Лимфаденопатия генерализованная причины: Увеличение лимфатических узлов, лимфаденопатия — причины, обследование и лечение в Астрахани

Содержание

Увеличение лимфатических узлов — причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Увеличение лимфатических узлов — причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Лимфатические узлы – маленькие биологические фильтры, относящиеся к лимфатической системе. Основная их функция – защита организма. Лимфатические узлы пропускают через себя поток лимфы и в своих структурах задерживают патогены, которые уничтожаются защитными клетками – лимфоцитами.

Под прицелом лимфатических узлов находятся бактерии, опухолевые клетки и токсичные вещества.

Что представляют собой лимфатические узлы? Это небольшие скопления лимфоидной ткани, расположенной на соединительнотканном каркасе.

Лимфоидная ткань – это пул клеток, которые участвуют в уничтожении поврежденных и опухолевых клеток и микроорганизмов.

Увеличение лимфатических узлов может быть симптомом как легкого инфекционного заболевания, так и серьезной патологии, которая может привести к тяжелому исходу. Поэтому во всех случаях увеличения лимфатических узлов стоит обратиться к врачу для проведения диагностики и выяснения причины.

Классификация

В зависимости от локализации различают следующие группы лимфатических узлов:

затылочные;

шейные;

подчелюстные;

подбородочные;

надключичные и подключичные;

подмышечные;

локтевые;

паховые;

подколенные.

Врач при осмотре пальпирует (ощупывает) лимфатические узлы и определяет их размер, структуру, болезненность, изменение кожи над лимфатическим узлом.

Причины увеличения лимфатических узлов

Увеличение лимфатических узлов свидетельствует о патологическом процессе. Изолированное увеличение лимфоузла, или генерализованная лимфаденопатия напрямую зависит от причины, лежащей в основе заболевания.

Большинство случаев увеличения лимфоузлов носит временный характер.

Причинами увеличения лимфоузлов служат:

инфекционные процессы;

аутоиммунные заболевания;

опухолевые патологии;

болезни накопления (группа заболеваний, сопровождаемых нарушением метаболизма).

Лимфатические узлы участвуют в формировании иммунитета, и при любом инфекционном процессе в них активируется деление клеток, защищающих организм.

Так, при бруцеллезе, туберкулезе, сифилисе, дифтерии бактерии могут оседать в лимфатических узлах, вызывая их воспаление. При этом лимфатические узлы увеличиваются в размере за счет усиленного притока лимфы и крови.

Наиболее часто лимфатические узлы увеличиваются при острых инфекциях верхних дыхательных путей. Среди них наибольший размер лимфоузлы приобретают при тонзиллите (ангине).

Болезненное увеличение лимфоузлов может быть признаком болезни кошачьих царапин (из названия понятно, что заболевание возникает у лиц, поцарапанных кошкой). Причиной возникновения воспалительного процесса является бактерия Bartonella henselae.

Одним из ярких примеров вирусного заболевания, сопровождаемого значительным увеличением лимфоузлов, является инфекционный мононуклеоз. Болезнь вызывает вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус.

Инфекционный мононуклеоз чаще встречается в детском и молодом возрасте. Кроме увеличения лимфоузлов характеризуется повышением температуры тела, слабостью и болью в горле.

У детей генерализованная лимфаденопатия встречается при детских инфекционных заболеваниях, таких как корь, краснуха, паротит, ветряная оспа.

Среди других вирусных заболеваний, сопровождаемых лимфаденопатией, стоит отметить ВИЧ-инфекцию.

Лимфаденопатии при ВИЧ-инфекции сопутствует ряд симптомов: потеря массы тела, необъяснимая лихорадка, ночная потливость, утомляемость, а позднее и инфекционные заболевания (герпес, цитомегаловирусная инфекция, кандидоз).

Системные (аутоиммунные) заболевания соединительной ткани, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка могут сопровождаться увеличением лимфоузлов. При этих состояниях происходит нарушение распознавания «чужих» и «своих» белков, вследствие чего организм начинает атаковать свои клетки. Если процесс проходит активно, то лимфатические узлы увеличиваются в размере из-за возрастающей нагрузки.

Часто аутоиммунные заболевания сопровождаются увеличением селезенки и дополнительными симптомами.

При системной красной волчанке поражается кожа, почки и серозные оболочки внутренних органов (возникают волчаночные плевриты, серозиты). При ревматоидном артрите преимущественно поражаются суставные хрящи.

Увеличение лимфатических узлов может быть симптомом прогрессирования опухолевого процесса в организме. Атипичные (опухолевые) клетки мигрируют в лимфоузлы, застревают в них, размножаются и растягивают узел своей массой.

Отдельно стоит выделить группу злокачественных новообразований, поражающих непосредственно лимфатическую систему.

Лимфома Ходжкина, или лимфогранулематоз протекает с образованием в лимфоузлах и селезенке конгломератов из пораженных незрелых лимфоцитов.

Неходжкинские лимфомы – группа лимфопролиферативных заболеваний.

Увеличение лимфоузлов может быть симптомом болезни накопления: какое-то вещество в результате нарушения метаболизма скапливается в органах и тканях, в том числе и лимфатических узлах. Среди таких заболеваний: гемохроматоз (накопление железа), болезнь Вильсона-Коновалова (накопление меди) и другие наследственные нарушения обмена.

Аллергические реакции иногда приводят к увеличению лимфатических узлов. Гиперчувствительность к некоторым лекарствам приводит к генерализованной лимфаденопатии.

Среди эндокринологических заболеваний гипертиреоз может характеризоваться лимфаденопатией, увеличением селезенки и повышением содержания лимфоцитов в крови. При лечении все показатели возвращаются к норме.

Стоит помнить, что через лимфоузлы проходит вся лимфа, оттекающая от органов, и если человек занимается тяжелым физическим трудом, то локтевые и подколенные лимфоузлы могут быть увеличены из-за большой нагрузки.

Также лимфоузлы в редких случаях увеличиваются после вакцинации на соответствующей стороне.

К каким врачам обращаться при увеличении лимфатических узлов?

Взрослый должен обратиться к
врачу-терапевту, а ребенка и подростка осматривает
педиатр. В зависимости от сопутствующих симптомов может потребоваться консультация следующих специалистов:

Диагностика и обследование при увеличении лимфатических узлов

Клинический анализ крови;

Лимфаденопатия. Что делать? | Рак. Клиника. Диагностика. Лечение

Проблема дифференциального диагноза лимфаденопатий имеет большое значение для врачей многих специальностей, включая терапевтов общего профиля, гематологов, онкологов, педиатров, хирургов, инфекционистов. К кому обратится больной с увеличенными лимфоузлами — вопрос случая, особенно если учесть, что к увеличению лимфатических узлов приводит множество причин. Однако в большинстве случаев врач общей практики участвует только на первых этапах обследования больного и вскоре обращается к специалисту, обычно онкогематологу. Задача гематолога и любого врача, исследующего больного с лимфаденопатией, — поставить нозологический диагноз. Если врач придерживается позиции «исключить свое», он обречен на частые ошибки. При таком подходе резко сужается диагностический кругозор. Приступая к диагностическому поиску, надо быть готовым к любому заболеванию .

В связи с чрезвычайным разнообразием болезней, проявляющихся увеличением лимфоузлов, любой диагностический алгоритм будет несовершенным. Эффективный дифференциальный диагноз предполагает знание, по крайней мере, основных причин увеличения лимфоузлов. Основная проблема диагностики лимфаденопатий состоит, прежде всего, в сходстве клинической картины опухолевых и неопухолевых лимфаденопатий. Лимфадениты и реактивные гиперплазии лимфоузлов являются важной составляющей синдрома «лимфаденопатий» и занимают большое место в работе гематолога и онколога. По данным исследования в Гематологическом научном центре Минздравсоцразвития России (ГНЦ) неопухолевые лимфаденопатий составляют 30% среди первичных обращений к гематологу по поводу увеличенных лимфатических узлов [7]. Результаты ретроспективного исследования 1000 больных с неопухолевыми лимфаденопатиями показали, что нозологический диагноз устанавливается всего в 50% случаев. Частота выполнения биопсий у больных с неопухолевыми лимфаденопатиями (ЛАП) составила 46%. При этом только у трети подвергнутых биопсии больных с неопухолевыми лимфаденопатиями она имела решающее значение в постановке диагноза. В остальных случаях морфологическое исследование биопсиро- ванного лимфоузла может констатировать только отсутствие опухоли, но не диагноз. В 10% случаях с исходным диагнозом неопухолевая лимфаденопа- тия при повторной биопсии диагностируются опухоли или неклассифициру- емая редкая патолог ия. Нередко разграничить лимфатическую опухоль и реактивный процесс не удается. Это особенно касается диагностически трудных случаев, пограничных состояний, атипично протекающих лимфопролиферативных процессов. Диагноз в таких случаях устанавливается Тбяыюбф временем.

В данной работе представлены алгоритмы диагиосгики по обследованию и тактике ведения больных с лимфаденопатиями в виде протоколов и рекомендацией с целью улучшения диаг ностики неопушлевых лимфаденопатий. Они основаны на многодетном опыте работы ГНЦ, а также анализе литературы отечественных и зарубежных авторов, посвященной алгоритмам диагностики лимфаденопатий]

Основные понятия, используемые в рекомендациях.

Лимфаденопатия (ЛАП)-увеличение лимфоузлов любой природы. Термин носит исключительно обобщающий характер. Понятие «лимфаденопатия» употребляется:

I при обсуждении дифференциального диагноза

для обозначения случаев, когда диагноз по разным причинам так и не был установлен.

Лимфаденит — увеличение лимфоузла, обусловленное воспалительной реакцией непосредственно в ткани узла. При этом воспалительная реакция вызвана тем, что возбудитель или иные субстанции попадают непосредственно в лимфоузел. Лимфаденит отличается от увеличения лимфоузла, обусловленного иммунной реакцией на удаленный очаг инфекции, генерализованную инфекцию или аутоиммунный процесс. Характер воспаления и гистологических изменений в лимфоузле может быть разным.

Реактивная гиперплазия лимфоузла — увеличение лимфоузла, обусловленное иммунной реакцией на удаленный очаг инфекции, генерализованную инфекцию, аутоиммунные процессы. Клинически, до биопсии, провести границу между лимфаденитом и реактивной гиперплазией лимфоузла невозможно у большинства больных. Увеличение лимфоузлов до/без биопсии можно трактовать как лимфаденит в следующих случаях:

четкая ассоциация увеличенных лимфоузлов с первичным очагом
наличие отчетливых признаков локального воспаления: покраснение кожи над лимфоузлом, спаянность лимфоузла с кожей или подкожной клетчаткой, флюктуация, образование свища
увеличение лимфоузлов в контексте инфекционного заболевания, сопровождающегося лимфаденитами, когда диагноз установлен исходя из других доминирующих признаков.

В других случаях логично употребление термина «увеличение лимфоузлов» или «лимфаденопатия», подчеркивая неясность процесса.

Принципиальное значение имеет разделение лимфаденопатий на локальные и генерализованные. При неопухолевых лимфаденопатиях уместно также выделить понятие «регионарная лимфаденопатия», т.е. увеличение одной или нескольких смежных групп лимфатических узлов при наличии фиксированного очага проникновения инфекта. Локальная лимфаденопатия — это увеличение строго одной группы лимфатических узлов. Под генерализованной лимфаденопатией понимается увеличение лимфоузлов в двух или более непересекающихся зонах. Например, увеличение лимфоузлов в шейной и подмышечной области с одной стороны при наличии очага на руке будет регионарной лимфаденопатией. То же самое касается увеличения шейных лимфоузлов с двух сторон у больного с тонзиллитом или увеличения подколенных и паховых лимфоузлов при инфекции стопы. Это касается ситуаций, когда в регионарной зоне имеется очаг инфекции или известно место ее проникновения в организм, а также, когда лимфаденопатия укладывается в клиническую картину инфекционного или другого заболевания, где она не является доминирующим признаком. В связи с этим важно осмотреть больного и тщательно изучить области, прилегающие к увеличенным лимфоузлам.

Исходя из природы увеличения лимфоузлов, выделяются опухолевые и неопухолевые формы ЛАП. По давности процесса ЛАП можно разделить на непродолжительную (менее 2 месяца), затяжную (более 2 месяца), по течению — острую, хроническую и рецидивирующую. В случае обнаружения увеличенных лимфоузлов необходимо отметить следующие их характеристики: размер, болезненность, консистенция, спаянность, локализация.

Размер. Вопрос нормы применительно к лимфатическим узлам имеет относительное значение: нормальные размеры и локализация зависят от возраста, географического региона, профессии и других факторов. Пальпируемые лимфоузлы выявляются чаще у детей и подростков, чем у взрослых, поскольку в детском возрасте происходят многочисленные контакты с «новыми» возбудителями. У взрослых лимфоузлы размером до 1,0-1,5 см считаются нормальными.

Болезненность. Болевой симптом лимфоузлов обычно возникает вследствие воспалительного процесса или нагноения, но он может вызываться кровоизлиянием в ткань лимфоузла и некрозом. Наличие или отсутствие болезненности совершенно не позволяет исключить опухоль.

Консистенция Каменная плотность лимфоузла — признак рака, метаста- зировавшего в лимфоузел. Плотные лимфоузлы характерны для лимфатических опухолей. Более мягкие лимфоузлы — признак инфекционного, воспалительного процесса. В лимфоузлах с нагноением может выявляться флюктуация.

Спаянность. К спаянности могут приводить как неопухолевые процессы (туберкулез, саркоидоз, паховая лимфогранулема), так и опухоли.

Локализация. Увеличение лимфоузлов в некоторых областях поражения чаще связано с определенными болезнями.

Однако, основное правило, которым следует руководствоваться при диагностике опухолевых и неопухолевых лимфаденопатий и в решении вопроса о диагностической биопсии состоит в том, что возраст больного, размер и локализация лимфоузла не имеют решающего дифференциально-диагностического значения у конкретного бального.

Основные принципы рекомендаций:

1 При первичном осмотре необходимо констатировать локальную и генерализованную лимфаденопатию

Биопсия по показаниям может быть выполнена на любом этапе диагностического поиска
Биопсия не является конечным этапом диагностического поиска, если она установила неопухолевую природу лимфаденопатии!

Обследование больных подразделяется на три этапа:

осмотр
обследование
ревизия данных

Каждый из этапов приводит к одному из перечисленных результатов

Результаты осмотра:

1 .Заподозрено заболевание, для подтверждения которого требуется специфическое исследование

Намечен план диагностического поиска для исключения нескольких заболеваний

3 .Диагностической гипотезы или концепции не возникло

После проведения обследования могут быть сделаны следующие выводы:

диагноз установлен

I для подтверждения диагноза требуются дополнительные обследования

диагноз не установлен

В случае, если диагноз после обследования не установлен, выполняется ревизия полученных данных.

Алгоритм добиопсийной диагностики лимфаденопатий (локальной и регионарной).

Локальная лимфаденопатия может быть констатирована только после всестороннего осмотра больного. Даже если, по мнению пациента, проблема носит локальный характер, необходимо обязательно осмотреть все группы лимфоузлов.

1 этап. Первичный осмотр

Необходимо оценить клиническую картину, обращая внимание на следующее:

Есть ли клиника острого инфекционного заболевания?
Оценить локальные признаки воспаления. Нет ли очага в зоне дренирования лимфоузла, в том числе:
локальные инфекционные процессы, в т.ч. стоматогенные, ЛОР-

патология, воспалительные изменения глаз (окулогландулярный синдром).

| высыпания на коже

опухоли
укусы, царапины
имплантат
недавние операции
Необходимо убедиться, что локальное образование является лимфоузлом.

В шейной области за лимфоузлы часто принимаются:

боковые и срединные кисты шеи,
заболевания слюнных желез,
извитость (кинкинг синдром) и аневризмы сонных артерий (при пальпации выявляется пульсация)
последствия перенесенного миозита или травматического повреждения

грудиноключично-сосцевидной мышцы в виде оссификации или склерозирования и уплотнения ее части,

меганофиз VII шейного позвонка (шейные ребра — ортопедическая аномалия, как правило, двусторонняя).
уплотнение соединительной клетчатки в области затылочных бугров.

Чаще всего шейные лимфоузлы путают с боковыми кистами шеи. Несолитарность объемного образования и наличие одновременно других воспалительных заболеваний в регионарной зоне приводит к нередкой ошибочной диагностике лимфаденита. Нередко этим больным с диагностической целью назначается биопсия предполагаемого увеличенного лимфоузла. Такая тактика неверна. Удаление кисты представляет собой отдельную операцию, существенно отличающуюся от биопсии лимфатического узла. Неверное проведение операции приводит к рецидивам кисты. Рецидивы, безусловно, возможны и при правильном проведении операции, однако вероятность рецидива при этом существенно ниже.

В диагностике боковой кисты шеи имеет значение типичная локализация (внутренняя поверхность кивательной мышцы, средняя треть с одной стороны).

Дифференциальный диагноз одностороннего объемного образования в области шеи типичной локализации требует обязательного ультразвукового исследования.

Меганофиз VII шейного позвонка представляет собой плотное и неподвижное образование. Диагностируется ультразвуковым и рентгенологическим исследованием.

В подмышечной области за лимфоузлы часто принимается:

добавочная долька молочной железы

-гидраденит

привычный вывих плечевого сустава.

Диагноз добавочной дольки молочной железы ставится по консистенции образования, напоминающего молочную железу и наличием связи увеличения размеров и болезненности образования с менструальным циклом.

Гидраденит в отличие от лифмоузла располагается поверхностно. Такие случаи диагностируются с помощью ультразвукового исследования.

Привычный вывих диагностируется следующим образом: при поднятии руки на вверх у пациента появляется образование, которое имеет костную плотность. При опускании руки — образование исчезает.

Оценить вероятность опухоли.

При веских подозрениях на опухоль необходимо немедленно делать биопсию.

Оценить другие клинические признаки.

Если после осмотра диагноз высоко предположителен, могут потребоваться специфические исследования.

Необходимо помнить, что у одного больного может быть сочетание двух заболеваний!

Кроме того, у многих пациентов с опухолями поводом для обращения к врачу является именно инфекционное заболевание.

В Приложении, таблица I, приводятся основные клинические признаки заболеваний, сопровождающихся ЛАП.

II этап. Обследование.

План обследования больных зависит от предположений, возникших после осмотра.Рал обтеклнннческнх методов обследования должен быть назначен всем пациентам!

Эти исследовали* отнесены в группу облигатных методов. В случае, если на этапе первичного осмотра, либо при анализе результатов облигатных методов. возникает специфическая гипотеза, необходимо назначать дополнительные, факультативные методы обследования.

1 этап. Ревизия данных

На этом этапе необходимо провести анализ анамнестических и эпидемиологических данных, оценить значимость лимфаденопатии, решить вопрос о проведении биопсии и/или динамического наблюдения.

Ревизия анамнестических и эпидемиологических данных.

Минорные или кажущиеся незначительными анамнестические данные часто помогают направить диагностический поиск в правильном русте, особенно при наличии инфекционных заболеваний. Кроме того, лнмфаденопа- тиа часто объясняется каким-то перенесенным процессом Очень распространенной является клиническая ситуация, при которой лимфоузлы остаются увеличенными после затихания местного инфекционного процесса в срок от нескольких дней до 2 месяцев, т.е. процесс регрессии лимфатического узла запаздывает по отношению к регрессии процесса в локальном очаге.

Лимфаденопатия может объясняться рецидивирующими инфекциями, дробен но часто в полости рта и носоглотки. Распространенной является затяжная 1 остаточная лимфаденопатия после EBV-инфекшш

Лимфаденопатия может быть связана с образом жизни больного, ролом занятий. путешествием, профессией, географическими факторами, контактом с асивотнымн. применением лекарственных препаратов, особенно антиконвульсантов (феннтоин <

Основные эпидемиологические данные, способные подсказать направление диагностического поиска, перечислены в Приложении, таблицы 3,4. Целый ряд рнккетсноэод вызывают эндемичные инфекционные заболевания, сопровождающиеся лнмфаденопатней и передаются с укусами клешей. Эти заболевания проявляются однотипной клиникой и носят эндемичный характер.

Оценка значимости лимфаденопатии. Она определяется по размерам лимфоузлов и давности лимфаденопатии, а также по наличию других
Решение вопроса о проведении биопсии.

Необходимость биопсии может быть очевидна при первичном осмотре. В таких случаях ее следует натачать сразу. Если необходимость в биопсии не очевидна, вопрос решается по совокупности признаков, иногда после динамического наблюдения. Кроме экстренных ситуаций, пациент должен быть исследован по приведенному списку до биопсии, поскольку, во- первых, хирург должен знать о возможных вирусных инфекциях, во-вторых, диагноз может быть поставлен и без биопсии.

Необъяснимая лимфаденопатия является показанием к биопсии. При недифференцированном подходе частота выполнения ненужных биопсий может достигать 20%. Даже в опытных руках частота выполнения ненужных биопсий не может быть сведена к нулю в силу онкологической настороженности.

Динамическое наблюдение. Когда диагноз установить не удалось, целесообразно придерживаться динамического наблюдения — активное наблюдение не реже I раза в три месяца, обращая внимание на увеличение размеров лимфоузлов, селезенки, показатели ЛДГ, развернутый анализ периферической крови

Генерализованная лимфаднопатия. Добиопсийная диагностика

Генерализованной лимфаденопатией называется увеличение лимфоузлов в двух и более непересекающихся зонах.

Генерализованная лимфаденопатия у взрослых является предметом детального обследования!

Воздержаться от развернутого обследования допустимо в случаях явной инфекционной природы заболевания (ОРЗ, краснуха). В диагностике этого синдрома большое значение имеют другие клинические признаки и данные обследования. Поиск диагноза на I этапе у больных с локальной и генерализованной ЛАП различен. II этап (обследование) и III этап (ревизия данных) одинаковы.

I этап. Первичный осмотр.

Необходимо оценить клиническую картину, обращая внимание на признаки, способные выявить наиболее частые причины генерализованной лим- фаднопатии.

Есть ли клиника острого инфекционного заболевания? Прежде всего, необходимо выявить мононуклеозоподобный синдром.
Необходимо убедиться, что лимфаденопатия действительно является генерализованной, а не обусловлена несколькими заболеваниями. Чаще всего этот вопрос возникает при одновременном увеличении шейных и паховых лимфоузлов.
Необходимо оценить вероятность опухоли. При веских подозрениях на опухоль, например, лимфому Беркитта, необходимо немедленно делать биопсию.
Другие важные клинические признаки, включая наличие параллельных синдромов и признаков поражения других органов (Приложение, таблица 1).

Лимфаденопатия, которую не удалось расшифровать после выполнения исследований, перечисленных в Приложении, таблица 2, называется необъяснимой. В редких случаях генерализованная лимфаденопатия может быть конституциональной. Часто она выявляется у худых людей. Генерализованная лимфаденопатия может быть остаточной после перенесенных тяжелых инфекций, тяжелых травм, операций. Больные с генерализованной ЛАП подлежат регулярному наблюдению. Если лимфаденопатия персистирует в течение 3 месяцев, показана биопсия.

Л имфадсноиа гия остаточная, незначимая и конституциональная

Анализ больных с лимфалснопатиями позволил нам также выделить я сформулировать различия между тремя вариантами затяжногоувеличения лимфоузлов.

Остаточную лимфаденопатию констатируют, если в анамнезе имеется четкий эпизод инфекции. Она может быть как локальной, так и генерализованной.

Лимфаденопатия в таких случаях может быть обусловлена ш тниннм угасанием напряженного иммунного ответа, продолжающимся иммунным ответом в силу того, что возбудитель перс и сти руст, или склерозированием лимфоузла.

Незначимая лимфаденопатия в отличие от остаточной мшезапфуспюа только после обследования. Она связана с инфекцией, но в огличве от остаточной, в анамнезе нет документированного эпизода инфекции. Особенно часто встречается у детей и молодых людей. Наиболее характерным примером незначимой лимфаденопатии является увеличение подчелюстных в ия- ховых лимфоузлов. Увеличение лимфоузлов в этой зоне связано с их близостью к «входным воротам» множества инфекций, большинство из которых протекают субклинически. Пациенты с незначимой ЛАП подлежа! наблюдению.

Конституциональная ЛАП. Встречается у детей. У взрослых это казуистическая редкость. Наблюдается преимущественно у худых лиц и характеризуется со значительной давностью лимфаденопатии («сколько помню, всегда были увеличены лимфоузлы»).

Послебиопсийная диагностика лимфаденопатий

В случае, если в результате проведенной биопсии диагноз остается не ясен (прежде всего, это актуально для случаев, когда морфологическое исследование не выявило наличие опухоли), необходимо продолжение диагностического поиска. Алгоритм послебиопсийной диагностики представлен в Приложении, рисунок 2. Принцип послебиопсийной диагностики неопухолевых ЛАП основан на выделении гистологических групп изменений в тканях лимфоузла, которые должны направлять клинициста в определенное русло диагностического поиска. В большинстве случаев гистологическая диагностика при неопухолевых лимфаденопатиях не позволяет констатировать нозологический диагноз, и эта трудность является объективной. Мы полагаем, что один из способов улучшения качества диагностики состоит в тесной кооперации гистологов и клиницистов. Эта кооперация может осуществляться при наличии стандартизированных заключений. Если гистологические данные не позволяют установить диагноз, в заключении может быть указан доминирующий признак или дано подробное описание морфологии.

Нам показалось важным выделение из многообразных изменений лимфоузлов нескольких простых групп, которые могут служить отправной точкой для диагностики в сложных случаях.

На основании ведущего признака нами выделены 8 дифференциальнодиагностических групп:

фолликулярная гиперплазия
паракортикальная гиперплазия
гранулематозный лимфаденит
гнойно-некротический гранулематозный и гнойный лимфаденит
синусный гистиоцитоз как ведущий признак
некроз узла как ведущий признак
атрофические изменения
дерматопатический лимфаденит.

Выделенные группы не оригинальны и частично соответствуют подразделению, которого придерживаются гистологи. Как показывают наши данные, установить этиологический диагноз в результате гистологического исследования удается нечасто, поскольку морфологические проявления многих процессов сходны. Так, имея сходную картину, гранулематозное воспаление вызывается множеством причин. Поэтому логично объединить в группы процессы, обладающие сходной морфологической картиной. Сформиро- ванные нами группы носят патогенетический характер, приближены К ЮВ- нике, и каждая из них требует определенных дополнительных исследований. Таким образом, сужается диагностический поиск.

Фолликулярная гиперплазия отражает преимущественно В- клеточный иммунный ответ. Она выявляется чаще всего, наименее следи- финна и обусловлена разными инфекциями и аутоиммунными заболеваниями. Наиболее частыми причинами фолликулярной гиперплазии вне связи с инфекцией в регионарной зоне являлись токсоплазмоз, СПИД, сифилис, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Кастлемана (ангио- фолликулярная гиперплазия лимфоузла), другие бактериальные и вирусные инфекции, как реакция лимфоузла на расположенный в зоне дренирования очаг инфекции — например наличие раны на коже, очага воспаления во рту. кариес и так далее.

Выраженную фолликулярную гиперплазию необходимо дифференцировать от фолликулярной лимфомы (необходимо иммуногистохимическое исследование, выявление транслокации t( 14; 18), доказательство клональности).

Паракортикальная гиперплазия возникает в результате пролиферации клеток в паракортикальной зоне и часто вызывается вирусами, запускающими преимущественно Т-клеточный иммунный ответ. Паракортикаль- ную гиперплазию чаще всего вызывают вирус Эпштейна-Барр, цитомегало- вирусная и другие вирусные инфекции, поствакцинальная реакция, а также изменений, сопутствующих разнообразным кожным процессам (дерматопа- тический лимфаденит). Основная сложность в трактовке паракортикальной гиперплазии связана с трудностью ее дифференциации от Т-клеточных лимфом. Это особенно касается случаев затяжной лимфаденопатии у лиц с ослабленной иммунной системой. Картина инфекционного мононуклеоза и других вирусных инфекций может быть неотличима от опухолевой. Определение Т-клеточной клональности не всегда помогает в дифференциальном диагнозе, поскольку у многих больных с вирусными инфекциями, особенно в острой фазе, наблюдается экспансия Т-клеточных клонов. Поэтому целесообразно определение Т-клеточной клональности в динамике. Во всех случаях, где речь идет о вирусной инфекции, наблюдается исчезновение доминирующего «клона» Т-лимфоцитов.

То же самое касается иммунофенотипирования. Констатация опухоли по факту преобладания одной популяции клеток, например CD8+, не говорит об опухоли, поскольку в острой фазе инфекционного мононуклеоза может наблюдаться значительное увеличение числа CD8-I- клеток. Данные аберрантного иммунофенотипа также должны интерпретироваться с осторожностью. Активация Т-лимфоцитов может приводить к временной экспрессии антигенов, которые в обычных условиях не экспрессируются или слабо экспрессируются Т-лимфоцитами.

Гранулематозный лимфаденит является следствием продуктивного воспаления, которое вызывается микобактериальными и, по литературным данным, грибковыми инфекциями, а также неинфекционными причинами. Диагностическое значение имеет только гранулематозный лимфаденит как доминирующий признак. Мелкие эпителиоидно-клеточные гранулемы и единичные скопления эпителиоидных гистиоцитов не имеют дифференциально-диагностического значения. Гранулематозный лимфаденит обусловлен туберкулезом, саркоидозом и токсоплазмозом, лимфаденитами, вызванными атипичными микобактериями (Mycobacteriumscrofulaceum и kansasii) и грибковыми инфекциями.

Частота установления нозологического диагноза в категории гранулематозный лимфаденит относительно высока, поскольку гранулематозное воспаление часто носит специфический характер. Причинами неудовлетворительной диагностики могут быть редкие и трудно идентифицируемые возбудители, такие как М. scrofulaceum и М. kansasii, часто вызывающие шейные лимфадениты, особенно у детей и лиц молодого возраста. По-видимому, эти инфекции наблюдаются довольно часто и остаются недиагностированными. В связи с ростом числа иммунокомпрометированных больных можно предполагать недиагностированные грибковые инфекции.

Гнойно-некротический гранулематозный лимфаденит и гнойный лимфаденит отражает гнойное воспаление и вызывается преимущественно бактериальными агентами, хотя встречается и при грибковых инфекциях. Наиболее частой причиной гранулематозного гнойно-некротического лимфаденита вне связи с инфекцией в регионарной зоне является фелиноз (болезнь кошачьей царапины), хламидийная инфекция, а также другие инфекционные болезни, характеризующиеся первичным аффектом в области входных ворот и регионарным лимфаденитом. Целый ряд инфекционных болезней, характеризующихся первичным аффектом в области ворот инфекции и регионарным лимфаденитом, также проявляет гистологическую картину гной- ВОГР или гнойно-некрш ического гранулематозного лимфаденита. К ним относятся клещевые пятнистые лихорадки (марсельская лихорадка, ЮММИЩр сыпной гиф Северной Азии и др,), лихорадка цуцугамуши, везукулярный риккетсиоз, содоку (болезнь укуса крысы).

Гнойные лимфадениты имеют характерную клиническую но выявляются в лимфоузлах, регионарных для гнойных очагов, таких как фурункул, панариций, флегмона, мастит, абсцесс. В связи с распространенностью особую группу составляют одонтогенные лимфадениты,cunyKnf’ ющие заболеваниям зубов, рта и носоглотки. В гематологической практике таких больных почти нет, поскольку клиническая картина типична и биопсия лимфоузла выполняется редко.

Синусный гистиоцитоз — один из самых частых признаков в лимфоузлах, удаленных по поводу разных причин. Как ведущий признак он наблюдается при синусном гистиоцитозе с массивной лимфаденопатией (болезнь Розаи Дорфмана). Кроме того, синусный гистиоцитоз может быть проявлением неспецифической реакции лимфатических узлов на инфекцию или опухоль, реакция на лимфангиографию. Выявление выраженного синусного гистиоцитоза должно быть показанием к повторной биопсии или для проведения онкопоиска, в связи с частой ассоциацией его с опухолями, особенно у больных, имеющих генерализованную лимфаденопатию или конгломераты лимфоузлов. Таким образом, синусный гистиоцитоз — это гистологическая находка, на основании которой необходимо заподозрить опухоль и рассмотреть вопрос о повторной биопсии или поиска опухоли.
Некроз узла как ведущий признак выделен в отдельную группу так же в связи с тем, что часто предшествует развитию опухоли. При гранулематозных и гнойно-некротических лимфаденитах некроз носит казеозный или гнойный характер, соответственно, и окружен гранулемами или грануляционной тканью. Здесь речь о коагуляционном, «сухом» некрозе узла. При выявлении некроза узла показано повторное проведение биопсии имеющихся или появляющихся в динамике увеличенных лимфоузлов. В редких случаях некроз может сопутствовать тяжелым инфекциям или выявляется на фоне обычных инфекций у больных с иммунодефицитом.
Атрофические изменения обнаруживаются в мелких лимфоузлах, удаленных в связи с онкопоиском преимущественно у пожилых людей, а также лиц, перенесших химиотерапию, лучевую терапию, получавших преднизо- лон. Выявление атрофических изменений не предполагает дополнительных диагностических исследований. Их следует трактовать как финальный диагноз, если нет других оснований, требующих продолжения дифференциально-диагностического поиска. В связи с этим атрофия лимфоузла, как ведущий признак, должна выноситься в гистологическое заключение.

8) Дерматопический лимфаденит имеет характерную морфологическую картину и выявляется в лимфатических узлах, прилегающих к пораженным областям кожи при различных кожных процессах.

Синдромы, важные в диагностике лимфаденопатий

Характерные клинические синдромы могут помочь клиницисту установить причину лимфаденопатии.

Мононуклеозоподобный синдром

Мононуклеозоподобный синдром характеризуется лимфаденопатией, фарингитом, утомляемостью, слабостью, лихорадкой и появлением атипичных мононуклеаров в периферической крови. Классическим возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна-Барр. Однако этот синдром может вызываться цитомегаловирусом, ВИЧ, токсоплазмой, а также вирусами гепатитов В и С.

Существует категория пациентов с затяжной и рецидивирующей лимфаденопатией, у которых диагноз установить не удается. Многие из этих больных имеют лихорадку и жалуются на выраженную утомляемость вплоть до развития нетрудоспособности. Обследование на многочисленные инфекции не дает результата. Вместе с тем, у многих из этих пациентов по серологическим данным выявляется картина реактивации или перенесенной инфекции вирусом Эпштейна-Барр (EBV) с необычно высоким титром антител к ядерным антигенам EBNA (ЕВV Nuclear Antigen). Интерпретация результатов серологических тестов у этих больных имеет большое значение для определения клинических вариантов ЕВ V инфекции.

Серологическая диагностика CMV инфекции основана на выявлении нарастающего титра антител класса IgM в парных сыворотках в динамике.

Иифекции группы TORCH. К этим инфекциям относится токсоплазмоз (То — toxoplasmosis), краснуха (R — rubella), цитомегаловирусная (С — CMV) инфекция и герпетическая инфекция (Н — herpes simplex virus). Все они могут проявляться с лимфаденопатией и в период беременности вызывать тяжелые пороки развития у плода. Поэтому обследование беременных должно обязв» тельно включать скрининговые исследования этих инфекций.

Первичный очаг и регионарный лимфаденит

Синдром характеризуется наличием кожного очага и регионарным увеличением лимфатических узлов. В этот синдром попадает большинство случаев локальных лимфаденопатий, поскольку первичным очагом может быть любая локальная инфекция. Особую группу составляют риккетсиозы, пере- даваемые с укусами клещей семейства иксодовых. Все риккетсиозы имеют сходную клинику. Инкубационный период составляет чаше всего от 2 до 7 дней, клиническая картина характеризуется лихорадкой и розеолезно- папулезной сыпью, продолжительность заболевания — не более 2 недель. Во многих случаях наблюдается регионарный лимфаденит. В диагностике этих заболеваний имеет значение географический регион. При риккетсиозах комплекс первичного очага (первичный аффект), регионарного лимфаденита и (иногда) лимфангоита носит название первичного комплекса. Под первичным аффектом понимается локальный специфический дерматит в месте присасывания клеща — участок инфильтрации с гиперемией 5-30 мм, часто эволюционирующий в язву.

Болезнь кошачьей царапины (БКЦ) не является редким заболеванием, однако на практике этот диагноз устанавливается редко. БКЦ следует предполагать в случаях, когда у пациента имеется лимфаденопатия и соответствующий эпидемиологический анамнез (контакт с кошкой). Диагностическое значение имеют серологические методы выявления антител к возбудителю заболевания I Bartonella henselae и проведение ПЦР анализа из биоп- татов лимфатических узлов или образования, развившегося в месте проникновения бартонеллы в организм человека (первичного аффекта).

Бубоны

Под бубонами понимают значительное увеличение лимфатических узлов, которое сопровождается их нагноением и распадом. Классическая причина — чума. К этой же категории относятся тулярмия, содоку (болезнь укуса крысы), болезнь кошачьей царапины. В зарубежной литературе для обозначения бубонных поражений используется термин ульцерогландулярный синдром.

Окулогландулярный синдром (офтальмогландулярный синдром)

Определяется как конъюнктивит и увеличение переднеушных лимфоузлов. Чаще всего он обусловлен вирусным кератоконъюнктивитом. Этот синдром может быть манифестацией болезни кошачьей царапины, когда внедрение возбудителя происходит через конъюнктиву, или туляремии. В литературе окулогландулярный синдром нередко называется синдромом Парино. Синдром Парино относится ко всем случаям конъюнктивита и увеличения переднеушных лимфоузлов, включая бартонеллез, грибковые заболевания, в частности паракокцидиоидоз. Отметим, что существует и второй синдром Парино, представляющий собой парез взора вверх, возникающий при гидроцефалии, опухолях шишковидного тела, инсультах.

Язва половых органов + паховый лимфаденит

Этот синдром может быть обусловлен следующими заболеваниями: герпетическая инфекция половых органов, сифилис, мягкий шанкр, венерическая лимфогранулема, травмированные остроконечные кондиломы.

Лимфадениты в паховой зоне могут быть вызваны кандидозом, хламидиозом (другие серотипы хламидий) и микоплазмозом.

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия

Увеличение лимфоузлов как минимум в двух областях, кроме паховой, сохраняющееся в течение 3 месяцев, определяется как персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ). ПГЛ — одно из самых частых проявлений острой фазы ВИЧ-инфекции. Генерализованная лимфаденопатия у больных СПИД может быть вызвана не только вирусом иммунодефицита человека, но и HHV 8-го типа, цитомегаловирусной инфекцией, токсоплазмой, микобактериями, криптококками, трепонемами и, наконец, лимфомой.

Синдром затяжной, персистирующей лимфаденопатии характерен хроническому токсоплазмозу, туберкулезу, бруцеллезу, саркоидозу.

Клинические варианты EBV-инфекции на основании серологических данных

Клинические варианты	Антитела к IgM-VCA	Антитела к IgG-EA	Антитела к IgG-EBNA
Наивный статус	—	—	—
Ранняя фаза острой инфекции	+	+	—
Поздняя фаза острой инфекции	—	+	+
Латентная инфекция	—	—	+
Реактивация/атипичная реактивация	+	+/-	+
Хроническая персистирующая инфекция	—	-/+	+, высокий титр

VCAI капсидный антиген, ЕА — ранний антиген, EBNA — ядерный антиген

Значение клинических признаков при лимфаденопатии

Увеличение селезенки

инфекционный мононуклеоз

лимфатические опухоли

острые н хронические лейкозы

ревматоидный артрит

системная красная волчанка

хронический гепатит с системными проявлениями

Кожные проявления

инфекционный мононуклеоз цитомегаловирусная инфекция ревматоидный артрит системная красная волчанка саркоидоз

лимфатические опухоли сывороточная болезнь риккетсиозы боррелиоз

чума, туляремия и др. инфекции

ВИЧ-инфекция

сифилис

лейшманиоз

Увеит, хориоретинит, конъюнктивит

саркоидоз

токсоплазмоз

болезнь кошачьей царапины, туляремия герпесвирусные инфекции сифилис

Поражение легких и плевры

саркоидоз туберкулез рак легкого

системная красная волчанка герпесвирусные инфекции лимфатические опухоли острые и хронические лейкозы

Суставной синдром

ревматоидный артрит системная красная волчанка саркоидоз

сывороточная болезнь хронический вирусный гепатит ВИЧ-инфекция бруцеллез

иерсиниоз

Лихорадка, резистентная к антибиотикам

инфекционный моноиуклеоз

лимфатические опухоли

ревматоидный артрит

системная красная волчанка

сепсис (включая бактериальный эндокардит)

ВИЧ-инфекция

туберкулез, лейшманиоз

Методы обследования при лимфаденпатиях

Облигатные

Общий анализ кропи, общий анализ мочи
ВИЧ, сифилис, гепатиты
Рентген или КТ грудной клетки
УЗИ органов брюшной полости

Факультативные_________________________________________________ ____________

Исследования на герпесвирусы:,СМУ, IBV, вирус простого герпеса 1,2 и др.

| Серологическая диагностика токсоплазмоза, бартонеллеза (болезнь кошачьей

царапины), бруцеллеза, риккетсиозы, боррелиоз и др. инфекционные заболевания

Биохимия крови (белки, ферменты, билирубин, холестерин, ревматоидные пробы)
Проба Манту, количественный ИФА на противотуберкулезные антитела
Специфическая диагностика системной красной волчанки и ревматоидного артрита
Биопсия лимфатического узла и/или экстранодального очага поражения с гистологическим, цитологическим, иммуногистохимическим и молекулярно-биологическим исследованиями.
УЗИ лимфатических узлов с допплерографией
Направление на консультацию к специалисту___________________________________

Таблица 3. Эпидемиологические данные, профессиональные факторы важные в диагностике лимфаденопатий.

Причина	Заболевание
Контакт с кошкой	Болезнь кошачьей царапины, токсоплазмоз
Употребление мяса, подвергнутого недостаточной термической обработке	Токсоплазмоз, бруцеллез
Контакт с больным туберкулезом, перенесенный туберкулез,	Туберкулез
Употребление молока, сыра	Бруцеллез
Г емотрансфузии, трансплантация в анамнезе, гемофилия	Цитомегаловирус, ВИЧ-ифекция, гепатиты
Беспорядочные половые связи, гомосексуализм	ВИЧ-инфекция, сифилис, HSV, CMV, гепатит В
Наркомания	ВИЧ-инфекция, сепсис и эндокардит, гепатит В
Эпилепсия	ЛАП на фоне длительного приема фенитоина, карбамазепина
Профессиональные вредности
Ювелирное дело	Саркоидоз
Работа в мясомолочной промышленности, ветеринария	Бруцеллез, токсоплазмоз
Охота, лесное дело, выделка шкур, работа с грызунами	Туляремия
Рыбная ловля, работа на скотобойнях	Эризипелоид
Садовое дело, торговля цветами	Споротрихоз
Укус клеща	Клещевые риккетсиозы, болезнь Лайма (боррелиоз), туляремия
Работа с минералами, почвой	Нокардиоз
Купание в водоемах тропических стран, бассейнах	Атипичные микобактериозы (гранулема купальщиков)

Лекарственные препараты, применение которых может вызвать увеличение лимфоузлов (в контексте гиперчувствительность)

Препарат	Г руина
Аллопуринол	Антиметаболит
Атенолол (Тенормин)	Антигипертензивнь» препараты
Каптоприл
Гидралазин (Апресолин)
Карбамазепин (Тегретол)	Противосудорожные препараты
I Фенитоин (Дилантин)
Примидон (Мизолин)
Пенициллин	Антибиотические препфаты
Цефалоспорины
Сульфаниламиды
Пириметамин	Противомалярийныепрепараты
Хинин	Противомалярийныепрепараты
Сулиндак (Клинорил)	НСПВСипротиворевматические препараты
Препараты золота	НСПВСипротиворевматические препараты

Заключение по лимфаденопатиям

Увеличение лимфоузлов — симптом, вызывающий серьезные опасения и тревогу у большинства больных. Нам кажется уместным там возможные причины лимфаденопатий, ход диагностичесгого поиска. Решение о временном отказе от биопсии обычно вызывает много вопросов. Необходимо объяснять пациентам, почему мы придерживаемся выжидательной тактики. Однако, воздерживаясь от биопсии необходимо продолжать активное наблюдение, поскольку при многих вариантах лимфом лимфоузлы могут временно уменьшаться в размере. Частота установления этнологического диагноза при неопухолевой лимфаденопатий не может быть равна 100%, поскольку это требует неоправданно обширных исследований при незначимой клинической ситуации. При проведении биопсии и учете харякго* ра изменений в лимфоузлах, указание в заключении доминирующего гистологического признака может повысить диагностическую эффективность,по скольку биопсия не является конечным этапом диагностического поиска при неопухолевых лимфаденопатиях. Важным фактором, позволяющим повысить эффективность диагностики, является тщательность обследования больного перед биопсией, это приводит к уменьшению числа ненужных биопсий. С другой стороны, важнейшим аспектом диагностики лимфадешиан тий является раннее выявление опухолей. Синдром увеличенных периферических лимфатических узлов представляет собой сложную клиническую и патоморфологическую проблему. Необходимо четкое знание многообразия причин увеличения лимфатических узлов, алгоритмов диагностики, наличие лабораторных возможностей в дифференциальной диагностике этого синдрома. Предложенные нами алгоритмы не являются специализированными (для каждой нозологии), но ориентированы на амбулаторный прием гематолога и онколога. А также может быть использованы терапевтами, семейными врачами, хирургами, особенно работающими в амбулаторнополиклиническом звене.

Наиболее частые причины неопухолевой лимфаденопатии, встречающиеся в практике гематолога и методы их диагностики

Болезнь	Подтверждающий метод диагностики
Инфекционный мононуклеоз	Антитела класса IgM к 1
Цитомегаловирусная инфекция	Антитела класса IgM к CMV (нарастающий тигр), ПЦР
Токсоплазмоз	Антитела класса IgM к Toxoplasma gondii
СПИД	Серологическое исследование
Болезнь кошачьей царапины (фелиноз)	Антитела к Bartonella henselae
Сифилис	Серологическое исследование
Саркоидоз	Биопсия
Туберкулез	Проба Манту, биопсия, ПЦР
Хламидии, микоплазмы	Специфические антитела, ПЦР
Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Шегрена, дерматомиозит)	Биопсия

НЕКОТОРЫЕ СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ТЕСТОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ АЛГОРИТМОВ ДИАГНОСТИКИ ЛИМФАДЕНОПАТИЙ

Алгоритмы диагностики лимфаденопатий были тестированы у 446 больных с лимфаденопатией в специальном исследовании поликлинического отделения ГНЦ. Из них в конечном итоге 148 больных (30%) имели неопухолевую лимфаденопатию, 298 больных (70%) — опухоли. Среди них у 217 (49%) больных была констатирована локальная, у 229 (51%) генерализованная лимфаденопатия.

Полученные данные показали, что спектры этиологической структуры при локальной и генерализованной лимфаденопатиях радикально отличаются. Если при локальной лимфаденопатии соотношение опухоль/не опухоль составляет 1:1 (48% и 52% соответственно), то при генерализованной лимфаденопатии 90% больных имели опухоль, и только 10% — неопухолевую лимфаденопатию. Анализ 217 больных с локальной лимфаденопатией показал, что в 64% случаев локально были увеличены лимфоузлы шейной области, среди них 63% пациентов имели неопухолевую лимфаденопатию, 33%-лимфоидные опухоли, 4%-метастазы рака. В 17% случав выявлено локальное увеличение подмышечных лимфоузлов. Среди них пациенты с неопухолевой лимфаденопатией составили 35%, опухолями лимфоидной при- роды-65%, метастазами рака -6%. В 11% случаев были увеличены надключичные лимфоузлы — в 30% случаев выявлена неопухолевая лимфадснопа- тия, 65% случаев — опухоли лимфоидной природы и в 5%-метастазы раза. Н 8% случаев I локальное увеличение паховых лимфоузлов, среди них соотношение опухоль/неопухоль составило 1:1. Метастазы рака в паховых лимфоузлах выявлено в 6% случаев. Поэтапная диагностика (осмотр, обследование, ревизия полученных данных), на которой основывается диагностический поиск, позволила повысить эффективность дифференциальной диагностики больных с неопухолевыми лимфаденопатиями. Результаты исследования показали, что при локальной ЛАП ключевым диагностическим этапом является осмотр (локальные инфекционные процессы, укусы, царапины, имплантат, высыпание на коже и оценка вероятности опухоли). У 50% больных с локальной лимфаденопатией диагноз был очевиден на первом этапе. При генерализованной ЛАП осмотр позволяет заподозрить диагноз у меньшего числа больных (30%). В основном диагноз ставится после второго этапа- этапа обследований (50%), оставшихся 20% больных диагноз ставится после повторного прохождения этапов диагностического поиска.

В результате внедрения алгоритмов диагностики лимфаденопатий в виде рекомендаций в практику ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития России диагностика некоторых инфекционных заболеваний (инфекции, вызванной гер- песвирусами, болезнь кошачьей царапины, СПИД, сифилис, токсоплазмоз) стала доступной без биопсии, благодаря прицельной диагностике инфекций и усовершенствования их интерпретации. Анализ этиологической структуры у больных с неопухолевыми лимфаденопатиями, подвергшихся диагностической биопсии, показал, что биопсия имела решающее значение в постановке нозологического диагноза в 42% случаев. Это пациенты с туберкулезным лимфаденитом, саркоидозом, с отложениями чужеродных материалов в лимфоузлах (силикон, липиды, меланин), с системной красной волчанкой и ревматоидным артритом, а также с разными кожными заболеваниями, обследуемые с целью исключения опухоли. В остальных 58% случаев диагноз был установлен по комплексу клинико-лабораторных данных. Число диагностических биопсий лимфатических узлов у больных с неопухолевыми лимфаденопатиями в два раза уменьшилось. Снижение числа биопсий привело к некоторым изменениям в распределении гистологических вариантов.

В частности, более чем в 2 раза (со статистически достоверной разницей) снизилась частота выявления в лимфоузлах фолликулярной гиперплазии. Эго показывает, что снижение было обусловлено именно ненужными биопсиями. Кроме того, достоверно выросла частота выявления синусного гнети* оцитота как ведущего признака. Это говорит о том, что биопсии подвергаются диагностически трудные случаи.

Основную трудность в диагностике представляют больные с гистологически неясной лимфаденопатией и клиническими проявлениями персистирующей инфекции (10% больных). Они были включены в группу шши- ных лимфопролиферативных синдромов». Проведенное исследование позволило нам выявить несколько частых диагностических проблем. Самая важная из них — игнорирование характера поражения лимфоузла при реак- тивной гиперплазии. В результате детального анализа морфологии лимфатических узлов у больных с неопухолевыми лимфаденопатиями были выделены главные и ведущие гистологические признаки, имеющие дифференциально-диагностические значения. Восемь характерных гистологических вариантов поражения лимфоузла для клинициста служили отправной точкой диагностики. Указание гистологом этих вариантов ориентирует клинициста на определенные диагностические исследования. Краткие заключения о том, что в лимфоузле выявлена картина вторичных (неспецифическнх, реактивных) изменений полностью лишает клинициста важного диагностического оружия.

Во многих случаях причиной диагностических ошибок стало недостаточное обследование больных перед биопсией. ВИЧ инфекция всегда должна быть исключена до биопсии! Биопсия лимфоузла при инфекционноммоно- нуклеозе и при других острых вирусных инфекциях нецелесообразна, так как может привести к ошибочной диагностике опухоли. Наше исследование показывает, что СПИД, инфекционный мононуклеоз, фелиноз, токсоплаз- моз, сифилис необходимо исключить серологическими методами до биопсии. Перечисленные инфекции, а также вирусные гепатиты, нередко вызывают мононуклеозоподобный синдром. Поэтому важен целенаправленный поиск атипичных мононуклеаров в мазке периферической крови и определение Т-клеточной клональности.

Нередкой проблемой является неверный выбор лимфоузла. Биопсии подлежат наиболее измененные лимфоузлы, а не наиболее удобные для хирургического удаления. Мы располагаем данными 40 (10%) больных у которых реактивные изменения предшествовали выявлению лимфатических опухолей. Дана характеристика изменений в непораженных опухолью лимфатических узлах у больных с лимфомами и лимфогранулематозом, а именно выявление таких ведущих признаков, как некроза узла и синусного гистиоцитоза, которые с высокой вероятностью свидетельствуют о наличии опухоли в организме. В конечном итоге, у этих больных после повторной биопсии диагностированы лимфома Ходжкина — у 19 больных и неходжкинские лимфомы -у 21 больного. Были вывялены случаи (6%) назначения химиотерапии по поводу предполагаемой лимфомы, тогда как на самом деле изменения в лимфоузле носили реактивный характер. Эти ошибки нередко связаны с плохим качеством гистологических препаратов и невозможностью выполнения иммуногистохимического исследования.

Разработанные нами алгоритмы диагностики лимфаденопатий, в которых ключевую роль играет организация диагностического поиска с обязательным исследованием широкого спектра инфекций, а также клинических, цитоморфологических, иммунологических, молекулярных и серологических методов, позволили повысить диагностическую эффективность при неопухолевых лимфаденопатиях с 58% до 90%. Таким образом, современные диагностические возможности позволяют установить нозологический диагноз в большинстве случаев. Основными требованиями для установления верного диагноза лимфаденопатий является правильный алгоритм действий, а также тесная кооперация разных специалистов.

Разработанные нами алгоритмы диагностики лимфаденопатий имеют несколько принципиальных отличий от всех предложенных ранее алгоритмов диагностики.

Рекомендации прошли проверку в специальном исследовании.
Рекомендации не являются специализированными, но ориентированы на амбулаторный прием гематолога и онколога.
В рекомендации включена диагностика объемных нелимфоидных образований в шейной и подмышечной областях, которые часто принимаются за лимфоузлы.
Биопсия лимфоузла не считается конечным этапом исследования. Предложен алгоритм послебиопсийной диагностики.
Значительное место уделено молекулярным и иммуногистохимическим методам диагностики.

Основные заболевания, сопровождающиеся синдромом лимфаденопатии

Опухоли

I опухоли кроветворной системы, чаще всего лимфомогранулематоз, неходжкинские лимфомы и хронический лимфолейкоз. Увеличением лимфоузлов могут сопровождаться любые гемобластозы.

1 метастатические опухоли: чаще всего опухоли молочной железы, опухоли головы и шеи, опухоли легкого, опухоли ЖКТ, почек, предстательной железы, меланома. Большинство опухолей может метастазировать в лимфоузлы.__________________________________________

Иммунные реакции, реакции гиперчувствительности | сывороточная болезнь

реакции на антиконвульсанты (дифенилгидантоин, карбамазепин), примидон, аллопуринол, индометацин, сульфаниламиды
поствакцинальные лимфадениты__________________________________

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Инфекции, передающиеся преимущественно через кожу и слизистые

пиогенные бактерии, вызывающие банальные лимфадениты (ангины, рожа, и т.д.]
болезнь кошачьей царапины
бациллярный ангиоматоз
содоку (болезнь укуса крысы)
риккетсиозы (укус клеща плюс лимфаденит):

Марсельская лихорадка (в России — побережье Черного моря)

клещевой сыпной тиф Северной Азии (Новосибирская и Тюменская области, Красноярский край)

дальневосточный клещевой риккетсиоз (Дальний Восток РФ)

лихорадка цуцугамуши (Приморский край) везикулярный риккетсиоз (Молдавия, Донецк)
клещевой энцефалит (повсеместно)
сифилис
мягкий шанкр
венерическая лнмфограиулема
лимфадениты, вызванные другими серотипами хламидий
микоплазменные инфекции ⁴
донованоз (в развивающихся странах)

| споротрихоз (повреждение кожи)

I кожный нокардиоз (повреждение кожи)

I гранулема купальщиков (повреждение кожи)

| кожный лейшманиоз (укус москита)

мелиоидоз (повреждение кожи)

Имеющие разные пути передачи

туляремия
бруцеллез
чума
лептоспироз
листериоз

Передающиеся фекально-оральным путем

иерсиниоз
псевдотуберкулез
брюшной тиф и паратифы А и В ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
вирус Эпштейна-Барр I цитомегаловирус
вирусы простого герпеса

I вирус опоясывающего лишая / ветрянки

вирус иммунодефицита человека
вирус кори
вирус краснухи
аденовирусы
парагрипп вирусы, вызывающие острые респираторные инфекции
вирус гепатита С

МИКОБАКТЕРИАЛ ЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ | туберкулез, БЦЖит

атипичные микобактерии (Mycobacteriurm viumintra cellulara M.scrofulact, М.kansasik др)
лепра ГРИБЫ
криптококкоз
гистоплазмоз
кокцидиомикоз

ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ И ПАРАЗИТАМИ

токсоплазмоз
пневмоцистная инфекция
трипаносомоз, филяриоз и другие_________

Аутоиммунные заболевания

ревматоидный артрит
системная красная волчанка
дерматомиозит
болезнь Шегрена

смешанные заболевания соедини тельной ткани

I аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный тирсондит

Неопухолевые лимфадепопатии в контексте клинико-лабораторных синдромов

I | болезнь Кимура

болезнь Кикучи
болезнь Кавасаки

I болезнь Кастлемана (ангиофолликулярная лимфоидная гиперплазия)

| синусный гистиоцитоз Розаи-Дорфмана с массивной лимфаденопатией

прогрессивная трансформация герминальных центров__________________

Атипичные лимфопролиферативные заболевания

■ неклассифицируемые лимфопролиферативные заболевания

затяжная фолликулярная гиперплазия

| затяжная паракортикальная гиперплазия

EBV-ассоциированные и другие лимфопролиферативные синдромы у лиц с | иммунодефицитом:
на фоне врожденных иммунодефицитов
на фоне иммуносупрессивной терапии (введение антитимоцитарного глобулина, длительный прием метотрексата, азатиоприна, кортикостероидов, циклоспорина, такролимуса)

| после трансплантации

Х-сцепленная лимфопролиферативная болезнь
аутоиммунный лимфопролиферативный синдром_____________________

Лимфадепопатии, обусловленные отложениями чужеродных материалов

дерматопатический лимфаденит (увеличение лимфоузлов, сопутствующее разнообразным кожным процессам)
белковая лимфаденопатия (отложения в лимфоузлах амилоида)
липидная лимфаденопатия
силиконовая лимфаденопатия
лимфаденопатия, вызванная отложениями металлов (после протезирования суставов, после приема препаратов золота)
лимфаденопатия после лимфангиографии_________________________

Болезни накопления (инфильтрация лимфоузлов макрофагами, заполненными

отложениям метаболитов липидов)

I болезнь Гоше

| болезнь Ниманна-Пика ___________________________________

Прочие

Основные заболевания, сопровождающиеся синдромом лимфаденопатии

Опухоли

Иммунные реакции, реакции гиперчувствительности | сывороточная болезнь

реакции на антиконвульсанты (дифенилгидантоин, карбамазепин), примидон, аллопуринол, индометацин, сульфаниламиды
поствакцинальные лимфадениты__________________________________

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Инфекции, передающиеся преимущественно через кожу и слизистые

пиогенные бактерии, вызывающие банальные лимфадениты (ангины, рожа, и т.д.]
болезнь кошачьей царапины
бациллярный ангиоматоз
содоку (болезнь укуса крысы)
риккетсиозы (укус клеща плюс лимфаденит):

Марсельская лихорадка (в России — побережье Черного моря)

клещевой сыпной тиф Северной Азии (Новосибирская и Тюменская области, Красноярский край)

дальневосточный клещевой риккетсиоз (Дальний Восток РФ)

лихорадка цуцугамуши (Приморский край) везикулярный риккетсиоз (Молдавия, Донецк)
клещевой энцефалит (повсеместно)
сифилис
мягкий шанкр
венерическая лнмфограиулема
лимфадениты, вызванные другими серотипами хламидий
микоплазменные инфекции ⁴
донованоз (в развивающихся странах)

| споротрихоз (повреждение кожи)

I кожный нокардиоз (повреждение кожи)

I гранулема купальщиков (повреждение кожи)

| кожный лейшманиоз (укус москита)

мелиоидоз (повреждение кожи)

Имеющие разные пути передачи

туляремия
бруцеллез
чума
лептоспироз
листериоз

Передающиеся фекально-оральным путем

иерсиниоз
псевдотуберкулез
брюшной тиф и паратифы А и В ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
вирус Эпштейна-Барр I цитомегаловирус
вирусы простого герпеса

I вирус опоясывающего лишая / ветрянки

вирус иммунодефицита человека
вирус кори
вирус краснухи
аденовирусы
парагрипп вирусы, вызывающие острые респираторные инфекции
вирус гепатита С

МИКОБАКТЕРИАЛ ЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ | туберкулез, БЦЖит

атипичные микобактерии (Mycobacteriurm viumintra cellulara M.scrofulact, М.kansasik др)
лепра ГРИБЫ
криптококкоз
гистоплазмоз
кокцидиомикоз

ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ И ПАРАЗИТАМИ

токсоплазмоз
пневмоцистная инфекция
трипаносомоз, филяриоз и другие_________

Аутоиммунные заболевания

ревматоидный артрит
системная красная волчанка
дерматомиозит
болезнь Шегрена

смешанные заболевания соедини тельной ткани

I аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный тирсондит

Неопухолевые лимфадепопатии в контексте клинико-лабораторных синдромов

I | болезнь Кимура

болезнь Кикучи
болезнь Кавасаки

I болезнь Кастлемана (ангиофолликулярная лимфоидная гиперплазия)

| синусный гистиоцитоз Розаи-Дорфмана с массивной лимфаденопатией

прогрессивная трансформация герминальных центров__________________

Атипичные лимфопролиферативные заболевания

■ неклассифицируемые лимфопролиферативные заболевания

затяжная фолликулярная гиперплазия

| затяжная паракортикальная гиперплазия

EBV-ассоциированные и другие лимфопролиферативные синдромы у лиц с | иммунодефицитом:
на фоне врожденных иммунодефицитов
на фоне иммуносупрессивной терапии (введение антитимоцитарного глобулина, длительный прием метотрексата, азатиоприна, кортикостероидов, циклоспорина, такролимуса)

| после трансплантации

Х-сцепленная лимфопролиферативная болезнь
аутоиммунный лимфопролиферативный синдром_____________________

Лимфадепопатии, обусловленные отложениями чужеродных материалов

дерматопатический лимфаденит (увеличение лимфоузлов, сопутствующее разнообразным кожным процессам)
белковая лимфаденопатия (отложения в лимфоузлах амилоида)
липидная лимфаденопатия
силиконовая лимфаденопатия
лимфаденопатия, вызванная отложениями металлов (после протезирования суставов, после приема препаратов золота)
лимфаденопатия после лимфангиографии_________________________

Болезни накопления (инфильтрация лимфоузлов макрофагами, заполненными

отложениям метаболитов липидов)

I болезнь Гоше

| болезнь Ниманна-Пика ___________________________________

Прочие

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЛИМФАДЕНОПАТИЯМИ

Консультация гематолога или направление в специализированное гематологическое учреждение пациентов с увеличенными лимфоузлами показано в следующих случаях:

Любая необъяснимая лимфаденопатия
Лимфаденопатия с наличием выраженных симптомов интоксикации
Лимфаденопатия с увеличением печени и селезенки
Лимфаденопатия с изменениями показателей периферической крови | Отсутствие эффекта от эмпирической антибактериальной терапии

I Персистирование лимфоузлов после адекватного периода наблюдения

Показания к биопсии

Основные показания к биопсии следующие:

высокая вероятность опухоли по клиническим данным
необъяснимая ЛАП: после выполнения всех неинвазивных исследований, диагноз не установлен
диагноз установлен по результатам неинвазивных методов исследования, однако, несмотря на лечение, лимфаденопатия персистирует.

Нельзя назвать размер лимфоузла, который обязательно подлежит биопсии. Тем не менее, у взрослых размер лимфоузла более 3 см вне связи с инфекцией должен рассматриваться как потенциальное показание к биопсии.

Показания к повторной биопсии

В гематологической практике нередко встречаются случаи лимфом, когда для подтверждения диагноза приходится выполнять несколько биопсий,особенно, у пациентов с реактивными лимфоузлами, прилежащих к опухоли или реактивными изменениями, предшествующими выявлению лимфатических опухолей. В редких случаях это связано с неверным выбором лимфоузла. У большинства таких пациентов биопсии подвергается один из наиболее измененных лимфоузлов, и, несмотря на значительное увеличение лимфоузлов и длительный анамнез, по результатам первой биопсии диагноз В установить не удается.

Показанием к повторной биопсии являются следующие гистологические изменения, выявленные в биопсированных лимфоузлах, не пораженных опухолью: 1) синусный гистиоцитоз, 2) паракортикальная реакция с обилием плазматических клеток и макрофагов, 3) склеротические изменения/сосудистая реакция, 4) некроз лимфоузла.

Выбор лимфоузла для биопсии

Неверный выбор лимфоузла ведет к диагностическим ошибкам. Целесообразно придерживаться следующих правил:

для биопсии выбирают наиболее крупный, измененный и недавно увеличившийся лимфоузел
физикальные характеристики лимфоузла имеют большее значение, чем локализация. При наличии нескольких конкурирующих лимфоузлов в разных зонах, порядок выбора по информативности: надключичный — шейный — подмышечный — паховый
не следует биопсировать маленькие лимфоузлы, прилежащие к конгломерату. В таких случаях предпочтительнее парциальная резекция опухоли.

Организация процесса биопсии

Перед выполнением биопсии необходимо сформулировать наиболее ожидаемые результаты, поскольку от этого зависит, куда направить материал. Идеальным способом сохранения ткани лимфоузла для дальнейших исследований является глубокая заморозка ткани. Во многих случаях одного морфологического исследования недостаточно. Кроме него материалы, полученные при биопсии, могут быть исследованы:

микробиологическими методами (посевы на среды, культуру ткани и пр.)
ПЦР на разнообразные инфекционные агенты (герпесвирусы, бартонел- лы, микобактерии, токсоплазмы и пр.) и для определения Т и В клеточной клональности.

Пункция лимфоузла

Может использоваться исключительно как ориентировочный метод диагностики в онкогематологической практике. Постановка диагноза лимфопролиферативного заболевания по пункции лимфоузла принципиально невозможна. Если вопрос касается первичной диагностики, следует выполнять биопсию. Обязательно проводить наряду с гистологическим также цитологическое исследование отпечатка биоптата.

Показания к пункции лимфатического узла:

солитарное увеличение лимфоузла, без образования конгломератов (метастатическое поражение лимфоузлов, как правило, не сопровождается образованием конгломератов) при отсутствии косвенных данных за лимфопролиферативный процесс;
жидкостный характер образования по ультразвуковым данным;
получение материала для дополнительных исследований (например, молекулярных), когда биопсия уже выполнена.

Значение дополнительных исследований

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов помогает:

отличить лимфоузел от других образований
точно определить размеры лимфоузлов, их количество и локализацию
определить структуру лимфоузла
дополнительное цветовое допплеровское картирование показывает варианты кровотока, т. е. васкуляризацию лимфоузла и позволяет отличить свежий процесс в лимфоузле от перенесенного в прошлом и оставившего только склеротические изменения, а иногда позволяет с высокой вероятностью недозревать опухолевый процесс и оценить активность остаточного опухолевого образования.

Компьютерная томография имеет преимущество перед УЗИ в тех случаях, когда необходимо оценить состояние лимфоузлов в недоступной для ультразвука локации, например, ретроперитонеальных и средостенных лимфоузлов.

Вопрос назначения антибиотиков

Чрезвычайно распространена практика назначения больным с необъяснимой лимфаденопатией эмпирической антибактериальной терапии. Антибиотики должны назначаться только при наличии четких данных о бактериальной природе заболевания и, при возможности, с учетом чувствительности возбудителя.

Вопрос о назначении эмпирической антибактериальной терапии при необъяснимой ЛАП не решен до сих пор, однако, широкое распространение антибиотикоустойчивых форм микроорганизмов говорит о необходимости воздерживаться от назначения антибиотиков без прямых показаний. Поскольку лимфаденопатия является не самостоятельным заболеванием, а синдромом, назначение антибактериального лечения зависит от установленного диагноза. Тем не менее, практика назначения антибиотиков чрезвычайно распространена, и этот вопрос обсуждается в литературе [10]. Большинство авторов отмечают, что антибиотики могут быть назначены при наличии явного инфекционного очага в регионарной зоне.

Если очага нет, показанием к эмпирической терапии антибиотиком широкого спектра является комбинация следующих признаков [14]:

увеличение боковых шейных лимфоузлов, воспалительного характера
возраст — моложе 30 лет
недавно перенесенная инфекция верхних дыхательных путей
негативные результаты серологических исследований на самых частых и вероятных возбудителей
отсутствие признаков острофазной реакции (повышение СОЭ, С- реактивного белка, ЛДГ, 2-микроглобулина)

Физиотерапия

Физиотерапия включена в стандарты оказания медпомощи при абсцедирующих лимфаденитах и аденофлегмонах в центрах амбулаторной хирургии с однодневным стационаром (см. приказ Комитета Здравоохранения Правительства Москвы от 27 мая 2002 г N270). Физиотерапия может применяться в стадии реконвалесценции после гнойных лимфаденитов. Применение физиотерапии при лимфаденопатии неясного генеза опасно и недопустимо.

Группы периферических лимфоузлов, зоны дренирования и дифференциальный диагноз по локализации.

Увеличение лимфоузлов в некоторых областях поражения чаще связано с определенными болезнями. Увеличение затылочных лимфоузлов обычно вызвано инфекцией кожи головы, краснухой. Одностороннее увеличение передних околоушных лимфоузлов связано с патологией конъюнктивы и век, болезнью кошачьей царапины, эпидемическим кераз’иконыонктивитом и аденовирусной инфекцией. Увеличение подчелюстных и шейных лимфоузлов вызвано инфекцией зубов, десен, щек, гортани и глотки, но может быть проявлением метастаза рака и лимфомы. Увеличение надключичных лимфоузлов I очень серьезный симптом, практически всегда свидетельствующий об опухоли — метастазе рака или лимфомы, располагающихся в грудной клетке или животе (90% у лиц старше 40 лет и 25% у лиц моложе 40 лет). Увеличение надключичного лимфоузла справа обычно вызвано опухолью средостения, легкого, пищевода. К левому лимфатическому узлу лимфа приходит от органов грудной клетки и брюшной полости (Вирховская железа). Его увеличение может быть симптомом опухоли яичников, семенников и предстательной железы, мочевого пузыря, почек, поджелудочной железы, желудка. Нечасто увеличение надключичных лимфоузлов обусловлено воспалительным процессом в грудной клетке и брюшной полости. Увеличение подмышечных и локтевых лимфоузлов может быть вызвано травмой кистей и рук. Увеличение подмышечных и паховых лимфоузлов обычно обусловлено грибковой инфекцией или травмами ног и стоп или инфекцией урогенитальной сферы. Очень редко обнаруживаемый параумбиликальный лимфоузел (узел сестры Джозефины) может быть признаком опухоли органов живота или таза. Суммарные данные локализации лимфоузлов, зоны дренирования и наиболее частые причины увеличения лимфоузлов представлены в Приложении, таблица 8. На практике точное соответствие лимфоузла зоне дренирования не всегда соответствует, поэтому такая таблица носит условный, ориентировочный характер.

Перечень заболеваний, протекающих с лимфаденопатией

Перечень болезней, приводящих к увеличению лимфоузлов можно упорядочить по-разному. Некоторые авторы предпочитают классифицировать причины лимфаденопатий по патогенетическому принципу [3,4]. Другие работы носят более практичный характер и ориентированы на дифференциальный диагноз [1,11,12,16,18]. Сравнение перечней болезней и выделяемых авторами групп показывает два основных отличия:

Перечень причин может быть более или менее подробным. Это особенно касается такого раздела как метастатическое поражение лимфоузлов.

Большинство опухолей может метастатировать в лимфатические лнмфвуэ» лы, поэтому перечень всегда будет неполным

Авторы придерживаются ратной группировки лимфаденошггаш,В‘ЯвОТ» симости от большей направленности на этиологическое или сиидромвлиое подразделение. Так, несколько болезней с неизвестной этиологией незом включаются авторами в разные категории. Например, граиулемяоз- ные лимфадениты относятся к разным категориям. В Приложении,таблица 9, представлены обобщенные данные перечней заболеваний, протекшищпк с лимфаденопатией, созданной на основании анализа литературы и собственного опыта [7]. В списке включены те заболевании, при которых лимфаденопатия может быть предметом дифференциального диагноза.

ключевые моменты диагностики — клиника «Добробут»

Лимфаденопатия у детей: ключевые моменты диагностики

Пересада Лариса Анатолиевна, детский гематолог, кандидат медицинских наук ведет прием в:

Детская клиника, Киев, ул. Татарская, 2-Е

Детская клиника на Левом берегу, Киев, ул. Драгоманова, 21-А

Лимфаденопатия – это состояние гиперплазии (увеличения) лимфоузлов. Этот термин является предварительным диагнозом, требующим дальнейшего уточнения при клинико-лабораторном обследовании и наблюдении в динамике.

Основные причины гиперплазии лимфоузлов у детей можно объединить в следующие группы:

инфекционные, которые в свою очередь бывают вирусной, бактериальной, грибковой, паразитарной природы,

ассоциированные со злокачественным заболеванием (лейкемия, лимфома, метастазы солидной опухоли),

в рамках иммунологических нарушений: гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, синдром Кавасаки, а также при аутоиммунных заболеваниях: аутоиммунный лимфопролиферативный синдром, системная красная волчанка, ювенильный идиопатический артрит, саркоидоз, врожденные иммунологические дефекты,

врожденные заболевания обмена веществ – болезни накопления (например, болезнь Нимана-Пика, болезнь Гоше),

ассоциированные с приемом определенных медикаментов (фенитоин, гидралазин, прокаинамид, изониазид, аллопуринол, дапсон).

В процессе дифференциальной диагностики принципиально важным является для врача ответить на ряд вопросов. Являются ли лимфоузлы реально увеличенными? Идет речь о локализованной или генерализованной гиперплазии лимфоузлов? Прогрессирует ли процесс с течением времени? Есть ли данные в пользу инфекционной этиологии? Есть ли подозрение на злокачественный процесс? Например, по локализации лимфоузлов – надключичные всегда дают основания для подозрения злокачественной этиологии. Наиболее частой задачей в педиатрической практике является необходимость отличить инфекционную от злокачественной природы гиперплазии лимфоузлов. Для этого существует определенный ступенчатый алгоритм, так как отличить возрастную норму постинфекционного состояния лимфоузлов клинически не во всех случаях возможно.

Итак, признаки типичных физиологичексих лимфоузлов в возрасте до 10 лет: пальпаторно определяемы в шейной, подчелюстной, паховой областях, размер менее 1 см (подчелюстные менее 2 см), консистенция мягко-эластичная, подвижные, безболезненные.

У детей инфекционная этиология лимфаденопатии обнаруживается в большинстве случаев. При этом как локальная инфекция, так и системный инфекционный процесс могут приводить к увеличению лимфоузлов.

Признаки, указывающие на инфекционную природу состояния:

видимые локальные входные ворота инфекции (зубы, миндалины, афты на слизистой ротовой полости, следы расчесов при аллергическом дерматите, другие повреждения кожи),

локальные боль/гиперемия (покраснение),

есть указание на системную детскую инфекцию (например, краснуха, скарлатина).

Первичной оценке, как уже упоминалось, подлежит выявление локализации увеличенных лимфоузлов. Важно определить, гиперплазированы лимфоузлы одной группы или процесс распространенный. У детей наиболее часто вовлечена зона шеи. При этом билатеральное (двухстороннее) поражение лимфоузлов шеи характерно преимущественно для вирусной этиологии (аденовирус, цитомегаловирус, Эпштейн-Барр вирус, герпес-вирус 6 типа, ВИЧ), а также подобная картина может возникать при стрептококковой ангине. Острое одностороннее поражение лимфоузлов в области шеи преимущественно характерно для стафилококковой природы заболевания, при этом входные ворота инфекции – миндалины.

Подострое (хроническое) течение болезни встречается, например, при болезни кошачей царапины, атипичных микобактериях, туляремии (о которой редко, кто вспоминает, однако факты регистрации данного заболевания в настоящее время в Европе есть).

Вспомогательными для диагностики являются гемограмма (общий анализ крови) + СОЭ, определение С-реактивного белка, а также УЗИ лимфоузлов. Как анализы крови, так и УЗИ-картина, имеют свои особенности при воспалительном процессе.

Одной из ступеней алгоритма дифференциальной диагностики является назначение антибактериальной терапии, обоснованное и целесообразное при гиперплазии шейной группы лимфоузлов. При инфекционной этиологии несомненный эффект наступает в течение 10-14 дней. Эта ситуация трактуется как лимфаденит.

Средний период наблюдения, как правило, длится 2 недели. Этого времени достаточно, чтобы определить, имеет ли место регрессия, остается ли состояние без изменений либо заболевание прогрессирует.

Если самостоятельной или после антибактериальной терапии положительной динамики не наступает либо изначально трудно объяснить гиперплазию лимфоузлов чѐткой инфекционной причиной, алгоритм предусматривает расширение диагностических мероприятий. Сюда относятся:

определение уровня ЛДГ (лактатдегидрогеназы), ферритина, мочевой кислоты в крови, т.к. повышение этих параметров могут являться косвенными маркерами неопроцесса;

углубленный поиск инфекционных агентов, вызывающих порой подострое/хроническое состояние гиперплазии лимфоузлов (при соответствующем анамнезе и клинической картине!) – обследование на Эпштейн-Барр вирус, цитомегаловирус, герпес-вирус 6 типа, а также бактерии, вызывающие болезнь кошачей царапины, бруцеллез;

обследование на ВИЧ — при сохранении лимфаденопатии более 1 месяца;

реакция Манту;

УЗИ + доплерография вовлеченной группы лимфоузлов;

УЗИ органов брюшной полости;

рентгенография органов грудной клетки.

Здесь представлена ориентировочная схема диагностики, которая подлежит коррекции в каждом конкретном случае.

Особое внимание вызывают лимфоузлы более 1,5 см в диаметре, плотные при пальпации, особенно, если им сопутствует так называемая В-симптоматика. Здесь следует пояснить, что к В-симптомам относятся: а) профузный ночной пот, б) повышение температуры более 38°C, в) снижение массы тела на 10% и более в течение 6 мес. Такие симптомы могут регистрироваться при туберкулѐзе, СПИДе, инвазивных кишечных заболеваниях (амѐбиаз, например), лимфоме Ходжкина. Как правило, в таких ситуациях для наблюдения нет времени, а целесообразно проведение открытой биопсии лимфоузла с диагностической целью.

Кроме этого, есть случаи, когда гиперплазии лимфоузлов сопутствуют изменения в анализе крови – анемия и тромбоцитопения. Если аутоиммунные заболевания и врожденные иммунные дефекты исключены, необходимо проведение пункции костного мозга с диагностической целью.

В обзоре приведены далеко не все, но наиболее частые причины лимфаденопатии. больных заболевание начинается остро, отмечается значительное повышение температуры, головная боль, слабость, мышечные и суставные боли, нарушаются сон и аппетит. Могут быть легкие ознобы, которые чередуются с повышенной потливостью. С первых дней болезни беспокоят боли в горле, которые усиливаются при глотании. Одновременно наблюдаются гиперплазия лимфатических узлов и затрудненное носовое дыхание. Наиболее ярко перечисленные симптомы становятся выражены к 4-5-му дню болезни; в этот же период определяется увеличение размеров печени и селезенки, в крови появляются атипичные мононуклеары.
В ряде случаев может иметь место и подострое начало заболевания с продромальными явлениями: на фоне общего недомогания отмечаются субфебрильная температура тела, нерезко выраженные катаральные изменения со стороны верхних дыхательных путей.
У отдельных больных ведущей жалобой является боль в животе, чаще в правой подвздошной области, иногда наблюдаются тошнота и рвота, вздутие живота, задержка стула или понос.
Заболевание может развиваться и незаметно; при этом первым симптомом, который заставляет больного обратиться к врачу, является увеличение лимфатических узлов

Однако наиболее характерными для инфекционного мононуклеоза симптомами являются: лихорадка, тонзиллит, генерализованная лимсраденопатия и гепатосппеномеаалия.

Температурная реакция очень вариабельнаи может сохраняться от 1-2 дней до 3 нед и дольше. У 1/3 больных в первые дни температура тела субфебрильная и отчетливо повышается до 38 «С и выше только к концу первой недели заболевания. Более высокая и продолжительная лихорадка отмечается у взрослых и детей старшего возраста. У отдельных больных наблюдается двух- и трехволновая лихорадка с периодами апирексии в несколько дней. В среднем длительность лихорадки составляет 6-10 дней.
Какой-либо типичной температурной кривой при инфекционном мононуклеозе не существует. Снижается температура тела чаще литически, что совпадает с улучшением общего состояния и с уменьшением выраженности других симптомов болезни. Необходимо отметить, что после основной волны лихорадки часто сохраняется субфебрильная температура тела.
Температурная реакция сочетается с другими симптомами, в первую очередь — с изменениями в глотке. Небольшая гиперемия в зеве и гиперплазия миндалин наблюдаются у многих больных с первых дней болезни. Нередко эти изменения сочетаются с поражением носоглотки. Клинически это проявляется затрудненным носовым дыханием и гнусавым оттенком голоса. Одновременно отмечается значительная отечность небных миндалин, которые могут соприкасаться друг с другом. Если удастся осмотреть заднюю стенку глотки, то обнаруживают ее отек и гиперемию с явлениями гиперплазии лимфоидной ткани; у части больных задняя стенка глотки может быть покрыта густой слизью. Через 3-4 дня после начала болезни на миндалинах появляются различной величины рыхлые, творожи стовидные налеты, легко снимаемые шпателем. В отдельных случаях налеты могут локализоваться на задней стенке глотки, у корня языка и даже на надгортаннике. Изменения в зеве сопровождаются лихорадкой. Длительность поражения глотки составляет 10-15 дней; при своевременном и адекватном лечении ангина проходит быстрее.
У больных с удаленными миндалинами реакция лимфоидной ткани глотки проявляется в виде увеличения боковых валиков и гранул задней стенки глотки.
Температурная реакция и изменения в глотке сочетаются с развитием лимфаденопатии. Часто увеличены все лимфатические узлы, но наиболее выражено увеличение шейных лимфоузлов, особенно тех, которые располагаются по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы; они могут иметь вид цепочки или пакета. У детей младшего дошкольного возраста лимфатические узлы могут образовывать большие конгломераты диаметром до 4-6 см. У детей школьного возраста и у взрослых лимфатические узлы увеличиваются до 2-3 см, создавая «фестончатое» очертание контуров шеи. Иногда у взрослых может быть небольшое увеличение лимфатических узлов, которое остается незамеченным.
Увеличенные лимфатические узлы почти не вызывают болевых ощущений, не спаяны между собой и окружающей клетчаткой. При пальпации они «сочные», плотновато-эластичные, подвижные. Периаденит, покраснение кожи и нагноительные процессы никогда не наблюдаются. Увеличение лимфатических узлов может быть первым признаком болезни. Улиц, страдающих хроническим тонзиллитом, рано увеличиваются лимфоузлы, расположенные у угла нижней челюсти.
Одновременно могут быть увеличены и другие группы лимфатических узлов — подмышечных, кубитальных и паховых (реже — мезентериальныхили медиастинальных). При увеличении медиастинальных лимфатических узлов больных может беспокоить кашель, боли в области сердца разной интенсивности и продолжительности.
Увеличение лимфоузлов сохраняется в течение 1-2 нед, а иногда умеренная лимфаденопатия наблюдается 1,5-2 меси более.
На З-4-ый день болезни увеличиваются печень и селезенка. Гепатомегалия сопровождается чувством тяжести в правом подреберье, слабостью, снижением аппетита, иногда тошнотой, реже рвотой. Нередко отмечаются умеренные гипербилирубинемия, повышение активности АлАТ, тимоловой пробы.л, увеличивается количество лимфоцитов, моноцитов и плазматических клеток, появляются своеобразные атипичные мононуклеары, отличающиеся большим полиморфизмом по форме и структуре.

В большинстве случаев атипичные мононуклеары обнаруживают в крови в первые дни болезни, но особенно их число увеличивается в разгар болезни. Реже появление мононуклеаров может быть отмечено на 8-11-й дни болезни. Эти клетки сохраняются на протяжении нескольких недель, но постепенно их количество уменьшается.
Среди клеток «белой крови» доля мононуклеаров колеблется от 10 до 50% и выше. В отдельных случаях в разгар болезни все мононуклеары могут быть атипичными, причем их количество коррелирует с тяжестью болезни.
Инфекционный мононуклеоз у большинства больных заканчивается выздоровлением через 2-4 нед. Однако у некоторых пациентов длительно сохраняются лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, атипичные мононуклеары в крови, что свидетельствует о затяжном, а, возможно, и хроническом течение инфекции. Для последнего характерны: персистирующие лимфаденопатия и ВЭБ-гепатит, спленомегалия, интерстициальная пневмония, гипоплазия костного мозга, иногда — увеит.

Диссеминированная (септическая) ВЭБ-инфекция встречается на фонетяжелой иммуносупрессии у больных СПИДом, при трансплантации органов и характеризуется неблагоприятными исходами.
Осложнения инфекционного мононуклеоза, протекающего на фоне иммунодефицита, могут быть по своей природе: гематологическими (аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения, разрыв селезенки), кардиологическими (перикардит, миокардит) и неврологическими (менингит, менингоэнцефалит, миелит, нейропатии).
Диагностика. Клиническая диагностика инфекционного мононуклеоза с использованием данных гемограммы не позволяет окончательно верифицировать этиологию заболевания. Для этого в настоящее время применяют иммунохимический (ИФА) и молекулярно-биологические (ПЦР, РТ-ПЦР, гибридизация) методы диагностики. Широко использовавшиеся ранее реакции гетероагглютинации — Пауля-Буннеля, Гоффа-Бауера, Ловрика-Вольнера во многом утратили свое значение.
Лечение. Больных со среднетяжелыми, тяжелыми и осложненными формами инфекции госпитализируют в инфекционный стационар.
Больным, находящимся на амбулаторном лечении, рекомендуется полу постельный режим, щадящая диета, уход за полостью рта (полоскание раствором фурацилина, йодинолом, бикарбонатом натрия и др.), поливитамины с микроэлементами, фитосредства с антиоксидантным и иммуностимулирующим действием (эхинацея, корень солодки, цетрария исландская, гербам арин).

При фебрильной температуре тел а назначают жаропонижающие препараты (панадол, парацетамол и др.). Проводят десенсибилизирующую терапию. Антибиотики применяют только при осложнении вторичной бактериальной инфекцией (фолликулярный, лакунарный тонзиллит, пневмония). Антибактериальную терапию назначайте учетом предполагаемого возбудителя. В случае инфекции ротовой полости используютмакролиды, пенициллины, тетрациклины, при необходимости в сочетании с трихополом с учетом возможной стрептококковой и анаэробной природы осложнения.
Не рекомендуется использовать левомицетин и сульфаниламидные препараты из-за их неблагоприятного действия на костномозговое кроветворение.

Из противовирусных препаратов, активных в отношении ВЭБ, используют ацикловир в дозе 800 мг 5 раз в сутки перорально или по 5 мг/кг каждые 8 ч внутривенно капельно.
При неэффективности Ац в тяжелых случаях заболевания назначаются видарабин в дозе 7,5-15 мг/кг/сут внутривенно капельно в большом объеме изотонического раствора (1,5-2,5 л) или фоскарнет по 60 мг/кг 3 раза в сутки внутривенно капельно с последующим переходом на введение препаратав дозе 90-120 мг/ кг/сут.
Изучается возможность использования при данной инфекции лобукавира, бривудинаи цидофовира.
Назначение корти костер оидных гормонов нежелательно.
Профилактика. Госпитализация больных проводится по клиническим показаниям. Противоэпидемические мероприятия в очаге не осуществляют. После перенесенного инфекционного мононуклеоза больной подл ежит диспансер ном у наблюдению инфекциониста и гематолога в течение 6 мес, с обязательным лабораторным обследованием (гемограмма, функциональные пробы печени).
Поскольку острая фаза ВИЧ-инфекции имеет сходный с инфекционным мононуклеозом симптомокомплекс, рекомендуется тестирование реконвалесцентов на ВИЧ через 3 и 6 мес.

Генерализованное гранулематозное воспаление, вызванное Candida lusitaniae , у пациента с миелофиброзом | Корнева

1. Li D., Xia R., Zhang Q. et al. Evaluation of candidemia in epidemiology and risk factors among cancer patients in a cancer center of China: an 8-year case-control study. BMC Infect Dis 2017;17(1):536. DOI: 10.1186/s12879-017-2636-x.

2. Minari A., Hachem R., Raad I. Candida lusitaniae: a cause of breakthrough fungemia in cancer patients. Clin Infect Dis 2001;32(2):186—90. DOI: 10.1086/318473.

3. Stojanovic P., Stojanovic N., Stojanovic-Radic Z. et al. Surveillance and characterization of Candida bloodstream infections in a Serbian tertiary care hospital. J Infect Dev Ctries 2016;10(6):643-56. DOI: 10.3855/jidc.7970.

4. Shenep J.L., Kalwinsky D.K., Feldman S., Pearson T.A. Mycotic cervical lymphadenitis following oral mucositis in children with leukemia. J Pediatr 1985;106(2):243—6. DOI: 10.1016/s0022-3476(85)80295-x.

5. Holzschu D.L., Presley H.L., Miranda M., Phaff H.J. Identification of Candida lusitaniae as an opportunistic yeast in humans. J Clin Microbiol 1979;10(2):202-5.

6. Atkinson B.J., Lewis R.E., Kontoyian-nis D.P. Candida lusitaniae fungemia in cancer patients: risk factors for amphotericin B failure and outcome. Med My-col 2008;46(6):541—6. DOI: 10.1080/13693780801968571.

7. Khan Z., Ahmad S., Al-Sweih N. et al. Candida lusitaniae in Kuwait: Prevalence, antifungal susceptibility and role in neonatal fungemia. PLoS One 2019;14(3):e0213532. DOI: 10.1371/journal.pone.0213532.eCollection2019.

8. Wawrysiuk S., Rechberger T., Futy-ma K., Miotla P. Candida lusitaniae — a case report of an intraperitoneal infection. Prz Menopauzalny 2018;17(2):94— 6. DOI: 10.5114/pm.2018.77310.

9. Sanchez V., Vazquez J.A., Barth-Jones D. et al. Epidemiology of nosocomial acquisition of Candida lusitaniae. J Clin Microbiol 1992;30(11):3005—08.

10. Sarma P.S., Durairaj P., Padhye A. A. Candida lusitaniae causing fatal meningitis. Postgrad Med J 1993;69(817):878—80.

11. Muadcheingka T., Tantivitayakul P. Distribution of Candida Albicans and nonalbicans Candida species in oral candidiasis patients: Correlation between cell surface hydrophobicity and biofilm forming activities. Arch Oral Biol 2015;60(6):894—901. DOI: 10.1016/j.ar-choralbio.2015.03.002.

12. Pastor-Pascual F., Espana-Gregori E., Avino-Martinez J., Gallego-Pinazo R. Dacryocystitis caused by Candida lusita-niae. Arch Soc Esp Oftalmol 2007;82(6):365-7.

13. Хмельницкий О.К., Хмельницкая Н.М. Патоморфология микозов человека. СПб.: СПбМАПО, 2005. 432 с.

14. Alsan M.M., Issa N.C., Hammond S.P. et al. Candida Albicans cervical lymphadenitis in patients who have acute myeloid leukemia. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2011;11(4):375—7. DOI: 10.1016/j.clml.2011.06.002.

15. Aucouturier B.M., Albassier M., Rue-da N.A., Le Pape P. Specific human and Candida cellular interactions lead to controlled or persistent infection outcomes during granuloma-like formation. Infect Immun 2016;85(1):e00807-16. DOI: 10.1128/IAI.00807-16.

Генерализованная лимфаденопатия

Генерализованной лимфаденопатией называется одновременное увеличение нескольких групп лимфоузлов, которые не расположены рядом друг с другом. Увеличенными лимфатические узлы считаются, когда их размеры в диаметре достигают сантиметра или и того больше.

Причины генерализованной лимфаденопатии

Вызывать воспаление лимфоузлов могут заболевания разного характера:

злокачественные;
грибковые;
инфекционные;
аутоиммунные.

Среди самых распространенных причин персистирующей генерализованной лимфаденопатии можно выделить такие:

гипертиреоз;
саркома Капоши;
бруцеллез;
красная волчанка;
ревматоидный артрит;
вирусный гепатит;
фарингит;
гистиоцитоз;
лимфома;
сифилис;
туляремия;
амилоидоз.

Кроме того, иногда недуг возникает на фоне приема определенных медикаментов.

Симптомы генерализованной лимфаденопатии

Главное проявление болезни – образование шишек. Припухлости бывают болезненными, а некоторым пациентам они не доставляют совсем никакого дискомфорта. Среди других признаков лимфаденопатии:

резкое уменьшение массы тела;
отечность;
повышение температуры;
чрезмерная потливость;
увеличение печени и селезенки.

Лечение генерализованной лимфаденопатии

Для каждого больного терапия подбирается индивидуально. Предварительно определяется причина воспаления лимфоузлов. Почти всегда справиться с недугом помогают такие препараты, как:

Атенолол;
Фенитоин;
Иодид;
Аллопуринол;
Примидон;
Сулиндак;
Каптоприл.

В редких случаях может потребоваться хирургическое вмешательство и полное удаление пораженной железы. Если же придерживаться правильного питания, здорового способа жизни и регулярно принимать укрепляющие иммунитет комплексы, всех неприятностей, связанных с лимфаденопатией, можно будет избежать.

Причины, симптомы и лечение гемобластозы

Представляет собой злокачественное опухолевое образование, характеризующееся развитием костномозговых и внекостномозговых неопластических процессов, которые представлены двумя типами заболеваний – миелопролиферативными и лимфопролиферативными.

Причины

Гемобластозы – это заболевания, отличающиеся полиэтиологическим течением, причины развития которых до конца не изучены. Однако выделен целый ряд факторов с канцерогенным действием, которые значительно повышают вероятность развития недуга. К таким факторам относят гамма-излучение, ультрафиолетовое излучение, лучевую и радиоизотопную диагностику, лучевую терапию, которая проводится в связи с наличием у больного других онкологических заболеваний.

Помимо этого, одним из факторов способных вызвать данные патологические процессы является мутагенное воздействие на клетки, которое способны оказывать некоторые химические вещества, некоторые лекарственные средства, что объясняет тот факт, что очень часто у онкобольных, получающих химиолучевую терапию по поводу первичной злокачественной опухоли, довольно часто отмечается развитие вторичного гемобластоза.

Симптомы

Гемобластозы обусловлены развитием разнообразной симптоматики, обусловленной наличием местных и системных проявлений. Иногда заболевание характеризуется острым началом, в этом случае его симптомы напоминают клиническую картину острого респираторного заболевания. При латентном течении больного длительное время может ничего не беспокоить.

В большинстве случаев заболевание дебютирует с возникновения симптомов общей интоксикации. В этом случае у больного возникает продолжительное беспричинное повышение температуры, усиленное потоотделение, упадок сил и астенизация. Гиперпластический синдром при гемобластозах обусловлен развитием генерализованной лимфаденопатии, а также возникновением гепато- и спленомегалии. У большинства больных отмечается развитие оссалгии, обусловленной увеличением объема костного мозга. В результате компрессии верхней полой вены отмечается увеличение внутригрудных лимфоузлов, появление отеков лица, шеи, верхних конечностей и одышки.

При геморрагических проявлениях гемобластозов у больных выявляется предрасположенность к образованию подкожных и подслизистых кровоизлияний, возникновение десневых, носовых, желудочно-кишечных кровотечений и ДВС-синдрома. На фоне вторичного иммунодефицита у пациентов с гемобластозами отмечается снижение сопротивляемости к инфекционным поражениям, вследствие чего они подвержены развитию воспаления легких, септицемии, внутрибольничных инфекций, отличающихся молниеносным течением.

В клинической картине недуга выделяют две фазы – ремиссии (полной и частичной) и обострения. При полной ремиссии у больного не отмечается развития клинической симптоматики на протяжении как минимум одного месяца, происходит нормализация картины крови. На этом этапе в миелограммебольного обнаруживается меньше 5% бластных клеток.

Диагностика

Наличие изменений в гемограмме может указывать на наличие у больного гемобластоза. Такие изменения могут зависеть от формы и типа гемобластоза. Все больные с отклонениями в общем анализе крови для уточнения диагноза должны направляться на консультацию к гематологу.

Для подтверждения диагноза больному может быть назначено проведение стернальной пункции или трепанобиопсии, также может потребоваться проведение пункционной или открытой биопсии лимфатических узлов с дальнейшим цитохимическим, цитогенетическим, гистологическим исследованием биоптата. По показаниям может потребоваться проведение ультразвукового исследования печени и селезенки, рентгенография грудной клетки, рентгенография черепа, ребер, позвоночника и костей таза.

Лечение

Гемобластозы требуют длительного поэтапного лечения. Для различных видов гемобластозов разработаны стандартные схемы лечения. К общим принципам относится помещение больного в асептические условия, проведение терапии, направленной на индукцию и консолидацию ремиссии. Обычно в качестве первой линии терапии гемобластозов избирается высокодозная моно- или полихимиотерапия цитостатическими средствами. При достижении положительной динамики по результатам миелограммы, дозировка химиопрепаратов снижается до поддерживающей. Для коррекции формулы крови может потребоваться проведение заместительной гемотрансфузионной терапии, основанной на переливании эритро- итромбоцитарных массы.

Профилактика

Схема профилактики гемобластозов не разработана, однако для снижения вероятности их развития рекомендуется не вступать в контакт с потенциально опасными факторами, такими как источник и ионизирующего излучения, химические вещества и вирусы.

Лимфаденопатия: дифференциальная диагностика и оценка

РОБЕРТ ФЕРРЕР, доктор медицины, магистр медицины, Центр медицинских наук Техасского университета в Сан-Антонио, Сан-Антонио, Техас

Am Fam. 15 октября 1998 г .; 58 (6): 1313-1320.

Хотя обнаружение лимфаденопатии иногда вызывает опасения по поводу серьезного заболевания, у пациентов, осматриваемых в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, это обычно является результатом доброкачественных инфекционных заболеваний. Большинству пациентов можно поставить диагноз на основании тщательного анамнеза и физического обследования.Локализованная аденопатия должна побудить к поиску соседнего преципитирующего поражения и обследованию других узловых областей, чтобы исключить генерализованную лимфаденопатию. Обычно лимфатические узлы более 1 см в диаметре считаются аномальными. Надключичные узлы вызывают наибольшее беспокойство при злокачественных новообразованиях. Период наблюдения от трех до четырех недель целесообразен для пациентов с локализованными узлами и доброкачественной клинической картиной. Генерализованная аденопатия всегда требует дальнейшего клинического исследования.Когда показана биопсия узла, эксцизионная биопсия наиболее аномального узла лучше всего позволит патологу установить диагноз.

Причина лимфаденопатии часто очевидна: например, ребенок с болью в горле, болезненными шейными узлами и положительным экспресс-тестом на стрептококк, или пациент с инфекцией руки и подмышечной лимфаденопатией. В остальных случаях диагноз менее ясен. Лимфаденопатия может быть единственным клиническим проявлением или одним из нескольких неспецифических результатов, а обнаружение опухших лимфатических узлов часто поднимает призрак серьезного заболевания, такого как лимфома, синдром приобретенного иммунодефицита или метастатический рак.Задача врача — эффективно отличить нескольких пациентов с серьезными заболеваниями от многих пациентов с самоограничивающимся заболеванием. В этой статье рассматривается оценка пациентов с центральным клиническим проявлением лимфаденопатии, при этом особое внимание уделяется выявлению пациентов с серьезным заболеванием.

Определение

В теле примерно 600 лимфатических узлов, но у здоровых людей обычно пальпируются только те, которые находятся в поднижнечелюстной, подмышечной или паховой областях.1 Лимфаденопатия — это узлы аномального размера, плотности или количества.Существуют различные классификации лимфаденопатии, но простая и клинически полезная система — классифицировать лимфаденопатию как «генерализованную», если лимфатические узлы увеличены в двух или более несмежных областях, или как «локализованные», если поражена только одна область. При постановке дифференциального диагноза важно различать локализованную и генерализованную лимфаденопатию. У пациентов первичной медико-санитарной помощи с необъяснимой лимфаденопатией примерно у трех четвертей пациентов будет локализованная лимфаденопатия и у одной четверти — генерализованная лимфаденопатия (рис. 1).2,3

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 1.

Представление лимфаденопатии по анатомическим участкам (в процентах).

РИСУНОК 1.

Представление лимфаденопатии по анатомической локализации (в процентах).

Эпидемиология

Наше понимание эпидемиологии лимфаденопатии в семейной практике ограничено нехваткой соответствующей литературы. Только одно исследование4 дает надежные популяционные оценки.Результаты этого голландского исследования показали, что ежегодная заболеваемость необъяснимой лимфаденопатией среди населения в целом составляет 0,6 процента. Из 2556 пациентов в исследовании, которые обратились к семейным врачам с необъяснимой лимфаденопатией, 256 (10 процентов) были направлены к узкому специалисту и 82 (3,2 процента) нуждались в биопсии, но только 29 (1,1 процента) имели злокачественные новообразования.

Столь низкая распространенность злокачественных новообразований подтверждается результатами двух серий случаев2,3 из отделений семейной практики в США, в которых ни у одного из 80 пациентов и у трех из 238 пациентов с необъяснимой лимфаденопатией не было диагностировано злокачественное новообразование.Напротив, распространенность злокачественных новообразований при биопсиях лимфатических узлов, выполненных в специализированных центрах, составляет от 40 до 60 процентов 5, статистика, которая вошла во многие учебники (например, «Тем не менее, у лиц старше 30 лет лимфаденопатия возникает из-за к доброкачественному процессу только в 40% случаев »6). Такие утверждения переоценивают вероятность злокачественного новообразования у пациентов с лимфаденопатией, поскольку они исключают 97 процентов пациентов с лимфаденопатией, которым не проводится биопсия. В учреждениях первичной медико-санитарной помощи пациенты в возрасте 40 лет и старше с необъяснимой лимфаденопатией имеют риск рака около 4 процентов по сравнению с 0.Риск 4% у пациентов моложе 40,4 лет

Диагностический подход к лимфаденопатии

Алгоритм на Рисунке 2 обеспечивает диагностическую основу для оценки лимфаденопатии. Алгоритм подчеркивает, что тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование являются основой оценки. В большинстве случаев тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование позволяют выявить легко диагностируемую причину лимфаденопатии, такую как инфекция верхних дыхательных путей, фарингит, пародонтоз, конъюнктивит, лимфаденит, опоясывающий лишай, укусы насекомых, недавняя иммунизация, болезнь кошачьих царапин или дерматит. , и дальнейшая оценка не требуется (см. «диагностическую» ветвь алгоритма).

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 2.

Алгоритм оценки пациента с лимфаденопатией. (ВИЧ = вирус иммунодефицита человека; CBC = общий анализ крови; PPD = производное очищенного белка; RPR = быстрый плазменный реагин; ANA = антинуклеарные антитела; HBsAg = поверхностный антиген гепатита B)

РИСУНОК 2.

Алгоритм для оценка пациента с лимфаденопатией. (ВИЧ = вирус иммунодефицита человека; общий анализ крови = общий анализ крови; PPD = производное очищенного белка; RPR = быстрый плазменный реагин; ANA = антинуклеарные антитела; HBsAg = поверхностный антиген гепатита B)

В других случаях окончательный диагноз не может быть поставлен на только на основании анамнеза и физического осмотра; однако клиническая оценка может убедительно указать на конкретную причину.Подтверждающее тестирование должно быть выполнено, чтобы правильно определить болезнь пациента (см. «Суггестивную» ветвь алгоритма).

У части пациентов будет либо необъяснимая лимфаденопатия после первоначальной клинической оценки, либо предполагаемый диагноз, который будет поставлен в «диагностической» или «суггестивной» ветвях алгоритма и не подтвержден результатами тестов или клиническим течением. У пациентов с необъяснимой локальной лимфаденопатией и обнадеживающей клинической картиной перед биопсией уместен период наблюдения от трех до четырех недель.Пациентам с локальной лимфаденопатией и тревожной клинической картиной или пациентам с генерализованной лимфаденопатией потребуется дальнейшая диагностическая оценка, которая часто включает биопсию (см. «Необъяснимую» ветвь алгоритма). Тонкоигольная аспирация иногда рассматривается как альтернатива эксцизионной биопсии, но часто дает большое количество недиагностических результатов из-за небольшого количества полученной ткани и невозможности исследовать архитектуру железы.7 Кроме того, может существовать некоторый риск формирование синусового тракта в зависимости от основной патологии.8

История болезни

Врач должен учитывать четыре ключевых момента при составлении истории болезни пациента.1 Во-первых, существуют ли локализующие симптомы или признаки, указывающие на инфекцию или новообразование в определенном месте? Во-вторых, существуют ли конституциональные симптомы, такие как лихорадка, потеря веса, усталость или ночная потливость, которые указывают на такие расстройства, как туберкулез, лимфома, коллагеновые сосудистые заболевания, нераспознанная инфекция или злокачественное новообразование? В-третьих, существуют ли эпидемиологические признаки (таблица 1), такие как профессиональные воздействия, недавние поездки или поведение с высоким риском, которые указывают на конкретные расстройства? В-четвертых, принимает ли пациент лекарство, которое может вызвать лимфаденопатию? Известно, что некоторые лекарства вызывают лимфаденопатию (например,g., фенитоин [дилантин]), в то время как другие, такие как цефалоспорины, пенициллины или сульфаниламиды, с большей вероятностью вызывают синдром, подобный сывороточной болезни, с лихорадкой, артралгиями и сыпью в дополнение к лимфаденопатии (Таблица 2).

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 1

Эпидемиологические ключи к диагностике лимфаденопатии

03 03
Туберкулез

0 03
Туберкулез Недавнее переливание или трансплантация крови

9002

03

Рыболовы, бойни

Воздействие	Диагноз
Общие
	Cat	, токсоплазмоз
Недоваренное мясо	Токсоплазмоз
Укус клеща	Болезнь Лайма, туляремия	Цитомегаловирус, ВИЧ
Сексуальное поведение высокого риска	ВИЧ, сифилис, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, инфекция гепатита В
Внутривенное введение препарата использование	ВИЧ, эндокардит, гепатит B инфекция
Профессиональная
Охотники, звероловы	Туляремия
Путешествие
Аризона, южная Калифорния, Нью-Мексико, западный Техас	Кокцидиоидомикоз
Юго-запад США
	бубонная чума Юго-восток или центральная часть США	Гистоплазмоз
Юго-Восточная Азия, Индия, север Австралии	Тиф
Центральная или Западная Африка	Африка n трипаносомоз (сонная болезнь)
Центральная или Южная Америка	Американский трипаносомоз (болезнь Шагаса)
Восточная Африка, Средиземноморье, Китай, Латинская Америка	Кала-азар ( лейшманиоз)
Мексика, Перу, Чили, Индия, Пакистан, Египет, Индонезия	Брюшной тиф

ТАБЛИЦА 1

Эпидемиологические ключи к диагностике лимфаденопатии

болезнь, туляремия

900 Тиф

900

Воздействие
Общие
Кошка	Болезнь кошачьих царапин, токсоплазмоз
Недоваренное мясо	Токсоплазмоз
Туберкулез	Туберкулезный аденит
Недавнее переливание или пересадка крови	Цитомегаловирус, ВИЧ
Сексуальное поведение высокого риска, простой вирус сифилиса	цитомегаловирус, инфекция гепатита В
Внутривенное употребление наркотиков	ВИЧ, эндокардит, инфекция гепатита В
Профессиональный
5mia 03
Рыбаки, торговцы рыбой, рабочие на бойнях	Эризипелоид
Путешествие
Аризона, южная Калифорния, Нью-Мексико, западный Техас	Кокцидиоидомикоз 900
Юго-запад США	Бубонная чума
Юго-восточная или центральная часть США	Гистоплазмоз
Юго-Восточная Азия, Индия, Северная Австралия
Центральная или Западная Африка	Африканский трипаносомоз (сонная болезнь)
Центральная или Южная Америка	Американский трипаносомоз (болезнь Шагаса)
Восточная Африка, Средиземноморье, Китай , Латинская Америка	Кала-азар (лейшманиоз)
Мексика, Перу, Чили, Индия, Пакистан, Египет, Индонезия	Брюшной тиф

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 2

Лекарства, которые могут вызывать лимфу фаденопатия

Аллопуринол (цилоприм)

Атенолол (тенормин)

Каптоприл (капозид)

02

Карбамазепин

Золото

Гидралазин (Апресолин)

Пенициллин

Фенитоин (Дилантин)

Примидон (Мизолин)

)

Хинидин

Сульфаниламиды

Сулиндак (клинорил)

ТАБЛИЦА 2

Лекарства, которые могут вызвать лимфаденопатию

02

Атенолол (тенормин)

Каптоприл (капозид)

Карбамазепин (тегретол)

Цефалоспорины

02

)

Пенициллин

Фенитоин (Дилантин)

Примидон (Мизолин)

Пириметамин 9852000

0

Пириметамин 9852000

0

Сульфаниламиды

Сулиндак (клинорил)

Физикальное обследование

При локализации лимфаденопатии врач должен осмотреть область, дренированную узлами, на предмет наличия инфекции, кожных повреждений или опухолей (Таблица 3).Другие узловые участки также следует тщательно исследовать, чтобы исключить возможность генерализованной, а не локальной лимфаденопатии. Это важный аспект обследования, так как исследование врачей первичного звена показало, что генерализованная лимфаденопатия выявлялась только у 17 процентов пациентов, у которых она присутствовала.9 Тщательная пальпация подчелюстных, передних и задних шейных, надключичных, подмышечных. и паховые узлы могут быть выполнены за короткое время и позволят выявить пациентов с генерализованной лимфаденопатией.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 3

Группы лимфатических узлов: расположение, лимфатический дренаж и выборочный дифференциальный диагноз

подчелюстная железа, губы и рот, конъюнктива

9002

Наружный слуховой проход, ушная раковина, скальп

Расположение	Лимфодренаж	Причины
Поднижнечелюстной	Инфекции головы, шеи, пазух, ушей, глаз, волосистой части головы, глотки
Подбородочная	Нижняя губа, дно, кончик языка, кожа щеки	Синдромы мононуклеоза, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, токсоплазмоз
Яремная венец	Язык, миндалина, ушная раковина, околоушная железа 0 0 шейный	Кожа головы и шеи, кожа рук и грудной клетки als, грудная клетка, шейные и подмышечные узлы	Туберкулез, лимфома, злокачественные новообразования головы и шеи
Субокципитальные	Скальп и голова	900	Местная инфекция
Предаурикулярная	Веки и конъюнктива, височный узел, ушная раковина	Наружный слуховой проход 03
	Средостение, легкие, пищевод	Рак легких, забрюшинного или желудочно-кишечного тракта
Левый надключичный узел	Грудная клетка, брюшная полость через рак грудной клетки или грудной клетки r, бактериальная или грибковая инфекция
Подмышечная	Рука, грудная стенка, грудь	Инфекции, болезнь кошачьих царапин, лимфома, рак груди, силиконовые имплантаты, бруцеллез, меланома
Epitrochlear	Локтевой аспект предплечья и кисти	Инфекции, лимфома, саркоидоз, туляремия, вторичный сифилис
Паховый	Область полового члена, мошонка, вульва нижняя брюшная стенка, нижний анальный канал	Инфекции голени или стопы, ЗППП (e.g., вирус простого герпеса, гонококковая инфекция, сифилис, шанкроид, паховая гранулема, венерическая лимфогранулема), лимфома, злокачественные новообразования таза, бубонная чума

ТАБЛИЦА 3

Различия в группах лимфатических узлов: расположение, лимфодренаж

0

, вторичный сифилис

Расположение	Лимфодренаж	Причины
Поднижнечелюстной	Язык, подчелюстная железа, губы и рот, конъюнктивы	Инфекции головы, шеи, пазух, ушей, глаз, волосистой части головы
Подбородочная	Нижняя губа, дно рта, кончик языка, кожа щеки	Синдромы мононуклеоза, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, токсоплазмоз
J Язык, миндалина, ушная раковина, околоушная железа	Органический фарингит мс, краснуха
Задний шейный отдел	Скаль и шея, кожа рук и грудных мышц, грудная клетка, шейные и подмышечные узлы	Туберкулез, лимфома, злокачественная опухоль головы и шеи		Скальп и голова	Локальная инфекция
Заушная	Внешний слуховой проход, ушная раковина, скальп	Местная инфекция
		Преаурикулярная конъюнктива, височная область, ушная раковина	Наружный слуховой проход
Правый надключичный узел	Средостение, легкие, пищевод	Рак легкого, забрюшинного пространства 03		Рак легкого, забрюшинного пространства 03 или желудочно-кишечного тракта r узел	Грудная клетка, брюшная полость через грудной проток	Лимфома, рак грудной клетки или забрюшинного пространства, бактериальная или грибковая инфекция
Подмышечная	Инфекция	руки, грудная стенка, грудь болезнь кошачьих царапин, лимфома, рак груди, силиконовые имплантаты, бруцеллез, меланома
Эпитрохлеар	Локтевой аспект предплечья и кисти	Инфекции, лимфома, саркоидоз
Паховый	Пенис, мошонка, вульва, влагалище, промежность, ягодичная область, нижняя брюшная стенка, нижний анальный канал	Инфекции голени или стопы, ЗППП (e.g., вирус простого герпеса, гонококковая инфекция, сифилис, шанкроид, паховая гранулема, венерическая лимфогранулема), лимфома, злокачественные новообразования таза, бубонная чума

При обнаружении лимфатических узлов следует отметить и описать следующие пять характеристик:

Размер. Узлы обычно считаются нормальными, если они достигают 1 см в диаметре; однако некоторые авторы предполагают, что эпитрохлеарные узлы размером более 0,5 см или паховые узлы более 1,5 см следует рассматривать как патологические.7,8 Существует мало информации, позволяющей предположить, что конкретный диагноз может быть основан на размере узла. Однако в одной серии10 из 213 взрослых с необъяснимой лимфаденопатией ни один пациент с лимфатическим узлом размером менее 1 см ² (1 см × 1 см) не имел рака, в то время как рак присутствовал у 8 процентов пациентов с лимфатическими узлами размером более 1 см ^{2 от} до 2,25 см ² (от 1 см × 1 см до 1,5 см × 1,5 см) и у 38 процентов узлов с узлами больше 2,25 см ² (1,5 см × 1,5 см). У детей лимфатические узлы более 2 см в диаметре (наряду с аномальной рентгенограммой грудной клетки и отсутствием симптомов уха, носа и горла) были предиктором гранулематозных заболеваний (т.д., туберкулез, болезнь кошачьих царапин или саркоидоз) или рак (преимущественно лимфомы) .11 Эти исследования проводились в специализированных центрах, и выводы могут не применяться в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Боль / нежность. Когда лимфатический узел быстро увеличивается в размерах, его капсула растягивается и вызывает боль. Боль обычно является результатом воспалительного процесса или нагноения, но боль также может быть результатом кровоизлияния в некротический центр злокачественного узла. Наличие или отсутствие болезненности не позволяет надежно отличить доброкачественные узлы от злокачественных.4

Согласованность. Каменно-твердые узлы обычно являются признаком рака, обычно метастатического. Очень твердые эластичные узлы предполагают лимфому. Более мягкие узлы являются результатом инфекций или воспалительных состояний. Гнойные узлы могут быть неустойчивыми. Термин «шотти» относится к маленьким узлам, которые кажутся под кожей как дробь картечью, которые обнаруживаются в шейных узлах у детей с вирусными заболеваниями.

Матирование. Группа узлов, которые чувствуют себя связанными и движутся как единое целое, называется «матовой». Спутанные узлы могут быть доброкачественными (например,g., туберкулез, саркоидоз или венерическая лимфогранулема) или злокачественные (например, метастатическая карцинома или лимфомы).

Расположение. Анатомическое расположение локализованной аденопатии иногда помогает сузить дифференциальный диагноз. Например, болезнь кошачьих царапин обычно вызывает шейную или подмышечную аденопатию, инфекционный мононуклеоз вызывает шейную аденопатию, а ряд заболеваний, передающихся половым путем, связаны с паховой аденопатией (Таблица 4).

Надключичная лимфаденопатия имеет самый высокий риск злокачественных новообразований, который оценивается в 90 процентов у пациентов старше 40 лет и 25 процентов у пациентов моложе 40 лет.4 Выполнение пациентом маневра Вальсальвы во время пальпации надключичных ямок увеличивает шанс обнаружения узла. Лимфаденопатия правого надключичного узла связана с раком средостения, легких или пищевода. Левый надключичный узел (узел Вирхова) получает лимфатический поток из грудной клетки и брюшной полости и может сигнализировать о патологии в яичках, яичниках, почках, поджелудочной железе, простате, желудке или желчном пузыре. Параумбиликальный узел (узел сестры Джозеф) встречается редко, но может быть признаком новообразования брюшной полости или таза.12

У пациентов с генерализованной лимфаденопатией при физикальном обследовании следует сосредоточить внимание на поиске признаков системного заболевания. Наиболее полезными находками являются сыпь, поражения слизистых оболочек, гепатомегалия, спленомегалия или артрит (Таблица 4). Спленомегалия и лимфаденопатия возникают одновременно при многих состояниях, включая синдромы типа мононуклеоза, лимфолейкоз, лимфому и саркоидоз.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 4

Оценка предполагаемых причин лимфаденопатии

9001

ver

900 94

Клинические критерии, посев

артрит *

Биопсий

жалобы со стороны брюшной полости

Дерматомиозит

Расстройство		Сопутствующие результаты	Тест
Синдромы типа мононуклеоза			Синдромы усталости, лихорадки 9000a2 , атипичный лимфоцитоз
	Вирус Эпштейна-Барра *	Спленомегалия у 50% пациентов	Моноспот, IgM EA или VCA 0
От 80 до 90% пациентов не имеют симптомов	IgM антитела к токсоплазме
	Цитомегаловирус *	Часто легкие симптомы; пациенты могут иметь гепатит	IgM антитела к ЦМВ, вирусный посев мочи или крови
Начальные стадии ВИЧ-инфекции *		«гриппоподобное» заболевание, сыпь	антитела к ВИЧ
Болезнь кошачьих царапин		Лихорадка у трети пациентов; шейные или подмышечные узлы	Обычно клинические критерии; при необходимости биопсия
Фарингит, вызванный стрептококком группы А, гонококком		Лихорадка, глоточный экссудат, шейные лимфоузлы	Посев из горла на подходящую среду
Туберкулез Безболезненные, спутанные шейные узлы		PPD, биопсия
Вторичный сифилис *		Сыпь	RPR
Гепатит Biting *			Желтуха	Функциональные пробы печени, HBsAg
Венерическая лимфогранулема		Болезненные, спутанные паховые узлы	Серология
Болезненный ханкоид
Красная волчанка *		Артрит, сыпь, серозит, почечные, неврологические, гематологические нарушения	Клинические критерии, антинуклеарные антитела, уровни комплемента 03	03	Артрит	Клинические критерии, ревматоидный фактор
Лимфома *		Лихорадка, ночная потливость, потеря веса у 20-30% пациентов
Лейкоз *		Дискразии крови, синяки	Мазок крови, костный мозг
Сывороточная болезнь *		Лихорадка, недомогание, артралгия, крапивница; воздействие антисывороток или лекарств	Клинические критерии, анализы комплемента
Саркоидоз		Прикладные узлы, поражения кожи, одышка	Биопсия
4 Болезнь Кавказа Лихорадка, конъюнктивит, сыпь, поражения слизистых оболочек		Клинические критерии

Реже причины лимфаденопатии
Болезнь Лайма *		4 Сыпь	4 Серология IgM
Корь *		Лихорадка, конъюнктивит, сыпь, кашель	Клинические критерии, серология
Краснуха *			900 Клинические критерии серология 9009 1
Туляремия		Лихорадка, язва в месте посева	Посев крови, серология
Бруцеллез *		Лихорадка, потливость, недомогание	Посев крови
Чума		Лихорадка, острое заболевание с скоплением болезненных узлов	Посев крови, серология
Брюшной тиф *		Лихорадка, озноб, головная боль,	Посев крови, серология
Болезнь Стилла *		Лихорадка, сыпь, артрит	Клинические критерии, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор
, скин смены	Мышечные ферменты, ЭМГ, биопсия мышц
Амилоидоз *		Утомляемость, потеря веса	Биопсия

ТАБЛИЦА 4

Оценка предполагаемых причин лимфаденопатии

Ассоциированная лимфаденопатия результаты Тест

Синдромы типа мононуклеоза

Усталость, недомогание, лихорадка, атипичный лимфоцитоз

Вирус Эпштейна-Барра *

пациенты

Моноспот, IgM EA или VCA

Токсоплазмоз *

80-90% пациентов не имеют симптомов

IgM toxoplasma

03

к ксоплазме антитела

Часто слабая симметрия птомы; пациенты могут иметь гепатит

IgM антитела к ЦМВ, вирусный посев мочи или крови

Начальные стадии ВИЧ-инфекции *

«гриппоподобное» заболевание, сыпь

антитела к ВИЧ

Болезнь кошачьих царапин

Лихорадка у трети пациентов; шейные или подмышечные узлы

Обычно клинические критерии; при необходимости биопсия

Фарингит, вызванный стрептококком группы А, гонококком

Лихорадка, глоточный экссудат, шейные лимфоузлы

Посев из горла на подходящую среду

9008

Туберкулез Безболезненные, спутанные шейные узлы

PPD, биопсия

Вторичный сифилис *

Сыпь

RPR

Гепатит Biting *

ver

icterus

Функциональные пробы печени, HBsAg

Венерическая лимфогранулема

Нежные, спутанные паховые узлы

Серология

Болезненные боли

900 94

Клинические критерии, посев

Красная волчанка *

Артрит, сыпь, серозит, почечные, неврологические, гематологические нарушения

Клинические критерии, антинуклеарные антитела, уровни комплемента

артрит *

Артрит

Клинические критерии, ревматоидный фактор

Лимфома *

Лихорадка, ночная потливость, потеря веса у 20-30% пациентов

Биопсий

Лейкоз *

Дискразии крови, синяки

Мазок крови, костный мозг

Сывороточная болезнь *

Лихорадка, недомогание, артралгия, крапивница; воздействие антисывороток или лекарств

Клинические критерии, анализы комплемента

Саркоидоз

Прикладные узлы, поражения кожи, одышка

Биопсия

4 Болезнь Кавказа Лихорадка, конъюнктивит, сыпь, поражения слизистых оболочек

Клинические критерии

Реже причины лимфаденопатии

Болезнь Лайма *

4 Сыпь

Серология IgM

Корь *

Лихорадка, конъюнктивит, сыпь, кашель

Клинические критерии, серология

Краснуха *

900

Клинические критерии серология

9009 1

Туляремия

Лихорадка, язва в месте посева

Посев крови, серология

Бруцеллез *

Лихорадка, потливость, недомогание

Посев крови

Чума

Лихорадка, острое заболевание с скоплением болезненных узлов

Посев крови, серология

Брюшной тиф *

Лихорадка, озноб, головная боль,

жалобы со стороны брюшной полости

Посев крови, серология

Болезнь Стилла *

Лихорадка, сыпь, артрит

Клинические критерии, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор

Дерматомиозит

, скин смены

Мышечные ферменты, ЭМГ, биопсия мышц

Амилоидоз *

Усталость, потеря веса

Биопсия

Клиническая оценка для «наводящих» анализов алгоритма, которые могут быть полезны в лабораторных исследованиях

подтверждающие причину лимфаденопатии, перечислены в таблице 4.Наличие определенных характерных клинических синдромов может помочь врачу определить предполагаемую причину лимфаденопатии.

Синдромы типа мононуклеоза

У пациентов с этими синдромами наблюдаются лимфаденопатия, утомляемость, недомогание, лихорадка и повышенное количество атипичных лимфоцитов. Мононуклеоз чаще всего возникает из-за инфекции вируса Эпштейна-Барра. Наличие типичного синдрома и положительные результаты теста на гетерофильные антитела (Monospot test) подтверждают диагноз.Наиболее частой причиной гетерофил-отрицательного мононуклеоза является раннее инфицирование вирусом Эпштейна-Барра. Ложноотрицательные результаты тестов на гетерофильные антитела особенно часто встречаются у пациентов младше четырех лет. Инфекцию вирусом Эпштейна-Барра можно подтвердить, повторив тест на моноспот через 7-10 дней. В редких случаях необходимо подтвердить диагноз с помощью антигена вирусного капсида IgM или титров антител к раннему антигену.

Если антитела к вирусу Эпштейна-Барра отсутствуют, следует рассмотреть другие причины синдрома мононуклеоза.К ним относятся токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, стрептококковый фарингит, инфекция гепатита В и инфекция, вызванная вирусом острого иммунодефицита человека (ВИЧ). Острые инфекции, вызванные цитомегаловирусом и токсоплазмой, могут быть идентифицированы с помощью серологии IgM для этих организмов.

Ульцерогландулярный синдром

Этот синдром определяется наличием поражения кожи с регионарной лимфаденопатией. Классическая причина — туляремия, приобретенная при контакте с инфицированным кроликом или клещом; более частые причины включают стрептококковую инфекцию (например,g., импетиго), болезнь кошачьих царапин и болезнь Лайма.

Окулогландулярный синдром

Этот синдром включает сочетание конъюнктивита и связанных с ним преаурикулярных узлов. Общие причины включают вирусный кератоконъюнктивит и болезнь кошачьих царапин, возникающую в результате поражения глаза.

ВИЧ-инфекция

Увеличение лимфатических узлов, которое сохраняется не менее трех месяцев как минимум в двух внеингвинальных областях, определяется как стойкая генерализованная лимфаденопатия и часто встречается у пациентов на ранних стадиях ВИЧ-инфекции.Другие причины генерализованной лимфаденопатии у ВИЧ-инфицированных пациентов включают саркому Капоши, цитомегаловирусную инфекцию, токсоплазмоз, туберкулез, криптококкоз, сифилис и лимфому.

Необъяснимая лимфаденопатия

Когда после первоначальной оценки и после изучения «диагностической» и «суггестивной» ветвей алгоритма (рис. 2) причина лимфаденопатии остается необъясненной, врач должен решить, следует ли проводить конкретное лечение. диагноз. Решение будет зависеть в первую очередь от клинических условий, определяемых возрастом пациента, продолжительностью лимфаденопатии, а также характеристиками и расположением узлов.

Генерализованная лимфаденопатия

Поскольку генерализованная лимфаденопатия почти всегда указывает на наличие серьезного системного заболевания, клиницист должен рассмотреть заболевания, перечисленные в таблице 4, и провести специфическое тестирование, как указано. Если диагноз не может быть поставлен, врач должен сделать биопсию узла. Диагностическая ценность биопсии может быть максимизирована за счет эксцизионной биопсии самого большого и наиболее аномального узла (который не обязательно является наиболее доступным узлом).По возможности врач не должен выбирать паховые и подмышечные узлы для биопсии, поскольку они часто показывают только реактивную гиперплазию.

Локальная лимфаденопатия

Если лимфаденопатия локализована, решить, когда проводить биопсию, труднее. Пациенты с доброкачественным клиническим анамнезом, обычным физическим осмотром и отсутствием конституциональных симптомов должны быть повторно обследованы через три-четыре недели, чтобы увидеть, регрессировали ли лимфатические узлы или исчезли. Пациентам с необъяснимой локальной лимфаденопатией, имеющим конституциональные симптомы или признаки, факторы риска злокачественных новообразований или лимфаденопатию, сохраняющуюся в течение трех-четырех недель, следует пройти биопсию.Следует избегать биопсии у пациентов с вероятным вирусным заболеванием, поскольку патология лимфатических узлов у этих пациентов может иногда симулировать лимфому и приводить к ложноположительному диагнозу злокачественного новообразования.

Начальное лечение

Многие пациенты беспокоятся о причине аномальных лимфатических узлов. Чтобы адекватно развеять их страхи, врач должен спросить пациента о его или ее проблемах и ответить на вопросы о конкретных диагнозах. Когда биопсия откладывается, врач должен объяснить пациенту причину ожидания.Пациентов следует предупредить о необходимости сохранять бдительность в отношении повторного появления узлов, поскольку известно, что лимфоматозные узлы временно регрессируют.

Заключительный комментарий

У большинства пациентов лимфаденопатия имеет легко диагностируемую инфекционную причину. Диагноз менее очевидных причин часто может быть поставлен после рассмотрения возраста пациента, продолжительности лимфаденопатии и наличия локальных признаков или симптомов, конституциональных признаков или эпидемиологических признаков. Когда причина лимфаденопатии остается невыясненной, уместен период наблюдения от трех до четырех недель, когда клинические условия указывают на высокую вероятность доброкачественного заболевания.

Генерализованная лимфаденопатия — обзор

Генерализованная лимфаденопатия — это аномальное увеличение более чем двух несмежных областей лимфатических узлов.

Изучите в анамнезе пациента системные симптомы, такие как стойкая или рецидивирующая лихорадка (инфекция, злокачественное новообразование, коллагенососудистое заболевание), боль в горле (инфекционный мононуклеоз), кашель (грибковая инфекция туберкулеза, новообразование средостения или корня грудной клетки) аденопатия), носовое кровотечение или легкие синяки (лейкемия), хромота или боль в конечностях (ювенильный ревматоидный артрит, лейкоз, нейробластома), потеря веса (инфекция, злокачественное новообразование) и ночная потливость (лимфомы, особенно болезнь Ходжкина).Отметьте продолжительность и серьезность любых системных симптомов и оцените, улучшаются они или прогрессируют. Получите полную историю путешествий и контактов с животными. Обратите внимание на все недавние прививки и лекарства (сывороточная болезнь, реакция на лекарства, лимфаденопатия, вызванная фенитоином). Документируйте плановые прививки; узнать о возможном заражении туберкулезом. Определите риск заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

При физикальном обследовании отметьте степень и степень лимфаденопатии.Запишите измерения всех проблемных лимфатических узлов для будущего сравнения. Дискретные, подвижные, безболезненные лимфатические узлы пальпируются у большинства здоровых детей. Маленькие паховые или высокие шейные узлы (1,5–2 см), а также затылочные, подчелюстные или подмышечные узлы (≤1 см) являются нормальными. Обратите внимание на тиромегалию (гипертиреоз), гепатоспленомегалию (злокачественное новообразование, болезнь накопления, инфекцию), артрит (коллагенососудистое заболевание, лейкоз), сыпь или конъюнктивит (вирусная экзантема, ювенильный ревматоидный артрит, системная волчанка, болезнь Кавастиспироза, лейкоз ).

Атипичные лимфоциты часто связаны со многими вирусными заболеваниями. Дифференциальный подсчет 20% или более атипичных лимфоцитов свидетельствует об инфекционном мононуклеозе (вирус Эпштейна – Барра), цитомегаловирусной инфекции, вирусном гепатите или гиперчувствительности к лекарствам.

Ложноотрицательные результаты теста с моноспотом часто возникают на ранних стадиях инфекционного мононуклеоза и часто встречаются у очень маленьких детей с инфекцией вируса Эпштейна – Барра.Положительный моноспот не исключает других инфекций или злокачественных новообразований. Этот результат теста следует интерпретировать в контексте, в котором он происходит.

Паразитарные инфекции, которые могут проявляться генерализованной лимфаденопатией, включают филяриоз (тропики, субтропики; переносчик: комары), лейшманию (кала-азар, восточная язва, чиклеро — Латинская Америка, Ближний Восток, Индия; переносчик: москиты) ), Schistosoma (Азия, Африка, Карибский бассейн, Южная Америка; промежуточный хозяин: улитка) и Trypanosoma (болезнь Шагаса — Латинская Америка; сонная болезнь — Африка; переносчик: муха цеце).Учитывайте это, когда побывали в эндемичных районах или когда в них живет ребенок. Эозинофилия может быть связана с паразитарной инфекцией.

Дети с продолжительной лихорадкой, необъяснимой потерей веса, постоянным кашлем, известным контактом с туберкулезом или факторами риска заражения ВИЧ, вероятно, будут иметь серьезное заболевание, которое поддается лечению. Злокачественные новообразования обычно имеют размер 3 см или больше, длительность более 4 недель и часто связаны с отклонениями лабораторных показателей и рентгенограмм грудной клетки.Надключичная лимфаденопатия обычно бывает злокачественной.

Анемия, нейтропения и / или тромбоцитопения, сопровождающие генерализованную лимфаденопатию, предполагают злокачественное новообразование, тяжелую инфекцию или болезнь накопления. Получите консультацию гематолога / онколога, прежде чем направлять пациента на биопсию лимфатических узлов, чтобы избежать пропуска важных специальных исследований (таких как электронная микроскопия, хромосомы, молекулярные исследования, иммуногистохимические окрашивания, проточная цитометрия, а также посевы грибков и вирусов).Кроме того, аспират костного мозга и биопсия могут дать диагноз без хирургического вмешательства.

История болезни и обзор литературы

J Clin Med Res. 2016 ноя; 8 (11): 819–823.

Wais Afzal

^a Департамент внутренней медицины, Медицинский центр больницы Ямайки, 8900 Van Wyck Expressway, Ямайка, Нью-Йорк 11418, США

Талал Араб

^a Департамент внутренней медицины, Медицинский центр больницы Ямайки, 8900 Van Wyck Expressway, Jamaica, NY 11418, USA

Tofura Ullah

^b Департамент клинических исследований, Медицинский центр больницы Ямайки, 8900 Van Wyck Expressway, Ямайка, NY 11418, США

Катерина Теллер

^a Department внутренних болезней, Медицинский центр больницы Ямайки, 8900 Van Wyck Expressway, Jamaica, NY 11418, USA

Kaushik J.Доши

^a Департамент внутренней медицины, Медицинский центр больницы Ямайки, 8900 Van Wyck Expressway, Ямайка, Нью-Йорк 11418, США

^a Департамент внутренней медицины, Медицинский центр больницы Ямайки, 8900 Van Wyck Expressway, Ямайка, штат Нью-Йорк 11418, США

^b Департамент клинических исследований, Медицинский центр больницы Ямайки, 8900 Van Wyck Expressway, Ямайка, штат Нью-Йорк 11418, США

^c Автор для корреспонденции: Вайс Афзал, Департамент внутренней медицины, Медицинский центр больницы Ямайки, 8900 Скоростная автомагистраль Ван Вик, Ямайка, Нью-Йорк 11418, США.Электронная почта: [email protected]

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Международной лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0, которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии оригинальная работа правильно процитирована.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Лимфаденопатия может иметь широкий спектр этиологий, включая инфекционные и неинфекционные заболевания.Помимо надлежащего сбора анамнеза, физического осмотра и лабораторных исследований, часто необходима тканевая диагностика, чтобы выявить причину генерализованной лимфаденопатии. Здесь мы представляем 23-летнюю женщину, поступившую по поводу диффузной генерализованной лимфаденопатии, утомляемости, недомогания, потери веса, тошноты и двустороннего отека нижних конечностей. Она сообщила о судорогах, а также об инсульте за 2 года до этого без каких-либо других заболеваний. Хотя злокачественная и инфекционная этиология изначально были основными целями для обследования, ее история судорог и инсульта оставалась дилеммой.Обширное обследование на злокачественные и инфекционные заболевания не выявило; однако ревматологическое обследование в конечном итоге дало положительный результат на системную красную волчанку (СКВ). Этот случай показывает, что обширная генерализованная диффузная лимфаденопатия может быть характерным признаком СКВ и должна учитываться при дифференциальной диагностике пациентов с диффузной лимфаденопатией и конституциональными симптомами.

Ключевые слова: Лимфаденопатия, Системная красная волчанка, Судороги, Инсульт

Введение

Лимфаденопатия может быть признаком многих заболеваний, включая инфекционные и неинфекционные.Инфекционная этиология включает вирусные, бактериальные, грибковые, паразитарные и риккетсиозные причины. Общие причины неинфекционной лимфаденопатии включают злокачественные новообразования, саркоидоз, заболевание соединительной ткани и болезнь Кикучи-Фудзимото. Первоначальный подход к выявлению причины лимфаденопатии начинается с сбора анамнеза и физического осмотра с последующими лабораторными исследованиями. Для выявления причины лимфаденопатии часто требуется тканевая диагностика.

Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое мультисистемное аутоиммунное воспалительное заболевание с различными клиническими проявлениями.Чаще всего встречается у молодых женщин. Диагноз СКВ устанавливается на основании четырех или более критериев из 11 критериев Американского колледжа ревматологии (ACR), ни один из которых не включает лимфаденопатию. Точная распространенность лимфаденопатии при СКВ неизвестна. Есть несколько сообщений о случаях, предполагающих, что генерализованная лимфаденопатия может быть первым проявлением СКВ [1-4]. Здесь мы представляем 23-летнюю женщину, которая обратилась в нашу больницу с диффузной генерализованной лимфаденопатией, усталостью, недомоганием, потерей веса, тошнотой и двусторонним отеком нижних конечностей.Она прошла обширное обследование на предмет злокачественных, инфекционных и иммунологических заболеваний, и в конечном итоге ей поставили диагноз СКВ. Этот случай дополняет совокупность доказательств того, что диффузная генерализованная лимфаденопатия может быть характерным признаком СКВ. Это следует учитывать при дифференциальной диагностике пациентов с диффузной лимфаденопатией и конституциональными симптомами в отдельных группах пациентов, например, молодых женщин.

История болезни

У 23-летней афро-ямайской женщины диагностирована генерализованная лимфаденопатия продолжительностью 7-8 месяцев.Она жаловалась на постепенное ухудшение утомляемости, недомогания, непреднамеренную потерю веса на 40 фунтов, тошноту, периодические головные боли и прогрессирующий двусторонний отек нижних конечностей. Она отрицала жар, озноб, ночную потливость, потерю аппетита, сыпь, боль в горле, кашель и одышку. В 15 лет у нее был эпизод паралича левого лицевого нерва, который длился 7 месяцев и разрешился спонтанно. У нее были тонико-клонические судороги 2 года назад, с тех пор она принимала вальпроат натрия 200 мг в день.Последний приступ судорог был 3 месяца назад. Двумя годами ранее она перенесла ишемический инсульт с остаточной левосторонней слабостью. У нее никогда не диагностировали инфекционные заболевания, саркоидоз или злокачественные новообразования, и у нее не было семейного анамнеза. Пациентка прожила большую часть своей жизни в Ямайской Республике и посещала США.

При физикальном обследовании обнаружена хорошо развитая, упитанная молодая женщина, не страдающая острым расстройством, с нормальными жизненными показателями. Обследования сердца и легких без особенностей.Абдоминальное обследование показало гепатомегалию и легкую спленомегалию. Отёк 2+ от нижних конечностей до голеней слева больше, чем справа. В шейной, подмышечной и паховой областях были обнаружены множественные безболезненные, увеличенные, мягкие, безболезненные, подвижные лимфатические узлы, размер самого большого из которых составлял 5 × 4 см. При неврологическом обследовании было обнаружено опущение лица влево, двигательная сила 5/5 на правой верхней и нижней конечностях и 3/5 на левой верхней и нижней конечностях.Слабая чувствительность слева и медленное движение пальца к носу слева. Она хромала и передвигалась с тростью. Ее неврологические признаки и симптомы были последствиями ишемического инсульта 2 года назад. Она была госпитализирована с возможным диагнозом злокачественной опухоли в сравнении с инфекционной этиологией. Тем не менее, история инсульта у этой молодой женщины без известных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний оставалась дилеммой. Первоначальные исследования представлены в.

Таблица 1

Первоначальные исследования

92,7103 µ WBC: 3

Общий анализ крови	Комплексная метаболическая панель	Профиль воспаления и свертывания крови	Эндокринология и питание	Анализ мочи
Глюкоза: 81 мг / дл	CRP: 0.50 <мг / дл	ТТГ: 4,67 мкЕд / мл	Цвет: желтый
Нейтрофилы: 32,7% *	АМК: 11 мг / дл	СОЭ: 132 мм / ч *	Свободный T ₄: 2,23 нг / дл	Внешний вид: прозрачный
Лимфоциты: 53,3% *	Креатинин: 1,0 мг / дл	D-димер: 1331 нг / мл *	T ₃: 91,5 нг / дл	Удельный вес: 1,026
Моноциты: 11,7%	Натрий: 135 мэкв / л	PT: 9.1 с	ХГЧ: <5,0 мМЕ / мл	pH: 6,0
Эозинофилы: 0,0% *	Калий: 3,8 мэкв / л	АЧТВ: 30,4 с	Фолиевая кислота: 4,8 нг / мл	Белок : ≥ 500 мг / дл *
Базофилы: 2,3%	Хлориды: 110 мэкв / л *	ЛДГ: 964 Ед / л *	Витамин B12: 886 пг / мл	Кровь: отрицательно
Гемоглобин: 8,7 мг / дл *	Бикарбонат: 25 мэкв / л		Холестерин: 364 мг / дл *	Уробилиноген: <2.0 EU
Тромбоциты: 96 / мкл *	Кальций: 7,0 мг / дл		Триглицериды: 580 мг / дл *	Лейкоциты: 3 / HPF
	Альбумин: 1,5 г / дл *		ЛПВП: 44 мг / дл	Эритроциты: 3 / HPF
	Билирубин: 0,3 мг / дл			Эпителиальные клетки: 3 / HPF
	AST 33 U / L			Гиалиновые цилиндры: 4 / LPF
	ALT: 23 U / L			Слизистые нити: редко
	ALP: 169 U / L *

Рассматривая диффузную лимфаденопатию при физикальном обследовании и панцитопению при лабораторных исследованиях, наиболее вероятным диагнозом считалась злокачественная опухоль, в частности лимфома.Более того, ее гипоальбуминемия, протеинурия и гиперлипидемия указывали на возможный нефротический синдром. Компьютерная томография (КТ) головы без контраста выявила старый инфаркт и энцефаломаляцию в правой задней островке, правой верхней височной извилине и прилегающей к теменной доле, а также старые инфаркты в двусторонних лобных долях и левой теменной доле. Были замечены многочисленные увеличенные шейные лимфатические узлы () с гипертрофией мягких тканей носоглотки, небных и язычных миндалин.КТ грудной клетки с внутривенным контрастированием показала двустороннюю подмышечную лимфаденопатию (). Также были увеличены средостенные и правые прикорневые лимфатические узлы. КТ брюшной полости и таза с внутривенным контрастированием показала гепатомегалию (17,7 см в длину), легкую спленомегалию (12,9 см) в передне-заднем отделе, гиподенсное поражение на периферии селезенки (1,4 × 3,4 × 3,6 см), а также в задней части. узловатость контура селезенки (). С обеих сторон наблюдалась перипортальная, брыжеечная, забрюшинная, общая подвздошная, боковая тазовая, наружная подвздошная и паховая лимфаденопатия, что было продемонстрировано компьютерной томографией брюшной полости и таза (2).

(a) КТ шеи с внутривенным контрастированием демонстрирует множественные увеличенные надключичные лимфатические узлы. (b) КТ грудной клетки с внутривенным контрастированием, демонстрирующая увеличенные подмышечные лимфатические узлы. (c) КТ брюшной полости и таза с внутривенным контрастированием, демонстрирующее гиподензивное поражение на периферии селезенки размером 1,4 × 3,4 × 3,6 см. (d) КТ брюшной полости и таза с внутривенным контрастированием демонстрирует множественное увеличение внешних подвздошных лимфатических узлов.

Эксцизионная биопсия лимфатического узла выполнена из правой паховой области.Результаты биопсии были зарегистрированы как реактивный лимфатический узел с фолликулярной гиперпластической структурой и без признаков лимфомы (). Результаты проточной цитометрии и маркеров не подтвердили злокачественность. Кислотостойкое окрашивание, бактериальные, микобактериальные и грибковые культуры были отрицательными.

(a) Образец правого пахового лимфатического узла, указывающий на многочисленные гиперплазические фолликулы (H&E, увеличение × 10). (b) Образец правого пахового лимфатического узла, показывающий гиперпластические фолликулы с выраженными зародышевыми центрами и реактивный лимфоцитоз (H&E, увеличение × 40).

Дальнейшие исследования вируса иммунодефицита человека (ВИЧ 1 и 2), гетерофильных антител, антител к Т-клеточному лимфотропному вирусу (HTLV 1 и 2) и очищенного производного белка (PPD) были отрицательными. Антикардиолипиновые антитела IgA и IgM были положительными; однако, антикардиолипиновый IgG был отрицательным. Антинуклеарные антитела (ANA) также были положительными с высоким титром 1: 1,280.

Из-за протеинурии ≥ 500 мг / дл в анализе мочи был проведен суточный анализ белка мочи, который составил 4338 мг / 24 часа.Это соответствовало нефротическому синдрому. Была отправлена полная панель серологических исследований волчанки, и диагноз активной волчанки был подтвержден (). Пульсовая доза метилпреднизолона 1 г внутривенно была начата в течение 3 дней и переведена на пероральный прием преднизона 60 мг в день.

Таблица 2

Панель заболеваний соединительной ткани

Тест	ANA	ds-ДНК-антитело	SM-антитело	RNP-антитело	SS-A	SS-B	C4	Ревмтоидный фактор	Anti-CCP
Результаты	1: 1,280 гомогенный	38 Ед / мл	> 8 AI	> 8 AI	<1.0 AI	<1,0 AI	<40 мг / дл	9,6 мг / дл	Отрицательно	Отрицательно

Несмотря на поддержку, пациент отказался от биопсии почек. Была проведена неврологическая оценка для оценки возможных причин перенесенного инсульта с помощью магнитно-резонансной ангиографии (МРА) головного мозга, каротидной допплерографии и трансторакальной эхокардиограммы (ТТЭ) с исследованием пузырей. МРА выявила множественные хронические мелкие церебральные инфаркты больше в правом, чем в левом полушарии, и сужение правых средних мозговых артерий больше, чем левых.Сонные артерии были стенозированы менее чем на 30% с обеих сторон, что указывает на волчаночный васкулит как возможную причину ишемического инсульта. Пациент был выписан на прием преднизона 60 мг перорально в суточной постепенной дозе, кальция и витамина D, аспирина 81 мг перорально в день, лизиноприла 2,5 мг перорально в день и аторвастатина 80 мг перорально на ночь. Ей также посоветовали продолжить лечение вальпроатом натрия и продолжить лечение в клиниках ревматологии и нефрологии. План состоял в том, чтобы начать прием микофенолата мофетила и гидроксихлорохина и отказаться от перорального преднизона.К сожалению, пациент не обратился в клинику ревматологии и был потерян для последующего наблюдения.

Обсуждение

Лимфаденопатия может иметь широкий спектр этиологий, включая инфекционные и неинфекционные заболевания. Некоторые из инфекционных причин включают ВИЧ, болезнь Кастлемана, туберкулез, бруцеллез и сифилис. Распространенные причины неинфекционной этиологии диффузной лимфаденопатии включают лимфому, саркоидоз, заболевание соединительной ткани и болезнь Кикучи-Фудзимото.Первоначальный подход к определению причины лимфаденопатии начинается с получения надлежащего анамнеза и физического обследования. Лабораторные исследования инфекций, злокачественных новообразований и иммунологических причин имеют первостепенное значение и могут привести к постановке правильного диагноза. Для выявления причины лимфаденопатии часто требуется тканевая диагностика. Крупномасштабные исследования рекомендуют эксцизионную биопсию как золотой стандарт метода с минимальной заболеваемостью и смертностью для устранения доброкачественных и злокачественных причин лимфаденопатии [5].

СКВ — хроническое мультисистемное аутоиммунное воспалительное заболевание с разнообразными клиническими проявлениями. Чаще всего поражаются молодые самки. Согласно критериям классификации Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC), генерализованная лимфаденопатия не считается критерием диагностики [6]. Распространенность генерализованной лимфаденопатии намного меньше, чем у пациентов с СКВ ранее [1]. Точная распространенность лимфаденопатии у пациентов с СКВ неизвестна. В одном ретроспективном исследовании 90 пациентов с СКВ у 23 пациентов (26%) была обнаружена лимфаденопатия [7].То же исследование показало, что пациенты с СКВ с лимфаденопатией с большей вероятностью проявляют такие конституциональные симптомы, как лихорадка, усталость, потеря веса, кожные симптомы и признаки, более высокая частота гепатомегалии и спленомегалии, повышение уровня антител к дцДНК и снижение уровня комплемента. Это показывает, что лимфаденопатия указывает на активное заболевание. Есть несколько сообщений о случаях, предполагающих, что генерализованная лимфаденопатия может быть первым проявлением СКВ [1-4].

У пациента, описанного в этом отчете, были замечены все эти клинические особенности, за исключением кожных проявлений.В анамнезе не было сыпи, светочувствительности, язв в полости рта, артрита или серозита. Диагноз СКВ был установлен путем исключения других более частых причин лимфаденопатии, за которым последовали ее судороги в анамнезе, документированная протеинурия нефротического диапазона, панцитопения, положительные высокие титры ANA, анти-дцДНК, анти-SM, низкие C3 и C4 и наличие антикардиолипиновых антител IgM.

На гистологическом уровне проявления СКВ-лимфаденопатии неспецифичны и включают фолликулярную гиперплазию, рассеянные иммунобласты и плазматические клетки с повышенной васкуляризацией [8].Результат биопсии у нашего пациента дал аналогичные результаты. Биопсия лимфатических узлов, в дополнение к проточной цитометрии и маркерам, может исключить лимфому как причину лимфаденопатии. Поскольку наш пациент не дал согласия на биопсию почек, степень поражения почек не могла быть определена должным образом. Хотя лимфома не может быть первоначальным диагнозом, существуют убедительные доказательства того, что пациенты с СКВ имеют повышенный риск развития неходжкинской лимфомы, лимфомы Ходжкина, лейкемии и некоторых негематологических злокачественных новообразований [9].Таким образом, биопсия лимфатического узла имеет решающее значение, даже если диагноз СКВ подтвержден.

Другие болезни, которые необходимо учитывать и исключать при наличии генерализованной лимфаденопатии, включают саркоидоз, болезнь Кикучи-Фудзимото и болезнь Кастлемана.

Саркоидоз — мультисистемная гранулематозная болезнь с гетерогенной картиной, характеризующейся клеточными изменениями в легочной ткани и внутригрудной лимфаденопатией. Гистопатологически саркоидоз вызывает широко распространенные неказеозные гранулемы, которые очень специфичны для этого заболевания.Также наблюдается повышенный уровень кальция в сыворотке. Саркоидоз у этой молодой женщины с африканскими корнями был возможен. Однако отсутствие неказеозных гранулем при биопсии лимфатических узлов и нормальный уровень кальция в сыворотке не свидетельствовали об этом диагнозе.

Болезнь Кикучи-Фудзимото, также известная как гистиоцитарно-некротический лимфаденит, — чрезвычайно редкое заболевание, широко распространенное во всем мире, с высокой предрасположенностью к молодым азиатским женщинам и, как известно, с благоприятным прогнозом. Общие клинические проявления включают лихорадку, озноб, симптомы со стороны верхних дыхательных путей и лимфаденопатию, наиболее частыми из которых являются шейная лимфаденопатия [10].Характерные гистопатологические особенности лимфатических узлов болезни Кикучи-Фудзимото включают нерегулярные паракортикальные области коагуляционного некроза с обильным кариоректическим мусором и обилие гистиоцитов на краях некротических областей [11]. Биопсия лимфатических узлов нашего пациента не имела ни одной из этих особенностей. Имеются данные, указывающие на то, что болезнь Кикучи-Фудзимото редко связана с СКВ, диагноз которой может предшествовать, совпадать или следовать за СКВ [12].

Болезнь Кастлемана, редкое лимфопролиферативное заболевание, имеет одинаковую предрасположенность для обоих полов и может поражать любого человека от подросткового возраста до седьмого десятилетия жизни [13].Клинические проявления включают жар, утомляемость, ночную потливость, анемию и лимфаденопатию. Степень лимфаденопатии зависит от того, является ли заболевание одноцентровым или многоцентровым. Биопсия лимфатических узлов может выявить повышенную пролиферацию плазматических клеток в фолликулах с повышенной васкуляризацией [14]. Биопсия лимфатических узлов нашего пациента не имела ни одной из этих особенностей.

Как обсуждалось ранее, у нашего пациента был обнаружен отрицательный результат на антитела к ВИЧ-1 и 2, HTLV-1 и 2, а также инфекционный мононуклеоз.Отрицательные бактериальные, грибковые и микобактериальные культуры эффективно исключили их как причину. Анализы на бруцеллез и сифилис никогда не проводились.

Заключение

Лимфаденопатия может наблюдаться в ходе СКВ; однако это не считается диагностическим критерием заболевания. Распространенность генерализованной лимфаденопатии при СКВ намного меньше по сравнению со случаями, имевшими место в прошлом. Данные свидетельствуют о том, что генерализованная лимфаденопатия может указывать на активное заболевание.В дополнение к надлежащему анамнезу, физикальному осмотру и лабораторным исследованиям, для дифференциации лимфаденопатии СКВ от других заболеваний, особенно злокачественных новообразований, требуется диагностика тканей на основе эксцизионной биопсии лимфатических узлов.

Благодарности

Авторы очень благодарны доктору Каму Ньюману из Национального института артрита, опорно-двигательного аппарата и кожных заболеваний за редактирование рукописи.

Раскрытие информации

Рукопись, данные пациентов и изображения воспроизводятся в соответствии с политикой медицинского центра больницы Ямайки, утвержденной внутренним IRB.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Smith LW, Gelber AC, Petri M. Диффузная лимфаденопатия как проявление системной красной волчанки. J Clin Rheumatol. 2013. 19 (7): 397–399. DOI: 10.1097 / RHU.0b013e3182a6a924. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Kitsanou M, Andreopoulou E, Bai MK, Elisaf M, Drosos AA. Обширная лимфаденопатия как первое клиническое проявление системной красной волчанки.Волчанка. 2000. 9 (2): 140–143. DOI: 10.1191 / 096120300678828037. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Шреста Д., Дхакал А.К., Шива Р.К., Шакья А., Шах С.К., Шакья Х. Системная красная волчанка и гранулематозная лимфаденопатия. BMC Pediatr. 2013; 13: 179. DOI: 10.1186 / 1471-2431-13-179. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Гиллмор Р., Грех Вайоминг. Системная красная волчанка, имитирующая лимфому: актуальность клинических данных при интерпретации исследований изображений. BMJ Case Rep. 2014; 2014 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5.Озкан Е.А., Горет С.К., Оздемир З.Т., Яник С., Горет Н.Е., Доган М., Джихан Ф.Г. и другие. Оценка периферической лимфаденопатии с помощью эксцизионной биопсии: шестилетний опыт. Int J Clin Exp Pathol. 2015; 8 (11): 15234–15239. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Петри М., Орбай А.М., Аларкон Г.С., Гордон С., Меррилл Дж. Т., Фортин П.Р., Брюс И.Н. и другие. Вывод и проверка критериев классификации системной красной волчанки, установленных Международными сотрудничающими клиниками системной волчанки. Ревматоидный артрит. 2012. 64 (8): 2677–2686.DOI: 10.1002 / art.34473. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Шапира Ю., Вайнбергер А., Вайзенбек А.Дж. Лимфаденопатия при системной красной волчанке. Распространенность и отношение к проявлениям болезни. Clin Rheumatol. 1996. 15 (4): 335–338. DOI: 10.1007 / BF02230354. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Пападаки HA, Xylouri I, Katrinakis G, Foudoulakis A, Kritikos HD, Stathopoulos EN, Boumpas DT. и другие. Неходжкинская лимфома у пациентов с системной красной волчанкой. Лимфома лейка.2003. 44 (2): 275–279. DOI: 10.1080 / 104281

00030045. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Цао Л., Тонг Х, Сюй Г., Лю П, Мэн Х, Ван Дж, Чжао Х. и др. Системная красная волчанка и риск злокачественных новообразований: метаанализ. PLoS One. 2015; 10 (4): e0122964. DOI: 10.1371 / journal.pone.0122964. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Кучукардали Ю., Солмазгуль Е., Кунтер Е., Онкул О, Йилдирим С., Каплан М. Болезнь Кикучи-Фудзимото: анализ 244 случаев. Clin Rheumatol. 2007. 26 (1): 50–54. DOI: 10.1007 / s10067-006-0230-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Bosch X, Guilabert A, Miquel R, Campo E. Загадочная болезнь Кикучи-Фудзимото: всесторонний обзор. Am J Clin Pathol. 2004. 122 (1): 141–152. DOI: 10.1309 / YF081L4TKYWVYVPQ. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Сантана А., Лесса Б., Галрао Л., Лима И., Сантьяго М. Болезнь Кикучи-Фудзимото, связанная с системной красной волчанкой: отчет о болезни и обзор литературы. Clin Rheumatol. 2005. 24 (1): 60–63. DOI: 10.1007 / s10067-004-0923-6.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Каспер С. Этиология и лечение болезни Кастлемана в 50 лет: перевод патофизиологии на лечение пациентов. Br J Haematol. 2005. 129 (1): 3–17. DOI: 10.1111 / j.1365-2141.2004.05311.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Оценка и лечение лимфаденопатии у детей

Элисон М. Фридманн, доктор медицины, магистр наук *

^* Отделение гематологии / онкологии, Массачусетская больница общего профиля, Бостон, Масса

Цели

После прочтения этой статьи читатели должны уметь:

Определить лимфаденопатию.
Разработайте систематический подход к оценке и лечению лимфаденопатии.
Обсудите дифференциальный диагноз локальной и генерализованной лимфаденопатии.
Выявите вызывающие беспокойство признаки лимфаденопатии, которые должны побудить вас направить вас на биопсию.

Введение

Исследование лимфатических узлов является важным аспектом общего физического обследования как здоровых, так и больных детей и подростков.Лимфатические узлы представляют собой нормальные структуры, и некоторые лимфатические узлы могут быть пальпированы у здорового пациента, особенно у маленького ребенка. И наоборот, наличие аномально увеличенных лимфатических узлов («лимфаденопатия») может быть ключом к серьезному основному системному заболеванию, и дифференциальный диагноз лимфаденопатии может быть широким. Таким образом, задача педиатра общего профиля состоит в том, чтобы научиться отличать патологические лимфатические узлы от непатологических и разработать рациональный подход к оценке лимфаденопатии.Из-за своей связи со злокачественными новообразованиями лимфаденопатия может быть основным источником беспокойства родителей. Таким образом, очень важно знать, когда нужно дать заверение, и понять, когда беспокойства достаточно для направления к узкому специалисту.

Обзор лимфатической системы

Лимфатическая система — это открытая система кровообращения, которая является компонентом иммунной системы. Он включает лимфу, лимфатические сосуды, лимфатические узлы, селезенку, миндалины, аденоиды, бляшки Пейера и вилочковую железу.Лимфа содержит лимфоциты и представляет собой ультрафильтрат крови, который собирается в лимфатических капиллярах, присутствующих по всему телу во всех органах, кроме мозга и сердца. Лимфа движется медленно, без центрального насоса и под низким давлением, за счет перистальтики и благодаря доильному действию скелетных мышц. Лимфа транспортируется от головы и конечностей к постепенно увеличивающимся лимфатическим сосудам и, в конечном итоге, либо в правый лимфатический проток (лимфа из правой верхней части тела), либо в грудной проток (лимфа из остальной части тела).Эти протоки…

Увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия)

Обзор

Увеличение лимфатических узлов может происходить как в подмышечных впадинах, так и в шее и паху.

Что такое увеличенные лимфатические узлы?

Когда вы чувствуете себя не так хорошо, как будто вас что-то обрушивает, вы можете заметить припухлость по бокам шеи.Эти комочки, вероятно, кажутся мягкими и нежными на ощупь — и могут даже немного болеть.

Увеличение лимфатических узлов (или то, что врачи называют лимфаденопатией) — обычное дело, и это действительно хорошо. Набухание этих лимфатических узлов размером с горошину или фасоль — одна из естественных реакций вашего организма на болезнь или инфекцию. Это говорит врачам, что здоровая и крепкая иммунная система вашего тела работает над устранением инфекции и / или вторжением вирусов или бактерий.

Многие называют их опухшими железами, хотя на самом деле это не железы, а часть вашей лимфатической системы.Одна из малоизвестных систем вашего тела, она отвечает за балансировку уровня жидкости.

Ваши опухшие железы действуют как фильтры, которые помогают вашему телу избавляться от микробов, клеток или других посторонних веществ, которые проходят через вашу лимфатическую жидкость (прозрачную или слегка желтоватую жидкость, состоящую из лейкоцитов, белков и жиров).

И когда вы думаете о опухших железах, вы, скорее всего, думаете об опухоли на шее. Но лимфатические узлы в паху, под подбородком и подмышками тоже могут опухать.Вы даже можете слегка двигать их пальцами.

У вас также есть лимфатические узлы по всему телу, которые вы не чувствуете. В вашей сети около 600 из них (точное количество зависит от человека):

Губка.
Сундук.
Оружие.
Живот.
Ноги.

Симптомы и причины

Что вызывает увеличение лимфатических узлов?

Наиболее частой причиной отека лимфатических узлов на шее является инфекция верхних дыхательных путей, полное исчезновение которой может занять от 10 до 14 дней.Как только вы почувствуете себя лучше, отек также должен спасть, хотя для полного исчезновения может потребоваться несколько недель.

Другие бактерии и вирусы, которые могут вызвать увеличение лимфатических узлов, включают:

Ваши лимфатические узлы становятся больше, когда больше клеток крови прибывает, чтобы бороться с вторгшейся инфекцией. Все они по существу накапливаются, вызывая давление и отек.

Часто увеличивающиеся лимфатические узлы находятся рядом с местом заражения. (Это означает, что у человека, страдающего стрептококковой ангиной, могут увеличиться лимфатические узлы на шее.)

Диагностика и тесты

Как диагностировать увеличение лимфатических узлов?

Увеличение лимфатических узлов — это не болезнь, а симптом. Обычно их диагностика означает определение того, что вызывает отек.

Помимо регулярного медицинского осмотра и истории болезни, ваш врач оценит ваши увеличенные лимфатические узлы на предмет:

Размер.
Боль или нежность при прикосновении.
Консистенция (твердая или эластичная).
Матирование (ощущается ли они соединенными или движутся вместе).
Местоположение (определенные заболевания могут быть связаны с тем, где в вашем теле находятся увеличенные лимфатические узлы).

Ваш врач удостоверится, что ваши увеличенные лимфатические узлы не вызваны какими-либо из ваших лекарств. Некоторые препараты, например противосудорожный препарат фенитоин (Дилантин®), могут вызывать увеличение лимфатических узлов.

Врачи беспокоятся об увеличении лимфатических узлов только тогда, когда они увеличиваются без видимой причины.Поэтому, если у вас большая опухшая область, но вы не чувствуете себя плохо и недавно не болели простудой, гриппом, инфекцией верхних дыхательных путей или кожной инфекцией, вам потребуются дополнительные анализы, такие как анализ крови, сканирование изображений или биопсия.

В редких случаях увеличение лимфатических узлов может даже указывать на рак, в частности, на лимфому (рак лимфатической системы). К другим менее распространенным причинам увеличения лимфатических узлов относятся травмы, СПИД и рак, которые распространяются из лимфатических узлов в другую часть вашего тела.

Ведение и лечение

Как лечить увеличение лимфатических узлов?

Если увеличенные лимфатические узлы обнаруживаются только в одной части вашего тела, это называется локализованными увеличенными лимфатическими узлами. И в большинстве случаев у вас есть вирус, поэтому в лечении действительно не требуется, и он просто идет своим чередом.Узлы постепенно уменьшатся до нормального размера.

При некоторых инфекциях (например, розовых глазах или опоясывающем лишая) ваш врач может прописать противовирусные препараты или антибиотики, чтобы избавиться от них.

Когда увеличенные лимфатические узлы обнаруживаются в двух или более областях (общее увеличение лимфатических узлов), это обычно указывает на более серьезное системное (то есть поражающее все тело) заболевание. Они разнообразны и включают:

Эти состояния потребуют более агрессивного лечения в течение более длительного периода времени.Ваши увеличенные лимфатические узлы могут не вернуться к своему нормальному размеру до окончания лечения.

Как облегчить боль при увеличении лимфатических узлов

Вы можете чувствовать себя немного болезненно и болезненно. Попробуйте использовать теплый компресс (например, рисовый носок для микроволновой печи или аналогичную грелку) и безрецептурные обезболивающие, такие как ибупрофен (Advil®, Motrin®) и ацетаминофен (Tylenol®). Эти методы лечения не уменьшают узлы, но они помогут временно облегчить вашу боль, пока ваше тело не справится с инфекцией или болезнью успешно.

Увеличенные лимфатические узлы заразны?

Нет, увеличенные лимфатические узлы сами по себе не заразны. Их нельзя просто поймать. Но если они были вызваны заразным вирусом (например, простудой или гриппом), вы можете передать их своей семье и окружающим.

Профилактика

Можно ли предотвратить увеличение лимфатических узлов?

Вы бы не хотели предотвратить увеличение лимфатических узлов.Они являются признаком того, что ваше тело борется с инфекцией или болезнью. Если вы ненавидите дискомфорт от увеличения лимфатических узлов, лучше всего принять дополнительные меры, чтобы не заразиться распространенными вирусами через:

Правильное мытье рук.
Не прикасаться к глазам и носу.
Держаться подальше от больных.
Дезинфекция поверхностей дома или на рабочем месте.
Высыпайтесь, правильно питайтесь и занимайтесь спортом.

Перспективы / Прогноз

Когда мне следует беспокоиться о увеличении лимфатических узлов?

Большинство опухших лимфатических узлов не являются поводом для беспокойства и исчезнут, когда ваша инфекция исчезнет.

Обратитесь к врачу, если у вас есть какие-либо из следующих симптомов, которые могут указывать на то, что происходит что-то более серьезное:

Лимфатические узлы диаметром более 1 дюйма.
Узлы, которые очень болезненны, твердые, прикреплены к коже или быстро растут.
Узлы, истекающие гноем или другими веществами.
Симптомы, такие как потеря веса, ночная потливость, продолжительный жар, утомляемость, затрудненное дыхание.
Опухшие узлы рядом с ключицей или нижней частью шеи (часто это указывает на рак).
Красная или воспаленная кожа над увеличенными лимфатическими узлами.

Увеличиваются ли лимфатические узлы когда-либо со смертельным исходом?

Нет, увеличение лимфатических узлов не смертельно. По отдельности они просто знак того, что ваша иммунная система борется с инфекцией или болезнью. Однако в редких случаях увеличение лимфатических узлов может указывать на серьезные заболевания, такие как рак лимфатической системы (лимфома), который потенциально может быть фатальным.

Лимфаденопатия — Сердечно-сосудистые заболевания — Справочник Merck Professional Edition


	Усталость, лихорадка, похудание, спленомегалия При остром лейкозе, часто с легкими синяками и / или кровотечениями	Общий анализ крови, мазок периферической крови, проточная цитометрия, исследование костного мозга
	Безболезненная аденопатия (местная или генерализованная), часто эластичная, иногда матовая Часто лихорадка, ночная потливость, похудание, спленомегалия	Биопсия лимфатических узлов или проточная цитометрия
Метастатический рак (часто головы и шеи, щитовидной железы, груди или легких)	Один или несколько безболезненных локальных узлов Узлы часто твердые, иногда прикрепленные к прилегающей ткани	Обычно оценка для выявления первичной опухоли
Поражения соединительной ткани
	Болезненная шейная лимфаденопатия у детей Лихорадка (обычно> 39 ° C), сыпь на туловище, земляничный язык, околоногтевое, ладонное и подошвенное шелушение
	Аденопатия безболезненная (местная или генерализованная) Часто кашель и / или одышка, лихорадка, недомогание, мышечная слабость, потеря веса, боли в суставах	Визуализация грудной клетки (обычная рентгенография или КТ) Если результаты визуализации положительные, биопсия узла
	Обычно артрит или артралгии Иногда скуловая сыпь, другие поражения кожи	Клинические критерии, тестирование на антитела


ВИЧ-инфекция (первичная инфекция)	Обычно лихорадка, недомогание, сыпь, артралгия Часто заражение ВИЧ или деятельность группы высокого риска	Иногда анализ РНК ВИЧ (при подозрении на раннюю первичную инфекцию)
	Симметричная аденопатия, обычно шейная, но иногда в подмышечных впадинах и / или паховых областях Лихорадка, боль в горле, сильная утомляемость Обычно у подростков или молодых людей	Тест на гетерофильные антитела Иногда серологический тест на вирус Эпштейна-Барра
Инфекция ротоглотки (например, фарингит, стоматит, зубной абсцесс)	Только шейная лимфаденопатия (часто болезненная) Клинически очевидная инфекция ротоглотки
	За исключением вторичного сифилиса, только паховая аденопатия (флюктуирующие или дренирующие узлы предполагают венерическую лимфогранулему) Часто симптомы мочеиспускания, выделения из уретры или шейки матки Иногда поражения половых органов При вторичном сифилисе, часто распространенных поражениях кожно-слизистой оболочки, генерализованной лимфаденопатии	На простой герпес, посев Для хламидийных инфекций, тестирование на основе нуклеиновых кислот На сифилис, серологическое исследование
	Обычно видимое локальное поражение (или недавнее поражение в анамнезе) дистальнее места аденопатии Иногда только эритема, болезненность изолированного узла (часто шейного) без видимого первичного участка входа	Обычно клиническая оценка При болезни кошачьих царапин титры сывороточных антител
	Двусторонняя безболезненная шейная или подмышечная аденопатия Иногда гриппоподобный синдром, гепатоспленомегалия Часто контакт с кошачьими фекалиями в анамнезе
	Обычно шейная или надключичная аденопатия, иногда воспаленная или дренирующая Часто у пациентов с ВИЧ-инфекцией	Туберкулиновая кожная проба или анализ высвобождения гамма-интерферона Обычно аспирация или биопсия узла
Инфекция верхних дыхательных путей	Аденопатия шейки матки с незначительной болезненностью или без нее Боль в горле, насморк, кашель
	Часто факторы риска (например, географическое положение, подверженность)

Лекарственные средства, такие как аллопуринол, антибиотики (например, цефалоспорины, пенициллин, сульфаниламиды), атенолол, каптоприл, карбамазепин, фенитоин, пириметамин и хинидин	История использования возбудителя болезни За исключением фенитоина, реакция типа сывороточной болезни (например, сыпь, артрит и / или артралгия, миалгия, лихорадка)
	Локализованная аденопатия у пациентов с грудными имплантатами	Исключение других причин аденопатии

Лимфаденит | Johns Hopkins Medicine

Что такое лимфаденит?

Лимфаденит — это медицинский термин, обозначающий увеличение одного или нескольких лимфатических узлов, обычно вызванное инфекцией.Лимфатические узлы заполнены лейкоцитами, которые помогают вашему телу бороться с инфекциями. Инфекция лимфатических узлов обычно происходит из-за того, что инфекция началась где-то в другом месте вашего тела. В редких случаях лимфатические узлы могут увеличиваться из-за рака.

В вашем теле около 600 лимфатических узлов, но нормальные лимфатические узлы можно прощупать только под челюстью, под мышками и в области паха.

Нормальный лимфатический узел маленький и твердый. Когда лимфатические узлы инфицируются, они обычно увеличиваются в размерах, становятся болезненными и могут ощущаться в других частях вашего тела во время медицинского осмотра.

Инфекции, которые распространяются на лимфатические узлы, обычно вызываются бактериями, вирусами или грибками. Чтобы начать правильное лечение, важно узнать, как инфекция распространяется на ваши лимфатические узлы.

Лимфаденит бывает двух типов:

Локальный лимфаденит. Это самый распространенный тип. Локализованный лимфаденит поражает один или несколько узлов, расположенных близко к области, где началась инфекция. Например, узлы, увеличенные из-за инфекции миндалин, могут ощущаться в области шеи.
Лимфаденит генерализованный. Этот тип инфекции лимфатических узлов возникает в двух или более группах лимфатических узлов и может быть вызван инфекцией, которая распространяется через кровоток, или другим заболеванием, поражающим все тело.

Что вызывает лимфаденит?

Лимфаденит возникает, когда один или несколько лимфатических узлов инфицированы бактериями, вирусом или грибком. Инфекция лимфатических узлов обычно происходит из-за того, что инфекция началась где-то в другом месте вашего тела.

Каковы симптомы лимфаденита?

Основной симптом лимфаденита — увеличенные лимфатические узлы. Лимфатический узел считается увеличенным, если его ширина составляет около половины дюйма. Симптомы, вызванные инфицированным лимфатическим узлом или группой узлов, могут включать:

Узлы, размер которых увеличивается
Узлы, к которым больно прикасаться
Узлы мягкие или спутанные
Покраснение или красные полосы на коже над узлами
Узлы, заполненные гноем (абсцесс)
Жидкость, стекающая из узлов в кожу

Симптомы лимфаденита могут быть похожи на другие заболевания или проблемы.Всегда обращайтесь к своему врачу за диагнозом.

Как диагностируется лимфаденит?

Если у вас лимфаденит, наиболее важными частями вашего диагноза обычно являются ваш анамнез и медицинский осмотр, проведенный вашим лечащим врачом. Вас могут спросить о ваших симптомах, таких как озноб и лихорадка, недавние поездки, любые повреждения кожи и недавний контакт с кошками или другими животными. Затем во время медицинского осмотра ваш лечащий врач будет искать признаки инфекции рядом с увеличенными лимфатическими узлами.

Эти тесты могут потребоваться для постановки диагноза:

Анализы крови на наличие инфекции
Взятие образца ткани из лимфатического узла или жидкости из лимфатического узла для исследования под микроскопом
Помещение жидкости из лимфатического узла в культуру, чтобы увидеть, какой тип микробов растет

Как лечится лимфаденит?

Ваш лечащий врач подберет лучшее лечение на основе:

Сколько вам лет
Общее состояние вашего здоровья и история болезни
Как вы больны
Насколько хорошо вы справляетесь с конкретными лекарствами, процедурами или терапией
Ожидаемый срок действия состояния
Ваше мнение или предпочтение

Точный вид лечения зависит от того, какой тип инфекции распространился на ваши лимфатические узлы.Как только инфекция распространилась на одни лимфатические узлы, она может быстро распространиться на другие и другие части вашего тела, поэтому важно найти причину инфекции и быстро начать лечение.

Лечение лимфаденита может включать:

Антибиотики, вводимые внутрь или путем инъекций для борьбы с инфекцией, вызванной бактериями
Лекарство от боли и лихорадки
Лекарство от отеков
Операция по дренированию лимфатического узла, заполненного гноем

Можно ли предотвратить лимфаденит?

Лучший способ предотвратить лимфаденит — это обратиться к врачу при первых признаках инфекции или если вы заметили болезненную припухлость, которая кажется небольшой шишкой прямо под кожей.Обязательно очищайте и используйте антисептик для любых царапин или трещин на коже и всегда соблюдайте правила гигиены.

Живете с лимфаденитом?

Принимайте все лекарства точно так, как предписано, и записывайтесь на все последующие визиты. Не принимайте лекарства, отпускаемые без рецепта, без предварительной консультации с лечащим врачом. Холодные компрессы и приподнятие пораженной части тела могут помочь облегчить боль и отек, пока лекарства действуют.

В большинстве случаев лимфаденит быстро проходит при правильном лечении, но для того, чтобы опухоль лимфатических узлов исчезла, может потребоваться больше времени.Обязательно сообщите своему врачу, если симптомы лимфаденита вернутся.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Если ваши симптомы ухудшатся или у вас появятся новые симптомы, позвоните своему врачу.

Основные сведения о лимфадените

Лимфаденит — это инфекция одного или нескольких лимфатических узлов.
Инфекция лимфатических узлов обычно происходит из-за того, что инфекция началась где-то в другом месте вашего тела.
Лимфаденит может вызывать увеличение, покраснение или болезненность лимфатических узлов.
Лечение может включать антибиотики и лекарства для снятия боли и лихорадки.
Раннее лечение инфекций может предотвратить развитие лимфаденита.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения врача:

Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.
Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.

Увеличение лимфатических узлов — причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения

ВАЖНО!

Лимфаденопатия. Что делать? | Рак. Клиника. Диагностика. Лечение

Синдромы, важные в диагностике лимфаденопатий

Значение клинических признаков при лимфаденопатии

Заключение по лимфаденопатиям

Основные заболевания, сопровождающиеся синдромом лимфаденопатии

ключевые моменты диагностики — клиника «Добробут»

Генерализованное гранулематозное воспаление, вызванное Candida lusitaniae , у пациента с миелофиброзом | Корнева

Генерализованная лимфаденопатия

Причины генерализованной лимфаденопатии

Симптомы генерализованной лимфаденопатии

Лечение генерализованной лимфаденопатии

Причины, симптомы и лечение гемобластозы

Лимфаденопатия: дифференциальная диагностика и оценка

Определение

Эпидемиология

Диагностический подход к лимфаденопатии

История болезни

Эпидемиологические ключи к диагностике лимфаденопатии

03

03 Туберкулез

0

03 Туберкулез Недавнее переливание или трансплантация крови

03

Эпидемиологические ключи к диагностике лимфаденопатии

03

Лекарства, которые могут вызывать лимфу фаденопатия

02

Лекарства, которые могут вызвать лимфаденопатию

02

02

02

02

0

0

Физикальное обследование

Группы лимфатических узлов: расположение, лимфатический дренаж и выборочный дифференциальный диагноз

0

0 шейный

03

Различия в группах лимфатических узлов: расположение, лимфодренаж

0

0

03

03 или желудочно-кишечного тракта

Оценка предполагаемых причин лимфаденопатии

0

Оценка предполагаемых причин лимфаденопатии

03

Клиническая оценка для «наводящих» анализов алгоритма, которые могут быть полезны в лабораторных исследованиях

Синдромы типа мононуклеоза

Ульцерогландулярный синдром

Окулогландулярный синдром

ВИЧ-инфекция

Необъяснимая лимфаденопатия

Генерализованная лимфаденопатия

Локальная лимфаденопатия

Начальное лечение

Заключительный комментарий

Генерализованная лимфаденопатия — обзор

История болезни и обзор литературы

Wais Afzal

Талал Араб

Tofura Ullah

Катерина Теллер

Kaushik J.Доши

Abstract

Введение

История болезни

Таблица 1

Таблица 2

Обсуждение

Заключение

Благодарности

Раскрытие информации

Конфликт интересов

Ссылки

Оценка и лечение лимфаденопатии у детей

Цели

03
Туберкулез

03
Туберкулез Недавнее переливание или трансплантация крови

0
шейный