Как называется повторное манту: Что такое Диаскинтест

Проба Манту для садика или школы станет необязательной

Сейчас малышам по-прежнему вводят туберкулиновую пробу, чтобы потом измерить «пуговку» — реакцию организма. С новыми правилами достаточно будет сдать кровь. Фото: Владимир СМИРНОВ/ТАСС

По словам детского омбудсмена Анны Кузнецовой, есть достаточно серьезная проблема: родители часто отказываются узнавать реакцию Манту у своего ребенка по различным причинам, в том числе и религиозного характера. А потом ребенка не берут в школу или садик из-за отсутствия пробы на туберкулез. Важно предложить родителям другие варианты, чтобы каждый мог выбирать.

В Минздраве уже прокомментировали предложение Кузнецовой:

— В конце прошлой недели Всероссийским обществом фтизиатров были приняты специальные рекомендации по проведению тестирования на туберкулез, — рассказал помощник министра здравоохранения Олег Салагай. — Специалисты утвердили несколько возможных вариантов тестирования: тестирование с использованием диаскин-теста и Т-теста, а также проба Манту. Результаты каждого из этих тестов будут признаваться достаточными для приема ребенка в дошкольное учреждение.

ЧЕМ ОТЛИЧАЮТСЯ ЭТИ ТЕСТЫ

На вопросы «КП» ответила главный детский фтизиатр Минздрава Валентина Аксенова:

— Проба Манту используется для того, чтобы понять — нужна ли повторная прививка против туберкулеза (первая — БЦЖ — ставится еще в роддоме). Проба Манту может быть положительной, если организм ребенка только познакомился с туберкулезной палочкой либо в случае поствакцинальной аллергии. Примерно 20 процентам детей требуется повторное прививание. Туберкулиновую пробу (Манту) делают каждый год (со второго года жизни ребенка), непривитым БЦЖ — дважды в год. По сути, это разрушенная микобактерия, которая должна спровоцировать аллергическую реакцию организма. Считается не самым точным тестом, поскольку у детей с аллергией вызывает непредсказуемую реакцию. Да и сама по себе туберкулиновая проба — это аллерген, на который в некоторых случаях (например, после перенесенных инфекций) может быть индивидуальная непереносимость. Возможен резкий скачок температуры, головная боль.

— Диаскин-тест (ДСТ) тоже подкожный, как и проба Манту. Это препарат нового поколения, противопоказаний у него куда меньше, чем у Манту. Как правило, применяется с 8 лет. К этому времени абсолютное большинство детей уже успевают встретиться с туберкулезной инфекцией, и ДСТ позволяет точно определить — есть ли в организме латентный туберкулез, штамм, вызывающий болезнь. ДСТ реагирует только на наличие микобактерий — возбудителей туберкулеза у человека. И сигналит, что в организме есть живая туберкулезная палочка, которая начинает размножаться. Это очень опасно, и таким детям обязательно нужно проводить превентивное, профилактическое лечение. Так же как Манту, ДСТ нужно с осторожностью применять у аллергиков, особенно у астматиков. Перед тестом нужно обязательно пропить курс антигистаминов. Возможны и побочные эффекты, но куда реже и в меньшей степени, чем после Манту.

— Т-тест (или спот-тест). Это обычный анализ крови из вены. Экспресс-тест на туберкулез, результаты можно узнать уже через 20 минут после анализа. Такой вариант подходит и для малышей, и для взрослых. Применяется в России с 2012 года. Главное отличие — в организм не вводят ослабленную бактерию, чтобы посмотреть реакцию. Реакцию смотрят на пробирке. Крайне редко результат бывает сомнительным. Тогда назначают другие исследования.

если манту положительная а диаскинтест отрицательный — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

О ПРИВИВКЕ БЦЖ

ИММУНИТЕ Т И АЛЛЕРГИЯ

При оценке эффекта прививки БЦЖ допускается некорректность: не оценивается заболеваемость и смертность от одной из составляющих последствий прививки — туберкулёзной аллергии. Об «осложнениях» на пробу Манту, то есть об общей и очаговой реакции на туберкулин.

Ребёнок рождается свободным от туберкулёзной инфекции (проба Манту отрицательна). Взрослое население после 30-40 лет инфицировано микобактерией туберкулёза практически поголовно (у них проба Манту положительна). В разных странах заболевают туберкулёзом за один год, по мировой статистике, от 25 до 90 человек на сто тысяч, что составляет сотые доли одного процента. Эти цифры говорят о том, что у человека есть врождённый иммунитет к туберкулёзной палочке. Возникновение заболевания зависит от получения повторных порций инфекции, значит от условий окружающей среды, её гигиены и культурного уровня.

Термином «туберкулёзная палочка» объединяются четыре вида микобактерии туберкулёза, опасные для человека, встречающиеся в России и Европе: «человечий», «бычий», «промежуточный» и «птичий». Все они опасны для человека и животных, очень близки биологически между собой, лечатся одними и теми же лекарствами и имеют общий аллерген — туберкулин. Эпидемическое значение в России имеют первые два вида.См.» Туберкулёзная палочка и её личная жизнь» на нашем сайте.

Нужно помнить, что до введения обязательной вакцинации у 16% детей к 7-8 годам проба Манту или Пирке становилась положительной (вираж пробы) в результате бытового заражения. К 15-18 годам были инфицированы (но не больны!) уже 40% в селе и 60% в городе. Это данные не только ВОЗ, но и Академии Наук СССР [26].

Первая встреча ребёнка с туберкулёзной инфекцией практически неизбежна и тем опаснее, чем младше ребёнок. Взрослые переносят эту встречу легче, у них уже сформирован иммунный механизм защиты. Чтобы защитить ребёнка от возможного тяжелого заболевания врачи стараются выработать у ребёнка дополнительный иммунитет с помощью противотуберкулёзной вакцины БЦЖ (BCG — вакцина Calmett» а и Geren»а)..

Постараемся не путать термины «прививка» и «проба Манту». Пробой Манту называется тест, вроде «лакмусовой бумажки», он выявляет присутствие живой туберкулёзной палочки в организме. Этот тест делают внутрикожно туберкулином (один из липопротеидов УБИТОЙ туберкулёзной палочки) на внутренней стороне предплечья. Если через 24-72 часа на коже в месте введения туберкулина («лимонной корочки») появится стойкое красное пятно или пятнышко с припухлостью или без, то прививку БЦЖ делать нельзя. Проба Манту — наша добрая помощница !

Об «аллергии на туберкулин» или «аллергии на Манту» можно говорить только в том случае, если пятно и припухлость, а также общие симптомы аллергии появятся в первые минуты (около 20 мин.) после внутрикожной (обычной) пробы Манту. Это немедленный тип реакции (анафилаксия) на составные части туберкулина. Читайте «Кое что об аллергии» на нашем сайте.

Если же усиленная кожная реакция и общие симптомы в виде недомогания, рвоты, боли головной или суставов. повышение температуры и другие проявления реакции наступят через шесть часов и более (обычно 24-72 часа), то это является СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ОБЩЕЙ реакцией замедленного типа (по Пирке), ради обнаружения таковой мы и ставили пробу. Она угаснет и без лечения, но такая гиперэргическая реакция свидетельствует о наличии у человека высокой степени сенсибилизации к туберкулёзной палочке (угроза болезни) и требует противотуберкулёзного полноценного лечения.

ПРИВИВЕОЙ или вакцинацией называется введение ребёнку вакцины БЦЖ (очень ослабленный штамм «бычьей» палочки туберкулёза), это делается на плече и только в том случае, если проба Манту отрицательна. После прививки БЦЖ, примерно через две недели (или 1-2 месяца), проба Манту у ребёнка становится положительной, ребёнок приобрёл противотуберкулёзный иммунитет, дополнительно к врождённому.

Кальметт и Жерен убедились, что прививка УБИТОЙ культуры «палочки» туберкулёза иммунитета у человека вызвать не может, она создаёт лишь сенсибилизацию на срок, исчисляемый в днях. Это касается обоих патогенных (родственных и равно опасных) для человека видов микобактерии туберкулёза — человечьего и бычьего. Поэтому, для выработки более стойкого иммунитета против туберкулёза они предложили использовать ЖИВУЮ, очень ослабленную культуру бычьего вида палочки, то есть вакцину БЦЖ. Такой иммунитет называется «нестерильным». Контролируется напряжение прививочного иммунитета возникновением стойкой кожной положительной реакции Манту, так же, как и после бытового заражения. Принято считать, что оба эти процесса, приобретенный иммунитет и аллергия, развиваются параллельно, хотя аллергия часто преобладает [6]. Во всех случаях туберкулиновая проба (Манту или Пирке) — нам добрая помощница.

О чем говорит положительная проба Манту?

Тест Манту проводится с целью обнаружения присутствия живой туберкулёзной палочки любого вида в организме. Положительный тест (проба) Манту говорит о том, что человек (ребёнок или взрослый) инфицирован, то есть привит или заражен (но не обязательно болен!) туберкулёзной палочкой.

После прививки БЦЖ у ребёнка образуется очажок хронической инфекции в региональном лимфатическом узле, он мал, не виден, не болит, но он есть. Только при его наличии возникает приобретенный иммунитет (вместе с аллергией), т.е. все признаки первичного, аллергического периода туберкулёза. У большинства детей протекает он мягко, доброкачественно и дополняет врождённый иммунитет приобретенным. Если реакция Манту остаётся слабо положительной или положительной при повторных проверках, то значит всё правильно, иммунитет работает. Ребёнка можно считать здоровым. См.»Аллергический период первичного туберкулёза» на нашем сайте. По расчётам Кальметта и Жерена эта вакцина должна удерживаться в человеке 2-3 года, редко — немного дольше. Сейчас в России этот период считается нормальным до 7 лет (неск. изменили вакцину).

После бытового заражения (ре-инфекции) у привитого ребёнка любым видом туберкулёзной микобактерии туберкулиновые пробы становятся более интенсивными, чем прививочные, туберкулёзная аллергия усиливается. Это еще не болезнь, но её угроза. На таком фоне могут возникать не только классические (деструктивные) очаги, но и воспалительные, «аллергические», туберкулёзные болезни (их появление зависит от частоты поступления, вида и дозы микобактерии). В таком случае рекомендуется ребёнка профилактически пролечить противотуберкулёзными средствами по правилам фтизиатрии, чтобы снизить интенсивность сенсибилизации

Нужно учитывать реальную повседневную опасность возникновения инфекционно-аллергических заболеваний в случае ВЫСОКОЙ сенсибилизации (аллергической настроенности) после ПРИВИВКИ или после незаметно прошедшей РЕ-ИНФЕКЦИИ, т.е. бытового заражения.

Туберкулиновая проба в некоторых случаях может дать не только местную (в месте укола), но и общую, и очаговую (в месте наибольшей чувствительности) реакции.

Если после пробы Манту через 24-72 часа ребёнок «заболел», то есть возникла ОБЩАЯ реакция, значит туб. интоксикация (сенсибилизация) очень высока, даже если кожная (МЕСТНАЯ) реакция не кажется вам большой. Иногда такую реакцию называют «аллергией на туберкулин» и недооценивают её диагностического значения. Постарайтесь зафиксировать (записать) все замеченные вами отклонения, например, температуру в динамике, возникшую через 24-72 часа после пробы (ОБЩАЯ реакция), реакцию отдельных органов: АД, эритроциты или следы белка в моче, рвота, головная боль, и др. (ОЧАГОВАЯ реакция). В этом случае имела место «Диагностическая проба», читайте «Как выявить виновника аллергической болезни» на этом сайте. Такая реакция должна зачитываться как очень резко положительная, гиперэргическая при любой, даже малой величине кожной папулы, отзывается наиболее сенсибилизированный туберкулёзной микобактерией орган или система. Такая реакция утихнет и без лечения через два-три дня, но к этому сигналу надо отнестись внимательно. После проведенного полноценного противотуберкулёзного лечения при следующей пробе Манту «аллергия на туберкулин» исчезнет или сильно уменьшится, сравнительно с вашими записями прошлой реакции. Неправильная постановка туберкулиновой пробы, напр. «под кожу» вместо «внутрикожной», тоже может дать изменённый (усиленный общий и уменьшенный местный) ответ при наличии туберкулёзной сенсибилизации.

Если болезненные симптомы после теста Манту появились у группы людей, например, в детском саду или в школе, то каждому давшему реакцию ребёнку надо провести профилактическое противотуберкулёзное лечение и обязательно выявить источник случившейся ранее инфекции или ре-инфекции. Для этого надо поставить Диаскинтест заболевшим. Если он будет положительным, то источник туберкулёзной инфекции надо искать в лёгких среди окружающих людей, проверить гигиену и культурный уровень среды обитания. Если диаскинтест будет отрицательным, то проверить продукты общего питания : молоко и молочные продукты, мясо и скот, от которого они получены, или запасы на базе, на туберкулёз. Это можно сделать методикой ПЦР (полимеразной цепной реакции).

У ребёнка или взрослого, давшего общую и/или очаговую (аллергическую) реакцию на туберкулин, велика опасность возникновения инфекционно-аллергического заболевания при воздействии не только ре-инфекции, но и любого биологически значимого для этого человека фактора, напр. случайной инфекции (грипп, ангина, скарлатина), простуды, травмы, стресса и др. Все они могут служить разрешающим фактором при туберкулёзной аллергии и может «неожиданно» возникнуть любое из множества инфекционно- аллергических болезней, таких, как ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ, БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, ПЛЕВРИТ. ПОЛИАРТРИТ. БОЛЕЗНИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ, КРОВИ, ГЛАЗ, МЕНИНГИТ, СОСУДИСТЫЕ и КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ и многие другие. Все они плохо поддаются обычному лечению, лечить надо ту инфекцию, которая вызвала сенсибилизацию ЗАДОЛГО ДО ВОЗНИКНОВЕНИЯ ДАННОЙ БОЛЕЗНИ, то есть в нашем случае — туберкулёзную. Поэтому, чтобы предотвратить появление одного из этих заболеваний, надо хорошо профилактически пролечить ребёнка, давшего «аллергию на туберкулин» (гиперэргическую реакцию) противотуберкулёзными препаратами, не менее трёх препаратов одновременно, в остальном — по правилам диспансера. Это снизит интенсивность сенсибилизации. Проведение такого курса лечения ОДНИМ препаратом или кратко, сниженными дозами, я считаю не целесообразным, это может привести к выработке устойчивости микобактерии к этому лекарству и не даст нужного профилактического эффекта. Нужно применять не менее трёх препаратов одновременно.Считайте удачей, что вы вовремя обнаружили риск возникновения болезни.

Сама реакция Манту не является разрешающим фактором для возникновения стойкой болезни, даже общая и очаговая реакция самостоятельно угасают через пару-тройку дней.

Если ребёнок УЖЕ БОЛЕН какой-то хронической болезнью и проба Манту вызвала усиление её симптомов (обострение), то это значит, что вы выявили ПРИЧИНУ этой болезни — туберкулёзную инфекцию. Полноценное противотуберкулёзное лечение поможет скорейшему его излечению.

Отсутствие выявленного первичного специфического туберкулёзного очага не должно никого смущать, это аллергическая фаза первичного туберкулёза, этиология доказана положительной кожной пробой Манту. Именно поэтому РЕЗКО положительные пробы Манту надо выявлять и обязательно снижать их интенсивность проведением курса противотуберкулёзного лечения, так как это профилактика инфекционно-аллергических заболеваний. См. «Где прячется первичная туберкулёзная инфекция». на нашем сайте.

Туберкулин не может вызвать сенсибилизацию или реакцию у не-инфицированных людей.

Аллергия после заражения туберкулёзом очень хорошо изучена. Туберкулёз служит модельной инфекцией для изучения инфекционной аллергии, вся теория замедленной формы аллергии построена исключительно на примере туберкулёзной аллергии [1,2,27].

До определённых пределов наличие аллергии — положительный фактор, он подтверждает появление приобретенного иммунитета. Опасно возникновение высоких степеней сенсибилизации (аллергической настроенности) (см. «Аллергическая фаза первичного туберкулёза»).

Таким образом, при учёте осложнений от вакцинации необходимо учитывать и инфекционно-аллергические заболевания, возникшие в этот период времени, т.е. последствия ВЫСОКИХ СТЕПЕНЕЙ туберкулёзной аллергии.

Не надо забывать, что взрослое население инфицировано туберкулёзной палочкой практически поголовно и что название «туберкулёзная палочка» объединяет группу из нескольких близко родственных микобактерий, способных вызвать заболевание туберкулёзом (см. «Туберкулёзная палочка и её личная жизнь»). Рядовые лаборатории не нацелены на выявление её видов раздельно, так как лечение их одинаково.

С этой точки зрения, ПРИ НАЛИЧИИ тяжелого или затянувшегося инфекционно-аллергического страдания, т.е. болезни, для меня, терапевта общего профиля, не имеет значения происхождение туберкулёзной аллергии, поствакцинальная ли она или после бытового заражения. Важно установление «личности» инфекционного агента — туберкулёзной микобактерии то есть «палочки», вызвавшей сенсибилизацию, и не важно, бычья ли она или человечья и какая интенсивность кожной реакции. Инфекционно-аллергические болезни одни и те же (нефрит, плеврит, астма, бронхит, полиартрит, болезни крови, сердечно-сосудистой системы, глаз, васкулиты, невриты, дерматиты и пр.). Лечатся они одинаково плохо, так как никто не пытается лечить ПРИЧИНУ, инфекцию, вызвавшую сенсибилизацию, т.е. туберкулёзную микобактерию, всё внимание ошибочно направлено на разрешающий фактор (случайная инфекция, грипп, ангина, скарлатина, простуда и др.). При уже возникшем заболевании профилактического противотуберкулёзного лечения абсолютно недостаточно, лечить надо много месяцев, применять не менее трёх препаратов одновременно, до выздоровления, затем несколько лет весной и осенью противорецидивное лечение.

Здесь уместно вспомнить сообщение М.М. Цехновицера, который наблюдал на испытуемых животных, ослабленных авитаминозом, усиление активности штамма БЦЖ, т.е. прививки. Соответственно может повыситься и туберкулёзная аллергия. Изучение L-форм микобактерии туберкулёза не исключает возможности длительного персистирования (выживания) и активации штамма БЦЖ в благоприятных для него условиях со временем (см. «Маски первичного туберкулёза»).

Длительное присутствие туберкулёзной инфекции в каком либо лимфоузле может поддерживать аллергию и иммунитет у «практически здорового» человека очень длительное время, судя по сохраняющейся реакции Манту. Это положительный факт, но надо следить, чтобы эта реакция не стала увеличиваться до гиперэргической. Диспансеры за этим раньше следили (до появления диаскинтеста).

Поствакцинальная реакция Манту должна быть слабоположительной или очень слабоположительной, это лучший вариант. Практика мне показала, что гиперемию (красноту) с нечётким краем любых размеров тоже надо засчитывать как папулу, если она возникла на второй-третий день, и зачет реакции через 48 часов более показателен, чем через 72 часа. При высоких степенях сенсибилизации реакция наступает раньше, уже через 24 часа. Положительную реакцию Манту после «виража» (впервые появившейся положительной реакции) и резко положительную повторную реакцию Манту у детей надо обязательно пролечивать не менее трёх месяцев по очень правильной инструкции Минздрава и рекомендации академика А.Е.Рабухина. Гиперемию (покраснение) без папулы (отёка) нельзя игнорировать, если она стойкая и возникла через 24-48 часов. Покраснение — это расширение сосудов кожи (припухлость есть, но она мала) и она также является специфической реакцией на туберкулин, то есть означает, что организм инфицирован БК. В таких случаях ревакцинация может дать осложнения от усилившейся туберкулёзной аллергии.

НЕОБХОДИМОСТЬ РЕВАКЦИНАЦИИ детей и взрослых вакциной БЦЖ фтизиатры должны еще раз продумать, уж очень велика опасность инфекционно-аллергических заболеваний при возросшей аллергии. Существует достаточно много разрешающих факторов для их возникновения при нашем образе жизни («Кое что об аллергии» на нашем сайте).

Практику прививок БЦЖ в родильном доме я не нахожу удачной, так как иммунные механизмы у ребёнка ещё не сформированы, он защищается пока что средствами, полученными от матери, а механизм узнавания «чужого», т.е. сенсибилизации формируется раньше специфического иммунитета. Преобладание инфекционной аллергии над иммунитетом весьма опасно (см. «Туберкулёзная аллергия»). Одни нефриты дорого стоят!

В большинстве стран западной Европы, в CША, прививок БЦЖ не делают, в 1998 году институт им. Р.Коха рекомендовал и Германии отказаться от прививок БЦЖ, отказалась и Англия, главный упор они делают на повышение санитарной культуры и, надо признать, с заметным успехом (если судить по их методу учёта инфицированных).

Очень высока инфицированность и заболеваемость туберкулёзом в Индии, но не так давно и Индия решила отказаться от вакцинации, так как там оказалось осложнений (особенно менингита) больше, чем защиты.

Я уверена, что детей из благополучных по туберкулёзу семей, где есть положительные эмоции, гигиена, питание, вакцинировать БЦЖ не следует (это совет Минздраву).

Обсуждая вопрос о необходимости существующих прививок от ДРУГИХ инфекций, я полностью поддерживаю полезность и необходимость этого мероприятия. Остальные вакцины — убитые, в отличие от живой туберкулёзной. Они своих очажков не могут создать и поэтому не вызывают сенсибилизации, следовательно безопасны в смысле инфекционной аллергии.

Для прививки БЦЖ складывается другая ситуация. У человека имеется сильный природный, натуральный противотуберкулёзный иммунитет, небольшие или редкие порции инфекции ему не страшны, он с ними успешно справляется. Судите сами: к 8 годам инфицировано около 16% детей (данные 50-х гг., до обязательных прививок БЦЖ), а к 30-40 летнему возрасту инфицированность (не заболеваемость!) палочкой туберкулёза практически поголовная, более 90% населения городов России и Европы [4, 26, 20]. Заболевают туберкулёзом в разных странах в год сотые доли одного процента. Такая статистика говорит о хорошей природной защищённости человека. Таким образом, инфицируются чаще взрослые, но заболевают после инфицирования чаще дети. Чтобы человек ЗАБОЛЕЛ туберкулёзом нужен прорыв иммунитета с двух сторон, а именно — ослабление человека, в первую очередь его нервной системы, и увеличение, учащение доз инфекции, поступающих повторно извне.

Культура поведения, гигиена окружающей человека среды, личная гигиена возведенные на новый уровень, могут явиться достойной альтернативой прививкам БЦЖ. Здесь уместно напомнить, что туберкулёзная палочка очень живуча не только в человеке, но она часто встречается и относительно долго сохраняет свою заразность и вне человека (в земле, в пыли, в воде, в продуктах питания, на предметах быта), не боится высушивания и замораживания, не боится спирта, щелочей и кислот. Она вызывает болезнь у домашних животных (коров, кошек, собак и др.), часто внелёгочную, протекающую латентно, незаметно. Её находят и там, где как будто нет явных бацилловыделителей СРЕДИ ЛЮДЕЙ. Больные животные передают туберкулёзные палочки, в основном, с фекалиями, с мочой, со слюной, с мясом, молоком, и его производными. Вне человека она боится прямого солнечного света (ультрафиолета), кипячения и человека с мылом и тряпкой.

Организм человека борется с туберкулёзной инфекцией своеобразно, активно задействованы механизмы, физически не допускающие эту инфекцию к нашим органам. В носоглотке, в гортани микобактерии прилипают к ресничкам эпителия, который активно выталкивает их обратно к миндалинам и в рот, в нос. Аллергическая реакция замедленного типа способствует длительной фиксации микробов на месте их внедрения [36]. Проникшие дальше микобактерии захватываются макрофагами крови и межклеточной жидкости, которые препятствуют их рассеиванию по органам и тканям. И это основная иммунная реакция! Почему бы нам не поучиться у природы и не допускать их массивного попадания в наш организм. Больной человек, думаю, не единственный источник (передатчик) этой инфекции.

Животноводы имеют возможность забивать заболевших животных на ранних стадиях болезни и удалять из стада подозрительных на туберкулёз, но заболеваемость скота (им опасен и «бычий» и «человечий» вид палочки) пока не уменьшается. Необходимо нам изучить их опыт, а не идти по уже пройденной ими дороге.

Улучшившиеся санитарные условия жизни в быту, на улицах, на транспорте, в школах, дет.садах (еще бы и очистка помещений ультрафиолетом!), хорошее медицинское обслуживание детей, успехи химии, биологии, фармакологии, создание новых лекарственных средств, позволяют подумать об отмене поголовного и обязательного БЦЖирования населения, прививки делать надо, но выборочно, по показаниям.

Рассмотрим аргументы против прививки БЦЖ.

Во-первых, имеются прямые тяжелые осложнения от БЦЖ, например такие, как БЦЖ-оститы, лимфадениты [18, 17]. Это говорит о том, что прививочный штамм не такой уж безопасный и может при некоторых условиях неожиданно активироваться. В человеке он ведёт себя не так, как в лаборатории, об этом давно известно, изначально надеялись контролировать и вовремя подправлять (пролечивать). Не получилось не только в России.

Кроме того, в опытах на животных и наблюдениях на человеке выяснилось, что на фоне сенсибилизации, вызванной ЖИВОЙ вакциной, болезнь далеко не всегда протекает более мягко [36].

Во-вторых, БЦЖ-прививка вызывает аллергическую настроенность, сенсибилизацию подобную той, которая возникает при первичных формах туберкулёза у детей и взрослых. Это состояние стойкой сенсибилизации ведёт нередко к возникновению инфекционно-аллергических болезней, вред от которых превышает ту пользу, которую даёт нестерильный иммунитет.

В-третьих, облегчилась бы ДИАГНОСТИКА этих страданий, так как туберкулиновые пробы стали бы полноценными помощниками нам, терапевтам. У не привитых БЦЖ каждую положительную реакцию на туберкулин можно было бы расценивать как заражение и пролечивать профилактически. Выявление заразившихся, как и сейчас, проводить пробой Манту в школах, институтах, детских садах, при устройстве на работу, при прописке, при уходе в отпуск.

Хочется надеяться, что наши молодые изобретатели и умельцы придумают способ справиться с микобактерией во внешней среде, определять её наличие в пище и воде простыми способами. У старшего поколения фантазии не хватило, да и возможности были более скромные.

Ветеринарные пункты в городе не определяют инфицированность домашних животных микобактерией туберкулёза, так как нет удобных методик для их туберкулин-диагностики. Заболевание туберкулёзом у них обычно протекает латентно, данных по заболеваемости тоже нет.

Может быть, можно создать новую вакцину, которая будет лишена недостатков старой? Основной противотуберкулёзный препарат — изониазид — был синтезирован и начал применяться в 1912 году. За 100 лет выработались устойчивые к нему штаммы, пора бы заменить «основного и главного» менее токсичным, но не менее эффективным.

Однако, я могу лишь выразить своё терапевтическое мнение и очень надеюсь, что Минздрав прислушается.

Типы и виды аллергических реакций

Аллерген, попав в организм впервые, вызывает появление специфических антител (иммуноглобулинов типа Е — IgE), которые фиксируются на поверхности тучных клеток. Это состояние называют сенсибилизацией. При повторном контакте уже сенсибилизированного организма с раздражителем происходит IgE-зависимая активация тучных клеток. Это вызывает выброс гистамина, гепарина и других медиаторов воспаления, ответственных за проявление аллергических реакций.

Причиной аллергических реакций I типа чаще всего становятся компоненты пыльцы растений (трав, цветов, деревьев), бытовые, эпидермальные и пищевые аллергены, некоторые лекарственные средства, а также чужеродные сыворотки крови⁶.

По I типу протекают анафилактический шок, аллергический ринит, атопическая бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергическая крапивница и отек Квинке, анафилактические реакции, например на продукты питания, укусы насекомых и ряд других⁶.

При таком типе реакции антитела действуют против веществ, которые заранее прикрепились к клеткам собственных тканей организма. В результате запускается процесс их гибели. Именно по этой причине II тип аллергических реакций и получил название цитотоксического¹.

Антигенами же при этом типе реакций чаще всего выступают бактериальные, вирусные и другие инфекционные аллергены, аутоаллергены и лекарства⁶. По II типу может протекать лекарственная аллергия, такая же реакция возникает иногда и при переливаниях крови: организм считает попавшие в него клетки чужими и обороняется от них¹.

Характеризуется образованием комплексов аллергена с антителами, которые активируют высвобождение медиаторов, повреждающих окружающие ткани. Такая реакция может развиваться в ответ на пищевые, лекарственные, ингаляционные, вирусные и бактериальные аллергены и антитоксические сыворотки¹,⁷.

Заболевания, обусловленные реакцией III типа: сывороточная болезнь, лекарственная аллергия и аутоаллергические заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка)¹,⁷.

В ответ на попадание аллергена образуются сенсибилизированные Т-лимфоциты. На их поверхности есть рецепторы, способные взаимодействовать с соответствующими антигенами. При повторном попадании аллергена они соединяются с сенсибилизированными лимфоцитами, что ведет к выделению медиаторов — лимфокинов, из-за которых появляются симптомы аллергии.

Причинами реакции IV типа могут быть компоненты различных микроорганизмов, паразитов, грибов, гельминтов, вирусов, а также вирус-содержащие и опухолевые клетки, собственные, но измененные белки организма или чужеродные протеины, гаптены⁸.

Самый простой пример такого рода реакции — проба Манту, с которой сталкивался, наверное, каждый⁹. Врачи проводят тесты на наличие антител, как раз вооружившись знаниями о гиперчувствительности замедленного типа.

ДИАСКИНТЕСТ vs МАНТУ

ДИАСКИНТЕСТ vs МАНТУ

Наука не стоит на месте. Предложен новый
способ диагностики туберкулеза –
Диаскинтест. Какие проблемы он решает
и какие выводы на его основе можно
сделать? Как соотносить его результаты
с результатами туберкулиновой пробы
Манту? Как эти тесты следует применять?
Читайте, чтобы получить ответы на эти
вопросы.

Заболевание туберкулёзом у человека и
животных может вызываться любой из
группы патогенных туберкулёзных
микобактерий, обозначаемой общим
названием «туберкулёзная палочка» или
mycobacterium tuberculosis, бацилла Коха (ВК).

Всего имеется 24 патогенных и потенциально
патогенных для человека и животных вида
микобактерий. Возбудителями ТУБЕРКУЛЁЗА
человека в разных странах являются
восемь видов микобактерии. В Европе и
в России обнаружены четыре из них, а
именно: М. tuberculosis humanis– «человечий», М.
tuberculosis africanum –«промежуточный», М.
tuberculosis bоvis – «бычий», М. tuberculosis avium –
«птичий» (названия давались по месту
первого обнаружения). См. «Туберкулёзная
палочка и её личная жизнь» на нашем
сайте.

Эпидемическое значение в России и Европе
имеют два близко-родственных вида
туберкулёзной микобактерии, а именно
М. tuberculosis humanis и M. tuberculosis bovis, то есть
«человечий» и «бычий» [14]
Лаборатории строго не нацелены на
определение каждого вида микобактерии
раздельно, так как биологическое
совпадение составляет 99,9%
[http://ru.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_tuberculosis], а лечение
одинаково.

Взрослые люди после 30-40 лет практически
поголовно инфицированы (не больны!)
микобактерией туберкулёза и
сенсибилизированы ею (см.»Туберкулёзная
аллергия»). Внутрикожный тест с
ТУБЕРКУЛИНОМ (проба Манту) или накожный
(проба Пирке) положителен у людей,
зараженных (не только больных, но и
практически здоровых!) микобактерией
туберкулёза ЛЮБЫМ ИЗ ВОСЬМИ патогенных
её видов, то есть способных вызвать
заболевание туберкулёзом. Считается,что
встречу с туберкулёзной палочкой дети
переносят хуже и заболевают чаще, чем
взрослые, именно поэтому их вакцинируют.

Вакцина БЦЖ создана на основе «бычьего»
вида туберкулёзной микобактерии.
Возникший иммунитет называется
«нестерильным», так как создан на
основе очень ослабленной, но живой
М.tuberculosis bovis. Он должен быть действенен
против всех восьми патогенных видов
туберкулёзной микобактерии и дополнять
врождённый иммунитет приобретённым.

Создан ДИАСКИНТЕСТ — это внутрикожный
тест с искусственным аллергеном (белки
M.tuberculosis humanis, выращенные в кишечной
палочке), который положителен у зараженных
«человечьим» видом туберкулёзной
микобактерии.

Пробы у здорового человека:

Проба МАНТУ у ребёнка НЕ привитого БЦЖ
должна быть отрицательной,

ДИАСКИНтест должен быть отрицателен.

ПРОБЫ у ПРИВИТОГО человека:

Реакция МАНТУ у ребёнка, ПРИВИТОГО, т.е.
инфицированного БЦЖ (бычий штамм) должна
быть положительной, так как приобретенный
иммунитет и аллергия развиваются
параллельно. Это утверждение изначально
было заложено в теории вакцинации
Кальметтом и Жереном. По интенсивности
аллергической пробы врачи должны судить
о напряженности приобретенного
противотуберкулёзного иммунитета.
Лучший вариант аллергического ответа
— очень слабо положительный и просто
положительный. Это должно означать, что
человек инфицирован, но практически
здоров, иммунитет работает. Прививочная
реакция на пробу Манту может удерживаться
положительной до 7 лет по современным
правилам.

ДИАСКИНтест должен быть отрицателен.

Как должны измениться обе пробы при
реинфекции, т.е. бытовом заражении?

У ребёнка НЕ привитого БЦЖ проба МАНТУ
станет положительной (вираж пробы). При
любой интенсивности реакции — наблюдение
и, по совету акад. А.Е.Рабухина,
профилактическое пролечивание.

Диаскинтест может быть и положительным
и отрицательным. При положительном
диаскинтесте проба Манту не бывает
отрицательной. Поступать так же и
проверить лёгкие.

У ребёнка ПРИВИТОГО БЦЖ проба МАНТУ
увеличится, станет резко положительной.
Однако, в этом случае, как вариант
причины, возможна и активация прививочного,
т.е. «бычьего» штамма микобактерии
(напр. в региональном лимфоузле). Оба
варианта требуют профилактического
лечения.

ДИАСКИНТЕСТ может быть и положительным
и отрицательным.

По мнению части фтизиатров-пульмонологов
диаскинтест должен обязательно стать
положительным, так как повторное
заражение может произойти ТОЛЬКО
микобактериями «человечьего» вида
(M.tuberculosis humanis). В этом случае диаскинтест
будет положителен. В части случаев это
совпадает, но ими предлагается сразу
определять диаскинтест, и лечить, если
он положителен и не лечить, если он
отрицателен. «Проба с туберкулином –
лишняя».

А если заражение произошло другим,
например «бычьим» видом туберкулёзной
микобактерии? Или произошла активация
прививки? Ребёнок останется без
профилактического лечения.

Ребёнок уже инфицирован (привит) в первые
дни после рождения вакциной БЦЖ, т.е.
ослабленным бычьим видом туберкулёзной
микобактерии (M.tuberculosis bovis). Фтизиатры
поставили себе цель – отличить два вида
микобактерий, «бычий» и «человечий,»
и не волноваться, если реакция Манту
оказалась РЕЗКО положительной, так как
это, якобы, нормальная реакция на
прививку.

Поклонники диаскинтеста в этой ситуации
призывают «отличать случаи заражения
от реакции на прививку живой, ослабленной
культуры микобактерии туберкулёза
Кальметта и Жерена (БЦЖ) и большинства
непатогенных бактерий». Имеется в виду
происхождение вакцины БЦЖ от микобактерии
бычьего вида туберкулёза, который,
якобы, не опасен для человека. Они же
указывают на наличие в природе множества
непатогенных (безвредных для человека)
видов микобактерии, которые, по их
мнению, могут дать ложную положительную
реакцию Манту. Возникло сомнение в
специфичности туберкулинового теста
Манту, он часто положителен у практически
здоровых людей и предложен диаскинтест,
как более специфичный, ВЗАМЕН теста
Манту.

С другой стороны, доктор мед. наук
М.Э.Лозовская отмечает, что у 50% детей
вираж туберкулиновой пробы, т.е. повторное
заражение и её активация, наступает при
отрицательном значении диаскинтеста.
Из 60 детей, больных активным туберкулёзом
лёгких, диаскинтест был положителен
лишь в 70% случаев. Доктор мед. наук
Л.А.Зазимко на своих наблюдениях приходит
к выводу, что отрицательный результат
диаскинтеста не исключает наличия
туберкулёза. (СПб, Гос.Педиатрическая
Мед.Академия. Апрель 2011).

В этой ситуации возникают три вопроса:

Насколько безопасен человеку бычий вид
микобактерии туберкулёза,

Насколько можно верить туберкулиновым
пробам,

Может ли диаскинтест заменить пробу
Манту.

Насколько безопасен для человека бычий
вид туберкулёза

Случай под названием «Любекская
трагедия» уже давно дал ответ на
вопрос о патогенности (опасности) бычьей
палочки туберкулёза для человека. В
Любеке 251 здоровый ребёнок ошибочно был
вакцинирован (per os, т.е. через рот) активной
культурой микобактерии бычьего типа
(расследование показало, что культура
БЦЖ плохо хранилась, в том же инкубаторе
хранился вирулентный штамм, от него БЦЖ
заразилась и активировалась)[35]. Дети
были одного возраста, доза микробной
культуры одинакова. Смертельный исход
был у 29% детей. Среди умерших первичный
туберкулёзный комплекс в 85% находился
в брюшной полости и в 15% в лёгких. Из 174
оставшихся в живых и длительно
наблюдавшихся детей у 104 крупные
обызвествленные очаги были в забрюшинных
лимфатических узлах, у 59 – в шейных и у
11 – в лёгких и во внутригрудных
лимфатических узлах [6].

В Баварии, в скотоводческом районе, где
встречался туберкулёз среди крупного
рогатого скота, часть населения
пользовалась парным молоком; при
обследовании большой группы практически
здоровых школьников, у 58% из них были
обнаружены следы перенесенного
туберкулёза. Забрюшинные и брыжеечные
лимфоузлы были поражены в 53% случаев,
следы первичного комплекса в лёгких и
бронхиальных узлах –в 15% случаев [4, 6].

Крупный рогатый скот и домашние животные
(в том числе кошки и собаки) могут болеть
туберкулёзом, для них опасна не только
бычья, но и человечья микобактерия.

На юге США, на границе с Мексикой,
увеличилась до 10% заболеваемость людей
бычьим видом туберкулёзной палочки.
Причина – сыр, выработанный в антисанитарных
условиях, в сыре микобактерия сохраняется
около 300 дней. Зараженность мексиканского
скота очень высокая, около 17%
[http://medportal.ru/mednovosti/news/2008/06/05/bovis/].

На юге России за период 1990-2003 гг. были
проведены исследования 148 больных
туберкулёзом лёгких людей на предмет
определения видов микобактерий в связи
с тем, что в плоскостных районах этой
республики увеличилось число больного
туберкулёзом скота. У этих людей были
исследованы 740 проб мокроты. Оказалось,
что в 75,8% случаев была выявлена М.
tuberculosis humanis, т.е. «человечья» палочка,
а в 24,2% — M. tuberculosis bovis, т.е «бычья».
Авторы пишут: «Наши исследования
показали, что в последние годы происходит
форсированное накопление микобактерий
туберкулёза во внешней среде. Их выделяли
из всех исследованных проб материала
(сено, овощи, вода). Статистически
достоверная причастность больного
скота к заболеваемости человека
туберкулёзом в 5-11 раз меньше частоты
выделения М.tuberculosis bovis из мокроты больных
людей.» (http://www.agroyug.ru/page/item/_id-2864/)

В земле туберкулёзные микобактерии
могут сохранять активность много лет,
попадают на растения и заражают тех,
кто ими пользуется, то есть животных и
людей. В землю и окружающую среду
туберкулёзная палочка попадает не
только с мокротой и выделениями больных
людей, но и с фекалиями, мочой, слюной
больных животных и их пылью, в том числе
собак и кошек. Бытовое заражение
происходит не только человечьим, но и
бычьим типом микобактерий от человека
– человеку, от животных, не только
пылевым и капельным способом, но и с
пищей. При антисанитарных условиях
заготовки, например, в мясе, молоке,
масле, сыре, и их полуфабрикатах, эти
микобактерии могут сохраняться много
месяцев. То же можно сказать и о мясе
больных (и инфицированных?) животных.
Замораживания микобактерии не боятся,
срок их сохранности при этом может и
увеличиться. По данным боен в европейской
части России туберкулёз скота встречается
от 5% до 16%, в Москве 8,6%. В восточной части
России В.В.Иванов (г.Красноярск) считает,
что в настоящее время М.tuberculosis bovis –
наиболее частый возбудитель туберкулёза
у человека.

Известно, что «человечий» вид
туберкулёзной палочки (аэроб) часто
вызывает ЛЁГОЧНЫЕ формы туберкулёза,
так как нуждается в кислороде для своего
размножения. «Бычий» вид палочки
(микроаэрофил) не зависит от поступления
кислорода и чаще, чем «человечий»
может вызывать внелёгочные формы, в том
числе лимфаденит, менингит, туберкулёз
костей, глаз, мочеполовых органов,
лёгочные поражения имеют более мягкое
течение, чаще поражаются внутригрудные
(бронхаденит), подкожные (полиаденит) и
брюшные (мезаденит) лимфоузлы. Микобактерия
«африканум» (аэрофил) считается
промежуточным видом, клинически и под
микроскопом похож на первые два. «Птичий»
вид палочки (аэрофил) может вызвать
такие же поражения, описан и тяжелейший
сепсис, но встречается, видимо, редко,
так как описан мало, оптимальная
температура его размножения выше 40
градусов [6,30]. Рядовые лаборатории не
нацелены на определение каждого из
видов туберкулёзной микобактерии, так
как биологическое совпадение очень
велико. Все эти формы болезни лечатся
одними и теми же лекарствами и дают
реакцию на туберкулин.

Эпидемиологическое значение в России
имеют первые два вида микобактерии,
обычно их находят в МОКРОТЕ человека и
рогатого скота, больных ЛЁГОЧНОЙ формой
туберкулёза. Надо учитывать, что
внелёгочные формы (БК-) также могут быть
контагиозны, это доказано экспериментально
на козах [37].

Есть данные о больных туберкулёзом
людях в ЛЁГОЧНЫХ стационарах и о частоте
нахождения палочек в мокроте. В 50-х годах
«бычий» вид был обнаружен у 2%
лёгочных больных [26]. В 2004 году «бычья»
палочка указывается от 10% до 15% у лёгочных
больных и у 15 — 20% больных туберкулёзом
кожи, костей и суставов, периферческих
лимфоузлов, мочеполовой системы [34].
«Закрытые» (БК-) лёгочные формы трудно
исследовать на предмет возбудителя,
как и большинство внелёгочных форм
туберкулёза. Диаскинтест во многих этих
случаях был бы отрицателен. Внелёгочные
формы туберкулёза обделены вниманием
фтизиатров и диагностируются на очень
поздних стадиях.

Статистических данных о частоте
инфицированных (не больных!) людях и
животных бычьим видом туберкулёзной
палочки по нашей стране нет.

«Бычий» вид туберкулёза так же
опасен, как и «человечий», но
эпидемиология его не изучена из-за
отсутствия доступной методики определения
вида возбудителя при лёгочных «закрытых»
(БК-) и внелёгочных формах болезни.

Насколько можно верить туберкулиновым
пробам, насколько они специфичны, т.е.
точны?

Классиками иммунологии единодушно
признано, что специфичность кожных
аллергических проб при инфекционных
заболеваниях является более высокой,
чем серологических иммунных реакций.
Вся теория инфекционной аллергии создана
на примере туберкулёзной аллергии,
туберкулёз послужил модельной инфекцией
[1,2,27]. Изучение тканевой сенсибилизации,
замедленной инфекционной аллергии,
возможно лишь методом кожных проб [33,
27].

Туберкулиновые реакции наиболее выражены
в начальный, аллергический период
туберкулёзного процесса, когда очаги
поражения еще не сформированы или очень
малы и выявить их не удаётся.

«Скрытой инфекцией принято считать
такой инфекционный процесс, при котором
отсутствуют клинические проявления
болезни при наличии жизнеспособных
микробов в организме. Необходимо иметь
в виду, что понятие «инфекция»
предполагает существование ПРОЦЕССА,
то есть наличие взаимодействия,
взаимосвязи между микробом и
макроорганизмом. Существование процесса
при скрытой инфекции может быть
установлено посредством патоморфологического
исследования или при помощи
иммунобиологических реакций» [32], то
есть проб с аллергенами. Это написано
проф. В.Н.Космодамианским по поводу
скрытой инфекции при туберкулёзе.
Непатогенные микобактерии не вызывают
инфекционного ПРОЦЕССА (они не патогенны),
а следовательно не вызывают и
сенсибилизации, и «ложноположительных»
реакций Манту дать не могут. Наличие
СКРЫТОЙ туберкулёзной инфекции, (законно
дающей положительные туберкулиновые
реакции, то есть туберкулёзную аллергию)
при отсутствии специфической туберкулёзной
клиники при жизни, описано многократно
патологоанатомами, школой
Абрикосова-Струкова-Серова. См «Маски
первичного туберкулёза».

Свойства туберкулина, его специфичность
многократно проверены, поэтому сомнения
фтизиатров в специфичности туберкулиновых
проб у практически здоровых людей нам,
терапевтам широкого профиля, надо
считать поспешными. «Ложноположительных»
и «неспецифических» реакций на туберкулин
не бывает, просто фтизиатры не учли ещё
всех поражений, наносимых организму
человека туберкулёзной инфекцией,
сосредоточившись на специфических и
только ЛЁГОЧНЫХ локализациях болезни.

Утверждение, что «Количество
ложноположительных реакций КТТ (кожного
туберкулинового теста Манту) составляет
от 40% до 90%» оставляем на совести авторов
диаскинтеста. Оно абсолютно не
соответствует действительности. Если
у 40%-90% людей проба Манту была положительной,
а диаскинтест отрицателен, то совершенно
очевидно, что эти люди заражены
туберкулёзными микобактериями не
M.tuberculosis humanis («человечьей»), а другими
её видами, чаще — M.tuberculosis bovis («бычьей»).
За ними надо наблюдать, выявлять возможное
появление болезни и, если надо, их тоже
надо лечить.

Статистика диаскинтеста не учитывает
подводной части айсберга туберкулеза.
Именно при первичном туберкулёзе, в его
аллергической фазе, с минимально
выраженными очагами (очажками),
туберкулиновые пробы наиболее ярко
выражены, но человек практически здоров
(см. «Аллергическая фаза первичного
туберкулёза» на нашем сайте). При
прогрессировании специфического
туберкулёзного процесса и появлении
явных специфических туберкулёзных
очагов с деструкцией в очаге, например
в лёгких, туберкулиновые пробы, т.е.
туберкулёзная аллергия, постепенно
угасают. Вяло, торпидно текущие формы
заболевания вызывают и малые проявления
аллергии. Нельзя забывать о постулате
параллелизма развития иммунитета и
аллергии после вакцинации, ведь на этом
основана теория иммунизации.

В терапевтической клинике широкого
профиля есть большая группа аллергиических
заболеваний, которые появляются у
«практически здоровых от туберкулёза»
людей на фоне туберкулёзной аллергии,
плохо поддаются обычному лечению и
хорошо поддаются противотуберкулёзному
лечению. Другими словами, туберкулёзная
аллергия является вариантом инфекционной
аллергии. А.И. Струков назвал подобные
случаи инфекционно аллергических
болезней в терапевтической практике
«ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ» и отнёс
к маскам первичного туберкулёза [16]. Эта
группа заболеваний пока еще мало выявлена
в клинике в качестве туберкулёзной. См.
«Кое что о первичном туберкулёзе»,
«Маски первичного туберкулёза»,
«Гломерулонефрит как проявление
туберкулёза» на этом сайте.

Градуированные туберкулиновые пробы
Пирке и Манту (более тысячи) мною были
поставлены в 1960-65 гг. в условиях
терапевтического отделения широкого
профиля крупной республиканской
больницы. Исследованию были подвергнуты
больные обычными инфекционно-аллергическими
заболеваниями, все они считали себя
свободными от туберкулёза, рентгеноскопия
при поступлении: «лёгкие в пределах
нормы». Однако, положительные и резко
положительные реакции Пирке и Манту
оказались у очень многих, и ни в одном
случае они не были ложно положительными,
не обоснованными связью с причиной
текущего заболевания (см. «Аллергический
туберкулёз в терапевтической клинике»,
«Гломерулонефрит как проявление
туберкулёза» на нашем сайте). Результаты
опубликованы [7, 9, 10, 13].

Поскольку туберкулиновая проба чётко
не коррелирует с активностью деструктивного
процесса в лёгочном очаге туберкулёза,
фтизиатры не придают ей большого
диагностического значения. Интенсивность
этой пробы больше соответствует
аллергическим, воспалительным
туберкулёзным процессам без деструкции.
Для терапевта широкого профиля важны
результаты туберкулиновой пробы, её
наличие и интенсивность сенсибилизации,
на фоне которой возникают
инфекционно-аллергические болезни,
часто весьма опасные для жизни
(ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ, МЕНИНГИТ, БОЛЕЗНИ
КРОВИ, СОСУДОВ, СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ,
СУСТАВОВ, НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, АСТМА,
МИОКАРДИТ, ПОЛИАРТРИТ, УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ
и многие другие болезни). Достоверно
нами доказана (и подтверждена лечением
в тяжелых случаях) вина туберкулёзной
аллергии в возникновении заболевания
на большом числе больных, при отсутствии
туберкулёза лёгких. при нефрите в 72
случаях и при ревматоидном артрите в
43 случаях [7, 13]. Ранее вина туберкулёзной
инфекции доказывалась лишь в отдельных
случаях сочетанием с явным очагом
туберкулёза в лёгких. Поэтому терапевты
должны придавать весьма важное значение
интенсивности, стойкости, срокам и
характеру туберкулиновых реакций,
независимо от наличия или отсутствия
выявленного первичного очага в лёгких
и характера процесса в нём. См.
«Туберкулёзная аллергия». Выявить
туберкулёзный характер воспалительного
процесса нам во многих случаях хорошо
помогала ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОБА с
туберкулином (см. «Как выявить виновную
инфекцию» на нашем сайте).

Непатогенные, т.е. безвредные микобактерии
не могут создать своих стойких
воспалительных очагов и не могут вызвать
у человека сенсибилизации, поэтому не
могут дать положительной реакции на
аллерген (туберкулин), то есть на пробу
Манту. Если найдены неизвестные в России
туберкулин-положительные виды
микобактерий, то их надо обязательно
выявлять и лечить. В других странах
(напр.в США) в 30% случаев туберкулёз
вызван не человечьей (М.tuberculosis humanis), а
бычьей (M.tuberculosis bovis), промежуточной
(M.tuberculosis africanum) и другими видами патогенных
микобактерий, которые есть в Африке, а
у нас пока нет [14]. Выявляют их туберкулином.

Сенсибилизацию могут вызвать только
те инфекции, которые способны создать
свой стойкий очаг (очажок) в организме
и развиваются внутриклеточно [24, 32].
Штамм БЦЖ отвечает этим условиям, имеет
свой стойкий очажок (чаще в региональном
лимфоузле), именно поэтому он способен
вызвать и иммунитет, и сенсибилизацию
почти параллельно.

Вакцина БЦЖ представляет собой
ослабленную, но живую культуру бычьего
вида туберкулёзной палочки. У ослабленных
детей она может активироваться и давать
вне лёгочные, например, в лимфоузлах,
костные или в серозных оболочках
специфические поражения, т.е. БЦЖиты,
и параспецифические, т.е. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
инфекционно-аллергические (напр.
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ) заболевания такие же,
как и у взрослых. Поэтому за ней надо
следить, был приказ Минздрава СССР
диспансерам пролечивать резко
положительные реакции Манту в детских
садах и школах.

Если у ребёнка или взрослого человека
УЖЕ ЕСТЬ инфекционно-аллергическое,
часто — уже хроническое, заболевание,
которое плохо поддаётся обычному лечению
и проба Манту положительна, то мне,
терапевту широкого профиля, всё равно
каким видом туберкулёзной палочки это
вызвано, человечьим, бычьим или БЦЖ,
лечение одинаково и желательно поскорее
его начать. Если туберкулиновая проба
вызывает при этом еще и обострение
текущего заболевания или общие болезненные
симптомы, то это надо расценивать как
«диагностическую пробу», на 100%
подтверждающую туберкулёзное происхождение
этой болезни (см.»Как выявить виновника
инфекционно-аллергической болезни»
на нашем сайте).

Лечить или не лечить ребёнка с резко
положительной после-прививочной реакцией
Манту? Обязательно профилактически
пролечить, снизить интенсивность
сенсибилизации. Так считал академик
А.Е. Рабухин [6] и Минздрав России.

ТУБЕРКУЛИНОВЫЕ ПРОБЫ специфичны и
точны, ИМ МОЖНО ВЕРИТЬ.

Может ли диаскинтест заменить пробу
Манту?

Диаскинтест хорош собой, но без
туберкулиновой пробы недостаточно
информативен. Он хорошо выделяет часть
лёгочных больных, зараженных палочкой
туберкулёза «человечьего» вида из
общей массы больных туберкулёзом.
Действительно, поскольку M. tuberculosis
humanus аэроб и больше других нуждается в
кислороде, то можно ПРЕДПОЛАГАТЬ, что
именно она вызывает наиболее «злые»,
деструктивные формы лёгочного туберкулёза.
Может быть это интересно высокой науке,
но в широкой практике выделять и лечить
один вид туберкулёза нецелесообразно
и жестоко по отношению к остальной массе
больных. Родителям не важно, каким именно
видом туберкулёзной палочки поражен
их ребенок, его надо вовремя лечить, тем
более, что лечение всех видов и всех
форм туберкулёза одинаково.

Мнение фтизиатров-пульмонологов о том,
что по интенсивности диаскин теста
можно судить об активности туберкулёзной
инфекции у больного, вызывает сомнение.
Поскольку реакция на все аллергены
осуществляется через нервную систему,
то по кожной реакции можно судить о
возможностях больного человека
сопротивляться этой инфекции, т.е. о
состоянии его иммунитета. По градуированной
туберкулиновой пробе можно получить
много больше информации о состоянии
иммунитета, чем по диаскинтесту [12].

По замыслу авторов диаскинтест должен
был бы быть отрицательным для зараженных
БЦЖ и положительным в случае заражения
двумя вирулентными штаммами — M.tuberculosis
humanis и M.tuberculosis bovis. Однако, если посмотреть
на результаты клинических испытаний
ДИАСКИНТЕСТА, положительной реакции
на доказанные первичные внелёгочные
локализации туберкулёза он не даёт
(первичные внелегочные очаги, как
известно [6], чаще вызываются M.tuberculosis
bovis).

Думаем, причина этого — в изменчивости
микобактерий и возможности обмена
генами между ними путем полового
размножения (такой путь есть у
микобактерий). Вероятность обмена генами
тем выше, чем ближе друг к другу организмы,
особенно велика она в случае
близкородственной пары M.tuberculosis bovis и
БЦЖ, имеющих одно и то же излюбленное
место обитания — лимфоузлы. Другими
словами, за 60 лет прививок и совместного
обитания в одном месте они не могли не
породниться и теперь не подчиняются
старым теоретическим правилам. Конечно,
этот факт их поведения должны исследовать,
подтвердить и оценить микробиологи и
фтизиатры. Терапевтам виден только
результат.

Для нашей страны с высоким показателем
туберкулёза скота, с отсутствием сведений
об инфицированности и заболеваемости
туберкулёзом домашних питомцев, не зная
эпидемиологии м.tuberculosis bovis у человека,
отрицая вероятность активации прививочного
бычьего штамма, «проверять» по
диаскинтесту пробу Манту «туберкулёз
ли это» лишено практического смысла.
Противотуберкулезное лечение одинаково,
а резко положительная проба Манту всегда
требует обязательного лечения, независимо
от того кашляет ли ребёнок или не кашляет.
В школах и детских садах для этого и
проводятся туберкулиновые пробы.
Активизировавшаяся прививочная БЦЖ-
реакция обязательно требует такого же
внимания и лечения, как и реинфекция
(по совершенно правильной инструкции
Минздрава России), несмотря на то, что
диаскинтест при этом всегда будет
отрицателен.

Диаскинтест будет отрицателен почти
при всех внелёгочных формах туберкулёза,
как у части классических деструктивных,
так и большинства воспалительных, а
железистые формы (поражения лимфатических
узлов) самые частые, у части лёгочных и
у большинства больных туберкулёзным
бронхоаденитом, сухим и выпотным
плевритом, бронхиальной астмой,
менингитом, туберкулёзом глаз,
полиартритом, урогенитальными болезнями
и др. Хронические формы первичного
туберкулёза у взрослых чаще всего –
внелёгочные и железистые формы. Не надо
забывать и о туберкулёзной аллергии,
за интенсивностью которой нужно следить
постоянно, даже если она пост-вакцинальная,
выявленная у практически здорового
человека, чтобы избежать аллергических
осложнений, а это можно выявить только
туберкулином.

ТАКИМ ОБРАЗОМ, интенсивность аллергических
проб не может достоверно помочь выявить
среди инфицированных уже заболевших,
т.е. активировавшуюся латентную инфекцию.
Пока достоверно это может сделать только
врач на основании клинических признаков
болезни.

Какую клинику искать в каждом случае?
Сегодня нам известны три основных
клинических формы туберкулёза

ПЕРВАЯ форма — классическая лёгочная,

ВТОРАЯ форма — внелёгочный туберкулёз
органов и систем:

первичный — часто начинается в
лимфоузлах, в том числе его скрытые
и
латентные формы,

метастатический — перенос из
больных лёгких,

ТРЕТЬЯ форма — воспалительная
(«аллергическая»)

.

Как поведут себя обе пробы, КТТ (кожный
туберкулиновый тест) и ДСТ (диаскин-тест),
у заболевшего человека, то есть при
переходе диагноза от «инфицирован»
к диагнозу «болен», зависит от формы
болезни.

КТТ (туберкулин) при всех ТРЁХ формах и
вариантах будет положительным,

при третьей — часто резко
положительным.

По интенсивности одиночной кожной
(МЕСТНОЙ) реакции отличить

«инфицирован» от «болен»
невозможно. Однако, наличие ОБЩИХ и
ОЧАГОВЫХ реакций на туберкулиновую
пробу говорит об уже начавшейся (в том
числе — скрыто) болезни.

ДСТ (диаскин) — при ПЕРВОЙ форме — часто
положительный (70- 85%),

при ВТОРОЙ первичной — чаще
отрицателен,

при ВТОРОЙ метастатической
— положителен или отрицателен,

при ТРЕТЬЕЙ — не исследован
(предположительно чаще — отрицателен).

Вакцинация новорождённых

Одной из важных мер обеспечения здоровья ребёнка является профилактика инфекционных заболеваний, составляющих значительную часть всех болезней детского возраста. Эти болезни чреваты осложнениями, подчас очень тяжёлыми.

7 сентября 1998 г. был принят закон Российской Федерации «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний», а несколько позже — 30 марта 1999 г. закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». Первые прививки ожидают новорождённого малыша уже в роддоме. К этому моменту молодые родители должны знать, от каких заболеваний защищает вакцинация и за кем остаётся «последнее слово», когда речь идёт о том, делать ли ребёнку прививку.

Основным принципом этих законов является поло­жение о том, что каждый человек сам вы­бирает свою позицию, решая, быть ему защищённым от инфекции, быть приви­тым или болеть с угрозой тяжёлых последствий заболевания или даже смерти. Согласно этим же законам, именно роди­тели, а не медики решают вопрос вакцинации своего ребёнка. Со своей сторо­ны, государство оставляет за собой право защищать других граждан от непривитого человека в случае угрозы эпидемии или повышения заболеваемости инфекция­ми, от которых можно быть привитым. Такой защитой являются противоэпиде­мические меры: наложение карантина на непривитых, запрещение работать в тех областях деятельности, где человек много контактирует с другими людьми, а для детей — временный запрет посещения детского учреждения. Право и обязанность медицинских работников заключаются в том, чтобы обеспечить граждан полноценной информацией. Родители, бабушки и дедушки, иными словами все, кто заинтересован в своём здоровье и здоровье своих их детей, должны знать об опасностях, инфекционных заболеваний и преимуществах вакцинопрофилактики. Кроме того, обязанностью медицинских работников является качественное осуществление иммунизации детей и взрослых, пришедших на прививку.

Все прививки, включённые в национальный календарь профилактических прививок, в государственных и муниципальных организациях здравоохранения выполняются бесплатно и с согласия граждан и родителей (если речь идёт о детях).

Календарь прививок — это схема обязательных прививок, осуществляемых в определённом возрасте детям и взрослым, позволяющая наиболее полноценно защитить человека от инфекций. В каждой стране — свой календарь прививок, который зависит от эпидемической ситуации в данном регионе, т. е. от распространённости и частоты той или иной инфекции. Возраст, когда начинают проводить ту или иную прививку, также может различаться, но все страны стараются первично привить детей в возрасте до 1-го года, так как именно в этом возрасте многие заболевания протекают наиболее тяжело.

Как мы уже говорили, решение о проведении прививок каждый родитель принимает самостоятельно. Можно отказаться от иммунизации своего ребёнка. В этом случае в нашей стране, согласно закону «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний», свой отказ от профилактических прививок граждане подтверждают в письменной форме. Однако не спешите отказываться от вакцинации — побеседуйте с врачом, получите от него информацию о последствиях отказа от неё. При попадании в организм, вакцина вызывает выработку специфического иммунитета — невосприимчивости. Специфическим его называют потому, что невосприимчивость возникает только к той инфекции, против которой введена вакцина. Детям на первом году жизни вводят 6 вакцинных  препаратов против 9-ти инфекций.

Гепатит В

Эта вирусная инфекция, вызывающая поражение печени, широко распро­странена во всём мире. По данным Все­мирной организации здравоохранения (ВОЗ), от гепатита В и его осложнений в мире ежегодно погибают более миллио­на человек. Болезнь начинается и раз­вивается медленно, бывают бессимп­томные и безжелтушные формы, что особенно опасно для окружающих.

Гепатит В нередко принимает хрони­ческое течение, которое с годами может привести к грозным осложнениям — цир­розу или раку печени. У заразившихся от больной матери новорождённых гепатит В принимает хроническое течение осо­бенно часто. Путей заражения этим за­болеванием очень много. Заболевание передаётся от больной матери ребёнку в родах, в семье при тесном контакте с больным в быту, через раны, порезы, ца­рапины, предметы личной гигиены. У под­ростков и взрослых распространён поло­вой путь заражения. Возможны и другие варианты — вирус попадает в организм при инъекциях наркотиков, при проведении татуировок, маникюра и педикюра. Возможен редкий путь инфицирования при переливании крови от инфицирован­ного донора, или в результате недоста­точной стерилизация инструментов. Для защиты от инфекции все инъекции про­водят одноразовыми шприцами, а кровь из пальца берут при помощи укола одно­разовыми перьями, в стоматологических клиниках и косметических салонах тща­тельно стерилизуют многоразовые ин­струменты, которые могут иметь контакт с кровью. Защитой от этого тяжёлого за­болевания является прививка.

Вакцины против гепатита В произ­водят многие страны, имеются и отече­ственные аналоги. Все вакцины, разре­шённые для использования в Российс­кой Федерации, являются рекомбинантными и содержат не сам убитый вирус, а только небольшую его частицу — искус­ственно воссозданный поверхностный белок вируса гепатита В.

Начинают вакцинацию против гепа­тита В в первые 24 часа жизни ребёнка в роддоме. Местом введения является переднебоковая поверхность бедра. Вторую прививку ребёнку делали в 1 месяц, но с января 2008 г. рекомен­дуется вторую прививку проводить в 3 месяца, а в 6 месяцев — третью. На этом вакцинация заканчивается. Детям, родившимся от матерейноси­телей вируса или больных гепатитом В, вводят вакцину не 3, а 4 раза: сразу после рождения, в 1, 2 и 12 месяцев. Вакцинальный процесс протекает лег­ко, однако на месте введения вакцины может появиться уплотнение и красно­та, которые проходят через несколько дней. Небольшое повышение темпера­туры бывает редко и быстро проходит. После проведения полной вакцинации иммунитет против этого грозного забо­левания остается пожизненно.

В ряде случаев ввести первую дозу вакцины в первые 24 часа жизни ребен­ка не удается по состоянию его здоровья. Противопоказаниями являются низкая масса тела при рождении (менее 1500 г), выраженные проявления внутриутроб­ной инфекции, асфиксия (удушье), тяжё­лые нарушения работы различных орга­нов и систем (почек, органов дыхания, кровообращения, центральной нервной системы). В этих случаях вакцинация про­водится после стабилизации состояния ребёнка. Если ребёнок по тяжести состо­яния не может быть вакцинирован при рождении, и при этом известно, что его мать — носитель вируса гепатита В или же перенесла заболевание в третьем триме­стре беременности, то новорождённому немедленно вводится специфический им­муноглобулин. Дальнейшая вакцинация таких детишек проводится четырёхкратно по схеме «0 (период новорождённости) – 1 месяц – 2 месяца – 12 месяцев».

Туберкулёз

Эта инфекция остается одной из 10-ти наиболее частых причин смерти в мире, а в нашей стране заболеваемость тубер­кулёзом за последнее время значитель­но выросла. Туберкулёз — бактериаль­ная инфекция, вызываемая палочкой (Mycobacterium tuberculesis), которой дети чаще всего заражаются от взрос­лых, получая её от больных в капельках мокроты, выделяемых при чихании, каш­ле, разговоре. Туберкулёзом могут пора­жаться не только лёгкие, но все внутрен­ние органы, кожа, кости. Очень опасная форма заболевания — туберкулёзный менингит (воспаление мозговых оболо­чек). Особенно чувствительны к туберку­лёзу маленькие дети.

Прививку против туберкулёза вакци­ной БЦЖ (BCG) проводят обычно ещё в родильном доме на 3-5-й день жизни. Вакцина названа по имени французских ученых Кальмета (Calmet) и Жерена (Geren), разработавших и предложивших её. Вакцины содержат живые авирулентные (ослабленные) бычьи микобактерии и выпускаются в сухом виде. Перед употреблением вакцину разводят сте­рильным физиологическим раствором, который прилагается к препарату. Для прививки используется специальный ту­беркулиновый шприц (объёмом 1 мл).

Вакцину вводят внутрикожно в наруж­ную верхнюю треть плеча левой руки. Кожу после введения вакцины не обра­батывают, повязку не накладывают. Вак­цинальный процесс развивается в месте введения вакцины. Общих проявлений (подъёма температуры, ухудшения обще­го состояния) после введения вакцины не бывает. Ревакцинацию (повторное вве­дение) проводят в 7 лет — после поста­новки туберкулиновой пробы (реакция Манту), при её отрицательном результате, если на месте пробы не возникает при­пухлость и покраснение. Если результат пробы Манту положительный, т. е. выше­перечисленные признаки (припухлость, краснота) есть, то повторную вакцина­цию не проводят, так как положительная реакция Манту указывает на то, что им­мунитет уже сформировался и остаётся на всю жизнь. Если почему-либо в 7 лет прививка не сделана, то её выполняют в 14 лет, соблюдая те же условия.

Вакцина БЦЖ защищает от наиболее тяжёлых форм туберкулёза, например таких, как туберкулёзный менингит, чре­ватых развитием тяжёлых инвалидизирующих осложнений и угрожающих жизни ребёнка.

Если по каким-либо причинам ребёнок не был привит в роддоме на 4-6-е сутки жизни, то его вакцинируют после снятия противопоказаний в поликлинике или в стационаре (в случае перевода малыша в больницу из родильного дома). С рож­дения до 2-х месяцев жизни прививки про­тив туберкулёза проводят без предвари­тельной постановки пробы Манту. Если противотуберкулёзная иммунизация осу­ществляется детям старше 2-х месяцев, то она возможна только после проведения пробы Манту и учёта ответной реакции (это связано с возможностью инфициро­вания туберкулёзом к моменту проведе­ния прививки). Вакцинацию осуществля­ют при отрицательной пробе Манту сра­зу же после оценки её результата, но не позднее чем через 2 недели с момента её постановки.

Коклюш, дифтерия и столбняк

В три месяца ребёнка начинают прививать против трёх инфекций (коклюша, дифтерии, столбняка) сразу одной комбинирован­ной вакциной.

Коклюш — острая инфекция, характе­ризующая особым приступообразным кашлем. Матери могут заподозрить ко­клюш сразу, услышав этот своеобразный напряжённый кашель, при котором лицо ребёнка краснеет, а рот заполняется слюной и мокротой. Ребёнок «заходится» в кашле. Дети больше кашляют ночью и под утро, чем днём. Заражение происходит воздушно-капельным путём, когда в капельках мокроты, разлетающихся по воздуху от больного до 2-х метров, содержится воз­будитель болезни — коклюшная палоч­ка (Bordetella pertusis). Коклюш опасен осложнениями, пре­жде всего воспалением лёгких (пнев­монией), у маленьких детей при тя­жёлом течении заболевания бывает поражение головного мозга, сопрово­ждающееся повторными судорогами. Взрослые тоже могут заболеть коклю­шем, хотя болезнь считается «детской», и болеют нетипично, длительно кашляют без температуры и являются источ­ником заражения детей.

Дифтерия — острая инфекция, при ко­торой всегда возникает особая тяжёлая ангина и общее отравление организма (интоксикация), с преимущественным поражением сердца, почек, нервной системы. Нередко развивается пораже­ние гортани — круп, который проявляет­ся осиплостью вплоть до потери голоса, «лающим» кашлем, резким затрудне­нием дыхания, что может закончить­ся удушьем и смертью при отсутствии своевременной медицинской помощи. Вызывает заболевание дифтерийная палочка (Corynebacterium Diphteriae) — палочка Леффлера. Заражаются дети от летящих по воздуху капелек слюны и мокроты от больного. Возможно зара­жение через разные предметы и пыль. Болеют дифтерией в любом возрасте, если человек не вакцинирован.

Столбняк — опасное заболевание, оно вызывается палочкой Clostridium tetam, которая проникает в организм через кож­ные раны при травмах. Столбнячная па­лочка находится в земле, пыли, пресной и солёной воде, от человека к человеку не передаётся. Заболевание проявляется по­ражением в первую очередь нервной системы, судорогами с длительным напряжением сокращённых мышц. Сокращение дыхательных мышц и мышц диафрагмы грозит удушьем, возможна и остановка сердца. Если травму получил человек, ранее вакцинированный, то его лечат противостолбнячной лошадиной сывороткой, так же как дифтерию лечат противодифтерийной лошадиной сывороткой. Сыворотка — вещество чужеродное человеку и может вызывать аллергические реакции. Против всех трёх инфекций используют одну комбинированную (сочетающую в себе несколько препаратов) вакцину АКДС, название которой составлено по первым буквам слов термина «адсорбированная коклюшная дифтерийная столбнячная вакцина».

Курс вакцинации состоит из трёх введений, чтобы создать прочный иммунитет ко всем трём инфекциям. Первая прививка в нашей стране проводится в три месяца, затем её повторяют в 4, 5 и 6 месяцев. Ревакцинацию проводят в 1,5 года. За­тем продолжают прививки только против дифтерии и столбняка так называемыми анатоксинами (обезвреженными токси­нами указанных бактерий) в 7 и 14 лет и в течение всей жизни взрослых — каждые 10 лет. Однако в этом возрасте убитую коклюшную вакцину уже не вводят и прививают только против дифтерии и столбняка так называемыми анатоксина­ми — обезвреженными токсинами (ядами) указанных бактерий.

У ребёнка в ряде случаев в день вак­цинации может появиться ответная ре­акция: кратковременно (на несколько часов) поднимается температура, ухуд­шается общее состояние. В таких слу­чаях, если температура высокая (более 38,5°С), следует дать ребёнку парацета­мол, если же общее состояние ребёнка тревожит мать или появились вялость, беспокойство, рвота, обязательно нуж­но вызвать врача. После введения анатоксинов реакции встречаются значи­тельно реже. Заболевания, начавшиеся позднее 3-го дня от введения вакцины не имеют к ней никакого отношения — они случайно совпадают по времени с поствакцинальным периодом. В подоб­ных случаях нужно обратиться к врачу, чтобы своевременно установить диаг­ноз и начать лечение.

В настоящее время в распоряжении медицины имеется импортный препарат инфанрикс — бесклеточная вакцина, которая менее реактогенна, поскольку в ней содержатся только отдельные эле­менты коклюшного микроба, достаточ­ные для формирования иммунитета, без других, менее существенных субстанций и примесей. После введения бескле­точных вакцин общие реакции в виде подъёма температуры, недомогания или местные (болезненность и отёчность в месте введения препарата) развивают­ся так же редко, как после анатоксинов.

Полиомиелит

Эту острую вирусную инфекцию вызывают вирусы полиомиелита (их три). Поражается спинной мозг. Ребёнок не может ходить (параличи) или хромает (парезы). Заболе­вание редко вызывает смертельный ис­ход, однако ребёнок, как правило, стано­вится инвалидом (поражённая конечность плохо растёт, худеет, слабеет). Инфекция передаётся воздушно-капельным путём, а также как кишечные инфекции, с зара­жённой пищей или водой, от больных или носителей вируса. Специфическую профи­лактику полиомиелита проводят убитой, инактивированной (ИПВ) и аттенуированной (ослабленной) живой вирусной полиомиелитной вакциной. ОПВ — оральная полиомиелитная вакцина.

В настоящее время в календаре при­вивок используют ИПВ для детей первого года жизни. Ребёнок получает её инъекции в тот же день, что и АКДС, трёхкратно. Ревакцинируют против полиомиелита живой вакциной в 18 месяцев, также с АКДС, в 20 месяцев и в 14 лет вместе с анатоксина­ми. Живую вакцину закапывают в рот ребёнка. За час до вакци­нации и час после неё ребёнка не кормят и не поят, чтобы не ослабить всасывание вакцины. ИПВ вводят внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра. Вве­дение полиомиелитной вакцины реакций практически не вызывает.

В нашей стране, как и в большинстве стран мира, полиемиелита нет уже в те­чение десятилетий, благодаря вакцина­ции. Однако это заболевание регистри­руется в Афганистане и некоторых других странах Азии и Африки. Ликвидация по­лиемиелита во всём мире — глобальная задача, которую поставила Всемирная организация здравоохранения.

Корь

Корь — острое вирусное заболевание, ха­рактеризующееся высокой температурой тела, общим тяжёлым состоянием, каш­лем, насморком, воспалением слизистой оболочки глаз (конъюнктивит) и сыпью. Корь опасна своими тяжёлыми ослож­нениями -— воспалением лёгких, а также (более редко) — воспалением головного мозга (энцефалитом), после которого на­ступает инвалидизация ребёнка. Корь передаётся воздушно-капельным путём, но, в отличие от коклюша, вирус легко рас­пространяется на большие расстояния — в соседние комнаты, через коридоры, сис­тему вентиляции. Заражается 96% детей, находившихся в контакте с больными.

До 1-го года дети болею корью редко, так как их охраняют антитела — защитные белки, выработанные матерью после прививки или перенесённой болезни. К 1-му году антитела исчезают из крови ре­бёнка, и он остаётся беззащитным перед этой болезнью.

ВОЗ поставила задачу ликвидации кори во всём мире к 2010 году. Основной защи­той от кори является вакцинация. Отече­ственная вакцина — ЖКВ (живая коревая вакцина) — вирусная ослабленная. Её ис­пользуют как в моноварианте, так и ас­социированную с паротитной в качестве дивакцины. В коммерческих центрах при­меняют ассоциированные тройные вак­цины — против кори, краснухи, эпидеми­ческого паротита (свинка) — американ­скую ММР и бельгийскую ПРИОРИКС.

Прививки проводят в возрасте 1-го года и повторно — в 6 лет подкожно на грани­це верхней и средней трети наружной области плеча. Как коревая моновак­цина, так и тройные чаще не вызывают реакций. Однако у части детей, начиная с 4-5-го дня после прививки может под­няться температура, с 8-го по 12-й дни — даже до высоких цифр — 38-39°С. При этом отмечают насморк, покашливание, могут появиться единичные элементы сыпи. На 13-14-й дни все эти явления за­канчиваются. Если болезненные симп­томы начались в первые 4-5 дней по­сле прививки или появились после 15-го дня, это не имеет отношения к прививке и означает, что ребёнок заболел чем-то другим. В этом случае обязательно нуж­но вызвать врача, чтобы уточнить харак­тер заболевания и начать лечение.

Во время вакцинального процесса — с 4-го по 13-14-й дни, если температура у ребёнка невысокая, лечение не требу­ется. При температуре выше 38°С мож­но дать парацетамол. Если же маму что-то беспокоит в состоянии ребёнка, вызов врача обязателен, поскольку во время вакцинального процесса могло присоединиться случайное заболева­ние, чаще всего острая инфекция верх­них дыхательных путей.

Краснуха

Это острая вирусная инфекция, характе­ризующаяся мелкопятнистой сыпью, уве­личением лимфатических узлов, особенно на затылке, и, как правило, невысоким подъёмом температуры. Обычно краснуха у детей протекает довольно легко. Но она очень опасна для беременных женщин. Если беременная заболевает краснухой, особенно в первые три месяца, то беремен­ность может закончиться выкидышем, рождением мёртвого ребёнка или ребён­ка с синдромом врождённой краснухи (по­ражение мозга, врождённый порок серд­ца, слепота, глухота и другие пороки раз­вития). Женщины детородного возраста должны быть невосприимчивы к краснухе, иметь к ней иммунитет. Так как необхо­димо прекратить циркуляцию вируса сре­ди населения, прививки делают и девочкам, и мальчикам. Женщина также может сделать прививку от краснухи за 3 месяца до планируемой беременности. Вакцинацию против краснухи, так же как и против кори, проводят в 1 год и в 6 лет. Вакцина изредка вызывает небольшое повышение температуры в сроки с 5-го по 13-й день после прививки. Реакция на введение тройных вакцин описана выше.

Свинка

Эпидемический паротит (свинка) — острая вирусная инфекция, при которой поражаются в основном слюнные железы. Они увеличиваются, ребёнку больно жевать и глотать. Кроме слюн­ных желёз вирус эпидемического па­ротита может вызвать поражение желудочной железы (панкреатит), а также головного мозга (менингит). У мальчиков в подростковом возрасте, юношей, мужчин инфекция может по­ражать яички (орхит), что может послужить причиной бесплодия. У дево­чек также могут поражаться яичники (оофалит). Передается эпидемический паротит воздушно-капельным путём, однако распространение вируса воз­будителя — не такое широкое, как при кори. Если ребёнок изолирован в ком­нате, то не контактирующие с ним не­посредственно дети и взрослые не за­ражаются.

Вакцина — вирусная живая, ослаблен­ная. Чаще всего реакций на прививку не наблюдают. Может быть повышение температуры с 5-го по 13-14-й день по­сле прививки и очень редко на 1-2 дня припухание слюнных желез. Первый раз вакцину вводят в возрасте 1-го года, повтор­но — в 6 лет.

Не следует удивляться, если вам предложат сделать вакцинацию одно­временно несколькими вакцинами: это безопасно и эффективно. Уменьшается количество визитов к врачу, а взаимное действие некоторых вакцин усиливает их иммунное действие. В таких случаях инъекции вакцин производят в разные участки тела.

О календаре прививок и вакцинах мы вам рассказали. Необходимо добавить, что противопоказаний к проведению вакцинаций очень мало: в основном, это острые инфекционные или соматичес­кие заболевания. В таких случаях ребён­ку делают прививку после выздоровле­ния. Врачи и средний медицинский пер­сонал хорошо осведомлены обо всех немногочисленных постоянных противо­показаниях к прививкам. Большую часть детей с хроническими заболеваниями можно и нужно вакцинировать вне обо­стрения этих заболеваний, даже если ре­бёнок продолжает получать лечение.

Советы родителям

Придя на прививку, сообщите врачу не­которые подробности о ребёнке:

• Скажите, не повышалась ли у ребёнка температура в дни, предшествующие вакцинации.
• Информируйте врача, не было ли у ребёнка ранее судорог или каких-либо проблем с нервной системой, не было ли тяжёлых аллергических реакций на яй­ца или антибиотики (неомицин, стреп­томицин). При наличии каких-либо ал­лергических проявлений расскажите врачу, что было с ребёнком, на какую пищу, лекарства или что-либо другое были отмечены аллергические реакции. Не забудьте сказать, не было ли ранее на данную вакцину такой тяжёлой реак­ции, что ребёнка пришлось положить в больницу.
• Предупредите врача, если ребёнок получал иммуноглобулин или ему делали перелива­ние крови в последние три месяца.
• Обязательно упомяните, какие тяжё­лые заболевания отмечались в семье (особенно такие, как рак, лейкемия, СПИД).
• Если ваш ребёнок постоянно получает какие-либо лекарства, не забудьте сооб­щить об этом врачу.

В день прививки и все последующие дни, если в состоянии ребёнка не на­блюдается изменений, обычный образ жизни менять не нужно. Ребёнка можно купать, с ним можно гулять, его можно кормить, как обычно.

Если температура поднялась до высо­ких цифр и состояние ребёнка заметно ухудшилось, следует вызвать врача.

Если после прививки у ребёнка повы­силась температура, ухудшилось общее состояние, то от купания и прогулок сле­дует воздержаться в течение нескольких дней, до нормализации состояния.

Место введения противотуберкулёз­ной вакцины на руке не нужно ничем сма­зывать или накладывать повязку. Если вас что-то смущает, обратитесь к врачу.

Ребёнку следует измерять темпера­туру в течение трёх дней после введения вакцины АКДС, убитой полиомиелитной вакцины, вакцины против гепатита В, анатоксинов. При других прививках тем­пературу измеряют, если мать тревожат изменения  в состоянии здоровья  ре­бёнка (беспокойство, отказ от еды, рас­стройство стула, рвота и т. п.).

При введении всех вакцин, особен­но убитых, в месте введения может появиться уплотнение. Это не страшно, и всё должно пройти через несколько дней. Если уплотнение держится дольше 4-х дней или появляется ещё покраснение и отёк — обратитесь к врачу.

Записывайте всё необычное что слу­чилось с ребёнком в течение месяца по­сле прививки. С этими записями вы при­дёте к врачу на следующий приём.

В любых случаях значительного изме­нения состояния здоровья ребёнка об­ращайтесь к врачу.

Чтобы не упустить каких-либо подроб­ностей о ребёнке, напишите заранее всё указанное выше, а также вопросы, кото­рые вы хотите задать врачу.

Как появились вакцины

200 лет назад английский врач Дженнер нашёл способ борьбы с опасной инфек­цией — натуральной оспой. Он предложил делать людям прививки, для чего брали мате­риал от коров, больных коровьей оспой. Лица, получившие такую прививку, не заболе­вали натуральной оспой. От латинского слова vacca — «корова» — и произошло название прививочного материала — «вакцина». В настоящее время в мире используют более 100 вакцин против 40 инфекционных заболеваний.

Что такое проба Манту | Be clever

Все мы с детства помним о пробе Манту или, как ее еще называют, “пуговка”. Нужно ли ее делать и как подготовить ребенка к этой процедуре? Что мы уже знаем об этом, а что нам еще предстоит узнать? Внимательно читаем и узнаем все детали.

Организм человека способен отмечать в памяти своей иммунной системы встречу с любыми веществами и инфекциями. Все вещества иммунитет помечает как хорошие, плохие или вовсе нейтральные, потому при повторном попадании в организм, он подготовлен к борьбе с “недругом”. Во время этого процесса вырабатываются антитела, т.к. иммунитет организма реагирует именно таким образом.

В связи с этой способностью организма все помнить, появились определенные анализы. С помощью современных методов медики научились “считывать” из иммунной памяти данную информацию. Проба с помощью туберкулина или, как ее еще называют, реакция Манту, относится к одной из этих тестов. Изначально делали чуть иную пробу — реакцию Пирке. Туберкулиновая проба помогает выявить, сталкивался ли организм человека с этим заболеванием и если результат положительный, то следует узнать, не болен ли он.

Однако, проба Манту не дает полной информации при любых показателях, нужно учитывать лишь дополнительные факторы. Если результат положительный, то значит это одно — с этими микобактериями организм однажды столкнулся и это отложилось в иммунной памяти. Туберкулиновую пробу правильно оценить получается лишь в комплексе, а для этого стоит учитывать множество факторов, таких как сделанные прививки от туберкулеза и когда они проводились, возраст детей и т.д. Данная проба хороша тем, что позволяет исключить по реакции и вышеуказанным факторам детей с нормальными показателями. Благодаря этому все внимание медиков направлено на детей с показателями, отличающихся от нормы.

Важным достоинством пробы можно считать отсутствие необходимости делать рентген и флюорографию детям с периодичностью раз в год. Взрослым же, напротив, необходимо регулярно делать рентген. К тому же, проба Манту позволяет выявить детей, у которых угасает сформированный иммунитет к вакцине от туберкулеза и  необходимо в подростковом возрасте проводить повторную вакцинацию. Так нужно ли ежегодно проводить детям пробу Манту? Члены всемирной организации здоровья дают однозначный ответ на этот вопрос: “Проводить реакцию Манту нужно в любом случае”.

что это такое и для чего ее делать?

Для диагностики туберкулеза используется большое количество различных тестов. Наиболее распространенным из них является проба Манту. Процедура практически безболезненная и в 80% случаев дает правильный результат.

Обычно ее делают детям в школе для своевременного обнаружения заболевания. Поэтому родителям рекомендуется узнать все о прививке Манту.

Что такое Манту?

Проба манту – это прививка или нет? На самом деле, это не совсем вакцина. То есть, если ее поставят, это не будет означать, что человек не сможет заболеть туберкулезом.

Манту – это скорее метод исследования, посредством которого можно оценить реакцию организма на возбудителя заболевания, антигены которого содержатся в инъекции.

Кроме того, проба манту проводится с целью подтверждения или опровержения диагноза «туберкулез». Также после длительного курса лечения опять ставят укол Манту, чтобы оценить эффективность терапии.

Методика имеет и другие названия, например, туберкулиновая проба, test PPD и прочие. Инъекция содержит туберкулин, добываемый из разрушившихся бацилл Коха. Впервые они были найдены в 1890 году, а первый раз использованы для обнаружения туберкулеза в 1907.

Кроме ослабленного вируса туберкулеза, в состав пробы Манту входят и вспомогательные компоненты.

Манту при беременности ставят только в том случае, если есть серьезные основания полагать, что у женщины туберкулез. При выявлении у нее заболевания может потребоваться вынужденный аборт (в случае туберкулеза мочеполовой системы).

Если же женщина здорова, то проведение исследования противопоказано, так как оно может быть опасным для здоровья малыша.

Для проведения манту необходимо обратиться в проверенное учреждение, чтобы процедуру выполнил квалифицированный врач.

В области передней части локтевой кости доктор вводит подкожно 0,1 мл туберкулина.

Затем через 2-3 дня врач трактует результаты. Подробнее в статье «Как делают Манту?».

В течение нескольких дней после инъекции нельзя расчесывать место укола. Поэтому ребенку желательно надеть свитер с длинными рукавами, чтобы у него не было доступа к этой области.

Кроме того, не рекомендуется заклеивать ранку от укола пластырем или перевязывать бинтом, так как это может привести к неточным результатам. В разделе «Что можно и нельзя ли при Манту?» вы узнаете больше информации.

В статье «Противопоказания к Манту» подробно описаны противопоказания к проведению процедуры. Рассмотрим наиболее важные из них:

• аллергическая реакция на туберкулин, которая может спровоцировать сильное покраснение в области укола;
• острые или хронические заболевания, во время которых отсутствует хорошая иммунная реакция организма;
• наличие высыпаний на коже в области рук;
• эпилепсия, при которой наблюдаются приступы после любых инъекций.

Перед тем как поставить укол необходимо убедиться, что нет противопоказаний к процедуре. Иначе она может привести к неприятным последствиям.

Обязательно следует прочитать статью «Побочные эффекты Манту», в которой подробно описывается данная информация. Чаще всего это могут быть:

1. Сыпь;
2. Тошнота и рвота;
3. У человека также может повыситься температура;
4. Область укола может сильно опухнуть и болеть.

При индивидуальной непереносимости лекарства у человека может случиться анафилактический шок.

Если поставили манту, необходимо подождать 2-3 дня, а затем прийти к врачу повторно. Доктор должен оценить размер папулы Манту, которая образуется на месте инъекции. Кроме того, кожа вокруг нее может покраснеть. Необходимо учитывать не всю область покраснения, а именно размер папулы. Для этого на нее следует слегка нажать, после чего она побелеет, а кожа вокруг нее останется красной.

Затем врач измеряет линейкой диаметр новообразования. Если папулы нет, доктор может измерить область покраснения, но такой результат менее точный. Более подробная информация относительно измерений в статье «Как измерить Манту?».

Выделяют следующие виды результатов проведенного анализа:

1. Отрицательная проба. В этом случае папула и покраснение отсутствуют, а если небольшое уплотнение и есть, то его размер не превышает 1 мм.
2. Ложноположительный результат. Пуговка имеет размер 2-4 мм, а вокруг нее наблюдается обширное покраснение. Такая реакция может свидетельствовать об аллергии на препарат.
3. Манту положительная. Размер папулы превышает 5 мм. Бывает слабоположительной или сильно выраженной. При таком результате требуется повторное Манту. Однако проводить его можно не ранее 3 месяцев после первой процедуры.
4. Гиперергическая реакция. Это очень выраженная аллергия на введенный препарат. В этом случае наблюдается обширное покраснение, возможен зуд в области укола, повышение температуры.
5. Вираж Манту – переход реакции от отрицательной к положительной.

В любом случае трактовать результат может только врач. Самостоятельно делать какие-либо выводы не стоит. При необходимости доктор может быть назначена повторная проба Манту (или ревакцинация), а также другие диагностические тесты.

Если подтвердится предварительный диагноз, пациенту требуется длительное лечение до полного выздоровления. Но терапия не всегда является эффективной, и туберкулез становится хроническим. В таком случае человек является потенциальным разносчиком инфекции.

Ставят Манту обычно в поликлинике, однако популярна практика, когда специалисты приходят прямо в школу. Здесь они ставят укол, но при условии соблюдении стерильности (врачи моют руки, обрабатывают кожу перед процедурой и т.д.). Ни в коем случае нельзя доверять сделать укол без медицинского образования. Больше информации на эту тему в статье «Где и за сколько сделать Манту?».

У некоторых людей имеются противопоказания к Манту. Другие отказываются от ее по собственным соображениям, считая ее опасной. Благо, существует несколько аналогов процедуры, подробнее читайте в статье «Аналоги Манту».

Таким образом, пробой Манту называется процедура, во время которой исследуется реакция организма на туберкулин – антиген туберкулеза. Тест не дает 100% результат, однако является достаточно эффективным и не вызывает побочных эффектов.

Читракары Найи | Общество народного искусства Америки

Манту Читракар, его жена Джоба, их 15-летняя младшая дочь Соня, ее новобрачный муж и 75-летняя мать Манту составляют одну из более чем 50 семей, живущих в деревне Ная, недалеко от Пинглы в районе Мединипур, Западная Бенгалия, Индия. Все жители деревни Найя — художники Патуа, и все они носят имя Читракар. Живопись Патуа — это форма живописи свитков, родом из Западной Бенгалии. «Пэт» означает «свиток», а «Патуа» или «Читракар» означает «Художник».Свиток — это древний метод рассказывания историй, при котором нарисованный вертикальный свиток разворачивается панель за панелью, пока художник поет историю. Искусство Патуа также называют «Поющими свитками». Свитки могут быть от трех до 16 футов в длину, и можно думать о свитках как о форме графического романа.

Традиционно артисты Патуа путешествовали из деревни в деревню, обменивая свое пение и делясь визуальными презентациями свитков за деньги или натуральную еду и жилье.Сегодня они ездят на различные художественные и ремесленные рынки в крупных центрах городов, такие как Дилли Хаат в Нью-Дели, или на местные ярмарки, чтобы продать свои картины. Около четырех лет назад небольшая деревня Ная стала местом проведения собственного фестиваля — Pot Maya, фестиваля, на котором представлены свитки, музыка, танцы и пение.

Во время нашего визита в Индию прошлой осенью мы с моей дочерью Сарой Давитт провели два дня с Манту Читракаром и его семьей в их деревне.Мне рассказали о фестивале в Найе и познакомили с Манту через писателя и защитника народного искусства Минхазза Маджумдара из Дели, которого я знаю с тех пор, как мой покойный муж Тони Раджер представил нас в 2001 году. Маджумдар написал статью для Folk Art Messenger № о поющих свитках [FAM № 69, осень / зима 2007], на которых изображены Манту и девятилетняя Соня. Посещение деревни Найя было частью моего стремления увидеть и узнать больше об этих прекрасных изображениях и их историях.

Фестиваль Пот-Майя в селе Ная прошел 22-24 ноября 2013 года.Мы ехали три часа на запад от Калькутты по шоссе 6 до города Дебра, а затем свернули по единственной главной дороге на юг (дорога Дебра-Баличак). В Мундумаре мы направились на восток в Пинглу, а затем прибыли в Найю. Попасть туда было само по себе приключением. Наш водитель не был знаком с местностью, но был более чем готов спросить дорогу. Я знал, что мы приближаемся, когда мы проехали под большими цифровыми баннерами Pot Maya, объявляющими о фестивале и указывающими нам в правильном направлении.

По прибытии мы увидели длинные проходы, обрамленные яркими рисунками по бокам.Нам на шею повязали лески календулы. Свеже измельченная красная глина только что была уложена на дорожках. Деревянные пандусы вели внутрь засохшего рисового поля, где проходили представления. Фактически, многие из пешеходных дорожек на самом деле были тропами с высокими насыпями из собранных и сухих рисовых полей. Разноцветные флаги и маленькие прозрачные фонари были развешаны наверху от деревьев к столбам и домам. Приветственный коврик был разложен, и сотни посетителей пришли, чтобы отметить местные декоративно-прикладные искусства в этом районе.

Многочасовые театральные представления и музыка.Ночью выступали танцоры в выдающихся масках и костюмах. В какой-то момент на сцене были 14 читракаров (включая Манту). Пока один пел стихи рассказа и указывал на разных персонажей, другой помогал развернуть свиток, а остальные пели хор в унисон. Все это было сделано на бенгальском языке, поэтому мне понравилось, что добрый англичанин, сидевший рядом со мной, рассказал ключевую идею истории.

Днем также была живая музыка, но мы были в основном там, чтобы посмотреть картины.Некоторые из художников Патуа из других деревень устанавливали свои работы в палатках, в то время как Найя Читракары выставляли свои работы за пределами фасада и позади своих домов. Посетителей направляли по красочным тропинкам через деревню. Свитки были нанизаны на веревку прищепками, а рядом с ними были расставлены стопки однопанельных полотен. Многие мужчины, женщины и дети вместе работали над свитками или отдельными картинами, завершая разные части целого, ожидая, пока люди увидят их работы.Некоторые художники лучше владели цветом, в то время как другие лучше владели черным мазком.

Большинство пришедших к Пот-майя были более обеспеченными индейцами из Калькутты, но также присутствовали студенты и местные семьи. Мы были среди небольшой горстки посетителей из-за пределов Индии. Следующий фестиваль Pot Maya пройдет с 14 по 16 ноября 2014 года. Pot Maya организован banglanatak.com.

Манту и Соня описали процесс изготовления красок из натуральных растений и минералов, включая белофрукт (связующее для жевательной резинки), куркуму (желтый), апараджиту (синий), сегун / тик (красный), кусум мати (белый), сажу ( черный) среди других пигментов.Свитки сделаны из листов белой бумаги средней плотности. Во-первых, рисунок светлым карандашом обрисовывает сюжет и его персонажей. Затем нанесение цвета пятнами закрашивает фигуры и фон. После высыхания цвета рисование черной краской создает черные графические узоры и плавные линии, которые придают свиткам их особый характер. Обычно сегменты бумаги сшиваются после того, как большая часть отдельных панелей была окрашена. Швы исчезают в границах прокрутки, и их можно увидеть только в том случае, если вы их поищете.Затем весь бумажный свиток приклеивается к куску узорчатой ​​ткани из переработанного сари. Это делает свиток довольно прочным и помогает ему выдерживать многократное сворачивание и разворачивание.

Для завершения некоторых свитков требуются месяцы. Обычно художники не подписывают свои работы, но подписывают, когда их об этом просят. Некоторые из ранних свитков, сделанные до того, как тонкая бумага стала доступной для художников, были сделаны из окрашенной бумаги, сшитой вместе с концами, сделанными из переработанных пластиковых пакетов для хлеба или тканевых сари.Обычно они отображали мало цвета и были меньше современных свитков.

Манту также сказал мне, что многие читракары сначала исповедовали индуистскую религию, но затем перешли на мусульманскую, а затем в какой-то момент снова вернулись к индуистской. Теперь он считает себя мусульманином. Это смешение религий согласуется с сочетанием предметов на картинах, поскольку они изображают элементы как индуистских, так и мусульманских обычаев. Их адаптируемая вера также сочетается с их желанием выжить, извлекать максимальную пользу из политики своего сообщества и стремиться к более благополучной и успешной жизни.Они целеустремленные и трудолюбивые.

Жизнь художника Патуа сосредоточена вокруг многих аспектов живописи — сбора материалов для создания красок и кистей ручной работы в виде беличьего хвоста (хотя некоторые используют купленные в магазине краски и кисти для плакатов), пения и рассказывания историй, а также путешествий, чтобы петь. рассказы о своих свитках и продать свои картины. Они поют на своем родном языке, бенгали. Хотя некоторые песни передаются из поколения в поколение, многие являются их собственными оригинальными интерпретациями.

В дополнение к свиткам Читракары также рисуют однопанельные изображения традиционных предметов, таких как кошка, поедающая омара или рыбу, тигров, рядов коров или белых сов. Некоторые фигурки или животные также могут представлять скрытую историю. Например, кошка, поедающая омара, представляет замаскированного священника, который ест то, что ему нельзя есть. Это изображение — одна из старейших визуальных метафор, восходящих к колониальным временам традиции рисования и живописи Калигхат. Мемориальный музей Виктории в Калькутте имеет прекрасную гравюру с изображением этой кошки.Белая сова — это символ, который, по мнению некоторых, может заслужить расположение Лакшми, богини богатства.

Джоба и Соня Читракар — одни из немногих, кто начал использовать краски для текстиля для своих рисунков на шелковых шарфах и сари. Одна, в частности, «Рыбная свадьба», нарисованная на кремово-белом сари, довольно красива.

Манту Читракар — один из немногих художников Найи, который путешествовал за пределами Индии. Он отправился из Западной Бенгалии в Австралию с рядом других индийских народных артистов с помощью гранта и помощи Минхазза Маджумдара.[См. Folk Art Messenger, № 74, осень / зима 2009 г.]

Рассказы и изображения художников Патуа по-прежнему основаны на темах, вдохновленных священными индуистскими или мусульманскими текстами из истории и мифов. Примерами могут служить такие эпосы, как поиск Рамы Ситы или свадьба Господа Шивы с богиней Парвати. Сегодня свитки могут также отражать социальные проблемы, такие как грамотность, здоровье и окружающая среда. Сюжеты варьируются от индийских исторических эпосов до таких международных событий, как Французская революция, бомбардировка Хиросимы, жизнь матери Терезы, трагедия Всемирного торгового центра, цунами в Индийском океане, поиски Усамы бен Ладена и изнасилование в Дели в 2012 году. Скандал.Они также изображают политические темы, такие как перегруппировка земель или планирование семьи. Глобализация открыла множество новых тем.

Традиция искусства Патуа обычно передавалась от отца к сыну, но сегодня ее также передают отцы дочерям и матери к дочерям. Многие из работ, созданных художниками Патуа, представляют собой вариации традиционных тем, просто созданные разными художниками для заработка. Требуется особый художник, который рискует развивать свои собственные нетрадиционные сюжеты, истории и стиль рисования.

Помимо работы художников, семьи Читракаров должны выполнять множество повседневных деревенских обязанностей, таких как мытье посуды или одежды, купание, налив воды из центральных водяных насосов деревни или приготовление риса, выращенного в окрестностях. поля. Приготовление пищи происходит на открытом огне на кухне под открытым небом. Они заботятся о большой семье и гостях, проживающих в их домах. В домах в деревне есть все, чего можно ожидать. Электричество доступно для освещения, вентиляторов, небольшого телевизора, радио и розеток для зарядки необходимого мобильного телефона.

В домах чистые, залитые глиной полы и стены (да, полы из глины вымыты), полки и столбы для хранения вещей и достаточно мебели для их нужд. Мебель состоит из платформ для кроватей примерно в полуметре от земли, которые также удваиваются для дивана для гостей, стола для еды и места для рисования внутри ночью или когда слишком холодно. Удивительно, как они делают так много с таким малым.

У большинства есть необходимое пространство, и, по индийским стандартам, больше, чем у многих, кто живет в трущобах больших городов.Возможность остаться в своей деревне и зарабатывать на жизнь кажется намного лучше, чем переезд в большие города, где окрестности являются новыми, а путь к занятиям менее ясен. Манту и Джоба не жалуются, но их дочь Соня мечтает о более просторном доме с окнами и, возможно, вторым этажом. На внешней стене перед входом Манту и Джоба есть большое, ярко нарисованное Манту изображение головы тигра с двумя телами, выходящими с обеих сторон. Фактически, почти весь экстерьер домов в деревне Ная расписан удивительными игривыми рисунками растений, животных и природы.Наши короткие два дня в Найе с Манту, Джоба и Соней оставили незабываемые впечатления, которые стоит повторить.

Безопасность | Стеклянная дверь

Мы получаем подозрительную активность от вас или кого-то, кто пользуется вашей интернет-сетью.
Подождите, пока мы подтвердим, что вы настоящий человек. Ваш контент появится в ближайшее время.
Если вы продолжаете видеть это сообщение, напишите нам
чтобы сообщить нам, что у вас возникли проблемы.

Nous aider à garder Glassdoor sécurisée

Nous avons reçu des activités suspectes venant de quelqu’un utilisant votre réseau internet.Подвеска Veuillez Patient que nous vérifions que vous êtes une vraie personne. Вотре содержание
apparaîtra bientôt. Si vous continuez à voir ce message, veuillez envoyer un
электронная почта à
pour nous informer du désagrément.

Unterstützen Sie uns beim Schutz von Glassdoor

Wir haben einige verdächtige Aktivitäten von Ihnen oder von jemandem, der in ihrem
Интернет-Netzwerk angemeldet ist, festgestellt. Bitte warten Sie, während wir
überprüfen, ob Sie ein Mensch und kein Bot sind.Ihr Inhalt wird в Kürze angezeigt.
Wenn Sie weiterhin diese Meldung erhalten, informieren Sie uns darüber bitte по электронной почте:
.

We hebben verdachte activiteiten waargenomen op Glassdoor van iemand of iemand die uw internet netwerk deelt.
Een momentje geduld totdat, мы выяснили, что u daadwerkelijk een persoon bent. Uw bijdrage zal spoedig te zien zijn.
Als u deze melding blijft zien, электронная почта:
om ons te laten weten dat uw проблема zich nog steeds voordoet.

Hemos estado detectando actividad sospechosa tuya o de alguien con quien compare tu red de Internet. Эспера
mientras verificamos que eres una persona real. Tu contenido se mostrará en breve. Si Continúas recibiendo
este mensaje, envía un correo electrónico
a para informarnos de
que tienes problemas.

Hemos estado percibiendo actividad sospechosa de ti o de alguien con quien compare tu red de Internet. Эспера
mientras verificamos que eres una persona real.Tu contenido se mostrará en breve. Si Continúas recibiendo este
mensaje, envía un correo electrónico a
para hacernos saber que
estás teniendo problemas.

Temos Recebido algumas atividades suspeitas de voiceê ou de alguém que esteja usando a mesma rede. Aguarde enquanto
confirmamos que Você é Uma Pessoa de Verdade. Сеу контексто апаресера эм бреве. Caso продолжить Recebendo esta
mensagem, envie um email para
пункт нет
informar sobre o проблема.

Abbiamo notato alcune attività sospette da parte tua o di una persona che condivide la tua rete Internet.Attendi mentre verifichiamo Che sei una persona reale. Il tuo contenuto verrà visualizzato a breve. Secontini
visualizzare questo messaggio, invia un’e-mail all’indirizzo
per informarci del
проблема.

Пожалуйста, включите куки и перезагрузите страницу.

Это автоматический процесс. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.

Подождите до 5 секунд…

Перенаправление…

Заводское обозначение: CF-102 / 677cc05e3e5f4abc.

Адвокат по правам человека Манту Гош — Lawyers ‘Rights Watch Canada

Re: Адвокат по правам человека Манту Гош

Кому: премьер-министру Хасине

Откуда: John Cotter

Дата: 11.11.2010

Lawyers Rights Watch Canada выражает озабоченность по поводу безопасности и обращения в рамках правовой системы Бангладеш с коллегой по борьбе за права человека:Манту Гош. Мы просим освободить его из-под стражи и снять с него все обвинения. Мы также просим начать расследование обстоятельств его ареста и преследований, а также неспособности правовой системы Бангладеш защитить его и ограничить действия полиции и судебной системы, направленные против него.

Столичная полиция Дакки арестовала г-на Гхоша более трех месяцев назад по сфабрикованным обвинениям. Он является членом Центрального комитета Коммунистической партии Бангладеш и советником Центра профсоюзов швейных изделий, который защищает интересы рабочих-швейников Бангладеш.Столичная полиция Дакки сфабриковала против него 10 дел. Он был освобожден под залог 11 октября 2010 года из-за тяжелой болезни в заключении, но теперь он опасается повторного ареста. Это ходатайство об освобождении под залог было удовлетворено столичным сессионным судом Дакки после того, как в тот же день оно было отклонено Главным столичным судебным магистратским судом.

LRWC настоящим повторяет подробное изложение фактов, относящихся к ситуации г-на Гхоша, которое было составлено Азиатской комиссией по правам человека, неправительственной организацией, которая заботится о правах всех людей, включая юристов и правозащитников, в различных азиатских странах, в том числе Бангладеш.Это заявление выглядит следующим образом:

«Около 1:15 утра 31 июля 2010 года двенадцать человек постучали в дверь дома г-на Манту Гоша, юриста по профессии, а также члена центрального комитета Коммунистической партии Бангладеш (КПБ), ( Дом № 306/1 Нотун Пал Пара в районном городе Нараянгандж, примерно в 25 км от города Дакка). Спавшие в то время члены семьи испугались нежелательного стука. Однако после продолжительных ударов г.Манту открыл дверь и увидел около двенадцати человек в штатском, вооруженных до зубов. Один из двенадцати человек представился младшим инспектором (СИ) г-ном Хондокаром Мустафизуром Рахманом из полицейского участка Гульшан и утверждал, что остальные были из Детективного отделения (ДБ) полиции. С.И. Мустафизур попросил Манту пойти с полицией, сказав: «Нам нужно доставить вас к вышестоящим властям». Полиция провела обыск в его доме без какого-либо ордера на обыск и одновременно конфисковала его мобильный телефон.

Полиция доставила Манту в офис заместителя комиссара БД ДМП по адресу Минто-роуд, 36 в районе Рамна в Дакке около 2 часов ночи. Они поместили Манту в камеру заключения и велели ему спать. Полиция не объяснила, почему Манту был доставлен в камеру и был ли он арестован по какому-либо конкретному обвинению или нет.

В 8 утра несколько полицейских отвели Манту в другую комнату, чтобы допросить его. Полиция в основном спрашивала его о его личном участии в движении рабочих фабрики готовой одежды за повышение заработной платы; его путевые записи и отношения с соседними странами, особенно с Индией; и влияние и позиция его политической партии в рабочем движении.Примерно к 12 часам дня полиция доставила его в главный столичный судебный магистратский суд Дакки по делу, которое было зарегистрировано в полицейском участке Гульшан ДМП как FIR (Первый информационный отчет) № 89 (7) 2010 в соответствии с разделами 147, 148, 149, 380, 435 448, 353, 332, 427, 109 и 114 Уголовного кодекса 1860 года и разделов 3 и 6 Закона о взрывчатых веществах 1908 года. С.И. Мустафизур подал ходатайство о 10-дневном аресте Манту в полиции, а адвокат Манту ходатайствовал об освобождении под залог. Суд назначил двухдневное заключение под стражу вместо содержания под стражей в полиции и отклонил ходатайство об освобождении под залог.

На следующий день другой полицейский участок — полиция промышленной зоны Теджгаон — подал отдельные ходатайства об аресте Манту по трем различным делам. Эти три дела были следующими:

1. FIR № 36 (7) 2010 в соответствии с разделами 4 и 5 Закона о ускоренном судебном разбирательстве-2000;

2. FIR No. 37 (7) 2010 в соответствии с разделами 4 и 5 Закона о ускоренном судебном разбирательстве-2000; и 3. FIR № 38 (7) 2010 в соответствии со статьями 147, 186, 353, 323 и 427 Уголовного кодекса-1860.

Суды удовлетворили все ходатайства полиции промышленной зоны Теджгаон об аресте Манту по вышеуказанным делам.В первом и втором случаях Манту отправляли под стражу в полиции на 1 день каждый, в то время как в третьем случае он содержался под стражей в полиции в течение 3 дней (хотя полиция требовала 7 дней в каждом случае).

3 августа Манту Гош был также арестован полицейским участком Адабора ДМП по двум делам:

1. FIR № 30 от 30 июля 2010 года в соответствии со статьями 147, 149, 427, 186, 353, 332, 427, 186 и 333 Уголовного кодекса-1860;

2. FIR № 31 от 30 июля 2010 года в соответствии с разделами 4 и 5 Закона о ускоренном судебном разбирательстве-2000.

Полиция Адабора держала Манту под стражей в течение 3 дней в соответствии с РПИ № 30 и в течение 1 дня в соответствии с РПИ № 31 Несколько полицейских, помимо следователей (ИО) по делам полиции Адабора, допросили Манту, когда он находился в полиции. предварительное заключение. Полицейские обвинили его в связях с некоторыми внешними игроками, которые могли быть заинтересованы в дестабилизации сектора готовой одежды в Бангладеш во время предварительного заключения ».

В общей сложности Манту находился под стражей в полиции в течение 9 дней по пяти различным делам.В течение этого времени полиция якобы бесчеловечно обращалась с Манту и унижала его во имя допроса.

После произвола полиции 5 августа Манту подал письменное ходатайство (№ 6379/2010) в Высокий суд Верховного суда Бангладеш, оспаривая действия полиции и опасаясь пыток во время содержания под стражей. Судебная коллегия Высокого суда в составе судьи А. Х. М. Шамсуддина Чоудхури и судьи шейха Закира Хоссейна приказала полиции не пытать и обеспечить медицинское обслуживание в период предварительного заключения.”

8 августа полицейский участок Ашулия в Дакка-Манту был арестован в соответствии со следующими незавершенными делами, которые были зарегистрированы в июне:

1. FIR № 48 (6) 2010, согласно статьям 143, 149, 448, 323, 380, 427, 506, 109 и 114 Уголовного кодекса-1860;

2. FIR № 52 (6) 2010, согласно статьям 143, 332, 333, 353 307 379 и 427 Уголовного кодекса-1860;

3. FIR № 54 (6) 2010, согласно статьям 143, 448, 323, 325, 307, 436, 379, 380 и 427 Уголовного кодекса-1860; и

4.FIR № 55 (6) 2010, согласно статьям 143, 332, 333, 353 и 427 Уголовного кодекса-1860.

23 августа полиция Гульшана потребовала, чтобы Манту во второй раз содержал под стражей в соответствии с FIR № 89 (7) 2010 на 7 дней. 9 сентября Главный столичный судебный магистратский суд Дакки назначил трехдневное заключение для допроса, отклонив ходатайство адвокатов Манту об освобождении под залог во второй раз. Тот же суд еще четыре раза отклонял ходатайства Манту об освобождении под залог — 19, 20, 26 и 29 сентября по тому же делу.Во время отказа в освобождении под залог магистрат не объяснил причины отклонения ходатайств.

Что касается трех дел, сфабрикованных против Манту полицией промышленной зоны Техгаон, то ходатайства об освобождении Манту под залог были отклонены судом 7 августа. 24 августа магистрат освободил под залог в двух из трех дел, FIR № 36 (7) 2010 и FIR № 37 (7) 2010. В третьем деле, 38 (7) 2010, магистрат отклонил ходатайства Манту об освобождении под залог. трижды — 12 и 25 августа и 3 сентября.В четвертый раз, 9 сентября, суд освободил Манту под залог.

Что касается двух дел, сфабрикованных полицией Адабора, ходатайства Манту об освобождении под залог были удовлетворены 18 августа. Что касается четырех дел, сфабрикованных полицией Ашулии, ходатайства об освобождении под залог были приняты 22 августа.

Манту болел в тюрьме, находясь под стражей по сфабрикованному полицией Гульшана делу. 11 октября его адвокаты подали «специальное ходатайство об освобождении под залог» в столичный сессионный суд Дакки после того, как в тот же день он был отклонен Главным столичным судебным магистратским судом из-за ухудшения состояния здоровья Манту.Судья столичной сессии освободил залог под залог в размере 50 000 бразильских динаров (715 долларов США), и вечером Манту был освобожден ».

Полиция Бангладеш имеет плохую репутацию из-за фабрикации дел против отдельных лиц и преследования задержанных в рамках «полицейского предварительного заключения», что является синонимом пыток и вымогательства. Азиатская комиссия по правам человека (AHRC) ранее раскрывала юридическую процедуру допроса задержанных в «полицейском участке» (более подробную информацию см. В AHRC-UAC-167-2010).В Бангладеш ни полиция, ни магистраты не соблюдают законы и правила, касающиеся ареста и «предварительного заключения», что расширило возможности полиции добиваться заключения под стражу, кого и в какие дни они хотят. Это происходит, несмотря на то, что есть директивы Отделения Высокого суда Верховного суда Бангладеш о том, что лицо может быть заключено под стражу не более чем на три дня по делу, если полиция не может завершить расследование конкретного дела. в течение 24 часов по разумным основаниям, которые могут быть удовлетворительно приемлемы для магистратов.

LRWC имеет своей особой целью выявление случаев преследования адвокатов-правозащитников и других правозащитников за участие в своей важной работе. Особые политические взгляды г-на Гхоша не имеют отношения к фундаментальным фактам: (1) он занимался законной деятельностью, направленной на защиту прав эксплуатируемых швейных рабочих в Бангладеш, (2) эти обвинения сфабрикованы и (3) что полиция в Дакке имеет направленную враждебность по отношению к нему, о чем свидетельствуют его неоднократные аресты с их рук.

LRWC отмечает, что Бангладеш 6 сентября 2000 г. ратифицировала Международный пакт о гражданских и политических правах. Он сделал оговорку к МПГПП в отношении заочного суда над лицами, скрывающимися от правосудия, и заявил, что из-за ограниченности ресурсов он не может обязательно изолировать тюрьмы или предоставлять адвокатов обвиняемым. Даже в этом случае Бангладеш не сделала никаких оговорок в отношении требования МПГПП о том, что все ратифицировавшие его государства уважают широкий спектр личных прав и прав в контексте судебного преследования законно учрежденными властями, включая то, что «[в] установлении любого преступника обвинение против него или его прав и обязанностей в судебном процессе, каждый имеет право на справедливое и публичное разбирательство дела компетентным, независимым и беспристрастным судом, созданным в соответствии с законом »(статья 14.1).

То, что претерпел г-н Гош, явно не соответствует справедливым и минимальным стандартам, изложенным в МПГПП в статье 14.1 и других положениях Пакта, а также справедливым и минимальным стандартам, которые характеризуют судебные стандарты во всем мире, которые составляют обычное международное право — стандарты, которые принимаются странами с различной политической и культурной историей. Действия полиции в деле г-на Гхоша были произвольными и капризными, явно были направлены на него как на юриста-правозащитника и имели целью запугать его, его коллег и сторонников.LRWC осуждает эти действия со стороны столичной полиции Дакки и судебной системы.

LRWC призывает освободить г-на Манту Гоша, снять все обвинения и провести полное расследование в отношении полиции и судебных властей, ответственных за выдвижение этих сфабрикованных обвинений и преследования.

Связанные

Лишение гражданства в Великобритании

2

Несколько десятилетий наиболее важным вопросом в отношении гражданства была интеграция

большого числа мигрантов в пределах европейских государств.Политика и политика натурализации1 в сочетании

с вопросом о двойном гражданстве2 доминировали в повестке дня, что привело к различным попыткам

сравнить и классифицировать национальное законодательство европейских государств, особенно в отношении

их либерального характера или его отсутствия. Сосредоточившись в первую очередь на политике натурализации, около

авторов определили либеральную тенденцию в национальной политике большинства европейских государств.3

Однако сосредоточение внимания только на политике натурализации и двойного гражданства не дает полной картины общего законодательства о гражданстве. и политика того или иного государства.4 Отсутствие интереса

к лишению гражданства было объяснено как обратная сторона либеральной тенденции

, выявленной в национальной политике, или как относящееся к небольшому количеству лиц

, лишенных гражданства в период после Второй мировой войны5. к тому факту, что

ограничительные настроения, которые повлияли на миграционную политику после 2000 года, и тем более

после «войны с террором» в сочетании с предполагаемым провалом мультикультурализма6,

перетекли в сферу национальности приобретение ведет к более строгим политикам и

более обременительным процедурам, которые влекут за собой, например, получение гражданства и

интеграционных курсов, прежде чем стать гражданином.7 Масштабы изменений, внесенных в эту область присвоения гражданства

, похоже, затмили те, которые имеют дело с потерей гражданства

. Тем не менее, обе стороны присвоения национальности являются частью символического поля государственной власти

, которое определяет состав граждан, тем самым влияя на лежащие в основе

идеалы идентичности и членства. Возрождение важности, придаваемой лояльности как основной обязанности гражданина по отношению к своему государству, предполагает, что правила потери гражданства, такие как

, касающиеся натурализации, выражают идеалы членства и идентичности и что статус гражданства

определенные типы граждан зависят от соблюдения этих идеалов.Модель

1 T.A. Алейников и Д. Клусмейер (редакторы) (2000) От мигрантов к гражданам: членство в меняющемся мире,

Вашингтон, округ Колумбия: Фонд Карнеги за международный мир; Т.А. Алейников и Д. Клусмейер (ред.) (2001)

Гражданство сегодня: глобальные перспективы и практика, Вашингтон, округ Колумбия: Фонд Карнеги за международный мир

; Р. Хансен и П. Вейл (ред.) (2001) К европейскому гражданству: гражданство, иммиграция и

Закон о гражданстве

в ЕС, Нью-Йорк: Palgrave; Т.А. Алейников и Д. Клусмейер (редакторы) (2002) Гражданство

Политика в эпоху миграции, Вашингтон, округ Колумбия: Фонд Карнеги за международный мир; М.М. Ховард

(2006) Сравнительное гражданство: повестка дня для межнациональных исследований, Перспективы политики 4: 3, с. 443-455;

М.М. Ховард (2010) Влияние ультраправых на политику гражданства в Европе: объяснение преемственности и изменений

, Журнал этнических и миграционных исследований 36: 5, стр. 735-751.

2 О. Вонк (2012) Двойное гражданство в Европейском союзе: исследование изменения норм в публичном и частном

Международное право и муниципальные законы четырех стран-членов ЕС, Гаага: Мартинус Нийхофф

Publishers; Р. Хансен и П. Вейл (ред.) (2002) Двойное гражданство, социальные права и федеральное гражданство в

США и Европе: Новое изобретение гражданства, Нью-Йорк: Берган; M.M Howard (2005) Варианты политики двойного гражданства

в странах ЕС, International Migration Review 39: 3, стр.697-720.

3 К. Джоппке (2010) Гражданство и иммиграция, Кембридж: Polity Press; М.М. Ховард (2010) «Влияние ультраправых

на политику в отношении гражданства в Европе: объяснение преемственности и изменений», журнал «Этнические исследования и исследования миграции

», 36: 5, стр. 735-751.

4 М.М. Ховард (2010) стр. 737. Координаты, используемые Говардом для классификации той или иной политики в отношении гражданства как

либеральной или не включают использование ius soli, количество лет проживания, необходимое для натурализации, и допуск

к двойному гражданству.Правила по убыткам не принимаются во внимание и даже не упоминаются.

5 М. Гибни (2012) «Очень трансцендентальная сила»: денатурализация и либерализация гражданства в

Соединенном Королевстве, Политические исследования 61: 3, стр. 637-655.

6 Критическую оценку мультикультурализма см. W. Kymlicka (2012) Multiculturalism: Success, Failure and the

Future, in: Migration Policy Institute (ed.) Rethinking National Identity in the Age of Migration, Berlin: Verlag

Bertelsmann Stiftung.

7 Р. ван Оерс (2013) Достойное гражданство — тесты на получение гражданства в Германии, Нидерландах и США

Королевство, Неймеген: Wolf Legal Publishers.

YAG-лазер в верхних отделах мочевыводящих путей

Манту Гупта, доктор медицины
Доктор Манту Гупта — профессор урологии Медицинской школы Икана на горе Синай, заведующий кафедрой урологии больниц Mount Sinai West и Mount Sinai St. и директор отдела эндоурологии и каменных болезней системы здравоохранения на горе Синай.Доктор Гупта признан мировым лидером в исследовании и лечении мочекаменной болезни, обструкции лоханочно-мочеточникового соединения, обструкции мочевыводящих путей и злокачественных новообразований верхних отделов мочевого тракта, он был пионером многих методов, используемых в настоящее время. Он признан одним из ведущих эндоскопических, чрескожных и малоинвазивных хирургов в мире, выполнив более 10 000 основных эндоурологических процедур. Доктор Гупта уникален тем, что использует заботливый, сострадательный и целостный подход к лечению каменной болезни, используя альтернативные стратегии лечения, питания и профилактики.

Келли Хили, доктор медицины
Келли А. Хили, доктор медицины, FACS, доцент кафедры урологии Медицинского центра Колумбийского университета в Нью-Йорке, штат Нью-Йорк. Она специализируется на хирургическом и медикаментозном лечении нефролитиаза, а также на эндоскопическом лечении опухолей верхних мочевых путей. Доктор Хили получила медицинскую степень в Медицинской школе Университета Эмори в Атланте. Она прошла интернатуру по общей хирургии и ординатуру по урологии в Эмори. Она получила стипендию по эндоурологии в Университете Томаса Джефферсона в Филадельфии, а затем работала доцентом.Затем доктор Хили присоединился к преподавательскому составу Колумбийского университета и занимается лечением сложной почечнокаменной болезни в многопрофильном Центре почечнокаменной болезни. Ее исследовательские интересы включают диетологическую и лечебную терапию для профилактики камней в почках, исходы хирургических операций с камнями и уретероскопическое лечение уротелиальной карциномы верхних мочевых путей.

Доктор Джаред Винокер:

Хорошо. Итак, конечно, мы сначала хотим пойти дальше и поблагодарить наших спонсоров в Lumenis за их щедрую поддержку сегодняшней образовательной деятельности.Напоминаем, что этот веб-семинар будет записан, поэтому не стесняйтесь вернуться к этому слайду позже, поскольку он дает обзор сегодняшней программы CME.

Д-р Джаред Винокер:

Конечно, сегодня мы будем обсуждать применение гольмиевого лазера для мягких тканей применительно к верхним мочевыводящим путям. На самом деле к нам присоединилась группа экспертов всего Нью-Йорка. Нашим хирургом будет доктор Манту Гупта. Доктор Манту Гупта, помимо того, что был одним из моих личных наставников по обучению, является председателем правления Mount Sinai West и Mount Sinai St.Люка и директора программы по лечению камней в почках на горе Синай. Модератором его предварительно записанных лекций является доктор Келли Хили. Доктор Келли Хили — доцент кафедры урологии Колумбийского университета.

Доктор Джаред Винокер:

Прежде чем мы начнем, я был бы признателен за ваше терпение. Мы просто пролистаем пару слайдов по уборке. Прежде всего, напомним, что в это время на следующей неделе к нам присоединятся д-р Траксер и Грассо, которые будут обсуждать использование тулия для ретроградной внутрипочечной хирургии.Вы можете зарегистрироваться на этот веб-семинар, перейдя на сайт эндоурологии. Ссылка должна быть доступна как на главной странице, так и при переходе на вкладку «Образование», а затем «Мастер-класс и эндоурология».

Доктор Джаред Винокер:

Что касается продолжения медицинского образования для сегодняшнего вебинара, вы будете получать опрос от Микеле Паоли в конце каждого месяца. Когда вы его получите, просто укажите, какие семинары вы посещали в течение этого месяца, и вам будет выслан сертификат CME по электронной почте.Важно отметить, что заполните, пожалуйста, анкету, которая появится в конце этого, и все наши вебинары, так как это важно для получения ваших кредитов CME. Конечно, мы призываем всех вас принять участие в нашем вебинаре сегодня. Если у вас возникнут вопросы к нашим специалистам, мы с радостью ответим на них. Просто используйте функцию вопросов и ответов на экране, а не функцию чата.

Доктор Джаред Винокер:

Тем, кто в настоящее время не является членом Эндоурологического общества, мы настоятельно рекомендуем присоединиться к нему.Участникам предоставляется множество преимуществ, включая полнотекстовый онлайн-доступ ко всем нашим публикациям. Для получения более подробной информации посетите веб-сайт общества.

Доктор Джаред Винокер:

Наконец, никогда не рано сохранять дату на сентябрь следующего 2021 года, когда мы продолжим работу со Всемирным конгрессом эндоурологии и уро-технологий. Итак, без лишних слов, я ценю ваше терпение. Я собираюсь передать это доктору Келли Хили и доктору Манту Гупте.

Доктор.Келли Хили:

Итак, спасибо Endo Society и моему со-ведущему доктору Манту Гупте за эту возможность. Сегодня мы стремимся продемонстрировать применение гольмиевого лазера для мягких тканей при доброкачественных и злокачественных заболеваниях верхних мочевыводящих путей, начиная с случая доктора Манту Гупта.

Доктор Манту Гупта:

Спасибо, Келли. Мне приятно представить эту тему аудитории, и я надеюсь, что вы чему-то научитесь. Хотелось бы начать с демонстрации имеющегося у нас случая 51-летней женщины с малой бета-талассемией, у которой были периодические боли в правом боку и один эпизод макрогематурии.У нее была КТ-урограмма, которую я покажу вам через минуту, которая показала беспрепятственный камень 5 мм на нижнем полюсе с легким гидронефрозом, возможно, совместимым с обструкцией верхнечелюстного сустава и отсутствием признаков пересечения сосуда.

Доктор Манту Гупта:

Ее сканирование почек показало 40% функцию разделения справа с [T one half 00:03:36] 20 минут по сравнению с 7 минутами слева. Она обратилась за ретроградной внутрипочечной хирургией по поводу камней и, возможно, эндопиелотомией, если мы действительно обнаружили обструкцию UPJ.

Доктор Манту Гупта:

Это ее компьютерная томография. Я хочу отметить здесь несколько моментов. Итак, прежде всего, это правая почка. Вы видите, что есть гидронефроз с расширением верхнего полюса, дилатацией почечной лоханки, обычно с конфигурацией типа UPJ, но умеренной, и вы увидите камень здесь, в нижнем полюсе. Мы обсудили с пациентом варианты … это снова показывает. Вот как это выглядело на коронале. Вы снова можете увидеть гидронефроз, который протекает в легкой форме. Вы увидите сужение в UPJ и излом там…. вот тут-то и есть перегиб. Вы не можете сказать здесь, где именно находится вставка UPJ, но когда мы сделали ретроградную пиелограмму, вы могли видеть, что [неразборчиво 00:04:45] поднимается и присоединяется к почечной лоханке и поворачивается вокруг … на самом деле , он закручивался полностью и так соединялся. Это почти поворот на 360 градусов. Вот как это выглядело, когда мы исправили структуру этой области.

Доктор Манту Гупта:

Итак, в таком случае с препятствием UPJ мы не хотим оставлять какие-либо фрагменты.Итак, когда я удаляю камни, я хочу убедиться, что мы удалили все фрагменты, иначе эндопиелотомия, если мы это сделаем, может потерпеть неудачу. Любой фрагмент, застрявший в разрезе, приведет к отказу. Итак, мы хотим удалить эти камни, не оставив осколков. Лучшие способы удалить их целыми … оказалось, что камней было два, а не один, но добраться до этого нижнего полюса было сложно из-за расширенной почечной лоханки. Вы можете видеть здесь, мы изо всех сил пытаемся попасть в нижний полюс из-за расширенной почечной лоханки, что мешает этому.

Доктор Манту Гупта:

Итак, мы использовали пассивное отклонение. Вы можете увидеть отклонение прохода уретероскопа, позволяющее нам опуститься. Затем я использую трюк … используя корзину, чтобы удерживать этот воронок, он создает небольшую точку опоры. Пропуская эту корзину в чашечку, мы используем ее как точку опоры, чтобы попасть в чашечку нижнего полюса, а затем захватить камень. Теперь цель заключалась в том, чтобы поместить камень в корзину и попытаться удалить его нетронутым. Итак, я предварительно расширил верхнюю челюсть с помощью расширителя, который поставляется с интродьюсером доступа 1214.Он уже был предварительно расширен до 12, поэтому нам пришлось легко удалить эти камни через UPJ, прежде чем мы что-то с ним сделаем, например, разрежем.

Доктор Манту Гупта:

Итак, первый камень удаляется. Вы видите, что это красивый округлый, гладкий камень, который сложно ухватить и ухаживать за ним. Но мы можем полностью извлечь его из оболочки доступа без необходимости фрагментировать, что является большим преимуществом. Собираюсь переехать сюда. Теперь это возвращается, и мы получаем второй камень.Его тоже можно было собрать и извлечь.

Доктор Манту Гупта:

Итак, мы пытаемся пройти через UPJ, и вы можете видеть, что мы боремся. Мы просто не можем пройти через этот UPJ. Даже с проволокой, проходящей через него, он такой тугой и такой изогнутый, что мы боролись, боролись и боролись, чтобы пройти. Наконец, я думаю, все ближе и ближе к ней. Как только я смог увидеть отверстие UPJ обратно в почку, я снова использовал лазерное волокно, чтобы создать точку опоры.Вы увидите здесь, это открытие UPJ. Таким образом, эти случаи могут быть сложными. Если у вас нет хорошего доступа к проводу, вы можете потерять доступ. Поэтому я предпочитаю оставлять страховочную проволоку в этих очень сложных случаях, просто чтобы убедиться, что у вас есть доступ. Всегда можно выручить и поставить стент. Итак, вы видите, как много мы боролись. На самом деле, я вырезал много видео, поэтому мы боролись в течение добрых 15 минут, пытаясь вернуться, прежде чем мы, наконец, вернулись. Это показывает, насколько тугим и угловатым был UPJ.

Доктор Манту Гупта:

Итак, вот и можно наконец увидеть проем. Итак, когда я это увидел, я пропустил лазерное волокно. Лазерное волокно там прошло и помогло мне добраться до UPJ. Итак, я знаю, что в данном случае я не смогу сразу входить и выходить из этого UPJ. Каждый раз, когда я выхожу из него, мне будет трудно вернуться. Итак, я хочу сделать свой первый удар как можно глубже. Итак, вот лазерное волокно. Теперь, с таким цифровым уретероскопом, иногда волокно выходит не туда, куда вы хотите.Я хочу разрезать здесь латерально, истинно латерально, но мои волокна выходят медиально в цифровом прицеле. Это FLEX-XC от Storz. Вот волокно выходит очень латерально, примерно на час или два.

Доктор Манту Гупта:

Итак, многое из этого будет слепым, вам просто нужно это осознать. Итак, я начинаю стрелять здесь лазером. Это лазерное волокно MOSES 200 мкм. Я использую один джоуль и 10 герц, чтобы надрезать. Здесь мы вслепую прорезаем этот UPJ, зная, что я иду сзади, чтобы прорезать.Там я сделал свой первоначальный удар, почти слепой, но все еще изо всех сил пытался его пройти. Видите ли, мы изо всех сил пытались здесь пройти. Опять же, я использую здесь лазерное волокно, чтобы помочь с этим. Я не хочу продолжать делать это все время, когда я изо всех сил пытаюсь вернуться через UPJ. Итак, я знаю, что этот второй разрез должен быть очень медленным, очень тщательным и очень глубоким, чтобы он широко открывался, чтобы мне не приходилось снова бороться.

Доктор Манту Гупта:

Мы видим отверстие, а потом я протянул волокно и использовал его.Вот и все. Теперь вы заметите, что у меня очень мало волокон, когда я делаю надрез. Я знаю, что всегда есть опасность, вы можете повредить уретероскоп, но есть, по крайней мере, пять градусов, когда вы вытащили волокно и не можете увидеть его кончик. Пока я вижу кончик волокна, я знаю, что со мной все будет в порядке. Я убираю его до тех пор, пока не станет видно немного волокон. Таким образом я могу направить волокно туда, куда хочу. Иначе вы не сможете его направить. К тому времени, когда вы пройдете через UPJ, вы его больше не увидите.Итак, теперь я зацепил UPJ своим волокном. Видишь, волокна цепляют его, хотя я не вижу. Теперь я вслепую прорежу и сделаю тот же разрез, что и раньше. Но на этот раз я буду действовать очень медленно. Итак, здесь настоящее время.

Доктор Манту Гупта:

С цифровым прицелом вы видите этот артефакт, который вы получаете, когда стреляете из лазера. Итак, я стреляю здесь постоянно, хотя вы не можете сказать, что я что-то делаю. Я стреляю лазером и не останавливаюсь. Я остаюсь на месте, потому что знаю, что он будет продолжать делать этот разрез, пока я стреляю.Затем, когда я уверен, что он активен на достаточное время, я очень медленно вытаскиваю уретероскоп. Я не хочу, чтобы уретероскоп внезапно выскочил из-за того, что я не могу подняться обратно. Итак, вот и делаю надрез. Вы можете увидеть разрез, который делается здесь, в позиции «час». На этот раз я рассмотрел UPJ гораздо глубже. Теперь пройти стало легче. Я думаю, что МОИСЕЙ здесь имеет преимущество в том, что он вызывает меньшее кровотечение и вызывает гладкий порез. Вы можете видеть, что я стреляю из лазера, хотя я еще не добрался до того места, к которому хочу добраться, потому что я хочу убедиться, что не пропущу его.

Доктор Манту Гупта:

Итак, вы видите эти пряди, мы проходим через разрез, который мы сделали раньше, и он уже разошелся, и мы разрезаем эти пряди и очень, очень медленно продвигаемся по этим прядям, мало-помалу, направляя лазер туда, где мы знаю, что это должно произойти, даже если мы не видим, как делается надрез. Я думаю, что с лазером MOSES и зная, что здесь нет пересекающего судна, мы поступаем правильно. Для этого также требуется большой опыт в течение многих лет.

Доктор Манту Гупта:

Итак, вот и мы, похоже, я ничего не делаю, но на самом деле все это время стреляют лазерами, пока я медленно продвигаюсь через ткани. Опять же, я буду знать, когда это будет правильно, когда я переживу, когда внезапно будет уступка. Здесь мы ведем непрерывную стрельбу. Теперь вы видите изменения, означающие, что мы приближаемся к тому, чего хотим. Вы можете видеть, что здесь уже есть отверстие от предыдущего разреза, несколько мелких сосудов, которые представляют собой крошечные сосуды слизистой оболочки, которые не имеют никакого значения.Опять же, постоянно стреляю и двигаюсь очень, очень медленно, потому что мне не придется делать это в другой раз. Затем вы видите предыдущий разрез, мы проходим тот же самый. Теперь он намного более открыт, и теперь его нетрудно пройти.

Доктор Манту Гупта:

Итак, что я делаю, у меня здесь стенка почечной лоханки, и я хочу продолжать рассечение стенки почечной лоханки. Итак, при эндопиелотомии вы должны быть как минимум на один сантиметр выше стриктуры и на один сантиметр ниже нее.Итак, вы можете видеть, хотя здесь есть кровеносные сосуды, с лазером MOSES он очень кровоостанавливающий. Я просто вхожу в почечную лоханку и выхожу из нее. Внутри здесь находится положение на 1 час, а снаружи — на положение на 7 часов. Я разрезаю этот листок почечной лоханки на один сантиметр, на два сантиметра выше области, просто для уверенности. Я даже использовал уретероскоп, чтобы рассечь некоторые ткани вне почечной лоханки. Итак, когда я это делаю, у меня есть четкое изображение вне почечной лоханки и внутри почечной лоханки.

Доктор Манту Гупта:

Опять волокно. Опять же, мы просто разрезаем стенку почечной лоханки, снаружи внутрь, изнутри наружу, перемещаясь вперед и назад и рассекая вверх. Я знаю, что там нет сосудов, потому что я вычистил снаружи и внутри. Теперь мы просто продолжаем разрез вниз на один сантиметр ниже UPJ. Вы можете увидеть, как делается разрез. Теперь мы на один сантиметр ниже UPJ-

.

Доктор Келли Хили:

Итак, Манту, похоже, что лазер MOSER на самом деле позволил вам сохранить единственный разрез, который, похоже, важен в ваших руках для эффективности разреза.Помимо этого, не могли бы вы рассказать о положении лазера в прицеле, положении обструкции верхней челюсти справа и слева, выходе в три или девять часов, чтобы, опять же, получить лучший угол разреза, исходя из латеральности препятствия?

Доктор Манту Гупта:

Ага. Если вы попытаетесь перевернуть уретероскоп вверх дном, чтобы волокна вышли в другую сторону. Все, что мне кажется, работает. Я всегда считаю, что проще обращаться с прицелом именно так, как он был разработан, и просто нужно немного повернуть прицел, чтобы добраться туда, куда вы хотите.Я думаю, что у волоконно-оптического кабеля в этом есть преимущество. Итак, мой настоящий прицел — FLEX X2 от Storz. Я люблю это. Он меньше, стройнее, у вас отличный контроль. Раньше я получал хорошее изображение с помощью цифрового изображения, но иногда у него нет преимущества, как в этом случае.

Доктор Келли Хили:

Так, например, для правосторонних UPJ вы можете получить правую сторону в 9 часов [неразборчиво 00:15:30], как вы говорите, с Storz FLEX X2. Понятно. Спасибо.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я довольно агрессивно отношусь к этим эндопиелотомиям, поэтому я очень, очень рассекаю, пока вы не увидите жир.Все эти пряди я прорезаю до тех пор, пока через разрез не останется жир.

Доктор Келли Хили:

Итак, разрежьте периаортальный жир, минимизируйте кровотечение с помощью MOSES, действительно сделайте один хороший глубокий разрез.

Доктор Манту Гупта:

Теперь вы видите жир.

Доктор Келли Хили:

Да, приятно.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я делаю слой за слоем и продолжаю, пока не узнаю, что он широко открыт.Затем в конце я часто использую воздушный шарик на случай, если остались какие-то пряди, и расширяю эту область до 24 французских единиц. Затем то, что я также делаю, что мы скоро опубликуем, — это вводит стероид в разрез, который мы делаем. Я просто беру уретру FLEX, выхожу за пределы почечной лоханки и вводю туда немного кеналога, оставляю его там, а затем я надуваю его, чтобы впитать его туда, прежде чем вставлять стент.

Доктор Келли Хили:

Итак, вы проверяете интраоперационную пост-разрез и ретроградную пиелограмму после дилатации на предмет экстравазации?

Доктор.Манту Гупта:

Не обязательно. Если я знаю, что у меня разрез на всю толщину, вы это четко видите, я не всегда так делаю. Это послеоперационное УЗИ после удаления стента. В этом случае вы можете увидеть полное излечение ее гидронефроза.

Доктор Манту Гупта:

Итак, это еще несколько приложений для мягких тканей, о которых я хотел бы поговорить. Это случай инфундибулярного стеноза. Вы видите, это очень плотная воронка. Здесь я продеваю лазерное волокно.Итак, с инфундибулярным стенозом … и это 80-ваттный лазер Lumenis, который мы здесь используем. Раньше у меня была технология MOSES. Вы можете видеть, что он отлично справляется со своей задачей, и вам даже не нужен лазер высокой мощности. Лазеры большой мощности предназначены в основном для лечения камней в мочевом пузыре и простате. Я думаю, вы можете сделать почти такую ​​же хорошую работу с маломощным лазером. Конечно, с некоторыми технологиями MOSES и так далее утечки меньше. Но при инфундибулярном стенозе всегда нужно разрезать его в положении «шесть часов» и «12 часов».Вот где меньше всего видны кровеносные сосуды.

Доктор Манту Гупта:

Вот еще один случай сильно расширенного гидрокаликса. Вы можете видеть, что из него торчит маленький камень. За этим крошечным камешком есть гигантская чашечка. Итак, в этом случае доступ был не очень хорошим и прямым, это был не верхний полюс, это была средняя чашечка, поэтому я пропустил через него провод, чтобы я мог пройти. Итак, во-первых, мы попытались преодолеть стеноз, либо расширив его с помощью катетеров, либо, здесь я использую уретероскоп напрямую, чтобы удалить камень.Вы хотите сначала избавиться от камня, как и раньше. Опять же, это гольмиевый лазер мощностью 80 Вт. Нет режима длинных импульсов, нет гольмиевой технологии, но мы можем открыть ее широко и с очень небольшим кровотечением.

Доктор Келли Хили:

Вы бы увидели подобное преимущество, скажем, у Calyceal Diverticulum, но часто вы заранее не знаете, какой из них? Если да, не могли бы вы удалить полость с помощью МОИСЕЯ?

Доктор Манту Гупта:

Ага, я делал это много раз.МОИСЕЙ хорош тем, что вы можете распылять МОИСЕЙ внутри дивертикула, не касаясь его напрямую, из-за рассеивания пузыря, которое мы вам покажем, технологии, немного о том, как это работает. Но если вы распыляете внутреннюю подкладку, вы можете фульгурить ее, не вызывая кровотечения, и вам не нужно прикасаться к тканям, чтобы не копаться и не образовывать ямы в [неразборчиво 00:19:04].

Доктор Келли Хили:

С помощью стандартного гольмиевого лазера часто бывает сложно получить нужный угол.

Доктор Манту Гупта:

Совершенно верно.

Доктор Келли Хили:

Ага.

Доктор Манту Гупта:

Вот случай стриктуры мочеточника. Итак, вы заметили, что я использую железнодорожную технику, используя два провода, чтобы пройти через стриктуру. Вот и мы, это стриктура средней части мочеточника, поэтому мы разрезаем от 1 до 2 часов, чтобы избежать перекрещивающихся подвздошных мышц, которые на самом деле находятся под мочеточником. Итак, мы не хотим идти латерально и не хотим идти кзади, мы хотим идти переднемедиально.Сделаем надрез. Это 120-ваттный лазер МОИСЕЙ … не МОИСЕЙ, это 120-ваттные люмины. Но до того, как появилась технология MOSES, это был режим длинных импульсов. Режим длинных импульсов очень полезен, как и режим MOSES, поскольку он вызывает меньшее кровотечение и дает нам очень, очень плавный разрез с хорошим контролем. Вы можете видеть здесь, мы разрезаем стриктуру. Суть здесь в том, что … это все, что я хочу показать. Но суть здесь, опять же, в том, чтобы сделать разрез на всю толщину через все ткани и добраться до жира, что мы и сделали в этом случае.

Доктор Манту Гупта:

Келли, теперь вы хотите поговорить об опухолях. Мы перейдем к опухолям.

Доктор Келли Хили:

Право. Итак, мы знаем, что [уретероскопия 00:20:22] играет решающую роль как в диагностике, так и в лечении уротелиального рака верхних отделов тракта. Вернуться на один слайд. Мы собираемся вернуться туда. Смотрите, вот и мы. Хорошо. Итак, в отдельных случаях заболевания с низким риском мы знаем, что онкологические исходы лучше по сравнению с радикальными НУ. Но, опять же, в очень избранной группе низкого риска, как определено руководящими принципами ЕС как пациенты с унифокальным заболеванием, опухолями размером менее двух сантиметров, цитологией низкой степени злокачественности [неразборчиво 00:20:56] цитологии, но также на биопсии и отсутствие прогрессирующего заболевания на поперечном срезе.

Доктор Келли Хили:

Очень важно знать, что не все пациенты являются кандидатами на RNU, либо потому, что у них уже есть сопутствующие заболевания, которые исключают серьезную операцию, либо они станут зависимыми от диализа, что, как мы знаем, имеет плохие результаты для пожилых пациентов 20 и 10 лет. % в возрасте пяти лет в возрасте 65 и 75 лет соответственно. Во-вторых, мы знаем, что у пациентов с заболеванием низкого риска онкологические исходы эквивалентны пациентам, перенесшим экстирпативную операцию.Важнейшая часть — это отбор пациентов.

Доктор Келли Хили:

Итак, биопсия опухоли очень важна, потому что мы знаем, что визуальный диагноз точен только на 70%. Способы максимального увеличения выхода ткани или сведения к минимуму травмирования ткани … поэтому, когда это возможно, исходя из анатомии пациента, вам следует избегать размещения чего-либо там, где вы не видели. Итак, попробуйте использовать беспроводную технику, чтобы минимизировать повреждение тканей и травмы, которые могут затруднить визуализацию и картирование. Возьмите несколько образцов как до, так и после биопсии, а также до и после лечения.Потому что часто цитологии после лечения — это те, которые возвращаются к тому, чтобы быть высококачественными элементами, которые действительно могут принять решение для пациента, чтобы пойти на более экстирпативную операцию.

Доктор Келли Хили:

Значит, мы знаем, что уретероскопия может определить степень опухоли у большинства пациентов, независимо от размера опухоли. Тогда эта рабочая лошадка лечения — гольмиевый лазер. Таким образом, у гольмиевого лазера действительно есть длина волны с хорошим профилем безопасности. В основном, глубина проникновения очень мала, что, опять же, дает преимущество в плане безопасности и снижает риск стриктуры.Он имеет два эффекта: абляцию и коагуляцию. Дополнительным устройством, часто доступным в виде двойного ножного переключателя, является неодимовый. У него другой профиль безопасности, поэтому он проникает в 10 раз глубже, что может дать онкологический эффект. Однако вы должны носить очки, потому что это может привести к необратимому повреждению роговицы. Опять же, особенно используется в сочетании с гольмиевым лазером.

Доктор Манту Гупта:

Сейчас я расскажу об использовании гольмиевого лазера для лечения опухолей.Это типичный пациент с императивным показанием. Ей фактически сделали правую нефроуретерэктомию и цистэктомию, и теперь у нее был выход подвздошной кишки с левой стороны и гидронефроз, ведущий к этому каналу. Видите, канал почти полностью прошел до почки в проксимальный мочеточник и присоединился к почке. Затем ее направили ко мне, потому что у нее было панэндотелиальное заболевание в оставшихся почечных отделах. Теперь у нее нет мочевого пузыря, нет правой почки, все, что у нее было, — это почечный блок, и у него был TCC по всему телу.

Доктор Манту Гупта:

Итак, с помощью компьютерной томографии я указываю на то, что вы действительно не слишком хорошо видите болезнь, вы видите мелкие кусочки и кусочки. Что вы действительно хотите сделать, так это попробовать использовать костяные окна. Я хочу проиллюстрировать здесь ту же компьютерную томографию. Теперь мы используем костяные окна, и вы можете легче увидеть поражение. Вы можете видеть, прямо там, где находится стрелка, вы видите, что все эти маленькие, маленькие области заполняют дефекты. Их видно намного лучше, дефекты наполнения. Здесь дефект наполнения.Таким образом, костное окно очень важно для точной оценки степени заболевания почек. Вы можете увидеть здесь, а тут все время неровность.

Доктор Манту Гупта:

Итак, это довольно агрессивная болезнь, но, к счастью, пока все ее болезни протекали в легкой форме. Это ретроградная пиелограмма, как она выглядела. Опять же, не слишком впечатляюще, но подвздошный канал прямо здесь. Вы можете видеть, что нам нужно обойти всю петлю, чтобы попасть в мочеточник, а затем подняться вверх.Итак, мы идем по огромным петлям, чтобы добраться до почки. Не очень-то просто попасть туда. Очень и очень сложно. Так выглядела ее опухоль. Поражения ковров почти повсюду. Каждая чашечка всей собирательной системы имела эти поражения, а также почечную лоханку.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я иллюстрирую здесь использование лазера Nd: YAG. Это комбинированный гольмиево-неодимовый YAG мощностью 80/100 Вт, который Келли показал вам с двойной педалью. Nd: YAG-лазер, здесь вы видите белый свет, цифровой зонд, и он удаляет опухоль без кровотечения.У него хорошая глубина проникновения. Вы можете получить хороший эффект коагуляции. Итак, я часто начинаю с этого, просто чтобы ощупать опухоль и увидеть, как она реагирует. Вы можете видеть, что эта опухоль очень хорошо реагирует на лазер Nd: YAG с очень небольшим кровотечением.

Доктор Манту Гупта:

Обратной стороной лазера Nd: YAG является то, что он не удаляет ткани. Он не такой абляционный, как гольмиевый YAG, поэтому ткань часто просто остается на месте, не отходит и не мешает более глубокой резекции.Поэтому я часто использую Nd: YAG для поверхностных частей, а затем переключаюсь на гольмий, чтобы фактически удалить ткань. Итак, вот видите, мы перешли на Holmium. Вы видите разницу. Теперь вы видите, что опухоль действительно удаляется, и мы производим резекцию.

Доктор Манту Гупта:

Итак, это гольмиевый лазер. Это опять же комбинация Nd Holmium. Я использую очень мало энергии. Я всегда начинаю с 0,5 Дж и 5 Гц, пока не нащупаю опухоль. Затем, если я чувствую, что кровотечение не идет, и я могу быть немного более агрессивным, иногда я набираю энергию.Но я считаю, что для лечения опухолей не нужно много энергии. Я считаю, что люди слишком агрессивны. Итак, я использую 0,5 и 5 и просто распыляю на опухоль лазером. По мере продвижения здесь вы можете видеть, что это очень маленькая часть чашечки. Но вы увидите, что вся чашечка изнутри тоже заполнена опухолью.

Доктор Келли Хили:

Итак, с этим заболеванием, Манту, не могли бы вы прокомментировать, я полагаю, риск внутрипочечной стриктуры с помощью неодимового лазера и инфундибулярного стеноза?

Доктор.Манту Гупта:

Конечно, да. У этой дамы, вероятно, были довольно широкие чашечки. Но, да, я думаю, что существует риск развития стриктуры с Nd: YAG. Коагуляционный некроз может привести к образованию стриктуры. Так что я очень осторожен с этим. Гольмий гораздо реже вызывает стриктуры, чем Nd: YAG. Так что да, нужно быть очень осторожным. Так вот, у этой женщины было императивное показание. Это был 2015 год. Так, кстати, сейчас 2020 год, а она все еще наступает. Я осматриваю ее в офисе, каждые три-шесть месяцев я получаю там уретероскоп, и при любой болезни, которая там есть, я лечу электродом Bugbee в офисе.Итак, она набирает силу, метастазов нет, и она без проблем живет на том, что осталось от этого почечного блока.

Доктор Манту Гупта:

Вот, мы идем … ключ здесь не в том, чтобы быть агрессивным, и не торопиться. Вы действительно хотите быть очень медленным и дотошным и постепенно все намечать, а не прыгать с чашечки на чашечку. Вы хотите оставаться в этой чашечке, пока она полностью не будет готова. Через некоторое время вы увидите, как это выглядит в конце.Это, конечно же, отредактированное видео. Итак, получение всего этого заняло гораздо больше времени, чем то, что я показываю. Это была всего одна чашечка. У вас было 8 таких чашечек и вся ее почечная лоханка, заполненная этим материалом. Так что на это ушло добрых два-три часа. Но после этой резекции она долгое время была чистой. В конце вы увидите, что я сделал, чтобы опухоль не вернулась. Но, опять же, я обнаружил, что гольмий более полезен, поэтому я остановился на гольмиевом лазере. Но приятно иметь эту опцию Nd: YAG.Что-то начинает кровоточить, можно сразу переключиться на Nd: YAG и использовать.

Доктор Келли Хили:

Но опять же, он создает тот эффект обугливания, который затем можно легко счистить самим гольмием.

Доктор Манту Гупта:

С гольмием — да, отлично. Я узнал об этом лазере от Деметриуса Бэгли, который, как я знаю, ваш наставник, Келли. Когда я получал новый лазер, я позвонил ему, потому что я знаю, что у него было много заболеваний верхних трактов, и я сказал, какой лазер лучше всего использовать, если я много занимаюсь верхними трактами? Он сказал мне взять это.Это было, по крайней мере, 10-15 лет назад, когда я учился в Колумбии —

.

Доктор Келли Хили:

Но вы ограничиваете это использованием почек, верно? Вы не используете его в мочеточнике из-за риска стриктуры мочеточника [перекрестные помехи 00:28:54] —

Доктор Манту Гупта:

Я не использую часть неодима в мочеточнике, если только я не просто устаю коагулирую то, что кровоточит. Но приятно там находиться. Вы видите, что чашечка готова, но мы переедем, и вы увидите, что где-то есть болезнь.Вся инфундибулярная часть между чашечками также полна болезней.

Доктор Келли Хили:

Используете ли вы [неразборчиво 00:29:11] митомицин или другие агенты на основании опубликованных вами исследований на животных и текущей практики?

Доктор Манту Гупта:

Да. Итак, позвольте мне вернуться. Не знаю, почему это прекратилось.

Доктор Келли Хили:

Я знаю, что есть опасения по поводу стриктуры [перекрестные помехи 00:29:25].

Доктор Манту Гупта:

Позвольте мне перейти к концу видео.Итак, мы сделали всю систему сбора за один раз. Вот и конец, все выглядело очень красиво. Вы могли видеть, что остаточной болезни нет. Я ставлю здесь мочеточниковый катетер. Так что, если я смогу уйти, не поставив стент, я это сделаю. Я установил мочеточниковый катетер, потому что я ввожу митомицин после операции. Это подвздошный канал, через который мы проходим. Итак, я оставляю мочеточниковый катетер наверху и закапываю митомицин в течение часа в палате восстановления. Я думаю, это действительно помогает предотвратить рецидивы.Конечно, митомицин может вызывать стриктуры, поэтому я очень осторожен, если они что-то сделали с мочеточником, в отношении введения митомицина. Но если опухоль полностью внутрипочечна, то я думаю, что митомицин — очень хороший вариант среди этих вариантов.

Доктор Келли Хили:

Итак, одна из разновидностей гольмиевого лазера называется импульсной модуляцией. Стандартный гольмиевый лазер имеет длину волны около 2100 нанометров, но стандартная ширина импульса составляет 350 микросекунд. Однако, в зависимости от используемой платформы, это значение может варьироваться от 350 до 700 или приблизительно до 1500.Он доступен в обоих вариантах с маломощным лазером … Итак, у некоторых поставщиков есть вариант на 30 Вт, который более доступен. Он также доступен в качестве опции для мощного лазера Lumenis — 120-ваттного лазера.

Доктор Келли Хили:

Преимущество этого метода — камней — более изучено, но оно сводит к минимуму риск ретропульсии камней, особенно в мочеточнике. Тем не менее, он также демонстрирует некоторую пользу ткани при опухолях, как мы скоро увидим в видео доктора Манту Гупты о его свойствах коагуляции тканей.Таким образом, по сути, она доставляет ту же энергию в течение более длительного времени, и вы можете визуально оценить эффект коагуляции этой опухоли, опять же, чтобы минимизировать кровотечение. Еще одним преимуществом такой изменчивости ширины импульса является то, что лазерное волокно, совместимое с этой опцией, имеет зеленый луч прицеливания, что дает преимущества для визуализации, поскольку он незаметно отличается от любой ткани, которая может кровоточить.

Доктор Келли Хили:

Наконец, он предлагает профиль безопасности гольмиевого лазера за счет небольшой глубины проникновения, что снижает риск стриктур.Лично я считаю, что это очень выгодно для лечения опухолей сетчатки, когда вы получите хорошую коагуляцию, но в то же время получите хороший онкологический эффект.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я собираюсь продемонстрировать здесь опухоль высокой степени злокачественности. Итак, мне нравится использовать беспроводную технику без касания, как в последнем случае. Как видите, направляющих проводов мы не использовали. Здесь я снова поднимаюсь по мочеточнику с помощью … цифровой зонд был слишком большим, чтобы соответствовать мочеточнику, поэтому я устанавливаю FLEX X2.Это не такой хороший вид, как вы можете видеть, но это высококлассная [неразборчиво 00:32:11] опухоль, довольно агрессивная. Здесь мы используем гольмиевый YAG. Это 80-ваттный лазер без МОИСЕРА, и у нас не было длинных импульсов на нем. Здесь я использую танцевальную технику, джеб. Типа боксерской техники или танцевальной техники. Я прикасаюсь, прикасаюсь, прикасаюсь. Затем, если есть кровотечение, я расфокусирую лазер и пытаюсь отойти от поражения, чтобы получить коагуляцию.

Доктор Манту Гупта:

Итак, снова здесь, слой за слоем, слой за слоем, начинайте поверхностно и очень медленно проходите через эти высокозлокачественные поражения, потому что они кровоточат сильнее.Итак, вы должны быть очень скрупулезны с вашим гемостазом с самого начала. Кровотечение начинается в начале дела, оно уже закончилось. Итак, очень медленно, слой за слоем, держась подальше от ткани, на расстоянии одного миллиметра, так что вы получите больший эффект коагуляции и меньший абляционный эффект. Это займет больше времени, но вы сделаете свою работу.

Доктор Келли Хили:

Итак, просто быстрый вопрос, для объемных опухолей мочеточника, считаете ли вы необходимым, как только вы определили опухоль, перед биопсией и резекцией ее, установить проводной доступ? Если да, я думаю, где в последовательности другой оценки верхних отделов тракта это вписывается?

Доктор.Манту Гупта:

Да, это хорошие моменты. Итак, первое, что я скажу, я картографирую всю систему сбора, прежде чем делать какие-либо биопсии или лазеры. Это означает прохождение опухоли вверх, как вы видели на видео. Я, конечно, не показывал все видео. Я подошел к системе сбора, убедился, что в каждой отдельной части системы сбора нет повреждений, при необходимости сделал ретроградный, посмотрел на UPJ, спустился по мочеточнику, а затем, когда у меня все получилось, посмотри, я использую либо корзину, либо [неразборчиво 00:33:51] щипцы для биопсии.Корзина хороша, вы получаете хорошие, большие куски, но иногда опухоли слишком плоские или слишком сидячие, вы не можете получить хорошие куски, и тогда у вас есть пиранья, чтобы залезть в стену и взять немного ткани. Затем я отправляю это.

Доктор Манту Гупта:

Нет, провода вообще не использую. Я не использую страховочную проволоку для этих случаев, если чувствую, что у меня есть хороший доступ. Конечно, если опухоль мешает, и я думаю, что у меня могут возникнуть проблемы, я использую страховочную проволоку. Но это мешает лазерной резекции.Вы всегда беспокоитесь, что попадете в волокно. Это также предотвращает хорошее отклонение, если вы используете гибкий прицел. Поэтому я предпочитаю не делать этого, если это вообще возможно.

Доктор Келли Хили:

Затем, беря образцы, биопсию, с корзиной, предпочитаете ли вы удалить устройство целиком и заблокировать зондом для максимального сохранения тканей?

Доктор Манту Гупта:

Ага, потому что я использую беспроводную бесконтактную технику. Я удаляю весь образец через уретру, помещаю его в формалин, а затем возвращаюсь с уретероскопом, предпочтительно уретероскопом FLEX, вверх по мочеточнику и обратно к месту поражения.Я буду входить и выходить несколько раз, пока не сделаю хорошие пять-шесть биопсий, чтобы убедиться, что у нас хороший образец. Затем у Майка Грассо есть хороший трюк: всегда получать цитологию этих областей, потому что иногда даже при этом патология может быть отрицательной. Но если вы получите клетки высокого уровня при цитологии, вы можете [неразборчиво 00:35:00] быть уверенным, что это поражение высокого уровня. Вы можете не получить биопсию или получить ошибку при биопсии. Поэтому всегда старайтесь получить цитологическое исследование смыва из этой области.Они очень полезны.

Доктор Манту Гупта:

Здесь мы немного поговорим о технологии MOSES. Итак, я немного поговорил об этом, но я покажу вам это видео, показывающее, что обычный эффект МОИСЕЯ заканчивается на этой красной полосе. Но с технологией MOSES, с техникой двойного пузыря … Позвольте мне вернуться. У тебя есть контроль, Келли? Хотите попробовать вернуться на слайд?

Доктор Келли Хили:

Дай посмотреть. Я думаю, у вас есть контроль над этим.

Доктор.Манту Гупта:

Хорошо. Итак, мы идем.

Доктор Келли Хили:

Видите, поехали.

Доктор Манту Гупта:

Хорошо. Итак, позвольте мне сыграть в это. Хорошо, здесь вы увидите, что при использовании обычной техники пузыря создается пузырек пара. Метод МОИСЕЯ: второй пузырек пара проходит через первый. Итак, у вас есть второе срабатывание лазера, который проходит через начальный пузырь, и поскольку он проходит через начальный пузырь, у вас передается больше энергии и глубже.Это идет к дальнейшему пределу энергии. Таким образом, это позволяет вам находиться подальше от области, которую вы лечите. Итак, обычно вы должны быть прямо напротив камня или опухоли, но с технологией MOSES вы можете быть еще дальше. Таким образом, вы получите более гладкий и более коагуляционный эффект на эту область. Я считаю, что это очень полезно, в частности, при опухолях.

Доктор Келли Хили:

Я думаю, также, особенно [неразборчиво 00:36:34] опухоли. Цель — онкологический контроль, но, по крайней мере, на начальном этапе нам нужно провести биопсию сложной [неразборчиво 00:36:39] опухоли.Это отличный вариант для проведения коагуляции после биопсии.

Доктор Манту Гупта:

Да. Это демонстрирует, какой должна быть стандартная передача энергии. В стандартном шаблоне вы можете видеть, что по мере того, как вы удаляетесь от области, которую хотите обработать, передача снижается почти до 0 на 4 миллиметра. Значит, у вас должно быть меньше 4 миллиметров. Но основная передача энергии происходит на коротком расстоянии 0,5 или немного выше 0,5. Это стандарт. Но он экспоненциально уменьшается с расстоянием.С технологией MOSES разница в 0,5 миллиметра не так уж велика. Вы видите почти то же самое. Но разница проявляется, в частности, в 1-2 миллиметрах. Здесь вы можете увидеть большую разницу между MOSES и Standard — от 1 до 2 миллиметров. Таким образом, если вы останетесь на 1-2 миллиметра, вы получите лучшую передачу энергии. Таким образом, это означает больший абляционный эффект, более гладкий абляционный эффект, большую коагуляцию и меньшее кровотечение с технологией MOSES. Итак, ключ здесь, для опухолей, расстояние от 1 до 2 миллиметров, а также для камней, очень помогает оставаться на этом расстоянии.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я хочу показать здесь пример использования технологии MOSES. Это 86-летний мужчина с рецидивирующим поверхностным раком мочевого пузыря низкой степени Та. Отмечено наличие множественных папиллярных опухолей по всему мочевому пузырю и опухоли, выходящей из отверстия левого мочеточника. Итак, онколог уже удалил UO … он удалил UO, но все же увидел, что опухоль выходит из UO. Вот тогда он и направил его. Это довольно больной пациент с тяжелым заболеванием сердца, почечной недостаточностью.Конечно, мы не могли повторно резектировать UO, потому что они уже были резецированы так глубоко, что я беспокоился о дальнейшей резекции, ведущей к забрюшинному пространству.

Доктор Манту Гупта:

Итак, вот как выглядят очаги поражения. Вы видите, что есть несколько поверхностных опухолей мочевого пузыря. Вы видите здесь одного. Но это само отверстие мочеточника. Вы можете видеть, как из него выходит моча. Вы можете увидеть отток мочи из него. Кроме того, вокруг UO есть болезнь, но она также исходит из UO.Опять же, в этом случае мне нравится использовать технику без касания. Вот хороший взрыв. Вы знаете, что UO открыт, потому что вы видите, как проходит хорошая струя мочи.

Доктор Манту Гупта:

Итак, в этом случае мне нравится использовать технику без касания. Это после того, как мы удалили все опухоли мочевого пузыря с помощью лазера или Bugbee. Теперь я поднимаюсь по мочеточнику. Итак, вот зонд для кормления. Мне нравится проходить через уретру с помощью зонда для кормления, чтобы обеспечить непрерывный дренаж, пока мы лечим что-либо в мочеточнике.Он также защищает уретру, если у вас есть место жительства. Я заставляю их следовать по зеленой кирпичной дороге, я называю ее, а не по дороге из желтого кирпича. Они следуют за зеленым цветом в питательной трубке. Это открытие. Опять же, без давления, просто орошение под действием силы тяжести для всех моих случаев … если вы не используете ножны, без давления. Мы просто находим путь сквозь опухоль.

Доктор Манту Гупта:

К счастью, эта опухоль была довольно дистальной. Вы можете видеть дальше … Я осмотрел весь мочеточник, а затем поднял гибкий эндоскоп.Это следующее: карта, карта, карта. Прежде чем делать какую-либо резекцию, вы хотите убедиться, что там нет болезни. Итак, теперь мы устанавливаем гибкий прицел, и, опять же, без проводов, бесконтактную технику, и мы просматриваем всю систему сбора, чтобы убедиться, что мы видим каждую чашечку, чтобы убедиться, что она полностью свободна от болезней. Мы не хотим упустить что-то здесь наверху, пока лечим дистальную опухоль.

Доктор Манту Гупта:

Итак, мы снова нанесли на карту всю систему сбора, чтобы убедиться, что она свободна от рака.Я думаю, этот случай продемонстрирует преимущества лазера MOSES, в особенности. Потому что здесь вы увидите, что у нас очень мало места. У вас очень дистальная опухоль, и мы будем продолжать падать и выпадать из этого UO. Я вырезал большую часть пленки, но продолжал падать и вылетать из UO, потому что там так мало места. С лазером MOSES это отличный шаровой наконечник. Это не остро. Здесь мы снова используем очень низкую энергию. Мы начинаем с 0,5 и 5, потому что вы не хотите создавать коагуляцию или повреждение стенки мочеточника.Опять же, кое-что из этого должно быть слепым, вы это почувствуете.

Доктор Манту Гупта:

Итак, сначала мы начали с режима, отличного от MOSES, и вы можете увидеть разницу. Я собираюсь переключиться в режим МОИСЕЯ. Итак, режим без МОИСЕЯ, очень сложный, более кровоточащий. Теперь мы переключаемся на МОИСЕЙ. Мы видим гораздо больше контроля. Вы начинаете с одного раздела. Опять же, пытаюсь добиться гемостаза с помощью расфокусировки, держась подальше, когда это возможно. В таком случае, когда нет места, трудно держаться подальше от опухоли.Но входите и выходите из UO и просто продолжайте, медленно устраняя болезнь. Опять же, я держу вибрацию очень близко к кончику уретероскопа, потому что лучше контролирую. Я точно знаю, где стреляют волокна. Когда я лечу, это не всегда расстояние и вибрация.

Доктор Манту Гупта:

Затем двигайтесь по окружности. Итак, мы начали там, около 10 часов, мы возвращаемся к 12, затем мы идем по кругу. Вы видите, что я делаю, это крутю уретероскоп.Это полужесткий уретероскоп. Теперь скручиваю. Итак, когда я скручиваю уретероскоп, волокно тоже скручивается. Так что я не тверкаю, а скручиваю. Итак, мы дошли до позиции 7 или 8 часов.

Доктор Манту Гупта:

Наконец, самая сложная часть — это то, что вы подходите очень близко к самому концу мочеточника, прямо к проходному отверстию. Трудно увидеть. Итак, я опрыскиваю опухоль вокруг UO. Вы можете видеть, что у нас здесь довольно хорошая абляция. Пройдите немного вперед.

Доктор Манту Гупта:

Итак, теперь я обрабатываю области вокруг устья мочеточника полужестким средством. Затем мы получаем опухоль, которая выходит из устья мочеточника, да, болтается. И снова мы распыляли на расстоянии. Технология MOSES позволяет нам не прикасаться к опухоли, а распылять ее с миллиметрового расстояния, поэтому мы получаем абляционный эффект без кровотечения и с хорошей визуализацией того, что мы делаем.

Доктор Келли Хили:

Итак, с точки зрения выбора области применения, гибкая цифровая технология против оптоволоконной.Выбор волокна, скажем, MOSES по сравнению с вариантом гольмиевого YAG с Nd. Не могли бы вы подробнее рассказать о совместимости лазеров с разными прицелами?

Доктор Манту Гупта:

Да, я показал вам случай, когда мы используем цифровой прицел, пару случаев. Вы можете видеть, что у вас действительно есть небольшой артефакт, и он варьируется от прицела к прицелу, от цифрового прицела к цифровому, а также зависит от того, какую лазерную систему вы используете. Итак, те, у которых меньше артефактов, я считаю, цифровой прицел дает преимущество, хороший обзор, но есть немного больше и немного громоздче.Таким образом, вы получаете лучший обзор, но это не обязательно. Я думаю, что вы можете справиться с этими случаями с помощью обычного оптоволоконного уретероскопа. Опять же, вы можете сделать это с помощью обычного лазера. Вам не нужен лазер высокой мощности. Для опухолей не нужна высокая энергия, вам нужна низкая энергия. Таким образом, вам не обязательно иметь лазер высокой мощности.

Доктор Манту Гупта:

Технология MOSES хороша, она вызывает меньшее кровотечение, может быть дальше, она позволяет вам делать вещи немного медленнее и более тщательно, я считаю, с лучшим гемостазом.Но, если это абсолютно необходимо, нет. Итак, люди в странах третьего мира, где они не могут позволить себе некоторые из этих устройств, вы все равно можете делать такие дела. Просто не торопитесь, делая их.

Доктор Келли Хили:

Но у Nd есть одна оговорка: это несколько мешает работе цифровых осциллографов, что в значительной степени является универсальной проблемой, а не проблемой оптоволокна.

Доктор Манту Гупта:

Да, специально Nd, и вы это видели. Думаю, у нас есть вопросы из зала.Вы хотите обсудить это, у меня есть еще одно дело.

Доктор Келли Хили:

Почему бы нам не заняться дополнительным делом … я думаю, у нас есть несколько вопросов, которыми мы можем закончить.

Доктор Манту Гупта:

Хорошо. Это случай … Я не все фильмы показывал, потому что дело довольно длинное. Я хочу показать вам случай опухоли на ножке. КТ показала довольно большое полиплоидное поражение длиной 3,7 сантиметра, которое выходило из почечной лоханки или проксимального отдела мочеточника и свисало в проксимальный мочеточник.Вы увидите, как именно это выглядит, когда я подойду к нему. Итак, опять же, техника без касания. Поднявшись, мы нанесли на карту систему сбора, мы взяли биопсию. Вот как это выглядело. Видите ли, от UPJ свисает опухоль. Вы можете видеть, как он попадает в мочеточник. Вы не знаете, как далеко это зайдет. В этом помогает ретроградная пиелограмма, но вы не знаете, насколько далеко она зайдет. Вы точно не знаете, где находится стебель.

Доктор Манту Гупта:

Итак, вот что я делаю, иду вдоль опухоли, просто чтобы почувствовать, где находится стебель.Сначала я попробовал на медиальном аспекте, вы можете видеть здесь, и я не смог пойти дальше. Я попал в стебель. Итак, я знал, что лучший путь — это не тот путь, если я хочу попасть в систему сбора. Итак, теперь я перейду к другой стороне поражения на латеральной стороне, и здесь есть хороший чистый путь опухоли сюда и в почечную лоханку.

Доктор Манту Гупта:

Затем снова нанесите на карту систему сбора и посмотрите, где она отрывается. Вы можете видеть, что он на самом деле отходит в почечной лоханке, прямо в верхнечелюстной суставе, а затем спускается по мочеточнику.Итак, я знаю, что у него есть ножка, которая крепится медиально. Итак, это очень сложный случай из-за размера опухоли. Но, опять же, используя МОИСЕЙ, мы можем добиться хорошего гемостаза и продвигаться медленно и медленно, пока не доберемся до него. Итак, в этих случаях корзины очень хороши, но иногда вы можете схватить целый большой кусок этого висячего сайды и просто оторвать большой кусок опухоли. Иногда можно даже добиться того, что все, что осталось, — это стебель.

Доктор Манту Гупта:

В данном случае… У меня нет видео об этом, но мы использовали корзину с нитинолом. Еще я использовал захваты. Например, захват для корзины Dakota или NGage, чтобы схватить их и снять.

Доктор Келли Хили:

Кроме того, я думаю, что корзина с плоской проволокой или корзина Segura … с режущей проволокой могут быть очень полезны для этого —

Доктор Манту Гупта:

Очень полезно. Я думаю, что будет лучше, если вы используете полужесткий прицел, потому что у вас ограниченное орошение, когда вы проводите его … и гибкость, когда вы проводите его через гибкий прицел.Итак, Nitinol хорош, если вам нужно обойти, чтобы согнуть, и он меньшего калибра, но Segura дает вам гораздо лучший образец, если вы можете его использовать.

Доктор Манту Гупта:

Хорошо, снова показываю полный осмотр всех чашечек. Это опухоль, которая сейчас опускается. Итак, что мы сделали, это отразили большую часть опухоли. Теперь вы можете увидеть основание опухоли в том месте, где она прикреплена к стене. Итак, я кладу волокно вверх и начинаю с того места, где я думаю. Итак, на самом деле привязанность снижается ниже, чем вы думаете.Вы видите там аномальные сосуды, это признак того, что это опухоль. Это может выглядеть относительно нормально, но эти странно выглядящие сосуды всегда указывают на наличие опухоли.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я думаю, здесь МОИСЕЙ действительно помогает. Как видите, мы устанавливаем лазерное волокно. Вообще-то, я показываю корзину. Извините, я забыл об этом. Итак, это корзина, я схватил большой кусок опухоли и снял его для биопсии. Затем, как только я вынимаю это из пациента и передаю медсестре в формалине, я возвращаюсь наверх, и мы делаем то же самое.Я проделал это с пациентом 7 или 8 раз, чтобы убедиться, что у меня достаточно образца.

Доктор Манту Гупта:

Таким образом, мы смогли удалить и большую часть опухоли. Итак, теперь мы подходим к базе, и опять же, вы получаете эти аномальные сосуды, потому что они там прикрепляются. Итак, вот МОИСЕЙ, и мы держимся на расстоянии, мы опрыскиваем местность МОИСЕЕМ. Вы можете видеть, что прицельный луч здесь мешал нашему обзору, потому что вы получаете яркое отражение от прицельного луча.Итак, я выключу луч прицеливания, когда увижу это. Здесь вы увидите, что мы убираем прицельный луч, а может, даже просто выключаем. Да, мы выключили.

Доктор Манту Гупта:

Теперь вы можете видеть основу более четко, потому что у меня нет яркого отражения с зеленым светом, а затем медленно опрыскиваю область. Вы видите, что можете просто свернуться. Вы видите беловатый участок от побледнения. В какой-то момент иногда вы не видите, куда идете. Итак, я думаю, в какой-то момент мы снова включили свет, но при очень слабом освещении.Поскольку мы максимально удалили опухоль с помощью корзины, все, что нам действительно нужно было сделать, это получить базу здесь. Итак, вся эта 3,7-сантиметровая опухоль оказалась опухолью очень и очень низкой степени злокачественности. Фактически, вероятно, более или менее PUNLMP, папиллярное уротелиальное новообразование с низким потенциалом злокачественности. Так что хорошо для нее. Мы спасли ее от нефроуретерэктомии и почки. Мы важны для нее, потому что у нее синдром Линча.

Доктор Келли Хили:

Вы упомянули, что в некоторых случаях вы используете интродьюсер для доступа к опухолям.Не могли бы вы подробнее описать, каковы ваши решающие факторы и какой идеальный случай для интродьюсера с опухолью?

Доктор Манту Гупта:

Да, так что много опухолей и множественных чашечек, очень, очень обширное заболевание, и вы не собираетесь тратить на это пару часов, два, три часа или больше, вот когда я думаю, что кожух доступа полезен . У вас будет непрерывный поток, улучшится ирригация, вы защитите почки, не оказывая высокого давления. Я все равно не использую орошение под давлением, но если я чувствую, что мне понадобится орошение под давлением, чтобы получить хорошую визуализацию для правильного выполнения работы, я использую защитный кожух.Но это довольно редко. Я редко использую интродьюсеры для доступа к каким-либо из моих камней или больных раком. Больше никогда.

Доктор Келли Хили:

Но вы всегда сначала проверяете без прикосновения.

Доктор Манту Гупта:

Да, без касания [неразборчиво 00:51:03]. Итак, я думаю, что это конец фильмов. Не знаю, можно ли сейчас ответить на какие-то вопросы. Я думаю, что есть один на … Келли, ты хочешь взять некоторые из них?

Доктор Келли Хили:

Ага.В частности, каков ваш протокол наблюдения после лечения? Мы знаем, что рекомендации EAU в значительной степени зависят от визуализации и у них есть протокол, но каков ваш личный протокол?

Доктор Манту Гупта:

Итак, если я не уверен на 100%, что получил все поражение, я вернусь в течение месяца … примерно через месяц, чтобы сделать второй осмотр, удалить оставшуюся опухоль и сделать еще биопсию. Если я на 100% уверен, что мы получили все, или если в конце осталось много пушистой опухоли, много некротической ткани, которую мне нужно удалить, я подожду еще немного.Потому что я хочу дать ему шанс, чтобы этот некротический материал сошел и вышел наружу, прежде чем я посмотрю. Так что, если это невысокая оценка, и мы не слишком обеспокоены, я подожду три месяца, чтобы сделать второй осмотр. Если меня больше беспокоит, это будет один месяц. Но, думаю, самое подходящее время — от одного до трех месяцев.

Доктор Манту Гупта:

Я всегда снимаю стент. Итак, стент выходит. Если я оставляю стент, я достаю его довольно быстро. В течении 7-10 дней достаю.Потому что, когда я хочу вернуться туда, я не хочу ни покраснения, ни воспаления стента. Я хочу, чтобы в следующий раз выглядел как можно дольше, поэтому мне не нравятся стенты. Я думаю [перекрестные помехи 00:52:26].

Доктор Келли Хили:

Я думаю, что из-за той точной визуальной путаницы, которую он может создать, также и для патолога, он может создать много замешательства и ненужного беспокойства, когда возникает воспаление отека, связанного со стентом.

Доктор Манту Гупта:

Ага.Я думаю, здесь есть вопрос по поводу Митогеля. Думаю, там говорили о Митогеле. У меня ограниченный опыт работы с Митогелем. У меня был хороший опыт с митомицином, и с годами я все больше и больше разочаровывался в митомицине. Раньше я терял его более обильно, особенно при слабой болезни. Я считаю, что это очень полезно для мочевого пузыря и предотвращает рецидивы мочевого пузыря. Итак, я думаю, что в любом из этих случаев очень полезно поместить часть мочевого пузыря в конце корпуса, даже если вы не поднесете его к почке.Допустим, вы оставляете стент, например, для предотвращения имплантации в мочевой пузырь, но это вызывает стриктуры мочеточника, поэтому меня это всегда беспокоит.

Доктор Манту Гупта:

Я думаю, что в императивных случаях, подобных тому, что я вам показал, я думаю, что Mitogel будет хорошим вариантом для таких людей, у которых было заболевание низкой степени тяжести во многих областях, вы просто не могли удалить все это. Я думаю, что Митогель может быть хорошим вариантом. Но я не могу много говорить об этом, потому что у меня нет такого большого опыта.Келли, у тебя есть какие-нибудь мысли?

Доктор Келли Хили:

Нет, я предполагаю, что меня беспокоит, и на основании некоторых исследований, что митомицин [неразборчиво 00:53:38] действительно вызывает феномен стриктуры, и это беспокоит. Так что это больше не стандартная часть моей практики, но я знаю, что это все еще часто делается.

Доктор Манту Гупта:

Да, есть много вопросов по пересечению судов. Конечно, как пересекающий сосуд я не делаю эндопиелотомию. Я всегда удостоверяюсь, что есть КТ-урограмма.Подавляющее большинство UPJ, которые я вижу, 95%, я отправляю своему коллеге, чтобы сделать роботизированную пиелопластику. Я могу выбрать случаи, когда у них есть камни или очень легкое препятствие и нет доказательств пересекающего сосуда или вторичного UPJ у кого-то, кто не прошел предыдущий этап роботизированной пиелопластики. Это идеальные случаи. Я очень разборчив в выборе того, кого сейчас выбираю. Раньше мы делали так много таких вещей, теперь уже не так много.

Доктор Манту Гупта:

Здесь возникает вопрос о двусторонней папиллярной гипертрофии у молодой женщины с рецидивирующей макрогематурией.Я бы проверил, нет ли у них серповидно-клеточной анемии. Итак, приготовление серповидноклеточной анемии, убедитесь, что этого там нет. Исключите туберкулез и другие заболевания. У некоторых из этих пациентов будет просто атриовентрикулярная фистула или [неразборчиво 00:54:37] образование, которое вызывает это. Это может быть очень и очень тонко. Итак, я ищу какие-либо аномалии сосудов вдоль этих сосочков, и если я обнаруживаю их, я просто лечу их лазером Nd: YAG или гольмиевым лазером на расстоянии. Иногда это просто крошечная атриовентрикулярная мальформация, которая прекратится, как только вы начнете лазерную обработку участков, которые выглядят ненормально.

Доктор Келли Хили:

Есть несколько вопросов о Mini-Perc и о том, как это может сочетаться с лечением непроходимости UPJ?

Доктор Манту Гупта:

Я только что сделал один вчера, я сделал антеградную эндопиелотомию с кем-то, у кого были камни, и мы, кстати, нашли UPJ. На самом деле я использовал [Boolean 00:55:14] лазер для этого. Мы сделали это через Mini-Perc. Таким образом, это очень приятно в Mini-Perc, потому что лазерное волокно не так сильно вибрирует. Итак, я использую 365 микронное волокно, поэтому оно не так сильно вибрирует, 200 микрон вибрируют больше, 550 слишком сильно ограничивают поток.Итак, 365, я думаю, оптимальное волокно для эндопиелотомии.

Доктор Манту Гупта:

У меня есть своя методика, при которой я прорезаю почечную лоханку сначала лазером. Я знаю, что в почечной лоханке нет сосудов, поэтому я прорезаю почечную лоханку и как только прохожу [неразборчиво 00:55:44] почечной лоханки, я рассекаю мочеточник снаружи, сверху и снизу. Это. После того, как мочеточник полностью освободился, и я знаю, что снаружи мочеточника нет сосудов, я разрежу внешнюю стенку мочеточника, ведущую в просвет мочеточника по катетеру.Таким образом, вы действительно можете контролировать то, что делаете, и при этом вызывать очень небольшое кровотечение. Так что да, я сделаю это в отдельных случаях.

Доктор Келли Хили:

А как насчет постов управления трубками при эндопиелотомии, а также при лечении опухолей верхних отделов тракта?

Доктор Манту Гупта:

При эндопиелотомии я всегда оставляю стент, стент с шестью ветвями. Мне нравятся силиконовые стенты, они вызывают меньше раздражения, они будут в течение шести недель. Итак, я использую силиконовый стент на шесть ветвей.Я не чувствую необходимости в большем. Я не думаю, что эндопиелотомические стенты необходимы. Я не нашел никакой разницы в шансах успеха —

Доктор Келли Хили:

Или с тандемными стентами? Не совсем.

Доктор Манту Гупта:

Да, я не думаю, что это имеет значение. [перекрестные помехи 00:56:34]. Ага. Нет хорошей литературы по этому поводу. Итак, я использую обычный стент. Я всегда оставляю Фолея на 24 часа для пациентов с эндопиелотомией, потому что могут быть экстраполяции, особенно когда вы разрезаете жир на всю толщину.Будет экстраполяция, так что вам нужен катетер Фолея, но еще и нефростомия, если я собираюсь чрескожно. Им это не нужно, и они действительно лучше обходятся без этого. Вы не хотите, чтобы моча снова поднималась по нефростоме, вы хотите, чтобы она шла в правильном направлении, и вы хотите, чтобы их тракт запечатывался, потому что их почечная лоханка и чашечки имеют тенденцию действительно расширяться. Им потребуется больше времени, чтобы запечатать этот нефростомический тракт, поэтому вы не хотите, чтобы через него проходила трубка. Вы хотите, чтобы он начал герметизировать сразу же с помощью хорошего катетера Фолея и стента для дренирования.

Доктор Келли Хили:

Еще несколько вопросов по вашему митомицину. Я вижу верхний тракт [неразборчиво 00:57:22] вне установки [неразборчиво 00:57:25]. Повышение эффективности родоразрешения за счет ретроградных стентов с открытым концом и одиночных пигтейлов. Вы просто занимаетесь этим в офисе или …

Доктор Манту Гупта:

Да, мы приводим пациентов в офис, и я устанавливаю французский катетер с гибким наконечником Pollack Catheter 5. Катетеры Поллака хороши тем, что их можно использовать без проводника, потому что они имеют гибкий наконечник.Я просто сделаю цистоскопию, приложу ее к почечной лоханке. Если у меня есть флюоро, это прекрасно. Вы можете сделать ретроград, убедитесь, что он находится в нужном месте. Но, как правило, в первый раз нужно убедиться, что вы оказались в нужном месте. Возможно, вы захотите сделать флюорографию, а затем отметьте … вы знаете, как далеко вы его проведете в следующий раз. Поэтому в дальнейшем я не использую фтор. У мужчин, как правило, если вы вводите катетер Минтая через последнюю черную [неразборчиво 00:58:09] в анусе, то это в почечной лоханке. Женщины, это на 17 отметок от дистального прохода уретры.17 отметок, показывающих снаружи, примерно соответствуют почечной лоханке у большинства пациентов.

Доктор Манту Гупта:

Митомицин закапывают в кабинете в течение часа, затем я вынимаю мочеточниковый катетер и оставляю его в мочевом пузыре еще на час. Затем они возвращаются на следующей неделе, чтобы сделать это снова. Я провел исследование на модели свиней ex vivo, которое показало, что это было намного эффективнее, чем использование двойной J для попытки рефлюкса или нефростомической трубки. С нефростомической трубкой происходит то, что перистальтика переносит жидкость, которую вы вводите в почечную лоханку или чашечки прямо по мочеточнику, и у вас очень мало времени для купания.Итак, вам нужно это время для контакта. У вас нет времени на контакт с нефростомической трубкой.

Доктор Манту Гупта:

С двойным J через Фоли вы получаете больше времени контакта, но вы получаете пропускаемые области. Итак, там, где у вас есть эти маленькие дырочки в двойной букве J, эти области будут затронуты. Итак, что мы сделали, так это использовали в нашем исследовании индигокармин или метиленовый синий в высокой концентрации, чтобы показать области, которые были затронуты. Вы можете увидеть пропущенные поражения. Мы видели области, которые соприкасались, но подавляющая часть мочеточника и собирательной системы не обрабатывалась тем, что вы вводите.Итак, я думаю, что мочеточниковый катетер заставляет жидкость проходить по мочеточниковому катетеру … конечно, вы должны убедиться, что у вас нет стриктуры мочеточника, иначе вы можете создать давление. Мы всегда используем низкое давление на … совсем без давления, только силу тяжести, и стараемся, чтобы столб жидкости был ниже 20 сантиметров над мочевым пузырем, чтобы у нас не создавалось давление в почках, когда мы это делаем. .

Доктор Келли Хили:

Понятно.

Доктор Джаред Винокер:

Хорошо, фантастика.Я думаю, мы как раз вовремя. Любые нерешенные вопросы, я призываю всех наших зрителей вернуться на веб-сайт эндоурологии позже, где мы будем загружать, как запись сегодняшнего вебинара, так и транскрипцию, и мы попросим наших двух экспертов продолжить работу. и ответим на все эти вопросы за вас. Но, конечно же, благодарность доктору Келли Хили и доктору Манту Гупте за то, что они здесь. Мы также хотим поблагодарить всю эндо-организацию, а также комитет по планированию, возглавляемый, в частности, доктором.Адриан Джойс и доктор Бен [Шу 01:00:15].

Доктор Джаред Винокер:

Обязательно зайдите в то же время на следующей неделе, мы собираемся обсудить использование тулия для ретроградной интраренальной хирургии. Конечно, мы хотим поблагодарить наших спонсоров в Lumenis за их щедрую поддержку этой образовательной деятельности. Огромное спасибо.

Доктор Келли Хили:

Спасибо всем.

Доктор Манту Гупта:

Мы собираемся ответить на некоторые вопросы вебинара, которые были заданы слушателями.Некоторые из начальных вопросов касаются настроек лазера для эндопиелотомии. Думаю, я это обсуждал. Я обычно использую 1 Джоуль и 10 Гц с оптоволокном MOSES. Если я не использую модовое волокно, обычно я начинаю с 0,5 и 5, а затем медленно набираю номер, просто чтобы посмотреть, какой эффект оказывает ткань. Это просто моя общая политика: начинать с малого, а затем подниматься выше, когда нам это нужно. Никогда не делайте эндопиелотомию при пересечении сосуда, за исключением случаев, когда у них уже была пиелопластика, когда сосуды были переведены на другую сторону.Итак, как мы знаем, передние пересекающиеся сосуды обычно вызывают обструкцию. Но, если они уже перенесли пиелопластику, иногда сосуд может оказаться на другой стороне, сосуд, пересекающий задний проход, который направлен на операцию UPJ, которая потерпела неудачу. В таком случае я возьму это на себя, но я просто буду держаться подальше от пересекающих судов. Итак, если теперь это задняя часть, я отрежу немного больше передней части, чем обычно, но всегда сбоку.

Доктор Манту Гупта:

«Можно ли запускать лазер вслепую?» Это не мое предпочтение.Я предпочитаю всегда стрелять из лазера под прямым углом. Однако в некоторых ситуациях, как мы показали в случае, это невозможно, потому что вы не можете поместить волокно в нужную область. В этом случае вы начинаете очень медленно и делаете поверхностный разрез, чтобы увидеть, где он находится. Как только у вас получится сделать небольшую канавку, вам станет легче делать это. Но, конечно, это не должно быть тем, чем вы должны заниматься, если у вас нет большого опыта работы с лазерами и не делали это много раз в прошлом.Итак, я бы сказал новичку или начинающему человеку, выполняющему такие процедуры, вы не должны стрелять вслепую.

Доктор Манту Гупта:

«Было бы проще извлечь камень с помощью Mini-Perc?» Думаю, они говорят о первом случае, когда мы сделали эндопиелотомию. Конечно, но те камни были совсем маленькими, 5 миллиметров. На самом деле, они вместе были 5 миллиметров, то есть немного меньше этого. Так что я думаю, что это, вероятно, не лучший показатель для Mini-Perc.Как видите, камни можно было удалить вообще без какой-либо фрагментации.

Доктор Манту Гупта:

Мы говорили о стентах. Я предпочитаю 6 французских стентов. Я не думаю, что тандемные стенты имеют значение. У меня недостаточно доказательств, чтобы утверждать, что технология MOSES повышает эффективность эндопиелотомии. Я бы просто сказал, что при определенных обстоятельствах это делает процедуру более гладкой, может быть, меньше кровотечений. Но я бы не сказал, что в целом он работает лучше или что он повышает уровень успеха.Для этого недостаточно доказательств. Опять же, я не думаю, что вам нужен стент большего размера.

Доктор Манту Гупта:

Обычно для эндопиелотомии я оставляю стенты на шесть недель. В этом нет настоящей науки. Это просто то, что было сделано в первоначальных документах, и, похоже, это работает. У меня нет убедительных доказательств того, что четыре недели или восемь недель были бы хуже или лучше, чем шесть недель, но то, что я начал делать давным-давно, и я продолжал это делать. Я удаляю стент, УЗИ не делаю сразу, но обычно мы делаем контрольную визуализацию примерно через четыре недели.Если, конечно, меня не беспокоит, по какой-то причине я могу сделать это через неделю, но, как правило, примерно через месяц, когда мы делаем нашу КТ-урограмму или УЗИ для последующей визуализации.

Динамик 4:

Извини, Манту, могу я задать тебе вопрос? Вы говорили о том, что вам действительно стоит делать это, если у вас есть опыт, а не просто так. Какие подводные камни больше всего беспокоят даже для опытного человека? Какое самое серьезное осложнение может возникнуть во время процедуры и после нее?

Доктор.Манту Гупта:

Я думаю, это кровотечение, это то, о чем мы все беспокоимся. Что вы собираетесь столкнуться с судном. Я думаю, вас все равно можно обмануть, даже если у вас есть сосуд для КТ урограммы

Доктор Келли Хили:

Мм-хмм (утвердительно) —

Доктор Манту Гупта:

Я всегда смотрю на это сам, потому что часто они не сообщают об этом. Я не думаю, что достаточно просто полагаться на отчет. Вам действительно нужно взглянуть на это с разных точек зрения.Я тщательно прохожу через это. Сагиттальные виды, аксиальные виды, коронарные виды. Я удостоверился, что это хорошее исследование, что в нем есть артериальная фаза, внимательно ищите этот сосуд, пересекающий нижний полюс. Но я все еще осторожно иду в эту спокойную ночь. Очень полезно просто пройти слой за слоем, а затем использовать тупое рассечение. Как только вы займете исходное положение, вы можете вставить уретероскоп и просто осторожно разделить ткани, чтобы у вас было немного места для работы и осмотра. Иногда вы видите сосуд и можете избежать его.

Доктор Манту Гупта:

Но да, я думаю, что кровотечение — серьезная проблема, и это может быть опасным для жизни кровотечением. Таким образом, вы должны быть готовы к тому, чтобы иметь возможность отвезти пациента в отделение IR и эмболизировать его, если это необходимо. К счастью, это было довольно редко. Но я думаю, что это должно быть доступно. Так что, я думаю, да, новичку не следует браться за это, и он хочет попробовать сделать это впервые в дороге, не имея некоторого опыта.

Динамик 4:

Что насчет долгосрочной структурной ставки… Прости.

Доктор Манту Гупта:

Частота рецидивов —

Динамик 4:

Простите, стриктура мочеточника.

Доктор Манту Гупта:

Из мочеточника, после эндопиелотомии или после … Ага.

Динамик 4:

Сказав, дело с поражением уретры.

Доктор Келли Хили:

Ну ладно.

Доктор Манту Гупта:

Для опухолей — да. Я не видел слишком много после лечения опухоли, но многое видел после митомицина.Вот почему я так осторожно отношусь к митомицину, если вы что-то сделали с мочеточником. Даже если у вас плотный мочеточник, вам нужно пройти через опухоль, и тогда вы получите митомицин. Я видел стриктуры от простого расширения мочеточника. В этом месте вам пришлось его расширить. Вот почему мне тоже не нравятся кожухи для доступа, потому что я думаю, что они создают больше травм в определенных областях мочеточника. Я видел некоторых пациентов, которых направили ко мне после того, как им уже сделали биопсию в другом месте с использованием интродьюсера.Затем, со стриктурой, на мой первый взгляд, она уже есть. В тех случаях причиной этого был кожух доступа. Но митомицин определенно усугубляет ситуацию.

Доктор Келли Хили:

Кроме того, опухолевые свойства … окружных опухолей, скажем, у пациента с более высоким риском, у которого больше императивных показаний для сохранения нефронов. Я был бы более склонен, даже если это будет периферийным, разрешить их ограничивать и удерживать от диализа, зная, что они могут стать [неразборчиво 01:06:59], но это обсуждение с пациентом до операции, если вы еще ничего не знаю об особенностях опухоли.Но, я думаю, во многом это зависит от особенностей опухоли, будь то стебель, выщипывание и обработка основания. Затем, с выбором лазера, выборочное использование неодима только для почек и гольмия для мочеточника, опять же с длительным [неразборчиво 01:07:19], что было хорошим вариантом как для гемостаза, так и для лечения опухоли.

Доктор Манту Гупта:

Многие люди спрашивали о доступной оболочке. Думаю, я говорил об этом. Я предпочитаю не делать этого, но, опять же, это полезно для длительного случая или когда вы чувствуете, что справитесь с ним лучше из-за количества заболеваний, или вы беспокоитесь о ирригации? Вы не можете получить хорошую визуализацию, потому что она кровоточит.Тогда вам нужно будет немного надавить. Если вы собираетесь использовать давление, я бы предпочел иметь там защитный кожух, чтобы минимизировать давление. Меня всегда беспокоит экстравазация опухоли в копчиковые пазухи, распространение на собирательные протоки почки. Так что, если вам нужно всегда использовать давление, возможно, лучше в этот момент повесить лист доступа.

Динамик 4:

Вы показали действительно хороший пример удаления всей опухоли на блоке после этого с помощью корзины, но как насчет людей, которые либо используют, как вы сказали, Piranha или BIGopsy, либо даже, просто, некоторые схватки, чтобы попытаться отобрать кусочки? во время там.Разве доступ к интродьюсеру не облегчит повторную биопсию?

Доктор Манту Гупта:

Да, если у вас нет опыта подъема по мочеточнику без листа доступа, то определенно лист доступа облегчит выполнение нескольких биопсий.

Доктор Келли Хили:

С BIGopsy вам это в принципе нужно. Но вы можете [неразборчиво 01:08:37] опухоль голоса с помощью корзины, которая также дает онкологические преимущества, но дает отличный образец ткани.

Динамик 4:

[неразборчиво, 01:08:47], я знаю, в частности, с этой большой папиллярной опухолью, которая довольно громоздка и, я уверен, устрашает любого утерероскопически.Есть ли какие-либо мысли по поводу использования мини- или обычного доступа к биопсии или [неразборчиво 01:09:01] этой опухоли?

Доктор Манту Гупта:

Я этого не уловил. Какой доступ?

Динамик 4:

Чрескожный.

Доктор Манту Гупта:

О, чрескожно. Да, я делаю несколько чрескожных резекций. Я только что сделал сегодня утром один для большого … это оказался фиброэпителиальный полип, но он был в мочеточнике. Чрескожный доступ отличный.Я считаю, что он отлично справляется с большинством пациентов. Более инвазивно, чем нужно, при опухолях мочеточника. Но иногда комплексный подход — единственный способ добраться до стебля опухоли и попытаться получить ее для начала, особенно с фиброэпителиальным полипом.

Доктор Манту Гупта:

Ага. Это отличная технология, просто нужно тщательно выбирать —

Доктор Келли Хили:

Похоже, что картирование очень важно для получения наилучшего несложного изображения ткани до того, как вы начнете биопсию и ее лечение.Так что меня всегда просто интересовал, скажем, начальный чрескожный доступ, потому что в каком-то смысле он совсем другой … не очень травматичный, но определенно манипуляции с проволокой, прежде чем увидеть ткань. Итак, можете ли вы просто пройти алгоритм уретероскопии с картированием до Perc, или вы бы заранее выписали кого-то Perc для лечения опухоли?

Доктор Манту Гупта:

Да, я почти никогда не выписывал Перк пациенту с опухолью. Я всегда смотрел туда и не доверяю чужой оценке того, что там было.Вы всегда хотели бы сделать это самостоятельно, прежде чем я сделаю Perc. [перекрестные помехи 01:10:28] в то же время или раньше, я предпочитаю раньше, чтобы узнать, во что вы ввязываетесь. Но да, очевидно, что при тяжелой болезни и объемных опухолях у вас может появиться много кровотечений с помощью Percs. Итак, нужно быть очень рассудительным и осторожным. Всегда старайтесь получить доступ к области, где нет опухоли, чтобы не вызвать кровотечение сразу. Кнопка стала моим любимым инструментом для многих из этих опухолей в системе сбора, потому что она обладает хорошими коагулирующими свойствами, и потому, что вы можете очень хорошо сбрить опухоль, даже большую опухоль, с очень небольшим кровотечением.Вы можете использовать парусный спорт для всей процедуры. Это биполярное расстройство. Итак, я использовал кнопку для многих, многих процедур. Это фантастика в почках. Если вы думаете, что опухоль собирается в паренхиму, вы можете даже сбросить паренхиму с очень небольшим кровотечением с помощью кнопки.

Доктор Келли Хили:

Это скорее паллиативные пациенты. Это верно?

Доктор Манту Гупта:

Нет, я вылечил этим многих пациентов.

Доктор Келли Хили:

Ага, [перекрестные помехи 01:11:31] —

Доктор.Манту Гупта:

Солитарные почки, опухоли высокой степени злокачественности, переходящие в паренхиму. Вы все еще можете вылечить это, вам просто нужно быть очень агрессивным, но это можно сделать. Итак, рецидивы стриктуры после лечения стриктур мочеточника, конечно же. Стриктуры длиннее сантиметра более склонны к повторению. Стриктуры, связанные с ишемией, чаще повторяются. Стриктуры, которые проникают очень глубоко в ткань, на всю толщину и приводят к фиброзу за пределами почки или связаны с камнями, вросшими в мочеточник.Эти показатели успеха снижаются.

Доктор Манту Гупта:

Итак, существует множество различных типов стриктур мочеточника, и показатели успешности лечения сильно различаются. Я думаю, что в целом вероятность успеха короткой сегментарной стриктуры без [неразборчиво 01:12:22] фиброза вокруг мочеточника очень высока. Я бы сказал, что где-то от 70 до 80% успеха. Это с надрезанием, надуванием и нанесением кеналога. Я думаю, это лучшее, что вы можете получить. Но да, высокая частота рецидивов.Так что я бы больше не стал этого делать. Я думаю, возникает вопрос, сможете ли вы сделать повторный разрез стриктуры, которая однажды потерпела неудачу. Думаю, если вы сделали это сами в первый раз, сделали это хорошо, я не вижу смысла повторять это. Если не удастся, разрез, я не думаю, что второй раз будет успешным. Так что я обычно рекомендую это для реконструктивной хирургии.

Доктор Манту Гупта:

Кто-то спросил о катетере Фолея. Я оставляю его только на 24 часа, у меня никогда не было проблем.Очевидно, что с кем-то, у кого очень, очень сильно расширена почечная лоханка, в таких случаях вы можете оставить аппарат Фолея на более длительный срок, чтобы получить лучшую декомпрессию. Может быть, 48 часов вместо 24. Но для подавляющего большинства пациентов, я думаю, однажды все в порядке. Есть слой, который образует слой фибрина … который формируется в областях даже размера. Кроме того, во внутреннем тракте вы прошли через кожный тракт. Обычно это уплотняет, и в таких случаях не беспокоит экстравазация.

Доктор Келли Хили:

Это для мужчин и женщин или только для людей с закупоркой выходного отверстия на исходном уровне?

Доктор Манту Гупта:

Мужчины и женщины, но, очевидно, да, вы подняли хороший вопрос. У кого-то, у кого ДГПЖ при мочеиспускании под высоким давлением, может быть больше утечек из нефростомического тракта, если вы не оставите логическое значение, но вы можете дольше, чем 24 часа. Вы всегда можете вставить один обратно, так что да, я буду особенно осторожен с ними. Некоторым из тех пациентов, у которых я оставил катетер Фолея дольше, у тех, у кого есть [неразборчиво 01:14:03] остатки или мочеиспускание под очень высоким давлением, они держат его немного дольше, это может помочь в герметизации нефростомического тракта.Или, если вы делаете эндопиелотомию, убедитесь, что это не экстравазитирует.

Доктор Манту Гупта:

NBI, это хороший вопрос. Итак, я использую систему Storz, как вы видели, и у нее есть CLARA + CHROMA, что не то же самое, что NBI, и это не то же самое, что синий свет. Собственная проприетарная система. С CLARA + CHROMA кровеносные сосуды лучше видны. Вы можете это увидеть. Лучшее освещение с CLARA + CHROMA и более резкое изображение. Вы можете видеть сосуды более четко, и это то, что вы видели в некоторых видео, которые я использовал.Но это не то же самое, что NBI. Я думаю, что NBI лучше видит эти опухоли, а синий свет, наверное, даже лучше. Но я не думаю, что синий свет играет слишком большую роль в верхних отделах тракта из-за того, что с ним трудно справиться.

Доктор Манту Гупта:

Узкий ремешок, я использовал его, когда был в Колумбии, и я думаю, что это здорово, просто у меня его нет. В офисе у меня NBI. Итак, если я провожу последующее наблюдение, у этих пациентов в офисе проводят уретероскопию, которую мы делаем регулярно.Я использую NBI там, чтобы увидеть, не пропустили ли мы какие-либо поражения, чтобы увидеть, есть ли какие-либо поражения, которые нужно лечить. Но да, это предел того, что у нас есть. Келли, что-нибудь добавить к этому?

Доктор Келли Хили:

Не совсем техника, но, более или менее, как это действительно требует бдительного пациента, сговорчивого пациента и бдительного хирурга.

Доктор Манту Гупта:

Кто-то спросил о BCG. Я не делаю БЦЖ сразу после резекции только из-за риска абсорбции и системных побочных эффектов синдрома БЦЖ.Таким образом, вам нужно подождать несколько недель, минимум три-четыре недели после резекции, чтобы получить БЦЖ. Опять же, БЦЖ полезна при поражениях высокой степени. Я не думаю, что это играет большую роль в поражениях низкой степени злокачественности. Раньше я употреблял гораздо больше БЦЖ, чем сейчас. Я думаю, теперь мы переходим к [неразборчиво 01:16:14], вы бы [неразборчиво 01:16:14] меня, если это высокосортное поражение для подавляющего большинства, если только это не является действительно настоятельным показанием для лечения.

Доктор Манту Гупта:

Тогда я принимал интерферон БЦЖ.Я считаю, что это работает для меня немного лучше для верхних отделов тракта. Никакая наука не поддерживает меня в этом. Но мы опубликовали его для СНГ, и он очень хорошо работает для СНГ. Как известно, сепсис БЦЖ сопряжен с большим риском. Если вы собираетесь делать БЦЖ, лучше вводить ее через мочеточниковый катетер, а не через нефростомическую трубку. Я думаю, что при использовании нефростомической трубки риск сепсиса выше.

Доктор Келли Хили:

Вы пытались получить представление о собираемом объеме системы, с которым большинство пациентов не может справиться, но есть риск сепсиса, о котором вы говорите?

Доктор.Манту Гупта:

Да, это должна быть система низкого давления, и нет хорошего способа ее измерить, но тот, у кого есть препятствия любого рода, не будет делать БЦЖ этим пациентам. Я всегда получаю это от силы тяжести. Опять же, мешок висит под действием силы тяжести. Я использую [неразборчиво 01:17:14] камеру, чтобы дать ее, которая представляет собой камеру, которую вы заполняете до определенного уровня, и она капает внутрь. [Неразборчиво 01:17:21] камера, одна капля в секунду . Итак, 60 капель равняются одной CC. Итак, одна капля в секунду эквивалентна 60 CC за час.Итак, я измеряю его с камерой [неразборчиво 01:17:35] с точностью до одной капли в секунду. Если вы это сделаете, то доставите его в течение часа. Затем высота снова не должна превышать 10–20 сантиметров над пациентом, чтобы минимизировать вероятность повышения давления. Итак, давление начинает нарастать и перестает течь. Если он перестанет течь, не поднимайте его. Значит, есть препятствие. Тогда вы знаете, что что-то не так.

Письмо закона становится правоохранительным письмом — Mental Health PDX

из штата Орегония, 5 октября 2004 г.

Буква закона становится правоохранительной буквой является частью НЕОБХОДИМОЙ ЭПИДЕМИИ: Серия из пяти частей The Oregonian — 2004/2005
SEE — Здесь представлены все пять основных историй.

В программе DEA по документированию торговцев метамино-химическими веществами есть отверстия, достаточно большие, чтобы пропускать грузовики через

Старые следователи Управления по борьбе с наркотиками США оказались на незнакомой почве в декабре 1997 года, когда федеральный закон возложил на них ответственность за определение того, кому следует доверить распространение продуктов с псевдоэфедрином.

Более 3000 компаний, многие из которых являются самозанятыми оптовиками, которые продавали закуски и новинки в мини-маркетах, выстроились в очередь за лицензиями DEA.Любой компании, которая превысила срок, разрешили оставаться в бизнесе до тех пор, пока DEA не закончит рассмотрение ее заявки, которая должна была обновляться каждый год.

Утверждение заявок — это работа специалистов DEA, которым ранее было поручено обследовать 1 миллион врачей, аптек и фармацевтических заводов страны.

Вместе с производителями должностным лицам DEA необходимо было разработать контрольные показатели продаж для отрасли, которые могут указывать на подозрительные объемы. В дополнение к известным брендам нужно было изучить десятки производителей таблеток-дженериков.

Закон гласил, что инспекторы могут отказать в выдаче лицензии или отозвать любую лицензию, если у должностных лиц компании не было гарантий против незаконной продажи, они нарушили «применимые законы», были признаны виновными в совершении преступления, связанного с наркотиками, или не имели надлежащего опыта. Агентство также может взвесить любой другой фактор, который он посчитает «уместным и совместимым с общественным здоровьем и безопасностью».

Тем не менее, на практике нынешние и бывшие должностные лица DEA говорят, что они не уверены, будут ли такие судебные решения поддержаны в суде, если компании будут их оспаривать.Предпочтительной альтернативой было письмо с предупреждением.

В следующем списке описаны компании, одобренные DEA, чьи продукты эфедрина и псевдоэфедрина были обнаружены в метолабораториях. За исключением Neil Laboratories, ни одну из компаний или их руководителей не обвинили в нарушении законов о наркотиках.

NEIL LABORATORIES INC.
Местоположение: Восточный Виндзор, Нью-Джерси
Роль: Производитель

Что произошло: 3,5 миллиона планшетов отправлено на черный рынок; 50 действий правоохранительных органов, связанных с продуктами Neil, в 11 штатах; четыре попытки экспортировать миллионы таблеток в компанию из Тихуаны, которая представила поддельные импортные документы.

Действия DEA: в 1998 году, отвечая на неоднократные попытки Нила отправить товар мексиканскому заказчику, агентство отклонило запросы Нила на экспорт. Тем не менее, официальные лица позволили Нилу продолжить производство таблеток псевдоэфедрина для внутреннего рынка — более 100 миллионов таблеток в год, по оценке DEA.

DEA закрыло 13 дистрибьюторов, которые продавали таблетки Нила после того, как миллионы были использованы в торговле метамфетамином. Но сам производитель получил только предупреждающие письма.

В августе 2000 года официальные лица проверили бухгалтерские книги компании; позже они начали уголовное расследование, отправив в мае 2001 года информатора для записи разговора с совладельцем компании Манту Патель .

Результат: согласно федеральным показаниям под присягой, Пател сказал, что у него нет проблем с информатором, продающим продукцию Нила производителям метамфетаминов. Патель предложил фальшивый бумажный след, чтобы держать продажи в тайне, а затем осуществил две поставки порошка псевдоэфедрина в калифорнийский бизнес информатора, говорится в письменном показании под присягой.

Патель был обвинен в поставке псевдоэфедрина для торговли метамфетамином. Обвинение в уголовном преступлении было снято, и в этом году он признал себя виновным в совершении мелкого правонарушения, связанного с ведением документации.

В феврале 2003 года DEA объявило, что Нил согласился прекратить продажу внебиржевых продуктов с псевдоэфедрином. Но на веб-сайте компании рекламировались эфедрин и псевдоэфедрин до сентября 2003 года, когда газета Oregonian обратилась в офис Управления по борьбе с наркотиками в Ньюарке, штат Нью-Джерси, по поводу рекламы. Их сняли через несколько дней.

Представители компании не ответили на письменные вопросы The Oregonian.

PDK LABS INC.
Местоположение: Хауппауге, Нью-Йорк
Роль: Производитель

Что произошло: Таблетки были обнаружены в 140 лабораториях по метаморфологии и их свалках с 1997 по 2001 год; четыре несанкционированные поставки эфедрина из ДПК в Канаду в 1994 и 1995 годах; тысячи таблеток были отправлены из PDK клиентам по почте, двое из них позже были осуждены по обвинению в использовании метамфетамина.

Что сделало DEA: агентство направило компании по крайней мере 22 предупреждающих письма за четыре года. В 2000 году DEA остановило две 3-тонные поставки порошка эфедрина из Индии на пути к PDK, заявив, что они могут быть переадресованы.

Результат: PDK оспорила решение Управления по борьбе с наркотиками заблокировать эти две поставки, утверждая, что перенаправление ее продуктов в лаборатории метаморфизма произошло на уровне розничной торговли, вне контроля компании. Компания заявила, что блокирование иностранным грузом со стороны DEA из-за того, что он «может» быть перенаправлен дальше по распределительной цепочке, выходит за рамки полномочий агентства.

Судья по административным делам встал на сторону компании, не найдя доказательств того, что количество таблеток PDK, обнаруженных в метолабораториях, было необычно большим. Федеральный апелляционный суд в этом году также встал на сторону PDK, приказав DEA пересмотреть свои действия.

Апелляционный суд отметил, что PDK предприняла шаги для защиты своей продукции: отключила дистрибьюторов, подозреваемых в продаже товаров оптом; прекращение продаж в Калифорнию или Миссури, штаты с высоким уровнем производства метамфетамина; и нанять бывшего сотрудника DEA для проверки политики компании.

Дело продолжается, и компания сохраняет законное право продавать эфедрин и псевдоэфедрин.

GEMINI PHARMACEUTICALS INC.
Местоположение: Богемия, Нью-Йорк
Роль: Производитель

Что произошло: С 1996 по 1997 год в 32 лабораториях и на свалках было обнаружено около 30 миллионов таблеток псевдоэфедрина Gemini. Компания Spectrum International, являющаяся клиентом Gemini, осуждена за продажу более 350 миллионов таблеток псевдоэфедрина калифорнийской торговле метамфетамином с ноября 1996 года по апрель 1997 года.Клиент Дэниел Розен, который с августа по декабрь 1997 года заплатил Близнецам 400 000 долларов за псевдоэфедрин, был осужден за продажу миллионов таблеток для торговли метамфетамином. Клиентка Ранда Саффо, купившая 40 миллионов таблеток Близнецов, была признана виновной в поставке метамфетамина.

Действия Управления по борьбе с наркотиками: агентство по крайней мере 10 раз предупреждало Gemini о том, что его продукты используются для производства метамфетамина. DEA заблокировало импорт псевдоэфедрина, предназначенного для Gemini, в 1996 году, поскольку его дистрибьютор Spectrum подозревался в поставках на черный рынок.Тем не менее, официальные лица разрешили Gemini возобновить импорт в 1997 году после того, как компания согласилась поставлять Spectrum напрямую клиентам и прекратить продажи в Калифорнии.

Результат: агенты DEA обыскали офис Gemini в январе 1998 года, но не предъявили компании никаких обвинений. Gemini остается зарегистрированным продавцом псевдоэфедрина.

Представители компании не ответили на письменные вопросы The Oregonian.

OTC DISTRIBUTION CO.
Местоположение: Даллас, Техас
Роль: Оптовик

Что произошло: По состоянию на октябрь 2000 г. продукты были обнаружены в 20 лабораториях по метамфетике и на свалках в восьми штатах.Использовал не включенные в списки номера 800 на мобильных телефонах автомобилей и никогда не рекламировался. Принимал 70 000 долларов наличными от одного покупателя псевдоэфедрина, продукты которого, как выяснилось, были обнаружены в лабораториях по производству метамфетаминов. Продал псевдоэфедрин клиенту, чьим адресом был детский сад.

Чем занималось DEA: основатель OTC Ларри Пети говорит — и официальные лица DEA подтверждают, — что с 1994 по 1997 год он руководил информационным агентством DEA в своем дистрибьюторстве псевдоэфедрина L&M Vending. Пети говорит, что записал около 100 телефонных разговоров с подозрительными покупателями. и организовал десятки крупных сделок с участниками черного рынка в Калифорнии и Неваде.Он говорит, что благодаря его усилиям DEA вернуло псевдоэфедрин на сумму более 1 миллиона долларов.

В 1999 году, столкнувшись с угрозами расправы со стороны обвиняемых, Пети был готов уйти из бизнеса. Но по настоянию своих контактов в DEA, по словам Пети, он основал OTC Distribution, чтобы осуществлять строго законные продажи.

Должностные лица DEA разрешили ему после подписания Пети соглашения выйти за рамки требований закона о ведении документации.

Когда безрецептурные препараты начали появляться в лабораториях по производству метамфетаминов, DEA разослало 14 писем с предупреждениями.В марте 2000 года в ходе проверки компании были обнаружены пропавшие без вести тысячи бутылок.

Результат: 17 июля 2000 г. сотрудники DEA приостановили действие лицензии компании. В конечном итоге следователи задокументировали продажи 92 миллионов таблеток безрецептурными препаратами за первые восемь месяцев после регистрации, что сопоставимо с количеством законных таблеток от простуды, проданных Pfizer, производителем Sudafed, Actifed и Benadryl.

Пети говорит, что он чувствует себя преданным DEA. По его словам, аудит его книг был ошибочным: аспирин смешивался с псевдоэфедрином.Он говорит, что сообщал обо всех подозрительных продажах, и все его клиенты, включая детский сад, имели лицензию DEA. Пети говорит, что ему не нужно было рекламировать; у него был национальный список дистрибьюторов псевдоэфедрина, с которыми можно было связаться.

Должностные лица DEA наказали его, утверждает Пети, чтобы скрыть свою некомпетентность в отборе кандидатов.

«Они знали, что псевдоэфедрин — проблема», — сказал Пети. «Они вышли и раздали 3000 лицензий. Они сами навлекли это на себя ».

Государство Бихар против.Манту Ядав | Высокий суд Патны | Суждение | Закон

ПРИГОВОР CAV

от 21-02-2013

Мандхата Сингх, Дж.

1. Обвинение возбуждено по письменному заявлению информатора Сия Рам Ядава, короче говоря, 5.8.2002, около 3.30 утра, его дочь Киран Кумари отправилась навстречу зову природы к реке Калия со своей бабушкой. Тем временем там явился обвиняемый-ответчик Манту Ядав вместе с 3-4 неизвестными и насильно увез его дочь.Об этом сообщила мать информатора после возвращения с поля информатор Мухия и другие респектабельные лица Мирзапура Панчаята. Письменное заявление было подано и Мухии, так как он может помочь администрации. Заявление было отправлено в полицейский участок Амарпура исполняющим обязанности офицера Фули Думер, и дело расследовалось им самим. После завершения судебного разбирательства дело заканчивается оправданием обвиняемого-ответчика, обоснованность которого была поставлена ​​под сомнение путем подачи данной апелляции государством.

2. В ходе судебного разбирательства допрошены все восемь свидетелей: PW-1 Джагдиш Ядав, PW-2 Рамеш Ядав, PW-3 Ранджит Кумар Ядав, PW-4 Мурто Деви, PW-5 Киран Кумари @ Devi , PW-6 Сия Рам Ядав, PW-7 доктор Кришна Синха и PW-8 Паршу Рам Ядав.

3. PW-3 вообще не поддержал версию обвинения, и PW-1 также не поддерживает версию обвинения, за исключением передачи Кирана Кумари в Джимманаме информатора. Оба свидетеля объявлены враждебными.PW-7 медицински осмотрел потерпевшую девушку, не обнаружив недавних признаков полового акта, после чего не было никаких повреждений на части тела жертвы, включая ее интимную часть. Остальные свидетели, кроме PW-4 и PW-5, являются свидетелями с чужих слов. PW-4 является свидетелем, утверждающим только, что жертва пошла навстречу зову природы в соответствующее время. Об этом факте рассказала сама потерпевшая, добавив, что она была доставлена ​​в банку, продержана там сутки, совершила неоднократное изнасилование. Она подняла тревогу, жители села собрались, поймали обоих, передали полиции Пхули Думер, откуда обвиняемая-ответчик была отправлена ​​в тюрьму, а ее выдали в Джимманаме ее отца.

4. Оба свидетеля сомневались в возможности пойти навстречу зову природы. По этому поводу PW-5 заявляет в Параграфе-8, что они собирались встречать зов природы ежедневно, но не во время инцидента, а примерно в 5.00 утра. То же самое утверждение PW-4, сделанное в Параграфе-4, что их время Идти навстречу зову природы было не в 3.30. Причиной сомнений является присутствие обвиняемого-ответчика в это время. На мой взгляд, если кого-то преследуют, его можно ждать в обычное время или раньше.На самом деле жертва должна была быть похищена, ее нельзя ждать с 3.30 утра или раньше в день происшествия.

5. Выздоровление также ставится под сомнение из-за сомнения в показаниях самой жертвы, поскольку на следующий день она забила тревогу, жители деревни собрались, взяли их под стражу и передали полиции. Но, похоже, никто из жителей деревни не заявил того же, и никто из сотрудников полиции не подтвердил факт передачи им жертвы. Помимо этой важной части, суд первой инстанции также обсуждает другие обстоятельства, не оставляя места для вмешательства.