Катетеризации подключичной вены алгоритм: показания, правила и алгоритм установки катетера

Содержание

Катетеризация центральных вен — НЦЗД

Просто о катетеризации центральных вен.

Пункции и катетеризации вен, в частности центральных, относятся к широко распространенным манипуляциям в практической медицине. Опыт свидетельствует, что эта манипуляция не является достаточно безопасной. Поэтому чрезвычайно важно знание топографической анатомии подключичной вены, техники выполнения этой манипуляции.

За один год в мире устанавливается более 15 миллионов центральных венозных катетеров. Среди доступных для пункции венозных притоков наиболее часто катетеризируют подключичную вену.

Историческая справка.

Впервые пункция подключичной вены была осуществлена в 1952 году Aubaniac. Им была описана методика пункции из подключичного доступа. Wilson et al. в 1962 году применили подключичный доступ для катетеризации подключичной вены, а через нее – и верхней полой вены. С этого времени чрескожная катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностических исследований и лечения. Yoffa в 1965 году внедрил в клиническую практику надключичный доступ для введения катетера в центральные вены через подключичную вену. В дальнейшем были предложены различные модификации надключичного и подключичного доступов в целях повышения вероятности успешной катетеризации и уменьшения риска осложнений. Таким образом, в настоящее время подключичная вена считается удобным сосудом для центральной венозной катетеризации.

Пункционная катетеризация центральных сосудов — это врачебная манипуляция. Пунктироваться могут подключичная вена, яремная и бедренная вены, как слева, так и справа. Центральный венозный катетер может функционировать и быть неинфицированным в течение многих недель. Это достигается путём строго соблюдения правил ухода за катетером, включая соблюдение правил асептики во время его установки, предосторожности при выполнении инфузии и инъекций.

Общий вид набора для катетеризации центральных вен:

Показания и противопоказания

Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:

Сложные операции с возможной массивной кровопотерей
Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце
Необходимость интенсивной терапии
Парентеральное (внутривенное) питание
Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления)
Возможность многократного взятия проб крови для контроля
Введение электростимулятора сердца
Рентгено – контрастные исследование сердца
Зондирование полостей сердца

Противопоказания

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

Нарушение свертываемости крови
Воспалительные в месте пункции
Травма ключиц
Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие

Однако, нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т. к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельствах, т.к. для спасения жизни ребенка в экстренной ситуации нужен венозный доступ.

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дне
Через подключичную вену справа или слева
Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см
Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер
После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем

При длительном нахождении катетера могут возникнуть следующие осложнения:

тромбирование вены
тромбирование катетера
тромбо- и воздушная эмболии
инфекционные осложнения (5 — 40%), такие как нагноение, сепсис (общее воспаление) и т.д

Именно поэтому катетеризация центральных вен требует тщательного соблюдения правил ухода и наблюдения за катетером:

Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки, высушить и обработать их 70% спиртом, надеть стерильные резиновые перчатки.
Кожа вокруг катетера ежедневно осматривается и обрабатывается 70% спиртом и 2% раствором йода или 1% раствором бриллиантового зеленого.
Повязка меняется ежедневно и по мере загрязнения.
После окончания инфузионной терапии необходимо поставить гепариновый замок (специальное разведение геаприна).
Запрещаются перегибы катетера, наложение на катетер непредусмотренных конструкцией зажимов, попадание воздуха в катетер.
В случае выявления проблем, связанных с катетером: боль, отёчность руки, промокание повязки кровью, экссудатом или инфузионной средой, повышение температуры, изломы катетера, — немедленно сообщить лечащему врачу.
Катетер удаляется лечащим врачом или сотрудниками анестезиологической службы с последующей отметкой в истории болезни.
Запрещается покидать территорию больницы с катетером! В случае направления в другое лечебное учреждение больной должен быть сопровождаем медработником; в выписном эпикризе делается отметка о наличии у пациента подключичного катетера.

Общий вид больного:

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ НАВИГАЦИИ / 2-й номер / 2010 год

В статье рассматривается клинико-анатомический подход к проведению катетеризации подключичной вены. Описываются различия в топографии подключичных сосудов у лиц разного типа телосложения, приводятся сведения о частоте осложнений при проведении катетеризации подключичной вены по классической методике (с использованием анатомических ориентиров) и при выполнении данной манипуляции с использованием метода ультразвуковой навигации, также сформулированы основные показания к применению данной методики.

In article the kliniko-anatomic approach to carrying out kateterizationsubclavian veins is considered. Distinctions in topography subclavian vessels at persons of different type of a constitution are described, data on frequency of complications are resulted at carrying out kateterizationsubclavian veins by a classical technique (with use of anatomic reference points) and at performance of the given manipulation with use of a method of ultrasonic navigation, the basic indications for application of the given technique are formulated.

Введение.Катетеризация центральных вен широко используется в клинической практике для доступа к сосудистому руслу. Следует отметить, что потенциально менее опасными являются пункция и катетеризация периферических вен. Однако данный метод в клинической практике не может быть достаточным, так как разнообразные ситуации диктуют необходимость доступа именно к центральному венозному руслу. Так, по данным А. А. Бунятяна и соавт. (2008), за один год в мире устанавливается до 15 миллионов центральных венозных катетеров (ЦВК). В ряде случаев наиболее предпочтительным доступом к центральному венозному руслу является подключичный, если учесть сравнительную быстроту, надёжность, атравматичность вмешательства. Катетеризация подключичной вены (КПВ) является методом выбора в случаях, когда необходимы мониторинг центрального венозного давления, длительная лекарственная инфузия, парентеральное питание, а также при проведении эфферентных методов лечения [4]. Осложнения как при удавшейся, так и безуспешной постановке ЦВК составляют, по данным разных авторов, от 1,2 до 16% всех катетеризаций [3]. Это обусловлено как топографо-анатомическими особенностями расположения вены, так и факторами субъективного характера, а именно отсутствием необходимых практических навыков у персонала, неправильным выбором доступа, нарушением правил асептики. Применение ультразвука при катетеризации сосудов включено в стандарты лечения во многих странах Европы и США [2]. В Российской Федерации публикации об использовании указанной методики единичны.

Экспериментальная- 30 трупов взрослых лиц обоего пола (15 мужчин и 15 женщин) в возрасте 48 — 72 лет (средний возраст 56,2±3,8 года). Экспериментальная часть исследования выполнена на базе кафедры нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» и патологоанатомического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары

Подгруппа больных, которым КПВ выполнена с использованием метода ультразвуковой навигации, 30 взрослых лиц из числа больных разного профиля (15 мужчин и 15 женщин) в возрасте 18 — 56 лет (средний возраст 38,2±3,1 года), находившихся на лечении в МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары. Эхоанатомия подключичных сосудов изучена методом ультразвуковой визуализации с оценкой состояния мягких тканей, топографии сосудистого пучка, направления хода сосудов, а также скоростных показателей кровотока путем проведения обзорного полипозиционного УЗИ подключичной области датчиком 7,5 Мгц. Использованы следующие режимы визуализации — В-режим с применением доплерографии в серошкальном режиме и ЦДК с импульсно-волновой доплерографией.

Подгруппа больных, которым КПВ выполнена по анатомическим ориентирам, 152 пациента. Им в 2008 году в условиях реанимационно-анестезиологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары выполнена КПВ, среди них 78 мужчин (51,3%) и 74 женщины (48,7%), средний возраст больных — 42,5±4,8 года.

Контроль наличия осложнений во всех случаях КПВ, кроме предусмотренных стандартом исследований (клинический осмотр и рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции на 2-е сутки после завершения процедуры), включал в себя УЗИ подключичной области, которое проводилось через 1, 6 часов, на 2-е сутки после завершения процедуры.

Результаты исследования и обсуждение.Как в экспериментальной, так и в клинической группе исследования результаты были распределены на три типа больных — в зависимости от типа телосложения по классификации В.Н. Шевкуненко (1978) (брахи-, мезо-, долихоморфный). Предварительный анализ результатов исследования выявил ряд корреляций между топографией ПВ и типом телосложения в экспериментальной группе.

Результаты нашего исследования позволили доказать, что у лиц с мезо- и брахиморфным телосложением угол между осями ключицы и ПВ больше, чем у лиц долихоморфного телосложения: у лиц долихоморфного типа он составил 35,2+3,7о, у мезоморфного — 53,3±4,1, у брахиморфного — 65,8±4,7о(рис.1). При определении площади соприкосновения вены с куполом плеврывыявлено, чтонаибольшей она являлась у лиц долихоморфного типа — 3,4±0,42 см2(у мезоморфного — 2,3±0,35, у рахиморфного — 1,25±0,21 см2) (рис. 2).

Расстояние от поверхности кожи на границе средней и медиальной третей нижнего края ключицы до париетальной плевры над первым ребром колебалось от 2,5±0,29 у лиц долихоморфного типа до 3,5±0,41 см у лиц брахиморфного типа телосложения, у лиц мезоморфного телосложения − 3,05±0,27 см.

В клинической группе у78,8±6,4% мужчин и у 82,4±5,6% женщин подключичные сосуды в реберно-ключичном промежутке тесно прилегали друг к другу и ПВ лежала кпереди от артерии. При ультразвуковом исследовании у 1 больного выявлено обратное расположение подключичных сосудов, при котором артерия располагалась впереди от вены, что являлось достаточно редкой клинической ситуацией.

В целях выявления возможных осложнений при проведении процедуры катетеризации была определена глубина расположения сосуда от поверхности кожи, которая у пациентов долихоморфного телосложения была наименьшей — 1,75±0,21 см, у мезоморфного — 3,1±0,32, у брахиморфного — 3,9±0,29 см. Важное значение также имела средняя длина ствола ПВ в медиальном направлении от предполагаемой точки пункции. По данным нашего исследования, справа она составила 2,3±0,28, слева — 1,9±0,19 см.

В подгруппе больных, которым катетеризация центрального сосуда выполнена с использованием метода УЗ навигации, осложнений не зарегистрировано, количество успешно завершенных процедур катетеризации в этой подгруппе составило 100%, при катетеризации по анатомическим ориентирам — 88, 1% (у 134 пациентов). При анализе количества попыток пункции ПВ выявлено, что 86,6% процедур под контролем УЗ выполнено с первой попытки (первого вкола иглы), тогда как при катетеризации по анатомическим ориентирам только в 59,8% (91 пациент) (рис.4).

Таким образом, ультразвуковой контроль КПВ позволяет значительно увеличить вероятность успешного завершения процедуры, значительно снизить количество осложнений, а также необходимость множественных попыток пункции вены.

При проведении КПВ важное значение имеет определение типа телосложения больного на подготовительном этапе, поскольку это позволяет не только прогнозировать технические трудности при данной манипуляции, но и снизить вероятность возможных осложнений, что является особенно актуальным для лиц брахи- и долихоморфного типа телосложения.

Предназначены для обеспечения длительного центрального венозного доступа с целью проведения интенсивной инфузионной и/или трансфузионной терапии, инвазивного мониторинга гемодинамики и отбора образцов крови для анализов. В ассортименте имеются одно-, двух- или трёхканальные полиуретановые рентгенконтрастные катетеры.

предназначены для обеспечения длительного центрального венозного доступа с целью проведения интенсивной инфузионной и/или трансфузионной терапии, инвазивного мониторинга гемодинамики, отбора образцов крови для анализов

У меня работа связана с умственными нагрузками и постоянными стрессами, поэтому проблема повышенного давления мне известна не понаслышке. Тонометр с собой везде возить неудобно, да и так я уже чувствую, когда давление поднимается. Препарат Гиперталь принес кто-то из коллег. После первой таблетки наступило значительное улучшение состояния, поэтому я решилась на полный курс. Скачки давления стали появляться гораздо реже, результатом я очень довольна, буду принимать и дальше по инструкции. Составляющие вещества гипотензивного средства Гиперталь не накапливаются в организме. Сразу после обеспечения благотворного действия и нормализации давления, выводятся естественным путем – во время мочеиспускания, дефекации, выделения пота.

Алгоритм катетеризация периферических вен. Зачем вы кормите аптеки, если гипертония, как огня, боится обычную. Катетеризация подключичной вены открывает поистине широкие возможности в лечении, профилактике и улучшении качества жизни пациентов. Установка постоянного венозного. Катетеризация вен — центральных и перифирических: показания, правила и алгоритм установки катетера Катетеризация. Катетеризация вены (центральной или периферической) является манипуляцией, позволяющей обеспечить полноценный венозный доступ к кровеносному руслу у пациентов. Алгоритм постановки периферического венозного катетера. Зачем вы кормите аптеки, если гипертония, как огня, боится. ЦВК предназначены для катетеризации крупных вен, таких как подключичная, внутренняя яремная, бедренная. Глава: Алгоритм постановки периферического венозного катетера. Предмет: Общая хирургия. Алгоритм постановки периферического венозного катетера. Вымойте руки. Соберите стандартный набор для катетеризации вены, в который входят: стерильный лоток, лоток для мусора, шприц с 10 мл. Катетеризация периферических и центральных вен. Зачем вы кормите аптеки, если гипертония, как огня, боится обычную. Катетеризация подключичной вены открывает поистине широкие возможности в лечении, профилактике и улучшении качества жизни пациентов. Установка постоянного венозного. Катетеризация периферических вен Осипова.. Российский центр муковисцидоза Медико-генетический научный центр Институту клинической генетики РАМН Катетеризация вен давно стала рутинной медицинской процедурой, за один. Катетеризация вен — центральных и перифирических: показания, правила и алгоритм установки катетера. Катетеризация вены (центральной или периферической) является манипуляцией, позволяющей обеспечить полноценный венозный доступ к кровеносному руслу у пациентов, требующих. Техника проведения катетеризации периферических вен и алгоритм установки внутривенного катетера описаны в нашей. Для катетеризации периферической вены используется, как правило, вена локтевого сгиба правой или левой руки. Манипуляция производится иглой с надетой на нее пластиковой канюлей. Алгоритм Техника постановки периферического внутривенного катетера. Оснащение. 5. Выбрать и осмотреть вену в локтевой ямке методом пальпации. Убедиться, что в месте инъекции нет болезненности, местного повышения температуры, высыпаний. 6. Подложить под локоть клеенчатую подушечку. Алгоритм постановки периферического венозного катетера. 12 Следующая ⇒. Наиболее частые причины неудач и осложнений при катетеризации периферических вен – отсутствие практических навыков у медицинского персонала, нарушение методики постановки венозного катетера и ухода за ним.

Гиперталь принимал по совету своего друга. Он, как и я, доверяет препаратам только с натуральным составом. Действием средства доволен, поскольку нормализовал давление, избежал развития инсульта и улучшил активность сердца. Для контроля прошел кардиограмму – ее результат подтвердил улучшение самочувствия. В моем возрасте проблемы с давлением уже привычное дело. Даже не помню, когда они начались. Часто сердце стучит, и в глазах все темнеет. Сын привез мне таблетки гиперталь. Ложу ее под язык, и мне сразу становится легче. Сейчас покупаем именно эти таблетки, т.к. они хорошо мне помогают.

Препарат был разработан в Германии, но сейчас его продают и на территории России. Именно экологически чистые компоненты, содержанием которых богат состав Гиперталь, помогают провести профилактику гипертонии и устранить причины ее возникновения. По сути и механизм действия является природным, он не стимулирует органы к работе на износ, а лишь с индивидуальным подходом помогает поддерживать тонус артерий и блокирует хронические спазмы, которые проявляются во время приступа гипертонии. Благодаря этой новейшей разработке можно избавиться не только от всех симптомов, но и снизить уровень давления до возрастной нормы.

Лечить гипертонию свеклой более двух месяцев может быть опасно, так как вы можете навредить организму. Обязательно делайте перерывы между процедурами. И не устраивайте себе свекольную диету, помните о том, что. Лечение гипертонии свеклой. Рецепты от давления. Полезные свойства. Магний, входящий в состав корнеплода, лечит атеросклероз и гипертонию. Это тоже благотворно сказывается на работе сердца и сосуды. Свекла имеет. Лечить гипертонию можно не только с помощью свекольного напитка. При сахарном диабете лечение гипертонии свеклой недопустим. Как лечить гипертонию свеклой: 18 народных рецептов. Ó 100 мл свекольного и 50 мл клюквенного сока смешать с 1 ст. л. сока хрена, добавить 1 ч. л. меда. Принимать по 100 мл 3 раза в день за 1 ч до еды в течение 14 дней. Как свекла помогает в лечении гипертонии. Свекла пользуется популярностью не только из-за своих вкусовых качеств и доступности, она известна еще и как прекрасное средство от множества заболеваний. Многие используют. Люди, страдающие артериальной гипертонией, должны постоянно контролировать давление и использовать назначенные врачом гипотензивные средства. Помимо традиционных терапевтических методов можно использовать. Существует достаточно большое количество рецептов из свеклы, призванных лечить гипертонию. Свекла от давления, рецепт приготовления которой можно найти в сети, является тем продуктом, который легко достать. Народная медицина позволяет не только серьезно экономить на лечении самых разнообразных болезней, но и лечить их без вреда для здоровья. Гипертония — достаточно сложное заболевание, требующее особого внимания. Зачастую приходится тратить огромные состояния на приобретение препаратов, которые не всегда эффективны. Многие прибегают к помощи.

У супруги заболевание прогрессировало на протяжении нескольких лет. Уже с первой стадии перешло во вторую. Медики не могли предоставить качественный способ лечения. Я решил поискать совета на форумах. Так и наткнулся на реальные отзывы о Gipertal. Немного расстроен долгой доставкой. Так как лекарство очень нужно было, а транспорт подвел. Но средство помогло моей жене и поэтому никаких претензий не имею. На данный момент она находиться на последней стадии лечения. Состояние значительно лучше стало уже через пару дней приема.

Заполните форму для консультации и заказа алгоритм катетеризация периферических вен лечение гипертонии. Оператор уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 1-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении.

Средства от головной боли при гипертонии. Головная боль – это отдельный признак, который предполагает специальное лечение. Но не стоит с первыми симптомами спешить в аптеку за таблетками – можно попытаться решить проблему домашними средствами: Успокаивающими каплями; Горячей ножной. Непрекращающаяся головная боль при гипертонии является одним из первых симптомов, которые указывают на повышение артериального давления. Она возникает по причине растяжения вен и сужения сосудов. Головная боль при гипертонии — один из самых частых симптомов. Как подобрать лекарство для лечения гипертонии? Какое народное средство или таблетки от головной боли при гипертонии более эффективны? Бывает ли головная боль при гипертонии? При повышенном давлении у многих людей болит голова. Болезненные ощущения мешают вести привычный и полноценный образ жизни, поэтому нужно осуществить своевременное лечение. Перед тем как начать терапию, следует проконсультироваться. Какие таблетки принимать при головной боли, при повышенном давлении. Гипертония требует комплексного лечения под контролем врача. Принимать препараты без предварительного получения консультации специалиста очень опасно. Из нескольких групп медикаментов терапевт способен выбрать тот. Причины головной боли при гипертонии (высоком давлении). Как снять неприятные ощущения при повышенном АД и сильном шуме. Симптомы при артериальной гипертензии. Медикаментозная профилактика и лечение народными. Главной задачей врачей в лечении головной боли при гипертонии является устранение неприятного симптома без последствий для остальных органов и систем. После тщательного обследования врач назначит курс лечения. Головная боль при гипертонии: причины. Особенности симптоматики, диагностика, методы лечения и меры профилактики. Особенности симптоматики. Гипертония – повышенное давление на стенки сосуда. Высокое кровяное давление и головные боли тесно связаны друг с другом. Артериальная гипертония. Лечение. Не принимайте самостоятельно таблетки при головной боли при повышенном давлении!. Приступы головной боли даже при гипертонии или гипертензии будут беспокоить вас значительно меньше, если вы ведете здоровый образ жизни. Поэтому основных правил всего три: Высыпайтесь, но не. Лечение головной боли должно начинаться с определения причины недуга. Головная боль при гипертонии вызывается спазмом сосудов головного мозга. Однако она снимается лекарствами, которые делятся на следующие группы: Медикаментозное лечение должен контролировать врач.

Составляющие вещества гипотензивного средства Гиперталь не накапливаются в организме. Сразу после обеспечения благотворного действия и нормализации давления, выводятся естественным путем – во время мочеиспускания, дефекации, выделения пота. Средства от головной боли при гипертонии. Головная боль – это отдельный признак, который предполагает специальное лечение. Но не стоит с первыми симптомами спешить в аптеку за таблетками – можно попытаться решить проблему домашними средствами: Успокаивающими каплями; Горячей ножной. Непрекращающаяся головная боль при гипертонии является одним из первых симптомов, которые указывают на повышение артериального давления. Она возникает по причине растяжения вен и сужения сосудов. Головная боль при гипертонии — один из самых частых симптомов. Как подобрать лекарство для лечения гипертонии? Какое народное средство или таблетки от головной боли при гипертонии более эффективны? Бывает ли головная боль при гипертонии? При повышенном давлении у многих людей болит голова. Болезненные ощущения мешают вести привычный и полноценный образ жизни, поэтому нужно осуществить своевременное лечение. Перед тем как начать терапию, следует проконсультироваться. Какие таблетки принимать при головной боли, при повышенном давлении. Гипертония требует комплексного лечения под контролем врача. Принимать препараты без предварительного получения консультации специалиста очень опасно. Из нескольких групп медикаментов терапевт способен выбрать тот. Причины головной боли при гипертонии (высоком давлении). Как снять неприятные ощущения при повышенном АД и сильном шуме. Симптомы при артериальной гипертензии. Медикаментозная профилактика и лечение народными. Главной задачей врачей в лечении головной боли при гипертонии является устранение неприятного симптома без последствий для остальных органов и систем. После тщательного обследования врач назначит курс лечения. Головная боль при гипертонии: причины. Особенности симптоматики, диагностика, методы лечения и меры профилактики. Особенности симптоматики. Гипертония – повышенное давление на стенки сосуда. Высокое кровяное давление и головные боли тесно связаны друг с другом. Артериальная гипертония. Лечение. Не принимайте самостоятельно таблетки при головной боли при повышенном давлении!. Приступы головной боли даже при гипертонии или гипертензии будут беспокоить вас значительно меньше, если вы ведете здоровый образ жизни. Поэтому основных правил всего три: Высыпайтесь, но не. Лечение головной боли должно начинаться с определения причины недуга. Головная боль при гипертонии вызывается спазмом сосудов головного мозга. Однако она снимается лекарствами, которые делятся на следующие группы: Медикаментозное лечение должен контролировать врач. Гиперталь принимал по совету своего друга. Он, как и я, доверяет препаратам только с натуральным составом. Действием средства доволен, поскольку нормализовал давление, избежал развития инсульта и улучшил активность сердца. Для контроля прошел кардиограмму – ее результат подтвердил улучшение самочувствия.

Это поможет решить проблему и навсегда перестать постоянно пить химические таблетки, от которых уже нельзя отказаться. Зачем мучиться, если новый препарат способен оказать эффект на сердце, мозг и кровеносную систему в целом. Он одобрен главными врачами страны, а его эффект доказан тестами и апробациями.

Кафедра военной анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (г.Санкт-Петербург, нач.кафедры д.м.н., профессор Щёголев А.В.), имеет пятилетний практический опыт проведения оценки практических навыков обучаемых в формате ОСКЭ с использованием симуляционного оборудования. Сотрудники кафедры принимали активное участие в создании и редактировании экзаменационных паспортов станций для первичной специализированной аккредитации по специальности «анестезиология-реаниматология».

В целях повышения качества подготовки ко второму этапу аккредитации, оказания методической помощи обучаемым, сотрудникам кафедр и членам аккредитационных комиссий коллектив кафедры при поддержке Российского общества симуляционного обучения в медицине (РОСОМЕД), в сотрудничестве со студией учебных фильмов «Медиал» подготовил учебные фильмы по сценариям станций ОСКЭ по специальности «Анестезиология-реаниматология».

Материалы могут быть использованы не только при подготовке к прохождению процедуры аккредитации, но и в учебном процессе для отработки навыков и умений. Настоящие фильмы предназначаются для безвозмездного использования в учебно-образовательных целях. Любое коммерческое использование данных материалов является нарушением авторских прав.

Перечень паспортов станций объективного структурированного клинического экзамена (ОСКЭ) второго этапа первичной специализированной аккредитации специалистов по специальности «Анестезиология-реаниматология» размещен на сайте Методического центра аккредитации: fmza.ru/fos_primary_specialized/Anesteziologiya-reanimatologiya/

Сценарий «Остановка кровообращения у пациента с ОКС в условиях стационара с развитием ритма, требующего проведения дефибрилляции». Представлена методика проведения расширенной сердечно-легочной реанимации при фибрилляции желудочков на основании современных алгоритмов и оценка действий аккредитуемого по пунктам оценочного-листа.

Сценарий №1 «Развитие молниеносной формы анафилактического шока после индукции общей анестезии во время планового оперативного вмешательства». Представлена методика диагностики и проведения интенсивной терапии при развитии анафилактического шока на основании современных алгоритмов и оценка действий аккредитуемого по пунктам оценочного листа.

Сценарий №2 «Развитие интраоперационного бронхоспазма с критическими нарушениями газообмена после индукции общей анестезии во время планового оперативного вмешательства». Представлена методика диагностики и проведения интенсивной терапии при развитии интраоперационного бронхоспазма на основании современных алгоритмов и оценка действий аккредитуемого по пунктам оценочного листа.

Сценарий №3 «Развитие ситуации «непрогнозируемая трудная интубация трахеи». Представлен алгоритм действий в ситуации непрогнозируемой трудной интубации трахеи на основании клинических рекомендаций и оценка действий аккредитуемого по пунктам оценочного листа.

Видеофильмы подготовили сотрудники кафедры военной анестезиологии и реаниматологии ВМедА им. С.М. Кирова: Андреенко А.А., Арсентьев Л.В., Лахин Р.Е., Сурков М.В., в сьемках принимали участие клинические ординаторы кафедры.

О. Н. Ершова (заместитель главного врача по эпидемиологической работе НИИ нейрохирургии им.академика Н.Н.Бурденко РАМН, д.м.н., профессор кафедры гигиены, эпидемиологии и экологии человека института повышения квалификации ФМБА России, Москва),

Актуальность проблемы
Общие рекомендации
Обучение, оценка знаний и навыков
Гигиена рук
Контроль инфекций
Расчет показателей заболеваемости КАИК
Расчет относительных показателей
Требования к постановке и уходу
Выбор места введения катетера
Типы катетеров и материалы
Профилактическое применение антибиотиков
Выбор места постановки катетера
Максимальные барьерные предосторожности
Обработка кожи: рана входного отверстия катетера и кожа вокруг неё
Фиксация катетера
Тип повязки и частота ее смены
Перевязка: обработка кожи
Осмотр состояния катетера
Фильтры в линиях катетера
Промывание ЦВК и «замки»
Общая информация
Промывание ЦВК
«Замок» для ЦВК
Замена внутривенных растворов
Замена инфузионной системы
Маркировка растворов препаратов
Порты внутривенного доступа
Длительность эксплуатации катетера и его замена
Замена по проводнику
Удаление ЦВК
ПРИЛОЖЕНИЕ 1. СМЕШИВАНИЕ РАСТВОРОВ И ПРЕПАРАТОВ
ПРИЛОЖЕНИЕ 2. ДИАГНОСТИКА КАИК И ТЕРАПИЯ ЭТАНОЛОВЫМ «ЗАМКОМ»
Забор крови на посев для диагностики КАИК
Посев кончика катетера
Терапия этаноловым «замком»
Список сокращений
Ссылки
Список использованной литературы

Катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК) – группы инфекционных заболеваний, развивающихся у человека в результате использования сосудистого катетера для введения лекарственных средств при оказании ему медицинской помощи. КАИК являются составной частью инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП).

Частота инфекций, связанных с сосудистыми катетерами, установленная в результате мультицентрового исследования, включающего взрослые и детские отделения интенсивной терапии была в несколько раз выше в развивающихся странах (6.9-8.9 на 1000 дней катетеризации) по сравнению с системными показателями в США (1.5 на 1000 дней). [Пособие ВОЗ по гигиене рук 2013]

— диагностику КАИК, основанную на стандартном определении и учет всех случаев заболеваний по дате заболевания;

— клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости с использованием статистических методов для расчета частоты развития случаев КАИК, оценку динамики их возникновения и этиологической структуры;

— установление контингентов риска, факторов риска, времени риска возникновения КАИК;

— выработку согласованного перечня профилактических мероприятий на основании данных анализа;

— установление схем эмпирической антимикробной терапии КАИК, адаптированных к конкретным контингентам риска;

— систематическое информирование о результатах наблюдения за КАИК всех заинтересованных лиц, в том числе врачей, обеспечивающих оказание медицинской помощи пациентам, а также руководителей медицинской организации, принимающих решения в планировании и расходовании средств бюджета.

Для снижения частоты КАИК во многих странах разработаны национальные программы по контролю заболеваемости пациентов ИСМП и стандарты по уходу за центральными и периферическими катетерами. В Российской Федерации базовые требования профилактики КАИК закреплены на законодательном уровне в СанПиН 2.1.3. 2630 – 10 (2010г.).

Для более подробного описания мер по профилактике КАИК во многих странах на основе национальных стандартов разработаны клинические рекомендации. Ведущее место в подобных клинических рекомендациях отводится описанию техники соблюдения асептики при различных манипуляциях, связанных с внутривенным катетером. Четкое соблюдение свода этих правил позволяет значительно снизить частоту возникающих осложнений.

— от эффективной профилактики перекрестного инфицирования пациентов друг от друга путем гигиены рук и дезинфекции поверхностей в близком окружении пациента;

— от профилактики эндогенного инфицирования катетера благодаря внедрению в работу современных материалов и технологий ухода за катетером и раной входного отверстий катетера, эффективность применения которых следует оценивать в клинической практике, наблюдая за частотой, динамикой и этиологической структурой заболеваемости КАИК.

ЦВК может вводить только обученный медицинский персонал, имеющий доступ к проведению такой манипуляции (или обучаемый персонал под надзором компетентного сотрудника), что снижает риск инфицирования и иных осложнений.
При выборе внутривенного доступа — типа катетера, количества просветов в нем, продолжительности его эксплуатации, врач должен учитывать характер внутривенной терапии, место введения катетера, риски осложнений, включая инфекционные, и иные индивидуальные особенности пациента.
Врач обязан тщательно оформлять медицинскую документацию и записи в ней с целью: гарантий безопасности пациента, обеспечения аудита, мониторинга возможного инфицирования катетера. Запись должна включать дату и время введения ЦВК, тип внутривенного устройства, его размер (G/Fr), длину катетера при введении и его удалении, анатомическую область, место доступа, антисептик использованный для хирургической обработки операционного поля, Ф.И.О. врача, осуществившего постановку катетера, данные о наблюдении за раной входного отверстия катетера и кожи вокруг него, данные об удалении/замене катетера.

Медицинский персонал, допущенный к процедуре катетеризации и уходу за внутривенным устройством, должен пройти специальную подготовку и ежегодную переаттестацию в формате, определенном для медицинского учреждения. Запись о прохождении этой аттестации должна храниться в медицинском учреждении.
Пациенты или их родители/опекуны несут ответственность за катетер на протяжении всего периода его эксплуатации, в перерывах между курсами терапии после выписки из ЛПУ. Пациентам необходимо дать теоретические и практические инструкции, которые содержат пошаговые рекомендации в виде текста с иллюстрациями: описание процедуры ухода за катетером, техники и принципов гигиены рук, смены повязки, промывания катетера и смены «катетерного замка», иных манипуляций с катетером. В тех случаях, когда это возможно, знания и практические навыки пациента могут быть проверены медработником.

Выполнение правил гигиены рук всеми медицинскими работниками, осуществляющими постановку катетера и уход, является основным способом предупреждения инфицирования и снижения числа катетер-ассоциированных инфекций.

— При работе с ЦВК используют антисептики для рук медицинских работников на спиртовой основе, которые для достижения оптимальной антимикробной активности должны иметь в составе от 75% до 80% объемного содержания этанола, изопропанола, н-пропанола, и как правило в сочетании этих продуктов [Пособие ВОЗ по гигиене рук, 2013].

— Необходимый уровень деконтаминации кожи рук может быть достигнут только при соблюдении следующих условий:

* коротко подстриженные ногти, отсутствие лака и искусственных ногтей;

* отсутствие на руках украшений, часов;

* отсутствие повреждений кожи рук, небольшие царапины и порезы можно заклеить водонепроницаемым пластырем;

* отсутствие инфекционных поражений кожи рук;

* нанесения достаточного количества антисептика, от 2-х до 4-х мл раствора, который втирают, пока руки не станут сухими

* выполнения техники обработки рук. Средство равномерно распределяют на коже рук со всех сторон до тех пор, пока спирт полностью не испарится, обращая особое внимание на кончики пальцев, большие пальцы, межпальцевые промежутки.

Время обработки рук составляет от 1,5 до 5 минут в соответствие с инструкцией к препарату. Важным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.
При уходе за катетером и введении лекарственных средств проводят гигиеническую обработку рук, включающую применение кожного антисептика на спиртовой основе, без предварительного мытья рук мылом и водой во всех случаях:

— перед непосредственным контактом с пациентом;

— перед каждым использованием катетера;

— после любого контакта с пациентом;

— после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента.

Сосудистые катетеры являются основной причиной развития первичных инфекций кровотока. После установки катетера рана входного отверстия катетера является основными входными воротами для микроорганизмов. Существует 2 основных механизма развития КАИК.
Во-первых, бактерии, живущие на коже, могут колонизировать наружную поверхность катетера и затем распространиться по ней к внутреннему (внутрисосудистому) концу катетера. Рана входного отверстия катетера будет иметь признаки воспаления.
Во-вторых, бактерии, находящиеся на руках медицинских работников, могут колонизировать коннектор — место соединения катетера с инфузионной системой, и в последующем распространиться по внутренней поверхности катетера. При этом рана входного отверстия катетера даже в случаях подтвержденной инфекции кровотока может оставаться чистой.

o Решение о внедрение в практику работы новых расходных материалов или процедур, связанных с использованием внутрисосудистого устройства, рекомендуется осуществлять после анализа тенденций динамики заболеваемости КАИК.

С целью обеспечения воспроизводимости результатов, при проведении наблюдения за КАИК, возможности сравнения и сопоставления данных по различным ОРИТ и группам пациентов, важно выработать стандартное эпидемиологическое определение случая КАИК. Эпидемиологическое определение отличается от клинического подхода к установлению диагноза заболевания и служит целям наблюдения и контроля инфекций и не является исчерпывающим основанием для принятия решений в конкретном клиническом случае.

— обнаружение микроорганизма из числа обычно наблюдаемых на поверхности кожного покрова в двух или более анализах крови, взятых в разное время из периферической вены;

— обнаружение микроорганизма из числа обычно наблюдаемых на поверхности кожного покрова хотя бы в одной пробе крови, взятой у пациента с внутривенным катетером и назначение лечащим врачом по этому поводу антимикробной терапии.

Важно, начиная учет КАИК, привлечь к этой работе специалистов различного профиля – эпидемиолог, реаниматолог и др., создав группу по инфекционному контролю, что существенным образом улучшает результаты наблюдения, делая их более надежными и корректными.

Инцидентность представляет собой количество впервые возникших случаев КАИК, в определенной группе пациентов (пациенты ОРИТ с ЦВК) за установленный период времени (месяц, квартал, год). Показатель инцидентности КАИК вычисляется:

Чрескожное введение ЦВК необходимо проводить в помещении, где соблюдаются правила асептики, например: операционный или реанимационный залы, послеоперационная палата, кабинет рентген-васкулярной хирургии, с обеспечением мониторинга пациента ( ЭКГ, пульсоксиметрия и т.д.).

В настоящее время нет доказательств преимущества антимикробных катетеров при долгосрочном применении для снижения катетер-ассоциированных инфекций. До появления большего количества доказательств, рекомендуется следующая тактика в применении антимикробных катетеров:
Импрегнированные антисептиком ЦВК могут быть рекомендованы для взрослых пациентов, если длительность эксплуатации катетера более 5 дней, а частота развития КАИК остается высоким на фоне всеобъемлющих усилий ЛПУ по снижению уровня КАИК с учетом всех внутренних факторов.

Применение антибактериальных и антифунгальных препаратов (энтеральных, интраназальных или парентеральных) для профилактики колонизации катетера или КАИК не может быть обычной практикой, как в момент постановки катетера, так и в процессе его эксплуатации.
Антимикробный «катетерный замок»: необходимо проведение дополнительных исследований, прежде чем можно будет рекомендовать введение в катетер специальных растворов в качестве антимикробных «замков» для профилактики КАИК.

Врачу необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента: наличие предшествующих введений ЦВК, деформация анатомических ориентиров, нарушение целостности кожных покровов области катетеризации, риск механических осложнений и инфицирования.
Подключичная вена является предпочтительной для введения чрескожного ЦВК у взрослых пациентов (неосложненные случаи), эта область введения катетера должна использоваться врачами во всех возможных случаях вместо бедренной и внутренней яремной вены для снижения риска инфекционных осложнений:
При всех трех доступах ЦВК предпочтительной является правая сторона, т.к. она обеспечивает более короткий и прямой доступ к верхней/нижней полой вене и является технически более удобной для врача, при введении катетера.

Перед введением катетера (включая замену по проводнику) врач и его ассистент (если он работает в стерильном поле в процессе ассистирования) должны использовать максимальные барьерные предосторожности: надеть шапочку, лицевую маску, стерильный халат, стерильные перчатки и накрыть пациента полностью стерильной хирургической простыней.
Провести хирургическую обработку рук антисептиком (см. раздел «Гигиена рук») спиртсодержащим антисептиком в течение времени, рекомендованном производителем антисептика по алгоритму хирургической обработки рук (до полного высыхания антисептика).
Накрыть пациента полностью, от головы до ног, стерильной хирургической простынёй с отверстием для операционного поля. Обеспечить стерильное укрывание той области, с которой будет контактировать свободный конец проводника.

Волосы в области введения катетера следует удалить непосредственно перед введением катетера (до обработки кожи антисептиком), с использованием клиперов (стригущих машинок). Бритье волос бритвой недопустимо. Удаление волос улучшает последующую фиксацию повязки вокруг катетера.
При наличии противопоказаний к применению хлоргексидина (например, повышенная чувствительность или аллергия, детский возраст до 2-х месяцев), использовать 10% раствор повидон-йодина в 70% спирте, выдержать экспозицию в течение 2-х минут для самостоятельного высыхания кожи.
Если применение спиртовых растворов для обработки невозможно (повышенная чувствительность, аллергия, нарушение кожных покровов), можно использовать 10% водный раствор повидон-йодина. Продолжительность высыхания водных растворов больше по сравнению со спиртовыми.
Стерильной салфеткой, обильно смоченной антисептиком протирается кожа от центра к периферии на площади диаметром около 30 см в течение как минимум 30 секунд, эти действия повторить три раза, для каждого раза используя новую салфетку.
Наличие повреждений кожи вокруг раны входного отверстия катетера является одним из существенных факторов риска возникновения КАИК. Для защиты чувствительной кожи вокруг раны входного отверстия катетера от контакта с адгезивом (клеем) повязки возможно применение специальных стерильных защитных барьерных средств (пленок). Стерильная защитная барьерная пленкообразующая жидкость наносится на кожу после полного высыхания антисептика.

Устройства для бесшовной фиксации снижают риск инфекционных осложнений катетера, т.к. исключают швы в непосредственной близости от места входа катетера в кожу, уменьшают движение катетера «взад-вперед», что может приводить к миграции микроорганизмов по внешней стенке катетера с кожи до просвета сосуда.
Катетер, который сместился наружу, не следует проталкивать внутрь. Необходимо установить: располагается ли он в сосудистом русле, если да — стабилизировать в этом положении, и только затем проводить дальнейшие манипуляции. В иных случаях катетер немедленно удалить.

Для защиты раны входного отверстия катетера от контаминации извне используют прозрачную адгезивную полупроницаемую наклейку (повязку) для защиты раны входного отверстия катетера от контаминации извне, обеспечения визуального и пальпаторного контроля и надежной его фиксации.
У пациентов с высоким риском инфицирования (предполагаемое длительное использование катетера, ожоговая поверхность, ослабленный иммунитет и т.п.) целесообразно применение прозрачной адгезивной полупроницаемой повязки, содержащей подушечку, пропитанную хлоргексидина глюконатом. Повязки, содержащие подушечку, пропитанную хлоргексидина глюконатом, являются эффективным средством по снижению бактериальной колонизации в области входа катетера в кожу. Имеются исследования, доказывающие их эффективность по снижению частоты КАИК, что позволяет рассмотреть возможность включения их в стандартные рекомендации.⁹⁰ Безопасность подобных наклеек не установлена при применении у новорожденных с низкой массой тела при рождении; у данной группы пациентов возможен риск системного или локального токсического воздействия антисептика.
Марлевые повязки не обладают достаточной барьерной функцией, и от их применения следует воздержаться. Применение стерильной марлевой повязки (зафиксированной пластырем) допускается лишь в исключительных случаях, когда существуют явные прямые противопоказания к применению прозрачных повязок, такие, как повышенное потоотделение у пациента, избыточное отделяемое из раны входного отверстия катетера.
Пациенту предпочтительно принимать душ, а не ванные процедуры. Пациентам с не туннелируемым катетером нельзя плавать, чтобы предупредить колонизацию катетера грамм-негативными микроорганизмами, в особенности Pseudomonas spp.
Смену прозрачной полупроницаемой повязки следует проводить не реже, чем каждые 7 дней, следуя рекомендациям производителя. Если ранее этого срока под повязкой скопилась влага, кровь, она начала отклеиваться или загрязнилась, ее необходимо сменить немедленно.
При долгосрочных катетерах у амбулаторных пациентов, возможна еще более редкая смена повязок, но частота их смены зависит от индивидуальных особенностей пациента: потливость, гигиеническое состояние кожи и т.д. Как правило, полупроницаемые повязки начинают разрушаться через 2 недели после их аппликации.
Марлевые повязки необходимо менять каждые 24 ч или чаще, как только они промокли, загрязнились, нарушилась их фиксация. Это позволяет контролировать состояние входного отверстия катетера и кожу вокруг неё ежедневно (требование СанПин 2630-10).

Спиртовой раствор хлоргексидина для обработки кожи является предпочтительным при перевязках. Если есть противопоказания к его применению, необходимо применять для обработки кожи тот же раствор, что и был использован при постановке ЦВК. (см. Раздел «Обработка кожи: рана входного отверстия катетера и кожа вокруг неё»)

Входное отверстие катетера не должно считаться единственным критерием инфицирования, т.к., например, локальные признаки воспаления не характерны для КАИК, вызванных коагулазо-негативными стафилококками; данный вид возбудителя вызывает лишь небольшие локальные и системные признаки воспаления. Пациента необходимо наблюдать на наличие лихорадки и признаков сепсиса, таких как тахикардия, тахипноэ, гипотензия.

Не рекомендуется применять инфузионные системы со встроенными фильтрами для профилактики инфицирования катетера, однако определенные химиотерапевтические и иммуно-препараты требуют применения подобных фильтров. Инфузионные системы, содержащие фильтры следует удалять сразу же после завершения введения подобных препаратов.

Для промывания катетера использовать шприцы размером 10 мл (или более), чтобы избежать чрезмерного давления и возможного разрыва катетера (шприцы объемом менее 10 мл создают большое давление в просвете катетера и способствуют его разрыву):

Необходимо соблюдать технику асептики: канюлю катетера следует обрабатывать одноразовыми тампонами или салфетками, пропитанными 70% спиртом или спиртовым раствором антисептика, и дать раствору высохнуть перед введением лекарственных препаратов в канюлю катетера.
Отсоединение шприца после промывания катетера вызывает заброс крови в кончик катетера для замещения объема, который занимал шприц. Поэтому для предотвращения окклюзии катетера необходимо перекрыть линию катетера зажимом перед снятием шприца, а удаляя его продолжать введение еще 0.5 мл физраствора (техника положительного давления).
Механические клапаны положительного смещения созданы для предотвращения ретроградного тока жидкости в катетере и более эффективны, чем стандартные «люэр» коннекторы. Положительное смещение характеризуется тем, что при отсоединении шприца от канюли катетера выталкивается небольшой объем раствора, использованного для его промывания. Это смещение вызывается пассивным образом и происходит автоматически.
Доказательная база по применению механических клапанов с положительным смещением для предотвращения тромбирования катетеров (в частности без применения раствора гепарина) пока неубедительная. До получения более явных доказательств промывания или введение «замка» в просвет катетера с помощью техники положительного смещения носит лишь рекомендательный характер.

— перед и после введения инфузионного раствора или препарата (т.к. низкое давление жидкости в катетере может способствовать забросу крови в просвет катетера под воздействием нормального центрального венозного давления).

Информация по выбору наиболее подходящего раствора для «замка» не однозначна. Раствор гепарина может применяться в качестве «замка», учитывая в первую очередь тромболитические свойства гепарина. Тем не менее, при применении гепарина сообщается об осложнениях, таких как гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), нарушения свертываемости и кровотечения, в частности, если применение гепаринового «замка» происходит на фоне иной общей антикоагулянтной терапии.
До появления иной доказательной базы, необходимо применять 0.9% раствора хлорида натрия для постановки «замка» в катетер, который некоторое время не будет использоваться для инфузионной терапии, что позволяет подготовить его к последующим вливаниям. Эта рекомендация справедлива, если производитель катетера не рекомендует иной раствор в качестве «замка» для катетера.
самым главным в постановке «замка» является механическое действие самой процедуры, которая препятствует обратному забросу крови в катетер, с помощью так называемой «пульсовой» техники введения раствора под положительным давлением.
некоторые катетеры ЦВК имеют интегрированный клапанный механизм, который предотвращает обратный заброс крови в катетер, а также воздушную эмболию. При этом просвет катетера остается закрытым при прекращении инфузии, снимая необходимость в гепариновом «замке».

Необходимо убедиться, что все компоненты инфузионной системы являются совместимыми, включая безыгольные внутрисосудистые устройства, для минимизации протечек и разрывов в системе: дополнительные компоненты должны иметь систему присоединения «люэр»ю
Компоненты крови должны переливаться с помощью инфузионных систем специально предназначенных для этой цели. Она должна включать в себя стандартный фильтр, который предназначен для удаления сгустков и комочков, которые могли образоваться в процессе сбора и хранения крови. Рекомендуется использовать фильтр с порами размером 170-200 микрон4
Любое количество единиц эритроцитов может быть введено с помощью одной системы в течение 12 часов, с условием, что скорость их введения будет оставаться эффективной4. Тем не менее, нельзя превышать максимально допустимый объем на одну систему, рекомендованную производителем.
Нельзя отсоединять от катетера систему при длительной инфузии, т.к. это повышает риски инфицирования и нарушения проходимости катетера при манипуляциях с канюлей катетера с связи с рефлюксом крови на конце катетера при отсоединении системы.
Нельзя временно отсоединять и потом вновь присоединять ту же систему, если возникает необходимость прервать инфузию (например, при походах пациента в душ или туалет), т.к. это повышает риск инфицирования и окклюзии катетера.

Необходима маркировка всех внутривенно вводимых препаратов, приготовленных в условиях палаты или иных помещениях стационара; любых емкостей (пакетов, флаконов, шприцов), а также инфузионных систем (линий и катетеров).

Можно использовать ЦВК для забора анализов крови, но рекомендуется прибегать к подобной практике как можно реже, т.к. это связано с повышенным риском тромбирования и инфицирования катетера, вследствие нахождения в нем остаточного количества крови. При необходимости число заборов крови можно уменьшить, по возможности сгруппировав большее количество типов анализов в один забор крови .
Все соединения внутривенного доступа должны быть тщательно обработаны одноразовыми салфетками или тампонами, пропитанными 70% спиртом; после обработки им надо дать полностью высохнуть. Например, типовая разовая инфузия может включать в себя следующие этапы обработки спиртом канюли катетера:

— перед первичным введением раствора натрия хлорида для проверки проходимости катетера.

— перед присоединением стерильной инфузионной системы или шприца

— перед промыванием катетера и введением «замка», следующим за введением препарата.

— менять краники так же часто, как и инфузионные системы

— менять безыгольные соединения в соответствии с рекомендациями производителя и немедленно при нарушении их целостности.

При отсутствии инфузии, у внутрисосудистых устройств необходимо:

— менять «люэр»-колпачки в соответствии с инструкциями производителя и после каждой манипуляции,

— менять порты или заглушки-мандрены катетера при нарушении их целостности.

Целостность порта должна быть проверена перед и после каждого использования. Если целостность порта нарушена или в просвете порта заметны следы крови, его необходимо немедленно заменить и также рассмотреть необходимость замены соединенной с ним инфузионной системы.

В связи с тем, что вероятность нарушения техники асептики наиболее высока при экстренной установке ЦВК, рекомендуется заменять ЦВК, установленные в экстренных условиях при первой же возможности, но не позднее, чем через 48 часов после установки.

Не следует применять рутинно технику замены чрескожных катетеров по проводнику во избежание инфицирования катетера. Исключением может быть только нарушение функции вновь установленного катетера, если дополнительная пункция будет опасна для пациента.
После активной обработки антисептиком входного отверстия катетера и кожи вокруг него, введите проводник по катетеру, последний удалите; еще раз обработайте кожу антисептиком, смените стерильные перчатки и белье, ограничивающее катетер, т. к. перчатки и белье могут инфицироваться при извлечении старого катетера.

Комплект из флаконов для посева аэробной и анаэробной культур представляет собой «набор для посева крови». Для одного эпизода необходимо забрать не более 3-х «наборов». Два «набора» обеспечивают чувствительность анализа >90%, а три «набора» повышают ее до уровня >98%

— строго соблюдать правила обработки рук и технику асептики перед забором крови на посев, чтобы снизить риск возможной контаминации,

— для сбора крови использовать только стерильные пробирки и иное оборудование,

— применять стандартные меры предосторожности, включающие надевание стерильных перчаток и защитных очков,

— первый забор крови осуществить из периферической вены, предварительно обработав область венепункции спиртовым раствором хлоргексидина и дав ему высохнуть до момента венепункции

— дополнительные заборы крови осуществить из каждого из просветов ЦВК. При заборе крови из ранее установленного катетера (не только что введенного), первые несколько мл крови необходимо удалить и сделать пометку об области забора и конкретном просвете катетера.

Рутинные посевы кончиков катетеров производить не рекомендуется, хотя выборочные посевы можно проводить для оценки эффективности различных мер. Посевы необходимо производить только после консультации с микробиологической лабораторией и специалистом по инфекционному контролю.
Посев кончика внутривенного катетера может быть полезен для подтверждения источника бактеремии, при условии его проведения одновременно с посевами периферической крови. В зависимости от действующих правил работы лаборатории, кончики катетеров на посев могут браться только при наличии положительных посевов крови. Проконсультируйтесь со своей лабораторией.

— тщательно обработать кожу в области входа катетера спиртовым раствором хлоргексидина и дать раствору полностью высохнуть перед удалением катетера – это уменьшит риск контаминации кончика катетера, произвести удаление катетера с соблюдением техники асептики;

— послать на посев наконечник катетера (оптимальная длина 5 см). Кончик необходимо отрезать с соблюдением техники асептики, сразу же поместив его в стерильный контейнер. Транспортировать в лабораторию его необходимо как можно скорее, чтобы предупредить чрезмерное высыхание (в идеале – не позднее, чем через 4 часа).

Антибиотики могут быть неэффективны при лечении инфицированных ЦВК. Это происходит по причине формирования биопленки во внутреннем просвете катетера. Биопленка препятствует попаданию антибиотика во внутреннюю поверхность просвета катетера, несмотря на соответствующую антибиотикотерапию. Были доказаны эффективность этаноловых «замков» в лечении инфицированных катетеров и продлении срока функционирования ЦВК.

— если пациент нестабилен;

— если у пациента наблюдаются признаки туннельной инфекции или инфекции входного отверстия катетера;

— у беременных или кормящих пациенток;

— если у пациента бактериемия, связанная с наличием Staphylococcus aureus, известного мультирезистентного микроорганизма или грибковой инфекции.

— если пациент стабилен;

— если у пациента КАИК;

— если нет признаков туннельной инфекции или инфекции входного отверстия катетера;

— если начата соответствующая антибиотикотерапия;

— если инфекционисты и лечащий врач пришли к решению начать терапию.

Объем вводимого этанола должен соответствовать объему просвета катетера плюс объем всех соединительных компонентов. Объем определяется в соответствие с типом ЦВК. Обратитесь к данным производителя для определения объема ЦВК.

Необходимо промыть ЦВК до введения «замка» и после его удаления 0. 9% раствором хлорида натрия. Завершающее введение 0.9% раствора хлорида натрия проводится после аспирации из катетера введенного объема спирта по завершению 4-х часового лечебного периода.

ИСМП – Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

КАИК – Катетер-ассоциированные инфекции кровотока

ЛПУ – Лечебно-профилактическое учреждение

СанПиН – Санитарные правила и нормы

ЦВК – Центральный венозный катетер

ЭКГ – Электрокардиография

40. Pratt RJ, Pellowe C, Loveday HP, Robinson N, Smith G, Barrett S, Davey P, Loveday C, McDougall C, Mulhall A, Privett S, Smales C, Taylor L, Weller B, Wilcox Ml. The epic Project: Developing National Evidence-based Guidelines for Preventing Healthcare Associated Infections. Guidelines for preventing infections associated with the insertion and maintenance of central venous catheters. Journal of Hospital Infection, 2001; 47 (Supplement): S47-S67.

61. Climo M, Diekema D, Warren D, Herwaldt L, Perl T, Peterson L, Plaskett T, Price C, Sepkowitz K, Solomon S, Tokars J, Fraser V, Wong E. Prevalence of the Use of Central Venous Access Devices Within and Outside of the Intensive Care Unit: Results of a Survey Among Hospitals in the Prevention Epicenter Program of the Centers for Disease Control and Prevention. Infection Control and Epidemiology 2003; 24(12): 942-945.

86. Richet H, Hubert B, Nitemberg G, Adremont A, Buu-Hoi A, Ourbak P, Galicher C, Veron M, Boisivon A, Bouvier A, Ricome J, Wolff M, Pean Y, Berardi-Grassias L, Bourdain J, Hautefort B, Laaban J, Tillant D. Prospective Multicenter Study of Vascular-Catheter-Related Complications and Risk Factors for Positive Central Catheter Cultures in Intensive Care Unit Patients. Journal of Clinical Microbiology 1990; 28(11): 2520-2525.

101.Jean-François Timsit, Olivier Mimoz, Bruno Mourvillier, Bertrand Souweine, Maïté Garrouste-Orgeas, Serge Alfandari, Gaétan Plantefeve, Régis Bronchard, Gilles Troche, Remy Gauzit,Marion Antona, Emmanuel Canet, Julien Bohe, Alain Lepape, Aurélien Vesin, Xavier Arrault,Carole Schwebel, Christophe Adrie, Jean-Ralph Zahar, Stéphane Ruckly, Caroline Tournegros, and Jean-Christophe Lucet «Randomized Controlled Trial of Chlorhexidine Dressing and Highly Adhesive Dressing for Preventing Catheter-related Infections in Critically Ill Adults», American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 186, No. 12 (2012), pp. 1272-1278.

2. Ответственность

2.1. Пользователи, ответственные за выполнение процедуры:

– врачи;

– в качестве ассистента требуется квалифицированная медсестра.

2.2. Контроль исполнения процедуры:

– заведующий отделением;

– лечащий врач;

– старшая медицинская сестра.

2.3. Критерии оценки:

– соответствие СОП;

– успешность пункции контролируется по появлению крови в просвете катетера и в камере «обратного тока крови»;

– отсутствие осложнений.

4.1. Стерильный катетер диаметром 3.5Fr–5Fr или № 4, 5, 6, 8 (рекомендуется использовать пупочные катетеры, на которые нанесена сантиметровая разметка).

4.2. Стерильный одноразовый переходник трехходовой.

4.3. Стерильные зажим Кохера, лигатура для пуповины, иглодержатель.

4.4. Шприцы 1 мл, 5 мл, 10 мл, 20 мл.

4.5. Стерильный зажим-игла «москит».

4.6. Стерильный одноразовый скальпель или стерильные ножницы.

4.7. Стерильные марлевые салфетки или пеленки (для ограничения операционного поля).

4.8. Упаковка с разовым шовным стерильным материалом.

4.9. Стерильная упаковка с лотком, пинцетом и марлевыми шариками, стерильная измерительная лента.

4.10. Лейкопластырь, упаковка со специальной клейкой стерильной прозрачной пленкой.

4.11. Пакеты класса А и Б.

5. Постановка пупочного катетера

5.1. Подготовка

Медицинской сестре надеть шапочку, маску:

5.1.1. Идентифицировать пациента.

5.1.2. Вымыть руки гигиеническим способом.

5.1.3. Подготовить все необходимое оснащение.

5.1.4. Обработать спиртсодержащим антисептиком руки.

5.1.5. Выполнить процедуры по профилактике боли (применение местных анестетиков, разрешенных у новорожденных; сахароза и т. д.).

5.1.6. Вскрыть упаковки со стерильными материалами.

5.1.7. Приготовить раствор 0,9% натрия хлорида.

Врачу:

5.1.8. Надеть колпак, маску, защитные очки.

5.1.9. Провести хирургическую обработку рук.

5.1.10. Надеть стерильный одноразовый халат, стерильные перчатки.

5.1.11. Взять у медицинской сестры из вскрытой упаковки стерильную пеленку и расстелить на рабочем манипуляционном столе.

5.1.12. Взять у медицинской сестры из вскрытых стерильных упаковок и выложить на подготовленную стерильную пеленку материалы и инструменты набора для катетеризации.

5.2. Проведение процедуры

Медицинской сестре:

5.2.1. Разместить ребенка в положении на спине, пеленкой обернув обе ноги, стабилизировать ребенка.

5.2.2. Увлажнить (налить в лоток) спиртсодержащим кожным антисептиком шарики в лотке.

5.2.3. Взять флакон 0,9% хлорида натрия и повернуть пробкой вниз.

Врачу:

5.2.4. Подготовить область вокруг пупка к катетеризации, обработать операционное поле, взять стерильный шприц 10–20 мл с иглой.

5.2.5. Набрать в шприц 10–20 мл 0,9% NaCl, сбросить иглу в контейнер «для сбора острого и колющего инструментария» и положить шприц на стерильную пеленку.

5.2.6. К катетеру подсоединить трехходовый переходник.

5.2.7. К одному из входов переходника подсоединить шприц 10–20 мл с 0,9% NaCl.

5.2.8. Повернуть переходник, чтобы направление было из шприца в катетер.

5.2.9. Заполнить катетер раствором 0,9% NaCl.

5.2.10. Закрыть направление переходника в катетер.

5.2.11. Отсоединить шприц от входа переходника, сбросить в емкость «Отходы класса «Б»».

5.2.12. Стерильным пинцетом взять шарик, увлажненный кожным антисептиком, обработать пуповинный остаток и кожу вокруг него (у недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ – 0,05% водным раствором хлоргексидина биглюконата)

Медицинской сестре:

5.2.13. Провести хирургическую обработку рук.

5.2.14. Надеть стерильные перчатки.

Врачу:

5.2.15. Отграничить стерильными салфетками участок вокруг пупочного остатка.

5.2.16. Стерильным пинцетом взять шарик с кожным антисептиком и повторно обработать пуповинный остаток и открытый участок кожи вокруг него.

5.2.17. Завязать свободно стерильную лигатуру у основания пуповины.

5. 2.18. Срезать ножницами либо скальпелем (предпочтительно) пуповину, придерживая ее пинцетом (с помощью ассистента), оставляя 2 см выше пупочного кольца.

5.2.19. Найти пупочную вену, держа зажимом Кохера за край культи пуповины (с помощью ассистента).

5.2.20. Взять другой рукой при помощи пинцета конец пупочного катетера и ввести в вену пупочный катетер на 2–3 см (по направлению к голове).

5.2.21. Потянуть осторожно поршень на себя, чтобы получить обратный ток крови.

5.2.22. При нормальном токе крови вводят катетер на необходимую глубину.

5.2.23. Аккуратно промыть его физиологическим раствором в объеме не более 2–3 мл.

5.2.24 Подключить к одному из входов переходника заполненную парентеральным раствором инфузионную систему, приготовленную перед катетеризацией.

5.2.25. Фиксировать катетер.

5.2.26. Обработать пуповинный остаток и кожу вокруг него шариком с кожным антисептиком с помощью зажима, дать коже полностью высохнуть.

5.2.27. В обязательном порядке сразу же после постановки катетера выполнить рентгенографию для верификации его положения.

5.3. Завершение процедуры

5.3.1. Разобрать использованный материал по классам отходов и сбросить.

5.3.2. Снять и сбросить перчатки в отходы класса «Б».

5.3.3. Обработать руки антисептиком.

5.3.4. Стерильный халат сбросить в отходы класса «А».

5.3.5. Сделать отметку о выполненной манипуляции.

6. Нормативная документация

6.1. СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

6.2. Цыбулькин Э. А. и соавторы. Опасности пункции и длительной катетеризации подключичной вены у детей. Педиатрия. – 1976 – № 12 – с. 51–56.

6.3. Шулутко Е.И. и соавторы. Осложнения катетеризации вен. Пути снижения риска. Вестник интенсивной терапии. – 1999. – № 2 – с. 38–44.

6.4. MP 3.5.1.0113-16 «Использование перчаток для профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в медицинских организациях».

6.5. ФКР «Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК)».

6.6. Система профилактики и контроля госпитальных инфекций в отделениях (палатах) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных в акушерских стационарах. Методические рекомендации МЗ РФ, 2017 г.

6.7. Обеспечение эпидемиологической безопасности медицинских технологий в отделениях реанимаций и патологии новорожденных и недоношенных детей. НАСКИ, Национальная ассоциация неонатологов, ноябрь 2015 г.

Катетеризация центральных вен — это обычная процедура, при которой ежегодно в США имплантируется более 5 миллионов центральных венозных катетеров (ЦВК). ^1,2 Примерно 8% госпитализированных пациентов нуждаются в доступе к центральным венам во время пребывания в больнице. ²

Подходящий выбор места для канюляции зависит от показаний, краткосрочных или долгосрочных требований, а также от связанных рисков.Место канюляции также зависит от удобства, легкости доступа, а также от анатомии и комфорта пациента. Общие места для введения включают внутреннюю яремную, подключичную / подмышечную и бедренную вены. В то время как предыдущие исследования продемонстрировали, что риски механических осложнений между яремным и подключичным участками прикрепления примерно равны, ^2-7 некоторые предполагают, что вставка на подключичном участке может быть связана с более низким риском инфекции и тромбоза по сравнению с внутренним яремным отделом. сайт.⁵

Исследования показали, что использование ультразвукового контроля (УЗИ) среди тех, кто имеет опыт его правильного использования для катетеризации центральной вены, может снизить количество неудачных проколов, осложнений, а также время выполнения. ^5,7-9 Доказательства, подтверждающие рекомендации УЗИ при введении через внутреннюю яремную вену, включают несколько метаанализов и недавние руководства по клинической практике; однако всесторонний обзор введения подключичной вены не проводился.Таким образом, наша группа провела систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, чтобы определить безопасность и эффективность катетеризации подключичной вены под контролем УЗИ по сравнению с традиционным методом «слепых» ориентиров. ¹⁰ Ниже приводится наш недавно опубликованный систематический обзор и описывается техника катетеризации вен под УЗ-контролем.

Был проведен поиск в Medline, EMBASE, Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований, Кокрановской базе данных систематических обзоров и CINAHL (по сентябрь 2014 г.).¹⁰ Мы включили все рандомизированные контрольные испытания, сравнивающие УЗИ с эталонной техникой подключичной катетеризации у взрослых. Поскольку существуют различия в технологиях УЗИ, используемых в разных областях, в нашем исследовании были рассмотрены ультразвуковые доплеровские или двухмерные (2D) УЗИ, а также динамическое и статическое использование УЗИ. Интересующие результаты включали безопасность и неудачу катетеризации.

Десять из 601 исследования были включены в обзор (N = 2168 участников). Мы обнаружили, что общая частота осложнений была снижена при УЗИ по сравнению с контрольной группой (отношение шансов 0,53; 95% ДИ 0,41–0,69). Анализ других подгрупп показал, что динамическое 2D УЗИ уменьшало непреднамеренную артериальную пункцию, пневмоторакс и образование гематом. Эти нежелательные явления, хотя и встречаются редко, являются клинически значимыми и потенциально опасными для жизни. Использование рутинного УЗИ может предотвратить случайные действия с иглой, которые могут привести к этим осложнениям. ¹⁰

Наш анализ также показал, что использование динамического 2D УЗИ значительно снижает частоту неудачной катетеризации по сравнению с эталонной техникой (коэффициент риска 0.24; 95% ДИ 0,06-0,92). Обзор, проведенный Кокрановской группой (исследование использования США для введения бедренной и подключичной линии) также показал преимущества использования США; однако в эту публикацию не вошли более поздние исследования, выявленные в нашем исследовании. ¹¹ Таким образом, значительное снижение как неудачной катетеризации, так и нежелательных явлений связано с динамическим 2D-контролем УЗИ. Эти результаты все же следует интерпретировать с осторожностью, поскольку включенные исследования сильно различались в зависимости от популяций пациентов, клинических условий, опыта оператора, а также деталей метода УЗИ.Несмотря на эти ограничения, значительное снижение как неудачных катетеризаций, так и нежелательных явлений связано с динамическим 2D-контролем УЗИ. Рекомендации нашей группы по выполнению канюляции подключичной вены под контролем УЗИ рассматриваются ниже. ¹⁰

Подключичная вена и артерия находятся на стыке внутригрудной полости и внегрудной зоны (рис. 1). Подключичная вена идет от подмышечной вены, проходя над первым ребром, под подключичной мышцей и ключицей.В зависимости от размера пациента, жировой ткани и структуры мышц подключичная вена располагается примерно на 1–4 см под кожей и легко идентифицируется с помощью УЗИ.
Для визуализации подмышечных и подключичных вен пациента в положении лежа на спине помещают в положение Тренделенбург (5–10 °), чтобы способствовать оттоку вен в направлении верхней части грудной клетки, увеличить диаметр подмышечной вены и потенциально снизить риск увлечения воздуха. Мы рекомендуем начинать визуализацию по короткой оси, чтобы отображать сосуды в поперечном направлении, и размещать зонд в дистальном отделе ключицы, где подмышечная артерия и вена являются самыми большими и поверхностными (рис. 2).Подмышечную артерию можно определить по пульсации, в то время как вена схлопнется под давлением зонда или при глубоком вдохе. Другой способ подтвердить расположение подмышечной вены — использовать цветной или импульсный волновой допплер. Это наиболее эффективно при просмотре по длинной оси, достигаемом путем поворота датчика на 90 ° (рис. 3).

Рисунок 1.
Анатомия подключичной и подмышечной вены / артерии. Границы подключичной артерии (SCA) и подключичной вены (SCV) находятся на латеральном крае первого ребра, а не конкретно в ключице (хотя это легче запомнить). Третья часть SCA продолжается как подмышечная артерия, а подмышечная вена становится SCV на латеральной границе. Третья часть подключичной артерии проходит вниз и латерально от латерального края лестничной мышцы кпереди до внешней границы первого ребра, где она становится подмышечной артерией.(Анатомия Грея: анатомические основы клинической практики [40-е изд.], Churchill-Livingstone, Elsevier, 2008, ISBN 978-0-443-06684-9.) & (С разрешения Denault et al. Basic Transsesophageal and Critical Care Ультразвук, 1-е издание, CRC Press Taylor & Francis Group 2016; анатомические изображения с разрешения Primal Pictures, Wolters Kluwer Health.)

Рисунок 2. УЗИ подмышечных сосудов. (A – C) Ультразвуковое исследование в поперечной плоскости подключичной вены (SCV), подмышечной вены (AV) и подмышечной артерии (AA) от (A) под ключицей, (B) средне-ключичной и (C) дистальной позиции.Пузырьки воздуха (стрелка) часто видны у пациентов с ипсилатеральным периферическим венозным катетером. (С разрешения Denault et al. Базовое чреспищеводное и реанимационное ультразвуковое исследование, 1-е издание, CRC Press Taylor & Francis Group, 2016; анатомические изображения с разрешения Primal Pictures, Wolters Kluwer Health.)

Рисунок 3. Подмышечная вена. (A, B) Поперечное и (C, D) продольное положение ультразвукового датчика с визуализацией левой подмышечной вены (AV) и левой подмышечной артерии (AA).(С разрешения Дена ульта и др. Ультразвук для основных чреспищеводных и реанимационных отделений, 1-е издание, CRC Press Taylor & Francis Group, 2016 г.)

Рисунок 5. Знак с двойным наконечником. Ультразвуковые изображения иглы по длинной оси со знаком двойного наконечника показаны с использованием линейных (A) и криволинейных микроконвексных датчиков (B). (С разрешения Denault et al. Basic Transsesophageal and Critical Care Ultrasound 1st Edition, CRC Press Taylor & Francis Group 2016.)

Идеальное место для пункции вены находится примерно на трети расстояния между ключицей и подмышечной впадиной (в этом месте канюлируемая вена анатомически является подмышечной веной, рис. 4). Бодрствующему пациенту проводят местную анестезию, наклоняя иглу на 45 ° к центру зонда с короткой осью обзора. Наклоните зонд к голове пациента, как только игла проникнет в подкожную ткань на несколько сантиметров, чтобы увидеть люминесцентный наконечник или стержень иглы, который будет давать характерный знак «двойное эхо» (рис. 5).

Рис. 6. Проводник для подмышечной вены. (A) Проводник, идущий от левой подмышечной вены (LAV) (стрелка) (B) Чтобы увидеть проводник, ультразвуковой датчик можно расположить над LAV или вдоль левой внутренней яремной вены (LIJV) чуть выше левой ключицы . (С разрешения Denault et al. Базовое чреспищеводное и реанимационное ультразвуковое исследование, 1-е издание, CRC Press Taylor & Francis Group, 2016 г.)

Убедившись, что игла выровнена по направлению к центру вены, продолжайте вводить иглу (с непрерывной аспирацией, применяемой к шприцу), пока игла не проникает в вену, а кровь не попадет в шприц.На этом этапе УЗ-зонд можно отложить в сторону и, удерживая иглу на месте, продвинуть проволочный направитель в сосуд (рис. 6). Перед дилатацией и введением катетера убедитесь, что проводник находится в подмышечной вене. Если проволочный направитель плохо виден, осмотрите прилегающую внутреннюю яремную вену, чтобы исключить неправильное положение проволочного проводника во внутренней яремной вене. Другое место неправильного размещения проволочного проводника находится в ипсилатеральной безымянной вене, и его можно исключить, переместив ультразвуковой луч вниз к ключице для визуализации этого сосуда.

Марик П.Е., Флеммер М., Харрисон В. и др. Риск катетерной инфекции кровотока при использовании бедренных венозных катетеров по сравнению с подключичными и внутренними яремными венозными катетерами: систематический обзор литературы и метаанализ. Crit Care Med 2012; 40: 2479-2485.
Калверт Н., Хинд Д., Мак-Вильямс Р. Г., Томас С. М., Беверли К., Дэвидсон А. Эффективность и экономическая эффективность ультразвуковых локационных устройств для центрального венозного доступа: систематический обзор и экономическая оценка. Оценка медицинских технологий 2003; 7: 1-84.

Карли С. Бэррон — преподаватель медицинского факультета Оттавского университета. Андре Дено является преподавателем отделения кардиологической анестезиологии Монреальского института сердца, отделения интенсивной терапии медицинского факультета Госпитального центра Монреаля и получает поддержку из средств ведомства.

Манодж Лалу — научный сотрудник отделения анестезиологии больницы Оттавы, программы регенеративной медицины Научно-исследовательского института больницы Оттавы. Его поддерживает Канадский фонд сердца и инсульта.

Пациенты
В исследование было включено двести сорок пациентов. Пациенты были стратифицированы по 3 известным факторам риска: (1) предшествующая операция в области подключичной вены, (2) предшествующая лучевая терапия в месте попытки катетеризации и (3) аномальное соотношение веса и роста.

Вмешательства
Катетеризация подключичной вены выполнялась либо стандартным способом, либо под допплеровским контролем с использованием иглы Smart Needle (Peripheral Systems Group, Маунтин-Вью, Калифорния), которая представляет собой доплеровский зонд на кончике канюлирующей иглы.Если катетеризация подключичной вены была неудачной после 2 попыток, пациенты переходили на другой метод.

Результаты
Частота успеха, как первоначальной техники, так и техники спасения, и частота осложнений существенно не различались при использовании Smart Needle. Подгруппа врачей имела значительно более низкий процент успеха при использовании Smart Needle.

Выводы
Допплеровское наведение не увеличивало вероятность успеха или не снижало частоту осложнений катетеризации подключичной вены по сравнению со стандартной техникой у пациентов с высоким риском. Допплеровское наведение было не более полезным, чем стандартная техника в качестве спасательной техники после предыдущей неудачной катетеризации. Кроме того, допплеровское наведение в режиме реального времени при катетеризации подключичной вены — это метод, который сильно зависит от оператора.

ЧРЕЗВЫЧАЙНАЯ катетеризация подключичной вены — одна из наиболее распространенных инвазивных процедур, выполняемых в США.Это «слепая» процедура, требующая локализации глубокой центральной вены с использованием только поверхностных анатомических ориентиров. ¹ Из-за слепого характера процедуры некоторым пациентам может быть чрезвычайно трудно локализовать вену; таким образом, процедура часто требует многократных проходов иглы или попыток. В опубликованных сериях частота осложнений колеблется от 3% до 12%, в зависимости от опыта людей, выполняющих процедуру, и определения осложнения. ² ^-4 Ранее мы показали, что дополнительные факторы, влияющие на частоту осложнений, включают аномальное соотношение веса и роста и предшествующую операцию или лучевую терапию в области подключичной вены.² Потенциальные проблемы и осложнения, связанные с попыткой катетеризации подключичной вены, включают невозможность локализации и успешной канюляции вены, неправильное положение катетера, пневмоторакс, гематому средостения, пункцию подключичной артерии, гемоторакс, плечевое сплетение или другое повреждение нерва. ² Эти осложнения могут увеличить заболеваемость пациентов, продлить госпитализацию или отсрочить лечение.

Наиболее частым осложнением является невозможность канюляции подключичной вены.Доступны различные позиционные техники, которые могут увеличить скорость успешной канюляции; однако метод канюляции подключичной вены, который гарантирует успех, еще не определен. ⁵ ^{, 6} Поверхностное и допплеровское ультразвуковое исследование рекомендовано для определения точного местоположения подключичной вены и артерии и для указания врачу установки центрального венозного катетера. Некоторые исследователи обнаружили, что это дает значительную пользу, в то время как другие не обнаружили никакого влияния на скорость успешной канюляции подключичной вены.⁷ ^-11 Однако эти исследования были ограничены из-за отсутствия доплеровской информации в реальном времени для определения сосудистых структур. Последние достижения в ультразвуковой микротехнологии позволили разработать датчик Доплера, который вписывается в просвет стандартной иглы 18 калибра (Smart Needle, Peripheral Systems Group, Маунтин-Вью, Калифорния). Это устройство в режиме реального времени предоставляет информацию о близости кончика иглы к соседним сосудистым структурам и может позволить различать венозные и артериальные сигналы.¹² Сообщения об использовании Smart Needle были в основном анекдотичными и основывались на использовании техники в специализированных клинических условиях, таких как отделения интенсивной терапии или у педиатрических пациентов. ¹³ ^-15 Допплерография для планового планового введения подключичного венозного катетера не подвергалась проспективному рандомизированному исследованию. Мета-анализ предварительных исследований показал, что использование ультразвука в реальном времени или допплеровского ультразвука может повысить вероятность успешного размещения центрального венозного катетера, а также уменьшить количество осложнений.¹⁶

Характеристики пациента могут предсказать степень успеха катетеризации подключичной вены. Ранее было показано, что предшествующая операция рядом с местом катетеризации, аномальный индекс массы тела и предшествующее введение катетера могут подвергнуть пациентов более высокому риску неудачи. ² Кроме того, пациенты, у которых ранее был установлен катетер, могут иметь скрытый тромбоз подключичной вены, который препятствует успешной катетеризации вены. ¹⁷ Допплеровское наведение в реальном времени может позволить незамедлительно выявить эту трудность путем наблюдения за отсутствием сигнала венозного кровотока.По этим причинам мы провели проспективное рандомизированное исследование, чтобы определить, может ли использование Smart Needle снизить частоту отказов или осложнений при рутинной плановой установке подключичного катетера.

Проспективное рандомизированное исследование было проведено в Онкологическом центре им. М. Д. Андерсона при Техасском университете, Хьюстон, для сравнения чрескожной катетеризации подключичной вены под контролем допплера с использованием Smart Needle со стандартной техникой введения катетера Сельдингера.Это исследование было рассмотрено и одобрено наблюдательным советом учреждения. Все пациенты, участвовавшие в исследовании, дали письменное информированное согласие, и все данные были собраны одной медсестрой-исследователем. Smart Needles были предоставлены производителем, и с пациентов не взималась плата за использование Smart Needle или за любые услуги, связанные с размещением подключичного катетера, кроме общей платы за введение центрального венозного катетера с использованием стандартной техники введения. В нашем учреждении от 8 до 20 пациентов в день подвергаются введению катетера в подключичную вену в рамках специального набора процедур.Первичным показанием для установки катетеров для длительного венозного доступа у наших пациентов является проведение химиотерапии. Все катетеры были введены в стерильных, неэкстренных контролируемых условиях.

В исследование было включено двести сорок пациентов. Все пациенты имели по крайней мере 1 фактор, который может быть связан с повышенным риском неудач или осложнений (индекс массы тела [определяемый путем деления веса в килограммах на квадрат роста в метрах] <20 кг / м ² или > 30 кг / м ², предшествующая операция в области, прилегающей к подключичной вене, или предшествующая лучевая терапия в месте попытки катетеризации).Пациенты были стратифицированы в отношении предшествующей операции в области катетеризации подключичной вены (например, мастэктомия, диссекция подмышечного узла или торакотомия) и индекса массы тела, чтобы свести к минимуму влияние этих смешанных переменных на вероятность успеха. Все процедуры выполнялись в амбулаторной клинике инфузионной терапии высококвалифицированными специалистами отделения хирургической онкологии (аспирантура 6-10 курсов). В исследовании приняли участие 18 врачей, которым вводили от 1 до 27 катетеров каждый (в среднем 13 катетеров).Все врачи прошли строгий инструктаж по использованию умной иглы и продемонстрировали свою компетентность в использовании допплеровского зонда и надлежащем распознавании характеристик сигнала сосудистого кровотока до начала исследования.

Стандартная техника введения катетера в подключичную вену была описана ранее. ² Smart Needle — это прибор для непрерывного допплера с частотой 14 МГц, который работает вместе с устройством для сосудистого доступа Smart Needle.Инструмент для непрерывной волны Доплера находится в просвете иглы 18 калибра, что позволяет передавать и принимать сонографический сигнал в реальном времени для определения местоположения подключичной вены. Этот метод позволяет врачу идентифицировать сосудистую структуру, хотя существуют некоторые ограничения, позволяющие различать сигналы артериального и венозного кровотока. Интеллектуальная игла продвигается с частой повторной оценкой качества и интенсивности сигнала до тех пор, пока подключичный сосуд не будет пунктирован, после чего доплеровский зонд извлекается из просвета иглы 18-го размера, чтобы позволить катетеризацию подключичной вены по стандартной методике Сельдингера. .Всем пациентам была сделана рентгенограмма грудной клетки после установки катетера для оценки осложнений (пневмоторакс, гемоторакс, гематома средостения и смещение катетера). Процедуры контролировались на предмет проколов артерий, признаков повреждения нерва и точной регистрации количества проходов.

Были оценены следующие факторы: возраст, пол, рост, вес, индекс массы тела, количество попыток введения иглы (определяемое как отдельные проколы кожи), сторона, на которой была предпринята попытка введения катетера, предшествующая катетеризация или попытка катетеризации на на той же стороне, и предшествующая операция или лучевая терапия в том же регионе.Рутинная оценка перед катетеризацией подключичной вены включала рентгенограмму грудной клетки, подсчет тромбоцитов, протромбиновое время и частичное томбопластиновое время. Отклонения в количестве тромбоцитов или времени свертывания были нормализованы введением продуктов крови перед попыткой катетеризации. Если катетеризация подключичной вены оказалась безуспешной после 2 попыток, пациент был переведен на другой метод катетеризации. После 4 безуспешных попыток (2 попытки с использованием каждой методики) была сделана рентгенограмма грудной клетки для оценки осложнений, и у пациента была объявлена неудача катетеризации подключичной вены.

Рандомизация была выполнена с использованием процесса рандомизации блока, созданного компьютером. Сто двадцать пациентов были включены в каждую группу исследования, чтобы позволить выявить снижение количества пациентов без катетера после 2 проходов с 28,7% (на основе результатов предыдущего исследования катетеризации подключичной вены в аналогичной группе пациентов ²) до 10%, со значением 0,01 и степенью 80%. Более того, чтобы изучить полезность доплеровского наведения в качестве спасательной техники, 25.7% пациентов, рандомизированных для получения стандартной методики размещения, потребуют более 2 проходов с общей частотой неудач 48%, и ее уменьшение по сравнению с историческим контролем до менее 10% будет обнаружено со значимостью менее 0,05 и мощность 80%.

Статистический анализ включал логистическую регрессию и критерий отношения правдоподобия χ ². ¹⁸ Для каждой переменной различия между двумя группами первоначально оценивались с помощью одномерной модели логистической регрессии, которая содержала одну независимую переменную.Значимость определялась согласно значению P теста отношения правдоподобия. Для построения моделей, определяющих наиболее важные факторы риска и прогнозирования вероятности успешного проведения процедуры, использовался прямой пошаговый метод отбора. Для определения факторов, влияющих на успех, использовался критерий отношения правдоподобия χ ² (выполненный с таблицами сопряженности). Этот тест эквивалентен тесту правдоподобия на значимость коэффициента для переменной в модели одномерной логистической регрессии.Значение P менее 0,05 (двустороннее) считалось показателем статистической значимости.

Из 240 пациентов, включенных в исследование, 119 были рандомизированы для прохождения начальной катетеризации подключичной вены с использованием Smart Needle, а остальные 121 были назначены на стандартную технику (контрольная группа). Неоценимых пациентов не было. Характеристики пациентов в двух группах были схожими (таблица 1).Сто восемьдесят один пациент (75,4%) получил подключичные катетеры, успешно вставленные с использованием первоначального метода введения. Первоначальный показатель успеха (1 или 2 попытки) составил 81,0% для стандартной техники и 69,7% для техники Smart Needle ( P = 0,04; Таблица 2). У двух пациентов в группе Smart Needle возникло осложнение (1 гематома, 1 неправильное положение катетера), частота осложнений составила 1,7%; 1 пациент в группе стандартной методики перенес осложнение (гемоторакс) с частотой осложнений 0.8% (таблица 2).

Попытка катетеризации подключичной вены по первоначальной методике не удалась у 59 пациентов. Частота неудач не зависела от индекса массы тела, предшествующего облучения, предшествующей операции, предшествующей катетеризации или предыдущей попытки катетеризации. Пятьдесят пять из этих пациентов (34 пациента в группе Smart Needle и 21 в группе стандартной техники) перенесли переход на другую технику; 4 пациента отказались от дальнейших попыток катетеризации подключичной вены.Установка подключичного катетера Smart Needle была успешной у 18 из 21 пациента, перешедших на эту технику после того, как стандартная методика оказалась неэффективной, для вторичного успеха 86%. Это было немного выше, но статистически не отличалось от показателя эффективности 79% для стандартной методики (27 из 34 пациентов прошли успешную катетеризацию по стандартной методике после неудачной попытки Smart Needle; P = 0,56 по сравнению с техникой Smart Needle, Таблица 2 ). Ни один клинический параметр не был значимым предиктором неудачи при первой или вторичной попытке (данные не показаны).

Smart Needle — это новая техника катетеризации подключичной вены, и, как и в случае со всеми новыми методами, может потребоваться кривая обучения, связанная с развитием навыков. От врачей, участвовавших в настоящем исследовании, требовалось продемонстрировать умение пользоваться Smart Needle на 10–15 пациентах до включения в исследование. У первых 120 пациентов, включенных в исследование, уровень успеха метода Smart Needle был значительно ниже, чем показатель успеха стандартного метода (таблица 3).Однако разница между показателями успешности двух методов во второй половине исследования не была статистически значимой, что предполагает гораздо более длительную кривую обучения. Кроме того, была небольшая подгруппа врачей, у которых на протяжении всего исследования показатели успеха были значительно ниже. Эти «плохие работники» (5 из 18 врачей) имели средний общий показатель успеха только 64,5%, в то время как у остальных 13 врачей средний общий показатель успеха составлял 80,5% ( P = 0,007). Работоспособность этих 5 врачей была изучена, и было обнаружено, что их низкий общий показатель успешности связан с низким показателем успеха при использовании Smart Needle (показатель успешности для Smart Needle, 52.4%; процент успеха по стандартной методике — 79,4%; P = 0,01). Остальные 13 врачей не продемонстрировали никакой разницы в уровне успеха при использовании Smart Needle по сравнению со стандартной техникой (вероятность успеха для Smart Needle, 80,2%; вероятность успеха для стандартной техники, 81,6%; P = 0,70).

На общую эффективность установки нового подключичного катетера не повлиял предыдущий ипсилатеральный катетер (процент успеха 75,0% по сравнению с 75,9% без предыдущего катетера) или неудачная предыдущая попытка (процент успеха 81.2% по сравнению с 75,8% без предыдущей попытки). Более того, использование Smart Needle не привело к более высокому уровню успеха у тех пациентов, у которых предыдущая канюляция подключичной вены на ипсилатеральной стороне не увенчалась успехом; частота успеха составила 83,3% для Smart Needle и 78,6% для стандартной техники ( P = 0,73).

Наконец, поскольку Smart Needle не увеличивал начальную или вторичную эффективность катетеризации подключичной вены, не было сопутствующей рентабельности.Фактически, использование Smart Needle было связано с более длительным временем введения катетера (данные не показаны), а сама игла значительно дороже, чем игла, используемая для стандартной чрескожной катетеризации (40-70 долларов США за Smart Needle и 3-5 долларов США за иглу). для стандартной иглы). Осложнения также могут увеличивать медицинские и финансовые затраты пациента. В настоящем исследовании частота осложнений была чрезвычайно низкой и существенно не различалась между двумя группами. Таким образом, подробный анализ затрат не проводился, поскольку нельзя было продемонстрировать, что Smart Needle значительно улучшает успех катетеризации или снижает частоту осложнений.

Мы не обнаружили никаких преимуществ, связанных с использованием интеллектуальной иглы для достижения допплеровского наведения при введении катетеров подключичной вены. Кроме того, Smart Needle не принесла значительных преимуществ в качестве спасательной процедуры после неудачной попытки использования стандартной техники, основанной на анатомических ориентирах поверхности. Тем не менее, процент спасения с использованием Smart Needle составил 85,7%, что является самым высоким показателем успеха среди всех групп. Наши результаты показывают, однако, что развитие технических навыков с техникой Smart Needle требует кривой обучения, выходящей за рамки периода строгой подготовки, и что не все врачи могут продемонстрировать технические способности.

Предыдущие центральные венозные катетеры, предыдущие попытки установить ипсилатеральный подключичный катетер, аномальный индекс массы тела, а также хирургическое вмешательство или лучевая терапия в области, прилегающей к месту канюляции, могут снизить вероятность успешного введения катетера. ² В нашем исследовании не было выявлено клинических параметров, которые были бы связаны с более высокой степенью успеха при использовании Smart Needle. Общий уровень успеха примерно 94% (у 226 из 240 пациентов были успешно вставлены катетеры на начальном этапе) у пациентов, включенных в настоящее исследование, довольно высок, учитывая клинические факторы, которые могли предрасполагать к неудаче.Это может отражать опыт врачей, участвующих в катетеризации подключичной вены, и быть одной из возможных причин, по которой Smart Needle не продемонстрировала значительных преимуществ.

Были опубликованы различные отчеты об использовании либо поверхностного, либо допплеровского ультразвукового контроля для катетеризации центральных вен. ⁷ ^-13 Допплеровское наведение — это хорошо зарекомендовавший себя метод идентификации и локализации сосудистых структур, особенно артерий.Добавление цветного изображения потока может позволить четко дифференцировать артериальные и венозные сигналы; однако в настоящее время этот тип дуплексного зонда недоступен в качестве устройства для внутриигольной инъекции. Идентификация артериальных структур может быть выполнена с помощью ультразвуковых допплеровских методов, хотя идентификация венозных структур может быть ограничена с учетом таких переменных, как угол доплеровского сигнала к сосуду, поток крови в сосуде и другие анатомические ограничения. Хотя мы не наблюдали статистически значимого преимущества в настоящем исследовании, наблюдалась небольшая тенденция к этому результату (86% успешности для Smart Needle по сравнению с 79% для стандартной техники в качестве спасательных методов катетеризации).В более крупном исследовании переход на Smart Needle мог продемонстрировать статистически значимое преимущество перед стандартной техникой, и это можно было бы рассматривать как возможное выборочное использование устройства.

В некоторых отчетах документально подтвержден более высокий уровень успешной канюляции с допплеровским или ультразвуковым контролем, но только в руках менее опытных врачей или при технически сложных обстоятельствах. ⁷ ^{, 15} ^{, 19} Branger et al. ¹⁵ сочли наведение Доплера особенно полезным в ситуации спасения.Два проспективных исследования катетеризации центральной вены, выполненные в отделении интенсивной терапии в условиях неотложной клинической ситуации, продемонстрировали тенденцию к более высокому уровню успеха с использованием либо ультразвукового контроля подключичной вены ⁷, либо допплеровского контроля для внутренней яремной вены. ¹⁹ Кроме того, недавний метаанализ как поверхностного, так и допплеровского ультразвукового контроля показывает, что эта технология улучшает показатели успеха и снижает количество осложнений, хотя большинство этих исследований касалось катетера в яремную вену.¹⁶

Достижения в области микротехнологий позволили внедрить в медицину множество новых методов, и есть надежда, что они приведут к лучшему уходу за пациентами. Полезность этих методов должна быть тщательно изучена, прежде чем произойдет их широкое распространение на основе неофициальных данных. Настоящее исследование представляет собой крупнейшее проспективное рандомизированное перекрестное исследование допплеровского контроля при катетеризации вен. Этот метод был связан с гораздо более длительной кривой обучения, чем ожидалось, не уменьшал осложнений и, следовательно, не мог быть рентабельным.Кроме того, индивидуальные технические возможности каждого врача могут в дальнейшем влиять на частоту успешности и осложнений. По этим причинам Smart Needle не может быть рекомендован для рутинного использования при катетеризации подключичной вены, хотя она может иметь значение в руках некоторых врачей или при проведении экстренной катетеризации центральной вены.

1. трипати
MTripathi
M Канюляция подключичной вены: доступ с определенными ориентирами. Ann Thorac Surg. 1996; 61238-240Google ScholarCrossref 2. Мэнсфилд
П.Ф.Хон
DCFornage
Б.Д.Грегурих
МАОта
Д.М. Осложнения и неудачи катетеризации подключичной вены. N Engl J Med. 1994; 3311735-1738Google ScholarCrossref 4.Eerola
Р.Кавкинен
LKawkinen
S Анализ 13 800 катетеризаций подключичной вены. Acta Anaesthesiol Scand. 1985; 29193-197Google ScholarCrossref 5. Бойд
RSaxe
APhillips
E Влияние положения пациента на успешное размещение центральных венозных катетеров. Am J Surg. 1996; 172380–382Google ScholarCrossref 6.Jesseph
JMConces
DJAugustyn
GT Позиционирование пациента для катетеризации подключичной вены. Arch Surg. 1987; 1221207-1209Google ScholarCrossref 7. Гуальтьери
EDeppe
SAS
METhompson
DR Катетеризация подключичной вены: больший процент успеха для менее опытных операторов, использующих ультразвуковое наблюдение. Crit Care Med. 1995; 23692-697Google ScholarCrossref 8.Lameris
JSPost
PJZonderland
HMGerritsen
PGKappers-Klunne
MCSchutte
Чрескожные катетеры Хикмана HE: сравнение методов слепого и ультразвукового контроля. AJR Am J Roentgenol. 1990; 1551097-1099Google ScholarCrossref 9. пер.
PWaldron
RJ Центральный венозный доступ в режиме реального времени через подключичный доступ под контролем УЗИ. Anaesth Intensive Care. 1995; 23728-730Google Scholar 10.Machi
JTakeda
JKakegawa
T Безопасная пункция яремной и подключичной вены под контролем УЗИ. Am J Surg. 1987; 153321-323Google ScholarCrossref 11.Nolsoe
CNeilseu
Л.Карструп
SLauriten
K Катетеризация подключичной вены под ультразвуковым контролем. Acta Radiol. 1989; 30108-109Google ScholarCrossref 12.Vucevic
MTehan
Б.Гамлин
FBerridge
JCBoylan
M Игла SMART: новая игла для доступа к сосудам с ультразвуковым контролем. Анестезия. 1994; 49889-891Google ScholarCrossref 13.Sherer
DMAbulafia
OCubeshter
BCox
CWoods Jr
JR Катетеризация подключичной вены под ультразвуковым контролем в критическом акушерстве и гинекологической онкологии. Am J Obstet Gynecol. 1993; 16

-1248Google ScholarCrossref 14. Лобе
TESchropp
КПРогерс
Дарао
BN «Умная игла» для облегчения трудностей доступа педиатрическим пациентам. J Pediatr Surg. 1993; 281401-1402Google ScholarCrossref 15. Бранджер
БДаузат
М.Забадани
BVecina
FLefranc
JY Pulsed Doppler sonography для контроля пункции вены: проспективное исследование. Искусственные органы. 1995; 19933- 938Google ScholarCrossref 16.Рэндольф
AGCook
DJGonzales
CAPribble
CG Ультразвуковое руководство для установки центральных венозных катетеров: метаанализ литературы. Crit Care Med. 1996; 242053-2058Google ScholarCrossref 17.Kraybill
WGAllen
BT Предоперационная дуплексная визуализация вен в оценке пациентов с венозным доступом. J Surg Oncol. 1993; 52244-248Google ScholarCrossref 18.
Anderson
Согье
AHauck
WWOakes
Д.В.андаэле
WWeisberg
HI Статистические методы сравнительных исследований: методы уменьшения смещения .Нью-Йорк, Нью-Йорк Wiley & Sons 1989; 162-175
19. Гилберт
TBSeneff
MGBecker
RB Облегчение канюляции внутренней яремной вены с использованием ультразвукового допплеровского устройства для сосудистого доступа с аудиогидом: результаты проспективного двухцентрового рандомизированного перекрестного клинического исследования. Crit Care Med. 1995; 2360-65Google ScholarCrossref
ACEP // Советы и хитрости: подключичная вена
под контролем США
Яника Вулф, доктор медицины; Видит Бхаргава, MBBS; Вивета Лобо, доктор медицины, FACEP
Стэнфордский университет
Введение
Центральные венозные катетеры играют важную роль в уходе за тяжелобольными.Подключичная вена (SCV) — это глубокая центральная вена, которая является продолжением подмышечной вены, поскольку она проходит под ключицей, начиная с латеральной границы первого ребра, прежде чем присоединиться к внутренней яремной вене (IJV) медиально под ключицей. Канюляция SCV дает несколько преимуществ по сравнению с альтернативными участками, включая меньшее количество инфекционных осложнений, меньшее количество случаев симптоматического тромбоза глубоких вен и повышенный комфорт пациента. ¹ Несмотря на преимущества центральной линии SCV, канюляция SCV по ориентирам может быть связана со многими осложнениями, такими как артериальная пункция, гематома, пневмоторакс, гемоторакс, неправильное положение катетера и повреждение нерва.²
Ультразвуковое руководство для канюляции SCV было исследовано и признано безопасным, эффективным и действенным в снижении механических осложнений после SCV-канюляции. ^3,4 Существуют различные подходы к канюляции SCV под ультразвуковым контролем: подключичный и надключичный доступы, которые могут выполняться «в плоскости» (по длинной оси) и «вне плоскости» (по короткой оси). Вид SCV по короткой оси получается путем размещения ультразвукового датчика перпендикулярно направлению вены.Однако этот подход не позволяет оптимально визуализировать кончик иглы. С другой стороны, вид по длинной оси позволяет провайдеру выполнять это, используя подход «в плоскости», что приводит к полной визуализации всей длины иглы. Одноцентровое рандомизированное перекрестное контрольное исследование с участием 57 врачей-резидентов и лечащих врачей скорой помощи показало, что подход по длинной оси привел к большему количеству успешных попыток с первого раза, меньшему количеству перенаправлений иглы и уменьшению осложнений по сравнению с подходом по короткой оси.⁴ Другое проспективное рандомизированное перекрестное исследование врачей скорой помощи показало, что подход с длинной осью для канюляции SCV был более эффективным с уменьшением времени канюляции и меньшим количеством перенаправлений иглы по сравнению с подходом с короткой осью. ⁵ Кроме того, доступ по длинной оси также был связан с меньшим количеством проколов задней стенки. ⁵
Поскольку SCV проходит под ключицей, он имеет короткий надключичный ход, прежде чем сливается с внутренней яремной веной, образуя брахиоцефальную вену.Слияние этих двух основных вен обеспечивает большое венозное пространство, к которому легко получить доступ с помощью надключичного доступа. Хотя подключичный доступ более широко преподается и используется, имеются некоторые ограниченные данные, позволяющие предположить, что надключичный доступ в плоскости под контролем УЗИ в плоскости канюляции SCV может быть более благоприятным, чем подключичный доступ. Недавнее проспективное рандомизированное исследование у детей показало, что надключичный доступ имеет меньшее время до канюляции, меньше попыток и меньше смещений, чем подключичный доступ.⁷ Учитывая ограниченное пространство в надключичной ямке, стандартный высокочастотный внутриполостный зонд был предложен в качестве предпочтительного метода выполнения надключичного доступа при канюляции SCV. ⁸ В этом разделе Советы и уловки мы описываем как надключичные, так и подключичные подходы в плоскости к канюляции SCV.
Рис. 1. Анатомия подключичной вены, которая проходит под ключицей и сливается с внутренней яремной веной, образуя брахиоцефальную вену.
Техника:
A. Подключичный доступ в плоскости (Рисунок 2):
Расположите пациента в положении лежа на спине или в положении Тренделенбурга. Пациент должен быть подготовлен и задрапирован обычным стерильным способом. Ипсилатеральная IJV и контралатеральная SCV также должны быть обработаны и задрапированы.
Поместите линейный датчик (6–13 МГц) в подключичную ямку примерно на 2–3 см дистальнее того места, где SCV проходит ниже ключицы.
Получите продольный вид подмышечной вены и дистального отдела SCV. Оцените глубину, калибр и проходимость подмышечной вены и SCV.
Используйте сжимаемость и / или допплерографию пульсовой волны, чтобы подтвердить, что визуализируемая структура действительно является веной, а не артерией.
Вставьте иглу в середину датчика малой площади основания, используя подход в плоскости. Иглу следует продвигать медленно, обращая внимание на плевру легких под сосудами.
Если визуализация иглы потеряна, важно прекратить продвижение иглы.Слегка отведите и визуализируйте иглу перед тем, как продолжить.
Оказавшись в просвете сосуда, введите проволочный направитель и проследите за его размещением в режиме реального времени с помощью ультразвука.
Сделайте небольшой разрез на коже, расширьте сосуд и введите катетер по проволочному проводнику.
Рис. 2: Канюляция подключичной вены под контролем УЗИ. AXV (подмышечная вена), SCA (подключичная артерия), SCV (подключичная вена).
Б.Надключичный доступ в плоскости (рисунок 3):
Поместите пациента в положение Тренделенбурга, чтобы позволить венозное нагрубание и минимизировать риск воздушной эмболии. Пациент должен быть подготовлен и задрапирован обычным стерильным способом. Ипсилатеральный ВЯВ также должен быть подготовлен и задрапирован.
Поместите датчик в надключичной ямке, примыкающей к ипсилатеральной ключице. Наклоните зонд кпереди, чтобы визуализировать надключичную SCV. Сдвиньте зонд медиально вдоль линейного направления SCV до тех пор, пока он не сойдется с IJV.
Оцените глубину, калибр и проходимость SCV и IJV. Используйте сжимаемость и / или допплерографию пульсовой волны, чтобы подтвердить, что визуализированная структура действительно является веной, а не артерией.
Вставьте иглу в плоскостной подход. Игла следует медленно продвигать под прямой визуализацией. Плевра легкого находится под сосудом, и к ней нужно подходить с осторожностью.
Если визуализация иглы потеряна, важно прекратить продвижение иглы. Слегка отведите и визуализируйте иглу перед тем, как продолжить.
Оказавшись в просвете сосуда, введите проволочный направитель и проследите за его размещением в режиме реального времени с помощью ультразвука. Расположение проводника в правом предсердии / желудочке также можно быстро подтвердить с помощью субксифоидной проекции сердца.
Сделайте небольшой разрез на коже, расширьте сосуд и введите катетер по проволочному проводнику.
Рис. 3. Канюляция подключичной вены под контролем УЗИ. EJV (внешняя яремная вена), SCV (подключичная вена), SCA (подключичная артерия).
В заключение, подключичный и надключичный доступы под контролем ультразвука к канюляции SCV являются безопасным и эффективным способом уменьшения механических осложнений, связанных с канюляцией SCV. Начинающие пользователи должны практиковать канюляцию других вен перед канюляцией SCV, так как этот метод немного сложнее.

Список литературы
Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B и др.Внутрисосудистые осложнения катетеризации центральной вены через место введения. N Engl J Med . 2015; 373 (13): 1220-9.
Sterner S, Plummer DW, Clinton J, et al. Сравнение надключичного доступа и подключичного доступа для катетеризации подключичной вены. Энн Эмерг Мед . 1986; 15: 421-4.
Brass P, Hellmich M, Kolodziej L, et al. Ультразвуковой контроль в сравнении с анатомическими ориентирами для катетеризации подключичной или бедренной вены. Кокрановская база данных Syst Rev .2015; 1: CD011447.
Fragou M, Gravvanis A, Dimitriou V, et al. Канюляция подключичной вены под контролем УЗИ в режиме реального времени по сравнению с традиционным методом у пациентов с интенсивной терапией: проспективное рандомизированное исследование. Crit Care Med . 2011; 39 (7): 1607-12.
Зоммеркамп С.К., Романюк В.М., Виттинг М.Д. и др. Сравнение продольного и поперечного доступов к канюляции подмышечной вены под ультразвуковым контролем. Am J Emerg Med . 2013; 31 (3): 478-81.
Vogel JA, Haukoos JS, Erickson CL, et al.Является ли вид по длинной оси лучше, чем по короткой оси при катетеризации центральной вены под ультразвуковым контролем? Crit Care Med . 2015; 43 (4): 832-9.
Byon HJ, Lee GW, Lee JH и др. Сравнение надключичной и подключичной доступов под контролем УЗИ для катетеризации подключичной вены у детей — рандомизированное исследование. Брит Дж. Анестез . 2013; 111 (5): 788-92.
Mallin M, Louis H, Madsen T. Новая методика надключичной канюляции под контролем ультразвука. Am J Emerg Med . 2010; 28 (8): 966-69
Вернуться к информационному бюллетеню
Неуместные центральные венозные катетеры: прикладная анатомия и практическое лечение | BJA: Британский журнал анестезии
854″ data-legacy-id=»s2″> Показания для CVC
CVC вставляются для большого количества различных показаний. К ним относятся введение лекарств (вазопрессоры / инотропы, антибиотики, химиотерапия), мониторинг центрального венозного давления (ЦВД), измерение сатурации кислорода в центральных венах ⁠, заместительная почечная терапия, полное парентеральное питание, плохой доступ к периферическим венам, катетеризация сердца и трансвенозная кардиостимуляция. .Существует множество различных типов катетеров, например, туннельные или нетуннельные, однопросветные или многопросветные, диализные катетеры и периферически вводимые центральные катетеры (PICCS). ЦВК устанавливаются в нескольких местах больницы (отделения интенсивной терапии, театры, палаты, отделения радиологии) и разными специалистами в области здравоохранения с различными методами введения и для обеспечения правильного размещения катетера. Независимо от показания или типа вставленного центрального катетера, обычно цель состоит в том, чтобы поместить кончик катетера в как можно более оптимальное положение в центральной вене, избегая смещения и других осложнений при установке.
861″ data-legacy-id=»s4″> Анатомия центральных вен
Относительно подробные анатомические знания центральных вен являются предпосылкой для безопасного размещения ЦВК и позволяют идентифицировать аномалии, когда они возникают.
Далее следует описание нормальной анатомии центральных вен. Анатомия IJ, подключичной, подмышечной, бедренной и других путей доступа к центральным венам хорошо описана в другом месте, и в этой статье основное внимание будет уделено центральным венам грудной клетки и, в меньшей степени, брюшной полости. ^6,7 Такая анатомия сложна и разнообразна. Мы предоставляем схематический обзор в виде дорожной карты на Рисунке 1. На нем показаны основные сосуды и ответвления, а также некоторые более распространенные варианты.Такие упрощенные изображения могут быть полезны при выполнении процедур или просмотре изображений. Мы также показываем объемные отформатированные анатомические изображения компьютерной томографии (КТ) позже в тексте, показывающие нормальную и вариантную анатомию.
866″ data-legacy-id=»s4b»> Брахиоцефальные вены
Брахиоцефальные (безымянные) вены представляют собой два больших ствола, расположенные по одному по обе стороны от корня шеи и образованные соединением IJ и SCV на соответствующей стороне; они лишены клапанов. ⁷
Правая брахиоцефальная вена имеет длину ~ 2,5 см, начинается за грудинным концом ключицы и проходит почти вертикально вниз, соединяясь с левой брахиоцефальной веной, чуть ниже хряща первого ребра, рядом с правым. граница грудины.Здесь он образует SVC. Он лежит кпереди и справа от брахиоцефальной артерии. Правая брахиоцефальная вена в своем начале принимает правую позвоночную вену, а ниже — правую внутреннюю грудную (молочную) и правую нижнюю щитовидную вены. Иногда сюда же присоединяется вена из первого межреберья. Благодаря относительно прямому проходу в ВПВ, с точки зрения размещения катетера, он может функционально рассматриваться как проксимальная конечность ВПВ.
Левая брахиоцефальная вена длиной около 6 см начинается кзади от грудинного конца левой ключицы и идет наклонно вниз и вправо за верхней половиной manubrium sterni до грудного конца первого правого реберного хряща.Здесь он соединяется с правой брахиоцефальной веной, образуя ВПВ. Позади него находятся три большие артерии: правая брахиоцефальная, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия, отходящие от дуги аорты, вместе с блуждающим и диафрагмальным нервом. Левая брахиоцефальная вена может занимать более высокий уровень, пересекать яремную вырезку и лежать прямо перед трахеей. Его притоками являются левый позвоночник, левый внутренний грудной отдел (молочная железа), левая нижняя щитовидная железа и левая верхняя межреберная вена, а иногда и некоторые тимусные и перикардиальные вены.Его угол доступа к правой брахиоцефальной вене очень вариабельный, и это важный фактор, определяющий легкость позиционирования центрального катетера с левого пути межжелудочковой и SCV. Чем острее угол, тем длиннее требуется дистальный участок катетера, чтобы он мог проходить через угол и лежать на продольной оси ВПВ или верхней передней прямой кишки. Это важно, чтобы избежать острого изгиба к стенке ВПВ или ПП с сопутствующим риском тромбоза, отказа катетера или перфорации.Как правило, после левосторонней установки ЦВК кончики катетеров должны располагаться в области кавального / предсердного соединения или верхней части ПП. ⁸
Правая брахиоцефальная вена получает лимфу из правого лимфатического протока, а левая брахиоцефальная вена получает лимфу из грудного протока. Такая анатомия очень разнообразна. ⁹
875″ data-legacy-id=»s4d»> Азиготные вены
Асиготная и полузиготная венозные системы дренируют спинную, грудную и брюшную стенки (рис. 1). Они очень разнообразны. Неполная вена обычно выходит из задней части НПВ на уровне первого или второго поясничного позвонка и соединяет НПВ с ВПВ. Он входит в грудную клетку через отверстие аорты в диафрагме и поднимается вверх в заднем средостении, проходя близко к правым сторонам тел восьми нижних грудных позвонков.Он изгибается над верхней частью корня легкого, чтобы войти в заднюю часть ВПВ непосредственно перед тем, как проколоть перикард. Он выпячивается в плевральную полость или даже может свободно лежать в плевральной полости. Асиготная венозная система предлагает альтернативный способ венозного оттока из нижней части тела (грудной, брюшной и задней областей), когда есть обструкция НПВ, и может предложить путь доступа катетера для входа в ВПВ. Меньшая гемазиготная система обеспечивает венозный отток левой грудной клетки и верхней части живота и анастомозирует с азиготной системой.
879″ data-legacy-id=»s5″> Катетер смещение
Неправильное смещение ЦВК относится к катетеру, кончик которого не находится в «идеальном» положении. Существует диапазон или степень серьезности, варьирующаяся от i.v. неправильное смещение наконечника катетера, что очень часто, в более редкую и опасную ситуацию, когда катетеры находятся вне венозной системы. Сообщалось о неуместных катетерах почти во всех возможных анатомических положениях, включая артериальную систему, средостение, плевру, перикард, трахею, пищевод, субарахноидальное пространство и другие аберрантные участки.Определенные закономерности признаны клинически важными на основании аудитов, судебно-медицинских анализов и клинического опыта. ^12,13 Катетер может не смещаться во время введения или по прошествии некоторого времени из-за перемещения наконечника.
Некоторые врожденные и приобретенные аномалии венозной анатомии предрасполагают к неправильной установке катетера. Мы обсуждаем диагностику и лечение некоторых из наиболее распространенных мест смещения катетера у пациентов с нормальной анатомией, приобретенными анатомическими аномалиями и врожденными анатомическими аномалиями.Более подробные описания можно найти в другом месте. ¹⁴
884″ data-legacy-id=»s6a»> И.В. неправильное размещение
Неправильное или субоптимальное положение катетера относительно часто встречается при установке катетеров без рентгеновского скрининга, особенно подключичными или левосторонними путями из-за необходимости пересечения углов. Если такие смещения обнаружены, проблем обычно не возникает.В большинстве случаев неправильно расположенный или изогнутый катетер следует переставить, заменить или удалить как можно скорее. У пациентов с затрудненным венозным доступом и «драгоценным» катетером следует проводить индивидуальный анализ соотношения риска и пользы в отношении сохранения и использования катетера.
Незначительные разрывы стенки вены являются обычным явлением и обычно не распознаются во время введения проводника / расширителя / катетера и обычно не имеют последствий, поскольку система низкого давления тампонируется окружающими структурами.Сильное кровотечение может возникнуть, когда разрыв соединяется с полостью тела с низким давлением (например, плевральным, перитонеальным или перикардиальным пространством). Расширители могут вызвать значительные повреждения, если приложить усилие и перекрутить проводник. ¹⁷ Массивный гемоторакс может возникнуть из-за неконтролируемого кровотечения и усугубляется введением жидкости через неправильно установленный катетер в плевральной полости. В таких случаях катетер следует оставить in situ (чтобы помочь заткнуть отверстие в вене) и получить дальнейшую неотложную консультацию в хирургии или интервенционной радиологии.
894″ data-legacy-id=»s6c»> Внесосудистое размещение
Любая близлежащая структура потенциально подвержена риску прокола иглы, проволочного направителя, расширителя и установки катетера.Перфорация магистральных вен (или артерий) может произойти во время введения катетера (прямое повреждение иглой, проводником или расширителем) или позже (миграция кончика через стенку сосуда). Основной риск раннего кровотечения — это неконтролируемое кровотечение в пространства с низким давлением, такие как перикард, плевра и брюшина. Позднее кровотечение может стать очевидным только после удаления катетера.
898″ data-legacy-id=»s6e»> Плевральная полость
Правая граница ВПВ, а зиготная, полузиготная и внутренняя грудные вены непосредственно примыкают к плевре (рис. 2). Повреждение этих или соседних артерий (особенно подключичных артерий) может вызвать значительное кровотечение в плевральную полость низкого давления (рис. 3 и 4). В качестве альтернативы, если кончик катетера находится в плевральной полости, то даже без сильного кровотечения может возникнуть гемоторакс или плевральный выпот в результате вливания крови или жидкостей через катетер.Подобные проблемы могут возникать с бедренными катетерами и перитонеальным пространством низкого давления.
Рис. 4
(a) Левосторонний диализный катетер перфорировал правую стенку ВПВ, и его кончик вошел в правые ворота и плевральную полость с разрывом плевры и легочных сосудов. Пациент потерял сознание, кровь и жидкости, введенные через катетер, вошли в правую плевральную полость, вызвав гемоторакс. Катетер оставлен на месте на месте и направлен в радиологию для успешного стентирования (b).
Рис. 4
(a) Левосторонний диализный катетер пробил правую стенку ВПВ, и его кончик вошел в правые ворота и плевральную полость с разрывом плевры и легочных сосудов. Пациент потерял сознание, кровь и жидкости, введенные через катетер, вошли в правую плевральную полость, вызвав гемоторакс. Катетер оставлен на месте на месте и направлен в радиологию для успешного стентирования (b).
904″ data-legacy-id=»s6g»> Миграция катетера
Кончик катетера, изначально находящийся в желаемом положении, со временем может перемещаться. Движение кончика катетера после введения зависит от множества факторов, включая фазу дыхания, тип катетера, место введения, габитус тела, развитие сгустка и положение тела. Кончик катетера изменит положение при переходе от лежания к стоянию. Большинство вставок выполняется в положении лежа на спине или головой вниз. Последующие рентгенограммы могут показать опускание содержимого брюшной полости и диафрагмы и изменение положения катетера относительно содержимого средостения.²⁸ Это более выражено у пациентов с избыточным весом и с более длинными туннельными катетерами. ¹⁶ Подвижная кожа и зависимая ткань груди у пациентов с ожирением вызывают аналогичные проблемы . ²⁹ PICC могут перемещаться на несколько сантиметров при движении руки.
910″ data-legacy-id=»s7a»> Внешние факторы
Внешние факторы обычно вызывают обструкцию центральной вены из-за компрессии.Обычно это массовые поражения, из которых более 85% являются злокачественными, например, рак легких, рак груди, лимфома или опухоли половых клеток. Доброкачественные причины включают субтернальный зоб щитовидной железы, тимому, кистозную гигрому, туберкулезные образования, гистоплазмоз или сифилис. Следует тщательно оценить риски и преимущества проведения катетера через такую сжатую вену, поскольку это может ускорить полную венозную обструкцию. Кроме того, эти пациенты часто не могут лежать ровно во время процедур из-за одышки.
Сдвиг средостения в результате пневмонэктомии, коллапса легкого или выпота приведет к смещению всех структур от средней линии, включая ВПВ. Если такие отклонения не заметить, это может вызвать путаницу при просмотре рентгеновских изображений (рис. 5).
917″ data-legacy-id=»s7c»> Стеноз
Сообщается, что частота стеноза центральных вен после длительного размещения ЦВК достигает 50% у пациентов, находящихся на гемодиализе. ^37,38 Факторы, предрасполагающие к стенозу центральной вены, включают размещение нескольких катетеров, более длительный срок действия in situ , расположение подключичной вены, неправильное расположение кончика катетера и размещение с левой стороны шеи. ³⁹
Как и в случае тромбоза центральной вены, частичный центральный венозный стеноз может протекать бессимптомно, особенно если он начинается медленно и если венозные коллатерали успевают развиться.
Стенотические поражения можно лечить с помощью чрескожной ангиопластики, установки стента или того и другого. Функциональность сосудистого доступа восстанавливается, по крайней мере, временно, хотя часто требуется несколько вмешательств. В устойчивых случаях следует рассмотреть возможность хирургического обхода непроходимости. Центральные венозные канюли можно провести через расширенные или стентированные сосуды с разумной долгосрочной проходимостью, когда нет жизнеспособных альтернатив (рис. 6 и 7).
Рис. 5
КТ-изображение пациента с левой пневмонэктомией, показывающее грубый сдвиг средостения.ВПВ и любой катетер в нем будут располагаться слева от средней линии.
Рис. 5
КТ-изображение пациента с левой пневмонэктомией, показывающее грубый сдвиг средостения. ВПВ и любой катетер в нем будут располагаться слева от средней линии.
Рис. 6
КТ-изображение, показывающее суженный (стенозирующий) участок правой брахиоцефальной вены после предыдущих длительных центральных венозных катетеров, что может помешать будущим попыткам установки ЦВК с правой стороны.
Рис. 6
КТ-изображение, показывающее суженный (стенозирующий) участок правой брахиоцефальной вены после предыдущих длительных центральных венозных катетеров, что может помешать будущим попыткам установки ЦВК с правой стороны.
Рис. 7
У этого пациента ЦВК был успешно установлен через стент, ранее установленный для коррекции стеноза ВПВ, что было вторичным по отношению к длительному венозному доступу для домашнего ПП.
Рис. 7
У этого пациента ЦВК был успешно установлен через стент, ранее установленный для коррекции стеноза ВПВ, что было вторичным по отношению к долгосрочному венозному доступу для домашнего парентерального питания.
926″ data-legacy-id=»s8a»> Эмбриология центральных вен
На 6 неделе беременности кардинальные вены составляют главную венозную дренажную систему эмбриона.Передние кардинальные вены дренируют черепные структуры, а задние кардинальные вены дренируют каудальные. Оба они впадают в общую кардинальную вену, которая входит в венозный синус.
На 8-й неделе беременности образуется косой анастомоз между передними кардинальными венами. Кровь отводит слева направо. При дегенерации каудальной части левой передней кардинальной вены анастомоз образует левую брахиоцефальную вену. Остаток левой передней кардинальной вены образует связку левой полой вены (рис.1). Правая передняя кардинальная вена и правая общая кардинальная вена образуют ВПВ.
Правый рог венозного синуса включается в ПП, а левый рог становится коронарным синусом. Задние кардинальные вены в основном инвертированы, причем корень неположенной жилки является единственной взрослой производной. НПВ формируется во время серии изменений в примитивных венах туловища, которые происходят по мере того, как кровь, возвращающаяся из каудальной части эмбриона, перемещается с левой стороны тела на правую.⁴⁰
932″ data-legacy-id=»s8c»> Устойчивый левосторонний или двойной SVC
Наиболее распространенным вариантом SVC является стойкий левый SVC (PLSVC), который встречается с распространенностью 0.3–0,5% у здоровых людей и 1,3–4,5% у лиц с дополнительными пороками сердца. ⁴² Это может происходить с нормальным правосторонним SVC (как в 82% случаев) или без него (как одиночный левосторонний SVC). Левосторонние ВПВ образуются из левой передней кардинальной вены и левой общей кардинальной вены, поэтому они обычно стекают в коронарный синус, а затем в ПП. Однако они могут стекать в левое предсердие (8%), создавая риск системной воздушной или твердой эмболии в результате использования катетера.На рис. 1 показан ход связки левой полой вены, который соответствует расположению PLSVC, если таковой имеется. Сам по себе PLSVC не вызывает физиологического расстройства; однако это может быть связано с другими врожденными пороками сердца, включая дефекты перегородки, тетралогию Фалло и обратное положение. ⁴³ PLSVC часто пропускают из-за его сосуществования с нормальным правосторонним SVC, поскольку CVC чаще вставляются с правой стороны, а кончик проходит в правый SVC как обычно.
Имеются многочисленные сообщения о случайном диагнозе PLSVC, основанном на дальнейших исследованиях после того, как CVC обнаружил аномальный левый парамедиастинальный внутригрудной ход на рентгеновском снимке. ^43–45 Безопасное размещение CVC в PLSVC возможно, но следует соблюдать осторожность, так как следует избегать размещения проводников, расширителей или катетеров рядом с коронарным синусом, чтобы предотвратить возникновение аритмий. ⁴⁶ (Рис. 8a– в).
Рис. 8
(a) Обычная рентгенографическая рентгенография после очевидно неосложненного введения CVC через левую SCV.Венозная кровь низкого давления свободно оттекала из катетера. Катетер проходит аномальный левый парамедиастинальный внутригрудной ход. Последующая венограмма (не показана) показала, что катетер расположен в стойкой левой полой вене, дренирующейся через коронарный синус в RA. Катетер был оставлен на месте и использовался без проблем. (б) КТ-изображение PLSVC у другого пациента без CVC in situ . Это показывает двойные правый и левый SVC как случайную находку.Левый ВПВ усиливается за счет введения контраста с левой стороны. Увеличение можно увидеть позади сердца, представляя дренаж в RA из увеличенного коронарного синуса. (c) Объемная реконструкция КТ PLSVC того же пациента, что и на рисунке 8b. Остальная часть анатомии нормальна, правый ВПВ опускается кзади от восходящей аорты.
Рис. 8
(a) Обычная рентгенографическая рентгенография после очевидно неосложненного введения CVC через левую SCV. Венозная кровь низкого давления свободно оттекала из катетера.Катетер проходит аномальный левый парамедиастинальный внутригрудной ход. Последующая венограмма (не показана) показала, что катетер расположен в стойкой левой полой вене, дренирующейся через коронарный синус в RA. Катетер был оставлен на месте и использовался без проблем. (б) КТ-изображение PLSVC у другого пациента без CVC in situ . Это показывает двойные правый и левый SVC как случайную находку. Левый ВПВ усиливается за счет введения контраста с левой стороны.Увеличение можно увидеть позади сердца, представляя дренаж в RA из увеличенного коронарного синуса. (c) Объемная реконструкция КТ PLSVC того же пациента, что и на рисунке 8b. Остальная часть анатомии нормальна, правый ВПВ опускается кзади от восходящей аорты.
938″ data-legacy-id=»s8e»> Варианты IVC
Эмбриогенез НПВ — сложный процесс, включающий образование нескольких анастомозов между тремя парными эмбриональными венами. Результатом являются многочисленные вариации основного венозного плана брюшной полости и таза. ⁴⁹ Сообщается, что частота двойной НПВ составляет 0,3%, когда левая НПВ обычно заканчивается у левой почечной вены, которая затем пересекает перед аортой и присоединяется к правой НПВ (дополнительный рис.S2). В так называемом асиготном продолжении НПВ преренальная НПВ проходит кзади от ножек диафрагмы и входит в грудную клетку в виде непарной вены. Частота этого составляет 0,1%. ⁵⁰ Врожденные аномалии НПВ замечаются редко, поскольку ЦВК, устанавливаемые из нижней конечности, обычно не визуализируются.
942″ data-legacy-id=»s8g»> Частичный аномальный дренаж легочных вен
Частичный аномальный возврат в легочную вену — это врожденная аномалия, при которой одна или несколько легочных вен связаны либо с RA, либо с одной из системных вен, таких как SVC, IVC, брахиоцефальная вена, коронарный синус или асиготная вена. Если он функционально мал, он часто протекает бессимптомно. На рисунке 1 схематически изображена легочная вена, соединяющаяся с левой брахиоцефальной веной. Это вызывает шунт слева направо.Он встречается у 0,04% населения и часто связан с другими врожденными пороками сердца. ⁵¹ Полный аномальный возврат из легочных вен — это редкий врожденный порок сердца, при котором все легочные вены впадают в RA.
Размещение наконечника CVC в аномальной легочной вене может быть обнаружено по аномальному внутригрудному ходу на рентгеновском снимке, что требует дальнейшего исследования (рис. 9a и b). Если наконечник заклинивает в аномальной легочной вене, результирующая передача формы волны легочного артериального давления вызовет аномальную форму волны центральной венозной крови с потоком насыщенной кислородом ярко-красной крови.⁵²
Рис. 9
(a) CVC, вставленный через левый IJ, как отмечалось, принял ненормальный курс при отслеживании рентгеновского снимка влево. Аспирирована непульсирующая ярко-красная кровь низкого давления. Было неясно, где находится кончик катетера, поэтому его оставили in situ , и потребовалось провести контрастное исследование. (b) Контраст, введенный через катетер, показывает легочную венограмму с контрастированием, поступающим в левую брахиоцефальную вену. Следовательно, кончик катетера находится в аномальной легочной вене.Затем катетер был безопасно извлечен на небольшое расстояние и перемещен в центральную вену. Фильтр дыхательных путей и соответствующие трубки также видны на этом изображении.
Рис. 9
(a) CVC, вставленный через левый IJ, как отмечалось, принял ненормальный курс при отслеживании CXR влево. Аспирирована непульсирующая ярко-красная кровь низкого давления. Было неясно, где находится кончик катетера, поэтому его оставили in situ , и потребовалось провести контрастное исследование. (b) Контраст, введенный через катетер, показывает легочную венограмму с контрастированием, поступающим в левую брахиоцефальную вену.Следовательно, кончик катетера находится в аномальной легочной вене. Затем катетер был безопасно извлечен на небольшое расстояние и перемещен в центральную вену. Фильтр дыхательных путей и соответствующие трубки также видны на этом изображении.
947″ data-legacy-id=»s9a»> Рентгенограммы чистые
Обычные рентгенограммы могут использоваться для подтверждения положения катетера в грудной клетке и для выявления пневмоторакса, гемоторакса или излияний после установки ЦВК.Существуют ограничения на такую визуализацию для оценки истинного положения катетера, отчасти из-за их 2D-проекции. Тесная анатомическая близость основных артерий, вен и плевры на шее и грудной клетке вызывает трудности, и невозможно достоверно определить, находится ли дистальный участок катетера в артерии, вене, плевре или средостении в грудной клетке. простая рентгенограмма грудной клетки [рентген грудной клетки (CXR)]. Отсюда часто скрываемое заявление в радиологических отчетах, например, «катетер кажется спроецированным над ВПВ».
Дополнительный рисунок S3a и b иллюстрирует ограничения простого CXR; ЦВК находится в правильном положении, но на самом деле лежит во внутренней грудной (молочной) вене. На рисунке 10 показано поперечное сечение КТ-изображения грудной клетки, на котором можно оценить анатомическую близость структур, расположенных кпереди и сзади от ВПВ (следовательно, в соответствии с обзором AP на рентгенографии).
Рис. 10
КТ-изображение поперечного сечения грудной клетки.Обратите внимание на то, как структуры перекрывают друг друга на проекции точки доступа. Следовательно, кончик катетера, расположенный в любой структуре кпереди или сзади от ВПВ, не может быть идентифицирован как таковой на простой рентгенографии. АО, аорта; ПА, легочная артерия; Т — трахея; Внутри грудная, внутренняя грудная (молочная) вена. Асиготные и полузиготные вены примерно представлены белой точкой для иллюстрации.
Рис. 10
КТ-изображение поперечного сечения грудной клетки. Обратите внимание на то, как структуры перекрывают друг друга на проекции точки доступа.Следовательно, кончик катетера, расположенный в любой структуре кпереди или сзади от ВПВ, не может быть идентифицирован как таковой на простой рентгенографии. АО, аорта; ПА, легочная артерия; Т — трахея; Внутри грудная, внутренняя грудная (молочная) вена. Асиготные и полузиготные вены примерно представлены белой точкой для иллюстрации.
953″ data-legacy-id=»s9c»> Усилитель изображения
Для получения рентгеновских изображений в реальном времени используется усилитель изображения. Его можно использовать во время установки CVC для централизованного направления проводов и катетеров. ⁵³ Без введения контраста он имеет те же ограничения, что и обычный рентгеновский снимок.
Введение контраста позволяет сделать множество дальнейших наблюдений, включая следующие:
Усилители изображения доступны в большинстве операционных, но, как правило, используются только для установки долгосрочных устройств венозного доступа или обезболивающих. Нет причин, по которым анестезиологи с некоторой простой подготовкой и опытом не должны использовать их, если возникают трудности с другими устройствами.
Улучшенная визуализация тонких катетеров.
При введении из места доступа через канюлю или иглу предоставляется «дорожная карта» прохождения центрально проходимых вен (дополнительный рис.S4a).
Закупорку центральных вен можно увидеть по отсутствию контраста и наличию коллатеральных вен (дополнительный рисунок S4b).
Введение контраста через катетер в центральные вены выглядит как струя контраста, которая затем смешивается с кровью и течет вперед в ВПВ, в ПП и желудочек. Это демонстрирует правильное размещение CVC.
Внесосудистое накопление контраста подтверждает, что просвет катетера находится вне сосуда (дополнительный рис.S1).
Объединение или обратное отслеживание контраста вокруг катетера в сосудах указывает на тромб или фибриновую муфту.
Внутриартериальная инъекция контраста будет продемонстрирована в виде артериограммы с потоком от сердца.
Катетеры в плевре, перикарде или брюшине покажут распространение, а затем скопление контраста в зависимых областях.
Так называемые линограммы — это, по сути, венограммы с визуализацией после введения контраста в ЦВК.Эти исследования используются для оценки проходимости линии через SVC, положения линии и для обнаружения таких осложнений, как утечка и развитие фибриновых оболочек.
960″ data-legacy-id=»s10″> Предотвращение смещения катетеров
Существует много рекомендаций по методам безопасного размещения CVC. Вмешательства, направленные на предотвращение неправильного размещения ЦВК, включают рутинное использование: ультразвукового контроля, манометрии (игла и катетер), анализа кривой давления, анализа газов крови, усилителя изображения и контроля ЭКГ. Простые наблюдения, такие как жалобы пациента на боль в шее или ушах, могут предупредить операторов о неправильном перемещении (в вену IJ).
Использование ультразвука позволяет идентифицировать целевую вену, обнаруживать анатомические изменения или тромбоз в месте введения, но имеет очевидные ограничения в предотвращении смещения кончика катетера дистальнее места введения. Если есть какие-либо сомнения относительно положения кончика иглы, то прикрепление датчика давления к игле должно помочь определить, находится ли установка в венозной или артериальной системе, прежде чем вводить проводник. Точно так же возможен анализ газов крови перед введением проволочного проводника, хотя это не очень практично из-за временной задержки в получении результата.
Использование усилителя изображения описано выше.
Руководство по ЭКГ полезно для проверки центрального размещения катетеров в грудной клетке в области кавального соединения предсердий, но характерные изменения зубца P могут быть замечены всякий раз, когда проволочный проводник или проводящий катетер приближается к правому или левому предсердию, независимо от того, вена, артерия, средостение или другая структура. ^54,55 Точно так же есть новые устройства, которые имеют электромагнитную катушку на проволочном проводнике или катетере и внешний датчик на грудной стенке, что позволяет проверять размещение на площади SVC, но не доказывает, что устройство работает. в SVC.⁵⁶
Знание ограничений всех этих устройств необходимо для безопасной работы.
Венозное смещение: нормальная анатомия Подключичная / подмышечная / внутренняя яремная втулка Низкое давление, непульсирующий, темный, низкий Низкое давление, соответствующая центральная венозная волна Виден поверх катетера вена на рентгенографическом исследовании Азиготный / внутренний грудной (грудной) Смещение катетера может не быть очевидным на рентгенографическом исследовании (дополнительные рисунки S1 и S3a) Венозное смещение: аномальная анатомия
910C 910 давление, непульсирующий, темный, низкий Форма волны центральной вены низкого давления Катетер в PLSVC будет следовать аномальному левостороннему ходу (рис.9a) Аномальное соединение легочных вен Низкое давление, насыщенная кислородом ярко-красная кровь Передача кривой легочного артериального давления только в случае клина Множественные вариации аномальных венозных соединений могут привести к различному внешнему виду рентгенографии
Артериальная ошибка 910 Пульсирующая ярко-красная кровь, высокое Кривая артериального давления. След может быть потерян, если он заклинивает в меньшей ветви, или у пациента с гипотензией Размещение в восходящей аорте может быть ошибочно интерпретировано как нормальное размещение SVC на рентгеновском снимке.Другие крупные вены и артерии в непосредственной близости Внесосудистое смещение Кровь может быть аспирирована при наличии кровотечения, вливания крови или плеврального / перикардиального / перитонеального скопления Форма волны не соответствует размещению сосудов Не следует успокаивает внешне нормальный рентгеновский снимок. Внутриплевральное размещение может быть очевидным (рис. 4) или скрытым. Требуются дополнительные изображения. При удалении устройств может возникнуть кровотечение в полости тела
910C 910 давление, непульсирующий, темный, низкий
Артериальная ошибка 910
Установка наконечника катетера
. Аспирированная кровь
. Форма сигнала преобразователя
. CXR
.
Венозное смещение: нормальная анатомия
Подключичная / подмышечная / внутренняя яремная втулка Низкое давление, непульсирующий, темный, низкий Низкое давление, соответствующая центральная венозная волна Виден поверх катетера вена на рентгенографическом исследовании
Азиготный / внутренний грудной (грудной) Смещение катетера может не быть очевидным на рентгенографическом исследовании (дополнительные рисунки S1 и S3a)
Венозное смещение: аномальная анатомия
Форма волны центральной вены низкого давления Катетер в PLSVC будет следовать аномальному левостороннему ходу (рис.9a)
Аномальное соединение легочных вен Низкое давление, насыщенная кислородом ярко-красная кровь Передача кривой легочного артериального давления только в случае клина Множественные вариации аномальных венозных соединений могут привести к различному внешнему виду рентгенографии
Пульсирующая ярко-красная кровь, высокое Кривая артериального давления. След может быть потерян, если он заклинивает в меньшей ветви, или у пациента с гипотензией Размещение в восходящей аорте может быть ошибочно интерпретировано как нормальное размещение SVC на рентгеновском снимке.Другие крупные вены и артерии в непосредственной близости
Внесосудистое смещение Кровь может быть аспирирована при наличии кровотечения, вливания крови или плеврального / перикардиального / перитонеального скопления Форма волны не соответствует размещению сосудов Не следует успокаивает внешне нормальный рентгеновский снимок. Внутриплевральное размещение может быть очевидным (рис. 4) или скрытым. Требуются дополнительные изображения. При извлечении устройств может произойти кровотечение в полости тела
Таблица 1
Руководство по выявлению неуместных катетеров
910C 910 давление, непульсирующий, темный, низкий
Артериальная ошибка 910
Размещение наконечника катетера
. Аспирированная кровь
. Форма сигнала преобразователя
. CXR
.
Венозное смещение: нормальная анатомия
Подключичная / подмышечная / внутренняя яремная втулка Низкое давление, непульсирующий, темный, низкий Низкое давление, соответствующая центральная венозная волна Виден поверх катетера вена на рентгенографическом исследовании
Азиготный / внутренний грудной (грудной) Смещение катетера может не быть очевидным на рентгенографическом исследовании (дополнительные рисунки S1 и S3a)
Венозное смещение: аномальная анатомия
Форма волны центральной вены низкого давления Катетер в PLSVC будет следовать аномальному левостороннему ходу (рис.9a)
Аномальное соединение легочных вен Низкое давление, насыщенная кислородом ярко-красная кровь Передача кривой легочного артериального давления только в случае клина Множественные вариации аномальных венозных соединений могут привести к различному внешнему виду рентгенографии
Пульсирующая ярко-красная кровь, высокое Кривая артериального давления. След может быть потерян, если он заклинивает в меньшей ветви, или у пациента с гипотензией Размещение в восходящей аорте может быть ошибочно интерпретировано как нормальное размещение SVC на рентгеновском снимке.Другие крупные вены и артерии в непосредственной близости
Внесосудистое смещение Кровь может быть аспирирована при наличии кровотечения, вливания крови или плеврального / перикардиального / перитонеального скопления Форма волны не соответствует размещению сосудов Не следует успокаивает внешне нормальный рентгеновский снимок. Внутриплевральное размещение может быть очевидным (рис. 4) или скрытым. Требуются дополнительные изображения. При удалении устройств может возникнуть кровотечение в полости тела
910C 910 давление, непульсирующий, темный, низкий
Артериальная ошибка 910
Установка наконечника катетера
. Аспирированная кровь
. Форма сигнала преобразователя
. CXR
.
Венозное смещение: нормальная анатомия
Подключичная / подмышечная / внутренняя яремная втулка Низкое давление, непульсирующий, темный, низкий Низкое давление, соответствующая центральная венозная волна Виден поверх катетера вена на рентгенографическом исследовании
Азиготный / внутренний грудной (грудной) Смещение катетера может не быть очевидным на рентгенографическом исследовании (дополнительные рисунки S1 и S3a)
Венозное смещение: аномальная анатомия
Форма волны центральной вены низкого давления Катетер в PLSVC будет следовать аномальному левостороннему ходу (рис.9a)
Аномальное соединение легочных вен Низкое давление, насыщенная кислородом ярко-красная кровь Передача кривой легочного артериального давления только в случае клина Множественные вариации аномальных венозных соединений могут привести к различному внешнему виду рентгенографии
Пульсирующая ярко-красная кровь, высокое Кривая артериального давления. След может быть потерян, если он заклинивает в меньшей ветви, или у пациента с гипотензией Размещение в восходящей аорте может быть ошибочно интерпретировано как нормальное размещение SVC на рентгеновском снимке.Другие крупные вены и артерии в непосредственной близости
Внесосудистое смещение Кровь может быть аспирирована при наличии кровотечения, вливания крови или плеврального / перикардиального / перитонеального скопления Форма волны не соответствует размещению сосудов Не следует успокаивает внешне нормальный рентгеновский снимок. Внутриплевральное размещение может быть очевидным (рис. 4) или скрытым. Требуются дополнительные изображения. При удалении устройств может произойти кровотечение в полостях тела.
Катетеры, расположенные по центру, но явно не в артерии или вене, требуют тщательного рассмотрения перед тем, как их вытащить, поскольку крупные сосуды могли быть пересечены с очевидными последствиями для кровотечения в случае удаления.В краткосрочной перспективе, как правило, безопаснее оставить устройство на месте и проконсультироваться с сосудистым хирургом или интервенционным радиологом, чем поспешное извлечение с давлением на место доступа.
Заключение
Весь персонал, устанавливающий, ухаживающий или удаляющий ЦВК, должен иметь практические знания прикладной анатомии центральных вен. Понимание более распространенных моделей неправильного размещения катетера и оптимальное лечение связанных осложнений может значительно снизить риски неблагоприятных исходов.В первую очередь, простое сообщение о том, что катетеры неправильно установлены, — «если есть сомнения, не вынимайте их», обратитесь за дополнительными советами и визуализацией, обычно путем направления в сосудистую хирургию или интервенционную радиологию.
Дополнительный материал
Дополнительные материалы доступны в Британском журнале анестезии онлайн.
Декларация интересов
A.R.B. является членом редакционной коллегии British Journal of Anesthesia и Journal of the Intensive Care Society .
Список литературы
1.
Системные инфекции, связанные с внутрисосудистыми устройствами: двухлетний анализ случаев в районной больнице общего профиля
,
J Hosp Infect
,
1994
, vol.
28
(стр.
91
—
101
) 2,.
От редакции II: Безопасное размещение центральных венозных катетеров: где должен находиться кончик катетера?
,
Br J Anaesth
,
2000
, vol.
85
(стр.
188
—
91
) 3.
Положение кончика центрального венозного катетера: продолжающиеся споры
,
J Vasc Interv Radiol
,
2003
, vol.
14
(стр.
527
—
34
) 4« и др.
Тромбоз центральной вены, связанный с катетером, у пациентов интенсивной терапии: частота, факторы риска и связь с катетерным сепсисом
,
Chest
,
1998
, vol.
114
(стр.
207
—
13
) 5,,,,.
Свертываться или нет? Это вопрос в центральных венозных катетерах
,
Clin Radiol
,
2004
, vol.
59
(стр.
349
—
55
) 6,,.
Большие вены шеи
,
Анатомия для анестезиологов
,
2004
Oxford: Blackwell science
(стр.
330
—
5
) 7. ,
Клиническая анатомия. Обзор и прикладная анатомия для студентов клинических факультетов
,
2002
Oxford: Blackwell science
8,.
Киль как рентгенологический ориентир для положения кончика центрального венозного катетера
,
Br J Anaesth
,
2006
, vol.
96
(стр.
335
—
40
) 9,.
Нарушения лимфообращения: их значение для анестезии и интенсивной терапии
,
Br J Anaesth
,
2003
, vol.
91
(стр.
265
—
72
) 10,,,,.
Прикладная анатомия верхней полой вены-киля как ориентир для установки центрального венозного катетера
,
Br J Anaesth
,
2004
, vol.
92
(стр.
75
—
7
) 11,,,,.
Киль как ориентир при установке центрального венозного катетера
,
Br J Anaesth
,
2000
, vol.
85
(стр.
192
—
4
) 12.
Снижение основных процедурных осложнений при катетеризации центральной вены
,
Анестезия
,
2011
, vol.
66
(стр.
6
—
9
) 13.
Судебные разбирательства, связанные с доступом к центральным венам со стороны анестезиологов: анализ исков к NHS в Англии 1995–2009
,
Анестезия
,
2011
, vol.
66
(стр.
56
—
7
) 14. ,.
Проблемы и практические решения при установке катетеров
,
Центральные венозные катетеры
,
2009
Оксфорд: Wiley-Blackwell
(стр.
157
—
74
) 15,,.
Аберрантное расположение центральных венозных катетеров
,
Lancet
,
1981
, vol.
317
(стр.
711
—
5
) 16,,,.
Визуализация осложнений периферических центральных венозных катетеров
,
Clin Radiol
,
2009
, vol.
64
(стр.
832
—
40
) 17,,.
Смертельный гемоторакс после чрескожной канюляции большого диаметра перед трансплантацией печени
,
Br J Anaesth
,
2005
, vol.
95
(стр.
472
—
6
) 18,,,,.
Устранение повреждения артерии при катетеризации центральной вены методом манометрии
,
Anesth Analg
,
2009
, vol.
109
(стр.
130
—
4
) 19,,,,.
Более безопасная канюляция яремной вены: распознавание артериальной пункции и преимущественное использование наружного яремного пути
,
Анестезиология
,
1983
, vol.
59
(стр.
353
—
5
) 20,.
Профилактика осложнений катетеризации центральных вен
,
N Engl J Med
,
2003
, vol.
348
(стр.
1123
—
33
) 21,,,.
Центральный венозный доступ: случайная пункция артерии у пациента с правой дугой аорты
,
Crit Care Med
,
1999
, vol.
27
(стр.
1025
—
6
) 22,,.
Разрыв верхней щитовидной артерии в результате канюляции центральной вены: лечение спиральной эмболизацией
,
Br J Anaesth
,
2001
, vol.
87
(стр.
302
—
5
) 23« и др.
Артериальная травма при установке центрального венозного катетера: серия случаев, обзор и предлагаемый алгоритм
,
J Vasc Surg
,
2008
, vol.
48
(стр.
918
—
25
) 24,,.
Управление непреднамеренной катетеризацией артерии во время процедур доступа к центральным венам
,
Cardiovasc Intervent Radiol
,
2004
, vol.
27
(стр.
21
—
5
) 25,.
Чрескожное закрытие повреждения подключичной артерии после непреднамеренной катетеризации
,
J Vasc Interv Radiol
,
2001
, vol.
12
(стр.
1227
—
30
) 26,,.
Смертельная тампонада сердца в результате периферического введения центрального венозного катетера: описание случая и обзор литературы
,
Br J Anaesth
,
2007
, vol.
99
(стр.
384
—
8
) 27,,,.
Инфузия с центральным насосом и экстравазация контрастного вещества средостения большого объема в CT
,
Br J Radiol
,
2006
, vol.
79
(стр.
75
—
7
) 28,,,,.
Изменения положения кончика туннельного катетера в вертикальном положении пациента
,
J Vasc Interv Radiol
,
1997
, vol.
8
(стр.
437
—
41
) 29,,,,.
Смещение катетера Хикмана из-за отвисшей груди
,
J Parenter Enteral Nutr
,
1987
, vol.
11
(стр.
502
—
4
) 30,.
Центральные места венозного доступа для профилактики венозного тромбоза, стеноза и инфекций у пациентов, которым требуется длительная внутривенная терапия
,
Cochrane Database Syst Rev
,
2007
, vol.
18
стр.
CD004084
31,,,,,.
Надежность имплантируемых устройств центрального венозного доступа у онкологических больных
,
Arch Surg
,
1987
, vol.
122
(стр.
1280
—
3
) 32,,,,.
Тромботические и инфекционные осложнения центральных венозных катетеров у больных гематологическими злокачественными новообразованиями
,
Ann Oncol
,
2008
, vol.
19
(стр.
433
—
42
) 33,,,,,.
Взаимосвязь между тромботическими и инфекционными осложнениями при использовании центральных венозных катетеров
,
J Am Med Assoc
,
1994
, vol.
271
(стр.
1014
—
6
) 34,,,,.
Тромбоз глубоких вен, связанный с центральными венозными катетерами — обзор
,
J Thromb Haemost
,
2005
, vol.
3
(стр.
2409
—
19
) 35,,.
Спектр тромбоза глубоких вен верхних конечностей в клинической клинической больнице
,
Heart Lung
,
2000
, vol.
29
(стр.
113
—
7
) 36,.
Ведение венозной тромбоэмболии у онкологических больных
,
Онкология
,
2000
, т.
14
(стр.
409
—
17
) 37,,, et al.
Центральный венозный стеноз у пациента, находящегося на гемодиализе: частота и эффективность эндоваскулярного лечения
,
Cardiovasc Surg
,
1997
, vol.
5
(стр.
504
—
9
) 38,,,.
Подключичный стеноз: серьезное осложнение подключичных диализных катетеров
,
Nephrol Dial Transplant
,
1988
, vol.
3
(стр.
423
—
5
) 39,,.
Стеноз центральной вены: взгляд нефролога
,
Semin Dial
,
2007
, vol.
20
(стр.
53
—
62
) 40,.
Сердечно-сосудистая система
,
Развивающийся человек: клинически ориентированная эмбриология
,
2003
Филадельфия, Пенсильвания: Saunders
(стр.
304
—
8
) 41,,,,.
Венозные аномалии грудной клетки
,
Am J Рентгенол
,
2004
, т.
182
(стр.
1139
—
50
) 42,,.
Обнаружение левой верхней полой вены при катетеризации центральной вены
,
Br J Anaesth
,
1998
, vol.
81
(стр.
260
—
1
) 43,,.
Прикроватное подтверждение стойкости левой верхней полой вены на основании аберрантно расположенного центрального венозного катетера на рентгенограмме грудной клетки
,
Br J Anaesth
,
2006
, vol.
96
(стр.
53
—
6
) 44,,,,.
Устойчивая левая верхняя полая вена, выявленная после катетеризации правой подключичной вены
,
Anesth Analg
,
2002
, vol.
95
(стр.
305
—
7
) 45,,,.
Стойкая левая верхняя полая вена: описание случая и обзор литературы
,
Cardiovasc Ultrasound
,
2008
, vol.
6
стр.
50
46,,.
Хикманы в необычных местах
,
Clin Radiol
,
1999
, vol.
54
(стр.
111
—
7
) 47,,,.
Популяционное исследование пороков сердца и исходов, связанных с декстрокардией
,
Am J Cardiol
,
2007
, vol.
100
(стр.
305
—
9
) 48,,,,.
Патологическая анатомия мезокардии
,
Am J Cardiol
,
1971
, vol.
28
(стр.
428
—
35
) 49,,,,.
Спектр врожденных аномалий нижней полой вены: данные поперечного сечения
,
Рентгенография
,
2000
, vol.
20
(стр.
639
—
52
) 50,,,,.
Врожденные аномалии нижней полой и левой почечной вены: оценка с помощью спиральной компьютерной томографии
,
J Vasc Interv Radiol
,
1998
, vol.
9
(стр.
339
—
45
) 51,,,,.
КТ-визуализация врожденных и приобретенных аномалий верхней полой вены
,
Clin Radiol
,
2007
, vol.
62
(стр.
837
—
42
) 52,,.
Непреднамеренная катетеризация частичного аномального легочного венозного канала во время канюляции центральной вены
,
Анестезия
,
2002
, vol.
57
(стр.
198
—
200
) 53,.
Центральные венозные катетеры: роль радиологии
,
Clin Radiol
,
2006
, vol.
16
(стр.
13
—
22
) 54,,,,.
Запись ЭКГ центрального венозного катетера, неправильно расположенного в нижней щитовидной артерии
,
Br J Anaesth
,
2005
, vol.
94
(стр.
296
—
9
) 55,,, et al.
Центральные венозные катетеры — неспособность «внутрипредсердной ЭКГ» подтвердить правильное расположение
,
Br J Anaesth
,
2004
, vol.
93
(стр.
193
—
8
) 56,,,.
Установка центрального венозного катетера с использованием электромагнитного определения положения: клиническая оценка
,
Biomed Instrum Technol
,
1996
, vol.
30
(стр.
164
—
70
)
© Автор [2013].Опубликовано Oxford University Press от имени Британского журнала анестезии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]
.
Канюляция под контролем УЗИ: время вернуть подключичные центральные линии назад
Автор Принадлежность
Talayeh Rezayat, DO, MPH Медицинская школа Дэвида Геффена, Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе, отделение легочной медицины и реанимации, Лос-Анджелес, Калифорния
Джеффри Р.Стоуэлл, MD Медицинский центр Марикопа, Отделение неотложной медицины, Феникс, Аризона
Джон Л. Кендалл, Мэриленд Медицинский центр Денвера, Отделение неотложной медицины, Денвер, Колорадо
Элизабет Тернер, Мэриленд, MS Медицинская школа Дэвида Геффена, Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе, отделение легочной медицины и реанимации, Лос-Анджелес, Калифорния
Дж. Кристиан Фокс, Мэриленд Калифорнийский университет, Ирвин, Отделение неотложной медицины, Ирвин, Калифорния
Игорь Барьяктаревич, MD, MSc Медицинская школа Дэвида Геффена, Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе, отделение легочной медицины и реанимации, Лос-Анджелес, Калифорния
Введение
Ультразвуковое наблюдение
Ультразвуковые методы: продольная и короткая ось обзора
Канюляция надключичной подключичной вены под ультразвуковым контролем
Подключичная подключичная вена под контролем УЗИ
Заключение
РЕФЕРАТ
Несмотря на многочисленные преимущества, канюляция подключичной вены (SCV) с использованием традиционного подхода по меткам стала менее распространенной по сравнению с внутренней катетеризацией яремной вены под ультразвуковым контролем (УЗИ) из-за более высокого уровня механических осложнений.Растущее количество доказательств указывает на то, что катетеризация SCV под контролем УЗИ в реальном времени может быть выполнена безопасно и эффективно. Хотя было описано несколько подходов к канюляции с УЗИ в реальном времени, доступная литература предполагает, что может быть предпочтительна подключичная продольная техника «в плоскости». Этот подход позволяет напрямую визуализировать продвижение иглы, что снижает риск осложнений и улучшает успешное размещение. Канюляция подключичной SCV требует одновременного использования УЗИ во время продвижения иглы, но для неопытного оператора ее легче освоить по сравнению с традиционным подходом к ориентирам.В этой статье мы рассматриваем доказательства, подтверждающие использование руководства США для катетеризации SCV, и обсуждаем технические аспекты самой процедуры.
ВВЕДЕНИЕ
Со времени своего первоначального описания более 60 лет назад Обаниаком подключичная вена (SCV) была важным сосудом для центральной венозной канюляции. ¹ Канюляция SCV имеет несколько преимуществ по сравнению с обычными альтернативными местами для центрального венозного доступа. Эти преимущества могут включать меньшее количество случаев тромбозов, инфекционных осложнений, больший комфорт пациента и повышенную способность сохранять проходимость при гиповолемических состояниях.^2- ⁸ К сожалению, канюляция SCV не обходится без таких осложнений, как неправильное положение катетера, пункция артерии, гематома, пневмоторакс, гемоторакс и повреждение нервов. Показано, что частота клинически значимых механических осложнений достигает 18,8%, вероятно, из-за традиционного ориентированного на ориентиры (LM) или «слепого» подхода, а также зависит от опыта пользователя. ^4, ⁶ В результате были изучены альтернативные подходы к канюляции SCV, включая методы под ультразвуковым (УЗ) контролем, и было определено, что они улучшили безопасность и уменьшили осложнения, особенно при использовании УЗИ в реальном времени в продольном или «продольном» направлении. в плоскости »метод.^9, ¹⁰ В этой статье мы рассмотрим доказательства, подтверждающие использование руководства США для катетеризации SCV, и обсудим технические аспекты нескольких подходов.
УЗИ
Широкая доступность и улучшенная технология сделали прикроватную ультразвуковую диагностику ценным инструментом для создания сосудистого доступа. Это позволяет осуществлять прямую визуализацию и оценку выбранного сосуда в дополнение к точному позиционированию иглы во время канюляции. ^11, ¹² В многочисленных исследованиях сравнивалась катетеризация центральной вены под УЗ-контролем с методами LM, и было обнаружено, что УЗИ превосходит методику с 12% -ным сокращением количества неудачных линий, 1.На 19 попыток меньше, и на 71% снизилось количество осложнений, связанных с катетером, при установке внутренней яремной вены (IJV). ^9, ¹³ В результате несколько национальных и международных организаций, включая Американский колледж врачей неотложной помощи (ACEP), Национальный институт клинического совершенства (NICE) и Агентство по качеству исследований в области здравоохранения (AHRQ), рекомендуют использование УЗИ при катетеризации центральной вены. ^14, ¹⁵
На первый взгляд, SCV кажется трудным для визуализации на УЗИ, потому что он проходит под высоко отражающей костью ключицы.Это, наряду с более высокой частотой осложнений подхода под контролем LM, привело к тому, что SCV потерял популярность для плановой канюляции центральной вены во многих современных клинических условиях. Чтобы изучить это понятие, недавние исследования сравнили использование УЗИ с подходом LM при канюляции SCV (таблица), и результаты свидетельствуют о значительном влиянии УЗИ на безопасность и осуществимость канюляции SCV. В проспективном рандомизированном контрольном исследовании Fragou et al., Сравнивавшем рекомендации по УЗИ в реальном времени с техникой LM, было обнаружено, что рекомендации по УЗИ улучшают показатели успеха, 100% по сравнению с87,5% и снизить частоту механических осложнений, включая пункцию артерии и образование гематом. ¹⁰ Кроме того, наблюдалось снижение частоты пневмоторакса (4,9%) при использовании УЗИ, вероятно, вторичное по отношению к способности визуализировать иглу и предотвратить проникновение в заднюю стенку сосуда. ^10, ¹⁶ Два недавних метаанализа также показали значительное снижение артериальных проколов и образования гематом, а также повышение скорости успешной канюляции при использовании УЗИ в реальном времени с продольным подключичным доступом «в плоскости».^9, ¹⁷ Точно так же Randolph et al продемонстрировали, что использование УЗИ связано со снижением риска неудачной установки катетера (относительный риск 0,32; 95% доверительный интервал от 0,18 до 0,55), более низкой общей частотой осложнений (относительный риск 0,22; 95% доверительный интервал от 0,10 до 0,45), и уменьшенное количество уколов иглой до успешного введения (относительный риск 0,60; 95% доверительный интервал от 0,45 до 0,79) как для канюляции SCV, так и IJV. ¹¹ Gualtieri et al. Продемонстрировали, что использование УЗИ улучшило показатель успешности канюляции ВПВ у менее опытных операторов (92% против 44%).¹⁶ Преимущества руководства США делают SCV отличным вариантом для канюляции центральной вены.
TableStudies, оценивающие прямую канюляцию подключичной вены под контролем УЗИ по сравнению с подходом с ориентиром.
Авторы / публикация Тип обучения Участников Запись Операторы Результатов
Fragou et al. 10 Проспективный рандомизированный единый центр Пациенты на ИВЛ и седативные препараты в отделении интенсивной терапии Группа LM: N = 201, группа США: N = 200 Множественные, с опытом установки центральных венозных катетеров более 6 лет Повышенный уровень успеха для опытных операторов (100% против 87.5%) Значительно снизилась частота механических осложнений
Alic, Y et al. 28 Проспективный рандомизированный единый центр пациента в отделении интенсивной терапии (тип отделения интенсивной терапии не указан) Группа LM: N = 35, группа США: N = 35 Один врач, имеющий опыт применения обеих методик Нет существенной разницы между успехом 1 попытки , общим успехом или частотой осложнений между группой LM и US.
Palepu et al.29 Проспективный рандомизированный единый центр Пациенты комбинированного медицинского и хирургического отделения интенсивной терапии Группа LM: N = 28, группа США: N = 17 Несколько операторов с разным опытом Нет значимой разницы между общим успехом (p = 0,52), количеством попыток (p = 0,23) или частотой осложнений (p> 0,99)
Gualtieri et al. 30 Проспективный рандомизированный единый центр Комбинированные травмы, хирургические и лечебные отделения интенсивной терапии Пациенты Группа LM: N = 27, группа США: N = 25 Более одного оператора с разным опытом Повышение вероятности успеха для неопытных операторов (92% против 44%) при использовании прямого руководства США Снижение незначительных осложнений (4% против 41%)
ОИТ, отделение интенсивной терапии; LM, ориентир; УЗИ
МЕТОДЫ УЗИ: ПРОДОЛЬНОЕ VS
. ВИД КОРОТКОЙ ОСИ
Размещение длинного отпечатка зонда УЗИ перпендикулярно курсу судна дает возможность видеть короткую ось (рис. 1а). Этот вид позволяет визуализировать целевое судно и окружающие конструкции и предлагает оператору хорошее ориентирование по средней линии. Этот вид позволяет использовать подход с направлением иглы «вне плоскости», который не дает оптимальных возможностей для визуального контроля кончика иглы во время процесса канюляции. Это связано с тем, что артефакт иглы на экране показывает только поперечное сечение иглы.Это может быть кончик иглы, но это также может быть любая часть стержня иглы — они выглядят одинаково на США. В качестве альтернативы, вид продольной или длинной оси получается при параллельном расположении осей датчика и сосуда (рис. 1b). Этот вид идентифицирует целевое судно по его длине. Использование этого вида для получения сосудистого доступа позволяет вводить иглу, используя подход к кончику иглы «в плоскости», что позволяет напрямую и полностью визуализировать кончик иглы и стержень иглы во время катетеризации.Легко увидеть, как игла входит в целевой сосуд, и, что важно, можно проверить направление движения проволочного проводника. Проблема с техникой «в плоскости» требует от оператора ловкости, необходимой для совмещения звукового луча толщиной один миллиметр с иглой толщиной один миллиметр, и все это в пределах средней оси продольной плоскости судна. Еще одно потенциальное ограничение подхода по длинной оси — невозможность одновременно видеть на экране и артерию, и вену, как в подходе по короткой оси.После идентификации вены на длинной оси возможно, что из-за необходимого связующего геля рука оператора может сдвинуться на несколько миллиметров и визуализировать артерию. По длинной оси вены и артерии могут выглядеть одинаково, особенно когда они находятся в области, не способствующей сдавливанию.
Рисунок 1
SCV, подключичная вена; SCA, подключичная артерия
Одноцентровое рандомизированное перекрестное контрольное испытание с участием 57 врачей скорой помощи и лечащих врачей с различным опытом в США сравнило подход по короткой оси и длинной оси для канюляции подмышечной вены с использованием модели фантома туловища.¹⁸ Подход по длинной оси был лучше для успешного введения при первой попытке с меньшим количеством перенаправлений иглы и меньшими осложнениями. При обследовании подход с длинной осью также был предпочтительным подходом исследованных операторов. В другом проспективном исследовании, сравнивающем навыки стажеров неотложной медицины в получении адекватного изображения для катетеризации с использованием модели торса человека, вид SCV по длинной оси привел к более быстрому времени доступа, уменьшению перенаправлений и значительно меньшему количеству проникновений в заднюю стенку по сравнению с ориентацией зонда по короткой оси .¹⁶
КАННУЛЯЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ВЕНОЙ НАДПРЯДЧИКА
Многочисленные исследования продемонстрировали преимущества надключичного доступа к канюляции SCV, но результаты зависели от опыта оператора. ^19, ²¹ Доступ имеет четко выраженный LM — ключично-сосцевидный угол с введением сверху ключицы. ²¹ Этот подход предлагает более короткий и прямой путь к SCV, пересекая только фасциальные плоскости, тогда как при подключичном доступе он должен проходить через большую грудную мышцу, что может привести к усилению неправильного положения катетера.^22, ²³ В рандомизированном проспективном сравнительном исследовании подключичных и надключичных доступов с использованием техники LM было выявлено 9% случаев неправильного расположения катетера в подключичной группе по сравнению с 0,5% в надключичной группе. ²² В другом проспективном сравнительном исследовании 144 пациентов, которым требовалась катетеризация центральной вены, надключичный доступ имел статистически значимо более высокий процент успеха по сравнению с подключичным доступом.²⁰
Имеется ограниченное количество опубликованных данных, сравнивающих надключичный и подключичный доступы с контролем УЗИ в реальном времени. В одном проспективном анатомическом исследовании нормоволемических пациентов Stachura et al. Продемонстрировали, что определение SCV в надключичной области с помощью УЗИ технически проще по сравнению с подключичной областью. ⁸ Использование УЗИ в реальном времени для надключичной канюляции SCV ограничено из-за недостатка места в надключичной области как для зонда, так и для иглы, используемой для канюляции.²² Понимая это ограничение, Маллин и др. Описали надключичный доступ с использованием внутриполостного зонда с меньшей площадью основания, создавая достаточное пространство для канюляции под УЗ-контролем в реальном времени. ²⁴ Поскольку большинство американских систем обычно не оснащаются внутриполостными зондами, неудивительно, что в доступной в настоящее время литературе отдается предпочтение подключичному доступу как предпочтительному подходу для канюляции SCV. Будущие исследования, посвященные меньшим сосудистым зондам для УЗИ, могут привести к лучшему пониманию ценности надключичного доступа.
ИНФРАКЛАВИКУЛЯРНАЯ КАННУЛЯЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ КАННУЛЯЦИИ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ НАПРАВЛЕНИЕМ
Подмышечная вена проходит медиально и становится SCV на латеральной границе первого ребра. Он продолжает свой путь под ключицей, изгибаясь вверх по верхней поверхности первого ребра, а затем наклоняется кнутри, вниз и через место прикрепления передней лестничной мышцы. В этот момент он входит в грудную клетку, поскольку соединяется с IJV за грудинно-ключичным суставом. ^10, ^21, ²⁵ Визуализация SCV с помощью УЗИ возможна в ключично-грудном треугольнике, на 2–3 см дистальнее точки, где SCV пересекает ключицу.В результате канюляция SCV под контролем УЗ с использованием подключичного доступа располагается рядом с границей подмышечной вены, которая заметно латеральнее LM доступа. ^26, ²⁷
Процедура начинается с того, что пациента помещают в положение лежа на спине, стерильно подготавливают и укутывают. Подключичная и подмышечная вены визуализируются путем размещения высокочастотного линейного преобразователя в подключичной ямке (рис. 2а), чтобы получить короткую ось вены и артерии (рис. 2b).После идентификации целевого сосуда вена позиционируется по центру экрана, а датчик поворачивается (рис. 2c), сохраняя визуализацию вены, пока не будет получен продольный вид. Этот вид позволяет визуализировать подмышечную вену и дистальную SCV, а также плевральную выстилку под сосудом (рис. 2d). Наклон датчика к головке позволяет визуализировать подключичную артерию и используется для идентификации и дифференциации вены от артерии. Сжимаемость сосуда и венозный паттерн на пульсово-волновом допплеровском режиме обычно рекомендуются для подтверждения правильности сосуда (рис. 2e и 2f).В продольной ориентации игла вставляется в среднюю точку небольшого отпечатка датчика (рис. 3а), обеспечивая обзор в плоскости. Вставляющая игла должна продвигаться медленно и визуализироваться на протяжении всей процедуры, сохраняя вид на сосуд и прилегающие анатомические структуры (рис. 3b – d). Если визуализация иглы потеряна, важно избежать осложнений, прекратив продвижение иглы, слегка отодвинув ее, а затем переместив кончик иглы и стержень, прежде чем продолжить.Оказавшись в просвете сосуда, проволочный направитель вводится так, чтобы J-кончик указывал каудально, а направление движения визуализировалось в режиме реального времени. Ожидаемая длина введения лески, как правило, на 1-2 см больше по сравнению с длиной, ожидаемой при подключичном доступе LM из-за более латерального доступа, описанного выше.
Рисунок 2
A) Линейный датчик располагается перпендикулярно и ниже ключицы. Б) Идентифицированные анатомические структуры включают поперечный (короткая ось) вид подключичной вены (SCV), подключичной артерии (SCA) и плевры.C) При центральном расположении SCV датчик поворачивают на 90 ° по часовой стрелке, пока D) не будет получен продольный вид подключичной вены. E) Импульсно-волновой доплеровский вид СКК подтверждает непульсирующий поток и идентифицирует сосуд. F) Наклон преобразователя к головке позволяет визуализировать и идентифицировать SCA с помощью ультразвукового допплеровского ультразвукового исследования для лучшей анатомической ориентации.
Рисунок 3
A) После идентификации и выравнивания подключичной вены (SCV) в плоскости при ультразвуковом исследовании вводимая игла входит в кожу в средней точке небольшого отпечатка датчика и продвигается в плоскости проникновения ультразвука.B), C) и D) Датчик остается в устойчивом положении, обеспечивая непрерывный продольный обзор SCV, а иглу осторожно и медленно вводят с сохранением визуализации иглы до тех пор, пока передняя стенка SCV не будет проколота.
Эта продольная канюляция подключичной SCV под контролем УЗИ в реальном времени дает несколько преимуществ технике LM. Используя этот подход, оператор может контролировать продвижение иглы, идентифицировать соседние анатомические структуры, включая плевру и заднюю стенку сосуда.Это, в свою очередь, позволяет снизить риск прокола задней стенки сосуда, снижая последующий риск пневмоторакса. ¹⁶ Кроме того, было продемонстрировано, что этот подход снижает скорость артериальной пункции и образования гематом. ^9, ¹⁷ Кроме того, продольные просмотры в реальном времени приводят к значительному увеличению общей успешности с меньшим количеством попыток, перенаправлений или неправильного расположения катетеров. ^10, ^16, ²⁵ В проспективном исследовании Fragou et al.401 седативный и искусственно вентилируемый пациент был рандомизирован либо на УЗИ в режиме реального времени (n = 201), либо на методику LM (n = 200) для установки подключичных катетеров опытными операторами. ¹⁰ Это исследование показало, что время для получения сосудистого доступа и количество попыток были значительно ниже при использовании УЗИ в реальном времени (p <0,05). Однако возможно, что с неопытным оператором или из-за времени на подготовку в США, размещение линии под контролем США может занять немного больше времени по сравнению с подходом LM.²⁵ И, наконец, канюляция SCV может быть изучена на имитационных моделях быстрее под контролем США по сравнению с техникой LM. В исследовании Tokumine et al. 20 медицинских стажеров получили инструкции по канюляции SCV под контролем LM и УЗ с использованием продольной оси. ²³ Достаточный навык для установки катетера SCV под УЗ-контролем был достигнут за три попытки по сравнению с девятью при методе LM.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
SCV предлагает множество преимуществ в качестве мишени для доступа к центральным венам у надлежащим образом отобранного пациента.Использование ультразвукового руководства в режиме реального времени для подключичной установки катетеров SCV позволяет напрямую визуализировать введение иглы и прилегающие анатомические структуры, а также расположение и направление проводника, что может привести к уменьшению механических осложнений и повышению успешности канюляции по сравнению с техника LM. Хотя необходимы дополнительные исследования, по нашему мнению, текущая литература поддерживает использование подключичной продольной катетеризации SCV под контролем УЗ в качестве предпочтительного метода канюляции SCV по сравнению с подходом LM и надежной альтернативой канюляции IJV.
Сноски
Редактор раздела: Гэвин Будрам, Мэриленд
Полный текст доступен в открытом доступе по адресу http://escholarship.org/uc/uciem_westjem
Адрес для переписки: Игорь Барьяктаревич, доктор медицины, магистр медицины, Медицинская школа Дэвида Геффена, Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе, 10833 Le Conte Avenue, 37-131 CHS; MC: 169017, Лос-Анджелес, CA -1690. Электронная почта: [email protected]. 3/2016; 17: 216 — 221
История поступления: доработка получена 11 декабря 2015 г .; Принят в печать 21 января 2016 г.
Конфликты интересов : Согласно соглашению о представлении статей в JEM West , все авторы обязаны раскрывать всю аффилированность, источники финансирования и финансовые или управленческие отношения, которые могут быть восприняты как потенциальные источники предвзятости.Авторы не разглашают.
ССЫЛКИ
1. Обаниак Р. Подключичная внутривенная инъекция; преимущества и техника. La Presse medicale . 1952; 60 (68): 1456.
2. Марик П.Е., Флеммер М., Харрисон В. Риск катетерной инфекции кровотока при использовании бедренных венозных катетеров по сравнению с подключичными и внутренними яремными венозными катетерами: систематический обзор литературы и метаанализ. Crit Care Med . 2012; 40 (8): 2479-85.
3.Макги, округ Колумбия, Гулд МК. Профилактика осложнений катетеризации центральных вен. Новый английский J Med . 2003; 348 (12): 1123-33.
4. Меррер Дж., Де Йонге Б., Голлиот Ф. и др. Осложнения катетеризации бедренной и подключичной вены у пациентов в критическом состоянии: рандомизированное контролируемое исследование. ЯМА . 2001; 286 (6): 700-7.
5. О’Грейди Н.П. Нулевой риск инфекций кровотока, связанных с центральной линией … Реально ли это ?. Crit Care Med . 2012; 40 (2): 657-8.
6. Ruesch S, Walder B, Tramer MR. Осложнения центральных венозных катетеров: внутренний яремный доступ по сравнению с подключичным доступом — систематический обзор. Crit Care Med . 2002; 30 (2): 454-60.
7. Шах АСА, Панчатшарам С. Катетеризация подключичной вены под контролем УЗИ — это путь вперед? Повествовательный обзор. Инт Дж. Клин Практик . 2013; 67 (8): 726-32.
8. Стахура М.Р., Сокранский С.Дж., Висс Р. и др. Сравнение надключичной и подключичной проекций для визуализации подключичной вены с помощью ультразвука. Am J Emerg Med . 2014; 32 (8): 905-8.
9. Brass P, Hellmich M, Kolodziej L, et al. Ультразвуковой контроль в сравнении с анатомическими ориентирами для катетеризации подключичной или бедренной вены. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015; 1: CD011447.
10. Фрагу М., Гравванис А., Димитриу В. и др. Канюляция подключичной вены под контролем УЗИ в режиме реального времени по сравнению с традиционным методом у пациентов с интенсивной терапией: проспективное рандомизированное исследование. Crit Care Med . 2011; 39 (7): 1607-12.
11. Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, et al. Ультразвуковое руководство для установки центральных венозных катетеров: метаанализ литературы. Crit Care Med . 1996; 24 (12): 2053-8.
12. Timsit JF. Какое место лучше всего для введения центрального венозного катетера тяжелобольным пациентам? Crit Care . 2003; 7 (6): 397-9.
13. Миллер А.Х., Рот Б.А., Миллс Т.Дж. и др. Ультразвуковой контроль в сравнении с эталонной техникой установки центральных венозных катетеров в отделении неотложной помощи. Acad Emerg Med . 2002; 9 (8): 800-5.
14. Руководство по оценке технологий NICE № 49: руководство по использованию ультразвуковых локационных устройств для установки центральных венозных катетеров . 2002. Доступно по адресу: http://www.nice.org.uk/pdf/ultrasound_49_GUIDANCE.pdf.
15. Справочник критериев экстренной ультразвуковой визуализации. Американский колледж врачей скорой помощи. Энн Эмерг Мед . 2006; 48 (4): 487-510.
16. Vogel JA, Haukoos JS, Erickson CL, et al.Является ли вид по длинной оси лучше, чем по короткой оси при катетеризации центральной венозной артерии под ультразвуковым контролем? Crit Care Med . 2014.
17. Лалу М.М., Фаяд А., Ахмед О. и др. Катетеризация подключичной вены под контролем УЗИ: систематический обзор и метаанализ. Crit Care Med . 2015; 43 (7): 1498-507.
18. Зоммеркамп С.К., Романюк В.М., Виттинг М.Д. и др. Сравнение продольного и поперечного доступов к канюляции подмышечной вены под ультразвуковым контролем. Am J Emerg Med .2013; 31 (3): 478-81.
19. Byon HJ, Lee GW, Lee JH, et al. Сравнение надключичных и подключичных доступов под контролем УЗИ для катетеризации подключичной вены у детей — рандомизированное исследование. Брит Дж. Анастез . 2013; 111 (5): 788-92.
20. Хуссейн С., Ахмад Хан Р., Икбал М. и др. Сравнительное исследование надключичного и подключичного доступа для катетеризации центральной вены. Анаест, боль и интенсивная терапия . 2011; 15 (1).
21.Йоффа Д. Надключичная подключичная венепункция и катетеризация. Ланцет . 1965; 2 (7413): 614-7.
22. Sterner S, Plummer DW, Clinton J, et al. Сравнение надключичного доступа и подключичного доступа для катетеризации подключичной вены. Энн Эмерг Мед . 1986; 15 (4): 421-4.
23. Tokumine J, Matsushima H, Lefor AK, et al. Подключичная венепункция под контролем УЗИ изучается быстрее, чем методика анатомических ориентиров при симуляционном обучении. J Vasc Access . 2014.
24. Маллин М., Луи Х., Мэдсен Т. Новая техника надключичной канюляции под контролем ультразвука. Am J Emerg Med . 2010; 28 (8): 966-9.
25. Oh AY, Jeon YT, Choi EJ, et al. Влияние направления J-наконечника на размещение подключичного катетера: канюляция под контролем УЗИ в реальном времени по сравнению с методом ориентира, рандомизированное контролируемое исследование. BMC Анестезиология . 2014; 14: 11.
26.Sandhu NS. Транспекторальная катетеризация подмышечной вены под контролем УЗИ: альтернатива стандартной катетеризации подключичной вены. Анест Анальг . 2004; 99 (1): 183-7.
27. Стефанидис К., Фрагу М., Пентилас Н. и др. Оптимизация видимости канюли во время катетеризации подключичной вены под контролем ультразвука с помощью продольного подхода путем внедрения эхогенной технологии. Crit Care Res Pract . 2012; 2012: 617149.
28. Алик ЮТАаПА. Катетеризация подключичной вены под контролем УЗИ: проспективное сравнение с эталонной техникой у пациентов в отделении интенсивной терапии. Crit Care . 2009; 13 (Приложение 1): P198.
29. Палепу Г.Б., Девен Дж., Субрахманьям М. и др. Влияние ультразвукового исследования на введение катетера в центральную вену в отделениях интенсивной терапии. Индийская компания J Radiol Imaging . 2009; 19 (3): 191-8.
30. Гуалтьери Э., Деппе С.А., Сипперли М.Э. и др. Катетеризация подключичной вены: большая вероятность успеха для менее опытных операторов, использующих ультразвуковое наблюдение. Crit Care Med . 1995; 23 (4): 692-7.
Использование надключичного доступа для канюляции подключичной вены под контролем УЗИ
Установка центрального венозного катетера является важной процедурой в неотложной медицинской помощи, при этом внутренняя яремная вена (IJV) является наиболее часто доступным участком.Однако в определенных ситуациях, таких как аномальная анатомия шеи, наличие шейного воротника, тромбоз IJV или активная сердечно-легочная реанимация, подключичная вена (SCV) может быть лучшим вариантом. ^1,2 Кроме того, из-за фиксированного положения SCV под ключицей вариации в размерах встречаются реже (в отличие от часто разрушающегося IJV, наблюдаемого у пациентов с тяжелым обезвоживанием или сепсисом). Канюляция SCV может также улучшить комфорт пациента при одновременном снижении частоты инфекций и тромбозов по сравнению с IJV и бедренной веной.^3,4
Классическая канюляция SCV по ориентирам выполняется ниже ключицы. В отличие от этого, ультразвуковое наблюдение позволяет выполнять канюляцию как через подключичную вену (на стыке подмышечной вены и SCV), так и надключичную (где SCV встречается с IJV, образуя брахиоцефальную вену). По сравнению с контрольными методами ультразвуковое наведение снижает частоту пункции артерии, пневмоторакса, травмы плечевого сплетения и образования гематом. ^5–8 При надключичном доступе SCV часто неглубокий и легко визуализируется по сравнению с подключичным доступом, что делает его идеальным местом для центральной венозной канюляции.^9,10
Возможные ловушки
Этот подход может быть более трудным для пациентов с более высоким ИМТ или короткой шеей, поскольку сложнее зондировать и вводить иглу в надключичную вырезку.
Всегда четко визуализируйте кончик иглы с помощью техники в плоскости и помните, что SCV находится впереди SCA.
Для более продвинутых сонографистов можно использовать цветной допплер, чтобы различать SCV и SCA.
В нашей серии, состоящей из двух частей, будут обсуждаться как надключичный, так и подключичный доступ к канюляции SCV под ультразвуковым контролем.Прежде чем пытаться выполнить любую из этих более сложных канюляций SCV под контролем ультразвука, мы рекомендуем начинающим сонографистам получить комфорт как с помощью IJV под ультразвуковым контролем, так и с канюляцией бедренной вены, а также овладеть техникой иглоукалывания в плоскости.
При надключичном доступе SCV часто неглубокий и легко визуализируется по сравнению с подключичным доступом, что делает его идеальным местом для центральной венозной канюляции.
Анатомия
SCV проходит от латерального к медиальному отделу под ключицей, сразу перед подключичной артерией (SCA).По мере приближения к сердцу SCV соединяется с IJV, образуя брахиоцефальную вену. Надключичный доступ пытается канюлировать часть SCV непосредственно латеральнее ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. ⁸ Правая SCV предпочтительнее левой, поскольку она образует более прямой угол с IJV, предлагая более короткое расстояние для прохождения провода в верхнюю полую вену, избегая близости к грудному протоку, который стекает в левую SCV (см. 1).
Процедура
Настройка
Как и при любом доступе к центральным венам, для минимизации инфекции следует соблюдать стандартную стерильную технику (стерильное покрытие и гель для ультразвукового датчика, простыни и т. Д.). Поместите пациента в положение лежа на спине и ультразвуковой аппарат на противоположной стороне от пациента (например, с левой стороны пациента для правой канюляции SCV), чтобы обеспечить визуализацию экрана и иглы на аналогичной линии обзора (см. Рисунок 2).
(Щелкните, чтобы увеличить изображение)
Рисунок 1. Поверхностная анатомия правой подключичной вены (SCV). Обратите внимание на слияние SCV и внутренней яремной вены (IJV) с образованием брахиоцефальной вены.
(Щелкните, чтобы увеличить изображение)
Рис. 2. Для правой канюляции SCV оператор поместил ультразвуковую систему на контралатеральной стороне. Это эргономичное положение обеспечивает прямой обзор ультразвукового экрана и места ввода иглы без изменения визуальной оси.
Скан для обследования
Поместите высокочастотный линейный датчик (например, 13–6 МГц) на боковой шее чуть выше ключицы, чтобы определить местонахождение ВЯС и сонной артерии (см. Рисунок 3A).Медленно проследите IJV каудально (по направлению к груди) в надключичную ямку, пока зонд не упрется в ключицу (см. Рисунок 3B). Визуализируя наиболее проксимальный / каудальный аспект IJV, наклоните зонд вперед, чтобы визуализировать слияние IJV и SCV (см. Рисунок 4). В этом проксимальном месте SCV лежит кпереди от SCA, и оператор должен динамически размахивать датчиком от заднего положения к переднему, чтобы идентифицировать оба сосуда.
Хороший обзор часто неглубоких и больших SCV может обеспечить относительно простой доступ к месту.К сожалению, всегда существуют вариации в анатомии сосудов, и у некоторых пациентов четкая визуализация SCV может быть затруднена.
Канюляция SCV под контролем УЗИ
После получения четкой ультразвуковой визуализации SCV поместите небольшой кожный волдырь сбоку от ультразвукового датчика. В отличие от классической канюляции IJV под контролем ультразвука, канюляция SCV требует использования техники в плоскости (см. Рисунок 5).
Введите кожу сбоку от датчика под углом, который будет пересекать SCV в желаемом месте (этот угол будет зависеть от габитуса тела пациента и размера датчика).Медленно продвигайте иглу под ультразвуковым контролем, осторожно отсасывая шприц для ретроспективного анализа и убедившись, что кончик иглы четко визуализируется, когда он проходит через мягкие ткани и, наконец, входит в SCV. Подтверждение венозного доступа выполняется так же, как и в других местах центральной венозной канюляции (проверка на непульсирующую темную кровь, визуализация проводника под ультразвуковым контролем и т. Д.). Рентгенограмма грудной клетки после процедуры определит расположение кончика катетера и выявит большинство пневмотораксов.
(щелкните, чтобы увеличить изображение)
Рис. 3. (A) В поперечной плоскости на шее найдите щитовидную железу, IJV и сонную артерию (CA) глубоко до грудино-ключично-сосцевидной мышцы (SCM). (B) Переместите датчик вниз по IJV в надключичную ямку, пока не будет отмечена подключичная артерия (SCA).
Рис. 4. Наклоните датчик кпереди (сплошная желтая стрелка), чтобы визуализировать SCV, когда он присоединяется к брахиоцефальной вене (BCV). Можно увидеть, как внешняя яремная вена (EJV) присоединяется к SCV в этом месте.
Рис. 5. Будет использоваться метод в плоскости, при котором игла вводится в кожу сбоку от ультразвукового преобразователя. Оператор должен использовать не доминирующую руку, чтобы стабилизировать датчик на шее пациента. SCV; IJV; BCV.
Сводка
Надключичный подход к канюляции SCV под ультразвуковым контролем может быть идеальным в определенных сценариях и более безопасным, чем размещение центральной линии SCV на основе ориентиров. ^2,3,11 Мы рекомендуем этот пункт доступа в качестве альтернативы для медработников, которым удобно выполнять процедуры, требующие визуализации иглой в плоскости.Использование прагматичного подхода к канюлированию центральной вены, основанного на ультразвуке, который основан на визуализированной анатомии пациента, навыках оператора и клиническом сценарии, позволяет врачам скорой помощи стать экспертами в зачастую сложных аспектах неотложной помощи.
Д-р Лье и Д-р Ривер — стипендиаты ультразвуковой диагностики в Highland Hospital, члене системы здравоохранения Аламеда, в Окленде, Калифорния.
Доктор Мантуани — помощник директора отделения неотложной ультразвуковой диагностики в Highland Hospital.
Доктор Нагдев — директор отделения неотложной ультразвуковой диагностики в Хайлендской больнице и доцент (волонтер) экстренной медицины Калифорнийского университета в Сан-Франциско.
Список литературы
Mallin M, Louis H, Madsen T. Новая методика надключичной канюляции под контролем ультразвука. Am J Emerg Med . 2010; 28: 966-969.
Gorchynski J, Everett WW, Pentheroudakis E. Модифицированный подход к установке катетера в надключичную подключичную вену: карманный доступ. Cal J Emerg Med . 2004; 3: 50-54.
Уриэль К. Профилактика осложнений катетеризации центральных вен. N Engl J Med . 2003; 348: 2684-2686; ответ автора 2684-2686.
О’Грейди Н.П., Александр М., Бернс Л.А. и др. Консультативный комитет по практике инфекционного контроля в здравоохранении (HICPAC): руководство по профилактике инфекций, связанных с внутрисосудистым катетером. Клин Инфект Дис . 2011; 52: e162-e193.
Brass P, Hellmich M, Kolodziej L, et al.Ультразвуковой контроль в сравнении с анатомическими ориентирами для катетеризации подключичной или бедренной вены. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015; 1: CD011447.
Fragou, M, Gravvanis A, Dimitriou V, et al. Канюляция подключичной вены под контролем УЗИ в режиме реального времени по сравнению с традиционным методом у пациентов с интенсивной терапией: проспективное рандомизированное исследование. Медицина интенсивной терапии . 2011; 39: 1607-1612.
Лалу М.М., Фаяд А., Ахмед О. и др. Катетеризация подключичной вены под ультразвуковым контролем: систематический обзор и метаанализ. Crit Care Med . 2015; 43: 1498-1507 .
Патрик С.П., Тихунелис М., Джонсон С. и др. Катетеризация надключичной подключичной вены: забытая центральная линия. Вест Дж. Эмерг Мед . 2009; 10: 110-114.
Gualtieri E, Deppe SA, Sipperly ME, et al. Катетеризация подключичной вены: большая вероятность успеха для менее опытных операторов, использующих ультразвуковое наблюдение. Crit Care Med . 1995; 23: 692-697.
Stachura MR, Socransky SJ, Wiss R, et al.Сравнение надключичной и подключичной проекций для визуализации подключичной вены с помощью ультразвука. Am J Emerg Med . 2014; 32: 905-908.
Parienti, J, Mongardon, N, Mégarbane B, et al. Внутрисосудистые осложнения катетеризации центральных вен по месту введения. N Engl J Med . 2015; 373: 1220-1229.
Влияние положения ипсилатерального наклона на площадь поперечного сечения подключичной вены и клиническую эффективность катетеризации подключичной вены: проспективное рандомизированное исследование | BMC Anesthesiology
1.
Ruesch S, Walder B, Tramer MR. Осложнения центральных венозных катетеров: внутренний яремный доступ по сравнению с подключичным доступом — систематический обзор. Crit Care Med. 2002; 30: 454–60.
Артикул
Google ученый
2.
Хензель Дж. Х., ДеВиз М.С. Патологические и смертельные осложнения, связанные с длительной катетеризацией центральной вены. Осведомленность, признание и профилактика. Am J Surg. 1971; 121: 600–5.
Артикул
CAS
Google ученый
3.
Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, Rigaud JP, Casciani D, Misset B, Bosquet C, Outin H, Brun-Buisson C, Nitenberg G. Группа изучения французских катетеров в интенсивной C Осложнения катетеризации бедренной и подключичной вены у пациентов в критическом состоянии: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2001. 286: 700–7.
Артикул
CAS
Google ученый
4.
Раад И., Даруиш Р., Дюпюи Дж., Аби-Саид Д., Габриэлли А., Хашем Р., Уолл М., Харрис Р., Джонс Дж., Бузайд А., Робертсон С., Шенак С., Керлинг П., Берк Т., Эрикссон К.Центральные венозные катетеры, покрытые миноциклином и рифампицином для предотвращения колонизации, связанной с катетером, и инфекций кровотока. Рандомизированное двойное слепое исследование. Группа изучения катетера Техасского медицинского центра. Ann Intern Med. 1997; 127: 267–74.
Артикул
CAS
Google ученый
5.
Тимсит Дж. Ф., Фаркас Дж. К., Бойер Дж. М., Мартин Дж. Б., Миссет Б., Рено Б., Карлет Дж. Тромбоз центральной вены, связанный с катетером, у пациентов интенсивной терапии: частота, факторы риска и связь с катетер-связанным сепсисом .Грудь. 1998. 114: 207–13.
Артикул
CAS
Google ученый
6.
Херд С.О., Уэгл М., Виджаякумар Э., Маклин С., Брейггеманн А., Наполитано Л.М., Эдвардс Л.П., О’Коннелл Ф.М., Пуйана Дж. С., Доерн Г. В.. Влияние трехпросветных центральных венозных катетеров, покрытых хлоргексидином и сульфадиазином серебра, на частоту катетер-связанной бактериемии. Arch Intern Med. 1998. 158: 81–7.
Артикул
CAS
Google ученый
7.
McKinley S, Mackenzie A, Finfer S, Ward R, Penfold J. Заболеваемость и предикторы инфекции, связанной с центральным венозным катетером, у пациентов интенсивной терапии. Анаэст Интенсивная терапия. 1999; 27: 164–9.
Артикул
CAS
Google ученый
8.
Mansfield PF, Hohn DC, Fornage BD, Gregurich MA, Ota DM. Осложнения и неудачи катетеризации подключичной вены. N Engl J Med. 1994; 331: 1735–8.
Артикул
CAS
Google ученый
9.
Lamperti M, Biasucci DG, Disma N, Pittiruti M, Breschan C, Vailati D, Subert M, Traškaitė V, Macas A, Estebe JP, Fuzier R, Boselli E, Hopkins P. Рекомендации Европейского общества анестезиологов по периоперационному использованию ультразвукового контроля для сосудистого доступа (PERSEUS vascular access). Eur J Anaesthesiol. 2020; 37: 344–76.
Артикул
Google ученый
10.
Bouaziz H, Zetlaoui PJ, Pierre S, Desruennes E, Fritsch N, Jochum D, Lapostolle F, Pirotte T, Villiers S.Рекомендации по использованию ультразвукового контроля для сосудистого доступа. Anaesth Crit Care Pain Med. 2015; 34: 65–9.
Артикул
Google ученый
11.
Saugel B, Scheeren TWL, Teboul J-L. Размещение центрального венозного катетера под контролем УЗИ: структурированный обзор и рекомендации для клинической практики. Crit Care. 2017; 21: 225.
Артикул
Google ученый
12.
Tufegdzic B, Khozenko A, Lee St John T, Spencer TR, Lamperti M.Динамическое изменение подмышечных вен из-за изменений внутригрудного давления: проспективное сонографическое исследование. J Vasc Access. 2020; 21: 66–72.
Артикул
Google ученый
13.
Кавано М., Йошимине К. Ультразвуковое исследование подключичной вены: изменение диаметра при наклонении головы вниз. Дж. Анест. 2007; 21: 448.
Артикул
Google ученый
14.
Kwon MY, Lee EK, Kang HJ, Kil HY, Jang KH, Koo MS, Lee GH, Lee MA, Kim TY.Влияние положения Тренделенбурга и внутригрудного давления на площадь поперечного сечения подключичной вены и расстояние от подключичной вены до плевры у пациентов под наркозом. Anesth Analg. 2013; 117: 114–8.
Артикул
Google ученый
15.
Fortune JB, Feustel P. Влияние положения пациента на размер и расположение подключичной вены при чрескожной пункции. Arch Surg. 2003; 138: 996–1000.
Артикул
Google ученый
16.
Ким Х, Чанг Дж., Ли Дж. М., Хан Ш., Рю Дж. Х., Хван Дж. Влияние положения головы на площадь поперечного сечения подключичной вены. Anesth Analg. 2018; 126: 1946–8.
Артикул
Google ученый
17.
Китагава Н., Ода М., Тотоки Т., Миядзаки Н., Нагасава И., Наказоно Т., Тамай Т., Моримото М. Правильное положение плеча при подключичной венепункции: проспективное рандомизированное клиническое исследование и анатомические перспективы с использованием мультиспиральной компьютерной томографии.Анестезиология. 2004. 101: 1306–12.
Артикул
Google ученый
18.
Sadek M, Roger C, Bastide S, Jeannes P, Solecki K, de Jong A, Buzancais G, Elotmani L, Ripart J, Lefrant JY, Bobbia X, Muller L. Влияние положения руки на ультразвуковое визуализация подключичной вены: анатомическое ультразвуковое исследование у здоровых добровольцев. Anesth Analg. 2016; 123: 129–32.
Артикул
Google ученый
19.
Юнг Д.Э., Ли Х.С., Юн Х.К., Пак Х.П. Влияние ипсилатерального наклона на катетеризацию правой подключичной вены: протокол проспективного рандомизированного исследования. Испытания. 2018; 19: 292.
Артикул
Google ученый
20.
Ким Э, Ким Б.Г., Лим Й.Дж., Чон Ю.Т., Хван Дж. В., Ким Х. К., Чой Й., Пак Х. П.. Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее частоту успешного введения и частоту осложнений, связанных с катетеризацией, при катетеризации подключичной вены с использованием тонкостенной иглы для интродукции или техники катетера над иглой.Анестезия. 2016; 71: 1030–6.
Артикул
CAS
Google ученый
21.
CR HA. Влияние положения головы и компрессии яремной вены на ВЧД. Клиническое исследование. При внутричерепном давлении III; 1976. с. 259–63.
Google ученый
22.
Kim JT, Kim HS, Lim YJ, Bahk JH, Lee KH, Kim CS, Kim SD, Jeon Y. Влияние пассивного подъема ноги на площадь поперечного сечения внутренней яремной вены и подключичной вены вены у бодрствующих взрослых.Анаэст Интенсивная терапия. 2008; 36: 65–8.
Артикул
CAS
Google ученый
23.
Маврокордатос П., Биссоннетт Б., Равуссин П. Влияние положения шеи и подъема головы на внутричерепное давление у нейрохирургических пациентов под наркозом: предварительные результаты. J Neurosurg Anesthesiol. 2000; 12: 10–4.
Артикул
CAS
Google ученый
24.
Алтун Уграс Г., Юксель С., Темиз З., Эроглу С., Сирин К., Туран Ю.Влияние разного уровня высоты изголовья кровати и положения тела на внутричерепное давление и церебральное перфузионное давление у нейрохирургических пациентов. J Neurosci Nurs. 2018; 50: 247–51.
Артикул
Google ученый
25.
О’Грейди Н.П., Александр М., Бернс Л.А., Деллинджер Е.П., Гарланд Дж., Херд С.О., Липсетт П.А., Мазур Х., Мермел Л.А., Пирсон М.Л., Раад II, Рэндольф А.Г., Рупп М.Э., Сент С., Рекомендации по практике инфекционного контроля в здравоохранении C. Рекомендации по профилактике инфекций, связанных с внутрисосудистым катетером.Clin Infect Dis. 2011; 52: e162–93.
Артикул
Google ученый
26.
Brass P, Hellmich M, Kolodziej L, Schick G, Smith AF. Ультразвуковой контроль в сравнении с анатомическими ориентирами для катетеризации подключичной или бедренной вены. Кокрановская база данных Syst Rev.2015; 1: CD011447.
PubMed
Google ученый
27.
Hoffman T, Du Plessis M, Prekupec MP, Gielecki J, Zurada A, Tubbs RS, Loukas M.Катетеризация центральных вен под ультразвуковым контролем: обзор соответствующей анатомии, техники, осложнений и анатомических вариаций. Clin Anat. 2017; 30: 237–50.
Артикул
Google ученый
28.
Lavallee C, Ayoub C, Mansour A, Lambert J, Lebon JS, Lalu MM, Denault A. Анатомия подключичных и подмышечных сосудов: проспективное обсервационное ультразвуковое исследование. Может J Anaesth. 2018; 65: 350–9.
Артикул
Google ученый
29.
Lefrant JY, Cuvillon P, Benezet JF, Dauzat M, Peray P, Saissi G, de La Coussaye JE, Eledjam JJ. Импульсная допплерография для катетеризации подключичной вены: рандомизированное исследование. Анестезиология. 1998. 88: 1195–201.
Артикул
CAS
Google ученый
30.
Wetzel LR, Patel PR, Pesa NL. Установка центрального венозного катетера в левую внутреннюю яремную вену, осложненная перфорацией левой брахиоцефальной вены и массивным гемотораксом.A A Case Rep. 2017; 9: 16–9.
Артикул
Google ученый
31.
Kainuma A, Oshima K, Ota C, Okubo Y, Fukunaga N, Suh SH. Перфорация брахиоцефальной вены при канюлировании внутренней яремной вены. A A Case Rep. 2017; 9: 258–61.
Артикул
Google ученый
32.
Bowdle A, Jelacic S, Togashi K, Ferreira R. Ультразвуковая идентификация проводника в брахиоцефальной вене для предотвращения случайной катетеризации артерии во время установки внутреннего катетера в центральную яремную вену.Anesth Analg. 2016; 123: 896–900.
Артикул
Google ученый
33.
Спенсер Т.Р., Питтирути М. Экспресс-оценка центральных вен (RaCeVA): систематический стандартизированный подход к ультразвуковой оценке перед катетеризацией центральной вены. J Vasc Access. 2019; 20: 239–49.
Артикул
Google ученый
34.
Сидоти А, Броджи Э, Бьянкофиоре Г, Касагли С, Гуаррачино Ф, Малакарн П, Толлапи Л, Борселли М, Сантори Дж, Корради Ф, Форфори Ф.Катетеризация подключичной вены под контролем УЗИ и ориентируемого ориентира: проспективное обсервационное исследование, проведенное в специализированной специализированной больнице. Научный доклад 2019; 9: 12248.
Артикул
CAS
Google ученый
35.
Fragou M, Gravvanis A, Dimitriou V, Papalois A, Kouraklis G, Karabinis A, Saranteas T, Poularas J, Papanikolaou J, Davlouros P, Labropoulos N, Karakitsos D. Вены под контролем УЗИ в реальном времени Канюляция по сравнению с традиционным методом у пациентов в отделении интенсивной терапии: проспективное рандомизированное исследование *.Crit Care Med. 2011; 39: 1607–12.
Артикул
Google ученый
.

Установка наконечника катетера .	Аспирированная кровь .	Форма сигнала преобразователя .	CXR .
Венозное смещение: нормальная анатомия
Подключичная / подмышечная / внутренняя яремная втулка	Низкое давление, непульсирующий, темный, низкий	Низкое давление, соответствующая центральная венозная волна	Виден поверх катетера вена на рентгенографическом исследовании
Азиготный / внутренний грудной (грудной)	Низкое давление, непульсирующий, темный, низкий	Низкое давление, соответствующая центральная венозная волна	Смещение катетера может не быть очевидным на рентгенографическом исследовании (дополнительные рисунки S1 и S3a)
Венозное смещение: аномальная анатомия
Форма волны центральной вены низкого давления	Катетер в PLSVC будет следовать аномальному левостороннему ходу (рис.9a)
Аномальное соединение легочных вен	Низкое давление, насыщенная кислородом ярко-красная кровь	Передача кривой легочного артериального давления только в случае клина	Множественные вариации аномальных венозных соединений могут привести к различному внешнему виду рентгенографии
Пульсирующая ярко-красная кровь, высокое	Кривая артериального давления. След может быть потерян, если он заклинивает в меньшей ветви, или у пациента с гипотензией	Размещение в восходящей аорте может быть ошибочно интерпретировано как нормальное размещение SVC на рентгеновском снимке.Другие крупные вены и артерии в непосредственной близости
Внесосудистое смещение	Кровь может быть аспирирована при наличии кровотечения, вливания крови или плеврального / перикардиального / перитонеального скопления	Форма волны не соответствует размещению сосудов	Не следует успокаивает внешне нормальный рентгеновский снимок. Внутриплевральное размещение может быть очевидным (рис. 4) или скрытым. Требуются дополнительные изображения. При извлечении устройств может произойти кровотечение в полости тела

Автор	Принадлежность
Talayeh Rezayat, DO, MPH	Медицинская школа Дэвида Геффена, Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе, отделение легочной медицины и реанимации, Лос-Анджелес, Калифорния
Джеффри Р.Стоуэлл, MD	Медицинский центр Марикопа, Отделение неотложной медицины, Феникс, Аризона
Джон Л. Кендалл, Мэриленд	Медицинский центр Денвера, Отделение неотложной медицины, Денвер, Колорадо
Элизабет Тернер, Мэриленд, MS	Медицинская школа Дэвида Геффена, Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе, отделение легочной медицины и реанимации, Лос-Анджелес, Калифорния
Дж. Кристиан Фокс, Мэриленд	Калифорнийский университет, Ирвин, Отделение неотложной медицины, Ирвин, Калифорния
Игорь Барьяктаревич, MD, MSc	Медицинская школа Дэвида Геффена, Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе, отделение легочной медицины и реанимации, Лос-Анджелес, Калифорния

Авторы / публикация	Тип обучения	Участников	Запись	Операторы	Результатов
Fragou et al. 10	Проспективный рандомизированный единый центр	Пациенты на ИВЛ и седативные препараты в отделении интенсивной терапии	Группа LM: N = 201, группа США: N = 200	Множественные, с опытом установки центральных венозных катетеров более 6 лет	Повышенный уровень успеха для опытных операторов (100% против 87.5%) Значительно снизилась частота механических осложнений
Alic, Y et al. 28	Проспективный рандомизированный единый центр	пациента в отделении интенсивной терапии (тип отделения интенсивной терапии не указан)	Группа LM: N = 35, группа США: N = 35	Один врач, имеющий опыт применения обеих методик	Нет существенной разницы между успехом 1 попытки , общим успехом или частотой осложнений между группой LM и US.
Palepu et al.29	Проспективный рандомизированный единый центр	Пациенты комбинированного медицинского и хирургического отделения интенсивной терапии	Группа LM: N = 28, группа США: N = 17	Несколько операторов с разным опытом	Нет значимой разницы между общим успехом (p = 0,52), количеством попыток (p = 0,23) или частотой осложнений (p> 0,99)
Gualtieri et al. 30	Проспективный рандомизированный единый центр	Комбинированные травмы, хирургические и лечебные отделения интенсивной терапии Пациенты	Группа LM: N = 27, группа США: N = 25	Более одного оператора с разным опытом	Повышение вероятности успеха для неопытных операторов (92% против 44%) при использовании прямого руководства США Снижение незначительных осложнений (4% против 41%)

Катетеризация центральных вен — НЦЗД

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ НАВИГАЦИИ / 2-й номер / 2010 год

Наборы для катетеризации центральных вен: Vogt Medical

✔ алгоритм катетеризация периферических вен лечение гипертонии

Принцип действия

Состав

Эффект от применения

Мнение специалиста

Назначение

Как заказать?

✅ Купить-алгоритм катетеризация периферических вен лечение гипертонии можно в таких странах как:

Видео по симуляционному обучению и аккредитации — РОСОМЕД

Станция «Расширенная сердечно-легочная реанимация у взрослых»

Станция «Экстренные ситуации в анестезиологии и интенсивной терапии»

Станция «Предоперационный осмотр пациента»

Станция «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей»

Станция «Катетеризация центральной вены»

Обучающие материалы для медсестер

СОП Постановка пупочного катетера — ход проведения и правила выполнения процедуры

Катетеризация подключичной вены под контролем УЗИ: доказательства и практика

Краткое изложение нашей недавней работы

US-Guide Техника катетеризации подключичной вены

Список литературы

проспективное рандомизированное исследование катетеризации подключичной вены с помощью допплерографии | Медицинские приборы и оборудование | JAMA Surgery

Добавить комментарий Отменить ответ