния ларингоскопа в случае трудной интубации анестезиолог может видеть только небольшую часть голосовой щели или не видеть её вообще. Зачастую даже при такой ситуации удается провести гибкий буж с заранее приданной кривизной кончика в трахею. Буж может быть либо сплошным, либо полым. В случае полого бужа присоединение капнографа к его наружному отверстию и появление характерной кривой концентрации выдыхаемого углекислого газа облегчают диагностику положения кончика бужа. В случае сплошного бужа помогает ощущение “прыгания” бужа по кольцам трахеи. Если ни один из этих приемов не дает желаемого результата, нужно предположить, что буж находится в пищеводе. Однако даже если буж наверняка находится в полости трахеи, последующее ведение эндотрахеальной трубки не является легкой задачей. В этом случае рекомендуют оставить клинок ларингоскопа в полости рта и вращать эндотрахеальную трубку против часовой стрелки на 90 градусов с одновременнным продвижением её вперед.

Использование фиброволоконного бронхоскопа : этот инструмент стал важным орудием в арсенале современного анестезиолога и особенно важно его применение при трудной интубации. Преимуществами метода являются его гибкость, возможности использования для интубации как носа, так и рта, четкая визуализация голосовых связок с последующим введением трубки в трахею под контролем зрения, что исключает всякие сомнения в правильности положения эндотрахеальной трубки. Еще одним существенным преимуществом применения фиброволоконного бронхоскопа для интубации является отсутствие необходимости общей анестезии для интубации. Эта процедура может быть применена под местной анестезией с минимальными неудобствами для больного, но полностью исключая риск общей анестезии при возможной трудной интубации. Существует несколько методик проведения местной анестезии.

Сенсорная иннервация носоглотки связана с 5, 9, 10 парами черепно-мозговых нервов. Естественно, заблокировать их не представляется возможным, поэтому ведущей методикой местной анестезии для этой процедуры является применение топической анестезии в сочетании с блокадой некоторых нервных окончаний. Перед интубацией эндотрахеальная трубка как правило одевается на бронхоскоп и закрепляется на его верхнем конце с помощью липкой ленты. За 30 минут до начала процедуры больному дают местный анестетик (лидокаин) в виде специального полоскания для горла, или орошают ротоглотку лидокаином в виде небулайзера. Поврехностная анестезия носовых ходов производится путем тампонады носовых ходов тампонами, обильно смоченными местным анестетиком. Наиболее часто используется кокаин, так как он обладает выраженными вазоконстрикторными свойствами. Возможно применение смеси лидокаина с кокаином. После введения фиброскопа в анестезированный таким образом носовой ход дальнейшее орошение слизистых производится по мере продвижения фиброскопа. Не следует забывать о максимально допустимых дозах местного анестетика, так как всасывание его с поверхности слизистой облочки происходит довольно быстро.

Анестезия нижних отделов глотки может быть усилена используя эндотрахеальную инъекцию местного анестетика. Производится пункция крико-тиреоидной мембраны и 2-3 мл раствора лидокаина вводится в конце глубокого вдоха. Это вызывает приступ кашля, во время которого местный анестетик распространяется на подсвязочную область трахеи и нижние отделы глотки.

После визуализации голосовой щели и введения кончика бронхоскопа в полость трахеи на глубину, достаточную, чтобы увидеть карину, эндотрахеальная трубка вводится в трахею используя ротационно-поступательные движения.

Измерения, проведенные во время такой процедуры показали, что она не только занимает по крайней мере в 3 раза больше времени, нежели обычная интубация, но и сердечно-сосудистая реакция при такой интубации вполне сравнима с таковый во время обычной интубации, хотя длится гораздо дольше. Эти факты должны приниматься во внимание у больных с нарушениями сердечно-сосудистой системы.

Использование ларингеальной маски : сравнительно недавно введенная в анестезиологическую практику ларингеальная маска используется для решения многих анестезиологических проблем. Одним из применений является использование её для поддержаиня проходимости верхних дыхательных путей в случае трудной интубации. При этом не следует забывать, что ларингеальная маска не предохраняет верхние дыхательные пути от аспирации, что немаловажно при использовании ларингеальной маске при полном желудке.

Кроме того, при правильном положении ларингеальной маски в ротоглотке, возможна интубация через её просвет, что было с успехом применено во многих случаях. В последние год — два появилась даже специально модифицированная ларингеальная маска, предназначенная специфически для интубации через её просвет в случаях тежелой интубации. По мнению авторов, это устройство успешно конкурирует с фиброоптической бронхоскопом, являющимся золотым стандартом в таких случаях.

Ретроградная интубация : описано большое количество различных модификаций, но все они основаны на ретроградном проведении проводника, по которому затем проводится интубация трахеи. Как правило под местной анестезией производится пункция крикотиреоидной мембраны иглой Тоухи и эпидуральный катетер проводится в направлении глотки. Он извлекается через нос или рот, а затем по катетеру проводится эндотрахеальная трубка до тех пор, пока она не упрется в стенку трахеи. После этого катетер обрезается на уровне кожи и извлекатеся.

Транстрахеальная вентиляция : технически это не метод достижения интубации. При этой методике эндотрахеальная трубка самого малого размера (они обычно без манжеток) вводится в трахею через крико-тиреоидную мембрану. Последующая вентиляция производится по обычной методике, однако перед применением ИВЛ положение трубки должно быть тщательно верифицировано, так как применение ИВЛ может привести к очень серьезным осложнениям если трубка расположена, например, в подкожной клетчатке. Так или иначе, эта методика была использована с успехом в ситуациях, угрожающих жизни больного и всякий набор для трудной интубации должен иметь инстументы для транстрахеальной внетиляции.

Анестезия для предполагаемой трудной интубации : каким образом можно безопасно провести анестезию для больного, который в прошлом представлял трудности при интубации трахеи? Разумный ответ — необходимо оптимизировать состояние больного, приготовить необходимое оборудование, а также анестезиолога с необходимым опытом.

Что можно сделать для оптимизации состояния больного для уменьшения риска аспирации, ассоциируемой с интубацией? Предполагая, что в распоряжении имеется достаточно времени, к решению этой задачи можно подойти с нескольких направлений. Наиболее легкое решение — позволить желудку опопрожниться естественным путем с ускорением этого процесса при помощи таких лекарств, как метоклопрамид. Однако такой подход возможен только тогда, когда имеется достаточно времени и нет патологии желудочно-кишечного тракта, резко замедляющей этот процесс.

Другой подход — применение назогастрального зонда с последующей аспирацией желудочного содержимого.

Описано применение рвотных средств, таких, как апоморфин для ускорения опопрожнения желудка. Однако этот метод плохо переносится больными и применяется очень редко.

Тем не менее, даже при применении этих методик нет полной уверенности в том, что желудок действительно опопрожнен. Следовательно логичным решением было бы применение методов для снижения кислотности желудочного содержимого и прекращения желудочной секреции. Применяемые методики включают в себя использование антацидов и Н2-гистаминоблокаторов.

Оборудование для предполагаемой трудной интубации должно быть проверено заранее. Анестезиолог, обладающий наибольшим опытом в проведении трудной интубации должен быть задействован с самого начала процедуры. Поскольку применение фиброволоконного бронхоскопа в такой ситуации становится весьма реальным, то включение в состав бригады врачей специалиста, наиболее знакомого с этим аппаратом является наиболее логичным решением.

Анестезиолого стоит перед выбором : либо интубация под местной анестезией, либо трахеостомия под местной анестезией и затем общий наркоз. Принятие решения может быть крайне трудным, но выбор должен быть сделан в пользу методики, обеспечивающую наибольшую безопасность больного. Необходимо отдельно подчеркнуть, что при подозрении на трудную интубацию методикой выбора вводного наркоза я\вляется ингаляционный масочный наркоз (фторотан, севофлюран), когда больной спонтанно поддерживает проходимость верхних дыхательных путей до момента потери сознания. Тогда анестезиолог имеет возможность при помощи ларингоскопа произвести визуальную оценку ситуации и принять соответствующее решение.

Можно ли применять интубацию под местной анестезией в случае экстренной операции? Опыт в данной области довольно ограничен, но по имеющимся данным можно предполагать, что эта методика вполне применима.

В случае, когда фиброволоконная интубация либо невыполнима технически, либо фиброскоп просто отсутствует наиболее безопасным методок поддержпния проходимости дыхательных путей является трахеостомия под местной анестезией.

Наконец из теоретических соображений было бы интересно рассмотреть случай, когда беременная женщина с анамнезом трудной интубации нуждается в анестезии для производства Кесарева сечения. Наиболее логичным решением в этом случае явилось бы применение спинального или эпидурального блока. Что произойдет, если блок не получился или неэффективен? Можно ли произвести в этом случае интубацию трахеи под местной анестезией с применением седации? Ответ — наверное, да. Но в этом случае потребуется привлечение дополнительных сил для того, чтобы оказать помощь ребенку, который также будет седирован.

Протокол неудавшейся интубации в экстренной анестезии

Ключевым моментом в такой ситуации является осознание того факта, что больные умирают не от того, что интубация не удалась, а от того, что не поддерживалась оксигенация. Следующий исключительно важный момент — понятие ложной гордости специалиста. Нет ничего зазорного в том, что врач, у которого не удалась интубация трахеи зовет на помощь более опытного коллегу. Более того, предполагается, что он позовет на помощь. Это решение принимается в интересах спасения жизни больного в ситуации, потенциально грозящей непоправимыми последствиями и неправильная трактовка понятия профессиональной гордости может обернуться непоправимыми последствиями.

Диагностика неудавшейся интубации представляется исключительно важным решением. После того, как не удалось провести трубку в трахею после 2 — 3 попыток, должен быть выставлен диагноз неудавшейся интубации. В настоящее время основная тактика в ведении неудавшейся интубации — позволить больному проснуться и восстановить самостоятельное дыхание.

Приблизительный протокол неудавшейся интубации выглядит примерно следующим образом.

Категорически протипоказано введение повторной дозы суксаметония. Прием Селлика продолжает выполняться до тех пор, пока не восстановится самостоятельное дыхание и фарингеальные рефлексы. Больному придают положение с опущением головного конца и небольшим поворотом тела на левую сторону примерно 10 — 15 градусов. Производится ИВЛ через маску 100% кислородом. Обязательно следует позвать на помощь.

Если вентиляция с помощью маски эффективна — она продолжается до восстановления спонтанного дыхания.

Если же вентиляция неэффективна, то в распоряжении анестезиолога имеется несколько приемов для поддержания оксигенации. Сюда относится использование разного рода воздуховодов в зависимости от опыта анестезиологоа и наличия оборудования. Возможно также применение ларингеальной маски, которая позволяет не только поддерживать проходимость дыхательный путей, но и при необходимости проводить ИВЛ. При этом следует отметить, что ларингеальная маска не обеспечивает полной протекции дыхательных путей от желудочного содержимого, поэтому прием Селлика должен выполняться и во время ИВЛ через ларингеальную маску.

Если ларингеальной маски нет или ее применение неэффективно, как экстренная мера может быть использована транстрахеальная вентиляция легких путем пункции крикотиреоидной мембраны.

После восстановления самостоятельного дыхания больному позволяют проснуться и вопрос о дальнейшем проведении операции решается в индивидуальном порядке. Следует отметить, что приоритет в данной ситуации отдается сохранению жизни больного и в случае акушерской операции — жизни матери.

Литература :

1. Cobley M., Vaughan S. Recognition and management of difficult airway. British Journal of Anaesthesia 1992; 68:90-97

2. Cook T.M. A new practical classification of laryngeal view. Anaesthesia,2000, 55,274-279

3. Miller R.D. Anesthesia, 3-d edition, 1990, pp 1274-1292

4. Deakin C.D. Clinical notes for the FRCA, Churchill Livingstone, pp 32, 187-188

Анестезия (седация, сон), включая интубацию трахеи I категории сложности

/
Анестезия (седация, сон), включая интубацию трахеи I категории сложности

Стоимость

array(2) {
  ["STOIMOST"]=>
  array(37) {
    ["ID"]=>
    string(1) "1"
    ["TIMESTAMP_X"]=>
    string(19) "2017-06-29 14:40:11"
    ["IBLOCK_ID"]=>
    string(1) "2"
    ["NAME"]=>
    string(18) "Стоимость"
    ["ACTIVE"]=>
    string(1) "Y"
    ["SORT"]=>
    string(3) "500"
    ["CODE"]=>
    string(8) "STOIMOST"
    ["DEFAULT_VALUE"]=>
    string(0) ""
    ["PROPERTY_TYPE"]=>
    string(1) "N"
    ["ROW_COUNT"]=>
    string(1) "1"
    ["COL_COUNT"]=>
    string(2) "30"
    ["LIST_TYPE"]=>
    string(1) "L"
    ["MULTIPLE"]=>
    string(1) "N"
    ["XML_ID"]=>
    NULL
    ["FILE_TYPE"]=>
    string(0) ""
    ["MULTIPLE_CNT"]=>
    string(1) "5"
    ["TMP_ID"]=>
    NULL
    ["LINK_IBLOCK_ID"]=>
    string(1) "0"
    ["WITH_DESCRIPTION"]=>
    string(1) "N"
    ["SEARCHABLE"]=>
    string(1) "N"
    ["FILTRABLE"]=>
    string(1) "N"
    ["IS_REQUIRED"]=>
    string(1) "N"
    ["VERSION"]=>
    string(1) "1"
    ["USER_TYPE"]=>
    NULL
    ["USER_TYPE_SETTINGS"]=>
    NULL
    ["HINT"]=>
    string(0) ""
    ["PROPERTY_VALUE_ID"]=>
    string(2) "54"
    ["VALUE"]=>
    string(4) "8000"
    ["DESCRIPTION"]=>
    string(0) ""
    ["VALUE_ENUM"]=>
    NULL
    ["VALUE_XML_ID"]=>
    NULL
    ["VALUE_SORT"]=>
    NULL
    ["~VALUE"]=>
    string(4) "8000"
    ["~DESCRIPTION"]=>
    string(0) ""
    ["~NAME"]=>
    string(18) "Стоимость"
    ["~DEFAULT_VALUE"]=>
    string(0) ""
    ["DISPLAY_VALUE"]=>
    string(4) "8000"
  }
  ["DOPOLN"]=>
  array(38) {
    ["ID"]=>
    string(1) "7"
    ["TIMESTAMP_X"]=>
    string(19) "2017-08-21 12:01:50"
    ["IBLOCK_ID"]=>
    string(1) "2"
    ["NAME"]=>
    string(60) "Является дополнительной услугой"
    ["ACTIVE"]=>
    string(1) "Y"
    ["SORT"]=>
    string(3) "500"
    ["CODE"]=>
    string(6) "DOPOLN"
    ["DEFAULT_VALUE"]=>
    string(0) ""
    ["PROPERTY_TYPE"]=>
    string(1) "L"
    ["ROW_COUNT"]=>
    string(1) "1"
    ["COL_COUNT"]=>
    string(2) "30"
    ["LIST_TYPE"]=>
    string(1) "L"
    ["MULTIPLE"]=>
    string(1) "N"
    ["XML_ID"]=>
    NULL
    ["FILE_TYPE"]=>
    string(0) ""
    ["MULTIPLE_CNT"]=>
    string(1) "5"
    ["TMP_ID"]=>
    NULL
    ["LINK_IBLOCK_ID"]=>
    string(1) "0"
    ["WITH_DESCRIPTION"]=>
    string(1) "N"
    ["SEARCHABLE"]=>
    string(1) "N"
    ["FILTRABLE"]=>
    string(1) "N"
    ["IS_REQUIRED"]=>
    string(1) "N"
    ["VERSION"]=>
    string(1) "1"
    ["USER_TYPE"]=>
    NULL
    ["USER_TYPE_SETTINGS"]=>
    NULL
    ["HINT"]=>
    string(0) ""
    ["PROPERTY_VALUE_ID"]=>
    string(3) "724"
    ["VALUE"]=>
    string(4) "Да"
    ["DESCRIPTION"]=>
    NULL
    ["VALUE_ENUM"]=>
    string(4) "Да"
    ["VALUE_XML_ID"]=>
    string(32) "5de4f0c1c60227ed88acbbcadc479f5f"
    ["VALUE_SORT"]=>
    string(3) "500"
    ["VALUE_ENUM_ID"]=>
    string(1) "1"
    ["~VALUE"]=>
    string(4) "Да"
    ["~DESCRIPTION"]=>
    NULL
    ["~NAME"]=>
    string(60) "Является дополнительной услугой"
    ["~DEFAULT_VALUE"]=>
    string(0) ""
    ["DISPLAY_VALUE"]=>
    string(4) "Да"
  }
}

Скидки

Скидка болельщикам ФК «Зенит» до 10% (скидка зависит от типа дисконтной карты).

Интубация трахеи у животных, когда и как применяется

Интубация – это процедура введения эндотрахеальной трубки внутрь трахеи. Интубация является важной и неотъемлемой частью реанимационных мероприятий.

Когда применяется интубация

Существуют ситуации, при которых животное испытывает затруднение с дыханием и требуются вспомогательные мероприятия по поддержанию дыхания.

Животное не может вдохнуть по причине непроходимости дыхательных путей, например:

Нет возможности самостоятельно дышать:

• на фоне сбоя работы центральной нервной системы;
• при травмах;
• анестезии.

В этих непростых ситуациях используют различные механические устройства для поддержания дыхания которые обеспечивают искусственную вентиляцию легких. Без интубации трахеи сделать это у животных очень сложно.

В основном, процедура проводится для:

• поддержания дыхательных путей открытыми;
• также для предотвращения аспирации;
• проведения ингаляционной анестезии;
• обеспечения искусственной вентиляции легких.

Набор для интубации трахеи

Для корректного проведения интубации может понадобиться:

• Эндотрахеальная трубка подходящего диаметра (рис. 2)
• Жгут для фиксации
• Ларингоскоп с набором клинков (рис. 3)
• Стилет
• Лидокаин

Рис 2. Схема интубационной трубки

Рис. 3. Использование ларингоскопа

Перед началом процедуры необходимо оценить на какую длину следует вводить трубку. Для этого мы прикладываем ее к животному, замеряя расстояние от кончика носа до входа в грудную полость. Если ввести трубку слишком глубоко – она может уйти в бронх первого порядка, и тогда воздух будет попадать только в одно легкое.

Диаметр трубки подбирается с учетом веса и анатомических особенностей пациента.

Техника интубации трахеи

Перед началом интубации животное необходимо разместить в грудное положение. Затем ассистент обхватывает верхнюю челюсть позади клыков, вытягивая голову вверх, второй рукой вытягивая язык вперед. Врач отводит надгортанник в сторону и проводит трубку в трахею между черпаловидными хрящами.

Правильность размещения трубки может помочь определить кашлевой рефлекс, который происходит из-за раздражения трубкой слизистой трахеи. Если кашля не происходит, то следует активно надавить на грудную клетку животного, для принудительной эвакуации воздуха.

После правильного размещения трубки внутри трахеи ее следует закрепить на верхней или нижней челюсти и раздуть манжету.

У кошек интубация может быть осложнена из-за ларингоспазма (смыкание голосовых связок). В таком случае можно дополнительно воспользоваться местно лидокаином или стилетом.

Методика интубация трахеи должна быть в арсенале каждого ветеринарного врача, кто проводит свое рабочее время не только в реанимационном и интенсивном отделении, но и на терапевтическом приеме. Бывают в жизни ситуации когда экстренно необходимо принять меры по восстановлению дыхания у нашего пациента.

Лечение животных в ветцентре Воронцова

Ветклиника Воронцова находится в ЮАО, недалеко от пересечения МКАД и Каширского шоссе. Точный адрес: Совхоз им. Ленина, дом 3а (смотрите схему проезда), метро Домодедовская, Орехово, Зябликово, Красногвардейская. Имеется стационар.

ВСЕ ЦЕНЫ И УСЛУГИ

Записывайтесь по телефонам:

+7(495) 740-48-59
+7(936) 001-03-04

Эндотрахеальная (интубационная) трубка с/без манжеты

Данного товара нет в наличии. Оставьте заявку — мы обязательно перезвоним вам и предложим альтернативную продукцию

Назначение

Для проведения ИВЛ.

Особенности

• Цвето-маркированный коннектор — 15мм коннектор позволяет легко и быстро подобрать аспирационный катетер требуемого размера.
• Манжета, большой объем / низкое давление (БОНД). Мягкая тонкостенная манжета обеспечивает большую площадь контакта с трахеей, что позволяет эффективно поддерживать герметичность дыхательных путей при низком давлении в манжете и сводит к минимуму риск повреждения нежной слизистой трахеи.
• Неперекручивающаяся термочувствительная трубка — изготовлена из термопластичного материала, поэтому размягчается при температуре человеческого тела, повторяя анатомию дыхательных путей.
• Нерастрескивающаяся рентгеноконтрастная полоса. Защищает эндотрахеальную трубку от растрескивания в случаях, когда трубку необходимо укоротить до требуемой длины и повторно вставить в нее коннектор. Рентгеноконтрастный материал позволяет четко определять положение кончика трубки в трахее.
• Боковой глазок Мерфи — дополнительное гладкое боковое отверстие на конце трубки обеспечивает атравматичную интубацию и экстубацию.
• Особым образом закругленный ( «Bull nose“) гладкий дистальный конец трубки — обеспечивает атравматичную интубацию. Благодаря короткому концу уменьшается вероятность контакта со слизистой оболочкой трахеи и увеличивается расстояние до карины.
• Двойная маркировка глубины интубации — при ларингоскопии во время интубации две круговые метки помогают контролировать глубину введения трубки в трахею.
• Контрольный баллон с указанием размера трубки и номером лота производителя. Наполненный балон позволяет визуально контролировать состояние манжеты эндотрахеальной трубки.
• Коннектор с упором шестереночного типа, позволяющий безопасно отсоединить коннектор от трубки.

Спецификация

• Поливинилхлорид мед.назначения.
• Индивидуальная упаковка.
• Стерелизовано оксидом этилена.

Наркоз с назотрахеальной интубацией

В 90% случаев у переболевших covid выявляют остаточные явления изменения легких. Наиболее распространен фиброз, когда в легких появляется рубцовая ткань и нарушается насыщение крови кислородом. При ковид-инфекции также могут поражаться почки, печень, желудочно-кишечный тракт, сердце.

Распространенные последствия

Поражение легких:

• одышка при физической нагрузке
• 
  кашель
• 
  повышенная температура тела в пределах 37.0° — 37.5° продолжительное время

Повышенное тромбообразование:

опасное для жизни состояние, в результате образования тромбов может развиваться инсульт, инфаркт миокарда или тромбоэмболия.


Заболевания сердца:

нарушения ритма, воспаление миокарда, проявляющимися тяжестью в области сердца, перебоями в работе сердца.


Заболевание почек:

нарушение выделительной функции, развитие почечной недостаточности.


Расстройство нервной системы:

головная боль, нарушение зрения, рассеянность, снижение памяти, снижение концентрации внимания, нарушение сна, чувство страха, депрессия.


Расстройство желудочно-кишечного тракта:

боли в животе, тяжесть в правом подреберье, тошнота, нарушение пищеварения.


Слабость и боль в мышцах


Мужское бесплодие

Консультация врачом пульмонологом

• Исследование функции внешнего дыхания (ФВД)
• 
  Лабораторную диагностику
• 
  Пульсоксиметрия

Программа реабилитации после Ковид-19

Программа может корректироваться и дополняться лечащим врачом с учетом состояния пациента и особенности перенесенного заболевания.


Индивидуальный подбор лекарственных препаратов


Дыхательная гимнастика

Позволяет улучшить вентиляцию лёгких и насыщения крови кислородом. Регулярное выполнение упражнений увеличивает объём лёгких.


ВЛОК (внутривенное лазерное облучение крови)

Оздоровление организма при помощи действия световой энергии на кровь непосредственно в самих сосудах. Процедура проводится с помощью аппарата — АЛТ «Матрикс-ВЛОК». Сеанс длится 15-20 мин. Помогает улучшить свойства крови, повысить иммунитет, снизить отёчность, снабдить органы кислородом, восстановить обмен веществ.


Ингаляции

Лечение, основанное на вдыхании паров необходимых лекарств через небулайзер в дыхательные пути. Местный эффект от использования ингалятора наступает моментально.


Лечебный массаж

Нормализует работу дыхательной системы. Массирующие движения обеспечивают повышение интенсивности кровоснабжения и проходимости бронхов.


Рефлексотерапия

Лечебный способ воздействия на определённые акупунктурные точки организма при помощи специальных игл. Активизирует и восстанавливает внутренние природные силы организма человека.

Комплексная реабилитация позволит полностью восстановиться

• Уменьшить очаги воспаления в кратчайшие сроки;
• 
  Улучшить вентиляцию легких;
• 
  Нормализовать поступления кислорода в организм;
• 
  Устранить обструкцию бронхов;
• 
  Предотвратить формирование фиброзной ткани, как основной причины развития дыхательной недостаточности после пневмонии.

Реабилитация необходима абсолютно всем пациентам, перенесшим коронавирусную инфекцию, пневмонию и ОРВИ, для восстановления и сохранения качества жизни!

Программу ведут

Интубация трахеи — обеспечение проходимости верхних дыхательных путей при коронавирусной инфекции COVID-19 «36 ЗЕТ»

Выдаваемые документы

Удостоверение о повышении квалификации

Удостоверение о повышении квалификации.
Обучение проводится по очно-заочной форме и основано на применении дистанционных образовательных технологий.

Пример
документа

Условия поступления

• Иметь диплом о среднем профессиональном или высшем образовании по специальности
• Подайте заявку на обучение:
  • — по электронной почте,
  • — по форме обратной связи на сайте,
  • — или позвоните по бесплатному круглосуточному телефону;
• Предоставить документы, подтверждающие личность и имеющийся уровень образования;
• После подписания договора пройти курс обучения в дистанционном форме;
• Сдать итоговое тестирование, по результатам которого выдаются документы об
  образовании.

Как начать обучение

Всё просто! Оставьте свои контактные данные в форме перед вами,
чтобы наш консультант дал вам подробную бесплатную консультацию.

или позвоните по номеру:

+7 (495) 481-48-15

так же можно написать нам в свободной форме:
[email protected]

Постинтубационные трофические повреждения гортани и трахеи. Эндоскопическая диагностика, профилактика и лечение

Этиология, распространенность, патогенез

Под постинтубационными повреждениями трахеи понимают нарушение анатомической целости или функционального состояния трахеи, возникшее после проведения интубации. Военные конфликты, урбанизация, рост дорожно-транспортного травматизма, природных и промышленных катастроф увеличивают число нуждающихся в проведении реанимационных мероприятий. В итоге число больных с сочетанной травмой, которым требуется проведение длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и трахеостомии, ежегодно возрастает на 3-5% [37, 52, 68]. Необходимость в длительной ИВЛ возникает и после выполнения хирургических операций у больных с заболеваниями сердца, головного мозга, органов брюшной полости [23, 26, 36]. Патологическое состояние трахеи, развивающееся при длительной ее интубации через гортань или трахеостому, предлагают называть постинтубационной болезнью [2, 36]. По данным литературы, частота повреждений гортани и трахеи, сопровождающих длительную ИВЛ, колеблется от 14 до 80% [42, 44, 57]. Основными из них являются эрозии и язвы (50-80% наблюдений), грануляции (до 30%) и рубцовый стеноз [8, 17, 19, 39, 41]. Частота последнего варьирует весьма широко — от 0,2 до 25% [5, 9, 29, 33]. Такое грозное осложнение, как трахеопищеводный свищ, развивается у 0,5-5,4% больных [7, 21, 35]. Основной причиной повреждения гортани и трахеи при интубации является механическое воздействие на ее стенку. В литературе рассматривается два ведущих механизма таких повреждений. К первому относят прямую механическую травму гортани и трахеи, обусловленную грубыми и многократными попытками интубации, использованием жестких проводников, несоответствием размера интубационной трубки, смещением ее внутри просвета трахеи при кашле, баротравмой при струйной вентиляции, а также значительным перераздуванием герметизирующей манжетки интубационной трубки. При этом чаще страдает слизистая гортани и трахеи, что приводит к развитию фибринозно-грануляционного ларинготрахеита. В редких наблюдениях происходит перфорация трахеи или ее полный разрыв с развитием медиастинита [3, 30, 59, 61, 64, 66]. Перфорация обычно возникает в мембранозной части как шейного, так и внутригрудного отделов трахеи. Чаще отмечаются продольные разрывы длиной от 2 до 13 см [26]. По данным ряда авторов [58, 63], частота разрыва трахеи при интубации составляет от 0,05 до 0,19%.

Другим механизмом повреждения гортани и трахеи является нарушение кровообращения слизистой, связанное с длительной компрессией в зоне фиксации раздувной манжетки интубационной и трахеостомической трубки, а также по краям трахеотомической раны. Если давление на ткани превышает 25-30 мм рт.ст., возникает ишемия слизистой и хрящей гортани и трахеи с последующим воспалением и некрозом [2, 5, 19, 23, 26, 36, 44]. В дальнейшем это может привести к их рубцовому стенозу.

Важным фактором, вызывающим повреждение слизистой трахеи с формированием ее рубцовой деформации, является рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в глотку с последующей аспирацией. Чаще это осложнение встречается у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся повреждением стволовой части головного мозга, центральными и периферическими расстройствами дыхания. У 75% таких больных определяется значительное снижение кашлевого и глотательного рефлексов вплоть до их полной утраты, что приводит к переполнению дыхательных путей продуктами аспирации и бронхиальной секреции [15, 19, 45, 60, 62]. Агрессивное содержимое способно в короткие сроки вызвать воспаление интактной слизистой гортани и трахеи, усугубить повреждение их стенки в зоне расположения интубационной трубки с присоединением продуктивного компонента в виде роста грануляций в просвет органа и развитием хондроперихондрита [21, 62].

Большое значение в развитии постинтубационных осложнений придают бактериальному воспалению, скорость присоединения которого зависит от вида микроорганизма и обсемененности гортани и трахеи [44, 56]. У 36-40% больных на 2-6-е сутки ИВЛ развивается нозокомиальная пневмония, у 6% — ателектаз легких. Двусторонний эндобронхит II-III степени диагностируют при длительности ИВЛ свыше 7 суток у всех пациентов [19]. В эксперименте было установлено, что острое бактериальное воспаление слизистой, хрящей гортани и трахеи провоцирует аутоиммунную агрессию против этих тканей, что приводит к хронизации воспаления и к рубцово-фиброзной деформации [1, 23, 34, 55]. М.А. Шустер и Е.К. Онуфриева [53] установили, что аутоиммунный процесс является реакцией замедленного типа к коллагену, локализованному в хрящах.

Учитывая, что длительное пребывание интубационной трубки приводит к обязательному развитию хондроперихондрита гортани с последующим формированием рубцового стеноза, больным, находящимся в реанимационных отделениях и нуждающимся в респираторной поддержке, тем более при непрогнозируемой ее длительности, на 3-5-е сутки от момента интубации накладывают трахеостому [11, 38-41].

Эндоскопическая диагностика

Трофические повреждения стенки гортани и трахеи определяются длительностью воздействия интубационной и трахеостомической трубки. Диапазон их визуальных проявлений колеблется от минимальных изменений в виде отека и гиперемии слизистой до максимальных — образования трахеопищеводного свища [7, 8, 17, 35].

Наиболее часто изменения гортани и трахеи при назо- или оротрахеальной интубации развиваются на уровне голосового и подголосового отделов гортани, в шейном отделе трахеи на уровне фиксации раздувной манжетки интубационной трубки, а также в области стояния дистального конца последней [3, 16, 18, 29, 54].

В первые 3 суток оротрахеальной интубации преобладают катаральные и эрозивные поражения слизистой передней и боковых стенок гортани и трахеи. Реже повреждение имеет циркулярный характер [8, 17, 23]. У 62% больных выявляется катаральный и эрозивный ларингит [19]. Одно- и двусторонние парезы со стенозом гортани II-III степени диагностированы у 23% больных [41]. Считают, что к парезу гортани приводят отек слизистой, длительное ограничение подвижности суставов гортани из-за установленной интубационной трубки, а также выключение ее из дыхательной и голосовой функции [8].

В.Э. Кокорина [21] выявила, что чаще всего при оротрахеальной интубации страдает задняя стенка гортани на уровне манжетки трубки — у 80,2% больных на 3-и сутки ИВЛ. Данную локализацию автор объясняет сдавлением этой зоны между раздутой манжеткой и желудочным зондом и развитием ишемии. При снижении давления в манжетке интубационной трубки у 28,8% из них отмечена эпителизация острых эрозий в течение суток.

На 3-5-е сутки оротрахеальной интубации у 11-17% больных появляются изъязвления заднего отдела голосовых складок, межчерпаловидной области и участков трахеи в зоне расположения манжетки интубационной трубки [19]. На этих сроках ИВЛ одно- и двусторонние парезы со стенозом гортани II-III степени выявлены у 31% больных, разрастания грануляций в подголосовой полости гортани — у 10% и в шейном отделе трахеи — у 8% больных [41].

При длительности ИВЛ от 6 до 10 сут постинтубационные ларингиты были обнаружены во всех наблюдениях, одно- и двусторонние парезы со стенозом гортани II-III степени — у 46% больных, разрастания грануляций в подскладочном отделе гортани — у 7% и в шейном отделе трахеи — у 10% больных [23, 41].

Оротрахеальная интубация длительностью более 10 сут сопровождается постинтубационным ларингитом у всех пациентов, одно- и двусторонним парезом со стенозом гортани II-III степени — у 63%, разрастанием грануляций в подскладочном отделе гортани — у 8%, в шейном отделе трахеи — у 14% и в грудном отделе трахеи — у 4% больных [23, 41].

После трахеостомии повреждения трахеи в основном развиваются по верхнему краю трахеостомы и на двух уровнях грудного отдела трахеи — на месте фиксации раздувной манжетки трахеостомической трубки и по нижнему краю ее стояния. Возникающие впоследствии стенозы трахеи локализуются там же [10, 12, 16, 18]. Повреждения слизистой дистальнее трубки, как правило, являются следствием травматизации ее катетером при санации трахеи бронхов [8].

В первые 3 сут после трахеостомии преобладают катаральные и эрозивные поражения слизистой трахеи [8, 21].

На 3-7-е сутки после трахеостомии у 16,1% больных обнаруживают язвы трахеи. Поверхностные, округлой формы язвенные дефекты диаметром от 0,5 до 1,5 см выявляют по боковым стенкам трахеи на уровне дистального конца трахеостомической трубки. Дно их представлено рыхлым грязно-серым налетом фибрина. Язвы трахеи в отличие от язв гортани характеризуются большей глубиной и размерами, прогрессирующим течением и быстрым развитием грануляций [2, 36].

Эпителизация этих язв у большей части пациентов наблюдалась в сроки от 28 до 42 сут после трахеостомии. В ряде наблюдений выявляли гипергрануляции [36]. Разрастание грануляций отмечалось, как правило, в области фиксации раздувной манжетки трахеостомической трубки [41].

В отдаленные сроки после длительной интубации трахеи у 0,2-25% больных развивается рубцовый стеноз гортани и трахеи [5, 9, 29, 33]. Локализация стеноза зависит от вида интубации, а степень — от ее продолжительности. При оротрахеальной интубации уровень стеноза распространяется от вестибулярного отдела гортани до шейного отдела трахеи. При интратрахеальной интубации (после трахеостомии) страдают шейный и грудной отделы трахеи. У 43-80% больных выявляется сочетанный стеноз [41, 43].

У некоторых больных в сроки от 14 сут до 2 лет со дня интубации выявляют интраэпителиальные гранулемы гортани и трахеи. При эндоскопическом осмотре гранулемы выглядят, как гладкие, ярко гиперемированные опухолевидные образования с маловыраженной ножкой, размером от 0,5 до 1,5 см [2, 19, 36].

Морфология

При морфологическом исследовании фрагментов стенки трахеи, полученных при наложении трахеостомы, обнаружены дистрофические изменения уже к 1-2-м суткам ИВЛ. Они характеризовались плохим окрашиванием основного вещества, пропитыванием его плазменными белками и пикнозом ядер хондроцитов [23, 41].

К 3-м суткам ИВЛ определялись отслойка перихондра, узурация поверхности хряща и фибринозные наложения на нем. Хрящевые клетки в хряще исчезали [19, 43]. Таким образом, уже 3-суточная интубация вызывала патологические изменения не только в слизистой гортани и трахеи, но и деструктивные и дистрофические изменения в хрящах трахеи.

К 4-7-м суткам ИВЛ дистрофические и деструктивные изменения хрящей трахеи прогрессировали. В них отсутствовал перихондрий, поверхность хряща была узурированной, определялись очаги некроза. У некоторых больных отмечалась замена хрящевой ткани на грануляционную. В перитрахеальной соединительной ткани выявляли очаговое скопление лейкоцитов и кровоизлияния [19, 23, 41, 43].

При ИВЛ более 7 сут наряду с гибелью хряща и заменой его грануляционной тканью определялись процессы регенерации, что проявлялось очаговой пролиферацией хондроцитов, утолщением и фиброзом перихондрия, а также секвестрацией мертвого хряща [23, 43].

Результаты гистологического исследования биопсийного материала из слизистой трахеи, полученного при бронхоскопии, в целом коррелировали с данными исследований фрагментов стенки трахеи, взятых при трахеостомии. В дне язв трахеи, развивавшихся на 3-7-е сутки после оротрахеальной интубации, определялись некротические массы и деструктивно измененные лейкоциты, а в их крае — наличие грануляционной ткани с лейкоцитарной инфильтрацией и детритом на поверхности. При существовании дефекта до 21-35 сут у 21,4% больных развивалась плоскоклеточная метаплазия эпителия, деструкция или очаговое окостенение хрящевых структур [36].

При морфологических исследованиях биопсийного материала из области грануляционного стеноза на 21-49-е сутки после оротрахеальной интубации или трахеостомии обнаруживалась грануляционная ткань с бедной сосудами стромой, состоящая из макрофагов и нейтрофильных гранулоцитов, иногда с участками некроза [2].

При развитии рубцового стеноза в сроки от 3 мес до 6,5 года после длительной ИВЛ был выявлен избыточный рост соединительной ткани с лимфолейкоцитарной инфильтрацией вокруг желез в подслизистом слое, а около деструктивно измененных хрящевых полуколец — массивные разрастания грубоволокнистой соединительной ткани [2, 36].

Гистологическим подтверждением диагноза интраэпителиальной гранулемы являлось наличие в ткани образования воспалительно-склеротических изменений с нейтрофильными лейкоцитами, макрофагами и фибробластическими элементами [36].

Таким образом, эндоскопическое и морфологическое исследования показали, что продленная интубация трахеи в сочетании с искусственной вентиляцией легких уже на 3-7-е сутки инициирует формирование язвенного трахеита. Существование язвы в течение 2 мес приводит к избыточному росту грануляций, деструкции хрящевых структур и формированию соединительной ткани в подслизистом слое и в области патологически измененного хряща. Течение хронического воспаления и непрерывная стимуляция фиброгенеза в течение от 3 мес до 2 лет влекут за собой формирование стенозирующего рубца трахеи.

На основании эндоскопического и морфологического исследований Д.В. Тришкин (2007) выделил 4 клинико-патогенетических варианта постинтубационной болезни трахеи: язвенный трахеит (4,6±3,2 сут), грануляционный стеноз трахеи (36±9 сут), рубцовый процесс в трахее, представленный в виде воспалительных псевдоопухолей (9,2±6,6 мес) и рубцового стеноза (4,9±3,6 мес) [2, 36].

Эндоскопическая профилактика и лечение

Показанием к хирургическому лечению стенозов, развившихся вследствие осложнений длительной ИВЛ, является нарушение проходимости трахеи. Частота послеоперационных осложнений колеблется от 6,2 до 28%, послеоперационная летальность, по некоторым данным, может достигать 10% [6, 43]. В связи с этим в настоящее время все большее внимание уделяется профилактике постинтубационных осложнений. Она включает в первую очередь лечение ранних проявлений постинтубационной болезни — эрозий и язв.

Одним из доступных и эффективных методов профилактики постинтубационных повреждений гортани и трахеи является адекватная санация трахеи и бронхов. При этом используют антисептические вещества и антибиотики, которые вводят непосредственно в просвет трахеи и бронхов [13, 24]. В качестве антисептика чаще используют 0,5-1% раствор диоксидина на 2% растворе натрия гидрокарбоната или 0,01% раствор мирамистина [8, 17, 25]. При наличии у больного большого количества слизисто-гнойного секрета к санирующему раствору добавляют 1-2 мл муколитика (амброксола, ацетилцистеина, мистаброна). При склонности пациента к бронхоспазму к вводимым растворам добавляют 5 мл 2,4% раствора эуфиллина [26, 51]. Однако этот способ имеет ряд недостатков. Во-первых, методика введения санирующих растворов остается прежней — через просвет интубационной и трахеостомической трубки, что исключает санацию «мертвого» пространства, образованного голосовой щелью краниально, трахеальной манжеткой каудально, стенками трахеи и стенками заключенной в ней трубки латерально [26]. Во-вторых, санация трахеи и бронхов антисептиком не влияет на репарацию язв и эрозий, а лишь позволяет удалить гнойный секрет.

Среди других лечебных эндоскопических методов, применяемых при эрозивно-язвенном трахеобронхите, наиболее известна лазерная фотостимуляция.

Использование гелий-неонового лазера во время лечебных бронхоскопий описано в публикациях Е.В. Климанской и соавт. (1988-1990), С.И. Овчаренко и соавт. (1990) и В.X. Сосюры (1991) [51]. Авторами были отмечены хорошие результаты у больных с хроническим бронхитом и легочными нагноениями за счет улучшения выделения мокроты, повышения концентрации антибиотиков в бронхах и улучшения местной иммунной защиты дыхательных путей. Хороший результат эндобронхиального использования низкоинтенсивного гелий-неонового лазера у больных с эрозивно-язвенным трахеобронхитом получен Н.Е. Чернеховской [46, 49, 50].

Эффект лазерного излучения проявляется многоуровневым воздействием на организм. Происходят изменение скорости синтеза белка, РНК, ДНК, коллагена, изменения кислородного баланса и активности окислительно-восстановительных процессов, изменения мембранного потенциала клетки и pH межклеточной жидкости, улучшение микроциркуляции. Результатом этого является формирование на уровне организма ответных комплексных адаптационных нейрорефлекторных и нейрогуморальных реакций с активацией иммунной системы [20, 51, 65]. Лечебный эффект излучения гелий-неонового лазера проявляется стимуляцией эпителизации слизистой при эрозивно-язвенных повреждениях, нормализацией процессов перекисного окисления липидов, обеспечением физиологического режима регенерации тканей, ограничением процессов рубцевания и в определенной степени препятствует повторному избыточному образованию фиброзной ткани на месте рассечения рубцов [14, 22, 27, 31, 46].

Довольно новым методом лечения эрозивно-язвенных трахеитов является эндобронхиальное использование оксида азота, подаваемого от аппарата Плазон по каналу эндоскопа [40, 61]. В эксперименте и в клинике установлено, что применение NO-терапии приводит к значительному ускорению заживления ран [4, 32, 67]. Оксид азота активизирует функцию макрофагов, фибробластов, стимулирует регенерацию тканей [28, 47].

Н.Е. Чернеховской и соавт. исследована возможность реэпителизации язв трахеи в условиях озонотерапии [48]. В эксперименте действие озона вызывало ускорение реэпителизации и пролиферации популяции базальных и иммунокомпетентных клеток, что в свою очередь способствовало более быстрому закрытию дефекта слизистой. Результатом клинических испытаний явилось уменьшение отека, гиперемии слизистой и эпителизация язв у всех пациентов [46, 48, 49]. Озонированный изотонический раствор хлорида натрия с концентрацией озона 5 мг/л вводят под слизистую в края язв бронхов и дополнительно в просвет трахеи и поврежденного бронха в количестве 60-80 мл. Рекомендуют также наносить масло Озонид на язвы трахеи и бронхов [46, 49].

При выраженном воспалении в бронхах применяют интрабронхиальную иммунотерапию иммуномодулятором Т-активином в сочетании с эндолимфатическим введением антибиотиков в межбронхиальные шпоры [46, 49-51].

Таким образом, в настоящее время, несмотря на совершенствование интубационных трубок, частота постинтубационных трофических осложнений у пациентов, нуждающихся в длительной ИВЛ, возрастает. Поскольку эти повреждения локализуются в основном на уровне гортани, трахеостомы и манжетки трубки, своевременно обнаружить их при бронхоскопии, выполняемой через просвет трубки, невозможно. В то же время имеется успешный клинический опыт местного эндоскопического лечения гнойного и эрозивно-язвенного трахеобронхита, который вполне можно применять на ранних стадиях трофических повреждений гортани и трахеи у больных, находящихся на длительной ИВЛ. В связи с этим актуальной становится задача совершенствования эндоскопических методик обследования и лечения больных с продолжительной интубацией трахеи с целью профилактики развития ларинготрахеальных стриктур и трахеопищеводных свищей.

Определение интубации по Merriam-Webster

в · ту · ба · ция

| \ ˌIn- (ˌ) tü-ˈbā-shən

, — (ˌ) tyü-, -tə- \

: введение трубки в полый орган (например, трахею).

Интубация — обзор | ScienceDirect Topics

Функция дыхания и профилактика легочных осложнений

При остром ишемическом инсульте ранние изменения в дыхательной активности и ранние респираторные нарушения из-за снижения сознания встречаются редко.Однако у пациентов с полным инфарктом СМА, большим супратенториальным кровоизлиянием или инсультом ствола мозга на ранней стадии могут возникнуть проблемы с дыханием. Пациенты с тяжелым инсультом находятся под постоянным наблюдением с помощью пульсовой оксиметрии, и дополнительный кислород следует использовать в экстренной и нестабильной фазах до стабилизации реканализации, а затем, если необходимо, в соответствии с пульсовой оксиметрией и показателями газов артериальной крови или при наличии признаков ишемии миокарда. развивать. Обычно достаточно от 2 до 4 л / мин, вводимых через назальный зонд, но для доставки большего количества кислорода может потребоваться вентиляция через маску.Временная вентиляция CPAP иногда необходима при рефрактерном отеке легких.

Адекватная вентиляция должна быть обеспечена в рамках любой плановой проверки жизненно важных функций. Гипоксию следует исключить с помощью сатурации кислорода и, при необходимости, измерения газов артериальной крови. Необходимо исключить гиповентиляцию, особенно у пациентов с даже незначительным снижением сознания при аспирационной пневмонии. Сочетание гипоксии, гиповентиляции и низкого церебрального перфузионного давления — наихудший сценарий.

Если показана интубация, она должна быть заранее спланирована и проведена опытным анестезиологом, поскольку во время процедуры может быть нарушен церебральный кровоток; такой компромисс также может спровоцировать нежелательные вегетативные рефлексы и изменения артериального давления, тем самым ускоряя внутричерепное кровотечение. Следующие данные являются достаточными показаниями для интубации:

•

Потеря сознания (оценка по шкале комы Глазго [GCS] <8)

•

Неспособность глотать или выводить выделения изо рта

•

Отсутствие кашлевого и рвотного рефлексов

•

Стридор тяжелой степени

Пациенту с инсультом следует проводить интубацию только при наличии возможности для самостоятельного выздоровления; то есть интубацию нельзя использовать только для продления терминальной фазы.Некоторым пациентам лечение на ИВЛ явно приносит пользу, и возможно самостоятельное выздоровление. ^{109 110}

Рентгенограммы грудной клетки показывают, что у большинства пациентов с острым инсультом наблюдается, по крайней мере, небольшая гиперемия легких или даже отек легких. Наличие любого из этих признаков не обязательно указывает на перегрузку объемом или даже на застойную сердечную недостаточность; состояние может быть нейрогенным и связано с выбросом катехоламинов. Нейрогенный или вызванный катехоламином отек часто хорошо поддается внутривенному введению лабеталола, особенно в случаях крайних степеней артериальной гипертензии.Легкий отек легких у пациента с острым инсультом, как правило, не лечится ограничением жидкости или диуретиками, за исключением случаев тяжелого отека или нарушения оксигенации.

Одним из наиболее серьезных факторов риска на ранней стадии после инсульта является аспирационная пневмония. На бактериальную пневмонию приходится от 15% до 25% смертей, связанных с инсультом. Большинство пневмоний вызвано аспирацией. ¹¹¹ Аспирация обычно встречается у пациентов с пониженным сознанием, но также и у пациентов с нарушенными рвотными рефлексами или нарушениями глотания, которые возникают после других состояний, помимо инсульта ствола мозга.Предполагается, что все пациенты с тяжелым инсультом, которые изначально находятся в бессознательном состоянии или у них рвота, или которые лежали в течение нескольких часов после инсульта, прежде чем их нашли и доставили на лечение, сделали аспирацию, что подразумевает необходимость в антибиотиках, охватывающих как аэробные, так и анаэробные возбудители аспирационной пневмонии. Не рекомендуется ждать отчетливых признаков пневмонии, потому что отсрочка может ухудшить исход, а аспирационная пневмония — одно из наиболее частых медицинских осложнений инсульта. ^{112 113 114 115}

Назогастральное кормление может быть полезным для предотвращения аспирационной пневмонии, хотя оно не снижает риск полностью.Другие причины пневмонии — плохой кашель (гипостатическая пневмония) и иммобилизация. Частая смена положения пациента в постели и легочная физиотерапия могут предотвратить этот тип пневмонии.

Долгосрочные осложнения интубации трахеи

В этом разделе мы рассматриваем проблемы реализации, похожие или мотивированные Задачей 1. Априори трудно сказать, какая из этих или подобных проблем может иметь разумный ответ.

4.1 D-последовательности

Рассмотрим действительный многочлен P степени d и его производную.По теореме Ролля, если P имеет ровно r действительных корней (с учетом кратности), то производная P ′ имеет r − 1 + 2ℓ вещественных корней (с учетом кратности), где ℓ∈N∪0. Возможно, что P ‘имеет больше действительных корней, чем P. Например, для d = 2 и P = x2 + 1 получается P \’ = 2x, имеющий действительный корень в 0, в то время как P вообще не имеет реальных корней. . При d = 3 многочлен P = x3 + 3×2−8x + 10 = x + 5 (x − 12 + 1) имеет один отрицательный корень и одну комплексно сопряженную пару, а его производная P ′ = 3×2 + 6x − 8 имеет один отрицательный корень. положительный и один отрицательный корень.

Теперь для j = 0,… и d − 1 обозначим через rj и cj числа действительных корней и комплексно сопряженных пар корней многочлена Pj (оба считаются с кратностью). Эти числа удовлетворяют условиям

rj≤rj + 1 + 1, rj + 2cj = d − j.E4

Определение 1. Последовательность (r02c0, ​​r12c1,…, rd − 12cd − 1), удовлетворяющая условиям (4 ) будем называть D -последовательностью длиной d. Мы говорим, что данная D-последовательность длины d является реализуемой , если существует действительный многочлен P степени d с этой D-последовательностью, где для j = 0,…, d − 1 все корни Pj различны.

Пример 4. Один имеет rd − 1 = 1 и cd − 1 = 0. Ясно, что либо rd − 2 = 2, cd − 2 = 0, либо rd − 2 = 0, cd − 2 = 1. При малых значениях d имеются следующие D-последовательности и соответствующие полиномы, реализующие их:

d = 110xd = 22010×2−10210×2 + 1d = 3302010×3 − x120210x3 + x122010x3 + 10×2 + 26x.

Следующий вопрос, положительный ответ на который можно найти в [15], кажется очень естественным.

Задача 2. Верно ли, что для любых d∈N, любая D -последовательность реализуема ?

4.2 Последовательности допустимых пар

Теперь мы собираемся сформулировать задачу, которая является уточнением обеих задач 1 и 2.

Напомним, что для вещественного многочлена P степени d знаки его коэффициентов aj определяют шаблоны знаков σ0, σ1,…, σd − 1, соответствующие P и всем его производным порядка ≤d − 1, поскольку SP σj получается из σj − 1 удалением последней компоненты. Обозначим через ckpk и posknegk пары Декарта и допустимые пары для ПП σk, k = 0,…, d − 1. Следующие ограничения следуют из теоремы Ролля:

posk + 1≥posk − 1, negk + 1≥negk − 1andposk + 1 + negk + 1≥posk + negk − 1.E5

Всегда верно, что

posk + 1 + negk + 1 + 3 − posk − negk∈2N. E6

Определение 2. Учитывая шаблон знака σ0 длины d + 1, предположим, что для k = 0,…, d − 1 пара posknegk удовлетворяет условиям

posk≤ck, ck − posk∈2Z, negk≤pk, pk − negk∈2Z иsgnak = −1posk.E7

, а также неравенствам ( 5) — (6). Затем мы говорим, что

pos0neg0… posd − 1negd − 1E8

— это последовательность допустимых пар ( SAP ). Другими словами, это последовательность пар, допустимая для знакового образа σ0 в смысле этих условий.Мы говорим, что данная пара (SP, SAP) является реализуемой , если существует многочлен P, коэффициенты которого имеют знаки, заданные SP σ0, и такой, что для k = 0,…, d − 1 многочлен Pk имеет точно posk положительные и отрицательные отрицательные корни, все они простые. Сложные корни тоже должны быть разными.

Замечание 4. Если известен только SAP 8, SP σ0 можно восстановить по формуле

σ0 = + — 1posd − 1−1posd − 2… −1pos0.

Тем не менее, чтобы упростить сравнение с Задачей 1, мы рассматриваем пары (SP, SAP), а не просто SAP.Но для данного SP, как правило, существует несколько возможных SAP, что проиллюстрировано следующим примером.

Пример 5. Рассмотрим ИП длины d + 1 со всеми плюсами. Для d = 2 и 3 есть, соответственно, два и три возможных SAP:

0201,0001, ford = 2 и 030201,010201,010001ford = 3.

Для d = 4,5,6,7,8,9,10 числа Ad SAP, совместимых с SP длины d + 1, имеющим все плюсы, равны

7,12,30,55,143,273 и 728,

.

соответственно.Можно показать, что Ad≥2Ad − 1, если d≥2 четно, и Ad≥3Ad − 1/2, если d≥3 нечетно (см. [5]).

Пример 6. Есть две пары (SP, SAP), соответствующие паре (SP, AP) C≔ (++ — ++, 02); мы также говорим, что пара C может быть расширена на в эти пары (SP, SAP). Это

(++ — ++, 02,21,11,01) и (++ — ++, 02,01,11,01).

Действительно, по теореме Ролля производная многочлена, реализующего пару C, имеет по крайней мере один отрицательный корень. По условиям (7) эта производная (степень которой равна 3) имеет четное число положительных корней.Это дает только две возможности для pos1neg1, а именно 21 и 01. Вторая производная — это квадратичный многочлен с положительным старшим коэффициентом и отрицательным постоянным членом. Следовательно, он имеет положительный и отрицательный корень. Реализуемость двух указанных выше пар (SP, SAP) доказана в [5].

Наша окончательная задача реализации выглядит следующим образом:

Задача 3. Для заданной степени d, , который соединяет ( SP , SAP ) , можно реализовать ?

Примечания 1. (1) Эта задача является уточнением задачи 1, поскольку рассматриваются AP производных всех порядков, а не только AP самого многочлена (см. Замечание 4). Следовательно, если данная пара (SP, AP) нереализуема, то все пары (SP, SAP), соответствующие ей в смысле примера 6, автоматически нереализуемы.

(2) Очевидно, что задача 3 является уточнением задачи 2 — в последнем случае не учитываются знаки действительных корней многочлена и его производных.

(3) Когда мы имеем дело с парами (SP, SAP), мы можем использовать действие Z2, определенное формулой (1). Поэтому достаточно рассмотреть случаи, когда ИП начинаются с ++. Генератор (2.2) действия Z2 × Z2 не может быть использован, потому что, когда задействованы производные многочлена, многочлен теряет свои последние коэффициенты. Из-за этого обстоятельства два конца SP не могут рассматриваться одинаково.

Следующее утверждение доказано в [5]:

Предложение 6. Для любого заданного SP длиной d + 1 и d≥1, существует уникальная SAP такая, что pos0 + neg0 = г .Этот SAP реализуем . Для данного SP , эта пара pos0neg0 является парой Descartes ’.

Пример 7. Для четного d рассмотрим ИП со всеми плюсами. Любой гиперболический многочлен со всеми отрицательными и различными корнями реализует этот SP с SAP

0d0d − 1… 01.

Можно выбрать такой многочлен P со всеми d − 1 различными критическими значениями. Следовательно, в семействе многочленов P + t и t> 0 встречаются многочлены, реализующие эту СП с любой из САП

0d − 2ℓ0d − 10d − 2… 01, ℓ = 0,1,… d / 2.

Таким же образом для нечетного d можно реализовать SP ++… + — с SAP

1d − 10d − 10d − 2… 01

с помощью некоторого гиперболического полинома R со всеми различными корнями и критическими значениями. В семействе многочленов R − s и s> 0 встречаются многочлены, реализующие эту SP с любой из SAP

1d − 1−2ℓ0d − 10d − 2… 01, ℓ = 0,1,… d − 1/2 .

Для d≤5 в [5] дан исчерпывающий ответ на проблему 3:

1. A. Для d = 1, 2 и 3 все пары (SP, SAP) осуществимы.

2. Б. При d = 4 пара (SP, SAP)

++ — ++ 20211101,

и только она (до Z2-действия) нереализуема. Его нереализуемость следует из одной из пар (SP, AP) C † ≔ ++ — ++ 20 (см. Теорему 1).

Можно заметить, что пару C † можно однозначно расширить до пары (SP, SAP). Действительно, первая производная имеет положительный постоянный член, следовательно, четное число положительных корней. Это число положительно по теореме Ролля. Следовательно, AP первой производной равно 21.Таким же образом можно получить AP 11 и 01 для второй и третьей производных соответственно.

1. C. При d = 5 следующие пары (SP, SAP) и только они нереализуемы:

(++ — +++, 21,20,21,11,01 ), (++ — +++, 01,20,21,11,01), (++ — ++ -, 30,20,21,11,01), (++ — ++ -, 10, 20,21,11,01), (++ — + −−, 30,31,21,11,01).

Невыполнимость первых четырех из них следует из нереализуемости пары C †. Последнее следует из п. (1) теоремы 2; верно, что пара (SP, AP) ++ — + −− 30 уникальным образом переходит в пару (SP, SAP), и это пятая из пяти таких пар, процитированных выше.

Одним из методов, используемых при изучении пар (SP, AP) или (SP, SAP), является явное построение многочленов с несколькими корнями, которые определяют данную SP. Такие построения несложно осуществить, поскольку нужно использовать семейства многочленов с меньшим количеством параметров. После построения многочлена с несколькими корнями необходимо обосновать возможность его непрерывного деформирования в ближайший многочлен со всеми различными корнями. Множественные корни могут дать начало комплексно сопряженным парам корней.Примером такой конструкции является следующая лемма из [5].

Лемма 2. Рассмотрим многочлены S≔x + 13x − a2 и T≔x + a2x − 13 и a> 0 . Их коэффициенты x4 положительны тогда и только тогда, когда , соответственно , a <3/2 и a> 3/2 . Коэффициенты полинома S определяют SP

++++ — + fora∈03−6 / 3, +++ −− + fora∈3−6 / 33−6, ++ −−− + fora∈3−62 / 3 и ++ −− ++ fora∈2 / 33/2.

Коэффициенты T определяют SP

++ — ++ — для∈3 / 23 + 6/3, ++ −− + — для∈3 + 6/33 + 6и +++ — + — для > 3 + 6.

Эндотрахеальная интубация | Время кормления

Гай Джукс, стажер ODP.

Фонд здравоохранения Гая и Сент-Томаса, Лондон; Терри Фернс, преподаватель-практик, Гринвичский университет, Школа здоровья кампуса Эйвери Хилл, Лондон

Способность обезопасить проходимость дыхательных путей пациента имеет решающее значение в ведении пациентов с остро опасными для жизни заболеваниями и травмами (Blanda, 2000).Эндотрахеальная (ЭТ) интубация может быть опасной, особенно потому, что состояние пациентов могло быстро ухудшаться или у них могла быть комбинированная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность (Shelly and Nightingale, 1999). В таком стрессовом и потенциально опасном для жизни процессе медсестрам необходимо четкое понимание своей роли.

Кого нужно интубировать?

Медперсонал интенсивной терапии часто сталкивается с дилеммой определения того, каких пациентов и когда нужно интубировать (см. Ниже).

После идентификации пациента

Приоритетом является безопасность пациента. Типичным сценарием может быть три сотрудника у постели больного:

— Опытный анестезиолог

— Опытная медсестра

— Медсестра, впервые попавшая в реанимацию.

Старая поговорка «не подготовить — значит подготовиться к неудаче» особенно актуальна. Медсестры должны убедиться, что пациент подключен к соответствующему оборудованию для мониторинга — ЭКГ, артериальной линии и датчику сатурации, — а также должны быть проверены и доступны аспирация и кислород.Некоторые анестезиологи предпочитают отсасывание под высоким вакуумом обычному отсасыванию, которое обычно доступно. Пациенту должен быть открыт доступ для внутривенного введения. Если у пациента установлен назогастральный зонд, содержимое желудка следует аспирировать.

Даже самое лучшее оборудование бесполезно без компетентной, профессиональной команды. На панели (справа) перечислены все, что необходимо.

ЭТ трубка какого размера?

В Руководстве по расширенному жизнеобеспечению (ERC, 2001) указано, что обычный размер ЭТ-трубки, необходимый для интубации ЭТ у мужчин, составляет 8–9 см, а для женщин — 7–8 см.Оральная эндопротезная трубка должна располагаться на расстоянии около 23 см от резцов для мужчин и 21 см для женщин (Jimenez, 2000). Трубка должна быть расположена примерно на 2 см выше киля, что можно увидеть на рентгенограмме грудной клетки после интубации.

Празереш (2002) говорит, что для обеспечения безопасности перед интубацией должны присутствовать следующие предметы первой необходимости, запомнившиеся мнемонической СОЛИ:

— Всасывание : важно для очистки дыхательных путей и визуализации голосовых связок

— Дыхательные пути : дыхательные пути ротовой полости могут облегчить маскировку вентиляции пациента, и кислород должен быть всегда доступен

— Ларингоскоп : для введения трубки

– Трубка : ЭТ трубка для интубации.

Подготовка пациента

Медсестра должна рассказать пациенту о том, что должно произойти, и затем его следует предварительно оксигенировать. Интубация должна длиться не более 30 секунд и должна предшествовать вентиляции с высокой концентрацией кислорода, в идеале не менее 85%, в течение минимум 15 секунд (ERC, 2001).

В контролируемой среде предварительная оксигенация обычно занимает больше времени. Цель состоит в том, чтобы максимально увеличить KPaO2 (парциальное давление кислорода) пациента, поскольку пациент не сможет поддерживать какое-либо дыхательное усилие.Часто это самое страшное время для пациента. Чтобы они оставались спокойными, у них есть переносная маска для лица на носу и рту, медицинский / медперсонал, стоящий позади них, издает инструкции и меняет положение, чтобы облегчить процесс.

Изголовье кровати должно быть снято, а пациент должен располагаться ровно (Prazeres, 2002), лицо должно находиться на уровне мечевидного отростка стоящего человека, выполняющего процедуру. Под затылок следует положить небольшую подушечку / подушку.Вытяните голову в атланто-затылочном суставе, который выравнивает ось полости рта, глотки и гортани так, чтобы проход от губ к голосовой щели представлял собой практически прямую линию, и пациент принимает классическую позу «нюхать утренний воздух» ( Prazeres, 2002; ERC, 2001).

Давление перстневидного хряща

Перед процедурой команда должна обсудить применение давления на перстневидный хрящ. Это прижимает перстневидный хрящ к шейным позвонкам, предотвращая желудочный рефлюкс и аспирацию.По моему опыту, это прерогатива анестезиолога, но медсестры должны указать, когда пациент последний раз ел, и был ли назогастральный зонд на месте, когда он был аспирирован и какой объем желудочного содержимого произвел пациент.

Перстневидный хрящ находится чуть ниже адамова яблока, и его бывает трудно найти. После оказания давления на перстневидный хрящ его нельзя удалять без согласия человека, проводящего интубацию, даже если кажется, что эндопротезная трубка введена. Трубка может оказаться в неправильном месте, и снятие давления на перстневидный хрящ может привести к рвоте.Не надавливайте на перстневидный хрящ при рвоте, так как это может вызвать повреждение пищевода (ERC, 2001). Сделайте , а не , преждевременно устраните давление перстневидного хряща. Аспирация во время интубации губительна для пациента. Если вы правша, вам легче встать справа от пациента и надавить на перстневидный хрящ правой рукой.

Процесс интубации

По мере продолжения процедуры пациенту вводят комбинацию лекарств. Держа ларингоскоп, анестезиолог ищет во рту шатающиеся зубы, инородные тела или зубные протезы, а также ключевые ориентиры.Медсестра должна спокойно описывать состояние жизненно важных функций пациента, так как анестезиолог будет уделять внимание дыхательным путям, а не монитору. Будьте готовы передать интубационную трубку и другое оборудование интубационному человеку. Все время будьте начеку, так как осложнения являются обычным явлением (см. Ниже).

После того, как трубка вставлена, манжета должна быть накачана и проверена на давление с помощью манометра. Следует наблюдать за грудной клеткой пациента на предмет равного расширения и аускультации по средней подмышечной линии (ERC, 2001).Относитесь с подозрением, если расширяется только одна сторона грудной клетки, поскольку это может указывать на то, что трубка продвинута слишком далеко. Это чаще встречается в правом главном бронхе из-за его анатомического положения.

Трубка должна быть закреплена, пациента подсоединить к соответствующему аппарату ИВЛ и назначить контрольный рентгеновский снимок. Следует сохранить высокую концентрацию кислорода и взять газы артериальной крови. Требуется соответствующее увлажнение, поскольку трубка обходит верхние дыхательные пути, отвечающие за нагревание, увлажнение и фильтрацию вдыхаемого воздуха.Наконец, за пациентом следует индивидуально ухаживать и внимательно наблюдать.

Лекарства, используемые при интубации

При остановке сердца фармакологическое вмешательство не может считаться необходимым. Однако в отделениях интенсивной терапии для безопасной интубации пациента с ухудшающимся состоянием требуются лекарства, облегчающие прохождение ЭТ-трубки. Выбор остается за анестезиологом (и выходит за рамки этого файла фактов). Медсестры должны знать Рекомендации Совета медсестер и акушерок по применению лекарственных средств (2002 г.).Лекарства можно разделить на седативные и препараты, вызывающие нервно-мышечную блокаду (деполяризующие и недеполяризующие миорелаксанты):

— Нервно-мышечные блокаторы (деполяризующие миорелаксанты). Самый распространенный — суксаметоний. Он имитирует ацетилхолин и поглощается постсинаптическими рецепторами, вызывая удлиненный период деполяризации. Результат паралича в течение трех-четырех минут, в зависимости от дозировки

— Недеполяризующие миорелаксанты. Эти агенты противодействуют действию ацетилхолина в нервно-мышечном соединении (Blanchard, 2002).Общие препараты включают атракуриум, панкуроний и векуроний

.

— Седативные средства: для интубации доступно большое количество седативных средств. Администрирование опасно, и недавно стали доступны инструкции (UKAMERC, 2002). Опять же, требуется минимальное воздействие на сердечно-сосудистую систему, что влияет на выбор лекарств.

ПРИЧИНЫ ДЛЯ ИНТУБАЦИИ

— Защита дыхательных путей из-за, например, непроходимости, травмы лица или если пациент потерял сознание

— Для лечения глубокой гипоксемии и дыхательной недостаточности и для начала вентиляции с положительным давлением, например, у пациентов с пневмонией или кардиогенным шоком

— Для облегчения аспирации трахеи и удаления секрета

— Для поддержания дыхательной функции во время операции / анестезии

— Для облегчения покоя пациента

Источник: Шелли и Найтингейл, 1999 г.

НЕОБХОДИМОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

— Ларингоскопы, как правило, с изогнутым (Macintosh) и прямым (Millar) лезвием.Проверяйте свет регулярно и перед использованием. Имейте под рукой запасные лезвия, фонари и аккумуляторы

— Комбинированный клапан самозаполняющегося мешка (например, мешок Амбу)

— Выбор эндотрахеальных трубок — надуйте трубку перед ее введением, чтобы убедиться в отсутствии утечек

— Дыхательные пути полости рта

— Перчатки

— Жесткий оральный отсасывающий катетер

— Смазка, щипцы Magill, интродьюсер

— шприц 10 мл, щипцы для артерий, лента

— Крепление для катетера

— Манометр давления в манжете

— Стетоскоп

— Вентилятор проверен и исправен

— Реанимационное оборудование немедленно доступно в случае осложнений

Источник: ERC, 2001

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ИНТУБАЦИИ

— Травма губ, зубов, голосовых связок

— Преходящая сердечная аритмия, связанная с трафиком блуждающего или симпатического нерва

— Гипертония, тахикардия или повышенное внутричерепное давление

— Стремление

— Зондирование пищевода

— Инфекция

— Пониженный кашлевой рефлекс

— Изъязвление трахеи

— Стеноз трахеи

— Гиперсаливация

— Отек гортани

— Бронхоспазм

— Снижение способности общаться

— Кусание трубки

— Дискомфорт

— Трубка изогнута или повреждена при вставке, что привело к перфорации и утечкам

Источник: ERC, 2001

Бланшар , А.Р. (2002) Седация и обезболивание в интенсивной терапии. Лекарства ослабляют стрессовую реакцию при тяжелом заболевании. Последипломная медицина 111: 2, 59-74.

Бланда , М. (2000) Трудные дыхательные пути: инструменты и методы оказания неотложной помощи. Журнал критических заболеваний 15: 7, 358-373.

Европейский совет по реанимации . (2001) Расширенное руководство по жизнеобеспечению (4-е изд.). Антверпен: Университет Антверпена / Европейский совет по реанимации.

Хименес , Р. (2000) Как снизить частоту интубации основного потока. Нортбрук, штат Иллинойс: Американский колледж грудных врачей.

Совет медсестер и акушерок . (2002) Руководство по безопасному применению лекарственных средств. Лондон: NMC.

Prazeres , G. de A. (2002) Оротрахеальная интубация. Доступно на: www. medstudents.com.br/proced/ procedure5 / intubat.htm

Shelly , M.П., Найтингейл, П. (1999) Респираторная поддержка: азбука интенсивной терапии. Британский медицинский журнал 318: 1674-1677.

Британская академия королевских медицинских колледжей и их факультетов . (2002) Внедрение и обеспечение безопасной практики седации для медицинских процедур у взрослых (отчет межвузовской рабочей группы под председательством Королевского колледжа анестезиологов). Лондон: UKAMRCF.

Выборочная интубация Обсуждение | Респираторная помощь

Введение

Эндотрахеальная интубация — это часто выполняемая процедура.Центры по контролю и профилактике заболеваний подсчитали, что в 2010 году в США было выполнено более 51 миллиона операций. ¹ Приблизительно 15 миллионов (30%) из них включали введение эндотрахеальной трубки (ЭТТ). За тот же период времени в больницах за пределами операционной и процедурных зон было проведено не менее 650 000 интубаций. Кроме того, в 2010 году в отделении неотложной помощи было выполнено почти 300 000 дополнительных интубаций. ² Это не включает те установки ЭТТ, которые выполнялись во время попыток реанимации вне больницы.Количество интубаций ЭТТ, выполняемых для облегчения хирургических операций или процедурных вмешательств, продолжает расти в Соединенных Штатах и ​​во всем мире.

Обеспечение проходимости дыхательных путей часто бывает сложным и может быть причиной заболеваемости и смертности пациентов. База данных Проекта закрытых претензий Американского общества анестезиологов позволяет проводить структурированный анализ неблагоприятных последствий анестезии, полученных при просмотре файлов закрытых претензий 35 компаний по страхованию профессиональной ответственности, представляющих анестезиологов в США.Хотя эта база данных ориентирована на наихудшие результаты, ее можно использовать для определения областей и методов, в которых можно внести улучшения. Примечательно, что наиболее частые серьезные исходы происходили во время вентиляции дыхательных путей и интубации. Из первых 1540 случаев, зарегистрированных в 1990 году, 522 (34%) были связаны с проблемами дыхательных путей. ³ В 83% случаев наступили смерть или тяжелые черепно-мозговые травмы. Было сочтено, что 72% из них можно предотвратить при улучшении клинической помощи. Проблемы с дыхательными путями не ограничивались временем введения анестезии.Более 6% осложнений произошли за пределами операционной во время экстубации, и они несли более высокий риск смерти или тяжелой травмы, чем те, которые возникают во время индукции анестезии и интубации. С разработкой алгоритмов и новых устройств для решения ожидаемых и неожиданных трудностей безопасность дыхательных путей в операционной значительно улучшилась.

Подготовка и выполнение безопасной и успешной выборочной интубации требует завершения сложной серии действий, которые должны выполняться в установленном порядке.Хотя правильное размещение и закрепление искусственного дыхательного пути в трахее пациента является конечной целью и признаком успеха, каждый отдельный шаг, ведущий к этой цели, должен быть тщательно продуман и выполнен, чтобы быть эффективным. В отличие от экстренной ситуации, требующей быстрого введения в дыхательные пути для сохранения жизни, выполнение плановой интубации дает время для систематической оценки и оптимизации факторов окружающей среды и пациента, которые будут влиять на конечный успех интубации с минимальными физиологическими нарушениями.В этом обсуждении будет разработан и предложен систематический подход, используемый для интубации в рамках оказания анестезиологической помощи во время операции, в качестве модели подхода к интубации, проводимой вне операционной. В то время как научные данные доступны в поддержку многих компонентов современной практики анестезии дыхательных путей, некоторые стандартные подходы и меры безопасности не были (и, вероятно, никогда не будут) оцениваться в рандомизированных проспективных исследованиях. Опубликованные данные, когда они доступны, будут цитироваться для поддержки рекомендаций.Путем анализа процесса интубации в операционной можно идентифицировать и адаптировать критические компоненты, подготовку и действия, связанные с безопасностью и успехом, для интубации, выполняемой вне операционной.

Интубация: периоперационная и вне операционной

Как подробно указано в Таблице 1, управление проходимостью дыхательных путей и интубация в оперативных условиях включают следующие последовательные действия: обследование и выявление конкретных проблем пациента, разработка плана проходимости дыхательных путей, подготовка окружающей среды, управление проходимостью дыхательных путей и выполнение интубации, подтверждение и поддержание правильного размещения трубки и управление физиологической реакцией пациента на интубацию.Когда интубация проводится вне операционной, дополнительным шагом является передача ухода за пациентом с искусственными дыхательными путями другому врачу. Передача помощи также происходит после хирургической процедуры, когда экстубация нецелесообразна. Это верно для переводов в отделения интенсивной терапии и когда интубированный пациент помещается в отделение постанестезиологической помощи. Важно отметить, что экстубация также является периодом повышенного риска для дыхательных путей, и знание любых проблем, возникающих во время интубации, является приоритетом для команды, ответственной за удаление искусственных дыхательных путей.Своевременная и точная коммуникация между бригадами важна для безопасности пациентов при экстубации. Значительное внимание уделяется последовательным методам документирования и передачи деталей управления проходимостью дыхательных путей следующим и будущим клиницистам.

Таблица 1.

Этапы подготовки и проведения интубации под наркозом для операции в операционной

Сложности при обеспечении проходимости дыхательных путей за пределами операционной встречаются чаще, чем при интубации, выполняемой в условиях контролируемой операционной.В одном исследовании экстренная интубация у пациентов в отделении интенсивной терапии специалистами по дыхательным путям (лица, прошедшие> 6 месяцев обучения анестезиологии) привела к трудной интубации (определяемой как требующая> 2 попыток установки ЭТТ) в 8%. ⁴ Кроме того, смерть в течение 30 минут после интубации наступила у 3% пациентов. Хотя авторы предположили, что недостаточная подготовка к окружающей среде, неадекватное оборудование, меньшее количество оказывающих помощь опытных сотрудников и недостатки интубации могут способствовать увеличению частоты осложнений, в этой статье не было представлено окончательных выводов, касающихся любого из этих факторов.Опубликованные данные подтверждают утверждение о том, что пациенты, которым проводят интубацию вне операционной, в 10–30 раз чаще испытывают осложнения со стороны дыхательных путей. Плохой обзор гортани при прямой ларингоскопии встречается в операционной в 0,13–0,3% случаев; однако вероятность неудачной интубации намного ниже. ⁵ Хотя плохой обзор голосовой щели чаще наблюдается при интубации за пределами операционной, интубация обычно может быть успешной при простых вмешательствах. ⁶ Наличие факультетского анестезиолога во время интубации в отделении интенсивной терапии было связано с меньшим количеством осложнений: 21.7 против 6,1%. В целом, во время любой из 322 интубаций не было смертей, связанных с интубацией. ⁷ Применение систематической операционной модели, используемой в операционной, к интубации, выполняемой вне операционной, может улучшить исход от непредвиденных событий в дыхательных путях в этих ситуациях повышенного риска. ⁸ Каждая из этих задач, связанных с успешной интубацией в операционной, будет рассматриваться, поскольку она может относиться к интубации, выполняемой вне операционной.

Осмотр пациента и оценка дыхательных путей

Периоперационная оценка дыхательных путей начинается со сбора анамнеза предыдущих проблем с дыхательными путями и проведения обследования пациента, специально направленного на определение характеристик пациента, которые, как известно, коррелируют с проблемами дыхательных путей.Шаги в этом процессе оценки дыхательных путей рассмотрены и обобщены в таблице 2.

Таблица 2.

Важные сведения об анамнезе и физическом осмотре, которые могут помочь спрогнозировать затруднение проходимости дыхательных путей или интубации

Во время плановой хирургической процедуры пациенты обычно осматриваются и проверяются дыхательные пути перед входом в операционную. ⁹ Важная часть этой оценки включает предыдущие операции и интубации, чтобы предсказать вероятность возникновения проблем с дыхательными путями во время интубации.Одним из наиболее важных факторов, влияющих на управление дыхательными путями, является сложная интубация в анамнезе. Об этом клиницист может быть предупрежден пациентом или членом семьи. Сильная боль в горле после операции и повреждение зубов после интубации указывают на то, что интубация пациента была затруднена. Очень важно получить как можно больше подробностей о событии и, что наиболее важно, определить метод интубации, который в конечном итоге оказался успешным. При нынешней практике анестезии и расширении использования электронных записей может быть доступна подробная одновременная запись событий.Однако многим пациентам скажут, что установить ЭТТ было сложно, но подробностей не будет. Из-за этого в анестезиологическом сообществе растет стремление стандартизировать кодирование событий в дыхательных путях и создать последовательный метод передачи сложных деталей интубации пациентам и будущим опекунам. Одно из таких предложений, показанное на Рисунке 1, было создано Фондом безопасности анестезиологических пациентов. ¹⁰ На данный момент не существует единого мнения о том, как стандартизировать эту документацию.В рамках больничных систем пациенты, у которых возникли трудности с интубацией, могут быть помечены как таковые, во многом так же, как и аллергия. Повязки на руку могут быть наложены на пациента, наклейка может быть размещена в записи, бирка может быть прикреплена к ETT, или может быть помещен знак на двери пациента, идентифицирующий событие. Как минимум, запись в медицинской карте должна содержать подробные сведения о событиях и их разрешении.

Рис. 1.

Рекомендуемое письмо, которое следует вручить пациенту с проблемами проходимости дыхательных путей и передать его будущим опекунам, которые затем смогут использовать эту информацию для подготовки к будущим трагедиям и их предотвращения.DOB = дата рождения. LMA = дыхательные пути ларингеальной маски. Предоставлено Фондом безопасности пациентов с анестезией.

Предикторы затрудненного дыхания.

Существует множество состояний, которые могут привести к проблемам с проходимостью дыхательных путей пациента. Трудности с обеспечением проходимости дыхательных путей обычно делятся на сложную вентиляцию с помощью маски и сложную интубацию. Это разные ситуации, которые требуют разных подходов и создают совершенно разные риски для пациентов. Экстренная ситуация с дыхательными путями определяется как ситуация, при которой врач не может вентилировать И не может интубировать пациента.Это может привести к падению P _{aO 2} , что приведет к остановке сердца и травме головного мозга или смерти. Предотвращение летальной гипоксемии с помощью необычных методов прохождения дыхательных путей, включая хирургический доступ к дыхательным путям, является обязательным и должно быть частью всех планов планового лечения проходимости дыхательных путей. ¹¹

Физикальное обследование пациентов и их дыхательных путей должно помочь определить предикторы затрудненной вентиляции или интубации. В большом исследовании более 53000 общих анестетиков 77 (0.15%) пациенты не могли получить искусственную вентиляцию легких через маску или простой адъювант для дыхательных путей. ¹² Из тех, у кого вентиляция не прошла, 74% смогли быть интубированы с 3 или менее попытками с использованием традиционных и специализированных методов интубации; Было обнаружено, что у 25% также были трудности с интубацией. Двое из них потребовали срочного хирургического вмешательства в дыхательные пути, тогда как двое были разбужены и планово интубированы в сознании. Во время лечения ни у кого не было побочных неврологических явлений. Даже при тщательной подготовке может возникнуть ситуация, когда вентиляция невозможна / интубация невозможна.Для группы пациентов, описанной выше, предикторы невозможности вентиляции показаны в таблице 3. За исключением облучения головы и шеи и ожирения, они обычно считаются предикторами затрудненной вентиляции.

Таблица 3. Факторы, связанные с

пациентами, которые связаны с невозможностью вентиляции, выявлены у> 50000 пациентов, которым оказывалась помощь в операционной

У многих пациентов нет конкретной информации о предыдущих проблемах с дыхательными путями из истории болезни или от пациента на момент запроса.Самостоятельные сообщения о проблемах с дыхательными путями должны служить сигналом для проведения тщательного обследования дыхательных путей, чтобы попытаться понять, в чем могут быть проблемы, разработать планы, иметь соответствующее оборудование и предвидеть затруднения с дыхательными путями. Типичные вопросы и результаты физикального обследования, которые помогают определить высокий риск проблем с дыхательными путями во время плановой интубации, перечислены в таблице 2.

Выборочная интубация обычно выполняется под прямым зрением с помощью ларингоскопа. Этот метод называется прямой ларингоскопией (ДЛ).Ларингоскоп будет иметь прямое или изогнутое лезвие и источник света рядом с его кончиком для освещения структур дыхательных путей. После введения лезвия в рот ларингоскоп используется для перемещения и контроля над языком и структурами верхних дыхательных путей. Подняв язык и челюсть, можно увидеть гортань. При установке ЭТТ используется прямой обзор от рта до голосовой щели. Направленное обследование дыхательных путей используется для выявления препятствий на пути прямой видимости гортани.Если физикальное обследование предполагает, что ДЛ будет затруднена, следует рассмотреть альтернативный метод интубации. Некоторые из многих техник, которые можно использовать для интубации, перечислены в таблице 4.

Таблица 4.

Избранные методы интубации, которые могут быть полезны при различных обстоятельствах

Открытие рта и прикусывание.

Для того, чтобы вставить в рот стандартное лезвие ларингоскопа и ввести трубку в трахею взрослого, требуется отверстие для рта разумного размера.На рисунке 2 показано отверстие для рта нормального размера. Пациентам с отверстием для рта <1,5 см между верхними и нижними передними зубами (или деснами, если они беззубые) может быть невозможно интубировать с помощью обычного DL, поскольку фланец лезвия часто больше этого. размер. Если при обследовании дыхательных путей обнаруживается небольшое открывание рта, следует определить причину ограничения. Если причиной является боль из-за заболевания височно-нижнечелюстного сустава или острого перелома нижней челюсти, использование анальгетиков или анестезии с миорелаксантом или без него может увеличить открывание рта и позволить использовать обычную технику интубации.Если открывание рта фиксировано и сильно ограничено, то для первой попытки интубации следует выбрать альтернативную технику интубации, такую ​​как оральная или назальная гибкая фиброоптическая интубация. Выступающие или смещенные верхние резцы также могут затруднять интубацию с помощью DL. Субъективно это можно оценить, просмотрев тему в профиле. Нормальный профиль нижней челюсти показан на рисунке 3. Кончик подбородка находится на одной линии с верхней губой или перед ней. Аномальный профиль, указывающий на трудности с интубацией, покажет, что кончик челюсти находится существенно позади верхней губы.

Рис. 2.

Этот объект демонстрирует широкое отверстие в ротовой полости и стабильные зубные ряды.

Рис. 3.

Нормальный профиль этого субъекта предполагает, что его нижняя челюсть адекватна и что ручная вентиляция и интубация не должны вызывать затруднений.

Плохая гигиена полости рта и заболевания пародонта могут привести к расшатыванию или поломке зубов и могут повысить риск повреждения или потери зубов во время интубации. Важно предотвратить легочную аспирацию от смещенного зуба или коронки.Если родной зубной ряд или протезы подвержены риску повреждения из-за болезни или анатомии рта, пациент должен быть осведомлен об этом риске. Стоимость стоматологического ремонта, вызванного травмой зуба во время плановой интубации, обычно оплачивается пациентом и редко покрывается медицинской страховкой.

Оценка подвижности полости рта и шеи.

После осмотра ротовой полости и зубных рядов следует осмотреть полость рта. Одним из наиболее часто используемых инструментов для количественной оценки риска трудной интубации является шкала Маллампати (MP). ¹³ Проспективно протестировано и опубликовано в 1985 году, клинический признак маскировки фасциальных столбов (небно-язычной и небно-глоточной дуг) и язычка основанием языка указывает на трудности с визуализацией отверстия гортани во время DL. При максимальном выпячивании языка в вертикальном положении сидя и без фонации степень визуальной обструкции задней части рта и неба варьируется от MP I (видны целые фасциальные столбы и язычок) до MP III (только мягкое небо и основание. язычка визуализируются).По мере увеличения показателя MP возрастает и риск затруднений с визуализацией во время DL. В первоначальном отчете не было никаких трудностей с гортанной проекцией или интубацией у 155 пациентов с оральной проекцией MP I. Из 40 пациентов с оральным обзором MP II 26 пациентов имели хороший вид гортани, и все 40 были успешно интубированы. Из 15 пациентов с проходимостью дыхательных путей MP III только у одного был хороший обзор голосовой щели. У 9 из этих пациентов были видны только аритеноиды, а у 5 пациентов не было обнаружено никакой идентифицированной структуры гортани.Также в этом первоначальном отчете отмечалось, что из 4 пациентов с ограниченным разгибанием шеи у 2 пациентов был плохой обзор голосовой щели, несмотря на то, что MP I или II был устным. Начиная с этого первоначального отчета, была добавлена ​​оценка проходимости дыхательных путей MP IV, в которой можно визуализировать только твердое небо. Система MP широко используется и проста в применении. Оценка MP I или II обнадеживает, но сама по себе не гарантирует хорошей визуализации или легкой интубации с помощью DL. Более высокий балл MP связан с менее оптимальной визуализацией голосовой щели, но не обязательно означает трудность интубации.

Добавление других факторов пациента к оценке дыхательных путей улучшает прогноз легкости или сложности интубации. Размер челюсти и подвижность шеи и челюсти очень важны. Были предложены системы для количественной оценки подвижности шеи и челюсти и использования этой информации для прогнозирования затрудненного обзора голосовой щели. В качестве критериев для прогнозирования подвижности шеи и простоты ларингоскопии были предложены измерения тирементального и грудинного расстояний при максимальном разгибании (рис. 4). Простой тест на прикус верхней губы был предложен в качестве качественной комбинированной меры аномального зубного ряда и подвижности нижней челюсти.Пациенту предлагается прикусить нижними зубами верхнюю губу. Взрослый человек с нормальной подвижностью челюсти может расположить нижние зубы до или выше красной линии (рис. 5). Неспособность прикусить верхнюю губу вообще предсказывает плохой обзор голосовой щели на DL только в ~ 40% случаев. ¹⁴ В сочетании с другими мерами возможно повышение точности.

Рис. 4.

Измерение тироментального и грудинного расстояний у испытуемого, выполняющего максимальное разгибание головы.

Рис. 5.

Демонстрация теста на прикус губ.Поскольку субъект может располагать свои нижние зубы на уровне или выше верхней красной линии, адекватное движение челюсти должно позволять интубацию с использованием прямой ларингоскопии.

Во время DL оси рта, глотки и гортани нуждаются в совмещении, чтобы можно было видеть голосовую щель. Классическое положение для обнюхивания (рис. 6) рекомендуется как эффективный способ позиционирования головы для достижения этой цели. В качестве отправной точки это разумная рекомендация, поскольку она также обеспечивает эффективное положение головы для облегчения вентиляции с помощью маски для лица вручную.Это положение достигается путем размещения несжимаемой подушки под затылком для сгибания нижнего шейного отдела позвоночника и подъема подбородка для вытягивания головы на верхнем шейном отделе позвоночника. Возможность удлинить верхний шейный отдел позвоночника наиболее важна для оптимизации обзора гортани во время DL. Оценка подвижности шеи может быть оценена во время обследования пациента, если пациент продемонстрирует максимальное произвольное движение шеи с особым вниманием к разгибанию. Грудинное расстояние> 9 см означает адекватное разгибание.Корректировка роста пациента может улучшить положительное предсказание сложной ларингоскопической точки зрения на DL (короткое грудное измерение), но использование даже этого скорректированного измерения дает точность <50%. ¹⁵

Рис. 6.

Этот объект иллюстрирует классическое положение головы для обнюхивания, оптимальное для интубации. Это также обеспечивает более эффективную ручную вентиляцию в большинстве ситуаций.

Если удлинение шеи ограничено, необходимо выяснить причину. Если причиной ограничения является боль, следует отметить качество боли и наличие излучения, свидетельствующего о сдавлении спинного мозга или нервных корешков.Если боль не связана с облучением, степень распространения, вероятно, будет больше при седации и / или анальгезии и менее опасна для риска повреждения позвоночника. Если имеется значительное ограничение разгибания и отсутствие боли, это представляет собой фиксированную костную проблему, которую вряд ли можно исправить с помощью лекарств. Наличие известной нестабильности позвоночника препятствует разгибанию и затрудняет безопасную интубацию с помощью DL, поэтому требуется альтернативный подход, например, фиброоптическая интубация. Дополнительные методы интубации перечислены в таблице 4.

Для оптимальных условий интубации во время DL необходимо контролировать язык и смещать его с линии обзора лезвием ларингоскопа. Обычно это достигается путем введения лезвия в правую часть рта и движения языком влево. Для хорошего обзора язык перемещается между ветвями нижней челюсти. Короткая длина челюсти и увеличенная толщина ветви — факторы, которые могут сделать это трудным или невозможным. Подбородочное пространство <1,5 см (расстояние в 2 кончика пальца) между подъязычной костью и внутренней поверхностью нижней челюсти указывает на трудности с получением хорошего обзора с помощью DL.Помимо смещения языка, необходимо поднять челюсть, чтобы обеспечить хорошую визуализацию во время DL, и поэтому ограниченное движение челюсти или короткая челюсть могут затруднить это движение и уменьшить видимость голосовой щели. Как упоминалось выше, просьба к пациенту прикусить верхнюю губу позволит провести клиническую оценку подвижности нижней челюсти. Несмотря на то, что большие исследования не проводились, выступ нижних зубов на 1-2 мм впереди верхних зубов предсказывает адекватное движение челюсти во время DL.

Физиологические риски интубации

До интубации план обычно включает индукцию общей анестезии с внутривенной инъекцией седативного / снотворного средства короткого действия, а иногда и наркотического средства.Нервно-мышечные релаксанты также часто используются для облегчения интубации. Список препаратов, которые могут использоваться для индукции анестезии, представлен в таблице 5. После физического осмотра и оценки дыхательных путей делается обоснованное суждение относительно вероятности трудной интубации, и следующим шагом является оценка и лечение пациента. медицинские условия, на которые может повлиять выбор интубации. ^16,17 Состояния, на которые может повлиять интубация, включают сердечно-сосудистые заболевания, цереброваскулярные проблемы, легочные заболевания, нарушения свертываемости крови, нервно-мышечные расстройства, гиповолемию, гипоксию, шок или надвигающийся шок.Ожидается, что даже при умеренно глубоком уровне общей анестезии интубация трахеи приводит к симпатической стимуляции, которая может спровоцировать тахикардию, гипертензию и бронхоспазм. ^18,19 Это связано как с раздражением и дискомфортом в процессе установки и использования ларингоскопа, так и с прямой стимуляцией трахеи с помощью ЭТТ. Эти гемодинамические и бронхоспазматические реакции преувеличены, но представляют собой нормальные защитные рефлексы гортани и дыхательных путей для повышения осведомленности, предотвращения легочной аспирации и изгнания инородных материалов из трахеи (кашлевой рефлекс).У бодрствующего пациента есть неизменный корковый контроль над величиной этих ответов, но эта модуляция теряется с потерей сознания. Если эти физиологические реакции представляют чрезмерный риск для пациента (например, пациент, о котором известно, что он подвержен риску разрыва интрацеребральной аневризмы или сердечной ишемии из-за критического заболевания коронарной артерии, бронхоспазма в анамнезе и т. Д.), Альтернативные подходы для минимизации гемодинамического стресса во время интубации следует применять. ^20,21

Таблица 5. Препараты

, которые можно использовать для седации и / или индукции анестезии перед интубацией

Местная анальгезия с использованием местного анестетика, применяемого к верхним дыхательным путям, гортани и трахее, является одним из наиболее эффективных способов блокирования реакции гипертонии и бронхоспазма на интубацию во время DL. ^22,23 Определенные техники блокады дыхательных путей и нервов просты в исполнении и эффективны, но для их безопасного применения требуется значительный опыт (таблица 6). Местная местная анестезия дыхательных путей может применяться во время легкой общей анестезии, или ее можно вводить под легкой седацией и анальгезией у кооперативного пациента с хорошей модификацией последующего стимулирующего интубацию эффектов ДЛ (см. Рис. 1). ВНИМАНИЕ! ВНИМАНИЕ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Интубация с использованием техники бодрствования — разумный способ уменьшить или устранить глубокие изменения артериального давления, поскольку сохраняется кортикальная модификация и подавление этих рефлексов.Сотрудничество пациента и защита от аспирации — другие желательные результаты интубации в бодрствующем состоянии. ²⁴

Таблица 6.

Методы местного обезболивания верхних и нижних дыхательных путей

Пациенты, которым требуется интубация, которые находятся в надвигающемся или фактическом шоке, создают значительные проблемы во время и после интубации. ²⁵ Опиатные анальгетики и другие седативные средства могут притупить гипертоническую реакцию на интубацию; однако, если у пациента гиповолемия или острый шок, даже небольшие дозы седативных препаратов могут вызвать тяжелую гипотензию или остановку сердца.Гемодинамическая стабильность и риск должны быть оценены до плановой (или экстренной) интубации, и перед переходом к интубации необходимо разработать планы лечения последствий. Они должны включать надежный внутривенный доступ для лекарств и жидкостей, а также доступность всех необходимых лекарств, в том числе тех, которые специфичны для состояния пациента, и те, которые необходимы для реанимации в случае ухудшения состояния. Следует предвидеть влияние вентиляции с положительным давлением на снижение венозного возврата и способствовать развитию гипотензии, и его можно предотвратить с помощью лекарств, быстрой инфузии жидкости, положения пациента в положении вниз головой и мягкой вентиляции с ручной поддержкой. ²⁶ Интубация в сознании с использованием только местной анестезии и поддержания спонтанной вентиляции является наименее разрушительным способом достижения контроля над дыхательными путями у нестабильных пациентов, которым проводится плановая или срочная интубация. ²⁷

Экологическая оценка и подготовка

Когда интубация выполняется как часть плана анестезии для хирургического вмешательства, оборудование и соответствующий персонал для запланированных процедур подтверждается, что они доступны в операционной. Поскольку окружающая среда знакома, воспроизводима и поддерживается в определенной степени готовности к чрезвычайным ситуациям, потребности конкретного пациента могут быть быстро собраны.Как часть подготовки операционной, контрольный список (явный, письменный или заученный) используется, чтобы убедиться, что рутинное и необходимое оборудование, мониторы, лекарства и расходные материалы доступны и готовы к использованию перед тем, как доставить пациента в операционную. Предлагаемый контрольный список перед анестезией, разработанный Фондом безопасности пациентов с анестезией, показан на рисунке 7. Несмотря на то, что подготовка операционной к анестезии является повторяющейся и относительно рутинной, необходимые компоненты нередко отсутствуют или оказываются неэффективными в тот момент, когда они наиболее необходимы.Это привело к дублированию основного оборудования и тайм-ауту для подтверждения того, что основные проблемы решены до начала индукции анестезии. ²⁸ Предварительные исследования и анекдотические отчеты подтверждают мнение, что формальный процесс подтверждения и сосредоточенное внимание всей команды во время паузы перед индукцией анестезии (включая участие пациента) связаны с меньшим количеством ошибок и большей безопасностью. ²⁹ Во время интубации опытные ассистенты-анестезиологи или операционные медсестры внимательны и активно помогают в процессе интубации.При возникновении неожиданных трудностей или выходе из строя основного оборудования опытный персонал всегда готов помочь с предоставлением оборудования, решить проблемы и помочь с проблемами дыхательных путей. Компоненты командной работы, включая определение ролей, распределение ресурсов и общение, помогают с ожиданиями и компетенциями членов операционной группы и позволяют им справляться с неожиданными проблемами.

Рис. 7.

Контрольный список перед анестезией. NPO = ноль per os (ничего не перорально). Предоставлено Фондом безопасности пациентов с анестезией.

Таким образом, безопасное управление дыхательными путями требует тщательного медицинского осмотра, подготовленной среды, дублирования основного оборудования, соответствующего вспомогательного персонала с пониманием и / или навыками управления проходимостью дыхательных путей, внимания команды до и во время критических шагов, а также способности быстро находить дополнительная помощь, оборудование и лекарства при необходимости. Большая часть этой подготовки и поддержки предоставляется как обычная процедура в операционной; однако достижение этих важных элементов за пределами операционной, где затруднения дыхательных путей как минимум в 10 раз более вероятны, а результаты хуже, является более сложной задачей. ^30,31

Управление рисками со стороны дыхательных путей вне операционной.

Трудности интубации изучались в отделениях интенсивной терапии. Как и в операционной, важно прогнозировать трудности интубации до интубации. В проспективном многоцентровом исследовании 1000 последовательных интубаций из 42 отделений интенсивной терапии был разработан балл, позволяющий прогнозировать сложную интубацию. ³² Проблемы встречались в 11,3% этих интубаций. Тридцать восемь процентов этих пациентов перенесли серьезные осложнения, включая глубокую гипоксию, сердечную недостаточность, остановку сердца и смерть.Выявленные прогностические факторы перечислены в таблице 7. Затем оценка составного индекса взвешенных факторов была подтверждена извне в 400 последовательных процедурах интубации в 18 других отделениях интенсивной терапии. Компоненты и весовые коэффициенты для факторов риска показаны в таблице 8. Пациенты, интубированные с оценкой 0 или 1, редко испытывали трудности, тогда как пациенты с оценкой 12 имели серьезные осложнения. Однако только 2 пациента имели балл> 10, что снижает полезность высоких баллов.Полезность и точность этой сводной оценки еще предстоит установить, но низкая оценка, кажется, обнадеживает, когда требуется интубация вне операционной. По мере увеличения показателя от 2 до 9 процент пациентов, испытывающих проблемы во время интубации в ОИТ, возрастает с ~ 10% до> 80%.

Таблица 7. Анализ

факторов, зарегистрированных в 1000 интубаций ОИТ и использованных для разработки прогностического индекса для сложной интубации ОИТ

Таблица 8. Факторы

и их весовые коэффициенты, используемые для получения сводной оценки, позволяющей прогнозировать проблемы или трудности во время интубации, выполненной в отделении интенсивной терапии

При проведении плановой интубации вне операционной ничто не следует воспринимать как должное.Оборудование и мониторы для дыхательных путей могут быть разными и незнакомыми врачу. Часто нет обученных помощников, которые могли бы предвидеть критические потребности. Таким образом, следует составить исчерпывающий перечень экологических проверок, а персонал должен быть ознакомлен с тем, как получить экстренную помощь. Каждый из аспектов, перечисленных в Таблице 9, должен быть конкретно идентифицирован и подтвержден. Необходимо устранить недостающие элементы и разработать альтернативные планы. Физический контрольный список можно использовать и просматривать по пунктам.Это не слишком простой подход, особенно в области, где интубация проводится редко. В то время как упущения и недостающие элементы в операционной, как правило, можно быстро исправить, за пределами операционной это редко возможно; эти среды гораздо более враждебны. Местный персонал может знать, где хранятся вещи в их районе, но не сможет предугадать, что потребуется, без специального указания команды интубации.

Таблица 9. Основные требования

для безопасности и успеха при проведении плановой интубации вне операционной

Интубационные устройства лучше всего подносить к месту интубации.Как минимум, учреждение должно предоставить стандартизированную полностью укомплектованную тележку для дыхательных путей, которая содержит все обычные и специальные устройства и оборудование, в том числе для экстренного хирургического доступа к дыхательным путям. Организация тележки и расположение критических компонентов должны быть знакомы бригаде по интубации, что позволит быстро идентифицировать и приобретать необходимые, но отсутствующие компоненты перед попыткой интубации. При плановой интубации должны присутствовать как минимум 2 опытных специалиста по дыхательным путям. Такой уровень подготовки и поддержки ниже, чем обычно в операционной.Во время экстренной интубации, вероятно, будет меньше времени на подготовку и меньшую поддержку. Однако в случае плановой интубации вне операционной, даже если она является неотложной, должны быть доступны соответствующие препараты и оборудование, даже если необходима отсрочка процедуры.

Мониторинг

Минимально приемлемые стандарты мониторинга были приняты для всех пациентов, подвергающихся анестезии. К ним относятся специальный монитор (человек, не выполняющий операцию), способный наблюдать за пациентом, и электронные устройства мониторинга.Интубационная бригада должна уметь реагировать на изменения показателей жизнедеятельности, вводить жидкости и лекарства и управлять проходимостью дыхательных путей пациента. Минимальный мониторинг пациента включает непрерывное визуальное отображение электрокардиограммы не менее 2 отведений, непрерывную пульсоксиметрию и периодические (не реже, чем каждые 3 минуты) измерения артериального давления. В операционной капнография, F _{IO 2} и мониторинг анестезирующего газа также являются обычным делом. За пределами операционной должны быть доступны измерительные приборы CO ₂ или капнография для подтверждения интубации. ³³ Кроме того, клинический статус пациента может требовать дополнительных потребностей, таких как мониторинг внутриартериального давления, центрального венозного давления, сердечного выброса и внутричерепного давления.

Интубация: планы A, B и C

После того, как среда оптимизирована, оборудование установлено и работает, а соответствующая помощь доступна, первичная последовательность интубации выбирается и обсуждается с командой. Если обследование дыхательных путей обнадеживает, физиологические риски пациента низки и пациент не подвергается риску аспирации, интубация с использованием DL после индукции глубокой седации или общей анестезии с миорелаксантом или без него является разумным первым выбором.Если прогнозируется затруднение интубации, для первой попытки интубации можно выбрать другой подход, например, использование непрямого ларингоскопа. Если у пациента высокий риск рвоты (например, непроходимость кишечника) и аспирации (например, изменение психического статуса), это необходимо учитывать при выборе метода интубации в первую очередь. Так называемая интубация с быстрой последовательностью, которая включает индукцию с немедленным параличом, может быть предпочтительнее в некоторых из этих случаев. ³⁴ Риск неблагоприятной физиологической реакции или невозможности интубации с помощью DL должен быть взвешен при выборе выполнения интубации с быстрой последовательностью.Прямое давление на заднее перстневидное кольцо во время интубации с быстрой последовательностью (маневр Селлика) часто используется для предотвращения пассивной регургитации; однако его эффективность в этом отношении была поставлена ​​под сомнение. ³⁵ Кроме того, интубация с давлением перстневидного хряща более трудна и может задержать введение трубки и надувание манжеты трубки, которая защищает дыхательные пути. ³⁶ Другие подходы, включая методы интубации в бодрствующем состоянии (обсуждаемые выше), могут быть успешными в предотвращении аспирации у пациентов из группы высокого риска.

Неудачи в управлении проходимостью дыхательных путей, включая проблемы с интубацией, являются причиной заболеваемости пациентов в операционной и за ее пределами. Задержка в распознавании проблемы и неспособность изменить курс приводят к ухудшению результатов лечения пациентов. Это привело к разработке и продвижению алгоритмов управления дыхательными путями различными профессиональными сообществами. Одним из таких указаний является алгоритм затрудненного дыхания ³⁷ , созданный и пересмотренный Американским обществом анестезиологов (рис. 8). ³⁸ Это руководство может служить дорожной картой для выбора следующего варианта создания проходимого дыхательного пути, когда первая или последующая попытка прохождения дыхательного пути оказалась неудачной.Отправной точкой этого и других рекомендаций является создание эффективной ручной вентиляции с оптимальным положением головы с использованием простых надгортанных дыхательных путей (например, оральных и носоглоточных дыхательных путей). Важным дополнением к обеспечению газообмена стало изобретение дыхательного пути ларингеальной маски (LMA). Разработанное доктором Брэйном в конце 1980-х годов, это устройство обходит язык и структуры верхних дыхательных путей, располагается в нижней части глотки и соответствует открытию гортани. Герметизация образуется путем надувания манжеты маски, прижимающейся к стенкам глотки, и ручная вентиляция может быть обеспечена через стандартный разъем ETT.После установки LMA очень хорошо переносится даже без глубокой анестезии. Техники вставки и подтверждения LMA легко обучаются и быстро осваиваются. Использование этого устройства было добавлено к алгоритму проходимости дыхательных путей в качестве спасательного дыхательного пути, и когда другие подходы не помогли. Следует отметить, что LMA не защищает пациента от аспирации и, хотя и является отличным временным методом, не является безопасным или надежным дыхательным путем, когда аспирация вызывает беспокойство.

Рис. 8.

Алгоритм сложной проходимости дыхательных путей, разработанный и модифицированный Американским обществом анестезиологов.LMA = дыхательные пути ларингеальной маски. Из справки 38, с разрешения.

Независимо от того, какой метод первичной интубации выбран, необходимо заранее составить четкий план следующих шагов, если интубация не удастся или возникнут неожиданные трудности после начала последовательности первичной интубации. Это планирование должно быть выполнено до начала интубации, и эти альтернативные планы должны быть переданы присутствующим и оказывающим помощь клиницистам. Если пациент способен понимать и сотрудничать, план интубации (а также планы мер по обеспечению комфорта после интубации) следует обсудить с пациентом и получить устное или письменное согласие.

Подготовка к интубации

После разработки первичного и дополнительного планов действий в чрезвычайных ситуациях для интубации все указанные и резервные инструменты для дыхательных путей доступны и работают, а необходимые лекарства доступны и подготовлены, затем можно начинать подготовку пациента. Функционирующий и адекватный источник всасывания, о котором часто забывают, является обязательным в случае, если у пациента рвота или значительные выделения или кровь в дыхательных путях. Это должно включать всасывающие насадки, способные удалить большое количество желудочного материала из верхних дыхательных путей и рта, если у пациента рвота до или во время интубации, а также катетеры нижних дыхательных путей, если происходит аспирация.Во время плановой интубации должны быть установлены и функционируют обычные и указанные дополнительные мониторы. Частые измерения артериального давления необходимы для обнаружения и коррекции ожидаемых физиологических изменений, которые возникают при седации / анестезии, интубации и инициировании искусственной вентиляции легких. Мониторинг следует начинать до начала последовательности интубации, чтобы можно было отметить исходные значения и вариабельность. Как упоминалось ранее, для подтверждения интубации необходимы средства измерения выдыхаемого углекислого газа.Рекомендуется непрерывный мониторинг CO ₂ во время интубации и с использованием механической вентиляции для выявления проблем с дыхательными путями до того, как случится трагедия. ³⁹ В зависимости от индивидуальных факторов риска пациента и реакции на интубацию может потребоваться постоянное измерение внутриартериального давления для обеспечения безопасного лечения и предотвращения сердечно-сосудистого коллапса. В ситуациях, когда изменения внутричерепного давления вызывают беспокойство, полезен прямой мониторинг давления с помощью внутричерепного устройства.Должны быть доступны лекарства, которые могут изменить изменения внутричерепного давления, а также опыт, чтобы их заказывать и вводить. Стимулятор периферических нервов можно использовать для обнаружения максимального паралича после введения нервно-мышечного блокатора.

Физические аспекты и время ожидания

Во время интубации пациент должен находиться на кровати или носилках с возможностью наклона головы (для облегчения интубации) и быстрого наклона головы вниз (для предотвращения легочной аспирации в случае рвоты или срыгивания).Перед началом интубации под спину пациента следует подложить твердую поверхность для сжатия грудной клетки (при необходимости). Пациента следует расположить так, чтобы его голова находилась на самом верху кровати, изголовье (если оно есть) снято, а высота кровати отрегулирована в соответствии с ростом интубатора и выбранной техникой. Следует протестировать элементы управления кровати, которые изменяют наклон и высоту кровати, и при необходимости эту задачу следует поручить ассистенту после начала процесса интубации.Поскольку интубация, проводимая вне операционной, является внеплановой, а задействованный персонал, как правило, не знаком с процессом и последовательностью интубации, для объединения команды полезно использовать формальный тайм-аут. Во время этой паузы, непосредственно перед началом последовательности интубации, пациент идентифицируется, состояние и план пересматриваются, критические точки определяются, подтверждается наличие оборудования и назначаются задачи. В это время следует обсудить альтернативные планы. Пациент должен быть четко идентифицирован, первоначальный план интубации должен быть сформулирован словами, а члены команды должны быть идентифицированы по имени и назначению.Лекарства, аллергия, внутривенный доступ, источник кислорода, отсасывание, мониторы, ручные вентиляционные устройства, простые устройства для дыхательных путей, интубационное оборудование, выбранные и протестированные ЭТТ и вспомогательные средства, которые будут использоваться в случае неудачной интубации, должны быть устно подтверждены как присутствующие и работоспособные. Когда они будут подтверждены, отвечающий должен идентифицировать себя по имени, профессиональной роли и задачам, которые он будет выполнять. Если чего-то или чего-то не хватает, эту ситуацию необходимо исправить до начала процесса интубации.Во время паузы после просмотра контрольного списка (см. Таблицу 9) группу следует спросить: «Есть ли у кого-нибудь вопросы или проблемы с безопасностью?» Если группа не вызывает опасений, следует объявить о начале интубации и начать подготовку пациента с введения кислорода.

Дезазотирование или преоксигенация

Предотвращение гипоксемии и ее пагубных последствий для пациентов — первостепенное значение при обеспечении проходимости дыхательных путей. Термин преоксигенация обычно, но ошибочно, применяется к пациенту, вдыхающему высокую концентрацию (обычно 100%) кислорода непосредственно перед началом введения лекарства для интубации.Фактический процесс осуществляется за счет удаления азота из легких и мест хранения тела, и его следует более точно назвать денитрогенизацией. Клинически эффективная денитрогенизация может быть достигнута в течение короткого периода спонтанной или вспомогательной вентиляции с очень высокой концентрацией кислорода. Это обеспечивает запас прочности в течение периодов апноэ продолжительностью не менее 5–10 минут без критической десатурации кислорода (рис. 9). При длительном дыхании кислородом (≥ 45 минут 100%) продолжительность апноэ без гипоксемии может достигать 30–45 минут. ⁴¹ Конечно, P _{aCO 2} будет повышаться во время апноэ, и сообщалось о уровнях, превышающих 150 мм рт. ⁴² Эта степень гиперкарбинового ацидоза очень хорошо переносится, поскольку предотвращается гипоксемия. Было предложено несколько методов для достижения запаса прочности за короткий период, в том числе 3 мин спонтанного дыхания со 100% O ₂ , 4–5 максимальных вдохов и выдохов с контуром без обратного дыхания с высоким потоком, ⁴³ дыхание с лицевой маской CPAP или неинвазивная механическая вентиляция и 100% O ₂ в течение более длительного периода времени. ⁴⁴ Хотя любой из них обычно эффективен, если интубация проходит быстро, у пациентов с ограниченными возможностями или во время длительных безуспешных попыток интубации сатурация может упасть до неприемлемого уровня. Последовательные попытки интубации следует прерывать периодами вентиляции через маску для восстановления исходного уровня оксигенации. Перед началом интубации необходимо подтвердить возможность вентиляции с положительным давлением с помощью маски. Если ручная вентиляция с помощью маски затруднена или безуспешна, следует рассмотреть возможность использования LMA, а также следует рассмотреть отказ от нейромышечных блокаторов.Если неудачная вентиляция продолжается, несмотря на максимальные усилия, происходит десатурация до опасного уровня (на что указывает падающая частота сердечных сокращений) и одна или две попытки интубации не удались, тогда следует быстро установить хирургический дыхательный путь и восстановить адекватную оксигенацию. Хирургические дыхательные пути перечислены в Таблице 4. Транстрахеальная струйная вентиляция через внутривенный катетер большого диаметра является разумной альтернативой другим хирургическим дыхательным путям и предлагает низкий риск осложнений и разумный успех, если оборудование находится под рукой и если избежать неоправданной задержки. ⁴⁵

Рис. 9.

Сравнение двух методов преоксигенации. Данные из справочника 40.

Интубация с использованием прямой ларингоскопии

Первоначальный план

Если трудная интубация не ожидается и риск ухудшения состояния пациента во время или сразу после интубации низок, то приемлемым подходом является интубация под наркозом / седацией под прямым зрением со стандартным прямым или изогнутым лезвием ларингоскопа с обнажением гортани, облегченным использованием нервно-мышечного блокатора.Это стандартный метод в большинстве операционных случаев. После денитрогенизации индуцируется бессознательное состояние; может быть предпринята попытка ручной вентиляции; и если ручная вентиляция с помощью маски проста, можно ввести релаксант. Перед началом интубации голова должна находиться в идеальном положении для интубации: согнута в нижнем шейном отделе позвоночника, а затылок слегка приподнят на несжимаемой опоре для головы с разгибанием верхнего шейного отдела позвоночника. Чтобы еще больше улучшить обзор гортани, некоторые предлагают расположить кровать немного в обратном положении Тренделенбурга.Это также имеет то преимущество, что снижает давление в дыхательных путях и снижает потенциал желудочного рефлюкса. Интубация с использованием DL — это метод интубации, который наиболее часто преподают и осваивают, и поэтому он является первым выбранным и наиболее часто успешным методом. Стажеры-анестезиологи овладевают этой техникой интубации после выполнения от 100 до 200 интубаций. ⁴⁶ Другим людям с меньшим опытом или которые интубируют редко, следует немедленно получить доступную помощь более опытного человека во время плановой интубации вне операционной, когда условия менее контролируемы, помощь находится дальше, а осложнения возникают чаще, чем во время интубации. операционная.

Интубация — это рискованный и сложный командный процесс с конкретными действиями, требующими полного внимания всех членов команды. Постоянная деятельность по уходу за пациентом создает определенную степень хаоса, поскольку каждый человек выполняет свою задачу у постели пациента. Безопасная интубация требует тихой и спокойной обстановки и внимания всех присутствующих, чтобы сосредоточиться на этом важном процессе. Человек, проводящий интубацию, должен уверенно объявить: «Я начинаю интубацию». Это привлечет всеобщее внимание и позволит группе лучше работать в команде.

Для доставки седативных и обезболивающих препаратов следует использовать функциональную и протестированную периферическую или центральную внутривенную линию. Выбранное лекарство вводится в работающую внутривенную линию, обычно другим членом команды по указанию человека, выполняющего интубацию. В процессе инъекции последовательно применяется соответствующая стерильная техника. После того, как пациент потерял сознание и рефлекс ресниц угас, проходимость дыхательных путей и способность вентиляции проверяются путем выполнения одного или нескольких ручных вдохов.Успех ручной вентиляции подтверждается наблюдением за подъемом и опусканием грудной клетки, отслеживанием выдыхаемой влажности в маске, прослушиванием с помощью стетоскопа трахеи или полей легких и / или наблюдением за записью капнографа. Если планируется применение миорелаксанта, его затем вводят и обеспечивают вентиляцию до достижения максимального расслабления.

DL начинается с того, что пациент открывает рот и вводит лезвие с правой стороны рта, проводя языком влево. Рекомендуется техника скрещенных пальцев, чтобы открыть рот и вывихнуть челюсть.В качестве альтернативы, использование правой руки для поворота головы назад (удлинение шеи) позволяет рту открыться и принять лезвие. Лезвие перемещается справа налево, продвигая язычок за среднюю линию. По мере продвижения лезвия становится видна анатомия полости рта и отмечаются любые отклонения. При дальнейшем продвижении должен быть виден кончик надгортанника. Гортань визуализируется захватом кончика надгортанника при использовании прямого лезвия или продвижением в долину (пространство над надгортанником) при использовании изогнутого лезвия.Поднятие лезвия (снятие челюсти пациента с лезвия) позволяет увидеть структуры гортани. ⁴⁷ Система классификации гортани Кормака-Лехана часто используется для описания наилучшего обзора, полученного во время ларингоскопии. 1-я степень присваивается, если видна вся гортань и обе спайки, 2-я степень, если видны половина гортани и связки и только задняя комиссура, 3-я степень, если не видно ни одного отверстия гортани и видны только задние структуры (черпаловидные хрящи). ), и степень 4, если не видно анатомии гортани (рис.10). ⁶ Даже при плохом обзоре голосовой щели слепая интубация с помощью стилетированной ЭТТ или над бужей может быть несложной.

Рис. 10.

марок Кормака-Лехана.

Выбранная ЭТТ, которая была подготовлена ​​и протестирована, вводится с правой стороны рта, вне поля зрения, кончиком трубки вверх. Затем ЭТТ продвигается вверх через отверстие гортани в трахею. Лучше всего это делать, когда головка интубатора находится на расстоянии не менее 2 футов от лица пациента, что позволяет поддерживать бинокулярное зрение и восприятие глубины и облегчает контролируемое проникновение кончика трубки в гортань.Трубку следует размещать так, чтобы манжета находилась примерно на 1 см ниже пуповины, но не дальше, чтобы избежать эндобронхиального размещения. Если наилучшим полученным обзором голосовой щели является вид 3 или 4 степени, затем можно попробовать изменить положение головы или выбрать другую длину или форму лезвия. Когда во время DL возникает неожиданно плохой обзор гортани, гибкий стилет часто помогает направить ETT вверх в так называемую переднюю часть гортани. Опытные врачи будут использовать стилет для придания жесткости и формы гибкой ЭТТ, придавая ей изгиб хоккейной клюшки, который можно использовать во время интубации с высоким риском.Эта продвинутая подготовка позволяет вводить вслепую, когда видна только небольшая часть гортани или ее совсем не видно. После того, как наконечник вслепую вставлен на короткое расстояние (достаточное для прохождения через голосовые связки), стилет втягивается обратно в трубку, позволяя наконечнику ETT изгибаться вниз и следовать по мере того, как трахея опускается в грудную клетку. Если гибкий стилет обычно устанавливается перед всеми интубациями и если трубка сформирована в идеальной форме, ЭТТ всегда будет готов к неожиданному ухудшению обзора гортани.После надувания манжеты ЭТТ необходимо подтверждение того, что ЭТТ находится в трахее, а не в пищеводе, после всех интубаций и особенно после введения вслепую.

Подтверждение интубации трахеи

Даже если ЭТТ устанавливается путем непосредственного наблюдения за трубкой, входящей в гортань, и осторожного продвижения ее на соответствующее расстояние в трахее, используются дополнительные меры для подтверждения правильности размещения. Первым признаком размещения трахеи является образование влаги в трубке при щадящей вентиляции.Три или четыре вдоха производятся с помощью ручного аппарата искусственной вентиляции легких, и влажность регистрируется внутри трубки, появляясь и исчезая одновременно с вентиляцией. Затем к трубке прикрепляют монитор или детектор CO ₂ , и соответствующие уровни CO ₂ должны быть обнаружены в следующих нескольких вдохах с размещением в трахее. При введении в пищевод низкие уровни выдыхаемого CO ₂ можно увидеть при начальной вентиляции, но уровень CO ₂ не будет таким высоким, как ожидалось от трахеи, и будет падать дальше с каждым дополнительным вдохом.Гипервентиляция легких также может снизить измеренное значение CO ₂ , даже если ЭТТ правильно помещен в трахею. По этой и другим причинам следует избегать гипервентиляции. Затем следует внимательно аускультировать оба поля легких и область живота. Это может надежно определить место размещения в пищеводе (громкие звуки вентиляции над желудком и приглушенные звуки или их отсутствие над легкими) и помочь избежать размещения бронхов (отсутствие звуков над желудком и асимметричные звуки дыхания над полями легких).Если есть подозрение на интубацию бронхов, ЭТТ можно отозвать до тех пор, пока звуки легкого дыхания не выровняются, а затем трубку можно зафиксировать на месте. Отметка расстояния на трубке у зубов (или десен) должна быть отмечена, когда звуки дыхания равны, и использоваться в качестве ориентира, если трубка будет перемещена в будущем. Есть много способов прикрепить ЭТТ к пациенту. У каждого есть свои преимущества и недостатки. Выбранный метод должен быть знаком медработникам, которые будут вести пациента после того, как бригада интубации передаст ему помощь.

Физиологические изменения и стратегии управления

Как упоминалось ранее, изменения артериального давления во время и после интубации могут быть резкими и опасными для жизни. Если пациент рискует не переносить эти ожидаемые изменения, необходимы планы по изменению этих реакций. К ним относятся выбор метода интубации, применение местной анальгезии и прием сердечно-сосудистых препаратов. Если необходимы препараты, следует выбирать препараты с быстрым началом и непродолжительным действием.Гипертония и тахикардия во время введения трахеальной трубки часто сопровождаются гипотензией, поскольку возникают рефлекторные реакции. Пациенты, получающие активное лечение по поводу гипертонии или сердечного заболевания, могут иметь парадоксальную реакцию на интубацию, то есть гипотензию. Применение вентиляции с положительным давлением после интубации снизит венозный возврат к сердцу, что приведет к снижению сердечного выброса и гипотензии. Это должно быть предвидено, и жидкости и / или лекарства должны быть приготовлены и введены в ожидании этого эффекта.ИВЛ следует начинать с минимально допустимой скорости и дыхательного объема, чтобы свести к минимуму гипотензию. При гиповолемии или у пациентов с низким сердечным резервом интубация и вентиляция могут вызвать остановку сердца. Реанимационные мероприятия должны быть доступны и применяться по мере необходимости без промедления. Хотя выбор лекарств не является предметом данной статьи, некоторые полезные препараты для управления гемодинамическими реакциями при обеспечении проходимости дыхательных путей перечислены в таблице 10.

Таблица 10. Методы и препараты

, полезные для лечения физиологического нарушения права владения, вызванного интубацией трахеи и вентиляцией с положительным давлением

Передача обслуживания

Часто во время интубации за пределами операционной, человек, устанавливающий ЭТТ, не тот, кто будет заботиться о пациенте и дыхательных путях в течение последующего периода.В зависимости от причины интубации (например, для проведения краткой диагностической или терапевтической процедуры или более постоянной потребности, такой как прогрессирующая дыхательная недостаточность из-за ХОБЛ или застойная сердечная недостаточность), будут выполнены комплексные планы медицинского обслуживания, которые могут повлиять на стабильность дыхательных путей. Если человек, проводящий интубацию, отходит от постели, лечение будет изменено. Сейчас общепризнано, что текучесть кадров сопряжена со значительным риском. Передача важной информации о пациенте часто бывает ошибочной.Идеальных методов обобщения и передачи актуальной и полной информации в пунктах передачи не установлено; однако контрольные списки часто используются, чтобы избежать упущения важной информации и разграничить необходимые действия. ⁵⁰ Как правило, сообщения о передаче, касающиеся обеспечения проходимости дыхательных путей, должны включать в себя вводимые лекарства; реакция пациента на них; и ожидаемая продолжительность тех, которые используются для облегчения прохождения дыхательных путей, снижения сознания и изменения физиологических изменений во время и после интубации.

Поскольку последующий уход часто не предоставляется специалистом по дыхательным путям, необходимо сообщить подробные списки используемых лекарств и доз, а также указать, была ли реакция пациента нормальной, резистентной или чувствительной. Кроме того, описание (устное и письменное) последовательности интубации, используемых вспомогательных средств и в конечном итоге успешной техники должно быть передано следующей группе. Следует описать любые отклонения от первоначального плана и причины их применения. Следует включить дополнительную информацию об интубации и предложения, которые могут улучшить процесс, если потребуется повторная интубация.Метод, используемый для подтверждения правильности размещения трахеи (например, CO ₂ с выдохом, прямое зрение, звуки дыхания и оптоволоконное наблюдение трахеи через ЭТТ) должен быть передан и задокументирован. Метод, используемый для закрепления трубки, и глубина трубки в точке ее крепления к пациенту являются частью процесса переноса и примечаний.

После сложной интубации: обзор случая

После неожиданной проблемы с проходимостью дыхательных путей требуются дополнительные меры связи.Запись в медицинской карте с подробным описанием события должна быть сделана как можно скорее, чтобы подробности были четко запомнены и точно описаны.

Ниже приводится реальный случай неожиданной сложной интубации, в которой недавно принимал участие один из авторов (CGD Jr). Предоперационная оценка проходимости дыхательных путей пациента показана на рисунках 2-6, а вид MP показан на рисунке 11. Пациент был практически нормальным по всем обычным критериям, не демонстрируя маркеров, указывающих на затруднение проходимости дыхательных путей.Интубация планировалась с использованием ДЛ после внутривенного введения общей анестезии. Рисунок 12 — это запись в медицинской карте, описывающая произошедшие нарушения дыхательных путей. После введения анестезии без осложнений вентиляция с помощью маски поддерживалась легко. Было предпринято несколько попыток интубации с использованием DL и нескольких различных лезвий, но не удалось получить вид гортани (вид Cormack-Lehane, степень 4). Затем был вставлен LMA, и вентиляция была легко поддержана. LMA был изменен на больший размер и использовался в качестве канала для облегчения ввода оптоволоконного зонда в трахею.Прицел использовался для размещения направляющей, а LMA был удален. ЭТТ была продвинута по направляющей в трахею. Успешное размещение трахеи было подтверждено капнографией. Операция прошла без осложнений. После процедуры было проведено обсуждение состояния дыхательных путей с пациентом и его женой.

Рис. 11.

Маллампати, вид пациента, обсуждаемого в тематическом исследовании.

Рис. 12.

Записка, продиктованная и занесенная в медицинскую карту пациента в тематическом исследовании.LMA = дыхательные пути ларингеальной маски.

Причина затрудненной интубации у указанного выше пациента впоследствии была идентифицирована как наличие массивных торов нижней челюсти (рис. 13). Эти доброкачественные костные выросты не были отмечены при предоперационном обследовании дыхательных путей. Такие торы обычно наблюдаются стоматологами-хирургами, поскольку их наличие затрудняет протезирование зубов и восстановление зубов. Функционально сужая подподбородочное пространство, эти нижнечелюстные отростки (когда они большие) предотвращают смещение языка во время DL и приводят к трудной интубации, с которой столкнулся этот пациент. ⁵¹

Рис. 13.

Причиной трудности интубации в данном случае были массивные торы нижней челюсти.

Чтобы предупредить последующих лиц, осуществляющих уход, в больнице, что произошло серьезное нарушение дыхательных путей, предупреждающая этикетка может быть помещена на ETT, карту или руку пациента, изголовье кровати или дверь палаты. Также можно использовать запись с использованием системы оповещения о критических медицинских записях. В описанном выше случае повязка на руку была наложена и оставалась до выписки из больницы (рис.14). Общение с будущими опекунами о неожиданных трудностях, с которыми сталкиваются во время поддержания проходимости дыхательных путей, начинается с обсуждения событий с пациентом и его семьей. Это обсуждение должно происходить в подходящее время перед выпиской. Показанная записка (рис. 12) стала частью медицинской карты, и ее копия была передана пациенту. Некоторые эксперты советуют пациенту, испытывающему затруднения при интубации, приобрести браслет или медальон MedicAlert, чтобы уведомить будущих врачей о проблеме с дыхательными путями в то время, когда пациент или семья не могут предоставить необходимую информацию.Многие профессиональные сообщества выступают за предоставление пациенту стандартного письма о трудной интубации, как описано ранее (рис. 1), которое можно включить в медицинскую карту пациента и передать пациенту для передачи его будущим опекунам.

Рис. 14.

На пациента была наложена лента, предупреждающая о затруднении проходимости дыхательных путей, которая предупреждает медперсонал больницы о потенциальной проблеме с дыхательными путями.

Херфорд:

Одна из проблем с контрольными списками заключается в том, что вам нужно их заполнить.В нашей электронной медицинской карте процесс заполнения контрольного списка может быть выполнен только после того, как вы обработали дыхательные пути. Странно. 30 лет назад меня учили мысленному контрольному списку, который очень прост и называется SOAP: S для всасывания, O для кислорода, A для дыхательных путей и P для аптеки. Вы всегда забываете, что всасывание идет на первом месте. Кислород (есть ли у меня способ дать пациенту O ₂ ?) Идет дальше. Все мое оборудование для дыхательных путей, как вы упомянули, включено. Аптека — это действующий я.В. [внутривенная линия] и вводимые в нее препараты. Я никогда не видел, чтобы его изучали, но он работает, потому что это очень простое мнемоническое устройство, которое я могу вспомнить даже со мной, 30 лет спустя, и до сих пор использую его каждый раз, когда вставляю дыхательные пути.

Дурбин:

Билл, как бы вы изменили что-то подобное, чтобы вынести его за пределы операционной [операционной]?

Херфорд:

Я использую его везде, где бы я ни был, будь то отделение интенсивной терапии или экстренная интубация где угодно. Я всегда ищу.У нас есть отсос? У нас есть сумка и маска? Кислород у нас подключен? Подсоединен ли мешок Амбу [мешок для ручной реанимации] к воздушному ротаметру? Мне нужно вставить дыхательный путь? Где тележка? Собираемся ли мы принимать лекарства и есть ли у меня внутривенное вливание? За пределами операционной все четыре из них часто отсутствуют. Вы идете к пациенту, кто-то пытается вентилировать воздух вручную, но ничего не готово, но это позволяет мне очень быстро и эффективно спрашивать о том, что мне нужно.

Дэвис:

Наши терапевты носят с собой пачку или сумку с кодом, и она устроена именно так, как вы описываете.В первую очередь обращаются к инструментам стабилизации: кислородному оборудованию, реанимационному мешку и отсасывающему оборудованию. После использования стабилизирующего оборудования другой врач может получить доступ к ларингоскопу, стилету, шприцу, детектору ET _{CO 2} [концевой диоксид углерода] и т.д. если им приходилось копаться в поисках чего-то из-за незнания.

Дурбин:

Одна из вещей, которые я включил в свою презентацию, но не особо продвинул, — это тайм-аут для начала фактической последовательности интубации.Это может быть время, когда все в окружении обращают внимание на пациента, процесс и предстоящие потребности пациента. Кто-нибудь из вас использует что-то подобное как способ сосредоточить внимание во время интубации вне операционной? Вы говорите: «Мы готовы интубировать, пациент — X, у нас есть оборудование и материалы, и теперь мы собираемся интубировать»?

Дэвис:

В острой ситуации, когда интубация считается неизбежной, это не тайм-аут сам по себе, но мы должны объявить: «Вы хотите, чтобы мы интубировали?» Как только мы получим это одобрение, мы продолжим интубацию.В случае плановой интубации (когда время не так важно), будет выполняться тайм-аут, чтобы сосредоточить внимание на пациенте.

Рамачандран:

Позвольте мне вернуться к экстренной интубации. С 10% трудностями интубации вне операционной по сравнению с примерно 1% трудностями интубации с DL [прямой ларингоскопией], я думаю, что одна из проблем, с которыми мы сталкиваемся, заключается в том, кто будет проводить эти интубации с 10-кратным повышенным риском. Исследование Массачусетской больницы общего профиля показало, что присутствие лечащего анестезиолога снижает риск неудачной интубации. ¹ В нашем учреждении этого не обнаружили. ² Мне было интересно, что вы думаете об этом, а также об использовании передовой видеоларингоскопии в качестве первого выбора, которая становится все более популярной, но не имеет очень веских доказательств.

Дурбин:

Первые отчеты о каждом новом устройстве показывают, что оно намного лучше, проще в использовании и всегда успешно. В дополнительных отчетах выявляются сбои, неожиданные проблемы и ограничения. На самом деле у каждого устройства или техники есть свои преимущества и недостатки.Это не отличается от ВЛ [видеоларингоскопии]. По мере накопления опыта соответствующие показания и ограничения этой техники становятся более ясными. Люди также должны иметь значительный практический опыт, чтобы правильно их использовать. Начальная кривая обучения с помощью видеоларингоскопической интубации крутая, и новички быстро развивают базовые навыки. Однако знание того, когда следует отклониться от обычного плана, требует большего опыта. В случае экстренной интубации в первую очередь следует выбрать устройство, с которым у вас больше всего опыта; второй вариант — это альтернативная техника, с которой у вас больше всего опыта.Традиционно сегодня во время анестезии первым выбором является DL с прямым или изогнутым лезвием, а вторым — стилет или трахеальный буж для облегчения слепой интубации. Я считаю, что надгортанные дыхательные пути — это решение для пациентов, которые не могут вентилировать воздух, и интубация LMA [дыхательные пути ларингеальной маски] повлияла на результаты лечения пациентов. Поскольку частота отказов вентиляции в операционной настолько низка, данные, подтверждающие это утверждение, носят анекдотический характер. LMA принимает аварийную ситуацию с затрудненной вентиляцией или с ее отсутствием и превращает ее в ситуацию «теперь я могу проветрить и подумать о том, что делать дальше».Вопросы «Нужна ли мне дополнительная помощь?» и «Мне нужно другое устройство?» теперь можно развлекаться. Видеоларингоскопы несовершенны; у них свои проблемы. Обнадеживающее обследование дыхательных путей отличается от метода DL: требуется больше места между зубами, передняя часть гортани не представляет такой большой проблемы, а подвижность шеи — меньшая проблема. Небольшое отверстие во рту или большие зубы могут помешать интубации с помощью видеоларингоскопа, так как и эндоскоп, и трубка с жестким стилем должны управляться через рот.Если сейчас людей обучают с использованием ВЛ в ​​качестве основного или резервного метода, то использование его во время экстренной интубации имеет смысл. Вы сначала используете технику, с которой у вас больше всего опыта; вы признаете его ограничения. Когда VL терпит неудачу, вы используете вторичную технику. Самая большая проблема с VL заключается в том, что устройство может быть недоступно в аварийных местах. Эти устройства, безусловно, должны быть доступны для выборочной интубации, и я думаю, что именно в этом их основная роль будет заключаться.Их можно использовать либо в качестве вторичного устройства (DL является первичным), потому что дыхательные пути предполагают, что им было бы легче управлять таким образом, либо в качестве первичного устройства, потому что у вас есть VL, доступная в каждой ситуации интубации.

Коллинз:

Я хотел бы подчеркнуть мою обеспокоенность тем, что новые технологии, такие как видеоларингоскопия, могут быть опасными, если новые стажеры не учатся и не приобретают твердые навыки в традиционных методах, таких как прямая ларингоскопия с прямыми или изогнутыми лезвиями.Это может стать проблемой, если обучающиеся постоянно используют такую ​​технологию в качестве мобильного устройства, не имея навыков работы с другими, более традиционными методами. Это мнение было упомянуто по крайней мере в одной недавней редакционной статье ³ , которую я припоминаю.

Наполитано:

Во-первых, в отделении интенсивной терапии при неожиданно затрудненных проходимости дыхательных путей мы увидели большую пользу от использования стандартизированных тележек для дыхательных путей, в которых наше оборудование находится в непосредственной близости и которые позволяют нам обучать наших медицинских работников тому, где находится оборудование, а затем когда его следует использовать. используй это.Данных не так много, чтобы показать, что это действительно работает, но это кажется разумным. Итак, комментарии о том, полезно это или нет?

Дурбин:

Да, согласен, данных об этом мало или нет, но это, конечно, логично. Если вы можете переместить то, что вы привыкли использовать, туда, где вам это нужно, это имеет смысл. Алгоритм трудностей проходимости дыхательных путей Американского общества анестезиологов (ASA) включает в себя различные устройства проходимости дыхательных путей, которые должны быть доступны в случае неожиданного возникновения трудностей проходимости дыхательных путей. ⁴ Наличие этих устройств и их размещение на тележке — один из способов решения этой задачи за пределами операционной. Также необходимо иметь систему пополнения запасов и персонал, который доставит тележку туда, где она необходима. Такая система хорошо работает в больнице и, возможно, в спасательных отрядах, но есть места, где она плохо работает. Я думаю, вам нужно изменить свой процесс, чтобы он соответствовал потребностям ситуаций, в которых вы собираетесь оказаться. Я думаю, что так поступает большинство людей.Я видел документ из Соединенного Королевства ⁵ , где доступность тележек для экстренной помощи, или тележек, как они их называют, и их содержания были ограничены. Авторы отметили, что они не соответствуют рекомендуемым стандартам в большинстве своих учреждений. У них не было данных о результатах лечения пациентов, поэтому мы не знаем, имеет ли значение тележка, но, вероятно, это так.

Дэвис:

Одна из проблем, с которыми мы сталкиваемся с тележками для дыхательных путей в отделениях интенсивной терапии и других местах, заключается в том, что их не снабжают ни терапевты (респираторные терапевты), ни анестезиологи.Когда требуется определенное оборудование, возможна задержка из-за незнания. В большинстве процедур проходимости дыхательных путей используется пакет с кодом RT (при его наличии), чтобы ограничить эту потенциальную задержку в установлении проходимости дыхательных путей.

Наполитано:

У нас недавно возник вопрос о том, кто отвечает за дыхательные тележки в отделении интенсивной терапии, и нам пришлось пересмотреть, кто будет отвечать, какое оборудование будет, что должно быть там и, в частности, какие фармакологические варианты. для индукции и нервно-мышечной блокады, а также о том, как эти препараты будут храниться.Мой второй комментарий / вопрос заключается в том, что мы боремся с алгоритмом трудностей дыхательных путей и обучаем ему специалистов по интенсивной терапии. В Мельбурне существует новый очень простой подход, называемый подходом Vortex ⁶ для лечения непредвиденных трудностей дыхательных путей, где в основном есть круг для нехирургических методов прохождения дыхательных путей, включая лицевую маску, ЭТТ [эндотрахеальную трубку] и ЛМА, а также в центре вихря находится хирургический дыхательный путь. Так что это очень упрощенный подход. Мы думали, стоит ли обучать этому подходу наших товарищей, но у нас не было никакого опыта, и я подумал, есть ли у кого-нибудь.

Дурбин:

У меня нет опыта такого подхода.

Рамачандран:

Я думаю, что Лена [Наполитано] пытается подчеркнуть важность коммуникации вокруг экстренной интубации. Самым важным сообщением должно быть то, когда следует прекратить интубацию и рассмотреть другие варианты. Если вы посмотрите на судебно-медицинские случаи, когда имели место неблагоприятные неврологические исходы, то они произошли из-за того, что люди не обращали внимания на оксигенацию и продолжали попытки интубации.Сложные и неудачные интубации — это очень сложные ситуации, потому что у кого-то есть ларингоскоп, который пытается защитить дыхательные пути, в то время как все остальные в комнате, по сути, мало что делают. Этой ситуации может помочь общение, связанное с тем, каковы ограничения, когда мы собираемся остановиться и что нам делать? И пусть один человек будет отвечать за своевременность и вызов поддержки. Как и в случае сердечно-легочной реанимации (сердечно-легочной реанимации), обязательно иметь кого-нибудь с таймером и сообщать людям, что и когда делать, но, к сожалению, у нас не всегда есть аналогичный подход к управлению дыхательными путями.

Дурбин:

Согласен, это сложно. Я думаю, что большинство из нас считает, что наши навыки, какими бы они ни были, должны работать. И мы пойдем на край земли, чтобы доказать, что мы можем сделать это в одиночку. Важно избавиться от эго и попросить о помощи. Первое рекомендованное действие при неожиданном затруднении дыхательных путей — это позвать на помощь. Это необходимо сделать немедленно, когда помощь далеко. Должна существовать система для получения помощи и знаний о том, как активировать систему.Самое главное, вы должны уметь сказать себе, что просить о помощи — это нормально. Мой самый запоминающийся опыт плохой проходимости дыхательных путей был с беременной женщиной, которой сделали анестезию за пределами учреждения для урологической процедуры. Неделю назад ее легко интубировали и прошли обнадеживающее обследование дыхательных путей. Не думал, что будут проблемы. Я работал с младшим ординатором, которому я разрешил управлять дыхательными путями. Пациенту было трудно достичь удовлетворительной вентиляции, и ему не удалось визуализировать гортань после введения миорелаксанта.Когда я пришел к власти, я также изо всех сил пытался поддерживать газообмен и не мог видеть гортань. Мой первый звонок был о помощи, которая была далеко. К счастью, кто-то в этой среде спросил: «Вы хотите интубацию LMA?» Я был удивлен и ответил: «Ой, ребята, у вас есть здесь ?!» Я вставил устройство и смог проветрить, улучшился газообмен. Сатурация артерий, которая была в 30-х годах, выросла до 100%. Затем через устройство вслепую вводили ЭТТ, и было подтверждено, что он находится в трахее.Наличие устройства в случае необходимости, вероятно, спасло жизнь пациента. К тому времени, когда помощь прибыла примерно через 10 минут, в ней уже не было необходимости, но обращение за помощью было уместным, а ранний вызов помощи является ключевым, потому что это может занять много времени.

Дэвис:

Когда вы упомянули часть эго, мы время от времени сталкиваемся с этим сценарием. Перед обращением за помощью врач может предпринять дополнительные попытки восстановить проходимость дыхательных путей, чтобы они не рассматривались как неудачные.Другой вопрос — это решение о том, кто будет проводить интубацию. Например, в наших отделениях интенсивной терапии бывают случаи, когда клиницист с ограниченным опытом не в лучших интересах пациента предпринимать первую попытку интубации (например, пациент с анатомическими признаками затруднения дыхательных путей). В случае возможного затруднения проходимости дыхательных путей лечащий врач должен решить, кто из врачей будет наиболее успешным без осложнений.

Haas:

Чарли, вы говорили о тайм-аутах и ​​контрольных списках для интубации.Существуют ли такие устройства, или вы рекомендуете их также для экстубации? Чтобы убедиться, что там нужные люди и есть необходимое оборудование?

Дурбин:

Я не буду комментировать это, потому что в другой раз у нас будет статья о сложной экстубации.

Интубация | Better Safer Care

1. Соблюдайте стандартные меры предосторожности.
2. Сохранять стерильность оборудования до его использования. Используйте новую эндотрахеальную трубку для каждой попытки интубации.Не оставляйте ЕТТ под источником лучистого тепла — это делает ЕТТ мягким и трудным для вставки.
3. Выполните аспирацию содержимого желудка перед процедурой, если ребенок недавно кормился.
4. Расположите голову младенца в слегка вытянутом положении «принюхивается». Не допускайте чрезмерного вытягивания головы — это затрудняет визуализацию дыхательных путей.
5. Удерживая ларингоскоп в левой руке, осторожно откройте рот и вставьте ларингоскоп.

Рисунок 3a

Осторожно проведите лезвием ларингоскопа по правой стороне открытого рта и над языком, пока не появится надгортанник.

Рисунок 3b

Продолжайте продвигать лезвие до тех пор, пока кончик не войдет в долекулярный канал. Осторожно поднимите лезвие вперед и вверх, пока не появятся голосовые связки.

Рисунок 3c

Рисунок 3: Правильная техника для а) удержания ларингоскопа, б) введения лезвия и в) визуализации голосовых связок и окружающих анатомических ориентиров

(Н.Б. Избегайте «раскачивания» назад — это может повредить десны и потенциально будущие зубные ряды.)
Если голосовые связки и надгортанник не видны, постепенно отводите ларингоскоп назад, пока не будут визуализированы связки (рис. 3c). Это важно для предотвращения случайной интубации пищевода. Давление на перстневидный хрящ может помочь увидеть гортань. Отсосите любые выделения, закрывающие обзор дыхательных путей.

Удерживая ЭТТ между указательным и большим пальцами, вставьте ЭТТ под углом 90 ° с правой стороны рта, вставьте ЭТТ на 1-2 см через голосовые связки, используя маркер голосовых связок в качестве ориентира.Удерживая ЭТТ правой рукой у нёба, осторожно извлеките лезвие ларингоскопа и стилет / интродьюсер (если используется), стараясь не сместить ЭТТ.

6. Если во время процедуры у младенца наблюдается брадикардия> 30 секунд, а интубация еще не завершена, извлеките трубку ЭТТ и обеспечьте вентиляцию с положительным давлением с помощью маски до тех пор, пока частота сердечных сокращений и сатурация кислорода (SpO ₂ ) не вернутся к исходному уровню. / нормальные пределы, перед повторной попыткой интубации.

7. Если нет улучшения частоты сердечных сокращений и SpO ₂ после интубации и / или нет изменения цвета детектора CO ₂ в конце выдоха, имейте в виду, что могла произойти интубация пищевода или правого главного бронха. . Если есть подозрение на это, удалите ЭТТ и стабилизируйте ребенка с помощью вентиляции с положительным давлением перед следующей попыткой.

8. После введения ЭТТ убедитесь, что трубка находится в правильном положении. Кончик трубки ЭТТ должен находиться примерно посередине между голосовыми связками и килем, на уровне T2-T3 грудных позвонков, это можно проверить только на рентгенограмме грудной клетки.До получения рентгеновского снимка необходимо оценить следующие клинические признаки, чтобы определить, находится ли трубка в трахее.

Клинические признаки интубации трахеи включают:

• Визуализация прохождения эндотрахеальной трубки через голосовые связки (у черного маркера «голосовая связка» на трубке)
• Увеличение частоты сердечных сокращений ребенка> 100 ударов в минуту при вентиляции с положительным давлением через ETT
• При помощи стетоскопа в обеих подмышечных впадинах слышны одинаковые звуки дыхания (это может быть затруднительно у чрезвычайно недоношенных детей, поскольку звук слышен по всей грудной клетке)
• Слушайте над животом — через желудок слышен входящий воздух, особенно если он громче, чем над подмышечными впадинами, может указывать на интубацию пищевода
• Симметричное движение грудной клетки при каждом надувании положительного давления
• Положительный результат на детекторе CO в конце выдоха ₂ Детектор на выдохе
• Пар (запотевание) в ЭТТ на выдохе
• Улучшение цвета и насыщения кислородом
  (Н.B. Может не проявляться у младенца с врожденным пороком сердца или тяжелой легочной гипертензией)

9. Фиксация ETT

Лицо, отвечающее за проходимость дыхательных путей, должно удерживать ЭТТ в нужном положении до тех пор, пока она не будет закреплена, чтобы трубка не сместилась во время наклеивания ленты. На рисунке 4 показан один из методов фиксации оральной ЭТТ.

Альтернативный метод фиксации оральной эндопротезной трубки («штанины»)

1. Высушите лицо и нанесите гидроколлоидные повязки на верхнюю губу и щеки, защищая кожу там, где будут прикреплены фиксирующие ленты.
2. Прикрепите неразрезанную часть одной «штаны» к щеке и один язычок на верхней губе или над ней.Оберните другой язычок спиралью вокруг трубки ET.

Рис. 5, этап 1

3. Возьмите вторую «штанину» и прикрепите неразрезанную часть к щеке. Поместите один язычок под нижнюю губу и оберните другой язычок по спирали вокруг трубки ET

.
Рисунок 5, шаг 2

Управление проходимостью дыхательных путей для общей анестезии

Общая анестезия — это состояние глубокого сна или бессознательного состояния, во время которого пациент не осознает или не ощущает. Хотя в этом состоянии человек может поддерживать спонтанное дыхание (дышать самостоятельно), многие не могут делать это надежно и нуждаются в поддержке своего анестезиолога.Эта поддержка иногда может быть всего лишь поднятием подбородка или выталкиванием челюсти, чтобы помочь открыть дыхательные пути, но обычно включает размещение либо эндотрахеальной трубки (ЭТ-трубка), либо надгортанного дыхательного пути (SGA), устройства, которое находится над голосовыми связками. Оба эти устройства обеспечивают адекватную доставку кислорода и анестезирующих газов. Выбор устройства определяется многими хирургическими факторами и пациентами.

Эндотрахеальная трубка (ЭТ или ЭТТ)

Эндотрахеальная трубка (ЭТТ) — это пластиковая трубка, которая вставляется в трахею (дыхательное горло) и обеспечивает прямой путь доставки кислорода и удаления углекислого газа из легких.Установка ЭТТ называется интубацией. Перед интубацией пациента подключаются мониторы показателей жизнедеятельности. Затем ЭТТ устанавливается после того, как пациент теряет сознание после введения либо внутривенных (в / в) лекарств, либо вдыхания анестезирующих газов, либо и того, и другого. Когда пациента интубируют, используется ларингоскоп (лезвие с лампочкой на конце) для смещения языка и визуализации голосовых связок и дыхательных путей. В большинстве случаев на ЭТТ есть надувная манжета, которая надувается, чтобы перекрыть дыхательные пути и обеспечить надувание легких.

Осложнения при установке эндотрахеальной трубки

Возможные осложнения интубации и установки ЭТТ варьируются от легкой боли в горле до опасной для жизни невозможности интубации. К счастью, наиболее частые побочные эффекты не являются серьезными.

Осложнения установки ЭТТ:

• Больное горло
• Порезы на губах, языке, деснах, горле
• Повреждение зубов
• Охриплость голоса от временного или постоянного повреждения голосовых связок
• Повышенное кровяное давление или частота сердечных сокращений
• Обострение астмы
• Повреждение головного мозга и / или смерть вследствие невозможности интубации

Легкая ангина — наиболее частая жалоба после общей анестезии, которая может длиться несколько дней.Небольшие порезы на губах, языке или рту могут возникнуть из-за давления металлическим лезвием ларингоскопа. Сколы или сломанные зубы встречаются редко, и вероятность этого осложнения повышается у пациентов с расшатанными зубами, коронкой на резцах или плохим прикусом. Это может произойти из-за давления, оказываемого на зубы лезвием ларингоскопа, или из-за того, что пациент прикусил эндотрахеальную трубку или прикусной блок во время пробуждения.

Наиболее серьезным риском во время интубации является невозможность интубации и невозможность вентиляции (невозможность установить дыхательную трубку или подавать воздух в легкие и из них).Во время обучения анестезиологи учатся определять у пациента особенности, которые могут указывать на то, что их дыхательные пути трудно контролировать. Эти предикторы «затрудненного прохождения дыхательных путей» помогают анестезиологу разработать стратегию прохождения дыхательных путей, которая может включать в себя дополнительные материалы и рабочую силу или даже выполнение интубации в состоянии «бодрствования», когда пациенту, находящемуся под седативным действием, вводят ЭТТ с помощью специальных инструментов при спонтанном дыхании.

Другие серьезные осложнения, как правило, возникают у конкретных пациентов и ситуаций.Примеры включают опасно повышенное кровяное давление или частоту сердечных сокращений у пациента с плохо функционирующим сердцем или повышенное внутричерепное давление (давление на мозг) у пациента с большой опухолью или аневризмой.

Надгортанные дыхательные пути (SGA) (например, дыхательные пути гортанной маски)

Надгортанный дыхательный путь, или SGA, представляет собой пластиковую трубку с большой манжетой, которая помещается в заднюю часть глотки и располагается над отверстием для трахеи (дыхательного горла). Это альтернатива эндотрахеальной трубке, которую можно использовать в определенных ситуациях.Он стал более популярным, так как его можно быстро разместить, меньше болей в горле и позволяет пациенту легко дышать самостоятельно. На рынке представлено множество SGA. Как и в случае с эндотрахеальной трубкой, SGA устанавливаются после того, как пациент полностью уснул и потерял сознание. Размещение SGA зависит от провайдера и производителя. Большинство из них предназначены для установки без использования лезвия ларингоскопа.

Затем вводятся анестезирующие газы и кислород, чтобы держать пациента под наркозом.После завершения операции анестезирующие газы отключаются, а SGA удаляется, как только будет обеспечено адекватное дыхание пациента.

SGA Противопоказания

Поскольку SGA находится над отверстием в трахею (дыхательное горло), газы также могут доставляться в желудок через пищевод (пищевод), особенно если пациент находится на искусственной вентиляции легких (анестезиолог обеспечивает дыхание пациенту) через SGA. . Это также означает, что все, что срыгивается, может попасть в легкие.Содержимое желудка, попадающее в легкие, называется аспирацией, и риск ее возникновения выше у некоторых пациентов. Эти пациенты включают людей с рефлюксом от умеренной до тяжелой степени, тех, кто ел в течение предыдущих 6-8 часов, беременных женщин и пациентов с диабетом, желудки которых не опорожняются должным образом. Для этих пациентов SGA небезопасно, и интубация с установкой эндотрахеальной трубки является оправданной.

Другие ситуации, в которых использование SGA противопоказано:

• Положение на животе (операция, проводимая пациентом, лежащим на животе) — делает очень трудным или невозможным регулировку или замену SGA, если он смещается.
• Лапароскопическая хирургия — высокое давление, создаваемое в брюшной полости, затрудняет вентиляцию с помощью SGA.
• Хирургия, требующая тщательного контроля дыхания — включает процедуры на мозге, сердце и грудной клетке / грудной клетке.
• Операция на носу или во рту — кровь может капать из места операции на голосовые связки или в легкие и вызывать раздражение; сам по себе SGA может повлиять на место операции.
• Ожирение — SGA можно использовать у пациентов с ожирением, но увеличение количества мягких тканей в дыхательных путях и шее может затруднить правильную установку SGA.Дополнительный вес брюшной полости также может затруднить вентиляцию, подобно давлению, создаваемому при лапароскопической хирургии. Частота перехода на установку эндотрахеальной трубки выше в этой популяции.

Осложнения размещения SGA

Наиболее частая проблема с размещением SGA заключается в том, что устройство не подходит или не герметично закрывается достаточно хорошо для доставки необходимого количества анестезирующих газов и кислорода. В этой ситуации SGA удаляется и устанавливается эндотрахеальная трубка.

Как упоминалось выше, существует риск аспирации. Аспирация может привести к затруднению доставки кислорода в легкие, повреждению легких из-за кислого содержимого желудка или пневмонии.

Боль в горле и небольшие порезы во рту все еще возможны при установке SGA, но, как правило, они менее неприятны и разрешаются быстрее, чем при интубации.

Также возможно повреждение нервов в горле и шее. Это может произойти из-за чрезмерного накачивания манжеты, оказывающего давление на окружающие нервы.Это нежелательное явление в настоящее время изучается больше, но его частота очень низкая и не препятствует рутинному использованию SGA.

.