Классификация сд: Классификация диабета

Сахарный диабет у кошек симптомы и лечение

Сахарный диабет у кошек – это распространенное и достаточно часто встречаемое эндокринное заболевание, при этом заболевании организм животного не способен нормально следить за количеством глюкозы в крови и ее обменом. При этом снижается производство инсулина или возникает устойчивость к его действию клеток тканей. А частичная или полная недостаточность инсулина – причина стойкой гипергликемии, что характеризует сахарный диабет кошек.

В целом, кошка – это животное, отличающееся по складу от собаки и более чувствительное к стрессу, из-за этого может подняться уровень глюкозы в крови, хотя это совсем не означает, что у кошки непременно диабет, а это лишь временная гипергликемия. Когда кошка успокаивается, это явление проходит. Поэтому иногда при заборе крови в клинике, где каждый питомец может сильно волноваться, сахар может оказаться повышенным, и такой случай всегда требует последующего уточнения.

Причины сахарного диабета у кошек

Диабетом может заболеть любая кошка независимо от породы и пола. Установлены и опубликованы в литературе данные, согласно которым кастрированные коты примерно в 2 раза чаще заболевают сахарным диабетом, нежели стерилизованные кошки. Это аргументируют тем, что у котов выше риски развития ожирения, выше концентрация инсулина и ниже чувствительность к нему. Инсулин – это особый гормон, который секретируется поджелудочной железой. Попадая в кровь, он переводит глюкозу в органы и ткани тела, а каждая клетка организма получает таким образом питание и энергию. Но сама болезнь развивается, проявляется и протекает одинаково у обоих полов, и сахарный диабет у котов последствия и осложнения имеет абсолютно такие же, как и у кошек. А ожирение в любом случае является основным предрасполагающим фактором.

Виды сахарного диабета у кошек

У животных имеется классификация сахарного диабета, но у кошек она носит более условный характер, чем у людей. Так как у большинства представителей этого вида невозможно определить тип данного заболевания точно, то для лечения чаще всего используется введение инсулина независимо от причин развития патологии. Тем не менее разделяют три вида сахарного диабета у кошек:

• инсулинозависимый сахарный диабет (тип I)
• инсулиннезависимый сахарный диабет (тип II)
• вторичный диабет (тип III)

Первый тип сахарного диабета может проявиться в любом возрасте и подразумевает обязательное регулярное пожизненное применение инсулина, иначе происходит гибель животного. Часто кошки, имеющие такой вид диабета, худые, иногда при нём проявляются осложнения в виде кетоацидоза.

Большее количество диабетических пациентов имеет диабет второго типа. Они, как правило, старше 7 лет, с избыточным или нормальным весом, со сниженной восприимчивостью к инсулину. При отсутствии инсулинотерапии или пропуске инъекции такие кошки не погибают, и обычно у них не развивается кетоацидоз. Но для улучшения качества жизни и снижения негативного влияния избыточной глюкозы на органы тела таким больным также может применяться препарат инсулина для лечения.

К третьему типу относят диабет, спровоцированный первичным заболеванием — это патологии, при которых поражается непосредственно поджелудочная железа: панкреатит, новообразование (чаще аденокарцинома железы), эндокринопатии: гиперадренокортицизм, гипертиреоз, акромегалия. Введение некоторых диабетогенных препаратов может вызвать развитие заболевания — глюкокортикоидов, прогестерона. При устранении первопричины вторичный диабет может проходить, а порой кошкам необходима также пожизненная инсулинотерапия, но дозы инсулина зачастую требуются достаточно высокие из-за развития резистентности к вводимому гормональному лекарственному препарату.

Сахарный диабет у больной кошки может быть неосложненным, при этом нет роста кетоновых тел в крови (кетонемия), нет метаболического ацидоза, соответственно, отсутствуют кома и ступор. Такая форма еще может называться транзиторной. А отсутствие своевременной диагностики или необходимого лечения будет приводить к осложненной форме болезни – кетоацидотическому сахарному диабету или гиперосмолярному некетоацидотическому диабетическому синдрому. Последний встречается редко.

Симптомы сахарного диабета у кошек

Сахарный диабет у кошек будет иметь признаки и симптомы, зависящие от формы заболевания. Но, конечно, самый частый симптом – это усиленная жажда (полидипсия) и, как результат, появляется полиурия. При этом образуется больше мочи, и кот начинает чаще и объемнее мочиться, а сама моча становится светлее, прозрачнее и содержит глюкозу, поэтому иногда первый признак, который заметил хозяин, – липкие следы от лап питомца на полу или других поверхностях в квартире. Также при неосложненном диабете может быть увеличение аппетита (полифагия). Но, несмотря на повышенный или нормальный аппетит, животное начинает терять вес.

Если владелец не придал значения этим проявлениям, то состояние питомца постепенно будет ухудшаться. В основном это происходит в период от пары недель до многих месяцев, может занимать год у некоторых кошек. Тогда уже появляются слабость, вялость, рвота, возможен понос, изменение походки, шаткость.

Диагностика сахарного диабета у кошек

Заподозрить такое заболевание может и сам хозяин питомца, но вот подтвердить диагноз может лишь ветеринар. К сожалению, в большинстве случаев животное поступает в клинику не на первичной стадии развития болезни. И хотя в такой ситуации сахарный диабет у кошек имеет достаточно характерные симптомы, провести комплексную диагностику обязательно необходимо, иначе невозможно выявить все развившиеся осложнения и стабилизировать пациента, правильно оказав помощь.

В первую очередь врач проведет клинический осмотр больного. При этом можно выявить изменения шерстного покрова: перхоть, тусклую шерсть, слипшуюся пучками; а также ожирение или истощение, обезвоживание, гипотермию, угнетение, гипотрофию мышц, стопоходящую походку. Далее во всех случаях выполняется забор крови для биохимического, общего клинического и анализа на гормоны щитовидной железы, назначается анализ мочи, проводится ультразвуковая диагностика органов брюшной полости, при необходимости кардиологическое обследование. Результаты всех этих исследований позволят установить тип диабета и выбрать подходящее лечение для каждого конкретного пациента.

Лечение сахарного диабета у кошек

После подтверждения диагноза план терапии уже определяется ветеринарным эндокринологом. Конечно, сахарный диабет у кошек лечение имеет в зависимости от вида заболевания. При осложненной форме болезни необходима госпитализация животного, и в условиях стационара проводится первичная достаточно интенсивная терапия — инфузия лекарственных препаратов и инъекции инсулина, причем используется специальная схема частого введения инсулина короткого действия, а доза при этом низкая, необходимая лишь для купирования кетоацидоза. И только после улучшения состояния и нормализации уровня кетонов в крови врачом подбирается необходимый вид инсулина, у которого действующее вещество может быть разной длительности действия. Для этих целей врач обычно составляет так называемую сахарную кривую. Какой бы инсулин ни применялся, кошки нуждаются в введении инсулина каждые 12 часов (пока что нет инсулинов для кошек с суточным действием). А также назначается необходимое симптоматическое лечение согласно выявленным сопутствующим патологиям.

Если присутствует неосложненный сахарный диабет, то, в зависимости от предполагаемого типа диабета, выбирается лечение диетотерапией в сочетании с инсулином, либо пероральными препаратами, но большинство медицинских сахаропонижающих таблетированных форм у кошек не используются в силу их гепатотоксичности и кратковременного эффекта. А если установлено первичное заболевание, то выбираются нужные препараты для его коррекции.

Питание – это основная часть терапии у больных животных с излишним весом. Снижение массы тела считается одним из главных условий, необходимых для положительного результата в лечении диабета, по причине того, что при снижении объема жировой ткани в организме увеличивается восприимчивость к инсулину, как вводимому – экзогенному, так и вырабатываемому у животного – эндогенному. Потеря веса должна быть постепенной — в пределах 1-2% от массы тела в неделю. Для этого снижаются объемы кормления и выбирается необходимая диета. Часто используются готовые промышленные корма для диабетиков, если нет противопоказаний из-за сопутствующих заболеваний. Если проводится инсулинотерапия, то оптимальный режим кормления двукратный – обязательно после введения инсулина, плюс возможно дополнительное кормление на пике действия препарата (если выбран таковой). Если кошка была приучена к частому дробному кормлению, то режим питания не требует изменения. У излишне худых кошек на первом этапе диетотерапии используются высококалорийные корма, опять же, если к ним нет противопоказаний. Соответственно, единого стандарта кормления нет, план питания подбирается индивидуально для каждого животного с учетом нескольких факторов. При наличии правильного лечения у кошек возможна ремиссия заболевания, даже если инсулин применялся на протяжении нескольких месяцев, но при этом не должны использоваться диабетогенные препараты и важно стараться избегать стрессов, чтобы не спровоцировать рецидив.

Прогноз при сахарном диабете у кошек

Прогнозы зависят от своевременности обращения, объема изменений и формы течения. Начальный этап лечения сахарного диабета всегда трудоемок для владельца, требует дополнительных затрат времени, обучения измерению глюкозы в крови, введению инсулина и обращению с ним, изменения в личном графике жизни, частых повторных осмотров в клинике и тесного сотрудничества с ветеринарным эндокринологом. Но это стоит того, и результат оправдывает вложения, так как кошки с диабетом могут жить достаточно долго, в том числе иметь среднюю продолжительность жизни не больной диабетом кошки или кота. Осложненный диабет, при наличии тяжелого состояния — вплоть до комы, имеет осторожный прогноз, а в некоторых тяжёлых случаях неблагоприятный. Но стабилизировать пациента с комой можно, и это успешно проводится.

Профилактика сахарного диабета у кошек

Профилактирует сахарный диабет у котов диета, особенно та, в которой понижено содержание жиров, специально созданная для домашних малоподвижных и кастрированных животных. Помимо пожизненного контроля веса важен активный моцион и физические нагрузки, также необходим своевременный осмотр врачом, проведение рекомендуемых профилактических обследований в среднем и пожилом возрасте питомца.

Клинический случай лечения сахарного диабета у кота

В Прайд поступил почти 12 летний кот Рыжик с жалобой на потерю веса в течение 3-4-х недель, периодическую рвоту, снижение аппетита, повышенную жажду и частое мочеиспускание. Кот был обследован – сделаны анализы крови, мочи, УЗИ брюшной полости, тонометрия. По результатам исследований терапевтом-эндокринологом диагностированы ХБП и сахарный диабет, осложненный кетоацидозом.

Для стабилизации состояния пациент был госпитализирован в отделение интенсивной терапии Прайда. Проведены курс капельниц и инсулинотерапия по специальной схеме для выведения из кетоацидоза. Через неделю, когда Рыжик стал чувствовать себя хорошо, врачом был подобран пролонгированный инсулин для ежедневного введения дома, проведено обучение хозяйки по измерению глюкозы в крови и введению инсулина, назначена терапия по поводу почечной болезни.

За полтора месяца лечения кот набрал 600 г веса, начал опять мурлыкать и вести привычный образ жизни.

Микроваскулярное поражение нервной системы при сахарном диабете uMEDp

Нервная система – одна из основных мишеней сахарного диабета. Гипергликемия, являющаяся прямым следствием данной патологии, лишь одна из причин развития церебральной и периферической дисфункции. Немаловажная роль в этом также отводится микроваскулярному поражению. 

В статье рассмотрены механизмы микроваскулярных поражений и их роль в патогенезе неврологических осложнений сахарного диабета, а также возможные методы коррекции данных осложнений.

Нервная система – одна из основных мишеней сахарного диабета (СД) [1, 2]. Поражение периферической нервной системы (диабетические невропатии) при СД многократно и подробно описано, однако к изучению патологии центральной нервной системы, в первую очередь головного мозга, исследователи приступили сравнительно недавно. Наиболее частым проявлением дисфункции головного мозга при СД являются когнитивные нарушения.

Гипергликемия, являющаяся прямым следствием СД, несомненно, играет определенную роль в развитии церебральной и периферической дисфункции. Однако более важное значение в развитии как полиневропатии, так и когнитивном снижении может иметь цереброваскулярная патология, ускоряемая метаболическими расстройствами, характерными для СД [1–3].

Один из основных механизмов развития диабетической невропатии может быть связан с микроангиопатией, поражающей vasa nervorum и вызывающей ишемическое повреждение и дегенерацию нервных волокон. Электронная микроскопия позволила выявить в эндотелиоцитах дегенерацию перицитов – клеток, формирующих наружный слой по отношению к эндотелию микрососудов и, возможно, участвующих в поддержании гематоневрального барьера, а также удвоение базальной мембраны. Утолщение базальной мембраны приводит к сужению просвета капилляров. Как следствие, повышается внутрисосудистое сопротивление и нарушается микроциркуляция в пораженных областях. При биопсии нервов у больных СД определяются утолщение стенок и изменение калибра капилляров, микротромбозы, частичная или полная закупорка капилляров [4, 5].

Немаловажное значение в развитии диабетической невропатии имеют также повышенная продукция свободных радикалов и истощение антиоксидантных механизмов, обусловливающих развитие окислительного стресса. В настоящее время именно окислительный стресс считается конечным путем, опосредующим различные варианты осложнений при СД. К факторам, повышающим чувствительность нервной ткани к окислительному стрессу, относятся расстройство аксоплазматического транспорта, нарушение продукции энергии в нейронах, сопровождаемое вторичным повреждением мембранного и ионного транспорта.

Ишемическое поражение может запускать нейровоспаление, которое участвует в развитии разных форм диабетической невропатии, особенно радикулоплексопатии и множественной мононевропатии. Так, у пациентов с диабетической радикулоплексопатией отмечались повышенная продукция провоспалительных цитокинов, а при исследовании биоптата нервов – признаки васкулита. У больных СД 2 типа и полиневропатией в сыворотке крови определяли аутоиммунный иммуноглобулин, индуцирующий кальцийзависимый апоптоз нервных клеток, причем его содержание коррелировало с тяжестью полиневропатии, особенно ее сенсорных и вегетативных проявлений.

Варианты диабетической невропатии различаются по клинике, патогенезу, гистологическим изменениям, течению, реакции на лечение, прогнозу (табл. 1). Нередко они сочетаются друг с другом.

В клинической практике используется упрощенная классификация диабетической невропатии, предусматривающая три основные стадии:

• первая стадия соответствует асимптомной (субклинической) полиневропатии. Ее выявляют с помощью электронейромиографии, количественного исследования чувствительности и/или вегетативных тестов;
• вторая стадия – легко или умеренно выраженной полиневропатии, которую можно выявить при обычном неврологическом осмотре по характерным субъективным проявлениям, выпадению рефлексов, снижению чувствительности и т.д.;
• третья стадия – тяжелой полиневропатии, сопровождающейся развитием выраженного сенсорного или сенсомоторного дефекта (существенно ограничивающего функциональные возможности, инвалидизирующего), вегетативной недостаточности, тяжелого болевого синдрома и таких осложнений, как трофические язвы, нейроартропатия, синдром диабетической стопы.

Причины дисфункции головного мозга при сахарном диабете

Дисфункция головного мозга при СД обусловлена прежде всего поражением мелких сосудов. Оно вызывает диффузную патологию белого вещества больших полушарий, образование множественных лакунарных очагов и микроинфаркт [6, 7].

О роли микроваскулярной патологии в генезе деменции свидетельствует корреляция между когнитивным снижением и некоторыми изменениями головного мозга, выявляемыми при проведении магнитно-резонансной томографии (лейкоареоз, лакунарные инфаркты, микрогеморрагии, церебральная атрофия и т.д.), а также патологиями сосудов сетчатки и почек [8]. Причина поражения мелких церебральных сосудов при СД не до конца ясна. Предполагают, что формирование конечных продуктов гликирования, как и активация альтернативных путей углеводного метаболизма, способствует развитию окислительного стресса, что приводит к повреждению эндотелия сосудов и развитию ишемии мозга. Однако, согласно результатам исследования J.A. Sonnen и соавт. (2009), молекулярный маркер окислительного стресса F2-изопростан у пациентов с СД был ниже, чем у лиц с деменцией, но без СД [9].

При СД для микроангиопатии характерно изменение стенок сосудов и реологических свойств крови. Главным фактором, вызывающим повреждение сосудистых стенок, по-видимому, является гипергликемия, на фоне которой происходит увеличение поглощения глюкозы эндотелиоцитами и повреждение их из-за накопления гликогенсодержащих структур. Эндотелий наряду с нервной тканью, хрусталиком, сетчаткой, почечными гломерулярными клетками и, возможно, кардиомиоцитами относится к тканям, которые поглощают глюкозу независимо от наличия инсулина. Такие ткани особенно чувствительны к гипергликемии. Внутриклеточный уровень глюкозы в них напрямую зависит от уровня глюкозы в крови [10].

Накопление полиолов, конечных продуктов гликирования, продуктов воспаления, интенсификация перекисного окисления липидов выступают в качестве основных факторов дисфункции эндотелия. О дисфункции эндотелиальных клеток свидетельствует повышение уровня эндотелина в плазме. Эндотелин, будучи вазоконстриктором, усугубляет поражение сосудистой стенки.

Дисфункция эндотелия приводит к снижению продукции оксида азота (NO), простациклина PGI2 и увеличению содержания в плазме фактора фон Виллебранда. В результате могут повышаться свертывающая активность крови и уровень активации тромбоцитов. Дисфункция тромбоцитов при СД выражается в повышении метаболизма арахидоновой кислоты и продукции тромбоксана, а также в снижении продукции NO. Таким образом, снижение продукции NO может быть результатом дисфункции как эндотелиальных клеток, так и тромбоцитов.

Установлено также, что изменение продукции ангионевринов (например, фактора роста сосудистого эндотелия) может опосредовать повреждение мелких сосудов и гибель нейронов.

Микроваскулярное поражение способно инициировать нейродегенеративный процесс. Общим звеном может выступать воспалительный процесс, связанный с повышенной выработкой провоспалительных цитокинов и активацией микроглии в головном мозге [11]. В упомянутом ранее исследовании J.A. Sonnen и соавт. (2009) у пациентов с деменцией, страдавших СД, зафиксирован повышенный уровень интерлейкина 6 [9]. Вклад в когнитивное снижение может также вносить активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, что приводит к увеличению уровня кортизола в крови.

Повышению свертываемости крови способствуют усиление синтеза фибриногена и тромбина, снижение уровня белков С и S в плазме. Несмотря на повышение содержания в плазме антитромбина III, его функциональная активность снижается, возможно, вследствие гликирования. Фибринолитическая активность плазмы уменьшается, вероятно, в результате недостаточной выработки тканевых активаторов плазминогена или повышенной продукции ингибитора тканевых активаторов плазминогена.

Повышенное содержание в плазме фибриногена и альфа-2-глобулина при сниженном уровне альбумина приводит к повышению вязкости крови, которое становится еще более выраженным вследствие гемоконцентрации, сопровождающей стойкую гипергликемию. Тяжесть этих нарушений коррелирует со степенью гипергликемии, поэтому антитромбоцитарные агенты оказываются недостаточно эффективными без одновременного проведения коррекции метаболических нарушений.

По-видимому, нарушение метаболизма в эндотелии сосудов и нервной ткани происходит параллельно, более того – во взаимосвязи друг с другом. Одно из наиболее важных связующих звеньев – снижение продукции NO. Последний обладает сосудорасширяющим действием и опосредованно воздействует на разные метаболические процессы, в частности может влиять на активность альдозоредуктазы.

Классификация дисфункции головного мозга

Поражение головного мозга при СД может быть острым или хроническим (табл. 2). Острые поражения могут быть вызваны непосредственно метаболическими нарушениями (острые метаболические энцефалопатии, или комы гипергликемические, кетоацидотические, гипогликемические и т.д.). Как правило, такие состояния являются обратимыми, однако могут оставлять резидуальный дефект. К острым поражениям головного мозга условно можно отнести инсульт и транзиторную ишемическую атаку (ТИА).

К хроническим, как правило прогредиентным формам поражения головного мозга относятся диабетическая энцефалопатия и условно такие коморбидные состояния, как дисциркуляторная энцефалопатия и болезнь Альцгеймера, которые патогенетически связаны с основным заболеванием. Кроме того, существуют переходные (сочетанные) формы. Они занимают положение между диабетической энцефалопатией и болезнью Альцгеймера или дисциркуляторной энцефалопатией [12].

Общие принципы лечения

Поскольку гипергликемия является одним из основных патогенетических факторов, оптимальный контроль уровня глюкозы в крови считается неотъемлемым условием стабилизации и регресса проявлений как диабетической невропатии, так и дисфункции головного мозга. Немаловажно снижать уровень липидов в крови. Для коррекции метаболических нарушений также необходимо поддерживать адекватную физическую активность и нормализовать массу тела. Кроме того, следует контролировать артериальную гипертензию.

Хороший контроль СД позволяет существенно снизить риск развития осложнений со стороны нерв­ной системы. Согласно результатам исследования DCCT (1993), включавшего более тысячи больных СД 1 типа, через 6,5 года интенсивная инсулинотерапия в отличие от традиционной терапии инсулином сокращала частоту развития невропатии и микроангиопатий на 60%. Это позволило предположить, что целью антидиабетической терапии должна быть нормогликемия (эугликемия) или близкий к нормальному уровень глюкозы в крови [13].

Аналогичные выводы были сделаны по результатам исследования UKPDS, включавшего более 5000 больных СД 2 типа. Было также показано, что при проведении интенсивной терапии (уровень глюкозы

После улучшения контроля гликемии могут отмечаться замедление прогрессирования, стабилизация или частичный регресс симптомов уже развившейся полиневропатии. В среднем проявления полиневропатии начинают уменьшаться через шесть месяцев после достижения оптимального контроля глюкозы. При этом ослабляются не только субъективные сенсорные симптомы, но и проявления вегетативной дисфункции (снижается частота диареи, сглаживаются проявления ортостатической гипотензии), а также увеличивается скорость проведения импульсов по нервам.

Наилучшим показателем, на который следует ориентироваться при лечении СД, является уровень гликированного гемоглобина (HbA1c). Он должен быть менее 7%. На фоне интенсивной инсулинотерапии, приводившей к стойкому снижению HbA1c, частота выявления нарушения нервной проводимости снизилась на 44%, вегетативной дисфункции, выявляемой при проведении кардиоваскулярных тестов, – на 53%.

Стабилизация уровня глюкозы в крови также позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома, тогда как резкие колебания гликемии способствуют усилению боли.

Неблагоприятное воздействие оказывает не только хроническая гипергликемия, но и резкое преходящее повышение концентрации глюкозы (например, после приема пищи). Вместе с тем следует избегать и гипогликемии, которая может усугублять повреждение периферических нервных волокон.

В тяжелых случаях для компенсации метаболических нарушений прибегают к трансплантации поджелудочной железы. Успешная трансплантация ослабляет проявления полиневропатии у 50% больных.

Связь между улучшением контроля гликемии и более благоприятным течением полиневропатии особенно четко прослеживается у пациентов с СД 1 типа, у пациентов с СД 2 типа ситуация менее определенная. В нескольких исследованиях не удалось замедлить прогрессирования полиневропатии на фоне интенсивной терапии. Возможно, достижению положительного результата противодействует инерция ранее запущенного патологического процесса, так называемая метаболическая память.

Нет убедительных данных и о том, что перевод больных СД 2 типа, страдающих диабетической полиневропатией, с пероральных противодиабетических препаратов на инсулин способствует стабилизации или улучшению состояния. Тем не менее при развитии диабетической радикулоплексопатии (диабетической амиотрофии) на фоне плохо контролируемого СД 2 типа часто рекомендуют временно перейти на использование инсулина.

В целом следует отметить, что оптимизация контроля гликемии является единственным известным методом предупреждения развития диабетической невропатии и главной составляющей ее лечения, но, к сожалению, она не решает всех проблем, связанных с этим осложнением СД. Поэтому сохраняется потребность в лекарственных средствах, воздействующих на различные звенья патогенеза диабетической полиневропатии.

Экспериментальные работы по поиску препаратов для лечения дисфункции головного мозга ведутся в направлении усиления активности инсулизина, увеличения чувствительности к инсулину, что может способствовать повышению клиренса бета-амилоида. Модуляторы инсулизина в виде небольших пептидов могут усилить гидролиз бета-амилоида, не повышая распад самого инсулина. Применение пиоглитазона – агониста гамма-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом, позволяет улучшить чувствительность к инсулину.

Системное применение препаратов для лечения заболеваний центральной нервной системы малоэффективно для большинства малых молекул и почти всех крупных молекул, на пути которых встает гематоэнцефалический барьер. Инсулин может проникать через гематоэнцефалический барьер с помощью специальной транспортной системы. Однако он должен вводиться в количествах, не вызывающих гипогликемию. Альтернативой системному введению может стать интраназальное введение пептидов, таких как инсулин, проникающих в мозг через систему обонятельного и тройничного нервов. Установлено, что интраназальное введение инсулина способно оказывать положительное влияние на когнитивное снижение, степень атрофии головного мозга и изменения белого вещества, при условии относительного дефицита инсулина, что может наблюдаться как при СД 1 типа, так и при СД 2 типа.

Пентоксифиллин

Пентоксифиллин является дериватом метилксантина. При приеме в терапевтических дозах (400 мг три раза в день) он улучшает реологические свойства крови: снижает вязкость плазмы и крови преимущественно за счет уменьшения уровня фибриногена, повышает растяжимость эритроцитов, уменьшает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов за счет супрессии нейтрофильной активации. Вследствие активации нейтрофилов они становятся менее растяжимыми из-за увеличения внутриклеточного актинового каркаса. Таким образом, пентоксифиллин повышает способность эритроцитов проходить через капиллярное русло, что особенно важно при уменьшении градиента давления из-за вышестоящего стеноза. Этим может объясняться эффективность пентоксифиллина при перемежающейся хромоте [14–16].

Пентоксифиллин обладает также антиоксидантным и противовоспалительным эффектами. Его антиоксидантное действие обусловлено прежде всего снижением активации нейтрофилов. Пентоксифиллин уменьшает уровень воспалительных цитокинов в плазме крови, таких как фактор некроза опухоли альфа, интерлейкины 1 и 6 [17–19].

Молекулярные механизмы эффектов пентоксифиллина до сих пор остаются плохо изученными. Известно, что препарат является неспецифическим ингибитором циклического аденозинмонофосфата фосфодиэстеразы и регулирует его эффекты. Снижение плазматических концентраций воспалительных цитокинов, скорее всего, свидетельствует о воздействии пентоксифиллина и его метаболитов на активность макрофагов/моноцитов. При оценке лечения пентоксифиллином установлено, что он значительно снижал уровень фактора некроза опухоли альфа. Вероятно, пентоксифиллин сам по себе может быть медиатором этого эффекта [19, 20].

Одно из последних рандомизированных контролируемых исследований эффективности пентоксифиллина у пациентов с СД 2 типа продемонстрировало, что его применение в течение шести месяцев способствовало значительному снижению концентрации протеинурии в группе пентоксифиллина по сравнению с группой плацебо – 23 и 4% соответственно. Кроме того, отмечалось небольшое снижение уровня HbA1c и инсулинорезистентности. Хотя воспалительные реакции в жировой ткани могут снизить системную чувствительность к инсулину, положительный эффект пентоксифиллина в отношении контроля гликемии может быть интерпретирован как его противовоспалительное действие [21].

В шестимесячном контролируемом исследовании, включавшем подростков с СД 1 типа, оценивался эффект препарата на толщину интимы внутренней сонной артерии (индекс атеромы). Индекс атеромы снижался в группе пациентов, принимавших пентоксифиллин, и незначительно повышался в группе плацебо. Препарат не влиял на уровень сывороточных липидов, но уровень малональдегида (маркера окислительного стресса) был на 32 и 37% ниже у принимавших его [22].

По меньшей мере в четырех исследованиях оценивалось влияние пентоксифиллина на когнитивные функции при сосудистой деменции. У получавших препарат наблюдалась тенденция к снижению прогрессирования когнитивных нарушений, что, возможно, связано с увеличением перфузии головного мозга на фоне улучшения реологических свойств крови.

В настоящее время получены данные о долгосрочном эффекте препарата у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Так, в шестимесячном рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании пациентам с острым коронарным синдромом наряду с другими препаратами назначали пентоксифиллин в стандартной дозе (400 мг/сут) или плацебо. Критериями оценки были смерть, инфаркт или срочная повторная госпитализация. У пациентов, получавших пентоксифиллин, значительно снизился уровень С-реактивного белка и фактора некроза опухоли альфа [23].

Хотя нейтрофилы не являются значимым компонентом стабильной атеросклеротической бляшки и не играют решающей роли в формировании атеросклероза, они обнаруживаются в нестабильных бляшках у пациентов с острым коронарным синдромом. Более того, повышение уровня миелопероксидазы (характерно для активации нейтрофилов) является маркером повышенного риска инфаркта миокарда у пациентов со стенокардией. В ряде исследований было выявлено снижение риска смерти при застойной сердечной недостаточности у пациентов, принимавших пентоксифиллин в течение шести месяцев, по сравнению с получавшими плацебо.

В шестимесячном рандомизированном исследовании, включавшем 73 пациента, перенесших ТИА и принимавших аспирин с дипиридамолом, и 65 больных, использовавших пентоксифиллин, у первых зарегистрировано 80 случаев ТИА, у вторых – 19.

В четырех контролируемых исследованиях, включавших 763 пациента, оценивалось влияние в/в введения пентоксифиллина на прогноз при остром ишемическом инсульте. Ежедневная доза препарата составляла 600–1200 мг. Пентоксифиллин вводили в первые три – пять дней после начала инсульта. В трех исследованиях после трехдневного в/в введения препарата больных переводили на пероральный его прием. У трети пациентов наблюдалась тенденция к снижению риска ранней смерти.

Доказана защитная роль препарата при проведении тромболитической терапии.

Согласно результатам исследований, в случае повреждения ткани головного мозга после реперфузии ключевую роль может играть приток активированных нейтрофилов. На фоне введения пентоксифиллина наблюдалось снижение последствий реперфузии.

Таблетированные препараты в лечении сахарного диабета II типа

Таблетированные препараты в лечении сахарного диабета II типа

       Сахарный диабет (СД) – группа обменных заболеваний, характеризующихся гипергликемией, возникающих в результате нарушения секреции инсулина, его действия или обоих факторов. На сегодняшний день заболеваемость СД катастрофически растет во всех без исключения странах мира, приобретая масштабы всемирной эпидемии. В 2000 г . в мире насчитывалось более 160 млн больных, и предполагается, что к 2010 г . их число превысит 215 млн. В России в 2001 г . было более 2 млн больных СД, из них около 1, 775 млн страдали СД II типа.

       В основе СД II типа лежит как наличие резистентности к инсулину, так и нарушение его секреции. СД II типа (прежде всего инсулинорезистентность) является составной частью так называемого метаболического синдрома, представляющего собой висцеральное ожирение, дислипидемию (повышение ТГ, хс-ЛПНП, снижение хс-ЛПВП), артериальную гипертензию. Метаболический синдром и СД II типа, как одно из его проявлений, являются ведущими причинами смертности в развитых странах Европы и Северной Америки. Более того, в 90-е гг. прошлого века смертность от СД II типа неуклонно возрастала. Одной из особенностей СД II типа является длительное малосимптомное течение. На ранних стадиях заболевания гипергликемия способствует как развитию выраженных нарушений секреции инсулина, так и быстрому прогрессированию атеросклероза и поражению нервной системы. Отсутствие клинических симптомов умеренного (до 7-10 ммоль/л и выше) повышения гликемии приводит к низкой обращаемости пациентов в медицинские учреждения, создает иллюзию видимого благополучия. Все это приводит к тому, что на момент выявления СД II типа (обычно случайному) у пациентов уже присутствуют осложнения заболевания в виде нарушения зрения (ретинопатия), почек (микро-, макропротеинурия), поражения сосудов сердца, мозга, нижних конечностей. Вышеуказанные осложнения являются основной причиной смерти и высокой инвалидизации больных СД II типа.

       В настоящее время патогенез осложнений СД 2 типа определен в рамках международных многоцентровых проспективных клинических исследований (DECODE, UKPDS, Helsinki Policemen Study, Kumamoto Study и др.) и на лабораторных моделях. В основе развития осложнений СД лежат инсулинорезистентность, компенсаторная гиперинсулинемия и гипергликемия, в первую очередь развивающаяся после приема пищи. Развитие СД II типа претерпевает ряд последовательных этапов, финалом которых является стойкое снижение секреции инсулина (рис.). В этой связи одной из основных задач терапии СД II типа является поддержание не только нормогликемии, но и сохранение резервных возможностей бета-клеток поджелудочной железы (ПЖ). Поскольку нарушения углеводного обмена не являются единственными проявлениями СД, а гипергликемия и инсулинорезистентность приводят к нарушению всех видов обмена веществ, компенсация СД осуществляется в нескольких направлениях.

       Первоочередной и важнейшей задачей лечения СД II типа является нормализация гликемии. Крупнейшее проспективное клиническое исследование UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) убедительно показало, что нормализация (снижение) гликемии предупреждает или задерживает развитие всех осложнений СД II типа. Снижение уровня HbA1c на 1% приводит к уменьшению общей смертности на 21, сердечно-сосудистой заболеваемости на 14, нарушений микроциркуляторного русла на 37%. Вместе с этим риск смерти при СД II типа уменьшается на 42 и 63% при снижении HbA1c на 2 и 3% соответственно. Другое крупнейшее исследование – DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe) показало, что наличие гликемии после еды на уровне 11 моль/л (10,0 ммоль/л в цельной венозной крови) увеличивает риск сердечно-сосудистой смертности в 2 и более раза вне зависимости от уровня гликемии натощак.

       На сегодняшний день в арсенале врача есть все возможности воздействия на механизмы развития гипергликемии при СД II типа.

       Питание и физическая нагрузка являются важными компонентами в лечении. Роль диеты и увеличения физической нагрузки доказали свою эффективность в профилактике СД II типа. По данным DPP (Diabetes Prevention Program), активное изменение образа жизни у лиц с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) привело к снижению развития СД II типа на 58%. Вместе с этим на более поздних стадиях СД II типа модификация образа жизни не приводит к полному устранению гипергликемии. Так, в вышеуказанном исследовании UKPDS лишь 6% пациентов на диетотерапии смогли достичь приемлемых показателей HbA1c (7%) за 8-летний период наблюдения. Более того, имеющиеся сегодня эпидемиологические, клинические и лабораторные наблюдения показывают, что достижение целевых показателей гликемии при СД II типа должно начинаться максимально быстро с момента выявления СД II типа. В подавляющем большинстве случаев для этого требуется медикаментозная терапия.

       Вся сахароснижающая терапия при СД II типа условно может быть разделена на четыре группы:

• Препараты, оказывающие выраженное действие на устранение инулинорезистентности (метформин, тиазолидиндионы (глитазоны).
• Препараты, преимущественно оказывающие прямое действие на бета-клетки ПЖ (секретогоги), что приводит к усилению секреции инсулина. Препараты данной группы обычно используются для нормализации уровня глюкозы после еды.
• Препараты, уменьшающие поступление углеводов из кишечника в кровь (акарбоза, гуаровая смола и отчасти метформин). Препараты этой группы оказывают действие на гликемию после еды, однако в отличие от секретогогов не вызывают увеличения секреции инсулина.
• Инсулин и инсулиноподобные препараты (аналоги).

Препараты, устраняющие инсулинорезистентность

       Наиболее известным, давно использующимся в клинической практике представителем данной группы является метформин, относящийся к группе бигуанидов. В последние несколько лет в арсенале врача появилась новая группа препаратов – тиазолидиндионы.

       Бигуаниды. После прекращения использования в клинических целях буформина и фенформина метформин остался единственным препаратом данной группы в лечении СД II типа. Безопасность метформина в сравнении с другими бигуанидами объясняется иной химической структурой, снижающей блокирование переноса электронов через мембраны клеток и уменьшающей риск развития лактатацидоза.

       Метформин используется в лечении СД II типа с 1957 г ., в настоящее время накоплен колоссальный клинический опыт и научный материал, связанный с его применением. Основное действие метформина можно определить как антигипергликемическое, а не сахароснижающее. В настоящее время доказано, что препарат снижает продукцию глюкозы клетками печени, увеличивает утилизацию глюкозы периферическими тканями (прежде всего мышцами) и уменьшает гликемию после приема пищи за счет активации анаэробного гликолиза в тонком кишечнике и замедления кишечной абсорбции.

       Препарат не влияет на бета-клетки ПЖ, не усиливает секрецию инсулина, следовательно, не вызывает гипогликемии.

       Одним из важнейших механизмов развития гипергликемии при СД II типа является повышение продукции глюкозы печенью в ночные и ранние утренние часы, что приводит к повышению уровня глюкозы в крови натощак. Метформин эффективно устраняет этот дефект.

       До появления глитазонов бигуаниды являлись основными препаратами, воздействующими на инсулинорезистентность. Основу инсулинорезистентности при СД II типа составляют нарушения механизмов пострецепторного действия инсулина, т.е. уменьшается чувствительность различных органов и тканей к воздействию инсулина. Метформин оказывает влияние на этот процесс, что в свою очередь приводит к снижению периферической инсулинорезистентности, нормализации метаболизма и поглощению глюкозы мышцами, печенью и жировой тканью, предотвращает развитие гипергликемии и поздних осложнений СД II типа.

       К другим благоприятным эффектам относят снижение всасывания углеводов в кишечнике, снижение аппетита на фоне приема метформина, что способствует уменьшению массы тела у пациентов с диабетом и ожирением.

Метформин активно влияет на процесс метаболизма жиров, он снижает уровень ТГ (до 30-45%), СЖК (на 10-17%), замедляет процессы липолиза.

       Клинические и метаболические действия метформина нашли выраженное подтверждение в период проведения UKPDS и других исследований (табл. 1).

       Более того, проводимое исследование DPP по профилактике СД II типа выявило снижение развития заболевания на 31% в группе лиц, получавших метформин в дозе 850 мг/сутки.

       Метформин является препаратом выбора при СД II типа у лиц с избыточной массой тела или абдоминальным ожирением. Лечение препаратом начинают с приема 500 мг в ужин или на ночь, максимальная доза может составлять 2,5-3 г/сутки (в несколько приемов). В исследовании UKPDS, проводимом на оригинальном препарате метформина – глюкофаже, было достоверно доказано, что наибольшая эффективность препарата по предотвращению развития осложнений СД II типа достигается на среднесуточной дозе в 2500 мг. В настоящий момент на рынке появляется глюкофаж в дозировке 1000 мг. Это поможет врачам оптимизировать лечение, а пациентам – упростить прием препарата.

       В связи с накоплением лактата на фоне приема метформина препарат не рекомендуют назначать при тяжелой сердечно-сосудистой патологии, у лиц с гипоксией любой этиологии и при нарушениях функции печени. Следование этим рекомендациям привело к тому, что в последние годы случаи фатального лактатацидоза не отмечались. Частота лактатацидоза при приеме метформина составляет в среднем 0,03 случая на 1 тыс. пациенто-лет. Все случаи лактатацидоза за последние 10 лет при терапии метформином связаны с нарушением правил приема препарата. Следует помнить, что у пожилых пациентов возможно уменьшение терапевтической дозы препарата в связи со снижением функции почек.

       Итак, метформин является препаратом выбора для нормализации гликемии натощак. При отсутствии его эффективности или наличии противопоказаний (гипоксия любой этиологии, болезни печени, беременность) для поддержания гликемии натощак назначаются инсулины средней продолжительности действия на ночь в дозе 0,1-0,15 ЕД/кг с последующей коррекцией. Монотерапию метформином можно с хорошей эффективностью использовать и при незначительном (до 7,5-9,0 ммоль/л) превышении постпрандиальной (2-часовой) гликемии у пациентов при диетотерапии. При больших значениях гликемии целевые показатели, как правило, не достигаются и целесообразно использование препаратов, повышающих секрецию инсулина (секретогогов).

       Тиазолидиндионы (глитазоны) – группа препаратов, представляющих собой агонисты гамма-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (PPAR-гамма). Действие глитазонов основано на активации метаболизма глюкозы и липидов преимущественно в мышечной и жировой ткани, что приводит к повышению активности эндогенного инсулина, т.е. устранению инсулинорезистентности (сенситайзеры инсулина). Препараты данной группы являются наиболее активными в отношении коррекции дислипидемии при СД II типа за счет действия в печени и жировой ткани. На сегодняшний день за счет вышеуказанных свойств глитазоны являются одними из наиболее многообещающих препаратов в лечении СД II типа. Вместе с тем данная группа препаратов имеет очень незначительный период клинических наблюдений (с 1998 г. в США и с 2000 г . в Европе), пока нет ни одного крупномасштабного долговременного законченного проспективного клинического исследования в рамках доказательной медицины, подтвердившего длительный клинический и хороший прогностический эффект. Подавляющее большинство препаратов данной группы используется в странах Северной Америки, их распространенность в Европе не достигает 5% от общего числа.

       В России зарегистрированы оба основных представителя данной группы – розиглитазон и пиоглитазон. Оба препарата принимаются, как правило, в первой половине дня однократно (розиглитазон может применяться дважды в день). Препараты практически не выводятся через почки, в связи с чем могут назначаться при нарушенной почечной функции, фармакокинетика стабильна и не требует коррекции дозы у пожилых. Противопоказанием к назначению являются повышенные (в 2,5 и более раз) печеночные трансаминазы.

Препараты, стимулирующие секрецию инсулина

       В данную группу препаратов входят производные сульфонилмочевины и глиниды.

       Глиниды – группа препаратов, вошедшая в практическое здравоохранение с середины 90-х гг. В нашей стране зарегистрировано два препарата – репаглинид (производное бензоевой кислоты) и натеглинид (производное D-фенилаланина). По своим фармакокинетическим свойствам оба препарата сходны, их отличает быстрое и обратимое взаимодействие с рецептором сульфонилмочевины. Это приводит к быстрому и недлительному эффекту, имитирующему первую фазу секреции инсулина при приеме пищи. Особенности фармакокинетики требуют назначения препаратов данной группы перед основными приемами пищи за 5-10 мин. При приеме препарата во время еды снижается скорость его всасывания, что проявляется более слабым гипогликемизирующим эффектом.

       Производные сульфонилмочевины применяются в лечении СД II типа с конца 50-х гг., в настоящее время используются препараты 2-го поколения.

       Препараты, входящие в данную группу, имеют разную аффинность к рецептору, различное время действия. После клонирования АТФ-зависимых К+-каналов в середине 90-х гг. прошлого века активно обсуждается вопрос о селективности ряда препаратов данной группы в отношении бета-клеток ПЖ. Время взаимодействия с рецептором, селективность определяют их фармакокинетику.

       По основным свойствам препараты можно разделить на следующие группы: имеющие суточный спектр действия (глимепирид, гликлазид МВ), низкие риск гипогликемии и кардиотоксический эффект (гликлазид, глимепирид), максимальный гипогликемизирующий эффект (глибенкламид, глимепирид), а также препараты, применение которых возможно при хронической почечной недостаточности (гликвидон, гликлазид).

       Различные представители этой группы анализировались с позиций доказательной медицины в рамках крупномасштабных проспективных исследований. Из всех препаратов наибольший опыт накоплен в отношении глибенкламида (табл. 2).

       Назначение секретогогов при СД II типа имеет основной целью нормализацию усвоения постабсорбционной глюкозы. В подавляющем большинстве случаев при СД II типа на фоне диетотерапии и применения секретогогов возможно достижение гликемии после еды до 7,5-8,0 ммоль/л. При отсутствии достижения целевых показателей гликемии после еды к лечению можно добавить метформин, тиазолидиндионы или акарбозу. При неэффективности комбинации целесообразно добавление инсулинотерапии.

       Больные СД II типа вынуждены получать большое количество медикаметов для достижения целевых показателей лечения, профилактики или лечения поздних осложнений. Прием большого количества лекарственных препаратов приводит к низкой комплаентности больных. Пациенты неохотно выполняют рекомендации, пропускают прием препаратов. Одной из тенденций в лечении таких больных является внедрение на рынок комбинированных препаратов, позволяющих воздействовать на разные звенья патогенеза, например сочетание глибенкламида с метформином. Использование комбинированных препаратов позволяет воздействовать как на гликемию натощак, так и на прандиальную. Интересным представляется тот факт, что комбинированная терапия глибенкламидом и метформином в одном препарате достоверно улучшала эффективность лечения не только по сравнению с монотерапией, но и с раздельным приемом этих препаратов в эквивалентных дозах.

Блокаторы альфа-глюкозидазы

       Представителем данной группы препаратов в России является акарбоза. Препарат конкурентно ингибирует альфа-глюкозидазу, замедляет всасывание углеводов и снижает уровень гликемии после еды. Доля назначений, приходящихся на акарбозу, в лечении СД II типа и ее эффективность относительно невелики в сравнении с секретогогами. Вместе с тем препарат показал хорошую эффективность в профилактике развития СД II типа у лиц с НТГ. Назначение акарбозы пациентам с НТГ за 3 года снизило риск развития СД II типа на 25%, также почти у 1/3 пациентов нормализовалась толератность к углеводам (STOP-NIDDM Trial).

       Суммируя вышеизложенное, следует отметить, что в арсенале практического врача сегодня есть все возможности эффективно воздействовать на гипергликемию при СД II типа; лечение следует начинать максимально быстро для достижения целевых показателей как по углеводному обмену (HbA1c-гликемия), так и АД и липидному спектру. Только комбинированное воздействие на механизмы развития осложнений СД II типа позволит улучшить прогноз пациентов, снизить смертность и осложнения.

Язвы при диабетической стопе

Язвы при диабетической стопе являются частым осложнением при сахарном диабете

От 2 до 10 % людей с сахарным диабетом страдают таким осложнением, как язва стопы. Риск развития язвы при диабетической стопе со временем увеличивается. Контролировать уровень глюкозы в крови является одной из важнейших задач для пациента. У пациентов, которые недостаточно хорошо следят за уровнем глюкозы в крови, зачастую возникают осложнения. К сожалению, большинство операций по ампутации ног и голеней выполняются у пациентов с сахарным диабетом. Главной задачей в лечении синдрома диабетической стопы является предотвращение крупной ампутации.

Пациенты с сахарным диабетом находятся в зоне риска появления язв при диабетической стопе из-за периферической и автономной невропатии, а также макро- и микроангиопатии

Периферическая невропатия (сенсорная и моторная) является наиболее частой причиной возникновения язвы при диабетической стопе. Вследствие того, что многие пациенты с сенсорной невропатией страдают от изменения или полной потери ощущений в ногах, любые порезы или травмы ног могут остаться полностью незамеченными в течение нескольких дней, а порой и недель. Моторная невропатия может вызвать мышечную атрофию, которая приводит к деформации стопы и неправильному распределению веса. Все это служит причиной ишемии такней и некроза с последующим язвообразованием. Кроме того, вегетативная невропатия связана со снижением потоотделения из-за денервации дермальных структур: кожа высыхает, появляются трещины, увеличивающие риск инфицирования.

Диабетическая ангиопатия является еще одним фактором увеличения риска развития язвы при диабетической стопе и инфицирования, поскольку поражение более крупных артериальных кальцификаций (макроангиопатия) и поражение мелких кровеносных сосудов (микроангиопатия) могут привести к нарушению микроциркуляции.

Существует множество вариаций классификаций данного заболевания. Вегнеровская система классификации язв при диабетической стопе является наиболее популярной и успешной среди врачей.

Сахарный диабет нужно классифицировать на 5 типов, а не 2, заявляют ученые

Пациенты с сахарным диабетом могут извлечь большую пользу от лечения, если заболевание будет классифицироваться на 5 типов, а не на 2, как принято сейчас. Таково заключение нового исследования, результаты которого опубликованы в журнале «The Lancet Diabetes & Endocrinology».

Исключая гестационный диабет, который развивается во время беременности, существует 2 основных типа сахарного диабета: І тип и ІІ тип. При сахарном диабете І типа бета-клетки поджелудочной железы, которые производят инсулин, ошибочно подвергаются «нападениям» и разрушаются собственной иммунной системой. При сахарном диабете ІІ типа (наиболее распространенная форма, составляющая около 90–95% всех случаев заболевания) клетки тела перестают реагировать на инсулин или бета-клетки поджелудочной железы и становятся неспособными продуцировать достаточное количество инсулина.

При обоих типах сахарного диабета уровень глюкозы в крови может стать слишком высоким, что вызывает гипергликемию. Если данный показатель не контролировать, это может привести к ряду осложнений, включая заболевания почек, сердечно-сосудистые болезни и повреждение нервов.

Диагноз «сахарный диабет» обычно ставят после теста на определение уровня глюкозы в плазме крови натощак или теста на гликозилированный гемоглобин A1c. Первый оценивает уровень глюкозы в крови человека в определенный момент времени, в то время как второй измеряет средний уровень глюкозы в крови за предыдущие 3 мес.

Когда дело доходит до определения того, какой тип сахарного диабета выявлен у пациента, специалисты в области здравоохранения могут искать связанные с заболеванием аутоантитела в крови. Это белки, продуцируемые иммунной системой, которые могут атаковать собственные клетки организма. Наличие таких аутоантител является показателем сахарного диабета І типа. Если у пациента нет этих аутоантител, считается, что у него сахарный диабет ІІ типа.

Но, как отмечают ученые, принципы классификации сахарного диабета не обновлялись в течение 20 лет, несмотря на все возрастающие доказательства того, что заболевание имеет высокую гетерогенность.

Сахарный диабет — это группа хронических нарушений обмена веществ, которые разделяют общую черту гипергликемии. Это обусловливает принцип диагностики сахарного диабета путем измерения одного показателя в плазме крови. Однако повышение уровня глюкозы в крови может быть вызвано рядом генетических и приобретенных факторов, которые снижают циркулирующую концентрацию инсулина или его эффективность, что приводит к гетерогенности в клиническом проявлении и прогрессировании заболевания. Уточненная классификация сахарного диабета, основанная на его неоднородности, может помочь специалистам здравоохранения точнее предусмотреть, какие пациенты наиболее склонны к развитию осложнений и предоставить более персонализированный подход к лечению, подчеркивают исследователи.

Ученые считают, что сахарный диабет должен быть классифицирован на 5 типов. Исследователи пришли к такому выводу, проанализировав данные о 14 775 пациентов с недавно диагностированным сахарным диабетом из Швеции и Финляндии. В рамках исследования ученые изучали показатели, которые представляют различные особенности заболевания. Этими показателями были: индекс массы тела, возраст, в котором был установлен диагноз «сахарный диабет», уровень гликозилированного гемоглобина A1c, оценка долгосрочного контроля уровня глюкозы в крови, функционирование бета-клеток поджелудочной железы, уровень резистентности к инсулину и наличие связанных с сахарным диабетом аутоантител. Исследователи также проанализировали генетические особенности участников, оценили прогрессирование заболевания, наличие осложнений, результаты лечения.

В исследовании было выявлено 5 различных типов сахарного диабета, 3 из которых имели тяжелое течение и 2 — умеренное. Классификация была представлена следующим образом:

• 1-й тип: тяжелый аутоиммунный сахарный диабет (в настоящее время известный как сахарный диабет І типа), характеризующийся дефицитом инсулина и наличием аутоантител. Был выявлен у 6–15% испытуемых;
• 2-й тип: тяжелый инсулин-дефицитный сахарный диабет, характеризующийся более молодым возрастом постановки диагноза, дефицитом инсулина и плохим метаболическим контролем, но без аутоантител. Был выявлен у 9–20% испытуемых;
• 3-й тип: тяжелый инсулинорезистентный сахарный диабет, характеризующийся тяжелой резистентностью к инсулину и значительно более высоким риском заболевания почек. Был выявлен у 11–17% испытуемых;
• 4-й тип: умеренный сахарный диабет, связанный с ожирением (наиболее распространен среди лиц с ожирением). Был выявлен у 18–23% испытуемых;
• 5-й тип: умеренный возрастной сахарный диабет (наиболее распространен у лиц пожилого возраста). Это был наиболее распространенный тип заболевания, выявленный у 39–47% испытуемых.

Исследователи отмечают, что каждый из этих 5 типов был также генетически отличным от других. Это означает, что генетических мутаций, которые бы позволяли относить заболевание к какому-либо из 5 типов, выявлено не было.

Когда исследователи оценили результативность лечения, получаемого пациентами с заболеваниями всех 5 типов, они отметили неправильность назначения терапии: только 42% пациентов с сахарным диабетом І типа и 29% пациентов с заболеванием ІІ типа получали инсулиновую терапию с момента начала заболевания. По мнению исследователей, это указывает на то, что нынешняя классификация сахарного диабета не нацелена на основные признаки заболевания. Ввиду этого более предпочтительной была бы классификация сахарного диабета по 5 типам. В то время как для уточнения этих 5 типов необходимы дополнительные исследования, например, с использованием биомаркеров и показателей генетического риска, ученые считают, что проведенное исследование является большим шагом вперед к индивидуализации методов лечения сахарного диабета.

По материалам www.medicalnewstoday.com

Руководство по классам скорости для карт памяти SD и microSD

UHS Speed Class

Следующий класс скорости — это UHS (Ultra-High Speed) Speed Class, который обозначается символом «U». В классе UHS Speed Class есть две категории:

• U1 (UHS Speed Class 1): минимальная скорость записи 10МБ/с
• U3 (UHS Speed Class 3): минимальная скорость записи 30МБ/с

Класс UHS Speed Class в настоящее время используется чаще, чем класс Speed Class, и для многих функций профессиональных камер, таких как запись видео с высоким разрешением, требуется карта памяти как минимум категории U3. Класс скорости UHS Speed Class в основном относится к минимальной постоянной скорости записи видео. Он возник вследствие того, что для устройств записи видео с поддержкой 4K требуется более высокая скорость записи. Как правило, для записывающих камер с поддержкой 4K требуется SD-карта как минимум категории U3.

Характеристики карт памяти U1 и U3 выше по сравнению с картами класса Speed Class вследствие того, что они используют один из двух интерфейсов шины UHS:

• UHS-I: теоретическая максимальная скорость передачи до 104МБ/с
• UHS-II: теоретическая максимальная скорость передачи до 312МБ/с

Карты памяти U1 и U3 могут использовать интерфейс шины UHS-I, но несовместимы с интерфейсом шины UHS-II.

Эти интерфейсы шины UHS указывают теоретические максимальные скорости чтения и записи, в отличие от постоянной скорости записи для классов скорости. Интерфейсы шины UHS обозначаются римскими цифрами «I» или «II» на лицевой стороне карты. Скорости шины относятся к теоретической скорости передачи данных самого интерфейса, в то время как SD-карта категории U3 имеет собственную постоянную скорость записи 30МБ/с. Например, карта UHS-I категории U3 гарантирует скорость записи 30МБ/с, но имеет потенциал для скорости чтения и записи до 104МБ/с при использовании с устройством, поддерживающим интерфейс шины UHS-I.

Карта памяти, совместимая с интерфейсом UHS-II, имеет потенциальную скорость чтения и записи до 312МБ/с. Интерфейсы шины UHS обратно совместимы, поэтому вы можете использовать карту UHS-II в устройстве, которое поддерживает UHS-I, но вы не увидите преимущества скорости UHS-II, поскольку карта по умолчанию вернется к более низким спецификациям UHS-I. И карта памяти, и интерфейс шины должны быть полностью совместимы, чтобы вы ощутили преимущества в скорости.

Прибыла новая система классификации скорости SD-карт

Для высокопроизводительных карт SDHC и SDXC

THE SD ASSOCIATION анонсировала новые высокоскоростные символы для карт SDHC и SDXC, которые снова призваны облегчить нашу жизнь. Старые рейтинги классов 2, 4, 6 и 10 будут сохранены для старых карт памяти, которые не соответствуют новому стандарту карт UHS или Ultra High Speed ​​SD [PDF link].У новой классификации скорости UHS есть много возможностей для роста, тем более что мы используем только первое поколение карт SDXC.

В соответствии со стандартом UHS есть два новых символа, первый — большой, жирный, заглавная I. Этот символ означает, что ваша карта SDHC или SDXC поддерживает скорость передачи данных до 104 МБ / с. Похоже, что этот стандарт не содержит каких-либо показателей, связанных с производительностью, когда дело доходит до скорости записи, только скорости чтения, что немного странно. Вам также понадобится устройство, поддерживающее новые карты памяти UHS-I, чтобы воспользоваться преимуществами новых, более быстрых карт, хотя они полностью обратно совместимы с устройствами SDHC и SDXC, если вы используете правильный тип памяти для твое устройство.

Другая часть стандарта UHS — это символ, который выглядит как большая буква U с цифрой 1 в нем. Эта маркировка также присутствует на картах SDHC и SDXC и указывает на то, что карта соответствует уровням производительности UHS Speed ​​Class 1. SD Association не раскрывает, какой будет самый низкий уровень производительности записи для этого типа карт, но карты должны быть достаточно быстрыми для записи видео в реальном времени непосредственно на карты. Поскольку лучшие потребительские видеокамеры AVCHD предлагают скорость передачи данных 24 Мбит / с или около 3 МБ / с, требования к производительности должны как минимум превышать это значение.

Единственная проблема на данный момент заключается в том, что не так много устройств, поддерживающих SDXC для начала, и еще меньше устройств, поддерживающих эти новые стандарты. Вы также не можете использовать карты UHS в существующих устройствах, так как карты не имеют обратной совместимости. Опять же, учитывая, сколько стоит карта SDXC на 64 ГБ, это не проблема для большинства потребителей, но карты SDHC на 32 ГБ начинают становиться доступными, хотя новые более быстрые карты, вероятно, будут иметь более высокую цену. S | A

Следующие две вкладки изменяют содержимое ниже.

: Классификация односемейного жилья, построенного или строящегося для продажи подрядчиком, как односемейного жилья, занимаемого собственником — Ограничения. :: Кодифицированные законы Южной Дакоты 2012 года :: Кодексы и статуты США :: Закон США :: Justia

10-13-45. Классификация односемейного жилья, построенного или строящегося для продажи подрядчиком, как односемейного жилья, занимаемого собственником — Ограничения.Любой подрядчик, который построил или строит дом для одной семьи с целью продажи жилища, которое будет использоваться как дом для одной семьи, может подать заявку на особую классификацию собственности для целей налогообложения в соответствии с §§ 10-13- 39-10-13-40,3 включительно, как индивидуальное жилое помещение, занимаемое собственником. В целях данного раздела односемейное жилище — это дом, квартира в кондоминиуме, жилой дом, состоящий из четырех или менее семейных единиц, таунхаус или городской дом, которые могут оцениваться и облагаться налогом как отдельная единица, включая прилегающую или отдельный гараж и земельный участок, на котором расположено строение, как указано в записях директора по выравниванию.Подрядчик может иметь не более четырех жилищ, классифицируемых как односемейные дома, занимаемые владельцами. Если какая-либо часть помещения занята или была занята, только та часть жилища, которая в настоящее время или ранее не занята, классифицируется как занимаемое собственником односемейное жилище. Подрядчик должен соблюдать условия применения, налагаемые на владельца-арендатора согласно §§ 10-13-39 — 10-13-40.3 включительно. Однако никакое жилище в соответствии с настоящим разделом не может быть классифицировано как односемейное жилище, занимаемое владельцем, более двух лет подряд.

Источник: SL 2009, глава 44, § 1.

Заявление об ограничении ответственности: Эти коды могут быть не самой последней версией. Южная Дакота может располагать более свежей или точной информацией. Мы не даем никаких гарантий относительно точности, полноты или адекватности информации, содержащейся на этом сайте, или информации, на которую есть ссылки на государственном сайте. Пожалуйста, проверьте официальные источники.

Классификация трафика | Citrix SD-WAN WANOP 11,4

Официальная версия этого контента на английском языке.Некоторая часть документации Citrix переведена на компьютер только для вашего удобства. Citrix не контролирует контент, переведенный на машинный перевод, который может содержать ошибки, неточности или неподходящий язык. Не дается никаких гарантий, явных или подразумеваемых, в отношении точности, надежности, пригодности или правильности любых переводов, сделанных с английского оригинала на любой другой язык, или того, что ваш продукт или услуга Citrix соответствует любому содержимому, переведенному с помощью машин. и любая гарантия, предоставленная в соответствии с применимым лицензионным соглашением с конечным пользователем, условиями обслуживания или любым другим соглашением с Citrix, что продукт или услуга соответствует какой-либо документации, не применяется в той степени, в которой такая документация была переведена на компьютер.Citrix не несет ответственности за какой-либо ущерб или проблемы, которые могут возникнуть в результате использования переведенного машинным способом содержимого.

DIESER DIENST KANN ÜBERSETZUNGEN ENTHALTEN, DIE VON GOOGLE BEREITGESTELLT WERDEN. GOOGLE LEHNT Jede AUSDRÜCKLICHE ОДЕР STILLSCHWEIGENDE GEWÄHRLEISTUNG В BEZUG АУФ DIE Übersetzungen AB, EINSCHLIESSLICH JEGLICHER GEWÄHRLEISTUNG МЭД GENAUIGKEIT, Zuverlässigkeit UND JEGLICHER STILLSCHWEIGENDEN GEWÄHRLEISTUNG МЭД MARKTGÄNGIGKEIT, МЭД EIGNUNG FÜR Einen BESTIMMTEN Zweck UND DER NICHTVERLETZUNG VON RECHTEN DRITTER.

CE SERVICE PEUT CONTENIR DES TRADUCTIONS FOURNIES PAR GOOGLE. GOOGLE EXCLUT TOUTE GARANTIE RELATIVE AUX TRADUCTIONS, EXPRESSE OU IMPLICITE, Y COMPRIS TOUTE GARANTIE D’EXACTITUDE, DE FIABILITÉ ET TOUTE GARANTIE IMPLICITE DE QUALITÉ MARCHANDE, D’ADÉQUATION D’REULER UN US.

ESTE SERVICIO PUEDE CONTENER TRADUCCIONES CON TECNOLOGA DE GOOGLE. GOOGLE RENUNCIA A TODAS LAS GARANTÍAS RELACIONADAS CON LAS TRADUCCIONES, TANTO IMPLÍCITAS COMO EXPLÍCITAS, INCLUIDAS LAS GARANTÍAS DE EXACTITUDONE, FIABILIDAD Y OTRAS GARANTÍAS PARTUS INPLCITAS DEERADIC UNDERIABIL EN

本 服务 可能 包含 Google 提供 技术 支持 的 翻译 。Google 对 这些 翻译 内容 不做 明示 或 暗示 的 保证 ， 包括 对 准确性 、 可靠性 的 任何 以及 适销 性 和 非 性的 任何 暗示 保证。

こ の サ ー ビ ス に は, Google が 提供 す る 翻 訳 が 含 ま れ て い る 可能性 が あ り ま す .Google は 翻 訳 に つ い て, 明示 的 か 黙 示 的 か を 問 わ ず, 精度 と 信 頼 性 に 関 す る あ ら ゆ る 保証, お よ び 商品性, 特定 目的 への 適合 性 、 第三者 の 権 利 を し な い こ と に 関 す る 的 保証 を 含 め 、 保証 し ま せ ん。

ESTE SERVIO PODE CONTER TRADUÇÕES FORNECIDAS PELO GOOGLE. О GOOGLE SE EXIME DE TODAS AS GARANTIAS RELACIONADAS COM AS TRADUES, EXPRESSAS OU IMPLÍCITAS, INCLUINDO QUALQUER GARANTIA DE PRECISÃO, CONFIABILIDADE E QUALQUER GARANTIA IMPLÍCITA DE COMERCIALIZAO, ADERAITA DE COMERCIALIZAO.

Управление классификацией | SirsiDynix

Уровни безопасности настраиваются для каждой организации клиента. Клиенты могут использовать уровни безопасности или определять новые протоколы безопасности в управлении классификацией.

С каждым уровнем безопасности в управлении классификацией клиенты могут ограничивать как элементы, возвращаемые в результатах поиска, так и элементы, которые посетитель может получить или просмотреть из коллекции. Уровни безопасности также могут быть установлены для медиа-ссылок и документов в библиотечной коллекции, что позволяет принимать широкие меры безопасности для всех материалов в библиотеке организации.Когда посетители обращаются к OPAC в поисках материалов, Управление классификацией гарантирует, что для просмотра и использования будут возвращены только те предметы, которые соответствуют уровню безопасности этого посетителя. Использование управления классификацией EOS освобождает персонал, занимающийся управлением знаниями, от хранения отдельных версий информации на основе уровня допуска или от редактирования результатов поиска для отдельных допустимых уровней.

ОСОБЕННОСТИ УПРАВЛЕНИЯ КЛАССИФИКАЦИЕЙ:

1. Управление доступом во всех фондах библиотеки
2. Интеграция с EOS.Веб-OPAC
3. Настройки безопасности по умолчанию
4. Доступны уровни безопасности для нескольких типов записей:
   1. Библиографический
   2. Товар

   .

   3. Отслеживание ссылок
   4. Патрон / Индивидуальный
   5. Веб-ссылки

Группы безопасности могут быть определены для управления классификацией:

Когда в вашей системе активно Управление классификацией, уровень безопасности, назначенный для элемента копирования, элемента, ERM или записи часто задаваемых вопросов, сравнивается с уровнями безопасности, выбранными для группы безопасности, назначенной клиенту.Сравнение определяет право посетителя проверить элемент, вернуть запись в поиске и перечислить / отобразить записи из индекса просмотра.

Дополнительные настройки в OPAC позволяют сравнивать группу безопасности для вошедшего в систему посетителя с уровнем безопасности браузера, чтобы определить, доступен ли просмотр поиска. Группа безопасности по умолчанию, определенная для OPAC, подавляет отображение записей с уровнями безопасности, отличными от тех, которые выбраны для группы безопасности по умолчанию.

Классификация и характеристики SAP: настройка и таблицы

В этой статье рассказывается, как обрабатывается Sap-классификация.

Он начинается с настройки характеристик и классов SAP, чтобы получить обзор классификации.

Вторая часть носит более технический характер и охватывает основные данные для классификации (например, AUSP).

В последней части объясняется, как обрабатывать характеристики в кодировании ABAP: как читать и обновлять характеристики.

Вы найдете ссылку на значение признака обновления программы ABAP в Sap: как обновить классификацию клиентов SAP.

Настройка характеристик SAP

Начнем с настройки характеристик SAP.

Основной Tcode для настройки признаков в SAP — CT04 и CL02 для настройки класса.

Пошаговая настройка классов и характеристик SAP

Путь для настройки характеристик:

• CT04: настройка характеристик SAP
• CL02: настройка классов SAP

Вы можете получить доступ к настройке кодов Tcodes непосредственно из стандартного меню SAP в разделе:
SAP Men> Общие для всех приложений компоненты> Система классификации> Основные данные

Введите новое значение для нового признака.Затем выберите тип данных.

Признак может иметь следующий тип:

• Символьный формат (заполните числа символами),
• Формат валюты,
• Формат даты,
• Числовой формат
• Или Формат времени.

Выберите присвоение значения: одно значение или несколько значений

Задайте для списка значений характеристик SAP в зависимости от сценария:

• Фиксированный список,
• для контрольной таблицы,
• для функционального модуля
• Или из Каталог Char.

Список значений можно найти в таблице CAWN .

Классификация SAP: получение и обновление

После того, как класс и его характеристики определены в SAP, давайте перейдем к тому, как назначить классификацию SAP для объекта SAP.
Для иллюстрации возьмем реальный образец.

Первый пример касается обработки классификации клиентов в SAP.

Кроме того, он объяснит, как назначить классификацию клиентов в SAP.Затем, как получить и обновить значения характеристик SAP Customer Classification.

В следующем примере рассматривается классификация материалов SAP.

Классификация клиентов в SAP

Чтобы получить доступ к классификации клиентов, перейдите к XD02 / 3, затем к Экстра и Классификация.

Чтение классификации клиентов SAP

Для чтения классификации можно использовать этот стандартный BAPI BAPI_OBJCL_GETDETAIL.

Тип класса и номер класса можно прочитать на экране классификации XD02 / 3:

Обновить признак классификации SAP

Обновлением классификации можно управлять с помощью стандартного bapi BAPI_OBJCL_CHANGE .
Не забудьте позвонить по номеру BAPI_TRANSACTION_COMMIT после обновления.

Классификация материалов в SAP

Классификация материалов в SAP — это тот же процесс и путь доступа для классификации поставщиков в SAP.

Таблица характеристик материалов SAP в SAP

Чтобы получить классификацию материалов SAP, выполните соединение между MARA-MATNR и AUSP-OBJEK.

Таблицы классификации SAP

Основные таблицы и поля классификации SAP

Наиболее импортируемые таблицы классификации SAP —

AUSP : в этой таблице сохраняется значение характеристики для одного бизнес-объекта (Клиент, материал)

AUSP-OBJEK относится к ключу бизнес-объекта, например к идентификатору клиента в таблице KNA1-KUNNR или к номеру материала из MARA-MATNR.

Значение характеристики можно найти в AUSP-ATWRT (нейтральное значение).

CABN : Эта таблица содержит свойство признака. Он пилотирует тип, описание… характеристики.

KLAH : Класс характеристики — это своего рода группировка / набор характеристик.

При работе в коде ABAP с характеристикой наиболее важные поля для извлечения значений классификации:

Список 9 соответствующих таблиц SAP

Таблицы классификации с дополнительной информацией.

Список важных классификационных таблиц SAP:

ТАБЛИЦА	ОПИСАНИЕ
KLAH	Данные заголовка класса
	9023 9023 Классы		CAWN	Характеристические значения
KLAH	Данные заголовка класса
KLAT	Классы: Long Texts KSSK	Таблица распределения: объект по классу
CABN	Характеристика
CABNT	Описание характеристик 0225	CAWN	Значения характеристик
AUSP	Значения характеристик

Запрос классификации SAP

Бесполезно пробовать SQVI для классификации.На самом деле AUSP-OBJEK вряд ли имеет такой же вид и длину, как MARA-MATNR или KNA1-KUNNR.

Новый вид между AUSP и KNA1 или MARA может решить проблему.

Чтобы упростить вашу жизнь, здесь можно выполнить соединение для получения данных о характеристиках в любом коде ABAP.

Соединение между CABN, AUST и KNA1 может быть следующим:

• AUSP-ATINN = CABN-ATINN
• CABNT-ATINN = CABN-ATINN
• KNA1-KUNNR = AUSP-OBJEK

Характеристики SAP F

Описание характеристик можно найти в таблице CABN / CABNT в поле CABNT-ATBEZ

Значения характеристик можно найти в таблице AUSP в поле AUSP-ATWRT для значения характеристики и AUSP для значения характеристики и AUSP для Значения данных.

Поле AUSP-OBJEK — это ключ объекта для характеристики (материал, клиент,…)

Пример кода обновления классификации клиентов SAP

Здесь пример программы ABAP для поддержания классификации клиентов в SAP.
Пожалуйста, проверьте эту ссылку, чтобы увидеть образец кода для создания или обновления характеристики.

Введена новая классификационная система SD-OCT для нарушений витреомакулярного интерфейса

26 августа 2013 г.

1 мин чтения

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписывайся

Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, попробуйте позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Хилио

TORONTO — Спикер представил новую международную систему классификации нарушений витреомакулярного интерфейса, основанную на визуализации оптической когерентной томографии в спектральной области.

Во время симпозиума OCTIPER, предшествовавшего собранию Американского общества специалистов по сетчатке глаза, Джей С.Duker, MD, , член редакционной коллегии OSN Retina, представил новую классификацию для витреомакулярной адгезии, витреомакулярной тракции, макулярного отверстия на всю толщину, ламеллярного макулярного отверстия и эпиретинальной мембраны на основе объективного анализа изображений SD-OCT.

Джей С. Дукер

«Что касается заболеваний витреомакулярного интерфейса, на самом деле есть только один метод визуализации, о котором вам нужно подумать, и это ОКТ в спектральной области», — сказал Дукер.

По его словам, все заболевания витреомакулярного интерфейса связаны с аномальной задней отслойкой стекловидного тела.«За последние пару лет мы стали понимать это намного лучше».

Международная группа из 10 специалистов по сетчатке глаза была созвана в Американском обществе специалистов по сетчатке в 2012 году для разработки новой системы классификации, сказал Дукер.

Целью новой классификации было создание простой в использовании и легко запоминающейся системы, объективно основанной исключительно на изображениях ОКТ, которые были бы клинически применимы, помогли бы сделать хирургические результаты более предсказуемыми и полезными в клинических испытаниях, сказал он. .

«Нам нужна была система классификации, которая позволила бы сетчатке глаза говорить на общем языке», — сказал Дукер. «Когда вы просматриваете литературу и смотрите на некоторые ярлыки, которые были нанесены этим различным заболеваниям, они непоследовательны, и трудно сказать, когда люди говорят об одном и том же».

Появление SD-OCT также дало врачам возможность визуализировать «клинически невидимые» структуры, такие как задний гиалоид, спайки стекловидного тела и небольшие кисты и отверстия сетчатки, сказал Дукер.

«SD-OCT неоценима для диагностики и лечения этих заболеваний», — сказал Дукер. «ОКТ позволяет визуализировать незаметные результаты, которые невозможно увидеть клинически».

Раскрытие информации: Дукер получает исследовательскую поддержку от OptoVue и Carl Zeiss Meditec и является консультантом ThromboGenics и Alcon.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписывайся

Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, попробуйте позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Хилио

Встреча Американского общества специалистов по сетчатке глаза

SEDCAR: IRS: P-12: NYSED

020000

0000

040000

060000

040000

040000

0000

040000

010000

.