Количество порций желчи получаемых при дуоденальном зондировании: Дуоденальное зондирование Медсанчасть-168

Дуоденальное зондирование | ГАСТРОЦЕНТР

Дуоденальное зондирование — метод, применяемый при заболеваниях печени и желчевыводящих путей с диагностическими и лечебными целями.

Зонд для дуоденального зондирования — резиновая трубка. Диаметр 3-5 мм, длина — 1,5 м. На его конце (том, что вводится в желудок) укреплена полая металлическая олива с рядом отверстий. Размеры оливы 2×0,5 см. Метки на зонде: на расстоянии 40-45 см от оливы; на расстоянии 70 см, на расстоянии 80 см. Последняя метка ориентировочно соответствует расстоянию от зубов исследуемого до фатерова соска (большого сосочка двенадцатиперстной кишки). Продолжительность процедуры от двух до четырех часов (зависит от начала отхождения желчи).

При каких симптомах делается дуоденальное зондирование?

•  боли, дискомфорт  в правом подреберье
•  застой желчи в желчном пузыре
•  горечь во рту
•  тошнота
•  вздутие живота
•  нарушение стула (прежде всего – запоры)
•  высыпания на коже, в том числе аллергической природы

При каких заболеваниях делается дуоденальное зондирование?

•  воспаление желчного пузыря (холецистит)
•  нарушение моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей (дискинезия)
•  хронический запор
•  тонко- и толстокишечный дисбактериоз
•  паразитарные заболевания (лямблиоз, описторхоз)

Почему важно делать дуоденальное зондирование?

Фракционное дуоденальное зондирование позволяет косвенно определить важные особенности желчеотделения, емкость желчного пузыря, наличие функциональных и органических расстройств желчеотделения. Кроме того, все три порции желчи (А, В, С) подвергаются микроскопическому, а при необходимости и бактериологическому исследованию.

Таким  образом, за одно исследование можно определить:

• вариант нарушения сократительной активности желчного пузыря и желчевыводящих путей
• признаки воспалительного процесса в желчном пузыре
• состав желчи (способность желчи к камнеобразованию!)
• наличие паразитов в желчи (лямблий, описторхов)
• присутствие патологических бактерий и подобрать эффективный антибактериальный препарат

Кроме того, любое дуоденальное зондирование одновременно является лечебной процедурой, так как эффективно опорожняет желчный пузырь от желчи.

Как проходит процедура Дуоденального зондирования?

Дуоденальное зондирование проводят с помощью тонкого резинового зонда с металлической оливой на конце. Исследование проводят утром натощак. В положении пациента сидя вводят дуоденальный зонд. Когда метка «40 см» окажется у зубов, зонд продвигают еще на 10-15 см, подсоединяют к нему шприц и аспирируют желудочное содержимое. После этого пациент заглатывает зонд до метки «70 см».

Далее исследование продолжают в положении пациента на правом боку — в таком положении облегчается прохождение зонда к привратнику и в двенадцатиперстную кишку. Наружный конец зонда опускают в пробирку, штатив с пробирками ставят на низкую скамеечку у изголовья. В таком положении пациент постепенно (в течение 20-60 мин) заглатывает зонд до отметки 90 см. Как только олива переходит из желудка в двенадцатиперстную кишку, в пробирку начинает поступать желтая жидкость — дуоденальное содержимое, окрашенное желчью.

Выделяют пять фаз фракционного дуоденального зондирования.

Первая фаза — выделение дуоденального содержимого (порция А) с момента попадания зонда в двенадцатиперстную кишку до введения одного из холецистокинетических средств. Эта порция дуоденального содержимого представляет собой смесь желчи, панкреатического, кишечного и, частично, желудочного соков и большого диагностического значения не имеет. Желчь порции А собирают 10-20 мин.

Вторая фаза — это фаза полного прекращения выделения желчи вследствие спазма сфинктера Одди, вступающего в результате введения холецистокинетического средства (30-50 мл теплого 33% раствора магния сульфата через зонд). В норме продолжительность второй фазы не превышает 4-6 мин; ее удлинение свидетельствует о повышении тонуса сфинктера Одди, а укорочение — о его гипотонии.

Третья фаза — это выделение золотисто-желтого содержимого внепеченочных желчных протоков, которое продолжается 3-4 мин. Выделяющаяся при этом желчь также относится к порции A (A1).

Четвертая фаза — опорожнение желчного пузыря и выделение густой пузырной желчи темно-желтого или коричневого цвета (порция В1). Эта порция желчи выделяется в результате сокращения желчного пузыря, возникающего под действием холецистокинетического средства, и одновременного расслабления сфинктера Одди и сфинктера желчного пузыря. Порция В в 4-5 раз более концентрированная, чем печеночная желчь, и содержит значительное количество желчных кислот, холестерина, билирубина. Выделение пузырной желчи (в норме около 30-60 мл) продолжается 20-30 мин.

Пятая фаза — после прекращения выделения темной пузырной желчи через зонд вновь начинает выделяться желчь золотисто-желтого цвета (порция С). Ее также собирают в пробирки в течение 30 минут с 10-минутными интервалами.

Как подготовиться к Дуоденальному зондированию?

Исследование проводят утром натощак. Для получения адекватных результатов за 5 дней до проведения теста должен быть прекращен прием ферментных препаратов. Ужин — лёгкий; исключаются газообразующие продукты, такие как картофель, молоко, черный хлеб.

порция B дуоденального содержимого — это… Что такое порция B дуоденального содержимого?

порция B дуоденального содержимого

см. Желчь пузырная.

Большой медицинский словарь.
2000.

• порция A дуоденального содержимого
• порция C дуоденального содержимого

Смотреть что такое «порция B дуоденального содержимого» в других словарях:

• порция A дуоденального содержимого — см. Желчь дуоденальная …   Большой медицинский словарь

• порция C дуоденального содержимого — см. Желчь печеночная …   Большой медицинский словарь

• Зонди́рование дуодена́льное — (анат. duodenum двенадцатиперстная кишка) введение зонда в двенадцатиперстную кишку. Производят с целью получения содержимого двенадцатиперстной кишки, состоящего главным образом из желчи и секрета поджелудочной железы. Анализ дуоденального… …   Медицинская энциклопедия

• ПЕЧЕНЬ — ПЕЧЕНЬ. Содержание: I. Аштомия печени…………… 526 II. Гистология печени………….. 542 III. Нормальная физиология печени…… 548 IV. Патологическая физиология печени….. 554 V. Патологическая анатомия печени…… 565 VІ.… …   Большая медицинская энциклопедия

• Дуоденальное зондирование — Зонд для аспирации желудочного и дуоденального содержимого (дуоденальный зонд Левина, длина зонда 121 см) Дуоденальное зондирование  метод, применяемый при заболе …   Википедия

• желчь дуоденальная — (син.: желчь А. желчь холедоходуоденальная, порция А) порция дуоденального содержимого, получаемая при зондировании до введения желчегонного средства, состоящая из приблизительно равного количества желчи и панкреатического сока с примесью… …   Большой медицинский словарь

• желчь печеночная — (син.: желчь С, порция С) порция дуоденального содержимого, получаемая при зондировании после отхождения пузырной желчи и представляющая собой желчь, поступающую из внутрипеченочных желчных протоков; имеет золотисто желтый цвет …   Большой медицинский словарь

• желчь пузырная — (син.: желчь В, порция В) порция дуоденального содержимого, получаемая при зондировании через 5 25 мин. после введения желчегонного средства и представляющая собой содержимое желчного пузыря; имеет темно оливковый или коричневый цвет …   Большой медицинский словарь

• Жёлчь дуодена́льная — (син.: желчь A, желчь холедоходуоденальная, порция A) порция дуоденального содержимого, получаемая при зондировании до введения желчегонного средства, состоящая из приблизительно равного количества желчи и панкреатического сока с примесью… …   Медицинская энциклопедия

• Жёлчь печёночная — (син.: желчь C, порция C) порция дуоденального содержимого, получаемая при зондировании после отхождения пузырной желчи и представляющая собой желчь, поступающую из внутрипеченочных желчных протоков; имеет золотисто желтый цвет …   Медицинская энциклопедия

Информио

×

Неверный логин или пароль

×

Все поля являются обязательными для заполнения

×

Сервис «Комментарии» — это возможность для всех наших читателей дополнить опубликованный на сайте материал фактами или выразить свое мнение по затрагиваемой материалом теме.

Редакция Информио.ру оставляет за собой право удалить комментарий пользователя без предупреждения и объяснения причин. Однако этого, скорее всего, не произойдет, если Вы будете придерживаться следующих правил:

1. Не стоит размещать бессодержательные сообщения, не несущие смысловой нагрузки.
2. Не разрешается публикация комментариев, написанных полностью или частично в режиме Caps Lock (Заглавными буквами). Запрещается использование нецензурных выражений и ругательств, способных оскорбить честь и достоинство, а также национальные и религиозные чувства людей (на любом языке, в любой кодировке, в любой части сообщения — заголовке, тексте, подписи и пр.)
3. Запрещается пропаганда употребления наркотиков и спиртных напитков. Например, обсуждать преимущества употребления того или иного вида наркотиков; утверждать, что они якобы безвредны для здоровья.
4. Запрещается обсуждать способы изготовления, а также места и способы распространения наркотиков, оружия и взрывчатых веществ.
5. Запрещается размещение сообщений, направленных на разжигание социальной, национальной, половой и религиозной ненависти и нетерпимости в любых формах.
6. Запрещается размещение сообщений, прямо либо косвенно призывающих к нарушению законодательства РФ. Например: не платить налоги, не служить в армии, саботировать работу городских служб и т.д.
7. Запрещается использование в качестве аватара фотографии эротического характера, изображения с зарегистрированным товарным знаком и фотоснимки с узнаваемым изображением известных людей. Редакция оставляет за собой право удалять аватары без предупреждения и объяснения причин.
8. Запрещается публикация комментариев, содержащих личные оскорбления собеседника по форуму, комментатора, чье мнение приводится в статье, а также журналиста.

Претензии к качеству материалов, заголовкам, работе журналистов и СМИ в целом присылайте на адрес

×

Информация доступна только для зарегистрированных пользователей.

×

Уважаемые коллеги. Убедительная просьба быть внимательнее при оформлении заявки. На основании заполненной формы оформляется электронное свидетельство. В случае неверно указанных данных организация ответственности не несёт.

Клиническая лабораторная диагностика — часть 42

ДУОДЕНАЛЬНОЕ СОДЕРЖИМОЕ 

 ФУНКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ 

ЖЕЛЕЗЫ 

Наиболее простой и доступный лабораторный метод, позволяющий 

судить о состоянии внешнесекреторной функции поджелудочной
исследование микроскопической картины кала (изменения кала при 
нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы см. в 
разделе «Клиническая оценка результатов исследования

 Однако 

изменения кала при нарушении внешнесекреторной функции поджелу­
дочной

 поздний и непостоянный симптом, они 

появляются при значительных, диффузных, изменениях ткани поджелу­

дочной железы, и их отсутствие не позволяет исключить поражение 
последней. 

В определенной мере позволяет составить представление о состоянии 

 функции поджелудочной железы определение актив­

ности ее ферментов в дуоденальном содержимом. Следует, правда, 

заметить, что эти методы, являясь довольно сложными, в то же время 

не всегда позволяют выявлять начальные стадии нарушения функции 
поджелудочной железы. 

Для суждения о состоянии внешнесекреторной функции поджелудоч­

ной железы исследуют получаемый при дуоденальном зондировании 
панкреатический сок. Определяют количество дуоденального аспирата, 
содержание в нем гидрокарбонатов и активность ферментов (амилазы, 

липазы, трипсина). 

Истинное количество панкреатического сока определяется путем 

непрерывной аспирации дуоденального содержимого с помощью специ­
ального вакуумного устройства. Для исключения примеси желудочного 
сока необходимо пользоваться двойным зондом. 

Гидрокарбонаты. Их содержание определяют обратным титрованием. 
Активность амилазы исследуют амилокластическими методами, оп­

ределяя остаток нерасщепленного крахмала по окраске йодкрахмальных 
соединений. 

Липаза определяется липолитическими методами с различными 

субстратами (оливковое или касторовое масло, трибутирин). Активность 
фермента пропорциональна количеству продуктов расщепления этих 
веществ под ее воздействием. 

Трипсин. Для определения его активности предложены ряд ориенти­

ровочных методов, основанных на переваривании под его воздействием 
белковых субстратов. В более точных методах используют синтетические 
пептидные субстраты, в частности отечественный  Б А П Н А . Об активности 
трипсина судят по количеству образовавшегося при расщеплении  Б А П Н А 
паранитроанилина. 

Н о р м а л ь н ы е результаты, получаемые этими методами, мы не приво­

дим, так как для их оценки рекомендуется в каждой лаборатории 

выработать свои нормативы [46]. 

 СЕКРЕЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Изуче­

ние базальной секреции поджелудочной железы имеет небольшую 

диагностическую ценность для оценки ее функционального состояния в 
связи со значительной вариабельностью данных даже у одного больного 

172 

Дуоденальное содержимое — Большая Энциклопедия Нефти и Газа, статья, страница 1

Дуоденальное содержимое

Cтраница 1

Дуоденальное содержимое и желчь ( порции А, В, С) получают при помощи тонкого зонда с оливой в ходе зондирования. Каждую порцию отдельно выливают в чашки Петри, шпателем или препаровальной иглой извлекают слизистые или другие комочки и из них готовят препараты для микроскопирования. Оставшуюся жидкость из каждой чашки раздельно сливают в центрифужные пробирки, добавляют равное количество эфира, взбалтывают и центрифугируют, надосадочную жидкость сливают, а весь осадок исследуют под микроскопом. При отсутствии гноя и слизи эфир не добавляют.
 [1]

При исследовании дуоденального содержимого используют все три порции, получаемые при дуоденальном зондировании, но без примеси желудочного сока. Материал ( порции А, В и С) раздельно выливают в чашки Петри, выбирают на предметные стекла слизистые комочки и готовят препараты для микроскопии. Затем желчь центрифугируют и из осадка делают мазки, которые мик-роскопируют под малым, а затем под большим увеличением.
 [2]

В желчи или дуоденальном содержимом могут быть обнаружены яйца гельминтов, паразитирующих в печени, желчном пузыре, поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке. Дуоденальное содержимое и желчь исследуют при подозрении на строн-гилоидоз, фасциолез, описторхоз, дикроцелиоз, клонорхоз.
 [3]

Вегетативные формы обнаруживаются в дуоденальном содержимом или жидком кале, цисты — только в кале.
 [4]

Нашивные мазки из фекалий, дуоденального содержимого, выделений из мочеполовых путей и др. Препараты изучают под микроскопом для обнаружения простейших, обитающих в пищевом канале, мочевых путях и половых органах. При исследовании свежесобранного материала ( т.е. не позднее чем через 30 мин после взятия) сохраняется подвижность паразитов.
 [5]

Кроме посевов кала, производят однократно посев дуоденального содержимого.
 [6]

Диагностика основана на обнаружении в кале и дуоденальном содержимом яиц паразита и учете эпидемиологических, анамнестических и клинических данных.
 [7]

После лечения мертвые кошачьи сосальщики нередко обнаруживаются в дуоденальном содержимом или кашицеобразных фекалиях после отмывания.
 [8]

Диагностика фасциолеза основана на обнаружении яиц печеночной двуустки в дуоденальном содержимом и кале через 3 — 4 мес после окончания острого периода заболевания. Исследованию подлежат все три порции желчи, хотя вызвать рефлекс желчного пузыря удается с трудом и не во всех случаях. Наиболее эффективно исследование толстого мазка и применение методов осаждения. При слабой степени инвазии обнаружить яйца печеночной двуустки в кале очень трудно.
 [9]

Диагностика основана на обнаружении яиц трихостронгилои-дов в кале или дуоденальном содержимом.
 [10]

Диагностика основывается на клинико-эпидемиоло-тических данных и результатах копрологического обследования, овоскопии дуоденального содержимого. Обнаружение яиц гельминтов является доказательством инвазии.
 [11]

Решающее диагностическое значение имеет обнаружение яиц кошачьего сосальщика в кале и дуоденальном содержимом. В отдельных случаях необходимо повторное зондирование. При слабой степени инвазии в кале бывает мало яиц, что затрудняет их обнаружение.
 [12]

Диагноз стронгилоидоза основан на обнаружении подвижных рабдитовидных личинок в кале и дуоденальном содержимом. Чаще всего с этой целью используется метод Бермана. При признаках поражения легких в сочетании с эозинофильным лейкоцитозом исследуют мокроту на наличие личинок угрицы кишечной.
 [13]

Для обнаружения гельминтов, их фрагментов, личинок и яиц исследуют кал, мочу, мокроту, ректальную и перианальную слизь, дуоденальное содержимое, кровь. Диагностика некоторых гельмин-тозов основана на исследовании, биоптатов кожи, слизистой оболочки толстой кишки, мышц, подкожных узлов и пр.
 [14]

Проведенное нами комплексное изучение функционального состояния пищеварительных желез у рабочих нефтеперерабатывающих заводов ( В. А. Суханова, 1960) показало, что наряду со значительным изменением желудочной секреции у рабочих определялись отчетливые нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы, которые выявлялись при исследовании активности амилазы крови и активности амилазы и трипсина дуоденального содержимого.
 [15]

Страницы:  

   1

   2

Особенности внешнесекреторной функции печени при HBV-инфекции Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.9

В. Л. Мельников, В. А. Максимов, Н. А. Пархоменко, С. Н. Зеленцов, Л. В. Мельников

ОСОБЕННОСТИ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ HBV-ИНФЕКЦИИ

Аннотация. Под наблюдением находился 101 человек с различными формами HBV-инфекции. Носители HBsAg вируса гепатита B — 66 человек, в возрасте от 8 до 58 лет; больные острым вирусным гепатитом B — 35 человек, в возрасте от 18 до 65 лет. Нарушение моторики билиарного тракта выявлено у 37 (73 %) и у 23 (66 %) взрослых носителей HBsAg и больных ОВГВ соответственно. В группе носителей HBsAg при микроскопии желчи выявлены микролиты у 88 % обследованных. Холатохолестериновый коэффициент пузырной желчи у всех больных с HBV в два раза ниже нормы. При сравнении дебита компонентов печеночной желчи за час выявлена билиарная недостаточность при ОВГВ, у носителей HBsAg — литогенная желчь. У носителей HBsAg и у больных ОВГВ секреция печеночной желчи в зависимости от дебита холевой кислоты нарушалась в 90 и 74 % случаев соответственно.

У больных ОВГВ определялось снижение суммарного количества желчи, суммарного дебита холестерина. У носителей HBsAg увеличение выделившейся в 12-перстную кишку желчи. Дебит билирубина, холевой кислоты, ХХК снижены у всех.

Ключевые слова: HBV-инфекция, острый вирусный гепатит В, носители HBsAg, дуоденальное зондирование, холевая кислота, желчные кислоты, холатохолестериновый коэффициент, билиарная недостаточность,

Abstract. Under the observation were found 101 people with various forms HBV-infection. Carriers of HBsAg of the virus of hepatite B — 66 people, at the age from 8 to 58 years; sick with acute virus hepatite B (OVGB) — 35 people, at the age from 18 to 65. The disturbance of the motor activity of biliar circuit is revealed in 37 (73 %) and in 23 (66 %) adult carriers of HBsAg and sick OVGV respectively. In the group of the carriers of HBsAg with the microscopy of bile are revealed the mi-crolites in 88 % of subjects. Cholatecholesterol coefficient of gall bladder bile in all patients with HBV — two times lower than standard. With the comparison of the debit of the components of hepatic bile is per hour revealed biliar insufficiency with OVGV, in the carriers of HBsAg — lithogenic bile. In the carriers of HBsAg and in sick OVGV the secretion of hepatic bile depending on the debit of cholic acid was disrupted in 90 % and in 74 % of cases respectively. In sick OVGV was determined reduction in the total quantity of bile, summary debit of cholesterol. The carriers of HBsAg have an increase in the isolated in the duodenal gut bile. The debit of bilirubin, cholic acid, cholatecholesterol coefficient they are lowered in all.

Keywords: HBV-infection, acute virus hepatite B, the carriers of HBsAg , duodenal sounding, cholic acid, bilious acids, cholatecholesterol coefficient, biliar insufficiency.

По данным Госкомсанэпиднадзора РФ (1995) вирусным гепатитом В ежегодно заболевает в нашей стране не менее 50 тыс. человек. Во многих регионах за последние годы отмечается рост числа заболеваний, что представляет реальную угрозу здоровью нации. Смертность от острых форм гепатита В достигает 1 % [1-7].

Клинические проявления и течение гепатита В характеризуются значительным многообразием: от безжелтушных до фульминантных его форм с летальным исходом [1, 8, 9].

Особая и не менее сложная проблема связана с хроническим носитель-ством вируса гепатита В. Число вирусоносителей в мире достигает 350 млн человек, составляющих основной резервуар этой инфекции [5, 9-11]. Считается, что носительство вируса гепатита В является одним из факторов развития рака печени, от которого ежегодно умирают около 1 млн больных [4, 12-19].

Частота выявления HBsAg неодинакова в разных странах. В Европе она варьирует от 0,1 до 3 %, а в некоторых тропических странах достигает 20 % и более [11, 20-23]. Установлено, что носители HBsAg представляют эпидемиологическую опасность как источники инфекции [5, 8].

Научные исследования последних лет значительно расширили наше представление о клинических и функционально-морфологических изменениях печени, желудка, 12-перстной кишки и толстой кишки, возникающих как при ОВГВ, так и при носительстве HBsAg. Однако в современной литературе не имеется сведений о проведении сравнительной оценки внешнесекреторной функции печени при ОВГВ и носительстве HBsAg.

Целью настоящей работы была сравнительная оценка внешнесекреторной функции печени при HBV-инфекции.

Под нашим наблюдением находился 101 человек с различными формами НВ-вирусной инфекции. Все обследованные были разделены на следующие группы:

1) носители поверхностного антигена (HBsAg) вируса гепатита В -66 человек;

2) больные острым вирусным гепатитом В (ОВГВ) — 35 человек.

Распределение больных по диагнозам, возрасту и полу представлено

в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по диагнозу, возрасту и полу

Диагноз Пол Возраст в годах Итого

М Ж до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 старше 60

ОВГВ 27 8 6 17 8 1 1 2 35

Носители HBsAg взрослые 34 17 5 9 27 9 1 0 51

до 9 10 11 12 12

Носители HBsAg дети 10 5 2 5 2 2 4 15

С целью подтверждения HBV-инфекции у всех больных радиоиммуно-логическим анализом (РИА), реакцией пассивной гемагглютинации (РПГА) в сыворотке крови определялся HBsAg. Носители поверхностного антигена вируса гепатита В выявлены в диспансерном порядке методом РИА из 6,2 тыс. человек, проживающих в средней полосе РСФСР. Процент выявления составил 1,72.

Особо необходимо остановиться на характеристике группы носителей HBsAg. Выявленные лица взяты на диспансерный учет, и у них два раза в год методами РПГА и РИА определялся поверхностный антиген вируса гепатита В.

В группу изучения моторики билиарного тракта и внешнесекреторной функции печени вошли лица с персистенцией HBsAg от одного года до трех лет и в анамнезе не имеющие желтух, не предъявляющие жалоб на состояние здоровья. Все положительные результаты подтверждали реакцией нейтрализации с антителами к HBsAg

Для исследования желчевыделительной системы во всех группах больных и обследуемых использовали этапное хроматическое дуоденальное зондирование с графическим изображением желчеотделения, микроскопическое исследование дуоденального содержимого и биохимическое изучение желчи с определением как концентрации, так и дебита ее компонентов.

Контрольная группа по биохимии желчи состояла из 32 практически здоровых мужчин в возрасте 19-21 года, девяти практически здоровых детей в возрасте 5-13 лет.

Для выявления носителей HBsAg использовали метод РИА на плоском адсорбенте — полиэтиленовой пленке.

Методика этапного хроматического дуоденального зондирования (Максимов В. А., Галкин В. А., 1979)

За 14 ч до исследования больной принимает внутрь 0,15 метиленовой сини в желатиновой капсуле. Последний прием пищи — за два часа до введения метиленовой сини. После введения дуоденального зонда в 12-перстную кишку (при необходимости производится рентгенологический контроль нахождения зонда) каждые 5 мин измеряют количество выделенной желчи. Строится график в виде цветных диаграмм. По оси абсцисс откладывается время желчеотделения, по оси ординат — количество выделенной желчи.

Различают шесть этапов (фаз) желчевыделения.

I этап — «этап базальной секреции желчи». В ответ на раздражение стенки 12-перстной кишки начинается выделение прозрачной светло-желтой желчи. Данный этап характеризует динамику выделения желчи, которая скопилась в желчных протоках и секреторное давление печени вне пищеварения, а также функциональное состояние сфинктера Одди.

В норме по продолжительности этот этап составляет 20-40 мин, за это время выделяется 15-45 мл желчи.

После окончания выделения желчи в 12-перстную кишку через дуоденальный зонд медленно в течение 7 мин вводят какой-либо раздражитель желчного пузыря и на 3 мин завязывают дуоденальный зонд, затем его развязывают. Обычно выделяется несколько миллилитров вводимого раздражителя.

II этап — «этап латентного периода желчевыделения». На этом этапе желчь не выделяется. Данный этап характеризует холестатическое давление в билиарном тракте, готовность желчного пузыря к опорожнению и его тонус. О гипертонической дискинезии желчного пузыря следует говорить тогда, когда в пробирку поступает пузырная желчь сразу же или после (2 мин) развязывания дуоденального зонда. Если же отсутствует выделение в пробирку какой-либо желчи (пузырной или печеночной) в течение 6 мин, то это указывает на гипертонус сфинктера Одди или же на возможное механическое препятствие в дистальном отделе холедоха. В норме продолжительность этого этапа составляет от 2 до 6 мин.

III этап — «этап сфинктера Люткенса и холедоха». Данный этап также относится к латентному периоду желчеотделения и при отсутствии появления

пузырной желчи в пробирке свыше 6 мин указывает на гипертонус сфинктера Люткенса или на гипотоническую дискинезию желчного пузыря. О гипотонии или атонии желчного пузыря можно говорить только после сопоставления полученных данных III и IV этапов. Кроме того, при отсутствии желчного пузыря (после холецистэктомии) данный этап раскрывает функцию общего желчного протока.

У практически здоровых лиц этот этап длится 2-4 мин, за этот период выделяется 3-5 мл холедохальной желчи.

Все эти три этапа составляют классическую порцию «А» дуоденального исследования.

IV этап — «этап желчного пузыря». Анализ этого этапа характеризует определение напряжения секреции пузырной желчи, величина которой раскрывает эвакуаторную функцию желчного пузыря и позволяет точно определить гипоатоническую или гипертоническую дискинезию. Опорожнение желчного пузыря вначале идет весьма интенсивно — до 4 мл в 1 мин, а затем постепенно уменьшается.

Прерывистое выделение пузырной желчи указывает на диссинергизм сфинктеров Люткенса и Одди.

Продолжительность этого этапа в норме составляет 20-40 мин, за этот период выделяется 30-60 мл сине-зеленой пузырной желчи.

V этап — «этап внешней секреции печени» — с момента выделения золотистой желчи, т.е. печеночной. Данный этап характеризует внешнесекреторную функцию печени и определяется, главным образом, секреторным давлением печени после дачи раздражителя (фаза пищеварения). Первые 15 мин печеночная желчь выделяется интенсивно (1 мл и более в минуту), далее кривая выделения печеночной желчи приобретает монотонный вид с выделением

0,5-1,0 мл в 1 мин.

В норме печеночная желчь выделяется беспрерывно, монотонно, длительно. Прерывистое ее выделение в течение 1 ч указывает на диссинергизм сфинктеров Мирицци и Одди. Целесообразно собирать порцию «С» в течение

1 ч и более, наблюдая и изучая динамику ее секреции, и попытаться получить остаточную пузырную желчь без повторного раздражителя.

VI этап — «этап остаточной пузырной желчи». Данный этап получить не всегда удается, так как повторное самостоятельное сокращение желчного пузыря в норме у практически здорового человека происходит на второй-третий час после дачи раздражителя. Обычно в повседневной практике к этому времени проведение дуоденального исследования заканчивается, так как печеночную желчь собирают, как правило, не более 10-15 мин.

У практически здоровых лиц продолжительность этого этапа составляет 5-12 мин, за этот период времени выделяется 10-15 мл сине-зеленой пузырной желчи.

Таким образом, графическое изучение желчевыделения позволяет детально исследовать работу сфинктерного аппарата билиарного тракта, а, зная объем полученной желчи и время ее выделения, легко рассчитать напряжение (скорость) желчевыделения. Данный расчет проводится по следующей формуле:

H = V/t,

где H — напряжение секреции желчи; V — объем желчи, мл; t — время выделения желчи, мин.

7i

Расчет этого показателя позволяет оценить скорость движения желчи, которая зависит от состояния сфинктеров Мирицци и Одди на I этапе, сократительной силы желчного пузыря и сфинктера Люткенса на IV этапе, секреторного давления печени на V этапе. Оценку же холереза рекомендуется проводить по результатам часового напряжения печеночной желчи.

Нами проведено этапное хроматическое дуоденальное зондирование 32 практически здоровых лиц (группа контроля), а также девяти детей в возрасте от 5 до 13 лет, которые составили вторую группу контроля. Полученные результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2

Характеристика этапов хроматического дуоденального зондирования у здоровых лиц (X + m)

Этапы 1 2 3 4 5

Объем (мл): Взрослые 30+4 3+2 64+7 34+5

Дети 23+6 4+3 55+12 30+6

Время (мин): Взрослые 20+3 6+1 3+1 33+3 24+2

Дети 31+5 3+1 3+1 35+6 22+3

Напряжение: Взрослые 1,3+0,1 1,0+0,2 2,1+0,2 1,3+0,1

Дети 0,8+0,3 10,3+0,3 1,6+0,3 1,3+0,2

Остаточная пузырная желчь (IV этап) получена лишь у четырех человек.

При микроскопическом исследовании желчи обращали внимание на клеточные элементы, кристаллические образования, наличие паразитов, бактерий. Определяли плотность всех порций желчи, ее рН, вязкость и прозрачность.

При биохимическом исследовании желчи определяли концентрацию и дебит общего билирубина, общего холестерина, холевой кислоты, наличие «С»-реактивного белка. Одновременно высчитывался холатохолестериновый коэффициент (ХХК) для каждой порции желчи.

Сравнительная оценка моторной функции билиарного тракта по данным этапного хроматического дуоденального зондирования при HBV-инфекции

Как считают многие авторы [24-37], метод этапного хроматического дуоденального зондирования дает возможность четко дифференцировать порции желчи, позволяет выявить изменения в сфинктерном аппарате желчевыводящих путей и оценить сократительную функцию желчного пузыря, т.е. уточняет имеющиеся дискинетические расстройства билиарного тракта.

Этапное хроматическое дуоденальное зондирование проведено у 101 обследованного. Анализ этапов хроматического дуоденального зондирования представлен в табл. 3. Классические порции дуоденального зондирования были получены в 92-100 % случаев.

В группе носителей HBsAg порция «А» получена в 100 %, а желчь на

III этапе — «этапе сфинктера Люткенса и холедоха» — только у 45 взрослых и 13 детей, что соответственно 88 и 86 %. Порция «В» получена у 48 взрослых носителей HBsAg и порция «С» у 50, что соответствует 94 и 98 %. Отмечено

появление пузырной порции желчи без раздражителя у четырех взрослых носителей HBsAg. Пузырная желчь получена на второй раздражитель у 10 (19,6 %) взрослых и у двоих (13 %) детей — носителей HBsAg, прерывистое ее выделение отмечено у трех (6 %) взрослых и у одного (7 %) ребенка -носителей HBsAg. Эти данные указывают на гипертонус и диссинергизм сфинктерного аппарата. При анализе этапов хроматического дуоденального зондирования обнаружено у большинства носителей HBsAg нарушение моторики билиарного тракта и типа секреции желчи. Так, на I этапе — «этапе базальной секреции желчи» — гиперсекреторный тип желчеотделения выявлен у 19 (37 %), гипосекреторный — у 21 (41 %) и нормосекреторный — у 11 (22 %) носителей HBsAg, а на пятом этапе — «этапе внешней секреции печени» -гиперсекреторный тип желчеотделения выявлен у 28 (56 %), гипосекреторный — у 17 (34 %) и нормосекреторный — у пяти (10 %) человек. Сравнивая полученные результаты, следует отметить, что система сфинктеров на этапе базальной секреции «пытается» исправить внешнюю секрецию печени, но более точно тип секреции можно установить при изучении часового дебита желчи в расчете на массу тела, о чем будет сказано ниже.

Таблица 3

Характеристика этапов хроматического дуоденального зондирования (в абсолютных цифрах)

Этапы Типы секреции печеночной желчи Моторика билиарного тракта Количество полученной пузырной желчи Пузырная желчь получена на 2-й раздражитель е « н е и 3 ^ ІІ е й оо тн ср а й а ^ е Пр Итого

Нормосекреторный й ы н р о ет & е с р е п и І-Ч й ы н р о е & е с о п и І-Ч * ы он ти о 2 мок рм ор Нон Гипертония гиперкинезия Гипотония гипокинезия Пузырная желчь отсутствует я р мы ез ю Е? § 2 мо рн оч Нл $ я ыр мы й £ бп Я О а ін ео пеон й Є еж я ыр м зы еу * & бп ° 2 ог пон £ 1 еж

при остром вирусном гепатите В

I 1 11 23 35

II 6 20 9 35

III 11 12 9 6 2 32

IV 6 11 15 3 6 20 20 2 6 32

V 5 11 19 35

у носителей НВєАй. Взрослые / дети

I 11/1 19/5 21/9 51/15

II 7/1 37/6 7/7 51/14

III 15/6 18/6 12/5 45/15

IV 14/3 15/10 19/2 3/0 9/1 24/8 16/6 10/2 3/1 48/15

V 5/2 28/4 17/9 50/15

Изучая II и III этапы, мы установили гипертонию сфинктера Одди у 37 (73 %), гипертонию сфинктера Люткенса у 18 (35 %) взрослых носителей HBsAg. Гипокинезии желчного пузыря отмечались у 19 (37 %), гиперкинезии у 15 (29 %) носителей HBsAg, при этом гиперобъем полученной пузырной

желчи встретился в 24 (47 %) случаях. Существенной разницы у детей — носителей HBsAg, как видно из табл. 3, не обнаружено, за исключением этапа внешней секреции печени, где отмечается гипосекреторный тип желчеотделения у девяти (60 %) детей, и более выражены гиперкинезии желчного пузыря у 10 (66,6%) носителей HBsAg. Часовое напряжение желчи на V этапе у носителей HBsAg определить не удалось, так как желчеотделение закончилось раньше.

Определяли мы его исходя из напряжения печеночной желчи на V этапе (Н желчи = Vlt ■ 60, где V — объем желчи пятого этапа, мл; а t — время пятого этапа, мин). Сравнение проводили с графической номограммой этапного хроматического дуоденального зондирования.

Характеризуя этапы хроматического дуоденального зондирования при остром вирусном гепатите В, следует отметить, что на I и V этапах выявлены гипосекреторные типы желчеотделения соответственно у 23 (66 %) и 19 (54 %) больных. У большинства больных острой HBV-инфекцией выявили гипертонус сфинктеров Одди и Люткенса и гипокинезии желчного пузыря при его гипообъеме. Из-за отсутствия желчного пузыря у двоих больных пузырная желчь не была получена и у одного — рефлекс вызвать не удалось. Прерывистое выделение пузырной желчи отмечено у шести (17 %) больных ОВГВ, а пузырная желчь, полученная на второй раздражитель, — у двоих (6 %).

Более полным будет характеристика этапов хроматического дуоденального зондирования по объему, времени и напряжению. Полученные результаты даны в сравнении с контрольной группой в табл. 4.

Таблица 4

Сравнительная характеристика фракционного хроматического дуоденального зондирования при HBV-инфекции

Этапы Здоровые, п = 32 ОВГВ, п = 35 Носители HBsAg, п = 51

по объему, мл

I 30 ± 4 28 ± 4 35 ± 4

III 3 ± 2 5 ± 1,5 5,8 ± 1,3

IV 64 ± 7 37 ± 4, р < 0,01 69,5 ± 6,7, р > 0,05

V 34 ± 5 34 ± 5 44 ± 4

ПЖ за час 78 ± 7 79 ± 9 97 ± 8

по времени, мин

I 20 ± 2 36 ± 3, р < 0,001 49 ± 4, р < 0,001

II 6 ± 1 8 ± 1, р < 0,05 7 ± 1, р > 0,05

III 3 ± 1 4 ± 1, р > 0,05 4 ± 1, р > 0,05

IV 33 ± 3 23 ± 3, р < 0,05 29 ± 2, р > 0,05

V 24 ± 2 25 ± 2 28 ± 2

по напряжению

I 1,3 ± 0,1 0,7 ± 0,3 0,9 ± 0,1

III 1,0 ± 0,2 1,3 ± 0,4 1,6 ± 0,4

IV 2,1 ± 0,2 1,6 ± 0,2 2,4 ± 0,2

V 1,3 ± 0,1 1,4 ± 0,2 1,7 ± 0,2

Часовое напряжение 1,3 ± 0,1 1,3 ± 0,2 1,6 ± 0,2

На I этапе — «этапе базальной секреции желчи» — следует отметить увеличение объема желчи и продолжительности этапа у HBsAg-носителей. Такие результаты могут быть обусловлены гипертонусом сфинктера Одди и низким секреторным давлением печени вне пищеварения, что подтверждается напряжением на данном этапе.

На II этапе — «этапе латентного периода желчеотделения» — получены достоверные различия в сторону увеличения по времени, что также подтверждает гипертонус сфинктера Одди у больных острым вирусным гепатитом В.

Характеризуя III этап — «этап сфинктера Люткенса и холедоха» — можно согласиться, что при HBV-инфекции изменений не выявлено.

Оценивая IV этап — «этап желчного пузыря» — следует сказать, что по объему и времени сокращения он значительно отличается от таковых у здоровых лиц в сторону снижения показателей, что может говорить о вовлечении его в патологический процесс, несмотря на то, что по напряжению достоверных различий нет. Однако имеется стойкая тенденция к снижению этого показателя, что, предположительно, говорит о его гипокинезии.

На V этапе — «этапе внешней секреции печени» — отмечается тенденция к гиперсекреции и увеличению секреторного давления печени у носителей HBsAg.

VI этап — «этап остаточной пузырной желчи» — нами не получен.

Таким образом, при изучении моторики билиарного тракта выявлены закономерности его поражения при HBV-инфекции.

У больных HBV-инфекцией чаще встречали гипертоническое состояние сфинктерного аппарата и гипокинезии желчного пузыря.

Сравнительная оценка внешнесекреторной функции печени при ИБУ-инфекции

При поражении печеночных клеток вирусом гепатита В происходит нарушение их секреторной функции. Многие авторы рассматривают эти нарушения в сочетании с воспалительными изменениями желчевыводящей системы, которые довольно часто осложняют течение вирусных гепатитов, способствуя переходу их в хронические гепатиты, цирроз печени, а также формированию желчнокаменной болезни [24, 38-44].

И совсем без внимания остается коррекция внешнесекреторной функции печени, если отсутствуют признаки холецистита или дискинезии желчевыводящих путей. Чрезвычайно важно раскрыть закономерности восстановления этой функции, чему будет способствовать сравнительная оценка внешней секреции печени при различных формах HBV-инфекции.

После получения желчи методом этапного хроматического дуоденального зондирования у всех сравниваемых групп проводили ее микроскопию, изучали физико-коллоидные свойства различных порций, биохимический состав желчи с определением концентрации и дебита следующих ингредиентов: холевой кислоты, холестерина, холатохолестеринового коэффициента, билирубина и «С»-реактивного белка.

Микроскопия желчи (табл. 5) широко применяется для выявления и подтверждения воспаления желчевыводящих путей. Большинство авторов [26, 45-54] придерживаются мнения, что наличие или отсутствие лейкоцитов («лейкоцитоидов»), даже имбибированных желчью, еще не говорит о наличии или отсутствии воспаления.

Таблица 5

Результаты микроскопии желчи у больных НВV-инфекцией

Порции «А» «В» «С»

Микроскопия желчи п % п % п %

у носителей НБзЛц 66 100 63 100 65 100

Слизь 9 9 3 5 3 4,5

Эпителий цилиндр.:

Мелкий 8 12 7 11 8 12

Удлиненный 3 4,5 2 3 1 1,5

Широкий 5 7,5 3 4,7 3 4,5

Лейкоцитоиды в п/зр.:

Мало, до 10 16 24 26 41 21 32

Много, свыше 10 5 7,5 2 3 6 9

Кристаллы холестерина:

Мало, единичные 10 15 13 20 11 17

Много 3 4,5 2 3 2 3

Билирубинат Са:

Мало, единичные 21 32 17 27 14 21

Много 3 4,5 1 1,5 1 1,5

Кристаллы жирных кислот:

Мало, единичные 3 4,5 2 3 1 1,5

Много — — — — — —

Микролиты 45 68 42 66 49 75

Паразиты нет — нет — нет —

ОВГВ 35 100 32 100 35 100

Слизь 8 23 4 12,5 3 8,5

Эпителий цилиндр.:

Мелкий 3 8,5 2 6,2 3 8,5

Удлиненный — — — — — —

Широкий 1 2,8 1 3,1 1 2,8

Лейкоцитоиды в п/зр.:

Мало, до 10 12 34 10 31 10 29

Много, свыше 10 6 17 4 12,5 2 6

Кристаллы холестерина:

Мало, единичные — — — — — —

Много — — — — — —

Билирубинат Са:

Мало, единичные 1 2,8 1 3,1 1 2,8

Много — — — — — —

Кристаллы жирных кислот:

Мало, единичные — — — — — —

Много — — — — — —

Микролиты 2 6 2 6,2 1 2,8

Паразиты нет — нет — нет —

Так, лейкоцитоиды были обнаружены во всех группах обследованных и во всех порциях желчи, но наиболее часто у больных ОВГВ.

Принято, что в норме в различных порциях дуоденального содержимого можно обнаружить в небольшом количестве кристаллы холестерина, билирубина кальция и жирных кислот. Наиболее часто в группе носителей

HBsAg встречались кристаллы билирубината кальция и холестерина. В других группах обследованных такие находки несущественны.

Следует обратить внимание на то, что при микроскопии желчи у носителей HBsAg выявлены микролиты у 88 % обследованных: в порции «А» -у 68 %, в порции «В» — у 66 %, в порции «С» — у 75 %. Такие находки имеют большое диагностическое значение для выявления холелитиаза [48].

Паразитов и простейших при микроскопии желчи не обнаружено ни в одной из групп обследованных.

Л. И. Фиалковский (1979) показал, что в норме «С»-реактивный белок в желчи отсутствует, а при воспалении, особенно в острой фазе, по мнению

В. Л. Доценко (1985), он всегда встречается.

В качестве дополнительного теста, подтверждающего или отвергающего наличие воспаления в желчевыводящих путях, может быть использована методика определения «С»-реактивного белка в различных порциях дуоденального содержимого [55, 56].

«С»-реактивный белок ни в пузырной, ни в печеночной желчи во всех обследованных группах больных и носителей HBsAg не был обнаружен.

В группы сравнения не включались больные и те носители HBsAg, у которых различными методами выявлялось наличие воспаления желчевыводящих путей. Как видно из табл. 6 в 45-74 % случаев у больных ОВГВ, в том числе и у носителей HBsAg, во всех порциях желчь была прозрачной и достоверных различий в этих группах не выявлено. Заметные различия по группам были выявлены по плотности желчи (табл. 6).

Таблица 6

Физико-коллоидные свойства желчи у больных НВУ-инфекцией

Показатели Норма ОВГВ р Носители НВєАй р

Порция А п = п =

Цвет светло- соломенный 35 66

Прозрачность: прозрачная 22 37

слабомутная — 4 16

мутная — 9 13

Плотность 1,011 ± 0,001 1,014 ± 0,002 > 0,05 1,014 ± 0,002 > 0,05

РН слабо-щелочная 6,7 ± 0,4 6,9 ± 0,2

Пузырной желчи п = р п = р

Цвет сине-зеленый 32 63

Прозрачность прозрачная 21 36

слабомутная — 5 15

мутная — 6 12

Плотность 1,016 ± 0,001 1,028 ± 0,001 < 0,001 1,021 ± 0,001 < 0,001

РН 7,3 ± 0,1 7,8 ± 0,5 > 0,05 6,7 ± 0,1 < 0,001

Печеночной п = р п = р

Цвет золотистый 35 65

Прозрачность прозрачная 26 31

слабомутная — 4 18

мутная — 5 16

Плотность 1,010 ± 0,001 1,015 ± 0,001 < 0,001 1,014 ± 0,002 > 0,05

РН 7,4 ± 0,1 7,5 ± 0,4 > 0,05 6,75 ± 0,16 < 0,001

Необходимо также отметить, что в пузырной и печеночной порциях желчи выявлен сдвиг в кислую сторону у носителей HBsAg, в то время как у остальных обследованных групп изменений РЬ не обнаружено.

Значительные изменения выявлены в биохимическом составе желчи. Как видно из табл. 7, содержание холевой кислоты было достоверно снижено во всех обследованных группах по сравнению с нормой. При этом самая низкая ее концентрация зарегистрирована у носителей HBsAg (в 1,7 раза ниже нормы). У больных ОВГВ содержание холевой кислоты составляло 13,0 ± 2,19 ммоль/л, при норме ее в пузырной желчи — 19,48 ± 0,13 ммоль/л.

Таблица 7

Биохимический состав желчи при НВУ-инфекции

Группы Компоненты (ммоль/л)

Холевая кислота Холестерин ХХК Билирубин

Печеночной

Здоровые

Взрослые, п = 32 3,76 ± 0,31 2,38 ± 0,37 2,0 ± 0,2 1,04 ± 0,07

Дети, п = 9 9,4 ± 4,6 3,9 ± 0,4 2,6 ± 1,3 0,24 ± 0,02

Носители НВзАя

Взрослые, п = 59 2,8 ± 0,3 3,8 ± 0,3 0,8 ± 0,1 0,3 ± 0,035

р < 0,05 < 0,01 < 0,05 < 0,001

Дети, п = 15 2,1 ± 0,2 2,6 ± 0,2 0,8 ± 0,1 0,14 ± 0,02

р > 0,05 < 0,01 > 0,05 < 0,001

ОВГВ

п = 35 2,07 ± 0,2 *2,23 ± 0,3 *1,35 ± 0,2 *0,54 ± 0,09

р < 0,001 > 0,05 > 0,05 < 0,001

Пузырной

Здоровые

Взрослые, п = 32 19,48 ± 0,13 8,04 ± 0,72 2,9 ± 0,2 3,8 ± 0,38

Дети, п = 9 19,8 ± 1,9 8,6 ± 0,35 3,0 ± 1,0 0,75 ± 0,1

Носители НВ«Ац

Взрослые, п = 48 11,74 ± 1,0 8,89 ± 0,5 1,6 ± 0,2 0,83 ± 0,1

р < 0,001 > 0,05 < 0,001 < 0,001

Дети, п = 15 7,9 ± 0,9 7,0 ± 0,5 1,2 ± 0,1 0,32 ± 0,05

р < 0,001 > 0,05 > 0,05 > 0,05

ОВГВ

п = 31 15,1 ± 1,7 7,8 ± 1,2 2,3 ± 0,4 *1,7 ± 0,2

р < 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,001

СРБ — отрицательный во всех группах; p — в сравнении со здоровыми; х — различия статистически достоверны с носителями HBsAg.

Показатели концентрации холестерина в пузырной желчи у больных ОВГВ соответствовали норме, имелась тенденция у повышению у носителей HBsAg.

Наиболее ярко отражает сдвиги в биохимическом составе пузырной желчи отношение холевой кислоты к холестерину — холатохолестериновый коэффициент. У здоровых людей он равен 2,9 ± 0,2 ммоль/л. У всех больных с НBV-инфекцией он оказался почти в два раза ниже нормы.

Значительные сдвиги были выявлены и в содержании билирубина в пузырной желчи, концентрация которого достоверно снижалась во всех обследованных группах.

В печеночной желчи изменение содержания холевой кислоты имело такую же направленность, как и в пузырной, т.е. было достоверно снижено во всех обследованных группах. Содержание холестерина в печеночной желчи не изменялось по сравнению с нормой у больных ОВГВ, у носителей HBsAg почти в два раза превышало норму.

Аналогичная динамика показателей ХХК была выявлена и в печеночной желчи: во всех группах он был значительно снижен.

Снижение концентрации билирубина в печеночной желчи было таким же значительным, как и в пузырной у всех обследованных лиц.

Таким образом, по данным биохимических исследований желчи выявлено, что при НВV-инфекции, различных ее формах в той или иной степени снижена концентрация холевой кислоты, менее нарушена концентрация холестерина и явно снижен ХХК у носителей HBsAg, что говорит о литогенно-сти желчи у последних.

Часовая секреция печеночной желчи определялась косвенно, по напряжению печеночной желчи на V этапе. Так, в группе взрослых носителей HBsAg гипосекреторный тип желчеотделения выявлен у 14 (27 %), гиперсек-реторный у 25 (50 %) человек. Однако более точно тип желчеотделения можно определить в пересчете на массу тела (табл. 8). После такого расчета получили гиперсекрецию у 43 (85 %), гипосекрецию — у пяти (9,4 %) взрослых носителей HBsAg.

Таблица 8

Часовой дебит компонентов печеночной желчи при НВV-инфекции

Группы Компоненты (ммоль/л)

Кол-во желчи Холевая кислота Холестерин ХХК Билирубин

Здоровые

Взрослые, п = 32 78 ± 7 0,3 ± 0,04 0,19 ± 0,03 2 ± 0,2 0,85 ± 0,09

Дети, п = 9 81 ± 15 0,42 ± 0,08 0,28 ± 0,07 2,6 ± 1,4 0,194 ± 0,05

Носители НВ«Ац

Взрослые, п = 50 97 ± 8 0,32 ± 0,06 041 ± 0,06 0,87 ± 0,1 0,3 ± 0,04

р > 0,05 > 0,05 < 0,001 < 0,001 < 0,01

Дети, п = 15 80 ± 10 0,013 ± 0,03 0,17 ± 0,04 0,8 ± 0,01 0,8 ± 0,02

р > 0,05 < 0,001 > 0,05 > 0,05 < 0,001

ОВГВ

п = 35 79 ± 9 *0,17 ± 0,04 *0,2 ± 0,05 0,9 ± 0,2 0,5 ± 0,1

р > 0,05 < 0,01 > 0,05 < 0,001 < 0,01

СРБ — отрицательный во всех группах; p — в сравнении со здоровыми; х — различия статистически достоверны с носителями HBsAg.

Достоверных различий по количеству выделенной печеночной желчи за час не получили ни в одной из групп обследованных. Имеется выраженная тенденция к гиперсекреции у носителей HBsAg, у больных ОВГВ средний показатель количества печеночной желчи за час близок к норме, как и у детей -носителей HBsAg.

Анализ секреторной функции печени позволяет предположить, что если дебит компонентов желчи за определенное время будет сопоставляться с типом секреции, то это даст возможность судить о билиарной недостаточности. Поэтому сравнили дебит компонентов печеночной желчи за час во всех группах обследованных со здоровыми.

Часовой дебит холевой кислоты был снижен во всех группах, однако достоверные различия с нормой оказались у больных ОВГВ и у детей — носителей HBsAg.

Часовой дебит холестерина лишь у носителей HBsAg существенно превышал норму.

Холатохолестериновый коэффициент был снижен у всех обследованных.

Достоверное снижение часового дебита билирубина в печеночной желчи выявлено у всех обследованных.

Таким образом, если учесть, что выработка печенью желчи идет непрерывно, без особой зависимости от общего состояния и питания организма и основное значение большинство авторов отводит кругообороту желчных кислот в продукции и секреции желчи [57-62], то при НВ-инфекции выявлена в той или иной степени билиарная недостаточность, а у носителей HBsAg -литогенная желчь, что подтверждается микроскопией.

В зависимости от дебита холевой кислоты, в расчете на массу тела, был определен тип секреции печеночной желчи. Так, у носителей HBsAg гиперсекреция выявлена в 85 %, гипохолия — в 33 % и нормохолия — в 10 % случаев. У больных ОВГВ гиперсекреция выявлена у 77 %, гипосекреция — у 16 % и нормосекреция — у 7 %; гиперхолия — у 22 %, гипохолия — у 52 % и нормо-холия — у 26 %. Несмотря на то, что у больных ОВГВ выявлена гиперсекреция у 77 %, у них также наблюдается гипохолия у 52 %, что объяснимо острым патологическим процессом в печени и может расцениваться как билиарная недостаточность. Однако по содержанию желчных кислот в печеночной желчи нельзя полно судить о холатообразующей функции печени. Следует также учитывать и кишечно-печеночную циркуляцию желчных кислот.

Таким образом, изучая внешнесекреторную функцию печени, удалось выявить при HBV-инфекции в той или иной степени выраженную билиарную недостаточность, а у носителей HBsAg — литогенную желчь.

Сравнительная оценка стимулированной секреции желчи по данным этапного хроматического дуоденального зондирования при НВ-вирусной инфекции

Для более точного понимания понятия «билиарная недостаточность» авторы [63, 64] предложили определять внешнесекреторную функцию печени путем вычисления суммарного дебита желчных кислот в порциях «А», «В», «С». Продолжительность забора желчи всех трех порций составляет 1 ч, причем промежуток времени для получения порции «А» — 10 мин, для порции «В» — 30 мин и для порции «С» — 20 мин. Объем получаемой желчи учитывается полностью. В желчи определяется суммарный дебит желчных кислот. Они также показали, что хронический холецистит может протекать с гипо- и гиперхолией.

По мнению В. А. Максимова и А. Л. Чернышева (1986), в предложенной методике определения билиарной недостаточности имеются некоторые

недостатки. Во-первых, не учитывается моторная деятельность билиарного тракта; во-вторых, искусственно выделяется время получения всех порций желчи.

Учитывая вышесказанное, авторы определяли суммарный дебит желчных кислот при этапном хроматическом дуоденальном зондировании в желчи, выделившейся за 1 ч после введения раздражителя (стимулированная секреция). Нами также использовалась такая методика. Объем желчи складывался из желчи порции «А» III этапа, пузырной желчи (IV этап) и печеночной желчи (V этап). Время II этапа (этапа сфинктера Одди) также входило в один час, хотя выделения желчи в 12-перстную кишку в этот период не было. Таким образом, учитывалась моторная деятельность билиарной системы. Если третий этап отсутствовал, то суммарное количество желчи складывалось из пузырной желчи (IV этап) и печеночной желчи (V этап).

Результаты суммарного дебита желчи и основных ее компонентов, выделившихся в 12-перстную кишку за час после введения раздражителя, представлены в табл. 9.

Таблица 9

Суммарный дебит желчи и ее компонентов, выделившихся в 12-перстную кишку за один час после введения раздражителя, при НВV-инфекции

Группы Желчь Компоненты (ммоль/л)

Холевая к-та Холестерин ХХК Билирубин

Здоровые

Взрослые, п = 32 104 ± 7 1,4 ± 0,15 0,6 ± 0,09 2,53 ± 0,17 0,3 ± 0,025

Дети, п = 9 81 ± 15 1,2 ± 0,22 0,5 ± 0,12 4,5 ± 2 0,4 ± 0,09

Носители НБ«Лц

Взрослые, п = 51 110 ± 8 0,9 ± 0,09 0,83 ± 0,11 1,29 ± 0,1 0,6 ± 0,067

Р > 0,05 < 0,01 > 0,05 < 0,001 < 0,001

Дети, п = 15 80 ± 10 0,5 ± 0,12 0,4 ± 0,06 1,3 ± 0,8 0,2 ± 0,04

Р > 0,05 > 0,001 > 0,05 < 0,01 > 0,05

ОВГВ

п = 35 х69 ± 7 х56 ± 0,06 х0,4 ± 0,07 1,8 ± 0,5 0,6 ± 0,09

Р < 0,001 < 0,001 < 0,05 > 0,05 < 0,01

СРБ — отрицательный во всех группах; p — в сравнении со здоровыми; х — различия статистически достоверны с носителями HBsAg.

Из табл. 9 видно, что дебит холевой кислоты при НВ-вирусной инфекции снижен. Эта закономерность может быть объяснена степенью патологических повреждений паренхимы печени, а такое состояние холатообразую-щей функции печени у носителей HBsAg нами выявлено впервые.

По объему желчи статистически достоверные результаты получены только у больных острым вирусным гепатитом В в сторону снижения количества желчи. У носителей HBsAg отмечается тенденция к увеличению выделившейся в 12-перстную кишку желчи.

Суммарный дебит холестерина достоверно снижен у больных острым вирусным гепатитом В.

Холатохолестериновый коэффициент снижен у больных острым вирусным гепатитом В и у носителей HBsAg.

Дебит билирубина снижен у всех групп.

Таким образом, при изучении внешней секреции печени при НВ-вирусной инфекции выявляются значительные ее нарушения. При остром вирусном гепатите В отмечается билиарная недостаточность. У носителей HBsAg выявлена литогенная желчь. Эти изменения, вместе с имеющимися дискинетическими расстройствами, несмотря на отсутствие воспалительных изменений в билиарном тракте, являются факторами риска возникновения холелитиаза, профилактика которого должна проводиться при лечении и диспансерном наблюдении больных с НВ-вирусной инфекцией и носителей HBsAg.

Список литературы

1. Ананьев, В. А. Вирусный гепатит. Общая и частная вирусология / В. А. Ананьев. — М. : Медицина, 1982. — Т. 2. — 513 с.

2. Батова, О. В. Эпидемиологические закономерности и особенности носитель-ства HBsAg среди доноров Кокчетава / О. В. Батова // Здравоохранение Казахстана. — 1991. — № 7. — С. 40-41.

3. Блюгер, А. Ф. Вирусный гепатит / А. Ф. Блюгер. — Рига : Звайгзне, 1978. — 398 с.

4. Гендон, Ю. З. Проблема гепатита В и программа ВОЗ борьбы с этой инфекцией / Ю. З Гендон. // Сборник научных статей. — Вып. ХВ. — Рига, 1990. — С. 4-6.

5. Дунаевский, О. А. Вирусные гепатиты и дифференциальная диагностика заболеваний печени / О. А. Дунаевский. — Тверь, 1993. — С. 18-19.

6. Фарбер, Н. А. Изучение возможностей искоренения состояния персистирую-щего HBsAg-носительства / Н. А. Фарбер, А. К. Амброзайтис, Е. И. Келли // Терапевтический архив. — 1984. — № 11. — С. 99-103.

7. Хазанов, А. И. Функциональная диагностика болезней печени / А. И. Хазанов. -М. : Медицина, 1988. — 120 с.

8. Соринсон, С. Н. Вирусные гепатиты А, В, С, D, Е / С. Н. Соринсон, О. В. Ко-рочкина. — Н. Новгород, 1992. — 87 с.

9. Gocke, D. Type B hepatitis-good new and bad / D. Gocke // N. Engl. J. Med. — 1974. -V. 291. — P. 1409-1411.

10. Касавина, М. А. Эпидемиологическое исследование географии носительства и путей передачи антигена гепатита В : автореф. дис. … канд. мед. наук / Касавина М. А. — М., 1973. — 28 с.

11. Собеслауски, О. Преобладание маркеров вирусного гепатита В в разных странах / О. Собеслауски // Совместное исследование ВОЗ. — 1980. — Т. 58. -С. 621-628.

12. Albeuti, A. Full and empty Dane particles in chronic hepatitis B virus infection relation hepatitis B E-antigen and presence of liver damage / A. Albeuti, S. Diana,

G. H. Scullard // Gastroenterology. — 1987. — V. 75. — P. 869-874.

13. Altali, P. Relations entre marqueurs seriques du virus de hepatite B et alphafoetopro-teine Dan’s les carcinomes hepatocellulaires en franse / P. Altali, G. Pelletier, C. Buffet // Gastroenterol. clin. bid. — 1986. — V. 10. — P. 637-640.

14. Пройдаков, М. А. Субклиническая форма хронического гепатита В у «здоровых» носителей HBsAg и ее функционально-морфологическая характеристика : автореф. дис. … канд. мед. наук / Пройдаков М. А. — Л., 1986. — 21 с.

15. Beasley, R. P. Hepatitis B virus. The major aetiology of hepatocellular carcinoma / R. P. Beasley // Cancer. — V. 61. — P. 1755-1762.

16. Chen, D. S. Natural history of chronic hepatitis B virus infection: new light on an old story / D. S. Chen // J. Gastroenterol. — Hepatol. — 1993. — Sep. — Oct. № 8 (5). -P. 470-475.

17. Emilic, D. In situ activation of lymphocytes in hepatitis B virus-induced fulminant hepatitis / D. Emilic, E. Navratil, M. Reynes // Eur. J. Med. — № 1 (7). — 1992. -P. 431-433.

1S. Munjal, D. Do asymptomatic, long term carriers of hepatitis B virus develop liver cancer / D. Munjal // Clin. biochem. — 19S1. — V. 14. — P. 316-31S.

19. Tong, M. I. Primary hepatocellular carcinoma following perinatal transmission of hepatitis B / M. I. Tong, S. Govindarajan // West. J. Med. — 19SS — V. 14S. — P. 205207.

20. Жданов, В. М. Вирусные гепатиты / В. М. Жданов, В. А. Ананьев, В. М. Стаханова. — М.і Медицина, 19S6. — 255 с.

21. Кетиладзе, Е. С. Маркеры вирусного гепатита В у здорового населения и в группах высокого риска заражения / Е. С. Кетиладзе, Д. Ж. Мейнард, Т. Е. Во-рожбиева // Вирусный гепатит. — Рига, 19S1. — С. 47-52.

22. Мукомолов, С. Л. Эпидемическая и клинико-лабораторная характеристика носителей HBsAg в зависимости от выраженности инфекционного процесса і автореф. дис. … канд. мед. наук / Мукомолов С. Л. — Л., 19S4. — 19 с.

23. Михайлов, М. И. Гепатит В — аспекты изучения / М. И. Михайлов // Вопросы вирусологии. — 1990. — № 4. — С. 26S-277.

24. Андрейчин, М. А. Диагностика и лечение дискинезий и воспаления желчных путей при вирусном гепатите / М. А. Андрейчин, Л. Г. Кийко // Врачебное дело. -19S3. — № 5. — С. 112-115.

25. Галкин, В. А. О холециститах в клинике внутренних болезней / В. А. Галкин ; под ред. заслуж. деятеля науки проф. А. Г. Гукасяна. — Изд. 2-е, перераб. и доп. -М. і Изд-во ММИ, 1965. — 157 с.

26. Галкин, В. А. Современные методы диагностики и лечения некалькулезного холецистита / В. А. Галкин // Терапевтический архив. — 19б3. — Т. 49. — № 10. -С. 110-115.

27. Головской, Б. В. Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование в сочетании с холецистографией / Б. В. Головской, Л. Н. Хорошавина // Клиническая медицина. — 1971. — Т. 49. — № 5. — С. 109-112.

2S. Доброквашина, Е. И. Клинико-функциональное исследование желчеотделения при нарушениях секреторной функции желудка і автореф. дис. . канд. мед. наук / Доброквашина Е. И. — М., 197S. — 17 с.

29. Клинико-лабороаторные методы диагностики хронического некалькулезного холецистита і методические рекомендации / В. А. Галкин, В. А. Максимов. — М., 1979. — 19 с.

30. Комаров, Ф. И. Сочетанные заболевания органов дуоденохоледохопанкреа-тической зоны / Ф. И. Комаров, В. А. Галкин, А. И. Иванов, В. А. Максимов. — М. і Медицина, 19S3. — 256 с.

31. Коржукова, П. И. Хронический холецистит и дискинезия желчного пузыря / П. И. Коржукова, Т. В. Григорьева // Клиническая медицина. — 19S7. — № 4. —

С. 71-74

32. Максимов, В. А. Хронический некалькулезный холециститі методы диагностики, клинические варианты и принципы лечения і дис. . доктора мед. наукі

14.00.05 / Максимов В. А. — М., 19S0. — 445 с.

33. Ногаллер, А. М. Дискинезии желчных путей / А. М. Ногаллер // Советская медицина. — 1977. — № 2. — С. 63-6S.

34. Панова, Е. И. Хроматическое дуоденальное зондирование в оценке функции билиарной системы при алкогольных поражениях печени / Е. И. Панова,

А. Ф. Финченко, Ф. И. Долгополова, А. И. Пальцев // Успехи в ранней диагностике, лечении и профилактике болезней органов пищеварения і материалы научной сессии, посвященной 25-летнему юбилею Таджикского института гастроэнтерологии. — Душанбе і Дониш, 19S5. — С. 129-131.

35. Пелещук, А. П. Дискинезии желчных путей / А. П. Пелещук [и др.] // Врачебное дело. — 197S. — № 10. — С. 77-S4.

36. Скуя, Н. А. Хронические заболевания желчных путей / Н. А. Скуя // Патогенез и лабораторная диагностика. — Л. і Медицина, 1972. — 229 с.

37. Lebovics, E. Sphincter of Oddi motiliti Developments in physiologyand clinical application / E. Lebovics, S. K. Hecer, W. S. Rosenthal // Amer. J. Gatroenterol. -Ш6. — V. Si. — № 9. — P. 736-743.

3S. Блюгер, А. Ф. Поражение печени при хронических заболеваниях желудка, желчных путей и поджелудочной железы / А. Ф. Блюгер, М. С. Литневский // Основы гепатологии. — Рига, 1975. — С. 425-42S.

39. Гайдай, В . Н . Состояние холатообразующей функции печени при различных вариантах вирусного гепатита / В. Н. Гайдай, В. П. Мирошниченко // Врачебное дело. — Ш4. — № 1. — С. 119-120.

40. Денисенко, Л. Н. Значение некоторых биохимических и иммунологических показателей дуоденальной желчи при вирусных гепатитах / Л. Н. Денисенко, И. А. Маслова // Врачебное дело. — 19S3. — № 10. — С. 109-110.

41. Зайцева, Р. В. Исходы эпидемического гепатита (болезни Боткина) у детей і автореф. дис. … канд. мед. наук / Зайцева Р. В. — Л., 1967. — 12 с.

42. Иванченкова, Р. А. Роль некоторых гастроинтестинальных гормонов в регуляции внешнесекреторной функции печени до и после холецистэктомии / Р. А. Иванченкова, Е. П. Гимель, Т. Я. Вайнштейн // Клиническая медицина. -Ш7. — № б. — С. SS-93.

43. Проскуров, В. А. Течение инфекционного гепатита, осложненного вторичной бактериальной инфекцией желчных путей, по наблюдениям с 195S по 196S год /

В. А. Проскуров, В. С. Минервин // Инфекционный гепатит. — Киев і Здоровя, 1970. — С. 132-135.

44. Cetta, F. M. Bile infection documented as initial event in the pathogenesis of brown pigment biliari stones / F. M. Cetta // Hepatology. — 19S6. — V. 6. — № 3. — P. 4S2-4S9.

45. Иванов, А. И. Причины отсутствия лейкоцитов в пузырной желчи при холециститах / А. И. Иванов // Советская медицина. -1972. — № 2. — С. 143.

46. Игнатова, Н. З. Значение показателей исследования дуоденального содержимого для дифференциальной диагностики заболеваний желчевыводящих путей /

Н. З. Игнатова // Хронические холециститы и дискинезии желчевыводящих путей. -Л і ЛСГМИ, 1979. — С. 13-16.

47. Комплексное исследование желчи больных хроническим холециститам / А. Л. Гребенев [и др.] // Второй Всесоюзный съезд гастроэнтерологов і материалы съезда (5-S декабря 197S г.). — М. ; Л., 197S. — Т. 2. — С. 2S9-290.

4S. Мясников, А. Л. Болезни печени и желчных путей / А. Л. Мясников. — М. і Медицина, 19S1. — С. 100-220.

49. Скуя, Н. А. Хронические заболевания желчных путей / Н. А. Скуя // Патогенез и лабораторная диагностика. — Л. і Медицина, 1972. — 229 с.

50. Тареев, Е. М. Болезни печени и желчных путей / Е. М. Тареев. — Внутренние болезни. — М. і Медгиз, 1952. — С. 63S-510.

51. Ясиновский, М. А. Диагностика желудочных заболеваний с помощью метода последовательных промываний / М. А. Ясиновский // Труды 12-го Всесоюзного съезда терапевтов. — Л. і Медгиз, 1940. — С. 207-209.

52. Ясиновский, М. А. Вопрос о соотношении между болезнью Боткина и воспалительными процессами желчных путей / М. А. Ясиновский // Труды 11-й Всесоюзной конференции терапевтов. — Л., i960. — С. 167-169.

53. Scherlock, S. Diseases of the Liver and Biliary System / S. Scherlock // Oxford and Edinburgh і Bleckwell Scientific. Publications, 196S. — S09 p.

54. Simco, V. K otazke vyskytn Lenkocytova erythrocytov v zlcovom sedimente / V. Simco // Cs. Gastroent. Lyz. — 1963. — Sv. 17. — № 4. — S. 199-201.

55. Максимов, В. А. Хронический некалькулезный холециститі методы диагностики, клинические варианты и принципы лечения і дис. . доктора мед. наукі

14.00.05 / Максимов В. А. — М., 19S0. — 445 с.

S4

56. Фиалковский, Н. И. Диагностическое значение определения С-реактивного белка в дуоденальном содержимом / Н. И. Фиалковский // Врачебное дело. — 1979. -№ 4. — С. 77-79.

57. Абрамзон, М. А. Клиническое значение исследования желчных кислот желчи при некоторых заболеваниях гепато-билиарной системы / М. А. Абрамзон, Р. А. Попова, П. О. Рипатти // Врачебное дело. — 1975. — № 3. — С. 72-75.

5S. Горшкова, С. М. Механизмы желчевыделения / С. М. Горшкова, И. Т. Кур-цин. — Л. і Наука, Ленингр. отд-ние, 1967. — 2S7 с

59. Максимов, В. А. Холесекреция у больных хроническим некалькулезным холециститом / В. А. Максимов, В. А. Галкин // Гастроэнтерология. — Вып. 1б. — Киев і Здоровье, 19S4. — С. S1-S3.

60. Erlinger, S. Mechanisms and Control of Secretion of Bile Water and Electrolytes /

S. Erlinger, D. Dhumeaux // Gastroenterology. — 1974. — V. 66. — № 2. — P. 2S1-304.

61. Morris, J. S. Bile Salt Vetabolism and the Colon / J. S. Morris, T. S. Low-Beer, K. W. Henton // Scand. J. Gastroent. — 1973. — V. S.- № 5. — P. 425-430.

62. Redinger, R. N. The Effect of Loss of Gallbladder Function on Biliary Lipid composition in subjects with cholesterol Gallstones / R. N. Redinger // Gastroenterology.-1976. — V. 71. — № 3. — P. 470-474.

63. Рафес, Ю. И. Билиарная недостаточность / Ю. И. Рафес, И. И. Шелекетина // Врачебное дело. — 1972. — № 4. — С. 76-7S.

64. Рафес, Ю. И. Билиарная недостаточность / Ю. И. Рафес, Н. М. Береза // Первый Всесоюзный съезд гастроэнтерологов і тезисы докладов к съезду (30 января —

2 февраля 1973 г.). — М., 1973. — С. 457-45S.

Мельников Виктор Львович

кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой микробиологии, эпидемиологии, инфекционных болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

Е-шаП: [email protected]

Максимов Валерий Алексеевич доктор медицинских наук, профессор, академик АМТН, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, советник МНТО «Гранит» (Москва)

Е-таі1: [email protected]

Пархоменко Николай Александрович

кандидат медицинских наук,

МНТО «Гранит» (Москва)

Е-таі1: [email protected]

Melnikov Viktor Lvovich

Candidate of medical sciences,

head of sub-department of microbiology,

epidemiology and infectious diseases,

Medical Institute, Penza State University

Maksimov Valery Alekseevich Doctor of medical sciences, professor, academician of the National Academy of Medical and Technical Sciences, distinguished medic of the Russian Federation, Honoured Science Worker of the Russian Federation, adviser of the International Medical Engineering Community “Granit” (Moscow)

Parkhomenko Nikolay Alexandrovich Candidate of medical sciences, International Medical Engineering Community “Granit” (Moscow)

Зеленцов Сергей Николаевич

кандидат медицинских наук, начальник медицинского отдела МНТО «Гранит» (Москва)

Е^аії: meidpgumi@yandex.аії: [email protected]

УДК 616.9 Мельников, В. Л.

Особенности внешнесекреторной функции печени при HBV-инфекции / В. Л. Мельников, В. А. Максимов, Н. А. Пархоменко, С. Н. Зеленцов, Л. В. Мельников // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. — 2010. — № 1 (13). — С. 68-86.

Zelentsov Sergey Nikolaevich Candidate of medical sciences, head of the medical department, International Medical Engineering Community “Granit” (Moscow)

Melnikov Lev Viktorovich

Student, Penza State Pedagogical University named after V. G. Belinsky

В тестовых заданиях необходимо выбрать один правильный ответ! 3 страница

а) 8-10

б) 6

в) 5

г) 3

214. Объем воронки, используемой для промывания желудка (в мл):

а) 1000

б) 200

в) 100

г) 50

215. В качестве энтерального раздражителя секреции по методу Лепорского при желудочном зондировании используются:

а) 0,1% раствор гистамина

б) 0,1 раствор атропина

в) 200 мл капустного сока

г) 33% раствор магния сульфата

216. При подготовке пациента к исследованию кала на скрытую кровь необходимо исключить продукты:

а) содержащие клетчатку

б) содержащие железо

в) содержащие белки

г) содержащие углеводы

217. Формула определения глубины введения желудочного зонда при промывании желудка (в см):

а) рост — 100

б) рост — 80

в) рост — 50

г) рост — 1/2 роста

218. Количество порций желчи, получаемых при дуоденальном зондировании:

а) 10

б) 5

в) 1

г) 3

219. Кожу вокруг гастростомы обрабатывают:

а) камфорным спиртом

б) раствором бриллиантовой зелени

в) йодом

г) пастой Лассара

220. Для получения порции «В» при дуоденальном зондировании через зонд вводится 30-50 мл:

а) мясного бульона

б) капустного отвара

в) 33% раствора магния сульфата

г) хлебного отвара

221. При дуоденальном зондировании предельным пунктом продвижения оливы является:

а) двенадцатиперстная кишка

б) желудок

в) печеночный проток

г) желчный пузырь

222. Для промывания желудка взрослому следует приготовить чистую воду в количестве (в л):

а) 10

б) 3

в) 1

г) 0,5

223. Для промывания желудка взрослому следует приготовить чистую воду температуры (в °С):

а) 40-45

б) 37-38

в) 20-22

г) 4-6

224. Элемент сестринского ухода при рвоте:

а) промывание желудка

б) обильное щелочное питье

в) применение пузыря со льдом на эпигастральную область

г) обработка полости рта

225. При дуоденальном зондировании исследуется:

а) сок поджелудочной железы

б) сок желудочный

в) желчь

г) сок двенадцатиперстной кишки

226. При дуоденальном зондировании нужно вводить раствор сернокислой магнезии:

а) 40%

б) 20%

в) 10%

г) 33%

227. Перед желудочным зондированием последний прием легкоусваиваемой пищи проводится:

а) утром в день исследования

б) в обед накануне исследования

в) вечером накануне исследования

г) в полдник

228. Для промывания желудка при пищевом отравлении применяется зонд:

а) тонкий резиновый

б) толстый резиновый

в) дуоденальный

г) эндоскопический

229. При дуоденальном зондировании пациента укладывают на:

а) правый бок

б) живот

в) левый бок

г) спину

230. При проведении сердечно-легочной реанимации двумя спасателями соотношение вдуваний и компрессий:

а) 2 : 15

б) 2 : 10

в) 1 : 5

г) 1 : 2

231. При проведении сердечно-легочной реанимации одним спасателем соотношение вдуваний в дыхательные пути пациента и компрессий на грудину:

а) 2 : 15

б) 2 :10

в) 2 : 5

г) 1 : 5

232. Главным условием эффективности проведения ИВЛ является:

а) свободная проходимость дыхательных путей

б) проведение ИВЛ с помощью технических средств

в) вдувание в легкие пациента около 0,5 л воздуха

г) число вдуваний в дыхательные пути пациента должно равняться 5-6 в мин.

233. Обязательным условием эффективности сердечно-сосудистой реанимации является проведение:

а) непрямого массажа совместно с ИВЛ

б) реанимационных мероприятий

в) реанимационных мероприятий в условиях стационара

г) сердечно-легочной реанимации в течение двух часов

234. Критерием эффективности проводимой искусственной вентиляции легких является:

а) появление пульса на сонной артерии

б) вздутие эпигастральной области

в) экскурсия грудной клетки

г) бледность кожных покровов

235. Тело умершего переводят в патологоанатомическое отделение после констатации биологической смерти:

а) через 6 часов

б) через 2 часа

в) через 1 час

г) сразу после констатации смерти

236. Продолжительность клинической смерти (в мин.):

а) 10-15

б) 4-6

в) 1-2

г) 0,5

237. После констатации врачом биологической смерти пациента медсестра должна заполнить:

а) лист врачебных назначений

б) титульный лист истории болезни

в) сопроводительный лист

г) температурный лист

238. Лекарственные средства, содержащие наркотические вещества, при хранении группируют по принципу:

а) химическая формула ЛВ

б) концентрация ЛВ

в) способ введения ЛВ

239. Запас наркотических лекарственных средств в онкологическом отделении стационара соответствует:

а) трехдневному

б) пятидневному

в) десятидневному

240. Запас наркотических лекарственных средств в приемном отделении стационара соответствует

а) трехдневному

б) пятидневному

в) десятидневному

241. Список высших и разовых доз наркотических лекарственных средств и противоядий к ним хранятся

а) в процедурном кабинете

б) у старшей медицинской сестры

в) на дежурном посту

242 . Срок действия рецепта на наркотические лекарственные средства

а) 3 дня

б) 5 дней

в) 10 дней

Сестринское дело в пульмонологии:

1. Основная причина развития бронхитов:

а) алкоголизм

б) курение

в) бактериальная и вирусная инфекция

г) переохлаждение

2. Основной фактор риска хронического бронхита:

а) курение

б) бактериальная и вирусная инфекция

в) переохлаждение

г) гиповитаминоз

3. Характер мокроты при остром бронхите:

а) слизистая

б) стекловидная

в) «ржавая»

г) розовая пенистая

4. При кашле с отделением гнойной мокроты противопоказан:

а) бромгексин

б) либексин

в) мукалтин

г) грудной сбор

5. Для разжижения густой вязкой мокроты используется:

а) йодид калия

б) кодеин

в) сальбутамол

г) теофиллин

6. При лечении гнойного бронхита используются:

а) амоксициллин, бромгексин

б) бекотид, интал

в) кодеин, либексин

г) кофеин, кордиамин

7. К базисному лечению бронхиальной астмы относится:

а) проивовоспалительная терапия

б) ферментативная терапия

в) элиминационная терапия

г) физиотерапия

8. Пациент должен тщательно полоскать рот после применения ингалятора:

а) вентолина

б) бекотида

в) беротека

г) астмопента

9. Небольшое количество вязкой стекловидной мокроты выделяется при:

а) абсцессе легкого

б) бронхиальной астме

в) пневмонии

г) экссудативном плеврите

10. При приступе удушья на фоне бронхиальной астмы применяется:

а) кодеин

б) либексин

в) сальбутамол

г) тусупрекс

11. Для профилактики приступов удушья при бронхиальной астме используется:

а) астмопент

б) беротек

в) интал

г) теофиллин

12. Пикфлоуметрия – это определение:

а) дыхательного объема

б) жизненной емкости легких

в) остаточного объема

г) пиковой скорости выдоха

13. Воспаление целой доли легкого наблюдается при:

а) остром бронхите

б) бронхиальной астме

в) пневмонии

г) сухом плеврите

14. «Ржавый» характер мокроты наблюдается при:

а) остром бронхите

б) бронхиальной астме

в) пневмонии

г) сухом плеврите

15. Этиотропное лечение пневмонии – это применение:

а) бронхолитиков

б) отхаркивающих

в) антибиотиков

г) жаропонижающих

16. Осложнение пневмонии:

а) лёгочное кровотечение

б) лихорадка

в) боль в грудной клетке

г) острая дыхательная недостаточность

17. При критическом снижении температуры тела может развиться:

а) острая дыхательная недостаточность

б) коллапс

в) острая коронарная недостаточность

г) легочное кровотечение

18. Частота дыхательных движений в норме в мин.:

а) 6-10

б) 20-40

в) 60-80

г) 16-20

19. Частота сердечных сокращений в норме в мин.:

а) 80-100

б) 50-60

в) 100-120

г) 60-80

20. Основная причина приобретенных бронхоэктазов:

а) бронхиальная астма

б) пневмония

в) хронический бронхит

г) сухой плеврит

21. Пациент выделяет мокроту по утрам полным ртом при:

а) бронхиальной астме

б) бронхоэктатической болезни

в) пневмонии

г) экссудативном плеврите

22. Характер мокроты при бронхоэктатической болезни:

а) гнойная

б) «ржавая»

в) розовая пенистая

г) стекловидная

23. Пальцы в виде «барабанных палочек» и ногти в виде «часовых стекол» встречаются при:

а) хронических заболеваниях дыхательной системы

б) острых заболеваниях дыхательной системы

в) острых заболеваниях пищеварительной системы

г) хронических заболеваниях пищеварительной системы

24. Осложнения бронхоэктатической болезни:

а) лихорадка

б) приступ экспираторного удушья

в) кашель с гнойной мокротой

г) легочное кровотечение

25. При сборе мокроты на общий анализ пациента необходимо обеспечить:

а) сухой пробиркой

б) сухой банкой

в) стерильной пробиркой

г) стерильной банкой

26. При выделении гнойной мокроты пациента необходимо обеспечить:

а) чашкой Петри

б) стерильной банкой

в) индивидуальной плевательницей

г) стерильной пробиркой

27. Индивидуальная карманная плевательница должна быть заполнена на ¼:

а) водой

б) физраствором

в) 25% раствором соды

г) хлорамином

28. При выделении большого количества гнойной мокроты в питании пациента рекомендуется:

а) увеличить количество соли

б) увеличить количество белка

в) уменьшить количество соли

г) уменьшить количество белка

29. Рентгенологическое исследование бронхов с применением контрастного вещества:

а) бронхоскопия

б) бронхография

в) томография

г) флюорография

30. Заболевание, которое может осложниться абсцессом легкого:

а) острый бронхит

б) пневмония

в) бронхиальная астма

г) сухой плеврит

31. Внезапное появление обильной гнойной мокроты на фоне гектической лихорадки наблюдается при:

а) абсцессе легкого

б) бронхиальной астме

в) пневмонии

г) сухом плеврите

32. Для абсцесса легкого характерна лихорадка:

а) волнообразная

б) гектическая

в) извращенная

г) постоянная

33. Неспецифические включения в мокроте при бронхиальной астме:

а) лейкоциты

б) эластические волокна

в) атипичные клетки

г) эозинофилы

34. Решающее значение в диагностике рака лёгкого имеет:

а) спирография

б) лабораторная диагностика

в) ЭКГ

г) рентгенография органов грудной клетки

35. Осложнение рака легкого:

а) бронхиальная астма

б) хронический бронхит

в) эмфизема легких

г) экссудативный плеврит

36. Заболевание, которое может осложниться плевритом:

а) бронхит

б) бронхиальная астма

в) рак легкого

г) эмфизема легких

37. Основной симптом при сухом плеврите:

а) одышка

б) слабость

в) лихорадка

г) боль в грудной клетке

38. Пациент занимает вынужденное положение лежа на больной стороне при:

а) бронхите

б) бронхиальной астме

в) бронхоэктатической болезни

г) сухом плеврите

39. Зависимое сестринское вмешательство при сухом плеврите – это применение:

а) анальгетиков

б) спазмолитиков

в) нитратов

г) цитостатиков

40. Для плевральной пункции медсестра готовит:

а) иглу длинной 10-15 см

б) иглу Дюфо

в) иглу Кассирского

г) троакар

41. Подготовка пациента к плевральной пункции:

а) поставить очистительную клизму

б) промыть желудок

в) опорожнить мочевой пузырь

г) разъяснить сущность манипуляции

42. При проведении плевральной пункции врачом одномоментно извлекается жидкости не более (в литрах):

а) 0,5

б) 1-1,5

в) 3

г) 5

43. Основной симптом эмфиземы легких:

а) боль в грудной клетке

б) влажный кашель

в) кровохарканье

г) одышка

Сестринское дело в кардиологии:

1. Этиология ревматизма:

а) бета-гемолитический стрептококк

б) золотистый стафилококк

в) вирусы

г) риккетсии

2. Нормальный уровень холестерина в крови у взрослых:

а) 2,8 ммоль/л

б) 4,0 ммоль/л

в) 5,2 ммоль/л

г) 6,9 ммоль/л

3. Потенциальная проблема пациента при ревмокардите:

а) полиартрит

б) повышение АД

в) острая сосудистая недостаточность

г) хроническая сердечная недостаточность

4. При ревматизме чаще поражается клапан сердца:

а) аортальный

б) митральный

в) пульмональный

г) трехстворчатый

5. Основные симптомы ревматического полиартрита:

а) повышение температуры, стойкая деформация суставов

б) поражение крупных суставов, летучесть и симметричность болей

в) поражение мелких суставов, скованность

г) недомогание, моноартрит с деформацией

6. Наиболее частый исход ревматического эндокардита:

а) атеросклероз

б) гипертоническая болезнь

в) порок сердца

г) выздоровление

7. Поражение кожи при ревматизме:

а) диффузный цианоз

б) кольцевидная эритема

в) «сосудистые звездочки»

г) акроцианоз

8. Исход ревматического полиартрита:

а) анкилоз

б) деформация сустава

в) кровоизлияние в полость сустава

г) отсутствие остаточных деформаций

9. При ревматизме в общем клиническом анализе крови определяются:

а) тромбоцитопения, лейкопения

б) увеличение СОЭ, лейкопения

в) тромбоцитоз, эритроцитоз

г) лейкоцитоз, увеличение СОЭ

10. При лечении ревматизма с этиотропной целью применяется:

а) анальгин

б) нитроглицерин

в) пенициллин

г) фурагин

11. При лечении ревматизма с патогенетической целью применяются:

а) анальгетики

б) нитраты

в) нестероидные противовоспалительные препараты

г) мочегонные

12. Ацетилсалициловую кислоту медсестра рекомендует принимать:

а) за 10 мин. до еды

б) за 20 мин. до еды

в) за 30 мин. до еды

г) после еды

13. Потенциальная проблема пациента при приеме ацетилсалициловой кислоты:

а) рвота

б) понижение аппетита

в) желудочное кровотечение

г) отрыжка тухлым

14. Возможные осложнения при приеме преднизолона:

а) одышка, лёгочное кровотечение

б) головная боль, снижение АД

в) повышение АД, гипергликемия, ожирение

г) лихорадка, нарушение слуха

15. Для вторичной профилактики ревматизма применяют:

а) анальгин

б) бициллин

в) димедрол

г) фуросемид

16. Бициллинопрофилактика при ревматизме проводится с момента последнего обострения в течение:

а) 1 года

б) 2 лет

в) 4 лет

г) 5 лет

17. Основная причина приобретенных пороков сердца:

а) гипертоническая болезнь

б) инфаркт миокарда

в) стенокардия

г) ревматизм

18. Синюшное окрашивание губ и кончиков пальцев — это:

а) гиперемия

б) иктеричность

в) диффузный цианоз

г) акроцианоз

19. Кожные покровы при митральном стенозе:

а) бледные

б) желтушные

в) нормальной окраски

г) цианотичные

20. Основные симптомы митрального стеноза:

а) сердцебиение, повышение АД

б) отеки, сжимающая боль за грудиной

в) головная боль, мелькание «мушек» перед глазами

г) кровохарканье, одышка, мерцательная аритмия

21. Частота сердечных сокращений 110 уд/мин.:

а) брадикардия

б) тахикардия

в) экстрасистолия

г) норма

22. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы с нерезким нарушением кровообращения применяется диета:

а) вариант с механическим и химическим щажением

б) вариант с повышенным количеством белка

в) основной вариант стандартной

г) вариант с пониженным количеством белка

23. Диета при гипертонической болезни предполагает:

а) ограничение жидкости и соли

б) увеличение жидкости и белков

в) ограничение жиров и углеводов

г) увеличение жиров и белков

24. Возможный фактор риска гипертонической болезни:

а) гиповитаминоз

б) очаг хронической инфекции

в) нервно-психическое перенапряжение

г) переохлаждение

25. Потенциальная проблема пациента при гипертоническом кризе:

а) асцит

б) острая сосудистая недостаточность

в) кровохарканье

г) сердечная недостаточность

26. Независимое сестринское вмешательство при гипертоническом кризе:

а) введение пентамина

б) введение лазикса

в) холод на грудную клетку

г) горчичники на икроножные мышцы

27. Твердый напряженный пульс наблюдается при:

а) гипертоническом кризе

б) кардиогенном шоке

в) коллапсе

г) обмороке

28. Подготовка пациента к ультразвуковому исследованию сердца:

а) разъяснение сущности исследования

б) очистительная клизма

в) промывание желудка

г) проведение бронхоскопии

29. Симптом атеросклероза мезентериальных артерий:

а) лихорадка

б) слабость

в) боли в животе

г) понижение АД

30. Основная причина смертности при заболеваниях органов кровообращения:

а) гипертоническая болезнь

б) ишемическая болезнь сердца

в) пороки сердца

г) ревматизм

31. Проявлением синдрома коронарной недостаточности является:

а) отёк лёгких.

б) инфаркт миокарда

в) коллапс

г) сердечная астма

32. Основная причина ишемической болезни сердца:

а) атеросклероз коронарных артерий

б) гипертоническая болезнь

в) пороки сердца

г) ревматизм

33. Факторы риска ИБС:

а) гипотония

б) переохлаждение

в) гиповитаминоз

г) гиподинамия

34. Функциональный класс стабильной стенокардии характеризует:

а) состояние сердечной мышцы

б) объём сердечного выброса

в) переносимость физических нагрузок

г) наличие факторов риска

35. Аэрозольная форма нитроглицерина:

а) нитронг

б) нитросорбид

в) нитрогранулонг

г) нитроминт

36. Для расширения коронарных артерий медсестра применяет:

а) гепарин

б) морфин

в) нитроглицерин

г) панангин

37. Нитрат короткого действия:

а) нитроглицерин

б) нитрогранулонг

в) сустак-форте

г) оликард

38. Эффект действия нитроглицерина наступает через (мин.):

а) 1-3

б) 10-15

в) 20-25

г) 30-40

39. Длительность боли при стенокардии не более:

а) 30 минут

б) 60 минут

в) 120 минут

г) 180 минут

40. При лечении стенокардии используются:

а) нитраты, бета-адреноблокаторы

б) анальгетики, наркотики

в) гипотензивные, диуретики

г) ганглиоблокаторы, диуретики

41. Основной симптом при ангинозной форме инфаркта миокарда:

а) головная боль

б) загрудинная боль

в) отеки на ногах

г) сердцебиение

42. Типичная форма инфаркта миокарда:

а) абдоминальная

б) ангинозная

в) астматическая

г) безболевая

43. Осложнение инфаркта миокарда:

а) одышка

б) артриты

в) повышение АД

г) кардиогенный шок

44. Клинические симптомы кардиогенного шока:

а) лихорадка, рвота

б) приступ удушья

в) резкое снижение АД, частый нитевидный пульс

г) резкое повышение АД, напряженный пульс

45. Экстрасистолия – это:

а) уменьшение частоты сердечных сокращений

б) увеличение частоты сердечных сокращений

в) нарушение проводимости

г) преждевременное сокращение сердца

46. Зависимое сестринское вмешательство при инфаркте миокарда – введение:

а) папаверина, лазикса

б) пентамина, дибазола

в) фентанила, дроперидола

г) димедрола, но-шпы

47. При записи ЭКГ на правую руку накладывают электрод:

а) зеленый

б) желтый

в) красный

г) черный

48. Место установки грудного электрода при записи отведения V4:

а) 4 межреберье справа от грудины

б) 4 межреберье слева от грудины

в) 5 межреберье слева от грудины

г) 5 межреберье по левой среднеключичной линии

49. Транспортировка больного с неосложненным инфарктом миокарда:

а) в кресле-каталке

б) на носилках

в) самостоятельное передвижение

г) передвижение в сопровождении медработника

50. При обмороке медсестра придает пациенту положение:

а) с приподнятым изголовьем

б) с приподнятыми ногами

в) на левом боку

г) на правом боку

51. Сердечная астма, отёк лёгкого – это формы острой недостаточности:

а) коронарной

б) левожелудочковой

в) правожелудочковой

г) сосудистой

52. При застое крови в малом круге кровообращения медсестра обеспечит пациенту положение:

а) горизонтальное

б) горизонтальное с приподнятыми ногами

в) коленно-локтевое

г) сидя, с опущенными ногами

53. Гипотиазид пациентам с гипертонической болезнью рекомендуется принимать:

а) утром после еды

б) утром натощак

в) перед сном

г) перед ужином

54. Ведущий симптом отека легких:

а) кашель со «ржавой» мокротой

б) сердцебиение

в) кашель с обильной пенистой розовой мокротой

г) головная боль

55. Отеки нижних конечностей, асцит, увеличение печени являются признаками:

а) инфаркта миокарда

б) недостаточности кровообращения

в) стенокардии

г) гипертонической болезни

56. Отеки сердечного происхождения появляются:

а) утром на лице

б) утром на ногах

в) вечером на лице

г) вечером на ногах

57. При лечении хронической сердечной недостаточности применяются:

а) антибиотики, нитрофураны

б) бронхолитики, муколитики

в) цитостатики, глюкокортикостероиды

г) ингибиторы АПФ, диуретики

58. При передозировке сердечных гликозидов может быть:

а) нарастание отёков, слабость

б) сердцебиение, снижение АД

в) головная боль, тахикардия

г) брадикардия, боль в животе

59. Частота сердечных сокращений 54 уд/мин. – это:

а) брадикардия

б) тахикардия

в) экстрасистолия

г) норма

60. В рационе пациента с атеросклерозом предпочтительны:

а) растительные жиры

б) мясо

в) кофе, чай

г) продукты, богатые углеводами

Сестринское дело в гастроэнтерологии:

1. Основная причина хронического гастрита типа В:

а) отравление

б) аутоиммунные нарушения

в) нерациональное питание

г) хеликобактериальная инфекция

2. В рацион питания изделия из злаков включают потому, что они содержат:

а) витамины группы В

б) растительную клетчатку

в) углеводы

г) микроэлементы

3. Для хронического гастрита характерны синдромы:

а) диспепсический

б) гипертонический

в) интоксикационный

г) гепатолиенальный

4. Симптом хронического гастрита с сохраненной секрецией:

а) понос

б) горечь во рту

в) лихорадка

г) боль в эпигастральной области

5. Основной симптом хронического гастрита с секреторной недостаточностью:

а) повышение аппетита

б) отрыжка кислым

в) отрыжка тухлым

г) запор

6. При подготовке пациента к желудочному зондированию очистительная клизма:

а) ставится вечером накануне исследования

б) ставится утром в день исследования

в) ставится вечером и утром

г) не ставится

7. Осложнение хронического гастрита с резко сниженной секреторной активностью:

а) рак желудка

б) холецистит

в) цирроз печени

г) язвенная болезнь

8. Подготовка пациента к желудочному зондированию:

а) вечером – легкий ужин, утром – натощак

б) вечером – очистительная клизма

в) вечером и утром – очистительная клизма

г) утром – сифонная клизма

9. Подготовка пациента к эндоскопическому исследованию пищевода, желудка и 12-перстной кишки:

а) вечером – легкий ужин, утром – натощак

б) вечером – очистительная клизма

в) вечером и утром – очистительная клизма

г) утром – сифонная клизма

10. При подготовке пациента к эндоскопическому исследованию пищевода, желудка и 12-перстной кишки очистительная клизма:

а) ставится вечером накануне исследования

б) ставится утром в день исследования

в) ставится вечером и утром

г) не ставится

11. Наиболее эффективный стимулятор желудочной секреции:

а) капустный отвар

б) мясной бульон

в) пробный завтрак

г) гистамин

12. При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью в качестве заместительной терапии используется:

а) альмагель

б) атропин

в) пепсидил

г) маалокс

13. Беззондовое исследование секреторной функции желудка:

а) ацидотест

б) глюкотест

в) рентгенография

г) лапароскопия

14. Боли в эпигастральной области при язвенной болезни желудка обычно бывают:

а) ранними

б) поздними

в) ночными

г) голодными

15. Основная жалоба при язвенной болезни 12-перстной кишки – это боль:

а) ранняя

б) поздняя голодная, ночная

в) «кинжальная»

г) опоясывающая

16. Подготовка пациента к рентгенографии желудка:

а) вечером – легкий ужин, утром – натощак

б) вечером и утром – очистительная клизма

в) утром – сифонная клизма

г) за 3 дня до исследования исключить железосодержащие продукты

17. Патогномоничные признаки желудочного кровотечения:

а) бледность, слабость

б) головная боль, головокружение

в) рвота «кофейной гущей», дегтеобразный стул

г) тахикардия, снижение АД

18. Характер кала при остром желудочном кровотечении:

а) кровянистый

б) дегтеобразный

в) обесцвеченный

г) жирный

19. Черный цвет кала бывает при кровотечении из кишки:

а) 12-перстной

б) ободочной

в) сигмовидной

г) прямой

20. При лечении хронического гастрита используются ферментные препараты:

а) атропин, гастроцепин

б) викалин, циметидин

в) викалин, платифиллин

г) панзинорм, фестал

21. При подготовке пациента к анализу кала на скрытую кровь следует отменить препараты:

а) железа

б) магния

в) калия

г) кальция

22. При подготовке пациента к анализу кала на скрытую кровь препараты железа отменяют за:

а) 1 день

б) 2 дня

в) 3 дня

г) 4 дня

23. Подготовка пациента к анализу кала на скрытую кровь:

а) накануне исследования – легкий ужин

б) накануне исследования – легкий ужин, утром – очистительная клизма

в) в течение 3 дней до исследования исключить из пищи железосодержащие продукты, не чистить зубы при кровоточивости десен

г) специальная подготовка не требуется

24. Реакция Грегерсена основана на определении в кале:

а) алюминия

б) железа

в) калия

г) магния

25. При подготовке пациента к анализу кала на скрытую кровь из питания следует исключить:

а) манную кашу

б) молоко

в) мясо

г) черный хлеб

26. Для эрадикации хеликобактериальной инфекции пациенту назначают:

а) омепразол, ранитидин

б) платифиллин, атропин

в) но-шпу, папаверин

г) метронидазол, амоксициллин

27. Зависимое сестринское вмешательство при желудочном кровотечении – введение:

а) хлорида кальция, дицинона

б) гепарина, димедрола

в) дибазола, папаверина

Интубация двенадцатиперстной кишки — обзор

Дополнительные тесты

Аспирация двенадцатиперстной кишки путем назодуоденальной интубации рекомендована как недорогой, неинвазивный и быстрый тест. ^54,60 Диагноз атрезии желчных путей исключается, если типичный желтый билирубиновый пигмент обнаруживается либо при 24-часовом сборе, либо при последовательных интубациях двенадцатиперстной кишки. Однако субъективность ограничивает широкую полезность. Оценка фекального пигмента с помощью спектроскопии отражения в ближнем инфракрасном диапазоне была введена для дифференциации холестатической желтухи у младенцев. ⁴

Использование эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) у младенцев продвинулось вперед с развитием небольших эндоскопов бокового обзора для использования даже у младенцев. ^111,169 Однако ERCP играет ограниченную роль в оценке детской желтухи и обычно не выполняется.

Некоторые рекомендуют чрескожную холангиографию под контролем УЗИ, когда стандартные диагностические тесты не дали результатов. Наличие расширенного желчного пузыря необходимо для чрескожного доступа, что ограничивает широкое использование при наиболее распространенных типах атрезии желчных путей.Мейерс и его коллеги ¹²⁸ предполагают, что это может служить альтернативой ERCP, и утверждают, что хирургическое исследование может быть исключено при подтверждении альтернативных диагнозов.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография показала 100% диагностическую точность при оценке заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы у небольшой группы пациентов с атрезией желчных путей. ¹³² Однако перед тем, как можно будет рекомендовать универсальное применение, требуется дальнейшая оценка.

Лапароскопическое исследование с холангиографией для оценки холестатической желтухи новорожденных еще не нашло широкого распространения.

Ни один диагностический тест, ни их комбинация не являются абсолютно надежными. У младенцев, у которых есть подозрение на атрезию желчных путей, или у детей с неясной этиологией после тщательной диагностической оценки рекомендуется быстрое хирургическое обследование.

Дуоденальная интубация — обучение, оборудование

Дуоденальное зондирование — диагностическая процедура, которая назначается для исследования содержимого двенадцатиперстной кишки — смеси желчи с кишечником, желудком и панктератическим соком.Данное исследование дает возможность оценить состояние желчевыводящей системы, секреторной функции поджелудочной железы и отнести его к воспалениям желчного пузыря, желчных протоков и заболеваниям печени, протекающим с такими симптомами: застойная слизь в желчном пузыре, чувство горечи во рту, тошнота, боль в правом подреберье, концентрированная моча.

Подготовка к интубации двенадцатиперстной кишки

Поставьте диагноз утром натощак. Ужин накануне должен быть легким, за исключением картофеля, молока, черного хлеба и других продуктов, усиливающих метеоризм.За 5 дней до зондирования прекратить прием желчегонных препаратов (циквалон, Барберини, аллохол, Фламини холенизм, холосас, Лив-52, холагол, соль Барбара, сульфат магния, сорбитол, ксилит), антиспастические (но-шпа, тифен, беллалгин, папаверин). , бишпан, беллоид, красавка), сосудорасширяющие, слабительные — те, которые улучшают пищеварение (панзинорм, абомин, панкреатин, фестал и др.).

При подготовке к интубации двенадцатиперстной кишки накануне дать пациенту 8 капель 0,1% раствора атропина (также можно вводить подкожно), дать запить теплой водой с 30 г ксилита.

Техника дуоденальной интубации

Для проведения исследования использовали две методики: дуоденальную дуоденальную классическую интубацию и фракционную. Классический метод также называется трехэтапным и считается несколько устаревшим, так как дуоденальное содержимое забирается только из трех фаз кишечника, двенадцатиперстной кишки, желчного протока, мочевого пузыря и печени, получая, таким образом, двенадцатиперстную желчь, печень и кисту.

Фракционная дуоденальная интубация состоит из пяти фаз, при этом содержимое откачивается каждые 5-10 минут, что позволяет уловить динамику и тип секреции желчи:

• Первая фаза — выделяется порция А, которая берется при попадании зонда в двенадцатиперстную кишку, до введения холецистокинетических средств.Содержимое двенадцатиперстной кишки на этой стадии состоит из желчи, панкреатического, желудочно-кишечного и частично желудочного сока. Фаза длится около 20 минут.
• Вторая фаза — наступает после приема сульфата магния и прекращения оттока желчи из-за спазма сфинктера Одди. Длится второй этап фракционной дуоденальной интубации 4-6 минут.
• Третья фаза — выделение содержимого из внепеченочных желчных путей. Длится 3-4 минуты.
• Четвертая фаза — выделение порций: опорожнение желчного пузыря, выделение желчи кистозного густого коричневого или темно-желтого цвета.
• Пятая фаза — начинается после того, как темный желчный пузырь перестает стоять, снова желчь золотисто-желтого цвета (часть С). Желчь собиралась более часа.

Для классической и фракционной дуоденальной интубации используют резиновую трубку, которая в конце представляет собой пластиковое или металлическое оливковое дерево с отверстиями для отбора проб.Предпочтительно использовать двойной зонд, так как он откачивает содержимое желудка.

При подготовке к интубации двенадцатиперстной кишки на зонде отметьте расстояние от передних зубов пациента до пупка (стоя) и поставьте три отметки, которые дают возможность понять, где находится зонд. После этого больного усаживают, прикладывают язык к корню оливкового дерева, смазанному глицерином, просят глубоко вздохнуть и сделать глотательные движения. Когда уровень резцов будет первой меткой, значит зонд якобы попал в живот.Пациент лежит на правом боку и продолжает глотать зонд. Выполнение этого зависит от второй метки, указывающей, что оливковое масло зонда досталось привратнику, и после еще одного его раскрытия он может попасть в двенадцатиперстную кишку (третья отметка на резиновой трубке зонда). Обычно это происходит через час-полтора, и из зонда начинает течь золотая жидкость — часть которой была собрана в пробирку.

Порция B была получена через 20-30 минут после порции A и имеет наибольшее диагностическое значение.

Методика дуоденального зондирования позволяет определить емкость желчного пузыря, желчного отдела конкретного отдела, выявить органические и функциональные нарушения секреции желчи. Все полученные во время зондирования образцы желчи подвергаются микроскопическому и бактериологическому исследованию.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — StatPearls

Непрерывное обучение

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — это комбинированная эндоскопическая и флюороскопическая процедура, при которой эндоскоп продвигается во вторую часть двенадцатиперстной кишки, что позволяет вводить другие инструменты в желчевыводящие пути. и протоки поджелудочной железы через большой сосочек двенадцатиперстной кишки.В эти протоки можно вводить контрастный материал, что позволяет проводить рентгенологическую визуализацию и терапевтическое вмешательство при наличии показаний. Первоначально ERCP начиналась как диагностическая процедура путем катетеризации поджелудочной железы и желчных протоков, но развивалась с годами и в настоящее время преимущественно используется в качестве терапевтического инструмента. В этом упражнении рассматриваются показания и методики эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов, перенесших эту процедуру.

Объективы:

• Определить показания для эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

• Опишите методику выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

• Обозначьте возможные осложнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

• Объяснить стратегии межпрофессиональной группы для оптимизации координации оказания помощи и коммуникации и продвижения надлежащего и эффективного использования эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — это комбинированная эндоскопическая и флюороскопическая процедура, при которой верхний эндоскоп вводится во вторую часть двенадцатиперстной кишки, что позволяет проводить другие инструменты через главный сосочек двенадцатиперстной кишки в желчные и поджелудочные железы воздуховоды. В эти протоки можно вводить контрастный материал, что позволяет проводить рентгенологическую визуализацию и терапевтическое вмешательство при наличии показаний.Первоначально ERCP начиналась как диагностическая процедура посредством катетеризации поджелудочной железы и желчных протоков, но с годами превратилась в преимущественно терапевтический инструмент. Сложную канюляцию желчных протоков предлагается определять как длительность попыток канюляции более 5 минут, более пяти попыток канюляции или по крайней мере два прохода проводника поджелудочной железы. Прямая визуализация протоков выполняется с помощью холангиопанкреатоскопии. [1] [2] [3] [4]

Анатомия и физиология

Главный проток поджелудочной железы соединяется с общим желчным протоком и дренирует в ампуле Фатера (гепато-панкреатическая ампула), контролируемая сфинктером Одди.Главный сосочек двенадцатиперстной кишки — это отверстие ампулы Фатера во вторую часть двенадцатиперстной кишки. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы могут оставаться отдельными или сливаться на конце сосочка, или они могут образовывать общий проток.

У 10% населения встречается нормальный анатомический вариант, называемый pancreas divisum, когда большой проток поджелудочной железы (проток Вирсунга) и малый проток поджелудочной железы (проток Санторини) не сливаются, и малый сосочек двенадцатиперстной кишки будет основной способ дренирования поджелудочной железы.Малый сосочек двенадцатиперстной кишки находится примерно на 2 см проксимальнее ампулы Фатера и может иметь сфинктер, известный как сфинктер Хелли.

Показания

ERCP использует эндоскопию для поиска больших и малых сосочков. Выполняется канюляция и вводится контрастный материал для идентификации протоков желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Во время ERCP могут быть выполнены диагностические процедуры, а именно холангиопанкреатоскопия, биопсия или щеточная цитология. Также может быть выполнено внутрипротоковое ультразвуковое исследование. Терапевтическое применение включает сфинктеротомию, установку стента и удаление камней.[4] [5] [6]

Показания к ERCP включают механическую желтуху, лечение заболеваний желчевыводящих путей или протоков поджелудочной железы или забор образцов тканей, подозрение на рак поджелудочной железы, панкреатит неизвестной причины, манометрию сфинктера Одди, назобилиарный дренаж, стентирование желчных протоков для стриктуры и подтекание, дренирование псевдокист поджелудочной железы и баллонная дилатация дуоденального сосочка и стриктуры протоков. Сфинктеротомия показана в случаях дисфункции или стеноза сфинктера Одди, затруднений со стентированием желчных протоков или доступа к протоку поджелудочной железы, стриктуры желчных протоков, камней желчных протоков, синдрома желчного поддона после холедоходуоденостомии, холедохоцеле и плохим кандидатам на хирургическое вмешательство с ампулярной карциномой.

Противопоказания

ЭРХПГ противопоказана при отсутствии доказательств заболевания желчевыводящих путей или поджелудочной железы, когда доступны более безопасные диагностические инструменты, в случаях боли в животе неизвестной причины и когда ЭРХПГ не меняет план действий [7]. ] [8] [9]

Оборудование

Дуоденоскоп с боковым обзором считается стандартом для процедуры ERCP, поскольку он позволяет лучше видеть большой сосочек двенадцатиперстной кишки, облегчая катетеризацию. У пациентов с реконструированной анатомией желудочно-кишечного тракта, как у пациентов с гастрэктомией по Бильроту II или операцией Roux-en-Y, вход афферентной петли скрыт, а под острым углом афферентная петля удлиняется, а папиллярное положение меняется на противоположное.В таких ситуациях традиционный эндоскоп с боковым обзором обеспечивает ограниченное поле зрения и затрудняет интубацию афферентной петли, что увеличивает риск травм кишечника. Эндоскоп с прямым обзором может быть разумной альтернативой в этих обстоятельствах, когда интубация афферентной петли будет проще, но папиллярная канюляция будет более сложной задачей. Перевернутое положение сосочков затрудняет использование эндоскопов как с боковым, так и с прямым обзором. В методике энтероскопии с двумя баллонами используются два баллона для продвижения эндоскопа прямого обзора через кишечник путем попеременного надувания и спуска баллонов.

Эндоскоп с двумя просветами переднего обзора позволит использовать другие хирургические инструменты в качестве щипцов Allis для удержания сосочка, а использование более жесткого эндоскопа с ручным сжатием или инструментов, таких как петля для полипэктомии, может быть рассмотрено для облегчения канюляции.

Персонал

Для процедуры необходимы один или два квалифицированных эндоскописта, а также персонал для анестезии.

Препарат

Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ASGE) выпустило руководство по рутинным лабораторным исследованиям перед эндоскопическими процедурами.Они рекомендуют не проводить рутинные рентгенологические, кардиологические или лабораторные исследования перед эндоскопией для здоровых в остальном пациентов, но рекомендуют выборочное тестирование, основанное на факторах риска пациента и процедуры. Они рекомендуют, при необходимости, тест на беременность, гемоглобин / гематокрит, а также определение группы крови и скрининг у пациентов с анемией, кровотечением или когда во время процедуры ожидается потеря крови. Исследования коагуляции также показаны пациентам с кровотечением или нарушениями свертываемости крови, заболеваниями желчевыводящих путей или плохим питанием.Рентгенограмма грудной клетки показана только в том случае, если у пациента есть респираторные или сердечные симптомы. Другие лабораторные исследования следует заказывать на основании истории болезни пациента. Как и в случае других процедур, требующих седации, пациенты должны голодать перед процедурой.

Обычно антибиотикопрофилактика перед ERCP не рекомендуется. Однако он рекомендуется пациентам с трансплантатом печени или желчной обструкцией. Билиарную флору, включая энтерококки и грамотрицательные организмы, следует скрывать, а антибиотики следует продолжать после ЭРХПГ, если дренаж желчных путей не завершен.

Техника

Методы, используемые в ERCP, включают эндоскопическую папиллэктомию, манометрию сфинктера Одди, сфинктеротомию, эндоскопическое расширение сосочкового баллона, удаление камней, забор тканей, установку стентов желчных и поджелудочной железы, холангиопанкреатоскопию, а также дренаж желчных и поджелудочной железы.

Процедура начинается с пропускания дуоденоскопа через капу. Затем дуоденоскоп продвигается через привратник желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки. Прицел следует продвинуть ко второй части двенадцатиперстной кишки, чтобы визуализировать большой сосочек двенадцатиперстной кишки, выступ на стыке горизонтальной и вертикальной дуоденальных складок.Затем выполняется канюляция большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Рекомендуемый метод проводного контроля выполняется с помощью проволочного проводника, который проходит под рентгеноскопией в общий желчный проток или проток поджелудочной железы перед введением контрастного вещества.

С другой стороны, стандартный метод с использованием контрастного вещества включает инъекцию контрастного вещества после введения кончика устройства для канюляции в отверстие большого сосочка двенадцатиперстной кишки для обеспечения правильного позиционирования. Сложная канюляция может быть связана с периампулярным дивертикулом, пораженным камнем желчных путей, стенозом желчного протока или опухолью желчного протока или головки поджелудочной железы.В редких случаях канюлирование малого сосочка с помощью сфинктеротомии может быть выполнено в случаях идиопатического рецидивирующего острого панкреатита или у пациентов с делением поджелудочной железы.

Способы выполнения пероральной холангиопанкреатоскопии включают систему «мать-ребенок» (двойной оператор), метод SpyGlass (один оператор) и прямую пероральную холангиоскопию (DPOC).

Система с двумя операторами, которая также известна как система «мать-ребенок», требует для работы двух эндоскопистов, при этом один эндоскопист управляет дуоденоскопом матери, а другой эндоскопист управляет детским холангиопанкреатоскопом, с наконечником, который может отклоняться в одной плоскости, которая только вверх и вниз.

Технология SpyGlass с одним оператором основана на использовании катетера, когда оптический зонд проходит через катетер с 4 просветами, наконечник которого отклоняется вверх-вниз и вправо-влево.

В двухоператорном и одном операционном методах холангиоскоп вводится через рабочий канал 1,2 мм терапевтического дуоденоскопа по проволочному проводнику в желчный проток.

DPOC использует ультратонкие и трансназальные эндоскопы с цифровой визуализацией. Они используются в случаях расширенного общего желчного протока, так как их диаметр стержня колеблется от 4.От 9 до 5,9 мм. В таких ситуациях инсуффляцию следует проводить с использованием воды или углекислого газа, чтобы предотвратить воздушную эмболию.

Дистальный диаметр холангиоскопов составляет от 3,1 до 3,5 мм. Рабочая длина ERCP составляет от 187 до 220 см. Ультратонкие эндоскопы имеют широкий диапазон углов наклона, рабочую длину от 65 до 110 см и диаметр рабочего канала от 2 до 2,2 мм, что позволяет использовать аксессуары для холангиоскопии, включая щипцы для биопсии, электрогидравлическую литотрипсию и лазерную литотрипсию.

Осложнения

Осложнения, напрямую связанные с ERCP, достигают 6,8%. Четверть из них являются тяжелыми и чаще всего требуют вмешательства, переливания крови более 4 единиц или госпитализации на срок более 10 дней. Смертность составляет около 0,3%. Частота пост-ERCP панкреатита (PEP) составляет 3,5%, что делает его наиболее частым осложнением после процедуры. В 90% случаев панкреатит бывает легкой или средней степени тяжести. Инфекции, такие как холангит и холецистит, встречаются с частотой 1.4%. Желудочно-кишечные кровотечения случаются в 1,3% случаев. Хотя перфорация двенадцатиперстной кишки и желчных протоков встречается реже — 0,6%, в основном это связано со сфинктеротомией, они несут самые высокие показатели смертности среди осложнений ERCP.

Другие осложнения составляют 1,3% от общего числа осложнений. К ним относятся сердечно-сосудистые и связанные с анальгезией события, пневмоторакс, забрюшинная, средостенная и подкожная эмфизема, гематома печени, воздушная эмболия воротной вены, повреждение селезенки, пост-сфинктеротомический папиллярный или ампулярный рестеноз, непроходимость двенадцатиперстной кишки и удаление камней желчного пузыря. .

Определенные факторы риска, которые увеличивают частоту ПКП, включают увеличение продолжительности попыток канюляции (более 10 минут и, возможно, более 5 минут), более одного прохождения проволочного проводника поджелудочной железы, панкреатическая инъекция высокоосмолярного контрастного вещества, перенесенный панкреатит, подозрение на сфинктер дисфункции Одди и женского пола. Вероятные факторы риска включают внутрипротоковое ультразвуковое исследование, невозможность удаления камней желчных протоков, эндоскопическое расширение сосочкового баллона и сфинктеротомию поджелудочной железы.Предварительная сфинктеротомия не является определенным фактором риска, поскольку повышенный риск ПКП может быть связан с увеличением количества попыток канюляции, связанных с этой процедурой. Фистулотомия с использованием иглы и ножа рекомендуется в качестве альтернативы другим методам предварительного разреза, так как она сопряжена с меньшим количеством осложнений, включая ПКП. Другие вероятные факторы риска, связанные с пациентом, включают предыдущую ПКП, более молодой возраст, отсутствие хронического панкреатита и нормальный уровень билирубина в сыворотке крови. Уровни амилазы в сыворотке, полученные через 2-6 часов после ERCP, считаются нормальными, если они менее 1.5 раз выше верхней границы нормы. Аналогичным образом, уровни липазы в сыворотке, полученные в то же время, считаются нормальными, если они менее чем в 4 раза превышают верхний предел нормы. По показаниям эндоскопическое расширение сосочкового баллона должно длиться более 1 минуты.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) снижают частоту ПКП. Следовательно, пациентам, перенесшим ЭРХПГ, рекомендуется рутинный прием диклофенака или индометацина ректально непосредственно до или после процедуры. Агрессивная гидратация с использованием раствора Рингера с лактатом помогает снизить частоту ПКП.Сублингвальное введение нитроглицерина или болюсное введение 250 мкг соматостатина следует рассматривать как альтернативу пациентам из группы высокого риска, если НПВП противопоказаны и если профилактическое стентирование поджелудочной железы невозможно. Местный адреналин не следует использовать в плановом порядке. Другие, возможно, эффективные препараты включают соматостатин, октреотид, цефтазидим и антипротеазные препараты, такие как нафамостат, габексат и улинастатин. Они по-прежнему не рекомендуются для ПКП. К лекарственным средствам, доказавшим свою неэффективность, относятся препараты, снижающие давление сфинктера Одди, кроме нитроглицерина (лидокаин, нифедипин и ботулотоксин), глюкокортикоиды и другие противовоспалительные препараты (рекомбинантный фактор активации тромбоцитов ацетилгидролаза, пентоксифиллин и семапимод), гепарин, интерлейкин-10. и антиоксидантные препараты (N-ацетилцистеин, природный бета-каротин и аллопуринол).Регулярное использование контрастных материалов с низкой осмоляльностью не рекомендуется. Количество попыток канюляции и объем вводимого контрастного вещества должны быть как можно меньшими. Расположение пациента не влияет на частоту ПКП. Использование углекислого газа для инсуффляции уменьшает боль в животе после процедуры и поэтому рекомендуется. Для канюляции рекомендуется использовать проводную технику. Европейское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE) рекомендует использовать короткие панкреатические стенты 5-Fr, а не 3-Fr у пациентов с высоким риском, что снизит риск тяжелой ПКП почти до нуля.Удерживаемые стенты следует удалить в течение 10 дней после установки. Рекомендуется проводить манометрию сфинктера Одди с использованием модифицированного трехпросветного перфузионного катетера с немедленной аспирацией или катетера с микродатчиками без перфузии воды.

Клиническая значимость

Хотя ERCP изначально начиналась как диагностическая процедура, с годами она превратилась в преимущественно терапевтический инструмент. Учитывая инвазивность процедуры, у нее есть значительный уровень осложнений.

Улучшение результатов команды здравоохранения

ERCP — бесценный метод лечения многих заболеваний желчных протоков, но медицинские работники, включая практикующую медсестру, должны знать, что этот метод также связан с высокой заболеваемостью. Пациенты с факторами сердечного риска должны пройти предоперационный скрининг, чтобы свести к минимуму эти риски. Межпрофессиональная команда, состоящая из эндоскописта, медсестры-гастроэнтеролога и анестезиолога, может улучшить результаты. [Уровень 5]

Результаты для большинства пациентов хорошие и в некоторых случаях спасают жизнь.[2] [10] [11]

Непрерывное обучение / вопросы для повторения

Ссылки

1.

Дэвис Дж., Среевастава Д.К., Двиведи Д., Гаджи С., Суд С., Дудея П. Сравнение реакции на стресс между Введение желудочно-гортанной трубки и эндотрахеальная интубация у пациентов, подвергающихся эндоскопическим процедурам верхних отделов желудочно-кишечного тракта для эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Anesth Essays Res. 2019 январь-март; 13 (1): 13-18. [Бесплатная статья PMC: PMC6444943] [PubMed: 31031473]

2.

Halász A, Pécsi D, Farkas N, Izbéki F, Gajdán L, Fejes R, Hamvas J, Takács T., Szepes Z, Czakó L, Vincze Á, Gódi S, Szentesi A, Párniczky A, Illés D, Kui B, Varjú P, Márta K, Varga M, Novák J, Szepes A, Bod B, Ihász M, Hegyi P, Hritz I., Erőss B., Hungarian Pancreatic Study Group. Исходы и сроки эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии при остром билиарном панкреатите. Dig Liver Dis. 2019 сентябрь; 51 (9): 1281-1286. [PubMed: 31031177]

3.

Цо Д.К., Алмейда Р.Р., Прабхакар А.М., Сингх А.К., Раджа А.С., Флорес Э.Дж.Точность и своевременность сокращенного протокола MRCP отделения неотложной помощи при холедохолитиазе. Emerg Radiol. 2019 август; 26 (4): 427-432. [PubMed: 31030393]

4.

Ким Дж.Й., Ли Х.С., Чанг М.Дж., Парк Дж.Й., Парк С.В., Сонг С.И., Банг С. Осложнения кровотечений и клиническая безопасность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии у пациентов с циррозом печени. Йонсей Мед Дж. 2019 Май; 60 (5): 440-445. [Бесплатная статья PMC: PMC6479133] [PubMed: 31016905]

5.

Комитет по стандартам практики ASGE.Буксбаум Д.Л., Аббас Фехми С.М., Султан С., Фишман Д.С., Кумсея Б.Дж., Кортессис В.К., Шилперорт Х., Кыш Л., Мацуока Л., Яхимски П., Агравал Д., Гуруду С.Р., Джамиль Л. JK, Naveed M, Sawhney MS, Thosani N, Yang J, Wani SB. Руководство ASGE по роли эндоскопии в оценке и лечении холедохолитиаза. Gastrointest Endosc. 2019 июн; 89 (6): 1075-1105.e15. [PubMed: 30979521]

6.

Дахале А.С., Пури А.С., Сачдева С., Шривастава С., Кумар А. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография у детей: опыт одного центра из Северной Индии.Indian Pediatr. 2019 15 марта; 56 (3): 196-198. [PubMed: 30954989]

7.

Салерно Р., Меззина Н., Ардиццоне С. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, свет и тени: Обращайтесь осторожно. Мир J Gastrointest Endosc. 2019 16 марта; 11 (3): 219-230. [Бесплатная статья PMC: PMC6425281] [PubMed: 30918587]

8.

Shih HY, Hsu WH, Kuo CH. Постендоскопический ретроградный холангиопанкреатит, панкреатит. Kaohsiung J Med Sci. 2019 Апрель; 35 (4): 195-201. [PubMed: 30887733]

9.

Abbarh S, Seleem M, Al Balkhi A, Al Mtawa A, Al Khathlan A, Qutub A, Al Sayari K, Al Otaibi N, AlEid A, Al Ghamdi A, Al Lehibi A. Показатели качества ERCP: опыт центр высокоспециализированной медицинской помощи в Саудовской Аравии. Араб Дж. Гастроэнтерол. 2019 Март; 20 (1): 32-37. [PubMed: 30872134]

10.

Сайто Х, Кога Т., Сакагути М., Кадоно Й, Камикава К., Урата А., Имамура Х, Тада С., Какума Т., Мацусита И. Безопасность и эффективность эндоскопического удаления общей желчи Камни протоков у пожилых пациентов старше 90 лет.Intern Med. 01 августа 2019; 58 (15): 2125-2132. [Бесплатная статья PMC: PMC6709330] [PubMed: 30996182]

11.

Chen Y, Jiang Y, Qian W, Yu Q, Dong Y, Zhu H, Liu F, Du Y, Wang D, Li Z. Эндоскопический транспапиллярный дренаж при синдроме отсоединенного панкреатического протока после острого панкреатита и травмы: отдаленные результаты у 31 пациента. BMC Gastroenterol. 2019 16 апреля; 19 (1): 54. [Бесплатная статья PMC: PMC6469079] [PubMed: 30991953]

Двенадцатиперстная кишка | анатомия | Britannica

Дуоденум , первая часть тонкой кишки, которая получает частично переваренную пищу из желудка и начинает всасывание питательных веществ.Двенадцатиперстная кишка является самым коротким сегментом кишечника и имеет длину от 23 до 28 см (от 9 до 11 дюймов). Он имеет форму подковы с открытым концом вверх и влево и лежит за печенью. По анатомическим и функциональным признакам двенадцатиперстную кишку можно разделить на четыре сегмента: верхний (луковица двенадцатиперстной кишки), нисходящий, горизонтальный и восходящий двенадцатиперстной кишки.

структуры тонкой кишки

Внутренняя стенка тонкой кишки покрыта многочисленными складками слизистой оболочки, называемыми складками циркулярной кишки.Поверхность этих складок содержит крошечные выступы, называемые ворсинками и микроворсинками, которые дополнительно увеличивают общую площадь абсорбции. Поглощенные питательные вещества попадают в кровоток по кровеносным капиллярам и млечным каналам или лимфатическим каналам.

Encyclopædia Britannica, Inc.

Подробнее по этой теме

Заболевание пищеварительной системы: двенадцатиперстная кишка

Двенадцатиперстная кишка часто поражает своих соседей, в частности поджелудочной железы и желчевыводящих путей.Первичный рак …

Жидкая смесь пищи и желудочного секрета поступает в верхнюю двенадцатиперстную кишку из привратника желудка, вызывая выброс гормонов, стимулирующих поджелудочную железу (например, секретина), из желез (крипт Либеркюн) в стенке двенадцатиперстной кишки. Так называемые железы Бруннера в верхнем сегменте обеспечивают дополнительную секрецию, которая помогает смазывать и защищать слизистый слой тонкой кишки. Протоки поджелудочной железы и желчного пузыря входят в главный сосочек двенадцатиперстной кишки (сосочек Фатера) в нисходящей двенадцатиперстной кишке, принося бикарбонат для нейтрализации кислоты в желудочном секрете, ферменты поджелудочной железы для дальнейшего пищеварения и соли желчных кислот для эмульгирования жира.Отдельный малый сосочек двенадцатиперстной кишки, также находящийся в нисходящем сегменте, может получать панкреатический секрет в небольших количествах. Слизистая оболочка двух последних сегментов двенадцатиперстной кишки начинает абсорбцию питательных веществ, в частности железа и кальция, до того, как пищевое содержимое попадает в следующую часть тонкой кишки, тощую кишку.

двенадцатиперстная кишка; Железа Бруннера

Поперечное сечение верхней двенадцатиперстной кишки, демонстрирующее мышечно-кишечное нервное сплетение (*), большие скопления желез Бруннера (вертикальный центр) и секреторный проток (D), отходящий горизонтально от железы Бруннера.

Служба униформы Университета медицинских наук (USUHS)

Воспаление двенадцатиперстной кишки, известное как дуоденит, имеет различные причины, в том числе инфицирование бактерией Helicobacter pylori . H. pylori увеличивает восприимчивость слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки к повреждению ненейтрализованными пищеварительными кислотами и является основной причиной пептических язв, наиболее распространенной проблемы со здоровьем, поражающей двенадцатиперстную кишку. Другие состояния, которые могут быть связаны с дуоденитом, включают целиакию, болезнь Крона и болезнь Уиппла.Горизонтальная двенадцатиперстная кишка из-за ее расположения между печенью, поджелудочной железой и крупными кровеносными сосудами может быть сдавлена ​​этими структурами у людей, которые сильно истощены, что требует хирургического вмешательства для устранения болезненного расширения двенадцатиперстной кишки, тошноты и рвоты.

двенадцатиперстная кишка

Эндоскопическое изображение двенадцатиперстной кишки.

Samir

Методы дуоденальной интубации — Исследование, анализ содержимого двенадцатиперстной кишки

У взрослых при дуоденальной интубации производят каучуковый дуоденальный зонд с металлической оливой.Более совершенным является двойной гастродуоденальный зонд: через трубку всасывается дуоденальное содержимое, через вторую — желудочное, тем самым предотвращая их смешивание. Дуоденальную интубацию желательно производить в специальной лаборатории или кабинете, чтобы избежать возникновения негативных эмоций.

Зондирование противопоказано сужение пищевода и варикозное расширение вен пищевода, кровоточащие опухоли или язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, аневризма аорты, декомпенсация сердца и другие серьезные состояния.

Для устранения осложнений при зондировании пациенту необходимо предварительно тщательно обследоваться и провести рентгеноскопию. Больным, больным, рекомендуется за день до исследования клизму. Зондирование проводят утром, через 12 ч после легкой углеводной еды. Следует объяснить пациенту необходимость исследования, указав на его важность и безвредность.

Методика дуоденальной интубации

Обслуживающая сестра должна проверить состояние зонда и отсутствие повреждений, стерилизовать его кипячением в течение 40 м.Для устранения запаха резины в кипящую воду добавляют несколько капель ментола. Одновременно стерилизовать два шприца, которые необходимы для введения раздражителей (желчегонных веществ) и, при необходимости, отсасывания дуоденального содержимого. Желчное вещество, грелку, набор пробирок для сбора желчи, ванночку с желудочным соком ставят на стол для зондирования рядом с кушеткой.

Больной в сидячем положении натощак с небольшим наклоном головы вперед вводится теплый отварной зонд.Эта олива прикладывается к корню языка и предлагает расслабленное глубокое дыхание с закрытым ртом и на высоте выдоха, чтобы сделать энергичный глоток. Олива переходит в пищевод. В дальнейшем предлагайте пациенту после каждого глубокого вдоха через нос спокойно делать глотание и глотательный зонд.

Для облегчения проглатывания зонда и уменьшения или предотвращения рвотного рефлекса при прохождении через горло оливы, через трубку необходимо подавать воду, которую субъект непроизвольно глотает при проглатывании трубки.Для уменьшения рвотного рефлекса при прохождении зонда по пищеводу пациенту предлагают пить воду небольшими глотками, при этом зонд продвигается к первой отметке, расположенной на расстоянии 40-45 см от оливок. При выраженном рвотном рефлексе можно смазать рот 2% раствором дикаина; иногда при отсутствии заболеваний носовой части глотки можно ввести зонд через нос без оливы. При введении зонда до отметки 0,45-0,5 м (у детей до года до отметки 0.3-0,35 м) пациента кладут с правого бока на мягкую подушку, а на область печени кладут тёплый грелку, подушку под голову не подкладывают. В таком положении пациент медленно проглатывает зонд до отметки 0,65-0,7 м. В это время за счет перистальтики желудка зонд проходит через привратник в двенадцатиперстную кишку. Этот процесс продолжается от 30 до 60 мин. Свободный конец зонда опускают в одну из трубок-треног, расположенную ниже головы пациента.

Пока оливковое масло находится в желудке, оно следует кислой реакции мутного бесцветного содержимого желудка. При попадании оливы в двенадцатиперстную кишку появляется желтоватая прозрачная жидкость с pH выше 7,0.

Проверить расположение оливы можно с помощью пробы через зонд или сделать рентгеноскопию.

Образец с введением воздуха

С помощью шприца воздух вводится через зонд. Если пациент ощущает давление справа от пупка, манипулятора и препятствия на дутье — зонд находится в двенадцатиперстной кишке.При нахождении зонда в желудке пациент ощущает поток воздуха слева от пупка и слышит урчание в момент введения воздуха, который свободно попадает в зонд.

Если зонд не проходит через привратник в двенадцатиперстную кишку и остается скрученным в желудке, его частично (на 0,1-0,15 м) удаляют. Затем через зонд вводят 10-20 мл теплого 2% раствора гидрокарбоната натрия, и пациент снова медленно проглатывает зонд до прежнего показателя.

Содержимое двенадцатиперстной кишки, полученное через зонд, собирают в серию пробирок.Он представляет собой желчь с большей или меньшей примесью слизистых оболочек, секрета двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

Дальнейшее исследование может проводиться классическим методом или фракционной дуоденальной интубацией.

Классический метод дуоденальной интубации

При дуоденальном зондировании классический метод получения трех порций желчи.

Часть — Дуоденальное содержимое, попадающее с желчью из общего желчного протока, т. Это. смесь желчи, секрета сока поджелудочной железы и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.Это прозрачная, соломенно-желтая, а при застое желчи более темная жидкая щелочная реакция. Помутнение может происходить из-за примесей желудочного сока (в таких случаях pH ниже 7,0). Обнаруживаемые слизь и хлопья исследуют под микроскопом, так как они могут указывать на патологию двенадцатиперстной кишки.

В части — дуоденальное содержимое, в состав которого входит желчный пузырь. Вырабатывается рефлекторным действием желчегонных веществ следующим образом. Через 15-20 минут после приема порциями желчь вводят через желудочный зонд в виде тепла до 30-50 мл 33% раствора сульфата магния, чтобы вызвать сокращение желчного пузыря (рефлекс Мельцера-Лайона).Иногда введение гипертонического раствора сульфата магния вызывает усиление моторики и болевые ощущения (особенно у пациентов, страдающих колитом). В качестве раздражителей могут применяться желчные выделения 10% раствор пептона, 10% раствор сорбита и других многоатомных спиртов, 40% глюкоза, 10% раствор хлорида натрия, а также оливковое масло, яичные желтки, желчная минеральная вода и др. Сразу после приема. желчегонных средств зонд завязывают и через 5-8 минут снова собирают дуоденальное содержимое.При положительном рефлексе за счет сокращения желчного пузыря на 25–35 минут желчный пузырь желчный, обычно коричневый или темно-желтый, прозрачный, щелочной, вязкий.

Темно-коричневый или зеленовато-коричневый наблюдается при застое желчи в желчном пузыре. При воспалении желчного пузыря желчный пузырь содержит комочки слизи, которые при микроскопическом исследовании выявляют характерную цитологическую картину. При тяжелом воспалении концентрационная функция желчного пузыря нарушается, поэтому выделяемая желчь желчного пузыря имеет светло-желтый цвет, не отличающийся по цвету от порции желчи.При желчнокаменной болезни, нарушении проходимости пузырного протока из-за камней или воспалительного отека сокращения желчного пузыря не возникает и вторая порция желчи не выделяется (отрицательный рефлекс).

Порции — Печеночная желчь золотисто-желтая, прозрачная. После приема двух из трех трубок желчечувствительность заканчивается. Предварительно вводят через желудочный зонд воду или раствор глюкозы в теплом состоянии, чтобы избежать чувства горечи во рту, и медленно извлекают трубку.

Образовавшуюся желчь немедленно исследуют, так как через 30 мин может измениться ее состав (разрушаются клетки лямблий).При необходимости бактериологическое исследование желчи собирают в стерильные пробирки.

Там, где не удается получить порциями, некоторые исследователи рекомендуют повторно вводить желчный материал. При отсутствии положительного кистозного рефлекса зондирование прекращается. Повторное зондирование назначают через несколько дней (не ранее 24 ч).

Для зондирования младенцев используют катетер Нелатона, детей старшего возраста — пластиковую трубку двенадцатиперстной кишки диаметром 1-2 мм с размером оливы 4х15 мм. Исследование проводилось натощак (через 7-8 часов после кормления).

Удерживая ребенка в вертикальном положении, определите расстояние от угла рта до мочки уха, а затем до пупка. Затем вводят в рот малыша зонд оливы и осторожно подталкивают его вверх ко входу в желудок. После того, как ребенка поместят на правый бок, поместите его на валик, и продолжайте медленно вводить зонд. После приема желчи А вводят через желудочный зонд 2 мл 25% -ного теплого раствора сульфата магния. Через 5-10 минут после введения раздражителя второй посев желчи — порциями, имеющий золотисто-коричневый цвет.Затем справа от ребенка кладут теплую грелку, вскоре после этого начинают отделять порции желчи, цвет которой значительно слабее, чем у предыдущих порций.

Фракционная многооментная дуоденальная интубация

Фракционная многооментная дуоденальная интубация позволяет реалистично оценить функциональное состояние желчевыводящих путей, желчного пузыря и таким образом определить локализацию патологического процесса.

Подготовка к зондированию такая же, как и при классическом зондировании на три порции.

После приема внутрь у пациентов зондом дуоденальное содержимое собирали в отдельные пробирки каждые 5 м. Примите во внимание пятифазное зондирование.

Первая фаза — холедоховая (общий желчный проток). Обычно сразу после введения зонда в двенадцатиперстную кишку у пациента натощак наблюдается выделение желчи. Зонд Oliva механически раздражает сфинктер общего желчного протока, и через 5-7 минут начинает выделяться светло-желтая прозрачная жидкость без хлопьев, состоящая из дуоденального, желчного и панкреатического секрета, выходящего из общего желчного протока.Эта желчь собирается за 10-15 мин.

Второй этап — закрытие сфинктера печень-поджелудочная ампула . При поступлении желчи из общего желчного протока через желудочный зонд вводят желчегонное средство (33% раствор сульфата магния или 40% раствор ксилита или сорбита). Зонд не привязан. Поступившее желчегонное вещество раздражает нервные окончания большого сосочка двенадцатиперстной кишки, в результате чего возникает спазм сфинктера общего желчного протока, который в норме длится 4-6 минут.Желчь не выделяется. За это время в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки образуется холецистокинин, который, воздействуя рефлекторно и гуморально, расслабляет сфинктер общего желчного протока, вызывая сокращение желчного пузыря.

Третий этап — получение порции желчи А . Он начинается с расслабления сфинктера общего желчного протока и заканчивается появлением кистозного рефлекса и характеризуется выделением светло-желтой желчи из общего желчного протока. Нормальное выделение желчи порцией А продолжается 3-6 минут (до появления желчного пузыря желчи).

Продолжительность II и III фазы по объему желчеотделения, т. Н. Это. временной интервал между раздражением и появлением кистозного рефлекса, называемый латентным периодом, в норме составляет 7–12 мес.

Четвертая фаза — получение порции желчи , характеризуется появлением в желчном пузыре желчи желто-коричневого цвета в результате возникновения кистозного рефлекса.

В норме в течение 20-25 минут выделяется около 35-50 мл желчного пузыря с желчью.

Пятая фаза — получение порциями желчи C светло-желтого цвета из печени и внутрипеченочных желчных протоков, которая выделяется после сокращения желчного пузыря.Имея две-три трубки с порциями желчи, которых достаточно для исследования, после введения желчегонного средства, чтобы проверить, полностью ли сокращен желчный пузырь. В норме после введения раздражителя подразумевается печеночная желчь.

Появление у пациента во время исследования жалоб на боль, тошноту и другое диагностическое значение, т.к. в норме их быть не должно.

При фракционной дуоденальной интубации можно диагностировать дискинезию желчного пузыря, печени, сфинктера поджелудочной железы (Simple) и сфинктера Люткенса.

Chromatic Sensing

Chromatic Sensing (тест с метиленовым синим) Применяется в случаях, когда концентрационная функция желчного пузыря нарушена, различить желчный пузырь по цвету и другим характеристикам желчного общего желчного протока и печени невозможно или затруднительно.

Исследование проводилось следующим образом :. Вечером, накануне зондирования, больной вводит 0,15 г метиленового синего в двойную желатиновую или крахмальную капсулу, после чего жидкость не употребляет в течение 14-15 часов, т. Е. Не употребляет пищу.Это. до конца исследования. Утром натощак проводится фракционная дуоденальная интубация, сбор желчи порциями, В, С.

Обычно части окрашены в синий цвет, а другие части — в бледно-желтый цвет. Это означает, что метиленовый синий в печени становится бесцветным и выводится с желчью. Попадая в желчный пузырь, метиленовая синяя окраска снова окисляется, а желчный пузырь приобретает сине-зеленый цвет. Это позволяет точно определить происхождение желчи, объем желчного пузыря при кистозном рефлекторном опорожнении мочевого пузыря.При отрицательном рефлексе кистозно окрашенная сине-зеленая желчь не выделяется. При нарушении дискинезии желчного пузыря концентрационной способности хроматографическое зондирование дает возможность уточнить ее характер.

Лабораторные исследования, исследования изображений, другие тесты

(PDF) Интубация двенадцатиперстной кишки и исследование желчи

СТАТЬЯ ОРИГИНАЛА

I.В. Мейшери Æ Л.С. Kasat Æ An il Kumar Æ G. Bahe ty

V. Sawant Æ P. Kothari

Дуоденальная интубация и тест на желчь — надежный метод

для исключения атрезии желчных путей

Принято: 17 августа 2001 г. / опубликовано на сайте: 16 Апрель 2002

Ó Springer-Verlag 2002

Резюме В период с января 1997 года по декабрь 1998 года было отобрано 30

детей с подозрением на атрезию желчных путей (БА)

для оценки возможности интубации двенадцатиперстной кишки (DI)

и тестирования аспирата на желчь поможет исключить

BA.Дуоденальную жидкость отбирали каждые 2 часа в течение 24 часов, и

проверяли на желчь. Во всех случаях также проводилось сканирование HIDA.

Каждому пациенту была сделана пероперационная холангиограмма

(POC) и биопсия печени; В указанных случаях была выполнена портоэнтеростомия Касаи

. В 22 случаях все три исследования (DI, HIDA сканирование, POC) предполагали БА. В 3 сканирование

HIDA исключило BA, но DI и POC предложили

BA. В двух других случаях и сканирование HIDA, и DI

предложили БА, но POC исключил это и предположил bil-

иарную гипоплазию; в трех других сканирование HIDA предложило

BA, но DI и POC исключили это.Не было случая

, в котором DI исключил бы БА (т.е. показал желчь в аспирате)

, а POC предложил бы БА. Биопсия печени подтвердила BA в

всех доказанных случаях. DI и тестирование аспирата на желчь — это очень надежный способ исключить БА, если результат теста

положительный. Это недорогой, неинвазивный и быстрый прикроватный тест

, который может быть особенно полезен в развивающихся странах

, где недоступна билиарная сцинтиграфия.

Ключевые слова Интубация двенадцатиперстной кишки n Билиарная

атрезия Æ HIDA-сканирование Æ Пероперационная

холангиография Æ Неонатальная желтуха

Введение

Подозреваемые случаи атрезии желчных протоков (БА) продолжают оставаться проблемой

при проведении периоперационной диагностики.

(POC) — единственное окончательное подтверждающее исследование

, хотя многие хирурги считают, что биопсия печени

является наиболее диагностическим тестом [1].Дуоденальная интубация (DI) занимает определенное место в диагностическом арсенале

предполагаемых случаев БА, особенно для исключения БА, если тест as-

пиратов положителен на желчь [3–6]. Мы сообщаем о нашем опыте

с DI как о надежном методе исключения BA

в серии из 30 подозреваемых случаев, леченных за период

в течение 2 лет в нашем учреждении.

Материалы и методы

Тридцать последовательных пациентов с БА (17 мужчин, 13 женщин) в возрасте

от 5 до 20 недель (средний возраст 7.2 недели) были изучены в период с

января 1997 года по декабрь 1998 года. Всем пациентам было проведено плановое исследование

сыворотки и мочи на бактериальные и вирусные инфекции и

метаболических нарушений (рис. 1). DI была сделана во всех случаях в день госпитализации

, и сканирование HIDA было заказано в центре ядерной медицины

, так как оно недоступно в нашем учреждении.

Для DI вводится зонд для кормления 5 Fr как назогастральный зонд

(рис.2–5) до кардии желудка после надлежащего измерения. Затем ребенка

поворачивают в правое боковое положение и начинают пить воду для рта

. Трубку постепенно вводят в желудок, делая глотки

воды, пока большая ее часть не продвинется вперед; затем он прикрепляется к носу.

ребенка кормят в этом положении всю ночь и разрешают нормальные кормления

. Положение трубки подтверждается на следующее утро с помощью ороскопии u-

, а дуоденальная аспирация начинается каждые 2 часа в течение следующих 24 часов

.Все 12 проб проверены на желчный пигмент. Пероральное кормление

продолжали во время процедуры. Периодическая закупорка трубки

устраняется закапыванием 2 мл физиологического раствора или воды.

Исследование желчи проводится путем разбавления 1 мл дуоденального аспирата 1 мл

10% хлорида бария. Смесь фильтруют и в фильтрат добавляют несколько капель раствора Фуше

. Если желтый цвет

меняется на зеленый, это указывает на положительный желчный пигмент. Для теста необходимо минимум

1 мл аспирата; обычно 1.Каждый раз набирается от 5 до 2 мл.

HIDA сканирование было выполнено 27/30 пациентам в течение 7 дней после госпитализации

; 3 были направлены после того, как сканирование было уже выполнено. Хотя в этих 3 случаях

DI было выполнено сразу при поступлении, между сканированием и

DI был промежуток времени

в 10, 14 и 15 дней соответственно.