Как проявляется выкидыш: Выкидыш, симптомы — Клиника Здоровье 365 г. Екатеринбург

Выкидыш, симптомы — Клиника Здоровье 365 г. Екатеринбург

Причины выкидыша

Вопросы врачу по поводу выкидыша

Диагностика выкидыша

Лечение и профилактика выкидыша

Выкидыш — это самопроизвольное прерывание беременности на сроке до 20 недель. По данным статистики от 10 до 20% всех беременностей заканчиваются выкидышем. Тем не менее, реальные цифры могут быть намного выше, так как большое количество выкидышей случается на очень ранних сроках, и женщины даже не подозревают о своей беременности. Большинство выкидышей случается из-за неправильного развития плода.

Выкидыш является достаточно распространенным явлением, однако этот факт не облегчает положение дел. Всегда трудно справиться с осознанием того, что беременность была, а ребенка нет. Попытайтесь психологически справиться с ситуацией и понять, что может быть причиной выкидыша, что повышает риск его возникновения, а также какой тип лечения может потребоваться.

Симптомы выкидыша.

Большая часть выкидышей случается на сроке до 12 недель. К признакам и симптомам выкидыша относятся:

• Вагинальные кровотечения или мажущие кровянистые выделения (хотя на ранних сроках беременности они случаются достаточно часто)
• Боль или спазмы в области живота или нижней части спины
• Жидкие выделения из влагалища или фрагменты ткани

Важно учесть тот факт, что на ранних сроках беременности, мажущие кровянистые выделения или вагинальные кровотечения случаются достаточно часто. В большинстве случаев, у женщин, у которых возникает слабое кровотечение в течение первых трех месяцев, в дальнейшем беременность протекает без осложнений. В некоторых случаях даже при сильном кровотечении беременность не заканчивается выкидышем.

У некоторых женщин, у которых случается выкидыш, в матке начинает развиваться инфекция. При наличии такой инфекции, которая также называется септическим выкидышем, может возникать:

• Повышение температуры (чувство жара, озноба)
• Боли в теле
• Густые влагалищные выделения с неприятным запахом

Когда обращаться к врачу.

Свяжитесь с лечащим врачом в следующих случаях:

• Кровотечения, даже если наблюдаются только легкие мажущие выделения
• Обильные жидкие выделения из влагалища, не сопровождающиеся болью или кровотечением
• Выделение фрагментов ткани из влагалища

Можно поместить фрагмент выделяемой ткани в чистую ёмкость и отдать своему лечащему врачу для исследования. Вряд ли исследование даст какие-нибудь точные результаты, но если будет установлено, что фрагменты выделяемой ткани относятся к плаценте, врач сможет заключить, что проявляющиеся симптомы не связанны с наличием трубной (внематочной) беременности.

Более подробную информацию о выкидыше вы можете получить и гинекологов клиники «Здоровье 365» г. Екатеринбурга.

Помошь при выкидыше на ранних сроках

При выкидыше происходит отторжение плода от эндометрия – внутренней оболочки матки. По утверждениям специалистов, две из 10 беременностей, установленных клинически, заканчиваются самопроизвольным абортом. Необходимо более подробно разобраться в причинах, симптомах и методах борьбы с выкидышем.

Как происходит выкидыш на раннем сроке беременности

Этот процесс занимает три последовательных этапа. Сначала погибает плод, после чего происходит его отслоение от эндометриального слоя. Проявляется это тем, что начинается кровотечение.

На третьем этапе из полости матки выводится все, что отслоилось. Процесс может быть полным или неполным. На ранних сроках – пять-шесть недель – процесс напоминает обычные месячные. Им характерны болезненные и гораздо более неприятные ощущения. Узнать о том, что это был именно выкидыш на раннем сроке можно, сдав анализы на соотношение ХГЧ в крови.

Симптомы выкидыша

Предвестниками самопроизвольного аборта становятся спазмы в области живота, судороги или кровянистые выделения. Однако проявляются они далеко не всегда. Необходимо отметить наиболее типичные проявления представленного состояния и их основные характеристики.

Температура

На небольшом сроке гипертермия вполне может не наблюдаться. Повышение температуры далеко не самый частый из симптомов. В некоторых случаях показатели градусника действительно поднимаются до 38 и более градусов.

При этом, когда гипертермия сопровождается рядом дополнительных симптомов, вероятен септический выкидыш. Таковы его признаки:

• сильные боли в области живота и в глубине влагалища;
• повышение тонуса матки, которое ощущается толчками внутри;
• острый, резкий и неприятный запах.

Все это указывает на то, что присоединилась инфекция. В подобном случае настоятельно рекомендована экстренная госпитализация, чтобы остановить развитие процесса. Самолечением или применением народных рецептов лучше не заниматься.

Выделения

Выкидыш на раннем сроке действительно может сопровождаться выделениями. Они могут быть привычными, как во время менструации. Также выделения могут оказаться мажущими, незначительными.

Секреция коричневого цвета, скудная, намного реже заканчивается самопроизвольным абортом. Чаще всего на подобное указывают обильные и ярко-красные выделения. Именно кровь в норме появляется при отторжении плода от внутреннего слоя матки.

Боли

Выраженность неприятных и специфических ощущений может отличаться друг от друга в зависимости от срока беременности. Вероятно присоединение боли, похожей на менструальную. Чаще всего подобный признак указывает на выкидыш на раннем сроке – не больше шести недель.

Вероятны спастические боли в области живота, которые тянут в области спины. Их сила может изменяться от незаметных до гораздо более ярко выраженных. В самых редких случаях, когда клиническая картина осложняется длительным течением, подобное приводит к шоковому состоянию.

Еще одно типичное проявление болей – это неприятные ощущения в области спины или живота. Только после этого идентифицируют выделения. Подобная ситуация наиболее характерна для самопроизвольного аборта на седьмой-восьмой неделе беременности.

Причины выкидыша

Первым фактором являются генетические аномалии в развитии плода. Именно они чаще всего приводят к выкидышу на раннем сроке. Нарушения могут выражаться в качественных или количественных сбоях в хромосомах. В связи с этим женский организм распознает дефект, а потому не дает подобному плоду развиваться далее. Чаще всего подобное отторжение отмечается на третьей неделе беременности.

Следующей причиной того, что развился выкидыш на раннем сроке, могут оказаться нарушения в работе эндокринной железы. Гормоны определяют не только успешность и регулярность цикла, но и то, насколько хорошо плод прикреплен к слизистой поверхности матки. Если вследствие сбоя в работе щитовидной железы эндометрий не способен обеспечить плод всеми необходимыми компонентами, беременность не пройдет удачно. Чаще всего выкидыш происходит вначале или в конце четвертой недели.

Другие причины, почему беременность прерывается:

1. Резус-конфликт. Если у родителей разные резус-факторы, то риск, что произойдет выкидыш после первых недель беременности, значительно увеличивается. Происходит подобное, если у женщины отрицательный резус, а у ребенка – положительный, наследованный от отца. В подобной ситуации женский организм распознает плод как инородный объект. Поэтому происходит его выделение из матки. Своевременная диагностика позволяет сохранить ребенка за счет полноценной медикаментозной терапии.
2. Заболевания, которые передаются половым путем, другие инфекции. Подобные проблемные состояния тоже приводят к самопроизвольному прерыванию беременности. В этом случае эмбрион инфицирован на самой ранней стадии. Именно поэтому организм будет воспринимать его как инородный объект. В связи с этим уже на пятой неделе произойдет выкидыш.
3. Ранее перенесенные аборты. Еще одна частая причина, почему произошел выкидыш. Аборт – это огромный стресс для репродуктивной системы, который приводит к истончению слизистой оболочки матки. Именно поэтому риск невынашивания плода может оказаться более значительным.

Не следует исключать из списка травмы, повреждения живота. Резкое давление на брюшину, в том числе при поднятии тяжестей, может спровоцировать прерывание беременности. Также в представленном списке находятся сильные стрессы, переживания и депрессивное состояние. Все, что нарушает нормальное состояние женщины, может привести к серьезным последствиям.

Как избежать выкидыша

Основной задачей лечения является снятие напряжения в области матки. Не менее важно будет остановить кровотечение и продлить беременность, но лишь при том условии, что зародыш является жизнеспособным. Чем быстрее будет оказана врачебная помощь, тем выше вероятность сохранения плода, без необходимости определять предполагаемые сроки выкидышей.

Помогут в этом наши специалисты. Только у нас наиболее квалифицированные и опытные врачи, которые точно знают, как осуществлять лечение даже в самых сложных случаях. Они проведут полноценную диагностику и назначат наиболее эффективные, действенные лекарства.

Медикаментозное лечение

Применяют гормональные препараты. Они на раннем сроке обуславливают нормальное течение беременности. Эффективными являются медикаменты на основе гормона прогестерона.

1. Применение кровоостанавливающих препаратов. В случае с беременными женщинами используют капельницы с такими средствами, как Дицинон или Транексам. Они необходимы для остановки кровотечения.
2. Спазмолитики. Специалисты рекомендуют инъекции Дротаверина с последующим переходом на такие обезболивающие таблетки, как Но-шпа. Также применяют суппозитории Папаверин, капельницы с добавлением магнезии. Все они необходимы в целях снятия ряда признаков патологического состояния, а именно повышенного тонуса матки и ярко выраженных болей.
3. Использование Токоферола. Витамин Е – незаменимый компонент для женщин, в том числе беременных. Он обеспечивает нормальную и полноценную работу яичников. Также Токоферол укрепляет сосудистые стенки, исключает образование тромбов.
4. Седативные препараты. Применяют пустырник или настойку валерианы. Представленная мера рекомендована при повышенной раздражимости или нервозности беременной.

Чтобы исключить выкидыш на раннем сроке, специалисты нашей клиники рекомендуют глюкокортикостероиды. Применяют Дексаметазон или Метипред. Их назначают пациентам с диагностированными иммунными нарушениями, которые могут привести к прерыванию беременности на раннем сроке.

Дополнительно может быть установлено специальное разгрузочное кольцо. Представленная процедура осуществляется во втором триместре, а точнее после 20 недели вынашивания плода.

Снимают такое устройство не ранее 38 недели. Оно необходимо женщине, чтобы сохранить правильное положение матки. Также разгрузочное кольцо позволяет предупредить преждевременные роды.

Дополнительные меры

Чтобы выкидыш на раннем сроке не наступил, рекомендуется отказаться от физических нагрузок. Особенно если это касается прыжков, подъема тяжестей. Сохранить беременность поможет покой, отсутствие резкой физической активности и соблюдение постельного режима.

Еще одной мерой профилактики станет исключение резких движений. На любых сроках беременности они могут спровоцировать отслоение эмбриона или привести к серьезным осложнениям в его развитии.

Исключить ранний выкидыш позволит:

• эмоциональное спокойствие и отсутствие стрессов;
• отказ от принятия горячей ванны или посещения бани, сауны – это связано с тем, что высокие температуры провоцируют усиление кровотечения, а также отслоение плода;
• ограничение половых контактов – если есть угроза, что произойдет ранний выкидыш, от занятий сексом отказываются;
• исключение алкоголя, никотиновой зависимости.

Также важно отказаться от употребления ряда продуктов. Запрет касается шоколада, кофе и любых других напитков с содержанием кофеина. Ни в коем случае не стоит заниматься самолечением. Дело в том, что применение препаратов без назначения специалиста только усугубит ситуацию. Не рекомендуется применять и народные средства, чтобы остановить кровотечение, снять боли. Все лекарства и используемые рецепты должны согласовываться со специалистом, потому что велика вероятность нанесения вреда эмбриону.

Исключить такую проблему, как ранний выкидыш, действительно можно. Необходимо соблюдать все меры безопасности, полноценно и своевременно лечиться. Именно в таком случае беременность завершится рождением здорового ребенка.

 

Причины и симптомы выкидыша на ранних сроках беременности

Причины и симптомы выкидыша на ранних сроках беременности

Женщина с особым трепетом относится к известию о собственной беременности. Внутри нее начинает развиваться новая жизнь, которая вскоре появится на свет и станет главным смыслом ее существования на ближайшие годы. Однако выкидыш на раннем сроке способен перечеркнуть неосуществимые мечты и отодвинуть благополучные роды на неопределенный период. Когда изгнание плода происходит в срок до 12 недель его развития в утробе матери, каждая пятая женщина еще не знает о предстоящем материнстве. Это не делает процесс утраты менее болезненным в эмоциональном и физическом плане. Зато узнав о несостоявшейся беременности и обратившись к врачу, женщина может определить причины выкидыша для предотвращения аналогичной ситуации в будущем.

Выкидыш на раннем сроке – как протекает аномалия

Что определяет наука под термином «выкидыш»? С точки зрения гинекологии – это процесс самопроизвольного прекращения беременности в срок до 22 недель, когда весовые параметры эмбриона не превышают 0,5 кг. Если развивающийся в утробе матери малыш весит 500 грамм, то медики могут спасти его и подарить недоношенному ребенку возможность на счастливую жизнь. Если вес меньше этого показателя, то борьба за жизнь появившегося на свет младенца бессмысленна. Как упоминалось выше, выкидыш на раннем сроке зачастую не ощущается женщиной. Все, что она замечает — это небольшая задержка менструального цикла и усиленные выделения крови при появлении месячных, сопровождающиеся серьезными болями.

Дискомфорт и болезненные симптомы можно успокоить приемом обезболивающих таблеток и настоем крапивы. Однако в некоторых случаях они бессильны, поэтому обращение к врачу – единственно правильное решение в этой ситуации. Анализируя причины выкидыша, вы наверняка вспомните, как вместе с месячными из вас вышел обильный кровяной сгусток. Именно он стал основным симптомом самопроизвольного изгнания плода организмом.

При выходе сгустка важно показаться врачу незамедлительно. После проведенного обследования специалист скажет, не остались ли остатки плода у вас внутри. В этом случае выкидыш на раннем сроке требует чистки матки для удаления из нее следов распада эмбриона и предотвращения последующего развития инфекции.

При выкидыше до 12 недель организм женщины словно дает сигнал о том, что не готов к полноценному вынашиванию беременности. Либо о том, что у родителей есть проблемы со здоровьем, которые необходимо устранить. Обратитесь к врачу для выяснения причин возникновения патологии. Специалист проведет обследование, назначит комплекс профилактических, лечебных и поддерживающих процедур, после которых можно будет вновь заводить речь о беременности и родах.

Такие разные причины выкидыша – знакомимся с провокаторами

В числе наиболее распространенных причин выкидыша можно отметить проблемы различной этиологии. Среди них:

• Генетические сбои – при наличии мутирующего элемента в родительских хромосомах происходит изгнание плода из матки как недееспособного и противоречащего принципам естественного отбора организма. На проявление и развитие патологии могут влиять разные факторы, определить их точно не всегда возможно.
• Гормональный дисбаланс – причиной выкидыша может стать недостаточная выработка гормона прогестерона, либо преобладание мужских гормонов в женском организме. На стадии подготовки к беременности подобная аномалия легко устраняется путем применения гормональной терапии. Такие меры помогают избежать самопроизвольного прерывания беременности на раннем сроке.
• Резус-конфликт родителей – при отрицательном резус-факторе крови матери очень большое значение играет аналогичный показатель отца. При противоположных значениях выкидыш на раннем сроке вполне возможен. Если у плода положительный резус-фактор, то организм матери стремится избавиться от чужеродного тела, пытаясь исторгнуть эмбрион любыми доступными способами. При раннем диагностировании аномалии врач использует в защите плода прогестерон, препятствующий изгнанию плода. Если у обоих родителей отрицательные показатели резус-фактора, то конфликта удается избежать.
• Инфекционные болезни – негативный фактор, способный нанести разный по силе воздействия вред плоду и организму будущей матери. В случае наличия половых инфекций от них лучше избавиться до момента зачатия, иначе заражение эмбриона неизбежно. Это может стать причиной выкидыша на раннем сроке беременности. В расчет берутся и воспалительные процессы в организме женщины. Повышение температуры в ответ на пагубное воздействие болезни зачастую сопровождается общей интоксикацией организма. Это отнимает у плода силы, поэтому организм легко отдает эмбрион, не удерживая его в матке.
• Аборты – достаточно сложная операция по силе последующего воздействия на женский организм. Непрофессионально проведенное избавление от плода может стать причиной выкидыша в последующем, а также привести женщину к полной утере репродуктивной функции. Исправить ситуацию невозможно, поэтому врачи, как правило, длительно общаются с женщиной, решившейся на аборт, с тем, чтобы переубедить ее осуществлять задуманное.
• Лекарственные препараты и медикаментозные средства – первый триместр беременности славится тем, что в этот период категорически запрещен прием любых лекарств и препаратов. Поскольку у эмбриона закладываются жизненно важные органы, средства могут спровоцировать аномалию развития ребенка. Также при беременности запрещены травы: крапива, пижма, зверобой, петрушка. Их прием может стать причиной выкидыша и потери эмбриона организмом матери.
• Механические травмы – во время беременности очень важно оградить себя от серьезных физических нагрузок и возможных механических повреждений. С первых дней запрещаются занятия фитнессом и другими видами физической активности в неспециализированных группах. Чтобы не спровоцировать выкидыш на раннем сроке, лучше записаться в профильные спортивные группы для беременных, где точно рассчитана нагрузка и применяются только безобидные для здоровья матери и ребенка упражнения. Нельзя поднимать тяжести, перенапрягаться, подвергаться падениям, ударам и неудачным нагрузкам. Даже если мать полна здоровья и сил, в период беременности лучше поостеречься от неосторожных действий.
• Прочие факторы – неблагоприятная экология, вредные условия труда, несбалансированное питание.

Существуют также причины выкидыша, основанные на стрессе, депрессивных состояниях, нервозных настроениях будущей матери. Еще на этапе планирования беременности родители должны поменять привычный ритм жизни, чтобы исключить из него все негативные факторы. Особенно эта истина касается женщины. Чтобы не спровоцировать выкидыш на раннем сроке, она должна избавиться от вредных привычек, пристрастия к кофе, алкоголю, курению. Ей необходимо больше отдыхать, высыпаться, правильно и рационально питаться, побольше гулять и дышать свежим воздухом. 

Симптомы выкидыша – как определить прерывание беременности

Наиболее выраженными признаками самопроизвольного прерывания беременности являются боль внизу живота и в области поясницы, а также открывшееся кровотечение. Болевые симптомы чаще имеют спазматический характер. Они возникают внезапно, медленно отступают в сторону и через определенный период накатывают вновь. Кровянистые выделения из влагалища или неостанавливающееся кровотечение требуют незамедлительного вызова бригады скорой помощи. При наблюдении подобных признаков велика вероятность выкидыша на ранних сроках, поэтому госпитализация будущей матери в подобных условиях необходима.

Если сравнивать между собой обильные выделения крови и мажущие проявления, то последние дают больше шансов на сохранение плода. Однако оттягивать вызов врача и в том, и в другом случае не стоит. Последствия могут оказаться очень серьезными. Если обильная кровоотдача сопровождается наличием в жидкости сгустков и кусочков слизистых, то это свидетельствует об уже произошедшем выкидыше.

Часто возможным предвестником прерывания беременности является поставленный акушером-гинекологом диагноз, свидетельствующий о высоком тонусе матки. Чтобы причина выкидыша не спровоцировала его, будущей роженице рекомендуется соблюдать спокойствие, не нервничать, не переутомляться.

В целом же, наличие многих перечисленных выше симптомов не является панацеей в прерывании беременности. При своевременном обращении женщины к врачу, дальнейшее вынашивание плода возможно. Единственное, с чем придется столкнуться в этом случае, – с тщательной опекой лечащего персонала гинекологической консультации.

Лечение выкидыша на ранних сроках

Главным правилом нормального течения беременности при существующих для нее угрозах является постельный режим. Врач, исключая любые причины выкидыша, рекомендует будущей роженице вести размеренный и спокойный образ жизни, беречь себя и собственные нервы, хорошо питаться и доставлять себе маленькие радости, поднимая настроение и настраиваясь на позитив. Если угроза потери ребенка сильна, то специалист может и вовсе запретить лишний раз вставать с постели. Идеальных условий при этом можно добиться только в стационаре, именно поэтому беременных с отягощенным анамнезом часто помещают на сохранение в предродовое отделение.

Психологи утверждают, что психо-эмоциональный фон будущей мамочки играет одну из главенствующих ролей в процессе подготовки к родам. Чтобы не спровоцировать выкидыш на раннем сроке и в более поздний период, женщине необходимо думать о хорошем и приятном. Полезно почитать любимые книги, послушать успокаивающую музыку, подышать размеренно и спокойно. Чтобы у вас не было ни малейшего шанса к расстройству, врач может прописать валерианку или пустырник. Для беременных они абсолютно безвредны. Будущим мамочкам рекомендуется думать о хорошем. О том, как родится малыш, какое имя ему дадут родители, каким красивым и сильным он будет становиться по мере взросления.

Если причины выкидыша более существенны, то врач может назначить гормональные средства, нормализующие общий фон беременности. Могут назначаться лекарства с повышенным содержанием прогестерона, препятствующие гиперандрогении средства и снижающие опасность резус-конфликта таблетки. Если угроза выкидыша велика, то может использоваться ушивание шейки матки. Швы накладываются под наркозом, поэтому процедура не является болезненной.

Некоторым женщинам приходится находиться под строгим контролем специалистов весь период беременности. Это происходит, когда возможен выкидыш на раннем сроке и в более поздний период. При этом будущая роженица может помещаться в стационар единожды, а также может находиться там в постоянном режиме. Наградой за точное соблюдение рекомендаций врача является полноценный процесс развития беременности и роды в положенный им срок. Появившийся на свет здоровый малыш может с лихвой компенсировать все пережитые неудобства и дискомфорт родителей.

В целях профилактики выкидыша рекомендуется взвешенно относиться к принятому решению о беременности обоим родителям. Необходимо готовиться к зачатию заранее, проходить все необходимые обследования, сдавать рекомендованные анализы. Это позволит по максимуму исключить причины выкидыша и снизить опасность развития негативного сценария во время беременности. Не менее, чем за полгода до даты предполагаемого зачатия необходимо изменить привычный образ жизни родителей. Нужно исключить вредные привычки, отказаться от алкоголя, табакокурения, употребления вредных продуктов.

Какие последствия выкидыша на раннем сроке возможны

Если выкидыш случился на раннем сроке течения беременности, то тяжелые последствия возникают крайне редко. Они могут быть вызваны при самостоятельном прерывании беременности с помощью лекарственных препаратов и кустарных рецептов народной медицины. Необходима срочная консультация гинеколога при выходе из влагалища сгустка крови, говорящего о выкидыше. Лучше прочистить матку вовремя, чем подвергнуть ее опасности развития сепсиса и заражения крови.  

Выкидыш, как избежать — Планирование и ведение беременности в гинекологии поликлиники Литфонда после выкидыша

Выкидыш всегда связан с тяжелыми последствиями для всего организма женщины и для ее репродуктивных органов в особенности, так же он отражается на семейной ситуации, нарушает рабочий график женщины. Неблагоприятный исход беременности требует больших душевных и физических затрат со стороны родителей. Поэтому обращение к врачам за выяснением причин проблемы составляет самый первый и правильный шаг на пути к рождению ребенка.

Любой грамотный гинеколог скажет, что проблему выкидыша можно решить. При грамотной подготовке к беременности и ее ведении в следующий раз у Вас будет благополучное завершение беременности. Большинство девушек после выкидыша впадают в крайность: принимают попытки скорее забеременеть снова. А если это удается, то выкидыш очень часто повторяется. А нужно дать организму отдохнуть 2-3 месяца, затем выявить и устранить причину. И только потом пробовать.

Причины выкидыша

Многие убеждены, что выкидыш происходят из-за падения, ушиба или другого какого-то физического потрясения. Любая женщина, у которой был выкидыш, может вспомнить, что незадолго до этого она или падала, или подняла что-то тяжелое. И уверена, что потеряла будущего ребенка именно из-за этого. Однако падают и поднимают тяжелое и те женщины, беременность которых прошла нормально. Большинство внезапных выкидышей происходит не поэтому. Причина в нарушениях самой беременности. Примерно половина выкидышей происходит по причине неправильного генетического развития плода, которое может быть наследственным или случайным. Милосердная природа, следующая во всем принципам естественного отбора, уничтожает неполноценный и нежизнеспособный плод. Но пугаться этого не стоит. То, что в одном зародыше оказался дефект, вовсе не означает, что и все остальные будут такими.

В другой половине выкидышей почти всегда виноват организм женщины. Они вызываются различными известными и неизвестными факторами, такими как: острые инфекционные заболевания, перенесенные в первом триместре беременности, плохая экология или тяжелые условия труда, чрезмерное психологическое или физическое напряжение, неправильное развитие матки, радиация, алкоголь, курение и некоторые виды лекарств.

Причины выкидыша на ранних и более поздних сроках могут различаться, хотя могут и совпадать. Самое главное — выяснить и устранить или компенсировать Вашу собственную причину невынашивания. Обнаружив причину, гинеколог подскажет, как избежать очередной потери.

Замершая беременность

В статистику выкидышей входит и «замершая беременность». Иногда так происходит, что зародыш погибает и задерживается в полости матки. Чаще всего этот факт выявляется на УЗИ. Погибший плод может начать разлагаться, а это, тем самым, приведет к отравлению материнского организма.

Врачи прибегают к хирургическому выскабливанию, которое связано с риском воспалений и осложнений. При таком выкидыше следующую беременность планируют после полного восстановления организма – не раньше года. За этот год придется выяснить причину замершей беременности и провести лечение.

Выкидыш на сроке до 6 недель

Основными причинами выкидыша на этом строке являются пороки развития самого эмбриона. Статистика гласит, что от 70-90 % эмбрионов имели хромосомные нарушения: они случайны и не возникнут при других беременностях. Возможно, вы приболели, принимали лекарства или были под воздействием иных вредных факторов. Судьба вас уберегла от ребенка с пороками развития.

Организм человека совершенен и сам находит способ исправить ситуацию выкидышем. Сегодня для вас – это трагедия. Настоящей трагедией стало бы сохранение и рождение больного, нежизнеспособного ребенка. Так что не плачьте и поймите: все к лучшему, слезами горю не поможешь… И через тройку месяцев попробуйте повторить попытку – почти наверняка она окажется удачной.

Следует также учесть, что факт выкидыша еще не означает, что вы что-то потеряли. Так на сроке 7-8 недель обнаруживается отсутствие эмбриона в плодном яйце – «анэмбриония». Есть мнение, что в 80-90 % случаев выкидыши – это недиагностированные неразвивающиеся беременности.

Выкидыш на сроке от 6 до 12 недель

Выкидыш в этом периоде тоже считается ранним. Наиболее частыми его причинами являются:

Эндокринные нарушения

Эндокринные нарушения, когда яичники синтезируют недостаточно гормонов для удержания плода в утробе матери, либо увеличено количество мужских половых гормонов, – одна из наиболее распространенных причин невынашивания беременности и выкидыша.

Нарушение баланса гормонов в организме женщины с большой вероятностью может привести к прерыванию беременности на раннем сроке. При недостатке главного гормона прогестерона, вырабатываемого яичниками, это случается чаще всего. Еще одна гормональная проблема – повышение тонуса матки, провоцирующее изгнание плода.

Прогестерон обеспечивает подготовку слизистой матки к имплантации, и является гормоном сохранения беременности в первые месяцы. Если же зачатие происходит, зародыш не может должным образом закрепиться в матке. В итоге плодное яйцо отторгается. Но беременность можно спасти с помощью препаратов прогестерона при благовременном обнаружении этой проблемы.

Также причиной раннего выкидыша может быть избыток мужских половых гормонов, подавляющих выработку эстрогенов и прогестерона. Нередко, причиной повторяющихся выкидышей являются андрогены, влияющие на формирование и развитие беременности; так же гормоны щитовидной и железы надпочечников. Следовательно, изменение функции этих желёз может привести к выкидышу.

Недолеченные половые инфекции

Эту проблему необходимо решить еще до зачатия. Зачастую причиной выкидыша становятся инфекции, передающиеся половым путём: сифилис, трихомониаз, токсоплазмоз, хламидиоз, цитомегаловирусная и герпетическая инфекции. Их влияние на плод и течение беременности различно у каждой женщины и зависит от сроков инфицирования, активности микроорганизма, степени иммунной защиты и наличия других неблагоприятных факторов. В зависимости от ситуации они могут привести к формированию пороков развития плода, его внутриутробному инфицированию, фето-плацентарной недостаточности, выкидышу на ранних сроках или преждевременным родам. Инфицирование плода и поражение оболочки плода приводит к выкидышу. Во избежание этого, лечение инфекций стоит проводить до беременности. Применение терапии возможно и во время беременности по предписанию врача.

Вирусные инфекции и другие заболевания

К выкидышу могут привести любые заболевания, сопровождающиеся интоксикацией и повышением температуры выше 38^оС. Краснуха, грипп и вирусный гепатит – занимают лидирующую позицию в этом списке. На сроке 4-10 недель для беременности стать трагичной может и обычная ангина, более серьезный риск несет за собой пневмония. Пиелонефрит и аппендицит может вызвать ранние роды. Планируя беременность, обязательно нужно пройти медицинское обследование, чтобы выявить и пролечить очаги инфекций.

Крайне опасна во время беременности краснуха – она приводит к тяжелейшим порокам развития плода, поэтому заражение ею во время беременности является показанием для медицинского аборта.

Любое заболевание на фоне беременности может привести к нежизнеспособности зародыша. И организм путем выкидыша страхует вас от нежелательного потомства. При таком выкидыше следующая беременность имеет все шансы пройти благополучно.

Иммунные причины выкидыша

Иногда в крови беременной образуются антитела, враждебные плоду. Эту причину можно спрогнозировать и устранить заранее. Чаще всего конфликт возникает, когда эмбрион наследует положительный резус-фактор отца, а отрицательный резус-фактор организм матери отторгает чужеродные для него ткани эмбриона. Постоянный контроль титра антител и введение антирезусных иммуноглобулинов позволяет поддержать и сохранить беременность. При иммунном конфликте также используют препараты прогестерона для профилактики невынашивания плода, оказывающего в этом случае иммуномодулирующее действие.

Пониженный иммунитет

Пониженный иммунитет беременной также относится к иммунным причинам. Организм просто не в состоянии вырастить в себе новую жизнь. Вам нужно позаботиться о себе и восстановиться до следующего зачатия.

Анатомические причины выкидыша

Анатомические причины невынашивания – самые трудноразрешимые. Пороки развития матки – серьезное основание выкидыша. Иногда с этим приходится просто смириться.

Выкидыш на сроке от 12 до 22 недель

Такой выкидыш считается поздним. Причины его совпадают с причинами выкидышей на ранних сроках (анатомические, иммунные, инфекционные, эндокринные).

На таком сроке выкидыш случается еще и из-за истмико-цервикальной недостаточности – слабая шейка матки не может удержать плод и раскрывается. По этой причине выкидыш может произойти во 2-3 триместре. Истмико-цервикальная недостаточности наблюдается у 15,0-42,7% женщин, страдающих невынашиванием. Тщательное наблюдение за беременной позволяет вовремя выявить проблему и произвести хирургическую коррекцию шейки до наступления родов.

При истмико-цервикальной недостаточности существует только один метод лечения — это механическое сужение канала шейки матки. Для этого шейку либо зашивают, либо одевают на нее специальное кольцо. Однако последний метод менее эффективный, т.к. кольцо может легко соскальзывать с шейки, тогда оно уже не будет сдерживать процесс ее раскрытия.

После наложения швов, при необходимости, возможно применение антибиотиков и препаратов, нормализующих микрофлору влагалища. Обработку влагалища и контроль за состоянием швов проводят ежедневно в течение 5 дней. Швы снимают в 37-38 недель и при преждевременном начале родовой деятельности.

Истмико-цервикальная недостаточность может быть первичной (без видимых причин), может являться следствием абортов или гормональных нарушений (повышенного уровня андрогенов – мужских половых гормонов или их предшественников).

Выкидыш на сроке после 22-й недели

Такую потерю трудно забыть. Акушеры говорят о преждевременных родах после 28-й недели беременности. Традиционно, жизнеспособным считается ребенок, рожденный именно после этого срока. Но медицине известно немало случаев, когда удавалось сохранить жизнь и более ранним деткам.

Рекомендуем Вам тщательно обследоваться на предмет невынашивания беременности, проверьте вышеперечисленные факторы. Кроме них причиной выкидыша может быть антифосфолипидный синдром, при этом организм женщины воспринимает ребенка, как нечто чужеродное и отторгает его. Это заболевание, как и другие перечисленные поддается коррекции, т.е. у Вас есть вполне реальные шансы выносить ребенка.

Выкидыши из-за нарушений гемостаза

Все вышеперечисленные причины составляют лишь 30-40%. До 70% выкидышей обусловлено нарушениями в системе свертываемости крови (гемостаза).

Нарушения свертывающей системы крови, приводящие к потере беременности, можно разделить на тромбофилические (повышенная свертываемость) и геморрагические (склонность к кровотечениям). Обе эти крайности опасны для плода. Различные нарушения, приводящие к формированию мелких тромбов приводят к тому что плод теряет достаточное кровоснабжение, нарушается развитие и плод отторгается.

Основные геморрагические изменения могут проявиться еще в детском возрасте в виде повышенной кровоточивости при порезах, удалении зубов, начале менструации. Но порой они заявляют о себе только при беременности и являются причиной выкидыша. Кровотечения на ранних сроках и отслойку хориона трудно остановить.

Вы можете и не догадываться, но непонятные головные боли, слабость, утомляемость, временное снижение обоняния или слуха могут оказаться симптомами нарушений в свертывающей системе крови.

При планировании беременности нужно пройти генетическое обследование и при необходимости начать лечение.

Желательно обследоваться на скрытые дефекты гемостаза даже тем, кто считает себя здоровым. Это позволит прогнозировать возникновение осложнений и предупредить потерю. Заранее начатая терапия позволяет предупредить выкидыш в 98% случаев. Если дефекты гемостаза обнаружились уже при беременности, сохранить ее бывает сложно.

Что делать после выкидыша?

Выявлять причину! Идеальный вариант – обследоваться будущим родителям: гораздо разумнее отложить зачатие и потратить два-три месяца на выявление причин, чем рискнуть снова забеременеть, провести два месяца в ожидании, а потом все вновь потерять и все равно отправиться к врачам.

Пока вы не поняли причину, она не испариться. В большинстве случаев, ответы лежат на поверхности. Позаботьтесь о своем здоровье и о своем будущем малыше.

Записывайтесь на консультацию акушер-гинеколога по телефону +7(495)150-60-01

Возврат к списку

Выкидыш — частое явление: какие симптомы и когда планировать новую беременность

Печальный факт: около 25% всех беременностей заканчивается выкидышем.

То есть, если у женщины будет 3 беременности, то риск того, что одна из них закончится выкидышем составляет около 60%. В большинстве случаев выкидыш происходит в первом триместре беременности.

«Это проблема настолько редко обсуждается, что можно подумать, что выкидыш – большая редкость. Часто пары скрывают свою беременность до тех пор, пока не закончится первый, самый опасный в плане выкидышей триместр беременности» — говорит автор издания Medium, Эмили Остер.

По мнению Остер, проблема заключается в том, что женщины не рассказывают своим близким о выкидыше, и, следовательно, не получают от них моральной поддержки, практических советов, они остаются один на один со своей проблемой.

Когда речь касается родов, то люди обсуждают все моменты: будут ли это естественные роды или кесарево сечение, какой вид анестезии будет использоваться и т.д. При выкидыше женщины оказываются не подготовленными, у них возникает множество вопросов: что происходит во время выкидыша? Когда повышается риск выкидыша? Как понять, что это выкидыш?

Как понять, что начался выкидыш?

Выкидыш на ранних сроках беременности обычно обнаруживается одним из двух способов:

• У 80% женщин возникают такие симптомы, как сильная боль внизу живота и кровотечение. Но следует отметить тот факт, что у многих женщин на ранних сроках беременности эти симптомы не связаны с выкидышем.
• В остальных случаях выкидыш обнаруживается при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Это иногда называют «пропущенным выкидышем».

Не смотря на то, что УЗИ является одним из наиболее точных методов диагностики выкидыша, иногда даже этот метод не позволяет точно определить, произошел ли выкидыш.

В большинстве случаев отсутствие сердцебиения у плода или отсутствие зародыша даже при наличии желточного мешка при ультразвуковом исследовании подтверждает факт выкидыша. Но иногда назначаются дополнительные исследования и контрольное УЗИ через неделю.

Сложнее всего диагностировать выкидыш на ранних сроках беременности (до 4-5 недель). К 8-9 неделе у нормально развивающегося плода уже хорошо прослушивается сердцебиение и легче выявить какие-либо отклонения.

Ультразвуковое исследование должно проводиться независимо от того, есть ли кровотечение, поскольку в первом триместре кровотечение является распространенным явлением и не всегда свидетельствует о выкидыше.

Что делать?

При выкидыше есть три варианта развития событий:

• выжидательная тактика, т.е. подождать пока плодное яйцо выйдет самостоятельно;
• медикаментозный аборт, т.е. использование таблеток, которые спровоцируют процесс отторжения плодного яйца;
• выскабливание, т.е. удаление плодного яйца хирургическим путем.

В любом случае, женщине необходимо следить за обильностью выделений. При сильном кровотечении (если женщине приходится использовать более одной гигиенической прокладки с максимальным поглощением в час) следует немедленно обратиться к врачу.

Болевой синдром и обильность выделений также может отличаться. У некоторых женщин боль может быть не очень сильной, и напоминать боль при менструации, а у других может быть очень интенсивной, как при родовых схватках.

Когда можно планировать новую беременность?

После выкидыша многие женщины задаются вопросом, когда можно снова пытаться забеременеть.

Специалисты рекомендуют соблюдать половой покой в течение 1-2 недель после выкидыша, чтобы избежать риска заражения. Однако лучшим показателем является эмоциональная и физиологическая готовность женщины к новой беременности.

В большинстве случаев после выкидыша у женщин высокие шансы забеременеть и родить здорового ребенка.

Угроза выкидыша: лечение, причины и симптомы, диагностика и профилактика

Что может привести к выкидышу

Потеря ребенка на ранней стадии беременности может быть вызвана рядом причин, в числе которых:

• Гормональные нарушения, приводящие к дефициту прогестерона и избытку мужских гормонов. Профилактика в этом случае предполагает прием соответствующих препаратов, позволяющих восстановить гормональный баланс.
• Инфекции, передающиеся половым путем. Лечение у специалиста позволит избежать возможного осложнения.
• Перенесенные аборты.
• Слабость шейки матки.
• Прием лекарственных препаратов и травяных сборов, приводящих к раскрытию шейки матки.
• Подъем тяжестей, удары, падения.
• Курение, прием алкоголя.
• Хромосомные отклонения.

Характерные симптомы

Выкидыш может сопровождаться болевыми ощущениями в нижней части живота и выделениями различной степени интенсивности: от мажущих до маточного кровотечения.

Для выкидыша характерно несколько клинических стадий:

• Угроза выкидыша. Неприятные тянущие боли внизу живота, незначительные выделения. Такая ситуация может длиться вплоть до родов.
• Начало выкидыша. Усиление выделений, боль из ноющей превращается в схваткообразную, сопровождается головокружением и слабостью. Прием специальных препаратов позволяет устранить проблему и сохранить беременность.
• Выкидыш в действии. В этом случае надеяться на спасение ребенка бессмысленно. Резкие боли, охватывающие всю поясничную область, свидетельствуют о гибели плодного яйца.
• Сокращение матки, после которого проходят все болевые ощущения и кровотечение прекращается.

Как нужно вести себя при угрозе выкидыша

Первое, что нужно сделать в этом случае – связаться с врачом, который проведет необходимое обследование и на основании его результатов назначит адекватное лечение. Обследование предполагает выполнение целого ряда анализов – от исследования гормонального фона до выявления инфекций, склонности к ряду заболеваний.

Основная рекомендация, которую все специалисты дают пациенткам с угрозой выкидыша, – это полный покой, а в ряде случаев – госпитализация и соблюдение установленной схемы лечения.

Врачи нашей клиники имеют большой опыт диагностирования, профилактики и лечения целого ряда заболеваний женской половой сферы. Записаться на приём можно круглосуточно.

Самопроизвольный выкидыш | «СМ-Клиника»

Самопроизвольный выкидыш — самостоятельное прерывание беременности до достижения плодом сроков жизнеспособности. Различают ранние и поздние самопроизвольные выкидыши — ранние происходят на при сроке беременности до 12 недель, поздние — до 22 недель. Прерывание беременности в более поздние сроки называют преждевременными родами. Самопроизвольный выкидыш — самое частое осложнение беременности, его частота составляет до 20 % от всех наступивших и уточненных беременностей.

Причины самопроизвольного выкидыша

• Гормональные нарушения. Наиболее частой гормональной причиной, провоцирующей сампроизвольный выкидыш, является недостаток прогестерона — гормона , синтезируемого желтым телом яичника в ранние сроки беременности. В более поздние сроки (после 12 недель беременности) прогестерон вырабатывается плацентой. Основная цель прогестерона при беременности — снижение тонуса миометрия и предотвращение отторжения плодного яйца. При дефиците прогестерона мышцы матки становятся легко возбудимы, возникает гипертонус миометрия — угроза прерывания беременности. Причины снижения уровня прогестерона многообразны — нарушение процесса овуляции, дефект формирования желтого тела, нарушение формирования плаценты, нарушения кровообращения в малом тазу и т.д. При раннем выявлении данной причины угроза прерывания легко корректируется препаратами прогестерона. 




• Вторым по частоте гормональным фактором, провоцирующим самопроизвольный выкидыш, является гиперандрогения — повышенный уровень мужских половых гормонов. Избыточный уровень андрогенов при беременности подавляет синтез прогестерона и эстрогенов, повышая тем самым риск прерывания беременности.




• Нарушение баланса гормонов щитовидной железы — гипотиреоз, либо тиреотоксикоз также могут существенно повышать вероятность неблагоприятного исхода беременности.




• Генетические аномалии являются частыми причинами ранних самопроизвольных выкидышей. В таких случаях у формирующегося эмбриона регистрируется неправильный набор хромосом. Аномальный хромосомный набор может стать как следствием генетических нарушений одного из родителей, так и результатом единичной случайной мутации, произошедшей под влиянием вредных факторов среды Большинство хромосомных нарушений приводит к тяжелым порокам развития внутренних органов плода и являются несовместимыми с жизнедеятельностью, и в таких случаях в силу вступает естественный отбор, всеми силами способствуя прерыванию подобной беременности. Как правило, сначала происходит гибель, а затем отторжение плодного яйца из полости матки, что проявляется обильными кровянистыми выделениями. Причины хромосомных аномалий у эмбриона многочисленны — к ним относятся воздействие каких-либо неблагоприятных факторов воздействующих на организм в момент оплодотворения яйцеклетки — прием лекарственных препаратов, инфекционные процессы, влияние вредных факторов окружающей среды, радиация, употребление наркотиков и алкоголя.




• Инфекционные причины. Наибольшую опасность для беременности представляют вирусные инфекции, особенно если беременная женщина во время беременности перенесла из впервые в жизни. К таким инфекциям относится вирус простого герпеса 1 и 2 типов, краснуха, цитомегаловирус, токсоплазмоз. Значительно повышают риск прерывания беременности и инфекции, передающиеся половым путем — хламидиоз, микоплазмоз, некоторые виды уреаплазменной инфекции и т. д. Осложненное течение респираторных вирусных инфекций, особенно вируса гриппа, также могут привести к неблагоприятному завершению беременности.




• Анатомические факторы. Нарушение анатомии матки приводят к деформации полости матки, тем самым нарушая процесс имплантации плодного яйца; а в случае наступления беременности механически воздействуют на плодное яйцо, нарушая его развитие. К таким анатомическим факторам относятся врожденные аномалии развития матки — седловидная матка с деформацией полости, перегородки в матке, двурогая матка. Наиболее частым приобретенным анатомическим фактором, способствующим самопроизвольному выкидышу, является миома матки. Наибольшей опасности подвергаются женщины с миоматозными узлами больших размеров (более 5 см), множественными и аномально расположенными узлами (шеечная, перешеечная локализация), а также с миоматозными узлами, деформирующими полость матки.




• Анатомическим фактором, повышающим вероятность самопроизвольного выкидыша в поздние сроки является патология шейки матки — цстмико — цервикальная недостаточность, процесс, когда укорочение и открытие шейки матки происходит раньше срока предполагаемых родов.




• Аутоимунные, гемостазиологические нарушения. Наличие аутоиммунных заболеваний (процессов, когда собственная иммунная система выделяет антитела против своих органов и тканей) достоверно повышает риск неблагоприятных исходов беременности на ранних и поздних сроках.

Что делать, если беременность завершилась самопроизвольным выкидышем? В первую очередь, важен позитивный настрой на последующую беременность. Достижения современной медицины позволяют справится со всеми причинами и последствиями выкидыша, и, после определенной подготовки, выносить и родить здорового малыша.

• Сразу после случившегося самопроизвольного выкидыша необходимо пройти курс антибактериальной терапии, который всегда назначается в таких случаях гинекологом. Цель приема данных препаратов — профилактика инфекционных осложнений в органах малого таза после перенесенного вмешательства.




• Контрацепция. После перенесенного выкидыша не рекомендуется планировать следующую беременность минимум 3 месяца, оптимальный же срок контрацепции — полгода. При отсутствии противопоказаний лучшим способом контрацепции являются гормональные препараты — помимо высочайшей контрацептивной эффективности они позволяют восстановить нарушенный гормональный фон после прервавшейся беременности.




• Комплексное обследование. Перед планированием следующей беременности необходимо установить причину самопроизвольного выкидыша, и устранить ее. Для этого необходимо пройти комплексное обследование, составить план которого индивидуально в зависимости от ситуации вам поможет опытный и квалифицированный врач — гинеколог. В план данного обследования всегда входит полный инфекционный скрининг, исследование гормонального фона, выявление аутоимунных и гемостазиологических нарушений. У супружеских пар старше 35 лет проводится генетическое исследование — определение кариотипа с консультацией генетика. Остальные пункты дообследования составляются гинекологом индивидуально в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

Выкидыш — симптомы и причины

Обзор

Выкидыш — это самопроизвольное прерывание беременности до 20-й недели. Примерно от 10 до 20 процентов известных беременностей заканчиваются выкидышем. Но реальное число, вероятно, выше, потому что многие выкидыши происходят на столь ранних сроках беременности, что женщина даже не осознает, что беременна.

«Выкидыш» — довольно емкий термин, который, возможно, предполагает, что с вынашиванием беременности что-то было не так.Это редко бывает правдой. Большинство выкидышей происходит из-за нарушения нормального развития плода.

Выкидыш — довольно распространенное явление, но от этого не легче. Сделайте шаг к эмоциональному исцелению, поняв, что может вызвать выкидыш, что увеличивает риск и какая медицинская помощь может потребоваться.

Симптомы

Большинство выкидышей происходит до 12-й недели беременности.

Признаки и симптомы выкидыша могут включать:

• Кровянистые выделения или кровотечения из влагалища
• Боль или спазмы в животе или пояснице
• Жидкость или ткань, выходящая из влагалища

Если у вас вышла ткань плода из влагалища, поместите ее в чистый контейнер и принесите в офис вашего лечащего врача или в больницу для анализа.

Имейте в виду, что у большинства женщин, у которых наблюдаются мажущие выделения из влагалища или кровотечения в первом триместре, беременность продолжается успешно.

Причины

Аномальные гены или хромосомы

Большинство выкидышей происходит из-за нарушения нормального развития плода. Около 50 процентов выкидышей связаны с лишними или отсутствующими хромосомами. Чаще всего хромосомные проблемы возникают в результате ошибок, которые возникают случайно при делении и росте эмбриона, а не в результате проблем, унаследованных от родителей.

Хромосомные аномалии могут привести к:

• Зараженная яйцеклетка. Зараженная яйцеклетка возникает, когда не образуется эмбрион.
• Внутриутробная гибель плода. В этой ситуации эмбрион формируется, но перестает развиваться и умирает до появления каких-либо симптомов потери беременности.

• Молярная беременность и частичная молярная беременность. При молярной беременности оба набора хромосом происходят от отца. Молярная беременность связана с аномальным ростом плаценты; обычно нет внутриутробного развития.

  Частичная молярная беременность наступает, когда хромосомы матери остаются, но отец предоставляет два набора хромосом.Частичная молярная беременность обычно связана с аномалиями плаценты и аномальным развитием плода.

  Молярная и частичная молярная беременность — нежизнеспособная беременность. Молярная и частичная молярная беременность иногда может быть связана с раковыми изменениями плаценты.

Состояние здоровья матери

В некоторых случаях состояние здоровья матери может привести к выкидышу. Примеры включают:

• Сахарный диабет неконтролируемый
• Инфекции
• Гормональные проблемы
• Проблемы с маткой или шейкой матки
• Болезнь щитовидной железы

Что НЕ вызывает выкидыш

Такие рутинные действия, как эти, не вызывают выкидыша:

• Физические упражнения, включая высокоинтенсивные занятия, такие как бег трусцой и езда на велосипеде.
• Половой акт.
• Работает при условии, что вы не подвергаетесь воздействию вредных химикатов или радиации. Поговорите со своим врачом, если вас беспокоят риски, связанные с работой.

Факторы риска

Различные факторы повышают риск выкидыша, в том числе:

• Возраст. Женщины старше 35 лет имеют более высокий риск выкидыша, чем женщины более молодого возраста. В 35 лет ваш риск составляет около 20 процентов. В 40 лет риск составляет около 40 процентов.А в 45 лет это около 80 процентов.
• Выкидыши в прошлом. Женщины, у которых было два или более выкидыша подряд, подвергаются более высокому риску выкидыша.
• Хронические состояния. Женщины с хроническим заболеванием, например неконтролируемым диабетом, имеют более высокий риск выкидыша.
• Проблемы с маткой или шейкой матки. Определенные аномалии матки или слабые ткани шейки матки (несостоятельность шейки матки) могут увеличить риск выкидыша.
• Курение, алкоголь и запрещенные наркотики. Женщины, которые курят во время беременности, имеют больший риск выкидыша, чем некурящие. Употребление алкоголя и запрещенных наркотиков также увеличивает риск выкидыша.
• Масса. Недостаточный или избыточный вес связаны с повышенным риском выкидыша.
• Инвазивные пренатальные тесты. Некоторые инвазивные пренатальные генетические тесты, такие как взятие проб ворсинок хориона и амниоцентез, несут в себе небольшой риск выкидыша.

Осложнения

У некоторых женщин, у которых произошел выкидыш, развивается инфекция матки, также называемая септическим выкидышем. Признаки и симптомы этой инфекции включают:

• Лихорадка
• Озноб
• Болезненность нижней части живота
• Выделения из влагалища с неприятным запахом

Профилактика

Часто вы ничего не можете сделать, чтобы предотвратить выкидыш. Просто сосредоточьтесь на заботе о себе и своем ребенке:

• Обращайтесь за регулярной дородовой помощью.
• Избегайте известных факторов риска выкидыша, таких как курение, употребление алкоголя и запрещенных наркотиков.
• Принимайте поливитамины ежедневно.
• Ограничьте потребление кофеина. Недавнее исследование показало, что употребление более двух напитков с кофеином в день связано с более высоким риском выкидыша.

Если у вас хроническое заболевание, работайте со своим лечащим врачом, чтобы держать его под контролем.

Симптомы беременности после выкидыша

Одно дело столкнуться с реальностью потери беременности.Совершенно другое дело иметь выкидыш, но все же испытывать физические симптомы беременности. Это может сбивать с толку и расстраивать.

К сожалению, это реальность, с которой многие женщины вынуждены мириться, поскольку уровни гормонов, которые способствовали росту плода, медленно возвращаются к норме. В некоторых случаях симптомы могут сохраняться в течение нескольких недель и даже становиться сильнее, чем то, что было до выкидыша.

Симптомы беременности после выкидыша

Выкидыш — это самопроизвольное прерывание беременности до 20-й недели беременности.От 10 до 20% известных беременностей заканчиваются выкидышем, обычно до 12-й недели и чаще всего в результате хромосомного дефекта, который с самого начала делал беременность нежизнеспособной.

Каждый выкидыш индивидуален, как и симптомы, которые вы можете испытать. Часто встречаются вагинальное кровотечение или кровянистые выделения, а также боль в нижней части живота, спазмы, боль в спине, отсутствие менструации и отхождение тканей или сгустков.

Но, даже помимо этих общих симптомов, некоторые женщины могут испытывать симптомы, которые легко сопровождают беременность.У некоторых женщин эти симптомы могут быть настолько серьезными, что может показаться, что выкидыша вообще не было.

Они могут включать:

• Увеличение живота повышенной упругости
• Вздутие живота и газы
• Более темные и большие ареолы
• Головокружение
• Повышенное слюноотделение
• Учащенное мочеиспускание
• Повышение утомляемости
• Перепады настроения
• Утреннее недомогание, включая тошноту и отвращение к пище
• Грудь набухшая с выраженными венами
• Ниппели для ног

Часто нет никаких рифм или причин для появления этих симптомов.Хотя может показаться логичным, что ранние выкидыши менее подвержены этим симптомам, чем выкидыши, которые происходят позже, это не всегда так.

Еще более душераздирающими являются сообщения о том, что женщины, пережившие потерю беременности на более позднем этапе, иногда будут чувствовать толчки ног или вздрагивание живота. Причин этих ощущений может быть множество, при этом центральную роль играют гормоны и эмоции.

Причины симптомов беременности после выкидыша

Врачи считают, что гормоны беременности играют определенную роль в возникновении утреннего недомогания, болезненности груди, усталости и других стандартных симптомов ранней беременности.После выкидыша ваши гормоны не вернутся к уровню до беременности сразу, поэтому может быть период времени, когда вы все еще будете чувствовать себя беременными, даже если у вас только что была дилатация и выскабливание (D&C).

Поскольку некоторые гормоны беременности остаются в крови в течение одного-двух месяцев после выкидыша, даже после окончательного диагноза выкидыша, возможно, что у вас продолжится тошнота и другие симптомы беременности в течение некоторого времени, особенно если выкидыш случился позже в первый раз. триместр.

Помимо гормонов, горе играет роль в стойких симптомах беременности, особенно тех, которые длятся недели или месяцы. Это не значит, что вы «сумасшедший», если это произойдет; неразрешенное горе может проявляться в виде физических симптомов, которые не менее реальны или имеют большое значение.

Симптомы ложной беременности (псевдоциезия) могут возникать, когда эмоциональная травма усиливает физические симптомы беременности после выкидыша. Движение плода, толчки и схватки — это лишь некоторые из ощущений, которые он испытывает.

В подобных ситуациях врач порекомендует психологическую поддержку, включая терапию, чтобы помочь справиться с эмоциональной травмой, с которой вы все еще боретесь.

Продолжительность симптомов

Основным гормоном, ответственным за симптомы ранней беременности, является хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Уровень этого гормона в крови беременных варьируется от женщины к женщине, а также от количества недель беременности выкидыша.Следовательно, точное время, необходимое для того, чтобы ХГЧ исчезло из организма женщины после выкидыша, также будет варьироваться.

В целом, ХГЧ вернется к нулю у женщин, у которых выкидыш произошел на очень ранних сроках, по сравнению с женщинами, у которых выкидыш произошел позже.

У большинства женщин уровень ХГЧ, вероятно, упадет до нуля в течение примерно двух недель. Если у вас все еще есть проблемы с постоянной тошнотой или рвотой дольше указанного времени, позвоните своему врачу, так как у этих симптомов могут быть и другие причины.

Слово от Verywell

После выкидыша может потребоваться некоторое время, чтобы полностью восстановиться физически, а иногда и больше, когда дело касается эмоций, вызванных выкидышем. В зависимости от того, на каком сроке беременности произошел выкидыш, полное выздоровление может занять от нескольких недель до месяца или даже дольше.

Новое понимание механизмов выкидыша

Реферат

Спорадический выкидыш — наиболее частое осложнение беременности на ранних сроках.Две или три потери беременности подряд — менее распространенное явление, и это считается отдельным заболеванием. Считается, что спорадические выкидыши в первую очередь представляют собой неспособность аномальных эмбрионов к достижению жизнеспособности. Считается, что рецидивирующий выкидыш имеет несколько этиологий, включая хромосомные аномалии у родителей, тромбофилические расстройства у матери, иммунную дисфункцию и различные эндокринные нарушения. Однако ни одно из этих состояний не является специфическим для повторяющегося выкидыша или всегда связано с повторным невынашиванием беременности на ранних сроках.В последние годы появились новые теории о механизмах спорадических и повторяющихся выкидышей. Эпидемиологические и генетические исследования предполагают многофакторную основу, в которой может играть роль иммунологическая дисрегуляция во время беременности, а также факторы образа жизни и изменения целостности ДНК сперматозоидов. Недавние экспериментальные данные привели к концепции, что децидуализированный эндометрий действует как биосенсор качества эмбриона, нарушение которого может привести к имплантации эмбрионов, обреченных на выкидыш.Эти новые взгляды на механизмы, лежащие в основе выкидыша, открывают перспективу новых эффективных вмешательств, которые могут предотвратить это тревожное состояние.

Ключевые слова: Выбор эмбрионов, эпидемиология, генетика, иммунология, выкидыш, рецидивирующий выкидыш, целостность ДНК сперматозоидов

Введение

Термин «выкидыш» применяется ко многим осложнениям на ранних сроках беременности, и важно иметь четкое представление о них. терминология. В 2005 году Европейское общество репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) представило пересмотренную терминологию, касающуюся событий ранней беременности [1].Потеря беременности, которая возникает после положительного результата в моче на хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) или повышенного уровня β-ХГЧ в сыворотке, но до ультразвукового или гистологического подтверждения, определяется как «биохимическая потеря». Как правило, это происходит до 6 недель беременности. Термин «клинический выкидыш» используется, когда ультразвуковое исследование или гистологические данные подтверждают наличие внутриутробной беременности. Клинические выкидыши можно подразделить на ранние клинические потери беременности (до 12 недели гестации) и поздние клинические потери беременности (с 12 по 21 недели).Нет единого мнения о количестве выкидышей, необходимых для выполнения критериев повторного выкидыша (РМ), но в рекомендациях ESHRE РМ определяется как три или более последовательных невынашивания беременности до 22 недель беременности [2]. Хотя вышеупомянутая терминология широко используется, также признается, что она не всегда клинически полезна. Действительно, в недавней статье предложена классификация в соответствии с периодами развития беременности [3].

Клинический выкидыш — частое и тяжелое осложнение беременности на ранних сроках.В последние годы прогресс в области цитогенетики и иммуногенетики и более глубокое понимание имплантации и взаимодействия матери и эмбриона позволили по-новому взглянуть на возможные причины этого состояния и открыли новые возможности для исследований по его профилактике и лечению. В этой статье мы рассматриваем ключевые механизмы, лежащие в основе выкидыша, и обсуждаем новые концепции в этой области (таблица).

Таблица 1

Обзор факторов, связанных с невынашиванием беременности и их возможной причинной роли в невынашивании беременности / повторном невынашивании, возможных методах лечения и предложениях для будущих исследований

носители высокого риска в анамнезе; РКИ ПГД / без ПГД

---

---

10]

---

---

902xTroothyro Слабый

---

902xTroothy

---

9026 Прекращение употребления алкоголя

---

Биомаркер / фактор образа жизни у пациентов с невынашиванием беременности / повторным выкидышем	Документация о причинно-следственной связи	Возможное лечение и его документально подтвержденный эффект	Дальнейшие исследования
Родительские хромосомные аномалии [4,5]	Сильный	PGD
Аутоантитела [6,7]	Умеренный	Преднизон, IvIg: слабый	РКИ преднизона и / или NvIg
От слабого до умеренного	Преднизон, IvIg: слабый	Разработать стандартизированные методы измерения NK-клеток в эндометрии; установить нормальные значения NK-клеток в крови и эндометрии во время беременности
Аномальная экспрессия HLA-G [11]	От слабого до умеренного	Преднизон, IvIg: слабый	Разработка стандартизированных методов измерения растворимых и мембраносвязанный HLA-G
Наследственная тромбофилия [12,13]	Умеренная	Гепарин, LDA: слабый	РКИ гепарина и LDA
Сильный	Гепарин, LDA: умеренный	Более крупные РКИ гепарина и LDA
Аутоиммунитет щитовидной железы [15-17]	Сильный	Сильный
СПКЯ [18]	Слабый	Потеря веса	Когортные исследования mi частота рубцов после потери веса по сравнению с отсутствием потери веса
Фрагментация ДНК сперматозоидов [19,20]	Умеренная	Разделение сперматозоидов: нет	Определите наиболее точные анализы; разработать методы эффективного отбора спермы.
Нарушенный отбор эндометрия [21-26]	Недавно предложенный механизм	Коррекция децидуального селективного фенотипа гормональными модуляторами, включая прогестерон.	Проводятся интервенционные исследования с использованием гормонального лечения в ранней лютеиновой фазе
Пороки развития матки [27,28]	Слабые до умеренных	Резекция перегородки	РКИ без резекции перегородки
Полиморфизм гена ХГЧ [29,30]	Слабый до умеренного	Добавка ХГЧ: слабый	РКИ по добавлению ХГЧ
	NA
Ожирение [32,33]	От слабой до умеренной	Потеря веса: слабая	Когортные исследования частоты выкидышей после потери веса по сравнению с отсутствием потери веса

Эпидемиология

спорадический и повторяющийся выкидыш

Репродукция человека характеризуется неэффективность.Проспективные когортные исследования с использованием чувствительных и специфичных суточных тестов на ХГЧ у женщин, пытающихся зачать ребенка, показали, что только около одной трети зачатий прогрессирует до живорождения [34–36]. По оценкам, 30% человеческих зачатий теряются до имплантации и еще 30% после имплантации, но до пропущенного менструального цикла, то есть на третьей или четвертой неделе беременности. Их часто называют доклиническими потерями [37] (рисунок). Наконец, частота выкидышей на ранних сроках оценивается в 15% от всех зачатий со значительными вариациями в зависимости от возраста.Так, заболеваемость колеблется от 10% у женщин в возрасте от 20 до 24 лет до 51% у женщин в возрасте от 40 до 44 лет [38]. Поздние потери от 12 до 22 недель случаются реже и составляют около 4% исходов беременности [39].

Айсберг потери беременности: обзор результатов спонтанных человеческих зачатий. По оценкам, 70% зачатий теряются до рождения живого ребенка. Большинство этих потерь происходит до имплантации или до пропущенного менструального цикла, и, поскольку они не обнаруживаются у женщины, их называют доклиническими.Следовательно, в «айсберге» потери беременности они находятся ниже «ватерлинии». Рисунок воспроизведен с разрешения Oxford University Press [37].

По сравнению со спорадическим выкидышем распространенность РМ значительно ниже, независимо от того, учитываются ли биохимические потери или нет. Если включить только клинические выкидыши, распространенность составит 0,8–1,4% [40]. Однако с учетом биохимических потерь распространенность оценивается в 2–3%. Поскольку заболеваемость РМ выше, чем можно было бы спрогнозировать случайно, считается, что он представляет собой заболевание, определяемое серией событий с рядом возможных этиологий [41].

Механизмы и причины «физиологической» потери беременности на ранних сроках

Общепринято считать, что спорадические потери беременности, происходящие до развития эмбриона, представляют собой «физиологическое» явление, которое предотвращает зачатие, затронутые серьезными структурными пороками или хромосомными аберрациями, несовместимыми с жизнь от развития к жизнеспособности. Эта концепция подтверждается клиническими исследованиями, в которых эмбриоскопия использовалась для оценки морфологии плода перед его удалением путем опорожнения матки.Пороки развития плода наблюдались в 85% случаев с ранним клиническим выкидышем [42]. Это же исследование также показало, что 75% плодов имели аномальный кариотип. Хромосомные анеуплоидии плода, возникающие в результате ненаследственных и недизункциональных событий, являются обычным явлением. Действительно, в недавнем исследовании с использованием сравнительной геномной гибридизации для изучения хромосомного набора всех бластомеров в доимплантационных человеческих эмбрионах было обнаружено, что более 90% имеют по крайней мере одну хромосомную аномалию в одной или нескольких клетках [43].Клинические последствия незначительных, мозаичных и, возможно, «преходящих» анеуплоидий остаются неясными. Однако, хотя большинство плодов с серьезными дефектами развития умрут в утробе [44], некоторые анеуплоидии могут быть совместимы с дожитием до срока. Наиболее часто встречается трисомия 21, хотя 80% пораженных эмбрионов погибают внутриутробно, или в неонатальном периоде [45]. В большинстве случаев дополнительная хромосома имеет материнское происхождение и вызвана событием неправильной сегрегации в первом делении мейоза.Риск этого увеличивается с возрастом матери и может рассматриваться как биологическое, а не патологическое явление.

Хотя хромосомные аберрации плода могут быть идентифицированы в 29–60% случаев у женщин с РМ, заболеваемость снижается по мере увеличения числа выкидышей, что позволяет предположить другие механизмы как причину выкидыша в парах РМ с множественными потерями [46].

В ближайшем будущем диагностические тесты на генетическом материале плода, выделенном из материнской плазмы, станут рутинной процедурой и, вероятно, заменят пренатальную диагностику генетических заболеваний плода забором ворсин хориона и амниоцентезом [47].Сегодня внеклеточная ДНК плода может быть выделена из материнского кровообращения с 7 недель беременности, и уже были опубликованы многочисленные исследования, в которых были применены методы секвенирования следующего поколения для обнаружения анеуплоидий плода в внеклеточной ДНК плода [48-50] . Поскольку вскоре появится возможность секвенировать весь геном плода из свободной ДНК плода в кровотоке матери, будут достигнуты новые взгляды в отношении как хромосомных аномалий, так и нарушений отдельных генов как причины спорадических и повторяющихся выкидышей.

Кариотипические расстройства

Хромосомная аномалия у одного партнера обнаруживается в 3–6% пар RM, что в десять раз выше, чем в фоновой популяции [51]. Наиболее часто встречающиеся аномалии включают сбалансированные транслокации и инверсии, которые не имеют никаких последствий для фенотипа носителя, но при беременности существует 50% -ный риск рождения плода с несбалансированной хромосомной аномалией, которая может привести к выкидышу. На этот риск влияют размер и генетическое содержание перестроенных хромосомных сегментов.Вопрос о том, нужно ли проводить скрининг пар с помощью RM на хромосомные аномалии, остается предметом дискуссий. Аргументом в пользу проведения этого дорогостоящего анализа является оптимизация консультирования супружеских пар в отношении любой последующей беременности и избежание рождения ребенка с врожденными дефектами и умственными недостатками из-за несбалансированного кариотипа, предлагая соответствующий пренатальный диагностический скрининг.

Доводы против предложения рутинного кариотипирования парам с РМ основаны в первую очередь на результатах большого исследования с контролем индекса со средним периодом наблюдения 5.8 лет. Это исследование показало, что пары-носители, у которых в прошлом были как минимум два выкидыша, имели такие же шансы на рождение здорового ребенка, как и пары, не являющиеся носителями, у которых было как минимум два выкидыша (83% и 84% соответственно), и, что более важно, низкий риск (0,8%). ) беременностей с несбалансированным кариотипом, доживших до второго триместра [52]. Текущие клинические руководства рекомендуют кариотипирование родителей как часть оценки в парах RM с высоким риском носительства [4,5], но только в том случае, если возраст матери на момент второго выкидыша низкий или если в анамнезе было два или более выкидыша. в первой степени родственники [53].

Некоторые клиницисты рекомендуют оплодотворение in vitro с предимплантационной генетической диагностикой (ПГД) в качестве варианта лечения супружеских пар со статусом носителя с целью замены только эуплоидных эмбрионов. Это может быть полезно в парах с сопутствующим бесплодием, но в парах с доказанной фертильностью частота живорождений кажется сопоставимой или, возможно, даже выше после спонтанного зачатия, включая ПГД [54,55].

Иммунологические и иммуногенетические причины

Долгое время оставалось загадкой, как имплантируемый эмбрион и трофобласт избегают материнского иммунологического отторжения в матке, несмотря на то, что несут аллогенные белки, кодируемые отцовскими генами.Был предложен ряд механизмов, регулирующих материнское иммунное распознавание и экспрессию фетального антигена, чтобы предотвратить отторжение большинства беременностей, но они могут вызывать РМ, когда они терпят неудачу.

Поскольку репродуктивный успех имеет первостепенное значение для выживания вида, вполне вероятно, что были разработаны избыточные механизмы для предотвращения иммунного отторжения эмбриона, и только когда у женщины не работают несколько механизмов, произойдет РМ. Эта сложность продолжает подпитывать продолжающиеся споры относительно того, какие иммунологические факторы играют роль в патогенезе РМ.

Существует общее мнение о том, что ряд аутоантител, таких как антифосфолипидные, антиядерные и антитела против щитовидной железы, могут быть обнаружены с повышенной распространенностью у пациентов с РМ и могут иметь отрицательный прогностический эффект. Однако у людей нет доказательств того, что антитела сами по себе вредят беременности; они могут быть просто маркерами предрасположенности к нарушению иммунологической толерантности и провоспалительных реакций у этих женщин. Напротив, исследование показало, что беременным мышам, которым вводили человеческий IgG от пациента с антифосфолипидными антителами, значительно увеличивалась скорость резорбции плода и снижалась масса плода, в то время как одновременное лечение антителами, блокирующими активацию каскада комплемента, полностью предотвращало резорбцию плода и задержку роста [6 ].В этом и подобных исследованиях также было обнаружено, что мыши с дефицитом различных факторов комплемента были устойчивы к повреждению плода, вызванному инъекцией антифосфолипидных антител. Это указывает на то, что, по крайней мере, у мышей антифосфолипидные антитела могут оказывать вредное воздействие на беременность через иммунологические механизмы (активация комплемента), а не через прямой прокоагулянтный эффект. Однако есть некоторые более слабые доказательства того, что антифосфолипидные антитела также вызывают активацию комплемента у людей с антифосфолипидным синдромом [7].

В серии исследований сообщалось, что повышенные концентрации провоспалительных цитокинов или цитокинов Т-хелперных клеток I типа [56] или повышенная частота субпопуляций естественных киллеров (NK) в крови [8] могут быть обнаружены во время спорадических эуплоидных выкидышей и при беременности. женщины с РМ, но это обсуждается, отражают ли измерения этих биомаркеров в периферической крови состояния на границе раздела матки и плода. Имеются некоторые доказательства того, что NK-клетки матки регулируют ангиогенез в эндометрии небеременных и, следовательно, могут также играть роль в имплантации и ранней беременности [9], но систематический обзор соответствующих исследований не обнаружил периферическую кровь или плотность или активность NK-клеток матки для прогнозирования исхода беременности у пациенток с РМ [10].

Наиболее убедительные доказательства важности иммунной системы при выкидышах и РМ получены из генетических / эпидемиологических исследований, показывающих, что генетические биомаркеры, которые могут иметь важное значение для иммунологической дисрегуляции во время беременности, чаще обнаруживаются у женщин с РМ и оказывают негативное влияние на прогноз. Примерами таких генетических биомаркеров являются материнская гомозиготность по вставке из 14 пар оснований в ген лейкоцитарного антигена человека (HLA) -G [11], материнское носительство аллелей HLA класса II, предрасполагающих к иммунитету против специфичных для мужчин минорных антигенов гистосовместимости, обнаруженных у мужчин. эмбрионы [57], специфические генотипы рецепторов материнских NK-клеток в сочетании с генотипами HLA-C плода, которые могут быть связаны с аберрантным материнскими NK-клетками распознавания трофобласта [58], и генотипы материнских связывающих лектин маннозы, предрасполагающие к низким уровням маннозы в плазме -связывающий лектин, который может иметь значение для высвобождения цитокинов и клиренса апоптопных клеток трофобласта [59].

Предлагаемые варианты лечения РМ, при которых предполагается, что иммунологическая дисрегуляция играет роль, включают преднизон, аллогенную иммунизацию лимфоцитов, внутривенное вливание иммуноглобулина и инъекцию антагонистов фактора некроза опухоли α (TNFα) или фактора, стимулирующего колонию гранулоцитов (G-CSF). Существует много споров об эффективности этих методов лечения, поскольку большинство из них не подвергалось строгим клиническим исследованиям или было протестировано только в нескольких небольших рандомизированных контролируемых исследованиях [60].

Лучшим документально подтвержденным иммунологическим лечением является внутривенный иммуноглобулин (IvIg), который в недавнем метаанализе у женщин со вторичным РМ показал улучшение шансов живорождения по сравнению с плацебо (OR = 1,89, 95% ДИ от 0,93 до 3,85) [61]. Однако этот эффект не достиг статистической значимости, и для выяснения клинической ценности этого терапевтического подхода необходимы рандомизированные контролируемые испытания с надлежащей мощностью, сосредоточенные на этой подгруппе пациентов. На моделях мышей имеются убедительные доказательства того, что как нефракционированный, так и низкомолекулярный гепарин предотвращал активацию комплемента и защищал от осложнений беременности, вызванных инъекцией IgG от пациентов с антифосфолипидным синдромом, подчеркивая иммунологические эффекты гепарина [62].

Тромбофилии

Тромбофильные факторы, предрасполагающие к тромбоэмболическим событиям, связаны как со спорадическими выкидышами, так и со спорадическим выкидышем, и могут быть наследственными или приобретенными [12]. Предполагается, что эта ассоциация вызвана повышенным риском образования тромба в формирующихся сосудах плаценты, что приводит к инфаркту плаценты. Наследственные факторы включают дефицит антитромбина, протеина С и протеина S или носительство лейденского фактора V или мутации гена фактора II (G20210A).Приобретенные факторы включают наличие антифосфолипидных антител, волчаночных антикоагулянтов или антикардиолипиновых антител, которые считаются присутствующими при обнаружении в повторных образцах, взятых с интервалом 3 месяца и вне беременности. Гипергомоцистеинемия может быть как наследственной, так и приобретенной. В двух неслепых рандомизированных контролируемых исследованиях есть доказательства того, что лечение низкими дозами гепарина и аспирина во время беременности увеличивает вероятность живорождения у пациенток с РМ с антифосфолипидными антителами [14].Нет никаких доказательств того, что антикоагулянтная терапия улучшит прогноз для пациентов с РМ с наследственными тромбофилиями или вообще без факторов тромбофилии [13], и ожидаются результаты соответствующих текущих рандомизированных контролируемых исследований (например, исследование ALIFE2). Терапия высокими дозами фолиевой кислоты снижает уровень гомоцистеина в плазме, но клинические испытания не подтверждают, что это снижает риск нового выкидыша.

Эндокринологические причины

Распространенность гипотиреоза с или без основного аутоиммунитета щитовидной железы является значительной среди фертильных женщин фертильного возраста.Имеются данные, свидетельствующие о том, что дисфункция щитовидной железы и аутоиммунитет щитовидной железы связаны с бесплодием и потерей беременности как в ситуации, когда женщина эутиреоидна с антителами к щитовидной железе, так и у женщины с отрицательными антителами к щитовидной железе с повышенным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) [15]. Согласно недавнему метаанализу 38 исследований, наличие антител против тиреопероксидазы (TPO-Ab) увеличивало риск спорадического выкидыша с отношением шансов 3,73 (95% ДИ 1,8-7,6), а также RM (OR 2.3, 95% доверительный интервал от 1,5 до 3,5) [16]. В большом проспективном исследовании с участием беременных женщин с отрицательными антителами к щитовидной железе уровень ТТГ в пределах нормы, но выше 2,5 мМЕ / л в первом триместре почти удвоил риск выкидыша [17]. Однако истинное значение дисфункции щитовидной железы и значение ее коррекции для улучшения результатов в РМ остается неясным.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — распространенное эндокринное заболевание у женщин репродуктивного возраста. СПКЯ может быть связано с нарушением овуляции и выкидышем, когда желательна фертильность.Используя строгие критерии, распространенность СПКЯ среди женщин с РМ оценивается от 8,3% до 10% [18]. Механизмы повышенного риска выкидыша у женщин с СПКЯ остаются частично неясными. В настоящее время считается, что основной причиной может быть связанное с этим ожирение, которое рассматривается в разделе, посвященном факторам образа жизни.

Фрагментация ДНК сперматозоидов

Целостность ДНК сперматозоидов важна для репродукции, поэтому измерение фрагментации ДНК сперматозоидов (SDF) было впервые использовано в качестве дополнительного инструмента для прогнозирования мужского бесплодия.Действительно, существует корреляция между низким качеством спермы и высокими уровнями SDF, но в настоящее время существует много противоречий в отношении пороговых значений, которые следует использовать, и клинической значимости тестов для вспомогательных репродуктивных технологий [63].

Напротив, существует задокументированная связь между повреждением ДНК в сперме и выкидышем. Недавний метаанализ, включающий 16 исследований, выявил весьма значительное увеличение частоты выкидышей в парах, где у партнера-мужчины были повышенные уровни повреждения ДНК сперматозоидов по сравнению с теми, где у партнера-мужчины были низкие уровни повреждения ДНК сперматозоидов (отношение рисков = 2.16 (1,54, 3,03, P <0,00001) [19]. Из-за различий в характеристиках исследования авторы разделили включенные исследования на подгруппы в зависимости от того, анализировалась ли сырая или приготовленная сперма, и в зависимости от того, какой тип анализа использовался для определения повреждения ДНК сперматозоидов. Последовательная и значимая связь с выкидышем была обнаружена независимо от того, какой препарат спермы использовался, в то время как самая сильная связь в отношении анализов была обнаружена в тесте, количественно определяющем повреждение ДНК сперматозоидов непосредственно путем включения меченого фермента в одно- и двухцепочечные разрывы ДНК.

В исследовании, сравнивающем фертильных доноров спермы с парами с необъяснимым РМ, был использован анализ, который измерял повреждение ДНК напрямую, а также различал одноцепочечные и двухцепочечные повреждения ДНК. Исследование показало, что 85% пар RM имели профиль с высокими показателями повреждения двухцепочечной ДНК по сравнению с только 33% среди фертильных доноров спермы, что указывает на конкретное отцовское объяснение в этих иначе необъяснимых случаях [20].

В будущем тесты, определяющие повреждение ДНК сперматозоидов, могут быть введены в оценку пар, у которых наблюдается РМ, а в условиях бесплодия разработка методов отбора сперматозоидов без повреждения ДНК может быть полезной для снижения риска выкидыша.

Неудача отбора эмбрионов

Недавние исследований in vitro взаимодействий между эмбрионами и децидуалами продемонстрировали, что децидуализированные стромальные клетки действуют как биосенсор для сигналов эмбрионального происхождения и, по-видимому, способны «отбирать» эмбрионы для имплантации на основе их качества. Первое исследование, демонстрирующее биосенсорную функцию децидуализированных стромальных клеток эндометрия (ЭСК), показало, что совместное культивирование с арестованным человеческим эмбрионом вызывает снижение продукции ключевых цитокиновых регуляторов имплантации, включая интерлейкин (ИЛ) -1β, гепарин-связывающий фактор роста эпидермиса. -подобный фактор роста (HB-EGF), IL-6 и IL-10 [21].Эти результаты явились первым экспериментальным свидетельством в поддержку гипотезы, первоначально выдвинутой Квенби и др. . что некоторые женщины с РМ могут позволить эмбрионам с низкой жизнеспособностью имплантироваться ненадлежащим образом [22]. Другими словами, женщины, которые испытывают РМ, могут не отвергать здоровые эмбрионы, а скорее позволяют эмбрионам с низкой жизнеспособностью имплантироваться на достаточно долгое время, чтобы представить как клиническую беременность раньше, а не быть потерянными как доклиническая биохимическая беременность.

Гипотеза о том, что избирательность эндометрия к качеству эмбриона может быть нарушена у женщин с РМ, нашла поддержку в ряде других исследований.Было показано, что женщины с РМ экспрессируют более низкие уровни муцина 1 эндометрия, молекулы антиадгезии, которая способствует барьерной функции эпителия [23]. Более того, ESC женщин с RM демонстрируют аномальный ответ на децидуализацию in vitro , проявляющийся в снижении продукции пролактина (PRL) и пролонгированной и повышенной экспрессии прокинетицина 1 [24]. Было высказано предположение, что это может привести к увеличению «окна» восприимчивости к имплантации, но снижению избирательных функций децидуальной оболочки [25].

Если женщины с РМ менее избирательны к имплантации эмбрионов, можно ожидать, что они будут сообщать о более коротких интервалах между беременностями. Это действительно было продемонстрировано в ретроспективном когортном исследовании 560 женщин с РМ, которое показало, что процент беременных женщин с интервалами до беременности составляет 3 месяца или меньше, по сравнению с фертильными контрольными субъектами [24].

Дальнейшие экспериментальные данные, подтверждающие низкую селективность эндометрия или «сверхчувствительность» у женщин с РМ, были получены в результате исследований миграции стромальных клеток in vitro .Недавно было показано, что миграция ESC происходит примерно во время имплантации эмбриона и может способствовать имплантации путем инкапсуляции концептуса [64,65]. В исследованиях с интервальной визуализацией, охватывающих период 48 часов, миграция ESC была четко отображена в месте имплантации эмбриона. Более того, ESCs обнаруживают миграцию вокруг эмбриона, что указывает на активную роль ESCs в процессе имплантации [64].

Анализы миграции (царапины) предоставили дополнительные доказательства изменения избирательности эмбрионов у женщин с РМ.В недавнем исследовании наблюдалась направленная миграция децидуализированных ESCs от нормальных фертильных и RM женщин в присутствии или в отсутствие высококачественного или низкокачественного (хромосомно аномального 3PN) эмбриона [26]. Миграция ESC от нормальных фертильных женщин полностью подавлялась в присутствии эмбриона низкого качества. Однако миграционное поведение ESC от женщин с RM было сходным в присутствии как низкокачественных, так и высококачественных эмбрионов (рисунок). Кроме того, в присутствии сфероидов, происходящих из клеточной линии трофобласта AC-1 M88, миграция ЭСК от женщин с РМ была усилена по сравнению с нормальными фертильными ЭСК [26].Эти наблюдения предполагают, что ЭСК женщин с РМ обладают повышенным миграционным потенциалом в ответ на сигналы трофобласта и более восприимчивы (и, следовательно, менее избирательны) к эмбрионам низкого качества, чем женщины с нормальным фертильностью.

Зона миграции после добавления качественного, некачественного или нулевого эмбриона. Миграционная реакция децидуализированных человеческих эмбриональных нервных стволовых клеток (H-EnSCs) от нормально фертильных женщин (AC) и женщин с повторным выкидышем (RM) (DF) была проанализирована в отсутствие человеческого эмбриона ( A , ). D ), при наличии эмбриона высокого качества (B, E) или эмбриона низкого качества ( C , F ).Фазоконтрастные изображения были сделаны через 18 ч после создания миграционной зоны. Пунктирная линия представляет собой переднюю часть миграционной зоны сразу после ее создания. В качестве ориентира для положения эмбриона была отмечена нижняя часть пластины. Стрелки указывают положение эмбриона. Все снимки были сделаны с увеличением 25х. (Воспроизведено из Веймара и др. [26]).

Клиническое значение этих результатов еще предстоит выяснить, но неудачный выбор эмбрионов может представлять собой единственный патологический путь, ответственный как за эуплоидную, так и за анеуплоидную потерю беременности.Brosens и Gellersen [65] отметили, что, учитывая высокую долю доимплантационных человеческих эмбрионов с хромосомными аномалиями, эта концепция предсказывает, что вероятность неудачной эуплоидной беременности увеличивается с увеличением числа выкидышей. Это действительно было показано [41].

Эта новая концепция требует дальнейшего разъяснения и подтверждения, но растущее количество доказательств поддерживает идею активного селективного децидуального фенотипа, нарушение которого может привести к репродуктивной недостаточности.Таким образом, могут быть разработаны новые терапевтические варианты, которые могут исправить дефекты селективности, предотвратить неправильную имплантацию эмбрионов с низкой жизнеспособностью и избавить женщин от тяжелого стресса, вызванного повторяющимся клиническим выкидышем. В качестве альтернативы, оплодотворение in vitro, и PGD могут улучшить результаты в этом контексте, так как отбор эмбрионов in vitro повысит вероятность имплантации жизнеспособного эмбриона. Однако эффективность ПГД в лечении женщин с повторным невынашиванием беременности из-за транслокаций неясна [54,66], и требуются дальнейшие исследования.

Пороки развития матки

Принятая причина повторного невынашивания беременности — пороки развития матки, которые могут быть приобретенными или врожденными. К последним относятся дидельфическая, двурогая, дугообразная и перегородчатая матки. В недавнем систематическом обзоре, включающем 89 861 женщину, распространенность всех врожденных пороков развития матки составляла 5,5% (95% ДИ от 3,5 до 8,5) в неотобранной популяции и 15,4% (95% ДИ от 10,3 до 23) среди женщин с ≥3 выкидышами [27 ]. В другом обзоре, в котором участвовали 3805 женщин, метаанализ показал, что перегородка матки значительно увеличивает частоту выкидышей в первом триместре по сравнению с женщинами с нормальной маткой (ОР = 2.89; 95% ДИ от 2,02 до 4,14) [28]. Роль резекции перегородки обсуждается. Неконтролируемые исследования предполагают положительное влияние на исход беременности, но у нас все еще нет проспективных рандомизированных исследований [67].

Полиморфизм гена ХГЧ и эпигенетические причины

ХГЧ представляет собой гликопротеин, состоящий из двух субъединиц, α и β. Увеличивающееся количество секретируется синцитиотрофобластом с увеличением срока беременности в первом триместре и связывается с рецепторами лютеинизирующего гормона (ЛГ) / ХГЧ на желтом теле, предотвращая его регресс.

Хорошо известно, что ранний выкидыш обычно связан с низким или субоптимальным повышением уровня ХГЧ. Связь между низкой выработкой ХГЧ и выкидышем можно интерпретировать двумя способами: (1) рост трофобластов может быть задержан из-за эмбриональной анеуплоидии, иммунных или тромбофильных нарушений, и низкая продукция ХГЧ является вторичным явлением, или (2) фетоплацентарная единица может секретируют неадекватный ХГЧ из-за первичной неспособности трофобласта производить ХГЧ, что приводит к неадекватной выработке прогестерона и, как следствие, к гибели эмбриона.Принимая во внимание, что первое состояние теоретически не выиграет от внешнего приема ХГЧ, последнее состояние можно лечить с помощью внешнего ХГЧ или прогестерона.

Если теория, что некоторые выкидыши происходят из-за первичной неспособности трофобласта вырабатывать ХГЧ, причина может быть генетической. Субъединица β ХГЧ кодируется четырьмя тесно связанными дублированными генами хорионического гонадотропина β (CGB) на хромосоме 19, причем CGB5 и CGB8 являются наиболее активными [68]. Существует связь между уровнями мРНК транскриптов hCG-β в ткани трофобласта и уровнями hCG в плазме, и уровни мРНК hCG-β, по-видимому, ниже в ткани из RM, чем при нормальных беременностях в первом триместре или внематочных беременностях.Специфические полиморфизмы в промоторной области гена CGB5, которые могут усиливать транскрипцию hCG-β, были обнаружены с меньшей распространенностью в RM, чем в фертильных парах [29], предполагая, что некоторые выкидыши в парах RM могут быть вызваны полиморфизмом генов CGB. Пары с таким полиморфизмом могут оказаться теми, кому будет полезно добавление ХГЧ, но это необходимо проверить в проспективных исследованиях.

Недавно были представлены доказательства того, что эпигенетические нарушения могут лежать в основе некоторых случаев прерывания беременности на ранних сроках.Во время имплантации эмбрионы подвергаются деметилированию и реметилированию ДНК, что имеет решающее значение для их дальнейшего развития и здоровья. В исследовании, сравнивающем метилирование эмбрионов от беременностей, прерванных медикаментозно, с таковыми от спонтанной гибели, было обнаружено, что ворсинки, полученные от эмбрионов, потерянных на ранних сроках беременности, экспрессируют более низкие уровни ДНК-метилтрансферазы 1, фермента, участвующего в поддержании метилирования [69]. Однако еще предстоит выяснить, является ли это причинным, а не связанным с выкидышем феноменом.К настоящему времени описаны многочисленные гены-кандидаты, связанные с небольшим повышением риска потери беременности на ранних сроках. Относительный риск выкидыша, связанный с носительством большинства этих генетических полиморфизмов, невелик, зависит от клинического и генетического фона пациентов, и поэтому скрининг на полиморфизмы не имеет клинической пользы [30,41,70].

Факторы образа жизни

Женщины, страдающие как спорадическими, так и РМ, часто задают много вопросов относительно факторов образа жизни.Хотя беременным женщинам рекомендуется воздерживаться от алкоголя, национальное датское когортное исследование с участием почти 100 000 беременных женщин показало, что 45% из них употребляли алкоголь в той или иной степени [31]. Даже небольшое количество алкоголя значительно увеличивало риск выкидыша, и, кроме того, результаты показали, что риск увеличивался в зависимости от дозы. Таким образом, скорректированный коэффициент риска выкидыша в первом триместре составил 1,66 и 2,82 при приеме от 2 до 3,5 доз в неделю и> 4 доз в неделю, соответственно.В отличие от алкоголя, употребление кофе во время беременности полностью приемлемо во многих странах. В другом датском исследовании изучалась связь между выкидышем и употреблением кофе [71]. Только в тех случаях, когда матери выпивали более семи чашек кофе в день, авторы могли продемонстрировать повышенный риск выкидыша (скорректированное отношение рисков 1,48 (95% ДИ 1,01–2,17)).

Связанные с курением осложнения на поздних сроках беременности значительны и хорошо задокументированы. Напротив, данные о курении и выкидышах немногочисленны и противоречивы.Таким образом, в недавнем обзоре сообщается о повышенном риске потери беременности среди курильщиков [72], тогда как большое проспективное исследование, включающее 24 608 беременностей, не смогло продемонстрировать связь между курением и выкидышем [73].

Ожирение связано с множеством осложнений, связанных с беременностью, включая выкидыш. Метаанализ 2008 года, включающий в первую очередь исследования бесплодных популяций, показал значительное увеличение частоты выкидышей при сравнении женщин с индексом массы тела (ИМТ) ≥25 кг / м ² с женщинами с ИМТ <25 кг / м ² [74].Эта тенденция также была продемонстрирована у женщин с РМ, хотя следует подчеркнуть, что значительно повышенный риск повторного выкидыша был продемонстрирован только у женщин с ожирением; то есть ИМТ ≥30 кг / м ² [32]. Интересно отметить, что логистический регрессионный анализ показал, что после преклонного возраста матери повышенный ИМТ был наиболее важным фактором риска в прогнозировании еще одного выкидыша у женщин с РМ.

В недавнем систематическом обзоре, включающем 5 ретроспективных исследований, 1 проспективное исследование и общую когорту почти 30 000 женщин, была изучена связь между частотой выкидышей и ожирением (ИМТ ≥28 или 30 кг / м ² ) после спонтанного зачатия [33] .В самом деле, они также обнаружили значительную связь как в отношении спорадических, так и в отношении RM, подразумевая острую необходимость в проспективных исследованиях для оценки ценности снижения ИМТ.

Выводы

Репродуктивная недостаточность — частое осложнение на ранних сроках беременности, при этом до двух третей всех оплодотворенных ооцитов не дают живорождений. Таким образом, большое количество концепций либо не удается имплантировать, либо классифицируются как биохимические беременности и клинические выкидыши. Хотя частота кариотипических аномалий у родителей низка, этот высокий уровень ранних потерь наверняка связан с высокой частотой спорадических кариотипических аномалий в продуктах зачатия.Однако у пар, страдающих РМ, родительская хромосомная аномалия обнаруживается в десять раз чаще, чем в фоновой популяции, и вопрос о том, следует ли этим парам предлагать ПГД или ждать пренатальной инвазивной диагностики после установления спонтанной беременности, является предметом обсуждения. Вскоре секвенирование всего генома плода на основе свободной ДНК плода в материнском кровотоке станет стандартной процедурой и, мы надеемся, сможет улучшить наше понимание эмбриональных причин как спорадических, так и РМ.

Биомаркеры, связанные с предрасположенностью к тромбофилии или аутоиммунитету, чаще встречаются у женщин с РМ и отрицательно влияют на прогноз, но все еще неясно, в какой степени антикоагулянтная и иммуномодулирующая терапия могут улучшить исход беременности в этих случаях. Недавние исследования подчеркнули важность генетически обусловленных различий в способности продуцировать ХГЧ и в маркерах повреждения ДНК сперматозоидов.

Возникающая роль эндометрия как биосенсора качества эмбриона, которая может быть менее разборчивой у некоторых женщин, также обеспечивает новый механизм, лежащий в основе РМ, который заслуживает дальнейшего изучения.Спорадический выкидыш можно рассматривать как проявление природной системы контроля качества, предотвращающей развитие эмбрионов с серьезными аномалиями в большинстве случаев после периимплантационного периода. Если этот контроль качества будет нарушен, таким эмбрионам может быть разрешена имплантация на достаточно долгое время, чтобы представить как клиническую беременность, прежде чем наступит неудача, что приведет к повторному клиническому выкидышу. Очевидно, что если эмбрион высокого качества, то менее избирательный эндометрий не будет иметь клинических последствий, и может наступить продолжающаяся беременность.В соответствии с этим, у большинства женщин с РМ наступит продолжающаяся беременность, если они будут настойчиво пытаться.

Однако другие сопутствующие заболевания, описанные в этой статье, могут помешать быстрому установлению продолжающейся беременности. Недавние и продолжающиеся исследования проясняют различные механизмы, лежащие в основе очень тяжелого состояния РМ, и предлагают новые возможности для разработки эффективных вмешательств.

Риски, симптомы, причины и методы лечения

Обзор

Что такое выкидыш?

Выкидыш, также называемый самопроизвольным абортом, — это самопроизвольное прерывание беременности.Примерно от 1/3 до 1/2 всех беременностей заканчивается выкидышем, прежде чем женщина пропускает менструальный цикл или даже не знает, что она беременна. Примерно от 10 до 20% женщин, которые знают, что они беременны, выкидыш.

Выкидыш наиболее вероятен в течение первых 3 месяцев беременности, до 20 недель беременности. Только 1% выкидышей происходит после 20 недель беременности. Это так называемые поздние выкидыши.

Каковы факторы риска выкидыша?

Фактор риска — это характеристика или поведение, которое увеличивает вероятность развития болезни или предрасполагает человека к определенному состоянию.Факторы риска выкидыша включают:

• Возраст матери. Исследования показывают, что риск выкидыша составляет от 12% до 15% для женщин в возрасте 20 лет и возрастает примерно до 25% для женщин в возрасте 40 лет. Повышенная частота хромосомных аномалий способствует возрастному риску выкидыша.
• Определенные состояния здоровья матери, перечисленные в разделе «Что вызывает выкидыш?»

Симптомы и причины

Что вызывает выкидыш?

Около половины всех выкидышей, происходящих в первом триместре, вызваны хромосомными аномалиями, которые могут быть наследственными или спонтанными, в сперме отца или яйцеклетке матери.Хромосомы — это крошечные структуры внутри клеток тела, которые несут множество генов, основных единиц наследственности.

Гены определяют все физические атрибуты человека, такие как пол, цвет волос, глаз и группа крови. Большинство хромосомных проблем возникают случайно и не связаны со здоровьем матери или отца.

Выкидыши также вызваны множеством неизвестных и известных факторов, таких как:

• Заражение.
• Воздействие опасных факторов окружающей среды и на рабочем месте, таких как высокие уровни радиации или токсичных веществ.
• Гормональные нарушения.
• Неправильная имплантация оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки.
• Возраст матери.
• Патологии матки.
• Некомпетентная шейка матки. (Шейка матки начинает расширяться и открываться слишком рано, в середине беременности, без признаков боли или родов.)
• Факторы образа жизни, такие как курение, употребление алкоголя или запрещенных наркотиков.
• Нарушения иммунной системы, включая волчанку, аутоиммунное заболевание.
• Тяжелая болезнь почек.
• Врожденный порок сердца.
• Неконтролируемый диабет.
• Заболевание щитовидной железы.
• Радиация.
• Некоторые лекарства, такие как изотретиноин для лечения акне (Аккутан®).
• Тяжелое недоедание.
• Группа B, бета стрептококк.

Примечание: Нет доказательств того, что стресс, физическая или сексуальная активность вызывают выкидыш.

Иногда лечение материнской болезни может улучшить шансы на успешную беременность.

Каковы симптомы выкидыша?

Симптомы выкидыша включают:

• Кровотечение от легкого до сильного.
• Судороги.
• Боль в животе.
• Боль в пояснице, которая может варьироваться от легкой до сильной.

Если вы испытываете перечисленные выше симптомы, немедленно обратитесь к своему врачу. Он или она скажет вам зайти в офис или обратиться в отделение неотложной помощи.

Какие симптомы возникают после выкидыша?

Кровянистые выделения и легкий дискомфорт — частые симптомы выкидыша.Если у вас сильное кровотечение, жар, озноб или боль, немедленно обратитесь к врачу, так как это может быть признаком инфекции.

Диагностика и тесты

Как диагностировать и лечить выкидыш?

Ваш лечащий врач проведет осмотр органов малого таза и ультразвуковое исследование для подтверждения выкидыша.Если выкидыш завершился и матка чистая, дальнейшее лечение обычно не требуется. Иногда матка опорожняется не полностью, поэтому выполняется процедура дилатации и выскабливания (D&C) или дилатации и экстракции (D&E). Во время этих процедур шейка матки расширяется, и любая оставшаяся ткань плода или плаценты аккуратно соскабливается или отсасывается из матки. Обычно менструальный цикл возобновляется примерно через 4-6 недель.

Если выкидыш не подтвердился, но у вас были симптомы выкидыша, часто назначают постельный режим на несколько дней, и вас могут положить в больницу на ночь для наблюдения.Когда кровотечение остановится, вы, как правило, сможете продолжить свою обычную деятельность. Если шейка матки расширена, у вас может быть диагностирована некомпетентность шейки матки, и может быть выполнена процедура закрытия шейки матки (называемая серкляжем).

Анализы крови, генетические тесты или лекарства могут потребоваться, если у женщины произошло более двух выкидышей подряд (так называемый повторный выкидыш). Некоторые диагностические процедуры, используемые для оценки причины повторного выкидыша, включают:

• Биопсия эндометрия.
• Гистеросальпинограмма (рентген матки и маточных труб).
• Гистероскопия (обследование, во время которого врач осматривает матку изнутри с помощью тонкого устройства, похожего на телескоп).
• Лапароскопия (процедура, во время которой врач осматривает органы малого таза с помощью прибора с подсветкой).

Перспективы / Прогноз

Могу ли я забеременеть после выкидыша?

Да.Большинство женщин (87%), у которых произошел выкидыш, в последующем имели нормальные беременности и роды. Выкидыш не обязательно означает, что у вас проблемы с фертильностью. Около 1% женщин могли иметь повторные выкидыши (три и более). Помните, что обычно выкидыш нельзя предотвратить, и он часто возникает из-за ненормального протекания беременности. Некоторые исследователи считают, что это связано с аутоиммунным ответом.

Хотя рекомендуемого периода ожидания для попытки забеременеть нет, возможно, будет целесообразно обсудить время следующей беременности с вашим лечащим врачом.Чтобы предотвратить еще один выкидыш, ваш лечащий врач может порекомендовать лечение прогестероном, гормоном, необходимым для имплантации в матку. Если мать заболела, лечение может повысить шансы на успешную беременность.

Очень важно уделять время физическому и эмоциональному выздоровлению после выкидыша. Прежде всего, не вините себя за выкидыш. Консультации доступны, чтобы помочь вам справиться с потерей. Группа поддержки при потере беременности также может быть ценным ресурсом для вас и вашего партнера.Обратитесь к своему врачу за дополнительной информацией о группах консультирования и поддержки.

Если у вас было три выкидыша подряд, вам следует прекратить попытки зачать ребенка, использовать противозачаточные средства и попросить своего врача провести диагностические тесты для определения причины выкидыша.

Повторяющийся выкидыш — обзор

Профилактика выкидыша в будущем

Повторный выкидыш так определяется после трех выкидышей подряд.Тем не менее, обследование и лечение, если это применимо, следует начинать после двух выкидышей, если пара обеспокоена или еще не так молода. Или, если выкидыш произошел после периода бесплодия, расследование может быть начато немедленно, потому что есть вероятность, что выкидыш был вызван тем, что вызвало бесплодие.

Китайская медицина всегда признавала, что часто одни и те же виды дисбаланса могут вызвать затруднения при наступлении беременности и затруднениях при сохранении беременности.Вы увидите, что типы диагнозов, которые врач китайской медицины ставит в случае повторяющихся выкидышей, очень похожи на те, которые описывают различные категории бесплодия.

Выкидыш — не такое уж редкое событие; он встречается у 10–25% (или более у пожилых женщин) всех диагностированных беременностей. Однако только у 1–3% пар случаются повторные выкидыши. У женщин, у которых в анамнезе уже был выкидыш, выше вероятность выкидыша в будущем (если не будет устранена излечимая причина). ^15,16 Очевидно, что у ряда повторных выкидышей сохраняются факторы риска; их обнаружение и лечение — вот о чем этот раздел.

Западные гинекологи могут отследить причины повторяющихся выкидышей в некоторых случаях и назначить соответствующее лечение некоторых из них, например, физических проблем в матке и шейке матки. Однако выкидыши могут быть результатом какого-то неизвестного фактора в сложной серии взаимодействий между маткой матери, плодом и окружающей средой.

Исследователи отметили, что слизистая оболочка матки способна распознавать эмбрионы с отклонениями в развитии и реагировать на них, но только тогда, когда они должным образом подготовлены (децидуализированы) к беременности. ¹⁷ И что способность эндометрия децидуализировать сильно нарушена у женщин, страдающих повторными выкидышами. ¹⁸

Некоторые исследователи назвали эту матку «несуетливой» маткой, то есть маткой, которая недостаточно избирательна в отношении принимаемых эмбрионов.Эти женщины слишком легко забеременели. Похоже, фильтр, который предлагает правильно подготовленная матка, не работает.

Часто бывает трудно выделить хотя бы одну причину повторного выкидыша, и еще сложнее обеспечить эффективное лечение. Медицинские специалисты перепробовали множество средств от выкидыша; некоторые, такие как талидомид и DES (диэтилстильбестрол), имели разрушительные эффекты, а некоторые не имели доказанных эффектов (а именно прогестерон и ХГЧ).

Точно так же на протяжении веков заявлялось о многих растительных и других средствах, предотвращающих выкидыш, но контролируемых клинических испытаний, как правило, недостаточно.В одном испытании участвовало несколько женщин, которые забеременели с помощью ЭКО, а затем приняли китайские травы или прогестерон. Частота выкидышей в группе, принимавшей китайские травы, была значительно меньше (13%), чем в группе прогестерона (23%). ¹⁹

Другая группа исследователей, искавших побочные эффекты китайской медицины при угрозе выкидыша, не обнаружила ничего, а также обнаружила, что такие вмешательства более эффективны, чем методы западной медицины. ²⁰ Тем не менее, основным доказательством того, что лечение с помощью традиционной китайской медицины при повторном выкидыше дает некоторые достоверные результаты, является его эффективность в Лаборатории живых людей Китая, где она использовалась тысячи лет и до сих пор используется даже в некоторых регионах. где доступны современные фармацевтические препараты.В конце концов, китайская медицина будет проверена в научных лабораториях Запада, и, если удастся ввести действительные и этичные протоколы экспериментов, должны появиться интересные результаты. А пока в распоряжении практикующих китайской медицины советы и мудрость, накопленные за многие сотни лет врачами, лечившими женщин, перенесших выкидыш. Если бы методы лечения, которые эти врачи неоднократно применяли в течение такого длительного периода времени, не работали, они бы не остались в репертуаре традиционной китайской медицины.

Генетические и негенетические причины потери беременности

ВВЕДЕНИЕ

Большая часть эмбрионов никогда не имплантируется, а многие из них теряются без клинического признания беременности. Потери беременности повторяются. Среди замужних женщин в США 4% испытали две клинически признанные потери, а 3% — три или более потерь. ¹ Наиболее распространенная этиология потери беременности — генетическая, особенно цитогенетическая. В этой главе обсуждается частота и время выкидыша на протяжении всей беременности, вероятность рецидива и относительная вероятность беременности по генетическим и негенетическим причинам.Дополнительные обновления по этим темам доступны в другом месте. ²

ЧАСТОТА И ВРЕМЯ ПОТЕРЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Имплантация эмбриона через 6 дней после зачатия, но обычно не распознается клинически до 5–6 недель после последней менструации. До этого времени тесты на β-хорионический гонадотропин (ХГЧ) могут определять доклиническую беременность. Чтобы определить частоту потерь до клинического распознавания, Wilcox et al. ³ выполнили ежедневные анализы ХГЧ в моче, начиная примерно с ожидаемого времени имплантации (20-й день беременности).Из всех беременностей, выявленных таким образом, 31% (61/198) были потеряны; доклиническая потеря составила 22% (43/198). Клинически признанный уровень потерь в этой когорте составил 12% (19/155). Эти показатели согласуются с данными, собранными нами и коллегами ⁴ в совместном исследовании Национального института здоровья детей и развития человека (NICHD) с использованием анализа сывороточного β-ХГЧ, проведенного через 28–35 дней после предыдущей менструации. Наша когорта была определена примерно на 10 дней позже даты установления в выборке Уилкокса и его коллег. ⁴ Общий уровень потерь (доклинических и клинических) в когорте NICHD был ниже — 16%.

Клинически признанная частота потери плода в первом триместре, составляющая 10–12%, хорошо документирована как в ретроспективных, так и в проспективных когортных исследованиях. ⁵ Более высокий процент клинических потерь, о котором сообщалось в некоторых более ранних исследованиях, возможно, отражает неправильную классификацию, невольно включая тайные незаконные аборты. Существует тенденция к повторяющимся потерям, которые происходят примерно в одно и то же время беременности (например,г., первый триместр или другое). ⁵

Наиболее клинически признанные потери происходят до 8–9 недель. Информация в более ранних исследованиях была основана на клинических потерях беременности, которые традиционно не оценивались до 9–12 недель беременности, когда происходили кровотечения и отхождение тканей (продуктов зачатия). После того, как ультразвуковое исследование стало широко доступным, было показано, что гибель плода фактически наступает за несколько недель до того, как проявятся явные клинические признаки. Этот вывод был впервые сделан на основе когортных исследований, показывающих, что только 3% жизнеспособных беременностей теряются после 8 недель беременности. ⁵ Исследования с участием акушеров-регистраторов были очень похожи. ^{6 , 7 , 8 , 9} Учитывая принятый уровень клинической потери 10–12%, жизнеспособность плода должна снизиться за несколько недель до появления симптомов у матери; таким образом, большинство плодов, преждевременно прерывающихся на сроке 9–12 недель, умерли за несколько недель до этого. То, что почти все потери сохраняются in utero в течение периода до клинического признания, означает, что большинство потерь — это «замершие аборты».Этот термин, вероятно, архаичен.

Большинство случаев невынашивания беременности после 8 недель происходит в следующие 2 месяца беременности. Это можно сделать из того, что у женщин, у которых с помощью УЗИ была подтверждена жизнеспособная беременность на 16 неделе, уровень потерь составляет всего 1%. Иллюстрация снижения скорости потери плода с увеличением недели беременности показана на рисунке 1.

Рисунок 1. Вероятность последующей потери плода после подтвержденной жизнеспособности на данном сроке беременности. Коэффициенты снижения вероятности показаны на правой ординате и визуализированы на нисходящей кривой ( темных ромбов, ).Гистографические базы показывают вероятность потери на следующей неделе (левая ордината). (Hoesli IM et al: Показатели спонтанной гибели плода в неизбираемой популяции. Am J Med Genet 100: 106, 2001)

ВЕРОЯТНОСТЬ КЛИНИЧЕСКОЙ ПОТЕРЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Показатели клинической потери плода отражают множество факторов, но две ассоциации стоит подчеркнуть. Во-первых, возраст матери положительно коррелирует с показателями выкидышей. У 40-летней женщины риск вдвое выше, чем у 20-летней женщины. Это увеличение наблюдается как при эуплоидной, так и при некоторых анеуплоидных беременностях.Во-вторых, важен предыдущий анамнез беременности. В одном исследовании у первородящих женщин, которые никогда не испытывали потери, был низкий уровень — 5% (4/87) у первородящих и 4% (3/73) у повторнородящих. ¹⁰ Уровень потерь увеличивается до 25–30% для женщин с тремя и более потерями (Таблица 1). Whitley и соавторы ¹¹ получили отношение шансов 3,19 для последующей потери у женщин с двумя предыдущими потерями. Параццини и его коллеги ¹² пришли к аналогичным результатам. Эти риски касаются не только женщин, чьи потери были признаны на 9–12 неделях беременности, но и тех, чья беременность была установлена ​​на пятой неделе беременности. ¹³ Хотя процент потерь увеличивается среди женщин, которые пережили предыдущие потери, они не так высоки, как считалось ранее. На протяжении десятилетий многие акушеры страстно верили в концепцию «привычного аборта». До 1960-х годов считалось, что риск последующих потерь резко возрастает после трех потерь. Такие представления основывались на теоретических расчетах, сделанных в 1938 г. Malpus, ¹⁴ , который пришел к выводу, что после трех абортов вероятность следующего составляет 80–90%.Таким образом, на протяжении десятилетий считалось, что три последовательных самопроизвольных аборта дали женщине статус «привычного абортера». Эти теоретически полученные цифры риска не только оказались неверными, но также, к сожалению, использовались в качестве исходных ожиданий в клинических исследованиях, оценивающих различные схемы лечения. Эта практика привела к необоснованному принятию определенных вмешательств для предотвращения самопроизвольного аборта, самым известным из которых был диэтилстильбестрол (ДЭС). В начале 1964 года Уорбертон и Фрейзер ¹⁵ показали, что вероятность повторного аборта не так высока, как рассчитывал Малпус.Риск увеличивался до 25–30% независимо от того, делала ли женщина ранее один, два, три или даже четыре самопроизвольных аборта. Эта концепция была подтверждена во многих последующих исследованиях, с дополнительным наблюдением, что, если не было предыдущих живорождений, вероятность потери плода несколько выше. Наименьшие риски (5%) наблюдаются у нерожавших женщин без предшествующих потерь. ¹⁶

Таблица 1. Приблизительные цифры риска рецидива, полезные для консультирования женщин с повторными самопроизвольными абортами

6

20–25

	Предыдущие аборты
69
Женщины с живорожденными	0	5–10
	1	20–25
25
	3	30
	4
			3	30–40

Риск рецидива несколько выше для пожилых женщин, для тех, кто курит сигареты или употребляет алкоголь, а также для тех, кто подвергается воздействию высоких уровней отдельных химических токсинов.
(На основе данных Warburton D, Fraser FC: Риски самопроизвольного аборта у человека. Am J Hum Genet 16: 1, 1964; Poland BJ, Miller JP, Jones DC et al: Репродуктивное консультирование пациентов, перенесших самопроизвольный аборт. Am J Obstet Gynecol 127: 685, 1977; Regan L: проспективное исследование раннего аборта. In Beard RW, Sharp F [eds]: Early Pregnancy Loss: Mechanisms and Treatment, p 22. Лондон, Королевский колледж акушеров и гинекологов, 1988 .)

Женщины, которые курят сигареты или употребляют алкоголь умеренно, вероятно, находятся в несколько более высоком риске. ¹⁷ Риск рецидива выше, если аборт является цитогенетически нормальным, чем цитогенетически аномальным. ¹⁸ Учитывая все вышесказанное, прогноз неплохой даже без терапии. Прогнозируемая вероятность успеха составляет 70%, несмотря на два или три предыдущих поражения. Этот благоприятный показатель успеха часто подтверждался когортными исследованиями. Влаандерен и Трефферс ¹⁹ сообщили о беременностях у каждой из 21 женщины, имевших необъяснимые ранее повторяющиеся потери, но не подвергавшихся никакому вмешательству.Об аналогичных результатах сообщили Liddell и соавторы ²⁰ и Houwert-de Jong с коллегами. ²¹ Из 325 последовательных британских женщин с идиопатическими рецидивирующими абортами, за которыми наблюдали Бригам и его коллеги, ²² зачатие у 70% (n = 222), при этом 167 беременностей продолжались более 24 недель. Большинство из 55 потерь произошло до 6-8 недель. В совместном исследовании иммунотерапии, проведенном Национальным институтом здравоохранения с участием женщин с потерями в анамнезе, показатель успеха у 92 женщин, не получавших лечения (плацебо), составил 65%. ²³

Таким образом, чтобы их можно было считать эффективными в предотвращении самопроизвольных абортов, терапевтические режимы должны показывать степень успеха значительно выше 70% с поправкой на возраст матери и другие мешающие переменные. По сути, ни один терапевтический режим не может претендовать на это, указывая на то, что почти никогда не следует обещать предлагаемую терапию как эффективную для лечения женщин с двумя или тремя потерями в первом триместре. Ситуация может измениться, если произойдет пять и более потерь, но это не доказано.

ПРЕИМПЛАНТАЦИОННЫЕ ПОТЕРЯ ИЗ-ЗА ХРОМОСОМНЫХ АНОМАЛИЙ

Морфологические отклонения

Установить этиологию доимплантационных и доклинических потерь непросто, но одно доказанное объяснение — это морфологические аномалии на ранних стадиях развития. Предполагается, что большинство из них связано с хромосомными аномалиями.

Первые успехи были сделаны несколько десятилетий назад Хертигом и соавторами ^{24 , 25 , 26} , которые исследовали маточные трубы, полости матки и эндометрий женщин, перенесших плановую гистерэктомию.У обследованных женщин была доказанная фертильность, средний возраст составил 33,6 года. Время полового акта регистрировали до гистерэктомии. Восемь предимплантационных эмбрионов (менее 6 дней от зачатия) были извлечены. Четыре из этих восьми эмбрионов были морфологически аномальными. Предположительно, четыре аномальных эмбриона не были бы имплантированы или, в случае имплантации, не выжили бы долго после этого. Девять из 26 имплантированных эмбрионов (6–14 эмбриональных дней) были морфологически аномальными (рис. 2).

Фиг.2. A. Поперечное сечение эндометрия, содержащего аномальный 14-дневный эмбрион по сравнению с нормальным 11-дневным эмбрионом. (Hertig AT, Rock J: серия потенциально абортивных яйцеклеток, полученных от плодородных женщин до первого пропущенного менструального цикла. Am J Obstet Gynecol 58: 968, 1949.) B. В аномальном эмбрионе эмбриональный диск отсутствует и идентифицируются только синцитиотрофобласты. (Хертиг А.Т., Рок Дж .: О развитии ранней яйцеклетки человека, с особым упором на трофобласт предыдущей стадии: описание семи нормальных и 5 патологических человеческих яйцеклеток.Am J Obstet Gynecol 47: 149, 1944.)

То, что морфологически аномальные эмбрионы у млекопитающих, вероятно, возникли по генетическим причинам, было впервые показано в элегантных исследованиях на мышах, проведенных в 1970-х и 1980-х годах Gropp ²⁷ в Германии. . Мышей, гетерозиготных по множеству Робертсоновских транслокаций, селективно спаривали для получения моносомий и трисомий для каждой хромосомы. Путем умерщвления беременных животных на разных сроках беременности можно было определить выживаемость и фенотипические характеристики аномальных комплементов.У мышей, как и у людей, аутосомная моносомия оказалась нежизнеспособной. Прерывание моносом происходило примерно во время имплантации (4–5 дней после зачатия) (рис. 3). Трисомии обычно сохраняются дольше, но редко. Эти результаты аналогичны тем, которые наблюдаются у анеуплоидных плодов человека.

Рис. 3. Сроки потери аутосомной моносомии мыши и аутосомной трисомии мыши. (Gropp A: Хромосомная животная модель человеческого заболевания: трисомия плода и нарушение развития. In Berry L, Poswillo DE [eds]: Teratology, pp 17–35.Berlin, Springer-Verlag, 1975.)

Хромосомные аномалии в доимплантационных эмбрионах

У людей высокая частота хромосомных аномалий стала наблюдаться, как только стало возможным проведение цитогенетических исследований на людях. доимплантационные эмбрионы. Первоначально эмбрионы были доступны в программах оплодотворения in vitro, , в которых оплодотворенные эмбрионы не переносились и не подвергались криоконсервации. ^{28 , 29 , 30} (Успешные методы криоконсервации были разработаны несколько лет спустя.) Частота анеуплоидии составляет не менее 50% у морфологически нормальных эмбрионов, анеуплоидия присутствует в 6% сперматозоидов якобы нормальных мужчин ^{31 , 32} и в 20% ооцитов. ^{33 , 34} При анализе полярных тел частота зависит от возраста, но согласуется с общей частотой у эмбрионов. ^{33 , 34} Из цитогенетических ошибок 95% происходят в женском мейозе, столь же высокий процент встречается особенно у пожилых женщин.

Ошибки возникают как в мейозе I, так и во II мейозе, и в отличие от традиционной догмы о том, что в основе лежит нерасхождение хромосомы и , цитологическая основа — преждевременное разделение хроматид. ³³ Значительные данные показывают, что примерно у 50% морфологически нормальных эмбрионов на стадии дробления женщин, подвергшихся оплодотворению in vitro (средний возраст 35–37 лет), обнаруживаются хромосомные аномалии, основанные на флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) или, что совсем недавно, , массив сравнительной гибридизации генома (массив CGH). ^{34 , 35 , 36 , 37 , 38} Частота предсказуемости выше, если эмбрионы морфологически аномальны. Отсутствие бластуляции — более важный предиктор, чем простая задержка. ³⁹ В целом, возможно, одна треть анеуплоидий, присутствующих на 3-й день, не сохраняется до 5-го дня, когда происходит имплантация. Новые методы измерения 24 хромосом (массив CGH) подтверждают эти данные как у молодых, так и у пожилых женщин. ^{37 , 38}

ЧИСЛЕННЫЕ ХРОМОСОМНЫЕ АНОМАЛИИ: САМЫЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ РАННЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

По крайней мере, 50% клинически признанных потерь беременности являются результатом хромосомной аномалии. ⁴⁰ Частота, вероятно, выше, потому что, если анализировать ворсинки хориона, восстановленные путем взятия образцов ворсинок хориона сразу после ультразвуковой диагностики гибели плода (а не культивирования спонтанно изгнанных продуктов), хромосомные аномалии обнаруживаются в 75–90%. ⁴¹ Другой подход — сравнительная геномная гибридизация массива (массив CGH), который выявляет анеуплоидию для всех хромосом и не требует культивирования клеток.

Среди потерь во втором триместре наблюдаются хромосомные аномалии, более похожие по типу на наблюдаемые у живорожденных младенцев: трисомии 13, 18 и 21; моносомия X; и полисомии половых хромосом. Это также относится к потерям после 20 недель гестации (мертворожденные младенцы), при которых частота хромосомных аномалий составляет примерно 8–13%, что превышает 20% анатомических аномалий. ⁴² Эта частота меньше, чем у более ранних абортов, но намного выше, чем у живорожденных (0,6%). Массив CGH культивируемых клеток, восстановленных после амниоцентеза после гибели плода, может идентифицировать хромосомы у мертворожденных без культивирования клеток. Культивирование плодного материала, полученного от мертворожденных, имеет низкий уровень успеха. В целом роль генетики в мертворождении недооценивается. ⁴³

Типы числовых хромосомных аномалий

Аутосомная трисомия

Аутосомные трисомии составляют самый большой (приблизительно 50%) отдельный класс хромосомных дополнений при цитогенетических аномалиях спонтанных.То есть 25% всех абортов являются анеуплоидами, учитывая, что половина всех абортов имеет хромосомную аномалию. Частоты различных трисомий перечислены в таблице 2. Трисомии для каждой хромосомы наблюдались. Наиболее распространенной трисомией является трисомия 16. Большинство трисомий проявляют эффект материнского возраста, но этот эффект варьируется в зависимости от хромосом. Эффект увеличения материнского возраста наиболее выражен при двойной трисомии. Корреляция морфологических аномалий плаценты со специфическими трисомиями неточна. Напротив, гистологические особенности полных и частичных пузырно-пузырчатых моляров настолько различимы, что большинство молярных выкидышей можно правильно диагностировать только с помощью гистологического исследования.

Таблица 2. Хромосомные комплементы при самопроизвольных абортах, клинически распознаваемые в первом триместре

, XX или 46, XY

69

00 9875 хромосомная3

6

6

6

Комплемент	Частота (%) 6
54,1
Триплоидия	7,7
69, XXX	2.7
69, XYX	0,2
69, XXY	4,0
69
64 64 65 902 902 64 62	2,6
92, XXX	1,5
92, XXYY	0,55
64 Не указано 64.55
Моносомия X	8,6
Структурные аномалии	1,5
64 Полисомия полисомной хромосомы 56
47, XXY	0,15
Аутосомная моносомия (G)	0,1
Аутосома
1	0
2	1,11
64 3	56 0,62
5	0,04
6	0,14
7	0.89
8	0,79
9	0,72
10
10
12	0,18
13	1,07
14	0.82
15	1,68
16	7,27
17	56
19	0,01
20	0,61
21	2.11
22	2,26
Двойная трисомия	0,7
Мозаичная трисомия
	100,0

(Объединенные данные из нескольких серий, на которые ссылается Simpson JL, Bombard AT: Хромосомные аномалии при самопроизвольном аборте.В Edwards K, Benett MJ [eds]: Spontaneous Abortions, p 51. London, Blackwell, 1987.)

Трисомии, несовместимые с жизнью, предсказуемо демонстрируют более медленный рост, чем трисомии, совместимые с жизнью (например, трисомии 13, 18, 21), но в остальном, как правило, нет никаких признаков, различающих эти две группы. При аборте из первой группы могут быть обнаружены аномалии, сопоставимые с аномалиями, обнаруженными у доношенных живорожденных трисомных младенцев. Имеющиеся пороки развития считаются более серьезными, чем те, которые наблюдаются при искусственном прерывании беременности после пренатальной диагностики.

Когда-то считалось, что анеуплоидия возникает почти исключительно из-за ошибок мейоза I, особенно материнского мейоза I. ⁴⁴ Ошибки как в мейозе I, так и во II связаны с возрастом матери. ³³ Когда-то считалось, что это связано в основном с неправильной сегрегацией целых хромосом, хроматидные ошибки (преждевременное разделение хроматид), как указывалось ранее, теперь считаются основной причиной материнских мейотических ошибок. ³³ Независимо от того, считается, что цитологический механизм включает уменьшение или отсутствие мейотической рекомбинации, как и в сперме.При трисомии 13 и трисомии 21 90% этих материнских случаев возникают при мейозе I; почти все случаи трисомии 16 возникают в материнском мейозе I. ⁴⁴ Исключением является трисомия 18, при которой две трети из 90% случаев материнского мейоза возникают в мейозе II.

Практическое следствие этих данных состоит в том, что определение хромосомного статуса ооцитов с помощью анализа полярных тельцов позволяет выявить 95% хромосомно аномальных эмбрионов. Это актуально, потому что анализ полярных тел является более надежным прогнозом статуса эмбриона, чем анализ бластомера из 3-дневного эмбриона.В последнем случае митотическое нерасхождение может привести к ложным и нерепрезентативным результатам. Ошибки в отцовском мейозе составляют 10% акроцентрических (13, 14, 15, 21, 22) трисомий ⁴⁴ и гораздо меньше в других трисомиях. При трисомии 21 отцовские мейотические ошибки с одинаковой вероятностью возникают в мейозе I или II, что контрастирует с ситуацией с материнскими мейотическими ошибками. ⁴⁴ Среди метацентрических хромосом отцовский вклад встречается редко. Удивительным исключением является трисомия 2.

По состоянию на 2012 год в настоящее время существует консенсус в отношении того, что 24-х хромосомный SNP или массив CGH предпочтительнее FISH для тестирования анеуплоидии PGD. Это может быть выполнено на полярных тельцах, бластомерах или бластоцистах (биопсия трофэктодермы). ^{37 , 38 , 39 , То, что анеуплоидия так часто встречается у эмбрионов, имеет практическое значение для вспомогательных репродуктивных технологий. Тестирование эмбрионов на наличие всех хромосом и перенос только эуплоидных эмбрионов не только сокращает количество выкидышей, 45 , но и улучшает показатели беременностей живорожденными.Короче говоря, «идиопатический» выкидыш обычно объясняется анеуплоидией. 46}

Полиплоидия

Немозаичная триплоидия (3n = 69) и тетраплоидия (4n = 92) часто встречаются у абортов. Эти полипоидии отражают наличие более двух гаплоидных хромосомных комплексов. Это явление предположительно отличается от диплоидного / триплоидного мозаицизма, который обнаруживается примерно в 30% бластоцист. ⁴⁷ Триплоидные аборты обычно 69, XXY или 69, XXX, в результате диспермии.Существует связь между диандрической (наследуемой по отцовской линии) триплоидией и пузырным заносом, «частичной родинкой», которая, как говорят, существует, если молярная ткань и части плода сосуществуют. Чаще встречается «полный» (классический) пузырный занавес 46, XX, андрогенетический по происхождению и состоящий исключительно из ворсинчатой ​​ткани. Патологические находки в диандрической триплоидной и тетраплоидной плаценте включают непропорционально большой гестационный мешок, очаговую (частичную) гидропическую дегенерацию ворсин плаценты и гиперплазию трофобластов.Отечность плаценты прогрессирует, и ее трудно выявить на ранних сроках беременности. Напротив, ворсинки плаценты часто подвергаются отечному перерождению после гибели плода. Это может произойти при всех типах выкидыша; таким образом, необходимы гистологические и цитогенетические исследования, чтобы отличить истинную родинку от «псевдомола», потому что только настоящая родинка может быть связана со стойким трофобластическим заболеванием. Пороки развития плода, связанные с триплоидным выкидышем, включают дефекты нервной трубки и омфалоцеле, аномалии, напоминающие аномалии, наблюдаемые у доживающих до срока триплоидных концептуальных клеток.Сообщалось также о лицевой дисморфии и аномалиях конечностей. Тетраплоидия встречается редко и редко прогрессирует после 2–3 недель эмбриональной жизни. Аномалия триплоидии также может быть связана со стойким трофобластическим заболеванием и, следовательно, должна быть идентифицирована, чтобы предложить последующее наблюдение за ХГЧ.

Полисомия по половым хромосомам (X или Y)

Каждое из дополнений 47, XXY и 47, XYY встречается примерно у 1 на 800 живорожденных мальчиков; 47, XXX приходится на 1 на 800 родов женского пола. X- или Y-полисомы лишь немного чаще встречаются у абортов, чем у живорожденных.При беременности, зачатой ​​с помощью интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ), частота 47, XXX и 47, XXY эмбрионов и плодов, по-видимому, увеличивается. ⁴⁸

Моносомия X

Моносомия X — самая частая хромосомная аномалия среди спонтанных абортов, составляющая 15–20% аномальных образцов. Эмбрионы с моносомией X обычно состоят только из культи пуповины. Могут наблюдаться аномалии, характерные для синдрома Тернера, такие как кистозные гигромы и генерализованный отек (рис.4). В отличие от живорожденных 45, особей X, 45, абортов X обнаружены половые клетки; однако, недостаточность половых клеток, таким образом, включает не столько нарушение развития зародышевых клеток, сколько более быстрое истощение у 45, X по сравнению с 46, XX эмбрионами. ^{49 , 50} Моносомия X обычно (80%) возникает в результате потери родительских половых хромосом. Это наблюдение согласуется с отсутствием эффекта возраста матери в 45, X или, возможно, даже с обратным эффектом возраста.

Рис. 4. Фотография 45, X abortus.(Из Симпсона Дж. Л., Бомбарда А. Т.: Хромосомные аномалии при самопроизвольном аборте: частота, патология и генетическое консультирование. В Эдминдс К., Беннетт М. Дж. [Ред.]: Спонтанный аборт. Лондон, Блэквелл, 1987, стр. 51.)

Взаимосвязь между повторяющимися потерями и численными хромосомными аномалиями

При доимплантационных абортах и ​​абортах в первом триместре у некоторых женщин возникают рецидивы анеуплоидии. Рецидивирующая анеуплоидия — частое объяснение, по крайней мере, до тех пор, пока количество потерь не достигнет или не превысит четырех.В данной семье последовательные аборты, вероятно, будут либо периодически нормальными, либо периодически ненормальными. Таблица 3 (ниже) показывает, что если комплемент первого аборта является аномальным, ^{51 , 52} , то рецидив обычно включает анеуплоидию, хотя и не обязательно той же хромосомы. Дополнительным подтверждением того, что анеуплоидия является подлинным явлением, является появление трисомных доимплантационных эмбрионов после анеуплоидного выкидыша в последовательных циклах ВРТ. ^{53 , 54 , 55} Мунн и др. . ⁵⁴ показали увеличение количества анеуплоидных эмбрионов в парах с повторными абортами по сравнению с парами, которым проводилась ПГД по менделевским показаниям. Показатели были 37% против 21% у женщин в возрасте до 35 лет и 34% против 31,5% у женщин старше 35 лет.

Таблица 3. Рецидивирующая анеуплоидия

к первому прерыванию

902 2

Моносомия X

5

98760005

	Дополнение ко второму аборту
Дополнение к первому абортусу	моносомии	триплоидии	тетраплоидия	De Novo перегруппировки
Нормальная
Трисомия	142	18	5	7 62	7	7	31	30	1	4	3	1	1
3	3	0	0
		7	0	0
De novo	3	1	0
Перегруппировка	1	3 90 005	0	0	0	0

Взаимосвязь между кариотипами последовательных абортов.
(Warburton D, Kline Stein Z et al: Предсказывает ли кариотип самопроизвольного аборта кариотип последующего аборта? Am J Hum Genet 41: 465, 1987.)

Кариотип прерывания беременности при повторных абортах

Концепция рецидивирующей анеуплоидии предполагает определенные следствия, одно из которых часто является предметом споров. Рецидивирующая анеуплоидия расслаивается на повторяющиеся потери, при которых пары либо неоднократно испытывали хромосомные аномальные абортусы, либо те, в которых потери неоднократно показывают хромосомно нормальные абортусы.Учитывая, что 50% всех абортов являются аномальными цитогенетически, анеуплоидия должна быть с такой же вероятностью обнаружена при случайном кариотипическом аборте, как и при спорадическом аборте. Stephenson et al , изучив 420 абортов, полученных от женщин с неоднократными потерями. ⁵⁶ обнаружено 46% хромосомных аномалий; 31% исходного образца был трисомным. Их сравнение было неотобранными объединенными данными, которые показали, что 48% абортусов были аномальными; 27% исходного образца были трисомными.

Вышеупомянутое относится к потерям беременности в первом триместре.Потери плода — повторяющиеся или нет — с большей вероятностью будут цитогенетически нормальными (85%), если они происходят после первого триместра. ⁴² Карп и др. . ⁵⁷ обнаружили, что среди женщин, перенесших три или более аборта, вероятность того, что аборт будет иметь аномальный кариотип, составляет всего 29%. Критерии включения в эту серию были расширены до 20 недель беременности, когда меньше оснований ожидать рецидива анеуплоидии, чем рецидива другой этиологии.

Консультации и лечение рецидивирующих анеуплоидий

Пары, предрасположенные к рецидивирующим анеуплоидиям, подвергаются повышенному риску не только анеуплоидных абортов, но и анеуплоидных живорожденных.Аутосомная трисомия при последующей беременности может быть совместима с жизнью (например, трисомия 21). Действительно, риск трисомии 21 живорожденного после анеуплоидного аборта составляет около 1%. Основываясь на обнаружении трисомии в первом триместре, Snijders и Nicholaides ⁵⁸ сообщили о частоте рецидивов 0,7% после трисомии 21 и 0,7% после трисомии 18. Bianco et al . ⁵⁹ предоставили алгоритм консультирования, применимый после предшествующего аборта неизвестного кариотипа. Если аборты повторяются, но информация о хромосомном статусе отсутствует, можно использовать отношение шансов для определения риска для конкретного пациента.Например, если априорный риск синдрома Дауна составляет 1 к 400, а отношение шансов 1,5, расчетный риск женщины после трех абортов будет 1/400 X1,5 или 1/300.

Если нет информации о хромосомном статусе предшествующих абортов, парафиновые блоки продуктов зачатия могут использоваться для обнаружения анеуплоидии с использованием FISH или массива CGH. Если результаты показывают трисомию, вероятность трисомии живорожденного увеличивается при последующих беременностях. Если невозможно получить информацию, неясно, подходит ли пренатальная генетическая диагностика.Риск анеуплоидного потомства увеличивается и может быть рассчитан в соответствии с Bianco et al . ⁵⁹ Небольшой, но конечный риск амниоцентеза или сердечно-сосудистых заболеваний беспокоит пары, которым трудно сохранить беременность. Обычно выбирается неинвазивный подход к обнаружению анеуплоидии. Однако чувствительность для выявления анеуплоидии неинвазивными методами не может быть почти 100% возможной с помощью CVS или амниоцентеза. Преимплантационная генетическая диагностика (ПГД) — еще один вариант, особенно если пара избегает клинического прерывания беременности.Избирательный перенос эуплоидных эмбрионов явно снижает частоту клинических абортов в парах с повторными потерями ⁶⁰ , и следует уменьшить количество трисомий живорожденных.

Хромосомные перестройки

Транслокации

Структурные хромосомные аномалии — однозначное объяснение повторяющихся абортов. Наиболее частая встречающаяся структурная перестройка — это транслокация, обнаруживаемая примерно у 5% пар, испытывающих повторяющиеся потери.Люди со сбалансированными транслокациями фенотипически нормальны, но их потомство (абортусы или аномальные живорожденные младенцы) могут иметь хромосомные дупликации или дефекты в результате нормальной мейотической сегрегации. Среди пар с повторными абортами около 60% транслокаций являются реципрокными, а 40% — робертсонианскими. Самки примерно в два раза чаще, чем самцы, демонстрируют сбалансированную транслокацию.

Рис. 5. Возможные гаметы и потомство фенотипически нормальной особи, гетерозиготной по транслокации между хромосомами 14 и 21.Три из шести возможных гамет несовместимы с жизнью. Таким образом, вероятность того, что у человека с такой транслокацией будет ребенок с синдромом Дауна, составляет 33%. Однако эмпирический риск значительно меньше. (Gerbie AB, Simpson JL: Антенатальное выявление генетических нарушений. Postgrad Med J 59: 129, 1976.)

Рисунок 5 иллюстрирует клинические последствия сбалансированной транслокации. Если у плода или живорожденного потомства есть синдром Дауна в результате центрической транслокации слияния (робертсоновской), перестройка будет происходить de novo в 50–75% случаев.Сбалансированной транслокации не будет ни у одного из родителей. Вероятность повторения синдрома Дауна у последующего потомства минимальна. С другой стороны, риск становится значительным в 25–50% семей, в которых люди имеют синдром Дауна в результате сбалансированной транслокации [например, родительский комплемент 45, XX, -14, -21, = t (14q; 21q )]. Теоретический риск рождения ребенка с синдромом Дауна составляет 33%, но эмпирические риски значительно меньше. Риск составляет всего 2%, если транслокация носит отец; риск составляет 10%, если мать является носителем транслокации. ^{61 , 62} Если робертсонианская (центрическое слияние) транслокация затрагивает другие хромосомы, эмпирические риски ниже. В t (13q; 14q) риск трисомии 13 живорожденного составляет 1% или меньше.

Реципрокные транслокации (рис. 6) включают обмены между двумя или более хромосомами. ^{62 , 63} Эмпирические данные для конкретных транслокаций обычно недоступны, но можно сделать обобщения на основе объединенных данных, полученных из множества различных транслокаций. ⁶⁴ Теоретические риски для аномального потомства (несбалансированные реципрокные транслокации) намного превышают эмпирические риски. В целом, риск составляет 12% для потомков гетерозигот женского пола или гетерозигот мужского пола. Следует предложить дородовые цитогенетические исследования. Частота несбалансированных плодов ниже, если родительские уравновешенные транслокации установлены посредством повторных абортов (3%), чем у аномальных живорожденных младенцев (почти 20%). ^{62 , 63} Предположительно более несбалансированные продукты смертельны.

Рис. 6. Мейотическая сегрегация при реципрокной транслокации ( вверху ). Выравнивание двух транслокационных хромосом и двух нормальных хромосом в пахитене ( нижние ). Сегрегация называется альтернативной, если центромеры T1 и T2 переходят к одному полюсу, а N1 и N2 переходят к противоположному полюсу. Смежное разделение I происходит, если T1 и N1 переходят к одному полюсу, а T2 и N2 — к другому. Если T1 и N2 переходят к одному полюсу, а T2 и N1 — к другому, происходит сегрегация смежных II.(Изменено из Simpson JL: Беременности у женщин с хромосомными аномалиями. In Schulman JD, Simpson JL [eds]: Genetic Diseases in Pregnancy, p 439. New York, Academic Press, 1981.)

Анализ до имплантации Эмбрионы с помощью PGD показывает, что подавляющее большинство эмбрионов несбалансированы — 58% при Робертсоновских транслокациях и 76% при реципрокных транслокациях. ⁶⁰ Таким образом, большинство концепций будет потеряно до клинического признания. Когда сбалансированная транслокация обнаруживается у пар, перенесших повторные аборты, кумулятивный прогноз для живорожденного ребенка мало отличается от прогноза, если бы транслокация не была обнаружена; ^{65 , 66 , 67} , однако продолжительность беременности значительно увеличивается. ⁶⁸ Таким образом, PGD для идентификации и переноса только нескольких сбалансированных эмбрионов может увеличить статистическую вероятность зачатия. Эта стратегия наиболее привлекательна, когда будущая мать относительно старше и почти необходима в ее пятом десятилетии. Используя массив CGH или FISH, легко исключить несбалансированный эмбрион; однако ни один из них не отличает сбалансированный (транслокационный гетерозиготный) от (нормального) эмбриона, лишенного какой-либо транслокации. Новые методы теперь позволяют более точную диагностику в опытных руках. ⁶⁹ При использовании ПГД в парах с транслокационной гетерозиготой частота выкидышей снизилась до более низкого уровня. ⁷⁰ Это включает обработку бластомера 3-го дня кофеином и колхицином, через день генерирующего метафазу, которая может быть проанализирована флуоресцентными методами (FISH) с использованием окраски всей хромосомы; «Конверсия» составляет около 70%.

Редко транслокация препятствует нормальному рождению живого ребенка. Это происходит, когда транслокация затрагивает гомологичные акроцентрические хромосомы (например,грамм. t [13q13q] или t [21q21q]). Если отец несет такую ​​структурную перестройку, может потребоваться искусственное оплодотворение. Если мать является носителем перестройки, следует рассмотреть возможность использования донорских ооцитов или донорских эмбрионов и АРТ.

Инверсии

Инверсии — это необычные родительские хромосомные перестройки, но ответственные за повторяющиеся потери беременности, аналогичные транслокациям. В инверсиях порядок генов обратный. Гетерозиготные по инверсии особи должны быть нормальными, если их гены действительно просто перестроены.Однако люди с инверсиями страдают неблагоприятными репродуктивными последствиями в результате нормальных мейотических явлений. Кроссинговер с участием инвертированного сегмента дает несбалансированные гаметы (см. Gardner et al. ⁶³ и Martin et al. ⁷¹ ). Перицентрические инверсии присутствуют примерно у 0,1% женщин и 0,1% мужчин, перенесших повторные самопроизвольные аборты (рис. 7). Парацентрические инверсии встречаются еще реже.

Фиг.7. Происхождение парацентрических ( верхних ) и перицентрических ( нижних ) инверсий. (Симпсон Дж. Л.: Расстройства половой дифференциации: этиология и клиническое определение, стр. 25. New York, Academic Press, 1976.)

Самки с перицентрической инверсией имеют 7% риск рождения ненормальных живорождений. младенцы; мужчины несут риск 5%. ⁶³ Перицентрические инверсии, выявленные у фенотипически нормальных пробандов, с меньшей вероятностью приведут к аномальным живорожденным младенцам.

Инверсии, затрагивающие лишь небольшую часть общей длины хромосомы, парадоксальным образом менее значимы клинически, потому что после кроссинговера возникают большие дупликации или дефекты, обычно приводящие к летальному исходу. Напротив, инверсии, охватывающие только 30–60% общей длины хромосомы, относительно чаще характеризуются дупликациями или дефектами, совместимыми с выживаемостью. Следует предложить пренатальные цитогенетические исследования.

Парацентрические инверсии должны нести меньший риск несбалансированных продуктов, чем перицентрические инверсии, потому что почти все парацентрические рекомбинанты теоретически должны быть летальными.Однако аборты и аномальные живорожденные младенцы наблюдались в пределах одной и той же родни. ⁷² Риск несбалансированного жизнеспособного потомства составляет 4%. ⁷² Пренатальные цитогенетические исследования, таким образом, должны быть предложены (рис. 8).

Рис. 8. Рекомбинация в гетерозиготе inv (18). Перицентрическая инверсия для числа 18. Кроссинговер при мейозе, я должен был произвести четыре типа показанных гамет. Два из них были бы генетически несбалансированными.Хромосомная область за пределами перевернутого сегмента проявляется как дупликации или дефекты двух типов несбалансированных гамет. Таким образом, чем меньше инверсия, тем больше генетический дисбаланс в рекомбинантных гаметах и ​​тем серьезнее ожидаемый фенотипический эффект. Показаны только две из четырех нитей. (Мартин А.О., Симпсон Дж. Л., Деддиш Д. Б. и др.: Клинические последствия хромосомных инверсий: перицентрическая инверсия в сегрегации № 18 в семье, установленной с помощью аномального пробанда.Am J Perinatol 1: 81, 1983.)

МЕНДЕЛЬСКИЕ И ПОЛИГЕННЫЕ ФАКТОРЫ

30–50% абортов в первом триместре без хромосомных аномалий могли возникнуть в результате менделевской или другой генетической этиологии. полигенный / многофакторный. Эта этиология объясняет гораздо больше врожденных аномалий у живорожденных, чем хромосомные аномалии. Таким образом, было бы очень наивно предполагать, что менделевские и полигенные / многофакторные факторы не играют решающей роли в эмбриональной смертности.В самом деле, существует бесчисленное множество генов-кандидатов. Особенно вероятны менделевские или полигенные по этиологии аборты, которые демонстрируют изолированные структурные аномалии. Цитогенетические данные по препарированным образцам часто отсутствуют, что делает практически невозможным определение относительной роли цитогенетических по сравнению с менделевыми или полигенными механизмами в раннем эмбриональном недоразвитии. Филипп и Калоусек ⁷³ коррелировали цитогенетический статус пропущенных выкидышей с морфологическими аномалиями при эмбриоскопии.Эмбрионы с хромосомными аномалиями обычно демонстрировали одну или несколько внешних аномалий, но некоторые эуплоидные эмбрионы также демонстрировали анатомические аномалии. Более поздние исследования согласуются с этим. ⁷⁴

В дополнение к нарушениям отдельных генов (менделевская этиология), новые неменделевские формы наследования, вероятно, играют большую роль в гибели эмбриона, чем в аномалиях, рожденных живыми. Мосакизм может ограничиваться плацентой, при этом сам по себе эмбрион является нормальным. Это явление получило название «ограниченный плацентарный мозаицизм».Потери, вызванные этим механизмом, уже могут быть включены в существующие данные, потому что большинство исследований включали анализ только ворсинчатого материала. Следствием ограниченного плацентарного мозаицизма является гомологичная дисомия, при которой оба гомолога данной хромосомы происходят от одного родителя. Предположительно это происходит в результате изгнания хромосомы из трисомной зиготы («трисомное спасение»). Хотя кариотип будет казаться нормальным (46, XX или 46, XY), продукт не получит вклада от одного родителя.

КЛИНИЧЕСКИ ПРИЗНАВАЕМЫЕ ПОТЕРИ БЕРЕМЕННОСТИ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С ХРОМОСОМНЫМИ АНОМАЛИЯМИ

Дефекты лютеиновой фазы

Имплантация негостеприимного эндометрия уже давно является популярным объяснением потери беременности. В частности, дефицит прогестерона может привести к тому, что эндометрий, примированный эстрогеном, не сможет выдержать имплантацию. Дефицит лютеиновой фазы (LPD) был специально выдвинут как вызванный недостаточной секрецией прогестерона желтым телом.

Когда-то почти повсеместно считавшаяся частой причиной гибели плода, LPD теперь обычно считается необычным объяснением потери беременности, по крайней мере, за пределами АРТ. Эффективность лечения также никогда не доказывалась. Мета-анализ ⁷⁵ не показал положительного эффекта от лечения прогестероном.

Нарушения лютеиновой фазы, возникающие во время стимуляции овуляции по мере необходимости во время АРТ, могут быть другим явлением. Стандартным считается введение прогестерона примерно до 9 недель беременности.В этом случае клетки, окружающие ооцит, которые обычно вносят вклад в желтое тело, могли быть удалены при аспирации ооцита.

Нарушения щитовидной железы

Снижение показателей оплодотворения и увеличение гибели плода считаются последствиями явного гипотиреоза или гипертиреоза. Роль субклинической дисфункции щитовидной железы менее ясна и обычно не рассматривается как объяснение повторяющихся потерь.Тем не менее, негр и др. . ⁷⁶ сообщили, что потеря беременности была выше у женщин с отрицательной реакцией на пероксидазу щитовидной железы, у которых ТТГ составлял 2,5–4,0 мМЕ / л, по сравнению с теми, у которых ТТГ был <2,5 мМЕ / л (6,1% против 3,6%). Кроме того, в нескольких исследованиях наблюдалась повышенная частота антител к щитовидной железе, и некоторые считают аутоиммунное заболевание щитовидной железы важной причиной. ⁷⁷ Однако ценность лечения в таких обстоятельствах не доказана.

Повышение уровня материнского гормона щитовидной железы само по себе явно пагубно, как показала семья с Азорских островов, в которой ген, ответственный за устойчивость к гормону щитовидной железы, сегрегировал. ⁷⁸ Члены семьи с аутосомно-доминантной мутацией в гене рецептора щитовидной железы β (TRβ) (Arg243GIn) секретировали большие количества тиреотропного гормона (ТТГ) для компенсации резистентности органов-мишеней. Во время беременности плод такой матери неизбежно подвергается воздействию высоких уровней материнского ТТГ, поскольку ТТГ и Т4 легко проникают через плаценту. Показатели потерь составили 22,8% у матерей с мутацией Arg243GIn, 2,0% у нормальных матерей, чей партнер-мужчина имел мутацию, и 4.4% в парах, в которых ни один из партнеров не имел мутации.

Сахарный диабет

Плохо контролируемый сахарный диабет приводит к повышенному риску потери плода. Миллс и др. . ⁴ показали, что женщины, у которых уровень гликозилированного гемоглобина был более чем на 4 SD выше среднего, имели более высокие показатели потери беременности, чем женщины с более низким уровнем гликозилированного гемоглобина. Последующий анализ этого набора данных подтвердил увеличение потерь при экстремальных значениях гликемии. ⁷⁹ С другой стороны, хорошо контролируемый или субклинический диабет не следует рассматривать как причину раннего выкидыша. Ни Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG), ни Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) не рекомендуют тестирование на скрытый сахарный диабет.

Внутриутробные спайки (синехии)

Внутриутробные спайки могут мешать имплантации или раннему эмбриональному развитию. Спайки могут возникать после чрезмерного выскабливания матки в послеродовом периоде, внутриматочных хирургических вмешательств (напр.ж., миомэктомия) или эндометриоз. Выскабливание, вызывающее спаек, наиболее вероятно, если его провести в течение 3-4 недель после родов. У лиц с синехиями матки обычно проявляется гипоменорея или аменорея, но у 15–30% наблюдаются повторные аборты. При обнаружении спаек у женщины, испытывающей повторяющиеся потери, следует выполнить лизис под прямой гипероскопической визуализацией. В послеоперационном периоде внутриматочная спираль или надутый катетер Фолея, временно помещенные после операции в матку, препятствуют повторному наложению заживающих поверхностей матки.Также следует начать введение эстрогена. Примерно 50% пациенток зачатие после операции, но частота выкидышей остается высокой.

Мюллеровы дефекты слияния

Мюллеровы дефекты слияния являются общепринятой причиной потерь во втором триместре и осложнений беременности. Низкая масса тела при рождении, тазовое предлежание и маточное кровотечение являются последствиями, связанными с дефектами мюллерова слияния по сравнению с женщинами, у которых нормальная матка подтверждена гистеросальпингограммой.

Вероятнее всего, потери связаны с перегородкой матки, чем с двурогой маткой. ^{80 , 81 , 82 , 83} У 509 женщин с повторяющимися потерями, исследованных с помощью трехмерного (3D) УЗИ, Salim et al . ⁸¹ обнаружил более выраженную деформацию матки у женщин, рассказывающих о своих потерях. Однако основная проблема при установлении причинно-следственных связей для осложнений во втором триместре и аномалий матки заключается в том, что аномалии матки очень часты в общей популяции; таким образом, неблагоприятные исходы могут быть просто случайными.Например, в исследовании Salim et al . ⁸¹ 23,8% женщин с повторным невынашиванием имели некоторые аномалии матки на УЗИ 3D. ⁸⁰ В другом исследовании неожиданные двурогие матки были обнаружены у 1,2% из 167 женщин, подвергшихся лапароскопической стерилизации; 3,6% имели тяжелую перегородку матки, а 15,3% имели аномалии дна матки. ⁸² В другом исследовании дефекты Мюллера были обнаружены у 3,2% (22 из 679) фертильных женщин; 20 из 22 дефектов были септатными. ⁸³

Лечение традиционно связано с хирургической коррекцией, а именно с метропластикой.Чтобы определить, может ли агрессивное нехирургическое лечение быть таким же эффективным, как хирургическое, Людмир и др. . ⁸⁴ отслеживали 101 женщину с неисправленным пороком развития. После первого наблюдения без хирургического вмешательства и без определенного нехирургического режима те же женщины прошли хирургически консервативный, но агрессивный с медицинской точки зрения протокол, состоящий из снижения физической активности и токолиза. Тем не менее, выживаемость плода как в двурогой, так и в перегородочной группе существенно не различалась до (52% и 53% соответственно) или после (58% и 65%, соответственно) смены тактики ведения.

Аборты в раннем первом триместре могут быть вызваны дефектами мюллерова слияния, но другие объяснения кажутся вероятными даже при обнаружении такого дефекта. Наиболее вероятной причиной являются перегородки матки, поскольку имплантация происходит на плохо васкуляризованной и негостеприимной поверхности. Аборты, происходящие после ультразвукового подтверждения жизнеспособной беременности, скажем, на сроке 8 или 9 недель, более правильно могут быть отнесены к дефектам сращения матки. Женщинам, перенесшим аборты во втором триместре, может быть полезна реконструкция матки, но реконструктивная хирургия не обязательно рекомендуется, если потери ограничиваются первым триместром.

Лейомиомы

Лейомиомы встречаются очень часто, но относительно немного женщин развивают симптомы, требующие медикаментозного или хирургического лечения. То, что лейомиомы вызывают потерю беременности в первом или втором триместре сами по себе, а не акушерские осложнения, такие как преждевременные роды, вероятно, но, вероятно, нечасто. По аналогии с аномалиями матки, сосуществование двух общих явлений — лейомиомы матки и репродуктивной потери — не обязательно подразумевает причинную связь.Хартманн и др. . ⁸⁵ коррелировали лейомиомы, обнаруженные на УЗИ, с исходом беременности в когорте женщин Северной Каролины. Из 1313 женщин, у которых на ранних сроках беременности установлено, что у 131 выявлено лейомиомы, у 131 была повышенная частота самопроизвольных абортов (отношение шансов 2,17). Одна из ловушек заключается в том, что на УЗИ сокращения матки могут имитировать миому.

Расположение лейомиомы, вероятно, важнее размера. Подслизистые лейомиомы чаще вызывают аборт, чем субсерозные лейомиомы.Предполагаемые механизмы, приводящие к потере беременности, включают (1) истончение эндометрия над поверхностью подслизистой лейомиомы, предрасполагающее к имплантации в плохо децидуализированный участок; (2) быстрый рост, вызванный гормональной средой беременности, нарушающий кровоснабжение лейомиомы и приводящий к некрозу («красной дегенерации»), что, в свою очередь, приводит к сокращению матки и, в конечном итоге, изгнанию плода; и (3) вторжение лейомиом в пространство, необходимое для развивающегося плода, приводящее к преждевременным родам через механизмы, предположительно аналогичные тем, которые действуют при неполном мюллеровом слиянии.Если беременность не потеряна, относительная нехватка места может привести к деформации плода (т. Е. Позиционным аномалиям, возникающим у генетически нормального плода).

Хирургические процедуры по уменьшению лейомиомы иногда могут быть оправданы у женщин, перенесших повторные аборты во втором триместре. Однако чаще лейомиомы, вероятно, не имеют этиологического отношения к потере беременности. Хирургия должна быть зарезервирована для женщин, у которых аборты были фенотипически и кариотипически нормальными и у которых была подтверждена жизнеспособность по крайней мере до 9–10 недель.

Цервикальная недостаточность

Неповрежденная шейка матки является очевидным условием для успешной беременности. Цервикальная недостаточность, характеризующаяся безболезненным расширением и стиранием (предпочтительнее прежнего термина «несостоятельность»), обычно возникает в середине второго или начале третьего триместра. Цервикальная недостаточность обычно возникает после травм, таких как ампутация шейки матки, разрывы шейки матки, сильное раскрытие шейки матки или конизация шейки матки. ⁸⁶ Однако этиология может быть генетической, например, нарушения гена соединительной ткани (например,г., коллаген, фибриллин).

Инфекции

Инфекции — известные причины поздних потерь плода и логические причины ранних потерь плода. Микроорганизмы, связанные с самопроизвольным абортом, включают натуральную оспу, осповакцинию, Salmonella typhi, Vibrio fetus, малярию, цитомегаловирус, Brucella, токсоплазмоз, Mycoplasma hominis , Chlamydiarechomatis 13 и 13 Спорадические потери кажутся логичными.Однако инфекции как причина повторных потерь кажутся менее вероятными.

Из многих организмов, участвующих в повторных абортах, U. urealyticum и M. hominis кажутся наиболее вероятными связанными с повторяющимися самопроизвольными абортами, поскольку они выполняют два важных условия. (1) Предполагаемый организм может сохраняться в бессимптомном состоянии. (2) Вирулентность не настолько серьезна, чтобы вызвать бесплодие, которое приводит к окклюзии маточных труб и, следовательно, препятствует наступлению беременности.Некоторые исследования предполагают связь между бактериальным вагинозом, предположительно, Gardnerella vaginalis , и абортом. Однако бактериальный вагиноз обычно связан с преждевременными родами во втором и третьем триместрах.

Учитывая отсутствие доказательств причинно-следственной связи для повторяющихся потерь, можно задаться вопросом, вызывают ли указанные инфекционные агенты гибель плода или просто возникают после гибели плода по другим причинам. Когортный эпиднадзор за инфекциями лучше всего может пролить свет на истинную роль инфекций в раннем прерывании беременности.Частота клинических инфекций оценивалась проспективно у 386 пациентов с диабетом и 432 контрольных субъектов, которые наблюдались еженедельно или раз в две недели, начиная с начала первого триместра. ⁸⁷ У 112 пациенток, перенесших потерю беременности, инфицирование происходило не чаще, чем у 706 беременных, у которых была успешная беременность. Это справедливо как для двухнедельного интервала, в котором данная потеря была признана клинически, так и для предшествующего двухнедельного интервала. Подобные результаты наблюдались как у контрольных субъектов, так и у пациентов с диабетом, и в дальнейшем были подтверждены, когда данные были разделены на только восходящие генитальные инфекции и только системные инфекции.

В заключение, инфекции, несомненно, объясняют некоторые потери беременности на ранних сроках и, конечно, многие потери в более поздние сроки. Однако в первом триместре связанный с этим риск невелик даже в единичных случаях и еще меньше в случае повторяющихся потерь.

Приобретенные тромбофилии

Допускается связь между потерей беременности во втором триместре и некоторыми аутоиммунными заболеваниями. ⁴² Для потерь в первом триместре, однако, консенсус в пользу менее значимой взаимосвязи.Спектр антител, обнаруженных у женщин с потерей беременности, включает неспецифические антинуклеарные антитела, а также антитела против отдельных клеточных компонентов, таких как фосфолипиды, гистоны и двух- или одноцепочечные ДНК. Первичной антигенной детерминантой является гликопротеин B ₂ , который имеет сродство к отрицательно заряженным фосфолипидам. ⁸⁸ Антифосфолипидный синдром включает (1) антитела против волчаночного антикоагулянта (LAC), (2) антикардиолипиновые антитела (aCL) или (3) анти-B ₂ -гликопротеин.Значения для последних двух должны быть выше 99-го центиля, среднего или более высокого титра и с интервалом в 12 недель. Первоначально описательные исследования, по-видимому, показали повышение уровня антител к aCL у женщин с потерями в первом триместре беременности. Ловкой оказалась предвзятость отбора при изучении пар только после самопроизвольных абортов. То, что антитела не возникали до , после , также не исключалась потеря беременности. Чтобы решить эту проблему, Simpson и др. . ⁸⁹ проанализированных сывороток, полученных проспективно от женщин в течение 21 дня после зачатия.В общей сложности 93 женщины, которые позже испытали потерю беременности, были сопоставлены 2: 1 с 190 контрольными женщинами, у которых впоследствии родилось нормальное живорожденное потомство. Связи между невынашиванием беременности и наличием антифосфолипидных антител или aCL не наблюдалось. В недавнем бюллетене ACOG ⁸⁸ три или более потери до 10-й недели беременности были признаны соответствующими диагностическим критериям антифосфолипидного синдрома в смысле оправдания профилактической терапии гепарином. Было заявлено, что это предполагает «отсутствие материнских анатомических или гормональных аномалий, и никакие отцовские или материнские хромосомы не исключаются».ACOG сделал оговорку, что такое увеличение количества антител не объясняет потерь и не создает значительно повышенного риска еще одной потери. Учитывая это, схемы лечения должны быть разумными, возможно, аспирин или гепарин, если вообще будут. Контрольные группы фертильных женщин показали не различающиеся частоты.

Унаследованные тромбофилии

Унаследованные материнские состояния гиперкоагуляции однозначно связаны с увеличением гибели плода во втором триместре. Предполагаемые ассоциации включают фактор V Лейдена (Q1691G → A), протромбин 2021G → A и гомозиготность по 677C → T в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR).Метаанализ 31 исследования, опубликованного по состоянию на 2003 г., выявил связь между рецидивирующими (двумя или более) потерями плода менее 13 недель и следующими тромбофилиями: фактор V Лейдена (G1691A), резистентность к активированному протеину C, протромбин (ген 20210A0) и белок Недостаток S. ⁹⁰ Не было обнаружено никакой связи между MTHFR, протеином C и дефицитом антитромбина и повторяющейся потерей беременности. Метаанализ 16 исследований Ковалесского и др. . ⁹¹ сообщили о связи между повторяющейся потерей беременности, определяемой как две или более потери в первых двух триместрах, и материнской гетерозиготностью либо по фактору V лейден, либо по протромбину 20210G7 → A.Имеются менее убедительные доказательства связи между наследственными тромбофилиями и рецидивирующим преждевременным (<10 недель беременности) невынашиванием беременности. Большинство из них рекомендуют тестирование на фактор V Leiden, устойчивость к активированному протеину C, гомоцистеин натощак, антифосфолипидные антитела и ген протромбина. Ожидая положительных результатов в рамдомизированных клинических испытаниях, лечение повторяющихся потерь в первом триместре гепарином и / или другими антитромботическими или антикоагулянтными препаратами следует начинать с осторожностью.

Экзогенные агенты

Многочисленные экзогенные агенты были вовлечены в гибель плода, но лишь в немногих исследованиях, если таковые имеются, были выявлены спорадические и повторяющиеся потери.Никто не принял во внимание очевидную смешивающую переменную, согласно которой потеря могла быть связана с анеуплоидным эмбрионом или плодом. Конечно, каждая беременная женщина подвергается воздействию низких доз повсеместных агентов. Редко данные, достаточные для того, чтобы с уверенностью определить роль этих экзогенных факторов в ранних потерях беременности.

Исходы после воздействия экзогенных агентов обычно можно получить только на основе исследований «случай – контроль». В таких исследованиях женщины, испытывающие нежелательное явление (например,g., аборт) чаще вспоминали о воздействии рассматриваемого агента, чем контрольные. Однако исследованиям случай – контроль присущи предубеждения. Первичная систематическая ошибка — точность припоминания, у женщин контрольной группы меньше стимулов вспоминать предшествующие события, чем у испытуемых с аномальным исходом. Работодатели также, естественно, пытаются ограничить воздействие на женщин репродуктивного возраста; таким образом, воздействие потенциально опасных химикатов обычно происходит непреднамеренно и, следовательно, плохо документируется. Беременные женщины также подвергаются одновременному воздействию многих агентов, что делает почти невозможным приписать побочные эффекты одному агенту.Учитывая эти предостережения, врачи должны с осторожностью относить потерю беременности к какому-либо экзогенному агенту. С другой стороны, здравый смысл подсказывает, что воздействие потенциально вредных агентов должно быть сведено к минимуму.

Рентгеновские и химиотерапевтические средства

Облучение и противоопухолевые препараты в высоких дозах признаны абортивными средствами. Конечно, терапевтические рентгеновские лучи или химиотерапевтические препараты назначают во время беременности только тяжелобольным женщинам, беременность которых часто приходится прерывать по показаниям матери.Диагностические рентгеновские снимки, даже рентгеновские снимки органов малого таза, редко приводят к облучению до уровня, который подвергает женщин повышенному риску. Обычно облучение осуществляется гораздо меньшими дозами (1-2 рад или 0,01-0,02 Гр), причем 10 рад (0,1 Гр) считаются самым низким уровнем значимости. Беременным работницам больниц также целесообразно избегать работы с химиотерапевтическими агентами и сводить к минимуму их воздействие во время диагностической визуализации.

Алкоголь

Во время беременности следует избегать употребления алкоголя по многим причинам.Однако алкоголь, вероятно, лишь незначительно увеличивает вероятность потери беременности. Некоторые авторы обнаружили лишь незначительное повышение риска аборта у женщин, употреблявших алкоголь в первом триместре, в то время как другие ⁹² обнаружили, что потребление алкоголя практически одинаково у женщин, которые делали и не делали аборт: 13% женщин, сделавших аборт, и 11%. женщины из контрольной группы пили в среднем от трех до четырех напитков в неделю; другие исследования пришли к аналогичному выводу. ⁹² Армстронг и др. . ⁹³ обнаружил, что отношение шансов составляет 1,82 при 20 или более напитках в неделю.

Клинический вывод заключается в том, что воздержание не должно предотвращать выкидыш. Женщинам не следует приписывать потерю алкоголю на ранних сроках беременности, необходимо провести обследование по другим причинам.

Кофеин

В данных, собранных когортным методом, Миллс и др. . ⁹⁴ показали, что отношение шансов для связи между потерей беременности и кофеином (кофе и другими диетическими формами) было только 1.15 (95% ДИ 0,89–1,49). ⁹³ Женщины, подверженные гораздо более высоким уровням, могут, однако, подвергаться большему риску. Klebanoff и др. . ⁹⁵ сообщили о связи между прерыванием беременности и потреблением кофеина более 300 мг в день (увеличение в 1,9 раза). Одна сбивающая с толку проблема заключается в том, что трудно учесть эффекты тошноты, которая не только снижает потребление кофеина, но, по-видимому, чаще встречается при успешной беременности. В общем, можно дать заверения в отношении умеренного воздействия кофеина и потери беременности.

Противозачаточные средства

Контрацепция с установленной внутриматочной спиралью увеличивает риск потери плода и редко может привести к сепсису во втором триместре, который характеризуется гриппоподобным синдромом. Если устройство удалить до беременности, нет повышенного риска самопроизвольного выкидыша. Использование оральных контрацептивов до или во время беременности не связано с потерей плода. То же самое касается инъекционных или имплантируемых контрацептивов. Доказательств увеличения потери беременности после воздействия спермицидов до или после зачатия нет.

Химические вещества

Ограничение воздействия потенциальных токсинов на рабочем месте является разумным для беременных женщин. Трудность заключается в том, чтобы сначала определить точный эффект от более низкого воздействия, а затем отнести к конкретному риску. Часто возникают ложные тревоги относительно потенциальных токсинов. Утверждается, что многие химические вещества связаны с потерей плода, но лишь некоторые из них считаются потенциально причинными. ⁹⁶ К ним относятся анестезирующие газы, мышьяк, анилиновые красители, бензол, растворители, оксид этилена, формальдегид, пестициды и некоторые двухвалентные катионы (свинец, ртуть, кадмий).Рабочие резиновой промышленности, аккумуляторных заводов и предприятий химической промышленности относятся к числу тех, кто подвергается потенциальному риску.

Курение сигарет

Активное и пассивное курение матери наносит вред в каждом триместре беременности человека. Сигаретный дым содержит множество токсинов, которые оказывают прямое влияние на пролиферацию и дифференциацию клеток плаценты и плода и могут объяснить повышенный риск выкидыша, задержки роста плода (FGR), мертворождения, преждевременных родов и отслойки плаценты, о которых сообщают эпидемиологические исследования и, в частности, в частности, хромосомный статус абортов. ⁹⁷ Курение во время беременности часто упоминается как причина выкидыша, но смешанные переменные редко исключаются.

Тем не менее, увеличение частоты выкидышей у курильщиков, по-видимому, не зависит от возраста матери и алкоголя на основе уровней котинина в моче. Когда 400 женщин с самопроизвольным абортом сравнивали с 570 женщинами, у которых была продолжающаяся беременность, у женщин, получавших мочевой котинин, был повышенный риск выкидыша. Однако отношение шансов было всего 1,8 (95% ДИ 1.3–2,6). ⁹⁸ Однако Харлап и Шиона сообщили только о незначительных рисках потерь как в первом, так и во втором триместре (1,01 в первом триместре; 1,21 во втором триместре). ⁹⁹

Травма

Женщины обычно связывают потерю беременности с травмой, такой как падение или удар в живот. Следует избегать соблазна приписать потерю незначительным травматическим событиям. Вложенное исследование «случай – контроль» с участием 392 случаев и 807 контрольных случаев не показало связи между физическим насилием и выкидышем. ¹⁰⁰

Психологические факторы

Утверждалось, но так и не было доказано, что нарушение психологического благополучия предрасполагает к ранней потере плода. Невротические или психически больные женщины несут потери, но и нормальные женщины тоже. Спорный вопрос о том, выше ли частота потерь в первом случае, не учитываются потенциальные искажающие переменные и не рассматриваются генетические факторы.

Исследования, которые чаще всего цитируются как показывающие пользу психологического благополучия, — это исследования Stray-Pedersen et al . ¹⁰¹ Беременным женщинам, ранее перенесшим повторные аборты, уделялось повышенное внимание, но не было специальной медицинской терапии («нежная забота с любовью»). У этих женщин (n = 16) вероятность завершения беременности (85%) выше, чем у женщин (n = 42), которым не уделялось такого пристального внимания (36%). Однако только женщины, живущие «рядом» с университетом, имели право быть помещенными в группу повышенного внимания. Женщины, живущие дальше, служили «контролем». Таким образом, контрольные женщины могли тонко отличаться от экспериментальной группы.

Другие исследования также сообщили о благотворном влиянии на психологическое благополучие. ¹⁰¹ Однако в дизайне исследования снова есть подводные камни. Более того, биологическое объяснение этого благотворного эффекта остается неясным.

УПРАВЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТИВНОЙ РАННЕЙ ПОТЕРЬЮ БЕРЕМЕННОСТИ

Столкнувшись с парой, пережившей самопроизвольный аборт, акушер должен немедленно: (1) предоставить паре информацию об общей частоте гибели плода (10–12% клинически признанные беременности и многие другие нераспознанные) и вероятная этиология (генетическая и особенно цитогенетическая), (2) обеспечивают применимые риски рецидива и (3) определяют необходимость формальной клинической оценки.Особо стоит упомянуть о положительной корреляции между показателями потерь как материнским возрастом, так и предыдущими потерями. Эффект материнского возраста является результатом увеличения количества трисомических абортов, но также отражает факторы эндометрия.

Когда рекомендуется формальная оценка?

После трех проигрышей пары традиционно направляются на формальную оценку. Несмотря на отсутствие твердой научной основы для ожидания трех потерь, это ориентир для Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG) и Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE). ¹⁰² Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) определяет повторяющуюся потерю как две или три последовательных потери ¹⁰³ и ASRM ¹⁰⁴ как две потери. Ни ACOG, ни ASRM не считают важным, являются ли убытки последовательными или нет. Требования руководства ACOG ¹⁰³ 2002 года в отношении последовательных убытков спорны. Следует проконсультировать пару, потерпевшую один раз, и сообщить о рисках рецидива. Бесплодные пары в четвертом десятилетии могут выбрать формальную оценку после двух поражений.Тем не менее оценка требуется при повторных потерях. ^{102 , 103 , 104 , 105}

Однако после того, как пара проходит оценку, должны быть выполнены все тесты, используемые данным практикующим врачом. Нет оснований проводить одни исследования после двух проигрышей и откладывать другие до трех или более проигрышей.

Любая пара, имеющая мертворожденного или аномального живорожденного младенца, должна пройти цитогенетические исследования, если только не известно, что у мертворожденного ребенка нормальный хромосомный набор.Родительские хромосомные (обычные метафазные) перестройки (т. Е. Транслокации или инверсии) должны быть исключены. Если хромосомные исследования мертворожденных не увенчались успехом, распространенные трисомии все же можно исключить, выполнив FISH на хранимой депарафинированной ткани. Массив CGH также может быть выполнен без культуры.

Рекомендуемая оценка

1. Пары, перенесшие только один аборт в первом триместре, должны получить соответствующую информацию, но не обязательно должны проходить формальную оценку.У них должен быть относительно высокий (10–15%) процент невынашивания беременности в общей популяции, а также должны быть предложены положительные эффекты выкидыша в устранении ненормального концептуального зачатия и риск рецидива 20-25% при наличии ранее живого — рожденный младенец, и немного выше (30–40%) при отсутствии ранее родившегося живого ребенка (Таблица 3). Риски выше для пожилых женщин, чем для молодых женщин. Если существует конкретное заболевание, необходимо лечение. При обнаружении внутриматочных спаек необходимо хирургическое удаление.В противном случае дальнейшее обследование не требуется, даже при наличии аномалий матки или лейомиомы.
2. Обследование может потребоваться, а может и не потребоваться после двух самопроизвольных абортов, в зависимости от возраста пациента и личных желаний. После трех самопроизвольных абортов обычно назначается обследование. Наличие мертворожденного или живорожденного ребенка с аномалиями требует генетической оценки независимо от количества выкидышей.
3. Родительские хромосомные исследования следует проводить у всех пар с повторяющимися потерями.Антенатальные хромосомные исследования должны быть предложены, если сбалансированная хромосомная перестройка или инверсия обнаружена у одного из родителей или если аутосомная трисомия произошла при любом предыдущем аборте.
4. Цитогенетическая информация об абортах не всегда практична. Обнаружение трисомного аборта предполагает рецидив анеуплоидии, что оправдывает пренатальные цитогенетические исследования при будущих беременностях. Проведение инвазивных пренатальных цитогенетических исследований исключительно на основе повторных потерь является более спорным, но вполне разумным для женщин в возрасте 30 лет и старше.Культивирование продуктов зачатия с меньшей вероятностью даст результаты, чем культивирование клеток околоплодных вод или ворсинок хориона, полученных в г. после смерти г.
5. Эндокринные причины повторных потерь плода включают плохо контролируемый сахарный диабет, явную дисфункцию щитовидной железы и повышенный уровень ТТГ у матери. Субклинический диабет или субклиническое заболевание щитовидной железы не следует считать твердым объяснением. Дефекты лютеиновой фазы больше не считаются общим объяснением, за исключением беременностей, достигнутых при оплодотворении in vitro .
6. Из инфекционных агентов только C. trachomatis и U. urealyticum кажутся наиболее вероятными не только в отношении спорадических, но и повторяющихся потерь. Эндометрий можно культивировать на U. urealyticum или пару можно лечить эмпирически с помощью вибрамицина или доксициклина.
7. Если аборт произошел после 8–10 недель беременности, аномалию матки или подслизистую лейомиому следует рассматривать как потенциально причинную. То же самое объяснение не обязательно применимо после потерь в первом триместре.Полость матки следует исследовать с помощью гистероскопии или гистеросальпингографии. Внутриматочные спайки следует лизировать. Если дефект мюллерова слияния (перегородка или двурогая матка) обнаружен у женщины, перенесшей один или несколько самопроизвольных абортов во втором триместре, может потребоваться хирургическая коррекция. Большая подслизистая лейомиома также может служить оправданием миомэктомии. При цервикальной недостаточности во время следующей беременности нужно лечить шейный серкляж.
8. Женщины с приобретенными или наследственными тромбофилиями имеют несколько повышенный риск потери беременности в первом триместре.Тромбофилии в лучшем случае объясняют лишь небольшую часть потерь в первом триместре. Существует гораздо большая вероятность того, что тромбофилии являются причиной потерь во втором триместре.
9. Следует избегать воздействия сигарет и алкоголя, но не обязательно приписывать причину и следствие в отдельном случае. Аналогичный советник должен обращаться к другим потенциальным токсинам.

ПОТЕРЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПОЗДНЯЯ (НЕРЖАВЕЮЩИЕ)

Мертворождение — это термин, используемый для описания потери беременности на сроке 20 недель или более.По весу определение составляет 350 г, 50-й центиль на этой неделе беременности. В США мертворождение происходит в 1 из 160 родов. Заболеваемость повышается при многих состояниях, обсуждаемых в стандартных текстах. Состояния включают ожирение, многоплодие с недоношенными или без них, инфекции (например, парвовирус B19) и множество систематических материнских заболеваний, которые включают, помимо прочего, сахарный диабет, хроническую и гестационную гипертензию, аутоиммунные заболевания, заболевания почек и щитовидной железы. Потери беременности после 20 недель выше у афроамериканцев (11/1000), чем у других этнических групп (6/1000), включая латиноамериканцев и коренных американцев. ⁴²

Повторяемость

Риски рецидива — это смешанные цифры, не обязательно подходящие для данной пары. Однако некоторые факторы риска применимы широко. Возраст матери положительно коррелирует с риском мертворождения. Это отражает не только известную этиологию плода (например, хромосомную), но и материнские осложнения (например, гипертензию), которые также связаны с возрастом. Риск мертворождения наиболее высок (в два раза) для женщин, родивших ребенка с задержкой роста (ЗВУР) до 32 недель. ^{106 , 107} Риск, кстати, не зависит от способа родоразрешения (кесарево сечение или вагинальные роды). Используя данные о заболеваемости в Шотландии за 1981–2000 гг., Отношение шансов рецидива мертворождения при второй беременности года составило 1,94. ¹⁰⁸

Генетические факторы

Генетические факторы мертворождения получают все большее признание ACOG, который предоставил конкретные рекомендации по ведению. ⁴² Хромосомные аномалии выявляются у 5–13% мертворожденных. ^{42 , 109 , 110} Таким образом, необходимо приложить особые усилия для определения хромосомного статуса мертворожденного. В настоящее время признано, что традиционный подход к получению тканей плода после рождения мертворожденного ребенка является неоптимальным. Культивирование клеток часто дает сбой, что приводит к отсутствию результатов примерно в 50–75% случаев. Успешное культивирование для хромосомного анализа происходит в 80% случаев, когда для получения клеток используется амниоцентез. ⁴² Заманчиво отказаться от инвазивной процедуры у уже находящегося в стрессовом состоянии пациента, но это не в ее интересах в долгосрочной перспективе.

Выявить даже трисомию клинически при обследовании мертворожденного ребенка неожиданно сложно, поскольку мацерация происходит в течение нескольких дней после гибели плода. Таким образом, медицинские записи, указывающие на отсутствие дисморфии, должны вызывать подозрение, за исключением очевидных структурных дефектов (например, заячья губа, миеломенингоцеле). Результаты УЗИ, когда беременность была еще жизнеспособной, вероятно, более надежны. Если амниоцентез не может быть выполнен или если посев не удается, следует попытаться получить результаты FISH, чтобы исключить общие трисомии.Это можно сделать на тканях плаценты, сегментах пуповины или внутренних (незагрязненных) тканях, таких как соединительные ткани.

Главный результат вскрытия мертворожденного — это обнаружение нераспознанного менделевского объяснения. Это, очевидно, изменяет ведение последующих беременностей, поэтому необходимо приложить большие усилия. Рекомендуются фотографии всего тела и рентгеновские снимки всего тела. Значительные успехи были достигнуты, в частности, в диагностике дисплазии скелета, часто аутосомно-рецессивного заболевания, которое может рецидивировать (25%) при последующих беременностях.Другие заболевания могут быть аутосомно-доминантными, возникать из-за мутации de novo и иметь незначительный риск рецидива. Различать эти две возможности важно, потому что риски повторения очень сильно различаются. Если родители отказываются от вскрытия, врач должен попытаться получить как можно больше информации: фотографии, рентгеновские снимки или МРТ, осмотр генетика и УЗИ. Вскрытие с сохранением головы предпочтительнее, чем без вскрытия, и может быть приемлемо для родителей.

Любой изолированный врожденный дефект чаще встречается у мертворожденных, чем новорожденных.Это отражает неблагоприятный отбор in utero, явление, признанное годами в ультразвуковом наблюдении. Если возникает изолированный, органоспецифический дефект (например, порок сердца), можно предположить полигенную / многофакторную этиологию и риск рецидива (2–5%). С другой стороны, такой дефект может быть просто единственным очевидным признаком, но на самом деле является компонентом комплекса множественных пороков развития. Способность различать эти возможности является основной причиной вскрытия и обследования генетически подготовленным поставщиком.

Оценка матери

Специфические лабораторные анализы матери, рекомендованные ACOG, перечислены в таблице 4. Кроме того, мать, у которой беременность имеет медицинские осложнения, уже прошла множество тестов, и причина мертворождения может показаться очевидные (например, сахарный диабет). Однако по-прежнему разумно заказывать все лабораторные анализы, поскольку предполагаемый диагноз может быть неверным. Следует отметить, что ACOG не рекомендует тестирование на антинуклеарные антитела для определенных серологий (токсоплазмоз, краснуха, цитомегловирус, простой герпес), а также в настоящее время для генетических тестов, отличных от кариотипа или, в более широком смысле, CGH.Ожидается, что станет доступной панель органоспецифических мутаций (например, дисплазия скелета) или другие генетические тесты. С другой стороны, необходимо проявлять осторожность, прежде чем делать вывод о том, что мертворождение было вызвано состоянием, на которое указывает положительный лабораторный тест (например, тромбофилия). Такое открытие не отменяет необходимости проведения аутопсии плода и генетических тестов плода.

Таблица 4. Лабораторные анализы матери рекомендованы ACOG ⁴²

Ведение при последующих беременностях

Повсеместно рекомендуется высококачественное ультразвуковое исследование и бдительное наблюдение за плодом.Индукция родов рекомендуется на сроке 39 недель, но до этого только при подтвержденной зрелости легких плода. ¹¹¹ В противном случае лечение будет сосредоточено на выявленных специфических материнских факторах (например, сахарном диабете). При некоторых беременностях тактика ведения мало отличается от общей акушерской пациентки. В других случаях потребуется пренатальная генетическая диагностика.

ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ УГРОЗЫ НЕПОДВИЖЕНИЯ ИЛИ ПОТЕРЮ БЛИЗНЕЦЫ (УДАЛЯЮЩИЙСЯ БЛИЗНЕЦ)

Выкидыш, угроза выкидыша с внутриутробной гематомой (ВМГ) или без нее, а также исчезновение близнеца — обычное явление на ранних сроках беременности.Какая связь между этими осложнениями, приводящими к потере или нет, и последующими беременностями? Мета-анализы и обзоры действительно указали на повышенный риск неблагоприятных исходов при продолжающейся беременности после события беременности на ранних сроках (например, угрозы выкидыша). После одного выкидыша риск перинатальной смерти увеличивается (OR> 2,0). После повторных выкидышей OR> 2,0 для нескольких дополнительных нежелательных явлений: перинатальная смерть, очень преждевременные роды (VPTD), предлежание плаценты, преждевременный разрыв плодных оболочек и низкая масса тела при рождении (LBW). ¹¹² Клинически значимые ассоциации (OR> 2,0) для неблагоприятных акушерских исходов при продолжающейся беременности после осложнений при индексной беременности включают: преждевременные роды, VPTD, отслойку плаценты, малая для гестационного возраста (SGA), низкая масса тела при рождении (LBW), и очень LBW (VLBW) после угрозы выкидыша; индуцированная беременностью гипертензия, преэклампсия (PE), отслойка плаценты, преждевременные роды (PTD), SGA и низкий 5-минутный балл по шкале Апгар после выявления внутриутробной гематомы и VPTD, VLBW и перинатальной смерти после исчезновения близнеца (VT). ¹¹³ Эти данные указывают на связь между осложнениями беременности на ранних сроках с участием плаценты и последующими неблагоприятными акушерскими и перинатальными исходами.

В заключение, несмотря на неоднородность исследований и невозможность внести поправку на многие важные факторы (например, возраст, АРТ, экономический статус, уровень образования, этническая принадлежность, рост, семейное положение, равенство, длительное бесплодие, курение и вес матери) ^{112 , 113} метаанализ и контролируемые популяционные проспективные исследования подтвердили связь между некоторыми неблагоприятными событиями на ранних сроках беременности и последующими поздними акушерскими осложнениями при последующей или продолжающейся беременности. ¹¹³ В частности, риск преждевременных и очень преждевременных родов увеличивается после большинства осложнений первого триместра. Раннее выявление этих факторов риска может улучшить обследование женщин с высоким риском конкретных акушерских осложнений при текущей и последующей беременности.

Архивы выкидышей | Манифест-станция

Алли Блэр Снайдер

«Что вы едите на завтрак в утро смерти вашего сына?»

Сарказм заигрывал с кончиком моего языка, когда меня осторожно катили в стальной лифт.Мои ноздри раздулись в знак протеста, но я знала, что будет лучше, если я буду держать рот на замке. Когда я его открыла, рыдания продолжали извергаться. Мы развернулись, и металлические двери скользнули внутрь, обнажив изможденную серолицую горгулью. Вот только горгулья была больничной пациенткой и смотрела на меня в ответ. «Желтоватый». Я попробовал это слово во рту за его точность. Вот как я выглядел. Мой муж и его мать стояли позади меня, как статуи. Кем бы мы стали отсюда?

Моя кожа безжизненно свисала с костей.На моих руках на коленях были следы несуществующих вен и многочисленные болезненные попытки их найти; кровь просачивалась красными цветами через белые повязки. Мои костлявые руки сжимали потертый журнал на коленях. Я оценил свою одежду в отражении двери лифта; На мне был мешковатый синий свитер, который мой папа купил в магазине по дороге, и пара спортивных штанов Эрика. Я даже не помню, надевал ли я их или надевал ли кто-то другой. В течение прошлой недели мое тело подвергалось троганиям, обнажению и перемещению, как научному проекту.Я взглянул на табличку на стене лифта, восклицавшую: «Радость миру!» Мой взгляд стал каменным.

Я провела рукой по затылку и отодвинула непослушные пряди волос, оставшиеся от стрижки; Я понял, что с тех пор не мылся. После того, как мы наконец выписались из первой больницы в понедельник вечером, Эрик пригласил меня на мороженое и стрижку, чтобы успокоиться после ужасных выходных, которые у нас были. Меня даже не волновало, как это выглядит. Я просто надела блестящую повязку на голову, и мы с облегчением пошли домой обниматься.Мы не понимали, что оказались в эпицентре бури.

Оценивая свое отражение во время поездки на лифте, мне пришло в голову, как женщина наносит тушь утром на похороны своего мужа. Мне всегда было интересно, как у кого-то может хватить силы поднять руку, чтобы осторожно провести палочкой по ресницам и натянуть что-нибудь столь же тривиальное, как чулки, прежде чем похоронить любовь всей своей жизни. Я видела себя в той же блестящей повязке на голову из моей стрижки и в чистой розовой гигиенической помаде, несмотря на то, что в остальном моя полая внешность.Помните пришельца из инопланетян, когда его пытались сделать похожим на человека? Я вроде как выглядела так. Наполовину человек играет в переодевание.

Но, думаю, теперь я понимаю, как ты все еще можешь одеться в тот день, когда твоя жизнь рухнула. Мы ищем нормальности даже в разгар трагедии. В худшие дни нашей жизни шестеренки продолжают крутиться. Мы цепляемся за мелочи, обычные вещи, вещи, которые кажутся нам домашними. Тушь, чулки, повязки на голову, гигиеническая помада. Вещи, которые напоминают нам, что где-то существовали нормальные и мирные дни.И что, возможно, они снова будут существовать. Прямо перед тем, как меня втащили в лифт, мы с Эриком отказались от похорон, но договорились о кремации; затем мы вернули сверток медсестре. Они снова и снова говорили, что он идеален. В первой больнице, когда мне было так больно, я не могла видеть прямо, и в этой. И теперь мы его больше никогда не увидим. В этой катастрофе я оказался во время поездки на лифте. Я ухватился за свою блестящую повязку с розовой помадой и задумался о том, что мне есть на завтрак.

Я полагаю, она не пыталась легкомысленно ответить на вопрос о том, что нам есть, моя свекровь. Она все время занята бизнесом. Практичный, как соль, как она вам сотни раз повторяла бы, открывая рождественские подарки. Всегда зубная паста или календарь. Я догадался, что сейчас утро, поэтому она спрашивала, что нам есть на завтрак. В этом был смысл. Обычно я благодарен ей за ее серьезную и эффективную энергию, но я не ответил ей, саркастически или иначе. Что-то таилось на краю моего мозга, что я отчаянно пытался оттолкнуть, поэтому я просто наблюдал за собой в своем отражении, думая о том, как мы сюда попали.

Я прибыл в эту больницу во вторник на шаткой машине скорой помощи, с катетером, прикрепленным к моей ноге, и страхом пробежало марафон в моем сердце. Работник «скорой помощи» твердил мне, что мне придется назвать его Тоддом, если он доставит его на полпути; мой неловкий смех превратился в истерику, и ему пришлось колоть меня другой иглой. У нас еще не было имени для него. Мы говорили о том, чтобы назвать его в первой больнице, но они сказали, что он идеальный, они сказали, что я в порядке, они отправили нас домой за мороженым и стрижками.Когда приехала скорая помощь, меня отвезли прямо в комнату и подключили ко всем имеющимся машинам, чтобы моя матка не могла выполнять свою работу слишком рано. Мои родители и моя сестра пришли украсить мою комнату маленькой елкой и мерцающими разноцветными огнями. Я сказал, что в этом нет необходимости, но они сказали, что от этого все становится проще. Обычный. Человек. Судя по тому, что врачи сказали нам вчера вечером, я подсчитал, что сегодня в лифте было воскресенье. Вчера вечером, когда я оттолкнул его от себя, Эрик взволнованно закричал: «20 декабря! Отличный день рождения! » Врач, нещадно надавливая мне на живот, чтобы вытащить плаценту, быстро ответил: «На самом деле, 23:59.19 декабря ». День нашей свадьбы был чуть больше месяца назад. Казалось, еще одно десятилетие.

Эрик и его мать продолжали уважать мое внешнее молчание во время нашего спуска в металлическом замкнутом пространстве. Мы достигли первого уровня толчком, и горгулья исчезла, открыв вихрь яркости и активности. Медсестры, посетители, больничные работники кружили вокруг синего круглого атриума; со всех сторон на меня эхом разносились голоса и шаги. Казалось, что каждый человек совершенно не подозревает, что мир только что закончился.Тогда я подумал, что это всего лишь мой мир. Я оглянулся через плечо на лицо Эрика, когда он толкнул меня вперед. Он выглядел так, как я чувствовал. Мертвый внутри. Даже человек. Я наклонила лицо вверх, чтобы лучи света прорезали стекло наверху. Я заметил пыль, плывущую по воздуху, отражающую солнце. На мгновение это выглядело красиво. Но я отбросил эту мысль; для меня больше ничего не было красивым. Это была просто грязь.

Я почувствовал руки на своих руках и опустил лицо на землю.«Привет, детка, ты голоден?» Это была моя мама. Мой отец стоял позади нее с подносами с едой.

Она присела передо мной, улыбаясь; Мне очень хотелось, чтобы ее улыбка была настоящей. Но это было не так. Она тоже искала нормальности. Люди пытаются накормить вас, когда ваш мир кончится. Это имеет смысл, даже сломанным получеловекам нужно есть. Я представил, как она готовила для меня блины, когда я был маленьким, чтобы напомнить мне и моим братьям и сестрам, что все будет хорошо. «Ничего не может быть плохим, когда ты ешь блины», — говорила она. Я знал, что она сильна для нас, и я знал, что она сильна и для меня в этот момент.Я подумал, что это, наверное, именно то, что делают мамы.

«Я больше не мама».

Вот это было. То, что я держал в страхе, то, что мой разум танцевал со всеми этими другими мыслями. В этом смысле человеческий мозг забавен. Они делают все, что необходимо для нашей безопасности, но не всегда могут нас защитить. Эта мысль промелькнула в моем мозгу, когда я не обращал внимания, как заблудшая, скромная бабочка, прежде чем я успел ее остановить. И это превратилось в бомбу.

Моя грудь взорвалась, и мое дыхание стало тяжелым.Я посмотрела вниз, и мои руки начали хвататься за живот, натягивая свитер. Я был пуст. Он ушел. Мое внимание привлекли окровавленные бинты на руках и предплечьях, и я схватил их противоположными руками, чтобы сорвать. Я наслаждался внезапным уколом кожи, когда мои глаза наполнились горячими солеными слезами. Дикое животное издавало гортанный крик, и когда я огляделся, я понял, что шум исходит от меня. Я бился в кресле и пытался приподняться с ручками, чтобы убежать за тысячу миль от этой больницы, где умер мой ребенок и мой мир кончился.Я отчаянно мотала головой, ища Эрика, чтобы он мог пойти со мной. Я никуда не поеду без отца Финна.

Мое лицо внезапно покрылось розовой мягкой хлопчатобумажной тканью, и я получил полный нос кокосовой пальмы. Я был на одном уровне с веснушками на груди мамы. Она всегда так пахнет; Я купил такой же лосьон в Ки-Уэсте. Пахло домом. Я почувствовал, как она крепко сжала мои руки по бокам. Я перестал сопротивляться и зарыдал в нее, пока мои слезы текли по ее верху. Я услышал озабоченный шепот над моей головой и резкую реакцию Эрика на того, кто бросился к нему во время сцены, которую я устроил; всегда защищает своего раненого животного, получеловека-жены.Моя мама прервала их и спокойно спросила: «Не могли бы вы указать нам в сторону часовни? Моя дочь только что потеряла ребенка ».

Когда я сидел в часовне и молчал, я получил ответ. Утром в день смерти сына вы, очевидно, ели черничный йогурт. Цвета витражей бросали картины по всей тихой комнате. Мне казалось, что я двигаюсь в замедленном темпе, и я чувствовал, как мама наблюдает за мной и ждет. Одной рукой она держала мою инвалидную коляску, а другой держала за меня дневник.Едва проглотив йогурт вокруг узла в горле, я посмотрел на нее. Она снова улыбнулась, та же больная. Я наконец заговорил без рыданий. «Мама, я не знаю, как я когда-нибудь снова буду счастлив. Я не могу представить себя улыбающимся или смеющимся. Я не могу снова представить Эрика счастливым. Я этого не понимаю. Я не чувствую себя нормально. Я больше не я. Он умер, и я думаю, что умер и я ».

Она глубоко вздохнула и сказала мне: «Алли, когда-нибудь ты снова почувствуешь себя нормально. Под этим я подразумеваю, что вы почувствуете себя человеком.После этого вы можете стать другим. Это займет много времени, момент за моментом. Вы почувствуете радость и горе. Иногда в одно и то же время. Вы будете улыбаться. Вы будете смеяться. Эрик тоже. Это нормально потерять в этом частичку себя, но это покажет вам, кто вы есть. Ал, я обещаю, ты воскреснешь. И когда случится следующая трудная вещь, ты тоже восстанешь ».

Я сразу спросил ее: «Но как?» Она сказала: «С нами. И с надеждой ».

Эрик сказал, что мы должны назвать его Финником, нашим любимым персонажем в Голодных играх.Я чуть не сказал: «Нет, не это имя», но оно застряло у меня в горле. Я так сильно хотел это имя. Я мечтал об этом имени. Я люблю это. Эрику это тоже понравилось, я мог видеть это в золотых пятнах его зеленых глаз, когда он объяснил, что это происходит от имени Феникс. Восстание из пепла. Он сказал, что из-за этого травмирующего опыта (у меня начались схватки на четыре месяца раньше) Финн выйдет из него, и все будет в порядке.

Финн. Я хотел прокричать это после того, как маленький ребенок ругается, и крикнуть на футбольном поле, и написать это на поздравительных открытках, и яростно написать ему, когда он поздно будет дома.«ФИННИК МАЙКЛ СНАЙДЕР, ты где, черт возьми?» Я хотел использовать это в самых маленьких, обычных, человеческих способах. Я хотел сказать это вслух всю жизнь, всю его жизнь, и мое сердце было разорвано при мысли, что я этого не сделаю. Но этого маленького человечка предполагалось назвать Финном; за то короткое время, что он был здесь, и навсегда после этого. Вместо того, чтобы шептать ему это, пока я уложил его спать, я сделал татуировку на руке, где могла бы покоиться его голова. За пять дней до Рождества, в пяти футах от меня, он прожил пять минут — а потом его не стало.

Солнце продолжало подниматься в небе, и мир продолжал вращаться. Теперь мне ясно, что восстание должно было произойти. Мы думали, что это Финн. Но, а я бы долго этого не осознавала (как и говорила моя мама) — это будет мое. Мое восхождение. Наше восхождение. Моего мужа и нашей семьи. Все, что моя мама говорила в той маленькой часовне, превратилось в своего рода пророчество. Даже вплоть до того, что она закончила это надеждой. Несколько месяцев назад я узнала, что снова беременна. Мы ждали почти пять лет, чтобы попытаться забеременеть после потери Финна.Не зная, что сказала моя мама в тот день, Эрик предложил назвать этого ребенка Хоуп. Это было прекрасно, как мне и сказали, Финн. А потом мы потеряли и ее.

Выкидыш. Через неделю Эрик потерял работу в разгар глобальной пандемии. Еще одна катастрофа. Разные и тоже такие же. Я думал, что это сломает меня, но потом вспомнил. Вот что нужно для того, чтобы воскреснуть из пепла: дорожная карта того, как вы это сделали, врезается в ваши кости. Мы помним не только о нашей собственной способности восстать, но и о восстании всех, кто был до нас.И те, кто был до них. Как люди, мы запрограммированы на то, чтобы снова встать на ноги. Это у нас в крови. Даже если на это уйдет много времени, мы найдем способ. Быть человеком на этой земле — значит испытать утрату. Полноценно жить — значит безжалостно восстать из пепла.

Когда я пишу это, в мои окна светит утреннее солнце. Завтра Финну исполняется пять лет. Прошло несколько месяцев с тех пор, как мы похоронили малышку Хоуп. Две наши собаки-спасатели лениво храпят на диване, и Эрик пролетает мимо меня, чтобы выпить кофе, прежде чем вернуться в свой офис наверху для работы на дому для своей новой работы.Он целует меня в голову и улыбается мне. Моя челка убрана с помощью повязки на голову, а мой любимый розовый бальзам для губ наносится мне на губы. На нашей елке висит два маленьких красных чулка; один с буквой F и другой с буквой H. Цвета мигающих огней яркие. Я замечаю маленькие частички пыли, плавающие в воздухе и ловящие свет, и думаю, как красиво это выглядит, даже если это просто грязь.

Моя радость теперь другая; он сидит в моем сердце рядом с моим горем, как и сказала моя мама.Нормальные и мирные дни снова существуют. Все улажено так, что иногда меня беспокоит, как будто я жду следующего бедствия. Но я помню, что когда это произойдет, потому что это неизбежно, мы снова встанем. Мы будем цепляться друг за друга и за маленькие способы найти нормальность и частички дома. Мы вытащим карту, запечатленную в наших костях, как мы это делали раньше. Мы будем немного подниматься каждый день, с нашими друзьями и семьями вокруг нас и с надеждой в наших сердцах.Мы соберем вместе обычные вещи, чтобы помнить, что мы люди.

В день смерти Финна внутри металлического лифта я задавался вопросом, кем мы станем. Похоже, мой ответ — полностью человечный. Больно вскрылась и снова зажила. И опять. Вечно в исцелении. Существование одновременно и в радости, и в печали. Держимся друг за друга и за людей, которые нас любят. Восстаем из пепла, как феникс, и обретаем надежду во всем, что мы делаем. На окне в моей больничной палате Эрик написал маркером «Для Финна», чтобы напомнить мне, чтобы я продолжал идти.Что я смогу пережить что угодно, даже если кто-то копается в моей руке иголкой, ради нашего ребенка. Теперь у нас обоих есть татуировка, чтобы напоминать нам об одном и том же. В этом году на Рождество мы добавляем новое, чтобы помнить, что мы можем восстать из чего угодно во имя надежды на наше будущее. Для Финна с надеждой.

Это время года может быть мучительно горько-сладким; может быть, в этом году даже больше, чем у большинства. Мерцающие праздничные огни отбрасывают тени вокруг мест, где будут находиться наши близкие; они также могут напоминать нам о том, что у нас есть.Жизнь может быть безумно красивой, даже когда иногда это трудно увидеть. У него тоже есть способ всегда возвращаться. Мы поднимаемся, и мы падаем, и снова поднимаемся. Оглядываясь вокруг своего спокойного и обычного дома, я замечаю тени своих младенцев, которых нет здесь. Я знаю, что остаюсь мамой, и мне больно и красиво признавать это. Но свет падает на все, что у меня есть передо мной, и на то, что должно произойти. Радость и горе вместе. Надежда на будущее. Я смотрю наверх и вижу листок бумаги, прикрепленный к моему столу.Это вырванная страница из моего старого дневника, который я усиленно вела, когда была беременна Финном. Я написал это за неделю до его смерти. Он говорит: «Видишь ли, ничего не длится, детка. Ни хорошее, ни плохое. Мир продолжает вращаться, несмотря ни на что. Солнце всегда встает, даже в самые темные ночи. Просто ухватись за надежду ».

Я улыбаюсь про себя, и в тот момент, когда я это читаю, Эрик кричит сверху вниз: «Привет, детка! Что нам есть на завтрак? »

Алли Блэр Снайдер — рассказчик.Когда она не пишет о своем горе или не похоронена в книге, она прижимается к своим собакам-спасателям и мужу в их маленьком городке в Пенсильвании. Она профессор письма и доктор философии. кандидат теории лидерства, специализирующийся на стыде и стойкости. Она также является врачом и тренером по психическому здоровью, яростно ратует за то, чтобы стать экспертом в своей жизни. Найдите ее в Instagram @allisonislivingbravely или на ее сайте www.alliblairsnyder.com.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

.

Меган Гэлбрейт — писатель, за которым мы следим, отчасти потому, что она прекрасно работает с найденными объектами, а отчасти потому, что она бесстрашна в своем письме.

Все мертворожденные матери	Отобранные матери, родившие мертвого ребенка
Общий анализ крови	Тест Бетке или другой тест для выявления фетальных клеток в кровотоке матери	Фактор V Лейден
Парвовирус B-19 человека иммуноглобулин G; иммуноглобулин M антитело	Мутация гена протромбина
Сифилис	Антитромбин III
Волчаночный антикоагулянт	Гомоцистеин (протеин натощак)
aCLIP-активность	aclip6 Тиреоидостимулирующий гормон (ТТГ)	Родительские кариотипы
	Непрямой тест Кумбса
	Скрининг глюкозы (пероральный тест на толерантность к глюкозе, гемоглобин A1c)