Какие дисфункциональные маточные кровотечения встречаются чаще: Дисфункциональное маточное кровотечение | Симптомы | Диагностика | Лечение

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ — Большая Медицинская Энциклопедия

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ДМК; син.: функциональные маточные кровотечения, геморрагическая метропатия Шредера, овариальная метропатия) — одна из форм нарушения менструальной функции, проявляющаяся маточными кровотечениями, обусловленными нарушением ритмической продукции гормонов яичников.

ДМК по типу персистенции фолликулов впервые описал Р. Шредер в 1915 г. под названием «геморрагическая метропатия», а по типу атрезии фолликулов — его ученик Р. Мейер в 1920 г.

Этиология и патогенез

Как правило, ДМК — проявление менее глубокого, чем при аменорее (см.), поражения системы гипоталамус — гипофиз — яичник — матка. Их причиной могут явиться стрессовые ситуации, неблагоприятные материально-бытовые условия, перемена климата, физ. переутомление, гиповитаминозы, интоксикации и инфекции (как острые, так и хронические, особенно такие, как грипп, ангина, хрон, тонзиллит и т. д.).

Стрессовые ситуации особенно часто являются причиной ДМ К в период полового созревания. В детородном возрасте ДМК могут быть следствием бывших воспалительных процессов половых органов.

ДМК нередко представляют собой проявление начальных стадий различных патол, состояний — болезни Иценко — Кушинга, акромегалии, склерокистозных яичников, нарушения функции щитовидной железы, надпочечников и других желез внутренней секреции.

В результате неблагоприятных воздействий факторов окружающей среды на организм возникают нарушения гипоталамо-гипофизарной системы с последующим появлением функционально-морфол. изменений в яичниках и матке или, наоборот, первичные изменения в яичниках и матке вторично вызывают изменения на уровне центральных механизмов, осуществляющих регуляцию менструальной функции.

Большинство авторов считает, что ДМК чаще являются проявлением первичного, а не вторичного нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы.

И. А. Мануйлова с соавт. (1973) при ДМК обнаружила три типа выделения гонадотропных гормонов (см.): 1) высокий ациклический характер экскреции лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов; 2) умеренное снижение экскреции гонадотропинов с ациклическим характером экскреции обоих гормонов; 3) низкий уровень (нередко экскреция ЛГ ниже чувствительности метода) экскреции гонадотропинов. Различный уровень экскреции гонадотропинов, как правило, коррелируется соответствующей продукцией эстрогенов. Такой характер нарушений гипофизарно-яичниковых взаимоотношений указывает на сохранение чувствительности ткани яичников к стимулирующему влиянию гонадотропинов, что свидетельствует о преимущественно первичном поражении гипоталамо-гипофизарной системы при ДМК.

ДМК — довольно частое страдание женщин, причем чаще всего они встречаются в переходные возрастные периоды — в период полового созревания (см.) и в климактерический период (см.). Частое возникновение ДМК в период полового созревания (так наз. ювенильные кровотечения) и в климактерии объясняется особой «уязвимостью» в это время системы гипоталамус — гипофиз — яичник — матка, и прежде всего гипоталамуса. В период полового созревания наступает морфол, зрелость гипоталамических структур, обеспечивающих гипоталамогипофизарную активность с формированием и закреплением характерной для них цикличности в выделении гормонов. В климактерии вследствие возрастной перестройки гипоталамуса нарушается строгая цикличность выделения гонадотропинов. Возникновению нарушения нейрогуморальных взаимоотношений в климактерии способствуют и первичные изменения на уровне яичников и матки. Если в период полового созревания рецепторная система яичников и матки еще функционально неполноценна, вследствие чего реакции яичников на гонадотропины и матки на гормоны яичников недостаточны, то в климактерии деятельность яичников и матки угасает, что также отражается на восприятии ими действия гормонов.

В зависимости от патогенетических механизмов, клинико-морфол, особенностей ДМК разделяют на две группы: ановуляторные и овуляторные кровотечения.

К ановуляторным относят кровотечения, вызываемые кратковременной ритмической персистенцией фолликула (см. Ановуляторный цикл) и длительной функцией фолликула (фолликулов) — персистенция или атрезия фолликулов.

К овуляторным относятся кровотечения, наступающие при сохраненном, но ускоренном за счет укорочения фолликулярной фазы цикле, при укорочении лютеиновой фазы (гиполютеинизм), при удлинении лютеиновой фазы цикла (гиперлютеинизм).

Чаще всего встречаются два вида ДМК — ановуляторные кровотечения по типу персистенции и атрезии фолликулов и овуляторные кровотечения по типу гиполютеинизма.

В основе ановуляторных ДМК лежит отсутствие овуляции и лютеиновой фазы. При ДМК по типу персистенции фолликулов один или несколько фолликулов достигают стадии зрелости и, не овулируя, продолжают персистировать, выделяя эстрогены в большом количестве, что вызывает изменения в гормонально зависимых органах — прежде всего в матке и влагалище. Атрезия фолликулов встречается значительно чаще, особенно в период полового созревания. При этом многие фолликулы растут, но, не достигнув стадии зрелости, подвергаются атрезии. Атрезия фолликулов сопровождается волнообразной секрецией эстрогенов с малыми колебаниями на невысоком уровне, что приводит к длительному постоянному эстрогенному воздействию. Длительное воздействие эстрогенов как в больших (при персистенции), так и в сравнительно небольших (при атрезии) количествах приводит в конечном итоге к гиперпластическим процессам в эндометрии.

При обратном развитии фолликулов в ответ на спад гормонов возникает кровотечение. Механизм кровотечения недостаточно изучен, но, по мнению большинства авторов, наибольшее значение имеет взаимосвязь изменений гормонального уровня в организме женщины с колебаниями сосудистого тонуса. В результате спада уровня гормонов возникает застойное полнокровие эндометрия, наступает нарушение кровообращения с гипоксией и нарушением обмена веществ в нем. Появляются дистрофические участки, некрозы, следствием чего является длительное и неравномерное отторжение эндометрия. Кроме изменений в сосудах, в механизме кровотечения имеет значение повышение чувствительности эндометрия к эстрогенам со снижением сократительной способности матки и затрудненное отторжение эндометрия вследствие уплотнения аргирофильной сетчато-волокнистой структуры слизистой оболочки тела матки.

Т. о., патол, процессы при ановуляторных ДМК одинаковы: продолжительное воздействие эстрогенов на матку, отсутствие овуляции и желтого тела, нарушение секреторных превращений эндометрия, гиперпластические процессы его в ответ на спад гормонов при выраженной сосудистой реакции эндометрия приводят к кровотечению.

Из овуляторных кровотечений чаще всего встречается ДМК при неполноценности желтого тела (гиполютеинизм). Оно обусловлено коротким и неполноценным развитием желтого тела, следствием чего является преждевременная гибель желтого тела или недостаточное выделение прогестерона. Не исключена возможность и недостаточной реакции рецепторного аппарата эндометрия на гормон желтого тела.

Клинические проявления

Ановуляторные ДМК характеризуются, как правило, задержкой менструаций, сменяющейся кровотечением; иногда ациклические кровотечения с задержкой менструаций перемежаются с кровотечениями с укороченным циклом.

Кровотечения, возникающие после задержки, различны по интенсивности (могут быть значительными и приводить к анемии) и продолжительности, всегда безболезненны. Как правило, при персистенции кровотечения более обильны и менее продолжительны, чем при атрезии. В юношеском возрасте кровотечения могут быть профузными и быстрее, чем у взрослых женщин, вызывают резкую анемию.

При осмотре женщины детородного возраста обычно ни в соматическом, ни в половом развитии отклонений от нормы не отмечается. В юношеском возрасте при ановуляции на фоне гнпоэстрогении может отмечаться отставание физ. развития, развития вторичных половых признаков и гениталий.

При овуляторных кровотечениях (гиполютеинизм) продолжительность менструального цикла сохранена, фолликулиновая фаза полноценна, но лютеиновая — недостаточна, вследствие чего до и после менструаций наблюдаются более или менее продолжительные, чаще необильные кровянистые выделения.

Тесты функциональной диагностики и экскреция половых гормонов. Данные гормональных исследований при ановуляторных кровотечениях разноречивы. Определяют различное количество эстрогенов в моче. Лорен и Белл (J. Loraine, E. Bell, 1968), А. С. Аронович и И. А. Мануйлова (1969) обнаруживали суммарные эстрогены в моче в пределах 20,1±0,77 — 21±0,77 мкг/сут. Изучение эстрогенов по фракциям выявляет преобладание эстрадиола (1 : 1 вместо 2 : 1), что связано с нарушением метаболизма эстрогенных гормонов на этапах превращения активных фракций в неактивные. Этот метаболизм при нормальной функции яичников регулируется прогестероном, который отсутствует при ДМК. Полную корреляцию между уровнем экскреции эстрогенов и клиникой не всегда можно получить из-за большой вариабельности показателей экскреции эстрогенов.

А. Ф. Добротина (1966) установила пять типов выделения эстрогенов, отражающих многообразие нарушений функции яичников при ДМК: низкий тип постоянной экскреции (не более 25 мкг/сут), высокий тип постоянной экскреции (более 25 мкг/сут), восходящий тип, тип с широким максимумом и колеблющийся тип экскреции эстрогенов. Выделение прегнандиола при этом ок. 2 мг/сут.

Тесты функциональной диагностики яичников — базальная температура, кариопикнотический индекс (КИ), феномен «зрачка» (степень зияния канала шейки матки), натяжение шеечной слизи (см. Менструальный цикл) — также указывают на длительную эстрогенную насыщенность организма. Базальная температура всегда монофазна.

КИ (процент клеток со сморщенным ядром в мазке с бокового свода влагалища) при персистенции фолликула высокий — 70 — 80% , при атрезии — от 20 до 40% и меньше. Феномен «зрачка» длительное время положительный, причем при персистенции в пределах + + + , + + + + , при атрезии не больше + + . Длина натяжения шеечной слизи при персистенции 7—8 см, при атрезии 3—4 см. Перед кровотечением характерно снижение КИ, уменьшение симптома «зрачка» и натяжения шеечной слизи.

При гиполютеинизме (овуляторные ДМК) базальная температура бывает повышена в течение 3 — 7 дней. При гистол, исследовании соскоба, который следует делать за 3—4 дня до предполагаемого срока менструации, обнаруживается типичная гистол, картина неполноценной стадии секреции. При этом часть желез эндометрия находится в секреторной фазе, другая — в стадии пролиферации.

Гистол, исследование соскоба обязательно при ДМК в период половой зрелости и в климактерии, а при длительных рецидивирующих кровотечениях — и в период полового созревания. Гистол, картина эндометрия при ДМК зачастую определяет выбор терапии и тактику ведения больной.

При ДМК выскабливание эндометрия с диагностической целью можно делать в любое время, но лучше в первые дни кровотечения. Возможность получения соскоба и после остановки кровотечения объясняется тем, что прекращение его происходит при не вполне отторгшейся слизистой оболочке матки. Соскоб, как правило, обильный. Чаще обнаруживается типичная железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, но не исключена возможность гиперплазии без кистозного изменения маточных желез, атипические гиперплазии, а также состояния эндометрия в стадии ранней или поздней пролиферации и даже атрофии.

При железисто-кистозной гиперплазии эндометрия отмечается низкое содержание ДНК и высокий уровень РНК в железах и строме. По данным люминесцентной микроскопии, при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия цитоплазма и ядрышки после окрашивания акридином флюоресцируют зеленоватым и зеленовато-коричневым цветом, при атипической гиперплазии и аденоматозных полипах отмечается свечение от зеленого к коричневато-оранжевому и бледно-оранжевому, в то время как для железистого рака характерно ярко-красное и красно-оранжевое свечение.

Изучение митотической активности клеток эндометрия показывает, что при атипической гиперплазии наблюдается более значительное увеличение относительного числа мета-фаз и количества патол, митозов.

Особое место среди изменений эндометрия при ДМК занимают атипические гиперплазии, которые расцениваются как предраковые заболевания. К предраковым процессам относят и длительно текущие рецидивирующие, не поддающиеся лечению гиперплазии.

Вентц (W. В. Wentz, 1966) указывает, что перерождение в рак наступает при железисто-кистозной гиперплазии через 3—8 лет, при аденоматозной — через 2—4 года, при атипической — через 1—4 года. По данным Б. И. Табачника (1967), при железисто-кистозной гиперплазии рак развивается в соотношении 2,5 : 1000, а при атипической гиперплазии — 47 : 1000.

Б. И. Железнов (1973, 1974) не считает предраком эндометрия длительно существующую, рецидивирующую железисто-кистозную гиперплазию, относя к предраку эндометрия атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы.

Диагноз устанавливают на основании клин, картины и тестов функциональной диагностики.

Диффepeнциальный диагноз

При проведении дифференциальной диагностики необходимо исключить ряд системных заболеваний и органические заболевания женских половых органов, при которых маточное кровотечение является одним из симптомов.

При заболеваниях крови маточные кровотечения, особенно у девушек, могут быть следствием геморрагических диатезов (первичные нарушения свертывающей системы крови; тромбоцитопения, тромбастения с нарушением сосудистой стенки, гемофилия; поражение сосудистых стенок без заметного нарушения свертывающей системы крови). Для заболеваний крови характерны десневые, носовые кровотечения, легкое образование синяков, заболевания крови у членов семьи, нарушение менструальной функции по типу меноррагии без изменения функции яичников. Для исключения заболевания крови, кроме времени кровотечения и числа тромбоцитов, рекомендуется определять коагулограмму (см.) и тромбоэластограмму (см. Тромбоэластография).

При выраженном нарушении функции печени вторично вследствие нарушения инактивации эстрогенов может возникать гиперэстрогения с кровотечениями.

В юношеском возрасте дифференциальный диагноз ДМК проводят с кровотечениями при туберкулезе гениталий, гранулезоклеточной опухоли яичников, раке тела и шейки матки. В детородном периоде — с кровотечениями при различных видах аборта, внематочной беременности, плацентарных полипах, пузырном заносе и хорионэнителиоме; острых воспалительных заболеваниях яичников и матки; при миомах матки, особенно субмукозных; при внутреннем эндометриозе; раке шейки и тела матки, особенно при склерокистозных яичниках; полипах и эрозиях шейки матки.

При кровотечении в климактерическом периоде в первую очередь должна быть онкол, настороженность. Дифференциальный диагноз ДМК проводят с кровотечениями при раке тела и шейки матки; гранулезоклеточной опухоли яичника или текоме; раке яичника с метастазами в матку; миоме матки и эндометриозе; эрозии и полипе шейки матки; очень редко при беременности и обострении воспаления придатков и тела матки.

При кровотечениях в менопаузе прежде всего следует исключить рак тела матки, реже рак шейки матки.

Лечение

Лечение должно быть комплексным, включающим общие виды терапии, применение сокращающих матку средств, гормонотерапию и оперативное лечение.

Общее лечение направлено на снятие отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления, лечение инфекций и интоксикаций. Это достигается правильным режимом труда и отдыха, созданием психического покоя, особенно в период полового созревания, назначением диатермии промежуточного мозга, ионофореза с бромом и кальцием в виде воротника по Щербаку, транквилизаторов. Применение антианемических препаратов, реже переливания крови, плазмы обязательны при лечении анемии у девушек. Из витаминов рекомендуются K, B₆, C и P, E, B₁₂ в сочетании с фолиевой к-той.

При сочетании ДМК с вторичным нарушением свертывающей системы крови, особенно у девушек, при повышении гепарина рекомендуется применение протаминсульфата по 3—5 мл 1% р-ра с 20—30 мл 40% р-ра глюкозы внутривенно (вводить медленно) в сутки. При повышении фибринолитической активности целесообразно назначать Эпсилон-аминокапроновую к-ту из расчета 1 г в день на каждые 10 кг веса больной. Применяют кровоостанавливающие и сокращающие матку средства (10% р-р хлорида кальция внутривенно, котарнина хлорид, инъекции питуитрина, маммофизина, холод на низ живота и т. д.).

Наиболее эффективно лечение ДМК гормонами. Гормонотерапия преследует две цели — гемостаз и регуляцию функции яичников с восстановлением овуляторных циклов или прекращение менструальной функции (меностаз).

Гемостаз может быть достигнут эстрогенами, прогестероном, комбинированными синтетическими эстроген-гестагенными препаратами. Эстрогены назначают в больших дозах: 0,1% р-р эстраднола пропионата в масле по 1 мл внутримышечно через каждые 2—3 часа или этинил-эстрадиол внутрь по 0,1—0,2 мг также через каждые 2—3 часа. Кровотечение обычно останавливается через 24—48 час.

После остановки кровотечения, если больная не анемизирована, можно назначать гестагены (1 мл 1% р-ра прогестерона в сутки внутримышечно) в течение 6 дней, после чего через 2—3 дня наступает менструально-подобное кровотечение. Если больная анемизирована, лечение эстрогенами в меньших дозировках продолжают еще 15—20 дней, после чего дают прогестерон в течение 6 дней.

При необильных, но длительных кровотечениях назначают прогестерон (по 10 мг ежедневно в течение 6—8 дней или по 20 мг в течение 3 дней), гемостатический эффект к-рого основан на способности вызывать десквамацию и полное отторжение эндометрия («медикаментозный кюретаж»).

Анемизированным больным, особенно при ювенильных кровотечениях, прогестерон с целью гемостаза не показан, т. к. в связи с расслабляющим действием на матку он может вначале усилить кровотечение.

Можно рекомендовать одну инъекцию оксипрогестерона капроната (250 мг) внутримышечно.

Синтетические комбинированные эстроген-гестагенные препараты (инфекундин, бисекурин, ановлар и др.) обладают выраженным ингибирующим влиянием на гипоталамо-гипофизарную систему и лишены нежелательного действия гестагенов. Инфекундин или бисекурин взрослым женщинам назначают по 4— 6 таблеток в день до остановки кровотечения, что обычно происходит через 24—48 час. После наступления гемостаза дозу снижают до 1 таблетки в день и в таком количестве дают в течение 20—21 дня. Через два дня после окончания приема препарата обычно наступает менструально-подобная реакция. При ювенильных кровотечениях назначают по 2—3 табл.; кровотечение останавливается через 1—3 дня. Затем дозу снижают до 1 таблетки и продолжают лечение 15—20 дней.

Андрогены с целью гемостаза почти не применяют. К ним прибегают только у пожилых женщин, к-рым в дальнейшем необходимо подавление менструальной функции. Вводят внутримышечно 1 мл 5% р-ра тестостерона пропионата 2 раза в день в течение 2—3 дней, затем — 2 раза в неделю в течение 6—8 нед. После этого проводят лечение метилтестостероном (по 5 мг 3—4 раза в день) в течение 2—3 мес.

С целью регуляции нарушения менструальной функции при ановуляторных ДМК по типу персистенции или гиполютеинизма можно назначить за 8 дней до ожидаемой менструации 1 мл 1% р-ра прогестерона внутримышечно ежедневно в течение 6 дней; курс лечения 4 — 6 менструальных циклов. При ановуляции по типу атрезии фолликулов можно проводить циклическую гормонотерапию: введение эстрогенов с 8-го по 18-й день цикла, а затем прогестерона в течение 6 дней. Курс лечения 3—4 мес. Более эффективно лечение комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (инфекундин, бисекурин и др.) и кломифеном, которые оказывают выраженное центральное действие. При назначении этих препаратов (особенно в периоде полового созревания) следует учитывать, что действие их на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему может быть различным в зависимости от ее исходного состояния, дозы препарата и длительности лечения.

При ДМК на фоне гиперэстрогении с выраженными гиперпластическими процессами в эндометрии с 5-го дня искусственного (после выскабливания или менструальноподобной реакции после гормонального гемостаза) или естественного менструального цикла назначают инфекундин по 1 таблетке в день в течение 21 дня. У взрослых женщин при ановуляции с гиперэстрогенией такие циклы проводятся 5—6 мес., а при атрезии фолликулов и гиполютеинизме — 2—3 мес. У девушек лечение проводят по 10 дней в течение одного-двух циклов, причем желательно назначать препарат с 15-го по 25-й день цикла. При аденоматозных полипах и атипической гиперплазии эндометрия через 3 — 4 мес. лечения желательно сделать контрольное выскабливание эндометрия с гистол, исследованием соскоба.

При ДМК по типу ановуляции и гиполютеинизма можно рекомендовать лечение кломифеном по 50— 100 мг с 5—6-го дня цикла ежедневно в течение 5 — 7 дней. Кломифен обладает способностью активизировать выделение ФСГ с последующим увеличением синтеза эстрогенов и ЛГ. Это в свою очередь вызывает наступление овуляции через 10 — 12 дней после окончания лечения. Целесообразно кломифен назначать женщинам молодого возраста, у которых наряду с ДМК имеется и бесплодие.

Оперативное лечение сводится к выскабливанию эндометрия (см. Выскабливание) и очень редко к удалению матки. Выскабливание — надежный метод гемостаза. Лечение у взрослых женщин надо начинать с выскабливания, если перед этим в течение 6 мес. не было гистол. исследования соскоба. У девушек выскабливание делают по жизненным показаниям (анемия) или при стойких, рецидивирующих кровотечениях, не поддающихся терапии.

Противопоказание к выскабливанию при ДМК — повышение температуры, ускоренная РОЭ и другие признаки воспалительного процесса гениталий.

Удаление матки производят при безуспешном лечении и в основном при сочетании ДМК с миомой, эндометриозом.

В зависимости от возраста лечение ДМК имеет некоторые особенности.

В период полового созревания в первые 6 мес. становления менструальной функции от гормонотерапии лучше воздержаться. Следует попытаться вызвать гемостаз общим и симптоматическим лечением. В случае отсутствия эффекта назначают эстрогены или комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Регуляцию менструальной функции проводят гестагенами, сочетанием гестагенов с эстрогенами, причем желательны прерывистые курсы лечения, не более 2—3 подряд.

В детородном периоде гемостаз лучше проводить выскабливанием эндометрия, а если в анамнезе за 3— 6 мес. до кровотечения было выскабливание с гистол, исследованием соскоба, гемостаз вызывают эстрогенами, прогестероном, комбинированными эстроген-гестагенными препаратами.

Регуляция менструальной функции необходима и для восстановления детородной функции. Кроме общих мероприятий, однотипных с мерами борьбы в юношеском возрасте (применение гормонотерапии по 3—6 мес.), при наличии воспалительных процессов гениталий обязательно их лечение для устранения остаточных воспалительных изменений.

В климактерии гемостаз следует начинать с выскабливания с непременным гистол, исследованием соскоба, если прошло не более 3—4 мес. после предыдущего выскабливания. Гемостаз можно проводить прогестероном, инфекундином или бисекурином. После 48 лет желательно, а после 50—52 лет обязательно вызывать меностаз применением андрогенов или комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, назначение которых является своеобразной функциональной пробой для оценки функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. У большинства женщин в климактерии после применения инфекундина, бисекурина и т. д. наступает стойкая аменорея, что указывает на истощение гииоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и нецелесообразность дальнейшей гормонотерапии.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный. Однако, несмотря на проведенное лечение, нередки рецидивы. Страдающие рецидивирующими ДМК больные должны находиться под диспансерным наблюдением. По данным JI. Р. Аветисова (1973), ДМК у девушек, особенно с менархе, в 28,2% случаев приводят к стойким нарушениям менструальной функции в период половой зрелости; у них отмечается высокий процент эндокринных форм бесплодия (до 75%). Более того, у таких женщин чаще, чем в популяции, отмечаются гормонально зависимые гинекол, заболевания (склерокистозные яичники, предрак эндометрия).

См. также Маточные кровотечения, Менструальный цикл.

Библиография: Арсеньева М. Г. Коль-поцитологические исследования в диагностике и терапии эндокринных гинекологических заболеваний, Л., 1973, библиогр.; Бодяжина В. И., Tумилович Л. Г. и Tкаченко H. М. Некоторые вопросы нейро-эндокринной регуляции полового созревания у девочек, Акуш, и гинек., № 7, с. 3, 1971, библиогр.; Гинекологическая эндокринология, под ред. К. Н. Жмакина, с. 210, М., 1976, библиогр.; Гращенков Н. И. Гипоталамус, его роль в физиологии и патологии, М., 1964, библиогр.; ГрищенкоВ. И. Гипотермия и криохирургия в акушерстве и гинекологии, М., 1974, библиогр.; Давыдов С. Н. Негормональное лечение расстройств менструальной функции и климактерия, Л., 1974, библиогр.; Добротина А. Ф., Загрядская Л. П. и ХамадьяновУ. Р. Дисфункциональные маточные кровотечения, М., 1972, библиогр.; Шмакин К. Н. и др. Основы эндокринологической гинекологии, М., 1966, библиогр.; Зайцев Н. А. Дисфункциональные маточные кровотечения, Киев, 1972, библиогр.; 3мановский Ю. Ф. Возрастные нейрофизиологические особенности и климактерические расстройства у женщин, М., 1975, библиогр.; Руководство по эндокринологии, под ред. Б. В. Алешина и др., с. 417, М., 1973; Савельева Г. М., Водяник Н. Д. и Зайцева Е. П. Ведение больных с гиперпластическими и другими изменениями эндометрия в период климакса и менопаузы, Акуш, и гинек., № 5, с. 7, 1973, библиогр.; Савченко О. Н. Гормоны яичника и гонадотропные гормоны, Л., 1967, библиогр.; Тетер Е. Гормональные нарушения у мужчин и женщин, пер. с польск., Варшава, 1968; Тумилович Л. Г. Гипоталамус и его роль в регуляции гормональной функции яичников, Акуш, и гинек., № 12, с. 3, 1968, библиогр.; Чамов П. С. Дисфункциональные маточные кровотечения, пер. с болг., София, 1971.

А. Ф. Добротина, М. Н. Кузнецова.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода

Дисфункциональные маточные кровотечения могут возникнуть как у юных девушек, так и у женщин постарше. Способы остановки кровотечения и стандартное лечение зависят от вида и степени выраженности ДМК.

Заключение

1. Дисфункциональное маточное кровотечение возможно в любом возрасте, в том числе и у девочек-подростков.
2. Вероятность патологии возрастает при сбоях в работе эндокринных органов, на фоне воспалительных и инфекционных заболеваний, после психоэмоционального перенапряжения.
3. Способ лечения подбирается исходя из выраженности кровотечения и возраста пациентки.
4. При ановуляторных кровотечениях в детородном возрасте зачатие невозможно.

Причины и механизм развития ДМК

Дисфункциональные маточные кровотечения в основном указывают на сбой в менструальном цикле, что в свой черёд вызывается отклонениями в выработке гонадотропных (половых) гормонов. Приводит гормональный сбой к артезии фолликул.

Обычно фолликул увеличивается до нужного размера, но его оболочка не разрывается. В результате не образуется жёлтое тело и соответственно не нарастает и прогестерон.

Недостаток данного гормона приводит к задержке критических дней, эндометрий в это время разрастается в избыточном количестве. Затем он неизбежно отторгается, что проявляется обильным маточным кровотечением.

Вызвать дисфункцию секреции гормонов могут определённые состояния и заболевания, чаще всего это:

• нарушения работы гипофиза;
• чрезмерная выработка тиреотропных гормонов в щитовидной железе;
• доброкачественные и злокачественные новообразования в полости матки;
• эндометриоз;
• поликистоз яичников;
• повышенные психоэмоциональные и физические нагрузки;
• осложнённые аборты.

Негативно на функции матки могут отразиться профессиональные вредности, тяжёлые интоксикации, нерациональное питание.

Виды ДМК

Дисфункциональные кровотечения из матки подразделяются на два вида:

1. Овуляторные. Появляются у женщин репродуктивного возраста. Кровотечение начинается примерно в середине цикла и является следствием значительного снижения в крови эстрогенов.
2. Ановуляторные. Возникают, когда овуляция полностью отсутствует. Первопричина – сбой в работе яичников, гипофиза и гипоталамуса, приводящий к изменению секреции гормонов.

По характеру модификаций ДМК делятся на 4 подвида:

1. Меноррагии. Обильные выделения, сопровождающие менструацию или длительные критические дни.
2. Метроррагии. Кровянистые выделения нерегулярные, чаще всего возникают между циклами.
3. Менометроррагии. Нерегулярные и длительные по времени кровотечения.
4. Полименорея. Промежуток между днями менструации менее 21 дня.

Принято также различать ДМК по возрасту женщины.

Ювенильные

Характерны для девушек от 11 до 18 лет. Сбой секреции гормонов может быть следствием психологической травмы, авитаминоза, физического и умственного переутомления, плохих экологических условий в месте проживания. Нередко дисфункция выявляется после перенесённой ветряной оспы, кори, коклюша, краснухи.

Репродуктивного периода

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста возможны до наступления менопаузы. Связаны со стрессом, инфекциями. ДМК возможно после абортов, хирургического вмешательства. У женщин с кровотечениями нужно исключить воспалительные процессы репродуктивных органов и новообразования.

Климактерического периода

ДМК климактерического периода могут быть у пациенток возрастом от 45 до 55 лет. В это время функция яичников угасает, гипофиз гормоны вырабатывает уже не в полном объёме. Это приводит к тому, что овуляция случается редко, нарушается цикл и развивается метроррагия.

Лечение

Основные задачи лечения ДМК это:

• остановка кровотечения;
• устранение причины патологии;
• восстановление выработки гормонов;
• стимуляция созревания яйцеклетки консервативными и хирургическими способами.

Методы остановки кровотечения подбираются исходя из степени выраженности выделений.

Консервативная терапия

С целью остановки кровотечений женщине назначают кровоостанавливающие средства, препараты, укрепляющие сосуды, витамины, иногда переливание донорской крови. Для восстановления цикла используют гормоны (оральные контрацептивы).

Хирургическое вмешательство

При патологических образованиях в полости матке и изменённой структуре яичников необходимо хирургическое вмешательство. Оно может быть проведено лапароскопическим методом, во время которого производится выскабливание матки или манипуляции, облегчающие выход яйцеклетке из фолликула.

Диета в период терапии

Во время лечения ДМК следует правильно питаться. В рационе должно быть как можно больше витаминизированных блюд. Особенно необходимы продукты, богатые на железо. Это красное мясо, печень, гранаты, яблоки. Желательно употреблять свежеотжатые соки.

Возможные последствия и осложнения

ДМК может стать причиной:

• геморрагического шока;
• железодефицитной анемии;
• воспалительных заболеваний;
• спаечных процессов в органах малого таза;
• бесплодия вследствие отсутствия овуляции.

При своевременном обращении к врачу по поводу маточных кровотечений прогноз благоприятный.

Профилактика

Снизить вероятность ДМК позволяет соблюдение таких мер:

1. Беременной женщине необходимо следить за гигиеной, регулярно приходить на осмотр к врачу, избегать инфекционных заболеваний. Такое отношение положительно сказывается и на функционировании органов репродукции у ребёнка во взрослой жизни.
2. Предотвращение развития инфекционных, воспалительных и простудных заболеваний у девочек.
3. Укрепление иммунитета и предупреждение переохлаждения.
4. Правильное проведение гигиены половых органов во время менструации.
5. Регулярное посещение гинеколога.
6. Своевременное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза.

Полезно узнать:

Дисфункциональные маточные кровотечения — Медицинская энциклопедия

Дисфункциона́льные ма́точные кровотечения

Маточные кровотечения в пубертатном, репродуктивном периоде и периоде пременопаузы, обусловленные нарушением функционального состояния системы гипоталамус — гипофиз — яичники — надпочечники. В зависимости от наличия или отсутствия овуляции (см. Менструальный цикл) Д. м. к. делят на овуляторные и ановуляторные, последние встречаются примерно в 80% случаев.

Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения возникают ациклично с интервалами 1¹/₂—6 мес., продолжаются обычно более 10 дней. Они наблюдаются преимущественно в периоды становления и увядания репродуктивной системы: в пубертатном периоде (ювенильные кровотечения), когда цирхоральный (с часовым интервалом) выброс люлиберина еще не сформировался, и в пременопаузе (см. Климактерический период), когда цирхоральный выброс люлиберина нарушается вследствие возрастных изменений нейросекреторных структур гипоталамуса. Ановуляторные Д. м. к. могут возникать также в репродуктивном периоде в результате расстройства функции гипофизотропной зоны гипоталамуса при стрессах, инфекциях, интоксикациях.

Ювенильные кровотечения составляют до 10—12% всех гинекологических заболеваний. наблюдающихся в возрасте 12—18 лет. В патогенезе ювенильных Д. м. к. ведущая роль принадлежит инфекционно-токсическому влиянию на не достигшие функциональной зрелости гипоталамические структуры, которые регулируют функцию яичников. Особенно неблагоприятно действие тонзиллогенной инфекции. Определенную роль играют психические травмы, физические перегрузки, неправильное питание (в частности, гиповитаминозы).

Для ювенильных кровотечений характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. При этом нарушается стероидогенез в яичниках: продукция эстрогенов становится относительно низкой и монотонной.

Прогестерон образуется в незначительном количестве. В результате эндометрий секреторно не трансформируется, что препятствует его отторжению и обусловливает длительное кровотечение (хотя выраженных гиперпластических изменений в эндометрии не происходит). Длительному кровотечению способствует также недостаточная сократительная активность матки, не достигшей еще окончательного развития.

Ювенильные Д. м. к. наблюдаются чаще в первые 2 года после менархе (первая менструация). Состояние больной зависит от степени кровопотери и тяжести анемии. Характерны слабость, отсутствие аппетита, утомляемость, головные боли, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия. Определяются изменения реологических и коагуляционных свойств крови. Так, при легкой и средней степени тяжести анемии повышаются агрегационная способность эритроцитов и прочность образующихся эритроцитарных агрегатов, ухудшается текучесть крови. При тяжелой анемии уменьшаются количество тромбоцитов и их агрегационная активность, снижается концентрация фибриногена, удлиняется время свертывания крови. Дефицит факторов коагуляции обусловлен как кровопотерей, так и развивающимся синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (см. Тромбогеморрагический синдром).

Диагноз основан на типичной клинической картине, ановуляция подтверждается тестами функциональной диагностики (см. Гинекологическое обследование). Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью (например, с тромбоцитопенической пурпурой), гормонально-активной опухолью яичника, миомой и саркомой матки, раком шейки матки, прервавшейся беременностью у лиц старше 14—15 лет. При нарушениях гемокоагуляции в анамнезе имеются указания на носовые кровотечения и кровотечения после экстракции зубов, отмечаются кровоточивость десен, петехии, множественные подкожные кровоизлияния; диагноз подтверждается при специальном исследовании свертывающей системы крови.

При дифференциальной диагностике Д. м. к. в пубертатном возрасте с гормонально-активными опухолями яичника, миомой, саркомой матки решающее значение имеют ультразвуковое исследование матки и яичников, позволяющее выявить увеличение и изменение их эхо-структур, и бимануальное (прямокишечно-брюшностеночное) исследование при опорожненных кишечнике и мочевом пузыре. При раке шейки матки (в пубертатном возрасте встречается крайне редко) возможны выделения с примесью гноя, в запущенных случаях с гнилостным запахом. Диагноз подтверждается при осмотре шейки матки с помощью детских влагалищных зеркал или вагиноскопа с осветительной системой. Диагноз прервавшейся беременности (см. Аборт) устанавливают на основании косвенных признаков беременности (нагрубание молочных желез, потемнение сосков и околососковых кружков, цианоз вульвы), увеличения матки, обнаружения в излившейся крови сгустков, частей плодного яйца. Большую информативную ценность имеет ультразвуковое исследование матки, при котором определяются увеличение ее размеров и характерная эхоскопическая картина содержимого полости.

Лечение ювенильных Д. м. к. включает два этапа: остановку кровотечения (гемостаз) и профилактику рецидива кровотечения. Выбор метода гемостаза зависит от состояния больной. При тяжелом состоянии, когда имеются выраженные симптомы анемии и гиповолемии (бледность кожи и слизистых оболочек, содержание гемоглобина в крови ниже 80 г/л, гематокритное число ниже 25%) и продолжается кровотечение, показан хирургический гемостаз — выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Во избежание нарушения целости девственной плевы необходимо пользоваться детскими влагалищными зеркалами, девственную плеву перед операцией обколоть растворенной в 0,25% растворе новокаина лидазой. Проводится также терапия, направленная на устранение анемии и восстановление гемодинамики: переливание плазмы, цельной крови, реополиглюкина (8—10 мл/кг), внутримышечное введение 1% раствора АТФ по 2 мл в день в течение 10 дней, назначение витаминов С и группы В, железосодержащих препаратов (перорально — ферковен, ферроплекс, конферон, гемостимулин, внутримышечно или внутривенно — феррум Лек). Рекомендуются обильное питье, полноценное высококалорийное питание.

При состоянии больной средней тяжести или удовлетворительном, когда симптомы анемии и гиповолемии нерезко выражены (содержание гемоглобина в крови выше 80 г/л, гематокритное число выше 25%), проводят консервативный гемостаз гормональными препаратами: эстроген-гестагенными препаратами типа оральных контрацептивов или чистыми эстрогенами с последующим приемом гестагенов. Эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, овидон, ановлар, бисекурии и др.) назначают по 4—5 таблеток в сутки до остановки кровотечения, которая происходит обычно к концу первых суток. Затем дозу снижают на таблетку в сутки, доводя до 1 таблетки, после чего продолжают лечение в течение 16—18 дней. Микрофоллин (этинилэстрадиол) применяют по 0,05 мг внутрь 4—6 раз в день до остановки кровотечения, затем дозу препарата ежедневно снижают, доводя до 0,05 мг в сутки, и сохраняют эту дозу еще в течение 8—10 дней, после чего сразу назначают гестагены (норколут, прогестерон). Норколут назначают по 5 мг в день внутрь в течение 10 дней. Прогестерон вводят внутримышечно по 1 мл 1% раствора в течение 6 дней или по 1 мл 2,5 раствора через день трехкратно, прогестерона капронат — внутримышечно по 1 мл 12,5% раствора два раза с интервалом 2—3 дня. Менструальноподобные выделения после прекращения введения гестагенов бывают довольно обильными; для уменьшения кровопотери применяют глюконат кальция внутрь по 0,5 г 3—4 раза в день, котарнина хлорид внутрь по 0,05 г 2—3 раза в день, при необходимости — утеротонические средства.

В ходе консервативного гемостаза проводят антианемическую терапию: назначают железосодержащие препараты, витамины группы С и группы В.

Профилактика рецидива ювенильных Д. м. к. направлена на формирование регулярного овуляторного менструального цикла, проводится в амбулаторных условиях. По результатам многолетних наблюдений отделения гинекологии детского и юношеского возраста Всесоюзного научно-исследовательского центра по охране здоровья матери и ребенка МЗ СССР, оптимальные результаты достигнуты при использовании эстроген-гестагенных препаратов типа оральных контрацептивов. Эти препараты назначают на протяжении первых трех менструальных циклов по 1 таблетке с 5-го по 25-й день от начала менструальноподобной реакции, затем еще в течение трех циклов с 16-го по 25-й день цикла. Применяют также норколут — по 5 мг в день с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 4—6 мес. Девушкам старше 16 лет с рецидивирующими ювенильными кровотечениями можно назначать препараты кломифена (кломифенцитрат, клостильбегит) по 25—50 мг с 5-го по 9-й день цикла на протяжении 3 мес. под контролем базальной температуры.

Используют также иглорефлексотерапию для стимуляции овуляции, электростимуляцию шейки матки по Давыдову, интраназальный электрофорез витамина В₁ или новокаина, вибрационный массаж паравертебральных зон. Большое значение имеют меры, направленные на оздоровление организма: санация очагов инфекции (кариес зубов, тонзиллит и др.), закаливание и занятия физической культурой (подвижные игры, гимнастика, лыжи, коньки, плавание), полноценное питание с ограничением жирной и сладкой пищи, витаминотерапия в весенне-зимний период (аевит, витамины В₁ и С). Больные с ювенильными кровотечениями должны находиться под диспансерным наблюдением гинеколога.

Прогноз при соответствующей терапии благоприятный. Отрицательное влияние на развитие организма в период полового созревания может оказать анемия. При отсутствии адекватного лечения нарушение функции яичников может явиться причиной бесплодия (эндокринное бесплодие), значительно повышается риск развития аденокарциномы матки.

Профилактика ювенильных кровотечений включает закаливание с раннего возраста, занятия физической культурой, полноценное питание, разумное чередование труда и отдыха, предупреждение инфекционных болезней, особенно ангины, своевременную санацию очагов инфекции.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода составляют около 30% всех гинекологических заболеваний, встречающихся в возрасте 18—45 лет. Причинами расстройства функции циклической системы гипоталамус — гипофиз — яичники — надпочечники, конечным результатом которого являются ановуляция и ановуляторные кровотечения, могут быть нарушения гормонального гомеостаза после абортов, при эндокринных, инфекционных заболеваниях, интоксикациях, стрессах, приеме некоторых лекарственных препаратов (например, производных фенотиазина).

При дисфункциональных маточных кровотечениях репродуктивного периода в отличие от ювенильных кровотечений в яичнике чаще происходит не атрезия, и персистенция фолликулов с избыточными продукцией эстрогенов. При этом овуляция не наступает, желтое тело не образуется, секреция прогестерона ничтожно мала. Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне абсолютной или чаще относительной гиперэстрогении. В результате увеличения продолжительности и интенсивности неконтролируемых эстрогенных влияний в эндометрии развиваются гиперпластические изменения; преимущественно железисто-кистозная гиперплазия. Резко возрастает риск развития атипической аденоматозной гиперплазии и аденокарциномы эндометрия.

Кровотечение происходит из некротических и инфарктных участков гиперплазированного эндометрия, появление которых обусловлено нарушением кровообращения: расширением сосудов, стазом, тромбозом. Интенсивность кровотечения в значительной степени зависит от местных изменений гемостаза. Во время кровотечения в эндометрии повышается фибринолитическая активность, снижаются образование и содержание простагландина F_2α, вызывающего спазм сосудов, увеличивается содержание простагландина Е₂, способствующего расширению сосудов, и простациклина, препятствующего агрегации тромбоцитов.

Клиническая картина определяется степенью кровопотери и анемии; при длительных кровотечениях развивается гиповолемия и возникают изменения в системе гемокоагуляции.

Диагноз Д. м. к. репродуктивного возраста ставят только после исключения заболеваний и патологических состояний, при которых также может наблюдаться маточное кровотечение: нарушенная маточная беременность, задержка частей плодного яйца в матке, плацентарный полип, миома матки с подслизистым или межмышечным расположением узла, полипы эндометрия, внутренний эндометриоз (аденомиоз), рак эндометрия, внематочная (трубная) беременность (прогрессирующая или прервавшаяся по типу трубного аборта), поликистозные яичники, повреждение эндометрия внутриматочными контрацептивами при их неправильном положении или вследствие образования пролежней при длительном ношении.

Для установления причины кровотечения важное значение имеет анамнез. Так, наличие ановуляторного бесплодия, указание на ювенильные кровотечения следует расценивать как косвенное подтверждение дисфункциональной природы кровотечения. Циклический характер кровотечений является признаком кровотечений, возникающих при миоме матки, полипах эндометрия, аденомиозе. Для аденомиоза характерны интенсивные боли во время кровотечения, иррадиирующие в крестец, прямую кишку, поясницу.

Дифференциально-диагностические данные могут быть получены при осмотре. Так, гипертрихоз и ожирение — типичные признаки поликистозных яичников (Поликистозные яичники).

Основным этапом диагностики и дифференциальной диагностики является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. По виду полученного соскоба (обильный, полиповидный, крошковидный) можно косвенно судить о характере патологического процесса в эндометрии. Точно установить структуру соскоба позволяет гистологическое исследование. Как правило, при Д. м. к, у женщин репродуктивного возраста в эндометрии обнаруживают гиперпластические процессы: железисто-кистозную гиперплазию, аденоматоз, атипическую гиперплазию. При рецидивирующих Д. м. к выскабливание проводят под контролем гистероскопии (Гистероскопия) (предпочтительнее в жидкой среде, т.к. промывание полости матки улучшает видимость и повышает информативность метода). Во время гистероскопии можно выявить не удаленные при выскабливании полипы и обрывки слизистой оболочки матки, миоматозные узлы, эндометриоидные ходы.

Гистерография (см. Метросальпингография) менее информативна, проводится только с водорастворимыми контрастными веществами через 1—2 дня после выскабливания. При аденомиозе на рентгенограмме хорошо видны ветвистые тени, проникающие в толщу миометрия.

Ультразвуковое исследование позволяет оценить структуру миометрия, выявить и определить размеры миоматозных узлов и очагов эндометриоза, установить поликистозные изменения яичников (увеличение их размеров, утолщение капсулы, мелкие кистозные образования диаметром 8—10 мм), обнаружить и уточнить положение внутриматочного контрацептива или его части. Кроме того, ультразвуковое исследование имеет важное значение в диагностике маточной и внематочной беременности.

Лечение включает хирургический гемостаз и профилактику рецидивов Д. м. к. Проводят раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки (соскоб направляют на гистологическое исследование). Попытка остановить Д. м. к. у женщины репродуктивного возраста консервативными методами, в т.ч. с помощью гормональных препаратов, должна расцениваться как врачебная ошибка. При анемии, гиповолемии проводится такая же терапия, как при этих состояниях у больных с ювенильным кровотечением.

Для профилактики рецидивов Д. м. к. применяют гормональные препараты, состав и доза которых подбираются в зависимости от результатов гистологического исследования соскоба слизистой оболочки матки. При железисто-кистозной гиперплазии эндометрия назначают эстроген-гестагенные препараты типа оральных контрацептивов (нон-овлон, бисекурин, овидон и др.) по 1 таблетке с 5-го по 25-й день после выскабливания, затем с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3—4 мес.; при рецидивирующей гиперплазии — в течение 4—6 мес. Можно применять также чистые гестагены (норколут, препараты прогестерона) или кломифен с последующим назначением оксипрогестерона капроната. Норколут принимают по 5 мг внутрь с 16-го по 25-й день после выскабливания, затем в эти же дни менструального цикла, курс лечения 3—6 мес. Оксипрогестерона капронат вводят внутримышечно по 1 мл 12,5% раствора на 14-й, 17-й и 21-й день после выскабливания, затем в эти же дни менструального цикла, курс лечения 3—4 мес. (при рецидивирующей гиперплазии — 4—6 мес.). Кломифен (кломифенцитрат, клостильбегит) назначают по 50—1000 мг с 5-го по 9-й день цикла, затем вводят внутримышечно 2 мл 12,5% раствора окси-прогестерона капроната на 21-й день цикла. Курс лечения 3 мес. Начинать лечение этим препаратом рекомендуется после появления менструальноподобных выделений, вызванных приемом эстроген-гестагенных препаратов или гестагенов после выскабливания.

При рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии по окончании курса лечения проводят контрольное цитологическое исследование аспирата эндометрия или контрольное выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием.

При аденоматозе или атипической гиперплазии эндометрия показано введение 12,5% раствора оксипрогестерона капроната по 4 мл внутримышечно 2 раза в неделю в течение 3 мес., затем 2 раза в неделю по 2 мл в течение 3 мес. После окончания лечения проводятся контрольное выскабливание слизистой оболочки матки и гистологическое исследование соскоба.

Противопоказаниями для гормональной терапии являются тромбоэмболия, желтуха во время предшествующих беременностей, варикозное расширение вен нижних конечностей и прямой кишки, обострение хронического холецистита, гепатита.

Прогноз при правильном лечении, как правило, благоприятный. У 3—4% женщин, не получающих адекватной терапии, возможна эволюция гиперпластических процессов эндометрия (аденоматоз, атипическая гиперплазия) в аденокарциному. Большинство женщин с Д. м. к. страдают ановуляторным Бесплодием. Прогестерондефицитное состояние является благоприятным фоном для развития фиброзно-кистозной мастопатии (Мастопатия), миомы матки (Миома матки), Эндометриоза. Риск возникновения эндометриоза резко возрастает при повторных выскабливаниях слизистой оболочки матки.

Профилактика Д. м. к. репродуктивного возраста аналогична профилактике ювенильных кровотечений. К эффективным профилактическим мерам относят также применение оральных контрацептивов, которые не только снижают частоту нежелательных беременностей, а следовательно, и абортов, но и подавляют пролиферативные процессы в эндометрии.

Дисфункциональные маточные кровотечения в периоде пременопаузы (пременопаузальные). Д. м. к. у женщин 45—55 лет являются самой частой гинекологической патологией. Эти кровотечения возникают вследствие возрастных изменений функционального состояния гипоталамических структур, регулирующих функцию яичников. Старение этих структур выражается, прежде всего, в нарушении цикличности выброса люлиберина и соответственно лютропина и фоллитропина. В результате нарушается функция яичников: удлиняется период роста и созревания фолликула, не происходит овуляция, формируется персистенция или атрезия фолликула, желтое тело либо не образуется, либо секретирует недостаточное количество прогестерона. Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне относительной гипер-эстрогении, что приводит к таким же изменениям эндометрия, как при Д. м. к. репродуктивного периода. Такие гиперпластические процессы, как атипическая гиперплазия, аденоматоз, в пременопаузе встречаются значительно чаще, чем в репродуктивном возрасте. Это обусловлено не только нарушениями гормональной функции яичников, но и возрастной иммунодепрессией, повышающей риск развития злокачественных новообразований эндометрия.

Состояние больных так же, как и при Д. м. к. других возрастных периодов, определяется степенью гиповолемии и анемии. Но, учитывая большую частоту сопутствующих заболеваний и обменно-эндокринных нарушений (гипертоническая болезнь, ожирение, гипергликемия), Д. м. к, у женщин 45—55 лет протекает тяжелее, чем в другие возрастные периоды. Нарушения в системе свертывания крови, характерные для ювенильных кровотечений и Д. м. к. репродуктивного периода, не встречаются, поскольку в пременопаузе наблюдается возрастная тенденция к гиперкоагуляции.

Диагноз Д. м. к. затруднен, т.к. в климактерическом периоде возрастает частота возникновения эндометриоза, миомы и аденокарциномы матки, полипов эндометрия, являющихся причиной маточных кровотечений, ациклический характер которых может быть обусловлен возрастной ановуляцией. По данным М.А. Акобджанян (1982), Д. м. к. в период пременопаузы нередко сочетаются с эндометриозом матки (в 20% случаев), миомой матки (в 25% случаев), полипами эндометрия (в 10% случаев), у 24% женщин с Д. м. к. отмечаются одновременно эндометриоз и миома матки. Относительно редкой причиной Д. м. к. и рецидивирующих процессов в эндометрии могут быть гормонально-активные (гранулезо- и текаклеточные) опухоли яичников.

Для выявления органической внутриматочной патологии проводят раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. После этого выполняют гистероскопию в жидкой среде, гистерографию с водорастворимыми контрастными веществами и ультразвуковое исследование матки и яичников. Ультразвуковое исследование яичников позволяет выявить увеличение одного из них, что следует расценивать как признак гормонально-активной опухоли.

Основным лечебным мероприятием является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. Применение консервативного гемостаза гормональными препаратами до выскабливания является грубой врачебной ошибкой. В дальнейшем тактика лечения Д. м. к. определяется наличием сопутствующей гинекологической патологии, заболеваниями других органов и систем, возрастом больной. Абсолютным показанием для удаления матки является сочетание Д. м. к. с рецидивирующей аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия, узловатой формой эндометриоза (аденомиоза) матки, подслизистой миомой матки. Относительным показанием для оперативного лечения служит сочетание Д. м. к. с рецидивирующей железисто кистозной гиперплазией эндометрия у женщин с ожирением, нарушенной толерантностью к глюкозе и клинически выраженным сахарных диабетом, артериальной гипертензией.

Для профилактики рецидивов Д. м. к. в период пременопаузы после выскабливания применяют чистые гестагены, дозы зависят от характера гиперпластического процесса в эндометрии и возраста больной.

Следует учитывать, что гестагены противопоказаны при тромбоэмболии, инфаркте миокарда или инсульте в анамнезе, при тромбофлебите, варикозном расширении вен нижних конечностей и прямой кишки, хронических гепатитах и холециститах, желчнокаменной болезни, хроническом пиелонефрите. Относительными противопоказаниями к их приему являются выраженное ожирение (превышение массы тела на 50% и более), гипертоническая болезнь (при АД выше 160/100 мм рт. ст.), заболевания сердца, сопровождающиеся отеками.

Женщинам до 48 лет при обнаружении в соскобе железисто-кистозной гиперплазии назначают внутримышечные инъекции оксипрогестерона капроната по 1 или 2 мл 12,5% раствора на 14-й, 17-й и 21-й день после выскабливания, затем в эти же дни менструального цикла в течение 4—6 мес. Применяют также норколут по 5 или 10 мг внутрь с 16-го по 25-й день включительно после выскабливания, а затем в эти же дни менструального цикла в течение 4—6 мес. Женщинам старше 48 лет с целью подавления менструаций назначают оксипрогестерона капронат в непрерывном режиме по 2 мл 12,5% раствора внутримышечно 2 раза в неделю на протяжении 6 мес.

При выявлении в соскобе аденоматозной или атипической гиперплазии эндометрия и противопоказаниях для оперативного лечения (тяжелые соматические заболевания) применяют оксипрогестерона капронат в непрерывном режиме по 4 мл 12,5% раствора внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3 мес., затем по 2 мл этого раствора 2—3 раза в неделю в течение 3 мес. В конце 3-го и 6-го месяца лечения проводят контрольное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки с тщательным гистологическим исследованием соскоба.

В последние годы препараты андрогенов для подавления менструальной функции почти не используются, поскольку они вызывают симптомы вирилизации и артериальную гипертензию. Кроме того, при наличии железисто-кистозной гиперплазии, аденоматоза или атипической гиперплазии эндометрия андрогены слабо подавляют митотическую активность и патологические митозы в клетках эндометрия, способны метаболизироваться в эстрогены в жировой ткани и клетках патологически измененного эндометрия.

При гиперпластических процессах в эндометрии у женщин с Д. м. к. в период премено-паузы успешно используют криохирургию. В качестве хладагентов применяют жидкий азот. В специально сконструированных приборах с принудительной циркуляцией азота охлаждение криозонда достигает 180—170°. Криодеструкции подвергаются эндометрий и подлежащие слои миометрия на глубину 4 мм. Спустя 2—3 мес. эндометрий замещается рубцовой тканью. Противопоказаний нет.

Во время лечения, направленного на предотвращение рецидивов Д. м. к., необходимо проводить мероприятия, способствующие устранению обменно-эндокринных нарушений. Рекомендуется питание с ограничением жиров до 80 г в сутки и заменой 50% животных жиров растительными, углеводов до 200 г, жидкости до 1,5 л, поваренной соли до 4—6 г в сутки при нормальном содержании белков. Принимать пищу следует не реже 4 раз в сутки, что способствует нормализации желчевыделения. Показаны гипохолестеринемические (полиспонин, цетамифен, мисклерон), гиполипопротеине-мические (ленетол), липотропные (метионин, холина хлорид) препараты, витамины С, А, В₆.

Прогноз при правильном лечении во многих случаях благоприятный. Однако высок риск развития аденоматозных и атипических изменений эндометрия и аденокарциномы из гиперплазированного эндометрия (частота развития этих процессов при пременопаузальных Д. м. к. может достигать 40%). Факторами, повышающими риск перехода железисто-кистозной гиперплазии в аденоматозную и атипическую, а также в аденокарциному, являются ожирение, нарушенная толерантность к глюкозе и клинически выраженный сахарный диабет, артериальная гипертензия.

Исследования, проведенные во многих странах, показали, что у женщин, применяющих оральные контрацептивы, Д. м. к. в период пременопаузы возникают очень редко; поэтому оральную контрацепцию можно расценивать как профилактику Д. м. к.

Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения составляют около 20% всех Д. м. к., встречаются у женщин репродуктивного возраста. Овуляторные Д. м. к. делят на межменструальные и обусловленные персистенцией желтого тела.

Межменструальные дисфункциональные маточные кровотечения наблюдаются в середине менструального цикла, в дни, соответствующие овуляции, продолжаются 2—3 дня и никогда не бывают интенсивными. В их патогенезе основную роль играет падение уровня эстрогенов в крови после овуляторного пика гормонов.

Диагноз устанавливают на основании появления необильных кровянистых выделений в дни менструального цикла, соответствующие падению базальной температуры или пику эстрогенов и гонадотропинов в крови. Дифференциальный диагноз проводят с полипами эндометрия и канала шейки матки, эндометриозом шейки матки, ее канала и тела матки, эрозией и раком шейки матки. Используют кольпоскопию (Кольпоскопия), позволяющую выявить различные патологические процессы шейки матки; гистероскопию (сразу после прекращения выделений), которая дает возможность обнаружить эндометриальные «ходы» и полипы в канале шейки матки и в полости матки; гистерографию (выполняемую на 5—7-й день менструального цикла), с помощью которой можно определить полипы слизистой оболочки тела матки, эндометриоз канала шейки матки и тела матки.

Лечение проводят только при значительных выделениях, беспокоящих женщину. С целью подавления овуляции назначают эстроген-гестагенные препараты типа оральных контрацептивов (нон-овлон, бисекурин, овидон) по 1 таблетке с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3—4 мес. Прогноз благоприятный. Профилактика не разработана.

Дисфункциональные маточные кровотечения, обусловленные персистенцией желтого тела. Персистенция желтого тела является следствием нарушения гонадотропной стимуляции синтеза прогестерона. Причины ее изучены недостаточно. Увеличение содержания прогестерона в крови и его длительная секреция препятствуют нормальному отторжению эндометрия во время менструации. Толщина эндометрия увеличивается, иногда макроскопически он имеет складчатый или полиповидный характер, однако пролиферации эпителия желез не наблюдается. Длительному кровотечению способствуют затрудненное отторжение эндометрия, замедление репаративных процессов в нем, а также снижение тонуса миометрия под влиянием повышенного содержания прогестерона в крови.

Характерна задержка менструации на 4—6 нед. с последующими умеренными кровянистыми выделениями. При бимануальном исследовании определяются несколько размягченная матка (влияние прогестерона) и одностороннее незначительное увеличение яичника. При ультразвуковом исследовании в нем обнаруживают персистирующее желтое тело, иногда кистозно-измененное. Окончательный диагноз может быть установлен только после гистологического исследования соскоба слизистой оболочки матки (в отличие от изменений эндометрия при ановуляторных Д. м. к. типичными изменениями при персистенции желтого тела являются выраженные секреторные изменения желез и децидуальная реакция стромы эндометрия) и исключения таких причин маточного кровотечения, как прогрессирующая или прервавшаяся по типу трубного аборта внематочная беременность, прервавшаяся маточная беременность, а также задержка частей плодного яйца в полости матки, плацентарный полип, подслизистая и межмышечная миома матки, полипы эндометрия, внутренний эндометриоз рак эндометрия, поликистозные яичники, повреждение эндометрия внутриматочным контрацептивом. С целью дифференциальной диагностики проводят ультразвуковое исследование матки и яичников, гистероскопию, гистерографию.

Лечение заключается в раздельном выскабливании слизистой оболочки канала шейки и тела матки с целью гемостаза. После выскабливания показана регуляция функции яичников эстроген-гестагенными препаратами типа оральных контрацептивов (нон-овлон, овидон, бисекурин и др.). Их назначают по 1 таблетке с 5-го дня после выскабливания в течение 25 дней, затем с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3—4 мес. Прогноз благоприятный, рецидивы в отличие от ановуляторных Д. м. к. наблюдаются редко.

См. также Маточные кровотечения.

Библиогр.: Бохман Я.В., Прянишникова В.А. и Чепик О.Ф. Комплексное лечение при гиперпластических процессах и раке эндометрия, М., 1979; Гинекологическая эндокринология, под ред. К.Н. Жмакина, с. 251, М., 1980; Дикушина Б.А., Дживелегова Г.Д. и Коколина В.Ф. Реологические и коагуляционные свойства крови у девочек с дисфункциональными маточными кровотечениями, Акуш. и гинек., № 7, с. 53, 1986, библиогр; Дильман В.М. Эндокринологическая онкология, с. 168, Л., 1983.

Источник:
Медицинская энциклопедия
на Gufo.me

Значения в других словарях

1. Дисфункциональные маточные кровотечения —
   Одна из форм нарушения менструального цикла, проявляющаяся маточными кровотечениями из-за нарушения ритмичности в продуцировании яичниками половых гормонов.
   Сексологическая энциклопедия

причины, последствия и особенности лечения

Выделения из матки, которые не связаны с системными расстройствами, заболеваниями органической природы или беременностью, называются дисфункциональными маточными кровотечениями. Сокращенно их называют ДМК, частота такой патологии встречается у 15–20 процентов от всех больных гинекологического профиля независимо от возраста женщины. От обычных выделений в период менструации их отличает длительность и объем кровопотери. Провокационным фактором обильных выделений зачастую является нарушение нормальной работы яичников.

Причины ДМК

Провоцирующим факторам в репродуктивном возрасте является:

• Послеоперационный период, которому предшествовало диагностическое выскабливание, удаление полипов или аборты.
• Нарушения функции яичников, проявляющиеся недостаточным синтезом гормонов, поликистозом.
• Патологии главного женского органа – опухоли злокачественного характера, полипы, миомы.
• Заболевания щитовидной железы. Появлению кровотечений способствует усиленная выработка тиреотропных гормональных веществ.
• Прием некоторых гормональных медикаментов, в том числе контрацептивов, а также нестероидных противовоспалительных средств.
• Сбой в работе надпочечников.
• Нарушение производства гормональных веществ, которые оказывают влияние на менструальный цикл.

Дисфункциональные маточные кровотечения в период пременопаузы вызваны:

• нарушением свертывания крови;
• изменениями в гипоталамусе;
• новообразованиями в матке злокачественного характера;
• недостатком эстрогена и прогестерона;
• полипами железистой природы;
• гиперплазией эндометрия.

Классификация ДМК

Маточные кровотечения подразделяются по патогенетическому механизму на:

1. Ановуляторные. В этом случае фолликул не созревает, овуляция отсутствует, а цикл характеризуется как однофазный. После недлительной задержки месячных наступает обильное кровотечение.
2. Овуляторные. Причиной кровотечения является усиленная или, наоборот, низкая выработка яичниками половых гормональных веществ.

Классификация дисфункциональных маточных кровотечений по объему потери крови и в зависимости от менструального цикла выглядит следующим образом:

• Меноррагия. По-другому ее называют кровотечениями прорыва. Провоцирует их возникновение гинекологическая патология.
• Метроррагия, или кровотечения ациклической природы. Для этого вида характерны кровяные выделения после или до менструации.
• Гиперменорея – это обильные ежемесячные выделения, сопровождающиеся большой потерей крови.
• Полименорея. Менструация длится дольше обычного времени. Объем кровяных выделений увеличивается.

Следующая классификация дисфункциональных маточных кровотечений основана на возрастном периоде:

• ювенильном;
• репродуктивном;
• климактерическом.

Диагностика

Комплекс диагностических мероприятий включает в себя:

1. Сбор анамнеза.
2. Осмотр шейки матки – обнаружение видимых изменений.
3. Цитологический анализ соскоба из цервикального канала.
4. УЗИ – для выявления патологии яичников, эндометриоза или миомы.
5. Анализ крови на гормональные вещества, общий, биохимия.
6. Диагностическое выскабливание – выявление атипичных клеток, гиперплазии.
7. МРТ – обнаружение нарушений в работе гипофиза и гипоталамуса.

При наличии показаний рекомендуются дополнительные методы обследования и консультации врачей специалистов.

Патогенетический механизм

Дисфункциональные маточные кровотечения (код по МКБ-10: N92) – это следствие гормонального сбоя и расстройства регуляции функций яичников, контроль деятельности которых осуществляется гипоталамо-гипофизарной системой. Сбой в работе гипофиза приводит к нарушению созревания фолликула и менструальной функции. В результате в женском организме увеличивается уровень эстрогенов. Из-за отсутствия в яичниках синтеза желтого тела прогестерон не производится. В матке наблюдается разрастание эндометрия, который впоследствии отторгается и возникает кровопотеря. Интенсивность и продолжительность кровотечения зависит от фибринолитической активности, агрегации тромбоцитов и тонуса сосудов. Выделения могут прекратиться самостоятельно, но существует риск их повторения. Основные признаки патологического кровотечения:

• головокружение;
• болезненные ощущения в нижней части живота;
• слабость;
• понижение давления;
• потемнение в глазах;
• неприятные ощущения в области поясницы;
• плохой аппетит;
• жажда;
• довольно большой объем выделений;
• нерегулярные месячные;
• удлинение менструации.

Терапия. Последствия

Согласно клиническим рекомендациям, дисфункциональные маточные кровотечения являются поводом длягоспитализации, причем срочной. Принципы лечения заключаются в следующем:

• остановка кровотечения;
• профилактика рецидивов;
• выскабливание;
• гормональный гемостаз;
• устранение последствий геморрагии;
• использование плазмозамещающих медикаментов при большой кровопотере.

При кровотечениях применяют как консервативное, так и хирургическое лечение. В первом случае оно бывает:

• Гормональное, т. е. назначают гормональные медикаменты, способствующие восстановлению менструального цикла. Курс лечения длительный, до восьми месяцев. Хорошо зарекомендовали себя препараты «Джес», «Ригевидон», «Ярина». Схему приема подбирает лечащий доктор.
• Негормональное – направленное на укрепление эластичности и прочности сосудов.

Для этих целей используют «Аскорутин», «Детралекс», «Флебодиа» и другие средства. В случае низкой свертываемости крови доктор рекомендует лекарства, которые улучшают агрегацию тромбоцитов.

• Прием препаратов, нормализующих производство пролактина.

Хирургический метод при дисфункциональных маточных кровотечениях в гинекологии применяют при патологических состояниях, требующих срочного оперативного вмешательства, например, при выявлении миомы или полипов.

При выборе метода терапии доктор учитывает возраст, длительность и интенсивность выделений, причину, послужившую сбою менструального цикла, а также давность патологии.

При своевременном лечении прогноз благоприятный. Не вовремя начатая терапия ведет к стойкой анемии и в дальнейшем к бесплодию. Если провоцирующим фактором кровотечений является дисфункция яичников и гормональные сбои, то велик риск перерождения эндометрия в злокачественное новообразование. Самое тяжелое последствие – это летальный исход, вызванный длительными обильными выделениями.

Факторы, провоцирующие маточные кровотечения в репродуктивном возрасте

Причины дисфункциональных маточных кровотечений репродуктивного периода связаны с:

• нарушением кровообращения в результате тромбозов и расширения сосудов;
• сбоем в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-надпочечники; как следствие появляются ановуляторные кровотечения;
• срывом гормонального гомеостаза после аборта;
• инфекционными, эндокринными патологиями;
• стрессовыми ситуациями;
• интоксикациями организма;
• приемом гормональных и нестероидных противовоспалительных медикаментов.

Терапия и профилактика

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений у женщин в детородном возрасте подразумевает оперативное вмешательство и дальнейшую профилактику кровяных выделений. Проводят хирургический гемостаз. Для предотвращения рецидивов показан прием гормональных средств. Их подбирают индивидуально в зависимости от полученных результатов гистологии. Прогноз благоприятный при правильном лечении. С целью профилактики маточных кровотечений женщинам детородного возраста рекомендуется:

• полноценное питание;
• физкультура;
• чередование труда и отдыха;
• закаливание;
• своевременное лечение инфекции;
• прием оральных контрацептивных средств по согласованию с доктором.

Маточные кровотечения у женщин в климактерическом периоде

Дисфункциональное маточное кровотечение (код по МКБ десятого пересмотра в период пременопаузы — N92.4) – это частая гинекологическая патология, которая бывает у женщин 45–55 лет. Причина связана с нарушениями обменных процессов и нормальной работы эндокринной системы. В это время кровотечения протекают довольно тяжело по сравнению с другими возрастными периодами. Факторы, способствующие кровяным выделениям:

• возрастные изменения в структуре гипоталамуса, который регулирует функцию яичников;
• опухоли яичников гормональной природы.

Характерные для пубертатного или репродуктивного возраста нарушения свертывания крови в период пременопаузы, не встречается. Одновременно с лечением доктор выявляет органическую патологию:

• делает выскабливание слизистой оболочки тела и канала шейки матки;
• проводит УЗИ яичников.

В дальнейшем тактика терапии дисфункциональных маточных кровотечений в пременопаузальном периоде будет зависеть от наличия сопутствующих гинекологических болезней и других патологий. Во время лечения обязательно проводятся манипуляции, которые помогают устранить имеющиеся обменно-эндокринные нарушения. В большинстве случаев прогноз при правильном лечении благоприятный. Имеются данные, что у женщин, использующих оральные контрацептивные средства, редко бывают кровотечения в период пременопаузы. Поэтому доктора рассматривают прием этих медикаментов, как элемент профилактики маточных кровотечений.

Дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного периода

Ювенильные, или пубертатные маточные кровотечения – это выделения в период полового созревания от первого менструального выделения до 18 лет. Такое патологическое состояние считается тяжелой формой нарушения репродуктивной системы во время полового созревания детей и подростков. К истинным пубертатным маточным кровяным выделениям относят кровотечения, которые возникают вследствие сбоя гормонального баланса и отсутствия первопричины, т. е. органических болезней половой сферы. Кровяные выделения у девочек в основном ановуляторного характера. Встречаются ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения после становления менструальной функции через два или три года. Способствуют развитию этого явления:

• интоксикация организма;
• изменение гормонального фона в связи с половой зрелостью, приемов гормональных медикаментов;
• инфекционные болезни хронического или острого характера;
• стрессовые ситуации;
• гиповитаминозы, вызванные неправильным питанием;
• патологии эндокринной системы;
• недоразвитость матки.

Основные признаки ювенильных маточных кровотечений:

• выделения из половых путей более восьми дней;
• интервал между кровотечениями меньше 21 дня;
• кровопотеря, превышающая в сутки 120 мл;
• тахикардия;
• слабость;
• жажда;
• головная боль;
• быстрая утомляемость;
• снижение давления;
• дерма и слизистые оболочки бледного окрашивания.

Обильные и продолжительные кровотечения ведут к анемии, которая сопровождается ухудшением общего самочувствия. Опасным последствием считается изменение слизистой оболочки главного женского органа, и как следствие появляется риск развития злокачественной опухоли матки. В некоторых случаях бывает сложно отличить обычную менструацию от кровотечения. Для этих целей проводят целый комплекс мероприятий, включая инструментальную и лабораторную диагностику. К окончанию пубертатного периода вероятность ювенильных дисфункциональных маточных кровотечений (МКБ-10 — N92.2) уменьшается. В дальнейшем, возможны менструальные дисфункции, но причины будут иные, например, бесконтрольные половые отношения, ведущие к аборту. Прерывание беременности в период становления гормонального фона приводит к серьезным нарушениям и провоцирует кровотечение. Кроме того, возникший воспалительный процесс, представляет угрозу для яичников, что ведет к гормональной дисфункции.

Особенности лечения ювенильных маточных кровотечений

Терапия зависит от клинических проявлений и причины их появления. В некоторых случаях бывает достаточно устранить внешний фактор, а именно эмоциональный стресс или физические нагрузки. Если выделения не сопровождаются выраженной анемией, то лечение осуществляется в амбулаторных условиях. Однако в большинстве случаев требуется госпитализация, так как клиника тяжелая. Остановка пубертатных маточных кровотечений проводится одновременно с поиском причины, которая спровоцировала такое состояние. Применяют медикаменты, оказывающие кровоостанавливающее, седативное, повышающие тонус матки действие, а также препараты укрепляющие сосуды. При установлении причины выделений лечение направляют на ее устранение. Для остановки кровотечения используют гормональные медикаменты «Дюфастон», «Утрожестан» или комбинированные средства, содержащие эстрогены и гестагены. Далее, проводится восстановление гормональной функции при помощи следующих лекарств:

1. «Марвелон».
2. «Логест».
3. «Мерсилон».
4. «Дюфастон».
5. «Кломифен» — показан при рецидивах для девушек старше 16 лет.

Дозировку, схему лечения и длительность терапии доктор подбирает индивидуально.

В качестве экстренной терапии дисфункциональных маточных кровотечений (в МКБ десятого пересмотра эта патология имеет код N92) применят гормональные препараты вместе с кровоостанавливающими средствами. Лечение ювенильных маточных кровотечений должно быть комплексным и включать физиолечение, консультацию психолога, невролога, эндокринолога.

Кроме, консервативной терапии, у подростков применяют и хирургический гемостаз, т. е. выскабливание слизистой матки. Этот метод используют при состояниях, угрожающих жизни. При проведении этой манипуляции оказывается минимальное травмирующее действие на матку. Девственная плева при этом сохраняется. Полноценный менструальный цикл восстанавливается в течение года после лечения. Для профилактики рецидивов девочки находятся под наблюдением доктора.

Профилактика

К предупредительным мероприятиям для всех возрастов относится:

• лечение патологий половой сферы;
• своевременное выявление гормональных сбоев;
• полноценное питание;
• обращение к доктору при первых признаках патологического кровотечения;
• исключение вредных привычек;
• занятия физкультурой;
• предупреждение инфекционных болезней;
• прием гормональных средств по согласованию с врачом.

Важно помнить, что маточные кровотечения успешно лечатся при обращении на раннем этапе. Своевременно начатая терапия существенно уменьшает риск развития осложнений.

Дисфункциональные маточные кровотечения

Дисфункциональные
маточные кровотечения (ДМК) —
маточные кровотечения в пубертатном,
репродуктивном периоде и периоде
пременопаузы, обусловленные нарушением
функционального состояния системы
гипоталамус-гипофиз-яичники-надпочечники.

В
зависимости от наличия или отсутствия
овуляции ДМК делят на овуляторные и
ановуляторные.
I. Ановуляторные
дисфункциональные маточные кровотечения
возникают ациклично с интервалами 1.5-6
месяцев, продолжаются обычно более 10
дней. Они наблюдаются преимущественно
в периоды становления и увядания
репродуктивной системы: в пубертатном
периоде (ювенильные кровотечения),
когда цирхоральный (с часовым интервалом)
выброс люлиберина еще не сформировался,
и в пременопаузе (пременопаузальные
ДМК), когда цирхоральный выброс люлиберина
нарушается вследствие возрастных
изменений нейросекреторных структур
гипоталамуса. Ановуляторные ДМК могут
возникать также в репродуктивном периоде
в результате расстройства функции
гипофизотропной зоны гипоталамуса при
стрессах, инфекциях, интоксикациях (ДМК
репродуктивного периода).

Ювенильные
дисфункциональные маточные
кровотечения.
Ювенильные
кровотечения составляют до 10-12% всех
гинекологических заболеваний.
наблюдающихся в возрасте 12-18 лет. В
патогенезе ювенильных ДМК ведущая роль
принадлежит инфекционно-токсическому
влиянию на не достигшие функциональной
зрелости гипоталамические структуры,
которые регулируют функцию яичников.
Особенно неблагоприятно действие
тонзиллогенной инфекции. Определенную
роль играют психические травмы, физические
перегрузки, неправильное питание (в
частности, гиповитаминозы).
Для
ювенильных кровотечений характерен
особый тип ановуляции, при котором
происходит атрезия фолликулов, не
достигших овуляторной стадии зрелости.
При этом нарушается стероидогенез в
яичниках: продукция эстрогенов становится
относительно низкой и монотонной.
Прогестерон
образуется в незначительном количестве.
В результате эндометрий секреторно не
трансформируется, что препятствует его
отторжению и обусловливает длительное
кровотечение (хотя выраженных
гиперпластических изменений в эндометрии
не происходит). Длительному кровотечению
способствует также недостаточная
сократительная активность матки, не
достигшей еще окончательного
развития.
Ювенильные ДМК наблюдаются
чаще в первые 2 года после менархе (первая
менструация). Состояние больной зависит
от степени кровопотери и тяжести анемии.
Характерны слабость, отсутствие аппетита,
утомляемость, головные боли, бледность
кожи и слизистых оболочек, тахикардия.
Определяются изменения реологических
и коагуляционных свойств крови. Так,
при легкой и средней степени тяжести
анемии повышаются агрегационная
способность эритроцитов и прочность
образующихся эритроцитарных агрегатов,
ухудшается текучесть крови. При тяжелой
анемии уменьшаются количество тромбоцитов
и их агрегационная активность, снижается
концентрация фибриногена, удлиняется
время свертывания крови. Дефицит факторов
коагуляции обусловлен как кровопотерей,
так и развивающимся синдромом
диссеминированного внутрисосудистого
свертывания.
Диагноз основан на
типичной клинической картине, ановуляция
подтверждается тестами функциональной
диагностики. Дифференциальный диагноз
проводят с заболеваниями крови,
сопровождающимися повышенной
кровоточивостью (например, с
тромбоцитопенической пурпурой),
гормонально-активной опухолью яичника,
миомой
и саркомой матки, раком шейки матки,
прервавшейся беременностью у лиц старше
14-15 лет. При нарушениях гемокоагуляции
в анамнезе имеются указания на носовые
кровотечения и кровотечения после
экстракции зубов, отмечаются кровоточивость
десен, петехии, множественные подкожные
кровоизлияния; диагноз подтверждается
при специальном исследовании свертывающей
системы крови.
Дифференциальноя
диагностика ДМК в пубертатном возрасте
с гормонально-активными опухолями
яичника, миомой, саркомой матки решающее
значение имеют: ультразвуковое
исследование матки и яичников, позволяющее
выявить увеличение и изменение их
эхо-структур, и бимануальное
(прямокишечно-брюшностеночное)
исследование при опорожненных кишечнике
и мочевом пузыре. При раке шейки матки
(в пубертатном возрасте встречается
крайне редко) возможны выделения с
примесью гноя, в запущенных случаях с
гнилостным запахом. Диагноз подтверждается
при осмотре шейки матки с помощью детских
влагалищных зеркал или вагиноскопа с
осветительной системой. Диагноз
прервавшейся беременности устанавливают
на основании косвенных признаков
беременности (нагрубание молочных
желез, потемнение сосков и околососковых
кружков, цианоз вульвы), увеличения
матки, обнаружения в излившейся крови
сгустков, частей плодного яйца. Большую
информативную ценность имеет ультразвуковое
исследование матки, при котором
определяются увеличение ее размеров и
характерная эхоскопическая картина
содержимого полости.

Лечение
ювенильных ДМК включает два этапа:
остановку кровотечения (гемостаз) и
профилактику рецидива кровотечения.
Выбор метода гемостаза зависит от
состояния больной. При тяжелом
состоянии, когда имеются выраженные
симптомы анемии и гиповолемии (бледность
кожи и слизистых оболочек, содержание
гемоглобина в крови ниже 80 г/л, гематокритное
число ниже 25%) и продолжается кровотечение,
показан хирургический гемостаз —
выскабливание слизистой оболочки матки
с последующим гистологическим
исследованием соскоба. Во избежание
нарушения целости девственной плевы
необходимо пользоваться детскими
влагалищными зеркалами, девственную
плеву перед операцией обколоть
растворенной в 0,25% растворе новокаина
лидазой. Проводится также терапия,
направленная на устранение анемии и
восстановление гемодинамики: переливание
плазмы, цельной крови, реополиглюкина
(8-10 мл/кг), внутримышечное введение 1%
раствора АТФ по 2 мл в день в течение 10
дней, назначение витаминов С и группы
В, железосодержащих препаратов (перорально
— ферковен, ферроплекс, конферон,
гемостимулин, внутримышечно или
внутривенно — феррум Лек). Рекомендуются
обильное питье, полноценное высококалорийное
питание.

При состоянии больной
средней тяжести или удовлетворительном,
когда симптомы анемии и гиповолемии
нерезко выражены (содержание гемоглобина
в крови выше 80 г/л, гематокритное число
выше 25%), проводят консервативный гемостаз
гормональными препаратами:
эстроген-гестагенными препаратами типа
оральных контрацептивов или чистыми
эстрогенами с последующим приемом
гестагенов. Эстроген-гестагенные
препараты (нон-овлон, овидон, ановлар,
бисекурин и др.) назначают по 4-5 таблеток
в сутки до остановки кровотечения,
которая происходит обычно к концу первых
суток. Затем дозу снижают на таблетку
в сутки, доводя до 1 таблетки, после чего
продолжают лечение в течение 16-18 дней.
Микрофоллин (этинилэстрадиол) применяют
по 0,05 мг внутрь 4-6 раз в день до остановки
кровотечения, затем дозу препарата
ежедневно снижают, доводя до 0,05 мг в
сутки, и сохраняют эту дозу еще в течение
8-10 дней, после чего сразу назначают
гестагены (норколут, прогестерон).
Норколут назначают по 5 мг в день внутрь
в течение 10 дней. Прогестерон вводят
внутримышечно по 1 мл 1% раствора в течение
6 дней или по 1 мл 2,5% раствора через день
трехкратно, прогестерона капронат —
внутримышечно по 1 мл 12,5% раствора два
раза с интервалом 2-3 дня. Менструальноподобные
выделения после прекращения введения
гестагенов бывают довольно обильными;
для уменьшения кровопотери применяют
глюконат кальция внутрь по 0,5 г 3-4 раза
в день, котарнина хлорид внутрь по 0,05 г
2-3 раза в день, при необходимости —
утеротонические средства.
В ходе
консервативного гемостаза проводят
антианемическую терапию: назначают
железосодержащие препараты, витамины
С и группы В.

Профилактика рецидива
ювенильных ДМК направлена на формирование
регулярного овуляторного менструального
цикла, проводится в амбулаторных
условиях. Наиболее оптимально использование
эстроген-гестагенных препаратов типа
оральных контрацептивов. Эти препараты
назначают на протяжении первых трех
менструальных циклов по 1 таблетке с
5-го по 25-й день от начала менструальноподобной
реакции, затем еще в течение трех циклов
с 16-го по 25-й день цикла. Применяют также
норколут — по 5 мг в день с 16-го по 25-й день
менструального цикла в течение 4-6 мес.
Девушкам старше 16 лет с рецидивирующими
ювенильными кровотечениями можно
назначать препараты кломифена
(кломифенцитрат, клостильбегит) по 25-50
мг с 5-го по 9-й день цикла на протяжении
3 месяцев под контролем базальной
температуры.
Используют также
иглорефлексотерапию для стимуляции
овуляции, электростимуляцию шейки матки
по Давыдову, интраназальный электрофорез
витамина В1 или новокаина, вибрационный
массаж паравертебральных зон. Большое
значение имеют меры, направленные на
оздоровление организма: санация очагов
инфекции (кариес зубов, тонзиллит и
др.), закаливание и занятия физической
культурой (подвижные игры, гимнастика,
лыжи, коньки, плавание), полноценное
питание с ограничением жирной и сладкой
пищи, витаминотерапия в весенне-зимний
период (аевит, витамины В₁ и С).
Больные с ювенильными кровотечениями
должны находиться под диспансерным
наблюдением гинеколога.

Прогноз
при соответствующей терапии благоприятный.
Отрицательное влияние на развитие
организма в период полового созревания
может оказать анемия. При отсутствии
адекватного лечения нарушение
функции яичников может явиться
причиной бесплодия (эндокринное
бесплодие),
значительно повышается риск развития
аденокарциномы матки.

Профилактика
ювенильных кровотечений включает
закаливание с раннего возраста, занятия
физической культурой, полноценное
питание, разумное чередование труда и
отдыха, предупреждение инфекционных
болезней, особенно ангины, своевременную
санацию очагов инфекции.

Дисфункциональные
маточные кровотечения репродуктивного
периода.
Дисфункциональные
маточные кровотечения репродуктивного
периода составляют около 30% всех
гинекологических заболеваний,
встречающихся в возрасте 18-45 лет.
Причинами расстройства функции
циклической системы
гипоталамус-гипофиз-яичники-надпочечники,
конечным результатом которого являются
ановуляция и ановуляторные кровотечения,
могут быть нарушения гормонального
гомеостаза после абортов,
при эндокринных, инфекционных заболеваниях,
интоксикациях, стрессах,
приеме некоторых лекарственных препаратов
(например, производных фенотиазина).
При
дисфункциональных маточных кровотечениях
репродуктивного периода в отличие от
ювенильных кровотечений в яичнике чаще
происходит не атрезия, а персистенция
фолликулов с избыточной продукцией
эстрогенов. При этом овуляция не
наступает, желтое тело не образуется,
секреция прогестерона ничтожно мала.
Возникает прогестерондефицитное
состояние на фоне абсолютной или чаще
относительной гиперэстрогении. В
результате увеличения продолжительности
и интенсивности неконтролируемых
эстрогенных влияний в эндометрии
развиваются гиперпластические изменения;
преимущественно железисто-кистозная
гиперплазия. Резко возрастает риск
развития атипической аденоматозной
гиперплазии и аденокарциномы
эндометрия.
Кровотечение происходит
из некротических и инфарктных участков
гиперплазированного эндометрия,
появление которых обусловлено нарушением
кровообращения: расширением сосудов,
стазом, тромбозом. Интенсивность
кровотечения в значительной степени
зависит от местных изменений гемостаза.
Во время кровотечения в эндометрии
повышается фибринолитическая активность,
снижаются образование и содержание
простагландина F_2α, вызывающего
спазм сосудов, увеличивается содержание
простагландина Е₂, способствующего
расширению сосудов, и простациклина,
препятствующего агрегации
тромбоцитов.
Клиническая картина
определяется степенью кровопотери и
анемии; при длительных кровотечениях
развивается гиповолемия и возникают
изменения в системе гемокоагуляции.

Диагноз
ДМК репродуктивного возраста ставят
только после исключения заболеваний и
патологических состояний, при которых
также может наблюдаться маточное
кровотечение: нарушенная маточная
беременность, задержка частей плодного
яйца в матке, плацентарный полип, миома
матки с подслизистым или межмышечным
расположением узла, полипы эндометрия,
внутренний эндометриоз (аденомиоз), рак
эндометрия, внематочная (трубная)
беременность (прогрессирующая или
прервавшаяся по типу трубного аборта),
поликистозные яичники, повреждение
эндометрия внутриматочными контрацептивами
при их неправильном положении или
вследствие образования пролежней при
длительном ношении.
Для установления
причины кровотечения важное значение
имеет анамнез. Так, наличие ановуляторного
бесплодия, указание на ювенильные
кровотечения следует расценивать как
косвенное подтверждение дисфункциональной
природы кровотечения. Циклический
характер кровотечений является признаком
кровотечений, возникающих при миоме
матки, полипах эндометрия, аденомиозе.
Для аденомиоза характерны интенсивные
боли во время кровотечения, иррадиирующие
в крестец, прямую кишку,
поясницу.
Дифференциально-диагностические
данные могут быть получены при осмотре.
Так, гипертрихоз и ожирение — типичные
признаки поликистозных яичников.
Основным
этапом диагностики и дифференциальной
диагностики является раздельное
выскабливание слизистой оболочки канала
шейки матки и тела матки. По виду
полученного соскоба (обильный,
полиповидный, крошковидный) можно
косвенно судить о характере патологического
процесса в эндометрии. Точно установить
структуру соскоба позволяет гистологическое
исследование. Как правило, при ДМК, у
женщин репродуктивного возраста в
эндометрии обнаруживают гиперпластические
процессы: железисто-кистозную гиперплазию,
аденоматоз, атипическую гиперплазию.
При рецидивирующих ДМК выскабливание
проводят под контролем гистероскопии
(предпочтительнее в жидкой среде, т.к.
промывание полости матки улучшает
видимость и повышает информативность
метода). Во время гистероскопии можно
выявить не удаленные при выскабливании
полипы и обрывки слизистой оболочки
матки, миоматозные узлы, эндометриоидные
ходы.

Гистерография менее
информативна, проводится только с
водорастворимыми контрастными веществами
через 1-2 дня после выскабливания. При
аденомиозе на рентгенограмме хорошо
видны ветвистые тени, проникающие в
толщу миометрия.

Ультразвуковое
исследование позволяет оценить
структуру миометрия, выявить и определить
размеры миоматозных узлов и очагов
эндометриоза, установить поликистозные
изменения яичников (увеличение их
размеров, утолщение капсулы, мелкие
кистозные образования диаметром 8-10
мм), обнаружить и уточнить положение
внутриматочного контрацептива или его
части. Кроме того, ультразвуковое
исследование имеет важное значение в
диагностике маточной и внематочной
беременности.

Лечение включает
хирургический гемостаз и профилактику
рецидивов ДМК. Проводят раздельное
выскабливание слизистой оболочки канала
шейки матки и тела матки (соскоб направляют
на гистологическое исследование).
Попытка остановить ДМК у женщины
репродуктивного возраста консервативными
методами, в т.ч. с помощью гормональных
препаратов, должна расцениваться как
врачебная ошибка. При анемии, гиповолемии
проводится такая же терапия, как при
этих состояниях у больных с ювенильным
кровотечением.
Для профилактики
рецидивов ДМК применяют гормональные
препараты, состав и доза которых
подбираются в зависимости от результатов
гистологического исследования соскоба
слизистой оболочки матки. При
железисто-кистозной гиперплазии
эндометрия назначают эстроген-гестагенные
препараты типа оральных контрацептивов
(нон-овлон, бисекурин, овидон и др.) по 1
таблетке с 5-го по 25-й день после
выскабливания, затем с 5-го по 25-й день
менструального цикла в течение 3-4 мес.;
при рецидивирующей гиперплазии — в
течение 4-6 месяцев. Можно применять
также чистые гестагены (норколут,
препараты прогестерона) или кломифен
с последующим назначением оксипрогестерона
капроната. Норколут принимают по 5 мг
внутрь с 16-го по 25-й день после выскабливания,
затем в эти же дни менструального цикла,
курс лечения 3-6 месяцев. Оксипрогестерона
капронат вводят внутримышечно по 1 мл
12,5% раствора на 14-й, 17-й и 21-й день после
выскабливания, затем в эти же дни
менструального цикла, курс лечения 3-4
мес. (при рецидивирующей гиперплазии —
4-6 мес.). Кломифен (кломифенцитрат,
клостильбегит) назначают по 50-1000 мг с
5-го по 9-й день цикла, затем вводят
внутримышечно 2 мл 12,5% раствора
оксипрогестерона капроната на 21-й день
цикла. Курс лечения 3 месяца. Начинать
лечение этим препаратом рекомендуется
после появления менструальноподобных
выделений, вызванных приемом
эстроген-гестагенных препаратов или
гестагенов после выскабливания.
При
рецидивирующей железисто-кистозной
гиперплазии по окончании курса лечения
проводят контрольное цитологическое
исследование аспирата эндометрия или
контрольное выскабливание слизистой
оболочки матки с последующим гистологическим
исследованием.
При аденоматозе или
атипической гиперплазии эндометрия
показано введение 12,5% раствора
оксипрогестерона капроната по 4 мл
внутримышечно 2 раза в неделю в течение
3 мес., затем 2 раза в неделю по 2 мл в
течение 3 месяцев. После окончания
лечения проводятся контрольное
выскабливание слизистой оболочки матки
и гистологическое исследование
соскоба.
Противопоказаниями для
гормональной терапии являются
тромбоэмболия, желтуха во время
предшествующих беременностей, варикозное
расширение вен нижних конечностей и
прямой кишки, обострение хронического
холецистита, гепатита.

Прогноз
при правильном лечении, как правило,
благоприятный. У 3-4% женщин, не получающих
адекватной терапии, возможна эволюция
гиперпластических процессов эндометрия
(аденоматоз, атипическая гиперплазия)
в аденокарциному. Большинство женщин
с ДМК страдают ановуляторным бесплодием.
Прогестерондефицитное состояние
является благоприятным фоном для
развития фиброзно-кистозной мастопатии,
миомы матки, эндометриоза. Риск
возникновения эндометриоза резко
возрастает при повторных выскабливаниях
слизистой оболочки матки.

Профилактика
ДМК репродуктивного возраста аналогична
профилактике ювенильных кровотечений.
К эффективным профилактическим мерам
относят также применение оральных
контрацептивов, которые не только
снижают частоту нежелательных
беременностей, а следовательно, и
абортов, но и подавляют пролиферативные
процессы в эндометрии

ПременопаузальныеДМК.
Дисфункциональные
маточные кровотечения в периоде
пременопаузы (пременопаузальные) — у
женщин 45-55 лет, являются самой частой
гинекологической патологией, эти
кровотечения возникают вследствие
возрастных изменений функционального
состояния гипоталамических структур,
регулирующих функцию яичников. Старение
этих структур выражается, прежде всего,
в нарушении цикличности выброса
люлиберина и соответственно лютропина
и фоллитропина. В результате нарушается
функция яичников: удлиняется период
роста и созревания фолликула, не
происходит овуляция, формируется
персистенция или атрезия фолликула,
желтое тело либо не образуется, либо
секретирует недостаточное количество
прогестерона. Возникает прогестерондефицитное
состояние на фоне относительной
гиперэстрогении, что приводит к таким
же изменениям эндометрия, как при ДМК
репродуктивного периода. Такие
гиперпластические процессы, как
атипическая гиперплазия, аденоматоз,
в пременопаузе встречаются значительно
чаще, чем в репродуктивном возрасте.
Это обусловлено не только нарушениями
гормональной функции яичников, но и
возрастной иммунодепрессией, повышающей
риск развития злокачественных
новообразований эндометрия.
Состояние
больных так же, как и при ДМК других
возрастных периодов, определяется
степенью гиповолемии и анемии. Но,
учитывая большую частоту сопутствующих
заболеваний и обменно-эндокринных
нарушений (гипертоническая болезнь,
ожирение, гипергликемия), ДМК, у женщин
45-55 лет протекает тяжелее, чем в другие
возрастные периоды. Нарушения в системе
свертывания крови, характерные для
ювенильных кровотечений и ДМК
репродуктивного периода, не встречаются,
поскольку в пременопаузе наблюдается
возрастная тенденция к гиперкоагуляции.

Диагноз
ДМК затруднен, т.к. в климактерическом
периоде возрастает частота возникновения
эндометриоза, миомы и аденокарциномы
матки, полипов эндометрия, являющихся
причиной маточных кровотечений,
ациклический характер которых может
быть обусловлен возрастной ановуляцией.
ДМК в период пременопаузы нередко
сочетаются с эндометриозом матки (в 20%
случаев), миомой матки (в 25% случаев),
полипами эндометрия (в 10% случаев), у 24%
женщин с ДМК отмечаются одновременно
эндометриоз и миома матки. Относительно
редкой причиной ДМК и рецидивирующих
процессов в эндометрии могут быть
гормонально-активные (гранулезо- и
текаклеточные) опухоли яичников.
Для
выявления органической внутриматочной
патологии проводят раздельное
выскабливание слизистой оболочки канала
шейки матки и тела матки. После этого
выполняют гистероскопию в жидкой среде,
гистерографию с водорастворимыми
контрастными веществами и ультразвуковое
исследование матки и яичников.
Ультразвуковое исследование яичников
позволяет выявить увеличение одного
из них, что следует расценивать как
признак гормонально-активной опухоли.

Основным лечебным мероприятием
является раздельное выскабливание
слизистой оболочки канала шейки матки
и тела матки. Применение консервативного
гемостаза гормональными препаратами
до выскабливания является грубой
врачебной ошибкой. В дальнейшем тактика
лечения ДМК определяется наличием
сопутствующей гинекологической
патологии, заболеваниями других органов
и систем, возрастом больной. Абсолютным
показанием для удаления матки является
сочетание ДМК с рецидивирующей
аденоматозной или атипической гиперплазией
эндометрия, узловатой формой эндометриоза
(аденомиоза) матки, подслизистой миомой
матки. Относительным показанием для
оперативного лечения служит сочетание
ДМК с рецидивирующей железисто-кистозной
гиперплазией эндометрия у женщин с
ожирением, нарушенной толерантностью
к глюкозе и клинически выраженным
сахарных диабетом, артериальной
гипертензией.

Для профилактики
рецидивов ДМК в период пременопаузы
после выскабливания применяют чистые
гестагены, дозы зависят от характера
гиперпластического процесса в эндометрии
и возраста больной.
Следует учитывать,
что гестагены противопоказаны при
тромбоэмболии, инфаркте миокарда или
инсульте в анамнезе, при тромбофлебите,
варикозном расширении вен нижних
конечностей и прямой кишки, хронических
гепатитах и холециститах, желчнокаменной
болезни, хроническом пиелонефрите.
Относительными противопоказаниями к
их приему являются выраженное ожирение
(превышение массы тела на 50% и более),
гипертоническая болезнь (при АД выше
160/100 мм рт. ст.), заболевания сердца,
сопровождающиеся отеками.
Женщинам
до 48 лет при обнаружении в соскобе
железисто-кистозной гиперплазии
назначают внутримышечные инъекции
оксипрогестерона капроната по 1 или 2
мл 12,5% раствора на 14-й, 17-й и 21-й день после
выскабливания, затем в эти же дни
менструального цикла в течение 4-6
месяцев. Применяют также норколут по 5
или 10 мг внутрь с 16-го по 25-й день
включительно после выскабливания, а
затем в эти же дни менструального цикла
в течение 4-6 месяцев. Женщинам старше
48 лет с целью подавления менструаций
назначают оксипрогестерона капронат
в непрерывном режиме по 2 мл 12,5% раствора
внутримышечно 2 раза в неделю на протяжении
6 мес.
При выявлении в соскобе
аденоматозной или атипической гиперплазии
эндометрия и противопоказаниях для
оперативного лечения (тяжелые соматические
заболевания) применяют оксипрогестерона
капронат в непрерывном режиме по 4 мл
12,5% раствора внутримышечно 3 раза в
неделю в течение 3 месяцев, затем по 2 мл
этого раствора 2-3 раза в неделю в течение
3 месяцев. В конце 3-го и 6-го месяца лечения
проводят контрольное выскабливание
слизистой оболочки канала шейки матки
и тела матки с тщательным гистологическим
исследованием соскоба.
В последние
годы препараты андрогенов для подавления
менструальной функции почти не
используются, поскольку они вызывают
симптомы вирилизации и артериальную
гипертензию. Кроме того, при наличии
железисто-кистозной гиперплазии,
аденоматоза или атипической гиперплазии
эндометрия андрогены слабо подавляют
митотическую активность и патологические
митозы в клетках эндометрия, способны
метаболизироваться в эстрогены в жировой
ткани и клетках патологически измененного
эндометрия.
При гиперпластических
процессах в эндометрии у женщин с ДМК
в период пременопаузы успешно используют
криохирургию. В качестве хладагентов
применяют жидкий азот. В специально
сконструированных приборах с принудительной
циркуляцией азота охлаждение криозонда
достигает -180-170°. Криодеструкции
подвергаются эндометрий и подлежащие
слои миометрия на глубину 4 мм. Спустя
2-3 месяца эндометрий замещается рубцовой
тканью. Противопоказаний нет.
Во время
лечения, направленного на предотвращение
рецидивов ДМК, необходимо проводить
мероприятия, способствующие устранению
обменно-эндокринных нарушений.
Рекомендуется питание с ограничением
жиров до 80 г в сутки и заменой 50% животных
жиров растительными, углеводов до 200 г,
жидкости до 1,5 л, поваренной соли до 4-6
г в сутки при нормальном содержании
белков. Принимать пищу следует не реже
4 раз в сутки, что способствует нормализации
желчевыделения. Показаны
гипохолестеринемические (полиспонин,
цетамифен, мисклерон), гиполипопротеинемические
(ленетол), липотропные (метионин, холина
хлорид) препараты,витаминыС,А,В₆.

Прогноз
при правильном лечении во многих случаях
благоприятный. Однако высок риск развития
аденоматозных и атипических изменений
эндометрия и аденокарциномы из
гиперплазированного эндометрия (частота
развития этих процессов при пременопаузальных
ДМК может достигать 40%). Факторами,
повышающими риск перехода железисто-кистозной
гиперплазии в аденоматозную и атипическую,
а также в аденокарциному, являются:
ожирение, нарушенная толерантность к
глюкозе и клинически
выраженныйсахарныйдиабет,артериальнаягипертензия.
Исследования,
проведенные во многих странах, показали,
что у женщин, применяющих оральные
контрацептивы, ДМК в период пременопаузы
возникают очень редко; поэтому оральную
контрацепцию можно расценивать как
профилактику ДМК.

II.
Овуляторные дисфункциональные маточные
кровотечения составляют около 20%
всех ДМК, встречаются у женщин
репродуктивного возраста. Овуляторные
ДМК делят на межменструальные и
обусловленные персистенцией желтого
тела.

Межменструальные
ДМК.
Межменструальные
дисфункциональные маточные кровотечения
наблюдаются в середине менструального
цикла, в дни, соответствующие овуляции,
продолжаются 2-3 дня и никогда не бывают
интенсивными. В их патогенезе основную
роль играет падение уровня эстрогенов
в крови после овуляторного пика
гормонов.

Диагноз устанавливают на
основании появления необильных
кровянистых выделений в дни менструального
цикла, соответствующие падению базальной
температуры или пику эстрогенов и
гонадотропинов в крови. Дифференциальный
диагноз проводят с полипами эндометрия
и канала шейки матки, эндометриозом
шейки матки, ее канала и тела матки,
эрозией и раком шейки матки. Используют
кольпоскопию, позволяющую выявить
различные патологические процессы
шейки матки; гистероскопию (сразу
после прекращения выделений), которая
дает возможность обнаружить эндометриальные
«ходы» и полипы в канале шейки матки
и в полости матки; гистерографию
(выполняемую на 5-7-й день менструального
цикла), с помощью которой можно определить
полипы слизистой оболочки тела матки,
эндометриоз канала шейки матки и тела
матки.

Лечение проводят только
при значительных выделениях, беспокоящих
женщину. С целью подавления овуляции
назначают эстроген-гестагенные препараты
типа оральных контрацептивов (нон-овлон,
бисекурин, овидон) по 1 таблетке с 5-го
по 25-й день менструального цикла в
течение 3-4 мес. Прогноз благоприятный.
Профилактика не разработана.

Нерегулярные или избыточные маточные кровотечения

Нерегулярные или избыточные маточные кровотечения — одна из самых распространенных причин обращения к гинекологу, и в целом по частоте могут конкурировать лишь с воспалительными заболеваниями половых органов.

Во время фолликулярной фазы (1 фаза) менструального цикла под действием эстрогенов толщина эндометрия увеличивается. На гистологическом уровне этот процесс проявляется возрастанием количества митозов в железах, то есть происходит рост эндометрия. Во время лютеиновой фазы (2 фаза), продуцируемый желтым телом прогестерон останавливает рост эндометрия, вызывает в нем секреторную трансформацию, обеспечивая условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. В конце менструального цикла, если не наступила беременность, вследствие регресса желтого тела в крови падают уровни женских половых гормонов, что приводит к началу менструальных кровотечений.

Начало и завершение нормального менструального кровотечения требует четкого взаимодействия между гормональными влияниями и эндометрием. Во время лютеиновой фазы менструального цикла эндометрий состоит из трех слоев: базального, губчатого слоя и компактного слоя. Базальный слой находится на границе между миометрием и эндометрием и именно из него в каждом новом цикле обновляется эндометрий. Губчатый слой, следующий после базального, является самым толстым слоем, занимающим половину всей толщины эндометрия во второй фазе цикла. В губчатом слое располагаются спиральные артерии.

Сосудистая структура эндометрия является продолжением сосудов миометрия. Аркуатные артерии миометрия, разветвляясь, формируют радиальные и базальные артерии, которые начинают извиваться и создают так называемые спиральные артерии, проникающие в эндометрий. Спиральные артерии, в отличие от базальных, чувствительны к колебаниям эстрогенов и прогестерона, что обеспечивает процесс десквамации функционального слоя эндометрия вследствие вазоконстрикции, приводящей к ишемии и некрозу. После завершения десквамации начинается регенерация базальных артерий. На микроскопическом уровне в этом процессе выделяют 4 стадии: а) разрушение базальной мембраны; б) миграция эндотелиальных клеток; в) пролиферация эндотелиальных клеток и г) формирование капилляра. В процессе деградации базальной мембраны специфические ферменты (стромелизин, коллагеназа и др.) разрушают элементы экстацеллюлярного матрикса. Затем эндотелиальные клетки мигрируют в конец сосуда, чему способствуют среда, богатая коллагеном I и III типа и стимулирующее действие bFGF. Дальнейшая пролиферация эндотелиальных клеток и формирование просвета, вероятно, тоже зависят от компонентов экстацеллюлярного матрикса.

Таким образом, механизм, посредством которого осложнения беременности могут привести к появлению маточного кровотечения, становится очевидным. Процесс имплантации эмбриона включает в себя инвазию трофобласта в эндометрий, в чем существенную роль играет развитие локальной сосудистой сети в эндометрии, обеспечивающей условия для дальнейшего протекания беременности. В случаях, когда беременность по той или иной причине начинает прерываться, материнские сосуды открываются в полость матки, что приводит к развитию кровотечения.

Опухоли матки вызывают кровотечение за счет разрушения нормальной целостности структуры эндометрия. Маточные кровотечения, вызванные эндометритом, являются следствием разрушения сосудов и желез эндометрия веществами, продуцирующимися при воспалении.

Первым этапом в формировании тромба является агрегация тромбоцитов, поэтому любые заболевания, сопровождающиеся нарушением агрегации тромбоцитов (тромбофилии, нарушения в системе гемостаза, тромбоцитопеническая пурпура и др.), могут привести к маточным кровотечениям.

Среди гормональных нарушений, приводящих к патологическим маточным кровотечениям, ведущее место занимает ановуляция. Суть ановуляторных кровотечений заключается в длительной стимуляции эндометрия эстрогенами в отсутствии прогестерона, что приводит к избыточному росту эндометрия и периодическому его отторжению за счет дистрофических процессов в поверхностных слоях.

Гормональные нарушения, приводящие к патологическим маточным кровотечениям

Нормальные циклические маточные кровотечения — менструации — как известно, требуют последовательной стимуляции эндометрия эстрогенами и затем прогестероном с последующим падением их концентраций в крови, что приводит к началу физиологической десквамации эндометрия.

Критическим моментом в каждом менструальном цикле является овуляция — она либо происходит, либо не происходит, либо происходит овуляция неполноценного фолликула. В принципе от этого во многом и зависит характер последующего маточного кровотечения — физиологическая десквамация секреторного эндометрия или отторжение функционального слоя эндометрия вследствие дистрофических процессов. В случаях овуляции неполноценного фолликула, возникшее на его месте желтое тело — неполноценно, а продуцируемого им прогестерона недостаточно и возникает недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ). Другими словами, адекватная продукция прогестерона залог нормального менструального цикла, безусловно, при отсутствии органических заболеваний.

Дисфункциональные маточные кровотечения — собирательный термин, обозначающий патологические маточные кровотечения, возникающие вследствие гормональных нарушений при отсутствии беременности, органических нарушений, воспалительных заболеваний и изменений в системе гемостаза.

Причин для нарушения овуляции множество. В большинстве случаев первые менструальные циклы после менархе – ановуляторные, однако, в дальнейшем при нормальном функционировании всех систем, циклы становятся овуляторными. В норме, 2-3 года после менархе менструальный цикл может быть ановуляторным с характерной этому состоянию нерегулярностью. Среди наиболее распространенных причин, препятствующих овуляции на ранних этапах можно выделить нарушение функции гипоталамо-гипофизарного комплекса вследствие перенесенных нейроинфекций, травм, пороков развития, эндокринопатий, а также другие причины, обусловленные недостаточной массой тела и психическими факторами и др.

В среднем репродуктивном возрасте, на первый план выступают причины ановуляции, связанные с воспалительными заболевания придатков, гиперпролактинемией различного генеза, заболеваниями надпочечников и щитовидной железы, абортами, неправильным применением гормональных контрацептивов, синдромом поликистозных яичников, а также послеродовые осложнения.

Для позднего репродуктивного периода к причинам, характерным для среднего возраста, добавляются состояния, связанные с угасанием репродуктивной функции. Истощение фолликулярного аппарата, снижение чувствительности яичников к стимулирующему воздействию гонадотропинов, соматические заболевания, — все это никак не способствует полноценной овуляции.

Дисфункциональные маточные кровотечения наиболее часто встречаются в подростковом и пременопаузальном возрасте и по механизму своего развития схожи. Если для подросткового возраста ановуляция и, как следствие, нерегулярные менструации по большей части приводят к психологическим проблемам, а в более позднем возрасте к неудачным попыткам забеременеть, то для женщин, находящихся в пременопаузальном возрасте, ановуляция может быть причиной гиперпластических процессов эндометрия.

Наибольший риск развития гиперпластических процессов эндометрия и карцином эндометрия (рака) наблюдается у женщин пременопаузального возраста в особенности на фоне повышенной массы тела. Предполагается, что внеяичниковый синтез эстрогенов в жировой клетчатке, за счет ферментации андрогенов в эстрогены, суммируясь с эстрогенами яичникового происхождения, приводит к усилению пролиферативных процессов в эндометрии, что в условиях отсутствия адекватной продукции прогестерона создает фон для формирования гиперплазии. Однако, помимо гиперэстрогении и недостаточности прогестерона необходимы другие факторы для развития гиперпластического процесса. Интересно, почему у молодых девушек с повышенной массой тела и ановуляторным менструальным циклом гиперпластические процессы эндометрия развиваются крайне редко? Принимая во внимание результаты нескольких последних исследований, вероятнее всего большую роль в формировании гиперпластических процессов эндометрия играет хронический эндометрит, возникающий вследствие инфекций, передающихся половым путем, большого числа инвазивных гинекологических вмешательств, эндометриоза матки (аденомиоз).

Диагностировать ановуляторный менструальный цикл довольно просто. Клинически для него характерна олигоменорея, то есть пациентка пожалуется на «нерегулярный менструальный цикл с задержками». Проведение УЗ исследования в зависимости от фазы цикла может подтвердить диагноз. В целом при УЗ исследовании на фоне ановуляции в яичниках можно обнаружить мелкие фолликулы (дисфункиональное маточное кровотечение вследствие атрезии фолликулов), персистирующий фолликул (дисфункциональное маточное кровотечение вследствие персистенции фолликулов). Толщина эндометрия будет зависеть от времени, прошедшего после последней менструации и количества эстрогенов, продуцируемых яичниками. Также важным критерием будет отсутствие желтого тела.

Для дисфункциональных маточных кровотечений, причиной которых является недостаточность желтого тела (НЛФ), характерна полименорея, то есть менструации у такой пациентки будут приходить регулярно, но менее, чем через 21 день. Диагностическими критериями для этого состояния могут быть: низкий уровень прогестерона во второй фазе менструального цикла при установленном факте овуляции, короткая (менее 10 дней) гипертермическая фаза на графике базальной температуры.

Лечение

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений должно быть направлено на ликвидацию причины, вызвавшей ановуляцию, или, как минимум, на восстановление дефицита прогестерона. Однако первое, с чем приходится сталкиваться, — это остановка кровянистых выделений. После тщательно собранного анамнеза, исключения беременности и органических причин данного кровотечения необходимо прибегнуть к гормональному гемостазу. В случае, если кровотечение, возникло как минимум через 14 дней после прошедшей менструации или по данным УЗ исследования толщина эндометрия более 6-7 мм показано назначение гестагенов, к примеру, норколут по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10-15 дней. Важно объяснить пациентке, что, если на фоне приема гестагенов кровотечение остановилось, прекращать прием таблеток нельзя. Обычно после окончания 10-15 дневного приема гестагенов через 2-3 дня приходит нормальная менструация.

Кровотечения в первой фазе менструального цикла чаще всего связаны с недостатком эстрогенов, который можно восполнить их введением извне, к примеру, в виде оральных контрацептивов.

Если установлено, что причиной ановуляции являются: хронический стресс, низкая масса тела, или воспалительные заболевания матки и придатков, то восполнение массы тела, психотерапия и применение антибактериальной терапии должны привести к нормализации менструальной функции. В случае, если перечисленные выше причины нивелированы, других выявить не удалось, а менструальная функция не восстановлена, остаются два пути: назначение оральных контрацептивов минимум на 3 месяце с целью вызвать, так называемый, «rebound эффект» (эффект отмены) и второй путь — индукция овуляции. Очевидно, что для первого и второго пути необходим «первый день менструального цикла», который в случае длительного отсутствия менструации можно индуцировать введением прогестерона.

Гормональными причинами нарушения овуляции могут быть гиперандрогенные состояния различного генеза и синдром поликистозных яичников, а также заболевания щитовидной железы и гиперпролактинемия. Этиотропное лечение этих заболеваний чаще всего приводит к нормализации менструальной функции.

К наиболее часто выявляемым органическим причинам маточных кровотечений относятся полипы эндометрия и цервикального канала, гиперпластический процесс эндометрия и кровотечения, обусловленные наличием миомы матки или внутреннего эндометриоза (аденомиоза). Все эти состояния с большой вероятностью можно выявить при УЗ исследовании в сочетании со стандартным клиническим обследованием.

Если механизм развития маточных кровотечений на фоне полипов и гиперплазии эндометрия очевиден, то в отношении причин маточных кровотечений, вызванных миомой матки, до сих пор нет однозначных мнений.

Таблица№1 Нормальные показатели менструального цикла

Таким образом, любые отклонения от цифр, приведенных в таблице должны рассматриваться как проявление патологического процесса, причину которого необходимо найти.

Нарушения менструального цикла можно разделить на три группы: нарушение регулярности, изменение длительности менструации и изменение объема теряемой крови (Таблица 2).

Таблица №2 Варианты нарушения менструального цикла

Нерегулярные или избыточные маточные кровотечения могут быть следствием целого ряда причин (Таблица №3).

Таблица №3 Причины нарушения менструального цикла

Вся информация носит ознакомительный характер. Если у вас возникли проблемы со здоровьем, то необходима консультация специалиста.

Читайте также

Дисфункциональное маточное кровотечение — причины и лечение

Все знают, что женский организм в детородном возрасте постоянно готов к оплодотворению, за исключением тех небольших промежутков времени, когда происходит «временная уборка» в полости матки и замена ее внутренней выстилки – эндометрия — на новую.

Этот процесс регулярного отторжения клеток эндометрия и проявляется месячными. Поэтому нет ничего удивительного в появлении регулярных, циклических кровотечений. В период месячных организм приспосабливается к этой «плановым» кровопотерям, и ничего страшного в этом нет.

Но существуют целая группа так называемых ациклических геморрагий (кровопотерь), которые происходят вне всякой связи с месячными. При них не существует явных изменений в гениталиях воспалительного, онкологического и другого генеза, которые были бы явной причиной.

Такие геморрагии называются дисфункциональными маточными кровотечениями или ДМК. Маточные дисфункциональные кровотечения — это частая патология. Примерно каждая пятая женщина хотя бы раз в своей жизни испытывала эпизод ДМК, поскольку частота их возникновения очень большая – от 15 до 20%.

Причины

Поскольку маточные дисфункциональные кровотечения являются не органическими, без всяких повреждающих эндометрий механизмов, а функциональными, нужно вспомнить, что главную роль в работе овариально-менструального цикла играет гипоталамус и гипофиз, нижележащая структура мозга.

Именно они выдают гормоны – вначале гипоталамические рилизинг-факторы, а затем и гонадотропные гормоны гипофиза, которые и управляют регулярными процессами смены эндометрия в матке, меняя эстрогенную фазу на прогестероновую.

Общими причинами ДМК являются:

• cтрессы, тревожные состояния и депрессия;
• переутомление, как умственное, так и вследствие тяжелого труда;
• группа причин, которые называются пищевыми, к ним относится недоедание, в том числе с целью «похудеть», авитаминозы;
• последствия хронических поражений, особенно почек и тканей печени;
  астенический постинфекционный синдром;
• различные эндокринопатии – щитовидная железа, диабет, гипофизарные болезни.

Конечно, очень важна роль и гинекологического воспаления, которое не приводят непосредственно к геморрагиям, но ухудшают функционирование яичников. Чаще всего – это аднекситы различной этиологии, которые приводят к нарушению синтеза эстрогенов и прогестерона при первичном нормальном функционировании гипоталамо-гипофизарной системы.

Патогенез или развитие этого состояния чаще всего начинается «сверху», с головного мозга, но часто после безуспешных попыток отрегулировать гормональные неполадки в яичниках. В результате природные часы начинают отставать, ускоряться, идти неравномерно и в результате это всё откликается на течении месячных.

Внутренняя выстилка матки устроена особым образом: она богато снабжена сосудами, и в случае, если природная цикличность процессов ее отторжения нарушена, она склонна к выраженной кровоточивости. В норме высокий уровень прогестерона тормозит пролиферацию или развитие эндометрия, и увеличивает секреторные процессы в нём.

Первая фаза цикла, напротив, позволяет нарастить эндометрий, а в том случае, если первая фаза затянется, что бывает при так называемых ановуляторных циклах, то эндометрий утолщается чрезмерно. В дополнение развивается нарушение свертываемости крови, такое как спазм мелких сосудов матки, изменяется сократительная активность миометрия.

Эндометрий перестает отторгаться одновременно и везде, как это происходит в норме, а начинает непрерывно повреждаться один его участок вслед за другим. Это приводит к продолжительному и часто обильной кровопотере. Так выглядит самый общий механизм развитие дисфункционального кровотечения из матки. Но существуют и различия, в зависимости от цикла, или от возраста. Именно эта разница и лежит в основе классификации этих нарушений.

Классификация

Прежде всего, существуют подростковые или ювенильные ДМК, фертильные, или геморрагии детородного возраста, климактерические дисфункциональные кровотечения из матки, и даже постменопаузальные. Подробно ювенильное кровотечение разобрано в отдельной статье.

Что касается физиологического механизма, то наиболее актуально разделение дисфункционального маточного кровотечения на две большие группы: так называемые ановуляторные и овуляторные. К первой группе относятся геморрагии, протекающие при однофазном или ановуляторном цикле, при котором не происходит овуляция. Это варианты персистенции фолликула, как кратковременно, так и длительно, а также атрезия фолликулов.

Ко второй группе относят нарушение работы желтого тела и созревающего фолликула, как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения этой функции, частое изменение синтеза гонадотропинов.

Чаще всего у фертильных женщин встречаются овуляторные маточные кровотечения, например, кратковременная персистенция фолликула. А ановуляторные циклы обычно появляются в молодом возрасте и в предменопаузе. Чаще геморрагии наблюдаются тогда, когда регуляция посредством гормонов является слишком ранимой для влияния факторов риска.

К этим периодам относится стадия становления функции, когда возникают ювенильные метроррагии, а также стадия угасания, то есть предменопаузальный возраст. Именно в эти критические сроки и протекают 75% всех дисфункциональных маточных кровотечений, а в детородном возрасте на их долю приходится всего лишь четверть от всех случаев.

Симптомы

Вначале рассмотрим основные симптомы ановуляторных ДМК.

Ановуляторные циклы

Их объединяет отсутствие овуляции и второй фазы цикла.

Если есть похожие на менструацию кровотечения, но протекающие хаотично, с разной продолжительностью и с разными интервалами времени между ними, то у женщины детородного возраста может быть ритмичная персистенция или активность фолликула, но на короткое время.

В данном случае всё-таки может иногда быть спонтанная, нормальная овуляция, и женщина может беременеть, и даже рожать, но редко. В данном случае фолликул продолжает выделять эстрогены и это происходит в пределах 20 или даже 40 дней, а желтое тело не развивается и прогестерон не синтезируется.

В диагностике будет важным повышенная концентрация эстрогенов, низкий уровень прогестерона в сыворотке и определение метаболитов в моче. Базальная температура будет соответствовать ановуляторному циклу, а уровень гонадотропинов будет высоким.

Если у женщины существуют сильное и длительное маточное кровотечение, которое повторяется через полтора-два месяца и сверх того, то речь идет о длительной персистенции фолликула. Возможно, это протекает с развитием симптомов анемии — бледность, головокружение, одышка при физической нагрузке, появляется низкий уровень гемоглобина, и при этом чаще всего женщине 45 — 55 лет, она находится в предменопаузальном периоде.

Обычно перед развитием этого процесса существует продолжительное время нарушенный ритм продукции и выделения гормонов гипоталамуса и гипофиза, а в эпифизе существуют атрофические изменения.

У женщины избыток эстрогенов, который действует очень долго, эндометрий находится в первой фазе и разрастается до таких размеров, что нарушается его сосудистое питание. Сосуды эндометрия травмируются, возникает некроз и отторжение этой ткани.

Точно так же в крови будет высокий уровень эстрогенов и низкий уровень прогестерона, повышенное содержание гонадотропных гормонов гипофиза, и преобладать будет лютеинизирующий гормон. Ритм секреции гормонов будет нарушен.

При проведении УЗИ часто определяется увеличение матки и яичников, с поликистозными процессами, а при гистероскопии выявляется какая-либо гиперплазия эндометрия. Функциональные тесты показывают отсутствие второй фазы цикла.

Дисфункциональное маточное кровотечение, симптомы которого – метроррагия разной интенсивности, напоминающая месячные, но вначале протекающая через 10-15 дней, а затем через месяц или даже через два, говорят об атрезии множества фолликулов.

И при этом речь идёт чаще о подростковом возрасте. Все фолликулы заканчивают свое развитие на стадии доовуляционной зрелости. В результате возникает суммарная и продолжительная стимуляция эндометрия эстрогенами, которая препятствует нормальной секреторной трансформации этого клеточного слоя.

Часто именно множественная атрезия фолликулов приводит к выраженной анемии и возникает у девочек сразу после первой менструации или менархе. Если это состояние не лечить, то в последующем эта форма ДМК легко трансформируется в аналогичную, но репродуктивного возраста.

В том случае, если женщина страдала атрезией фолликулов в подростковом возрасте и в фертильном, то высокий риск развития этой патологии будет и в предменопаузе. В анализах, несмотря на длительную эстрогенную нагрузку, может быть низкие не только прогестерон, но и эстрогены, поскольку фолликулы хоть и выделяют гормон, но подвергаются быстрый инволюции. Базальная температура также будет монотонной.

Может быть совмещение атрезии с персистенцией, как длительной, так и кратковременной. Поэтому иногда у женщины могут развиваться такие формы геморрагий, которые будут не похожи на вышеизложенные.

Овуляторные циклы

Ановуляторные циклы, за редким исключением, протекают с отсутствием созревшей яйцеклетки и чаще всего приводит к нарушению оплодотворения. Говоря об овуляторных циклах, главная роль отводится уже не созреванию яйцеклетки, а патологии перестройки или трансформации эндометрия, которая протекает под действием прогестерона.

Это также приводит или к невынашиванию, или к выкидышам, или к бесплодию. В том случае, если у женщины существуют мажущие кровянистые выделения перед тем, как начнутся месячные, в течение 3-5 дней, то это может свидетельствовать о слабой работе желтого тела.

Длительность его жизни слишком маленькая, и овариальный цикл «сжимается». Фолликул при этом виде патологии созревает без отклонений, а желтое тело оказывается короткоживущим и выделяет мало прогестерона. Оно преждевременно отторгается.

Иногда бывает, что corpus luteum (так официально именуется желтое тело) малоактивно и живёт коротко потому, что существует персистенция фолликула, хотя и нет ановуляторного процесса. Тогда чаще всего будут проявляться геморрагии один раз в несколько месяцев или два-три раза в год, обильная.

Если у женщины возникают месячные после задержки в несколько дней, обильные и болезненные, то речь может идти о гиперфункции (усилении синтеза прогестерона) желтого тела.

Поскольку при этом увеличен яичник, в связи с кистозной трансформацией желтого тела, то можно спутать это состояние с внематочной беременностью. В некоторых случаях гиперфункция протекает с задержкой месячных даже на несколько недель. Также нередко бывают ситуации, связанные с неполным отторжением эндометрия.

Гормональный «разлад» приводит к тому, что начало созревания фолликула приходится на стадию еще персистирующего желтого тела. В результате прогестерон, который остаётся в крови, когда не нужно, препятствует быстрому и нормальному отторжению эндометрия.

В данном случае помогает поставить диагноз гистологическое исследование, при котором обнаруживаются оба типа желез, как и секретирующие под влиянием прогестерона, так и пролиферирующие, под влиянием эстрогенов.

Если кровотечение у женщины возникло в середине цикла, то она ошибочно может считать это коротким циклом, протекающим в две недели каждый.

Это вызвано резким падением уровня эстрогенов в середине цикла. Геморрагия могут быть какими угодно: от мажущих и до обильных. Также при овуляторных циклах может быть затяжная менструация, в первые два-три дня она бывает обильной, а затем до недели идет мажущие выделения кровью. Это вызвано неполноценностью фолликулов и падением уровня эстрогена с первых дней цикла, но зато на фоне протекающей овуляции.

Диагностический поиск в гинекологии достаточно сложен и не ограничивается вышеизложенными стандартными симптомами. Например, если первичным является нарушение продукции гонадотропинов, то может идти чередование овуляторного цикла вместе с ановуляторными, при этом месячные становятся обильными, а сам менструальный цикл очень длительным.

Если увеличивается концентрация фолликулостимулирующего гормона и падает снижение концентрации эстрогенов, то менструальный цикл, напротив, укорачивается. Такие «залпы» из долгих и коротких циклов могут быть и при ювенильных кровотечениях.

Лечение

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений существенно различается в зависимости от того, овуляторное это кровотечение или нет. Но вне зависимости от природы функциональных метроррагий, всем женщинам нужно проводить:

• общеукрепляющие мероприятия;
• нормализацию режима труда, сна и отдыха;
• исключить влияние стрессовых факторов, тревоги и депрессии;
• обеспечить правильное питание.

Следует внимательно отнестись к лечению анемии, в том числе с применением симптоматических препаратов. Важное место занимает физиотерапевтическое лечение, которое назначается при отсутствии сопутствующей гинекологической патологии, например, электрофорез, электростимуляция матки, магнитотерапия, лазерное облучение. Но самым важным методом лечения этих геморрагий, который признан во всём мире, является гормональная терапия.

Клинические рекомендации по лечению дисфункциональных маточных кровотечений гормонами предусматривают лечение:

• Применение эстрогенов при ановуляторных циклах, которые используется как в инъекционной форме, так и в виде таблеток, свеч — это помогает остановить процесс уже в первые сутки.

В том случае, если за трое суток не удалось достичь остановки, нужно пересматривать диагноз. Наиболее оправданно использование эстрогенов в зрелом и детородном возрасте, а при подростковом и предменопаузальном кровотечении их следует применять только при выраженной кровопотере.

• Гестагенная терапия останавливает геморрагии путем трансформации эндометрия. Применяется прогестерон или синтетические аналоги прогестерона. Это более медленный гемостаз, часто кровотечение постепенно уменьшается, а затем возобновляется, но значительно в более слабой форме.

Но практически всегда после отмены курса гестагенов «кровит» сильно: возникают искусственно индуцированные месячные. Эти препараты широко используются в предменопаузе и в детородном периоде. Но нужно их назначать осторожно, учитывая возможность развития анемии.

• Комбинация половых гормонов, как эстрогенов, так и гестагенов.

Старые гинекологи помнят, как практиковалось даже введение 3 гормонов, с добавлением андрогенных препаратов, например, фолликулин, прогестерон и тестостерон. В настоящее время это практикуется очень редко. Комбинация эстрогенов с гестагенами должно быть в соотношении 10% эстрогенов или 5% эстрогенов. Обычно кровотечение останавливается 2-3 суток после введения.

• Совершенно отдельной темой является лечение метроррагий синтетическими прогестинами или эстроген-гестагенными препаратами.

Существует много поколений этих препаратов, и для даже краткого разбора этих средств нужна отдельная статья. Можно только сказать, что они действуют через нейроэндокринную регуляцию и уменьшают гиперпластические процессы внутри матки, что и прекращает кровотечение.

После гормонального гемостаза следующим этапом лечения является стабилизация месячного цикла. А после его восстановления, на третьем этапе восстанавливается репродуктивная функция с применением антиэстрогенных препаратов, гонадотропинов и рилизинг-гормонов.

В заключение нужно сказать, что при овуляторных циклах, в некоторых случаях, вообще не показано экстренного гормонального гемостаза, поскольку персистенция желтого тела, например, проходит спонтанно, с полным восстановлением цикла. Таким пациенткам показано применение комбинированных оральных контрацептивов, в течение нескольких циклов.

Диагностика и лечение ДМК являются сложной, и даже виртуозной работой, которую нельзя проделать за 5 минут, пользуясь только шаблонными схемами, приведенными выше. Здесь, нужно учитывать очень много различных физиологических процессов, которые могут угасать, активизироваться, протекать одновременно, и лечение этой патологии лучше всего проводят гинекологи-эндокринологи, обладающие опытом и специальными знаниями.

Поделиться:

Причины, симптомы и варианты лечения

Проверено с медицинской точки зрения Drugs.com. Последнее обновление 6 февраля 2020 г.

Что такое дисфункциональное маточное кровотечение?

Дисфункциональное маточное кровотечение, также называемое ановуляторным кровотечением, — это любое кровотечение из влагалища, которое отличается от нормального менструального цикла женщины. Нормальный цикл запускается сигналами гормонов. Дисфункциональное маточное кровотечение возникает, когда нарушаются гормональные сигналы цикла.Это может включать в себя чередование тяжелых и легких периодов, мажущие выделения или непредсказуемые более короткие и более длинные циклы.

Регулярные месячные менструальные циклы очищают слизистую оболочку эндометрия, которая представляет собой обогащенный кровью слой ткани, который растет внутри матки каждый месяц в ожидании возможной беременности.

Если овуляции не происходит, месячные могут быть отложены, что позволяет слизистой оболочке становиться толще. По этой причине отсроченные периоды часто бывают тяжелыми.

Более светлые месячные или кровянистые выделения между менструациями могут указывать на нестабильную и протекающую слизистую оболочку эндометрия либо потому, что гормональный фон не поддерживает ее, либо потому, что слизистая оболочка может быть слишком толстой.

Другие факторы, которые могут изменить характер кровотечения, включают:

• Гормональные нарушения (проблемы с щитовидной железой, повышенный уровень гормона пролактина)
• Лекарства
• Чрезмерные упражнения или потеря веса
• Ожирение
• Стресс или болезнь
• Начало менструации в подростковом возрасте — Регулярные овуляторные циклы могут не развиваться в течение нескольких месяцев или даже лет.
• Окончание менструации — Дисфункциональное маточное кровотечение часто встречается в период от нескольких месяцев до нескольких лет до менопаузы.

Симптомы

Нерегулярное кровотечение может происходить в разное время от месяца к месяцу и длиться разное время. Количество кровотока может варьироваться от легкого до очень сильного с большими сгустками. У некоторых людей кровотечение может быть связано с спазмами матки.

Диагностика

Ваш врач спросит о вашей истории болезни и о симптомах, которые могут указывать на причину нерегулярного кровотечения или других гормональных нарушений.Врач может провести различные тесты, чтобы выявить эти причины аномального кровотечения:

• Беременность — Анализы мочи или крови
• Нарушения гормонов щитовидной железы и пролактина — Анализы крови
• Менопауза (особенно у женщин в возрасте от 40 до 50 лет) — Анализы крови, чтобы определить, падает ли уровень эстрогена, что свидетельствует о начальной стадии менопаузы
• Аномалии матки или яичников — трансвагинальное ультразвуковое исследование, при котором во влагалище вводится небольшой стержневидный зонд для измерения слизистой оболочки эндометрия

• Возможный рак у женщин старше 35 лет; или тем, у кого был рак груди, яичников или толстой кишки; или у кого есть сильная семейная история этих раковых заболеваний; или у которых не было менструации в течение шести месяцев — биопсия эндометрия, сделанная в офисе, при которой врач использует зеркало для осмотра шейки матки, затем вводит тонкую трубку, похожую на соломинку, через шейку матки в матку и проводит щеткой по слою эндометрия для сбора образца ткани

Если у вас сильное кровотечение, ваш врач проверит уровень железа в вашей крови, чтобы определить, есть ли у вас анемия.

Ожидаемая длительность

У большинства женщин периоды нерегулярны по времени или по количеству кровотечений в какой-то момент менструального цикла, чаще всего из-за цикла без нормальной овуляции. Нормальные периоды могут возобновиться уже в следующий период или могут потребоваться несколько месяцев, чтобы снова стать регулярными. Некоторые женщины становятся регулярными только с помощью лечения, например, противозачаточных таблеток. Если нерегулярные периоды сигнализируют о начале менопаузы, последняя менструация может не наступить в течение нескольких месяцев или нескольких лет.

Профилактика

Невозможно предотвратить дисфункциональное маточное кровотечение. Немедленно обратитесь к врачу, если у вас продолжаются нерегулярные периоды. Ранняя диагностика и лечение могут помочь сделать менструальный цикл снова регулярным, что важно для вашего здоровья в целом.

Лечение

Если причиной дисфункционального маточного кровотечения является другое заболевание, лечение этого состояния должно восстановить нормальный цикл. В противном случае лечение зависит от причины, количества кровотечений и репродуктивных целей женщины (хочет она иметь детей или нет).

Противозачаточные таблетки, в которых сочетаются гормоны эстроген и прогестерон, могут регулировать и уменьшать количество кровотечений. Ваш врач может порекомендовать вам ежемесячно принимать таблетки, содержащие только прогестерон. Женщин, желающих забеременеть, можно лечить с помощью лекарств, которые помогут их яичникам более регулярно овулировать.

Сильное кровотечение можно остановить с помощью более высоких доз гормональных таблеток — эстрогена или прогестерона. При более сильном кровотечении может потребоваться госпитализация.Если гормональная терапия не работает, хирургическое вмешательство D и C (расширение и выскабливание) может остановить тяжелые случаи кровотечения. Во время этой процедуры ткань матки удаляется, и ее место занимает более здоровая слизистая оболочка.

Если биопсия эндометрия выявляет гиперплазию эндометрия, которая представляет собой более толстую и аномально выглядящую слизистую оболочку, может потребоваться более тщательное наблюдение за лечением, особенно у пожилых женщин и женщин в постменопаузе, получающих заместительную гормональную терапию. Гиперплазия эндометрия увеличивает риск развития рака эндометрия у женщины.

Когда звонить профессионалу

Немедленно позвоните своему врачу для оценки, если у вас жар, боль в животе или сильное кровотечение с головокружением или обмороком.

Если у вас нерегулярный цикл в течение нескольких месяцев, запишитесь на прием к врачу. Будьте готовы сообщить врачу даты ваших последних месячных.

Прогноз

Существует множество эффективных методов лечения, которые помогают регулировать периоды и контролировать нерегулярные кровотечения.Если у вас нерегулярные периоды и вы испытываете трудности с беременностью, вы можете принимать препараты, стимулирующие овуляцию. Однако наличие нерегулярных менструаций не означает, что вы бесплодны. Вам все равно нужно использовать защиту от беременности, когда вы ведете половую жизнь.

Узнайте больше о дисфункциональном маточном кровотечении

Сопутствующие препараты

IBM Watson Micromedex

Внешние ресурсы

Национальный центр информации о здоровье женщин (NWHIC)

http: // www.4woman.org/

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом, чтобы информация, отображаемая на этой странице, соответствовала вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности

.

Как диагностируют и лечат

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) — это заболевание, от которого страдает почти каждая женщина в какой-то момент ее жизни.

Также называемое аномальным маточным кровотечением (AUB), DUB — это состояние, которое вызывает вагинальное кровотечение вне регулярного менструального цикла. Определенные гормональные нарушения и лекарства могут также вызвать DUB.

Основной причиной дисфункционального маточного кровотечения является дисбаланс половых гормонов. Девочки в период полового созревания и женщины в период менопаузы могут иметь несбалансированный уровень гормонов в течение месяцев или даже лет.Это вызывает спорадические кровотечения, сильные кровотечения и кровянистые выделения.

Кровянистые выделения — это кровотечение, более легкое, чем при нормальной менструации. Часто бывает коричневым, розовым или светло-красным.

Гормональный дисбаланс, вызывающий DUB, также может быть результатом определенных заболеваний или побочным действием лекарств.

Заболевания, которые часто вызывают дисфункциональное маточное кровотечение:

• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Это эндокринное заболевание, при котором у женщины вырабатывается повышенное количество половых гормонов.Это может привести к дисбалансу эстрогена и прогестерона, что сделает менструальный цикл нерегулярным.
• Эндометриоз. Это состояние возникает, когда слизистая оболочка матки вырастает за пределы матки, например, на яичниках. Эндометриоз часто вызывает сильное кровотечение во время регулярных менструаций.
• Полипы матки. Эти небольшие образования возникают внутри матки. Хотя их причина неизвестна, на рост полипов сильно влияет гормон эстроген. Мелкие кровеносные сосуды в полипах могут вызывать ДМБ, включая кровянистые выделения между менструациями.
• Миома матки. Миома матки — это небольшие новообразования, возникающие в матке, слизистой оболочке матки или в мышцах матки. Как и полипы, причины миомы матки неизвестны. Но эстроген, кажется, играет роль в их росте.
• Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП). ЗППП, вызывающие воспаление, такие как гонорея и хламидиоз, могут привести к DUB. Кровотечение, вызванное ЗППП, обычно возникает после секса, когда поражение усугубляется.

Некоторые лекарства также могут вызывать дисфункциональное маточное кровотечение, в том числе:

Наиболее частым симптомом DUB является кровотечение за пределами вашего обычного периода.Это также может произойти во время менструального цикла. Подозрительные образцы кровотечений включают:

• обильное менструальное кровотечение
• кровотечение, содержащее много сгустков или больших сгустков
• кровотечение, продолжающееся более семи дней
• кровотечение, которое происходит менее чем через 21 день после последнего цикла
• кровянистые выделения
• кровотечение между месячные

Другие общие симптомы, которые могут возникнуть при DUB:

• болезненность груди
• вздутие живота
• боль или давление в области таза

Если вы испытываете какие-либо из следующих серьезных симптомов DUB, немедленно обратитесь к врачу:

поставьте диагноз DUB, ваш врач задаст вопросы о вашей истории болезни и истории вашего цикла.Эти ответы помогут им определить ваши риски для определенных репродуктивных расстройств, таких как СПКЯ и эндометриоз.

Если вы принимаете какие-либо лекарства, в том числе противозачаточные, сообщите об этом своему врачу, так как такие лекарства вызывают ненормальное кровотечение.

Ультразвук

Ваш врач может порекомендовать ультразвуковое исследование для исследования ваших репродуктивных органов. Это обследование покажет, есть ли у вас какие-либо аномальные новообразования, такие как полипы или миомы. Это также может помочь исключить внутреннее кровотечение.

Анализы крови

Анализы крови используются для измерения уровня гормонов и общего анализа крови. Уровень гормонов часто позволяет быстро определить причину кровотечения.

Если у вас было сильное или продолжительное кровотечение, общий анализ крови покажет, не слишком ли низкое количество красных кровяных телец. Низкое количество эритроцитов может указывать на анемию.

Биопсия эндометрия

Если аномальный рост вызывает кровотечение или ваша слизистая оболочка матки необычно толстая, ваш врач возьмет образец ткани матки для исследования.

Если есть какие-либо аномальные клеточные изменения в слизистой оболочке, биопсия покажет это. Аномальные клетки могут, среди прочего, указывать на гормональный дисбаланс или рак.

Для DUB доступно множество вариантов лечения. Иногда, особенно в период полового созревания, никаких действий не предпринимается, поскольку гормоны обычно корректируются сами собой. Правильное лечение будет зависеть от основной причины кровотечения.

Наиболее распространенным и простым вариантом лечения дисфункционального маточного кровотечения являются комбинированные пероральные контрацептивы.Комбинированные оральные контрацептивы содержат синтетический эстроген и прогестерон . Они оба работают, чтобы контролировать и регулировать менструальный цикл.

Методы контрацепции, включая некоторые ВМС и имплант, также могут использоваться в качестве гормонального лечения. Если вы не пытаетесь забеременеть, ваш врач может порекомендовать один из этих вариантов лечения.

Если кровотечение внезапно стало очень сильным и лекарства в более низких дозах не подходят, можно вводить эстроген внутривенно, пока кровотечение не стихнет.Обычно после этого следует курс перорального приема прогестина для баланса гормонов.

Если вы пытаетесь забеременеть и у вас нет обильного кровотечения, ваш врач может прописать кломифен, стимулирующий овуляцию, также называемый кломидом. Стимуляция овуляции может остановить длительное менструальное кровотечение за счет сброса менструального цикла.

Сильное и продолжительное кровотечение, сопровождающееся утолщением слизистой оболочки матки, можно лечить с помощью процедуры, называемой дилатацией и кюретажем (D и C). Это амбулаторная хирургическая процедура, используемая для удаления части слизистой оболочки матки путем соскабливания.

Если у вас обнаружены аномалии клеток матки, ваш врач может назначить дополнительную биопсию после лечения.

В зависимости от результатов биопсии — например, если клетки злокачественные — может быть рекомендована гистерэктомия. Гистерэктомия — это полное удаление матки и обычно является крайней мерой.

Обычно DUB — это временное состояние. Как только половые гормоны отрегулированы, ненормальное кровотечение обычно стихает.

Анемия — одно из основных осложнений сильного кровотечения.Если у вас развивается анемия из-за значительной кровопотери, ваш врач может лечить ее минеральными веществами и витаминными добавками.

В редких случаях, когда кровотечение привело к значительной кровопотере, может потребоваться переливание крови.

.

Дисфункциональное маточное кровотечение — Harvard Health

перейти к содержанию

• Поиск

• телега

• Администратор

ТЕМЫ ЗДОРОВЬЯ ▼

Просмотр по теме

• Здоровье сердца

  «Назад

  • Артериальное давление
  • Холестерин
  • Заболевание коронарной артерии
  • Сердечный приступ
  • Сердечная недостаточность
  • Сердечные препараты
  • Ход
• Разум и настроение

  «Назад

  • Наркомания
  • Взрослые и дети СДВГ
  • Болезнь Альцгеймера и деменция
  • Беспокойство
  • Депрессия
  • Улучшение памяти
  • Психическое здоровье
  • Позитивная психология
  • Напряжение
• боль

  «Назад

  • Артрит
  • Боль в спине
  • Головная боль
  • Замена сустава
  • Другая боль
• Оставаться здоровым

  «Назад

  • Старение
  • Баланс и мобильность
  • Диета и похудание
  • Энергия и усталость
  • Физические упражнения и фитнес
  • Здоровое питание
  • Физическая активность
  • Скрининговые тесты для мужчин
  • Скрининговые тесты для женщин
  • Сон
• рак

  «Назад

  • Рак молочной железы
  • Колоректальный рак
  • Другие виды рака
  • Здоровье и болезни простаты
  • Рак кожи
• Заболевания и состояния

  «Назад

  • Взрослые и дети СДВГ
  • Болезнь Альцгеймера и деменция
  • Диабет
  • Здоровье пищеварительной системы
  • Болезнь сердца
  • Другие болезни и состояния
  • Остеопороз
  • Ход
  • Заболевания щитовидной железы
• Мужское здоровье

  «Назад

  • Контроль рождаемости
  • Эректильная дисфункция
  • Физические упражнения и фитнес
  • Здоровое питание
  • Сексуальное здоровье мужчин
  • Рак простаты
  • Здоровье и болезни простаты
  • Скрининговые тесты для мужчин
• Женское здоровье

  «Назад

  • Контроль рождаемости
  • Здоровье и болезни груди
  • Физические упражнения и фитнес
  • Здоровое питание
  • Менопауза
  • Остеопороз
  • Беременность
  • Скрининговые тесты для женщин
  • Сексуальное здоровье женщин
• Здоровье детей

  «Назад

  • Взрослые и дети СДВГ
  • Аутизм
  • Основные этапы развития
  • Нарушения обучаемости

.

Дисфункциональное маточное кровотечение: причины, симптомы и лечение

Аномальное маточное кровотечение (ранее дисфункциональное маточное кровотечение [DUB] — это нерегулярное маточное кровотечение, которое происходит при отсутствии распознаваемой тазовой патологии, основного медицинского заболевания или беременности. Оно отражает нарушение нормальной циклической модели овуляторной гормональной стимуляции эндометрия. Кровотечение невозможно предвидеть при использовании многих методов. Оно может быть очень сильным или легким, а также продолжительным, регулярным или случайным.

Дисфункциональное маточное кровотечение (DUB) — это аномальное кровотечение из области влагалища, вызванное изменениями уровней гормональных агентов. Известные альтернативные названия: ановуляторное кровотечение; Кровотечение — неэффективность матки; DUB; Аномальное гормональное маточное кровотечение; Меноррагия — неэффективна; Полименорея — неэффективно; Метроррагия — неэффективна.

Это кровотечение НЕ вызвано:

• Беременность или выкидыш
• Заболевания, такие как рак или миома
• Проблемы с маткой или влагалищем, вызванные инфекцией или другими причинами

Ваш врач исключит другие возможные причины нерегулярного кровотечения.У большинства женщин аномальное маточное кровотечение возникает из-за гормонального дисбаланса.

DUB чаще встречается у подростков или женщин, приближающихся к менопаузе.

DUB непредсказуем. Кровотечение может быть очень сильным или легким, частым или случайным.

Причины аномального маточного кровотечения

Менструальный цикл, или период, у каждой женщины индивидуален.

• Обычно менструация у женщин происходит каждые 28 дней.
• У большинства женщин цикл составляет от 24 до 34 дней.Обычно это длится от 4 до 7 дней.
• Девочки могут получить различие между продолжительностью обучения от 21 до 45 дней и более.
• Женщины в возрасте от 40 лет обнаруживают, что у них реже менструация.

Примерно в месяц уровни женских гормональных агентов в организме женщины колеблются. Эстроген и прогестерон — два гормональных агента, которые играют решающую роль в овуляции. Это время, когда яичники запускают яйцеклетку.

Дисфункциональное маточное кровотечение чаще всего возникает, когда яичники не выделяют яйцеклетку.Изменения уровня гормонов приводят к тому, что ваша продолжительность может быть больше или меньше, а иногда и намного больше, чем обычно.

Симптомы дисфункционального маточного кровотечения

Симптомы дисфункционального маточного кровотечения могут включать:

• Кровотечение или кровянистые выделения из влагалища между продолжительностью
• Продолжительности, которые имеют место с интервалом менее 28 дней (чаще) или с интервалом более 35 дней
• Время между изменениями длительностей ежемесячно
• Сильное кровотечение (например, прохождение больших сгустков крови, необходимость смены защиты в течение ночи, промывание через гигиеническую салфетку или тампон каждый час в течение 2–3 часов подряд).
• Кровотечение, которое длится больше дней, чем обычно, или более 7 дней.

Другие симптомы, вызванные изменениями уровня гормональных агентов, могут включать:

• Чрезмерный рост волос на теле по мужскому типу (гирсутизм).
• Приливы.
• Перепады настроения.
• Болезненность и сухость влагалища.

Самка может чувствовать себя утомленной или уставшей, если со временем у нее происходит чрезмерная кровопотеря. Это симптом анемии.

Диагностика

Ваша медицинская компания проведет осмотр органов малого таза и может сделать мазок Папаниколау. Другие тесты, которые могут быть выполнены, включают:

• Общий анализ крови.
• Профиль свертываемости крови.
• Тесты на гормональные препараты для определения уровней ФСГ, ЛГ, мужских гормонов (андрогенов), пролактина и прогестерона.
• Тест на беременность.
• Функциональные тесты щитовидной железы.
• Мазок Папаниколау.

Ваш провайдер может посоветовать следующее:

• Посев для выявления инфекции Биопсия для выявления предрака, рака или для выбора лечения гормональными препаратами.
• Гистероскопия, проводимая на рабочем месте врача, чтобы заглянуть в матку через область влагалища.
• Ультразвук, чтобы попытаться найти проблемы в матке или тазу.

Как лечат дисфункциональное маточное кровотечение

Молодые женщины в возрасте до 18 лет могут лечиться комбинированными противозачаточными таблетками в низких дозах.

У других женщин лечение может включать одно или несколько из следующих действий:

• Противозачаточные таблетки с низкой дозой.
• Высокодозная терапия эстрогенами для женщин с очень сильным кровотечением.
• Внутриматочная спираль (ВМС), запускающая гормональный агент прогестин.
• Ибупрофен или напроксен, принятый непосредственно перед началом продолжительности.

Женщины старше 40 лет могут иметь альтернативу лечению циклическими прогестинами или циклическими гормональными препаратами.

Поставщик медицинских услуг может предложить препараты железа для женщин с анемией.

Если вы хотите забеременеть, вам могут дать лекарство для стимуляции овуляции.

Женщины с тяжелыми симптомами, которые не проходят при других методах лечения, могут рассмотреть следующие варианты лечения, если они больше не хотят иметь детей:

• Хирургическая процедура по разрушению или удалению слизистой оболочки матки.
• Гистерэктомия для избавления от матки.

Восстановление при дисфункциональном маточном кровотечении

Гормональная терапия обычно устраняет симптомы. Лечение может не потребоваться, если у вас не установлена ​​анемия из-за кровопотери.

Возможные осложнения

Возможные осложнения:

• Бесплодие (невозможность забеременеть).
• Тяжелая анемия, вызванная большой потерей крови во времени.
• Повышенный риск рака эндометрия.

Когда обращаться к медицинскому работнику

Позвоните своему врачу, если у вас необычное вагинальное кровотечение.

.