Люмбальной пункции техника: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

10.1.МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ — Клиника лечения боли

Положение
больного:

1.
Лежа на боку. Такое положение наиболее удобно и чаще всего используется
в практике. Ноги пациента при этом приведены к животу и согнуты в коленных
суставах, подбородок приведен к груди, живот втянут, спина выгнута. Люмбальная
пункция проводится только в присутствии медицинской сестры. После проникновения
иглы в субарахноидальное пространство положение пациента может быть изменено.

2.
Положение сидя. Пациент сидит на вертикальной поверхности, держась за
нее руками. Медицинская сестра придерживает больного и смотрит за его
состоянием. Этот способ проведения люмбальной пункции используется при таких
манипуляциях, как пневмоэнцефалография. Обработка поля для пункции проводиться
по общим правилам хирургии.

Обезболивание:

Место
проведения люмбальной пункции предварительно обрабатывается раствором
антисептика. Необходимо всего 5–7 миллилитров 2 % раствора новокаина или
другого анестетика, который вводится локально в месте будущего прокола.

Техника
поясничного прокола:

Вначале
необходимо проверить исправность спинальной иглы. Пункционную иглу держат по
типу писчего пера. Иглу с мандреном вводят строго по средней линии между
остистыми отростками L₃— L₄ позвонков, под углом около 30 º по направлению к
голове. При проникновении сквозь твердую мозговую оболочку, создается ощущение
«провала», что говорит о правильном положении иглы. После извлечения мандрена
спинномозговая жидкость выделяется каплями, с частотой 60 капель в минуту, что
соответствует нормальному давлению ликвора 120-140 мм.вод.ст.

Для
диагностики проходимости субарахноидального пространства проводят ликвородинамические
пробы Квекенштедта и Стукея.

Проба
Квекенштедта: После
определения исходного давления спинномозговой жидкости с помощью водного
манометра, врач надавливает на яремные вены пациента в течение 10 секунд. В
норме происходит повышение давления ликвора до 250 мм.вод.ст. После прекращения
сдавливания вен, давление возвращается к норме.

Проба
Стукея: После
определения исходного давления спинномозговой жидкости с помощью водного манометра,
врач надавливает кулаком на живот пациента в области пупка в течение 10 секунд.
В норме происходит повышение давления ликвора до 160 мм.вод.ст. После
прекращения сдавливания вен, давление возвращается к норме.

Отсутствие
повышения уровня ликвора в манометре при проведении проб свидетельствует о
блоке субарахноидального пространства (при опухоли, травме, арахноидите).
Медленный и незначительный подъём жидкости в трубке свидетельствует о частичном
блоке субарахноидального пространства.

Извлечение
спинномозговой жидкости: Врач
набирает 2 мл ликвора в пробирку на исследование и на посев. В норме ликвор
прозрачный, бесцветный. Игла удаляется, на место прокола накладывается
асептическая повязка. Пациент переводится в палату, назначается постельный
режим на сутки.

Спинномозговая жидкость —
это специфический секрет сосудистых сплетений, расположенных в боковых III и IVжелудочках мозга. Через систему отверстий (Люшка,
Мажанди, Монро) жидкость перемещается в субарахноидальное пространство
головного и спинного мозга. Спинномозговая жидкость продуцируется и обновляется
непрерывно. Общее количество спинно-мозговой жидкости в желудочках мозга и
субарахноидальном пространстве колеблется в пределах 120-150 мл у взрослого
человека. В патологических случаях количество ее может увеличиться до 800-1000
мл. Ликворное давление в норме в положении лежа равно в среднем 120-140 мм вод.
ст., сидя—240-280 мм вод ст.

В норме в 1 мкл
спинномозговой жидкости содержится не более 3-5 клеток (из них 60-70%
лимфоциты), белка — 0,2-0,5 г/л, сахара — 2,2 -3,9 ммоль/л, или 0,4- 0,6 г/л,
хлоридов — 118-132 ммоль/л.

Поясничная пункция — Lumbar puncture

Процедура забора спинномозговой жидкости

Люмбальная пункция ( LP ), также известная как спинномозговая пункция , — это медицинская процедура, при которой игла вводится в позвоночный канал , чаще всего для сбора спинномозговой жидкости (CSF) для диагностических исследований. Основная причина люмбальной пункции — помочь диагностировать заболевания центральной нервной системы , в том числе головного мозга и позвоночника. Примеры этих состояний включают менингит и субарахноидальное кровоизлияние . Его также можно использовать в терапевтических целях при некоторых состояниях. Повышенное внутричерепное давление (давление в черепе) является противопоказанием из-за риска сдавливания вещества мозга и его выталкивания в сторону позвоночника. Иногда люмбальная пункция не может быть безопасной (например, из-за сильной склонности к кровотечениям ). Это считается безопасной процедурой, но головная боль после дуральной пункции является частым побочным эффектом, если не используется небольшая атравматическая игла.

Процедура обычно проводится под местной анестезией с использованием стерильной техники . Для доступа к субарахноидальному пространству и собранной жидкости используется игла для подкожных инъекций . Жидкость может быть отправлена ​​на биохимический , микробиологический и цитологический анализ. Использование ультразвука для определения ориентира может увеличить успех.

Поясничная пункция была впервые введена в 1891 году немецким врачом Генрихом Квинке .

Медицинское использование

Причиной люмбальной пункции может быть постановка диагноза или лечение заболевания.

Диагностика

Основными диагностическими показаниями к люмбальной пункции являются сбор спинномозговой жидкости (ЦСЖ). Анализ ЦСЖ может исключить инфекционные, воспалительные и опухолевые заболевания, поражающие центральную нервную систему. Чаще всего используется при подозрении на менингит , поскольку нет другого надежного средства, с помощью которого можно исключить менингит — опасное для жизни, но поддающееся лечению состояние. Люмбальная пункция также может использоваться, чтобы определить, есть ли у кого-либо «стадия 1» или «стадия 2» Trypanosoma brucei . Младенцам младшего возраста обычно требуется люмбальная пункция как часть обычного обследования на предмет лихорадки без источника. Это связано с более высоким уровнем заболеваемости менингитом, чем у пожилых людей. Младенцы также не демонстрируют достоверно классические симптомы раздражения оболочек ( менингизма ), такие как скованность шеи и головная боль, как у взрослых. В любой возрастной группе этот тест может подтвердить или исключить субарахноидальное кровоизлияние , гидроцефалию , доброкачественную внутричерепную гипертензию и многие другие диагнозы. Его также можно использовать для обнаружения злокачественных клеток в спинномозговой жидкости, например, при карциноматозном менингите или медуллобластоме . CSF , содержащий менее 10 красных кровяных клеток (эритроцитов) / mm³ представляет собой «негативный» кран в контексте обработки для субарахноидального кровоизлияния, например. «Положительные» метчики имеют количество эритроцитов 100 / мм³ или больше.

Уход

Люмбальные пункции также могут выполняться для введения лекарств в спинномозговую жидкость («интратекально»), особенно для спинномозговой анестезии или химиотерапии .

Серийные люмбальные пункции могут быть полезны при временном лечении идиопатической внутричерепной гипертензии (ИВГ). Это заболевание характеризуется повышенным давлением спинномозговой жидкости, которое может вызвать головную боль и необратимую потерю зрения. Хотя основой лечения являются лекарства, в некоторых случаях многократная люмбальная пункция может улучшить симптомы. Не рекомендуется в качестве основного средства лечения из-за дискомфорта и риска процедуры, а также из-за короткой продолжительности ее эффективности.

Кроме того, у некоторых людей с гидроцефалией нормального давления (характеризующейся недержанием мочи, измененной способностью ходить и слабоумием) после удаления спинномозговой жидкости наблюдается некоторое облегчение симптомов.

Противопоказания

Люмбальную пункцию нельзя проводить в следующих ситуациях:

• Идиопатическое (неустановленная причина) повышенное внутричерепное давление (ВЧД)
  • Обоснование: люмбальная пункция при повышенном ВЧД может вызвать ункальную грыжу.
  • Исключение: терапевтическое использование люмбальной пункции для снижения ВЧД, но только если обструкция (например, в третьем желудочке головного мозга) исключена.
  • Меры предосторожности
    • КТ головного мозга, особенно в следующих ситуациях
      • Возраст> 65
      • Сниженный GCS
      • Недавняя история изъятия
      • Очаговые неврологические признаки
      • Аномальный респираторный паттерн
      • Гипертония с брадикардией и ухудшением сознания
    • Офтальмоскопия при отеке диска зрительного нерва
• Кровоточащий диатез (относительный)
• Инфекции
  • Кожная инфекция в месте прокола
• Деформации позвонков ( сколиоз или кифоз ) в руках неопытного врача.

Побочные эффекты

Головная боль

Постспинальная головная боль с тошнотой — наиболее частое осложнение; он часто реагирует на обезболивающие и вливания жидкостей. Давно учили, что это осложнение можно предотвратить, строго соблюдая положение лежа на спине в течение двух часов после успешной пункции; это не было подтверждено современными исследованиями с участием большого количества людей. Выполнение процедуры с человеком на боку может снизить риск. Внутривенная инъекция кофеина часто бывает достаточно эффективной для купирования этих головных болей в позвоночнике. Постоянная головная боль, несмотря на длительный период постельного режима и возникающая только в положении сидя, может указывать на утечку спинномозговой жидкости из места люмбальной пункции. Его можно лечить с помощью постельного режима или эпидурального пластыря крови , когда собственная кровь человека вводится обратно в место утечки, чтобы вызвать образование сгустка и закрыть утечку.

Риск головной боли и необходимости обезболивания и пластыря крови значительно снижается, если используются «атравматические» иглы. Другими способами это не влияет на успешность процедуры. Хотя стоимость и сложность аналогичны, внедрение остается низким — только 16% ок. 2014 г.

Другой

Контакт между стороной иглы для люмбальной пункции и корешком спинномозгового нерва может вызвать аномальные ощущения ( парестезию ) в ноге во время процедуры; это безвредно, и людей можно предупредить об этом заранее, чтобы свести к минимуму их беспокойство, если это произойдет.

Серьезные осложнения правильно выполненной люмбальной пункции возникают крайне редко. Они включают спинномозговое или эпидуральное кровотечение, спаечный арахноидит и травмы спинного мозга или корешков спинномозговых нервов, приводящие к слабости или потере чувствительности, или даже параплегии . Последнее чрезвычайно редко, поскольку уровень, на котором заканчивается спинной мозг (обычно нижняя граница L1, хотя у младенцев он немного ниже), находится на несколько позвоночных пространств выше надлежащего места для люмбальной пункции (L3 / L4). Имеются сообщения о случаях люмбальной пункции, приводящей к перфорации аномальных артериовенозных мальформаций твердой мозговой оболочки , что приводит к катастрофическому эпидуральному кровотечению ; это очень редко.

Процедура не рекомендуется при наличии или подозрении на эпидуральную инфекцию , когда местные инфекции или дерматологические состояния представляют риск инфицирования в месте прокола, а также у пациентов с тяжелым психозом или неврозом с болями в спине. Некоторые специалисты считают, что отток жидкости при аномальном начальном давлении может привести к компрессии спинного мозга или церебральной грыже ; другие полагают, что такие события просто случайны во времени и происходят независимо в результате той же патологии, для диагностики которой была проведена люмбальная пункция. В любом случае компьютерная томография головного мозга часто проводится перед люмбальной пункцией, если есть подозрение на внутричерепное образование.

Техника

Механизм

Головной и спинной мозг окружен слоем спинномозговой жидкости общим объемом 125–150 мл (у взрослых), которая действует как амортизатор и обеспечивает среду для переноса питательных веществ и продуктов жизнедеятельности. Большая часть вырабатывается сосудистым сплетением в головном мозге и циркулирует оттуда в другие области, прежде чем снова всасывается в кровоток (преимущественно паутинными грануляциями ).

Наиболее безопасный доступ к спинномозговой жидкости осуществляется через поясничную цистерну . Ниже первого или второго поясничных позвонков (L1 или L2) спинной мозг заканчивается ( conus medullaris ). Ниже по позвоночнику нервы проходят вниз, но в рыхлом пучке нервных волокон, называемом конским хвостом . При введении иглы в позвоночник на уровне конского хвоста риск меньше, поскольку эти свободные волокна отходят от иглы, не повреждая ее. Поясничная цистерна доходит до крестца до S2 позвонка.

Процедура

Иллюстрация с изображением люмбальной пункции (спинномозговой пункции)

Спинальные иглы, используемые при люмбальной пункции.

Иллюстрация, показывающая общие положения для процедуры люмбальной пункции.

Человека обычно кладут на бок (чаще слева, чем справа). Пациент сгибает шею так, чтобы подбородок находился близко к груди, сгибает спину и приближает колени к груди. Это максимально приближено к положению плода . Пациенты также могут сидеть на стуле и наклонять голову и плечи вперед. Область вокруг поясницы обрабатывается в асептических условиях. После того, как соответствующее место пальпируется, местный анестетик проникает под кожу, а затем вводится по предполагаемому пути спинальной иглы. Спинальная игла вводится между поясничными позвонками L3 / L4, L4 / L5 или L5 / S1 и проталкивается до тех пор, пока не произойдет «отдача» при входе в поясничную цистерну, в которой находится желтая связка . Игла снова проталкивается до тех пор, пока не произойдет второе «схождение», указывающее, что игла прошла через твердую мозговую оболочку . Паутинной мембраны и матер EXIST Твердая скрытого контакта друг с другом в позвоночнике живого человека из — за давления жидкости из ликвора в субарахноидальном пространстве толкающей паутинной мембраны по направлению к ТМО. Таким образом, как только игла проникает в твердую мозговую оболочку, она также проходит через более тонкую паутинную оболочку. Затем игла находится в субарахноидальном пространстве. Затем стилет из спинномозговой иглы извлекается и собираются капли спинномозговой жидкости. Давление открытия спинномозговой жидкости можно измерить во время этого сбора с помощью простого колоночного манометра . Процедура завершается извлечением иглы с одновременным давлением на место прокола. Спинальный уровень выбран таким образом, чтобы избежать травм позвоночника. Раньше пациент лежал на спине не менее шести часов и находился под наблюдением на предмет неврологических проблем. Нет никаких научных доказательств того, что это дает какую-либо пользу. Описанная техника почти идентична той, которая используется при спинномозговой анестезии , за исключением того, что спинальная анестезия чаще проводится пациенту в сидячем положении.

Вертикальное сидячее положение выгодно тем, что меньше искажается анатомия позвоночника, что позволяет легче отводить жидкость. Некоторые врачи предпочитают его для поясничной пункции у пациентов с ожирением, когда лежание на боку может вызвать сколиоз и ненадежные анатомические ориентиры. Однако общеизвестно, что давление открывания ненадежно при измерении в сидячем положении. Поэтому в идеале пациенты будут лежать на боку, если практикующим врачам необходимо измерить давление открытия.

Повторное введение стилета может снизить частоту возникновения головных болей после люмбальной пункции.

Хотя это доступно не во всех клинических условиях, использование ультразвука полезно для визуализации межостистого пространства и оценки глубины позвоночника от кожи. Использование ультразвука сокращает количество вводов и перенаправлений иглы и приводит к более высокому уровню успешной люмбальной пункции. Если процедура сложна, например, у людей с деформациями позвоночника, такими как сколиоз, ее также можно выполнить под рентгеноскопией (при непрерывной рентгенографии).

Дети

У детей согнутое положение сидя было таким же успешным, как и положение лежа на боку, в отношении получения нетравматической CSF, CSF для культивирования и подсчета клеток. У младенцев младше 12 месяцев в сидячем согнутом положении был более высокий уровень успеха при получении спинномозговой жидкости с первой попытки.

Позвоночник младенца на момент рождения отличается от позвоночника взрослого. В Спинной мозг ( в нижней части спинного мозга) заканчивается на уровне L1 у взрослых, но может варьироваться в доношенных новорожденных (новорожденных) из уровней L1-L3. Важно ввести спинномозговую иглу ниже мозгового конуса на межостистых уровнях L3 / L4 или L4 / L5. С ростом позвоночника конус обычно достигает взрослого уровня (L1) к ​​2 годам.

Желтая связки и твердая мозговая оболочка не толстый , у младенцев и детей , так как они у взрослых. Следовательно, трудно определить, когда игла проходит через них в субарахноидальное пространство, потому что характерный «хлопок» или «отдача» может быть едва уловимым или отсутствовать при люмбальной пункции у детей. Чтобы снизить вероятность слишком глубокого введения спинномозговой иглы, некоторые врачи используют метод «Цинциннати». Этот метод включает удаление стилета спинномозговой иглы после того, как игла продвинулась через дерму. После удаления стилета игла вводится до тех пор, пока СМЖ не начнет выходить из иглы. После того, как вся спинномозговая жидкость будет собрана, стилет повторно вставляют перед удалением иглы.

Интерпретация

Анализ спинномозговой жидкости обычно включает подсчет клеток и определение концентраций глюкозы и белка. Остальные аналитические исследования спинномозговой жидкости проводятся по диагностическому подозрению.

Определение давления

Люмбальная пункция у ребенка с подозрением на менингит.

Повышенное давление спинномозговой жидкости может указывать на застойную сердечную недостаточность , отек головного мозга , субарахноидальное кровоизлияние , гипоосмоляльность в результате гемодиализа , воспаление менингеальной оболочки, гнойный менингит или туберкулезный менингит, гидроцефалию или псевдоопухоль мозга . В условиях повышенного давления (или гидроцефалии с нормальным давлением , когда давление в норме, но имеется чрезмерная ликвор), поясничная пункция может быть терапевтическим средством.

Снижение давления спинномозговой жидкости может указывать на полную субарахноидальную блокаду, утечку спинномозговой жидкости, сильное обезвоживание , гиперосмоляльность или циркуляторный коллапс . Значительные изменения давления во время процедуры могут указывать на опухоли или закупорку позвоночника, что приводит к большому объему спинномозговой жидкости или гидроцефалии, связанной с большими объемами спинномозговой жидкости.

Количество клеток

Наличие лейкоцитов в спинномозговой жидкости называется плеоцитозом . Небольшое количество моноцитов может быть нормальным; наличие гранулоцитов всегда является отклонением от нормы. Большое количество гранулоцитов часто свидетельствует о бактериальном менингите . Белые клетки также могут указывать на реакцию на повторные люмбальные проколы, реакции на предыдущие инъекции лекарств или красителей, кровоизлияние в центральную нервную систему, лейкемию , недавний эпилептический припадок или метастатическую опухоль . Когда периферическая кровь загрязняет выведенную спинномозговую жидкость (обычное процедурное осложнение), лейкоциты будут присутствовать вместе с эритроцитами , и их соотношение будет таким же, как и в периферической крови.

Обнаружение эритрофагоцитоза, при котором наблюдаются фагоцитозированные эритроциты , означает кровотечение в спинномозговой жидкости, которое предшествовало люмбальной пункции. Следовательно, когда в образце спинномозговой жидкости обнаруживаются эритроциты, эритрофагоцитоз предполагает причины, отличные от травматического укола, такие как внутричерепное кровотечение и геморрагический герпетический энцефалит . В этом случае необходимы дальнейшие исследования, включая визуализацию и вирусный посев.

Микробиология

ЦСЖ можно отправить в микробиологическую лабораторию для получения различных типов мазков и культур для диагностики инфекций.

• Окрашивание по Граму может выявить грамположительные бактерии при бактериальном менингите.
• Микробиологический посев — золотой стандарт для выявления бактериального менингита. Бактерии, грибы и вирусы можно культивировать с помощью различных методов.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) стала большим достижением в диагностике некоторых типов менингита, таких как менингит, вызванный вирусом герпеса и энтеровирусом . Он обладает высокой чувствительностью и специфичностью в отношении многих инфекций ЦНС, является быстрым и может проводиться с небольшими объемами спинномозговой жидкости. Несмотря на то, что тестирование стоит дорого, анализ затрат на проведение ПЦР у новорожденных пациентов показал экономию за счет снижения стоимости госпитализации.
• В некоторых странах доступны многочисленные тесты для определения спинномозговой жидкости, опосредованные антителами: они включают экспресс-тесты на антигены общих бактериальных патогенов, трепонемные титры для диагностики нейросифилиса и болезни Лайма , антитела к кокцидиоидам и другие.
• Чернил Индия Тест по — прежнему используется для выявления менингита , вызванных Cryptococcus neoformans , но испытание криптококкового антигена (CRAG) имеет более высокую чувствительность.

Химия

Некоторые вещества, обнаруженные в спинномозговой жидкости, доступны для диагностических измерений.

• Глюкоза присутствует в спинномозговой жидкости; уровень обычно составляет около 60% от периферического кровообращения. Следовательно, прокол из пальца или венепункция во время люмбальной пункции может быть проведен для оценки периферических уровней глюкозы и определения прогнозируемого значения глюкозы в спинномозговой жидкости. Снижение уровня глюкозы может указывать на грибковые, туберкулезные или гнойные инфекции; лимфомы; лейкоз, распространяющийся на мозговые оболочки; менингоэнцефалитный паротит; или гипогликемия. Уровень глюкозы менее одной трети уровня глюкозы в крови в сочетании с низким уровнем лактата в спинномозговой жидкости типичен для наследственной недостаточности переносчика глюкозы в спинномозговой жидкости, также известной как болезнь De Vivo .
• Повышенный уровень глюкозы в жидкости может указывать на диабет, хотя правило 60% все еще применяется.
• Повышенный уровень глутамина часто вызывает печеночную энцефалопатию, синдром Рея , печеночную кому, цирроз , гиперкапнию и депрессию.
• Повышенные уровни лактата может произойти наличие рака в ЦНС , рассеянный склероз , наследственные митохондриальные заболевания, низкое кровяное давление, низкий сыворотки фосфора , респираторный алкалоз, идиопатические судороги, черепно — мозговой травмой , ишемии головного мозга, абсцесс мозга, гидроцефалия, гипокапнии или бактериальной менингит.
• Фермент лактатдегидрогеназа может быть измерен, чтобы помочь отличить менингиты бактериального происхождения, которые часто связаны с высоким уровнем фермента, от менингитов вирусного происхождения, в которых фермент низкий или отсутствует.
• Изменения общего содержания белка в спинномозговой жидкости могут быть результатом патологически повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера , нарушения циркуляции спинномозговой жидкости , менингита , нейросифилиса , абсцессов головного мозга , субарахноидального кровоизлияния , полиомиелита , коллагеновой болезни или синдрома Гийена-Барре , утечки спинномозговой жидкости. , повышение внутричерепного давления или гипертиреоз . Очень высокий уровень белка может указывать на туберкулезный менингит или спинномозговую блокаду.
• Скорость синтеза IgG рассчитывается по измеренным уровням IgG и общего белка; он повышен при иммунных расстройствах, таких как рассеянный склероз, поперечный миелит и оптический нейромиелит Девича. Олигоклональные полосы могут быть обнаружены в спинномозговой жидкости, но не в сыворотке, что свидетельствует об интратекальном производстве антител.

История

Люмбальная пункция, начало 20 века.

Первую технику доступа к дуральному пространству описал лондонский врач Уолтер Эссекс Винтер . В 1889 году он разработал грубое сокращение с канюляцией у четырех пациентов с туберкулезным менингитом. Основной целью было лечение повышенного внутричерепного давления, а не диагностика. Техника поясничной пункции иглой была представлена ​​немецким врачом Генрихом Квинке , который приписывает Винтеру более раннее открытие; он впервые сообщил о своем опыте на конференции по внутренней медицине в Висбадене , Германия, в 1891 году. Впоследствии он опубликовал книгу по этому вопросу.

Процедура люмбальной пункции была доставлена ​​в Соединенные Штаты Артуром Х. Вентвортом, доцентом Гарвардской медицинской школы при детской больнице . В 1893 году он опубликовал большую статью о диагностике цереброспинального менингита путем исследования спинномозговой жидкости. Однако антиививисекционисты критиковали его за то, что он получил спинномозговую жидкость от детей. Он был оправдан, но, тем не менее, его не пригласили из медицинской школы Джонса Хопкинса , где он должен был стать первым профессором педиатрии .

Исторически поясничные пункции также использовались в процессе выполнения пневмоэнцефалографии , устаревшего в настоящее время рентгеновского исследования головного мозга, которое широко выполнялось с 1920-х годов до появления современных неинвазивных методов нейровизуализации , таких как МРТ и КТ, в 1970-х годах. . Во время этой довольно болезненной процедуры спинномозговую жидкость заменяли воздухом или другим газом через поясничную пункцию, чтобы улучшить внешний вид определенных областей мозга на простых рентгенограммах .

Рекомендации

дальнейшее чтение

внешняя ссылка

Люмбальная пункция

Проведение люмбальной пункции под ультразвуковым контролем у детей с нарушением анатомии позвоночника | Насекин М.В., Бабаев Б.Д., Острейков И.Ф., Штатнов М.К., Мельникова Н.И., Логачева Т.С.

В статье представлены результаты исследования, посвященного клинической апробации методики проведения люмбальной пункции под ультразвуковым контролем у детей с нарушением анатомии позвоночника

Введение

На сегодняшний день ультразвуковой (УЗ) аппарат стал незаменим в отделениях реанимации и интенсивной терапии у постели самых тяжелых пациентов. Врачи анестезиологи-реаниматологи используют УЗИ для визуального контроля процедур центрального венозного доступа, периферических нервных блокад, перикардио­центеза и плевральной пункции [1]. УЗ-контроль повышает безопасность проводимых манипуляций за счет непосредственной визуализации анатомических особенностей области интереса, а также прямого контроля проведения иглы в режиме реального времени. И хотя большая часть коллег без труда и с высоким процентом успеха проводят люмбальные пункции пациентам любого возраста, существует категория пациентов, у которых эта стандартная процедура осложняется и может потребовать нескольких попыток. Это пациенты с нарушением анатомии позвоночника — со сколиозом или спастическим тетрапарезом. У пациентов этой группы вероятность успешной люмбальной пункции с первой попытки не превышает 80% даже при условии выполнения манипуляции опытным врачом [2]. Еще одним неблагоприятным прогностическим признаком для проведения люм­бальной пункции является повышенная масса тела (ИМТ>35) [3, 4]. Мы считаем, что при помощи ультра­звука можно решить эту проблему, т. к. УЗ-аппарат позволяет получить важную анатомическую информацию (глубина желтой связки, ширина межпозвонкового пространства и оптимальный угол для введения иглы) у каждого пациента из группы риска [5].

Целью настоящей работы явилась оценка эффективности проведения люмбальной пункции под УЗ-контролем у детей с нарушением анатомии позвоночника.

Материал и методы

С июня по декабрь 2018 г. на базе отделения реанимации и интенсивной терапии для инфекционных больных мы провели апробацию методики УЗ-сопровождения люмбальной пункции у детей с нарушением анатомии позвоночника: чаще всего сколиотической деформацией вследствие органического поражения ЦНС и детским церебральным параличом. У 16 пациентов (9 мальчиков и 7 девочек) в возрасте от 3 до 10 лет (5,5±2,31 года), с массой тела от 12 до 21 кг (15,4±2,84 кг) и отягощенным преморбидным фоном (органическое поражение ЦНС, спастический тетрапарез) планировалось выполнение диагностической люмбальной пункции. Мы использовали ультразвук для проведения предварительного сканирования позвоночного столба с целью определения наилучшей точки входа иглы.

После доставки пациента в манипуляционный зал проводилась стандартная газовая индукция в анестезию кислородно-воздушной смесью с севофлюраном (до 8 об%) и установка ларингеальной маски соответствующего размера. Затем больного укладывали на бок, с небольшим (максимально допустимым) сгибанием в поясничном отделе позвоночника. Поддержание анестезии: севофлюран 3,5–4 об%.

При помощи УЗ-аппарата GE LogiqBook с линейным датчиком изменяемой частоты 4–10 МГц производилось предварительное сканирование позвоночного столба на поясничном уровне.

В качестве стартовой точки мы пальпаторно идентифицировали крестцовую кость и располагали датчик над ней в поперечной плоскости (рис. 1).

При этом на экране отображалась зубчатая структура кости с подлежащей акустической тенью. Затем, постепенно смещая датчик в краниальном направлении, мы отмечали остистые отростки L5, L4 и L3 позвонков. При УЗИ остистые отростки позвонков выглядят как небольшие острые с яркими гиперэхогенными краями образования, расположенные непосредственно под кожей. Обычно отросток L5 расположен несколько глубже, чем L4, но не всегда по средней линии у пациентов с выраженными скелетными деформациями. В любом случае мы отмечали медицинским маркером положение каждого остистого позвонка.

Далее с поворотом датчика на 90° по часовой стрелке мы получали продольное изображение позвоночника (рис. 2). Заметны полукруглые поперечные отростки поясничных позвонков с подлежащей акустической тенью, а также межпозвонковые промежутки между ними. В первом межпозвонковом промежутке отмечается яркая, гиперэхогенная линия желтой связки с подлежащим эпидуральным пространством и твердой мозговой оболочкой, укрывающей конус спинного мозга.

При этом соседние остистые отростки были видны как яркие, слегка наклоненные каудально, гиперэхогенные образования с выраженной акустической тенью. В межпозвонковом пространстве между ними распространению УЗ-луча ничто не мешает, поэтому оно выглядит как изоэхогенная серая полоса между темными анэхогенными тенями от остистых отростков. Смещая датчик выше или ниже, мы выбирали наиболее широкий межпозвонковый промежуток (L4–L5 или L3–L4) у каждого больного. На выбранном промежутке мы делали отметку в середине длинной оси датчика, получая вторую точку, от которой строился перпендикуляр к линии, соединяющей соседние остистые отростки на этом уровне. Таким образом мы получали наилучшую точку для проведения иглы при выполнении люмбальной пункции.

Затем, оставаясь в том же межостистом промежутке, мы возвращали датчик в поперечную плоскость и небольшим его наклоном добивались отчетливой визуализации твердой мозговой оболочки (ТМО). Дуральная оболочка при такой проекции имеет вид яркой, но тонкой, слегка закругленной линии, которая может колебаться в такт дыханию пациента. Этот феномен особенно заметен у маленьких детей и при выраженной гипотрофии. Мы измеряли расстояние от кожи до ТМО при помощи внутренней функции УЗ-аппарата.

Таким образом, после короткого УЗ-сканирования мы получали данные об оптимальной точке вкола иглы, глубине залегания ТМО и точно идентифицировали уровень проведения процедуры [6].

Затем датчик УЗ-аппарата откладывался в сторону и проводилась традиционная обработка поля процедуры и рук врача. Руководствуясь полученной при предварительном сканировании информацией, мы осуществляли люмбальную пункцию иглой Квинке 25G по стандартной методике в выбранной точке с наклоном 80–90° к плоскости поверхности тела.

Отмечали время проведения сканирования и время процедуры люмбальной пункции, количество попыток и количество перенаправлений иглы, глубину введения иглы и глубину ТМО по данным УЗИ, а также количество и тяжесть осложнений процедуры. Осложнением считали появление крови в павильоне иглы или большого количества неизмененных эритроцитов в полученном ликворе (больше 20 клеток в поле зрения).

Полученные результаты были обработаны при помощи пакета статистических программ Statitica (для Microsoft Windows) методами описательной статистики для непараметрических данных. Также мы провели сравнение фактической и предсказанной по УЗИ глубины введения иглы при помощи U-критерия Манна — Уитни.

Результаты исследования

Почти у всех детей удалось выполнить люмбальную пункцию на одном уровне. Также у 3 пациентов потребовалась коррекция траектории продвижения иглы после контакта с костью. И только в одном случае в полученном из лаборатории анализе ликвора присутствовало более 20 неизмененных эритроцитов в поле зрения, что трактовалось нами как осложнение.

Среднее время проведения предварительного сканирования позвоночного столба до начала люмбальной пункции составило 245±99 с (от 120 до 437 с). Сама процедура доступа к субдуральному пространству позвоночного канала занимала 111±45 с (от 67 до 202 с).

Измерения, проведенные во время предварительного УЗ-сканирования позвоночника, показали, что средняя глубина расположения эпидурального пространства составила 17,7±2,5 мм (от 14,1 до 32,6 мм). При этом глубина введения иглы во время люмбальной пункции составила 18,4±2,6 мм (от 15 до 34 мм) (рис. 3).

При сравнении двух зависимых выборок значение U-критерия Манна — Уитни составило 115,5, при этом критический уровень U-критерия при заданных объемах выборок составил 75 (p>0,05). Таким образом, можно констатировать отсутствие статистически значимых различий между прогнозируемой по УЗИ глубиной ТМО и фактической глубиной введения люмбальной иглы. Исследование показало, что УЗИ определяет истинную (вычисляемую по формулам) глубину ТМО и желтой связки и может быть использовано для повышения точности пункции ТМО с первой попытки без перенаправления иглы.

Хотя в нашем исследовании, как и во многих других [7–9], имелись доказательства эффективности предварительного сканирования позвоночника до проведения люмбальной пункции, мы по-прежнему сомневаемся в острой необходимости рутинного использования УЗИ у всех пациентов из-за достаточно низкого процента серьезных осложнений традиционной «слепой» методики у пациентов без нарушений анатомии позвоночника, а также правовой неоднозначности проведения УЗИ без соответствующего сертификата.

К тому же ультразвук всегда относился к оператор-зависимым медицинским технологиям, т. е. без должной подготовки УЗИ само по себе может быть фактором увеличения числа осложнений (главным образом, ошибка при измерении глубины ТМО или стороны датчика).

Однако существует достаточное количество доказательств, подтверждающих высокую эффективность УЗИ при проведении люмбальной пункции и эпидуральной анестезии у пациентов группы высокого риска: с избыточной или, наоборот, экстремально низкой массой тела, с нарушением анатомии позвоночника, после предшествующих хирургических операций на позвоночнике [10–13]. Наиболее показательны преимущества предварительного УЗИ позвоночника при выполнении люмбальной пункции опытным врачом, имеющим достаточную практику УЗ-ассистированных манипуляций.

В исследованных нами источниках не так много данных о проведении одномоментного УЗ-контроля при люм­бальной пункции или эпидуральной анестезии [11]. Нет однозначного мнения и о наличии каких-либо серьезных преимуществ одномоментного контроля перед предварительным УЗИ позвоночного столба. Учитывая высокую сложность ориентирования иглы и ее удержания в плоскости датчика при проведении люмбальной пункции с одновременным УЗ-сопровождением процедуры, мы считаем, что необходимы дополнительные исследования в этой области для выявления каких-либо клинически значимых преимуществ.

По нашему мнению, еще одним неоспоримым преимуществом предварительного УЗИ позвоночного столба перед люмбальной пункцией является его наглядность: при обучении молодых врачей методике проведения люмбальной пункции наличие дополнительных данных о глубине ТМО, ширине выбранного межостистого промежутка и примерном направлении продвижения иглы обеспечивает большую скорость освоения техники манипуляции и большую уверенность в своих действиях. Однако для подтверждения гипотетической пользы использования УЗИ при обучении практическим навыкам в анестезиологии необходимы дополнительные исследования.

Заключение

В нашем исследовании мы показали, что использование предварительного сканирования позвоночного столба у пациентов с нарушениями анатомии позвоночника позволяет увеличить вероятность успешной пункции ТМО с первой попытки без перенаправления иглы. Кроме этого, мы уверены, что при помощи УЗИ можно до начала процедуры точно определить глубину, на которую необходимо провести иглу. Считаем, что использование УЗИ перед процедурой люмбальной пункции у пациентов высокого риска оправданно и не ведет к значительному увеличению времени процедуры.

.

Первая люмбальная пункция, 1890 год

Проникновение в спинномозговой канал для отбора ликвора неожиданно для самого Квинке получило громадное значение в диагностике, а в хирургии вызвало к жизни спинальную и эпидуральную анестезию.

Тайная печаль Генриха Квинке

Терапевт Генрих Квинке, декан медицинского факультета Кильского университета, очень переживал, что у него нет детей. Во всех других отношениях его брак был счастливым. Жена Квинке Берта, на 12 лет младше мужа, любила его и принесла большое приданое. Она была из рода Вреде — старинной купеческой фамилии, представители которой ещё в XV веке торговали на Немецком дворе в Новгороде. Свою жену Генрих знал с детства, когда его отец был у сахарозаводчика Вреде семейным врачом.

Жили они на роскошной вилле, напоминающей готический замок. Элегантная Берта превратила её в салон, где собиралось всё кильское общество. К журфиксам одну комнату декорировали в римском стиле, другую в греческом, третью в византийском. В каждой гостей наряжали в соответствующие костюмы. Для дыры, какой Киль оставался до постройки канала, это было грандиозно. Берте завидовала «первая леди» Киля — жена хирурга Эсмарха принцесса Генриетта Шлезвиг-Гольштейн-Зондербург-Августенбург. Настоящая принцесса, тётка жены Вильгельма II, у которой останавливался сам кайзер, когда приезжал в Киль, чтобы выйти в плавание на своей яхте «Метеор» — чувствовала, как её затмевают. Из-за этого знаменитый «Чёрный хирург» (Эсмарх оперировал в чёрном) проникся к терапевту Квинке неприязнью и создавал ему в университете массу проблем.

14-месячный ребёнок, страдающий от менингита. Изображён опистотонус — поза, вызванная сильным мышечным спазмом. В такой позе (голова запрокинута, ступни вытянуты, спина резко выгнута, руки тугоподвижны) боль несколько слабее.
Иллюстрация из книги Henry Koplik. The Diseases of Infancy and Childhood. New York — Philadelphia, 1910. Стр. 366.

Ипохондрия от бесплодия

Но все они для Квинке не шли в сравнение с бесплодием. Когда он как врач пришёл к убеждению, что детей не будет никогда, то заболел. На месяц прекратил приём и занятия со студентами. В бумагах причиной значилась болезнь сердца, но то была странная болезнь. Квинке доверял только двум знакомым врачам, своим однокашникам, которые жили в других городах. Он побывал у обоих, и каждый раз после консультации симптомы исчезали полностью на несколько дней.

Такое состояние называли тогда ипохондрией. Генрих вышл из неё на свой лад. Он был не просто хороший врач и профессор, а учёный, за год публиковавший по несколько статей. В 40 лет описал ангионевротический отёк, в его честь именуемый «отёком Квинке». Детям, поступавшим в его отделение, он всегда уделял внимания больше, чем взрослым. Пережив кризис, Квинке стал искать средство от неизлечимой детской болезни, называвшейся тогда «большая голова» или «мозговая водянка».

Что такое «отёк Квинке»?

Это скопление в желудочках мозга большого количества жидкости — до нескольких сотен кубических сантиметров — в результате менингита, воспаления мозговых оболочек. Чудовищное давление вызывает головные боли, пациент едва способен двигаться, его рвёт, он слепнет. Обыкновенный исход — смерть. Если же организм справится с воспалением, сдавливание мозга не проходит бесследно. Как говорили в народе, от «большой головы» или умирают, или становятся дурачками.

Квинке всегда интересовала спинномозговая жидкость, в которой фактически плавает центральная нервная система. Ещё юным ассистентом в 1872 году он впрыскивал собакам в подпаутинную цистерну киноварь, и затем находил краситель в ликворе повсеместно — от боковых желудочков головного мозга до самого конца спинного мозга в крестцовом отделе позвоночника.

Враждующие врачебные семейства:

Слева: Фридрих Август фон Эсмарх (1823-1908) и его супруга Генриетта Шлезвиг-Гольштейн-Зондербург-Августенбург (1833-1917).

Справа: Генрих Квинке (1842-1922, фото 1903 года) и его супруга Берта, урожденная Вреде (1854-1936, фото 1880 года).

Игла для «конского хвоста»

Отсюда напрямую следовала идея люмбальной пункции, или поясничного прокола. Если выпустить часть жидкости, омывающей спинной мозг, её заменит ликвор из желудочков головного мозга. Тогда давление на всю центральную нервную систему снизится и боль пройдёт. Но как пронзить иглой твёрдую мозговую оболочку, не повредив мозг? Единственное удобное место — самый низ этой оболочки (за II поясничным позвонком у взрослых), где спинной мозг заканчивается и далее свободно свисает пучок нервных корешков, называемый «конский хвост». Как заметил Квинке, «воткнутая здесь игла попадает прямо в жидкость».

Была заказана специальная полая игла. Чтобы при проколе её канал не забивался частицами твёрдых тканей, внутрь иглы закладывался мандрен, или стилет. После введения иглы Квинке извлекал мандрен и заменял его на трубку с делениями для измерения давления спинномозговой жидкости.

«Ганс П»

Гидроцефалия — патология сравнительно редкая. В отделении Квинке лежали в основном больные чесоткой и сифилитики. Инструментарий ждал своего часа до 9 декабря 1890 года, когда привезли мальчика, вошедшего в историю медицины как «Ганс П». От роду ему был год и 9 месяцев, диагноз — пневмония и водянка мозга. На шестой день боль так усилилась, что терять, очевидно, было нечего.

Безо всякого наркоза Квинке ввёл свою иглу ниже III поясничного позвонка, пока на глубине 2 сантиметра не ощутил характерный «провал». Отобрал всего 3 кубических сантиметра жидкости. Поскольку делалось это для облегчения страданий больного, единственное исследование, которое провёл с этой жидкостью Квинке — это анализ на присутствие белка. Заметны были только следы. Жидкость чистая и прозрачная, как вода. Квинке назвал такой менингит серозным.

Поскольку возбуждающих воспаление бактерий в ликворе не обнаружилось, Квинке пришёл к выводу, что серозный менингит «возникает сам по себе» и «крепко сидит в желудочках головного мозга».

Техника люмбальной пункции.

Вверху: измерение давления спинномозговой жидкости.

Внизу слева: поперечный разрез поясничной части позвоночника с введённой в спинномозговой канал иглой.

Внизу справа: набор инструментов для поясничного прокола. Игла, мандрен, соединительная резиновая трубка с ошлифованным металлическим конусом и мерная стеклянная трубка, по которой ликвор поднимается, так что можно отметить его уровень по делениям линейки в руках ассистента. Трубка изогнута для стока жидкости в градуированный цилиндр для измерения объёма.

Иллюстрации из книги Генриха Квинке, изданной в 1902 году.

После операции

Через три дня Гансу был сделан повторный прокол, теперь уже с отбором 10 кубиков жидкости, а ещё через три дня — третий и последний, на 5 кубиков. Здесь уже Квинке измерил давление спинномозговой жидкости — она поднималась по трубке на 150 миллиметров над точкой прокола. Позднее измерения у других больных показали, что это верхний предел нормы. При острых формах менингита бывает и 700, и даже 1000, когда врачи не успевают подсоединить трубочку и брызжущий ликвор окатывает их с ног до головы.

После выздоровления Ганса Квинке всю зиму изучал скелеты — 30 взрослых и 12 детских — отыскивая самые удобные места и позы для пункций. Он отработал методику прокола так, что она не изменилась до сих пор.

Эсмарх против Квинке

Так серозный менингит перестал быть приговором жизни и интеллекту ребёнка, а Квинке обрёл душевный покой. Зато его утратил Эсмарх. Как это чисто хирургическую процедуру придумал терапевт? И это именно когда город стал расти, а власти затеяли строительство нового здания клиники. Решался вопрос, кто займёт три этажа — хирурги Эсмарха или терапевты Квинке. Всем доцентам хирургического отделения было велено придумать что-нибудь в ответ на поясничный прокол. Однако совершенствовать его было некуда, а новых идей не было. Едва Эсмарх вышел на пенсию, его лучший ученик Август Бир поговорил с Квинке. Пришли к выводу, что впрыскивание кокаина при люмбальной пункции должно обеспечить обезболивание нижней половины тела.

16 августа 1898 года Бир впервые применил спинальную анестезию — оперировал колено рабочему с диссеминированным туберкулезом. До 27 августа было выполнено ещё 5 операций. Первые пациенты показали весь спектр побочных действий, которые и поныне исключить не удаётся: боль в спине и голове, рвота и тошнота. Тем не менее, достижение было налицо и Эсмарх остался доволен.

Дальнейшие применения люмбальной пункции, найденные при жизни Квинке:

Слева: Август Бир (1861-1949), хирург, первым сделавший спинальную анестезию. Фото 1907 года.

Справа вверху: инъекция обезболивающего в спинномозговой канал.

Справа внизу: микроскопический препарат спинномозговой жидкости больного менингитом, отобранной при люмбальной пункции в диагностических целях. Внутри лейкоцитов и рядом с ними заметны мелкие красные клетки менингококков. В наши дни при обнаружении этого смертельно опасного патогенного микроорганизма после спинномозговой пункции начинают антибиотикотерапию.

Иллюстрация из книги Henry Koplik. The Diseases of Infancy and Childhood. New York — Philadelphia, 1910. Стр. 348.

Несостоявшийся нобелевский лауреат

Он вышел на пенсию очень хитро: за особые заслуги ему разрешили занимать дом на территории университета до самой смерти. Так старик мог защитить своих учеников от «козней терапевтов». Бир, чтобы не оказаться между молотом и наковальней, перебрался в Грайсфсвальд. Потом он не раз выдвигал Квинке на Нобелевскую премию. Этой премии Квинке не получил, зато стал ректором, и возглавлял университет до самой смерти Эсмарха в 1908 году. Едва «Чёрный хирург» скончался, Квинке написал заявление об уходе: он не хотел войти в историю интриганом, торжествующим на трупе своего врага.

Построив во Франкфурте виллу, продолжал изучать спинномозговую жидкость. Теперь Квинке больше не думал, будто серозный менингит возникает сам по себе. Уже развивалось учение о вирусах, а Пашен увидел в микроскоп скопление вирусов натуральной оспы, так что Квинке искал возбудитель «своего» менингита. Он не дожил до открытия энтеровирусов и вируса Коксаки. Умер в 1922 году за рабочим столом, который сделал своими руками в детстве, подражая юному кайзеру.

Историческую иглу, послужившую для первой люмбальной пункции, вдова сдала в медицинский музей в Берлине, на площади Роберта Коха. Реликвия пережила боевые действия в апреле 45-го года, но исчезла летом, когда в здании разместилась советская комендатура. По всей видимости, она стала трофеем неизвестного военного медика.

Михаил Шифрин

Михаил Шифрин

Люмбальная пункция. Показания и противопоказания.Методика проведения.Интерпретация результатов

Введен.иглы в подпаутинное простр-во сп.м.на ур-не поясн.отдела.

Показания к люмбальной пункции перечислены в табл. 360.2 . Если она проводится опытным врачом, то не вызывает осложнений. Люмбальную пункцию проводят в стерильных условиях!!!. Больного укладывают на край кушетки на бок, спиной к врачу, в позе эмбриона — голова прижата к груди, колени — к животу. Плечи и таз должны быть перпендикулярны плоскости кушетки. Правильное положение больного — залог успешного выполнения пункции. Под шею подкладывают подушку; если больному холодно, можно накрыть его одеялом. Поскольку спинной мозг заканчивается на уровне позвонка L1, люмбальную пункцию проводят в промежутке L2-L3 или еще ниже. Ориентиром служат гребни подвздошных костей, поскольку линия, проведенная через них, пересекает позвоночник между позвонками L3 и L4. Межпозвоночные промежутки нащупывают путем пальпации остистых отростков поясничных позвонков. Место пункции обкладывают стерильным бельем и обрабатывают антисептиком и спиртом. Проводят инфильтрационную анестезию подкожной клетчатки 1% лидокаином. Чтобы уменьшить боль от укола, за 1,5 ч до процедуры кожу поясничной области смазывают кремом с 2,5% лидокаином и 2,5% прилокаином . Люмбальную пункцию можно начинать примерно через 5 мин после инфильтрационной анестезии. Пункционную иглу вводят по средней линии между остистыми отростками двух смежных позвонков и медленно продвигают под небольшим углом к длинной оси позвоночника по направлению к пупку. Иглу держат срезом вверх, параллельно волокнам твердой мозговой оболочки, что уменьшает их повреждение. При попадании иглы в субарахноидальное пространство (у взрослых ее для этого обычно надо ввести на 4-5 см) возникает ощущение ее «проваливания». Иногда, по мере продвижения иглы вглубь, периодически извлекают мандрен. Появление СМЖ означает, что игла проникла в субарахноидальное пространство. Если игла упирается в кость, или появляется боль, иррадиирующая в ногу, или СМЖ из иглы не поступает, то иглу полностью извлекают и повторяют пункцию. Как только игла попала в субарахноидальное пространство, к ней присоединяют манометр и измеряют давление СМЖ. В норме оно колеблется синхронно с пульсом и дыханием.

Исследование СМЖ может включать:

— определение клеточного состава и микроорганизмов; клеточный состав определяют в содержимом первой и последней пробирок;

— определение белка, глюкозы и других биохимических показателей;

— реакцию преципитации СМЖ с кардиолипиновым антигеном (VDRL), выявление криптококкового антигена, определение ДНК микроорганизмов и антител к ним;

— определение иммуноглобулинов методом иммуноэлектрофореза (желательно в парных сыворотках), олигоклональных антител, специальные биохимические исследования (определение аммиака, рН, углекислого газа, ферментов и др.) и

— бактериологическое и вирусологическое исследование.

Объем СМЖ, забираемый для анализа, зависит от предполагаемых исследований. Особенно важно иметь достаточно СМЖ для определения клеточного состава.

Если попасть в субарахноидальное пространство после двух или трех попыток не удается, то люмбальную пункцию проводят в положении сидя. Затем больного кладут на бок, измеряют давление СМЖ и берут СМЖ на анализ. Отсутствие СМЖ в большинстве случаев обусловлено неправильным введением иглы, реже — блокадой субарахноидального пространства на уровне спинного мозга или слипчивым арахноидитом . Если при пункции повреждается сосуд твердой мозговой оболочки, то в СМЖ может быть кровь. Чтобы исключить субарахноидальное кровоизлияние, СМЖ берут в несколько пробирок (при повреждении сосуда количество эритроцитов в каждой последующей пробирке будет все меньше, при субарахноидальном кровоизлиянии во всех пробирках оно будет одинаковым). Кроме того, при субарахноидальном кровоизлиянии надосадочная жидкость после центрифугирования (сразу после пункции!) будет ксантохромной (желтой), а при ранении сосуда — прозрачной. СМЖ может также быть ксантохромной при высоком уровне белка (более 150-200 мг%) и заболеваниях печени.

Показания.

-налич.менингеального симптомокомплекса;

-диф.д-ка (АБСОЛЮТНЫЕ- Подозрение на нейроинфекцию (менингиты, энцефалиты) различной этиологии: 1) бактериальной, 2) нейросифилис, 3) туберкулезной, 4) грибковой, 5) вирусной, 6) цистициркоз, токсоплазмоз, 7) амебной, 8) боррелиозной; на асептический менингит, на субарахноидальное кровоизлиянии, на онкопатологию оболочек головного и спинного ; первичная диагностика гемобластозов (лейкозы, лимфомы). Диагностика различных форм нарушения ликвородинамики, включая состояния с внутричерепной гипер- и гипотензией, в том числе с введением радиофармпрепаратов, но исключая окклюзионные формы гидроцефалии; Диагностика нормотензивной гидроцефалии; Диагностика ликвореи, выявление ликворных фистул, используя введение в субарахноидальное пространство различных контрастных веществ (красителей, флюоресцирующих, рентгеноконтрастных веществ).ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ- Септическая эмболия сосудов, Демиелинизирующие процессы, Воспалительные полинейропатии, Паранеопластические синдромы, Сист.крас. волчанка, Печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия);

-лечебн.цель.

Противопоказания:

-Инфекц.процесс в обл.прокола

-Налич.у б-ного ВЧГ(застой на глазн.дне, данные М-Эхо, визуализацион.методов)

-коагулопатия, тромбоцитопения

-подозр.на объемный процесс в задн.черепн.ямке.

Люмбальная пункция

Пользователи также искали:

люмбальная пункция — — это,

люмбальная пункция норма,

люмбальная пункция оснащение,

люмбальная пункция отзывы,

люмбальная пункция при энцефалите,

люмбальная пункция цена,

люмбальная пункция у детей,

люмбальная пункция у новорожденных,

Люмбальная,

пункция,

люмбальная,

Люмбальная пункция,

детей,

оснащение,

норма,

отзывы,

цена,

энцефалите,

люмбальная пункция отзывы,

люмбальная пункция при энцефалите,

люмбальная пункция у новорожденных,

люмбальная пункция у детей,

люмбальная пункция оснащение,

люмбальная пункция норма,

новорожденных,

люмбальная пункция цена,

люмбальная пункция — — это,

люмбальная пункция,

cтатьи по неврологии. люмбальная пункция,

…

Поясничная пункция (спинномозговая пункция): цель, процедура, риски, результаты

Что такое спинномозговая пункция?

Одним из тестов на эпилепсию является спинномозговая пункция (также называемая люмбальной пункцией). Это процедура, при которой жидкость, окружающая спинной мозг (называемая спинномозговой жидкостью или спинномозговой жидкостью), отбирается через иглу и исследуется в лаборатории.

Почему выполняется спинномозговая пункция?

Спинальная пункция может быть выполнена для исключения таких инфекций, как менингит или энцефалит, как причины эпилептических припадков.

Помимо использования при эпилепсии, тестирование CSF может помочь в диагностике расстройств хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии, центральной нервной системы, которая может затрагивать головной, спинной мозг или их оболочки (мозговые оболочки). Менингит, рассеянный склероз, синдром Гийена-Барре или головные боли неизвестного происхождения — вот лишь несколько примеров.

ЦСЖ содержит глюкозу (сахар), белки и другие вещества, обнаруженные в крови. Исследование жидкости покажет количество и типы лейкоцитов, уровень глюкозы, типы и уровни белков, а также наличие бактерий, грибков или аномальных клеток.

Продолжение

Спинную пункцию также можно выполнить для:

• Измерения давления вокруг головного и спинного мозга
• Для снятия давления в голове
• Для проведения спинномозговой анестезии
• Ввести краситель для рентгенодиагностического исследования
• Лекарства для инъекций (например, баклофен)

ПРИМЕЧАНИЕ: Тестирование спинномозговой жидкости может не потребоваться, если процедура спинномозговой пункции выполняется для введения лекарства.

Чего ожидать во время спинномозговой пункции

Подготовка к спинномозговой пункции

• Соблюдайте свой регулярный график приема пищи.Перед тестом нет ограничений в диете или жидкости.
• Обратитесь к врачу за конкретными рекомендациями по прекращению употребления алкоголя, препаратов аспирина и разжижающих кровь препаратов перед процедурой.
• Сообщите своему врачу, если у вас аллергия на латекс или какие-либо лекарства.
• Пожалуйста, позаботьтесь о транспортировке, так как вам не следует садиться за руль сразу после теста.

Описание процедуры

Вы либо лягте на бок, подтянув колени как можно ближе к груди, а подбородок к груди, либо сядете, положив руки и голову на стол.После очистки спины антисептиком вокруг этой области будут помещены стерильные салфетки (называемые простынями). Местный анестетик (обезболивающее) будет введен в область вашей спины. Вы можете почувствовать легкое жжение. Когда эта область онемеет, в поясницу между двумя поясничными позвонками вводят полую иглу. Иногда это вызывает чувство давления. В спинномозговой канал будет введен перфоратор и будет собрана жидкость или будет введено лекарство. Во время теста игла не касается спинного мозга.Вы можете почувствовать некоторый дискомфорт или небольшую головную боль. Игла будет удалена после того, как будет введено лекарство или будет удалена жидкость. На эту область накладывается небольшая повязка. Образец крови будет взят из вены на руке и исследован вместе с спинномозговой жидкостью в лаборатории. Если процедура проводится для введения лекарства, анализ крови не может быть взят.

Продолжение

Побочные эффекты и риски спинномозговой пункции

• Примерно у 10–20% людей возникает головная боль в позвоночнике (которая усиливается в положении сидя или стоя).
• Риск заражения крайне низок.
• Иногда прокалывается небольшой кровеносный сосуд, вызывая кровянистые выделения. Никакого лечения не требуется.
• Процедура обычно безболезненна, но могут ощущаться кратковременные приступы боли, если игла задевает нервную ткань.

Уход после спинномозговой пункции

• После завершения спинномозговой пункции вам будет предложено лечь ровно (время, проведенное после пункции, будет варьироваться в зависимости от того, почему вы прошли процедуру).Медсестра обсудит с вами инструкции после процедуры и предоставит вам инструкции в письменной форме.
• Избегайте физических нагрузок в течение дня или около того после люмбальной пункции.
• Если у вас болит голова, как можно больше лягте и пейте много жидкости. Если головная боль не проходит, обратитесь к своему врачу.
• Выпейте 2 1/2 литра жидкости в день спинномозговой пункции и на следующий день (независимо от головной боли).

Вам следует обратиться к своему лечащему врачу, чтобы сообщить ему, что вы прошли процедуру и ожидаете результатов.

Когда обращаться к врачу после спинномозговой пункции

Немедленно позвоните своему врачу, если после спинномозговой пункции:

• Вы заметили необычный дренаж, включая кровянистые выделения, в месте прокола
• У вас поднялась температура
• Ваша головная боль не проходит
• Ваши болевые симптомы усиливаются

Техника поясничной пункции | Proceduralist.org

Пошаговая инструкция

Основные пошаговые инструкции приведены ниже.Подумайте о том, чтобы распечатать это для своих стажеров прямо перед LP.

Видео

Посмотрите видео ниже для более подробного объяснения техники

Советы и рекомендации по люмбальной пункции

Если обнаружена кость

• Часто можно встретить кость при поиске пути к CSF
• Когда кость наткнется, оставьте иглу на месте и внимательно оцените выравнивание иглы.
  • Проверьте, не слишком ли наклонена игла вправо или влево.США могут помочь подтвердить, что вы находитесь в средней линии.
  • Пальпируйте или воспользуйтесь ультразвуком, чтобы убедиться, что игла слишком близко к одному из остистых отростков
• После того, как вы определите, в каком направлении нужно изменить угол наклона иглы, медленно введите кончик иглы в подкожную клетчатку, затем отрегулируйте угол наклона.
  • Невозможно повторно отрегулировать угол, когда игла закреплена в плотных остистых связках. Это согнет иглу
• При повторном продвижении иглы обратите внимание на глубину перемещения иглы
  • Если вы наткнулись на кость, но ваша игла прошла глубже, чем раньше, вы движетесь в правильном направлении.Втяните обратно в суб-блок, затем поверните немного круче в том же направлении. Возможно, вы сможете «спуститься» по остистому отростку в CSF

  .

  • Если при новом проходе иглы вы наткнулись на кость на меньшей глубине, значит, вы наклонили в неправильном направлении. Попытка повернуть иглу в противоположном направлении.
• Если СМЖ не обнаруживается после введения 3 игл
  • Вынуть иглу
  • Повторно пальпируйте и проведите повторное ультразвуковое исследование ориентиров
  • Подумайте о том, чтобы переместиться вверх или вниз в другое межостистое пространство

Игла со сгустком

• Часто после нескольких столкновений с костью возникает небольшое кровотечение, которое может привести к сгустку и закупорке иглы
• Если кровь когда-либо вытечет из ступицы иглы или если после нескольких проходов иглы СМЖ не обнаруживается, извлеките иглу и промойте ее физиологическим раствором

Положение пациента критическое

• Отрегулируйте высоту кровати так, чтобы при выполнении процедуры ваши локти были согнуты под углом 90 градусов.
• Боковой декубитус Это предпочтительное положение для измерения давления открытия, если пациент не может сидеть прямо из-за слабости, измененного психического статуса и т. Д.
  • Попросите пациента подойти как можно ближе к вам к краю кровати
  • Убедитесь, что позвоночник перпендикулярен бедрам и плечам (см. Изображение ниже). Полезно положить подушку под голову и между колен.
  • Максимальное сгибание шеи, спины и коленей максимально расширяет пространство между остистыми отростками. Поставьте колени как можно ближе к груди
• Сидя в вертикальном положении
  • Это положение может увеличить успех LP
  • В этой позиции максимально увеличивается расстояние между остистыми отростками
  • Сидение с опорой стопами на стул и максимально наклоненным вперед пациентом, опирающимся на подушки на коленях

Оптимизация потока CSF

• Около 2 см3 на пробирку необходимо для основных лабораторных исследований LP (глюкоза, белок, подсчет клеток + разность, бактериальный Сх и ПЦР на ВПГ)
• Для дополнительных исследований требуется больше CSF
  • За один раз можно безопасно удалить до 40 мл спинномозговой жидкости, но большие объемы могут вызвать временную головную боль.
• При обнаружении CSF вы можете увеличить поток за счет:
  • Попросить пациента аккуратно выпрямить ноги
  • Когда капля ликвора свисает с иглы, коснитесь капли внутренней поверхностью пробирки для забора крови. Это впитает каплю в трубку и увеличит капиллярный поток
  • Повышение внутрибрюшного давления при кашле или вальсальве
  • Поворот иглы на 90 градусов
• Никогда не проводить аспирацию спинномозговой жидкости, поскольку теоретически существует повышенный риск кровотечения

Не позволяйте лаборатории выбросить ваш образец

• Лаборатория обязана утилизировать образцы с неправильной маркировкой
• Поместите наклейку пациента на ВСЕ 4 пробирки с СМЖ.
  • Отметьте их своими инициалами, датой и временем

Список литературы

1.Страус, С.Е., Торп, К.Е. & Holroyd-Leduc, J. Как выполнить люмбальную пункцию и проанализировать результаты для диагностики бактериального менингита? JAMA 296, 2012-22 (2006).

2. Элленби, М.С., Тегтмайер, К., Лай, С., Бранер, Д.А.В. Поясничная пункция. Медицинский журнал Новой Англии 355, e12 (2006).

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
  браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Клинические рекомендации: Люмбальная пункция

См. Также

Менингит и энцефалит

интерпретация CSF

Ключевые точки

1. Люмбальная пункция (LP) должна выполняться только после тщательного неврологического обследования и после рассмотрения всех противопоказаний
2. Выполнение LP никогда не должно откладывать жизненно важные вмешательства, такие как антибиотики
3. Нормальное компьютерное сканирование не исключает повышения внутричерепного давления
4. Тщательная подготовка, адекватная анальгезия и опытный помощник имеют решающее значение для успеха

Общие сведения

• ЛП выполняется на уровне L4 или ниже
• Мозговой конус заканчивается около L3 при рождении, но на L1-2 к достижению зрелости
• Решение о проведении ЛП обычно обсуждается со старшим врачом
• Желательно получить образец спинномозговой жидкости перед введением антибиотика; однако нельзя чрезмерно откладывать прием антибиотиков у ребенка с признаками менингита или сепсиса
• У ребенка с лихорадкой и пурпурой, у которого есть подозрение на менингококковую инфекцию, ЛП не может изменить лечение и может вызвать ухудшение состояния
• Доношенные новорожденные, было показано, что сидячее положение лучше всего переносится, а также имеет наилучшие шансы на получение CSF
• Если LP не удался в двух случаях, обратитесь к старшему коллеге, повторно оцените необходимость в LP и рассмотрите рекомендации по изображению, чтобы помочь
• КТ не помогает большинству детей с менингитом; нормальная компьютерная томография не исключает повышенного внутричерепного давления (ВЧД), и грыжа головного мозга может возникнуть даже при нормальной компьютерной томографии

Оценка

Показания

Противопоказания

Абсолют

• GCS
  <8 или ухудшение / колебание уровня сознания
• Признаки повышенного внутричерепного давления (ВЧД): диплопия, аномальные зрачковые реакции, децеребрационная или декортикационная осанка, низкий ЧСС + повышенное АД + нерегулярное дыхание, отек папиллоэ
• Выпуклый родничок при отсутствии другие признаки повышенного ВЧД — а не противопоказание

относительное

• Септический шок или гемодинамическое нарушение
• Значительное респираторное нарушение (например, апноэ у ребенка)
• Новые очаговые неврологические признаки или припадки
• Припадок в течение предыдущих 30 минут +/- нормальный уровень сознания не вернулся после припадка
• МНО> 1.5 или тромбоциты
  <50 или ребенок принимает антикоагулянтные препараты

Осложнения

• Невозможность получить образец / травматическая кровянистая пункция (часто)
• Головная боль после пункции твердой мозговой оболочки (редко) 5-15%
• Преходящая / постоянная парестезия / онемение (очень редко)
• Остановка дыхания при позиционировании (редко)
• Инфекция, занесенная иглой, вызывающая менингит, эпидуральный абсцесс или остеомиелит (очень редко)
• Гематома позвоночника (очень редко)
• Грыжа головного мозга (крайне редко при отсутствии противопоказаний)

Процедура

Персонал

• Врач
• Как минимум один обученный помощник, который будет держать ребенка

Оборудование

• Стерильные перчатки
• Стерильные простыни и поднос для процедур
• Подготовка кожи: раствор повидона иода (Бетадин ^® ) или 2% хлоргексидин + 70% изопропиловый спирт.У новорожденных и крайне недоношенных детей используйте специальные растворы, чтобы избежать ожога кожи
• Местный анестетик 1% лигнокаин, шприц 2 мл, спинномозговая игла
• Пробирки для спинномозговой жидкости
• Спинальная игла соответствующей длины
• Спинальный манометр не требуется, если мониторинг давления спинномозговой жидкости

Спинальные иглы

• Используйте иглу для позвоночника со скосом калибра 22 или 25 со стилетом (использование игл без стилета сопряжено с редким риском развития эпидермоидных опухолей позвоночника)
• Рассмотрите возможность использования игл с острием карандаша 25 калибра для детей старшего возраста / подростков, чтобы снизить риск Головная боль; у детей младшего возраста доказательства неубедительны

Средняя глубина спинного мозга коррелировала с весом

Новорожденные и младенцы (мм) = 2 x вес (кг) + 7, дети (мм) = 0.4 x вес (кг) + 20

Анальгезия

• Облегчение острой боли, включая немедикаментозные методы
• Услуги детской терапии, где это возможно и доступно
• Местный анестетик, если возможно
  
  • Крем для местного обезболивания (EMLA ^® или AnGEL ^® ) за 45-60 минут до этого, за исключением случаев, когда образцы требуются срочно
  • Подкожно 1% лидокаин (лигнокаин) макс. 4 мг / кг
• Для младенцев следует использовать пероральную сахарозу
  <3 месяцев
• Закись азота следует рассматривать у детей старше 12 месяцев (или младше с участием старшего клинициста)
• Другие седативные препараты следует обсудить со старшим врачом

Мониторинг

• Кардиореспираторный мониторинг и мониторинг насыщения кислородом

Положение

• Люмбальная пункция может выполняться, когда ребенок лежит на боку или сидит.
• Расположите спину и дно близко к краю кровати
• Стремитесь к максимальному сгибанию позвоночника (согните в положении плода), но избегайте чрезмерного сгибания шеи, особенно у младенцев, так как это может вызвать нарушение дыхания.
• Расположите спину под углом 90 градусов к кровати и убедитесь, что бедра и плечи перпендикулярны друг другу.
• Проведите воображаемую линию между вершинами гребней подвздошной кости.Это пересекает позвоночник примерно в промежутке L3-4 (отметьте это, если необходимо)
• Цельтесь в промежуток L3-4 или L4-5

Подготовка

• Информированное согласие должно быть получено и задокументировано. Это должно включать обсуждение преимуществ процедуры с точки зрения возможных диагнозов и потенциальных осложнений. В
  Информационный листок родительского LP полезен при разговоре с родителями о процедуре
• Наденьте маску
• Вымойте руки и наденьте стерильные перчатки ± халат
• Подготовьте кожу и установите стерильные простыни
• Дайте коже достаточно времени для высыхания
• Снимите верхние части пробирок, чтобы они оставались стерильными
• Пропитайте кожу 1% лигнокаином с помощью иглы 25 калибра

Люмбальная пункция

• Расположите иглу по средней линии так, чтобы скос был направлен к потолку (если ребенок лежит) или в сторону (если ребенок сидит)
• Проколите кожу иглой и сделайте паузу, чтобы убедиться, что ребенок все еще находится
• Проверьте положение ребенка и при необходимости отрегулируйте
• Угловая игла нацелена на пупок
• Введите иглу в остистую связку, где будет повышенное сопротивление
• Продолжайте медленно продвигать иглу внутри связки до тех пор, пока сопротивление не упадет (это может быть не очевидно у новорожденных)
• Устойчивое сопротивление и неспособность продвижение иглы, вероятно, связано с костной непроходимостью, требующей извлечения и изменения положения иглы
• Удалить стилет
• Если спинномозговая жидкость течет:
  • Соберите в 2-3 пронумерованные стерильные пробирки
  • Обычно достаточно 5-10 капель в каждой, но больше может потребоваться в зависимости от заказанного расследования.20 капель = 1 мл
• Если спинномозговая жидкость течет очень медленно, поверните иглу на 90 °.
• Если течет жидкость, окрашенная кровью:
  • Соберите немного для посева. Если он «очищается», его можно использовать для подсчета клеток, который лучше всего проводить в последней собранной пробирке.
  • подумайте, может ли кровь быть следствием субарахноидального кровоизлияния
  • , если оно не «очищается», еще одна попытка может потребоваться другой уровень
• Если спинномозговая жидкость не течет:
  • замените стилет и слегка продвиньте (или вытащите и переместите) иглу, затем повторите проверку на наличие спинномозговой жидкости
  • , можно повторно установить и повернуть иглу несколько раз , каждый раз проверяя положение пациента и иглы
  • несколько попыток могут привести к местному отеку и синяку
• После сбора спинномозговой жидкости или неудачной попытки:
  • заменить стилет (это может снизить риск головной боли) и удалить иглу и стилет вместе
  • кратковременно надавите на место прокола
• Срочно отправьте образцы в лабораторию; Для правильной интерпретации глюкозы в спинномозговой жидкости необходимо собрать парный уровень глюкозы в крови

Уход после процедуры

• Закройте место прокола лейкопластырем или окклюзионной повязкой
• Постельный режим после LP не помогает предотвратить головную боль у детей
• Выполните дальнейшие наблюдения за жизненно важными и неврологическими показателями в соответствии с применяемым седативным действием и клиническим состоянием ребенка
• Документ в истории болезни пациента
• анальгезия и использование анестетиков
• длина иглы и калибр
• необходимое количество попыток
• описание внешнего вида спинномозговой жидкости

рассмотреть возможность консультации с местной педиатрической бригадой, когда

Не уверен, следует ли проводить LP

Рассмотреть перевод при

Болезнь ребенка выше уровня комфорта стационара

Для получения информации о неотложной помощи и переводах в отделение интенсивной терапии детей или новорожденных см. .
Службы поиска .

Рассмотреть возможность выписки, когда

Соответствующее обследование / лечение завершено и имеется необходимый план последующего наблюдения

Информация для родителей

Поясничная пункция

Дополнительные примечания

Последнее обновление: октябрь 2020 г.

Операции и процедуры: поясничная пункция (спинномозговая пункция)

Поясничная пункция (также называемая спинномозговой пункцией) — это медицинский тест, который включает в себя сбор небольшого образца спинномозговой жидкости (CSF) для исследования.Эта прозрачная бесцветная жидкость помогает «смягчить» головной и спинной мозг или центральную нервную систему.

Такие слова, как «прокол» и «постукивание» кажутся устрашающими, но концепция люмбальной пункции (LP) на самом деле похожа на анализ крови. Врачи используют образец жидкости для выявления признаков возможных инфекций или других заболеваний.

В то время как некоторые замечают кратковременное защемление и легкое жжение, большинство людей не считают люмбальную пункцию болезненной. Тем не менее, любая процедура с использованием иглы может вызвать у ребенка некоторое беспокойство, поэтому это помогает понять, как проводится этот тест.Так вы сможете почувствовать себя уверенно в происходящем и помочь своему ребенку расслабиться.

О поясничной пункции

Название может показаться пугающим, но на самом деле люмбальная пункция — это обычная процедура, которая занимает не более 30 минут. Врач осторожно вводит тонкую полую иглу между двумя костями нижней части позвоночника (ниже спинного мозга), чтобы взять образец жидкости для исследования в лаборатории.

Поясничная область — это область позвоночника (позвоночник), состоящая из 33 кольцевидных костей, называемых позвонками.Одна из основных функций позвоночника — защита спинного мозга, связки нервных волокон, которые передают сообщения в мозг и из него.

Спинной мозг простирается от нижней части головного мозга до верхней поясничной области. Люмбальная пункция проводится в нижней части поясницы, ниже точки, где заканчивается спинной мозг. Таким образом, с помощью LP риск повреждения спинного мозга исключен.

Почему цереброспинальная жидкость так важна

Центральная нервная система состоит из головного и спинного мозга; он функционирует как «командный центр» для тела.Спинной мозг посылает сигналы в мозг и из него, а мозг интерпретирует их.

Спинномозговая жидкость непрерывно течет по центральной нервной системе, защищая ее. Поскольку ЦСЖ «омывает» центральную нервную систему, она также может собирать химические вещества и загрязнения в головном и спинном мозге.

Образец жидкости может предоставить много важной информации о здоровье человека. Анализ на наличие таких вещей, как бактерии, количество лейкоцитов, уровень глюкозы, белок или аномальные клетки, может помочь экспертам выявить конкретные заболевания центральной нервной системы.

Почему моему ребенку нужна поясничная пункция?

Несмотря на то, что люмбальная пункция проверяет наличие достаточно серьезных заболеваний и состояний, это также инструмент, позволяющий убедиться, что у человека нет определенного заболевания или состояния. Таким образом, даже если вашему ребенку нужна пластиковая пленка, это не обязательно означает, что он или она страдает определенной болезнью.

Выполняя люмбальную пункцию и тестируя спинномозговую жидкость, специалисты могут обнаружить или исключить подозреваемые заболевания или состояния. Наиболее частая причина, по которой делают люмбальную пункцию, — это определить, есть ли у ребенка менингит (воспаление и инфекция покровов головного и спинного мозга).Другие состояния, которые могут быть обнаружены, включают синдром Гийена-Барре, рассеянный склероз, рак, поражающий нервную систему, и кровотечение в головном мозге.

LP также можно использовать для добавления лекарств, анестезии или красителя (для специальных рентгеновских лучей) непосредственно в спинномозговую жидкость. Иногда выполняется люмбальная пункция, чтобы снизить давление в головном мозге, вызванное условиями, при которых организм вырабатывает слишком много спинномозговой жидкости.

Подготовка к поясничной пункции

Как только будет определено, что вашему ребенку нужна люмбальная пункция, у вас будет возможность задать вопросы.Когда вы почувствуете себя комфортно с информацией и на ваши вопросы будут даны исчерпывающие ответы, вам будет предложено подписать форму информированного согласия, в которой будет указано, что вы понимаете процедуру и ее риски, и даете свое разрешение на люмбальную пункцию.

Большинство спинномозговых пункций делают в отделении неотложной помощи. Врач, выполняющий LP, будет знать историю болезни вашего ребенка, но может задать несколько дополнительных вопросов, например, есть ли у вашего ребенка аллергия на какие-либо лекарства.

Пульсоксиметр (или Pulse Ox, который напоминает пластырь и прикрепляется к кончику пальца для измерения уровня кислорода в крови) используется во время большинства спинномозговых пункций.

Некоторые родители предпочитают находиться в комнате со своим ребенком во время LP, в то время как другим удобнее выйти в зону ожидания. Вы можете спросить врача, можно ли вам приехать.

Во время процедуры

Люмбальная пункция — это процедура, а не операция. Таким образом, человек, получающий пластинку, может бодрствовать во время процедуры и не нуждаться в наложении швов или увеличении времени восстановления. Однако, если ребенок кажется встревоженным или возбужденным, врач порекомендует седативное средство (лекарство, которое помогает пациенту расслабиться во время процедуры).Седативное средство можно вводить через рот, через нос или через капельницу.

Расположение пациента — самая важная деталь при подготовке к люмбальной пункции. Важно, чтобы пациент располагался с изогнутой спиной, чтобы промежутки между позвонками были как можно шире. Это облегчает врачу введение иглы.

Детей старшего возраста можно попросить либо сесть на экзаменационный стол, наклонившись, положив голову на подушку, либо лечь на бок.Младенцы и дети младшего возраста укладываются на бок, колени под подбородком. Для таких детей медсестры или помощники надежно удерживают их на месте.

Когда пациент находится в желаемом положении, врач с помощью стерилизующего мыла очистит место, куда войдет игла.

Анестезия

Перед проведением LP небольшой участок кожи на пояснице обезболивают с помощью жидкой анестезии (лекарства, которое помогает предотвратить боль). Это делается с помощью крошечной иглы.Во многих случаях перед введением инъекционного обезболивающего на кожу наносится обезболивающий крем. Крем уменьшает дискомфорт от инъекции, хотя жидкое лекарство может немного пригореть.

После того, как приготовления будут завершены и введенная анестезия подействует (обычно в течение нескольких минут), можно начинать настоящую процедуру люмбальной пункции.

Спинальная игла

Спинальная игла является наиболее важным инструментом в этой процедуре и выполняет функцию метчика.«Игла тонкая, и ее длина зависит от роста пациента. У нее полый стержень, а внутри полого стержня находится« стилет », еще один тип тонкой иглы, который действует как пробка. вводится в нижнюю часть поясницы, стилет осторожно удаляется, что позволяет СМЖ стекать в пробирки для сбора.

«Постукивание» по спинномозговой жидкости

Убедившись, что пациент находится в правильном положении, врач осторожно вводит спинномозговую иглу между двумя позвонками.Игла осторожно проходит через кожу и связки, а затем через твердую мембрану, называемую твердой мозговой оболочкой. Врачи могут сказать, что игла находится в нужном месте, когда почувствуют «хлопок», что означает, что игла прошла через жесткую мембрану. Как только игла достигает области, называемой позвоночным каналом, стилет медленно вытягивается, чтобы позволить спинномозговой жидкости течь.

Иногда небольшой инструмент, называемый манометром, зацепляется за конец иглы. Манометр — это в основном манометр, который измеряет давление в спинномозговой жидкости.Высокое давление жидкости может быть признаком серьезных заболеваний, таких как опухоли или гидроцефалия (чрезмерное скопление жидкости в головном мозге).

После взятия образца (обычно это занимает около 5 минут) игла извлекается и на место наложения накладывается небольшая повязка. Собранные образцы отправляются в лабораторию для дальнейшего анализа и тестирования.

Если во время теста вас не было в комнате с ребенком, вы сможете войти после того, как образцы будут собраны. В зависимости от рекомендаций врача вашему ребенку, возможно, придется полежать на спине в течение часа или около того после процедуры.

После процедуры

Некоторые результаты люмбальной пункции доступны в течение 30–60 минут. Однако для поиска конкретных бактерий, растущих в образце, в лабораторию отправляется бактериальная культура, и эти результаты обычно доступны в течение 48 часов. Если будет установлено, что это может быть инфекция, врач начнет лечение антибиотиками, ожидая результатов посева.

Лаборанты обращают внимание на несколько вещей при исследовании образца спинномозговой жидкости, в том числе:

• Общий вид: ЦСЖ обычно прозрачная и бесцветная, как вода.Мутная спинномозговая жидкость или кровь в образце могут указывать на инфекцию или другую проблему.
• Количество клеток: Сюда входит количество и тип лейкоцитов. Слишком много лейкоцитов указывает на инфекцию.
• Белок: Большое количество белка в спинномозговой жидкости может указывать на инфекцию или другие заболевания.
• Глюкоза: При бактериальных инфекциях центральной нервной системы уровень глюкозы в спинномозговой жидкости иногда бывает низким.

Кроме того, лаборанты выполнят окрашивание по Граму и посев на образец.Окрашивание по Граму, которое обнаруживает бактерии в образце, включает добавление красителя в собранную спинномозговую жидкость. Затем этот «окрашенный» образец исследуют под микроскопом на наличие бактерий. Затем образец культивируется (помещается в специальные условия, чтобы увидеть, растут ли какие-либо микробы из CSF). Это помогает определить конкретный тип инфекции.

Риски и осложнения

Люмбальная пункция считается безопасной процедурой с минимальным риском, если таковой имеется. В большинстве случаев никаких осложнений нет.В редких случаях осложнения могут включать:

• Головная боль: После люмбальной пункции пациенту рекомендуется полежать несколько часов и выпить много жидкости, что может помочь остановить начало головной боли. Младенцам этого делать не нужно. Однако, если у вашего ребенка появляется головная боль, обычно помогает парацетамол или другое обезболивающее, не содержащее аспирина. Если головная боль не проходит более 2 дней, обратитесь к врачу.
• Инфекция: В редких случаях заражение может произойти, если бактерии попадают в кожу во время прокола.Это очень редко, потому что врачи всегда используют стерильные методы для проведения теста.
• Кровотечение: Если небольшой кровеносный сосуд под кожей порезан во время спинномозговой пункции, возможно кровотечение.

Понятно, что когда вашему ребенку делают какую-либо процедуру, он может немного беспокоиться. Но полезно знать, что люмбальные проколы короткие, общие процедуры и осложнения редки. Если у вас есть какие-либо вопросы или опасения по поводу процедуры люмбальной пункции, поговорите со своим врачом.

Как безопасно выполнять поясничные пункции у взрослых пациентов

Елизавета Перека и Джон Эмелифонву ^*
Отделение нейрохирургии, Королевская больница для больных детей, Эдинбург EH9 1LF, Великобритания

Автор для переписки:

Джон А. Эмелайфонву
Отделение нейрохирургии
Королевская больница для больных детей
9 Sciennes Rd., Edinburgh EH9 1LF, United Kingdom
e-mail: [адрес электронной почты защищен], [адрес электронной почты защищен]

Аннотация

Способность к компетентному и безопасному применению клинических навыков является важной частью работы врача, и поэтому Генеральный медицинский совет (GMC) в своем документе «Доктора завтрашнего дня» подчеркивает важность приобретения прочных клинических навыков. Люмбальные проколы (LP) часто считаются одними из наиболее технически сложных для выполнения этих клинических навыков.Это связано с тем, что выполнение LP требует глубоких анатомических знаний, безопасного введения местного анестетика и способности создавать и поддерживать стерильное поле. LP используются в широком спектре специальностей и могут проводиться в диагностических или терапевтических целях. Диагностические LP включают анализ спинномозговой жидкости (CSF) на наличие инфекции или метаболитов в крови, в то время как терапевтические LP могут быть выполнены, например, для введения спинномозговой анестезии и интратекальной химиотерапии или для снижения давления у пациентов с сообщающейся гидроцефалией.В этой статье мы предлагаем пошаговый обзор того, как безопасно выполнять LP.

Ключевые слова

Интратекальная химиотерапия, поясничные пункции

Введение

▪ Запуск

В настоящее время существует множество теорий о том, как
следует обучать клиническим навыкам, и один из
наиболее широко используется «пирамида» Джорджа Миллера.
( Рисунок 1 ) [1,2]. Это описывает обучение навыку
как иерархический процесс, в ходе которого учащийся
сначала изучает теорию навыка (« знает »)
и поэтому может объяснить необходимые
шаги мастерства своему учителю (« знает, как »).Затем ученик должен показать своему учителю, что
они могут выполнить процедуру (« показывает, как »)
и при этом учащийся в конечном итоге становится
опытен в выполнении процедуры (« делает »).
Таким образом, первый этап обучения любому практическому навыку
нужно получить знания о теории
за процедурой. Поэтому важно
ознакомиться с анатомией
поясничный отдел позвоночника и различные его структуры
которые встречаются во время LP ( Рисунок 2 ).

Рисунок 1: Пирамида Миллера.

Рисунок 2: Структуры, встречающиеся во время LP — спинномозговая игла проходит через кожу,
подкожная клетчатка (с различным количеством жира), связки позвоночника (супраспинальные
связка, межостистая связка и желтая связка) и твердую мозговую оболочку. CSF — это
встречается в субдуральном пространстве.

Кроме того, важно также узнать
будь то больница или траст, в котором вы
у работы есть свои собственные правила и рекомендации в отношении
как исполнять LP.Как только вы
счастлив, что вы понимаете теорию, лежащую в основе
как следует проводить процедуру,
следующий шаг — попросить старшего научить вас, как
процедура сделана. Мы рекомендуем следующие
шаги как безопасная практика при выполнении LP.

▪ Шаг 1: Оцените и дайте согласие пациента

Поскольку сейчас большинство врачей работают посменно, это
часто бывает, что врач, обслуживающий
пациент не может быть тем, кто выполняет LP.Перед выполнением любой процедуры на любом пациенте,
очень важно провести собственную оценку
терпение. Взять историю или хотя бы проверить
история в делопроизводстве с пациентом, чтобы
подтвердите индикацию. Убедитесь, что вы знаете
результаты последних анализов крови — свертываемость, тромбоциты
считать. Принимает ли пациент какие-либо антикоагулянты?

Многие пациенты, перенесшие LP по острым причинам, будут
впервые прошли компьютерную томографию
(КТ) сканирование их головы, и важно
просмотрите это сканирование с соответствующим старшим
коллега или прочитать отчет о рентгенологическом исследовании.Выполнение ЛП у пациента с непроходимостью
или не сообщающаяся гидроцефалия может привести
к грыже мозга с потенциально опасными
последствия. Подозрение на повышение внутричерепного
давление (ВЧД) является относительным противопоказанием для
LP. Однако у пациентов с подозрением на бактериальный
менингит, такая практика задерживает производительность
ЛП и лечение. При выполнении после приема антибиотиков это может ограничить
диагностическая сила анализа CSF.Несколько исследований
предполагают, что можно идентифицировать пациентов из группы высокого риска,
позволяет большинству пациентов пройти ЛП
без скринингового КТ [3,4]. Следовательно, это
рекомендуется продолжить ЛП пациентам
при подозрении на бактериальный менингит без
КТ сканирование, если пациенты не присутствуют с одним или
больше факторов риска: измененное психическое состояние, очаговые
неврологические признаки, отек диска зрительного нерва, судороги внутри
предыдущая неделя или нарушение клеточного иммунитета
[3,4].

Также хорошей практикой является выполнение соответствующего
клиническое обследование. Мы предлагаем, чтобы все
пациенты должны иметь неврологический
экзамен перед LP. Есть риск
повреждение конского хвоста1 ¹ нервов при ЛП,
приводящие к неврологическим нарушениям в нижних отделах
конечности, и в таких случаях часто бывает полезно иметь
базовая оценка для сравнения. Мы
также предположил бы, что фундоскопию следует
проводится у всех пациентов с повышенным внутричерепным
подозревается давление (ВЧД) ( Рисунок 3 ).Важно задокументировать результаты этих
экзамены соответственно. Наконец, пациент
должно быть получено согласие. Текущие руководящие принципы для
согласие потребовать от пациента дееспособности
дать согласие и врач сможет
объясните процедуру, включая общие
осложнения и альтернативы процедуре.
Устное согласие иногда уместно,
тем не менее, некоторые мы рекомендуем получить письменный
согласие ваших пациентов с документально подтвержденным
обучение пациентов.Поэтому важно
узнайте, что такое практика, где вы работаете.
Убедитесь, что вы задокументировали процедуру согласия
в записях пациентов надлежащим образом.

Рисунок 3: Слева — нормальный диск зрительного нерва. Автор Häggström, Микаэль. «Медицинская галерея Микаэля
Häggström 2014 ». Wikiversity Journal of Medicine 1 (2) Справа — отек диска зрительного нерва — опухание зрительного нерва
диск (размытые края зрительного нерва, возвышение диска зрительного нерва, венозное нагрубание).Джонатан Троб,
Доктор медицины — Глазной центр Келлога Мичиганского университета (У глаз есть это).

Противопоказания: Важно отметить, что
LP противопоказаны при определенных обстоятельствах.

Абсолютные противопоказания

• Зараженная кожа над местом ввода иглы.
и наличие

Повышенный ICP от любого занимающего пространство
поражение (образование или абсцесс) и травма или
масса до поясничного отдела позвоночника.

• Относительные противопоказания к ЛП включают:

• Коагулопатия (высокий INR, отмечен
тромбоцитопения — ≤ 50 × 10 ⁹ клеток / л)
[3].

▪ Шаг 2: Подготовка к процедуре

В некоторых установках есть комплекты для поясничной пункции, которые
содержат необходимое оборудование для выполнения
LP. Обычно их можно найти в отрядах или вардах.
в котором исполняется много пластинок, таких как
отделения нейрохирургии или неврологии.В противном случае
вы можете найти эти пакеты в анестезиологических кабинетах,
особенно в театрах, где проводится спинальная анестезия.
используется обычно. Однако часто возникают затраты
и другие последствия при изъятии оборудования
от других юнитов и вардов, поэтому не забывайте
спросите руководителя отделения и персонал, прежде чем принимать какие-либо
оборудование. Для LP требуются:

Стерильная упаковка, стерильные перчатки и дезинфицирующее средство для кожи

Из-за риска инокуляции спинномозговой жидкости, LP
следует выполнять в асептических условиях
(асептическая ручная стирка, стерильные перчатки, стерильная простыня
и стерильные тампоны).При иммуносупрессии
пациенты и пациенты в отделении интенсивной терапии,
процедуру следует проводить в стерильных
условия, т. е. с вымытым исполнителем и
в стерильном халате.

Местный анестетик: Обычно 1% лигнокаин
(Лидокаин) используется. Максимально рекомендованный
доза составляет 3 мг / кг, и большинству пациентов требуется много
меньше этого. Часто самая болезненная часть
выполнение LP — это пропускание иглы через
хорошо иннервируемая кожа.Поэтому важно
адекватно обезболивают кожу.

Спинальная игла: Спинальные иглы нескольких типов
существуют, и используемый тип часто зависит от
индикация для LP ( Рисунок 4 ). Игла Quincke ² обеспечивает прямую связь между
субдуральное пространство и манометр, и
поэтому дает более точное измерение
Давление спинномозговой жидкости. Однако эти иглы вызывают больше
травматические проколы твердой мозговой оболочки в отличие от острия карандаша
иглы, такие как игла Sprotte.Эти
«Атравматические» иглы уменьшают повреждение твердой мозговой оболочки и
Потеря спинномозговой жидкости и, следовательно, снижение частоты постдуральных
пункционная головная боль (ПГБ). PDPH возникает
в результате внутричерепной гипотензии после
избыточная утечка CSF, и это также зависит от
размер спинномозговой иглы. Хотя заболеваемость
ПДПГ увеличивается с размером иглы, она
Важно отметить, что более крупные иглы (22G или
выше) позволяют улучшить поток CSF и, следовательно,
лучше для измерения давления спинномозговой жидкости [5].

Рисунок 4: Типы спинномозговых игл. В 1951 году Уитакр и его коллеги разработали острие карандаша.
игла для устранения высокой частоты возникновения головной боли после пункции твердой мозговой оболочки, наблюдаемой при Квинке
иглы. С тех пор их дизайн был изменен на более современный дизайн, такой как Sprotte.
иголка.

Манометр: Поскольку поток спинномозговой жидкости непрерывный
между субдуральными пространствами головного и спинного мозга, давление, при котором спинномозговая жидкость
потоки на уровне позвоночника — хороший показатель
внутричерепного давления и, следовательно, является хорошим
диагностическая мера для пациентов с подозрением на
гидроцефалия.Измерение давления перед
любая CSF удалена («давление открытия»)
стоящий процесс в самых острых ситуациях.
Давление открытия также следует измерять в
все пациенты с известным приподнятым внутричерепным
давление например гидроцефалия, доброкачественная внутричерепная
гипертония (BIH) или нормальное давление
гидроцефалия (НПХ). Для этой группы пациентов
у кого СМЖ часто удаляют, чтобы облегчить
симптомы, давление также следует измерить
после извлечения спинномозговой жидкости («давление закрытия»), чтобы убедиться, что внутричерепное давление
нормализовалась после терапевтического ЛП.Обычный
Давление ликвора в поясничной области при
пациент находится в горизонтальном (латеральном пролежне) положении
5-15 см H ₂ O. Давление открытия у пациентов в
положение лежа (сидя) может значительно
выше (до 2–3 см H ₂ O) [6].

Контейнеры для сбора КЧС ( диагностических ЛП
только ): образцы для анализа глюкозы в спинномозговой жидкости
обычно собирается во фториде / оксалате (обычно
серая верхняя часть) Vacutainers, в то время как образцы для
анализ на белок ЦСЖ, ксантохромия ³ и
микробиологические исследования обычно собираются в
универсальные контейнеры.Образцы ксантохромии
должны быть защищены от света и должны
помещаться и транспортироваться в непрозрачном
контейнер вскоре после сбора. это
важно проконсультироваться с биохимией
и отделения микробиологии, если вы
не уверены в том, как следует собирать образцы
или как транспортировать образцы.

Нормальные образцы спинномозговой жидкости должны быть бесцветными,
прозрачная, как вода. Внешний вид ликвора может быть
изменено из-за:

 Инфекционный менингит — мутный, молочный
CSF

 Кровоизлияние или травматическое постукивание —
ксантохромные образцы с повышенной
гемоглобин.Если образцы CSF
немедленно центрифугируют, ксантохромия
из-за травматического постукивания не должно происходить
( Рисунок 5 ).

Рис. 5: Визуальный осмотр спинномозговой жидкости, показывающий ксантохромию в одном флаконе. Бутылка на
слева — нормальный ликвор, справа флакон — ксантохромия.

 Нарушения, влияющие на гематоэнцефалический барьер —
мутные образцы с повышенным содержанием белка,
альбумин и IgG.

Повязка: Подходящая сухая повязка должна
наносить на место прокола после
процедура.

▪ Шаг 3. Размещение пациента и
анатомические особенности

Пожалуй, самый важный этап выполнения
LP обеспечивает оптимальное положение пациента
и четко указать, где вы собираетесь разместить
иголка. ЛП могут выполняться с пациентом в
левое боковое положение с вытянутыми коленями
до груди или с пациентом, который сел и
наклонившись над столом ( Рисунок 6a и 6b ).И то и другое
позволяют сгибать поясничные позвонки, таким образом
уменьшение лордоза и увеличение пространств
между остистыми отростками поясничных позвонков.
Левое боковое положение следует использовать во всех
случаи, требующие измерения давления спинномозговой жидкости.

Рисунок 6: Положение пациента для LP: это может быть левое боковое положение с согнутым бедром (A)
или с пациентом, сидящим и облокачивающимся на стол (B). Обе позиции уменьшают поясничный лордоз и
увеличивают промежутки между остистыми отростками.

Спинной мозг заканчивается на уровне межпозвоночного
диск между L1 и L2 около 50%
взрослые, но диапазон варьируется от T12 до L3 / L4
межпозвонковый диск [7]. Во избежание повреждений
спинному мозгу следует выполнять ЛП
ниже L3 позвонков, обычно в L3 / L4
или межпозвонковые промежутки L4 / L5. Большинство
точная анатомия поверхности — межкристальная линия
(Линия Туффье 4), которая представляет собой воображаемую горизонтальную
линия между верхней частью задней
гребни подвздошной кости ( Рисунок 7 ).Линия Туффье пересекает
тело L4 у большинства пациентов в левой боковой
положение и межпозвонковое пространство L3 / L4 в
большинство пациентов в сидячем положении [8].

Рисунок 7: Линия Туффье: воображаемая горизонтальная линия между верхними сторонами задней
гребни подвздошных костей. Адаптировано из книги «Анатомия Грея».

LP выполняются через пункцию иглой
по средней линии. Важно помнить
что спинномозговые отростки проецируются вниз.Поэтому иглу следует вводить
прицелиться немного выше — прицелиться в сторону
пупок (примерно 15 ° в цефале)
обычно достаточно, чтобы избежать поражения спинного отростка.
Не у каждого пациента позвоночник находится в
срединная ось — спросите пациента, не чувствует ли он
боль, иррадиирующая в левую или правую ногу — вы можете
необходимо исправить положение иглы
более латерально. Когда вы начинаете знакомить с
иглой, спросите пациента, чувствует ли он боль.Для начала применения местного анестетика может потребоваться больше времени.
работающий.

LP выполняются через пункцию иглой
по средней линии. Важно помнить
что спинномозговые отростки проецируются вниз.
Поэтому иглу следует вводить
прицелиться немного выше — прицелиться в сторону
пупок (примерно 15 ° в цефале)
обычно достаточно, чтобы избежать поражения спинного отростка.
Не у каждого пациента позвоночник находится в
срединная ось — спросите пациента, не чувствует ли он
боль, иррадиирующая в левую или правую ногу — вы можете
необходимо исправить положение иглы
более латерально.Когда вы начинаете знакомить с
иглой, спросите пациента, чувствует ли он боль.
Для начала применения местного анестетика может потребоваться больше времени.
работающий.

Встречаемые образования: кожа, подкожная клетчатка (в разной степени
жира), надостные связки, межостистые
связки, желтая связка5, эпидуральная
пространство, твердая мозговая оболочка и, наконец, субдуральное
пространство, в котором встречается CSF ( Рисунок 2 ).
Мышцы, пересекающие среднюю линию, отсутствуют.В
жёлтая связка — прочная и эластичная волокнистая
структура, которая часто является полезным ориентиром для тех, кто
опыт исполнения пластинок.

Осложнения

Наиболее частое осложнение после
ЛП — постдуральная пункционная головная боль (ПГБ),
который может достигать 70% в зависимости от
тип используемой иглы [9]. Частота постдуральной
пункционная головная боль может быть уменьшена с помощью
игла-карандаш. Поскольку это важная причина
заболеваемость, это всегда следует обсуждать, когда вы
соглашаются с пациентом, особенно в группе высокого риска
пациенты, например молодые женщины с низким телом
индекс массы и во время беременности [9,10].

Пациенту следует рекомендовать оставаться в
горизонтальное положение до часа после
процедура для предотвращения головных болей при низком давлении,
особенно, когда забирают много спинномозговой жидкости.

Более 80% ППГБ разрешаются с
поддерживающее лечение — регидратация, обезболивание
и противорвотные. Если головная боль не проходит
через 72 часа, то показано специальное лечение:

Пятно крови — от 20-30 мл крови берется
вену и вводят в эпидуральное пространство.Так и будет
образуют сгусток и закрывают перфорацию, предотвращая
дальнейшая утечка CSF.

Другие меры: эпидуральный солевой раствор — также
герметизирующий эффект; кофеин; хирургическое закрытие
дюралюминиевый разрыв [9,10].

Другие осложнения включают боль в спине,
раздражение нерва, кровотечение, инфекция, черепные
невропатии и спинномозговые или церебральные грыжи.

В редких случаях у пациентов может развиться гематома позвоночника.
после ЛП (особенно при нарушениях свертываемости крови) —
вы должны подумать об этом, если у пациента развивается
неврологические симптомы после ЛП — слабость в ногах,
снижение чувствительности или недержания мочи [11].

Таким образом, LP представляют собой одну из
технически сложные клинические навыки у постели больного, чтобы
выполнять, однако, с достаточной подготовкой,
правильные знания и соответствующее обучение,
этот полезный навык могут безопасно выполнять младшие
врачи.

Список литературы

1. Counci GMGood Medical Practice 2014 [цитируется в 2016 году].
2. Миллер Г.Е. Оценка клинических навыков / компетентности / производительности. Acad Med 65 (9 доп.), S63-67 (1990).
3. Иоффе AR. Люмбальная пункция и грыжа головного мозга при остром бактериальном менингите: обзор. J Intensive Care Med 22 (4), 194-207 (2007).
4. Gopal AK, Whitehouse JD, Simel DL, et al. 159 (22) Компьютерная томография черепа перед люмбальной пункцией. Arch Intern Med, 2681-2875 (1999).
5. Андерсон М. Выбор лучшей иглы для диагностической люмбальной пункции. J Emerg Med 15, 126 (1997).
6. Schwartz KM, Luetmer PH, Hunt CH, et al., Позиционная изменчивость измерений давления открытия спинномозговой жидкости. AJNR Am J Neuroradiol 34 (4), 904-907 (2013).
7. Рейманн А.Ф. и Энсон Б.Дж. Вертебральный уровень окончания спинного мозга с описанием случая крестцового отдела спинного мозга. Anat Rec 88 (1), 127-138 (1944).
8. Pysyk CL, Persaud D, Bryson GL, et al. Ультразвуковая оценка позвоночного уровня пальпируемой межкристальной линии (Tuffier). Can J Anaesth5 7 (1), 46-49 (2010).
9. Turnbull DK. Постдуральная пункционная головная боль: патогенез, профилактика и лечение. 91 (5) Br J Anaesth, 718-729 (2003).
10. Ахмед С.В., Джаяварна С., Джуд Э. Головная боль после люмбальной пункции: диагностика и лечение. Postgrad Med J 82 (973), 713-716 (2006).
11. Адлер, Мэриленд, Коми А.Е., Уокер АР. Острое геморрагическое осложнение диагностической люмбальной пункции. PediatrEmerg Care 17 (3), 184-188 (2001).
12. Уильямс А.Ксантохромия в спинномозговой жидкости. PractNeurol 4 (3), 174-175 (2004).

Поясничные проколы — часто задаваемые вопросы и мифы

Люмбальные проколы, спинномозговая жидкость и биомаркеры — это три термина, которые формируют горизонт исследований нашего центра. Биомаркеры — это биологические индикаторы, которые могут привести нас к профилактике или лечению болезни Альцгеймера, спинномозговая жидкость — это вещество, в котором обнаружены некоторые из этих биомаркеров, а люмбальная пункция — это метод, используемый для доступа к спинномозговой жидкости.

Часто, когда мы говорим людям, что люмбальные проколы — обычная часть наших исследований, мы встречаемся с некоторыми оговорками. Эта оговорка понятна, но мы надеемся, что, предоставляя четкую информацию о процедурах и отвечая на некоторые общие вопросы о процедурах, мы можем помочь сделать люмбальные проколы менее инвазивными и рискованными.

Что такое люмбальная пункция?

Люмбальная пункция (также называемая спинномозговой пункцией или LP) — это обычная медицинская процедура, при которой врачи берут небольшой образец спинномозговой жидкости (CSF) из нижней части спины («поясничная» область).Во время LP участники лежат на боку, что позволяет врачам легко получить доступ к области нижней части спины, где будет происходить LP. Когда участники занимают нужное положение, врачи используют местный анестетик, чтобы обезболить пораженную область, а затем с помощью тонкой иглы извлекают небольшое количество спинномозговой жидкости. Поскольку анестетик обезболивает пораженную область, LP не должна вызывать особого дискомфорта или боли. После LP участники иногда чувствуют легкую боль в результате пребывания в незнакомой позе во время процедуры.Если участники болят после LP, они могут принять стандартное обезболивающее, например тайленол.

Безопасны ли поясничные проколы?

Да. Наш центр усовершенствовал процедуры исследования люмбальных проколов и разработал правила техники безопасности, которым следуют повсюду. Чтобы узнать больше о безопасности и допустимости поясничных проколов, нажмите здесь.

Будет ли у меня головная боль в позвоночнике после LP?

Мы выполнили более 2000 LP в UW ADRC и улучшили процедуру, чтобы уменьшить дискомфорт и минимизировать вероятность головных болей, связанных с LP (известных как головные боли в позвоночнике).Фактически, менее одного процента наших участников испытывают сильные головные боли в позвоночнике. Однако, когда они возникают, эти головные боли могут быть довольно болезненными. Если у кого-то после LP появляется легкая головная боль, мы лечим это тайленолом и напитками с высоким содержанием кофеина. В редких случаях сильной головной боли мы выполняем простую медицинскую процедуру, называемую эпидуральной пластырем кровью, чтобы облегчить боль. Большинство головных болей в позвоночнике можно избежать, следуя инструкциям и наблюдая за нашими врачами.

Что такое CSF и почему это так важно?

ЦСЖ — прозрачная бесцветная жидкость, которая находится в прямом контакте с мозгом. Он служит подушкой для головного и спинного мозга и может служить некоторым целям в химии мозга (что нам пока не ясно). Важно отметить, что, поскольку спинномозговая жидкость очень тесно взаимодействует с мозгом, многие исследователи полагают, что она может обеспечить более прямое представление об изменениях, которые могут там происходить. ЦСЖ содержит множество белков, которые исследователи измеряют и анализируют.Цель этого анализа — выявить маркеры (биомаркеры) болезни Альцгеймера, которые улучшатся при точной диагностике, «доклинической» диагностике у людей без симптомов памяти, которым суждено заболеть Альцгеймером в будущем, и мониторинг реакции на терапию. Этот тип мониторинга будет особенно важен, поскольку мы пытаемся разработать новые методы лечения.

Что происходит с моим CSF после его сбора?

В ADRC образцы CSF хранятся в коллекции, которая называется Research Repository ADRC.Этот репозиторий содержит самую большую в мире коллекцию образцов спинномозговой жидкости от людей, не имеющих жалоб на память (контрольных участников), и используется большим исследовательским сообществом. Эти образцы особенно важны как группа, потому что их можно изучить для решения конкретных исследовательских вопросов, связанных с болезнью Альцгеймера.

Разрушитель мифов о поясничной пункции

Как опубликовано в Размеры

Доктор Элейн Пескинд, профессор психиатрии UW и бывший директор клинического центра UW ADRC, заново изобрела способ проведения поясничных проколов или спинномозговых пункций, сделав их более безопасными и менее болезненными для участников исследования.Но городские легенды и мифы о боли, менингите и параличе до сих пор связаны с процедурой. Доктор Пескинд, которая провела более тысячи люмбальных проколов за время своей работы в ADRC, взглянула на несколько этих басен и раскрыла правду об исследованиях люмбальных проколов.

МИФ: Люмбальные проколы действительно болезненны.

Кажется, что дискомфорт, связанный с люмбальной пункцией, варьируется от человека к человеку. Большинство людей сообщают, что единственная болезненная или неудобная часть процедуры — это очень короткий укус, который они испытывают при введении местного анестетика или обезболивающего.Этот местный анестетик аналогичен тому, который вы получите у стоматолога, и используется для предотвращения боли во время люмбальной пункции. Поскольку игла для люмбальной пункции предназначена для сбора спинномозговой жидкости, большинство людей описывают это ощущение как ощущение давления. В исследовании, которое мы провели в ADRC, мы обнаружили, что в целом оценки тревожности и боли были низкими среди участников исследования, перенесших люмбальные проколы. Большинство людей удивляются тому, насколько удобна процедура, и иногда человек будет спать во время процедуры.

МИФ: Есть вероятность, что человек может заразиться менингитом, участвуя в люмбальной пункции.

У людей не может развиться менингит в результате правильно проведенной люмбальной пункции. Беспокойство по поводу менингита и люмбальных проколов, возможно, возникло из-за того, что бактериальный менингит, при котором бактерии проникают в позвоночный канал, диагностируется с помощью люмбальной пункции для сбора спинномозговой жидкости для исследования.

МИФ: Если человеку сделают люмбальную пункцию, у него впоследствии сильно заболит голова.

При выполнении люмбальной пункции врачи прокалывают наполненный жидкостью мешок, окружающий головной и спинной мозг. Спинальные боли возникают, когда спинномозговая жидкость продолжает вытекать (под кожу) из этого прокола. Настоящая головная боль в позвоночнике усиливается, когда человек сидит или стоит, и улучшается, когда человек ложится. После люмбальной пункции, которая проводится по медицинским показаниям, у 10–30 процентов людей возникает головная боль в позвоночнике. Тем не менее, для исследования люмбальных проколов в ADRC мы используем методы, которые значительно снижают частоту головных болей — менее 1 процента наших испытуемых сообщают о головных болях в позвоночнике.Эта разница в основном вызвана толщиной (толщиной) иглы для поясничной пункции и формой кончика иглы. В исследованиях ADRC при люмбальных проколах игла, вводимая в мешок, имеет меньший диаметр и более тупой кончик, чем иглы, которые обычно используются во время поясничных проколов, необходимых с медицинской точки зрения.