Кровоизлияние в мозг субарахноидальное последствия: Последствия субарахноидального кровоизлияния в головном мозге

описание болезни, симптомы, рекомендации по лечению

Справочная информация: Последствия субарахноидального кровоизлияния — класс болезней человека, краткое описание, возможные причины болезней, современные и народные рекомендации врачей по лечению заболевания

Класс болезни:

Цереброваскулярные болезни

Описание

Субарахноидальное кровоизлияние — это острое нарушение мозгового кровообращения, при котором происходит попадание крови в субарахноидальное пространство (щелевидное пространство между оболочками головного мозга, то есть между паутинной и мягкой мозговыми оболочками).
Наиболее частой причиной субарахноидального кровоизлияния является черепно-мозговая травма, но травматическое субарахноидальное кровоизлияние рассматривают как самостоятельную нозологию. Спонтанное(первичное) субарахноидальное кровоизлияние примерно в 85 % случаев обусловлено разрывом внутричерепных аневризм, чаще всего врожденных мешотчатых или гроздеподобных.
Симптомы
Субарахноидальное кровоизлияние проявляется внезапной острой головной болью, обычно с потерей или нарушением сознания. Часто отмечают вторичный сосудистый спазм (вызывающий очаговую ишемию мозга), явления менингизма и гидроцефалию (приводящую к постоянной головной боли и заторможенности).
Тяжесть состояния больного в момент субарахноидального кровоизлияния и дальнейшее течение болезни зависят в первую очередь от массивности кровоизлияния и его этиологии. Наиболее тяжело протекают субарахноидальные кровоизлияния при разрыве аневризм сосудов мозга.
У части больных с небольшими по объему субарахноидального кровоизлияния летальный исход может быть объяснен продолжительным периодом ишемии мозга во время кровоизлияния. При этом давление спинномозговой жидкости повышается до величины давления в артериях мозга и возникает остановка кровообращения.
Отдаленные последствия субарахноидального кровоизлияния в головной мозг могут выражаться в ослаблении интеллектуальных способностей, головных болях, ортостатических головокружениях, развитии вторичной формы гипертензии. Иногда повышается уровень внутричерепного давления, которые очень сложно поддается коррекции.
Более негативные последствия могут возникать при травматическом поражении крупных церебральных сосудов. Особую внимательность следует проявлять при диагностике субарахноидальных кровоизлияний на фоне перелома и раскола решетчатой кости носа. Она имеет пористую структуру, в результате чего при переломах могут попадать в подпаутинную оболочку осколки. Они вызывают постоянное раздражение менингеальных структур. Возникает асептическое воспаление.
Диагностика
Анализ жалоб и анамнеза, неврологический осмотр. Анализ крови. Люмбальная пункция. КТ, ТКДГ (транскраниальная допплерография), МРА (магниторезонансная ангиография).
Лечение
Срочная госпитализация в неврологическое или нейрохирургическое отделение с постоянным контролем за состоянием пациента.
Кровоостанавливающая терапия. Снижение артериального (кровяного) давления. Препараты, уменьшающие спазм артерий головного мозга. Препараты, улучшающие восстановление нервной ткани.
Полноценный уход за лежачим больным: лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, обработка кожи, гигиенические процедуры.Восстановление нарушенных неврологических функций: занятия с логопедом, лечебная физкультура.
Хирургическое удаление гематомы (скопления крови) из субарахноидального пространства (щелевидное пространство между оболочками головного мозга), если это возможно сделать (при поверхностно расположенных гематомах): проводят либо аспирацию крови (через иглу шприца, введенную в гематому), либо удаление гематомы через трепанационное отверстие (отверстие в костях черепа).
В молодом возрасте патология полностью излечивается в течение 30 – 40 дней. В возрасте от 40 до 55 лет реабилитационный период может занимать от 2 до 6 месяцев. В пожилом возрасте следует обратить внимание на лечение сопутствующих сосудистых патологий с целью предупреждения развития амнестических последствий субарахноидального кровоизлияния.

Забавное видео

Этот малыш еще ходит в садик, но играет в баскетбол лучше многих взрослых!

Нужны деньги до зарплаты?

более 30 сервисов

Кредиты онлайн на карту за 15 минут

до 180 дней

макс срок

до 20 000 грн.

макс сумма

Официальный сайт Научного центра неврологии

Инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения, симптомы которого сохраняются более одних суток.

Различают три типа инсульта:

Ишемический инсульт чаще всего развивается при сужении или закупорке артерий — сосудов, по которым кровь поступает в мозг. Клетки мозга гибнут, не получая необходимые кислород и питательные вещества. Такой тип инсульта называют также инфарктом мозга по аналогии с инфарктом миокарда.

Причины закупорки сосуда могут быть разные. Сосуд может закрыться эмболом — кусочком внутрисердечного тромба, возникающего при некоторых заболеваниях сердца, или кусочком атеросклеротической бляшки, расположенной на стенке крупного сосуда. Причиной закупорки сосуда может явиться тромбоз — образование сгустка крови (наподобие тому, который образуется при порезах кожи с ранением поверхностных сосудов). Тромб обычно образуется на поверхности атеросклеротической бляшки. Тромбозу способствует повышение свертываемости крови и повышенная способность к слипанию (агрегации) кровяных пластинок (тромбоцитов). Спазм мозгового сосуда, приводящий к инфаркту мозга — явление редкое. Спазм мозговых сосудов обычно возникает через несколько дней после субарахноидального кровоизлияния.

Иногда инфаркт развивается и при отсутствии полной закупорки сосуда, когда имеется лишь выраженный стеноз — сужение просвета сосуда атеросклеротической бляшкой на 70-90%. При внезапном падении артериального давления крови, поступающей в мозг по суженному сосуду, может не хватить для нормального питания мозга, в результате чего развивается инфаркт. 
При частых подъемах артериального давления могут развиваться изменения в стенках мелких сосудов, питающих глубокие структуры головного мозга. Эти изменения приводят к сужению, а часто и к закрытию этих сосудов. Иногда после очередного резкого подъема артериального давления (гипертонического криза) в бассейне кровообращения такого сосуда развивается небольшой инфаркт (называемый в научной литературе «лакунарным» инфарктом). 
Ишемический инсульт встречается в 4 раза чаще, чем другой тип инсульта — геморрагический. 

Геморрагический инсульт чаще всего развивается при разрыве артерий. Излившаяся кровь пропитывает часть мозга, поэтому такой тип инсульта называют еще кровоизлиянием в мозг. Наиболее часто геморрагический инсульт происходит у лиц, страдающих артериальной гипертонией, и развивается на фоне повышения артериального давления. В какой-то момент сосудистая стенка не выдерживает резкого подъема крови и разрывается. Более редкая причина геморрагического инсульта — разрыв аневризмы. Артериальная аневризма представляет собой, как правило, врожденное мешотчатое выпячивание на стенке сосуда. Стенка такого выпячивания тоньше стенки самого сосуда и для ее разрыва часто достаточно небольшого подъема артериального давления в стрессовых ситуациях или при физическом напряжении.

Разрыв сосуда на поверхности мозга ведет к попаданию крови в пространство, окружающее мозг (субарахноидальное пространство). Такой тип инсульта называют субарахноидальным кровоизлиянием. Самая частая его причина — разрыв аневризмы.

Сама мозговая катастрофа протекает достаточно быстро: от нескольких минут до нескольких часов (реже нескольких дней). Время после инсульта условно разделяют на острый (до 3-х недель), восстановительный (до 1 года) и резидуальный (свыше года) периоды. В острый период происходят и патологические процессы (например, нарастание отека мозга), и процессы, способствующие восстановлению (улучшение кровоснабжения областей, окружающих очаг поражения, уменьшение размеров кровоизлияния, уменьшение сдавливания гематомой окружающего ее мозгового вещества).

Очень редко инсульт протекает бессимптомно. При появлении первых симптомов инсульта нужно срочно обратиться к врачу. Ведь инсульт — это повреждение мозга!

Если симптомы острого нарушения мозгового кровообращения исчезают в течение одних суток, то такие случаи называются транзиторными ишемическими атаками, или преходящими нарушениями мозгового кровообращения. При восстановлении всех поврежденных функций в течение первых трех недель говорят о «малом инсульте».

Однако чаще всего инсульт приводит к нарушениям функций мозга, которые сохраняются достаточно долго. Они варьируют от пациента к пациенту и изменяются с течением времени. Обычно в сторону улучшения, но иногда бывает и наоборот. 
Мозг «управляет» всем организмом человека. Определенные области мозга отвечают за движение рук, ног, речь и т.п. Поэтому какими будут последствия инсульта напрямую зависит от того, в какой части мозга произошла катастрофа. Размер очага или, как говорят врачи, его объем, определяет степень нарушения той или иной функции. Уменьшить влияние острого нарушения мозгового кровообращения поможет быстро и правильно начатое лечение, а также грамотная и успешная последующая реабилитация больного.
 

Пройдите тест Рискометр инсульта™…

ФОРМА записи на приём к специалисту…

Справочник заболеваний

Инсульт

Инсульты являются грозным сосудистым поражением тканей мозга, головного и периферического. Инсульты головного мозга занимают одно из первых мест по частоте среди всех причин смерти. Ежегодно в РФ фиксируют около 500 000 инсультов. До 30% пациентов, пострадавших от инсульта, умирают в остром периоде, то есть в первый месяц болезни. У 80% выживших больных остаются стойкие последствия, как правило, это двигательные и речевые нарушения.

Что такое инсульт и как он возникает? 

Инсультом считается снижение функций мозга вследствие острого затруднения его кровоснабжения. Это может быть обусловлено несколькими механизмами: ишемией, тромбозом, эмболизацией, кровоизлиянием. 

Тромботические инсульты вызываются закупоркой сосуда кровяным сгустком. Тромбы формируются постепенно на атеросклеротических бляшках или в камерах сердца при аритмии. Тромбы склонны разрушаться, а их частички (так называемые эмболы), разносятся током крови и закупоривают любые кровоснабжающие органы и сосуды. Например, при закупорке артерии сетчатки глаза развивается слепота. При ишемическом инсульте отсутствие притока артериальной крови к участку мозга вызывает гибель соответствующих клеток и, как следствие, нарушение функции (речи, движения конечностей и т. д.). При нарушении целостности сосудистой стенки происходит кровоизлияние в мозг.

Причины инсультов 

Многочисленные механизмы, предрасполагающие, провоцирующие и вызывающие рост заболеваемости и смертности от сосудистой патологии нервной системы, являются так называемыми факторами риска. Развитие инсульта и его последствия могут быть вызваны артериальной гипертензией, сосудистой гипотонией, гиперхолистеринемией, избыточным весом или ожирением, никотиновой и алкогольной зависимостью, отягощенной наследственностью, сахарным диабетом, коронарным атеросклерозом, эндокринными нарушениями, нарушениями в минеральном обмене, например, при шейном остеохондрозе, проживанием в геофизических зонах с резкими и частыми колебаниями неблагоприятных метеофакторов, повышенным интеллектуальным напряжением. 

Виды инсультов 

В зависимости от механизма нарушения локального мозгового кровотока инсульты подразделяют на три вида: ишемический (инфаркт мозга), в том числе кардиоэмболический и инсульт при низком давлении; геморрагический, иначе называемый инсульт с кровоизлиянием в мозг; субарахноидальное кровоизлияние.

Какие бывают инсульты? 

Ишемический инсульт или инфаркт головного мозга (80%) — нарушение кровотока в определенном участке мозга вследствие тромбоза/спазма сосуда, приводящее к отмиранию мозговых клеток. Геморрагический — разрыв мозгового сосуда, влекущий кровоизлияние в ткани мозга или в его оболочки. Повреждение сосудов мозга вследствие травмы (посттравматичное тромбообразование, формирование и разрыв аневризмы) непредсказуемо. 

Субарахноидальное кровоизлияние или геморрагический инсульт

Главная » О клинике » Статьи » Субарахноидальное кровоизлияние или геморрагический инсульт

Сегодня мы подготовили для Вас новую рубрику «Истории ДонМед». Тут Вы увидите реальные истории, оперативной постановки точных диагнозов, благодаря расширению объема исследования в @donmed.clinic. Истории сложные, опасные, истории которые помогают сохранить жизнь нашим пациентам.
⠀
Случай N2 «Истории ДонМед»
⠀
▪Возраст пациента: 63 года
▪Пол: Женский
▪История болезни: Недавно произошёл гипертонический криз
▪Симптомы: Повышенное давление, головокружение, острая головная боль.

Врач-рентгенолог МРТ кабинета: Елфимова Светлана Викторовна (стаж 9 лет).
⠀
Врач-рентгенолог СКТ кабинета Феодориди Людмила Аполлоновна (стаж 41 год).
⠀
Пациентка обратилась к нам по рекомендации лечащего врача — исследовать головной мозг и сосуды головного мозга на МРТ.
⠀
Врач рентгенолог МРТ в ходе исследования обнаружила признаки геморрагического инсульта (попросту говоря кровоизлияния в мозг).
⠀
Учитывая, что при проведении МРТ достоверно установить диагноз субарахноидального кровоизлияния не представляется возможным, пациенту тут-же проведено исследование головного мозга на СКТ.
⠀
По результатам заключения врача рентгенолога СКТ принято решение о срочной госпитализации пациента.
⠀
Сразу по окончании исследования, пациентка получила на руки результаты.
⠀
Персонал центра вызвал бригаду скорой помощи и пациентку направили в стационар для дальнейшего лечения.
⠀
Верно поставленный диагноз и быстрая помощь человеку, перенесшему геморрагический инсульт, позволит избежать тяжелых последствий для здоровья, вернуться к нормальному образу жизни с наименьшими усилиями.
⠀
Эта история ещё раз показывает, почему с острой головной болью следует незамедлительно обращаться в @donmed.clinic за оперативной и точной диагностикой.
⠀
В «ДонМед» установлено новейшее оборудование
⠀
— МРТ Philips Achieva 1,5T
— СКТ Philips Brilliance 64
⠀
В команде специалистов высококвалифицированные врачи первой, высшей категории, кандидаты медицинских наук.

ЗАПИСЬ НА ПРИЁМ

1. Выбор специальности

Выберите специалиста, к которому желаете записаться на приём:

Выберите клинику, в которой желаете записаться на приём:

2. Выбор врача

Выберите врача, к которому желаете записаться на приём:

3. Выбор даты посещения

Выберите дату, на которую хотите записаться на приём:

4. Выбор времени посещения

5. Подтверждение заявки

ЗАКРЫТЬ ОКНО

Инсульт без последствий

Вот необъяснимая, на первый взгляд, история. У женщины 43 лет,
назовем её CG, случилось кровоизлияние в мозг. Сильная головная боль,
тошнота, потеря сознания, госпитализация. Врачи сделали томограмму:
типичное субарахноидальное кровоизлияние (САК), т.е. кровь вылилась под
оболочку между мозгом и черепом. Провели операцию, снизили
внутричерепное давление. Спустя десять дней остановка сердца, реанимация,
приход в сознание. В следующие дни сильный спазм сосудов, кислородное
голодание мозга, так называемая церебральная ишемия. Словом, мозгу пришлось тяжко, нарушения сразу во многих местах. Пять дней женщина игнорировала левую половину пространства (зрительный неглект, когда мир для человека
существует лишь справа; он не просто не видит то, что слева, но и не
осознает этого). Всего 41 день в отделении интенсивной терапии, потом
выписали с левосторонним параличом.

Оригинал текста в Facebook Дена Тулинова

Повреждения мозга у пациентки CG

A.M.Garcia et al. / Frontiers in Aging Neuroscience, 2017

Спустя полгода у CG судорожный
эпилептический припадок. Еще через полгода ей делают трепанацию, удаляют
справа фрагменты лобной, височной и теменной кости черепа, заменяют пластиной
из титана. Через два месяца у неё ишемический инсульт: поражены
миндалевидное тело и еще ряд структур мозга. Снова клиника, там женщина
приходит в себя, затем её выписывают. Без осложнений.

У женщины
все в норме — кроме небольшой потери чувствительности в правой руке нет
видимых неврологических, когнитивных, эмоциональных нарушений, нет
патологий в поведении. Неврологи озадачились. На сканах мозга у CG такие
серьезные и множественные поражения, что она должна быть инвалидом.
Решили изучить её детально, по методике, вдруг отклонения не видны на
глаз. Женщина прошла тесты на ориентацию в пространстве, внимание,
память, владение речью, распознавание эмоций. Ученые оценили её уровень
тревожности, способность строить модель сознания чужого человека (theory
of mind), способность к целенаправленной деятельности (executive
functions). Те же тесты прошли и здоровые женщины похожего возраста и
уровня образования, без истории нервных болезней.

И что же?
Пациентка CG ни в чем им не уступила. Хотя тесты подбирались как раз под
пораженные участки мозга. Ученые оставили лабораторию, пошли к ней
домой, наблюдали в обычной жизни (гуляет по утрам, готовит, работает на
компьютере, плавает каждую неделю), говорили с родными. Как ни гляди —
нормальный человек, лишь череп поблескивает на солнце.

Они пишут
в статье, что случай CG не ложится в принятые теории о связи анатомии
мозга и функций. Авторы дают объяснения и затем отбрасывают. Первое,
нейропластичность. Соблазн так думать велик, но 43 года уже, и после
выписки прошел всего год. Очень вряд ли.

Второе, запас прочности
мозга, здоровый образ жизни, умственная нагрузка — все это резерв для
восстановления функций, но тоже вряд ли. Слишком сильные и обширные
нарушения.

Крайний вариант: второй инсульт сработал как встряска
и вернул потери от первого. Парадоксы такого типа, когда повторная
травма восстанавливает функцию, редко, но бывают. Увы, после
кровоизлияния CG тестов не проходила, так что тут можно лишь
спекулировать.

Как любая аномалия, кейс CG не имеет надежных
объяснений. Ведь они даются в рамках теории, а та строится на
статистике. Не случайно в науках о жизни речь всегда о выборке, чем она
больше, тем надежнее вывод. Так мы копим знания — знания о среднем. Но
фокус сложных систем в том, что часть свойств они проявляют в редких,
особых условиях. Без них вы не поймете систему глубоко, не построите
фундаментальную теорию.

Как кривая на графике, что при одних
значениях X ведет себя плавно, а при других начинает метаться, и вы
никак это не узнаете, пока не зайдете в крайние значения. Вы можете
долго обманываться насчет её уравнения. [метафорой мозга лучше, конечно,
считать странный аттрактор]

Отсюда редкие и необычные случаи,
т.е. скрытые в «хвостах» статистики, очень важны. Их не надо
отбрасывать, напротив, они могут стать ключом, их нужно изучать, искать.
Трудность же в том, что они требуют особой проницательности ума. А не
каждый у нас Лурия или Рамачандран. Хотя в эпоху Big Data такие люди
нужны тем паче.

заболевание, симптомы, лечение, причины, диагностика

Субарахноидальное кровоизлияние — внезапно возникающее кровоизлияние  в пространство между полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками.  аневризмы, или в результате черепно-мозговой травмы. Симптомы: резкая головная боль (напоминающая «удар по голове»), тошнота, повторная рвота, часто наступает потеря сознания.  

Частота спонтанного субарахноидального кровоизлияния составляет 8-12 на 100 тысяч человек в год. Травматическое же субарахноидальное кровоизлияние Может произойти спонтанно, обычно вследствие разрыва артериальной является наиболее частым видом внутричерепных кровоизлияний — от 8 до 59 %.  

Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние, которое возникает внезапно на фоне относительного благополучия, как правило, вызвано наличием слабых мест сосудистой системы. Самой частой причиной нетравматического субарахноидального кровоизлияния являются аневризмы сосудов головного мозга.  

Смертность от субарахноидального кровоизлияния  составляет от 40 до 50 %, однако имеется тенденция к улучшению показателей выживаемости. У четверти пациентов, перенесших госпитализацию, остаются существенные ограничения в образе жизни, менее чем у одной пятой пациентов заболевание оканчивается без всяких последствий. Задержка с диагностикой небольшого  субарахноидального кровоизлияния  (диагностируемого вначале как мигрень) ухудшает исход заболевания. Окончательный диагноз ставится после проведения компьютерной томографии, высокочувствительной к субарахноидальному кровоизлиянию   и помогающей выявить его в 95 % случаев. 

Преимущества услуги

Удобный график работы

Работаем до позднего вечера, чтобы вам было удобно заняться своим здоровьем после работы

Отсутствие очередей

Система записи пациентов отлажена за много лет работы и действует так, что вас примут точно в выбранное время

Уютный интерьер

Нам важно, чтобы пациенты чувствовали себя комфортно в стенах клиники, и мы сделали все, чтобы окружить вас уютом

Внимание к пациенту

К вашим услугам – внимательный персонал, который ответит на любой вопрос и поможет сориентироваться

Геморрагический инсульт

      Геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг)  —  может произойти при разрыве сосуда у людей, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом, геморрагическим диатезом, одиночными и множественными аневризмами сосудов головного мозга, обусловленными врожденной неполноценностью артерий, травмами головы, коарктацией аорты (выраженные склеротические изменения сосудистых стенок с последующим образованием аневризм), септическим эндокардитом (специфический артериит приводит к микотическим аневризмам с их последующим разрывом).

      В 80-85% наблюдений аневризмы локализуются в системе внутренних сонных и 15% — в системе позвоночных и основной артерий, также при геморрагических диатезах.

Клиническая картина геморрагического инсульта

      Геморрагический инсульт в 60-75% случаев приводит к смерти больных. Характеризуется молниеносным развитием заболевания с потерей сознания и быстрым переходом в коматозное состояние. Дыхание больных становится хриплым, появляется рвота. Кожные покровы лица багрово-синюшной окраски, повышается температура тела. Зрачок на стороне полушарного кровоизлияния значительно расширяется, исчезает реакция на свет, появляются «плавающие» или маятникообразные движения глазных яблок, а также отведение глаз и поворот головы в сторону очага. На противоположной кровоизлиянию стороне обнаруживаются гемиплегия с повышением (или снижением) сухожильных и периостальных рефлексов в первые часы заболевания. Наблюдается недержание мочи и кала. Очаговые симптомы зависят от обширности и расположения гематомы, тем более что по мере сдавления ствола головного мозга появляются нистагм, расстройство сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Тяжелым осложнением геморрагического инсульта является прорыв крови в желудочки мозга, что сопровождается появлением тонических судорог, преимущественно в сгибателях верхних конечностей и разгибателях нижних конечностей (горметония, децеребрационная ригидность), возникающих спонтанно или под действием сильных внешних раздражителей (болевые уколы кожи, яркий свет, сильный звук).

      Кровоизлияние в мозжечок проявляется головокружением, резким болевым синдромом в области затылка и мышц плечевого пояса, тошнотой, рвотой, гипотонией и нарушением координации. По мере ухудшения состояния отмечают различное положение глазных яблок в вертикальной плоскости (симптом Гертвига-Мажанди), менингеальные симптомы, нистагм, нарушение дыхания и сердечной деятельности.

      Субарахноидальное кровоизлияние чаще происходит в результате разрыва аневризм, локализующихся в области артериального круга большого мозга (виллизиева круга), особенно у лиц молодого возраста. После непродолжительных предвестников в виде головной боли, шума в ушах остро появляются резкая головная боль, нередко с психомоторным возбуждением, рвота, иногда поражение черепных нервов, присоединяются ригидность затылочных мышц, двусторонний симптом Кернига, светобоязнь, а иногда эпилептиформный синдром.

Диагностика

      Компьютерная  или магнитно-резонансная томографии помогают установить характер инсульта (ишемический или геморрагический), определить топический очаг поражения, что имеет важное значение при хирургическом лечении кровоизлияний.

 

Рис. Компьютерная томография головного мозга.

      Гипертензионная субкортикальная гематома в правой лобной доле.

      Главным и решающим моментом подтверждения субарахноидального кровоизлияния при отсутствии данных компьютерной или магнитно-резонансной томографии является наличие крови (или изменение цвета при позднем обращении больного) в цереброспинальной жидкости, которая вытекает под повышенным давлением. Ее следует выпускать каплями под контролем мандрена.

      Противопоказаниями к пункции являются агональное состояние, нарастание сердечно-сосудистой недостаточности с артериальной гипотензией.

Лечение геморрагического инсульта

      Включает госпитализацию и контроль за состоянием жизненно важных функций. Назначают симптоматические средства (борьба с отеком мозга и снижение АД). Медикаментозные препараты для остановки кровотечения обычно неэффективны, за исключением случаев геморрагического диатеза.

      Для уменьшения раздражающего действия кровосодержащей цереброспинальной жидкости при субарахноидальном кровоизлиянии на сосуды головного мозга, а также для снятия внутричерепного давления следует повторять люмбальную пункцию через 2-3 дня, выводя при этом не менее 5-8 мл жидкости.

      Хирургическому лечению кровоизлияний в мозг подлежат в первую очередь больные с латеральным расположением гематомы, а также с кровоизлиянием в мозжечок, летальность при котором в случае применения только консервативного лечения достигает 90-97%. Операцию следует производить в 1-3-й день инсульта или по прошествии 1,5-2 нед. Противопоказанием к проведению хирургического лечения, а также ангиографических исследований являются тяжелые соматические заболевания (сердечно-сосудистая недостаточность III степени, злокачественные новообразования, болезни печени или почек в декомпенсированной стадии).

Субарахноидальное кровоизлияние | Johns Hopkins Medicine

Что такое субарахноидальное кровоизлияние?

Субарахноидальное кровоизлияние означает кровотечение в пространстве, окружающем мозг. Чаще всего это происходит, когда слабое место в кровеносном сосуде (аневризма) на поверхности мозга лопается и протекает. Затем кровь скапливается вокруг мозга и внутри черепа, увеличивая давление на мозг. Это может вызвать повреждение клеток мозга, пожизненные осложнения и инвалидность.

Когда аневризма расположена в головном мозге, это называется церебральной, внутримозговой или внутричерепной аневризмой. Аневризма головного мозга часто развивается в течение длительного периода времени и может не вызывать никаких симптомов до того, как разорвется или разорвется. Большинство аневризм развивается после 40 лет.

Что вызывает субарахноидальное кровоизлияние?

Субарахноидальное кровоизлияние может возникнуть как осложнение типа инсульта, называемого геморрагическим инсультом, или кровоизлиянием в мозг. Это отличается от ишемического инсульта, вызванного сгустком крови.

Это кровотечение может иногда прорезать ткань мозга и просачиваться в область за пределами мозга (так называемое субарахноидальное пространство). Это называется субарахноидальным кровоизлиянием и может быть опасным для жизни. Кровь из кровотечения может сдавливать или перемещать жизненно важные ткани мозга. Сильное кровотечение может вызвать кому или парализовать вас.

Каковы симптомы субарахноидального кровоизлияния?

Общие симптомы субарахноидального кровоизлияния включают в себя:

• Потеря сознания

• Двойное зрение

• Тошнота или рвота

• Сильная головная боль — сильнейшая головная боль, которая у вас когда-либо была, которая отличается от другие головные боли

• Проблемы с речью

• Опущенное веко

• Путаница и проблемы с концентрацией внимания

• Чувствительность к свету

• Скованность в шее

• Судороги

Судороги

может выглядеть как другие заболевания или проблемы со здоровьем.Всегда обращайтесь к своему врачу за диагнозом.

A аневризма головного мозга (которая может привести к субарахноидальному кровоизлиянию) может вызывать следующие симптомы:

Как диагностируется субарахноидальное кровоизлияние?

Если у вас есть симптомы субарахноидального кровоизлияния, врач может использовать несколько тестов для его диагностики:

• МРТ . В этом тесте используются большие магниты, радиочастотная энергия и компьютер для получения подробных изображений мозга.

• Компьютерная томография. В этом тесте используются рентгеновские лучи и компьютерные технологии для создания горизонтальных или осевых изображений (часто называемых срезами) мозга. КТ более детализирована, чем обычная рентгенография.

• Ангиограмма. Во время этого теста краситель вводится в кровеносные сосуды, а затем делается рентген, чтобы оценить кровоток через них.

• Спинальный метчик. В этом тесте специальная игла вводится в нижнюю часть спины, в позвоночный канал. Давление в позвоночном канале и головном мозге можно измерить.Небольшое количество спинномозговой жидкости может быть удалено и проанализировано на наличие крови.

Диагноз церебральной аневризмы обычно не ставится до тех пор, пока не произойдет субарахноидальное кровоизлияние.

Как лечится субарахноидальное кровоизлияние?

Субарахноидальное кровоизлияние требует неотложной медицинской помощи. Немедленное лечение необходимо для снижения риска необратимого повреждения головного мозга. Основная цель лечения субарахноидального кровоизлияния — остановить кровотечение.Часто врач может сделать операцию по установке небольшого зажима на кровеносный сосуд, чтобы предотвратить утечку крови в мозг.

Некоторые типы аневризм можно лечить с помощью эндоваскулярной спирали. Эту процедуру выполняет рентгенолог или нейрохирург. Для этого нужно сделать крошечный разрез в паху и провести тонкую трубку, называемую катетером, через артерию на ноге до кровоточащей артерии в голове. Время восстановления после этого вида лечения намного короче, чем при традиционном хирургическом вмешательстве; однако не все аневризмы можно лечить таким образом.Ваш врач может определить, подходите ли вы для этого лечения, после проведения ангиограммы.

Часть длительного лечения субарахноидального кровоизлияния включает устранение любых факторов риска, которые могли вызвать кровотечение. Один из самых значительных факторов риска — курение. Если вы курите, вам нужно бросить курить. Также важно лучше контролировать сопутствующие заболевания, такие как диабет, высокий уровень холестерина или высокое кровяное давление. Поддержание здоровой массы тела и сбалансированное питание также могут снизить риск.

Какие осложнения при субарахноидальном кровоизлиянии?

После субарахноидального кровоизлияния могут возникнуть серьезные осложнения. Отек мозга или гидроцефалия — одно из возможных осложнений. Это вызвано скоплением спинномозговой жидкости и крови между мозгом и черепом, что может увеличить давление на мозг. Субарахноидальное кровоизлияние также может раздражать и повреждать другие кровеносные сосуды головного мозга, заставляя их сужаться — это снижает приток крови к мозгу.При нарушении кровотока может произойти еще один инсульт, что приведет к еще большему повреждению мозга. В серьезных случаях кровотечение может вызвать необратимое повреждение мозга, паралич или кому.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Чем раньше будет остановлено мозговое кровотечение, тем лучше будет прогноз. Важно обратиться за неотложной медицинской помощью, если у вас есть какие-либо признаки субарахноидального кровоизлияния, такие как:

• Судороги

• Сильная головная боль; сильнейшая головная боль, которая у вас когда-либо была

• Тошнота и рвота с головной болью

• Двойное зрение

• Жесткость шеи

• Проблемы с речью

• Опущенное веко

• концентрирование

• Чувствительность к свету с головной болью

Ключевые моменты субарахноидального кровоизлияния

• Субарахноидальное кровоизлияние означает кровотечение в пространстве, окружающем мозг.

• Это опасно для жизни и требует неотложной медицинской помощи.

• Обычно возникает у людей старше 40 лет.

• Обычно это самая страшная головная боль в вашей жизни.

• Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если любой из вышеперечисленных симптомов влияет на вас или близкого человека.

Субарахноидальное кровоизлияние: основы практики, общие сведения, патофизиология

Субарахноидальное кровоизлияние — Осложнения — NHS

Субарахноидальное кровоизлияние может привести к дальнейшим проблемам.

Повторное кровотечение

Потенциально серьезным ранним осложнением субарахноидального кровоизлияния является повторный разрыв аневризмы головного мозга после того, как она закупорилась. Это называется повторным кровотечением.

Риск повторного кровотечения наиболее высок в течение нескольких дней после первого кровотечения и сопряжен с высоким риском необратимой инвалидности или смерти.Из-за этого необходимо как можно скорее провести лечение аневризмы.

Для получения дополнительной информации о хирургическом лечении прочтите о лечении субарахноидальных кровоизлияний.

Спазм сосудов

Вазоспазм (также называемый отсроченной церебральной ишемией) — это спазм кровеносного сосуда, вызывающий его сужение.

Подача крови к мозгу становится опасно низкой, нарушая нормальные функции мозга и вызывая повреждение мозга.Чаще всего это происходит через несколько дней после первого кровотечения.

Распространенными симптомами являются нарастающая сонливость, которая может привести к коме с другими симптомами, похожими на инсульт, или без них, такими как слабость в одной стороне тела.

Существует множество методов лечения, которые можно использовать для предотвращения и лечения спазма сосудов, в том числе лекарство под названием нимодипин.

Дополнительные сведения о нимодипине см. В разделе «Лечение субарахноидальных кровоизлияний».

Гидроцефалия

Гидроцефалия — это скопление жидкости в головном мозге, которое увеличивает давление и может вызвать повреждение головного мозга.

Это может вызвать широкий спектр симптомов, в том числе:

• головная боль
• болеет
• затуманенное зрение
• трудности при ходьбе

Гидроцефалия часто возникает после субарахноидального кровоизлияния, поскольку повреждение, вызванное кровотечением, может нарушить выработку и отток спинномозговой жидкости (CSF). Это может привести к увеличению количества жидкости вокруг мозга.

ЦСЖ — это жидкость, которая поддерживает и окружает головной и спинной мозг.Постоянное поступление новой спинномозговой жидкости в головном мозге, в то время как старая жидкость отводится в кровеносные сосуды.

Гидроцефалию можно лечить с помощью люмбальной пункции или временной трубки, которую хирургическим путем имплантируют в мозг для отвода лишней жидкости.

Подробнее о лечении гидроцефалии.

Отдаленные осложнения

Существует ряд долгосрочных осложнений, которые могут повлиять на людей после субарахноидального кровотечения.

Эпилепсия

Эпилепсия — это нарушение нормальной работы мозга, вызывающее у человека повторяющиеся припадки или припадки.

Существуют разные типы припадков с разными симптомами. Вы можете потерять сознание, у вас могут возникнуть сокращения мышц (ваши руки и ноги подергиваются и подергиваются), ваше тело может дрожать или становиться неподвижным.

Судороги обычно длятся от нескольких секунд до нескольких минут, прежде чем мозговая активность вернется в норму.

В большинстве случаев эпилепсии после субарахноидального кровоизлияния первые припадки возникают через год после кровотечения.Риск приступа со временем снижается.

Эпилепсию можно лечить с помощью противоэпилептических препаратов, таких как фенитоин или карбамазепин. Невролог поможет решить, какое лечение вам нужно и сколько времени нужно его принимать.

Подробнее о лечении эпилепсии.

Когнитивная дисфункция

Когнитивная дисфункция — это когда человек испытывает трудности с одной или несколькими функциями мозга, такими как память.

Когнитивная дисфункция — частое осложнение субарахноидального кровоизлияния, в той или иной степени затрагивающее большинство людей.

Когнитивная дисфункция может принимать различные формы, например:

• проблемы с памятью — воспоминания до кровотечения обычно не затрагиваются, но могут возникнуть проблемы с запоминанием новой информации или фактов
• проблемы с задачами, требующими некоторой степени планирования — вы можете обнаружить, что даже простые задачи, такие как приготовление чашки чая, являются трудными и разочаровывающими
• Проблемы с концентрацией или вниманием

Существует ряд методов ухода за собой, которые можно использовать, чтобы компенсировать любую дисфункцию.

Например, может помочь разбиение задач на более мелкие этапы и использование вспомогательных средств запоминания (таких как заметки или дневник).

Эрготерапевт также может облегчить повседневную деятельность, а логопед может помочь в развитии коммуникативных навыков.

Ваша группа по уходу может рассказать вам, как получить доступ к этим типам услуг.

Большинство когнитивных функций со временем улучшаются, но проблемы с памятью могут быть постоянными.

Эмоциональные проблемы

Эмоциональные проблемы — еще одно распространенное долгосрочное осложнение субарахноидального кровоизлияния.

Эти проблемы могут принимать различные формы, например:

• депрессия — чувство очень подавленного, безнадежного и отсутствие реального удовольствия от жизни
• тревожное расстройство — постоянное чувство тревоги и страха перед тем, что произойдет что-то ужасное
• Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — когда человек часто переживает предыдущее травмирующее событие (в данном случае кровотечение) через кошмары и воспоминания, и он может испытывать чувство изоляции, раздражительности и вины

Эти расстройства настроения можно лечить с помощью комбинации:

Последняя проверка страницы: 13 ноября 2018 г.
Срок следующей проверки: 13 ноября 2021 г.

Долгосрочные функциональные последствия и продолжающееся церебральное воспаление после субарахноидального кровоизлияния у крысы

Abstract

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) представляет собой серьезную проблему для здоровья с частотой 6–7 случаев на 100 человек.000 человек в год в западном обществе. Мы исследовали отдаленные последствия САК на поведение, нейровоспаление и повреждение серого и белого вещества с использованием модели эндоваскулярной пункции у крыс Wistar. Крысы были разделены на группу с легкой или тяжелой САК на основании их острого неврологического статуса через 24 часа после САК. Степень кровоизлияния, определенная при вскрытии головного мозга через 48 часов, сильно коррелировала с острым неврологическим баллом. Тяжелая SAH индуцировала увеличение экспрессии мРНК TNF-α, IL-1, IL-10, MCP-1, MIP2, CINC-1 и притока кортикальных нейтрофилов через 48 часов после инсульта.Нейровоспаление после САК было очень длительным и все еще присутствовало на 21 день, что определялось окрашиванием Iba-1 (микроглии / макрофаги) и GFAP (астроциты). Длительное нейровоспаление было тесно связано со степенью тяжести САК. Церебральное повреждение серого и белого вещества визуализировали с помощью иммуногистохимии для MAP2 и MBP через 21 день после САК. Тяжелая САК вызывала значительные повреждения серого и белого вещества. Потеря MAP2 на 21 день достоверно коррелировала с острым неврологическим баллом, определенным через 24 часа после САК.Сенсомоторное поведение, определяемое задачей по удалению адгезива и тестом фон Фрея, было нарушено после тяжелой САК на 21 день. В заключение мы первые показали, что САК вызывает продолжающееся корковое воспаление. Более того, САК вызывает в основном долговременное повреждение коры головного мозга, которое связано с долговременным сенсомоторным повреждением.

Образец цитирования: Коойман Э., Ниджбоер С.Х., ван Велтховен CTJ, Мол В., Дийкхёйзен Р.М., Кесесиоглу Дж. И др. (2014) Долгосрочные функциональные последствия и продолжающееся церебральное воспаление после субарахноидального кровоизлияния у крысы.PLoS ONE 9 (3):
e

.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.00

Редактор: Olivier Baud, Hôpital Robert Debré, France

Поступила: 24 октября 2013 г .; Одобрена: 4 февраля 2014 г .; Опубликован: 6 марта 2014 г.

Авторские права: © 2014 Kooijman et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Финансирование: Это исследование частично финансировалось фондом Dirkzwager-Assink и фондом «Друзья университетского медицинского центра Утрехта». Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) возникает в результате разрыва аневризмы и последующего притока крови в субарахноидальное пространство головного мозга.У людей SAH смертность составляет примерно 40–50% и представляет собой серьезную проблему для общественного здравоохранения. Как правило, выжившие пациенты сталкиваются с серьезной потерей качества жизни. Кроме того, последствия САК представляют собой экономическое бремя для общества, поскольку 50% пациентов моложе 55 лет [1], [2]. Непосредственно после САК происходит несколько функциональных изменений, в том числе повышение церебрального кровяного давления (CBP), внутричерепного давления (ICP) и среднего артериального кровяного давления (MBP).Более отсроченные вторичные процессы, такие как образование микротромбоэмболов, образование отека мозга и снижение перфузии головного мозга или отсроченная церебральная ишемия (DCI), также могут способствовать обострению повреждения мозга при САК. DCI, также называемый отсроченным ишемическим неврологическим дефицитом, является плохо изученным осложнением SAH у пациентов. Диагноз DCI сложен; лабораторные исследования и томография головного мозга необходимы для исключения других причин [3]. Считается, что церебральный вазоспазм является важным механизмом, лежащим в основе развития DCI.У людей спазмы сосудов наиболее заметны вблизи места аневризмы [4]. Итак, повреждение мозга после САК многофакторно; после первоначального повреждения вторичное повреждение головного мозга считается основным фактором увеличения смертности и заболеваемости после САК [2], [5], [6]. Применяемые в настоящее время вмешательства имеют короткое временное окно и должны применяться как можно скорее после САК. Эти современные методы лечения включают антагонисты кальция, терапию тройным H и хирургическое вмешательство непосредственно после кровотечения для предотвращения повторного кровотечения [7], [8].Учитывая относительно молодой возраст пациентов, существует большая потребность в новых эффективных терапевтических вмешательствах с более длительным временным интервалом лечения. Однако для исследования эффективности новых терапевтических мишеней необходима хорошо проверенная модель SAH на животных. В настоящее время часто используются две модели животных, имитирующие САК: 1) инъекция аутологичной крови в мозг (одна или несколько инъекций) или 2) перфорация средней мозговой артерии (СМА) на уровне Виллизиева круга (эндоваскулярная пункция). модель).Модель эндоваскулярной пункции больше всего напоминает САК человека, но данные долгосрочного наблюдения очень ограничены [5] — [8]. Модель с инъекцией аутологичной крови чаще используется для изучения САК, поскольку у нее низкий уровень смертности. На этой модели было показано, что нейровоспаление начинается в течение 3–6 часов после инъекции аутокрови и длится примерно 2 дня [9] — [11]. Важно отметить, что долгосрочные эффекты САК на нейровоспаление и повреждение неизвестны, поскольку, насколько нам известно, во всех исследованиях животные были исключены в течение нескольких дней, максимум за неделю, за исключением 3 исследований, в которых животные выживали в течение 14 или 28 дней после САК [12] — [14].Однако в этих последних долгосрочных исследованиях основное внимание уделялось поведенческим изменениям, а такие параметры, как размер поражения, воспаление и гибель клеток, не определялись [12] — [14]. Недостатком модели САК с инъекцией крови является то, что почти нет изменений в степени тяжести САК, поскольку вводится фиксированное количество крови. Эти предыдущие данные вместе показывают необходимость долгосрочного исследования размера поражения, церебрального воспаления и поведенческих нарушений после САК на экспериментальной модели, которая более сопоставима с клинической ситуацией.Поэтому цель этого исследования — описать отдаленные последствия САК с использованием модели эндоваскулярной пункции с особым акцентом на нейровоспаление и потерю серого и белого вещества. Кроме того, мы изучили отдаленные последствия САК на поведение, уделяя особое внимание тонкой сенсомоторной реакции.

Методы

Животные

Эксперименты проводились в соответствии с голландскими правилами, европейскими международными руководящими принципами (Директива 86/609, ETS 123, Приложение II) и одобрены Комитетом по экспериментальным животным Медицинского центра Университета Утрехта.Взрослых крыс-самцов линии Wistar (Charles River, Маастрихт, Нидерланды) массой 300–350 граммов содержали группами по 4 человека при обратном цикле свет / темнота с доступом к пище ad libidum . Животные были случайным образом разделены на 4 разные экспериментальные группы: САК или фиктивная операция, последняя отражала всю процедуру, за исключением пункции сосуда. Эти 2 экспериментальные группы снова были случайным образом разделены на группу выживания 48 часов и группу выживания 21 дня. Мы начали с 90 животных.57 крыс подверглись SAH, из которых 24 животных умерли или были умерщвлены преждевременно при достижении гуманной конечной точки (см. Ниже), 21 животное было отнесено к группе с легким поражением SAH и 12 животных к группе с тяжелым поражением SAH. 8 животных с легким поражением SAH были умерщвлены через 48 часов, а 13 выжили в течение 3 недель. 6 сильно пораженных SAH животных были исключены через 48 часов, а 6 выжили в течение 3 недель. 33 животных подверглись ложной операции, из которых 0 умерли, 14 крыс были умерщвлены через 48 часов и 19 животных через 3 недели после САК.

Экспериментальное субарахноидальное кровоизлияние

Крыс анестезировали с помощью искусственной вентиляции легких 2% изофлураном в смеси воздух / кислород (2: 1). Для профилактики инфекций вводили внутримышечно 5 мг / кг гентамицина (Centrafarm, Ettenleur, Нидерланды). Температуру ядра поддерживали на уровне 37,5 ° C с помощью грелки с регулируемой температурой. САК индуцировали, как описано ранее [15]. Короче говоря, заостренный шов из пролена 3,0 вводили в правую наружную сонную артерию (НСА) и продвигали через внутреннюю сонную артерию (ВСА), зажимая общую сонную артерию (СА) перед соединением в направлении ВСА и НСА.Шовный материал продвигали дальше во внутричерепную ВСА до тех пор, пока не ощущалось сопротивление, а затем продвигали на 3 мм дальше, проникая во ВСА возле бифуркации со средней мозговой артерией (СМА). Затем шов был удален, НСА был полностью закрыт и зажим СА был освобожден, что привело к реперфузии в ВСА и возникновению САК. Продолжительность эндоваскулярной окклюзии составляла от 30 секунд до 2 минут. Реперфузия наступила через 2–3 минуты. Контрольные крысы с ложной операцией подверглись идентичной процедуре, однако без пункции бифуркации ICA и MCA.

Чтобы свести к минимуму страдания, животные получали i.p. 30 мкг / кг бупренорфина (Reckitt & Colman, Кингстон-апон-Хилл, Великобритания) для снятия боли за 30 минут до хирургической процедуры, которую повторяли 3 раза в день в 1-й и 2-й день после САК. После операции животные выздоравливали в своей домашней клетке, которую помещали на грелку, и животные имели доступ к пропитанной пище ad libidum . За животными наблюдали 2 раза в день на предмет их благополучия (см. Ниже по гуманной конечной точке), и ежедневно измеряли вес в течение 7 дней.Потеря веса> 10 г за 24 часа была компенсирована подкожной инъекцией 5 мл лактата Рингера (Baxter, Утрехт, Нидерланды).

Гуманная конечная точка была достигнута, когда потеря веса была определена на уровне> 20% или когда было определено одно или несколько из следующих поведений: пилоэрекция, тремор, слюноотделение, одышка / одышка, невосприимчивость к раздражителям и членовредительство. Кроме того, неврологический балл, определяемый ежедневно в течение 6 дней после САК (см. Ниже), использовался для определения гуманной конечной точки.Когда неврологическая функция была 5 или ниже, гуманная конечная точка была достигнута.

Система оценок при вскрытии SAH

Фотографии были сделаны из основания мозга через 48 ч после САК (Canon Powershot SX200, камера). Чтобы оценить степень кровотечения, для анализа фотографий использовалась сетка, разделяющая базальную цистерну на шесть сегментов. Каждый сегмент оценивался от 0 до 3 в зависимости от количества крови. 0 степень: субарахноидальная кровь отсутствует; 1 степень: минимальная субарахноидальная кровь; 2 степень: умеренный сгусток; степень 3: сгусток крови и узнаваемые артерии.Общий балл (0–18) рассчитывался как сумма шести сегментов.

ОТ-ПЦР в реальном времени

Крыс умерщвляли через 48 часов после САК, корковый слой (без перфузии) быстро вскрывали на льду и замораживали в жидком азоте. Кортикальный слой измельчали ​​жидким азотом и аликвоты хранили при -80 ° C. РНК из 50–100 мг измельченной коры головного мозга экстрагировали с использованием реагентов TRIzol® (Invitrogen, Пейсли, Великобритания). Концентрацию РНК определяли с помощью спектрофотометра. кДНК синтезировали с помощью обратной транскриптазы SuperScript (Invitrogen).Реакцию ПЦР проводили с использованием SybrGreen с системой обнаружения ПЦР в реальном времени I-cycler IQ5 (Bio-Rad). Использовали следующие праймеры: фактор некроза опухоли α (TNFα) FW: 5′-CCCAGACCCTCACACTCAGATCAT-3 ‘, REV: 5′-CAGCCTTGTCCCTTGAAGAGAA-3′; Интерлейкин (IL) 1-β FW: 5’-CTCTGTGACTCGTGGGATGATG-3 ‘, REV: 5′-CACTTGTTGGCTTATGTTCTGTCC-3′; IL-10 FW: 5’-CCTTACTGCAGGACTTTAAGGGTTA-3 ‘; REV: 5’-TTTCTGGGCCATGGTTCTCT-3 ‘; Хемотаксический белок-1 моноцитов (МСР-1) FW: 5’-CAGAAACCAGCCAACTCTCA-3 ‘, REV: 5′-GTGGGGCATTAACTGCATCT-3′; Белок 2, ингибирующий макрофаги (MIP2), FW: 5’-TTGTCTCAACCCTGAAGCCC-3 ‘, REV: 5′-TGCCCGTTGAGGTACAGGAG-3′; Хемокин-индуцированный нейтрофильный хемоаттрактант-1 (CINC-1) FW: 5’-CCAAAAGATGCTAAAGGGTGTCC-3 ‘, REV:’ 5-CAGAAGCCAGCGTTCACCA-3 ‘.

Анализ миелопероксидазы (МПО)

Активность

MPO определяли, как описано ранее [16]. Короче говоря, неперфузируемая измельченная кора головного мозга крыс, прекращенных через 48 часов после SAH, была гомогенизирована в буфере HEPES (50 мМ, pH 8,0), центрифугирована и осадок гомогенизирован в H ₂ O / 0,5% CTAC (Merck, Darmstadt, Германия). После центрифугирования супернатанты разбавляли 5 мМ цитратным буфером (pH 5,0) / 0,22% CTAC. Субстратный буфер, содержащий 3 мМ 3 ‘, 5,5’ -тетраметилбензидин дигидрохлорид (Sigma-Aldrich, Steinheim, Германия), 120 мкМ резорцин (Merck) и 2.2 мМ H ₂ O ₂ . Реакционные смеси инкубировали в течение 30 минут при 37 ° C и добавляли 4 н. H ₂ SO ₄ для остановки реакции. Оптическая плотность (OD) определялась при 450 нм. Экстракт МПО из известного количества нейтрофилов использовали для получения контрольной кривой.

Гистология

Крыс умерщвляли на 21 день после САК передозировкой пентобарбитала и перфузировали 4% параформальдегидом. Мозг был постфиксирован, заключен в парафин, и коронарные срезы были вырезаны.Депарафинизированные срезы инкубировали с мышиным антимикротрубочко-ассоциированным белком 2 (MAP2) (1-1000; Sigma-Aldrich), мышиным антимиелиновым основным белком (MBP) (1-1600; Sternberger Monoclonals, Lutherville, MD), мышиный антиглиальный фибриллярный кислый белок (GFAP) (1–200; Cymbus biotechnology, Саутгемптон, Великобритания) или кроличий антиионизированный адаптер связывания кальция молекула 1 (Iba-1) (1–500; Вако, Германия). меченными биотином вторичными антителами лошади против мыши или козы против кролика. Окрашивание выявляли с использованием набора Vectastain ABC (Vector Laboratories, Burlingame, CA) и диаминобензамидина.Полные изображения срезов были получены с помощью окрашивания MAP2 и MBP. Контра- и ипсилатеральное полушарие было очерчено вручную, а соотношение ипси- и контралатеральных областей было рассчитано с использованием программ Adobe Photoshop (MAP2) и MacBiophotonics Imgae J (MBP) [17]. Фотографии срезов Iba-1 и GFAP были сделаны с помощью микроскопа Axio lab A.1 и камеры AxioCam ICc5 (оба Zeiss, Оберкохен, Германия). Количественная оценка Iba-1- и GFAP-положительности определялась в 5 областях коры (Bregma 0,12 мм – 1.56 мм) путем измерения Iba-1 / GFAP-положительных пикселей / мм ² с помощью программного обеспечения MacBiophotonics ImageJ. Все измерения проводил один исследователь.

Функциональный исходный результат

Чтобы отслеживать начальные последствия операции, мы определили острый неврологический дефицит до САК (день 0) и на 1-7 дни после САК, адаптировав метод, описанный Sugawara et al. [18] Вкратце, мы определяли спонтанную активность, спонтанные движения всех конечностей, движение передних конечностей (вытягивание) при удерживании за хвост, лазание по стенке проволочной клетки и реакцию на прикосновение вибрисс.Максимальный балл — 15 при отсутствии дефицита.

Крысы выполнили задачу по удалению адгезива (ART) в обратном цикле день-ночь, что позволило протестировать животных в их активной фазе. Для ART наклейки (Tough-Spots, Diversified Biotech, Бостон, Массачусетс) помещали на левую и правую переднюю лапу, и регистрировали задержку удаления наклеек. Регистрировали среднее время до полного удаления трех наклеек на переднюю лапу. Наклейки на левой и правой передней лапе чередовали между животными и внутри них.АРТ проводилась в условиях красного света обученным наблюдателем, не знающим о лечении.

Сенсорная функция измерялась с использованием волосков фон Фрея [19]. Животных помещали на дно проволочной сетки, через которое прикладывали волосы фон Фрея (диапазон изгибающей силы от 1 до 15 г; Stoelting, Wood Dale, IL). Сила шерсти увеличивалась или уменьшалась в зависимости от реакции животного. Четкое отдергивание лапы, встряхивание или облизывание считалось повышением механической чувствительности. Порог отдергивания лапы 50% рассчитывали методом «вверх-вниз» [20].

Статистический анализ

Данные были проанализированы одно- или двусторонним дисперсионным анализом с апостериорными тестами Краскела Уоллиса или Бонферрони. Данные представлены в виде среднего значения ± стандартная ошибка среднего или коробчатой ​​диаграммы с медианными и минимальными / максимальными усами.

Результаты

Смертность, острая неврологическая функция и степень кровотечения после САК

SAH индуцировали перфорацией средней мозговой артерии на уровне Виллизиева круга. Одиннадцать животных умерли в течение 24 часов после САК (19%), 7 животных умерли в течение 48 часов после САК (12%) и 3 животных умерли через 48 часов (5,2%) (рис. 1А).Все животные погибли в результате САК или при достижении гуманной конечной точки, за исключением одного животного, которое умерло от сильного кровотечения из сонной артерии после операции. Мнимая операция не привела к летальному исходу.

Рис. 1. Выживаемость, неврологические показатели и тяжесть кровотечения после САК.

A : Кривая выживаемости с 1 по 21 день после индукции САК. Показатель выживаемости показан для всех животных, использованных в этом исследовании, за исключением крыс, которых умерщвляли через 48 часов после САК. Имитация n = 19; SAH n = 40 B : SAH вызывает различные неврологические показатели через 24 часа после индукции кровотечения.Самый низкий тертиль с неврологическими оценками 12 или ниже был обозначен как «тяжелый САК» (красные треугольники; n = 12). 2 верхних тертиля с незначительным снижением неврологических показателей (14 или 13) были обозначены как «легкая САК» (розовые квадраты; n = 22). Неврологические баллы для фиктивных животных были равны 15 для всех животных; n = 33 (данные не показаны) C : баллы по острым неврологическим показателям с 1 по 7 день после САК отображаются для всех крыс, которые выжили в течение 3 недель (n = 19 фиктивных; n = 13 умеренных САК; n = 6 тяжелых SAH) .Стратификация легкой или тяжелой SAH была основана на неврологических показателях через 24 часа, как показано на рисунке 1B. *** p <0,001 по сравнению с фиктивным. D : Репрезентативные фотографии основания мозга, показывающие степень кровотечения через 48 часов после эндоваскулярной пункции во всех экспериментальных группах. E : Корреляция между тяжестью кровотечения через 48 часов в посмертном мозге и острой неврологической оценкой через 24 часа. *** p <0,001 по сравнению с фиктивным. n = 13 (фиктивная; видны только 2 точки, поскольку другие значения перекрываются), n = 8 (легкая САК), n = 6 (тяжелая САК).Данные представляют собой среднее значение ± стандартная ошибка среднего.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.00

.g001

Неврологический балл выживших животных оценивался ежедневно с 1 по 7 день для определения острых последствий САК. У ложнооперированных животных в первые дни не наблюдалось никаких функциональных нарушений (неврологический балл 15). Через 24 часа после индукции субарахноидального кровотечения мы наблюдали явные вариации в неврологических показателях животных с САК, варьирующиеся от незначительного снижения неврологических показателей (13–14) до более серьезных сокращений неврологических показателей (7–12) (рис. 1B). ).Основываясь на этой разновидности, мы обозначили самый низкий тертиль животных с САК как «тяжелый САК»; эта группа животных с САК набрала ≤12 баллов. Животные в верхних тертилях (неврологические баллы 13 или 14) были обозначены как «легкие SAH».

На рис. 1С показано, что животные с САК как с легким, так и с тяжелым поражением показали значительно более низкие неврологические показатели через 1-3 дня после САК по сравнению с крысами, подвергшимися имитации операции. Неврологический балл у животных с САК восстановился до фиктивного уровня с 3-го дня (рис. 1С).Мы также определили степень церебрального кровотечения, сделав посмертные фотографии основания мозга через 48 часов после САК (рис. 1D). Эти фотографии ясно показывают скопление крови в субарахноидальном пространстве через 48 часов после САК. Важно отметить, что степень кровоизлияния явно связана с тяжестью САК, определяемой неврологическим баллом через 24 часа (рис. 1Е). На рисунке 1E показана сильная корреляция (R ² : 0,88) между размером кровоизлияния и острой неврологической оценкой.

SAH-индуцированное нейровоспаление в головном мозге

Чтобы оценить, сопровождаются ли начальные неврологические показатели и степень кровотечения у животных с легкой и тяжелой САК нейровоспалением, мы измерили экспрессию мРНК нескольких цитокинов и хемокинов в коре головного мозга через 48 часов после индукции САК.Мы выбрали TNF-α и IL-1β, поскольку эти цитокины, как известно, являются наиболее важными провоспалительными цитокинами при патологии SAH человека и в других экспериментальных моделях SAH (модели инъекции аутологичной крови) [10], [21] — [24] ]. IL-10 был выбран в качестве противовоспалительного цитокина и, как было показано, присутствует в сыворотке пациентов с САК [25]. Экспрессия мРНК TNFα была значительно увеличена после тяжелой SAH по сравнению с ложнооперированными животными и животными с легкой SAH через 48 часов после SAH (фиг. 2A). Экспрессия мРНК IL-1β не была значительно увеличена, что в основном было вызвано большим разбросом уровней экспрессии между животными (рис. 2В).Кроме того, мы также измерили противовоспалительный цитокин IL-10, который показал тенденцию (p = 0,064) к увеличению экспрессии после тяжелой SAH по сравнению с ложнооперированными животными (рис. 2C).

Рисунок 2. SAH-индуцированная экспрессия мРНК кортикальных цитокинов / хемокинов.

A — D : экспрессия мРНК TNFα ( A ), IL-1β ( B ), IL-10 ( C ), MCP-1 ( D ), MIP2 ( E ) и CINC-1 ( F ) в коре головного мозга через 48 ч после САК.* p <0,05, ** p <0,01, *** p <0,001 по сравнению с фиктивным. Данные представлены в сравнении с уровнями мРНК у ложнооперированных животных, которые были приняты за 100%. Имитация n = 14; легкая САК n = 8, тяжелая САК n = 6. Данные представлены в виде прямоугольных диаграмм со средним и минимальным / максимальным усами.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.00

.g002

Кроме того, было описано, что макрофаги и нейтрофилы являются наиболее важными иммунными клетками, которые проникают в субарахноидальное пространство сразу после САК [26].Миграция и активация нейтрофилов, моноцитов и макрофагов / микроглии в головном мозге способствует нейровоспалительному ответу после САК. Чтобы исследовать экспрессию хемотаксических факторов после САК, мы измерили экспрессию мРНК MCP-1, MIP2, CINC-1, которые являются хемокинами, которые, как известно, участвуют в рекрутировании макрофагов и нейтрофилов в мозг [27] — [29].

Экспрессия генов хемокинов MCP-1, CINC-1 и MIP2 была значительно увеличена после тяжелой SAH по сравнению с ложнооперированными животными и животными с легкой SAH через 48 часов после SAH (рис. 2D-F).Экспрессия кортикальных цитокинов и мРНК хемокинов не была значительно увеличена при умеренной SAH по сравнению с уровнями у крыс с ложной операцией (рис. 2A – F).

Поскольку SAH-индуцированная экспрессия хемокинов может приводить к привлечению иммунных клеток к участку поражения, мы определили активность миелопероксидазы (MPO) как количественный показатель притока гранулоцитов через 48 часов после SAH. Было показано, что количество гранулоцитов линейно связано с уровнем МПО [30], хотя моноциты также проявляют низкий уровень активности МПО, которая теряется, когда моноциты дифференцируются в тканевые макрофаги [31] — [33].Кортикальная активность МПО была значительно увеличена как после легкой, так и после тяжелой САК по сравнению с фиктивным контролем (рис. 3). Эти результаты показывают, что SAH вызывает набор нейтрофилов в кору. Кроме того, мы определили, приводит ли САК к стойкому воспалительному состоянию мозга. Через 21 день после САК присутствие активированных микроглии / макрофагов и астроцитов в коре головного мозга (фиг. 4A и 5A) определяли с помощью иммуногистохимического анализа Iba-1 и GFAP соответственно.

Рис. 3. Приток нейтрофилов через 48 ч после САК.

Приток нейтрофилов в мозг определяется с помощью анализа MPO в коре при 48-SAH. Данные представлены в сравнении с уровнями МПО у ложнооперированных животных, которые были приняты за 100%. * p <0,05, ** p <0,01 по сравнению с фиктивным. Имитация n = 14; легкая САК n = 8, тяжелая САК n = 6. Данные представлены в виде прямоугольной диаграммы с медианными и минимальными / максимальными усами.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.00

.g003

Рис. 4. Долгосрочная активация макрофагов / микроглии после САК.

A : Схематическое изображение корональной части мозга, показывающее, где были сделаны фотографии в коре головного мозга. Фотографии сделаны через 21 день после SAH. B — G : Репрезентативные фотографии активации макрофагов / микроглии окрашиванием Iba-1 в ипсилатеральном полушарии ложно оперированных (C), слабо пораженных SAH (D), серьезно пораженных SAH (F) животных и контралатерального полушария животного с SAH легкой степени (E) и животного с SAH тяжелой степени (G). B показывает отрицательный контроль (NC) сильно пораженного SAH животного, использованного в F, в котором было исключено первичное антитело.На вставках показано большее увеличение. H : Количественная оценка количества Iba-1-положительных пикселей в контралатеральной и ипсилатеральной коре головного мозга ложно прооперированных (черный), слабо пораженных SAH (розовый) и серьезно пораженных SAH (красный) животных. Данные представлены в виде прямоугольной диаграммы со средним и минимальным / максимальным усами * p <0,05. Масштабная полоса соответствует 300 мкм на фотографии с малым увеличением и 30 мкм на вставке.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.00

.g004

Рисунок 5.Длительная активация астроцитов после САК.

A : Схематическое изображение корональной части мозга, показывающее, где были сделаны фотографии в коре головного мозга. Фотографии сделаны через 21 день после SAH. B — G : Репрезентативные фотографии активации астроцитов окрашиванием GFAP в ипсилатеральном полушарии ложнооперированных (C), умеренно пораженных SAH (D) и серьезно пораженных SAH (F) животных, а также контралатерального полушария животных с легким поражением. SAH (E) и животное с тяжелым SAH (G).B показывает отрицательный контроль (NC) сильно пораженного SAH животного, использованного в F, в котором было исключено первичное антитело. На вставках показано большее увеличение. H : Количественная оценка количества GFAP-положительных пикселей в контралатеральной и ипсилатеральной коре головного мозга ложно оперированных (черный), слабо пораженных SAH (розовый) и серьезно пораженных SAH (красный) животных. Данные представлены в виде прямоугольной диаграммы со средним и минимальным / максимальным усами. Масштабная полоса соответствует 300 мкм на фотографии с малым увеличением и 30 мкм на вставке.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.00

.g005

У животных с тяжелой формой САК количество активированных микроглии / макрофагов, представленное повышенным сохранением Iba-1 и изменением морфологии за счет ретракции клеточных ветвей, было увеличился в слое M1, M2 и S1 коры через 21 день после САК по сравнению с крысами, подвергшимися имитации операции (рис. 4B – G). У животных с легкой степенью SAH явное усиление окрашивания Iba-1 было видно в коре головного мозга, хотя и в меньшей степени, чем у серьезно пораженных SAH крыс (рис. 4B-G).Количественная оценка Iba-1-положительности в ипсилатеральной коре головного мозга показывает значительное увеличение Iba-1 у животных с тяжелым САК (рис. 4H). Положительность Iba-1 в контралатеральной коре головного мозга животных с легкой SAH не отличалась от ложнооперированных крыс, тогда как активность Iba-1 была немного увеличена в контралатеральной коре головного мозга животных с тяжелой SAH по сравнению с фиктивным уровнем (рис. 4E и G).

Окрашивание

GFAP было немного увеличено у крыс с SAH с легкой степенью поражения, а активированные астроциты наблюдались в слое M1, M2 и S1 ипсилатеральной коры через 21 день после SAH (рис. 5B – G).Активация астроцитов сильно увеличивалась после тяжелой САК в ипсилатеральной коре головного мозга (рис. 5B – G). Увеличение экспрессии GFAP после тяжелой SAH было определено количественной оценкой положительности GFAP в ипсилатеральной коре головного мозга (рис. 5H). Количественная оценка положительности GFAP показала, что существует тенденция (p = 0,09) к значительному различию между животными с тяжелым SAH и ложнооперированными животными. В контралатеральной коре головного мозга животных с легкой и тяжелой SAH положительность GFAP была аналогична окрашиванию GFAP в головном мозге ложнооперированных животных (рис. 5E и G).

Эти данные вместе показывают, что степень длительного нейровоспаления на 21 день была тесно связана с острым неврологическим баллом через 24 часа после САК и степенью кровотечения через 48 часов после HI (Рисунки? 1B – D).

Долгосрочное повреждение нейронов после SAH

Чтобы оценить долговременное повреждение серого вещества, потеря окрашивания MAP2 была проанализирована на 21 день. Потеря MAP2 может четко наблюдаться у сильно пораженных SAH животных, особенно в ипсилатеральной коре головного мозга и частично в полосатом теле, тогда как у слегка пораженных SAH у животных не наблюдали разницы в потере MAP2 по сравнению с ложнооперированными животными (фиг.6А).У ложнооперированных крыс потери MAP2 не наблюдали. Повреждение белого вещества анализировали путем измерения окрашивания MBP на 21 день после САК. Животные с тяжелым САК показали значительную потерю ОБМ. Не было значительной потери окрашивания MBP у животных с легкой степенью поражения SAH по сравнению с имитацией оперированных животных (фигура 6C).

Рис. 6. Долговременная потеря серого и белого вещества после САК.

A : Повреждение нейронов через 21 день после САК. Репрезентативные фотографии потери MAP2 в ипсилатеральной (ipsi) и контралатеральной (контра) коре головного мозга ложнооперированных, слабо пораженных SAH и серьезно пораженных SAH животных.Рамочная диаграмма показывает ипси- / контралатеральную MAP2-положительную область * 100. * p <0,05 по сравнению с ложнооперированными животными. Данные представлены со средним и минимальным / максимальным усами. B : Повреждение белого вещества через 21 день после САК. Репрезентативные фотографии потери ОБМ в ипсилатеральной (ипси) и контралатеральной (контра) коре головного мозга ложнооперированных, слабо пораженных САК и серьезно пораженных САК животных. Рамочная диаграмма показывает ипси- / контралатеральный MBP-положительный участок * 100%. ** р <0,01. Данные представлены со средним и минимальным / максимальным усами. A / B : фиктивные n = 19; легкая САК n = 13, тяжелая — САК n = 6.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.00

.g006

Сенсомоторная функция после SAH

На 21 день после САК всех крыс подвергали задаче по удалению адгезива (ВРТ), в которой оценивали тонкую сенсомоторную функцию и координацию передних конечностей. Крысам с SAH как с легким, так и с тяжелым поражением требовалось больше времени для удаления адгезива с левой (поврежденной) передней лапы по сравнению с крысами, подвергшимися имитации операции (рис. 7А).Примечательно, что общее время удаления клея с правой (неповрежденной) передней лапы было одинаковым во всех группах. Чтобы различать сенсорную и моторную функцию, мы измерили время, которое требуется животным, чтобы начать удаление наклейки (сенсорная функция; «задержка начала удаления»), и время, которое требуется животным, чтобы удалить наклейку после ее обнаружения (двигательная функция; «Эффективное время удаления наклейки»). И «латентность начала удаления», и «эффективное время удаления наклейки» были значительно увеличены у животных с тяжелой формой САК.Однако у животных с легкой SAH только «латентный период до начала удаления» был значительно увеличен по сравнению с ложнооперированными животными (рис. 7B – C).

Рис. 7. Долговременные нарушения сенсомоторного поведения после САК.

A — C : Сенсомоторная функция была протестирована с использованием задачи удаления клея (ART) на 21 день после SAH. Данные представлены в сравнении с измерениями времени фиктивной правой лапы, которые были приняты равными 1. A : Общее время удаления адгезива. B : Задержка до начала удаления наклейки (сенсорный ввод). C : Эффективное время удаления наклейки (поведение двигателя). * p <0,05, ** p <0,01 по сравнению с фиктивным. D : Механическая чувствительность определялась с использованием теста фон Фрея на 21 день после САК. 50% порог определяли с использованием волосков фон Фрея. Животные с ложной операцией были установлены на уровне 0% *** p <0,001 по сравнению с ложнооперированными. Данные представлены в виде коробчатых диаграмм со средним и минимальным / максимальным усами. A — D : Имитация n = 19; легкая САК n = 13, тяжелая — САК n = 6.

https: // doi.org / 10.1371 / journal.pone.00

.g007

Для дальнейшего изучения возможных сенсорных дефицитов мы проверили чувствительность к прикосновению с помощью теста фон Фрея через 21 день после САК [14]. Механическая чувствительность к безобидным стимулам была значительно снижена у животных с тяжелым САК по сравнению с имитацией оперированных животных, что указывает на потерю сенсорной функции (фигура 7D). Животные с легкой степенью САК не показали изменения порога восприятия давления волосков фон Фрея.

Обсуждение

В этом исследовании мы продемонстрировали, используя модель эндоваскулярной пункции у крыс, что САК вызывает острую неврологическую дисфункцию и долгосрочное повреждение головного мозга, о чем свидетельствует снижение экспрессии MAP2 и MBP.Длительное повреждение сопровождается функциональным дефицитом сенсомоторного поведения на 21 день после САК. Кроме того, САК вызывает нейровоспаление, характеризующееся повышенной экспрессией мРНК цитокинов и хемокинов и притоком нейтрофилов в кору через 48 часов после САК. Нейровоспалительное состояние мозга после САК сохранялось как минимум 21 день, поскольку в этот момент все еще наблюдались активированные микроглии / макрофаги и астроциты. Степень кровотечения через 48 часов и долговременное повреждение головного мозга через 21 день хорошо коррелировали с острой неврологической оценкой через 24 часа после САК.Кроме того, длительное нейровоспаление также было тесно связано с тяжестью САК, оцениваемой по шкале острой неврологии.

Модель эндоваскулярной пункции очень напоминает ситуацию у людей, страдающих САК, в отношении исходной причины кровотечения и физиологических параметров [2], [15].

Индукция церебрального воспаления через 48 часов после тяжелой САК представлена ​​повышенной экспрессией мРНК TNFα MCP-1, MIP2 и CINC-1 в коре головного мозга. Эти данные согласуются с другими публикациями, в которых сообщается об увеличении экспрессии провоспалительных цитокинов и хемокинов на уровне мРНК и белка в плазме, спинномозговой жидкости и ткани мозга через 24 часа после САК [34] — [36].После церебрального инсульта уровни белков TNFα и IL-1β повышаются [37]. Наши данные показывают, что экспрессия мРНК IL-1β не была значительно увеличена в коре после САК (рис. 2В). Эти данные вместе указывают на более важную роль TNFα, чем IL-1β в SAH-индуцированном повреждении мозга через 48 часов после инсульта. Кроме того, MCP-1, хемокин, секретируемый макрофагами / микроглией и нейронами, который участвует в привлечении воспалительных клеток, таких как моноциты, увеличивается после SAH. Это согласуется с экспрессией MCP-1, обнаруженной в спинномозговой жидкости пациентов после САК [35].Кроме того, было продемонстрировано повышение церебральной активности МПО, свидетельствующее об увеличении притока полиморфно-ядерных лейкоцитов в мозг. Поскольку активность МПО определялась в кортикальном слое без перфузии, регистрировались как циркулирующие лейкоциты в корковой сосудистой сети, так и экстравазация лейкоцитов в кортикальную паренхиму. Как внутри-, так и внесосудистые лейкоциты будут способствовать воспалительному состоянию мозга и будут отражать рекрутирование и приток иммунных клеток к месту повреждения.Церебральное воспаление, обнаруженное через 48 часов после САК, по-видимому, сохраняется, поскольку Tiebosch et al. (2013) показали повышенную экспрессию МПО даже через 7 дней после САК с использованием той же модели эндоваскулярной пункции [28]. Доступно лишь несколько сообщений об экспрессии противовоспалительных цитокинов после САК [25], [38] — [40]. Наши результаты показывают тенденцию к увеличению экспрессии мРНК IL-10 через 48 часов после САК. Напротив, Aihara et al. (2001) не показали изменений в экспрессии IL-10 в течение нескольких дней после САК.Роль противовоспалительных цитокинов и их вклад в повреждение мозга при САК остается неубедительным в настоящее время [41].

Мы предполагаем, что первоначальное повреждение головного мозга после САК приводит к продолжающемуся воспалению, которое, следовательно, может способствовать замедленной церебральной ишемии. Было показано, что использование изофлурана значительно влияет на воспаление [42]. Однако Wu et al. (2012) показали усиление воспаления после длительного воздействия (> 2 часов) изофлурановой анестезии [42]. В этом исследовании крысы, как SAH, так и ложнооперированные, никогда не подвергались воздействию изофлурана более 45 минут.У мнимых животных очень низкие уровни TNFα, IL-1β, MCP-1, MIP2 и CINC-1, тогда как они подвергались аналогичному периоду времени анестетиками изофлурана. Также у этих ложнооперированных крыс активность МПО значительно ниже, чем после САК.

Наши данные впервые показывают, что нейровоспаление сохраняется в течение нескольких недель, поскольку мы демонстрируем значительно повышенную экспрессию и более активный фенотип микроглии / макрофагов и астроцитов, накапливающихся в месте повреждения мозга после тяжелой САК на 21 день после САК.После легкой САК мы также наблюдали увеличение интенсивности окрашивания Iba-1 и GFAP, хотя и меньшее, чем после тяжелой САК. Эти данные показывают, что долгосрочное нейровоспалительное состояние мозга также тесно связано с острой неврологической оценкой, измеренной через 24 часа после САК. Активированные астроциты играют ключевую роль в формировании глиальных рубцов. Роль глиального рубца является предметом дискуссий и считается, что он играет защитную роль в острой фазе после повреждения головного мозга, отчасти за счет отделения поврежденной ткани от здоровой и, таким образом, предотвращения распространения сигналов повреждения по всему мозгу [43], [44] .Однако продолжающаяся активация астроцитов и образование рубцов могут ингибировать отрастание аксонов и ремиелинизацию, тем самым предотвращая процессы репарации [43], [44]. Другие исследования показали наличие активированных астроцитов после САК ранее [45], [46]. Неожиданно эти исследования продемонстрировали активацию астроцитов только в острой фазе после САК (в течение 1 недели) в сочетании с повышенной совместной локализацией астроцитов / TUNEL, что указывает на гибель астроцитов. Эти данные не соответствуют нашим данным.Возможное объяснение может заключаться в том, что в нашей модели миграция астроцитов к месту повреждения превышает общую гибель клеток астроцитов. Однако для проверки этой гипотезы необходимы дополнительные исследования.

SAH также индуцировал сильную активацию Iba-1 в поврежденной области через 21 день после индукции SAH. Поскольку Iba-1 экспрессируется как в микроглии, так и в макрофагах, вполне вероятно, что как резидентная микроглия в головном мозге активируется после САК, так и что периферические макрофаги рекрутируются в мозг после САК.Активированные микроглия / макрофаги секретируют широкий спектр факторов, включая факторы, которые могут активно запускать апоптоз, такие как глутамат, TNFα и активные формы кислорода. Передача сигналов микроглии / макрофагов может также увеличивать цитотоксичность астроцитов, что, в свою очередь, может вызывать повреждение окружающих клеток или приводить к изменениям в функционировании нейронов [47], [48]. Присутствие активированных микроглии / макрофагов в очаге поражения даже через 21 день после САК представляет собой стойкую воспалительную реакцию, которая может лежать в основе продолжающегося повреждения нейронов.Наши данные показывают, что экспрессия Iba-1 также была немного увеличена в контралатеральном полушарии после тяжелой САК, что указывает на то, что тяжелая САК может приводить к двустороннему долгосрочному нейровоспалительному ответу.

Мы первые, кто продемонстрировал длительную потерю нейронов из-за нейрон-специфического (MAP2) окрашивания после SAH на модели эндоваскулярной пункции. Насколько нам известно, единственным другим исследованием, в котором повреждение нейронов было визуализировано> 1 недели после САК, является исследование Takata et al. (2008), которые показали потерю нейронов через 5 недель после САК на модели инъекций аутологичной крови [6].Эти авторы наблюдали потерю нейронов в основном в области CA1 гиппокампа и, в меньшей степени, в коре головного мозга, в то время как наше настоящее исследование показывает потерю нейронов в основном в коре головного мозга [6]. Эти явно противоречивые результаты в локализации SAH-черепно-мозговой травмы могут быть вызваны различиями в экспериментальной модели. Интересно, что степень потери MAP2 через 21 день хорошо коррелирует с острой неврологической оценкой непосредственно после операции. Последнее указывает на то, что начальная неврологическая оценка представляет собой адекватную прогностическую ценность для развития долгосрочного повреждения мозга.

Мы также первые, кто продемонстрировал долгосрочную потерю белого вещества после САК в нашей модели. Однако потеря окрашивания MBP наблюдалась только у сильно пораженных SAH животных и не обнаруживалась у слегка пораженных SAH животных. Даже когда мы проанализировали окрашивание MBP при большем увеличении для оценки целостности аксонов на клеточной основе, мы не обнаружили никаких отклонений в окрашивании MBP (данные не показаны). Повреждение белого вещества, измеренное как потеря MBP, было явно менее серьезным, чем повреждение серого вещества, измеренное как потеря MAP2.Эти данные показывают, что повреждение белого вещества может быть следствием повреждения нейронов.

В соответствии с другими исследованиями с использованием модели эндоваскулярной пункции, мы наблюдали одностороннее повреждение головного мозга после САК в полушарии, ипсилатеральном по отношению к эндоваскулярной пункции, что поразительно, поскольку кровь в субарахноидальном пространстве окружает оба полушария. Только в случаях очень сильного кровотечения некоторые исследования показали поражение контралатерального полушария [5]. Можно предположить, что одностороннее повреждение головного мозга после САК связано с экспериментальной процедурой, поскольку существует короткий период снижения кровотока в правой ВСА и СМА, однако мы считаем, что этот период очень короткий и вряд ли вызовет ишемию. повреждать.Кроме того, круг Уиллиса предотвратит полное отсутствие кровотока и, следовательно, ишемическое повреждение. Более того, у ложнооперированных животных, подвергшихся идентичной хирургической процедуре, мы не наблюдали никаких повреждений мозга или кровоизлияний. Эти данные показывают, что раннее повреждение головного мозга, связанное с САК, является следствием индуцированного кровотечения, а не фактической окклюзии и пережатия СА во время хирургической процедуры. Несколько событий, следующих за начальным субарахноидальным кровотечением, могут быть ответственны за развитие одностороннего повреждения головного мозга, такие как повышение внутричерепного давления, транзиторная глобальная ишемия, сгусток крови, блокирующий сосудистую сеть головного мозга или образование микротромбоэмболов [45], [49], [50].Важно отметить, что отсроченная ишемия, возможно, вызванная спазмами сосудов, является важным вторичным процессом, который может способствовать гибели нейрональных клеток и наблюдаемому долгосрочному повреждению мозга после экспериментального САК [25], [49], [50]. Поскольку известно, что спазмы сосудов наиболее заметны вблизи места аневризмы [4], это могло бы быть возможным объяснением наблюдаемого одностороннего повреждения мозга. Важно отметить, что также у людей часто возникает вторичное повреждение головного мозга, которое является серьезным осложнением после САК.Тем не менее, на данный момент остается ограничением модели эндоваскулярной пункции точно определить, какой механизм или, возможно, комбинация вышеупомянутых механизмов в первую очередь ответственны за наблюдаемое одностороннее повреждение после САК в модели эндоваскулярной пункции.

На сегодняшний день существует лишь несколько исследований, показывающих долгосрочное функциональное нарушение после САК на животных моделях, и эти исследования практически не показывают каких-либо функциональных нарушений [6]. Однако у пациентов часто наблюдаются длительные функциональные нарушения [1], [2].Дефицит моторики после САК ранее определялся с помощью теста ходьбы с конической балкой, теста ходьбы по горизонтальной перекладине, теста вращающегося стержня и подъема цилиндра [5], [51]. Эти авторы показали, что результаты с использованием вращающегося стержня указывают на долговременное моторное нарушение через 21 день после САК [51]. Однако другие моторные тесты не выявили моторного дефицита, вызванного САК [5]. Отсутствие двигательных нарушений в тесте ходьбы с несанкционированным вмешательством, тесте с горизонтальной лестницей и тесте подъема цилиндра можно объяснить большим разбросом объема кровотечения.Silasi et al. (2009) указали, что многие животные не выживают в первые пару дней [5]. Следовательно, большинство животных, которые выживают в своих экспериментах через 21 день после САК, вероятно, будут животными с легкой степенью САК, что объясняет отсутствие значимых различий в моторных тестах. Вращающийся стержень использовался различными авторами [51], которые могли вызвать более высокую частоту тяжелых поражений SAH животных, что привело к значительному эффекту SAH по сравнению с тестом на вращающемся стержне. Поскольку животные, описанные в нашей рукописи, делятся на группы с легким и тяжелым поражением САК, это может объяснить значительный эффект сенсомоторной задачи: удаление адгезива.Очевидное несоответствие также можно объяснить различием тестов, используемых для измерения двигательной функции. ART — это тест, который больше ориентирован на мелкую моторику и сенсомоторную функцию, в то время как Rotarod проверяет двигательную функцию и координацию. Наши результаты показывают при использовании ART, что после САК наблюдается некоторая латерализация сенсомоторного поведения. Испытание на обход несанкционированного луча и тест с горизонтальной лестницей больше ориентированы на баланс и координацию. Дефицит латерализации, измеренный с помощью задачи удаления адгезива, можно частично объяснить нечувствительностью этих крыс после САК к прикосновению (или, другими словами, их способностью чувствовать наклейку) и частично их неспособностью удалить адгезив, что указывает на нарушение штрафа. двигательные навыки.Однако наши предварительные данные показывают, что в нашей модели тест на поднятие цилиндра не показал дефицита латерализации после САК, как это было также обнаружено Силаси и Колбурном, 2009 [5]. Разделение животных с САК на животных с легким и тяжелым поражением САК перед использованием теста ходьбы с конусным пучком, теста горизонтальной лестницы и вращающегося стержня могло бы помочь точно определить двигательные нарушения, которые присутствуют после САК.

Наше исследование показывает, что тонкое сенсомоторное поведение крыс, измеренное в ART, и механическая чувствительность, определенная в тесте фон Фрея, нарушаются у сильно пораженных SAH животных.Оказалось, что тяжелая САК нарушает тонкую сенсомоторную функцию, поскольку животным требуется больше времени, чтобы почувствовать тактильный стимул наклейки, а также удалить наклейку. Легкая САК повлияла только на сенсомоторную функцию в группе ART. Однако что касается механической чувствительности, которую также можно рассматривать как сенсорный тест, только у сильно пораженных SAH животных наблюдалось снижение тактильной чувствительности. Последнее может означать, что ART может быть более чувствительным, чем тест фон Фрея, в отношении измерения тактильной дискриминации.Вызванное САК нарушение сенсомоторных реакций, о котором мы сообщаем здесь, также может частично объяснять эффекты, наблюдаемые при выполнении задачи балансировки бревна, как описано Takata et al., 2008 [6]. В этом отношении интересны результаты непрерывного нейровоспаления в очаге поражения. Мы предполагаем, что нейровоспаление может способствовать развитию функционального нарушения. Если это так, должно быть место для стратегий противовоспалительного вмешательства с более широким терапевтическим окном, чтобы улучшить качество жизни выживших после САК.

В заключение, это исследование показывает, что САК вызывает длительное повреждение серого и белого вещества, измеренное через 21 день после кровотечения. САК также сопровождается хронической воспалительной реакцией в головном мозге, которая может привести к постоянному повреждению клеток, образованию рубцовой ткани и дисфункции нейронов.

Благодарности

Авторы благодарят S. Versteeg за отличную техническую помощь с тестом фон Фрея.

Вклад авторов

Задумал и спроектировал эксперименты: CJH EK CHN CTJV JK.Проведены эксперименты: EK WM. Проанализированы данные: EK CHN CTJV. Предоставленные реагенты / материалы / инструменты анализа: RMD WM. Написал статью: EK CHN CTJV CJH. Рецензировал рукопись: JK RMD.

Ссылки

1. 1.
   Группа ACROSS (2000) Эпидемиология аневризматического субарахноидального кровоизлияния в Австралии и Новой Зеландии: заболеваемость и летальность по данным Австралийского совместного исследования субарахноидального кровоизлияния (ACROSS). Ход 31: 1843–1850.
2. 2.van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ (2007) Субарахноидальное кровотечение. Ланцет 369: 306–318.
3. 3.
   Frontera JA, Fernandez A, Schmidt JM, Claassen J, Wartenberg KE, et al .. (2005) Определение вазоспазма после субарахноидального кровоизлияния у крыс. Acta Neurochir Suppl 95: 377–380.
4. 4.
   Аль-Тамими Ю.З., Орси Н.М., Куинн А.С., Гомер-Ванниасинкам С.А., Росс С.А. (2010) Обзор отсроченного ишемического неврологического дефицита после аневризматического субарахноидального кровоизлияния: исторический обзор, текущее лечение и патофизиология.World Neurosurg 73: 654–667.
5. 5.
   Silasi G, Colbourne F (2009) Долгосрочная оценка моторного и когнитивного поведения в модели внутрипросветной перфорации субарахноидального кровоизлияния у крыс. Behav Brain Res 198: 380–387.
6. 6.
   Таката К., Шенг Х., Борель КО, Ласковиц Д.Т., Уорнер Д.С. и др. (2008) Долгосрочная когнитивная дисфункция после экспериментального субарахноидального кровоизлияния: новые перспективы. Exp Neurol 213: 336–344.
7. 7.
   Kimball MM, Velat GJ, Hoh BL (2011) Рекомендации по эндоваскулярному лечению церебрального вазоспазма.Neurocrit Care 15: 336–341.
8. 8.
   Кениг М.А. (2012) Лечение отсроченной ишемии головного мозга после субарахноидального кровоизлияния. Континуум (Миннеап Минн) 18: 579–597.
9. 9.
   Иседа К., Оно С., Онода К., Сато М., Манабе Х. и др. (2007) Антивазоспастические и противовоспалительные эффекты ингибитора каспаз при экспериментальном субарахноидальном кровоизлиянии. J? Нейрохирург 107: 128–35.
10. 10.
    Prunell GF, Svendgaard NS, Alkass K, Mathiesen T (2005) Воспаление в головном мозге после экспериментального субарахноидального кровоизлияния.Нейрохирургия 56: 1082–1092.
11. 11.
    Cahill J, Calvert JW, Zhang JH (2006) Механизмы раннего повреждения головного мозга после субарахноидального кровоизлияния. J? Метаб кровотока в мозге 26: 1341–1353.
12. 12.
    Чен Дж., Ли Кью, Фэн Д., Ху Т, Фанг Кью и др. (2013) Экспрессия NR2B в различных областях мозга и влияние антагонизма NR2B на дефицит обучения после экспериментального субарахноидального кровоизлияния. Неврология 231: 136–144.
13. 13.
    Wang Z, Hu T, Feng D, Cheng G (2013) Экспрессия молекулы 1 адгезии синаптических клеток (SynCAM 1) в различных областях мозга в модели субарахноидального кровоизлияния у крыс.Neurol Sci 34: 1331–1338.
14. 14.
    Халили М.А., Анвари М., Хекмати-Могхадам С.Х., Садегиан-Нодушан Ф., Фесахат Ф. и др. (2012) Терапевтическая польза от внутривенной трансплантации мезенхимальных стволовых клеток после экспериментального субарахноидального кровоизлияния. J? Stroke Cerebrovasc Dis 21: 445–451.
15. 15.
    Prunell GF, Mathiesen T, Diemer NH, Svendgaard NA (2003) Экспериментальное субарахноидальное кровоизлияние: субарахноидальный объем крови, уровень смертности, гибель нейронов, церебральный кровоток и перфузионное давление в трех разных моделях крыс.Нейрохирургия 52: 165–175.
16. 16.
    Nijboer CH, Kavelaars A, Vroon A, Groenendaal F, van Bel F, et al. (2008) Низкоэндогенная киназа 2 рецептора, связанного с G-белком, сенсибилизирует незрелый мозг к повреждению серого и белого вещества, вызванному гипоксией-ишемией. J? Neurosci 28: 3324–3332.
17. 17.
    Nijboer CH, Groenendaal F, Kavelaars A, Hagberg HH, van Bel F, et al. (2007) Гендерно-специфическая нейрозащита с помощью 2-иминобиотина после гипоксии-ишемии у новорожденных крыс через независимый от оксида азота путь.J? Cereb Blood Flow Metab 27: 282–292.
18. 18.
    Sugawara T, Ayer R, Jadhav V, Zhang JH (2008) Новая система оценок, оценивающая шкалу кровотечения в модели крыс с субарахноидальным кровоизлиянием с перфорацией нити. J? Neurosci методы 167: 327–334.
19. 19.
    Виллемен Х.Л., Эйкелькамп Н., Ван Х., Данцер Р., Дорн Г.В. и др. (2010) GRK2 микроглии / макрофага определяет продолжительность периферической гипералгезии, индуцированной IL-1beta: вклад спинного мозга в передачу сигналов CX3CR1, p38 и IL-1.Боль 150: 550–560.
20. 20.
    Chaplan SR, Bach FW, Pogrel JW, Chung JM, Yaksh TL (1994) Количественная оценка тактильной аллодинии в лапе крысы. J? Neurosci Methods 53: 55–63.
21. 21.
    Созен Т., Цучимьяма Р., Хасэгава Ю., Сузуки Х., Джадхав В. и др. (2009) Роль интерлейкина-1β в раннем повреждении головного мозга после субарахноидального кровоизлияния у мышей. Ход 40: 2519–2525.
22. 22.
    Hendryk S, Jarzab B, Josko J (2004) Повышение уровней IL-1 бета и IL-6 в спинномозговой жидкости у пациентов с вазоспазмом после аневризматической САК.Neuro Endocrinol Lett 25: 141–147.
23. 23.
    Mathiesen T, Edner G, Ulfarsson E, Andersson B (1997) Антагонист рецептора интерлейкина-1 цереброспинальной жидкости и фактор некроза опухоли α после субарахноидального кровоизлияния. J? Нейрохирургия 87: 215–220.
24. 24.
    Chou SH, Feske SK, Atheron J, Konigsberg RG, De Jager PL, et al. (2012) Раннее повышение сывороточного фактора некроза опухоли альфа связано с плохим исходом субарахноидального кровоизлияния. J? Investig Med 60: 1054–1058.
25. 25.
    Dziurdzik P, Krawczyk L, Jalowiecki P, Kondera-Anasz Z, Menon L (2004) Сывороточный интерлейкин-10 у пациентов интенсивной терапии с тяжелыми острыми повреждениями центральной нервной системы. Inflamm Res 53: 338–3343.
26. 26.
    Кубота Т., Ханда Й., Цучида А., Канеко М., Кобаяши Х. и др. (1993) Кинетика субпопуляций лимфоцитов и макрофагов в субарахноидальном пространстве после субарахноидального кровоизлияния у крыс. Инсульт 24: 1993–2000.
27. 27.
    Semple BD, Kossmann T, Morganti-Kossmann MC (2010) Роль хемокинов в здоровье и патологии ЦНС: в центре внимания сети CCL2 / CCR2 и CXCL8 / CXCR2.J? Cereb Blood Flow Metab 30: 459–473.
28. 28.
    Tiebosch I, Dijkhuizen R, Cobelens P, Bouts M, Zwartbol R, et al. (2013) Влияние интерферона-β на нейровоспаление, травмы головного мозга и неврологические исходы после экспериментального субарахноидального кровоизлияния. Neurocrit Care 18: 96–105.
29. 29.
    Лу Х, Ши Дж. Х, Чен Х. Л., Ханг Ч., Ван Х. Д. и др. (2009) Экспрессия моноцитарного хемоаттрактантного белка-1 в мозговой артерии после экспериментального субарахноидального кровоизлияния. Мозг Res 1262: 73–80.
30. 30.
    Schneider T, Issekutz AC (1996) Количественное определение инфильтрации эозинофилов и нейтрофилов в легкие крысы с помощью специальных анализов на пероксидазу эозинофилов и миелопероксидазу. Применение на модели аллергического воспаления легких на крысах Brown Norway. J? Иммунол Методы 198: 1–14.
31. 31.
    Klebanoff SJ (2005) Миелопероксидаза: друг и враг. J? Leukoc Biol 77: 598–625.
32. 32.
    van der Veen BS, de Winther MP, Heeringa P (2009) Миелопероксидаза: молекулярные механизмы действия и их значение для здоровья и болезней человека.Антиоксидный окислительно-восстановительный сигнал 11: 2899–2937.
33. 33.
    Malle E, Furtmuller PG, Sattler W, Obinger C (2007) Миелопероксидаза: цель для разработки новых лекарств? Br? J? Pharmacol 152: 838–854.
34. 34.
    Като Х, Кавагути М., Иноуэ С., Хираи К., Фуруя Х (2009) Влияние антагонистов β-адренорецепторов на концентрацию провоспалительных цитокинов после субарахноидального кровоизлияния у крыс. Анест Аналг 108: 288–295.
35. 35.
    Lad SP, Hegen H, Gupta G, Deisenhammer F, Steinberg GK (2012) Обнаружение протеомных биомаркеров в спинномозговой жидкости для церебрального вазоспазма после субарахноидального кровоизлияния.Журнал инсульта и цереброваскулярных заболеваний 21: 30–41.
36. 36.
    Симард Дж. М., Гэн З., Ву С. К., Иванова С., Тосун С. и др. (2009) Глибенкламид уменьшает воспаление, вазогенный отек и активацию каспазы-3 после субарахноидального кровоизлияния. J? Cereb Blood Flow Metab 29: 317–330.
37. 37.
    Ротуэлл, штат Нью-Джерси (1999) Цитокины-убийцы в мозге? Журнал физиологии 514: 3–17.
38. 38.
    Flood C, Akinwunmi J, Lagord C, Daniel M, Berry M и др.(2001) Трансформирующий фактор роста-бета1 в спинномозговой жидкости пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием: титры получены из экзогенных и эндогенных источников. J? Cereb Blood Flow Metab 21: 157–62.
39. 39.
    Такидзава Т., Тада Т., Китадзава К., Танака Ю., Хонго К. и др. (2001) Каскад воспалительных цитокинов, выделяемых лейкоцитами в спинномозговой жидкости после субарахноидального кровоизлияния. Neurol Res 23: 724–730.
40. 40.
    Дитманн А., Лакнер П., Фишер М., Бресснер Г., Пфауслер Б. и др.(2012) Растворимый эндоглин и трансформирующий фактор роста-β и развитие вазоспазма после спонтанного субарахноидального кровоизлияния: пилотное исследование. Цереброваск Дис 33: 16–22.
41. 41.
    Aihara Y, Kasuya H, Onda H, Hori T, Takeda J (2001) Количественный анализ экспрессии генов, связанных с воспалением в спастической артерии собаки после субарахноидального кровоизлияния. Ход 32: 212–217.
42. 42.
    Ву Х, Лу И, Донг И, Чжан Г, Чжан И и др. (2012) Ингаляционный анестетик изофлуран увеличивает уровни провоспалительного TNFα, IL-6 и IL-1β.Neurobiol Aging 33: 1364–1378.
43. 43.
    Франклин Р.Дж., Ffrench-Constant C (2008) Ремиелинизация в ЦНС: от биологии к терапии. Nat Rev Neurosci 9: 839–855.
44. 44.
    Сеговия К.Н., МакКлюр М., Моравек М., Луо Н.Л., Ван И и др. (2008) Задержка созревания клонов олигодендроцитов при хроническом перинатальном повреждении белого вещества. Энн Нейрол 63: 520–530.
45. 45.
    Prunell GF, Svendgaard NA, Alkass K, Mathiesen T (2005) Замедленная гибель клеток, связанная с острыми изменениями мозгового кровотока после субарахноидального кровоизлияния в головном мозге крысы.J? Нейрохирург 102: 1046–1054.
46. 46.
    Suzuki H, Hasegawa Y, Kanamaru K, Zhang JH (2010) Механизмы индуцированной остеопонтином стабилизации нарушения гематоэнцефалического барьера после субарахноидального кровоизлияния у крыс. Инсульт 41: 1783–1790.
47. 47.
    Bessis A, Bechade C, Bernard D, Roumier A (2007) Микроглиальный контроль гибели нейронов и синаптических свойств. Glia 55: 233–238.
48. 48.
    Fleiss B, Gressens P (2012) Третичные механизмы повреждения головного мозга: новая надежда на лечение церебрального паралича? Lancet Neurol 11: 556–566.
49. 49.
    Jeon H, Ai J, Sabri M, Tariq A, Macdonald RL (2010) Нарушения обучения после экспериментального субарахноидального кровоизлияния у крыс. Неврология 169: 1805–1814.
50. 50.
    Островски Р.П., Колохан А.Р., Чжан Дж. Х. (2006) Молекулярные механизмы раннего повреждения головного мозга после субарахноидального кровоизлияния. Neurol Res 28: 399–414.
51. 51.
    Sherchan P, Lekic T, Suzuki H, Hasegawa Y, Rolland W. и др. (2011) Миноциклин улучшает функциональные результаты, нарушения памяти и гистопатологию после эндоваскулярного субарахноидального кровоизлияния у крыс.J? Нейротравма 28: 2503–2512.

Внутримозговое кровоизлияние | Центр мозга и позвоночника Weill Cornell

Внутримозговое кровоизлияние (ICH) — это тип инсульта, который называется геморрагическим инсультом или «мозговой атакой». Его название относится к кровотечению (кровоизлиянию) в головной мозг (головной мозг), вызванному разрывом кровеносного сосуда и образованием лужи крови, называемой гематомой в головном мозге. По мере продолжения кровотечения гематома становится больше, увеличивая давление внутри мозга; сжатие мозга может вызвать повреждение мозга и привести к неврологическому дефициту, потере сознания или даже смерти.

Внутримозговое кровоизлияние — относительно редкая форма инсульта — оно вызывает лишь от 10 до 15 процентов всех инсультов — но это все равно означает 100 000 новых случаев в Соединенных Штатах каждый год. Это более инвалидизирующее заболевание и более высокая смертность, чем ишемический инсульт, и оно может возникнуть в любом возрасте. Это немного чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Ущерб, вызванный внутримозговым кровоизлиянием, зависит от места кровотечения — каждая часть мозга отвечает за разные функции, поэтому геморрагический инсульт проявит свое влияние на часть тела, контролируемую пораженной областью мозга. .В зависимости от места и тяжести инсульта человек может страдать частичным параличом или онемением, потерей зрения, изменениями личности, потерей памяти или изменениями когнитивных способностей. Некоторые из этих эффектов могут быть хотя бы частично обратимы с помощью речевой терапии или физиотерапии. В более тяжелых случаях внутримозговое кровоизлияние вызывает необратимое повреждение мозга и потерю функции или смерть.

Во всех случаях требуется немедленная медицинская помощь, чтобы остановить кровотечение и снизить давление, вызванное гематомой.(См. Хирургия внутримозгового кровоизлияния.)

Инсульт, вызванный внутримозговым кровоизлиянием, отличается от более распространенного типа инсульта, который называется ишемической атакой. Ишемическая атака вызывается блокировкой кровотока в головном мозге, вызванной окклюзией сонных артерий или другим состоянием, препятствующим попаданию крови в мозг. Люди, у которых наблюдается внутримозговое кровоизлияние, как правило, моложе тех, у кого есть ишемические атаки, которые чаще возникают у пожилых людей.Внутримозговое кровоизлияние может возникнуть в любом возрасте.

Что вызывает внутримозговое кровоизлияние?
Существует три типа внутримозговых кровоизлияний. Наиболее распространено субарахноидальное кровоизлияние , , которое возникает под паутинным слоем на мозговых оболочках (защитные слои вокруг головного мозга и позвоночника). Эти субарахноидальные кровоизлияния обычно возникают в результате несчастного случая, другой травмы головы или аневризмы. Внутрипаренхимальное кровоизлияние происходит внутри самой ткани мозга и обычно является результатом высокого кровяного давления (гипертонии), опухоли, кавернозной мальформации или артериовенозной мальформации (АВМ).Внутрижелудочковое кровоизлияние происходит в желудочках (жидкостных камерах) головного мозга и обычно вызвано сосудистой мальформацией. Геморрагический инсульт также может возникнуть в результате разжижения крови, которое происходит при регулярном приеме аспирина или антикоагулянтных препаратов, таких как кумадин (варфарин). Люди, которые курят, пьют или принимают запрещенные наркотики, также подвержены повышенному риску геморрагического инсульта.

Запросить встречу | Направьте пациента

Рецензент: Филип Э.Стиг, доктор философии, доктор медицинских наук
Последнее рассмотрение / последнее обновление: апрель 2021 г.
Иллюстрация Тома Грейвса, CMI

Субарахноидальное кровоизлияние — обзор

ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЕСТЕСТВЕННАЯ ИСТОРИЯ

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) может быть вызвано рядом причин, включая, помимо прочего, травму, внутричерепные аневризмы, мальформации венозной артерии (АВТ) , опухоли и коагулопатии. Хотя травма является основной причиной САК, наиболее частой причиной спонтанной САК являются внутричерепные аневризмы.Большинство исследований по эпидемиологии и лечению САК сосредоточено на кровоизлияниях из внутричерепных аневризм. Этот фокус, вероятно, связан с разрушительными последствиями, связанными с аневризмой САК, включая риск повторного разрыва, а также заболеваемость и смертность, связанные с вазоспазмом. Более того, травматическая САК часто тривиальна (то есть имеет минимальный объем) или, наоборот, настолько разрушительна и значима, что ее нельзя изучать изолированно от других значительных травм головы (например, диффузное повреждение аксонов, отек, повышение внутричерепного давления).Поскольку в большинстве исследований САК рассматривается аневризматический САК, становится невозможным обсуждение клинических испытаний лечения САК без обсуждения клинических испытаний по профилактике и лечению вазоспазма, ведущей потенциально излечимой причины заболеваемости и смертности после разрыва аневризмы.

Вазоспазм — это отсроченное сужение артерии, которое может произойти между 2 и 14 днями после кровотечения (с пиком заболеваемости примерно на 7 или 8 день), что может привести к отсроченному ишемическому неврологическому дефициту (DIND).На вазоспазм приходится 7% смертности и 7% заболеваемости аневризматическим САК (1). Точные процессы и механизмы, приводящие к вазоспазму, остаются неясными, но, по-видимому, связаны с множеством параллельных, но взаимодействующих биохимических каскадов (см. Ниже).

Чтобы лучше понять значение клинических испытаний при САК и вазоспазме, важно проанализировать распространенность аневризм, предполагаемый риск разрыва аневризмы, заболеваемость и смертность от разрыва аневризмы, а также частоту возникновения спазма сосудов как фактора риска. последствия разрыва аневризмы.Этот краткий обзор должен обеспечить основу для рассмотрения, разработки и оценки осуществимости предлагаемых вмешательств.

Несмотря на годы исследований, точная распространенность случайных аневризм до сих пор окончательно не известна, поскольку оценки основаны на исследованиях аутопсии (2–4) и институциональных обзорах церебральных ангиограмм (5), которые имеют внутренние ограничения. Исследования аутопсии ограничены из-за предвзятости отбора, неоднородности определения аневризмы и недостаточной надежности между наблюдателями в отношении расслоения сосудов головного мозга.Точно так же оценки распространенности, основанные на обзоре ангиограмм, ошибочны из-за ограниченных представлений о церебральной ангиографии и систематической ошибки отбора. Тем не менее, когда учитываются оценки частоты аневризматической САК и разрыва (обсуждается позже), наилучшие оценки предполагают, что распространенность случайных аневризм составляет приблизительно 1% (2–6).

Оценка частоты разрывов была даже более сложной и противоречивой, чем оценка распространенности. Предварительный отчет Международного исследования неразорвавшихся внутричерепных аневризм (ISUIA) представляет собой крупнейшее на сегодняшний день исследование, в которое вошли 2621 пациент в 53 участвующих центрах (7).Авторы сообщили, что у пациентов без САК в анамнезе разрывы аневризмы <10 мм происходили со скоростью 0,05% в год, аневризмы> 10 мм разрывались со скоростью ∼1% в год, а аневризмы> 25 мм разрывались со скоростью ∼ 6% в первый год. Напротив, у пациентов с САК в анамнезе из-за другой аневризмы, аневризмы <10 мм и> 10 мм разрывались со скоростью 0,5% и ~ 1% в год, соответственно. Независимо от размера, авторы сообщили об общей смертности 66% (55% и 83% у пациентов с САК в анамнезе и без них, соответственно) при ранее неразорвавшемся кровотечении из аневризмы.Несмотря на то, что это была самая большая выборка с обширным последующим наблюдением за пациентами, исследование ISUIA было воспринято с некоторым скептицизмом из-за неожиданно низкой частоты разрывов, о которой сообщалось у пациентов без САК с небольшими аневризмами в анамнезе (т.е. 0,05% в год). Большинство критиков обвиняли предвзятость хирургического отбора в удивительно низкой частоте разрывов и не верили, что зарегистрированные показатели, по крайней мере в этой подгруппе, согласуются с известной частотой аневризмы САК и распространенностью неразорвавшейся аневризмы (5).

В 2003 году было опубликовано проспективное исследование ISUIA (8). Это исследование подтвердило, что размер и расположение аневризмы были важными предикторами риска разрыва. Частота пятилетних разрывов варьировала от 0% для небольших аневризм без предшествующей истории САК в переднем круге кровообращения до 50% для больших аневризм (> 25 мм) в заднем кровообращении. В целом, авторы сообщили о 51 разрыве аневризмы за 6544 пациенто-года наблюдения, что соответствует общему годовому риску разрыва 0,8%, независимо от размера, локализации или истории САК, и со скоростью от 0% до 10%. в год, в зависимости от размера, локализации и истории САК (от других аневризм).Авторы сообщили об общей смертности 65% при разрыве аневризмы. Как и в первом отчете, второе направление исследования ISUIA также подвергалось критике за его нерандомизированный дизайн (или предвзятость выбора вмешательства) и короткое последующее наблюдение (<5 лет) более чем у половины изучаемых пациентов (8). Дальнейшее наблюдение продолжается.

Juvela и его коллеги (9,10) наблюдали за 142 пациентами с 181 неразорвавшейся аневризмой в общей сложности 1944 пациенто-года и сообщили о почти постоянной частоте разрывов, равной 1.3% ежегодно в течение трех десятилетий наблюдения. Интересно, что несмотря на сообщения о том, что частота разрывов увеличивалась с увеличением размера аневризмы, 29 из 33 аневризм, которые, по их сообщениям, в конечном итоге разорвались, были меньше 10 мм (что может быть объяснено тем фактом, что большинство аневризм, изученных этой группой, были <10 мм) . Важно отметить, что они также сообщили о 52% смертности, связанной с разрывом ранее неразорвавшейся аневризмы. В отличие от первоначального отчета ISUIA, это исследование не имело систематической ошибки хирургического отбора, поскольку хирургическое вмешательство никогда не предлагалось пациентам с неразорвавшимися аневризмами в течение периода исследования.Возможные недостатки исследования - небольшой размер выборки и отсутствие действительно случайных аневризм; у большинства изученных субъектов (131) в анамнезе была САК от другой аневризмы.

Tsutsumi и его коллеги (11) изучали естественное течение аневризм у 62 пациентов, поступивших по другим причинам, кроме САК. Они также подтвердили, что размер аневризмы является важным фактором естественного течения аневризм. Они сообщили о 5- и 10-летнем кумулятивном уровне разрыва 4,5% и 19% соответственно для аневризм <10 мм и 33.5% и 55,9% соответственно для аневризм> 10 мм. Более того, авторы сообщили, что у 100% пациентов с САК были плохие исходы, а уровень смертности составил 86%. Хотя профиль исследуемой популяции (пожилые, азиатские и сопутствующие цереброваскулярные заболевания) может не походить на все популяции, это исследование показало, что показатели САК и смертность могут быть значительно выше в отдельных популяциях, даже без истории САК, в отличие от выводы ISUIA (11). Это важный момент, который следует учитывать при планировании клинических испытаний терапевтических средств, потому что отбор населения может быть ключом к определению потенциальных терапевтических средств.Принимая во внимание эти эпидемиологические исследования, вероятно, можно с уверенностью предположить, что частота разрывов составляет примерно 1-2% в год.

Если пациент переживает первоначальное поражение в виде разрыва аневризмы, основной причиной заболеваемости и смертности становится вазоспазм. Различают два типа вазоспазма: ангиографический и клинический. В то время как ангиографический вазоспазм встречается примерно у двух третей всех пациентов (т. Е. Ангиографическое свидетельство сужения артерии), клинический вазоспазм встречается примерно у одной трети всех пациентов (т.е.е. спазм сосудов, приводящий к клиническому дефициту). Обратите внимание, что в большинстве клинических исследований изучается клинический (или симптоматический) вазоспазм. Из-за такой высокой скорости спазма сосудов важно кратко рассмотреть факторы, которые могут повлиять на риск спазма сосудов. Большинство исследований оценивают частоту вазоспазма примерно в 15–30% (12–15), причем частота широко варьируется в зависимости от определенных факторов. Наиболее часто упоминаемым предиктором вазоспазма остается количество крови, видимое на компьютерной томографии головы (КТ) в субарахноидальном пространстве.В 1980 году Фишер и его коллеги (16) продемонстрировали, что более 1 мм крови в базальных цистернах ассоциировалось с почти 96% частотой клинического вазоспазма у исследованных пациентов. Последующие проспективные исследования подтвердили, что количество цистернальной крови было важным предиктором вазоспазма (14,17,18). Другие факторы риска, выявленные с помощью многофакторного анализа, включают возраст <50–60 лет, лучшую оценку Всемирной федерации неврологических хирургов (WFNS) при поступлении и гипергликемию в отделении интенсивной терапии (12,14).

Несмотря на ограничения каждого исследования, при оценке естественного течения аневризм, САК и вазоспазма необходимо учитывать несколько важных факторов. Распространенность неразорвавшихся аневризм составляет приблизительно 1%, что позволяет предположить, что примерно 3 миллиона человек в США имеют неразорвавшиеся аневризмы. Эти исследования также предполагают, что вероятная скорость разрыва всех аневризм составляет ~ 1-2% в год и что некоторые аневризмы, вероятно, будут подвержены большему риску разрыва, в том числе аневризмы с увеличивающимся диаметром и аневризмами в определенных анатомических распределениях.Основываясь на этих оценках и данных о заболеваемости, в Соединенных Штатах ежегодно происходит около 30 000 случаев аневризматической САК. При предполагаемом уровне 60-дневной смертности 30–50%, уровне заболеваемости 30% (среди выживших) и частоте вазоспазма 20–30% мы можем оценить, что примерно 15 000 человек в год будут умирать от аневризматической САК, 5000 люди будут ослаблены аневризматической САК, и от 5000 до 10000 человек испытают вазоспазм как следствие аневризматической САК (11). Из-за относительно высокой заболеваемости и теоретически предотвратимой заболеваемости и смертности у некоторых пациентов (если можно устранить повторное кровотечение и последствия вазоспазма), большое внимание было сосредоточено на разработке соответствующих методов лечения аневризматической САК.К сожалению, несмотря на ряд клинических испытаний фазы III, количество доказанных эффективных методов лечения минимально.

Субарахноидальное кровоизлияние — обзор

Введение жидкости

Техническое обслуживание : У здоровых взрослых требуется достаточное количество воды, чтобы сбалансировать желудочно-кишечные потери 100–200 мл / день и незначительные потери (дыхательные и кожные) 500–1000 мл / сут. день. Выделение мочи, превышающее 1000 мл / день, может представлять соответствующую физиологическую реакцию на увеличение внеклеточного объема или неспособность сохранять соль или воду.Суточная потребность взрослого человека в натрии составляет 75 мг-экв (1,5 мг-экв / кг / день). Пациенты с нормальным сердечным и почечным резервами способны заметно увеличивать выведение или крайне консервативно (<10 мЭкв выводится / день). Суточная потребность в калии (1 мг-экв / кг / день), для которого сохранение почек менее эффективно, немного превышает 40 мг-экв. Физиологический диурез обычно вызывает облигатную потерю калия не менее 10 мэкв / л мочи. Чтобы оценить потребность в воде для обслуживания с учетом массы тела, обеспечьте 4 мл / кг / ч для первых 10 кг, дополнительные 2 мл / кг / ч для 11–20 кг и 1 мл / кг / ч для каждого дополнительного кг после 20 кг. .Таким образом, ежедневные потребности в воде, натрия и калии для здорового взрослого человека весом 70 кг состоят из 2500 мл / день раствора, содержащего 30 мг-экв / земля натрия и 25–30 мг-экв / л.

Жидкая реанимация : Нейрохирургические процедуры и изолированные травмы головы связаны с минимальной потерей ЭКФ, хотя связанные с ними травмы могут потребовать интенсивного восполнения жидкости. Хирургические и травматические потери у пациента с риском внутричерепной гипертензии можно заменить на 0.9% физиологический раствор. Существенная или хроническая потеря жидкости желудочно-кишечного тракта требует восполнения других электролитов (например, калия, магния, фосфата). Восполнение потерь жидкости также должно компенсировать секвестрацию интерстициальной жидкости, которая сопровождает травмы, кровотечения и манипуляции с тканями. На основе оценок секвестрации жидкости, связанной с обширными манипуляциями с тканями, были разработаны простые рекомендации для восполнения потерь в третьем пространстве. Простейшая формула обеспечивает, помимо поддерживающих жидкостей и возмещения предполагаемой кровопотери, 4 мл / кг / ч для процедур с минимальной травмой, 6 мл / кг / ч для процедур с умеренной травмой и 8-15 мл / кг / ч. для тех, кто получил тяжелую травму. ¹³

Внутричерепная хирургия : Практика поддержания нормоволемии и нормотензии во время внутричерепных операций хорошо известна. Следует избегать гипергликемии, которая усугубляет последствия церебральной ишемии, ¹⁵ и гипоосмоляльности (целевая осмоляльность 290–320 Осм / кг), которая может усилить отек мозга. Для интраоперационной инфузии следует отдавать предпочтение изосмолярным жидкостям, таким как 0,9% NaCl и более новый 6% гидроксиэтилкрахмал в сбалансированном растворе (∼310 OsmL / кг), без вредного воздействия на коагуляцию.Гематокрит должен поддерживаться выше 28%. Жидкости следует подогревать для обеспечения нормотермии как во время анестезии, так и при выходе из нее.

Черепно-мозговая травма : Основная цель протоколов при черепно-мозговой травме состоит в предотвращении вторичного повреждения поврежденного мозга и основана на предпосылке поддержания церебральной перфузии. Эуволемия является целью жидкостной реанимации, и, хотя гиповолемия вредна, перегрузки жидкостью следует избегать. У пациентов с травмами головы следует тщательно контролировать уровень натрия в сыворотке крови.Гипонатриемия связана с отеком мозга, и ее следует предотвращать.

Субарахноидальное кровоизлияние : Было обнаружено, что статус внутрисосудистого объема аномально низкий у 36–100% пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, а уровень гиповолемии коррелирует с клинической степенью. Эта гиповолемия связана с гипонатриемией в 30–57% случаев ¹⁶ и называется синдромом церебрального солевого истощения.

Переливание крови

Многие нейрохирургические процедуры связаны со значительным риском кровотечения.Пороги периоперационного переливания у нейрохирургического пациента не определены, и пороги переливания из других групп пациентов могут не применяться к этой подгруппе пациентов. Было продемонстрировано, что переливание эритроцитов улучшает доставку кислорода в мозг. Клинические исследования заболеваемости и смертности, связанных с переливанием крови, у нейрохирургических пациентов ограничены. Недавние исследования у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием и черепно-мозговой травмой показали худшие результаты у пациентов с анемией (Hb% <9.0 г / дл), однако переливание эритроцитов не может быть связано с улучшением результата.

Исследования in vitro показали, что доставка кислорода к тканям максимальна при гематокрите 30%. При более высоком гематокрите доставка кислорода нарушается из-за повышенной вязкости крови, тогда как при гематокрите ниже 25% доставка кислорода снижается из-за пониженной способности крови переносить кислород. Клинические данные относительно оптимального уровня гемоглобина немногочисленны, однако известно, что анемия является предиктором неблагоприятного исхода у многих нейрохирургических пациентов.До тех пор клиницисты должны сосредоточиться на индивидуальной оценке переносимости анемии, рассмотреть стратегии сохранения крови и понять потенциальные риски и преимущества переливания крови. ¹⁴ Свежезамороженную плазму следует вводить только для исправления дефекта коагуляции, вызванного дефицитом одного или нескольких факторов свертывания, и ни в коем случае не в качестве расширителя объема.

Терапия Triple H — наиболее эффективный доступный режим для профилактики и лечения ишемического неврологического дефицита, вызванного спазмом сосудов.Причина заключается в субарахноидальном кровоизлиянии, когда ишемические области мозга имеют нарушенную ауторегуляцию головного мозга, и, таким образом, церебральный кровоток зависит от церебрального перфузионного давления, которое, в свою очередь, зависит от внутрисосудистого объема и среднего артериального давления. ¹⁷ Гиперволемия обычно достигается с помощью инфузий изотонических коллоидов, а также кристаллоидов. Растворы гетакарма и декстрана следует использовать с осторожностью, поскольку их избыток может привести к коагулопатии из-за воздействия на тромбоциты и фактор VIII. ¹⁰

Хирургия позвоночника : Управление жидкостями в хирургии позвоночника включает баланс между поддержанием внутрисосудистого объема для обеспечения адекватной перфузии и оксигенации спинного мозга и предотвращением венозного затора, который может возникнуть при перегрузке жидкостью. Хирургия, включающая обширное обнажение позвоночника с обнажением кости, обширным инструментарием и восстановлением, может быть связана со значительной кровопотерей, требующей большого количества кровяной жидкости, а также переливания крови с длительным пребыванием в нейроинтенсивной терапии. ¹⁸

Мониторинг введения жидкости : Традиционные маркеры адекватности жидкостной реанимации, включая гемодинамические параметры, такие как частота сердечных сокращений, артериальное давление, давление наполнения и диурез, остаются важными показателями успешной реанимации. Однако, несмотря на нормализацию этих маркеров, у значительной части пациентов будут доказательства недостаточной оксигенации тканей. Рекомендации уровня 1 включают использование начального дефицита оснований, уровня лактата или рН внутри слизистой оболочки желудка (pHi) для стратификации пациентов с точки зрения необходимости постоянной инфузии жидкости и риска полиорганной дисфункции и смерти. ¹⁹

Использование центрального венозного давления (ЦВД) и давления окклюзии легочной артерии (PAOP) в качестве меры внутрисосудистого наполнения является относительно распространенным. Однако в клинической практике нельзя предполагать, что взаимосвязь между внутрисосудистым наполнением является линейной и динамичной в течение коротких периодов времени. Реакция на жидкости не может быть надежно предсказана для любого заданного уровня давления наполнения. Показана вариабельность пульсового давления (% PPV) = (PPmax − PPmin) / (PPmax + PPmin) / 2 (100%) и вариабельность систолического давления (% SPV = SBPmax − SBPmin / SBPmax + SBPmin) / 2 (100%).