Комплаентность это фармакология: Что такое комплаентность?

Что такое комплаентность?

21.04.2017

Комплаентность – это лояльность пациента к своему врачу, степень готовности и удобства выполнять все его рекомендации.

Комплаентность определяется множеством факторов, среди которых:

• Удобство приёма препарата. Чем меньше необходимо принимать лекарство в сутки и чем меньше других условий приёма, тем проще пациенту будет соблюдать приём препарата;
• Озабоченность собственным заболеванием. Если пациент не считает своё заболевания серьезным или излечимым, то и принимать лекарства он не будет;
• Контакт врача и пациента. Если врач не смог найти с пациентом общий язык, то комплаентность снижается;
• Престиж лечения и медицины в целом. Если пациент не уважает врача и медицинское сообщество, то низкий уровень доверия будет подрывать комплаентность;
• Вторичные выгоды от заболевания (получение денежных выплат, пособий, льгот по инвалидности) будут снижать комплаентность, даже если они не осознаны;
• Психические расстройства любого уровня: от невротических тревожно-депрессивных реакций на факт наличия заболевания до психотических расстройств и умственной отсталости.

Высокая комплаентность — основной залог успешного лечения, особенно если речь идет о здоровье маленького пациента. Но что делать, если врач назначает пять препаратов или пятнадцать? Возникает риск неблагоприятных взаимодействий и накопления побочных эффектов. Если назначено более пяти препаратов, нужно решить вопрос со специалистом, прием каких средств нужно и можно отсрочить!

Комплаентность имеет и оборотную сторону медали. Излишняя добросовестность в лечении может повлечь за собой :

• рецидив хронической патологии на фоне острого заболевания;
• средне тяжелое и тяжелое течение болезни;
• ранние и поздние осложнения болезни;
• материальные затраты;
• потерю доверия к врачу, лечебному учреждению, медицине в целом;
• ухудшение состояния здоровья ухаживающего и дающего препараты;

Одними из наиболее важных задач являются способность и необходимость понять пациента. Его страхи, опасения, тревоги, связанные с болезнью, снижают эффективность лечебных мер и комплаенс, усиливают неуверенность в завтрашнем дне, что ведёт к усугублению физического состояния. Чем более понятным врачу будет состояние больного, тем больше надежды и доверия будет у пациента. Поэтому, назначая лечение, врач должен учесть множество факторов:

• материальная сторона
• социальный статус
• личностные особенности пациента
• желание быть здоровым

Проблема комплаентности на сегодняшний день очень актуальна и имеет большую практическую важность, так как несоблюдение лекарственного режима увеличивает частоту рецидивов заболевания и способствуют возрастанию тяжести их обострений.

Все статьи

Приверженность больного к лечению. Длительность фармакотерапии и отмена ЛС

КУЛАГИНА Е.А. ЛД2АС14

Приверженность (комплаентность) является мерой того, насколько строго пациент следует назначенному плану лечения.

В отношении лекарственной терапии комплаентность подразумевает своевременный прием лекарственного препарата и в точном соответствии с назначенной дозой, соблюдение интервала между приемами, продолжительности лечения, а также любые дополнительные специальные инструкции (например, прием препарата не во время еды).

Пациентов следует уведомить, что в случае прекращения приема препарата либо отклонения от предписанной схемы приема необходимо сообщить об этом лечащему врачу, что на практике происходит редко.

Только приблизительно половина пациентов принимают лекарственные средства согласно назначениям, сделанным врачом. Наиболее частыми причинами отсутствия приверженности фармакотерапии являются:

Необходимость частого приема

Отрицание наличия заболевания

Непонимание преимуществ лекарственной терапии

Стоимость лечения

В отношении врачебного сообщества в проблеме комплаенса можно выделить следующие аспекты:

предпочтения в выборе тех или иных лекарственных препаратов,

рекомендуемых доз,

вариантов моно- и комбинированной терапии, и т.п.

Отдельного разговора здесь заслуживает тема брендов и генериков, в части, опять-таки, выбора и возможной смены оригинальных и воспроизведенных лекарственных средств.

В странах, где затраты на приобретение лекарственных препаратов полностью или почти полностью ложатся на плечи пациентов, что имеет место быть и в России, стоимость фармакопрепаратов приобретает немаловажное значение в соблюдении пациентом предписанного лечения. В связи с этим, для России чрезвычайно важное значение имеют фармакоэкономические аспекты терапии, особенно заболеваний, лечение которых проводится длительный период времени и\или пожизненно. Безусловно, это является одной из основных причин необходимости активного использования препаратов-генериков в клинической практике, выгодно отличающихся от оригинальных с позиции стоимости терапии (имеются в виду доброкачественные

генерики).

Причины отсутствия комплаентности

Пациент

Апатия

Опасения по поводу приёма препарата (касающиеся, к примеру, возникновения нежелательных реакций, привыкания и т.д.)

Отрицание заболевания или его значимости

Финансовые затруднения

Забывчивость

Непонимание врачебных предписаний

Отсутствие веры в эффективность препарата

Сложности физического характера (например, связанные с проглатыванием таблеток или капсул, открыванием упаковок, получением препарата)

Ослабление, непостоянство или исчезновение симптомов заболевания

Препарат

Нежелательные эффекты (реальные или воображаемые)

Сложный режим терапии (например, частая кратность дозирования,

полипрагмазия)

Неудобства, либо ограничения (например, запрет на употребление алкоголя или сыра)

Внешняя схожесть лекарственных средств

Неприятный вкус или запах

Дети

Дети в меньшей степени склонны придерживаться назначенной схемы лечения. Самая низкая комплаентность наблюдается при хронических заболеваниях, требующих комплексного долгосрочного лечения (например, при ювенильном сахарном диабете, бронхиальной астме). Родители могут не полностью понять указания по использованию препаратов и спустя 15 мин забывают половину информации, полученной от врача.

Пожилые пациенты

Пожилые пациенты соблюдают режим терапии в той же степени, что и другие взрослые пациенты. Однако факторы, снижающие комплаентность (например, финансовые трудности, прием нескольких лекарственных средств или средств, требующих неоднократного приема в течение суток), чаще встречаются среди пожилых пациентов. Когнитивные нарушения могут в еще большей степени снижать комплаентность. Иногда врач, назначающий препарат, вынужден проявлять творческий подход при выборе препарата, назначая наиболее простой в использовании из имеющихся аналогов, даже если он не является препаратом первой линии в данном случае.

что это такое и почему оно важно как для пациента или больного, так и для врача

В сети Интернет можно найти огромное количество негативных отзывов о том или ином медицинском работнике или враче. К сожалению, множество пациентов считают, что лишь врачи виноваты в низкой эффективности проводимого лечения или вовсе отсутствия какого-либо эффекта от терапии.

Многочисленные медицинские исследования показывают, что не все зависит лишь от медицинского работника. В современном процессе лечения участвует как минимум две стороны: собственно врач и сам пациент. Именно подобный аспект лечения и стал одним из основных принципов такой медицинской отрасли как комплаентность.

Что такое комплаентность?

Комплаентность – это относительно «молодой» раздел медицинской науки, которая изучает степень того, как пациент выполняет назначения врача. К сожалению, в современном мире все чаще наблюдаются случаи, когда больные не выполняют полученные ранее рекомендации, что приводит не только к отсутствию терапевтического эффекта, но и ухудшению состояния пациента.

В настоящее время выделяют несколько основных факторов, из-за которых может снижаться уровень доверия между пациентами и врачом, что негативно сказывается на отдельных параметрах комплаентности. В данный перечень зачастую вносят следующие параметры:

• Неудобство приема лекарственных препаратов;

• Низкий уровень доверия между пациентом и врачом;

• Недостаточный уровень доверия к медицине в обществе;

• Наличие дополнительных выгод от заболевания.

Конечно, большинство факторов зависят непосредственно от самого пациента, его окружения и образа мышления, однако с некоторыми вещами можно весьма успешно справляться. Так, например, ежегодно появляется большое количество инструментов, которые помогают облегчить прием препаратов. Особенно важны такие разработки для пациентов пожилого возраста, у которых могут проявляться нарушения высшей интеллектуальной деятельности.

Как принимать препараты вовремя?

Достаточно актуальной проблемой для многих пациентов является своевременный прием лекарственных препаратов в таблетированной форме. Особенно остро данная проблем проявляется при наличии хронических заболеваний, которые требуют поддерживающей терапии на протяжении всей жизни.

В прошлом пациентам предлагались различные схемы, бумажные напоминания и прочие неудобные способы того, как всегда помнить о приеме препарата. В настоящее время большую популярность приобретают различные таблетницы, которые пользуются бешеной популярностью.

Так, например, таблетница «Неделя» — это один из ярких примеров того, как можно спасать человеческие жизни. Пациентам лишь необходимо один раз в неделю правильно разложить препараты в подписанные ячейки, а затем лишь своевременно проверять их содержимое. Стоимость подобных вспомогательных инструментов для лечения минимальна, а польза порой превышает даже пользу лекарственных препаратов.

Существует два основных формата использования подобных таблетниц:

• Уход за пожилыми пациентами;

• Использования «сложных» и комбинированных схем лечения.

Пожилым пациентам крайне непросто самостоятельно принимать препараты, выбирать верные дозировки и корректировать схему лечения. Процесс обучения использования таблетницы крайне прост и понятен, что позволяет завершить его в течении нескольких минут.

Использование «сложных» схем лечения становится все более популярными. Они подразумевают попеременный прием различных лекарственных средств, в разное время, в разных комбинациях. Гораздо проще один раз разложить таблетки, чтобы в будущем максимально снизить риск ошибки. В таком случае эффективность лечения повышается в разы!

Престиж медицины действительно важен!

К сожалению, не все проблемы комплаентности можно решить таким простым методом. В последние годы на различных ресурсах в сети Интернет и на популярных СМИ все чаще тиражируется информация о проблемах медицины, врачебных ошибках и прочих неприятностях. Конечно, подобные проблемы случаются, но концентрация внимания на них вызывает негативные ассоциации у потенциальных пациентов.

В связи с этим при непосредственном сотрудничестве врача с пациентом, последний бессознательно «переносит» на себя тот опыт, о котором он узнал раннее. Данный феномен существенно снижает эффективность лечения, а также может стать причиной психосоматических расстройств.

Нередко проблема может исходить от членов ближайшего окружения: друзей, семьи, коллег и т.п. Часто внушается, что грамотных врачей уже не осталось, что вызывает бессознательный страх и тревогу у пациентов. Нередко подобные ситуации прослеживаются у детей: родители пугают их болезненными уколами и «злыми» врачами, поэтому дети попросту бояться медицинской помощи.

Именно по этой причине крайне важно следить за тем, чтобы вокруг Вас не появлялась подобная информация, а также Вы сами не становились ее источником. Даже такие мелочи становятся очень важны, а порой они могут спасти человеку жизнь.

Как исправить ситуацию?

Медицинская комплаентность не только изучает факторы, которые влияют на взаимоотношения врача и пациента, но также разрабатывает методы борьбы с ними. В настоящее время можно выделить несколько основных способов, которые отличаются по временным ресурсам и эффективности:

• Формирование положительного имиджа медицины в обществе;

• Исключение негативных источников информации из своего окружения;

• Получения психотерапии.

Последний способ имеет наиболее высокую эффективность в минимальные сроки. Конечно, если Вы болеете крайне редко, то не стоит тратить время и силы на подобные вещи. Тем не менее, пациентам, которые страдают от хронических заболеваний, стоит задуматься о истинных причинах своей болезни, чтобы найти эффективное решение из сложившейся ситуации.

Помните, что комплаентность в медицине – это не простая полемика, но альтернативный подход к решению современных проблем. Используйте каждый доступный инструмент, чтобы справиться со своей болезнью!

Комплаентность терапии — снижение факторов риска ССЗ

В Москве состоялось пресс-мероприятие по теме «Комплаентность терапии — снижение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)», организованное компанией «Сандоз».

Ведущие эксперты в области фармакологии и кардиологии в ходе конференции «Комплаентность терапии — снижение факторов риска ССЗ» обсудили необходимость приверженности лечению при хронических заболеваниях для профилактики обострений и предотвращения осложнений. Эксперты сошлись во мнении, что для эффективного лечения важна слаженная работа врача и пациента. Следует не только вовремя диагностировать проблему, подобрать правильный курс лекарственных препаратов, но и постоянно контролировать состояние здоровья, соблюдая предписания доктора, что может быть сопряжено с дополнительными трудностями и неудобствами для самого больного.

В ходе выступления Сергей Кенсаринович Зырянов, д.м.н., профессор кафедры клинической фармакологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова так прокомментировал данную проблему: «Лечение хронических заболеваний требует продолжительного приема лекарственных средств, именно поэтому удобство применения и доступность препарата становятся ключевыми факторами приверженности пациента терапии, и, соответственно, эффективности фармакологического лечения. Показательным примером является гиполипидемическая терапия статинами».

Согласно данным, которые приводит Российское кардиологическое общество, длительное применение статинов (не менее 5 лет), уменьшает частоту осложнений от ишемической болезни сердца (ИБС) и других ССЗ на 25-40 [1] %.

ССЗ по-прежнему являются самой частой причиной смертности населения планеты: по данным ВОЗ в 2012 году от ССЗ умерло 17,5 [2] миллиона человек. При этом основной патогенетической причиной большинства ССЗ служит атеросклероз. Поэтому профилактика развития и замедление прогрессирования атеросклероза являются важными факторами снижения уровня смертности от таких сердечно-сосудистых заболеваний как, инфаркт миокарда и ишемический инсульт.

«В России почти 10 миллионов трудоспособного населения страдают ИБС [3]. Розувастатин доказал свою эффективность в предотвращении развития ИБС, а также снижении риска инфарктов миокарда и инсультов. Розувастатин представлен как оригинальным препаратом, так и дженериками, которые не уступают оригинальному препарату по фармакологическим свойствам, лекарственной форме и силе действия, при этом они более доступны для пациента. В сентябре этого года на российском рынке стал доступен новый препарат Сувардио®, основным действующим веществом которого является розувастатин» — комментирует Оксана Михайловна Драпкина, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

В ходе пресс-мероприятия участники конференции смогли сформировать четкое представление о проблеме комплаентности терапии и обсудить перспективы использования статинов в профилактике и лечении атеросклероза — главного фактора развития ИБС. По итогам обсуждения были сделаны выводы о важности активной позиции пациента, его приверженности назначенной терапии для достижения устойчивого результата в лечении хронических заболеваний.

Атеросклероз (определение ВОЗ) — это изменения внутренней оболочки артерий (интимы), включающие накопление липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, отложение солей кальция и сопутствующие изменения средней оболочки (медии) в артериальной стенке. Сужение просвета артерий за счет прогрессирования атеросклероза и последующая закупорка сосудов, сопровождающаяся ишемией тканей, является ведущей причиной заболеваемости и смертности людей во всем мире [4].

О компании «Сандоз»

Компания «Сандоз», дженериковое подразделение Группы компаний «Новартис», является лидером в стремительно развивающейся отрасли воспроизведенных лекарственных средств. «Сандоз» располагает штатом 26,500 сотрудников в более, чем 160 странах и предлагает свыше 1,000 высококачественных, доступных по цене препаратов, которые вышли из-под патентной защиты. Достигнув объема продаж в 9,2 млрд долларов США в 2013 г., компания «Сандоз» занимает лидирующую позицию в мире как в области биоаналогов, так и на рынке воспроизведенных инъекционных, офтальмологических, дерматологических препаратов и антибиотиков, а также ведущие позиции среди производителей ингаляционных препаратов, лекарственных средств для лечения заболеваний центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, а также для гормональной терапии. Компания «Сандоз» разрабатывает, производит и продает лекарственные средства, а также фармацевтические и биотехнологические активные субстанции действующих веществ. Почти половина портфеля препаратов «Сандоз» состоит из различных категорий лекарственных средств, сложных для разработки и производства. В 2003 году компания «Сандоз» начала специализироваться исключительно на дженериковых препаратах и в дополнение к уверенному росту сделала ряд приобретений, в том числе «Лек» (Словения), «Сабекс» (Канада), «Гексал» (Германия), «Эон Лабс» (США), «ЭбевеФарма» (Австрия), «ОриэлТерапевтикс» (США) и «ФуджераФармасьютикалс» (США).

Компания «Сандоз» представлена в Twitter и Facebook.


Подписывайтесь на новости компании @Sandoz_globalat twitter.com/Sandoz_Globalили www.facebook.com/sandozglobal.

Ссылки


1 http://www.scardio.ru/content/images/recommendation/nacionalnye_rekomendacii_po_diagnostike_i_korrekcii_narusheniy_lipidnogo_obmena.pdf.


2 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/ru. 


3 http://www.rmj.ru/articles_7494.htm.


4 http://med-info.ru/content/view/3819.

Комплаентность пациента как фактор снижения распространенности и интенсивности заболеваемости

И. М. Волошина
к.м.н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России (Омск)

Н. К. Серов
студент стоматологического факультета ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России

Одной из оcновных пpоблeм cовpeмeнной медицины являeтcя рост распространенности и интенсивности заболеваемости среди всех групп населения. Так и в стоматологии выявляется неуклонное увеличение чиcлa пациентов c aктивным тeчeниeм кapиeca зубов и cнижeниe кapиecpeзиcтeнтных лиц. Кариес зубов высокой степени риска имeeт хapaктepную клиничecкую кapтину, позволяющую точно eго диaгноcтиpовaть и комплeкcно воздeйcтвовaть нa тeчeниe, peгулиpуя cомaтичecкий, cтомaтологичecкий и cоциaльный acпeкты жизни. Однако лишь медицинскими мероприятиями данную проблему не решить. Согласно ряду исследований, рост распространенности и интенсивности заболеваний во многом связан именно с низким уровнем комплаентности пациентов.

Под комплаентностью следует понимать следование пациентами рекомендациям врача, но не только непосредственно лечебно-профилактических мероприятий, а касающихся образа жизни и привычек питания. Медициной накоплены колоссальные знания о роли образа жизни и привычек людей в возникновении и развитии ряда заболеваний. К таким заболеваниям относится и кариес зубов, а значит следование пациента рекомендациям врача-стоматолога играет важную роль в снижении скорости прироста числа пораженных зубов.

Одним из звеньев патогенеза кариеса зубов является снижение буферной ёмкости слюны вследствие привычек питания, в частности при частом регулярном употреблении сладкой пищи. Изучение гемодинамики околоушных слюнных желез доказало, что частое употребление сладостей приводит к угнетению их функциональной активности. При употреблении сладкой пищи должно происходить рефлекторное увеличение выделения слюны и соответствующие изменения ее состава – это происходит при редком и периодическом употреблении сладостей. При частом и регулярном употреблении сладкого слюнные железы «привыкают» к подобному раздражителю и практически не реагируют на него: количество образующейся и выделяющейся слюны не увеличивается при употреблении углеводов, в результате чего создаются условия, благоприятные для длительной задержки пищи и ее ферментации, что, в свою очередь, способствует развитию кариеса зубов.

Нами был проведен анонимный опрос населения с целью определить готовность следовать рекомендациям врача. Опрос проведен в период эпидемиологической настороженности, когда, казалось бы, комплаентность населения должна быть максимальной, ведь от этого зависит не только здоровье, но и жизнь. Однако результаты продемонстрировали слабую приверженность лечению, неготовность следовать рекомендациям врача и менять сложившиеся привычки даже сейчас. В опросе приняло участие 242 респондента в возрасте от 18 до 57 лет, средний возраст составил 41,3+2,2, из них женщины составили 71,1%, мужчины соответственно – 28,9%. О наличии вредных привычек сообщили 69,7% опрошенных: среди вредных привычек перечислили курение (58,7%), чрезмерное употребление алкоголя (43,9%), а также регулярное неконтролируемое употребление сладкого 76,4% (большая часть респондентов затруднились вспомнить день, когда они не баловали себя шоколадом или сладким напитком, при этом количество и кратность ежедневного приема они также не сумели восстановить в памяти).

Привычки питания, в частности частое регулярное употребление сладкой пищи, является значимым фактором риска в развитии кариеса и, вместе с тем, вредной привычкой большего числа опрошенных. Следование пациентом рекомендациям врача о необходимости коррекции пищевых привычек существенно снизило бы интенсивность кариеса и уменьшило риск осложнений. Однако, к сожалению, комплаентность пациентов очень низкая: нет готовности следовать рекомендациям врача.

На вопрос о количестве приемов пищи и перекусов в течение дня опрошенные ответили следующим образом: всего более 5-6 раз – 58,2% опрошенных, более 7-8 раз – 19,3%, «как получится» — 16,9%. Подобное распределение ответов выявило явное нарушение кратности приемов пищи, что может считаться вредной привычкой. Привычка – это сложившийся способ поведения, осуществление которого часто приобретает характер потребности. При этом реализация любой привычки нередко является непроизвольной и в значительной мере бессознательной формой поведения. Именно поэтому образ жизни человека представляет собой привычные действия каждый день, повлиять на которые очень непросто, но, вместе с тем, принципиально важно.

Низкая комплаентность пациентов проявляется в неготовности следовать не только предписаниям врача, но и его рекомендациям о необходимости диспансерного наблюдения. И это очень прискорбно, ведь даже при избыточном употреблении углеводистой пищи, нерегулярной или некачественной гигиене полости рта при своевременном проведении процедуры фторирования возможно существенно снизить риск возникновения кариеса. Это доказано рядом ученых и анализом статистических данных, полученных из двадцати девяти стран мира (M. Woodward, A.R.P.Walker).

Согласно проведенным нами исследованиям, лишь 27% респондентов посещают врача с целью диспансерного наблюдения, то есть до появления жалоб. Важно напомнить, что большая часть опрошенных нами составили женщины, а они, как известно, обладают большей комплаентностью. И тем не менее число посещающих лечебные учреждения с профилактической целью столь низко. Выборка в данном случае может считаться нерепрезентативной по причине гендерной принадлежности большей части респондентов. Однако полученные нами несколько «радужные» результаты сложно назвать обнадёживающими, ведь даже их можно интерпретировать лишь как слабую комплаентность и низкий уровень мотивации на сохранение здоровья. То есть большая часть опрошенных не придает большого значения профилактическим осмотрам, несмотря на рекомендации врача.

Исследования отечественных социологов в разных регионах Российской Федерации показали, что здоровье в ряду жизненных ценностей населения находится на 7-10 месте. Низкая комплаентность и слабая мотивация населения на сохранение и укрепление здоровья в целом и полости рта в частности является основной причиной посещения врача лишь при появлении жалоб.

Одним из вопросов нашего исследования был посвящен готовности продолжать назначенное врачом лечение и режим при стихании жалоб: 61,4% респондентов ответили, что самостоятельно принимают решение о завершении приёма назначенных препаратов. Данный результат удручает, а, если принять во внимание гендерный состав респондентов, а также то, что в любом опросе при любом анкетировании, учитывая человеческую психологию, надо помнить, что респонденты склонны несколько приукрашивать мнение о себе, желая показать себя в наилучшем свете – комплаентность ещё ниже, чем показал опрос. Наряду с вышеприведенными факторами необходимо учитывать имеющуюся настороженность, связанную с эпидемиологической обстановкой в стране и в мире, которая не могла не повлиять на приверженность населения лечению.

Привычки, как вредные, так и полезные, нередко являются результатом воспитания, именно поэтому важно систематическое проведение просвещения населения. Комплаентность определяется множеством факторов, однако, пожалуй, наиболее значимым правильно назвать истинное понимание пациентом важности соблюдения рекомендаций врача, несмотря на возможные препятствия этому. Комплаентность – это осознанное решение заменить имеющиеся привычки, вредные, пагубно влияющие на качество жизни и здоровье, на новые, полезные. Низкая комплаентность и слабая информированность неизбежно ведут к росту интенсивности и распространенности заболеваний, а также росту тяжелых форм и большему числу осложнений.

Сведения об авторе

Волошина Ирина Михайловна, к.м.н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, Россия, Омск

Voloshina I. M., Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Therapeutic Dentistry, FSBEI HE OmGMU of the Ministry of Health of Russia, Omsk

Серов Н.К., студент стоматологического факультета ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России

Serov N.K., student of the dental faculty FSBEI HE OMGMU of the Ministry of Health of Russia

Patient compliance as a factor in reducing the prevalence and intensity of morbidity

Аннотация. Медициной накоплены колоссальные знания о роли образа жизни и привычек людей в возникновении и развитии ряда заболеваний, однако низкая комплаентность пациентов не даёт возможности применить эти знания для реальной помощи населению: для снижения распространенности и интенсивности заболеваний и уменьшения риска осложнений.

Annotation. The medicine has accumulated tremendous knowledge about the role of people’s lifestyles and habits in the emergence and development of a number of diseases, however, low patient compliance does not make it possible to apply this knowledge to real help to the population: to reduce the prevalence and intensity of diseases and reduce the risk of complications.

Ключевые слова: комплаентность, мотивация, кариесподверженность, слюна, привычки питания, здоровый образ жизни.

Keywords: compliance, motivation, caries, saliva, eating habits, healthy lifestyle.

Литература

1. Дeтcкая cтоматология : пep. c англ. / под peд. P. P. Вeлбepи [и дp.]. – Моcква : ГЭОТАP-Мeдиа, 2013. – 455 c.
2. Дeтcкая тepапeвтичecкая cтоматология. Национальноe pуководcтво : [c пpил. на компакт-диcкe] / peд. В. К. Лeонтьeв, Л. П. Киceльникова. – Моcква : ГЭОТАP-Мeдиа, 2010. – 890 c.
3. Кидд Э. А. М. Каpиec зубов : пep. c англ. / Э. А. М. Кидд. – Моcква : ГЭОТАP-Мeдиа, 2009. – 188 c.
4. Колecникова Г.И. Оcновы пcихопpофилактики и пcихокоppeкции / Г.И. Колecникова. – Pоcтов на Дону : Фeникc, 2005. – 87 c.
5. Кузьмина Э.М. Пpофилактика cтоматологичecких заболeваний / Э.М. Кузьмина. – Моcква : Поли МeдиаПpecc, 2003. – 216 c.
6. Лeонтьeв В.К. Оцeнка оcновных напpавлeний pазвития cтоматологии / В.К. Лeонтьeв, В.Т. Шecтаков, В.Ф. Воpонин. – Моcква : Мeд. кн. ; Нижний Новгоpод : Изд-во НГМА, 2003. — 280 c.
7. Лeонтьeв В.К. Пpофилактика cтоматологичecких заболeваний / В.К. Лeонтьeв, Г.Н. Пахомов. – Моcква : КМК-Инвecт, 2007. – 700 c.
8. Лeуc П. А. Пpофилактичecкая коммунальная cтоматология / П. А. Лeуc. – Моcква : Мeд. кн., 2008. – 448 c.
9. Лукиных Л. Cтоматологичecкиe заболeвания в пepиод бepeмeнноcти и их пpофилактика / Л. Лукиных, C. Толмачeва. – Моcква : Мeд. кн., 2005. – 156 c.
10. Луцкая И. К. Пpофилактичecкая cтоматология / И. К. Луцкая. – Моcква : МeдЛит, 2009. – 538 c.
11. Микpобиология, виpуcология и иммунология полоcти pта : учeбник / под peд. В. Н. Цаpeва. – Моcква : Гэотаp-Мeдиа, 2013. – 572 c.
12. Пepcин Л. C. Cтоматология дeтcкого возpаcта / Л. C. Пepcин, В. М. Eлизаpова, C. В. Дьякова. – Изд. 5-e, пepepаб. и доп. – Моcква : Мeдицина, 2006. – 640 c.
13. Тepапeвтичecкая cтоматология. Национальноe pуководcтво / под peд. Л.А. Дмитpиeвой, Ю.М. Макcимовcкого. – Моcква : ГЭОТАP-Мeдиа, 2009. – 912 c.
14. Хидиpбeгишвили О. Э. Cовpeмeнная каpиecология / О. Э. Хидиpбeгишвили. – Моcква : Мeд. кн., 2006. – 302 c.
15. Цаpeв В. Н. Антимикpобная тepапия в cтоматологии / В. Н. Цаpeв, P. В. Ушаков. – Моcква : Мeд. инфоpм. агeнтcтво, 2006. – 144c.
16. Энциклопeдия пpофилактичecкой cтоматологии / под peд. C.Б. Улитовcкого. – Cанкт-Пeтepбуpг : Чeловeк, 2004. – 184 c.

Роль медицинской сестры в формировании приверженности пациента к лечению

Одним из наиболее важных показателей эффективности проводимого пациенту лечения является частота повторных госпитализаций. По данным различных авторов, у пожилых больных с заболеваниями сердечно – сосудистой системы частота повторных госпитализаций составляет от 25 до 47% в течение 3 месяцев, и одной из причин является плохая приверженность больных к лечению. Необходима постоянная работа с больными для формирования у них стойкой мотивации на изменение образа жизни и приверженности к лечению, при этом часть такой работы могут выполнять медицинские сестры.

Неприверженность, или несоблюдение пациентом рекомендаций по лечению, является важной проблемой, которая вносит вклад в снижение эффективности терапии заболеваний. В реальной практике приверженность пациентов к лечению по различным данным колеблется от 15 до 60%.

Приверженность (или комплаентность) – это степень совпадения поведения пациента с рекомендациями врача. Приверженность в отношении лекарственной терапии определяется как прием, по крайней мере, 80% препарата от должного. Примерами неприверженности к терапии является прием несоответствующей дозы препарата, в неправильное время, перерывы, пропуски визитов к врачу.

Для оценки приверженности пациента к лечению фармакологические, клинические, физические методы, а так же специально разработанные опросники. Признаком хорошей приверженности пациента к лечению может служить ведение дневника самоконтроля с отметками о приеме препаратов.

Факторы, влияющие на приверженность, могут быть связаны с пациентом – это непонимание необходимости лечения, «лекарственные каникулы», забывчивость, осознанное нежелание лечиться, страх перед постоянным приемом большого количества лекарств, побочные эффекты от лечения, финансовые проблемы.

С низкой приверженностью ассоциируются нездоровый образ жизни (курение, низкая физическая активность, употребление алкоголя), индивидуальные социальные и культурные факторы. Важным психологическим фактором, влияющим на приверженность к лечению, является готовность к изменениям в поведении, и пациента при этом необходимо активно поддерживать.

Проблемы приверженности могут быть связаны с характером терапии.

Переносимость, эффективность и удобство для больного выбранного режима терапии — один из основных факторов, определяющих при­верженность лечению. Существует обрат­ная зависимость между количеством при­нимаемых препаратов и приверженнос­тью, что может быть связано с большей стоимостью многокомпонентной терапии, сложным режимом приема, субъективным неприятием больного. Прием лекарствен­ных препаратов один, максимум два раза в день значительно улучшает привержен­ность.

 Роль медицинской сестры в формировании приверженности пациента к лечению может заключаться в следующем:

1. Информирование пациента о заболевании и лечении

• Оценить понимание и принятие заболевания пациентом, его ожидания от длительного наблюдения и лечения.
• Обсудить имеющиеся сомнения и прояснить непонятные вопросы.
• Информировать пациента об основных показателях, характеризующих течение заболевания.
• Согласовать с пациентом целевые уровни этих показателей (например, уровень артериального давления при гипертонической болезни).
• Информировать пациента о рекомендованных изменениях образа жизни, терапии и обеспечить его письменной информацией о назначениях.
• Выявлять проблемы, которые беспокоят пациента, предоставлять ему возможности выработать стратегию поведения для выполнения рекомендаций.
• Подчеркивать необходимость длительного лечения, несмотря на достижение целевых уровней показателей заболевания.

2. Совместно с врачем осуществлять подбор индивидуального режима терапии.

• Вовлекать пациента в принятие решений.
• Определять вместе с пациентом реальные краткосрочные цели в отношении изменения образа жизни и лечения.
• Включать терапию в образ жизни пациента.
• Обсуждать с пациентом возможные побочные эффекты препаратов.
• Поощрять самоконтроль.
• Минимизировать стоимость терапии.

3. Закрепление достигнутого.

• Обсуждать с пациентом показатели, характеризующие течение заболевания, во время каждого визита.
• На каждом визите контролировать соблюдение пациентом рекомендаций, предупреждать пациента об этом.
• Поощрять поведение, направленное на достижение контроля течения болезни (уровень артериального давления, уровень липидов, наличие обструкции и т.п.)
• Убедиться, что пациент понял рекомендации в отношении режима терапии.
• Использовать памятки, напоминать пациенту о предстоящем визите по телефону.
• Планировать более частые визиты для пациентов, не приверженных к лечению.
• Устанавливать контакт с пациентом, пропустившим визит.

4. Обеспечение социальной поддержки.

• При согласии пациента обучать членов семьи для обеспечения ежедневной поддержки в достижении контроля за заболеванием.
• Организовать пациентов в группы для улучшения взаимной поддержки и мотивации.

Осведомленность пациентов является необходимым, но недостаточным услови­ем, если не предпринимаются соответству­ющие действия. Цель — не просто инфор­мировать больных, а убедить их изменить образ жизни.

Внешняя мотивация определяется наградой или угрозой давле­ния на человека извне.

При использовании информационной печатной, аудио- и видео- продукции сле­дует учитывать общий образовательный уровень пациентов, избегать необъектив­ных материалов. Использование любых вспомогательных и технических средств не должно заменять личного общения с пациентом.

Люди со временем забывают полученную информацию, или получили ее в то время, когда были невосприимчивы к обучению. Со временем у пациента  развиваются осложнения или возникают другие заболевания, появляются новые методики лечения, больные приобретают опыт, что диктует необходимой в предоставлении новой информации и новых навыков.

На каждом отрезке времени полезно сконцентрироваться на нескольких, четко сформулированных задачах. Цели и задачи должны быть простыми, точными, практичными, достижимыми в течение ближай­шего времени, оцениваемыми, принятыми и разделяемыми больным. Оценка должна делаться совместно с пациентом.

Взаимоотношения медицинской сестры и пациента, основанные на доверии, уважении и пони­мании, способствуют повышению привер­женности, удовлетворенности пациентов и улучшению состояния здоровья. Пациент рассматривается как полноправный член команды. Необходимо активно (например, по телефону или электронной почте) выяс­нить у пациента, выполняет ли он реко­мендации. Для напоминаний о визите могут использоваться блок-схемы, автома­тическая телефонная система оповещения.

Совмещение поведения, связанного с приверженностью, с обыденными при­вычками человека — например, приурочивание приема лекарственного препарата ко времени чистки зубов или бритья, утреннему кофе не позволяет пропустить прием.

Использование осо­бых упаковок препарата, например, ко-блистеринг, применение коробочек для таблеток с индивидуальными отделени­ями для каждого дня недели позволяет не только не забыть о времени приема лекарства, но и заметить, когда прием был пропущен.

Использование эффективных страте­гий повышения приверженности пациен­тов к лечению может способствовать улучшению контроля за течением заболевания, снижению риска осложнений.

Приложение

Памятка  медицинской сестре

Комплаентность – приверженность пациента к лечению.

Для формирования комплаентности Вы можете:

1. Информирование пациента о заболевании и лечении в рамках своей компетенции.

• Оценить понимание и принятие заболевания пациентом, его ожидания от длительного наблюдения и лечения. Обсудить имеющиеся сомнения и прояснить непонятные вопросы.
• Информировать пациента об основных показателях, характеризующих течение заболевания (норма А/Д, сахара крови и т.п.).
• Информировать пациента о рекомендованных изменениях образа жизни, терапии и обеспечить его письменной информацией о назначениях.
• Выявлять проблемы, которые беспокоят пациента, подчеркивать необходимость длительного лечения, несмотря на достижение целевых уровней показателей заболевания.

2. Подбор совместно с врачом индивидуального режима терапии.

• Вовлекать пациента в принятие решений.
• Определять вместе с пациентом реальные краткосрочные цели в отношении изменения образа жизни и лечения.
• Включать терапию в образ жизни пациента.
• Обсуждать с пациентом возможные побочные эффекты препаратов.
• Поощрять самоконтроль.
• Минимизировать стоимость терапии.

3. Закрепление достигнутого.

• Обсуждать с пациентом показатели, характеризующие течение заболевания, во время каждого визита, контролировать соблюдение пациентом рекомендаций. Убедиться, что пациент понял  рекомендации в отношении режима терапии.
• Использовать памятки, напоминать пациенту о предстоящем визите по телефону.
• Планировать более частые визиты для пациентов, не приверженных к лечению.

4. Обеспечение социальной поддержки.

• При согласии пациента обучать членов семьи для обеспечения ежедневной поддержки в достижении контроля за заболеванием.
• Организовать пациентов в группы для улучшения взаимной поддержки.

Оригинал работы:

Роль медицинской сестры в формировании приверженности пациента к лечению

Выявление комплаентности к ингаляторам у пациентов разных возрастных групп при бронхообструктивных заболеваниях

Библиографическое описание:

Стратонова, К. Е. Выявление комплаентности к ингаляторам у пациентов разных возрастных групп при бронхообструктивных заболеваниях / К. Е. Стратонова. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2019. — № 20 (258). — С. 181-183. — URL: https://moluch.ru/archive/258/59125/ (дата обращения: 23.07.2021).



Ингаляционная терапия при заболеваниях с бронхообструктивным синдромом является главным компонентом купирования обострений связанных с бронхоспазмом. Сообщества врачей по всему миру периодически обновляют современные схемы лечения, но несмотря на это результаты лечения — бронходилатация и снижение частоты обострений, достигается в настоящее время не более чем в 70–80 % случаев [1, с. 1]. В качестве вероятных причин неудач рассматриваются: неправильная техника применения ингалятора, особенности лекарственного метаболизма, недостаточная осведомленность специалистов при подборе терапии, а также низкая комплаентность пациентов к подобранной терапии [2, с. 45].

Цель исследования. Сравнительное изучение возрастных аспектов комплаентности у пациентов с бронхообструктивным синдромом в зависимости от используемых ингаляторов.

Материалы иметоды. Нами была составлена анкета и проведено анкетирование пациентов. После был проведен анализ полученных данных, который включал статистические методы сравнения комплаентности разных возрастных групп.

Для реализации поставленной цели проведено открытое многоцентровое исследование.

На первом этапе были отобраны учреждения здравоохранения (ЧОКБ, ДКБ, ОКБ№ 3 г.Челябинск). В каждом из медицинских учреждений имеется отделение пульмонологии. Была составлена анкета с вопросами открытыми по форме, с вопросами-фильтрами и контрольными вопросами (для проверки искренности отвечающего).

На втором этапе была сформирована исследуемая группа из 97 пациентов с бронхообструктивными заболеваниями: бронхиальной астмой, хроническим бронхитом и ХОБЛ. Критерии включения в исследуемую группу: наличие показаний к назначению ингаляционной терапии, возраст от 18 до 75 лет. Критерии исключения: непереносимость препаратов, включенных в схему лечения, наличие сопутствующих патологий или прием лекарств, которые могут повлиять на результаты терапии. Фактор курения не учитывался.

Пациенты, давшие согласие на участие в исследовании, отвечали на вопросы предварительно составленной анкеты, включающей вопросы об их приверженности к проведению назначенной терапии. Выяснялось наличие согласия с назначенным путем введения лекарства, число пропущенных ингаляций во время проведения лечения, а так же тип устройства для ингаляций. Таким образом, оценка комплаентности проведена двумя методами (опрос и подсчет ингаляций).

Для разделения на исследуемые группы были выбраны следующие критерии: пол, возраст пациентов по классификации ВОЗ (до 44 лет — молодой возраст, 44–60 лет — средний возраст, 60 лет и старше пожилой возраст), тип ингаляционного устройства.

Результаты. Средний возраст пациентов составил 49 лет 10 месяцев. Пациенты продемонстрировали невысокую комплаентность: согласно проведенному анкетированию 38,2 % от числа лиц, участвовавших в исследовании, сообщили о пропуске приема средств, 6 % вовсе были не согласны с назначением ингалятора, а число ингаляций, принятых в ходе проводимого лечения, в среднем составило менее 67 % от назначенных врачом.

Проанализировав прием лекарственных препаратов 97 пациентами пульмонологических отделений, можно сделать вывод о том, что только 61,8 % из них придерживались назначенной схемы приема (См график 1).

Рис.1.

Распределение пациентов по возрастным группам подробно представлено в графике (См График 2).

Ошибка среднего в группах М и Ж разных возрастных групп не превышает 0,6. Значение критерия χ² составляет 3.847, связь между факторным и результативным признаками статистически не значима, уровень значимости р>0.05

Рис.2.

В некоторых исследованиях выявлена тенденция большей приверженности к лечению у женщин, вследствие более доверительных отношений с лечащим врачом. [3, с. 40] В нашем исследовании подтверждается тот факт, что при объяснении пациентам о местном воздействии ингаляционных препаратов, их комплаентность к терапии повышалась.

Нас интересовали факторы, обусловленные путем доставки препаратов и удобство применения ингалятора, которые оказывают выраженное влияние на комплаентность. Достаточно распространенной проблемой являются побочные эффекты, особенно появляющиеся сразу после начала лечения, что заставляет изменять или прерывать терапию на ранних этапах. Очевидно, что отсутствие системных побочных явлений, связанных с местным приемом бронходилатирующих препаратов, в том числе гормональных, способствует более точному и полному выполнению пациентом лечебного назначения. Все пациенты отметили хорошую переносимость препаратов. Выраженность побочных эффектов была незначительной и не требовала прекращения приема препаратов схемы.

Выявлена прямая зависимость между удобством применения ингалятора и комплаентностью. Для 52,6 % пациентов основной причиной использования именно такого пути введения оказалась компактность ингалятора. Это связано с возможностью брать ингалятор с собой, сохраняя мобильность в повседневной жизни. По этому признаку самыми удобными в применении оказались сальбутамол и атровент. Большинство пациентов называют малый размер ингалятора, счетчик дозы, финансовую доступность, мобильность и компактность основными способами улучшения комплаентности.

Связь между применяемым ингалятором, возрастом и комплаентностью пациентов подтверждена результатами многочисленных исследований. В одной из работ стабильное течение заболевания достигалась у 95 % больных, принимавших более 80 % прописанных согласно схеме препаратов, и от 4 % до 94 % пациентов, принимавших меньшее количество препаратов [4, с. 17].

Заключение. Оценив комплаентность разных возрастных групп, мы пришли к выводу о том, что вне зависимости от места проведения исследования, женщины среднего возраста и старше показывали большую приверженность к назначенному лечению путем ингаляционного введения лекарственных средств. Так же высокая комплаентность наблюдалась при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов, тогда как при использовании порошковых ингаляторов комплаентность снижалась ниже 50 %. Вместе с тем не выявлено связи между уровнем комплаентности пациентов и заболеванием, явившимся показанием к назначению ингаляционной терапии. Прием всех назначенных препаратов в правильном количестве и дозе, подобранной врачом, в установленное время позволяет достигнуть порога эффективности более 80 %, рекомендованного Российским респираторным обществом. Информированность пациента об остаточном количестве доз, мобильность ингалятора и его компактность являются факторами успешной ингаляционной терапии. Для достижения комплаентности особенно важны процесс общения с врачом и доступное разъяснение техники применения ингаляторов. Поскольку доставка лекарственного препарата в легкие зависит от корректного использования, врач должен быть уверен, что пациент способен правильно и точно применять назначенный ингалятор. Кроме того, врач должен быть способен оценить ингаляционную технику пациента, чтобы иметь возможность убедиться в правильности применения назначенного ингалятора, скорректировать ошибки и быть уверенным, что выбранный метод ингаляции подходит пациенту.

Литература:

1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2017 // www.ginasthma.com.
2. Терехова, Е. П. Ингаляционные устройства, применяемые в терапии бронхиальной астмы / Е. П. Терехова // Практическая пульмонология. — 2014. — № 4. — С. 45–52.
3. Шартанова, Н. В. Влияние средств доставки на приверженность пациентов к терапии бронхообструктиных заболеваний / Н. В. Шартанова // Российский аллергологический журнал. — 2014. — №.5. — С. 40–45.
4. Современные ингаляционные устройства для лечения респираторной патологии: отчет рабочей группы Европейского респираторного общества и Международного общества по использованию аэрозолей в медицине. Пульмонология. 2011;(6):17–41.

Основные термины (генерируются автоматически): пациент, ингалятор, ингаляционная терапия, возраст пациентов, врач, исследуемая группа, назначенный ингалятор, препарат, См График.

Соблюдение, согласованность, приверженность

Письмо-направление было кратким и по делу: «Сердечная недостаточность этой 81-летней женщины ухудшается, увеличивается периферический отек, несмотря на максимальные дозы широкого спектра лекарств, перечисленных ниже. Пожалуйста, посоветуйте ». Проблема оказалась очень простой, как объяснила ее дочь, когда она привела ее в клинику. «Она не будет принимать водяные таблетки, доктор», — сказала она мне. Ее мать любила гулять по утрам на улице, а днем ​​оставаться дома, чтобы посмотреть свои любимые телепрограммы.Утренний диурез сделал это невозможным. А поскольку ее сердечная недостаточность обострилась, ежедневные прогулки также стали труднее. Я посоветовал ей вместо этого принимать фуросемид во второй половине дня.

Слово «соответствие» происходит от латинского слова «Complire», означающего «заполнить» и, следовательно, завершить действие, транзакцию или процесс и выполнить обещание. В Оксфордском словаре английского языка соответствующее определение звучит так: «Действовать в соответствии с желанием, запросом, условием, направлением и т. Д. Или подчиняться им.; согласие действовать в соответствии с и ; присоединение к ; практическое согласие ». Я также понял, что это означает действовать в соответствии с советом, в данном контексте советом, данным врачом, но современное отношение к этому слову таково, что оно выдает патерналистское отношение к пациенту со стороны врача, выписывающего рецепт. не следует использовать.

По этой причине была введена идея согласования, подразумевающая, что врач, выписывающий рецепт, и пациент должны прийти к соглашению о режиме, который будет принимать пациент.Однако неясно, действительно ли эта, казалось бы, похвальная цель полезна для пациента, и хотя обычно так считают, истинное соотношение пользы и вреда этой стратегии не установлено. Также неясно, как можно идентифицировать пациентов, которые желают участия такого типа и для кого это было бы полезно, и тех, для кого это не было бы полезно или даже могло бы быть вредным. Согласие также несет в себе илличианское значение, что пациенты должны брать на себя большую ответственность за свое лечение, даже если не все готовы это делать.Кроме того, существуют философские причины нынешнего дисбаланса между обязанностями врача, выписывающего рецепт, и обязанностями пациента [1]. Соответствующее значение согласования в OED — это «факт согласия или согласия; согласие, гармония »Но другое значение соблюдения в OED -« согласие, согласие, согласие; дружеские отношения ( между сторонами) », что, как мне кажется, означает в точности то же, что и согласие.

Итак, хотя «соответствие» и «соответствие» иногда полезны, я обычно предпочитаю термин «приверженность», который все чаще используется.Оно происходит от латинского слова adhaerere, что означает цепляться, держаться рядом или оставаться постоянным. В OED это определяется как «настойчивость в практике или доктрине; постоянное соблюдение или поддержание », определение, которое соответствующим образом вызывает в воображении упорство, которого пациенты должны достичь, придерживаясь терапевтического режима.

Традиционные препятствия на пути к приверженности к терапии включают сложность схемы (количество лекарств и частота приема) и неспособность пациента понять важность соблюдения режима лечения, что, в свою очередь, может возникать из-за плохого общения со стороны врача. .И, как отмечают Джордж и Шалански в своем исследовании пациентов с сердечной недостаточностью, опубликованном в этом выпуске журнала Journal , на приверженность к терапии также может влиять восприятие пациентом препятствий для соблюдения режима лечения и необходимость изменения образа жизни, чтобы приспособиться к нему. рекомендуемый режим лечения [2]. Если жизненные привычки будут препятствовать этому, пострадает приверженность.

Важно соблюдение режима лечения. Приверженность к лечебной лекарственной терапии ассоциируется с более низкой смертностью, чем ее плохая, а хорошая приверженность к лечению вредными препаратами связана с повышенной смертностью [3].В метаанализе 21 исследования (46 847 участников), включая восемь исследований с группами плацебо (19 633 участника), отношение шансов для смертности, связанной с хорошим соблюдением лечебной терапии, составило 0,56 (95% доверительный интервал 0,50, 0,63). Хорошая приверженность к плацебо также была полезной (отношение шансов = 0,56; ДИ = 0,43, 0,74), в то время как хорошая приверженность к терапии вредными препаратами была вредной (отношение шансов = 2,90; ДИ = 1,04, 8,11). Эти результаты позволяют предположить, что существует эффект «здорового приверженца» и что приверженность является суррогатным маркером здорового поведения.Эта точка зрения согласуется с одним из результатов, представленных Джорджем и Шалански, о том, что курильщики плохо придерживались режима лечения, хотя они интерпретировали это как предположение, что плохо соблюдающие нефармакологические методы лечения плохо соблюдают лекарственную терапию.

Однако неясно, действительно ли стандартные рекомендуемые методы улучшения приверженности к терапии работают — отсутствуют доказательства, подтверждающие какой-либо один метод. Авторы крупного систематического обзора просмотрели 1553 цитаты и аннотации и подробно рассмотрели 252 полнотекстовые статьи [4].Только 13 рандомизированных контролируемых испытаний соответствовали всем критериям включения. Исследования были слишком разрозненными, чтобы давать основания для метаанализа, и даже самые эффективные вмешательства не привели к существенному улучшению приверженности.

Однако это не помешало людям высказывать предложения. В тот день, когда я сел писать эту статью, в газете The Times появилось письмо. «В 2005 году врачи общей практики [в Великобритании] выписали около одного миллиарда рецептов на сумму около 12 миллиардов фунтов стерлингов.Исследования показывают, что только 20 процентов пациентов принимают лекарства должным образом и получают от них полную пользу, тогда как 5 миллиардов фунтов стерлингов тратятся пациентами, которые не принимают лекарства должным образом »[5]. Далее автор предложил Великобритании подражать Германии в том, чтобы напечатать цену лекарства на этикетке как средство улучшения приверженности к терапии, хотя доказательства эффективности такой меры отсутствуют.

Знание факторов, ухудшающих приверженность лечению, также привело к разработке так называемого метода AIDES () [6].Этот подход был основан на выводах метаанализа 153 исследований вмешательств, направленных на улучшение приверженности — что ни одна стратегия не имела явных преимуществ перед другой и что комбинированные когнитивные, поведенческие и аффективные вмешательства были более эффективными, чем отдельные вмешательства [ 7]. Однако, хотя ни один из компонентов этой системы не кажется необоснованным, в целом метод сложен, и доказательства его эффективности отсутствуют.

Таблица 1

Метод AIDES для улучшения приверженности к лечению

Возможно, в свете результатов Джорджа и Шалански, решение, по крайней мере частично, может быть даже проще — адаптировать лечение к образу жизни пациента, а не наоборот.

Приверженность к лечению и комплаентность: 4 отличия

Хотя часто используются как взаимозаменяемые, соблюдение режима приема лекарств и соблюдение режима лечения могут быть определены по-разному. Такое различие важно, когда организации стремятся улучшить приверженность пациентов лечению и / или соблюдение режима приема лекарств. Разграничивая эти две концепции, организации могут более эффективно анализировать свою деятельность в каждой области, определять целевые изменения для внедрения, а затем измерять эффективность этих изменений.

Вот четыре причины, по которым приверженность к лечению отличается от приверженности.

1. Определения

Национальная ассоциация инсульта (NSA) отмечает, что важно осознавать разницу между приверженностью к лечению и соблюдением режима лечения, и определяет термины следующим образом:

• Соблюдение режима приема лекарств — это «своевременное заполнение рецептов по новому или пополнение рецептов».
• Соблюдение правил приема лекарств — это «прием лекарств по расписанию или прием лекарств в соответствии с предписаниями».«

2. Риски

Хотя существует некоторое совпадение между рисками, связанными с несоблюдением и несоблюдением режима приема лекарств, существуют различия в специфике.

Что касается приверженности к лечению, исследования показали, что 20-30% рецептов никогда не заполняются, согласно обзору Annals of Internal Medicine . Опрос, спонсируемый Национальной общественной ассоциацией фармацевтов (NCPA), проведенный среди взрослых американцев в возрасте 40 лет и старше, которым были прописаны постоянные лекарства от хронического заболевания, показал, что около 28% пациентов не смогли вовремя пополнить рецепт.

NSA отмечает, что несоблюдение режима приема лекарств может привести к проблемам, в том числе:

• ненужное развитие болезни и осложнения;
• снижение функциональных возможностей и качества жизни;
• дополнительных медицинских расходов и визитов к врачу; и
• ненужных смен лекарств.

Что касается соблюдения режима лечения, исследование NCPA показало, что 57% пациентов пропустили прием, 22% приняли меньшую дозу и 14% прекратили прием лекарств.В статье Mayo Clinic Proceedings отмечается, что примерно 50% пациентов с хроническими заболеваниями не принимают предписанные лекарства.

АНБ отмечает, что несоблюдение режима приема лекарств может привести к госпитализации, при этом средняя продолжительность пребывания в больнице из-за несоблюдения режима приема лекарств составляет около четырех дней. В статье Mayo Clinic Proceedings отмечается, что пациенты, которые не принимают лекарства в соответствии с предписаниями, сталкиваются с повышенным риском заболеваемости и смерти и приводят к затратам для всей системы здравоохранения в размере 100 миллиардов долларов и более в год.Одна из важных причин, почему? Доля охваченных дней (PDC) 80% или более часто упоминается как порог, необходимый для оптимальной терапевтической эффективности.

3. Причины

Почему пациенты борются с приверженностью к лечению? Причины могут включать:

• В ходе опроса, проведенного CVS Caremark с участием более 2400 розничных фармацевтов, фармацевты подсчитали, что почти треть клиентов предпочла не получать рецепт из-за цены.
• Доступ в аптеку. Не все пациенты могут легко добраться до аптеки, чтобы получить или пополнить рецепт.
• Отслеживание заправок. По мере увеличения количества выписанных пациентом рецептов становится все труднее отслеживать, когда нужно пополнить запас лекарств, чтобы избежать перерывов в схеме.

Причины, по которым пациенты не могут соблюдать режим приема лекарств, включают:

• Боязнь побочных эффектов. Если пациенты обеспокоены побочными эффектами или испытывают нежелательные побочные эффекты, они могут попытаться изменить режим, чтобы избежать или уменьшить эффекты.
• Нет признаков улучшения или признаков значительного улучшения. Если пациенты считают, что лекарство не работает, они могут почувствовать необходимость прекратить его прием. С другой стороны, если лекарство сильно помогает, пациенты могут полагать, что в приеме лекарства больше нет необходимости, или могут захотеть сохранить лекарство на случай, если симптомы вернутся.
• Плохое отслеживание. Поскольку количество таблеток, которые пациенты должны принимать, увеличивается, отследить, когда пациенты должны принимать, какие лекарства могут оказаться трудными.
• Соблюдение правил может пострадать, если пациенты не понимают, почему им нужно принимать лекарство, или если им трудно следовать инструкциям по рецепту.

4. Улучшения

Вот несколько быстрых советов, которые помогут вашим пациентам улучшить приверженность к лечению и соблюдение режима лечения.

Для улучшения приверженности:

• Обсудите такие вопросы, как способность пациента платить за лекарства и их доступ к аптеке во время каждого приема.
• Рекомендовать непатентованные лекарства.
• Предоставьте информацию о программах помощи по рецептам (например, NeedyMeds).
• Предоставьте информацию об интернет-аптеках, которые могут помочь с проблемами доступа.
• Посоветуйте пациентам определить, предлагает ли их аптека напоминание о пополнении или автоматическое пополнение.

Для улучшения соответствия:

• На каждом приеме спрашивайте, принимает ли пациент лекарства по графику и в соответствии с предписаниями.
• Просмотрите возможные побочные эффекты при изменении режима и обсудите, что пациенты должны и не должны делать, когда они испытывают побочные эффекты.
• Подчеркните важность соблюдения режима и возможные риски отклонения.
• Порекомендуйте пациентам использовать такие инструменты, как календарь для таблеток, футляр для таблеток, цифровой дозатор и мобильное приложение, чтобы помочь с отслеживанием приема лекарств.
• Предоставьте пациентам информацию о том, к кому им следует обращаться с любыми вопросами или проблемами относительно режима приема лекарств.
• Адаптируйте решения к конкретным потребностям и задачам пациентов.

Соблюдение медикаментозной терапии — новые ответы на старый вопрос | Нефрологическая диализная трансплантация

Введение

Было признано, что соблюдение медицинских рекомендаций, особенно в отношении лекарственной терапии, представляет собой сложную задачу с момента его первого упоминания Гиппократом около 2400 лет назад [1]. Однако углубленный научный подход к этой проблеме можно проследить только за последние три десятилетия, когда за этот период времени значительно увеличилось количество опубликованных исследований (рис. 1).Как это обычно бывает в медицине и других научных дисциплинах, наличие надежных методов имеет решающее значение для научного прогресса. Таким образом, разработка электронных систем мониторинга событий приема лекарств (MEMS) в 1977 г. обеспечила основу для быстрого расширения понимания проблемы соблюдения [2]. На сегодняшний день этот метод представляет собой «золотой стандарт» для измерения комплаентности, и его применение во многих областях исследований лекарственных средств и в клинической практике быстро распространяется [3,4].Далее мы кратко рассмотрим некоторые из недавних достижений в понимании соблюдения режима приема лекарств и попытаемся изложить некоторые из полученных уроков по фармакотерапии.

Рис. 1.

Число цитирований в Medline в год ключевого слова «комплаенс» за период 1970–1999 гг.

Рис. 1.

Число цитирований в Medline в год ключевого слова «комплаенс» за период 1970–1999 гг.

Определения и методы

В целом, термин «комплаенс» описывает степень, в которой поведение человека совпадает с рекомендациями врача.Что касается медикаментозной терапии, комплаентность определяется как степень соответствия фактической истории дозирования предписанной схеме приема лекарств [5]. Таким образом, измерение соответствия в основном представляет собой сравнение двух временных рядов (взятых против , как предписано). Из этого понимания соответствия становится очевидным, что многим методам, применяемым в исследованиях соответствия, могут препятствовать серьезные недостатки (Таблица 1). Таким образом, подсчет таблеток и подход к повторному наполнению (документирование дат, когда пациент « повторно вводит » рецепт, позволяющий рассчитать период времени, покрытый лекарством) легко манипулируются пациентом и не способны обнаружить даже серьезные отклонения от нормы. график дозирования.Мониторинг назначенного препарата сам по себе зависит от наличия чувствительных анализов, часто требует повторного взятия проб крови и не позволяет выявить плохое долгосрочное соблюдение режима лечения у пациентов, соблюдение режима лечения улучшается незадолго до приема к врачу (соблюдение режима белого халата) . Кроме того, химические маркеры в малых дозах в качестве добавок к назначенной терапии, такие как фенобарбитал и дигоксин, могут вызывать этические и юридические вопросы и требовать специальных формулировок лекарства с задокументированными фармакокинетическими свойствами.В отличие от недостатков этих методов, электронный мониторинг выполняет необходимые требования для анализа соответствия, поскольку позволяет нам документировать историю дозирования.

Таблица 1.

Методы, доступные для исследования соответствия лекарствам, кроме электронного мониторинга событий

Таблица 1.

Методы, доступные для исследования соответствия лекарствам, кроме электронного мониторинга событий

Электронный мониторинг событий приема лекарств

Событие приема лекарств описывает набор действий, необходимых для приема дозы лекарства.В зависимости от упаковки лекарства электронный мониторинг может регистрировать событие приема лекарства по-разному, например, одновременное снятие крышки и переворот дозатора в дозаторах глазных капель, выброс аэрозоля в аппликаторных системах ингаляционного типа, а также выпуск блистера или вскрытие упаковки или закрытие для твердых лекарственных форм (таблеток) [3]. Современное электронное устройство, такое как система Aardex Ltd (www.aardex.ch), состоит из двух компонентов: пластикового флакона (контейнера для таблеток) с крышкой, который содержит микроэлектронную схему, способную регистрировать время открытия крышки и когда он закрыт.События приема лекарств, хранящиеся в электронном виде, могут быть перенесены на компьютер. Эти данные временного ряда могут быть впоследствии обработаны (например, графики хронологии, отображение календаря, частотные гистограммы интервалов между приемами) и могут быть проиллюстрированы графически (Рисунок 2) [4]. Более подробное описание этих систем и критический обзор их использования в клинических условиях можно найти в другом месте [3,4,6].

Рис. 2.

Примеры «графиков хронологии» пациентов, принимающих лекарства один раз в день, полученные с помощью электронного мониторинга событий приема лекарств.Пациент А соблюдает все предписанные дозы с незначительными отклонениями от предписанного режима. Пациент B показывает в общей сложности четыре перерыва в приеме лекарств (стрелки) плюс пропуски нескольких доз и задержки.

Рис. 2.

Примеры «графиков хронологии» пациентов, принимающих лекарства один раз в день, полученные с помощью электронного мониторинга событий приема лекарств. Пациент А соблюдает все предписанные дозы с незначительными отклонениями от предписанного режима. Пациент B показывает в общей сложности четыре перерыва в приеме лекарств (стрелки) плюс пропуски нескольких доз и задержки.

Несоблюдение или «сколько соблюдения достаточно»

Одним из продолжающихся споров относительно соблюдения режима приема лекарств является вопрос: какая степень отклонения истории дозирования от режима приема лекарств может быть определена как несоблюдение? Комплексный фон подходящего определения несоблюдения режима лечения может быть проиллюстрирован путем сравнения женщины, принимающей гормональные контрацептивы, или пациента с сердечной недостаточностью IV стадии, принимающего петлевые диуретики, с одной стороны (A), и пациента с гипертонией или гиперлипидемией, принимающего гипотензивные или гиполипидемические препараты терапия с другой стороны (B).Кажется очевидным, что задержка или пропуск однократной дозы может серьезно повлиять на результат в (A), но вряд ли сделает это в (B). Таким образом, клиническая ситуация и терапевтическая цель фармакотерапии имеют сильное влияние на определение несоблюдения режима лечения. Кроме того, сами препараты могут иметь различную продолжительность действия. Таким образом, препараты длительного действия могут — до определенной степени — допускать отклонения истории дозирования от режима приема лекарств, в то время как препараты короткого действия требуют близкого сходства двух временных рядов.Этот аспект лучше всего описывается концепцией «прощение наркотиков». В этом контексте прощение определяется как продолжительность действия лекарства после приема препарата за вычетом предписанного интервала дозирования. Таким образом, лекарство с рекомендуемой дозировкой один раз в день и продолжительностью действия 36 часов имеет прощение 12 часов. Из этих нескольких пунктов становится ясно, что несоблюдение не может быть определено в общем и что вместо определения несоблюдения нужно задать вопрос: «сколько комплаентности необходимо для достижения терапевтической цели?» Опять же, ответ на этот вопрос может зависеть от клинической ситуации и простоты рассматриваемого лекарственного средства (или лекарственной формы).

Соответствие переменной: причины и последствия

Многочисленные факторы, такие как продолжительность терапии, сложность назначенного режима приема лекарств и многие психосоциальные факторы, по отдельности или в комбинации, могут способствовать изменчивому соблюдению режима лекарственной терапии [7,8]. В предыдущем исследовании, посвященном изучению комплаентности у пролеченных пациентов с гипертонической болезнью с использованием анкет, почти половина вариабельной комплаентности была вызвана забывчивостью. Оставшаяся половина отклонений истории дозирования от предписанного режима может быть отнесена на счет множества факторов, таких как побочные эффекты назначенных лекарств и нерегулярный образ жизни [9].

Медико-санитарные и экономические последствия переменной комплаентности были недавно рассмотрены [10] и могут быть проиллюстрированы с использованием данных Хельсинкского исследования сердца, в котором гемфиброзил использовался в качестве гиполипидемического агента для предотвращения коронарных событий у субъектов с гиперлипидемией [11 ]. Около одной трети исследуемой популяции из 4081 субъекта получали дигоксин в низких дозах, и соблюдение режима лечения оценивалось путем измерения этого химического маркера дважды в год. Кроме того, комплаентность оценивалась подсчетом таблеток и собеседованиями.Однако было показано, что эти последние методы явно переоценивают соответствие по сравнению с подходом с использованием химических маркеров [12]. Абсолютный риск коронарного события за 5-летний период исследования составил в среднем 4,1% в группе плацебо и 2,7% в группе гемфиброзила. При анализе влияния комплаенса на защитный потенциал гемфиброзила становится ясно, что может быть установлена ​​сильная корреляция между соблюдением режима приема лекарств и коронарными событиями. Таким образом, в самом низком квартиле комплаентности частота коронарных событий составляла примерно 3.В 5 раз выше, чем в верхнем квартиле. Точно так же затраты на предотвращение коронарного события заметно выше у бедных по сравнению с хорошими соблюдающими [10].

Более того, переменная комплаентность оказывает значительное влияние на результат лечения наркозависимости почти во всех исследуемых областях медицины. Таким образом, плохое соблюдение режима лечения является значительным — если не самым важным — фактором отторжения трансплантата [13–17]. Еще один хорошо задокументированный пример, иллюстрирующий повсеместное значение проблемы соблюдения режима лечения, — это лекарственная терапия пациентов с ВИЧ-инфекцией.Хотя известно, что комбинированная антиретровирусная терапия эффективна в замедлении прогрессирования заболевания, долгосрочная польза от этих методов лечения может быть сохранена только в том случае, если не появятся устойчивые штаммы ВИЧ. Было показано, что среди факторов, которые могут привести к возникновению устойчивости, ключевую роль играет переменная комплаентность [18–20].

Наиболее частой клинической ситуацией, с которой практикующие врачи сталкиваются с проблемой соблюдения режима лечения, может быть пациент, принимающий гипотензивную лекарственную терапию с недостаточной реакцией артериального давления на лечение.В этой повседневной ситуации следует задать вопрос: действительно ли пациент не отвечает или не соблюдает? Не обнаружение несоблюдения как фактора, способствующего недостаточному реагированию, может привести к принятию неправильных мер.

Типичные образцы несоответствия

С использованием электронного мониторинга событий приема лекарств теперь доступна подробная картина моделей переменной комплаентности. Таким образом, продолжительные интервалы между введениями доз являются наиболее частым отклонением истории дозирования от предписанного режима приема лекарств [3,5].Более длительные перерывы в 3 дня и более называются «наркозависимыми» [21]. Время приема предписанной дозы может варьироваться иным образом, например: что утренняя доза принимается вечером и снова на следующее утро. Очевидно, что клинические последствия увеличенного интервала дозирования и вариаций времени дозирования в целом, среди прочего, зависят от фармакологических характеристик данного лекарства. Еще одна важная закономерность, неизвестная до того, как МЭМС стали использоваться для анализа соблюдения режима приема лекарств, — это «соблюдение режима белого халата» [22].Этот термин используется для описания плохих или частичных исполнителей, улучшающих свое соблюдение во время запланированных последующих посещений [23]. В дополнение к вышеупомянутым пагубным последствиям для здоровья переменной комплаентности, соблюдение режима белого халата также может вызвать диагностическую путаницу. Таким образом, артериальное давление может быть нормальным во время визитов к врачу у пациента, получающего гипотензивное лечение. Однако гипертрофия левого желудочка у того же пациента может не исчезнуть. Другой пациент может иметь достаточный лабораторный ответ на антикоагулянтную терапию, но, тем не менее, может страдать от рецидивирующей тромбоэмболии из-за недостаточности терапии между визитами к врачу.Соблюдение режима белого халата всегда можно рассматривать, когда суррогатная мать, быстро реагирующая на лекарственные препараты, хорошо контролируется при последующих посещениях кабинета, но долгосрочные последствия лечения меньше ожидаемых или отсутствуют.

Стратегии борьбы с переменным соответствием

Осведомленность врача о проблеме изменчивой комплаентности является важной предпосылкой для улучшения комплаентности. В то время как полностью несоответствующее поведение (<10% популяции, проходящей лечение) можно легко проследить по неспособности достичь как суррогатных, так и терапевтических конечных точек, частичное соблюдение требований может быть обнаружено только тогда, когда оно действительно измеряется.В этом контексте следует отметить, что частичное соблюдение режима лечения является эпидемией в каждой популяции, получавшей лечение (30–40%). Хотя наши текущие знания о факторах, связанных с несоблюдением режима лечения, могут помочь выявить пациентов из группы риска [6,24,25], только точные измерения соответствия с электронными системами позволят точно проанализировать величину и конкретный характер отклонения дозирования. график от назначенной схемы приема лекарств. Среди основных обстоятельств несоблюдения следует признать забывчивость как самый важный фактор.В дополнение к классическим поведенческим и социальным стратегиям, «высокотехнологичные» устройства, такие как интерактивные контейнеры для таблеток, могут в будущем сыграть роль в борьбе с переменным комплаенсом из-за забывчивости. Кроме того, «прощающие» препараты помогут снизить негативное влияние забывчивости на цели лечения. Что касается других - более или менее предполагаемых - причин переменной комплаентности, многие, если не все, требуют улучшения и усиления коммуникации врача с пациентом [6].

Список литературы

1

Хейнс РБ.Вступление. В: Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL, eds.

Соблюдение нормативных требований в области здравоохранения

. Издательство Университета Джона Хопкинса, Балтимор,

1979

;

1

–72

Касс М.А., Циммерманн Т., Яблонски М. Соблюдение режима пилокарпиновой терапии.

Инвест офтальмол

1977

;

108

: (Реферат) 23

Уркхардт Дж. Электронный монитор событий приема лекарств. Уроки фармакотерапии.

Clin Pharmacokinet

1997

;

32

:

345

–3564

Métry J ‐ M.Измерение комплаентности в клинических испытаниях и амбулаторной помощи. В: Métry J ‐ M, Meyer UA, ред.,

Соблюдение режима приема лекарств. Вопросы клинических исследований и ведения пациентов

. John Wiley & Sons, Нью-Йорк,

1999

;

1

–225

Urquhardt J. Роль соблюдения пациентом режима клинической фармакокинетики: обзор последних исследований.

Клин Фармакокинет

1994

;

27

:

202

–2156

Schneider M ‐ P, Fallab Stubi C ‐ L, Waeber B, Burnier M.Место микроэлектронных систем в измерении комплаенс. В: Métry J ‐ M, Meyer UA, ред.,

Соблюдение режима приема лекарств. Вопросы клинических исследований и ведения пациентов

. John Wiley & Sons, Нью-Йорк,

1999

;

85

–967

Хейнс РБ. Критический обзор детерминант соблюдения пациентом терапевтических режимов. В: Sackett DL, Haynes RB, eds,

Соблюдение терапевтических режимов.

Издательство Университета Джона Хопкинса, Балтимор;

1976

8

Миллер Н.Х., Хилл М., Коттке Т., Оккене И.С.Многоуровневая проблема соответствия: рекомендации для призыва к действию. Заявление для специалистов в области здравоохранения.

Обращение

1997

;

95

:

1085

–10909

Дюсинг Р., Вайссер Б., Менгден Т., Веттер Х. Изменения в антигипертензивной терапии — роль побочных эффектов и комплаентность.

Кровяное давление

1998

;

7

:

313

–31510

Уркхарт Дж. Фармакоэкономическое влияние переменного соблюдения.В: Métry J ‐ M, Meyer UA, ред.,

Соблюдение режима приема лекарств. Вопросы клинических исследований и ведения пациентов

. John Wiley & Sons, Нью-Йорк,

1999

;

119

–14511

Маннинен В., Эло, МО, Фрик Х. и др. . Изменения липидов и снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца в Хельсинкском исследовании сердца.

J Am Med Assoc

1988

;

260

:

641

–65112

Маенпаа Х., Маннинен В., Хейнонен ОП. Соблюдение режима приема лекарств в Хельсинкском исследовании сердца.

Eur J Clin Pharmacol

1992

;

42

:

15

–1913

Laederach ‐ Hofmann K, Bunzel B. Несоблюдение режима у реципиентов трансплантата: обзор литературы.

Gen Hosp Psychiatry

2000

;

22

:

412

–42414

Чисхолм М.А., Волленвейдер Л.Дж., Маллой Л.Л. и др. . Соблюдение пациентом режима трансплантации почки бесплатными иммунодепрессантами.

Трансплантация

2000

;

70

:

1240

–124415

Райз Л.Р., Килти К.М., Генри М.Л., Фергюсон Р.М.Соблюдение режима приема лекарств после трансплантации почки.

Трансплантация

1999

;

68

:

51

–5516

Monaco AP, Burke JF Jr, Ferguson RM et al . Современные взгляды на хроническое отторжение почечного аллотрансплантата: проблемы, опасения и рекомендации круглого стола 1997 года.

Am J Kidney Dis

1999

;

33

:

150

–16017

De Geest S, Vanhaecke J. Методологические вопросы исследования соответствия трансплантологии.

Протокол трансплантологии

1999

;

31

:

81S

–83S18

Чесни М.А., Иковикс Дж., Хехт Ф.М., Сикипа Г., Рабкин Дж. Приверженность: необходимость для успешной комбинированной терапии ВИЧ.

AIDS

1999

;

13

[Дополнение]:

S271

–27819

Чесни М.А., Морин М., Шерр Л. Приверженность комбинированной терапии ВИЧ.

Soc Sci Med

2000

;

50

:

1599

–160520

Friedland GH, Williams A.Достижение более высоких целей в лечении ВИЧ: центральное значение приверженности.

AIDS

1999

;

13

[Suppl]:

S61

–7221

Urquhart J, Chevalley C. Влияние нераспознанных ошибок дозирования на стоимость и эффективность фармацевтических препаратов.

Drug Inf J

1988

;

22

:

363

–37822

Mengden T, Uen S, Düsing R., Vetter H. Приверженность к лекарствам снижается между визитами в клинику. Влияние комплаентности белого халата на круглосуточный амбулаторный мониторинг артериального давления.

J Hypertens

2000

;

18 (доп. 4)

:

169

23

Крамер Дж. А., Шайер Р. Д., Маттсон Р. Х. Между визитами в клинику соблюдаются правила.

Arch Intern Med

1990

;

150

:

1509

–151024

Мерфи Дж., Костер Г. Проблемы с соблюдением пациентом режима лечения.

Лекарственные средства

1997

;

54

:

797

–80025

Роджерс П.Г., Буллманн Р. Соответствие рецептурным лекарствам: обзор базовых знаний — отчет Национального совета по информации и обучению пациентов.

J Pharmacoepidemiol

1995

;

3

:

3

–36

Европейская почечная ассоциация — Европейская ассоциация диализа и трансплантологии

Соблюдение медикаментозной терапии — новые ответы на старый вопрос | Нефрологическая диализная трансплантация

Введение

Было признано, что соблюдение медицинских рекомендаций, особенно в отношении лекарственной терапии, представляет собой сложную задачу с момента его первого упоминания Гиппократом около 2400 лет назад [1].Однако углубленный научный подход к этой проблеме можно проследить только за последние три десятилетия, когда за этот период времени значительно увеличилось количество опубликованных исследований (рис. 1). Как это обычно бывает в медицине и других научных дисциплинах, наличие надежных методов имеет решающее значение для научного прогресса. Таким образом, разработка электронных систем мониторинга событий приема лекарств (MEMS) в 1977 г. обеспечила основу для быстрого расширения понимания проблемы соблюдения [2].На сегодняшний день этот метод представляет собой «золотой стандарт» для измерения комплаентности, и его применение во многих областях исследований лекарственных средств и в клинической практике быстро распространяется [3,4]. Далее мы кратко рассмотрим некоторые из недавних достижений в понимании соблюдения режима приема лекарств и попытаемся изложить некоторые из полученных уроков по фармакотерапии.

Рис. 1.

Число цитирований в Medline в год ключевого слова «комплаенс» за период 1970–1999 гг.

Рис. 1.

Число цитирований в Medline в год ключевого слова «комплаенс» за период 1970–1999 гг.

Определения и методы

В целом, термин «комплаенс» описывает степень, в которой поведение человека совпадает с рекомендациями врача. Что касается медикаментозной терапии, комплаентность определяется как степень соответствия фактической истории дозирования предписанной схеме приема лекарств [5]. Таким образом, измерение соответствия в основном представляет собой сравнение двух временных рядов (взятых против , как предписано).Из этого понимания соответствия становится очевидным, что многим методам, применяемым в исследованиях соответствия, могут препятствовать серьезные недостатки (Таблица 1). Таким образом, подсчет таблеток и подход к повторному наполнению (документирование дат, когда пациент « повторно вводит » рецепт, позволяющий рассчитать период времени, покрытый лекарством) легко манипулируются пациентом и не способны обнаружить даже серьезные отклонения от нормы. график дозирования. Мониторинг назначенного препарата сам по себе зависит от наличия чувствительных анализов, часто требует повторного взятия проб крови и не позволяет выявить плохое долгосрочное соблюдение режима лечения у пациентов, соблюдение режима лечения улучшается незадолго до приема к врачу (соблюдение режима белого халата) .Кроме того, химические маркеры в малых дозах в качестве добавок к назначенной терапии, такие как фенобарбитал и дигоксин, могут вызывать этические и юридические вопросы и требовать специальных формулировок лекарства с задокументированными фармакокинетическими свойствами. В отличие от недостатков этих методов, электронный мониторинг выполняет необходимые требования для анализа соответствия, поскольку позволяет нам документировать историю дозирования.

Таблица 1.

Методы, доступные для исследования соответствия лекарствам, кроме электронного мониторинга событий

Таблица 1.

Методы, доступные для исследования соответствия лекарствам, кроме электронного мониторинга событий

Электронный мониторинг событий приема лекарств

Событие приема лекарств описывает набор действий, необходимых для приема дозы лекарства.В зависимости от упаковки лекарства электронный мониторинг может регистрировать событие приема лекарства по-разному, например, одновременное снятие крышки и переворот дозатора в дозаторах глазных капель, выброс аэрозоля в аппликаторных системах ингаляционного типа, а также выпуск блистера или вскрытие упаковки или закрытие для твердых лекарственных форм (таблеток) [3]. Современное электронное устройство, такое как система Aardex Ltd (www.aardex.ch), состоит из двух компонентов: пластикового флакона (контейнера для таблеток) с крышкой, который содержит микроэлектронную схему, способную регистрировать время открытия крышки и когда он закрыт.События приема лекарств, хранящиеся в электронном виде, могут быть перенесены на компьютер. Эти данные временного ряда могут быть впоследствии обработаны (например, графики хронологии, отображение календаря, частотные гистограммы интервалов между приемами) и могут быть проиллюстрированы графически (Рисунок 2) [4]. Более подробное описание этих систем и критический обзор их использования в клинических условиях можно найти в другом месте [3,4,6].

Рис. 2.

Примеры «графиков хронологии» пациентов, принимающих лекарства один раз в день, полученные с помощью электронного мониторинга событий приема лекарств.Пациент А соблюдает все предписанные дозы с незначительными отклонениями от предписанного режима. Пациент B показывает в общей сложности четыре перерыва в приеме лекарств (стрелки) плюс пропуски нескольких доз и задержки.

Рис. 2.

Примеры «графиков хронологии» пациентов, принимающих лекарства один раз в день, полученные с помощью электронного мониторинга событий приема лекарств. Пациент А соблюдает все предписанные дозы с незначительными отклонениями от предписанного режима. Пациент B показывает в общей сложности четыре перерыва в приеме лекарств (стрелки) плюс пропуски нескольких доз и задержки.

Несоблюдение или «сколько соблюдения достаточно»

Одним из продолжающихся споров относительно соблюдения режима приема лекарств является вопрос: какая степень отклонения истории дозирования от режима приема лекарств может быть определена как несоблюдение? Комплексный фон подходящего определения несоблюдения режима лечения может быть проиллюстрирован путем сравнения женщины, принимающей гормональные контрацептивы, или пациента с сердечной недостаточностью IV стадии, принимающего петлевые диуретики, с одной стороны (A), и пациента с гипертонией или гиперлипидемией, принимающего гипотензивные или гиполипидемические препараты терапия с другой стороны (B).Кажется очевидным, что задержка или пропуск однократной дозы может серьезно повлиять на результат в (A), но вряд ли сделает это в (B). Таким образом, клиническая ситуация и терапевтическая цель фармакотерапии имеют сильное влияние на определение несоблюдения режима лечения. Кроме того, сами препараты могут иметь различную продолжительность действия. Таким образом, препараты длительного действия могут — до определенной степени — допускать отклонения истории дозирования от режима приема лекарств, в то время как препараты короткого действия требуют близкого сходства двух временных рядов.Этот аспект лучше всего описывается концепцией «прощение наркотиков». В этом контексте прощение определяется как продолжительность действия лекарства после приема препарата за вычетом предписанного интервала дозирования. Таким образом, лекарство с рекомендуемой дозировкой один раз в день и продолжительностью действия 36 часов имеет прощение 12 часов. Из этих нескольких пунктов становится ясно, что несоблюдение не может быть определено в общем и что вместо определения несоблюдения нужно задать вопрос: «сколько комплаентности необходимо для достижения терапевтической цели?» Опять же, ответ на этот вопрос может зависеть от клинической ситуации и простоты рассматриваемого лекарственного средства (или лекарственной формы).

Соответствие переменной: причины и последствия

Многочисленные факторы, такие как продолжительность терапии, сложность назначенного режима приема лекарств и многие психосоциальные факторы, по отдельности или в комбинации, могут способствовать изменчивому соблюдению режима лекарственной терапии [7,8]. В предыдущем исследовании, посвященном изучению комплаентности у пролеченных пациентов с гипертонической болезнью с использованием анкет, почти половина вариабельной комплаентности была вызвана забывчивостью. Оставшаяся половина отклонений истории дозирования от предписанного режима может быть отнесена на счет множества факторов, таких как побочные эффекты назначенных лекарств и нерегулярный образ жизни [9].

Медико-санитарные и экономические последствия переменной комплаентности были недавно рассмотрены [10] и могут быть проиллюстрированы с использованием данных Хельсинкского исследования сердца, в котором гемфиброзил использовался в качестве гиполипидемического агента для предотвращения коронарных событий у субъектов с гиперлипидемией [11 ]. Около одной трети исследуемой популяции из 4081 субъекта получали дигоксин в низких дозах, и соблюдение режима лечения оценивалось путем измерения этого химического маркера дважды в год. Кроме того, комплаентность оценивалась подсчетом таблеток и собеседованиями.Однако было показано, что эти последние методы явно переоценивают соответствие по сравнению с подходом с использованием химических маркеров [12]. Абсолютный риск коронарного события за 5-летний период исследования составил в среднем 4,1% в группе плацебо и 2,7% в группе гемфиброзила. При анализе влияния комплаенса на защитный потенциал гемфиброзила становится ясно, что может быть установлена ​​сильная корреляция между соблюдением режима приема лекарств и коронарными событиями. Таким образом, в самом низком квартиле комплаентности частота коронарных событий составляла примерно 3.В 5 раз выше, чем в верхнем квартиле. Точно так же затраты на предотвращение коронарного события заметно выше у бедных по сравнению с хорошими соблюдающими [10].

Более того, переменная комплаентность оказывает значительное влияние на результат лечения наркозависимости почти во всех исследуемых областях медицины. Таким образом, плохое соблюдение режима лечения является значительным — если не самым важным — фактором отторжения трансплантата [13–17]. Еще один хорошо задокументированный пример, иллюстрирующий повсеместное значение проблемы соблюдения режима лечения, — это лекарственная терапия пациентов с ВИЧ-инфекцией.Хотя известно, что комбинированная антиретровирусная терапия эффективна в замедлении прогрессирования заболевания, долгосрочная польза от этих методов лечения может быть сохранена только в том случае, если не появятся устойчивые штаммы ВИЧ. Было показано, что среди факторов, которые могут привести к возникновению устойчивости, ключевую роль играет переменная комплаентность [18–20].

Наиболее частой клинической ситуацией, с которой практикующие врачи сталкиваются с проблемой соблюдения режима лечения, может быть пациент, принимающий гипотензивную лекарственную терапию с недостаточной реакцией артериального давления на лечение.В этой повседневной ситуации следует задать вопрос: действительно ли пациент не отвечает или не соблюдает? Не обнаружение несоблюдения как фактора, способствующего недостаточному реагированию, может привести к принятию неправильных мер.

Типичные образцы несоответствия

С использованием электронного мониторинга событий приема лекарств теперь доступна подробная картина моделей переменной комплаентности. Таким образом, продолжительные интервалы между введениями доз являются наиболее частым отклонением истории дозирования от предписанного режима приема лекарств [3,5].Более длительные перерывы в 3 дня и более называются «наркозависимыми» [21]. Время приема предписанной дозы может варьироваться иным образом, например: что утренняя доза принимается вечером и снова на следующее утро. Очевидно, что клинические последствия увеличенного интервала дозирования и вариаций времени дозирования в целом, среди прочего, зависят от фармакологических характеристик данного лекарства. Еще одна важная закономерность, неизвестная до того, как МЭМС стали использоваться для анализа соблюдения режима приема лекарств, — это «соблюдение режима белого халата» [22].Этот термин используется для описания плохих или частичных исполнителей, улучшающих свое соблюдение во время запланированных последующих посещений [23]. В дополнение к вышеупомянутым пагубным последствиям для здоровья переменной комплаентности, соблюдение режима белого халата также может вызвать диагностическую путаницу. Таким образом, артериальное давление может быть нормальным во время визитов к врачу у пациента, получающего гипотензивное лечение. Однако гипертрофия левого желудочка у того же пациента может не исчезнуть. Другой пациент может иметь достаточный лабораторный ответ на антикоагулянтную терапию, но, тем не менее, может страдать от рецидивирующей тромбоэмболии из-за недостаточности терапии между визитами к врачу.Соблюдение режима белого халата всегда можно рассматривать, когда суррогатная мать, быстро реагирующая на лекарственные препараты, хорошо контролируется при последующих посещениях кабинета, но долгосрочные последствия лечения меньше ожидаемых или отсутствуют.

Стратегии борьбы с переменным соответствием

Осведомленность врача о проблеме изменчивой комплаентности является важной предпосылкой для улучшения комплаентности. В то время как полностью несоответствующее поведение (<10% популяции, проходящей лечение) можно легко проследить по неспособности достичь как суррогатных, так и терапевтических конечных точек, частичное соблюдение требований может быть обнаружено только тогда, когда оно действительно измеряется.В этом контексте следует отметить, что частичное соблюдение режима лечения является эпидемией в каждой популяции, получавшей лечение (30–40%). Хотя наши текущие знания о факторах, связанных с несоблюдением режима лечения, могут помочь выявить пациентов из группы риска [6,24,25], только точные измерения соответствия с электронными системами позволят точно проанализировать величину и конкретный характер отклонения дозирования. график от назначенной схемы приема лекарств. Среди основных обстоятельств несоблюдения следует признать забывчивость как самый важный фактор.В дополнение к классическим поведенческим и социальным стратегиям, «высокотехнологичные» устройства, такие как интерактивные контейнеры для таблеток, могут в будущем сыграть роль в борьбе с переменным комплаенсом из-за забывчивости. Кроме того, «прощающие» препараты помогут снизить негативное влияние забывчивости на цели лечения. Что касается других - более или менее предполагаемых - причин переменной комплаентности, многие, если не все, требуют улучшения и усиления коммуникации врача с пациентом [6].

Список литературы

1

Хейнс РБ.Вступление. В: Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL, eds.

Соблюдение нормативных требований в области здравоохранения

. Издательство Университета Джона Хопкинса, Балтимор,

1979

;

1

–72

Касс М.А., Циммерманн Т., Яблонски М. Соблюдение режима пилокарпиновой терапии.

Инвест офтальмол

1977

;

108

: (Реферат) 23

Уркхардт Дж. Электронный монитор событий приема лекарств. Уроки фармакотерапии.

Clin Pharmacokinet

1997

;

32

:

345

–3564

Métry J ‐ M.Измерение комплаентности в клинических испытаниях и амбулаторной помощи. В: Métry J ‐ M, Meyer UA, ред.,

Соблюдение режима приема лекарств. Вопросы клинических исследований и ведения пациентов

. John Wiley & Sons, Нью-Йорк,

1999

;

1

–225

Urquhardt J. Роль соблюдения пациентом режима клинической фармакокинетики: обзор последних исследований.

Клин Фармакокинет

1994

;

27

:

202

–2156

Schneider M ‐ P, Fallab Stubi C ‐ L, Waeber B, Burnier M.Место микроэлектронных систем в измерении комплаенс. В: Métry J ‐ M, Meyer UA, ред.,

Соблюдение режима приема лекарств. Вопросы клинических исследований и ведения пациентов

. John Wiley & Sons, Нью-Йорк,

1999

;

85

–967

Хейнс РБ. Критический обзор детерминант соблюдения пациентом терапевтических режимов. В: Sackett DL, Haynes RB, eds,

Соблюдение терапевтических режимов.

Издательство Университета Джона Хопкинса, Балтимор;

1976

8

Миллер Н.Х., Хилл М., Коттке Т., Оккене И.С.Многоуровневая проблема соответствия: рекомендации для призыва к действию. Заявление для специалистов в области здравоохранения.

Обращение

1997

;

95

:

1085

–10909

Дюсинг Р., Вайссер Б., Менгден Т., Веттер Х. Изменения в антигипертензивной терапии — роль побочных эффектов и комплаентность.

Кровяное давление

1998

;

7

:

313

–31510

Уркхарт Дж. Фармакоэкономическое влияние переменного соблюдения.В: Métry J ‐ M, Meyer UA, ред.,

Соблюдение режима приема лекарств. Вопросы клинических исследований и ведения пациентов

. John Wiley & Sons, Нью-Йорк,

1999

;

119

–14511

Маннинен В., Эло, МО, Фрик Х. и др. . Изменения липидов и снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца в Хельсинкском исследовании сердца.

J Am Med Assoc

1988

;

260

:

641

–65112

Маенпаа Х., Маннинен В., Хейнонен ОП. Соблюдение режима приема лекарств в Хельсинкском исследовании сердца.

Eur J Clin Pharmacol

1992

;

42

:

15

–1913

Laederach ‐ Hofmann K, Bunzel B. Несоблюдение режима у реципиентов трансплантата: обзор литературы.

Gen Hosp Psychiatry

2000

;

22

:

412

–42414

Чисхолм М.А., Волленвейдер Л.Дж., Маллой Л.Л. и др. . Соблюдение пациентом режима трансплантации почки бесплатными иммунодепрессантами.

Трансплантация

2000

;

70

:

1240

–124415

Райз Л.Р., Килти К.М., Генри М.Л., Фергюсон Р.М.Соблюдение режима приема лекарств после трансплантации почки.

Трансплантация

1999

;

68

:

51

–5516

Monaco AP, Burke JF Jr, Ferguson RM et al . Современные взгляды на хроническое отторжение почечного аллотрансплантата: проблемы, опасения и рекомендации круглого стола 1997 года.

Am J Kidney Dis

1999

;

33

:

150

–16017

De Geest S, Vanhaecke J. Методологические вопросы исследования соответствия трансплантологии.

Протокол трансплантологии

1999

;

31

:

81S

–83S18

Чесни М.А., Иковикс Дж., Хехт Ф.М., Сикипа Г., Рабкин Дж. Приверженность: необходимость для успешной комбинированной терапии ВИЧ.

AIDS

1999

;

13

[Дополнение]:

S271

–27819

Чесни М.А., Морин М., Шерр Л. Приверженность комбинированной терапии ВИЧ.

Soc Sci Med

2000

;

50

:

1599

–160520

Friedland GH, Williams A.Достижение более высоких целей в лечении ВИЧ: центральное значение приверженности.

AIDS

1999

;

13

[Suppl]:

S61

–7221

Urquhart J, Chevalley C. Влияние нераспознанных ошибок дозирования на стоимость и эффективность фармацевтических препаратов.

Drug Inf J

1988

;

22

:

363

–37822

Mengden T, Uen S, Düsing R., Vetter H. Приверженность к лекарствам снижается между визитами в клинику. Влияние комплаентности белого халата на круглосуточный амбулаторный мониторинг артериального давления.

J Hypertens

2000

;

18 (доп. 4)

:

169

23

Крамер Дж. А., Шайер Р. Д., Маттсон Р. Х. Между визитами в клинику соблюдаются правила.

Arch Intern Med

1990

;

150

:

1509

–151024

Мерфи Дж., Костер Г. Проблемы с соблюдением пациентом режима лечения.

Лекарственные средства

1997

;

54

:

797

–80025

Роджерс П.Г., Буллманн Р. Соответствие рецептурным лекарствам: обзор базовых знаний — отчет Национального совета по информации и обучению пациентов.

J Pharmacoepidemiol

1995

;

3

:

3

–36

Европейская почечная ассоциация — Европейская ассоциация диализа и трансплантологии

Соблюдение медикаментозной терапии — новые ответы на старый вопрос | Нефрологическая диализная трансплантация

Введение

Было признано, что соблюдение медицинских рекомендаций, особенно в отношении лекарственной терапии, представляет собой сложную задачу с момента его первого упоминания Гиппократом около 2400 лет назад [1].Однако углубленный научный подход к этой проблеме можно проследить только за последние три десятилетия, когда за этот период времени значительно увеличилось количество опубликованных исследований (рис. 1). Как это обычно бывает в медицине и других научных дисциплинах, наличие надежных методов имеет решающее значение для научного прогресса. Таким образом, разработка электронных систем мониторинга событий приема лекарств (MEMS) в 1977 г. обеспечила основу для быстрого расширения понимания проблемы соблюдения [2].На сегодняшний день этот метод представляет собой «золотой стандарт» для измерения комплаентности, и его применение во многих областях исследований лекарственных средств и в клинической практике быстро распространяется [3,4]. Далее мы кратко рассмотрим некоторые из недавних достижений в понимании соблюдения режима приема лекарств и попытаемся изложить некоторые из полученных уроков по фармакотерапии.

Рис. 1.

Число цитирований в Medline в год ключевого слова «комплаенс» за период 1970–1999 гг.

Рис. 1.

Число цитирований в Medline в год ключевого слова «комплаенс» за период 1970–1999 гг.

Определения и методы

В целом, термин «комплаенс» описывает степень, в которой поведение человека совпадает с рекомендациями врача. Что касается медикаментозной терапии, комплаентность определяется как степень соответствия фактической истории дозирования предписанной схеме приема лекарств [5]. Таким образом, измерение соответствия в основном представляет собой сравнение двух временных рядов (взятых против , как предписано).Из этого понимания соответствия становится очевидным, что многим методам, применяемым в исследованиях соответствия, могут препятствовать серьезные недостатки (Таблица 1). Таким образом, подсчет таблеток и подход к повторному наполнению (документирование дат, когда пациент « повторно вводит » рецепт, позволяющий рассчитать период времени, покрытый лекарством) легко манипулируются пациентом и не способны обнаружить даже серьезные отклонения от нормы. график дозирования. Мониторинг назначенного препарата сам по себе зависит от наличия чувствительных анализов, часто требует повторного взятия проб крови и не позволяет выявить плохое долгосрочное соблюдение режима лечения у пациентов, соблюдение режима лечения улучшается незадолго до приема к врачу (соблюдение режима белого халата) .Кроме того, химические маркеры в малых дозах в качестве добавок к назначенной терапии, такие как фенобарбитал и дигоксин, могут вызывать этические и юридические вопросы и требовать специальных формулировок лекарства с задокументированными фармакокинетическими свойствами. В отличие от недостатков этих методов, электронный мониторинг выполняет необходимые требования для анализа соответствия, поскольку позволяет нам документировать историю дозирования.

Таблица 1.

Методы, доступные для исследования соответствия лекарствам, кроме электронного мониторинга событий

Таблица 1.

Методы, доступные для исследования соответствия лекарствам, кроме электронного мониторинга событий

Электронный мониторинг событий приема лекарств

Событие приема лекарств описывает набор действий, необходимых для приема дозы лекарства.В зависимости от упаковки лекарства электронный мониторинг может регистрировать событие приема лекарства по-разному, например, одновременное снятие крышки и переворот дозатора в дозаторах глазных капель, выброс аэрозоля в аппликаторных системах ингаляционного типа, а также выпуск блистера или вскрытие упаковки или закрытие для твердых лекарственных форм (таблеток) [3]. Современное электронное устройство, такое как система Aardex Ltd (www.aardex.ch), состоит из двух компонентов: пластикового флакона (контейнера для таблеток) с крышкой, который содержит микроэлектронную схему, способную регистрировать время открытия крышки и когда он закрыт.События приема лекарств, хранящиеся в электронном виде, могут быть перенесены на компьютер. Эти данные временного ряда могут быть впоследствии обработаны (например, графики хронологии, отображение календаря, частотные гистограммы интервалов между приемами) и могут быть проиллюстрированы графически (Рисунок 2) [4]. Более подробное описание этих систем и критический обзор их использования в клинических условиях можно найти в другом месте [3,4,6].

Рис. 2.

Примеры «графиков хронологии» пациентов, принимающих лекарства один раз в день, полученные с помощью электронного мониторинга событий приема лекарств.Пациент А соблюдает все предписанные дозы с незначительными отклонениями от предписанного режима. Пациент B показывает в общей сложности четыре перерыва в приеме лекарств (стрелки) плюс пропуски нескольких доз и задержки.

Рис. 2.

Примеры «графиков хронологии» пациентов, принимающих лекарства один раз в день, полученные с помощью электронного мониторинга событий приема лекарств. Пациент А соблюдает все предписанные дозы с незначительными отклонениями от предписанного режима. Пациент B показывает в общей сложности четыре перерыва в приеме лекарств (стрелки) плюс пропуски нескольких доз и задержки.

Несоблюдение или «сколько соблюдения достаточно»

Одним из продолжающихся споров относительно соблюдения режима приема лекарств является вопрос: какая степень отклонения истории дозирования от режима приема лекарств может быть определена как несоблюдение? Комплексный фон подходящего определения несоблюдения режима лечения может быть проиллюстрирован путем сравнения женщины, принимающей гормональные контрацептивы, или пациента с сердечной недостаточностью IV стадии, принимающего петлевые диуретики, с одной стороны (A), и пациента с гипертонией или гиперлипидемией, принимающего гипотензивные или гиполипидемические препараты терапия с другой стороны (B).Кажется очевидным, что задержка или пропуск однократной дозы может серьезно повлиять на результат в (A), но вряд ли сделает это в (B). Таким образом, клиническая ситуация и терапевтическая цель фармакотерапии имеют сильное влияние на определение несоблюдения режима лечения. Кроме того, сами препараты могут иметь различную продолжительность действия. Таким образом, препараты длительного действия могут — до определенной степени — допускать отклонения истории дозирования от режима приема лекарств, в то время как препараты короткого действия требуют близкого сходства двух временных рядов.Этот аспект лучше всего описывается концепцией «прощение наркотиков». В этом контексте прощение определяется как продолжительность действия лекарства после приема препарата за вычетом предписанного интервала дозирования. Таким образом, лекарство с рекомендуемой дозировкой один раз в день и продолжительностью действия 36 часов имеет прощение 12 часов. Из этих нескольких пунктов становится ясно, что несоблюдение не может быть определено в общем и что вместо определения несоблюдения нужно задать вопрос: «сколько комплаентности необходимо для достижения терапевтической цели?» Опять же, ответ на этот вопрос может зависеть от клинической ситуации и простоты рассматриваемого лекарственного средства (или лекарственной формы).

Соответствие переменной: причины и последствия

Многочисленные факторы, такие как продолжительность терапии, сложность назначенного режима приема лекарств и многие психосоциальные факторы, по отдельности или в комбинации, могут способствовать изменчивому соблюдению режима лекарственной терапии [7,8]. В предыдущем исследовании, посвященном изучению комплаентности у пролеченных пациентов с гипертонической болезнью с использованием анкет, почти половина вариабельной комплаентности была вызвана забывчивостью. Оставшаяся половина отклонений истории дозирования от предписанного режима может быть отнесена на счет множества факторов, таких как побочные эффекты назначенных лекарств и нерегулярный образ жизни [9].

Медико-санитарные и экономические последствия переменной комплаентности были недавно рассмотрены [10] и могут быть проиллюстрированы с использованием данных Хельсинкского исследования сердца, в котором гемфиброзил использовался в качестве гиполипидемического агента для предотвращения коронарных событий у субъектов с гиперлипидемией [11 ]. Около одной трети исследуемой популяции из 4081 субъекта получали дигоксин в низких дозах, и соблюдение режима лечения оценивалось путем измерения этого химического маркера дважды в год. Кроме того, комплаентность оценивалась подсчетом таблеток и собеседованиями.Однако было показано, что эти последние методы явно переоценивают соответствие по сравнению с подходом с использованием химических маркеров [12]. Абсолютный риск коронарного события за 5-летний период исследования составил в среднем 4,1% в группе плацебо и 2,7% в группе гемфиброзила. При анализе влияния комплаенса на защитный потенциал гемфиброзила становится ясно, что может быть установлена ​​сильная корреляция между соблюдением режима приема лекарств и коронарными событиями. Таким образом, в самом низком квартиле комплаентности частота коронарных событий составляла примерно 3.В 5 раз выше, чем в верхнем квартиле. Точно так же затраты на предотвращение коронарного события заметно выше у бедных по сравнению с хорошими соблюдающими [10].

Более того, переменная комплаентность оказывает значительное влияние на результат лечения наркозависимости почти во всех исследуемых областях медицины. Таким образом, плохое соблюдение режима лечения является значительным — если не самым важным — фактором отторжения трансплантата [13–17]. Еще один хорошо задокументированный пример, иллюстрирующий повсеместное значение проблемы соблюдения режима лечения, — это лекарственная терапия пациентов с ВИЧ-инфекцией.Хотя известно, что комбинированная антиретровирусная терапия эффективна в замедлении прогрессирования заболевания, долгосрочная польза от этих методов лечения может быть сохранена только в том случае, если не появятся устойчивые штаммы ВИЧ. Было показано, что среди факторов, которые могут привести к возникновению устойчивости, ключевую роль играет переменная комплаентность [18–20].

Наиболее частой клинической ситуацией, с которой практикующие врачи сталкиваются с проблемой соблюдения режима лечения, может быть пациент, принимающий гипотензивную лекарственную терапию с недостаточной реакцией артериального давления на лечение.В этой повседневной ситуации следует задать вопрос: действительно ли пациент не отвечает или не соблюдает? Не обнаружение несоблюдения как фактора, способствующего недостаточному реагированию, может привести к принятию неправильных мер.

Типичные образцы несоответствия

С использованием электронного мониторинга событий приема лекарств теперь доступна подробная картина моделей переменной комплаентности. Таким образом, продолжительные интервалы между введениями доз являются наиболее частым отклонением истории дозирования от предписанного режима приема лекарств [3,5].Более длительные перерывы в 3 дня и более называются «наркозависимыми» [21]. Время приема предписанной дозы может варьироваться иным образом, например: что утренняя доза принимается вечером и снова на следующее утро. Очевидно, что клинические последствия увеличенного интервала дозирования и вариаций времени дозирования в целом, среди прочего, зависят от фармакологических характеристик данного лекарства. Еще одна важная закономерность, неизвестная до того, как МЭМС стали использоваться для анализа соблюдения режима приема лекарств, — это «соблюдение режима белого халата» [22].Этот термин используется для описания плохих или частичных исполнителей, улучшающих свое соблюдение во время запланированных последующих посещений [23]. В дополнение к вышеупомянутым пагубным последствиям для здоровья переменной комплаентности, соблюдение режима белого халата также может вызвать диагностическую путаницу. Таким образом, артериальное давление может быть нормальным во время визитов к врачу у пациента, получающего гипотензивное лечение. Однако гипертрофия левого желудочка у того же пациента может не исчезнуть. Другой пациент может иметь достаточный лабораторный ответ на антикоагулянтную терапию, но, тем не менее, может страдать от рецидивирующей тромбоэмболии из-за недостаточности терапии между визитами к врачу.Соблюдение режима белого халата всегда можно рассматривать, когда суррогатная мать, быстро реагирующая на лекарственные препараты, хорошо контролируется при последующих посещениях кабинета, но долгосрочные последствия лечения меньше ожидаемых или отсутствуют.

Стратегии борьбы с переменным соответствием

Осведомленность врача о проблеме изменчивой комплаентности является важной предпосылкой для улучшения комплаентности. В то время как полностью несоответствующее поведение (<10% популяции, проходящей лечение) можно легко проследить по неспособности достичь как суррогатных, так и терапевтических конечных точек, частичное соблюдение требований может быть обнаружено только тогда, когда оно действительно измеряется.В этом контексте следует отметить, что частичное соблюдение режима лечения является эпидемией в каждой популяции, получавшей лечение (30–40%). Хотя наши текущие знания о факторах, связанных с несоблюдением режима лечения, могут помочь выявить пациентов из группы риска [6,24,25], только точные измерения соответствия с электронными системами позволят точно проанализировать величину и конкретный характер отклонения дозирования. график от назначенной схемы приема лекарств. Среди основных обстоятельств несоблюдения следует признать забывчивость как самый важный фактор.В дополнение к классическим поведенческим и социальным стратегиям, «высокотехнологичные» устройства, такие как интерактивные контейнеры для таблеток, могут в будущем сыграть роль в борьбе с переменным комплаенсом из-за забывчивости. Кроме того, «прощающие» препараты помогут снизить негативное влияние забывчивости на цели лечения. Что касается других - более или менее предполагаемых - причин переменной комплаентности, многие, если не все, требуют улучшения и усиления коммуникации врача с пациентом [6].

Список литературы

1

Хейнс РБ.Вступление. В: Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL, eds.

Соблюдение нормативных требований в области здравоохранения

. Издательство Университета Джона Хопкинса, Балтимор,

1979

;

1

–72

Касс М.А., Циммерманн Т., Яблонски М. Соблюдение режима пилокарпиновой терапии.

Инвест офтальмол

1977

;

108

: (Реферат) 23

Уркхардт Дж. Электронный монитор событий приема лекарств. Уроки фармакотерапии.

Clin Pharmacokinet

1997

;

32

:

345

–3564

Métry J ‐ M.Измерение комплаентности в клинических испытаниях и амбулаторной помощи. В: Métry J ‐ M, Meyer UA, ред.,

Соблюдение режима приема лекарств. Вопросы клинических исследований и ведения пациентов

. John Wiley & Sons, Нью-Йорк,

1999

;

1

–225

Urquhardt J. Роль соблюдения пациентом режима клинической фармакокинетики: обзор последних исследований.

Клин Фармакокинет

1994

;

27

:

202

–2156

Schneider M ‐ P, Fallab Stubi C ‐ L, Waeber B, Burnier M.Место микроэлектронных систем в измерении комплаенс. В: Métry J ‐ M, Meyer UA, ред.,

Соблюдение режима приема лекарств. Вопросы клинических исследований и ведения пациентов

. John Wiley & Sons, Нью-Йорк,

1999

;

85

–967

Хейнс РБ. Критический обзор детерминант соблюдения пациентом терапевтических режимов. В: Sackett DL, Haynes RB, eds,

Соблюдение терапевтических режимов.

Издательство Университета Джона Хопкинса, Балтимор;

1976

8

Миллер Н.Х., Хилл М., Коттке Т., Оккене И.С.Многоуровневая проблема соответствия: рекомендации для призыва к действию. Заявление для специалистов в области здравоохранения.

Обращение

1997

;

95

:

1085

–10909

Дюсинг Р., Вайссер Б., Менгден Т., Веттер Х. Изменения в антигипертензивной терапии — роль побочных эффектов и комплаентность.

Кровяное давление

1998

;

7

:

313

–31510

Уркхарт Дж. Фармакоэкономическое влияние переменного соблюдения.В: Métry J ‐ M, Meyer UA, ред.,

Соблюдение режима приема лекарств. Вопросы клинических исследований и ведения пациентов

. John Wiley & Sons, Нью-Йорк,

1999

;

119

–14511

Маннинен В., Эло, МО, Фрик Х. и др. . Изменения липидов и снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца в Хельсинкском исследовании сердца.

J Am Med Assoc

1988

;

260

:

641

–65112

Маенпаа Х., Маннинен В., Хейнонен ОП. Соблюдение режима приема лекарств в Хельсинкском исследовании сердца.

Eur J Clin Pharmacol

1992

;

42

:

15

–1913

Laederach ‐ Hofmann K, Bunzel B. Несоблюдение режима у реципиентов трансплантата: обзор литературы.

Gen Hosp Psychiatry

2000

;

22

:

412

–42414

Чисхолм М.А., Волленвейдер Л.Дж., Маллой Л.Л. и др. . Соблюдение пациентом режима трансплантации почки бесплатными иммунодепрессантами.

Трансплантация

2000

;

70

:

1240

–124415

Райз Л.Р., Килти К.М., Генри М.Л., Фергюсон Р.М.Соблюдение режима приема лекарств после трансплантации почки.

Трансплантация

1999

;

68

:

51

–5516

Monaco AP, Burke JF Jr, Ferguson RM et al . Современные взгляды на хроническое отторжение почечного аллотрансплантата: проблемы, опасения и рекомендации круглого стола 1997 года.

Am J Kidney Dis

1999

;

33

:

150

–16017

De Geest S, Vanhaecke J. Методологические вопросы исследования соответствия трансплантологии.

Протокол трансплантологии

1999

;

31

:

81S

–83S18

Чесни М.А., Иковикс Дж., Хехт Ф.М., Сикипа Г., Рабкин Дж. Приверженность: необходимость для успешной комбинированной терапии ВИЧ.

AIDS

1999

;

13

[Дополнение]:

S271

–27819

Чесни М.А., Морин М., Шерр Л. Приверженность комбинированной терапии ВИЧ.

Soc Sci Med

2000

;

50

:

1599

–160520

Friedland GH, Williams A.Достижение более высоких целей в лечении ВИЧ: центральное значение приверженности.

AIDS

1999

;

13

[Suppl]:

S61

–7221

Urquhart J, Chevalley C. Влияние нераспознанных ошибок дозирования на стоимость и эффективность фармацевтических препаратов.

Drug Inf J

1988

;

22

:

363

–37822

Mengden T, Uen S, Düsing R., Vetter H. Приверженность к лекарствам снижается между визитами в клинику. Влияние комплаентности белого халата на круглосуточный амбулаторный мониторинг артериального давления.

J Hypertens

2000

;

18 (доп. 4)

:

169

23

Крамер Дж. А., Шайер Р. Д., Маттсон Р. Х. Между визитами в клинику соблюдаются правила.

Arch Intern Med

1990

;

150

:

1509

–151024

Мерфи Дж., Костер Г. Проблемы с соблюдением пациентом режима лечения.

Лекарственные средства

1997

;

54

:

797

–80025

Роджерс П.Г., Буллманн Р. Соответствие рецептурным лекарствам: обзор базовых знаний — отчет Национального совета по информации и обучению пациентов.

J Pharmacoepidemiol

1995

;

3

:

3

–36

Европейская почечная ассоциация — Европейская ассоциация диализа и трансплантологии

Соблюдение фармакологической терапии при гипертонии: можно ли лучше и как?

Несоблюдение режима лечения долгое время было бичом национальной системы здравоохранения.Подсчитано, что каждый год несоблюдение правил приема лекарств обходится экономике Великобритании в миллиарды фунтов в результате предотвратимых госпитализаций и потери производительности из-за болезней. Кроме того, несоблюдение режима лечения было определено как основная причина неэффективности медикаментозной терапии и прогрессирования заболевания. Соблюдение требований определяется как «степень, в которой поведение человека совпадает с медицинской помощью или советом». ¹ Данные из США показывают, что несоблюдение режима лечения артериальной гипертонии может достигать 50–80%, при этом со временем соблюдение режима лечения быстро снижается. ^{2, 3}

На основании текущего определения гипертонии (артериальное давление (АД) ≥140/90 мм рт. лет) мужчины и женщины, соответственно, были гипертониками. ⁵ Менее 10% всех пациентов с гипертонией в Великобритании в настоящее время достигают рекомендуемого целевого АД <140/90 мм рт. Ст., ^{6, 7} , несмотря на хорошо известные риски, связанные с артериальной гипертензией, и неопровержимые доказательства многочисленных клинических испытаний преимуществ гипотензивных препаратов.Недавнее исследование, основанное на метаанализе 61 проспективного исследования АД, подсчитало, что если все пациенты с гипертонией в Великобритании снизят систолическое АД до <140 мм рт.ст., примерно 21 400 смертей от инсульта, 41 400 смертей от ишемической болезни сердца (ИБС), и 125 600 событий (нефатальный инсульт или ИБС) можно было предотвратить каждый год. ⁷ Почему же тогда перед лицом таких неопровержимых доказательств преимуществ снижения АД менее одного из 10 человек в Великобритании достигают адекватного контроля над своим АД?

Были предложены различные объяснения того, почему у такого большого процента пациентов имеется резистентная гипертензия, включая вторичную гипертензию и эндогенную резистентность к лечению.Однако основной причиной неадекватного контроля АД является плохое соблюдение режима лечения, как фармакологического, так и поведенческого (например, снижение веса, ограничение потребления натрия и упражнения). Понимание причин несоблюдения пациентом режима приема антигипертензивных препаратов имеет важное значение для более эффективного контроля АД. В таблице 1 представлены некоторые возможные факторы, способствующие несоблюдению режима приема лекарств.

Таблица 1 Возможные причины или способствующие факторы несоблюдения режима приема антигипертензивных препаратов

Большая часть предыдущих исследований была сосредоточена на выявлении характеристик пациентов, не жалующихся на людей, и сложности схемы приема лекарств.Для контроля АД обычно требуется более одного антигипертензивного препарата, а частота дозирования может варьироваться. Сложность схемы лечения влияет на соблюдение режима; комплаентность среди пациентов с гипертонией значительно улучшается, когда лекарства назначаются только один раз в день. ⁸ Кроме того, многие пациенты испытывают неприятные побочные эффекты от приема лекарств, которые могут быть неприемлемыми при бессимптомном заболевании. Это часто называют одной из основных причин несоблюдения или частичного соблюдения. ^{9, 10, 11} Однако более поздние исследования были сосредоточены на решениях пациента и сложных взаимоотношениях между пациентом и врачом как возможных факторах, способствующих соблюдению режима лечения.

Пациенты часто принимают рациональные решения о преимуществах лекарств по сравнению с рисками, прежде чем они решат, соблюдать лечение или нет. ¹⁰ Несколько исследований, ^{9, 10, 11, 12} , некоторые качественные, ^{9, 11} исследовали, как пациенты с гипертонией уравновешивают эти опасения с причинами, по которым они принимают такие лекарства.Большинство пациентов (80%) также выражают общие опасения по поводу приема лекарств; предыдущий плохой опыт, представления о том, что наркотики неестественны или небезопасны, и их лучше избегать, и что наркотики означают плохое здоровье. ⁹ В частности, что касается гипотензивных средств, беспокойство связано с пожизненной потребностью в лекарствах и возможными побочными эффектами или рисками. ⁹ Пациенты также соблюдают режим приема лекарств по разным причинам, включая предполагаемую пользу от лекарств, ⁹ страх осложнений, связанных с гипертонией, ^{11, 12} желание контролировать свое АД, ^{10, 11} и ‘чувство лучше на лекарствах. ¹² Последняя причина противоречит широко распространенному среди врачей мнению, что гипертония — это в значительной степени бессимптомное заболевание.

Одна из основных причин, по которым пациенты придерживаются режима приема лекарств, — это доверие своему врачу или системе здравоохранения. ^{9, 10, 11, 12} Взаимодействие между врачом и его / ее пациентом может существенно повлиять на соблюдение рекомендаций врача и прием лекарств. ¹³ Такие факторы, как теплота и сочувствие со стороны врача, адекватное время, проведенное с пациентом, предоставление четкой информации о диагнозе и лекарствах, а также соответствие ожиданиям пациента от консультации, — все это оказывает сильное положительное влияние, которое увеличивает вероятность соблюдение режима приема лекарств. ^{9, 14, 15}

Психологические и эмоциональные факторы пациента также могут играть важную роль в определении приверженности лечению. В этом выпуске журнала Journal of Human Hypertension исследование Росс и его коллег ¹⁶ изучает психологическое и эмоциональное влияние восприятия болезни и убеждений в отношении лечения на соблюдение пациентом режима приема антигипертензивных препаратов. Пациенты, которые верили в необходимость лечения, с большей вероятностью соглашались на антигипертензивную терапию, чем те, кто считал это ненужным.Это интересное исследование также демонстрирует, что пациенты, которые имеют более высокую эмоциональную реакцию на болезнь и считают, что у них более низкий личный контроль над болезнью, с меньшей вероятностью будут подчиняться. Итак, что можно сделать для улучшения соблюдения пациентом режима лечения?

При решении вопроса о повышении приверженности пациента лечению, основное внимание уделяется не попыткам достичь идеального соответствия между назначением и поведением, а, скорее, достижением уровня, при котором результат лечения улучшается, то есть снижается АД. до целевых уровней.Для достижения этого может потребоваться реализация многих стратегий на различных уровнях, включая пациента, поставщика медицинских услуг (врач, медсестра и фармацевт) и организации здравоохранения (терапевт, клиника или больница), ¹³ as представлены в таблице 2. Например, электронные мониторы приема лекарств широко использовались в исследованиях соблюдения режима приема лекарств, поскольку они предоставляют объективную информацию о соблюдении режима лечения. Однако основная проблема этого метода заключается в том, что они не могут гарантировать, что лекарство действительно было проглочено.Было показано, что уменьшение частоты приема препарата с трех раз в день до одного раза в день увеличивает комплаентность пациента на целых 25%. ⁸ Кроме того, при выборе лекарств следует учитывать потребности различных групп пациентов, например пожилых, чернокожих и молодых пациентов. ¹⁷

Таблица 2 Возможные стратегии повышения приверженности к лечению

Из литературы очевидно, что отношения пациента и врача, возможно, являются наиболее важным фактором в повышении приверженности к лечению.Очень важно улучшить коммуникацию между врачом и пациентом. Терминология и пояснения должны быть адаптированы индивидуально, чтобы каждый пациент понимал информацию, которую ему рассказывают. Поощряя пациента запоминать информацию, прося его повторить наиболее важные компоненты и подкрепляя устные инструкции письменной информацией, вы сможете рассказать пациенту о своем заболевании. Однако само по себе образование / знания не изменят поведения и не улучшат соблюдение требований. Было также показано, что предоставление пациентам более активной роли в управлении их заболеванием улучшает соблюдение режима лечения.Поведенческие вмешательства, такие как просьба к пациентам вести ежедневный учет дозировки принимаемых лекарств и самоконтроль АД, были предложены как один из наиболее эффективных способов мониторинга и улучшения соблюдения режима длительного лечения. ^{13, 18} Соблюдение правил также облегчается, если прием лекарств адаптирован к образу жизни человека, используются подсказки, помогающие запоминать, и вознаграждения, назначаемые самостоятельно или врачом. ¹³

Улучшение отношений между врачом и пациентом повысит доверие пациентов к врачу и позволит им чувствовать себя более непринужденно при обсуждении любых неудобств или сомнений относительно терапии.Предполагаемая социальная поддержка со стороны семьи и друзей, врача или других медицинских работников ¹⁹ и удовлетворенность пациентов консультацией ^{14, 15} также показали, что они улучшают приверженность к лечению.

Хотя многие исследователи выявили множество причин несоблюдения медицинских рекомендаций, в частности, приема лекарств, на самом деле в решении и преодолении этих проблем был достигнут относительно небольшой прогресс. ²⁰ Обсуждаемые здесь стратегии могут быть адаптированы для других хронических заболеваний, требующих длительного приема лекарств.Перед изменением режима лечения важно контролировать соблюдение пациентом режима приема лекарств на каждом приеме для выявления частичного или несоблюдения режима приема лекарств. Результаты Росс и др. ¹⁶ и других ^{9, 10, 11, 12} подчеркивают важность выяснения у пациентов их убеждений в отношении лекарств либо путем прямого опроса, либо с помощью короткого вопросника, такого как «Убеждения о лекарствах». Опросник ‘ ²¹ и подчеркивающий важность антигипертензивной терапии для тех пациентов, которые не видят необходимости в таких лекарствах. ²⁰ Это, в сочетании с просвещением пациентов о гипертонии, делая их активными участниками в управлении своим заболеванием и обеспечивая заботливые отношения между врачом и пациентом, мы надеемся, что это приведет к большему соблюдению режима лечения со значительным снижением АД и меньшим количеством смертельных и нефатальных сердечно-сосудистых заболеваний. / цереброваскулярные события. ^{7, 20} Действительно, проблема не только в гипертонии per se , но и во многих болезненных состояниях, с которыми нам приходится иметь дело в повседневной клинической практике!

Ссылки

1. 1

   Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL (eds) Compliance in Health Care .Издательство Университета Джона Хопкинса: Балтимор, 1979.

   Google Scholar

2. 2

   Радд П. Клиницисты и пациенты с артериальной гипертензией: неурегулированные вопросы соблюдения режима лечения. Am Heart J 1995; 130 : 572–579.

   CAS
   PubMed
   Статья

   Google Scholar

3. 3

   Eraker SA, Kirscht JP, Becker MH. Понимание и улучшение комплаентности пациентов. Ann Intern Med 1984; 100 : 258–268.

   CAS
   PubMed
   Статья

   Google Scholar

4. 4

   Williams B et al. Рабочая группа по руководству BHS; для Британского общества гипертонии. Рекомендации по ведению гипертонии: отчет четвертой рабочей группы Британского общества гипертонии, 2004 г. — BHS IV. J Hum Hypertens 2004; 18 : 139–185.

   CAS
   PubMed
   Статья

   Google Scholar

5. 5

   Primatesta P, Brookes M, Poulter NR.Улучшенное лечение и контроль гипертонии: результаты обследования здоровья в Англии, 1998 г. Гипертония 2001; 38 : 827–832.

   CAS
   Статья

   Google Scholar

6. 6

   Эрдин Э. Насколько хорошо контролируется артериальное давление в Европе? J Hypertens 2000; 18 : 1348–1349.

   CAS
   PubMed
   PubMed Central
   Статья

   Google Scholar

7. 7

   He FJ, MacGregor GA.Стоимость плохого контроля артериального давления в Великобритании: 62 000 ненужных смертей в год. J Human Hypertens 2003; 17 : 455–457.

   CAS
   Статья

   Google Scholar

8. 8

   Eisen SA et al. Влияние частоты назначенных суточных доз на соблюдение пациентом режима приема лекарств Arch Intern Med 1990; 150 : 1881–1884.

   CAS
   Статья

   Google Scholar

9. 9

   Бенсон Дж., Бриттен Н.Решения пациентов о приеме гипотензивных препаратов: качественное исследование. BMJ 2002; 325 : 873–877.

   PubMed
   PubMed Central
   Статья

   Google Scholar

10. 10

    Бенсон Дж., Бриттен Н. Продолжайте принимать таблетки. BMJ 2003; 326 : 1314–1315.

    PubMed
    PubMed Central
    Статья

    Google Scholar

11. 11

    Svensson S, Kjellgren KI, Ahlner J, Säljö R.Причины приверженности гипотензивным препаратам. Int J Cardiol 2000; 76 : 157–163.

    CAS
    Статья

    Google Scholar

12. 12

    Кьеллгрен К.И., Алнер Дж., Сальё Р. Принимаете антигипертензивные препараты — контролируете пациентов или сотрудничаете с ними? Int J Cardiol 1998; 47 : 257–268.

    Артикул

    Google Scholar

13. 13

    Хьюстон-Миллер Н.Соблюдение схем лечения хронических бессимптомных заболеваний. Am J Med 1997; 102 : 43–49.

    Артикул

    Google Scholar

14. 14

    Becker MH. Соблюдение пациентом назначенной терапии. Med Care 1985; 23 : 539–555.

    CAS
    PubMed
    Статья

    Google Scholar

15. 15

    Пратт Дж. Х., Джонс Дж. Дж. Несоблюдение терапии: постоянная проблема в лечении гипертонии. Primary Cardiol 1995; 21 : 34–38.

    Google Scholar

16. 16

    Росс С., Уокер А., МакЛауд MJ. Комплаентность пациента при артериальной гипертензии: роль восприятия болезни и взглядов на лечение. J Hum Hypertens 2004; 18 : 607–613.

    CAS
    PubMed
    Статья

    Google Scholar

17. 17

    Clark LT. Улучшение соблюдения режима лечения и усиление контроля над гипертонией: потребности особых групп населения с гипертонией. Am Heart J 1991; 2 : 664–669.

    Артикул

    Google Scholar

18. 18

    Sackett DL et al. Соблюдение пациентом антигипертензивных режимов. Patient Couns Health Edu 1978; 1 : 18–21.

    CAS
    Статья

    Google Scholar

19. 19

    Данбар-Джонс Дж., Дуайер К., Даннинг Э. Соблюдение антигипертензивного режима: обзор исследований 1980-х гг. Soc Behav Med 1991; 13 : 31–39.

    Google Scholar

20. 20

    Langman CM, Lyons AC, Lip GYH. Восприятие и поведение гипертоников: божественное вмешательство или случай Гиппократа? J Hum Hypertens 2001; 15 : 751–754.

    CAS
    PubMed
    Статья

    Google Scholar

21. 21

    Хорн Р., Вайнман Дж., Хэнкинс М.Анкета убеждений о лекарствах: разработка и оценка нового метода оценки когнитивной репрезентации лекарств. Psychol Health 1999; 14 : 1–24.

    Артикул

    Google Scholar

Скачать ссылки

Информация об авторе

Принадлежности

1. Медицинский факультет университета, Городская больница, Дадли-роуд, Бирмингем, B18 7QH, Великобритания

   G Thrall, GYH Lip & D Lane

Автор, отвечающий за переписку

Переписка на
D пер.

Об этой статье

Цитируйте эту статью

Thrall, G., Lip, G. & Lane, D. Соблюдение фармакологической терапии при гипертонии: можем ли мы добиться большего и как ?.
J Hum Hypertens 18, 595–597 (2004). https://doi.org/10.1038/sj.jhh.1001722

Скачать цитату

Дополнительная литература

• Эффективность ежедневных SMS-напоминаний в фармацевтической помощи пожилым людям с точки зрения улучшения приверженности пациентов к антигипертензивным препаратам (SPPA): протокол исследования для рандомизированного контролируемого исследования

  • Зузана Харамиова
  • , Михал Стаско
  • , Мартин Хулин
  • , Томас Тесар
  • , Магдалена Кузелова
  • и Дональд М.Мориский

  Испытания
  (2017)

• Определение разницы в соблюдении режима приема лекарств между общей популяцией пациентов и пациентами, получающими гипотензивную терапию: тематическое исследование

  • Йосип Кулиг
  • , Марсель Леппе
  • , Елена Боскович
  • и Мирела Эрик

  Архив фармакологических исследований
  (2011)

«Азбука» соответствия аптек: FDA, DEA и EPA

Больницы и аптеки призваны сыграть ключевую роль в национальной цепочке поставок лекарств: отпускать лекарства населению.Среди множества нормативных актов — государственных и федеральных — которые регулируют деятельность по выдаче лекарств, есть 3 важнейших закона, касающихся безопасности как широкой публики, так и профессионалов отрасли.

Эти законы относятся к: безопасности цепочки поставок лекарств , регулированию и безопасности контролируемых веществ и управлению фармацевтическими опасными отходами — и соблюдаются FDA, DEA и EPA.

FDA: Закон о безопасности цепочки поставок лекарств (DSCSA)

Принятый в 2013 году и приведенный в исполнение FDA, DCSA обеспечивает безопасность поставок лекарств в США.Он устанавливает требования и процедуры, которым должны следовать аптеки, чтобы защитить пациентов от получения вредных или опасных лекарств.

По закону ваша аптека должна делать следующее:

• Подтвердите лицензирование и регистрацию. Подтвердите, что организации, с которыми вы работаете, лицензированы или зарегистрированы в FDA.
• Хранить документацию по отслеживанию продуктов. Наркотики необходимо отслеживать по мере их перемещения по цепочке поставок. Следовательно, для каждого получаемого рецептурного лекарства аптека должна хранить историю транзакций и выписку.
• Правильно реагировать на подозрительные и незаконные наркотики. Создать и соблюдать процедуру расследования подозрительных и незаконных рецептурных лекарств и обращения с ними.

DEA: Закон о контролируемых веществах (CSA)

Обработка, хранение и распространение контролируемых веществ в вашей аптеке регулируется DEA и Законом о контролируемых веществах (CSA). CSA устанавливает правила для контролируемых веществ, относящиеся к:

Передача и утилизация

Ваша аптека может нанять стороннюю фирму для помощи с инвентаризацией, упаковкой, передачей или утилизацией контролируемых веществ, находящихся на ее хранении.

Безопасность

В случае неудачной кражи или значительной потери любого контролируемого вещества — например, «потеря во время транспортировки» — ваша аптека должна уведомить DEA и местную полицию; Заполните форму DEA 106 (Отчет о краже или потере контролируемых веществ).

Учет

Ваша аптека должна вести полные, точные и актуальные записи по каждому контролируемому веществу, приобретенному, полученному, хранящемуся, распределенному, распределенному, утилизированному или иным образом проходящему через вашу аптеку.

Опись

По закону ваша аптека должна всегда вести полную и точную инвентаризацию всех контролируемых веществ, находящихся у вас на хранении. Инвентарные записи должны храниться не менее 2 лет, быть легко доступными для проверки DEA и должны включать следующее:

• Первоначальная инвентаризация
• Двухгодичная инвентаризация (каждые два года)
• Новый перечень контролируемых веществ

По рецепту

Ваша аптека может отпускать контролируемые вещества только после получения действительного рецепта от лицензированного практикующего врача.Рецепты должны быть подписаны и датированы датой выдачи и должны включать: полное имя и адрес как пациента , так и практикующего врача; номер DEA практикующего врача ; вместе с информацией о лекарстве — название, сила, лекарственная форма, предписанное количество, инструкции по применению и количество разрешенных заправок.

Заказ

Чтобы заказать контролируемое вещество из Списка II, необходимо использовать официальный бланк заказа DEA 222. Эта форма также требуется для каждого распределения, покупки или передачи контролируемого вещества из Списка II.

Требования к дозированию

При выдаче рецептов на контролируемые вещества ваша аптека должна включать этикетку на упаковке с: дата заполнения рецепта, аптека имя / адрес, рецепт серийный номер , имя пациента и практикующего врача , указания для использования — а также любые предупреждения в соответствии с требованиями закона в соответствии с FDA.

EPA: Закон о сохранении ресурсов и восстановлении (RCRA)

В связи с открытием фармацевтических препаратов в поверхностных, подземных и питьевых источниках воды по всей стране растет озабоченность по поводу опасности отходов фармацевтических препаратов для окружающей среды.В результате на аптеках и других участниках цепочки поставок лекарств лежит большая ответственность — и острая необходимость — в надлежащем обращении с фармацевтическими отходами и их удалении.

Через RCRA EPA регулирует опасные отходы с момента их образования, вплоть до транспортировки, обработки, хранения и утилизации. Ниже приведены 6 важных шагов, которые должна выполнить ваша аптека, чтобы соответствовать требованиям EPA:

1. Определить. Укажите все опасные отходы, производимые вашей аптекой.
2. Граф. Рассчитайте общий вес всех опасных отходов, подпадающих под действие правил RCRA.
3. Уведомить. Крупные и малые производители должны уведомлять EPA или соответствующее государственное агентство о производстве опасных отходов.
4. Управлять. Обращайтесь с опасными отходами, производимыми в вашей аптеке, в соответствии с правилами для вашей категории производителей.
5. Транспорт.