Интубировать это: Интубация — это… Что такое Интубация?

Содержание

Интубация — это… Что такое Интубация?

в анестезиологии (intubatio; лат. in- в, внутри + tuba труба) — введение специальных трубок в трахею или бронхи при общей анестезии (эндотрахеальный, эндобронхиальный наркоз) и в комплексе реанимационных мероприятий для осуществления искусственной вентиляции легких. Обеспечивает герметичность между дыхательными путями больного и аппаратом, необходимую для точной дозировки ингаляционных наркотических веществ и проведения искусственной вентиляции легких (Искусственная вентиляция лёгких), свободную проходимость дыхательных путей, уменьшает величину мертвого пространства. Абсолютных противопоказаний нет, относительные противопоказания — заболевания глотки, гортани, трахеи (острые воспалительные процессы, туберкулез, рак и др.).
Интубация трахеи может осуществляться через рот (оротрахеальная интубация) или через нос (назотрахеальная интубация) под контролем прямой ларингоскопии (Ларингоскопия); иногда вслепую. Наиболее часто применяют оротрахеальную интубацию.
Для выполнения И. необходимы специальные принадлежности: набор интубационных трубок, щипцы и проводники-мандрены для интубационных трубок, коннекторы для соединения интубационных трубок с наркозным или дыхательным аппаратом (рис. 1—3), ларингоскопы с прямыми или изогнутыми клинками. У взрослых пациентов и детей старше 5—6 лет применяют трубки с раздувной манжеткой.
Интубацию проводят только при подавлении защитных глоточных и гортанных рефлексов, расслаблении жевательных и шейных мышц, правильном положении больного. Оптимальные условия для И. создает общая анестезия (внутривенная, реже ингаляционная) в сочетании с мышечными релаксантами.
При И. возможны осложнения, обусловленные недостаточными угнетением рефлексов гортани и трахеи и расслаблением мышц, неправильным положением больного, аномалиями верхних дыхательных путей, отсутствием практического навыка у врача. Во время И. могут наблюдаться повреждения зубов, нижней челюсти, слизистой оболочки языка, зева, мягкого неба, глотки, надгортанника, голосовых связок, а при использовании металлических проводников — серьезные травмы трахеи вплоть до ее перфорации. Особенно опасны попадание желудочного содержимого в дыхательные пути (регургитация, рвота) и соскальзывание интубационной трубки в пищевод. Недостаточное угнетение рефлексов гортани и трахеи, перераздражение ветвей блуждающего нерва в момент И. могут вызвать ларингоспазм, нарушение сердечной деятельности. В раннем послеоперационном периоде, особенно у детей, нередко развивается отек слизистой оболочки гортани, голосовых складок. В течение нескольких дней после И. могут отмечаться явления фаринголарингита, трахеита, охриплость голоса, афония. При длительном нахождении интубационной трубки в трахее возможны некротические изменения слизистой оболочки, а в отдаленном периоде — развитие гранулем в области голосовых складок.
Библиогр.: Бунятян А.А., Рябов Г.А. и Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология, с. 282, М., 1984; Руководство по анестезиологии, под ред. Т.М. Дарбиняна, М., 1973; Трудности при интубации трахеи, под ред. И.П. Лачто и М. Роузена, пер. с англ., М., 1989.

Рис. 1. Интубационные трубки: а — без надувных муфт; б — с надувными муфтами; в — изогнутые под углом; г — армированные; д — трубки Коуна для детей.

Рис. 2. Интубационные щипцы и проводники (мандрены): а — интубационные щипцы; б — проводник из мягкого металла; в — проводник с ограничителем.

Рис. 3. Соединительные трубки (коннекторы) для интубационных трубок: а — Т-образный коннектор; б — Г-образный коннектор; в — изогнутые коннекторы; г — У-образный коннектор.

20 осложнений интубации трахеи в анестезиологии / Anest-Rean

10. Острые травматические осложнения интубации трахеи

Травма зубов

Частота травм зубов редко (1: 9000 анестезий). Обычно повреждаются верхние резцы. Факторы риска: плохое прорезывание зубов, трудная ларингоскопия и трудная интубация. При возникновении травмы зуба следует остановить кровотечение для профилактики аспирации крови. Сломанный зуб должен быть помещен в физиологический раствор и для возможной реимплантации. Детали травмы должны быть подробно записаны в анестезиологической карте, а пациент должен быть проинформирован о травме.

Травма носа

Назотрахеальная интубация часто используется в хирургии головы и шеи. Пациентам с переломами основания черепа или тяжелой травмой лица не следует выполнять трансназальную интубацию трахеи, поскольку существует опасность непреднамеренной интубации черепа.
Носовое кровотечение является распространенной проблемой. Чаще встречается у пациентов с коагулопатией. Назотрахеальная интубация относительно противопоказана таким пациентам.
Длительная интубация может привести к некрозу тканей в области  перегородки носа. Это может привести к формированию абсцесса. Параназальный синусит возникает при повреждении пазухи носа с последующим отеком, обструкцией и инфекцией. Он может проявляться в виде необъяснимой лихорадки и гнойных выделений; часто невосприимчив к антибактериальной терапии и может привести к внутричерепной инфекции и  сепсису.

Травма глотки

Некроз и перфорация глотки могут возникнуть в ближайшем послеоперационном периоде. Клинически проявляется подкожной эмфиземой и крепитацией, лихорадкой, тахикардией и болью при глотании. Большинство разрывов ротоглотки можно лечить консервативно. При возникновении гематомы следует рассмотреть возможность дренирования. Пациент должен избегать перорального питания в течение 48 часов.

Повреждение височно-нижнечелюстного сустава

Смещение сустава обычно выявляется во время интубации трахеи. Необходимо немедленно выполнить вправление вывиха височно-нижнечелюстного сустава, что может быть легко достигнуто.

Травма языка

Макроглоссия возникает из-за длительного давления эндотрахеальной трубки на язык,  что приводит к ишемии и венозному застою. Обструкция поднижнечелюстного лимфатического протока может привести увеличению языка. Компрессионное повреждение языкового нерва во время трудной интубации, ведет к потере чувствительности языка.

Травма гортани

Передняя ветвь возвратного нерва иннервирует внутренние мышцы гортани. Перераздутая манжета эндотрахеальной трубки может сдавливать нерв, вызывая его травму. Двусторонние травмы представляют значительно больший риск и часто требуют экстренной повторной интубации или трахеостомии. Одностороннее повреждение возвратного нерва может вызвать охриплость голоса.

цены на услугу в клинике АО Медицина


Временная непроходимость дыхательных путей может стать причиной резкого ухудшения состояния пациента вплоть до летального исхода. Быстро восстановить способность самостоятельно дышать и устранить возникшее препятствие позволяет интубация трахеи. Так называется процедура введения в гортань эндотрахеальной трубки, обеспечивающей попадание воздуха в легкие и восстановление дыхательной функции. При условии правильного проведения процедура способна устранить непроходимость дыхательных путей и исключить риск смерти пациента.

Показания для интубации трахеи


В перечень состояний, подразумевающих проведение немедленной интубации трахеи, включены:

  • наступление острой дыхательной недостаточности;
  • необходимость транспортировки больного с острым нарушением дыхания;
  • шоковые состояния различной этиологии;
  • ожог дыхательных путей;
  • тяжелые отравления с нарушением дыхательной функции;
  • обтурация (закупоривание) трахеи слизистыми веществами и пеной;
  • отек легких и т.д.


В каждом из перечисленных состояний имеет значение не только правильность, но и скорость действия человека, оказывающего помощь пациенту с нарушением дыхания. Промедление усугубляет состояние больного и может привести к необратимым последствиям в головном мозге из-за кислородного голодания.

Противопоказания для интубации трахеи


Проведение процедуры недопустимо в случае:

  • повреждения шейного отдела позвоночника;
  • травмирования или неестественного состояния шеи и лицевой части черепа: деформации, ранения, опухолевые процессы в органах дыхания, резкий отек гортани, контрактура или неестественная неподвижность суставов в области лица и шеи.

Техника проведения интубации трахеи


Пациент укладывается на спину в горизонтальное состояние. Голова располагается в максимально возможном разогнутом состоянии относительно тела. Под нее подкладывают небольшой валик или сверток с одеждой. Если предстоит транспортировка в медицинское учреждение, больного кладут на носилки головой к открытой задней двери машины.


В качестве подготовки к проведению интубации трахеи используют инъекции препаратами-миорелаксантами для расслабления мышц гортани и получения доступа в легкие. С целью поддержки необходимого уровня кислорода в артериальной крови процедуре предшествует проведение принудительной вентиляции легких через маску с подачей чистого кислорода. При терминальных состояниях интубация проводится в экстренном порядке без предварительной подготовки.


Медицинский специалист пальцами правой руки открывает рот пациента. Клинок ларингоскопа с включенной лампочкой продвигается вдоль языка. Корень языка отжимается, после чего захватывается и отводится вверх надгортанник, чтобы открыть вход в гортань. При появлении отверстия достаточного размера в него вводится интубационная трубка. Если пациент пытается дышать самостоятельно, введение трубки осуществляется на вдохе.


Правильность введения инструмента доказывают характерные дыхательные шумы в легких на вдохе и выделение из трубки струи воздуха при нажатии на грудную клетку. Если конец трубки попадает в бронх, дыхание становится слабее или не прослушивается. При попадании трубки в пищевод у пациента отмечается нарастание симптомов цианоза и отсутствие видимых признаков дыхания. В этом случае трубка быстро извлекается, проводится гипервентиляция легких до устранения цианоза, после чего процедура повторяется сначала.


Введение трубки позволяет очистить дыхательные пути от слизи и пены. Это делается с помощью тонкого резинового катетера с аспиратором. После удаления посторонних веществ и открытия дыхательных путей к трубке подключается аппарат искусственного дыхания. Обеспечить герметичность трубки позволяет специальная надувная манжетка, которую фиксируют зажимом.


В процессе интубации показано тампонирование полости рта раствором фурацилина или хлорида натрия. Для фиксации трубки между передними зубами пациента вставляется воздуховод или бинт. Одновременно проводятся прочие реанимационные процедуры и дренаж плевральной полости. Если интубация невозможна, пациенту показана трахеостомия – наложение специальной трубки с формированием искусственного отверстия в дыхательных путях.

Возможные осложнения


В перечень побочных явлений входят:

  • состояние гипоксии при введении трубки;
  • сбои и резкие изменения сердечного ритма;
  • механические повреждения и травмирование зубов и полости рта из-за контакта с трубкой;
  • повреждение верхних дыхательных путей, появление гематом;
  • асфиксия при перегибе трубки;
  • отек гортани, повреждение голосовых связок;
  • постинтубационный ларинготрахеит;
  • рубцевание поврежденных тканей дыхательных путей.

Наши врачи

Интубация легких в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга)

В случае острой необходимости персонал клиники готов провести экстренную интубацию трахеи пациента. Процедура может потребоваться при внезапном ухудшении состояния, во время проведения медицинских манипуляций, вследствие осложнений при введении лекарственных препаратов или в процессе диагностических мероприятий. Пациентам гарантированы:

  • оперативное реагирование на ухудшение самочувствия;
  • проведение манипуляций с соблюдением требований санитарии и гигиены;
  • максимально бережная установка трубки;
  • контроль состояния больного во время процедуры;
  • предоставление рекомендаций по восстановлению после интубации.

Помощь сотрудников клиники в критической ситуации позволит избежать возможного вреда для здоровья и жизни пациента.

УЛЬТРАЗВУК-АССИСТИРОВАННАЯ ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ | Зайцев

1. Калинин Р. Э. Непреднамеренная интубация пищевода и ее правовые последствия. Случай из практики // Общая реаниматология. – 2018. – С. 22‒23. – URL: www.niiorramn.ru.

2. Карпова А. Л., Мостовой А. В., Межинский С. С. и др. Опыт внедрения ультразвуковых методов верификации положения эндотрахеальной трубки в неонатальную практику // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского – 2018. – Т. 97, № 2. – URL: https://pediatriajournal.ru.

3. Benumof J., Hagberg C. A. Benumof ‘s airway management: principles and practice // Elsev. Health Sci. – 2007. – P. 697–730.

4. Laursen C. B., Rahman N. M., Volpicelli G. et al. Thoracic Ultrasound // Eur. Respir. Society. – 2018. – Vol. 79. – P. 252.

5. Hasegawa K., Shigemitsu K., Hagiwara Y. et al. Association between repeated intubation attempts and adverse events in emergency departments: an analysis of a multicenter prospective observational study // Ann. Emerg. Med. – 2012. – Vol. 60, № 6. – P. 749‒754.

6. Li J., Murphy-Lavoie H., Bugas C. et al. Complications of emergency intubation with and without paralysis // Am. J. Emerg. Med. – 1999. – Vol. 17, № 2. – Р. 141‒143.

7. Li J. Capnography alone is imperfect for endotracheal tube placement confirmation during emergency intubation1 // J. Emerg. Med. – 2001. – Vol. 20, № 3. – Р. 223‒229.

8. Mort T. C. Incidence and risks leading to cardiac arrest following emergency intubation // Crit. Care Med. – 1994. – Vol. 22, № 1. – Р. A137.

9. Ma O. J. Emergency ultrasound. – New York, NY, USA: McGraw-Hill, 2008. – P. 63‒77.

10. Miller R. D. Eriksson L., Fleisheret L. et al. Miller’s Anesthesia E-Book. – Elsevier Health Sciences, 2014. – Р. 1647‒1683.

11. Schwartz D. E., Matthay M. A., Cohen N. H. Death and other complications of emergency airway management in critically ill adults a prospective investigation of 297 tracheal intubations // Anesthesiology: J. Am. Society of Anesthesiologists. – 1995. – Vol. 82, № 2. – P. 367‒376.

12. Smith K. J., Dobranowski J., Yip G. et al. Cricoid pressure displaces the esophagus: an observational study using magnetic resonance imaging // Anesthesiology: J. Am. Society of Anesthesiologists. – 2003. – Vol. 99, № 1. – P. 60‒64.

13. Tam A. Y. B., Lau F. L. A prospective study of tracheal intubation in an emergency department in Hong Kong // Eur. J. Emerg. Med. – 2001. – Vol. 8, № 4. – P. 305‒310.

ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ ВИДЕОЛАРИНГОСКОПИИ ПРИ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ ПО ЭКСТРЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-АНЕСТЕЗИОЛОГА И РЕАНИМАТОЛОГА | Васильев

1. Chemsian R. V., Bhanaker S., Ramaiah R. Videolaryngoscopy // International Journal of Critical Illness and Injury Science. 2014. Vol. 4, Issue 1. P. 35–41.

2. De Jong A., Molinary N., Conseil M. et al. Video laryngoscopy versus direct laryngoscopy for orotracheal intubation in the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis // Intensive Care Med. 2014. Vol. 40, No. 5. P. 629–639.

3. Lewis S. R., Butler A. R., Parker J. et al. Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for adult patients requiring tracheal intubation // Cochrane Database Syst. Rev. 2016. Nov. 15. Vol. 11.

4. Griesdale D. E., Liu D., McKinney J. et al. Glidescope video-laryngoscopy versus direct laryngoscopy for endotracheal intubation: a systematic review and metaanalysis // Can. J. Anaesth. 2012. Vol. 59, No. 1. P. 41–52.

5. Lacticova V., Koening M., Mayo P. H. Video laryngoscopy is associated with increased first pass success and decreased rate of esophageal intubations during urgent endotracheal intubation in a medical intensive care unit when compared to direct laryngoscopy // J. Intensive Care Med. 2015. Vol. 30, No. 1. P. 44–48.

6. Mosier J. M., Whitmore S. P., Bloom J. W. et al. Video laryngoscopy improves intubation success and reduces esophageal intubations compared to direct laryngoscopy in the medical intensive care unit // Crit Care. 2013. Vol. 17, No. 5. P. 237.

7. Silverberg M. J., Li N., Acquah S. O. et al. Comparison of video laryngoscopy versus direct laryngoscopy during urgent endotracheal intubation: a randomized controlled trial // Crit. Care Med. 2015. Vol. 43, No. 3. P. 636–641.

8. Kory P., Guevarra K., Mathew J. P. et al. The impact of video laryngoscopy use during urgent endotracheal intubation in the critically ill // Anesth. Analg. 2013. Vol. 117, No. 1. P. 144–149.

9. Ibinson J. W., Ezaru C. S., Cormican D. S. et al. GlideScope Use improves intubation success rates: an observational study using propensity score matching // BMC Anesthesiol. 2014. 14. P. 101. Published online 2014. Nov. 5. doi: 10.1186/1471–2253–14–101.

Новгородских врачей-хирургов в теории и на практике готовят к работе в реанимации

На базе школы медицины катастроф повышают квалификацию врачи-хирурги. В теории и на практике их готовят к работе в реанимации. Навык в условиях всё еще существующей угрозы роста числа тяжелых пациентов с коронавирусом весьма востребованный.

Для медиков получение новых знаний на курсах повышения квалификации – дело обычное. И, как правило, учёба проходит именно в рамках того направления, в котором изначально работает врач. То есть стоматолог изучать тонкости работы терапевта не будет. Но бывают и исключения – сегодня хирурги областной больницы осваивали один из приёмов работы анестезиологов и реаниматологов.

Интубация трахеи – процедура, когда с помощью специальной трубки обеспечивается проходимость дыхательных путей. В хирургической практике такой приём не используется, однако медики этого направления, как и другие врачи, осваивали его, ещё будучи студентами.

«На трупах, на собаках, потом уже когда закончили институт – в интернатуре и уже под руководством опытных анестезиологов пробовали, интубировать, проводить наркозы. Вообще, обычный доктор должен этим владеть, но дело в том, что, когда много лет этим не занимаешься, конечно, надо обновить знания и практические навыки тоже», – рассказал заведующий отделением хирургии ГОБУЗ «Новгородская областная клиническая больница» Игорь Николаенков.

Такие занятия проводятся для формирования кадрового резерва. В случае нехватки анестезиологов и реаниматологов при увеличении числа «тяжёлых» больных специалисты других направлений, в том числе и хирурги, умеющие проводить интубацию трахеи и подключать аппарат ИВЛ, будут очень кстати. На занятиях врачи не только осваивают теорию, но и обязательно отрабатывают полученные знания на практике. В наше время для этого есть специальные манекены – фантомы.

«Держим трубочку. А ассистент в это время убирает проводник. Раздуваем манжету и проверяем. Вот они у нас дышат».

Интубация трахеи – достаточно сложная процедура. Средний медицинский персонал такую работу не выполняет. Тут нужны именно врачи. Ведь порой даже опытные анестезиологи и реаниматологи испытывают сложности, выполняя интубацию.

Анна Самойлова, главный внештатный специалист по анестезиологии и реанимации Новгородской области: «Здесь зависит и от пациента – от его конституции, от его анатомических особенностей. Зависит также от профессионализма – это может быть даже на первом плане. Самое опасное повреждение – это интубация пищевода. Самое опасное – это не заметить вовремя».

60 хирургов из районов области и Великого Новгорода уже освоили процедуру интубацию трахеи. Планируется, что всего в регионе этому приёму обучат 120 специалистов из этой области. После навыкам реаниматологов и анестезиологов будут обучать врачей-терапевтов.

Максим Широковских

Добавьте НТ в свои источники, чтобы быть в курсе новостей дня.

Наша редакция уважает ваши непредвзятые точки зрения. Просим вас проявлять уважение друг к другу, к авторам и героям наших материалов. Оставляйте комментарии в рамках законодательства РФ. Редакция оставляет за собой право удалять
комментарии, которые, как мы считаем, не соответствуют теме и тону обсуждения, принятому у нас на сайте.

Кроме того, вы можете обсуждать все новости «Новгородского областного телевидения» в официальных группах социальных сетей: Вконтакте, Фейсбук и твиттер

Важно! Совет реаниматолога по ведению пациентов с COVID-19

Напомню, что основная задача раннего перевода на ИВЛ — предупредить самоповреждение легких во время активного дыхания пациента, использования вспомогательной мускулатуры и возникающего вследствие этого повышения транспульмонального давления.
Особенно важно выполнение КТ в динамике (не реже 1 раза в неделю), а у реанимационных пациентов — и чаще при ухудшении состояния. Неудобное расположение КТ не является оправданием. У нас в ГКБ 52 томограф находится в другом корпусе, без наличия перехода между корпусами. Мы транспортируем пациентов на ИВЛ и даже на ЭКМО. Цена информации крайне высока!

Протективная ИВЛ проводится всем пациентам без исключения. Всем больным следует выключать спонтанное дыхание в острейшем периоде любым доступным наркотическим или седативным препаратом. При неэффективности — вводят длительно действующие миорелаксанты. Очень эффективна прон-позиция, которую приходится использовать порой до 18–22 часов в сутки. Берегите лица ваших пациентов — возможны пролежни. Они потом заживут, но не сразу. У ряда больных помогают латеропозиции. Используйте все доступные средства для предупреждения сдавления мягких тканей между поверхностями кровати и костными выступами лица и груди!
Показания к ЭКМО — обычные: снижение индекса P/F ниже 80, несмотря на протективную ИВЛ в прон-позиции в течение 10–12 часов. Напомню, что эффективность ЭКМО крайне сомнительна при септическом шоке. У таких пациентов мы предпочитаем для временной стабилизации состояния вводить пульсы метилпреднизолона 1000–3000 мг в течение 3 суток, с последующим снижением дозы до 125 мг в течение 4–5 дней (нас научили коллеги из Регенсбурга и Стокгольма). У большинства больных удается избежать ЭКМО. Методика даже в умелых руках значительно «съедает» ресурсы: может не хватить кислородных точек и рук персонала для других пациентов.
Больные с тяжелым ОРДС лечатся долго — не менее 3 недель. Поэтому мы всем выполняем трахеостомию на 2–3 сутки. В условиях потока пациентов это дает выигрыш в экономии сил персонала. Мы используем только пункционную трахеостомию, поскольку пытаемся уберечь персонал от лишнего аэрозоля из дыхательных путей. Обязательно с эндоскопическим контролем (лучше с видеостойкой, чтобы поберечь врача-эндоскописта). Кстати, именно для предупреждения инфицирования персонала нужно применять известные правила при интубации трахеи: быстрая манипуляция самым опытным врачом, тщательно «упакованным» в индивидуальные средства защиты. Не применяйте преоксигенацию и мешки АМБУ из этих же соображений.
При санации трахеи лучше пользоваться закрытыми системами для санации. Их можно использовать максимально долго — до 5–7 сут. Такая же тактика с контурами дыхательных аппаратов.

Не горячитесь с антибиотиками. В первую неделю заболевания лечите только Грам-плюс флору. Достаточно сочетания защищенного пенициллина с азитромицином или левофлоксацином. У наиболее тяжелых больных — линезолид. Через неделю пребывания в стационаре, особенно на ИВЛ, у больного сменится флора на нозокомиальную. Здесь уже есть повод для назначения антибиотиков против Грам-минус флоры. Какая она у вас, вы должны уже знать заранее: в каждом стационаре своя, и со своей устойчивостью.
Смена антибиотиков проводится по стандартным алгоритмам: нарастание тяжести состояния пациента, в частности, дыхательной недостаточности, рост СРБ, лейкоцитов, прокальцитонина. Обратите внимание, что ситуация с СРБ неоднозначна. Он может расти из-за вирусного поражения легких: вплоть до 200–250. Тем не менее, такой выраженный его рост — повод для коррекции антибиотикотерапии.
Есть и обратная ситуация — после применения тоцилизумаба СРБ резко снижается до 2–5. В этой ситуации заметить бактериальные осложнения можно при, казалось бы, незначительном росте СРБ до 20–30.
Постарайтесь найти грань между своевременной сменой антибиотиков и ненужным «шараханьем» между разными схемами антибактериальной терапии. Напомню, что надо не менее 72 часов для принятия решения о ее эффективности. Повод для экстренной смены антибиотиков — только септический шок.

Инфузионная терапия проводится по рестриктивным принципам, исключение — септический шок. Для заместительной почечной терапии (ЗПТ) — только «почечные» показания: олигурия, гипергидратация, азотемия и гиперкалиемия. Мы применяем цитосорб, который дает временную стабилизацию при септическом шоке. Но основа лечения сепсиса по-прежнему — рациональная антибиотикотерапия и своевременная протективная ИВЛ.

Противовирусная терапия обязательна. Она не всегда помогает, но без нее совсем плохо. Мы используем сочетание плаквенила с калетрой, а у наиболее тяжелых пациентов — тоцилизумаб (актемру). Не забудьте, что у больных с зондовым питанием калетру надо не крошить, а давать в зонд в жидком виде (есть такая лекарственная форма). Кстати, про питание — обычные подходы по энтеральному введению питательных смесей.
Не забудьте про тромбопрофилактику. Больные, склонные к тромбозам: у них высокий фибриноген и D-димер.

И в заключение берегите себя. Используйте все доступные средства индивидуальной защиты. В идеале вы должны защищаться не только от заболевших пациентов, но и друг от друга. Следует взять за правило — любой пациент с любой болезнью в условиях эпидемии потенциально опасен по COVID-19. Более того, любой коллега, лечивший такого пациента, тоже потенциально опасен с точки зрения инфекции. Во время дежурств постарайтесь минимизировать скопление в местах отдыха со снятыми масками, не пользуйтесь общей посудой. Не выносите из ординаторских бумажные носители. В идеале — организация работы вахтовым методом по 8 часов, не снимая средства защиты. К сожалению, оказалось, это очень трудно организовать в больших городах.

Если кто-то из персонала заболевает, немедленно отстраняйте его от работы по двум соображениям. Первое — он опасен для товарищей. Второе — его нужно вывести из зоны высокой вирусной нагрузки, пока 2 недели будет формироваться иммунитет. В зависимости от тяжести состояния можно ему сделать КТ, обязательно — мазок на ПЦР. Стартуйте немедленно с противовирусной терапии, ориентируясь на клинические и минимальные КТ данные. Чтобы уберечь персонал, мы лечим всех заболевших медиков плаквенилом или сочетанием плаквенила с калетрой. Важно, чтобы товарищ быстрее и качественнее вылечился и вернулся в строй.
Кажется, пока все.

Желаю вам всем успехов.

Если есть вопросы, звоните +79637501492.

Для консультации тяжелых больных вы можете воспользоваться созданным нами интернет ресурсом https://proivl.ru. На нем реаниматологи ГКБ 52 и ФФМ МГУ на добровольных началах готовы помочь ответить на возникающие вопросы (пока у них хватает сил).

Ваш Царенко Сергей Васильевич, заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации ГКБ 52 ДЗ г. Москвы, руководитель курса анестезиологии и реанимации ФФМ МГУ им. Ломоносова.

Когда необходим вентилятор

Аппарат ИВЛ, также известный как респиратор или дыхательный аппарат, представляет собой медицинское устройство, которое обеспечивает пациента кислородом, когда он не может дышать самостоятельно. Аппарат искусственной вентиляции легких мягко нагнетает воздух в легкие и позволяет ему выйти наружу, как это обычно делают легкие, когда это возможно.

Во время любой операции, требующей общей анестезии, необходим аппарат ИВЛ. Бывают случаи, когда после операции требуется вентилятор, так как пациент не может самостоятельно дышать сразу после процедуры.

Во время операции

Общая анестезия временно парализует мышцы тела. Это включает в себя мышцы, которые позволяют нам вдыхать и выдыхать. Без аппарата ИВЛ дыхание во время общей анестезии было бы невозможно.

Большинство пациентов находятся на аппарате ИВЛ во время операции, затем вводят лекарство, чтобы остановить анестезию. Как только анестезия прекращается, пациент может дышать самостоятельно, и они удаляются из аппарата ИВЛ.

После операции

Вентилятор необходим, когда пациент не может дышать достаточно хорошо, чтобы обеспечить кислородом мозг и тело.

Некоторые пациенты из-за травмы или болезни не могут дышать достаточно хорошо после операции, чтобы их можно было отключить от аппарата ИВЛ. Это может быть связано с плохой функцией легких до операции, что может произойти, когда у пациентов есть повреждение легких, вызванное хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

Курящие пациенты чаще нуждаются в аппарате ИВЛ после завершения операции.

Это также происходит, когда пациент слишком болен, чтобы дышать самостоятельно. Это может произойти из-за травмы (например, опасной для жизни автомобильной аварии), инфекции или другой проблемы. Пациент, который находился на аппарате ИВЛ до операции, скорее всего, останется на аппарате ИВЛ после операции до тех пор, пока не выздоровеет достаточно, чтобы самостоятельно дышать.

Некоторые операции требуют, чтобы пациент был на ИВЛ в течение короткого времени после операции, как часть плана. Например, пациентов, перенесших операцию на открытом сердце, обычно поддерживают на аппарате ИВЛ до тех пор, пока они не проснутся достаточно, чтобы оторвать голову от подушки, и могут выполнять простые команды.

Им не дают лекарство, чтобы остановить анестезию, скорее, ему разрешают действовать самостоятельно, и пациента снимают с аппарата ИВЛ, когда они готовы дышать самостоятельно.

Интубация

Чтобы быть помещенным на ИВЛ, пациента необходимо интубировать. Это означает, что эндотрахеальная трубка помещается во рту или носу и вводится в дыхательные пути.

Эта трубка имеет небольшую надувную прокладку, которая надувается, чтобы удерживать трубку на месте.Аппарат ИВЛ прикреплен к трубке, и аппарат ИВЛ обеспечивает «дыхание» пациенту.

Веривелл / Джошуа Сон

Седация

Если после операции пациент находится на аппарате ИВЛ, ему часто назначают лекарство, чтобы успокоить его. Это делается потому, что пациента может расстраивать и раздражать наличие интубационной трубки и ощущение, что вентилятор проталкивает воздух в легкие.

Цель состоит в том, чтобы пациент успокоился и чувствовал себя комфортно, не давая ему столько седативных средств, чтобы он не мог дышать самостоятельно, и чтобы его убрали из аппарата ИВЛ.Взаимодействие с другими людьми

Отлучение от груди

Отлучение от груди — это термин, используемый для отстранения человека от аппарата ИВЛ. Большинство хирургических пациентов удаляются из аппарата ИВЛ быстро и легко. Им может быть предоставлено небольшое количество назального кислорода, чтобы облегчить процесс, но они, как правило, могут дышать без затруднений.

Пациентам, которых нельзя отключить от аппарата ИВЛ сразу после операции, может потребоваться отлучение от груди, при котором настройки аппарата ИВЛ регулируются таким образом, чтобы позволить пациенту пытаться дышать самостоятельно или чтобы аппарат ИВЛ выполнял меньше работы, а пациент делать больше.Это можно делать в течение нескольких дней или даже недель, постепенно позволяя пациенту улучшить свое дыхание.

Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) — это настройка аппарата ИВЛ, которая позволяет пациентам выполнять работу по дыханию с помощью аппарата ИВЛ, который может помочь, если у пациента плохое самочувствие.

Испытание CPAP, означающее, что пациента переводят в режим CPAP на заданный период времени, можно использовать для определения того, может ли пациент терпеть отключение от аппарата ИВЛ.

Некоторые пациенты, которые находятся на ИВЛ в течение длительного периода времени, могут находиться на СРАР в течение дня, будут получать полную поддержку ИВЛ ночью, чтобы они могли полностью отдохнуть и продолжить лечение, не утомляясь работой дыхания.

Экстубация

Экстубация — это процесс удаления эндотрахеальной трубки. Во время этого процесса медсестра удаляет воздух из надутой прокладки на трубке и освобождает стяжки или ленту, которые удерживают трубку на месте.Затем трубку осторожно извлекают изо рта или носа пациента.

На этом этапе они могут дышать самостоятельно, и аппарат ИВЛ больше не может оказывать помощь при дыхании. Большинству пациентов дают кислород, чтобы помочь в этом процессе, либо через маску, либо через нос.

Большинство пациентов кашляют во время экстубации, но обычно безболезненно.

Многие пациенты жалуются на боль в горле после интубации, поэтому можно использовать спреи для горла, леденцы или обезболивающие, если пациент может их переносить и их можно использовать безопасно.

Уход за пациентами

Уход за пациентом на аппарате ИВЛ часто заключается в предотвращении инфекций и раздражения кожи. Эти пациенты почти всегда находятся в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и находятся под постоянным наблюдением и вниманием.

Лента или ремешок используются для фиксации эндотрахеальной трубки на месте, ее меняют, когда она загрязняется, и трубку регулярно перемещают от одной стороны рта к другой. Перемещение трубки необходимо для предотвращения раздражения кожи и разрушения из-за трения трубки о ткани рта.

Уход за полостью рта проводится часто, чтобы предотвратить инфекцию. Во рту часто бывает сухо, поэтому его очищают и увлажняют, чтобы защитить зубы и уменьшить количество вредных бактерий, которые могут проникнуть в легкие и вызвать пневмонию.

Оральные выделения отсасываются изо рта, чтобы предотвратить их попадание в легкие и возникновение пневмонии. Выделения из легких отсасываются, так как пациент не сможет откашлять эти выделения, находясь на аппарате ИВЛ.Взаимодействие с другими людьми

Пациенты, которым требуется вентилятор, часто слишком больны или ослаблены, чтобы изменить положение, поэтому частое переворачивание также является частью повседневного ухода.

Дыхательные процедуры обычно проводятся специалистами по респираторной терапии или медперсоналом, чтобы помочь сохранить открытыми дыхательные пути, возможно присутствие жидких выделений и лечения любых заболеваний легких, которые могут быть у пациента.

Долгосрочный уход

Эндотрахеальную трубку не следует оставлять более чем на несколько недель, поскольку это может в конечном итоге вызвать необратимое повреждение голосовых связок или трахеи и затруднить отлучение от аппарата ИВЛ.

Пациентам, которые не могут быть отлучены от аппарата ИВЛ или которые, как ожидается, будут находиться на ИВЛ в течение длительного времени, может потребоваться трахеостомия. В шее делается хирургически созданное отверстие, и к нему прикрепляется вентилятор, а не через трубку, помещенную во рту.

Пациенты часто переводятся в учреждение долгосрочной неотложной помощи (LTAC), в котором предоставляется искусственная вентиляция легких. В этих учреждениях часто есть отделения, где отлучение от аппарата ИВЛ является их специализацией, а процесс помощи пациенту заново научиться эффективно дышать является частью повседневного ухода.

Часто задаваемые вопросы

В каком положении должен находиться человек при интубации?

Голова должна находиться в вертикальном положении, так называемом «положении для обнюхивания» — возвышении, которое выравнивает трахею и обеспечивает беспрепятственный проход ларингоскопа.

Какие типы осложнений типичны при длительном использовании аппарата ИВЛ?

Похоже, что длительное использование аппарата ИВЛ влияет на смертность. Фактически, одно исследование показало, что 56% людей, находящихся на ИВЛ более 21 дня, умирают в течение года.Это также может вызвать следующие проблемы:

Когда новорожденному нужен аппарат ИВЛ?

Недоношенные или больные новорожденные могут быть не в состоянии самостоятельно дышать при рождении, что может привести к респираторной недостаточности. Вентилятор помогает новорожденным получать кислород и удалять углекислый газ, пока они не станут достаточно сильными, чтобы дышать самостоятельно.

Спасение жизни или угроза жизни?

Индиан Дж. Анаэст. 2011 сентябрь-октябрь; 55 (5): 470–475.

Jigeeshu V Divatia

Отделение анестезии, интенсивной терапии и боли, Мемориальная больница Тата, Мумбаи, Махараштра, Индия

Парвез У Хан

Отделение анестезии, интенсивной терапии и боли, Мемориальная больница Тата, Мумбаи, Махараштра, Индия

Шейла Н Мьятра

Отделение анестезии, интенсивной терапии и боли, Мемориальная больница Тата, Мумбаи, Махараштра, Индия

Отделение анестезии, интенсивной терапии и боли, Мемориальная больница Тата, Мумбаи, Махараштра, Индия

Адрес для корреспонденции : Доктор.Jigeeshu V Divatia, отделение анестезии, интенсивной терапии и боли, мемориальная больница Тата, доктор Э. Борхес Марг, Парел, Мумбаи 400 012, Махараштра, Индия. Электронная почта: [email protected]

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии наличия оригинала. работа правильно процитирована.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Интубация трахеи (ТИ) — рутинная процедура в отделении интенсивной терапии (ОИТ), часто спасающая жизнь. Тем не менее, опасные для жизни осложнения возникают в значительной части процедур, что делает TI, возможно, одной из самых распространенных, но недооцениваемых чрезвычайных ситуаций на дыхательных путях в отделениях интенсивной терапии. В отличие от контролируемых условий в операционной, нестабильное физиологическое состояние тяжелобольных пациентов наряду с недооценкой дыхательных путей и неоптимальной реакцией на преоксигенацию являются основными факторами высокой частоты опасных для жизни осложнений, таких как тяжелые гипоксемия и сердечно-сосудистый коллапс в отделении интенсивной терапии.Исследования показали, что стратегии, запланированные для TI в операционной, могут быть адаптированы и экстраполированы для использования в отделении интенсивной терапии. Неинвазивная вентиляция с положительным давлением для преоксигенации обеспечивает адекватные запасы кислорода во время ТИ для пациентов с тяжелой респираторной патологией. Процедура интубации должна включать не только контроль проходимости дыхательных путей, но также гемодинамику, газообмен и неврологическую помощь, которые часто имеют решающее значение для пациентов в критическом состоянии. Следовательно, существует необходимость использования интубационного бандажа во время рутинного управления проходимостью дыхательных путей в отделении интенсивной терапии.Полезно соблюдение плана трудного управления проходимостью дыхательных путей, включающего использование вспомогательных средств для интубации, устройств и стратегий спасения проходимости дыхательных путей.

Ключевые слова: Осложнения, интенсивная терапия, стратегия интубации пучков, интубация трахеи

ВВЕДЕНИЕ

Интубация трахеи (ТИ) обычно выполняется при дыхательной недостаточности и шоке и является одной из наиболее часто выполняемых процедур в больнице. отделение интенсивной терапии (ОИТ). Это важное вмешательство, спасающее жизни; однако осложнения при обеспечении проходимости дыхательных путей у таких пациентов могут спровоцировать кризис.Следовательно, при уходе за тяжелобольными пациентами требуется профессиональная компетентность в обеспечении проходимости дыхательных путей.

Управление проходимостью дыхательных путей в отделении интенсивной терапии значительно отличается от TI, проводимого при рутинных хирургических процедурах в операционных. В операционной квалифицированные анестезиологи проводят плановые интубации стабильным пациентам с хорошим физиологическим резервом, а TI ассоциируется с очень низким уровнем осложнений. Эти наблюдения резко контрастируют с высокой частотой отказов дыхательных путей и серьезными осложнениями, такими как тяжелая гипоксемия и остановка сердца, связанными с инструментарием дыхательных путей в отделении интенсивной терапии.[1–5] ТИ в отделении интенсивной терапии часто выполняется в условиях повышенного давления младшим медицинским персоналом, некоторые из которых практически не прошли обучение управлению дыхательными путями. Кроме того, осложнения у тяжелобольных пациентов связаны с нарушенным физиологическим статусом пациента, ограничениями по времени для оценки проходимости дыхательных путей и неэффективностью традиционной преоксигенации. Кроме того, многие лекарства, используемые для облегчения TI, имеют неблагоприятные гемодинамические последствия.

МАГНИТНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Schwartz и его коллеги изучили осложнения во время почти 300 неотложных ИТ в отделении интенсивной терапии.[1] Частота затрудненной интубации (DI) составила 8%, интубации пищевода 8%, легочной аспирации 4% и связанный с этим уровень смертности 3%. Наличие гипотензии во время TI сильно коррелировало с остановкой сердца. Они также обнаружили, что более чем у 25% пациентов потребовалось более одной попытки. По данным французского многоцентрового исследования интенсивной терапии [2], 25% из 253 интубаций требовали как минимум двух попыток. Трудность TI коррелировала со временем до интубации и увеличивала частоту гипоксемии. Griesdale и др. .[3] сравнили риск осложнений во время ТИ и их связь с уровнем квалификации врача, проводящего интубацию. Общий риск осложнений составил 39%, с серьезными осложнениями у 24% пациентов, включая тяжелую гипоксемию (19,1%), тяжелую гипотензию (9,6%), интубацию пищевода (7,4%) и откровенную аспирацию (5,9%). Сложная интубация (три и более попыток специалиста) произошла в 6,6%. Используя аналогичные определения, Jaber et al ., [4] сообщили о тяжелых осложнениях у 28%, из которых наиболее частыми являются тяжелая гипоксемия (25%) и гипотензия (26%).О затруднениях при интубации с множественными попытками (> 3) сообщалось в 12% случаев. Интубация по поводу острой дыхательной недостаточности и наличие шока были независимыми факторами риска тяжелых осложнений, наряду с ≥3 попытками интубации. Совсем недавно Martin и соавт. ., [6] сообщили о результатах 3 423 неотложных случаев лечения проходимости дыхательных путей вне операционной (из которых 60% приходились на отделение интенсивной терапии) за 8-летний период. Осложнения возникли в 4,2%. Частота затруднений при интубации составила 10,3%. Среди 2284 интубаций, выполненных резидентами, независимыми предикторами комбинированного исхода осложнений были три или более попыток интубации, вид III или IV степени, расположение общего этажа и расположение отделения неотложной помощи.

ПРОБЛЕМЫ ВЕДЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ КРИТИЧНО БОЛЕЗНЕМ

Ответ на преоксигенацию

У тяжелых пациентов с ограничениями транспорта кислорода (потеря альвеолярного объема и фракция шунта) и подозрением на длительную работу дыхательных путей настоятельно рекомендуется максимальная преоксигенация купить достаточно времени, чтобы перенести апноэ. Во время апноэ время десатурации оксигемоглобина до уровня ниже 85% составляет всего 23 секунды у типичного послеоперационного пациента в критическом состоянии, тогда как у здорового взрослого человека оно составляет 502 секунды.Mort [7] изучал преоксигенацию с помощью мешка-клапана-маски в течение 4 минут у стабильных контрольных пациентов, перенесших кардиохирургические операции, и у нестабильных пациентов в критическом состоянии. В контроле PaO 2 увеличилось с 79 ± 12,3 до 403,6 ± 71,8. С другой стороны, у пациентов в отделении интенсивной терапии PaO 2 увеличилось с 64,2 ± 3,5 до 86,8 ± 9,5, и было изменение PaO 2 на <5% по сравнению с исходным уровнем в 41% случаев. Более того, только у 6% наблюдалось повышение PaO 2 > 50 мм рт. Ст. С предварительной оксигенацией.

Таким образом, обычная преоксигенация не может улучшить PaO 2 , чтобы адекватно переносить даже умеренно длительный период апноэ у пациентов в критическом состоянии.

Попытки интубации трахеи и пищевода

Mort сообщил об эпизодах тяжелой гипоксемии SpO 2 <70% у 28% пациентов и частоте интубации пищевода до 51% у пациентов, которым требовалось три или более попыток TI [8]. ] Частота и тяжесть осложнений были значительно ниже у пациентов, которым потребовалось две или меньше попыток ТИ. Они рекомендовали ограничить количество попыток ТИ до двух у тяжелобольных пациентов. Морт также показал, что каждый эпизод интубации пищевода увеличивает риск гипоксемии на 51%, с 11-кратным увеличением риска гипоксемии при последующих попытках.[9] Следовательно, подтверждение размещения эндотрахеальной трубки (ЭТТ) с помощью быстрой, надежной и портативной техники, например капнография необходима для быстрого выявления интубации пищевода. [9]

Таким образом, осложнения во время TI у пациентов с острой гипоксической дыхательной недостаточностью наряду с гиперметаболическим состоянием, таким как тяжелый сепсис и шок, которые являются гипоксическими во время рассмотрения TI, пугающе распространены. Пациенты плохо реагируют на преоксигенацию, а экстренное использование инструментов для прохождения дыхательных путей в руках неопытных врачей приводит к многочисленным попыткам, создавая сложный сценарий проходимости дыхательных путей с одной или несколькими интубациями пищевода, частыми эпизодами тяжелой гипоксемии и, как следствие, остановкой сердца.

СТРАТЕГИИ ВЕДЕНИЯ ВОЗДУШНЫХ ПУТЕЙ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ПОМОЩИ

Подготовка к непредвиденным осложнениям во время ТИ имеет первостепенное значение для тяжелобольного пациента. Кроме того, условия для интубации должны быть как можно ближе к идеальным в загруженной среде интенсивной терапии. В анестезиологической и догоспитальной практике используются специальные процедуры [например, преоксигенация, интубация с быстрой последовательностью (RSI) с использованием комбинированного введения седативного и миорелаксантного агента, капнография для проверки правильности размещения трубки и т. Д.] включены в руководства и рекомендуются для повышения безопасности интубации. [10] Такие стандартизированные рекомендации отсутствуют в практике интенсивной терапии.

НАДЗОР И ЭКСПЕРТИЗА

Jaber et al ., [4] оценили 253 случая ТИ у 220 пациентов в семи французских отделениях интенсивной терапии. Эндотрахеальная интубация (ЭТИ), выполняемая младшим врачом под наблюдением старшего (т. Е. Двух операторов), была определена как защитный фактор от возникновения осложнений. Шмидт и др. ., [5] провели проспективное когортное исследование с участием 322 последовательных пациентов, которым потребовалась экстренная интубация. Сто пятнадцать были интубированы под наблюдением лечащего анестезиолога, а 207 были интубированы местными анестезиологами в отсутствие анестезиолога. Не было различий в демографических, клинических характеристиках или тяжести заболевания среди пациентов, интубированных под наблюдением или без него. Наблюдение анестезиологом-консультантом привело к значительному снижению количества осложнений (6.1% против 21,7%; P <0,0001). Griesdale и соавт. ., [3] не смогли найти разницу в шансах каких-либо осложнений, ОИТ или госпитальной смертности в зависимости от уровня квалификации человека, выполняющего экстренную ТИ. Однако в исследовании Martin и соавт. . [6] общая частота осложнений составила всего 4,2% при 3 423 экстренной интубации вне операционной. Они объяснили низкий уровень осложнений в своем исследовании относительным повышенным опытом первого респондента. Согласно их институциональной практике, резидент с опытом периоперационной интубации не менее 24 месяцев присутствует в каждой неотложной неоперационной ситуации управления дыхательными путями.

Эти исследования показывают, что присутствие двух операторов, один из которых имеет опыт работы с дыхательными путями, может снизить частоту осложнений во время экстренной интубации.

ОЦЕНКА И ОЦЕНКА ДЫХАТЕЛЬНОГО ПУТИ

Перед тем, как начать инвазивную искусственную вентиляцию легких, необходимо быстро оценить человека на (1) риск затрудненной вентиляции через маску и (2) риск DI. Доступно несколько тестов и комбинаций тестов. Чтобы упомянуть несколько, класс Малампатти (III и IV), расстояние до щитовидной железы <6.5 см, ограниченная подвижность шеи, расстояние между резцами <2,5 см и индекс массы тела> 26 являются независимыми предикторами трудностей проходимости дыхательных путей в контролируемых условиях. Метод оценки проходимости дыхательных путей ЛИМОН (т.е. внешний вид, класс Маллампати, препятствие и подвижность шеи) может использоваться для определения риска DI в отделении неотложной помощи. Однако в неопубликованном исследовании, проведенном в нашем отделении интенсивной терапии, только около 30% дыхательных путей в условиях неотложной помощи были оценены таким образом.

Лекарства для облегчения интубации трахеи, интубация быстрой последовательности

Сердечно-сосудистый коллапс часто происходит в течение нескольких минут после интубации.Аддитивные эффекты лекарственной вазодилатации и угнетения миокарда, гиповолемия, подавление эндогенной активации симпатической реакции анестезирующими препаратами, а также внутригрудное положительное давление из-за механической вентиляции связаны с сердечно-сосудистым коллапсом после интубации у пациентов в критическом состоянии. . Жидкая нагрузка может предотвратить серьезные сердечно-сосудистые нарушения. Пропофол и тиопентон обычно не назначают пациентам с очевидной или потенциальной гемодинамической нестабильностью.Кетамин и этомидат являются анестетиками, широко используемыми в экстренных случаях, поскольку они имеют быстрое начало действия, короткий период полувыведения, хорошо переносятся гемодинамически и улучшают условия интубации. Этомидат — это агент, который, как предполагается, отрицательно влияет на функцию надпочечников. Учитывая потребность в кардиостабильных препаратах, в отделениях интенсивной терапии рекомендуется использовать кетамин [11]. Считается, что большинство пациентов ОИТ имеют полный желудок; следовательно, обеспечение безопасности дыхательных путей с помощью быстрой интубации кажется логичным.Сукцинилхолин имеет быстрое начало и короткую продолжительность мышечного расслабления и рекомендуется при RSI [12,13], когда нет противопоказаний к его применению. Невозможность вентиляции — невозможность интубации после того, как у пациента возникло апноэ с помощью миорелаксанта, — серьезное осложнение. Неопытные врачи часто не решаются назначить миорелаксант для облегчения интубации в отделении интенсивной терапии. Однако данные из большого набора данных [6] показывают, что использование миорелаксантов связано с меньшим количеством осложнений, в том числе у пациентов с затрудненными дыхательными путями.В проспективном многоцентровом исследовании Jaber [4] наблюдал меньше осложнений при использовании миорелаксантов для облегчения интубации (22% против 37%). В отделении неотложной помощи Ли и др. [13] обнаружили значительное снижение интубации пищевода при приеме пациентами миорелаксантов (3% против 18%). Однако есть определенные группы пациентов с затрудненными дыхательными путями, закупоркой дыхательных путей или с риском гиперкалиемии при приеме сукцинилхолина, у которых любые или определенные миорелаксанты могут быть вредными и не должны использоваться.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ И ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ТРАХЕСТВЕННОЙ ИНТУБАЦИИ

Предварительная оксигенация перед инструментальной обработкой дыхательных путей важна. Обычная преоксигенация может не дать адекватного ответа у пациентов с дыхательной недостаточностью. Baillard и др. ., [14] провели рандомизированное контролируемое исследование, чтобы определить, превосходила ли преоксигенация перед TI с использованием неинвазивной вентиляции с положительным давлением (NIPPV), чем проводимая обычным способом с использованием мешка. -клапанное устройство маски на 3 мин.Применение NIPPV обеспечило лучшую оксиметрическую насыщенность пульса (98 ± 2% против 93 ± 6%) и более высокие значения PaO 2 во время TI (203 против 97 мм рт. Ст.) И до 5 минут в постинтубационный период по сравнению с традиционный метод предварительной оксигенации. При острой дыхательной недостаточности NIPPV улучшает оксигенацию, обеспечивая высокую концентрацию кислорода, разгружая дыхательные мышцы, задействуя альвеолы ​​и тем самым увеличивая функциональную остаточную емкость у таких пациентов с гипоксемией.

После ТИ жизненно важно подтвердить эндотрахеальное положение трубки.Аускультация и капнография широко используются и строго рекомендуются в операционной. В частности, капнография имеет почти 100% чувствительность и специфичность в определении правильного размещения эндотрахеальной трубки и должна считаться обязательной для подтверждения TI в отделении интенсивной терапии. После интубации у пострадавших от остановки сердца рекомендуется использовать капнографию с непрерывной кривой не только для подтверждения TI, но и для мониторинга продолжающегося размещения трубки в трахее [15]. Это особенно важно во время компрессии грудной клетки, когда трубка может сместиться.Также можно использовать другие устройства, измеряющие углекислый газ в выдыхаемом воздухе, такие как эозофагеальный детектор. Рентгенограмма грудной клетки после интубации должна быть выполнена, чтобы исключить эндобронхиальную интубацию.

АЛГОРИТМ УПРАВЛЕНИЯ ВОЗДУШНЫМИ ПУТИ В БЛОКЕ ИНТЕНСИВНОЙ ПОМОЩИ

Необходимость и разработка алгоритма

Острота и характер заболевания пациента варьируются в зависимости от клинического сценария (доклинический, отделение неотложной помощи, ОИТ или ОИТ), что, в свою очередь, влияет на стратегическое планирование управления дыхательными путями.Оценка проходимости дыхательных путей пациента перед выполнением потенциально сложной ТИ у тяжелобольного пациента с тяжелой дыхательной недостаточностью является сложной задачей в самых лучших обстоятельствах. Таким образом, заранее спланированная стратегия играет центральную роль в лечении проблем с дыхательными путями. [16,17] Морт провел ретроспективный обзор 3035 пациентов в критическом состоянии, подвергшихся экстренному лечению дыхательных путей в течение двух периодов времени, 1990–1995 и 1995–2002 годов. [18] Он показал, что внедрение протокола, требующего наличия передового оборудования для дыхательных путей и устройств для проверки ЭТТ у постели больного, привело к снижению частоты остановки сердца в течение 5 минут после интубации на 50% (с 2.От 8% до 1,4%).

Имеется несколько обзоров по рутинной и сложной проходимости дыхательных путей в отделении интенсивной терапии. [19,20] Алгоритм целевой группы Американского общества анестезиологов (ASA) по трудным дыхательным путям применим к пациентам с операционной [10]. Сложное управление проходимостью дыхательных путей в отделении интенсивной терапии должно учитывать сложность этой настройки. Доступность экспертизы и оборудования варьируется в разное время дня и ночи. У тяжелобольного пациента отсрочка TI или использование надгортанного устройства в течение длительного времени не являются жизнеспособными вариантами.Комбины и др. . разработал очень специфический алгоритм для непредвиденных трудностей управления проходимостью дыхательных путей в условиях догоспитальной неотложной помощи. [21] Первым шагом было использование эластичного бужа десен с последующей интубацией ларингеальной маски дыхательных путей (LMA) (ILMA). В случаях затрудненной вентиляции с гипоксией в первую очередь следует использовать ИЛМА. Окончательная проходимость дыхательных путей с крикотироидотомией была окончательным спасением в случае неэффективности ИЛМА. Они успешно справились со всеми непредвиденными сложными дыхательными путями, используя свой простой алгоритм.Однако частота серьезных осложнений, таких как тяжелая гипоксемия (26%) и остановка сердца (6%), была высокой. Martin и др. ., [6] задокументировали частоту трудностей интубации 10,3% в своем большом наборе клинических данных из 3423 неотложных неоперационных интубаций. Расслабление мышц использовалось в 68% сложных интубаций. Спасение с помощью дыхательных путей с помощью ларингеальной маски было успешно применено у 10 пациентов и не удалось у двух пациентов. Интубация под контролем Бужи была окончательной техникой управления проходимостью дыхательных путей в 52% сложных интубаций.У девяти пациентов была хирургическая проходимость дыхательных путей.

Таким образом, алгоритм в отделении интенсивной терапии, возможно, должен придать большее значение интубационным вспомогательным средствам и окончательной хирургической проходимости дыхательных путей как раннему варианту. Ларингеальную маску следует рассматривать как метод спасения для решения сценария невозможности вентиляции / интубации. Интубационная LMA и другие варианты интубации могут по-прежнему использоваться в качестве потенциальных промежуточных звеньев для преодоления кризисов. Модификация и экстраполяция алгоритма в отделении интенсивной терапии нуждаются в инициативе и развитии.Поддержание оксигенации и обращение гипоксемии должно быть основной целью при обеспечении проходимости дыхательных путей. [22] Включение надгортанного устройства на ранней стадии для оксигенации и окончательной проходимости дыхательных путей с последующей хирургической или чрескожной трахеостомией в управлении проходимостью дыхательных путей у тяжелобольных пациентов требует будущих проспективных исследований. [23,24] Приобретение знаний, опыта и соблюдения определенных стратегий и алгоритмов может решить большинство проблем в дыхательных путях. управление в отделении интенсивной терапии.

Интубационное «комплексное лечение»

Jaber et al ., [25] впервые оценили протокол управления интубацией. Они предложили связку для интубации по линиям пучков тяжелого сепсиса [26,27] и пучка вентилятора. [28] Пакеты — это группа «терапий», построенных на основе лучших руководств, основанных на фактических данных, которые при совместном применении дают больше преимуществ с точки зрения результата, чем отдельные терапевтические вмешательства [29]. Пакеты услуг по уходу были предложены на основе целостного принципа, согласно которому целое больше, чем сумма его частей.Пакеты удаляют индивидуальные предпочтения и идиосинкразии, которые учитывают вариации на практике, путем построения элементов в пакеты, которые должны соблюдаться для каждого пациента каждый раз. Цель состоит в том, чтобы выполнять все указанные задачи 100% времени.

Защита дыхательных путей включает не только TI, но также стабильность сердечно-сосудистой системы, газообмен и неврологический статус, что имеет первостепенное значение для пациентов в критическом состоянии. Стандартизируя лечение, врачи обеспечивают своевременное выполнение всех необходимых процедур и методов лечения, особенно в экстренных ситуациях, что приводит к улучшению результатов.Предлагаемый протокол управления интубацией в ОИТ включает 10 связок.

10 компонентов интубационной связки:

Предварительная интубация
  1. Наличие двух операторов

  2. Загрузка жидкости (изотонический раствор 500 мл или крахмал 250 мл) при отсутствии кардиогенного отека легких

  3. длительная седация

  4. Преоксигенация в течение 3 минут с NIPPV в случае острой дыхательной недостаточности (FiO 2 100%, уровень вентиляции с поддержкой давлением от 5 до 15 см H 2 O для получения дыхательного объема выдоха от 6 до 8 мл / кг и ПДКВ 5 см H 2 O)

Во время интубации
  • 5

    Индукция быстрой последовательности: Этамидат 0.2–0,3 мг / кг или кетамин 1,5–3 мг / кг в сочетании с сукцинилхолином 1–1,5 мг / кг при отсутствии аллергии, гиперкалиемии, тяжелого ацидоза, острого или хронического нервно-мышечного заболевания, ожогового пациента более 48 часов и травмы спинного мозга

  • 6

    Маневр Селлика

Постинтубация
  • 7

    Немедленное подтверждение размещения трубки капнографией

  • 8

    Инициировать длительную седацию

  • 10

    Начальная «защитная вентиляция»: дыхательный объем 6–8 мл / кг идеальной массы тела, ПДКВ 5 см H 2 O и частота дыхания от 10 до 20 циклов / мин , FiO 2 100%, давление плато <30 см H 2 O

В недавнем исследовании [25] приверженность к пучку привела к значительному снижению (21% vs.34%) опасные для жизни осложнения (тяжелая гипоксемия, тяжелая гипотензия или остановка сердца) и легкие или умеренные осложнения (9% против 21%) по сравнению с традиционной стратегией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

TI сам по себе может вызвать острую аварию на дыхательных путях. Нестабильная гемодинамика и недостаточная оксигенация во время экстренной интубации могут быть опасными для жизни. Отложить обеспечение проходимости дыхательных путей или разбудить пациента нельзя в случае затруднений в отделении интенсивной терапии. Неудача интубации или прогнозируемые трудности должны приводить к альтернативе, такой как NIPPV или трахеостомия.ТИ, проводимая или контролируемая опытными врачами, связана с меньшим количеством осложнений. Полезно знать методы спасения дыхательных путей. Разработка стандартизированных протоколов, основанных на фактических данных, является неотложной задачей для обеспечения проходимости дыхательных путей в отделениях интенсивной терапии. Следовательно, реализация пакета услуг по интубации вместе с заранее спланированным подходом к трудным дыхательным путям имеет важное значение для безопасного TI в отделении интенсивной терапии.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не заявлено

ССЫЛКИ

1.Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH. Смерть и другие осложнения при экстренном обеспечении проходимости дыхательных путей у взрослых в критическом состоянии. Анестезиология. 1995; 82: 367–76. [PubMed] [Google Scholar] 2. Adnet F, Jouriles NJ, Le Toumelin P, Hennequin B, Taillander C, Rayeh P и др. Обзор внебольничной экстренной интубации во французской догоспитальной медицинской системе: многоцентровое исследование. Ann Emerg Med. 1998. 32: 454–60. [PubMed] [Google Scholar] 3. Griesdale DE, Bosma TL, Kurth T., Isac G, Chittock DR. Осложнения интубации трахеи у тяжелобольных.Intensive Care Med. 2008; 34: 1835–42. [PubMed] [Google Scholar] 4. Джабер С., Амрауи Дж., Лефрант Дж. Я., Арих К., Коэнди ​​Р., Ландро Л. и др. Клиническая практика и факторы риска немедленных осложнений интубации трахеи в отделении интенсивной терапии: проспективное многоцентровое исследование. Crit Care Med. 2006; 34: 2355–61. [PubMed] [Google Scholar] 5. Schmidt UH, Kumwilaisak K, Bittner E, George E, Hess D. Влияние наблюдения со стороны лечащих анестезиологов на осложнения экстренной интубации трахеи.Анестезиология. 2008; 109: 973–7. [PubMed] [Google Scholar] 6. Мартин Л.Д., Мхайр Дж. М., Шанкс А. М., Тремпер К. К., Хетерпал С. 3 423 экстренной интубации трахеи в университетской больнице: исходы и осложнения со стороны дыхательных путей. Анестезиология. 2011; 114: 42–8. [PubMed] [Google Scholar] 7. Mort TC. Преоксигенация у пациентов в критическом состоянии, которым требуется экстренная интубация трахеи. Crit Care Med. 2005; 33: 2672–5. [PubMed] [Google Scholar] 8. Mort TC. Экстренная интубация трахеи: осложнения, связанные с повторными ларингоскопическими попытками.Anesth Analg. 2004. 99: 607–13. [PubMed] [Google Scholar] 9. Mort TC. Интубация пищевода с косвенными клиническими тестами во время экстренной интубации трахеи: отчет о заболеваемости пациентов. Дж. Клин Анест. 2005; 17: 255–62. [PubMed] [Google Scholar] 10. Практические рекомендации по лечению затрудненных дыхательных путей: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по лечению затрудненных дыхательных путей. Анестезиология. 2003. 98: 1269–77. [PubMed] [Google Scholar] 11. Джабер П., Комбес Х, Лапостолле Ф., Дхауади М., Рикар-Хибон А., Вивьен Б. и др.Этомидат по сравнению с кетамином для быстрой последовательной интубации у пациентов с острыми заболеваниями: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2009. 374: 293–300. [PubMed] [Google Scholar] 12. Reid C, Chan L, Tweeddale M. Кто, где и что насчет быстрой последовательной интубации: проспективное обсервационное исследование неотложной RSI вне операционной. Emerg Med J. 2004; 21: 296–301. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Ли Дж., Мерфи Х., Багас С., Мартинес Дж., Престон С. Осложнения экстренной интубации с параличом и без него.Am J Emerg Med. 1999; 17: 141–14. [PubMed] [Google Scholar] 14. Baillard C, Fosse JP, Sebbane M, Chanques G, Vincent F, Courouble P и др. Неинвазивная вентиляция улучшает преоксигенацию перед интубацией пациентов с гипоксией. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 174: 171–7. [PubMed] [Google Scholar] 15. Берг Р.А., Хемфилл Р., Абелла Б.С., Ауфдерхайд Т.П., Кейв Д.М., Хазински М.Ф. и др. Часть 5: Основные средства жизнеобеспечения взрослых: Рекомендации Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи, 2010 г.Тираж. 2010; 122: S685–705. [PubMed] [Google Scholar] 16. Yentis SM. Предсказание сложной интубации — стоящие упражнения или бессмысленный ритуал? Анестезия. 2002; 57: 105–9. [PubMed] [Google Scholar] 17. Rosenblatt WH. Предоперационное планирование обеспечения проходимости дыхательных путей у пациентов с интенсивной терапией. Crit Care Med. 2004; 32 (Прил.): S186–92. [PubMed] [Google Scholar] 18. Mort TC. Частота и факторы риска остановки сердца во время экстренной интубации трахеи: обоснование включения рекомендаций ASA в удаленное место.Дж. Клин Анест. 2004; 16: 508–16. [PubMed] [Google Scholar] 19. Walz JM, Заярузный M, Heard SO. Управление дыхательными путями при критических состояниях. Грудь. 2007; 131: 608–20. [PubMed] [Google Scholar] 20. Лавери Г.Г., Макклоски Б.В. Затруднение дыхательных путей в отделениях интенсивной терапии взрослых Crit Care Med. 2008; 36: 2163–73. [PubMed] [Google Scholar] 21. Combes X, Jabre P, Margenet A, Merle JC, Leroux B, Dru M и др. Непредвиденные затруднения в обеспечении проходимости дыхательных путей в условиях догоспитальной неотложной помощи: предполагаемая валидация алгоритма.Анестезиология. 2011; 114: 105–10. [PubMed] [Google Scholar] 22. Исоно С., Исикава Т. Оксигенация, а не интубация, имеет значение. Анестезиология. 2011; 114: 7–9. [PubMed] [Google Scholar] 23. Divatia JV, Kulkarni AP, Sindhkar S, Upadhye SM. Неудачная интубация в отделении интенсивной терапии с использованием ларингеальной маски для дыхательных путей и чрескожной трахеостомии. Анаэст Интенсивная терапия. 1999; 27: 409–11. [PubMed] [Google Scholar] 24. Divatia JV, Bhadra N, Kulkarni AP, Upadhye SM. Неудачная интубация с подкожной транстрахеальной струйной вентиляцией с последующей чрескожной трахеостомией.Анестезиология. 2002; 96: 1519–20. [PubMed] [Google Scholar] 25. Джабер С., Юнг Б., Корн П., Себбан М., Мюллер Л., Чанк Г. и др. Вмешательство для уменьшения осложнений, связанных с интубацией трахеи в отделении интенсивной терапии: проспективное многоцентровое исследование. Intensive Care Med. 2010; 36: 248–55. [PubMed] [Google Scholar] 26. Леви М.М., Проновост П.Дж., Деллинджер Р.П., Таунсенд С., Ресар Р.К., Клеммер Т.П. и др. Наборы изменений при сепсисе: преобразование руководств в значимые изменения в поведении и клиническом исходе.Crit Care Med. 2004; 32 (Прил.): S595–7. [PubMed] [Google Scholar] 27. Деллинджер Р.П., Леви М.М., Карлет Дж. М., Бион Дж., Паркер М. М., Яешке Р. и др. Кампания по выживанию при сепсисе: Международные рекомендации по ведению тяжелого сепсиса и септического шока: 2008 г. Crit Care Med. 2008. 36: 296–327. Опечатка в Crit Care Med 2008; 36: 1394.6. [PubMed] [Google Scholar]

Полевая интубация EMS — StatPearls

Непрерывное обучение

Полевая интубация — это установка продвинутого дыхательного пути или эндотрахеальной трубки (ЭТ) персоналом службы неотложной медицинской помощи (EMS) за пределами больницы.Интубация эндотрахеальной трубки (ЭТИ) уже давно является стандартом для контроля проходимости дыхательных путей на догоспитальном этапе и является основным направлением этой деятельности. Хотя размещение ET имеет долгую историю использования на догоспитальном этапе, его использование вызывает споры. По сравнению с интубацией в стационаре более высокая частота неудач и осложнений поставила под вопрос практику полевой интубации. Тем не менее, бывают случаи, когда контроль дыхательных путей имеет первостепенное значение, а способность интубировать пациента, у которого нет контроля дыхательных путей, является критически важным навыком для поставщиков догоспитальных услуг.Эта процедура требует достаточного знания правильной техники и показаний к ее применению. Местные протоколы и врачебные указания должны направлять поставщиков услуг догоспитального лечения в отношении их использования. В этом упражнении излагаются процедуры полевой интубации на догоспитальном этапе и подчеркивается роль поставщика услуг на догоспитальном этапе в проведении полевой интубации пациентов, которым требуется точный контроль дыхательных путей на догоспитальном этапе.

Цели:

  • Изучите анатомию, имеющую отношение к выполнению интубации эндотрахеальной трубки.

  • Обобщите, как полевые интубации влияют на результаты лечения пациентов.

  • Ознакомьтесь с ограничениями выполнения интубации эндотрахеальной трубки на догоспитальном этапе.

  • Объясните важность сотрудничества и общения между межпрофессиональной командой для обеспечения надлежащего обучения, улучшения оказания помощи и улучшения результатов для пациентов, перенесших интубацию эндотрахеальной трубки на догоспитальном этапе.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Полевая интубация — это установка продвинутого дыхательного пути или эндотрахеальной трубки (ЭТ) персоналом службы неотложной медицинской помощи (EMS) за пределами больницы. Существует множество методов, позволяющих контролировать проходимость дыхательных путей пациента или обеспечивать ему искусственную вентиляцию легких и оксигенацию. Интубация ET (ETI), назотрахеальная интубация, надгортанные устройства для прохождения дыхательных путей, аппараты с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) и двухуровневым положительным давлением в дыхательных путях (BPAP) — все это жизнеспособные варианты в правильных клинических ситуациях.ETI уже давно является стандартом для контроля проходимости дыхательных путей на догоспитальном этапе и является предметом данной статьи [1]. Хотя размещение ET имеет долгую историю использования на догоспитальном этапе, его использование вызывает споры. [2] По сравнению с интубацией в стационаре более высокая частота неудач и осложнений поставила под вопрос практику полевой интубации [3]. Тем не менее, бывают случаи, когда контроль дыхательных путей будет иметь первостепенное значение, а способность интубировать пациента, у которого нет контроля дыхательных путей, является критически важным навыком, необходимым для врачей на догоспитальном этапе на местах.Эта процедура требует четкого понимания правильной техники и показаний к ее применению. Местные протоколы и врачебные указания должны направлять поставщиков услуг догоспитального лечения в отношении их использования.

Решение об интубации пациента следует тщательно спланировать. Процедура может быть технически сложной и привести к дополнительным проблемам даже в самых лучших обстоятельствах. Компетентность медработника и удобство проведения процедуры также могут определять необходимость интубации пациента. Если поставщик услуг незнаком или неудобен при проведении полевой интубации, по возможности следует использовать альтернативные методы.Надгортанные дыхательные пути и альтернативы интубации, такие как продолжение обеспечения вентиляции через маску с клапаном-мешком (BVM) с добавками дыхательных путей или аппаратами CPAP и BPAP, могут быть лучшими и более безопасными альтернативами в определенных ситуациях. Использование надгортанных дыхательных путей, вспомогательных дыхательных путей и CPAP / BPAP обсуждается в отдельных статьях и здесь не рассматривается. Возможны незначительные различия в технике и оборудовании, используемом для интубации в полевых условиях, в зависимости от компетентности провайдера и местных протоколов, но основные концепции должны применяться во всех юрисдикциях EMS.Полевая интубация должна использоваться у пациентов, которые потеряли контроль или имеют надвигающуюся потерю дыхательных путей, или пациентов, которым требуется усиленная вентиляция, которая не может поддерживаться с помощью вентиляции BVM и использования вспомогательных дыхательных путей. Обучение и практика, надлежащая оценка и отбор пациентов, а также подготовка к трудным ситуациям с дыхательными путями имеют решающее значение для успеха полевой интубации.

Несмотря на долгую историю догоспитального управления проходимостью дыхательных путей, существуют противоречивые данные, свидетельствующие о преимуществах использования догоспитальной интубации в отношении заболеваемости или смертности.[3] Большая часть опубликованных исследований сосредоточена на показателях успешности и частоте осложнений процедуры. Хотя крайне важно продолжать отслеживать догоспитальный персонал, выполняющий полевую интубацию, будущие исследования также должны быть направлены на выявление новых методов, технологий и методов обучения для улучшения результатов.

Анатомия и физиология

Соответствующая анатомия для полевой интубации — ротоглотка, гортань, пищевод и верхние дыхательные пути. Медицинские работники должны уметь определять ключевые ориентиры при попытке полевой интубации, чтобы гарантировать хорошие результаты.При прямой ларингоскопии врач должен иметь возможность как минимум обнаружить структуры ротоглотки, надгортанника, чертополоха и голосовых связок, чтобы обеспечить прямую визуализацию ЭТ-трубки, входящей в трахею. Различия в анатомии пациента, такие как расположение надгортанника и голосовых связок относительно переднего и заднего положения в ротоглотке или размер дыхательных путей у пациентов разного телосложения и возраста, могут привести к трудностям при интубации пациента. Доступно несколько мнемоник, сокращений и систем оценки, помогающих определить потенциально сложные характеристики дыхательных путей.Обычно используется аббревиатура ЛИМОН, чтобы помочь предсказать проблемы с дыхательными путями. LEMON означает:

При внешнем осмотре врач должен искать любые признаки того, что дыхательные пути могут быть затруднены. Физические характеристики, включая короткую или толстую шею, ожирение, состояния зубов, такие как неправильный и неправильный прикус, отсутствие зубов или травмы лица, которые могут сделать дыхательные пути нестабильными, могут усложнить процедуру. Три анатомических измерения составляют правило 3-3-2. В идеале пациент должен иметь возможность открывать рот на три пальца шириной, расстояние от подбородка до подъязычной кости вдоль нижней челюсти должно составлять три пальца, а от подъязычной кости до щитовидной железы — два пальца.Различия в этих измерениях могут указывать на пациента со сложной анатомией для интубации. Оценка Маллампати — это оценка структур ротоглотки, которая также может определять затрудненные дыхательные пути. Пациенту присваивается балл от I до IV по шкале Маллампати на основании структур ротоглотки, наблюдаемых с открытым ртом пациента. Оценка I указывает на идеальные дыхательные пути с полностью обнаженной задней частью глотки. Оценка II указывает только на частичную визуализацию задней части глотки. Оценка III указывает на то, что задняя часть глотки не видна, но основание язычка все еще видно.Оценка IV указывает на то, что проходимость дыхательных путей наиболее затруднена, когда не видны задние структуры. Обструкцией дыхательных путей может быть что угодно, что может помешать прямой визуализации ЭТ-трубки в трахее, например травма, отек или образования во рту или на шее. Подвижность шеи может быть ограничена шейным воротником, травмой или ранее существовавшими сопутствующими заболеваниями, что снизит способность медработника выровнять дыхательные пути для максимального успеха.

В исследовании Gaither et al., Трудные предикторы проходимости дыхательных путей были выявлены в ретроспективе пациентов, которым потребовалась интубация в отделении неотложной помощи после неудачных попыток догоспитального лечения или непопыток до поступления в отделение неотложной помощи.[4] Исследование показало, что отек дыхательных путей связан с самой высокой вероятностью неудачи или отсутствия попыток в полевых условиях. За отеком дыхательных путей следовали кровь, травма лица, большой язык, короткая шея, неподвижность шейного отдела позвоночника, рвота, ожирение и короткая нижняя челюсть в порядке убывания степени сложности. Также было обнаружено, что эти сложные предсказатели проходимости дыхательных путей обладают дополнительным эффектом, и вероятность неудачи интубации значительно возрастает, когда присутствовало более одного предсказателя. Как указано выше, авторы рекомендовали использовать аббревиатуру, чтобы помочь идентифицировать потенциально сложные особенности дыхательных путей.Авторы использовали BE FAST (кровь, рвота, травма лица, отек дыхательных путей, иммобилизация позвоночника или короткая шея и большой язык) для выявления наиболее распространенных сложных предикторов проходимости дыхательных путей, все из которых также могут быть идентифицированы с использованием LEMON, описанного выше. Используемая аббревиатура, мнемоника или балльная система менее важна, чем обеспечение того, чтобы используемый метод мог быстро и легко выявить потенциальные подводные камни до процедуры.

Показания

Пациентам требуется продвинутая проходимость дыхательных путей при двух обстоятельствах: неспособность поддерживать проходимость дыхательных путей и неспособность адекватно насыщать кислородом и вентилировать пациента.[5] Этиология этих обстоятельств может варьироваться и включать, помимо прочего:

  • Пониженный уровень сознания с опасением потери контроля над дыхательными путями (шкала комы Глазго менее 8)

  • Гипоксемия или гиперкарбия Дыхательная недостаточность

  • Остановка сердца

  • Риск аспирации с рвотой, выделениями или кровью

  • Обструкция дыхательных путей

В местных протоколах каждого провайдера будут определены точные показания для полевой интубации и они могут направить провайдера к врачу. соответствующее действие.Медицинская онлайн-команда также может в режиме реального времени предоставлять поставщикам на местах рекомендации, чтобы помочь улучшить результаты.

Противопоказания

Существуют общепринятые противопоказания к проведению полевой интубации. Абсолютные противопоказания определить сложно, но если процедура не может быть завершена способом, который является достаточно безопасным как для врача, так и для пациента, не следует пытаться интубацию в поле. [2] Ситуации, при которых возникают абсолютные противопоказания, включают, помимо прочего, нестабильную или опасную среду, или когда нет поставщика, квалифицированного для выполнения эндотрахеальной интубации, или когда соответствующее оборудование недоступно.[2] Относительные противопоказания зависят от ситуации. К ним относятся обстоятельства пациента, которые могут поставить процедуру за пределами технических навыков врача, например, серьезная травма или патологическое состояние, препятствующее открыванию рта, эпиглоттит, обильные выделения, рвота или кровь, все из которых могут ухудшить прямую визуализацию дыхательных путей. [2] Кроме того, могут быть противопоказания для использования специальной быстрой интубации (RSI) или интубации с седацией (SAI), фармакологических средств в зависимости от сопутствующих заболеваний и состояния пациента.

Полевая интубация также никогда не должна использоваться в качестве наказания. Пациенты, находящиеся в состоянии интоксикации или отказывающиеся сотрудничать и не нуждающиеся в других медицинских услугах в срочном контроле проходимости дыхательных путей, не должны интубироваться. [2] Иногда для обеспечения безопасности пациентов или медицинских работников требуется седация или паралич, но эти явления должны быть в лучшем случае спорадическими [2]. «Социальные интубации» не следует рассматривать.

Время, необходимое для обращения за медицинской помощью, может быть еще одним относительным противопоказанием к полевой интубации.[2] Часто, особенно в городских условиях, пациента можно безопасно транспортировать с помощью BVM, поддерживающего дыхание, или временно стабилизировать с помощью вспомогательных средств, таких как CPAP, когда время прибытия в пункт приема невелико. [3] Время, затрачиваемое на подготовку и выполнение процедуры, можно было бы лучше использовать для доставки пациента к окончательной помощи, где есть больше поддержки и более контролируемая среда. Поставщики медицинских услуг в сельской местности или авиационный медицинский персонал могут предпочесть более агрессивные меры по контролю проходимости дыхательных путей, так как может быть более высокая частота декомпенсации у пациентов или повышенная сложность выполнения процедуры в пути.

Оборудование

При проведении полевой интубации медработник должен использовать то оборудование, с которым он или она наиболее комфортно себя чувствуют. Этот выбор часто зависит как от поставщика, так и от компании. Как минимум, поставщику потребуется:

  • Лезвие ларингоскопа подходящего размера MAC, Miller или комбинированное лезвие с работающим источником света

  • ЭТ подходящего размера в зависимости от анатомии и возраста пациента

  • An Используется стилет подходящего размера для ЭТ-трубки.

  • Шприц на десять мл для надувания баллона после введения

  • Лекарства, обеспечивающие седативный эффект при ВОК, или седативные и паралитические препараты, используемые при РСИ, в соответствии с местными протоколами.

  • Внутривенный (IV) доступ, если будет использоваться SAI или RSI или для обеспечения лекарствами для реанимации.

  • Соответствующий возрасту BVM с резервуаром и необходимыми насадками для вентиляции пациента до и после процедуры

  • Отсасывающее оборудование для удаления рвотных масс, выделений и т. Д.

  • Спасательное оборудование, такое как эластичный буж для десен, трубки нескольких размеров для учета стеноза или анатомических различий у пациентов, устройства надгортанных дыхательных путей или оборудование для видеоларингоскопии, если таковое имеется.

  • Оборудование для хирургических дыхательных путей, разрешенное местными протоколами в случае катастрофического отказа дыхательных путей

  • Методы подтверждения размещения трубки, такие как оборудование для мониторинга содержания углекислого газа (CO2) в конце выдоха, капнография по форме волны или изменение цвета CO2 детекторы

  • Лента или имеющиеся в продаже «держатели для трубок» для поддержания соответствующего положения ET.

  • Перчатки, маска и очки в качестве средств индивидуальной защиты

Персонал

Весь персонал, задействованный в полевой интубации, должен быть надлежащим образом обучен и владеть этой процедурой.По возможности не следует проводить полевую интубацию в одиночку, поскольку практически невозможно подготовиться и безопасно выполнить интубацию и другие вспомогательные реанимационные мероприятия одновременно без посторонней помощи. Дополнительный персонал может помочь с дыханием BVM, настройкой и контролем оборудования, расположением пациента и расположением наружной гортани. Наличие нескольких сотрудников, способных выполнить процедуру, также может увеличить общий показатель успеха, позволяя другому поставщику выполнить процедуру, если первый провайдер потерпит неудачу.

Подготовка

Медицинские работники должны размещать и размещать пациента в максимально контролируемой среде. [2] В идеальных обстоятельствах пациент должен лежать на спине, держа голову в положении для обнюхивания, если это не противопоказано травмой или ранее существовавшими состояниями пациента. Подушечки могут быть помещены под спину для лучшего выравнивания пациента и дыхательных путей. Эти маневры могут помочь выровнять три плоскости дыхательных путей: плоскость рта, плоскость глотки и плоскость трахеи, что позволяет напрямую визуализировать дыхательные пути.Пациента следует разместить на такой высоте, чтобы врач мог лучше видеть дыхательные пути пациента. Эти условия обычно недоступны в полевых условиях и в неблагоприятных условиях. Имеются отдельные сообщения о пациентах, интубированных в сидячем или рекомбинантном положении в случаях защемления, но мало доказательств в поддержку этих мер, и они могут представлять риск как для врача, так и для пациента (NAEMSP). Наилучшая возможная подготовка — это каждый раз предвидеть затруднения дыхательных путей и иметь в наличии необходимое оборудование, как указано выше.Лучше всего проводить все интубации в стабильной среде без ненужных опасностей для пациентов и медицинских работников. Перед началом процедуры должно быть в наличии все необходимое оборудование, включая все вспомогательные средства для оказания экстренной помощи, чтобы избежать задержек при необходимости оказания экстренной помощи в связи с нарушением дыхательных путей.

Техника

Техника интубации может незначительно отличаться в зависимости от оператора и используемого оборудования, но следующие общие принципы должны применяться ко всем ситуациям. Принципы контроля проходимости дыхательных путей и интубации уже давно преподаются, чтобы помочь медработникам эффективно и безопасно выполнять процедуру.[2]

  • План — поставщики должны планировать процедуру и оценивать окружающую среду, чтобы обеспечить безопасность пациентов и поставщиков.

  • Подготовка — пациента следует расположить, как описано выше; все лекарства, средства индивидуальной защиты и инструменты должны быть в наличии. Все медицинские работники должны понимать план интубации пациента и соглашаться с ним, а также с тем, как лучше всего заботиться о пациенте после интубации. Лента Broselow полезна при лечении педиатрических пациентов для обеспечения надлежащего размера оборудования и доз лекарств.

  • Protect — шейный отдел позвоночника должен быть защищен при травме с помощью дополнительного провайдера, поддерживающего линейную стабилизацию.

  • Преоксигенация — пациенты обычно получают кислород с высоким потоком через маску без ребризера или респираторную поддержку с BVM и дополнительную оксигенацию для предотвращения возможной декомпенсации во время ларингоскопии. Эти меры заменяют азот в дыхательных путях кислородом, чтобы создать резервуар для кислородного обмена во время процедуры (Данфорд).Оксигенация при апноэ через носовую канюлю с высокой скоростью потока также может помочь поддерживать запасы кислорода во время периинтубационного периода.

  • Предварительная обработка — местные протоколы могут требовать использования препаратов перед лечением для ослабления физиологической реакции пациентов на интубацию, таких как лидокаин, чтобы снизить реакцию внутричерепного давления на ларингоскопию или атропин для компенсации брадикардии у педиатрических пациентов. Исследования показали в основном неоднозначные результаты в операционной для премедикации, но нет окончательных доказательств ее эффективности на догоспитальном этапе.[2]
  • Местные протоколы устанавливают паралич и индукцию — показания и процедуры, чтобы вызвать, успокоить или парализовать пациента, а также выбор лекарств, доступных через медицинское руководство. В общем, препараты с быстрым началом и коротким действием лучше всего подходят для смягчения проблем, возникающих из-за нарушения проходимости дыхательных путей.

  • Установка с доказательством — Используется соответствующее оборудование и техника для введения эндотрахеальной трубки через шнуры с прямой визуализацией. Для подтверждения размещения следует использовать ETCO2, подъем груди и аускультацию.

  • Постинтубационное ведение. После интубации пациенты должны получить соответствующую седативную терапию, чтобы обеспечить комфорт и безопасность в соответствии с местными протоколами. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать гипоксии, гиповентиляции и гипервентиляции, все из которых могут иметь пагубные последствия для долгосрочных результатов и смертности. [6] [7] [8] Мониторинг ETCO2 с помощью капнографии по форме волны является золотым стандартом для обеспечения надлежащей вентиляции и непрерывной оценки размещения трубки. [6] [7]

Следование этому подходу может смягчить потенциальные проблемы и гарантировать, что поставщик может при необходимости отреагировать на сложные ситуации.Правильная подготовка также может увеличить вероятность успеха с первого раза. Успех первого прохода имеет решающее значение для предотвращения многих из описанных ниже осложнений. Множественные попытки были связаны с повышенным риском неудач интубации и осложнений. [9] При использовании техники прямой визуализации или видеоларингоскопии ничто не может заменить прохождение трубки через голосовые связки для обеспечения правильного размещения. Медицинский работник должен хорошо разбираться в соответствующей анатомии гортани и задней части глотки, чтобы получить адекватный обзор дыхательных путей пациента.Точная техника зависит от выбора лезвия ларингоскопа, но врач должен контролировать язык и надгортанник, чтобы визуализировать голосовые связки. Язык контролируется, удерживая ларингоскоп в левой руке врача и перемещая его влево от пациента. Надгортанник контролируется с помощью кончика лезвия ларингоскопа, непосредственно при использовании лезвия Миллера или путем введения кончика лезвия в вальпину при использовании лезвия MAC, чтобы обнажить голосовые связки. После визуализации связок трубка ЭТ вставляется правой рукой врача до тех пор, пока баллонная часть трубки не пройдет через голосовые связки.Стилет удаляется, баллон надувается, обеспечивается вентиляция с помощью реанимационного мешка и резервуара. Затем размещение подтверждают колориметрической капнометрией ETCO2 или контролируемой капнографией, наблюдая равный подъем грудной клетки и аускультацию всех полей легких. Особое внимание уделяется тому, чтобы никогда не «раскачивать» лезвие ларингоскопа, чтобы получить лучший обзор. Структуры ротоглотки и надгортанника следует приподнимать в переднем и каудальном направлении, чтобы не повредить зубы. Следует избегать чрезмерного усилия, так как это также может вызвать повреждение мягких тканей.Иногда прямая ларингоскопия или видеоларингоскопия не срабатывают с первой попытки интубации. Провайдер может столкнуться с трудностями при определении необходимых анатомических ориентиров, при необходимости сменить оборудование или потерять ЭТ. Принято разрешать повторные попытки, но обычно это считается неудачным прохождением дыхательных путей после трех неудачных попыток (Ван Х.А.) [10]. Поставщики медицинских услуг должны следовать указаниям своих местных протоколов для определения неисправности дыхательных путей, использования дополнительных дыхательных путей и использования спасательных устройств.Рекомендуется, чтобы медработники обладали навыками вентиляции BVM, а также использования спасательных надгортанных устройств и хирургических дыхательных путей в случае недостаточности проходимости дыхательных путей [2]. Наиболее эффективными сдерживающими факторами отказа дыхательных путей являются надлежащая подготовка, опыт и практика. [11] Было дано множество рекомендаций относительно наилучшего способа приобретения и поддержания компетентности в процедурах прохождения дыхательных путей, но ничто не заменит опыт. Национальная ассоциация врачей скорой медицинской помощи (NAEMSP) предоставляет согласованные рекомендации по «идеальной подготовке к догоспитальной RSI» в своем заявлении о позиции и справочной документации по интубации с помощью лекарств на догоспитальном этапе.[2] Подготовка к эффективной полевой интубации должна включать формальное дидактическое обучение, приобретение базовых навыков SAI / RSI с клиническим опытом и опытом работы в операционной, а также постоянное поддержание навыков SAI / RSI. Эти рекомендации не устанавливают конкретное количество процедур для получения и поддержания компетентности, но подчеркивают важность непрерывного образования и практики. В многочисленных исследованиях предпринимались попытки определить минимальный опыт, необходимый для овладения навыками интубации, и необходимую скорость использования процедуры для поддержания компетентности.В литературе по анестезии сообщается, что медицинским работникам требуется 50 эндотрахеальных интубаций для достижения успеха в 90% [12]. Wang et al. обнаружили, что поставщику услуг на догоспитальном этапе требуется от 4 до 12 эндотрахеальных интубаций в год для поддержания компетентности [13]. Такие цели труднодостижимы для большинства поставщиков догоспитальных услуг из-за нехватки качественного времени для обучения в операционной и возможности полевой интубации в клинических условиях. Многие поставщики медицинских услуг имеют возможность проводить полевую интубацию только один раз в год или реже.[13] Несмотря на сложность достижения указанных пороговых значений для обучения и воздействия процедур, показатели полевой интубации улучшаются до более удовлетворительного уровня. [14]

Осложнения

Хотя полевая интубация уже некоторое время является частью практики догоспитального врача, при догоспитальной интубации сохраняется более высокий уровень осложнений, чем в условиях стационара. Наиболее катастрофические из этих осложнений возникают в результате неправильного размещения эндопротезных трубок, что может привести к гипоксии и смерти пациента.Неправильно расположенные эндотрахеальные трубки были обнаружены в 25% случаев в исследовании Katz и Falk в группе из 108 полевых интубаций. [15] Этот уровень смещения заметно выше, чем в других исследованиях, в которых изучается частота смещения трубки, на которую ссылаются авторы (от 0,4% до 12%), но фактический показатель может быть выше, чем предполагалось ранее [15] Большинство опубликованных исследований являются ретроспективными и полагаются на сообщенные и зарегистрированные осложнения. Подобные исследования ограничены предвзятостью самоотчетов, что может привести к меньшему количеству инцидентов, вторичных по отношению к снижению вероятности сообщения об ошибках поставщиками услуг.Кроме того, небольшие размеры выборки могут исказить результаты этих исследований. Кац и Фальк обнаружили, что большинство неправильно расположенных трубок расположено в пищеводе, 67%, а остальные — в гортани, 33%. Wang et al. изучили распространенность ошибок интубации ЭТ в гораздо большей подгруппе встреч с пациентами, включающих попытки интубации — 1953 пациента в течение 18 месяцев [10]. В этом исследовании использовалась система анонимного ввода данных, и было обнаружено, что общий коэффициент неправильного смещения трубки составляет 3,1%. [10] Общие ошибки интубации (включая неправильное расположение трубки, четыре или более попыток интубации пациента и неудавшаяся интубация) возникают в 22% случаев.[10] Хотя в этом исследовании была предпринята попытка ограничить возможное занижение сведений об осложнениях полевой интубации с помощью анонимной системы сообщений, авторы признают, что эта систематическая ошибка, вероятно, все еще присутствует, и считают, что их результаты, вероятно, представляют собой только «лучший сценарий». частота ошибок полевой интубации (Wang HA) .Хотя неправильно установленная трубка является наиболее опасным и разрушительным осложнением, может возникнуть множество других осложнений. Нет крупных исследований частоты возникновения многих из этих осложнений на догоспитальном этапе, но ожидается, что будут наблюдаться осложнения, аналогичные тем, которые обнаруживаются в больничных условиях.Эти осложнения могут включать:

  • Травма зубов

  • Травма голосовых связок

  • Травма гортани

  • Травма трахеи

  • Создание ложного прохода

  • Пневмония

  • Баротравма

  • Вегетативная нестабильность

  • Гипоксия

Следует особо отметить осложнения, которые могут возникнуть на пери- и постинтубационной фазах процедуры.Данфорд и др. обследовали подгруппу пациентов из Испытания быстрой последовательной интубации в Сан-Диего, в котором изучали частоту преходящей гипоксии и частоту пульса во время полевой интубации. [8] Это исследование было направлено на определение частоты двух осложнений, гипоксии и брадикардии, которые могут существенно повлиять на хорошие результаты у пациентов с черепно-мозговой травмой, таких как те, которые изучались в исследовании. Было обнаружено, что более 57% пациентов испытали преходящую гипоксию с SPO2 <90% в течение средней продолжительности 180 секунд.Эти периоды гипоксии сопровождались выраженной брадикардией, вторым признаком декомпенсации, в 19% интубаций. Расчетная частота преходящей гипоксии варьировалась в других исследованиях от 10% до 27%, что намного ниже, чем было установлено Данфордом и др. [8] Эти осложнения возникли, несмотря на стандартизированное обучение по преоксигенации и RSI для всех парамедиков в исследовании, и парамедики сообщили, что 84% пациентов с десатурацией «легко» интубировать. Подгруппа пациентов, обследованных Dunford et al.все проходили лечение в одной и той же компании EMS. Эта частота эпизодов гипоксии выше среднего показывает, что возможные системные проблемы могут привести к возникновению проблем при выполнении процедур. В связи с этими выводами авторы подчеркнули, что необходимо провести дополнительное исследование предписанных ими протоколов преоксигенации, чтобы найти первопричины частоты осложнений, превышающей средний уровень [8]. Пересмотр протоколов перед лицом тревожных тенденций является решающим шагом для улучшения качества в системе EMS, и его следует проводить постоянно, чтобы определять области, требующие улучшения.Многие постинтубационные осложнения связаны с неправильной вентиляцией. Полевая интубация - это процедура, требующая повышенного напряжения. Часто медработники будут полны адреналина и сосредоточены исключительно на поставленной задаче - на реанимации. В эти периоды высокого стресса медицинские работники могут чрезмерно интенсивно вентилировать пациента с помощью быстрого искусственного дыхания через мешок для реанимации. Davis et al. выполнили несколько исследований, изучающих частоту гипервентиляции и гипокарбии после полевой интубации у пациентов с черепно-мозговой травмой и их соответствующее влияние на смертность.[6] [7] Авторы обнаружили, что тяжелая гипервентиляция, определяемая как ETCO2 менее 25 мм рт.ст., привела к значительно более высокому уровню смертности среди их пациентов, чем та, которая могла бы быть объяснена типом травм. Такая непреднамеренная гипервентиляция была обнаружена у 13,4% пациентов. Это число снизилось до 5,6% у аналогичной подгруппы пациентов, когда для мониторинга вентиляции использовались мониторы ETCO2. Считается, что гипервентиляция у пациентов, участвовавших в исследовании, вызвала снижение церебральной перфузии, что опять же значительно ухудшило хорошие результаты у пациентов с черепно-мозговой травмой.[6] [7] Агрессивная реанимационная вентиляция также может привести к повышению давления в дыхательных путях и баротравме. Это особенно актуально для педиатрических пациентов, которым не требуется полное сжатие реанимационного мешка для получения адекватного дыхательного объема. Лучше всего стараться сохранять спокойствие, отсчитывать время между вдохами каждые 6 секунд или более, контролировать эффективную вентиляцию с помощью капнографии формы волны и обеспечивать только дыхательный объем, чтобы видеть, как грудь пациента поднимается.

Клиническая значимость

Полевая интубация может быть процедурой, спасающей жизнь, и должна быть частью набора навыков всех поставщиков догоспитальной помощи при БАС и интенсивной терапии.Существуют клинические ситуации, когда другие варианты контроля проходимости дыхательных путей и вентиляции пациента невозможны. Несмотря на эту необходимость, решение о проведении полевой интубации не следует принимать легкомысленно. Процедура технически сложна и чревата осложнениями. Множественные исследования и редакционные статьи даже ставят под сомнение его полезность и демонстрируют тенденцию к худшим исходам при полевой интубации по сравнению с базовой обработкой проходимости дыхательных путей с помощью EMS. [3] [16] Немногие исследования показывают значительную пользу от проведения полевой интубации при рассмотрении долгосрочной выживаемости и неврологических исходов.[17] [9] [18] Большинство авторов ссылаются на высокую частоту отказов проходимости дыхательных путей и осложнений, а также на то, что процедура может снизить способность выполнять другие спасающие жизнь вмешательства, как причины сомневаться в полезности догоспитальной интубации. [3] При компрессии грудной клетки, приеме лекарств и электротерапии может потребоваться одновременное проведение полевой интубации для успешной реанимации пациента; В типичной бригаде скорой помощи из двух человек сложно справиться со всем этим. [3] В целом, существует измеримая разница в исходах, которые отдают предпочтение интубации, выполняемой стационарными провайдерами, а не догоспитальными.Несмотря на отсутствие доказанных улучшений результатов, такие авторы, как Fevang et al. Обратите внимание: даже несмотря на то, что существует связь между догоспитальной интубацией и более высоким уровнем смертности, чем внутрибольничная интубация, это не противоречит важности вмешательства [19]. Слишком много движущихся частей и мешающих факторов, чтобы полностью дискредитировать полезность усовершенствованного контроля проходимости дыхательных путей на догоспитальном этапе. Вместо этого авторы исследования требуют дополнительных доказательств, прежде чем будут сделаны окончательные выводы. Когда исследования, изучающие показатели успешности полевой интубации, отображаются с течением времени, наблюдается улучшение.Показатели успешности первого прохода и тотальной интубации улучшаются, приближаясь к показателям успешности госпитализации для врачей. [14] [18] Эти улучшения, вероятно, связаны с повышенным вниманием к интубации и постоянными попытками улучшить ее безопасность и результаты для пациентов. Wang et al. обнаружили значительные различия в частоте неудач интубации в разных компаниях скорой помощи в своем отчете «Ошибки интубации фельдшера: отдельные события или симптомы более серьезных проблем». [10] Когда мы обнаруживаем расхождения в результатах лечения в аналогичных системах скорой помощи (в Пенсильвании есть протоколы скорой помощи на уровне штата), есть возможность изучить, почему некоторые компании EMS показывают гораздо более высокие показатели успеха.[10] Кроме того, небольшие шаги, такие как использование капнографии формы волны и появление видеоларингоскопии на догоспитальном этапе, начинают показывать улучшенные результаты. [7] [20] Разумно полагать, что при более глубоком изучении факторов, ограничивающих вероятность успеха полевой интубации, и изучении способов преодоления этих препятствий, показатели успешной полевой интубации улучшатся ближе к госпитальному уровню.

Улучшение результатов медицинской бригады

При исследовании эффективности полевой интубации важно понимать, что эти процедуры не выполняются в контролируемой среде отделения неотложной помощи или операционной.Использование догоспитального контроля проходимости дыхательных путей предназначено только для «самых тяжелых из больных» пациентов, без каких-либо других вмешательств, которые могли бы помочь пациенту до тех пор, пока не будет получено окончательное лечение в больничном учреждении. Исходя из ограничений окружающей среды и ресурсов, с которыми сталкиваются поставщики услуг в полевых условиях, может быть неразумно ожидать, что показатели успешности полевой интубации будут равны таковым при стационарном лечении, но это не должно препятствовать дальнейшему обследованию и мерам по повышению качества. В центре внимания будущих исследований должно быть не только изучение общих тенденций успешности полевых интубаций, но также изучение того, как сделать эту процедуру более безопасной, и определение того, какие пациенты получат пользу от вмешательства.Должны быть предприняты сознательные усилия, подобные тем, которые были предложены Карлсоном и др., Для выявления последних улучшений в методах обучения, оборудовании, мониторинге и методах, которые доказали свою пользу для результатов лечения пациентов. [21] Эти результаты следует включить в местные протоколы и режимы тренировок. В то время как национальные организации и государственный надзор могут помочь в выработке определенных указаний и рекомендаций, фрагментарный характер надзора за неотложной медицинской помощью возлагает бремя на медицинских директоров, медицинский надзорный персонал компаний скорой помощи и самих поставщиков догоспитальных услуг по осуществлению необходимых изменений.

Повышение квалификации / обзорные вопросы

Рисунок

Лезвия и оборудование, необходимые для интубации трахеи, изогнутые и прямые лезвия, образцы одноразового использования. Предоставлено Тэмми Дж. Тони-Батлер, RN, CEN, TCRN, CPEN

Рисунок

Признак Риглера и массивный свободный воздух на рентгенограмме грудной клетки после интубации. Предоставлено Джошуа Солано, MD

Ссылки

1.
Pepe PE, Copass MK, Joyce TH. Догоспитальная эндотрахеальная интубация: обоснование для обучения персонала скорой медицинской помощи.Ann Emerg Med. 1985 ноя; 14 (11): 1085-92. [PubMed: 3931512]
2.
Ван Х.Э., Дэвис Д.П., О’Коннор Р.Э., Домейер Р.М. Лекарственная интубация на догоспитальном этапе (справочный документ к заявлению о позиции NAEMSP). Prehosp Emerg Care. 2006 апрель-июнь; 10 (2): 261-71. [PubMed: 16531387]
3.
Wang HE, Yealy DM. Внебольничная эндотрахеальная интубация: где мы? Ann Emerg Med. 2006 июнь; 47 (6): 532-41. [PubMed: 16713780]
4.
Гейтер Дж. Б., Штольц Ю., Эннис Дж., Мойзер Дж., Саклес Дж. К..Связь между сложными предикторами проходимости дыхательных путей и неудачной догоспциальной эндотрахеальной интубацией. Эйр Мед Дж. 2015 ноябрь-декабрь; 34 (6): 343-7. [PubMed: 26611221]
5.
Broderick ED, Sauerberg N, Reed JJ. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 17 сентября 2020 г. Плюсы и минусы медикаментозной интубации неотложной помощи. [PubMed: 30085511]
6.
Дэвис Д.П., Данфорд СП, Poste JC, Охс М., Холбрук Т., Фортлейдж D, Размер MJ, Кеннеди Ф, Хойт Д.Б. Влияние гипоксии и гипервентиляции на исход после быстрой последовательной интубации парамедиком пациентов с тяжелой травмой головы.J Trauma. 2004 июл; 57 (1): 1-8; обсуждение 8-10. [PubMed: 15284540]
7.
Дэвис Д.П., Данфорд СП, Окс М., Парк К., Хойт Д.Б. Использование количественной капнометрии в конце выдоха, чтобы избежать непреднамеренной тяжелой гипервентиляции у пациентов с черепно-мозговой травмой после быстрой последовательной интубации фельдшера. J Trauma. 2004 апр; 56 (4): 808-14. [PubMed: 15187747]
8.
Данфорд СП, Дэвис Д.П., Окс М., Дони М., Хойт Д.Б. Частота преходящей гипоксии и реактивность пульса во время быстрой интубации парамедиком.Ann Emerg Med. 2003 декабрь; 42 (6): 721-8. [PubMed: 14634593]
9.
Фуш П.Ф., Стейн С., Симпсон П., Карлсон Дж. Н., Дои С.А. Успех и побочные эффекты быстрой последовательной интубации вне больницы вне больницы: систематический обзор и метаанализ. Ann Emerg Med. 2017 Октябрь; 70 (4): 449-459.e20. [PubMed: 28559038]
10.
Ван Х. Э., Лаве-младший, Сирио, Калифорния, Йили DM. Ошибки интубации фельдшера: отдельные события или симптомы более серьезных проблем? Aff Health (Миллвуд). 2006 март-апрель; 25 (2): 501-9.[PubMed: 16522604]
11.
Bossers SM, Schwarte LA, Loer SA, Twisk JW, Boer C, Schober P. Опыт догоспитальной эндотрахеальной интубации значительно влияет на смертность пациентов с тяжелой травматической травмой головного мозга: систематический обзор и мета -Анализ. PLoS One. 2015; 10 (10): e0141034. [Бесплатная статья PMC: PMC4619807] [PubMed: 26496440]
12.
Garza AG, Gratton MC, Coontz D, Noble E, Ma OJ. Влияние опыта фельдшера на показатели успешности оротрахеальной интубации.J Emerg Med. 2003 Октябрь; 25 (3): 251-6. [PubMed: 14585451]
13.
Ван Х.Э., Баласубрамани Г.К., Кук Л.Дж., Лаве JR, Йили Д.М. Опыт внебольничной эндотрахеальной интубации и исходы для пациентов. Ann Emerg Med. 2010 июн; 55 (6): 527-537.e6. [Бесплатная статья PMC: PMC3071147] [PubMed: 20138400]
14.
Дайсон К., Брей Дж. Э., Смит К., Бернард С., Стрейни Л., Наир Р., Финн Дж. Опыт интубации фельдшера связан с успешной установкой трубки, но не Выживание при остановке сердца.Ann Emerg Med. 2017 сентябрь; 70 (3): 382-390.e1. [PubMed: 28347556]
15.
Katz SH, Falk JL. Неправильная установка эндотрахеальных трубок парамедиками в городской системе скорой медицинской помощи. Ann Emerg Med. 2001 Янв; 37 (1): 32-7. [PubMed: 11145768]
16.
Дэвис Д.П., Хойт Д.Б., Окс М., Фортлейдж Д., Холбрук Т., Маршалл Л.К., Розен П. Влияние быстрой последовательной интубации фельдшера на исход у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. J Trauma. 2003 Март; 54 (3): 444-53. [PubMed: 12634522]
17.
Ван Х. (Продолжение) Проблемы внебольничной быстрой интубации. Ann Emerg Med. 2017 Октябрь; 70 (4): 460-462. [PubMed: 28754359]
18.
Браун Л.Х., Хаббл М.В., Уилфонг Д.А., Хертеленди А., Беннер Р.В. Обеспечение проходимости дыхательных путей в медицинских учреждениях. Эйр Мед Дж. 2011 Май-июнь; 30 (3): 140-8. [PubMed: 21549286]
19.
Феванг Э., Перкинс З., Локки Д., Джеппесен Э., Лосиус Х.М. Систематический обзор и метаанализ, сравнивающий смертность при догоспитальной интубации трахеи с интубацией отделения неотложной помощи у пациентов с травмами.Crit Care. 31 июля 2017 г .; 21 (1): 192. [Бесплатная статья PMC: PMC5535283] [PubMed: 28756778]
20.
Savino PB, Reichelderfer S, Mercer MP, Wang RC, Sporer KA. Прямая и видеоларингоскопия для догоспитальной интубации: систематический обзор и метаанализ. Acad Emerg Med. 2017 августа; 24 (8): 1018-1026. [PubMed: 28370736]
21.
Карлсон Дж. Н., Ван Х. Интубация фельдшера: делает ли практика идеальной? Ann Emerg Med. 2017 сентябрь; 70 (3): 391-393. [PubMed: 28460859]

COVID-19 и риски для персонала во время эндотрахеальной интубации | Анестезиология | JAMA

Медицинский персонал, оказывающий помощь тяжелобольным пациентам с подозрением или подтвержденным новым коронавирусным заболеванием 2019 (COVID-19), регулярно участвует в таких процедурах, как интубация трахеи, при которых могут образовываться инфекционные аэрозоли.Среди людей, инфицированных тяжелым острым респираторным синдромом, коронавирусом 2 (SARS-CoV-2), вирусом, вызывающим COVID-19, примерно 8% потребуют эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких. 1

Процедуры образования аэрозолей были описаны как «… процедуры, выполняемые на пациентах [которые] с большей вероятностью вызывают более высокие концентрации инфекционных респираторных аэрозолей, чем при кашле, чихании, разговоре или дыхании». 2 Health Protection Scotland определяет процедуры образования аэрозолей «как медицинские процедуры и процедуры ухода за пациентами, которые приводят к образованию переносимых по воздуху частиц (аэрозолей), которые создают возможность передачи инфекций по воздуху, которые в противном случае могут передаваться только воздушно-капельным путем. 3 Хотя общепринятого и исчерпывающего перечня процедур по образованию аэрозолей, выполняемых во время оказания медицинской помощи, нет, примеры включают открытое отсасывание дыхательных путей, индукцию мокроты, ручную вентиляцию, интубацию трахеи и экстубацию, неинвазивную вентиляцию, бронхоскопию и трахеотомию. 4 Существует большой интерес к пониманию опасностей, связанных с рядом потенциально опасных процедур образования аэрозолей для передачи COVID-19 и других инфекционных заболеваний.

Среди процедур, связанных с образованием аэрозолей, эндотрахеальная интубация особенно опасна. Процедурный врач, выполняющий эндотрахеальную интубацию, находится рядом с дыхательными путями пациента до, во время и после процедуры. Специалист по процедуре также может присутствовать при проведении сопутствующих вмешательств, которые создают респираторные аэрозоли, таких как ручная вентиляция (вентиляция с помощью мешка). Систематический обзор литературы и метаанализ, в которых оценивалась передача коронавируса SARS 1 (SARS-CoV-1) медицинскому персоналу в связи с воздействием процедур, генерирующих аэрозоль, показали, что отношение шансов значительно увеличилось до 6.6. 5 Этот обзор также обнаружил увеличение абсолютного риска от 10% (когортные исследования) до 15% (исследования случай-контроль) передачи инфекции, связанной с SARS-CoV-1, медицинскому персоналу, выполняющему интубацию. 5 Кроме того, несколько других типов процедур по образованию аэрозолей также были связаны с повышенным риском SARS-CoV-1, в том числе трахеотомия, неинвазивная вентиляция и ручная вентиляция перед интубацией. 5 Однако интубация трахеи была процедурой, наиболее часто связанной с передачей инфекции в рассмотренных исследованиях.Учитывая, что высокая вирусная нагрузка SARS-CoV-2 обнаруживается в мокроте и секретах верхних дыхательных путей пациентов с COVID-19, эндотрахеальную интубацию также следует рассматривать как процедуру с высоким риском заражения и передачи SARS-CoV-2. 6

В этом выпуске JAMA , Feldman et al. 7 сообщили о результатах двух симуляций эндотрахеальной интубации с использованием флуоресцентного маркера для визуализации отложения смоделированных выдыхаемых респираторных выделений и материала с поверхностей тела взрослых и педиатрических манекенов на медицинские учреждения. персонал, выполняющий или оказывающий помощь в процедурах эндотрахеальной интубации.Персонал был в респираторах N95, защитных очках, изоляционных халатах и ​​перчатках. После процедур исследователи обнаружили флуоресцентные маркеры на непокрытой коже лица, волосах и обуви медицинского персонала, проводившего интубацию. Авторы пришли к выводу, что набор средств индивидуальной защиты (СИЗ), использованный в моделировании, не может полностью предотвратить облучение персонала, выполняющего эндотрахеальную интубацию в отделениях неотложной помощи, хотя они признали неуверенность в том, насколько исследования манекена можно обобщить на интубацию у реальных пациентов.

Несколько групп разработали специальные инструкции по защите медицинского персонала, участвующего в выполнении процедур интубации. 6 , 8 , 9 Во всех случаях руководство включает исчерпывающий набор вмешательств, включая устранение или замену (например, предотвращение плановой интубации пациентов с COVID-19), инженерные меры (например, использование боксов для интубации в качестве барьеров для капельного распыления, использование противовирусных фильтров между лицевой маской и устройством ручной вентиляции и выполнение процедур в изоляторах воздушно-капельной инфекции), административный контроль (например, присутствие только основного персонала во время процедур, а также уборка и дезинфекция помещения после процедуру), а также использование СИЗ.Таким образом, использование СИЗ важно, но это только одна часть защитных мероприятий, которые следует применять для защиты персонала, выполняющего интубацию. Опубликованные рекомендации, специально посвященные интубации, включают консенсусное заявление Великобритании 6 , в котором отмечается следующее о СИЗ: «Общие принципы состоят в том, что их следует легко удалять после использования, не загрязняя пользователя, и следует избегать сложных систем. Он должен покрывать всю верхнюю часть тела. По возможности он должен быть одноразовым.… Меры предосторожности, связанные с переносимостью воздушно-капельным путем, СИЗ являются минимально подходящими для любого лечения проходимости дыхательных путей пациентов с известным COVID-19 или тех, кто лечится так, как будто они инфицированы ».

В австралийском консенсусном заявлении рекомендуется, чтобы как минимум СИЗ должны включать «непроницаемое платье, театральную шляпу, маску N95, маску для лица и защиту для глаз, подумайте о двойных перчатках». 8 Целевая группа китайского общества анестезиологов по контролю проходимости дыхательных путей рекомендует «… проверенные на прилегание маски N95, покрытие для волос, защитный комбинезон, халат, перчатки, маску для лица и очки, бахилы.Если возможно, следует использовать медицинский защитный капюшон или респиратор с очисткой воздуха. Очки и очки нужно подготовить для защиты от запотевания ». 9 Рекомендации Центров США по контролю и профилактике заболеваний 10 и Всемирной организации здравоохранения 11 охватывают широкий спектр процедур, связанных с образованием аэрозолей, в отличие от специально предназначенных для эндотрахеальной интубации. Рекомендации по СИЗ от двух организаций схожи: лица, участвующие в процедурах образования аэрозолей, должны носить респиратор N95 или более высокого уровня, защитные очки, перчатки и халат.Этот ансамбль защищает поверхности, на которых SARS-CoV-2 инициирует инфекцию (глаза, верхние и нижние дыхательные пути), от прямого воздействия капель и аэрозолей с мелкими частицами.

Как было предложено в исследовании Feldman et al., 7 капель спрея и аэрозолей могут быть нанесены на непокрытые участки, такие как кожа лица и шеи; однако SARS-CoV-2 не может инициировать заражение в этих местах. Инфекционный материал может откладываться в чувствительных тканях глаз, носа или рта с помощью таких механизмов, как перенос вручную (т. Е. Самоинокуляция).Это подчеркивает важность постоянного соблюдения гигиены рук, в том числе после удаления СИЗ. В рамках стандартных мер предосторожности любая процедура, которая может привести к появлению брызг или брызг инфекционного материала, должна выполняться с использованием соответствующих барьеров для защиты оператора (например, лицевой щиток, обеспечивающий надежную защиту от брызг с любой стороны и снизу). Очищающие воздух респираторы свободного покроя обеспечивают как высокий уровень защиты органов дыхания, 12 , так и обширное покрытие лица и волос, и могут быть эффективной и удобной альтернативой.

Кроме того, респираторы с механической очисткой воздуха не требуют проверки на пригодность и могут подвергаться многократной дезинфекции и повторной эксплуатации. 13 Каждый раз, когда кожа или одежда становятся заметно загрязненными кровью или выделениями тела во время процедуры, кожу и волосы следует промыть водой с мылом и как можно скорее сменить одежду. Медицинский персонал не должен носить дома грязные халаты после работы.

COVID-19 был признан болезнью только в течение нескольких месяцев, и предстоит еще много работы, чтобы улучшить и усовершенствовать меры защиты.Усовершенствованная быстрая идентификация пациентов с COVID-19 14 может помочь гарантировать, что защитные меры используются всякий раз, когда это необходимо, и СИЗ должным образом сохраняются во время нехватки цепочки поставок. Особенно ценными были бы усовершенствованные технические средства контроля, обеспечивающие барьерную защиту от брызг капель и защиту от мелких частиц в воздухе, образующихся во время процедур интубации. Выявление биомаркеров защитного иммунитета к SARS-CoV-2, приобретенного в ответ на естественную инфекцию или, в будущем, вакцинацию, может позволить административный контроль над назначением лиц с более низким риском заражения для выборочного выполнения процедур, связанных с более высоким риском заражения, такие как интубация пациентов с COVID-19.

Необходимы фундаментальные исследования, чтобы лучше информировать рекомендации СИЗ. Например, было бы полезно знать, как долго SARS-CoV-2 может оставаться заразным на таких поверхностях, как кожа, волосы и одежда, и вероятность контактной передачи с этих участков, чтобы дать рекомендации по барьерной защите. Лучшее понимание продолжительности инфекционности и уровня риска, создаваемого воздушно-капельным вирусом SARS-CoV-2, поможет составить рекомендации по защите органов дыхания. Многое можно сделать для защиты медицинского персонала, выполняющего эндотрахеальную интубацию, от связанной с процедурами передачи COVID-19.Лица, выполняющие эту процедуру по спасению жизни, должны иметь возможность делать это максимально безопасно.

Автор для переписки: Льюис Дж. Радонович-младший, доктор медицины, 1095 Willowdale Rd, Morgantown, WV 26505 ([email protected]).

Опубликовано в Интернете: 27 апреля 2020 г. doi: 10.1001 / jama.2020.6627

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

Заявление об ограничении ответственности: Выводы и заключения принадлежат авторам и не обязательно отражают точку зрения Центров США по контролю и профилактике заболеваний.

1.Грасселли
G, Зангрилло
А, Занелла
А,
и другие. Исходные характеристики и исходы 1591 пациента, инфицированного SARS-CoV-2, поступивших в отделения интенсивной терапии региона Ломбардия, Италия. ДЖАМА . 2020; 323 (16): 1574-1581.PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Tran
К., Кимон
К, Северн
М,
и другие. Процедуры образования аэрозолей и риск передачи острых респираторных инфекций медицинским работникам. PLoS One . 2012; 7 (4): e35797.PubMedGoogle Scholar6.Cook
ТМ, Эль-Бохдадлы
К., Макгуайр
B,
и другие. Консенсусное руководство по лечению проходимости дыхательных путей у пациентов с COVID-19. Опубликован онлайн 27 марта 2020 г. Анестезия . DOI: 10.1111 / anae.15054 PubMedGoogle Scholar7.Feldman
О, Меир
М, Шавит
Д, Идельман
Р, Шавит
Я. Воздействие суррогатной меры заражения от смоделированных пациентов персоналом отделения неотложной помощи, использующим средства индивидуальной защиты.Опубликовано онлайн 27 апреля 2020 г. JAMA . DOI: 10.1001 / jama.2020.6633Google Scholar9.Zuo
MZ, Хуанг
Ю.Г., Ма
WH,
и другие. Рекомендации экспертов по интубации трахеи у тяжелобольных пациентов с новым коронавирусным заболеванием 2019 г. Опубликовано в Интернете 27 февраля 2020 г. Chin Med Sci J . DOI: 10.24920 / 003724 PubMedGoogle Scholar

Быстрая интубация последовательности: история вопроса, показания, противопоказания

  • Reynolds SF, Heffner J.Обеспечение проходимости дыхательных путей у тяжелобольного пациента: интубация в быстрой последовательности. Сундук . 2005 апр. 127 (4): 1397-412. [Медлайн].

  • Баир А.Е., Филбин М.Р., Кулькарни Р.Г. и др. Неудачная попытка интубации в отделении неотложной помощи: анализ распространенности, методы спасения и персонал. J Emerg Med . 2002 23 августа (2): 131-40. [Медлайн].

  • Sagarin MJ, Barton ED, Chng YM, et al. Управление дыхательными путями резидентами скорой медицинской помощи США и Канады: многоцентровый анализ более 6000 попыток эндотрахеальной интубации. Энн Эмерг Мед . 2005 Октябрь 46 (4): 328-36. [Медлайн].

  • Wilcox SR, Bittner EA, Elmer J, Seigel TA, Nguyen NT, Dhillon A, et al. Введение нервно-мышечного блокатора при экстренной интубации трахеи связано со снижением распространенности связанных с процедурой осложнений *. Crit Care Med . 2012 июн. 40 (6): 1808-1813. [Медлайн].

  • Cudnik MT, Newgard CD, Daya M, Jui J. Влияние быстрой последовательной интубации на смертность пациентов с травмой при попытке догоспитальной интубации. J Emerg Med . 2010 Февраль 38 (2): 175-81. [Медлайн].

  • Дэвис Д.П., Данфорд СП, Poste JC, Ochs M, Holbrook T, Fortlage D и др. Влияние гипоксии и гипервентиляции на исход после быстрой последовательной интубации парамедиком пациентов с тяжелой травмой головы. J Травма . 2004 июль 57 (1): 1–8; обсуждение 8-10. [Медлайн].

  • Данфорд СП, Дэвис Д.П., Окс М., Дони М., Хойт Д.Б. Частота преходящей гипоксии и реактивность пульса во время быстрой интубации парамедиком. Энн Эмерг Мед . 2003 декабрь 42 (6): 721-8. [Медлайн].

  • Эль-Орбани М., Коннолли, Лос-Анджелес. Индукция и интубация быстрой последовательности: текущие разногласия. Анест Анальг . 2010 г. 1. 110 (5): 1318-25. [Медлайн].

  • Батлер Дж., Сен А. Отчет о лучших доказательствах. Давление перстневидного тела при экстренной индукции в быстрой последовательности. Emerg Med J . 2005 22 ноября (11): 815-6. [Медлайн].

  • Walz JM, Заярузный M, Heard SO.Управление дыхательными путями при критических состояниях. Сундук . 2007 февраль 131 (2): 608-20. [Медлайн].

  • Браун CA 3-й, Баир А.Е., Паллин Д.Д., Лаурин Е.Г., Уоллс РМ. Улучшенное обнажение голосовой щели с помощью видеоларингоскопа макинтоша при интубации трахеи в отделениях неотложной помощи у взрослых. Энн Эмерг Мед . 2010 Август 56 (2): 83-8. [Медлайн].

  • Kelly JJ, Eynon CA, Kaplan JL, et al. Использование конденсата трубки как индикатора размещения эндотрахеальной трубки. Энн Эмерг Мед . 1998 Май. 31 (5): 575-8. [Медлайн].

  • Центры по контролю и профилактике заболеваний. Временное руководство для систем экстренной медицинской помощи (EMS) и 911 пунктов ответа общественной безопасности (PSAP) для COVID-19 в Соединенных Штатах. Доступно по адресу https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-for-ems.html. 10 марта 2020 г .; Дата обращения: 7 апреля 2020 г.

  • [Рекомендации] Quintard H, l’Her E, Pottecher J, et al. Рекомендации экспертов по интубации и экстубации пациента отделения интенсивной терапии Французского общества анестезии и интенсивной терапии (SFAR) и Франкоязычного общества интенсивной терапии (SRLF): в сотрудничестве с педиатрической ассоциацией франкоязычных анестезиологов и реаниматологов (ADARPEF) , Франкоязычная группа интенсивной терапии и педиатрической помощи (GFRUP) и общество физиотерапевтов интенсивной терапии (SKR). Анн Интенсивная терапия . 2019 22 января 9 (1): 13. [Медлайн].

  • Amour J, Le Manach YL, Borel M, Lenfant F, Nicolas-Robin A, Carillion A, et al. Сравнение одноразовых и многоразовых металлических лезвий ларингоскопов для оротрахеальной интубации во время быстрой последовательной индукции анестезии: многоцентровое кластерное рандомизированное исследование. Анестезиология . 2010 Февраль 112 (2): 325-32. [Медлайн].

  • Weingart SD. Преоксигенация, реоксигенация и интубация с отсроченной последовательностью в отделении неотложной помощи. J Emerg Med . 2011 июн. 40 (6): 661-7. [Медлайн].

  • Таха СК, Сиддик-Сайид С.М., Эль-Хатиб М.Ф., Дагер С.М., Хакки М.А., Барака А.С. Носоглоточная инсуффляция кислорода после преоксигенации с использованием техники четырех глубоких вдохов. Анестезия . 2006 май. 61 (5): 427-30. [Медлайн].

  • Singh H, Vichitvejpaisal P, Gaines GY, White PF. Сравнительные эффекты лидокаина, эсмолола и нитроглицерина в изменении гемодинамического ответа на ларингоскопию и интубацию. Дж Клин Анест . 1995 7 февраля (1): 5-8. [Медлайн].

  • Донеган М.Ф., Бедфорд РФ. Лидокаин, вводимый внутривенно, предотвращает внутричерепную гипертензию во время эндотрахеального отсасывания. Анестезиология . 1980 июн. 52 (6): 516-8. [Медлайн].

  • Chraemmer-Jorgensen B, Hoilund-Carlsen PF, Marving J, Christensen V. Отсутствие влияния внутривенного лидокаина на гемодинамические реакции на быструю последовательную индукцию общей анестезии: двойное слепое контролируемое клиническое испытание. Анест Анальг . 1986 Октябрь 65 (10): 1037-41. [Медлайн].

  • Miller CD, Warren SJ. Внутривенный лигнокаин не ослабляет сердечно-сосудистую реакцию на ларингоскопию и интубацию трахеи. Бр. Дж. Анаэст . 1990 августа 65 (2): 216-9. [Медлайн].

  • Tam S, Chung F, Campbell M. Внутривенный лидокаин: оптимальное время инъекции до интубации трахеи. Анест Анальг . 1987 Октябрь 66 (10): 1036-8. [Медлайн].

  • Wang YM, Chung KC, Lu HF, Huang YW, Lin KC, Yang LC и др.Лидокаин: оптимальное время для внутривенного введения при ослаблении повышения внутриглазного давления во время интубации трахеи. Acta Anaesthesiol Sin . 2003 июн. 41 (2): 71-5. [Медлайн].

  • Bidwai AV, Bidwai VA, Rogers CR, Stanley TH. Реакции артериального давления и частоты пульса на эндотрахеальную экстубацию с предварительной инъекцией лидокаина и без нее. Анестезиология . 1979, август 51 (2): 171-3. [Медлайн].

  • Samaha T, Ravussin P, Claquin C, Ecoffey C.[Профилактика повышения артериального давления и внутричерепного давления во время интубации трахеи в нейрохирургии: эсмолол по сравнению с лидокаином]. Анн Фр Анест Реаним . 1996. 15 (1): 36-40. [Медлайн].

  • Лев Р., Розен П. Профилактическое использование лидокаина до интубации: обзор. J Emerg Med . 1994 июль-авг. 12 (4): 499-506. [Медлайн].

  • Стены РМ. Быстрая интубация при травме головы. Энн Эмерг Мед . 1993 июн.22 (6): 1008-13. [Медлайн].

  • Стены РМ. Управление затрудненными дыхательными путями у пациента с травмой. Emerg Med Clin North Am . 1998 16 февраля (1): 45-61. [Медлайн].

  • Воздушный путь. Маркс Дж. А., Хокбергер Р. С., Уоллс Р. М., ред. Неотложная медицина Розена . 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Мосби Эльзевьер; 2004. 11.

  • Виндзор Дж., Варон А.Дж. Фентанил следует применять с осторожностью пациентам с тяжелой травмой головного мозга. J Травма . 1998 Декабрь 45 (6): 1103. [Медлайн].

  • de Nadal M, Munar F, Poca MA, Sahuquillo J, Garnacho A, Rossello J. Церебральные гемодинамические эффекты морфина и фентанила у пациентов с тяжелой травмой головы: отсутствие корреляции с церебральной ауторегуляцией. Анестезиология . 2000, январь 92 (1): 11-9. [Медлайн].

  • de Nadal M, Ausina A, Sahuquillo J, Pedraza S, Garnacho A, Gancedo VA. Влияние фентанила на внутричерепное давление у пациентов с тяжелыми травмами головы. Acta Neurochir Suppl . 1998. 71: 10-2. [Медлайн].

  • Сперри Р.Дж., Бейли П.Л., Райхман М.В., Петерсон Дж.С., Петерсен П.Б., Пейс Н.Л. Фентанил и суфентанил повышают внутричерепное давление у пациентов с травмами головы. Анестезиология . 1992 Сентябрь 77 (3): 416-20. [Медлайн].

  • Weinstabl C, Spiss CK. Фентанил и суфентанил повышают внутричерепное давление у пациентов с травмами головы. Анестезиология . 1993 марта 78 (3): 622-3.[Медлайн].

  • Сперри Р.Дж., Бейли П.Л., Райхман М.В., Петерсон Дж.С., Петерсен П.Б., Пейс Н.Л. Фентанил и суфентанил повышают внутричерепное давление у пациентов с травмами головы. Анестезиология . 1992 Сентябрь 77 (3): 416-20. [Медлайн].

  • Tsou CH, Chiang CE, Kao T, Jawan B, Luk HN. Идиопатическая желудочковая тахикардия, вызванная атропином, у бессимптомного педиатрического пациента. Кан Дж Анаэст . 2004 Октябрь, 51 (8): 856-7. [Медлайн].

  • McAuliffe G, Bissonnette B, Boutin C.Следует ли пересмотреть рутинное использование атропина перед сукцинилхолином у детей? Кан Дж Анаэст . 1995 г., 42 (8): 724-9. [Медлайн].

  • Fastle RK, Roback MG. Педиатрическая быстрая последовательная интубация: частота рефлекторной брадикардии и эффекты предварительного лечения атропином. Скорая помощь педиатру . 2004 20 октября (10): 651-5. [Медлайн].

  • Марик ЧП. Критическая недостаточность кортикостероидов, связанная с заболеванием. Сундук .2009, январь, 135 (1): 181-93. [Медлайн].

  • Marik PE, Pastores SM, Annane D, Meduri GU, Sprung CL, Arlt W и др. Рекомендации по диагностике и лечению недостаточности кортикостероидов у взрослых пациентов в критическом состоянии: согласованные заявления международной рабочей группы Американского колледжа интенсивной терапии. Crit Care Med . 2008 июн. 36 (6): 1937-49. [Медлайн].

  • Сехдев Р.С., Симмонс Д.А., Киндл К. Кетамин для быстрой индукции последовательности у пациентов с черепно-мозговой травмой в отделении неотложной помощи. Emerg Med Australas . 2006 18 февраля (1): 37-44. [Медлайн].

  • Himmelseher S, Durieux ME. Пересмотр догмы: кетамин для пациентов с неврологической травмой ?. Анест Анальг . 2005 Aug. 101 (2): 524-34, содержание. [Медлайн].

  • Albanese J, Arnaud S, Rey M, Thomachot L, Alliez B, Martin C. Кетамин снижает внутричерепное давление и электроэнцефалографическую активность у пациентов с черепно-мозговой травмой во время седации пропофолом. Анестезиология . 1997 Dec. 87 (6): 1328-34. [Медлайн].

  • Zink BJ, Snyder HS, Raccio-Robak N. Отсутствие гиперкалиемического ответа у пациентов отделения неотложной помощи, получающих сукцинилхолин. Acad Emerg Med . 1995 2 ноября (11): 974-8. [Медлайн].

  • Schaller SJ, Финк Х. Сугаммадекс как реверсивный агент нервно-мышечной блокады: обзор, основанный на фактах. Ядро Эвид . 2013. 8: 57-67. [Медлайн].

  • Adnet F, Baillard C, Borron SW и др.Рандомизированное исследование, сравнивающее «положение для обнюхивания» с простым вытягиванием головы для ларингоскопического обзора у пациентов после плановой хирургии. Анестезиология . 2001 Октябрь 95 (4): 836-41. [Медлайн].

  • Булава SE. Проблемы и достижения в интубации: оценка дыхательных путей и разногласия с интубацией. Emerg Med Clin North Am . 2008 26 ноября (4): 977-1000, ix. [Медлайн].

  • Смит К.Дж., Добрановски Дж., Ип Дж., Дофин А., Чой П.Т.Давление перстневидного кольца смещает пищевод: обсервационное исследование с использованием магнитно-резонансной томографии. Анестезиология . 2003 Июль 99 (1): 60-4. [Медлайн].

  • Вернер С.Л., Смит С.Е., Гольдштейн-младший, Джонс Р.А., Цидулка РК. Пилотное исследование для оценки точности ультразвукового исследования для подтверждения размещения эндотрахеальной трубки. Энн Эмерг Мед . 2007, январь, 49 (1): 75-80. [Медлайн].

  • Muslu B, Sert H, Kaya A, Demircioglu RI, Gözdemir M, Usta B, et al.Использование сонографии для быстрой идентификации интубаций пищевода и трахеи у взрослых пациентов. J Ультразвук Med . 2011 Май. 30 (5): 671-6. [Медлайн].

  • Mulcaster JT, Mills J, Hung OR, MacQuarrie K, Law JA, Pytka S, et al. Ларингоскопическая интубация: обучение и выполнение. Анестезиология . 2003 января 98 (1): 23-7. [Медлайн].

  • Ховард-Кихано К.Дж., Хуанг Ю.М., Матевосян Р., Каплан М.Б., Стедман Р.Х. Видео-инструкции повышают вероятность успеха интубации трахеи новичками. Бр. Дж. Анаэст . 2008 Октябрь 101 (4): 568-72. [Медлайн].

  • Нурузи-Седе П., Шуман М., Гребен Х. Ларингоскопия с помощью лезвия Macintosh по сравнению с GlideScope: частота успеха и время для эндотрахеальной интубации у неподготовленного медицинского персонала. Анестезиология . 2009 Январь 110 (1): 32-7. [Медлайн].

  • Griesdale DE, Лю Д., Маккинни Дж., Чой П.Т. Видеоларингоскопия Glidescope® в сравнении с прямой ларингоскопией при эндотрахеальной интубации: систематический обзор и метаанализ. Кан Дж Анаэст . 2012 Январь 59 (1): 41-52. [Медлайн].

  • Стены РМ. Решение интубировать. Стены Р.М., главный редактор; Мерфи М.Ф., Лютен Р.К., Шнайдер Р.Э., ред. Руководство по экстренной организации прохождения дыхательных путей . 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2004. 1-7.

  • Стены РМ. Быстрая последовательная интубация. Стены Р.М., главный редактор; Мерфи М.Ф., Лютен Р.К., Шнайдер Р.Э., ред. Руководство по экстренной организации прохождения дыхательных путей .2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2004. 22–31.

  • Интубация и вентиляция в условиях вспышки COVID-19 | Анестезиология

    Эта статья стала возможной благодаря щедрому личному опыту врачей, которые участвовали в вебинарах, проведенных в феврале 2020 года. Авторы благодарят доктора Лизе Сюн (Шанхайская больница четвертого населения, Шанхай, Китай), доктора наук. Юхан Ай, Кулиан Го и Цзе Мэн (Больница Сянъя Центрального Южного университета, Чанша, Китай), д-р.Чжанган Сюэ (Госпиталь Чжуншань при университете Фудань, Шанхай, Китай), д-р. Чуньчунь Чжай, Цяньцянь Цяо и Вэньфан Ся (больница Жэньминь Уханьского университета, Ухань, Китай), доктор Чуаняо Тонг (Университет Уэйк Форест, Уинстон-Салем, Северная Каролина) и доктор Хун Лю (Медицинский центр Дэвиса Калифорнийского университета) , Сакраменто, Калифорния) за участие в первом вебинаре, состоявшемся 8 февраля 2020 г., на котором обсуждалась готовность анестезиологов и реаниматологов к вспышке COVID-19.Авторы также благодарят доктора Лизе Сюн (Шанхайская четвертая народная больница, Шанхай, Китай), доктора Дан Лю (Западно-Китайская больница, Чэнду, Китай), доктора Чжанган Сюэ (больница Чжуншань Фуданского университета, Шанхай, Китай), доктора Минчжан Цзо (Пекинская больница, Пекин, Китай), д-р Ухуа Ма (Первая дочерняя больница Гуанчжоуского университета традиционной китайской медицины, Гуанчжоу, Китай), д-р Хунфэй Чжан (больница Гуанчжоу Чжуцзян, Гуанчжоу, Китай), д-р Хуафэн Вэй (Пенсильванский университет, Филадельфия, Пенсильвания), д-р.Лиминг Чжан (Университет Питтсбурга, Питтсбург, Пенсильвания) и д-р. Чуньчунь Чжай и Цяньцянь Цяо (больница Жэньминь Уханьского университета, Ухань, Китай) за участие во втором вебинаре, состоявшемся 15 февраля 2020 года, на котором обсуждаются вопросы управления дыхательными путями в условиях вспышки COVID-19. Авторы также благодарят доктора Шанглуна Яо (Госпиталь Союза Ухань, Ухань, Китай), докторов. Хайбо Цю и Йи Ян (Больница Чжунда Юго-Восточного университета, Нанкин, Китай), д-р Хунлян Ван (Вторая больница Харбинского медицинского университета, Харбин, Китай), д-р.Вэй Фан (филиал больницы Университета Циндао, Циндао, Китай), доктор Сюлин Шан (провинциальная больница Фуцзянь, Фучжоу, Китай), доктор Лина Чжан (Больница Сянъя Центрального Южного университета, Чанша, Китай), доктор Дунсинь Ван ( Первая больница Пекинского университета, Пекин, Китай), д-ру Чжанган Сюэ (Больница Чжуншань Фуданского университета, Шанхай, Китай) и д-ру Чуаняо Тонгу (Университет Уэйк Форест, Уинстон-Салем, Северная Каролина) за участие в третьем проведенном вебинаре. 22 февраля 2020 года, обсуждая защитную вентиляцию легких и цель оксигенации в условиях вспышки COVID-19.Авторы также благодарят доктора Чжаохуэй Тонга и доктора Сюян Ли (Пекинская больница Чаоян, Пекин, Китай), доктора Сяотун Хоу (Пекинская больница Анжэнь, Пекин, Китай), доктора Мин Ху (Уханьская легочная больница, Ухань, Китай), Д-р Бо Ху (Уханьская больница Чжуннань, Ухань, Китай), д-р Мин Чжун (Больница Чжуншань Фуданского университета, Шанхай, Китай), д-р Жуйцян Чжэн (Su Bei People’s Hoispital, Янчжоу, Китай), д-р. Хайбо Цю, Чун Пан и Цзяньфэн Се (Больница Чжунда Юго-Восточного университета, Нанкин, Китай) и д-р.Хун Лю (Медицинский центр Дэвида Калифорнийского университета, Сакраменто, Калифорния) за участие в четвертом вебинаре, состоявшемся 29 февраля 2020 г., посвященном экстракорпоральной мембранной оксигенации в условиях вспышки COVID-19. Все эти четыре вебинара были организованы доктором Линчжун Мэн (Медицинский факультет Йельского университета, Нью-Хейвен, Коннектикут). Большинство этих врачей в настоящее время работают в эпицентре, городе Ухань, Китай. Мы благодарим доктора Сюй Чжао (Xiangya Medical School, Central South University, Changsha, China) за его помощь в поиске литературы, анализе данных и подготовке рукописей.

    Коронавирус: вот почему респираторы и интубация необходимы для лечения пациентов с COVID-19

    САН-ФРАНЦИСКО (KGO) — К настоящему времени вы слышали об огромном спросе на аппараты ИВЛ для помощи пациентам, инфицированным COVID-19. Но зачем они нужны и как их используют? Это вопрос, который мы задали доктору Алоку Пателю, члену команды экспертов по коронавирусу ABC7.

    Когда вы заражены коронавирусом, у вас развивается болезнь COVID-19, острое респираторное заболевание, которое может привести к отказу легких.

    Ваши легкие приносят кислород, необходимый вашему организму для работы, и выводят производимый вами углекислый газ.

    Когда коронавирус атакует клетки, выстилающие ваше горло и легкие, вашим легким становится трудно выполнять свою работу.

    СВЯЗАННЫЙ: Проверки стимулов направляются к миллионам американцев, вот как проверить свой статус

    Пациентам, которые больше не могут дышать самостоятельно, требуется интубация.

    «Интубация — это процесс введения дыхательной трубки в рот», — сказал д-р.Патель.

    Эта трубка подключена к одному из тех вентиляторов, о которых вы все время слышите.

    «Интубация может защитить дыхательные пути человека или защитить их дыхательные пути», — сказал д-р Патель. «Что вас интубируют? Когда вас интубируют, во рту у кого-то проходит трубка. Она называется эндотрахеальной трубкой, потому что она проходит в трахею».

    Ага, прямо в глотку.

    «Эта трубка затем соединяет очень сложную передовую машину, механический вентилятор», — сказал д-р.Патель.

    СВЯЗАННЫЙ: Что COVID-19 делает с вашим телом и почему он так легко распространяется?

    Всего одному пациенту нужна бригада для подключения к механическому респиратору. Участвуют врачи, медсестры и респираторный терапевт.

    «Прежде чем они даже подумают о том, чтобы положить трубку, они должны дать пациенту лекарство, чтобы успокоить и расслабить мышцы», — сказал доктор Патель. «Потому что, если вы подумаете об этом, если бы вы не спали и кто-то пытался вставить вам трубку в горло, вы бы, вероятно, заткнули рот и вытащили ее.«

    Затем эти механические вентиляторы вступают во владение, делая ваше дыхание за вас.

    « Механический вентилятор может управлять множеством различных переменных », — сказал д-р Патель.« Он может контролировать количество получаемого вами воздуха. через трубку он может контролировать частоту дыхания, которое вы делаете ».

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *