К косвенным рентгенологическим признакам холедохолитиаза относят: MEDISON.RU — Лучевая диагностика патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей

Содержание

Testets_1 — Стр 8

+ Панкреонекроз

-Острая кишечная непроходимость.

-Забрюшинная перфорация ДПК

-Желудочно-кишечное кровотечение

-Гнойный холангит

#Абсолютным рентгенологическим признаком холедохолитиаза является:

-Холедохоэктазия

-Отсутствие поступления контраста в ДПК

-Отсутствие контрастирования внутрипеченочных желчных протоков

-Извитый ход холедоха

+ Дефект наполнения в просвете холедоха

#К рентгенологическим признакам механической желтухи относят: (выберите возможные правильные ответы)

-Разворот дуоденальной петли

-Наличие воздуха в полости желчного пузыря (аэрохолия) + Расширение холедоха более 10 мм.

-Сужение просвета холедоха

+ Отсутствие поступления контраста в ДПК

#К ультразвуковым признакам механической желтухи относят (выберите возможные правильные ответы):

+ Расширение внутрипеченочных желчных протоков

— Наличие эхопозитивных образований в полости желчного пузыря

+Неоднородность содержимого гепатикохоледоха

+Утолщение и неровность стенок холедоха

+Холедохоэктазию

#К возникновению гнойного холангита может привести: :

+Холедохолитиаз

+Папиллостеноз

— Хронический холецистит

+Псевдотуморозный панкреатит

+Опухоль головки поджелудочной железы

-Острая кишечная непроходимость

-Цирроз печени

#У больной 71 года хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха. При ЭРХПГ обнаружен камень диаметром -5 см в общем желчном протоке. Проксимальнее проток расширен до 3 см. После ЭПСТ попытки удалить камень эндоскопически успеха не имели. Больную необходимо оперировать в срочном порядке. Каков характер вмешательства?

— Холецистэктомия, холедоходуоденостомия

+ Холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу

-Дистанционная литотрипсия

-Холецистэктомия, дренирование культи пузырного протока по Пиковскому

-Холецистостомия

#У больного выполнена холедохолитотомия по поводу холедохолитиаза, гнойного холангита. Выберите рациональный способ завершения вмешательства

— Первичный шов холедоха

+ Наружное дренирование холедоха по Керу

-Холедоходуоденостомия

-Гепатикоеюноанастомоз

-Наружным дренированием холедоха по Вишневскому

#Интермиттирующую желтуху на фоне приступов боли в правом подреберье следует расценивать

как…

— Камень пузырного протока

-Хронический калькулезный холецистит

-Папиллостеноз

+ Флотирующий камень холедоха

— Рак головки поджелудочной железы

#Множество мелких абсцессов в печени, как правило, развиваются в результате …

-Септикопиемии при панкреатогенном сепсисе.

-Некрозов метастазов колоректального рака

-Пилефлебита, обусловленного деструктивныи аппендицитом

-Инфицирования эхинококковых кист

+ Гнойного холангита

#Какой симптомокомплекс наиболее характерен для гнойного холангита?

-интенсивные боли, перитонеальные симптомы в правом подреберье

-гектическая лихорадка, рвота желчью, напряжение мышц в эпигастрии

+ лихорадка, ознобы, желтушность кожи

-субфебрильная температура тела, диспепсические расстройства, симптомы МюссиГеоргиевского, Ортнера

-схваткообразные боли, вздутие живота, задержка стула и газов

#Биохимическим маркером холангиогенного сепсиса является:

-Уровень АЛТ

-Уровень билирубина

-Качественное определение метаболитов Грам-отрицательной микрофлоры в желчи

+ Уровень прокальцитонина

— Уровень гликемии

#Механическая желтуха при остром холецистите развивается в результате … (выберите возможные правильные ответы)

+ Холедохолитиаза

— Обтурации камнем пузырного протока

+Папиллостеноза

+Холангита

-Холецистодуоденального свища

-Поддиафрагмального абсцесса

#У пациента выявлен фиксированный конкремент большого дуоденального сосочка, обуславливающий механическую желтуху. Что следует предпринять?

-Произвести трансдуоденальнную папиллосфинктеротомию

-Проводить медикаментозную терапию с обязательным использованием октреотида и антибиотиков

-Выполнить экстренную холецистэктомию

+ Выполнить неотложную папиллотомию

— Выполнить неотложную холецистостомию

#Чем можно объяснить наличие гиперамилаземии у больного с механической желтухой?

-Реактивным воспалением паренхимы поджелудочной железы, располагающейся вокруг интрапанкреатической части холедоха

-Гематогенным инфицированием паренхимы поджелудочной железы из просвета холедоха

+ Наличием конкремента в ампуле большого дуоденального сосочка.

-Рефлюксом дуоденального содержимого в Вирсунгов проток

-Опухолью хвоста поджелудочной железы

#Причинами развития механической желтухи при желчнокаменной болезни являются следующие (выберите правильное сочетание ответов):

-Опухоли гепатопанкреатодуоденальной области

-Блок конкрементом пузырного протока

+ Стриктура внепеченочных желчных протоков

— Билиарный цирроз печени

+ Холедохолитиаз

#У больных холедохолитиазом могут возникнуть следующие осложнения (выберите возможные правильны ответы)

+Холангит

+Обтурационная желтуха

+Папиллостеноз

-Холецистодуоденальный свищ

-Рак желчного пузыря

#Укажите нормальное содержание билирубина в сыворотке крови

-120 — 145 мкмоль/л.

-3.3 — 5.5 мкмоль/л.

-15.0 — 45.0 мкмоль\л.

-12.0 — 32.0 мкмоль/л.

-21.5 — 60.5 мкмоль/л.

+ 5.0 — 20.5 мкмоль/л.

#Стриктура дистального отдела холедоха диагностируется с помощью

-Эндоскопической ретроградной холангиографии

-Интраоперационной холангиографии

-Инструментальным зондированием во время холедохотомии

-Интраоперационной холедохоскопии

+ Все перечисленное верно

#Дренирование холедоха Т-образным дренажом носит название…

-Дренирования по Холстеду

-Дренирования по Пиковскому

-Дренирования по Спасокукоцкому

+ Дренирования по Керу

— Дренирования по Вишневскому

#Выберите рациональную тактику при гнойном холангите, развившемся вследствие холедохолитиаза.

— Неотложная холецистэктомия.

+ Экстренное дренирование холедоха.

-Первым этапом — лапароскопическая холецистэктомия, впоследствие — плановая папиллотомия.

-Проведение медикаментозной терапии, при неэффективности — оперативное лечение.

-Неотложная холецистостомия.

#Какой из методов дооперационного обследования является наиболее информативным при механической желтухе?

— внутривенная инфузионная холангиография

+ эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

-пероральная холецистография

-эндоскопическая ретроградная папиллотомия

-УЗИ

#Рубцовая стриктура внепеченочных желчных протоков имеет следующие клинические проявления (укажите сочетание правильных ответов):

— Хроническую почечную недостаточность

+Механическую желтуху

+Рецидивирующий холангит

-Портальную гипертензию

-Дуоденостаз

#К косвенным рентгенологическим признакам холедохолитиаза относят (выберите возможные правильные ответы):

— дефект наполнения в просвете холедоха

+ холедохоэктазию

-клиновидное сужение терминального отдела холедоха

-разворот дуоденальной петли

+ отсутствие поступления контраста в ДПК

#С какой целью выполняется дренирование подпеченочного пространства после холецистэктомии?

— Для дренирования желчных протоков

+ Для своевременной диагностики желчеистечения

-Для выполнения чресфистульных вмешательств

-Для профилактики панкреонекроза

-Для контроля за состоянием гемостаза

#Экстренное хирургическое вмешательство показано при следующих осложнениях ЖКБ (выберите сочетание правильных ответов):

-Билиарном циррозе печени

-Водянке желчного пузыря

+ Гнойном холангите

— Бессимптомном холедохолитиазе

+ Холедохолитиазе в сочетании с механической желтухой

#При обычном течении послеоперационного периода после холецистэктомии дренаж из

подпеченочного пространства должен быть удален не позднее…

+ 3 суток

-8 суток

-21 суток

-1 суток

-6 суток

#Укажите сроки удаления тампона из подпеченочного пространства при деструктивном холецистите, осложненном подпеченочным абсцессом.

-14-16 сутки после операции

-21 сутки после операции

-1-2 сутки после операции

+ 6-8 сутки после операции

— 3-4 сутки после операции

#Для радикального лечения холедохолитиаза в настоящее время применяются следующие хирургические технологии (выберите правильное сочетание вариантов):

— холецистостомия

+ папиллотомия

-чрескожное чреспеченочное дренирование

-эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

+ холедохолитотомия

#К магистральным желчевыводящим протокам относятся (выберите сочетание правильных вариантов):

+Общий печеночный проток

+Холедох

— Пузырный проток

+Правый печеночный проток

+Левый печеночный проток

#Тампонирование подпеченочного пространства после холецистэктомии показано при…

-При деструктивном холецистите

-При не ушитом ложе удаленного желчного пузыря

+ При перивезикальном абсцессе

-При редких швах ложа удаленного желчного пузыря

-При эмпиеме желчного пузыря

#В исходе прогрессирования гнойного холангита следует ожидать развития:

-Пилефлебитических абсцессов печени

-Билиарного цирроза печени

-Первичного склерозирующего холангита

+ Холангиогенных абсцессов печени

— Стриктуры гепатикохоледоха

#Оставленные в протоковой системе конкременты — это …

-Рецидивный холедохолитиаз

-Лигатурный холедохолитиаз

+ Резидуальный холедохолитиаз

-Вирсунголитиаз

-Бессимптомный холедохолитиаз

#Дренирование по Керу — это …

-Установка дренажа к ложу удаленного желчного пузыря.

-Установка назобилиарного дренажа через большой дуоденальный сосочек.

-Дренирование культи пузырного протока ниппельным дренажом.

-Установка в просвет холедоха трубки направленной к воротам печени.

+ Установка в просвет гепатикохоледоха Т-образного дренажа

#Аппендикулярный перитонит, согласно этиологической классификации, является:

— Первичным

+ Вторичным

-Третичным

-Криптогенным

-Анаэробным

#Выберите определение первичного перитонита

— Перитонит, возникающий в результате воспалительных заболеваний органов брюшной полости

+ Воспаление брюшины, развивающийся без нарушения целостности полых органов.

-Развивается в результате послеоперационных осложнений.

-Перитонит, развивающийся в виде суперинфекции, на фоне истощения механизмов противоинфекционной защиты.

-Развивается в результате генерализации воспалительного процесса в брюшной полости.

#Под вторичным перитонитом понимают:

-Развитие рецидивирующего воспаления на фоне истощения механизмов противоинфекционной защиты.

-Развитие воспаления брюшины без нарушения целостности полых органов.

+ Воспаление брюшины, развивающееся вследствие воспалительных заболеваний органов брюшной полости, травматических повреждений.

-Воспаление брюшины, развивающееся как осложнение системных инфекций.

-Развивается вследствие инфицирования первично асептического выпота, находящегося в брюшной полости.

#Абсцесс от инфильтрата отличается наличием

-Боли

-Гипертермии

+ Флюктуации

-Гиперемии кожи

-Лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево

#Сформулируйте определение третичного перитонита.

— Воспаление брюшины, развивающееся в результате деструкции полого органа.

+ Рецидивирующее воспаление брюшины на фоне истощения механизмов противоинфекционной защиты.

-Воспаление брюшины без нарушения целостности полого органа.

-Воспалительное поражение брюшины в результате специфической инфекции.

-Формирование отграниченных гнойников в отлогих карманах брюшной полости.

MEDISON.RU — Лучевая диагностика патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей

УЗИ аппарат HM70A

Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

Введение

Заболевания желчного пузыря — это особый раздел в современной медицине, которому специалисты уделяют повышенное внимание [1-8]. С одной стороны, патология желчного пузыря (например, полипы), может протекать совершенно бессимптомно, но имеет тенденцию к малигнизации [4-10]. С другой стороны, некоторые заболевания, такие как конкременты желчного пузыря и желчевыводящих путей, сопровождаются сильными приступами болей и могут привести к тяжелым осложнениям. В результате длительного давления камнем на слизистую оболочку пузыря в ней могут возникнуть язвы и пролежни, образоваться дивертикулоподобные выпячивания, внутренние и наружные желчные свищи, перфоративные отверстия с развитием подпеченочного или поддиафрагмального абсцессов, желчного перитонита. Перемещение желчных камней может сопровождаться закупоркой пузырного протока, водянкой желчного пузыря или его эмпиемой. При обтурации камнем выходного отдела общего желчного протока наступает механическая желтуха. Длительное нахождение камня в желчных протоках и присоединение инфекции ведут к развитию холангита. Выпадение крупного желчного камня из желчного пузыря в кишку через образовавшееся соустье может привести к непроходимости кишечника [1, 3, 5-8, 10-12]. Поэтому своевременная диагностика заболеваний желчного пузыря и протоковой системы имеет очень важное значение.

Образование желчи в печени — процесс непрерывный, однако поступление ее в кишечник в норме происходит преимущественно в процессе пищеварения. Это обеспечивается резервуарной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктера Люткенса и далее сфинктера Одди, расположенного в месте впадения общего желчного протока в кишку (рис. 1).

Рис. 1. Схематическое изображение положения желчного пузыря на висцеральной поверхности печени.

1 — дно желчного пузыря;
2 — пузырный проток;
3 — собственная печеночная артерия;
4 — воротная вена;
5 — желудочно-печеночная связка;
6 — левая доля печени;
7 — хвостатая доля печени;
8 — нижняя полая вена;
9 — хвостатый отросток;
10 — шейка желчного пузыря;
11 — правая доля печени;
12 — тело желчного пузыря;
13 — квадратная доля печени.

Натощак желчный пузырь содержит 30-80 мл желчи, но он может концентрировать печеночной желчи в 5-10 раз больше. При застое желчи в пузыре ее количество может увеличиваться. У женщин желчный пузырь в состоянии функционального покоя имеет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокращается быстрее. С возрастом сократительная функция желчного пузыря снижается.

Ультрасонография является одним из самых информативных и доступных инструментальных методов диагностики заболеваний желчного пузыря [4-10].

Акустические свойства ультразвука позволяют выявлять мельчайшие эхогенные структуры, находящиеся в желчном пузыре.

С помощью УЗИ значительно сокращается время диагностического поиска. В отличие от компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) при УЗИ врач-исследователь сам непосредственно участвует в получении изображения, что имеет свои плюсы и минусы. Положительной является возможность более целенаправленного и детального исследования изучаемого объекта. Отрицательная сторона — качество изображения и его расшифровка в значительной степени зависят от опыта исследователя и правильности применяемых им методик.

Полипы в желчном пузыре имеются у 6% всего населения. В 80% случаев полипы в желчном пузыре отмечаются у рожавших женщин в возрасте после 30 лет. Так как полипы клинически себя никак не проявляют, диагностика их чаще всего случайна и происходит при проведении УЗИ у пациента по совершенно другим причинам [4-10].

Хотя причины появления полипов на стенках в желчного пузыря не установлены, а симптомы неочевидны, известны четыре типа таких образований. Наиболее часто по статистике в желчном пузыре у пациентов сегодня встречаются следующие типы [4, 5, 9].

Воспалительный полип желчного пузыря — является своего рода воспалительной реакцией самой слизистой оболочки желчного пузыря, проявляется у пациента в виде различных разрастаний грануляционной внутренней ткани пораженного органа.

Нередко врачи также ставят диагноз аденомы желчного пузыря. Так происходит потому, что это своего рода доброкачественная опухоль в виде полиповидного разрастания железистой ткани желчного пузыря больного.

Также следует отметить папиллому или полипоз желчного пузыря у некоторых пациентов. Такая папиллома представляет собой доброкачественную опухоль слизистой оболочки пузыря в виде различных по виду и структуре своеобразных папиллом или сосочковых разрастаний.

К самому распространенному типу относят так называемый холестериновый полип желчного пузыря, который представляет собой возвышение слизистой оболочки пузыря с холестриновыми отложениями на ней. Холестероз достаточно часто встречается среди пациентов, направленных на операцию с клиническим диагнозом «полипы» или «полипоз желчного пузыря», по некоторым данным от 42 до 95% случаев.

Ультрасонография является эффективным средством выявления полиповидной формы холестероза [4-10]. Традиционной считается следующая сонографическая характеристика холестериновых полипов: неподвижные гиперэхогенные структуры, которые не дают акустической тени и прикрепляются к стенке желчного пузыря. Контуры таких образований, как правило, ровные, а размеры таких образований различны, чаще не превышают 10 мм (рис. 2).

Рис. 2. Ультразвуковая картина полипов в желчном пузыре.

a) Одиночный полип в желчном пузыре (гиперэхогенное пристеночное неподвижное образование, с ровными контурами, без акустической тени).

б) Одиночный полип в желчном пузыре.

в) Полиповидно-сетчатая форма холестероза, полипы размерами до 5 мм, повышенной эхогенности.

г) Одиночный полип в желчном пузыре.

Однако, по некоторым данным, размеры холестериновых полипов могут быть более 20 мм. Кроме того, полипы больших размеров (в 7% от общего числа) могут иметь пониженную эхогенность и фестончатый контур.

Мелкие холестериновые включения, образующие диффузную сеточку в толще подслизистого слоя размерами 1-2 мм, выглядят как локальное утолщение или уплотнение стенки желчного пузыря и в некоторых случаях (см. рис. 2) вызывают реверберацию (эхографический симптом «хвост кометы»).

При распространенном холестерозе визуализируются множественные гиперэхогенные образования, дающие картину «земляничного» желчного пузыря (рис. 3).

Рис. 3. Ультразвуковая картина полипов в желчном пузыре.

а) Множественные полипы в желчном пузыре, картина «земляничного» желчного пузыря.

б) В режиме цветного допплеровского картирования кровоток не регистрируется.

Характер ножки полипа традиционно учитывается в онкологической практике как признак, ассоциированный со злокачественной природой образования. Вероятность возможной малигнизации больше, если у него имеется широкое основание, а не тонкая ножка. Однако необходимо принимать во внимание возможность ложноположительной диагностики широкого основания при полипах больших размеров из-за их ограниченной смещаемости в просвете желчного пузыря. Дрожание, напоминающее пламя свечи, наблюдается у полипов небольших размеров и вытянутой формы, и указывает на их тонкую ножку [4-10].

Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis; калькулезный холецистит) — заболевание, обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Частота образования желчных камней увеличивается с возрастом, достигая 45-50% у женщин старше 80 лет. У мужчин желчные камни встречаются в 3-5 раз реже, у детей — крайне редко. Только в 20% случаев желчные камни существуют бессимптомно («немые» конкременты) [5].

Существует два основных механизма образования желчных камней: печеночнообменный и пузырно-воспалительный. Печеночно-обменный механизм заключается в формировании желчных камней вследствие таких факторов, как несбалансированное питание с преобладанием в рацио не грубодисперсных животных жиров (свиного, бараньего, говяжьего) в ущерб растительным; нейроэндокринные нарушения, например, связанные с дисфункцией эндокринной системы возрастного характера и гипофункцией щитовидной железы; поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза; гиподинамия и застой желчи. В результате печень продуцирует литогенную желчь, т. е. способную образовывать холестериновые или смешанные камни. При пузырно-воспалительном механизме желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико-химическим сдвигам в составе желчи (дисхолии). Изменение рН желчи в кислую сторону, характерное для любого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое. При этом образуется первичный кристаллизационный центр с последующим наслоением других ингредиентов желчи, слизи, эпителия и др.

Желчные камни — плотные образования, количество которых может составлять от одного до нескольких тысяч, размер — до нескольких сантиметров в диаметре, масса — до 30 г и более. В желчном пузыре чаще встречаются камни округлой формы, в общем желчном протоке — эллипсоидной или продолговатой, во внутрипеченочных протоках ветвистой. В зависимости от состава различают холестериновые, пигментно-холестериновые, холестериново-пигментно-известковые, пигментные и известковые камни; на распиле они имеют пигментное ядро и слоистое строение.

Клиническая картина желчнокаменной болезни многообразна [5-6, 10]. Условно выделяют хроническую болевую, хроническую рецидивирующую, диспептическую, стенокардитическую и ряд других клинических форм. Характерным ультразвуковым признаком конкремента в желчном пузыре является его акустическая тень. Такая тень возникает из-за высокой плотности камня по сравнению с мягкими тканями. Наличие или отсутствие тени помогает отличить камень от полипа желчного пузыря (рис. 4).

Рис. 4. Ультразвуковая картина конкрементов в желчном пузыре.

а) Одиночный конкремент желчного пузыря (подвижная гиперэхогенная структура, дающая четкую теневую дорожку).

б) Множественные конкременты желчного пузыря.

в) Множественные конкременты желчного пузыря, изменение расположения при смене положения тела (подвижность конкрементов).

г) Отключенный (полностью заполненный конкрементами) желчный пузырь, уменьшение размеров желчного пузыря (сморщивание).

Холедохолитиаз. Предположить наличие конкрементов в желчевыводящих протоках можно прежде всего на основании классической триады Шарко — боль в верхнем отделе справа или посередине живота, озноб с лихорадкой и желтуха. Однако эта триада встречается только у 30% больных с холедохолитиазом. По данным литературы, примерно 75% больных холедохолитиазом жалуются на боли в правом верхнем квадранте живота или эпигастральной области, а холестатическая желтуха развивается у части пациентов, в 18-84% случаев она имеется в анамнезе или присутствует на момент осмотра [1, 2, 11-13].

Наиболее труден для клинической диагностики бессимптомный холедохолитиаз, который встречается у 19,8% пациентов.

Судьба конкремента в общем желчном протоке может быть разной. Он может вместе с током желчи «проскочить» через сфинктер Одди в двенадцатиперстную кишку (ДПК), не вызвав никаких осложнений. Этот вариант возможен, если конкремент имеет маленький размер (1-3 мм). Другой вариант — вентильный камень (более 3 мм) в холедохе, не мешающий оттоку желчи, но и не выходящий в кишку. Такой конкремент может находиться в холедохе дни, месяцы и даже годы, увеличиваясь в размерах. В конце концов, он закупоривает холедох, вызывая нарушение оттока желчи из печени и/или панкреатического сока из поджелудочной железы. Даже самый маленький камень может вызвать такую закупорку. Блокада общего печеночного протока нарушает отток желчи из печени, развивается механическая желтуха.

Хорошо известные сонографические признаки холедохолитиаза делятся на прямые и косвенные. К прямым ультразвуковым признакам относится расширение холедоха более 7 мм и наличие в его просвете гиперэхогенных структур различного размера, дающих теневую дорожку. К косвенным ультразвуковым признакам относится билиарная гипертензия, увеличение головки поджелудочной железы, наличие изменений паренхимы печени в паравезикальной зоне. Однако локализация камня в интрапанкреатической части холедоха и в ампуле Фатерова сосочка значительно затрудняет его диагностику. Если размеры камня меньше, чем диаметр холедоха, или он частично перекрывает просвет протока, желтуха может иметь ремиттирующий характер. В таких случаях полная обтурация может возникать при перемещении камня по протоку и закупоривании холедоха в местах физиологического сужения. Тогда возникает стойкая билиарная гипертензия с соответствующей клинической картиной желтухи [1-3, 11, 13].

В качестве иллюстрации приводим собственные клинические наблюдения.

Клиническое наблюдение 1

Больная Т., 62 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в правом подреберье, пожелтение кожных покровов.

Из анамнеза известно, что в 1991 году больной была выполнена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни.

При УЗИ органов брюшной полости, выполненном при поступлении, установлено: печень несколько увеличена в размерах, эхоструктура диффузно неоднородна, повышенной эхогенности, визуализируются расширенные внутрипеченочные протоки. Воротная вена 12 мм. Желчный пузырь удален. Общий желчный проток расширен до 15 мм, сужен к терминальному отделу. В просвете общего желчного протока множественные конкременты в диаметре от 8 до 15 мм. Поджелудочная железа нормального размера, контуры ровные, четкие, структура неоднородная, повышенной эхогенности, проток 1 мм. Селезенка нормального размера, структурно не изменена. Селезеночная вена 7 мм. Заключение: состояние после холецитэктомии. Ультразвуковая картина низкого печеночного блока, обусловленного холедохолитиазом (рис. 5).

Рис. 5. Ультразвуковая картина холедохолитиаза.

а, б) В просвете общего желчного протока множественные гиперэхогенные структуры различного диаметра, дающие четкую акустическую тень.

Для уточнения диагноза проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ). Устье БДС канюлировано боковым папиллотомом, аспирационная проба положительная, получена мутная желчь. При введении 40 мл контрастного вещества контрастируется расширенный холедох до 25 мм, долевые и сегментарные протоки, множественные округлые подвижные тени конкрементов от 0,8 до 20 мм. Боковым папиллотомом разрез в анатомических пределах 1,0 см. При ревизии общего желчного протока корзинкой Дормиа извлечено 3 конкремента диаметром от 15 до 20 мм, замазкообразная желчь с хлопьями. Сброс контраста в ДПК умеренный. Заключение: холедохолитоэкстракция (рис. 6).

Рис. 6. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

а, б) Конкременты холедоха. Наличие на фоне контрастной тени общего желчного протока множественных дефектов наполнения, проявляющихся округлыми и полигональными участками просветлений по ходу тени желчных протоков.

Учитывая наличие крупных конкрементов и невозможность удалить все конкременты при ЭРХПГ пациентке проведена холедохолитотомия, холедохолитоэкстракция.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии больная выписана под наблюдение хирурга по месту жительства.

Клиническое наблюдение 2

Больная Л., 74 лет, поступила в клинику с диагнозом: желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Множественный холедохолитиаз. Механическая желтуха тяжелой степени. Гнойный холангит.

При УЗИ органов брюшной полости установлено: печень несколько увеличена в размерах, контуры ровные, четкие, структура неоднородная, повышенной эхогенности. Воротная вена 12 мм. Расширение внутрипеченочных протоков, долевые 5 мм, общий печеночный проток (ОПП) расширен до 20 мм, просвет представлен структурами по плотности мелких конкрементов, замазки, распространяющиеся на просвет правого долевого протока. Желчный пузырь размером 89×32 мм, стенка — 2 мм, в нем подобные массы. Общий желчный проток — 15 мм, просвет также представлен конкрементами и замазкой. Поджелудочная железа нормального размера, контуры ровные, структура диффузно неоднородная, повышенной эхогенности, проток не расширен. Селезенка нормального размера, средней эхогенности, селезеночная вена 7 мм. Заключение: конкременты желчного пузыря. Ультразвуковая картина низкого печеночного блока, обусловленного холедохолитиазом (рис. 7).

Рис. 7. Ультразвуковая картина холедохолитиаза.

а) Увеличенный желчный пузырь (синяя стрелка), конкременты общего желчного протока (красная стрелка).

б) Множественные гиперэхогенные структуры в просвете общего желчного протока, с четкой теневой дорожкой.

При проведении ЭРХПГ установлено: БДС находится в типичном месте, диаметром 1 см, на дне дивертикул без признаков воспаления, диаметром до 0,4 см. Слизистая над ним гиперемирована. Устье визуализируется. Желчь не поступает. Продольная складка просматривается частично, так как находится практически полностью в дивертикуле. Канюляция БДС боковым папиллотомом. Аспирационная проба положительная. Введено 20 мл контрастного вещества. Контрастирован общий желчный, общий печеночный, долевые печеночные, терминальные отделы сегментарных протоков. В просвете холедоха определяются множественные дефекты наполнения от 0,5 до 2 см, холедох расширен до 2,5 см в диаметре. После ревизии корзинкой Дормиа удалено 4 конкремента по 1 см и множество мелких до 0,5 см. Отток в ДПК восстановлен. На 12 см от папиллы расположен конкремент до 2 см в диаметре, захватить конкремент корзинкой и удалить не удается. Выше уровня конкремента установлен потерянный дренаж. Заключение: холедохолитиаз, холедохолитоэкстракция, гнойный холангит (рис. 8).

Рис. 8. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Множественные конкременты холедоха.

а) Холедох, полностью заполненный конкрементами.

б) Холедох с конкрементами (красная стрелка), сброс контраста в кишку (синяя стрелка).

Учитывая наличие крупных конкрементов и невозможность удаления их при ЭРХПГ, пациентке проведена операция холецистэктомии, холедохолитотомии.

Клиническое наблюдение 3

Больная К., 85 лет, поступила в клинику с жалобами на пожелтение кожных покровов после болевого приступа, установлен диагноз: желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха легкой степени тяжести.

При УЗИ брюшной полости установлено: печень нормального размера, структура диффузно неоднородная, внутрипеченочные протоки расширены, долевые до 8 мм. Воротная вена 12 мм. Желчный пузырь размером 100×34 мм, в просвете подвижные конкременты диаметром до 8 мм. Общий желчный проток — 17 мм, в просвете конкремент — до 13 мм. Поджелудочная железа нормального размера, контуры ровные, четкие, структура неоднородная, повышенной эхогенности, проток 1 мм. Селезенка нормального размера, селезеночная вена — 7 мм. Заключение: конкременты желчного пузыря. УЗ картина низкого печеночного блока, обусловленного холедохолитиазом (рис. 9-11).

Рис. 9. Ультразвуковая картина расширения внутрипеченочных протоков, холедоха и правого долевого протока.

а) Внутрипеченочные протоки.

б) Правый долевой проток.

Рис. 10. Ультразвуковая картина конкрементов.

а) В холедохе визуализируется гиперэхогенная плотная структура с четкой теневой дорожкой.

б) Конкременты в холедохе (красная стрелка) и в желчном пузыре (синяя стрелка).

Рис. 11. Ультразвуковая картина конкрементов.

а) Конкременты в желчном пузыре.

б) Конкременты в желчном пузыре (синяя стрелка) и расширенный холедох (красная стрелка).

С диагностической и лечебной целью проведены ЭРХПГ, ЭПСТ, холедохолитоэкстракция. БДС расположен в типичном месте, размер 0,5 см. Продольная складка напряжена, желчь поступает. Канюляция устья БДС боковым папиллоотомом. Аспирационная проба положительная. Введено 15,0 мл контрастного вещества. Холедох — 1,5 см. В просвете конкремент размером 0,9 см. Продольная складка рассечена на протяжении 1,0 см. При ревизии корзинкой Дормия конкремент удален. Сброс контраста хороший. Заключение: холедохолитиаз, холедохолитоэкстракция (рис. 12).

Рис. 12. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

а) Конкремент в холедохе.

б) Конкременты в желчном пузыре (синяя стрелка), в холедохе (красная стрелка).

Учитывая возраст и соматическое состояние пациентки, оперативное лечение по поводу желчнокаменной болезни было отложено.

Заключение

Таким образом, УЗИ является «золотым стандартом» в определении полипов и конкрементов в желчном пузыре, а также позволяет всегда определить косвенные признаки холедохолитиаза. Что касается наличия прямых признаков холедохолитиаза (определения конкремента в желчных протоках), то здесь более информативным является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, которая одновременно является и лечебной манипуляцией.

Литература

Амосов В.И., Бубнова Е.В., Щетинин В.Н., Мосягина С.Г., Брызгалова C.B., Путилова И.В. Лучевая диагностика мелких конкрементов гепатикохоледоха // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. 2009. T. XVI. N3.

Амосов В.И., Бубнова Е.В., Щетинин В.Н. Особенности рентгенологической диагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии: сб. научых трудов. Москва. 2008.

Бубнова Е.В., Щетинин В.Н. Особенности рентгенологической диагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха при ЭРХПГ. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию городской клинической больницы N20: сб. науч. тр. Санкт-Петербург. 2008.

Никитина М.Н., Пиманов С.И., Луд Н.Г. Ультразвуковое исследование и тактика ведения пациентов с полипами желчного пузыря // Мед. новости. 2002. N9. С. 62-64.

Рощинский С.М., Федорук A.M. Внутрипросветные образования желчного пузыря: результаты ультразвуковых исследований // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 10-летию Минск. диагностич. центра. Минск, 1999. С. 77-78.

Савельев B.C., Петухов В.А., Болдин Б.В. Холестероз желчного пузыря. М.: ВЕДИ, 2002. 192 с.

Sugiyama М., Atomi Y., Kuroda E. et al. Large cholesterol polyp of the gall bladder: diagnosis by means of US and endoscopic US // Radiology. 1995. V. 196. N2. P. 493-497.

Seo D.W., Kim H.J., Kim D.I., Park E.T., Yoo K.S., Lim B.C., Myung S.J., Park H.J., Min Y.I. A new strategy to predict the neoplastic polyps of the gallbladder based on scoring system using EUS // Gastrointest Endosc. 2000. V. 52. N3. Р. 372-379.

Никитина М.Н., Пиманов С.И. Ультразвуковая диагностика холестероза желчного пузыря // SonoAce-Ultrasound. 2004. N12.

Liu C.L., Lo C.M., Chan J.K.F., Poon R.T.P., Fan S.T. EUS for detection of occult cholelithiasis in patients with idiopathic pancreatitis // Gastrointest Endosc. 2000. V. 51. P. 28-32.

Бубнова Е.В., Брызгалова C.B., Путилова И.В., Каменская О.В. Лучевая диагностика мелких конкрементов гепатикохоледоха // Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010». Москва. 2010.

Поташов Л.В., Щетинин В.Н., Кудреватых И.П., Полиглотгов О.В., Бубнова Е.В. Эндоскопическое лечение осложненных форм холедохолитиаза // Тезисы VI Международного конгресса по эндоскопической хирургии: сб. науч. тр. Москва. 2004.

Бубнова Е.В. Методика выявления мелких конкрементов гепатикохоледоха при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии // Материалы Невского радиологического форума: сб. науч. тр. Санкт-Петербург. 2009.

УЗИ аппарат HM70A

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

262728293031

3031

15161718192021

25262728293031

123

45678910

17181920212223

2728293031

1234

567891011

891011121314

11121314151617

28293031

1234

12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

12345

13141516171819

20212223242526

2728293031

15161718192021

22232425262728

2930

Архивы

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

№ 4 (2019)

Аннотация

Цель исследования: улучшить диагностику гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений. Материалы и методы: клинические и эндоскопические исследования проведены 1052 пациентам, из них 110 здоровым, 722 — с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, после резекции желудка по Бильрот II, с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, желчно-каменной болезнью и др., 210 детей. Изучены 100 макропрепаратов пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) и 70 продольных гистотопограмм от пациентов, умерших от заболеваний, не связанных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гистотопограммы 10 наблюдений с аденокарциномой пищевода и пищеводно-желудочного перехода. Результаты. Расположение Z — линии индивидуально вариабельно, диапазон ограничен двумя уровнями: до 40 мм выше и 18 мм ниже розетки кардии. Наличие слизистой оболочки с цилиндрическим эпителием в дистальном отделе пищевода является вариантом нормы. В области Z- линии в 70% случаев имеется дупликатура на расстоянии 10 мм, состоящая из слизистой с многослойным плоским эпителием, покрывающая слизистую оболочку с желудочным эпителием. Выявлена высокая хеликобактерная обсемененность слизистой оболочки с желудочным эпителием, пренеопластические изменения ее у взрослых (17,2%), у детей (10,9%) и пищевод Барретта которые часто обнаруживаются при легких степенях эзофагита, а также имеются косвенные признаки наличия Нр в пищеводе. Выводы: Наличие слизистой оболочки с цилиндрическим эпителием в пищеводе до 40 мм выше розетки кардии является вариантом нормы. В области Z — линии имеется в 70% случаев дупликатура на расстоянии 10 см, состоящая из слизистой оболочки с многослойным плоским эпителием, под которой находится слизистая оболочка с желудочным эпителием, а для диагностики изменений в последней требуется ступенчатая биопсия. Наличие Нр в слизистой оболочке ПЖП имеет косвенные эндоскопические признаки, способствует развитию пренеопластических изменений слизистой оболочки, которые в большинстве случаев обнаруживаются при легких степенях эзофагии, что требует антихеликобактерной терапии.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.
Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.
Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в cookie-файлах может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.
Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Как правило, в cookie-файлах может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Общий камень желчных протоков — обзор

Происхождение холедохолитиаза

Камни CBD в целом классифицируются по месту их происхождения (см. Главу 32). Вторичные камни, которые образуются в желчном пузыре и мигрируют в желчный проток, являются наиболее распространенными. По химическому составу эти камни, как правило, представляют собой холестериновые или черные пигментные камни. Первичные камни CBD, напротив, происходят из CBD и преимущественно представляют собой камни коричневого пигмента (билирубин кальция).Первичные камни встречаются у пациентов с врожденным отсутствием желчного пузыря и у тех, у кого CBD был очищен во время предыдущей холецистэктомии. Камни CBD, возникающие в период сразу после холецистэктомии, следует рассматривать как вторичные камни, которые являются результатом не полностью очищенного CBD. Хотя вторичные камни являются наиболее часто встречающимися камнями CBD, особенно в Европе и Северной Америке, первичные камни чаще встречаются в Азии. Это связано с высокой заболеваемостью камнями внутрипеченочных желчных протоков, наблюдаемыми в основном в странах Юго-Восточной Азии, Тайване, Гонконге и Сингапуре (Kim etal, 1995) (см. Главу 39).Относительная распространенность камней внутрипеченочных желчных протоков во всех случаях желчных протоков на Тайване чрезвычайно высока (> 50%), и сосуществующие камни внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков обнаруживаются примерно в 70% из них.

Воспалительные, инфекционные и врожденные типичные проявления холедохолитиаза включают желчную колику, желтуху, холангит (см. Главу 43) и панкреатит (см. Главу 55). Из них боль от желчной колики, как правило, является наиболее частым симптоматическим проявлением камней CBD.Во многих случаях периодическая обструкция и прохождение камней CBD приводит к колебаниям повышения уровня билирубина и ферментов функции печени. Если не лечить в течение длительного периода времени, эти повторяющиеся эпизоды могут привести к вторичному билиарному циррозу. В отличие от периодической обструкции, которая приводит к желчным коликам, стойкая обструкция CBD может привести к холангиту, который проявляется классической триадой Шарко (лихорадка / озноб, желтуха и боль в правом верхнем квадранте) или пентадой Рейнольда (триада Шарко плюс гипотония и измененная психическая статус) (см. главу 43).Панкреатит является вторым по частоте симптоматическим проявлением камней CBD (см. Главу 55), и в зависимости от времени проведения холангиографии камни CBD могут быть идентифицированы почти у 50% этих пациентов. Пациенты с симптоматическими камнями желчных протоков подвержены риску возникновения дальнейших симптомов или осложнений, если их не лечить. Более чем у половины пациентов, у которых были камни желчных протоков, наблюдались рецидивирующие симптомы в течение периода наблюдения от 6 месяцев до 13 лет (Johnson & Hosking, 1987), а у 25% развились серьезные осложнения (Caddy & Tham, 2006).Возможность серьезных последствий, связанных с камнями CBD, делает выявление и окончательное лечение пациентов с камнями CBD очень важным.

Потенциальные отдаленные последствия невылеченных клинически значимых камней побудили некоторых выступить за рутинную интраоперационную холангиографию во время холецистэктомии, чтобы обеспечить очищение протока во время операции. Однако клиническое значение и естественное течение бессимптомных камней CBD непредсказуемо, так как многие маленькие камни будут проходить самопроизвольно без происшествий.В эпоху открытой холецистэктомии обычным явлением была рутинная холангиография, и исследования этого периода показали, что частота холедохолитиаза приближается к 10-15% у пациентов без какого-либо клинически очевидного поражения общего протока (Coelho etal, 1984; DenBesten & Berci , 1986; Дойл и др., 1982; Гэйни и др., 1986; Жирар, 2000; Хэмпсон и др., 1981; Лигидакис, 1983; МакШерри и Гленн, 1980). Это заставило некоторых отстаивать полезность рутинной интраоперационной холангиографии даже у пациентов без клинических признаков холедохолитиаза.Сторонники более избирательного подхода к холангиографии, однако, отмечают, что процент клинически значимых камней ниже, чем у 10-15% пациентов, у которых будут холангиографические данные о камнях CBD при использовании рутинной холангиографии.

Использование селективной интраоперационной холангиографии в серии лапароскопических холецистэктомий демонстрирует аналогичные результаты (Fogli etal, 2009). Коллинз и его коллеги (2004) определили дефекты наполнения, соответствующие камням, в 4.6% пациентов на интраоперационной холангиограмме. У этих пациентов был сохранен доступ для проведения послеоперационных холангиограмм. Через 48 часов у 26% пациентов была нормальная холангиограмма, и еще у 26% были доказательства прохождения камней через 6 недель. Двадцать два пациента (2,2%) имели стойкие камни CBD через 6 недель после лапароскопической холецистэктомии и перенесли ERCP для извлечения (Collins etal, 2004).

Желчное дерево | Ключ радиологии

Алгоритм 5.1 Диаграммы визуализации желчных протоков

Таблица 5.1

Патологии желчных протоков, обсуждаемые в этой главе

003

974

Папиллит

Кисты желчных протоков / кисты холедоха	Острый холангит	Первичный склерозирующий холангит	IgG4-связанный склерозирующий холангит		4
4
Холангиокарцинома	Вытекание желчи
Болезнь Кароли	Рецидивирующий пиогенный холангит				Синдром i	Аденомы желчных протоков	Ампуллярная карцинома	Билома
Билиарная атрезия 7		Билиарный папилломатоз	Билиарная цистаденокарцинома	Доброкачественная стриктура

5.1) соответствует воротному венозному кровоснабжению печени. Правый печеночный проток дренирует всю правую долю печени. Он образован соединением переднего правого печеночного протока, дренирующего передние сегменты V и VIII, и заднего правого печеночного протока, дренирующего задние сегменты VI и VII [ 1 ]. Передний правый печеночный проток расположен вертикально, тогда как задний печеночный проток более горизонтален [ 2 ]. Левый печеночный проток образован объединением протоков, дренирующих сегменты II и III, и одного или нескольких протоков из сегмента IV [ 2 ].Сегмент I обычно дренирует и левый, и правый печеночные протоки. Желчные протоки вместе с ветвями печеночной артерии и воротной вены образуют портальную триаду.

Рис. 5.1

Нормальная анатомия желчевыводящих путей

Обычно правый и левый печеночные протоки сходятся, образуя общий печеночный проток в воротах печени. К общему печеночному протоку присоединяется пузырный проток от желчного пузыря, образуя общий желчный проток (CBD). Диаметр CBD обычно составляет 6 мм или меньше (рис.5.2), но он может быть больше у пожилых пациентов или у тех, кому удалили желчный пузырь. CBD проникает в головку поджелудочной железы и присоединяется к главному протоку поджелудочной железы, образуя ампулу Фатера на большом дуоденальном сосочке. Сфинктер Одди — круглая полоса гладких мышц, которая окружает дистальный конец CBD и главный проток поджелудочной железы на уровне ампулы Фатера.

Рис. 5.2

Нормальный CBD. На цветном допплеровском ультразвуковом изображении показан общий проток нормального калибра (стрелка) размером менее 6 мм

Анатомические варианты

Вариации анатомии желчевыводящих путей очень распространены: классическая анатомия, описанная выше, присутствует только у 58% населения [ 3 ].Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) очень точно определяет анатомию желчных протоков для предоперационного планирования и полезна для определения того, существует ли вариантная анатомия, которая может представлять повышенный риск повреждения желчных протоков во время операции [ 4 ].
Дополнительные желчные протоки — это аберрантные протоки, отводящие от отдельных сегментов печени. Обычно они возникают из правой доли печени, но могут возникать из левой доли печени или хвостатой доли. Дополнительные протоки могут стекать в общий печеночный проток, CBD, пузырный проток или желчный пузырь [ 5 ].Они могут быть слишком маленькими, чтобы их можно было разрешить с помощью визуализации, но, если они видны, их следует включить в отчет, если планируется операция, поскольку их игнорирование во время операции может привести к скрытому подтеканию желчи.
Наиболее распространенные анатомические варианты желчного дерева изображены на рис. 5.3. Ход правого заднего печеночного протока наиболее вариабельный. Обычно он соединяется с правым передним печеночным протоком, образуя правый печеночный проток. В качестве альтернативы он может переходить влево и стекать в левый печеночный проток, что называется перекрестной аномалией (рис.5.4). Этот распространенный билиарный вариант присутствует у 13–19% населения [ 6 ]. Обычное слияние правого переднего печеночного протока, правого заднего печеночного протока и левого печеночного протока называется трифуркацией и присутствует у 11% населения [ 3 ]. Правый задний печеночный проток иногда впадает непосредственно в общий печеночный проток или, реже, в пузырный проток [ 7 ].

Рис. 5.3

Вариант билиарной анатомии. Тип I: типичная билиарная анатомия.Тип II: трифуркация. Тип IIIA: правый задний печеночный проток с дренажом в левый печеночный проток. Тип IIIB: правый задний печеночный проток, дренирующий в общий печеночный проток. Тип IV: правый задний печеночный проток, дренирующий в пузырный проток.

Рис. 5.4
Кроссоверная аномалия. Изображение проекции максимальной интенсивности коронарной артерии (MIP) от MRCP демонстрирует правый задний печеночный проток (стрелка), дренирующий в левый печеночный проток, что называется перекрестной аномалией (перепечатано с разрешения из ссылки [ 7 ])
Перекрестная аномалия или трифуркация Важно определить, планируется ли левосторонняя гепатэктомия, поскольку непреднамеренное лигирование вариантного протока может привести к атрофии сегментов с VI / VII или с V по VIII печени [ 7 ].Перевязка или резекция вариантных протоков, которые могут возникнуть при лапароскопической холецистэктомии или при трансплантации правой доли живого донора, может привести к утечке желчных протоков и стриктурам [ 7 ].

Методы визуализации

У пациентов с подозрением на заболевание желчных путей несколько методов визуализации могут помочь определить наилучшую стратегию лечения.

Обычные рентгенограммы мало пригодны для диагностики желчевыводящих путей. На рентгенограммах брюшной полости видно только 15–20% желчных камней.

Ультрасонография (УЗИ) часто является первым исследованием желчного пузыря и билиарной системы. Сонограмму обычно можно получить быстро, она рентабельна, не использует ионизирующее излучение и очень чувствительна и специфична при оценке желчных камней и наличия дилатации желчных путей. Чувствительность УЗИ для обнаружения дилатации желчевыводящих путей увеличивается со степенью обструкции, что отражается на уровне билирубина в сыворотке; Чувствительность УЗИ составляет приблизительно 95%, когда уровень билирубина в сыворотке превышает 10 мг / дл.Пациентам с механической желтухой и подозрением на злокачественное новообразование рекомендуется начать с УЗИ с последующим проведением магнитно-резонансной томографии (МРТ) / MRCP или компьютерной томографии (КТ).

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), эндоскопический метод прямой холангиографии, в первую очередь является терапевтической процедурой при заболеваниях желчевыводящих путей. С помощью ERCP врач-эндоскопист может лечить симптоматические стриктуры желчных путей или послеоперационное подтекание желчи с помощью стентов, может лечить холедохолитиаз с помощью сфинктеротомии и удаления камней, а также может брать образцы ткани у пациентов с подозрением на злокачественное новообразование.Чрескожная чреспеченочная холангиография может использоваться, когда ЭРХПГ не принесла успеха или когда пациенту ранее была проведена операция по изменению анатомии, такая как гастроеюностомия, которая может затруднить ЭРХПГ.

МРТ и MRCP — отличные неинвазивные методы визуализации для диагностики желчевыводящих путей. MRCP имеет преимущества перед ERCP в том, что он неинвазивен, безопасен и дешевле, и он не использует радиацию, не требует анестезии, позволяет лучше визуализировать желчные протоки проксимальнее обструкции и, в сочетании с обычными последовательностями МРТ, позволяет обнаруживать не желчных путей [ 4 ].
MRCP выполняется с сильно взвешенными по T2 последовательностями, которые существенно увеличивают сигнал от структур, заполненных жидкостью, таких как желчные протоки и желчный пузырь, что приводит к очень высокому контрасту желчи и фона. Насыщение жиром обычно используется для подавления фонового сигнала, что позволяет лучше разграничить желчевыводящую систему. Толстые срезы дают обзор желчевыводящей системы и напоминают обычные холангиограммы. Многоплоскостные последовательности тонких сечений и исходные изображения обеспечивают мелкую детализацию и имеют решающее значение при оценке небольших дефектов внутрипросветного наполнения или стриктур, которые могут быть скрыты усреднением объема на изображениях толстых пластин [ 4 , 8 , 9 ] .MRCP демонстрирует расширение желчных протоков, стриктуры и внутрипротоковые камни с чувствительностью до 95%.

МРТ гепатобилиарные контрастные вещества, такие как Gd-BOPTA и Gd-EOB-DTPA, частично выводятся с желчью. Таким образом, они могут предоставить функциональную информацию об экскреции желчи, показать анатомические детали желчевыводящих путей и помочь обнаружить утечку желчи и оценить проходимость желчно-кишечных анастомозов.

КТ, превосходный метод оценки осложнений заболеваний желчных путей и желчного пузыря, особенно полезен, когда диагноз неясен или когда необходимо исключить альтернативные диагнозы.КТ чувствительна для обнаружения дилатации желчных протоков, опухолей внутрипеченочных желчных протоков и уровня обструкции желчных протоков. КТ имеет то преимущество, что она менее подвержена артефактам по сравнению с МРТ. Однако КТ не всегда визуализирует желчные камни и имеет ограниченную чувствительность для определения внутрипротокового распространения опухоли [ 10 ]. При оценке холедохолитиаза тонкая коллимационная (2,5 мм) КТ-визуализация с предварительным контрастированием либо без перорального контраста, либо с отрицательным пероральным контрастом (например, водой) улучшает чувствительность для обнаружения камней.

Холесцинтиграфия с использованием Tc-99m-IDA (иминодиуксусная кислота) полезна для оценки послеоперационной утечки желчи.

Дефекты наполнения желчных протоков

Камень является наиболее распространенным дефектом наполнения желчных протоков и может быть первичным, возникающим de novo внутри желчных протоков, или вторичным, возникающим из-за попадания камней желчного пузыря в центральный проток. Первичный холедохолитиаз обычно возникает в результате застоя желчи и инфекции.

US имеет несколько ограничений в оценке дефектов наполнения желчных протоков, таких как зависимость от оператора, необходимость в удовлетворительном акустическом окне и сложность проникновения у крупных пациентов или пациентов с ожирением печени.УЗИ имеет низкую чувствительность 25% для обнаружения камней в CBD (рис. 5.5). Тем не менее, УЗИ отлично подходит для выявления дилатации желчных протоков и обладает высокой чувствительностью для выявления камней в желчном пузыре. КТ превосходит УЗИ в обнаружении камней CBD, особенно при включении косвенных признаков, таких как расширение протоков, но его чувствительность для прямого выявления камней CBD не превышает 75% [ 11 ]. КТ лучше при обнаружении кальцифицированных или содержащих газ камней CBD (рис. 5.6), но может пропустить камни, изоденсированные желчи (например.g., холестериновые камни) и могут пропускать отстой или другие мелкие дефекты наполнения.

Рис. 5.5

Холедохолитиаз, обнаруженный при УЗИ у пациента с желчнокаменным панкреатитом в анамнезе. На продольном ультразвуковом изображении показан небольшой круглый гиперэхогенный камень (стрелка) с затемнением сзади в пределах CBD. Признаков холецистита не было. У пациента было несколько эпизодов желчнокаменного панкреатита из-за отхождения камней в желчном пузыре.

Рис. 5.6

Холедохолитиаз на КТ.(a) и (b) КТ-изображения с усилением аксиального контраста показывают расширенный CBD (наконечник стрелки) с круглым дефектом внутрипротокового наполнения, представляющий препятствующий камень (стрелка) в дистальном CBD. (c) КТ-изображение коронарной артерии показывает расширенный КБД с внутрипросветным камнем (стрелка)

Учитывая ограничения КТ и УЗИ, MRCP становится все более популярным для оценки дефектов наполнения желчных протоков, особенно в предоперационных условиях. Дефекты наполнения можно четко идентифицировать, если они окружены повышенным сигналом желчи Т2.Камни обычно хорошо очерчены с резкими границами (рис. 5.7 и 5.8), тогда как внутрипротоковые опухоли могут показывать неровности. Многоплоскостная оценка помогает исключить ложные срабатывания. Например, пневмобилия может имитировать камень, но проявляется как независимый дефект наполнения, тогда как камень обычно появляется в зависимом положении. Камни размером до 2 мм могут быть обнаружены с помощью MRCP; однако, даже более крупные камни могут быть пропущены, если они не окружены желчью с высокой интенсивностью сигнала [ 12 ].

Рис.5.7

Холедохолитиаз на MRCP и MRI. Примеры холедохолитиаза у трех пациентов. (a) Коронарное MIP-изображение с MRCP и (b) аксиальное T2-взвешенное МРТ-изображение показывают закупоривающий камень в дистальном CBD (стрелка) и диффузную внутри- и внепеченочную дилатацию желчевыводящих путей. (c) MRCP-изображение коронковой толстой пластины у второго пациента показывает небольшой округлый дефект наполнения, представляющий камень (стрелка) в середине CBD. (d) Коронарное MRCP-изображение у третьего пациента показывает небольшой камень в дистальной части CBD

Рис.5.8

Холангиокарцинома, растущая внутри протоков. Поперечное УЗИ-изображение показывает округлую внутрипротоковую массу промежуточной эхогенности (стрелки), представляющую холангиокарциному, растущую внутри протоков. Никакого акустического затенения не наблюдается

Потенциальной ловушкой при оценке изображений MRCP является артефакт от артериальной пульсирующей компрессии внепеченочного желчного протока, проявляющийся в виде линейной псевдобструкции на MIP-изображениях, обычно от правой печеночной артерии, которая часто проходит непосредственно кзади от общий печеночный проток [ 13 ].Этой ловушки можно избежать путем тщательной интерпретации изображений коронального источника и осевых T2-взвешенных изображений, чтобы определить, существует ли истинное препятствие. Артефакт восприимчивости от хирургических зажимов или эндоваскулярных спиралей, прилегающих к желчному протоку, может привести к потере сигнала, имитирующей закупорку поражения. Клипсы после лапароскопической холецистэктомии обычно изготавливаются из титана, который немагнитен и не вызывает потери сигнала [ 12 ]. Сокращение сфинктера Одди также может быть ложным положительным результатом в отношении ретинированного камня или стриктуры; однако это открытие временное, и повторение MRCP, когда сфинктер расслаблен, покажет нормальную конфигурацию [ 12 ].Оценка обычных МРТ-изображений также может прояснить местную анатомию и помочь исключить истинную патологию.
Аденомы желчных протоков встречаются редко, гораздо реже, чем аденомы желчного пузыря. Они могут проявляться обструкцией желчевыводящих путей или обнаруживаться случайно. На изображениях УЗИ они представляют собой внутрипросветные, незатененные образования, которые могут привести к расширению проксимальных желчных протоков, и их трудно отличить от опухолевидного ила [ 14 ].
Билиарный папилломатоз — редкое заболевание, характеризующееся множественными папиллярными аденомами, которые возникают во внутри- и внепеченочных желчных протоках.Аденомы доброкачественные, но имеют высокий потенциал злокачественной трансформации и рецидива после лечения, что приводит к плохому прогнозу. Клинически у пациентов наблюдаются признаки и симптомы обструкции желчевыводящих путей, которая может осложняться острым холангитом. Визуализация выявляет расширенные желчные протоки с множественными небольшими гипоусиливающими внутрипросветными массами. Может оказаться невозможным отличить билиарный папилломатоз от злокачественных опухолей, таких как полиповидная холангиокарцинома (рис. 5.8) и гепатоцеллюлярная карцинома с внутрипротоковым ростом с помощью визуализации [ 14 , 15 ].

Расширение желчевыводящих путей

У пациентов с клиническим подозрением на обструкцию желчных протоков роль визуализации заключается в определении наличия и степени дилатации желчных протоков и, если это связано с обструктивным поражением, определение уровня и причины непроходимости. Пациенты с обструкцией желчевыводящих путей могут клинически проявляться болью в правом верхнем отделе живота, зудом, желтухой, стеатореей, темной мочой, потерей веса, тошнотой и рвотой. Холедохолитиаз, наиболее частая причина обструкции желчевыводящих путей, связан с острой перемежающейся болью в правом верхнем квадранте (желчная колика) и преходящей желтухой.Злокачественная обструкция желчных протоков, такая как холангиокарцинома или рак головки поджелудочной железы, может проявляться безболезненной желтухой.

Обструкция желчных протоков приводит к повышению уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтрансферазы (GGT) в сыворотке крови. Уровни общего и конъюгированного билирубина в сыворотке повышены у пациентов с более выраженной обструкцией и желтухой.

Этот раздел разбит на обструктивные причины расширения желчных протоков, включая камни желчных путей, доброкачественные и злокачественные стриктуры, а также расширение желчных протоков, не вызванное обструкцией. См. Alg.5.2.

Алгоритм 5.2 Этиология дилатации желчевыводящих путей

В таблице 5.2 перечислены некоторые визуализирующие особенности дилатации желчевыводящих путей.

Таблица 5.2

Особенности визуализации дилатации желчных протоков

Признак «дробовика» расширенных внутрипеченочных желчных протоков на УЗИ. Расширенный внутрипеченочный желчный проток проходит параллельно соседней воротной вене, создавая двойной цилиндрический вид.Цветная допплерография позволяет отличить желчный проток от воротной вены (рис. 5.9)

Внутрипеченочные желчные протоки проксимальнее левого и правого печеночных протоков превышают 2 мм в диаметре или более 40% диаметра протока. соседняя воротная вена [ 16 ]

Слияние расширенных желчных протоков создает звездчатый вид (рис. 5.9)

Диаметр CBD> 6 мм.У пожилых пациентов или у тех, кому удалили желчный пузырь, диаметр CBD до 10 мм может быть нормальным

Несколько причин дилатации желчных путей изображены на (рис. 5.10).

Рис. 5.9

Расширение желчных протоков — признаки США. Женщина 81 года с механической желтухой вследствие ампулярной аденокарциномы. (а) На цветном ультразвуковом доплеровском изображении показан расширенный внутрипеченочный желчный проток (стрелка), параллельный ветви воротной вены. (b) Цветное ультразвуковое допплеровское изображение показывает звездчатый вид расширенных желчных протоков (стрелки) около места слияния желчных протоков.(c) Изображение США показывает расширенный CBD размером 16 мм

Рис. 5.10

Некоторые причины дилатации желчных протоков

Обструктивная дилатация желчных протоков (алгоритмы 5.3 и 5.4) [

17 ]

Алгоритм 5.3. Визуализация при клиническом подозрении на обструкцию желчных путей

Алгоритм 5.4 Обструкция желчных протоков: дифференциальный диагноз на основе визуализации

Желчные камни

Холедохолитиаз

Внутрипротоковые обструкции и внепротоковые желчные камни расширение внутрипеченочных протоков выше места обструкции.Дополнительную информацию см. В предыдущем разделе о дефектах наполнения желчных протоков.

Холедохолитиаз — наиболее частая причина острого холангита и частая причина острого панкреатита.

Иногда, когда камень поражен большим сосочком двенадцатиперстной кишки (рис. 5.11) или недавно вышел, сосочек может воспаляться, что называется папиллитом. Папиллит можно распознать при визуализации, когда сосочек увеличен (более 5–10 мм в диаметре), выпячивается в двенадцатиперстную кишку («выпуклый сосочек») и показывает увеличенное увеличение [ 18 ].Эти данные могут быть косвенными признаками изоаттенуирующего камня желчного протока. Выпуклый сосочек не является специфическим для холедохолитиаза и может наблюдаться в случаях острого холангита, панкреатита, периампулярного дивертикула, холедохоцеле, внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли или периампулярных опухолей [ 18 ].

Рис. 5.11
Папиллит из-за удара камня в ампуле. (a) MRCP на коронковой толстой пластине показывает небольшой камень в дистальной части CBD, пораженный ампулой (стрелка).(b) Т1-взвешенные МРТ-изображения в оппозитной фазе показывают увеличение и выпячивание сосочка (стрелка) в просвет двенадцатиперстной кишки (перепечатано с разрешения из ссылки [ 7 ]). Редкое осложнение, связанное с камнями в желчном пузыре, при котором камень в пузырном протоке или шейке желчного пузыря сдавливает общий печеночный проток, что приводит к дилатации желчных протоков (рис. 5.12, 5.13 и 5.14). Общий печеночный проток может закупориваться из-за прямого массирования пораженного камня (механическая преграда) или из-за вторичного воспаления.Большинство пациентов клинически проявляют боль в правом подреберье, лихорадку и желтуху.

Рис. 5.12
Синдром Мириззи — MRCP. MIP-изображение коронковой толстой пластины с MRCP показывает желчный камень в шейке желчного пузыря (наконечник стрелки), вызывающий расширение желчного пузыря и обструкцию общего печеночного протока (стрелка) (перепечатано с разрешения из ссылки [ 7 ])

Рис. 5.13

Синдром Мириззи — МРТ. (а) Аксиальное и (б) корональное Т2-взвешенное МРТ-изображения показывают пораженный желчный камень (стрелки) в шейке желчного пузыря, вызывающий умеренную дилатацию внутрипеченочных желчных протоков в результате массового воздействия на общий печеночный проток

Рис.5.14

Синдром Мириззи — ERCP. На рентгеноскопическом изображении ERCP показан большой камень в желчном пузыре (стрелка), сдавливающий общий печеночный проток (наконечник стрелки), что приводит к диффузной внутрипеченочной дилатации желчевыводящих путей. При ЭРХПГ синдром Мириззи рассматривается как гладкий, очаговый, латеральный гребешок общего печеночного протока. Невизуализация желчного пузыря, как в этом случае, или помутнение с дефектом наполнения из желчного камня

Синдром Мириззи классифицируется на четыре типа в зависимости от наличия и размера свища холецистохоледоха из-за эрозии стенки CBD поврежденным камень.Поражения типа I не имеют свищей; типы II – IV подразделяются в зависимости от размера свища. Важность выявления основного свища состоит в том, чтобы направлять терапевтическое ведение — пациентов без свища можно лечить только холецистэктомией, тогда как пациентам со свищом потребуется холецистэктомия и восстановление свища или желчно-кишечный анастомоз [ 7 ]. В редких случаях синдром Мириззи может возникнуть после холецистэктомии, если в остатке пузырного протока имеется ретинированный камень [ 19 ].
УЗИ и КТ могут предложить этот диагноз, когда желчный камень виден в шейке желчного пузыря, инфундибуле или кармане Гартмана в сочетании с расширением желчного протока проксимальнее камня [ 20 ]. MRCP показывает пораженный желчный камень с ассоциированной дилатацией желчевыводящих путей с обструкцией на стыке пузырного и печеночного протоков. MRCP может также выявить связанное с этим утолщение и воспаление стенки желчного пузыря, особенно с помощью МРТ с контрастным усилением [ 19 ].

Инфекция

Острый холангит

Острый холангит, также известный как восходящий холангит, представляет собой опасное для жизни заболевание, вызываемое бактериальной инфекцией желчи. Холедохолитиаз, билиарные вмешательства и стенты желчевыводящих путей являются наиболее частыми предрасполагающими факторами. Другие провоцирующие состояния включают злокачественную обструкцию CBD из-за холангиокарциномы, рака поджелудочной железы, рака ампулы Фатера, метастазов или наличия доброкачественной стриктуры (например,г., склерозирующий холангит, ятрогенный). Инфекция обычно полимикробная; грамотрицательные палочки, особенно Escherichia coli, чаще всего выделяются из желчи, но также часто присутствуют грамположительные палочки и анаэробы. Пациенты обычно имеют лихорадку (90% пациентов) и желтуху (60% пациентов). Классическая «триада Шарко», состоящая из боли в правом верхнем квадранте, лихорадки и желтухи, наблюдается менее чем у 70% пациентов [ 21 ]. При отсутствии лечения острый холангит ведет к высокой смертности.Неотложный дренаж желчных путей, обычно эндоскопический или чрескожный, и антибиотики широкого спектра действия являются краеугольными камнями лечения и часто приводят к быстрому клиническому улучшению.
МРТ и КТ с контрастным усилением, особенно изображения с задержкой, показывают гладкие, слегка утолщенные, усиливающиеся стенки желчных протоков (рис. 5.15). MRCP демонстрирует обструкцию желчевыводящих путей у половины пациентов [ 7 ]. Абсцесс печени (рис. 5.16) или тромбоз воротной вены могут рассматриваться как осложнение.

Рис.5.15

Острый холангит. КТ-изображения с аксиальным контрастированием (a. B) показывают расширенные внутрипеченочные желчные протоки (стрелки) с гладкими, слегка утолщенными, усиливающими стенками (стрелки)

Рис. 5.16

Абсцесс печени, осложняющий острый холангит. (a) КТ-изображение с усилением аксиального контраста показывает большой, сложный скопление жидкости с перегородками в печени из-за внутрипеченочного абсцесса (стрелки), осложняющего бактериальный холангит. (b) Дефект наполнения высокой плотности, эксцентрично видимый внутри CBD, представляет собой камень, предрасполагающий фактор к холангиту

Холангиопатия СПИДа характеризуется обструкцией желчевыводящих путей в результате множественных стриктур желчных путей, чаще всего в результате воспаления, вызванного оппортунистической инфекцией Cryptosporidium parvum, цитомегаловирус (ЦМВ) и микроспоридиум.Это наблюдается у пациентов с очень низким числом CD4, обычно значительно ниже 100 клеток / мм ³, и не так часто, как до появления высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Типичные результаты визуализации включают множественные периферические стриктуры длинных сегментов желчных протоков и фокальную дилатацию, которые могут выглядеть как первичный склерозирующий холангит [ 7 ]. Можно увидеть вовлечение желчного пузыря.

Рецидивирующий пиогенный холангит

Рецидивирующий пиогенный холангит, также известный как восточный холангит, характеризуется множественными внутрипеченочными пигментными камнями, приводящими к строганию и закупорке желчевыводящих путей, что приводит к рецидивирующим приступам холангита (рис.5.17). Типичное проявление — боль в правом верхнем квадранте, лихорадка и желтуха (триада Шарко) у пациента из Юго-Восточной Азии. Его основная причина неизвестна, но он был связан с паразитарными инфекциями, такими как Ascaris lumbricoides и Clonorchis sinensis. Считается, что стриктуры и застой желчных путей являются результатом хронического воспаления желчных протоков, вторичного по отношению к инфекциям. Внутрипеченочные желчные камни образуются проксимальнее стриктуры желчного протока.

Рис.5.17

Рецидивирующий пиогенный холангит. Женщина 53 лет с болью в правом верхнем квадранте живота. (a, b) КТ-изображения с аксиальным контрастированием показывают пневмобилию, дилатацию желчевыводящих путей и дефект наполнения (стрелка), представляющий камень, в желчных протоках. (c, d) Корональные изображения HASTE MR показывают большой камень в правом печеночном протоке (стрелки). (e, f) УЗИ изображения показывают расширение центральных внутрипеченочных желчных протоков и множественные гиперэхогенные дефекты наполнения, которые представляют собой камни (стрелки). (g) Изображение рентгеноскопического пятна во время ЭРХПГ показывает расширенные левые печеночные протоки с большими дефектами прозрачного наполнения, вызванными желчными камнями (стрелка).

США показывает расширенные внутрипеченочные протоки с камнями и мусором, и, что редко, могут быть обнаружены абсцессы печени.По неясным причинам чаще поражается левый печеночный проток и, в частности, проток левого бокового сегмента; тем не менее, камни можно увидеть во всех внутрипеченочных желчных протоках, а также во внепеченочных желчных протоках.

Результаты МРТ включают выраженную интра- и внепеченочную дилатацию протока с множественными очаговыми стриктурами и снижение ветвления желчного дерева. Множественные желчные камни разного размера, размером до нескольких сантиметров, рассматриваются как дефекты наполнения с низким сигналом на T2-взвешенных изображениях и от низкого до среднего сигнала на T1-взвешенных изображениях.На КТ без усиления камни могут быть равной плотности печени или превышать ее. Может наблюдаться усиление стенки протока после введения контраста. МРТ и КТ также полезны для выявления таких осложнений, как абсцесс печени (наблюдается у 20% пациентов) и холангиокарцинома (наблюдается у 5% пациентов) [ 7 ]. Паренхима печени, окружающая пораженные желчные протоки, может быть атрофирована.

Стриктуры желчных путей (алгоритмы 5.5, 5.6 и 5.7)

Как правило, гладкая концентрическая стриктура короткого сегмента предполагает доброкачественную причину, которая может быть ятрогенной, воспалительной, ишемической или вызванной инфекцией, тогда как резкая эксцентрическая стриктура длинного сегмента предполагает злокачественную этиологию [ 22 ].Однако эти особенности визуализации неспецифичны, и стриктуры с визуализационными особенностями, предполагающими доброкачественность, могут иметь злокачественную этиологию и наоборот. Kim et al. обнаружили, что МРТ с контрастным усилением в сочетании с MRCP очень точно дифференцирует доброкачественные стриктуры от злокачественных, со значительными факторами для злокачественности, включая усиление стенки, длину> 12 мм, толщину стенки> 3 мм, нечеткий внешний край, неравномерность просвета и асимметрию стриктура желчного протока [ 23 ].Анатомическое расположение стриктуры желчного протока может помочь сузить дифференциальный диагноз, как показано в алгоритме 5.4 «Стриктура внепеченочного желчного протока — дифференциальная диагностика по локализации».
Некоторые опухолевые маркеры также могут быть полезны при лечении злокачественных стриктур. Уровни сывороточного углеводного антигена 19-9 (CA 19-9) могут быть повышены при холангиокарциноме и раке желчного пузыря, тогда как рак поджелудочной железы может иметь повышенные уровни карциноэмбрионального антигена (CEA), а гепатоцеллюлярный рак может иметь повышенные уровни альфа-фетопротеина (AFP).Злокачественные стриктуры желчных путей с полной обструкцией обычно имеют гораздо более высокие уровни общего билирубина в сыворотке, чем доброкачественные стриктуры, а уровень билирубина более 20 мг / дл с большой вероятностью указывает на злокачественную обструкцию.

Алгоритм 5.5 Стриктура желчного протока: особенности доброкачественной и злокачественной стриктуры

Алгоритм 5.6 Стриктура внепеченочного желчного протока: Дифференциальная диагностика по локализации

Алгоритм 5.7 Калибр переменного желчного протока: Дифференциальный диагноз

Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Премиум-темы WordPress от UFO Themes

Тема WordPress от UFO themes

emDOCs.net — Обучение неотложной медицине Мимики желчных колик: что нельзя пропустить — emDOCs.net

Автор: Кристен Уитворт, DO (врач-резидент, Lakeland Health) // Отредактировал: Алекс Койфман, доктор медицины (@EMHighAK, врач-терапевт, Юго-западный медицинский центр штата Юта / Мемориальная больница Паркленда) и Брит Лонг, доктор медицины (@long_brit )

Корпус

Женщина 43 лет, страдающая ожирением и диабетом, обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на боли в правом верхнем квадранте живота в течение последних двух часов.Боль началась примерно через 45 минут после обеда сегодня и связана с тошнотой и рвотой.

Жизненно важные органы: T 37,8C, HR 109, BP 132/68, RR 22, SpO2 93% на воздухе помещения.

Обследование примечательно тем, что женщина выглядит неудобно, держась за эпигастральную область от боли. Она слегка потогонная и слегка болезненна при пальпации в правом подреберье. Вы подозреваете, что ее боль связана с камнями в желчном пузыре, и начинаете соответствующее обследование на холецистит, включая УЗИ.Через час возвращается ее отчет УЗИ без признаков желчнокаменной болезни или другой патологии желчного пузыря. Какой твой следующий шаг?

Фон

Холелитиаз — это термин, используемый для обозначения желчных камней в желчном пузыре. В США камни в желчном пузыре есть у 8% мужчин и 17% женщин. ¹ Многие люди с камнями в желчном пузыре протекают бессимптомно, однако риск осложнений или развития симптомов составляет 1-4% в год. ² Желчные камни классифицируются по составу: коричневые камни образуются из холестерина, а пигментированные камни образуются из билирубината кальция.Повышение концентрации этих компонентов в желчи приводит к кристаллизации и камнеобразованию. Нарушение моторики желчного пузыря также может играть роль в этом процессе. Факторы риска образования холестериновых камней включают пожилой возраст, женский пол, ожирение, бариатрическую хирургию и быструю потерю веса, равенство и семейную склонность. Пигментные камни чаще встречаются у пациентов с хроническим внутрисосудистым гемолизом (т. Е. Серповидноклеточной анемией, сфероцитозом). Пигментные камни также могут быть результатом инфекции.

Холелитиаз является причиной многих болезненных процессов. Желчная колика — это термин, используемый для описания боли, вызванной желчными камнями, вызывающей препятствие оттоку желчи. Эта боль проходит, когда камень перемещается, устраняя препятствие. Термин «колики» вводит в заблуждение, так как боль обычно постоянная и непостоянная. Пациенты обычно жалуются на боль в правом подреберье или в эпигастрии, которая может отдавать в плечо. Сопутствующие симптомы включают тошноту и рвоту. Обычно эта боль возникает после приема жирной пищи, однако боль может возникать и после еды.

У пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с желчной коликой, важно исключить осложнения, связанные с холелитиазом, включая непроходимость и инфекцию. Пациенты с лихорадкой, желтухой или перитонеальными признаками при осмотре указывают на более серьезный процесс. Лабораторные анализы при желчной колике должны быть относительно нормальными. Лейкоцитоз должен вызывать опасения по поводу инфекции, в то время как повышение уровня печеночных ферментов или билирубина указывает на обструкцию желчных путей. Ультразвук является предпочтительным методом визуализации при оценке патологии желчных путей из-за его удобства, низкой стоимости, отсутствия радиационного облучения, чувствительности для визуализации желчных камней и способности выявить болезненность желчного пузыря.Утолщение стенки желчного пузыря, перихоле-кистозная жидкость и расширение общего желчного протока должны отсутствовать при чистой желчной колике. Если эти отклонения присутствуют, необходимо дальнейшее исследование, чтобы исключить инфекцию или непроходимость. Рентген не имеет большого значения при оценке желчной колики, так как камни не будут визуализированы. Камни в желчном пузыре становятся непрозрачными, только если содержание кальция превышает 4% по весу. ³

Лечение желчной колики в отделении неотложной помощи включает контроль симптомов с помощью противорвотных и обезболивающих.Симптомы пациента должны исчезнуть в течение первых нескольких часов лечения в отделении неотложной помощи. Боль, продолжающаяся более нескольких часов, свидетельствует о более тяжелом течении болезни и требует дальнейшего исследования. После выписки из отделения неотложной помощи пациентов следует направить к хирургу общего профиля для обсуждения окончательного лечения с холецистэктомией.

При обследовании пациента на предмет патологии желчевыводящих путей врачи неотложной помощи должны учитывать другие имитации. Существует несколько имитаторов желчной колики, включая острый коронарный синдром, пневмонию, тромбоэмболию легочной артерии, острый гепатит, перфорацию кишечника, абсцесс печени, правосторонний дивертикулит, мезентериальную ишемию, катастрофу аорты, тромбоз воротной вены и синдром Фитц-Хью-Кертиса.Определить причину боли пациента может быть сложно, так как боль в животе может иметь компоненты висцеральной и теменной боли, а также относиться к ней. Висцеральная боль возникает из-за растяжения немиелинизированных волокон, иннервирующих стенки или капсулы органов, и следует сегментарному распределению, связанному с эмбриологическим происхождением органа. Обычно это средняя линия, вторичная по отношению к двусторонней иннервации. Эта боль обычно описывается как спазматическая или ноющая. Раздражение париетальной брюшины вызывает париетальную боль, которая локализуется в соответствующем дерматоме, расположенном на поверхности пораженного органа.Упомянутая боль — это боль, ощущаемая в месте, удаленном от источника. Образцы отраженной боли вторичны по отношению к эмбриологическому развитию. Отмеченная боль обычно располагается на той же стороне, что и пораженный орган.

При рассмотрении наиболее вероятной причины симптомов пациента важно помнить, что одни болезненные процессы более заметны у пожилых людей, тогда как другие более вероятны у более молодых пациентов. Холецистит является наиболее частым хирургическим заболеванием у пожилых пациентов с болями в животе.⁵ Более молодые пациенты с большей вероятностью будут иметь аппендицит. При сужении дифференциала полезно учитывать факторы риска пациента, которые повышают вероятность того или иного заболевания. Также очень важно учитывать факторы риска атипичных представлений. Такие факторы, как пожилой возраст и сахарный диабет, могут маскировать боль пациентов или вызывать менее тяжелые проявления. Когнитивные нарушения у пожилых людей могут препятствовать сбору анамнеза и делать физический осмотр менее точным.Однако в этой пожилой популяции врачам-терапевтам еще более необходимо правильно определить причину симптомов пациента при поступлении, потому что для пациентов старше 80 лет уровень смертности удваивается, если их диагноз неверен во время госпитализации. ⁶

Холецистит

Холецистит — это воспаление желчного пузыря, обычно вызванное непроходимым камнем. Когда камень препятствует оттоку желчи, желчный пузырь расширяется, что приводит к воспалению, а иногда и к инфекции.Гангренозный холецистит — подвид холецистита, при котором наблюдается некроз стенки желчного пузыря. Эмфизематозный холецистит — это инфекция желчного пузыря газообразующими организмами и повышенная смертность. Боль, связанная с холециститом, похожа на желчную колику. Пациенты обычно жалуются на боли в правом подреберье или в эпигастральной области живота с тошнотой и рвотой. Боль, возникающая при осмотре при пальпации правого подреберья, может быть более сильной, чем при желчной колике, и может быть оценена осторожность и отскок.Признак Мерфи при физикальном осмотре чувствителен на 65% и на 87% специфичен для холецистита. ⁷ Желтуха обычно отсутствует; однако лихорадка может присутствовать в одной трети случаев. ⁷ Лейкоцитоз может быть полезен при оценке холецистита. Количество лейкоцитов> 10 000 / мм ³ имеет чувствительность 63% и специфичность 57% для холецистита, с отношением правдоподобия 1,5 и отрицательным отношением правдоподобия 0,6. ⁷ Ферменты печени при холецистите обычно в норме.

Ультразвук является методом выбора при холецистите с чувствительностью 81% и специфичностью 83%. ⁸ Основные результаты включают наличие камней в желчном пузыре и признака Мерфи. Наличие обоих имеет положительную прогностическую ценность 92% для холецистита, в то время как отсутствие обоих результатов имеет отрицательную прогностическую ценность 95%. ⁹ При ультразвуковом исследовании перихоле-кистозная жидкость и утолщение стенки желчного пузыря неспецифичны и могут быть результатом других состояний.Хотя УЗИ является предпочтительным методом визуализации, иногда оно ограничивается из-за плохой визуализации желчных путей, обусловленной габитусом тела пациента и соблюдением режима обследования. Компьютерная томография (КТ) имеет более низкую чувствительность и специфичность для холецистита, однако может выявить осложнения, включая эмфизематозный холецистит, гангренозный холецистит или перфорацию желчного пузыря. В случаях, когда у пациента неоднозначное УЗИ, но есть высокое подозрение на холецистит, может быть проведена холесцинтиграфия или МРТ.Холесцинтиграфия гепатобилиарной иминодиуксусной кислоты с технецием-99m, более известная как сканирование HIDA, чувствительна на 96% и специфична для холецистита на 90%. ⁸ Использование сканирования HIDA в отделении неотложной помощи ограничено, так как эти исследования занимают часы. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) имеет такую же чувствительность и специфичность для холецистита, как и ультразвуковая визуализация; кроме того, это полезно, когда невозможно получить адекватные изображения. ⁸

Лечение острого холецистита — ранняя холецистэктомия.Жидкая реанимация, противорвотные средства и обезболивание являются ключевыми факторами лечения в отделении неотложной помощи. Варианты покрытия антибиотиками включают цефалоспорины второго и третьего поколения, карбапенемы, комбинации ингибиторов β-лактам / β-лактамаз или комбинации метронидазола и фторхинолона. В последнее время ведутся дискуссии о полезности антибиотиков при раннем / легком холецистите.

Холедохолитиаз

Холедохолитиаз — это камень в желчном пузыре в общем желчном протоке, обычно вызывающий его непроходимость.Эта боль похожа на боль при желчной колике и холецистите. Желтуха при осмотре должна вызывать подозрение на непроходимость. Ключевыми лабораторными аномалиями, которые дифференцируют холедохолитиаз, являются повышенные уровни ферментов печени, включая билирубин, аланинаминотрансферазу, аспартатаминотрансферазу, щелочную фосфатазу и γ-глутамилтранспептидазу. Хотя камни обычно не визуализируются на УЗИ или КТ, сочетание холелитиаза и расширенного общего желчного протока предполагает холедохолитиаз. Общий желчный проток должен быть менее 4 мм в диаметре у пациентов 40 лет и младше.После 40 лет прибавляется один миллиметр на каждые десять лет. Для тех пациентов с неоднозначными исследованиями или у которых диагноз не полностью определен, MRCP может быть рассмотрен для лучшей визуализации желчного дерева. Извлечение камня с помощью ERCP — лучший метод лечения. Если есть признаки восходящей инфекции, следует срочно связаться с гастроэнтерологом для выполнения этой процедуры.

Холангит

Холангит — это инфекция желчевыводящих путей.Обычно он возникает вторично по отношению к холедохолитиазу, но также может быть ятрогенным после ERCP или идиопатическим. Триада Шарко описывает классические проявления холангита: лихорадку, боль в правом верхнем квадранте живота и желтуху. Все три критерия присутствуют чуть более чем в половине случаев. ¹¹ Добавление измененного психического статуса и шока составляет пентаду Рейнольдса , хотя все пять присутствуют менее 10% времени. Восходящий холангит имеет высокую смертность и требует агрессивного лечения с немедленным введением антибиотиков широкого спектра действия, жидкостной реанимации и ERCP.Чрескожный дренаж — это вариант лечения для пациентов, которые слишком больны, чтобы подвергаться хирургическому вмешательству.

Панкреатит

Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы, которое может проявляться спектром заболеваний от местного воспаления до полиорганной дисфункции. Хотя 80% случаев разрешаются с помощью симптоматического лечения, тяжелые случаи панкреатита могут приводить к опасным для жизни осложнениям в виде некроза поджелудочной железы и дисфункции органов, что приводит к 30% летальности. ^12,13 Желчные камни и алкоголь являются наиболее частыми причинами панкреатита в США.Панкреатит также может возникать на фоне гипертриглицеридемии, травм живота, ятрогенных причин, таких как ERCP, и некоторых фармацевтических препаратов. Наиболее частыми классами лекарств, вызывающих панкреатит, являются антиретровирусные препараты, химиотерапевтические препараты и иммунодепрессанты.

Панкреатит классически проявляется как сильная боль в эпигастрии, отдающая в спину. Обычно это связано с тошнотой и рвотой, а симптомы ухудшаются при пероральном приеме. Пациентам обычно кажется дискомфортным из-за болезненности при пальпации, изолированной в эпигастральной области.Также могут присутствовать тахикардия, гипотензия, тахипноэ и потоотделение. Два результата физического осмотра, которые указывают на тяжелое заболевание, — это признак Каллена (голубоватое изменение цвета вокруг пупка) и признак Грея Тернера (красновато-коричневое изменение цвета по бокам). Это оба поздних диагноза некротического или геморрагического панкреатита.

Для формального диагноза необходимы два из трех следующих клинических критериев: 1. Клиническая картина, соответствующая панкреатиту. 2. Уровень липазы превышает верхний предел нормы.3. Результаты визуализации соответствуют воспалению поджелудочной железы. Существуют дебаты относительно точного повышения липазы, необходимого для постановки диагноза. В некоторых руководствах указано, что пороговое значение в три раза превышает верхний предел нормы, в то время как другие утверждают, что любое повышение липазы является диагностическим. Однако важно помнить, что у пациентов с хроническим панкреатитом может не хватать резерва поджелудочной железы для повышения уровня липазы на фоне воспаления.

Лабораторные исследования помогают оценить тяжесть заболевания.Важно оценить функцию почек, а также уровень электролитов, глюкозы, лейкоцитов и гемоглобина / гематокрита. Ферменты печени полезны, если причина панкреатита неизвестна, поскольку их повышение может указывать на камни в желчном пузыре. Уровень АЛТ> 150 Ед / л в первые 48 часов имеет 85% положительную прогностическую ценность для желчнокаменного панкреатита. ¹⁴ Визуализация не показана пациентам с неосложненным заболеванием. Однако это может быть полезно, если этиология панкреатита неизвестна или есть опасения по поводу осложнений.При подозрении на билиарный панкреатит следует провести УЗИ брюшной полости для выявления желчнокаменной болезни. Пациентам с сопутствующими респираторными жалобами необходимо сделать рентгенограмму грудной клетки, чтобы оценить плевральный выпот или инфильтраты, поскольку это указывает на тяжелое заболевание. Если диагноз панкреатита вызывает сомнения, компьютерная томография с внутривенным контрастированием полезна для оценки воспаления поджелудочной железы, скоплений окружающей жидкости или псевдокисты поджелудочной железы.

Лечение панкреатита в основном поддерживает лечение симптомов.Пациентам следует сделать NPO и получать противорвотные средства внутривенно по мере необходимости. Опиоиды внутривенно часто необходимы для купирования боли. Было показано, что внутривенная инфузионная терапия снижает заболеваемость и смертность от панкреатита. ¹⁵ Пациенты склонны к потере жидкости из-за рвоты, третьего промежутка времени, повышенной незаметной потери и уменьшения перорального приема. Традиционно считалось, что пациенты должны получать агрессивную внутривенную гидратацию жидкости 250-500 мл раствора кристаллоидов в час в течение первых 12-24 часов.¹⁶ Более поздние руководства Международной ассоциации панкреатологов и Американской ассоциации панкреатологов рекомендуют общее количество 2,500–4000 мл в первые 24 часа госпитализации, что ближе к 250 мл / час. ¹⁷ Более постепенный и менее агрессивный подход может помочь избежать перегрузки объемом и связанных с этим осложнений, включая отек легких и синдром брюшной полости. Показатели жизнедеятельности и диурез могут помочь в проведении реанимации.

Общий уровень смертности от острого панкреатита составляет 1%, однако при тяжелом заболевании уровень смертности достигает 30%.^18,19 Существует множество систем оценки, помогающих классифицировать степень тяжести, хотя для большинства требуются данные, полученные через 48 часов после начала заболевания, и они не полезны для использования в отделении неотложной помощи. Некоторые исследования показали, что наличие ССВО при поступлении, которое сохраняется в течение первых 48 часов, является признаком тяжелого заболевания. ^20,21 Следует рассмотреть возможность госпитализации пациентов с панкреатитом в следующих случаях: первый эпизод, потребность в внутривенном введении лекарств, неспособность переносить пероральный прием, стойкие отклонения от нормы жизненно важных функций и признаки органной недостаточности.Пациенты также должны быть госпитализированы, если их панкреатит имеет билиарное происхождение, поскольку им необходимо хирургическое обследование для будущей холецистэктомии или ERCP, если есть доказательства обструкции.

Острый гепатит

Гепатит — это воспаление печени, которое может быть вызвано инфекцией, токсинами или нарушением обмена веществ. Наиболее частыми причинами являются вирусы и токсины, такие как алкоголь и парацетамол. Социальный анамнез является ключевым при подозрении на гепатит. Недавние поездки за пределы США являются фактором риска гепатита А.Гепатит B следует рассматривать у пациентов, вступающих в незащищенный половой акт. Потребители внутривенных наркотиков подвержены риску заражения гепатитом С. Другие потенциальные токсины включают антибиотики, статины, лечебные травы и диетические вещества. Также важно иметь в виду Amanita phalloides, «гриб смертельной шапки». Пациенты часто жалуются на боль RUQ, связанную с тошнотой и рвотой. При осмотре могут присутствовать лихорадка, желтуха и / или гепатомегалия. Билирубин, как прямой, так и непрямой, помогает определить, является ли причина желтухи внутрисосудистой или печеночной.Повышение LFT указывает на повреждение гепатоцитов. Соотношение AST: ALT <1 указывает на вирусную или токсическую причину повреждения, в то время как AST: ALT> 2 связано с алкогольным гепатитом. Другие полезные лаборатории включают PT / INR, альбумин и аммиак для оценки функции печени. Обследование должно включать в себя вирусные исследования, а также определение уровня парацетамола. За исключением назначения N-ацетилцистеина при токсичности ацетаминофена, лечение гепатита в основном является поддерживающим с избеганием гепатотоксических агентов. Если есть подозрения на наличие токсинов, следует уведомить Центр контроля токсинов.

Абсцесс печени

Абсцессы печени могут иметь гнойный или амебный характер. Они оба похожи, хотя и по-разному обращаются. Пиогенные абсцессы вызываются как анаэробными, так и аэробными бактериями. Наиболее часто выделяемые возбудители гнойного абсцесса — это кишечная палочка, клебсиелла, псевдомонас и энтерококк. ²² Пациенты обычно жалуются на боль в правом подреберье, высокую температуру, озноб, тошноту и рвоту. Пиогенные абсцессы имеют более острое проявление.При физикальном осмотре отмечается болезненность при пальпации в области RUQ, гепатомегалия, лихорадка и / или желтуха. Эти пациенты обычно выглядят больными. Обследование важно при лейкоцитозе, гипербилирубинемии, повышенном уровне ЩФ и повышении уровня аминотрансферазы. В отделении неотложной помощи и УЗИ, и компьютерная томография могут использоваться для оценки абсцесса печени, который проявляется в виде больших кистозных масс в живой паренхиме, обычно в правой верхней доле. Лечение гнойного абсцесса начинается со стабилизации состояния пациента в отделении неотложной помощи до поступления в стационар.Антибиотики широкого спектра действия с тройным покрытием следует начинать с аминогликозида или цефалоспорина 3-го поколения ^{-го поколения} для защиты от грамотрицательных бактерий, метронидазола или клиндамицина для анаэробного действия и ампициллина для лечения стрептококков. Окончательное лечение — дренирование абсцесса, обычно чрескожно.

Амебные абсцессы — наиболее частое внекишечное осложнение амебиаза. Амебная инфекция передается фекально-оральным путем и чаще встречается у путешественников, проявляясь в виде кишечного заболевания.Entamoeba histolytica вызывает инвазивное заболевание. E. histolytica проникает в слизистую оболочку кишечника и идет по воротной вене к печени. Амебный абсцесс проявляется так же, как гнойный абсцесс, хотя пациенты могут сообщать о диарее в анамнезе за несколько недель до этого. Обследование аналогично гнойному абсцессу. Идентификация простейшего возбудителя в кале помогает отличить амебный абсцесс от гнойного. Микроскопия стула, антигенное тестирование стула, а также иммуноферментный анализ (ИФА) могут использоваться для обнаружения микроорганизмов.Эти тесты могут быть малоэффективными, и история болезни является ключом к диагностике. Лечение включает метронидазол 750 мг перорально / внутривенно в течение 7-10 дней с последующим лечением внутрипросветных кист паромомицином 25-35 мг / кг / день, разделенным на 3 приема в течение 5-10 дней. Пациенты с легкой формой заболевания и адекватным последующим наблюдением могут лечиться амбулаторно. Чрескожный дренаж требуется только в трудно поддающихся лечению или сложных случаях.

Перфорация кишечника

Следует рассмотреть возможность перфорации чаши у пациентов с внезапно возникающей болью в верхней части живота.Самая частая причина — язвенная болезнь. Язва разрушается через стенку кишечника или желудка, позволяя содержимому желудка и воздуху попадать в брюшную полость. Передняя стенка двенадцатиперстной кишки — наиболее частая локализация. Существует множество других причин перфорации кишечника, которые необходимо учитывать, в том числе ятрогенные, вызванные недавней операцией или эндоскопией, тупая травма живота и сильная рвота. Еще более редкие причины включают инородное тело, новообразования, прием агрессивных веществ и лекарств.Перфорация также может произойти в областях постоянного раздражения, например, на конце назогастрального зонда. Типичное проявление — внезапное начало сильной боли в животе в месте перфорации с последующей генерализованной постоянной болью в животе по мере распространения разлитого содержимого. У пациентов может быть более хроническое заболевание в ситуациях, когда образовалась фистула и содержимое теперь начинает просачиваться в брюшную полость. При обследовании брюшной полости часто наблюдаются перитонеальные признаки.

Рентген грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении должен быть получен для оценки свободного воздуха под диафрагмой.Рентген имеет чувствительность 50-70% к свободному воздуху. ²⁴ Если рентген не дает результатов и есть серьезные подозрения на перфорацию кишечника, необходимо сделать компьютерную томографию брюшной полости и таза. КТ не только повышает чувствительность пневмоперитонеума, но также помогает определить источник перфорации. Следует проконсультироваться по общей хирургии в отделении неотложной помощи. Пациенту следует сделать NPO и начать лечение антибиотиками широкого спектра действия вместе с внутривенной инфузионной инфузией.

ACS

Острый коронарный синдром (ОКС) — это широкий спектр заболеваний, от нестабильной стенокардии до острого инфаркта миокарда.Пациентам с классической презентацией «слон сидит у меня на груди» трудно не заметить ACS. Именно у пациента возникают атипичные симптомы, которые затрудняют диагностику ОКС. Пациенты с такими симптомами, как боль в эпигастрии, тошнота и рвота, могут легко направить врача по пути исследования желчевыводящих путей. Атипичное проявление ОКС чаще встречается у пожилых пациентов, диабетиков и женщин. Важно учитывать все факторы риска для пациентов с ОКС, включая возраст> 65 лет, известное заболевание коронарной артерии, семейный анамнез ишемической болезни сердца, гипертонию, диабет, гиперлипидемию и употребление табака в анамнезе.Пациенты с ОКС могут пройти обычный медицинский осмотр, что еще больше затрудняет постановку диагноза. Пациенты с потоотделением, тахикардией, гипотонией, JVD, отеком легких или новым шумом должны поднять ACS выше по дифференциалу. При обследовании пациентов с атипичными симптомами следует руководствоваться подозрением. Если у пациента есть факторы риска ОКС или неясный диагноз, необходимо получить электрокардиограмму (ЭКГ) и тропонин вместе с другими лабораториями и назначить визуализацию для исследования желчных путей.Если окончание обследования по поводу патологии желчевыводящих путей ничем не примечательно, следует рассмотреть возможность расширения обследования, включив в него серийные тропонины и ЭКГ. Ни один врач не хочет диагностировать ИМпST с помощью ЭКГ после отрицательного результата исследования желчных путей.

Пневмония правой нижней доли

Пневмония — это инфекция альвеол легких, которая может быть вызвана бактериями, вирусами и грибами. При оценке боли в правом верхнем квадранте важно учитывать правую нижнедолевую пневмонию в дифференциале, особенно если боль носит плевритный характер.Плевритная боль в груди присутствует у 39-49% больных пневмонией. ²⁶ Сопутствующие симптомы включают кашель, жар, слабость и утомляемость. Физический осмотр может выявить снижение или ненормальные звуки дыхания в правой нижней части легкого, тахипноэ, лихорадку или низкий уровень SpO2. Рентген грудной клетки должен выявить инфильтрат или уплотнение в правой нижней доле. Анализ крови показан только при подозрении на сепсис или тяжелое заболевание. Распоряжение и лечение антибиотиками зависят от тяжести инфекции и предполагаемого возбудителя.Существует множество шкал стратификации риска, которые могут помочь в принятии клинических решений, включая CURB-65 и индекс тяжести пневмонии.

Аппендицит

К сожалению, не все случаи аппендицита присутствуют в учебной моде. Подпеченочный отросток — это редкий анатомический вариант, встречающийся у 0,08% пациентов с аппендицитом. ²⁷ Воспаление подпеченочного отростка не имеет классической картины и остается диагностической проблемой. Диагностика требует высокого уровня подозрительности.Если вы не учитываете это, вы не можете диагностировать это.

Дивертикулит правосторонний

Дивертикулы — это небольшие грыжи через слизистые и подслизистые слои стенки толстой кишки. Их присутствие увеличивается с возрастом: одно исследование показало, что 70% людей страдают дивертикулезом к 85 годам, 30% к 60 годам и 5% к 40 годам. ²⁸ В основном они расположены вдоль нисходящей и сигмовидная кишка; однако правосторонний дивертикулез встречается у 2-5% населения.²⁹ Дивертикулит возникает при воспалении дивертикулов. Осложнения включают абсцесс, перфорацию и образование свищей. Правосторонний дивертикулит следует учитывать при дифференциации пациентов с болью от RUQ и лихорадкой. Они могут жаловаться на изменения в работе кишечника с запором или диареей. Также могут присутствовать тошнота, рвота и анорексия. Физический осмотр может варьироваться от легкой болезненности до пальпации, защиты и ригидности, соответствующих перитониту.Часто присутствует лейкоцитоз. Для стабильных пациентов с известным дивертикулитом и подобными проявлениями в прошлом визуализация не показана. Если у пациента в анамнезе не было дивертикулита или есть опасения по поводу осложнения, связанного с дивертикулитом, необходимо получить диагностическое изображение. КТ брюшной полости / таза с внутривенным и пероральным контрастированием чувствительна на 97% и почти на 100% специфична для дивертикулита. ³⁰ Однако более новая технология с внутривенным контрастированием обеспечивает аналогичную чувствительность и специфичность.Лечение основано на наличии осложнений. Неосложненных пациентов, которые выглядят хорошо, можно лечить пероральными антибиотиками в амбулаторных условиях с тщательным наблюдением. Пациенты с болезненным состоянием или с сопутствующими заболеваниями нуждаются в приеме антибиотиков внутривенно. Пациентам с такими осложнениями, как абсцесс, перфорация или образование свищей, следует проконсультироваться в общей хирургии вместе с приемом и внутривенным введением антибиотиков.

Ишемия брыжейки

Мезентериальная ишемия — редкое заболевание, встречающееся в 0.1% госпитализаций. ³¹ Это диагностическая проблема, поскольку она имитирует другую патологию и требует высокого уровня подозрительности со стороны поставщиков. К сожалению, даже при быстрой диагностике смертность от него составляет 60-80%. ³² Это происходит из-за недостаточного кровоснабжения тонкой кишки или правой толстой кишки и редко поражает левую часть толстой кишки вторично по отношению к усиленному коллатеральному кровотоку. Причины мезентериальной ишемии включают окклюзию верхней брыжеечной артерии (SMA) тромбом или эмболом, тромб брыжеечной вены или состояние низкого кровотока через SMA, вторичное по отношению к вазоспазму.

Визуализация часто зависит от причины ишемии. Боль часто плохо локализована и возникает остро при окклюзии СМА. Для тромба брыжеечных вен появление симптомов может быть более постепенным и прогрессировать в течение нескольких дней до того, как пациент обратится за медицинской помощью. Многие из этих пациентов в анамнезе уже имели эмболию или тромботический случай. Неокклюзионная мезентериальная ишемия обычно обнаруживается у пациентов, которые уже находятся в критическом состоянии вследствие состояния низкого кровотока через СМА (например, сепсиса).Пациенты часто испытывают боль, непропорциональную осмотру. Хотя пациент может корчиться от боли, его живот часто мягкий при пальпации. Перитонит не проявляется до тех пор, пока ишемия не перерастет в инфаркт. Первоначальная лабораторная работа в отделении неотложной помощи очень неспецифична. Молочная кислота играет ключевую роль в исследовании, поскольку чувствительность приближается к 100%, хотя она может быть нормальной в течение первых нескольких часов. ³³ КТ-ангиография является предпочтительным методом визуализации в отделении неотложной помощи.

Лечение направлено на восстановление брыжеечного кровотока, предотвращение дальнейшего образования тромбов и предотвращение спазма сосудов.Пациентам необходимо стабилизировать гемодинамику и начать лечение антибиотиками широкого спектра действия. Следует проконсультироваться с общей или сосудистой хирургией. Независимо от причины ишемического события, пациентам с инфарктом кишечника или перфорацией требуется экстренная лапаротомия.

Острый тромбоз воротной вены

Тромбоз воротной вены (ПВТ) — это развитие тромба в воротной вене, включая правую и левую внутрипеченочные ветви. Тромб может распространяться даже на верхнюю брыжеечную вену или селезеночную вену.PVT обычно вызывается наследственными или приобретенными состояниями гиперкоагуляции (например, истинная полицитемия, лейденская мутация фактора 5, гепатоцеллюлярная СА). Другие причины включают застой печени из-за цирроза и инфекции. PVT может проявляться остро или хронически с осложнениями. Острый ПВТ обычно проявляется сильной болью в животе, вызванной RUQ, тошнотой и / или лихорадкой. При осмотре могут присутствовать асцит, гепатомегалия или спленомегалия. Ферменты печени обычно в норме или минимально повышены, если нет основного заболевания печени.Визуализация первой линии — УЗИ с дуплексным допплером. Нет кровотока через воротную вену в ПВТ. КТ с внутривенным контрастированием и МРТ / МРА могут помочь в диагностике. Ранняя диагностика и лечение являются ключом к предотвращению распространения тромба и таких осложнений, как ишемия кишечника. Варианты лечения включают антикоагулянтную терапию, тромболизис и тромбэктомию. Систематический обзор 2011 года показал, что ранняя антикоагуляция привела к полной реканализации воротной вены у 38,3% пациентов.³⁴ Было обнаружено, что тромболизис связан со значительными осложнениями почти у 60% пациентов. ³⁴ Также важно лечить основную этиологию, ответственную за образование тромба.

Синдром Фитц-Хью-Кертиса

Перигепатит, также известный как синдром Фитц-Хью-Кертиса, представляет собой воспаление капсулы печени и поверхности брюшины RUQ, которое возникает как осложнение воспалительного заболевания органов малого таза (PID). Это происходит примерно у 4% пациентов с ВЗОМТ от легкой до умеренной степени.³⁶ Пациенты обычно жалуются на боль RUQ, часто с плевритным компонентом. Их боль в RUQ может отвлекать от диагноза ВЗОМТ, поэтому важен подробный сексуальный анамнез. Физикальный осмотр может выявить болезненность RUQ, желтуху и / или лихорадку в дополнение к результатам осмотра органов малого таза, согласующимся с ВЗОМТ. Гонорея и хламидиоз — наиболее частая причина; однако инфекция может быть полимикробной с аэробной и анаэробной флорой влагалища. Обследование должно включать тестирование на гонорею и хламидиоз, а также на другие ЗППП (т.е. сифилис, трихомонада, ВИЧ) и беременность. LFT обычно нормальны. Диагноз ставится на основании анамнеза и результатов клинического обследования. Визуализация не показана, если диагноз не ставится под сомнение. Если у пациента асимметричные результаты тазового осмотра, необходимо провести УЗИ органов малого таза, чтобы исключить тубо-яичниковый абсцесс. Лечение синдрома Фитц-Хью-Кертиса направлено на лечение основной инфекции антибиотиками. Пациенты с легкой формой заболевания и адекватным последующим наблюдением могут лечиться пероральными антибиотиками в амбулаторных условиях.Пациенты с более тяжелым течением заболевания, неадекватным последующим наблюдением или сомнительным соблюдением режима лечения должны быть госпитализированы для лечения антибиотиками внутривенно или перорально.

AAA

Аневризмы брюшной аорты (ААА) могут проявляться по-разному. Классическая триада: боль в животе / спине, пульсирующая масса живота и гипотензия присутствует только у 1/3 пациентов. ³⁷ Пациенты могут жаловаться на боль в боку, спину или боль в животе. Это может быть связано с тошнотой и рвотой, из-за чего ААА легко не заметить при диагностике.Факторами риска ААА являются возраст> 60 лет, мужской пол, гипертония в анамнезе и курение в анамнезе. Также важно учитывать этот диагноз у пациентов с заболеванием соединительной ткани. Физический осмотр может выявить, а может и не выявить пульсирующую массу. Чувствительность увеличивается вместе с размером аневризмы. При пальпации чувствительность 29% при диаметре аорты 3,0–3,9 см, 50% при диаметре аорты 4–4,9 см и 76% при диаметре аорты > 5 см. ³⁷ Пациенты с AAA могут иметь шок с тахикардией и гипотонией или иметь стабильные жизненно важные функции, особенно если имеется забрюшинная гематома.Экхимоз бока при осмотре — признак забрюшинного кровоизлияния.

Ультразвук — идеальный инструмент для скрининга AAA, так как его можно проводить у постели больного с чувствительностью 90%. ³⁸ Аорта <3 см в диаметре исключает этот диагноз. УЗИ также позволяет оценить жидкость в брюшной полости, но ограниченный доступ для забрюшинного кровоизлияния. Это также может быть ограничено кишечными газами и ожирением. КТ с внутривенным контрастированием позволяет лучше визуализировать аневризму; однако это может быть выполнено только у стабильных пациентов.Пациентам с AAA требуется неотложная хирургическая консультация. Не откладывайте консультацию по поводу визуализации. Возникает симптоматическая аневризма любого размера. Целью лечения ЭД является стабилизация до операции. Введите и сравните несколько единиц крови и рассмотрите протокол массового переливания. Если у пациента гипотензия, переливайте до целевого систолического артериального давления 90 до окончательного лечения или хирургической коррекции.

Легочная эмбол

Легочная эмболия (ЛЭ) в базилярном сегменте правого легкого может указывать на боль в правом плече, имитирующую желчную колику.Важно включить этот диагноз в дифференциал при оценке пациента на предмет боли RUQ. Учитывайте факторы риска тромбоэмболии у пациента (т.е. состояние гиперкоагуляции, иммобилизация, недавняя операция, беременность, использование оральных контрацептивов, злокачественные новообразования). Физический осмотр может выявить тахикардию, тахипноэ, снижение SpO2 и даже лихорадку. Обязательно проверьте обе нижние конечности на предмет отека, припухлости или несоответствия в размерах. Обследование на ПЭ начинается с определения, относится ли пациент к группе высокого или низкого риска.Существует несколько алгоритмов, которые следуют этому решению, и их следует использовать при разработке RUQ, если есть какие-либо подозрения на PE.

Пиелонефрит

Пиелонефрит — это инфекция верхних мочевых путей, проявляющаяся болью в боку и / или болезненностью реберно-позвоночного угла. Сопутствующие симптомы могут включать жар, озноб, тошноту и рвоту. Правосторонний пиелонефрит может проявляться так же, как желчная колика, особенно если пациент плохо знает историю болезни или испытывает трудности с локализацией боли.Пациенты могут поддерживать или не поддерживать симптомы мочеиспускания. Если есть какие-либо опасения по поводу пиелонефрита, в обследование следует включить анализ мочи. Визуализация не показана здоровым пациентам женского пола с острым пиелонефритом. Визуализация должна быть рассмотрена у мужчин, пожилых людей, диабетиков, неврологических заболеваний в анамнезе, структурных аномалий мочевыделительной системы и тех, кто страдает острыми заболеваниями. УЗИ почек может показать признаки обструкции (например, гидронефроз, гидроуретер) или паренхиматозных аномалий, таких как абсцесс.КТ следует выполнить, если есть опасения по поводу камня мочеточника или эмфизематозного пиелонефрита. Стабильные пациенты, которые способны переносить пероральный прием и проходят адекватное наблюдение, могут быть выписаны с пероральными антибиотиками на 10-14 дней. Фторхинолоны — это препараты первой линии; однако при выборе антибиотика учитывайте вашу местную резистентность к антибиотикам. Пациенты с нестабильным состоянием, беременными, с ослабленным иммунитетом, непереносимостью перорального перорального введения, с аномалиями мочевыводящих путей, инфицированными мочевыми камнями или имеющими значительные сопутствующие заболевания должны быть госпитализированы для внутривенного введения антибиотиков.

Take Home Points

— Трудно отличить холелитиаз от острого холецистита только по анамнезу и только по физическим данным. Используйте УЗИ !

— Вспомните ультразвуковое исследование, показывающее желчных камней с положительным «сонографическим» признаком Мерфи. часто бывает достаточно, чтобы поставить диагноз острого холецистита.

— Чем старше пациент, тем шире дифференциал . КТ может быть более полезной для некоторых пациентов.

-Не забывайте липазу !

— Бойся лихорадки ! Рассмотрим острый холецистит или холангит, но не забывайте об внутрибрюшном абсцессе или правосторонней пневмонии.

Ссылки / Дополнительная литература

Everhart JE, Khare M, Hill M, Maurer KR: Распространенность и этнические различия в заболеваниях желчного пузыря в Соединенных Штатах. Гастроэнтерология 117: 632, 1999.
Portincasa P, Moschetta A, Palasciano G: Холестериновая желчнокаменная болезнь. Ланцет 368: 230, 2006.
Ояма Л. Скорой помощи Розена . 8-е изд. Эльзевир; 2014: Глава 90 Заболевания печени и желчевыводящих путей.
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gallstones.PNG
Tintinalli J, Stapczynski J, Ma O, Cline D, Yealy D., Meckler G. Tintinalli’s Emergency Medicine . 8-е изд. [Нью-Йорк]: McGraw-Hill Education; 2016: Глава 71: Острая боль в животе.
van Geloven AA, Biesheuvel TH, Luise JS et al.: Госпитализация пациентов старше 80 лет с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Eur J Surg 166: 866, 2000.
Троубридж Р.Л., Рутковски Н.К., Шояния К.Г.: У этого пациента острый холецистит? JAMA 289: 80, 2003
Kiewiet JJS, Leeuwenburgh MMN, Bipat S, Bossuyt PMM et al .: систематический обзор и метаанализ диагностической эффективности визуализации при остром холецистите. Радиология 264: 708, 2012.
Ralls PW, Colletti PM, Lapin SA и др.: Сонография в реальном времени при подозрении на острый холецистит. Проспективная оценка первичных и вторичных признаков. Радиология 155: 767, 1985.
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Ultrasound_Scan_ND_0112101745_1032460.png
Вада К., Такада Т., Каварада Ю. и др.: Диагностические критерии и оценка степени тяжести острого холангита: Токийские рекомендации. J Хирургия гепатобилиарной поджелудочной железы 14: 52, 2007.
Сингх В.К., Боллен Т.Л., Ву БУ и др.: Оценка степени тяжести интерстициального панкреатита. Клинический гастроэнтерол Hepatol 9: 1098, 2011.
Петров М.С., Шанбхаг С., Чакраборти М., Филипс А.Р., Виндзор Дж.А.: Органная недостаточность и инфекция панкреонекроза как детерминанты смертности у пациентов с острым панкреатитом. Гастроэнтерология 139: 813, 2010.
Moolla Z, Anderson F, Thomson SR: Использование амилазы и аланинтрансаминазы для прогнозирования острого желчнокаменного панкреатита у населения с высокой распространенностью ВИЧ. World J Surg 37: 156, 2013.
Валл I., Бадалов Н., Барадарян Р., Ишвара К., Ли Дж. Дж., Теннер С. Снижение заболеваемости и смертности у пациентов с острым панкреатитом, связанное с агрессивной внутривенной гидратацией. Поджелудочная железа 40: 547, 2011.
Теннер С., Бэйли Дж., ДеВитт Дж., Ведж С. Руководство Американского колледжа гастроэнтерологии: ведение острого панкреатита. Американский журнал гастроэнтерологии . 2013; 108 (9): 1400-1415. DOI: 10.1038 / ajg.2013.218.
IAP / APA научно-обоснованные рекомендации по ведению острого панкреатита. Панкреатология . 2013; 13 (4): e1-e15. DOI: 10.1016 / j.pan.2013.07.063.
Peery AF, Dellon ES, Lund J: Бремя желудочно-кишечных заболеваний в Соединенных Штатах: обновление 2012 года. Гастроэнтерология 143: 1179, 2012.
Талукдар Р., Клеменс М., Веге С.С.: Умеренно тяжелый острый панкреатит: проспективное подтверждение этой новой подгруппы острого панкреатита. Поджелудочная железа 41: 306, 2012.
Mofidi R, Duff MD, Wigmore SJ, Madhavan KK, Garden OJ, Parks RW: Связь между ранней системной воспалительной реакцией, тяжестью полиорганной дисфункции и смертью при остром панкреатите. Br J Surg 93: 738, 2006.
Папахристоу Г.И., Муддана В., Ядав Д. и др.: Сравнение показателей BISAP, Ranson’s, APACHE-II и CTSI в прогнозировании органной недостаточности, осложнений и смертности при остром панкреатите. Am J Gastroenterol 105: 435, 2010.
Lederman ER и Crum NF. Пиогенный абсцесс печени с акцентом на Klebsiella pneumoniae в качестве основного возбудителя: развивающееся заболевание с уникальными клиническими характеристиками. Am J Gastroenterol 2005; 100: стр. 322-331.
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Leberabszess_-_CT_axial_PV.jpg

Фурукава А., Сакода М., Ямасаки М. и др. Перфорация желудочно-кишечного тракта: КТ-диагностика наличия, локализации и причины. Абдоминальная визуализация . 2005; 30 (5): 524-534. DOI: 10.1007 / s00261-004-0289-х. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:FreeairXray.png

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:FreeairXray.png
Fine MJ, Stone RA, Singer DE, et al.Процессы и результаты оказания помощи пациентам с внебольничной пневмонией: результаты когортного исследования группы исследования исходов у пациентов с пневмонией (PORT). Arch Intern Med 159: 970, 1999.
Паланивелу С., Рангараджан М., Джон С.Дж. и др. Лапароскопическая аппендэктомия при аппендиците в необычных ситуациях: преимущества индивидуального подхода. Singapore Med J 2007; 2013: 737–40.
Hughes LE: Патологоанатомическое исследование дивертикулярной болезни толстой кишки. Кишечник 10: 336, 1969.
Миура С., Кодаира С., Шатари Т. и др.: Последние тенденции дивертикулеза правой толстой кишки в Японии: ретроспективный обзор в региональной больнице. Dis Colon Rectum 43: 1383, 2000.
Джейкобс Д.О .: Дивертикулит. N Engl J Med 357: 2057, 2007.
Klein HM, Lensing R, Klosterhalfen B, Töns C и Günther RW: Диагностическая визуализация инфаркта брыжейки. Радиология 1995; 197: С. 79-82.
Oldenburg WA, Lau LL, Rodenberg TJ, Edmonds HJ и Burger CD: Острая брыжеечная ишемия: клинический обзор.Arch Intern Med 2004; 164: стр. 1054-1062

Lange H и Jäckel R: Полезность концентрации лактата в плазме при диагностике острых заболеваний брюшной полости. Eur J Surg 1994; 160: стр. 381-384
TC, Гарсеа Г., Меткалф М. и др.: Управление острым нецирротическим и доброкачественным тромбозом воротной вены: систематический обзор. World J Surg 2011; 35: стр. 2510-2520
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Kavernoese_Transformation_nach_Pfortaderthrombose_001.png
Risser WL, Risser JM, Benjamins LH, et al .: Заболеваемость синдромом Фитц-Хью Кертиса у подростков с воспалительными заболеваниями органов малого таза. J Pediatr Adolesc Gynecol 20: 179, 2007.
Ледерле Ф.А., Симел Д.Л.: Рациональное клиническое обследование. Есть ли у этого пациента аневризма брюшной аорты? JAMA 281: 77, 1999.
Краткий справочник критериев ультразвуковой визуализации для неотложной помощи. Ann Emerg Med 48: 487, 2006
https://commons.wikimedia.org / wiki / Файл: 6.5cmAAAwith4cmlumen.png

Желтуха у взрослого пациента

ШОН П. РОШ, доктор медицины, Медицинский колледж Олбани, Олбани, Нью-Йорк

РЕБЕККА КОБОС, доктор медицины, Школа медицины Университета Невады, Рино, Невада

Я семейный врач. , 15 января 2004; 69 (2): 299-304.

Желтуха у взрослого пациента может быть вызвана множеством доброкачественных или опасных для жизни заболеваний. Организация дифференциального диагноза по допеченочным, внутрипеченочным и постпеченочным причинам может помочь сделать обследование более управляемым.Предпеченочные причины желтухи включают гемолиз и рассасывание гематомы, что приводит к повышению уровня неконъюгированного (непрямого) билирубина. Внутрипеченочные нарушения могут привести к неконъюгированной или конъюгированной гипербилирубинемии. Уровень конъюгированного (прямого) билирубина часто повышается из-за алкоголя, инфекционного гепатита, реакций на лекарства и аутоиммунных заболеваний. Постпеченочные расстройства также могут вызывать конъюгированную гипербилирубинемию. Образование желчных камней — наиболее распространенный и доброкачественный постпеченочный процесс, вызывающий желтуху; однако дифференциальный диагноз также включает серьезные состояния, такие как инфекция желчных путей, панкреатит и злокачественные новообразования.Лабораторное обследование следует начинать с анализа мочи на билирубин, который указывает на наличие конъюгированной гипербилирубинемии. Если общий анализ крови и начальные тесты на функцию печени и инфекционный гепатит не выявляют, обследование обычно переходит к визуализации брюшной полости с помощью УЗИ или компьютерной томографии. В некоторых случаях для постановки диагноза могут потребоваться более инвазивные процедуры, такие как холангиография или биопсия печени.

Слово «желтуха» происходит от французского слова jaune, что означает желтый.Желтуха — это желтоватое окрашивание кожи, склеры и слизистых оболочек билирубином, желто-оранжевым желчным пигментом. Билирубин образуется из продуктов распада гемовых колец, обычно из метаболизированных эритроцитов. Изменение цвета обычно выявляется клинически, когда уровень билирубина в сыворотке повышается выше 3 мг на дл (51,3 мкг на л).

Желтуха не является частой жалобой у взрослых. Если он присутствует, это может указывать на серьезную проблему. В этой статье обсуждается оценка взрослого пациента с желтухой.Необходим систематический подход для быстрого выяснения причины, чтобы можно было как можно скорее начать лечение.

Патофизиология

Классическое определение желтухи — это уровень билирубина в сыворотке выше 2,5–3 мг / дл (42,8–51,3 мкг / л) в сочетании с клинической картиной желтого цвета кожи и склер. Метаболизм билирубина протекает в три фазы: допеченочную, внутрипеченочную и постпеченочную. Дисфункция на любой из этих фаз может привести к желтухе.

ПРЕДГЕПАТИЧЕСКАЯ ФАЗА

Человеческий организм вырабатывает около 4 мг билирубина на кг в день в результате метаболизма гема.Примерно 80 процентов гемовой составляющей образуется в результате катаболизма красных кровяных телец, а оставшиеся 20 процентов являются результатом неэффективного эритропоэза и распада миоглобина и цитохромов в мышцах. Билирубин транспортируется из плазмы в печень для конъюгации и выведения.1

ВНУТРИГЕПАТИЧЕСКАЯ ФАЗА

Неконъюгированный билирубин нерастворим в воде, но растворим в жирах. Следовательно, он может легко пересечь гематоэнцефалический барьер или проникнуть в плаценту. В гепатоците неконъюгированный билирубин конъюгирован с сахаром через фермент глюкуронозилтрансферазу и затем растворяется в водной желчи.

ПОСТЕПАТИЧЕСКАЯ ФАЗА

После растворения в желчи билирубин транспортируется через желчные и пузырные протоки в желчный пузырь, где он хранится, или проходит через ампулу Фатера и попадает в двенадцатиперстную кишку. Внутри кишечника часть билирубина выводится с калом, а остальная часть метаболизируется кишечной флорой в уробилиногены, а затем реабсорбируется. Большинство уробилиногенов фильтруется из крови почками и выводится с мочой. Небольшой процент уробилиногенов реабсорбируется в кишечнике и повторно выводится с желчью.

Клиническая картина желтухи

Пациенты с желтухой могут не иметь никаких симптомов (т. Е. Заболевание обнаруживается случайно) или они могут иметь опасное для жизни состояние. Широкий диапазон возможностей зависит от множества основных причин и от того, быстро или медленно развивается болезнь.

Пациенты с острым заболеванием, которое часто вызвано инфекцией, могут обращаться за медицинской помощью из-за лихорадки, озноба, болей в животе и симптомов, похожих на грипп.Для этих пациентов изменение цвета кожи не может быть самой большой проблемой.

Пациенты с неинфекционной желтухой могут жаловаться на потерю веса или зуд. Боль в животе является наиболее частым симптомом у пациентов с раком поджелудочной железы или желчевыводящих путей.2 Даже такое неспецифическое заболевание, как депрессия, может быть жалобой у пациентов с хроническим инфекционным гепатитом и у пациентов с алкоголизмом в анамнезе.3,4

Иногда , пациенты могут иметь желтуху и некоторые внепеченочные проявления заболевания печени.Примеры включают пациентов с хроническим гепатитом и гангренозной пиодермией, а также пациентов с острым гепатитом B или C и полиартралгиями. 5–7

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 1

Внутрипеченочные причины конъюгированной гипербилирубинемии

00 9103

Беременность

9 9103

002 Первичный склерозирующий холангит

Гепатоклеточная болезнь 9107
	Вирусные инфекции (гепатит A, B и C)
	Хроническое употребление алкоголя
	Аутоиммунные расстройства 9103
Парентеральное питание
Саркоидоз
Синдром Дубина-Джонсона

ТАБЛИЦА 1

Внутрипеченочные причины конъюгированной гипербилирубинемии

9107

9 Синдром Джонсона

Гепатоцеллюлярная болезнь
			Хроническое употребление алкоголя
	Аутоиммунные расстройства
Наркотики
Беременность
03
03		03
Синдром Ротора
Первичный билиарный цирроз
Первичный склерозирующий холангит

Дифференциальный диагноз из-за сбоя в любой из трех фаз производства билирубина (Таблицы 1 и 2).8 Псевдожелтуха может возникнуть при чрезмерном употреблении продуктов, богатых бета-каротином (например, кабачков, дынь и моркови). В отличие от истинной желтухи, каротинемия не приводит к желтухе склеры или повышению уровня билирубина.8

ПРЕДГЕПАТИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ

Неконъюгированная гипербилирубинемия возникает в результате нарушения необходимой конъюгации билирубина в гепатоците. Эта проблема может возникнуть до того, как билирубин попадет в гепатоцит или в клетку печени. Чрезмерный метаболизм гема в результате гемолиза или реабсорбции большой гематомы приводит к значительному увеличению билирубина, который может нарушить процесс конъюгации и привести к состоянию неконъюгированной гипербилирубинемии.10

Гемолитические анемии обычно приводят к умеренному повышению билирубина, примерно до 5 мг на дл (85,5 мкмоль на л), с клинической желтухой или без нее. Гемолитические анемии возникают из-за ненормального времени выживания эритроцитов. Эти анемии могут возникать из-за мембранных аномалий (например, наследственного сфероцитоза) или ферментативных аномалий (например, дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы). Другая этиология гемолиза включает аутоиммунные нарушения, лекарственные препараты и дефекты в структуре гемоглобина, такие как серповидно-клеточная анемия и талассемии.11

ВНУТРИГЕПАТИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ

Неконъюгированная гипербилирубинемия

Некоторые нарушения метаболизма ферментов влияют на процесс конъюгации внутри гепатоцита, тем самым препятствуя полной конъюгации. Существуют различные степени неконъюгированной гипербилирубинемии в зависимости от степени ингибирования ферментов при каждом заболевании.

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 2

Внепеченочные причины конъюгированной гипербилирубинемии

0003

Внутренняя протоковая система

7		Инфекция (цитомегаловирус, инфекция Cryptosporidium у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита)
	Внутрипеченочная злокачественная опухоль
	дуальная система
	Внепеченочные злокачественные новообразования (поджелудочная железа, лимфома)
	Панкреатит

ТАБЛИЦА 2

Внепеченочные причины конъюгированной гипербилирубинемии

Собственно протоковой системе

Камни в желчном пузыре

Хирургические стриктуры

Инфекция, вызванная вирусом вируса цитофосфита

Внутрипеченочный злокачественное

Холангиокарцинома

Внешнюю к протоковой системе

Внепеченочный злокачественные опухоли (поджелудочной железы, лимфомы)

панкреатит

Синдром Гилберта — распространенное доброкачественное наследственное заболевание, поражающее примерно 5 процентов U.S. популяция.1 Как правило, заболевание приводит к умеренному снижению активности фермента глюкуронозилтрансферазы, вызывая увеличение непрямой фракции билирубина в сыворотке крови. Синдром Жильбера обычно является случайной находкой при рутинных функциональных тестах печени, когда уровень билирубина немного повышен, а все другие значения функции печени находятся в пределах нормы. Желтуха и дальнейшее повышение уровня билирубина могут возникать в периоды стресса, голодания или болезни. Однако эти изменения обычно временные, и нет необходимости проводить лечение или биопсию печени.1

Конъюгированная гипербилирубинемия

Преобладающими причинами конъюгированной гипербилирубинемии являются внутрипеченочный холестаз и внепеченочная непроходимость желчных путей, при этом последняя препятствует проникновению билирубина в кишечник.

Вирусы, алкоголь и аутоиммунные заболевания являются наиболее частыми причинами гепатита. Внутрипеченочное воспаление нарушает транспорт конъюгированного билирубина и вызывает желтуху.

Гепатит А — обычно самоограничивающееся заболевание, которое проявляется острым началом желтухи.Инфекции гепатита B и C часто не вызывают желтуху на начальных этапах, но могут привести к прогрессирующей желтухе, когда хроническая инфекция прогрессирует до цирроза печени. Инфекция вируса Эпштейна-Барра (инфекционный мононуклеоз) иногда вызывает преходящий гепатит и желтуху, которые проходят по мере исчезновения болезни.1,8

Было показано, что алкоголь влияет на поглощение и секрецию желчных кислот, что приводит к холестазу. Хроническое употребление алкоголя может привести к ожирению печени (стеатозу), гепатиту и циррозу с различной степенью желтухи.Жирная печень, наиболее частая патологическая находка печени, обычно приводит к легким симптомам без желтухи, но иногда прогрессирует до цирроза. Гепатит, вторичный по отношению к употреблению алкоголя, обычно проявляется острым началом желтухи и более серьезными симптомами. На некроз клеток печени указывает очень высокий уровень трансаминаз в сыворотке крови.12

Аутоиммунный гепатит традиционно считался заболеванием, поражающим людей молодого возраста, особенно женщин. Однако последние данные подтверждают необходимость рассмотрения этого диагноза у пожилых пациентов с острым желтушным гепатитом.13 Двумя серьезными аутоиммунными заболеваниями, которые напрямую влияют на билиарную систему, не вызывая серьезного гепатита, являются первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит. Первичный билиарный цирроз — редкое прогрессирующее заболевание печени, которое обычно проявляется у женщин среднего возраста. Общие первоначальные жалобы — усталость и зуд, позднее — желтуха. Первичный склерозирующий холангит, еще одно редкое холестатическое заболевание, чаще встречается у мужчин; почти 70 процентов пациентов также страдают воспалительным заболеванием кишечника.Первичный склерозирующий холангит может привести к холангиокарциноме. 8

Синдром Дубина-Джонсона и синдром Ротора — редкие наследственные метаболические дефекты, которые нарушают транспорт конъюгированного билирубина из гепатоцитов. желтуха. Агентами, которые классически идентифицируют с лекарственным заболеванием печени, являются ацетаминофен, пенициллины, пероральные контрацептивы, хлорпромазин (торазин) и эстрогенные или анаболические стероиды.Холестаз может развиться в течение первых нескольких месяцев использования оральных контрацептивов и может привести к желтухе.14

ПОСТЕПАТИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ

Конъюгированная гипербилирубинемия также может быть результатом проблем, которые возникают после конъюгирования билирубина в печени. Эти постпеченочные причины можно разделить на внутреннюю или внешнюю обструкцию системы протоков (таблица 2) .8

Холелитиаз или наличие желчных камней в желчном пузыре является относительно частой находкой у взрослых пациентов с симптомами или без них. препятствие.15 Обструкция системы желчных протоков может привести к холециститу или воспалению желчного пузыря, а также к холангиту или инфекции. Клинически холангит диагностируется по классическим симптомам, связанным с лихорадкой, болью и желтухой, известным как полоса Шарко. Холангит чаще всего возникает из-за ретинированного желчного камня.16

Роликовый желчный камень обычно требует холецистэктомии или эндоскопического удаления, в зависимости от локализации камня. У пациентов с послеоперационной желтухой следует учитывать стриктуры желчевыводящих путей и инфекции.10,16

Опухоли желчных путей — редкие, но серьезные причины постпеченочной желтухи. Рак желчного пузыря обычно проявляется желтухой, гепатомегалией и образованием в правом верхнем квадранте (признак Курвуазье). Показатели выживаемости в зависимости от стадии опухоли колеблются от 2 до 85 процентов. Другой рак билиарной системы, холангиокарцинома, обычно проявляется желтухой, зудом, потерей веса и болями в животе. На его долю приходится примерно 25 процентов случаев рака печени и желчевыводящих путей, и он связан с примерно 50-процентной выживаемостью.16

Желтуха также может возникнуть вторично по отношению к панкреатиту. Наиболее частые причины панкреатита — камни в желчном пузыре и употребление алкоголя. Желчные камни являются причиной более чем половины случаев острого панкреатита, который вызван обструкцией общего протока, дренирующего билиарную и панкреатическую системы.15 Даже без закупорки протока камнем панкреатит может привести к вторичной компрессии желчных протоков из поджелудочной железы. edema.12

Медицинский осмотр

Медицинский осмотр должен быть сосредоточен в первую очередь на признаках заболевания печени, отличных от желтухи, включая синяки, паучьи ангиомы, гинекомастию, атрофию яичек и ладонную эритему.Важно провести обследование брюшной полости для оценки размера и болезненности печени. Также следует отметить наличие или отсутствие асцита.

Оценка

Первоначальное обследование пациента с желтухой зависит от того, является ли гипербилирубинемия конъюгированной (прямой) или неконъюгированной (непрямой). Положительный анализ мочи на билирубин указывает на наличие конъюгированной билирубинемии. Конъюгированный билирубин растворим в воде и, следовательно, может выводиться с мочой. Результаты анализа мочи должны быть подтверждены измерениями уровня общего и прямого билирубина в сыворотке (рис. 1).

ТЕСТИРОВАНИЕ СЫВОРОТКИ

Тестирование сыворотки первой линии у пациента с желтухой должно включать общий анализ крови (ОАК) и определение билирубина (общий и прямой фракции), аспартат-трансаминазы (AST), аланин-трансаминазы (ALT), γ -глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы.

Общий анализ крови полезен для обнаружения гемолиза, на который указывает наличие сломанных эритроцитов (шистоцитов) и увеличения ретикулоцитов в мазке.

AST и ALT являются маркерами гепатоцеллюлярного повреждения.Они могут быть менее полезными для пациентов с хроническим заболеванием печени, потому что уровни могут быть нормальными или незначительно повышенными, когда паренхимы печени осталось мало для повреждения. Острый вирусный гепатит может вызвать повышение уровня АЛТ на несколько тысяч единиц на литр. Уровни выше 10000 Ед на литр обычно наблюдаются у пациентов с острым повреждением печени из-за другого источника (например, лекарств [ацетаминофен] или ишемии) .17

У пациентов с острым алкогольным гепатитом уровни АСТ и АЛТ повышаются до нескольких сотен единиц. за литр.При повреждении, вызванном алкоголем, отношение AST к ALT обычно больше 1, тогда как инфекционные причины гепатита обычно вызывают большее повышение ALT, чем AST.18

Щелочная фосфатаза и γ-глутамилтрансфераза являются маркерами холестаза. По мере прогрессирования обструкции желчи уровни этих двух маркеров повышаются в несколько раз выше нормы.17

В зависимости от результатов начальных тестов могут потребоваться дальнейшие исследования сыворотки или визуализационные исследования. Исследования сыворотки второго ряда могут включать тесты на антитела IgM к гепатиту А, поверхностный антиген и ядро антитела гепатита В, антитела к гепатиту С и аутоиммунные маркеры, такие как антинуклеарные, гладкомышечные и микросомальные антитела печени и почек.Повышенный уровень амилазы подтвердит наличие панкреатита, если это состояние подозревается на основании анамнеза или физического обследования.

Просмотр / печать Рисунок

Клиническая желтуха у взрослых

РИСУНОК 1.

Алгоритм систематического подхода к взрослому пациенту с желтухой. (AST = аспартаттрансаминаза; ALT = аланинтрансаминаза; AP = щелочная фосфатаза; GGT = γ-глутамилтрансфераза; CBC = общий анализ крови; ANA = антинуклеарные антитела; anti-LKM = микросомальные антитела печени и почек; US = ультразвуковое исследование; CT = вычисленное томография)

Клиническая желтуха у взрослых

РИСУНОК 1.

Алгоритм системного подхода к взрослому пациенту с желтухой. (AST = аспартаттрансаминаза; ALT = аланинтрансаминаза; AP = щелочная фосфатаза; GGT = γ-глутамилтрансфераза; CBC = общий анализ крови; ANA = антинуклеарные антитела; anti-LKM = микросомальные антитела печени и почек; US = ультразвуковое исследование; CT = вычисленное томография)

ИЗОБРАЖЕНИЕ

Ультрасонография и компьютерная томография (КТ) полезны для отличия обструктивного поражения от гепатоцеллюлярного заболевания при обследовании пациента с желтухой.Ультрасонография обычно является первым заказанным тестом из-за его более низкой стоимости, широкой доступности и отсутствия радиационного облучения, что может быть особенно важно для беременных пациенток. В то время как ультразвуковое исследование является наиболее чувствительным методом визуализации для обнаружения желчных камней, компьютерная томография может предоставить больше информации о заболеваниях печени и паренхимы поджелудочной железы. Ни один из методов не подходит для определения внутрипротоковых камней19.

Дальнейшая визуализация, которую может сделать гастроэнтеролог или интервенционный радиолог, включает эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и чрескожную чреспеченочную холангиографию.

БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ

Биопсия печени дает информацию об архитектуре печени и используется в основном для определения прогноза. Это также может быть полезно для диагностики, если исследования сыворотки и изображения не приводят к точному диагнозу. Биопсия печени может быть особенно полезной при диагностике аутоиммунного гепатита или заболеваний желчевыводящих путей (например, первичного билиарного цирроза, первичного склерозирующего холангита). Пациенты с первичным билиарным циррозом почти всегда имеют антимитохондриальные антитела, и у большинства пациентов с первичным склерозирующим холангитом есть антинейтрофильные цитоплазматические антитела.8

Риск смертельного кровотечения у пациентов, перенесших чрескожную биопсию печени, составляет 0,4 процента, если у них злокачественная опухоль, и 0,04 процента, если у них нет злокачественной опухоли.20

Необходима ли предоперационная MRCP для пациентов с желчными камнями? Анализ факторов, связанных с пропущенной диагностикой холедохолитиаза с помощью предоперационного ультразвукового исследования | BMC Gastroenterology

Холелитиаз — это распространенное заболевание, требующее общей хирургии, и благодаря быстрому развитию медицинских технологий его диагностика и лечение постепенно стали развиваться.Однако билиарная система чрезвычайно сложна, и стандарта для диагностики желчекаменной болезни не существует.

В этом исследовании информация, относящаяся к пациентам с сопутствующими желчными камнями и холедохолитиазом, была собрана и проанализирована для изучения надежности ультразвукового исследования в диагностике сопутствующих желчных камней и холедохолитиаза, а также необходимости рутинного MRCP. Ретроспективный анализ собранных случаев показал, что из 413 пациентов с камнями в желчном пузыре, поступивших в отделение общей хирургии нашей больницы в течение 3 лет и подвергшихся как ультразвуковому, так и MRCP-обследованию, в 109 случаях были выявлены сочетанные камни в желчном пузыре и холедохолитиаз, что составляет 26.39% всех случаев. Из них 60 случаев холедохолитиаза были выявлены при ультразвуковом исследовании с частотой выявления 55,05%, в то время как остальные 49 случаев холедохолитиаза не были выявлены при ультразвуковом исследовании (процент пропущенных диагнозов при ультразвуковом исследовании составил 44,95%). Приведенный выше вывод предполагает, что ультразвук не является надежным методом предоперационного скрининга камней CBD.

Путем обзора литературы было выбрано 11 показателей наблюдения для дальнейшего анализа.Базовое статистическое описание и анализ различий между двумя группами показали, что три показателя, включая аланинаминотрансферазу, острый холецистит и диаметр CBD, значительно различались между двумя группами. Кроме того, одномерный логистический регрессионный анализ для 11 показателей показал, что эти три показателя были статистически значимыми, а корреляционный анализ для этих трех показателей со статистической значимостью не показал статистически значимой корреляции между ними.В частности, корреляционный анализ для этих трех показателей и «пропущенный ультразвуковой диагноз камней CBD» в качестве первичной переменной показал, что аланинаминотрансфераза и острый холецистит положительно коррелировали с первичной переменной, в то время как диаметр CBD отрицательно коррелировал с первичной переменной.

Что касается гепатобилиарных показателей биохимии сыворотки, считается, что уровни билирубина и щелочной фосфатазы в значительной степени связаны с камнями CBD.В последние годы γ-аминотрансфераза привлекает все большее внимание, при этом уровень выше 90 Ед / л считается фактором риска для камней CBD [8, 10, 15, 16, 32, 33]. В этом ретроспективном исследовании уровни билирубина, щелочной фосфатазы и γ-аминотрансферазы в двух группах пациентов были значительно увеличены, что позволяет предположить, что они тесно связаны с возникновением камней CBD. Однако эти три показателя существенно не различались между двумя группами. Что касается взаимосвязи между аланинаминотрансферазой и камнями CBD, в литературе доступно мало соответствующих исследований, в основном из-за плохой специфичности.Padda MS et al. сообщили, что аланинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза и диаметр CBD важны для диагностики одновременных камней в желчном пузыре и камней CBD [13]. Аналогичным образом Sharara AI et al. обнаружили, что повышенные уровни аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы связаны со временем возникновения боли, вызванной камнями CBD [34]. На сегодняшний день не сообщалось о взаимосвязи между уровнем аланинаминотрансферазы и пропущенной ультразвуковой диагностикой камней CBD. Учитывая ограничения этого исследования, связь между аланинаминотрансферазой и пропущенной ультразвуковой диагностикой камней CBD остается плохо определенной.

Взаимосвязь между острым холециститом и камнями CBD описывалась во многих исследованиях, причем во многих сообщениях показано, что острый холецистит является значимым клиническим симптомом холедохолитиаза. Tsai TJ et al. сообщили, что острый холецистит является одним из тяжелых сопутствующих осложнений рецидива холедохолитиаза после лечения [35], а Boys JA et al. указали, что в случае холедохолитиаза, связанного с острым холециститом, диагностика камней CBD на основе диаметра CBD с помощью ультразвука не является надежной [35].Острый холецистит может вызывать значительные клинические симптомы, но из-за его быстрого развития организм быстро реагирует на стресс, что приводит к значительным изменениям значений определенных показателей, тем самым маскируя камни CBD. Wong HP et al. предположили, что MRCP — лучший метод диагностики острого холецистита, связанного с холедохолитиазом [9], и Lee JK et al. указали, что диаметр CBD и уровень билирубина были связаны с развитием острого холецистита. Принято считать, что существует взаимосвязь между возникновением острого холецистита и холедохолитиаза, хотя не сообщалось о взаимосвязи между острым холециститом и диагнозом холедохолитиаза, пропущенным при ультразвуковом исследовании [33].Хотя это исследование подтвердило взаимосвязь между этими переменными с использованием статистических методов, механизм того, как острый холецистит влияет на ультразвуковую диагностику холедохолитиаза, остается неясным, и необходимы дальнейшие исследования.

Напротив, взаимосвязь между диаметром CBD и камнями CBD более ясна, поскольку больший диаметр CBD является одним из основных факторов риска для камней CBD. Однако большое количество исследований показало, что диаметр CBD не коррелирует положительно с возникновением камней CBD [36–38].Например, исследование Isherwood J et al. показали, что только 37% пациентов с холедохолитиазом показали увеличенный диаметр CBD на УЗИ. Кроме того, эти авторы предположили, что если показатели функции печени, связанные с холедохолитиазом, ненормальны, холедохолитиаз необходимо дополнительно исключить, даже если УЗИ показывает нормальный диаметр CBD [20]. Laing FC et al. продемонстрировали, что по крайней мере 30% камней CBD не показали расширения CBD, а ультразвуковое исследование не смогло диагностировать этих пациентов, на что, вероятно, повлияли многие факторы [21].Wong HP et al. также указали, что корреляция между диаметром CBD и связанными с ним камнями CBD не была такой сильной, как считалось ранее, поскольку ультразвук может предоставить данные, ограниченные только областью CBD, с лишь ограниченной возможностью напрямую измерить диаметр камня CBD [9]. Кроме того, Karvonen J сообщил, что диаметр CBD не предсказывал прогрессирование камней CBD [39]. Проблемы, рассматриваемые в вышеупомянутых исследованиях, согласуются с выводами нашего исследования; почти нормальный диаметр CBD не отражает отсутствие камней CBD, что может легко ввести врачей в заблуждение и привести к пропущенному диагнозу камней CBD.

В настоящее время эффективными методами диагностики холедохолитиаза являются MRCP, ERCP, EUS, интраоперационная холангиография и интраоперационная холедохоскопия [26, 28, 40, 41]. Эйнсворт А.П. и соавт. [41] и Meagher et al. [42] считают, что ЭРХПГ помогает в диагностике заболеваний общих желчных протоков. ЭРХПГ — это травматогенное обследование, для которого требуется профессиональное больничное оборудование, поэтому оно не подходит для обследования большого количества пациентов. Однако MRCP — это нетравматогенное обследование, которое можно завершить за один день до операции, а средняя стоимость обследования в Китае составляет 88 долларов.Более того, MRCP не оказывает очевидного влияния на стоимость пациентов и продолжительность пребывания в больнице. Итак, MRCP — это выполнимое обследование для скрининга пациентов с подозрением на холедохолитиаз, которое может принести экономическую выгоду. Моррис С. и др. [40] считают, что ЭРХПГ по сравнению с MRCP и EUS является наиболее эффективным методом диагностики холедохолитиаза путем анализа чувствительности обследований, средней стоимости и качества жизни. Однако Vergel YB et al. [43] считают, что MRCP лучше, чем ERCP, в плане экономии затрат и улучшения послеоперационного качества жизни пациентов с подозрением на холедохолитиаз путем сравнения друг с другом.

Среди случаев, включенных в это исследование, 7 случаев показали нормальные результаты при рутинных лабораторных исследованиях, за исключением того, что камень CBD был обнаружен при исследовании MRCP, что составляет 1,69% всех случаев и 6,42% случаев холедохолитиаза. Это сильное сокрытие может привести к серьезным последствиям, и, хотя его доля составляла всего 1,69% от всех случаев, возникшую проблему нельзя игнорировать.

На основании этого исследования была четко продемонстрирована важность предоперационного обследования MRCP.Такой подход удобен и точен, неинвазивен и безопасен. С ростом экономического развития и внимания к общественному здравоохранению стоимость обследования MRCP должна быть приемлемой.

Epelboym I, Nebiker CA, который считает, что из-за экономического бремени, вызванного MRCP, MRCP не рекомендуется проверять при холедохолитиазе [31, 32]. Однако после вышеприведенного обсуждения нельзя игнорировать тот факт, что MRCP имеет свои преимущества при скрининге пациентов с подозрением на холедохолитиаз в.Эта статья не исследует и не анализирует рентабельность для пациентов. Однако, согласно базовому пониманию китайской MRCP средней стоимости в 350 юаней, при среднем экономическом сравнении национальных условий Китая и мира, скрининг пациентов с желчнокаменной болезнью MRCP с подозрением на холедохолитиаз является осуществимым с экономической точки зрения.

Testets_1 — Стр 8

MEDISON.RU — Лучевая диагностика патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей

УЗИ аппарат HM70A

Введение

Клиническое наблюдение 1

Клиническое наблюдение 2

Клиническое наблюдение 3

Заключение

Литература

УЗИ аппарат HM70A

Страница не найдена |

Архив за месяц

Архивы

Метки

№ 4 (2019)

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Что сохраняется в файле cookie?

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Что сохраняется в файле cookie?

Общий камень желчных протоков — обзор

Происхождение холедохолитиаза

Желчное дерево | Ключ радиологии

Анатомические варианты

Методы визуализации

Дефекты наполнения желчных протоков

Расширение желчевыводящих путей

Обструктивная дилатация желчных протоков (алгоритмы 5.3 и 5.4) [

Желчные камни

Холедохолитиаз

Инфекция

Острый холангит

Рецидивирующий пиогенный холангит

Стриктуры желчных путей (алгоритмы 5.5, 5.6 и 5.7)

emDOCs.net — Обучение неотложной медицине Мимики желчных колик: что нельзя пропустить — emDOCs.net

Желтуха у взрослого пациента

Патофизиология

ПРЕДГЕПАТИЧЕСКАЯ ФАЗА

ВНУТРИГЕПАТИЧЕСКАЯ ФАЗА

ПОСТЕПАТИЧЕСКАЯ ФАЗА

Клиническая картина желтухи

Внутрипеченочные причины конъюгированной гипербилирубинемии

Внутрипеченочные причины конъюгированной гипербилирубинемии

ПРЕДГЕПАТИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ

ВНУТРИГЕПАТИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ

Неконъюгированная гипербилирубинемия

Внепеченочные причины конъюгированной гипербилирубинемии

Внепеченочные причины конъюгированной гипербилирубинемии

Конъюгированная гипербилирубинемия

ПОСТЕПАТИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ

Медицинский осмотр

Оценка

ТЕСТИРОВАНИЕ СЫВОРОТКИ

Клиническая желтуха у взрослых

Клиническая желтуха у взрослых

ИЗОБРАЖЕНИЕ

БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ

Добавить комментарий Отменить ответ