Лобное вставление головки плода: 111. Лобное предлежание. Этиология, диагностика, прогноз родов. Биомеханизм родов

Содержание

111. Лобное предлежание. Этиология, диагностика, прогноз родов. Биомеханизм родов

Лобное
предлежание встречается очень редко
(0,021—0,026
%). Иногда
лобное предлежание является переходным
состоянием от переднего лобного в
лицевое. Диагностика лобного предлежания
наружными приемами затруднительна.
Можно лишь предполагать наличие лобного
предлежания по высокому стоянию дна
матки, наличию угла между затылком и
спинкой плода. Сердцебиение плода лучше
выслушивается со стороны грудной клетки,
а не спинки. При влагалищном исследовании
определяется лобная часть головки
плода, можно пальпировать лобный шов,
который заканчивается с одной стороны
переносицей (пальпируются также
надбровные дуги и глазницы), с другой —
большим родничком.

После
рождения по конфигурации головы
новорожденного можно подтвердить
диагноз лобного вставления. Родовая
опухоль, расположенная в области лба,
придает головке своеобразный вид
пирамиды (рис. 19.4).

Существенную
помощь в диагностике оказывает
ультразвуковое исследование.

Роды
при лобном предлежании при нормальных
размерах таза (тем более при некотором
сужении) и доношенном плоде (а особенно
при крупном) невозможны, так как головка
должна продвигаться по родовым путям
своей наибольшей окружностью. При лобном
предлежании нередко возникают признаки
клинически узкого таза. Механизм родов
(рис. 19.5). Первый
момент родов — разгибание в плоскости
входа в малый таз. Лобный
шов располагается, как правило, в
поперечном размере. Ведущей точкой
являются лобные кости, на которых в
процессе родов образуется выраженная
родовая опухоль. По мере дальнейшего
продвижения головки, преимущественно
при переходе из плоское ти широкой части
в узкую, начинается второй
момент механизма родов — внутренний
поворот головки, который
заканчивается в плоскости выхода При
этом плод спинкой поворачивается кзади,
лобный шов располагается в прямом
размере. Верхняя челюсть прижимается
к нижнему краю лобкового сочленения,
образуя первую точку фиксации. Образование
переднего вида при лобном предлежании
исключает дальнейшее продвижение плода.

Третий
момент механизма родов — сгибание
головки. Происходит
после образования первой точки фиксации;
при этом рождаются темя и затылок плода.
В результате образуется вторая точка
фиксации — подзатылочная ямка,
которая упирается в вершину копчика.
Четвертый момент — разгибание головки.
Как и при заднем виде затылочного
предлежания, вокруг образованных точек
фиксации происходит разгибание головки,
в результате которого головка рождается
полностью. Пятый момент — внутренний
поворот плечиков (и наружный поворот
головки) происходит так же, как и при
других вариантах головного предлежания.

Течение
беременности и родов. Во время беременности
и первого периода родов нередко происходит
несвоевременное излитие околоплодных
вод ввиду отсутствия внутреннего пояса
прилегания. Во время длительного
безводного промежутка может присоединиться
инфекция и гипоксия плода.

Роды
при нормальных размерах таза и доношенной
беременности, даже при хорошей родовой
деятельности, закончиться не могут.
Формируется клинически узкий таз и
возникает угроза разрыва матки.
Самопроизвольные роды произойдут, если
лобное предлежание в процессе родовой
деятельности превращается в лицевое
или переднеголовное, а также при некрупном
плоде и вместительном тазе. В последнем
случае роды часто сопровождаются
тяжелыми осложнениями (травма плода,
родовых путей).

Ведение
беременности и родов. При подозрении
или выявлении лобного предлежания
необходима госпитализация для выяснения
причин его возникновения и определения
тактики родоразрешения. При дородовом
излитии вод показано кесарево сечение.

В
течение первого периода родов при
сохраненных водах может измениться
положение головки плода. Если этого не
происходит или излились воды, показано
родоразрешение путем кесарева сечения.
Если момент для кесарева сечения упущен,
роженица поступила в родильный дом при
головке, находящейся в полости малого
таза, необходимо исключить угрозу
разрыва матки, следить за состоянием
плода, не допускать длительного стояния
головки в одной плоскости (угроза
образования свищей), производить
профилактику гипоксии плода, при
длительном безводном промежутке —
антибактериальную терапию.

При
задержке рождения плода, появлении
признаков гипоксии требуется немедленное
родоразрешение. Возможно наложение
акушерских щипцов, однако это не всегда
удается. Поэтому в таких случаях чаще
приходится производить плодоразрушающую
операцию (перфорацию головки) даже при
живом плоде. Попытка изменить предлежание
при головке, расположенной над входом
в малый таз, результата, как правило, не
дает.

Биомеханизм родов при головном предлежании.

Содержание

Плод как объект родов
Факторы, обусловливающие биомеханизм родов
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания
Разгибательные вставления при головном предлежании


Из всех частей доношенного зрелого плода особого изучения требует головка. Это обусловлено целым рядом причин. Во-первых, головка плода является наиболее объемной и плотной частью и, продвигаясь, как правило, первой по родовому каналу, испытывает наибольшие затруднения. Во-вторых, от степени плотности костей черепа и их подвижности зависит в значительной степени способность головки сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом. Благодаря этому головка плода может приспосабливаться к размерам таза и преодолевать имеющиеся препятствия. Кроме того, от плотности костей черепа, их подвижности и размеров головки зависит вероятность травмирования мягких родовых путей женщины и, в известной степени, возникновения внутричерепной травмы плода. В-третьих, четко пальпируемые во время родов на головке плода швы и роднички позволяют уточнить характер вставления головки, ее положение в малом тазу.

Согласно С.А. Михнову головка плода имеет бобовидную форму. На головке новорожденного различают две неравные части: личико (сравнительно небольшая часть) и мозговой череп (объемная часть). Череп новорожденного состоит из семи костей: двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной. Все кости мозгового черепа соединены между собой фиброзными пластинками, имеющими линейную форму. Эти фиброзные пластинки называются швами. Благодаря им кости черепа становятся подвижными относительно друг друга. На головке плода различают несколько швов, имеющих практическое значение в акушерстве (рис. 1.1). Лобный шов (sut. frontalis) соединяет две лобные кости. Венечный шов (sut. coronaria) соединяет на каждой стороне черепа лобные и теменные кости и идет во фронтальном направлении. Сагиттальный, или стреловидный, шов (sut. sagittalis) соединяет две теменные кости. Ламбдовидный, или затылочный, шов (sut. lambdoidea) в виде греческой буквы λ. Он проходит между обеими теменными костями с одной стороны и затылочной костью — с другой. Височный шов (sut. temporalis) соединяет на каждой стороне височные кости с теменной, лобной, основной и затылочной.
Фиброзные пластинки в месте соединения швов называют родничками. Различают два главных родничка и две пары второстепенных (боковых). К главным родничкам относятся передний (большой) и задний (малый) роднички. Передний, большой, родничок (fonticulus anterior, fonticulus magnus, s. bregmaticus) расположен на месте пересечения венечного, лобного и сагиттального швов. Он лежит в центре между четырьмя костями (двумя лобными и двумя теменными) и имеет форму ромба. Острый угол этого ромба направлен кпереди (ко лбу), а тупой — кзади (к затылку). Величина переднего родничка составляет обычно к моменту рождения 2-3×2-3 см. Задний, малый, родничок (fonticulus posterior, s. fonticulus minor, parvus) расположен на месте пересечения сагиттального и ламбдовидного швов. К моменту рождения он закрыт и определяется пальцем как место, в котором сходятся три шва, причем сагиттальный шов заканчивается в самом родничке и не переходит за его пределы, где определяется гладкая (затылочная) кость.


Рис. 1.1. Головка новорожденного. Швы, роднички, основные размеры: а — вид сбоку; б — вид сверху. 1 — малый косой размер головки; 2 — средний косой размер головки; 3 — прямой размер головки; 4 — большой косой размер головки; 5 — вертикальный размер головки; 6 — малый поперечный размер головки; 7 — большой поперечный размер головки; 8 — лобный шов; 9 — венечный шов; 10 — затылочный шов; 11 — сагиттальный шов; 12 — височный шов; 13 — большой (передний) родничок; 14 — малый (задний) родничок; 15 — клиновидный родничок; 16 — сосцевидный родничок

В переднем родничке сходятся четыре шва, каждый из которых, будучи продолженным через родничок, снова ведет в шов. Второстепенные роднички называют также боковыми (fonticulus lateralis). Они расположены по два на правой и левой стороне черепа, имеют треугольную или четырехугольную форму. В месте соединения теменной, клиновидной, лобной и височной костей располагается клиновидный (крыловидный) родничок (fonticulus sphenoida-lis, s. pterion). В месте соединения теменной, височной и затылочной костей располагается сосцевидный, звездчатый родничок (fonticulus mastoideus, s. as-terion). Боковые роднички приобретают диагностическое значение при значительном нарушении биомеханизма родов. Они занимают в этих случаях в малом тазу центральное положение и могут быть приняты за один из главных родничков.

На головке зрелого плода различают целый ряд размеров, которые необходимо знать для понимания биомеханизма родов (см. рис. 1.1).
1. Прямой размер (diameter frontooccipitalis recta) — от переносицы до затылочного бугра — равен 12 см. Окружность головки, измеренная через эти точки (circumferential frontooccipitalis), составляет 34 см.
2. Большой косой размер (diameter mentooccipitalis, obliquus major) — от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке — равен 13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia mentooccipitalis), составляет 39-40 см.
3. Малый косой размер (diameter suboccipito bregmaticus, s. obliquеs minor) — от подзатылочной ямки до середины переднего родничка — равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferenti asuboccipitobreg-matica), составляет 32 см.
4. Средний косой размер (diameter suboccipito frontalis), s. obliqus media) — от подзатылочной ямки до переднего угла переднего родничка (граница волосистой части головы) — равен 10,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipito frontalis), составляет 33 см.
5. Вертикальный, или отвесный, размер (diameter sublinguo bregmaticus, s. tra-cheobregmaticus, s. verticalis) — это расстояние от подъязычной кости до середины переднего родничка — равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia tracheobregmatica, s. sublinguobregmatica), составляет 32-33 см.
6. Большой поперечный размер (diameter biparietalis) — наибольшее расстояние между теменными буграми — составляет 9,5 см.
7. Малый поперечный размер (diameter bitemporalis) — расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва — равен 8 см.
На туловище зрелого плода определяют также размеры плечиков и ягодиц. Поперечный размер плечиков (distantia biacromialis) равен 12-12,5 см (длина окружности составляет 34-35 см). Поперечный размер ягодиц (distantia biili-acus) составляет 9-9,5 см (длина окружности составляет 27-28 см).


Биомеханизмом родов называется совокупность всех движений, которые совершает плод при прохождении через родовые пути матери. В учение о биомеханизме родов внесли вклад многие зарубежные и отечественные акушеры, но особая заслуга в разработке данной проблемы принадлежит И.И. Яковлеву.
В процессе рождения доношенный плод, имеющий довольно большие размеры и неправильную форму (в первую очередь это относится к его головке), должен преодолеть костное кольцо малого таза, имеющее относительно небольшие размеры и неправильную форму. Это становится возможным только потому, что плод продвигается по родовому каналу не прямолинейно, а совершая сложные поступательно-вращательные движения. Таких движений пять: сгибание и разгибание головки в горизонтальной плоскости, внутренний поворот вокруг вертикальной оси, боковое склонение головки (асинклитиче-ское), маятникообразное или качательное движение головки с попеременным отклонением сагиттального шва от оси таза. В непосредственной связи с асинклитизмом находится процесс конфигурации головки плода: захождение костей черепа друг на друга.
Все указанные движения обусловлены комплексом анатомо-статических и анатомо-динамических факторов.
Анатомо-статические факторы в процессе родового акта остаются стабильными:
1) форма и размеры таза;
2) сыровидная смазка на коже плода: достаточное количество смазки очень эффективно снижает коэффициент трения при продвижении плода;
3) наличие достаточного количества ОВ, которые являются своеобразным амортизатором, оберегающим плод;
4) форма и величина головки плода.
К анатомо-динамическим факторам относится сократительная активность матки, сообщающая поступательные движения плоду. Дополнительными факторами, способствующими работе матки, являются ее связки. Круглые маточные связки подтягивают дно матки кпереди, а крестцово-маточные — не дают ей резко отклониться кпереди, фиксируя матку к передней поверхности крестца. К анатомо-динамическим факторам также принадлежат мускулатура и связочный аппарат большого и малого таза. И.И. Яковлев подчеркивал, что сокращения пристеночных мышц таза сообщают предлежащей части плода определенные движения как при вставлении в плоскость входа в малый таз, так и при дальнейшем продвижении ее по родовому каналу.


Подобный вариант биомеханизма наблюдается почти в 95% случаев родов. Он складывается из семи моментов, или этапов (Яковлев И.И., табл. 1.1).
Таблица 1.1. Особенности отдельных моментов биомеханизма родов при головных предлежаниях плода

Характеристика Затылочное предлежание, передний вид Затылочное предлежание, задний вид Передне-головное предлежание Лобное предлежание Лицевое предлежание
Вставление
головки плода в плоскость входа в малый таз
         
1-й момент Стреловидный
шов в косом размере
Стреловидный
шов в косом размере
Стреловидный
шов в поперечном размере
Лобный шов
в поперечном размере
Лицевая
линия в поперечном размере
2-й момент Сгибание
головки
Сгибание
головки
Умеренное
разгибание головки
Сильное
разгибание
головки
Максимальное
разгибание головки
3-й момент Крестцовая
ротация
Крестцовая
ротация
Крестцовая
ротация
Крестцовая
ротация
Крестцовая
ротация
4-й момент Внутренний
поворот головки на 45°
Внутренний
поворот головки на 45° или на 135°
Внутренний поворот головки, большой
родничок к симфизу
Внутренний поворот головки, затылок
кзади, лицом кпереди
Поворот подбородка кпереди
5-й момент Разгибание
головки
1. Усиленное сгибание
головки.
2. Разгибание
головки
1. Сгибание головки.
2. Разгибание головки
1. Сгибание головки.
2. Разгибание
головки
Сгибание головки
6-й момент Внутренний
поворот туловища и наружный поворот головки
       
7-й момент Выхождение
туловища и всего тела плода
       
Ведущая
точка
Малый
родничок
Малый
родничок
Большой
родничок
Центр лба Подбородок
Точки
фиксации
Под
симфизом подзатылочная ямка
Под
симфизом — большой родничок или граница волосистой части лба, в области
копчика — подзатылоч-ная ямка
Под
симфизом — переносье; в области копчика — затылочный бугор
Под
симфизом — верхняя челюсть; в области копчика — затылочный бугор
Область
подъязычной кости
Окружность
прорезывающейся головки соответствует
Малому
косому размеру — 32 см
Среднему косому размеру — 33 см Прямому
размеру — 34 см
Между
прямым и большим косым размером — 35 см
Вертикальному
размеру — 32 см
Расположение
родовой опухоли
На затылке На затылке В области
большого родничка
На лбу,
распространяется до глаз и до большого родничка
Угол рта и
щека
Форма
головки
Долихоцефалическая Резкая
степень долихоцефалии
«Башенный»
череп, брахицефалическая
Неправильная,
вытянутая в направлении лба
Долихоцефалическая

1-й момент — вставление головки плода во вход в малый таз (insertion capitis). Вставлению головки плода (рис. 1.2) во вход в таз способствует, прежде всего, суживающийся конусообразно книзу нижний сегмент матки, нормальное состояние тонуса мускулатуры матки и передней брюшной стенки. Кроме того, имеют значение тонус мышц и сила тяжести самого плода, определенное соотношение размеров головки плода и размеров плоскости входа в малый таз, соответствующее количество ОВ, правильное расположение плаценты.
У первобеременных первородящих женщин головка плода к началу родов может оказаться фиксированной во входе в таз в состоянии умеренного сгибания. Эта фиксация головки плода происходит за 4-6 нед до родов. У первородящих, но повторнобеременных к началу родов головка может быть лишь прижата к входу в таз.
У повторнородящих фиксация головки, то есть ее вставление, происходит в течение родового акта.
При соприкосновении головки плода с плоскостью входа в таз сагиттальный шов устанавливается в одном из косых или в поперечном размере плоскости входа в таз (см. рис. 1.2), чему способствует форма головки в виде овала, суживающегося в направлении лба и расширяющегося по направлению к затылку. Задний родничок обращен кпереди. В тех случаях, когда сагиттальный шов располагается по средней линии (на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса), говорят о синклитическом вставлении головки (см. рис. 1.2, б).
В момент вставления нередко ось плода не совпадает с осью таза. У первородящих женщин, имеющих упругую брюшную стенку, ось плода располагается кзади от оси таза. У повторнородящих с дряблой брюшной стенкой, расхождением прямых мышц живота — кпереди. Это несовпадение оси плода и оси таза приводит к нерезко выраженному асинклитическому (внеосевому) вставлению головки со смещением сагиттального шва либо кзади от проводной оси таза (ближе к мысу) — переднетеменное, негелевское вставление, либо кпереди от проводной оси таза (ближе к симфизу) — заднетеменное, литц-мановское вставление головки.


Рис. 1.2. Варианты расположения сагиттального шва при затылочных вставлениях головки плода: I позиция: а — сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок слева, спереди; б — сагиттальный шов в поперечном размере; II позиция: в — сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди

Различают три степени асинклитизма (Литцман К.К.Т., Белошапко П.А., Яковлев И.И., Жорданиа И.Ф.).
I степень — стреловидный шов отклонен на 1,5-2,0 см кпереди или кзади от средней линии плоскости входа в малый таз.
II степень — приближается к лонному сочленению или к мысу, но не доходит до них.
III степень — стреловидный шов заходит за верхний край симфиза или за мыс. При влагалищном исследовании можно прощупать ушко плода.
III степень асинклитизма является патологической.
У подавляющего большинства первородящих женщин с упругой передней брюшной стенкой при нормальных соотношениях между головкой и малым тазом головка плода вставляется во вход в таз в начальной (I) степени заднего асинклитизма. В течение родов этот асинклитизм переходит в синклитическое вставление. Значительно реже (у повторнородящих) наблюдается вставление головки в начальной степени переднего асинклитизма. Это положение нестойкое, так как силы сцепления у мыса выражены больше, чем у симфиза.
2-й момент — сгибание головки (flexio capitis). Сгибание головки плода, фиксированной во входе в таз, происходит под действием изгоняющих сил по закону рычага, имеющего два неравных плеча (рис. 1.3). Изгоняющие силы через позвоночник действуют на головку плода, находящуюся в тесном контакте с симфизом и мысом. Место приложения силы на головке расположено эксцентрично: атлантозатылочное сочленение расположено ближе к затылку. В силу этого головка представляет собой неравноплечий рычаг, короткое плечо которого обращено к затылку, а длинное — в сторону лба. Вследствие этого возникает разница в моменте сил, действующих на короткое (момент силы меньше) и длинное (момент силы больше) плечи рычага. Короткое плечо опускается, а длинное поднимается вверх. Затылок опускается в малый таз, подбородок прижимается к груди. К концу процесса сгибания головка плотно фиксируется во входе в таз, а задний (малый) родничок располагается ниже безымянной линии и становится ведущей точкой. Затылок по мере опускания головки в полость малого таза встречает меньше препятствий, чем теменные кости, располагающиеся у симфиза и мыса. Наступает такой момент, когда сила, необходимая для опускания затылка, становится равной силе, необходимой для преодоления трения головки у мыса. С этого момента прекращается избирательное опускание в малый таз одного затылка (сгибание головки) и начинают действовать другие силы, способствующие продвижению всей головки. Наступает наиболее сложный и длительный момент биомеханизма родов.


Рис. 1.3. Действие изгоняющих сил (по закону рычага) на головку плода в момент сгибания

3- й момент — крестцовая ротация (rotation sacralis). Головка плода остается фиксированной на двух основных точках у симфиза и мыса. Крестцовая ротация представляет собой маятникообразное движение головки с попеременным отклонением сагиттального шва то ближе к лобку, то ближе к мысу. Подобное осевое движение головки происходит вокруг точки укрепления ее на мысе. Вследствие бокового склонения головки место основного приложения изгоняющей силы из области сагиттального шва передается на переднюю теменную кость (сила сцепления ее с симфизом меньше, чем задней теменной с мысом). Передняя теменная кость начинает преодолевать сопротивление задней поверхности симфиза, скользя по ней и опускаясь ниже задней теменной. Одновременно в большей или меньшей степени (в зависимости от размеров головки) передняя теменная кость находит на заднюю. Это надвигание происходит до тех пор, пока наибольшая выпуклость передней теменной кости не пройдет мимо симфиза. После этого происходит соскальзывание задней теменной кости с мыса, и она еще больше заходит под переднюю теменную кость. Одновременно происходит надвигание обеих теменных костей на лобную и затылочную кости и головка целиком (in toto) опускается в широкую часть полости малого таза. Сагиттальный шов в это время находится примерно посередине между симфизом и мысом.

Таким образом, в крестцовой ротации можно выделить три этапа:
1) опускание передней и задержка задней теменной кости;
2) соскальзывание задней теменной кости с мыса;
3) опускание головки в полость малого таза.
4- й момент — внутренний поворот головки (rotation capitis interna). Происходит в полости малого та а: начинается при переходе из широкой части в узкую и заканчивается на тазовом дне. К моменту окончания крестцовой ротации головка прошла большим сегментом плоскость входа в малый таз, и нижний полюс ее находится в интерспинальной плоскости. Таким образом, имеются все условия, способствующие ее вращению с использованием крестцовой впадины.
Поворот обусловливается следующими факторами:
1) формой и размерами родового канала, имеющего вид усеченной пирамиды, суженной частью обращенной книзу, с преобладанием прямых размеров над поперечными в плоскостях узкой части и выхода из малого таза;
2) формой головки, суживающейся в направлении лобных бугров и имеющей «выпуклые» поверхности — теменные бугры.
Заднебоковой отдел таза по сравнению с передним сужен мышцами, выстилающими внутреннюю поверхность полости таза. Затылок представляется более широким по сравнению с лобной частью головки. Эти обстоятельства благоприятствуют повороту затылка кпереди. Во внутреннем повороте головки самое большое участие принимают пристеночные мышцы малого таза и мышцы тазового дна, главным образом мощная парная мышца, поднимающая задний проход. Выпуклые части головки (лобные и теменные бугры), находящиеся на разной высоте и расположенные асимметрично по отношению к тазу, на уровне спинальной плоскости входят в соприкосновение с ножками леваторов. Сокращение этих мышц, а также грушевидных и внутренних запирательных приводит к вращательному движению головки. Поворот головки происходит вокруг продольной оси при переднем виде затылочного предлежания на 45°. При законченном повороте сагиттальный шов устанавливается в прямом размере плоскости выхода из малого таза, затылок обращен кпереди (рис. 1.4).
5- й момент — разгибание головки (deflexio capitis) совершается в плоскости выхода из малого таза, то есть на тазовом дне. После завершения внутреннего поворота головка плода подходит под нижний край симфиза подзатылочной ямкой, которая является точкой фиксации (punctum fixum, s. hypomochlion). Вокруг этой точки головка совершает разгибание. Степень разгибания ранее согнутой головки соответствует углу 120-130° (см. рис. 1.4). Разгибание головки происходит под воздействием двух взаимно перпендикулярных сил. С одной стороны действуют изгоняющие силы через позвоночник плода, а с другой — боковая сила давления со стороны мышц тазового дна. Совершив разгибание, головка рождается самым благоприятным малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью, равной 32 см.
6- й момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotation trunci interna et rotatio capitis externa). После разгибания головки плечики плода переходят из широкой части малого таза в узкую, стремясь занять максимальный размер этой плоскости и плоскости выхода. Так же как на головку, на них действуют сокращения мышц тазового дна и пристеночных мышц малого таза.
Плечики совершают внутренний поворот, последовательно переходя из поперечного в косой, а затем в прямой размер плоскостей малого таза. Внутренний поворот плечиков передается родившейся головке, которая совершает наружный поворот. Наружный поворот головки соответствует позиции плода.


Рис. 1.4. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания: 1 — вставление головки во вход в малый таз; 2 — сгибание головки; 3 — крестцовая ротация; 4 — внутренний поворот головки; 5 — разгибание головки; 6 — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки; 7 — выход туловища и всего тела плода (Williams Obstetrics, 2010)

При первой позиции поворот осуществляется затылком влево, личиком вправо. При второй позиции затылок поворачивается вправо, личико — к левому бедру матери.
7-й момент — выхождение туловища и всего тела плода (expulsion trunci et cor-poris totales). Под симфизом устанавливается переднее плечико. Ниже головки плечевой кости (на границе верхней и средней третей плечевой кости) образуются точки фиксации. Туловище плода сгибается в пояснично-грудном отделе, и первыми рождаются заднее плечико и задняя ручка. После этого из-под лобка выкатываются (рождаются) переднее плечико и передняя ручка, и без всяких затруднений выходит все тело плода. Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли (рис. 1.5).


Рис. 1.5. Долихоцефалическая форма головки после родов в затылочном предлежании (пунктиром обозначена нормальная форма головки)

Родовая опухоль на головке плода образуется за счет серозно-кровянистого пропитывания (венозный застой) мягких тканей ниже пояса соприкосновения головки с костным кольцом таза. Это пропитывание образуется с момента фиксации головки во входе в малый таз вследствие разницы в давлении, которое действует на головку выше и ниже пояса соприкосновения (72 и 94 мм рт.ст. соответственно). Родовая опухоль может возникать только у живого плода; при своевременном излитии вод опухоль незначительная, при преждевременном — выраженная.
При затылочном предлежании родовая опухоль располагается на головке ближе к ведущей точке — заднему (малому) родничку. По ее расположению можно распознать позицию плода, в которой протекали роды. При первой позиции родовая опухоль располагается на правой теменной кости ближе к малому родничку, при второй позиции — на левой теменной кости.


Задний вид затылочного предлежания является вариантом нормального биомеханизма родов. Образование заднего вида может зависеть как от плода (небольшие размеры головки, недоношенный плод, трудная сгибаемость шейной части позвоночника), так и от родовых путей матери (строение костного таза, мышц тазового дна).
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания состоит в следующем.
1-й момент — вставление головки плода во вход в малый таз. Так же как и при
переднем виде, головка устанавливается сагиттальным швом в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз с задним (малым) родничком, обращенным кзади (рис. 1.6).


Рис. 1.6. Положение сагиттального шва и родничков при заднем виде затылочного предлежания: а — первая позиция; б — вторая позиция

2- й момент — сгибание головки. Происходит по закону двухплечевого неравноплечего рычага, описанного в биомеханизме родов при переднем виде затылочного предлежания. Задний родничок становится наиболее низко расположенной точкой на головке — ведущей точкой.
3- й момент — крестцовая ротация. Осуществляется так же, как при переднем виде затылочного вставления. Первой преодолевает сопротивление симфиза передняя теменная кость, скользя по его задней поверхности и заходя на заднюю теменную кость. Затем соскальзывает с мыса задняя теменная кость, еще больше смещаясь под переднюю. Обе кости находят на лобную и затылочную, и головка опускается в широкую часть малого таза.
4- й момент — внутренний поворот головки. На данном этапе отмечается первое отличие от биомеханизма родов при переднем виде затылочного вставления. Внутренний поворот головки может происходить на 45 и на 135°. В подавляющем большинстве случаев мышцы малого таза совершают значительно больший объем работы, чем при переднем виде затылочного вставления. Сагиттальный шов последовательно переходит из косого размера таза в поперечный, в противоположный косой, а затем в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Малый родничок устанавливается под лобком. Роды заканчиваются в переднем виде.
В редких случаях сагиттальный шов совершает поворот на 45° и переходит из косого размера в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Затылок поворачивается кзади, и роды продолжаются в заднем виде.
5- й момент — усиленное сгибание и разгибание головки. На этом этапе биомеханизма родов головка совершает два вида движений. После окончания внутреннего поворота головка плода, опустившаяся на тазовое дно, подходит под нижний край симфиза передним углом переднего (большого) родничка (граница волосистой части головы). Образуется первая точка фиксации, вокруг которой головка совершает усиленное сгибание до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет к верхушке копчика. Образуется вторая точка фиксации, вокруг которой головка разгибается. Диаметр окружности, которой прорезывается головка, соответствует среднему косому размеру (10,5 см), а сама окружность — 33 см. Родовая опухоль располагается в области малого родничка. Форма головки долихоцефалическая.
6-й и 7-й моменты. Не отличаются от соответствующих моментов биомеханизма родов при переднем виде затылочного вставления.


Головка плода в ряде случаев вступает во вход в таз в состоянии разгибания. В зависимости от степени разгибания возникает тот или иной вариант вставления: переднеголовное — умеренное разгибание, лобное — средняя степень разгибания, лицевое — максимальное разгибание.
К факторам, способствующим формированию разгибательных вставлений, относятся отклонения от нормы формы и размеров таза (простой плоский, плоскорахитический таз), понижение тонуса мускулатуры матки, в частности ее нижнего сегмента, снижение тонуса плода, наличие большой или малой величины головки плода. К разгибательным вставлениям может привести нарушение членорасположения плода (например, запрокидывание ручек за шею), особенности строения атлантозатылочного сочленения, затрудняющие сгибание головки. Возможными причинами возникновения разгибательных предлежаний являются многоводие и многоплодие. Определенную роль играет состояние брюшного пресса. Отвислый живот и смещение матки в сторону (чаще в правую) приводят к тому, что ось матки и ось плода не совпадают с осью таза. В результате этого головка отходит в один из боковых отделов таза, и, если туловище плода отклоняется в сторону затылка, подбородок удаляется от грудки и возникает разгибание головки. Кроме того, разгибанию головки может способствовать деформация скелета у матери (кифоз).

Роды при переднеголовном предлежании обычно протекают в заднем виде.

Диагностика этого вида вставления основывается исключительно на данных влагалищного исследования. Как правило, сагиттальный шов располагается в поперечном размере (крайне редко — в косом) плоскости входа в малый таз. По проводной оси таза определяется большой родничок (ведущая точка), а малый родничок не достигается.
1- й момент — вставление головки плода — происходит сагиттальным швом в поперечном, реже в косом размере входа в малый таз. Головка находится в несколько разогнутом состоянии; она устанавливается в плоскости входа в таз лобно-затылочным размером, равным 12 см.
2- й момент — умеренное разгибание головки, вследствие чего ведущей точкой становится большой родничок. Малый родничок отстает в поступательном движении.
3- й момент — крестцовая ротация — осуществляется, как обычно, в плоскости входа в малый таз. При этом первой опускается передняя теменная кость, заходя за заднюю, затем задняя, и, наконец, вся головка оказывается в широкой части полости малого таза. Лобная и затылочная кости могут быть смещены под теменные.
4- й момент — внутренний поворот головки — осуществляется в полости малого таза так, что большой родничок поворачивается к лобковому сочленению.
5- й момент — сгибание и разгибание головки — происходит в плоскости выхода из малого таза, где головка совершает два движения. Под нижний край симфиза подходит область переносицы, и образуется первая точка фиксации. Вокруг нее головка совершает сгибание, в результате чего из-под промежности освобождаются темя и затылок (рис. 1.7, а). После этого образуется вторая точка фиксации — затылочный бугор, вокруг которого совершается разгибание головки, и рождается лоб и личико плода (рис. 1.7, б). Головка прорезывается прямым размером — лобно-затылочным, равным 12 см. Окружность, проходящая через него, равна 34 см. Родовая опухоль располагается в области большого родничка. Форма черепа брахицефалическая — «башенный» череп (рис. 1.8).


Рис. 1.7. Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании: а — сгибание головки вокруг первой точки фиксации; б — разгибание головки вокруг второй точки фиксации
Рис. 1.8. Брахицефалическая форма головки плода (пунктиром обозначена нормальная форма головки)

6-й и 7-й моменты биомеханизма родов совершаются так же, как при затылочном предлежании.

Лобное предлежание встречается редко (в 0,04-0,05% всех родов). Оно возникает в течение родового акта, когда головка, идя вперед лбом, задерживается в этом положении. Подбородок не может опуститься вследствие тех или иных причин. Если головка плода прижата или фиксирована малым сегментом во входе в малый таз и ОВ не изливались, лобное вставление может перейти в лицевое. После излития ОВ и фиксации головки большим сегментом лобное вставление не меняется.
Диагноз лобного предлежания ставится исключительно по данным влагалищного исследования: по проводной оси таза определяется лоб; в поперечном размере плоскости входа в малый таз располагается лобный шов; с одной стороны определяются переносица и надбровные дуги плода, с другой — передний угол большого родничка. Большой родничок находится на стороне, соответствующей спинке плода.
1-й момент биомеханизма родов заключается в том, что головка плода при лобном предлежании вставляется во вход в таз большим косым размером, равным 13,5 см, с окружностью, соответствующей 39-40 см. Лобный шов находится в поперечном размере входа. Уже на этом этапе выявляется диспропорция между размерами головки и размерами входа в малый таз. Дальнейшее продвижение головки останавливается, и роды приходится заканчивать операцией КС.
Если плод недоношенный, имеет небольшие размеры, то наступает 2-й момент биомеханизма родов — разгибание головки, вследствие которого по проводной оси таза и наиболее низко устанавливается центр лба.
3- й момент биомеханизма родов — крестцовая ротация — осуществляется так же, как и при затылочных предлежаниях.
4- й момент биомеханизма родов — внутренний поворот головки осуществляется на 90°, при этом лобный шов переходит из поперечного размера таза в косой, а затем в прямой. Крылья носа направлены к симфизу.
При 5-м моменте биомеханизма родов головка совершает два движения. Как только верхняя челюсть подходит под нижний край симфиза (первая точка фиксации), начинается сгибание головки и рождение ее до затылочного бугра, фиксирующегося на верхушке копчика, вокруг которого головка начинает разгибаться: рождаются верхняя и нижняя челюсти.
6-й и 7-й моменты не отличаются от соответствующих моментов биомеханизма родов при затылочном предлежании. Головка плода рождается окружностью, средней между окружностью большого косого и прямого размера. Величина окружности 35-36 см. Родовая опухоль располагается на головке, занимая весь лоб и распространяясь в одну сторону до глаз, в другую — до большого родничка. В профиль головка имеет вид треугольника с верхушкой у лба (рис. 1.9).


Рис. 1.9. Форма головки при лобном предлежании

Роды в лобном предлежании являются наименее благоприятными среди родов в разгибательных предлежаниях.

Лицевое предлежание плода — предлежание, при котором вместо затылка первым идет личико плода. Оно встречается в 0,25% родов. Лицевое предлежание является максимальной степенью разгибания (рис. 1.10). Головка плода при нем, так же как при затылочном, имеет бобовидную форму. Благоприятный механизм прохождения головки создается при совпадении линии головной кривизны с линией кривизны родового канала. Это совпадение возможно при заднем виде, когда подбородок плода обращен кпереди. В этом случае головка проходит через поперечные сечения родового канала теми же плоскостями наклоненных веерообразно друг к другу поперечных сечений, как при затылочном предлежании, но только в обратном порядке.


Рис. 1.10. Лицевое предлежание, продольное положение плода, первая позиция: а — задний вид; б — передний вид

Диагноз лицевого предлежания можно поставить при наружном, а более точно — при влагалищном исследовании. При наружном исследовании определяют, что выдающийся сбоку над лобком затылок запрокинут и почти прижат к спинке плода. При этом между спинкой и затылком образуется острый угол. Спинка далеко отходит от стенки матки, а выгнутая грудка плода приближается к ней. По этой причине сердцебиение плода яснее прослушивается не со стороны спинки, а со стороны грудки плода, то есть там, где прощупываются мелкие части плода: при первой позиции — справа ниже пупка, при второй позиции — слева ниже пупка. При влагалищном исследовании с одной стороны прощупывают подбородок и рот, а с другой — корень носа и надбровные дуги. Все эти опознавательные ориентиры легко определяются до отхождения вод и после излитая до образования родовой опухоли. При наличии родовой опухоли возможны диагностические ошибки. Лицевое предлежание можно принять за ягодичное.
Лицевое предлежание может быть первичным, если устанавливается еще во время беременности при наличии врожденного зоба или опухоли шеи у плода, и вторичным, если развивается в процессе родов из лобного предлежания.
В 1-м моменте биомеханизма родов головка плода вставляется во вход в малый таз вертикальным размером. Лицевая линия располагается в поперечном или косом размере плоскости входа в малый таз. Подбородок и большой (передний) родничок стоят на одинаковой высоте.
Во 2-м моменте биомеханизма родов вместо обычного сгибания головка плода максимально разгибается. Подбородок опускается ниже, чем большой родничок. В этом положении личико плода опускается в полость малого таза. Щека, обращенная к передней стенке таза, легче достигается при исследовании, чем обращенная к крестцовой впадине.
3- й момент биомеханизма родов — крестцовая ротация — совершается легко.
4- й момент биомеханизма родов — головка совершает внутренний поворот, обусловленный теми же факторами, которые определяют этот момент биомеханизма родов при затылочном предлежании (рис. 1.11, а). Лицевая линия переходит в прямой размер плоскости выхода, а подбородок оказывается под лобковым сочленением (рис. 1.11, б).


Рис. 1.11. Биомеханизм родов при лицевом предлежании: а — внутренний поворот головки; б — внутренний поворот головки завершился; в — рождение головки

При нарушении внутреннего поворота подбородок плода может повернуться к крестцу, то есть спинка плода обращается кпереди. Роды в переднем виде лицевого предлежания приостанавливаются.
При подбородке, обращенном кпереди, начинается 5-й момент биомеханизма родов. Лицо опускается до тех пор, пока прорежется подбородок, а угол между нижней челюстью и шеей плода подойдет под нижний край симфиза. Образуется точка фиксации — подъязычная кость, вокруг которой происходит сгибание головки. Последовательно рождаются лоб, темя и затылок (рис. 1.11, в).
Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки, рождение плечевого пояса и всего плода совершаются так же, как и при затылочных предлежаниях.
Прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей вертикальному размеру (диаметр 9,5 см, окружность 32 см). Родовая опухоль располагается на половине лица, обращенной кпереди (подбородок, губы). Форма головки — резкая долихоцефалическая. Роды в заднем виде лицевого предлежания протекают благоприятно: большинство из них заканчивается самопроизвольно (90-95%).

Источник: Акушерство: учебник / Э. К. Айламазян [и др.]. — 10-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.

26.05.2020 | 00:02:58

Вставлении головки плода. Лобное предлежание и вставление головки диагностируется

Лобное предлежание и вставление головки диагностируется

при наружном акушерском исследовании на основании высоко-

го стояния дна матки, очень больших размеров предлежащей ча-

сти. При влагалищном исследовании при этом виде патологии

можно отметить, что головка вставилась в поперечный размер

плоскости входа в малый таз, предлежит лоб с лобным швом, спе-

реди от них пальпируется переносье и надбровные дуги, а сзади

— передний угол большого родничка.

Роды при лобном вставлении

возможны лишь тогда, когда жен-

щина имеет широкий таз и плод

маленького веса (менее 2500 г) в

заднем виде.

Д 1 , Р» Биомеханизм родов в этом слу-

чае состоит из 5 моментов:

I момент: вставление и разги-

бание головки II степени (рис.

118). Головка вставляется в попе-

речный размер плоскости входа в

малый таз, где происходит ее раз-

гибание II степени до верхнечелю-

стно-паритального или большого

косого размеров. В таком состоя-

нии головка проходит плоскость

широкой части малого таза, оста-

навливается в узкой части, где про-

исходит дополнительное измене-

ние ее формы. После этого голов-

ка опускается на тазовое дно.

II момент: внутренний поворот

головки (рис. 119). В плоскости

выхода из малого таза происходит

внутренний поворот головки из

поперечного, через косой в прямой

Рис. 118. Лобное вставле-

ние. Разгибание головки II

степени

Рис. 119. Лобное вставле-

ние. Внутренний поворот го-

ловки

размер таким образом, чтобы доб разместился спереди, а заты-

лок отошел кзади. При этом лобный шов поворачивается к лон-

ному сочленению, а затылок — к крестцу и копчику. Если го-

ловка плода поворачивается затылком кпереди, то дальнейшее

ее продвижение останавливается и роды прекращаются.

III момент: сгибание головки (рис. 120). После окончания

рационального внутреннего поворота головки через половую

щель рождается лоб плода, образуется первая точка фиксации ‘

между нижним краем симфиза и верхней челюстью ребенка, про-

исходит сгибание головки и над промежностью появляется ма-

лый родничок и затылок. она разгибается

\ \ Сй* { Apvr своим верхнечелюстно-париеталь-

ным размером в прямом размере

V плоскости выхода из малого таза.

Благодаря этому движению появ-

ляется рот и подбородок. Родовая

опухоль размещена на лбу и зани-

мает участок от верхней челюсти

до большого родничка. Внешний

вид головки напоминает собой пи-

рамиду, а в профиль имеет форму

треугольника с округлой верхуш-

кой, образованной вытянутым кпе-

реди лбом (рис. 121).

V момент: внутренний поворот

Лобное предлежание

Обычно является переходным от переднеголовного
к лицевому. Очень редко, опустившись на тазовое дно, головка
прорезывается в лобном предлежании.

Причины возникновения лобного предлежания:

1) анатомически и клинически узкий таз;

2) снижение тонуса матки и брюшного пресса;

3) небольшие размеры плода;

4) короткая пуповина.

Диагностика лобного предлежания при наружном исследовании сложна.
Так можно прощупать с одной стороны через переднюю брюшную стенку
острый выступ подбородка, с другой определяется угол между спинкой
плода и затылком. Достоверный диагноз можно поставить только на
основании данных влагалищного исследования, когда определяется
лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с
глазницами, переносица. Ни рот, ни подбородок не определяются.

 

Механизм родов.
Первый момент — головка плода разгибается во входе в
малый таз, лобный шов располагается в поперечном или слегка косом
раз¬мере.

Проводной точкой при лобном предлежании является лоб.

 


Рис.9 Первый момент

Второй моментвнутренний поворот
головки
происходит только на тазовом дне, при этом подбородок
поворачивается к симфизу, а затылок к крестцу.


Рис.10.Второй момент

Третий момент — образуется первая точка
фиксации между лобковой дугой и верхней челюстью плода.
Вокруг этой точки фиксации происходит сгибание.


Рис.11.Третий момент

Четвертый момент — образуется вторая
точка фиксации между крестцово-копчиковым сочленением и затылком
плода
. Происходит разгибание головки.

Пятый моментвнутренний поворот
плечиков и наружный поворот головки
происходят так же, как и при
затылочном предлежании.


Рис.12.Пятый момент


Рис.13.Пятый момент( продолжение)

Через вульварное кольцо головка прорезывается
окружностью равной 35 см (соответствует среднему размеру между
прямым и большим косым размером).


Рис.14.Родовая опухоль при лобном предлежании

Родовая опухоль образуется на лбу.
Течение родов при лобном предлежании отличается длительностью
и очень часто возникают травмы у матери и плода. Поэтому большинство
акушеров считают, что при этом виде предлежания показано
абдоминальное родоразрешение
.

 

 

 

%d0%bf%d1%80%d0%b5%d0%b4%d0%bb%d0%b5%d0%b6%d0%b0%d0%bd%d0%b8%d0%b5%20%d0%bf%d0%bb%d0%be%d0%b4%d0%b0 — со всех языков на все языки

Все языкиАбхазскийАдыгейскийАфрикаансАйнский языкАканАлтайскийАрагонскийАрабскийАстурийскийАймараАзербайджанскийБашкирскийБагобоБелорусскийБолгарскийТибетскийБурятскийКаталанскийЧеченскийШорскийЧерокиШайенскогоКриЧешскийКрымскотатарскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧувашскийВаллийскийДатскийНемецкийДолганскийГреческийАнглийскийЭсперантоИспанскийЭстонскийБаскскийЭвенкийскийПерсидскийФинскийФарерскийФранцузскийИрландскийГэльскийГуараниКлингонскийЭльзасскийИвритХиндиХорватскийВерхнелужицкийГаитянскийВенгерскийАрмянскийИндонезийскийИнупиакИнгушскийИсландскийИтальянскийЯпонскийГрузинскийКарачаевскийЧеркесскийКазахскийКхмерскийКорейскийКумыкскийКурдскийКомиКиргизскийЛатинскийЛюксембургскийСефардскийЛингалаЛитовскийЛатышскийМаньчжурскийМикенскийМокшанскийМаориМарийскийМакедонскийКомиМонгольскийМалайскийМайяЭрзянскийНидерландскийНорвежскийНауатльОрокскийНогайскийОсетинскийОсманскийПенджабскийПалиПольскийПапьяментоДревнерусский языкПортугальскийКечуаКвеньяРумынский, МолдавскийАрумынскийРусскийСанскритСеверносаамскийЯкутскийСловацкийСловенскийАлбанскийСербскийШведскийСуахилиШумерскийСилезскийТофаларскийТаджикскийТайскийТуркменскийТагальскийТурецкийТатарскийТувинскийТвиУдмурдскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийУзбекскийВьетнамскийВепсскийВарайскийЮпийскийИдишЙорубаКитайский

 

Все языкиАбхазскийАдыгейскийАфрикаансАйнский языкАлтайскийАрабскийАварскийАймараАзербайджанскийБашкирскийБелорусскийБолгарскийКаталанскийЧеченскийЧаморроШорскийЧерокиЧешскийКрымскотатарскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧувашскийДатскийНемецкийГреческийАнглийскийЭсперантоИспанскийЭстонскийБаскскийЭвенкийскийПерсидскийФинскийФарерскийФранцузскийИрландскийГалисийскийКлингонскийЭльзасскийИвритХиндиХорватскийГаитянскийВенгерскийАрмянскийИндонезийскийИнгушскийИсландскийИтальянскийИжорскийЯпонскийЛожбанГрузинскийКарачаевскийКазахскийКхмерскийКорейскийКумыкскийКурдскийЛатинскийЛингалаЛитовскийЛатышскийМокшанскийМаориМарийскийМакедонскийМонгольскийМалайскийМальтийскийМайяЭрзянскийНидерландскийНорвежскийОсетинскийПенджабскийПалиПольскийПапьяментоДревнерусский языкПуштуПортугальскийКечуаКвеньяРумынский, МолдавскийРусскийЯкутскийСловацкийСловенскийАлбанскийСербскийШведскийСуахилиТамильскийТаджикскийТайскийТуркменскийТагальскийТурецкийТатарскийУдмурдскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийУзбекскийВодскийВьетнамскийВепсскийИдишЙорубаКитайский

Лобное предлежание плода. Энциклопедия клинического акушерства

Читайте также








Лекция № 4. Признаки зрелости плода, размеры головки и туловища зрелого плода



Лекция № 4. Признаки зрелости плода, размеры головки и туловища зрелого плода
Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного колеблется от 46 до 52 см и более, составляя в среднем 50 см. Колебания массы тела новорожденного могут быть весьма значительными, но нижней границей






Лекция № 13. Роды при выпадении петли пуповины, мелких частей плода, крупном плоде, гидроцефалии плода



Лекция № 13. Роды при выпадении петли пуповины, мелких частей плода, крупном плоде, гидроцефалии плода
Если наружно-внутренний классический поворот не удается, роды заканчивают с помощью операции кесарева сечения.Предлежание и выпадение ножки плода. Необходима






Лекция № 15. Предлежание плаценты



Лекция № 15. Предлежание плаценты
Предлежание плаценты может быть полным и неполным в зависимости от степени закрытия внутреннего зева матки плацентарной тканью. Предлежание плаценты можно определить по наличию плацентарной ткани в просвете зева повсюду. Это полное






8. Признаки зрелости плода, размеры головки и туловища зрелого плода



8. Признаки зрелости плода, размеры головки и туловища зрелого плода
Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного колеблется от 46 до 52 см и более, составляя в среднем 50 см. Средняя масса тела зрелого доношенного новорожденного 3400–3500 г. У зрелого доношенного






21. Роды при выпадении мелких частей плода, крупном плоде, гидроцефалии плода



21. Роды при выпадении мелких частей плода, крупном плоде, гидроцефалии плода
Предлежание и выпадение ножки плода. Осложнение наблюдаются крайне редко при головном предлежании, например при недоношенном и мацерированном плоде, а также при двойнях, если происходит резкое






24. Предлежание плаценты



24. Предлежание плаценты
Предлежание плаценты может быть полным и неполным в зависимости от степени закрытия внутреннего зева матки плацентарной тканью. Предлежание плаценты можно определить по наличию плацентарной ткани в просвете зева повсюду. Это полное предлежание






Переднеголовное предлежание



Переднеголовное предлежание
Выявить переднеголовное предлежание плода возможно при влагалищном исследовании: одновременно прощупываются большой и малый роднички, причем они располагаются на одном уровне или большой родничок несколько ниже, а малый несколько выше.






Лицевое предлежание



Лицевое предлежание
Причины возникновения такого вставления головки такие же, что и при других разгибательных вставлениях (узкий таз, асимметричное сокращение правой и левой половин матки, понижение ее тонуса). Различают первичное и вторичное предлежание. Первичное






Предлежание плаценты



Предлежание плаценты
Предлежанием плаценты называется неправильное прикрепление плаценты в матке, когда вместо тела матки плацента в той или иной степени захватывает нижний сегмент, нижний полюс плодного яйца, располагается частично или полностью на предлежащей части






Рефлекс изгнания плода



Рефлекс изгнания плода
Опыт наблюдения за родами в больнице и дома убедил меня в том, что лучший способ защитить промежность и избежать больших разрывов — как можно меньше отклоняться от физиологической модели. Иными словами, создать условия для возникновения истинного






ГИПОКСИЯ ПЛОДА



ГИПОКСИЯ ПЛОДА
Гипоксия плода в настоящее время занимает ведущее место в структуре причин перинатальной смертности (40–90 %). Особенно неблагоприятными для плода, страдающего хронической внутриутробной гипоксией, являются осложнения родовой деятельности, которые






Тазовое предлежание плода



Тазовое предлежание плода
Находясь в матке, плод в течение беременности неоднократно меняет свое положение. В последние недели ребенок поворачивается и занимает наиболее удобную для родов позицию, головкой к выходу. Однако примерно в 3–5 % случаев он лежит ножками вниз






Власть запретного плода



Власть запретного плода
Есть продукты, употреблять которые в пищу для вас нежелательно, но не стоит воспринимать их как «вредные». Если считать какой-либо продукт вредным, он может обрести власть запретного плода. И тогда произойдет мистическая, но в действительности






Развитие эмбриона и плода



Развитие эмбриона и плода
Первый месяц внутриутробного развития – это период наиболее интенсивного роста в жизни организма: по сравнению с зиготой эмбрион увеличивается в 10 000 раз.1-я неделя. Яйцо, образовавшееся после оплодотворения, перемещается из маточной трубы к














Лобное предлежание | Акушерство | Архивы

Страница 81 из 116

Следующая степень разгибания — лобное предлежание (рис. 241). Лобное предлежание является переходным от передне-головного к лицевому предлежанию.

Если при лобном предлежании дальнейшего разгибания не происходит, головка так и фиксируется в костном кольце входа.

Причинами, задерживающими полное разгибание головки и препятствующими образованию лицевого предлежания, могут быть: запрокинутая за шею ручка, очень плотное обхватывание туловища нижним сегментом матки, малая величина головки, которая и при лобном вставлении легко продвигается в полость таза.

Роды в лобном предлежании встречаются крайне редко, примерно, один раз на 2 000—3 000 родов.

Наружное исследование. Определить лобное предлежание путем только наружного исследования очень трудно. При податливой брюшной стенке исследующие пальцы находят края головки (затылок и подбородок) одинаково удаленными от средней линии и почти на одной высоте. Спинку прощупать не удается. Сердцебиение плода яснее прослушивается с той стороны, где прощупываются мелкие части (начало нарушения нормального членорасположения плода).


Рис. 246. Прорезывание головки при лобном предлежании (профиль).

Влагалищное исследование. Самым низким пунктом предлежащей головки является лоб, стоящий в центре таза. Лобный шов проходит в поперечном размере входа. Направляясь по лобному шву, исследующий палец по одну сторону достигает глазниц и корня носа, по другую — угла большого родничка. Ни рта, а тем более подбородка палец не достигает; если же рот, а тем более подбородок достижим, это означает, что имеется лицевое предлежание.

Механизм родов. Головка вставляется во вход таза своим большим косым размером (13 см). При дальнейшем продвижении, только при небольшой головке и после очень длительной и энергичной родовой деятельности, головка опускается в полость таза и вращается лбом кпереди, а затылком кзади в крестцовую впадину. При очень хорошей родовой деятельности и отсутствии значительных препятствий со стороны таза головка достигает в таком положении тазового дна. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода, головка начинает врезываться в половую щель. Первой показывается из половой щели область лба, затем части лица: глаза, нос, после чего головка, выйдя из-под лона до верхней челюсти, упирается последней в лонную дугу (рис. 246). Затем происходит сгибание головки вокруг верхней челюсти и над растянутой до крайних пределов промежностью выкатывается темя и затылок. По выхождении затылка головка делает разгибание, и из-под симфиза выходит рот и подбородок.

Рождение туловища плода происходит, как обычно. Следует отметить, что указанный механизм возможен лишь в том случае, если головка, как указывалось, невелика. В большинстве же случаев головка, установившись во входе в лобном предлежании, не может пройти в полость таза большим косым размером.

Течение и ведение родов. Лобное предлежание создается в момент родов. Предупредить такое вставление в конце беременности мы не можем. Говорить о профилактике лобных предлежаний можно лишь с началом родовой деятельности, и только в тех случаях, когда внимательный глаз опытной акушерки, учитывая указанные выше данные наружного исследования, заметит некоторые отклонения от нормы. Это должно побудить ее своевременно произвести влагалищное исследование и подтвердить лобное предлежание.

Если при лобном вставлении опущение подбородка и развитие полного разгибания задерживаются, то рекомендуется в таких случаях при неплотно установившейся головке при целых или только что отошедших водах, при полном или почти полном открытии зева отодвинуть головку в сторону и сделать поворот на ножку (стр. 498).

Эту операцию, так называемый профилактический поворот, может делать только врач. Некоторые рекомендуют превращать лобные предлежания в лицевые, разгибая головку пальцем, введенным в рот.


Рис. 247. Конфигурация головки при лобном предлежании.

В отдельных случаях пытаются, введя в матку руку, захватить ею затылок и согнуть головку, переводя ее таким образом в затылочное предлежание.

Нужно сказать, что все способы изменить лобное предлежание в другое — головное — не всегда удаются, а там, где это удается, очень часто результат операции оказывается нестойким, и головка снова возвращается в лобное предлежание.

Между тем все эти манипуляции отнимают время, связаны с риском внести инфекцию и оттягивают, и ухудшают возможность проведения поворота на ножку или, что иногда лучше в интересах плода и матери, кесарева сечения.

При вставившейся во вход таза головке можно попытаться перевести лобное предлежание в лицевое или затылочное. И то, и другое следует делать обязательно в больничной обстановке и притом только врачу. Учитывая высокую детскую смертность при родах в лобном предлежании и весьма малую эффективность указанных мероприятий, целесообразнее при доношенном плоде и отсутствии противопоказаний родоразрешить такую роженицу путем кесарева сечения.

Если ни одной из указанных операций сделать нельзя, роды проводят выжидательно и вмешательство производится лишь при соответствующих показаниях. В выжидательном ведении родов под руководством врача необходимо сугубо внимательное наблюдение акушерки за роженицей.

Роды в лобном предлежании очень продолжительны, тяжелы и очень редко заканчиваются силами роженицы. В большинстве случаев приходится прибегать к оперативному вмешательству — чаще к перфорации головки даже на живом плоде (врач).

Разрывы мягких частей и промежности очень часты, так как головка в этих случаях прорезывается окружностью, соответствующей одному из больших ее размеров — верхнечелюстно-затылочному.

Череп сдавливается в затылочно-лицевом направлении и вытягивается в направлении лба, на котором образуется родовая опухоль (рис. 247).


Рис. 248. Лицевое предлежание плода.

Чрезмерно долгое стояние головки во входе, долгое и трудное прохождение ее через родовой канал создают большие опасности для ребенка и матери. Смертность детей при лобном предлежании в ту пору, когда часто применяли оперативное родоразрешение, особенно в виде наложения высоких щипцов и поворота, достигала колоссальных размеров (30—40%).

Для матери, не говоря уже о больших разрывах мягких родовых путей, опасность заключается еще в том, что сопутствующее лобному предлежанию раннее отхождение вод, большое размозжение тканей, длительное течение родов, истощение сил роженицы создают благоприятные условия для развития инфекции, а чрезмерное растяжение стенок нижнего сегмента матки угрожает разрывом её. Чаще, чем при всех других видах предлежания, наблюдается образование свищей.               

На обязанности акушерки в условиях самостоятельной работы (колхозный родильный дом, фельдшерско-акушерский пункт) лежит ответственная задача — своевременно распознать лобное предлежание и Немедленно, если позволяет состояние роженицы, переправить ее в родильный дом, в больницу или вызвать к роженице врача, предупредив его о диагнозе. В противном случае акушерка рискует, не говоря уже о ребенке, потерять и мать.

Головка плода — обзор

Раннее вовлечение головки плода в таз

Во время родов головка плода обычно занимает поперечное затылочное положение (ОТ), когда головка входит и проходит через входное отверстие таза. В типичном женском тазе (гинекоиде) это чаще приводит к ориентации затылка влево, чем к положению вправо (58,5% против 40,5%). 22–24 Прогрессивное опускание головки плода происходит по мере того, как она пересекает вход в таз с сагиттальным швом по поперечному диаметру входа в таз и бипариетальный диаметр (BPD) параллельно переднезаднему диаметру входа в таз.При прогрессировании опускания головки плода происходит внутреннее вращение, и головка плода обычно проходит через седалищные шипы в переднем или заднем положении затылка. Когда головка опускается, она встречает сопротивление со стороны шейки матки, стенок таза и / или тазового дна, что приводит к дальнейшему сгибанию головки плода. Считается, что зацепление головки плода произошло, когда БЛД, самый большой поперечный диаметр головки плода, прошла через вход в таз. У нерожавших пациенток вовлечение может произойти к 36 неделе, но большинство нерожавших женщин рожают без задействования головки плода; у повторнородящих пациентов вовлечение происходит значительно позже и часто только во время родов. 25

Раннее опускание головки плода в таз матери является необычным явлением и часто сопровождается у матери симптомами выраженного тазового давления и дискомфорта в области лобка, которые иногда включают боли, идущие вниз по задней части ног. Очень необычно, чтобы головка плода опускалась более чем за 6 недель до родов и редко опускается более чем за 1 месяц до родов. Раннее опускание головки плода чаще встречается у первородящих. При сильных симптомах боль может затруднять ходьбу матери на поздних сроках беременности.Опускание головки плода обычно происходит незадолго до рождения, и в 58,5% случаев голова в макушном предлежании поворачивается в поперечное положение левого затылка, чтобы пройти через таз матери (рис. 1-11). Последствия раннего опускания головки плода могут включать врожденную мышечную кривошея, краниотабию, краниосиностоз и стойкое формирование макушки. 26 Головка плода особенно восприимчива к деформирующим силам, потому что это относительно большая и быстрорастущая структура.Одно из проявлений — это вершина черепа, вторичная по отношению к длительному сжатию верхней части свода черепа, что приводит к образованию плохо минерализованной, податливой кости в области сжатия. 27 Еще одно возможное последствие — сужение головки плода в боковом направлении, что приводит к недостаточному растяжению сагиттального шва. Если на данной шовной нити нет растяжения, то этот шов может окостенеть, что приведет к краниосиностозу. 26,28 Наиболее частой проблемой после раннего опускания головки плода является врожденная мышечная кривошея, которая может привести к деформационной плагиоцефалии без соответствующей терапии.Некоторая степень преходящего макетирования головы всегда возникает у большинства младенцев при головном предлежании, но обычно проходит в течение нескольких дней. Редко, даже при длительном захвате головки плода, такое формирование сохраняется, и коррекция послеродового положения может способствовать возвращению головы к нормальной форме.

Затылочно-лобная мышца: происхождение, прикрепление и действие

Затылочно-лобная мышца: хотите узнать о ней больше?

Наши увлекательные видео, интерактивные викторины, подробные статьи и HD-атлас помогут вам быстрее достичь лучших результатов.

С чем вы предпочитаете учиться?

«Я бы честно сказал, что Kenhub сократил мое учебное время вдвое».

Прочитайте больше.
Ким Бенгочеа, Университет Реджиса, Денвер

Автор:
Яна Васькович

Рецензент:
Гордана Сендик

Последняя редакция: 31 мая 2021 г.

Время чтения: 4 минуты

Затылочно-лобная мышца (Musculus occipitofrontalis)

Затылочно-лобная мышца — длинная и широкая мышца волосистой части головы, простирающаяся от бровей до верхних затылочных линий затылочных костей.Вместе с temporoparietalis он включает эпикраниальную группу мимических мышц.

Затылочно-лобная мышца состоит из лобных, и затылочных брюшков, , каждый из которых содержит пару четырехугольных мышечных головок. Брюшко соединено толстой фиброзной оболочкой, называемой эпикраниальным апоневрозом , (galea aponeurotica), на которой они оба прикрепляются. Функция затылочно-лобной мышцы состоит в том, чтобы приподнять брови и сморщить кожу лба своей передней частью, а также втягивать кожу головы своей затылочной частью.

Основные сведения о затылочно-лобной мышце
Происхождение Фронтальный живот (frontalis): кожа брови, мышцы лба
Затылочный живот (occipitalis): (Боковые 2/3) верхняя затылочная линия
Вставка Эпикраниальный апоневроз
Действие Фронтальный живот: приподнимает брови, разглаживает кожу лба
Затылочный живот: втягивает кожу головы
Иннервация Фронтальный живот: височные ветви лицевого нерва (CN VII)
Затылочный живот: задний ушной нерв (ветвь лицевого нерва (CN VII))
Кровоснабжение Поверхностные височные, офтальмологические, задние ушные и затылочные артерии

В этой статье мы обсудим анатомию и функцию затылочно-лобной мышцы.

Начало и вставка

Затылочно-лобная мышца состоит из двух мышечных брюшков, соединенных эпикраниальным апоневрозом, охватывающим купол черепа.

  • Фронтальная часть живота закрывает лоб и не имеет костных прикреплений. Его поверхностные волокна берут начало в дерме кожи и подкожной клетчатке бровей, в то время как более глубокие волокна возникают из верхних частей мышц procerus, orbicularis oculi и corrugator supercilii.Затем живот движется кзади-латерально, чтобы войти в эпикраниальный апоневроз кпереди от венечного шва черепа.
  • Затылочный живот лежит на задней части черепа. Он берет начало от боковых двух третей верхних затылочных линий затылочной кости. После короткого курса сверху их мышечные волокна вставляются в эпикраниальный апоневроз кзади от ламбдовидного шва.

Отношения

Occipitofrontalis находится глубоко в подкожной клетчатке кожи волосистой части головы и поверхностно от надкостницы черепа.

После того, как они покидают орбиты, надглазничные и супратрохлеарные артерии и нервы проходят по передней поверхности лобной части живота. Передняя поверхность затылочного живота пересекается большим затылочным нервом и затылочной артерией.

Иннервация

Обе части мышцы снабжены лицевым нервом (CN VII), который дает височных ветвей для лобного живота и задний ушной нерв для затылочного живота.

Кровоснабжение

Кровоснабжение обеих частей затылочно-лобной кости осуществляется по нескольким ветвям;

Все артерии, кровоснабжающие эту мышцу, являются ветвями наружной сонной артерии, за исключением глазной артерии, которая выходит из внутренней сонной артерии.

Функция

Затылочно-лобная мышца выполняет несколько действий в зависимости от того, какое из прикреплений закреплено;

Когда его апоневротическое прикрепление зафиксировано, лобный живот приподнимает брови и кожу лба, вызывая выражение шока или удивления на лице.Когда прикрепление на лбу зафиксировано, лобная часть живота помогает мышцам procerus, orbicularis oculi и corrugator supercilii нахмуривать брови, вытягивая скальп вперед и сморщивая лоб . Поскольку мышечные головки лобного живота разделены, эти движения можно выполнять только на одной из половин лица.

Хотите знать, как запомнить всю информацию о мышцах и быть готовым отбросить ответы на анатомическом экзамене? Узнайте вместе с нами, как создать свои собственные карточки по анатомии за 8 шагов и эффективно подготовиться к экзамену по анатомии.

Затылочный живот втягивает кожу головы , когда ее затылочная часть зафиксирована, и перемещает ее вперед, когда зафиксировано апоневротическое прикрепление. Эти движения сами по себе незначительны, но в случае, если они происходят одновременно с сокращениями лобного живота, они помогают перемещать всю кожу головы назад и вперед соответственно.

Затылочно-лобная мышца: хотите узнать о ней больше?

Наши увлекательные видео, интерактивные викторины, подробные статьи и HD-атлас помогут вам быстрее достичь лучших результатов.

С чем вы предпочитаете учиться?

«Я бы честно сказал, что Kenhub сократил мое учебное время вдвое».

Прочитайте больше.
Ким Бенгочеа, Университет Реджиса, Денвер

Показать ссылки

Артикул:

  • Хиатт, Дж. Л., и Гартнер, Л. П. (2010). Учебник анатомии головы и шеи (4-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс.
  • Мур, К. Л., Далли, А. Ф., и Агур, А. М. Р. (2014). Клинически ориентированная анатомия (7-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс.
  • Неттер, Ф. (2019). Атлас анатомии человека (7-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс.
  • Паластанга, Н., и Сомс, Р. (2012). Анатомия и движение человека: структура и функции (6-е изд.). Эдинбург: Черчилль Ливингстон.
  • Стандринг, С. (2016). Анатомия Грея (41-е изд.). Эдинбург: Эльзевьер Черчилль Ливингстон.

Иллюстраций:

  • Затылочно-лобная мышца (Musculus occipitofrontalis) — Юсун Ко

© Если не указано иное, все содержимое, включая иллюстрации, является исключительной собственностью Kenhub GmbH и защищено немецкими и международными законами об авторских правах.Все права защищены.

Модель конечных элементов, сфокусированная на распределении напряжения в мышце, поднимающей задний проход во время вагинальных родов

Int Urogynecol J. 2017; 28 (2): 275–284.

, 1 , 2 , 1 , 1 , 2 и 1

Ладислав Крофта

1 Институт заботы о матери и ребенке, Podřeží 007, Podřeží náb Прага, Чешская Республика

Линда Гавелкова

2 Новые технологии — Исследовательский центр, Университет Западной Богемии, Университет 8, 306 14 Пльзень, Чешская Республика

Ива Урбанкова

1 Институт заботы о матери и ребенке , Podolské nábřeží 157, 147 00 Praha, Czech Republic

Michal Krčmář

1 Институт по уходу за матерью и ребенком, Podolské nábřeží 157, 147 00 Praha, Czech Republic

000

Luděk

Luděk Hynčík 2 — Исследовательский центр, Университет Западной Богемии, Univerzitní 8, 306 14 Plze, Czech Republic

Jaroslav Feyereisl

1 Институт заботы о матери и ребенке, P odolské nábřeží 157, 147 00 Praha, Czech Republic

1 Институт заботы о матери и ребенке, Podolské nábřeží 157, 147 00 Praha, Czech Republic

2 New Technologies — Research Center, University of West Bohemia, Univerzitní 8, 306 14 Plze, Czech Republic

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 02.06.2016; Принято 2 августа 2016 г.

Открытый доступ Эта статья распространяется в соответствии с условиями Международной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии вы должным образом указываете первоначального автора (авторов) и источник, предоставляете ссылку на лицензию Creative Commons и указываете, были ли внесены изменения.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Введение и гипотеза

Во время родов через естественные родовые пути мышца, поднимающая задний проход (LAM), подвергается серьезной деформации. Этот стресс может привести к травмам ЛАМ, связанным с растяжением. Целью этого исследования было разработать сложную модель на основе МРТ для моделирования изменений в ЛАМ во время родов через естественные родовые пути.

Методы

Была разработана трехмерная конечно-элементная модель женского тазового дна и головки плода. Геометрия модели была основана на данных МРТ нерожавшей женщины и однодневного новорожденного.Параметры материала были оценены с использованием данных одноосных испытаний из литературы и методом минимизации наименьших квадратов. Граничные условия отражают все анатомические ограничения и опоры. Затем было выполнено моделирование вагинальных родов с учетом основных движений родов.

Результаты

Средние значения стресса в подвздошно-копчиковой части ЛАМ во время вытягивания головки плода составили 4,91–7,93 МПа. Самые высокие значения стресса были индуцированы в пубовисцеральной и пуборектальной частях ЛАМ (в среднем 27.46 МПа) в начале выдвижения головки плода. Последним подразделением ЛАМ, задействованным в изменении нагрузки, был заднемедиальный отдел лобково-прямой мышцы. Средние значения стресса в конце вытягивания головы плода составили 16,89 МПа. ЛАМ был удлинен почти в 2,5 раза от исходного положения покоя.

Выводы

Кардинальные перемещения рабочей силы существенно влияют на последующее неоднородное распределение напряжения в LAM. Абсолютные значения напряжения были самыми высокими в частях мышцы, которые выходят из лобковой кости.Эти области подвержены наибольшему риску мышечных травм с долгосрочными осложнениями.

Ключевые слова: МРТ-моделирование, мышца, поднимающая задний проход, вагинальные роды

Введение

Во время вагинальных родов мышца, поднимающая задний проход (LAM), подвергается серьезной деформации. Этот стресс может привести к травмам, связанным с растяжением, таким как разрыв мышц и атрофия поперечно-полосатых мышц из-за денервации половых органов [1], локализованной в основном в области лобковисцеральной мышцы (PVm) [2].PVm, также известный как лобково-копчиковая мышца, необходимо растянуть во время вагинальных родов более чем в три раза по сравнению с исходной длиной [3]. Это удлинение более чем в два раза превышает то, что поперечно-полосатая мышца может выдержать без повреждений на модели небеременных животных [4].

На магнитно-резонансной томографии (МРТ) отчетливо видны детали мышц, что позволяет определить происхождение этого повреждения во время родов через естественные родовые пути [5]. Такая мышечная травма, которая не видна после родов путем кесарева сечения, обычно вызывает пожизненные осложнения [6] и связана со значительно худшим изображением генитального тела, ухудшением сексуального здоровья [7] и требует хирургического лечения в более позднем возрасте [8].

Важно понимать анатомию и физиологию ЛАМ во время родов через естественные родовые пути для предотвращения или лечения травм тазового дна, связанных с естественными родами. Было разработано несколько компьютерных моделей вагинальных родов [4, 9], большинство из которых ориентированы на второй период родов, начиная с полного раскрытия шейки матки до рождения плода [10]. В этом исследовании кардинальные движения рабочей силы часто игнорируются.

Геометрия модели обычно получается из МРТ [11]. Головку плода иногда упрощают и заменяют несжимаемой сферой [12, 13].Кости обычно моделируются твердыми телами, тогда как мягкие ткани построены из вязкоупругих материалов [13]. Хотя эти модели дают удовлетворительное понимание, они ограничены основными данными или граничными условиями, которые представляют реальную анатомию и физиологию.

Целью этого исследования было разработать сложную модель конечных элементов на основе МРТ для моделирования изменений в LAM во время вагинальных родов с учетом основных движений родов.

Материалы и методы

Создана трехмерная компьютерная модель на основе МРТ костного таза, мышц тазового дна, органов тазового дна и головы плода.Геометрия этих структур была основана на данных МРТ живых субъектов. Субъектом была 25-летняя нерожавшая женщина европеоидной расы (ИМТ 21,9 кг / м 2 ), которая дала письменное согласие. Причина выбора нерожавших женщин для модели таза заключалась в том, чтобы уменьшить отклонения от нормальной анатомии подразделов LAM (особенно подвздошно-копчиковой мышцы). Не исключено, что сама беременность является потенциальным источником анатомических изменений ЛАМ, которые можно было увидеть после кесарева сечения. Этот субъект соответствовал следующим критериям включения: отсутствие предыдущих вагинальных родов, нормальные точки POP-Q и отсутствие симптомов PFD.Это исследование было одобрено местным комитетом по этике нашего учреждения.

Протокол визуализации представлял собой аксиальное сканирование 3 Т МРТ с высоким разрешением (серия Phillips Achieva TX), выполненное в положении лежа на спине. Параметры визуализации были следующими: время повторения 5 331 мс, 375 фазовых кодов, поле зрения 24 см и толщина среза 2 мм, без промежутка. Размеры пикселя составляли 0,75 × 1,07 × 2 мм. Модель тазового дна была реконструирована по 130 аксиальным изображениям 3 Т МРТ. Модель головы плода была реконструирована с помощью МРТ головы новорожденного.Были неврологические показания для МРТ головного мозга однодневному новорожденному (вес при рождении 3600 г) после неосложненных родов через естественные родовые пути. Модель головы плода была реконструирована по 104 аксиальным изображениям МРТ.

Моделирование было сосредоточено на LAM; таким образом, другие органы игнорировались. Также мы предположили, что другие органы малого таза (мочевой пузырь, уретра, прямая кишка) толкались во время родов без каких-либо значительных сил реакции.

Геометрия модели и сетка конечных элементов

Исходная модель была восстановлена ​​из МРТ с помощью 3D Slicer (3.0; BWH, Бостон, Массачусетс, США). Контуры соответствующих структур были оцифрованы из этих последовательных осевых МРТ-сканирований. Эти структуры включали в себя кости таза (переднюю и боковую часть безымянных костей и заднюю часть крестца и копчика), внутреннюю запирательную мышцу (OIm) и подразделения LAM (подвздошно-копчиковая мышца, отходящая от сухожильной дуги поднимающего задний проход и вставленная в нее). в подвздошно-копчиковый шов; пуборектальную мышцу, отходящую от лобка и образующую перевязку позади прямой кишки; и PVm, исходящую из лобка и вставляющуюся в стенку влагалища и наружный анальный сфинктер [14]), с ее соединительнотканным происхождением и прикреплением.Уретра, мочевой пузырь, влагалище, прямая кишка, а также внутренний и внешний анальные сфинктеры также были очерчены при каждом последовательном осевом сканировании (рис.). Размеры женского костного таза и головки плода показаны на рис.

a Вид снизу на мышцу ЛАМ. Структуры вульвы, промежностная оболочка и костный таз не визуализируются. Внутренняя запирательная мышца ( OIm , оранжевый ), наружный анальный сфинктер ( EAS , светло-красный ), внутренний анальный сфинктер ( IAS , темно-фиолетовый ), лобно-анальная мышца ( PAm , желтый ), лобковая мышца ( PRm , светло-фиолетовый ), подвздошно-копчиковая мышца ( ICm , темно-красный ), уретра ( U , светло-желтый ), влагалище ( V 2902 зеленый ) и прямой кишки ( R , серый ). b Соответствующая аксиальная МРТ показывает уретру ( U ), влагалище ( V ), прямую кишку ( R ) и мышцы, поднимающие задний проход. Обратите внимание на прикрепление мышцы, поднимающей задний проход (звездочка , ) к лобковой кости. Показана дугообразная лобковая связка (, стрелка ). c Основные размеры головки плода: a субокципитобрегматический размер = 100,3 мм, b затылочно-лобный размер = 105,7 мм, c затылочно-лобный размер = 131.9 мм, d бипариетальный диаметр = 93,7 мм. d Основные размеры женского костного таза. Боковой вид костей таза: a, вход в таз = 113,4 мм, и b, выход в таз = 145,1 мм. Осевой вид, демонстрирующий поперечный диаметр входного отверстия таза c = 148,8 мм и межостистый диаметр d = 146,7 мм

Полученная геометрия и сетка были созданы в HyperMesh (11,0; Альтаир, Мичиган, США). Жесткие части, такие как таз и головка плода, были сконструированы с помощью 2D-сетки.Эта сетка включала 119 204 треугольных элемента. Деформируемые части, такие как мышцы, моделировались трехмерной сеткой, состоящей из 179 157 тетраэдрических элементов. Средняя длина краев всех элементов составляла 2 мм, использовалась глобальная декартова система координат.

Начальные и граничные условия

Начальные (IC) и граничные условия (BC) были рассмотрены для имитации фактического поведения LAM во время вагинальных родов. BC представляют собой структуру окружающей поддержки движений мышц и костей, а IC отражают исходное положение и вращение всех наблюдаемых компонентов.Модель таза фиксировалась для всех степеней свободы, чтобы соответствовать модели в пространстве. Кости таза моделировались твердыми телами, а параметры материала рассчитывались с использованием опубликованного набора данных [15].

Пассивная соединительная ткань в модели повторяла очертания соответствующих структур. Внутренняя запирательная мышца (OIm) была прикреплена к костной ткани таза, также обеспечивая поддержку LAM. В начале поставки ЛАМ оставался в покое без какой-либо внешней нагрузки. Сухожильная дуга LAM (ATML) пересекает переднемедиальный аспект OIm.

Для создания модели LAM были включены три пары LAM на основе существующих описаний [14]. PVm и пуборектальная мышца (PRm) берут свое начало от фиброзного энтезиса на дорсальной поверхности лобковой кости [16, 17]. Этот участок мышцы фиксируется поступательно и вращательно. Подвздошно-копчиковая мышца (ICm) происходит от ATML. Узлы, которые представляют части мышцы, которые были прикреплены латерально к ATML, были прикреплены к OIm. Таким образом, их движение зависело от удлинения OIm.Черепной разрез ICm создал горизонтальный слой, который покрыл пространство в дорсокраниальной части таза. Латерально мышца прикрепляется к задней подвздошной кости, а дорсальнее — к крестцу; эта часть мышцы фиксируется поступательно и вращательно.

Считалось, что узлы вдоль верхней черепной трети ICm перемещаются только в плоскости, которая определялась крестцом и задней подвздошной костью в нижнем и латеральном направлениях. Это состояние представляет собой поддержку LAM, обеспечиваемую связями, такими как связки и сухожилия, которые были прикреплены к стенкам таза.Все остальные узлы модели не были ограничены.

Когда модель таза и тазового дна на основе МРТ была завершена, мы использовали ее для оценки коэффициентов растяжения в отдельных частях ЛАМ по отношению к опусканию головки плода через таз на втором этапе вагинальных родов. С этой целью вся модель головы плода на основе МРТ постепенно пропускалась через тазовую модель. Траектория головы плода определялась анатомической осью (кривая Каруса) и соответствовала кардинальным движениям родов.

Головка плода моделировалась твердыми телами без каких-либо деформаций. На уровне входа в таз головка плода находилась в переднем левом затылке (LOA). Для станции таз был разделен выше и ниже позвоночника на пять уровней. Следуя акушерскому соглашению, внутренняя ротация сместила затылок из исходного положения вперед к лобковому сочленению. На уровне седалищных шипов внутренняя ротация завершалась, когда вершина располагалась ниже среднетазовой плоскости (станция +3; рис.).

Последовательность из девяти изображений, демонстрирующих смоделированные эффекты опускания головки плода и внутреннего вращения на ЛАМ во время второго периода родов. На уровне входа в таз головка плода находилась в переднем левом затылке. a Головка входит во впускной канал таза. Вершина расположена на 1 см над нулевой линией (пикета -1). b Вершина расположена на уровне седалищных шипов (станция 0). c g Последовательность из пяти изображений показывает дальнейшее опускание головки плода и внутреннее вращение 1.0, 2,0, 3,0, 4,0 и 5,0 см ниже линии 0 (станции +1, +2, +3, +4 и +5). ч Начало расширения. и . Полное расширение

Биомеханическое описание движений головы плода в родовых путях показано на рис.

Биомеханическое описание движений головы плода (смещения, вращения, разгибания) в родовых путях. a Во время внутреннего вращения не было бокового смещения влево или вправо. b В краниокаудальном направлении траектория модели головы плода отражала кривую Каруса. c Смещение в переднем направлении от начала до конца моделирования составило 100,0 мм. d После внутреннего вращения резко изогнутая головка растягивалась на 80,25 °. e Головка изначально отклонена на 28,66 ° вправо; таким образом, он расправился. f Вершина модели головы плода вошла в таз в переднем положении левого затылка. Внутреннее вращение завершено на станции +3. Затылок вращался вокруг оси z из левого переднего положения 40.13 градусов кпереди

Свойства материала

Во время родов через естественные родовые пути LAM претерпевает чрезвычайно большие деформации [18]. Таким образом, использовалась вязкоупругая нелинейная модель материала Огдена [19, 20].

При растяжении мышц учитывались однородные деформации: x
1 = λ
1 X
1 , x
2 = λ
2 X
2 , x
3 = λ
3 X
3 , где X
1 , X
2 , X
3 — координаты, идентифицирующие частицы материала в ненапряженной конфигурации; х
1 , x
2 , x
3 — соответствующие координаты после деформаций; и коэффициенты λ 1 , λ 2 , λ 3 являются константами, которые упоминаются как основные участки деформации.Градиент деформации, F , в терминах главных растяжений, тогда равен:

Согласно теории вязкоупругости свойства материала описываются функцией энергии деформации W , симметрично зависящей от λ .
1 , λ
2 и λ
3 . Для несжимаемого материала главные растяжения удовлетворяют константе λ
1 λ
2 λ
3 = 1.Для материала Огден функция деформации определяется следующей формулой [21]:

W = ∑i = 13∑j = 1N2μjαjλ¯iαj − 1 + K2J − 12, λ¯i = J − 13λ, J = detF,

где мкм
j [ МПа ] и α
j [-] — параметры Огдена, а N — количество членов в ряду Огдена. Для наших целей N = 2 . Предполагая одноосное растяжение, неизвестными переменными являются λ 2 = λ 3 = λ 1 −1/2 и J = 1, и, таким образом, параметр K не имеет значения.Для оценки параметров использовались данные испытания LAM на одноосное растяжение трупа женщины [15]. Кривые напряжение – деформация использовались для определения параметров функции удельной энергии деформации методом наименьших квадратов. Для случая одноосного растяжения соотношение номинальное напряжение – растяжение для материала Огдена можно записать как:

P = δWδλ = ∑i = 1N2μiλαi − 1 − λ − 12αi − 1.

P является нелинейным, поэтому для определения параметров Огдена используется нелинейный метод наименьших квадратов.Метод заключается в минимизации ошибки по напряжению:

E = 12∑i = 1NDpitest − pidehibited2,

, где P
i test — измеренное номинальное напряжение для измерения номинальной деформации, P
i выведено — это напряжение, полученное из функции энергии деформации, а ND — это количество точек данных. Для наших целей использовалась функция lsqcurvefit из Optimization Toolbox MATLAB (The MathWorks, Натик, Массачусетс, США).Нижняя и верхняя границы были добавлены, чтобы гарантировать неравенство, учитываемое для всех параметров:

Это условие обеспечивает стабильное поведение малых деформаций от начальной конфигурации.

Свойства материала LAM были подобраны с использованием метода наименьших квадратов и опубликованных характеристик напряжения-деформации [15]. Параметры упругости LAM μ и α составили: μ1 = 8 · 10 −5 МПа, μ2 = 1,7 · 10 −4 МПа, α1 = 1,81 и α2 = 17,25.

Плотность скелетных мышц млекопитающих в целом составляет приблизительно 1.06 кг / л [21]; значение коэффициента Пуассона, как обычно, составляло 0,499. Трение между головкой плода и женскими мышцами не учитывалось, предполагая, что контакт достаточно смазан во время фактических родов.

Распределение стресса в LA

Вагинальные роды в секундах были смоделированы с оптимальным исходным положением и внутренним вращением головки плода. Распределение напряжения фон Мизеса в LAM было проанализировано методом конечных элементов с использованием Virtual Performance Solution (VPS 9.0; ESI Group, Париж, Франция).

Результаты

Взаимосвязь между опусканием головки плода и смоделированным распределением напряжения по Мизесу, которое было сгенерировано в выбранных LAM, показана в таблице. Нисходящая головка плода первоначально расширяет ICm-часть LAM на станции -3. Среднее значение напряжения на этой станции составило 0,13 МПа. На станции -3 другая часть ЛАМ не испытывала изменений напряжения. Наибольшее усиление стресса в этой области ЛАМ произошло во время вытягивания головы плода; средние значения были 4.91–7,93 МПа.

Таблица 1

Взаимосвязь между опусканием головки плода и смоделированным распределением стресса по Мизесу, генерируемого в выбранных мышцах, поднимающих задний проход. Головка плода была смоделирована с бипариетальным диаметром 93,7 мм, что соответствует 50-му процентилю

906

0

Абсолютные значения нагрузки на LAM были индуцированы в участках мышцы, отходящей от лобковой кости, — участках PVm и PRm LAM. Среднее значение в этой области составило 27,46 МПа в начале разгибания головки плода.

Заднемедиальная часть PRm начала претерпевать изменения при стрессе на станции головы плода +1. Среднее значение напряжения составило 0,02 МПа, что было самым низким значением по сравнению с другими участками ЛАМ на этой станции. Это было последнее подразделение ЛАМ, претерпевшее стрессовые изменения. Сравнение напряжения фон Мизеса и опускания головы по подразделению LAM показано на рис.

Взаимосвязь между распределением напряжения по Мизесу и опусканием головы в выбранных участках LAM.Метки в правом углу идентифицируют ICm, части мышцы, которые отходят от левой лобковой кости, области PVm и PRm LAM (вставка PR + PVm) и заднемедиальный участок PRm. Наибольшее напряжение, вызванное задействованной головкой, было локализовано в части LAM, которая возникает из лобковой кости: PRm и PVm

Варианты распределения смоделированного стресса фон Мизеса в LAM с цветовой кодировкой показаны для трех положений головы плода вдоль анатомическая ось таза на рис.. Самая дистальная точка на петле PRm была смещена максимум на 66,66 мм в каудальном направлении в результате растяжения головкой плода. ЛАМ была удлинена в медиосагиттальной плоскости почти в 2,5 раза по сравнению с исходным положением покоя.

Цветное изображение областей леватора, демонстрирующее распределение стресса по Мизесу на различных уровнях опускания модели головы плода. Все значения напряжений приведены в ГПа. Деформация в каудальном направлении, выраженная в миллиметрах.Вид спереди ( слева, ) показывает распределение напряжений во всей LAM. Вид сбоку ( справа, ) представляет фактическое положение головки плода по отношению к тазу. Сам рисунок является лишь визуальным подтверждением письменного описания. a Голова входит во вход в таз, а вершина находится на 1 см ниже линии 0 (пикет +1). На этом уровне начальные изменения напряжения представлены в верхней трети и центральной части ICm и предсказывают удлинение мышцы в каудальном направлении. b Вершина располагается ниже линии +5. Затылок плода соприкасается с нижним краем лобкового сочленения, и начинается разгибание головы. Параллельно каудальному удлинению ICm, напряжение фон Мизеса увеличивается в центральной части ICm (, зеленая область, ). Наибольшее растяжение индуцируется в PVm, причем PRm берет начало от дорсальной поверхности лобковой кости (отмечено розовым и красным ). c В последней позиции расширение завершено.Распределение напряжения в PVm с PRm, исходящим от дорсальной поверхности, уменьшается. Самая дистальная точка петли PRm ( звездочка ) смещена максимум на 66,66 мм в каудальном направлении в результате растяжения головкой плода

Обсуждение

Наше исследование подтвердило предположение о чрезвычайно больших деформациях в области плода. ЛАМ во втором периоде вагинальных родов. Локализация деформации была неоднородной, значения зависели от положения головы плода.

В отличие от других исследований, в которых модель головы плода была чрезмерно упрощена как сфера [4, 22], мы использовали геометрию реальной головы из МРТ. Эффект отливки головки плода, который обычно предполагает уменьшение диаметра на 20% [23], при моделировании не рассчитывался. Lien et al. рассматривали эффект лепки, но голова плода моделировалась тремя различными сферами [4]. Движения головы плода во время родов моделировались во время кардинальных движений родов.В других исследованиях, в которых использовалась сфера, кардинальные движения рабочей силы не могли быть отражены.

На основании анатомических описаний три пары LAM (PRm, PVm, ICm) были включены в построение нашей 3D-модели тазового дна на основе МРТ [14]. У нас также были точные сведения об анатомии происхождения PVm и конкретных травмах, вызванных влагалищными родами, которые обычно возникают на внутренней поверхности лобковой кости [16]. Также появляется все больше данных о функции LAM в деятельности тазового дна, указывая на то, что PVm и PRm участвуют в закрытии пищеводного отверстия диафрагмы.Мышечные волокна ICm имеют такое же направление, что и PVm; таким образом, они должны иметь дополнительные подъемные эффекты [24]. Согласно этим результатам, влияние родовой травмы на ЛАМ на ее функцию зависит от области, в которой произошла травма. Наша модель демонстрирует, что нисходящая головка плода первоначально расширяет ICm часть LAM на станции -3. Одновременно PVm с PRm не продемонстрировали распределение стресса по Мизесу. Максимальное растяжение заднемедиальной части ICm наблюдалось, когда вершина располагалась ниже линии +5, когда затылок плода соприкасался с нижним краем лобкового симфиза и начиналось разгибание головы.Максимальные значения напряжения в этой области были ниже, чем в PVm и PRm. Эта деформация указывает на то, что повреждение LAM также затрагивает ICm, но такие дефекты встречаются реже (2%) у первородящих женщин по сравнению с пубовисцеральными дефектами [25]. Одним из объяснений меньшей степени растяжения ICm является разница в длине и месте прикрепления мышечных волокон [4]. Во время опускания головки плода волокна ICm отделяются друг от друга в направлении своих продольных волокон, что приводит к двухосному растяжению мышечных связок.Во время этого нисходящего растяжения одни мышечные волокна могут быть оторваны от места их возникновения, тогда как другие могут быть денервированы, но общие связи мышцы с костью могут остаться нетронутыми.

Во время моделирования мы использовали только 1 градус сгибания головы, наименьший диаметр головки постоянно присутствовал в родовом канале. Уменьшение сгибания головки плода может быть связано с более высокими противодействующими силами в ICm против опускания головки плода [26], что может способствовать нарушению функции.Максимальное среднее напряжение в ICm составило 7,93 МПа, что соответствует опубликованным результатам [27].

Наибольшие значения растяжения были индуцированы в части LAM, которая возникает из лобковой кости, что коррелирует с предыдущим моделированием Lien et al. [4], которые пришли к выводу, что самый медиальный отдел лобково-копчиковой мышцы подвержен большему риску родовой травмы во втором периоде родов, чем любой другой отдел ЛАМ. Короткая начальная длина мышечного компонента и расположение начала мышцы около средней линии могут быть факторами травмы, связанной с родами.В этой статье были идентифицированы отдельные группы мышц LAM, а также были проанализированы коэффициенты растяжения в каждой группе подразделений LAM. Наша модель не смогла различить конкретную часть ЛАМ, которая возникла из пораженного лобка. Однако, согласно наблюдениям, что точки прикрепления мышечных волокон часто перекрываются и не полностью параллельны, и поскольку результирующее движение структур зависит от взаимодействия между мышцами, мы предполагаем, что это не серьезное ограничение.

После первых вагинальных родов мышечные дефекты выявляются у 18% первородящих женщин. Появление этих мышечных дефектов в вентральном компоненте лобковой части мышцы коррелирует со значительно меньшей площадью поперечного сечения по сравнению с женщинами с интактными мышцами [28]. Наличие аномалий в этой части ЛАМ в послеродовом периоде подтверждает гипотезу о механизме травмы, связанной с растяжением, хотя мы не можем исключить возможность других видов травмы.Наибольшее напряжение в этой области в нашей модели составило 35,75 МПа, что почти в 10 раз выше, чем в исследовании Jing et al. [27]. Максимальные значения напряжения комплекса PVm в нашей модели были получены при растяжении модели головы плода. В Lien et al., Самый высокий коэффициент растяжения был измерен в лобково-копчиковой мышце при опускании головы на 9,9 см, хотя голова плода была смоделирована сферой. Фактическая геометрия головы плода, которая использовалась в наших настройках, представляет собой более реалистичную симуляцию.

В то же время, когда часть LAM возникла из лобковой кости, значения напряжения начали значительно увеличиваться в заднемедиальных отделах PRm, когда вершина была размещена на станции +5. Максимальное среднее напряжение в заднемедиальной внутренней области PRm составляло 16,89 МПа, когда расширение было завершено, что коррелирует с предыдущим моделированием, в котором максимальное растяжение было локализовано конкретно в идентичной области PRm [12].

В нашем исследовании наибольший коэффициент растяжения LAM составлял 2.5 в нижнем направлении, что согласуется со значением 2,85, как было предложено моделью [12], и в диапазоне 1,62–3,76, на основе статистического исследования 227 женщин [29].

В некоторых виртуальных моделях женского тазового дна все еще используется упрощенный материал. Напротив, мы использовали наиболее подходящую модель Огдена. Еще одним преимуществом нашей модели является то, что был задействован OIm, который внес значительный вклад в правильную спецификацию BC. Еще одним новым открытием стало всестороннее описание распределения стресса по фон Мизесу.Большинство исследований моделировали нижнюю часть LAM, просто предполагая, что самые высокие напряжения возникают только в этой области. Наше исследование рассматривало всю структуру LAM для описания общего стресса, который был испытан. Еще одно преимущество состоит в том, что были смоделированы кардинальные движения головы реального плода.

Ограничением этой модели является то, что головка плода и женский таз моделировались твердыми телами без каких-либо деформаций. Второе ограничение заключается в том, что голова двигалась по заданной траектории с однородной прогрессией.Линейный прогресс используется как упрощение реальной работы в нашем численном моделировании. В наших будущих исследованиях мы планируем рассмотреть более реалистичные движения головки плода (ход и остановку). Третье ограничение заключается в том, что LAM моделировалась непрерывной структурой, чтобы упростить задачу и сократить время вычислений. Чтобы повысить точность модели, эту мышцу следует разделить на субструктуры, особенно на части LAM, которые возникают из лобковой кости. Кроме того, что касается поведения материала, параметры Огдена были рассчитаны с использованием набора данных из одноосного испытания ткани трупа.Однако использование трупных образцов создает несколько проблем (посмертные изменения, пожилой возраст доноров, послеродовые изменения).

Важно отметить, что настоящая методика моделирования основана на одном взрослом испытуемом и одном новорожденном. Кажется оправданным дальнейшее изучение возрастных категорий и расовых групп в большей когорте. Наконец, активное сокращение LAM было проигнорировано, и сканирование МРТ было проведено в положении лежа на спине. Эта поза с приведенными ногами не всегда соответствует нормальному течению родов.Несмотря на свои ограничения, настоящая модель устраняет некоторые недостатки существующих моделей. В будущем эта модель будет использоваться для расчета распределения напряжения в ЛАМ в зависимости от размера головы плода, размеров таза и акушерских осложнений.

Благодарности

Это исследование было поддержано международным грантовым проектом SGS-2013-026 Университета Западной Богемии и PRVOUK 32.

Соблюдение этических стандартов

Конфликты интересов

Все авторы заявляют об отсутствии конфликтов представляющих интерес, связанных с представленным исследованием.

Ссылки

1. Лиен К.-С., Морган Д.М., ДеЛанси Дж. Растяжение полового нерва во время вагинальных родов: компьютерное 3D-моделирование. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192: 1669–1676. DOI: 10.1016 / j.ajog.2005.01.032. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Маргулис РУ, Хюбнер М, ДеЛанси Дж. Точки начала и прикрепления, вовлеченные в дефекты мышцы, поднимающей задний проход. Am J Obstet Gynecol. 2007; 196: 251.e1–251.e5. DOI: 10.1016 / j.ajog.2006.10.894. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Льен К., Деньги Б., ДеЛанси Дж., Эштон-Миллер Дж.Растяжение мышцы, поднимающей задний проход, вызванное симуляцией вагинальных родов. Obstet Gynecol. 2004; 103: 31-40. DOI: 10.1097 / 01.AOG.0000109207.22354.65. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Брукс С.В., Зебра Э., Фолкнер Дж. Повреждение мышечных волокон после одиночных растяжек пассивных и максимально стимулированных мышц у мышей. J Physiol. 1995; 488: 459–469. DOI: 10.1113 / jphysiol.1995.sp020980. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Хойте Л., Ширлиц Л., Цзоу К., Флеш Г., Филдинг Дж.Сравнение двух- и трехмерной МРТ структуры, объема и целостности поднимающего задний проход у женщин с стрессовым недержанием и пролапсом. Am J Obstet Gynecol. 2001; 185: 11–19. DOI: 10.1067 / моб.2001.116365. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Gyhagen M, Bullarbo M, Nielsen TF, Milsom I. Распространенность и факторы риска выпадения тазовых органов через 20 лет после родов: национальное когортное исследование у первородящих-одиночек после родов через естественные родовые пути или кесарева сечения. BJOG. 2013; 120: 152–160. DOI: 10.1111 / 1471-0528.12020.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Зелински Р., Миллер Дж., Лоу Л.К., Сампселле С., ДеЛанси Дж. Взаимосвязь между выпадением тазового органа, изображением половых органов и сексуальным здоровьем. Neurol Urodyn. 2012; 31: 1145–1148. DOI: 10.1002 / нау.22205. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. ДеЛанси Дж.О., Морган Д.М., Феннер Д.Е., Кирни Р., Гир К. и др. Сравнение дефектов мышц, поднимающих задний проход, и их функции у женщин с пролапсом тазовых органов и без них. Obstet Gynecol. 2007; 109: 295–302. DOI: 10.1097 / 01.AOG.0000250901.57095.ba. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Мартинс Дж. А., Пато М. П., Пирес Э. Б., Хорхе Р. М., Паренте М., Маскареньяс Т. Изучение деформации тазового дна методом конечных элементов. Ann N Y Acad Sci. 2007; 1101: 316–334. DOI: 10.1196 / annals.1389.019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Ли Х, Крюгер Дж. А., Нэш депутат, Нильсен П.М. Анизотропные эффекты мышцы ЛП при родах. Модель биомеха, механобиол. 2011; 10: 485–494. DOI: 10.1007 / s10237-010-0249-z. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11.Эштон-Миллер JA, DeLancey OL. О биомеханике вагинальных родов и общих последствиях. Annu Rev Biomed Eng. 2009. 11: 163–176. DOI: 10.1146 / annurev-bioeng-061008-124823. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Хойте Л., Дамасер М.С., Варфилд С.К., Чуккапалли Дж., Маджумдар А., Чой DJ и др. Количество и распределение растяжения ЛП при моделировании родов через естественные родовые пути. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199: 198.e1–198.e5. DOI: 10.1016 / j.ajog.2008.04.027. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13.Лиен К.С., ДеЛанси Й.О.Л., Эштон-Миллер Д.А. Биомеханический анализ эффективности моделей материнских усилий на втором этапе развития. Obstet Gynecol. 2009. 113 (4): 873–880. DOI: 10.1097 / AOG.0b013e31819c82e1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Кирни Р., Сони Р., ДеЛанси Дж. Анатомия мышцы, поднимающей задний проход, оценивается парами начала и прикрепления. Obstet Gynecol. 2004. 104: 168–173. DOI: 10.1097 / 01.AOG.0000128906.61529.6b. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

15.Rios GH. Биомеханическое исследование пролапса и коррекции опущения тазовых органов с применением урогинекологических хирургических сеток. Дипломная работа, Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto; 2013.

16. Ким Дж., Бетчарт С., Рамана Р. и др. Анатомия происхождения лобковисцеральной мышцы: макро- и микроскопические данные в зоне повреждения. Neurol Urodynam. 2015; 34: 774–780. DOI: 10.1002 / нау.22649. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Ким Дж., Рамана Р., ДеЛэнси Дж. О. и др. Об анатомии и гистологии энтеза лобковисцеральных мышц у женщин.Neurol Urodynam. 2011. 30 (7): 1366–1370. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Земчик Р., Карбанова Ю., Калис В., Лобовский Л., Янсова М., Русави З. Стереофотограмметрия промежности при естественных родах. Int J Gynaecol Obstet. 2012; 109: 136–139. [PubMed] [Google Scholar] 19. Огден Р.В., Саккоманди Г., Сгура И. Подгонка гиперупругих моделей к экспериментальным данным. Comput Mech. 2004. 34: 484–502. DOI: 10.1007 / s00466-004-0593-у. [CrossRef] [Google Scholar] 20. Bosboom EM, Hesselink MK, Oomens CW, Bouten CV, Drost MR, Baaijens FP.Пассивные поперечные механические свойства скелетных мышц при сжатии in vivo. J Biomech. 2001; 34: 1365–1368. DOI: 10.1016 / S0021-9290 (01) 00083-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Hoppeler H, Flück M. Нормальные скелетные мышцы млекопитающих и их фенотипическая пластичность. J Exp Biol. 2002; 205: 2143–2152. [PubMed] [Google Scholar] 22. Хойте Л., Дамасер М.С., Варфилд С.К., Чуккапалли Дж., Маджумдар А., Чой DJ и др. Количество и распределение растяжения, поднимающего задний проход, во время симуляции родов через естественные родовые пути.Am J Obstet Gynecol. 2008; 199: 198.e1–198.e5. DOI: 10.1016 / j.ajog.2008.04.027. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Карлан SJ, Wyble L, Lense J, Mastrogiannis DS, Parsons MT. Формование головки плода: диагностика с помощью УЗИ и обзор литературы. J Perinatol. 1991; 11: 105–111. [PubMed] [Google Scholar] 24. Бертшарт С., Ким Дж., Миллер Дж. М., Астон-Миллер Дж. А., ДеЛанси Дж. Сравнение направлений мышечных волокон между различными подразделениями мышцы, поднимающей задний проход: измерения МРТ in vivo у женщин. Int Urogynecol J.2014. 25 (9): 1263–1268. DOI: 10.1007 / s00192-014-2395-9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. DeLancey JO, Kearney R, Chou Q, Speights S, Binno S. Появление аномалий, поднимающих мышцы заднего прохода, на магнитно-резонансных изображениях после родов через естественные родовые пути. Obstet Gynecol. 2003. 101: 46–53. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Паренте М.П., ​​Ренато Н.Дж., Маскареньяс Т., Фернандес А.А., Агнальдо Л. Подход к компьютерному моделированию для изучения эффектов сгибания головки плода во время родов через естественные родовые пути.Am J Obstet Gynecol. 2010; 203: 217.e1. DOI: 10.1016 / j.ajog.2010.03.038. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Jing D, Ashton-Miller JA, DeLancey JO. Специально разработанная анизотропная вязко-гиперупругая модель конечных элементов напряжения и деформации тазового дна у женщин во втором периоде родов. J Biomech. 2012; 45: 455–460. DOI: 10.1016 / j.jbiomech.2011.12.002. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Hsu Y, Chen L, Huebner M, Asthon-Miller JA, DeLancey JO. Количественная оценка различий в площади поперечного сечения поднимающего задний проход между женщинами с пролапсом и без него.Obstet Gynecol. 2006; 108: 879–883. DOI: 10.1097 / 01.AOG.0000233153.75175.34. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Свабик К., Шек К.Л., Дитц Х.П. Насколько должен растягиваться перерыв леватора во время родов? Int J Obstet Gynaecol. 2009. 116 (12): 1657–1662. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2009.02321.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Пренатальная диагностика микрогидранэнцефалии плода: клинический случай и обзор литературы | BMC по беременности и родам

Мы столкнулись с редким случаем микрогидранэнцефалии, который был диагностирован пренатально.В этом случае пренатальная дифференциация между микрогидранэнцефалией и анэнцефалией или гидранэнцефалией была затруднена с помощью одного только УЗИ, и для окончательного диагноза потребовались КТ и МРТ.

Микрогидранэнцефалия — это порок развития, сочетающий микроцефалию и гидранэнцефалию. Хотя этиология микрогидранэнцефалии остается неясной, было предложено несколько процессов развития. Гидранэнцефалия — это порок развития, при котором все или большая часть полушарий головного мозга отсутствуют и заменяются мембранными структурами, заполненными спинномозговой жидкостью.Нарушения кровообращения сосудов головного мозга, такие как двусторонняя окклюзия сонных артерий, могут быть вызваны лекарственными препаратами, ятрогенными или вызваны вирусной инфекцией или генетическими факторами и могут возникать в первом триместре беременности, приводя к деструкции головного мозга в области, покрытой кровью. передние и средние мозговые артерии во втором или третьем триместре беременности [5]. Когда ткань мозга разрушается или не развивается, объем мозга и внутричерепное давление снижаются, за чем следует коллапс и скопление черепа.Аномальное развитие черепа мешает развитию всей головы, что приводит к микроцефалии. Это прогрессирование от гидроэнцефалии к микроцефалии называется последовательностью разрушения мозга плода (FBDS) [1]. Russell et al. сообщили о трех случаях микрогидранэнцефалии с перекрытием черепа, видимыми отростками затылочной кости и морщинами на коже черепа, что соответствовало FBDS [1].

Сообщалось о подобных случаях FBDS, и его характеристики стали более ясными.Корона-Ривера и др. рассмотрели и сообщили о 20 случаях FBDS, отметив, что наиболее частыми признаками FBDS были микроцефалия, нормальная кожа головы, наложение черепа и морщины на коже головы [4]. КТ выявила патологические внутричерепные признаки, такие как гидранэнцефалия, церебральная атрофия, увеличение желудочков, атрофия мозжечка, внутричерепная кальцификация и внутричерепное кровоизлияние [4]. Напротив, хотя выраженная микроцефалия и гидранэнцефалия являются общими для FBDS, сообщалось о случаях с нормальной морфологией черепа [10].У нашего пациента был дефект кожи головы без видимого перекрытия черепа или морщин на коже черепа, а головной мозг полностью отсутствовал, без церебральной атрофии. В совокупности с предыдущими сообщениями наш случай предполагает, что могут быть фенотипические вариации в FBDS.

FBDS классифицируется по морфологическим особенностям черепа и мозга, но недавние отчеты показали, что с этим заболеванием связаны определенные генетические аномалии. Александр и др. сообщили о двух случаях FBDS у сестер, что указывает на возможную генетическую причину [2].Сообщалось о семейных и спорадических случаях FBDS, которые подвергались скринингу с помощью хромосомного картирования и генетических аномалий. Мутации или делеции в белке развития нервной системы 1 (NDE1) описаны в FBDS [3, 6, 10, 11, 12, 13]. Ген NDE1 расположен на хромосоме 16p13.11 и кодирует белок, играющий роль митоза, который необходим для развития коры головного мозга [14, 15]. В данном случае единственной аномалией оказался нормальный хромосомный подтип, и обследование на предмет аномалии NDE1 не проводилось.Однако следует рассмотреть возможность консультирования перед последующей беременностью из-за риска семейной микрогидранэнцефалии.

В настоящее время выявлено 35 случаев микрогидранэнцефалии или FBDS, включая этот отчет [1,2,3,4, 6, 10, 11, 16,17,18,19,20,21,22,23,24] . Среди них было 15 случаев подозреваемой или диагностированной микрогидранэнцефалии или FBDS до рождения (Таблица 1). Средний гестационный возраст на момент пренатальной диагностики составлял 28 недель (от 23 до 37 недель). В первом триместре случаев микроцефалии не выявлено.Ультразвук использовался для пренатальной диагностики во всех случаях, и МРТ с ультразвуком использовалась в четырех случаях, тогда как КТ использовалась для пренатальной диагностики в данном случае. Ультразвуковое исследование подтвердило микроцефалию плода в 14 случаях. Результаты МРТ и 3D-КТ выявили у нашего пациента микроцефалию, гипоплазию или дефекты головного мозга, гипоплазию мозжечка, гидроцефалию, избыток спинномозговой жидкости, выступающую затылочную кость и покатый лоб. Ультрасонография может диагностировать микроцефалию, но качественный диагноз черепа и головного мозга затруднен, и МРТ или 3D-КТ могут быть полезны для окончательной пренатальной диагностики микрогидранэнцефалии.

Таблица 1 Опубликованные случаи пренатально диагностированной микрогидранэнцефалии или последовательности нарушения головного мозга плода

Прогноз при анэнцефалии плачевный, часто приводящий к внутриутробной гибели плода до или во время родов. Выжить при рождении невозможно, и лечение недоступно [25]. Прогноз микрогидранэнцефалии также обычно плохой, хотя смерть не наступает сразу после рождения. Из 15 случаев микрогидранэнцефалии, включая наш, диагностированных пренатально [1,2,3, 6, 17, 19, 20, 23, 24], 7 случаев (47%) умерли в течение 2 лет после рождения и 6 случаев умер в течение первых 4 месяцев жизни, что указывает на плохой прогноз.

Пренатальный и дифференциальный диагноз микрогидранэнцефалии и анэнцефалии важен для перинатального ведения из-за различий в прогнозах. Анэнцефалия — серьезное нарушение развития центральной нервной системы, вызванное нарушением обструкции нервной трубки. Анэнцефалия характеризуется дефектом черепа, а также паренхимы головного мозга, что является четким отличием от микрогидранэнцефалии [26]. В этом случае, хотя размер головы был нормальным в первом триместре, во втором триместре размер головы был меньше среднего.Трансвагинальное УЗИ головки плода не дало достаточной визуализации черепа и головного мозга. Следовательно, дифференцировать анэнцефалию и микрогидранэнцефалию было сложно. Использование баллона в цервикальном канале позволило нам детально наблюдать головку плода. Однако этот метод является инвазивным и проблематичным для диагностики из-за возможности преждевременного вызывания родов [27]. Это наблюдение предполагает, что поднятие головы плода вручную может быть полезно для наблюдения за ним во втором триместре.

С другой стороны, дифференциальный диагноз между микрогидранэнцефалией и гидранэнцефалией затруднен. Гидранэнцефалия характеризуется выраженной атрофией полушарий головного мозга и гидроцефалией с различной окружностью головы от нормальной до микроцефалии или макроцефалии [12]. Гидранэнцефалия, по-видимому, возникает либо из-за массивного инфаркта головного мозга из-за двусторонней окклюзии сонной артерии, либо из-за первичной агенезии нервной стенки [28, 29]. Микрогидранэнцефалия и гидранэнцефалия могут быть частично совпадающими заболеваниями, и ранее сообщавшиеся случаи гидроцефалии с микроцефалией могли быть диагностированы как микрогидранэнцефалия.

В заключение мы сообщаем о случае микрогидранэнцефалии, которую было трудно отличить от анэнцефалии из-за трудности наблюдения за головкой плода. В нашем отчете подчеркивается, что для точной пренатальной диагностики необходимо использовать несколько методов визуализации и физические манипуляции с головкой плода. Учитывая, что прогноз микрогидранэнцефалии сильно отличается от прогноза анэнцефалии после рождения, пренатальная диагностика имеет решающее значение для подготовки к перинатальному ведению матери и ребенка.

Внешние факторы, влияющие на деформацию плода и ограничение внутриутробного развития

Причины задержки внутриутробного развития (ЗВРП) многофакторны и имеют как внутренние, так и внешние факторы. Хотя многие исследования сосредоточены на внутренних патологических причинах, возможные долгосрочные последствия, возникающие в результате внешних внутриутробных физиологических ограничений, заслуживают дополнительного рассмотрения и дальнейшего изучения. Младенцы с ЗВУР могут демонстрировать ранние симметричные или поздние асимметричные паттерны аномалий роста в зависимости от стадии развития плода, из которых последняя чаще всего встречается у 70–80% младенцев с задержкой роста.Деформация является следствием внешних биомеханических факторов, мешающих нормальному росту, функционированию или положению плода в утробе матери, обычно возникающим на поздних сроках беременности. Биомеханические силы играют решающую роль в нормальном морфогенезе большинства тканей. Величина и направление силы влияют на форму развивающегося плода со специфической тканевой реакцией в зависимости от его податливости и стадии развития. Основными сдерживающими факторами матки являются первородящие, маленький размер матери, пороки развития матки, фибромы матки, раннее вовлечение головки плода в таз, неправильное положение плода, маловодие и многоплодная беременность.Корректирующие механические силы, аналогичные тем, которые привели к деформации для изменения формы деформированных структур, часто используются и должны использовать преимущества быстрого послеродового роста для исправления формы.

1. Введение

Ограничение внутриутробного развития (ЗВР) традиционно определяется как плод, вес которого не превышает 10-го процентиля для его гестационного возраста или абсолютный вес при рождении менее 2500 г [1]. Более того, присутствует патологический процесс, который препятствует проявлению нормального потенциала роста, вызывая снижение скорости роста плода.Малый для гестационного возраста (SGA) описывает младенцев с массой тела при рождении менее 10-го процентиля стандартных кривых роста [2]. Для определения этой группы были разработаны различные критерии, основанные на процентилях или стандартных отклонениях, включая вес, длину и окружность головы, хотя многие используемые стандарты относятся к конкретной популяции, и графики нормального роста, возможно, придется пересмотреть [1]. Важно различать некоторых младенцев, не достигших гестационного возраста, которые конституционально малы и, следовательно, попадают в нижнюю границу нормального распределения, но имеют нормальный внутриутробный рост и не считаются младенцами с ЗВУР [3].

Рост плода чувствителен к окружающей среде плода, которая в первую очередь определяется физиологией матери и функцией плаценты. Размер матери при рождении и размер новорожденного взаимосвязаны, что показывает влияние матери на размер при рождении от поколения к поколению. Более того, существует очень низкая корреляция между массой тела при рождении полукровных братьев и сестер от одного и того же отца, но от разных матерей [4]. В исследовании макак-резусов в течение нескольких поколений Прайс и Коу обнаружили, что гестационный опыт матери может влиять на внутриутробную среду, которую она обеспечивает своему потомству.Сводные братья и сводные сестры по материнской линии имели одинаковый вес при рождении, в то время как сводные братья и сводные сестры по отцовской линии имели меньшее отклонение от среднего на дату рождения веса. Внутриутробное ограничение, вероятно, отражает измененные материнские метаболические процессы или механизмы маточно-плацентарного транспорта, которые ограничивают обеспечение плода питательными веществами. Существует определенная степень гестационного импринтинга между матерью и дочерью во время внутриутробного развития [5]. Баркер выдвинул гипотезу, что пищевые и другие факторы окружающей среды во время развития могут навсегда изменить структуру, гомеостатические системы и функции развивающегося плода и повлиять на сердечно-сосудистую и почечную функцию взрослого [6].Этот эффект, который называется «программированием плода», был исследован эпидемиологическими исследованиями и исследованиями на животных, которые предполагают, что запрограммированные эффекты действуют в пределах нормального диапазона роста и развития и влияют на риск гипертонии во взрослой жизни, но этот эффект не будет более подробно обсуждается в этой статье, в которой будут обсуждаться другие экологические эффекты плода.

Также было показано, что кратковременное недоедание матери приводит к немедленному замедлению роста плода. Эмбриональный рост и размер плода в конечном итоге определяются взаимодействием снабжения плода питательными веществами маточно-плацентарной единицей и эндокринным / паракринным статусом плода.Эндокринные факторы матери также влияют на поступление питательных веществ. Развивались различные системы, которые отдавали приоритет матери над плодом, рассматривая плод как заменяемый. Материнское ограничение описывает набор негенетических и непатологических влияний, посредством которых мать ограничивает рост плода, в частности, абсолютное ограничение способности матери и плаценты снабжать плод питательными веществами [4].

Материнские ограничения получили относительно незначительное биомедицинское рассмотрение как физиологические, а не патологические, хотя их последствия хорошо известны в эпидемиологических исследованиях массы тела при рождении.Однако недавнее признание того, что изменения в пределах нормального диапазона развития плода могут иметь долгосрочные последствия для риска заболевания, указывает на то, что эти физиологически ограничивающие воздействия заслуживают большего внимания [4].

2. Нормальная модель размера при рождении

У обычно развивающихся одноплодных плодов разница в росте плода до 16 недель беременности незначительна. Значительные различия наблюдаются в середине и в конце периодов беременности [7]. За исключением хромосомных и генетических аномалий, преобладающая причина задержки роста плода коррелирует с уменьшением поступления питательных веществ.Внешний вид и физиология матери в значительной степени влияют на размер при рождении, показывая связь между ростом, размером матки и кровотоком [1, 8].

Нормальное внутриутробное развитие происходит в три этапа. Первый этап происходит в течение 4–20 недель беременности, быстрое деление и размножение клеток (гиперплазия) происходит по мере того, как эмбрион превращается в плод. На второй стадии, 20–28 недель беременности, деление клеток снижается, и клетки увеличиваются в размерах. На третьем этапе, 28–40 недель, наблюдается быстрое увеличение размера клеток, быстрое накопление жира, мышц и соединительной ткани.Наибольшая прибавка в весе плода происходит в течение последних 20 недель беременности. Если в этот деликатный период развития и набора веса нарушить или прервать, ребенок может пострадать от ЗВУР [9].

3. Симметричный и асимметричный IUGR

Существует два основных типа аномалий роста: симметричный и асимметричный. Симметричное торможение роста возникает на первой стадии, когда рост плода происходит в основном за счет клеточного деления и дает низкорослый плод с меньшим количеством клеток нормального размера.Характеризуется пропорциональным отсутствием роста, включая меньшие размеры скелета, размера головы и окружности живота, вес, голова и длина ниже 10-го процентиля [3]. Это раннее снижение клеточной пролиферации плода происходит у 20–30% младенцев с ЗВУР [2]. Считается, что причиной является раннее внутреннее нарушение, такое как хромосомные аномалии и врожденные пороки развития, лекарства и другие химические агенты, инфекция или нарушение обмена веществ у матери.

И наоборот, асимметричное торможение роста происходит на второй и третьей стадиях беременности и обычно является следствием недостаточной доступности субстратов для метаболизма плода.Этот паттерн приводит к уменьшению размера клеток и веса плода с меньшим влиянием на общее количество клеток, длину плода и окружность головы. Асимметричное ограничение роста является наиболее распространенной формой и встречается у 70–80% младенцев с ЗВРП [2]. Размеры опорно-двигательного аппарата и окружность головы сохранены, а окружность живота уменьшается из-за субнормального размера печени и недостатка подкожного жира. Наиболее распространенными нарушениями, ограничивающими доступность метаболического субстрата у плода, являются сосудистые заболевания матери и снижение маточно-плацентарной перфузии, которые обычно проявляются на более поздних сроках беременности, когда рост плода происходит в основном за счет увеличения размера клеток, а не количества клеток [3].

Различение разных причин симметричного и асимметричного роста может дать полезную информацию для диагностики и консультирования. Диагноз асимметричной ЗВР на ранних сроках беременности может указывать на плохой прогноз при рассмотрении различных этиологий, в то время как асимметричная ЗВРП в течение третьего триместра может иметь более оптимистичный прогноз при тщательном медицинском лечении. Симметричный ЗВРП с нормальным интервалом скорости роста может просто представлять конституционально маленький, но в остальном нормальный плод, или это может быть связано с одним из многих генетических синдромов изначального низкого роста, если оба родителя демонстрируют нормальный рост [3].

4. Типы врожденных аномалий

Существует четыре основных типа врожденных аномалий, которые включают пороки развития, разрывы, деформации и дисплазии (Таблица 1). Основное внимание в этой статье уделяется деформациям, которые представляют собой аномалии формы или положения части тела, вызванные неразрушающими механическими силами [10]. Деформация является следствием внешних биомеханических факторов (таблица 2), когда гибкие растущие ткани плода формируются в ответ на аберрантное ограничение, и ее следует отличать от деформации, когда существует внутренняя проблема в одной или нескольких развивающихся тканях плода. плод [11].Нарушения представляют собой разрушение ранее нормальных тканей. Дисплазия приводит к аномальной структуре, потому что ткани, из которых формируются отдельные структуры, являются аномальными [12].

BPD, диаметр 93,7 мм
Распределение напряжения по Мизесу (МПа)
Верхняя дорсальная
часть LAM
подвздошно-копчиковая мышца)
Левое прикрепление переднемедиально
ЛАМ-часть
(лобковисцеральная и пуборектальная мышца)
Дистально-заднемедиальная
ЛАМ-часть
(лобково-прямая мышца)
Максимум

Опускание головы (см) ± SD Среднее Минимум Максимум ± SD Среднее Минуты Максимум ± SD
–3 0.13 0,00 0,25 0,13
–2 0,15 0,00 0,305
–1 0,01 0,00 0,02 0,15 0,35 0.00 0,70 0,35
0 0,22 0,00 0,44 0,22 0,37 0,00 0,73
+1 0,25 0,19 0,31 0,06 0,39 0,36 0,42 0,03 0.02 0,00 0,04 0,02
+2 0,98 0,19 0,31 0,46 0,41 0,34 0,45 0,06 0,03 0,04
+3 1,59 0,91 2,26 0,67 0,25 0,07 0,43 0,18 0,05 0.00 0,11 0,05
+4 2,22 0,63 3,82 1,59 0,18 0,11 0,26 0,07 0,08 0,1 0,005
+5 3,02 1,11 4,93 1,91 0,71 0,22 1,20 0,49 0,71 0,05 1.38 0,66
+6 3,88 0,36 7,77 2,63 3,38 1,13 5,36 1,54 3,79 1,93 +8 4,91 0,00 10,00 4,11 4,14 0,08 8,66 2,98 10,19 7,22 13,24 2.19
+10 6,56 0,02 0,02 13,60 11,38 4,10 17,04 4,64 12,39 0,43 23,41 0,43 23,41 7,78 0,28 16,13 6,59 27,46 16,31 35,75 7,80 12,92 0,85 26,33 10.59
+12 7,93 0,79 5,17 5,16 18,01 4,00 28,08 8,98 16,89 0,23 35,0051

Пороки развития Нарушения Деформации Дисплазии

(i) Морфологические дефекты, возникающие в результате внутреннего аномального развития 26 900 или вмешательство в изначально нормальный процесс развития (i) Аномалии формы или положения части тела, вызванные неразрушающими механическими силами (i) Аномальная структура, потому что ткани, из которых формируются отдельные структуры, являются аномальными
(ii) Возникают на ранней стадии эмбриогенеза (ii) Могут возникнуть в любое время во время беременности (ii) Обычно развиваются во второй половине беременности (ii) Часто из-за отдельных аномальных генов

iv


Возможные внешние причины деформации

(i) Primigravida
(ii) Маленький размер матери
(iii) Порок развития матки
(iii) Фиброма матки
(v) Малый таз матери
(vi) Раннее вовлечение головки плода
(vii) Необычное положение плода
(viii) Олигогидрамнион
(ix) Большой плод с быстрым ростом
(x) Многоплодная беременность

Деформация может быть результатом механического вмешательства в нормальный рост, функционирование или положение плода в утробе матери.Около 2% детей рождаются с внешней деформацией, 90% из которых разрешаются спонтанно, что делает их относительно распространенными проблемами [13]. Внешние силы могут привести к единственной локальной деформации, такой как позиционная деформация стопы, или они могут вызвать последовательность деформаций, имея в виду эффекты формования коллектора в данной ситуации деформации. Ограничение матки быстро растущего податливого плода на поздних сроках беременности является основной причиной деформаций, когда размер плода больше, чем размер матки [12].

До 36–37 недель беременности количество околоплодных вод обычно достаточно для смягчения плода и обеспечивает нормальный рост и подвижность. Одна из основных функций околоплодных вод — раздувать матку, тем самым позволяя плоду свободно двигаться и расти с одинаковым давлением во всех областях без чрезмерного или локального ограничения [14]. На поздних сроках беременности, когда плод становится более тесным в матке, он обычно занимает положение, в котором самые большие движущиеся части плода, более громоздкие ноги, имеют наибольшее пространство в верхней части матки, предполагая верхушечное предлежание.После 35–38 недель беременности плод становится все более ограниченным, поскольку он имеет тенденцию расти несоразмерно размеру полости матки. Относительная доля околоплодных вод уменьшается в этот период быстрого позднего роста плода, что способствует сокращению матки [12].

К сдерживающим факторам относятся первая беременность, маленький размер матери, маленькая матка, порок развития матки, большие миомы матки, малый таз матери, раннее соприкосновение головки плода с тазом матери, необычное положение плода, маловодие, крупный плод и многоплодная беременность.Поскольку эти нарушения вызваны механическими факторами, их часто можно лечить механическими средствами [10]. Прогноз большинства этих формованных деформаций является отличным после того, как плод выходит из ограничивающей среды; однако для достижения наилучших результатов необходимо быстрое лечение вскоре после рождения. При лечении используются легкие механические силы для придания деформированной структуре более нормальной формы. Когда рост плода был ограничен на поздних сроках беременности, догоняющий рост обычно начинается сразу после рождения, при этом большинство доношенных плодов достигают своего генетически детерминированного перцентиля роста через 6–8 месяцев [12].

5. Биомеханика

Есть простые базовые принципы относительно деформации. Величина и направление сил, влияющих на форму развивающегося плода и реакцию данной ткани, зависят от ее податливости и стадии развития. Некоторые факторы, влияющие на величину и направление механических сил, включают внешнее сопротивление росту и / или движению, скорость роста и форму основной ткани, силы потока или давления жидкости, пластичность плода, силы мышечного притяжения и силы тяжести. .Существует интегральное взаимодействие между ростом и силами растяжения и сжатия, очевидное во взаимосвязи между использованием мышц и размером мышечной массы. Чем больше вы используете, тем больше становится мышечная масса. Кроме того, напряжение, связанное с натяжением сухожилий мышцы на кость, влияет на ее рост и формирование. При увеличении мышечного напряжения увеличивается размер костного мыса в месте прикрепления мышц к кости. Биомеханические силы играют важную и специфическую роль в нормальном морфогенезе большинства тканей, при этом некоторые ткани имеют свой собственный ограниченный репертуар ответов на силы [12].

6. Primigravida

Первый плод должен изначально раздувать матку и брюшную стенку матери во время первой беременности, когда матка более устойчива к растяжению. Следовательно, первенец обычно испытывает больше ограничений и обычно меньше второго или третьего примерно на 200–300 граммов, хотя к одному году они становятся сопоставимыми по размеру [15]. Эволюционно мать должна ограничить свои вложения в первого ребенка, чтобы выжить, не только для того, чтобы вырастить этого ребенка, но и для того, чтобы иметь последующих детей [1].Первенец также с большей вероятностью будет скован необычным положением и, как следствие, получит деформации, связанные с неправильным представлением [12]. При беременности без нарушения перфузии плаценты, нормального предлежания и нормального количества околоплодных вод влияние внешних сил и связанных с ними деформаций менее вероятно.

7. Маленький размер матери

Деформации чаще встречаются у потомков, рожденных от женщин меньшего размера, чем у более крупных женщин. Чем меньше размер матери по отношению к размеру плода, тем выше вероятность деформации матки на поздних сроках жизни плода.Материнский размер имеет гораздо большее влияние на размер при рождении, чем размер отцовского, хотя длина младенца в равной степени зависит от материнского и отцовского роста к возрасту одного года. Этот временный эффект на размер при рождении, по-видимому, связан с маленьким размером матери, сдерживающим поздний рост плода [12].

В классическом исследовании скрещивания лошадей Шира и Шетландских пони Уолтона и Хаммонда наблюдали материнское влияние на рост и телосложение. Установлено, что материнский фенотип определяет размер плода.В своих гибридных экспериментах они обнаружили, что плод при рождении приблизительно пропорционален и регулируется размером матери. Хотя генетические различия появляются вскоре после отмены материнской регуляции, и рост пропорционален нормальному размеру генотипа. Размер детенышей не ограничивается размером матки, но зависит от размера плаценты. Будучи органом плода, плацента изменяется в зависимости от веса плода и подвержена тем же изменениям, что и сам плод.Размер матери определяет уровень доступных питательных веществ, которые, в свою очередь, контролируют рост плода. Это также подтверждается тем фактом, что отдельные детеныши при многоплодных родах меньше при рождении одиночками из-за конкуренции за общий источник питания [16].

Существует также очень сильная корреляция между массой плаценты и массой тела при рождении, которая остается относительно постоянной даже при патологических обстоятельствах, таких как материнская анемия. Хотя эта пропорциональная зависимость верна, неясно, есть ли первичное влияние веса плаценты на рост плода или это просто общий генотип и окружающая среда двух систем.В экспериментальном исследовании на мышах различия между иммунизированными, толерантными и контрольными матерями были более выражены по весу плаценты, чем по весу при рождении, что позволяет предположить, что рост плода был вторичным. Кроме того, в этом исследовании было показано, что удаление части плаценты снижает рост плода [17].

8. Пороки развития матки

По оценкам, 1-2% женщин имеют клинически значимые пороки развития матки, представляющие общий риск деформации плода на 30% [18]. Деформированная матка из-за невозможности полного слияния мюллеровых протоков во время эмбриогенеза может привести к симметричным или асимметричным структурным аномалиям, таким как дидельфическая матка с удвоенной шейкой матки, двурогая матка, перегородка матки и дугообразная матка.Сопутствующие деформации включают черепно-лицевые деформации, перекрывающиеся швы, контрактуры суставов, деформации или разрывы конечностей, отек или бороздки и сужение грудной клетки, приводящее к гипоплазии легких. Сильное сужение матки также может привести к повреждению сосудов конечности плода [12].

Все градации деформации плода могут возникать у матерей с деформацией полости матки. Сдавление перегородки двустворчатой ​​матки может быть связано с бороздками или углублениями у развивающегося плода [19].Длительное сжатие внутри двустворчатой ​​матки может привести к множественным контрактурам суставов из-за неподвижности плода, но обычно они разрешаются с помощью физиотерапии [20]. Документированные отчеты о рождении в небольшой полости матки представлены бороздками или углублениями в сдавленной области плода, которые разрешаются или улучшаются в послеродовой период. Ограничение роста грудной клетки может быть достаточно серьезным, чтобы нарушить рост и созревание легких, вызывая гипоплазию легких. Аномалии мюллерова протока могут быть семейными, часто в сочетании с аномалиями почек и мочевыводящих путей, и требуют дальнейшего изучения [21–23].

В исследовании случай-контроль 38 новорожденных (32 живорожденных и 6 мертворожденных), рожденных от матерей с двурогой маткой, риск врожденных дефектов в четыре раза выше, чем у матерей с нормальной маткой [24]. Было пять дефектов, которые встречались значительно чаще, включая гипоплазию носа, омфалоцеле, дефекты конечностей, тератому и акардиоанэнцефалию. В этом исследовании у 13 из 38 женщин с двустворчатой ​​маткой были деформации. У женщин с пороками развития матки частота вагинальных кровотечений была значительно выше, чем у женщин с нормальной маткой, 54.1% против 14,1%, соответственно, вагинальное кровотечение связано с дефектами конечностей [24, 25].

Многие генетические факторы, которые приводят к двурогой матке, также влияют на морфогенез почек, приводя к почечной дисплазии и, как следствие, маловодию и дальнейшему увеличению шансов деформации плода [12]. Хирургическая коррекция для улучшения размера или формы матки может значительно увеличить шансы вырастить нормальный плод до доношенных родов, обеспечивая лучшую возможность для роста плода без особых ограничений [26].

9. Фиброма матки

Большая миома матки может ограничивать внутриматочное пространство и вызывать деформацию плода, аналогичную деформации двурогой матки [25]. Большинство фибром матки развиваются относительно поздно в репродуктивной жизни и нечасто являются причиной деформации плода, однако иногда повышенный уровень материнского эстрогена на поздних сроках беременности может быстро увеличить небольшую фиброму. В зависимости от возраста матери миома матки встречается у 2–15% беременностей. В то время как большинство миом остаются небольшими и бессимптомными, 10–40% беременных с поражением имеют осложнения, связанные с миомой [27–29].

10. Малый таз матери

Заметное формование краниофаций может быть результатом вагинальных родов через выходное отверстие таза, которое мало по сравнению с размером плода. Хотя это формирование обычно преходяще, при длительном вовлечении головки плода степень формирования может быть серьезной и может происходить более медленное восстановление нормальной формы после рождения. Этому может способствовать раннее лечение с соответствующим расположением [12].

11.Раннее вовлечение головки плода в таз

Во время родов, когда головка плода входит и проходит через входное отверстие таза, она обычно занимает поперечное положение затылка (ОТ). Положение затылка, ориентированное влево, встречается чаще, чем положение затылка вправо, 58,5% и 40,5% соответственно [30, 31]. По мере того, как головка плода постепенно опускается, она проходит через вход в таз саггиттальным швом по поперечному диаметру и бипариетальному диаметру (BPD) параллельно переднезаднему диаметру входа в таз.Также происходит внутреннее вращение, обычно проходящее через седалищные шипы в переднем или заднем положении затылка. При этом происходит дальнейшее изгибание головки плода, поскольку она встречает сопротивление со стороны шейки матки, стенок таза и тазового дна. Вовлечение головки плода происходит, когда БЛД, наибольший поперечный диаметр головки плода, проходит через вход в таз. Опускание головки плода обычно происходит незадолго до рождения. В 58,5% случаев голова в макушном предлежании поворачивается в поперечное положение левого затылка, чтобы пройти через таз матери [12].

Раннее вовлечение головки плода является редким явлением и часто сопровождается у матери симптомами выраженного тазового давления и дискомфорта в области лобка с болью, иногда иррадиирующей вниз по задней части ног. Опускание головки плода редко происходит более чем за месяц до родов, хотя чаще встречается у первородящих. Головка плода представляет собой относительно большую и быстрорастущую структуру, что делает ее особенно подверженной деформации. Наиболее частая проблема, возникающая в результате раннего вовлечения, — это врожденная мышечная кривошея, которая может привести к плагиоцефалии без соответствующей терапии.Другие потенциальные последствия включают в себя вершинные краниотабы, вторичные по отношению к длительному сжатию верхней части свода черепа [32], латеральное ограничение головки плода, ведущее к недостаточному росту данного шва и краниосиностозу [33], а также временное формирование вершины, которое обычно разрешается в течение несколько дней [12].

12. Положение плода

До 36–37 недель беременности плод имеет достаточно места для движений и обычно находится в разных положениях, особенно при тазовом предлежании.По мере того, как плод увеличивается в размерах и становится более скученным, он имеет тенденцию переходить в верхушечное представление, когда более крупные ноги имеют больше места в верхней части матки. Наиболее распространенной причиной аберрантного положения является ограничение плода, которое имеет ограниченную способность двигаться в вершинное предлежание, что может значительно повлиять на черепно-лицевые структуры [12].

13. Деформация тазового предлежания

Одна треть всех внешних деформаций происходит у младенцев с тазовым предлежанием, как было обнаружено в ранних исследованиях Данна по врожденным деформациям [13, 34].Тазовое предлежание возникает, когда ягодицы или ножки плода являются первыми частями, которые появляются у шейки матки во время родов. Многочисленные факторы плода и матери приводят к такому проявлению, включая недоношенность (тазовое предлежание 25%), двойникование (тазовое предлежание 34%), маловодие (тазовое предлежание 64%), пороки развития матки, предлежание плаценты, материнскую гипертензию и пороки развития плода [12].

Язвенное предлежание имеет семейную тенденцию, 22% многопартийных предлежаний ранее испытали язвенное предлежание.Это может быть связано с наследственными структурными особенностями матки или может быть следствием генетического нейромышечного синдрома или синдрома пороков развития плода [12].

В 70% случаев тазового предлежания у плода ноги вытянуты впереди брюшной полости, что ограничивает движения плода и снижает шансы выхода из этого положения [35]. Длительное положение тазового предлежания на поздних сроках беременности приводит к «тазовидной головке» долихоцефалии, переднезаднему удлинению головки с выступающей затылочной полкой [36].Нижняя челюсть может быть деформирована, а плечи загнуты под нижнюю ушную раковину [12].

Большинство исследований показывают, что риск неонатальной смертности и заболеваемости увеличивается, когда дети рожают естественным путем, по сравнению с кесаревым сечением. Механизм травмы при вагинальных родах в тазовом предлежании обычно представляет собой продольную дистракцию и чаще всего возникает в нижней шейной или верхней части грудного отдела. Хотя позвоночник остается нетронутым, это приводит к симптомам диафрагмального дыхания и гипотонии с гиперрефлексией, которая усиливается в нижних конечностях, с возможным ассоциированным повреждением плечевого сплетения и диафрагмального нерва.[37, 38] Другие травматические повреждения, которые могут возникнуть в результате родов через естественные родовые пути при тазовом предлежании, включают переломы и вывихи, травмы плечевого сплетения, травмы лицевого нерва, кровоизлияния в мозг, кровоподтеки с гипербилирубинемией, травмы шейного отдела спинного мозга, пролапс спинного мозга, асфиксию при рождении и т. Д. травма яичек [12].

При лечении тазового предлежания необходимо учитывать три фактора. Во-первых, предотвратите деформации и осложнения, связанные с вагинальными родами, используя метод внешней головной версии, внешне манипулируя плодом в макушку до момента родов.Обычно это достигается между 35 и 37 неделями после зачатия с вероятностью успеха 79% [39]. При выполнении до 35 недель у плода может вернуться тазовое предлежание. Через 37 недель выполнить внешнюю версию сложнее. Даже в этом случае, проведенная через 38 недель, процедура успешна у первородящих женщин на 40% с использованием токолитиков для расслабления матки и на 60% успешна у повторнородящих женщин [40]. Во-вторых, избегайте осложнений, связанных с вагинальными родами, с помощью кесарева сечения, особенно если голова чрезмерно растянута.Факторы, которые способствуют родоразрешению плода при тазовом предлежании путем кесарева сечения и тем самым предупреждают возможные осложнения при родах через естественные родовые пути, включают долихоцефальную головку тазового предлежания, сужение таза, предлежание плаценты, материнскую гипертензию, дисфункцию матки, первобытную старшу и предыдущие потери беременности [41–43]. . В-третьих, устраните любые деформации и осложнения после родов в тазовом предлежании. Как правило, форма головы и форма нижней челюсти естественным образом переходят в нормальную форму постнатально, вывих бедра и гидроцеле яичка могут указывать на более строгое лечение или лечение.Могут возникать разрывы грудинно-ключично-сосцевидных мышц, при этом 20% случаев кривошеи возникают у младенцев с тазовым предлежанием [44]. Раннее лечение кривошеи может предотвратить вторичную плагиоцефалию [12].

14. Поперечная деформация ложь

Поперечная ложь возникает в 2,5 на 1000 родов, когда длинная ось плода перпендикулярна оси матери. Это часто связано с множественностью (90%), недоношенностью (13%), предлежанием плаценты (11%), многоводием (8%), аномалиями матки (8%) и миомой матки (3%) [45].Множественность — самый распространенный фактор; слабость брюшной мускулатуры является причиной склонности к поперечному ложечению у этих женщин. Возникновение многоводия может быть объяснено тем, что плод не может проглотить околоплодные воды, так как рот прижат к стенке матки. Остальные ассоциации чаще встречаются с первородящими [12].

Особенности, которые могут присутствовать в случае полного фронтального ограничения, включают уплощение лица, ограниченный рост нижней челюсти и ретрофлексию головы с выступающей затылочной полкой.Также могут быть другие сопутствующие деформации, такие как кривошея и / или сколиоз. Поперечная ложь при доношенных сроках может быть вылечена наружной головной версией или плановым кесаревым сечением. При выжидательной тактике 83% спонтанных переходов в продольную ложь перед родами [46, 47]. Тем не менее, существует повышенный риск прерыва пуповины и родовой травмы / асфиксии при упорной поперечной лжи. Внешний вариант, вызванный искусственными родами, рекомендуется для повторнородящих женщин, поскольку дряблый живот является основной причиной, но первородящих женщин не следует лечить так же, как их состояние, вероятно, объясняется какой-либо основной патологией [47] .Исследование, сравнивающее ведение нестабильной лжи на поздних сроках беременности, показало, что при лечении с помощью внешнего варианта у 94% повторнородящих женщин были успешные роды через естественные родовые пути, тогда как 44% первородящих женщин потребовали экстренного кесарева сечения [48]. Если не разрешить диагноз поперечная ложь, это может привести к разрыву матки и другим осложнениям [49, 50]. Следовательно, лечение следует проводить с помощью кесарева сечения с использованием разреза нижнего сегмента матки [12].

15. Деформация предлежания лица и бровей

Представление лица, 1-2 на 1250 родов, немного чаще, чем постоянное предлежание бровей, 1 на 1444 родов [51–53].Высокая паритетность и цефалопазовая диспропорция были предложены в качестве этиологических факторов при предлежании лица и бровей. При лицевом предлежании головка плода чрезмерно вытянута, затылок касается спины. Представляющая часть — лицо плода между глазничными гребнями и подбородком. Чаще всего диагностируется при вагинальном обследовании во время родов, лицо имеет 59% переднего ментума, 15% поперечного ментума и 27% заднего ментума [53]. Из-за сжатия подбородка и ретрофлексии шеи могут присутствовать избыточные кожные складки в передней верхней части шеи со стойкой ретрогнатией и выступающей затылочной полкой.В более тяжелых случаях возникают связанные с кормлением трудности с глотанием или подвывих челюсти с слышимым щелчком, когда челюсть входит и выходит из гнезда [12].

При надбровном предлежании головка плода находится между сгибанием и гиперэкстензией. Представляющая часть — это бровь плода между передним родничком и глазничными гребнями [53]. Многие стойкие предлежания надбровных дуг связаны с головно-тазовой диспропорцией и приводят к длительным дисфункциональным родам. Рот плода можно открыть с силой, когда челюсть прижимается к груди плода, увеличивая представленный диаметр.Это может привести к врожденному подвывиху челюсти с слышимым щелчком при входе и выходе челюсти в лунку височно-нижнечелюстного сустава. Бровь необычно выпуклая, а средняя часть лица менее заметна, чем обычно. В передне-заднем положении может быть caput Succedaneum, что затрудняет конверсию и затягивает роды в 40–50% случаев [53–55].

Лицо и предлежание бровей увеличивают риск тяжелых родов, при этом роды через естественные родовые пути возможны только в передних положениях лица из-за максимального удлинения шейки плода в заднем положении.Хотя, многие плоды с задним расположением ментума спонтанно переходят в переднее положение ментума при достижении дна влагалища, что обеспечивает естественные роды [53]. Кесарево сечение рассматривается, в частности, если плод большой, таз матери мал или имеется постоянное заднее позиционирование ментальной части с задержкой опускания. Длительное сжатие шеи к лобковой ветви во время родов может вызвать повреждение трахеи или гортани [56].

Постнатальный наверстывающий рост ребенка обычно происходит после родов с появлением лица и бровей, которые обычно устраняют аномалии.Ограниченная челюсть начинает расти в сторону нормальной, голова постепенно принимает более нормальное положение, а избыточные кожные складки на передней части шеи со временем рассасываются. Врожденный подвывих челюсти требует лишь легкого массажа. Нет значительного риска рецидива [12].

16. Олигогидрамнион

Олигогидрамнион — серьезный дефицит околоплодных вод, который приводит к значительному стеснению плода. Это состояние может быть вторичным по отношению к разрыву околоплодных вод и сопровождаться сужением и разрушением нитей амниона.Ранний разрыв амниона может привести к компрессионным последствиям раннего ограничения, включая сколиоз и косолапость, в дополнение к сосудистым нарушениям, ведущим к лицевым расщелинам и сокращению конечностей с дефектами стенки тела. Самое смертельное последствие — самопроизвольный аборт. Поздний разрыв амниона может сопровождаться полосами амниона, обычно ограниченными стягивающими полосами вокруг различных частей одной или нескольких конечностей [12]. Распространенные причины маловодия включают подтекание околоплодных вод и снижение продукции околоплодных вод из-за гипоперфузии плаценты или анурии плода.Особенности этой последовательности включают гипоплазию легких, позиционные деформации рук и ног и лица Поттера [10, 57]. Основным источником околоплодных вод является мочеиспускание плода, из которых 1000–1200 мл ежедневно попадает в амниотическое пространство из почек плода, которые начинают развиваться примерно на 10–12 неделе беременности. Дополнительная жидкость также поступает из легких плода. Полный оборот околоплодных вод, около 800 мл в срок, происходит менее чем за 24 часа. Ежедневно проглатывается около 500 мл, при этом дополнительная жидкость попадает в кровоток матери и плода через сосуды в амниотических оболочках и плаценте [58].

Неблагоприятные перинатальные исходы, связанные с этим состоянием, включают ацидоз плода (25%) и / или новорожденного (31%), аномалии сердечного ритма плода, низкие оценки по шкале Апгар, окрашивание мекония (29%) и дистресс плода, требующий экстренного кесарева сечения (64 %) [59, 60]. Отсутствие адекватного потока мочи в амниотическое пространство может быть вызвано агенезом почек, дисфункцией почек или аномалиями мочевыводящих путей плода. Агенезия почек является наиболее частой причиной, но поликистозная или мультикистозная диспластическая почка или обструктивная уропатия также могут быть связаны с маловодием [61].Количество околоплодных вод имеет тенденцию уменьшаться в течение последнего триместра, поскольку плод заполняет полость матки. Иммобилизация плода на поздних сроках беременности из-за олигогидрамниона связана с аномалиями положения конечностей, хотя и не со снижением костной массы, что позволяет предположить, что мышечный стресс является основным фактором роста надкостницы плода [62]. Плохая функция плаценты приводит к снижению гидратации плода, задержке роста и снижению потока мочи плода [12].

Объем околоплодных вод постепенно увеличивается с 10–20 мл через 10 недель до 800 мл через 24 недели, а затем остается относительно постоянным до доношения [63, 64].Через 40 недель объем околоплодных вод уменьшается примерно на 8% в неделю. Олигогидрамнион считается примерно 300 мл, 5-м процентилем гестационного возраста [58]. Стойкое маловодие может быть показанием для срочных родов. Перинатальная смертность возрастает в 13 раз при маргинальном объеме ультразвуковой жидкости и в 47 раз при тяжелом олигогидрамнионе [58]. Особенности этого состояния аналогичны таковым при тазовом предлежании, так как около 50% случаев имеют тазовое предлежание при рождении из-за их неспособности пройти нормальную версию на поздних сроках беременности.Тетрадное олигогидрамнион описывает основные признаки непочечных случаев, которые включают сдавление лица, неправильное положение рук и ног, недостаточность роста плода и гипоплазию легких [57]. Хотя недавние исследования показали, что преждевременный разрыв плодных оболочек не увеличивает риск дефицита роста у плодов с олигогидрамнионом [59, 65–67].

Черепно-лицевые черты выглядят так, как если бы на голову натянули шелковый чулок, вызывая сплющенный нос и появление низко посаженных, уплощенных и увеличенных наружных ушных раковин [12].К дефектам конечностей относятся отек кистей и стоп с позиционной деформацией и скованность суставов с сгибательными контрактурами в локтях, коленях и стопах [68]. К счастью, дефекты конечностей у выживших младенцев легко поддаются физиотерапии. Рост грудной клетки сдерживается из-за подавления дыхательных движений, необходимых для роста легких, и / или аномальной динамики жидкости в самих легких, что приводит к снижению внутрипросветного давления [69]. Внешнее ограничение приводит к чрезмерному разрастанию кожи, что приводит к усилению внутренних кантальных и подглазничных кожных складок.Эта избыточная кожа характеризует «лица Поттера» и создает ложное впечатление перепончатой ​​шеи [70].

Гестационный срок начала и продолжительность тяжелого олигогидрамниона являются независимыми факторами риска. Когда разрыв мембраны происходит в раннем гестационном возрасте, существует предрасположенность к контрактуре сустава, и риск деформации связан с продолжительностью маловодия [68]. Выжившие младенцы обычно догоняют рост в течение нескольких месяцев после рождения и возвращаются к нормальной форме роста с помощью физиотерапии.Разрыв до 24 недель представляет большой риск гипоплазии легких, что делает невозможными своевременные роды. Разрыв через 24 недели не увеличивает риск гипоплазии легких, но может повлиять на развитие деформации скелета. Следовательно, как только риск осложнений недоношенности становится низким, родоразрешение в течение двух недель после разрыва становится возможным [71]. Другие меры включают попытки увеличить объем околоплодных вод посредством постельного режима матери или закапывания антибиотиков и физиологического раствора в амниотическую полость [72, 73].

Риск рецидива маловодия при последующих беременностях зависит от основной проблемы, которая привела к заболеванию. При хронической утечке жидкости риск обычно очень низок. Такие дефекты, как агенезия почек или обструктивная уропатия, имеют более высокий риск рецидива и почечных аномалий у родственников первой степени родства [74]. Риск может достигать 25% при детской поликистозной болезни почек из-за аутосомно-рецессивного наследования [61]. Когда маловодие вызвано проблемой порока развития плода, следует предложить пренатальную диагностику для последующих беременностей [12].

17. Большой плод с быстрым ростом

Обычно при увеличении веса вдвое между 28–34 неделями беременности плод демонстрирует быструю скорость роста. Чем выше скорость роста и крупнее плод, тем выше вероятность всех типов деформаций, связанных с внешними ограничениями. Многие внешние деформации чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, поскольку мужчины обычно крупнее и быстрее растут на поздних сроках жизни плода [75]. Единственное исключение, более часто встречающееся у женщин, — дисплазия тазобедренного сустава и другие подобные деформации сустава с вывихом, которые, по-видимому, связаны с большей дряблостью соединительной ткани у женщин.Эффекты расслабляющих гормонов и их рецепторов у женщин могут способствовать расширению шейки матки, повышая их предрасположенность к врожденному вывиху бедра и защищая их от кривошеи. И наоборот, тестостерон может усиливать мышечное развитие у мужчин, защищая их от вывиха бедра и повышая их предрасположенность к кривошеи [12].

18. Многоплодная беременность

Многоплодная беременность увеличивает частоту асимметричной ЗВУР на 65–85% по сравнению с одноплодной беременностью, что приводит к резкому увеличению заболеваемости плода.Два важных способа адаптации плаценты к повышенным потребностям плода, наблюдаемым на протяжении всей беременности, включают увеличение веса плаценты и изменения морфологии. В исследовании, сравнивающем изменения плаценты с ограничением пространства матки, общий вес плаценты увеличивался на 68% и 120% при беременностях двойней и тройней, соответственно, по сравнению с беременностями одноплодной беременностью. Даже когда происходит адаптация плаценты, все еще наблюдается остановка роста плода, приводящая к асимметричной ЗВУР. Эти изменения в эффективности плаценты имеют решающее значение для сохранения жизнеспособного, хотя и скомпрометированного плода [76].

Средняя матка способна выдержать максимум 4 кг массы плода. Многоплодные плоды заполняют полость матки быстрее, чем одиночные. Близнецы обычно заполняют полость матки примерно через 34 недели, после чего рост замедляется, поскольку она становится переполненной [77]. Преходящая недостаточность роста и постуральные деформации чаще встречаются у близнецов, особенно неправильное положение стоп и формование черепа [77–80]. Кривошея-плагиоцефалия и вторичные черепно-лицевые деформации, особенно часто возникающие при многоплодных родах, обычно поражают самого нижнего близнеца.Поскольку один из близнецов мог быть ограничен в разной степени, чем другой, монозиготные близнецы могут не выглядеть идентичными во время рождения [12].

Многоплодная беременность связана как с задержкой роста, так и с преждевременными родами. После 32 недель беременности кривая роста близнецов отклоняется от кривой роста одиночных, и у 15–30% беременностей двойней может быть задержка роста [3]. Позднее скучивание плода делает деформации более распространенными у близнецов. Деформации одинаково вероятны как при монозиготном, так и при дизиготном близнецах.Монозиготные близнецы часто имеют одну и ту же плаценту и плацентарную сосудистую сеть, что делает их более уязвимыми для сосудистых нарушений [12]. Хотя ЗВУР может возникать у обоих, монохориальные близнецы подвержены большему риску проблем с ростом и последующим долгосрочным осложнениям по сравнению с дихорионными близнецами. Монохориальные близнецы имеют общие анастомозы между плацентой и межплацентарными сосудами, что может привести к дискордантному росту из-за неравномерного распределения плаценты, аномалий плацентарного канатика и синдрома трансфузии близнецов-близнецов (TTTS).Было обнаружено, что более 20% однояйцевых диамниотических близнецов имеют дисбаланс роста, при этом около 15% развивают TTTS. Тяжелые аномалии роста у дихориальных близнецов обычно диагностируются в третьем триместре и затрагивают одного из близнецов, что ставит родителей в затруднительное положение. Выбор лечения зависит от этиологии проблемы роста, серьезности проблемы, продолжительности несоответствия роста и гестационного возраста на момент постановки диагноза. Варианты включают выжидательную тактику, прерывание всей беременности и выборочное прерывание ЗВУР плода [81].

19. Лечение и профилактика

Лечение внешней деформации зависит от причины и типа аномалии, хотя раннее лечение всегда имеет решающее значение для успешного исхода. Точная диагностика ограничения роста, помимо размеров плода, улучшается за счет интеграции других показателей здоровья плода и плаценты. Обычно используемые клинические инструменты включают дородовое тестирование здоровья плода и функции плаценты. Оценка состояния плода включает анализ частоты сердечных сокращений плода, оценку объема околоплодных вод, биофизический профиль и оценку сосудов плода и матери с помощью допплера.Хотя существует ограниченное количество исследований для прогнозирования ЗВУР, комбинация маркеров биохимии материнской плазмы с допплеровскими измерениями маточной артерии во втором триместре кажется многообещающей для прогноза. Новые разработки в генетической эпидемиологии могут идентифицировать полиморфизмы ДНК, которые предоставляют дополнительные маркеры для улучшения прогностической способности скрининговых и диагностических тестов при идентификации плодов с риском аномального роста плода [82].

У нормального младенца, когда деформация вызвана внешними ограничениями на позднем этапе жизни плода, обычно есть отличный прогноз для возвращения к нормальной форме.Возможно, стоит понаблюдать за новорожденным в течение нескольких дней, прежде чем определять, требуется ли дальнейшая терапия, поскольку могут произойти спонтанные изменения. В лечении часто используются корректирующие механические силы, аналогичные тем, которые привели к деформации, для придания деформированным структурам более нормальной формы [12]. Механическая терапия также должна использовать преимущества быстрого послеродового роста для исправления формы. Это особенно полезно для последовательности деформации кривошеи и плагиоцефалии, которую необходимо своевременно корректировать с помощью физиотерапии шеи и изменения положения головы младенца.Постоянно документировано использование ортопедических приспособлений, когда голова все еще быстро растет, для коррекции деформационной черепной асимметрии [80, 83, 84].

Точные методы управления деформациями, связанными с ограничениями, могут значительно различаться, от щадящих мер до строгого формования. Деформация из-за внешних ограничений на поздних сроках жизни плода у здорового младенца имеет отличный прогноз для возвращения к нормальной форме. Простые ежедневные ручные манипуляции с формованием и растяжением до нормальной формы — обычная практика в Индии.Изменение формы деформаций стопы можно постепенно улучшить за счет частого приклеивания клейкой лентой и лепки. Когда такие щадящие меры не исправляют деформацию, можно использовать литье конечностей или ортез головы [80, 83, 84]. Хирургическое вмешательство может быть показано при серьезном вывихе или неправильном положении суставов, которые нельзя исправить более консервативными методами. Раннее хирургическое вмешательство особенно важно при дисплазии тазобедренного сустава и тяжелой эквиноварусной деформации пяточной и таранной костей.Правильное выравнивание костей необходимо для последующего нормального развития суставов [12].

Сегодня в медицине уже существует несколько профилактических мер. Хирургическое лечение деформированной матки, которое ранее приводило к серьезным проблемам с деформацией и снижению выживаемости плода, может значительно улучшить прогноз для нормального потомства. В случае маловодия могут быть некоторые преимущества от восстановления объема околоплодных вод с помощью физиологического раствора или амниоинфузии с аналогичной жидкостью после преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек (PPROM).Хотя преимущества для роста и предотвращения деформации плода не изучались, преимущества могут включать предотвращение инфекции, повреждения легких и смерти ребенка, а также предотвращение инфицирования матки после родов у матери. Однако в настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать рутинное использование амниоинфузии для лечения PPROM [85]. Хирургия плода по поводу диафрагмальной грыжи, непроходимости уретры, порока развития, может улучшить жизнеспособность плода. Наружный головной вариант для плода в патологическом предлежании в настоящее время является признанным методом в медицине.Пренатальное выявление и лечение могут предотвратить серьезную родовую травму [12]. Исследования модифицируемых методов уменьшения или предотвращения внешних внутриматочных физиологических ограничений заслуживают дополнительного рассмотрения и дальнейшего изучения.

Благодарности

Эта работа стала возможной благодаря институциональной поддержке Детской больницы Лос-Анджелеса, Центра черепно-лицевой и молекулярной биологии, Медицинской школы Кека и Стоматологической школы Оструу Университета Южной Калифорнии.П. А. Санчес-Лара поддерживается Программой развития профессорско-преподавательского состава Гарольда Амоса через Фонд Роберта Вуда Джонсона, Приложение NIDCR 3R37DE012711-13S1 и Программу развития карьеры в области исследования здоровья детей CHLA-USC (NIHK12-HD05954).

Детская вентрикуломегалия — условия и лечение

Что такое вентрикуломегалия?

Вентрикуломегалия плода — это состояние, при котором желудочки (полости) мозга плода аномально увеличены. Вентрикуломегалия может быть легкой или тяжелой.Симптомы и лечение зависят от степени тяжести.

Что вызывает вентрикуломегалию?

Вентрикуломегалия происходит одним из двух способов:

  • Ткань мозга вокруг желудочков меньше, чем должна быть, из-за задержки / недостаточного роста мозга или из-за травмы головного мозга.
  • Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ), которая обычно вырабатывается в желудочках головного мозга и циркулирует вокруг головного и спинного мозга, ненормально накапливается в желудочках (состояние, известное как гидроцефалия).

Симптомы вентрикуломегалии

После рождения легкая вентрикуломегалия может не вызывать никаких симптомов или признаков. Если состояние тяжелое или вызвано обострением гидроцефалии (накопление спинномозговой жидкости в головном мозге), у вашего ребенка может быть один или несколько из следующих симптомов:

  • Полное или выпуклое «мягкое пятно» (родничок) на черепе новорожденного
  • Видные вены в коже черепа
  • Раздражительность или необычная сонливость
  • Плохое питание или рвота метательными снарядами
  • Аномально быстрый рост головы
  • Затруднения с движением глаз: неспособность смотреть вверх или постоянно смотреть вниз
  • Задержка развития

Как диагностируется вентрикуломегалия?

Обычно вентрикуломегалия у плода впервые обнаруживается во время обычного пренатального ультразвукового исследования во время акушерского визита.Ультразвук может измерить размер желудочка мозга плода. Эти ультразвуковые измерения можно повторять в течение оставшейся части беременности, чтобы контролировать размер желудочка.

В зависимости от размера и роста желудочков ваш врач может направить вас в наш институт пренатальной педиатрии для дальнейшего обследования, чтобы оценить состояние вашего ребенка. Тесты могут включать:

  • Ультразвук высокого разрешения (уровень II) для подтверждения диагноза
  • МРТ плода , чтобы помочь подтвердить диагноз и определить, присутствуют ли связанные с ним проблемы с мозгом.Этот расширенный визуализирующий тест с высоким разрешением дает наилучшую информацию об основной причине и остальной части мозга ребенка.

Узнайте больше об услугах дородового ухода из группы высокого риска в Национальном институте пренатальной педиатрии.

Лечение вентрикуломегалии

Если у вашего ребенка слегка увеличены желудочки мозга или вентрикуломегалия без других осложнений, состояние может исчезнуть само.

Когда гидроцефалия более тяжелая или прогрессирует, важно своевременное лечение.Это связано с тем, что избыточное накопление спинномозговой жидкости со временем может вызвать давление на мозг и вызвать неврологические проблемы.

После рождения наши педиатры осмотрят вашего ребенка, чтобы определить, нужно ли лечение. Целью лечения является обеспечение альтернативных путей отвода спинномозговой жидкости, обычно путем введения вентрикулоперитонеального (ВП) шунта. Установка шунта VP включает:

  • Нейрохирург вводит один конец катетера — длинной, тонкой, гибкой трубки — в желудочек, который увеличивается из-за накопления спинномозговой жидкости.
  • Поместите другой конец катетера под кожу и продвиньте его вниз до груди и живота, где спинномозговая жидкость может стекать и абсорбироваться брюшной полостью.

Неврологи и нейрохирурги, участвующие в программе исследования мозга плода в нашем институте пренатальной педиатрии, имеют большой опыт лечения вентрикуломегалии. Мы обеспечиваем непрерывный уход на ранних стадиях беременности, после родов и в детстве.

Узнайте больше о нашем Институте пренатальной педиатрии.

Аномалии пуповины | Марш десятицентовиков

Пуповина — это узкая трубчатая структура, которая соединяет развивающегося ребенка с плацентой. Пуповину иногда называют «линией снабжения» ребенка, потому что она переносит кровь ребенка вперед и назад, между ребенком и плацентой. Он доставляет ребенку питательные вещества и кислород и удаляет продукты жизнедеятельности ребенка.

Пуповина начинает формироваться через 5 недель после зачатия.Он становится все длиннее до 28 недель беременности, достигая средней длины от 22 до 24 дюймов (1). По мере того, как шнур становится длиннее, он обычно наматывается на себя. В пуповине три кровеносных сосуда: две артерии и одна вена.

  • Вена переносит кислород и питательные вещества от плаценты (которая соединяется с кровоснабжением матери) к ребенку.
  • Две артерии транспортируют отходы от ребенка к плаценте (где отходы попадают в кровь матери и утилизируются ее почками).

Желатиноподобная ткань, называемая желе Уортона, смягчает и защищает эти кровеносные сосуды.

На пуповину может влиять ряд аномалий. Шнур может быть слишком длинным или коротким. Он может неправильно соединиться с плацентой, завязаться или сжаться. Аномалии пуповины могут привести к проблемам во время беременности или во время родов.

В некоторых случаях аномалии спинного мозга обнаруживаются до родов во время ультразвукового исследования.Однако обычно они обнаруживаются только после доставки, когда пуповина исследуется непосредственно. Ниже приведены наиболее частые аномалии пуповины и их возможное влияние на мать и ребенка.

Что такое единственная пупочная артерия?

Около 1 процента одноплодных и около 5 процентов многоплодных беременностей (двойня, тройня и более) имеют пуповину, которая содержит только два кровеносных сосуда вместо трех обычных. В этих случаях одна артерия отсутствует (2).Причина этой аномалии, называемой единственной пупочной артерией, неизвестна.

Исследования показывают, что у младенцев с единственной пупочной артерией повышен риск врожденных дефектов, включая пороки сердца, центральной нервной системы и мочевыводящих путей, а также хромосомные аномалии (2, 3). Женщине, у ребенка которой во время обычного УЗИ диагностирована единственная пупочная артерия, могут быть предложены определенные пренатальные тесты для диагностики или исключения врожденных дефектов. Эти тесты могут включать подробное ультразвуковое исследование, амниоцентез (для проверки хромосомных аномалий) и, в некоторых случаях, эхокардиографию (специальный тип ультразвукового исследования для оценки состояния сердца плода).Врач также может порекомендовать ребенку пройти УЗИ после рождения.

Что такое выпадение пуповины?

Выпадение пуповины происходит, когда пуповина соскальзывает во влагалище после разрыва плодных оболочек (мешка с водой) до того, как ребенок спустится в родовые пути. Это осложнение встречается примерно у 1 из 300 родов (1). Ребенок может давить на пуповину, проходя через шейку матки и влагалище во время схваток и родов. Давление на пуповину снижает или перекрывает кровоток от плаценты к ребенку, уменьшая снабжение ребенка кислородом.Выпадение пуповины может привести к мертворождению, если ребенок не родится вовремя, обычно путем кесарева сечения.

Если у женщины разрыв плодных оболочек и она чувствует что-то во влагалище, ей следует немедленно обратиться в больницу или, в Соединенных Штатах, позвонить по номеру 911. Медицинский работник может заподозрить выпадение пуповины, если в отсеке после перепонок развиваются аномалии сердечного ритма. разорвались. Врач может подтвердить выпадение пуповины, выполнив гинекологический осмотр.Выпадение пуповины — это экстренная ситуация. Давление на пуповину необходимо немедленно снять, приподняв предлежащую часть плода от пуповины, при подготовке женщины к быстрому кесареву сечению.

Риск выпадения пуповины увеличивается, если:

  • Ребенок находится в тазовом предлежании (стопы впереди).
  • У женщины преждевременные роды.
  • Пуповина слишком длинная.
  • Слишком много околоплодных вод.
  • Поставщик разрывает плодные оболочки, чтобы начать или ускорить роды.
  • Женщина рожает близнецов естественным путем. Второй близнец страдает чаще.

Что такое предлежание сосудов?

Предлежание сосудов матки возникает, когда один или несколько кровеносных сосудов из пуповины или плаценты пересекают шейку матки под ребенком. Кровеносные сосуды, незащищенные желе Уортона в пуповине или тканях плаценты, иногда разрываются при расширении шейки матки или разрыве плодных оболочек.Это может вызвать опасное для жизни кровотечение у ребенка. Даже если кровеносные сосуды не рвутся, ребенок может страдать от недостатка кислорода из-за давления на кровеносные сосуды. Предлежание вазы встречается у 1 из 2500 рождений (4).

Если при родах неожиданно диагностируется предлежание сосудов, более половины пораженных детей рождаются мертвыми (4). Однако, когда предлежание сосудов сосудов диагностируется с помощью УЗИ на более ранней стадии беременности, гибель плода обычно можно предотвратить, родив ребенка путем кесарева сечения примерно на 35 неделе беременности (4).

У беременных с предлежанием сосудов влагалища во втором или третьем триместре иногда возникают безболезненные вагинальные кровотечения. Беременная женщина, у которой наблюдается вагинальное кровотечение, всегда должна сообщать об этом своему врачу, чтобы можно было определить причину и предпринять необходимые шаги для защиты ребенка.

Беременная женщина может иметь повышенный риск предлежания сосудов, если она:

  • Имеет бархатистый переход пуповины (пуповина неправильно входит в плодные оболочки, а не в центр плаценты)
  • Имеется предлежание плаценты (низко расположенная плацента, покрывающая часть или всю шейку матки) или некоторые другие аномалии плаценты.
  • Ожидает более одного ребенка

Что такое затылочная пуповина?

Около 25 процентов детей рождаются с затылочной пуповиной (пуповиной, обернутой вокруг шеи ребенка) (1).Затылочная нить, также называемая затылочной петлей, редко вызывает какие-либо проблемы. Младенцы с затылочной пуповиной в целом здоровы.

Иногда мониторинг плода выявляет нарушения частоты сердечных сокращений во время схваток и родов у детей с затылочной пуповиной. Это может отражать давление на шнур. Однако давление редко бывает достаточно серьезным, чтобы вызвать смерть или какие-либо длительные проблемы, хотя иногда может потребоваться кесарево сечение.

Реже пуповина наматывается на другие части тела ребенка, например ступню или руку.Как правило, это не вредит ребенку.

Что такое узлы пуповины?

Около 1 процента детей рождаются с одним или несколькими узлами на пуповине (1). Некоторые узлы образуются во время родов, когда ребенка протягивают через петлю с затылочной пуповиной. Другие образуются во время беременности, когда ребенок двигается. Узлы чаще всего возникают при слишком длинной пуповине и при беременности однояйцевыми близнецами. Однояйцевые близнецы имеют один амниотический мешок, и пуповины младенцев могут запутаться.

Пока узел остается свободным, он обычно не причиняет вреда ребенку. Однако иногда узел или узлы можно туго затянуть, перекрывая поступление кислорода к ребенку. Узлы пуповины приводят к выкидышу или мертворождению в 5% случаев (1). Во время схваток и родов затягивающийся узел может вызвать у ребенка нарушения сердечного ритма, которые обнаруживаются при мониторинге плода. В некоторых случаях может потребоваться кесарево сечение.

Что такое киста пуповины?

Кисты пуповины — это выемки в пуповине.Они встречаются примерно в 3% беременностей (2).

Бывают истинные и ложные кисты:

  • Истинные кисты выстланы клетками и обычно содержат остатки ранних эмбриональных структур.
  • Ложные кисты — это мешочки, заполненные жидкостью, которые могут быть связаны с набуханием студня Уортона.

Исследования показывают, что оба типа кист иногда связаны с врожденными дефектами, включая хромосомные аномалии, дефекты почек и брюшной полости (2).При обнаружении кисты пуповины во время УЗИ врач может порекомендовать дополнительные тесты, такие как амниоцентез и подробное ультразвуковое исследование, чтобы диагностировать или исключить врожденные дефекты.

Поддерживает ли March of Dimes исследования аномалий пуповины?

The March of Dimes продолжает поддерживать исследования, направленные на предотвращение аномалий пуповины и вызываемых ими осложнений. Один грантополучатель изучает развитие кровеносных сосудов в пуповине, чтобы понять причины возникновения единственной пуповинной артерии и других аномалий пуповины.Цели этого исследования:

  • Лучшее понимание причин врожденных дефектов
  • Разработать методы лечения, которые помогут предотвратить кислородное голодание до и во время родов, которое может способствовать церебральному параличу и другим формам повреждения головного мозга

Список литературы

  1. Cruikshank, D.W. Тазовое предлежание, другие неправильные предлежания и осложнения пуповины, в: Scott, J.R., et al.(ред.), Акушерство и гинекология Данфорта, 9-е издание. Филадельфия, Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2003, страницы 381-395.
  2. Morgan, B.L.G. и Росс, М. Осложнения пуповины. emedicine.com, 1 марта 2006 г.
  3. Gossett, D.R., et al. Антенатальная диагностика одиночной пупочной артерии: оправдана ли эхокардиография плода? Акушерство и гинекология, том 100, номер 5, ноябрь 2002 г., страницы 903-908.
  4. Oyelese, Y.и Smulian, J.C. Placenta Previa, Placenta Accreta и Vasa Previa. Акушерство и гинекология, том 107, номер 4, апрель 2006 г., страницы 927-941.

Последняя редакция: февраль 2008 г.

Пуповина — это узкая трубчатая структура, которая соединяет развивающегося ребенка с плацентой. Пуповину иногда называют «линией снабжения» ребенка, потому что она переносит кровь ребенка вперед и назад, между ребенком и плацентой.Он доставляет ребенку питательные вещества и кислород и удаляет продукты жизнедеятельности ребенка.

Пуповина начинает формироваться через 5 недель после зачатия. Он становится все длиннее до 28 недель беременности, достигая средней длины от 22 до 24 дюймов (1). По мере того, как шнур становится длиннее, он обычно наматывается на себя. В пуповине три кровеносных сосуда: две артерии и одна вена.

  • Вена переносит кислород и питательные вещества от плаценты (которая соединяется с кровоснабжением матери) к ребенку.
  • Две артерии транспортируют отходы от ребенка к плаценте (где отходы попадают в кровь матери и утилизируются ее почками).

Желатиноподобная ткань, называемая желе Уортона, смягчает и защищает эти кровеносные сосуды.

На пуповину может влиять ряд аномалий. Шнур может быть слишком длинным или коротким. Он может неправильно соединиться с плацентой, завязаться или сжаться. Аномалии пуповины могут привести к проблемам во время беременности или во время родов.

В некоторых случаях аномалии спинного мозга обнаруживаются до родов во время ультразвукового исследования. Однако обычно они обнаруживаются только после доставки, когда пуповина исследуется непосредственно. Ниже приведены наиболее частые аномалии пуповины и их возможное влияние на мать и ребенка.

Что такое единственная пупочная артерия?

Около 1 процента одноплодных и около 5 процентов многоплодных беременностей (двойня, тройня и более) имеют пуповину, которая содержит только два кровеносных сосуда вместо трех обычных.В этих случаях одна артерия отсутствует (2). Причина этой аномалии, называемой единственной пупочной артерией, неизвестна.

Исследования показывают, что у младенцев с единственной пупочной артерией повышен риск врожденных дефектов, включая пороки сердца, центральной нервной системы и мочевыводящих путей, а также хромосомные аномалии (2, 3). Женщине, у ребенка которой во время обычного УЗИ диагностирована единственная пупочная артерия, могут быть предложены определенные пренатальные тесты для диагностики или исключения врожденных дефектов.Эти тесты могут включать подробное ультразвуковое исследование, амниоцентез (для проверки хромосомных аномалий) и, в некоторых случаях, эхокардиографию (специальный тип ультразвукового исследования для оценки состояния сердца плода). Врач также может порекомендовать ребенку пройти УЗИ после рождения.

Что такое выпадение пуповины?

Выпадение пуповины происходит, когда пуповина соскальзывает во влагалище после разрыва плодных оболочек (мешка с водой) до того, как ребенок спустится в родовые пути.Это осложнение встречается примерно у 1 из 300 родов (1). Ребенок может давить на пуповину, проходя через шейку матки и влагалище во время схваток и родов. Давление на пуповину снижает или перекрывает кровоток от плаценты к ребенку, уменьшая снабжение ребенка кислородом. Выпадение пуповины может привести к мертворождению, если ребенок не родится вовремя, обычно путем кесарева сечения.

Если у женщины разрыв плодных оболочек и она чувствует что-то во влагалище, ей следует немедленно обратиться в больницу или, в США, позвонить по телефону 911.Медицинский работник может заподозрить выпадение пуповины, если в заливе развиваются нарушения сердечного ритма после разрыва плодных оболочек. Врач может подтвердить выпадение пуповины, выполнив гинекологический осмотр. Выпадение пуповины — это экстренная ситуация. Давление на пуповину необходимо немедленно снять, приподняв предлежащую часть плода от пуповины, при подготовке женщины к быстрому кесареву сечению.

Риск выпадения пуповины увеличивается, если:

  • Ребенок находится в тазовом предлежании (стопы впереди).
  • У женщины преждевременные роды.
  • Пуповина слишком длинная.
  • Слишком много околоплодных вод.
  • Поставщик разрывает плодные оболочки, чтобы начать или ускорить роды.
  • Женщина рожает близнецов естественным путем. Второй близнец страдает чаще.

Что такое предлежание сосудов?

Предлежание сосудов матки возникает, когда один или несколько кровеносных сосудов из пуповины или плаценты пересекают шейку матки под ребенком.Кровеносные сосуды, незащищенные желе Уортона в пуповине или тканях плаценты, иногда разрываются при расширении шейки матки или разрыве плодных оболочек. Это может вызвать опасное для жизни кровотечение у ребенка. Даже если кровеносные сосуды не рвутся, ребенок может страдать от недостатка кислорода из-за давления на кровеносные сосуды. Предлежание вазы встречается у 1 из 2500 рождений (4).

Если при родах неожиданно диагностируется предлежание сосудов, более половины пораженных детей рождаются мертвыми (4).Однако, когда предлежание сосудов сосудов диагностируется с помощью УЗИ на более ранней стадии беременности, гибель плода обычно можно предотвратить, родив ребенка путем кесарева сечения примерно на 35 неделе беременности (4).

У беременных с предлежанием сосудов влагалища во втором или третьем триместре иногда возникают безболезненные вагинальные кровотечения. Беременная женщина, у которой наблюдается вагинальное кровотечение, всегда должна сообщать об этом своему врачу, чтобы можно было определить причину и предпринять необходимые шаги для защиты ребенка.

Беременная женщина может иметь повышенный риск предлежания сосудов, если она:

  • Имеет бархатистый переход пуповины (пуповина неправильно входит в плодные оболочки, а не в центр плаценты)
  • Имеется предлежание плаценты (низко расположенная плацента, покрывающая часть или всю шейку матки) или некоторые другие аномалии плаценты.
  • Ожидает более одного ребенка

Что такое затылочная пуповина?

Около 25 процентов детей рождаются с затылочной пуповиной (пуповиной, обернутой вокруг шеи ребенка) (1).Затылочная нить, также называемая затылочной петлей, редко вызывает какие-либо проблемы. Младенцы с затылочной пуповиной в целом здоровы.

Иногда мониторинг плода выявляет нарушения частоты сердечных сокращений во время схваток и родов у детей с затылочной пуповиной. Это может отражать давление на шнур. Однако давление редко бывает достаточно серьезным, чтобы вызвать смерть или какие-либо длительные проблемы, хотя иногда может потребоваться кесарево сечение.

Реже пуповина наматывается на другие части тела ребенка, например ступню или руку.Как правило, это не вредит ребенку.

Что такое узлы пуповины?

Около 1 процента детей рождаются с одним или несколькими узлами на пуповине (1). Некоторые узлы образуются во время родов, когда ребенка протягивают через петлю с затылочной пуповиной. Другие образуются во время беременности, когда ребенок двигается. Узлы чаще всего возникают при слишком длинной пуповине и при беременности однояйцевыми близнецами. Однояйцевые близнецы имеют один амниотический мешок, и пуповины младенцев могут запутаться.

Пока узел остается свободным, он обычно не причиняет вреда ребенку. Однако иногда узел или узлы можно туго затянуть, перекрывая поступление кислорода к ребенку. Узлы пуповины приводят к выкидышу или мертворождению в 5% случаев (1). Во время схваток и родов затягивающийся узел может вызвать у ребенка нарушения сердечного ритма, которые обнаруживаются при мониторинге плода. В некоторых случаях может потребоваться кесарево сечение.

Что такое киста пуповины?

Кисты пуповины — это выемки в пуповине.Они встречаются примерно в 3% беременностей (2).

Бывают истинные и ложные кисты:

  • Истинные кисты выстланы клетками и обычно содержат остатки ранних эмбриональных структур.
  • Ложные кисты — это мешочки, заполненные жидкостью, которые могут быть связаны с набуханием студня Уортона.

Исследования показывают, что оба типа кист иногда связаны с врожденными дефектами, включая хромосомные аномалии, дефекты почек и брюшной полости (2).При обнаружении кисты пуповины во время УЗИ врач может порекомендовать дополнительные тесты, такие как амниоцентез и подробное ультразвуковое исследование, чтобы диагностировать или исключить врожденные дефекты.

Поддерживает ли March of Dimes исследования аномалий пуповины?

The March of Dimes продолжает поддерживать исследования, направленные на предотвращение аномалий пуповины и вызываемых ими осложнений. Один грантополучатель изучает развитие кровеносных сосудов в пуповине, чтобы понять причины возникновения единственной пуповинной артерии и других аномалий пуповины.Цели этого исследования:

  • Лучшее понимание причин врожденных дефектов
  • Разработать методы лечения, которые помогут предотвратить кислородное голодание до и во время родов, которое может способствовать церебральному параличу и другим формам повреждения головного мозга

Список литературы

  1. Cruikshank, D.W. Тазовое предлежание, другие неправильные предлежания и осложнения пуповины, в: Scott, J.R., et al.(ред.), Акушерство и гинекология Данфорта, 9-е издание. Филадельфия, Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2003, страницы 381-395.
  2. Morgan, B.L.G. и Росс, М. Осложнения пуповины. emedicine.com, 1 марта 2006 г.
  3. Gossett, D.R., et al. Антенатальная диагностика одиночной пупочной артерии: оправдана ли эхокардиография плода? Акушерство и гинекология, том 100, номер 5, ноябрь 2002 г.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.