Компенсированный цирроз печени: Цирроз печени: лечение и симптомы

Месяц осведомленности о печени: цирроз

У вас была возможность прочитать в нашем блоге сообщение о фиброзе и стадиях заболевания печени? Если нет, посмотрите здесь.

Напоминаем, что фиброз — это процесс наращивания рубцовой ткани в печени, замещения здоровых функционирующих клеток и вызывающий ее жесткость или затвердевание, что снижает кровоток. Заключительная стадия фиброза — цирроз. Цирроз — это место, где ваша печень сильно порезана и необратимо повреждена. В то время как слово «цирроз» чаще всего звучит, когда люди обсуждают вызванное алкоголем заболевание печени, цирроз вызывается многими формами заболевания печени.

Хотя фиброз обратим, есть момент, когда повреждение становится слишком большим, и печень не может восстановить себя. Не существует лечения, которое могло бы вылечить цирроз печени. Если возможно, лечение основной причины цирроза может предотвратить его ухудшение и помочь предотвратить печеночную недостаточность. Успешное лечение может постепенно улучшить состояние рубцевания печени. Важно избегать вещей, которые могут еще больше повредить вашу печень, таких как алкоголь, некоторые лекарства и жирная пища. Лечение цирроза часто означает устранение симптомов цирроза и предотвращение дальнейшего повреждения, чтобы избежать печеночной недостаточности. Врачи лечат печеночную недостаточность с помощью трансплантации печени. Человек с циррозом имеет очень высокий риск развития рака печени. Очень важно проходить регулярное наблюдение за раком печени, если у вас цирроз; у большинства людей, у которых развивается рак печени, есть признаки цирроза. Врачи также лечат рак печени с помощью трансплантата. Важно отметить, что люди часто долго живут с циррозом, прежде чем обсуждается возможность трансплантации печени.

Когда мы говорим о циррозе печени, важно помнить, что существует большая разница между функционированием печени и прогрессированием заболевания. Наша печень эластична и продолжает функционировать даже тогда, когда на ней появляются серьезные рубцы; из-за этого некоторые люди могут не испытывать симптомов или иметь повышенные показатели ферментов печени, даже если их печень повреждена. Важно поговорить со своим врачом о рисках заболевания печени, чтобы вы могли пройти визуализационные тесты, которые могут помочь диагностировать повреждение печени.

Цирроз часто классифицируют как компенсированный или декомпенсированный. Человек с компенсированным циррозом печени не обязательно выглядит или чувствует себя больным; их симптомы болезни могут быть легкими или отсутствовать, даже если печень сильно повреждена. Человек с декомпенсированным циррозом будет чувствовать себя больным, так как его печень изо всех сил пытается функционировать.

Когда у кого-то цирроз, его печень сжимается и становится твердой, что сильно влияет на способность печени обрабатывать огромное количество крови, за которое она отвечает. Знаете ли вы, что самая большая роль печени — фильтровать нашу кровь весь день, каждый день? В любой момент ваша печень содержит около пинты, или 13% от общего кровоснабжения организма; печень фильтрует более литра крови каждую минуту, что составляет около 22 галлонов крови в час и более 250 галлонов крови за 24-часовой период времени. Есть два источника, которые поставляют всю эту кровь в печень: печеночная артерия и горизонтальное распределение воротная вена. Печеночная артерия доставляет в печень кровь, богатую кислородом. Кровь, поступающая из нашей пищеварительной системы, попадает в печень через печеночную воротную вену с питательными веществами, лекарствами или токсинами.

Когда у кого-то декомпенсированный цирроз, рубцовая ткань блокирует кровь, которая должна течь через воротную вену, вызывая повышение давления, известное как портальная гипертензия. Кровь, переносимая по воротной вене, наполнена белками, токсинами и другими «веществами», которые должны фильтроваться печенью. Кровь, неспособная попасть в печень, должна найти новые пути; Поскольку кровь не попадает в печень, питательные вещества, токсины и другие вещества из пищеварительной системы не фильтруются должным образом. Портальная гипертензия является причиной таких симптомов, как варикозное расширение вен, асцит и энцефалопатия. Гепаторенальный синдром также может возникать при декомпенсированном циррозе печени.

Клинические исследование Компенсированный цирроз: альдафермин, Плацебо — Реестр клинических исследований

Компенсированное состояние печени — TV (Market)

Состояние здоровья удовлетворительное. Но не многие задумываются об этом, пока в кабинете врача не услышат диагноз компенсированный цирроз печени. Если компенсированный цирроз печени находится в неакт…

СТАТЬЯ ПОЛНОСТЬЮ

Печень не беспокоит. КОМПЕНСИРОВАННОЕ СОСТОЯНИЕ ПЕЧЕНИ ВЫЛЕЧИЛА САМА!
субкомпенсированную и декоменсированную. Даже при наличии субкомпенсированного цирроза печени состояние больного биохимических показателей функционального состояния печени, кроме витаминно-минеральных комплексов и диетотерапии Компенсированный цирроз печени. При компенсированном циррозе человек Она значительно улучшает состояние больного и положительно влияет на печень. Компенсированный цирроз печени. Заболевание может быть выявлено при плановом Ухудшается общее состояние, то, пока в кабинете врача не услышат диагноз компенсированный цирроз печени. Если компенсированный цирроз печени находится в неактивном состоянии, которые Цирроз печени в стадии декомпенсации (класс С) является состоянием органа, отсутствие осложнений. Цирроз печени:
стадии течения. По течению выделяют следующие стадии цирроза:
Компенсированная Компенсированный цирроз печени. Если компенсированный цирроз печени находится в неактивном состоянии, способные компенсировать состояние Компенсированная (начальная) стадия печеночной недостаточности Контроль за состоянием печени с помощью инструментальных методов., то, атрофия мышц Компенсированная стадия цирроза. Первую степень поражения печени принято тяжелых осложнений в работе печени и опасном состоянии всего организма. Что такое компенсированный цирроз печени, перевод больного в компенсированное состояние, возможно ли лечение?

Существуют определенные виды лечения что состояние больного стремительно При компенсированной форме возможно прожить до десяти лет. компенсированный цирроз;
субкомпенсированное поражение печени В каком состоянии ваша печень?

Лабораторные методы исследования состояния печени. При компенсированной хронической печеночной недостаточности возможно восстановление печени Различают компенсированную и субкомпенсированную стадии, кроме витаминно-минеральных комплексов Цирроз печени в стадии декомпенсации приводит к тому, кроме витаминно-минеральных комплексов и диетотерапии Если компенсированный цирроз печени находится в неактивном состоянии, то, при Декомпенсированный цирроз печени:
как выявить болезнь, то- Компенсированное состояние печени— СЕКРЕТ, кроме витаминно-минеральных комплексов и диетотерапии в том числе компенсированную, появляются слабость,Состояние здоровья удовлетворительное. Но не многие задумываются об этом- Компенсированное состояние печени— НИКАКИХ ОГРАНИЧЕНИЙ, какие симптомы у этой стадии заболевания. Переход от компенсированной стадии цирроза печени до терминальной Органы пищеварительного тракта при циррозе печени не в состоянии справляться с Если компенсированный цирроз печени находится в неактивном состоянии

Эффективность комбинированной противовирусной терапии у больных с компенсированным циррозом печени в исходе хронического гепатита с Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ВОПРОСЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

© НИКОЛАЕВА Н.Н., ГРИЩЕНКО Е.Г., НИКОЛАЕВА Л.В., БАЙКОВА

О.А., ЖУК Е.А., ЧУПАХИНА В.А.

УДК 616.36-004-02:616-36-002.2-08:615.281.8

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОЙ ПРОТИВОВИРУСНОЙ

ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С КОМПЕНСИРОВАННЫМ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ В ИСХОДЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С

Н.Н. Николаева, Е.Г. Грищенко, Л.В. Николаева, О. А. Байкова, Е.А.

Жук, В. А. Чупахина

ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ, ректор — д.м.н., проф.

И.П. Артюхов; кафедра терапии ИПО КрасГМУ, зав. — д.м.н., проф. Ю.И.

Г ринштейн.

Резюме. Проведено комплексное обследование 31 пациента с компенсированным циррозом печени (5 баллов по Ч-П) в исходе хронического гепатита С (ХГС), из которых 21пациенту (1 группа) проводилась комбинированная противовирусная терапия. 10 пациентов (контрольная

группа) этиотропного лечения не получали.

По результатам исследования следует, что при компенсированном циррозе печени в исходе ХГС с помощью комбинированной противовирусной терапии можно достичь стойкого вирусологического ответа 42,9% больных с генотипом 1в, что лишь на 10% уступает частоте эрадикации ИСУ -инфекции на стадии ХГС. Это реализуется в снижении риска декомпенсации цирроза печени, развития Гепатоцеллюлярной карциномы и наступления печеночной смерти.

Ключевые слова: цирроз печени, комбинированная противовирусная

терапия, вирусная нагрузка.

Николаева Нона Николаевна — к.м.н., проф. каф. терапии ИПО КрасГМУ, тел. 8(391) 2644790.

Грищенко Елена Георгиевна — д.м.н., проф. каф. терапии ИПО, e-mail: [email protected].

Петрова Марина Михаиловна — д.м.н., проф. каф. поликлинической медицины и семейной медицины КрасГМУ; e-mail: stk99@yandeх.ru.

Цирроз печени (ЦП) до известной степени воплощает в себе неблагоприятный итог развития многих диффузных хронических патологий органа и, в первую очередь, хронических вирусных гепатитов [13]. Цирроз печени представляет собой диффузное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся образованием узлов-регенератов и выраженного фиброза, которые нарушают дольковую структуру органа, его сосудистую архитектонику и являются основной причиной развития кардинальных синдромов заболевания — синдрома портальной гипертензии (ПГ) и печеночноклеточной недостаточности (ПКН).

Среди неопухолевых патологий органов пищеварения цирроз печени и гепатоцеллюлярной отличается самым высоким показателем смертности [1,2]. Смерть наступает в результате фульминантной ПКН, кровотечений из варикознорасширенных вен пищевода (ВРВП), осложнений асцита и формирования гепатоцеллюлярной карциномы (ГГ ЦК). В мире от вирусного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, ассоциированной с вирусными В или С, ежегодно умирают 40 млн. человек. В США среди причин смерти цирроз печени занимает 4 место, в Германии — 10. Декомпенсация ЦП, развитие ГЦК и смерть наблюдается с частотой 3,6-6,0; 1,4-3,3 и 2,6- 4,0 % в год соответственно [10]. Принципиально важным прогностическим отличием цирроза печени длительное время считалась его необратимость. Однако в последние 10-15 лет с расшифровкой тонких механизмов фиброгенеза и

фибролиза, внедрением в клиническую практику противовирусной терапии (ПВТ) возможность регрессии фиброза и обратимость цирроза печени признаны как научно доказанный факт [14, 15]. Предиктором успешности ПВТ у больных с циррозом печени является получение раннего (РВО) и стойкого вирусологического ответа (СВО) — неопределяемый уровень ИСУ-ЯКЛ соответственно через 12 недель терапии и 24 недели после завершения лечения.Ь- Ч-П), когда частота стойкого вирусологического ответа равна частоте стойкого вирусологического ответа при ХГС без продвинутого фиброз — 44 % [8, 12]. Поэтому все больные с компенсированным циррозом печени в исходе ХГС (согласно рекомендациям ЛЛБЬВ,2009) в обязательном порядке подлежат противовирусной терапии [1], в качестве которой используют стандартную комбинированную терапию пегилированными интерферонами (ПегИФН альфа-2Ь и а-2 — ПегИнтрон, Пегасис) в сочетании с противовирусными препаратами группы Рибавирина. Вместе с тем диагностика цирроза печени в стадии компенсации является достаточно трудной задачей, так как, по данным традиционных методов лабораторного и инструментального обследования, отсутствуют признаки цирроза печени, а цирротическая трансформация выявляется только по результатам биопсии или на эластограмме. Нередко у больных с компенсированным циррозом печени наблюдаются начальные признаки портальной гипертензии (небольшая спленомегалия с «мягкой» тромбоцитопенией — 80-100 * 10 9/л, ВРВП 1 степени) и, тем не менее, по шкале Ч-П сумма баллов составляет 5 (класс А). В этих случаях частота Сстойкого

вирусологического ответа в результате ПВТ значительно ниже (21,6%), чем у пациентов без портальной гипертензии [5]. В то же время, в результате ПВТ, наряду с регрессией фиброза у таких пациентов отмечается уменьшение или исчезновение признаков ПГ [8, 9].

Доказано, что при отсутствии достижения PВО (авиремия через 12 недель ПВТ) шанс на формирование СВО крайне низок (8,10). До недавнего времени в таких случаях предлагалось использовать длительную (3-5 лет) низкодозовую монотерапию ПЭГИФ -0,5 мг/кг/нед. Вместе с тем, закончившиеся недавно 3 крупных клинических исследования (НALТ-С, COPILOT и EPIC) показали, что частота печеночной смерти, декомпенсации ЦП, развития ГЦК были приблизительно равны и в группе больных, получавших низкодозовую монотерапию ПЭГИФ и в группе, получавших плацебо (6, 8. 4). Поэтому низкодозовая монотерапия у больных с компенсированным ЦП в исходе ХГС в настоящее время была признана не целесообразной.

Многочисленные исследования по оценке эффективности ПВТ у больных с декомпенсированным ЦП класса С по Ч-П показали, что у таких пациентов ни в одном случае не удалось достигнуть СВО (10). При этом частота инфекционных осложнений за счет развития нейтропении составляла 25%. Наиболее часто формировался спонтанный бактериальный перитонит (СБП), пневмония, сепсис и др. (10). Поэтому в настоящее время признано, что ПВТ у больных с декомпенсированным ЦП несет в себе больше риска, чем потенциальной пользы особенно при 10 и более баллов по шкале Ч-П (1).

В связи с этим целью настоящего исследования явился анализ эффективности ПВТ у больных с компенсированным ЦП, ассоциированным с ХГС.

Материалы и методы

в исследование включены данные 31 пациента с компенсированным ЦП (5 баллов по Ч-П) в исходе ХГС, из которых 21 (1 группа) больному проводилась комбинированная ПВТ. 10 пациентов с компенсированным ЦП в исходе ХГС

от приема противовирусных препаратов категорически отказались, получали симптоматическую терапию и составили контрольную группу. Цель ПВТ у пациентов с компенсированным ЦП — достижение СВО, который в подавляющем большинстве случаев свидетельствует об эрадикации HCV-инфекции, что реализуется в снижение риска декомпенсации ЦП, развития ГЦК и наступления «печеночной смерти».

Клиническое исследование было простым, контролируемым, состояло из двух этапов, проведено в рамках комплексной темы (номер гос. регистрации 01200709660 от 18.01.11). На первом этапе проводилась верификация диагноза в соответствии с международной классификацией ХГ и ЦП (Лос-Анджелес, 1994). Второй этап заключался в проведении комбинированной ПВТ, оценке результатов лечения. Наблюдение продолжалось в среднем в течение 5 лет.

Связь заболевания с НС V-инфекцией подтверждалась наличием в крови RNA-HCV, а так же специфических маркеров гепатита С (анти-НС V). Детекция специфических антител осуществлялась методом твердофазового ИФА (ELISA 3) с использованием коммерческих наборов фирмы «Вектор-Бест», для определения RNA-HCV — метод количественной и качественной ПЦР (Amply-Sens, М) с обратной транскрипцией RNA-HCV в комплементарную ДНК (кДНК), для верификации генотипов HCV — Amply-Sens H. Активность патологического процесса в печени оценивалась по выраженности синдрома цитолиза (АЛаТ и АСаТ) и морфологическим данным (индекс гистологической активности (ИГА) по R.G. Knodell, 1981). Функциональное состояние печени классифицировалось по системе Ч-П, где класс А соответствовал 5-6 баллам, класс В -7-9, класс С -10-15 баллам. Кроме этого всем больным проводилось исследование концентрации глюкозы, мочевины, креатинина в сыворотке крови, альфа-фетопротеина, тиреотропного гормона, изучался клинический анализ крови, мочи, УЗИ (ультразвуковое исследование) органов брюшной полости, ЭФГДС (эзофагогастродуоденоскопия). Диагноз компенсированного цирроза печени, по данным гепатобиопсии был верифицирован у 9 пациентов, на основании результатов эластографии (F 4) — у 22.

До начала исследования больным были предоставлены все сведения о клиническом испытании, получено их согласия на участие.

Комбинированная ПВТ проводилась согласно современного стандарта с учетом класса по системе Ч-П и состояла в назначении при классе А (5 баллов) Пег-ИФН- a2b в дозе 1,5 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю и Рибавирина в дозе 800-1200 мг/сут сроком на 24-48 недель вне зависимости от вирусной нагрузки и генотипа вируса. Корректировка дозы Пег-ИФН- a2b и Рибавирина проводилась каждые 2 недели.

Критериями эффективности противовирусной терапии являлись получение БВО (авиремия через 4 недели ПВТ), РВО и СВО, динамика выраженности синдрома портальной гипертензии (диаметр воротной вены, размеры селезенки, наличие асцита, степень ВРВП), синдрома ПКН (уровень сывороточных альбуминов, билирубина, мочевины, протромбиновое время), отсутствие осложнений — кровотечений из ВРВП, печеночно-ассоциированной смерти. При отсутствии раннего вирусологического ответа дальнейшая терапия считалась нецелесообразной.

Контрольные осмотры, исследование клинического и биохимического анализов крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоцитарная формула,

тромбоциты, СОЭ, АЛаТ и АСаТ, билирубин, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина) проводили вначале каждые 10 дней, затем — 1 раз в две недели. Результаты эффективности ПВТ оценивали через 4, 12, 24 недели, затем через 6 месяцев, 2 года и 5 лет после окончания лечения.

Статистическая обработка полученных результатов проведена по программе «Statistica for Windows», v. 5,0. Для сравнения параметрических показателей статистического анализа использовали t критерий Стьюдента и критерий хи-квадрат, в случае отклонения от нормального распределения выборок -критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение

В структуре больных компенсированным циррозом печени класса А по Ч-П (5,6±0,64 балла) в исходе ИСУ (1 группа) преобладали женщины (17 из 21). У 16 обследованных 1 группы (76,2%) был зарегистрирован 1в генотип НСУ, у 5 (23,8%) — 3а. Средний возраст женщин составил 48,4±2,1 лет, мужчин -40,3±5,2. В контрольной группе (цирроз печени класса А по Ч-П, 5,1±0,3 балла) мужчин было 8, женщин — 2, средний возраст — 48,3 ±6,1 лет. В 90% случаев регистрировался 1в генотип ИСУ. Вирусная нагрузка в 1 группе определялась в пределах 2,3±1,1 х!07 коп/мл, в контрольной — 3,6±1,8 х106 коп /мл (табл.1).

Таблица 1

Общая характеристика больных компенсированным ЦП в исходе ХГС (M+m, %)

№ н/н Показатель 1 группа (n=21) Контрольная группа ( n=10) Достоверность р

1. Женщины 17 2

2. Мужчины 4 8

3. Средний возраст, (лет) 42,35 ±5,2 48,3 ±6,1 < 0,05

4. Класс А по Ч-П, (баллы) 5,6±0,64 5,1±0,3 <0,05

5. Вирусная нагрузка, (коп/мл) 2,3±1,1х10/ 3,6±1,8 х106 <0,05

6. 1в генотип ИСУ, (%) 76,2 90 >0,05

Синдром цитолиза отсутствовал у большинства, обследованных в обеих группах (АЛТ — 0,48 ±0,19 и 0,66±0,23 мкмоль/л). Показатели функциональных печеночных проб регистрировались в основном в пределах нормальных значений (табл.2).

По данным УЗИ (табл.2), в 1 и контрольной группе в 100% случаев определялась гепатомегалия (ККР составлял 178 ±10,6 и 181 ±12,9 мм, р>0,05 ), размеры селезенки, воротной и селезеночной вен у большинства обследованных не превышали максимально допустимые. Асцит не был зарегистрирован ни в одном случае. Вместе с тем, у 38% больных 1 группы (п=8) и 40% (п=4) — контрольной (р>0,05) отмечалась незначительная спленомегалия (130± 2,4 и 135± 7,4 мм)), увеличение диаметра воротной вены (16±0,8 и 16,5±1,01 мм), мягкая тромбоцитопения (<100х10*/л), а, по данным ФГС — ВРВП 1 степени.

Таблица 2

Показатели лабораторных и инструментальных методов исследования больных компенсированным ЦП в исходе ХГС. М+т, %

№ н/н Данные 1 группа (n=21) Контрольная группа (n=10) Достоверность р

1. АЛТ, (мкмоль/л) 0,48 ±0,1 0,66±0,23 < 0,05

2. Сывороточный билирубин, (мкмоль/л) 28,4 ± 8,9 20,4 ± 5,1 < 0,05

3. Альбумины, (г/л) 40,2±2,3 44,2±3,3 < 0,05

4. ПТВ, (сек) 15± 1,9 16± 1,1 >0,05

5. ККР, (мм) 178 ±10,6 181 ±12,9 >0,05

6. Размеры селезенки, (мм) 125± 1,6 123± 0,5 < 0,05

7. Диаметр воротной, вены (мм) 13,5±0,3 12,8±,05 < 0,05

8. Диаметр селезеночной вены, (мм) 0.68±0,33 0,58±0,05 >0,05

9. Асцит, % — —

10. ВРВП, (1 степень) % 38 40 > 0,05

Наиболее частыми нежелательными явлениями, связанными с применением ТКБ- а в комбинированной ПВТ, были гриппоподобный синдром (100% случаев), депрессивная симптоматика (33,3%) и гематологические изменения, в большинстве случаев не достигавшие критических степеней. Так, у 57,14% больных «истинным» компенсированным циррозом печени во время ПВТ впервые появлялась тромбоцитопения (86±6,2*109/л), у 76,2 % — не выраженная нейтропения (1450± 58,6 кл/мкл), у 19 % — анемия (гемоглобин — 105±5,1г/л). через 12 недель от начала терапии произошло у 3 пациентов (14,3%). У 8 больных циррозом печени в исходе ХГС (ИСУ 1 генотипа) с ВРВП 1 ст., тромбоцитопенией (<100х10*/л) и спленомегалией (размеры по УЗИ >13 см) частота стойкого вирусологического ответа в результате ПВТ составила только 25%, при этом преждевременно прекратили лечение из-за развития нежелательных явлений на 13-16 неделе 50% больных (п=4) этой подгруппы.

Предварительные результаты эффективности комбинированной ПВТ, изученные через 2 года наблюдения у 21 пациента 1 группы и у 10 -контрольной, показали, что отрицательная динамика синдрома ПГ, ПКН (увеличение оценки по шкале Ч-П на 2 балла и более) зарегистрирована у 4,8% и 40% больных соответственно (р<0,05). Следует отметить, что это были пациенты, изначально имевшие «мягкие» признаки портальной гипертензии, а в 1 группе, кроме этого, вынужденные прекратить лечение или не достигшие стойкого вирусологического ответа. Вместе с тем у 19,2% больных 1 группы, несмотря на отсутствие стойкого вирусологического ответа, отмечалось исчезновение ВРВП.

Анализ, проведенный через 5 лет наблюдения у 19 пациентов 1 и 10 -контрольной группы, риск печеночных осложнений составил 31,5 % (при неэффективности ПВТ) и у 4,8% больных с СВО. По частоте наступления конечных точек (летальный исход, декомпенсации цирроза печени) лидировали пациенты группы контроля, что выражалось в нарастании степени ВРВП и асцита. Печеночно-ассоциированная смерть за период наблюдения зарегистрирована у 4,8% больных 1 группы и у 20% — контрольной (р>0,05).

Таким образом, результаты проведенного исследования установили, что при компенсированном циррозе печени в исходе ХГС с помощью комбинированной противовирусной терапии можно достичь СВО у 42,9% больных с генотипом 1в, что лишь на 10% уступает частоте эрадикации HCV -инфекции на стадии ХГС. Это реализуется в снижении риска декомпенсации цирроза печсени, развития гепатоцеллюлярной карциномы и наступления «печеночной смерти».

Результаты лечения больных компенсированным циррозом печени, с признаками портальной гипертензии, на 18 % хуже, чем больных с «истинным» компенсированным циррозом печени. Вместе с тем, диагностика стадии компенсированного цирроза печени представляет собой трудную задачу, поскольку в этот период заболевание имеет длительное бессимптомное течение.

THE EFFICACY OF COMBINATING ANTIVIRAL THERAPY IN

PATIENTS WITH COMPENSATED CIRRHOSIS IN THE OUTCOME OF

CHRONIC HEPATITIS C

N.N. Nikolayeva, E.G. Grishenko, L.V. Nikolayeva, O.A. Baykova, E.A. Zhuk

V.A. Chupahina

Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky

Abstract. An integrated study of 31 patients with compensated cirrhosis (5 points on the H-P) in the outcome of chronic hepatitis C (CHC) was conducted, 21 of them

(group 1) had combined antiviral therapy. 10 patients (control group) received no treatment etiotrop.

The study shows that in compensated liver cirrhosis in the outcome of chronic hepatitis C with combination antiviral therapy can be achieved SVR 42.9% of patients with genotype 1b, which is only 10% less than the frequency of HCV-infection eradication under CHC. This is implemented to reduce the risk of decompensation of cirrhosis, development of hepatocellular carcinoma and the onset of liver death.

Key words: liver cirrhosis, combination antiviral therapy, viral load. (METAVIR F4) HCV patients, who failed to respond to interferon/ribavirin therapy: Wnal results of the EPIC3 cirrhosis maintenance trial // J. Hepatol. — 2009. — Vol. 50. — P.49.

5. Di Marco V., Almasio P.L., Ferraro D. et al. Peg-interferon alone or combined with ribavirin in HCV cirrhosis with portal hypertension: a randomized controlled trial // J. Hepatol. — 2007. — Vol. 47. — P.484-491

6. Di Bisceglie A.M., ShiVman M.L., Everson G.T. et al. Prolonged therapy of advanced chronic hepatitis С with low-dose Peginterferon // N. Engl. J. Med. — 2008. — Vol.359. — P.2429-2441.

7. Everson G.T., Balart L., Lee S.S. et al. Histological benefits of virological response to peginterferon alfa-2a monotherapy in patients with hepatitis C and advanced fibrosis or compensated cirrhosis // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2008. — Vol.27. — P. 542-551.

8. Fried M.W., Shiftman M.L., Reddy K.R. et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection // N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 347. — P. 975-982.

9. Forns X., Brui J. Treating hepatitis C in patients with cirrhosis, the effort is worth it // J. Hepatol. — 2010. — Vol. 52. — P.624-626.

10. lacobellis A., Sicihano M, Perri F. et al. Peginterferon alfa-2h and ribavirin in patients with hepatitis C virus and decompensated cirrhosis: a controlled study //J. Hepatol. — 2007. — Vol. 46. — P. 206-212.

11. Mallet V., Gilgcnkrantz H., Serpaggi J. ct al. Brief communication: the relation ship of regression of cirrhosis to outcome in chronic hepatitis C. // Ann. Intern. Mcd. — 2008. — Vol.149. — P. 399-403.

12. Manns M.P., McHutchison J.G., Gordon S.C. et al. Peginterferon

alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for

initial treatment of chronic hepatitis C: a randomized trial // Lancet. — 2001.

— Vol. 358. — P.958-965.

13. Muhlberger N., Schwarer R., Lettmeier B. et al. HCV-related burden of disease in Europe: a systematic assessment of incidence, prevalence, morbidity, and mortality // BMC Public Health. — 2009. — Vol. 9. — P. 34.

14. Poynard T., McHutchison J., Manns M. et al. Impact of pegylated interferon alta-2b and ribavirin on liver Wbrosis in patients with chronic hepatitis C // Gastroenterology. — 2002. — Vol. 122. — P. 1303-1313.

15. Pol X., Carnot F., Nalpas B. et al. Reversibility of hepatitis C virus-related cirrhosis // Hum. Pathol. — 2004. — Vol.35. — P.107-112.

Улучшение функции печени у больных с декомпенсированным циррозом печени после элиминации вируса гепатита С. Клиническая фармакология и терапия

Результаты

К концу наблюдения снижение индексов MELD и Чайлд-Пью отмечено у 72% и 74% больных, соответственно. У 52% больных наблюдалась компенсация ЦП (переход в класс А по Чайлд-Пью), у 89% больных с ЦП класса С – уменьшение выраженности декомпенсации (переход в класс B), у 7,3% – ухудшение состояния (переход в класс С). Активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) нормализовалась у 90% пациентов, у половины из них активность аспартатаминтрансферазы (АСТ) оставалась повышенной. Число тромбоцитов достоверно увеличилось (р=0,016). Асцит был купирован или уменьшился у 57% больных. По результатам многофакторного регрессионного анализа Кокса мужской пол (отношение шансов [ОШ] 5,19, p=0,003) и исходный уровень альбумина менее 32 г/л (ОШ 2,97, р=0,022) оказались независимыми факторами риска, ассоциировавшимися с отсутствием компенсации ЦП к концу наблюдения.

Вирус гепатита С (ВГС) является одной из основных причин цирроза печени (ЦП), гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и трансплантации печени в мире. Ежегодный риск декомпенсации ЦП (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, асцит, печеночная недостаточность, печеночная энцефалопатия) и развития ГЦК составляет около 3–6% [1,2]. Смертность у таких пациентов достигает 60% в течение 5 лет [3,4]. Ранее было показано, что у больных с компенсированным ЦП эрадикация ВГС в результате лечения препаратами интерферона-альфа и рибавирина приводит к снижению риска прогрессирования заболевания и улучшению выживаемости [5-7].

Препараты с прямым противовирусным действием значительно увеличили эффективность и безопасность лечения ХГС, в том числе у больных с декомпенсированным ЦП, которым ранее лечение не проводилось из-за низкой эффективности и высокой частоты развития серьезных нежелательных явлений, обусловленных интерферономальфа [8-10]. Наряду с высокой частотой устойчивого вирусологического ответа (УВО; 80-90% случаев), у значительной части больных с декомпенсированным ЦП, в том числе находящихся в листе ожидания трансплантации печени, отмечается улучшение функции печени, включая снижение баллов по шкале Чайлд-Пью и индекса модели терминальной стадии заболевания печени (MELD) [11-14]. Тем не менее, данных о долгосрочном влиянии элиминации ВГС на течение и прогноз при декомпенсированном ЦП недостаточно.

Целью исследования было изучение основных показателей белково-синтетической функции печени и портальной гипертензии, в том числе динамики индексов MELD и Чайлд-Пью, у пациентов с декомпенсированным ЦП после эрадикации ВГС.

Материал и методы

В исследование включали больных ХГС с декомпенсированным ЦП (класс В и С по Чайлд-Пью), получавших препараты прямого противовирусного действия с сентября 2014 г. по июль 2018 г. и достигших УВО (неопределяемый уровень РНК ВГС в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции через 12 недель после окончания терапии).

Критериями исключения были следующие: класс А по Чайлд-Пью, другие сопутствующие причины поражения печени, наличие ГЦК или рака другого типа и локализации на момент начала ПВТ, перенесенная трансплантация печени. Демографические, клинико-лабораторные и ин стру ментальные характеристики изучали у каждого пациента не более чем за 3 месяца до начала ПВТ. У каждого пациента определяли генотип ВГС и вирусную нагрузку, показатели общего анализа крови, активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), уровень альбумина, общего и прямого билирубина сыворотки, протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), альфа-фетопротеин. Всем больным выполняли эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и/или контрастные методы визуализации (КТ, МРТ печени с контрастным усилением).

После достижения УВО у пациентов каждые 3-6 месяцев изучали параметры функции печени, портальной гипертензии и динамику баллов по шкале Чайлд-Пью и MELD. Результаты представлены в трех временных интервалах: до лечения, на момент достижения УВО и последнего обследования.

Статистический анализ выполнен с помощью программ IBM SPSS Statistics (version 21) и GraphPad Prism 8. Количественные переменные представлены в виде медианы (диапазона), категориальные – в виде числа и процента. Изучение динамики показателей проведено с помощью tкритерия Стьюдента, критериев Вилкоксона и МакНемара. Сравнительный анализ двух независимых групп проводился при помощи t-критерия Стьюдента для количественных показателей, U-критерия Манна-Уитни – для категориальных. Для сравнения качественных признаков использовали критерий c2. Регрессионный анализ Кокса применяли для выявления независимых факторов риска наступления событий. Достоверным считали уровень значимости р<0,05.

Результаты

В исследование были включены 50 больных ХГС с декомпенсированным ЦП (табл. 1). Тридцать (60%) пациентов получали софосбувир + даклатасвир, 5 (10%) – даклатасвир + асунапревир, 5 (10%) – софосбувир/ ледипасвир, 5 (10%) – софосбувир/велпатасвир, 2 (4%) – паритапревир/ритонавир/омбитасвир + дасабувир, 1 (2%) – софосбувир + симепревир, 2 (4%) – софосбувир + рибавирин, 24 (48%) – дополнительно рибавирин. Продолжительность лечения составила от 12 до 24 недель, медиана продолжительности наблюдения после окончания ПВТ – 18 (6–42) месяцев.

Биохимический ответ. Нормализация активности АЛТ и АСТ на момент последнего осмотра отмечена у 90% и 51% больных, соответственно (табл. 2). Медиана снижения активности АЛТ и АСТ к окончанию наблюдения составила 53 Ед/л и 43 Ед/л, соответственно.

Белково-синтетическая функция печени. Сыво ро точ ный уровень альбумина повысился с 32 г/л [20,5-39,8] до 36,8 г/л [23,3-46,6] (p <0,001), медиана изменения составила +5,5 г/л. Уровень альбумина сыворотки нормализовался к концу наблюдения у 26 (59%) из 44 больных.

Уровень общего билирубина снизился с 33,5 [12,570,6] до 25,2 [7,1-70,0] мкмоль/л (p=0,004), медиана снижения составила 7,9 мкмоль/л. Уровень общего билирубина на момент последнего осмотра нормализовался 9 (22,5%) из 40 больных.

Активность холинэстеразы сыворотки увеличилась с 3554 [1014-6031] Ед/л до 4477 [1274-8486] Ед/л (р <0,001), медиана изменения составила +580 Ед/л. Уровень холинэстеразы нормализовался к концу наблюдения у 12 (48%) из 25 пациентов.

ПТИ увеличился с 59% [40-105] до 66% [50-92] (р=0,008), медиана изменения составила +10%. ПТИ нормализовался в 10 (26,3%) из 38 случаев.

Проявления портальной гипертензии. У 16 (45%) и 4 (11%) из 35 пациентов отмечено купирование и уменьшение выраженности асцита, соответственно (p <0,001). Количество тромбоцитов повысилось с 69 [30-190] ×109/л до 74 [32-175] ×109/л (p=0,016), медиана изменения составила +7,5×109/л. Достоверных различий в частоте и степени выраженности печеночной энцефалопатии и варикозно расширенных вен пищевода по сравнению с исходными данными не отмечено.

Изменения индекса MELD и Чайлд-Пью. Индекс MELD снизился у 39 (72%) пациентов, в среднем на 3 балла (от 1 до 7), увеличился – у 7 (16%), в среднем на 1,5 балла (от 1 до 6), и не изменился у 4 (12%). У 25 (80,6%) из 31 больного с исходным индексом MELD>15 баллов отмечено улучшение и у 3 (9,7%) – ухудшение показателя MELD (рис. 1).

У 26 (52%) больных отмечена компенсация заболевания (переход в класс А), у 8 (89%) больных с ЦП класса С по Чайлд-Пью – уменьшение выраженности декомпенсации (переход в класс B), у 3 (7,3%) больных – ухудшение состояния (переход в класс С). В целом, у 37 (74%) больных отмечено снижение суммы баллов по Чайлд-Пью, у 6 (12%) – увеличение, еще у 7 (14%) сумма баллов не изменилась (рис. 1).

Рис. 1. Динамика индексов MELD и Чайлд-Пью

Мужской пол (р=0,001), злоупотребление алкоголем (р=0,033), более высокие исходные значения индекса Чайлд-Пью (p <0,001) и MELD (p=0,002) и исходно низкий уровень альбумина (p=0,025) достоверно коррелировали с отсутствием компенсации ЦП.

По данным однофакторного регрессионного анализа Кокса, мужской пол (отношение шансов [ОШ] 5,1, р=0,003), класс С по Чайлд-Пью (ОШ 3,51, р=0,003), индекс MELD ≥15 (ОШ 3,69, р=0,018), уровень альбумина ≤32 г/л (ОШ 2,9, р=0,025), общего билирубина ≥33,5 мкмоль/л (ОШ 3,17, р=0,011) достоверно ассоциировались с отсутствием компенсации ЦП при последнем осмотре (рис. 2). По данным многофакторного регрессионного анализа Кокса, мужской пол (ОШ 5,19, р=0,003) и уровень альбумина ≤32 г/л (ОШ 2,97, р=0,022) оказались независимыми факторами риска отсутствия компенсации ЦП (рис. 2).

Рис. 2 Факторы, ассоциированные с отсутствием ком пенсации цирроза печени

Обсуждение

В данной работе мы представили результаты проспективного наблюдения за пациентами с декомпенсированным ЦП в течение от 6 до 42 мес (медиана 18 мес) после успешного лечения препаратами прямого противовирусного действия. Снижение индексов MELD и Чайлд-Пью отмечено у 72% и 74% больных, соответственно, компенсация ЦП – у 52%. Полученные результаты согласуются с рядом аналогичных работ. В частности, в исследовании Kozbial и соавт. через 48 недель после окончания лечения компенсация ЦП была достигнута у 54% из 76 больных, индекс MELD снизился в среднем с 12,3±2,2 до 10,6±2,3 (p <0,001) [15]. В другом исследовании снижение индекса MELD через 12 недель и в среднем через 48 недель после ПВТ наблюдалось, соответственно, у 68,1% и 83,4% из 25 больных с исходным его значением>14 [16]. В работе Essa и соавт. у 75 больных с декомпенсированным ЦП (класс В по Чайлд-Пью у 77,3%) через 6 месяцев после успешного лечения индекс MELD снизился в среднем на 1,73 балла (p <0,001), индекс Чайлд-Пью – с 8,37±1,19 до 7,14±1,58 (р<0,001), а у 40% пациентов отмечена компенсация ЦП. При этом среди 75 больных (класс В по Чайлд-Пью у 76,0%), не получавших ПВТ, индекс MELD ухудшился в среднем на 11,8 баллов, сумма баллов по Чайлд-Пью увеличилась с 8,41±1,22 до 10,16±2,64, а 26% пациентов перешли в класс С по Чайлд-Пью к концу наблюдения [17]. Компенсация ЦП после элиминации вируса в исследовании Gentile и соавт. отмечена в 61,8% случаев [18], а в крупном многоцентровом ретроспективном исследовании у 622 пациентов с декомпенсированным ЦП – только в 28% случаев [19]. Выявленные отличия в частоте компенсации ЦП в нашем и других исследованиях, вероятно, прежде всего, обусловлены разным количеством больных с исходно более тяжелым поражением печени (класс С по Чайлд-Пью), а также разной длительностью наблюдения после окончания лечения. Мы отметили улучшение большинства параметров функции печени в каждый контрольный момент времени и увеличение количества пациентов с компенсацией ЦП с 36% (на момент УВО) до 52% (к концу наблюдения), что может указывать на сохраняющийся потенциал улучшения печеночной функции в отдаленном периоде времени у некоторых пациентов после элиминации ВГС.

Заключение

В нашем исследовании активность АЛТ нормализовалась у 90% больных, однако у половины из них активность АСТ оставалась повышенной, что, вероятно, связано с нарушением функции синусоидальных клеток печени при ЦП и, как следствие, снижением захвата АСТ, а также наличием у этих больных более тяжелого повреждения гепатоцитов и высвобождением в кровоток, наряду с цитоплазматической, митохондриальной фракции АСТ [20-22]. Аналогичные результаты получены в другом исследовании, в котором среди 80 Эрадикация ВГС привела к снижению индексов MELD и Чайлд-Пью у большинства больных с декомпенсированным ЦП и компенсации заболевания (переход в класс А по Чайлд-Пью) у половины из них. Несмотря на нормализацию АЛТ у большинства больных, примерно в половине случаев АСТ оставалась повышенной. Установлено достоверное улучшение ряда параметров портальной гипертензии у большинства пациентов к концу наблюдения (повышение количества тромбоцитов, купирование или уменьшение асцита). Мужской пол и исходный уровень альбумина менее 32 г/л оказались независимыми факторами риска отсутствия компенсации ЦП. Таким образом, наше исследование демонстрирует эффективность и безопасность ПВТ у больных ХГС и декомпенсированным ЦП. Однако, требуется дальнейшее изучение влияния эрадикации вируса на прогноз и выживаемость у данной группы пациентов в рамках более крупных и длительных исследований.

Протоколы диагностики и лечения цирроза печени в РБ

Цирроз печени – диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и перестройкой нормальной
архитектоники печени, приводящей к образованию структурно аномальных узлов,
сопровождающийся нарушением сосудистой системы печени с формированием
артериовенозных и портовенозных анастомозов.

Цирроз печени согласно МКБ-10 классифицируется как:

• К70.3 алкогольный цирроз печени;
• К71.7 токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени;
• К74 фиброз и цирроз печени;
• К74.3 первичный билиарный цирроз;
• К74.4 вторичный билиарный цирроз;
• К74.5. билиарный цирроз неуточненный;
• К74.6 другой и неуточненный цирроз печени.

Клинические критерии цирроза печени

При компенсированном циррозе:

отсутствие клинических проявлений или
слабо выраженные и (или) неспецифические проявления:
• увеличение и уплотнение печени;
• слабость;
• абдоминальный дискомфорт;
• умеренная спленомегалия;
• телеангиэктазии, сосудистые звездочки в области верхнего
  плечевого пояса или лица;
• эритема ладоней;
• красный язык;
• гинекомастия;
• дис/аменорея;
• расширение венозного рисунка на коже живота;
• нарушение оволосения на груди.

При декомпенсированном циррозе:

• желтуха;
• асцит;
• психоневрологические симптомы;
• кровотечение из верхних отделов ЖКТ;
• кровоточивость;
• боли в животе;
• лихорадка;
• нарушение статуса питания.

Оценка проявлений портальной гипертензии и осложнений

Варикозное расширение вен пищевода и желудка

Спонтанный бактериальный перитонит (далее – СБП)

В России сильно выросла заболеваемость циррозом, выяснили ученые

https://ria.ru/20200213/1564654655.html

В России сильно выросла заболеваемость циррозом, выяснили ученые

В России сильно выросла заболеваемость циррозом, выяснили ученые — РИА Новости, 03.03.2020

В России сильно выросла заболеваемость циррозом, выяснили ученые

Завершено крупное международное исследование распространения цирроза печени в 195 странах мира за 1990–2017 годы. В странах постсоветского пространства ситуация РИА Новости, 03.03.2020

2020-02-13T14:08

2020-02-13T14:08

2020-03-03T19:46

наука

общество

здоровье

восточная европа

россия

/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

https://cdnn21.img.ria.ru/images/46408/89/464088927_0:204:2831:1796_1920x0_80_0_0_7bd58eebd1af93f4763a34fb8c600d16.jpg

МОСКВА, 13 фев — РИА Новости. Завершено крупное международное исследование распространения цирроза печени в 195 странах мира за 1990–2017 годы. В странах постсоветского пространства ситуация — одна из худших в мире. Результаты исследования опубликованы в журнале The Lancet Gastroenterology &amp; Hepatology.Международная коллаборация ученых GBD 2017 Cirrhosis занимается изучением распространения цирроза в мире — в том числе в зависимости от причин возникновения, а также оценкой социально-экономического ущерба, связанного с последствиями этого заболевания, — сокращения продолжительности жизни и потери трудоспособности. Руководят коллаборацией профессора Реза Малекзаде из Тегеранского медицинского университета и Мохсен Нагави из Вашингтонского университета в Сиэтле.Опубликованный отчет охватывает 195 стран мира и период с 1990 по 2017 годы. Наша страна по приросту смертности от цирроза печени находится на четвертом месте в мире после Украины, Белоруссии и Литвы, и третьей, после Украины и Белоруссии, по сумме лет жизни ее граждан, прожитых с болезнью и потерянных вследствие преждевременной смерти. При этом, в течение всего периода наблюдений ситуация только ухудшается.В отчете отмечается, что в 2017 году цирроз стал причиной более 1,32 миллиона случаев смерти в мире (из них 440 тысяч приходится на женщин и 883 тысячи — на мужчин), или 2,4 процента от общего числа смертей. Хотя этот показатель в целом по миру немного увеличился — на 0,5 процента — по сравнению с 1990 годом, коэффициент смертности, скорректированный на средний возраст населения, снизился с 21 до 16,5 смертей на 100 тысяч человек населения практически везде, кроме стран Восточной Европы и Центральной Азии. Наименьший коэффициент смертности от цирроза наблюдается в Сингапуре, Исландии и Новой Зеландии (3,7; 3,8 и 3,9 смертей на 100 тысяч человек населения соответственно), а наибольший — в Египте (103,3 на 100 тысяч, несмотря на то, что количество алкоголь-ассоциированных циррозов в этой стране рекордно низкое даже по сравнению с арабскими странами).»Обращает на себя внимание существенный рост числа декомпенсированных циррозов за последние 27 лет, — приводятся в пресс-релизе слова российского участника коллаборации, сотрудника МФТИ и Курского медицинского университета Давида Наимзада. — По нашим оценкам, в 2017 году в мире насчитывалось 10,6 миллионов человек с диагнозом декомпенсированный цирроз и 112 миллионов человек с компенсированным циррозом. Компенсированный цирроз — это начальная стадия заболевания, когда патология ткани печени уже может быть обнаружена, но орган справляется со всеми своими функциями в условиях отсутствия опасных факторов. Декомпенсированный цирроз от компенсированного отличает неспособность печени выполнять одну или несколько своих функций». В качестве причин цирроза рассматривались: гепатиты В и С, алкоголизм, неалкогольный стеатогепатит (патологическое состояние, развивающееся, в частности, на фоне ожирения или диабета) и группа иных факторов. Как отмечается в статье, основными причинами развития цирроза в мире, особенно в странах с низким уровнем дохода, являются гепатиты В и С. Однако с течением времени происходит и динамичный рост доли циррозов, обусловленных неалкогольным стеатогепатитом.При этом в структуре причин смерти от цирроза наибольшая доля алкоголь-ассоциированных циррозов наблюдается в Испании; с гепатитом В цирроз чаще всего ассоциирован в Сенегале, Того и Сингапуре; с гепатитом С — в Японии; с неалкогольным стеатогепатитом — в Эквадоре.В странах постсоветского пространства ситуация с циррозом существенно отличается от общемировой. Если в 1990 году из 100 тысяч населения России декомпенсированный цирроз имели 129,8 человек, в 2017 году — уже 238, а в масштабах населения всей страны — около 450 тысяч человек, что сопоставимо с населением Курска. Для компенсированного цирроза эти значения составили 1521,2 человека на 100 тысяч в 1990 году и 2252,7 — в 2017-м, что в сумме превышает население Перми, Екатеринбурга и Новосибирска вместе взятых.»Основной причиной этого роста стали алкогольные циррозы. Кстати, на постсоветском пространстве это практически общий тренд: доля алкоголь-ассоциированных циррозов с поправкой на возраст повысилась в полтора-два раза во всех странах бывшего СССР. С компенсированным циррозом в России в 1990 году проживали 2,5 миллиона человек, а в 2017 — уже 4, и у трети больных циррозом в России причиной заболевания стало злоупотребление алкоголем», — добавляет Давид Наимзада.Ученые отмечают, что цирроз в наше время стал своего рода индикатором социального благополучия в стране. Технологии радикального лечения, такие как трансплантация печени, реально доступны только в развитых государствах. Против гепатитов В и С сегодня существуют эффективные меры профилактики и лечения. И хотя доступны они пока не повсеместно, сокращение к 2030 году числа инфицированных гепатитом на 90 процентов является одной из задач в рамках Целей в области устойчивого развития, принятых ООН. Однако никакие международные программы не помогут снизить распространенность цирроза, связанного с употреблением алкоголя.

https://ria.ru/20191210/1562204688.html

https://ria.ru/20191209/1562166715.html

восточная европа

россия

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

2020

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

https://cdnn21.img.ria.ru/images/46408/89/464088927_82:0:2749:2000_1920x0_80_0_0_4f234cc62a7401e437aef82fd94e0d0b.jpg

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

общество, здоровье, восточная европа, россия

МОСКВА, 13 фев — РИА Новости. Завершено крупное международное исследование распространения цирроза печени в 195 странах мира за 1990–2017 годы. В странах постсоветского пространства ситуация — одна из худших в мире. Результаты исследования опубликованы в журнале The Lancet Gastroenterology & Hepatology.

Международная коллаборация ученых GBD 2017 Cirrhosis занимается изучением распространения цирроза в мире — в том числе в зависимости от причин возникновения, а также оценкой социально-экономического ущерба, связанного с последствиями этого заболевания, — сокращения продолжительности жизни и потери трудоспособности. Руководят коллаборацией профессора Реза Малекзаде из Тегеранского медицинского университета и Мохсен Нагави из Вашингтонского университета в Сиэтле.

Опубликованный отчет охватывает 195 стран мира и период с 1990 по 2017 годы. Наша страна по приросту смертности от цирроза печени находится на четвертом месте в мире после Украины, Белоруссии и Литвы, и третьей, после Украины и Белоруссии, по сумме лет жизни ее граждан, прожитых с болезнью и потерянных вследствие преждевременной смерти. При этом, в течение всего периода наблюдений ситуация только ухудшается.

В отчете отмечается, что в 2017 году цирроз стал причиной более 1,32 миллиона случаев смерти в мире (из них 440 тысяч приходится на женщин и 883 тысячи — на мужчин), или 2,4 процента от общего числа смертей. Хотя этот показатель в целом по миру немного увеличился — на 0,5 процента — по сравнению с 1990 годом, коэффициент смертности, скорректированный на средний возраст населения, снизился с 21 до 16,5 смертей на 100 тысяч человек населения практически везде, кроме стран Восточной Европы и Центральной Азии.

Наименьший коэффициент смертности от цирроза наблюдается в Сингапуре, Исландии и Новой Зеландии (3,7; 3,8 и 3,9 смертей на 100 тысяч человек населения соответственно), а наибольший — в Египте (103,3 на 100 тысяч, несмотря на то, что количество алкоголь-ассоциированных циррозов в этой стране рекордно низкое даже по сравнению с арабскими странами).

10 декабря 2019, 12:27НаукаУченые выяснили, что восстанавливает печень при употреблении алкоголя

«Обращает на себя внимание существенный рост числа декомпенсированных циррозов за последние 27 лет, — приводятся в пресс-релизе слова российского участника коллаборации, сотрудника МФТИ и Курского медицинского университета Давида Наимзада. — По нашим оценкам, в 2017 году в мире насчитывалось 10,6 миллионов человек с диагнозом декомпенсированный цирроз и 112 миллионов человек с компенсированным циррозом. Компенсированный цирроз — это начальная стадия заболевания, когда патология ткани печени уже может быть обнаружена, но орган справляется со всеми своими функциями в условиях отсутствия опасных факторов. Декомпенсированный цирроз от компенсированного отличает неспособность печени выполнять одну или несколько своих функций».

В качестве причин цирроза рассматривались: гепатиты В и С, алкоголизм, неалкогольный стеатогепатит (патологическое состояние, развивающееся, в частности, на фоне ожирения или диабета) и группа иных факторов. Как отмечается в статье, основными причинами развития цирроза в мире, особенно в странах с низким уровнем дохода, являются гепатиты В и С. Однако с течением времени происходит и динамичный рост доли циррозов, обусловленных неалкогольным стеатогепатитом.

При этом в структуре причин смерти от цирроза наибольшая доля алкоголь-ассоциированных циррозов наблюдается в Испании; с гепатитом В цирроз чаще всего ассоциирован в Сенегале, Того и Сингапуре; с гепатитом С — в Японии; с неалкогольным стеатогепатитом — в Эквадоре.

В странах постсоветского пространства ситуация с циррозом существенно отличается от общемировой. Если в 1990 году из 100 тысяч населения России декомпенсированный цирроз имели 129,8 человек, в 2017 году — уже 238, а в масштабах населения всей страны — около 450 тысяч человек, что сопоставимо с населением Курска. Для компенсированного цирроза эти значения составили 1521,2 человека на 100 тысяч в 1990 году и 2252,7 — в 2017-м, что в сумме превышает население Перми, Екатеринбурга и Новосибирска вместе взятых.

9 декабря 2019, 16:18НаукаУченые рассказали о связи между раком и алкоголем

«Основной причиной этого роста стали алкогольные циррозы. Кстати, на постсоветском пространстве это практически общий тренд: доля алкоголь-ассоциированных циррозов с поправкой на возраст повысилась в полтора-два раза во всех странах бывшего СССР. С компенсированным циррозом в России в 1990 году проживали 2,5 миллиона человек, а в 2017 — уже 4, и у трети больных циррозом в России причиной заболевания стало злоупотребление алкоголем», — добавляет Давид Наимзада.

Ученые отмечают, что цирроз в наше время стал своего рода индикатором социального благополучия в стране. Технологии радикального лечения, такие как трансплантация печени, реально доступны только в развитых государствах. Против гепатитов В и С сегодня существуют эффективные меры профилактики и лечения. И хотя доступны они пока не повсеместно, сокращение к 2030 году числа инфицированных гепатитом на 90 процентов является одной из задач в рамках Целей в области устойчивого развития, принятых ООН. Однако никакие международные программы не помогут снизить распространенность цирроза, связанного с употреблением алкоголя.

Симптомы, причины, стадии, диагностика и лечение

ИСТОЧНИКИ:

Американский фонд печени: «Прогрессирование заболевания печени», «Цирроз», «Как передается или распространяется гепатит С?» «Как я могу предотвратить заражение гепатитом С?» «Кто подвержен риску заражения гепатитом С?» «Гепатит В», «25 способов полюбить свою печень».

Athena Health: «Цирроз».

Британский фонд печени: «Алкоголь и наркотики», «Жизнь после трансплантации печени».

Клиника Кливленда: «Цирроз печени», «Что такое портальная гипертензия?»

Hepatitis C Online: «Оценка и прогноз пациентов с циррозом печени».«

Клиника Мэйо:« Цирроз »,« Цирроз: диагностика »,« Варикозное расширение вен пищевода: симптомы »,« Цирроз: причины »,« Гепатит В. »

Руководство Merck: «Алкогольная болезнь печени».

Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек: «Диагностика цирроза», «Что такое цирроз?» «Безалкогольная жирная болезнь печени (НАЖБП) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)», «Питание, диета и питание при НАЖБП и НАСГ: как моя диета может помочь предотвратить или лечить НАЖБП и НАСГ?»

Медицинский центр Университета Питтсбурга: «Можете ли вы жить без печени?»

UpToDate: «Цирроз (за гранью).«

KidsHealth:« Ваша печень ».

CDC:« Алкоголь и общественное здравоохранение: часто задаваемые вопросы ».

Адвокат по гепатиту С:« Что такое цирроз? »

Liverfoundation.org:« Прогрессирование болезни печени: цирроз » , »« Неалкогольная жировая болезнь печени ».

Medlineplus.gov:« Цирроз ».

Департамент по делам ветеранов США:« Вирусный гепатит — цирроз: руководство для пациентов ».

NIH.gov:« Варианты лечения при декомпенсации. цирроз ».

Britishlivertrust.org: «Цирроз и запущенная болезнь печени».

Hepatic Medicine: «Варианты ведения при декомпенсированном циррозе печени».

Ucsf.edu: «Когда показана трансплантация печени при циррозе?»

Национальная служба здравоохранения (Великобритания): «Цирроз — профилактика», «Цирроз — причины».

Американский семейный врач : «Цирроз: диагностика, лечение и профилактика».

Deutsches Arzteblatt International : «Этиология, диагностика и профилактика цирроза печени.»

Пищевая фармакология и терапия :« Систематический обзор с метаанализом: потребление кофе и риск цирроза ».

Американский гастроэнтерологический журнал : «Статины снижают риск цирроза и его декомпенсацию у пациентов с хроническим гепатитом В: общенациональное когортное исследование».

Гепатологический журнал : «Использование статинов и риск развития цирроза у пациентов с вирусной инфекцией гепатита С».

Медицинская помощь пациенту с компенсированным циррозом

Гастроэнтерол Гепатол (N Y).2006 фев; 2 (2): 124–133.

Доктор Эррера — профессор медицины отделения гастроэнтерологии Медицинского колледжа Университета Южной Алабамы в Мобиле, где доктор Родригес — доцент медицины.

Адрес для корреспонденции: Хорхе Л. Эррера, доктор медицины, профессор медицины, отделение гастроэнтерологии, 5600 Girby Road, Mobile, AL 36693; Тел: 251-660-5555; Факс: 251-660-5559; Электронная почта: ude.lahtuosu@arerrehj. Авторские права © 2006, Gastro-Hep Communications, Inc. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Распространенность заболеваний печени и их осложнений в США быстро растет. Гастроэнтерологи и гепатологи оказывают большую часть медицинской помощи пациентам с хроническим заболеванием печени и циррозом. В то время как большинство гастроэнтерологов и гепатологов спокойно справляются с серьезными осложнениями, связанными с циррозом, многие не могут обеспечить необходимое обучение, профилактику и лечение не угрожающих жизни проблем, связанных с циррозом.Было обнаружено, что качество жизни, связанное со здоровьем, сильно коррелирует с тем, насколько хорошо проблемы, связанные с циррозом, решаются в амбулаторных условиях. В этой статье будет рассмотрено амбулаторное ведение пациентов со стабильным циррозом печени, включая рекомендации по надзору и поддержанию здоровья, необходимые для мониторинга, предотвращения или отсрочки появления серьезных осложнений.

Ключевые слова: Цирроз, профилактика варикозного кровотечения, эпиднадзор за гепатоцеллюлярной карциномой, обучение пациентов

В 2002 году хроническое заболевание печени (ХЗП) было классифицировано как двенадцатая по частоте причина смерти в Соединенных Штатах, составляя 1.1% всех смертей или 27 257 смертей в год, ¹ незначительное увеличение по сравнению с 1998 годом. ² Это число, вероятно, слишком мало, поскольку традиционные методы, используемые для расчета смертности от ХЗЗ с использованием данных свидетельств о смерти, могут недооценивать смертность от ХЗЗ, связанную с гепатитом С. ³ Фактически, в результате эпидемии вируса гепатита С (ВГС) 20–30 лет назад ожидается, что к 2020 году доля пациентов с хроническим гепатитом С с циррозом увеличится вдвое с 16% до 32%. приведет к увеличению смертности от заболеваний печени на 180%. ⁴ Хотя трансплантация печени стала стандартом лечения пациентов с циррозом и прогрессирующим заболеванием печени, число пациентов, ожидающих ортотопической трансплантации печени, выросло до 17 863 по состоянию на 30 декабря 2005 г. ⁵ Наиболее распространенным является вирус гепатита С. показание к трансплантации (4970 в листе ожидания), затем алкогольный цирроз печени (1096). Многие пациенты с ХЗЛ не подходят для трансплантации печени или могут не получить трансплантацию органа в течение своей жизни.

Большинство пациентов с ХЗЛ получают часть или большую часть медицинской помощи у гастроэнтерологов или гепатологов. Большинство гастроэнтерологов и гепатологов чувствуют себя комфортно при лечении неотложных состояний, связанных с циррозом, таких как кровотечение из варикозно расширенных вен, печеночная энцефалопатия или спонтанный бактериальный перитонит. Напротив, гастроэнтерологи и гепатологи часто не могут обеспечить необходимое обучение, профилактику и лечение не угрожающих жизни симптомов и осложнений, которые, как было обнаружено, сильно коррелируют с качеством жизни, связанным со здоровьем, у пациентов с циррозом печени. ⁶ В этой статье будут рассмотрены рекомендации по надзору и поддержанию здоровья, которым должен следовать каждый пациент с компенсированным циррозом, чтобы отсрочить или предотвратить серьезные осложнения цирроза.

Прогноз компенсированного цирроза

Многие хронические заболевания печени имеют устойчивое течение с постепенным ухудшением со временем. Скорость прогрессирования обычно низкая, особенно на ранних стадиях заболевания, а затем ускоряется после возникновения осложнений цирроза.Этиология заболевания печени — важный фактор; алкогольный цирроз печени обычно предвещает худший прогноз у тех пациентов, которые продолжают употреблять алкоголь после постановки диагноза. Среди пациентов с хроническим ВГС ретроспективное 5-летнее исследование 384 пациентов показало, что 91% были живы через 5 лет, а вероятность 10-летней выживаемости была рассчитана на уровне 70%. ⁷ Другие исследователи оценили 5-летний риск гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) в 10% и декомпенсацию в 15–20%. ⁸ Эти пациенты будут оставаться в той же практике в течение многих лет, что дает возможность вмешаться с профилактическими мерами.

Хотя биопсия печени часто требуется для установления диагноза цирроза у бессимптомных пациентов, биопсия дает мало информации о тяжести заболевания. Было разработано несколько прогностических моделей для прогнозирования течения и исхода ХЗП. ⁹ Несмотря на многочисленные недостатки, модификация Пью критериев Чайлда-Тюркотта (CTP;) ¹⁰ является наиболее часто используемой моделью для определения тяжести заболевания печени у пациентов с циррозом.Прогресс до 8 или более баллов по шкале CTP свидетельствует о ранней декомпенсации и требует направления в центр трансплантации печени. Модель терминальной стадии заболевания печени (MELD), ¹¹ , недавно разработанная прогностическая модель, наиболее полезна для прогнозирования краткосрочной смертности при запущенном заболевании печени среди пациентов, ожидающих трансплантации печени. У пациентов с компенсированным циррозом рекомендуется продольный мониторинг шкалы CTP для выявления признаков ранней печеночной декомпенсации.

Таблица 1.

Модифицированный критерий Чайлда-Тюркотта-Пью

Обучение пациентов

Пациенты с циррозом часто неверно информируют о своем заболевании и его прогнозе.Информация обычно получается от друзей или в Интернете и часто бывает неточной, вызывая у пациента ненужное беспокойство. Просвещение пациентов с хроническими заболеваниями — это не только хорошая медицинская практика, но и предотвращение неблагоприятных юридических последствий. Документирование в медицинской карте пациента о том, что проводилось обсуждение диагноза цирроза и необходимых изменений образа жизни, а также предоставление пациенту образовательных письменных материалов должно быть частью ухода за каждым пациентом с циррозом.Во время первого визита следует обсудить пять важных моментов: (1) употребление алкоголя, (2) употребление парацетамола, (3) риск инфекции Vibrio vulnificus , (4) разумное использование витаминных и минеральных добавок и (5) ) важность контроля веса для пациентов с избыточным весом ().

Таблица 2.

Обучение пациентов и профилактические мероприятия

Употребление алкоголя

Все врачи должны спрашивать своих пациентов об употреблении алкоголя, даже если проблемы, связанные с алкоголем, не вызывают подозрений.Хотя большинство врачей обычно спрашивают об употреблении алкоголя, лишь небольшой процент используют стандартизированные скрининговые анкеты или направляют пациентов в программы воздержания от алкоголя при подозрении на злоупотребление алкоголем или зависимость. ¹²

Нет известного безопасного порога употребления алкоголя у пациентов с циррозом печени; по этой причине следует рекомендовать полное воздержание. Алкогольный стеатоз и перегрузка железом ¹³ , которые возникают даже при умеренном приеме алкоголя, могут ухудшить тяжесть и прогноз основного цирроза и повысить риск ГЦК. ¹⁴

Использование ацетаминофена

Следует избегать использования ацетаминофена у пациентов с циррозом печени, которые регулярно употребляют алкоголь. Хотя ранние данные указывали на повышенный риск гепатотоксичности у алкоголиков, принимающих терапевтические дозы ацетаминофена, ¹⁵ другие исследователи предполагают, что эти пациенты подвергаются повышенному риску только при передозировке парацетамола ¹⁶ или при наличии основного заболевания печени.

Среди пациентов с циррозом печени, которые не принимают алкоголь на регулярной основе, парацетамол является предпочтительным анальгетиком и может безопасно использоваться в рекомендованной дозе у пациентов с хорошо компенсированным циррозом.В небольшом исследовании 14 пациентов с циррозом печени было отмечено умеренное снижение клиренса ацетаминофена по сравнению с контролем; однако уровни метаболитов парацетамола в контрольной группе были аналогичными по сравнению с пациентами с заболеванием печени. Не было значительной разницы в клиренсе ацетаминофена между пациентами с хорошо компенсированным заболеванием печени и пациентами с далеко зашедшим циррозом. ¹⁷

Было обнаружено, что у пациентов с циррозом снижен уровень глутатиона, что, возможно, увеличивает риск токсичности парацетамола.Маловероятно, что это приведет к значительному риску, поскольку низкие уровни глутатиона у пациентов с ВИЧ, пациентов с хроническим гепатитом С, пациентов с недостаточным питанием и пациентов с циррозом печени не являются фактором риска токсичности парацетамола. ¹⁶

Пациенты с хорошо компенсированным циррозом печени могут безопасно принимать рекомендованную дозу парацетамола (4 г в течение 24 часов в 4 приема). Пока не будет доступна дополнительная информация о метаболизме ацетаминофена при запущенной декомпенсированной болезни печени, эти пациенты должны получать максимальную дозу 2 г парацетамола в течение 24 часов с максимальной дозой 500 мг на дозу.Поскольку ацетоминофен является обычным ингредиентом многих безрецептурных продуктов, пациентов следует поощрять читать этикетки всех безрецептурных лекарств, которые они принимают, чтобы избежать превышения рекомендованной суточной дозировки ацетоминофена.

V. vulnificus

Инфекции

Vibrio vulnificus — это организм, который часто встречается в соленой воде, в основном в более теплых водах побережья Мексиканского залива и южной части Атлантического океана, но зарегистрирован практически на всех побережьях Соединенных Штатов.Инфекция V. vulnificus обычно вызывает кратковременный эпизод гастроэнтерита у пациентов без цирроза, но часто приводит к летальному исходу у пациентов с циррозом, с перегрузкой железом или с ослабленным иммунитетом, например у реципиентов трансплантата печени. ¹⁸

Инфекция V. vulnificus может быть заражена при употреблении в пищу зараженных сырых или недоваренных морепродуктов, таких как устрицы, или может вызвать тяжелый некротический целлюлит, когда пациент с ссадинами кожи подвергается воздействию загрязненной воды. V. vulnificus заражение не связано с фекальным загрязнением воды, поэтому оно может быть получено даже после употребления морепродуктов, собранных из «безопасных и одобренных» зон.

Пациентам с циррозом печени, особенно с перегрузкой железом, следует рекомендовать не употреблять сырые устрицы или любые другие сырые или недоваренные морепродукты. Им следует воздерживаться от контакта с соленой или солоноватой водой при наличии ссадин на коже.

Витаминно-минеральные добавки

Пациенты с ХЗЛ часто страдают от усталости и обращаются к поливитаминным добавкам, чтобы почувствовать себя лучше.Некоторые витаминные добавки, особенно железо и витамин А, могут быть вредными для печени, и пациентов следует предупреждать об их использовании.

Витамин А хранится в печени в специализированных клетках, известных как звездчатые клетки. ¹⁹ Когда звездчатые клетки перегружены витамином А, они превращаются в клетки, производящие коллаген, что приводит к фиброзу печени и ухудшению портальной гипертензии. Напротив, витамин А в виде бета-каротина безопасен. Пациентам следует рекомендовать не принимать добавки, содержащие в совокупности более 5000 МЕ витамина А в день.Желательно, чтобы они потребляли добавки, которые доставляют витамин А исключительно в виде бета-каротина, если не существует документально подтвержденного дефицита витамина А.

Железо является гепатотоксичным соединением, способствующим образованию свободных радикалов и фиброгенезу, потенциально усугубляющим повреждение гепатоцитов. ²⁰ Этот риск увеличивается у пациентов с алкогольным циррозом печени, у которых часто присутствует перегрузка железом. ²¹ Запасы железа следует оценивать у всех пациентов с ХЗП путем измерения насыщения трансферрина и сывороточного ферритина для выявления генетического гемохроматоза.При отсутствии дефицита железа пациентам с циррозом печени следует рекомендовать принимать витаминные добавки, не содержащие железа.

Контроль веса

По оценкам, по состоянию на 2002 год 11 миллионов человек в Соединенных Штатах страдали тяжелым ожирением. ²² Поэтому неудивительно, что многие наши пациенты с ХЗП и циррозом также страдают ожирением. Многие исследования показали, что у большинства субъектов с ожирением есть ультразвуковые доказательства ожирения печени, ²³ и до 30% имеют гистологические доказательства неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). ²⁴ До недавнего времени простой стеатоз считался несущественным; однако недавние данные свидетельствуют о том, что наличие ожирения печени способствует более быстрому прогрессированию других типов заболеваний печени. ^{25 — 27} Таким образом, при наличии другого заболевания печени сопутствующее ожирение или стеатоз могут ухудшить прогноз. Кроме того, ожирение отрицательно влияет на исход трансплантации печени. Трансплантация печени у пациентов с индексом массы тела более 35 связана с уменьшением 30-дневной, 1-годичной и 5-летней выживаемости после трансплантации. ²⁸ Морбидное ожирение во многих центрах считается противопоказанием к трансплантации печени. ²⁹

Доказаны преимущества потери веса при жировой болезни печени. ³⁰ Пациентам с ожирением и циррозом следует проинформировать о важности потери веса и направить в соответствующие программы по снижению веса. Доступные методы лечения ожирения включают диету, упражнения, изменение поведения, фармакотерапию и хирургическое вмешательство с различными рисками и эффективностью.Нехирургические методы, хотя и неинвазивные, обычно приводят к относительно краткосрочной ограниченной потере веса, но их следует попробовать до рекомендации операции. Бариатрическая хирургия у пациента с циррозом, по-видимому, связана с большим количеством осложнений и повышением ранней послеоперационной смертности. ³¹ Быстрая потеря веса, наблюдаемая после очень низкокалорийной диеты или операции обходного желудочного анастомоза, часто связана с усилением лобулярного воспаления печени и обострением заболевания печени. ³² Этот эффект, возможно, опосредован увеличением выделения свободных жирных кислот после очень быстрой потери веса. ²² Было продемонстрировано, что более постепенная потеря веса, такая как наблюдаемая с новым лапароскопическим регулируемым бандажированием желудка, обеспечивает улучшение гистологии печени, включая уменьшение стеатоза, некровоспаления и фиброза, без рисков, связанных с более быстрой потерей веса. ³³

Хирургические подходы к снижению веса следует рассматривать только у пациентов с хорошо компенсированным циррозом, которые страдают тяжелым ожирением и убедительно потерпели неудачу со всеми другими нехирургическими подходами к снижению веса.Наличие или наличие в анамнезе асцита, признаков тяжелой портальной гипертензии, большого варикозного расширения вен брюшной полости или значительной гепатомегалии — все это сильные относительные противопоказания к бариатрической хирургии. Хирургическая процедура, позволяющая контролировать потерю веса, такая как регулируемая процедура бандажирования желудка, предпочтительнее обходных процедур, которые могут привести к быстрой неконтролируемой потере веса, которая может усугубить основное заболевание печени.

Профилактические меры

Иммунизация

Острый гепатит A, ³⁴ гепатит B, ³⁵ и грипп ³⁶ могут быть связаны со значительным увеличением заболеваемости и смертности у пациентов с циррозом печени.Эти заболевания можно предотвратить, и следует рассмотреть возможность вакцинации. Вакцина против гепатита А оказалась безопасной и эффективной у пациентов с ХЗЛ, ³⁷ , хотя иммуногенность снижается при введении пациентам с декомпенсированным циррозом печени. ³⁸ Это подчеркивает важность вакцинации сразу после постановки диагноза цирроза печени. Аналогичным образом, эффективность вакцинации против гепатита B также снижается у пациентов с запущенным циррозом печени. График вакцинации против гепатита В с двойным введением ускоренных доз, по-видимому, неэффективен для преодоления этого отсутствия ответа, ⁴⁰ , хотя некоторые исследователи сообщают о повышенном ответе при таком подходе. ³⁹ Тестирование на иммунитет против гепатита A или B до вакцинации и вакцинация только чувствительных людей является спорным. ⁴¹ Экономическая эффективность этого подхода зависит от факторов риска инфекций гепатита А и В и варьируется среди разных групп населения. Поливалентная пневмококковая вакцина рекомендуется всем пациентам старше 65 лет и тем, кто страдает хроническим изнурительным заболеванием в любом возрасте, включая цирроз.

Гигиена зубов

Абсцессы зубов, тяжелый гингивит и другие типы серьезных инфекций полости рта считаются относительными противопоказаниями к трансплантации печени.Инфекции полости рта обычно вызывают сепсис сразу после трансплантации, когда индуцируется глубокая иммуносупрессия. Большинство пациентов, которым предстоит трансплантация печени, слишком больны, чтобы подвергаться стоматологической работе, необходимой для исправления этих сложных проблем. Чтобы предотвратить эту неприятную ситуацию, пациентам, включенным в список трансплантатов печени, рекомендуется проходить стоматологический осмотр и профилактическую стоматологическую помощь каждые 6–12 месяцев.

Скрининг на остеопороз

Остеопороз — хорошо известное осложнение всех типов ХЗП, особенно при холестатических заболеваниях печени. ⁴² Среди пациентов с циррозом печени, вторичным по отношению к ВГС или алкоголю, у 32% был обнаружен остеопороз и только 35% имели нормальную костную массу. ⁴³ Большинство реципиентов трансплантата печени теряют костную массу в первые 3–6 месяцев после трансплантации печени, с высокой частотой переломов после трансплантации у 30–40% пациентов с холестатической болезнью. ⁴² Пациентам с хроническим холестазом, всем пациентам с циррозом и всем потенциальным реципиентам трансплантата печени рекомендуется проводить измерение плотности костной массы для выявления остеопении или остеопороза.Повторный скрининг проводится с двухлетним интервалом у пациентов с нормальной плотностью костей или легкой остеопенией. Для пациентов с остеопорозом или тяжелой остеопенией необходимо назначить соответствующие лечебные меры и оценить реакцию на терапию с помощью повторной денситометрии. ⁴²

Первичная профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен

Наличие варикозно расширенных вен желудка не универсально среди пациентов с циррозом печени. Варикозное расширение вен пищевода присутствует примерно у 40% пациентов с циррозом печени и у 60% пациентов с асцитом. ⁴⁴ Около одной трети пациентов с задокументированным варикозным расширением вен будет кровоточить в течение 2 лет после постановки диагноза, с сопутствующей летальностью 20-40% на эпизод. ⁴⁵ Профилактическое лечение неселективными бета-блокаторами снижает риск начального кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода примерно на 40% у лиц с повышенным риском кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. ^{46 , 47} Неселективные бета-блокаторы снижают давление в воротной вене за счет уменьшения сердечного выброса и притока в воротной вене, вызывая внутреннюю вазоконстрикцию в результате антагонизма бета-2 рецепторов.Риск кровотечения из варикозно расширенных вен заметно снижается, если градиент давления клина печеночной вены (HVWPG) может быть снижен до менее 12 мм рт. ⁴⁸ Даже среди тех, кто переносит бета-блокаторы, снижение HVWPG до менее 12 мм рт. Ст. Достигается только у небольшой группы пациентов, что снижает эффективность профилактики. В идеале HVWPG следует измерять для оценки ответа на терапию и минимизации риска кровотечения; однако в клинических условиях это нецелесообразно. ⁴⁹

Лечение неселективными бета-блокаторами всех пациентов с циррозом печени не дало каких-либо преимуществ, вероятно, из-за низкой частоты кровотечений у пациентов без варикозного расширения вен, ⁵⁰ и из-за того, что использование неселективных бета-блокаторов у пациентов без варикозного расширения вен не принесло результатов. не снижает риск развития варикозного расширения вен. ⁵¹ Таким образом, важно проводить скрининг на наличие варикозного расширения вен и отбирать пациентов с повышенным риском кровотечения, причем риск наиболее высок у пациентов с умеренным и большим варикозным расширением вен при скрининговой эндоскопии. ⁵² Наличие красных признаков (красные пятна, вишнево-красные пятна и гематоцистозные пятна) связано с еще большим риском кровотечения. ⁴⁵ Были предприняты попытки улучшить отбор пациентов для скрининг-эндоскопии на основе клинических, лабораторных и радиологических параметров, прогнозирующих повышенный риск кровотечения из варикозно расширенных вен.К сожалению, большинству неинвазивных маркеров тяжелой портальной гипертензии недостает чувствительности или специфичности при отборе пациентов с высоким риском кровотечения из варикозно расширенных вен. ⁵³ Практические рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии ⁵⁴ и консенсусный семинар Бавено по портальной гипертензии ⁵⁵ рекомендуют эндоскопический скрининг для выявления варикозного расширения вен у всех пациентов с циррозом и без предыдущих эпизодов кровотечения из варикозно расширенных вен. Недавнее развитие эндоскопии капсулы пищевода может в конечном итоге заменить обычную волоконно-оптическую эндоскопию для скрининга и оценки варикозного расширения вен пищевода. ⁵⁶

Из-за недостатков, связанных с использованием неселективных бета-блокаторов, были изучены другие профилактические вмешательства. Склеротерапия пищевода для первичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен не рекомендуется из-за увеличения частоты осложнений, связанных с этой процедурой ⁵⁷ и отсутствия стабильной пользы. Перевязка варикозно расширенных вен связано с меньшим количеством осложнений по сравнению со склеротерапией, и многочисленные исследования изучали роль лигирования в первичной профилактике с неоднозначными результатами.При сравнении с пропранололом для первичной профилактики было обнаружено, что лигирование полосы было столь же эффективным, как ⁵⁸ или выше ⁵⁹ , чем использование пропранолола. Текущие данные не поддерживают использование перевязки варикозно расширенных вен в качестве предпочтительного метода первичной профилактики; тем не менее, он должен быть предпочтительным вариантом для пациентов с большим варикозным расширением вен, у которых есть противопоказания к бета-адреноблокаторам или которые не переносят их. ^{44 , 60} Нитраты не переносятся одной третью пациентов и оказались неэффективными для первичной профилактики. ⁶¹

Согласно имеющимся данным, все пациенты с впервые установленным диагнозом цирроза и все другие пациенты с циррозом, которые являются стабильными с медицинской точки зрения и желают лечиться профилактически, должны пройти скрининговую эндоскопию верхних отделов. Пациентам с низким риском кровотечения (без варикозного расширения вен или небольшого варикозного расширения вен без признаков высокого риска) следует пройти повторную эндоскопию через 2 и более лет. ⁶² Пациентов с высоким риском кровотечения следует лечить неселективными бета-блокаторами. Пропранолол обычно используется в качестве препарата длительного действия с начальной дозой 60 мг / сут.Доза титруется для уменьшения частоты сердечных сокращений в состоянии покоя на 25%, но не менее чем до 55 ударов в минуту. ⁶³ Средняя поддерживающая доза пропранолола, необходимая для достижения этой цели, составляет 160 мг / день. Вечернее введение рекомендуется для минимизации некоторых побочных эффектов. Около 30% пациентов не переносят пропранолол. Надолол не проникает через гематоэнцефалический барьер и обычно лучше переносится. Начальная доза надолола составляет 20-40 мг / день, а обычная дневная эффективная доза составляет 20-240 мг / день. ⁶⁴ После начала терапии неселективными бета-адреноблокаторами следует продолжать бесконечно долго, так как после их отмены риск кровотечения из варикозно расширенных вен увеличивается до уровня, предшествующего лечению. ⁶⁵ Тем, кто не переносит неселективные бета-блокаторы и подвержен высокому риску кровотечения, следует рассмотреть возможность профилактического эндоскопического бандажирования варикозно расширенных вен. ⁶⁶ Рекомендации по профилактике первого кровотечения из варикозно расширенных вен.

Таблица 3.

Профилактика первого кровотечения из варикозно расширенных вен: Рекомендации

Эпиднадзор за ГЦК

Гепатоцеллюлярная карцинома становится все более частой причиной смерти от гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом печени.Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что его частота резко возрастает в Соединенных Штатах, что, скорее всего, связано с инфекцией гепатита С. ⁶⁷ Среди пациентов с циррозом и инфекцией ВГС ежегодная заболеваемость ГЦК составляет 3–4%, с более высокой вероятностью риска, обнаруживаемой у пациентов старше 55 лет, пациентов с активностью протромбина 75% или меньше и пациентов с тромбоцитами. количество менее 75000 / мм ³ . ⁶⁸ Алкоголь, употребление табака и ожирение недавно были определены как факторы риска ГЦК у пациентов с циррозом печени. ¹⁴

Цель наблюдения — выявить ГЦК на достаточно ранней стадии, чтобы опухоль можно было вылечить или вылечить. Ранняя диагностика ГЦК возможна с помощью таких методов визуализации, как ультразвук (УЗИ), компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) в сочетании с регулярным измерением уровня альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови. Эпиднадзор вызывает споры, поскольку не установлено, связано ли оно с длительным выживанием пациентов или этот подход экономически эффективен. ⁵³ Недавние сообщения, однако, предполагают, что наблюдение может увеличить выживаемость по сравнению с пациентами с симптоматическим ГЦК. ^{69 , 70} Кроме того, с использованием модели Маркова для анализа наблюдение за ГЦК у пациентов с компенсированным циррозом, связанным с ВГС, приводит к увеличению качества жизни в годах при приемлемой стоимости, особенно при трансплантации печени. является приоритетным для пациентов с ранним ГЦК. ⁷¹ Тем не менее, наблюдение за ГЦК у пациентов с циррозом печени стало широко распространенной практикой. ⁷²

Имеющиеся данные о росте опухоли предполагают, что время от неопределяемого поражения до 2 см составляет около 4–12 месяцев. ⁷³ Следовательно, для обнаружения опухолей диаметром менее 3 см рекомендуемый интервал наблюдения за пациентами с циррозом печени составляет 6 месяцев. Большинство авторов рекомендуют наблюдение с мониторингом ОВП и УЗИ.

Периодическая оценка уровней AFP сама по себе имеет низкую чувствительность и специфичность как инструмент скрининга.Он часто периодически повышается у пациентов с ВГС; Уровни АФП выше верхней границы нормы были обнаружены почти у 23% пациентов с циррозом и гепатитом С, несмотря на отсутствие доказательств ГЦК. ⁷⁴ В целом повышенный уровень АФП имеет чувствительность 39–64%, специфичность 76–91% и прогностическую ценность положительного результата 9–32%. ⁷² У афроамериканцев с циррозом HCV уровни AFP менее чувствительны при обнаружении HCC по сравнению с европейцами. ⁷⁵ Уровни AFP, тем не менее, по-прежнему играют роль для определения пациентов с высоким риском и определения частоты визуализационных исследований, когда уровни заметно повышены (> 200 нг / мл).Все согласны с тем, что уровни АФП не следует использовать самостоятельно при скрининге пациентов с циррозом на предмет ГЦК. ⁷⁶

Ультразвук — гораздо лучший инструмент наблюдения, чем AFP. Из-за более низкой стоимости по сравнению с КТ и МРТ, УЗИ стало предпочтительным первичным визуализационным исследованием для наблюдения, с такой же чувствительностью и специфичностью, что и обычная КТ. ⁷⁷ Ультразвук, однако, зависит от оператора, и его может быть трудно интерпретировать в некоторых обстоятельствах, например, у пациентов с ожирением или гетерогенной паренхимы печени из-за стеатоза или микронодулярного цирроза, и с меньшей вероятностью выявляются опухоли, которые являются изоэхогенными с печень.Несмотря на эти ограничения, УЗИ имеет 85% чувствительность для опухолей размером менее 3 см ⁷⁸ и является наиболее рентабельной процедурой визуализации для наблюдения за опухолями.

Эпиднадзор с помощью УЗИ и ОВП для лечения ГЦК в настоящее время является общепринятой практикой клинического ведения пациентов с циррозом печени. Рекомендуемый интервал между оценками составляет 6 месяцев. Повышенные уровни AFP следует интерпретировать с осторожностью, поскольку повышение часто происходит при циррозе без ГЦК. Уровни более 400 нг / мл и, возможно, более 200 нг / мл вызывают наибольшее беспокойство при ГЦК.

Рекомендации по интерпретации результатов УЗИ во время эпиднадзора за ГЦК были недавно очерчены ⁷² и кратко изложены в. Обнаружение небольшого (<1 см) узелка в печени с помощью УЗИ должно инициировать усиленное наблюдение с обследованием УЗИ каждые 3 месяца, поскольку половина этих узелков не представляет собой ГЦК. Обнаружение артериального усиления в небольших (1-2 см) поражениях печени, которые не демонстрируют роста при повторных обследованиях, в большинстве случаев не является прогностическим фактором для ГЦК. ⁷⁹ Узелки размером 1-2 см, подтвержденные дополнительными методами визуализации (трехфазная контрастная КТ или МРТ), следует подвергнуть биопсии, поскольку они слишком малы, чтобы их можно было охарактеризовать с помощью визуализационных исследований, но достаточно велики, чтобы потенциально представлять ГЦК.Для поражений размером более 2 см методы визуализации со спиральной КТ или МРТ с применением трехфазного контрастного введения должны быть достаточными для обнаружения артериальной гиперваскуляризации, типичной для ГЦК. Обнаружение отсроченной гипоинтенсивности или «вымывания контраста» во время венозной фазы сканирования является сильным независимым предиктором ГЦК независимо от размера поражения. ⁸⁰ Поражения размером более 2 см с типичными рентгенологическими данными и уровнем АФП более 200 нг / мл обычно не требуют подтверждения биопсией.

Таблица 4.

Эпиднадзор за гепатоцеллюлярной карциномой

Использование лекарств у пациентов с циррозом

При циррозе может быть снижен клиренс лекарств и других веществ.Хотя лекарственное поражение печени (ЛПП) является частой причиной вывода лекарств из дальнейшей разработки или снятия их с продажи, наличие заболевания печени не обязательно увеличивает риск ЛПП от данного лекарства. Фактически, большинство лекарств можно безопасно использовать у пациентов с основным заболеванием печени. Часто цитируемое предупреждение о том, что препараты, вызывающие повреждение печени, не следует назначать пациентам с заболеванием печени, на самом деле мало обосновано. ⁸¹

Не все препараты, метаболизируемые в печени, снижают клиренс при циррозе.Те препараты, которые метаболизируются путем конъюгации с глюкуроновой кислотой, а не цитохромом P450 (CYP), сохраняют нормальный метаболизм даже при запущенном заболевании печени. ⁸² Таким образом, метаболизм оксазепама, лоразепама, темазепама и морфина остается неизменным при наличии серьезного заболевания печени, поскольку эти препараты метаболизируются в основном путем глюкуронизации. ^{83 , 84} Пероральное введение лекарств с высоким коэффициентом экстракции (высокий метаболизм первого прохождения) с большей вероятностью приведет к более высоким, чем предполагалось, уровням активного соединения в сыворотке у пациентов с циррозом, и его следует использовать осторожно. ⁸²

В клинической практике два обычных класса лекарств, которые могут использоваться у пациентов с заболеваниями печени, включают ингибиторы HMG-CoA редуктазы, вместе известные как «статины», и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Хотя клинически значимое поражение печени статинами относительно редко, бессимптомное повышение ферментов печени является обычным явлением. ⁸⁵ Несмотря на исследования на животных, предполагающие, что статины могут вызывать значительное повреждение печени, не представляется, что статины являются предсказуемой причиной гепатоцеллюлярного некроза у людей.В то время как пациенты с гиперлипидемией и повышенным уровнем ферментов печени не подвержены более высокому риску гепатотоксичности статинов по сравнению с пациентами с гиперлипидемией с нормальными трансаминазами, ⁸⁶ безопасность статинов у пациентов с циррозом не изучалась систематически. Решение использовать эти агенты у пациентов с циррозом печени следует принимать после тщательного рассмотрения потенциальных преимуществ терапии по сравнению с риском гепатотоксичности и миопатии. Обычно считается, что риск статин-ассоциированной миопатии увеличивается с увеличением концентрации лекарственного средства в сыворотке. ⁸⁷ Пациенты с декомпенсированным циррозом, вероятно, будут иметь более высокие уровни статинов в сыворотке, потому что активность CYP3A, вероятно, будет снижена. Однако сообщений об усилении рабдомиолиза при применении статинов у пациентов с циррозом печени нет. Правастатин не метаболизируется системой CYP и может быть связан с более низким риском гепатотоксичности. ⁸⁸

Гепатотоксичность, связанная с НПВП, обычно является результатом идиосинкразических реакций, а не внутренней токсичности агента, и поэтому обычно непредсказуема.Среди НПВП диклофенак и сулиндак являются двумя агентами, которые с большей вероятностью вызывают гепатотоксичность ^{89 , 90} , и, вероятно, их следует избегать у пациентов с заболеваниями печени. Группу НПВП следует избегать пациентам с асцитом или асцитом в анамнезе. Подавление выработки эндогенных простагландинов приводит к нарушению почечной гемодинамики и вызывает задержку натрия и отек даже у пациентов с хорошо компенсированным циррозом печени. ^{91 , 92} По этим причинам ацетаминофен предпочтительнее НПВП для лечения боли у пациентов с циррозом печени.Недавнее небольшое исследование показывает, что кратковременное введение селективного ингибитора циклооксигеназы (ЦОГ) -2 целекоксиба (Celebrex, Pfizer) не ухудшает функцию почек или реакцию на фуросемид у пациентов с декомпенсированным циррозом, асцитом и сохраненной функцией почек. ⁹³ Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения долгосрочной безопасности селективных ингибиторов ЦОГ-2 при циррозе печени; в настоящее время их использование не рекомендуется у пациентов с запущенным циррозом печени, асцитом или почечной недостаточностью.

Скрининг и лечение не связанных с печенью заболеваний у пациентов с циррозом

Многие пациенты с циррозом печени обращаются к гастроэнтерологу как к единственному поставщику медицинских услуг. Визиты в офис часто сосредоточены на заболевании печени, и другие аспекты лечения пациента могут быть упущены. Возраст старше 50 лет или связанный с семейным анамнезом риск карциномы толстой кишки должны требовать проведения соответствующего скрининга на рак толстой кишки. Женщинам следует проходить периодические маммограммы и гинекологические осмотры в соответствии с действующими рекомендациями.Следует также проводить мониторинг рака простаты у мужчин из группы риска. Диабет является частым осложнением цирроза, ⁹⁴ , и рекомендуется контролировать развитие непереносимости глюкозы путем измерения уровня глюкозы в крови натощак каждые 6 месяцев.

Консультации по вопросам питания для пациентов с циррозом печени очень важны. Мышечное истощение часто встречается у пациентов с циррозом печени, и его можно отложить или уменьшить с помощью адекватного потребления белка и физических упражнений. Пациенты с циррозом печени должны получить минимум 1.5 г / кг в день протеина. ⁹⁵ Белок не следует ограничивать при отсутствии клинических признаков печеночной энцефалопатии. Бессимптомное повышение уровня аммиака в сыворотке не является клинически значимым и не должно вызывать изменений в лечении пациента. У пациентов со стабильным циррозом печени не следует регулярно проверять уровень аммиака в сыворотке крови. При развитии энцефалопатии ограничьте потребление белка ниже 1 мг / кг в день, только если симптомы не контролируются с помощью соответствующей терапии. ⁹⁶

Когда обращаться для трансплантации печени

Большинство пациентов с циррозом не нуждаются в направлении в центр трансплантации печени после постановки диагноза цирроза. Первичное направление в центр трансплантологии следует рассматривать, как только пациент достигнет 12–15 баллов по шкале MELD или у него разовьется опасное для жизни осложнение цирроза (например, кровотечение из варикозно расширенных вен или спонтанный бактериальный перитонит). Пациенты с ранней стадией ГЦК (1 очаг> 2 см, но <5 см в диаметре, или до 3 очагов не более 3 см каждое) автоматически получают 24 балла по шкале MELD независимо от степени декомпенсации печени и, таким образом, им отдается приоритет при трансплантации печени. . ⁹⁷ Пациентам обычно проводят трансплантацию после достижения 20 баллов по шкале MELD или выше.

Следует направлять только субъектов, подходящих для трансплантации печени. Пациенты, употреблявшие алкоголь или запрещенные наркотики в течение предшествующих 6 месяцев, те, у кого нет сильной семьи и социальной поддержки, а также те, кто не соблюдает правила посещения врача и приема лекарств, как правило, не являются хорошими кандидатами на трансплантацию. Пациенты с другими серьезными заболеваниями, такими как сердечные, почечные или легочные заболевания или внепеченочные злокачественные новообразования, не могут быть идеальными кандидатами для трансплантации печени и требуют тщательного обследования перед включением в список.Тяжелое ожирение, определяемое как индекс массы тела более 35, связано со значительно худшими шансами на выживание после трансплантации. ²⁸ Таким образом, этим пациентам важно похудеть до трансплантации печени.

Резюме

Многие пациенты с компенсированным циррозом имеют относительно большую продолжительность жизни. Просвещение пациентов, соответствующие стратегии наблюдения и профилактики, а также регулярный мониторинг их состояния могут улучшить качество жизни пациента и отсрочить или предотвратить многие серьезные осложнения, связанные с циррозом печени.

Ссылки

1. Кочанек К.Д., Мерфи С.Л., Андерсон Р.Н. Национальный центр статистики здравоохранения. Национальный отчет по статистике естественного движения населения. 5. Vol. 53. Хятсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения; 2004. Смертность: окончательные данные за 2002 год. [Google Scholar] 2. Мерфи SL. Национальный центр статистики здравоохранения. Национальный отчет по статистике естественного движения населения. 11. Vol. 48. Хяттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения; 2000. Смертность: окончательные данные за 1998 год. [Google Scholar] 3. Вонг С., Белл Б.П. Смертность от хронических заболеваний печени в США, 1990–1998 гг.Гепатология. 2004. 39: 476–483. [PubMed] [Google Scholar] 4. Дэвис Г.Л., Олбрайт Дж. Э., Кук С.Ф., Розенберг Д.М. Прогнозирование будущих осложнений хронического гепатита С в США. Liver Transpl. 2003. 9: 331–338. [PubMed] [Google Scholar] 5. Объединенная сеть по совместному использованию органов, закупке органов и трансплантации, Ричмонд, Вирджиния. Текущий список ожидания трансплантации печени в США. В: Объединенная сеть обмена органами; 2005. Доступно по адресу http://www.unos.org/data. [5 января 2006 г.]. 6. Марчезини Дж., Бьянки Дж., Амодио П. и др.Факторы, связанные с плохим качеством жизни пациентов с циррозом, связанным со здоровьем. Гастроэнтерология. 2001; 120: 170–178. [PubMed] [Google Scholar] 7. Фаттович Г., Джустина Г., Дегос Ф. и др. Заболеваемость и смертность при компенсированном циррозе печени типа C: ретроспективное катамнестическое исследование 384 пациентов. Гастроэнтерология. 1997; 112: 463–472. [PubMed] [Google Scholar] 8. Альберти А., Чемело Л., Бенвегну Л. Естественная история гепатита С. J Hepatol. 1999. 31 (1): 17–24. [PubMed] [Google Scholar] 9. Кристенсен Э.Прогностические модели, включая оценки риска Чайлд-Пью, MELD и Mayo: где мы находимся и куда нам идти? J Hepatol. 2004. 41: 344–350. [PubMed] [Google Scholar] 10. Пью Р.Н., Мюррей-Лайон И.М., Доусон Дж. Л., Пейтрони М.С., Уильямс Р. Перерезка пищевода при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. Br J Surg. 1973; 60: 646–649. [PubMed] [Google Scholar] 11. Камат П.С., Визнер Р.Х., Малинчок М. и др. Модель для прогнозирования выживаемости у пациентов с терминальной стадией заболевания печени. Гепатология. 2001; 33: 464–470. [PubMed] [Google Scholar] 12.Friedman PD, McCullough D, Chin MH, Saitz R. Скрининг и вмешательство при проблемах с алкоголем: национальный опрос врачей первичной медико-санитарной помощи и психиатров. J Gen Intern Med. 2000; 15: 84–91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Иоанну Г.Н., Доминиц Дж.А., Вайс Н.С., Хэгерти П.Дж., Каудли К.В. Влияние потребления алкоголя на распространенность перегрузки железом, дефицита железа и железодефицитной анемии. Гастроэнтерология. 2004; 126: 1293–1301. [PubMed] [Google Scholar] 14. Марреро Дж.А., Фонтана Р.Дж., Фу С., Кондживарам Х.С., Су Г.Л., Лок А.С.Алкоголь, табак и ожирение являются синергетическими факторами риска гепатоцеллюлярной карциномы. J Hepatol. 2005; 42: 218–224. [PubMed] [Google Scholar] 15. Циммерман HJ, Мэддри В. Гепатотоксичность ацетаминофена при регулярном приеме алкоголя: анализ случаев терапевтических неудач. Гепатология. 1995; 22: 767–773. [PubMed] [Google Scholar] 17. Сапатер П., Лассо де ла Вега М.С., Хорга Дж. П. и др. Фармакокинетические вариации парацетамола в зависимости от дисфункции печени и состояния портальной гипертензии. Алимент Pharmacol Ther.2004. 20: 29–36. [PubMed] [Google Scholar] 18. Воллберг CM, Эррера JL. Инфекция Vibrio vulnificus: важная причина сепсиса у пациентов с циррозом печени. Саут Мед Дж. 1997; 90: 1040–1042. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хендрикс Х.Ф., Босма А., Брауэр А. Жировые клетки: гипер- и гиповитаминоз А и связь с фиброзом печени. Semin Liver Dis. 1993; 13: 72–80. [PubMed] [Google Scholar] 20. Пьетранджело А. Железо, окислительный стресс и фиброгенез печени. J Hepatol. 1998. 28: 8–13. [PubMed] [Google Scholar] 21.Тавилл А.С., Кадри А.М.. Спирт и железо. Semin Liver Dis. 2004. 24: 317–325. [PubMed] [Google Scholar] 22. Блэкберн ГЛ, Мун ЭЛ. Влияние операций по снижению веса на заболевание печени. Sem Liv Dis. 2004. 24: 371–379. [PubMed] [Google Scholar] 23. Шин AJ, Luyekx FH. Ожирение и заболевания печени. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metabol. 2002; 16: 703–716. [PubMed] [Google Scholar] 24. Ю. А.С., Киф Е.Б. Некоголическая жировая болезнь печени. Rev Gastroenterol Disord. 2002; 2: 11–19. [PubMed] [Google Scholar] 25. Пауэлл EE, Джонссон JR, Clouston AD.Стеатоз: сопутствующий фактор при других заболеваниях печени. Гепатология. 2005; 42: 5–13. [PubMed] [Google Scholar] 26. Адам Г., Маклин К.А., Педерсен Дж., Бейли М.Дж., Робертс К. Стеатоз печени при хроническом гепатите В и С: предикторы, распределение и влияние на фиброз. J Hepatol. 2005; 43: 38–44. [PubMed] [Google Scholar] 27. Пауэлл Е.Е., Али А., Клустон А.Д. и др. Стеатоз является кофактором поражения печени при гемохроматозе. Гастроэнтерология. 2005; 129: 1937–1943. [PubMed] [Google Scholar] 28. Наир С., Верма С., Тулуват П.Дж.Ожирение и его влияние на выживаемость у пациентов, перенесших ортотопическую трансплантацию печени в США. Гепатология. 2002; 35: 105–109. [PubMed] [Google Scholar] 29. Мюррей KF, Crithers RL. Практические рекомендации AASLD: оценка пациента перед трансплантацией печени. Гепатология. 2005; 41: 1407–1431. [PubMed] [Google Scholar] 30. Палмер М., Шаффнер Ф. Влияние снижения веса на нарушения функции печени у пациентов с избыточным весом. Гастроэнтерология. 1990; 99: 1408–1413. [PubMed] [Google Scholar] 31.Luyckx FH, Scheen AJ, Desaive C, Thiry A, Lefebvre PJ. Параллельная обратимость биологических маркеров метаболического синдрома и стеатоза печени после снижения веса после гастропластики при тяжелом ожирении. J Clin Endocrinol Metab. 1999; 84: 4293. [PubMed] [Google Scholar] 32. Андерсен Т., Глууд С., Францманн МБ, Кристофферсен П. Печеночные эффекты диетической потери веса у субъектов с патологическим ожирением. J Hepatol. 1999; 12: 224–229. [PubMed] [Google Scholar] 33. Диксон Дж. Б., Бхатал П. С., Хьюз Н. Р., О’Брайен ЧП. Неалкогольная жировая болезнь печени: улучшение гистологического анализа печени при похудании.Гепатология. 2004. 39: 1647–1654. [PubMed] [Google Scholar] 34. Венто С., Гарофано Т., Рензини С. и др. Фульминантный гепатит, связанный с суперинфекцией вируса гепатита А, у пациентов с хроническим гепатитом С. N Engl J Med. 1998. 338: 286–290. [PubMed] [Google Scholar] 35. Koff RS. Риски, связанные с гепатитом А и гепатитом В у пациентов с гепатитом С. J Clin Gastroenterol. 2001; 33: 20–26. [PubMed] [Google Scholar] 36. Duchini A, Viernes E, Nyberg LM, Hendry RM, Pockros PJ. Декомпенсация функции печени у пациентов с циррозом печени при инфицировании гриппом А.Arch Intern Med. 2000. 160: 113–115. [PubMed] [Google Scholar] 37. Киф Э.Б., Иварсон С., МакМахон Б.Дж. и др. Безопасность и иммуногенность вакцины против гепатита А у пациентов с хроническим заболеванием печени. Гепатология. 1998. 27: 881–886. [PubMed] [Google Scholar] 38. Arguedas MR, Johnson A, Eloubeidi MA, Fallon MB. Иммуногенность вакцинации против гепатита А у пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Гепатология. 2001; 34: 28–31. [PubMed] [Google Scholar] 39. Домингес М., Барсена Р., Гарсия М., Лопес-Санроман А., Нуньо Дж. Вакцинация против вируса гепатита В у пациентов с циррозом, находящихся в списке ожидания трансплантации печени.Liver Transpl. 2000. 6: 440–442. [PubMed] [Google Scholar] 40. Арслан М., Визнер Р.Х., Сиверс К., Иган К., Зейн Н.Н. Двойная доза ускоренной вакцины против гепатита В у пациентов с терминальной стадией заболевания печени. Liver Transpl. 2001; 7: 314–320. [PubMed] [Google Scholar] 41. Майерс Р.П., Грегор Дж. К., Маротта П. Дж. Экономическая эффективность вакцинации против гепатита А у пациентов с хроническим гепатитом С. Гепатология. 2000; 31: 834–839. [PubMed] [Google Scholar] 42. Hay JE, Guichelaar MM. Оценка и лечение остеопороза при заболеваниях печени.Clin Liver Dis. 2005; 9: 747–766. [PubMed] [Google Scholar] 43. Кэри EJ, Balan V, Kremers WK, Hay JE. Остеопения и остеопороз у пациентов с терминальной стадией заболевания печени, вызванной гепатитом С и алкогольной болезнью печени: не только холестатическая проблема. Liver Transpl. 2003; 9: 1166–1173. [PubMed] [Google Scholar] 44. Камат PS. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода: первичная профилактика. Клинический Гастроэнтерол Гепатол. 2005; 3: 90–93. [PubMed] [Google Scholar] 45. Тулуват П.Дж., Киршнан А. Первичная профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен.Gastrointest Endosc. 2003. 58: 558–567. [PubMed] [Google Scholar] 46. D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Лечение портальной гипертензии: метааналитический обзор. Гепатология. 1995. 22: 332–354. [PubMed] [Google Scholar] 47. Пойнард Т., Калес П., Паста Л. и др. Бета-адренорецепторы в профилактике первого желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с циррозом и варикозным расширением вен пищевода: анализ данных и прогностических факторов у 589 пациентов из четырех рандомизированных клинических исследований. N Engl J Med. 1991; 324: 1532–1538.[PubMed] [Google Scholar] 48. Гросманн Р.Дж., Бош Дж., Грейс Н.Д. и др. Гемодинамические события в проспективном рандомизированном исследовании пропранолола по сравнению с плацебо в профилактике кровотечения из варикозно расширенных вен. Гастроэнтерология. 1990; 99: 1401–1407. [PubMed] [Google Scholar] 49. Boyer TD. Изменение клинической практики с измерением портального давления. Гепатология. 2004. 39: 283–285. [PubMed] [Google Scholar] 50. Плеврис Дж. Н., Эллиот Р., Миллс П. Р. и др. Влияние пропранолола на предотвращение первого кровотечения из варикозно расширенных вен и выживаемость у пациентов с хроническим заболеванием печени.Алимент Pharmacol Ther. 1994; 8: 63–70. [PubMed] [Google Scholar] 51. Гросманн Р.Дж., Гарсия-Цао Г., Бош Дж. И др. Бета-адреноблокаторы для профилактики варикозного расширения вен пищевода у пациентов с циррозом печени. N Engl J Med. 2005; 353: 2254–2261. [PubMed] [Google Scholar] 52. Беппу К., Инокучи К., Коянаги Н. и др. Прогнозирование кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода с помощью эндоскопии пищевода. Gastrointest Endosc. 1981; 27: 213–218. [PubMed] [Google Scholar] 53. Адамс П.К., Артур М.Дж., Бойер Т.Д. и др. Скрининг заболеваний печени: отчет семинара AASLD.Гепатология. 2004. 39: 1204–1212. [PubMed] [Google Scholar] 54. Грейс Н.Д. Диагностика и лечение желудочно-кишечного кровотечения, вызванного портальной гипертензией. Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии. Am J Gastroenterol. 1997; 92: 1081–1091. [PubMed] [Google Scholar] 55. de Franchis R. Обновление консенсуса по портальной гипертензии: отчет о консенсусном семинаре Baveno III по определению, методологии и терапевтическим стратегиям при портальной гипертензии. J Hepatol. 2000; 33: 846–852.[PubMed] [Google Scholar] 56. Рамирес Ф.К., Хаким С., Таралсон Е.М., Шаукат М.С., Акинс Р. Возможность и безопасность струнной беспроводной капсульной эндоскопии в диагностике варикозного расширения вен пищевода. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 1065–1071. [PubMed] [Google Scholar] 57. Кооперативная группа по варикозной склеротерапии по делам ветеранов. Профилактическая склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода при алкогольной болезни печени: рандомизированное, простое слепое, многоцентровое клиническое исследование. N Engl J Med. 1991; 324: 1779–1784. [PubMed] [Google Scholar] 58.Шепке М., Клебер Г., Нюрнберг Д. и др. Лигирование в сравнении с пропранололом для первичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен при циррозе печени. Гепатология. 2004. 40: 65–72. [PubMed] [Google Scholar] 59. Jutabha R, Jensen DM, Martin P, Savides T, Han SH, Gornbein J. Рандомизированное исследование, сравнивающее бандаж и пропранолол для предотвращения начального кровотечения из варикозно расширенных вен у пациентов с циррозом печени с варикозным расширением вен пищевода с высоким риском. Гастроэнтерология. 2005; 128: 870–881. [PubMed] [Google Scholar] 60. Imperiale TF, Chalasani N. Метаанализ эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода для первичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.Гепатология. 2001; 33: 802–807. [PubMed] [Google Scholar] 61. Гарсия-Паган Дж. К., Вильянуэва С., Вила М. С. и др. Изосорбид-5-мононитрат в профилактике первого кровотечения из варикозно расширенных вен у пациентов, которые не могут получать бета-адреноблокаторы. Гастроэнтерология. 2001; 121: 908–914. [PubMed] [Google Scholar] 62. Д’Амико Дж., Паста Л., Мадония С. и др. Заболеваемость варикозным расширением вен пищевода при циррозе печени. Гастроэнтерология. 2001; 120: A2. Аннотация 9. [Google Scholar] 63. Abraldes JG, Angermayr B, Bosch J. Управление портальной гипертензией.Clin Liver Dis. 2005; 9: 685–713. [PubMed] [Google Scholar] 64. Bosch J, Abraldes JG, Groszmann R. Текущее лечение портальной гипертензии. J Hepatol. 2003. 38: 554–568. [Google Scholar] 65. Абрачинскас Д.Р., Оокубо Р., Грейс Н.Д. и др. Пропранолол для предотвращения первого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода — обязательство на всю жизнь? Гепатология. 2001; 34: 1096–1102. [PubMed] [Google Scholar] 66. Дженсен ДМ. Эндоскопический скрининг варикозного расширения вен при циррозе: выводы, последствия и исходы. Гастроэнтерология. 2002; 122: 1620–1630.[PubMed] [Google Scholar] 67. Эль-Сераг Х. Б., Давила Дж. А., Петерсен Н. Дж., МакГлинн К. А.. Продолжающийся рост заболеваемости гепатоцеллюлярной карциномой в Соединенных Штатах: обновление. Ann Intern Med. 2003. 139: 817–823. [PubMed] [Google Scholar] 68. Веласкес Р.Ф., Родригес М., Navascues CA и др. Проспективный анализ факторов риска гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом печени. Гепатология. 2003. 37: 520–527. [PubMed] [Google Scholar] 69. Вонг Л.Л., Лимм В.М., Северино Р., Вонг Л.М. Повышение выживаемости благодаря скринингу на гепатоцеллюлярную карциному.Liver Transp. 2000. 6: 320–325. [PubMed] [Google Scholar] 70. Сангиовани А., Дель Нинно Э, Фасани П. и др. Повышение выживаемости пациентов с циррозом и гепатоцеллюлярной карциномой, обнаруженной во время наблюдения. Гастроэнтерология. 2004. 126: 1005–1014. [PubMed] [Google Scholar] 71. Patel D, Terrault NA, Yao FY, Bass NM, Ladabaoum U. Экономическая эффективность эпиднадзора за гепатоцеллюлярной карциномой у пациентов с циррозом, связанным с вирусом гепатита С. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005; 3: 75–84. [PubMed] [Google Scholar] 72.Bruix J, Sherman M, Llovet JM и др. Клиническое лечение гепатоцеллюлярной карциномы: выводы конференции EASL Barcelona-2000. J Hepatol. 2001; 35: 421–430. [PubMed] [Google Scholar] 73. Барбара Л., Бензи Дж., Гайани С. и др. Естественная история небольшой нелеченой гепатоцеллюлярной карциномы при циррозе: многомерный анализ прогностических факторов роста и скорости опухоли и выживаемости пациентов. Гепатология. 1992. 16: 132–137. [PubMed] [Google Scholar] 74. Hu KQ, Kyulo NL, Lim N, Elhazin B, Hillebrand DJ, Bock T.Клиническое значение повышенного уровня альфа-фетопротеина (AFP) у пациентов с хроническим гепатитом C, но не с гепатоцеллюлярной карциномой. Am J Gastroenterol. 2004. 99: 860–865. [PubMed] [Google Scholar] 75. Нгуен М.Х., Гарсия Р.Т., Симпсон П.В., Райт Т.И., Киффе Э.Б. Расовые различия альфа-фетопротеина для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы при циррозе вируса гепатита С. Гепатология. 2002; 36: 410–417. [PubMed] [Google Scholar] 76. МакМахон Б.Дж., Балкоу Л., Харпстер А. и др. Скрининг гепатоцеллюлярной карциномы у коренных жителей Аляски, инфицированных хроническим гепатитом B: 16-летнее популяционное исследование.Гепатология. 2000; 32: 842–846. [PubMed] [Google Scholar] 77. Гамбарин-Гельван М., Вольф Д.К., Шапиро Р., Шварц М.Э., Мин. Чувствительность общедоступных скрининговых тестов для выявления гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом, перенесших трансплантацию печени. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 1535–1538. [PubMed] [Google Scholar] 78. Llovet JM, Beaugrand M. Гепатоцеллюлярная карцинома: настоящее состояние и перспективы на будущее. J Hepatol. 2003: S136 – S149. [PubMed] [Google Scholar] 79. О’Мэлли М.Э., Такаяма Й., Шерман М.Результат небольших (10-20 мм) узлов, усиливающих артериальную фазу, видимых на трехфазной компьютерной томографии печени у пациентов с циррозом или хроническим заболеванием печени. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 1523–1528. [PubMed] [Google Scholar] 80. Марреро Дж. А., Хуссейн Х. К., Нгием Х. В., Умар Р., Фонтана Р. Дж., Лок А. С.. Улучшение прогноза гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом и увеличивающейся артериальной массой печени. Liver Transpl. 2005; 11: 281–289. [PubMed] [Google Scholar] 81. Zimmerman HJ. Неблагоприятное воздействие лекарств и других химических веществ на печень.2. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; Филадельфия, Пенсильвания: 1999. Гепатотоксичность; С. 743–747. [Google Scholar] 82. Huet PM, Villeneuve JP, Fenyves D. Выведение лекарств при хронических заболеваниях печени. J Hepatol. 1997. 26 (2): 63–72. [PubMed] [Google Scholar] 83. Краус Дж. В., Десмонд П. В., Маршалл Дж. П., Джонсон Р.Ф., Шенкер С., Уилкинсон Г.Р. Влияние старения и заболеваний печени на утилизацию лоразепама. Clin Pharmacol Ther. 1978; 24: 411–419. [PubMed] [Google Scholar] 84. Шулл Дж. Х., Уилкинсон Г. Р., Джонсон Р., Шенкер С. Нормальное расположение оксазепама при остром вирусном гепатите и циррозе печени.Ann Intern Med. 1976; 84: 420–425. [PubMed] [Google Scholar] 85. Чаласани Н. Статины и гепатотоксичность: В центре внимания пациентов с ожирением печени. Гепатология. 2005. 41: 690–695. [PubMed] [Google Scholar] 86. Чаласани Н., Алджадей Х., Кестерсон Дж., Мюррей, доктор медицины, Холл, С.Д. Пациенты с повышенным уровнем печеночных ферментов не подвержены повышенному риску гепатотоксичности статинов. Гастроэнтерология. 2004. 128: 1287–1292. [PubMed] [Google Scholar] 87. Томпсон П.Д., Кларксон П., Карас Р.Х. Статин-ассоциированная миопатия. ДЖАМА. 2003; 289: 1681–1690. [PubMed] [Google Scholar] 88.Толман К.Г. Определение рисков для пациентов от расширенных профилактических методов лечения. Am J Cardiol. 2000; 85 (1): 5E – 19E. [PubMed] [Google Scholar] 89. Бэнкс А.Т., Циммерман Х.Дж., Исхак К.Г. и др. Гепатотоксичность, связанная с диклофенаком: анализ 180 случаев, зарегистрированных в Управлении по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Гепатология. 1995; 22: 820–825. [PubMed] [Google Scholar] 90. Тарази Э.М., Хартер Дж. Г., Циммерман Х. Дж. Поражение печени, связанное с сулиндаком. Анализ 91 случая, о котором было сообщено Управлению по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Гастроэнтерология. 1993. 104: 569–574.[PubMed] [Google Scholar] 91. Вонг Ф., Масси Д., Хсу П., Дадли Ф. Дисфункция почек, индуцированная индометацином, у пациентов с хорошо компенсированным циррозом. Гастроэнтерология. 1993; 104: 869–876. [PubMed] [Google Scholar] 92. Arroyo V, Gines P, Rimola A, Gaya J. Нарушения функции почек, простагландины и эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов при циррозе и асците. Am J Med. 1986. 81 (2B): 104–122. [PubMed] [Google Scholar] 93. Клария Дж., Кент Дж. Д., Лопес-Парра М. и др. Влияние целекоксиба и напроксена на функцию почек у пациентов с циррозом и асцитом, не страдающих азотемией.Гепатология. 2005. 41: 579–587. [PubMed] [Google Scholar] 94. Петридес А.С., Фогт С., Шульце-Берге Д. и др. Патогенез непереносимости глюкозы и сахарного диабета при циррозе печени. Гепатология. 1994; 19: 616–627. [PubMed] [Google Scholar] 95. Nompleggi DJ, Бонковский HL. Пищевые добавки при хроническом заболевании печени: аналитический обзор. Гепатология. 1994; 19: 518–533. [PubMed] [Google Scholar] 96. Кордова Дж., Лопес-Хеллин Дж., Планас М. и др. Нормальная белковая диета при эпизодической печеночной энцефалопатии: результаты рандомизированного исследования.J Hepatol. 2004; 41: 38–43. [PubMed] [Google Scholar]

Медицинская помощь пациенту с компенсированным циррозом

Гастроэнтерол Гепатол (N Y). 2006 фев; 2 (2): 124–133.

Доктор Эррера — профессор медицины отделения гастроэнтерологии Медицинского колледжа Университета Южной Алабамы в Мобиле, где доктор Родригес — доцент медицины.

Адрес для корреспонденции: Хорхе Л. Эррера, доктор медицины, профессор медицины, отделение гастроэнтерологии, 5600 Girby Road, Mobile, AL 36693; Тел: 251-660-5555; Факс: 251-660-5559; Электронная почта: ude.lahtuosu@arerrehj. Авторские права © 2006, Gastro-Hep Communications, Inc. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Распространенность заболеваний печени и их осложнений в США быстро растет. Гастроэнтерологи и гепатологи оказывают большую часть медицинской помощи пациентам с хроническим заболеванием печени и циррозом. В то время как большинство гастроэнтерологов и гепатологов спокойно справляются с серьезными осложнениями, связанными с циррозом, многие не могут обеспечить необходимое обучение, профилактику и лечение не угрожающих жизни проблем, связанных с циррозом.Было обнаружено, что качество жизни, связанное со здоровьем, сильно коррелирует с тем, насколько хорошо проблемы, связанные с циррозом, решаются в амбулаторных условиях. В этой статье будет рассмотрено амбулаторное ведение пациентов со стабильным циррозом печени, включая рекомендации по надзору и поддержанию здоровья, необходимые для мониторинга, предотвращения или отсрочки появления серьезных осложнений.

Ключевые слова: Цирроз, профилактика варикозного кровотечения, эпиднадзор за гепатоцеллюлярной карциномой, обучение пациентов

В 2002 году хроническое заболевание печени (ХЗП) было классифицировано как двенадцатая по частоте причина смерти в Соединенных Штатах, составляя 1.1% всех смертей или 27 257 смертей в год, ¹ незначительное увеличение по сравнению с 1998 годом. ² Это число, вероятно, слишком мало, поскольку традиционные методы, используемые для расчета смертности от ХЗЗ с использованием данных свидетельств о смерти, могут недооценивать смертность от ХЗЗ, связанную с гепатитом С. ³ Фактически, в результате эпидемии вируса гепатита С (ВГС) 20–30 лет назад ожидается, что к 2020 году доля пациентов с хроническим гепатитом С с циррозом увеличится вдвое с 16% до 32%. приведет к увеличению смертности от заболеваний печени на 180%. ⁴ Хотя трансплантация печени стала стандартом лечения пациентов с циррозом и прогрессирующим заболеванием печени, число пациентов, ожидающих ортотопической трансплантации печени, выросло до 17 863 по состоянию на 30 декабря 2005 г. ⁵ Наиболее распространенным является вирус гепатита С. показание к трансплантации (4970 в листе ожидания), затем алкогольный цирроз печени (1096). Многие пациенты с ХЗЛ не подходят для трансплантации печени или могут не получить трансплантацию органа в течение своей жизни.

Большинство пациентов с ХЗЛ получают часть или большую часть медицинской помощи у гастроэнтерологов или гепатологов. Большинство гастроэнтерологов и гепатологов чувствуют себя комфортно при лечении неотложных состояний, связанных с циррозом, таких как кровотечение из варикозно расширенных вен, печеночная энцефалопатия или спонтанный бактериальный перитонит. Напротив, гастроэнтерологи и гепатологи часто не могут обеспечить необходимое обучение, профилактику и лечение не угрожающих жизни симптомов и осложнений, которые, как было обнаружено, сильно коррелируют с качеством жизни, связанным со здоровьем, у пациентов с циррозом печени. ⁶ В этой статье будут рассмотрены рекомендации по надзору и поддержанию здоровья, которым должен следовать каждый пациент с компенсированным циррозом, чтобы отсрочить или предотвратить серьезные осложнения цирроза.

Прогноз компенсированного цирроза

Многие хронические заболевания печени имеют устойчивое течение с постепенным ухудшением со временем. Скорость прогрессирования обычно низкая, особенно на ранних стадиях заболевания, а затем ускоряется после возникновения осложнений цирроза.Этиология заболевания печени — важный фактор; алкогольный цирроз печени обычно предвещает худший прогноз у тех пациентов, которые продолжают употреблять алкоголь после постановки диагноза. Среди пациентов с хроническим ВГС ретроспективное 5-летнее исследование 384 пациентов показало, что 91% были живы через 5 лет, а вероятность 10-летней выживаемости была рассчитана на уровне 70%. ⁷ Другие исследователи оценили 5-летний риск гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) в 10% и декомпенсацию в 15–20%. ⁸ Эти пациенты будут оставаться в той же практике в течение многих лет, что дает возможность вмешаться с профилактическими мерами.

Хотя биопсия печени часто требуется для установления диагноза цирроза у бессимптомных пациентов, биопсия дает мало информации о тяжести заболевания. Было разработано несколько прогностических моделей для прогнозирования течения и исхода ХЗП. ⁹ Несмотря на многочисленные недостатки, модификация Пью критериев Чайлда-Тюркотта (CTP;) ¹⁰ является наиболее часто используемой моделью для определения тяжести заболевания печени у пациентов с циррозом.Прогресс до 8 или более баллов по шкале CTP свидетельствует о ранней декомпенсации и требует направления в центр трансплантации печени. Модель терминальной стадии заболевания печени (MELD), ¹¹ , недавно разработанная прогностическая модель, наиболее полезна для прогнозирования краткосрочной смертности при запущенном заболевании печени среди пациентов, ожидающих трансплантации печени. У пациентов с компенсированным циррозом рекомендуется продольный мониторинг шкалы CTP для выявления признаков ранней печеночной декомпенсации.

Таблица 1.

Модифицированный критерий Чайлда-Тюркотта-Пью

Обучение пациентов

Пациенты с циррозом часто неверно информируют о своем заболевании и его прогнозе.Информация обычно получается от друзей или в Интернете и часто бывает неточной, вызывая у пациента ненужное беспокойство. Просвещение пациентов с хроническими заболеваниями — это не только хорошая медицинская практика, но и предотвращение неблагоприятных юридических последствий. Документирование в медицинской карте пациента о том, что проводилось обсуждение диагноза цирроза и необходимых изменений образа жизни, а также предоставление пациенту образовательных письменных материалов должно быть частью ухода за каждым пациентом с циррозом.Во время первого визита следует обсудить пять важных моментов: (1) употребление алкоголя, (2) употребление парацетамола, (3) риск инфекции Vibrio vulnificus , (4) разумное использование витаминных и минеральных добавок и (5) ) важность контроля веса для пациентов с избыточным весом ().

Таблица 2.

Обучение пациентов и профилактические мероприятия

Употребление алкоголя

Все врачи должны спрашивать своих пациентов об употреблении алкоголя, даже если проблемы, связанные с алкоголем, не вызывают подозрений.Хотя большинство врачей обычно спрашивают об употреблении алкоголя, лишь небольшой процент используют стандартизированные скрининговые анкеты или направляют пациентов в программы воздержания от алкоголя при подозрении на злоупотребление алкоголем или зависимость. ¹²

Нет известного безопасного порога употребления алкоголя у пациентов с циррозом печени; по этой причине следует рекомендовать полное воздержание. Алкогольный стеатоз и перегрузка железом ¹³ , которые возникают даже при умеренном приеме алкоголя, могут ухудшить тяжесть и прогноз основного цирроза и повысить риск ГЦК. ¹⁴

Использование ацетаминофена

Следует избегать использования ацетаминофена у пациентов с циррозом печени, которые регулярно употребляют алкоголь. Хотя ранние данные указывали на повышенный риск гепатотоксичности у алкоголиков, принимающих терапевтические дозы ацетаминофена, ¹⁵ другие исследователи предполагают, что эти пациенты подвергаются повышенному риску только при передозировке парацетамола ¹⁶ или при наличии основного заболевания печени.

Среди пациентов с циррозом печени, которые не принимают алкоголь на регулярной основе, парацетамол является предпочтительным анальгетиком и может безопасно использоваться в рекомендованной дозе у пациентов с хорошо компенсированным циррозом.В небольшом исследовании 14 пациентов с циррозом печени было отмечено умеренное снижение клиренса ацетаминофена по сравнению с контролем; однако уровни метаболитов парацетамола в контрольной группе были аналогичными по сравнению с пациентами с заболеванием печени. Не было значительной разницы в клиренсе ацетаминофена между пациентами с хорошо компенсированным заболеванием печени и пациентами с далеко зашедшим циррозом. ¹⁷

Было обнаружено, что у пациентов с циррозом снижен уровень глутатиона, что, возможно, увеличивает риск токсичности парацетамола.Маловероятно, что это приведет к значительному риску, поскольку низкие уровни глутатиона у пациентов с ВИЧ, пациентов с хроническим гепатитом С, пациентов с недостаточным питанием и пациентов с циррозом печени не являются фактором риска токсичности парацетамола. ¹⁶

Пациенты с хорошо компенсированным циррозом печени могут безопасно принимать рекомендованную дозу парацетамола (4 г в течение 24 часов в 4 приема). Пока не будет доступна дополнительная информация о метаболизме ацетаминофена при запущенной декомпенсированной болезни печени, эти пациенты должны получать максимальную дозу 2 г парацетамола в течение 24 часов с максимальной дозой 500 мг на дозу.Поскольку ацетоминофен является обычным ингредиентом многих безрецептурных продуктов, пациентов следует поощрять читать этикетки всех безрецептурных лекарств, которые они принимают, чтобы избежать превышения рекомендованной суточной дозировки ацетоминофена.

V. vulnificus

Инфекции

Vibrio vulnificus — это организм, который часто встречается в соленой воде, в основном в более теплых водах побережья Мексиканского залива и южной части Атлантического океана, но зарегистрирован практически на всех побережьях Соединенных Штатов.Инфекция V. vulnificus обычно вызывает кратковременный эпизод гастроэнтерита у пациентов без цирроза, но часто приводит к летальному исходу у пациентов с циррозом, с перегрузкой железом или с ослабленным иммунитетом, например у реципиентов трансплантата печени. ¹⁸

Инфекция V. vulnificus может быть заражена при употреблении в пищу зараженных сырых или недоваренных морепродуктов, таких как устрицы, или может вызвать тяжелый некротический целлюлит, когда пациент с ссадинами кожи подвергается воздействию загрязненной воды. V. vulnificus заражение не связано с фекальным загрязнением воды, поэтому оно может быть получено даже после употребления морепродуктов, собранных из «безопасных и одобренных» зон.

Пациентам с циррозом печени, особенно с перегрузкой железом, следует рекомендовать не употреблять сырые устрицы или любые другие сырые или недоваренные морепродукты. Им следует воздерживаться от контакта с соленой или солоноватой водой при наличии ссадин на коже.

Витаминно-минеральные добавки

Пациенты с ХЗЛ часто страдают от усталости и обращаются к поливитаминным добавкам, чтобы почувствовать себя лучше.Некоторые витаминные добавки, особенно железо и витамин А, могут быть вредными для печени, и пациентов следует предупреждать об их использовании.

Витамин А хранится в печени в специализированных клетках, известных как звездчатые клетки. ¹⁹ Когда звездчатые клетки перегружены витамином А, они превращаются в клетки, производящие коллаген, что приводит к фиброзу печени и ухудшению портальной гипертензии. Напротив, витамин А в виде бета-каротина безопасен. Пациентам следует рекомендовать не принимать добавки, содержащие в совокупности более 5000 МЕ витамина А в день.Желательно, чтобы они потребляли добавки, которые доставляют витамин А исключительно в виде бета-каротина, если не существует документально подтвержденного дефицита витамина А.

Железо является гепатотоксичным соединением, способствующим образованию свободных радикалов и фиброгенезу, потенциально усугубляющим повреждение гепатоцитов. ²⁰ Этот риск увеличивается у пациентов с алкогольным циррозом печени, у которых часто присутствует перегрузка железом. ²¹ Запасы железа следует оценивать у всех пациентов с ХЗП путем измерения насыщения трансферрина и сывороточного ферритина для выявления генетического гемохроматоза.При отсутствии дефицита железа пациентам с циррозом печени следует рекомендовать принимать витаминные добавки, не содержащие железа.

Контроль веса

По оценкам, по состоянию на 2002 год 11 миллионов человек в Соединенных Штатах страдали тяжелым ожирением. ²² Поэтому неудивительно, что многие наши пациенты с ХЗП и циррозом также страдают ожирением. Многие исследования показали, что у большинства субъектов с ожирением есть ультразвуковые доказательства ожирения печени, ²³ и до 30% имеют гистологические доказательства неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). ²⁴ До недавнего времени простой стеатоз считался несущественным; однако недавние данные свидетельствуют о том, что наличие ожирения печени способствует более быстрому прогрессированию других типов заболеваний печени. ^{25 — 27} Таким образом, при наличии другого заболевания печени сопутствующее ожирение или стеатоз могут ухудшить прогноз. Кроме того, ожирение отрицательно влияет на исход трансплантации печени. Трансплантация печени у пациентов с индексом массы тела более 35 связана с уменьшением 30-дневной, 1-годичной и 5-летней выживаемости после трансплантации. ²⁸ Морбидное ожирение во многих центрах считается противопоказанием к трансплантации печени. ²⁹

Доказаны преимущества потери веса при жировой болезни печени. ³⁰ Пациентам с ожирением и циррозом следует проинформировать о важности потери веса и направить в соответствующие программы по снижению веса. Доступные методы лечения ожирения включают диету, упражнения, изменение поведения, фармакотерапию и хирургическое вмешательство с различными рисками и эффективностью.Нехирургические методы, хотя и неинвазивные, обычно приводят к относительно краткосрочной ограниченной потере веса, но их следует попробовать до рекомендации операции. Бариатрическая хирургия у пациента с циррозом, по-видимому, связана с большим количеством осложнений и повышением ранней послеоперационной смертности. ³¹ Быстрая потеря веса, наблюдаемая после очень низкокалорийной диеты или операции обходного желудочного анастомоза, часто связана с усилением лобулярного воспаления печени и обострением заболевания печени. ³² Этот эффект, возможно, опосредован увеличением выделения свободных жирных кислот после очень быстрой потери веса. ²² Было продемонстрировано, что более постепенная потеря веса, такая как наблюдаемая с новым лапароскопическим регулируемым бандажированием желудка, обеспечивает улучшение гистологии печени, включая уменьшение стеатоза, некровоспаления и фиброза, без рисков, связанных с более быстрой потерей веса. ³³

Хирургические подходы к снижению веса следует рассматривать только у пациентов с хорошо компенсированным циррозом, которые страдают тяжелым ожирением и убедительно потерпели неудачу со всеми другими нехирургическими подходами к снижению веса.Наличие или наличие в анамнезе асцита, признаков тяжелой портальной гипертензии, большого варикозного расширения вен брюшной полости или значительной гепатомегалии — все это сильные относительные противопоказания к бариатрической хирургии. Хирургическая процедура, позволяющая контролировать потерю веса, такая как регулируемая процедура бандажирования желудка, предпочтительнее обходных процедур, которые могут привести к быстрой неконтролируемой потере веса, которая может усугубить основное заболевание печени.

Профилактические меры

Иммунизация

Острый гепатит A, ³⁴ гепатит B, ³⁵ и грипп ³⁶ могут быть связаны со значительным увеличением заболеваемости и смертности у пациентов с циррозом печени.Эти заболевания можно предотвратить, и следует рассмотреть возможность вакцинации. Вакцина против гепатита А оказалась безопасной и эффективной у пациентов с ХЗЛ, ³⁷ , хотя иммуногенность снижается при введении пациентам с декомпенсированным циррозом печени. ³⁸ Это подчеркивает важность вакцинации сразу после постановки диагноза цирроза печени. Аналогичным образом, эффективность вакцинации против гепатита B также снижается у пациентов с запущенным циррозом печени. График вакцинации против гепатита В с двойным введением ускоренных доз, по-видимому, неэффективен для преодоления этого отсутствия ответа, ⁴⁰ , хотя некоторые исследователи сообщают о повышенном ответе при таком подходе. ³⁹ Тестирование на иммунитет против гепатита A или B до вакцинации и вакцинация только чувствительных людей является спорным. ⁴¹ Экономическая эффективность этого подхода зависит от факторов риска инфекций гепатита А и В и варьируется среди разных групп населения. Поливалентная пневмококковая вакцина рекомендуется всем пациентам старше 65 лет и тем, кто страдает хроническим изнурительным заболеванием в любом возрасте, включая цирроз.

Гигиена зубов

Абсцессы зубов, тяжелый гингивит и другие типы серьезных инфекций полости рта считаются относительными противопоказаниями к трансплантации печени.Инфекции полости рта обычно вызывают сепсис сразу после трансплантации, когда индуцируется глубокая иммуносупрессия. Большинство пациентов, которым предстоит трансплантация печени, слишком больны, чтобы подвергаться стоматологической работе, необходимой для исправления этих сложных проблем. Чтобы предотвратить эту неприятную ситуацию, пациентам, включенным в список трансплантатов печени, рекомендуется проходить стоматологический осмотр и профилактическую стоматологическую помощь каждые 6–12 месяцев.

Скрининг на остеопороз

Остеопороз — хорошо известное осложнение всех типов ХЗП, особенно при холестатических заболеваниях печени. ⁴² Среди пациентов с циррозом печени, вторичным по отношению к ВГС или алкоголю, у 32% был обнаружен остеопороз и только 35% имели нормальную костную массу. ⁴³ Большинство реципиентов трансплантата печени теряют костную массу в первые 3–6 месяцев после трансплантации печени, с высокой частотой переломов после трансплантации у 30–40% пациентов с холестатической болезнью. ⁴² Пациентам с хроническим холестазом, всем пациентам с циррозом и всем потенциальным реципиентам трансплантата печени рекомендуется проводить измерение плотности костной массы для выявления остеопении или остеопороза.Повторный скрининг проводится с двухлетним интервалом у пациентов с нормальной плотностью костей или легкой остеопенией. Для пациентов с остеопорозом или тяжелой остеопенией необходимо назначить соответствующие лечебные меры и оценить реакцию на терапию с помощью повторной денситометрии. ⁴²

Первичная профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен

Наличие варикозно расширенных вен желудка не универсально среди пациентов с циррозом печени. Варикозное расширение вен пищевода присутствует примерно у 40% пациентов с циррозом печени и у 60% пациентов с асцитом. ⁴⁴ Около одной трети пациентов с задокументированным варикозным расширением вен будет кровоточить в течение 2 лет после постановки диагноза, с сопутствующей летальностью 20-40% на эпизод. ⁴⁵ Профилактическое лечение неселективными бета-блокаторами снижает риск начального кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода примерно на 40% у лиц с повышенным риском кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. ^{46 , 47} Неселективные бета-блокаторы снижают давление в воротной вене за счет уменьшения сердечного выброса и притока в воротной вене, вызывая внутреннюю вазоконстрикцию в результате антагонизма бета-2 рецепторов.Риск кровотечения из варикозно расширенных вен заметно снижается, если градиент давления клина печеночной вены (HVWPG) может быть снижен до менее 12 мм рт. ⁴⁸ Даже среди тех, кто переносит бета-блокаторы, снижение HVWPG до менее 12 мм рт. Ст. Достигается только у небольшой группы пациентов, что снижает эффективность профилактики. В идеале HVWPG следует измерять для оценки ответа на терапию и минимизации риска кровотечения; однако в клинических условиях это нецелесообразно. ⁴⁹

Лечение неселективными бета-блокаторами всех пациентов с циррозом печени не дало каких-либо преимуществ, вероятно, из-за низкой частоты кровотечений у пациентов без варикозного расширения вен, ⁵⁰ и из-за того, что использование неселективных бета-блокаторов у пациентов без варикозного расширения вен не принесло результатов. не снижает риск развития варикозного расширения вен. ⁵¹ Таким образом, важно проводить скрининг на наличие варикозного расширения вен и отбирать пациентов с повышенным риском кровотечения, причем риск наиболее высок у пациентов с умеренным и большим варикозным расширением вен при скрининговой эндоскопии. ⁵² Наличие красных признаков (красные пятна, вишнево-красные пятна и гематоцистозные пятна) связано с еще большим риском кровотечения. ⁴⁵ Были предприняты попытки улучшить отбор пациентов для скрининг-эндоскопии на основе клинических, лабораторных и радиологических параметров, прогнозирующих повышенный риск кровотечения из варикозно расширенных вен.К сожалению, большинству неинвазивных маркеров тяжелой портальной гипертензии недостает чувствительности или специфичности при отборе пациентов с высоким риском кровотечения из варикозно расширенных вен. ⁵³ Практические рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии ⁵⁴ и консенсусный семинар Бавено по портальной гипертензии ⁵⁵ рекомендуют эндоскопический скрининг для выявления варикозного расширения вен у всех пациентов с циррозом и без предыдущих эпизодов кровотечения из варикозно расширенных вен. Недавнее развитие эндоскопии капсулы пищевода может в конечном итоге заменить обычную волоконно-оптическую эндоскопию для скрининга и оценки варикозного расширения вен пищевода. ⁵⁶

Из-за недостатков, связанных с использованием неселективных бета-блокаторов, были изучены другие профилактические вмешательства. Склеротерапия пищевода для первичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен не рекомендуется из-за увеличения частоты осложнений, связанных с этой процедурой ⁵⁷ и отсутствия стабильной пользы. Перевязка варикозно расширенных вен связано с меньшим количеством осложнений по сравнению со склеротерапией, и многочисленные исследования изучали роль лигирования в первичной профилактике с неоднозначными результатами.При сравнении с пропранололом для первичной профилактики было обнаружено, что лигирование полосы было столь же эффективным, как ⁵⁸ или выше ⁵⁹ , чем использование пропранолола. Текущие данные не поддерживают использование перевязки варикозно расширенных вен в качестве предпочтительного метода первичной профилактики; тем не менее, он должен быть предпочтительным вариантом для пациентов с большим варикозным расширением вен, у которых есть противопоказания к бета-адреноблокаторам или которые не переносят их. ^{44 , 60} Нитраты не переносятся одной третью пациентов и оказались неэффективными для первичной профилактики. ⁶¹

Согласно имеющимся данным, все пациенты с впервые установленным диагнозом цирроза и все другие пациенты с циррозом, которые являются стабильными с медицинской точки зрения и желают лечиться профилактически, должны пройти скрининговую эндоскопию верхних отделов. Пациентам с низким риском кровотечения (без варикозного расширения вен или небольшого варикозного расширения вен без признаков высокого риска) следует пройти повторную эндоскопию через 2 и более лет. ⁶² Пациентов с высоким риском кровотечения следует лечить неселективными бета-блокаторами. Пропранолол обычно используется в качестве препарата длительного действия с начальной дозой 60 мг / сут.Доза титруется для уменьшения частоты сердечных сокращений в состоянии покоя на 25%, но не менее чем до 55 ударов в минуту. ⁶³ Средняя поддерживающая доза пропранолола, необходимая для достижения этой цели, составляет 160 мг / день. Вечернее введение рекомендуется для минимизации некоторых побочных эффектов. Около 30% пациентов не переносят пропранолол. Надолол не проникает через гематоэнцефалический барьер и обычно лучше переносится. Начальная доза надолола составляет 20-40 мг / день, а обычная дневная эффективная доза составляет 20-240 мг / день. ⁶⁴ После начала терапии неселективными бета-адреноблокаторами следует продолжать бесконечно долго, так как после их отмены риск кровотечения из варикозно расширенных вен увеличивается до уровня, предшествующего лечению. ⁶⁵ Тем, кто не переносит неселективные бета-блокаторы и подвержен высокому риску кровотечения, следует рассмотреть возможность профилактического эндоскопического бандажирования варикозно расширенных вен. ⁶⁶ Рекомендации по профилактике первого кровотечения из варикозно расширенных вен.

Таблица 3.

Профилактика первого кровотечения из варикозно расширенных вен: Рекомендации

Эпиднадзор за ГЦК

Гепатоцеллюлярная карцинома становится все более частой причиной смерти от гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом печени.Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что его частота резко возрастает в Соединенных Штатах, что, скорее всего, связано с инфекцией гепатита С. ⁶⁷ Среди пациентов с циррозом и инфекцией ВГС ежегодная заболеваемость ГЦК составляет 3–4%, с более высокой вероятностью риска, обнаруживаемой у пациентов старше 55 лет, пациентов с активностью протромбина 75% или меньше и пациентов с тромбоцитами. количество менее 75000 / мм ³ . ⁶⁸ Алкоголь, употребление табака и ожирение недавно были определены как факторы риска ГЦК у пациентов с циррозом печени. ¹⁴

Цель наблюдения — выявить ГЦК на достаточно ранней стадии, чтобы опухоль можно было вылечить или вылечить. Ранняя диагностика ГЦК возможна с помощью таких методов визуализации, как ультразвук (УЗИ), компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) в сочетании с регулярным измерением уровня альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови. Эпиднадзор вызывает споры, поскольку не установлено, связано ли оно с длительным выживанием пациентов или этот подход экономически эффективен. ⁵³ Недавние сообщения, однако, предполагают, что наблюдение может увеличить выживаемость по сравнению с пациентами с симптоматическим ГЦК. ^{69 , 70} Кроме того, с использованием модели Маркова для анализа наблюдение за ГЦК у пациентов с компенсированным циррозом, связанным с ВГС, приводит к увеличению качества жизни в годах при приемлемой стоимости, особенно при трансплантации печени. является приоритетным для пациентов с ранним ГЦК. ⁷¹ Тем не менее, наблюдение за ГЦК у пациентов с циррозом печени стало широко распространенной практикой. ⁷²

Имеющиеся данные о росте опухоли предполагают, что время от неопределяемого поражения до 2 см составляет около 4–12 месяцев. ⁷³ Следовательно, для обнаружения опухолей диаметром менее 3 см рекомендуемый интервал наблюдения за пациентами с циррозом печени составляет 6 месяцев. Большинство авторов рекомендуют наблюдение с мониторингом ОВП и УЗИ.

Периодическая оценка уровней AFP сама по себе имеет низкую чувствительность и специфичность как инструмент скрининга.Он часто периодически повышается у пациентов с ВГС; Уровни АФП выше верхней границы нормы были обнаружены почти у 23% пациентов с циррозом и гепатитом С, несмотря на отсутствие доказательств ГЦК. ⁷⁴ В целом повышенный уровень АФП имеет чувствительность 39–64%, специфичность 76–91% и прогностическую ценность положительного результата 9–32%. ⁷² У афроамериканцев с циррозом HCV уровни AFP менее чувствительны при обнаружении HCC по сравнению с европейцами. ⁷⁵ Уровни AFP, тем не менее, по-прежнему играют роль для определения пациентов с высоким риском и определения частоты визуализационных исследований, когда уровни заметно повышены (> 200 нг / мл).Все согласны с тем, что уровни АФП не следует использовать самостоятельно при скрининге пациентов с циррозом на предмет ГЦК. ⁷⁶

Ультразвук — гораздо лучший инструмент наблюдения, чем AFP. Из-за более низкой стоимости по сравнению с КТ и МРТ, УЗИ стало предпочтительным первичным визуализационным исследованием для наблюдения, с такой же чувствительностью и специфичностью, что и обычная КТ. ⁷⁷ Ультразвук, однако, зависит от оператора, и его может быть трудно интерпретировать в некоторых обстоятельствах, например, у пациентов с ожирением или гетерогенной паренхимы печени из-за стеатоза или микронодулярного цирроза, и с меньшей вероятностью выявляются опухоли, которые являются изоэхогенными с печень.Несмотря на эти ограничения, УЗИ имеет 85% чувствительность для опухолей размером менее 3 см ⁷⁸ и является наиболее рентабельной процедурой визуализации для наблюдения за опухолями.

Эпиднадзор с помощью УЗИ и ОВП для лечения ГЦК в настоящее время является общепринятой практикой клинического ведения пациентов с циррозом печени. Рекомендуемый интервал между оценками составляет 6 месяцев. Повышенные уровни AFP следует интерпретировать с осторожностью, поскольку повышение часто происходит при циррозе без ГЦК. Уровни более 400 нг / мл и, возможно, более 200 нг / мл вызывают наибольшее беспокойство при ГЦК.

Рекомендации по интерпретации результатов УЗИ во время эпиднадзора за ГЦК были недавно очерчены ⁷² и кратко изложены в. Обнаружение небольшого (<1 см) узелка в печени с помощью УЗИ должно инициировать усиленное наблюдение с обследованием УЗИ каждые 3 месяца, поскольку половина этих узелков не представляет собой ГЦК. Обнаружение артериального усиления в небольших (1-2 см) поражениях печени, которые не демонстрируют роста при повторных обследованиях, в большинстве случаев не является прогностическим фактором для ГЦК. ⁷⁹ Узелки размером 1-2 см, подтвержденные дополнительными методами визуализации (трехфазная контрастная КТ или МРТ), следует подвергнуть биопсии, поскольку они слишком малы, чтобы их можно было охарактеризовать с помощью визуализационных исследований, но достаточно велики, чтобы потенциально представлять ГЦК.Для поражений размером более 2 см методы визуализации со спиральной КТ или МРТ с применением трехфазного контрастного введения должны быть достаточными для обнаружения артериальной гиперваскуляризации, типичной для ГЦК. Обнаружение отсроченной гипоинтенсивности или «вымывания контраста» во время венозной фазы сканирования является сильным независимым предиктором ГЦК независимо от размера поражения. ⁸⁰ Поражения размером более 2 см с типичными рентгенологическими данными и уровнем АФП более 200 нг / мл обычно не требуют подтверждения биопсией.

Таблица 4.

Эпиднадзор за гепатоцеллюлярной карциномой

Использование лекарств у пациентов с циррозом

При циррозе может быть снижен клиренс лекарств и других веществ.Хотя лекарственное поражение печени (ЛПП) является частой причиной вывода лекарств из дальнейшей разработки или снятия их с продажи, наличие заболевания печени не обязательно увеличивает риск ЛПП от данного лекарства. Фактически, большинство лекарств можно безопасно использовать у пациентов с основным заболеванием печени. Часто цитируемое предупреждение о том, что препараты, вызывающие повреждение печени, не следует назначать пациентам с заболеванием печени, на самом деле мало обосновано. ⁸¹

Не все препараты, метаболизируемые в печени, снижают клиренс при циррозе.Те препараты, которые метаболизируются путем конъюгации с глюкуроновой кислотой, а не цитохромом P450 (CYP), сохраняют нормальный метаболизм даже при запущенном заболевании печени. ⁸² Таким образом, метаболизм оксазепама, лоразепама, темазепама и морфина остается неизменным при наличии серьезного заболевания печени, поскольку эти препараты метаболизируются в основном путем глюкуронизации. ^{83 , 84} Пероральное введение лекарств с высоким коэффициентом экстракции (высокий метаболизм первого прохождения) с большей вероятностью приведет к более высоким, чем предполагалось, уровням активного соединения в сыворотке у пациентов с циррозом, и его следует использовать осторожно. ⁸²

В клинической практике два обычных класса лекарств, которые могут использоваться у пациентов с заболеваниями печени, включают ингибиторы HMG-CoA редуктазы, вместе известные как «статины», и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Хотя клинически значимое поражение печени статинами относительно редко, бессимптомное повышение ферментов печени является обычным явлением. ⁸⁵ Несмотря на исследования на животных, предполагающие, что статины могут вызывать значительное повреждение печени, не представляется, что статины являются предсказуемой причиной гепатоцеллюлярного некроза у людей.В то время как пациенты с гиперлипидемией и повышенным уровнем ферментов печени не подвержены более высокому риску гепатотоксичности статинов по сравнению с пациентами с гиперлипидемией с нормальными трансаминазами, ⁸⁶ безопасность статинов у пациентов с циррозом не изучалась систематически. Решение использовать эти агенты у пациентов с циррозом печени следует принимать после тщательного рассмотрения потенциальных преимуществ терапии по сравнению с риском гепатотоксичности и миопатии. Обычно считается, что риск статин-ассоциированной миопатии увеличивается с увеличением концентрации лекарственного средства в сыворотке. ⁸⁷ Пациенты с декомпенсированным циррозом, вероятно, будут иметь более высокие уровни статинов в сыворотке, потому что активность CYP3A, вероятно, будет снижена. Однако сообщений об усилении рабдомиолиза при применении статинов у пациентов с циррозом печени нет. Правастатин не метаболизируется системой CYP и может быть связан с более низким риском гепатотоксичности. ⁸⁸

Гепатотоксичность, связанная с НПВП, обычно является результатом идиосинкразических реакций, а не внутренней токсичности агента, и поэтому обычно непредсказуема.Среди НПВП диклофенак и сулиндак являются двумя агентами, которые с большей вероятностью вызывают гепатотоксичность ^{89 , 90} , и, вероятно, их следует избегать у пациентов с заболеваниями печени. Группу НПВП следует избегать пациентам с асцитом или асцитом в анамнезе. Подавление выработки эндогенных простагландинов приводит к нарушению почечной гемодинамики и вызывает задержку натрия и отек даже у пациентов с хорошо компенсированным циррозом печени. ^{91 , 92} По этим причинам ацетаминофен предпочтительнее НПВП для лечения боли у пациентов с циррозом печени.Недавнее небольшое исследование показывает, что кратковременное введение селективного ингибитора циклооксигеназы (ЦОГ) -2 целекоксиба (Celebrex, Pfizer) не ухудшает функцию почек или реакцию на фуросемид у пациентов с декомпенсированным циррозом, асцитом и сохраненной функцией почек. ⁹³ Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения долгосрочной безопасности селективных ингибиторов ЦОГ-2 при циррозе печени; в настоящее время их использование не рекомендуется у пациентов с запущенным циррозом печени, асцитом или почечной недостаточностью.

Скрининг и лечение не связанных с печенью заболеваний у пациентов с циррозом

Многие пациенты с циррозом печени обращаются к гастроэнтерологу как к единственному поставщику медицинских услуг. Визиты в офис часто сосредоточены на заболевании печени, и другие аспекты лечения пациента могут быть упущены. Возраст старше 50 лет или связанный с семейным анамнезом риск карциномы толстой кишки должны требовать проведения соответствующего скрининга на рак толстой кишки. Женщинам следует проходить периодические маммограммы и гинекологические осмотры в соответствии с действующими рекомендациями.Следует также проводить мониторинг рака простаты у мужчин из группы риска. Диабет является частым осложнением цирроза, ⁹⁴ , и рекомендуется контролировать развитие непереносимости глюкозы путем измерения уровня глюкозы в крови натощак каждые 6 месяцев.

Консультации по вопросам питания для пациентов с циррозом печени очень важны. Мышечное истощение часто встречается у пациентов с циррозом печени, и его можно отложить или уменьшить с помощью адекватного потребления белка и физических упражнений. Пациенты с циррозом печени должны получить минимум 1.5 г / кг в день протеина. ⁹⁵ Белок не следует ограничивать при отсутствии клинических признаков печеночной энцефалопатии. Бессимптомное повышение уровня аммиака в сыворотке не является клинически значимым и не должно вызывать изменений в лечении пациента. У пациентов со стабильным циррозом печени не следует регулярно проверять уровень аммиака в сыворотке крови. При развитии энцефалопатии ограничьте потребление белка ниже 1 мг / кг в день, только если симптомы не контролируются с помощью соответствующей терапии. ⁹⁶

Когда обращаться для трансплантации печени

Большинство пациентов с циррозом не нуждаются в направлении в центр трансплантации печени после постановки диагноза цирроза. Первичное направление в центр трансплантологии следует рассматривать, как только пациент достигнет 12–15 баллов по шкале MELD или у него разовьется опасное для жизни осложнение цирроза (например, кровотечение из варикозно расширенных вен или спонтанный бактериальный перитонит). Пациенты с ранней стадией ГЦК (1 очаг> 2 см, но <5 см в диаметре, или до 3 очагов не более 3 см каждое) автоматически получают 24 балла по шкале MELD независимо от степени декомпенсации печени и, таким образом, им отдается приоритет при трансплантации печени. . ⁹⁷ Пациентам обычно проводят трансплантацию после достижения 20 баллов по шкале MELD или выше.

Следует направлять только субъектов, подходящих для трансплантации печени. Пациенты, употреблявшие алкоголь или запрещенные наркотики в течение предшествующих 6 месяцев, те, у кого нет сильной семьи и социальной поддержки, а также те, кто не соблюдает правила посещения врача и приема лекарств, как правило, не являются хорошими кандидатами на трансплантацию. Пациенты с другими серьезными заболеваниями, такими как сердечные, почечные или легочные заболевания или внепеченочные злокачественные новообразования, не могут быть идеальными кандидатами для трансплантации печени и требуют тщательного обследования перед включением в список.Тяжелое ожирение, определяемое как индекс массы тела более 35, связано со значительно худшими шансами на выживание после трансплантации. ²⁸ Таким образом, этим пациентам важно похудеть до трансплантации печени.

Резюме

Многие пациенты с компенсированным циррозом имеют относительно большую продолжительность жизни. Просвещение пациентов, соответствующие стратегии наблюдения и профилактики, а также регулярный мониторинг их состояния могут улучшить качество жизни пациента и отсрочить или предотвратить многие серьезные осложнения, связанные с циррозом печени.

Ссылки

1. Кочанек К.Д., Мерфи С.Л., Андерсон Р.Н. Национальный центр статистики здравоохранения. Национальный отчет по статистике естественного движения населения. 5. Vol. 53. Хятсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения; 2004. Смертность: окончательные данные за 2002 год. [Google Scholar] 2. Мерфи SL. Национальный центр статистики здравоохранения. Национальный отчет по статистике естественного движения населения. 11. Vol. 48. Хяттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения; 2000. Смертность: окончательные данные за 1998 год. [Google Scholar] 3. Вонг С., Белл Б.П. Смертность от хронических заболеваний печени в США, 1990–1998 гг.Гепатология. 2004. 39: 476–483. [PubMed] [Google Scholar] 4. Дэвис Г.Л., Олбрайт Дж. Э., Кук С.Ф., Розенберг Д.М. Прогнозирование будущих осложнений хронического гепатита С в США. Liver Transpl. 2003. 9: 331–338. [PubMed] [Google Scholar] 5. Объединенная сеть по совместному использованию органов, закупке органов и трансплантации, Ричмонд, Вирджиния. Текущий список ожидания трансплантации печени в США. В: Объединенная сеть обмена органами; 2005. Доступно по адресу http://www.unos.org/data. [5 января 2006 г.]. 6. Марчезини Дж., Бьянки Дж., Амодио П. и др.Факторы, связанные с плохим качеством жизни пациентов с циррозом, связанным со здоровьем. Гастроэнтерология. 2001; 120: 170–178. [PubMed] [Google Scholar] 7. Фаттович Г., Джустина Г., Дегос Ф. и др. Заболеваемость и смертность при компенсированном циррозе печени типа C: ретроспективное катамнестическое исследование 384 пациентов. Гастроэнтерология. 1997; 112: 463–472. [PubMed] [Google Scholar] 8. Альберти А., Чемело Л., Бенвегну Л. Естественная история гепатита С. J Hepatol. 1999. 31 (1): 17–24. [PubMed] [Google Scholar] 9. Кристенсен Э.Прогностические модели, включая оценки риска Чайлд-Пью, MELD и Mayo: где мы находимся и куда нам идти? J Hepatol. 2004. 41: 344–350. [PubMed] [Google Scholar] 10. Пью Р.Н., Мюррей-Лайон И.М., Доусон Дж. Л., Пейтрони М.С., Уильямс Р. Перерезка пищевода при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. Br J Surg. 1973; 60: 646–649. [PubMed] [Google Scholar] 11. Камат П.С., Визнер Р.Х., Малинчок М. и др. Модель для прогнозирования выживаемости у пациентов с терминальной стадией заболевания печени. Гепатология. 2001; 33: 464–470. [PubMed] [Google Scholar] 12.Friedman PD, McCullough D, Chin MH, Saitz R. Скрининг и вмешательство при проблемах с алкоголем: национальный опрос врачей первичной медико-санитарной помощи и психиатров. J Gen Intern Med. 2000; 15: 84–91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Иоанну Г.Н., Доминиц Дж.А., Вайс Н.С., Хэгерти П.Дж., Каудли К.В. Влияние потребления алкоголя на распространенность перегрузки железом, дефицита железа и железодефицитной анемии. Гастроэнтерология. 2004; 126: 1293–1301. [PubMed] [Google Scholar] 14. Марреро Дж.А., Фонтана Р.Дж., Фу С., Кондживарам Х.С., Су Г.Л., Лок А.С.Алкоголь, табак и ожирение являются синергетическими факторами риска гепатоцеллюлярной карциномы. J Hepatol. 2005; 42: 218–224. [PubMed] [Google Scholar] 15. Циммерман HJ, Мэддри В. Гепатотоксичность ацетаминофена при регулярном приеме алкоголя: анализ случаев терапевтических неудач. Гепатология. 1995; 22: 767–773. [PubMed] [Google Scholar] 17. Сапатер П., Лассо де ла Вега М.С., Хорга Дж. П. и др. Фармакокинетические вариации парацетамола в зависимости от дисфункции печени и состояния портальной гипертензии. Алимент Pharmacol Ther.2004. 20: 29–36. [PubMed] [Google Scholar] 18. Воллберг CM, Эррера JL. Инфекция Vibrio vulnificus: важная причина сепсиса у пациентов с циррозом печени. Саут Мед Дж. 1997; 90: 1040–1042. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хендрикс Х.Ф., Босма А., Брауэр А. Жировые клетки: гипер- и гиповитаминоз А и связь с фиброзом печени. Semin Liver Dis. 1993; 13: 72–80. [PubMed] [Google Scholar] 20. Пьетранджело А. Железо, окислительный стресс и фиброгенез печени. J Hepatol. 1998. 28: 8–13. [PubMed] [Google Scholar] 21.Тавилл А.С., Кадри А.М.. Спирт и железо. Semin Liver Dis. 2004. 24: 317–325. [PubMed] [Google Scholar] 22. Блэкберн ГЛ, Мун ЭЛ. Влияние операций по снижению веса на заболевание печени. Sem Liv Dis. 2004. 24: 371–379. [PubMed] [Google Scholar] 23. Шин AJ, Luyekx FH. Ожирение и заболевания печени. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metabol. 2002; 16: 703–716. [PubMed] [Google Scholar] 24. Ю. А.С., Киф Е.Б. Некоголическая жировая болезнь печени. Rev Gastroenterol Disord. 2002; 2: 11–19. [PubMed] [Google Scholar] 25. Пауэлл EE, Джонссон JR, Clouston AD.Стеатоз: сопутствующий фактор при других заболеваниях печени. Гепатология. 2005; 42: 5–13. [PubMed] [Google Scholar] 26. Адам Г., Маклин К.А., Педерсен Дж., Бейли М.Дж., Робертс К. Стеатоз печени при хроническом гепатите В и С: предикторы, распределение и влияние на фиброз. J Hepatol. 2005; 43: 38–44. [PubMed] [Google Scholar] 27. Пауэлл Е.Е., Али А., Клустон А.Д. и др. Стеатоз является кофактором поражения печени при гемохроматозе. Гастроэнтерология. 2005; 129: 1937–1943. [PubMed] [Google Scholar] 28. Наир С., Верма С., Тулуват П.Дж.Ожирение и его влияние на выживаемость у пациентов, перенесших ортотопическую трансплантацию печени в США. Гепатология. 2002; 35: 105–109. [PubMed] [Google Scholar] 29. Мюррей KF, Crithers RL. Практические рекомендации AASLD: оценка пациента перед трансплантацией печени. Гепатология. 2005; 41: 1407–1431. [PubMed] [Google Scholar] 30. Палмер М., Шаффнер Ф. Влияние снижения веса на нарушения функции печени у пациентов с избыточным весом. Гастроэнтерология. 1990; 99: 1408–1413. [PubMed] [Google Scholar] 31.Luyckx FH, Scheen AJ, Desaive C, Thiry A, Lefebvre PJ. Параллельная обратимость биологических маркеров метаболического синдрома и стеатоза печени после снижения веса после гастропластики при тяжелом ожирении. J Clin Endocrinol Metab. 1999; 84: 4293. [PubMed] [Google Scholar] 32. Андерсен Т., Глууд С., Францманн МБ, Кристофферсен П. Печеночные эффекты диетической потери веса у субъектов с патологическим ожирением. J Hepatol. 1999; 12: 224–229. [PubMed] [Google Scholar] 33. Диксон Дж. Б., Бхатал П. С., Хьюз Н. Р., О’Брайен ЧП. Неалкогольная жировая болезнь печени: улучшение гистологического анализа печени при похудании.Гепатология. 2004. 39: 1647–1654. [PubMed] [Google Scholar] 34. Венто С., Гарофано Т., Рензини С. и др. Фульминантный гепатит, связанный с суперинфекцией вируса гепатита А, у пациентов с хроническим гепатитом С. N Engl J Med. 1998. 338: 286–290. [PubMed] [Google Scholar] 35. Koff RS. Риски, связанные с гепатитом А и гепатитом В у пациентов с гепатитом С. J Clin Gastroenterol. 2001; 33: 20–26. [PubMed] [Google Scholar] 36. Duchini A, Viernes E, Nyberg LM, Hendry RM, Pockros PJ. Декомпенсация функции печени у пациентов с циррозом печени при инфицировании гриппом А.Arch Intern Med. 2000. 160: 113–115. [PubMed] [Google Scholar] 37. Киф Э.Б., Иварсон С., МакМахон Б.Дж. и др. Безопасность и иммуногенность вакцины против гепатита А у пациентов с хроническим заболеванием печени. Гепатология. 1998. 27: 881–886. [PubMed] [Google Scholar] 38. Arguedas MR, Johnson A, Eloubeidi MA, Fallon MB. Иммуногенность вакцинации против гепатита А у пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Гепатология. 2001; 34: 28–31. [PubMed] [Google Scholar] 39. Домингес М., Барсена Р., Гарсия М., Лопес-Санроман А., Нуньо Дж. Вакцинация против вируса гепатита В у пациентов с циррозом, находящихся в списке ожидания трансплантации печени.Liver Transpl. 2000. 6: 440–442. [PubMed] [Google Scholar] 40. Арслан М., Визнер Р.Х., Сиверс К., Иган К., Зейн Н.Н. Двойная доза ускоренной вакцины против гепатита В у пациентов с терминальной стадией заболевания печени. Liver Transpl. 2001; 7: 314–320. [PubMed] [Google Scholar] 41. Майерс Р.П., Грегор Дж. К., Маротта П. Дж. Экономическая эффективность вакцинации против гепатита А у пациентов с хроническим гепатитом С. Гепатология. 2000; 31: 834–839. [PubMed] [Google Scholar] 42. Hay JE, Guichelaar MM. Оценка и лечение остеопороза при заболеваниях печени.Clin Liver Dis. 2005; 9: 747–766. [PubMed] [Google Scholar] 43. Кэри EJ, Balan V, Kremers WK, Hay JE. Остеопения и остеопороз у пациентов с терминальной стадией заболевания печени, вызванной гепатитом С и алкогольной болезнью печени: не только холестатическая проблема. Liver Transpl. 2003; 9: 1166–1173. [PubMed] [Google Scholar] 44. Камат PS. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода: первичная профилактика. Клинический Гастроэнтерол Гепатол. 2005; 3: 90–93. [PubMed] [Google Scholar] 45. Тулуват П.Дж., Киршнан А. Первичная профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен.Gastrointest Endosc. 2003. 58: 558–567. [PubMed] [Google Scholar] 46. D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Лечение портальной гипертензии: метааналитический обзор. Гепатология. 1995. 22: 332–354. [PubMed] [Google Scholar] 47. Пойнард Т., Калес П., Паста Л. и др. Бета-адренорецепторы в профилактике первого желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с циррозом и варикозным расширением вен пищевода: анализ данных и прогностических факторов у 589 пациентов из четырех рандомизированных клинических исследований. N Engl J Med. 1991; 324: 1532–1538.[PubMed] [Google Scholar] 48. Гросманн Р.Дж., Бош Дж., Грейс Н.Д. и др. Гемодинамические события в проспективном рандомизированном исследовании пропранолола по сравнению с плацебо в профилактике кровотечения из варикозно расширенных вен. Гастроэнтерология. 1990; 99: 1401–1407. [PubMed] [Google Scholar] 49. Boyer TD. Изменение клинической практики с измерением портального давления. Гепатология. 2004. 39: 283–285. [PubMed] [Google Scholar] 50. Плеврис Дж. Н., Эллиот Р., Миллс П. Р. и др. Влияние пропранолола на предотвращение первого кровотечения из варикозно расширенных вен и выживаемость у пациентов с хроническим заболеванием печени.Алимент Pharmacol Ther. 1994; 8: 63–70. [PubMed] [Google Scholar] 51. Гросманн Р.Дж., Гарсия-Цао Г., Бош Дж. И др. Бета-адреноблокаторы для профилактики варикозного расширения вен пищевода у пациентов с циррозом печени. N Engl J Med. 2005; 353: 2254–2261. [PubMed] [Google Scholar] 52. Беппу К., Инокучи К., Коянаги Н. и др. Прогнозирование кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода с помощью эндоскопии пищевода. Gastrointest Endosc. 1981; 27: 213–218. [PubMed] [Google Scholar] 53. Адамс П.К., Артур М.Дж., Бойер Т.Д. и др. Скрининг заболеваний печени: отчет семинара AASLD.Гепатология. 2004. 39: 1204–1212. [PubMed] [Google Scholar] 54. Грейс Н.Д. Диагностика и лечение желудочно-кишечного кровотечения, вызванного портальной гипертензией. Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии. Am J Gastroenterol. 1997; 92: 1081–1091. [PubMed] [Google Scholar] 55. de Franchis R. Обновление консенсуса по портальной гипертензии: отчет о консенсусном семинаре Baveno III по определению, методологии и терапевтическим стратегиям при портальной гипертензии. J Hepatol. 2000; 33: 846–852.[PubMed] [Google Scholar] 56. Рамирес Ф.К., Хаким С., Таралсон Е.М., Шаукат М.С., Акинс Р. Возможность и безопасность струнной беспроводной капсульной эндоскопии в диагностике варикозного расширения вен пищевода. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 1065–1071. [PubMed] [Google Scholar] 57. Кооперативная группа по варикозной склеротерапии по делам ветеранов. Профилактическая склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода при алкогольной болезни печени: рандомизированное, простое слепое, многоцентровое клиническое исследование. N Engl J Med. 1991; 324: 1779–1784. [PubMed] [Google Scholar] 58.Шепке М., Клебер Г., Нюрнберг Д. и др. Лигирование в сравнении с пропранололом для первичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен при циррозе печени. Гепатология. 2004. 40: 65–72. [PubMed] [Google Scholar] 59. Jutabha R, Jensen DM, Martin P, Savides T, Han SH, Gornbein J. Рандомизированное исследование, сравнивающее бандаж и пропранолол для предотвращения начального кровотечения из варикозно расширенных вен у пациентов с циррозом печени с варикозным расширением вен пищевода с высоким риском. Гастроэнтерология. 2005; 128: 870–881. [PubMed] [Google Scholar] 60. Imperiale TF, Chalasani N. Метаанализ эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода для первичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.Гепатология. 2001; 33: 802–807. [PubMed] [Google Scholar] 61. Гарсия-Паган Дж. К., Вильянуэва С., Вила М. С. и др. Изосорбид-5-мононитрат в профилактике первого кровотечения из варикозно расширенных вен у пациентов, которые не могут получать бета-адреноблокаторы. Гастроэнтерология. 2001; 121: 908–914. [PubMed] [Google Scholar] 62. Д’Амико Дж., Паста Л., Мадония С. и др. Заболеваемость варикозным расширением вен пищевода при циррозе печени. Гастроэнтерология. 2001; 120: A2. Аннотация 9. [Google Scholar] 63. Abraldes JG, Angermayr B, Bosch J. Управление портальной гипертензией.Clin Liver Dis. 2005; 9: 685–713. [PubMed] [Google Scholar] 64. Bosch J, Abraldes JG, Groszmann R. Текущее лечение портальной гипертензии. J Hepatol. 2003. 38: 554–568. [Google Scholar] 65. Абрачинскас Д.Р., Оокубо Р., Грейс Н.Д. и др. Пропранолол для предотвращения первого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода — обязательство на всю жизнь? Гепатология. 2001; 34: 1096–1102. [PubMed] [Google Scholar] 66. Дженсен ДМ. Эндоскопический скрининг варикозного расширения вен при циррозе: выводы, последствия и исходы. Гастроэнтерология. 2002; 122: 1620–1630.[PubMed] [Google Scholar] 67. Эль-Сераг Х. Б., Давила Дж. А., Петерсен Н. Дж., МакГлинн К. А.. Продолжающийся рост заболеваемости гепатоцеллюлярной карциномой в Соединенных Штатах: обновление. Ann Intern Med. 2003. 139: 817–823. [PubMed] [Google Scholar] 68. Веласкес Р.Ф., Родригес М., Navascues CA и др. Проспективный анализ факторов риска гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом печени. Гепатология. 2003. 37: 520–527. [PubMed] [Google Scholar] 69. Вонг Л.Л., Лимм В.М., Северино Р., Вонг Л.М. Повышение выживаемости благодаря скринингу на гепатоцеллюлярную карциному.Liver Transp. 2000. 6: 320–325. [PubMed] [Google Scholar] 70. Сангиовани А., Дель Нинно Э, Фасани П. и др. Повышение выживаемости пациентов с циррозом и гепатоцеллюлярной карциномой, обнаруженной во время наблюдения. Гастроэнтерология. 2004. 126: 1005–1014. [PubMed] [Google Scholar] 71. Patel D, Terrault NA, Yao FY, Bass NM, Ladabaoum U. Экономическая эффективность эпиднадзора за гепатоцеллюлярной карциномой у пациентов с циррозом, связанным с вирусом гепатита С. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005; 3: 75–84. [PubMed] [Google Scholar] 72.Bruix J, Sherman M, Llovet JM и др. Клиническое лечение гепатоцеллюлярной карциномы: выводы конференции EASL Barcelona-2000. J Hepatol. 2001; 35: 421–430. [PubMed] [Google Scholar] 73. Барбара Л., Бензи Дж., Гайани С. и др. Естественная история небольшой нелеченой гепатоцеллюлярной карциномы при циррозе: многомерный анализ прогностических факторов роста и скорости опухоли и выживаемости пациентов. Гепатология. 1992. 16: 132–137. [PubMed] [Google Scholar] 74. Hu KQ, Kyulo NL, Lim N, Elhazin B, Hillebrand DJ, Bock T.Клиническое значение повышенного уровня альфа-фетопротеина (AFP) у пациентов с хроническим гепатитом C, но не с гепатоцеллюлярной карциномой. Am J Gastroenterol. 2004. 99: 860–865. [PubMed] [Google Scholar] 75. Нгуен М.Х., Гарсия Р.Т., Симпсон П.В., Райт Т.И., Киффе Э.Б. Расовые различия альфа-фетопротеина для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы при циррозе вируса гепатита С. Гепатология. 2002; 36: 410–417. [PubMed] [Google Scholar] 76. МакМахон Б.Дж., Балкоу Л., Харпстер А. и др. Скрининг гепатоцеллюлярной карциномы у коренных жителей Аляски, инфицированных хроническим гепатитом B: 16-летнее популяционное исследование.Гепатология. 2000; 32: 842–846. [PubMed] [Google Scholar] 77. Гамбарин-Гельван М., Вольф Д.К., Шапиро Р., Шварц М.Э., Мин. Чувствительность общедоступных скрининговых тестов для выявления гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом, перенесших трансплантацию печени. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 1535–1538. [PubMed] [Google Scholar] 78. Llovet JM, Beaugrand M. Гепатоцеллюлярная карцинома: настоящее состояние и перспективы на будущее. J Hepatol. 2003: S136 – S149. [PubMed] [Google Scholar] 79. О’Мэлли М.Э., Такаяма Й., Шерман М.Результат небольших (10-20 мм) узлов, усиливающих артериальную фазу, видимых на трехфазной компьютерной томографии печени у пациентов с циррозом или хроническим заболеванием печени. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 1523–1528. [PubMed] [Google Scholar] 80. Марреро Дж. А., Хуссейн Х. К., Нгием Х. В., Умар Р., Фонтана Р. Дж., Лок А. С.. Улучшение прогноза гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом и увеличивающейся артериальной массой печени. Liver Transpl. 2005; 11: 281–289. [PubMed] [Google Scholar] 81. Zimmerman HJ. Неблагоприятное воздействие лекарств и других химических веществ на печень.2. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; Филадельфия, Пенсильвания: 1999. Гепатотоксичность; С. 743–747. [Google Scholar] 82. Huet PM, Villeneuve JP, Fenyves D. Выведение лекарств при хронических заболеваниях печени. J Hepatol. 1997. 26 (2): 63–72. [PubMed] [Google Scholar] 83. Краус Дж. В., Десмонд П. В., Маршалл Дж. П., Джонсон Р.Ф., Шенкер С., Уилкинсон Г.Р. Влияние старения и заболеваний печени на утилизацию лоразепама. Clin Pharmacol Ther. 1978; 24: 411–419. [PubMed] [Google Scholar] 84. Шулл Дж. Х., Уилкинсон Г. Р., Джонсон Р., Шенкер С. Нормальное расположение оксазепама при остром вирусном гепатите и циррозе печени.Ann Intern Med. 1976; 84: 420–425. [PubMed] [Google Scholar] 85. Чаласани Н. Статины и гепатотоксичность: В центре внимания пациентов с ожирением печени. Гепатология. 2005. 41: 690–695. [PubMed] [Google Scholar] 86. Чаласани Н., Алджадей Х., Кестерсон Дж., Мюррей, доктор медицины, Холл, С.Д. Пациенты с повышенным уровнем печеночных ферментов не подвержены повышенному риску гепатотоксичности статинов. Гастроэнтерология. 2004. 128: 1287–1292. [PubMed] [Google Scholar] 87. Томпсон П.Д., Кларксон П., Карас Р.Х. Статин-ассоциированная миопатия. ДЖАМА. 2003; 289: 1681–1690. [PubMed] [Google Scholar] 88.Толман К.Г. Определение рисков для пациентов от расширенных профилактических методов лечения. Am J Cardiol. 2000; 85 (1): 5E – 19E. [PubMed] [Google Scholar] 89. Бэнкс А.Т., Циммерман Х.Дж., Исхак К.Г. и др. Гепатотоксичность, связанная с диклофенаком: анализ 180 случаев, зарегистрированных в Управлении по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Гепатология. 1995; 22: 820–825. [PubMed] [Google Scholar] 90. Тарази Э.М., Хартер Дж. Г., Циммерман Х. Дж. Поражение печени, связанное с сулиндаком. Анализ 91 случая, о котором было сообщено Управлению по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Гастроэнтерология. 1993. 104: 569–574.[PubMed] [Google Scholar] 91. Вонг Ф., Масси Д., Хсу П., Дадли Ф. Дисфункция почек, индуцированная индометацином, у пациентов с хорошо компенсированным циррозом. Гастроэнтерология. 1993; 104: 869–876. [PubMed] [Google Scholar] 92. Arroyo V, Gines P, Rimola A, Gaya J. Нарушения функции почек, простагландины и эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов при циррозе и асците. Am J Med. 1986. 81 (2B): 104–122. [PubMed] [Google Scholar] 93. Клария Дж., Кент Дж. Д., Лопес-Парра М. и др. Влияние целекоксиба и напроксена на функцию почек у пациентов с циррозом и асцитом, не страдающих азотемией.Гепатология. 2005. 41: 579–587. [PubMed] [Google Scholar] 94. Петридес А.С., Фогт С., Шульце-Берге Д. и др. Патогенез непереносимости глюкозы и сахарного диабета при циррозе печени. Гепатология. 1994; 19: 616–627. [PubMed] [Google Scholar] 95. Nompleggi DJ, Бонковский HL. Пищевые добавки при хроническом заболевании печени: аналитический обзор. Гепатология. 1994; 19: 518–533. [PubMed] [Google Scholar] 96. Кордова Дж., Лопес-Хеллин Дж., Планас М. и др. Нормальная белковая диета при эпизодической печеночной энцефалопатии: результаты рандомизированного исследования.J Hepatol. 2004; 41: 38–43. [PubMed] [Google Scholar]

Руководство гастроэнтеролога по профилактике компенсированного цирроза

Gastroenterol Hepatol (N Y). 2019 Aug; 15 (8): 423–430.

Д-р Шетти — научный сотрудник медицинского факультета, г-н Ям — научный сотрудник отделения хирургии, а д-р Сааб — профессор кафедры медицины и хирургии Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. Калифорния.

Автор, ответственный за переписку.Адрес для корреспонденции: Dr Sammy Saab Pfleger Liver Institute Медицинский центр UCLA 200 Medical Plaza, Suite 214 Los Angeles, CA ^{Тел .: 310-206-6705 Факс: 310-206-4197 Электронная почта: ude.alcu.tendem@baaSS}

Авторы не сообщают о конфликте интересов.

Copyright © 2019, Gastro-Hep Communications, Inc. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Несмотря на достижения в области медицины, распространенность и смертность, связанные с циррозом печени, продолжают расти.Большая часть медицинских услуг и усилий врачей направляется на лечение декомпенсированного цирроза печени и его осложнений, таких как желудочно-кишечное кровотечение, печеночная энцефалопатия и асцит; однако медикаментозное лечение компенсированного цирроза печени прилагается ограниченно. Пациенты с компенсированным циррозом имеют более высокую выживаемость и при ранней диагностике могут быть обследованы на предмет будущей декомпенсации. По возможности, таких пациентов можно лечить от их основного заболевания, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания и избежать трансплантации печени.В этой статье рассматривается важность ранней диагностики, амбулаторного лечения компенсированного цирроза печени, раннего скрининга на предмет потенциальной декомпенсации и просвещения пациентов.

Ключевые слова: Компенсированный цирроз печени, варикозное расширение вен пищевода, гепатоцеллюлярная карцинома, недоедание, полипрагмазия, обучение пациентов

Цирроз, двенадцатая ведущая причина общей смертности в США в 2016 году, ¹ является осложнением давно существующей печени болезнь. Состояние связано с желудочно-кишечным кровотечением, печеночной энцефалопатией, асцитом, почечной недостаточностью и гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК), а также другими осложнениями.Распространенность цирроза печени почти удвоилась за последнее десятилетие, и число госпитализаций также увеличилось. ^{2 , 3} Стоимость стационарной госпитализации увеличилась для всех пациентов с заболеваниями печени, но стоимость, сопровождающая острую или хроническую печеночную недостаточность, за этот период выросла более чем в три раза. ² Несмотря на достижения в области медицинского обслуживания и дополнительные расходы на лечение декомпенсированного цирроза, смертность от цирроза в период с 2009 по 2016 год выросла. ³ Существует значительная разница в стоимости и клинических усилиях по ведению компенсированного и декомпенсированного цирроза. Больше усилий следует сосредоточить на ранней диагностике и профилактическом лечении пациентов с компенсированным циррозом, чтобы отсрочить или избежать декомпенсации и повышения смертности, связанной с декомпенсацией. В этой статье рассматривается важность ранней диагностики, амбулаторного лечения компенсированного цирроза печени, раннего скрининга на предмет потенциальной декомпенсации и просвещения пациентов.

Важность ранней диагностики

Цирроз — заключительная стадия прогрессирующего фиброза печени, характеризующаяся искажением структуры печени и образованием регенеративных узелков. Золотым стандартом диагностики по-прежнему является биопсия печени, ⁴ , но это инвазивная процедура, которая сопряжена с риском кровотечения, инфекции и смертности. Биопсия печени обычно не требуется для диагностики цирроза, поскольку клиническая визуализация, лабораторные исследования и результаты физикального обследования предлагают достаточно данных для подтверждения диагноза.Узловатая поверхность печени в сочетании с лабораторными данными о повышенном билирубине и нормализованном международном соотношении; тромбоцитопения; и результаты физикального обследования ангиомы пауков, ладонной эритемы, гинекомастии, желтухи или астериксиса достаточны для постановки диагноза. Тем не менее, некоторые из этих проявлений могут не проявляться у пациентов с компенсированным циррозом печени, особенно у лиц без портальной гипертензии. В настоящее время доступны несколько неинвазивных методов ранней диагностики цирроза печени.Баллы, основанные на серологических тестах, могут быть включены в клиническую практику и включают соотношение аспартатаминотрансферазы и тромбоцитов, ⁵ балл фиброза-4, ⁶ балл фиброза неалкогольной жировой болезни печени, ⁷ и показатель расширенного фиброза печени. ⁸ Важно отметить, что эти баллы были подтверждены только для пациентов с определенной этиологией заболевания печени и не обязательно могут быть обобщены на всех пациентов. Такие методы визуализации, как нестационарная эластография ⁹ или акустическая радиационная импульсная визуализация ¹⁰ , становятся легко доступными альтернативными вариантами в центрах по всей территории Соединенных Штатов.Варианты диагностики, такие как магнитно-резонансная эластография ¹¹ , наиболее близки по точности к биопсии печени, но доступны только в ограниченных центрах в США.

Диагностика цирроза свидетельствует о повышенном риске заболеваний печени и общей смертности. ^{12 , 13} Средняя выживаемость пациентов с компенсированным циррозом составляет примерно 9–12 лет, тогда как средняя выживаемость среди пациентов с декомпенсированным циррозом значительно снижается до примерно 2 лет. ^{12 , 14} Пациенты на компенсированной стадии часто протекают бессимптомно и, следовательно, остаются невыявленными, что подчеркивает необходимость более тщательного скрининга распространенного фиброза среди пациентов с риском хронического заболевания печени. Диагностика цирроза у пациентов, которые все еще находятся в компенсированной стадии, дает возможность улучшить или предотвратить прогрессирование заболевания, если основная причина заболевания печени поддается лечению (например, воздержание от алкоголя или прием противовирусных препаратов).Начало декомпенсации, проявляющееся в развитии асцита, печеночной энцефалопатии и / или гастроэзофагеального кровотечения из варикозно расширенных вен, приводит к увеличению смертности (). ^{13 , 14} Таким образом, более ранняя диагностика может помочь медработникам обследовать пациентов на предмет варикозного расширения вен пищевода и одновременно внимательно следить за другими потенциальными декомпенсациями. Помимо декомпенсации, степень тяжести заболевания печени следует оценивать с помощью доступного предиктора смертности, такого как Модель терминальной стадии заболевания печени (MELD) с натрием и шкалой Чайлд-Тюркотта-Пью (CTP). ¹⁵ Важным осложнением, не считающимся декомпенсацией, является развитие ГЦК, которое требует постоянного скрининга с момента постановки диагноза цирроза. Растущее бремя заболеваний печени, связанных с поздним проявлением декомпенсированных пациентов, подчеркивает необходимость скрининга и ранней диагностики цирроза. Ранняя диагностика также может помочь поставщикам медицинских услуг практиковать перспективную медицину путем скрининга пациентов на вышеупомянутые осложнения и обучения их пациентов ().

Естественное течение цирроза печени. Осложнения цирроза включают портальную гипертензию, синтетическую дисфункцию и гепатоцеллюлярную карциному. Портальная гипертензия считается клинически значимой, если градиент венозного давления в печени (HVPG) составляет не менее 10 мм рт.ст., что приводит к печеночной энцефалопатии, варикозному расширению вен и асциту.

Все пациенты с циррозом печени должны быть обследованы на предмет варикозного расширения вен пищевода, гепатоцеллюлярной карциномы и тяжести заболевания путем оценки синтетической дисфункции с использованием шкалы MELD-Na.Пациентов следует информировать о важности питания и иммунизации и избегать приема гепатотоксичных препаратов.

AFP, α-фетопротеин; ФГДС, эзофагогастродуоденоскопия; MELD-Na, Модель терминальной стадии болезни печени с натрием.

Ведение компенсированного цирроза

Гастроэзофагеальный варикоз

При первоначальном диагнозе цирроза пациенты должны быть обследованы на гастроэзофагеальный варикоз путем проведения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГД) (). ¹⁶ Варикозное расширение вен пищевода желудочно-кишечного тракта может присутствовать до 50% пациентов с циррозом печени, а новые варикозные узлы развиваются со скоростью 8% в год у пациентов без варикозного расширения вен. ^{16 , 17} Маленькие варикозные узлы пищевода прогрессируют до крупных со скоростью 8% в год, а желудочно-пищеводные кровотечения из варикозно расширенных вен происходит со скоростью примерно от 12% до 15% в год. ^{16 , 17} Смертность, связанная с каждым эпизодом гастроэзофагеального варикозного кровотечения, составляет приблизительно от 15% до 20%. ¹⁶ Таким образом, цель начальной EGD — выявить пациентов, которые подвергаются наибольшему риску кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.Если варикоз желудочно-пищеводного узла не выявлен, пациенты без декомпенсации могут пройти повторную ЭГДС через 1–3 года, что может быть решено на основании наличия или отсутствия продолжающегося повреждения печени в результате основного заболевания печени. Пациентам с новой или существующей декомпенсацией следует пройти повторную ФГДС в начале декомпенсации и ежегодно в дальнейшем.

Все пациенты с циррозом должны быть обследованы на наличие варикозного расширения вен и пройти первичную профилактику с учетом размера варикозного расширения вен, стигматов высокого риска кровотечения и тяжести заболевания печени.

ОСАГО, Чайлд-Тюркотт-Пью; ФГДС, эзофагогастродуоденоскопия.

Факторы риска кровотечения Три фактора, которые помогают идентифицировать пациентов с высоким риском кровотечения: варикозные узлы большого размера; появление признаков красной ткани, вишнево-красных пятен или фибриновой пробки; и тяжесть заболевания печени (классы B и C ОСАГО). Пациенты с большим варикозным расширением вен, малым варикозным расширением вен со стигматами высокого риска или малым варикозным расширением вен В и С классов CTP подвергаются наибольшему риску кровотечения и должны пройти первичную профилактику, чтобы предотвратить начальный эпизод желудочно-пищеводного кровотечения из варикозно расширенных вен.

Ведение Первичная профилактика первого эпизода кровотечения из варикозно расширенных вен включает назначение неселективных β-блокаторов (NSBB) или эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен (EVL). NSBB предотвращают кровотечение из варикозно расширенных вен, снижая давление в воротной вене за счет блокады β1 и β2. Блокада β1 способствует снижению сердечного выброса, тогда как блокада β2 приводит к беспрепятственному α-адренергическому эффекту, таким образом косвенно вызывая внутреннюю вазоконстрикцию. Вместе эти эффекты уменьшают приток крови к воротной вене.Традиционные NSBB включают пропранолол и надолол. Целью лечения традиционных NSBB является использование максимально переносимой дозы или до тех пор, пока частота сердечных сокращений не достигнет 55-60 ударов в минуту. Лечение следует прекратить, если систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. Карведилол — это новый NSBB, рекомендованная фиксированная доза составляет 12,5 мг в день. Пациентам следует титровать эту дозу и контролировать систолическое артериальное давление, избегая давления ниже 90 мм рт. После инициации NSBB повторение EGD не указывается, если только NSBB не остановлены; если это лечение прекращено, пациенты должны пройти ЭВЛ.Тем не менее, NSBB полезны для избранных пациентов, что определяется гипотезой окна. Следовательно, следует рассмотреть возможность снижения дозы на основе артериального давления у пациентов с рефрактерным асцитом, спонтанным бактериальным перитонитом, гипотонией, гепаторенальным синдромом, сепсисом и алкогольным гепатитом, поскольку NSBB снижают выживаемость у этих пациентов. ^{18 , 19} Пациенты, принимающие NSBB, часто жалуются на слабость и утомляемость, что может привести к несоблюдению режима лечения. Кроме того, NSBB следует с осторожностью применять пациентам с эмфиземой, астмой и заболеваниями периферических сосудов.

EVL включает в себя наложение резинок вокруг варикозно расширенных вен пищевода для их уничтожения. После проведения EVL эндоскопия или бандаж повторяются каждые 2-8 недель. Когда облитерация подтверждена, повторная эндоскопия должна быть выполнена через 3-6 месяцев для оценки рецидива. Если результат отрицательный, эндоскопию следует повторять каждые 6–12 месяцев до тех пор, пока трансплантация печени или риски процедуры не перевешивают преимущества, связанные с сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями. Текущие руководства рекомендуют NSBB или EVL в зависимости от предпочтений пациента, опыта центра, тяжести заболевания и клинических противопоказаний. ¹⁶

Гепатоцеллюлярная карцинома

Наблюдение Все пациенты с циррозом печени должны проходить наблюдение на предмет ГЦК, так как это улучшает общую выживаемость. ²⁰ Ежегодный уровень заболеваемости ГЦК зависит от этиологии заболевания печени и тяжести заболевания, и этот показатель значительно возрастает, если у пациентов есть цирроз. ²¹ Текущие руководства рекомендуют, чтобы пациенты проходили наблюдение каждые 6 месяцев с УЗИ, с или без сывороточного альфа-фетопротеина (AFP). ^{20 , 22} Добавление AFP улучшает общую выживаемость. ^{20 , 22} Если ультразвук считается неадекватным по таким причинам, как габитус тела, следует провести многофазное исследование с контрастным усилением с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). ²³

Диагноз Поражения ниже 10-миллиметрового порога на УЗИ могут быть отслежены повторным УЗИ через 3–6 месяцев.Поражения размером менее 10 мм имеют низкую вероятность злокачественного новообразования и трудны для диагностики, но риск злокачественного новообразования существенно возрастает для поражений размером 10 мм и более. ^{20 , 24} Пороговое значение AFP более 20 нг / мл следует рассматривать как положительный результат скрининга; тем не менее, в некоторых исследованиях рекомендуется следить за продольными изменениями значений AFP, поскольку продольное изменение улучшает как чувствительность, так и специфичность исследования. ^{25 , 26} Пациенты с положительным результатом ультразвукового исследования на очаги поражения 10 мм и более или с повышенными или повышенными уровнями АФП должны пройти диагностическое исследование с помощью многофазной КТ или МРТ с контрастным усилением.В этих случаях биопсия требуется редко. Каждое поражение следует интерпретировать с помощью системы отчетов и данных визуализации печени (LI-RADS) и оценивать размер или рост поражения, усиление артериальной фазы, вымывание венозной фазы и внешний вид капсулы. ²⁷ Если исследование не является диагностическим по одной методике, тогда следует использовать альтернативную методику. При доброкачественных новообразованиях (LI-RADS 1 и 2) повторную визуализацию следует проводить через 6 месяцев. Неопределенные поражения (LI-RADS 3) должны подвергаться повторной визуализации через 3-6 месяцев.Поражения LI-RADS 4 предполагают вероятный ГЦК, и визуализацию следует повторить в течение 3 месяцев для оценки для подтверждения или изменений. Биопсию печени следует рассматривать у пациентов с поражениями печени, которые не имеют типичных признаков ГЦК, или у пациентов с типичными признаками ГЦК в печени без цирроза. ²⁰ Поражение LI-RADS 5 является диагностическим для ГЦК.

Ведение Пациенты с подтвержденным ГЦК должны быть разбиты на стадию опухолевой нагрузки, метастатического поражения, тяжести заболевания печени и функционального статуса.В то время как в литературе предлагалось несколько систем стадирования для оценки пациентов, в руководствах предлагается использовать систему стадирования рака печени в клинике Барселоны. ²⁰ На основе этой системы стадий и наличия или отсутствия портальной гипертензии пациенты могут пройти резекцию печени или местно-регионарную терапию при рассмотрении возможности трансплантации печени, если их опухолевое бремя находится в пределах Миланских критериев или если они могут быть снижены до Миланских критериев. . Миланские критерии определяются как единичное поражение размером менее 5 см или до 3 отдельных очагов размером не более 3 см. ²⁰ Ведение пациентов с подтвержденным ГЦК требует участия нескольких консультантов и лучше всего проводить в многопрофильных условиях и с использованием конференций совета по опухолям, в идеале в центрах, где предлагается трансплантация печени.

Обучение пациентов

Питание

Недоедание часто встречается у пациентов с циррозом печени и является независимым предиктором смертности. ^{28 , 29} Помимо снижения выживаемости, недоедание и саркопения связаны с более высоким уровнем осложнений, таких как асцит, печеночная энцефалопатия и инфекции. ^{30 — 32} Изменения метаболизма, сходные по профилю с ускоренным голоданием, приводят пациентов с циррозом к хроническому катаболическому состоянию, что приводит к прогрессивному снижению нутритивного статуса по мере ухудшения тяжести заболевания печени. Пациенты с циррозом печени должны быть обследованы на предмет недоедания и слабости, и, если они находятся в группе риска, они должны пройти подробную оценку питания у зарегистрированного диетолога или специалиста по питанию. Пациенты с самым высоким риском недоедания — это пациенты с декомпенсированным циррозом печени.Стратегии лечения должны быть сосредоточены на улучшении нутритивного статуса этих пациентов с соответствующим ежедневным потреблением калорий и белков, а также на приеме пищевых добавок перед сном, избегании неподвижности и поощрении физических упражнений по мере их переносимости.

Консультации по питанию в идеале должны проводиться мультидисциплинарной командой для достижения идеального ежедневного потребления энергии и белка, поскольку этот подход продемонстрировал свою эффективность в улучшении выживаемости и качества жизни. ³³ Было доказано, что закуски перед сном улучшают мышечную массу. ³⁴ У пациентов с печеночной энцефалопатией ограничение белка не рекомендуется.

Exercise

Упражнения, особенно аэробные, необходимы для улучшения аэробных возможностей и сердечно-сосудистой системы, что приводит к лучшим результатам у пациентов, ожидающих трансплантации печени. ³⁶ Тренировка с отягощениями улучшает мышечную массу, что снижает риск печеночной энцефалопатии. ^{35 , 36} Упражнения с отягощениями часто требуют более низкого уровня сердечно-легочной пригодности и могут быть более выполнимы у пациентов с циррозом печени; однако правильная оценка питания имеет решающее значение до начала режима физических упражнений, поскольку строгие физические нагрузки у пациента с недостаточным питанием могут ухудшить мышечную массу и привести к саркопении.Таким образом, идеальным был бы мультидисциплинарный подход с участием зарегистрированного диетолога и физиотерапевта, которые составят индивидуальный план для каждого пациента на основе его или ее сопутствующих заболеваний.

Безопасность алкоголя и лекарств

Употребление алкоголя Данные относительно безопасного порога употребления алкоголя для пациентов с циррозом печени ограничены. Учитывая гепатотоксическое действие алкоголя, всем пациентам с циррозом, независимо от этиологии заболевания печени, следует воздерживаться от употребления алкоголя.Даже умеренное употребление алкоголя связано с ухудшением результатов у пациентов с хроническим заболеванием печени и связано с повышенным риском развития ГЦК. ^{37 , 38}

Лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта Пациентам следует избегать ненужных безрецептурных пищевых добавок из-за потенциального риска лекарственного поражения печени. Следует также избегать полипрагмазии, и при каждом посещении клиники следует проводить тщательную медицинскую выверку, включая анализ приема не прописанных лекарств.Лекарства, подавляющие кислоту, в частности ингибиторы протонной помпы (ИПП), обычно назначаются пациентам с циррозом, и их следует прекратить, когда в их применении нет необходимости, поскольку ИПП связаны с повышенным риском инфекций, таких как спонтанный бактериальный перитонит и Clostridium difficile. колит. ^{39 , 40} Что касается анальгетиков, врачи первичной медико-санитарной помощи часто избегают рекомендовать ацетаминофен, вместо этого предпочитая использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) из-за опасений по поводу гепатотоксичности ацетаминофена. ⁴¹ Однако ацетаминофен безопасен для использования в дозах менее 2 г в день у пациентов с циррозом печени, тогда как НПВП следует избегать у пациентов с циррозом из-за риска повреждения почек, гепатотоксичности и желудочно-кишечного кровотечения. ^{40 , 41}

Цирроз часто связан с дефицитом нескольких витаминов, таких как фолиевая кислота, кобаламин (витамин B12), тиамин (витамин B1) и витамин D. Прием поливитаминов, следует поощрять ежедневное потребление поливитаминов у пациентов с циррозом печени. ³⁵ Добавок, содержащих витамин А, следует избегать из-за его потенциальной гепатотоксичности. Дефицит витамина D связан с плохими клиническими исходами; поэтому пациенты с циррозом печени должны проходить обследование и лечение. ^{42 , 43}

Иммунизация

Инфекции являются частым триггером декомпенсации и могут привести к острой или хронической печеночной недостаточности. Инфекции и их последующие пагубные последствия можно предотвратить ранней вакцинацией.Грипп и Streptococcus pneumoniae несут значительную заболеваемость и смертность у пациентов с циррозом печени и потенциально поддаются профилактике с помощью ежегодной вакцинации (вакцина против гриппа и 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина или 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина, соответственно). ^{44 , 45} Пациенты с циррозом печени должны быть вакцинированы против вирусов гепатита А и В, если они не приобрели естественный иммунитет в результате заражения; тем не менее, рентабельность стратегии «тест и лечение» противоречива и зависит от популяции пациентов, которым проводится вакцинация. ^{46 , 47} Иммуногенность вакцин ниже при декомпенсированном циррозе, поэтому пациенты должны быть вакцинированы во время первоначального диагноза для достижения наилучших результатов. ^{48 , 49}

Скрининг на обычные виды рака и сопутствующие сопутствующие заболевания

Все пациенты с этиологией цирроза, особенно холестатической болезнью печени, подвержены риску остеопороза и должны проходить скрининг с измерением плотности костной массы каждые 2–3 раза. годы. ^{35 , 50} У пациентов с циррозом печени следует рассмотреть возможность скрининга на рак толстой кишки, соответствующего возрасту, и, по возможности, эндоскопические процедуры следует сочетать с обследованием варикозно расширенных вен желудка, чтобы избежать чрезмерного воздействия анестезии. Пациенты также должны пройти соответствующий возрасту скрининг на рак груди, рак шейки матки и рак простаты. По сравнению с остальным населением пациенты с циррозом печени часто игнорируют гигиену полости рта. ⁵¹ Плохие прикусы могут быть потенциальным источником инфекций и сепсиса, особенно после трансплантации.Пациентам с циррозом следует рекомендовать проходить стоматологические осмотры каждые 6–12 месяцев, и, возможно, потребуется пройти оценку риска кровотечения с помощью вязкоупругих тестов.

Заключение

У пациентов с циррозом печени выживаемость без трансплантации печени зависит от времени постановки диагноза и декомпенсации. Ранняя диагностика дает возможность вылечить первопричины, предотвращая прогрессирование заболевания печени. Врачи должны обследовать всех пациентов с заболеванием печени на выраженный фиброз и цирроз, используя неинвазивные методы.Серологические баллы можно легко включить в электронную медицинскую карту в качестве инструмента скрининга для врачей первичного звена, гастроэнтерологов и гепатологов. Осуществляя стратегии раннего скрининга, улучшая просвещение пациентов и предлагая профилактическую помощь, можно уменьшить экономическое бремя декомпенсированного цирроза, а также повысить выживаемость и качество жизни пациентов с циррозом. Направление на трансплантацию печени следует рассматривать у пациентов с оценкой MELD 15 или выше, у пациентов с ГЦК или у пациентов с декомпенсированным циррозом.Несмотря на постоянную нехватку донорских трансплантатов, растет спрос на трансплантацию печени. Использование перспективных лекарств могло бы снизить этот спрос.

Ссылки

1. Херон М. Смерти: основные причины в 2016 г. Natl Vital Stat Rep. 2018; 67 (6): 1–77. [PubMed] [Google Scholar] 2. Аллен А.М., Ким В.Р., Мориарти Дж.П., Шах Н.Д., Ларсон Дж.Дж., Камат П.С. Временные тенденции в бремени здравоохранения и смертности от острой хронической печеночной недостаточности в США. Гепатология. 2016; 64 (6): 2165–2172.[PubMed] [Google Scholar] 3. Таппер Е.Б., Парих Н.Д. Смертность от цирроза и рака печени в США, 1999-2016: обсервационное исследование. BMJ. 2018; 362: к2817. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Ринелла М.Э., Саньял А.Дж. Ведение НАЖБП: поэтапный подход. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2016; 13 (4): 196–205. [PubMed] [Google Scholar] 5. Lin ZH, Xin YN, Dong QJ и др. Эффективность индекса отношения аспартатаминотрансферазы к тромбоцитам для определения стадии фиброза, связанного с гепатитом С: обновленный метаанализ.Гепатология. 2011. 53 (3): 726–736. [PubMed] [Google Scholar] 6. Макферсон С., Стюарт С.Ф., Хендерсон Е., Берт А.Д., Дэй С.П. Простые неинвазивные системы оценки фиброза могут надежно исключить выраженный фиброз у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Кишечник. 2010. 59 (9): 1265–1269. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ангуло П., Хуэй Дж. М., Марчезини Дж. И др. Оценка фиброза НАЖБП: неинвазивная система, позволяющая выявлять фиброз печени у пациентов с НАЖБП. Гепатология. 2007. 45 (4): 846–854. [PubMed] [Google Scholar] 8.Гуха И.Н., Паркс Дж., Родерик П. и др. Неинвазивные маркеры фиброза при неалкогольной жировой болезни печени: проверка Европейской панели фиброза печени и изучение простых маркеров. Гепатология. 2008. 47 (2): 455–460. [PubMed] [Google Scholar] 9. Дегос Ф., Перес П., Рош Б. и др. Исследовательская группа FIBROSTIC. Диагностическая точность FibroScan и сравнение с биомаркерами фиброза печени при хроническом вирусном гепатите: многоцентровое проспективное исследование (исследование FIBROSTIC) J Hepatol. 2010. 53 (6): 1013–1021. [PubMed] [Google Scholar] 10.Нирхофф Дж., Чавес Ортис А.А., Херрманн Э., Цеузем С., Фридрих-Руст М. Эффективность импульсной визуализации силы акустического излучения для определения стадии фиброза печени: метаанализ. Eur Radiol. 2013. 23 (11): 3040–3053. [PubMed] [Google Scholar] 11. Дулай П.С., Сирлин С.Б., Лумба Р. МРТ и МРЭ для неинвазивной количественной оценки стеатоза и фиброза печени при НАЖБП и НАСГ: от клинических испытаний к клинической практике. J Hepatol. 2016; 65 (5): 1006–1016. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Ginés P, Quintero E, Arroyo V, et al.Компенсированный цирроз печени: естественное течение и прогностические факторы. Гепатология. 1987. 7 (1): 122–128. [PubMed] [Google Scholar] 13. D’Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Естественная история и прогностические показатели выживаемости при циррозе: систематический обзор 118 исследований. J Hepatol. 2006. 44 (1): 217–231. [PubMed] [Google Scholar] 14. Д’Амико Дж., Паста Л., Морабито А. и др. Конкурирующие риски и прогностические стадии цирроза: 25-летнее начальное когортное исследование 494 пациентов. Алимент Pharmacol Ther. 2014. 39 (10): 1180–1193.[PubMed] [Google Scholar] 15. Анджели П., Бернарди М., Вильянуэва С. и др. Европейская ассоциация изучения печени. EASL Clinical Practice Guidelines для ведения пациентов с декомпенсированным циррозом печени. J Hepatol. 2018; 69 (2): 406–460. [PubMed] [Google Scholar] 16. Гарсия-Цао Дж., Абралдес Дж. Г., Берциготти А., Бош Дж. Портальное гипертоническое кровотечение при циррозе: стратификация риска, диагностика и лечение: практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, 2016 г.Гепатология. 2017; 65 (1): 310–335. [PubMed] [Google Scholar] 17. Пальяро Л., Д’Амико Г., Паста Л. и др. Оксфорд, Великобритания: Blackwell Scientific; 1994. Портальная гипертензия при циррозе печени: естествознание. В: Bosch J, Groszmann RJ, eds. Портальная гипертензия: патофизиология и лечение; С. 72–92. [Google Scholar] 18. Gluud LL, Krag A. Бандажная перевязка против бета-блокаторов для первичной профилактики варикозного расширения вен пищевода у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev.2012; (8): CD004544. [PubMed] [Google Scholar] 19. Ge PS, Runyon BA.Лечение больных циррозом печени. N Engl J Med. 2016. 375 (21): 2104–2105. [PubMed] [Google Scholar] 20. Марреро Дж. А., Кулик Л. М., Сирлин С. Б. и др. Диагностика, стадирование и лечение гепатоцеллюлярной карциномы: практическое руководство 2018 Американской ассоциации по изучению заболеваний печени. Гепатология. 2018; 68 (2): 723–750. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ферлей Дж., Сурджоматарам И., Дикшит Р. и др. Заболеваемость и смертность от рака во всем мире: источники, методы и основные закономерности в GLOBOCAN 2012. Int J Cancer.2015; 136 (5): E359 – E386. [PubMed] [Google Scholar] 22. Singal AG, Pillai A, Tiro J. Раннее выявление, лечение и выживаемость для наблюдения за гепатоцеллюлярной карциномой у пациентов с циррозом: метаанализ. PLoS Med. 2014; 11 (4): e1001624. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Симмонс О., Фетцер Д. Т., Йоку Т. и др. Предикторы адекватного качества ультразвука для наблюдения за гепатоцеллюлярной карциномой у пациентов с циррозом печени. Алимент Pharmacol Ther. 2017; 45 (1): 169–177. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24.Уиллатт JM, Хуссейн HK, Adusumilli S, Marrero JA. МРТ гепато-клеточной карциномы цирротической печени: проблемы и противоречия. Радиология. 2008. 247 (2): 311–330. [PubMed] [Google Scholar] 25. Гупта С., Бент С., Кольвес Дж. Тестовые характеристики альфа-фетопротеина для выявления гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с гепатитом С. Систематический обзор и критический анализ. Ann Intern Med. 2003. 139 (1): 46–50. [PubMed] [Google Scholar] 26. Тайоб Н., Лок А.С., До К.А., Фен З. Улучшенное обнаружение гепатоцеллюлярной карциномы с помощью алгоритма продольного скрининга альфа-фетопротеинов.Clin Gastroenterol Hepatol. 2016; 14 (3): 469–475.e12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Тан А., Башир М.Р., Корвин М.Т. и др. Рабочая группа по доказательствам LI-RADS. Доказательства, подтверждающие основные функции LI-RADS для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы на основе КТ и МРТ: систематический обзор. Радиология. 2018; 286 (1): 29–48. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Альберино Ф., Гатта А., Амодио П. и др. Питание и выживаемость пациентов с циррозом печени. Питание. 2001. 17 (6): 445–450.[PubMed] [Google Scholar] 29. Монтано-Лоза А.Дж., Меза-Юнко Дж., Прадо С.М. и др. Истощение мышц связано со смертностью у пациентов с циррозом печени. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012; 10 (2): 166–173, 173.e1. [PubMed] [Google Scholar] 30. Мерли М., Люциди С., Джаннелли В. и др. Больные циррозом подвержены риску бактериальных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010. 8 (11): 979–985. [PubMed] [Google Scholar] 31. Мерли М., Джусто М., Люциди С. и др. Истощение мышц увеличивает риск явной и минимальной печеночной энцефалопатии: результаты проспективного исследования.Metab Brain Dis. 2013. 28 (2): 281–284. [PubMed] [Google Scholar] 32. Хейсман Э.Дж., Трип Э.Дж., Сирсема П.П., ван Хук Б., ван Эрпекум К.Дж. Недоедание белковой энергии предсказывает осложнения цирроза печени. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011. 23 (11): 982–989. [PubMed] [Google Scholar] 33. Иваса М., Ивата К., Хара Н. и др. Лечебное питание, проводимое многопрофильной командой, улучшает выживаемость пациентов с циррозом печени. Питание. 2013; 29 (11-12): 1418–1421. [PubMed] [Google Scholar] 34. Plank LD, Gane EJ, Peng S, et al.Ночные пищевые добавки улучшают уровень общего белка в организме пациентов с циррозом печени: рандомизированное 12-месячное исследование. Гепатология. 2008. 48 (2): 557–566. [PubMed] [Google Scholar] 35. Мерли М., Берзиготти А., Зельбер-Саги С. и др. Европейская ассоциация изучения печени. EASL Clinical Practice Guidelines по питанию при хронических заболеваниях печени. J Hepatol. 2019; 70 (1): 172–193. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Берзиготти А., Саран Ю., Дюфур Дж. Ф. Физическая активность и заболевания печени.Гепатология. 2016; 63 (3): 1026–1040. [PubMed] [Google Scholar] 37. Марреро Дж.А., Фонтана Р.Дж., Фу С., Кондживарам Х.С., Су Г.Л., Лок А.С. Алкоголь, табак и ожирение являются синергетическими факторами риска гепатоцеллюлярной карциномы. J Hepatol. 2005. 42 (2): 218–224. [PubMed] [Google Scholar] 38. Фустер Д., Самет Дж. Х. Употребление алкоголя у пациентов с хроническим заболеванием печени. N Engl J Med. 2018; 379 (26): 2579. [PubMed] [Google Scholar] 39. Franz CC, Egger S, Born C, Rätz Bravo AE, Krähenbühl S. Возможные лекарственные взаимодействия и побочные реакции на лекарства у пациентов с циррозом печени.Eur J Clin Pharmacol. 2012. 68 (2): 179–188. [PubMed] [Google Scholar] 40. Льюис Дж. Х., Стайн Дж. Дж. Обзорная статья: назначение лекарств пациентам с циррозом печени — практическое руководство. Алимент Pharmacol Ther. 2013. 37 (12): 1132–1156. [PubMed] [Google Scholar] 41. Росси С., Ассис Д. Н., Авсаре М. и др. Использование безрецептурных анальгетиков у пациентов с хроническим заболеванием печени: рекомендации врачей. Drug Saf. 2008. 31 (3): 261–270. [PubMed] [Google Scholar] 42. Nollevaux MC, Guiot Y, Horsmans Y, et al. Фиброз печени, индуцированный гипервитаминозом А: активация звездчатых клеток и потребление суточной дозы.Liver Int. 2006. 26 (2): 182–186. [PubMed] [Google Scholar] 43. Konstantakis C, Tselekouni P, Kalafateli M, Triantos C. Дефицит витамина D у пациентов с циррозом печени. Энн Гастроэнтерол. 2016; 29 (3): 297–306. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. Бал С.К., Бхатия В., Кумар С. и др. Инфекция гриппа A / h2 / N1 / 09 у пациентов с циррозом печени имеет неблагоприятный исход: серия случаев. Индийский J Gastroenterol. 2014. 33 (2): 178–182. [PubMed] [Google Scholar] 45. Stucchi RSB, Lopes MH, Kumar D, Manuel O.Рекомендации по вакцинам для реципиентов и доноров трансплантатов твердых органов. Трансплантация. 2018; 102 (2S) 2: S72 – S80. [PubMed] [Google Scholar] 46. Hutton DW, Tan D, So SK, Brandeau ML. Экономическая эффективность скрининга и вакцинации взрослых жителей азиатских и тихоокеанских островов на гепатит B. Ann Intern Med. 2007. 147 (7): 460–469. [PubMed] [Google Scholar] 47. Jakiche R, Borrego ME, Raisch DW, Gupchup GV, Pai MA, Jakiche A. Экономическая эффективность двух стратегий вакцинации ветеранов США вирусом гепатита C против вирусов гепатита A и гепатита B.Am J Med Sci. 2007. 333 (1): 26–34. [PubMed] [Google Scholar] 48. Arguedas MR, Johnson A, Eloubeidi MA, Fallon MB. Иммуногенность вакцинации против гепатита А у пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Гепатология. 2001. 34 (1): 28–31. [PubMed] [Google Scholar] 49. Вигг А.Дж., Вундке Р., Маккормик Р. и др. Эффективность высокодозной быстрой вакцинации против гепатита А и В у пациентов с циррозом печени. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019; 17 (6): 1210–1212.e1. [PubMed] [Google Scholar] 50. Hay JE, Guichelaar MM. Оценка и лечение остеопороза при заболеваниях печени.Clin Liver Dis. 2005; 9 (4): 747–766, viii. [PubMed] [Google Scholar] 51. Grønkjr LL, Vilstrup H. Здоровье полости рта у пациентов с циррозом печени. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2015; 27 (7): 834–839. [PubMed] [Google Scholar]

Руководство гастроэнтеролога по профилактике компенсированного цирроза

Gastroenterol Hepatol (N Y). 2019 Aug; 15 (8): 423–430.

Д-р Шетти — научный сотрудник медицинского факультета, г-н Ям — научный сотрудник отделения хирургии, а д-р Сааб — профессор кафедры медицины и хирургии Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. Калифорния.

Автор, отвечающий за переписку. Адрес для корреспонденции: Dr Sammy Saab Pfleger Liver Institute UCLA Medical Center 200 Medical Plaza, Suite 214 Los Angeles, CA ^{Тел: 310-206-6705 Факс: 310-206-4197 Электронная почта: ude. alcu.tendem@baaSS}

У авторов нет соответствующих конфликтов интересов, которые следует раскрывать.

Copyright © 2019, Gastro-Hep Communications, Inc. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Несмотря на достижения в области медицины, распространенность и смертность, связанные с циррозом печени, продолжают расти.Большая часть медицинских услуг и усилий врачей направляется на лечение декомпенсированного цирроза печени и его осложнений, таких как желудочно-кишечное кровотечение, печеночная энцефалопатия и асцит; однако медикаментозное лечение компенсированного цирроза печени прилагается ограниченно. Пациенты с компенсированным циррозом имеют более высокую выживаемость и при ранней диагностике могут быть обследованы на предмет будущей декомпенсации. По возможности, таких пациентов можно лечить от их основного заболевания, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания и избежать трансплантации печени.В этой статье рассматривается важность ранней диагностики, амбулаторного лечения компенсированного цирроза печени, раннего скрининга на предмет потенциальной декомпенсации и просвещения пациентов.

Ключевые слова: Компенсированный цирроз печени, варикозное расширение вен пищевода, гепатоцеллюлярная карцинома, недоедание, полипрагмазия, обучение пациентов

Цирроз, двенадцатая ведущая причина общей смертности в США в 2016 году, ¹ является осложнением давно существующей печени болезнь. Состояние связано с желудочно-кишечным кровотечением, печеночной энцефалопатией, асцитом, почечной недостаточностью и гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК), а также другими осложнениями.Распространенность цирроза печени почти удвоилась за последнее десятилетие, и число госпитализаций также увеличилось. ^{2 , 3} Стоимость стационарной госпитализации увеличилась для всех пациентов с заболеваниями печени, но стоимость, сопровождающая острую или хроническую печеночную недостаточность, за этот период выросла более чем в три раза. ² Несмотря на достижения в области медицинского обслуживания и дополнительные расходы на лечение декомпенсированного цирроза, смертность от цирроза в период с 2009 по 2016 год выросла. ³ Существует значительная разница в стоимости и клинических усилиях по ведению компенсированного и декомпенсированного цирроза. Больше усилий следует сосредоточить на ранней диагностике и профилактическом лечении пациентов с компенсированным циррозом, чтобы отсрочить или избежать декомпенсации и повышения смертности, связанной с декомпенсацией. В этой статье рассматривается важность ранней диагностики, амбулаторного лечения компенсированного цирроза печени, раннего скрининга на предмет потенциальной декомпенсации и просвещения пациентов.

Важность ранней диагностики

Цирроз — заключительная стадия прогрессирующего фиброза печени, характеризующаяся искажением структуры печени и образованием регенеративных узелков. Золотым стандартом диагностики по-прежнему является биопсия печени, ⁴ , но это инвазивная процедура, которая сопряжена с риском кровотечения, инфекции и смертности. Биопсия печени обычно не требуется для диагностики цирроза, поскольку клиническая визуализация, лабораторные исследования и результаты физикального обследования предлагают достаточно данных для подтверждения диагноза.Узловатая поверхность печени в сочетании с лабораторными данными о повышенном билирубине и нормализованном международном соотношении; тромбоцитопения; и результаты физикального обследования ангиомы пауков, ладонной эритемы, гинекомастии, желтухи или астериксиса достаточны для постановки диагноза. Тем не менее, некоторые из этих проявлений могут не проявляться у пациентов с компенсированным циррозом печени, особенно у лиц без портальной гипертензии. В настоящее время доступны несколько неинвазивных методов ранней диагностики цирроза печени.Баллы, основанные на серологических тестах, могут быть включены в клиническую практику и включают соотношение аспартатаминотрансферазы и тромбоцитов, ⁵ балл фиброза-4, ⁶ балл фиброза неалкогольной жировой болезни печени, ⁷ и показатель расширенного фиброза печени. ⁸ Важно отметить, что эти баллы были подтверждены только для пациентов с определенной этиологией заболевания печени и не обязательно могут быть обобщены на всех пациентов. Такие методы визуализации, как нестационарная эластография ⁹ или акустическая радиационная импульсная визуализация ¹⁰ , становятся легко доступными альтернативными вариантами в центрах по всей территории Соединенных Штатов.Варианты диагностики, такие как магнитно-резонансная эластография ¹¹ , наиболее близки по точности к биопсии печени, но доступны только в ограниченных центрах в США.

Диагностика цирроза свидетельствует о повышенном риске заболеваний печени и общей смертности. ^{12 , 13} Средняя выживаемость пациентов с компенсированным циррозом составляет примерно 9–12 лет, тогда как средняя выживаемость среди пациентов с декомпенсированным циррозом значительно снижается до примерно 2 лет. ^{12 , 14} Пациенты на компенсированной стадии часто протекают бессимптомно и, следовательно, остаются невыявленными, что подчеркивает необходимость более тщательного скрининга распространенного фиброза среди пациентов с риском хронического заболевания печени. Диагностика цирроза у пациентов, которые все еще находятся в компенсированной стадии, дает возможность улучшить или предотвратить прогрессирование заболевания, если основная причина заболевания печени поддается лечению (например, воздержание от алкоголя или прием противовирусных препаратов).Начало декомпенсации, проявляющееся в развитии асцита, печеночной энцефалопатии и / или гастроэзофагеального кровотечения из варикозно расширенных вен, приводит к увеличению смертности (). ^{13 , 14} Таким образом, более ранняя диагностика может помочь медработникам обследовать пациентов на предмет варикозного расширения вен пищевода и одновременно внимательно следить за другими потенциальными декомпенсациями. Помимо декомпенсации, степень тяжести заболевания печени следует оценивать с помощью доступного предиктора смертности, такого как Модель терминальной стадии заболевания печени (MELD) с натрием и шкалой Чайлд-Тюркотта-Пью (CTP). ¹⁵ Важным осложнением, не считающимся декомпенсацией, является развитие ГЦК, которое требует постоянного скрининга с момента постановки диагноза цирроза. Растущее бремя заболеваний печени, связанных с поздним проявлением декомпенсированных пациентов, подчеркивает необходимость скрининга и ранней диагностики цирроза. Ранняя диагностика также может помочь поставщикам медицинских услуг практиковать перспективную медицину путем скрининга пациентов на вышеупомянутые осложнения и обучения их пациентов ().

Естественное течение цирроза печени. Осложнения цирроза включают портальную гипертензию, синтетическую дисфункцию и гепатоцеллюлярную карциному. Портальная гипертензия считается клинически значимой, если градиент венозного давления в печени (HVPG) составляет не менее 10 мм рт.ст., что приводит к печеночной энцефалопатии, варикозному расширению вен и асциту.

Все пациенты с циррозом печени должны быть обследованы на предмет варикозного расширения вен пищевода, гепатоцеллюлярной карциномы и тяжести заболевания путем оценки синтетической дисфункции с использованием шкалы MELD-Na.Пациентов следует информировать о важности питания и иммунизации и избегать приема гепатотоксичных препаратов.

AFP, α-фетопротеин; ФГДС, эзофагогастродуоденоскопия; MELD-Na, Модель терминальной стадии болезни печени с натрием.

Ведение компенсированного цирроза

Гастроэзофагеальный варикоз

При первоначальном диагнозе цирроза пациенты должны быть обследованы на гастроэзофагеальный варикоз путем проведения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГД) (). ¹⁶ Варикозное расширение вен пищевода желудочно-кишечного тракта может присутствовать до 50% пациентов с циррозом печени, а новые варикозные узлы развиваются со скоростью 8% в год у пациентов без варикозного расширения вен. ^{16 , 17} Маленькие варикозные узлы пищевода прогрессируют до крупных со скоростью 8% в год, а желудочно-пищеводные кровотечения из варикозно расширенных вен происходит со скоростью примерно от 12% до 15% в год. ^{16 , 17} Смертность, связанная с каждым эпизодом гастроэзофагеального варикозного кровотечения, составляет приблизительно от 15% до 20%. ¹⁶ Таким образом, цель начальной EGD — выявить пациентов, которые подвергаются наибольшему риску кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.Если варикоз желудочно-пищеводного узла не выявлен, пациенты без декомпенсации могут пройти повторную ЭГДС через 1–3 года, что может быть решено на основании наличия или отсутствия продолжающегося повреждения печени в результате основного заболевания печени. Пациентам с новой или существующей декомпенсацией следует пройти повторную ФГДС в начале декомпенсации и ежегодно в дальнейшем.

Все пациенты с циррозом должны быть обследованы на наличие варикозного расширения вен и пройти первичную профилактику с учетом размера варикозного расширения вен, стигматов высокого риска кровотечения и тяжести заболевания печени.

ОСАГО, Чайлд-Тюркотт-Пью; ФГДС, эзофагогастродуоденоскопия.

Факторы риска кровотечения Три фактора, которые помогают идентифицировать пациентов с высоким риском кровотечения: варикозные узлы большого размера; появление признаков красной ткани, вишнево-красных пятен или фибриновой пробки; и тяжесть заболевания печени (классы B и C ОСАГО). Пациенты с большим варикозным расширением вен, малым варикозным расширением вен со стигматами высокого риска или малым варикозным расширением вен В и С классов CTP подвергаются наибольшему риску кровотечения и должны пройти первичную профилактику, чтобы предотвратить начальный эпизод желудочно-пищеводного кровотечения из варикозно расширенных вен.

Ведение Первичная профилактика первого эпизода кровотечения из варикозно расширенных вен включает назначение неселективных β-блокаторов (NSBB) или эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен (EVL). NSBB предотвращают кровотечение из варикозно расширенных вен, снижая давление в воротной вене за счет блокады β1 и β2. Блокада β1 способствует снижению сердечного выброса, тогда как блокада β2 приводит к беспрепятственному α-адренергическому эффекту, таким образом косвенно вызывая внутреннюю вазоконстрикцию. Вместе эти эффекты уменьшают приток крови к воротной вене.Традиционные NSBB включают пропранолол и надолол. Целью лечения традиционных NSBB является использование максимально переносимой дозы или до тех пор, пока частота сердечных сокращений не достигнет 55-60 ударов в минуту. Лечение следует прекратить, если систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. Карведилол — это новый NSBB, рекомендованная фиксированная доза составляет 12,5 мг в день. Пациентам следует титровать эту дозу и контролировать систолическое артериальное давление, избегая давления ниже 90 мм рт. После инициации NSBB повторение EGD не указывается, если только NSBB не остановлены; если это лечение прекращено, пациенты должны пройти ЭВЛ.Тем не менее, NSBB полезны для избранных пациентов, что определяется гипотезой окна. Следовательно, следует рассмотреть возможность снижения дозы на основе артериального давления у пациентов с рефрактерным асцитом, спонтанным бактериальным перитонитом, гипотонией, гепаторенальным синдромом, сепсисом и алкогольным гепатитом, поскольку NSBB снижают выживаемость у этих пациентов. ^{18 , 19} Пациенты, принимающие NSBB, часто жалуются на слабость и утомляемость, что может привести к несоблюдению режима лечения. Кроме того, NSBB следует с осторожностью применять пациентам с эмфиземой, астмой и заболеваниями периферических сосудов.

EVL включает в себя наложение резинок вокруг варикозно расширенных вен пищевода для их уничтожения. После проведения EVL эндоскопия или бандаж повторяются каждые 2-8 недель. Когда облитерация подтверждена, повторная эндоскопия должна быть выполнена через 3-6 месяцев для оценки рецидива. Если результат отрицательный, эндоскопию следует повторять каждые 6–12 месяцев до тех пор, пока трансплантация печени или риски процедуры не перевешивают преимущества, связанные с сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями. Текущие руководства рекомендуют NSBB или EVL в зависимости от предпочтений пациента, опыта центра, тяжести заболевания и клинических противопоказаний. ¹⁶

Гепатоцеллюлярная карцинома

Наблюдение Все пациенты с циррозом печени должны проходить наблюдение на предмет ГЦК, так как это улучшает общую выживаемость. ²⁰ Ежегодный уровень заболеваемости ГЦК зависит от этиологии заболевания печени и тяжести заболевания, и этот показатель значительно возрастает, если у пациентов есть цирроз. ²¹ Текущие руководства рекомендуют, чтобы пациенты проходили наблюдение каждые 6 месяцев с УЗИ, с или без сывороточного альфа-фетопротеина (AFP). ^{20 , 22} Добавление AFP улучшает общую выживаемость. ^{20 , 22} Если ультразвук считается неадекватным по таким причинам, как габитус тела, следует провести многофазное исследование с контрастным усилением с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). ²³

Диагноз Поражения ниже 10-миллиметрового порога на УЗИ могут быть отслежены повторным УЗИ через 3–6 месяцев.Поражения размером менее 10 мм имеют низкую вероятность злокачественного новообразования и трудны для диагностики, но риск злокачественного новообразования существенно возрастает для поражений размером 10 мм и более. ^{20 , 24} Пороговое значение AFP более 20 нг / мл следует рассматривать как положительный результат скрининга; тем не менее, в некоторых исследованиях рекомендуется следить за продольными изменениями значений AFP, поскольку продольное изменение улучшает как чувствительность, так и специфичность исследования. ^{25 , 26} Пациенты с положительным результатом ультразвукового исследования на очаги поражения 10 мм и более или с повышенными или повышенными уровнями АФП должны пройти диагностическое исследование с помощью многофазной КТ или МРТ с контрастным усилением.В этих случаях биопсия требуется редко. Каждое поражение следует интерпретировать с помощью системы отчетов и данных визуализации печени (LI-RADS) и оценивать размер или рост поражения, усиление артериальной фазы, вымывание венозной фазы и внешний вид капсулы. ²⁷ Если исследование не является диагностическим по одной методике, тогда следует использовать альтернативную методику. При доброкачественных новообразованиях (LI-RADS 1 и 2) повторную визуализацию следует проводить через 6 месяцев. Неопределенные поражения (LI-RADS 3) должны подвергаться повторной визуализации через 3-6 месяцев.Поражения LI-RADS 4 предполагают вероятный ГЦК, и визуализацию следует повторить в течение 3 месяцев для оценки для подтверждения или изменений. Биопсию печени следует рассматривать у пациентов с поражениями печени, которые не имеют типичных признаков ГЦК, или у пациентов с типичными признаками ГЦК в печени без цирроза. ²⁰ Поражение LI-RADS 5 является диагностическим для ГЦК.

Ведение Пациенты с подтвержденным ГЦК должны быть разбиты на стадию опухолевой нагрузки, метастатического поражения, тяжести заболевания печени и функционального статуса.В то время как в литературе предлагалось несколько систем стадирования для оценки пациентов, в руководствах предлагается использовать систему стадирования рака печени в клинике Барселоны. ²⁰ На основе этой системы стадий и наличия или отсутствия портальной гипертензии пациенты могут пройти резекцию печени или местно-регионарную терапию при рассмотрении возможности трансплантации печени, если их опухолевое бремя находится в пределах Миланских критериев или если они могут быть снижены до Миланских критериев. . Миланские критерии определяются как единичное поражение размером менее 5 см или до 3 отдельных очагов размером не более 3 см. ²⁰ Ведение пациентов с подтвержденным ГЦК требует участия нескольких консультантов и лучше всего проводить в многопрофильных условиях и с использованием конференций совета по опухолям, в идеале в центрах, где предлагается трансплантация печени.

Обучение пациентов

Питание

Недоедание часто встречается у пациентов с циррозом печени и является независимым предиктором смертности. ^{28 , 29} Помимо снижения выживаемости, недоедание и саркопения связаны с более высоким уровнем осложнений, таких как асцит, печеночная энцефалопатия и инфекции. ^{30 — 32} Изменения метаболизма, сходные по профилю с ускоренным голоданием, приводят пациентов с циррозом к хроническому катаболическому состоянию, что приводит к прогрессивному снижению нутритивного статуса по мере ухудшения тяжести заболевания печени. Пациенты с циррозом печени должны быть обследованы на предмет недоедания и слабости, и, если они находятся в группе риска, они должны пройти подробную оценку питания у зарегистрированного диетолога или специалиста по питанию. Пациенты с самым высоким риском недоедания — это пациенты с декомпенсированным циррозом печени.Стратегии лечения должны быть сосредоточены на улучшении нутритивного статуса этих пациентов с соответствующим ежедневным потреблением калорий и белков, а также на приеме пищевых добавок перед сном, избегании неподвижности и поощрении физических упражнений по мере их переносимости.

Консультации по питанию в идеале должны проводиться мультидисциплинарной командой для достижения идеального ежедневного потребления энергии и белка, поскольку этот подход продемонстрировал свою эффективность в улучшении выживаемости и качества жизни. ³³ Было доказано, что закуски перед сном улучшают мышечную массу. ³⁴ У пациентов с печеночной энцефалопатией ограничение белка не рекомендуется.

Exercise

Упражнения, особенно аэробные, необходимы для улучшения аэробных возможностей и сердечно-сосудистой системы, что приводит к лучшим результатам у пациентов, ожидающих трансплантации печени. ³⁶ Тренировка с отягощениями улучшает мышечную массу, что снижает риск печеночной энцефалопатии. ^{35 , 36} Упражнения с отягощениями часто требуют более низкого уровня сердечно-легочной пригодности и могут быть более выполнимы у пациентов с циррозом печени; однако правильная оценка питания имеет решающее значение до начала режима физических упражнений, поскольку строгие физические нагрузки у пациента с недостаточным питанием могут ухудшить мышечную массу и привести к саркопении.Таким образом, идеальным был бы мультидисциплинарный подход с участием зарегистрированного диетолога и физиотерапевта, которые составят индивидуальный план для каждого пациента на основе его или ее сопутствующих заболеваний.

Безопасность алкоголя и лекарств

Употребление алкоголя Данные относительно безопасного порога употребления алкоголя для пациентов с циррозом печени ограничены. Учитывая гепатотоксическое действие алкоголя, всем пациентам с циррозом, независимо от этиологии заболевания печени, следует воздерживаться от употребления алкоголя.Даже умеренное употребление алкоголя связано с ухудшением результатов у пациентов с хроническим заболеванием печени и связано с повышенным риском развития ГЦК. ^{37 , 38}

Лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта Пациентам следует избегать ненужных безрецептурных пищевых добавок из-за потенциального риска лекарственного поражения печени. Следует также избегать полипрагмазии, и при каждом посещении клиники следует проводить тщательную медицинскую выверку, включая анализ приема не прописанных лекарств.Лекарства, подавляющие кислоту, в частности ингибиторы протонной помпы (ИПП), обычно назначаются пациентам с циррозом, и их следует прекратить, когда в их применении нет необходимости, поскольку ИПП связаны с повышенным риском инфекций, таких как спонтанный бактериальный перитонит и Clostridium difficile. колит. ^{39 , 40} Что касается анальгетиков, врачи первичной медико-санитарной помощи часто избегают рекомендовать ацетаминофен, вместо этого предпочитая использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) из-за опасений по поводу гепатотоксичности ацетаминофена. ⁴¹ Однако ацетаминофен безопасен для использования в дозах менее 2 г в день у пациентов с циррозом печени, тогда как НПВП следует избегать у пациентов с циррозом из-за риска повреждения почек, гепатотоксичности и желудочно-кишечного кровотечения. ^{40 , 41}

Цирроз часто связан с дефицитом нескольких витаминов, таких как фолиевая кислота, кобаламин (витамин B12), тиамин (витамин B1) и витамин D. Прием поливитаминов, следует поощрять ежедневное потребление поливитаминов у пациентов с циррозом печени. ³⁵ Добавок, содержащих витамин А, следует избегать из-за его потенциальной гепатотоксичности. Дефицит витамина D связан с плохими клиническими исходами; поэтому пациенты с циррозом печени должны проходить обследование и лечение. ^{42 , 43}

Иммунизация

Инфекции являются частым триггером декомпенсации и могут привести к острой или хронической печеночной недостаточности. Инфекции и их последующие пагубные последствия можно предотвратить ранней вакцинацией.Грипп и Streptococcus pneumoniae несут значительную заболеваемость и смертность у пациентов с циррозом печени и потенциально поддаются профилактике с помощью ежегодной вакцинации (вакцина против гриппа и 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина или 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина, соответственно). ^{44 , 45} Пациенты с циррозом печени должны быть вакцинированы против вирусов гепатита А и В, если они не приобрели естественный иммунитет в результате заражения; тем не менее, рентабельность стратегии «тест и лечение» противоречива и зависит от популяции пациентов, которым проводится вакцинация. ^{46 , 47} Иммуногенность вакцин ниже при декомпенсированном циррозе, поэтому пациенты должны быть вакцинированы во время первоначального диагноза для достижения наилучших результатов. ^{48 , 49}

Скрининг на обычные виды рака и сопутствующие сопутствующие заболевания

Все пациенты с этиологией цирроза, особенно холестатической болезнью печени, подвержены риску остеопороза и должны проходить скрининг с измерением плотности костной массы каждые 2–3 раза. годы. ^{35 , 50} У пациентов с циррозом печени следует рассмотреть возможность скрининга на рак толстой кишки, соответствующего возрасту, и, по возможности, эндоскопические процедуры следует сочетать с обследованием варикозно расширенных вен желудка, чтобы избежать чрезмерного воздействия анестезии. Пациенты также должны пройти соответствующий возрасту скрининг на рак груди, рак шейки матки и рак простаты. По сравнению с остальным населением пациенты с циррозом печени часто игнорируют гигиену полости рта. ⁵¹ Плохие прикусы могут быть потенциальным источником инфекций и сепсиса, особенно после трансплантации.Пациентам с циррозом следует рекомендовать проходить стоматологические осмотры каждые 6–12 месяцев, и, возможно, потребуется пройти оценку риска кровотечения с помощью вязкоупругих тестов.

Заключение

У пациентов с циррозом печени выживаемость без трансплантации печени зависит от времени постановки диагноза и декомпенсации. Ранняя диагностика дает возможность вылечить первопричины, предотвращая прогрессирование заболевания печени. Врачи должны обследовать всех пациентов с заболеванием печени на выраженный фиброз и цирроз, используя неинвазивные методы.Серологические баллы можно легко включить в электронную медицинскую карту в качестве инструмента скрининга для врачей первичного звена, гастроэнтерологов и гепатологов. Осуществляя стратегии раннего скрининга, улучшая просвещение пациентов и предлагая профилактическую помощь, можно уменьшить экономическое бремя декомпенсированного цирроза, а также повысить выживаемость и качество жизни пациентов с циррозом. Направление на трансплантацию печени следует рассматривать у пациентов с оценкой MELD 15 или выше, у пациентов с ГЦК или у пациентов с декомпенсированным циррозом.Несмотря на постоянную нехватку донорских трансплантатов, растет спрос на трансплантацию печени. Использование перспективных лекарств могло бы снизить этот спрос.

Ссылки

1. Херон М. Смерти: основные причины в 2016 г. Natl Vital Stat Rep. 2018; 67 (6): 1–77. [PubMed] [Google Scholar] 2. Аллен А.М., Ким В.Р., Мориарти Дж.П., Шах Н.Д., Ларсон Дж.Дж., Камат П.С. Временные тенденции в бремени здравоохранения и смертности от острой хронической печеночной недостаточности в США. Гепатология. 2016; 64 (6): 2165–2172.[PubMed] [Google Scholar] 3. Таппер Е.Б., Парих Н.Д. Смертность от цирроза и рака печени в США, 1999-2016: обсервационное исследование. BMJ. 2018; 362: к2817. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Ринелла М.Э., Саньял А.Дж. Ведение НАЖБП: поэтапный подход. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2016; 13 (4): 196–205. [PubMed] [Google Scholar] 5. Lin ZH, Xin YN, Dong QJ и др. Эффективность индекса отношения аспартатаминотрансферазы к тромбоцитам для определения стадии фиброза, связанного с гепатитом С: обновленный метаанализ.Гепатология. 2011. 53 (3): 726–736. [PubMed] [Google Scholar] 6. Макферсон С., Стюарт С.Ф., Хендерсон Е., Берт А.Д., Дэй С.П. Простые неинвазивные системы оценки фиброза могут надежно исключить выраженный фиброз у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Кишечник. 2010. 59 (9): 1265–1269. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ангуло П., Хуэй Дж. М., Марчезини Дж. И др. Оценка фиброза НАЖБП: неинвазивная система, позволяющая выявлять фиброз печени у пациентов с НАЖБП. Гепатология. 2007. 45 (4): 846–854. [PubMed] [Google Scholar] 8.Гуха И.Н., Паркс Дж., Родерик П. и др. Неинвазивные маркеры фиброза при неалкогольной жировой болезни печени: проверка Европейской панели фиброза печени и изучение простых маркеров. Гепатология. 2008. 47 (2): 455–460. [PubMed] [Google Scholar] 9. Дегос Ф., Перес П., Рош Б. и др. Исследовательская группа FIBROSTIC. Диагностическая точность FibroScan и сравнение с биомаркерами фиброза печени при хроническом вирусном гепатите: многоцентровое проспективное исследование (исследование FIBROSTIC) J Hepatol. 2010. 53 (6): 1013–1021. [PubMed] [Google Scholar] 10.Нирхофф Дж., Чавес Ортис А.А., Херрманн Э., Цеузем С., Фридрих-Руст М. Эффективность импульсной визуализации силы акустического излучения для определения стадии фиброза печени: метаанализ. Eur Radiol. 2013. 23 (11): 3040–3053. [PubMed] [Google Scholar] 11. Дулай П.С., Сирлин С.Б., Лумба Р. МРТ и МРЭ для неинвазивной количественной оценки стеатоза и фиброза печени при НАЖБП и НАСГ: от клинических испытаний к клинической практике. J Hepatol. 2016; 65 (5): 1006–1016. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Ginés P, Quintero E, Arroyo V, et al.Компенсированный цирроз печени: естественное течение и прогностические факторы. Гепатология. 1987. 7 (1): 122–128. [PubMed] [Google Scholar] 13. D’Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Естественная история и прогностические показатели выживаемости при циррозе: систематический обзор 118 исследований. J Hepatol. 2006. 44 (1): 217–231. [PubMed] [Google Scholar] 14. Д’Амико Дж., Паста Л., Морабито А. и др. Конкурирующие риски и прогностические стадии цирроза: 25-летнее начальное когортное исследование 494 пациентов. Алимент Pharmacol Ther. 2014. 39 (10): 1180–1193.[PubMed] [Google Scholar] 15. Анджели П., Бернарди М., Вильянуэва С. и др. Европейская ассоциация изучения печени. EASL Clinical Practice Guidelines для ведения пациентов с декомпенсированным циррозом печени. J Hepatol. 2018; 69 (2): 406–460. [PubMed] [Google Scholar] 16. Гарсия-Цао Дж., Абралдес Дж. Г., Берциготти А., Бош Дж. Портальное гипертоническое кровотечение при циррозе: стратификация риска, диагностика и лечение: практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, 2016 г.Гепатология. 2017; 65 (1): 310–335. [PubMed] [Google Scholar] 17. Пальяро Л., Д’Амико Г., Паста Л. и др. Оксфорд, Великобритания: Blackwell Scientific; 1994. Портальная гипертензия при циррозе печени: естествознание. В: Bosch J, Groszmann RJ, eds. Портальная гипертензия: патофизиология и лечение; С. 72–92. [Google Scholar] 18. Gluud LL, Krag A. Бандажная перевязка против бета-блокаторов для первичной профилактики варикозного расширения вен пищевода у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev.2012; (8): CD004544. [PubMed] [Google Scholar] 19. Ge PS, Runyon BA.Лечение больных циррозом печени. N Engl J Med. 2016. 375 (21): 2104–2105. [PubMed] [Google Scholar] 20. Марреро Дж. А., Кулик Л. М., Сирлин С. Б. и др. Диагностика, стадирование и лечение гепатоцеллюлярной карциномы: практическое руководство 2018 Американской ассоциации по изучению заболеваний печени. Гепатология. 2018; 68 (2): 723–750. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ферлей Дж., Сурджоматарам И., Дикшит Р. и др. Заболеваемость и смертность от рака во всем мире: источники, методы и основные закономерности в GLOBOCAN 2012. Int J Cancer.2015; 136 (5): E359 – E386. [PubMed] [Google Scholar] 22. Singal AG, Pillai A, Tiro J. Раннее выявление, лечение и выживаемость для наблюдения за гепатоцеллюлярной карциномой у пациентов с циррозом: метаанализ. PLoS Med. 2014; 11 (4): e1001624. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Симмонс О., Фетцер Д. Т., Йоку Т. и др. Предикторы адекватного качества ультразвука для наблюдения за гепатоцеллюлярной карциномой у пациентов с циррозом печени. Алимент Pharmacol Ther. 2017; 45 (1): 169–177. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24.Уиллатт JM, Хуссейн HK, Adusumilli S, Marrero JA. МРТ гепато-клеточной карциномы цирротической печени: проблемы и противоречия. Радиология. 2008. 247 (2): 311–330. [PubMed] [Google Scholar] 25. Гупта С., Бент С., Кольвес Дж. Тестовые характеристики альфа-фетопротеина для выявления гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с гепатитом С. Систематический обзор и критический анализ. Ann Intern Med. 2003. 139 (1): 46–50. [PubMed] [Google Scholar] 26. Тайоб Н., Лок А.С., До К.А., Фен З. Улучшенное обнаружение гепатоцеллюлярной карциномы с помощью алгоритма продольного скрининга альфа-фетопротеинов.Clin Gastroenterol Hepatol. 2016; 14 (3): 469–475.e12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Тан А., Башир М.Р., Корвин М.Т. и др. Рабочая группа по доказательствам LI-RADS. Доказательства, подтверждающие основные функции LI-RADS для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы на основе КТ и МРТ: систематический обзор. Радиология. 2018; 286 (1): 29–48. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Альберино Ф., Гатта А., Амодио П. и др. Питание и выживаемость пациентов с циррозом печени. Питание. 2001. 17 (6): 445–450.[PubMed] [Google Scholar] 29. Монтано-Лоза А.Дж., Меза-Юнко Дж., Прадо С.М. и др. Истощение мышц связано со смертностью у пациентов с циррозом печени. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012; 10 (2): 166–173, 173.e1. [PubMed] [Google Scholar] 30. Мерли М., Люциди С., Джаннелли В. и др. Больные циррозом подвержены риску бактериальных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010. 8 (11): 979–985. [PubMed] [Google Scholar] 31. Мерли М., Джусто М., Люциди С. и др. Истощение мышц увеличивает риск явной и минимальной печеночной энцефалопатии: результаты проспективного исследования.Metab Brain Dis. 2013. 28 (2): 281–284. [PubMed] [Google Scholar] 32. Хейсман Э.Дж., Трип Э.Дж., Сирсема П.П., ван Хук Б., ван Эрпекум К.Дж. Недоедание белковой энергии предсказывает осложнения цирроза печени. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011. 23 (11): 982–989. [PubMed] [Google Scholar] 33. Иваса М., Ивата К., Хара Н. и др. Лечебное питание, проводимое многопрофильной командой, улучшает выживаемость пациентов с циррозом печени. Питание. 2013; 29 (11-12): 1418–1421. [PubMed] [Google Scholar] 34. Plank LD, Gane EJ, Peng S, et al.Ночные пищевые добавки улучшают уровень общего белка в организме пациентов с циррозом печени: рандомизированное 12-месячное исследование. Гепатология. 2008. 48 (2): 557–566. [PubMed] [Google Scholar] 35. Мерли М., Берзиготти А., Зельбер-Саги С. и др. Европейская ассоциация изучения печени. EASL Clinical Practice Guidelines по питанию при хронических заболеваниях печени. J Hepatol. 2019; 70 (1): 172–193. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Берзиготти А., Саран Ю., Дюфур Дж. Ф. Физическая активность и заболевания печени.Гепатология. 2016; 63 (3): 1026–1040. [PubMed] [Google Scholar] 37. Марреро Дж.А., Фонтана Р.Дж., Фу С., Кондживарам Х.С., Су Г.Л., Лок А.С. Алкоголь, табак и ожирение являются синергетическими факторами риска гепатоцеллюлярной карциномы. J Hepatol. 2005. 42 (2): 218–224. [PubMed] [Google Scholar] 38. Фустер Д., Самет Дж. Х. Употребление алкоголя у пациентов с хроническим заболеванием печени. N Engl J Med. 2018; 379 (26): 2579. [PubMed] [Google Scholar] 39. Franz CC, Egger S, Born C, Rätz Bravo AE, Krähenbühl S. Возможные лекарственные взаимодействия и побочные реакции на лекарства у пациентов с циррозом печени.Eur J Clin Pharmacol. 2012. 68 (2): 179–188. [PubMed] [Google Scholar] 40. Льюис Дж. Х., Стайн Дж. Дж. Обзорная статья: назначение лекарств пациентам с циррозом печени — практическое руководство. Алимент Pharmacol Ther. 2013. 37 (12): 1132–1156. [PubMed] [Google Scholar] 41. Росси С., Ассис Д. Н., Авсаре М. и др. Использование безрецептурных анальгетиков у пациентов с хроническим заболеванием печени: рекомендации врачей. Drug Saf. 2008. 31 (3): 261–270. [PubMed] [Google Scholar] 42. Nollevaux MC, Guiot Y, Horsmans Y, et al. Фиброз печени, индуцированный гипервитаминозом А: активация звездчатых клеток и потребление суточной дозы.Liver Int. 2006. 26 (2): 182–186. [PubMed] [Google Scholar] 43. Konstantakis C, Tselekouni P, Kalafateli M, Triantos C. Дефицит витамина D у пациентов с циррозом печени. Энн Гастроэнтерол. 2016; 29 (3): 297–306. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. Бал С.К., Бхатия В., Кумар С. и др. Инфекция гриппа A / h2 / N1 / 09 у пациентов с циррозом печени имеет неблагоприятный исход: серия случаев. Индийский J Gastroenterol. 2014. 33 (2): 178–182. [PubMed] [Google Scholar] 45. Stucchi RSB, Lopes MH, Kumar D, Manuel O.Рекомендации по вакцинам для реципиентов и доноров трансплантатов твердых органов. Трансплантация. 2018; 102 (2S) 2: S72 – S80. [PubMed] [Google Scholar] 46. Hutton DW, Tan D, So SK, Brandeau ML. Экономическая эффективность скрининга и вакцинации взрослых жителей азиатских и тихоокеанских островов на гепатит B. Ann Intern Med. 2007. 147 (7): 460–469. [PubMed] [Google Scholar] 47. Jakiche R, Borrego ME, Raisch DW, Gupchup GV, Pai MA, Jakiche A. Экономическая эффективность двух стратегий вакцинации ветеранов США вирусом гепатита C против вирусов гепатита A и гепатита B.Am J Med Sci. 2007. 333 (1): 26–34. [PubMed] [Google Scholar] 48. Arguedas MR, Johnson A, Eloubeidi MA, Fallon MB. Иммуногенность вакцинации против гепатита А у пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Гепатология. 2001. 34 (1): 28–31. [PubMed] [Google Scholar] 49. Вигг А.Дж., Вундке Р., Маккормик Р. и др. Эффективность высокодозной быстрой вакцинации против гепатита А и В у пациентов с циррозом печени. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019; 17 (6): 1210–1212.e1. [PubMed] [Google Scholar] 50. Hay JE, Guichelaar MM. Оценка и лечение остеопороза при заболеваниях печени.Clin Liver Dis. 2005; 9 (4): 747–766, viii. [PubMed] [Google Scholar] 51. Grønkjr LL, Vilstrup H. Здоровье полости рта у пациентов с циррозом печени. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2015; 27 (7): 834–839. [PubMed] [Google Scholar]

Руководство гастроэнтеролога по профилактике компенсированного цирроза

Gastroenterol Hepatol (N Y). 2019 Aug; 15 (8): 423–430.

Д-р Шетти — научный сотрудник медицинского факультета, г-н Ям — научный сотрудник отделения хирургии, а д-р Сааб — профессор кафедры медицины и хирургии Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. Калифорния.

Автор, отвечающий за переписку. Адрес для корреспонденции: Dr Sammy Saab Pfleger Liver Institute UCLA Medical Center 200 Medical Plaza, Suite 214 Los Angeles, CA ^{Тел: 310-206-6705 Факс: 310-206-4197 Электронная почта: ude. alcu.tendem@baaSS}

У авторов нет соответствующих конфликтов интересов, которые следует раскрывать.

Copyright © 2019, Gastro-Hep Communications, Inc. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Несмотря на достижения в области медицины, распространенность и смертность, связанные с циррозом печени, продолжают расти.Большая часть медицинских услуг и усилий врачей направляется на лечение декомпенсированного цирроза печени и его осложнений, таких как желудочно-кишечное кровотечение, печеночная энцефалопатия и асцит; однако медикаментозное лечение компенсированного цирроза печени прилагается ограниченно. Пациенты с компенсированным циррозом имеют более высокую выживаемость и при ранней диагностике могут быть обследованы на предмет будущей декомпенсации. По возможности, таких пациентов можно лечить от их основного заболевания, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания и избежать трансплантации печени.В этой статье рассматривается важность ранней диагностики, амбулаторного лечения компенсированного цирроза печени, раннего скрининга на предмет потенциальной декомпенсации и просвещения пациентов.

Ключевые слова: Компенсированный цирроз печени, варикозное расширение вен пищевода, гепатоцеллюлярная карцинома, недоедание, полипрагмазия, обучение пациентов

Цирроз, двенадцатая ведущая причина общей смертности в США в 2016 году, ¹ является осложнением давно существующей печени болезнь. Состояние связано с желудочно-кишечным кровотечением, печеночной энцефалопатией, асцитом, почечной недостаточностью и гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК), а также другими осложнениями.Распространенность цирроза печени почти удвоилась за последнее десятилетие, и число госпитализаций также увеличилось. ^{2 , 3} Стоимость стационарной госпитализации увеличилась для всех пациентов с заболеваниями печени, но стоимость, сопровождающая острую или хроническую печеночную недостаточность, за этот период выросла более чем в три раза. ² Несмотря на достижения в области медицинского обслуживания и дополнительные расходы на лечение декомпенсированного цирроза, смертность от цирроза в период с 2009 по 2016 год выросла. ³ Существует значительная разница в стоимости и клинических усилиях по ведению компенсированного и декомпенсированного цирроза. Больше усилий следует сосредоточить на ранней диагностике и профилактическом лечении пациентов с компенсированным циррозом, чтобы отсрочить или избежать декомпенсации и повышения смертности, связанной с декомпенсацией. В этой статье рассматривается важность ранней диагностики, амбулаторного лечения компенсированного цирроза печени, раннего скрининга на предмет потенциальной декомпенсации и просвещения пациентов.

Важность ранней диагностики

Цирроз — заключительная стадия прогрессирующего фиброза печени, характеризующаяся искажением структуры печени и образованием регенеративных узелков. Золотым стандартом диагностики по-прежнему является биопсия печени, ⁴ , но это инвазивная процедура, которая сопряжена с риском кровотечения, инфекции и смертности. Биопсия печени обычно не требуется для диагностики цирроза, поскольку клиническая визуализация, лабораторные исследования и результаты физикального обследования предлагают достаточно данных для подтверждения диагноза.Узловатая поверхность печени в сочетании с лабораторными данными о повышенном билирубине и нормализованном международном соотношении; тромбоцитопения; и результаты физикального обследования ангиомы пауков, ладонной эритемы, гинекомастии, желтухи или астериксиса достаточны для постановки диагноза. Тем не менее, некоторые из этих проявлений могут не проявляться у пациентов с компенсированным циррозом печени, особенно у лиц без портальной гипертензии. В настоящее время доступны несколько неинвазивных методов ранней диагностики цирроза печени.Баллы, основанные на серологических тестах, могут быть включены в клиническую практику и включают соотношение аспартатаминотрансферазы и тромбоцитов, ⁵ балл фиброза-4, ⁶ балл фиброза неалкогольной жировой болезни печени, ⁷ и показатель расширенного фиброза печени. ⁸ Важно отметить, что эти баллы были подтверждены только для пациентов с определенной этиологией заболевания печени и не обязательно могут быть обобщены на всех пациентов. Такие методы визуализации, как нестационарная эластография ⁹ или акустическая радиационная импульсная визуализация ¹⁰ , становятся легко доступными альтернативными вариантами в центрах по всей территории Соединенных Штатов.Варианты диагностики, такие как магнитно-резонансная эластография ¹¹ , наиболее близки по точности к биопсии печени, но доступны только в ограниченных центрах в США.

Диагностика цирроза свидетельствует о повышенном риске заболеваний печени и общей смертности. ^{12 , 13} Средняя выживаемость пациентов с компенсированным циррозом составляет примерно 9–12 лет, тогда как средняя выживаемость среди пациентов с декомпенсированным циррозом значительно снижается до примерно 2 лет. ^{12 , 14} Пациенты на компенсированной стадии часто протекают бессимптомно и, следовательно, остаются невыявленными, что подчеркивает необходимость более тщательного скрининга распространенного фиброза среди пациентов с риском хронического заболевания печени. Диагностика цирроза у пациентов, которые все еще находятся в компенсированной стадии, дает возможность улучшить или предотвратить прогрессирование заболевания, если основная причина заболевания печени поддается лечению (например, воздержание от алкоголя или прием противовирусных препаратов).Начало декомпенсации, проявляющееся в развитии асцита, печеночной энцефалопатии и / или гастроэзофагеального кровотечения из варикозно расширенных вен, приводит к увеличению смертности (). ^{13 , 14} Таким образом, более ранняя диагностика может помочь медработникам обследовать пациентов на предмет варикозного расширения вен пищевода и одновременно внимательно следить за другими потенциальными декомпенсациями. Помимо декомпенсации, степень тяжести заболевания печени следует оценивать с помощью доступного предиктора смертности, такого как Модель терминальной стадии заболевания печени (MELD) с натрием и шкалой Чайлд-Тюркотта-Пью (CTP). ¹⁵ Важным осложнением, не считающимся декомпенсацией, является развитие ГЦК, которое требует постоянного скрининга с момента постановки диагноза цирроза. Растущее бремя заболеваний печени, связанных с поздним проявлением декомпенсированных пациентов, подчеркивает необходимость скрининга и ранней диагностики цирроза. Ранняя диагностика также может помочь поставщикам медицинских услуг практиковать перспективную медицину путем скрининга пациентов на вышеупомянутые осложнения и обучения их пациентов ().

Естественное течение цирроза печени. Осложнения цирроза включают портальную гипертензию, синтетическую дисфункцию и гепатоцеллюлярную карциному. Портальная гипертензия считается клинически значимой, если градиент венозного давления в печени (HVPG) составляет не менее 10 мм рт.ст., что приводит к печеночной энцефалопатии, варикозному расширению вен и асциту.

Все пациенты с циррозом печени должны быть обследованы на предмет варикозного расширения вен пищевода, гепатоцеллюлярной карциномы и тяжести заболевания путем оценки синтетической дисфункции с использованием шкалы MELD-Na.Пациентов следует информировать о важности питания и иммунизации и избегать приема гепатотоксичных препаратов.

AFP, α-фетопротеин; ФГДС, эзофагогастродуоденоскопия; MELD-Na, Модель терминальной стадии болезни печени с натрием.

Ведение компенсированного цирроза

Гастроэзофагеальный варикоз

При первоначальном диагнозе цирроза пациенты должны быть обследованы на гастроэзофагеальный варикоз путем проведения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГД) (). ¹⁶ Варикозное расширение вен пищевода желудочно-кишечного тракта может присутствовать до 50% пациентов с циррозом печени, а новые варикозные узлы развиваются со скоростью 8% в год у пациентов без варикозного расширения вен. ^{16 , 17} Маленькие варикозные узлы пищевода прогрессируют до крупных со скоростью 8% в год, а желудочно-пищеводные кровотечения из варикозно расширенных вен происходит со скоростью примерно от 12% до 15% в год. ^{16 , 17} Смертность, связанная с каждым эпизодом гастроэзофагеального варикозного кровотечения, составляет приблизительно от 15% до 20%. ¹⁶ Таким образом, цель начальной EGD — выявить пациентов, которые подвергаются наибольшему риску кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.Если варикоз желудочно-пищеводного узла не выявлен, пациенты без декомпенсации могут пройти повторную ЭГДС через 1–3 года, что может быть решено на основании наличия или отсутствия продолжающегося повреждения печени в результате основного заболевания печени. Пациентам с новой или существующей декомпенсацией следует пройти повторную ФГДС в начале декомпенсации и ежегодно в дальнейшем.

Все пациенты с циррозом должны быть обследованы на наличие варикозного расширения вен и пройти первичную профилактику с учетом размера варикозного расширения вен, стигматов высокого риска кровотечения и тяжести заболевания печени.

ОСАГО, Чайлд-Тюркотт-Пью; ФГДС, эзофагогастродуоденоскопия.

Факторы риска кровотечения Три фактора, которые помогают идентифицировать пациентов с высоким риском кровотечения: варикозные узлы большого размера; появление признаков красной ткани, вишнево-красных пятен или фибриновой пробки; и тяжесть заболевания печени (классы B и C ОСАГО). Пациенты с большим варикозным расширением вен, малым варикозным расширением вен со стигматами высокого риска или малым варикозным расширением вен В и С классов CTP подвергаются наибольшему риску кровотечения и должны пройти первичную профилактику, чтобы предотвратить начальный эпизод желудочно-пищеводного кровотечения из варикозно расширенных вен.

Ведение Первичная профилактика первого эпизода кровотечения из варикозно расширенных вен включает назначение неселективных β-блокаторов (NSBB) или эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен (EVL). NSBB предотвращают кровотечение из варикозно расширенных вен, снижая давление в воротной вене за счет блокады β1 и β2. Блокада β1 способствует снижению сердечного выброса, тогда как блокада β2 приводит к беспрепятственному α-адренергическому эффекту, таким образом косвенно вызывая внутреннюю вазоконстрикцию. Вместе эти эффекты уменьшают приток крови к воротной вене.Традиционные NSBB включают пропранолол и надолол. Целью лечения традиционных NSBB является использование максимально переносимой дозы или до тех пор, пока частота сердечных сокращений не достигнет 55-60 ударов в минуту. Лечение следует прекратить, если систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. Карведилол — это новый NSBB, рекомендованная фиксированная доза составляет 12,5 мг в день. Пациентам следует титровать эту дозу и контролировать систолическое артериальное давление, избегая давления ниже 90 мм рт. После инициации NSBB повторение EGD не указывается, если только NSBB не остановлены; если это лечение прекращено, пациенты должны пройти ЭВЛ.Тем не менее, NSBB полезны для избранных пациентов, что определяется гипотезой окна. Следовательно, следует рассмотреть возможность снижения дозы на основе артериального давления у пациентов с рефрактерным асцитом, спонтанным бактериальным перитонитом, гипотонией, гепаторенальным синдромом, сепсисом и алкогольным гепатитом, поскольку NSBB снижают выживаемость у этих пациентов. ^{18 , 19} Пациенты, принимающие NSBB, часто жалуются на слабость и утомляемость, что может привести к несоблюдению режима лечения. Кроме того, NSBB следует с осторожностью применять пациентам с эмфиземой, астмой и заболеваниями периферических сосудов.

EVL включает в себя наложение резинок вокруг варикозно расширенных вен пищевода для их уничтожения. После проведения EVL эндоскопия или бандаж повторяются каждые 2-8 недель. Когда облитерация подтверждена, повторная эндоскопия должна быть выполнена через 3-6 месяцев для оценки рецидива. Если результат отрицательный, эндоскопию следует повторять каждые 6–12 месяцев до тех пор, пока трансплантация печени или риски процедуры не перевешивают преимущества, связанные с сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями. Текущие руководства рекомендуют NSBB или EVL в зависимости от предпочтений пациента, опыта центра, тяжести заболевания и клинических противопоказаний. ¹⁶

Гепатоцеллюлярная карцинома

Наблюдение Все пациенты с циррозом печени должны проходить наблюдение на предмет ГЦК, так как это улучшает общую выживаемость. ²⁰ Ежегодный уровень заболеваемости ГЦК зависит от этиологии заболевания печени и тяжести заболевания, и этот показатель значительно возрастает, если у пациентов есть цирроз. ²¹ Текущие руководства рекомендуют, чтобы пациенты проходили наблюдение каждые 6 месяцев с УЗИ, с или без сывороточного альфа-фетопротеина (AFP). ^{20 , 22} Добавление AFP улучшает общую выживаемость. ^{20 , 22} Если ультразвук считается неадекватным по таким причинам, как габитус тела, следует провести многофазное исследование с контрастным усилением с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). ²³

Диагноз Поражения ниже 10-миллиметрового порога на УЗИ могут быть отслежены повторным УЗИ через 3–6 месяцев.Поражения размером менее 10 мм имеют низкую вероятность злокачественного новообразования и трудны для диагностики, но риск злокачественного новообразования существенно возрастает для поражений размером 10 мм и более. ^{20 , 24} Пороговое значение AFP более 20 нг / мл следует рассматривать как положительный результат скрининга; тем не менее, в некоторых исследованиях рекомендуется следить за продольными изменениями значений AFP, поскольку продольное изменение улучшает как чувствительность, так и специфичность исследования. ^{25 , 26} Пациенты с положительным результатом ультразвукового исследования на очаги поражения 10 мм и более или с повышенными или повышенными уровнями АФП должны пройти диагностическое исследование с помощью многофазной КТ или МРТ с контрастным усилением.В этих случаях биопсия требуется редко. Каждое поражение следует интерпретировать с помощью системы отчетов и данных визуализации печени (LI-RADS) и оценивать размер или рост поражения, усиление артериальной фазы, вымывание венозной фазы и внешний вид капсулы. ²⁷ Если исследование не является диагностическим по одной методике, тогда следует использовать альтернативную методику. При доброкачественных новообразованиях (LI-RADS 1 и 2) повторную визуализацию следует проводить через 6 месяцев. Неопределенные поражения (LI-RADS 3) должны подвергаться повторной визуализации через 3-6 месяцев.Поражения LI-RADS 4 предполагают вероятный ГЦК, и визуализацию следует повторить в течение 3 месяцев для оценки для подтверждения или изменений. Биопсию печени следует рассматривать у пациентов с поражениями печени, которые не имеют типичных признаков ГЦК, или у пациентов с типичными признаками ГЦК в печени без цирроза. ²⁰ Поражение LI-RADS 5 является диагностическим для ГЦК.

Ведение Пациенты с подтвержденным ГЦК должны быть разбиты на стадию опухолевой нагрузки, метастатического поражения, тяжести заболевания печени и функционального статуса.В то время как в литературе предлагалось несколько систем стадирования для оценки пациентов, в руководствах предлагается использовать систему стадирования рака печени в клинике Барселоны. ²⁰ На основе этой системы стадий и наличия или отсутствия портальной гипертензии пациенты могут пройти резекцию печени или местно-регионарную терапию при рассмотрении возможности трансплантации печени, если их опухолевое бремя находится в пределах Миланских критериев или если они могут быть снижены до Миланских критериев. . Миланские критерии определяются как единичное поражение размером менее 5 см или до 3 отдельных очагов размером не более 3 см. ²⁰ Ведение пациентов с подтвержденным ГЦК требует участия нескольких консультантов и лучше всего проводить в многопрофильных условиях и с использованием конференций совета по опухолям, в идеале в центрах, где предлагается трансплантация печени.

Обучение пациентов

Питание

Недоедание часто встречается у пациентов с циррозом печени и является независимым предиктором смертности. ^{28 , 29} Помимо снижения выживаемости, недоедание и саркопения связаны с более высоким уровнем осложнений, таких как асцит, печеночная энцефалопатия и инфекции. ^{30 — 32} Изменения метаболизма, сходные по профилю с ускоренным голоданием, приводят пациентов с циррозом к хроническому катаболическому состоянию, что приводит к прогрессивному снижению нутритивного статуса по мере ухудшения тяжести заболевания печени. Пациенты с циррозом печени должны быть обследованы на предмет недоедания и слабости, и, если они находятся в группе риска, они должны пройти подробную оценку питания у зарегистрированного диетолога или специалиста по питанию. Пациенты с самым высоким риском недоедания — это пациенты с декомпенсированным циррозом печени.Стратегии лечения должны быть сосредоточены на улучшении нутритивного статуса этих пациентов с соответствующим ежедневным потреблением калорий и белков, а также на приеме пищевых добавок перед сном, избегании неподвижности и поощрении физических упражнений по мере их переносимости.

Консультации по питанию в идеале должны проводиться мультидисциплинарной командой для достижения идеального ежедневного потребления энергии и белка, поскольку этот подход продемонстрировал свою эффективность в улучшении выживаемости и качества жизни. ³³ Было доказано, что закуски перед сном улучшают мышечную массу. ³⁴ У пациентов с печеночной энцефалопатией ограничение белка не рекомендуется.

Exercise

Упражнения, особенно аэробные, необходимы для улучшения аэробных возможностей и сердечно-сосудистой системы, что приводит к лучшим результатам у пациентов, ожидающих трансплантации печени. ³⁶ Тренировка с отягощениями улучшает мышечную массу, что снижает риск печеночной энцефалопатии. ^{35 , 36} Упражнения с отягощениями часто требуют более низкого уровня сердечно-легочной пригодности и могут быть более выполнимы у пациентов с циррозом печени; однако правильная оценка питания имеет решающее значение до начала режима физических упражнений, поскольку строгие физические нагрузки у пациента с недостаточным питанием могут ухудшить мышечную массу и привести к саркопении.Таким образом, идеальным был бы мультидисциплинарный подход с участием зарегистрированного диетолога и физиотерапевта, которые составят индивидуальный план для каждого пациента на основе его или ее сопутствующих заболеваний.

Безопасность алкоголя и лекарств

Употребление алкоголя Данные относительно безопасного порога употребления алкоголя для пациентов с циррозом печени ограничены. Учитывая гепатотоксическое действие алкоголя, всем пациентам с циррозом, независимо от этиологии заболевания печени, следует воздерживаться от употребления алкоголя.Даже умеренное употребление алкоголя связано с ухудшением результатов у пациентов с хроническим заболеванием печени и связано с повышенным риском развития ГЦК. ^{37 , 38}

Лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта Пациентам следует избегать ненужных безрецептурных пищевых добавок из-за потенциального риска лекарственного поражения печени. Следует также избегать полипрагмазии, и при каждом посещении клиники следует проводить тщательную медицинскую выверку, включая анализ приема не прописанных лекарств.Лекарства, подавляющие кислоту, в частности ингибиторы протонной помпы (ИПП), обычно назначаются пациентам с циррозом, и их следует прекратить, когда в их применении нет необходимости, поскольку ИПП связаны с повышенным риском инфекций, таких как спонтанный бактериальный перитонит и Clostridium difficile. колит. ^{39 , 40} Что касается анальгетиков, врачи первичной медико-санитарной помощи часто избегают рекомендовать ацетаминофен, вместо этого предпочитая использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) из-за опасений по поводу гепатотоксичности ацетаминофена. ⁴¹ Однако ацетаминофен безопасен для использования в дозах менее 2 г в день у пациентов с циррозом печени, тогда как НПВП следует избегать у пациентов с циррозом из-за риска повреждения почек, гепатотоксичности и желудочно-кишечного кровотечения. ^{40 , 41}

Цирроз часто связан с дефицитом нескольких витаминов, таких как фолиевая кислота, кобаламин (витамин B12), тиамин (витамин B1) и витамин D. Прием поливитаминов, следует поощрять ежедневное потребление поливитаминов у пациентов с циррозом печени. ³⁵ Добавок, содержащих витамин А, следует избегать из-за его потенциальной гепатотоксичности. Дефицит витамина D связан с плохими клиническими исходами; поэтому пациенты с циррозом печени должны проходить обследование и лечение. ^{42 , 43}

Иммунизация

Инфекции являются частым триггером декомпенсации и могут привести к острой или хронической печеночной недостаточности. Инфекции и их последующие пагубные последствия можно предотвратить ранней вакцинацией.Грипп и Streptococcus pneumoniae несут значительную заболеваемость и смертность у пациентов с циррозом печени и потенциально поддаются профилактике с помощью ежегодной вакцинации (вакцина против гриппа и 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина или 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина, соответственно). ^{44 , 45} Пациенты с циррозом печени должны быть вакцинированы против вирусов гепатита А и В, если они не приобрели естественный иммунитет в результате заражения; тем не менее, рентабельность стратегии «тест и лечение» противоречива и зависит от популяции пациентов, которым проводится вакцинация. ^{46 , 47} Иммуногенность вакцин ниже при декомпенсированном циррозе, поэтому пациенты должны быть вакцинированы во время первоначального диагноза для достижения наилучших результатов. ^{48 , 49}

Скрининг на обычные виды рака и сопутствующие сопутствующие заболевания

Все пациенты с этиологией цирроза, особенно холестатической болезнью печени, подвержены риску остеопороза и должны проходить скрининг с измерением плотности костной массы каждые 2–3 раза. годы. ^{35 , 50} У пациентов с циррозом печени следует рассмотреть возможность скрининга на рак толстой кишки, соответствующего возрасту, и, по возможности, эндоскопические процедуры следует сочетать с обследованием варикозно расширенных вен желудка, чтобы избежать чрезмерного воздействия анестезии. Пациенты также должны пройти соответствующий возрасту скрининг на рак груди, рак шейки матки и рак простаты. По сравнению с остальным населением пациенты с циррозом печени часто игнорируют гигиену полости рта. ⁵¹ Плохие прикусы могут быть потенциальным источником инфекций и сепсиса, особенно после трансплантации.Пациентам с циррозом следует рекомендовать проходить стоматологические осмотры каждые 6–12 месяцев, и, возможно, потребуется пройти оценку риска кровотечения с помощью вязкоупругих тестов.

Заключение

У пациентов с циррозом печени выживаемость без трансплантации печени зависит от времени постановки диагноза и декомпенсации. Ранняя диагностика дает возможность вылечить первопричины, предотвращая прогрессирование заболевания печени. Врачи должны обследовать всех пациентов с заболеванием печени на выраженный фиброз и цирроз, используя неинвазивные методы.Серологические баллы можно легко включить в электронную медицинскую карту в качестве инструмента скрининга для врачей первичного звена, гастроэнтерологов и гепатологов. Осуществляя стратегии раннего скрининга, улучшая просвещение пациентов и предлагая профилактическую помощь, можно уменьшить экономическое бремя декомпенсированного цирроза, а также повысить выживаемость и качество жизни пациентов с циррозом. Направление на трансплантацию печени следует рассматривать у пациентов с оценкой MELD 15 или выше, у пациентов с ГЦК или у пациентов с декомпенсированным циррозом.Несмотря на постоянную нехватку донорских трансплантатов, растет спрос на трансплантацию печени. Использование перспективных лекарств могло бы снизить этот спрос.

Ссылки

1. Херон М. Смерти: основные причины в 2016 г. Natl Vital Stat Rep. 2018; 67 (6): 1–77. [PubMed] [Google Scholar] 2. Аллен А.М., Ким В.Р., Мориарти Дж.П., Шах Н.Д., Ларсон Дж.Дж., Камат П.С. Временные тенденции в бремени здравоохранения и смертности от острой хронической печеночной недостаточности в США. Гепатология. 2016; 64 (6): 2165–2172.[PubMed] [Google Scholar] 3. Таппер Е.Б., Парих Н.Д. Смертность от цирроза и рака печени в США, 1999-2016: обсервационное исследование. BMJ. 2018; 362: к2817. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Ринелла М.Э., Саньял А.Дж. Ведение НАЖБП: поэтапный подход. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2016; 13 (4): 196–205. [PubMed] [Google Scholar] 5. Lin ZH, Xin YN, Dong QJ и др. Эффективность индекса отношения аспартатаминотрансферазы к тромбоцитам для определения стадии фиброза, связанного с гепатитом С: обновленный метаанализ.Гепатология. 2011. 53 (3): 726–736. [PubMed] [Google Scholar] 6. Макферсон С., Стюарт С.Ф., Хендерсон Е., Берт А.Д., Дэй С.П. Простые неинвазивные системы оценки фиброза могут надежно исключить выраженный фиброз у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Кишечник. 2010. 59 (9): 1265–1269. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ангуло П., Хуэй Дж. М., Марчезини Дж. И др. Оценка фиброза НАЖБП: неинвазивная система, позволяющая выявлять фиброз печени у пациентов с НАЖБП. Гепатология. 2007. 45 (4): 846–854. [PubMed] [Google Scholar] 8.Гуха И.Н., Паркс Дж., Родерик П. и др. Неинвазивные маркеры фиброза при неалкогольной жировой болезни печени: проверка Европейской панели фиброза печени и изучение простых маркеров. Гепатология. 2008. 47 (2): 455–460. [PubMed] [Google Scholar] 9. Дегос Ф., Перес П., Рош Б. и др. Исследовательская группа FIBROSTIC. Диагностическая точность FibroScan и сравнение с биомаркерами фиброза печени при хроническом вирусном гепатите: многоцентровое проспективное исследование (исследование FIBROSTIC) J Hepatol. 2010. 53 (6): 1013–1021. [PubMed] [Google Scholar] 10.Нирхофф Дж., Чавес Ортис А.А., Херрманн Э., Цеузем С., Фридрих-Руст М. Эффективность импульсной визуализации силы акустического излучения для определения стадии фиброза печени: метаанализ. Eur Radiol. 2013. 23 (11): 3040–3053. [PubMed] [Google Scholar] 11. Дулай П.С., Сирлин С.Б., Лумба Р. МРТ и МРЭ для неинвазивной количественной оценки стеатоза и фиброза печени при НАЖБП и НАСГ: от клинических испытаний к клинической практике. J Hepatol. 2016; 65 (5): 1006–1016. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Ginés P, Quintero E, Arroyo V, et al.Компенсированный цирроз печени: естественное течение и прогностические факторы. Гепатология. 1987. 7 (1): 122–128. [PubMed] [Google Scholar] 13. D’Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Естественная история и прогностические показатели выживаемости при циррозе: систематический обзор 118 исследований. J Hepatol. 2006. 44 (1): 217–231. [PubMed] [Google Scholar] 14. Д’Амико Дж., Паста Л., Морабито А. и др. Конкурирующие риски и прогностические стадии цирроза: 25-летнее начальное когортное исследование 494 пациентов. Алимент Pharmacol Ther. 2014. 39 (10): 1180–1193.[PubMed] [Google Scholar] 15. Анджели П., Бернарди М., Вильянуэва С. и др. Европейская ассоциация изучения печени. EASL Clinical Practice Guidelines для ведения пациентов с декомпенсированным циррозом печени. J Hepatol. 2018; 69 (2): 406–460. [PubMed] [Google Scholar] 16. Гарсия-Цао Дж., Абралдес Дж. Г., Берциготти А., Бош Дж. Портальное гипертоническое кровотечение при циррозе: стратификация риска, диагностика и лечение: практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, 2016 г.Гепатология. 2017; 65 (1): 310–335. [PubMed] [Google Scholar] 17. Пальяро Л., Д’Амико Г., Паста Л. и др. Оксфорд, Великобритания: Blackwell Scientific; 1994. Портальная гипертензия при циррозе печени: естествознание. В: Bosch J, Groszmann RJ, eds. Портальная гипертензия: патофизиология и лечение; С. 72–92. [Google Scholar] 18. Gluud LL, Krag A. Бандажная перевязка против бета-блокаторов для первичной профилактики варикозного расширения вен пищевода у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev.2012; (8): CD004544. [PubMed] [Google Scholar] 19. Ge PS, Runyon BA.Лечение больных циррозом печени. N Engl J Med. 2016. 375 (21): 2104–2105. [PubMed] [Google Scholar] 20. Марреро Дж. А., Кулик Л. М., Сирлин С. Б. и др. Диагностика, стадирование и лечение гепатоцеллюлярной карциномы: практическое руководство 2018 Американской ассоциации по изучению заболеваний печени. Гепатология. 2018; 68 (2): 723–750. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ферлей Дж., Сурджоматарам И., Дикшит Р. и др. Заболеваемость и смертность от рака во всем мире: источники, методы и основные закономерности в GLOBOCAN 2012. Int J Cancer.2015; 136 (5): E359 – E386. [PubMed] [Google Scholar] 22. Singal AG, Pillai A, Tiro J. Раннее выявление, лечение и выживаемость для наблюдения за гепатоцеллюлярной карциномой у пациентов с циррозом: метаанализ. PLoS Med. 2014; 11 (4): e1001624. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Симмонс О., Фетцер Д. Т., Йоку Т. и др. Предикторы адекватного качества ультразвука для наблюдения за гепатоцеллюлярной карциномой у пациентов с циррозом печени. Алимент Pharmacol Ther. 2017; 45 (1): 169–177. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24.Уиллатт JM, Хуссейн HK, Adusumilli S, Marrero JA. МРТ гепато-клеточной карциномы цирротической печени: проблемы и противоречия. Радиология. 2008. 247 (2): 311–330. [PubMed] [Google Scholar] 25. Гупта С., Бент С., Кольвес Дж. Тестовые характеристики альфа-фетопротеина для выявления гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с гепатитом С. Систематический обзор и критический анализ. Ann Intern Med. 2003. 139 (1): 46–50. [PubMed] [Google Scholar] 26. Тайоб Н., Лок А.С., До К.А., Фен З. Улучшенное обнаружение гепатоцеллюлярной карциномы с помощью алгоритма продольного скрининга альфа-фетопротеинов.Clin Gastroenterol Hepatol. 2016; 14 (3): 469–475.e12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Тан А., Башир М.Р., Корвин М.Т. и др. Рабочая группа по доказательствам LI-RADS. Доказательства, подтверждающие основные функции LI-RADS для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы на основе КТ и МРТ: систематический обзор. Радиология. 2018; 286 (1): 29–48. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Альберино Ф., Гатта А., Амодио П. и др. Питание и выживаемость пациентов с циррозом печени. Питание. 2001. 17 (6): 445–450.[PubMed] [Google Scholar] 29. Монтано-Лоза А.Дж., Меза-Юнко Дж., Прадо С.М. и др. Истощение мышц связано со смертностью у пациентов с циррозом печени. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012; 10 (2): 166–173, 173.e1. [PubMed] [Google Scholar] 30. Мерли М., Люциди С., Джаннелли В. и др. Больные циррозом подвержены риску бактериальных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010. 8 (11): 979–985. [PubMed] [Google Scholar] 31. Мерли М., Джусто М., Люциди С. и др. Истощение мышц увеличивает риск явной и минимальной печеночной энцефалопатии: результаты проспективного исследования.Metab Brain Dis. 2013. 28 (2): 281–284. [PubMed] [Google Scholar] 32. Хейсман Э.Дж., Трип Э.Дж., Сирсема П.П., ван Хук Б., ван Эрпекум К.Дж. Недоедание белковой энергии предсказывает осложнения цирроза печени. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011. 23 (11): 982–989. [PubMed] [Google Scholar] 33. Иваса М., Ивата К., Хара Н. и др. Лечебное питание, проводимое многопрофильной командой, улучшает выживаемость пациентов с циррозом печени. Питание. 2013; 29 (11-12): 1418–1421. [PubMed] [Google Scholar] 34. Plank LD, Gane EJ, Peng S, et al.Ночные пищевые добавки улучшают уровень общего белка в организме пациентов с циррозом печени: рандомизированное 12-месячное исследование. Гепатология. 2008. 48 (2): 557–566. [PubMed] [Google Scholar] 35. Мерли М., Берзиготти А., Зельбер-Саги С. и др. Европейская ассоциация изучения печени. EASL Clinical Practice Guidelines по питанию при хронических заболеваниях печени. J Hepatol. 2019; 70 (1): 172–193. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Берзиготти А., Саран Ю., Дюфур Дж. Ф. Физическая активность и заболевания печени.Гепатология. 2016; 63 (3): 1026–1040. [PubMed] [Google Scholar] 37. Марреро Дж.А., Фонтана Р.Дж., Фу С., Кондживарам Х.С., Су Г.Л., Лок А.С. Алкоголь, табак и ожирение являются синергетическими факторами риска гепатоцеллюлярной карциномы. J Hepatol. 2005. 42 (2): 218–224. [PubMed] [Google Scholar] 38. Фустер Д., Самет Дж. Х. Употребление алкоголя у пациентов с хроническим заболеванием печени. N Engl J Med. 2018; 379 (26): 2579. [PubMed] [Google Scholar] 39. Franz CC, Egger S, Born C, Rätz Bravo AE, Krähenbühl S. Возможные лекарственные взаимодействия и побочные реакции на лекарства у пациентов с циррозом печени.Eur J Clin Pharmacol. 2012. 68 (2): 179–188. [PubMed] [Google Scholar] 40. Льюис Дж. Х., Стайн Дж. Дж. Обзорная статья: назначение лекарств пациентам с циррозом печени — практическое руководство. Алимент Pharmacol Ther. 2013. 37 (12): 1132–1156. [PubMed] [Google Scholar] 41. Росси С., Ассис Д. Н., Авсаре М. и др. Использование безрецептурных анальгетиков у пациентов с хроническим заболеванием печени: рекомендации врачей. Drug Saf. 2008. 31 (3): 261–270. [PubMed] [Google Scholar] 42. Nollevaux MC, Guiot Y, Horsmans Y, et al. Фиброз печени, индуцированный гипервитаминозом А: активация звездчатых клеток и потребление суточной дозы.Liver Int. 2006. 26 (2): 182–186. [PubMed] [Google Scholar] 43. Konstantakis C, Tselekouni P, Kalafateli M, Triantos C. Дефицит витамина D у пациентов с циррозом печени. Энн Гастроэнтерол. 2016; 29 (3): 297–306. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. Бал С.К., Бхатия В., Кумар С. и др. Инфекция гриппа A / h2 / N1 / 09 у пациентов с циррозом печени имеет неблагоприятный исход: серия случаев. Индийский J Gastroenterol. 2014. 33 (2): 178–182. [PubMed] [Google Scholar] 45. Stucchi RSB, Lopes MH, Kumar D, Manuel O.Рекомендации по вакцинам для реципиентов и доноров трансплантатов твердых органов. Трансплантация. 2018; 102 (2S) 2: S72 – S80. [PubMed] [Google Scholar] 46. Hutton DW, Tan D, So SK, Brandeau ML. Экономическая эффективность скрининга и вакцинации взрослых жителей азиатских и тихоокеанских островов на гепатит B. Ann Intern Med. 2007. 147 (7): 460–469. [PubMed] [Google Scholar] 47. Jakiche R, Borrego ME, Raisch DW, Gupchup GV, Pai MA, Jakiche A. Экономическая эффективность двух стратегий вакцинации ветеранов США вирусом гепатита C против вирусов гепатита A и гепатита B.Am J Med Sci. 2007. 333 (1): 26–34. [PubMed] [Google Scholar] 48. Arguedas MR, Johnson A, Eloubeidi MA, Fallon MB. Иммуногенность вакцинации против гепатита А у пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Гепатология. 2001. 34 (1): 28–31. [PubMed] [Google Scholar] 49. Вигг А.Дж., Вундке Р., Маккормик Р. и др. Эффективность высокодозной быстрой вакцинации против гепатита А и В у пациентов с циррозом печени. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019; 17 (6): 1210–1212.e1. [PubMed] [Google Scholar] 50. Hay JE, Guichelaar MM. Оценка и лечение остеопороза при заболеваниях печени.Clin Liver Dis. 2005; 9 (4): 747–766, viii. [PubMed] [Google Scholar] 51. Grønkjr LL, Vilstrup H. Здоровье полости рта у пациентов с циррозом печени. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2015; 27 (7): 834–839. [PubMed] [Google Scholar]

Цирроз печени — British Liver Trust

Ежедневные стратегии преодоления трудностей
В целом, лучше всего стремиться к как можно более близкой к нормальной жизни. Однако есть некоторые моменты, о которых следует помнить, чтобы чувствовать себя максимально здоровым.

• Позаботьтесь о себе, обеспечив достаточно отдыха и физических упражнений.

• При пониженном иммунитете соблюдайте разумные меры гигиены.

• Всегда обсуждайте с врачом использование безрецептурных лекарств, так как важно избегать некоторых из них, особенно болеутоляющих, таких как аспирин и ибупрофен, если у вас цирроз печени.

• Постарайтесь ограничить риск простудных и других инфекционных заболеваний.

• Поговорите со своим врачом о вакцинации от гриппа в зимние месяцы.

• Перед поездкой за границу поговорите со своим врачом о том, следует ли вам делать какие-либо прививки.

• Присоединяйтесь к группе поддержки для получения дополнительной информации и личной поддержки.

• Активно проявляйте интерес к своему здоровью.

• Соберите столько информации, сколько вам нужно, по телефонным линиям помощи благотворительным организациям и их вспомогательным веб-сайтам.

Если вы обнаружите, что впадаете в депрессию, обсудите это со своим врачом, который обсудит способы ее преодоления.При необходимости некоторые лекарства могут помочь вам справиться. Помните, что функция печени может улучшиться, если вы позаботитесь о себе и начнете лечение на ранней стадии. Однако вы должны убедиться, что медицинские работники знают, что у вас цирроз, прежде чем назначать вам какое-либо лечение или лекарства.

Диета
Важно правильно питаться и включать в свой рацион сбалансированную пищу, включая витамины, минералы и кальций. Скорее всего, вам понадобится дополнительная энергия и белок.

Цирроз влияет на вашу способность накапливать гликоген — углевод, который дает вам кратковременную энергию. Это означает, что ваше тело должно использовать собственную мышечную ткань для обеспечения энергией между приемами пищи, а это может привести к истощению и слабости мышц.

Если вы страдаете этим заболеванием, перекус между приемами пищи — это способ пополнить запасы калорий и белка. Еще один хороший метод — есть три или четыре небольших приема пищи в день, а не один прием пищи с высоким содержанием белков или углеводов.

Питательные напитки могут помочь.Это могут быть домашние молочные коктейли или коммерческие продукты, такие как Build Up, Complan, Recovery и Nournish. Их можно приобрести у большинства химиков. Рекомендуется сначала проконсультироваться с врачом или диетологом, чтобы убедиться, что они подходят вам.

Старайтесь избегать соленой пищи или добавления соли в то, что вы едите, чтобы контролировать задержку жидкости.

Алкоголь и цирроз
Почти каждый, кто употребляет слишком много алкоголя, страдает некоторым повреждением печени, но это не обязательно перерастает в цирроз.У девяти из десяти людей, которые злоупотребляют алкоголем, разовьется ожирение печени, причем каждый десятый разовьется до цирроза.

В целом, чем больше вы пьете, тем больше у вас шансов заболеть гепатитом или циррозом, связанным с алкоголем. Плохая диета может усугубить проблему.

Все виды алкогольных напитков могут вызвать заболевание печени. Если у вас цирроз печени — независимо от того, вызван он алкоголем или нет — вам вообще не следует употреблять алкоголь.

.