Латентная злокачественная лимфома, диагностированная при аутопсии у пациентки с холодовой агглютининовой болезнью на фоне тромботической тромбоцитопенической пурпуры
Latent malignant lymphoma diagnosed at autopsy in a patient with cold agglutinin disease
coexisting thrombotic thrombocytopenic purpura
Shigeoka T1, Yamagata H, Ishido A, Tominaga T, Kamei T, Takahashi T
1) Department of Hematology, Yamaguchi Grand Medical Center
Опубликовано: Rinsho Ketsueki. 2013; 54(12): 2182-6; PMID: 24452150.
Пациентка 89 лет поступила в клинику с гемолитической анемией и высокими титрами холодовых агглютининов. В мазке крови наблюдалась агглютинация эритроцитов. При нагревании крови агглютинация заметно уменьшалась; в результате пациентке был поставлен диагноз холодовая агглютининовая болезнь (ХАБ).
Пункция костного мозга не выявила инфильтрации злокачественных клеток. На КТ отмечалась умеренная спленомегалия. У пациентки не было ни инфекционных, ни аутоиммунных заболеваний. Начатая стероидная терапия не давала результатов, гемолиз нарастал. Наблюдались тромбоцитопения, шистоциты в крови, делириозный синдром и лихорадка. Нарастание гемолиза объяснялось не только наличием ХАБ, но и сопутствующей тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ТТП) ввиду пониженной активности ADAMTS 13. При аутопсии выявлена умеренная парааортальная лимфаденопатия и спленомегалия. При гистологическом исследовании были обнаружены лимфомные клетки в селезенке, печени, костном мозге и парааортальных лимфоузлах. Данные наблюдения позволяют предположить, что и ТТП, и ХАБ являлись вторичными осложнениями.
Этот случай подчеркивает важность аутопсии для определения латентной лимфомы, диагностировать которую при жизни пациента может быть затруднительно. В момент постановки диагноза у пациентов с ХАБ очень важно проводить тщательное исследование на предмет исключения лимфомы.
Подготовила К.Л. Филатова,
количественная мезентериальная лимфаденопатия
generalized mesentric limphadenopathy
Explanation:
https://tvoipochki.ru/problemy-pri-limfadenopatii-sheinyh-li…
Примеры заключений при КТ или МРТ выглядят таким образом: количественная лимфаденопатия средостения (то есть увеличены несколько групп лимфоидных образований), выраженная или умеренная медиастинальная лимфаденопатия.
Виды
В зависимости от количества вовлеченных в патологический процесс лимфатических узлов выделяют следующие виды лимфаденопатии:
локализованная – увеличение одного лимфатического узла;
регионарная – увеличение нескольких лимфоузлов, располагающихся в одной-двух смежных анатомических областях, например, подмышечная лимфаденопатия;
генерализованная – увеличенные лимфоузлы локализуются в нескольких несмежных анатомических областях, например, паховая и шейная аденопатия.
https://clinica-opora.ru/терапия/лимфаденопатия-средостения-…
Количественная лимфаденопатия средостения, характеризующаяся увеличением большого количества лимфоузлов,
По количеству пораженных узлов выделяют локальную, регионарную и генерализованную форму заболевания. Все узлы, расположенные в одной зоне или системе, называются регионарными. Локальным называют увеличение одного лимфоузла в регионарной области. Регионарной лимфаденопатией является увеличение сразу нескольких узлов в одной зоне (в данном случае в средостении). Генерализованной формой нарушения является увеличение узлов сразу в нескольких регионарных зонах.
https://books.google.ru/books?id=YbgcDQAAQBAJ&pg=PA18&lpg=PA…
See page 18
https://www.ajol.info/index.php/aps/article/view/169662
Results Forty patients (25 males and 15 females) with a mean age of 7± 2.8 years were subjected to laparoscopy. Thirty-six patients (90%) were found to have definite laparoscopic findings in the form of markedly dilated stomach and first part of duodenum, ectopic site of cecum, medial and low position of duodenojejunal junction, congested mesenteric veins with lymphatic ectasia, generalized mesenteric lymphadenopathy
—————————————————
Note added at 2 час (2021-02-24 18:10:22 GMT)
—————————————————
It is a diagnosis, and the term «количественная» means «involving several (or many) lymph nodes», i.e «количественная»=»generalized»
https://en.wikipedia.org/wiki/Generalized_lymphadenopathy
Generalized lymphadenopathy is swollen lymph glands in many areas of the body
https://www.aafp.org/afp/2016/1201/p896.html
When the cause is unknown, lymphadenopathy should be classified as localized or generalized. Patients with localized lymphadenopathy should be evaluated for etiologies typically associated with the region involved according to lymphatic drainage patterns. Generalized lymphadenopathy, defined as two or more involved regions, often indicates underlying systemic disease
Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) — Рекомендации по диагностике
Примерно 15% пациентов обращаются с триадой симптомов, в которую входят лихорадка, кашель и одышка, 90% имеют более одного симптома.[45]Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):507-13.
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30211-7/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32007143?tool=bestpractice.com
Некоторые пациенты могут иметь минимальные симптомы или быть бессимптомными, в то время как другие могут обращаться с тяжелой пневмонией или осложнениями, в частности острым респираторным синдромом, септическим шоком, острым инфарктом миокарда, венозной тромбоэмболией или же полиорганной недостаточностью. Согласно исследованию, проведенному в Великобритании, примерно у 25% людей, имевших доказательства перенесенной инфекции, не было симптомов, а у 40% не было одного из трех классических симптомов (то есть, лихорадки, стойкого сухого кашля, изменения вкуса/запаха).[563]Biobank. UK Biobank SARS-CoV-2 serology study. 2021 [internet publication].
https://www.ukbiobank.ac.uk/media/x0nd5sul/ukb_serologystudy_report_revised_6months_jan21.pdf
Наиболее распространенные симптомы:
Менее распространенные симптомы:
Миалгия или артралгия
Слабость
Продукцию мокроты
ощущение сжатия в груди
Симптомы со стороны ЖКТ
Боль в горле
Головная боль
Головокружение
Неврологические симптомы
Глазные симптомы
Аудио-вестибулярные симптомы
Кожные симптомы
Ринорея/заложенность носа
Боль в груди
Кровохарканье.
Симптомы и признаки фебрильного респираторного заболевания могут не иметь необходимой чувствительности для раннего диагностического подозрения.[564]Yang BY, Barnard LM, Emert JM, et al. Clinical characteristics of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) receiving emergency medical services in King County, Washington. JAMA Netw Open. 2020 Jul 1;3(7):e2014549.
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2767993
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32639570?tool=bestpractice.com
Кокрановский обзор выявил, что как минимум половина пациентов имела кашель, боль в горле, лихорадку, боль в мышцах/артралгию, слабость или же головную боль. Также часто наблюдались аносмия и/или агевзия. Наличие лихорадки, боли в мышцах/артралгии, слабости и головной боли значительно повышало вероятность COVID-19. Кашель и боль в горле были распространены среди людей без COVID-19, поэтому исключительно эти симптомы менее полезны для установления диагноза. Ни один признак или симптом, которые были включены в обзор, не мог точно диагностировать COVID-19, поэтому авторы сделали вывод, что отсутствие или наличие признаков или симптомов не достаточно для того, чтобы подтвердить или исключить заболевание. Однако наличие аносмии и/или агевзии может быть полезным сигналом для установления диагноза. Наличие лихорадки либо кашля также может быть полезным для выявления людей и дальнейшего их тестирования.[558]Struyf T, Deeks JJ, Dinnes J, et al. Signs and symptoms to determine if a patient presenting in primary care or hospital outpatient settings has COVID-19 disease. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Feb 23;(2):CD013665.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013665.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33620086?tool=bestpractice.com
Не респираторные симптомы могут возникнуть до появления лихорадки и симптомов со стороны нижних дыхательных путей.[565]Centers for Disease Control and Prevention. Ten clinical tips on COVID-19 for healthcare providers involved in patient care. 2020 [internet publication].
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-tips-for-healthcare-providers.html
Симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей также отмечали редко.
Клиническая картина существенно варьирует в зависимости от географического расположения. В первоначальных наблюдениях в США отмечено, что клиническая картина может быть шире, чем наблюдалось в Китае и Италии, так при первичном обращении наблюдались боль в грудной клетке, головная боль, нарушение психического состояния и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Также наблюдалась тяжелая печеночная и почечная недостаточность, что оберегало легкие.[566]Sommer P, Lukovic E, Fagley E, et al. Initial clinical impressions of the critical care of COVID-19 patients in Seattle, New York City, and Chicago. Anesth Analg. 2020 Jul;131(1):55-60.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7172559
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32221172?tool=bestpractice.com
Данные о первых госпитализированных в Нью-Йорке пациентах показали, что хотя самыми частыми симптомами при госпитализации и были лихорадка, кашель, одышка и боль в мышцах, кроме этого чаще чем в Китае возникали симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.[567]Goyal P, Choi JJ, Pinheiro LC, et al. Clinical characteristics of Covid-19 in New York City. N Engl J Med. 2020 Jun 11;382(24):2372-4.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2010419
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32302078?tool=bestpractice.com
Степень тяжести
80% взрослых обращаются с легкой или средней степенью тяжести заболевания
14% взрослых обращаются с тяжелым течением заболевания
5% взрослых обращаются с критическим заболеванием
1% взрослых обращаются с бессимптомным заболеванием.[4]Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China [in Chinese]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2020 Feb 17;41(2):145-51.
http://weekly.chinacdc.cn/en/article/id/e53946e2-c6c4-41e9-9a9b-fea8db1a8f51http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32064853?tool=bestpractice.com
Наиболее распространенными симптомами среди пациентов с легкой или средней степенью тяжести заболевания, согласно одному европейскому исследованию, являются головная боль, потеря обоняния, заложенность носа, кашель, астения, боль в мышцах, расстройства вкуса и боль в горле. Лихорадка отмечалась реже. Средняя продолжительность симптомов составила 11,5 дня. Клиническая картина варьировала в зависимости от возраста, при этом молодые пациенты, как правило, имели осложнения со стороны ЛОР-органов, а старшие пациенты, как правило, имели лихорадку, слабость и потерю аппетита.[568]Lechien JR, Chiesa-Estomba CM, Place S, et al. Clinical and epidemiological characteristics of 1,420 European patients with mild-to-moderate coronavirus disease 2019. J Intern Med. 2020 Sep;288(3):335-44.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joim.13089
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32352202?tool=bestpractice.com
К более распространенным симптомам у пациентов с тяжелым заболеванием относят лихорадку, одышку и анорексию.[136]Xie Y, Wang Z, Liao H, et al. Epidemiologic, clinical, and laboratory findings of the COVID-19 in the current pandemic: systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis. 2020 Aug 31;20(1):640.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7457225
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32867706?tool=bestpractice.com
Симптомы COVID-19 у вакцинированных пациентов могут различаться. По данным британского исследования симптомов COVID, наиболее распространенными симптомами COVID-19 после полноценной вакцинации являются головная боль, насморк, чихание и боль в горле. Ранее описанные характерные симптомы, такие как аносмия, одышка, лихорадка и кашель, теперь занимают нижние позиции в перечне симптомов и, согласно этим данным, больше не являются ключевыми признаками COVID-19 у вакцинированных людей. У не вакцинированных людей наиболее распространенные симптомы – головная боль, боль в горле, насморк, лихорадка и устойчивый кашель – отличаются от симптомов COVID-19 при появлении этого заболевания год назад.[569]ZOE COVID Symptom Study. What are the new top 5 COVID symptoms? 2021 [internet publication].
https://covid.joinzoe.com/post/new-top-5-covid-symptoms
Беременность
Клинические характеристики у беременных женщин аналогичные другим взрослым.[570]Matar R, Alrahmani L, Monzer N, et al. Clinical presentation and outcomes of pregnant women with coronavirus disease 2019: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2021 Feb 1;72(3):521-33.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7337697http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32575114?tool=bestpractice.com
Наиболее распространенным симптомами у беременных женщин являются лихорадка и кашель. Впрочем, у беременных женщин отмечают меньшую вероятность развития лихорадки, одышки и миалгии, по сравнению с не беременными женщинами репродуктивного возраста. У беременных женщин и женщин, которые недавно были беременными, вероятность бессимптомного течения выше, чем у не беременных женщин репродуктивного возраста.[23]Allotey J, Stallings E, Bonet M, et al. Clinical manifestations, risk factors, and maternal and perinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020 Sep 1;370:m3320.
https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3320http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32873575?tool=bestpractice.com
[24]Allotey J, Stallings E, Bonet M, et al. Update to living systematic review on covid-19 in pregnancy. BMJ. 2021 Mar 10;372:n615.
https://www.bmj.com/content/372/bmj.n615http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33692025?tool=bestpractice.com
Важно заметить, что такие симптомы как лихорадка, одышка, симптомы со стороны ЖКТ и усталость, могут совпадать с симптомами, обусловленными физиологическими изменениями во время беременности, или быть следствием неблагоприятных событий беременности.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Атипичная клиническая картина
Может наблюдаться атипичная клиническая картина, особенно у лиц пожилого возраста и пациентов с ослабленным иммунитетом (например, падение, делирий/спутанность сознания, функциональные расстройства, сниженная мобильность, обмороки, постоянная икота, отсутствие лихорадки). Пожилые пациенты и пациенты с сопутствующими заболеваниями могут обращаться с легкими симптомами, но имеют высокий риск ухудшения состояния.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1У пациентов с COVID-19 были описаны клинические случаи паротита (возможно, связанные с интрапаротитным лимфаденитом), оральных везикуло-булезных поражений, повреждения сетчатки и андрогенетической алопеции; однако неизвестно, связаны ли эти нарушения с инфекцией SARS-CoV-2.[571]Lechien JR, Chetrit A, Chekkoury-Idrissi Y, et al. Parotitis-like symptoms associated with COVID-19, France, March-April 2020. Emerg Infect Dis. 2020 Jun 3;26(9).
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/26/9/20-2059_articlehttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32491984?tool=bestpractice.com
[572]Martín Carreras-Presas C, Amaro Sánchez J, López-Sánchez AF, et al. Oral vesiculobullous lesions associated with SARS-CoV-2 infection. Oral Dis. 2021 Apr;27 Suppl 3:710-2.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7267423http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32369674?tool=bestpractice.com
[573]Marinho PM, Marcos AAA, Romano AC, et al. Retinal findings in patients with COVID-19. Lancet. 2020 May 23;395(10237):1610.
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31014-X/fulltexthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32405105?tool=bestpractice.com
[574]Wambier CG, Vaño-Galván S, McCoy J, et al. Androgenetic alopecia present in the majority of hospitalized COVID-19 patients: the «Gabrin sign». J Am Acad Dermatol. 2020 May 21;83(2):680-2.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7242206http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32446821?tool=bestpractice.com
Коинфекция и суперинфекция
Общая распространенность коинфекции у пациентов с SARS-CoV-2 составила 19%, а совокупная распространенность суперинфекции – 24%. Наибольшая распространенность суперинфекции была у пациентов, госпитализированных в отделение интенсивной терапии. Общая распространенность, стратифицированная по типу патогена, была следующей: вирусные коинфекции – 10%; вирусные суперинфекции – 4%; бактериальные коинфекции – 8%; бактериальные суперинфекции – 20%; грибковые коинфекции – 4%; и грибковые суперинфекции – 8%. Наиболее часто выявляемыми бактериями были Klebsiella pneumonia, Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus. Наиболее часто обнаруживаемыми бактериями у пациентов с суперинфекцией были виды Acinetobacter, которые часто встречаются у пациентов, находящихся на ИВЛ. Наиболее часто выявляемыми вирусами были вирус гриппа типа A, вирус гриппа типа B и респираторно-синцитиальный вирус. Наиболее часто выявляемым грибком был Aspergillus. У пациентов с коинфекцией или суперинфекцией был повышен риск смерти по сравнению с теми, у кого была только инфекция SARS-CoV-2. У пациентов с суперинфекцией отмечали более высокую распространенность искусственной вентиляции легких по сравнению с пациентами с коинфекцией.[575]Musuuza JS, Watson L, Parmasad V, et al. Prevalence and outcomes of co-infection and superinfection with SARS-CoV-2 and other pathogens: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2021 May 6;16(5):e0251170.
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0251170http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33956882?tool=bestpractice.com
Необходимо наблюдение на предмет развития мукормикоза.[576]Moorthy A, Gaikwad R, Krishna S, et al. SARS-CoV-2, uncontrolled diabetes and corticosteroids: an unholy trinity in invasive fungal infections of the maxillofacial region? A retrospective, multi-centric analysis. J Maxillofac Oral Surg. 2021 Mar 6;:1-8.
https://link.springer.com/article/10.1007/s12663-021-01532-1http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33716414?tool=bestpractice.com
Для получения дополнительной информации о диагностике и лечении смотрите раздел Осложнения.
Атипичные проявления саркоидоза органов дыхания: клинические наблюдения
Авторы:
В.К. Гаврисюк, д.м.н., профессор, Г.Л. Гуменюк, к.м.н., Е.А. Меренкова, к.м.н., О.В. Страфун, к.м.н., Н.С. Шкуренко, О.В. Быченко, ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины», г. Киев
Атипичные изменения внутригрудных лимфатических узлов и паренхимы легких при компьютерной томографии (КТ) больных саркоидозом органов дыхания в большинстве случаев сочетаются с классическими высокоспецифичными симптомами, в связи с чем не создают особых трудностей для диагностики. Однако примерно в 2% случаев атипичные КТ-симптомы являются единственными проявлениями заболевания, что обусловливает необходимость применения дополнительных методов диагностики.
Частота бессимптомного течения саркоидоза органов дыхания составляет в среднем от 30% (II-III стадии) до 80% (I стадия) случаев. При этом клинические проявления саркоидоза (сухой кашель, одышка, общая слабость, повышение температуры тела) являются неспецифичными, в связи с чем их присутствие не позволяет не только диагностировать, но даже заподозрить наличие саркоидоза.
По этой причине международное положение Statement on Sarcoidosis, опубликованное в 1999 году [1], предусматривало обязательную верификацию диагноза с помощью патогистологических методов исследования. Однако за 16 лет, прошедших от момента опубликования Положения, диагностические возможности КТ органов грудной полости возросли настолько, что, по результату морфологической диагностики интерстициальных заболеваний легких, КТ в настоящее время успешно конкурирует с методами патогистологического исследования. В связи с этим в Унифицированном клиническом протоколе «Саркоидоз» (приказ МЗ Украины от 08.09.2014 № 634) [2] показания к проведению биопсии легкого с целью верификации диагноза значительно сужены – биопсия показана только при наличии весомых оснований для исключения лимфаденопатии или легочной диссеминации другого происхождения.
Необходимо отметить, что даже качественно выполненная рентгенография органов грудной полости позволяет уверенно диагностировать саркоидоз примерно в 80% случаев – именно с такой частотой у больных саркоидозом органов дыхания встречается двусторонняя прикорневая лимфаденопатия (ДПЛ) [1, 3]. Если учесть, что симметричная ДПЛ у больных с лимфомами наблюдается только в 3,8% случаев, при бронхогенной карциноме – в 0,8%, при злокачественных опухолях экстраторакальной локализации – в 0,2% [4], а дифференциальная диагностика с бронхоаденитом туберкулезной этиологии не представляет особых трудностей, то можно заключить, что рентгенологический симптомокомплекс ДПЛ является в высшей степени специфичным для саркоидоза.
Вместе с тем возможности рентгенографии в диагностике саркоидозного поражения паренхимы легких весьма ограниченны, в связи с чем все больные с подозрением на саркоидоз органов дыхания должны быть обследованы методом КТ высокого разрешения.
В таблице представлены современные критерии КТ-диагностики саркоидоза органов дыхания [5], которые подразделяются на классические и атипичные.
К классическим относятся симптомы, характерные для саркоидоза и редко наблюдаемые при других заболеваниях. Например, симптомокомплекс ДПЛ наблюдается у 80% больных саркоидозом и только у 4% пациентов с лимфомами. И наоборот, атипичные изменения чаще характерны для других заболеваний органов грудной полости и редко встречаются при саркоидозе.
Например, лимфаденопатия передних медиастинальных узлов характерна для лимфогранулематоза и редко встречается при саркоидозе.
Атипичные КТ-признаки в большинстве случаев сочетаются с классическими высокоспецифичными симптомами. Однако в редких случаях атипичные КТ-симптомы являются единственными проявлениями заболевания, что обусловливает значительные трудности в диагностике саркоидоза.
Клинический случай 1
Пациентка М., 1963 года рождения, направлена в Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии (НИФП) им. Ф.Г. Яновского для уточнения диагноза.
Жалобы на умеренно выраженный сухой кашель, субфебрильную температуру тела, умеренную общую слабость и повышенную утомляемость.
Считает себя больной на протяжении трех месяцев. Начало заболевания малозаметное – появился незначительный сухой кашель, затем стала беспокоить общая слабость, повышенная утомляемость, через некоторое время появилась субфебрильная температура. Безуспешно самостоятельно лечилась антибиотиками и муколитическими средствами.
При рентгенографии была выявлена правосторонняя прикорневая лимфаденопатия, для уточнения диагноза больная была направлена в НИФП.
Хронических заболеваний органов дыхания в анамнезе нет. Не курит, работа с неблагоприятными производственными факторами не связана.
Кожа и периферические лимфатические узлы без изменений. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС – 84 уд/мин. АД – 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Периферические отеки не определяются. Другие органы и системы – без видимой патологии.
Клинический анализ крови: Hb – 122 г/л, эритроциты – 4,1×1012/л, лейкоциты – 11,4×109/л, СОЭ – 61 мм/ч.
Уровень ионизированного кальция в крови: 1,37 ммоль/л – гиперкальциемия (норма до 1,32 ммоль/л).
Многосрезовая КТ (МСКТ) органов грудной полости: правосторонняя прикорневая лимфаденопатия (рис. 1 слева) в сочетании с увеличением бифуркационных и нижних паратрахеальных узлов справа; мелкоузелковая диссеминация преимущественно в средних и верхних легочных полях.
Рис. 1. МСКТ больной М., слева – до лечения: правосторонняя прикорневая лимфаденопатия, мелкоузелковая диссеминация легких; справа – после трехмесячной терапии метилпреднизолоном: регрессия лимфаденопатии, сохраняется необильная мелкоузелковая диссеминация.
Показатели легочной вентиляции в норме, снижение диффузионной способности легких (DLCO) – 66,6% от должного.
Учитывая то, что атипичное проявление саркоидоза (односторонняя прикорневая лимфаденопатия) сочеталось с гиперкальциемией и классическими КТ-изменениями (увеличение бифуркационных и нижних паратрахеальных узлов справа, микроузелковый паттерн легочной диссеминации), больной без применения дополнительных методов исследования был установлен диагноз: саркоидоз органов дыхания, впервые выявленный, II стадия. Назначена терапия метилпреднизолоном в дозе 0,4 мг/кг массы тела в течение 8 недель с последующим снижением дозы до 0,2 мг/кг к концу третьего месяца.
На втором визите через 3 мес лечения: субъективные проявления заболевания исчезли; СОЭ – 18 мм/ч; уровень кальция в крови – 1,28 ммоль/л; DLCO – 74,5% от должного.
МСКТ: отмечается регрессия прикорневой лимфаденопатии (рис. 1 справа), уменьшение бифуркационных и нижних паратрахеальных узлов справа, сохраняется необильная мелкоузелковая диссеминация.
Диагноз: саркоидоз органов дыхания, II стадия, фаза регрессии.
Пациентке рекомендовано продолжение лечения метилпреднизолоном в режиме постепенного снижения дозы до 0,1 мг/кг к третьему визиту (конец 6-го месяца).
Клинический случай 2
Пациент П., 1993 года рождения, направлен в НИФП для уточнения диагноза после проведения профилактического рентгенологического исследования, на котором были выявлены патологические изменения легких и внутригрудных лимфатических узлов.
Жалоб нет. В анамнезе острые респираторные вирусные инфекции, хронических заболеваний внутренних органов не отмечает. Не курит, в контакте с неблагоприятными производственными факторами не работал.
При объективном обследовании: кожа обычной окраски, без высыпаний, периферические лимфатические узлы не увеличены. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС – 64 уд/мин, АД – 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, звучные. Другие органы и системы без видимой патологии.
Рис. 2. МСКТ больного П. (мягкотканный режим), слева – первичное обследование: значительное увеличение передних медиастинальных лимфатических узлов, расположенных преимущественно вокруг восходящего отдела аорты; справа – после трехмесячного периода наблюдения: регрессия лимфаденопатии.
МСКТ: значительное увеличение передних медиастинальных (рис. 2, слева) и бронхопульмональных (рис. 3, слева) лимфатических узлов. Билатерально в легких определяется мелкоузелковая диссеминация преимущественно в верхних и средних отделах с распределением узелков вдоль бронхо-сосудистых пучков.
Рис. 3. МСКТ больного П., слева – первичное обследование: мелкоузелковая диссеминация паренхимы легких, увеличение прикорневых лимфатических узлов; справа – после трехмесячного периода наблюдения: регрессия лимфаденопатии, сохраняется мелкоузелковая диссеминация.
Рис. 4. МСКТ больного К., слева – первичное обследование: диффузное снижение прозрачности паренхимы легких по типу «матового стекла», плотность паренхимы: –609 HU; увеличение прикорневых лимфатических узлов; справа – через 12 мес лечения: повышение прозрачности паренхимы, плотность паренхимы: –683 HU; регрессия лимфаденопатии.
Рис. 5. МСКТ больного К. (фрагмент среза правого легкого в режиме увеличения), слева – первичное обследование: интенсивное диффузное снижение прозрачности паренхимы легких по типу «матового стекла»; справа – через 12 мес лечения: повышение прозрачности паренхимы, на срезе более отчетливо дифференцируется легочный рисунок.
При бодиплетизмографии отмечено незначительное уменьшение общей емкости и остаточного объема легких, показатели кривой форсированного выдоха в пределах нормы. DLCO – 72,7%.
Содержание кальция в крови – 1,31 ммоль/л.
В данном случае атипичное проявление (увеличение передних медиастинальных лимфатических узлов) также сочеталось с высокоспецифичными КТ-признаками саркоидоза (ДПЛ, микроузелковый паттерн диссеминации с распределением узелков вдоль бронхо-сосудистых пучков). Кроме того, отсутствовали клинические проявления лимфопролиферативного заболевания. В связи с этим больному без проведения дополнительных методов исследования был установлен диагноз: саркоидоз органов дыхания, впервые выявленный, II стадия.
Учитывая отсутствие клинических проявлений, изменений функции дыхания, нормальный уровень кальция в крови, лечение не назначалось, больному было рекомендовано контрольное обследование через 3 месяца.
При повторном обследовании на МСКТ органов грудной полости констатирована регрессия медиастинальной (рис. 2 справа) и прикорневой (рис. 3 справа) лимфаденопатии, при этом сохранялась мелкоузелковая диссеминация паренхимы. В соответствии с клиническим протоколом противовоспалительная терапия не назначалась, больному было рекомендовано очередное обследование через 3 месяца.
Клинический случай 3
Пациент К., 1977 года рождения, поступил в отделение интерстициальных заболеваний легких НИФП с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке (ходьбе по ровной местности), сухой кашель, выраженную общую слабость, повышенную утомляемость.
Заболевание началось три года назад без очевидных причин с малозаметной одышки, которая медленно прогрессировала. Периодически отмечался сухой кашель. На протяжении последних двух месяцев одышка значительно усилилась, появилась выраженная общая слабость, в связи с чем впервые обратился к врачу.
В анамнезе частые ОРВИ, трижды болел пневмонией. Не курит. Работал водителем дальних рейсов, строителем.
Объективно: одышки в покое и при разговоре нет. Частота дыхания – 22 в 1 мин. При аускультации дыхание с жестким оттенком, над базальными отделами билатерально – крепитирующие хрипы. ЧСС – 104 уд/мин, АД – 130/90 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичны, приглушены. Другие органы и системы при физикальном обследовании без изменений.
СОЭ – 15 мм/ч, содержание кальция в крови в пределах нормы (1,29 ммоль/л).
МСКТ (рис. 4 слева): диффузное снижение прозрачности паренхимы легких по типу «матового стекла», небольшое увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов с обеих сторон.
Функция внешнего дыхания: значительное уменьшение общей (44,7%) и жизненной (31,6%) емкости легких, резкое снижение диффузионной способности легких (DLCO – 22,6%).
Газовый состав крови: выраженная гипоксемия (РаО2 – 44 мм рт. ст., SaO2 – 82%).
Анализ результатов обследования не позволил уверенно предположить характер заболевания, при этом диагноз саркоидоза представлялся маловероятным по следующим причинам.
Симптом «матового стекла» без наличия мелкоузелковой диссеминации относится к перечню атипичных КТ-признаков саркоидоза и является не следствием альвеолита, а результатом атипичного диффузного распределения гранулем в интерстиции. Однако при саркоидозе феномен «матового стекла» обычно представлен отдельными изолированными участками, а в нашем случае наблюдалось диффузное снижение прозрачности паренхимы, что при саркоидозе встречается крайне редко.
Двустороннее небольшое увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов также имело сомнительную диагностическую ценность, поскольку при саркоидозе прикорневая лимфаденопатия обычно выражена в значительно большей степени.
Кроме того, клинические и функциональные симптомы тяжелой респираторной недостаточности несовместимы с диагнозом саркоидоза II стадии, они характерны для IV стадии заболевания – распространенного пневмосклероза.
Наиболее вероятным был диагноз: гиперсенситивный пневмонит неустановленной природы, хроническая форма. При этом заболевании КТ-признаки диффузного снижения прозрачности паренхимы в виде «матового стекла» в сочетании с умеренной и тяжелой респираторной недостаточностью наблюдаются достаточно часто.
Вместе с тем диагноз требовал верификации. С этой целью пациенту была проведена видеоторакоскопия с биопсией паренхимы легких и внутригрудного лимфатического узла. При патогистологическом исследовании выявлены эпителиоидноклеточные гранулемы, характерные для саркоидоза.
Таким образом, больному был установлен диагноз: саркоидоз органов дыхания, впервые выявленный, II стадия, легочная недостаточность II степени.
Больному был назначен метилпреднизолон по 24 мг/сут на протяжении 4 нед с последующим снижением дозы по схеме до 12 мг к концу 3-го месяца. Однако пациент самостоятельно снизил дозу до 2 мг/сут. При обследовании на визите 2 через 3 мес клиническая картина заболевания и КТ-семиотика сохранялись на прежнем уровне, в связи с чем доза метилпреднизолона была увеличена до 16 мг/сут на протяжении 4 нед с постепенным ее снижением до 8 мг/сут к концу 6-го месяца. Однако и на третьем визите (6 мес) улучшения клинического состояния больного и признаков регрессии изменений в легких при КТ-исследовании не наблюдалось. Дополнительно к лечению метилпреднизолоном (8 мг/сут) назначен гидроксихинолин по 200 мг 2 раза в сутки.
На визите 4 (12 мес) выявлены признаки регрессии саркоидоза – уменьшение бронхопульмональных лимфатических узлов и повышение прозрачности паренхимы (рис. 4 справа), при этом на фоне «матового стекла» стали отчетливо дифференцироваться бронхо-сосудистые структуры (рис. 5 справа). При исследовании функции внешнего дыхания отмечено увеличение жизненной емкости легких (35,6%), вместе с тем диффузионная способность сохранялась на крайне низком уровне (21,8%).
Результаты газового состава крови свидетельствовали о существенном уменьшении степени артериальной гипоксемии (РаО2 – 57 мм рт. ст., SaO2 – 89%).
Вместе с тем темпы регрессии патологического процесса были явно недостаточны – сохранялось значительное снижение прозрачности паренхимы легких, были крайне низкими показатели легочной вентиляции и диффузии. В связи с этим больному была назначена иммуносупрессивная терапия метотрексатом по 10 мг/нед в комбинации с фолиевой кислотой на фоне лечения метилпреднизолоном, рекомендовано наблюдение пульмонологом по месту жительства с целью мониторинга возможных побочных эффектов терапии и контрольное обследование в НИФП через 3 месяца.
Заключение
По нашим данным, атипичные проявления саркоидоза при КТ органов грудной полости в группе больных с поражением паренхимы наблюдаются с частотой от 0,7% (односторонняя прикорневая лимфаденопатия) до 36,5% (сluster-симптом – скопление микроузелков в виде куста или грозди). При этом классические высокоспецифичные симптомы регистрируются значительно чаще – от 67,1% (перилимфатическое распределение узелков) до 91,1% (ДПЛ). В связи с этим атипичные признаки, как правило, сочетаются с классическими (случаи 1 и 2) и не создают особых трудностей для диагностики. Однако примерно в 2% случаев атипичные КТ-симптомы являются единственными проявлениями заболевания, что иллюстрирует случай 3. Это обусловливает необходимость применения методов трансбронхиальной или хирургической биопсии.
Литература
1. American Thoracic Society (ATS), European Respiratory Society (ERS), World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disoders (WASOG). Statement on Sarcoidosis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1999. – Vol. 160. – P. 736-755.
2. Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Саркоїдоз» // Наказ МОЗ України № 634 від 08.09.2014.
3. Nunes H. Imaging of sarcoidosis of the airways and lung parenchyma and correlation with lung function / H. Nunes, Yu. Uzunhan, T. Gille et al. // Eur. Respir. J. – 2012. – Vol. 40. – P. 750-765.
4. Winterbauer R.H. Clinical interpretation of bilateral hilar adenopathy / R.H. Winterbauer, N. Belik, K.D. Moores // Ann. Intern. Med. – 1973. – Vol. 78. – P. 65-71.
5. Veltkamp M. The pulmonary manifestations of sarcoidosis / M. Veltkamp, J.C. Grutters // Pulmonary sarcoidosis. M.A. Judson Editor. – Humana Press – brand of Springer, 2014. – P. 19-40.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія
18.09.2021
Пульмонологія та оториноларингологія
Місце макролідів у лікуванні гострого бронхіту бактеріального ґенезу
24-25 червня 2021 року відбувся ІІ Міжнародний медичний онлайн-форум міжсекторальної взаємодії лікарів STOP INFECTIONS, що об’єднав фахівців різних медичних спеціальностей для обговорення проблеми зниження ефективності антибіотиків (АБ) і пошуку нових підходів у боротьбі з АБ‑резистентністю (АБР). Учасники мали змогу прослухати доповіді провідних експертів з різних країн щодо цього питання з метою підвищення компетентності та покращення результатів для пацієнта….
13.09.2021
Пульмонологія та оториноларингологія
Диференційна діагностика середніх отитів
Що пандемія коронавірусної хвороби (COVID‑19) змінила в частоті та перебігу отитів? Весною
2020 р. у зв’язку з карантинними заходами зменшилася кількість усіх респіраторних інфекцій, які є найчастішою причиною середніх отитів, отож їх стало менше. Проте в міру згасання епідемії з весни 2021 р. почала зростати й частота отитів. Нині ми спостерігаємо кількість середніх отитів, яка була в доковідний час. Коронавірус не є їх причиною, тому етіологія й перебіг отитів не змінилися. Отже, в діагностиці та лікуванні ми можемо орієнтуватися на перевірені схеми та засоби, що пропонують останні рекомендації….
12.09.2021
Пульмонологія та оториноларингологія
Роль інгаляційних кортикостероїдів у лікуванні бронхообструктивного синдрому
2 червня за підтримки Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ) і групи компаній «МедЕксперт» відбулася фахова науково-практична онлайн-конференція «Академія сімейного лікаря». Програма заходу була орієнтована на лікарів загальної практики – сімейної медицини, педіатрів і лікарів суміжних спеціальностей. Серед представлених доповідей чималу увагу було приділено хронічним захворюванням дихальних шляхів. Доцент кафедри фтизіатрії та пульмонології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, кандидат медичних наук Уляна Богданівна Чуловська детально розповіла про роль інгаляційних кортикостероїдів (ІГКС) у лікуванні бронхообструктивного синдрому….
02.09.2021
Пульмонологія та оториноларингологія
Тяжкий перебіг COVID‑19: досвід 2020 року
Восьмого грудня 2019 р. в м. Ухань (провінція Хубей, Китай) був офіційно зафіксований перший випадок пневмонії невідомої етіології. 31 грудня 2019 р. Китай прозвітував перед Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) про 27 випадків пневмонії невідомої етіології, а 7 січня 2020 р. китайські науковці ідентифікували патоген нового коронавірусу під назвою SARS-CoV-2 [35]. 30 січня 2020 р. ВООЗ оголосила спалах захворювання надзвичайною ситуацією в галузі охорони здоров’я, що спричинило міжнародне занепокоєння, заявивши про 7736 випадків захворювання і 170 летальних випадків унаслідок зазначеної інфекції в Китаї, та 83 підтверджених випадки поза Китаєм [30]. …
Увеличение подчелюстных лимфоузлов — причины, диагностика и лечение
Увеличение подчелюстных лимфоузлов (подчелюстная лимфаденопатия) — это наличие у края нижней челюсти лимфоидных образований диаметром более 0,5 см. Пораженные узлы имеют тугоэластичную или каменистую консистенцию. Симптом наблюдается при ОРВИ, заболеваниях миндалин, инфекционной, стоматологической и онкопатологии. Чтобы уточнить причину подчелюстной лимфаденопатии, назначают УЗИ, лимфографию, КТ, МРТ, биопсию лимфоузлов, лабораторные анализы, инструментальные осмотры профильных специалистов. Для облегчения состояния применяют анальгетики, при явных признаках ОРВИ, ангин, тонзиллита и стоматита рекомендованы полоскания рта антисептиками.
Причины увеличения подчелюстных лимфоузлов
Две группы из 6-10 лимфатических узлов, расположенных симметрично справа и слева в клетчатке за дугой нижней челюсти, собирают лимфу от слюнных желез, небных миндалин, неба, языка, щек, носа, челюстей и губ. Поэтому их увеличение наблюдается при поражении указанных органов и тканей. Лимфоидная гиперплазия провоцируется инфекциями носо- и ротоглотки, стоматологической патологией, локальными опухолевыми процессами, может свидетельствовать о развитии лимфомы, лимфогранулематоза. Реже поражением лимфоузлов осложняются глазные болезни — дакриоаденит, ячмень на веке.
ОРВИ
Инфицирование пневмотропными вирусами — частая и очевидная причина доброкачественной лимфаденопатии, при которой одновременно увеличиваются подчелюстные и шейные лимфоузлы. Изменения лимфоидной ткани, через которую фильтруется лимфа из рото- и носоглотки, более заметны при развитии ОРВИ при беременности и у детей. В первом случае это связано с физиологическим снижением иммунитета для уменьшения угрозы прерывания беременности, во втором — с возрастным становлением защитных механизмов.
Подчелюстная лимфаденопатия чаще наблюдается при аденовирусной инфекции, парагриппе, заражении риновирусами или ассоциацией вирусных патогенов. Обычно лимфатической реакции предшествуют так называемые катаральные явления — насморк, ощущение першения в горле, боль при глотании, сухой кашель, слезотечение. Зачастую повышается температура, причем до высоких (фебрильных) цифр — от 38° С и выше. Характерна умеренно выраженная астения — слабость, разбитость, утомляемость. Возможны мышечные и суставные боли.
При ОРВИ кожа над подчелюстными лимфатическими узлами имеет естественную окраску. Увеличение лимфоидных образований незначительно (чуть больше 1 см). Лимфоузлы уплотненные, но не каменистые, имеют гладкую поверхность, подвижны. Во время прощупывания может определяться болезненность. Как правило, отмечается симметричное увеличение узлов в обеих подчелюстных группах, что связано с распространением вирусных частиц по лимфатической системе. По мере стихания инфекционного процесса восстанавливаются нормальные размеры и плотность подчелюстных лимфоузлов.
Ангина и хронический тонзиллит
Второй по распространенности причиной увеличения подчелюстных лимфоузлов является инфекционно-воспалительное поражение небных миндалин. Лимфаденопатия развивается как при остром, так и при хроническом процессе. При ангине лимфатические узлы увеличиваются в течение 1-2 суток от начала воспаления, в некоторых случаях достигая в диаметре до 2 см. Симптом возникает на фоне тяжелой интоксикации, повышения температуры до 38-40° С, интенсивных болевых ощущений в горле с болезненным глотанием и иррадиацией в уши, сильных головных, мышечных и суставных болей.
При одностороннем остром тонзиллите чаще реагируют челюстные лимфоузлы на соответствующей стороне, при двухстороннем выявляется лимфоидная реакция слева и справа. Зачастую в процесс вовлекаются шейные лимфатические группы. На ощупь узлы плотные, болезненные, подвижные. Увеличение размеров может сохраняться на протяжении 1-2 недель после стихания основного заболевания, затем диаметр подчелюстных лимфоузлов постепенно уменьшается до нормы, если процесс не принял хронический характер.
Для хронического тонзиллита характерно симметричное умеренное увеличение узлов обеих нижнечелюстных групп без вовлечения лимфатических образований шеи. Болезненность выражена меньше. При простой форме хронического воспаления небных миндалин длительная лимфаденопатия I степени часто становится наиболее заметным проявлением болезни. У больных с токсико-аллергическим вариантом тонзиллита выражены симптомы поражения гланд с болью и першением в горле, дискомфортом при глотании, неприятным запахом изо рта. Часто сохраняется стойкий субфебрилитет.
Другие инфекционные заболевания
Поражение подчелюстных лимфоузлов определяется при ряде системных инфекций, бактериальных, вирусных и грибковых процессах, поражающих дыхательную систему и слюнные железы. Реакция подчелюстных узлов обусловлена выполнением барьерной функции при попадании в лимфатическую систему патогенов со слизистых носа, ротовой полости, органов головы. Нижнечелюстная лимфаденопатия проявляется при таких общих и местных инфекционных болезнях, как:
- Инфекционный мононуклеоз. Подчелюстные узлы первыми реагируют на внедрение вируса Эпштейна-Барра. Их увеличение вызвано лимфоидной гиперплазией, в первую очередь — реакцией В-лимфоцитов, специфически поражаемых вирусными частицами. На начальных этапах патологического процесса кроме локальной лимфоидной реакции отмечается субфебрилитет, ощущается першение в горле, заложенность носа. Позже заболевание проявляется ангиной, генерализованным увеличением лимфоузлов, печени и селезенки.
- Герпетическая инфекция. Гиперплазия лимфоузлов подчелюстных групп выявляется при герпетическом стоматите. Характерно повышение температуры, усиленная секреция слюны, эрозивное и афтозное поражение слизистой рта. Кроме гиперплазии возможно воспаление лимфоидной ткани с развитием нижнечелюстного лимфаденита. Еще тяжелее протекает герпетиформная экзема Капоши, при которой также поражаются затылочные, шейные лимфоузлы, присутствуют везикулезные, пустулезные, эрозивные поражения кожи.
- Цитомегалия (ЦМВИ). Вовлеченность подчелюстных лимфоузлов обусловлена чувствительностью цитомегаловирусов к протоковому эпителию слюнных желез с возникновением околоушного сиалоаденита как одного из патогномоничных признаков болезни. Подчелюстная лимфаденопатия сочетается с шейной, определяется высокая температура, слабость, головная боль, другие признаки интоксикации. Яркая клиника отмечается у 4-5% пациентов, при этом чаще наблюдается манифестация цитомегаловирусной инфекции у беременных.
- Респираторный микоплазмоз. Умеренное увеличение подчелюстных лимфоузлов характерно для микоплазменных инфекций верхних дыхательных путей. Возможно одновременное поражение шейных лимфатических узлов. Лимфаденопатии предшествует короткий период катаральных симптомов — мучительного сухого кашля, насморка с обильным отделением слизи, болей в горле, инъецированности сосудов склер. В дальнейшем респираторный микоплазмоз может распространиться нисходящим путем на трахею, бронхи, легкие.
- Болезнь кошачьих царапин. Подчелюстные узлы поражаются при локализации укуса или царапины кошки в области лица. Лимфаденопатия быстро осложняется подчелюстным лимфаденитом. Патогномонично сочетание лимфоидной реакции с красноватым узелком (папулой), а затем и гнойничком (пустулой) в месте повреждения кожи. Воспаленные лимфоузлы увеличены до 1,5-2 см, резко болезненны. Лимфаденит сохраняется до 2 месяцев и сопровождается фебрильной температурой, слабостью, разбитостью, миалгиями, головной болью.
- Скрофулодерма. При лимфогенном колликвативном туберкулезе кожи ведущим признаком является образование плотных красновато-лиловых узлов (туберкулезных гранулем) в области подчелюстных и шейных лимфоузлов, из которых происходит диссеминация палочек Коха. Увеличение лимфатических образований соответствует лимфаденопатии I, реже II степени и дополняет нагнаивающиеся подкожные бугорки, которые прорываются свищами и медленно замещаются грубой рубцовой тканью.
Стоматологическая патология
Подчелюстные узлы служат основными коллекторами лимфы от органов, расположенных в ротовой полости. Поэтому они в числе первых реагируют на любые воспаления слизистой рта, тканей зубов, верхней и нижней челюстей. Причиной увеличения лимфоузлов становится защитная гиперплазия лимфоидной ткани в ответ на присутствие и размножение патогена, а в более тяжелых случаях при лимфогенном распространении процесса — инфильтрация стромы воспалительными элементами.
Умеренно выраженное увеличение узлов поднижнечелюстной группы на стороне патологии отмечается при периодонтите, альвеолите, периостите челюсти. Обычно лимфоузлы гиперплазируются на фоне боли в проекции поражения, гнилостного запаха изо рта, субфебрильного или фебрильного повышения температуры, разбитости, слабости, других проявлений интоксикации. Подчелюстной лимфаденит, развившийся на фоне яркого покраснения, множественных изъязвлений, грязновато-серого налета и очагов некроза ротовой слизистой — признак язвенно-некротического стоматита.
Злокачественные новообразования
Лимфогенные метастазы в подчелюстные узлы обнаруживаются у пациентов с поздними стадиями онкологических заболеваний органов головы. Характерно сочетание нижнечелюстной лимфаденопатии с увеличением узлов других групп: при раке губы — с подбородочными и яремными, раке языка — подбородочными и затылочными, раке нижней челюсти — шейными, меланоме глаза — шейными и околоушными. Уплотнение и увеличение подчелюстных узлов — важный признак злокачественных опухолей слюнных желез.
Выявление измененных лимфатических образований обычно свидетельствует о давности онкологического процесса (раннее метастазирование типично только для опухолей нижней челюсти и меланом). Диаметр узлов может достигать 2 см. На ощупь они определяются как твердые, каменистые, иногда имеют бугристую поверхность, бывают спаяны между собой и окружающей кожей в единый конгломерат. Лимфаденопатии предшествуют патогномоничные признаки опухолевого процесса — выросты и изъязвления кожи, слизистых, плотные инфильтраты, локальная болезненность, ограничение движений и др.
Обследование
Наиболее часто пациенты, выявившие у себя увеличенные лимфоузлы в подчелюстной зоне без других заметных клинических проявлений, обращаются к специалистам-гематологам. При явной патологии со стороны органов головы или вероятных признаках инфекционного процесса (температура, кожная сыпь, увеличение селезенки, печени) организацией их обследования занимаются врачи соответствующего профиля. Диагностический поиск направлен как на определение первопричин лимфаденопатии, так и на оценку состояния пораженных узлов. Наибольшей информативностью обладают:
- Ультразвуковое исследование. УЗИ лимфатических узлов применяется для быстрого установления размеров, формы, расположения, структуры лимфоидных образований. Метод позволяет уточнить вовлеченность в процесс окружающих тканей, а также дифференцировать лимфаденопатию с поражениями слюнных желез.
- Радиодиагностика. С целью определения особенностей лимфотока в зоне поражения назначается лимфография с использованием рентгеновского контраста. В более сложных диагностических случаях показана КТ лимфатических узлов. Ценным неинвазивным методом уточняющей диагностики является МРТ лимфоузлов.
- Биопсия. Забор лимфоидной ткани для гистологического исследования — точный способ обнаружения воспалительных процессов, фиброзного перерождения лимфатического узла, степени его поражения онкологическим процессом. Биопсия лимфоузлов подчелюстной зоны выполняется пункционным и открытым способом.
- Лабораторные анализы. Обследование начинается с общего анализа крови, выявляющего воспалительные изменения и возможное неопластическое изменение состава клеточных элементов. Для подтверждения инфекционного характера лимфаденопатии проводят посев мазка из зева, РИФ, ИФА, ПЦР-диагностику.
- Специальная инструментальная диагностика. Чтобы установить причину увеличения подчелюстных лимфоузлов, выполняют фарингоскопию, риноскопию, отоскопию. Для исключения офтальмологических заболеваний показан осмотр структур глаза. При возможной стоматологической патологии применяют рентгенографию зубов и челюстей, другие инструментальные исследования.
Ультразвуковое исследование подчелюстных лимфоузлов
Симптоматическая терапия
До назначения специального лечения для более быстрого восстановления размеров и плотности подчелюстных лимфоузлов при ОРВИ, ангине, других воспалительных процессах в полости рта эффективны полоскания растворами антисептиков. При наличии боевого синдрома возможен прием анальгетиков. В остальных случаях терапия подбирается только после установления причин состояния. Сочетание лимфаденопатии с лихорадкой, быстрым ухудшением самочувствия, головной болью, обнаружением опухолевых образований в области головы является показанием для экстренного обращения к врачу.
Подчелюстной лимфаденит 🌟 Поликлиника №1 РАН
Лимфаденит представляет собой воспалительные изменения одного или группы лимфатических узлов. Поражаться могут лимфатические образования всех областей организма. Наиболее часто в медицинской практике наблюдаются лимфаденопатии шейной и подчелюстной области. Это заболевание обычно имеет вторичный генез. Если воспаление приобретает гнойный характер, то возможен прорыв инфекции с развитием абсцессов и флегмон. Из поднижнечелюстной области воспаление может перемещаться вдоль анатомических образований в различные отделы. Такие ситуации могут угрожать жизни.
Огромное количество заболеваний косвенно или напрямую может приводить к воспалению лимфатических узлов, особенно инфекционные заболевания. Лимфатическая система человека относится к иммунной системе организма и представлена лимфатическими сосудами и лимфатическими узлами. В этой системе циркулируют иммунные клетки. Лимфа (жидкость, которая оттекает от органов и тканей по лимфатическим сосудам к лимфатическим узлам) несет частицы патогенных микроорганизмов для распознавания иммунными клетками. В лимфатических узлах происходит подготовка и активация иммунных клеток (в основном лимфоцитов), которые мигрируют в патологический очаг, уничтожают бактерии и другие патогены, в результате наступает выздоровление. Возможны и другие причины лимфаденопатий: опухоли иммунной системы, системные заболевания, глистные инвазии, метастазы опухолей и другие, но встречаются они гораздо реже и их основные симптомы доминируют над увеличением лимфатических узлов (которое, кстати, не всегда имеет воспалительный характер). Чаще всего воспаление регионарных лимфоузлов подчелюстной области имеет одонтогенный характер. Это значит, что основным очагом инфекции служит воспалительный процесс в ротовой полости. Это чаще всего стоматологические проблемы — периостит, периодонтит, пародонтит, пульпит. Воспалительные заболевания органов дыхания приводят к увеличению лимфоузлов в шейной области – околоушных, тонзиллярных, затылочных и других. Выделяют катаральные формы воспаления и гнойные. В зависимости от вида процесса будет меняться тактика лечения.
Обнаружив такие изменения, пациенты обычно в первую очередь обращаются к терапевту. Однако, как было сказано ранее, если воспаление локализуется именно в подчелюстных узлах – следует предположить одонтогенный характер и обратиться к врачу-стоматологу.
Клиническая картина может отличаться в зависимости от локализации первичного очага. Собственно лимфаденит сопровождается пальпируемыми образованиями в подчелюстной области. Они будут иметь эластическую консистенцию, при пальпации возникают болезненные ощущения. Может отмечаться дискомфорт во время приема пищи, общее состояние обычно не изменяется. Такие симптомы свойственны катаральному (серозному) процессу. Если воспаление прогрессирует, лимфатический узел может полностью разрушаться гнойным процессом. В этом случае кожа над узлом становится горячей на ощупь, краснеет, температура тела повышается в зависимости от вида воспаления (развивается абсцесс или флегмона). сильные болевые ощущения дергающего или пульсирующего характера возникают уже в покое.
Диагностировать лимфаденит позволяет осмотр и пальпация пораженной области. В зависимости от того, что предполагает врач в качестве причины воспаления, будут назначены соответствующие методы диагностики. Обязательно проводят осмотр ротовой полости: можно констатировать воспалительные изменения зубов, слизистой ротовой полости, миндалин, глотки, гортани и других органов. Врач-стоматолог может назначить выполнение панорамного рентгенологического снимка, рентгенологическое исследование пазух носа. Всем пациентам показан общий анализ крови. При отсутствии патологии со стороны зубо-челюстного аппарата показана консультация терапевта, оториноларинголога. В некоторых ситуация требуется консультация онколога.
Из дополнительных методов используют мазки из ротоглотки для определения возбудители инфекционного процесса, биохимический анализ крови, УЗИ регионарных областей (позволит выявить увеличение недоступных пальпации узлов), различные методы визуализации органов головы и шеи (на наличие онкологической патологии), пункционная биопсия пораженного лимфатического узла с проведением цитологического и гистологического исследования и другие методы.
Лечение зависит от вида воспаления. В случае гнойного процесса показано хирургическое лечение – вскрытие и дренирование очага. Если воспаление катаральное, то в таком случае врач-стоматолог или отоларинголог проводит терапию основного заболевания (фарингита, тонзиллита, ларингита, периодонтита, периостита, пульпита и других). Лимфатические узлы в такой ситуации не в коем случае не вскрывают, а проводят консервативную терапию: УВЧ-терапия, мазевые повязки, нагревание с использованием источника сухого тепла.
Выживаемость пациентов с забрюшинной лимфаденопатией после циторедуктивных операций и химиотерапии
Эффект от лечения всегда должен превышать возможные риски, связанные с лечением. Особенно остро этот тезис стоит при лечении онкологических больных.
Для его соблюдения у пациентов с канцероматозом, развившемся на фоне колоректального рака, L. R. van der Werf и его коллеги провели многоцентровое ретроспективное исследование по результатам лечения данных пациентов с визуализированной на КТ ретроперитонеальной лимфаденопатией.
Одним из основных методов лечения у пациентов с канцероматозом является проведение циторедуктивной операции с последующим введением в брюшную полость химиопрепаратов, нагретых до 41°C, так называемая гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия (HIPEC).
При отсутствии лечения медиана выживаемости у данных пациентов составляет около 6 месяцев. А при выполнении циторедуктивной операции и гипертермической внутрибрюшинной химиотерапии (CRS-HIPEC) некоторыми исследователями указывается медиана выживаемости до 48 месяцев.
Однако данные манипуляции связаны рисками развития тяжелых осложнений, таких как образование межкишечных свищей и несостоятельность анастомозов. Особенно это касается пациентов с внерегионарными метастазами. Сюда же относятся и пациенты с визуализированной забрюшинной лимфаденопатией, поэтому этим пациентам могут отказывать в проведении CRS-HIPEC, ссылаясь на неудовлетворительные результаты лечения. Чаще всего для диагностики забрюшинной лимфаденопатии используется КТ или ПЭТ-сканирование, так как доступ для биопсии затруднен. Но увеличение забрюшинных лимфатических узлов не всегда является точным критерием метастазирования их. Это может быть воспалительный ответ на опухоль или инфекцию. Таким образом, целесообразность исключения данных пациентов для проведения CRS-HIPEC является дискутабельной.
По данным исследования у 25 пациентов из 401 (6,1 %) наблюдалась лимфоаденопатия забрюшинных лимфатических узлов на предоперационной КТ-томографии. В группе с лимфаденопатией одно-, трех- и пятилетняя выживаемость составила 80 %, 59 %, 38 %, а без — 90 %, 50 %, 36 %. Медиана общей выживаемости составила 47 месяцев у группы без поражения лимфатических узлов против 35 месяцев с поражением (p=0,70), а медиана безрецидивной выживаемости составила 15 месяцев против 14 (p=0,81), причем статистически значимо группы не различались между собой. При многофакторном анализе забрюшинная лимфаденопатия не оказывала существенного влияния на выживаемость.
Лимфаденопатия — Клинические методы — Книжная полка NCBI
Определение
Нечасто пациенты отмечают увеличенные лимфатические узлы и обращаются с основной жалобой на узелок, опухшую железу, «узел» или увеличенные лимфатические узлы; чаще пациенты не осознают, что у них значительно увеличены лимфатические узлы, и лимфаденопатия обнаруживается врачом. Поскольку лимфаденопатия может быть связана с широким спектром заболеваний, охватывающих относительно доброкачественные медицинские проблемы, такие как стрептококковый фарингит, до опасных для жизни заболеваний, таких как злокачественные новообразования, обнаружение увеличенных узлов представляет собой важное физическое открытие, которое требует систематической оценки.
Техника
При поиске лимфатических узлов нужно действовать осторожно; в противном случае лимфатические узлы, которые только минимально увеличены или встроены в ткань, могут быть незаметны. Особое внимание следует уделять размеру, форме и консистенции увеличенных узлов. Гладкие и относительно мягкие, но слегка увеличенные лимфатические узлы могут быть нормальными и при биопсии выявлять только гиперплазию. Увеличенные лимфатические узлы неправильной формы и эластичной твердой консистенции могут быть инфильтрированы злокачественными клетками.Болезненные узлы указывают на воспалительный процесс. Сплетенные узлы или узлы, прикрепленные к нижележащим структурам, должны вызывать вопрос о злокачественности или инфекции; свободно подвижные узлы чаще возникают в доброкачественных условиях.
Степень и локализация лимфаденопатии важны для определения и предоставления диагностических ключей к причине лимфаденопатии. Все основные цепи лимфатических узлов следует оценивать систематически. Начните с визуального осмотра области на предмет асимметрии или эритемы.Прощупайте систематически, охватывая все доступные лимфатические узлы. Для исследования лимфатических узлов шеи пациент сидит или встает лицом к исследователю. Правая рука исследователя исследует левую сторону шеи пациента, а затем левая рука исследователя исследует правую сторону шеи пациента. Начиная с верхней части шеи и ниже, следует оценивать все различные цепи шейных лимфатических узлов, включая преаурикулярные, задние ушные, затылочные, верхние шейные, задние шейные, подчелюстные, субментальные, нижние глубокие шейные и надключичные, как указано. в .При отсутствии генерализованной аденопатии увеличение определенных групп шейных лимфатических узлов может быть полезным с диагностической точки зрения. Например, задняя предсердная аденопатия предполагает краснуху, тогда как односторонняя передняя ушная аденопатия связана с поражением конъюнктивы и век с результирующим окулогландулярным синдромом, наблюдаемым при трахоме, туляремии, лихорадке кошачьих царапин, туберкулезе, сифилисе, эпидемическом кератоконъюнктивите и вспышках аденозного вируса. фарингоконъюнктивальная лихорадка 3-го типа.Инфекции ротоглотки и зубов также могут вызывать аденопатию шейки матки. Двусторонняя аденопатия шейки матки также проявляется при туберкулезе, кокцидиоидомикозе, инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, саркоиде, лимфомах и лейкозах. Однако одностороннее образование шейки матки, которое является твердым и безболезненным, всегда должно вызывать вопрос о невыявленной карциноме носоглотки.
Надключичная аденопатия почти всегда протекает ненормально. Когда это не является частью генерализованной лимфаденопатии, это указывает на первичное злокачественное новообразование в брюшной полости или груди.Правосторонние надключичные узлы дренируют части легкого и средостение и являются сигналами внутригрудных поражений, особенно в легких и пищеводе. Левосторонние надключичные узлы, которые носят эпоним «узлы Вирхова», расположены близко к грудному протоку и часто сигнализируют об внутрибрюшных опухолях, особенно из желудка, яичников, яичек или почек. Надключичные узлы иногда располагаются глубоко, и часто бывает полезно, чтобы пациент выполнил маневр Вальсальвы, чтобы подтолкнуть купол легкого вверх, тем самым перемещая эти глубоко расположенные узлы в более доступное положение для пальпации.Если отмечается надключичная аденопатия, пациента также следует тщательно обследовать на предмет внутригрудной и средостенной лимфаденопатии. Хотя для подтверждения этого типа лимфаденопатии часто требуется рентген грудной клетки или компьютерная томография, тупость при перкуссии над манубрием иногда свидетельствует о новообразовании в переднем средостении или узлах средостения.
Затем пациента следует обследовать на предмет подмышечной аденопатии. Пациент может сидеть или лежать на спине. Рука пациента, поддерживаемая одной из рук исследователя, должна быть слегка согнута и приведена.Правая рука экзаменатора используется для осмотра левой подмышечной впадины пациента, а левая рука — для правой подмышечной впадины, как показано на рис. Пальцы экзаменатора должны быть слегка скованы наручниками и должны доходить как можно выше до вершины подмышечной впадины. Пальцы медленно опускаются, слегка надавливая на грудную клетку. Этот маневр следует повторить несколько раз, чтобы исследовать латеральную группу, медиальную группу и грудную группу подмышечных узлов. Подмышечная аденопатия может быть частью генерализованного процесса или может быть локализованной и вторичной по отношению к инфекции конечности.Следует тщательно искать местную инфекцию или травму, вызвавшую аденопатию. Сопутствующая эпитрохлеарная, подмышечная и надключичная аденопатия должна вызывать вопрос о лихорадке кошачьих царапин. У женщин односторонние подмышечные узлы вызывают подозрение на ипсилатеральный рак молочной железы.
Рисунок 149.2
(А) Техника пальпации подмышечных узлов. (B) Техника пальпации эпитрохлеарных лимфатических узлов. (От судьи RD, Zuidema GD, ред. Физический диагноз: физиологический подход.Бостон: Литтл, Браун, 1963; 225.)
Затем пациента следует обследовать на предмет возможности образования эпитрохлеарных узлов. Часто эти узлы упускаются из виду или используются неадекватные методы их исследования. Эпитрохлеарные узлы лучше всего искать, когда локоть пациента согнут примерно на 90 °. Доступ к правой эпитрохлеарной области осуществляется путем вставления левой руки экзаменатора из-за локтя пациента, в то время как правая рука экзаменатора захватывает правое запястье пациента, поддерживая предплечье, как в.Четвертый и пятый пальцы должны располагаться чуть выше медиального надмыщелка плечевой кости, а затем другие пальцы будут лежать на области, где обычно находятся эпитрохлеарные узлы. Обследование левой эпитрохлеарной области как раз наоборот. Эпитрохлеарные узлы обычно увеличиваются вследствие инфекций кисти и предплечья. Иногда опухолевые процессы проявляются изолированной эпитрохлеарной аденопатией. Увеличенные эпитрохлеарные узлы часто возникают при мононуклеозе. В прошлом эпитрохлеарная лимфаденопатия считалась диагностически важным признаком вторичного сифилиса, но теперь она чаще возникает из-за повторяющихся травм руки или инфекций у людей, которые занимаются физическим трудом.
Иногда лимфатические узлы могут быть обнаружены в районе пупка. Эти узлы имеют эпоним «узел сестры Марии Джозеф» и являются сигналом значительной внутрибрюшной лимфаденопатии, обычно связанной со злокачественными процессами.
Следует тщательно обследовать паховую область на предмет значительной лимфаденопатии. Взрослые нередко имеют в паховой области так называемые «рваные» узлы. Эти рваные узлы обычно твердые, не закреплены и имеют диаметр менее сантиметра.Они возникают в результате повторяющихся инфекций и травм ступней и ног. Значительно увеличенные и болезненные узлы в паховой области, которые не являются частью генерализованной лимфаденопатии, должны указывать на различные состояния, включая сифилис, шанкроид и венерическую лимфогранулему. Односторонняя паховая лимфаденопатия обычно является реакцией на инфекцию ипсилатеральной нижней конечности. Паховая аденопатия также может быть частью системных процессов, таких как лимфома или лейкемия.
Бедренная аденопатия обычно располагается в бедренном треугольнике в области узла Клоке.Хотя аденопатия бедра может быть вторичной по отношению к хронической инфекции и травме, она гораздо чаще имеет патологическое значение, чем паховая аденопатия.
Иногда лимфаденопатия может быть обнаружена в подколенной ямке. Эта аденопатия может быть частью генерализованного процесса или может быть локализована вторично по отношению к инфекции или травме нижней конечности.
Многие важные группы лимфатических узлов невозможно оценить при физикальном обследовании. Если есть признаки генерализованной аденопатии, эти группы следует тщательно обследовать.Аденопатия корней и средостения может нарушить региональные структуры, такие как верхняя полая вена или трахея, и потенциально вызвать опасные для жизни осложнения.
В брюшной полости имеется несколько групп лимфатических узлов, включая брыжеечные, парааортальные, глютеновые и ретрогастральные. Объемная аденопатия брюшной полости также может повредить структуры, включая мочеточники и нижнюю полую вену, и вызвать такие осложнения, как почечная недостаточность. Абдоминальную аденопатию обычно оценивают с помощью компьютерной томографии брюшной полости, сканирования галлия, ультразвукового исследования или лимфангиографии.
Селезенка является частью лимфатической системы, и ее следует тщательно обследовать у любого пациента, у которого присутствует другая лимфаденопатия.
Фундаментальная наука
По всему телу собрано более 500 лимфатических узлов в различные группы. Эти узлы представляют собой неотъемлемую часть как иммунологической, так и ретикулоэндотелиальной систем. Отдельные лимфатические узлы состоят из лимфоцитов, сгруппированных в лимфоидных фолликулах, и ретикулоэндотелиальных клеток, выстилающих узловые синусы. Каждый фолликул содержит зародышевый центр, населенный быстро пролиферирующими В-клетками и макрофагами.Зародышевый центр окружен плотно упакованными маленькими Т-лимфоцитами, которые реплицируются с меньшей скоростью. Как В-, так и Т-клетки функционируют в распознавании и ответе на антигенную стимуляцию. В-клетки являются основными эффекторными клетками гуморального плеча иммунной системы, тогда как Т-клетки являются основными эффекторными клетками клеточного плеча иммунной системы. Макрофаги и клетки ретикулоэндотелиальной системы также являются частью иммунологической системы, но функционируют в фагоцитозе клеточного мусора или чужеродных веществ, таких как вирусы и бактерии, которые получили доступ к узлу из дренируемой области.Ретикулоэндотелиальная система также выводит из кровообращения некоторые избыточные метаболиты.
Увеличение лимфатических узлов, локализованное или генерализованное, может быть следствием нескольких различных патологических механизмов. Лимфаденопатия может представлять собой увеличение количества и размера лимфоидных фолликулов с пролиферацией лимфоцитов в ответ на новый антиген. Может наблюдаться увеличение лимфатических узлов с инфильтрацией узла клетками, которые в норме отсутствуют, такими как метастатическая опухоль или лейкемические клетки.Лимфаденопатия может возникать вторично по отношению к неизвестным стимулам, которые заставляют нормальные клетки трансформироваться в клетки лимфомы и разрастаться автономно. Лимфатические узлы могут быть инфильтрированы полиморфно-ядерными клетками, состояние, называемое лимфаденитом , или лимфатические узлы могут быть инфильтрированы макрофагами, загруженными метаболитами, как при заболеваниях накопления липидов.
Клиническая значимость
Учитывая механизмы увеличения лимфатических узлов, ясно, что дифференциальный диагноз лимфаденопатии включает инфекционные процессы, иммунологические состояния, злокачественные процессы, болезни накопления и множество различных расстройств ().
Информация из истории болезни неоценима при диагностическом ведении пациентов с лимфаденопатией и часто приводит к точному диагнозу без необходимости проведения обширных диагностических исследований. Возраст пациента очень важен. Резкое увеличение лимфатических узлов и другой лимфоидной ткани, такой как аденоиды и миндалины, часто является нормальным ответом на различные относительно слабые антигенные стимулы, такие как легкие вирусные и бактериальные инфекции или вакцинация у младенцев и детей, тогда как у взрослых эти антигены не вызывают обобщенный ответ.Эта разница в возрасте в выражении лимфаденопатии настолько важна, что требует практически совершенно другого диагностического подхода к пациентам до и после полового созревания.
Следует направлять специальные запросы о лекарствах, аллергиях, контактах с животными, хобби и занятиях. Лимфаденопатия как нежелательный ответ на лекарства и аллергия хорошо известна. Контакт с кошками может вызвать вопрос о лихорадке кошачьих царапин у пациента с односторонней лимфаденопатией конечности.Увеличенные безболезненные лимфатические узлы в эпитрохлеарной, подмышечной, бедренной и паховой областях часто наблюдаются у пациентов, у которых возникают повторяющиеся, обычно незначительные, травмы конечностей. Генерализованная лимфаденопатия также может возникать у пациентов с такими хроническими дерматологическими заболеваниями, как экзема. При подозрении на синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) необходимо получить информацию о потенциальных факторах риска для этого расстройства: сексуальные предпочтения, контакт с людьми, страдающими этим заболеванием, переливание продуктов крови и т. Д.
Также необходимо получить информацию о самой лимфаденопатии. Нежные болезненные узлы, которые появляются и увеличиваются в течение от нескольких дней до нескольких недель, чаще всего являются вторичными по отношению к воспалительному процессу в области, дренируемой лимфатическими узлами. Иногда у пациента с болезненной, быстро увеличивающейся лимфаденопатией развивается лимфома или лейкемия. Однако медленно растущие безболезненные узлы могут указывать на местное или генерализованное злокачественное новообразование.
Необходимо тщательно собрать анамнез в отношении конституциональных симптомов, включая лихорадку, ночную потливость, потерю веса, зуд и общее недомогание.Эти симптомы могут быть связаны либо со злокачественными новообразованиями, либо с инфекционными процессами, такими как туберкулез или гепатит.
Специфические симптомы, такие как кашель, могут вызывать вопрос о туберкулезе или грибковой легочной инфекции; Желтуха или стул глинистого цвета в анамнезе должны поднять вопрос о гепатите. Обычно любой диагноз или состояние, предполагаемое анамнезом, требует подтверждения данными физикального обследования и соответствующими лабораторными исследованиями или биопсией лимфатических узлов. Инфекционные процессы могут быть локализованными, как при локальном абсцессе, так и при целлюлите.Когда инфекция носит системный характер, лимфаденопатия также обычно носит генерализованный характер, как при туберкулезе, бруцеллезе, инфекционном мононуклеозе, гепатите, грибковых инфекциях и токсоплазмозе.
Иммунологические состояния, вызывающие лимфаденопатию, могут быть вторичными по отношению к четко идентифицированным антигенам, например, при сывороточной болезни или реакции на укус насекомого, или лимфаденопатия может быть вторичной по отношению к антигенной стимуляции в условиях, когда антиген не был идентифицирован. Примеры последних включают нарушения соединительной ткани, включая ревматоидный артрит и системную красную волчанку.Саркоидоз — еще один пример иммунологического процесса, который вызывает широко распространенную лимфаденопатию, хотя причинный антиген еще не идентифицирован.
Недавно признанная вирусная (ВИЧ) причина лимфаденопатии — системная инфекция, вызывающая серьезные иммунологические нарушения у хозяина. Этот синдром получил название комплекса СПИДа. Необъяснимая генерализованная аденопатия должна повышать вероятность СПИДа или связанного со СПИДом комплекса, и человека следует тщательно обследовать на предмет возможных факторов риска.Также необходимо получить образцы крови на титры вирусов.
Инвазия злокачественных клеток может вызвать либо регионарную лимфаденопатию, как у пациентов с опухолями головы и шеи, либо генерализованную лимфаденопатию, как у пациентов с диссеминированным карциноматозом. Лимфома также может приводить к регионарной или генерализованной лимфаденопатии.
Генерализованная лимфаденопатия также может быть результатом множества других состояний, включая болезнь Гоше, болезнь Грейвса и болезнь Аддисона.
У большинства пациентов с лимфаденопатией диагноз может быть поставлен после тщательного сбора анамнеза, физического осмотра и соответствующего тестирования, включая гематологические параметры, серологические тесты, кожные пробы и обычные рентгеновские снимки. Как и во всех диагностических исследованиях, эти тесты должны выполняться целенаправленно, чтобы оценить конкретные гипотезы. Если конкретный диагноз не может быть установлен после соответствующей оценки, но есть подозрение на инфекцию, может потребоваться осторожное наблюдение после получения соответствующих культур.Не следует поощрять неизбирательное применение антибиотиков для лечения необоснованных инфекций. С другой стороны, если диагноз не может быть установлен и злокачественное новообразование является серьезной проблемой, биопсия лимфатического узла уместна и должна быть сделана своевременно. После проведения биопсии необходимо получить адекватную ткань как для гистологического исследования, так и для соответствующих культур. Иногда для постановки правильного диагноза может потребоваться биопсия более чем одного узла. Иногда в узлах выявляется только неспецифическая лимфоидная гиперплазия, тогда как в соседнем узле может быть метастатическая опухоль.При получении неадекватного образца злокачественное заболевание не может быть диагностировано.
В заключение, хотя дифференциальный диагноз лимфаденопатии может быть широким и иногда изначально запутанным, тщательный сбор данных из анамнеза, физикальных и соответствующих лабораторных анализов поможет устранить разницу у подавляющего большинства пациентов.
Каталожные номера
- Doberneck RC. Диагностическая ценность биопсии лимфатических узлов. Arch Surg. 1983; 118: 1203–5. [PubMed: 6412660]
Харви А.М., Бордли Дж.Дифференциальная диагностика. Филадельфия: W.B. Сондерс. 1972: 361–64.
- Nieuwenhuis P, Opsteltew D. Функциональная анатомия зародышевых центров. Am J Anat. 1984; 170: 421–35. [PubMed: 6383007]
Сольницкий О.К., Йегерс Х. Лимфаденопатия и нарушения лимфатической системы. В: MacBryde CM. Blacklow RS. Признаки и симптомы: прикладная патологическая физиология и клиническая интерпретация. 5-е изд. Филадельфия: Дж. Б. Липпинкотт, 1970; 476–538.
- Zuelzer WW, Kaplan J.Ребенок с лимфаденопатией. Semin Hematol. 1975; 12: 323. [PubMed: 1056101]
Лимфаденопатия — Клинические методы — Книжная полка NCBI
Определение
Нечасто пациенты отмечают увеличенные лимфатические узлы и предъявляют основную жалобу на наличие узелка, опухшей железы, «узла» или увеличения лимфатический узел; чаще пациенты не осознают, что у них значительно увеличены лимфатические узлы, и лимфаденопатия обнаруживается врачом. Поскольку лимфаденопатия может быть связана с широким спектром заболеваний, охватывающих относительно доброкачественные медицинские проблемы, такие как стрептококковый фарингит, до опасных для жизни заболеваний, таких как злокачественные новообразования, обнаружение увеличенных узлов представляет собой важное физическое открытие, которое требует систематической оценки.
Техника
При поиске лимфатических узлов нужно действовать осторожно; в противном случае лимфатические узлы, которые только минимально увеличены или встроены в ткань, могут быть незаметны. Особое внимание следует уделять размеру, форме и консистенции увеличенных узлов. Гладкие и относительно мягкие, но слегка увеличенные лимфатические узлы могут быть нормальными и при биопсии выявлять только гиперплазию. Увеличенные лимфатические узлы неправильной формы и эластичной твердой консистенции могут быть инфильтрированы злокачественными клетками.Болезненные узлы указывают на воспалительный процесс. Сплетенные узлы или узлы, прикрепленные к нижележащим структурам, должны вызывать вопрос о злокачественности или инфекции; свободно подвижные узлы чаще возникают в доброкачественных условиях.
Степень и локализация лимфаденопатии важны для определения и предоставления диагностических ключей к причине лимфаденопатии. Все основные цепи лимфатических узлов следует оценивать систематически. Начните с визуального осмотра области на предмет асимметрии или эритемы.Прощупайте систематически, охватывая все доступные лимфатические узлы. Для исследования лимфатических узлов шеи пациент сидит или встает лицом к исследователю. Правая рука исследователя исследует левую сторону шеи пациента, а затем левая рука исследователя исследует правую сторону шеи пациента. Начиная с верхней части шеи и ниже, следует оценивать все различные цепи шейных лимфатических узлов, включая преаурикулярные, задние ушные, затылочные, верхние шейные, задние шейные, подчелюстные, субментальные, нижние глубокие шейные и надключичные, как указано. в .При отсутствии генерализованной аденопатии увеличение определенных групп шейных лимфатических узлов может быть полезным с диагностической точки зрения. Например, задняя предсердная аденопатия предполагает краснуху, тогда как односторонняя передняя ушная аденопатия связана с поражением конъюнктивы и век с результирующим окулогландулярным синдромом, наблюдаемым при трахоме, туляремии, лихорадке кошачьих царапин, туберкулезе, сифилисе, эпидемическом кератоконъюнктивите и вспышках аденозного вируса. фарингоконъюнктивальная лихорадка 3-го типа.Инфекции ротоглотки и зубов также могут вызывать аденопатию шейки матки. Двусторонняя аденопатия шейки матки также проявляется при туберкулезе, кокцидиоидомикозе, инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, саркоиде, лимфомах и лейкозах. Однако одностороннее образование шейки матки, которое является твердым и безболезненным, всегда должно вызывать вопрос о невыявленной карциноме носоглотки.
Надключичная аденопатия почти всегда протекает ненормально. Когда это не является частью генерализованной лимфаденопатии, это указывает на первичное злокачественное новообразование в брюшной полости или груди.Правосторонние надключичные узлы дренируют части легкого и средостение и являются сигналами внутригрудных поражений, особенно в легких и пищеводе. Левосторонние надключичные узлы, которые носят эпоним «узлы Вирхова», расположены близко к грудному протоку и часто сигнализируют об внутрибрюшных опухолях, особенно из желудка, яичников, яичек или почек. Надключичные узлы иногда располагаются глубоко, и часто бывает полезно, чтобы пациент выполнил маневр Вальсальвы, чтобы подтолкнуть купол легкого вверх, тем самым перемещая эти глубоко расположенные узлы в более доступное положение для пальпации.Если отмечается надключичная аденопатия, пациента также следует тщательно обследовать на предмет внутригрудной и средостенной лимфаденопатии. Хотя для подтверждения этого типа лимфаденопатии часто требуется рентген грудной клетки или компьютерная томография, тупость при перкуссии над манубрием иногда свидетельствует о новообразовании в переднем средостении или узлах средостения.
Затем пациента следует обследовать на предмет подмышечной аденопатии. Пациент может сидеть или лежать на спине. Рука пациента, поддерживаемая одной из рук исследователя, должна быть слегка согнута и приведена.Правая рука экзаменатора используется для осмотра левой подмышечной впадины пациента, а левая рука — для правой подмышечной впадины, как показано на рис. Пальцы экзаменатора должны быть слегка скованы наручниками и должны доходить как можно выше до вершины подмышечной впадины. Пальцы медленно опускаются, слегка надавливая на грудную клетку. Этот маневр следует повторить несколько раз, чтобы исследовать латеральную группу, медиальную группу и грудную группу подмышечных узлов. Подмышечная аденопатия может быть частью генерализованного процесса или может быть локализованной и вторичной по отношению к инфекции конечности.Следует тщательно искать местную инфекцию или травму, вызвавшую аденопатию. Сопутствующая эпитрохлеарная, подмышечная и надключичная аденопатия должна вызывать вопрос о лихорадке кошачьих царапин. У женщин односторонние подмышечные узлы вызывают подозрение на ипсилатеральный рак молочной железы.
Рисунок 149.2
(А) Техника пальпации подмышечных узлов. (B) Техника пальпации эпитрохлеарных лимфатических узлов. (От судьи RD, Zuidema GD, ред. Физический диагноз: физиологический подход.Бостон: Литтл, Браун, 1963; 225.)
Затем пациента следует обследовать на предмет возможности образования эпитрохлеарных узлов. Часто эти узлы упускаются из виду или используются неадекватные методы их исследования. Эпитрохлеарные узлы лучше всего искать, когда локоть пациента согнут примерно на 90 °. Доступ к правой эпитрохлеарной области осуществляется путем вставления левой руки экзаменатора из-за локтя пациента, в то время как правая рука экзаменатора захватывает правое запястье пациента, поддерживая предплечье, как в.Четвертый и пятый пальцы должны располагаться чуть выше медиального надмыщелка плечевой кости, а затем другие пальцы будут лежать на области, где обычно находятся эпитрохлеарные узлы. Обследование левой эпитрохлеарной области как раз наоборот. Эпитрохлеарные узлы обычно увеличиваются вследствие инфекций кисти и предплечья. Иногда опухолевые процессы проявляются изолированной эпитрохлеарной аденопатией. Увеличенные эпитрохлеарные узлы часто возникают при мононуклеозе. В прошлом эпитрохлеарная лимфаденопатия считалась диагностически важным признаком вторичного сифилиса, но теперь она чаще возникает из-за повторяющихся травм руки или инфекций у людей, которые занимаются физическим трудом.
Иногда лимфатические узлы могут быть обнаружены в районе пупка. Эти узлы имеют эпоним «узел сестры Марии Джозеф» и являются сигналом значительной внутрибрюшной лимфаденопатии, обычно связанной со злокачественными процессами.
Следует тщательно обследовать паховую область на предмет значительной лимфаденопатии. Взрослые нередко имеют в паховой области так называемые «рваные» узлы. Эти рваные узлы обычно твердые, не закреплены и имеют диаметр менее сантиметра.Они возникают в результате повторяющихся инфекций и травм ступней и ног. Значительно увеличенные и болезненные узлы в паховой области, которые не являются частью генерализованной лимфаденопатии, должны указывать на различные состояния, включая сифилис, шанкроид и венерическую лимфогранулему. Односторонняя паховая лимфаденопатия обычно является реакцией на инфекцию ипсилатеральной нижней конечности. Паховая аденопатия также может быть частью системных процессов, таких как лимфома или лейкемия.
Бедренная аденопатия обычно располагается в бедренном треугольнике в области узла Клоке.Хотя аденопатия бедра может быть вторичной по отношению к хронической инфекции и травме, она гораздо чаще имеет патологическое значение, чем паховая аденопатия.
Иногда лимфаденопатия может быть обнаружена в подколенной ямке. Эта аденопатия может быть частью генерализованного процесса или может быть локализована вторично по отношению к инфекции или травме нижней конечности.
Многие важные группы лимфатических узлов невозможно оценить при физикальном обследовании. Если есть признаки генерализованной аденопатии, эти группы следует тщательно обследовать.Аденопатия корней и средостения может нарушить региональные структуры, такие как верхняя полая вена или трахея, и потенциально вызвать опасные для жизни осложнения.
В брюшной полости имеется несколько групп лимфатических узлов, включая брыжеечные, парааортальные, глютеновые и ретрогастральные. Объемная аденопатия брюшной полости также может повредить структуры, включая мочеточники и нижнюю полую вену, и вызвать такие осложнения, как почечная недостаточность. Абдоминальную аденопатию обычно оценивают с помощью компьютерной томографии брюшной полости, сканирования галлия, ультразвукового исследования или лимфангиографии.
Селезенка является частью лимфатической системы, и ее следует тщательно обследовать у любого пациента, у которого присутствует другая лимфаденопатия.
Фундаментальная наука
По всему телу собрано более 500 лимфатических узлов в различные группы. Эти узлы представляют собой неотъемлемую часть как иммунологической, так и ретикулоэндотелиальной систем. Отдельные лимфатические узлы состоят из лимфоцитов, сгруппированных в лимфоидных фолликулах, и ретикулоэндотелиальных клеток, выстилающих узловые синусы. Каждый фолликул содержит зародышевый центр, населенный быстро пролиферирующими В-клетками и макрофагами.Зародышевый центр окружен плотно упакованными маленькими Т-лимфоцитами, которые реплицируются с меньшей скоростью. Как В-, так и Т-клетки функционируют в распознавании и ответе на антигенную стимуляцию. В-клетки являются основными эффекторными клетками гуморального плеча иммунной системы, тогда как Т-клетки являются основными эффекторными клетками клеточного плеча иммунной системы. Макрофаги и клетки ретикулоэндотелиальной системы также являются частью иммунологической системы, но функционируют в фагоцитозе клеточного мусора или чужеродных веществ, таких как вирусы и бактерии, которые получили доступ к узлу из дренируемой области.Ретикулоэндотелиальная система также выводит из кровообращения некоторые избыточные метаболиты.
Увеличение лимфатических узлов, локализованное или генерализованное, может быть следствием нескольких различных патологических механизмов. Лимфаденопатия может представлять собой увеличение количества и размера лимфоидных фолликулов с пролиферацией лимфоцитов в ответ на новый антиген. Может наблюдаться увеличение лимфатических узлов с инфильтрацией узла клетками, которые в норме отсутствуют, такими как метастатическая опухоль или лейкемические клетки.Лимфаденопатия может возникать вторично по отношению к неизвестным стимулам, которые заставляют нормальные клетки трансформироваться в клетки лимфомы и разрастаться автономно. Лимфатические узлы могут быть инфильтрированы полиморфно-ядерными клетками, состояние, называемое лимфаденитом , или лимфатические узлы могут быть инфильтрированы макрофагами, загруженными метаболитами, как при заболеваниях накопления липидов.
Клиническая значимость
Учитывая механизмы увеличения лимфатических узлов, ясно, что дифференциальный диагноз лимфаденопатии включает инфекционные процессы, иммунологические состояния, злокачественные процессы, болезни накопления и множество различных расстройств ().
Информация из истории болезни неоценима при диагностическом ведении пациентов с лимфаденопатией и часто приводит к точному диагнозу без необходимости проведения обширных диагностических исследований. Возраст пациента очень важен. Резкое увеличение лимфатических узлов и другой лимфоидной ткани, такой как аденоиды и миндалины, часто является нормальным ответом на различные относительно слабые антигенные стимулы, такие как легкие вирусные и бактериальные инфекции или вакцинация у младенцев и детей, тогда как у взрослых эти антигены не вызывают обобщенный ответ.Эта разница в возрасте в выражении лимфаденопатии настолько важна, что требует практически совершенно другого диагностического подхода к пациентам до и после полового созревания.
Следует направлять специальные запросы о лекарствах, аллергиях, контактах с животными, хобби и занятиях. Лимфаденопатия как нежелательный ответ на лекарства и аллергия хорошо известна. Контакт с кошками может вызвать вопрос о лихорадке кошачьих царапин у пациента с односторонней лимфаденопатией конечности.Увеличенные безболезненные лимфатические узлы в эпитрохлеарной, подмышечной, бедренной и паховой областях часто наблюдаются у пациентов, у которых возникают повторяющиеся, обычно незначительные, травмы конечностей. Генерализованная лимфаденопатия также может возникать у пациентов с такими хроническими дерматологическими заболеваниями, как экзема. При подозрении на синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) необходимо получить информацию о потенциальных факторах риска для этого расстройства: сексуальные предпочтения, контакт с людьми, страдающими этим заболеванием, переливание продуктов крови и т. Д.
Также необходимо получить информацию о самой лимфаденопатии. Нежные болезненные узлы, которые появляются и увеличиваются в течение от нескольких дней до нескольких недель, чаще всего являются вторичными по отношению к воспалительному процессу в области, дренируемой лимфатическими узлами. Иногда у пациента с болезненной, быстро увеличивающейся лимфаденопатией развивается лимфома или лейкемия. Однако медленно растущие безболезненные узлы могут указывать на местное или генерализованное злокачественное новообразование.
Необходимо тщательно собрать анамнез в отношении конституциональных симптомов, включая лихорадку, ночную потливость, потерю веса, зуд и общее недомогание.Эти симптомы могут быть связаны либо со злокачественными новообразованиями, либо с инфекционными процессами, такими как туберкулез или гепатит.
Специфические симптомы, такие как кашель, могут вызывать вопрос о туберкулезе или грибковой легочной инфекции; Желтуха или стул глинистого цвета в анамнезе должны поднять вопрос о гепатите. Обычно любой диагноз или состояние, предполагаемое анамнезом, требует подтверждения данными физикального обследования и соответствующими лабораторными исследованиями или биопсией лимфатических узлов. Инфекционные процессы могут быть локализованными, как при локальном абсцессе, так и при целлюлите.Когда инфекция носит системный характер, лимфаденопатия также обычно носит генерализованный характер, как при туберкулезе, бруцеллезе, инфекционном мононуклеозе, гепатите, грибковых инфекциях и токсоплазмозе.
Иммунологические состояния, вызывающие лимфаденопатию, могут быть вторичными по отношению к четко идентифицированным антигенам, например, при сывороточной болезни или реакции на укус насекомого, или лимфаденопатия может быть вторичной по отношению к антигенной стимуляции в условиях, когда антиген не был идентифицирован. Примеры последних включают нарушения соединительной ткани, включая ревматоидный артрит и системную красную волчанку.Саркоидоз — еще один пример иммунологического процесса, который вызывает широко распространенную лимфаденопатию, хотя причинный антиген еще не идентифицирован.
Недавно признанная вирусная (ВИЧ) причина лимфаденопатии — системная инфекция, вызывающая серьезные иммунологические нарушения у хозяина. Этот синдром получил название комплекса СПИДа. Необъяснимая генерализованная аденопатия должна повышать вероятность СПИДа или связанного со СПИДом комплекса, и человека следует тщательно обследовать на предмет возможных факторов риска.Также необходимо получить образцы крови на титры вирусов.
Инвазия злокачественных клеток может вызвать либо регионарную лимфаденопатию, как у пациентов с опухолями головы и шеи, либо генерализованную лимфаденопатию, как у пациентов с диссеминированным карциноматозом. Лимфома также может приводить к регионарной или генерализованной лимфаденопатии.
Генерализованная лимфаденопатия также может быть результатом множества других состояний, включая болезнь Гоше, болезнь Грейвса и болезнь Аддисона.
У большинства пациентов с лимфаденопатией диагноз может быть поставлен после тщательного сбора анамнеза, физического осмотра и соответствующего тестирования, включая гематологические параметры, серологические тесты, кожные пробы и обычные рентгеновские снимки. Как и во всех диагностических исследованиях, эти тесты должны выполняться целенаправленно, чтобы оценить конкретные гипотезы. Если конкретный диагноз не может быть установлен после соответствующей оценки, но есть подозрение на инфекцию, может потребоваться осторожное наблюдение после получения соответствующих культур.Не следует поощрять неизбирательное применение антибиотиков для лечения необоснованных инфекций. С другой стороны, если диагноз не может быть установлен и злокачественное новообразование является серьезной проблемой, биопсия лимфатического узла уместна и должна быть сделана своевременно. После проведения биопсии необходимо получить адекватную ткань как для гистологического исследования, так и для соответствующих культур. Иногда для постановки правильного диагноза может потребоваться биопсия более чем одного узла. Иногда в узлах выявляется только неспецифическая лимфоидная гиперплазия, тогда как в соседнем узле может быть метастатическая опухоль.При получении неадекватного образца злокачественное заболевание не может быть диагностировано.
В заключение, хотя дифференциальный диагноз лимфаденопатии может быть широким и иногда изначально запутанным, тщательный сбор данных из анамнеза, физикальных и соответствующих лабораторных анализов поможет устранить разницу у подавляющего большинства пациентов.
Каталожные номера
- Doberneck RC. Диагностическая ценность биопсии лимфатических узлов. Arch Surg. 1983; 118: 1203–5. [PubMed: 6412660]
Харви А.М., Бордли Дж.Дифференциальная диагностика. Филадельфия: W.B. Сондерс. 1972: 361–64.
- Nieuwenhuis P, Opsteltew D. Функциональная анатомия зародышевых центров. Am J Anat. 1984; 170: 421–35. [PubMed: 6383007]
Сольницкий О.К., Йегерс Х. Лимфаденопатия и нарушения лимфатической системы. В: MacBryde CM. Blacklow RS. Признаки и симптомы: прикладная патологическая физиология и клиническая интерпретация. 5-е изд. Филадельфия: Дж. Б. Липпинкотт, 1970; 476–538.
- Zuelzer WW, Kaplan J.Ребенок с лимфаденопатией. Semin Hematol. 1975; 12: 323. [PubMed: 1056101]
Лимфаденопатия — Клинические методы — Книжная полка NCBI
Определение
Нечасто пациенты отмечают увеличенные лимфатические узлы и предъявляют основную жалобу на наличие узелка, опухшей железы, «узла» или увеличения лимфатический узел; чаще пациенты не осознают, что у них значительно увеличены лимфатические узлы, и лимфаденопатия обнаруживается врачом. Поскольку лимфаденопатия может быть связана с широким спектром заболеваний, охватывающих относительно доброкачественные медицинские проблемы, такие как стрептококковый фарингит, до опасных для жизни заболеваний, таких как злокачественные новообразования, обнаружение увеличенных узлов представляет собой важное физическое открытие, которое требует систематической оценки.
Техника
При поиске лимфатических узлов нужно действовать осторожно; в противном случае лимфатические узлы, которые только минимально увеличены или встроены в ткань, могут быть незаметны. Особое внимание следует уделять размеру, форме и консистенции увеличенных узлов. Гладкие и относительно мягкие, но слегка увеличенные лимфатические узлы могут быть нормальными и при биопсии выявлять только гиперплазию. Увеличенные лимфатические узлы неправильной формы и эластичной твердой консистенции могут быть инфильтрированы злокачественными клетками.Болезненные узлы указывают на воспалительный процесс. Сплетенные узлы или узлы, прикрепленные к нижележащим структурам, должны вызывать вопрос о злокачественности или инфекции; свободно подвижные узлы чаще возникают в доброкачественных условиях.
Степень и локализация лимфаденопатии важны для определения и предоставления диагностических ключей к причине лимфаденопатии. Все основные цепи лимфатических узлов следует оценивать систематически. Начните с визуального осмотра области на предмет асимметрии или эритемы.Прощупайте систематически, охватывая все доступные лимфатические узлы. Для исследования лимфатических узлов шеи пациент сидит или встает лицом к исследователю. Правая рука исследователя исследует левую сторону шеи пациента, а затем левая рука исследователя исследует правую сторону шеи пациента. Начиная с верхней части шеи и ниже, следует оценивать все различные цепи шейных лимфатических узлов, включая преаурикулярные, задние ушные, затылочные, верхние шейные, задние шейные, подчелюстные, субментальные, нижние глубокие шейные и надключичные, как указано. в .При отсутствии генерализованной аденопатии увеличение определенных групп шейных лимфатических узлов может быть полезным с диагностической точки зрения. Например, задняя предсердная аденопатия предполагает краснуху, тогда как односторонняя передняя ушная аденопатия связана с поражением конъюнктивы и век с результирующим окулогландулярным синдромом, наблюдаемым при трахоме, туляремии, лихорадке кошачьих царапин, туберкулезе, сифилисе, эпидемическом кератоконъюнктивите и вспышках аденозного вируса. фарингоконъюнктивальная лихорадка 3-го типа.Инфекции ротоглотки и зубов также могут вызывать аденопатию шейки матки. Двусторонняя аденопатия шейки матки также проявляется при туберкулезе, кокцидиоидомикозе, инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, саркоиде, лимфомах и лейкозах. Однако одностороннее образование шейки матки, которое является твердым и безболезненным, всегда должно вызывать вопрос о невыявленной карциноме носоглотки.
Надключичная аденопатия почти всегда протекает ненормально. Когда это не является частью генерализованной лимфаденопатии, это указывает на первичное злокачественное новообразование в брюшной полости или груди.Правосторонние надключичные узлы дренируют части легкого и средостение и являются сигналами внутригрудных поражений, особенно в легких и пищеводе. Левосторонние надключичные узлы, которые носят эпоним «узлы Вирхова», расположены близко к грудному протоку и часто сигнализируют об внутрибрюшных опухолях, особенно из желудка, яичников, яичек или почек. Надключичные узлы иногда располагаются глубоко, и часто бывает полезно, чтобы пациент выполнил маневр Вальсальвы, чтобы подтолкнуть купол легкого вверх, тем самым перемещая эти глубоко расположенные узлы в более доступное положение для пальпации.Если отмечается надключичная аденопатия, пациента также следует тщательно обследовать на предмет внутригрудной и средостенной лимфаденопатии. Хотя для подтверждения этого типа лимфаденопатии часто требуется рентген грудной клетки или компьютерная томография, тупость при перкуссии над манубрием иногда свидетельствует о новообразовании в переднем средостении или узлах средостения.
Затем пациента следует обследовать на предмет подмышечной аденопатии. Пациент может сидеть или лежать на спине. Рука пациента, поддерживаемая одной из рук исследователя, должна быть слегка согнута и приведена.Правая рука экзаменатора используется для осмотра левой подмышечной впадины пациента, а левая рука — для правой подмышечной впадины, как показано на рис. Пальцы экзаменатора должны быть слегка скованы наручниками и должны доходить как можно выше до вершины подмышечной впадины. Пальцы медленно опускаются, слегка надавливая на грудную клетку. Этот маневр следует повторить несколько раз, чтобы исследовать латеральную группу, медиальную группу и грудную группу подмышечных узлов. Подмышечная аденопатия может быть частью генерализованного процесса или может быть локализованной и вторичной по отношению к инфекции конечности.Следует тщательно искать местную инфекцию или травму, вызвавшую аденопатию. Сопутствующая эпитрохлеарная, подмышечная и надключичная аденопатия должна вызывать вопрос о лихорадке кошачьих царапин. У женщин односторонние подмышечные узлы вызывают подозрение на ипсилатеральный рак молочной железы.
Рисунок 149.2
(А) Техника пальпации подмышечных узлов. (B) Техника пальпации эпитрохлеарных лимфатических узлов. (От судьи RD, Zuidema GD, ред. Физический диагноз: физиологический подход.Бостон: Литтл, Браун, 1963; 225.)
Затем пациента следует обследовать на предмет возможности образования эпитрохлеарных узлов. Часто эти узлы упускаются из виду или используются неадекватные методы их исследования. Эпитрохлеарные узлы лучше всего искать, когда локоть пациента согнут примерно на 90 °. Доступ к правой эпитрохлеарной области осуществляется путем вставления левой руки экзаменатора из-за локтя пациента, в то время как правая рука экзаменатора захватывает правое запястье пациента, поддерживая предплечье, как в.Четвертый и пятый пальцы должны располагаться чуть выше медиального надмыщелка плечевой кости, а затем другие пальцы будут лежать на области, где обычно находятся эпитрохлеарные узлы. Обследование левой эпитрохлеарной области как раз наоборот. Эпитрохлеарные узлы обычно увеличиваются вследствие инфекций кисти и предплечья. Иногда опухолевые процессы проявляются изолированной эпитрохлеарной аденопатией. Увеличенные эпитрохлеарные узлы часто возникают при мононуклеозе. В прошлом эпитрохлеарная лимфаденопатия считалась диагностически важным признаком вторичного сифилиса, но теперь она чаще возникает из-за повторяющихся травм руки или инфекций у людей, которые занимаются физическим трудом.
Иногда лимфатические узлы могут быть обнаружены в районе пупка. Эти узлы имеют эпоним «узел сестры Марии Джозеф» и являются сигналом значительной внутрибрюшной лимфаденопатии, обычно связанной со злокачественными процессами.
Следует тщательно обследовать паховую область на предмет значительной лимфаденопатии. Взрослые нередко имеют в паховой области так называемые «рваные» узлы. Эти рваные узлы обычно твердые, не закреплены и имеют диаметр менее сантиметра.Они возникают в результате повторяющихся инфекций и травм ступней и ног. Значительно увеличенные и болезненные узлы в паховой области, которые не являются частью генерализованной лимфаденопатии, должны указывать на различные состояния, включая сифилис, шанкроид и венерическую лимфогранулему. Односторонняя паховая лимфаденопатия обычно является реакцией на инфекцию ипсилатеральной нижней конечности. Паховая аденопатия также может быть частью системных процессов, таких как лимфома или лейкемия.
Бедренная аденопатия обычно располагается в бедренном треугольнике в области узла Клоке.Хотя аденопатия бедра может быть вторичной по отношению к хронической инфекции и травме, она гораздо чаще имеет патологическое значение, чем паховая аденопатия.
Иногда лимфаденопатия может быть обнаружена в подколенной ямке. Эта аденопатия может быть частью генерализованного процесса или может быть локализована вторично по отношению к инфекции или травме нижней конечности.
Многие важные группы лимфатических узлов невозможно оценить при физикальном обследовании. Если есть признаки генерализованной аденопатии, эти группы следует тщательно обследовать.Аденопатия корней и средостения может нарушить региональные структуры, такие как верхняя полая вена или трахея, и потенциально вызвать опасные для жизни осложнения.
В брюшной полости имеется несколько групп лимфатических узлов, включая брыжеечные, парааортальные, глютеновые и ретрогастральные. Объемная аденопатия брюшной полости также может повредить структуры, включая мочеточники и нижнюю полую вену, и вызвать такие осложнения, как почечная недостаточность. Абдоминальную аденопатию обычно оценивают с помощью компьютерной томографии брюшной полости, сканирования галлия, ультразвукового исследования или лимфангиографии.
Селезенка является частью лимфатической системы, и ее следует тщательно обследовать у любого пациента, у которого присутствует другая лимфаденопатия.
Фундаментальная наука
По всему телу собрано более 500 лимфатических узлов в различные группы. Эти узлы представляют собой неотъемлемую часть как иммунологической, так и ретикулоэндотелиальной систем. Отдельные лимфатические узлы состоят из лимфоцитов, сгруппированных в лимфоидных фолликулах, и ретикулоэндотелиальных клеток, выстилающих узловые синусы. Каждый фолликул содержит зародышевый центр, населенный быстро пролиферирующими В-клетками и макрофагами.Зародышевый центр окружен плотно упакованными маленькими Т-лимфоцитами, которые реплицируются с меньшей скоростью. Как В-, так и Т-клетки функционируют в распознавании и ответе на антигенную стимуляцию. В-клетки являются основными эффекторными клетками гуморального плеча иммунной системы, тогда как Т-клетки являются основными эффекторными клетками клеточного плеча иммунной системы. Макрофаги и клетки ретикулоэндотелиальной системы также являются частью иммунологической системы, но функционируют в фагоцитозе клеточного мусора или чужеродных веществ, таких как вирусы и бактерии, которые получили доступ к узлу из дренируемой области.Ретикулоэндотелиальная система также выводит из кровообращения некоторые избыточные метаболиты.
Увеличение лимфатических узлов, локализованное или генерализованное, может быть следствием нескольких различных патологических механизмов. Лимфаденопатия может представлять собой увеличение количества и размера лимфоидных фолликулов с пролиферацией лимфоцитов в ответ на новый антиген. Может наблюдаться увеличение лимфатических узлов с инфильтрацией узла клетками, которые в норме отсутствуют, такими как метастатическая опухоль или лейкемические клетки.Лимфаденопатия может возникать вторично по отношению к неизвестным стимулам, которые заставляют нормальные клетки трансформироваться в клетки лимфомы и разрастаться автономно. Лимфатические узлы могут быть инфильтрированы полиморфно-ядерными клетками, состояние, называемое лимфаденитом , или лимфатические узлы могут быть инфильтрированы макрофагами, загруженными метаболитами, как при заболеваниях накопления липидов.
Клиническая значимость
Учитывая механизмы увеличения лимфатических узлов, ясно, что дифференциальный диагноз лимфаденопатии включает инфекционные процессы, иммунологические состояния, злокачественные процессы, болезни накопления и множество различных расстройств ().
Информация из истории болезни неоценима при диагностическом ведении пациентов с лимфаденопатией и часто приводит к точному диагнозу без необходимости проведения обширных диагностических исследований. Возраст пациента очень важен. Резкое увеличение лимфатических узлов и другой лимфоидной ткани, такой как аденоиды и миндалины, часто является нормальным ответом на различные относительно слабые антигенные стимулы, такие как легкие вирусные и бактериальные инфекции или вакцинация у младенцев и детей, тогда как у взрослых эти антигены не вызывают обобщенный ответ.Эта разница в возрасте в выражении лимфаденопатии настолько важна, что требует практически совершенно другого диагностического подхода к пациентам до и после полового созревания.
Следует направлять специальные запросы о лекарствах, аллергиях, контактах с животными, хобби и занятиях. Лимфаденопатия как нежелательный ответ на лекарства и аллергия хорошо известна. Контакт с кошками может вызвать вопрос о лихорадке кошачьих царапин у пациента с односторонней лимфаденопатией конечности.Увеличенные безболезненные лимфатические узлы в эпитрохлеарной, подмышечной, бедренной и паховой областях часто наблюдаются у пациентов, у которых возникают повторяющиеся, обычно незначительные, травмы конечностей. Генерализованная лимфаденопатия также может возникать у пациентов с такими хроническими дерматологическими заболеваниями, как экзема. При подозрении на синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) необходимо получить информацию о потенциальных факторах риска для этого расстройства: сексуальные предпочтения, контакт с людьми, страдающими этим заболеванием, переливание продуктов крови и т. Д.
Также необходимо получить информацию о самой лимфаденопатии. Нежные болезненные узлы, которые появляются и увеличиваются в течение от нескольких дней до нескольких недель, чаще всего являются вторичными по отношению к воспалительному процессу в области, дренируемой лимфатическими узлами. Иногда у пациента с болезненной, быстро увеличивающейся лимфаденопатией развивается лимфома или лейкемия. Однако медленно растущие безболезненные узлы могут указывать на местное или генерализованное злокачественное новообразование.
Необходимо тщательно собрать анамнез в отношении конституциональных симптомов, включая лихорадку, ночную потливость, потерю веса, зуд и общее недомогание.Эти симптомы могут быть связаны либо со злокачественными новообразованиями, либо с инфекционными процессами, такими как туберкулез или гепатит.
Специфические симптомы, такие как кашель, могут вызывать вопрос о туберкулезе или грибковой легочной инфекции; Желтуха или стул глинистого цвета в анамнезе должны поднять вопрос о гепатите. Обычно любой диагноз или состояние, предполагаемое анамнезом, требует подтверждения данными физикального обследования и соответствующими лабораторными исследованиями или биопсией лимфатических узлов. Инфекционные процессы могут быть локализованными, как при локальном абсцессе, так и при целлюлите.Когда инфекция носит системный характер, лимфаденопатия также обычно носит генерализованный характер, как при туберкулезе, бруцеллезе, инфекционном мононуклеозе, гепатите, грибковых инфекциях и токсоплазмозе.
Иммунологические состояния, вызывающие лимфаденопатию, могут быть вторичными по отношению к четко идентифицированным антигенам, например, при сывороточной болезни или реакции на укус насекомого, или лимфаденопатия может быть вторичной по отношению к антигенной стимуляции в условиях, когда антиген не был идентифицирован. Примеры последних включают нарушения соединительной ткани, включая ревматоидный артрит и системную красную волчанку.Саркоидоз — еще один пример иммунологического процесса, который вызывает широко распространенную лимфаденопатию, хотя причинный антиген еще не идентифицирован.
Недавно признанная вирусная (ВИЧ) причина лимфаденопатии — системная инфекция, вызывающая серьезные иммунологические нарушения у хозяина. Этот синдром получил название комплекса СПИДа. Необъяснимая генерализованная аденопатия должна повышать вероятность СПИДа или связанного со СПИДом комплекса, и человека следует тщательно обследовать на предмет возможных факторов риска.Также необходимо получить образцы крови на титры вирусов.
Инвазия злокачественных клеток может вызвать либо регионарную лимфаденопатию, как у пациентов с опухолями головы и шеи, либо генерализованную лимфаденопатию, как у пациентов с диссеминированным карциноматозом. Лимфома также может приводить к регионарной или генерализованной лимфаденопатии.
Генерализованная лимфаденопатия также может быть результатом множества других состояний, включая болезнь Гоше, болезнь Грейвса и болезнь Аддисона.
У большинства пациентов с лимфаденопатией диагноз может быть поставлен после тщательного сбора анамнеза, физического осмотра и соответствующего тестирования, включая гематологические параметры, серологические тесты, кожные пробы и обычные рентгеновские снимки. Как и во всех диагностических исследованиях, эти тесты должны выполняться целенаправленно, чтобы оценить конкретные гипотезы. Если конкретный диагноз не может быть установлен после соответствующей оценки, но есть подозрение на инфекцию, может потребоваться осторожное наблюдение после получения соответствующих культур.Не следует поощрять неизбирательное применение антибиотиков для лечения необоснованных инфекций. С другой стороны, если диагноз не может быть установлен и злокачественное новообразование является серьезной проблемой, биопсия лимфатического узла уместна и должна быть сделана своевременно. После проведения биопсии необходимо получить адекватную ткань как для гистологического исследования, так и для соответствующих культур. Иногда для постановки правильного диагноза может потребоваться биопсия более чем одного узла. Иногда в узлах выявляется только неспецифическая лимфоидная гиперплазия, тогда как в соседнем узле может быть метастатическая опухоль.При получении неадекватного образца злокачественное заболевание не может быть диагностировано.
В заключение, хотя дифференциальный диагноз лимфаденопатии может быть широким и иногда изначально запутанным, тщательный сбор данных из анамнеза, физикальных и соответствующих лабораторных анализов поможет устранить разницу у подавляющего большинства пациентов.
Каталожные номера
- Doberneck RC. Диагностическая ценность биопсии лимфатических узлов. Arch Surg. 1983; 118: 1203–5. [PubMed: 6412660]
Харви А.М., Бордли Дж.Дифференциальная диагностика. Филадельфия: W.B. Сондерс. 1972: 361–64.
- Nieuwenhuis P, Opsteltew D. Функциональная анатомия зародышевых центров. Am J Anat. 1984; 170: 421–35. [PubMed: 6383007]
Сольницкий О.К., Йегерс Х. Лимфаденопатия и нарушения лимфатической системы. В: MacBryde CM. Blacklow RS. Признаки и симптомы: прикладная патологическая физиология и клиническая интерпретация. 5-е изд. Филадельфия: Дж. Б. Липпинкотт, 1970; 476–538.
- Zuelzer WW, Kaplan J.Ребенок с лимфаденопатией. Semin Hematol. 1975; 12: 323. [PubMed: 1056101]
Лимфаденопатия — Клинические методы — Книжная полка NCBI
Определение
Нечасто пациенты отмечают увеличенные лимфатические узлы и предъявляют основную жалобу на наличие узелка, опухшей железы, «узла» или увеличения лимфатический узел; чаще пациенты не осознают, что у них значительно увеличены лимфатические узлы, и лимфаденопатия обнаруживается врачом. Поскольку лимфаденопатия может быть связана с широким спектром заболеваний, охватывающих относительно доброкачественные медицинские проблемы, такие как стрептококковый фарингит, до опасных для жизни заболеваний, таких как злокачественные новообразования, обнаружение увеличенных узлов представляет собой важное физическое открытие, которое требует систематической оценки.
Техника
При поиске лимфатических узлов нужно действовать осторожно; в противном случае лимфатические узлы, которые только минимально увеличены или встроены в ткань, могут быть незаметны. Особое внимание следует уделять размеру, форме и консистенции увеличенных узлов. Гладкие и относительно мягкие, но слегка увеличенные лимфатические узлы могут быть нормальными и при биопсии выявлять только гиперплазию. Увеличенные лимфатические узлы неправильной формы и эластичной твердой консистенции могут быть инфильтрированы злокачественными клетками.Болезненные узлы указывают на воспалительный процесс. Сплетенные узлы или узлы, прикрепленные к нижележащим структурам, должны вызывать вопрос о злокачественности или инфекции; свободно подвижные узлы чаще возникают в доброкачественных условиях.
Степень и локализация лимфаденопатии важны для определения и предоставления диагностических ключей к причине лимфаденопатии. Все основные цепи лимфатических узлов следует оценивать систематически. Начните с визуального осмотра области на предмет асимметрии или эритемы.Прощупайте систематически, охватывая все доступные лимфатические узлы. Для исследования лимфатических узлов шеи пациент сидит или встает лицом к исследователю. Правая рука исследователя исследует левую сторону шеи пациента, а затем левая рука исследователя исследует правую сторону шеи пациента. Начиная с верхней части шеи и ниже, следует оценивать все различные цепи шейных лимфатических узлов, включая преаурикулярные, задние ушные, затылочные, верхние шейные, задние шейные, подчелюстные, субментальные, нижние глубокие шейные и надключичные, как указано. в .При отсутствии генерализованной аденопатии увеличение определенных групп шейных лимфатических узлов может быть полезным с диагностической точки зрения. Например, задняя предсердная аденопатия предполагает краснуху, тогда как односторонняя передняя ушная аденопатия связана с поражением конъюнктивы и век с результирующим окулогландулярным синдромом, наблюдаемым при трахоме, туляремии, лихорадке кошачьих царапин, туберкулезе, сифилисе, эпидемическом кератоконъюнктивите и вспышках аденозного вируса. фарингоконъюнктивальная лихорадка 3-го типа.Инфекции ротоглотки и зубов также могут вызывать аденопатию шейки матки. Двусторонняя аденопатия шейки матки также проявляется при туберкулезе, кокцидиоидомикозе, инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, саркоиде, лимфомах и лейкозах. Однако одностороннее образование шейки матки, которое является твердым и безболезненным, всегда должно вызывать вопрос о невыявленной карциноме носоглотки.
Надключичная аденопатия почти всегда протекает ненормально. Когда это не является частью генерализованной лимфаденопатии, это указывает на первичное злокачественное новообразование в брюшной полости или груди.Правосторонние надключичные узлы дренируют части легкого и средостение и являются сигналами внутригрудных поражений, особенно в легких и пищеводе. Левосторонние надключичные узлы, которые носят эпоним «узлы Вирхова», расположены близко к грудному протоку и часто сигнализируют об внутрибрюшных опухолях, особенно из желудка, яичников, яичек или почек. Надключичные узлы иногда располагаются глубоко, и часто бывает полезно, чтобы пациент выполнил маневр Вальсальвы, чтобы подтолкнуть купол легкого вверх, тем самым перемещая эти глубоко расположенные узлы в более доступное положение для пальпации.Если отмечается надключичная аденопатия, пациента также следует тщательно обследовать на предмет внутригрудной и средостенной лимфаденопатии. Хотя для подтверждения этого типа лимфаденопатии часто требуется рентген грудной клетки или компьютерная томография, тупость при перкуссии над манубрием иногда свидетельствует о новообразовании в переднем средостении или узлах средостения.
Затем пациента следует обследовать на предмет подмышечной аденопатии. Пациент может сидеть или лежать на спине. Рука пациента, поддерживаемая одной из рук исследователя, должна быть слегка согнута и приведена.Правая рука экзаменатора используется для осмотра левой подмышечной впадины пациента, а левая рука — для правой подмышечной впадины, как показано на рис. Пальцы экзаменатора должны быть слегка скованы наручниками и должны доходить как можно выше до вершины подмышечной впадины. Пальцы медленно опускаются, слегка надавливая на грудную клетку. Этот маневр следует повторить несколько раз, чтобы исследовать латеральную группу, медиальную группу и грудную группу подмышечных узлов. Подмышечная аденопатия может быть частью генерализованного процесса или может быть локализованной и вторичной по отношению к инфекции конечности.Следует тщательно искать местную инфекцию или травму, вызвавшую аденопатию. Сопутствующая эпитрохлеарная, подмышечная и надключичная аденопатия должна вызывать вопрос о лихорадке кошачьих царапин. У женщин односторонние подмышечные узлы вызывают подозрение на ипсилатеральный рак молочной железы.
Рисунок 149.2
(А) Техника пальпации подмышечных узлов. (B) Техника пальпации эпитрохлеарных лимфатических узлов. (От судьи RD, Zuidema GD, ред. Физический диагноз: физиологический подход.Бостон: Литтл, Браун, 1963; 225.)
Затем пациента следует обследовать на предмет возможности образования эпитрохлеарных узлов. Часто эти узлы упускаются из виду или используются неадекватные методы их исследования. Эпитрохлеарные узлы лучше всего искать, когда локоть пациента согнут примерно на 90 °. Доступ к правой эпитрохлеарной области осуществляется путем вставления левой руки экзаменатора из-за локтя пациента, в то время как правая рука экзаменатора захватывает правое запястье пациента, поддерживая предплечье, как в.Четвертый и пятый пальцы должны располагаться чуть выше медиального надмыщелка плечевой кости, а затем другие пальцы будут лежать на области, где обычно находятся эпитрохлеарные узлы. Обследование левой эпитрохлеарной области как раз наоборот. Эпитрохлеарные узлы обычно увеличиваются вследствие инфекций кисти и предплечья. Иногда опухолевые процессы проявляются изолированной эпитрохлеарной аденопатией. Увеличенные эпитрохлеарные узлы часто возникают при мононуклеозе. В прошлом эпитрохлеарная лимфаденопатия считалась диагностически важным признаком вторичного сифилиса, но теперь она чаще возникает из-за повторяющихся травм руки или инфекций у людей, которые занимаются физическим трудом.
Иногда лимфатические узлы могут быть обнаружены в районе пупка. Эти узлы имеют эпоним «узел сестры Марии Джозеф» и являются сигналом значительной внутрибрюшной лимфаденопатии, обычно связанной со злокачественными процессами.
Следует тщательно обследовать паховую область на предмет значительной лимфаденопатии. Взрослые нередко имеют в паховой области так называемые «рваные» узлы. Эти рваные узлы обычно твердые, не закреплены и имеют диаметр менее сантиметра.Они возникают в результате повторяющихся инфекций и травм ступней и ног. Значительно увеличенные и болезненные узлы в паховой области, которые не являются частью генерализованной лимфаденопатии, должны указывать на различные состояния, включая сифилис, шанкроид и венерическую лимфогранулему. Односторонняя паховая лимфаденопатия обычно является реакцией на инфекцию ипсилатеральной нижней конечности. Паховая аденопатия также может быть частью системных процессов, таких как лимфома или лейкемия.
Бедренная аденопатия обычно располагается в бедренном треугольнике в области узла Клоке.Хотя аденопатия бедра может быть вторичной по отношению к хронической инфекции и травме, она гораздо чаще имеет патологическое значение, чем паховая аденопатия.
Иногда лимфаденопатия может быть обнаружена в подколенной ямке. Эта аденопатия может быть частью генерализованного процесса или может быть локализована вторично по отношению к инфекции или травме нижней конечности.
Многие важные группы лимфатических узлов невозможно оценить при физикальном обследовании. Если есть признаки генерализованной аденопатии, эти группы следует тщательно обследовать.Аденопатия корней и средостения может нарушить региональные структуры, такие как верхняя полая вена или трахея, и потенциально вызвать опасные для жизни осложнения.
В брюшной полости имеется несколько групп лимфатических узлов, включая брыжеечные, парааортальные, глютеновые и ретрогастральные. Объемная аденопатия брюшной полости также может повредить структуры, включая мочеточники и нижнюю полую вену, и вызвать такие осложнения, как почечная недостаточность. Абдоминальную аденопатию обычно оценивают с помощью компьютерной томографии брюшной полости, сканирования галлия, ультразвукового исследования или лимфангиографии.
Селезенка является частью лимфатической системы, и ее следует тщательно обследовать у любого пациента, у которого присутствует другая лимфаденопатия.
Фундаментальная наука
По всему телу собрано более 500 лимфатических узлов в различные группы. Эти узлы представляют собой неотъемлемую часть как иммунологической, так и ретикулоэндотелиальной систем. Отдельные лимфатические узлы состоят из лимфоцитов, сгруппированных в лимфоидных фолликулах, и ретикулоэндотелиальных клеток, выстилающих узловые синусы. Каждый фолликул содержит зародышевый центр, населенный быстро пролиферирующими В-клетками и макрофагами.Зародышевый центр окружен плотно упакованными маленькими Т-лимфоцитами, которые реплицируются с меньшей скоростью. Как В-, так и Т-клетки функционируют в распознавании и ответе на антигенную стимуляцию. В-клетки являются основными эффекторными клетками гуморального плеча иммунной системы, тогда как Т-клетки являются основными эффекторными клетками клеточного плеча иммунной системы. Макрофаги и клетки ретикулоэндотелиальной системы также являются частью иммунологической системы, но функционируют в фагоцитозе клеточного мусора или чужеродных веществ, таких как вирусы и бактерии, которые получили доступ к узлу из дренируемой области.Ретикулоэндотелиальная система также выводит из кровообращения некоторые избыточные метаболиты.
Увеличение лимфатических узлов, локализованное или генерализованное, может быть следствием нескольких различных патологических механизмов. Лимфаденопатия может представлять собой увеличение количества и размера лимфоидных фолликулов с пролиферацией лимфоцитов в ответ на новый антиген. Может наблюдаться увеличение лимфатических узлов с инфильтрацией узла клетками, которые в норме отсутствуют, такими как метастатическая опухоль или лейкемические клетки.Лимфаденопатия может возникать вторично по отношению к неизвестным стимулам, которые заставляют нормальные клетки трансформироваться в клетки лимфомы и разрастаться автономно. Лимфатические узлы могут быть инфильтрированы полиморфно-ядерными клетками, состояние, называемое лимфаденитом , или лимфатические узлы могут быть инфильтрированы макрофагами, загруженными метаболитами, как при заболеваниях накопления липидов.
Клиническая значимость
Учитывая механизмы увеличения лимфатических узлов, ясно, что дифференциальный диагноз лимфаденопатии включает инфекционные процессы, иммунологические состояния, злокачественные процессы, болезни накопления и множество различных расстройств ().
Информация из истории болезни неоценима при диагностическом ведении пациентов с лимфаденопатией и часто приводит к точному диагнозу без необходимости проведения обширных диагностических исследований. Возраст пациента очень важен. Резкое увеличение лимфатических узлов и другой лимфоидной ткани, такой как аденоиды и миндалины, часто является нормальным ответом на различные относительно слабые антигенные стимулы, такие как легкие вирусные и бактериальные инфекции или вакцинация у младенцев и детей, тогда как у взрослых эти антигены не вызывают обобщенный ответ.Эта разница в возрасте в выражении лимфаденопатии настолько важна, что требует практически совершенно другого диагностического подхода к пациентам до и после полового созревания.
Следует направлять специальные запросы о лекарствах, аллергиях, контактах с животными, хобби и занятиях. Лимфаденопатия как нежелательный ответ на лекарства и аллергия хорошо известна. Контакт с кошками может вызвать вопрос о лихорадке кошачьих царапин у пациента с односторонней лимфаденопатией конечности.Увеличенные безболезненные лимфатические узлы в эпитрохлеарной, подмышечной, бедренной и паховой областях часто наблюдаются у пациентов, у которых возникают повторяющиеся, обычно незначительные, травмы конечностей. Генерализованная лимфаденопатия также может возникать у пациентов с такими хроническими дерматологическими заболеваниями, как экзема. При подозрении на синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) необходимо получить информацию о потенциальных факторах риска для этого расстройства: сексуальные предпочтения, контакт с людьми, страдающими этим заболеванием, переливание продуктов крови и т. Д.
Также необходимо получить информацию о самой лимфаденопатии. Нежные болезненные узлы, которые появляются и увеличиваются в течение от нескольких дней до нескольких недель, чаще всего являются вторичными по отношению к воспалительному процессу в области, дренируемой лимфатическими узлами. Иногда у пациента с болезненной, быстро увеличивающейся лимфаденопатией развивается лимфома или лейкемия. Однако медленно растущие безболезненные узлы могут указывать на местное или генерализованное злокачественное новообразование.
Необходимо тщательно собрать анамнез в отношении конституциональных симптомов, включая лихорадку, ночную потливость, потерю веса, зуд и общее недомогание.Эти симптомы могут быть связаны либо со злокачественными новообразованиями, либо с инфекционными процессами, такими как туберкулез или гепатит.
Специфические симптомы, такие как кашель, могут вызывать вопрос о туберкулезе или грибковой легочной инфекции; Желтуха или стул глинистого цвета в анамнезе должны поднять вопрос о гепатите. Обычно любой диагноз или состояние, предполагаемое анамнезом, требует подтверждения данными физикального обследования и соответствующими лабораторными исследованиями или биопсией лимфатических узлов. Инфекционные процессы могут быть локализованными, как при локальном абсцессе, так и при целлюлите.Когда инфекция носит системный характер, лимфаденопатия также обычно носит генерализованный характер, как при туберкулезе, бруцеллезе, инфекционном мононуклеозе, гепатите, грибковых инфекциях и токсоплазмозе.
Иммунологические состояния, вызывающие лимфаденопатию, могут быть вторичными по отношению к четко идентифицированным антигенам, например, при сывороточной болезни или реакции на укус насекомого, или лимфаденопатия может быть вторичной по отношению к антигенной стимуляции в условиях, когда антиген не был идентифицирован. Примеры последних включают нарушения соединительной ткани, включая ревматоидный артрит и системную красную волчанку.Саркоидоз — еще один пример иммунологического процесса, который вызывает широко распространенную лимфаденопатию, хотя причинный антиген еще не идентифицирован.
Недавно признанная вирусная (ВИЧ) причина лимфаденопатии — системная инфекция, вызывающая серьезные иммунологические нарушения у хозяина. Этот синдром получил название комплекса СПИДа. Необъяснимая генерализованная аденопатия должна повышать вероятность СПИДа или связанного со СПИДом комплекса, и человека следует тщательно обследовать на предмет возможных факторов риска.Также необходимо получить образцы крови на титры вирусов.
Инвазия злокачественных клеток может вызвать либо регионарную лимфаденопатию, как у пациентов с опухолями головы и шеи, либо генерализованную лимфаденопатию, как у пациентов с диссеминированным карциноматозом. Лимфома также может приводить к регионарной или генерализованной лимфаденопатии.
Генерализованная лимфаденопатия также может быть результатом множества других состояний, включая болезнь Гоше, болезнь Грейвса и болезнь Аддисона.
У большинства пациентов с лимфаденопатией диагноз может быть поставлен после тщательного сбора анамнеза, физического осмотра и соответствующего тестирования, включая гематологические параметры, серологические тесты, кожные пробы и обычные рентгеновские снимки. Как и во всех диагностических исследованиях, эти тесты должны выполняться целенаправленно, чтобы оценить конкретные гипотезы. Если конкретный диагноз не может быть установлен после соответствующей оценки, но есть подозрение на инфекцию, может потребоваться осторожное наблюдение после получения соответствующих культур.Не следует поощрять неизбирательное применение антибиотиков для лечения необоснованных инфекций. С другой стороны, если диагноз не может быть установлен и злокачественное новообразование является серьезной проблемой, биопсия лимфатического узла уместна и должна быть сделана своевременно. После проведения биопсии необходимо получить адекватную ткань как для гистологического исследования, так и для соответствующих культур. Иногда для постановки правильного диагноза может потребоваться биопсия более чем одного узла. Иногда в узлах выявляется только неспецифическая лимфоидная гиперплазия, тогда как в соседнем узле может быть метастатическая опухоль.При получении неадекватного образца злокачественное заболевание не может быть диагностировано.
В заключение, хотя дифференциальный диагноз лимфаденопатии может быть широким и иногда изначально запутанным, тщательный сбор данных из анамнеза, физикальных и соответствующих лабораторных анализов поможет устранить разницу у подавляющего большинства пациентов.
Каталожные номера
- Doberneck RC. Диагностическая ценность биопсии лимфатических узлов. Arch Surg. 1983; 118: 1203–5. [PubMed: 6412660]
Харви А.М., Бордли Дж.Дифференциальная диагностика. Филадельфия: W.B. Сондерс. 1972: 361–64.
- Nieuwenhuis P, Opsteltew D. Функциональная анатомия зародышевых центров. Am J Anat. 1984; 170: 421–35. [PubMed: 6383007]
Сольницкий О.К., Йегерс Х. Лимфаденопатия и нарушения лимфатической системы. В: MacBryde CM. Blacklow RS. Признаки и симптомы: прикладная патологическая физиология и клиническая интерпретация. 5-е изд. Филадельфия: Дж. Б. Липпинкотт, 1970; 476–538.
- Zuelzer WW, Kaplan J.Ребенок с лимфаденопатией. Semin Hematol. 1975; 12: 323. [PubMed: 1056101]
Периферическая лимфаденопатия: подход и диагностические инструменты
Iran J Med Sci. 2014 Март; 39 (2 Suppl): 158–170.
, MD, 1 , MD, 2 , MD, 2 , MD, 1 , MD, 2 and, MD 2
Шахрзад Мохсени
1 Хирургическое отделение, Шариати Больница Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран;
Абольфазл Шоджаифард
2 Исследовательский центр улучшения хирургических результатов и процедур, Отделение хирургии, Больница Шариати, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран
Жамак Хоргами
2 Исследовательский центр улучшения хирургических результатов и процедур, Отделение хирургии, Больница Шариати, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран
Шахриар Алинеджад
1 Отделение хирургии, Больница Шариати, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран;
Али Горбани
2 Исследовательский центр улучшения хирургических результатов и процедур, Отделение хирургии, Больница Шариати, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран
Али Гафури
2 Исследовательский центр улучшения хирургических результатов и процедур, Отделение хирургии, Больница Шариати, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран
1 Отделение хирургии, Больница Шариати, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран;
2 Исследовательский центр улучшения хирургических результатов и процедур, Отделение хирургии, Больница Шариати, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран
Для корреспонденции: Abolfazl Shojaiefard, MD; Отделение общей хирургии, больница Шариати, улица Северная Каргар, Тегеран, Иран.Тел .: +98 21 84
0 Факс: +98 21 88220053 Электронная почта: [email protected]
Получено 25 февраля 2012 г .; Пересмотрено 25 июня 2013 г .; Принято 4 августа 2013 г.
Авторские права © 2014: Иранский журнал медицинских наук
Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинальная работа правильно процитировано.
Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.
Abstract
Периферические лимфатические узлы, расположенные глубоко в подкожной клетчатке, очищают антигены от внеклеточной жидкости. Обычно лимфатический узел нормального размера составляет менее одного см в диаметре. Периферическая лимфаденопатия (LAP) часто возникает из-за местного или системного доброкачественного, самостоятельно купирующегося инфекционного заболевания. Однако это могло быть проявлением основного злокачественного новообразования. Семьдесят пять процентов всех LAP локализованы, причем более 50% видны в области головы и шеи. LAP может быть локализованным или генерализованным.Шейные лимфатические узлы поражаются чаще, чем другие лимфатические области. Обычно это происходит из-за инфекций, но большинство надключичных лимфаденопатий связаны со злокачественными новообразованиями. Основываясь на разных географических регионах, этиология различна. Например, в тропических регионах туберкулез (ТБ) является основной доброкачественной причиной LAP у взрослых и детей. Для постановки диагноза обязательны полный сбор анамнеза и физикальное обследование; однако следующие шаги — лабораторные тесты, методы визуализации и забор образцов тканей.Тканевая диагностика с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии или эксцизионной биопсии является золотым стандартом оценки LAP.
Мы пришли к выводу, что у пациентов с периферической ЛАП возраст пациента и воздействие окружающей среды, а также тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование могут помочь врачу при необходимости запросить пошаговое дальнейшее обследование, включая лабораторные тесты, методы визуализации и тканевая диагностика для постановки соответствующего диагноза.
Ключевые слова: Лимфаденопатия, локализация, доброкачественные, злокачественные, диагноз
Введение
В организме человека около 600 лимфатических узлов. 1 Селезенка, миндалины, аденоиды и пейеровы пятна являются частями лимфоидной ткани, и их роль заключается в очистке от антигенов внеклеточной жидкости. Периферические лимфатические узлы — это те, которые расположены глубоко в подкожной клетчатке и могут быть пальпированы, если какой-либо процесс вызывает их увеличение. Лимфаденопатия (ЛАП) — это термин для описания состояний, при которых лимфатические узлы становятся ненормальными по размеру, плотности и количеству.
Лимфатический узел нормального размера обычно меньше одного см в диаметре.Конечно, есть исключения, лимфатические узлы в разных регионах и в разном возрасте имеют разные размеры. Например, некоторые авторы предположили, что размер паховых лимфатических узлов до 1,5 см следует считать нормальным, в то время как нормальный диапазон для эпитрохлеарных узлов составляет до 0,5 см. 2 Как правило, нормальные лимфатические узлы больше у детей (в возрасте 2-10 лет), у которых размер более 2 см свидетельствует о злокачественном новообразовании (например, лимфоме) или гранулематозном заболевании (например, туберкулезе или кошачьей царапине). болезнь). 3
Важно тщательно собрать анамнез, чтобы рассмотреть различные расстройства, которые могут быть ключом к основному заболеванию. Это может быть обычная самоограничивающаяся инфекция у молодых людей или злокачественная опухоль у пожилых пациентов. В зависимости от географических регионов этиология различается. Например, туберкулез (ТБ) является наиболее частой причиной шейной LAP в эндемичных регионах, таких как Африка. 4 — 8 Тем не менее, в большом количестве исследований наиболее распространенной доброкачественной этиологией являются неспецифические реактивные изменения в лимфатических узлах. 9 — 11
Несмотря на низкую распространенность злокачественных новообразований среди пациентов с LAP, это остается основной проблемой как для пациентов, так и для врачей. Исследования показали, что его распространенность составляет менее одного процента среди пациентов с необъяснимой LAP в общей практике. 12
Следует учитывать несколько аспектов диагностики LAP. В большинстве случаев дальнейшего исследования не требуется, поскольку причина очевидна при первичной оценке (например, инфекция).В необъяснимых условиях рекомендуются лабораторные тесты, визуализирующие исследования и биопсия ткани. Визуализация может определить размер и распределение узла более точно, чем физическое обследование. Ультразвук — это неинвазивный метод оценки лимфатических узлов в поверхностных областях, таких как шея. 13 Компьютерная томография (КТ) полезна для определения LAP в грудной клетке или брюшно-тазовой полости. 14 , 15 Диагностика ткани с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии или эксцизионной биопсии является золотым стандартом оценки LAP. 16
В нескольких статьях обсуждались подходящие подходы к диагностике и лечению LAP. В этой статье мы обсуждаем различные аспекты периферической LAP и описываем, как врач может подойти к ней. Чтобы предоставить всесторонний обзор различных аспектов периферической LAP, мы выполнили всесторонний поиск литературы и обзор через электронные базы данных, включая PubMed, Elsevier, Scholar Google, IranMedex и базу данных научной информации (SID), используя «периферическую лимфаденопатию», « локализация »,« доброкачественный »,« злокачественный »и« диагноз »для статей, опубликованных между 1984 и 2011 годами.
Эпидемиология
В тропических регионах туберкулез является основной доброкачественной причиной LAP у взрослых и детей. 4 , 5 , 17 , 18 У пациентов с туберкулезом рекомендуется оценка вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), поскольку это увеличивает заболеваемость внелегочным туберкулезом до более чем 50 %. 19 — 21 Инфекционный мононуклеоз поражает пациентов всех возрастов; однако это чаще случается до подросткового возраста.Примерно более 90% взрослых во всем мире являются серопозитивными по этому вирусному заболеванию, хотя только 25–30% из них заболели клинически. 14 , 22
В общей практике менее одного процента пациентов с LAP имеют злокачественное заболевание, 12 часто из-за лейкемии у детей младшего возраста и болезни Ходжкина у подростков. 23 Сообщалось, что распространенность злокачественных новообразований составляет 0,4% у пациентов младше 40 лет и 4% у пациентов старше 40 лет в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. 14 Распространенность повышается до 17% в справочных центрах 15 и достигает 40-60% у очень подозрительных пациентов. 14 Как бы то ни было, расположение LAP изменяет возможность злокачественного образования.
Болезнь Ходжкина редко встречается в возрасте до 10 лет, и наблюдается небольшое преобладание мужчин, особенно в детстве. Инфекция вируса Эпштейна-Барра в сочетании с иммунодефицитом является фактором риска обострения болезни Ходжкина, особенно в менее развитых странах и с низкими социально-экономическими условиями.Другой причиной является неходжкинская лимфома, четвертая по распространенности злокачественная опухоль в мире у мужчин с частотой 6,1%, 24 .
Сбор анамнеза
Сбор полного анамнеза пациента необходимо для определения этиологии LAP. Возраст, время появления, продолжительность симптомов, основные заболевания и обстоятельства, при которых была обнаружена LAP, имеют большое значение. Кроме того, в диагностике может помочь информация о контакте с животными, приеме определенных лекарств и продуктов питания, рискованном поведении, а также о повторной инфекции и иммунодефиците в анамнезе.
Воздействие табака, алкоголя и ультрафиолетового излучения на окружающую среду увеличивает подозрение на метастатический рак внутренних органов, головы и шеи, а также на злокачественные новообразования кожи. Пациенты с иммунодефицитом, такие как больные СПИДом, имеют широкий спектр причин LAP и злокачественных новообразований, таких как саркома Капоши; однако всегда следует принимать во внимание неходжкинскую лимфому. 16
Семейный анамнез злокачественных заболеваний может вызвать у врача подозрение на различную этиологию LAP, такую как карцинома груди, меланома и синдром диспластического невуса. 16
Кроме того, если LAP длится менее двух недель или более одного года без увеличения размера, вероятность злокачественного новообразования довольно низка. 16
Сопутствующие симптомы и признаки
Недавняя инфекция верхних дыхательных путей может вызвать шейную LAP, которая обычно проходит самостоятельно. Триада от умеренной до высокой температуры, фарингита и умеренно болезненного лимфатического узла со спленомегалией (> 50%) характеризует классический инфекционный мононуклеоз. 25 Цитомегаловирус, токсоплазмоз, ВИЧ и вирус герпеса человека 1 типа могут вызывать синдром, подобный мононуклеозу. 25 Типичными симптомами токсоплазмоза являются симптомы гриппа с единичным опухшим шейным лимфатическим узлом. 14 , 16 ВИЧ в острой фазе проявляется синдромом, подобным мононуклеозу. Он проявляется в виде лихорадки, утомляемости, фарингита, сыпи, недомогания, артралгии и LAP, которые появляются через 2-6 недель после контакта с вирусом ВИЧ. 26 , 27
Недавнее путешествие в эндемичный регион или контакт с инфицированным пациентом с туберкулезом вместе с безболезненными, постепенно прогрессирующими, единичными или слипшимися лимфатическими узлами могут указывать на поражение микобактериями туберкулеза. 28 Сосуществование LAP и таких симптомов, как артралгия, мышечная слабость, необычная сыпь и анемия, может определять диагноз аутоиммунных заболеваний, включая ревматоидный артрит, системную красную волчанку и дерматомиозит. 1 , 16 С другой стороны, всякий раз, когда диагностируется дерматомиозит, следует исключить лежащее в основе злокачественное новообразование.
Сильная лихорадка, ночная потливость и необъяснимая потеря веса (более 10% менее чем за 6 месяцев) являются «симптомами B» лимфопролиферативных заболеваний, но они также могут наблюдаться при туберкулезе или заболеваниях коллагеновых сосудов. 29
Петехии и пурпура, связанные с LAP и спленомегалией, могут быть обнаружены при острых лейкозах. 30 Боль может возникать в пораженных кивках при болезни Ходжкина после употребления алкоголя. 29 Общий зуд является тревожным симптомом, потому что он проявляется у 30% пациентов с болезнью Ходжкина 31 и у 10% пациентов с неходжкинской лимфомой. 32
Физикальное обследование
Все пациенты с LAP должны проходить полное и систематическое медицинское обследование.Любой пальпируемый лимфатический узел следует оценить на предмет его расположения, размера, плотности, фиксации и болезненности.
Место нахождения
Определение того, является ли LAP локализованным или обобщенным, сужает дифференциальный диапазон. Увеличенный узел в богатой лимфатической тканью области чаще всего представляет собой местное заболевание. Наличие красных лимфангитных полос (лимфангит) может быть обнаружено при локализованной инфекции. 33
Узлы, связанные со злокачественными новообразованиями, обычно включают несколько групп узлов. 34
LAP в надключичной области имеет самый высокий риск злокачественного новообразования; этот риск составляет 90% у пациентов старше 40 лет и 25% у пациентов младше 40 лет. 12 Узел Вирхова в левой надключичной области указывает на внутрибрюшные злокачественные новообразования (например, карциному желудка), а в правой части — на внутригрудные злокачественные новообразования.
Размер
Предполагается, что пальпируются надключичные, подвздошные и подколенные узлы, эпитрохлеарность больше 0.5 см, а паховые узлы размером более 1,5 см являются аномальными. 16 Узлы на других участках считаются аномальными, если их диаметр превышает 1 см. 2 Однако не существует единого размера узла, при котором больший диаметр мог бы вызвать подозрение на неопластическую этиологию.
Боль и нежность
Боль и болезненность в лимфатическом узле — это неспецифическая находка. Обычно это происходит из-за инфекции. В некоторых случаях боль вызывается кровотечением в некротическом центре неопластического узла, иммунологической стимуляцией болевых рецепторов или быстрым разрастанием опухоли. 12
Консистенция
Острое воспаление из-за инфильтрации узла может сделать его более стойким, с сопутствующей болезненностью из-за напряжения капсулы. Хроническое воспаление также приводит к фиброзным изменениям, из-за чего узел становится твердым при пальпации. Каменистые и безболезненные узлы обычно являются признаком метастатического рака или гранулематозной болезни. Твердые и эластичные узлы могут указывать на лимфому. Сатинированные лимфатические узлы описываются, когда группа узлов конгломерирована.Они могут быть вызваны доброкачественными (микобактериальная инфекция и саркоидоз) или злокачественными (лимфома и метастатическая карцинома) заболеваниями. 1 , 16 , 35
Мобильность
LAP, возникающие в результате инфекций и заболеваний коллагеновых сосудов, обычно свободно перемещаются в подкожной области. Резиновые подвижные узлы связаны с лимфомой. Узлы, связанные со злокачественными новообразованиями, часто прикрепляются к коже или окружающим тканям. 36 , 37
Органомегалия (особенно спленомегалия) иногда связана с LAP, как при инфекционном мононуклеозе, острой лимфоме, болезни Ходжкина, неходжкинской лимфоме и саркоидозе. 29
Кожа также должна быть исследована на предмет необычных поражений, предполагающих злокачественные новообразования, такие как меланома, и на предмет травматических поражений, которые потенциально могут быть местом заражения микробных микробов.
Классификация и этиология
Семьдесят пять процентов всех LAP локализованы, и более 50% обнаруживаются в области головы и шеи.Часто они вызваны определенной патологией в области лимфатического дренажа, которую можно диагностировать без дополнительной оценки. Двадцать пять процентов LAP являются генерализованными и часто являются признаком серьезного системного основного заболевания. 14 Существует множество этиологий, которые могут приводить к локализованной или генерализованной LAP (). 16 , 29 , 36
Таблица 1
Дифференциальная диагностика периферической лимфаденопатии
| Локализованная периферическая лимфаденопатия | |||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| шейный | Инфекции: | ||||||||||||||||||||||||||
| Вирус: инфекции верхних дыхательных путей, мононуклеоз, вирус герпеса, вирус Коксаки, цитомегаловирус, ВИЧ | |||||||||||||||||||||||||||
| Бактериальные: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (группа A), микобактерии каталитического шока | |||||||||||||||||||||||||||
| Надключичный | Злокачественные новообразования : Новообразование брюшной / грудной клетки, рак щитовидной железы, болезнь Ходжкина, неходжкинская лимфома, рак груди. | ||||||||||||||||||||||||||
| Инфекции: Микобактериальные, грибковые | |||||||||||||||||||||||||||
| Подмышечный | Инфекции : стафилококковые и стрептококковые инфекции кожи, болезнь кошачьих царапин, саркоидоз. | ||||||||||||||||||||||||||
| Злокачественные новообразования: Рак груди, лимфомы, люкемии. | |||||||||||||||||||||||||||
| Паховый | Доброкачественная реактивная лимфаденопатия | ||||||||||||||||||||||||||
| Инфекции : Заболевания, передающиеся половым путем, целлюлит | |||||||||||||||||||||||||||
| Злокачественные новообразования : Лимфомы, плоскоклеточный рак полового члена и вульвы, метастатическая меланома | |||||||||||||||||||||||||||
| Генерализованная периферическая лимфаденопатия | |||||||||||||||||||||||||||
| Инфекции | Мононуклеоз, ВИЧ, милиарный туберкулез, брюшной тиф, сифилис, чума | ||||||||||||||||||||||||||
| Лекарственные реакции | Фенитоин, аллопуринол, атенолол | ||||||||||||||||||||||||||
Болезни накопления липидов 9879 987 987 987 987 987 Денежная болезнь Гушера |
| Форма | Граница | Соотношение л / с * | Внутренняя эхогенность | Хилум | РИ ** | PI *** | Распределение кровотока | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Доброкачественные заболевания | яйцевидные | различные | Высокие> 2 | Изоэхогенные | Настоящие-нормальные | Низкие <0.8 | <1,5 | Hilar |
| Новообразования | Круглые | острый † | Низкий <2 | Гипоэхогенный | Отсутствует | Высокий> 0,8 | > 1,5 | Периферийное или другое |
Индекс резистентности и индекс пульсации, индексы сосудистого сопротивления, измеренные с помощью спектрального допплеровского ультразвукового исследования, полезны для различения злокачественных поражений узлов от доброкачественных.В некоторых исследованиях сообщается, что злокачественные новообразования в узлах, как правило, имеют более высокий индекс сопротивления (> 0,8) и индекс пульсации (> 1,5), чем у реактивных узлов. 47 , 61 , 62 Однако в других сообщениях утверждается, что метастатические узлы имеют более низкое или подобное сосудистое сопротивление по сравнению с доброкачественными узлами. 50 , 63 Согласно этим различным отчетам, роль сосудистого сопротивления в оценке LAP все еще остается спорной.
В некоторых исследованиях было предложено использовать модели распределения сосудов внутри узлов, чтобы отличить доброкачественные узлы от злокачественных. 64 — 66 Нормальные узлы обычно имеют внутрикорневую васкуляризацию. Реактивные узлы, как правило, имеют более выраженную васкуляризацию из-за увеличения кровотока. 61 , 67 Метастатические лимфатические узлы часто имеют периферическую перфузию и аномальную структуру корней. 53 , 66 , 68
При ультразвуковом исследовании микрокальцификация может быть обнаружена в 50-69% случаев папиллярной карциномы щитовидной железы. 53 Микрокальцификация в метастатических подмышечных узлах встречается редко, но с большой вероятностью указывает на рак груди. 46 Множественные лимфатические узлы, склонность к слиянию и сильное внутреннее эхо (из-за кальцификации) — ультразвуковые характеристики туберкулезного лимфаденита. 51 , 69
Диагностика тканей
Тканевая диагностика — золотой стандарт в оценке LAP. Аспирационная цитология с тонкой иглой (FNAC) — это простая и безопасная процедура, которая доказала свою точность при диагностике реактивной гиперплазии, инфекций, гранулематозных лимфаденопатий, лимфом и метастатических злокачественных новообразований.Это наиболее полезно при поиске рецидива ранее диагностированного рака. Его легко выполнять как в стационаре, так и в амбулаторных условиях, и он быстро дает результаты. 70 Точность диагностики метастатической карциномы в лимфатические узлы методом FNAC составляет 82-96%. 71 — 73 Использование дополнительных методов, таких как иммуногистохимия и проточная цитометрия, повышает точность FNAC для диагностики лимфом. 74 FNAC обладает максимальной чувствительностью и специфичностью для обнаружения метастатического рака.Prasad et al. 72 сообщили о чувствительности 97% и специфичности 98,9% при диагностике метастатических лимфатических узлов с помощью FNAC. Наиболее важными ограничениями FNAC являются неадекватный образец 75 и высокий уровень ложноотрицательных диагнозов при болезни Ходжкина и неполная классификация неходжкинской лимфомы. 70
У пациентов с подозрением на LAP в результате новообразований кожи (таких как плоскоклеточный рак или меланома) полезна биопсия кожного поражения. 16
FNAC под контролем УЗИ дает более точную информацию, чем слепой FNAC, потому что он направляет иглу в наиболее подозрительную область лимфатического узла. Всякий раз, когда физикальное обследование и методы визуализации предполагают злокачественное новообразование, FNAC под контролем УЗИ может выявить метастазы в лимфатическом узле. 76
Биопсия стержневой иглы, как еще один метод диагностики тканей, дает больше образцов ткани, чем FNAC. Если метод визуализации направляет процедуру, результаты будут более точными, и это может предотвратить ненужную эксцизионную биопсию. 77 По сообщениям, точность стержневой игольной биопсии под визуальным контролем при диагностике лимфомы находится в диапазоне 76–100%. 41 , 78 — 84
Чрескожная биопсия стержневой иглы под визуальным контролем — это безопасный и полезный метод диагностики и классификации злокачественных лимфом, проявляющихся увеличенными периферическими лимфатическими узлами и поверхностными массами. Его можно использовать в качестве первого шага для отбора образцов ткани у пациента с подозрением на лимфомы. 41 , 80 Тем не менее, его эффективность для диагностики лимфомы все еще остается спорной, и эксцизионная биопсия увеличенных лимфатических узлов регулярно рекомендуется как процедура золотого стандарта. 85 , 86
Было разработано несколько подходов для определения того, какой пациент с периферической LAP нуждается в биопсии иссечения. Vassilakopoulos et al. 87 обследовали 475 пациентов старше 14 лет с LAP. Они обнаружили, что 6 переменных среди 23 исследованных клинических переменных независимо предсказывали необходимость биопсии лимфатических узлов, включая возраст старше 40 лет, отсутствие болезненности лимфатических узлов, размер лимфатических узлов, общий зуд, надключичное расположение и твердую структуру лимфатического узла. .Девяносто шесть процентов пациентов, которым потребовалась биопсия, были правильно классифицированы с помощью этой модели.
Оливер С. Солдес и др. 34 предположили, что некоторые параметры увеличивают риск злокачественных новообразований у детей старше 8 лет; эти параметры включали размер узла более одного см, множественные участки аденопатии, надключичные лимфатические узлы, фиксированные узлы и аномальный рентген грудной клетки. Более того, авторы рекомендовали, чтобы у детей младшего возраста с одним маленьким узлом желательно проводить лабораторные исследования и клиническое наблюдение из-за низкого риска злокачественных новообразований (≤5%).
Рекомендации Австралийской сети рака по диагностике и лечению лимфомы, одобренные Национальным советом по здравоохранению и медицинским исследованиям (NHMRC), определили следующие факторы, полезные при определении необходимости биопсии лимфатических узлов: 88 возраст старше 40 лет; расположение надключичных лимфатических узлов; узловой диаметр более 2,25 см; твердо-твердая текстура; и отсутствие боли.
Гистопатология
Гистопатология лимфатических узлов различается в зависимости от этиологии.Мы представляем обзор основных моментов некоторых распространенных заболеваний с точки зрения их гистопатологии.
Реактивный LAP, который является наиболее частой причиной увеличения лимфатических узлов, представляет собой неопухолевое и обратимое увеличение лимфоидной ткани, вторичное по отношению к антигенному стимулу. Существует пять различных моделей доброкачественной ЛАП: 89
Фолликулярная гиперплазия наблюдается при инфекциях, аутоиммунных нарушениях и неспецифических реакциях. Гистопатологическая картина — это увеличение размера и количества В-клеток в зародышевом центре.
Паракортикальная гиперплазия выявляется при вирусных инфекциях, кожных заболеваниях, реакциях на лекарства и неспецифических реакциях. Распространение Т-клеток в паракортикальной области — это патологический образец.
Гиперплазия синуса наблюдается в лимфатических узлах, дренирующих конечности из-за воспалительных поражений и злокачественных новообразований. Гистопатологическая картина включает расширение гистиоцитов в мозговом и кортикальном синусах.
Гранулематозное воспаление в основном наблюдается при туберкулезе и саркоидозе. Патологический признак — образование гистиоцитарной гранулемы в лимфатических узлах.
Острый лимфаденит обычно наблюдается в лимфатических узлах пораженных тканей, вовлеченных в бактериальную инфекцию. Фолликулярная гиперплазия и инфильтрация полиморфноядерных (PMN) клеток — это патологический паттерн. Мазки от гнойного аденита показывают PMN и несколько лимфоидных клеток на некротическом фоне.
Определенные патогены вызывают типичные симптомы. Большие трансформированные иммунобласты B, окруженные некоторыми плазматическими клетками с базофильной цитоплазмой, выявляются при инфицировании вирусом Эпштейна-Барра. Признаки поражения лимфатического узла вирусом Эпштейна-Барра можно принять за болезнь Ходжкина. 90 Гистологические данные цитомегаловирусного лимфаденита аналогичны таковым для вируса Эпштейна-Барра, но большие эозинофильные внутриядерные включения характерны для цитомегаловируса.Mycobacterium TB вызывает хроническое специфическое гранулематозное воспаление, при котором наблюдаются гигантские клетки Лангерганса, казеозный некроз и кальцификация. 91 Сателлитные микроабсцессы, окруженные гранулематозным воспалением, являются отличительным признаком болезни кошачьих царапин. 92 Ненекротическая эпителиоидная гранулема является характеристикой саркоидоза. 93 Присутствие клеток Рида-Штернберга (большая клетка с обильной базофильной цитоплазмой и заметными эозинофильными ядрышками) на фоне разнообразной воспалительной клеточной инфильтрации характерно для классической болезни Ходжкина. 88
Гистологические паттерны болезни Ходжкина в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) следующие: 94 1) узловой склероз; 2) богатые лимфоцитами; 3) смешанная клеточность; 4) истощение лимфоцитов; и 5) с преобладанием узловых лимфоцитов. Основные гистологические подтипы различаются в зависимости от географического положения и экономического уровня. В развитых странах, таких как США, узловой склероз Болезнь Ходжкина является наиболее распространенной формой болезни Ходжкина (80%). Это наиболее часто встречается у молодых людей, особенно у женщин из бедных экономических районов. 94 Смешанная клеточность Болезнь Ходжкина чаще встречается у детей и пожилых людей в развивающихся странах. 4 , 11
Заключение
Периферическая LAP — частая находка в рутинной клинической практике. Когда с этим сталкиваются врачи, самая серьезная задача — отличить доброкачественные заболевания от злокачественных. Обычно это происходит из-за самостоятельно купирующихся заболеваний, и в большинстве случаев они проходят без каких-либо последствий в течение ограниченного периода времени, особенно у детей.Некоторые состояния требуют неотложного внимания, и они включают злокачественные новообразования, туберкулез, ВИЧ-инфекцию и иммунные расстройства, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и саркоидоз. Специальные сведения из истории болезни пациента и результатов физикального обследования могут помочь выбрать подходящее обследование для пациента.
Обычно лимфатические узлы считаются ненормальными, если их диаметр превышает один см. Однако не существует единого размера узлов, при котором больший диаметр мог бы вызвать подозрение на неопластическую этиологию.Шейный отдел является наиболее частым участком периферической LAP в любом возрасте. Генерализованная ЛАП обычно указывает на основное заболевание. Некоторые важные причины включают вирус Эпштейна-Барра, ВИЧ, лимфому и аутоиммунные заболевания.
Ультразвук может оценить количество, размер, расположение, форму, границы и структуру васкуляризации, а также внутреннюю структуру лимфатического узла. FNAC более эффективен в диагностике метастатического рака, чем лимфомы. FNAC под контролем УЗИ дает более точную информацию, чем слепой FNAC.Игольчатая биопсия может использоваться в качестве первого шага в диагностическом подходе к лимфомам, но эксцизионная биопсия увеличенных лимфатических узлов по-прежнему является золотым стандартом.
Возраст более 40 лет, множественные участки LAP, надключичные лимфатические узлы, диаметр узлов более 2 см, твердая или твердая текстура, фиксированные узлы, отсутствие болезненности и ненормальный рентген грудной клетки — все это факторы, которые побуждают врача брать образцы ткани. Если нет прогностического риска злокачественного новообразования, пациентов с периферической LAP можно наблюдать в течение 3-4 недель перед биопсией лимфатических узлов.
Конфликт интересов: Не объявлен.
Список литературы
1. Феррер Р. Лимфаденопатия: дифференциальная диагностика и оценка. Я семейный врач. 1998. 58: 1313–20. PubMed PMID: 9803196. [PubMed] [Google Scholar] 3. Slap GB, Brooks JS, Schwartz JS. Когда проводить биопсию увеличенных периферических лимфатических узлов у молодых пациентов. ДЖАМА. 1984; 252: 1321–6. DOI: 10.1001 / jama.1984.03350100051031. PubMed PMID: 6471252. [PubMed] [Google Scholar] 4. Очича O, Edino ST, Mohammed AZ, Umar AB, Atanda AT.Патология биопсии периферических лимфатических узлов в Кане, Северная Нигерия. Ann Afr Med. 2007; 6: 104–8. PubMed PMID: 18240497. [PubMed] [Google Scholar] 5. Около С. Н., Нвана Е. Д., Мохаммед Аризона. Гистопатологическая диагностика лимфаденопатии у детей в Джосе, Нигерия. Niger Postgrad Med J. 2003; 10: 165–7. PubMed PMID: 14692059. [PubMed] [Google Scholar] 6. Shrestha AK, Chalise PR, Shrestha ML. Биопсия лимфатических узлов: ретроспективное исследование в больнице. JNMA J Nepal Med Assoc. 2009. 48: 306–9. PubMed PMID: 21105555.[PubMed] [Google Scholar] 7. Adelusola KA. Незлокачественная периферическая лимфаденопатия у нигерийцев. West Afr J Med. 2002; 21: 319–21. DOI: 10.4314 / wajm.v21i4.28010. PubMed PMID: 12665276. [PubMed] [Google Scholar] 8. Олу-Эддо А.Н., Оханака CE. Периферическая лимфаденопатия у взрослых нигерийцев. J Pak Med Assoc. 2006; 56: 405–8. PubMed PMID: 17091753. [PubMed] [Google Scholar] 9. Мур С.В., Шнайдер Дж. В., Шааф Х.С. Диагностические аспекты шейной лимфаденопатии у детей в развивающихся странах: исследование 1877 хирургических образцов.Pediatr Surg Int. 2003; 19: 240–4. PubMed PMID: 12700919. [PubMed] [Google Scholar] 10. Мохан А., Редди М.К., Фанеендра Б.В., Чандра А. Этиология периферической лимфаденопатии у взрослых: анализ 1724 случаев, наблюдаемых в клинической больнице третичного уровня на юге Индии. Natl Med J Индия. 2007; 20: 78–80. PubMed PMID: 17802986. [PubMed] [Google Scholar] 11. Дарнал Х. К., Карим Н., Камини К., Анджела К. Профиль лимфаденопатии у взрослых и детей. Med J Malaysia. 2005; 60: 590–8. PubMed PMID: 16515110.[PubMed] [Google Scholar] 12. Fijten GH, Blijham GH. Необъяснимая лимфаденопатия в семейной практике. Оценка вероятности возникновения злокачественных новообразований и эффективности обследования врачей. J Fam Pract. 1988. 27: 373–6. PubMed PMID: 3049914. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ахуджа А.Т., Инь М. Сонографическая оценка шейных лимфатических узлов. AJR Am J Roentgenol. 2005; 184: 1691–9. DOI: 10.2214 / ajr.184.5.01841691. PubMed PMID: 15855141. [PubMed] [Google Scholar] 14. Ричнер С., Лайфер Г. Периферическая лимфаденопатия у иммунокомпетентных взрослых.Swiss Med Wkly. 2 010; 140: 98–104. PubMed PMID: 20069473. [PubMed] [Google Scholar] 15. Чау И., Келлехер М.Т., Каннингем Д., Норман А.Р., Уотерспун А., Тротт П. и др. Клиника быстрого доступа к мультидисциплинарной диагностике лимфатических узлов: анализ 550 пациентов. Br J Рак. 2003. 88: 354–61. DOI: 10.1038 / sj.bjc.6600738. PubMed PMID: 12569376; PubMed Cenrtal PMCID: PMC2747551. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Баземор А.В., Смакер ДР. Лимфаденопатия и злокачественные новообразования. Я семейный врач. 2002; 66: 2103–10.PubMed PMID: 12484692. [PubMed] [Google Scholar] 17. Chamyal PC, Sabarigirish K. Исследование клинико-патологической корреляции масс шейных лимфатических узлов. Индийская J Otolaryngol Head Neck Surg. 1997; 49: 402–5. DOI: 10.1007 / BF02994662. PubMed PMID: 23119340; PubMed Central PMCID: PMC3450905. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Thomas JO, Ladipo JK, Yawe T. Гистопатология лимфаденопатии в тропической стране. East Afr Med J. 1995; 72: 703–5. PubMed PMID: 89. [PubMed] [Google Scholar] 19.Аарон Л., Саадун Д., Калатрони И., Лоне О., Мемен Н., Винсент В. и др. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных: всесторонний обзор. Clin Microbiol Infect. 2004; 10: 388–98. PubMed PMID: 15113314. [PubMed] [Google Scholar] 20. Bem C, Patil PS, Bharucha H, Namaambo K, Luo N. Важность лимфаденопатии, связанной с вирусом иммунодефицита человека, и туберкулезного лимфаденита у пациентов, подвергающихся биопсии лимфатических узлов в Замбии. Br J Surg. 1996. 83: 75–8. DOI: 10.1002 / bjs.1800830124. PubMed PMID: 8653372.[PubMed] [Google Scholar] 21. Mohapatra PR, Janmeja AK. Туберкулезный лимфаденит. J Assoc Physitors Индия. 2009; 57: 585–90. PubMed PMID: 20209720. [PubMed] [Google Scholar] 22. Лузуриага К., Салливан Дж. Л.. Инфекционный мононуклеоз. N Engl J Med. 2010; 362: 1993–2000. DOI: 10.1056 / NEJMcp1001116. PubMed PMID: 20505178. [PubMed] [Google Scholar] 23. Клигман Р.М., Нидер М.Л., Супер DM. Лимфаденопатия. В: Флетчер Дж., Брэлоу Л., редакторы. Практические стратегии в детской диагностике и терапии. Сент-Луис: WB Saunders Co; 1996 г.С. 791–803. [Google Scholar] 24. Наз Э., Мирза Т., Азиз С., Даниш Ф., Сиддики С.Т., Али А. Частота и клинико-патологическая корреляция различных типов неходжкинской лимфомы в соответствии с классификацией ВОЗ. J Pak Med Assoc. 2011; 61: 260–3. PubMed PMID: 21465941. [PubMed] [Google Scholar] 25. Hurt C, Tammaro D. Диагностическая оценка заболеваний, подобных мононуклеозу. Am J Med. 2007; 120: 911. DOI: 10.1016 / j.amjmed.2006.12.011. PubMed PMID: 173. [PubMed] [Google Scholar] 26. Кассутто С., Розенберг Е.С.Первичная инфекция ВИЧ 1 типа. Clin Infect Dis. 2004. 38: 1447–53. DOI: 10,1086 / 420745. PubMed PMID: 15156484. [PubMed] [Google Scholar] 27. Валенский Р.П., Розенберг Е.С., Ферраро М.Дж., Лосина Э., Уокер Б.Д., Фридберг К.А. Исследование инфекции вируса первичного иммунодефицита человека у пациентов с положительным результатом теста на гетерофильные антитела. Clin Infect Dis. 2001; 33: 570–2. DOI: 10.1086 / 321903. PubMed PMID: 11462197. [PubMed] [Google Scholar] 28. Пето Х.М., Пратт Р.Х., Харрингтон Т.А., Лобуэ, штат Пенсильвания, Армстронг, Л.Р. Эпидемиология внелегочного туберкулеза в США, 1993-2006 гг.Clin Infect Dis. 2009; 49: 1350–7. PubMed PMID: 19793000. [PubMed] [Google Scholar] 29. Habermann TM, Steensma DP. Лимфаденопатия. Mayo Clin Proc. 2000. 75: 723–32. DOI: 10.1016 / S0025-6196 (11) 64620-X. PubMed PMID: 10
-X. PubMed PMID: 10549745. [PubMed] [Google Scholar] 36. Твист СиДжей, Линк МП. Оценка лимфаденопатии у детей. Pediatr Clin North Am. 2002; 49: 1009–25. DOI: 10.1016 / S0031-3955 (02) 00038-X.PubMed PMID: 12430623. [PubMed] [Google Scholar] 37. Люнг AK, Дэвис HD. Шейный лимфаденит: этиология, диагностика и лечение. Curr Infect Dis Rep. 2009; 11: 183–9. DOI: 10.1007 / s11908-009-0028-0. PubMed PMID: 19366560. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 38. Куниц Г. Подход к периферической лимфаденопатии у взрослых пациентов. West J Med. 1985. 143: 393–6. PubMed PMID: 3840301. Центральный PMCID PubMed: PMC1306350. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Исаакс Д. Цервикальные инфекции.В: Elliott E, Gilbert R, Moyer V, Pichichero M, редакторы-консультанты, редакторы. Научно обоснованные детские инфекционные заболевания. Нью-Джерси: Блэквелл; 2007. С. 29–39. [Google Scholar] 40. Риддер GJ, Boedeker CC, Technau-Ihling K, Grunow R, Sander A. Роль болезни кошачьих царапин в лимфаденопатии в голове и шее. Clin Infect Dis. 2002; 35: 643–9. DOI: 10,1086 / 342058. PubMed PMID: 12203159. [PubMed] [Google Scholar] 41. Скреатон Нью-Джерси, Берман Л.Х., Грант Дж. У. Лимфаденопатия головы и шеи: оценка с помощью режущей иглы под контролем УЗИ.Радиология. 2002; 224: 75–81. PubMed PMID: 12091664. [PubMed] [Google Scholar] 42. Shaha AR, Shah JP, Loree TR. Паттерны узловых и отдаленных метастазов на основе гистологических разновидностей дифференцированной карциномы щитовидной железы. Am J Surg. 1996. 172: 692–4. PubMed PMID: 8988680. [PubMed] [Google Scholar] 43. Gaines H, von Sydow, Pehrson PO, Lundbegh P. Клиническая картина первичной ВИЧ-инфекции, проявляющейся как заболевание, подобное железистой лихорадке. BMJ. 1988. 297: 1363–8. DOI: 10.1136 / bmj.297.6660.1363. PubMed PMID: 3146367.PubMed Central PMCID: PMC1835053. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. Кодзима М., Мацуда Х., Иидзима М., Йошида К., Масава Н., Накамура С. Реактивная гиперплазия с гигантскими фолликулами в поражениях лимфатических узлов у пациентов с системной красной волчанкой. Отчет о трех случаях. APMIS. 2005. 113: 558–63. DOI: 10.1111 / j.1600-0463.2005.apm_185.x. PubMed PMID: 16086828. [PubMed] [Google Scholar] 45. Хак Ау, Ан Ну. Лейкемоидная реакция: необычные причины. Международный журнал патологии. 2010; 8: 39–40. [Google Scholar] 46.Есен Г. Ультразвук поверхностных лимфатических узлов. Eur J Radiol. 2006. 58: 345–59. DOI: 10.1016 / j.ejrad.2005.12.039. PubMed PMID: 16480846. [PubMed] [Google Scholar] 47. Чой М.Ю., Ли JW, Чан KJ. Различие между доброкачественными и злокачественными причинами шейной, подмышечной и паховой лимфаденопатии: значение допплеровского спектрального анализа формы волны. AJR Am J Roentgenol. 1995; 165: 981–4. DOI: 10.2214 / ajr.165.4.7677005. PubMed PMID: 7677005. [PubMed] [Google Scholar] 48. Маунтфорд Р.А., Аткинсон П. Ультразвуковое допплерографическое исследование патологически увеличенных лимфатических узлов.Br J Radiol. 1979; 52: 464–7. DOI: 10.1259 / 0007-1285-52-618-464. PubMed PMID: 465923. [PubMed] [Google Scholar] 49. Паппа VI, Хуссейн Х. К., Резнек Р. Х., Уилан Дж., Нортон А. Дж., Уилсон А. М. и др. Роль биопсии стержневой иглой под визуальным контролем в лечении пациентов с лимфомой. J Clin Oncol. 1996; 14: 2427–30. PubMed PMID: 8823320. [PubMed] [Google Scholar] 50. Чанг ДБ, Юань А, Ю Си Джей, Лух К.Т., Го Ш., Ян ПК. Дифференциация доброкачественных и злокачественных шейных лимфатических узлов с помощью цветной допплерографии. AJR Am J Roentgenol.1994; 162: 965–8. PubMed PMID: 8141027. [PubMed] [Google Scholar] 51. Ханна Р., Шарма А.Д., Ханна С., Кумар М., Шукла Р. Полезность ультразвукового исследования для оценки шейной лимфаденопатии. Мир J Surg Oncol. 2011; 9: 29. DOI: 10.1186 / 1477-7819-9-29. PubMed PMID: 21356049; PubMed Central PMCID: PMC3050765. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Tohnosu N, Onoda S, Isono K. Ультразвуковая оценка метастазов в шейных лимфатических узлах при раке пищевода с особым упором на взаимосвязь между соотношением короткой и длинной оси (S / L) и содержанием рака.J Clin Ультразвук. 1989; 17: 101–6. DOI: 10.1002 / jcu.1870170206. PubMed PMID: 2492556. [PubMed] [Google Scholar] 53. Ахуджа А., Инь М. Сонография лимфатических узлов шеи. Часть II: Аномальные лимфатические узлы. Clin Radiol. 2003. 58: 359–66. DOI: 10.1016 / S0009-9260 (02) 00585-8. PubMed PMID: 12727163. [PubMed] [Google Scholar] 54. Esen G, Gurses B, Yilmaz MH, Ilvan S, Ulus S, Celik V и др. Серая шкала и мощность Doppler US в предоперационной оценке подмышечных метастазов у пациентов с раком молочной железы без пальпируемых лимфатических узлов.Eur Radiol. 2005; 15: 1215–23. DOI: 10.1007 / s00330-004-2605-9. PubMed PMID: 156
. [PubMed] [Google Scholar] 55. Ян В.Т., Чанг Дж., Метревели С. Пациенты с раком молочной железы: различия в цветном допплеровском потоке и серых шкалах США доброкачественных и злокачественных подмышечных лимфатических узлов. Радиология. 2000; 215: 568–73. PubMed PMID: 10796941. [PubMed] [Google Scholar] 56. Steinkamp HJ, Cornehl M, Hosten N, Pegios W., Vogl T., Felix R. Цервикальная лимфаденопатия: соотношение диаметра длинной и короткой оси как показатель злокачественности.Br J Radiol. 1995; 68: 266–70. DOI: 10.1259 / 0007-1285-68-807-266. PubMed PMID: 7735765. [PubMed] [Google Scholar] 57. Инь М., Ахуджа А.Т., Эванс Р., Кинг В., Метревели С. Цервикальная лимфаденопатия: сонографическая дифференциация туберкулезных узлов и узловых метастазов от карциномы не головы и шеи. J Clin Ультразвук. 1998. 26: 383–9. PubMed PMID: 9783244. [PubMed] [Google Scholar] 58. van den, Stel HV, Castelijns JA, Nauta JJ, van der, Valk J, et al. Метастазирование шейных лимфатических узлов: оценка радиологических критериев.Радиология. 1990; 177: 379–84. PubMed PMID: 2217772. [PubMed] [Google Scholar] 59. Tschammler A, Ott G, Schang T, Seelbach-Goebel B, Schwager K, Hahn D. Лимфаденопатия: дифференциация доброкачественных и злокачественных заболеваний — оценка интранодальной ангиоархитектуры с помощью цветного допплера. Радиология. 1998. 208: 117–23. PubMed PMID: 9646801. [PubMed] [Google Scholar] 60. Tschammler A, Wirkner H, Ott G, Hahn D. Сосудистые паттерны при реактивной и злокачественной лимфаденопатии. Eur Radiol. 1996; 6: 473–80. DOI: 10.1007 / BF00182474.PubMed PMID: 8798027. [PubMed] [Google Scholar] 61. Na DG, Lim HK, Byun HS, Kim HD, Ko YH, Baek JH. Дифференциальный диагноз шейной лимфаденопатии: полезность цветной допплерографии. AJR Am J Roentgenol. 1997. 168: 1311–6. PubMed PMID: 32. [PubMed] [Google Scholar] 62. Инь М., Ахуджа А., Брук Ф. Точность сонографических сосудистых характеристик при дифференциации различных причин шейной лимфаденопатии. Ультразвук Med Biol. 2004; 30: 441–7. DOI: 10.1016 / j.ultrasmedbio.2003.12.009. PubMed PMID: 15121245.[PubMed] [Google Scholar] 63. Адибелли Ж.Х., Унал Г., Гул Э., Услу Ф, Коджак У., Абали Ю. Дифференциация доброкачественных и злокачественных шейных лимфатических узлов: значение B-режима и цветной допплерографии. Eur J Radiol. 1998. 28: 230–4. DOI: 10.1016 / S0720-048X (97) 00174-5 .PubMed PMID: 9881258. [PubMed] [Google Scholar] 64. Драгони Ф., Картони С., Пескармона Е., Кьяротти Ф., Пуополо М., Орси Е. и др. Роль импульсного и цветного ультразвукового допплера высокого разрешения в дифференциальной диагностике доброкачественной и злокачественной лимфаденопатии.Рак. 1999; 85: 2485–90. PubMed PMID: 10357422. [PubMed] [Google Scholar] 65. Steinkamp HJ, Mäurer J, Cornehl M, Knöbber D, Hettwer H, Felix R. Рецидивирующая шейная лимфаденопатия: дифференциальный диагноз с помощью цветной дуплексной сонографии. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1994; 251: 404–9. DOI: 10.1007 / BF00181966. PubMed PMID: 7857628. [PubMed] [Google Scholar] 66. Ahuja A, Ying M, Yuen YH, Metreweli C. Power Doppler sonography для дифференциации туберкулезной шейной лимфаденопатии от рака носоглотки.AJNR Am J Neuroradiol. 2001; 22: 735–40. PubMed PMID: 112. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 67. Джовагнорио Ф., Кайаццо Р., Авитто А. Оценка сосудистых паттернов шейных лимфатических узлов с помощью энергетической допплерографии. J Clin Ультразвук. 1997. 25: 71–6. DOI: 10.1002 / (SICI) 1097-0096 (199702) 25: 2% 3C71 :: AID-JCU4% 3E3.0.CO; 2-G. PubMed PMID:
94. [PubMed] [Google Scholar] 68. Steinkamp HJ, Teichgräber UK, Mueffelmann M, Hosten N, Kenzel P, Felix R. Дифференциальная диагностика поражений лимфатических узлов.Полуколичественный подход с помощью энергетической допплерографии. Invest Radiol. 1999; 34: 509–15. PubMed PMID: 10434182. [PubMed] [Google Scholar] 69. Asai S, Miyachi H, Suzuki K, Shimamura K, Ando Y. Ультрасонографическая дифференциация туберкулезного лимфаденита и злокачественных лимфатических узлов. J Ultrasound Med. 2001; 20: 533–8. PubMed PMID: 11345111. [PubMed] [Google Scholar] 70. Лиоэ Т.Ф., Эллиотт Х., Аллен округ Колумбия, Спенс Р.А. Роль тонкоигольной аспирационной цитологии (FNAC) в исследовании поверхностной лимфаденопатии; использование и ограничения техники.Цитопатология. 1999; 10: 291–7. DOI: 10.1046 / j.1365-2303.1999.00183.x. PubMed PMID: 10588346. [PubMed] [Google Scholar] 71. Nasuti JF, Yu G, Boudousquie A, Gupta P. Диагностическая ценность цитологии тонкоигольной аспирации лимфатических узлов: институциональный опыт 387 случаев, наблюдаемых в течение 5-летнего периода. Цитопатология. 2000; 11: 18–31. DOI: 10.1046 / j.1365-2303.2000.00208.x. PubMed PMID: 10714372. [PubMed] [Google Scholar] 72. Прасад Р. Р., Нарасимхан Р., Шанкаран В., Велиат А. Дж. Цитология тонкоигольной аспирации в диагностике поверхностной лимфаденопатии: анализ 2418 случаев.Diagn Cytopathol. 1996; 15: 382–6. DOI: 10.1002 / (SICI) 1097-0339 (199612) 15: 5% 3C382 :: AID-DC5% 3E3.0.CO; 2-E. PubMed PMID: 8989539. [PubMed] [Google Scholar] 73. Пангалис Г.А., Вассилакопулос Т.П., Буссиотис В.А., Фессас П. Клинический подход к лимфаденопатии. Семин Онкол. 1993; 20: 570–82. PubMed PMID: 8296196. [PubMed] [Google Scholar] 74. Данфи С.Х., Рамос Р. Сочетание тонкоигольной аспирации и проточного цитометрического иммунофенотипирования при оценке узловых и экстранодальных участков для возможной лимфомы: ретроспективный обзор.Diagn Cytopathol. 1997. 16: 200–6. DOI: 10.1002 / (SICI) 1097-0339 (199703) 16: 3% 3C200 :: AID-DC2% 3E3.0.CO; 2-J. PubMed PMID: 38. [PubMed] [Google Scholar] 75. van de, Aronson DC, Behrendt H, Bras J. Роль цитологии тонкоигольной аспирации у детей с персистирующей или подозрительной лимфаденопатией. J Pediatr Surg. 2001; 36: 7–11. DOI: 10.1053 / jpsu.2001.19991. PubMed PMID: 11150430. [PubMed] [Google Scholar] 76. Атула Т.С., Варпула М.Дж., Курки Т.Дж., Клеми П.Дж., Гренман Р. Оценка состояния шейных лимфатических узлов у пациентов с раком головы и шеи: пальпация, компьютерная томография и низкопольная магнитно-резонансная томография по сравнению с тонкоигольной аспирационной цитологией под контролем ультразвука.Eur J Radiol. 1997; 25: 152–61. DOI: 10.1016 / S0720-048X (96) 01071-6. PubMed PMID: 9283844. [PubMed] [Google Scholar] 77. Берк С., Томас Р., Инглис С., Болдуин А., Рамзар К., Грейс Р. и др. Центральная биопсия под ультразвуковым контролем в диагностике лимфомы головы и шеи. Опыт работы 9 лет. Br J Radiol. 2011; 84: 727–32. DOI: 10.1259 / bjr / 60580076. PubMed PMID: 21427181. Центральный PMCID PubMed: PMC3473434. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 78. Бен-Иегуда Д., Поллиак А., Окон Э., Шерман Ю., Филдс С., Лебеншарт П. и др.Биопсия стержневой иглы под визуальным контролем при злокачественной лимфоме: опыт 100 пациентов свидетельствует о надежности метода. J Clin Oncol. 1996; 14: 2431–4. PubMed PMID: 8926505. [PubMed] [Google Scholar] 79. Агид Р., Склер-Леви М., Блум А.И., Либерман С., Поллиак А., Бен-Иегуда Д. и др. Биопсия под контролем КТ с использованием новейшей иглы для диагностики злокачественной лимфомы: опыт проведения 267 биопсий. Clin Radiol. 2003. 58: 143–147. DOI: 10.1053 / crad.2002.1061. PubMed PMID: 12623044. [PubMed] [Google Scholar] 80.de Kerviler, de Bazelaire, Mounier N, Mathieu O, Brethon B, Brière J и др. Биопсия периферических лимфатических узлов под визуальным контролем позволяет диагностировать лимфомы. Eur Radiol. 2007; 17: 843–9. DOI: 10.1007 / s00330-006-0393-0. PubMed PMID: 17021708. [PubMed] [Google Scholar] 81. de Larrinoa, del Cura, Zabala R, Fuertes E, Bilbao F, Lopez JI. Значение стержневой биопсии под ультразвуковым контролем в диагностике злокачественной лимфомы. J Clin Ультразвук. 2007. 35: 295–301. DOI: 10.1002 / jcu.20383. PubMed PMID: 17486566.[PubMed] [Google Scholar] 82. Склер-Леви М., Амир Дж., Спектр Дж., Лебенсарт П., Апплбаум Ю., Агид Р. и др. Биопсия периферических лимфатических узлов и поверхностных образований под визуальным контролем для диагностики лимфомы. J Comput Assist Tomogr. 2005; 29: 369–72. DOI: 10.1097 / 01.rct.0000161423.72754.0d. PubMed PMID: 158
. [PubMed] [Google Scholar] 91. Зюскинд Д.Л., Хэндлер С.Д., Том Л.В., Поцич В.П., Ветмор Р.Ф.Нетуберкулезный микобактериальный цервикальный аденит. Clin Pediatr (Phila) 1997; 36: 403–9. DOI: 10,1177 / 000992289703600705. PubMed PMID: 9241478. [PubMed] [Google Scholar] 92. Лампы LW, Скотт М.А. Болезнь кошачьих царапин: исторические, клинические и патологические перспективы. Am J Clin Pathol. 2004; 121: S71–80. DOI: 10.1309 / JC8YM53L4E0L6PT5. PubMed PMID: 15298152. [PubMed] [Google Scholar] 93. Розен Ю. Патология саркоидоза. Semin Respir Crit Care Med. 2007; 28: 36–52. DOI: 10,1055 / с-2007-970332. PubMed PMID: 17330191.[PubMed] [Google Scholar] 94. Jaffe ES. Классификация лимфом ВОЗ 2008 г .: значение для клинической практики и трансляционных исследований. Образовательная программа Hematology Am Soc Hematol. 2009; 0: 523–31. DOI: 10.1182 / asheducation-2009.1.523. PubMed PMID: 20008237. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Лимфаденопатия — обзор | Темы ScienceDirect
Что подразумевается под термином лимфаденопатия?
Термин лимфаденопатия чаще всего используется для обозначения увеличения одного или нескольких лимфатических узлов.Увеличение лимфатических узлов обычно возникает вследствие пролиферации клеток, возникающих внутри узла, или инфильтрации клеток, возникающих вне узла. Регионарная лимфаденопатия — это термин, используемый для обозначения увеличения одного или нескольких лимфатических узлов, истощающих очаговую анатомическую область. Обобщенная лимфаденопатия — это термин, используемый для обозначения увеличения нескольких лимфатических узлов, истощающих несколько анатомических областей.
Что подразумевается под термином реактивная лимфаденопатия?
Когда нормальные лимфоидные или мононуклеарные фагоцитарные клетки в лимфатическом узле пролиферируют в ответ на антигенную стимуляцию, для описания этого состояния используется термин реактивная лимфаденопатия (или гиперплазия).
Каковы возможные причины реактивной лимфаденопатии?
Любой источник хронической антигенной стимуляции может привести к реактивной лимфаденопатии, включая опухолевые заболевания, инфекции и иммуноопосредованные заболевания.
Что подразумевается под термином лимфаденит?
Когда в лимфатическом узле преобладают воспалительные клетки, для описания этого состояния используется термин лимфаденит.Термин «гнойный лимфаденит» используется, если преобладают нейтрофилы; термин гранулематозный лимфаденит используется, если преобладают макрофаги; а термин эозинофильный лимфаденит используется, если преобладают эозинофилы.
Каковы некоторые потенциальные причины лимфаденита у собак?
Гнойный лимфаденит может возникнуть в результате бактериальных или грибковых инфекций, увеличения опухолей, инфаркта или иммуноопосредованного заболевания. Гранулематозный лимфаденит может быть результатом определенных бактериальных и грибковых инфекций, хронических иммуноопосредованных заболеваний, инородных тел, протозойной инфекции или инфекции водорослей.Эозинофильный лимфаденит может быть результатом хронического аллергического кожного заболевания, паразитизма, опухолей тучных клеток и фикомикоза.
Что подразумевается под термином инфильтративная лимфаденопатия?
Когда неопластические или воспалительные клетки инфильтрируют и вытесняют нормальную популяцию клеток в лимфатическом узле, это состояние называется инфильтративной лимфаденопатией.
Какие лимфатические узлы пальпируются при физическом осмотре собаки?
Нижнечелюстные, предлопаточные, поверхностные паховые и подколенные лимфатические узлы обычно пальпируются у здоровых собак.Подмышечные лимфатические узлы также иногда пальпируются у здоровых собак. Лимфатические узлы, которые могут быть пальпированы при значительном увеличении, включают лицевые, заглоточные, брыжеечные и подпоясничные узлы.
Увеличенные лимфатические узлы обычно плотные, эвтермические и безболезненные при пальпации, за исключением случаев лимфаденита. В этом случае узлы могут быть мягкими и теплыми, а пальпация может вызывать дискомфорт. У собак с лимфаденитом или опухолевым заболеванием могут быть экстракапсулярные спайки, что приводит к снижению подвижности узла.
Как следует обследовать собаку с лимфаденопатией?
Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование могут помочь определить возможные причины лимфаденопатии, а также степень заболевания. Региональная лимфаденопатия требует особенно тщательного исследования местного заболевания. Выраженная лимфаденопатия (размер лимфатических узлов более чем в 5 раз превышает нормальный размер) чаще всего возникает при лимфосаркоме и лимфадените, хотя иногда может наблюдаться и у собак при отравлении лососем.Легкое увеличение лимфатических узлов обычно чаще наблюдается при других заболеваниях.
Минимальная база данных (общий анализ крови, профиль биохимии сыворотки и анализ мочи) показана для обследования у большинства этих собак, особенно с генерализованной лимфаденопатией. Цитологическая оценка аспиратов лимфатических узлов во многих случаях может дать окончательный диагноз, хотя в других может потребоваться гистопатологический анализ биоптата. Дополнительные исследования, которые могут быть показаны в отдельных случаях, включают диагностическую визуализацию (рентгенограммы и ультразвук), серологические тесты, иммунологические тесты, аспирацию костного мозга и посев образцов ткани.
Как лечить собаку с лимфаденопатией?
Лечение и прогноз зависят от основной причины изменений лимфатических узлов. В некоторых случаях может помочь хирургическое удаление абсцедированных лимфатических узлов.
Средостенная лимфаденопатия
Лимфатические узлы средостения — это лимфатические узлы, расположенные в средостении. Средостение — это область, расположенная между легкими, которая содержит сердце, пищевод, трахею, сердечные нервы, вилочковую железу и лимфатические узлы центральной части грудной клетки.
Увеличение лимфатических узлов называется лимфаденопатией. Лимфаденопатия средостения обычно предполагает проблему, связанную с легкими, доброкачественную или злокачественную.
Verywell / Джошуа Сон
Причины
Может быть много разных причин увеличения лимфатических узлов средостения. К наиболее частым причинам относятся:
С глобальной точки зрения, лимфаденопатия средостения в первую очередь связана с туберкулезом, учитывая высокий уровень инфицирования (10 миллионов в год).В Соединенных Штатах это чаще всего связано с раком легких и ХОБЛ.
Диагностика
Если причина лимфаденопатии средостения не установлена, ваш лечащий врач может назначить процедуру, известную как медиастиноскопия с биопсией . Это небольшой хирургический разрез, сделанный чуть выше грудины или грудины.
Затем через разрез вводится оптоволоконный инструмент, называемый медиастиноскопом, и вводится в среднюю часть грудной клетки, чтобы получить образец одного или нескольких лимфатических узлов.Процедура проводится в условиях стационара под общим наркозом. Результаты обычно готовы через пять-семь дней.
Менее инвазивная процедура известна как аспирация тонкой иглой (FNA), при которой длинная игла вводится через грудную полость в лимфатический узел для извлечения клеток.
Расследование рака
Лимфатические узлы — это небольшие структуры, расположенные в кластерах по всему телу, через которые могут фильтроваться токсины и патогены. Средостенные лимфатические узлы, как правило, первыми попадают в ловушку раковых клеток из легких, что дает медицинским работникам возможность узнать, распространяется ли рак.
Когда лимфатические узлы средостения увеличиваются из-за злокачественной опухоли, две наиболее вероятные причины — это рак легких и лимфома.
Однако в некоторых случаях увеличение может быть связано не с первичным раком легких, а с метастатическим раком, который распространился из другой части тела в легкие. В этом случае злокачественное новообразование легких считается вторичным раком.
Расположение и количество пораженных лимфатических узлов также имеют решающее значение для определения стадии рака, системы классификации, которая определяет степень злокачественности, какие методы лечения следует применять и каких результатов можно ожидать.
Значение для лимфомы
Лимфома, рак из типа лейкоцитов, называемых лимфоцитами, может быть разделен на лимфому Ходжкина или неходжкинскую лимфому. Лимфаденопатия средостения — один из способов дифференцировать два заболевания.
Средостенная лимфаденопатия встречается более чем в 85% случаев лимфомы Ходжкина (HL) по сравнению с 45% случаев неходжкинской лимфомы (NHL). Более того, картина увеличения имеет тенденцию быть упорядоченной и прогрессивной при HL и более рассеянной при NHL.
Хотя визуализация грудной клетки может выявить подозрительные лимфатические узлы, окончательный диагноз может быть поставлен только с помощью биопсии.
Часто задаваемые вопросы
Что такое лимфаденопатия средостения?
Средостенная лимфаденопатия — это увеличение лимфатических узлов в груди, в частности, средостения (область между легкими, в которой находится сердце, трахея и пищевод). Лимфаденопатия средостения является признаком основного заболевания или инфекции.
Каковы симптомы лимфаденопатии средостения?
Поскольку лимфатические узлы средостения находятся внутри грудной полости, они обычно наблюдаются только при визуализации. С учетом сказанного, увеличенные лимфатические узлы могут иногда сжимать структуры в груди и вызывать кашель, одышку, хрипы и проблемы с глотанием.
Что вызывает лимфаденопатию средостения?
Существует множество причин лимфаденопатии средостения, некоторые из которых затрагивают легкие, а другие — организм в целом.Некоторые из наиболее распространенных включают:
Как диагностируется лимфаденопатия средостения?
Если есть подозрение на рак, через стенку грудной клетки можно ввести оптоволоконный зонд (называемый медиастиноскопом), чтобы осмотреть лимфатические узлы и получить биопсию. Диагностическая визуализация лимфатических узлов с помощью компьютерной томографии (КТ) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) также может помочь дифференцировать рак от других заболеваний.