Лахмана симптом: Нестабильность коленного сустава

Артроскопия коленного сустава. Разрыв ПКС

Анатомия

Коленный сустав – не только самый крупный в организме человека, но и самый сложный. Он образован тремя костями: бедренной костью сверху, большеберцовой костью снизу, а спереди от этих костей располагается надколенник (коленная чашечка). Как бедренная, так и большеберцовая кость имеют по два расширяющихся костных выступа – мыщелка: наружный и внутренний. Наружный мыщелок еще называют латеральным (от латинского слова lateralis – наружный), а внутренний – медиальным (от латинского слова medialis — внутренний). Основное движение коленного сустава – это сгибание, при этом надколенник ложится в специальную борозду между наружным и внутренним мыщелками бедренной кости.

Контактирующие поверхности бедренной, большеберцовой костей и надколенника покрыты гладким хрящом, который облегчает скольжение.

Между бедренной и большеберцовой костью есть мениски – хрящевые прослойки полулунной формы, которые увеличивают стабильность сустава, повышая площадь контакта костей, работают как амортизаторы и выполняют некоторые другие важные функции.

Стабильность костей друг относительно друга обеспечивается за счет связок коленного сустава. К наиболее важным связкам коленного сустава относятся:

• Крестообразные связки, которые удерживают голень от смещения кпереди  (передняя крестообразная связка) и кзади (задняя крестообразная связка).
• Большеберцовая коллатеральная связка (внутренняя боковая связка), которая  удерживает голень от отклонения кнаружи.
• Малоберцовая коллатеральная связка (наружная боковая связка), которая удерживает голень от отклонения кнутри. 

Передняя крестообразная связка находится в самом центре коленного сустава, сверху прикрепляется к наружному мыщелку бедренной кости, после чего идет вниз и немного кнаружи и прикрепляется к углублению на большеберцовой кости (переднее межмыщелковое поле), где часть ее волокон соединяются с менисками. Перпендикулярно передней крестообразной связке кзади от нее располагается задняя крестообразная связка, и если посмотреть на эти связки спереди, то можно увидеть, как они образуют крест, что и дало этим связкам такое название — крестообразные связки. Средняя длина передней крестообразной связки — 3 сантиметра, а ширина —  7-12 мм.

Передняя крестообразная связка, как и другие связки, в основном состоит из прочных коллагеновых волокон, которые практически не растягиваются. Эти волокна внутри связки закручены по спирали под углом в 110 градусов.  Исходя из мест прикрепления связки и ее хода (сверху вниз, спереди назад и снаружи кнутри) становиться понятна ее роль: передняя крестообразная связка удерживает голень от смещения кпереди и кнутри. 

Анатомия связок коленного сустава: ПКС — передняя крестообразная связка, ЗКС -задняя крестообразная связка

В составе передней крестообразной связки выделяют два пучка: передне-внутренний и задне-наружный. Такая двухпучковая структура передней крестообразной связки обеспечивает лучшую стабильность в коленном суставе при разных углах сгибания. Некоторые ученые даже выделяют третий — промежуточный пучок.

Передне-внутренний пучок в полтора раза длиннее задне-наружного (в среднем 37,7 мм против 20,7 мм) и шире (8,5 мм и 7,7 мм). При работе сустава эти два пучка находятся в сложном взаимодействии. При разогнутом колене они почти параллельны друг другу, если смотреть на них сбоку и перекрещиваются, если смотреть на них спереди. Если колено согнуть, то передне-внутренний пучок удлинняется, а задне-наружный — укорачивается. 

Передняя крестообразная связка коленного сустава: двухпучковая структура. ПВ — передне-внутренний пучок (синяя линия), ЗН — задне-наружный (зеленая линия). Слева — вид сбоку, колено разогнуто; в центре — вид сбоку, колено согнуто; справа — вид спереди, колено разогнуто

Помимо того, что передняя крестообразная связка коленного сустава выполняет стабилизационную функцию (удерживает голень от смещения вперед и кнутри), в ней есть еще и нервные окончания, которые сигнализируют о том, в камо положении, согнутом или разогнутом находится коленный сустав.

Передняя крестообразная связка практически не имеет кровеносных сосудов. 

Причины разрыва передней крестообразной связки и причины

Растяжения и повреждения передней крестообразной связки являются очень распространенной травмой. Например в США ежегодно диагностируется около 200 тысяч разрывов передней крестообразной связки, из них в 100 тысячах случаев выполняется операция по реконструкции (пластике) передней крестообразной связки. Среди всех других связок колена передняя крестообразная травмируется чаще всего, например, разрывы передней крестообразной связки происходят в 15-30 раз чаще, чем разрывы задней крестообразной связки. В спорте разрыв передней крестообразной связки у женщин происходит в 4-10 раз чаще, чем мужчины. 

Исходя из функции, которую выполняет передняя крестообразная связка (удерживание голени от смещения вперед и кнутри), становится понятным и механиз травмы, при котором происходит растяжение или разрыв передней крестообразной связки. Как правило кручение на порной ноге, когда корпус с бедром вращается наружу, а голень со стопой остаются на месте.  

Однако на самом деле механизм и причины разрыва передней крестообразной связки сложнее. Принципиально в качестве причин разрыва передней крестообразной связки можно выделить прямую травму (контактный механизм: удар по голени, бедру) и непрямую травму (неконтактный механизм: кручение на ноге при резком торможении, приземление после прыжка и т.д.). 

Отклонение голени кнаружи и кручение бедра кнутри. Этот механизм разрыва передней крестообразной связки самый распространенный. Часто такой разрыв передней крестообразной связки происходит в гандболе, баскетболе, футболе и волейболе, когда при беге нужно резко развернуться или при приземлении после прыжка с разворотом корпуса кнутри от опорной ноги. При таком механизме травмы может произойти и разрыв внутреннего мениска. Если такое движение будет очень сильным, то возможен разрыв трех структур: передней крестообразной связки, внутреннего мениска и внутренней боковой связки. Такое повреждение коленного сустава еще называют «несчастливой триадой» или «взрывом коленного сустава». Это название прижилось по имени хирурга O’Donoghue, которые его впервые описал в 1950 году. 

«Несчастливая триада»: при сильном отклонении голени кнаружи и вращении бедра кнутри возможен разрыв трех структур: передней крестообразной связки (1), внутреннего мениска (2) и внутренней боковой связки (3)

Отклонение голени кнутри и кручение бедра кнаружи. Этот механизм разрыва передней крестообразной связки коленного сустава противоположен предыдущему, при этом тоже возможен разрыв мениска, но наружного.  

Фантом-стопа. Этот механизм разрыва возможен при падении с горных лыж. Например, при падении назад правая лыжа задирается вверх и только ее задний конец соприкасается со снегом. Как только лыжа входит в снег (край лыжи и олицетворяет «призрачную стопу»), она делает поворот и обусловливает внешнее вращение голени (пронация). Коленный сустав при этом согнут под прямым углом. Этот механизм может привести и к ихолировнному повреждению (полному или частичному разрыву) передней крестообразной связки без повреждения менисков и других структур (задне-латерального угла).

Механизм, обусловленный лыжным ботинком. Чаще всего разрывы передней крестообразной связки по этому механизму происходят у горнолыжников, которые носят более высокие и жесткие ботинки. Например, при падении назад верхняя часть ботинка передает нагрузку на верхнюю часть голени большеберцовой кости по типу «выдвижного ящика». Бедро кость смещается назад, а голень удерживается задним краем высокого ботинка. Передняя крестообразная связка натягивается и рвется. Фиксированный наклон вперед во всех современных лыжных ботинках способствует такому типу разрыва. 

Контактные механизмы. Разрыв передней крестообразной связки может произойти в результате прямого удара по колену, бедру или голени. При этом может произойти отклонение голени кнаружи, кнутри или кпереди. Разрыв передней крестообразной связки может произойти и в результате переразгибания колена (гиперэкстензии). Гиперэкстензия может быть вызвана как прямым ударом по колену спереди, так и ударом по нижней части голени. Кроме того разрыв передней крестообразной связки при сильном ударе ко верхней части голени сзади. Контактные механизмы травмы встречаются редко. 

Факторы, которые способствуют разрыву передней крестообразной связки

Угол между бедром и голенью. Если смотреть на скелет спереди, то можно увидеть как бедро соединяется с голенью под углом, который называют углом квадрицепса или Q-углом. Размер угла Q определяется шириной таза. У женщин таз более широкий, чем у мужчин, поэтому у женщин и Q-угол больше, чем у мужчин. Большой угол Q приводит к тому, что при отклонении голени кнаружи нагрузка на переднюю крестообразную связку больше и поэтому она легче рвется.

Q-угол у мужчин и женщин

Ширина межмыщелковой вырезки (Notch-вырезка). Передняя крестообразная связка находится в коленном суставе в межмыщелковой вырезке. У женщин она уже, чем у мужчин и при движениях в коленном суставе пространство вокруг передней крестообразной связки меньше, и она может даже тереться о край наружного мыщелка бедренной костичто способствует разрыву. При вращении голени с распрямлением в колене узкая межмыщелковая вырезка может зажать переднюю крестообразную связку и разорвать ее. 

Межмыщелковая вырезка (обведена красным цветом) у женщин уже, чем у мужчин, что способствует разрыву передней крестообразной связки

Сила мышц бедра. Помимо связок важную роль в стабильности коленного сустава играют мышцы бедра, которые своими сухожилиями крепятся к большеберцовой кости голени. У женщин мышцы бедра слабее чем у мужчин, и поэтому в обеспечении стабильности коленного сустава большая нагрузка приходится на переднюю крестообразную связку.  

Согласованность мышц бедра. Передние мышцы бедра (четырехглавая мышца бедра или квадрицепс) и задние мышцы бедра у женщин работают по другому, чем у мужчин. При согнутом колене женский квадрицепс сокращается сильнее, что выдвигает голень вперед, натягивая переднюю крестообразную связку. В тоже время задние мышцы бедра, которые  препятствуют сдвиганию голени вперед, реагируют медленнее, чем у мужчин. Тем самым создаются предпосылки для разрыва передней крестообразной связки. 

Гормональный профиль. Возможно, что разрыву передней крестообразной связки способствуют некоторые гормоны (эстроген и прогестерон). Некоторые ученые считают, что они уменьшают и прочность вех связок, не только передней крестообразной, и их эластичность. Эта эластичность (связки способны растягиваться на 4-5% от своей длины, не разрываясь при этом) вообще защищает от многих травм, позволяя поглотить больше энергии, прежде чем порвутся связки. 

Все эти факторы в комплексе объясняют большую вероятность разрыва передней крестообразной связки у женщин, однако каждый из этих фактором может работать и у мужчин? например, у мужчин тоже бывает увеличенный Q-угол или узкая межмыщелковая вырезка. 

Профилактика

В спорте разрывы передней крестообразной связки чаще встречаются у женщин, но в обычной жизни они встречаются одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Профилактика разрывов передней крестообразной связки касается, в основном, только спорта, и включает в себя обязательные разминки, укрепляющие и проприоцептивные тренировки, а также изменение техники бега, прыжков и рывковых движений. К сожалению, в настоящее время общепринятой программы профилактики травм передней крестообразной связки не существует.

Какие бывают повреждения передней крестообразной связки?

Как мы уже упоминали, передняя крестообразная связка до определенного предела может растягиваться (на 4-5% от своей длины). Если сила будет большей, то может произойти частичный разрыв связки (микроразрыв отдельных волокон), а если сила будет еще большей, то произойдет частичный разрыв,  и, наконец, если сила будет еще увеличиваться, то произойдет полный разрыв передней крестообразной связки.   

Однако на самом деле вариантов повреждений передней крестообразной связки больше. Например, как мы уже упоминали, у передней крестообразной связки есть два пучка. Бывают разрывы одного из пучков (передне-внутреннего или задне-наружного). При этом оторвавшийся пучок передней крестообразной связки может  болтаться в коленном суставе и блокировать движения, давая картину, похожую на блок коленного сустава при разрыве мениска. 

Кроме того, возможен и так называемый перелом Сегонда. Иногда его называют отрывным переломом межмыщелкового возвышения. 

Перелом Сегонда (отрыв передней крестообразной связки от места прикрепления к большеберцовой кости с костным блоком). На рентгенограмме справа показан не только перелом Сегонда в месте прикрепления передней крестообразной связки (синяя стрелка), но и в месте прикрепления наружной боковой связки (рыжая стрелка)

Кроме того, как мы мы уже отмечали, разрыв передней крестообразной связки может сочетаться с разрывами менисков и других связок коленного сустава (задней крестообразной, наружной боковой, внутренней боковой).

Симптомы разрыва передней крестообразной связки

Повреждению передней крестообразной связки обычно предшествует травма коленного сустава, сразу после которой возникает боль и сильный отек колена. При разрыве передней крестообразной связки часто слышно треск, однако это неспецифический признак, который бывает и при разрывах других связок коленного сустава. Кроме того, в момент травмы возможно ощущение «вывихивания» голени кпереди или вбок. В таких случаях нужно обратиться к врачу. 

Прежде всего врач-травматолог выяснит механизм травмы, который поможет заподозрить не только повреждение передней крестообразной связки, но и других структур (например, задней крестообразной связки, наружной и внутренней боковых коллатеральных связок). 

При разрыве передней крестообразной связки в полость сустава попадает кровь — такое состояние называют гемартрозом. В первые несколько дней после травмы этот гемартроз и боль могут быть настолько выражены, что полноценное обследование сустава руками врача невозможно, а именно благодаря обследованию руками врача и может быть поставлен диагноз разрыва передней крестообразной связки. Такое обследование может быть выполнено позже, когда острая боль и гемартроз пройдут. Как правило к этому моменту и обнаруживается нестабильность коленного сустава или ощущение «провала» в нем. Это происходит ввиду того, что разованная передняя крестообразная связка не удерживает голень от смещения кпереди и кнутри (антеромедиальная или передне-внутренняя нестабильность голени в коленном суставе).

Диагноз разрыва передней крестообразной связки

После того, как врач тщательно ознакомиться с механизмом травмы, он начнет тестировать Ваши коленные суставы. В первую очередь обследуют здоровое колено, чтобы ознакомить пациента с техникой осмотра, а так же для того, чтобы имелась возможность сравнить результаты тестов на здоровой и больной ноге. Для выявления передней нестабильности голени в коленном суставе существует ряд специальных тестов. Принцип этих тестов состоит в том, что врач-травматолог провоцирует голень смещаться кпереди, и, если передняя крестообразная связка разорвана и не выполняет своей функции, то голень будет поддаваться и смещаться. Существует три основных теста, которые определяют передне-внутреннюю нестабильность голени в коленном суставе: тест переднего выдвижного ящика, тест «pivot shift»  и тест Лахмана (Lachman). 

Тест переднего выдвижного ящика. Нога согнута в колене под прямым углом, врач тащит голень на себя, оценивая ее смещение в сравнении со здоровым коленом. Дополнительно тест выполняется с поворотом стопы внутрь и наружу

Если тест переднего выдвижного ящика дал сомнительные результаты, то для более точного измерения нестабильности голени в коленном суставе используется специальный прибор — артрометр, который позволяет оценить подвижность голени с точностью до миллиметра 

Pivot shift тест или тест Jerk

Тест Лахмана (Lachman). Пробу проводят при согнутом под углом 20—30 градусов колене. Оценивают степень смещения голени вперед, а также ощущения в момент остановки. Недостаточность функции переднецй крестообразной связк4и или переднюю нестабильность голени разделяют на три степени, основываясь на сравнении со здоровой ногой. Первой степени соответствует увеличение смещения на 1—5 мм (т.е. подвижность голени больной ноги на 1-5 мм больше, чем на здоровой), второй — на 6—10 мм, третьей — более чем на 10 мм.

Как мы уже отмечали, в первые несколько дней после травмы боль в колене и гемартроз делают такое обследование невозможным, но, если сразу после травмы не упустить время, то есть провести осмотр до того, как разовьется отек и больной начнет инстинктивно сопротивляться манипуляциям врачато, то эти тесты воможны. Уменьшить боль и улучшить качество обследования можно, аспирировав (удалив шприцом) из сустава кровь. 

При тщательном сборе анамнеза и внимательном осмотре, тестировании сустава разрыв передней крестообразной связки можно диагностировать без дополнительных методов исследования. Но, так как необходимо исключить и другие травмы (переломы мыщелков большеберцовой и мыщелков бедренной костей, переломы надколенника, перелом Сегонда, разрывы менисков, боковых связок и др.), врач использует и другие, инструментальные методы обследования (рентгенографию, магнитно-резонансную томографию, УЗИ).  

Лучевая диагностика. Для исключения переломов выполняют рентгенографию  коленного  сустава  в стандартных проекциях. Перелом Сегонда, упомянутый выше, представляет собой отрывной перелом участка мыщелка большеберцовой кости. Чаще этот перелом встречается у детей и подростков.  Следующий по ценности метод для обнаружения сопутствующих травм — магнитно-резонансная томография. Точность ее для диагностики разрыва передней крестообразной связки составляет 95% или более, но обычно использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) является подстраховкой, поскольку диагноз часто очевиден при обследовании руками. Более того, МРТ может быть даже вредным, поскольку исследование может показать «страшный» разрыв связки, а на самом деле он не будет давать нестабильности — и в такой ситуации врач и пациент могут склониться к ненужной операции. Среди ортопедов, травматологов, спортивных врачей есть даже специальное обозначение таких случаев — VOMIT, что является англоязычной аббревиатурой victim of modern imaging techniques (жертва современных изуализирующих методов обследования, к которым относится и МРТ). 

В 80% случаев на магнитно-резонансных томограммах обнаруживают также поднадкостничные гематомы в области наружного мыщелка бедренной кости и наружной части большеберцовой кости.

Магнитно-резонансная томография коленного сустава. Слева — нормальная передняя крестообразная связка. На снимке она выглядит как равномерный темный тяж. Справа — разрыв передней крестообразной связки в ее верхней части. Связка на снимке не целая и светлая.

Лечение

Разрыв передней крестообразной связки совершенно не означает, что единственным возможным методом лечения такой травмы будет операция. Показанием к операции является не сам факт разрыва передней крестообразной связки, а развившаяся вследствие разрыва передне-внутренняя нестабильность голени в коленном суставе. Частичные разрывы передней крестообразной связки в большинстве случаев не приводят к нестабильности голени, поскольку оставшаяся часть связки может вполне успешно стабилизировать голень в коленном суставе. Полные разрывы также не всегда приводят к нестабильности. Например, оторвавшаяся передняя крестообразная связка может подпаяться к задней крестообразной связке и при неспротивных нагрузках в таком случае нестабильности не будет, и, соотеветственно, такое состояние не будет требовать операции. Стоит еще раз отметить, что передняя крестообразная связка хоь и главный стабилизатор, но не единственный (существуют и другие связки, мышцы, капсула сустава), и даже при полном разрыве оставшиеся неповрежденными структуры могут обеспечивать стабильность при определенном уровне физических нагрузок.

Прежде чем мы поговорим о лечении, стоит разделить повреждения и разрывы передней крестообразной связки по давности. Можно выделить свежие повреждения, когда после травмы колена прошло несколько дней, в колене имеется кровь (гемартроз) и еще ярко выражена боль. Несвежие случаи (до 3-5 недель), когда отек спадает, но связка еще не срослась (имеется ввиду возможность «подпаивания» передней крестообразной связки к задней или срастание частичного микроразрыва). И, наконец, спустя 3-5 недель после травмы можно выделить период, когда все нарушения функции сустава обусловлены только недостаточностью поврежденной передней крестообразной связки, а не болью или отеком острой травмы. 

В остром периоде, когда повреждение (растяжение, частичный или полный разрыв) передней крестообразной связки свежее, лечение направлено на снятие боли и отека (гемартроза) коленного сустава. Сразу после травмы не пытайтесь передвигаться без посторонней помощи, желательно вообще не наступать на травмированную ногу — ведь нагрузка может усугубить внутрисуставные повреждения. Сразу после травмы (и в первые 2-3 суток) нужно прикладывать холод, применять противовоспалительные препараты (обезбаливающие таблетки, капсулы). Важен покой для коленного сустава — который подразумевает ограничение и осевой нагрузки на ногу (нельзя наступать на ногу или можно наступать с частичной опорой), и амплитуды движений. Для ограничения амплиитуды движений может использоваться гипсовая лонгета, которая полностью исключит движения к коленном суставе, или ортез, который позволяет как полностью запрещать движения, так и ограничивать их в заданной амплитуде за счет специальных регулируемых шарниров. При наличии выраженного гемартроза необходимо отсасывать шприцом скапливающуюся в коленном суставе кровь — это позволит значительно снизить боль. 

Ортез на коленный сустав

Во втором периоде (несвежий разрыв), который начинается после купирования острой боли в коленном суставе и гемартроза, начинают постепенно восстанавливать движения и приступают к тренировке мышц. Физические упражнения, которые укрепляют подколенные мышцы и четырехглавую мышцу бедра, помогут быстрее возвратить нормальную подвижность в суставе. Тренированные мышцы сами по себе могут стабилизировать коленный сустав, что очень важно при повреждении передней крестообразной связки. Если нет каких-либо других повреждений (связок, менисков), то упражнения выполняют с нарастающей амплитудой и интеснивностью, исключая только лишь те движения, которые провоцируют нестабильность. Для ограничения этих движений целесообразно все время использовать ортез для коленного сустава. Спустя 3-5 недель после травмы, после восстановления амплитуды движений и силы мышц, ортез снимают и еще больше увеличивают активность.

Широко распространенная практика полного обездвиживания коленного сустава гипсовой лонгетой на 5-6 недель неправильна, так как она может привести к стойкому ограничению движений в суставе (контрактуре), атрофии мышц. Конечно же, если повреждению передней крестообразной связки сопутствуют другие травмы структур колена (мениски, другие связки), то тактика лечения во втором периоде может быть другой, например, врач может обоснованно полностью запретить движения в коленном суставе или, наоборот, рекомендовать безотлагательную операцию.

В третьем периоде сустав оценивают с «чистого листа». Грубо говоря, если на нужном уровне физической активности нет признаков нестабильности, то консервативное лечение можно считать успешным. Если при нужном уровне физической активности имеются признаки нестабильности (боль, непослушность колена, выскальзывание, подкашивание и т.д.), то переднюю крестообразную связку можно признать несостоятельной и выходом в такой ситуации может быть операция. Однако важно понимать, что уровень физической активности после прекращения второго периода, когда проводилась иммобилизация, т.е. полное или частичное обездвиживание ортезом, восстанавливается не сразу, а за несколько недель. При этом важно продолжать тренировать передние и задние мышцы бедра, которые могут компенсировать разорванную переднюю крестообразную связку. Если после всего этого сохраняется нестабильность коленного сустава при нужных физических нагрузках, то ставится диагноз хронической передне-медиальной нестабильности, которая лечится только операцией. 

Консервативное, т.е. безоперационное лечение изолированных повреждений передней крестообразной связки рекомендуется или может быть эффективным в случаях, когда: 

• при частичных разрыв без признаков нестабильности в остром периоде
• при полных разрывах без признаков нестабильности в повседневной жизни у спортсменов, которые более не планируют возвращаться в спорт
• при низких физических запросах (малоподвижный образ жизни). 
• у детей и подростков с незакрытыми зонами роста кости 
• у пожилых людей (разрывы связки у детей и у пожилых встречаются редко — около 5% случаев от числа всех разрывов)

Консервативное лечение травм передней крестообразной связки обычно не дает хороших результатов у людей, возвращающихся к интенсивным спортивным занятиям. Боль, отек и нестабильность периодически возникают у 56—89% спортсменов с разрывами передней крестообразной связки после консервативного лечения. Важно отметить, что нестабильность увеличивает риск последующих травм внутрисуставных структур (менисков, других связок). Кроме того, в нестабильном коленном суставе сильнее изнашивается хрящ, что приводит к развитию артроза коленного сустава. Без операции вероятность возвращения в профессиональный спорт после полных разрывов передней крестообразной связки составляет не более 20%.

У профессиональных спортсменов операция по восстановлению передней крестообразной связки может быть выполнена и сразу после травмы, т.е. без этапа консервативного лечения. Кроме того, безотлагательная операция может быть целесообразной и в том случае, если разрыву передней крестообразной связки сопутствует и повреждение других внутрисуставных структур. Например, при сопутствующем разрыве мениска его оторванный и болтающийся лоскут может блокировать движения в коленном суставе и, соответственно, полноценное консервативное движение в таком случае не возможно в принципе. 

Хирургическое лечение. Операцию делают в том случае, если после консервативного лечения стабильность сустава не соответствует требованиям физической активности. Стоит отметить, что операция дает наилучшие результаты на фоне хороших движений в коленном суставе и сильных мышц, что еще раз подчеркивает важность консервативного этапа лечения. В среднем операции по восстановлению передней крестообразной связки у неспортсменов делают через 6 месяцев после разрыва, но это не значит, что позже операцию делать не нужно. Бывает, что ее делают и через 5-7 лет после травмы. В принципе операция может быть выполнена на любом сроке после травмы, за исключением тех случаев, когда в коленном суставе на фоне разрыва передней крестообразной связки и последовавшей за ним нестабильности коленного сустава развился выраженный артроз. 

Идеальный кандидат на операцию — это молодой подвижный человек с объективными (т.е. обнаруживаемыми врачом) и субъективными (ощущаемыми пациентом) признаками нестабильности, желающий заниматься спортом, где необходимы частые рывковые движения и прыжки. Напротив, для больных постарше, с имеющимся дегенеративными изменениями в суставе, не участвующих в соревнованиях и без жалоб на нестабильность сустава больше подходят консервативное лечение, лечебная физкультура. 

Сшить разорвавшуюся переднюю крестообразную связку невозможно — для ее  восстановления используются трансплантаты, т.е. другие сухожилия (аутотрансплантат из связки надколенника, аутотрансплантат из подколенных сухожилий, аллотрансплантаты) или синтетические протеы. Исключение, пожалуй, только одно — перелом Сегонда (отрыв межмыщелкового возвышения). В таком случае оторвавшийся вместе со связкой костный блок можно фиксировать на свое место.

Схема операции при переломе Сегонда

 Еще при первых попытках хирургического восстановления передней крестообразной связки было замечено, что простое сшивание не дает хороших результатов, да это часто и невозможно технически. Начались поиски оптимального способа реконструкции с помощью различных материалов: от искусственных до ауто- и аллотрансплантатов. Аутотрансплантаты — это связки или сухожилия, которые берутся у самого пациента из другого места (связка надколенника, сухожилия хамстринг-мышц и др.). Аллотрасплантаты — специально обработанные связки или сухожилия других людей. 

Операцию по восстановлению передней крестообразной связки называют «пластикой передней крестообразной связки» или «стабилизацией коленного сустава». Суть операции заключается в том, что разорвавшуюся связку убирают, а вместо нее ставят заменитель. Сейчас такие операции выполняются малотравматично благодаря артроскопии. Суть артроскопических операций заключается в том, что их выполняют без разрезов, а через маленькие проколы длинной по 1-2 сантиметра. Через один из проколов в сустав вводят артроскоп (оптическую часть видеокамеры), что позволяет осматривать коленный сустав изнутри. Во время операции хирург смотрит на монитор и видит все, что происходит в данный момент в суставе, с большим увеличением – от 40 до 60 раз. Через другой прокол вводят минниатюрные инструменты, которыми и выполняют операцию. Артроскопия позволяет выполнять тончайшие манипуляции на коленном суставе с минимальным повреждением окружающих структур и самого сустава (например, сшивание или удаление части менисков, пересадка хряща, реконструкция связок).  Во время операции хирург смотрит на монитор и видит все, что происходит в данный момент в суставе, с большим увеличением – от 40 до 60 раз. Использование современных инструментов и высокочувствительной оптики позволяет выполнять тончайшие манипуляции на коленном суставе с минимальным повреждением окружающих структур и самого сустава (например, сшивание или удаление части менисков, пересадка хряща, реконструкция связок) – и все это через 2–3 небольших разреза. 

Артроскопия коленного сустава

Восстановленная передняя крестообразная связка в идеале должна по прочности, расположению и функции соответствовать неповрежденной. Проблема прочности решается за счет адекватного выбора материала для пластики, и первостепенным становится расположение трансплантата. Обычно его проводят через каналы в большеберцовой и бедренной костях таким образом, чтобы позиция трансплантата максимально точно соотвтетствовала нормальной связке. 

Для успешной реконструкции необходимо подобрать правильную степень натяжения трансплантата и прочно фиксировать его. Натяжение трансплантата определяет его функциональность: слабо натянутый трансплантат не обеспечивает стабильности коленного сустава, туго натянутый — может порваться или ограничить амплитуду движений в коленном суставе. 

Реконструкция связкой надколенника. Эта связка соединяет надколенник с большеберцовой костью. Аутотрансплантат отсекают от большеберцовой кости и надколенника с костными фрагментами, таким образом получается связка с костными блоками на концах. В большеберцовой и бедренной костях просверливаются каналы, выходящие в полость коленного сустава. Внутренние отверстия этих каналов в суставе находятся в тех же самых местах, где находились места прикрепления передней крестообразной связки. Трансплантат связки проводится в полость сустава через канал большеберцовой кости. Концы трансплантата протеза фиксируются в костных каналах при помощи специальных металлических или биополимерных рассасывающихся винтов. Титановый винт очень прочный, но он не рассасывается, что при возможных последующих операциях будет создавать технические трудности. В целом у молодых пациентов мы считаем более предпочтительными рассасывающиеся винты. Иногда такой трансплантат называют BTB-трансплантатом от английской аббревиатуры BTB: bone-tendon-bone (кость-сухожилие-кость). Именно эти костные блоки трансплантата фиксируются в каналах бедренной и большеберцовой кости винтами. Такая фиксация имеет важное преимущество: костный блок трансплантата быстрее срастается со стенками канала — за 2—3 недели, что значительно меньше срока прочного прирастания сухожилия к кости, что требуется, например, у трансплантата из подколенных сухожилий. Края разрезанной связки надколенника, откуда был взят трансплантат, зашиваются. 

Схема операции пластики передней крестообразной связки трансплантаом из связки надколенника (BTB-трансплантат)

Принцип фиксации костного блока трансплантата титановым или рассасывающимся винтом

Рентгенограмма после операции стабилизации коленного сустава BTB-трансплантатом. Костные блоки фикированы титановыми винтами, которые хорошо видны на рентгенограмме. Рассасывающиеся винты рентгенпрозрачны и поэтому не видны.

 Артроскопическая стабилизация коленного сустава: пластика передней крестообразной связки BTB — трансплантатом (из связки надколенника с костными блоками надколенника и бугристости большеберцовой кости) 

Аутотрансплантат из подколенных сухожилий. Иногда этот трансплантат называют еще хамстринг-трансплантатом. В качестве материала для пересадки используется сухожилие полусухожильной мышцы бедра, которое забтирают специальным инструментом (стриппером) через разрез длинной 3-4 сантиметра. 

После забора сухожилия полусухожильной мышцы его складывают пополам, прошивают и, точно также как и при описанном выше BTB-трансплантате, просверливают каналы в бедренной и большеберцовой костях, через которые проводят новую связку, натягивают и фиксируют ее. Иногда для пластики забирают не одно сухожилие, а два (из полусухожильной, нежной или полуперепончатой мышц). Вариантов фиксации такого трансплантата больше, чем BTB — скобы, пуговицы, пины, винты и т.д. 

Варианты фиксации бедренной части трансплантата: A — EndoButton, Б — винт Mulch В — TransFix, Г — RigidFix, Д — рассасывающийся винт, Е — EZLoc.

Варианты фиксации большеберцовой части трансплантата: A — накладка AO с винтами, Б — WasherLoc,  В — накладка с шипами и винт, Г — скобы, Д — нитями к винту (Suture-post fixation), Е — рассасывающийся винт, Ж — IntraFix, З — система GTS (гильза и распирающий винт).

Послеоперационные рентгенограммы (слева — проекция спереди, справа — боковая проекция): аутотрансплантат не виден, так как он состоит из мягкой сухожильной ткани. Фиксация бедренной части трансплантата системой эндобаттон (Еndobutton фирмы 
Smith & Nephew, США), а большеберцовая часть фиксирована скобой. 

Среди травматологов до сих пор не существует единого мнения о том, какой аутотрансплантат лучше. Реконструкция аутотрансплантатом из связки надколенника травматичнее и восстановление после такой операции протекает сложнее из-за травмирования данной связки. Но зато считается, что такая операция надежнее, костные блоки трансплантата быстрее срастаются со стенками каналов, сколено более стабильно, лучше выдерживает нагрузки. Хотя если хирург хорошо освоил технику выполнения операции по реконструкции из подколенных сухожилий, получаются сравнимые результаты. При второй методике операции (из сухожилия полусухожильной мышцы) получается меньше разрезов и в будущем будет практически незаметно, что была операция на колене. При первой методике (из связки надколенника) об операции будет напоминать 5-сантиметровый рубец на месте разреза, через который забирали часть связки надколенника. Но и он часто малозаметен. 

 Аллотрансплантаты — это ткани, полученные от донора. После смерти человека передняя крестообразная связка или другая связка забирается и отсылается в банк тканей. Там она проверяется на все инфекции, стерилизуется и замораживается. Когда необходима операция врач отправляет запрос в банк тканей и получает нужный аллотрансплантат. Источником аллотрансплантата могут быть связка надколенника, подколенные сухожилия или ахиллово сухожилие. Преимущество этого метода заключается в том, что хирургу не приходится вырезать трансплантат из организма пациента, нарушая его нормальные связки или сухожилия. Такая операция длится меньше, т.к. не тратится время на выделение трансплантата. У аллотрансплантатов существует риск неприживления. В нашей стране такие операции практически не выполняются. 

Для лучшего восстановления двухпучковой структуры передней крестообразной связки существуют и методики двухпучковой реконструкции, когда устанавливаются два трансплантата или один, состоящий из двух ручков. 

Осложнения

Вероятность успеха при реконструкции передней крестообразной связки очень высока, тем не менее осложнения все же возможны. Одно из наиболее частых — ограничение подвижности коленного сустава (контрактура). Для профилактики сустав полностью разгибают сразу после операции и поддерживают в разогнутом состоянии. Как можно раньше начинают упражнения, увеличивающие амплитуду движений, стараясь достигнуть 90° сгибания за неделю. Кроме того, важно сохранить подвижность надколенника, чтобы по возможности уменьшить рубцевание связок, соединяющих его с бедренной костью. Другое возможное осложнение — боль в переднем отделе коленного сустава (пателло-феморальный артроз), которая возможна после забора BTB-трансплантата. Также после забора BTB-трансплантата бывают редкие переломы надколенника или разрывы его связки, откуда забирался трансплантат. 

Кроме того операция может быть неуспешной -трансплантат может порваться или от может вырваться из костных каналов. В таком случае приходится делать еще одну операцию, ревизионную. Для предотвращения этого осложнения важно тщательно выбирать места проведения костных каналов и жестко фиксировать трансплантат, а сам пациент должен четко соблюдать все рекомендации в послеоперационном периоде, во время реабилитации. В литературе описаны единичные случаи компартмент синдрома после пластики передней крестообразной связки. 

 Прогноз 

Цель операции по пластике восстановления передней крестообразной связки — как можно быстрее вернуть больного к желаемому уровню физической активности и избежать осложнений, к которым в первую очередь относится артроз. Совершенствование хирургической техники и методов реабилитации привело к тому, что более 90% больных продолжают заниматься спортом и полностью удовлетворены результатами лечения. Средний срок реабилитации составляет 4—6 месяцев, но некоторые профессиональные спортсмены с успехом приступают к соревнованиям и через 3 мес. Критерии допуска к спортивным занятиям могут отличаться, но всегда ориентируются в той или иной мере на результаты функциональных проб, ощущения больного и данные осмотра. Наиболее общепринятые критерии следующие: восстановление амплитуды движений, увеличение смещаемости голени по данным гониометрии не более чем на 2—3 мм по сравнению со здоровой ногой, сила четырехглавой мышцы не менее 85% от нормы, восстановление силы задней группы мышц бедра, все функциональные показатели составляют не менее 85% нормы.

Разрыв крестообразной связки: операция, реабилитация, расходы

Четкое центрированное изображение передней и задней крестообразной связки в коленном суставе. Хрящевые поверхности и мениски со стороны большеберцовой кости обозначены фиолетовым цветом. Растяжение или травма крестообразной связки могут наступить вследствие вывиха либо удара. Полное разрушение этого составляющего колена называют разрывом крестообразной связки. © Istockphoto.com/MedicalArtInc

В центре коленного сустава пересекаются две связки, которые соединяют бедренную (Femur) и большеберцовую (Tibia) кость и удерживают их положение. Вследствие разрыва одной либо двух крестообразных связок коленный сустав становиться неустойчивым. Разрыв передней крестообразной связки наблюдают у пациентов чаще всего. Причинами травмы являются повреждения, полученные после спортивных тренировок, как например, вывих коленного сустава во время занятий лыжным спортом либо столкновение во время спортивных игр с мячом.

При разрыве крестообразной связки колено сильно отекает, и пострадавший ощущает сильную боль. В большинстве случаев заболевание сопровождается щелчком либо потрескиванием, во время которого Вы чувствуете рывок в коленном суставе. После этого подвижность колена пациента ограничивается. Для того, чтобы снова стабилизировать колено и предотвратить артроз коленного сустава, ортопед может зашить крестообразную связку либо заменить ее на сухожильный трансплантат.

Причины и ход заболевания

Разрыв передней крестообразной связки получают как правило после занятий спортом. Зачастую отклонение голени кнаружи оказывает нагрузку на переднюю крестообразную связку вследствие чего она легче рвется. Следующие ситуации характерны для этой травмы:

• сильное боковое столкновение с противником во время игры в футбол
• перерастяжение коленного сустава
• внезапное торможение на полной скорости
• внезапное изменение направления на полной скорости
• неудачное приземление после прыжка либо вращения

Типичным обстоятельством несчастного случая является удар по колену соперника во время игры в футбол. Кроме того, разрыв крестообразной связки наступает при катании на лыжах, после падения с последующим вывихом и перерастяжением голени.

Как правило пациент чувствует разрыв уже во время падения. Травма часто сопровождается характерным щелчком растянутой и поврежденной крестообразной связки. Разрыв наступает лишь под значительным силовым воздействием. Крестообразная связка обычно выдерживает 2400 кг. нагрузки. Однако ее прочность может меняться: у женщин диаметр крестообразной связки намного меньше. Поэтому они страдают данным заболеванием намного чаще. У детей более распространен перелом Сегонда — отрывной перелом участка мыщелка большеберцовой кости.

Разрыв задней крестообразной связки требует более сильного силового воздействия чем разрыв передней. Травмы такого масштаба наблюдаются как правило во время дорожно-транспортных происшествий, например при ударе коленного сустава о салон автомобиля. Поэтому повреждения задней крестообразной связки встречаются намного реже, а именно лишь в 7–10 % всех случаев.

Когда необходима операция при разрыве крестообразной связки?

Ход здоровой задней крестообразной связки от лицевой стороны бедра до задней суставной поверхности большеберцовой кости. © Radiopedia.org

Тот же пациент: Передняя крестообразная связка не видна по причине ее разрыва.© Radiopedia.org

Если консервативное лечение окажется безуспешным или не принесет желаемого результата, а также если пациент молод и ведет активный образ жизни, хирургическая реконструкция является оптимальным решением для того, чтобы сохранить качество жизни и спортивную активность больного. Кроме того, операцию необходимо провести вслучае разрыва более 75% крестообразной связки либо при отрыве связки с костным фрагментом.

Разрыв крестообразной связки необходимо лечить вовремя. В ином случае в течение нескольких лет у Вас появятся другие повреждения в коленном суставе. На суставные поверхности и мениски будет оказываться чрезмерная нагрузка, что может привести к преждевременному износу, повреждениям суставного хряща, а через 10-15 лет к артрозу коленного сустава. Зачастую, вследствие имеющейся нестабильности крестообразной связки рвется и мениск.

В 80% случаев разрыв крестообразной связки является причиной повреждения других структур коленного сустава:

• Разрыв внутреннего мениска (вероятность 69%)
• Разрыв внешнего мениска (вероятность 49%)
• Травмы суставного хряща (вероятность 20-50%)
• Вторичный артроз коленного сустава вследствие ограниченной функциональности мениска
• Травмы внутренних связок (часто)
• Повреждения внешних связок (реже)
• Разрыв суставной капсулы коленного сустава

Что происходит перед операцией?

Перед операцией врач проводит комплексное клиническое обследование. Сначала выясняются все обстоятельства травмы и степень нестабильности колена. Таким образом, специалист получает информацию о степени разрыва. К сожалению, диагноз зачастую ставится спустя несколько лет после травмы, так как пациенты не придают этому особого значения и считают данное повреждение простым растяжением.

При наличии крепких мышц бедра диагноз как правило не ставят в рамках клинического осмотра и не рассматривают вариант проведения операции. Однако со временем пациент чувствует дискомфорт в коленном суставе. Причиной артроза может стать травма, вследствие которой повреждается хрящ. Очень часто проблемы коленного сустава проявляются лишь спустя несколько лет и только тогда пациент замечает некую нестабильность во время подъема по лестнице либо при вращательных движениях, после чего ощущает сильную боль в колене.

Помимо диагностики степени нестабильности коленного сустава, разрыв крестообразной связки определяют при помощи таких специальных методик, как например тест переднего «выдвижного ящика» (ПВЯ), тест Лахмана или тест на выявление латерального соскальзывания (тест Макинтоша).

Тест Лахмана помогает установить стабильность крестообразных связок. Тест проводится по принципу переднего «выдвижного ящика» (ПВЯ), однако подразумевает еще и сгибание колена на 30°. © joint-surgeon

Кроме того, состояние крестообразных связок определяет МРТ. Рентген требуется для исключения костных сопутствующих повреждений коленного сустава. Также, поставить диагноз помогает пункция сустава — аспирация синовиальной жидкости из суставной капсулы. Крестообразные связки отличаются хорошим кровоснабжением. Поэтому, их разрыв становится причиной кровоизлияния в сустав. Наличие крови в суставной жидкости указывает на разрыв крестообразной связки.

AПосле диагностики и проверки состояния здоровья пациента, лечащий врач проводит с больным разъяснительную беседу, во время которой подробно рассказывает о ходе хирургического вмешательства, а также о возможных осложнениях. После этого Вас направят на прием к анестезиологу, который еще раз проверит позволяет ли состояние Вашего здоровья вводить анестезирующие препараты. Как правило операция разрыва крестообразных связок проводится на следующий день после разговора с хирургом и анестезиологом.

Как проходит операция в Геленк-Клинике?

Латеральные или медиальные связки коленного сустава могут внезапно срастаться. Данный процесс самовосстановления не распространяется на передние и задние крестообразные связки. © ttsz, iStock

В результате острых травм оперировать можно лишь после излечения сопутствующих заболеваний и полного заживления раны. По этой причине реконструкция крестообразных связок проводится примерно через 2-3 месяца после самого повреждения. В этот период подвижность коленного сустава сильно ограничена. Подготовить колено к оперативному вмешательству помогает физиотерапия.

Крестообразные связки отличаются по строению от других связок коленного сустава: при разрывах наружных и внутренних коллатеральных связок иммобилизация сустава при помощи специального ортеза может способствовать внезапному срастанию травмы. У крестообразных связок подобный эффект самовосстановления отсутствует. Как правило, операции на крестообразных связках проводятся с целью восстановления их функциональности.

Хирургическое вмешательство длится как правило 1,5 — 2 часа. Во время операции хирурги проводят трансплантацию сухожилий либо выполняют шов. Какой из методов подходит именно Вам, необходимо обсудить с лечащим врачом.

Замена крестообразной связки и трансплантация сухожилий

Наиболее распространенной хирургической методикой является операция по замене крестообразных связок. Во время данного вмешательства хирург сначала полностью удаляет поврежденную связку для того, чтобы подготовить пациента к трансплантации. Чтобы получить трансплантат врач берет части аутогенных сухожилий из других участков коленного сустава. Как правило, оперирующий врач использует для этого связку надколенника, находящуюся между коленной чашечкой и большеберцовой костью.

Преимуществом аутологичной трансплантации сухожилий безусловно является отсутствие реакции отторжения тела, так как трансплантат получают из организма самого пациента, а именно из сухожилия надколенника и ахиллова сухожилия. После завершения процесса трансплантации в бедренной кости и кости голени при помощи специальных костных винтов, спустя некоторое время сухожильный трансплантат хорошо усваивается организмом и начинается снабжаться кровеносными сосудами.

Единственным недостатком данного вмешательства является ощущение боли в ноге, а именно в месте забора трансплантата. Пациент может чувствовать дискомфорт на протяжении нескольких месяцев. Извлечение сухожилия также замедляет развитие физической силы. Однако данный факт имеет значение лишь для спортсменов. После операции пациента ожидают долгие занятия физиотерапией и специализированные тренировки.

Кроме того, операция не способствует восстановлению процесса иннервации, имеющего большое значение для координации движений. В большом спорте это считается недостатком, однако для большинства пациентов данный факт не имеет большого значения.

Сшивание крестообразных связок путем рефиксации поврежденных структур

Современные процедуры позволяют сохранять эндогенные крестообразные связки и после их разрыва. Целью пластики методом «Лигамис», предлагаемой нашей клиникой с начала 2014 года, является восстановление стабильности коленного сустава – в соответствии с природными функциями. Используя эту систему хирург производит замену порванной связки на искусственный имплантат, который во время периода восстановления отвечает за механическую стабилизацию поврежденной крестообразной связки в самом центре коленного сустава. При этом разорванные части срастаются снова и заживают под воздействием имплантата. Если данная методика окажется успешной, пациент не будет нуждаться в пластике крестообразной связки при помощи эндогенных сухожилий.

Результат после операции по методике «Лигамис» намного лучше, чем после аутологичной трансплантации сухожилий, так как после рефиксации сохраняются все нервы и, таким образом, процесс управления движениями коленного сустава остается в норме. Обратить внимание на выбор метода операции стоит спортсменам.

Так как для рефиксации сухожильного трансплантата не требуется донорского материала, отсутствует и необходимость в заборе материала, сопровождающегося болевыми ощущениями и мышечной слабостью в области извлечения трансплантата. Уже спустя несколько дней после повторной фиксации пациент может нагружать колено в полном объеме.

Перед тем как направить пациента на хирургическую рефиксацию крестообразной связки, необходимо пройти объемное МРТ-обследование. После этого, решение стоит принять как можно быстрее, так как через более чем 3 недели после травмы способность самовосстановления крестообразной связки снижается. Таким образом, данное хирургическое вмешательство рекомендуется проводить во время обострения разрыва, а именно в течение трёх недель после травмы. В ином случае помочь пациенту может исключительно трансплантация.

Имплант «Лигамис» наши высококвалифицированные специалисты удаляют как правило через 6-9 месяцев после успешного заживления крестообразной связки. Во время извлечения имплантата проверяется так же и процесс её исцеления.

Врач какого профиля проводит хирургическое лечение разрыва крестообразной связки?

В ортопедическом медицинском центре Геленк-Клиник в Германии очень ценятся доверительные отношения между пациентом и медицинским персоналом. Ваш лечащий врач-ортопед будет сопровождать Вас от первой встречи с ним до послеоперационного периода. Последующий уход за пациентом осуществляет также он. Таким образом, у Вас будет ответственное лицо, к которому Вы сможете обратиться в любое время. Специалистами по лечению заболеваний коленного сустава и разрыва крестообразной связки в Геленк-Клинике являются д-р Баум, проф. д-р Остемаер приват-доцент доктор медицинских наук д-р Марквас.

Вероятность успеха после операции разрыва крестообразной связки

Операция на крестообразных связках является очень успешной и в 90% всех случаев приводит к полному восстановлению функций коленного сустава. Почти все пациенты возвращаются к привычной деятельности, а профессиональные спортсмены могут возобновить тренировки. Данное вмешательство проводится в нашей клинике довольно часто. Поэтому наши высококвалифицированные хирурги отличаются долголетним опытом работы в области хирургического лечения данной травмы.

Какой вид анестезии используется во время операции?

Как правило операции на крестообразных связках проводятся под общим наркозом. Тем не менее иногда врачи рассматривают возможность введения спинальной анестезии во избежание риска общего наркоза. Для этого анестезиолог вводит обезболивающее средство в позвоночный канал поясничного отдела позвоночника. В таком случае пациент находится при полном сознании. Анестезиологи Геленк-Клиники обладают долголетним опытом проведения подобных операций. Какой из вышеуказанных методов соответствует Вашим показателям решается во время разъяснительной беседы.

Послеоперационное наблюдение, реабилитация и вспомогательные средства после операции разрыва крестообразной связки

В первые дни после операции разрыва крестообразной связки иммобилизация колена осуществляется при помощи фиксатора коленного сустава Mecron, стабилизирующего конечность в положении 0°. Для дальнейшего заживления мы используем жесткий 4-точечных спортивно-функциональный низкопрофильный ортез повышенной прочности, позволяющий регулировать процесс сгибания и разгибания колена. Во избежание ненужных нагрузок на колено Вам выдаются специальные костыли с опорой на локоть. Во время данного процесса обязательной является профилактика тромбоза при помощи гепарина и эноксапарина. Кроме того, до полного выздоровления Вам необходимо носить компрессионные чулки. Мы с удовольствием позаботимся о том, чтобы Вы получили все необходимые средства вовремя..

Буду ли я ощущать боль после операции?

Каждое хирургическое вмешательство может повлечь за собой боль. Не исключение и операция по лечению разрыва крестообразной связки коленного сустава. Благодаря высокому профессионализму и долголетнему опыту наших хирургов нам удается снизить болевые ощущения пациента к минимуму. Перед операцией анестезиолог делает специальную инъекцию, которая обезболивает коленный сустав прим. на 30 часов. После этого боль уменьшается и лечение пациента продолжается при помощи общепринятых медикаментов. Целью медицинского персонала Геленк-Клиники является обеспечение безболезненного послеоперационного периода пациента

Условия пребывания в Геленк-Клинике

Одиночная палата в Геленк-Клинике в г. Гундельфинген, Германия. © joint-surgeon

Во время стационарного пребывания в клинике Вы находитесь в одиночной палате, в которой имеется душ и туалет. В каждой палате предоставляются полотенца, халат и тапочки. Кроме того, Вы можете пользоваться сейфом, мини баром и смотреть телевизор. С собой необходимо иметь собственные медикаменты, удобную одежду и ночное белье. После хирургического вмешательства за Вашим состоянием круглосуточно наблюдает обслуживающий медицинский персонал и профессиональные физиотерапевты. Как правило, Вы находитесь в клинике не более трёх дней. Ваши родственники могут остановиться в гостинице, которая располагается недалеко от медицинского центра. Мы с радостью позаботимся о резервации номера в отеле.

На что нужно обратить внимание после хирургического лечения разрыва крестообразной связки?

Сразу после операции разрыва крестообразной связки колено должно находиться в приподнятом положении. Кроме того, на колено следует наложить охлаждающий компресс. Примерно через 10 дней после операции снимаются швы, после чего Вы сможете принять душ.

Во избежание возможных осложнений колено должно находится в состоянии покоя примерно 6 недель. На это время Вам выписывается больничный и выдаются локтевые костыли. Профилактика тромбоза во время невозможности осуществления полноценных нагрузок на колено является необходимой процедурой. Для предотвращения потери мышечной массы и сохранения природных функций коленного сустава проводится курс физиотерапии.

Вы можете планировать обратный полет домой не раньше, чем через 10 дней. Однако мы рекомендуем покинуть клинику не менее чем через две недели.

• Стационарное лечение: 3–4 дня
• Рекомендуемый срок пребывания в клинике: 10–14 дней
• На когда бронировать обратный билет: 10 дней после операции
• Когда рекомендуется покинуть клинику: через 2 недели
• Когда можно принять душ: через 10 дней
• На сколько выдается больничный: 6–8 недель (в зависимости от профессиональной деятельности)
• Когда снимаются швы: через 10 дней
• Амбулаторная физиотерапия: 2 недели
• Когда разрешается снова сесть за руль: через 6 недель
• Легкая спортивная активность: 3-6 месяцев после операции
• Привычные занятия спортом: спустя 9 месяцев

Стоимость операции на коленном суставе

Помимо стоимости операции, разрыва крестообразной связки необходимо принять во внимание дополнительные расходы на диагностику, приемы у врачей и вспомогательные средства (напр. локтевые костыли), которые составляют примерно от 1.500 до 2.000 евро. Если после операции Вы планируете пройти курс физиотерапии, мы составим для Вас смету расходов и отправим Вам ее по электронной почте.

Информацию о стоимости пребывания в отеле, а также возможное дополнительное лечение Вы сможете получить на интернет-сайте поставщика услуг.

Как записаться на прием и на саму операцию иностранному пациенту?

Сначала Вас попросят предоставить актуальные снимки МРТ, а также результаты рентгенологического обследования. Таким образом врач сможет оценить состояние коленного сустава. После того как мы получим все необходимые документы через наш интернет-сайт, в течение 1-2 дней мы отправим Вам предварительный план лечения и смету расходов.

Ортопедический медицинский центр Геленк-Клинка предоставляет иностранным пациентам возможность записи на прием в короткие сроки. Мы будем рады помочь Вам с оформлением визы, после того как на наш счет поступит предоплата, указанная в предварительной смете расходов, Вслучае отказа в предоставлении визы предоплата возвращается в полном объеме.

Для пациентов из-за рубежа мы стараемся сократить время между предварительным обследованием и самой операций. Таким образом Вам не нужно будет приезжать в клинику несколько раз. Во время как амбулаторное, так и стационарного лечения Вас будет сопровождать квалифицированный медицинский персонал, говорящий на нескольких иностранных языках (английский, русский, испанский, португальский). Так же мы оказываем помощь в поиске переводчика (напр. на арабский), оплата которого производится пациентом в отдельном порядке. Мы будем рады помочь Вам в организации трансфера, поиске отеля и подскажем как интересно провести свободное время в Германии Вам и членам Вашей семьи.

Обследование коленного сустава

Главная — Заболевания — Коленный сустав

Патология связочного аппарата

Тест отведения и приведения

(тест вальryсной и варусной нагрузки)

Оценивают медиальную и латеральную стабильность коленного сустава.

Методика. Пациент лежит на спине. Врач охватывает обеими руками коленный сустав пациента в области головки большеберцовой кости, одновременно пальпируя суставную щель. Врач фиксирует дистальный отдел голени пациента между своим предплечьем и талией и прикладывает попеременно вальгусное и варусное усилие к коленному суставу. Пальцы кисти, находящиеся на суставной щели, ощущают любое расширение сустава.

Оценка. Боковая стабильность оценивается в положении полного разгибания и сгибания Щl угол 20•. При сохранении целостности задней капсулы и задней крестообразной связки, в положении полного разгибания не происходит латерального открытия суставной щели, даже при повреждении медиальной коллатеральной связки. При сгибании на 20• градусовзадняя капсула расслабляется. Приложение вальгусного усилия в таком положении позволяет оценить целостность медиальной коллатеральной связки как первичного стабилизатора. Это позволяет врачу оценить характер повреждения заднемедиальных связок капсулы сустава

Затем прилагается приводящее (варусное) усилие. Латеральная коллатеральная связка является первичным латеральным стабилизатором при величине угла сгибания 20•. Передняя крестообразная связка и сухожилие надколенной мышцы действуют как вторичные стабилизаторы.

Когда тестируется латеральная стабильность, врач оценивает степень раскрытия суставной щели и плотность конечной точки.

Функциональные тесты передней крестообразной связки

Тест Лахмана (Lachman)

Методика. Пациент лежит на спине, нога согнута в коленном суставе до 15-30 градусов. Врач удерживает бедро одной рукой, а другой смещает голень кпереди. Четырехглавая мышца и сгибатели коленного сустава должны быть полностью расслаблены.

Оценка. Передняя крестообразная связка повреждена, если имеется движение голени относительно бедра. Конечная точка смещения при этом должна быть нечеткой и постепенной, без жесткой остановки. Если конечная точка четкая, это свидетельствует о несомненной стабильности передней крестообразной связки.

Плотная конечная точка при 3 мм смещения подтверждает полную стабильность передней крестообразной связки, тогда как смещение до 5 мм и более свидетельствует лишь об относительной стабильности передней крестообразной связки, как, например, при ее растяжении.

Повреждение передней крестообразной связки следует заподозрить, если конечная точка смещения нечеткая или отсутствует. При выдвижном ящике свыше 5 мм для исключения врожденной слабости суставных связок полезно сравнение с противоположным коленным суставом.

Положительный тест Lachman подтверждает недостаточность передней крестообразной связки.

Бесконтактный тест Lachman

Методика. Пациент лежит на спине и обеими руками охватывает бедро поврежденной, слегка согнутой ноги вблизи коленного сустава. Затем пациент пытается поднять голень над столом, сохраняя положение сгибания в коленном суставе. Врач наблюдает за положением бугристости большеберцовой кости.

Оценка. Если связка не повреждена, изменений контура бугристости не будет, либо произойдет незначительное смещение бугристости кпереди. При острой травме связочного аппарата с повреждением передней крестообразной и медиальной коллатеральной связок врач может видеть значительное переднее смещение бугристости большеберцовой кости (подвывих сустава).

Примечание. Этот тест часто позволяет исключить комплексную травму без прикосновения к больному.

Тест переднего выдвижного ящика при сгибании 90

Пассивный тест переднего выдвижного ящика, позволяющий оценить стабильность передней крестообразной связки.

Методика. Пациент лежит на спине, нога согнута в коленном суставе до 90, в тазобедренном до 45. Врач сидит на краю стола и использует свои ягодицы для фиксации стопы пациента в положении желаемой ротации. Затем врач двумя руками охватывает голень пациента в области головки большеберцовой кости и при расслаблении сгибателей коленного сустава тянет ее кпереди. Тест выполняется в нейтральном положении; ротация стопы 15• кнаружи позволяет оценить переднюю и медиальную нестабильность; ротация стопы 30• кнутри дает сведения о передней и латеральной нестабильности.

Оценка. Видимый и пальпируемый передний ящик (конечная точка переднего смещения голени нечеткая) выявляется при хронической недостаточности передней крестообразной связки.

Функциональные тесты задней крестообразной связки

Тест заднего выдвижного ящика при сгибании 90 (задний тест Лахмана)

Методика. Тест заднего выдвижного ящика выполняется в положении сгибания и вблизи разгибания коленного сустава. Он подобен тесту переднего выдвижного ящика, однако используется для оценки заднего смещения в положении наружной, внутренней и нейтральной ротации.

Оценка. Максимальное заднее смещение при положении коленного сустава вблизи разгибания указывает на изолированную заднемедиальную нестабильность. Максимальная заднелатеральная ротация и ми¬нимальный задний выдвижной ящик наблюдаются при сгибании ноги в коленном суставе до 90′. При изолированном разрыве задней крестообразной связки, максимальное заднее смещение наблюдается при сгибании, а заднелатеральное не наблюдается ни при сгибании, ни в положении коленного сустава вблизи разгибания.

Если имеется комбинированное повреждение задней крестообразной связки и заднелатеральных структур, то увеличение заднего смещения, наружной ротации и латеральное открытие суставной щели наблюдаются при всех степенях сгибания.

Тест заднего отвисания

Методика. Обе ноги расположены параллельно и согнуты в коленных суставах до 90

Оценка. Сравнивая контуры обоих коленных суставов, можно заметить, что большеберцовая кость на стороне повреждения отвисает кзади. это положение заднего выдвижного ящика в покое вызвано силой тяжести и является чувствительным признаком повреждения задней крестообразной связки

Симптом силы тяжести и тест рекурвации коленного сустава

Методика. Пациент лежит на спине, тазобедренный и коленный суставы поврежденной ноги находятся в сгибании 90•. Одной рукой врач охватывает снизу голень пациента, другой рукой в это время стабилизирует коленный сустав проксимальнее надколенника. Затем врач резко убирает руку, фиксирующую коленный сустав.

Оценка. Если задняя крестообразная связка разорвана, большеберцовая кость смещается кзади (заднее отвисание)

Тест Хьюстона (Hughston) для рекурвации коленного сустава и наружной ротации

Методика. Пациент лежит на спине с полностью расслабленными четырехглавыми мышцами на обеих ногах. Затем врач поднимает каждую ногу за стопу.

Оценка. При заднелатеральной нестабильности это действие может вызвать переразгибание в коленном суставе в варусном положении с одновременной наружной ротацией большеберцовой кости.

Примечание. Чтобы продемонстрировать наружную ротацию и рекурвацию коленного сустава (переразгибание) более явно, этот тест нужно выполнять на обеих ногах поочередно. Это делается путем перевода ноги из состояния легкого сгибания в коленном суставе в положение разгибания. Врач располагает одну руку на задней поверхности коленого сустава, чтобы пальпировать заднее отвисание и легкую наружную ротацию проксимальной части большеберцовой кости.

Патология менисков

Тест дистракции и компрессии Apley (размалывающий тест)

Методика. Пациент лежит на животе, поврежденная нога согнута в ко¬ленном суставе под углом 90•. Врач фиксирует бедро пациента своим коленом. В этом положении врач ротирует конечность, попеременно прикладывая осевую компрессию и дистракцию к нижней конечности

Оценка. Боль, возникающая в коленном суставе во время ротации с приложенной тракцией по оси, указывает на повреждение связочного аппарата (положительный дистракционный тест). Боль, возникающая при компрессии, характерна для повреждения мениска (положительный вращающий тест)

При дискоидном мениске или кисте мениска может возникать щелчок. Боль при внутренней ротации характерна для повреждения латерального мениска или латеральной капсулы; боль при наружной ротации указывает на повреждение медиального мениска или медиальной капсулы и/или связок.

Данный симптом не может быть вызван при повреждении заднего рога наружного мениска и при натянутых капсулярных связках

Тест McMurray (признак Fouche)

Методика. Пациент лежит на спине, нога на стороне повреждения максимально согнута в коленном и тазобедренном суставах. Врач кистью одной руки охватывает коленный сустав, а кистью другой — стопу. В положении крайней наружной, а затем внутренней ротации врач пассивно разгибает коленный сустав пациента до 90

Оценка. Боль, возникающая в коленном суставе при разгибании в положении наружной ротации и отведения конечности, указывает на повреждение внутреннего мениска; боль при внутренней ротации характерна для повреждения наружного мениска. Слышимый щелчок в положении максимального сгибания встречается при разрыве заднего рога, когда происходит ущемление оторванной части. Щелканье при 90′ сгибания характерно для повреждения средней части мениска.

В модифицированном тесте McMurray нижняя конечность вращается по окружности, при этом пощелкивание усиливается.

Примечание. Продолжение разгибания до нейтрального положения (0) описано как симптом Брагарда (Bragard).

Тест Брагарда (Bragard)

Методика. Пациент лежит на спине. Врач охватывает согнутый до 90′ коленный сустав кистью руки, пальпируя l-м и 2-м пальцами медиальную и латеральную суставные щели. Другой рукой он фиксирует стопу и ротирует нижнюю конечность пациента

Оценка. Боль, возникающая в проекции суставной щели, указывает на повреждение мениска. При повреждении медиального мениска боль в проекции медиальной суставной щели усиливается, когда выполняются наружная ротация и разгибание из согнутого положения.

При внутренней ротации и увеличении сгибания в коленном суставе оторванный мениск мигрирует назад в полость коленного сустава и становится недоступен для пальпации. это уменьшает боль.

При подозрении на повреждение наружного мениска врач пальпирует наружный мениск. Это выполняется следующим образом: из положения максимального сгибания в коленном суставе врач начинает разгибать конечность, придавая ей положение внутренней ротации, а затем ротирует ее кнаружи. Это уменьшает боль. Диагноз более ясен, когда болезненность мигрирует при движениях в суставе. При наружной ротации латеральный мениск мигрирует кзади и туда же смещается точка болезненной пальпации

Симптом Пайра (payr)

Методика. Пациент сидит со скрещенными ногами. Врач постепенно усиливает давление на поврежденную конечность, находящуюся в положении сгибания и наружной ротации.

Оценка. Боль в проекции медиальной суставной щели характерна для повреждения мениска (обычно заднего рога). Иногда выполнение этого симптома может вызвать щелкание. Движения коленных суставов вперед и назад вызывают смещение оторванной части мениска в сустав, а затем вследствие расширения суставной щели происходит его вправление на свое место, во время этого возникает слышимый щелчок.

Симптом Штейнманна (Steinmann) I

Методика. Пациент лежит на спине. Врач фиксирует согнутое колено пациента левой рукой и охватывает голень другой рукой. Затем врач ротирует нижнюю конечность пациента в различных направлениях при различных углах сгибания в коленном суставе.

Оценка. Боль в проекции медиальной суставной щели при максимальной наружной ротации указывает на повреждение внутреннего мениска; боль в проекции латеральной суставной щели характерна для повреждения наружного мениска.

Симптом Штейнманна (Steinmann) II

Методика. Пациент лежит на спине. Врач охватывает левой рукой коленный сустав пациента и пальпирует суставные щели. Другой рукой он охватывает голень пациента несколько проксимальнее голеностопного сустава. Бедро пациента иммобилизовано. Врач выполняет вначале наружную, затем внутреннюю ротацию, в каждом случае сгибая и разгибая ногу в коленном суставе и одновременно прикладывая легкую нагрузку по оси.

Оценка. Боль в проекции медиальной или латеральной суставной щели указывает на повреждение мениска. Во время сгибания и легкой наружной ротации коленного сустава болезненная при пальпации точка мигрирует медиально и кзади; при разгибании коленного сустава она перемещается кпереди. При подтвержденной травме мениска и положении конечности во внутренней ротации болезненная точка мигрирует кпереди при разгибании коленного сустава и смещается кзади при его сгибании.

Примечание. Хотя этот тест можно использовать для диагностики повреждения латерального мениска, его основной целью является исследование повреждения внутреннего мениска. Дифференциальный диагноз должен исключить повреждение медиальной коллатеральной и капсулярных связок, а также остеоартроз.

Тест Белера-Кремера (Boehler-Kroemer)

Методика. Пациент лежит на спине. Врач фиксирует латеральную часть бедра одной рукой и охватывает внутреннюю лодыжку другой рукой. В положении отведения голени (прикладывается вальгусная нагрузка) врач пассивно сгибает и разгибает ногу пациента в коленном суставе.

Затем, расположив одну руку на латеральной лодыжке, а другую на медиальной поверхности бедра, врач сгибает и разгибает голень пациента в коленном суставе в положении приведения (прикладывает варусную нагрузку).

Оценка. Сгибание и разгибание в коленном суставе при поочередном приведении и отведении голени (тест Кремера) попеременно вызывает компрессию медиального и латерального менисков. Раскрытие суставной щели ведет к компрессии противоположного мениска. Раскрытие медиальной суставной щели создает вальгусную нагрузку и выполняется для тестирования наружного мениска; раскрытие латеральной щели создает варусную нагрузку, необходимую для тестирования медиального мениска

Тест Кэбота

Методика. Пациент лежит на спине, поврежденная нога согнута в коленном суставе, и ее стопа располагается на проксимальной части противоположной голени. Левой рукой врач охватывает колено пациента и пальпирует латеральную суставную щель первым пальцем. Второй рукой врач фиксирует голень пациента немного проксимальнее подтаранного сустава. Затем врач просит пациента разогнуть ногу в коленном суставе, преодолевая сопротивление врача.

Оценка. Боль появляется в случае повреждения заднего рога наружного мениска. Часто, из-за выраженной боли, пациент не может разогнуть ногу. Болезненная точка, пальпируемая первым пальцем, располагается обычно в заднелатеральном отделе сустава. Иногда пациент отмечает иррадиацию боли в подколенную ямку и икроножную мышцу.

Тест Дрейера (Dreyer)

Предназначен для диагностики отрыва сухожилия четырехглавой мышцы от верхнего полюса надколенника.

Методика. Пациент лежит на спине, его просят поднять выпрямленную ногу. Если пациент не может этого выполнить, врач фиксирует сухожилие четырехглавой мышцы проксимальнее надколенника и снова просит поднять ногу.

Оценка. Когда фиксированное сухожилие позволяет пациенту поднять ногу, это подтверждает разрыв сухожилия четырехглавой мышцы или застарелый перелом надколенника

Тест Уилсона (Wilson)

Рассекающий остеохондрит медиального мыщелка бедренной кости.

Методика. Врач охватывает одной рукой коленный сустав пациента чуть выше надколенника, одновременно пальпируя медиальную суставную щель.

Оценка. При рассекающем остеохондрите компрессионное усииле во время движения в суставе и пальпация вызывают боль между 20• и 30• сгибания. Эта симптоматика исчезает, как правило, при наружной ротации голени.

Патология надколенника

Тест «танцующего надколенника»

Указывает на наличие выпота в коленном суставе.

Методика. Пациент лежит на спине или стоит. Одной рукой врач охватывает верхний заворот, надавливая на его проксимальную часть и смещая его дистально. Одновременно врач другой рукой нажимает на надколенник или смещает его латерально или медиально, прикладывая небольшое усилие.

Оценка. Эластичное сопротивление («танцующий надколенник») в норме не встречается и подтверждает наличие выпота в суставе.

Тест скольжения

На нестабильность надколенника

Методика. Пациент лежит на спине. Врач стоит на стороне, противоположной исследуемому суставу. Охватывает проксимальную часть надколенника первым и вторым пальцами одной руки и дистальную часть такими же пальцами другой руки.

Для выполнения латерального теста скольжения врач пытается первыми пальцами сместить надколенник кнаружи над мыщелком бедра, одновременно поддерживая надколенник вторыми пальцами.

Для медиального теста скольжения врач с помощью вторых пальцев пробует сместить наколенник в противоположную сторону. В каждом случае первыми или вторыми пальцами врач пальпирует заднюю поверхность надколенника. Если имеется подозрение на избыточное латеральное смещение надколенника, то для достижения стабильности этот тест выполняется при сокращенной четырехглавой мышце. Пациента просят поднять выпрямленную ногу над столом. Врач оценивает движение надколенника. Медиальный и латеральный тесты скольжения позволяют оценить степень натяжения медиального и латерального ретинакулюма. для сравнения этот тест необходимо всегда выполнять на обоих коленных суставах. Не меняя положения рук, врач может также оценить степень переднего смещения надколенника за счет тяги его кпереди над мыщелками бедра.

Оценка. В норме отмечается симметричная подвижность надколенников без крепитации или тенденции к вывиху. Увеличение медиального или латерального смещения свидетельствует о слабости связок коленного сустава, врожденном вывихе или подвывихе надколенника. Крепитация (ретропателлярное трение) во время мобилизации надколенника подтверждает хондропатию или ретропателлярный остеоартроз.

Примечание. Не меняя положения рук, врач может расширить этот тест, смещая надколенник дистально. Уменьшение дистальной подвижности свидетельствует о высоком стоянии надколенника или укорочении прямой мышцы бедра

Симптом Золена (Zohlen)

Ретропателлярный артроз

Методика. Пациент лежит на спине с разогнутой конечностью. Врач охватывает верхний полюс надколенника с медиальной и латеральной сторон и прикладывает усилие, чтобы сместить надколенник к блоку бедра, затем просит пациента поднять ногу или напрячь четырехглавую мышцу.

Оценка. Четырехглавая мышца тянет надколенник проксимально, прижимая его к блоку бедра. При повреждении ретропателлярного хряща это движение вызывает ретропателлярную и/или перипателлярную боль.

Примечание. Этот тест бывает положительным даже у многих здоровых пациентов. Отрицательный симптом Zohlen означает, что тяжелое заболевание хряща маловероятно.

Тест болезненности фасеток

Ретропателлярный артроз

Методика. Пациент лежит на спине с разогнутой в коленном суставе конечностью. Врач вначале поднимает медиальный край надколенника с помощью 1-1’0 пальца, одновременно пальпируя медиальную фасетку, затем поднимает латеральный край 2-м пальцем и пальпирует латеральную фасетку.

Оценка. Боль при пальпации медиальной фасетки возникает наиболее часто у пациентов с ретропателлярным остеоартрозом, тендинитом или синовитом.

Тест чувствительности Фэйрбэнка (Fairbank)

Нестабильность надколенника

Методика. Пациент лежит на спине, нога разогнута в коленном суставе, и мышцы бедра расслабленны. Врач симулирует попытку вывихнуть надколенник кнаружи, надавливая первыми пальцами на его медиальный край и смещая надколенник латерально. Затем пациента просят согнуть ногу в коленном суставе.

Оценка. Если имеется вывих надколенника, пациент указывает на резкую боль и появление чувства вывихивания при разгибании или позже, в процессе сгибания

Тест подавления подвывиха

Выявляет латеральный или медиальный подвывих надколенника.

Тест подавления латерального подвывиха

Методика и оценка. Для демонстрации латерального подвывиха врач располагает первые пальцы обеих рук на проксимальной половине латеральной фасетки надколенника. Пациента просят согнуть ногу в коленном суставе. Врач может либо предотвращать латеральный подвывих первым пальцем, либо чувствовать латеральное смещение надколенника. Без предотвращения подвывиха сгибание ноги в коленном суставе может привести к латеральному подвывиху надколенника.

Тест подавления медиального подвывиха

Методика и оценка. Для демонстрации медиального подвывиха врач размещает указательные пальцы обеих рук на проксимальной половине медиальной фасетки надколенника. Затем пациент начинает сгибать ногу. Пальцы врача могут предотвратить медиальный подвывих. Напротив, сгибание колена без предотвращения может приводить к медиальному подвывиху надколенника (что бывает крайне редко).

Назад

Травма передней крестообразной связки коленного сустава в спорте

Травма передней крестообразной связки коленного сустава в спорте

Крестообразные связки – это стабилизаторы коленного сустава. Передняя состоит из двух пучков, что дает ей дополнительную прочность, связка не позволяет голени чрезмерно смещаться вперед. Кроме того, в стабилизации колена участвуют и мышцы передней поверхности бедра. 

В подавляющем большинстве случаев разрыв передней крестообразной связки — результат спортивной травмы. Обычный механизм травмы — скручивание опорной ноги в коленном суставе. Разрыв передней крестообразной связки может сочетаться с повреждением других внутрисуставных структур (менисков и др.).

Есть три основных сценария разрыва крестообразной связки.

• При смещении в сторону – спортсмен резко шагает вбок (финт, изменение направление бега, попытка дотянуться до мяча), его голень движется внутрь с одновременным кручением бедра наружу.
• Неудачное приземление. В этом случае спортсмен всем весом приземляется на неудачно поставленную ногу, а дальше повторяется вышеописанный сценарий.
• Третий сценарий – контактные травмы.

Как врачам спортивной медицины определить данное повреждение сразу после одного из таких сценариев?

В первую очередь, необходимо проверить колено на симптом переднего выдвижного ящика и провести тест Лахмана. Суть его проста – пациент сгибает ногу в колене, чтобы расслабить мышцы передней поверхности бедра, а врач тянет на себя голень. Если она выдвигается вперед (колено остается согнутым), то это и есть симптом выдвижного ящика. Очень важно провести тот же тест на здоровой ноге. Голень может выходить немного вперед и без разрыва связок, и это норма. Но если есть заметная разница в сравнении со здоровой ногой, то ответ очевиден. 

Далее – опрос пострадавшего. В момент травмы он чувствует резкую боль, возможно, слышит щелчок (разрыв связки) или даже хруст (разрыв менисков), а также не может опираться на травмированную ногу – она тут же подворачивается.

Но в диагностике есть определенные сложности. Тест Лахмана имеет чувствительность около 85%, то есть, в пятнадцати случаях из ста у человека с порванной передней крестообразной связкой симптом выдвижного ящика будет отрицательным. Кроме того, в первые часы после травмы возникает отек и сильная боль, вызывающая спазм. В результате мышцы передней поверхности бедра не расслабляются даже в положении лежа и стабилизируют коленный сустав во время теста, что искажает результат.

Поэтому эту травму можно разбить на два эпизода: первый – частичный разрыв, не такая сильная боль, выраженной нестабильности в суставе нет, спортсмен может самостоятельно ходить. Второй – полный разрыв, который остается делом времени и случится через 10 минут.

Точный диагноз определяется посредством МРТ.

Лечение начинают с консервативных, т.е. безоперационных мероприятий: иммобилизация, обезболивание, холод, покой, удаление крови из сустава,  лечебная физкультура (занимает в среднем 8-9 месяцев). при  неэффективности   — оперативное лечение. Исключение — профессиональные спортсмены, у которых операция может быть выполнена сразу. 

Профилактика разрывов передней крестообразной связки касается, в основном, только спорта, и включает в себя обязательные разминки, укрепляющие и проприоцептивные тренировки, а также изменение техники бега, прыжков и рывковых движений.

Фото pixabay.com

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НОВОГО ПОДХОДА К АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ АУТОПЛАСТИКЕ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ ПРИ ЕЕ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ПОВРЕЖДЕНИИ | Леонова

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НОВОГО ПОДХОДА К АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ АУТОПЛАСТИКЕ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ ПРИ ЕЕ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ПОВРЕЖДЕНИИ

Леонова С.Н., Монастырев
В.В., Пономаренко Н.С.

ФГБНУ «Иркутский научный
центр хирургии и травматологии», г. Иркутск, Россия 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
НОВОГО ПОДХОДА К АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ АУТОПЛАСТИКЕ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ
ПРИ ЕЕ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ПОВРЕЖДЕНИИ

Травматическое повреждение передней
крестообразной связки коленного сустава характерно для лиц, ведущих активный
образ жизни и спортсменов, чаще молодого возраста. На современном этапе для
восстановления передней крестообразной связки применяют артроскопическую
пластику с использованием различных трансплантатов. Актуальность проблемы
лечения повреждений передней крестообразной связки обусловлена частотой данного
повреждения и наличием неблагоприятных исходов.
Несмотря на усовершенствование методик
артроскопической аутопластики передней крестообразной связки, после операции
сохраняются проблемы в виде стойкого болевого синдрома, воспаления в суставе,
остаточной нестабильности, контрактуры и нарушения функции сустава, разрывов и
отрывов аутотрансплантата. На наш взгляд, имеются объективные причины, которые
приводят к неблагоприятным исходам.

Выполнение артроскопической
аутосухожильной пластики передней крестообразной связки включает формирование
аутотрансплантата тех размеров, которые возможно получить, исходя из размеров
забранного аутосухожилия. Затем выполняют ту или иную методику артроскопической
пластики, учитывая параметры полученного аутотрансплантата. При этом данного
сухожилия может быть недостаточно, чтобы сформировать оптимальный для
конкретного пациента аутотрансплантат, особенно в случаях тонкого и
разволокненного анатомического строения сухожилия [1]. Кроме того, фиксация
аутотрансплантата в костных каналах может оказаться недостаточно плотной, что
приводит к проникновению в канал синовиальной жидкости, нарушению процесса его
интеграции с костной тканью и отрывам аутотрансплантата [2].

Улучшение
результатов артроскопической аутопластики передней крестообразной связки
возможно при использовании точных индивидуальных расчетов необходимой для
каждого конкретного пациента длины и толщины аутотрансплантата.

Цель исследования – показать
на клиническом примере методику и результат индивидуального подхода к
артроскопической пластике передней крестообразной связки при ее травматическом
повреждении.

Исследование соответствует этическим
стандартам и нормам в соответствии с законодательством РФ. Пациент дал
добровольное информированное согласие на публикацию клинического примера. 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Пациент А. 35 лет
обратился в клинику ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии».
Диагноз: «Застарелый полный разрыв передней крестообразной связки, медиального
мениска левого коленного сустава. Гонартроз II степени слева. Передняя
нестабильность левого коленного сустава III степени. Разгибательная
контрактура левого коленного сустава. Болевой синдром».

Пациент предъявлял жалобы на боль в
левом коленном суставе, усиливающуюся при физической нагрузке, ощущение
нестабильности коленного сустава, невозможность полноценно пользоваться левой
нижней конечностью.

В анамнезе: получил спортивную травму в
августе 2013 года, при фиксированной стопе подвернул левую ногу,
почувствовал резкую боль в коленном суставе. Обратился за медицинской помощью в
травмпункт, где была выполнена рентгенография коленного сустава, костных
повреждений не обнаружено. Прошел курс консервативного лечения с положительным
эффектом, но полноценно пользоваться левой нижней конечностью не смог. 24 мая
2017 г. получил повторную травму, бытовую, подвернул левую голень. В
травмпункте выполнена пункция коленного сустава, эвакуировано геморрагическое
отделяемое. Был направлен на МРТ исследование левого коленного сустава, в
результате которого выявлен полный разрыв передней крестообразной связки (рис. 1).

Рисунок 1. МРТ-картина полного разрыва передней крестообразной
связки

Рекомендовано оперативное лечение с
использованием нового подхода (Способ артроскопической пластики передней
крестообразной связки аутотрансплантатом: заявка на изобретение РФ
№ 2019123703 от 22.07.2019). 18 апреля 2018 г. пациент поступил
в травматолого-ортопедическое отделение клиники ИНЦХТ на оперативное лечение. В
локальном статусе: пациент передвигается
без средств дополнительной опоры, хромает на левую нижнюю конечность. При
осмотре левого коленного сустава кожные покровы чистые, контуры сустава
сглажены. Отека нет. При пальпации болезненность в проекции суставной щели,
более выражена по медиальной поверхности. Симптомы Байкова, Штеймана,
Перельмана слабо положительные. Пальпация суставной фасетки надколенника
болезненна. Связочный компонент: симптом переднего выдвижного ящика, тест
Лахмана ++++, симптом заднего выдвижного ящика отрицательный, симптом
наружного бокового качания, симптом внутреннего бокового качания отрицательный.
Движения в левом коленном суставе: сгибание/разгибание 110/0/0, болезненные в
крайних положениях, справа 140/0/0. Осевая нагрузка безболезненная. Сосудистых,
двигательных, чувствительных нарушений в дистальных отделах конечностей не
выявлено.
На рентгенограммах левого коленного
сустава: гонартроз II степени, костной патологии нет (рис. 2).

Рисунок 2. Рентгенограммы левого коленного сустава до операции:
а) прямая проекция; b) боковая проекция

После клинико-рентгенологического
обследования приступили к оперативному лечению: артроскопической пластике
передней крестообразной связки левого коленного сустава аутотрансплантатом. В
асептических условиях, под спинномозговой анестезией (СМА), в положении
пациента лежа на спине, через два стандартных парапателлярных доступа в полость
левого коленного сустава введен артроскоп с углом обзора 30 градусов. При
осмотре полости сустава выявлено: хондромаляция надколенника и сочленяющейся
поверхности бедра 2-й степени, равномерная хондромаляция нагружаемой
поверхности медиального и латерального мыщелков бедренной кости 2-й степени,
полный разрыв передней крестообразной связки в виде ее отрыва от бедренной
кости, симптом переднего выдвижного ящика под СМА положительный (++++),
продольно-лоскутное повреждение заднего рога медиального мениска с флотирующим
краем и ущемлением, задняя крестообразная связка и латеральный мениск интактны.
Выполнена парциальная и моделирующая резекция поврежденной части медиального
мениска. Выкусывателями подготовлено межмыщелковое пространство. При помощи
холодноплазменного аблятора полностью удалена культя поврежденной передней
крестообразной связки.

Затем применили новый подход к
артроскопическому этапу пластики передней крестообразной связки (рис. 3). Отмечали
точки прикрепления связки к бедренной и большеберцовой кости. До забора
аутосухожилий артроскопически определяли необходимую толщину и необходимую
длину аутотрансплантата, чтобы он соответствовал индивидуальным размерам
передней крестообразной связки данного пациента. Необходимую толщину
аутотрансплантата определили по длине расстояния между медиальным и латеральным
межмыщелковыми бугорками межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, и она
у данного пациента составила 10,5 мм.
Через артроскопический медиальный доступ с помощью направителя образован
сквозной канал в большеберцовой кости диаметром 2,4 мм, выходящий в точку
прикрепления передней крестообразной связки. Через канал в большеберцовой кости
измеряли внутрисуставное расстояние от точки прикрепления передней
крестообразной связки к большеберцовой кости до точки ее прикрепления к
бедренной кости, которое составило 15 мм. Затем от точки прикрепления
передней крестообразной связки к большеберцовой кости обратным сверлом
сформирован канал для фиксации аутотрансплантата в большеберцовой кости длиной
30 мм и диаметром 10 мм.
При помощи направителя был образован сквозной канал в бедренной кости, и от
точки прикрепления передней крестообразной связки к бедренной кости обратным
сверлом сформирован канал для фиксации аутотрансплантата длиной 25 мм и
диаметром 10 мм. При расчете необходимой длины аутотрансплантата
складывали следующие величины: расстояние между точками прикрепления передней
крестообразной связки к большеберцовой и бедренной кости (15 мм), длины
высверливаемых костных каналов для фиксации аутотрансплантата (30 мм и
25 мм), отнимали от этой суммы 5 мм, в пределах которых мог
растянуться аутотрансплантат при натяжении и фиксации его в костных каналах, и
получили, что необходимая длина аутотрансплантата у данного пациента должна
быть 65 мм.

Рисунок 3. Схема оперативного восстановления передней
крестообразной связки коленного сустава: 1 – бедренная кость; 2 –
большеберцовая кость; 3 – точка прикрепления передней крестообразной связки к
бедренной кости; 4 – точка прикрепления передней крестообразной связки к
большеберцовой кости; 5 – медиальный межмыщелковый бугорок межмыщелкового
возвышения большеберцовой кости; 6 – латеральный межмыщелковый бугорок
межмыщелкового возвышения большеберцовой кости; 7 – канал для фиксации
аутотрансплантата в большеберцовой кости; 8 – канал для фиксации
аутотрансплантата в бедренной кости

Для забора аутосухожилий выполняли
доступ по заднемедиальной поверхности в подколенной области. Пальпировали
сухожилие полусухожильной и тонкой мышц и путем пальцевого сжатия кожи над
этими сухожилиями формировали кожную складку, указывающую направление линии
Лангера. По ходу кожной складки над сухожилием полусухожильной мышцы выполняли
прямой разрез кожи длиной 2 см. Выделяли сухожилия полусухожильной и
тонкой мышц, выводили их из раны на лигатурах. При помощи тенотома отсекали
проксимальную часть каждого сухожилия от мышцы. Затем сухожилия полусухожильной
и тонкой мышц вместе проводили в тенотом, перемещали его в дистальном
направлении и одномоментно отсекали оба сухожилия вместе с общей сухожильной
ножкой от большеберцовой кости, что также являлось новым подходом к этапу
забора сухожилий. Оборачивали сухожилия в стерильную марлевую салфетку,
смоченную физиологическим раствором. На препаровочном столике разворачивали
сухожилия полусухожильной и тонкой мышц, соединенные сухожильной ножкой,
очищали их от жировой ткани и мышечных волокон (рис. 4). В оба держателя
препаровочного столика устанавливали фиксаторы с самозатягивающейся петлей.
Образованное единое сухожилие вдевали в петли фиксаторов, складывая в несколько
пучков, натягивая держатели на препаровочном столике, и контролировали
измерительной линейкой необходимую длину 65 мм. Необходимую толщину
аутотрансплантата контролировали путем проведения сложенного в пучки сухожилия
через отверстие измерителя диаметром 10,5 мм.

Рисунок 4. Общий вид аутосухожилий на препаровочном столике: 1
– препаровочный столик; 2 – сухожилие полусухожильной мышцы; 3 – сухожилие
тонкой мышцы; 4 – сухожильная ножка

После достижения необходимых размеров
сложенного в восемь пучков сухожилия его излишки отсекали, прошивали каждый
пучок нерассасывающимися мононитями обвивным швом в единое целое, получили
сформированный сухожильный аутотрансплантат с необходимой длиной 65 мм и
толщиной 10,5 мм. Через артроскопический доступ аутотрансплантат заводили
в полость сустава, протягивали на всю глубину бедренного канала для фиксации
аутотрансплантата и фиксировали при помощи пуговицы. Оставшуюся часть
аутотрансплантата погружали в большеберцовый канал, натягивали до устранения
нестабильности коленного сустава и фиксировали при помощи пуговицы. Объем
движений в коленном суставе полный. Артроскопический контроль: натяжение
аутотрансплантата удовлетворительное, ориентация правильная, симптом переднего
выдвижного ящика отрицательный, импичмента при полном разгибании коленного
сустава нет. Выполнен гемостаз, наложены швы на раны. Коленный сустав
дренирован активным дренажем. Наложена асептическая повязка, выполнено
эластичное бинтование нижних конечностей. Левый коленный сустав фиксирован
ортезом в полной экстензии.

На контрольных рентгенограммах коленного
сустава: гонартроз II степени, пуговицы на бедренной и большеберцовой
кости в правильных стабильных позициях (рис. 5).

Рисунок 5. Рентгенограммы левого коленного сустава после
операции: а) прямая проекция; b) боковая проекция

Послеоперационный период протекал без
особенностей, пациент прошел курс лечебной физкультуры, массажа. Через
1 месяц после операции пациент жалоб не предъявляет, отека, синовита и
признаков нестабильности левого коленного сустава нет. Движения малоболезненные
при полном сгибании в суставе. Спустя 2 месяца после операции пациент
вернулся к работе, работает экскаваторщиком.

На контрольном осмотре через 3 месяца
после операции пациент жалоб не предъявляет, активен, передвигается без средств
дополнительной опоры, не хромает. В области левого коленного сустава
послеоперационные рубцы без признаков воспаления, отек и болезненность
отсутствуют. Менисковые симптомы Байкова, Штеймана, Перельмана отрицательные.
Связочный компонент стабилен: симптом переднего выдвижного ящика, тест Лахмана
отрицательные; симптом заднего выдвижного ящика отрицательный; симптом
наружного и внутреннего бокового качания отрицательный. Движения в левом
коленном суставе в полном объеме: сгибание/разгибание 140/0/0; движения
безболезненные в крайних положениях. Сосудистых, двигательных, чувствительных
нарушений в дистальных отделах конечностей не выявлено. На контрольном
МРТ-исследовании через 3 месяца после операции определяется целостный
аутотрансплантат, отсутствие лизиса вокруг аутотрансплантата, диаметр костных
каналов (10 мм) не изменился (рис. 6).

Рисунок 6. МРТ-картина расположения аутотрансплантата в
костных каналах

Пациент удовлетворен результатом проведенного
оперативного лечения, значительным улучшением функции левого коленного сустава,
возможностью выдерживать активную физическую нагрузку, полным восстановлением
профессиональной деятельности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предварительное определение во время
артроскопии перед забором аутосухожилий необходимой толщины и необходимой длины
аутотрансплантата позволяет учесть индивидуальные параметры передней
крестообразной связки и сформировать аутотрансплантат правильного размера для
анатомического восстановления передней крестообразной связки и
статодинамической функции коленного сустава без разрывов аутотрансплантата в
послеоперационном периоде.

Забор двух сухожилий: полусухожильной и
тонкой мышц на ножке, которая увеличивает длину сухожилий, позволяет получить
единое достаточно длинное сухожилие, позволяющее сформировать при необходимости
шести-, семи- или восьмипучковый аутотрансплантат необходимой толщины и длины,
тем самым воссоздать первоначальные размеры передней крестообразной связки.

Рассверливание каналов в большеберцовой
и бедренной кости диаметром на 0,5 мм меньше толщины аутотрансплантата
выполняют для того, чтобы добиться плотного контакта между аутотрансплантатом и
стенками костного канала. В результате не происходит проникновения в костные
каналы синовиальной жидкости, препятствующей процессу регенерации,
аутотрансплантат на достаточной площади интегрируется с костной тканью,
обеспечивая состоятельность его фиксации и стабильность коленного сустава.

Данный клинический случай хирургического
лечения пациента с травматическим повреждением передней крестообразной связки с
использованием нового подхода к артроскопической аутопластике может
представлять интерес для травматологов-ортопедов, так как демонстрирует пути
решения проблем, связанных с повышением прочности самого аутотрансплантата,
прочности его фиксации в костных каналах и будет способствовать улучшению
результатов лечения.
 

Информация
о финансировании и конфликте интересов

Работа выполнялась в соответствии с
планом научных исследований ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и
травматологии».

Авторы декларируют отсутствие явных и
потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА:

1.      Slastilin VV, Fayn AM, Vaza
AYu. Using transplant from popliteal muscle tendons for the arthroplasty of
anterior cruciate ligament (advantages, problems and ways for their solution). Transplantology. 2017; 9(4): 317-324. Russian (Сластилин В.В., Файн А.М., Ваза А.Ю.
Использование трансплантата из сухожилий подколенных мышц для пластики передней
крестообразной связки (преимущества, проблемы и пути их решения)
//Трансплантология. 2017. Т. 9, №
4. С. 317-324)

2.      Rikun OV, Khominets VV, Fedotov AO. Modern
trends in surgical treatment of patients with ruptures of anterior cruciate
ligament (review of literature). Traumatology and Orthopedics of Russia. 2017; 23(4):
134-145. Russian (Рикун О.В., Хоминец В.В., Федотов А.О.
Современные тенденции в хирургическом лечении пациентов с разрывами передней
крестообразной связки (обзор литературы) // равматология
и ортопедия России. 2017. Т. 23, № 4. С. 134-145)

Статистика просмотров

Загрузка метрик …

Ссылки

• На текущий момент ссылки отсутствуют.

Артроскопическая пластика — Официальный сайт ФГБУЗ КБ №85 ФМБА России

О связках коленного сустава

Коленный сустав это один из крупных, мощных суставов опорно-двигательного аппарата человека. Помимо костных структур (мыщелки бедренной и большеберцовой костей и надколенника), коленный сустав представлен капсульно-связочным аппаратом. Внутри коленного сустава находятся мениски и крестообразные связки, передняя и задняя. Снаружи боковые, латеральная и медиальная связки.

Крестообразные связки это внутренние стабилизаторы (удерживатели) сустава. Передняя крестообразная связка (ПКС) — это плотный тяж длиной до 4 см., располагается косо от медиального мыщелка большеберцовой кости до латерального мыщелка бедра. Задняя крестообразная связка длиной до 3 см.

Располагается от латерального мыщелка большеберцовой кости до медиального мыщелка бедра. Учитывая законы биомеханики, каждая связка коленного сустава выполняет функцию стабилизатора сустава.

Травмы связочного аппарата коленного сустава

Травмы связочного аппарата коленного сустава часто происходят у спортсменов и людей, ведущих активный образ жизни. Повреждение передней крестообразной связки коленного сустава происходит при ротационной травме, когда тело по инерции вращается вокруг своей оси, а опорная нога фиксирована на месте.

При прямой травме, когда прямой удар высокой энергии попадает в область коленного сустава. Соответственно механизм травмы характеризует повреждения определенных связок коленного сустава, но, как правило, эти повреждения комбинированные, то есть страдают связки и мениски.

Видео — артроскопическая пластика связки коленного сустава, 3:23 мин, 9,8 Мб.

Диагностика повреждений

Диагностика повреждений связок коленного сустава дает возможность точно и своевременно установить наличие повреждений. Клиническая диагностика включает в себя набор тестов, симптомов, которые позволяют врачу травматологу установить диагноз. Симптом Лахмана, ПВЯ (передний выдвижной ящик), ЗВЯ (задний выдвижной ящик) — симптомы проверяющие переднезаднюю стабильность коленного сустава.

Тест на боковую девиацию голени говорит от боковой стабильности сустава. В остром периоде травмы — основными симптомами являются — боль, отек (гемартроз — кровь в полости сустава), стойкое ограничение движений в коленном суставе. Инструментальная диагностика повреждений коленного сустава используется в нашей клинике. Ведущим методом является МРТ магнитно-резонансная томография.

Лечение повреждений связок коленного сустава

При острой травме необходимо создать покой для поврежденной конечности, иммобилизация. Мы являемся приверженцами современных взглядов на лечение повреждений связочного аппарата коленного сустава. Это значит , что в острый период травмы операция по восстановлению связок коленного сустава не показана.

• 
  операционная медсестра
  готовит инструмент для артроскопии
• 
  взятие аутотрансплантата
  при артросокпической пластике
• 
  фиксация аутотрансплантата
  передней крестообразной связки винтом

Период выжидания после травмы может достигать 2-3 недель, когда посттравматические процессы пройдут. В этот период пациент восстанавливает нейромышечную проводимость в поврежденной конечности.

В нашей клинике активно используются методы оперативного лечения повреждений крестообразных, боковых связок коленного сустава. Артроскопическая реконструкция (пластика) передней крестообразной связки проводится на высоком уровне. Это малоинвазивная операция, из разреза 5-7 см. берется аутотрансплантат.

В основном мы применяем аутотрансплантаты (собственные ткани пациента), для формирования связок. В последнее время мы используем биорезорбируемые фиксаторы, которые в течение 1-3 лет рассасываются в теле человека. Эта методика с использованием данных фиксаторов, учитывая биомеханику сустава, позволяет стабилизировать поврежденный коленный сустава.

Учитывая минимальные разрезы и минимальное повреждение мягких тканей — заживление ран протекает без осложнений. После таких операций мы рекомендуем носить ортез на оперированной конечности до 3 недель. Это позволяет рубцеванию и заживлению имплантированной связки.

Видео — пластика латеральной боковой связки коленного сустава, 1:34 мин, 4,9 Мб.

Артроскопическая пластика связок коленного сустава проводится бесплатно в рамках ВМП

При медицинских показаниях и наличии квот по направлению в нашем центре проводятся операции за счет средств, выделяемых по программе оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)

Подробно о программе высокотехнологичной медицинской помощи

Реабилитация после операции

В нашем центре травматологии и ортопедии есть уникальная возможность проходить курс полной реабилитации и восстановительного лечения, на базе отделения восстановительного лечения.

В этот курс входит методы физиотерапии, электромиостимуляция, лечебная физкультура для восстановления коленного сустава на специальном, современном оборудовании.

Наличие такой реабилитации «под одной крышей», дает нашим пациентам возможность в полном объеме и кратчайшие сроки восстановить функцию конечности и организма в целом.

Видеоотзывы о пластике передней крестообразной связки

Фомичева О.С. — пластика передней крестообразной связки

Сергей, 26 лет — пластика передней крестообразной связки

Попехина А.В. — разрыв передней крестообразной связки

Пациент Зернов С.Н. — артроскопическая пластика

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава | Восстановительная медицина

Коленный сустав – второй по величине сустав человеческого организма после тазобедренного. Каждый из двух коленных суставов принимает на себя примерно половину всей массы тела. Для стабилизации сустава, выражаясь языком обывателя, «чтобы колено не болталось», природой предусмотрены специальные связки: передняя и задняя крестообразные, медиальная и латеральная коллатеральные.

Передняя крестообразная связка соединяет наружный (внешний, латеральный) мыщелок бедренной кости с передним отделом плато большеберцовой кости. Общее направление хода волокон связки – сверху вниз, спереди назад и снаружи внутрь. Такое положение определяют её основные функции: предотвращать избыточное смещение большеберцовой кости вперед, а также обеспечивать ротационную стабильность (не допускать избыточного вращения) в коленном суставе. Большая частота разрывов передней крестообразной связки обусловлена повышенными требованиями, предъявляемыми к коленному суставу во время занятий всеми активными видами спорта (особенно, горными лыжами, футболом, баскетболом, большим теннисом). Связка эта довольно толстая (примерно с мизинец толщиной) и прочная. Тем не менее, даже такого запаса прочности при избыточных «разрывных» нагрузках, выпадающих на колено, оказывается недостаточно и может появиться как микроповреждение, так и полный её разрыв.

Механизм травмы обычно непрямой: при резкой смене направления движения, приземлении после прыжка, падении на горных лыжах происходит резкое вращение внутри большеберцовой кости и ее смещение вперед, следствием чего является разрыв ПКС. Чаще всего происходит отрыв связки от места ее прикрепления к бедру – на самом тонком участке связки. Нередко разрыв ПКС сопровождается частичным или полным разрывом менисков (хрящевые «прокладки» между бедренной и большеберцовой кости, выполняющие амортизационную функцию). В случаях отрыва части мениска возможна блокировка колена с невозможностью выполнить сгибание/разгибание в нём. Обычно момент такой травмы сопровождается резкой болью, хрустом, и затем появлением отёка колена. Из-за повреждения надкостницы, обильно кровоснабжающейся, в полости сустава появляется кровь (гемартроз). Сама же связка практически не снабжена кровеносными сосудами, что делает её самостоятельное восстановление невозможным. Диагноз разрыва ПКС ставится на основе клинического осмотра (симптом «переднего выдвижного ящика», тест Лахмана и т.п.) и результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ). При частичном разрыве ПКС даже с помощью МРТ не всегда возможно достоверно его выявить. В таких случаях рекомендуется проведение диагностической артроскопии.

Лечебная тактика сводится к двум основным направлениям: хирургическое лечение и консервативная терапия. При хирургическом лечении выполняется пластика передней крестообразной связки с помощью собственных тканей организма пациента. В случае, если пациент – профессиональный спортсмен, используется собственное сухожилие надколенника. Если же пациент не занимается спортом профессионально, то берётся сухожильная ткань из т.н. «гусиной лапки» — сухожилий трёх мышц бедра (портняжной, полусухожильной и тонкой). Консервативная же терапия – комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на стабилизацию колена с помощью укрепления собственной мускулатуры. С этой целью применяются специальные упражнения, направленные на укрепление четырёхглавой мышцы бедра – основной стабилизирущей коленный сустав мышцы, особенно, медиальной её головки. Однако, активными видами спорта при консервативном лечении заниматься уже, увы, не получится, так как полной стабилизации коленного сустава достичь не удастся.

После хирургического лечения (пластики ПКС) на первый план выходит реабилитация, которую необходимо начинать со второго дня после операции. Несколько раз в день производится пассивное сгибание и разгибание колена с определённой частотой и с заданной амплитудой на специальном тренажёре («Кинетек», «Артромот» или аналогах). Затем подключаются упражнения, тренирующие мышцы бедра как изометрического, так и изотонического характера. Параллельно проводится аппаратная физиотерапия (магнит, миостимуляция). Позже подключаются упражнения в воде (гидрокинезиотерапия) и активные упражнения на тренажёрах (механотерапия). Ввиду сложности оперативного лечения, склонности мышц бедра (особенно, четырёхглавой), к атрофии, а мышц задней поверхности бедра – к укорочению, существует риск формирования сгибательной контрактуры коленного сустава (то есть ограничения разгибания). К тому же всегда есть риск повторного повреждения уже новой, имплантированной связки. Поэтому необходимо очень осторожно, и в то же время, интенсивно проводить реабилитацию, чтобы быстро вернуть пациента к активной жизни.

Подавляющее большинство как хирургов-травматологов, так и реабилитологов считают, что минимальный срок полного восстановления пациента после пластики ПКС составляет от 6 до 8 месяцев. Специалистами клиники Топфизио и сертифицированной FIFA клиники Villa Stuart (Италия) разработана и великолепно себя зарекомендовала уникальная методика комплексного лечения разрывов связок коленного сустава, которая достоверно сокращает сроки полного восстановления после пластики как передней, так и задней крестообразной связок в два раза, то есть до 3,5-4,5 месяцев. По данной методике успешно вылечены многие спортсмены мирового уровня, такие, как легендарный нападающий ФК «Рома» (“Roma”) Франческо Тотти (Francesco Totti), вратарь ФК «Дженоа» (“Genova”), Маттиа Перин (Mattia Perin) и многие другие. Если с момента травмы прошло не более одной недели, то можно выполнить пластику крестообразной связки и сразу приступить к реабилитации, сначала в условиях стационара клиники Villa Stuart, затем в стенах московской клиники Топфизио. В том случае, когда травме уже более недели, необходима сначала специальная предоперационная подготовка, заключающаяся в устранении контрактуры и укреплении мускулатуры, существенно сокращающая последующую послеоперационную реабилитацию. Во всех случаях опытные специалисты Топфизио совместно с итальянскими коллегами подберут оптимальную тактику лечения в индивидуальном порядке.

Хирургическая реконструкция ACL, Мюнстер, IN

Разрывы передней крестообразной связки

Передняя крестообразная связка — одна из основных стабилизирующих связок колена. Это прочная веревочная структура, расположенная в центре колена, идущая от бедренной кости к большеберцовой кости. Когда эта связка, к сожалению, разрывается, она не заживает и часто вызывает чувство нестабильности в колене.

Причины травмы ПКС

Травма передней крестообразной связки чаще всего возникает во время занятий спортом, связанных с перекручиванием или чрезмерным разгибанием колена.ACL можно повредить несколькими способами:

• Внезапное изменение направления
• Замедление на бегу
• Неправильное приземление с прыжка
• Прямой удар в колено сбоку, например, при захвате футбольного мяча

Симптомы травмы ПКС

При травме передней крестообразной связки вы можете услышать громкий хлопок и почувствовать сгибание колена.В течение нескольких часов после травмы ПКС колено может опухнуть из-за кровотечения из сосудов в разорванной связке. Вы можете заметить, что колено нестабильно или кажется, что оно поддается, особенно при попытке изменить направление движения на колене.

Диагностика травмы ПКС

Травму ПКС можно диагностировать с помощью тщательного физического обследования колена и таких диагностических тестов, как рентген, МРТ и артроскопия. Для исключения переломов может потребоваться рентген.Кроме того, ваш врач часто выполняет тест Лахмана, чтобы убедиться, что ПКС не повреждена. Во время теста Лахмана колено с разорванной передней крестообразной связкой может показать повышенное движение большеберцовой кости вперед и мягкую или мягкую конечную точку по сравнению со здоровым коленом.

Pivot shift test — еще один тест для оценки разрыва ACL. Во время этого теста, если ПКС разорвана, большеберцовая кость будет двигаться вперед, когда колено полностью выпрямлено, а когда колено сгибается более чем на 30 °, большеберцовая кость смещается обратно в правильное место по отношению к бедренной кости.

Что такое реконструкция ACL?

Реконструкция ACL — это часто выполняемая хирургическая процедура, и благодаря последним достижениям в артроскопической хирургии теперь она может выполняться с минимальным разрезом и низким уровнем осложнений.

Достижения в артроскопической хирургии позволяют хирургам легко видеть и обрабатывать структуры колена через небольшие разрезы. Восстановление разорванной связки может выполняться одновременно с диагностической артроскопией с меньшими хирургическими рисками.

Операция обычно проводится в амбулаторных условиях, что означает, что вас могут выписать домой в тот же день, что и операция.

Процедура реконструкции ACL — сухожилие подколенного сухожилия

Передняя крестообразная связка — одна из основных стабилизирующих связок колена.Это прочная веревочная структура, расположенная в центре колена, идущая от бедренной кости к большеберцовой кости. Когда эта связка, к сожалению, разрывается, она не заживает и часто вызывает чувство нестабильности в колене.

Реконструкция ACL Сухожилие надколенника

Реконструкция сухожилия надколенника передней крестообразной связки (ACL) — это хирургическая процедура, при которой заменяют поврежденную ACL сухожилием надколенника.Передняя крестообразная связка — одна из четырех основных связок колена, которая соединяет бедренную кость (бедренную кость) с большеберцовой костью (берцовой костью) и помогает стабилизировать коленный сустав.

Травмы связок колена — AMBOSS

Последнее обновление: 10 декабря 2020 г.

Резюме

Травмы связок колена часто возникают в результате вращательного движения коленного сустава (например,g., режущие и поворотные движения в спорте). Травмы передней крестообразной связки (ACL), задней крестообразной связки (PCL), медиальной коллатеральной связки (MCL) и боковой коллатеральной связки (LCL) приводят к боли в коленях и нестабильности. Различные маневры помогают продемонстрировать нестабильность колена и обычно достаточны для диагностики разрыва коллатеральных связок. МРТ — лучший подтверждающий тест на разрыв крестообразной связки. Изолированные травмы связок обычно лечат консервативно, но хирургическое вмешательство рекомендуется при сложных травмах, тяжелой нестабильности коленного сустава и пациентам с тяжелыми физическими нагрузками.

Анатомический обзор

Травма передней крестообразной связки

Механизм травмы

• Бесконтактное воздействие с низким энергопотреблением: спортивные травмы с поворотным механизмом, например футбол, футбол, баскетбол, бейсбол, горные лыжи и гимнастика ^[3]
• Высокоскоростные контактные травмы (реже): прямые удары по колену, вызывающие вынужденную гиперэкстензию или вальгусную деформацию колена

Клинические особенности

• Анамнез: пациенты часто сообщают о хлопке незадолго до появления симптомов.
• Заключения медицинского осмотра
  • Отек колена (например, из-за гемартроза), боль и нестабильность
  • Положительный тест Лахмана (наиболее чувствительный тест)
    • При сгибании коленного сустава на 20–30 ° врач стабилизирует бедренную кость и подтягивает кпереди большеберцовую кость.
    • Повышенное скольжение передней большеберцовой кости (по сравнению с противоположным коленом) и мягкая конечная точка указывают на разрыв ПКС.
  • Положительный тест переднего выдвижного ящика
  • Положительный тест смещения шарнира
    • При полном разгибании коленного сустава исследователь медленно сгибает колено, прикладывая вальгусную нагрузку одной рукой и вращая внутрь большеберцовую кость другой.
    • Если ПКС разрывается, плато большеберцовой кости отскакивает назад при сгибании колена 30 °.
• Часто сопутствующие травмы

Диагностика

Лечение

• Консервативное лечение: при легкой нестабильности колена, занятиях с меньшей физической нагрузкой, преморбидном отсутствии активности или в послеоперационном периоде
• Артроскопическая хирургия: при многогранных травмах, хронической нестабильности коленного сустава и для спортсменов с высокой конкурентоспособностью

Осложнения

Травма задней крестообразной связки

• Механизм травмы
  • Бесконтактная травма, связанная с гиперфлексией колена с подошвенным сгибанием стопы (наблюдается у спортсменов)
  • Прямой удар сзади по согнутому колену, наблюдаемый при дорожно-транспортных происшествиях (травма приборной панели) или спортивной контактной травме
• Клинические особенности
  • Первоначально нечеткие симптомы: минимальная (или отсутствующая) боль в задней части колена, отек, снижение функционального диапазона движений
  • Положительный результат теста заднего выдвижного ящика
  • Положительный знак заднего прогиба
    • Пациент ложится, согнув бедра и колени и выровняв их вместе.
    • В этом положении большеберцовая кость на стороне разорванной PCL будет казаться падающей назад под действием силы тяжести.
  • Положительный активный тест четырехглавой мышцы
    • Пациент находится в положении лежа на спине, колено согнуто под углом 90 °, ступня находится на кровати.
    • Пациента просят сжать четырехглавую мышцу, которая при травме ПКС должна сдвинуть большеберцовую кость вперед.
    • Если большеберцовая кость смещается вперед более чем на 2 мм, то тест положительный.
  • Положительный тест заднебокового выдвижного ящика
    • Пациент сидит на краю стола для осмотра (бедра поддерживаются), ноги свисают над полом.
    • Выполняется тест заднего выдвижного ящика, при котором латеральное плато большеберцовой кости перемещается кзади вокруг оси ПКС.
• Диагностика
• Лечение
  • Консервативная терапия при изолированных травмах
  • Операция при многосвязных травмах, хронической нестабильности коленного сустава и у высококонкурентных спортсменов

Травма коллатеральной связки

травмы MCL более распространены, чем травмы LCL.

Ссылки

1. Молл Н.А., Чалмерс П.Н., Морик М. и др. Частота и тенденции реконструкции передней крестообразной связки в США. Am J Sports Med . 2014; 42
   (10): с.2363-2370.
   DOI: 10.1177 / 0363546514542796. | Открыть в режиме чтения QxMD

2. Musahl V, Karlsson J. Разрыв передней крестообразной связки. N Engl J Med . 2019; 380
   (24): с.2341-2348.
   DOI: 10.1056 / nejmcp1805931. | Открыть в режиме чтения QxMD

3. Dordevic M, Hirschmann MT. Механизмы повреждения разрыва ПКС .
   Springer Berlin Heidelberg
   ; 2014 г.
   : п. 49-53

4. Буске Б.А., О’Брайен Л., Синглтон С., Беггс М. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КРИТЕРИЙНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ВОССТАНОВЛЕНИЙ ACL: КЛИНИЧЕСКИЙ КОММЕНТАРИЙ .. Международный журнал спортивной физиотерапии . 2018; 13
   (2): с.293-305.

5. Физиткул П., Джеймс С.Л., Вольф Б.Р., Амендола А.Травмы коленного сустава MCL: обзор современных концепций .. Iowa Orthop J . 2006; 26 год
   : с.77-90.

Тест Лахмана: определение состояния ACL

Видео: Как выполнить тест Лахмана

Тест Лахмана: Клинический тест для оценки ACL

Тест Лахмана — это клинический тест, предназначенный для диагностики повреждений передней крестообразной связки (ACL).Он заключается в том, чтобы удерживать бедренную кость в нужном положении, одновременно заставляя большеберцовую кость двигаться по направлению к врачу. Значительная разница смещения между двумя коленями обычно указывает на травму ACL. Посмотрите видео ниже, чтобы увидеть, как это выполняется.

Пояснение к видео:

В этом видео первый выполненный тест Лахмана отрицательный, поскольку врач чувствует, что большеберцовая кость удерживается назад, даже если он прикладывает силу к большеберцовой кости.Тем не менее, второй выполненный тест — это положительный тест Лахмана , поскольку большеберцовая кость не удерживается назад при приложении поступательного движения.

Колено согнуто на 15-25 °. Обследующий кладет одну руку за большеберцовую кость, а другую — на бедро пациента. Большой палец экзаменатора следует положить на бугристость большеберцовой кости. После правильного позиционирования обеих рук большеберцовая кость вытягивается вперед, чтобы оценить степень смещения большеберцовой кости вперед по сравнению с бедренной костью.

Неповрежденный ACL должен предотвращать передачу кпереди (можно почувствовать твердую конечную точку), в то время как колено с дефицитом ACL будет демонстрировать увеличенное перемещение кпереди. Так называемая твердая конечная точка также отсутствует, если ACL разорван.

Этот тест обычно считается надежным, чувствительным и превосходит тест с передним выдвижным ящиком. Однако в непрерывности того, что показано в видео, он опирается на множество субъективных факторов, таких как:

• Опыт врача
• Расслабление мышц
• Врожденная изменчивость колена

Поэтому рекомендуется применять другие объективные методы оценки ACL, такие как использование артрометра для подтверждения диагноза или отслеживания состояния трансплантата ACL с течением времени после операции.

Преимущества использования артрометров для лечения повреждений связок колена

Ниже приведены основные преимущества использования артрометров для лечения травм, связанных с ПКС:

• Объективные результаты: Вести организованную базу данных ACL для ваших пациентов
• Использование до и после операции: Подтверждение правильного диагноза и гарантия стабильности колена после операции
• Точная оценка: Точные ответы на потребности ваших пациентов
• Расширенное общение: Завоюйте доверие пациентов и оптимизируйте профессиональное общение
• Воспроизводимый / неинвазивный тест: Проверьте своего пациента правильно и тщательно сравните результаты

Чтобы узнать больше об этих преимуществах, прочитайте нашу статью , в которой объясняется, как артрометры улучшают качество лечения пациентов, страдающих травмами связок колена или

Пенсионный и депрессивные симптомы: 10-летний перекрестный анализ

Основные моменты

•

Взаимные эффекты выхода на пенсию и депрессии изучались в течение 10 лет

•

Пенсия усиливает депрессивные симптомы

•

Депрессивные симптомы повышают склонность к выходу на пенсию.

Abstract

Влияние выхода на пенсию на симптомы депрессии остается предметом научных исследований, учитывая тот факт, что предыдущие исследования дали неоднозначные результаты. Более того, возможное влияние депрессивных симптомов на склонность к пенсии остается относительно малоизученным. Учитывая огромное количество пенсионеров и значение депрессивных симптомов для благосостояния людей и их работоспособности, а также для общества в целом, мы использовали большой продольный набор данных для изучения взаимного влияния выхода на пенсию на депрессивные симптомы и депрессивных симптомов на склонность к пенсии.Используя шесть волн данных Исследования здоровья и выхода на пенсию (HRS), собранных за период в 10 лет ( N = 6584), мы протестировали модели с перекрестным лагом взаимных отношений между выходом на пенсию и депрессивными симптомами. Анализ показал, что выход на пенсию приводит к усилению депрессивных симптомов, а депрессивные симптомы увеличивают вероятность выхода на пенсию. Половых различий в отстающих ассоциациях не обнаружено. Мы пришли к выводу, что депрессивные симптомы являются фактором риска выхода на пенсию, и практикующим врачам следует попытаться выявить пожилых работников, страдающих депрессией, до перехода на пенсию.Точно так же, поскольку выход на пенсию усиливает депрессивные симптомы, переходный период следует рассматривать как важный, а иногда и рискованный этап, требующий надлежащей подготовки.

Ключевые слова

Выход на пенсию

Депрессивные симптомы

Кросс-лаг

Продольный

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Полный текст

© 2018 Издатель Elsevier BV

Рекомендуемые статьи

Клинический диагноз частичный или полный разрыв передней крестообразной связки с использованием элементов анамнеза пациента и результатов физикального обследования

Аннотация

Цель

Для оценки диагностической достоверности кластеров, объединяющих элементы анамнеза и тесты физического осмотра для диагностики частичного или полного разрыва передней крестообразной связки (ПКС).

Проект

Проспективное диагностическое исследование.

Настройки

Ортопедические клиники (n = 2), клиники семейной медицины (n = 2) и общежития.

Участников

Последовательные пациенты с жалобами на колено (n = 279) и консультирующиеся с одним из участвовавших в исследовании хирургов-ортопедов (n = 3) или врачей спортивной медицины (n = 2).

Вмешательства

Не применимо.

Основные показатели результатов

Элементы анамнеза и тесты физического обследования, выполненные независимо, сравнивались с эталонным стандартом: комплексный диагноз опытных врачей, включая элементы анамнеза, физические тесты и подтверждающую магнитно-резонансную томографию.Штрафная логистическая регрессия (LASSO) использовалась для выявления элементов анамнеза, а тесты физикального обследования, связанные с диагностикой разрыва ПКС, а рекурсивное разделение использовалось для разработки диагностических кластеров. Были рассчитаны показатели диагностической точности, включая чувствительность (Se), специфичность (Sp), прогностические значения, а также положительные и отрицательные отношения правдоподобия (LR +/-) с соответствующими 95% доверительными интервалами (CI).

Результаты

43 пациентам был поставлен диагноз частичного или полного разрыва ПКС (15.4% от общей когорты). Один только тест Лахмана позволил диагностировать частичный или полный разрыв ПКС (LR +: 38,4; 95% ДИ: 16,0–92,5). Сочетание травмы в анамнезе во время поворота с ощущением «хлопка» также позволило достичь высокой диагностической достоверности для частичных или полных разрывов (LR +: 9,8; 95% ДИ: 5,6–17,3). Сочетание истории травмы во время поворота, немедленного выпота после травмы и положительного теста Лахмана позволило идентифицировать людей с полным разрывом ПКС (LR +: 17,5; 95% ДИ: 9,8–31,5). Наконец, сочетание отрицательной истории поворота или отрицательного ощущения хлопка во время травмы с отрицательным тестом Лахмана или сдвига поворота позволило исключить как частичный, так и полный разрыв ПКС (LR-: 0.08; 95% ДИ: 0,03–0,24).

Заключение

Диагностические кластеры, объединяющие элементы анамнеза и тесты физического осмотра, могут поддерживать дифференциальную диагностику разрывов ПКС по сравнению с различными заболеваниями коленного сустава.

Образец цитирования: Décary S, Fallaha M, Belzile S, Martel-Pelletier J, Pelletier J-P, Feldman D, et al. (2018) Клиническая диагностика частичного или полного разрыва передней крестообразной связки с использованием элементов анамнеза пациентов и результатов физикального обследования.PLoS ONE 13 (6):
e0198797.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0198797

Редактор: Кирилл Громов, Университетская больница Копенгагена, ДАНИЯ

Поступила: 6 июня 2017 г .; Одобрена: 25 мая 2018 г .; Опубликован: 12 июня 2018 г.

Авторские права: © 2018 Décary et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все данные для воспроизведения оценок диагностической точности представлены в таблицах непредвиденных обстоятельств 2×2 в Приложении.

Финансирование: Этот проект получил финансирование от Канадского института исследований в области здравоохранения (грант CIHR № 349856, выделенный федеральным округом США). SD получил награду за докторскую подготовку от Fonds de Recherche en Santé du Québec (FRQS). FD — стипендиат CIHR. Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

Введение

Передняя крестообразная связка (ACL) является основной стабилизирующей структурой колена против чрезмерного перемещения вперед и внутреннего вращения большеберцовой кости [1, 2]. Частичный или полный разрыв ПКС — серьезная травма колена. Общий уровень заболеваемости среди населения в целом колеблется от 30 до 80 на 100 000 человеко-лет [3–5]. Эта травма особенно часто встречается у молодых людей, поскольку примерно в 70% случаев она возникает в результате травм, полученных при спортивной деятельности, требующей поворота, например, в футболе, футболе, баскетболе или горных лыжах [1, 5–7].В Соединенных Штатах это означает около 250 000 разрывов передней крестообразной связки ежегодно [7]. Из этих людей от 50 до 75% выберут операцию по восстановлению ACL, стоимость которой составляет до двух миллиардов долларов [1, 3, 5, 8].

Клинический профиль этой травмы имеет серьезные последствия для здоровья людей, поскольку может приводить к постоянным жалобам на нестабильность в повседневной и спортивной деятельности, а также к последующему риску разрыва мениска или повреждения хрящей [1, 4–6, 9, 10 ]. Для уменьшения инвалидности в этой популяции рекомендуется ранняя диагностика как ориентир для ускоренных протоколов реабилитации или хирургического лечения [1, 4–6, 9, 10].

Поскольку разрывы ACL составляют только 4% всех заболеваний коленного сустава в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и 15% в учреждениях вторичной помощи, эффективное определение разрыва ACL в клинике по сравнению с различными заболеваниями коленного сустава часто является сложной задачей [11, 12]. Действительно, данные показывают, что только от 10 до 15% пациентов с разрывом ПКС правильно диагностируются при первичном обращении, и слишком часто это основано на ненужных визуализирующих исследованиях [10, 13, 14]. Пациенты должны проконсультироваться с несколькими поставщиками медицинских услуг, прежде чем будет установлен действительный диагноз, что задерживает реабилитацию или хирургическое лечение [10, 13, 14].Эти статистические данные подтверждают необходимость подтверждения клинического диагноза на основании анамнеза и результатов физикального обследования разрывов ПКС [10].

Диагностическая валидность тестов физического осмотра на разрыв ПКС широко изучена [15]. Три наиболее изученных теста — это тест Лахмана, сдвиг поворота и тест с передним выдвижным ящиком [15]. Эти три теста достигают высокой специфичности и могут использоваться отдельно для постановки правильного диагноза ПКС, но только тест Лахмана достиг умеренной чувствительности [15, 16].Рекомендуется объединение нескольких элементов анамнеза и тестов физического осмотра для повышения достоверности диагноза разрывов ПКС. Элементы анамнеза, такие как поворотное травматическое событие, «ощущение хлопка» или немедленное излияние после травмы, могут быть полезны для клиницистов для постановки правильного диагноза ПКС, однако ограниченные данные доступны в поддержку этого подхода [11].

В руках эксперта-оценщика клиническое обследование разрывов ПКС может быть эквивалентно результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) [11].Конкретные комбинации элементов анамнеза и / или тестов физического осмотра были описаны в нескольких исследованиях, но результаты часто представлены не полностью и их трудно интерпретировать [11, 16–21]. Исследования, в которых представлены более полные результаты, полезные для клиницистов при оценке пациентов с подозрением на разрыв ПКС [22, 23], в свою очередь, имеют несколько методологических ограничений [24], включая наличие смещения спектра [23], непоследовательный отбор образцов [23]. , использование МРТ только в качестве эталона [22] и малых размеров выборки [22, 23].

Таким образом, целью данного диагностического исследования является оценка диагностической валидности объединения обширного набора выбранных элементов анамнеза и тестов физического осмотра для диагностики или исключения частичного или полного разрыва ПКС по сравнению с другими распространенными заболеваниями коленного сустава на основе составного эталонного стандарта с использованием стандартизированная физическая оценка и визуализация.

Методы

Дизайн исследования и настройки

Это проспективное многоцентровое диагностическое исследование, направленное на разработку серии диагностических кластеров для различных распространенных заболеваний коленного сустава.В данной статье сообщается о результатах, характерных для разрывов ПКС. В период с ноября 2014 г. по август 2016 г. мы набирали новых пациентов, которые консультировались с одним из участвовавших врачей по поводу болезни колена в двух амбулаторных ортопедических клиниках и двух клиниках семейной медицины первичного звена в двух городских центрах провинции Квебек в Канаде. Мы также пригласили по электронной почте людей из университетского сообщества (академический персонал, студенты или административный персонал), у которых были проблемы с коленями и которым необходимо было обратиться к практикующему врачу по поводу их проблемы с коленями.

Настоящее исследование, его дизайн, методология и отчетность по результатам соответствуют Стандартам отчетности по диагностическим исследованиям точности 2015 (STARD) [25, 26]. Исследование было одобрено комитетами по этике больницы Maisonneuve-Rosemont, и все участники подписали форму информированного согласия.

Участников

Потенциальные участники были первоначально проверены по телефону для оценки предварительного права на участие. Критерии включения: возраст 1–18 лет и старше; 2- необходимо проконсультироваться с врачом или обратиться в одно из участвующих клинических учреждений по поводу текущей проблемы с коленом; 3- понимать и говорить по-французски.Были исключены пациенты, ранее лечившиеся у участвовавших врачей, а также пациенты, перенесшие операцию на нижних конечностях в течение последних шести месяцев, пациенты с артропластикой коленного сустава или пациенты с более чем двумя другими патологиями нижних конечностей или если они страдали какими-либо системными воспалительными заболеваниями. расстройство, связанное с жалобой на колено.

Сбор данных

Характеристики пациентов и элементы истории болезни.

В анамнезе собраны следующие элементы: пол, возраст, уровень образования, статус занятости, сопутствующие заболевания, пораженная сторона, продолжительность симптомов коленного сустава, локализация боли в колене (передняя, ​​задняя, ​​медиальная или боковая или диффузная боль в колене), травматическое или прогрессирующее начало симптомов и использование приспособлений для ходьбы.Возможные травматические механизмы включали: падение на колено (нагрузка на колено), прямой внешний удар по колену, травма после приземления в прыжке, поворотная травма, блокировка ступни / ноги во время травмы, ощущение «хлопка» во время травмы, немедленная / отсроченная боль, способность / неспособность заниматься деятельностью и немедленное / отсроченное излияние [22]. Участники также заполнили Шкалу исходов травм коленного сустава и остеоартрита (KOOS), анкету из 42 пунктов, состоящую из 5 областей: боль, симптомы, функции в повседневной жизни, функции в спорте и отдыхе и качество жизни, связанное с коленями [27].Психологический дистресс оценивался по шкале К6 [28].

Процедура сбора данных физического осмотра.

Перед началом исследования врачи встретились с научным персоналом, чтобы стандартизировать методы и интерпретацию физических тестов, а также различные определения диагнозов коленного сустава. В день посещения каждого участника независимо друг от друга оценивали два эксперта: физиотерапевт и один из участвовавших врачей. Физиотерапевт имел профессионального магистра в области физиотерапии и один год клинического опыта.Каждый из пяти участвовавших врачей (три хирурга-ортопеда и два врача спортивной медицины) имели опыт работы более 20 лет. Физиотерапевт всегда завершал сбор данных до консультации с врачом. И физиотерапевт, и врачи не знали результатов друг друга и любой другой клинической информации с самого начала их соответствующих оценок. Физиотерапевт не обсуждал диагноз с пациентом после его оценки, чтобы участники оставались слепыми и чтобы их поведение на другом этапе сбора данных оставалось неизменным.

Медицинские осмотры.

Двое оценщиков провели полное стандартизированное физическое обследование. Тесты физического осмотра, связанные с разрывами ПКС, включали: тесты Лахмана, сдвиг поворота и переднего выдвижного ящика [11]. Эти тесты были отмечены как положительные / отрицательные / неопределенные / не оцененные [29, 30]. Методика этих тестов и определение положительного ответа описаны в Таблице 1.

Ссылка на стандартное определение.

После независимого сбора элементов анамнеза и тестов физического обследования, опытному врачу были представлены все результаты визуализации и радиологические отчеты, и он провел свой собственный анализ соответствующих тестов визуализации.Все участники должны были сделать рентгенограмму колена. Магнитно-резонансная томография (МРТ) также требовалась для всех подозреваемых разрывов связок, разрывов мениска или для исключения любых других диагнозов коленного сустава [24]. На основании истории болезни пациента, физических тестов и визуализационных тестов врач поставил окончательный первичный и вторичный (при необходимости) комбинированный диагноз. Диагнозы были разделены на 1 — частичный или полный разрыв ПКС или 2 — разрыв без ПКС. Заключительный комплексный диагноз, поставленный врачом, считался эталоном.Мы сравнили все индексные тесты, включая характеристики пациентов, элементы анамнеза и тесты физического осмотра, независимо собранные физиотерапевтом, с составным диагнозом (эталонным стандартом) для каждого участника.

Статистический анализ

Описательная статистика использовалась для представления характеристик участников, и t-тесты Стьюдента, а также тесты хи-квадрат использовались для сравнения участников с разрывом ACL с участниками с другими заболеваниями коленного сустава. Межэкспертная надежность между физиотерапевтом и врачами была измерена для всех тестов физического осмотра и диагнозов с использованием значений каппа (κ) с соответствующим 95% доверительным интервалом [34].Вторичный анализ проводился для выявления только случаев полного разрыва ПКС по сравнению со всеми другими заболеваниями коленного сустава, включая частичные разрывы ПКС, поскольку этим людям может потребоваться своевременная хирургическая консультация по сравнению с пациентами с частичным разрывом ПКС [9, 22, 35].

Диагностические кластеры, содержащие несколько элементов анамнеза и результаты физикального обследования, были разработаны с использованием двухэтапного метода [36]. Во-первых, для выявления элементов анамнеза и результатов физикального обследования, позволяющих предположить частичный или полный диагноз разрыва ПКС, использовалась штрафная логистическая регрессия оператора наименьшей абсолютной усадки и выбора (LASSO) [36, 37].LASSO используется для выбора переменных с более высокой предсказательной способностью в ситуации, когда имеется большой начальный набор переменных [36]. Выбор переменных с помощью LASSO достигается за счет уменьшения бета-коэффициентов неважных переменных до нуля [38]. Степень усадки определяется параметром штрафа, значение которого определяется посредством перекрестной проверки для выбора набора переменных, которые увеличивают площадь под кривой (AUC) [38].

Рекурсивное разделение было выполнено на клинических переменных, выбранных с помощью LASSO, чтобы сформировать диагностические кластеры для включения и исключения диагноза разрыва ПКС, частичного или полного, а также только для полных разрывов [39].Рекурсивное разделение позволяет наилучшей последовательности переменных классифицировать разрыв ACL от случаев разрыва ACL [36]. В качестве критерия расщепления использовался индекс Джини [36, 39]. Общая классификация модели сравнивалась с эталонным стандартом (составной диагноз врача), чувствительностью (Se), специфичностью (Sp), положительными и отрицательными прогностическими значениями (PPV / NPV) и положительными и отрицательными отношениями правдоподобия (LR +/-) с 95 % CI были рассчитаны [40, 41]. Физические тесты с соглашением между экспертами, значение каппа (κ) ≤0.4 были признаны ненадежными и не использовались при разработке окончательных кластеров [42]. Окончательный выбор кластеров для включения и исключения разрыва ПКС был основан на общей диагностической валидности и необходим для достижения LR + ≥10 или LR- <0,2. Считается, что эти пороги производят от умеренного до существенного сдвига в вероятности после тестирования и, следовательно, клинически полезны для диагностики или исключения расстройства [43, 44]. При окончательном выборе кластеров также учитывались простота использования и клиническая применимость [41]. Внутренняя валидность оценивалась с использованием проверенной методики начальной загрузки для рекурсивного разбиения, а оценки с 95% доверительными интервалами сравнивались с предложенными кластерами [36, 45].Анализы проводились с использованием R версии 3.3.0 (пакеты: rpart, glmnet и randomForest; http://cran.r-project.org/).

Результаты

В таблице 2 представлены характеристики участников. Всего участвовало 279 человек (96,2% от числа набранных). Участникам был поставлен 359 первичных и вторичных диагнозов: остеоартрит коленного сустава (n = 129), пателлофеморальная боль (n = 75), симптоматические разрывы мениска (n = 80) или другие диагнозы коленного сустава (n = 32). Сорок три человека (15.4%) поставили диагноз частичный (n = 21) или полный (n = 22) разрыв передней крестообразной связки (ПКС). В целом, люди с разрывом ACL были значительно моложе (ACL: 38,6 ± 12,9 лет, другие: 51,0 ± 15,6 лет, p <0,05) и имели более низкий индекс массы тела (ACL: 26,9 ± 5,8, другие: 29,7 ± 6,6. , p <0,05) по сравнению с пациентами без разрыва ПКС. Большинство людей с разрывом ПКС были набраны в ортопедические клиники (95,3%) и имели травму в анамнезе в качестве причины для консультации. (79.1%). Больше людей с разрывом ПКС испытывали боль менее 3 месяцев (ПКС: 23,3%, другие: 10,2%, p <0,05), и более половины были направлены на операцию после консультации (ПКС: 53,5%, другие: 10,6%, p <0,05). Только в случае полного разрыва ПКС 95,4% пациентов имели в анамнезе травмы в качестве причины для консультации, а 68,1% были направлены на операцию после консультации.

Таблица 3 описывает клинические диагнозы и результаты визуализации для частичного или полного разрыва ПКС. В целом, разрыв ПКС был основным диагнозом у 63% пациентов с частичным или полным разрывом ПКС и у 73% пациентов с полным разрывом ПКС.Сорок два процента людей с частичным или полным разрывом ПКС и 59% с полным разрывом имели комбинированный симптоматический разрыв мениска. На основании комбинированного стандартного стандартного диагноза у 22 участников был полный разрыв ПКС, в том числе у двоих был повторный разрыв ранее реконструированной ПКС; У 21 участника была частично разорванная крестообразная связка.

В таблице 4 представлены клинические переменные, связанные с диагнозом разрыва ПКС, выявленным с помощью штрафной логистической регрессии. Сто тридцать одна клиническая переменная была введена в штрафную логистическую регрессию.После перекрестной проверки шесть переменных были связаны с диагнозом частичного или полного разрыва ПКС, и максимальная площадь под кривой (AUC) составила 0,92 (95% ДИ: 0,86–0,98). Четыре переменных были элементами истории. История поворота во время травмы, ощущение хлопка во время травмы, отсутствие в анамнезе падений на колено во время травмы и отсутствие боли в колене в настоящее время или только ежемесячная частота боли в колене, измеренная с помощью опросника KOOS, были связаны с диагнозом разрыва ACL. Два теста физического осмотра, тест Лахмана и сдвиг оси, были связаны с диагнозом разрыва ПКС.Только для полных разрывов ПКС по семи переменным максимальная AUC составила 0,94 (95% ДИ: 0,91–0,97). Элемент анамнеза, сразу после травмы, был связан только с полным разрывом ПКС, в то время как ощущение хлопка не было. Лахман и сдвиг опоры оставались связанными для полного разрыва ПКС.

Таблица 5 представляет диагностическую валидность и надежность элементов анамнеза и тестов физического осмотра при индивидуальном выполнении. Лахман достиг межэкспертного значения каппа (κ), равного 0.75 (95% ДИ: 0,63–0,88). Сдвиг опоры достиг межэкспертного значения каппа 0,84 (95% ДИ: 0,65–1,00).

Таблица 5. Диагностическая валидность и межэкспертная надежность элементов анамнеза и тестов физического осмотра при индивидуальном выполнении для диагностики или исключения частичных или полных разрывов ПКС (n = 43) или только полных разрывов ПКС (n = 22).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0198797.t005

Положительное ощущение «хлопка» характеризовалось LR + 7,6 (95% ДИ: 4.6–12.6) для диагностики как частичного, так и полного разрыва ПКС. Негативный поворотный травматический механизм имел LR- 0,25 (95% ДИ: 0,14–0,44), чтобы исключить частичный или полный разрыв ПКС. Тест Лахмана достиг LR + 38,4 (95% ДИ: 16,0–92,5) и LR- 0,19 (95% ДИ: 0,10–0,36) для диагностики и исключения частичного или полного разрыва ПКС. Сдвиг опоры достигал LR + 37,5 (95% CI: 14,0–100,4) и LR- 0,24 (95% CI: 0,13–0,42) для диагностики и исключения частичного или полного разрыва ACL.

Непосредственный выпот после травмы показал LR + 11.0 (6,3–19,1) для диагностики полного разрыва ПКС, а отрицательный поворотный травматический механизм достиг LR- 0,06 (95% ДИ: 0,01–0,38), чтобы исключить полный разрыв ПКС. Тест Лахмана показал LR + 9,6 (95% ДИ: 6,1–14,9) и LR- 0,20 (0,08–0,48) для диагностики и исключения полных разрывов ПКС по сравнению со всеми заболеваниями коленного сустава, включая частичные разрывы ПКС. Сдвиг опоры достигал LR + 9,5 (95% ДИ: 5,8–15,6) и LR- 0,22 (0,09–0,53) для диагностики и исключения полных разрывов ПКС по сравнению со всеми заболеваниями коленного сустава, включая частичные разрывы ПКС.

Диагностические кластеры, объединяющие элементы анамнеза и тесты физического обследования, были идентифицированы посредством рекурсивного разделения с использованием клинических переменных, связанных с диагнозом разрыва ПКС. В таблице 6 представлены два диагностических кластера для диагностики частичного или полного разрыва ПКС или только полного разрыва ПКС по сравнению с другими заболеваниями коленного сустава. Один кластер объединил только два элемента истории: поворотный травматический механизм с ощущением «хлопка» во время травмы для диагностики частичного или полного разрыва ПКС.Кластер правильно классифицирует 25/43 человек с разрывом ACL (см. Таблицу 2×2 в таблицах S1) и имеет следующие диагностические статистические данные: Se 0,58 (95% ДИ: 0,42–0,73), Sp 0,94 (95% ДИ: 0,90–0,9). 0,97, PPV 0,64 (95% ДИ: 0,47–0,79), LR + 9,80 (95% ДИ: 5,55–17,29)

Другой кластер (таблица 6) объединил поворотный травматический механизм с немедленным выпотом после травмы и положительный тест Лахмана для диагностики только полных разрывов ПКС по сравнению с другими заболеваниями (включая частичные разрывы).Кластер правильно определяет 18/22 случаев (см. Таблицу 2×2 в таблицах S1) и имеет следующую диагностическую статистику: Sp 0,95 (95% ДИ: 0,92–0,98), PPV 0,60 (95% ДИ 0,41–0,77) и LR + 17,5 (95% ДИ: 9,8–31,5).

В таблице 7 представлен один диагностический кластер для исключения частичного или полного разрыва ПКС по сравнению с другими заболеваниями коленного сустава. Кластер объединил отрицательный анамнез ощущения поворота или хлопка во время травмы с отрицательным тестом Лахмана или сдвигом поворота, чтобы исключить разрыв ПКС. Кластер правильно классифицирует 206/236 человек без частичного или полного разрыва ACL (см. Таблицу 2×2 в таблицах S1).Кластер показывает следующую диагностическую статистику: Se 0,93 (95% ДИ: 0,81–0,99), Sp 0,87 (95% ДИ: 0,82–0,91, NPV 0,99 (95% ДИ: 0,96–1,00), LR- 0,08). (95% доверительный интервал: 0,03–0,24). В таблицах 6 и 7 также представлены оценки внутренней валидации и 95% доверительный интервал, полученные с помощью бутстрэппинга (n = 1000).

Обсуждение

В этом исследовании оценивалась диагностическая валидность кластеров, объединяющих элементы анамнеза и тесты физического осмотра для диагностики или исключения частичных или полных разрывов ПКС по сравнению с другими заболеваниями коленного сустава.Сначала мы заметили, что при индивидуальном выполнении тесты Лахмана и сдвиг поворота достигли значительного положительного LR (LR +> 10) для диагностики и умеренно отрицательного LR (LR- <0,2) для исключения частичного или полного разрыва ПКС [44]. В данной когорте это увеличило вероятность положительного результата теста на 72,6% и вероятность отрицательного результата теста на 12,4% и 10,4% для обоих тестов. Эти результаты сопоставимы с данными, синтезированными в предыдущем метаанализе, сообщающим о существенном положительном LR для диагностики частичного или полного разрыва ACL с использованием этих тестов (Lachman: LR + = 10.2 (95% ДИ: 4,6–22,7), сдвиг оси: LR + = 12,0 (95% ДИ: 5,0–31,0)) и умеренно отрицательный LR, чтобы исключить разрыв ПКС (Лахман: LR- = 0,2 (95% ДИ: 0,10– 0,30)) [16]. По отдельности эти тесты можно считать клинически полезными для диагностики или исключения частичного или полного разрыва ПКС.

Мы также продемонстрировали, что сочетание элементов анамнеза и тестов физического осмотра повышает вероятность диагностики или исключения частичного или полного разрыва ПКС. Первый кластер, объединяющий только элементы истории, представил почти значительный положительный LR (LR + = 9.80) [44], увеличивая вероятность положительного результата теста на 48,6% для частичных или полных разрывов ПКС. Второй кластер, объединяющий два элемента истории и добавляющий положительный тест Лахмана, продемонстрировал существенный положительный LR для диагностики только полного разрыва ПКС, увеличивая вероятность положительного результата теста на 52,1%. Последний кластер сочетал в себе отрицательный анамнез с ощущением поворота или хлопка во время травмы с отрицательными тестами Лахмана или сдвига поворота и был в состоянии исключить как частичный, так и полный разрыв ПКС (LR- <0.1) [44]. Объединение только элементов анамнеза позволило точно идентифицировать 58% всех случаев разрыва ПКС в этой когорте, в то время как объединение элементов анамнеза и тестов физического осмотра точно выявило более 80% всех случаев и не случаев.

Наше исследование выгодно отличается от предыдущих доказательств сочетания отдельных элементов анамнеза и тестов физического осмотра. В выборке из 134 пациентов с острой травмой, в том числе 28 с частичным или полным разрывом ПКС, Wagemaker et al .обнаружили, что сочетание немедленного выпота, ощущения хлопка, симптомов уступки и положительного теста с передним выдвижным ящиком дало положительный LR 4,2 для частичных или полных разрывов (95% ДИ: 2,4–7,5) и положительный LR 7,2 только для полных разрывов (95 % ДИ: 3,6–14,4) [22]. В другом исследовании, проведенном Geraets et al ., С выборкой из 60 пациентов, перенесших артроскопию коленного сустава и включающих 22 полных разрыва ПКС, авторы обнаружили, что сочетание немедленного выпота, ощущения хлопка и жалоб на уступку, а также положительного сдвига по Лахману. и тесты с передним выдвижным ящиком дали положительный LR 24.0 [23]. Хотя в некоторой степени сопоставимые, различия, наблюдаемые в величине оценок между нашим исследованием и этими двумя исследованиями, могут быть объяснены несколькими факторами. Включение более острых пациентов в первое исследование могло затруднить выполнение и интерпретацию тестов физического осмотра из-за выпота в коленном суставе или защиты мышц [22, 35]. В нашем исследовании у большинства участников (77%) были травмы более чем за 3 месяца до их оценки, и это могло облегчить выполнение физических тестов и интерпретацию этих тестов, что в конечном итоге повысило оценку диагностической достоверности.Тем не менее, объединение только элементов анамнеза, на которые не влияет острое проявление, также показало точную валидность в нашем исследовании для подтверждения диагноза частичного или полного разрыва ПКС.

Другой фактор, объясняющий разницу между нашим исследованием и литературой, может быть связан с репрезентативностью включенных участников. В обоих исследованиях Wagemaker et al . и Geraets et al. ., пациенты с разрывом ACL включали только участников с травматическим анамнезом, что может ограничивать внешнюю достоверность их результатов [22, 23].В нашем исследовании мы сравнивали пациентов с частичным или полным разрывом ПКС с другими пациентами с различными заболеваниями коленного сустава, а не только с травматическим началом. Это позволило нам продемонстрировать, что травматическое начало симптомов было диагностически полезным элементом анамнеза при различении нескольких заболеваний коленного сустава. Тот факт, что случаи заболевания в нашем исследовании были более хроническими и не все из них имели травму в анамнезе, мог увеличить диагностические возможности наших результатов, но в то же время он может ограничить смещение спектра, обычно наблюдаемое в диагностических исследованиях в США. это поле [11, 22, 23, 46].Внешнюю достоверность наших результатов необходимо будет оценить в ходе валидационного исследования с другой группой участников.

Ранее опубликованные диагностические исследования сообщили о включении теста с передним выдвижным ящиком в свои диагностические модели [22, 23]. В нашей когорте мы не обнаружили связи между положительным результатом теста на передний выдвижной ящик и диагнозом разрыва ПКС. Это может быть связано с тем, что в нашу когорту входят пациенты с частичным или полным разрывом ПКС в сочетании с разрывами мениска, которые, как было показано, снижают диагностическую достоверность этого теста [11, 15, 16, 35, 47].Основываясь на наших результатах, тест с передним выдвижным ящиком дал вдвое больше ложноотрицательных случаев, чем тест Лахмана (данные не показаны). Даже если этот тест может показаться более легким для изучения неподготовленным клиницистам, количество ложноотрицательных результатов не позволило нам предложить тест с передним выдвижным ящиком в качестве действительного в настоящее время [22]. Более того, даже если часто оказывается, что тесты Лахмана и поворотный сдвиг труднее выполнять и интерпретировать, мы показали более высокую межэкспертную надежность для обоих тестов, чем в предыдущих результатах надежности [29, 48].Вероятное объяснение может заключаться в том, что мы использовали дихотомический результат (положительный / отрицательный), как первоначально описано в первоначальной публикации этих тестов [30]. Кроме того, оценщики оценивали оба колена, и сравнение с незатронутой стороной могло поддержать более высокую уверенность в положительном или отрицательном ответе на тесты, следовательно, более высокую надежность между экспертами.

Сильные стороны и ограничения

Мы набрали потенциальную когорту из разных стран, учитывая широкий спектр случаев и не случаев.Однако основным ограничением этого исследования является то, что большинство людей с разрывом ПКС были обнаружены в центрах вторичной помощи, и эффективность кластеров может отличаться у пациентов первичного звена с острым проявлением (например, клиники семейной медицины, отделения неотложной помощи, клиники физиотерапии. ). Таким образом, наши результаты не полностью репрезентативны для всех пациентов из общей популяции, обращающихся по поводу разрыва ПКС.

Наша процедура сбора данных гарантирует, что оценщики не смогут пройти между индексными тестами и эталонным стандартом.Однако, несмотря на то, что мы включили только новых пациентов, чтобы обеспечить ослепление, большинство наших пациентов с разрывами ПКС встречались с другими врачами до того, как попасть на прием к опытным врачам, и это могло повлиять на их реакцию на анамнез и тесты физического осмотра. Еще одним ограничением нашей процедуры сбора данных было то, что физиотерапевт, даже если он не знал диагноза, собирал элементы истории до получения тестов физического осмотра, чтобы воспроизвести обычный диагностический процесс, но это могло повлиять на его интерпретацию этих тестов.Кроме того, результаты физических обследований были только дихотомизированы (положительные или отрицательные), и мы не принимали во внимание ощущение конечной точки или величину смещения или подвывиха большеберцовой кости кпереди, которые часто оценивались клиницистами при выполнении этих тестов слабости.

Наш сводный эталонный стандарт, составленный опытными врачами, включал элементы анамнеза, тесты физического осмотра, а также подтверждение МРТ для всех разрывов ПКС. Рекомендуется использовать составной эталонный стандарт, потому что метаанализ показал, что использование МРТ только в качестве эталонного стандарта достигло только Se 86.5% и Sp 95,2% [49–52]. Однако только один врач-эксперт оценивал каждого пациента, чтобы получить эталонный стандарт. Предыдущий анализ показал, что диагностическая согласованность между физиотерапевтом и врачом была очень высокой [53]. Наконец, наш статистический подход (LASSO и рекурсивное разделение) приводит к идентификации простых и клинически полезных кластеров на основе обширного набора личных и клинических переменных пациента [36].

Выводы

Мы определили диагностические кластеры, объединяющие элементы анамнеза и тесты физического осмотра, которые могут точно поддерживать дифференциальный диагноз частичного или полного разрыва ПКС по сравнению с другими заболеваниями коленного сустава.Учитывая адекватную внешнюю проверку и соответствующую клиническую подготовку клиницистов, эти кластеры могут быть использованы поставщиками медицинских участвующих в костно-мышечной помощи в местах с ограниченным доступом к МРТ и инициировать ускоренный протокол реабилитации или предлагают специальности направления, когда операция считаются.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить доктора Бруно Пеллетье и доктора Пьера Фремона за оценку пациентов. Этот проект получил финансирование от Канадского института исследований в области здравоохранения № (CIHR).SD получил награду за обучение в докторантуре от Fonds de Recherche en Santé du Québec (FRQS). FD — стипендиат CIHR.

Ссылки

1. 1.
   Микео В., Эрнандес Л., Седа С. Оценка, лечение, реабилитация и профилактика повреждения передней крестообразной связки: современные концепции. PM&R: журнал травм, функций и реабилитации. 2010. 2 (10): 935–44.
2. 2.
   Логерстедт Д.С., Снайдер-Маклер Л., Риттер Р.К., Ax MJ, Godges JJ, Ортопедическое отделение американского физиотерапевта А.Нарушения устойчивости колена и координации движений: растяжение связок колена. Журнал ортопедической и спортивной физиотерапии. 2010; 40 (4): A1 – A37. pmid: 20357420
3. 3.
   Сандерс Т.Л., Марадит Кремерс Х., Брайан А.Дж., Ларсон Д.Р., Дам Д.Л., Леви Б.А. и др. Частота разрывов и реконструкций передней крестообразной связки: 21-летнее популяционное исследование. Американский журнал спортивной медицины. 2016; 44 (6): 1502–7. pmid: 26920430
4. 4.
   Сутер Л.Г., Смит С.Р., Кац Дж. Н., Энглунд М., Хантер Д. Д., Фробелл Р. и др.Прогнозирование пожизненного риска симптоматического артроза коленного сустава и тотального эндопротезирования коленного сустава у лиц, перенесших полный разрыв передней крестообразной связки в раннем взрослом возрасте. Уход и исследования артрита. 2017; 69 (2): 201–8.
5. 5.
   Ломандер Л.С., Энглунд П.М., Даль Л.Л., Роос Э.М. Отдаленные последствия травм передней крестообразной связки и мениска: остеоартроз. Американский журнал спортивной медицины. 2007. 35 (10): 1756–69. pmid: 17761605
6. 6.
   Андерсон MJ, Browning WM 3-й, Urband CE, Kluczynski MA, Bisson LJ.Систематический обзор систематических обзоров по теме передней крестообразной связки. Orthop J Sports Med. 2016; 4 (3): 2325967116634074.
7. 7.
   Сильверс HJ, Мандельбаум BR. Профилактика травмы передней крестообразной связки у спортсменок. Британский журнал спортивной медицины. 2007; 41 Приложение 1: i52–9.
8. 8.
   Шпиндлер КП, Райт RW. Клиническая практика. Разрыв передней крестообразной связки. Медицинский журнал Новой Англии. 2008. 359 (20): 2135–42. pmid: 1

   97

9. 9.Сандерс Т.Л., Кремерс Х.М., Брайан А.Дж., Фрут К.М., Ларсон Д.Р., Пэрик А. и др. Эффективна ли реконструкция передней крестообразной связки для предотвращения вторичных разрывов мениска и остеоартрита? Американский журнал спортивной медицины. 2016; 44 (7): 1699–707. pmid: 26957217
10. 10.
    Парвайз Х., Тео А.К., Слуга С. Повреждение передней крестообразной связки: постоянно трудный диагноз. Коленка. 2016; 23 (1): 116–20. pmid: 26552783
11. 11.
    Джексон Дж. Л., О’Мэлли П. Г., Кроенке К.Оценка острой боли в коленях в отделении первичной медико-санитарной помощи. Анналы внутренней медицины. 2003. 139 (7): 575–88. pmid: 14530229
12. 12.
    Desmeules F, Toliopoulos P, Roy JS, Woodhouse LJ, Lacelle M, Leroux M и др. Валидация передовой физиотерапевтической модели ухода в ортопедической амбулатории. БМК скелетно-мышечные расстройства. 2013; 14: 162. pmid: 23656928
13. 13.
    Боллен С.Р., Скотт Б.В. Разрыв передней крестообразной связки — тихая эпидемия? Травма, повреждение. 1996. 27 (6): 407–409.pmid: 8881137
14. 14.
    Hartnett N, Tregonning RJ. Задержка в диагностике травмы передней крестообразной связки в спорте. N Z Med J. 2001; 114 (1124): 11–3. pmid: 11243663
15. 15.
    Decary S, Ouellet P, Vendittoli PA, Roy JS, Desmeules F. Диагностическая валидность тестов физического осмотра для общих заболеваний коленного сустава: обзор систематических обзоров и метаанализа. Phys Ther Sport. 2016.
16. 16.
    Бенджаминсе А., Гокелер А., Ван дер Сханс С. П.. Клинический диагноз разрыва передней крестообразной связки: метаанализ.Журнал ортопедической и спортивной физиотерапии. 2006. 36 (5): 267–88. pmid: 16715828
17. 17.
    Оберландер М.А., Шалвой Р.М., Хьюстон Дж.С. Точность клинического обследования коленного сустава подтверждена артроскопией. Перспективное исследование. Американский журнал спортивной медицины. 1993. 21 (6): 773–8. pmid: 8291625
18. 18.
    О’Ши К.Дж., Мерфи КП, Хекин Р.Д., Херцвурм П.Дж. Диагностическая точность анамнеза, физического осмотра и рентгенограмм при оценке травматических заболеваний коленного сустава.Американский журнал спортивной медицины. 1996. 24 (2): 164–7. pmid: 8775114
19. 19.
    Роза NE, Gold SM. Сравнение точности клинического обследования и магнитно-резонансной томографии при диагностике разрывов мениска и передней крестообразной связки. Артроскопия: журнал артроскопической и родственной хирургии: официальное издание Ассоциации артроскопии Северной Америки и Международной ассоциации артроскопии. 1996. 12 (4): 398–405.
20. 20.
    Коджабей Ю., Тетик О., Исбелл В.М., Атай О.А., Джонсон Д.Л.Значение клинического обследования по сравнению с магнитно-резонансной томографией в диагностике разрывов мениска и передней крестообразной связки. Артроскопия: журнал артроскопической и родственной хирургии: официальное издание Ассоциации артроскопии Северной Америки и Международной ассоциации артроскопии. 2004. 20 (7): 696–700.
21. 21.
    Фелли Л., Гарласки Г., Муда А., Тальяфико А., Формика М., Занирато А. и др. Сравнение клинических, МРТ и артроскопических оценок хронических повреждений ПКС, разрывов мениска и дефектов хряща.Musculoskelet Surg. 2016; 100 (3): 231–8. pmid: 27628912
22. 22.
    Wagemakers HP, Luijsterburg PA, Boks SS, Heintjes EM, Berger MY, Verhaar JA и др. Диагностическая точность сбора анамнеза и физического обследования для оценки поражений передней крестообразной связки колена в первичной медико-санитарной помощи. Архивы физической медицины и реабилитации. 2010. 91 (9): 1452–9. pmid: 20801267
23. 23.
    Geraets SE, Meuffels DE, van Meer BL, Breedveldt Boer HP, Bierma-Zeinstra SM, Reijman M.Диагностическая ценность анамнеза и физического обследования повреждения передней крестообразной связки: сравнение между терапевтом и хирургом-ортопедом. Коленная хирургия, спортивная травматология, артроскопия: официальный журнал ESSKA. 2015; 23 (4): 968–74.
24. 24.
    Уайтинг П.Ф., Рутес А.В., Вествуд М.Э., Маллет С.Группа Q-S. Систематический обзор классифицирует источники систематической ошибки и вариации в исследованиях точности диагностических тестов. Журнал клинической эпидемиологии. 2013; 66 (10): 1093–104.pmid: 23958378
25. 25.
    Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, Gatsonis CA, Glasziou PP, Irwig L, et al. STARD 2015: обновленный список основных элементов для отчетов об исследованиях диагностической точности. Bmj. 2015; 351: h5527. pmid: 26511519
26. 26.
    Симел Д.Л., Ренни Д., Боссайт П.М. Заявление STARD для отчетов об исследованиях диагностической точности: приложение к истории болезни и физическому обследованию. J Gen Intern Med. 2008. 23 (6): 768–74. pmid: 18347878
27. 27.
    Коллинз, штат Нью-Джерси, Принсен, Калифорния, Кристенсен Р., Бартельс Э.М., Терви CB, Роос Э.М.Оценка травм коленного сустава и остеоартрита (KOOS): систематический обзор и метаанализ параметров измерения. Остеоартрит и хрящи / OARS, Общество исследования остеоартрита. 2016; 24 (8): 1317–29.
28. 28.
    Кесслер Р.К., Грин Дж. Г., Грубер М.Дж., Сэмпсон Н.А., Бромет Э., Куитан М. и др. Скрининг на серьезные психические заболевания среди населения в целом по шкале скрининга K6: результаты инициативы ВОЗ по исследованию мирового психического здоровья (WMH). Международный журнал методов психиатрических исследований.2010; 19 Дополнение 1: 4–22.
29. 29.
    Decary S, Ouellet P, Vendittoli PA, Desmeules F. Надежность тестов физического осмотра для диагностики заболеваний коленного сустава: данные систематического обзора. Мануальная терапия. 2016; 26: 172–82. pmid: 27697691
30. 30.
    Mulligan EP, McGuffie DQ, Coyner K, Khazzam M. Надежность и диагностическая точность оценки конечной точки трансляции во время теста Лахмана. Int J Sports Phys Ther. 2015; 10 (1): 52–61. pmid: 25709863
31. 31.Клеланд К., Вс. Ортопедический клинический осмотр Неттера, 3-е издание: Elsevier; 2015 4 нояб. 664 с.
32. 32.
    Повар К., Хегедус Э. Ортопедические физические осмотры: подход, основанный на доказательствах (2-е издание): Prentice Hall; 2011.
33. 33.
    Маги DJ. Ортопедическая оценка физического состояния, 6-е издание: Сондерс; 2014. 1184 с.
34. 34.
    Размжу Х., Робартс С., Кеннеди Д., Макнайт С., Маклауд А.М., Холтби Р. Оценка физиотерапевта с продвинутой практикой в ​​специализированной клинике плечевого сустава: диагностическое соглашение и влияние на время ожидания.Физиотерапия Канады Физиотерапия Канады. 2013; 65 (1): 46–55. pmid: 24381382
35. 35.
    Leblanc MC, Kowalczuk M, Andruszkiewicz N, Simunovic N, Farrokhyar F, Turnbull TL, et al. Диагностическая точность физического обследования передней нестабильности колена: систематический обзор. Коленная хирургия, спортивная травматология, артроскопия: официальный журнал ESSKA. 2015; 23 (10): 2805–13.
36. 36.
    Лу Ф., Петкова Е. Сравнительное исследование методов выбора переменных в контексте разработки инструментов психиатрического скрининга.Статистика в медицине. 2014; 33 (3): 401–21. pmid: 23934941
37. 37.
    Тибширани Р. Регрессионное сжатие и отбор с помощью LASSO. Журнал Королевского статистического общества, серия B. 1996; 58: 267–288.
38. 38.
    Копас Дж. Регрессия, прогнозирование и усадка. Журнал Королевского статистического общества. 1983; Серия B (Методологическая) (Том 45, № 3. (1983)): стр. 311–54.
39. 39.
    Брейман LF, JH .; Альшен Р.А. .; Стоун CJ. КОРЗИНА: Деревья классификации и регрессии.: Бельмонт, Калифорния: Уодсворт; 1984.
40. 40.
    Симел Д.Л., Самса Г.П., Матчар ДБ. Отношения правдоподобия с уверенностью: оценка размера выборки для диагностических тестовых исследований. Журнал клинической эпидемиологии. 1991. 44 (8): 763–70. pmid: 1941027
41. 41.
    Lubetzky-Vilnai A, Ciol M, McCoy SW. Статистический анализ правил клинического прогнозирования реабилитационных вмешательств: текущее состояние литературы. Архивы физической медицины и реабилитации. 2014; 95 (1): 188–96. pmid: 24036159
42. 42.Ландис-младший, Кох Г.Г. Измерение согласия наблюдателя для категориальных данных. Биометрия. 1977; 33 (1): 159–74. pmid: 843571
43. 43.
    Hegedus EJ, Cook C, Hasselblad V, Goode A, McCrory DC. Тесты физического осмотра для оценки разорванного мениска колена: систематический обзор с метаанализом. Журнал ортопедической и спортивной физиотерапии. 2007. 37 (9): 541–50. pmid: 17939613
44. 44.
    Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. Справочники по медицинской литературе.III. Как пользоваться статьей о диагностическом тесте. Б. Каковы результаты и помогут ли они мне в уходе за моими пациентами? Рабочая группа по доказательной медицине. JAMA: журнал Американской медицинской ассоциации. 1994. 271 (9): 703–7. pmid: 8309035
45. 45.
    Штейерберг Е.В., Харрелл Ф.Е. младший, Борсбум Г.Дж., Эйкеманс М.Дж., Вергоув Ю., Хаббема Дж.Д. Внутренняя проверка прогнозных моделей: эффективность некоторых процедур логистического регрессионного анализа. Журнал клинической эпидемиологии.2001. 54 (8): 774–81. pmid: 11470385
46. 46.
    Hegedus EJ, Moody J. Clinimetrics, уголок: многоликость предвзятости отбора. Журнал мануальной и манипулятивной терапии. 2010. 18 (2): 69–73.
47. 47.
    ван Экк, член парламента ван ден Бекером, Фу Ф.Х., пулмен Р.В., Керкхоффс, генеральный директор. Методы диагностики острого разрыва передней крестообразной связки: метаанализ медицинских обследований с анестезией и без нее. Коленная хирургия, спортивная травматология, артроскопия: официальный журнал ESSKA.2013. 21 (8): 1895–903.
48. 48.
    Lange T, Freiberg A, Droge P, Lutzner J, Schmitt J, Kopkow C. Надежность тестов физического осмотра для диагностики разрыва передней крестообразной связки — систематический обзор. Мануальная терапия. 2015; 20 (3): 402–11. pmid: 25466498
49. 49.
    Reitsma JB, Rutjes AW, Khan KS, Coomarasamy A, Bossuyt PM. Обзор решений для исследований диагностической точности с несовершенным или отсутствующим эталоном. Журнал клинической эпидемиологии.2009. 62 (8): 797–806. pmid: 19447581
50. 50.
    Henschke N, Keuerleber J, Ferreira M, Maher CG, Verhagen AP. Методологическое качество диагностических исследований точности тест для опорно-двигательного аппарата могут быть улучшены. Журнал клинической эпидемиологии. 2014; 67 (4): 416–24. pmid: 24581295
51. 51.
    Rutjes AW, Reitsma JB, Coomarasamy A, Khan KS, Bossuyt PM. Оценка диагностических тестов при отсутствии золотого стандарта. Обзор методов. Оценка технологий здравоохранения.2007; 11 (50): iii, ix-51. pmid: 18021577
52. 52.
    Crawford R, Walley G, Bridgman S, Maffulli N. Магнитно-резонансная томография по сравнению с артроскопией в диагностике патологии коленного сустава с упором на поражения мениска и разрывы ПКС: систематический обзор. Британский медицинский бюллетень. 2007; 84: 5–23. pmid: 17785279
53. 53.
    Decary S, Fallaha M, Pelletier B, Fremont P, Martel-Pelletier J, Pelletier JP, et al. Диагностическая достоверность и согласованность сортировки физиотерапевта с диагнозами врачей для общих заболеваний коленного сустава.БМК скелетно-мышечные расстройства. 2017; 18 (1): 445. pmid: 29137611

Диагностика разрыва ACL

Врачи и другие медицинские работники обычно могут поставить диагноз разрыва передней крестообразной связки (ПКС) на основании истории болезни пациента и физического осмотра.

Интервью с пациентом

Человек должен быть готов ответить на вопросы о своей истории болезни и образе жизни. Дополнительно человек должен быть готов ответить на такие вопросы, как:

• Когда произошла травма?
• Как произошла травма?
• Была ли травма сопровождена «хлопающим» звуком или ощущением разрыва?
• Было ли ранее травмировано колено?
• Где находится боль?
• Если опухоль присутствует, когда она появилась?
• Сможете ли вы выдержать вес на ноге? Если да, то ощущается ли он нестабильно?

В дополнение к этим вопросам врач проведет физический осмотр, чтобы подтвердить диагноз разрыва ПКС.

объявление

Физический осмотр

Врач осмотрит колено пациента, отметив опухоль, болезненность, болевые точки и диапазон движений. Он или она может также выполнить определенные физические тесты, двигая пораженным коленом (пассивное движение) или прося пациента переместить пораженное колено, с опорой на него или без него.

Тесты физического осмотра, специально разработанные для проверки целостности ACL, особенно полезны, когда они также выполняются на другом (здоровом) колене для сравнения.Самый распространенный экзамен — это тест знаков Лахмана.

Тест Лахмана
Этот тест проводится, когда человек лежит на спине и пораженная нога расслаблена.

• Экзаменатор держит ногу одной рукой за голень, а другой за верхнюю часть голени.
• Врач осторожно сгибает колено примерно на 30 градусов, а затем подтягивает икры вперед, вверх.

Тест можно проводить и на здоровом колене.Если пораженное колено демонстрирует увеличенный диапазон движений по сравнению с другим коленом, вероятно, разрыв ПКС.

Другие тесты также могут быть выполнены для дальнейшей оценки ACL, а также близлежащих структур, таких как мениск и медиальная коллатеральная связка (MCL).

См. Раздел Диагностика разрывов мениска

Врачи обычно рекомендуют подождать, пока не исчезнет значительная опухоль, чтобы выполнить эти тесты, потому что опухоль может повлиять на точность исследования.

См. The P.R.I.C.E. Принципы протокола

В этой статье:

реклама

Медицинская визуализация

Хотя многие разрывы ПКС могут быть диагностированы без медицинской визуализации, ¹ врач может назначить один или несколько диагностических тестов с медицинской визуализацией для подтверждения наличия и определения степени тяжести травмы ПКС.

• Рентгеновские снимки позволяют врачам увидеть кости человека. При подозрении на разрыв ПКС из-за риска перелома обязательно выполнить простой рентгеновский снимок колена.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивает детальное изображение связок, сухожилий, костей и хрящей коленного сустава, включая ПКС. МРТ колена используется для подтверждения диагноза, оценки других травм колена и помощи в планировании операции.
• Ультразвуковая визуализация использует высокочастотные звуковые волны для построения изображения колена. Ультразвук показывает разрешение сухожилий и связок за пределами коленного сустава, но из-за расположения ПКС глубоко внутри сустава разрывы ПКС не могут быть визуализированы с помощью ультразвука.

См. Мягкие ткани коленного сустава

После постановки точного диагноза врач и пациент могут перейти к вариантам лечения.

Список литературы

• 1.Brady MP, Weiss W. Клинические диагностические тесты по сравнению с МРТ-диагностикой слез ПКС. J Sport Rehabil. 2018 1 ноября; 27 (6): 596-600. DOI: 10.1123 / jsr.2016-0188. Epub 2018 27 июля. Обзор. PubMed PMID: 29140170.

: :: Решения Апелляционного суда Калифорнии :: Судебная практика Калифорнии :: Закон Калифорнии :: Закон США :: Justia

[Крим.№ 19966. Апелляционный суд Калифорнии, Второй апелляционный округ, второй отдел. 13 марта 1972 г.]

ЛЮДИ, истец и ответчик, против РОБЕРТА Ф. ЛАХМАНА, ответчик и апеллянт

(Мнение Флеминга, Дж., С Ротом, П.Дж., и Херндон, Дж., Согласны.) [ 23 Cal. Приложение. 3d 1095]

КОНСУЛЬТАЦИЯ

Гарри Э. Вайс для ответчика и истца.

Эвел Дж. Янгер, генеральный прокурор, Уильям Э. Джеймс, помощник генерального прокурора, и Гэй У.Херрингтон, заместитель генерального прокурора по делам истца и ответчика.

МНЕНИЕ

FLEMING, J.

Роберт Лахман обжалует обвинительный приговор за вождение в нетрезвом виде. (Кодекс транспортных средств, § 23101.)

Вскоре после полуночи 25 декабря 1969 года Лахман участвовал в дрэг-рейсинге на Road Runner 1969 года со скоростью от 75 до 95 миль в час на бульваре Сансет в Пасифик-Палисейдс. Впереди него Кристофер Марвин ехал на фургоне по Сансет со скоростью от 25 до 35 миль в час. Когда Марвин начал менять полосу движения, машина Лахмана столкнулась с его фургоном, в результате чего Лора Харви, пассажир фургона, получила серьезные травмы.

[1a] По словам офицера полиции Лос-Анджелеса Махо, у Лахмана было «крепкое спиртное» изо рта, его речь была невнятной, а глаза слезились. Лахман сказал Махо, что он был другой стороной в аварии, а свидетель на месте происшествия сказал, что машина Лахмана столкнулась с фургоном. Махо пришел к выводу, что Лахман находился в состоянии алкогольного опьянения, арестовал его за вождение в нетрезвом виде и взял образец его мочи. Полицейский химик, проанализировавший образец, обнаружил, что уровень алкоголя в крови составляет 0,14 процента, и пришел к выводу, что, в зависимости от объективных симптомов, Лахман, вероятно, находился под воздействием опьяняющего напитка.

Кодекс транспортного средства раздел 23126 предусматривает в соответствующей части: «(a) При судебном разбирательстве любого уголовного дела … количество алкоголя в крови человека во время теста, как показывает химический анализ его крови, дыхания, или моча должна вызывать следующие презумпции, влияющие на бремя доказывания:

«* * *

» (3) Если в то время в крови человека было 0,10 процента или более по весу алкоголя, это должно быть предположил, что человек находился в состоянии алкогольного опьянения во время предполагаемого правонарушения.«

Основное утверждение Лахмана состоит в том, что использование этой презумпции нарушает [23 Cal. App. 3d 1097] « фундаментальное и основное правило, согласно которому обвиняемый считается невиновным до тех пор, пока его вина не будет доказана вне разумных сомнений ».

Мы находим это утверждение неубедительно. Во-первых, протокол не указывает на то, что суд первой инстанции полагался на презумпцию при осуждении Лахмана или что результат был бы существенно затронут, если бы эта презумпция не использовалась (см. People v.Фитцджеральд, 14 Cal. Приложение. 2d 180, 191-197 [58 P.2d 718].) Существовало достаточно прямых доказательств того, что Лахман находился под воздействием опьяняющего напитка: химик показал, что уровень алкоголя в крови Лахмана указывает на то, что он, вероятно, находился под воздействием опьяняющего напитка. в зависимости от объективных симптомов; офицер показал, что речь Лахмана была невнятной, глаза слезились, дыхание было «крепким алкоголем»; и доказательства показали, что Лахман ехал от 75 до 95 миль в час по городской улице.(People v. Johnson, 230 Cal. App. 2d 80, 82-83 [40 Cal. Rptr. 711].)

Во-вторых, на суде не было возражений против использования презумпции, если она использовалась. .

В-третьих, презумпция не является несправедливой или неконституционной. [2] Установленная законом презумпция, влияющая на бремя доказывания по уголовному делу, не отменяет обязанности народа доказывать вину обвиняемого вне разумных сомнений. Он просто позволяет доказать окончательный факт, допуская, что этот факт следует из доказательства предварительного факта.Независимо от того, доказан ли окончательный факт прямыми доказательствами или презумпцией, которая возникает из доказательства предварительного факта, бремя опровержения ответчика остается неизменным: ему нужно только вызвать разумное сомнение в достаточности доказательства окончательного факта. (Evid. Code, § 607; ДеВуди против Верховного суда, 8 Cal. App. 3d 52, 56-57 [87 Cal. Rptr. 210].)

[3] Использование установленной законом презумпции в уголовном деле может нарушить надлежащую правовую процедуру «, если только можно сказать с достаточной уверенностью, что предполагаемый факт с большей вероятностью, чем не вытекает из доказанного факта, от которого он должен зависеть.(Лири против Соединенных Штатов, 395 США 6, 36 [23 L. Ed. 2d 57, 82, 89 S. Ct. 1532].) В Лири федеральный закон запрещал перевозку марихуаны, которая, как известно, была ввезена незаконно. В статуте было объявлено, что доказательство владения марихуаной является достаточным доказательством [осведомленности о ее незаконном ввозе], ​​чтобы санкционировать осуждение. После изучения законодательной истории статута и других доступных материалов о торговле марихуаной Верховный суд пришел к выводу, что это не более чем предположение, что большинство владельцев марихуаны знали источник своей марихуаны.Таким образом, установленная законом презумпция не была подтверждена адекватным фактом и не соответствовала процессуальным нормам. (395 U.S. на стр. 53 [23 L.Ed.2d на стр. 91].) [23 Cal. Приложение. 3d 1098]

[1b] Презумпция в разделе 23126 Кодекса транспортных средств, подраздел (a) (3), не основана на предположениях, а основана на давно признанной и научно установленной взаимосвязи между уровнем алкоголя в крови и степенью интоксикации. . На стенде химик, опытный исследователь значимости показаний алкоголя, засвидетельствовал, что «человек с процентным содержанием алкоголя в крови, попадающим в этот диапазон [от.От 10 до 0,15 процента алкоголя в крови], вероятно, будут находиться под воздействием алкоголя, поскольку именно в этом диапазоне, если не в предыдущем диапазоне от 0,05 до 0,10, все люди будут находиться под воздействием алкоголя. … «(См. Также Лоуренс против города Лос-Анджелес, 53 Cal. App. 2d 6, 9 [127 P.2d 931]; People v. Conterno, 170 Cal. App. 2d Supp. 817, 823-824 [339 P.2d 968].) Со значительной уверенностью можно сказать, что человек с 0,10% или более алкоголем в крови, скорее всего, находится под воздействием опьяняющего напитка.Таким образом, в опыте существует достаточная рациональная связь между предварительным доказанным фактом и окончательным фактом, который, как предполагается, удовлетворяет требованию надлежащей правовой процедуры.

[4] Другие утверждения Лахмана могут быть отклонены в кратком порядке.