Консервативная терапия это что: Консервативные методы лечения (медикаментозное лечение)

Содержание

Консервативная терапия

Содержание:

  1. Что такое консервативное лечение варикоза?
  2. Цели консервативного лечения варикозного расширения вен
  3. Что включает в себя современная консервативная терапия варикозной болезни?
  4. Когда необходимо назначать консервативную терапию при варикозе?
  5. Компрессионное лечение варикозной болезни нижних конечностей
  6. Варианты компрессионной терапии
  7. Преимущества компрессионного трикотажа при лечении варикозной болезни
  8. Дополнительные методы консервативной терапии варикозной болезни
  9. Рекомендации флебологов для улучшения венозной системы нижних конечностей

Что такое консервативное лечение варикоза? 

Консервативное лечение варикозной болезни в Инновационном Флебологическом Центре у доктора Федорова Д.А. – это комплекс мероприятий, не связанных с агрессивными (оперативными) действиями, направленных на устранение симптомов хронической венозной недостаточности, профилактику рецидивов заболевания и повышение качества жизни пациентов.

Так ли эффективны мази и гели при варикозе? 

Цели консервативного лечения варикозного расширения вен 

Целью консервативного лечения варикозного расширения вен является уменьшения растяжения вен и снижение венозной гипертензии. Консервативную терапию варикозной болезни не стоит противопоставлять радикальному лечению, так как она дополняет его. Консервативная терапия помогает пациентам с любой формой венозной патологии — от телеангиоэктазий до венозных трофических язв.  Тяжесть заболевания и его тип определяют комплекс мероприятий, который врач будет рекомендовать своему пациенту.

Что включает в себя современная консервативная терапия варикозной болезни? 

Фармакотерапия – применение современных лекарственных средств. Фармакотерапия – обязательный компонент современного лечения хронических заболеваний вен. Фармакотерапия также повышает устойчивость венозно-лимфатической системы к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды. Для проведения фармакотерапии используются флеботропные лекарственные препараты. Синонимы этого термина – венотоники, флебопротекторы, ФЛП, ВАП.

Огромное количество венотонизирующих препаратов 

Это – довольно разнородная группа лекарств, получаемых из растительного сырья или — в результате химического синтеза. Общим свойством венотоников является их способность повышать тонус венозной стенки, а также уменьшать выраженность проявления симптомов и синдромов венозной и лимфатической недостаточности. 

Венотоники выпускаются в виде разных, удобных для применения, лекарственных форм – в виде таблеток, суспензий, порошков для приема внутрь. Флеботоники могут также входить в состав средств для местного (топического) применения — мазей, гелей. Помимо флеботоников, для проведения системной фармакотерапии заболеваний вен, могут быть использованы лекарственные препараты других фармакологических групп — гепарины, энзимы, простагландины, антитромбоцитарные препараты.

Когда необходимо назначать консервативную терапию при варикозе?

 

Показаниями к назначению медикаментозного лечения хронических заболеваний вен являются:

  • Наличие субъективных проявлений хронических заболеваний вен.
  • Хроническая венозная недостаточность.
  • Боль и другие проявления тазового венозного полнокровия.
  • Профилактика и лечения побочных проявлений после хирургических методов лечения варикозной болезни нижних конечностей.

Выбор оптимальной схемы лекарственной терапии венозной недостаточности – задача врача-флеболога. Не стоит заниматься самолечением! 

Лечение назначается только врачом! 

В большинстве своем, венотоники безвредны для здоровья, однако, имеются и противопоказания. Врачи нашего Центра Инновационной Флебологии квалифицированно подберут Вам правильное медикаментозное лечение венозной патологии, не противоречащее лечению сопутствующей патологии.

Компрессионное лечение варикозной болезни нижних конечностей

 

Компрессионная терапия играет ключевую роль в консервативном лечении хронических заболеваний вен. 

Выбор компрессионного трикотажа на любой вкус и цвет 

Эффект от проведения компрессионной терапии включает:

  • Устранение венозного рефлюкса (тока венозной крови в обратном направлении).
  • Повышение тканевого давления.
  • Улучшение работы мышечно-венозной помпы.
  • Снижение венозного объема, депонированного в конечности.
  • Увеличение скорости венозного кровотока.
  • Улучшение микроциркуляции.
  • Улучшение лимфатического дренажа. 

Варианты компрессионной терапии

 

Эластическое бинтование (бандажирование) с использованием эластичных бинтов короткой, средней и длинной растяжимости.

Отличительными чертами правильно наложенного бинтового бандажа является комфортное давление покоя и достаточно высокое давление при ходьбе. Использование эластичных бинтов позволяет удешевить компрессионное лечение, но предъявляет к   врачу и пациенту большие требования в плане умения правильно накладывать бандаж. Не многие пациенты, даже после длительных тренингов, не могут наложить эластичный бинт правильно. 

Правильное бинтование эластичными бинтами 

Использование эластичных бинтов менее эстетично, нежели — медицинского эластичного компрессионного трикотажа. Врачи Инновационного Флебологического Центра используют в своей практике эластичные бинты, но в большинстве случаев отдают предпочтение медицинскому эластичному компрессионному трикотажу.

Компрессионный трикотаж. Представляет собой готовые трикотажные изделия (гольфы, чулки, колготы), обладающие способностью оказывать строго дозированное давление на конечность.

Предпочтительно надевать медицинский трикотаж до начала активности. В ходе эксплуатации трикотаж изнашивается. После 4-6 месяцев ежедневного использования, оптимально заменять трикотаж на новый. 

Современный компрессионный трикотаж 

Преимущества компрессионного трикотажа при лечении варикозной болезни 

Использование готового медицинского трикотажа позволяет получить, по сравнению с эластичным бинтованием, существенные преимущества:

  • отсутствие зависимости полезного действия трикотажа от навыков врача и пациента;
  • высокие эстетические качества;
  • врачебное участие не требуется;
  • нет нужды самостоятельно моделировать сложный профиль конечности;
  • трикотаж создает оптимальные условия для поддержания температурного и водного баланса конечности;
  • возможность выбрать оптимальную компрессию (давление на конечность) в зависимости от типа и тяжести заболевания;
  • высокая прочность и достаточная долговечность.

Выбор медицинского компрессионного трикотажа – не сложное, но ответственное дело. Неправильный выбор трикотажа может не принести положительного эффекта – в лучшем случае, навредить – в худшем. Выбор медицинского компрессионного трикотажа предполагает проведение измерений конечности согласно рекомендациям конкретного производителя. Доктор Федоров Д.А. с удовольствием поможет Вам с выбором правильного трикотажа.

Он предпочитает использовать современный инновационный компрессионный трикотаж от ведущих мировых производителей.

Такой трикотаж непременно имеет маркировку в соответствии со стандартом RAL-GZ 387/1 (смотри таблицу ниже).

 

Класс компрессии

 

Давление на уровне лодыжек (мм ртутного столба)

 

I

 

18 — 21

 

II

 

23 — 32

 

III

 

34 — 46

 

IV

 

Более 49

Компрессионный трикотаж с давлением на уровне лодыжек менее 18 мм ртутного столба, называется профилактическим.

Помимо стандарта RAL, нередко используется стандарт CEN, предполагающий пять классов компрессии. Первый из них является профилактическим.

Дополнительные методы консервативной терапии варикозной болезни

 

В первую очередь необходимо скорректировать свой образ жизни и оптимизировать физические нагрузки.

Образ жизни играет чрезвычайно важную роль в профилактике возникновения хронических заболеваний вен. Жизнь в современном обществе предполагает гиподинамию. Многие из нас страдают такими вредными привычками, как курение и переедание. Исключение вредных привычек, снижение доли статических нагрузок, грамотный подход к физическим упражнениям будут препятствовать прогрессированию варикозной болезни и симптомов хронической венозной недостаточности (ХВН).

Флеболог Федоров Д.А. – за активный здоровый образ жизни!

Доктор рекомендует своим пациентам, в особенности тем, чья работа связана с длительным пребыванием в вынужденном положении (сидя, стоя), непременно заниматься физическими упражнениями, направленными на снижение венозной гипертензии и улучшением венозного оттока.

Простейшие упражнения для профилактики варикоза 

К ним относятся – упражнения, сопровождающиеся работой нижних конечностей, а также связанные с переносом собственной массы тела. В частности, хороший эффект оказывают сгибательные движения в голеностопном суставе, подъемы на цыпочки, перекатывание с мыска на пятку.  Рекомендуется умеренная начальная нагрузка – по нескольку минут, но — часто. Большинство пациентов отмечает быстрое наступление положительного эффекта.

Постуральный дренаж – важная мера профилактики и комплексного лечения венозной недостаточности. Постуральным дренажем называют отдых в горизонтальном положении с возвышенным положением ног.

Постуральный дренаж – эффективное упражнение для ног 

Желательно проводить постуральный дренаж несколько раз в день. Это позволяет уменьшить отек ног, а также боли. 

Отказ от такой вредной привычки, как курение – чрезвычайно важен в профилактике и лечении хронических заболеваний вен.

Переедание и лишний вес – всегда негативно сказывается на течении венозной патологии.

Следите за своим весом – лучший способ профилактики варикоза! 

Избавление от такой вредной привычки, как обжорство, а также достаточная физическая активность – важные критерии высокого интеллекта и – профилактика венозных расстройств.

Справедливо отметить, что только комплексный подход к лечению хронических заболеваний вен вообще и варикозной болезни нижних конечностей — в частности, может принести положительные результаты.

Ходьба при варикозе помогает!

Флеболог Федоров Дмитрий Анатольевич поможет Вам с выбором оптимального комплекса профилактических и лечебных мероприятий, направленных на предотвращение развития хронических заболеваний вен.

Он так же даст Вам рекомендации по коррекции образа жизни. Ждем Вас в нашем центре Флебологии!

Консервативная терапия

Консервативное лечение варикозной болезни – это комплекс терапевтических мероприятий, направленных на устранение симптомов хронической венозной недостаточности, профилактику рецидивов заболевания и повышение качества жизни пациентов. Консервативную терапию варикозной болезни не стоит противопоставлять радикальному лечению, так как она дополняет его и в современном комплексном подходе, согласно европейским стандартам, позволяет добиться лучшего результата.

Современная консервативная терапия варикозной болезни включает:

 

  • Применение венотонизирующих препаратов. Ведущие позиции в длинном списке последних занимают биофлавоноиды (диосмин, геспередин). Они имеют наиболее серьёзную доказательную базу своей эффективности.
  • Медицинский компрессионный трикотаж (гольфы, чулки, колготки). Важно использовать качественные изделия лучших европейских производителей для получения хорошего эффекта.
  • Коррекция образа жизни и оптимизация физической нагрузки. Исключение вредных привычек, снижение доли статических нагрузок, грамотный подход к физическим упражнениям будут препятствовать прогрессированию варикозной болезни и симптомов хронической венозной недостаточности (ХВН).
  • Различные гели, мази будут способствовать некоторому улучшению местных симптомов.

Все вышеперечисленные мероприятия соответствуют государственным европейским стандартам лечения, имеют доказанную эффективность и применяются ведущими специалистами по всему миру. Московский инновационный флебологический центр не является исключением. Однако, использование любого из вышеперечисленных способов лечения варикозной болезни без соответствующей диагностики, скорее всего, будет малоэффективным. Справедливо будет отметить, что консервативные мероприятия в большей степени направлены на профилактику, чем на лечение варикоза. Ни один из вышеперечисленных способов не удалит и не восстановит венозный сегмент с разрушенным клапанным аппаратом. Только в хорошем комплексном подходе консервативное лечение имеет смысл и пользу для пациента. Как пример, можно привести следующую ситуацию. Если у больного уже имеется варикозное расширение вен (С2 по СЕАР), то даже отказ от всех вредных привычек, оптимальные спортивные нагрузки и применение венотоников с большой долей вероятности рано или поздно приведёт к развитию симптомов ХВН или другим осложнениям. Поэтому так важно вовремя обращаться к хорошему специалисту. Многие пациенты, длительное время страдающие варикозной болезнью, нередко в запущенных стадиях (уже перенесшие тромбофлебит, имеющие трофические язвы) продолжают лечить варикоз консервативно. Такие ситуации достаточно часто встречаются в государственных больницах. Позиция докторов ведущего флебологического центра в Москве совпадает с мнением лучших специалистов – флебологов Европы и США в том, что современное лечение варикозной болезни не может быть только терапевтическим. Инновационные технологии позволяют радикально лечить варикозную болезнь даже в самых сложных и запущенных случаях, у больных с серьёзной сопутствующей патологией, пациентов пожилого и старческого возраста. Естественно, для лечения таких больных необходим достаточный опыт специалистов и повышенное внимание к состоянию этих пациентов. Флебологи европейского инновационного центра в Москве имеют значительный опыт работы, один из самых больших в России и Европе, с подобными больными.

Ведущий Московский инновационный флебологический центр использует в своей практике комплексный подход к лечению венозной патологии и применяет в своей практике в том числе хорошие современные консервативные методики.

В современном инновационном центре флебологии Московска консервативная терапия используется:

 

  • Для более быстрого восстановления пациентов после радикального лечения.
  • При подготовке больных к операции с наличием запущенной формы хронической венозной недостаточности.
  • Если радикальное лечение откладывается или невозможно.

Специалисты лучшего флебологического центра в Москве используют самые современные и эффективные методики как радикального, так и консервативного лечения варикозной болезни, соответствующие лучшим государственным европейским стандартам.

【 Консервативная терапия позвоночника 】в Москве по выгодным ценам

Под консервативной терапией подразумевается комплекс методов, которые используются при неспецифических болях в области спины, дискомфорте, вызванном фасеточным синдромом, протрузиях, грыжах и пр. Данный подход рекомендуется как в качестве основной, так и сопутствующей меры.

Задачи и цели

Консервативная терапия включает в себя большой комплекс разных методов и мер. Это может быть медикаментозное лечение, мануальное воздействие, физиопроцедуры и пр. Все они обычно не устраняют причину болей или заболеваний спины. Главные задачи данных методов заключаются в смягчении симптомов и облегчении состояния на какой-то период времени.

Важно помнить, что даже при высокой результативности перечисленных выше мер нужно все же уделить внимание здоровью и устранить первопричину дискомфорта. Терапевтические методы лишь на время облегчают состояние. Они не лечат болезнь. Если применять их в комплексе с другими методами, направленными на устранение причины недуга, то эффект будет более выраженным.

Стоит понимать, что игнорировать причины появления болей в спине нельзя. Их нужно устранять, иначе возможно усугубление проблем, возрастает риск ущерба для здоровья.

Показания для применения

В современной медицине меры, которые входят в понятие консервативной терапии, используют для лечения и профилактики самых разных заболеваний позвоночника:

  • сколиоз;
  • остеохондроз;
  • повреждения спины;
  • радикулит;
  • спазмы шейного отдела;
  • нестабильность позвонков;
  • ВСД;
  • периартрит в области плеч и лопаток;
  • боли в копчике, пояснице и коленных суставах;
  • онемение конечностей;
  • дисплазия тазобедренного сустава и пр.

Часто для борьбы с данными заболеваниями используют комплексное воздействие: медикаментозная и мануальная терапии, физиопроцедуры. За счет этого значительно повышается эффективность лечения.

Противопоказания к применению

Перед назначением методов лечения позвоночника пациент обязательно должен пройти детальное обследование для выяснения общего состояния здоровья. Главная задача диагностики заключается в выяснении наличия противопоказаний. Они различаются на 2 группы:

  1. Абсолютные. Определяются в индивидуальном случае в зависимости от состояния здоровья пациента.
  2. Условные. Допускается применение методов в индивидуальных случаях при острой необходимости.

Не стоит скрывать от врача проблемы со здоровьем, хронические заболевания. Неправильно подобранные меры воздействия на позвоночник могут усугубить проблему.

Преимущества использования

Среди плюсов стоит отметить следующие 3 свойства:

  1. Облегчение болевых ощущений.
  2. Безопасность.
  3. Высокая эффективность.

Кроме того, терапия характеризуется универсальностью. Среди всего комплекса мер и методов можно подобрать разрешенные и действенные буквально для любых состояний и болезней.

Консервативная терапия позвоночника в Axis

Для лечения болезней позвоночника в Москве можно обратиться к нам. Клиника «Аксис» уже 15 лет работает в данном направлении медицины. Мы применяем разные способы и методы терапии для снятия болевых ощущений, устранения причин появления болезней.

При обращении в клинику «Аксис» пациент обязательно проходит первичную консультацию у врача-невролога. После обследования и сбора анамнеза назначается развернутый индивидуальный курс лечения с применением различных методов и подходов. Цены на услуги варьируются. Уточнить стоимость консультации и другие интересующие детали можно по телефону.

В некоторых случаях при сильно выраженном болевом синдроме возникает необходимость для временной (1-2 дня) иммобилизации шейного, пояснично-крестцового отдела позвоночника.

 Прейскурант медицинских услуг

Консультация врача-невролога

Наименование

Цена

Стационар

Первичная консультация врача-невролога с назначением развернутого индивидуального курса лечения

5 000₽

Повторная консультация врача-невролога (в течение месяца после первой консультации)

3 000₽

Консилиум врачебный по ведению неврологического пациента

30 000₽

Пребывание в стационаре при консервативной терапии

Наименование

Цена

Стационар

Наблюдение в стационаре при консервативной терапии

15 000₽

1 сутки

Пребывание родственников в палате

2 000₽

1 сутки

Наблюдение пациента в условиях дневного стационара

1 500₽

дневной стационар

Наименование

Цена

Стационар

Внутримышечная инъекция, I категория

700₽

Внутримышечная инъекция, II категория

1 000₽

Внутривенное вливание (струйное), I категория

1 300₽

Внутривенное вливание (струйное), II категория

1 600₽

Внутривенное вливание (капельное), I категория

3 100₽

Внутривенное вливание (капельное), II категория

3 500₽

Внутримышечное введение лекарственных препаратов (ДИСПОРТ 1 фл.х500 ед.)

30 000₽

Внутримышечное введение лекарственных препаратов (ДИСПОРТ 2 фл.х500 ед.)

50 000₽

Внутримышечное введение лекарственных препаратов (КСЕОМИН 2 фл.х100 ед.)

35 000₽

Введение лекарственного препарата в область межпозвонковых суставов (Гиалган Фидия 2фл по 20мг)

25 000₽

Внутримышечное введение лекарственных препаратов (КСЕОМИН 1 фл.х100 ед.)

20 000₽

Внутримышечное введение лекарственных препаратов (КСЕОМИН 1 фл.х50 ед.)

15 000₽

Наименование

Цена

Стационар

Блокады: миофасциальная, паравертебральная и периферического нерва

5 000₽

Паравертебральная блокада с использованием лекарственного препарата — 1 анатомическая область

2 500₽

Паравертебральная блокада с использованием местных анестетиков — 1 анатомическая область

2 500₽

Паравертебральная блокада с использованием препарата Дипроспан — 1 анатомическая область

2 500₽

Наименование

Цена

Стационар

Массаж в электростатическом поле (10 мин.)

1 500₽

Массаж в электростатическом поле (одна зона)

1 500₽

Массаж лечебный, восстановительный, один уровень

1 000₽

Аппаратный вибромассаж

1 200₽

Другие манипуляции

Наименование

Цена

Стационар

Коррекция двигательного стереотипа с помощью мышечного фиксатора (1 зона или использование 1 м. фиксатора)

2 500₽

Аппаратное дозированное вытяжение

1 700₽

Аппаратное дозированное вытяжение с вибромассажем

2 000₽

Одна процедура противоболевой внутритканевой электростимуляции ВТЭС

3 000₽

Адаптивная коррекция функций артикуляционного аппарата

4 400₽

** Если по клиническим показаниям требуется проведение стабилизации позвоночника, цена имплантата оговаривается отдельно. Информацию уточняйте у менеджера «Axis» или по телефону.

*** Стоимость расходного материала оплачивается отдельно. Информацию уточняйте у менеджера «Axis» или по телефону.

Остались вопросы?
Наш администратор может перезвонить Вам.

Консервативная терапия

Занятие на аппарате «МАКДЭЛ» 1 процедура

330 ₽

Занятие на аппарате «МАКДЭЛ» 10 процедур

3 300 ₽

Консервативное лечение блефарита

2 700 ₽

Курс комплексного консерв. лечения глаукоматозной атрофии зр. нерва №1 (1 глаз)

400 ₽

Курс комплексного консерв. лечения глаукоматозной атрофии зр. нерва №1 (2 глаза)

790 ₽

Курс комплексного консерв. лечения глаукоматозной атрофии зр. нерва №10 (1 глаз)

3 950 ₽

Курс комплексного консерв. лечения глаукоматозной атрофии зр. нерва №10 (2 глаза)

7 900 ₽

Курс комплексного консервативного лечения атрофии зрительного нерва травматич. Генеза №1

650 ₽

Курс комплексного консервативного лечения атрофии зрительного нерва травматич. Генеза №10

6 490 ₽

Курс консервативного лечения блефароконъюктивита №1

270 ₽

Курс консервативного лечения блефароконъюктивита №10

2 750 ₽

Курс консервативного лечения болезни трансплантанта №1

790 ₽

Курс консервативного лечения болезни трансплантанта №10

7 900 ₽

Курс консервативного лечения влажной макулодистрофии Группа заболеваний, при которых поражается сетчатка глаза и нарушается центральное зрение №1

650 ₽

Курс консервативного лечения влажной макулодистрофии Группа заболеваний, при которых поражается сетчатка глаза и нарушается центральное зрение №10

6 490 ₽

Курс консервативного лечения гемофтальма №1

790 ₽

Курс консервативного лечения гемофтальма №10

7 900 ₽

Курс консервативного лечения гифемы №1

650 ₽

Курс консервативного лечения гифемы №10

6 490 ₽

Курс консервативного лечения демодекоза №1

270 ₽

Курс консервативного лечения демодекоза №10

2 750 ₽

Курс консервативного лечения диабетической ретинопатии №1

650 ₽

Курс консервативного лечения диабетической ретинопатии №10

6 490 ₽

Курс консервативного лечения дистрофии роговицы №1

650 ₽

Курс консервативного лечения дистрофии роговицы №10

6 490 ₽

Курс консервативного лечения иридоциклита №1

790 ₽

Курс консервативного лечения иридоциклита №10

7 900 ₽

Курс консервативного лечения ишемической нейропатии №1

790 ₽

Курс консервативного лечения ишемической нейропатии №10

7 900 ₽

Курс консервативного лечения кератита №1

790 ₽

Курс консервативного лечения кератита №10

7 900 ₽

Курс консервативного лечения кератоконьюктивитов №1

650 ₽

Курс консервативного лечения кератоконьюктивитов №10

6 490 ₽

Курс консервативного лечения кератоувеитов №1

790 ₽

Курс консервативного лечения кератоувеитов №10

7 900 ₽

Курс консервативного лечения контузии глазного яблока №1

790 ₽

Курс консервативного лечения контузии глазного яблока №10

7 900 ₽

Курс консервативного лечения неврита зрительного нерва №1

790 ₽

Курс консервативного лечения неврита зрительного нерва №10

7 900 ₽

Курс консервативного лечения ожогов 1 степени №1

600 ₽

Курс консервативного лечения ожогов 1 степени №10

6 000 ₽

Курс консервативного лечения острого воспаления тканей орбиты №1

790 ₽

Курс консервативного лечения острого воспаления тканей орбиты №10

7 900 ₽

Курс консервативного лечения острого воспаления тканей периорбитальной области №1

650 ₽

Курс консервативного лечения острого воспаления тканей периорбитальной области №10

6 490 ₽

Курс консервативного лечения острой непроходимости центральной артерии сетчатки / ветвей №1

790 ₽

Курс консервативного лечения острой непроходимости центральной артерии сетчатки / ветвей №10

7 900 ₽

Курс консервативного лечения отечного экзофтальма №1

790 ₽

Курс консервативного лечения отечного экзофтальма №10

7 900 ₽

Курс консервативного лечения отслойки сосудистой оболочки №1

650 ₽

Курс консервативного лечения отслойки сосудистой оболочки №10

6 490 ₽

Курс консервативного лечения панувеита №1

790 ₽

Курс консервативного лечения панувеита №10

7 900 ₽

Курс консервативного лечения ретинального кровоизлияния №1

790 ₽

Курс консервативного лечения ретинального кровоизлияния №10

7 900 ₽

Курс консервативного лечения сухой макулодистрофии Группа заболеваний, при которых поражается сетчатка глаза и нарушается центральное зрение №1

650 ₽

Курс консервативного лечения сухой макулодистрофии Группа заболеваний, при которых поражается сетчатка глаза и нарушается центральное зрение №10

6 490 ₽

Курс консервативного лечения тапеторетинальной абиотрофии №1 (1 глаз)

650 ₽

Курс консервативного лечения тапеторетинальной абиотрофии №1 (2 глаза)

1 120 ₽

Курс консервативного лечения тапеторетинальной абиотрофии №10 (1 глаз)

6 490 ₽

Курс консервативного лечения тапеторетинальной абиотрофии №10 (2 глаза)

11 200 ₽

Курс консервативного лечения транссудативно-геморр-ой формы центр. хориорет. дистрофии №1

790 ₽

Курс консервативного лечения транссудативно-геморр-ой формы центр. хориорет. дистрофии №10

7 900 ₽

Курс консервативного лечения тромбоза центральной вены сетчатки / ее ветвей №1

790 ₽

Курс консервативного лечения тромбоза центральной вены сетчатки / ее ветвей №10

7 900 ₽

Курс консервативного лечения увеитов №1

790 ₽

Курс консервативного лечения увеитов №10

7 900 ₽

Курс консервативного лечения хориоретинита №1

790 ₽

Курс консервативного лечения хориоретинита №10

7 900 ₽

Курс консервативного лечения хронического коньюктивита №1

270 ₽

Курс консервативного лечения хронического коньюктивита №10

2 750 ₽

Курс консервативного лечения центральной серозной хориоретинопатии №1

790 ₽

Курс консервативного лечения центральной серозной хориоретинопатии №10

7 900 ₽

Курс консервативного лечения эписклерита №1

650 ₽

Курс консервативного лечения эписклерита №10

6 490 ₽

Курс консервативного лечения эрозии роговицы №1

600 ₽

Курс консервативного лечения эрозии роговицы №10

6 000 ₽

Курс консервативного лечения ячменя №1

270 ₽

Курс консервативного лечения ячменя №10

2 750 ₽

Курс сочетанной электро-магнитостимуляции зрительного нерва №1

650 ₽

Курс сочетанной электро-магнитостимуляции зрительного нерва №10

6 490 ₽

Курс электростимуляции зрительного нерва №1

300 ₽

Курс электростимуляции зрительного нерва №10

3 200 ₽

Лечение тяжелых язв роговицы

7 900 ₽

Магнитофорез с лекарственными средствами №1 (1 глаз)

200 ₽

Магнитофорез с лекарственными средствами №1 (2 глаза)

320 ₽

Магнитофорез с лекарственными средствами №10 (1 глаз)

1 980 ₽

Магнитофорез с лекарственными средствами №10 (2 глаза)

3 190 ₽

Тренировка зрительного анализатора на аппарате амблиокор №1

440 ₽

Электростимуляция ЭСОФИ № 1 (1 глаз)

200 ₽

Электростимуляция ЭСОФИ № 1 (2 глаза)

320 ₽

Электростимуляция ЭСОФИ № 10 (1 глаз)

1 980 ₽

Электростимуляция ЭСОФИ № 10 (2 глаза)

3 190 ₽

Электрофорез с лекарственными средствами №1

320 ₽

Глава 9. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

     Современная флебология переживает период, когда позади остались попытки радикального излечения хронических заболеваний вен нижних конечностей с помощью хирургических методов. Всего несколько десятилетий назад хирургический метод лечения был беспрекословно ведущим и даже, более того, считался единственным заслуживающим серьезного внимания. Сейчас нередко наблюдается другая крайность — попытки преподнести фармакотерапию как основу лечения. 

     Однако с годами накапливались данные о том, что принципиально интервенционный подход является, мягко говоря, не совсем адекватным. Этому способствовали несколько факторов. 

  1. Неудовлетворенность отдаленными результатами хирургического лечения варикозной болезни. 
  2. Появление новых форм венозной патологии (флебопатии), носящих функциональный характер, не подтверждающихся морфологическими исследованиями. 
  3. Нарастающее насыщение фармацевтического рынка со временными лекарственными флеботропными препаратами. 
  4. Совершенствование методов склеротерапии и эластической компрессии. 

Компрессионное лечение 

     Компрессионное лечение, без сомнения, можно назвать древнейшим видом терапии хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Свидетельства о применении компрессионного бандажа можно найти на древнеегипетских папирусах и в китайских трактатах (рис. 9.1). Локальную компрессию с помощью специальных губок для лечения трофических язв применял Гиппократ. С этой же целью Авиценна использовал тугие повязки, смоченные вином. 

Рис. 9.1. Наскальные рисунки в Тассилийских пещерах (Сахара, Алжир): а — черный танцовщик с забинтованными бандажами ногами; б — мужчина с увеличенной в объеме отечной левой ногой 

     Вулканизация каучука создала предпосылки для создания принципиально новых типов компрессионных средств. А исследования в этой области Поля Унна и его ученика Фишера доказательно продемонстрировали возможности компрессионной терапии в лечении не только неосложненных, но и осложненных трофическими расстройствами форм хронической венозной недостаточности. 

     Компрессионная терапия является единственным методом лечения, дошедшим до нас практически в неизмененном виде. В настоящее время неоспоримым фактом является то, что без компрессии не может быть успешно реализован ни один из известных методов лечения заболеваний вен нижних конечностей. Более того, компрессионное лечение является единственным патогенетически обоснованным, безопасным и практически не имеющим противопоказаний методом. 

     Эффект компрессионного лечения определяется следующими основными механизмами. Бандаж приводит к ликвидации относительной клапанной недостаточности и возрастанию скорости венозного кровотока. По данным R. Stemmer, уменьшение диаметра вены в 2 раза приводит к увеличению скорости кровотока в 5 раз. В горизонтальном положении компрессия усиливает прямой ток по несостоятельным венам и снижает рефлюкс. Этот эффект в большей степени обусловлен гидравлическими закономерностями, чем тем обстоятельством, что клапаны вен восстанавливают состоятельность в связи со сближением створок. Однако это не единственное звено воздействия эластической компрессии на венозный отток. Повышение тканевого давления ведет к увеличению резорбции жидкости в венозном отделе капиллярной сети и снижению фильтрации в артериальном. Но этот механизм реализуется лишь при компрессии бандажа выше 30 мм рт. ст. 

     Компрессия межмышечных венозных сплетений и перфорантных вен снижает патологическую венозную «емкость» и существенно увеличивает пропульсивную способность основного фактора венозного возврата — мышечно-венозной помпы голени. 

     И еще один аспект: сокращение мышц в ограниченном объеме приводит к интенсивной выработке тканевого активатора плазминогена и увеличению фибринолитической активности крови. 

     Показания к компрессионному лечению. Бесспорно, любое проявление хронической венозной недостаточности нижних конечностей является показанием к применению эластической компрессии. В то же время в литературе нет четких рекомендаций относительно длительности применения этого вида лечения при различных формах нарушений венозного оттока. Наиболее часто выделяют ограниченный и длительный сроки использования компрессионного лечения. Показаниями к применению эластической компрессии на ограниченный промежуток времени считаются: хирургическое или инъекционное лечение варикозной болезни, профилактика хронической венозной недостаточности во время беременности, профилактика острого венозного тромбоза после абдоминальных, ортопедических и других видов хирургических операций. Компрессионное лечение на длительный срок назначается при посттромботической болезни, врожденных аномалиях венозной системы, хронической лимфовенозной недостаточности. 

     На наш взгляд, такое деление настолько условно, что его вряд ли можно использовать в повседневной клинической практике. Исходя из этиологии и патогенеза большинства заболеваний вен нижних конечностей (варикозная болезнь, посттромботическая болезнь, венозные дисплазии и др.), ведущим фактором в развитии венозной недостаточности являются изменения венозной стенки, которые в настоящее время еще не поддаются радикальному излечению. Средства компрессионного лечения и степень компрессии могут изменяться. 

     Противопоказаниями к применению эластической компрессии служат облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, декомпенсированная сердечная недостаточность. 

     Среди всех видов эластических компрессионных изделий можно выделить две основные группы — эластичные бинты и медицинский трикотаж. 

     Медицинские эластичные бинты разделяют на изделия с короткой (удлинение бинта менее 70% от исходного состояния), средней (70—140%) и длинной (более 140%) растяжимостью. Тип бинтов, из которых формируют компрессионную повязку, определяет ее действие. Для стандартизации подхода к компрессионному действию бандажа введены следующие параметры: давление покоя — создаваемое компрессионным бандажем во время мышечной релаксации — и рабочее давление — создаваемое при мышечном сокращении. 

     Бинты длинной растяжимости — это бинты с низким рабочим давлением и высоким давлением покоя. Бандаж из них высокоэффективен для предупреждения послеоперационных кровотечений и гематом в ближайшем периоде после венэктомии, а также для профилактики и лечения острого тромбоза глубоких вен у пациентов, находящихся на постельном режиме. Бинты длинной растяжимости малоэффективны при хронической патологии, когда наибольшую нагрузку объемом и давлением венозное русло испытывает в вертикальном положении больного и во время ходьбы. При этом постоянно чередуются фазы расслабления и сокращения мышц. Поэтому для достижения лечебного эффекта эластического бандажа необходимы бинты, создающие высокое рабочее давление при низком давлении покоя. Этому требованию удовлетворяют бинты короткой растяжимости. 

     Бинты средней степени растяжимости используют для создания адекватной компрессии после пункционной или катетерной склеротерапии, а также при острых глубоких венозных тромбозах с момента начала активизации пациентов. 

     Эффективность компрессионного бандажа определяется не только правильным подбором бинтов, но и непременным соблюдением техники формирования повязки, которой зачастую не следуют даже специалисты. Компрессионный бандаж накладывается в горизонтальном положении тела при тыльном сгибании стопы и начинается от проксимальных суставов пальцев стопы, обязательно захватывая пятку. Натяжение бинта и, соответственно, создаваемое им давление должно плавно снижаться в проксимальном направлении. При этом рулон бинта раскручивают наружу в непосредственной близости от кожи. Бинт должен следовать форме конечности, для чего туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем направлениях, при этом каждый тур бинта должен перекрывать предыдущий на 50—70%. 

     Одним из основных принципов, которым следует руководствоваться при наложении эластического бандажа с помощью бинтов, является моделирование цилиндрического профиля конечности. С этой целью используются специальные латексные или поролоновые подушечки, накладываемые на места естественных впадин на нижней конечности. 

     Признаком того, что эластический бандаж наложен правильно, является легкое посинение кончиков пальцев, которое исчезает при начале движения. Признаком неправильного формирования бандажа является выраженный отек в дистальных отделах конечности после снятия повязки. 

     Применение эластичных бинтов для компрессионного лечения не лишено ряда недостатков: необходимость обучения пациентов правильному наложению бандажа, что далеко не всегда удается по тем или иным причинам, трудность достижения адекватной компрессии на бедре, нарушение температурного и водного баланса кожи, низкие эстетические свойства бинтовых повязок и необходимость ношения широкой обуви. 

     Другими представителями средств компрессионного лечения являются трикотажные изделия — чулки, гольфы, колготы. 

     Современный медицинский компрессионный трикотаж — это высокотехнологичные, высококачественные медицинские изделия. Они выпускаются крупными фирмами-изготовителями с использованием современных гипоаллергенных материалов (полиамид, эластан). При их изготовлении используется специальная бесшовная вязка с переплетением петель из эластичных текстильных нитей со стержневой нитью, обеспечивающей давление. Эффект физиологического распределения давления обеспечивает специальная техника вязания, при которой промежуток между стержневыми нитями увеличивается за счет укрупнения петель. Готовые изделия проходят контроль длины, внешнего вида, тест на распределение давления. А высокое качество, эффективность и безопасность выпускаемой продукции подтверждаются наличием самых строгих европейских и международных стандартов(RAL-GZ 387, OekoTex Standard 100, DIN EN ISO 9001:2000/DIN EN 13 485). 

     Среди компрессионного трикотажа выделяют изделия профилактического и лечебного действия. Профилактические средства создают давление на уровне лодыжек менее 18 мм рт. ст. и применяются в группах риска развития варикозной болезни — у беременных, при семейном анамнезе заболевания, у лиц, работа которых связана с длительным пребыванием в положении стоя, а также с целью профилактики тромбоэмболических осложнений после хирургических вмешательств. 

     Лечебные чулки, гольфы и колготки, в зависимости от величины развиваемого над лодыжками давления, делятся на 4 компрессионных класса. Ношение трикотажа 1-го компрессионного класса (18—21 мм рт. ст.) рекомендуется при ретикулярном варикозе и телеангиэктазиях, функциональных нарушениях венозного оттока (синдром «тяжелых» ног, флебопатии беременных). Показаниями к использованию изделий 2-го компрессионного класса (23—32 мм рт. ст.) является, прежде всего, варикозная болезнь, в том числе у беременных и при эпителизирующихся трофических язвах. Помимо этого, трикотаж 2-го класса можно использовать после флебэктомии или склеротерапии. 

     При посттромбофлебитической болезни, флебодисплазиях, острых тромбозах поверхностных и глубоких вен, при лимфедеме следует рекомендовать медицинский трикотаж 3-го компрессионного класса (34—46 мм рт. ст.). Показания к назначению 4-го класса компрессии (более 49 мм рт. ст.) — слоновость, тяжелые формы флебодисплазий (рис. 9.2). 

Рис. 9.2. Показания к применению медицинского компрессионного трикотажа различных степеней компрессии 

     Безусловно, необходимо согласиться с рекомендациями многих авторов, что при невозможности ношения изделий с высокими степенями компрессии нужно рекомендовать пациенту использовать трикотаж с меньшим давлением, а не отказываться от его применения. 

     Отличительной чертой медицинского компрессионного трикотажа является его подбор по индивидуальным размерам пациента (рис. 9.3). 

Рис. 9.3. Индивидуальный подбор медицинского компрессионного трикотажа

     Количество точек измерения зависит от вида изделия (гольфы, чулки, кол готы). Выбор вида медицинского трикотажа должен осуществлять врач, основываясь на особенностях нарушения венозной гемодинамики при том или ином заболевании. Так, при начальных стадиях варикозной болезни с отсутствием вертикального патологического рефлюкса и наличием сброса крови по перфорантным венам достаточно ношения компрессионных гольфов. Наличие несостоятельности клапанов ствола большой подкожной вены требует применения чулок или колгот. 

     При использовании компрессионного трикотажа отсутствует необходимость моделирования цилиндрического профиля с достаточным давлением в определенных сегментах конечности, благодаря чему пациент может сам накладывать компрессионный бандаж, избегая ошибок, которые допускают больные, самостоятельно применяя эластичные бинты. 

     Нельзя не сказать о неоспоримо более высоких эстетических качествах современного компрессионного трикотажа. Так, декорированные лечебные изделия из синтетических волокон практически не отличаются от повседневного трикотажа. 

     В ряде случаев наиболее оптимальным является разумное сочетание различных видов компрессии. 

     В ближайшем периоде после венэктомии необходимо использовать бинты, а уже на 8—10-е сутки после формирования послеоперационных рубцов больной может применять чулки или колготы 2-го компрессионного класса. Гольфы или чулки этого же класса могут быть с успехом использованы вместо бинтов при проведении процедуры микросклеротерапии. При выполнении склерооблитерации варикозно расширенных притоков подкожных вен возможно накладывать бандаж с помощью бинта, а поверх него использовать эластичный трикотаж. 

     Таким образом, профессиональное дифференцированное использование современных методов и средств компрессионного лечения обеспечивает эффективную профилактику и лечение различных форм хронической венозной недостаточности вен нижних конечностей, являясь незаменимым компонентом лечения заболеваний вен. 

Фармакотерапия ХВН 

     На протяжении длительного времени консервативное лечение применялось в основном в качестве предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности. Использование его в качестве самостоятельного вида лечения вызывало у врачей чувство неудовлетворенности и скепсис главным образом из-за отсутствия эффективных лекарственных средств. В последнее десятилетие произошел в буквальном смысле слова переворот в отношении использования фармакотерапии при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Ситуация в корне изменилась с внедрением в клиническую практику нового поколения флеботропных препаратов, обладающих поливалентным механизмом действия. Значение медикаментозного лечения трудно переоценить, учитывая, что лишь небольшая часть больных (около 10%) с симптомами хронической венозной недостаточности нижних конечностей нуждается в хирургическом пособии. У остальных пациентов консервативная терапия является одним из основных видов лечебного воздействия. 

     Фармакотерапия при ХВН преследует несколько целей (рис. 9.4). 

Рис. 9.4. Цели медикаментозной терапии ХВН

     Вследствие патологического веновенозного рефлюкса, обусловленного недостаточностью клапанного аппарата, увеличивается проницаемость капилляров, развивается отек тканей. Повышенное венозное давление приводит к усилен ной адгезии лейкоцитов к эндотелию капилляров, их по следующей активации и миграции в ткани. При этом активизируются мета болические процессы, обусловливающие кислород-зависимую и кислород независимую биоцидность нейтрофильных лейкоцитов. Из гранул лейкоцитов высвобождаются катионные белки, возникают реакции с освобождением свободных радикалов кислорода, которые вызывают повреждение эндотелия капилляров с развитием значительных нарушений в системе микроциркуляции. Недавние исследования показали, что медиаторы воспаления, высвобождаемые после взаимодействия лейкоцитов и эндотелия на ранних стадиях хронических заболеваний вен, активируют немиелинизированные С-волокна, называемые также C-ноцицепторами, которые находятся в венозной стенке и вызывают «венозную» боль. Заключительным результатом вышеуказанной патогенетической цепи является развитие целлюлита, дерматита и образование трофической язвы. 

     В соответствии с особенностями патогенеза ХВН фармакотерапия решает следующие задачи (рис. 9.5).

Рис. 9.5. Задачи медикаментозной терапии ХВН

     Лекарственные средства, используемые в лечении заболеваний вен нижних конечностей, можно разделить на средства системной терапии и топические лекарственные средства (рис. 9.6). 

Рис. 9.6. Средства фармакотерапии ХВН

Рис. 9.7. Классификация флебоактивных препаратов

     По происхождению флеботропных препаратов можно выделить несколько групп (рис. 9.7). 

     Наиболее изучены веноактивные препараты, относящиеся к гамма-бензопиронам. Их еще называют биофлавоноидами, подчеркивая тем самым их растительное происхождение. 

     Одним из первых исследователей семейства биофлавоноидов стал, по-видимому, английский естествоиспытатель и философ Роберт Бойль (рис. 9.8), описавший содержащуюся в листьях кислоту (1663). Дальнейшее научнообоснованное продолжение изучения флавоноидов осуществлено только в начале ХХ столетия венгерским химиком и фармакологом Альбертом Сент-Дьерди (рис. 9.9). Открыв и показав участие в процессе окисления такого важного флавоноида, как аскорбиновая кислота, а двумя годами позже и рутина, он за эти работы получил Нобелевскую премию в области медицины. 

     Подавляющее большинство флебопротекторов, использующихся в настоящее время, относится к флавоноидам, препаратам растительного происхождения. Наибольший интерес в этой группе заслуживает диосмин, который может быть получен из кожуры лимона или в результате сложного, энергоемкого технологического процесса из гесперидина. В настоящее время идентифицировано около 4000 флавоноидов. Они представляют собой полифенольные соединения, в основе структуры которых лежит дифенилпропановый углеродный скелет на рис 9.10. Большинство из флавоноидов находятся в клетках в виде соединений с сахарами (гликозиды) и органическими кислотами. 

Рис. 9.8. Английский физик, химик и естествоиспытатель Роберт Бойль

Рис. 9.9. Альберт Сент-Дьерди (1893—1986), лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине 1937 г. за цикл работ по биологическому окислению

     Группа бензопиронов включает более 30 лекарственных средств, оказывающих на организм разное воздействие, но одно из них общее — это уменьшение отеков. Среди этой группы препаратов — гамма-бензопироны, представленные в России такими препаратами, как микронизированная очищенная фракция флавоноидов (МОФФ или Детралекс). Другие диосмин-содержащие флеботропные лекарственные препараты представлены в России в качестве дженериков МОФФ. 

     С позиции современных рекомендаций, как российских, так и зарубежных, Детралекс обладает наибольшей научной и клинической доказательной базой, что позволяет считать препарат эталонным флеботоником. Микронизированная очищенная флавоноидная фракция состоит из 450 мг диосмина и 50 мг других флавоноидов в пересчете на гесперидин, усиливающих действие основного компонента. Механизм флеботонического действия препарата связан с потенцированием действия пристеночного норадреналина. В эксперименте Детралекс восстанавливал сократительную способность вены до 70% максимальной, даже в условиях воспаления. Кроме того, этот компонент статистически достоверно повышает коэффициент эластичности, измеренный с помощью воздушной плетизмографии, что также отражает его тоническое воздействие на стенку вены. 

     Кроме флеботонического действия, МОФФ обладает выраженным противовоспалительным эффектом. В эксперименте на животных было показано, что диосмин блокирует синтез простагландинов (ПГ) E2, ПГE2б и тромбоксана В2, являющихся основными медиаторами воспаления. Под его воздействием значительно уменьшается проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, определяемая в опытах с флюоресцеином, повышается резистентность капилляров. Помимо этого, сочетание диосмина и гесперидина улучшает лимфатический дренаж. В эксперименте доказано, что при его воздействии уменьшается диаметр лимфатических капилляров, снижается давление в лимфатических сосудах, увеличивается число функционирующих лимфатических капилляров. МОФФ увеличивает пульсирующую активность лимфатических сосудов за счет увеличения и частоты, и амплитуды сокращений. Выраженное влияние они оказывают на один из основных факторов в патогенезе трофических расстройств при ХВН — активацию лейкоцитов. Диосмин и гесперидин угнетают адгезию и миграцию нейтрофильных лейкоцитов, препятствуя повреждению микроциркуляторного русла. Таким образом, препараты на основе диосмина и гесперидина (Детралекс) блокируют веноспецифичную воспалительную реакцию и обладают выраженным эффектом в отношении венозной боли (рис. 9.10). 

Рис. 9.10. Направления воздействия диосмина

     Существенное место в патогенезе ХВН уделяется концепции эндотелиальной дисфункции. Повреждение и дисфункция этого основного структурного клеточного элемента сосудистой стенки приводят к катастрофическим последствиям для регионарного нарушения кровообращения, и эффективное воздействие на это звено патогенеза существенно улучшает параметры микро- и макрофлебогемодинамики. Препаратами, содержащими диосмин и гесперидин, эндотелиопротекторный эффект осуществляется за счет увеличения в клетке синтеза оксида азота, ингибирования оксигеназных ферментов и, как следствие, стимуляции прямого антиоксидантного воздействия (рис. 9.11). 

Рис. 9.11. Внутриклеточные эндотелиопротекторные эффекты диосмина

     Препараты на основе диосмина и гесперидина, в частности Детралекс, на протяжении более чем 20-летней истории применения показали достаточно высокую эффективность. Более того, многими исследователями Детралекс считается в настоящее время «золотым стандаротом» консервативной терапии во флебологии. 

     Широкое использование на протяжении многих лет флеботропного препарата Детралекс в клиниках Национального медико-хирургичекого центра им. Н. И. Пирогова позволило накопить огромный положительный опыт его применения у больных с ХВН нижних конечностей. Особенностью этого препарата является то, что действующее вещество представлено в виде микронизированных частиц, что существенно улучшает всасывание компонентов препарата и обеспечивает в 4 раза более эффективное воздействие по сравнению с немикронизированными препаратами диосмина. 

     При лечении Детралексом по схеме 2 таблетки в день однократно в течение 2 мес отмечается значительное уменьшение всех проявлений ХВН: ощущения тяжести в ногах, ночных судорог, боли и отечности. Изолированное применение Детралекса наиболее эффективно на ранних стадиях развития заболевания, пока еще не развился флебосклероз магистральных вен. По нашим данным, применение Детралекса у более чем 450 пациентов с начальными формами хронической венозной недостаточности в большинстве случаев (83%) вызывает существенное клиническое улучшение, а также оказывает положительное влияние на гемодинамику вен и эффективность икроножного насоса. Необходимо отметить также высокую безопасность применения данного флеботропного препарата. Даже при длительном (12 мес) приеме побочные проявления возникали крайне редко, переносимость лечения оценивали как «умеренную» и «высокую» 93% больных. 

     При использовании препарата Детралекс в восстановительном послеоперационном лечении больных варикозной болезнью отмечено существенное улучшение параметров функционирования мышечно-венозной помпы голени по данным окклюзионной плетизмографии. Так, объем изгнания (EV) увеличился в 2 раза с 0,6 до 1,2 мл/100 г ткани (норма 0,7—3,1 мл/ 100 г). Время восстановления (RT) объема по окончании функциональных проб удлинилось с 5—6 до 30 с (норма >25 с). Относительная эффективность мышечно-венозной помпы (EFF) увеличилась с 23—30 до 60% (норма >60%). Применение препарата Детралекс положительно влияет и на систему гемомикроциркуляции. При исследовании микроциркуляторного кровотока с помощью лазерной доплеровской флоуметрии выявлено, что к окончанию курса консервативного лечения у пациентов с варикозной болезнью отмечается достоверное повышение исследуемого показателя, свидетельствующее об усилении перфузии мягких тканей (рис. 9.12). 

Рис. 9.12. Динамика индекса микроциркуляции в основной и контрольных группах в различные сроки лечения

     Крупномасштабные исследования проведены по изучению эффективности Детралекса у больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей. При использовании Детралекса к 21-сут лечения трофические язвы полностью эпителизировались у 38,1% пациентов. В контрольной группе этот показатель составил 15,8%. Фармакоэкономическая оценка лечения ХВН, осложненной развитием трофических язв, также показала, что назначение препарата, учитывая и его достаточно высокую эффективность, является доминантным у этой категории пациентов. Так, в результате проведения анализа минимизации затрат выявлено, что затраты на лечение в группе пациентов, получавших Детралекс, были в среднем на 8,2 ± 3,6% меньше по сравнению с больными, которым лечение осуществляли без использования Детралекса. 

     При анализе эффективности затрат выявлено, что экономические затраты в группах пациентов, получавших Детралекс, по сравнению с больными, лечившимися без применения флеботоников, были на 9,4 ± 4,2% ниже. При этом экономическая целесообразность применения Детралекса сопровождалась лучшими клиническими результатами лечения. 

     Одним из представителей флавоноидов является препарат антистакс, представляющий собой экстракт красных листьев винограда. Антистакс содержит активные флавоноиды, основными из которых являются кверцетин глюкуронид и изокверцетин. Препарат оказывает защитное действие на эндотелий сосудов, стабилизируя мембраны, увеличивая эластичность сосудистой стенки, нормализуя ее проницаемость. 

     Производные рутина (венорутон, троксевазин) оказывают флеботоническое и ангиопротективное действие, уменьшают проницаемость и ломкость капилляров, обладают противовоспалительным эффектом. 

     Из растительных экстрактов применяют сапонины (аэсцин, эскузан) и алкалоиды спорыньи (вазобрал). 

     Среди комбинированных препаратов — анавенол (основным активным компонентом которого является рутозид, а также входящий в него эскулин и дигидроэргокристин мезилат) и Ггинкор Форте (состоящий из экстракта Гинкго билоба, троксерутина и гептаминола гидрохлорида). 

     Когда следует назначать флеботропные препараты? Если говорить в общем, наличие симптомов ХВННК является показанием к применению флебопротективных средств. Развитие острого нарушения оттока крови при тромбозе вен нижних конечностей не требует применения этой группы фармакологических средств. В дальнейшем в случае развития посттромботической болезни, когда процессы посттромботической окклюзии и реканализации в различных венозных сегментах уравновесятся и сформируются патологические венозные рефлюксы крови, а следовательно, возникнет та или иная степень ХВННК, показания к назначению флебоактивных препаратов следует считать оправданными. 

     Безусловным показанием к применению флебопротекторов являются так называемые функциональные (ортостатические и гормонпродуцируемые) флебопатии. В этих случаях прием флеботоников и эластическая компрессия дают отчетливый положительный эффект. 

     И, наконец, использование флебопротективных препаратов безусловно показано при варикозной болезни вен нижних конечностей — заболевании, являющемся наиболее частой причиной развития ХВН. У пациентов с ранними стадиями варикозной болезни, когда симптомов декомпенсации оттока крови нет, а превалируют жалобы эстетического характера, основной целью применения флебопротекторов является профилактика прогрессирования заболевания. Флеботоники таким пациентам целесообразно назначать короткими (1— 1,5 мес) курсами. Интервал между курсами фармакотерапии должен составлять 3—4 нед. 

     Появление отеков нижних конечностей — достоверный признак декомпенсации оттока крови. У больных с отечным синдромом задачами фармакотерапии являются: купирование проявлений ХВН (отеков, тяжести в нижних конечностях), улучшение лимфооттока, коррекция микроциркуляторных расстройств, профилактика прогрессирования заболевания. Больным с декомпенсацией оттока крови флеботоники назначают более длительными курсами (2—2,5 мес). Временной интервал между курсами не должен превышать 1 мес. 

     Показания к применению различных групп препаратов зависят от многих факторов, в том числе от стадии и тяжести течения заболевания, степени риска развития осложнений. Вместе с тем следует признать, что объективных критериев, позволяющих выработать оптимальную тактику фармакотерапии, пока нет. Однако клинический опыт позволил выработать определенные принципы фармакотерапии, а именно: а) лечение должно быть курсовым; б) длительность и регулярность повторения курсов медикаментозного лечения зависят от выраженности симптомов хронической венозной недостаточности. Так, при легких нарушениях оттока крови достаточно коротких (1,5—2 мес) лечебных курсов. При выраженных нарушениях оттока крови целесообразно увеличить длительность приема препарата как за счет удлинения курса лечения (до 5—6 мес), так и за счет меньшего перерыва между ними. 

     В большинстве случаев при незначительно выраженной венозной недостаточности достаточно использования монотерапии одним из современных флеботоников. При выраженных нарушениях венозного оттока следует обязательно использовать комбинацию различных по механизму лекарственных средств в сочетании с другими видами лечения хронической венозной недостаточности. Подбор лечения должен быть индивидуальным. 

     Особенно трудную задачу представляет фармакотерапия тяжелых форм хронической венозной недостаточности с развитием трофических расстройств кожи и подкожной клетчатки нижних конечностей. 

     На протяжении всей истории медицины для местного лечения трофических язв нижних конечностей использовалось не только множество лекарственных препаратов, но и различные биологические ткани, минеральные и растительные вещества, а также физические средства воздействия (ультразвуковая кавитация, магнитное поле и др.). 

     По современным воззрениям, при наличии трофических язв топические средства должны применяться в комплексе с системной терапией с учетом фазы раневого процесса. 

     В первую фазу раневого процесса, учитывая наличие выраженной экссудации и фибринозно-некротического налета на дне трофической язвы, используются, как правило, водорас творимые мази, растворы антисептиков, сорбирующие повязки, а также ферментативные препараты. Хороший эффект дает промывание язвы мыльным раствором с последующим ее орошением антисептиками. Наличие симптомов экземы и дерматита требует применения кортикостероидных мазей, раствора нитрата серебра, цинковой пасты. 

     Выбор топических лекарственных средств, действующих во вторую и третью фазы раневого процесса, определяется их способностью стимулировать процессы грануляции и эпителизации язвенной поверхности. С этой целью могут использоваться метилурациловая мазь, мазь и гель «Солкосерил», препараты растительного происхождения (масло облепихи, шиповника), полифункциональные раневые покрытия (аллевин, альгипор, альгимаф, гешиспон, комбутек, биокол, грануфлекс и др.), гиалуронат цинка, а также комбинированные препараты (Венолайф, Долобене и др.). Имплантацию клеточных культур (фибробласты, кератиноциты) разумно использовать в период эпителизации. 

     Топическая консервативная терапия позволяет значительно уменьшить тяжесть проявлений заболевания. В то же время нестабильность и недолговременность эффектов консервативного лечения настоятельно требуют проведения регулярных повторных его курсов в качестве подготовительного этапа к возможному хирургическому вмешательству. Топическую терапию нельзя противопоставлять другим, более радикальным способам коррекции венозного оттока, хотя у пациентов с выраженными трофическими расстройствами мягких тканей она, в сочетании с системной терапией, зачастую является первым этапом комплексного лечения. 

     Благодаря применению имеющихся в распоряжении лекарственных средств в настоящее время можно существенно улучшить результаты лечения хронической венозной недостаточности, улучшить качество жизни, повысить социальную и профессиональную активность пациентов, вернуть их к активному образу жизни.

Глава 9. Консервативное лечение больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

Современная флебология переживает период, когда позади остались попытки радикального излечения хронических заболеваний вен нижних конечностей с помощью хирургических методов. Оперативное вмешательство —  ответственный, важный, но короткий эпизод в лечении  хронической венозной недостаточности, а многие пациенты с проявлениями недостаточности венозного оттока вообще  не нуждаются в хирургическом вмешательстве.  Исследования этиологии и патогенеза венозной гипертензии в системе нижней полой вены, а также накопленный клинический опыт свидетельствуют  о необходимости комплексного подхода в лечении этой патологии. 

 Компрессионное лечение

Компрессионное лечение, без сомнения, можно назвать древнейшим видом терапии хронической венозной недостаточности нижних конечностей.  Свидетельства о применении компрессионного бандажа  можно найти на древнеегипетских  папирусах и в китайских трактатах. Локальную компрессию с помощью специальных губок для лечения трофических язв применял Гиппократ. С этой же целью Авиценна  использовал тугие повязки, смоченные вином.

Компрессионная терапия является единственным методом лечения, дошедшим до нас практически в неизмененном виде. В настоящее время неоспоримым фактом является то, что без компрессии не может быть успешно реализован ни один из известных методов лечения заболеваний вен нижних конечностей. Более того, компрессионное лечение является единственным патогенетически обоснованным, безопасным и практически не имеющим противопоказаний методом.

Эффект компрессионного лечения определяется следующими основными механизмами. Бандаж приводит к ликвидации относительной клапанной недостаточности и возрастанию скорости венозного кровотока.  По данным R. Stemmer уменьшение диаметра вены в 2 раза приводит к увеличению скорости кровотока в 5 раз.  В горизонтальном положении компрессия усиливает прямой ток по  несостоятельным венам и снижает рефлюкс. Этот эффект в большей степени обусловлен гидравлическими закономерностями, чем тем обстоятельством, что клапаны вен восстанавливают состоятельность в связи со сближением створок. Однако это не единственное звено воздействия эластической компрессии на венозный отток. Повышение тканевого давления ведет к увеличению резорбции жидкости в венозном отделе капиллярной сети и снижению фильтрации в артериальном. Но этот механизм реализуется лишь при компрессии бандажа выше 30 мм рт. ст.

Компрессия межмышечных венозных сплетений и перфорантных вен снижает патологическую венозную «емкость» и существенно увеличивает пропульсивную способность основного фактора венозного возврата — мышечно-венозной помпы голени.

И еще один аспект: сокращение мышц в ограниченном объеме приводит к интенсивной выработке тканевого активатора плазминогена и увеличению фибринолитической активности крови.

Показания к компрессионному лечению. Бесспорно, любое проявление хронической венозной недостаточности нижних конечностей является показанием  к применению эластической компрессии. В тоже время в литературе нет четких рекомендаций относительно длительности применения этого вида лечения при различных формах нарушений венозного оттока.  Наиболее часто выделяют ограниченный и длительный сроки использования компрессионного лечения. Показаниями к применению эластической компрессии на ограниченный промежуток времени считаются: хирургическое или инъекционное лечение варикозной болезни, профилактика хронической венозной недостаточности во время беременности, профилактика острого венозного тромбоза после абдоминальных, ортопедических и других видов хирургических операций. Компрессионное лечение на длительный срок назначается при посттромботической болезни, врожденных аномалиях венозной системы, хронической лимфовенозной недостаточности.

На наш взгляд такое деление настолько условно, что его вряд ли можно использовать в повседневной клинической практике.  Исходя из этиологии и патогенеза большинства заболеваний вен нижних конечностей (варикозная болезнь, посттромботическая болезнь, венозные дисплазии и др.) ведущим фактором в развитии венозной недостаточности являются изменения венозной стенки, которые в настоящее время еще не поддаются радикальному излечению. Поэтому  в большинстве случаев  эластическая компрессия должна назначаться  пожизненно.  Изменяться могут средства компрессионного лечения и степень компрессии, однако, полное прекращение использования эластического бандажа не является патогенетически обоснованным. Эластическая компрессия на ограниченный промежуток времени  должна применяться для профилактики развития венозной недостаточности во время беременности и с целью предупреждения тромбоэмболических осложнений.

 Противопоказаниями к применению эластической компрессии служат облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, декомпенсированная сердечная недостаточность.

Среди всех видов эластических компрессионных изделий можно выделить две основные группы —  эластичные бинты и медицинский трикотаж.

Медицинские эластичные бинты разделяют на изделия с короткой (удлинение бинта менее 70 % от исходного состояния),  средней  (70-140 %) и длинной (более 140 %) растяжимостью. Тип бинтов, из которых формируют компрессионную повязку, определяет ее действие. Для стандартизации подхода к компрессионному действию бандажа введены следующие параметры: давление покоя — создаваемое компрессионным бандажом во время мышечной релаксации и рабочее давление — создаваемое при мышечном сокращении.

Бинты длинной растяжимости – это бинты с низким рабочим давлением и высоким давлением покоя. Бандаж из них высокоэффективен для предупреждения послеоперационных кровотечений и гематом в ближайшем периоде после венэктомии, а также для профилактики и лечения острого тромбоза глубоких вен у пациентов, находящихся на постельном режиме. Бинты длинной растяжимости малоэффективны при хронической патологии, когда наибольшую нагрузку объемом и давлением венозное русло испытывает в вертикальном положении больного и во время ходьбы. При этом постоянно чередуются фазы расслабления и сокращения мышц. Поэтому для достижения лечебного эффекта эластического бандажа необходимы бинты, создающие высокое рабочее давление при низком давлении покоя. Этому требованию удовлетворяют бинты короткой растяжимости.

Бинты средней степени растяжимости используют для создания адекватной компрессии после пункционной или катетерной склеротерапии, а также при острых глубоких венозных тромбозах с момента начала активизации пациентов.

Эффективность компрессионного бандажа определяется не только правильным подбором бинтов, но и непременным соблюдением техники формирования повязки, которой зачастую не следуют даже специалисты. Компрессионный бандаж накладывается в горизонтальном положении тела при тыльном сгибании стопы и начинается от проксимальных суставов пальцев стопы, обязательно захватывая пятку. Натяжение бинта и, соответственно, создаваемое им давление должно плавно снижаться в проксимальном направлении. При этом рулон бинта раскручивают наружу в непосредственной близости от кожи. Бинт должен следовать форме конечности, для чего туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем направлениях, при этом  каждый тур бинта должен перекрывать предыдущий на 50-70% (рис. 1).

Рис. 1. Формирование компрессионной повязки с помощью эластичного бинта

Одним из основных принципов, которым следует руководствоваться при наложении эластического бандажа с помощью бинтов, является моделирование цилиндрического профиля конечности.  С этой целью  используются специальные латексные или поролоновые подушечки, накладываемые на места естественных впадин на нижней конечности.

Признаком того, что эластический бандаж наложен правильно, является легкое посинение кончиков пальцев, которое исчезает при начале движения. Признаком неправильного формирования бандажа является выраженный отек в дистальных отделах конечности после снятия повязки.

Компрессионная повязка с помощью эластичных бинтов может  меняться ежедневно или накладываться на более длительный срок (1-3 недели).  В первом случае бандаж накладывают утром до подъема с постели и снимают перед сном.  Бессменное ношение компрессионной повязки в течение нескольких дней или недель требуется, как правило,  при наличии трофической язвы нижней конечности в стадии грануляции или эпителизации. Такие повязки состоят из нескольких слоев. На трофическую язву накладывают топическое лекарственное средство и покрывают слоем хлопчатобумажного бинта, а затем накладывают эластичный бинт.  

Применение эластических бинтов для компрессионного лечения не лишено ряда недостатков: необходимость обучения пациентов правильному наложению бандажа, что далеко не всегда удается по тем или иным причинам, трудность достижения адекватной компрессии на бедре, нарушение температурного и водного баланса кожи, низкие эстетические свойства бинтовых повязок и необходимость ношения широкой обуви.

Другими представителями средств компрессионного лечения являются трикотажные изделия — чулки, гольфы, колготы.

Современный медицинский компрессионный трикотаж это высокотехнологичные, высококачественные медицинские изделия. Они  выпускаются крупными фирмами изготовителями с использованием  натуральных (хлопок, каучук) и синтетических (эластан) материалов.  При их изготовлении используется специальная бесшовная  вязка с переплетением петель из эластичных, текстильных нитей со стержневой нитью, обеспечивающей давление. Эффект физиологического распределения давления обеспечивает специальная техника вязания, при которой промежуток между стержневыми нитями увеличивается за счет укрупнения петель.  Готовые изделия проходят контроль длины, внешнего вида, тест на распределение давления.

Среди компрессионного трикотажа выделяют изделия профилактического и лечебного действия. Профилактические средства создают давление на уровне лодыжек менее 18 мм рт. ст. и применяются в группах риска развития варикозной болезни — у беременных, при семейном анамнезе заболевания, у лиц, работа которых связана с длительным пребыванием в положении стоя, а также с целью профилактики тромбоэмболических осложнений после хирургических вмешательств.

Лечебные чулки, гольфы и колготы, в зависимости от величины развиваемого над лодыжками давления, делятся на 4 компрессионных класса. Ношение трикотажа 1-го компрессионного класса (18,4 -21,2 мм рт. ст.) рекомендуется при ретикулярном варикозе и телеангиэктазиях, функциональных нарушениях венозного оттока (синдром «тяжелых» ног, флебопатии беременных). Показаниями к использованию изделий 2-го компрессионного класса (25,1-32,1 мм рт. ст.) является, прежде всего, варикозная болезнь, в т.ч. у беременных и при эпителизирующихся трофических язвах. Помимо этого, трикотаж 2-го класса можно использовать после флебэктомии или склеротерапии.

При посттромбофлебитической болезни, флебодисплазиях, острых тромбозах поверхностных и глубоких вен, при лимфедеме следует рекомендовать медицинский трикотаж 3-го компрессионного класса (36,4 -46,5 мм рт. ст.). Показания к назначению 4-го класса компрессии (более 59 мм рт. ст.) — слоновость,  тяжелые формы флебодисплазий (рис.2).

Безусловно, необходимо согласиться  с рекомендациями многих авторов, что при невозможности ношения изделий с высокими степенями компрессии нужно рекомендовать пациенту  использовать трикотаж с меньшим давлением, а не отказываться от его применения.

Рис.2. Показания к применению медицинского компрессионного трикотажа различных степеней компрессии

 Отличительной чертой медицинского компрессионного трикотажа является   его подбор по индивидуальным размерам пациентам (рис.3). 

Рис. 3. Индивидуальный подбор медицинского компрессионного трикотажа.

Количество точек измерения зависит от вида изделия (гольфы, чулки, колготы).  Выбор  вида медицинского трикотажа должен осуществлять врач, основываясь на  особенностях нарушения венозной гемодинамики при том или ином заболевании. Так при начальных стадиях варикозной болезни с отсутствием  вертикального патологического рефлюкса и наличием сброса крови по перфорантным венам достаточно ношения компрессионных гольфов.    Наличие несостоятельности клапанов ствола большой подкожной вены требует применения чулок или колгот.

 При использовании компрессионного трикотажа отсутствует необходимость моделирования цилиндрического профиля с достаточным давлением в определенных сегментах конечности, благодаря чему пациент может сам накладывать компрессионный бандаж, избегая ошибок, которые допускают больные, самостоятельно применяя эластические бинты. 

Нельзя не сказать о неоспоримо более высоких эстетических качествах современного компрессионного трикотажа. Так декорированные лечебные изделия из синтетических волокон практически не отличаются от повседневного трикотажа.

В ряде случаев наиболее оптимальным является разумное сочетание  различных видов компрессии.

В ближайшем периоде после венэктомии необходимо использовать бинты, а уже на 8-10 сутки после формирования послеоперационных рубцов больной может применять чулки или колготы 2-го компрессионного класса. Гольфы или чулки этого же класса могут быть с успехом использованы вместо бинтов при проведении процедуры микросклеротерапии.  При выполнении склерооблитерации варикозно расширенных притоков подкожных вен   возможно накладывать бандаж с помощью бинта, а поверх него использовать эластический трикотаж.

Таким образом, профессиональное дифференцированное использование современных методов и средств компрессионного лечения обеспечивает эффективную профилактику и лечение различных форм хронической венозной недостаточности вен нижних конечностей, являясь незаменимым компонентом лечения заболеваний вен.

 Фармакотерапия ХВН

На протяжении длительного времени консервативное лечение применялось в основном в качестве предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности. Использование его в качестве самостоятельного вида лечения вызывало у врачей чувство неудовлетворенности и скепсис главным образом из-за отсутствия эффективных лекарственных средств. В последнее десятилетие произошел в буквальном смысле слова переворот в отношении использования фармакотерапии при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Ситуация в корне изменилась с внедрением в клиническую практику нового поколения флеботропных препаратов, обладающих поливалентным механизмом действия.  Значение медикаментозного лечения трудно переоценить учитывая, что лишь небольшая часть больных (около 10%) с симптомами хронической венозной недостаточности нижних конечностей  нуждается в хирургическом пособии. У остальных пациентов консервативная терапия является  основным видом лечебного воздействия.

Фармакотерапия при ХВН преследует несколько целей (рис.5).

Рис. 5 Цели медикаментозной терапии ХВН

Основные патогенетические звенья ХВН в упрощенном виде можно представить следующим образом.

Вследствие патологического веновенозного рефлюкса, обусловленного недостаточностью клапанного аппарата, происходит  застой крови и повышение венозного  давления в венозном русле нижних конечностей.  Постепенно увеличивается проницаемость   капилляров, развивается отек тканей. Повышенное венозное давление приводит к усиленной адгезии лейкоцитов к эндотелию капилляров, их последующей активации и миграции в ткани. При этом активизируются метаболические процессы, обусловливающие кислородзависимую и кислороднезависимую биоцидность нейтрофильных лейкоцитов. Из гранул  лейкоцитов высвобождаются катионные белки, возникают реакции с освобождением свободных радикалов кислорода, которые вызывают повреждение эндотелия капилляров с развитием  значительных нарушений в системе микроциркуляции. Заключительным результатом вышеуказанной патогенетической цепи является развитие целлюлита, дерматита и образование трофической язвы.

В соответствии с особенностями патогенеза ХВН с помощью фармакотерапии необходимо решить ряд задач (рис.6).

Рис. 6. Задачи медикаментозной терапии ХВН.

Лекарственные средства, используемые в лечение заболеваний вен нижних конечностей можно разделить на средства системной терапии и топические лекарственные средства (рис.7).

           
   

Средства фармакотерапии ХВН

 

 
 

Системные средства

 

 

Топические средства

 

 
 

•         Флеботоники

•         Средства энзимотерапии

•         Антикоагулянты

•         Дезагреганты

•         Декстраны

•         Противовоспалительные средства

•         Ангиопротекторы

•         Препараты, улучшающие тканевой метаболизм, процессы репарации и регенерации

 

 

•         Гепаринсодержащие мази и гели

•         Мази и гели, содержащие флеботоники

•         Протививоспалительные мази и гели

•         Мази, содержащие антибактериальные препараты

•         Мази, содержащие протеолитические ферменты

•         Мази и гели, содержащие вещества, улучшающие тканевой метаболизм, процессы репарации и регенерации

•         Раневые покрытия

 

 

Рис.7. Средства фармакотерапии ХВН

Для повышения тонуса вен используют целый ряд препаратов: анавенол, венорутон, троксевазин, эскузан, гливенол, а также препараты нового поколения: детралекс, гинкор форт, цикло 3 форт, эндотелон, антистакс и др.

Улучшение лимфодренажной функции возможно с помощью группы бензопиронов (детралекс), производных рутина (троксевазин, венорутон), а также препаратов системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим) и вышеназванных препаратов с поливалентным механизмом действия (детралекс, гинкор форт, цикло 3 форт, антистакс).

С целью устранения микроциркуляторных расстройств и нормализации гемореологии используют низкомолекулярные декстраны,  антиаггреганты (пентоксифиллин, ацетилсалициловую кислоту, тиклид, плавикс). Эту же задачу решает применение уже упоминавшихся средств: детралекса, гинкор форта, цикло форта, эндотелона, антистакса, гливенола, энзимотерапии.

Для купирования воспаления применяют нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, кетонал, нимулид и др.) Противоспалительным эффектом обладают также современные флеботонические препараты.

По происхождению можно выделить несколько групп флеботропных препаратов (рис. 8).

Рис.8. Классификация флебоактивных препаратов

Группа  бензопиронов включает около 25 лекарственных средств, оказывающих на организм разное воздействие, но одно из них общее – это уменьшение все видов высокобелковых отеков. Среди этой группы препаратов — альфа-бензопироны (в России не зарегистрированы) и гамма-бензопироны, представленные в России препаратами детралекс и цикло-3-форт.   Механизм флеботонического действия этих препаратов  связан с потенциированием действия норадреналина. Кроме флеботонического, эти препараты  обладают противовоспалительным, лимфодренажным  эффектами,  угнетают адгезию и миграцию нейтрофильных лейкоцитов, препятствуя повреждению микроциркуляторного русла.  Суточная доза детралекса составляет 2 таблетки в сутки, цикло-3-форт применяют по 1 капсуле 3 раза в сутки.

 К группе бензопиронов относится также новый препарат – Антистакс, представляющий собой экстракт красных листьев винограда. Антистакс содержит фармакологически активные флавоноиды, основными из которых являются кверцетин-глюкуронид и изокверцетин.

Препарат обладает капилляропротективным и противоотечным действиями, оказывает защитное действие на эпителий сосудов (стабилизируя мембраны) и увеличивает эластичность сосудов (нормализуя сосудистую проницаемость). Снижение проницаемости сосудистой стенки для плазмы, белков из сосудов в окружающую ткань замедляет образование отеков и уменьшает уже существующие отеки. На фоне приема Антистакса отмечается достоверное улучшение микроциркуляции и рост парциального напряжения кислорода в тканях.

Препарат выпускается в виде капсул, содержащих 180 мг действующего вещества. Стандартная терапевтическая доза – 2 капсулы в сутки утром натощак.

Производные рутина (венорутон, троксевазиноказывают флеботоническое и ангиопротективное действие, уменьшают проницаемость и ломкость капилляров, обладают противовоспалительным эффектом Венорутон выпускается  в виде капсул по 0,3 г. и таблеток 0,5 г. Суточная доза его составляет 0,9 – 1,0 г. Троксевазин применяют по 2-3 капсулы в день.

 Из растительных экстрактов применяют сапонины (аэсцин, эскузан) и алкалоиды спорыньи (вазобрал).

Среди комбинированных препаратов — анавенол (основным активным компонентом которого является рутозид, а также входящий в него эскулин и дигидроэргокристин мезилат) и гинкор форт (состоящий из экстракта Гинкго билоба, троксерутина и гептаминола гидрохлорида). Гинкор-форт применяют по 1 капсуле 2 раза в сутки.

Синтетические препараты представляют собой обширную группу  лекараственных средств разного механизма действия — алпростадил (вазапростан), дипиридамол, дицинон, добезилат кальция, клопидогрел, пентоксифиллин, трибенозид, тиклопидин.

Показания к применению различных групп препаратов зависит от многих факторов, в том числе от стадии и тяжести течения заболевания, степени риска развития осложнений. Вместе с тем следует признать, что объективных критериев, позволяющих выработать оптимальную тактику фармакотерапии, пока нет. Однако клинический опыт позволил выработать определенные принципы фармакотерапии, а именно: а) Лечение должно быть курсовым; б) Длительность  и регулярность повторения курсов медикаментозного лечения зависят от  выраженности симптомов хронической венозной недостаточности.  Так при легких нарушениях оттока крови, достаточно коротких (1,5 -2 месяца)  лечебных курсов. При выраженных нарушениях оттока крови целесообразно увеличить длительность приема препарата как за счет удлинения курса лечения (до5-6 месяцев), так и за счет меньшего перерыва между ними.

В большинстве случаев при незначительно выраженной венозной недостаточности достаточно использования монотерапии одним из современных флеботоников. При выраженных нарушениях венозного оттока  следует обязательно использовать комбинацию различных по механизму лекарственных средств, в сочетании с другими видами лечения хронической венозной недостаточности. Подбор лечения должен быть индивидуальным.

Особенно трудную задачу представляет фармакотерапия тяжелых форм хронической венозной недостаточности с развитием трофических расстройств кожи и подкожной клетчатки нижних конечностей. В этих случаях используется лечебная схема, которая включает несколько этапов.

Первый этап. На этом этапе основной целью применения фармакологичсеких препаратов является быстрое купирование симптомов воспаления и процесса деструкции тканей. Для этих целей проводят  терапию дезагрегантами (реополиглюкин, пентоксифиллин), антибиотиками, антиоксидантами (аевит, токоферол), нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак, кетопрофен). При наличии трофической язвы местно, как правило, применяют растворы антисептиков. 

На втором этапе  инициирование процесса репарации тканей, уменьшение симптомов венозной недостаточности являются основными задачами фармакотерапии. Продолжается лечение дезагреганами и антиоксидантная терапия, дополнительно    назначают флебопротекторы (детралекс, гинкор форт, цикло 3 форт и др.)

 На третьем этапе  основными средствами фармакотерапии являются флеботонические препараты.

Топические лекарственные формы могут назначаться на любом этапе  в зависимости от клинических проявлений. Транскутанно целесообразно использование мазей, гелей, содержащих антиагреганты и флеботропные вещества (гепариновая мазь, лиотон 1000 гель, гинкоргель, цикло 3 крем и др.), иногда показано применение кортикостероидов.

На протяжении всей истории медицины для местного лечения трофических язв нижних конечностей использовалось не только великое множество лекарственных средств, но и различных биологических производных, минеральные и растительные вещества, а также физические средства воздействия (ультразвуковая кавитация, магнитное поле и др.). Однако перечислять все методы нет возможности еще и, потому что, никакие другие заболевания не породили такого огромного количества предложений, в которых подчас врачу трудно разобраться.

 При наличие трофических язв  топические средства должны применяться в зависимости от фазы раневого процесса.

 Основные требования к препаратам для местного лечения трофических язв

В первую фазу раневого процесса

· Антимикробная активность

· Противовоспалительная активность

· Сорбирующий эффект

· Отсутствие аллергических реакций на препарат

· Обезболивающее действие

Во вторую и третью фазу раневого процесса

· Гранулирующий эффект

· Эпителизирующий эффект

· Антимикробная активность

· Отсутствие аллергических реакций на препарат

· Обезболивающее действие

Нельзя обойти стороной еще один важный аспект фармакотерапии — профилактику хронической венозной недостаточности. Прежде всего, это относится к пациентам, входящим в группу риска: отягощенная наследственность, ожирение,   беременность, малоподвижный образ жизни, гормональная терапия.   Ее применение должно нивелировать некоторые эндогенные нарушения и побочные эффекты действия ряда лекарственных препаратов. В основном речь идет о гормональной терапии у женщин. Пациентам этой группы с профилактической целью обычно рекомендуют эластическую компрессию, изменение образа жизни. В ряде случаев возникает необходимость назначения флеботропных препаратов.

Благодаря применению имеющихся в распоряжении лекарственных средств в настоящее время можно существенно улучшить результаты лечения хронической венозной недостаточности, улучшить качество жизни, повысить социальную и профессиональную активность пациентов, вернуть их к активному образу жизни. По этим причинам фармакотерапия должна занять достойное место наряду с хирургическими методами, склеротерапией и эластической компрессией и стать одним из основных методов лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. 

Список литературы:

1.  Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. Флебология: Руководство для врачей/ Под ред. В.С. Савельева. – М.: Медицина, 2001. – 641 с.

2.  Кириенко А.И., Григорян Р.А., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Фармакотерипия хронической венозной недостаточности нижних конечностей. // Consilium medicum. – 2000. – прил. 1.  —  С.16 –22.

3.  Remelet A.A. Место флеботропных средств в лечении заболеваний вен. //Флеболимфология. – 1999. — № 11. – С. 11 – 15.

4.  Лазарев В.Н., Селиверстов А.А., Поздышев В.И. Опыт применения детралекса в клинической практике при различных видах венозной патологии.// Флеболимфология. —  2000. — № 11. – С. 24.

5.  Бауэрзакс Ж., Флеминг И., Буссе Р. Патофизиология хронической венозной недостаточности. // Флеболимфология. —  1998. — № 7. – С. 1 – 7.

6.  Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы голени и стопы. – М.: Медицина, 1993. – 160 с.

7.  Веденский А.Н. Варикозная болезнь. – Л.: Медицина, 1983. – 207 с.

8.  Стойко Ю.М., Ермаков Н.А. Клинические и фармакоэкономические аспекты хронической венозной недостаточности нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2004.-Т. 10, № 4. – С.63-67

9.  Гостищев В.К., Хохлов А.М. Патогенез трофических язв при варикозном расширении вен нижних конечностей. // Хирургия. —  1991. — №10. – С. 100 -105.

10.  Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Ермаков Н.А. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств. // Consilium Medicum. – 2001. – Прил. – С. 28 – 31. 

11.  Пигаревский В.Е. Лизосомально-катионный тест // Клиническая морфология нейтрофильных гранулоцитов: Сб. науч. тр. / Под ред. В.Е. Пигаревского. – Л., 1988. – С. 87 –101.

12.  de Castro Silva M. Chronic venous inssufficiency of the lower limbs and its socio-economic significance // Phlebology. – 1995. — Suppl. 1. – P. 23-24.

13.  Jantet G. RELIEF study: fist European consolidated data // Angiology. – 2000. – Vol. 51, № 4. — P. 31-37.

14.  ODonnel T. F. jr., McEnroe C.S., Heggerick P. Chronic venous insufficiency. //Surg. Clin. North Am. – 1990. — №70. – P. 159-180.

15.  Widmer L., Biland J., Balas J.P. Doxium 500 in chronic venous insufficiency: double-blind placebo-controlled multicenter study. //Int Angiol. – 1990. — № 9. – Р. 105 – 110.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ГЕМОРРОЯ. АЛЬТЕРНАТИВА ХИРУРГИЧЕСКИМ МЕТОДАМ ИЛИ СОСТАВЛЯЮЩАЯ ЧАСТЬ? РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОГРАММЫ «CHORUS» | Загрядский

1. Асташов, В.Л. Опыт использования микронизированной очищенной фракции флавоноидов в комплексном лечении геморроидальной болезни. / В.Л.Асташов, Д.А.Тимченко // Колопроктология. -2012. — № 2 (40). — с. 30-33.

2. Благодарный, Л.А. Применение Детралекса в комплексном лечении хронического геморроя 3-4 степени./ Л.А.Благодарный, В.Х.Соттаева // Колопроктология. — 2007. — № 4 (22). — с. 15-17.

3. Благодарный, Л.А. Осложненный геморрой: диагностика и лечение./ Л.А.Благодарный // Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. — 2015. — № 3-4. — с. 29-34.

4. Воробьев, Г.И. Геморрой. / Г.И.Воробьев, Ю.А.Шелыгин, Л.А.Благодарный // М.: Митра-Пресс, 2002. — 192 с.

5. Маев, И.В. Хронический запор, подходы к постановке диагноза и лечению / И.В.Маев, Е.С.Вьючнова, Е.Г.Лебедева и соавт. // Фарматека. — 2011. — № 12. — с. 58-3.

6. Шелыгин, Ю.А. Справочник по колопроктологии./под ред. Шелыгина Ю.А., Благодарного Л.А. //М.: ГЭОТАР Медиа. — 2012. — 599 с.

7. Шелыгин, Ю.А. Модифицированная классификация геморроя / Ю.А.Шелыгин, А.Ю.Титов, М.В.Абрицова // Колопроктология. — 2015. -№ 2 (52). — с. 4-7.

8. Помазкин, В.И. Влияние «Детралекса» на болевой синдром после геморроидэктомии. / В.И.Помазкин, Ю.В.Мансуров // Колопроктология. — 2009. -№ 2 (28). — с. 1214.

9. Стойко, Ю.М. Патогенетические аспекты консервативной терапии геморроя. / Ю.М.Стойко, Н.Н.Крылов, В.А.Сотникова // Колопроктология. -2006. — № 2 (16). — с. 48-51.

10. Титов, А.Ю. Допплероконтролируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией и геморроидэктомия (сравнительное, рандомизированное, проспективное исследование) / А.Ю.Титов, М.В.Абрицова //Колопроктология. — 2015. — № 1 (51). — с. 47-48.

11. Alonso-Coello, P. Fiber for the treatment of hemorrhoids complications: a systematic review and metaanalysis./ P.Alonso-Coello, E.Mills, D.Heels-Ansdell et al. // Am. J. Gastroenterol. — 2006. — № 101. — р. 181-88.

12. Aigner, F. The Vascular Nature of Hemorrhoids. / F.Aigner, G.Bodner, H.Gruber et al. // J. Gastrointest. Surg. — 2006. — № 10. — p. 1044-1050.

13. Aigner, F. Revised morphology and hemodynamics of the anorectal vascular plexus: impact on the course of hemorrhoidal disease. / F.Aigner, H.Gruber, F.Conrad et al. // Int. J. Colorectal Dis. — 2009. -№ 24. — р. 105-13.

14. Astashov, V. Benefits of micronized purified flavonoid fraction in the reduction of symptoms after operation for hemorrhoidal disease. / V.Astashov, D.Timchenko // Phlebolymphology. — 2014. -№ 21 (2). — p. 95-99.

15. Bharucha, A.E. Functional anorectal disorders. / A.E.Bharucha, A.Wald, P.Enck et al. // Gastroenterology. — 2006. — № 130 (5). — p. 1498-09.

16. Cospite, M. Double-blind, Placebo-controlled evaluation of clinical activity and safety of Daflon 500 mg in the treatment of acute hemorrhoids. / M.Cospite //Angiology. — 1994. — № 45. — p. 566-73.

17. Dimitroulopoulos, D. Prospective, Randomized, Controlled, Observer-Blinded Trial of Combined Infrared Photocoagulation and Micronized Purified Flavonoid Fraction Versus each alone for the Treatment of Hemorrhoidal Disease. / D.Dimitroulopoulos, K.Tsamakidis, D.Xinopoulos et al. // Clin. Ther. -2005. — № 27. — p. 746-54.

18. Godeberge, Ph. Daflon 500 mg is significantly more effective than Placebo in the treatment of haemorrhoids. / Ph.Godeberge // Phlebology. — 1992. (Suppl. 2). — p. 61-3.

19. Godeberge, P. Daflon 500 mg in the treatment of hemorrhoidal disease: a demonstrated efficacy in comparison with placebo. / P.Godeberge // Angiology. — 1994. — № 45. — p. 574-578.

20. Ho, Y.H. Micronized purified flavonidic fraction compared favorably with rubber band ligation and fiber alone in the management of bleeding hemorrhoids: randomized controlled trial. / Y.H.Ho, M.Tan, F.Seow-Choen // Dis. Colon Rectum. — 2000. — № 43 (1). — p. 66-9.

21. Ho, Y.H. Prospective randomized controlled trial of a micronized flavonidic fraction to reduce bleeding after haemorrhoidectomy. / Y.H.Ho, C.L.Foo, F.Seow-Choen et al. // Br. J. Surg. — 1995. — № 82 (8). — 1034-5.

22. Johanson, J.F. The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation. An epidemiologic study. / J.F.Johanson, A.Sonnenberg // Gastroenterology. -1990. — № 98. — p. 380-86.

23. Johanson, J.F. Constipation is not a risk factor for hemorrhoids: a case-control study of potential etiological agents. / J.F.Johanson, A.Sonnenberg // Am. J. Gastroenterol. — 1994. — № 89. — p. 1981-86.

24. Korthuis, R.J. Postischemic leukocyte/endothelial cell interaction and microvascular barrier dysfunction in skeletal muscle. Cellular mechanisms and effect of Daflon 500 mg. / R.J.Korthuis, D.C.Gute // Int. J. Microcirc. Clin. Exp. — 1997. — № 17 Suppl 1. — p. 11-7.

25. Labrid, C. Pharmacologic properties of Daflon 500 mg. / C.Labrid // Angiology. — 1994. — № 45. — p. 524-30.

26. Labrid, C. A lymphatic function of Daflon 500 mg. / C.Labrid // Int. Angiol. — 1995. — № 14. — p. 36-38.

27. La Torre, F. Clinical use of micronized purified flavonoid fraction for treatment of symptoms after hemorrhoidectomy: results of a randomized, controlled, clinical trial. / F.La Torre, A.P.Nicolai // Dis. Colon Rectum. — 2004. — № 47. — p. 704-10.

28. Loder, P.B. Haemorrhoids: pathology, pathophysiology and aetiology. / P.B.Loder, M.A.Kamm, R.J.Nicholls et al. // Br. J. Surg. — 1994. -№ 81. — p. 946-54.

29. Lohsiriwat, V. Approach to hemorrhoids. / V.Lohsiriwat // Curr. Gastroenterol. Rep. — 2013. -№ 15. — p. 332.

30. Lohsiriwat, V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. / V.Lohsiriwat // World J.Gastroenterol. — 2012. -№ 18 (17). — p. 2009-17.

31. Longstreth, G.F. Functional Bowel Disorders. / G.F.Longstreth, W.G.Thompson, W.D.Chey et al. // Gastroenterology. — 2006. — № 130 (5). — p. 1480-91.

32. Misra, M.C. Drug treatment of haemorrhoids. / MC.Misra / Drugs. — 2005. — № 65. — p. 1481-91.

33. Moesgaard, F. Highfiber diet reduces bleeding and pain in patients with hemorrhoids: a double-blind trial of Vi-Siblin. / F.Moesgaard, M.L.Nielsen, J.B.Hansen et al. // Dis. Colon Rectum. — 1982. — № 25 (5). -p. 454-6.

34. Morgado, P.J. Histoclinical basis for a new classification of hemorrhoidal disease. / P.J.Morgado, J.A.Suarez, L.G.Gômez et al. // Dis. Colon Rectum. -1988. — № 31. — p. 474-480.

35. Pigot, F. Risk factors associated with hemorrhoidal symptoms in specialized consultation. / F.Pigot, L.Siproudhis, F.A.Allaert // Gastroenterol. Clin. Biol. — 2005. — № 29. — p. 1270-1274.

36. Struckmann, J.R. Flavonoids. A review of the pharmacology and therapeutic efficacy of Daflon 500 mg in patients with chronic venous insufficiency and related disorders. / J.R.Struckmann, A.N. Nicolaides // Angiology. — 1994. — № 45. — p. 419-428.

37. Song Seok-Gyu. Optimal Treatment of Symptomatic Hemorrhoids. / Song Seok-Gyu, Kim Soung-Ho. // J. Korean Soc. Coloproctol. — 2011. -№ 27 (6). — p. 277-81.

38. Thompson, W.G. The road to Rome. / W.G.Thompson // Gastroenterology. — 2006. -№ 130 (5). — p. 1466-79.

39. World Medical Association Declaration of Helsinki Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. JAMA. — 2013. — № 310 (20). -p. 2191-94.

Консервативная терапия — заболевания позвоночника

Что такое консервативная терапия?

Не все боли в спине требуют хирургического вмешательства, а некоторые состояния нельзя исправить хирургическим путем. Многим пациентам помогает так называемая консервативная терапия — изменение образа жизни на протяжении всей жизни и консервативные методы лечения, которые помогают улучшить симптомы и управлять ими.

Консервативная терапия может помочь снизить уровень боли и улучшить вашу способность функционировать изо дня в день.

Какие бывают консервативные методы лечения?

Физиотерапия: Вас могут направить к физиотерапевту для изучения упражнений на укрепление или растяжку. Укрепление корпуса с помощью правильных упражнений может предотвратить появление других недостатков или снизить нагрузку на остеохондроз. Физиотерапия также может проводиться с использованием аппарата TENS или тракции.

Обезболивание: Обезболивание может включать анализ принимаемых вами лекарств и предоставление рекомендаций.Также могут быть предложены процедуры или методы лечения, такие как инъекции или стимуляторы.

Physiatry: Это лечение включает в себя оценку того, как вы используете свое тело и как вы можете внести изменения, чтобы управлять или улучшать свои симптомы или функции, чтобы улучшить качество вашей жизни.
Дополнительная медицина: Могут быть рекомендованы альтернативные методы лечения, такие как иглоукалывание.

Управление весом: Снижение общего веса снижает нагрузку на спину и все тело.

Управление стрессом: Снижение стресса может снизить уровень боли. Многие пациенты обнаруживают, что уровень боли самый высокий, когда они находятся в состоянии наибольшего стресса. Есть много способов избавиться от стресса. Некоторые варианты — это дыхательные техники, образы, самогипноз, медитация, йога или расслабление с помощью музыки.

Биологическая обратная связь: Этот метод используется для управления реакцией вашего тела и лучшего понимания его физиологических функций.

Тепловая / ледовая терапия: Для некоторых людей могут быть полезны интервалы от 5 до 20 минут с применением тепла или льда. Важно не использовать тепло или лед непосредственно на коже и соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать травм от чрезмерной жары или холода.

Консервативное лечение | ОртоМанхэттен

Уважаемые пациенты:

Здоровье и безопасность наших пациентов — наш приоритет номер один. Наш офис по-прежнему открыт для всех запросов по электронной почте, телефону и онлайн.Вы можете позвонить нам по телефону 646-916-3962 или связаться с нами по электронной почте, чтобы запланировать виртуальную телемедицину или личное посещение. Наши врачи будут проводить обычные рабочие часы для виртуальных видео-консультаций и последующих посещений, которые позволят вам не выходить из дома, используя свой компьютер, планшет или мобильное устройство.

Кроме того, мы продолжим встречать избранных пациентов в офисе для консультации и последующих посещений, включая предоперационные и послеоперационные визиты.Наши врачи продолжают выполнять процедуры в нашем частном, отдельно стоящем хирургическом центре, который предлагает широкий спектр амбулаторных хирургических услуг для лечения заболеваний позвоночника, таких как острая боль в спине, грыжи межпозвоночных дисков, радикулит и защемление нервов в спине или шее. Мы также можем предложить чистые и эффективные возможности рентгеновского снимка на месте в нашем офисе.

Пожалуйста, знайте, что мы присоединяемся к нашему сообществу и принимаем все рекомендованные меры предосторожности * для ограничения распространения коронавируса и обеспечения безопасности пациентов и персонала.

Позвоните сегодня, чтобы назначить консультацию и изучить возможные варианты в Центре позвоночника в OrthoManhattan.

Для обеспечения максимально безопасной окружающей среды были приняты следующие меры предосторожности:

  • Все пациенты проходят обследование как до, так и в день их приема в кабинет. Пациенты не будут допущены в офис, и им будет предложено перенести встречу, если:
    • Вы или кто-либо из членов вашей семьи испытываете симптомы гриппа, такие как лихорадка, кашель, заложенность носа, насморк или одышка.
    • Вы контактировали с кем-либо, у кого был положительный результат теста на коронавирус, или путешествовали (как внутри страны, так и за границу) в течение последних 14 дней.
  • Мы обновили нашу политику в отношении пациентов и посетителей:
    • Только ограниченное количество пациентов будет разрешено в рабочее время.
    • Никаким дополнительным посетителям или членам семьи не разрешается сопровождать пациента во время визита в офис, за исключением случаев, когда пациенту требуется помощник или переводчик
    • Младенцам, детям и подросткам предлагается оставаться дома, и им не разрешается сопровождать пациента на прием.

Виртуальная консультация

Консервативные методы лечения

Автор Фархад Мосаллайе, доктор философии.

Часто мы слышим: «Я не хочу делать операцию на позвоночнике!» Хорошая новость заключается в том, что девяносто процентам людей, которые испытывают боли в спине, никогда не понадобится операция на позвоночнике, поскольку большинство проблем решается консервативным методом. Консервативные методы лечения боли в спине или шее включают широкий спектр вариантов лечения, начиная от обычных лекарств и заканчивая более необычными методами, такими как иглоукалывание или биологическая обратная связь.Многие стратегии можно использовать вместе, хотя некоторые из них более полезны, когда одна следует за другой. Цель состоит в том, чтобы сначала попробовать наименее инвазивные методы лечения, в то время как более инвазивные варианты рассматриваются, когда консервативные варианты не работают.

Острая и хроническая боль

Боль можно разделить на две категории: острую и хроническую. Хотя традиционно хроническая боль определялась как боль, продолжающаяся более шести месяцев, в последнее время медицинские работники рассматривают хроническую боль как постоянство боли после того, как первоначальное повреждение ткани исчезло.Хотя может потребоваться шесть месяцев, чтобы отнести не разрешающуюся боль к хронической после обширной операции на позвоночнике, не разрешающуюся боль после простого напряжения спины можно отнести к категории хронической боли гораздо раньше.

Сравнение медицинских и альтернативных методов лечения

Альтернативные методы лечения обычно относятся к нетрадиционным медицинским вмешательствам, которые не преподаются западной медициной и обычно недоступны в больницах и не покрываются страховыми планами. Однако альтернативная медицина становится все более популярной и популярной.Граница между медицинским и альтернативным лечением менее определена. Хорошим примером является растущая популярность и признание медицинской акупунктуры.

Независимо от консервативного метода, больший успех достигается, когда пациенты активно участвуют в лечении, уделяя особое внимание восстановлению функций, а не только устранению боли.

Лекарства

Медикаментозная терапия — наиболее распространенное лечение как при острой, так и при хронической боли. Некоторые лекарства не только снимают боль, но и уменьшают воспаление или помогают расслабить мышечный спазм.Типичные категории лекарств, которые могут быть полезны, включают:

  • Ацетаминофен (обезболивающее, без рецепта)
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (включая аспирин, ибупрофен, напроксен и другие; отпускаемые без рецепта и по рецепту)
  • Ингибиторы ЦОГ-2 (Целебрекс; по рецепту)
  • Миорелаксанты (Флексерил, Занафлекс, Скелаксин и другие; по рецепту)
  • Антидепрессанты (Элавил, Памелор, Цимбалта и другие; только по рецепту)
  • Противосудорожные препараты (Нейронтин, Лирика и другие; только по рецепту)
  • Анальгетики (трамадол, Дарвоцет; только по рецепту)
  • Другие анальгетики (гидрокодон, оксикодон, оксиконтин; только по рецепту)

Физическая терапия и упражнения

Упражнения считаются основой лечения при консервативном лечении позвоночника.При болях в спине или ногах легко стать неподвижным, чтобы уменьшить боль. Тем не менее, продолжительный постельный режим или иммобилизация вызывают потерю физической формы, жесткость мышц и суставов, что приводит к порочному кругу усиления боли и слабости, поэтому следует ограничивать бездействие.

Упражнения на укрепление и растяжку спины следует начинать как можно быстрее. Эти упражнения не должны вызывать боли в спине, шее или конечностях. Для начала, рецепт на физиотерапию (ФТ) может быть выписан любым врачом, но лучше всего, если он будет выписан специалистом по позвоночнику / боли с рекомендациями, которые подходят для конкретных проблем каждого пациента.Рецепты ПК обычно состоят из нескольких компонентов, которые можно разделить на пассивное и активное лечение. При оценке следует учитывать снижение веса, правильную механику тела и эргономику на работе и дома, чтобы можно было избежать повторных травм или обострения боли во время восстановления и обслуживания.

Сравнение пассивных и активных методов лечения

Существует особое различие между пассивным и активным лечением. Первоначально они могут работать в комбинации, чтобы мобилизовать вас, но в долгосрочной перспективе активные методы лечения будут иметь более продолжительный эффект на здоровье вашего позвоночника.

Пассивное лечение сделано для вас

Пассивные методы сначала используются для уменьшения боли, чтобы пациент мог подготовиться к восстановлению комфорта и активности. Эти виды лечения, такие как (тепло, ультразвук, TENS и другие), направлены на уменьшение боли, тогда как активные методы лечения сосредоточены на тренировках опорно-двигательного аппарата, которые изучаются и продолжаются дома. Программа домашней терапии необходима для длительного обезболивания и восстановления функций.

Активное лечение проводится вами

Активная часть физиотерапии включает в себя упражнения на растяжку, укрепление и выносливость.Растяжка помогает увеличить гибкость и диапазон движений. При укреплении используются веса или сопротивление для увеличения силы мышц. Увеличение силы мышц помогает разгрузить позвоночник и суставы тела. Особое значение при заболеваниях спины имеет укрепление кора. Это укрепление, называемое динамической стабилизацией, помогает снять нагрузку с позвоночника, его дисков и нервов. Выносливость использует продолжительные повторяющиеся движения для увеличения аэробной способности, что также снижает боль.

Спинальные инъекции

Для диагностики и / или лечения боли в шейном, грудном, поясничном и крестцово-копчиковом отделах можно использовать различные спинномозговые инъекции.Обсудим самые распространенные. Спинальные процедуры можно разделить на диагностические и терапевтические, хотя некоторые из них могут выполнять обе функции.

Спинальные инъекции можно использовать для диагностики и / или лечения различных типов боли в каждой области позвоночника. Наиболее распространенные операции на позвоночнике можно разделить на диагностические и терапевтические, хотя некоторые служат обеим целям. В этих инъекциях используется анестетик и / или стероидный препарат. Спинальные инъекции лучше всего делать под визуализацией, чтобы гарантировать точность процедуры.Все инъекции, выполняемые в лечебных целях, призваны уменьшить воспаление и облегчить боль. Тип используемой инъекции зависит от вашего диагноза и причины ваших симптомов.

Эпидуральный блок

Эпидуральная инъекция стероидов (ESI) относится к типу инъекций стероидов, которые вводятся в эпидуральное пространство. Термин «эпидуральная анестезия» относится к пространству за пределами твердой мозговой оболочки или покрытия спинного мозга, но внутри позвоночного канала. Существуют различные методы, которые используются в зависимости от того, проводилась ли ранее операция, и от области, в которой возникли трудности.Избирательная блокада нервных корешков (SNRB) очень похожа на эпидуральную инъекцию без использования стероидов. Эта инъекция, используемая в диагностических целях, дает облегчение на несколько часов и помогает определить причину боли.

Блок средней ветви

На каждой стороне позвонков есть маленькие суставы, в которых позвонки соединяются вместе, называемые фасеточными суставами, которые могут быть общим источником боли. Когда боль в фасеточном суставе диффузная и не соответствует определенному типу нервных корешков, мы можем использовать блокировку медиальной ветви для диагностики боли, исходящей из фасеточного сустава.Инъекции в фасеточный сустав и / или блокада медиальной ветви (MBB) являются золотым стандартом. Внутрисуставная инъекция в фасеточные суставы вводит лекарство в фасеточные суставы и обычно имеет терапевтический эффект. Если MBB эффективен, следующим шагом может быть радиочастотная абляция (RFA), которая использует радиоволны для выработки тепла, что приводит к прижиганию медиальной ветви, ответственной за фасеточную боль. В среднем с помощью RFA можно получить облегчение в течение 12 месяцев.

Инъекции также можно использовать при боли в крестцово-подвздошном суставе (СИ), которая часто возникает после острых травм, беременности и у пациентов с пояснично-крестцовым спондилодезом.Инъекция в суставную капсулу является лечебной и диагностической.

Часто мы слышим: «Я не хочу делать операцию на позвоночнике!» Хорошая новость заключается в том, что девяносто процентам людей, которые испытывают боли в спине, никогда не понадобится операция на позвоночнике, поскольку большинство проблем решается консервативным методом. Консервативные методы лечения боли в спине или шее включают широкий спектр вариантов лечения, начиная от обычных лекарств и заканчивая более необычными методами, такими как иглоукалывание или биологическая обратная связь. Многие стратегии можно использовать вместе, хотя некоторые из них более полезны, когда одна следует за другой.Цель состоит в том, чтобы сначала попробовать наименее инвазивные методы лечения, в то время как более инвазивные варианты рассматриваются, когда консервативные варианты не работают.

Острая и хроническая боль

Боль можно разделить на две категории: острую и хроническую. Хотя традиционно хроническая боль определялась как боль, продолжающаяся более шести месяцев, в последнее время медицинские работники рассматривают хроническую боль как постоянство боли после того, как первоначальное повреждение ткани исчезло. Хотя может потребоваться шесть месяцев, чтобы отнести не разрешающуюся боль к хронической после обширной операции на позвоночнике, не разрешающуюся боль после простого напряжения спины можно отнести к категории хронической боли гораздо раньше.

Сравнение медицинских и альтернативных методов лечения

Альтернативные методы лечения обычно относятся к нетрадиционным медицинским вмешательствам, которые не преподаются западной медициной и обычно недоступны в больницах и не покрываются страховыми планами. Однако альтернативная медицина становится все более популярной и популярной. Граница между медицинским и альтернативным лечением менее определена. Хорошим примером является растущая популярность и признание медицинской акупунктуры.

Независимо от консервативного метода, больший успех достигается, когда пациенты активно участвуют в лечении, уделяя особое внимание восстановлению функций, а не только устранению боли.

Лекарства

Медикаментозная терапия — наиболее распространенное лечение как при острой, так и при хронической боли. Некоторые лекарства не только снимают боль, но и уменьшают воспаление или помогают расслабить мышечный спазм. Типичные категории лекарств, которые могут быть полезны, включают:

  • Ацетаминофен (обезболивающее, без рецепта)
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (включая аспирин, ибупрофен, напроксен и другие; отпускаемые без рецепта и по рецепту)
  • Ингибиторы ЦОГ-2 (Целебрекс; по рецепту)
  • Миорелаксанты (Флексерил, Занафлекс, Скелаксин и другие; по рецепту)
  • Антидепрессанты (Элавил, Памелор, Цимбалта и другие; только по рецепту)
  • Противосудорожные препараты (Нейронтин, Лирика и другие; только по рецепту)
  • Анальгетики (трамадол, Дарвоцет; только по рецепту)
  • Другие анальгетики (гидрокодон, оксикодон, оксиконтин; только по рецепту)

Физическая терапия и упражнения

Упражнения считаются основой лечения при консервативном лечении позвоночника.При болях в спине или ногах легко стать неподвижным, чтобы уменьшить боль. Тем не менее, продолжительный постельный режим или иммобилизация вызывают потерю физической формы, жесткость мышц и суставов, что приводит к порочному кругу усиления боли и слабости, поэтому следует ограничивать бездействие.

Упражнения на укрепление и растяжку спины следует начинать как можно быстрее. Эти упражнения не должны вызывать боли в спине, шее или конечностях. Для начала, рецепт на физиотерапию (ФТ) может быть выписан любым врачом, но лучше всего, если он будет выписан специалистом по позвоночнику / боли с рекомендациями, которые подходят для конкретных проблем каждого пациента.Рецепты ПК обычно состоят из нескольких компонентов, которые можно разделить на пассивное и активное лечение. При оценке следует учитывать снижение веса, правильную механику тела и эргономику на работе и дома, чтобы можно было избежать повторных травм или обострения боли во время восстановления и обслуживания.

Сравнение пассивных и активных методов лечения

Существует особое различие между пассивным и активным лечением. Первоначально они могут работать в комбинации, чтобы мобилизовать вас, но в долгосрочной перспективе активные методы лечения будут иметь более продолжительный эффект на здоровье вашего позвоночника.

Пассивное лечение сделано для вас

Пассивные методы сначала используются для уменьшения боли, чтобы пациент мог подготовиться к восстановлению комфорта и активности. Эти виды лечения, такие как (тепло, ультразвук, TENS и другие), направлены на уменьшение боли, тогда как активные методы лечения сосредоточены на тренировках опорно-двигательного аппарата, которые изучаются и продолжаются дома. Программа домашней терапии необходима для длительного обезболивания и восстановления функций.

Активное лечение проводится вами

Активная часть физиотерапии включает в себя упражнения на растяжку, укрепление и выносливость.Растяжка помогает увеличить гибкость и диапазон движений. При укреплении используются веса или сопротивление для увеличения силы мышц. Увеличение силы мышц помогает разгрузить позвоночник и суставы тела. Особое значение при заболеваниях спины имеет укрепление кора. Это укрепление, называемое динамической стабилизацией, помогает снять нагрузку с позвоночника, его дисков и нервов. Выносливость использует продолжительные повторяющиеся движения для увеличения аэробной способности, что также снижает боль.

Спинальные инъекции

Для диагностики и / или лечения боли в шейном, грудном, поясничном и крестцово-копчиковом отделах можно использовать различные спинномозговые инъекции.Обсудим самые распространенные. Спинальные процедуры можно разделить на диагностические и терапевтические, хотя некоторые из них могут выполнять обе функции.

Спинальные инъекции можно использовать для диагностики и / или лечения различных типов боли в каждой области позвоночника. Наиболее распространенные операции на позвоночнике можно разделить на диагностические и терапевтические, хотя некоторые служат обеим целям. В этих инъекциях используется анестетик и / или стероидный препарат. Спинальные инъекции лучше всего делать под визуализацией, чтобы гарантировать точность процедуры.Все инъекции, выполняемые в лечебных целях, призваны уменьшить воспаление и облегчить боль. Тип используемой инъекции зависит от вашего диагноза и причины ваших симптомов.

Эпидуральная блокада

Эпидуральная инъекция стероидов (ESI) относится к типу инъекций стероидов, которые вводятся в эпидуральное пространство. Термин «эпидуральная анестезия» относится к пространству за пределами твердой мозговой оболочки или покрытия спинного мозга, но внутри позвоночного канала. Существуют различные методы, которые используются в зависимости от того, проводилась ли ранее операция, и от области, в которой возникли трудности.Избирательная блокада нервных корешков (SNRB) очень похожа на эпидуральную инъекцию без использования стероидов. Эта инъекция, используемая в диагностических целях, дает облегчение на несколько часов и помогает определить причину боли.

Блок средней ветви

На каждой стороне позвонков есть маленькие суставы, в которых позвонки соединяются вместе, называемые фасеточными суставами, которые могут быть общим источником боли. Когда боль в фасеточном суставе диффузная и не соответствует определенному типу нервных корешков, мы можем использовать блокировку медиальной ветви для диагностики боли, исходящей из фасеточного сустава.Инъекции в фасеточный сустав и / или блокада медиальной ветви (MBB) являются золотым стандартом. Внутрисуставная инъекция в фасеточные суставы вводит лекарство в фасеточные суставы и обычно имеет терапевтический эффект. Если MBB эффективен, следующим шагом может быть радиочастотная абляция (RFA), которая использует радиоволны для выработки тепла, что приводит к прижиганию медиальной ветви, ответственной за фасеточную боль. В среднем с помощью RFA можно получить облегчение в течение 12 месяцев.

Инъекции также можно использовать при боли в крестцово-подвздошном суставе (СИ), которая часто возникает после острых травм, беременности и у пациентов с пояснично-крестцовым спондилодезом.Инъекция в суставную капсулу является лечебной и диагностической.

Другие процедуры и лечение позвоночника

Существуют и другие процедуры на позвоночнике, которые могут уменьшить боль в спине и ногах. После того, как ваш диагноз будет установлен на основе анамнеза, физического осмотра и соответствующих визуальных исследований, специалист по позвоночнику или боли может порекомендовать, какая процедура может быть лучше всего для вас.

В некоторых случаях полезно обратиться к хиропрактикам или к остеопатическим мануальным препаратам.Оба подхода могут использоваться для выявления симптомов и диагностики проблемы и обычно обеспечивают лучшее облегчение при использовании в сочетании с активными методами лечения, такими как последовательная программа упражнений для восстановления функциональности.

Другие методы лечения, которые следует рассмотреть с переменным успехом, включают иглоукалывание, пролотерапию и биологическую обратную связь. В частности, психотерапия может помочь уменьшить потребление обезболивающих и повысить уровень активности за счет изменения поведения с помощью мыслей и самосознания.

В случае неудачи консервативного лечения

Когда консервативное лечение не дает результатов, может быть целесообразно оценить, может ли вам помочь операция на позвоночнике. Операция на позвоночнике обычно проводится при защемлении нерва или нестабильности позвоночника. Если нехирургические варианты лечения не помогли уменьшить боль или восстановить желаемый уровень функциональности, может помочь операция на позвоночнике. Помните, что результаты операции на позвоночнике будут наилучшими, когда хирург оценит вас и подтвердит, что это следующий шаг.Совершенно необходимо выбрать правильную процедуру для правильного пациента в нужное время. Существуют и другие процедуры на позвоночнике, которые могут уменьшить боль в спине и ногах. После того, как ваш диагноз будет установлен на основе анамнеза, физического осмотра и соответствующих визуальных исследований, специалист по позвоночнику или боли может порекомендовать, какая процедура может быть лучше всего для вас.

Когда консервативное лечение не дает результатов, может быть целесообразно оценить, может ли вам помочь операция на позвоночнике. Операция на позвоночнике обычно проводится при защемлении нерва или нестабильности позвоночника.Если нехирургические варианты лечения не помогли уменьшить боль или восстановить желаемый уровень функциональности, может помочь операция на позвоночнике. Помните, что результаты операции на позвоночнике будут наилучшими, когда хирург оценит вас и подтвердит, что это следующий шаг. Совершенно необходимо выбрать правильную процедуру для правильного пациента в нужное время.

Эффективное консервативное лечение хронической боли в пояснице

Semin Spine Surg. Авторская рукопись; доступно в PMC 2010 1 декабря.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC2805825

NIHMSID: NIHMS164829

James Rainville

# Департамент физической медицины и реабилитации, Гарвардская медицинская школа,

* 9000, США. Баптистская больница Новой Англии, Бостон, Массачусетс, США

Розалин Нгуен

# Отделение физической медицины и реабилитации, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США

Прадип Сури

# Департамент физической медицины и Реабилитация, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США

* Баптистская больница Новой Англии, Бостон, Массачусетс, США

# Отделение физической медицины и реабилитации Гарвардской медицинской школы, Бостон, Массачусетс, США

* Баптистская больница Новой Англии, Бостон, Массачусетс, США

Автор для корреспонденции: Джеймс Рейнвилл, доктор медицины, Центр позвоночника, Новая Англия, Ba больница ptist, 125 Parker Hill Avenue, Boston, MA 02120 USA, (617) 754-5246, (617) 754-6332, [email protected] См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Данные свидетельствуют о том, что существует эффективное консервативное лечение хронической боли в пояснице. Эффективность консервативного лечения недавно привлекла внимание после публикации нескольких рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), в которых сообщалось об аналогичных улучшениях результатов когнитивного вмешательства с упражнениями и хирургического спондилодеза. В данной статье исследуются группы консервативного лечения в этих РКИ с целью ознакомления читателя с принципами когнитивного вмешательства с помощью упражнений.Эти принципы могут быть включены в лечение пациентов с хронической болью в пояснице как в качестве основного лечения, так и в качестве средства улучшения результатов хирургического вмешательства.

Недавние рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) Brox (1) и Fairbank (2) привлекли внимание хирургов-хирургов и специалистов по лечению позвоночника. В обоих исследованиях сравнивалась эффективность двух методов лечения хронической боли в пояснице — сращения поясничного отдела позвоночника (стабилизации) и когнитивного вмешательства с упражнениями. Удивительно, но оба исследования продемонстрировали, что каждое вмешательство приводило к статистически одинаковому снижению инвалидности.

Результаты аналогичных исходов инвалидности в обеих группах этих РКИ, безусловно, интригуют, особенно потому, что поясничный спондилодез и когнитивное вмешательство с упражнениями — это совершенно разные подходы к проблеме хронической боли в пояснице. Все хирурги позвоночника понимают теоретические основы поясничного спондилодеза как метода лечения хронической боли в пояснице. Считается, что это вмешательство уменьшает боль за счет устранения генератора боли — дегенеративного диска — и / или ограничения движения и, таким образом, способности стимулировать боль в дегенеративных сегментах движения.Многие хирурги позвоночника имеют менее полное представление о сравнительных группах в этих РКИ — когнитивное вмешательство с упражнениями. Из-за этого многие хирурги не так хорошо знакомы с тем, как включить принципы когнитивного вмешательства с упражнениями в лечение как хирургических, так и нехирургических пациентов с болью в спине. В этой статье будет предпринята попытка улучшить понимание читателями когнитивного вмешательства с помощью упражнений путем тщательного анализа этих РКИ с особым вниманием к используемому консервативному лечению.В нем также будут рассмотрены сопутствующие исследования и другие выбранные РКИ, посвященные изучению когнитивного лечения с помощью упражнений, с целью улучшения понимания компонентов этого вмешательства и изучения способов использования этих компонентов для получения максимальных клинических результатов как у хирургических, так и у нехирургических пациентов.

РКИ сравнения слияния поясничного отдела позвоночника с когнитивным вмешательством с помощью упражнений

Эффективность слияния поясничного отдела позвоночника по сравнению с безоперационным лечением по месту жительства была установлена ​​в РКИ Fritzell et al (3).Их исследование обнаружило большее снижение боли и инвалидности через 2 года наблюдения у субъектов с поясничным спондилодезом по сравнению с субъектами, рандомизированными для оказания консервативной помощи. Это исследование подверглось критике из-за отсутствия стандартизированного неоперативного лечения и, в частности, из-за отсутствия агрессивных методов лечения, основанных на физических упражнениях, которые показали некоторую эффективность для лечения хронической боли в пояснице. Хотя эта критика была законной, агрессивные методы лечения, основанные на физических упражнениях, не были общепринятыми всеми поставщиками медицинских услуг и не были общедоступными в большинстве сообществ на момент исследования.Таким образом, результаты Fritzell можно было считать имеющими внешнюю валидность, относящуюся к стандартам медицинской помощи того времени.

Brox et al. Попытались исправить это упущение стандартизированного и эффективного неоперативного ухода, разработав РКИ поясничного спондилодеза, в котором неоперативное лечение включало конкретную программу упражнений с когнитивным вмешательством (1). Это исследование кратко изложено в.

Таблица 1

Рандомизированное клиническое испытание поясничного инструментального спондилодеза, когнитивных вмешательств и упражнений у пациентов с хронической болью в пояснице и дегенерацией диска.Brox и др. 2003. Позвоночник.

Дизайн исследования Простое слепое рандомизированное исследование.
Пациенты Всего 64 пациента в возрасте 25–60 лет.
Критерии включения Боль в пояснице более 1 года и признаки дегенерации диска на L4-L5 и / или L5-S1 при рентгенологическом исследовании. Также: возраст 25–60 лет, не менее 30 баллов по индексу инвалидности Освестри.
Критерии исключения Широко распространенная миофасциальная боль, стеноз позвоночного канала с неврологическими признаками, рецидивирующая грыжа диска или стеноз латерального кармана с радикулопатией, воспалительное заболевание, перенесенный перелом позвоночника или операция на позвоночнике, боль в области таза, генерализованная дегенерация диска на изображениях болезнь, исключающая какое-либо вмешательство, медицинское насилие, нежелание принимать то или иное лечение.
Сравнение процедур Поясничный спондилодез с задними транспедикулярными винтами и послеоперационная физиотерапия по сравнению с когнитивным вмешательством (включая лекцию для понимания того, что обычные действия не вредны для позвоночника) и 3 ежедневных тренировки для 3 человек. недели.
Потеря для последующего наблюдения Было 3% потери для последующего наблюдения.
Показатели результата Первичный: Индекс инвалидности Освестри (ODI)
Вторичный: Анкета: индекс боли, использование обезболивающих, общий функциональный балл, контрольный список симптомов Хопкинса-25 (эмоциональное расстройство), Опросник Вадделя по предотвращению страха (FABQ), оценка удовлетворенности жизнью, глобальный рейтинг инвалидности в спине (общая функция), рабочий статус, шкала Проло (общий функциональный и экономический статус).Измерение расстояния между кончиками пальцев и пола, тест изокинетических мышц туловища (разгибание), размер и плотность мышц спины (измеряется рентгенологом).
Результаты Через 1 год ODI снизился с 41 до 26 после операции и с 42 до 30 после когнитивных вмешательств и упражнений. Средняя разница между группами составила 2,3 (от -6,7 до 11,4, p = 0,33), что не было ни клинически значимым, ни значимым. Убеждения об избежании страха и расстояние между кончиками пальцев и полом имели лучшие результаты после консервативного лечения, в то время как боль в ногах уменьшилась больше после операции.Другие критерии исхода не отличались. Разница ODI между пациентами, которые придерживались назначенного им лечения, составила 1,3. Не было никакой разницы между группами по статусу работы. Общие оценки пациентов существенно не различались.
Сильные стороны Рандомизированное одно слепое исследование, в котором оценивались многие вторичные показатели результатов, которые учитывали общую функцию, рабочий статус, психологическое благополучие, движения позвоночника, силу и использование лекарств.
Слабые стороны Небольшой размер исследования, большие различия между пациентами (широкие доверительные интервалы), отсутствие группы «без лечения» для оценки естественного течения болезни.
Итог Предоставляет убедительные доказательства того, что через 1 год наблюдалось такое же улучшение у пациентов, которые были рандомизированы на инструментальный поясничный спондилодез или на когнитивные вмешательства и упражнения. Кроме того, когнитивное вмешательство и упражнения также уменьшили веру в избегание страха.

Как заявил Брокс и др., «Цель [упражнения с программой когнитивного вмешательства] заключалась в том, чтобы дать пациентам почувствовать, что двигаться безопасно». Исследователи признали, что убеждения в отношении избегания страха были важны для возникновения и поддержания хронической боли и инвалидности, и что избегание страха было результатом логических, но неверных представлений о дегенерации позвоночника и значении хронической боли. Они также признали, что медицинские работники (врачи и физиотерапевты) часто советуют пациентам с хронической болью в пояснице соблюдать осторожность, рекомендуя избегать физических и рабочих нагрузок, которые, как считается, вызывают нагрузку на спину и / или вызывают боль.Эти рекомендации потенциально могут иметь печальный результат, поскольку они укрепляют неверные представления пациентов о вреде деятельности.

Чтобы противостоять советам предшествующих медицинских работников и распространенным заблуждениям о боли в спине, лежащим в основе убеждений в избегании страха, субъекты, рандомизированные для когнитивных вмешательств и упражнений, посетили лекцию, прочитанную известным врачом, участвовавшим в этом исследовании. В этой лекции были описаны структурные элементы спины и важные особенности неврологии боли.Цели лектора заключались в том, чтобы убедить испытуемых, что они не могут причинить вред своей спине, занимаясь обычными повседневными делами, и что участие в обычных делах будет действительно полезно для их состояния. Все члены группы по когнитивному вмешательству с лечебной физкультурой постоянно подкрепляли эти сообщения в течение периода лечения.

Второй компонент этого вмешательства состоял из физических упражнений, индивидуально прописанных для каждого испытуемого. Упражнения были связаны с информацией, данной во время вводной лекции, и были разработаны, чтобы усилить сообщение о том, что пользоваться спиной в обычном режиме безопасно.Выбранные упражнения стимулировали движения и использование спины таким образом, что бросали вызов предыдущим представлениям о слабости позвоночника, а успешное выполнение упражнений теоретизировалось как ослабление убеждений в избегании страха и укрепление уверенности в использовании спины в обычных повседневных действиях. Под наблюдением испытуемых наблюдали за выполнением упражнений на выносливость и координацию, а также специальных упражнений, которые пропагандировали совместное сокращение мышц туловища во время активности, часто называемые методами стабилизации позвоночника (4). Испытуемые посещали три тренировки в день в течение одной недели, включая аэробику и занятия на свежем воздухе, водную гимнастику и упражнения, индивидуальные для каждого человека.Испытуемых отправляли домой на две недели, в течение которых они должны были продолжать выполнять предписанные им упражнения, а затем возвращались к программе упражнений еще на две недели. В течение этих последних двух недель интенсивность упражнений и активности постепенно увеличивалась. Во время этих занятий проводились индивидуальные консультации, групповые уроки по визуализации позвоночника и патологии, а также обсуждения в группах сверстников — все это подтвердило, что вред не был причинен нормальным использованием спины. Все испытуемые прошли обучение по программам домашних упражнений и получили дневник тренировок.

Размер выборки этого исследования был небольшим, но его мощность позволила выявить клинически значимое изменение индекса инвалидности Освестри (ODI) на 10 баллов, а соблюдение назначенного лечения и последующее наблюдение были хорошими.

Результаты оказались неожиданными. Как и ожидалось, хирургическое вмешательство снизило первичный исход инвалидности (по шкале ODI), но когнитивные вмешательства с упражнениями снизили инвалидность до клинически и статистически аналогичной величины. Тщательный обзор результатов этого исследования подтверждает уникальные механизмы, с помощью которых хирургическое вмешательство и когнитивное вмешательство с упражнениями улучшили инвалидность.В хирургической группе лечения вторичные исходы боли в спине и ногах значительно улучшились по сравнению с исходным уровнем — ожидаемый результат, поскольку уменьшение боли является результатом, наиболее непосредственно нацеленным на операцию по сращению поясничного отдела позвоночника. Все другие вторичные исходные переменные не изменились в группе поясничного спондилодеза. По сравнению с группой упражнений, боль в ноге была единственным показателем результата, по которому хирургическая группа улучшилась значительно больше. Мы могли бы сделать вывод, что улучшение показателей ODI было в значительной степени результатом эффективности спондилодеза для уменьшения боли в спине и ногах.

В отличие от результатов хирургических вмешательств, у пациентов, которым было назначено когнитивное вмешательство с упражнениями, улучшились лишь незначительные улучшения в отношении боли в спине, а не в отношении боли в ногах по сравнению с исходным уровнем. Значительные улучшения наблюдались в отношении убеждений в избегании страха и способности наклоняться вперед — когнитивных и физических параметров, на которые нацелено это лечение. В сопроводительной статье тех же авторов результаты оценки силы туловища в той же группе субъектов показали, что сила спины также улучшилась в группе когнитивных вмешательств с упражнениями, но не в группе, рандомизированной для поясничного спондилодеза (5).Что касается группы упражнений, можно постулировать, что уменьшение убеждений в избегании страха и обращение вспять нарушенной функции спины привело к документированному снижению инвалидности, на что указывает улучшение показателей ODI. Этот эффект был довольно мощным и по величине сходным с эффектом уменьшения боли, отмеченного в группе спондилодеза. Кроме того, следует отметить, что упражнения и повышенная физическая активность не усиливают общую боль, подтверждая мнение о том, что использование позвоночника для нормальной повседневной деятельности не вредит.

Важно отметить, что переменные, на которые больше всего повлияло когнитивное лечение с помощью упражнений, — повышенные убеждения в отношении избегания страха и нарушение функции спины — остались неизменными в группе хирургического лечения во время этого исследования, что указывает на то, что эти проблемы не были решены в период послеоперационного периода. оперативное лечение этих предметов. Возможно, что послеоперационная реабилитация с использованием концепций когнитивного лечения могла привести к дальнейшему улучшению инвалидности за счет уменьшения убеждений в избегании страха и нарушения функции спины.

Важность убеждений об избежании страха и нарушения функции спины для остаточной инвалидности после операции на позвоночнике дополнительно продемонстрирована во втором РКИ, проведенном Brox et al (6), в котором участвовали пациенты с тяжелой болью после дискэктомии и инвалидностью не менее одного года. продолжительность (). Обзор исходных характеристик субъектов показывает, что эти пациенты с неудачной дискэктомией были аналогичны пациентам с дегенеративным заболеванием диска, поскольку они сообщали о сильных убеждениях в избегании страха (6) и имели нарушения гибкости и силы спины (5).В этом исследовании субъекты рандомизировали на предмет поясничного спондилодеза и когнитивного вмешательства с упражнениями, используя тот же дизайн исследования, критерии результатов и методы лечения, что и в исследовании дегенерации диска.

Таблица 2

Инструментальный спондилодез поясничного отдела в сравнении с когнитивным вмешательством и упражнениями у пациентов с хронической болью в спине после предыдущей операции по поводу грыжи диска: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Брокс и др., 2006. Боль.

Дизайн исследования Рандомизированное контролируемое исследование.
Пациенты 60 пациентов в возрасте 25–60 лет.
Критерии включения Боль в пояснице, продолжающаяся более 1 года после предыдущей операции по поводу грыжи диска, не менее 30 баллов по индексу инвалидности Освестри, дегенерация на уровне L4-L5 и / или L5-S1 (спондилез) на рентгене.
Критерии исключения Распространенная миофасциальная боль или сопутствующие медицинские проблемы, стеноз позвоночного канала с неврологическими признаками, рецидивирующая грыжа диска или стеноз латерального кармана с радикулопатией, предыдущий перелом или слияние позвоночника, генерализованная дегенерация диска, медицинское злоупотребление.
Сравнение процедур Поясничный спондилодез задними транспедикулярными винтами по сравнению с когнитивным вмешательством (лекция) и упражнениями (3 ежедневных физических упражнения в течение 3 недель).
Потеря для последующего наблюдения 3% потеря для последующего наблюдения через 1 год.
Показатели результата Первичный : Индекс инвалидности Освестри (ODI)
Вторичный : анкеты, индекс боли, использование и тип обезболивающего, общий функциональный показатель, контрольный список симптомов Хопкинса-25 (эмоциональный мера бедствия), Опросник для предотвращения страха, Глобальный вопрос об инвалидности (функция), рабочий статус, терапевтические убеждения и ожидания, шкала Проло (часть функционального статуса), рентгенографическая оценка слияния.
Результаты Нет существенной разницы в первичном исходе ODI. Через 1 год в группе слияния ODI снизился с 47 до 38, а после когнитивного вмешательства и упражнений ODI снизился с 45 до 32 (p = 0,43). Средняя разница между видами лечения составила -9,7 (-21,7, 1,7; p = 0,09) в пользу когнитивного вмешательства с поправкой на пол и предпочтения в лечении. В хирургической группе значительного улучшения вторичных показателей, кроме боли в спине, не произошло.Избегание страха перед физической активностью и расстоянием между кончиками пальцев улучшилось в группе с консервативным лечением.
Сильные стороны Рандомизированное контролируемое испытание, в котором оценивались многие вторичные критерии исходов.
Слабые стороны Отсутствие настоящей контрольной группы, небольшой размер, большие различия между пациентами.
Итог Предоставляет доказательства того, что поясничный спондилодез не показал значительного преимущества по сравнению с когнитивным вмешательством и упражнениями у пациентов с хронической болью в пояснице после предыдущей операции по поводу грыжи диска.

Результаты исследования показали, что инвалидность улучшилась одновременно с уменьшением убеждений в избегании страха и улучшением функции спины при когнитивном вмешательстве с группой упражнений, и до величины, идентичной той, которая была получена в результате слияния уровня неудачной дискэктомии. Вполне возможно, что выявление и решение этих проблем при соответствующем поощрении, обучении и упражнениях сразу же после первоначальной декомпрессионной операции могло бы улучшить результаты этих пациентов задолго до того, как рассматривалась дополнительная операция.

В 2005 году Fairbank et al опубликовали второе РКИ, в котором сравнивали операцию по стабилизации поясницы и интенсивную реабилитацию для лечения хронической боли в пояснице (2) (). Все виды лечения проводились в 15 больничных центрах с похожими, хотя и не идентичными протоколами лечения как хирургического вмешательства, так и реабилитации. Программы интенсивной реабилитации включали обучение и упражнения пять дней в неделю в течение трех недель подряд. Все программы проводились физиотерапевтами, и все, кроме одной, включали психологов и вспомогательный медицинский персонал.Образовательные занятия были разработаны для преодоления страхов и бесполезных убеждений. Индивидуальные режимы упражнений были разработаны для улучшения исходных физических возможностей участников за счет увеличения интенсивности и продолжительности на протяжении всего курса лечения и включали упражнения на растяжку, укрепление, стабилизацию позвоночника и тренировки на выносливость. Это исследование включало гораздо большую группу субъектов, чем РКИ Brox, и имело целью выявить разницу в ODI (4 балла), намного меньшую, чем опубликованные стандарты для клинически значимых изменений (7).

Таблица 3

Рандомизированное контролируемое исследование по сравнению хирургической стабилизации поясничного отдела позвоночника с интенсивной программой реабилитации пациентов с хронической болью в пояснице: исследование MRC по стабилизации позвоночника. Fairbank et. al. BMJ 2005.

Дизайн исследования Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование.
Пациенты 349 участников
Критерии включения Возраст от 18 до 55 лет с более чем 12-месячным анамнезом хронической боли в пояснице (с или без боли), которые считались кандидатами на слияние позвоночника , в том числе перенесшие корневую декомпрессию или дискэктомию.
Критерии исключения Сопутствующие соматические заболевания, исключающие вмешательство, предшествующие хирургические операции стабилизации.
Лечение по сравнению с лечением Спондилодез поясничного отдела позвоночника и программа интенсивной реабилитации (на основе когнитивной терапии).
Отсутствие возможности последующего наблюдения В целом, 20% пациентов потеряно для последующего наблюдения через 24 месяца.
Показатели результатов Первичная: Индекс инвалидности Освестри (ODI) и тест челночной ходьбы на исходном уровне и через два года.
Вторичная: Краткая форма 36 опросника общего состояния здоровья (SF-36), метод оценки дистресса и риска (DRAM), включая модифицированный индекс депрессии Зунга и опросник соматического восприятия (психологическая оценка)
Результаты Освестри Показатели инвалидности улучшились лишь незначительно в пользу хирургического вмешательства со средней разницей -4,1 (95% доверительный интервал от -8,1 до -0,1, P = 0,045). Не было серьезных различий между двумя группами по любым другим критериям исхода через 24 месяца.
Сильные стороны Относительно крупное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, в котором использовались несколько критериев исхода. Использовалась комплексная, мультидисциплинарная, интенсивная программа реабилитации.
Слабые стороны 20% потерь для последующего наблюдения ограничили внутреннюю валидность исследования. Между группами вмешательства наблюдалось некоторое пересечение: 28% пациентов, рандомизированных для реабилитации, перенесли операцию через два года. 4% субъектов, рандомизированных для хирургического вмешательства, прошли реабилитацию вместо хирургического вмешательства.Данные были проанализированы на основе принципа намерения вылечить, поэтому 28% пациентов, получивших консервативное лечение, действительно перенесли операцию. Разница в баллах Освестри между вмешательствами (4.1) едва превышала 4 балла, указанные при расчете размера выборки, что указывает на клинически небольшую разницу, хотя этот лечебный эффект мог быть уменьшен перекрестным переходом. Кроме того, были различия в типе выполняемой хирургии, поскольку хирурги использовали свой выбор процедуры.Никакого ослепления терапевтов в рамках пробных исследований. Для некоторых показателей результатов было получено меньше результатов испытуемых через 24 месяца, чем ожидалось при первоначальном расчете размера выборки (хотя мощность была в пределах диапазона для меры Освестри), и авторы отметили, что у них было меньше обследованных, чем планировалось.
Итог Предоставляет убедительные доказательства того, что интенсивная реабилитация с компонентом когнитивного поведения может быть альтернативой операции спондилодеза при лечении хронической боли в пояснице.Почти пациентов, рандомизированных для реабилитации, избежали хирургического вмешательства на два года и имели улучшение результатов. Польза от хирургического вмешательства была небольшой и, вероятно, ниже минимальной клинически значимой разницы, хотя высокая степень пересечения могла ослабить лечебный эффект. Это следует рассматривать в свете потенциальных рисков и затрат на операцию.

Результаты за два года показали клинически аналогичное снижение инвалидности при операциях по стабилизации позвоночника и интенсивной реабилитации.В хирургической группе показатель ODI улучшился на 4,1 балла (p = 0,045) по сравнению с группой, выполняющей упражнения, хотя эта разница, вероятно, не имеет клинического значения. Это исследование не измеряло убеждения в избегании страха и оценивало ходьбу как единственный показатель физического функционирования. Следовательно, мы не можем определить, уменьшила ли интенсивная программа реабилитации убеждения в избежании страха и улучшила ли функцию спины (т.е. гибкость и силу спины) одновременно с уменьшением инвалидности.Кроме того, боли в спине и ногах не считались вторичными исходами, что затрудняло изучение взаимосвязи между окончательной инвалидностью и вторичными исходами при любом вмешательстве. Однако мы можем сделать вывод, что программы реабилитации от хронической боли в спине с использованием обучения и физических упражнений могут быть разработаны в различных условиях, и что эти программы являются разумным и эффективным подходом к лечению пациентов с хронической болью в пояснице.

РКИ, посвященные изучению компонентов интенсивной реабилитации как лечения боли в пояснице

Для практикующего хирурга позвоночника оптимизация отбора пациентов для хирургических процедур, поддержание хирургической компетентности, максимизация процедурных навыков и контроль послеоперационного ухода — задачи, на которые уходит почти все доступное профессиональное время.Разработка и контроль многомерных программ реабилитации, таких как «когнитивное вмешательство с упражнениями» или «интенсивная реабилитация позвоночника», представляются невыполнимыми дополнительными профессиональными задачами. Некоторым хирургам доступны медицинские помощники, которые могут предложить такую ​​помощь пациентам в их общинах, но для многих это не так.

Для всех хирургов потенциальный путь к улучшению клинических результатов — это понимание и включение простейших компонентов когнитивного вмешательства с упражнениями в их повседневный уход за пациентами.Исследования показали, что эти компоненты могут быть совсем несложными, и поставщики медицинских услуг (физиотерапевт, тренеры по физическим упражнениям и т. Д.), Готовые сотрудничать с хирургами для создания эффективных упражнений, вероятно, доступны в большинстве сообществ.

В недавних рандомизированных контролируемых исследованиях была предпринята попытка сравнить только упражнения с различными комбинациями упражнений, обучения, индивидуального консультирования и когнитивных вмешательств для лечения хронической боли в пояснице. Smeets et al (8) рандомизировали 223 пациента на четыре группы: 1) активное физиотерапевтическое лечение, состоящее из агрессивных, безболезненных (выполняемых независимо от боли) упражнений на выносливость и силовых упражнений под наблюдением физиотерапевта; 2) когнитивно-поведенческое лечение, при котором психолог или социальный работник проводят обучение решению проблем и обучение оперантно-поведенческой дифференцированной деятельности, чтобы способствовать возвращению к важной деятельности; 3) комбинированное активное физическое лечение и когнитивно-поведенческое лечение и 4) лист ожидания.После лечения во всех трех группах лечения наблюдалось значительное уменьшение боли и функциональных ограничений по сравнению с субъектами, включенными в список ожидания. Важно отметить, что однокомпонентное лечение физических упражнений было таким же эффективным, как когнитивно-поведенческое лечение или комбинированные упражнения и когнитивно-поведенческие методы лечения, даже в отношении психологического аспекта обезболивания (8). Эти результаты предполагают, что активная физиотерапия, в которой используются безболезненные условные упражнения, является эффективным одномерным лечением хронической боли в пояснице, отчасти потому, что она эффективно сообщает о том, что боли не нужно бояться или избегать.Вывод о том, что нам не нужно использовать интенсивные когнитивно-поведенческие вмешательства для эффективной передачи этого сообщения пациентам, особенно важен, поскольку когнитивно-поведенческие терапевты с опытом лечения хронической боли в пояснице недоступны во многих сообществах.

Эффективность безболезненных условных упражнений под руководством физиотерапевта по сравнению с многомерной реабилитацией также продемонстрирована в рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном Roche et al (9). В этом исследовании 132 пациента с хронической болью в пояснице были рандомизированы либо для активной индивидуальной физиотерапии, либо для программы функционального восстановления.Активное индивидуальное физиотерапевтическое вмешательство проводилось на часовых сеансах три раза в неделю в течение пяти недель. Индивидуальная терапия состояла из растяжки, укрепления мышц с помощью изотонических упражнений и тренировки на выносливость. Вмешательство по функциональному восстановлению состояло из групповых тренировок, включая растяжку, укрепление и тренировку на выносливость, которые проводились шесть часов в день, пять дней в неделю в течение пяти недель. Упражнения сопровождались встречами раз в неделю с медицинским наблюдателем и, по крайней мере, одним сеансом с психологом.Результаты показали, что более интенсивные (в 10 раз больше времени лечения) упражнения для группы функционального восстановления действительно привели к большему улучшению гибкости, силы и выносливости, чем индивидуализированная программа физиотерапии. Тем не менее, наиболее значимые результаты в виде боли и инвалидности улучшились одинаково, а показатели возврата к работе (86%) были идентичными для обоих методов лечения.

Эти исследования показывают, что физиотерапия, состоящая из контролируемых упражнений, выполняемых с интенсивностью, которая улучшает физические способности, с сообщением о том, что функционировать при терпимой боли безопасно, приводит к значительному уменьшению боли и инвалидности.Результаты этого вида физиотерапии сравнимы с многомерным лечением, но для этого требуется значительно меньше персонала и ресурсов, что сводит к минимуму препятствия для развития во многих сообществах.

Исследования, сравнивающие типы упражнений, используемых для лечения хронической боли в пояснице

Для лечения хронической боли в пояснице убеждения некоторых физиотерапевтов и врачей в отношении конкретных методов упражнений соперничают с преданностью некоторых хирургов конкретным хирургическим вмешательствам. техники.В исследованиях, которые мы рассмотрели к этому моменту, для достижения своих терапевтических целей использовались различные техники упражнений, часто в сочетании. Общей чертой всех этих исследований является то, что упражнения должны быть достаточно интенсивными для достижения физиологических целей и представлены таким образом, чтобы пациенты имели реальный опыт успешного физического функционирования с хронической болью или без нее. В недавних исследованиях была изучена эффективность различных методов упражнений для достижения этой цели, и результаты заслуживают внимания, поскольку каждый рассматривает варианты упражнений, доступные в наших сообществах.

Некоторые медицинские работники выступают за упражнения по стабилизации позвоночника. Эти упражнения теоретически улучшают способность мышц туловища стабилизировать или контролировать движение поясничного отдела позвоночника за счет совместного сокращения брюшных и параспинальных мышц. В рандомизированном контролируемом исследовании Koumantakis et al. Рандомизировали 55 пациентов с хронической болью в пояснице для лечения с использованием только общих упражнений на выносливость для туловища или лечения, сочетающего упражнения по стабилизации позвоночника с общими упражнениями на выносливость корпуса (10).Они не обнаружили измеримых электрофизиологических или клинических преимуществ добавления упражнений по стабилизации позвоночника по сравнению с одними только упражнениями на выносливость. Goldby и др. Сообщили о РКИ с тремя вмешательствами — десятью сеансами стабилизации позвоночника, десятью сеансами мануальной терапии и контрольной группой (11). Все предметы учились в школе повышения квалификации. Триста два субъекта были допущены к участию в исследовании, 213 завершили однолетнее наблюдение, а заметная потеря для последующего наблюдения привела к тому, что только 91 субъект вернулся для двухлетнего наблюдения.Хотя авторы пришли к выводу, что стабилизация позвоночника была более эффективной, их данные показали, что пациенты в каждой группе лечения сообщали об аналогичном уменьшении боли и инвалидности через три месяца. Учитывая, что последующее трехмесячное наблюдение было наиболее близким к завершению вмешательств, любые различия в эффекте лечения на этом этапе должны были присутствовать. При более отдаленном последующем наблюдении отмечается большая разница в результатах без убедительных доказательств лучших результатов для группы стабилизации позвоночника.Эти результаты показывают, что упражнения по стабилизации позвоночника не дают дополнительных преимуществ по сравнению с обычными упражнениями на выносливость туловища в качестве лечения хронической боли в пояснице. Таким образом, они могут рассматриваться как вариант лечения, но сильная приверженность им не подтверждается имеющимися доказательствами.

Общие упражнения также сравнивали со специфическими направленными упражнениями, как рекомендовал Робин Маккензи (12). Терапия Маккензи назначается индивидуально на основании клинической оценки, при которой наблюдаются паттерны боли в спине и ногах во время определенных движений туловища.Чтобы оценить эффективность этого лечения, Петерсен и др. Рандомизировали 270 пациентов либо на интенсивные силовые тренировки, либо на лечение Маккензи (13). Оба курса лечения проводились физиотерапевтами два раза в неделю в течение восьми недель, а сеансы терапии продолжались от 60 до 90 минут. Прекращение лечения было умеренным (30 процентов) в обеих группах. Результаты собирались в течение восьми месяцев, и после обоих курсов лечения были отмечены клинические улучшения. Однако авторы не обнаружили различий между методами лечения.Сторонники терапии Маккензи рекомендуют пройти специальное обучение и пройти сертификацию перед назначением этого типа лечения, что делает терапию Маккензи менее доступной в качестве лечения, чем общие упражнения. Однако одинаковая эффективность предполагает, что любой вариант может быть полезен для лечения этой группы пациентов.

За последнее десятилетие упражнения на основе пилатеса стали популярными во многих фитнес-центрах, где они выполняются для улучшения общего состояния здоровья. Многие упражнения на основе пилатеса сосредоточены на движениях туловища и выполняются медленно и точно, чтобы повысить эффективность движений и контроль над мышцами.По мере развития упражнений рекомендуется постоянно следить за позой туловища во время упражнения. Эти упражнения можно выполнять на ковриках и с ограниченным оборудованием, которое позволяет выполнять определенные позы во время упражнений. Упражнения на основе пилатеса, в которых основное внимание уделяется туловищу, привлекли внимание специалистов по уходу за спиной и исследователей. В единственном на сегодняшний день РКИ упражнений на основе пилатеса Райдард и др. Рандомизировали 39 пациентов с хронической болью в пояснице для лечебных упражнений на основе пилатеса (три одночасовых сеанса в неделю в течение четырех недель и домашняя программа) или к обычному назначению врача. уход (14).Авторы заметили, что группа упражнений на основе пилатеса имела более низкие баллы функциональной инвалидности по завершении лечения, измеренные с помощью опросника Роланда Морриса, по сравнению с контрольной группой, и эти результаты сохранялись в течение 12 месяцев. Боль в спине также улучшилась в группе пилатеса после завершения лечения. Это исследование предполагает, что упражнения типа пилатес могут быть еще одной разумной альтернативой упражнениям для избранных и мотивированных пациентов с хронической болью в пояснице. Для подтверждения этих результатов необходимы дальнейшие исследования, и дополнительные исследования должны сравнить эффективность занятий пилатесом в общинах с общими фитнес-ориентированными программами, разработанными специально для пациентов с болью в пояснице.Если бы была отмечена одинаковая эффективность, доступ был бы улучшен, поскольку группы немедицинских упражнений пилатеса доступны в фитнес-центрах во многих сообществах.

Самая распространенная форма упражнений для лечения боли в пояснице — это аэробные тренировки. Предыдущие исследования общей физической подготовки не включали монотерапию высокоинтенсивными аэробными упражнениями. В пилотном исследовании, в котором участвовали только 20 субъектов с хронической поясницей, обращающихся в учреждение первичной медико-санитарной помощи, Хатцитеодору рандомизировал субъектов либо для контролируемых высокоинтенсивных аэробных тренировок, либо для пассивных методов без каких-либо дополнительных физических упражнений (15).Каждая группа получала лечение в течение 12 недель. Их результаты показали значительное уменьшение боли (41 процент), инвалидности (31 процент) и психологического напряжения (35 процентов) в группе аэробных упражнений, но никаких изменений у субъектов, которые получали пассивные методы без упражнений. Хотя это всего лишь пилотное исследование, требующее проверки на более обширном клиническом опыте, результаты обнадеживают. Если эти результаты воспроизводимы, это может означать, что простые высокоинтенсивные упражнения на выносливость, которые можно выполнять различными способами и в различных условиях, можно было бы рекомендовать нашим мотивированным пациентам с болью в пояснице.

Резюме и выводы

Эффективное консервативное лечение многогранной проблемы хронической боли в пояснице сопряжено с такими же проблемами, как и хирургическое лечение этого заболевания. В то время как хирургическое лечение в первую очередь направлено на изменение структур, которые воспринимаются как источники боли, консервативное лечение вместо этого направлено на улучшение способности пациентов функционировать с одновременным уменьшением боли или без него. Большинство научно изученных программ консервативного лечения, разработанных для решения этой задачи, включают несколько медицинских дисциплин, являются сложными и требуют от пациентов значительных временных затрат.Эти программы представляют собой эффективные методы лечения для снижения инвалидности, но не являются широко доступными.

Важнейшие компоненты этих программ — четкое сообщение пациентам о том, что нормально использовать спину, несмотря на дегенерацию позвоночника и хроническую боль, а также использование упражнений для улучшения общей физической формы и получения реального опыта, подтверждающего, что спина может использоваться для физических нагрузок — может быть включена в клиническую практику специалистов по лечению позвоночника.Имеющиеся данные об эффективности реабилитации на основе физических упражнений в улучшении инвалидности, связанной со спиной, предполагают, что этот эффект может быть опосредован опытом, который активно изменяет страхи и опасения пациентов. Кроме того, вполне вероятно, что тип упражнения на самом деле может быть менее важным, чем сообщение, которое оно доставляет, что приводит к широкому разнообразию возможных вариантов упражнений от аэробных тренировок до агрессивных тренировок гибкости и силовых тренировок. Возможно, наиболее важно, чтобы хирурги позвоночника сотрудничали с другими единомышленниками, предоставляющими медицинские услуги, чтобы пациенты, проходящие консервативное лечение, назначенное вместо или в дополнение, получали последовательное сообщение, подтверждающее, что «нормальное использование спины не наносит вреда». к хирургии позвоночника.Используя физиотерапевтов, которые подкрепляют эту идею своим лечением, наши пациенты с хронической болью в пояснице будут иметь наилучшие шансы полностью реализовать свой функциональный потенциал.

Выражение признательности

Д-р Сури поддерживается Программой подготовки научных кадров реабилитационной медицины K12 (RMSTP) и Национальными институтами здравоохранения (K12 HD 01097).

Сноски

Ни один из авторов не имеет конфликта интересов относительно содержания этой статьи.

Заявление издателя: Это PDF-файл неотредактированной рукописи, принятой к публикации. В качестве услуги для наших клиентов мы предоставляем эту раннюю версию рукописи. Рукопись будет подвергнута копированию, верстке и рассмотрению полученного доказательства, прежде чем она будет опубликована в окончательной форме для цитирования. Обратите внимание, что во время производственного процесса могут быть обнаружены ошибки, которые могут повлиять на содержание, и все юридические оговорки, относящиеся к журналу, имеют отношение.

Ссылки

1. Brox JI, Sorensen R, Friis A, et al. Рандомизированное клиническое испытание поясничного инструментального спондилодеза, когнитивного вмешательства и упражнений у пациентов с хронической болью в пояснице и дегенерацией диска. Позвоночник. 2003; 28: 1913–21. [PubMed] [Google Scholar] 2. Fairbank J, Frost H, Wilson-MacDonald J и др. Рандомизированное контролируемое исследование по сравнению хирургической стабилизации поясничного отдела позвоночника с интенсивной программой реабилитации пациентов с хронической болью в пояснице: исследование MRC по стабилизации позвоночника.BMJ. 2005; 330: 1233–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Фритцелл П., Хагг О., Вессберг П. и др. Обладатель премии Volvo 2001 года в области клинических исследований: Спондилодез поясничного отдела позвоночника в сравнении с нехирургическим лечением хронической боли в пояснице: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, проведенное Шведской группой по изучению поясничного отдела позвоночника. Позвоночник. 2001; 26: 2521–32. [PubMed] [Google Scholar] 4. О’Салливан П.Б., Фитти Г.Д., Туми Л.Т. и др. Оценка специфических стабилизирующих упражнений при лечении хронической боли в пояснице с рентгенологической диагностикой спондилолиза или спондилолистеза.Позвоночник. 1997; 22: 2959–67. [PubMed] [Google Scholar] 5. Келлер А., Брокс Дж. И., Гандерсон Р. и др. Сила мышц туловища, площадь поперечного сечения и плотность у пациентов с хронической болью в пояснице, рандомизированных для поясничного спондилодеза или когнитивного вмешательства и упражнений. Позвоночник. 2004; 29: 3–8. [PubMed] [Google Scholar] 6. Brox JI, Reikeras O, Nygaard O, et al. Инструментальный спондилодез поясничного отдела в сравнении с когнитивным вмешательством и упражнениями у пациентов с хронической болью в спине после предыдущей операции по поводу грыжи диска: проспективное рандомизированное контролируемое исследование.Боль. 2006; 122: 145–55. [PubMed] [Google Scholar] 7. Остело Р. У., Дейо Р. А., Стратфорд П. и др. Интерпретация оценок изменений боли и функционального статуса при боли в пояснице: к международному консенсусу относительно минимального важного изменения. Позвоночник. 2008; 33: 90–4. [PubMed] [Google Scholar] 8. Смитс Р.Дж., Влейен Дж.В., Кестер А.Д. и др. Уменьшение катастрофической боли опосредует результаты как физического, так и когнитивно-поведенческого лечения хронической боли в пояснице. J Pain. 2006; 7: 261–71. [PubMed] [Google Scholar] 9.Roche G, Ponthieux A, Parot-Shinkel E, et al. Сравнение программы функционального восстановления с активной индивидуальной физиотерапией для пациентов с хронической болью в пояснице: рандомизированное контролируемое исследование. Arch Phys Med Rehabil. 2007. 88: 1229–35. [PubMed] [Google Scholar] 10. Кумантакис Г.А., Уотсон П.Дж., Олдхэм Дж. А. Дополнение общих упражнений на выносливость стабилизирующими тренировками по сравнению с обычными упражнениями. Физиологические и функциональные результаты рандомизированного контролируемого исследования пациентов с повторяющейся болью в пояснице.Clin Biomech. 2005; 20: 474–82. [PubMed] [Google Scholar] 11. Голдби Л.Дж., Мур А.П., Дуст Дж. И др. Рандомизированное контролируемое исследование, изучающее эффективность физиотерапии опорно-двигательного аппарата при хроническом заболевании поясницы. Позвоночник. 2006; 31: 1083–93. [PubMed] [Google Scholar] 12. Маккензи Р.А. Поясничный отдел позвоночника: механическая диагностика и терапия. Вайканаэ, Новая Зеландия: Spinal Publications; 1981. [Google Scholar] 13. Петерсен Т., Крайгер П., Экдал С. и др. Эффект терапии Маккензи по сравнению с эффектом интенсивных укрепляющих тренировок для лечения пациентов с подострой или хронической болью в пояснице — рандомизированное контролируемое исследование.Позвоночник. 2002; 27: 1702–9. [PubMed] [Google Scholar] 14. Райдард Р., Леже А., Смит Д. Терапевтические упражнения на основе пилатеса: влияние на субъектов с неспецифической хронической болью в пояснице и функциональной инвалидностью: рандомизированное контролируемое исследование. J Orthop Sports Phys Ther. 2006; 36: 472–84. [PubMed] [Google Scholar] 15. Chatzitheodorou D, Kabitsis C, Malliou P, et al. Пилотное исследование влияния высокоинтенсивных аэробных упражнений и пассивных вмешательств на боль, инвалидность, психологическое напряжение и концентрацию кортизола в сыворотке крови у людей с хронической болью в пояснице.Phys Ther. 2007; 87: 304–12. [PubMed] [Google Scholar]

Консервативное лечение почечной недостаточности

В разделе:

Что такое консервативный менеджмент?

Консервативное лечение почечной недостаточности означает, что ваша медицинская бригада будет продолжать лечение без диализа или трансплантации почки. Основное внимание уделяется качеству вашей жизни и контролю симптомов.

Вы имеете право решать, как лечить вашу почечную недостаточность.Вы можете выбрать консервативное лечение вместо диализа или трансплантации.

Ваша медицинская бригада может рассказать вам больше о вашем состоянии здоровья и консервативном лечении.

Как еще называют консервативный менеджмент?

Вы можете услышать, что консервативное лечение называется комплексным консервативным лечением, поддерживающим лечением, недиалитическим лечением и комфортным уходом. Вы также можете услышать термин «паллиативная помощь», который является частью консервативного лечения. Паллиативная помощь направлена ​​на удовлетворение физических, психологических и духовных потребностей человека с серьезным заболеванием.

Что произойдет, если я выберу консервативный подход?

Ваша медицинская бригада поможет вам составить план, отвечающий вашим потребностям в уходе. В вашу медицинскую бригаду могут входить нефролог, терапевт, медсестра, диетолог, социальный работник и фармацевт.

Лечение включает

  • максимально долгое сохранение функции почек
  • Управление вашими симптомами, такими как тошнота, плохой аппетит, и вашими чувствами
  • лечение других проблем со здоровьем, вызванных почечной недостаточностью, таких как анемия
  • как можно дольше поддерживать качество вашей жизни
  • подготовка к уходу за пациентами

Консервативное лечение не вылечит болезнь почек.Цели лечения — до

  • обеспечивают лучшее качество жизни.
  • избегать лечения и пребывания в больнице, которые могут ухудшить качество жизни. Это может означать меньшее количество посещений врача, анализов крови и лекарств.

Ваш план обслуживания может измениться по мере изменения вашего качества жизни и состояния здоровья. Когда ваша жизнь близится к концу, вы можете выбрать хоспис.

Вы можете обсудить свое решение с друзьями и членами семьи.

Что такое хоспис?

Хоспис — это программа ухода и поддержки для людей в конце жизни.Обученная команда медицинских работников и лиц, осуществляющих уход, обеспечивает облегчение симптомов и боли, а также эмоциональную и духовную поддержку. Команда хосписа также поддерживает членов семьи.

Обращаясь к хоспису, вы можете умереть дома или в домашней обстановке хосписа, а не в больнице.

Medicare, федеральная программа медицинского страхования, покрывает услуги хосписа.

Кто выбирает консервативный менеджмент?

Люди, которые хотят сосредоточить внимание на качестве своей жизни, могут выбрать консервативное лечение.

Для большинства людей диализ может продлить и улучшить качество жизни. Для других это неправда. Диализ не может продлить жизнь для всех людей с почечной недостаточностью и может ощущаться дополнительным бременем, особенно для людей, у которых есть другие серьезные проблемы со здоровьем. Диализ не может продлить или улучшить качество жизни людей, которые

Ваш лечащий врач может помочь вам и вашей семье понять состояние вашего здоровья, чтобы вы могли принять осознанное решение.

Что мне следует есть при консервативном лечении?

То, что вы едите и пьете, может улучшить ваше самочувствие и продлить жизнь. 1 Посоветуйтесь с диетологом, который поможет вам выбрать, что вам есть.

Вы можете есть со своей семьей и выбирать продукты из одного стола в соответствии со своими потребностями в питании.

Как я буду себя чувствовать?

По мере того, как продукты жизнедеятельности накапливаются в вашей крови, ваш аппетит может снизиться, и вы станете менее внимательными. Ваша медицинская бригада может помочь вам справиться с этими и другими симптомами.

Как долго я смогу прожить, если выберу консервативный подход?

Ответ на этот вопрос у каждого индивидуален.Если вам нужен диализ, чтобы выжить, и вы не получаете его, вы можете прожить несколько дней или недель. 2

Если вы прекратите диализ, вас переведут в хоспис или медицинскую помощь.

Список литературы

[1] Сомма С., Триллини М., Каса М., Джентиле Г. Управление терминальной стадией почечной недостаточности у пожилых людей: современное состояние, проблемы и возможности. Старение здоровья. 2013; 9 (5): 539–552.

[2] Holley JL. Паллиативная помощь: терминальная стадия почечной недостаточности. Сайт UpToDate. https: //www.uptodate.com / contents / palliative-care-end-stage-почечная-болезнь. Обновлено 11 мая 2016 г. Проверено 19 июня 2017 г.

Консервативных методов лечения боли в спине

Май 2021 года

Американцы испытывают боль в спине в самых разных формах, которые возникают по ряду причин, таких как напряжение мышц от упражнений, неправильная осанка и продолжительное время пребывания в положении стоя или сидя.

Существует три основных формы боли в спине, которые можно испытывать:

Большинство людей в какой-то момент своей жизни испытывают осевую боль в спине , также известную как механическая боль.Осевая боль обычно вызвана растяжением мышц и изолирована в одной области спины.

Боль в спине вызвана травмой или состоянием другой части тела. Боль может перемещаться по области позвоночника и различаться по интенсивности. Эффективное лечение отраженной боли требует определения истинного источника проблемы.

Корешковая боль может быть вызвана серьезными травмами или состояниями, вызывающими сдавливание спинномозгового нерва.Боль этого типа может исходить от спины пациента к ногам и позвоночнику и вызывать воспаление корешка спинномозгового нерва.

Разговорные методы лечения боли в спине

Боль в спине можно лечить разными способами, часто с помощью консервативного лечения. Консервативное лечение не требует хирургического вмешательства.

Консервативные методы лечения боли в спине могут включать лекарства, инъекции или физиотерапию. Безоперационное лечение требует меньшего времени простоя в повседневной жизни и многими пациентами считается более практичным методом обезболивания.

Есть три основных способа борьбы с болью в спине с помощью консервативных методов лечения.

Лекарства и местные методы лечения

Одним из первых инструментов обезболивания, к которым обращается большинство американцев при хронической или острой боли в спине, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или лекарства, отпускаемые без рецепта.

НПВП, такие как ибупрофен и тайленол, могут быть эффективными для временного облегчения. Также можно использовать более сильные лекарства.Медицинский работник может назначить миорелаксанты, противосудорожные средства или даже антидепрессанты при боли в спине, в зависимости от ваших симптомов.

Мази и кремы для местного применения также можно приобрести без рецепта или по назначению врача.

Горячие и холодные салфетки также могут успокаивать некоторых людей, страдающих хронической или острой болью в спине. Лед часто рекомендуется людям, перенесшим травмы или острую боль и воспаление, тогда как тепло предпочтительнее для уменьшения жесткости мышц или боли.

Подушечки, гели и кремы можно наносить на кожу, они предназначены для устранения локальной боли. К сожалению, этот метод не так эффективен для людей с более серьезным повреждением спинного нерва.

Прежде чем вы попытаетесь справиться со своей болью с помощью лекарств или местного лечения, вероятно, в ваших интересах поговорить с врачом, особенно если вы страдаете от каких-либо ранее существовавших заболеваний.

Физиотерапия

Если вы когда-либо попали в серьезную автомобильную аварию или получили изнуряющие травмы любой формы, вам, скорее всего, пришлось пройти какую-либо реабилитацию, чтобы полностью восстановить свои силы и диапазон движений.

Физиотерапия может действовать таким же образом при болях в спине. Хотя поначалу это может быть тяжело и болезненно, физиотерапия может быть очень эффективным решением для некоторых пациентов на ранних стадиях нервной и суставной боли. Назначенные лечебные упражнения направлены на уменьшение боли, восстановление сил и повышение стабильности и функциональности.

Физиотерапевт может использовать комбинацию пассивных и активных методов лечения для снятия боли в спине.

Пассивное лечение — это действия, которые физиотерапевт применяет к пациенту, не требуя от него движения.Примеры пассивного лечения включают такие вещи, как электроды, тепло, пакеты со льдом и ультразвук.

Активное лечение обычно включает в себя физические упражнения, включающие растяжку, наращивание мышц и легкие движения для реабилитации позвоночника.

Физиотерапия — это распространенное консервативное лечение болей в спине и многих телесных повреждений. Лучше всего поговорить с физиотерапевтом о методах, которые подойдут вам, в зависимости от того, как долго вы испытываете боль, если она приходит и уходит, и как вы перенесли травму.

Инъекции

Инъекции могут быть эффективным неинвазивным амбулаторным лечением для пациентов, которым необходимо воздействовать на конкретную область боли в спине.

Инъекции десятилетиями использовались специалистами по обезболиванию для борьбы с болью в спине и ногах благодаря их успешной практике. Большинство инъекций, вводимых от боли в спине, содержат комбинацию лекарств и анестетиков, которые вводятся в виде укола в область позвоночника. Инъекции могут уменьшить воспаление, уменьшить боль и улучшить подвижность и функциональность.

Инъекции полезны для временного увеличения подвижности и могут использоваться для улучшения сеансов физиотерапии. Они также уменьшают потребность в пероральных лекарствах.

Эти амбулаторные методы лечения, используемые в сочетании с другими методами лечения, часто улучшают прогресс пациента. Есть несколько типов инъекций, которые вы можете получить, в том числе эпидуральные инъекции стероидов в поясничный и шейный отделы, инъекции нервных корешков, инъекции в триггерные точки и даже инъекции регенеративной медицины.

Получите индивидуальный план неинвазивного лечения боли в спине в Carrollton или Marietta

Нехирургическая ортопедия, P.C. предлагает множество различных методов лечения боли в спине, чтобы гарантировать, что мы сможем разработать нехирургическое решение, которое подойдет пациентам со всеми типами боли в спине. Мы специализируемся на лечении позвоночника и обезболивании, которое может помочь при многих формах боли в спине с помощью полностью неинвазивных методов.

Наши специалисты разрабатывают индивидуальные методы лечения для каждого пациента.Чтобы узнать о типах инъекций, которые мы предоставляем, посетите наш веб-сайт или свяжитесь с нами по телефону 770-421-1420 с любыми вопросами.


Консервативный менеджмент: практикуем ли мы до сих пор так, как должны?

Консервативное лечение определяется как избегание интрузивных мер, таких как хирургическое вмешательство или другие инвазивные процедуры, обычно с целью сохранения функций или частей тела.

Исторически в клиническом контексте этот термин означал проявление осторожной мудрости и рассмотрения при использовании опыта для решения сложной клинической проблемы.В медицине у нас часто имеется более одного варианта, и термин «консервативный» подразумевает, что менее инвазивный вариант может оказаться предпочтительным выбором по сравнению с более рискованной или более инвазивной стратегией. Любой план «консервативного управления» должен по-прежнему иметь разумные шансы на решение проблемы и, следовательно, должен быть пересмотрен, если он не дает положительных результатов. Такое клиническое решение в значительной степени основывается на тщательном суждении и должно учитывать пожелания и предпочтения человека и учитывать его.

В современной клинической практике термин «консервативное ведение» часто используется, когда клиницистам представлена ​​патология, которая может потребовать вмешательства, но считается либо слишком рискованной, либо пациент не подходит для вмешательства, либо оно может не принести достаточно пользы. Этот термин, по-видимому, все чаще используется специалистами, предлагающими более сложные вмешательства, в которых усложнен баланс риска и пользы. В настоящее время широко распространенным явлением является то, что специалист принимает решение принять план «консервативного ведения», а затем пытается передать его врачам широкого профиля, исходя из предположения, что специализированная помощь больше не требуется.

Точка, в которой принимается это решение, также, кажется, все больше соответствует пороговому значению для перехода к таким специальностям, как общая медицина и уход за пожилыми людьми. Тем не менее, специалисту широкого профиля часто неясно, каковы другие доступные варианты и каковы относительные риски альтернативных подходов.

Если кажется, что пациент не положительно отреагирует на консервативный план ведения, значит, специалиста часто не видно. Довольно часто можно обнаружить, что врачи первичной медико-санитарной помощи оказываются на стороне, когда у пациентов, находящихся дома, находящихся под «консервативным» лечением, развиваются дополнительные симптомы.Затем они могут изо всех сил пытаться привлечь к работе первоначального специалиста, и в конечном итоге пациента просто трясет. Это рецепт плохого ухода, вызывающего разочарование пациента и оставляющего его без альтернативных вариантов лечения. Это также может привести к возникновению конфликта между специалистом и врачом широкого профиля, и зачастую право на оказание медицинской помощи оказывается менее надежным.

Должно быть очень ясно, что когда выбирается «консервативное лечение», симптомы пациента все еще отслеживаются.Пациенту следует регулярно оценивать любые изменения обстоятельств, которые могут привести к отмене или изменению первоначального решения. Передача ухода за этими пациентами полностью от специалиста может нанести вред их здоровью. Кроме того, врачи предпочитают становиться специалистами в своей области, и для больничной медицины пагубно стремление защитить ресурсы специалистов ценой подрыва профессиональной удовлетворенности врачей, которая возникает из-за того, что они делают все возможное для своих пациентов.

Оказание совместной помощи разными специалистами может по-настоящему сработать только в том случае, если разные бригады будут пытаться решать проблемы вместе, а не обходить пациента, неуверенно пожимая плечами, кто владеет проблемой. Многие врачи используют термин «лучший поддерживающий уход», который, возможно, лучше описывает, как должна работать такая координация помощи.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.