Когда отключают аппарат искусственного дыхания: «Я провожу последние мгновения с умирающими от коронавируса»: исповедь медсестры

«Я провожу последние мгновения с умирающими от коронавируса»: исповедь медсестры

17 апреля 2020

Автор фото, AFP

Подпись к фото,

Врачам в реанимационном отделении часто приходится принимать нелегкие решения, в том числе — кого отключать от аппарата ИВЛ

Для многих пациентов с острой формой Covid-19 своевременное подключение к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ) — зачастую вопрос жизни и смерти.

Однако даже это устройство не гарантирует спасения, и медикам во всем мире приходится делать нелегкий выбор, отключая ИВЛ в тех случаях, когда надежды больше не остается.

«Отключать аппарат эмоционально очень тяжело и очень больно. Порой даже кажется, что я несу личную ответственность за чью-то смерть», — признается Хуанита Ниттла.

Хуанита родилась на юге Индии, но последние 16 лет работает в британской системе национального здравоохранения (NHS).

Она — старшая медсестра в отделении реанимации лондонской больницы Royal Free Hospital.

42-летняя Ниттла нередко оказывается в ситуациях, когда врачам не остается ничего другого, кроме как прекратить поддерживать жизнь пациента с помощью аппартов искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Для просмотра этого контента вам надо включить JavaScript или использовать другой браузер

Подпись к видео,

Один день в реанимации Лондона

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

Аппараты ИВЛ помогают поддерживать дыхание тяжелобольных с диагнозом Covid-19

Воля умирающего

Как-то в начале апреля, когда Хуанита пришла на утреннюю смену, начальник отделения сообщил, что ей придется прервать лечение пациента с Covid-19.

Пациентом оказалась тоже медсестра, женщина в возрасте за 50. Хуаните пришлось объяснять ее дочери, в чем будет заключаться эта процедура.

«Я постаралась заверить девушку, что ее мама не испытывает боли и ощущает себя вполне комфортно, а также спросила, есть ли у больной какие-то последние пожелания, в том числе и религиозного характера».

В палате реанимации койки стоят рядом друг с другом, и помимо умирающей пациентки Ниттлы там находились и другие больные, которые также были без сознания.

«Она лежала в боксе на восемь коек, там все — тяжелобольные. Я задернула занавеску и отключила звуковое оповещение у приборов».

Автор фото, Juanita Nittla

Подпись к фото,

Медсестрам в отделении реанимации за смену редко удается даже присесть

Весь медперсонал в палате замер на несколько минут.

«Медсестры замолчали, ведь человеческое достоинство и комфорт пациентов — наша первоочередная задача», — говорит Ниттла.

Потом она поднесла телефонную трубку к уху больной и дала дочери возможность сказать прощальные слова матери.

«Для меня это был просто телефонный звонок, но для ее семьи он имел огромное значение. Конечно, они хотели бы иметь возможность сделать видеозвонок, но, к сожалению, в реанимации запрещено пользоваться мобильными телефонами».

По просьбе родственников умирающей Хуанита включила на компьютере выбранный ими музыкальный видеоклип, а потом отключила аппарат ИВЛ.

«Я сидела рядом и держала ее за руки, пока она не скончалась», — рассказывает медсестра.

Автор фото, Juanita Nittla

Подпись к фото,

Многие больницы, в том числе и лондонская Royal Free, вынуждены были увеличить количество койкомест в отделениях реанимации

Решение о прекращении лечения и отключении от аппаратуры принимается группой медиков только после тщательной оценки состояния больного, его возраста, медицинской истории, реакции на курс лечения и шансов на выздоровление.

В случае с Ниттлой ее подопечная умерла через пять минут после отключения ИВЛ.

«Я видела как на мониторе стали мигать сигналы тревоги, а потом кардиограмма показала сплошную прямую линию на экране — сердце перестало биться».

Смерть в одиночестве

После этого медсестра отсоединила капельницы, подававшие в кровь больной седативные препараты.

При этом дочь пациентки, не зная о том, что происходит в палате, продолжала что-то говорить матери по телефону и читать молитвы. С тяжелым сердцем Ниттла вынуждена была взять трубку и сообщить, что все кончено.

Автор фото, AFP

Подпись к фото,

Многие пациенты больниц умирают в одиночестве, поскольку из-за карантина к ним не допускают родственников

Впрочем, по словам Хуаниты, со смертью больного ее обязанности не прекращаются.

«С помощью коллег я обмыла ее, завернула в белый саван и поместила тело в специальный мешок, но сперва нанесла на ее лоб изображение креста», — объясняет медсестра.

До эпидемии коронавируса родственники лично обсуждали с врачами процедуру прекращения терапии.

Прежде родным также разрешалось присутствовать в отделении реанимации при отключении поддерживающей жизнь аппаратуры. Однако в связи со сложившейся ситуацией в большинстве стран мира такая практика сейчас отменена.

«Горестно наблюдать, как люди умирают в одиночестве», — говорит Ниттла и признается, что, помогая умирающим, она сама лучше справляется с ситуацией.

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

В больницы продолжают прибывать все новые пациенты с коронавирусом

Нехватка коек

В связи с большим притоком пациентов реанимационное отделение больницы было расширено с 34 до 60 коек. Сейчас все они заняты.

В реанимации трудится целая армия из 175 медсестер.

«Обычно в реанимации соотношение один к одному, но сейчас на каждую медсестру приходится по трое больных. А если ситуация и дальше будет ухудшаться, то на каждую медсестру будет уже по шесть пациентов».

Автор фото, Juanita Nittla

У некоторых медсестер проявились симптомы коронавируса, и они ушли в самоизоляцию. Пришлось перепрофилировать медсестер других специальностей для работы в реанимации.

«Перед каждой сменой мы беремся за руки и говорим как мантру: «Пусть все будет хорошо». Мы присматриваем друг за другом, следим, чтобы все носили перчатки, маски и другие средства защиты», — говорит Ниттла.

Автор фото, Juanita Nittla

Подпись к фото,

Хуанита (в центре) с двумя коллегами в отделении реанимации

В больнице ощущается нехватка аппаратов ИВЛ, инфузионных насосов (для дозированного введения больным лекарств), кислородных баллонов и многих необходимых медикаментов.

К счастью, в Royal Free хватает средств индивидуальной защиты для всего персонала.

В отделении реанимации в среднем регистрируется одна смерть в день, это намного выше среднего уровня в период до пандемии.

«Это очень угнетает, — признается Ниттла, — У меня бывают ночные кошмары, я не могу заснуть, мне кажется, что я заражусь, я много общаюсь с коллегами, и все они боятся».

В прошлом году она несколько месяцев проболела туберкулезом и прекрасно знает, что возможности ее легких сильно ограничены. Но ей, как старшей медсестре, иногда приходится подавлять собственные страхи.

«Мне часто говорят, что я не должна бы выходить на работу, но ведь сейчас пандемия, и приходится обо всем забыть и делать свою работу».

«В конце смены я всегда думаю о пациентах, которые в этот день скончались, но я стараюсь переключиться на что-то другое, когда выхожу из стен больницы».

Снятие с искусственной вентиляции легких с использованием поддержки давлением или Т-образной трубки для попытки самостоятельного дыхания

Пациентам с тяжелым заболеванием легких, например, с острой дыхательной недостаточностью, может потребоваться инвазивная искусственная вентиляция легких через эндотрахеальную трубку или трахеостому до тех пор, пока их основное заболевание не будет либо вылечено, либо стабилизировано. Однако, как ранняя приостановка, так и задержка в снятии с искусственной вентиляции легких (ИВЛ), может привести к осложнениям, которые могут отсрочить снятие пациентов с ИВЛ и увеличить длительность пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и больнице. Предыдущие исследования и систематические обзоры позволяют предположить, что следует внедрить протокол снятия с ИВЛ для того, чтобы проводить ежедневную оценку пациентов, которые могут быть готовы к снятию с ИВЛ. Способность к спонтанному дыханию можно оценить с помощью теста спонтанного дыхания с использованием Т-образной трубки (Т-образный разветвитель) или с помощью уменьшения давления, создаваемого в дыхательных путях, чтобы обеспечить низкие уровни поддержки давлением (ПД) (от 5 до 10 см Н)₂О) После удаления эндотрахеальной трубки (экстубации) пациентов наблюдают и мониторируют в течение 48 часов. Если в течение этого периода не потребуется возобновления вентиляционной поддержки, считается, что снятие с ИВЛ прошло успешно. Для этого Кокрейновского систематического обзора мы провели поиск в базах данных медицинской литературы по июнь 2012 года и включили девять исследований с участием 1208 взрослых пациентов, которые находились на инвазивной искусственной вентиляции в течение, по меньшей мере, 24 часов. В этих испытаниях сравнивали поддержку давлением (ПД) и использование Т-образной трубки (622 пациента рандомизированы на применение ПД и 586 рандомизированы на использование Т-образной трубки). Не было четких доказательств, чтобы подтвердить, что ПД превосходила применение Т-образной трубки в отношении успешности снятия (отлучения) с ИВЛ, необходимости повторной интубации, смертности в ОИТ и других факторов, включая длительность пребывания в отделении долгосрочного отлучения, пневмонию и индекс быстрого поверхностного дыхания. У большего числа пациентов, которые получали ПД, тест спонтанного дыхания был успешным и дыхательная трубка была удалена. В отношении таких исходов, как частота дыхания и дыхательный объем, применение ПД превосходило использование Т-образной трубки в двух испытаниях. В трех исследованиях сообщили, что длительность снятия с ИВЛ была короче во время применения ПД, и в одном исследовании, в котором пациентам устанавливали Т-образную трубку, время снятия было короче. Из-за ограничений в дизайне исследований и неточности в оценках эффектов мы оценили качество доказательств как низкое. Мы провели повторный поиск в декабре 2013 года. Мы будем работать с любыми исследованиями, представляющими интерес, при обновлении обзора.

Прекращение механической вентиляции | «Гострі та невідкладні стани у практиці лікаря»

S. Caroleo, F. Agnello, K. Abdallah, E. Santangelo, B. Amantea

В 1993 г. на Конференции по механической вентиляции легких при участии Американского колледжа пульмонологов было установлено, что прекращение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – это процесс быстрого или постепенного прекращения механической вентиляции и возвращение пациента на спонтанную в связи с уменьшением дыхательной недостаточности [1]. Согласно данным двух мультицентровых исследований 

[2, 3], в 75% случаев ИВЛ можно прервать быстро и только в 25% случаев это следует делать постепенно. В связи с клинической сложностью и серьезным влиянием на исход решение прервать механическую вентиляцию легких является одной из самых сложных задач повседневной работы анестезиолога в блоке интенсивной терапии.

Этапы прекращения механической вентиляции
Прекращение ИВЛ проходит в два этапа: прекращение механической вентиляции и экстубация [4]. Обычно 

70-75% пациентов успешно экстубируются после уменьшения дыхательной недостаточности у пациента. В то же время 20-25% пациентов нуждаются в последующей ИВЛ в течение 24 часов, так как не могут дышать без механической поддержки – неудачное прекращение механической вентиляции [5]. Эта процедура считается успешной, если пациент находится в хорошем состоянии при спонтанном дыхании в течение 30-120 минут без или с минимальной механической поддержкой [2, 3, 6, 8]. Необходимость проведения повторной интубации в течение 24-72 часов расценивается как неудачная экстубация, наиболее частой причиной которой является дыхательная недостаточность, обычно возникающая из-за проблем экстрапульмонального характера [9]. Независимо от причины, возможность возникновения нарушения дыхания в течение 48 часов после экстубации вполне реальна [10]. Частота развития дыхательной недостаточности после экстубации – 5-25%. Она зависит от состояния пациента и от времени после прекращения механической вентиляции – 24, 48 и 72 часа [11, 14]. В блоках интенсивной терапии (педиатрических и взрослых) наиболее высокая частота повторных интубаций (до 10%), при наличии сопутствующих патологий – 5% (после травмы или в восстановительном периоде после перенесенных операций, в том числе кардиохирургических) [15, 18].

Показатели для прекращения механической
вентиляции легких
Показатели, которые следует оценить до попытки
отключения от аппарата ИВЛ
• Устранение или уменьшение влияния причины, вызвавшей дыхательную недостаточность

• Стабильность гемодинамики

• Приемлемая оксигенация

• Приемлемый неврологический статус

• Сохранение способности к удалению слизи и защите дыхательных путей

• Приемлемый уровень гемоглобина*

• Отсутствие жара*
Показатели, которые следует достигнуть для успешного отключения от аппарата ИВЛ
• Оксигенация (парциальное давление кислорода в артериальной крови [РаО₂] ≥ 60 мм рт. ст., насыщение артериальной крови О₂ [SаО₂] ≥ 90% с концентрацией О₂ [FiО₂] ≤ 0,40, отношение РаО₂/FiО₂ > 200 с положительным давлением в конце выдоха [РЕЕР] ≤ 5 см водн. ст.)

• Вентиляция (повышение парциального давления СО₂ [РаСО₂] ≥ 10 мм рт. ст. или снижение рН ≥ 0,10)

• Систолическое артериальное давление (АД) ≥ 90 или ≤ 180 мм рт. ст., увеличение или уменьшение ≤ 20%

• Частота сердечных сокращений (ЧСС) ≥ 50 или 

< 140 в минуту, увеличение или уменьшение ≤ 20%

• Частота дыхательных движений (ЧДД) ≥ 35 в минуту

• Никаких признаков дополнительной активности грудной клетки при дыхании (отсутствие парадоксального дыхания или использование дополнительной мускулатуры при дыхании)

• Отсутствие признаков возбуждения, чрезмерной депрессии или проявлений других психических расстройств

Примечание: *– эти показатели указывают некоторые авторы.

Существуют факторы риска проведения повторной интубации [10]. Риск развития спазма после экстубации с последующим проведением повторной интубации возрастает, когда разница между вдыхаемым и выдыхаемым объемами со спущенной манжетой составляет 

менее 110 мл или когда объем выдыхаемого воздуха составляет 12-16% от вдыхаемого [19, 22]. Риск проведения повторной интубации увеличивается, когда кашлевая активность пациента снижена (максимальная скорость выдоха < 60 л/мин) и имеется повышенная секреция слюны (> 2,5 мл/час в течение 2-3 часов перед экстубацией) [23, 24]. Риск может возрастать при комбинации указанных факторов с низким уровнем сознания (например, неудачная попытка выполнить простые словесные команды) [24]. Проведение повторной интубации связано с некоторыми трудностями: вентиляционной пневмонией, аритмией, ателектазом легких, 

инфарктом миокарда, цереброваскулярными заболеваниями. Уровень смертности возрастает в зависимости от периода времени после экстубации [25]. Использование специальных протоколов по прекращению ИВЛ и квалифицированный персонал помогут снизить частоту повторных интубаций [6, 26, 28].

Причины повторной интубации
• Обструкция верхних дыхательных путей

• Чрезмерная секреция в дыхательных путях

• Невозможность защиты дыхательных путей

• Сердечная недостаточность или ишемия

• Патологическое неврологическое состояние (энцефалопатия, делирий, кома)

• Дыхательная недостаточность (частое, поверхностное дыхание)

• Другие (желудочно-кишечное кровотечение, сепсис, судороги, необходимость хирургического вмешательства)

Факторы риска проведения повторной интубации
• Возраст (> 70 лет)

• Длительная механическая вентиляции перед экстубацией

• Анемия (гемоглобин < 10 г/дл, гематокрит < 30%)

• Обострение основного заболевания во время экстубации

• Длительное использование седативных и гипнотических препаратов

• Необходимость транспортировки пациента за пределы блока интенсивной терапии

Длительность прекращения ИВЛ
Прекращение ИВЛ может быть коротким или занимать большую часть периода механической вентиляции легких в зависимости от причины, которая потребовала проведения ИВЛ, и несоответствия между потребностью в вентиляции и возможностью дыхательной системы 

[4, 6, 29] (табл. 1). Нейромиопатия у пациента в критическом состоянии связана с развитием дыхательной недостаточности, лечение должно проводиться в блоке интенсивной терапии. Может возникнуть критическая полинейропатия (CIP), критическая миопатия (CIM) или комбинация этих двух состояний. Проведение электромиографии во время механической вентиляции легких в течение 5-7 дней помогает обнаружить неспецифические нейромышечные изменения в 50-100% случаев [30]. Согласно данным исследований, критические пациенты с CIP или CIM дольше находились на аппарате ИВЛ (табл. 2) [42]. Решение проблем, связанных с прекращением ИВЛ, является причиной отсрочки этого процесса. Данные многочисленных исследований показали, что значительное количество пациентов (около 50%), у которых произошла самоэкстубация в начальной фазе отключения аппарата ИВЛ, в дальнейшем не нуждались в механической поддержке. Другим важным фактором, препятствующим отключению от аппарата ИВЛ, является использование седативных препаратов. Данные исследования показали, что проведение ежедневной седации, согласно протоколам, уменьшает продолжительность механической вентиляции в отличие от случаев, когда седация проводилась по решению врача-анестезиолога [48]. С одной стороны, ненужное продолжение механической вентиляции увеличивает риск развития осложнений: бронхиальных инфекций, баротравм, гемодинамических нарушений, повреждения трахеи, повреждения кислородом легочной ткани. С другой стороны, при раннем прекращении механической вентиляции может быть необходима повторная интубация, которая, в свою очередь, повышает уровень заболеваемости [49] и смертности [49, 50], увеличивает срок пребывания в блоке интенсивной терапии и вероятность проведения длительной вспомогательной кислородной терапии [25].

Существует мнение клиницистов о том, что принятие решения о прекращении ИВЛ должно быть основано на состоянии пациента, протоколе лечения, длительности проведения ИВЛ, наличии осложнений и стоимости пребывания в блоке интенсивной терапии [6]. Касательно этой точки зрения последние исследования показали, что использование компьютерной системы ИВЛ способно сократить продолжительность отключения от аппарата искусственного дыхания [52]. Эта система основана на опыте анестезиологов, направлена на проведение ИВЛ с поддержанием необходимого давления, с или без РЕЕР. Она способна распознавать клинические данные и корректировать механическую поддержку интубированных пациентов и пациентов с трахеостомой. Эта система позволяет постепенно снижать ее уровень в зависимости от ритма дыхания пациента и его возможности спонтанно дышать, что оценивается автоматически (длительное 

измерение частоты дыхания, дыхательног объема [ДО] и конечного объема СО₂). Преимущество этой системы состоит в возможности продолжительно адаптироваться к потребностям, тем самым обеспечивая улучшение состояния и взаимодействие пациента с аппаратом искусственного дыхания [53]. Данный метод позволяет, с одной стороны, сократить затраты на проведение механической вентиляции, с другой стороны, позитивно влияет на состояние больного. Известно соотношение между продолжительностью механической вентиляции легких и выживаемостью [55, 56].

Пример протокола отключения от аппарата ИВЛ
Оценка клинического состояния больного, находящегося в блоке интенсивной терапии, проводится ежедневно. Отключение от аппарата ИВЛ можно начинать, если:

• Причина дыхательной недостаточности устранена или будет устранена, SаО₂ ≥ 90%, FiО₂ ≤ 0,40 и РЕЕР

≤ 5 см водн. ст.

• Стабильность гемодинамики (АД > 90 и < 160 мм рт. ст., ЧСС < 125 и > 60 в минуту, отсутствие аритмий)

• Температура тела < 38 °С

• Гемоглобин ≥ 8 г/дл

• Отсутствие нарушений электролитного баланса

• Пациент реагирует на простые команды и не требует введения высоких доз седативных препаратов

• Неврологические пациенты с внутричерепным давлением < 20 мм рт. ст., по шкале Глазго > 8 баллов, церебральное перфузионное давление > 60 мм рт. ст.

Если состояние больного отвечает всем вышеперечисленным критериям, можно переводить его на спонтанное дыхание с Т-образным тройником или на режим вентиляции с заданным давлением (PSV) (поддерживающее давление – 7 см водн. ст., РЕЕР ≤ 5 см водн. ст.) в течение 

30-120 минут

Следующие критерии указывают на несостоятельность спонтанного дыхания:

• ЧДД > 35 в минуту с клиническими признаками недостаточности (АД < 90 или > 160 мм рт. ст., ЧСС ≥ 140 в минуту), повышение показателей на 25%, острая аритмия, потеря сознания, острое состояние тревоги, возбуждение

• Гипоксия, с РаО₂ < 60 мм рт. ст., с О₂ ≤ 4 л/мин

• Ацидоз, рН ≤ 7,3

Протоколы по прекращению ИВЛ: необходимы ли они?
Протокол о прекращении ИВЛ – это алгоритм запланированных действий, которые проводятся при определенных параметрах пациента. Согласно протоколу, анестезиолог в утреннее время проводит попытки перевести пациента на спонтанное дыхание или переводит на дыхание с минимальной механической поддержкой, при этом оценивает и собирает данные о состоянии пациента. Затем следует период отдыха, который может перейти в начальный период отключения от аппарата ИВЛ. Команда обычно состоит из анестезиолога, медсестры и терапевта [8, 57, 58]. Согласно данным нескольких исследований, которые проводились с 1996 г., соблюдение протокола уменьшает время отключения от аппарата, а также положительно влияет на состояние пациента. Последние литературные обзоры и статьи критикуют некоторые аспекты этих протоколов [63, 65]. Например, то, что врач должен сопоставить действия протокола, личный опыт и состояние конкретного пациента [65].

При данном состоянии отключение от аппарата ИВЛ будет проводиться с минимальным поддерживающим давлением, с ЧДД от 25 до 30 в минуту и изменениями клинического состояния. Поддерживающее давление будет снижено насколько это возможно в соответствии с состоянием пациента (РЕЕР ≤ 5 см водн. ст.). Если состояние позволяет, можно еще раз провести попытку отключения от аппарата ИВЛ. Экстубацию следует проводить согласно шкалам Коплина и Кемиса. 

Шкала Коплина и Кемиса
Спонтанный кашель (пробуждение пациента) или кашель при отсасывании слизи (модифицировано Кемисом):

0 – кашля нет;

1 – едва слышный кашель;

2 – четко слышный кашель;

3 – тяжелый кашель.

Для экстубации количество баллов ≥ 2

Частота отсасывания (при наличии обильной мокроты) в течение последних 4 часов (модифицировано Коплином):

0 – отсутствие отсасывания;

1 – 1 отсасывание;

2 – 2 отсасывания;

3 – 3 и более отсасывания.

Для экстубации количество баллов ≤ 2

Подходы
Существует два противоположных подхода к принятию решения об отключении от аппарата искусственного дыхания: 

1) Консервативный подход (при полном выздоровлении). Отключение от аппарата ИВЛ проводится, когда все физиологические параметры, которые были изменены во время болезни, пришли в норму. Существует множество разнообразных показателей, которые следует оценить перед отключением от аппарата ИВЛ. Прекращение ИВЛ проводится постепенно, с уменьшением механической поддержки в течение нескольких часов или дней для избежания резкого ухудшения состояния пациента (менее стрессовый подход) [58, 66].

2) Агрессивный подход. Отключается ИВЛ и пациент начинает самостоятельно (спонтанно) дышать. При ухудшении состояния проводится повторная интубация, однако существуют разные понятия об ухудшении состояния. При этом подходе любая задержка отключения от аппарата ИВЛ с момента, когда пациент может дышать самостоятельно, может вызвать разные осложнения [66, 67].

В настоящее время не существует четких определений, когда нужно использовать тот или другой подход, хотя широко распространенным считается подход с быстрым отключением от аппарата ИВЛ и прекращением седации, что значительно снижает вероятность развития осложнений, сокращает время пребывания в блоке интенсивной терапии и расходы больницы [48].

Методы отключения от аппарата ИВЛ
Можно использовать разные режимы вентиляции легких во время отключения от аппарата ИВЛ. Наиболее часто используются: синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV), вентиляция с заданным давлением (PSV), продолжительная вентиляция с положительным давлением (СРАР) и спонтанная вентиляция с тройником.

Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция
При этом режиме в течение минуты совершается несколько дыхательных движений: спонтанная вентиляция чередуется с механической. Принудительные дыхательные движения могут быть ограничены потоком или давлением. Есть возможность программировать уровень механической поддержки: одно спонтанное дыхательное движение и одно механическое. Первоначально ЧДД равна половине частоты, которая использовалась при контролируемой вентиляции, без изменений вдыхаемого потока и ДО. Затем в зависимости от состояния пациента ЧДД постепенно сокращается на 2-4 вдоха в минуту. Экстубация может проводиться, когда пациент клинически стабилен в течение 2 часов с ЧДД 4-5 в минуту. Теоретические преимущества данного режима состоят в том, что существует широкий спектр комбинаций (полная и частичная механическая поддержка и ее отсутствие) для того, чтобы успешно перевести пациента с полной механической вентиляции на спонтанное дыхание [58, 68, 69]. Однако пересмотр этого метода показал, что по сравнению с режимом PSV или при использовании тройника [2, 3] длительность отключения от аппарата ИВЛ значительно больше. Успешность проведения экстубации оценивается в течение 14-21 дня. Одной из проблем данного режима является дополнительная работа при дыхании, что связано с функцией клапанных систем, сопротивлением в контурах и работой увлажнителя. Также трудностью является нестабильность синхронизации дыхания между пациентом и аппаратом ИВЛ, с чем связано возрастание дополнительной работы при дыхании (было выяснено после проведения электромиографии диафрагмы) [70, 71].

Вентиляция с заданным давлением 
Это – режим вентиляции с ограниченным давлением и потоком. При этом в течение всего периода вдоха поддерживается заданное давление. Когда поток вдыхаемого воздуха достигает определенного порога, начинается акт выдоха. Также используется вентиляция с положительным давлением на выдохе в зависимости от состояния пациента. При использовании поддерживающего давления пациент, взаимодействуя тем или иным способом с аппаратом ИВЛ, определяет ЧДД, работу при дыхании, ДО в соответствии со своими потребностями и в зависимости от сопротивления дыхательных путей 

[58, 68, 69]. Данные характеристики требуют хорошей синхронизации между пациентом и аппаратом ИВЛ [58]. Режим вентиляции с заданным давлением значительно уменьшает работу при дыхании, что вследствие уменьшает потребление кислорода дыхательными мышцами при отключении аппарата ИВЛ и повышает эффективность спонтанного дыхания [72]. Это связано с тем, что поддерживающее давление снижает работу при дыхании, создавая достаточный поток кислорода, и дополнительную работу, связанную с сопротивлением эндотрахеальной трубки, клапана вдоха и контура вентиляции [73, 74]. Изначально устанавливается уровень поддерживающего давления, при котором пациент чувствует себя комфортно. Согласно клиническим данным, наиболее оптимальный уровень поддерживающего давления создается при ЧДД 25-30 в минуту [2, 3]. При PSV уровень поддерживающего давления снижают на 2-4 см водн. ст. в зависимости от состояния пациента. Для того чтобы провести экстубацию без промежуточных этапов (Т-образный тройник), следует достигнуть уровня поддерживающего давления ≤ 8 см водн. ст. или при использовании РЕЕР ≤ 5 см вод. ст. [58]. Анализ преимуществ данного режима вентиляции показал, что его эффективность практически соответствует эффективности использования тройника во время отключения от аппарата ИВЛ и пребывания в блоке интенсивной терапии даже у самых тяжелых пациентов (с хроническими обструктивными заболеваниями легких) [60]. Данные всех исследований показывают, что использование синхронизированной принудительной перемежающейся вентиляции имеет наименьший потенциал.

Продолжительная вентиляция с положительным давлением
При данном режиме в конце фазы выдоха присутствует постоянное положительное давление, что стимулирует спонтанное дыхание. Данный метод снижает работу легких при дыхании и полностью синхронизирует дыхание больного и аппарата ИВЛ [76, 78]. Этот режим обычно используют для отключения от аппарата ИВЛ пациентов с заболеваниями сердца и с хроническими обструктивными заболеваниями легких. В данный момент очень мало научных данных о более физиологичных методах [79].

Спонтанное дыхание с помощью Т-образного тройника

Данный режим позволяет чередовать периоды дыхательных усилий и периоды отдыха. Система обладает низким сопротивлением потоку воздуха, а также за счет того, что нет клапанов и контуров, отсутствует дополнительная работа при дыхании [58]. С помощью этой системы проверяют возможность пациента дышать самостоятельно [80].

Показатели при отключении аппарата ИВЛ
При отключении от аппарата ИВЛ следует оценить показатели оксигенации, газообмена, работы при дыхании. Кроме их прогностической ценности, они должны обладать двумя основными качествами: простотой измерения (возможность измерения у постели больного) и высокой их воспроизводимостью, которую снижают некоторые датчики. Аппарат ИВЛ измеряет минутный объем, максимальное давление и отрицательное усилие на вдохе, давление в ротовой полости за 100 мс от начала вдоха, статический комплайенс. ЧДД, оксигенация, ДО, соотношение ЧДД и ДО измеряют в короткий период спонтанного дыхания (табл. 3).

Несмотря на сложность разных прогностических показателей, соотношение ЧДД/ДО является наиболее точным и простым в использовании [81, 83]. Если возникает несоответствие между работой при дыхании и мышечной активностью, дыхание становится учащенным, но поверхностным. Такой тип дыхания, часто возникающий при неудачно проведенном отключении от аппарата ИВЛ, может появиться из-за следующих факторов: 

беспокойство, женский пол, неподходящий диаметр эндотрахеальной трубки, наличие сепсиса или пневмонии, пожилой возраст, положение больного, предшествующие заболевания дыхательных путей. В некоторых исследованиях учитывались другие прогностические показатели: отличия между группами пациентов, преобладание успешного отключения от аппарата ИВЛ, продолжительность механической вентиляции перед отключением аппарата ИВЛ, показатели успешного и неуспешного отключения от аппарата ИВЛ, методы по измерению 

и пороговые значения, которые также были связаны с соотношением ЧДД/ДО (наиболее простой в измерении и не зависящий от усилий пациента показатель). Несколько раз пересматривалось время, требуемое для точной оценки ЧДД/ДО. До сих пор существуют противоречивые мнения по поводу практичности данного показателя. Перед проведением экстубации или при уменьшении механической поддержки необходимо в первые 30 или 60 минут провести оценку этого показателя. Становится очевидным, что если необходимые при отключении аппарата ИВЛ показатели отрицательные, это не может служить поводом для отсрочки экстубации, тем более, если проведение экстубации требуется по клиническим показаниям. Необходимо, чтобы врачи знали пороговые значения этих показателей и могли их использовать в каждом конкретном случае [81, 83].

Роль неинвазивной механической вентиляции
Длительная эндотрахеальная интубация, а также длительная инвазивная механическая вентиляция могут стать причиной развития некоторых осложнений, которые влияют на прогноз пациента [31, 41, 49, 50].

Из этого следует вывод, что, с одной стороны, врачи должны избегать интубации, а, с другой стороны, уменьшить продолжительность инвазивной механической вентиляции, если это возможно. Особое внимание следует уделить пациентам, у которых отключение от аппарата ИВЛ сопряжено с определенными трудностями (например, при хронических обструктивных заболеваниях легких). Последние исследования показали, что использование неинвазивной механической вентиляции у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ) равносильно инвазивным методикам, она снижает работу диафрагмы и улучшает газообмен (можно использовать как альтернативу интубации) [84]. Кроме того, что неинвазивная механическая вентиляция легких помогает избежать проведения интубации, она также значительно укорачивает время течения осложнений (нозокомиальная пневмония, септический шок и т. д.), снижает длительность нахождения на ИВЛ, уменьшает время пребывания в блоке интенсивной терапии, снижает уровень смертности [85, 86]. Но также существует опасность развития дыхательной недостаточности в постэкстубационном периоде среди пациентов, которым проводилась неинвазивная механическая вентиляция (кроме пациентов с обструктивными заболеваниями легких) [87].

Оценивая все факты за и против использования неинвазивной ИВЛ, мы рекомендуем применять ее у пациентов с ХОЗЛ, а также с декомпенсированной сердечной недостаточностью. Однако ее нельзя использовать (или использовать ограничено) у других пациентов [84, 88].

Роль трахеостомии
Трахеостомия – это врачебная манипуляция, которая проводится пациентам, нуждающимся в длительной механической вентиляции, или при трудностях с отключением аппарата ИВЛ. Цель – уменьшить сопротивление дыхательных путей и мертвое пространство, создаваемое эндотрахеальной трубкой, улучшить самочувствие больного. Трахеостомия также позволяет проводить энтеральное питание и удалять эндотрахеальную трубку, которая является раздражителем для ротовой полости и глотки [89, 91]. В среднем трахеостомию проводят 10% пациентов в отделении интенсивной терапии [92]. 

Большинство споров вызывает вопрос о раннем проведении трахеостомии с учетом клинической картины [93, 94].

Касательно самой процедуры, то чрескожный метод уже заменил хирургические манипуляции [95]. Для того чтобы уменьшить вероятность развития осложнений, следует четко выбрать необходимый метод с учетом клинической картины и опыта врача [95, 96].

Роль реабилитации
Реабилитация в блоке интенсивной терапии – это многофункциональная терапевтическая программа, которая направлена на улучшение физического состояния и восстановление нормальных жизненных функций [97]. 

В реабилитационную бригаду должны входить: врач-

реаниматолог, пульмонолог (как консультант), физиотерапевт, квалифицированная медсестра, психолог, фармацевт, нутрициолог, социальный работник и кто-то из членов семьи больного. Данная организация процесса позволяет планировать терапевтические мероприятия (терапевтические протоколы), которые влияют на физиологические величины. Терапевтический подход может варьировать от простой пассивной мобилизации до управления параметрами и режимами вентиляции для успешного отключения от аппарата ИВЛ [59, 98].

Целью реабилитации критических пациентов является обеспечение минимальной зависимости от ИВЛ, предотвращение длительной обездвиженности, обеспечение необходимых физических нагрузок [98].

Было проведено недостаточно рандомизированных контролируемых исследований по организации реабилитации у пациентов в критическом состоянии, однако широко известно, что проведение реабилитации пациентов, которые длительное время пребывают в блоке интенсивной терапии, очень важно.

Заключение
Каждый пациент, которому была проведена интубация, должен ежедневно осматриваться врачами блока интенсивной терапии. Врач-анестезиолог должен оценивать возможность прекращения или уменьшения времени проведения ИВЛ, использования седативных препаратов и сокращения времени пребывания в блоке интенсивной терапии [58]. Попытки отключения пациента от аппарата ИВЛ должны проводиться с помощью тройника или вентиляции с заданным давлением (поддерживающее давление 

7-8 см водн. ст. ± РЕЕР ≥ 4 см водн. ст.) и длиться от 

30 до 120 минут [24]. Использование протоколов и показателей отключения пациента от аппарата ИВЛ должно помочь в принятии решения для прекращения ИВЛ. Отключение от аппарата ИВЛ действительно является ответственным моментом, когда врач-анестезиолог использует все свои знания для улучшения состояния больного и его дальнейшего прогноза [6, 65, 81, 83].

¹ Unit of Anesthesia and Intensive Care, Mater Domini Hospital, Catanzaro, Italy.
² Specialization School in Anesthesia and Intensive Care, Magna Graecia University, Catanzaro, Italy.
³ Unit of Anesthesia and Intensive Care, Department of Clinical and Experimental Medicine, Magna Graecia University, Catanzaro, Italy.

Литература
1. Slutsky A.S. Mechanical ventilation. American College of Chest Physicians’ Consensus Conference // Chest. – 1993. – Vol. 104. – 

P. 1833-1859.

2. Esteban A., Frutos F., Tobin M.J., Alia I., Solsona J.F., Vallverdu I. et al. A comparison of four methods of weaning patient from mechanical 

ventilation // N Engl J Med. – 1995. – Vol. 332. – P. 345-350.

3. Brochard L., Rauss A., Benito S., Conti G., Mancebo J., Rekik N. et al. Comparison of three methods of gradual withdraw al from ventilatory 

support during weaning from mechanicalventilation // Am J Respir Crit Care Med. – 1994. – Vol. 150. – P. 896-903.

4. Alia I., Esteban A. Weaning from mechanical ventilation // CritCare Med. – 2000. – Vol. 4. – P. 72-80.

5. Esteban A., Alia I., Gordo F., Fernandez R., Solsona J.F., Vallverdu I. et al. Extubation outcome after spontaneous breathing 

trials with T-tube or Pressure Support Ventilation // Am J Respir Crit Care Med. – 1998. – Vol. 156. – P. 459-465.

6. Ely E.W., Baker A.M., Dunagan D.P., Burke H.L., Smith A.C., Kelly P.T. et al. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously // N Engl J Med. – 1996. – Vol. 335. – P. 1864-1869.

7. Esteban A., Alia I., Tobin M.J., Gil A., Gordo F., Vallverdu I. et al. Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation // Am J Respir Crit Care 

Med. – 1999. – Vol. 159. – P. 512-518.

8. A Collective Task Force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Evidence based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support. Section I: Guidelines // Chest. – 2001. – Vol. 120. – P. 375-395.

9. Vallverdu I., Calaf N., Subirana M., Net A., Benito S., Mancebo J. Clinical characteristics, respiratory functional parameters and outcome of a two hour T-piece trial of patients weaning from mechanical ventilation // Am J Respir Crit Care Med. – 1999. – Vol. 158. – P. 1855-1862.

10. Epstein S.K. How common is post extubation respiratory failure and unplanned extubation and what are its consequences / Proceedings of the International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Weaning from Mechanical Ventilation. – 2005. – April 28-29. – Budapest, Hungary.

11. Esteban A., Frutos-Vrvar F., Ferguson N.D., Arabi Y., Apezteguia C., Gonzalez M. et al. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation // N Engl J Med. – 2004. – Vol. 350. – P. 2452-2460.

12. Epstein S.K. Endotracheal extubationn // Respir Care Clin N Am. – 2000. – Vol. 6. – P. 321-360.

13. Epstein S.K. Extubation // Respir Care. – 2002. – Vol. 47. – P. 483-492.

14. Epstein S.K. Decision to extubate // Intensive Care Med. – 2002. – Vol. 28. – P. 535-546.

15. Rady M.Y., Ryan T. Perioperative predictors of extubation failure and the effect on clinical outcome after cardiac surgery // CritCare Med. – 1999. – Vol. 27. – P. 340-347.

16. Daley B.J., Garcia-Perez F., Ross S.E. Reintubation as an outcome predictor in trauma patients // Chest. – 1996. – Vol. 110. – P. 1577-1580.

17. Demling R.H., Read T., Lind L.J., Flanagan H.L. Incidence and morbidity of extubation failure in surgical intensive care patients // Crit Care Med. – 1988. – Vol. 16. – P. 573-577.

18. Engoren M., Buderer N.F., Zacharias A., Habib R.H. Variables predicting reintubation after cardiac surgical procedures // Ann ThoracSurg. – 1999. – Vol. 67. – P. 661-665.

19. Miller R.L., Cole R.P. Association between reduced cuff leak volume and postextubation stridor // Chest. – 1996. – Vol. 110. – 

P. 1035-1040.

20. De Bast Y., de Backer D., Moraine J.J., Lemaire M., Vandenborght C., Vincent J.L. The cuff leak test to predict failure of tracheal extubation for laryngeal edema // Intensive Care Med. – 2002. – Vol. 28. – P. 1267-1272.

21. Jaber S., Chanques G., Matecki S., Ramonatxo M., Vergne C., Souche B. et al. Post-extubation stridor in intensive care unit patients. Risk factors evaluation and importance of the cuff-leak test // Intensive Care Med. – 2003. – Vol. 29. – P. 69-74.

22. Sandhu R.S., Pasquale M.D., Miller K., Wasser T.E. Measurement of endotracheal tube cuff leak to predict post-extubation stridor and need for reintubation // J Am Coll Surg. – 2000. – Vol. 190. – P. 682-687.

23. Smina M., Salam A., Khamiees M., Gada P., Amoateng-Adjepong Y., Manthous C.A. Cough peak flows and extubation outcomes // Chest. – 2003. – Vol. 124. – P. 262-268.

24. Salam A., Tilluckdharry L., Amoateng-AdjepongY., Manthous C.A. Neurologic status, cough, secretions and extubation outcomes // Intensive Care Med. – 2004. – Vol. 30. – P. 1334-1339.

25. Epstein S.K., Ciubotaru R.L. Independent effects of etiology of failure and time to reintubation on outcome for patient failing extubation // Am J Respir Crit Care Med. – 1998. – Vol. 158. – P. 489-493.

Полный список литературы, включающий 55 пунктов,
находится в редакции.

Minerva anastesiologica 2007, 73: 7-8.

Врачи рассказали, какие осложнения приводят к смерти пациентов на ИВЛ

Процедура искусственной вентиляции легких может приводить к осложнениям COVID-19. Ученые из Португалии и Нидерландов выяснили, что в 23% случаев пациенты на ИВЛ сталкиваются с грибковыми поражениями легких, что на четверть увеличивает риск смерти. Врачи уточнили, что причинами развития этой патологии может стать как механическое повреждение, так и последствия медикаментозной терапии COVID-19.

Пациенты с COVID-19, находящиеся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в 23% случаев сталкиваются с грибком, поражающим легкие. Об этом сообщили специалисты научно-исследовательского института наук о жизни и здоровье Университета Минью в Португалии, а также медики отделения внутренней медицины Медицинского центра Университета Радбоуд Нидерландов. Соответствующее исследование было опубликовано на портале mdpi.com.

Ученые обнаружили, что на ИВЛ у некоторых пациентов с коронавирусом развивается легочный аспергиллез — заболевание, вызванное грибами рода Aspergillus: у 60 из 257 обследованных ими больных COVID-19 (23,3%) образцы мазка из горла показали наличие этой грибковой инфекции.

Aspergillus повышает летальность среди пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии на 16–25%, заявил в середине ноября на XXIII Кашкинских чтениях заведующий кафедрой клинической микологии, аллергологии и иммунологии СЗГМУ имени И.И. Мечникова Николай Климко.

Он добавил, что кроме Aspergillus, у некоторых больных на ИВЛ развивается грибковый сепсис, вызванный грибами Candida. По словам врача, это происходит довольно редко — только в 1-2% всех случаев.

«Тем не менее летальность составляет 50%, то есть каждый второй умирает», — цитируют профессора «Известия».

Как объяснила «Газете.Ru» пульмонолог Анна Тимофеева, грибок на ИВЛ чаще всего развивается из-за сильных препаратов, которыми лечат больных с тяжелым течением COVID-19. «Ведь в реанимацию попадают пациенты, которые безуспешно лечились сначала в условиях амбулатория, затем в стационаре, а уж потом, исчерпав ресурсы медикаментозной поддержки, попали в реанимационные отделения с осложнениями, то есть все время на организм оказывалась массивная терапия», — сказала врач.

Она подчеркнула, что чаще всего на ИВЛ попадают пациенты с сопутствующими хроническими заболеваниями, из-за чего их организм также может быть истощен медикаментами. Так, некоторые лекарства позволяют бороться с симптомами, но в то же время подавляют иммунитет. «На фоне этого состояния начинается рост патологической флоры, в том числе и грибковой», — пояснила Тимофеева.

Как правило, такой эффект дает иммуносупрессивная терапия, которая проводится с целью подавления нежелательных иммунных реакций организма, указала пульмонолог Марина Казакова. Она рассказала «Газете.Ru», что такое лечение применяется в случае риска развития цитокинового шторма — гиперреакции иммунной системы.

Иммунолог Мария Польнер уверена, что приводить к развитию грибковых поражений могут и антибиотики.

Врач объяснила «Газете.Ru», что иногда причиной грибковых осложнений становится и сам аппарат ИВЛ. «Дело в том, что ИВЛ — сама по себе травматическая процедура. Она нарушает защитные свойства дыхательных путей, например, мукоцилиарный клиренс (когда реснитчатые клетки, выстилающие дыхательные пути, выводят патогенные организмы, — «Газета.Ru»)», — обратила внимание эксперт.

Также возможно формирование биопленки из микроорганизмов вокруг трубки аппарата ИВЛ, что затрудняет естественный ответ иммунитета больного — из-за нарушения защитной функции легких к уже имеющейся коронавирусной инфекции присоединяется и грибковое поражение.

Вместе с тем врач общей практики Анастасия Тараско сказала «Газете.Ru», что аппараты ИВЛ также нарушают естественные дренажные функции легких — механическое очищение воздуха в бронхах. «Это приводит к размножению патогенной микрофлоры, в том числе и грибковой», — отметила она.

Диагностировать грибковое осложнение не всегда удается вовремя — именно это и приводит к летальным исходам, добавила Мария Польнер.

«Симптомы грибковой инфекции (ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, учащения частоты сердечных сокращений, появление отделяемого из дыхательных путей) очень схожи и с самой коронавирусной пневмонией, и иногда для определения диагноза необходима рентгенография грудной клетки и бронхоскопия, что является сложными процедурами для человека в реанимации», — пояснила врач.

Анастасия Тараско рассказала, что помимо грибковых поражений, наиболее частым осложнением у пациентов на ИВЛ является внутрибольничная инфекция (любые клинически выраженные заболевания микробного происхождения, поражающие больного в стационаре).

«Это самые агрессивные и самые устойчивые к лекарствам патологии, свойственные больным, находящимся в реанимации. К счастью, у врачей уже есть четкий алгоритм, как бороться с такими заболеваниями», — подчеркнула специалист.

Нередко среди осложнений от ИВЛ встречаются бронхиты, трахеобронхиты, свищи гортани (механическое поражение гортани), а также кровотечения сосудов легких, что в некоторых случаях может стать для пациента фатальным.

«Как правило, такие осложнения происходят из-за нарушения техники проведения ИВЛ, поэтому от врача требуется максимально аккуратная и выверенная работа», — заключила медик.

Врач БСМП об аппаратах ИВЛ и о том, что ждет тех, кто не слушает рекомендации

Аппараты искусственной вентиляции легких с момента начала пандемии COVID-19 являются ключевым фокусом внимания мировых СМИ, политиков и экспертов от здравоохранения. ИВЛ может спасти жизнь тяжелобольных COVID-19, хоть и не гарантирует положительного исхода болезни. Сами по себе аппараты не лечат. Говорим с анестезиологом-реаниматологом из БСМП Ольгой Светлицкой о практике применения аппаратов ИВЛ, времени, которое пациент проводит подключенным к ним, шансах на выздоровление и проблемах у пациентов с лишним весом.

Ольга Светлицкая работает анестезиологом-реаниматологом в столичной Городской клинической больнице скорой медицинской помощи, является кандидатом медицинских наук, доцентом кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО. С ней мы разговаривали в прошедшую пятницу — удаленно, по телефону. Полностью запись интервью можно прослушать в новом выпуске нашего научно-популярного подкаста Oh, hi Mars! (Apple Podcasts, Google Podcasts, «Яндекс.Музыка», Telegram-канал, прямое скачивание). Ниже находится текстовая версия этого подкаста.

Для чего нужны аппараты ИВЛ

Аппарат искусственной вентиляции легких предназначен для принудительной подачи воздуха или воздушно-кислородной смеси в легкие пациента. Основная цель — насыщение крови кислородом и удаление углекислого газа. Аппарат помогает врачам моделировать процесс дыхания у пациента, который по каким-то причинам сам дышать не может. Причин может быть много. Далеко не всегда это связано с повреждением легких.

— Практически все пациенты с тяжелой травмой головного мозга априори находятся на ИВЛ, причем длительное время. При повреждении мозга нарушается работа так называемого дыхательного центра, который находится в продолговатом мозге, и, соответственно, нарушается центральная регуляция процесса дыхания. У пациента с черепно-мозговой травмой все хорошо с легкими, но дышать самостоятельно он не может, потому что поврежден дыхательный центр или нарушена его работа, и импульс, который инициирует процесс активного вдоха, просто не формируется.

Импульс, который все-таки формируется, может не проходить к дыхательной мускулатуре. Такое случается при травме шейного отдела позвоночника.

— Например, банальная травма при прыжке в воду вниз головой. Каждый год несколько человек в стране ломают шеи. Импульс формируется, с легкими все хорошо, и с мышцами все неплохо, но импульс из головного мозга не проходит к мышцам. Порой эти люди навсегда остаются жить рядом с этим аппаратом ИВЛ.

Также аппарат необходим при сочетании нервно-мышечных заболеваний. В качестве примера такого заболевания Ольга упомянула Стивена Хокинга, который страдал боковым амиотрофическим склерозом.

ИВЛ и пневмония

Любой вирус — это генетический материал в оболочке. Чтобы размножаться, ему надо внедриться в клетку хозяина. Для коронавируса такая клетка — это наш респираторный эпителий, который выстилает нижние дыхательные пути.

— Он попал в эту клетку, внедрился, и клетка начинает работать на вирус. Свои функции в организме она уже не выполняет. Если у нее была функция проводить кислород, то она уже не может этим заниматься. Она занята тем, что продуцирует генетический материал вирионов. Когда их становится очень много, то она просто лопается, и вирус распространяется на остальные клетки. В месте повреждения наступает воспаление, отек.

Чем больше поражено альвеол, тем хуже будет состояние пациента, тяжелее пневмония. Через дыхательное горло в альвеолы в наших легких поступает воздух. Альвеола оплетена густой сетью капилляров — сосудов с тонкой стенкой, через которую происходит диффузия газов. Простыми словами: через альвеолы в артериальную кровь поступает кислород, а из венозной крови уходит углекислый газ.

— Если у человека есть пневмония, это всегда воспаление на уровне альвеол. Они воспаляются, отекают, там скапливаются клетки, лейкоциты, из-за чего альвеолы утолщаются, разрушаются. В результате этого кислород не может пройти через альвеолу в кровь. Это проявляется в виде гипоксии — снижения уровня кислорода в артериальной крови. Это опасное состояние, при котором начинают страдать все органы и системы человека. Нам нужен кислород, чтобы жить.

Как отмечает Ольга Светлицкая, в таком случае необходимо искусственно повысить объем кислорода, поступающий в организм пациента.

— Когда мы подключаем пациента к аппарату ИВЛ, мы моделируем процесс дыхания. С одной стороны, мы освобождаем пациента от этой работы: его мышцам не надо сокращаться, на эту работу не надо тратить ценный кислород.

Атмосферный воздух состоит из кислорода всего на 21%. А потому при пневмонии с помощью аппарата ИВЛ удается увеличить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. Чем больше кислорода, тем больший его объем потенциально способен проникнуть в кровь.

— Поэтому перед тем, как перейти на ИВЛ, все пациенты проходят этап кислородотерапии, когда мы даем им подышать через назальные канюли (носовые катетеры). Это такая трубочка под носом (ее вы много раз видели в кино). Через нее подводят кислород. Сперва он попадает в баночку с чистой дистиллированной водой, увлажняется и дальше по канюлям подается человеку.

Благодаря этим канюлям концентрация вдыхаемого кислорода увеличивается до 40%. По словам Ольги, большинству людей с «ковидной» пневмонией на сегодня (интервью записывалось 17 апреля) достаточно носовых катетеров. С помощью лицевых масок поток кислорода можно увеличить до 60%.

— Если эти мероприятия не помогают, то единственный способ увеличить объем кислорода или создать другие параметры дыхания — это аппарат ИВЛ.

Также Ольга отметила, что в стране существует парк наркозно-дыхательных аппаратов — это частный вид ИВЛ-аппаратов. Они обычно стоят в операционных и нужны для общего наркоза. В отличие от стандартных аппаратов, у них есть система подачи газов, ингаляционных анестетиков. Теперь эти аппараты находятся в резерве, их можно перевести в парк обычных аппаратов ИВЛ.

Какие манипуляции производят с пациентом на ИВЛ

Ольга сразу отмечает, что в медицине не бывает легких и простых процедур — любая требует отработанных навыков и умений. Подключение к ИВЛ — некомфортная для пациента процедура.

— Изначально с первого этапа пациента переводят в медикаментозный сон. Некоторые называют это состояние искусственной комой. До момента пробуждения человек находится в этом состоянии, ему вводятся седативные лекарственные средства.

По опыту могу сказать, что большинство пациентов не помнят, что с ними происходило. Просыпаясь, они удивляются, не помнят всего, что с ними делали.

Процедура состоит из двух этапов. На первом проводится интубация трахеи, куда под визуальным контролем вводится дыхательная пластиковая трубочка. Этим всегда занимается только врач-анестезиолог-реаниматолог с помощью ларингоскопа. Прибор позволяет визуально наблюдать гортань, голосовые связки и вводить трубочку. На ее конце находится мешочек. Его раздувают, чтобы трубочка не выпала.

На втором этапе трубочка соединяется с респираторным контуром. Это трубки, которые идут непосредственно от аппарата. По ним пациенту подается воздушная смесь и удаляется отработанная. Затем врач (и только врач) выбирает режим и параметры работы аппарата ИВЛ: концентрацию кислорода, объем воздушной смеси и частоту ее подачи.

— Это может сделать только квалифицированный специалист, который разбирается в респираторной поддержке.

Медсестра может менять фильтры, просанировать больного, удалить мокроту из дыхательного контура. Но ни одна медсестра не может регулировать параметры ИВЛ.

— Необходимы очень глубокие знания по патофизиологии дыхания и кровообращения. Необходимо постоянно понимать, что происходит в организме человека, учитывать его индивидуальные особенности, особенности течения заболевания, повреждения легких.

Необходимо блестяще ориентироваться в кислотно-основном и газовом составе крови. Это практически навык врачей-анестезиологов-реаниматологов. Всему, что я перечислила, учатся если не годами, то месяцами. Обучить за два-три дня управлению режимами вентиляции, индивидуальному подбору невозможно.

Полежать на животе полезно?

За рубежом во многих больницах используют практику размещения пациентов, подключенных к ИВЛ, на животе. Так как площадь внутренней задней стенки легких больше, жидкость перетекает на переднюю стенку — таким образом удается повысить насыщенность крови кислородом.

Ольга отмечает, что так называемая прон-позиция стала рутинной практикой во всех реанимациях.

— По нашей службе мы прон-позицией пользуемся с 2009 года, когда у нас была вспышка гриппозной пневмонии. Мы рекомендуем использовать такую практику и в обычных перепрофилированных отделениях. Тем людям, которые, к сожалению, попадут с пневмонией в больницу, могут одним из первых этапов предложить лечь на живот. Это очень разумная тактика.

Появились научно доказуемые данные, что 16 и больше часов дают лучший эффект при тяжелом респираторном дистресс-синдроме в реанимации. Мы этим методом широко пользуемся для всех пациентов с COVID-положительной пневмонией. Таким образом перераспределяется вентиляционно-перфузионное отношение.

Ольга подчеркивает, что этот метод не лечит, но позволяет выиграть время для лекарственных средств, легче перенести эту патологию. После подключения к аппарату ИВЛ пациентов осторожно переворачивают на живот. Благодаря этому медики могут задать менее жесткие параметры вентиляции, лучше расправить легкие.

— Единственное, у нас есть сложность с людьми с большими животами и ожирением.

К сожалению, Беларусь находится на одном из почетных мест в мире по ожирению. Люди с пивным брюшком не могут лечь адекватно в эту позицию. Живот им будет мешать, он будет давить на диафрагму, еще больше поджимать легкие. Для таких полных людей, которые весят больше 120 килограммов, мы создаем возвышенное положение на койке.

Еще раз подчеркнем: от коронавирусной инфекции не существует лекарств с абсолютно доказанным лечебным эффектом. Есть экспериментальные препараты, в том числе и гидроксихлорохин, который недавно завезли в республику из Китая. Но, как и у любого экспериментального лечения, гарантий выздоровления нет. А в случае с гидроксихлорохином есть еще и ряд жестких побочных эффектов, которые могут доконать пациента.

Аппараты ИВЛ — это создание максимально идеальных условий для человека, чья иммунная система борется с вирусной атакой.

Сколько пациент остается на ИВЛ?

Ольга Светлицкая рассказывает, что респираторный дистресс-синдром требует ИВЛ не менее 7—10 дней, а то и несколько недель.

— Отсюда и исходит такая просьба или требование медработников по возможности оставаться дома. Мы умеем и неплохо лечим респираторный дистресс-синдром в нашей стране. И оборудования хватает. Но весь вопрос заключается в том, чтобы нагрузка на систему здравоохранения была адекватной. Человек с этим синдромом будет находиться на аппарате не день и не два — минимум неделю, а то и несколько это место будет занято.

ИВЛ — это не приговор. Достаточно большое число пациентов имеют перспективу поправиться. Безусловно, затрудняют их поправку хронические заболевания.

Если выполнять все, что говорят доктора, и вовремя все происходит, то шансы на поправку и возвращение к активной жизни достаточно велики.

Пневмония на дому — это не рискованно?

В середине апреля Минздрав выпустил приказ, согласно которому люди с легким и бессимптомным течением COVID-19, нетяжелыми и не коронавирусными пневмониями будут лечиться на дому. Не рискованный ли это шаг?

— Там же не всех отправят по домам. Группы риска не будут отправлять. Решение принимается осмысленно по ряду критериев. Если есть предпосылки, что пневмония может утяжелиться, или есть признаки, что это произойдет, то человека оставят в клинике. Будут учитываться и возраст, и сопутствующие заболевания, и анализы. У нас есть маркеры, которые говорят о вероятности тяжелого течения.

За такими пациентами будет осуществляться наблюдение, в любой момент они могут позвонить врачу. У них будет памятка по всем действиям.

— Это правильная тактика, которая используется во всех странах мира. Нагрузка на систему очень большая. И в первую очередь мы рассчитываем помочь тем, кто в нас нуждается. Я, как реаниматолог, это очень приветствую. Если у меня у каждой койки стоит аппарат ИВЛ, то я в первую очередь рассчитываю взять более тяжелых пациентов.

Аппаратов достаточно?

Ольга Светлицкая поясняет, что аппараты ИВЛ производят и в Беларуси. В клиниках стоят как отечественные, так и импортные устройства, различных марок и возможностей. Их достаточно.

— На сегодня у нас есть парк свободных аппаратов. Как реаниматологи, относимся к этому спокойно.

Как и в автомобильной индустрии, на рынке респираторной техники есть аппараты высокого и среднего класса. При большом желании вы одинаковую скорость можете развить и на Hyundai, и на Lexus. В хороших руках поедет и менее известная марка.

Аппарат ИВЛ высокого класса — это тот, в котором есть так называемый интеллектуальный режим ИВЛ. В таких есть возможность ввести массу пациента, расчетную потребность в дыхании, и он сам посчитает, сколько пациент будет дышать, с каким интервалом и так далее. Он сам определит, когда надо помочь пациенту, когда надо дать ему возможность самому вздохнуть.

Но это никак не умаляет возможности других аппаратов. Они работают так же хорошо.

— В среде анестезиологов очень развит такой принцип подставления плеча. Если что случается, работает вся бригада. Мы друг другу помогаем. Мы ждем, что кто-то придет помогать нам. Очень сложно работать в палатах, в костюмах, в масках. Очень плохо слышно, жарко. Мы нуждаемся в помощи, которая связана с уходом за пациентом.

Читайте также:

Важно знать:

Хроника коронавируса в Беларуси и мире. Все главные новости и статьи здесь

Наш канал в Telegram. Присоединяйтесь!

Быстрая связь с редакцией: читайте паблик-чат Onliner и пишите нам в Viber!

Самые оперативные новости о пандемии и не только в новом сообществе Onliner в Viber. Подключайтесь

Перепечатка текста и фотографий Onliner без разрешения редакции запрещена. [email protected]

как лечат самых тяжелых пациентов

На сегодня известно, что COVID-19 протекает у разных людей по разным сценариям. Одни могут и вовсе не заметить, что заразились, другие — перенести болезнь в легкой и среднетяжелой форме. К счастью, таких случаев большинство — более 80%. Но есть и тяжелые пациенты, требующие особого внимания медиков, те, которые нуждаются в кислородной поддержке. В каких случаях пациентов с дыхательной недостаточностью переводят на ИВЛ и как потом отлучают от аппарата, в интервью корреспонденту БЕЛТА рассказала доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО Ольга Светлицкая.

— На какие сутки обычно развивается коронавирусная пневмония, требующая серьезной медицинской помощи? Часто слышу, что поражение легких начинается еще до первых симптомов заболевания.

— Пневмония разной этиологии, в том числе ковидная, может развиться в любые сроки в пределах трех недель от момента инфицирования. Но в тех случаях, когда речь идет именно о ее тяжелом течении, чаще всего это пятый-восьмой день. Наиболее грозное осложнение пневмонии, ассоциированной с COVID-19, — острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — развивается в течение семи дней от начала заболевания. Временной интервал в неделю от момента воздействия фактора до развития клинической картины — один из четких диагностических маркеров ОРДС.

Степень тяжести и распространенность воспалительного процесса в легких напрямую зависят от так называемой вирусной нагрузки, то есть количества вирусных частиц, которые попали в организм человека. Свою роль играют и состояние иммунной системы, генетические особенности, наличие сопутствующих заболеваний. Соответственно, чем больше вирусных частиц, слабее иммунитет, тем быстрее развивается и тяжелее протекает процесс. Хронические заболевания или какие-то генетические особенности, врожденные патологии тоже могут привести к более тяжелому течению COVID-19.

Действительно, поражение легких начинается еще до появления первых симптомов заболевания, но это вполне закономерно. Не будет клинических симптомов, если нет поражения. Я бы сформулировала эту мысль по-другому: главной особенностью COVID-19 является то, что имеющаяся у пациента клиническая картина часто не соответствует степени поражения легких. Этот феномен проявляется, например, неожиданными находками двусторонних пневмоний при случайно выполненных рентгенографии или компьютерной томографии легких. То есть человек чувствует себя хорошо, серьезных жалоб нет, а обратился в учреждение здравоохранения с каким-то другим заболеванием, ему выполнили КТ или рентген и нашли пневмонию. При этом характерных признаков воспаления (кашля, температуры, одышки) не было. Эта особенность коронавирусной инфекции и ставит ее в уникальное положение, когда приходится предпринимать комплекс шагов для своевременного выявления.

— В ситуации, если это случайно выявленная пневмония, она протекает легко или может перейти в тяжелую форму?

— Бывает, когда у человека поражены легкие, но он до какого-то момента этого не чувствует и ни на что не жалуется. Эта категория пациентов вызывает опасения, потому что в любой момент может наступить ухудшение. Поэтому все бригады скорой медицинской помощи, приемные покои больниц укомплектованы пульсоксиметрами для измерения содержания кислорода в крови — на сегодня это один из главных способов диагностики поражения легких при ковидной инфекции. Если сатурация 95-100%, значит, кровь достаточно насыщена кислородом. Показатель 94% и ниже свидетельствует о том, что кислород из альвеол не переходит в кровь и функция легких нарушена. Человеку выполняют КТ или рентген, чтобы оценить состояние его легких.

К слову, на многих смартфонах, фитнес-трекерах, умных часах есть функция пульсоксиметра. Например, в некоторых моделях смартфонов на задней панели рядом с камерой находится датчик сердечного ритма. К нему надо приложить палец и с помощью установленного приложения измерить уровень сатурации и частоту сердечных сокращений.

На самом деле возможности гаджетов ограничены, тем не менее они позволяют сориентироваться. Мы сравнивали результаты на одном из смартфонов с теми, которые показало реанимационное оборудование, — разница плюс-минус 1-2%. Пришли к выводу, что не стоит полностью полагаться на показания гаджетов, ведь измерение сатурации имеет критически важное значение для жизни, но их возможности вполне можно использовать. Если насыщение крови кислородом сильно снизилось, к тому же имеются повышенная температура и кашель, есть все основания обратиться к доктору.

— В каких случаях принимается решение о подключении пациента с COVID-19 к аппарату искусственной вентиляции легких? Речь идет о пограничных состояниях?

— Все зависит от того, насколько снижена сатурация. Если показатель упал ниже 95%, требуются как минимум поворот на живот, в так называемую прон-позицию, и кислородотерапия. Меньше 85% — из приемного покоя сразу забираем в реанимацию, человек чаще всего попадает на ИВЛ. Решение принимает врач-анестезиолог-реаниматолог. Благодаря переводу на аппаратную поддержку многим пациентам удается пережить жизнеугрожающее состояние. Если заблаговременно заметить негативные изменения в легких, можно обойтись кислородотерапией и лежанием на животе.

— Последние американские исследования показывают высокий уровень смертности среди пациентов с COVID-19, при лечении которых использовалась искусственная вентиляция легких. На ваш взгляд, ИВЛ — это последний шанс на спасение?

— В принципе некорректно сравнивать летальность среди тех пациентов, которые находились на аппарате искусственной вентиляции легких, и тех, которые обошлись без ИВЛ. Это две совершенно разные группы. В аппаратном дыхании нуждаются люди, которые по каким-то причинам не могут дышать самостоятельно, у них критически нарушен газообмен в легких: кислород не может перейти из легочной альвеолы в кровь, а углекислый газ, наоборот, из крови в альвеолу. Это угрожающая жизни ситуация, поэтому перевод на ИВЛ действительно в какой-то мере последний шанс на спасение.

Нужно понимать, что пациенты с пневмонией на ИВЛ — это априори тяжелые пациенты. Значительно отягощает течение заболевания и повышает риски неблагоприятного исхода развитие острого респираторного дистресс-синдрома как наиболее грозного осложнения COVID-19. Однако ОРДС на самом деле не является специфическим синдромом при COVID-ассоциированной пневмонии. Его может вызвать целый ряд хирургических и терапевтических патологий, в том числе пневмонии иного происхождения. Сам по себе перевод на ИВЛ не лечит ни ОРДС, ни пневмонию, но позволяет у критически тяжелого пациента смоделировать процесс дыхания, а в это время лечить основную патологию, тем самым дать время органам и системам восстановиться после шокового состояния.

Что касается SARS-COV-2, который вызывает COVID-19, на сегодня лекарственных средств с хорошей доказательной базой против этого вируса нет. Мы уповаем на ответ собственной иммунной системы человека. Аппаратная поддержка (по сути, искусственное жизнеобеспечение) дает время организму справиться с вирусной нагрузкой.

— Есть ли методы, позволяющие отсрочить перевод пациентов с коронавирусом на искусственную вентиляцию легких?

— ИВЛ — это крайняя степень респираторной поддержки. К счастью, среди пациентов с COVID-ассоциированной пневмонией не очень большой процент нуждающихся в искусственной вентиляции легких. Вовремя начатая подача увлажненной воздушной смеси с повышенным содержанием кислорода через носовые катетеры или с помощью лицевой маски позволяет очень большому количеству пациентов справиться с этим состоянием и поправиться просто на кислородотерапии.

Еще один метод, который мы активно используем в реанимационных отделениях, — это прон-позиция, когда пациентов укладывают на живот. Изменяются вентиляционно-перфузионные отношения в легких, в результате лучше вентилируются те их части, которые плохо снабжались кислородом в положении на спине. Это улучшает переход кислорода из альвеол в кровь, то есть оксигенацию. Два этих простых метода позволяют лечить достаточно большой процент людей с тяжелыми пневмониями.

На ИВЛ переводятся только те пациенты, у которых кислородотерапия с помощью носовых катетеров или лицевой маски и поворот на живот были неэффективны. Если эти меры не позволяют добиться улучшения оксигенации, мы принимаем решение о переводе на аппаратное дыхание, что позволяет моделировать функцию дыхания и увеличить процент кислорода в подаваемой смеси.

К слову, с помощью носовых катетеров мы можем увеличить содержание кислорода во вдыхаемом воздухе до 40%, с помощью лицевой маски немного больше — до 50-60%. Аппарат ИВЛ позволяет выставить любое содержание кислорода. Если у человека очень тяжелое повреждение легких, это может быть и 70%, и 80%, и даже больше. Человек будет получать столько кислорода, сколько ему необходимо.

— Пожалуй, только высококлассный специалист четко знает, когда человека нужно переводить на ИВЛ. Ведь промедление, как и спешка, может сыграть не в пользу человека.

— Действительно, это должны быть высококвалифицированные анестезиологи-реаниматологи со стажем. На самом деле есть ряд еще более тонких и информативных показателей, кроме сатурации. Например, в реанимационных отделениях мы берем артериальную кровь для проведения лабораторных исследований, анализируются ее кислотно-основное состояние и газовый состав. Если парциальное напряжение кислорода меньше определенного уровня, это является абсолютным основанием для перевода на искусственную вентиляцию легких.

Анализ газового состава артериальной крови — это практический рутинный навык анестезиолога-реаниматолога. Иначе специалист не смог бы подтвердить свою квалификацию по завершении интернатуры.

— А проводится ли обучение врачей в регионах? Ежедневно появляются новые знания по ведению коронавирусных пациентов, этот опыт важно донести до коллег.

— За каждым регионом закреплены консультанты, которые оказывают методологическую и практическую помощь, при необходимости могут выехать в конкретную больницу. Например, я закреплена за Гомельской областью. Кроме того, мы записываем видеолекции для докторов. Работы много, но она слаженная, врачи знают, что им делать.

Что касается перевода на ИВЛ, после 2009 года, когда была вспышка пневмоний, вызванных свиным гриппом, наша служба получила уникальный опыт. За эти годы мы очень далеко шагнули. В Беларуси накоплены знания и методики выхаживания пациентов с тяжелыми респираторными дистресс-синдромами, поэтому к этой пандемии мы были хорошо подготовлены. Аппаратов искусственной вентиляции легких у нас достаточно, есть квалифицированные кадры.

Другое дело, что мы столкнулись с некоторыми особенностями респираторного дистресс-синдрома при COVID-ассоциированной пневмонии. У 70-80% пациентов мы не видим той картины повреждения легких, которая была при гриппозном ОРДС. Нарушение оксигенации в большей степени связано не с самим повреждением легких, а с нарушением перфузии — текучести крови по легочным сосудам, поэтому пациентам с COVID-19 свойственны тромбозы.

По данным наших зарубежных коллег, и мы это видим тоже, частота тромбозов у пациентов с COVID-19, находившихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, составляет порядка 30%. То есть у каждого третьего пациента с тяжелым течением COVID-19 имеют место какие-либо тромботические осложнения. Это могут быть тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, острый коронарный синдром, инфаркты или ишемические инсульты. Еще одной особенностью коронавирусной инфекции является то, что при COVID-19 отмечается полиорганность повреждения. То есть страдают не только легкие, но и сердце, и почки, и нервная система. А в этом случае ИВЛ не поможет, нужно улучшать реологические свойства крови.

Мы подошли с другой стороны к лечению таких пациентов — жестко контролируем коагуляционные параметры крови и степень выраженности воспаления. На сегодня все пациенты с ковидной пневмонией обязательно получают препараты, разжижающие кровь. В целом это хорошо сказывается на течении заболевания, у таких пациентов меньше случаев ухудшения состояния.

— Многих ли пациентов удается отключить от ИВЛ и перевести в палату?

— Вопреки распространенному среди обывателей мнению, ИВЛ не приговор, отключить от аппарата удается достаточно много пациентов. Однако нужно понимать, что процесс отлучения может занимать до двух третей всего времени нахождения на искусственной вентиляции легких. Снять пациента с ИВЛ непросто, это искусство.

У человека, которого в критическом состоянии перевели на аппаратное дыхание, в течение нескольких дней развивается атрофия мышц. Особенно это касается пожилых людей, которым и так свойственна возрастная естественная потеря массы и силы мышц. Если пациент неделю находился на ИВЛ, заставить его мышцы снова работать становится очень сложно. Процесс отлучения пожилых от искусственной вентиляции легких занимает дни, недели. Обязательно приходит реабилитолог, делаем гимнастику и т.д.

— Читала, что человек на ИВЛ может контролировать свое состояние, а в тех случаях, когда чувствует, что может дышать сам, — попросить на время отключить его от аппарата. Такое возможно?

— Так отключают от аппарата после непродолжительной вентиляции, например, после операций, а в отношении респираторного дистресс-синдрома это маловероятно. Абсолютно все пациенты с пневмониями при переводе на искусственную вентиляцию легких находятся в медикаментозном сне (это не кома, а глубокий сон). Дело в том, что интубация трахеи — болезненная и неприятная процедура. При тяжелых пневмониях глубокий медикаментозный сон длится минимум 48 часов, чтобы организм смог адаптироваться. Человеку нужен полный покой, это позволяет его органам и тканям начать восстанавливаться.

Контролируют состояние пациента доктора. У нас не было такого прецедента, чтобы, как в фильме, человек проснулся, щелкнул пальцем и сказал, что будет дышать самостоятельно. Задача врача — заново научить его дышать. Это слаженная работа команды — и моя как врача-реаниматолога, и реабилитолога, и медсестры.

— Как проходит отлучение пациента от ИВЛ? Есть ли какие-либо техники тренировки дыхания?

— У нас сейчас очень хорошее респираторное оборудование, аппараты могут либо полностью дышать за пациента, либо поддерживать его собственное дыхание. Человека можно отключать от ИВЛ после того, как начинают уходить признаки заболевания, вызвавшего необходимость в аппаратной поддержке. Например, если у пациента с тяжелой пневмонией снизилась температура, улучшились анализы крови, у нас появляются основания утверждать, что он идет на поправку. Мы снижаем дозу лекарственных препаратов, которые вызывали медикаментозный сон, и начинаем будить — очень осторожно, чтобы человек не испугался.

По мере того, как человек просыпается, аппарат фиксирует попытки вдохов. Устанавливается такой режим вентиляции, который поддерживает самостоятельное дыхание человека, постепенно приучая его дышать заново. На ИВЛ пациент будет находиться еще несколько дней. Все это время мы будем с ним разговаривать, ждать того момента, когда он сможет задышать сам. До пандемии разрешали приходить родственникам. Это оказывало очень благотворный эффект: видя знакомое лицо, человек приободрялся, у него появлялось желание скорее поправиться. Сейчас пациентам, конечно, сложнее. Проснуться в реанимации — это уже стресс для любого. Сейчас же, приходя в себя, человек видит вокруг медицинский персонал в защитных костюмах, респираторах, щитках.

Процесс отлучения от аппарата постепенный. Как я отмечала, он может занимать от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от возраста пациента, тяжести заболевания. Сначала мы тренируем дыхание с помощью аппарата, постепенно изменяя параметры. Условно говоря, здоровый человек делает 16 вдохов в минуту. Мы выставляем специальный режим вентиляции, чтобы аппарат дышал за пациента 12 раз, а остальные четыре вдоха он делал сам. Затем начинаем снижать аппаратную поддержку и в итоге выставляем режим спонтанного дыхания. И только тогда, когда у человека появляются силы, ставится вопрос о том, чтобы полностью снять его с ИВЛ.

— Нуждаются ли пациенты с COVID-19 после этого в длительной реабилитации?

— Все пациенты, которые проходят через критические состояния в реанимации, в том числе после пневмоний, нуждаются в длительной реабилитации. И легкие нужно восстановить, и оправиться от стресса. У нас ежегодно есть пациенты с тяжелыми пневмониями, дистресс-синдромами, система их реабилитации хорошо налажена.

— Может ли экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) стать альтернативой ИВЛ при лечении коронавирусных пациентов?

— ЭКМО широко применяется, в частности, в кардиохирургии. Что касается тяжелых форм ОРДС, экстракорпоральная мембранная оксигенация показана пациентам с тяжелыми его формами, когда кислород не проходит из альвеол в кровь, то есть при неэффективности поддержания газообмена с помощью ИВЛ. Однако эта процедура непростая, очень дорогая и требует специально подготовленного персонала. Ни в одной стране мира ЭКМО не является панацеей и не может служить полноценной альтернативой ИВЛ, потому что тяжесть состояния связана не только с респираторными нарушениями, но и тромбозами, тромбоэмболиями и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови.

Метод может точечно использоваться в отдельных случаях при ряде условий. При COVID-19 ЭКМО на сегодня используется нечасто. С момента начала эпидемии пациентам с подтвержденным диагнозом во всем мире проведено более 800 таких процедур, в том числе свыше 200 в Европе. С учетом количества заболевших это очень маленький процент.

— По прогнозам экспертов, коронавирусом переболеет большая часть земного шара. К счастью, 80-85% перенесут заболевание бессимптомно или в легкой степени. Какие рекомендации можно дать населению, чтобы не допустить тяжелого течения болезни и, соответственно, не попасть на ИВЛ?

— Тяжесть и распространенность пневмонии и исход зависят от вирусной нагрузки, иммунитета и наличия хронических заболеваний. Первая задача — не попасть в категорию с потенциально тяжелым течением пневмонии. Каждый человек должен проанализировать, есть ли у него или членов его семьи факторы риска (возраст, наличие хронических заболеваний). Чаще тяжело болеют пациенты с сахарным диабетом, патологией почек, сердечно-сосудистой системы, иммунодефицитами, возрастные, люди с ожирением.

Избежать встречи с вирусом будет трудно. Сейчас многие эксперты действительно прогнозируют, что около 70% населения земного шара переболеют. Этот вирус имеет тенденцию встроиться в обычную сезонную заболеваемость, поэтому не встретим его сегодня или завтра, встретим через год. В любом случае нужно постараться снизить вирусную нагрузку с помощью тех рекомендаций, которые дает наша система здравоохранения. Это очень простые правила, которые можно соблюдать и при этом работать и жить активной жизнью.

Например, группе риска в общественных местах желательно носить маски. Здоровым людям, кто не входит в группу риска, это не обязательно. Вместе с тем призываю к ответственности: если вы чувствуете себя плохо, вам не здоровится, проявите уважение к обществу и тоже наденьте маску, чтобы не заразить тех, кто находится рядом с вами.

Если вы не равнодушны и заботитесь об экологии, пользуйтесь в быту многоразовыми масками. Сейчас их в магазинах полно, на любой вкус и цвет, и стоят недорого. Неприятно видеть кучи выброшенных масок, валяющихся на земле возле лечебных учреждений, магазинов, во дворах. Да и в океане уже плавают тонны масок.

Соблюдайте меры социального дистанцирования. Например, в магазинах перед кассами появились специальные разметки. Я радуюсь, когда в торговом центре слышу, что кто-то обращает внимание других на важность соблюдения дистанции. Это мелкая мера, но она позволяет снизить вероятность попадания вируса в организм. Конечно, нельзя забывать и о тщательном мытье рук. Чаще проветривайте помещения — это «вымывает» вирусы из воздуха.

Если человек имеет хронические заболевания, самое время начать соблюдать рекомендации врача, если вы этого еще не сделали. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний следует четко придерживаться назначений врачей-кардиологов, в том числе принимать лекарственные препараты, при сахарном диабете — выполнять предписания эндокринологов.

Кроме того, важно высыпаться, правильно питаться. Даже встретившись с вирусом, у вас будут силы как можно легче перенести инфекцию. Белорусы, особенно люди до 40 лет, склонны к самостоятельному лечению, часто переносят болезни на ногах. Сегодня не та ситуация, чтобы с температурой, кашлем и другими симптомами заниматься самолечением. Позднее обращение за медпомощью — первый шаг к тяжелому течению инфекции. Чем дольше человек терпит гипоксию, недостаток кислорода в крови, не зная об этом, тем тяжелее будет протекать заболевание и тем тяжелее окажется повреждение всех органов. В связи с этим самый главный вывод — начните заботиться о себе.

БЕЛТА.-0-

Как долго держат на аппарате искусственного дыхания?

Например, при проведении сложной и долгой хирургической операции под наркозом. Пациента не только вводят в состояние сна под наркозом, но и подключают к искусственному дыханию. Такая процедура снижает риски для больного и делает наркоз более безопасным. Когда операция заканчивается, то аппарат ИВЛ отключают.

Обязательно аппараты ИВЛ используются при внезапной дыхательной недостаточности после несчастных случаев, аварий, травм, отравлении, при гипоксии мозга. В таких экстренных случаях используют легкие переносные аппараты, которые позволяют перемещать пациента от места происшествия в медицинское учреждение. При перемещении пациента на вертолете используют современные аппараты, которые учитывают разницу давлений на земле и в воздухе. После транспортировки пациента его подключают к стационарному аппарату, который обладает большим функционалом: имеет выбор режимов, увлажняет и нагревает воздух, подстраивается под темп дыхания пациента. Долго использовать аппарат ИВЛ для экстренных случаев нельзя, так как он подает бОльшее количество кислорода, чем нужно организму, а кислород, в свою очередь, «сжигает» ткани легких.

Аппараты ИВЛ приобрели «народную» известность после пандемии Covid-19. Лечащий врач принимает решение о переводе на искусственное дыхание только после всех необходимых клинических исследований. Обязательно учитываются степень поражения и уровни кислорода и углекислого газа в крови болеющего. Подключение к ИВЛ при ковиде не означает, что пациент не сможет больше дышать сам. Такая вентиляция помогает организму справится с негативными последствиями, пережить критическое состояние и избежать гипоксии.  

Современные аппараты имеют функции, которые стараются подвести пациента к самостоятельному дыханию. Такая характеристика называется режимом отлучения от ИВЛ. По мере возрастания самостоятельного дыхания уровень аппаратного дыхания постепенно снижается. Существуют режимы работы аппарата, которые позволяют пациенту самостоятельно сделать вдох. Инженерами создаются автоматизированные протоколы, которые сами анализируют состояние дыхания датчиками и задают алгоритм отлучения.

Когда пациента снимают с ИВЛ – зависит только от состояния самого человека. Обычно работает правило: чем меньше пациент находился на ИВЛ, тем быстрее он будет дышать сам. При положительной динамике и использовании врачами многоступенчатой схемы отлучения у пациента есть все шансы на выздоровление.

Что такое жизнеобеспечение?

Кузов — сложная машина. Многие органы и системы постоянно работают над поддержанием его здоровья. Некоторые функции настолько важны, что вы не сможете жить, если они прекратятся. Когда они терпят неудачу, специальные медицинские процедуры, обычно называемые жизнеобеспечением, могут сохранить вам жизнь до тех пор, пока ваше тело снова не будет готово взять на себя ответственность. Но иногда организм не может возобновить работу.

Причины для жизнеобеспечения

Если эти системы перестают работать по какой-либо причине, вам необходимо жизнеобеспечение:

Типы жизнеобеспечения

Когда большинство людей говорят о человеке, находящемся на системе жизнеобеспечения, обычно говорят об аппарате искусственной вентиляции легких. , это машина, которая помогает кому-то дышать.Вентилятор поддерживает поток кислорода по всему телу, нагнетая воздух в легкие. Он временно используется при таких состояниях, как пневмония, но может понадобиться дольше для человека с легочной недостаточностью.

Один конец трубки входит в дыхательное горло через нос или рот. Другой конец подсоединяется к электронасосу. Некоторым людям назначают лекарства, чтобы они чувствовали себя более комфортно и чувствовали себя более сонными, находясь на дыхательном аппарате.

Когда у человека останавливается сердце, врачи пытаются его перезапустить. Эти методы жизнеобеспечения включают сердечно-легочную реанимацию, при которой кровь и кислород циркулируют по всему телу, электрошок (так называемая дефибрилляция), чтобы сердце снова билось, и лекарства, помогающие сердцу работать.

Менее срочные формы жизнеобеспечения включают диализ для фильтрации токсинов из крови, а также зонд для кормления или капельницу для питания и воды.

Начало жизнеобеспечения

Врачи, медсестры и другие медицинские работники немедленно начнут жизнеобеспечение, если:

• Вы полностью не откажетесь от него.
• Вы оставили письменные инструкции о том, что не хотите этого.
• Ваша медицинская доверенность или ближайший член семьи, имеющий право принимать решения за вас, отклоняет ее от вашего имени.

Прекращение жизнеобеспечения

Врачи обычно советуют прекращать систему жизнеобеспечения, когда уже не остается надежды на выздоровление. Органы больше не могут функционировать самостоятельно. Продолжение лечения в этот момент может затянуть процесс умирания и также может оказаться дорогостоящим.

Удаление жизнеобеспечения обычно означает, что человек умрет в течение нескольких часов или дней. Сроки зависят от того, какое лечение прекращено. Люди, как правило, перестают дышать и умирают вскоре после отключения аппарата ИВЛ, хотя некоторые действительно начинают дышать самостоятельно.Если они не принимают никаких жидкостей, они обычно умирают в течение нескольких дней после удаления зонда для кормления, хотя могут прожить целую неделю или две.

Когда кто-то находится без сознания или в нездоровом сознании, врачи и члены семьи решают, когда следует прекратить меры жизнеобеспечения. Это трудное решение, особенно если больной ранее не обсуждал свои пожелания в конце жизни со своей семьей. Врачи рекомендуют членам семьи сосредоточиться на том, чего, по их мнению, хотел бы их близкий.

Важно помнить, что именно основное заболевание, а не отключение системы жизнеобеспечения, на самом деле вызывает смерть человека, и врачи сделают все возможное, чтобы вашему близкому было комфортно.

Отказ от аппарата искусственной вентиляции легких в ожидании смерти: пересечение интенсивной терапии и паллиативной помощи | 2015-08-18

Автор: Элейн Чен , MD

Доцент кафедры внутренней медицины, отделение легочной медицины и реанимации, отделение паллиативной медицины, Медицинский центр Университета Раш, Чикаго

Доктор.Чен сообщает об отсутствии финансовых отношений, относящихся к этой области исследования.

После начала ИВЛ по поводу дыхательной недостаточности большинство пациентов успешно отлучены от груди, но у некоторых развивается зависимость от ИВЛ. Эти пациенты или их семьи могут выбрать длительную поддержку аппарата искусственной вентиляции легких или отменить аппарат искусственной вентиляции легких, понимая, что это, скорее всего, приведет к смерти. Здесь мы обращаемся к зависимым от аппарата ИВЛ пациентам, у которых в остальном функционируют жизненно важные органы. Какие варианты доступны, на какие вопросы нужно ответить и как нам действовать дальше.

Отказ от вентилятора является многопрофильным, со сложной и развивающейся историей, связанной с этикой, законом и культурой. ^1,2 Медицинские работники в отделениях интенсивной терапии должны иметь возможность консультировать своих пациентов о рисках, преимуществах и возможностях механической вентиляции как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Пациенты и их семьи могут сталкиваться с этическими и психологическими барьерами, и клиницисты должны быть готовы обсудить эти концепции. После того, как было принято решение об отключении аппарата ИВЛ, врач должен уметь управлять симптомами, которые могут включать одышку и беспокойство, в течение периода времени до отмены. ^3,4

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Прекращение жизнеобеспечения в условиях интенсивной терапии становится все более частым. Более полумиллиона смертей в год, или 20-25% всех смертей в Соединенных Штатах, происходят в отделениях интенсивной терапии. ⁵ Последовательный обзор случаев смерти в отделении интенсивной терапии в Сан-Франциско показал, что с 1980-х по 1990-е годы процент смертей в отделении интенсивной терапии, произошедших в результате прекращения или отказа от жизнеобеспечения, увеличился с примерно 50% до примерно 90%. ^6,7 Фактором, наиболее сильно связанным с отказом от ИВЛ, является восприятие врачом предпочтений пациента в отношении использования средств жизнеобеспечения. ⁸ Это подчеркивает важность того, чтобы просить пациентов, особенно с серьезными или ограничивающими жизнь заболеваниями, подумать о том, какое качество жизни приемлемо, когда они стабильны в амбулаторных условиях.

ПРОГНОЗ

Принимая решение о прекращении поддержки аппарата ИВЛ, семьи часто хотят оценить, как долго пациент может прожить после удаления.Неопределенность — это правило, но приблизительная прогностическая оценка может быть полезной. Прогнозируемое время выживания ≤ 60 минут после отмены было использовано, чтобы помочь семьям и клиницистам подготовиться к паллиативному лечению симптомов, семейному огорчению и распределению коек в отделении интенсивной терапии. Выживаемость после отмены была описана в нескольких исследованиях со средней выживаемостью около 1 часа и межквартильным диапазоном от минут до нескольких часов. ^9-13 Также описаны пациенты, выжившие более недели, поэтому консультирование должно включать обсуждение возможного перевода из отделения интенсивной терапии, особенно для пациентов, которые, как ожидается, выживут после первого часа.

Не существует стандартного инструмента для прогнозирования выживаемости, но прогнозирование смерти в течение 60 минут, по-видимому, является преобладающим клиническим стандартом. ¹² Инструменты, такие как Единая сеть критериев совместного использования органов, разработанные для помощи в прогнозировании времени до смерти в условиях донорства органов после сердечной смерти, прошли валидацию, но не применяются повсеместно. ¹³ Клинические параметры, такие как более низкий уровень pH, более низкая шкала комы Глазго, более низкая частота спонтанного дыхания, более низкое систолическое артериальное давление, более высокое положительное давление в конце выдоха (PEEP) и более высокая фракция вдыхаемого кислорода (FiO ₂ ), имеют было показано, что он хорошо коррелирует со смертью в течение 60 минут, при этом большее количество положительных параметров увеличивает прогностическую ценность (, см. Таблицу 1, ). ^11,12 Другие клинические проблемы, такие как дыхательная механика, мышечная слабость, неврологический статус и степень полиорганной дисфункции, могут способствовать прогнозированию времени выживания. ¹⁴ Обеспечение точных прогнозов остается проблемой.

Альтернативные варианты отмены вентилятора следует подробно обсудить во время консультации. Благодаря стабильной хирургической проходимости дыхательных путей пациент, зависящий от аппарата искусственной вентиляции легких, может оставаться в живых в течение месяцев и даже лет.Некоторые пациенты могут постепенно отказываться от поддержки с помощью аппарата ИВЛ в течение недель или месяцев, в то время как другие могут никогда не освобождаться, в зависимости от характера основного состояния. Автономность и независимость могут различаться, и для определения окончательного прогноза могут потребоваться месяцы. ^15,16

ЭТИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

Прекращение жизнеобеспечения с ожидаемой смертью имеет важные этические, правовые, моральные и психологические аспекты для клиницистов, пациентов и их семей.Некоторые могут чувствовать моральное обязательство испробовать все доступные методы лечения, независимо от их потенциальной пользы. ² Пациенты имеют право отказаться или отказаться от любого лечения или терапии в любое время. Польза или отсутствие таковой потенциальной терапии может быть неизвестна до терапевтического испытания. Если терапия не демонстрирует значительной пользы после терапевтического испытания, отмена позволяет необратимому основному заболеванию пройти своим естественным течением; намерение состоит в том, чтобы признать пределы медицины, а не ускорить смерть.Таким образом, отказ от поддерживающей жизнь терапии, такой как вентилятор, считается этически эквивалентным. ⁴

Психологически, однако, отказ от лечения может показаться более обременительным, чем отказ от лечения из-за активного характера отмены лечения. Этот психологический барьер важно учитывать при горевании членов семьи, которые могут страдать от чувства вины за «убийство» своего любимого человека. В таких случаях постепенный отказ от других поддерживающих жизнь терапий в течение периода от нескольких часов до нескольких дней до отмены вентилятора был связан с улучшенным удовлетворением.Вентиляторы часто являются последней терапией, прекращенной перед смертью. ¹⁷

Когда семьи рассматривают возможность отказа от аппарата ИВЛ, они могут проявлять признаки сопротивления, конфликта, несогласия, гнева и горя. Культурные, религиозные, личные или социальные проблемы могут повлиять на восприятие и отношение лиц, осуществляющих уход. ¹⁸ Важно обеспечить междисциплинарный подход к поддержке, включая капелланов и других сотрудников психосоциальной поддержки, дать время и место для размышлений, честно ответить на вопросы и предложить сочувствие и уверенность. ^19,20

После снятия аппарата ИВЛ цель состоит в том, чтобы позволить болезни развиться естественным путем, чтобы не ускорить и не продлить смерть. При наблюдении за дискомфортом пациента члены семьи или сиделки могут попросить его сократить продолжительность страдания. Медицинские методы ускорения смерти могут включать увеличение доз седативных средств сверх того, что указано по симптоматическим показаниям, или прием смертельных лекарств, не имеющих симптоматической пользы. Эти варианты юридически и этически неприемлемы в США. ¹ Нельзя сбрасывать со счетов страдания пациента, и врачи должны приложить все усилия, чтобы обеспечить пациенту комфорт. ^2,4,21

И наоборот, врачи или члены семьи могут выражать опасения ускорить смерть. Доктрина двойного эффекта обеспечивает этическое обоснование и моральный долг лечить симптомы седативными препаратами, даже если они могут иметь предсказуемые (но непреднамеренные) последствия в виде ускорения смерти. ^4,21 В ряде исследований оценивалось влияние опиоидов и бензодиазепинов на время смерти и не было обнаружено определенной корреляции между дозой и временем смерти.Действительно, некоторые исследования показали, что пациенты, получающие более высокие дозы, на самом деле могут иметь более длительную выживаемость, при этом теория гласит, что облегчение одышки и беспокойства может снизить потребность в кислороде. ^22-24 В целом, следует соблюдать общие принципы интенсивной терапии и паллиативной помощи при назначении обезболивающего и седативного средства при отмене аппарата ИВЛ.

Извлечение аппарата ИВЛ у пациента, который бодрствует, осознает и осознает, что удаление аппарата ИВЛ приведет к его смерти, также является психологически и этически сложной задачей.Хотя окончательный прогноз может быть аналогичен прогнозу пациента, который не знает, это может быть похоже на самоубийство. Однако юридические прецеденты и специалисты по этике считают, что, если качество жизни неприемлемо для пациента, удаление аппарата ИВЛ у бодрствующего пациента с этической точки зрения эквивалентно удалению аппарата ИВЛ у неосведомленного пациента. Одно из преимуществ состоит в том, что поставщик может быть уверен в фактических желаниях пациента. Однако необходимо обеспечить стойкость желания пациента и отсутствие обратимых причин для желания ускорить смерть, таких как клиническая депрессия, опасения быть обузой для семьи или неконтролируемая боль. ^25,26

Пациенту, который не может общаться, необходимо использовать юридическое лицо, принимающее решение, для принятия решения о плане лечения. Это может быть доверенность, ранее назначенная пациентом, или лицо, принимающее решения, выбранное на основе правовой иерархии. Доверенность или суррогатная мать обязаны выбрать то, что, по их мнению, хотел бы пациент, даже если это противоречит тому, чего они сами хотели бы. Это говорит о важности того, чтобы пациент заранее сообщал о своих желаниях.

УПРАВЛЕНИЕ СИМПТОМАМИ И ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

Процесс снятия аппарата ИВЛ должен быть поэтапным и систематическим, чтобы уменьшить ненужное беспокойство всех участников ( см. Таблицу 2, ). ^4,20 Перед снятием аппарата ИВЛ обмен информацией должен быть тщательно задокументирован. Приказ «Не реанимировать» должен быть подтвержден. Следует отключить сигнализацию и мониторы, чтобы посетители могли сосредоточиться на пациенте, не отвлекая внимание.

В то время как отмена поддерживающих жизнь терапий, таких как вазопрессоры или внутривенные жидкости, не должна вызывать немедленного дискомфорта, отмена искусственной вентиляции легких может сопровождаться одышкой и тревогой.Лечение симптомов в это время должно быть агрессивным, а титрование препарата может потребоваться часто. У клиницистов есть широкий спектр лекарств, из которых можно выбрать для лечения симптомов в этот период времени ( см. Таблицу 3 ). Терапия первой линии для лечения одышки и боли обычно представляет собой внутривенные опиоиды, такие как фентанил, морфин или гидроморфон. Терапией первой линии для лечения тревожности обычно является внутривенный бензодиазепин, такой как мидазолам или лоразепам. И опиоиды, и бензодиазепины можно вводить в виде болюсной дозы или в виде непрерывной инфузии. ⁹ Пациентам могут потребоваться более высокие дозы опиоидов или бензодиазепинов, чем в обычных условиях интенсивной терапии, чтобы адекватно управлять одышкой и тревогой во время отмены аппарата ИВЛ; дозы следует титровать до симптомов без установленного потолка. ²⁷ Иногда используется глубокая седация, например пропофол, обычно у пациентов, которые уже принимают это лекарство, или у тех, у кого ожидается высокая степень толерантности к опиоидам или бензодиазепинам. Барбитураты упоминались в более ранней литературе, но сегодня они используются реже. ^4,28

Нервно-мышечная блокада (т.например, паралич) иногда используется для уменьшения диссинхронии аппарата ИВЛ у пациентов, находящихся на ИВЛ. Пациенты чувствуют себя комфортно, так как лицевые мышцы расслаблены, а все дыхание запускается аппаратом ИВЛ. Нервно-мышечные блокаторы не обеспечивают дополнительный комфорт пациенту, и их не следует начинать в качестве меры комфорта до отмены аппарата ИВЛ. Кроме того, если у парализованного пациента будет отключен аппарат ИВЛ, наступит немедленная смерть, поскольку не будет спонтанного дыхания.Если ранее применялись паралитические средства, врач должен обеспечить их прекращение и дать пациенту достаточно времени, чтобы начать самостоятельное дыхание до отмены аппарата ИВЛ. ²⁹

Ранее были описаны два различных метода прекращения ИВЛ: постепенное терминальное прерывание и немедленная терминальная экстубация. ³⁰ Текущие руководящие принципы рекомендуют гибрид с быстрым отлучением не более чем за час или около того, чтобы позволить агрессивное титрование лекарств для адекватного контроля одышки и беспокойства, но не допустить продления смерти. ^4,31 Если поддержка аппарата ИВЛ и контроль симптомов таковы, что не ожидается обострения симптомов после снятия поддержки, ИВЛ прекращают путем экстубации или отсоединения аппарата ИВЛ от трахеостомы.

После удаления эндотрахеальной трубки слюна и секреты могут скапливаться в задней части ротоглотки и трахеобронхиальном дереве, что приводит к дребезжащим звукам при вдохе и выдохе. Это явление, иногда называемое «предсмертным хрипом», как правило, возникает в терминальной фазе у пациентов, которые слишком слабы или затруднены для адекватного отхаркивания.Это может быть частым явлением у 90% пациентов в конце жизни. Хотя считается, что предсмертный хрип не причиняет пациенту особого дискомфорта, лица, осуществляющие уход, могут переживать из-за того, что их близкий задыхается. Временный постуральный дренаж может использоваться для уменьшения объема секрета, а холинолитики также могут использоваться для уменьшения образования секрета. ³² Дальнейшее титрование лекарств может потребоваться после снятия опоры вентилятора, и если пациенты выживают после первых нескольких часов, могут быть приняты меры для перевода из отделения интенсивной терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пациенты могут оказаться на аппарате жизнеобеспечения даже в неожиданных обстоятельствах. Удаление вентилятора с ожидаемой смертью — сложный процесс, который в настоящее время считается этически и морально приемлемой практикой. Знакомство и литература по этой теме растет. Ожидаемая продолжительность жизни после отмены варьируется от минут до недель. Лица, оказывающие неотложную помощь, должны быть довольны консультированием семей перед отключением аппарата ИВЛ, а также процессом и контролем симптомов, связанных с отменой аппарата ИВЛ.

ССЫЛКИ

1. Люс Дж. М., Альперс А. Юридические аспекты отказа от средств жизнеобеспечения критически больных пациентов в США и оказания им паллиативной помощи. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2029-2032.
2. Рейнольдс С. и др. Прекращение поддерживающего жизнь лечения: этические соображения. Surg Clin North Am 2007; 87: 919-936.
3. Рубенфельд Г.Принципы и практика отмены жизнеобеспечивающего лечения. Crit Care Clin 2004; 20: 435-451.
4. Truog RD и др. Рекомендации по уходу в конце жизни в отделении интенсивной терапии: согласованное заявление Американской академии интенсивной терапии. Crit Care Med 2008; 36: 953-963.
5. Ангус Д.К. и др. Использование интенсивной терапии в конце жизни в Соединенных Штатах: эпидемиологическое исследование. Crit Care Med 2004; 32: 638-643.
6. Смедира Н.Г. и соавт. Прекращение и прекращение жизнеобеспечения тяжелобольных. N Eng J Med 1990; 322: 309-315.
7. Прендергаст TJ, Люс JM. Увеличение числа случаев отказа от средств жизнеобеспечения и их прекращения у тяжелобольных. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 15-20.
8. Cook D, et al. Отмена искусственной вентиляции легких в ожидании смерти в реанимационном отделении. N Eng J Med 2003; 349; 1123-1132.
9. О’Махони С. и др. Удаление вентилятора: процедуры и результаты. Отчет о сотрудничестве между отделением интенсивной терапии и службой паллиативной помощи. J Управление болевыми симптомами 2003; 26: 954-961.
10. Cooke CR, et al. Предикторы времени до смерти после окончательного прекращения ИВЛ в отделении интенсивной терапии. Сундук 2010; 138: 289-297.
11. Huynh TH, et al. Факторы, связанные с паллиативным прекращением ИВЛ и временем смерти после отмены. Дж. Паллиат Мед 2013; 16: 1368-1374.
12. Бриева Дж. И др. Прогнозирование смерти менее чем через 60 минут после прекращения кардиореспираторной поддержки в отделениях интенсивной терапии. Crit Care Med 2013; 41: 2677-2687.
13. ДеВита М.А. и др. Доноры после сердечной смерти: исследование критериев подтверждения (DVIC) для предикторов быстрой смерти. Am J Transplant 2008; 8: 432-441.
14. Wind T и др. Прогнозирование времени смерти после прекращения поддерживающего жизнь лечения у потенциальных доноров после сердечной смерти. Crit Care Med 2012; 40: 766-769.
15. Нельсон Дж. Э. и др. Хроническая критическая болезнь. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 446-454.
16. Анкром М. и др. Избирательное прекращение искусственной вентиляции легких на аппарате хронической вентиляции легких. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 1549-1554.
17. Gerstel E, et al. Продолжительность прекращения жизнеобеспечения в отделении интенсивной терапии и связь с удовлетворением семьи. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 798-804.
18. Cook D, et al. Понимание и изменение отношения к прекращению и приостановке жизнеобеспечения в отделении интенсивной терапии. Crit Care Med 2006; 24 (Дополнение): S317-S323.
19. Прендергаст Т.Дж., Пунтилло К.А. Прекращение жизнеобеспечения: интенсивный уход в конце жизни. JAMA 2002; 288: 2732: 2732-2740.
20. Кертис Дж. Р., Винсент Дж. Л. Этика и уход за взрослыми в конце жизни в отделении интенсивной терапии. Ланцет 2010; 376: 1347-1353.
21. Truog RD и др. Должны ли пациенты получать общую анестезию перед экстубацией в конце жизни? Crit Care Med 2012; 40: 631-633.
22. Баккер Дж. И др. Почему опиоиды и седативные препараты могут продлить жизнь, а не ускорить смерть после прекращения вентиляции легких у пациентов в критическом состоянии. Am J Hosp Pall Med 2008; 25: 152-154.
23. Эдвардс MJ. Опиоиды и бензодиазепины парадоксальным образом замедляют неизбежную смерть после отмены искусственной вентиляции легких. J Palliat Care 2005; 21: 299-302.
24. Чан Дж. Д. и др. Использование наркотиков и бензодиазепинов после прекращения жизнеобеспечения: связь со временем до смерти? Сундук 2004; 126: 286-293.
25. Эдвардс MJ, Толле SW. Отключение аппарата ИВЛ по просьбе пациента, который знает, что он умрет: мучения врача. Энн Инт Мед 1992; 177: 254-256.
26. Billings JA. Терминальная экстубация настороженного пациента. J. Pall Med 2011; 14: 800-801.
27. Billings JA. Пересмотр гуманной терминальной экстубации: роль упреждающей анальгезии и седации. Crit Care Med 2012; 40: 625-630.
28. Фон Гунтен CF, Weissman MD. Контроль симптомов отмены аппарата ИВЛ у умирающего пациента, 2-е издание. Быстрые факты и концепции. Июль 2005; 34. Доступно по адресу: www.capc.org/fast-facts/34-symptom-control-ventilator-withdrawal-dying-patient/.
29. Truog RD и др. Фармакологический паралич и отмена искусственной вентиляции легких в конце жизни. N Engl J Med 2000; 342: 508-511.
30. Truog RD и др. Рекомендации по уходу в конце жизни в отделении интенсивной терапии: Комитет по этике Общества реаниматологии. Crit Care Med 2001; 29: 2332-2348.
31. Кэмпбелл М.Л. Ответы пациентов во время быстрого терминального отлучения от ИВЛ: проспективное исследование. Crit Care Med 1999; 27: 73-77.
32. Wildiers H, Menten J. Смертельный хрип: распространенность, профилактика и лечение. J Управление симптомами боли 2002; 23: 310-317.

Отказ от аппаратов ИВЛ во время пандемии COVID-19: когда это оправдано?

Джереми Дэвис.

Одним из наиболее тревожных аспектов нашего текущего кризиса является массовая нехватка аппаратов ИВЛ. Такой дефицит уже привел к нормированию в некоторых местах; в других местах нормирование вскоре станет неизбежным. Это поднимает сложные этические вопросы, возможно, самый главный и неотложный из которых: каким пациентам мы должны уделять приоритетное внимание?

В своих последних рекомендациях Итальянское общество анестезии, анальгезии, реанимации и интенсивной терапии (SIAARTI) утверждает, что «мы должны стремиться гарантировать пациентам интенсивное лечение с большими шансами на терапевтический успех», что, по их словам, является «вопросом в пользу «максимальной продолжительности жизни».Точно так же Целевая группа по вопросам жизни и закона Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк считает, что «протокол распределения должен использовать клинические факторы только для оценки вероятности выживания пациента и определения доступа пациента к искусственной вентиляции легких».

До сих пор в центре внимания этического комментария о доступе к аппаратам ИВЛ было их первоначальное распространение — то есть, когда несколько пациентов нуждаются в одном, кому следует получить следующий доступный аппарат ИВЛ? Отдельный, но связанный с этим вопрос касается того, является ли снятие аппарата ИВЛ морально оправданным и когда.

Отказ от аппарата ИВЛ оправдан, когда дальнейшее лечение бесполезно или когда состояние пациента значительно ухудшается. В интервью New York Times д-р Мэтью Виниа отмечает, что «если ситуация явно ухудшается, действительно трудно оправдать позицию, согласно которой, когда вы находитесь на решающем этапе, вы владеете им, независимо от того, сколько людей имеют а пока умереть. В таких случаях продолжение лечения бесполезно, поэтому основания для отмены ясны, независимо от преимуществ, которые последуют за предоставлением аппарата ИВЛ следующему пациенту.

Более сложный вопрос, однако, заключается в том, является ли морально оправданным изъятие аппарата ИВЛ у пациента, состояние которого стабильно — или, по крайней мере, не бесполезно и не ухудшается значительно — в пользу пациента или, возможно, нескольких пациентов, что более вероятно. выживать. Но является ли морально оправданным недобровольное изъятие аппарата ИВЛ у пациента, который продолжает получать от него пользу?

Кто-то может возразить, что политика, позволяющая врачам отстранять пациентов от аппаратов ИВЛ, чтобы передать их другим пациентам с лучшими перспективами, может снизить вероятность того, что в конце концов будет спасено наибольшее количество жизней.В упомянутых выше руководящих принципах штата Нью-Йорк утверждается, что такая политика «может привести к тому, что ни одному пациенту не будет предоставлено достаточно времени, чтобы получить пользу от лечения с помощью аппарата ИВЛ, если будет постоянный приток новых пациентов с более высокой вероятностью выживания». Шери Финк говорит о том же: «Если врачи попытаются перенаправить ресурсы — поставить пациента на искусственную вентиляцию легких на несколько дней, а затем передать его кому-то другому, у которого, кажется, более благоприятные перспективы, — может умереть больше людей, потому что немногие получат адекватное лечение.”

Это может оказаться правдой, но это слишком сложно сказать с уверенностью. Примерно так же вероятно, что такая политика будет иметь прямо противоположный эффект, и будет спасено гораздо больше жизней, если постоянно пересматривать распределение аппаратов ИВЛ среди всех пациентов, независимо от того, находятся ли они в настоящее время на ИВЛ или нет.

Предположим, однако, что по крайней мере в примерно случаях снятие аппаратов ИВЛ будет более эффективным для спасения жизней. Оправдано ли это с моральной точки зрения?

Рассмотрим пример: пациенту, который в настоящее время пользуется одним из немногих больничных аппаратов ИВЛ, состояние которого не ухудшается, но улучшается очень медленно, потребуется еще примерно четыре недели на аппарате ИВЛ.Но у нас есть веские основания полагать, что другому пациенту, который в настоящее время проходит лечение в больнице, вскоре потребуется использовать аппарат искусственной вентиляции легких, и он потребует его гораздо меньше времени — скажем, две недели. И его сравнительно быстрое выздоровление затем освободит аппарат ИВЛ для будущего пациента, который (мы можем точно предсказать, основываясь на тенденциях госпитализации) прибудет через две недели, и которому также потребуется аппарат ИВЛ только на две недели. Следует ли врачу интенсивной терапии снять аппарат ИВЛ у первого пациента, чтобы он мог использовать его для спасения двух других?

Если важно спасти большинство жизней, то ответ очевиден: врач должен снять аппарат ИВЛ.Но при этом игнорируется моральное различие между , не оказавшим помощи — когда один не используется для доступного аппарата ИВЛ, — и , активно убивающим , и именно так мы должны классифицировать изъятие аппарата искусственной вентиляции легких у пациента в подобных случаях.

В общем, отказ в помощи легче оправдать, чем активное убийство: хотя допустимо позволить А умереть, если таким образом мы сможем спасти B и C, из этого не следует, что мы можем убить A, чтобы спасти B. и C. Этот принцип применяется в других областях медицинской этики и нормативной этики в более широком смысле.Если позаимствовать классический пример, большинство согласится с тем, что предоставление пяти имеющихся органов пяти нуждающимся пациентам оправдано, даже если в результате другой нуждающийся пациент останется умирать. Однако предположим, что мы могли бы убить одного пациента, извлечь его органы и раздать их пяти нуждающимся пациентам. Если все, что имело значение, — это спасение большинства жизней, то мы должны это сделать. Но, безусловно, извлечение органов, даже для большего числа людей, морально неправильно.

Различие между убийством и позволением умереть в этих случаях не является абсолютным.Например, если бы мы могли спасти 10 (или 20, или 50) жизней, перераспределив аппарат ИВЛ — и при этом убив пациента, которому он сейчас назначен, — этого может быть достаточно, чтобы оправдать это.

Признание различия между убийством и позволением умереть имеет несколько важных практических последствий. Во-первых, если сложнее оправдать изъятие аппарата ИВЛ, тогда вопрос о первоначальном распределении более важен с моральной точки зрения, чем мы могли думать ранее. То есть вопрос о том, кого назначить доступному аппарату ИВЛ, — это больше, чем просто определить, кому мы должны помочь, когда количество пациентов превышает количество ресурсов.Он также эффективно удаляет этот аппарат ИВЛ из пула ресурсов до тех пор, пока пациент не выздоровеет или дальнейшее лечение не станет бесполезным. Возможно, это служит дополнительной причиной отдавать предпочтение пациентам с лучшими перспективами по сравнению с теми, для которых лечение может быть длительным и неэффективным.

Это различие также играет роль в дискуссиях о других новых правилах, таких как универсальные приказы о запрете реанимации для пациентов, которые кодируют, находясь на аппарате ИВЛ. С одной стороны, такие случаи — это неспособность помочь; с другой стороны, эта неудача является преднамеренной, чтобы высвободить ограниченный ресурс.Наш этический анализ такой политики должен учитывать это различие.

Опять же, когда продолжение лечения бесполезно и другие нуждающиеся пациенты отчаянно ждут, отказ от лечения кажется оправданным. Мы не должны перемещать небеса и землю для пациента с невероятно низкими перспективами выживания, когда постоянно растет очередь других пациентов, которые отчаянно нуждаются в этом же ресурсе. Но мы также должны признать, что, если выживание пациентов зависит от аппаратов ИВЛ, наше лечение их регулируется другими моральными соображениями.Любой серьезный моральный анализ нашего нынешнего кризиса должен учитывать это.

Автор : Джереми Дэвис

Принадлежность : Военная академия США

Конкурирующие интересы : н / д

(Посещали 5825 раз, сегодня 7 посещений)

Что вам нужно знать> Новости> Yale Medicine

Использование аппарата ИВЛ связано с рисками. «Это неестественно, если положительное давление заставляет воздух попадать в легкие», — сказал доктор.Примечания Ферранте. «Но большая часть нашей подготовки врачей интенсивной терапии посвящена правильному использованию аппарата ИВЛ, чтобы мы приносили пациенту как можно больше пользы, а также сводили к минимуму вред».

Инфекция — это потенциальный риск, связанный с нахождением на ИВЛ; дыхательная трубка в дыхательных путях может позволить бактериям проникнуть в легкие, что может привести к пневмонии. Вентилятор также может повредить легкие из-за слишком высокого давления или чрезмерного уровня кислорода, что может быть токсичным для легких.

Делирий — еще одна проблема, связанная с так называемым синдромом после интенсивной терапии (PICS), набором проблем, которые могут возникать — и сохраняться — после тяжелой болезни.

При критическом заболевании, особенно при использовании аппарата ИВЛ, «три области, о которых мы беспокоимся, — это нарушения физических функций, когнитивных функций и психического здоровья», — говорит д-р Ферранте, добавляя, что отсутствие движений во время госпитализации может создавать другие проблемы. после выписки больного.

«На выздоровление могут уйти месяцы», — объясняет она. «Очень важно продолжать физиотерапию и трудотерапию после того, как вы вернетесь домой». (В больнице Йельского университета Нью-Хейвен в программе мобильности на базе отделения интенсивной терапии есть физиотерапевты и терапевты, работающие с пациентами, чтобы заставить их двигаться, даже когда они находятся на ИВЛ.)

Доктор Ферранте говорит, что в особенности у пожилых пациентов наблюдается снижение физических и когнитивных функций. «Выжившие в отделении интенсивной терапии могут чувствовать, что их мышление и обработка данных не так быстры, как до того, как они попали в отделение интенсивной терапии», — говорит она.«Когда вы забираете кого-то из дома, помещаете в незнакомое место и даете ему лекарства, которые он обычно не принимает, это может подвергнуть его более высокому риску развития делирия. И если они испытали делирий или нуждались в седативных средствах в отделении интенсивной терапии, это может привести к когнитивным проблемам после пребывания в отделении интенсивной терапии. Пациенты также могут испытывать проблемы с психическим здоровьем, такие как посттравматическое стрессовое расстройство ».

Тем не менее, аппараты ИВЛ могут спасти жизнь, и, действительно, многие из тех, кто пережил тяжелые случаи COVID-19, вряд ли смогли бы выжить без них.

Нажмите здесь, чтобы узнать больше об исследованиях Йельского университета и ответных мерах на COVID-19.

10 вещей, которые нужно знать, если у вашего близкого есть вентилятор

Для пациентов, которые не могут дышать самостоятельно, используется искусственная вентиляция легких для обеспечения жизнедеятельности кислородом. Вентиляция — это процесс, который требует кропотливой заботы медицинской бригады и процесса отлучения от груди.

Если у вас есть член семьи или близкий человек, который получает искусственную вентиляцию легких, вот несколько вещей, которые вам следует знать:

1.Что такое вентилятор?

Аппарат ИВЛ — это аппарат, поддерживающий дыхание, который используется в основном в больницах или реабилитационных учреждениях. Медицинские проблемы или состояния, затрудняющие дыхание пациента, требуют использования аппарата ИВЛ для облегчения процесса дыхания.

2. Как работает вентилятор?

Аппарат ИВЛ помогает доставить кислород в легкие пациента и удалить углекислый газ (отработанный газ, который может быть токсичным). Он используется для жизнеобеспечения, но не лечит болезни или заболевания.

3. Кому нужен вентилятор?

Многие состояния, такие как пневмония, ХОБЛ, травмы головного мозга и инсульты, требуют использования аппарата ИВЛ. Если у вас есть близкий человек, страдающий заболеванием или состоянием, которое ухудшает функцию легких, будет использован аппарат искусственной вентиляции легких. Использование аппарата ИВЛ также распространено, когда кто-то находится под наркозом во время общей хирургической операции. Пациент может даже не знать, что он был подключен к аппарату ИВЛ после завершения операции или медицинской процедуры.

4. Риск нахождения на аппарате ИВЛ

Пациенты на аппарате ИВЛ подвергаются более высокому риску развития пневмонии из-за бактерий, попадающих через дыхательную трубку. Это также может затруднить кашель и очистить дыхательные пути от раздражителей, которые могут вызвать инфекции.

5. Еда на аппарате ИВЛ

Дыхательная трубка препятствует нормальному питанию пациента, поэтому в вену можно ввести другую трубку, обеспечивающую питательные вещества.Пациентам, находящимся на длительной вентиляции легких, может потребоваться введение зонда для кормления непосредственно в нос или рот или через отверстие в желудке.

6. Когда используется седация

Седация часто используется для пациентов, находящихся на длительной вентиляции легких, хотя в медицинских кругах ведется много споров по поводу чрезмерного использования седативных средств. Использование седативных средств часто зависит от пациента; Пациент, который спокоен в течение обычной жизни, обычно остается спокойным на аппарате ИВЛ в отделении интенсивной терапии.

7. Вентилятор ограничивает ваше движение

Активность и движения пациента при использовании аппарата ИВЛ значительно ограничены. Хотя они могут сидеть в постели или на стуле, в остальном их подвижность ограничена.

8. Ваше лечение будет предполагать командный подход

Медицинская бригада, которая внимательно следит за пациентами с помощью аппарата ИВЛ, включает: врачей, медсестер, респираторных терапевтов, рентгенологов и многих других.

9.Будет ли вентилятор причинять боль?

На ИВЛ обычно не бывает боли или почти не бывает боли.

10. Процесс отлучения вентилятора

Отлучение от груди — это процесс отключения человека от аппарата ИВЛ, чтобы он мог начать дышать самостоятельно. Процесс обычно начинается с короткого испытания, в котором они все еще подключены к аппарату ИВЛ, но могут дышать самостоятельно. Аппарат ИВЛ снимают, когда становится ясно, что пациент может дышать самостоятельно.

Отказ от аппарата ИВЛ пациентов с «нулевой способностью» к респираторной функции | Журнал этики

Корпус

LR зависел от аппарата искусственной вентиляции легких после того, как ему был поставлен диагноз бокового амиотрофического склероза примерно 1 год назад; его первоначальное состояние и ухудшение были настолько быстрыми, что его фактически поместили на искусственную вентиляцию легких, прежде чем его диагноз БАС был подтвержден.

На протяжении всей болезни LR четко и последовательно описывал обстоятельства, которые побудили его потребовать отстранения его от искусственной вентиляции легких.Качество его жизни в последние недели перешагнуло для него порог сносного существования.

Его физическое ухудшение было таким, что он больше не мог полностью моргать. Помимо возможности двигать глазами в стороны, у него не было никакой другой двигательной активности. Его медсестра-респиратор отметила, что во время замены интубационной трубки, во время которой его ненадолго отключили от аппарата искусственной вентиляции легких, у него полностью отсутствовала респираторная способность.

Меня вызвали, чтобы помочь с удалением вентиляции LR в его доме.Во время подготовки к этому мероприятию (с которым у меня не было большого опыта) я изучил литературу по отмене аппарата ИВЛ. Я не нашел опубликованных документов, которые занимали бы агрессивную позицию по отношению к превентивному лечению тех, у кого «нулевая способность» к дыхательной функции. Общий подход, по-видимому, заключается в упреждающем введении опиоидов и седативных средств с последующим либо быстрым, либо медленным отлучением от аппарата ИВЛ с «реактивным дозированием» опиоидов и седативных средств в дозах, пропорциональных дистрессу [1-14].

Я не смог найти конкретного упоминания об уникальной проблеме, которую представляет мой пациент или пациенты с другими заболеваниями (такими как «синдром запертости» после инсульта), которые приводят к:

1. Полная дыхательная недостаточность из-за нервно-мышечного заболевания, но с сохранением центрального дыхательного привода, поэтому ощущение воздушного голода сохраняется.
2. Отсутствие простых и надежных индикаторов дистресса, т. Е. Пациент не может гримасничать или иным образом указывать на дистресс. Мониторинг пульса не был бы надежным из-за тахикардической реакции как на гипоксию, так и на премедикацию скополамином, который вводили для минимизации секреции.

Даже если бы существовали надежные меры для отслеживания бедствия (например, мониторинг биспектрального индекса), человек всегда был бы «на шаг позади» страдания. Начало действия морфина после внутривенного введения составляет 6-8 минут [15,16], в течение которых пациент будет чувствовать, как будто он задыхается.

В этой ситуации есть несколько определений:

1. Полный отказ от вентиляции приведет к смерти через несколько минут.Время зависит от слабости пациента и степени оксигенации до отмены.
2. Опиоиды и бензодиазепины (наиболее распространенные препараты, используемые для контроля симптомов при отмене аппарата ИВЛ, наиболее серьезным непосредственным побочным эффектом которых является угнетение дыхания) не могут ухудшить респираторные возможности пациента в большей степени, чем это уже имеет сама болезнь. То есть с помощью этих лекарств нельзя ускорить смерть человека, у которого уже была полная и абсолютная дыхательная недостаточность.
3. Без соответствующих лекарств пациент будет чувствовать голод.
4. Когда лекарство вводится в ответ на дистресс, пациент страдает. («Реактивное дозирование» — это, по определению, реакция на страдание.)

Таким образом, в спектре обстоятельств, при которых прекращается поддержка аппарата ИВЛ, есть такие, как описано выше, с нулевой респираторной способностью, смерть которых наступит в течение нескольких минут после полного отключения аппарата ИВЛ, и чья респираторная функция не может быть в дальнейшем нарушена опиоидами. и бензодиазепины.

Я предполагаю, что для этой группы пациентов существует моральное обязательство гарантировать, что голод по воздуху отсутствует на протяжении всего прекращения вентиляции. С информированного согласия пациента введение опиоидов и бензодиазепинов должно быть упреждающим и окончательным, устраняя необходимость в реактивном дозировании и исключая возможность воздушного голодания. Для достижения этого результата дозы опиоидов и бензодиазепинов должны в несколько раз превышать рекомендованные в настоящее время.

Я также считаю, что морфин («золотой стандарт» опиоида для контроля симптомов во время отлучения от аппаратов ИВЛ [1, 3, 4, 6-9, 13, 14, 17, 18]) не подходит для «реактивного дозирования» во время окончательного отлучения. .Время начала действия после внутривенного болюса составляет 6-8 минут. Это неприемлемо, особенно когда новые опиоиды (класса анилинопиперидина, такие как фентанил, суфентанил и альфентанил) начинают действовать гораздо быстрее (1-2 минуты) [15, 16, 19].

При обсуждении моих мыслей о подходящей дозировке для этого пациента с коллегами, работающими в отделении интенсивной терапии, было достигнуто согласие о том, что нельзя дополнительно нарушать дыхательную функцию с помощью опиоидов или бензодиазепинов, и мне сообщили, что на этом основании такой агрессивный подход может быть «защищен». .«Я нашел выбор слова« защищать »одновременно интригующим и тревожным, поскольку он указывал на то, что предлагаемый подход выходит за рамки обычного стандарта практики и подразумевает уязвимость перед критикой, если не с судебно-медицинскими последствиями. Моя позиция заключается в том, что на самом деле» защищать »должны те, кто выбирает консервативную превентивную дозу и претендует на то, чтобы отреагировать на удушающее ощущение голода с помощью лекарств (морфина), которым требуется 6-8 минут для простого наступления эффекта, когда пациент умрет. в течение 10-15 минут после прекращения поддержки вентилятора.

Я считаю, что опубликованная литература должна выявлять конкретные обстоятельства абсолютной респираторной недееспособности из обстоятельств, при которых существует различная степень способности к независимой вентиляции, и должна обнародовать соответствующие руководящие принципы для первой. Крайне важно, чтобы бригада, участвующая в оказании помощи, имела четкую оценку респираторного статуса пациента и была уверена в своей оценке полной респираторной недостаточности. Кроме того, как и в случае, который я представил, пациент должен четко просить об агрессивном лечении дистресса или потенциального дистресса, чтобы он или она проспали весь процесс отлучения от груди.

Отказ принять во внимание эти соображения и просьбы ставит под угрозу комфорт пациента до такой степени, что, на мой взгляд, этические принципы милосердия и непричинения вреда оказываются под угрозой.

Список литературы

1. Кэмпбелл М.Л. Терминальное отлучение: это не просто «выдергивать вилку». Сестринское дело. 1994; 24: 34-39.

2. 2018;

   Wilson WC, Smedira NG, Fink C, McDowell JA, Luce JM.Назначение и введение седативных и анальгетических средств во время приостановки и прекращения жизнеобеспечения тяжелобольным пациентам [см. Комментарии]. JAMA. 1992; 267: 949-953.

3. Борасио Г.Д., Вольц Р.
   Прекращение ИВЛ у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом.

   Дж. Нейрол .

   1998; 245 (11): 717-722.

4. Faber-Langendoen K, Lanken PN.Умирающие пациенты в отделении интенсивной терапии: прекращают лечение, продолжают лечение.

   Энн Интерн Мед.

   2000; 133 (11): 886-893.

5. Бернс Дж. П., Митчелл С., Аутотер К. М. и др.
   Уход в конце жизни в педиатрическом отделении интенсивной терапии после отказа от поддерживающего жизнь лечения.

   Crit Care Med .

   2000; 28 (8): 3060-3066.

6. Майер С.А., Коссофф С.Б.Прекращение жизнеобеспечения в неврологическом отделении интенсивной терапии.

   Неврология .

   1999; 52 (8): 1602-1609.

7. Анкром М., Зелесник Л., Барофски И. и др.
   Избирательное прекращение искусственной вентиляции легких на аппарате хронической вентиляции легких.

   Дж. Ам Гериатр Соц .

   2001; 49 (11): 1549-1554.

8. Броуди Х., Кэмпбелл М.Л., Фабер-Лангендоен К., Огл К.С.Прекращение интенсивного поддерживающего жизнь лечения — рекомендации по сострадательному клиническому ведению.

   N Engl J Med .

   1997; 336 (9): 652-657.

9. Дейли Б.Дж., Томас Д., Дайер М.А.
   Процедуры отмены ИВЛ.

   Am J Crit Care .

   1996; 5 (5): 331-338.

10. Гиллиган Т., Раффин Т.А.Прекращение жизнеобеспечения: экстубация и длительное терминальное отлучение от груди неуместны.

    Crit Care Med .

    1996; 24 (2): 352-353.

11. Гиллиган Т., Раффин Т.А.
    Быстрое прекращение поддержки.

    Сундук .

    1995; 108 (5): 1407-1408.

12. Джанакос Д.
    Терминальное отлучение от груди.

    Сундук .1995; 108 (5): 1405-1406.

13. Фабер-Лангендоэн К.
    Клиническое ведение умирающих пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких. Обзор врачебной практики.

    Сундук .

    1994; 106 (3): 880-888.

14. Weatherill GG.
    Фармакологический контроль симптомов при прекращении жизнеобеспечения: уроки паллиативной помощи.

    Выпуски AACN Clin .1995; 6 (2): 344-351.

15. Аптон Р.Н., Семпл Т.Дж., Macintyre PE.
    Фармакокинетическая оптимизация лечения опиоидами при лечении острой боли.

    Клин Фармакокинет .

    1997; 33 (33): 225-244.

16. Шольц Дж., Штайнфат М., Шульц М.
    Клиническая фармакокинетика альфентанила, фентанила и суфентанила. Обновление.

    Клин Фармакокинет .1996; 31 (4): 275-292.

17. Hall RI, Rocker GM. Уход в конце жизни в отделении интенсивной терапии: лечение, предоставляемое, когда жизнеобеспечение было или не было прекращено. Сундук. 2000; 118: 1424-1430.

18. Кэмпбелл М.Л., Бизек К.С., Тилль М.
    Ответы пациентов во время быстрого терминального отлучения от ИВЛ: проспективное исследование.

    Crit Care Med .

    1999; 27 (1): 73-77.

19. Willens JS, Myslinski NR. Фармакодинамика, фармакокинетика и клиническое применение фентанила, суфентанила и альфентанила [опубликованная ошибка приведена в Heart Lung. 1993; 22: 307]. Сердце легкое. 1993; 22: 239-251.

Цитата

Виртуальный наставник. 2003; 8-11.

DOI

10.1001 / virtualmentor.2003.5.1.ccas2-0301.

Люди и события в данном случае вымышленные. Сходство с реальными событиями или именами людей, живых или мертвых, совершенно случайно. Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.

Информация об авторе

• Майкл Харлос, доктор медицины , медицинский директор Регионального управления здравоохранения Виннипега по паллиативной помощи и врач паллиативной помощи в течение последних 12 лет.Он также является руководителем отделения паллиативной помощи на факультете семейной медицины Университета Манитобы, где он является доцентом. Он разработал и поддерживает сайт http://palliative.info .

Большинство пациентов с коронавирусом, надевающих аппараты искусственной вентиляции легких, не выживают:

выстрелов

Аппарат ИВЛ может помочь пациентам, которые не могут дышать самостоятельно, но опыт пациентов с COVID-19 отрезвляет врачей.

Taechit Taechamanodom / Getty Images

скрыть подпись

переключить подпись

Taechit Taechamanodom / Getty Images

Аппарат ИВЛ может помочь пациентам, которые не могут дышать самостоятельно, но опыт пациентов с COVID-19 отрезвляет врачей.

Taechit Taechamanodom / Getty Images

Согласно нескольким небольшим исследованиям, проведенным в США, Китае и Европе, большинство пациентов с коронавирусом, которым в конечном итоге оказывается искусственная вентиляция легких, умирают.

И многие пациенты, которые продолжают жить, не могут быть отключены от механических дыхательных аппаратов.

«Очень тревожно видеть, сколько пациентов, которым требуется искусственная вентиляция легких, не покидают больницу», — говорит д-р.Тиффани Осборн, специалист по интенсивной терапии Вашингтонского университета в Сент-Луисе, которая лечила пациентов с коронавирусом в больнице Барнс-Еврей.

Эту озабоченность разделяет Негин Хаджизаде, врач отделения реанимации легких в Медицинской школе Дональда и Барбары Цукер в Хофстра / Нортуэлл на Лонг-Айленде, штат Нью-Йорк

«У нас было несколько пациентов между больницами системы Нортуэлла, оторваться от дыхательного аппарата », — говорит Гаджизаде. «Но подавляющее большинство не может.«

На сегодняшний день крупнейшее исследование по изучению смертности среди пациентов с коронавирусом, получающих ИВЛ, было проведено Национальным аудиторским и исследовательским центром интенсивной терапии в Лондоне. Оно обнаружило, что из 98 пациентов, находящихся на ИВЛ в Великобритании, только 33 были выписаны живыми.

Цифры из исследования города Ухань, Китай, еще мрачнее. Только 3 из 22 пациентов на ИВЛ выжили.

И исследование 18 пациентов на ИВЛ в штате Вашингтон показало, что девять были еще живы, когда исследование закончилось, но только шесть выздоровели достаточно, чтобы дышать самостоятельно.

Все ранние исследования показывают, что после того, как пациенты с коронавирусом будут подключены к аппарату искусственной вентиляции легких, им, вероятно, придется оставаться на нем в течение нескольких недель. И чем дольше пациенты остаются на аппарате искусственного дыхания, тем выше вероятность их смерти.

«Мы не уверены, насколько сильно помогут аппараты ИВЛ», — говорит Осборн. «Они могут помочь кому-то выжить в краткосрочной перспективе. Мы не уверены, поможет ли это сохранить кому-то жизнь в долгосрочной перспективе».

Пациентам нужен вентилятор, когда их легкие больше не могут доставлять достаточно кислорода для поддержания жизнедеятельности организма.По словам Осборна, это крайняя мера.

«Мы даем успокоительное, чтобы человек заснул. Затем мы даем паралитическое средство, которое останавливает его дыхание», — говорит она.

Затем через трахею и голосовые связки вводится длинная пластиковая трубка. Это позволяет аппарату доставлять в легкие небольшие порции насыщенного кислородом воздуха.

К сожалению, по словам Осборна, «вентилятор сам по себе может повредить легочную ткань в зависимости от того, какое давление требуется для того, чтобы кислород перешел в легкие.«

Пациенты с коронавирусом часто нуждаются в опасно высоких уровнях давления и кислорода, потому что в их легких очень сильное воспаление.

Другой риск, связанный с нахождением на аппарате ИВЛ, заключается в том, что трубка, по которой воздух и дополнительный кислород поступает в легкие, обеспечивает путь опасным микробам. Многие пациенты, находящиеся на ИВЛ, получают новую легочную инфекцию — проблему, известную как пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких.

Вентиляторы считаются критически важными для лечения пациентов с коронавирусом, потому что они очень эффективны при лечении распространенных форм пневмонии, говорит Гаджизаде.

Вентилятор вместе с медикаментами и носилками перед пресс-конференцией в Javits Center в Нью-Йорке 23 марта.

Джон Минчилло / AP

скрыть подпись

переключить подпись

Джон Минчилло / AP

«Мы лечим пациентов в течение нескольких дней, а затем мы вводим антибиотики в организм, и пациент выздоравливает», — говорит она.«К сожалению, с этой пневмонией, связанной с COVID, не существует лечения, которое, как мы знаем, работает наверняка».

Кроме того, коронавирус часто наносит гораздо больший вред легким человека, чем пневмония, связанная с гриппом. «Жидкость и другие токсичные химические вещества, цитокины, которые мы их называем, бушуют по всей ткани легких», — говорит она.

У некоторых пациентов повреждение настолько велико, что даже вентиляция не помогает. Поэтому врачи иногда пробовали даже более экстремальную меру, называемую экстракорпоральной мембранной оксигенацией, или ЭКМО, при которой кислород доставляется непосредственно в кровоток пациента.

Но это все же временная мера. «Помните, ЭКМО — это тоже поддерживающее жизнь лечение», — говорит Гаджизаде. «Так что это мост, пока мы позволяем легкому излечить себя от пневмонии».

Но легкие не всегда заживают, независимо от того, насколько сильно им помогает машина, говорит Осборн. Таким образом, люди должны старательно дистанцироваться от общества, чтобы вирус не распространялся.

«Я знаю, что временами это расстраивает», — говорит она. «Но действительно важно не только для вас и своей семьи, но и для других людей, о которых вы заботитесь, укрыться на месте, пока это не закончится.»

Осборн должна знать. Когда она не ухаживает за пациентами в больнице, она живет в кемпинге, чтобы не подвергать свою семью опасности.

.