Люпус нефрит это: Волчаночный нефрит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Волчаночный нефрит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Волчаночный нефрит — это деструкция гломерулярного аппарата почек вследствие аутоиммунного воспаления при системной красной волчанке. Проявляется отеками, уменьшением диуреза, макрогематурией, повышением АД, нарастающей интоксикацией, которые обычно усугубляют основную симптоматику СКВ, реже являются самостоятельными симптомами волчанки. Диагностируется с помощью общего анализа мочи, определения уровней сывороточного креатинина, аутоантител, волчаночного антикоагулянта, пункционной биопсии почек с гистологическим исследованием биоптата. Для лечения применяют цитостатики, кортикостероиды, ингибиторы рецепторов ангиотензина, проводят ЗПТ, трансплантацию почки.

Общие сведения

Клинические признаки волчаночного гломерулонефрита определяются почти у половины больных с установленным диагнозом СКВ. Судя по результатам биопсий, распространенность почечной патологии при волчанке может превышать 90%. Заболевание одинаково часто поражает женщин и мужчин, страдающих волчанкой, однако у пациентов мужского пола волчаночный нефрит отличается более ранним началом, тяжелым и агрессивным течением. При возникновении в возрасте старше 40 лет гломерулонефрит имеет меньшую активность и протекает благоприятнее. Актуальность своевременной диагностики нефрологической патологии у больных СКВ обусловлена ухудшением общего прогноза при аутоиммунном поражении почек. Активный люпус-нефрит остается второй по частоте причиной смерти от волчанки и составляет до 23% в структуре летальности при этом заболевании.

Волчаночный нефрит

Причины

Поражение почек при СКВ обусловлено характерными нарушениями иммунитета. Непосредственной причиной нефрита становится повреждение паренхимы и интерстиция вследствие специфической аутоиммунной деструкции тканей. Специалистами в сфере клинической урологии, нефрологии и ревматологии выявлено два этиологических фактора развития почечной патологии у пациентов, страдающих системной красной волчанкой:

• Иммунные комплексы. При СКВ неконтролируемо усиливается образование антител к собственным клеткам организма. Осаждение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в почках потенцирует возникновение специфического воспалительного процесса (гломерулонефрита).




• Волчаночный антикоагулянт. Антифосфолипидные антитела, вытесняя фосфолипид-связывающие протеины, провоцируют усиление коагуляции. Возникающие артериальные и венозные микротромбозы приводят к ишемии и атрофии почечной паренхимы, усугубляя течение нефрита.

Патогенез

Ключевым звеном в развитии волчаночного нефрита является повреждение почечных тканей вследствие аутоиммунной деструкции. В результате поликлональной активации B-лимфоцитов, недостаточной активности T-супрессоров, низкой толерантности к аутоантигенам в организме больного в большом количестве образуются антитела к ДНК, нуклеосомам, кардиолипину, некоторым фракциям комплемента. Первыми в гломерулах обычно осаждаются иммунные комплексы, антигеном в которых являются нуклеосомы, тропные к анионным участкам базальных мембран. В дальнейшем происходит осаждение ЦИК с другими антигенами.

Накопление иммунных комплексов под эндотелием, эпителием, в базальных мембранах, межуточной ткани нарушает мембранную проницаемость, активирует нейтрофилы, цитокины, систему комплемента и другие эффекторные механизмы воспалительного ответа. В конечном итоге пролиферируют клетки клубочков, расширяются мезангиальные пространства, в виде «проволочных петель» утолщаются базальные мембраны капилляров, подвергаются фибриноидному некрозу и склерозируются капиллярные петли. Ситуация усугубляется повреждениями эндотелия и ишемией тканей из-за микротромбозов ренальных сосудов, вызванных развитием волчаночного варианта антифосфолипидного синдрома.

Классификация

В качестве основного критерия систематизации вариантов люпус-нефрита использованы морфологические изменения почечных структур, их распространенность и клинические проявления. Такой подход позволяет максимально точно спрогнозировать течение заболевания и подобрать оптимальную схему лечения. Эксперты ВОЗ различают 6 классов волчаночного нефрита:

• Класс I – мезангиальный нефрит с нормальными клубочками. Морфологические изменения мезангия не выражены, при электронной или иммунофлуоресцентной микроскопии в нем определяются иммунные комплексы. Клиническая симптоматика отсутствует. Наиболее прогностически благоприятный вариант патологии. Пациенты нуждаются в динамическом наблюдении и скрининговых исследованиях для контроля над состоянием почек.




• Класс II – пролиферативный мезангиальный нефрит. Отмечается расширение мезангия, увеличение количества мезангиальных клеток, наличие осажденных ЦИК. В осадке мочи могут выявляться эритроциты, суточная протеинурия не превышает 500 мг. Клинические симптомы поражения почек отсутствуют. Прогноз благоприятный. Базисная терапия предполагает прием блокаторов ангиотензиновых рецепторов, глюкокортикостероидов в низких и средних дозировках.




• Класс III – пролиферативный очаговый гломерулонефрит. До половины гломерул подверглись эндо- и экстракапиллярной клеточной пролиферации. Участки воспаления сегментарно распределены в паренхиме. Определяется протеинурия и гематурия. Гипертензия, нефротический синдром, повышение концентрации сывороточного креатинина наблюдаются редко. Кроме кортикостероидов назначают цитостатические препараты. Прогноз различный.




• Класс IV – пролиферативный диффузный гломерулонефрит. Иммуновоспалительному некрозу и склерозированию подверглось больше половины гломерул. В клинической картине кроме лабораторных изменений часто выявляется повышение давления, нефротический синдром. Уровень сывороточного креатинина обычно увеличен. Необходима комплексная терапия цитостатиками и стероидами. Прогноз серьезный.




• Класс V – мембранозный гломерулонефрит. Гломерулярная мембрана утолщена. Обнаруживается субэпителиальное и интрамембранозное отложение иммунных комплексов. Преобладает клиника нефротического синдрома, у некоторых больных возможно увеличение АД, появление эритроцитов в моче, изредка повышается уровень креатинина. Рекомендована иммуносупрессорная терапия разными препаратами и ЗПТ. Прогноз сомнительный.




• Класс VI – склерозирующий гломерулонефрит. Склерозировано более 90% клубочковых капилляров. Быстро возникает и нарастает хроническая почечная недостаточность при минимальных изменениях мочевого осадка. Прогноз неблагоприятный. Пациентам требуется раннее назначение заместительной почечной терапии и пересадка почек. Без радикального лечения заболевание переходит в терминальную стадию.

Отечественными специалистами предложена классификация люпус-нефрита с учетом тяжести, особенностей течения и исходов патологического процесса. Быстропрогрессирующую форму аутоиммунного воспаления почек с нефротическим синдромом, злокачественной гипертензией, ранним возникновением ХПН, плохим прогнозом выявляют у 10-12% больных СКВ. Активный нефрит с признаками волчаночного нефротического синдрома обнаруживают у 30-40% пациентов. В 30-33% случаев определяется активный гломерулонефрит, в картине которого преобладает мочевой синдром. У 15-30% больных нефрит протекает латентно и диагностируется только лабораторно.

Симптомы волчаночного нефрита

Заболевание развивается в среднем через год после постановки диагноза СКВ, хотя может быть и единственным висцеральным проявлением волчанки. В 40% люпус-нефрит имеет бессимптомное течение и выявляется лабораторно. В клинике обычно преобладают признаки основной патологии (поражения суставов, характерная эритема, серозиты), к которым присоединяются отеки, локализованные на лице и наиболее выраженные по утрам, уменьшение суточного количества мочи. 2-5% больных отмечают появление видимой примеси крови в моче. При прогрессировании процесса у 60-70% пациентов возникает стойкая артериальная гипертензия с высокими значениями диастолического давления, рефрактерная к традиционным гипотензивным препаратам. Общее состояние зависит от выраженности морфологических изменений, при нефрите легкой степени нарушения отсутствуют, при тяжелом течении нарастают симптомы интоксикации, появляется кожный зуд, сильные головные боли.

Осложнения

Заболевание часто приводит к формированию или обострению сердечно-сосудистой патологии. Наиболее распространенными осложнениями волчаночного нефрита, развивающимися вследствие поражения сосудов при симптоматической артериальной гипертензии с дислипидемией, являются ишемическая болезнь сердца, инсульты. У пациентов могут возникать тяжелые инфекционные процессы (сепсис, некурабельные пневмонии, туберкулез), связанные с резким снижением иммунитета при длительном лечении кортикостероидами и цитостатиками. Нефрит при волчанке повышает риск злокачественной трансформации клеток, в частности – лейкоцитов с развитием В-клеточных лимфом. Почечная недостаточность как исход волчаночного гломерулонефрита обнаруживается у 10-15% больных. У 36% пациентов с быстропрогрессирующим заболеванием наблюдается ДВС-синдром.

Диагностика

Постановка диагноза волчаночного нефрита обычно не представляет сложностей при наличии характерной симптоматики заболевания. Диагностика может быть затруднена, если гломерулонефрит является единственным органным проявлением СКВ. При подозрении на волчаночный генез поражения почек рекомендованы следующие методы исследований:

• Общий анализ мочи. Соответственно клиническому варианту люпус-нефрита в осадке могут определяться эритроциты, лейкоциты, цилиндры. Для всех форм волчаночного гломерулонефрита кроме I класса характерна протеинурия от 200 до 3000-3500 мг белка/сут и более.




• Содержание креатинина в крови. Обычно показатель повышен у пациентов с диффузным пролиферативным люпус-нефритом, реже — при очаговом, мембранозном поражении, склерозирующей форме заболевания. Высокий креатинин служит прогностически неблагоприятным признаком.




• Исследование крови на антитела. Обнаруживается наличие антинуклеарного фактора, антинуклеарных антител, антител к ds-ДНК, нуклеосомам, гистонам. С1q. При проведении анализа применяют иммунофлуоресцентные и иммуногистохимические методы.




• Волчаночный антикоагулянт (LA). Умеренные и высокие показатели теста характерны для сочетания нефрита с антифосфолипидным синдромом. Положительные результаты свидетельствуют о повышенном риске усугубления аутоиммунного воспаления тромботическими процессами.




• Пункционная биопсия почек. Гистологическое исследование биоптата позволяет выявить патогномоничные морфологические изменения тканей. Проводится всем больным с подозрением на люпус-нефрит при измененном общем анализе мочи или повышенном сывороточном креатинине.

В общем анализе крови часто определяется снижение уровня лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, ускорение СОЭ. В качестве вспомогательных методов, позволяющих оценить выраженность структурных изменений и функциональную состоятельность почечной паренхимы, могут выполняться УЗИ, КТ, МСКТ, МРТ почек, экскреторная урография, нефросцинтиграфия, комплексное биохимическое исследование крови, нефрологический комплекс, оценка системы гемостаза. Дифференциальная диагностика люпус-нефрита проводится с быстропрогрессирующим и хроническим гломерулонефритом, лекарственной нефропатией, поражениями почек при ревматоидном артрите, других системных заболеваниях соединительной ткани, миеломной болезни, аутоиммунном гепатите, геморрагическом васкулите, первичном и наследственном амилоидозе. По показаниям пациента кроме уролога, нефролога и ревматолога консультирует терапевт, гепатолог, гематолог, онколог, онкогематолог, токсиколог.

Лечение волчаночного нефрита

Основными терапевтическими задачами при ведении пациентов с СКВ, у которых диагностирован специфический гломерулонефрит, являются индукция ремиссии, максимально долгое сохранение функциональной состоятельности паренхимы, профилактика рецидивов и осложнений, улучшение качества жизни и показателей выживаемости. При выборе схемы лечения учитывают активность аутоиммунного процесса, потенциальную обратимость деструктивных изменений, выраженность почечной недостаточности. Больным с неактивным процессом (I класс люпус-нефрита) рекомендован периодический скрининг состояния почек и назначение препаратов для коррекции других клинических проявлений СКВ.

При волчаночном гломерулонефрите II класса терапию начинают с ингибиторов АПФ, оказывающих антигипертензивный и нефропротективный эффекты за счет снижения системного артериального давления без ущерба ренальному кровотоку. Терапевтическая резистентность состояния, нарастание протеинурии, появление признаков гематурии является основанием для дополнительного применения глюкокортикостероидов и имидазольных цитостатиков. Больным с активным люпусным воспалением гломерул III-V класса в качестве базисных назначают иммуносупрессивные лекарственные средства:

• Цитостатические препараты. Являются обязательным элементом индукционного и поддерживающего лечения. При агрессивном течении заболевания предпочтительна пульс-терапия сверхвысокими дозами алкилирующих производных диамидофосфата, которые ингибируют активность B-лимфоцитов. В последующем больных переводят на поддерживающие дозировки имидазольных цитостатиков или селективных производных микофеноловой кислоты.




• Глюкокортикостероиды. В качестве монопрепаратов в настоящее время практически не используются. Эффективно дополняют цитостатическую терапию, обеспечивая более длительное сохранение почечных функций и лучшие показатели выживаемости. Обычно назначаются в низких дозировках и альтернирующих режимах приема. На начальных этапах лечения возможно проведение активной пульс-терапии высокими дозами.

Альтернативными методами ведения больных с терапевтически резистентными вариантами волчаночного гломерулонефрита являются применение ингибиторов кальциневрина, синтетических моноклональных антител к CD20 и CD22-антигенам мембран B-лимфоцитов, антицитокиновых препаратов, молекулярных блокаторов иммунной реакции. Апробируются и внедряются технологии тотального облучения лимфоидной ткани, костного мозга с последующей трансплантацией стволовых клеток.

Симптоматическая терапия люпус-нефрита направлена на коррекцию отдельных клинических проявлений заболевания. При развитии артериальной гипертензии и значительной протеинурии рекомендован прием ингибиторов АПФ или селективных блокаторов рецепторов ангиотензина II. Для устранения возможной дислипидемии используются статины. Пациентам с признаками антифосфолипидного синдрома показаны антикоагулянты и антиагреганты. Нарастание признаков почечной недостаточности, особенно при волчаночных гломерулонефритах V-VI класса, служит основанием для проведения ЗПТ (гемодиализа, перитонеального диализа, гемофильтрации, гемодиафильтрации и др.), а затем трансплантации почки после 3-6-месячного снижения активности аутоиммунного воспаления.

Прогноз и профилактика

Хотя развитие почечной патологии в целом ухудшает прогноз СКВ, при своевременной диагностике и адекватной терапии пятилетняя выживаемость наблюдается у 80-85% больных с тяжелыми формами гломерулонефрита и у 95% с процессами средней тяжести. Первичная профилактика волчаночного нефрита заключается в скрининговых обследованиях пациентов из группы риска по СКВ с целью раннего выявления и назначения комплексного лечения основной патологии, что позволяет снизить вероятность развития поражения почек. Для предупреждения прогрессирования уже имеющегося нефрита необходимо проведение длительной поддерживающей терапии.

Лейкоцитурия — причины, диагностика и лечение

Лейкоцитурия – это патологическое состояние, характеризующееся высокой концентрацией лейкоцитов в моче. Причиной могут выступать инфекции мочевыводящих путей, аутоиммунные воспалительные заболевания почек. В редких случаях лейкоцитурия является признаком онкологической патологии или реакции отторжения трансплантата. Сама по себе лейкоцитурия не имеет клинических симптомов. Редко при большом числе клеток моча может становиться мутной. Уровень лейкоцитов определяется при общем анализе мочи, исследовании пробы Нечипоренко, Каковского-Аддиса. Коррекция данного лабораторного отклонения осуществляется при лечении основного заболевания.

Классификация

В моче здорового человека может обнаруживаться небольшое количество лейкоцитов. При микроскопии осадка мочи норма составляет до 3-5 лейкоцитов в поле зрения. Норма лейкоцитов по методу Нечипоренко – менее 2000 в 1 мл, по методу Каковского-Аддиса – до 2 000 000 в сутки.

По происхождению лейкоцитурию подразделяют на:

• Инфекционную, вызванную инфекцией мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит).




• Асептическую, связанную с воспалительными процессами МВП неинфекционного генеза, в основном, аутоиммунными (гломерулонефрит, ревматологические нефропатии и пр.).

По степени выраженности выделяют 2 большие группы: обычную лейкоцитурию и пиурию, при которой количество клеток настолько велико, что моча становится мутной, а при микроскопии лейкоциты густо покрывают все поля зрения. Наличие пиурии с высокой вероятностью свидетельствует об инфекционном поражении МВП.

Отдельно выделяется скрытая лейкоцитурия, при которой лейкоциты обнаруживаются только при подсчете клеток в специальных камерах (при пробе Нечипоренко и Каковского-Аддиса), но не выявляются при обычных рутинных анализах мочи. Скрытая лейкоцитурия нередко наблюдается у детей младшего возраста, у пациентов с иммунодефицитными состояниями (декомпенсированный сахарный диабет, ВИЧ-инфекция).

При анализе мочи с помощью тест-полосок могут быть получены неверные результаты:

• Ложноотрицательные. Такое наблюдается при высоком удельном весе мочи, выраженной глюкозурии, протеинурии. Также занижение уровня лейкоцитов происходит при высокой концентрации аскорбиновой кислоты, приеме антибактериальных препаратов (цефалексина, гентамицина, тетрациклина).




• Ложноположительные. Завышение результатов возможно при использовании формалина в качестве консерванта, приеме ЛС, изменяющих цвет мочи (нитрофурантоин, клавулановая кислота).

Определение лейкоцитов в моче

Причины лейкоцитурии

Инфекции МВП

Наиболее распространенной причиной лейкоцитурии выступают инфекционные заболевания мочевыводящих путей. Проникновение микроорганизмов в органы МВП вызывает ответную иммунную реакцию – миграцию лейкоцитов в ткани, развитие воспалительного процесса. В результате этого часть лейкоцитов попадает в мочу. Отличительной чертой инфекционной лейкоцитурии является наличие бактериурии, щелочная реакция мочи (pH выше 7). При микроскопии часто выявляются кристаллы трипельфосфата. Обнаруживаются преимущественно нейтрофилы.

• Цистит. При воспалении мочевого пузыря помимо лейкоцитов нередко обнаруживаются эритроциты, увеличение числа клеток переходного эпителия.




• Пиелонефрит. При воспалении почечных лоханок выявляется большое количество лейкоцитов, иногда эритроциты, белок. О почечном происхождении свидетельствует обнаружение клеток почечного эпителия, лейкоцитарных, восковидных цилиндров.




• Уретрит. При воспалении мочеиспускательного канала в моче отмечаются в основном только лейкоциты.

Более тяжелые формы ИМВП (абсцесс, карбункул почки) также сопровождаются массивной лейкоцитурией. В зависимости от выраженности воспалительного процесса может наблюдаться как умеренное количество, так и пиурия. Лейкоцитурия возникает остро, на фоне яркой клинической симптоматики (лихорадка, дизурия), достаточно быстро регрессирует под действием антибактериальной терапии.

Инфекции других органов

При других бактериальных или вирусных инфекциях также возможно вторичное поражение почек с сопутствующей лейкоцитурией. Особенно часто это происходит при воспалительных заболеваниях органов, анатомически близко расположенных с МВП – болезнях женской (кольпит, эндометрит) и мужской половой системы (баланопостит, простатит), патологии в брюшной полости (аппендицит, панкреатит).

Несколько реже лейкоцитурия наблюдается при следующих заболеваниях:

При вирусных инфекциях степень лейкоцитурии обычно умеренная, при бактериальных возможна пиурия. Устранение инфекционного очага приводит к исчезновению лейкоцитов из мочи.

Аутоиммунные заболевания

Воспалительный процесс в почках аутоиммунного характера практически всегда сопровождается лейкоцитурией. Редко наблюдается изолированная лейкоцитурия, чаще всего в моче также обнаруживаются эритроциты, высокая концентрация белка, снижение удельного веса. При микроскопии отмечаются лейкоцитарные, эритроцитарные цилиндры, клетки эпителия почек. Лейкоциты представлены преимущественно лимфоцитами.

Увеличение процентного содержания лимфоцитов свидетельствует об обострении заболевания. Уровень лейкоцитов снижается под влиянием специфической противовоспалительной терапии при достижении ремиссии, небольшая лейкоцитурия может сохраняться длительное время. Аутоиммунные заболевания, при которых встречается лейкоцитурия:

Онкология

При злокачественных новообразованиях мочевыделительной системы (рак почки, мочевого пузыря) лейкоцитурия развивается постепенно. Она может появиться задолго до возникновения каких-либо клинических признаков. Преобладают лимфоциты. При онкогематологических патологиях (лейкозах, лимфомах) часто обнаруживаются незрелые формы лейкоцитов – миелоциты, промиелоциты, бласты. Лейкоцитурия обычно умеренная, снижается после проведения курсов химиотерапии или оперативного удаления новообразования.

Другие причины

• Интерстициальный нефрит. Развивается как реакция на прием некоторых лекарственных средств, особенно НПВС (анальгин, диклофенак), а также при гельминтозах (аскаридоз). Отмечается увеличение эозинофилов – более 5% и лимфоцитов.




• Туберкулез почки. Для туберкулезного поражения почек характерна стойкая умеренная лейкоцитурия с кислой реакцией (pH 5-6) среды и микрогематурией.




• Реакция отторжения почечного трансплантата. При остром отторжении в моче обнаруживается увеличение эозинофилов, при хроническом отторжении – лейкоциты представлены лимфоцитами.




• Амилоидоз. При амилоидозе почек в некоторых случаях на фоне массивной протеинурии наблюдается лейкоцитурия.

Диагностика

При обнаружении лейкоцитурии необходимо обратиться на прием к врачу-терапевту или нефрологу для выяснения причины ее возникновения. Врач подробно расспрашивает пациента о его жалобах, наличии диагностированных хронических заболеваний, о том, какие лекарственные препараты принимает больной. Проводится физикальное обследование – измерение температуры тела, артериального давления, проверка наличия периферических отеков, симптома Пастернацкого.

Стоит отметить, что тест-полоски для общего анализа мочи определяют только нейтрофилы. При заболеваниях, сопровождающихся преимущественно лимфоцитурией (в основном, аутоиммунных), у части пациентов результат будет отрицательным. Лимфоциты и эозинофилы могут быть обнаружены только при микроскопическом исследовании нативного препарата либо после его окрашивания. При подозрении на туберкулез почек препарат осадка мочи окрашивается по Цилю-Нильсену.

Для определения источника лейкоцитурии выполняется 3-стаканная проба мочи. Преобладание лейкоцитов в первой порции свидетельствует о воспалении уретры, в 3 порции – о цистите или простатите. Равномерное присутствие лейкоцитов во всех порциях характерно для поражения почек. Для дифференциальной диагностики этиологического фактора назначается дополнительное обследование:

• Анализы крови. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови выявляются повышение СРБ, РФ, при гломерулонефрите – АСЛО. В случае нарушения выделительной функции почек нарастает концентрация креатинина, мочевины.




• Микробиологические исследования. При инфекциях МВП обязательно проведение посева образца мочи на питательные среды с определением чувствительности к антибиотикам.




• Иммунологические исследования. Исследуется наличие антител или антигенов инфекционных возбудителей – вирусных гепатитов, гриппа, ВИЧ-инфекции и т.д. Также проводится анализ на аутоантитела – антитела к двуспиральной ДНК, топоизомеразе, антинуклеарные (АНА) и антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА).




• УЗИ. На УЗИ почек при пиелонефрите обнаруживается расширение чашечно-лоханочной системы, при цистите – утолщение стенок мочевого пузыря.




• Биопсия. В случае подозрения на онкологическое заболевание выполняется биопсия почки или мочевого пузыря с последующим гистологическим исследованием. Для подтверждения амилоидоза образец ткани берется со слизистой полости рта или прямой кишки.




• Консультация других специалистов. В случае наличия клинических признаков патологии половой сферы назначается консультация уролога или гинеколога для осмотра, мануального исследования, забора материала для дальнейшего исследования.

Лейкоциты в моче под микроскопом

Коррекция

Консервативная терапия

Самостоятельных методов коррекции лейкоцитурии не существует. Требуется проведение лечения основного заболевания. При интерстициальном нефрите, вызванном приемом лекарственного препарата, необходима его отмена. Терапия может проводиться амбулаторно или в стационаре, это зависит от тяжести состояния пациента. Применяются следующие лекарственные препараты:

• Антибиотики. При цистите назначается фосфомицина трометамол, при пиелонефрите используются антибиотики из групп пенициллина (амоксициллин), цефалоспоринов (цефексим), фторхинолонов (ципрофлоксацин, левофлоксацин).




• Противовоспалительные препараты. Для подавления аутоиммунного воспаления эффективны глюкокортикостероиды (преднизолон), цитостатические средства (циклофосфамид, азатиоприн). При люпус-нефрите дополнительно применяются синтетические противомалярийные средства (гидроксихлорохин), при склеродермической почке – D-пеницилламин.




• Химиотерапия. При онкологических заболеваниях необходимо проведение курсов полихимиотерапевтических препаратов – сорафениб, сунитиниб, бевацизумаб. При амилоидозе назначается мелфалан, бортезомиб.

Хирургическое лечение

При раке почки основным методом лечения выступает хирургическое лечение – резекция почки либо полное ее удаление (нефрэктомия) открытым либо лапароскопическим способом. При амилоидозе, в случае развития терминальной почечной недостаточности, показана трансплантация почки. Больным с онкогематологическими патологиями выполняется пересадка костного мозга.

Прогноз

На основании одной лейкоцитурии сложно предсказать какой-либо прогноз. Исход определяется тем заболеванием, на фоне которого возникло данное лабораторное отклонение, а также своевременностью его диагностики и лечения. Поэтому при получении положительного результата анализа мочи на лейкоциты нужно немедленно обратиться к врачу.

Люпус нефрит (волчаночный): симптомы, лечение, профилактика

Волчаночный нефрит – серьезное поражение почек, развивающееся на фоне системной красной волчанки (СКВ) и являющееся ее проявлением. При волчанке возникает иммунный дефект, при котором образуются иммунные комплексы из аутоантител к белкам организма. Они откладываются в разных тканях и вызывают тяжелые воспалительные процессы различных органов и систем, в частности, почек, которые поражаются в 60-70% случаях.

Причины и механизм развития

Современная медицина до сих пор не установила точные причины, из-за которых развивается СКВ и волчаночный нефрит, но выделяется ряд предрасполагающих факторов:

• Наследственный фактор играет ведущую роль в возникновении заболевания. Замечено, что чернокожие люди болеют чаще. Если провести сравнения с общей популяцией, то женщины в 10 раз чаще умирают от осложнений.
• Повышенный уровень эстрогенов (женские половые гормоны) способен подавлять иммунитет. Женщины репродуктивного возраста болеют чаще, рецидив заболевания зачастую приходится на период беременности. Патология может возникать у женщин при климаксе, проходящих терапию эстрогенами.
• Ультрафиолетовое облучение – немаловажный фактор. Длительное пребывание на солнце приводит к повреждению кожи, в результате чего активируется иммунный ответ и развивается воспаление.
• В анамнезе есть болезни вирусной этологии и продолжительный прием некоторых медикаментов (изониазид, метилдопа).

Волчаночный нефрит имеет следующий механизм развития: под воздействием определенных факторов активируется В-клеточное звено иммунитета, что ведет к образованию антител к органам и тканям. Аутоантитела начинают мигрировать по всему организму. Оседая на клеточных мембранах, они повреждают орган. Симптомы СКВ зависят от того, какой орган или система повреждена. При повреждении почечных клеток развивается волчаночный нефрит.

Клиническая картина и симптомы заболевания

Волчаночный нефрит характеризуется общими проявлениями, присущими для СКВ и локальными, развивающимися при поражении почек и обусловленными локализацией воспалительного очага.

Общие симптомы заболевания

• Повышенная температура тела от субфебрильных до фебрильных значений;
• продолжительное расширение капилляров приводит к образованию красного пятна на коже лица в виде бабочки;
• суставные боли;
• образование на кончиках пальцев (иногда на стопах или ладонях) капилляритов – деструктивное воспаление соединительной ткани.

Локальные симптомы

Зависят от морфологического типа волчаночного нефрита. Выделяют такие варианты заболевания:

Активная форма

Делится на быстропрогрессирующий и медленно прогрессирующий тип.

Быстропрогрессирующий нефрит характеризуется тяжелым течением, обширными отеками всего тела (нефротический синдром), протеинурией (белок в моче), гематурией (кровь в моче), гипопротеинемией (пониженный уровень белка в крови). Нередко жидкость скапливается в средостении, брюшной полости.

Артериальная гипертензия при данном типе болезни с большим трудом поддается лечению. В 30% случаях развивается ДВС-синдром, проявляющийся кожными геморрагиями, маточными, кишечными, желудочными, носовыми кровотечениями, анемией, образованием большого количества микротромбов.

На фоне данной формы может развиться почечная недостаточность. Быстропрогрессирующий нефрит является состоянием угрожающим жизни пациента, пятилетняя выживаемость составляет 29%.

Медленно прогрессирующий тип встречается у 40% больных с волчаночным нефритом и отличается более мягким течением. Нефротический синдром слабо выражен, отеки не столь массивны, в крови и моче – умеренное количество белка. Лейкоцитоз свидетельствует о присоединении вторичной инфекции. Артериальная гипертензия в большинстве случаев нормально контролируется медикаментами. Десятилетняя выживаемость без гипертензии – 60-70%.

Неактивный (латентный) нефрит

Характеризуется умеренно либо слабо выраженной протеинурией, гематурией, лейкоцитозом. Зачастую белок и кровь в моче вообще отсутствуют. Функция почек сохраняется либо незначительно снижена.

Диффузный (очаговый) пролиферативный нефрит

Имеет тяжелое течение, схожее с быстропрогрессирующим типом и имеет неблагоприятный прогноз.

Мембранозный нефрит

Характеризуется микрогематурией, изолированной протеинурией, артериальной гипертензией.

Мезагипопролиферативный волчаночный ГН

Проявляется изолированным мочевым синдромом и нефротическим синдромом. Основные симптомы: головокружение, тошнота, снижение аппетита, скопление жидкости в брюшине и средостении, протеинурия, анемия, боли в пояснице, одышка, тахикардия. Моча становится грязно-зелено-коричневого цвета.

Мезангиокапиллярный волчаночный (лобулярный) ГН

Редкая форма, характеризующаяся мочевым и нефротическим синдромом.

Фибропластический (склерозирующий) волчаночный гломерулонефрит

Проявляется повышенным давлением и сниженной азотовыделительной функцией почек.

Классификация люпус (волчаночный ГН) нефрита

I класс

При микроскопическом исследовании клубочки не изменены.

II класс

Минимальный ГН: разрастание мезангиальных клеток.

III-IV класс

Диффузная пролиферация (размножение) мезангии, образование фибриновых тромбов в капиллярах, изменение их стенок в виде проволочной петли, некроз некоторых петель, распад клеточного ядра (кариорексис), скопление нейтрофилов. При III типе в патологический процесс вовлекается менее половины клубочков, при IV типе – более 50%.

V класс

Мембранозный ГН: диффузное огрубение капиллярных стенок, отсутствие пролиферации.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании СКВ симптомокомплекса и данных обследования. Берется анализ мочи и крови, кровь на антитела, ультразвуковое исследование почек, ЭКГ, биопсия. Врач осматривает пациента на наличие отеков, скопления жидкости, изменения пульса и артериального давления. Выясняется, какие инфекционные заболевания перенес человек, кто из родственников страдал аутоиммунными патологиями. Обычно диагностика не вызывает особых затруднений, поскольку специфические признаки при СКВ ярко выражены и видны невооруженным глазом. В ходе обследования может быть обнаружен плеврит, эндокардит, артрит.

Лечение

Поражение почек при СКВ несет угрозу для жизни человека, поэтому лечение должно быть начато незамедлительно. Лечебная тактика зависит от морфологического типа заболевания и запущенности процесса. В любом случае схема подбирается индивидуально.

Основу терапии составляют гормоны (дексаметазон) и иммунодепрессанты (циклоспорин). Циклоспорин токсичен, поэтому его применяют при активной фазе болезни с потенциально благоприятным прогнозом. Используется такая методика, как пульс-терапия. Заключается она во введении максимально возможных доз гормональных и иммуносуппрессивных препаратов в течение суток. Повторяется процедура через несколько недель.

Назначаются также антикоагулянты, ингибиторы АПФ. Эффективным средством в лечении волчаночного нефрита является ритуксимаб, который воздействует на клетки-предшественники, незрелые и зрелые клетки, «наивные» В-лимфоциты. При развитии ОПН (острая почечная недостаточность) показан гемодиализ и/или трансплантация почки, которая проводится только при снижении активности воспалительного процесса. По окончании лечения, при положительной динамике и стойкой ремиссии проводится поддерживающая терапия низкими дозами преднизолона в течение года.

Профилактика

Прогноз заболевания зависит от тяжести и формы процесса, возраста больного и сопутствующих болезней. В настоящее время прогноз более благоприятный: если 30-40 лет назад только единицы выживали в течение двух лет, то в настоящее время до 80% людей с тяжелым течением живут дольше 5 лет.

Больным с СКВ и волчаночным нефритом необходимо принимать поддерживающие препараты, контролировать артериальное давление, придерживаться питьевого режима и диеты с ограниченным употреблением соли и белков. Нужно исключить вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики), своевременно лечить острые инфекции, следить за состоянием зубов. Важно закаливание, прогулки на свежем воздухе, выполнение посильных физических упражнений. Желательно не переохлаждаться.

Большое внимание уделяется родственникам больного с волчаночным нефритом. Они также обследуются и, если выявляются схожие симптомы или даже один из них, то профилактика распространяется и на этих лиц. Категорически запрещается ультрафиолетовое облучение и прием препаратов золота. Лица с диксоидной волчанкой (изолированное поражение кожи) состоят в группе риска и наблюдаются специалистами. Вторичная профилактика направлена на предотвращение манифестации заболевания.

Похожие публикации

нефрит — причины, симптомы и лечение

Многие считают, что ревматология изучает заболевания суставов, и типичный пациент, постоянно ходящий к ревматологу, жалуется на различные артриты и артрозы, его характерным симптомом будет боль в пояснице и в коленях.

Если бы это было так, в таком случае страдало бы только качество жизни, поскольку от заболеваний суставов не умирают. Но существуют так называемые «большие заболевания соединительной ткани», или «системные», которые не только ухудшают качество жизни, но и сокращают ее срок, при тяжелом течении приводя к неизбежной инвалидизации.

Одним из таких заболеваний является системная красная волчанка. Такое название заболевание получило вследствие характерного распространения сыпи на коже лица, напоминающей бабочку. Казалось бы, бабочка совсем не напоминает волка, но именно такая форма отметин от зубов волка или собаки обычно остается на коже, поэтому это заболевание, известное с давних времен, и получила такое название.

Высыпания в виде бабочке при волчанке. Источник: okeydoc.ru

В переводе с латинского языка «волк» означает lupus, люпус. Так, существует известная пословица – «Homo homini lupus est», или «человек человеку волк». Поэтому для удобства все патологические состояния, связанные с системной красной волчанкой, носит название люпоидных, и одним из самых характерных поражений внутренних органов при этом заболевании является воспалительное поражение почек. Оно называется волчаночный нефрит или люпус-нефрит.

Что это за заболевание, почему оно возникает, как оно проявляется, обязательно ли он развивается у каждого человека, больного СКВ (системной красной волчанкой), и каковы основные принципы лечения люпус-нефрита?

При системной красной волчанке существует так много различных проявлений и вариантов течения заболевания, что долгие десятилетия эту болезнь нельзя было выявить, объяснить все ее варианты и систематизировать.

В настоящее время известно, что основной причиной возникновения многочисленных синдромов при волчанке является наработка антител к собственным клеткам, а точнее, к структурам клеточного ядра.

Поскольку у человека практически все клетки организма содержат ядра, то и поражаться могут любые органы и ткани, и основой клиники является иммунное воспалительное поражение.

Проявления системной красной волчанки могут быть и неспецифическими. Например, у пациента повышается температура, появляется утомляемость. Чаще всего возникают различные кожные поражения, хотя бы в виде той бабочки на щеках, о которой было сказано выше.

Довольно часто при волчанке поражаются суставы, в периферической крови возникает особые клетки красной волчанки, которые называются LE — клетками. Так называют нейтрофилы, внутри цитоплазмы которых наблюдаются захваченные ядра других клеток.

При волчанке поражается сердечно-сосудистая система, с вовлечением практически всех оболочек сердца в воспалительный процесс. Часто возникают клапанные поражения, и, наконец, довольно часто в аутоиммунное воспаление при системной красной волчанке вовлекаются почки. У пациентов развивается волчаночный (люпоидный) нефрит.

Люпус-нефрит – это аутоиммунная патология, при которой в почках откладываются циркулирующие иммунные комплексы, которые содержат антиядерные антитела. Такие антитела к ДНК, которые принадлежат к иммуноглобулинам класса G, являются нефритогенными, или способными поддерживать активность воспалительного процесса в почках, или нефрита.

Кроме этого, важным компонентом люпус-нефрита является развитие антифосфолипидного синдрома. Он проявляется хроническим сосудистым тромбозом, у женщин детородного возраста часто – выкидышами и привычным невынашиванием, снижением концентрации тромбоцитов, развитием мигрени, неврологических расстройств, появлением хронических язв на голенях и некроза в костной ткани, развитием гемолитической анемии, и другими признаками.

Морфологически в тканях почек происходит постепенное утолщение базальной мембраны почечных клубочков, через которую и происходит ультрафильтрация плазмы крови, откладывается фибрин, формируются гиалиновые тромбы, и волчаночный нефрит чаще всего как осложнение основного процесса развивается при остром течении системной красной волчанки.

Причины люпус-нефрита

В той или иной форме, поражение почек при СКВ встречается часто — от 40 до 90%. Ревматологам известно, что, в среднем, у 5% всех пациентов с системной красной волчанкой именно поражение почек является первым симптомом этой патологии.

Наиболее часто активная форма почечного воспаления возникает в первые годы болезни при наличии выраженной аутоиммунной реакции, и чаще всего — это молодой возраст. Если пациент впервые заболел красной волчанкой в среднем или пожилом возрасте, в таком случае все без исключения аутоиммунные процессы, в том числе и люпоидный нефрит, протекают не так тяжело, и есть надежда на стабилизацию состояния.

В астоящее время выделено несколько факторов, которые позволяют говорить о возможности развития люпоидного нефрита. К ним относятся: наследственная предрасположенность, уровень половых гормонов в плазме крови, избыточное ультрафиолетовое облучение, частые респираторные вирусные заболевания и переохлаждения, вакцинация и другие причины грипподобного синдрома.

Характерно, что такие же факторы риска и ухудшения состояния наблюдаются у больных рассеянным склерозом. Несмотря на то, что основным звеном патогенеза рассеянного склероза является демиелинизация, ее причины так или иначе связаны с общими аутоиммунными механизмами.

В случае волчаночного нефрита были описаны в случае семейного поражения, причем у однояйцевых близнецов риск развития волчаночного нефрита у здорового близнеца достигает 70% в течение жизни, в случае наличия патологии у второго близнеца.

При лабораторных исследованиях, у мужчин системной красной волчанкой, больных нефритом, было выявлен достаточно низкий уровень мужского полового гормона — тестостерона, и более высокое содержание эстрадиола. Это позволило сделать вывод о защитной роли более высокой концентрации андрогенов.

Примером может быть высокий рост заболеваемости системной красной волчанкой с развитием волчаночного нефрита у пациентов с наследственным гипогонадизмом, или синдромом Клайнфельтера.

Также очень важным пусковым механизмом нефрита является хроническое ультрафиолетовое облучение, оно способствует возникновению антиядерных (антинуклеарных) антител, посредством гибели кератиноцитов, и возникновении их апоптоза. Этот механизм позволяет переходить ядерным антигенам на поверхность цитоплазмы, появляться в тех местах, где они не встречаются. Это позволяет получить доступ иммунной системе к этим антигенам и запустить системный процесс.

Инфекции, такие как грипп и парагрипп, корь, краснуха, цитомегаловирусная инфекция также является фактором риска развития нефрита у больных системной красной волчанкой. Существуют данные, что отдельные «обрывки» вирусной наследственной информации способны встраивается в ДНК человека, что обуславливает аутоиммунные реакции вследствие экспрессии таких «дефектных» генов.

Классификация

Течение этого заболевания, с точки зрения морфологии и изменения структуры тканей почек отличается большим разнообразием. Чаще всего в почечных клубочках выявляются иммуноглобулины класса G, отложение фибрина и отдельные фракции системы комплемента (С3).

Несколько реже клубочки абсорбируют на себя иммуноглобулины класса А и М, и для патоморфологов очень важным признаком, позволяющим сразу поставить диагноз волчаночного нефрита, являются похожие на вирусы включения в капиллярах клубочка, локализованные внутри капиллярного эндотелия.

Такое поражение в первую очередь, клубочков, позволяет уточнить, что нефрит при волчанке, конечно, это вовсе не пиелонефрит, как некоторые могут себе вообразить, а поражение канальцев. При СКВ, в первую очередь, речь идет о таком патологическом процессе, как волчаночный гломерулонефрит.

Почти у половины больных, кроме поражения почечных клубочков, или «гломерулонефрита в чистом виде» возникает поражение дистальных структур нефрона — канальцев, собирательных трубочек, интерстициальной ткани. Они протекают в виде атрофии эпителия, дистрофии канальцев, развития очагов склероза, с осаждением различных иммуноглобулинов на структурах интерстиция и базальной мембраны.

Почти у четверти всех пациентов встречается поражение мелких сосудов почек. При волчаночном нефрите очень условно можно выделить шесть различных классов поражения почечных структур с разными исходами:

• Первый класс — или минимальная активность нефрита, характеризуется отсутствием изменений в моче, нормальной функцией почек, и при биопсии на фоне нормальных клубочков выделяются только лишь отдельные иммунные комплексы при иммунофлюоресценции.
• Второй класс изменений (от 8 до 30% всех случаев) соответствует мезангиально – пролиферативному гломерулонефриту. Здесь уже будет небольшая протеинурия, или выделение белка с мочой, а при биопсии будут наблюдаться более серьёзные изменения. Прогноз благоприятный, если не будет прогрессирования.
• Третий класс (10-25%) волчаночного гломерулонефрита характеризуется при биопсии уже активным повреждением тканей клубочков, которое может иметь различный характер, в клинике нарастает протеинурия и отёки, процесс носит прогрессирующий характер с высоким риском почечной недостаточности. Но даже на стадии такого фокального гломерулонефрита может быть полная стабилизация состояния в случае правильного лечения.
• Четвёртый класс характеризуется пролиферативным гломерулонефритом, когда в патологический аутоиммунный процесс вовлечено более половины всех клубочков, попавших в гистологический препарат. Клинически здесь присоединяется высокий риск нефрогенной артериальной гипертензии, и прогноз чаще всего уже неблагоприятный. Именно для этого класса и приводим образец результата гистологического исследования.
• Пятый класс или мембранозный гломерулонефрит говорит о поражении всех клубочков, мембрана утолщена у них равномерно, и фильтрационная способность резко снижена. В моче появляются высокие концентрации белка. Но, несмотря на это, у таких пациентов, (а их 10-20%) редко развивается почечная недостаточность, а иммунные нарушения весьма умеренны. Если уровень протеинурии небольшой, то для этого класса прогноз может быть благоприятным при условии полноценного лечения. В некоторых случаях, у некоторых пациентов даже могут быть спонтанные ремиссии.
• 6 класс — это исход, нефросклероз. В гистологических образцах выражен сегментарный и диффузный склероз почечных канальцев с их атрофией, разрастание соединительной ткани, а в клинике — различные симптомы прогрессирующей хронической почечной недостаточности с неблагоприятным прогнозом.

Признаки и степени тяжести

Клиническая картина поражения почек при красной волчанке может быть очень разнообразной. Чаще всего течение скрытое, и заподозрить поражение почек можно только выявлением протеинурии.

У пациента может быть минимально исчезающая протеинурия, которая не превышает 0,3 г на литр, она может быть эпизодической и считаться за вариант нормы, не давая поводов к биопсии почек.

Но с другой стороны нефрит может иметь тяжелейшие течение, прогрессировать очень быстро, и тогда симптомы волчаночного нефрита будут проявляться картиной диффузных отёков — анасаркой почечной гипертонией и симптомами хронической почечной недостаточности.

Врачу очень важно различать, какие формы гломерулонефрита требуют быстрого лечения, а при каких формах можно подождать с назначением серьёзных препаратов, поскольку они имеют медленное развитие.

Врачу, выставлющему диагноз системной красной волчанки и подтверждающему люпоидный нефрит, обязательно необходимо в диагнозе указывать критерии тяжести волчаночного нефрита. Критерии тяжести имеют непосредственное отношение к прогнозу и длительности жизни пациента.

Обязательно должна присутствовать гистологическая картина. А это значит, что без биопсии невозможно определить степень тяжести и прогноз. Так, к низкой степени тяжести нефрита относятся гистологические проявления фокального поражения, на фоне нормальной функции почек и при количестве белка в моче меньше, чем 3 г сутки.

К умеренной степени тяжести относится фокальный нефрит с нарастанием концентрации креатинина в сыворотке крови, диффузный гломерулонефрит (опять-таки по данным гистологического исследования), либо отсутствие ответа на лечение локального поражения почек.

К высокой степени тяжести волчаночного нефрита относят отсутствие улучшения через год после начала лечения при любом типе заболевания, прогрессирование признаков почечной недостаточности, быстрота повышения креатинина в плазме крови (например, ее удвоение за два-три месяца).

Как видно из признаков, в критериях степени тяжести нет никаких ссылок на самочувствие пациента. В основе степени тяжести, и, следовательно, прогноза, лежит только лишь морфологическая картина, динамика нарастания лабораторных показателей, и отношение болезни к лечению.

Все остальные симптомы не являются расчетными для прогноза. И это очень важно. В том случае, если у пациента стоит диагноз волчаночного нефрита, но степень тяжести выставлена на основании каких-либо других критериев (например, по самочувствию, по выраженности отеков, или по цифрам артериального давления), то это значит, что все неверно.

Врач не знает о прогнозе, результаты биопсии он не видел, и он не может правильно выстраивать терапию основного заболевания. К сожалению, многие пациенты не попадают к грамотным нефрологам и ревматологам, а лечатся у рядовых специалистов, отсюда большое количество ошибок и позднее начало лечения.

Диагностика

Основой диагностики люпус-нефрита при СКВ как было сказано выше, являются данные гистологического исследования почки и лабораторные анализы, в первую очередь – уровень протеинурии. Но не стоит забывать и про симптомы самой СКВ, которая часто протекает очень ярко. К такому дебюту заболевания относится появление (особенно у молодых женщин) лихорадки, поражения суставов и кожи, большие цифры СОЭ, лейкопения.

Обычно на высоте обострения состояния возникает поражение плевры, или перикардит, и через один или два года появляется протеинурия. Очень важно заподозрить системно красную волчанку по наличию ее маркеров. К маркерам относятся:

• летучие и мигрирующие поражения суставов;
• наличие бабочки на лице;
• поражение серозных оболочек, такие как плеврит, перикардит;
• поражение тканей легких в виде интерстициального воспаления;
• различные синдромы поражения центральной нервной системы в виде судорожного синдрома, психозов;
• поражение периферических сосудов с их воспалением в виде акроваскулитов.

Это собственно волчаночные пятна на ладонях, поражение красной каймы губ, капиллярит кончиков пальцев. Также маркерами системной красной волчанки является синдром Рейно, быстрая потеря веса, облысение и быстрые изменения лабораторных показателей.

В первую очередь — это повышение СОЭ, снижение уровня лейкоцитов, анемия, нахождение в крови LE-клеток и антинуклеарного фактора. При наличии этих признаков любая, даже незначительная протеинурия должна настораживать врача в отношении люпус-нефрита при красной системной волчанке, и пациента необходимо готовить к диагностической биопсии почек.

Принципы лечения

Лечение люпус-нефрита неразрывно связано с лечением основного заболевания – СКВ, и подавлением аутоиммунного воспаления. А для того, чтобы терапия была активной, необходимо предварительное изучение гистологического материала.

Основой лечения любой формы волчаночного нефрита является длительная терапия противовоспалительными глюкокортикостероидными гормонами и цитостатиками. На помощь этой терапии приходит плазмаферез и гемосорбция.

Чаще всего глюкокортикоиды назначаются внутрь в высоких дозах, или в виде так называемой пульс-терапии. Пульс-терапия — это назначение ударных доз метилпреднизолона внутривенно капельно каждый день по одному грамму. После такой терапии часто возникает ремиссия, которая может длиться от нескольких месяцев до года, и даже дольше.

В некоторых случаях пульс-терапия может продолжаться достаточно длительный промежуток времени, например, в течение 6 месяцев с помощью приема того же метилпреднизолона.

Часто к метилпреднизолону добавляются такие цитостатики, как азатиоприн, или циклофосфамид, который нужно применять очень осторожно, поскольку возможны серьёзные противопоказания и осложнения, прежде всего, реакция со стороны печени и угнетение кроветворения. Также при волчаночном нефрите применяют циклоспорин А, назначают симптоматическое лечение. Это гипотензивные препараты, диуретики, сосудистые средства и дезагреганты.

Лечение любой формы волчаночного нефрита является длительным и непрерывным делом, и обязательно включает в себя два основных этапа. Первый этап — это быстрая терапия обострения, для этогого нужно подавить активность процесса и добиться ремиссии.
ц
На втором этапе пациенту проводят поддерживающую длительную терапию, и оба этапа основаны на применении кортикостероидных гормонов и различных цитостатиков, но в разных дозах. Также в последнее время широко используются экстракорпоральные методы детоксикации — плазмаферез и гемосорбция.

Чаще всего плазмаферез проводятся с удалением 50 мл плазмы на 1 кг массы тела пациента за один сеанс. Такая плазма уносит вредоносные иммунные комплексы, которые могут осесть в почках, а вместо неё вводится обычный альбумин, или донорская свежезамороженная плазма (СЗП). Чаще всего курс плазмафереза составляет 5 процедур, за которые суммарно можно удалить до 15 литров плазмы пациента, и освободить так й же объем жидкости в организме от вредных иммунных комплексов.

В настоящее время основа лечения люпус – нефрита – это периодические сеанса плазмафереза, сочетание с внутривенным введением метилпреднизолона в высоких дозах и циклофосфамида. Такая терапия позволила добиться пятилетней выживаемости в 81 %, и приостановить прогрессирование волчаночного нефрита и нефротического синдрома. Из приведенных данных можно сделать вывод, насколько тяжелым является такое заболевание, как прогрессирующее поражение почек при тяжело протекающей системной красной волчанке.

81% пятилетней выживаемости — это, конечно, очень хороший показатель, если его применять к злокачественным опухолям высокой активности. Но, конечно, этого совершенно недостаточно, когда речь идет о длительно текущем хроническом заболевании аутоимунной природы. Именно поэтому очень важна максимально ранняя диагностика (биопсия почки) и максимально раннее начало лечения.

Поделиться:

Системная красная волчанка > Клинические протоколы МЗ РК

Люпус нефрит: причины, симптомы, диагностика, лечение и прогноз

• Данная патология приводит к серьезным осложнениям, некоторые из которых несовместимы с жизнью.
• Основное заболевание имеет характерные черты, но больным необходимо постоянно помнить о том, что происходит поражение других органов, в том числе и почек.
• Это поможет своевременной диагностике и эффективному лечению.

Общая информация о заболевании

Патология представляет собой гломерулонефрит, развивающийся как осложнение системной красной волчанки. Данное заболевание имеет аутоиммунный механизм развития, как и основная патология.

Люпус-нефрит диагностируется практически у половины пациентов, страдающих данной патоогией.  По этой причине больным важно знать, как заболевание появляется, чтобы распознать его вовремя.

Причины возникновения

Единственная причина развития волчаночного нефрита – аутоиммунное воспаление, которое вызвало появление системной красной волчанки.

Комплексы способствуют разрушению соединительной ткани организма, поражают кровеносные сосуды и почки. Это связано с постоянной выработкой и накоплением патологических структур, которые постепенно оседают на тканях внутренних органов, вызывая их воспаление.

Почечные клубочки некротизируются, нормальная ткань замещается соединительной, которая не в состоянии выполнять соответствующие функции.

Происходит нарушение структуры сосудов почки, канальцев, клетчатки органа. Составляющие подвергаются некрозу, их строение изменяется, что также отражается на функционировании. Важно отметить, что в процессе развития волчаночного нефрита в просвете сосудов част образуются тромбы.

Проявление симптоматики

На начальных этапах волчаночного нефрита пациенты не предъявляют никаких жалоб, так как нет никаких специфических симптомов, только в общем анализе мочи отмечается повышенное содержание белка.

По мере прогрессирования патологического процесса появляется гематурия (примеси крови в моче), также в анализе фиксируется повышение содержания лейкоцитов.

Постепенно у пациентов начинает формироваться картина нефротического и мочевого синдрома. Кроме появления белка и эритроцитов, в общем анализе мочи отмечается наличие цилиндров, лейкоцитов, бактерий, оксалатов, уратов.

Количество выделяемой жидкости может уменьшаться и увеличиваться, позывы к мочеиспусканию способны беспокоить только в ночное время, сам процесс нередко сопровождается болевым синдромом.

У пациентов появляются отеки различной степени выраженности. В биохимическом анализе крови снижается количество белка, повышается показатель холестерина.

У больных появляются жалобы на слабость, жажду, головные боли. В поясничной области имеется чувство тяжести, кожный покров становится бледным.

Лишняя жидкость способна накапливаться в различных полостях организма (брюшная полость, перикард, легкие), что приводит к увеличению живота в объеме, нарушениям ритма, тяжести дыхания.

Заболевание нередко осложняется артериальной гипертензией, тромбообразованием, иногда – синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Люпус-нефрит в небольшом количестве случаев способен приводить к острой почечной недостаточности, но чаще всего развивается хронический процесс.

Признаки на разных стадиях

В стадии компенсированного нефрита клинические проявления отсутствуют, пациенты не предъявляют жалоб. Затем постепенно начинает беспокоить отечность, обнаруживаются изменения в анализах, иногда повышается артериальное давление.

После происходит декомпенсация, появляются все признаки нефротического и мочевого синдрома, общее состояние больного ухудшается, имеются характерные лабораторные изменения.

Декомпенсация приводит к почечной недостаточности, самое тяжелое проявление которой – уремия. Органы не способны выполнять свои функции, состояние пациента крайне тяжелое, требуется немедленная госпитализация.

К кому обратиться и как диагностировать

Выставлением диагноза занимается ревматолог, к консультации также привлекаются урологи и нефрологи. Врач проводит осмотр, собирает анамнез. Пациенту проводятся следующие виды исследований:

1. Общий анализ крови, который способен показать наличие или отсутствие воспаления в организме.
2. Общий анализ мочи, об изменениях в котором упоминалось выше, — увеличение количества белка, цилиндров, эритроцитов, различных солей.
3. Обязательно биохимическое исследование крови. При люпус-нефрите отмечается уменьшение показателя белка, увеличение уровня холестерина. Обращается внимание на мочевину и креатинин, которые дают информацию о полноценности функционирования почек.
4. Проводится анализ показателей ревматологических факторов, волчаночных антител.
5. Для определения характера и выраженности воспалительного процесса проводится биопсия почек с последующим гистологическим исследованием.

Также пациентам может назначаться ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца, рентгенография грудной клетки, электрокардиография.

Способы терапии

Лечение люпус нефрита подбирается индивидуально, на основе выраженности патологического процесса, биохимических показателей, общего состояния больного.

Медикаментозные средства

Главное направление лечения – назначение иммуносупрессантов. Схема подбирается индивидуально, но чаще выглядит следующим образом:

1. Пульс-терапия, для которой используется Циклофосфамид. Препарат вводится 1 раз в месяц в течение полугода. Затем кратность уменьшается. Циклофосфамид используется 1 раз в 3-6 месяцев. Подобной схемы придерживаются в течение 1-2 лет. Дозировка подбирается и корректируется в зависимости от динамики заболевания и только лечащим врачом. Помимо Циклофосфамида, могут использоваться другие иммуносупрессанты – Циклоспорин, Микофенолат мофетил, Азатиоприн.
2. Циклофосфамид назначается совместно с Преднизолоном. Доза последнего зависит от массы тела пациента, рассчитывается в соотношении 1 мкг препарата на 1 кг веса. Средство вводится внутривенно, врач следит за динамикой состояния больного. Постепенно подбирается поддерживающая доза Преднизолона.
3. В тех случаях, когда патология протекает тяжело и диагностируется почечная недостаточность, пациентам проводится плазмеферез. В среднем, количество сеансов составляет 10 штук, курс можно повторить спустя время.
4. В особо тяжелых ситуациях может потребоваться гемодиализ и трансплантация почки.
5. При артериальной гипертензии следует подобрать антигипертензивную терапию. Чаще всего используются ингибиторы АПФ (лизиноприл, эналаприл, периндоприл), сартаны (Лозартан, Валсартан). Схема всегда индивидуальная для каждого человека.

Правильно подобранная терапия иммуносупрессорами приводит к уменьшению воспалительного процесса и переводит заболевание в стадию ремиссии. Важно отметить, что волчаночный нефрит достаточно часто провоцирует терминальную стадию почечной недостаточности. Пересадка почки снижает вероятность рецидива к минимуму.

Народная медицина

Методы народной медицины не способны воздействовать на причину нефрита, они могут применяться только в качестве дополнения к основной терапии. Перед использованием важно проконсультироваться с врачом.

Можно пить аптечные фитосборы, которые оказывают антисептическое действие на почки. Допускается самостоятельное приготовление.

Для этого необходимо равные количества листьев березы, крапивы и семян льна измельчить и поместить на водяную баню на 15 минут. Отвар остужается и употребляется внутрь до приема пищи по 300-400 мл.

Можно смешать петрушку, фенхель, спаржу и сельдерей в равных количествах, залить 2 стаканами холодной воды. Смесь настаивают 6 часов, кипятят 10 минут, поцеживают и пьют небольшими количествами в течение суток.

Еще один рецепт – перемешать 30 г корня ясеня, 10 г брусничных листьев, 5 г хмельных шишек, 10 г душицы. Полученная масса заливается водой в количестве 1 литр, кипятится в течение 30 минут, процеживается. Пить необходимо трижды в день по 100 мл вне зависимости от приема пищи.

Осложнения и последствия

Главное осложнение – почечная недостаточность, нередко терминальной стадии. Также у пациентов часто диагностируется артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, нарушение функции зрения, кровоизлияние в головной мозг. Имеется большой риск тромбообразования

Профилактика и прогноз

Профилактика сводится к своевременной диагностике и вовремя начатому лечению. Данные факторы влияют на прогноз волчаночного нефрита. Около 80% пациентов пересекают барьер пятилетней выживаемости. На данный показатель также влияет форма болезни, общее состояние самого пациента, сопутствующие патологии.

Волчаночный нефрит является серьезным осложнением из-за красной волчанки. Последние годы отмечается значительный прогресс в лечении заболевания, что положительно влияет на срок жизни больного и протекание патологии.

Самим пациентам следует внимательно следить за собой, выполнять все рекомендации врача, что является важным фактором эффективной терапии.

Рекомендуем другие статьи по теме

Источник: https://UroHelp.guru/pochki/pielonefrit/volchanochnyj-nefrit.html

Волчаночный нефрит: симптомы и методы лечения

Волчаночный нефрит – серьезное поражение почек, развивающееся на фоне системной красной волчанки (СКВ) и являющееся ее проявлением.

При волчанке возникает иммунный дефект, при котором образуются иммунные комплексы из аутоантител к белкам организма.

Они откладываются в разных тканях и вызывают тяжелые воспалительные процессы различных органов и систем, в частности, почек, которые поражаются в 60-70% случаях.

Причины и механизм развития

Современная медицина до сих пор не установила точные причины, из-за которых развивается СКВ и волчаночный нефрит, но выделяется ряд предрасполагающих факторов:

• Наследственный фактор играет ведущую роль в возникновении заболевания. Замечено, что чернокожие люди болеют чаще. Если провести сравнения с общей популяцией, то женщины в 10 раз чаще умирают от осложнений.
• Повышенный уровень эстрогенов (женские половые гормоны) способен подавлять иммунитет. Женщины репродуктивного возраста болеют чаще, рецидив заболевания зачастую приходится на период беременности. Патология может возникать у женщин при климаксе, проходящих терапию эстрогенами.
• Ультрафиолетовое облучение – немаловажный фактор. Длительное пребывание на солнце приводит к повреждению кожи, в результате чего активируется иммунный ответ и развивается воспаление.
• В анамнезе есть болезни вирусной этологии и продолжительный прием некоторых медикаментов (изониазид, метилдопа).

Волчаночный нефрит имеет следующий механизм развития: под воздействием определенных факторов активируется В-клеточное звено иммунитета, что ведет к образованию антител к органам и тканям.

Аутоантитела начинают мигрировать по всему организму. Оседая на клеточных мембранах, они повреждают орган. Симптомы СКВ зависят от того, какой орган или система повреждена.

При повреждении почечных клеток развивается волчаночный нефрит.

Клиническая картина и симптомы заболевания

Волчаночный нефрит характеризуется общими проявлениями, присущими для СКВ и локальными, развивающимися при поражении почек и обусловленными локализацией воспалительного очага.

Общие симптомы заболевания

• Повышенная температура тела от субфебрильных до фебрильных значений;
• продолжительное расширение капилляров приводит к образованию красного пятна на коже лица в виде бабочки;
• суставные боли;
• образование на кончиках пальцев (иногда на стопах или ладонях) капилляритов – деструктивное воспаление соединительной ткани.

Локальные симптомы

Зависят от морфологического типа волчаночного нефрита. Выделяют такие варианты заболевания:

Активная форма

Делится на быстропрогрессирующий и медленно прогрессирующий тип.

Быстропрогрессирующий нефрит характеризуется тяжелым течением, обширными отеками всего тела (нефротический синдром), протеинурией (белок в моче), гематурией (кровь в моче), гипопротеинемией (пониженный уровень белка в крови). Нередко жидкость скапливается в средостении, брюшной полости.

Артериальная гипертензия при данном типе болезни с большим трудом поддается лечению. В 30% случаях развивается ДВС-синдром, проявляющийся кожными геморрагиями, маточными, кишечными, желудочными, носовыми кровотечениями, анемией, образованием большого количества микротромбов.

Медленно прогрессирующий тип встречается у 40% больных с волчаночным нефритом и отличается более мягким течением. Нефротический синдром слабо выражен, отеки не столь массивны, в крови и моче – умеренное количество белка.

Лейкоцитоз свидетельствует о присоединении вторичной инфекции. Артериальная гипертензия в большинстве случаев нормально контролируется медикаментами. Десятилетняя выживаемость без гипертензии – 60-70%.

Неактивный (латентный) нефритХарактеризуется умеренно либо слабо выраженной протеинурией, гематурией, лейкоцитозом. Зачастую белок и кровь в моче вообще отсутствуют. Функция почек сохраняется либо незначительно снижена.

Диффузный (очаговый) пролиферативный нефритИмеет тяжелое течение, схожее с быстропрогрессирующим типом и имеет неблагоприятный прогноз.Мембранозный нефритХарактеризуется микрогематурией, изолированной протеинурией, артериальной гипертензией.

Мезагипопролиферативный волчаночный ГНПроявляется изолированным мочевым синдромом и нефротическим синдромом. Основные симптомы: головокружение, тошнота, снижение аппетита, скопление жидкости в брюшине и средостении, протеинурия, анемия, боли в пояснице, одышка, тахикардия. Моча становится грязно-зелено-коричневого цвета.

Мезангиокапиллярный волчаночный (лобулярный) ГНРедкая форма, характеризующаяся мочевым и нефротическим синдромом.Фибропластический (склерозирующий) волчаночный гломерулонефритПроявляется повышенным давлением и сниженной азотовыделительной функцией почек.

Классификация люпус (волчаночный ГН) нефрита

I классПри микроскопическом исследовании клубочки не изменены.II классМинимальный ГН: разрастание мезангиальных клеток.III-IV классДиф

Рейтинг Qiqi и лучшие сборки

Цици (Qiqi) — персонаж в Genshin Impact. Узнайте о характеристиках, сильных и слабых сторонах Qiqi, лучших сборках Артефактов и нашем рейтинге персонажа в этом полном профиле!

Содержание

• Рейтинг Qiqi
• Лучшие сборки для Qiqi
• Лучшая сборка артефакта для Qiqi
• Лучшее оружие для Qiqi
• Рекомендуемые члены партии для Qiqi
• Qiqi Основная информация
• Статистика и элемент
• Необходимые предметы для Ascension
• Необходимые предметы для повышения уровня таланта
• Qiqi Таланты (навыки)
• Созвездия Цици
• Связанные руководства

Рейтинг Qiqi

Уровневый список персонажей | Лучшие персонажи

Сильные и слабые стороны Qiqi

Как использовать Qiqi

Полезно для настройки Ele

Lup cenușiu — Википедия

Lupul , cărui denumire științifică este Canis lupus , (Linne, 1821), este inclus din punct de vedere sistematic în familia Canidae (Canide), alături en. Pe vremuri, lupul era prezent în întreaga emisferă nordică, Adaptându-se cu Succes la cele mai diferite condiții de trai. Pentru a se descurca în aceste condiții разнообразный, lupul a fost nevoit să învețe să vâneze cele mai differite varietăți, fie insecte, rozătoare, sau animale mai mari, cum este elanul, bizonul sau boul moscat.Este un vânător foarte talentat, însă modul lui de trai не является основным препятствием: este concurentul direct al omului, i pe majoritatea zonei lui de răspândire a pierdut în această luptă inegală. Lupul este cea mai mare specie din familia câinilor ( Canidae ). Cele două specii de lupi sunt lupul ( Canis lupus ) și lupul roșu ( Canis rufus ). Подвиды lupului sunt lupul arctic ( C. l. Arctos ), lupul nord-american ( C. l. Lycaon ), lupul de șes ( C.л. campestris ) și lupul obișnuit ( C. l. lupus ).

Lupul este răspândit in: Canada, Alaska, Europa de Est, Peninsula Scandinavă, Rusia, Orientul Apropiat, Asia Centrală в Сибири, dar densitatea lor este în general redusă pe aceste arii. Lupul — это mai multe subspecii distincte, cum este lupul arctic, lupul de pădure nord-american, lupul de stepă din deșerturile Asiei Centrale și lupul comun, уход trăiește și astăzi în pădurile est-europenins și ale Pen.Lupul de pustiu este mai zvelt și mai deschis la culoare decât lupul european și nord-american, iar lupii polari din tundrele nordice sunt mai mari, având blană albă, mai groasă și trăîște atât de aprozent ână â , însă este în siguranță față de inamicul Principal, омуль. Lupul roșu, Care Pe vremuri popula regiunea sud-estică в Statelor Unite, azi este foarte rar, instancele care trăiau в sălbăticie poate chiar au dispărut complete.

Răspândirea lupului ( verde = prezent, roșu = dispărut)

Specia inițială de lup cenușiu din Alaska a dispărut de 12.000 de ani, dar cea din prezent este o subpecie, dovedește o cercetare realizată la Universitatea din California. Cercetarea неявный анализ unor mostre de ADN, studierea compușilor chimici a acestora și datarea cu carbon a lupilor păstrați la Muzeul Smithsonian de Istorie Naturală. Rezultatele au fost compare cu date de același gen obținute de la lupii care trăiesc în prezent și au scos la iveală o mare diferență, ceea ce a dus la closesia că cele două animale sunt diferite din punct de vedere генетически.

Specia originală de lup gri din Alaska a trăit în permanență de acum 45,000 de ani, вероятно, chiar și de mai devreme, содержит данные по углеродному нулю, стабильному периоду, mai înaintate decât aceasta, până acum aproximativ, Vană acum aproximativ, 12.000 profesor de ecologie și biologie evolutivă в кадре UCLA. Această specie nu seamănă deloc cu specia modernă de lup din nordul Americii, Europa sau Asia, продолжение. Lupul gri de acum 12.000 от ani nu diferă foarte mult din punctul de vedere al sizesiunilor de lupul gri care trăiește в презент на Аляске, nsă avea dinți mai mari și mușchi faciali mult mai puternici, chiindă n.

Лупулдин профиль ( C. l. Lupus )

Ei sufereau în main din cauza problemlor cu dantura. Profesorul a studiatracturi de dinți și la alte animale preistorice, Precum și la speciile de acum de lei, tigri, leoparzi și lupi. Se pare că mamiferele străvechi de sizesiuni mari, își rupeau deseori dinții atunci când se hrăneau, în special pentru că spărgeau oasele prăzii. Animalele din zilele noastre seekă în schimb să smulgă carnea, evitând oasele.

nainte de această cercetare, nu se știa dacă lupii gri din Alaska sau din alte zone ale globului erau descendenți direct ai lupilor gri din Pleistocen, i nici dacă această specie a fost pierdută extn de nougumai.

În trecut lupii au populat tot teritoriul inslelor Britanice. După bătălia de la Hastings din 1066, soldații englezi căzuți au fost lăsați pradă viermilor și lupilor pe câmpul de luptă. В secolul XVI, sub domnia reginei Maria Stuart, в Scoția avut loc o invazie de lupi. Ultimul lup scoian a fost omorât в 1743 году.

Lupii au fost exterminați din toate ările Europei Centrale și de nord în perioada secolului XIX și al doilea război mondial. Au mai rămas populații в Португалии, Испании, Италии, Греции в Финляндии, deși lupii au repopulat in mod natural multe părți ale Europei; recolonizând Franța, Germania, Suedia și Norvegia.Cele mai mari populații sunt întâlnite in Europa de est, România, Peninsula Balcanică și Polonia.

в Румынии, лупул, безумный ванат во время луи Чаушеску, ну маи презинтэ на ареальном континууме, ненумэрат голури для создания ванареа неконтролата. Modn mod natural lupul se găsește в România в Delta Dunării, in golul alpin, prezentând o mare ampitudine ecologică, datorată inteligenței sale deosebite, așa cum se întâmplă i în cazul corbului ..

Folclor și mitologie [изменение | modificare sursă]

Lupul, deși nu este nici pe departe cel mai mare sau mai puternic dintre carnivorele europene, s-a impus încă din cele mai vechi timpuri.El a fost primit ca simbol de daci, de licaoni și de alte popoare antice, chiar și romanii avându-l ca semn al începuturilor lor (legenda lupoaicei ce i-a hrănit pe Romulus și Remus).

n munții din Transilvania mai trăiesc lupi în număr mare, fapt ce a dat naștere numeroaselor legende despre oameni-lupi. La români există o veche tradiie în ceea ce privește lupul, privit cu teamă și admirație. Unen unele zone, ca de pildă în Ținutul momârlanilor, se păstrează încă tradițiile dacice ale legăturii cu lupul.Cei care se îngrijesc de lupi sunt sub protecția Sfântului Andrei și, chiar dacă la bătrânețe trupul lor este plin de cicatrici de la mușcăturile prea tari ale unor cățelandri sau lupição анимале. Acești oameni au fost una din cele două surse ale legendelor despre omul-lup sau licantropi.

Deși обращаются ненамеренно legende despre oameni mâncați de lupi, nu se cunoaște nici un caz concret în care un adult să fi fost atacat și mâncat de lupi.Deși s-au înregistrat cazuri de urmărire și schițare a atacului, acesta nu a fost niciodată finalizat. Se cunosc însă cazuri în care lupii, iarna, în teritoriul lor, au încercat să mănânce sau au mâncat trupurile celor înghețați. Alte atacuri înregistrate sunt ale câte unui lup bolnav de turbare.

Este un animal robust și suplu, lung de până la aprox. 1,5 m, la care se adaugă o coadă de până la cca 0,8 m. Masa este variabilă, de obicei între 30 и 50 кг, dar depășind în unele cazuri 70 кг.

Blana este de o culoare brun-cenușie cu variații multiple. Ea se compune, de fapt, din două rânduri de peri: unul foarte des, lânos, lângă piele, de culoare gălbui-cenușie și un al doilea, mai lung, numit spic, având vârful negru.
Năpârlind în general toamna în zonele temperate, lupul are o „haină” de vară, mai închisă la culoare, și alta de iarnă, mai deschisă, pentru a se putea camufla, fiind astfel mai greu zărit de pradâne decă i .

Lupul este un animal digitigrad, călcând pe perinițele degetelor și având unghii neretractile — spre deosebire de râs — astfel încât acestea se văd Clar în urmele lăsate pe sământ moalepad.

Alimentația și dentiția sunt tipice pentru un carnivor. Deși la nevoie este și всеядный, putând supraviețui și cu fructe sau alte Vegetale — consumând chiar și scoarță de copac -, lupul seekă totuși carnea. El se comportă atât ca vânător cât și ca necrofag, обнаруживая не важный фактор в păstrarea echilibrului natural.
Acolo unde lupii au fost exterminați, независимый мотив, avut loc o prăbușire a echilibrului ecologic. Acest lucru a făcut necesară reintroducerea sa în multe din ările care îl Устранение.Lupul mănâncă aproape orice fel de vietate, de la brote și larve, iepuri, pârși și alte animale mici, la mistreț, cerb, măgar home sau colun, saigale, boi și chiar urși.

mperecherea are loc în lunile februarie-martie, după care lupul rămâne cu lupoaica, pentru a crește puii împreună. După aceea, lupii, inclusiv cățelandrii, se adună în haite, care, mai ales în iernile grele, se pot asocia între ele.
După o gestație de 62-63 zile, lupoaica fată 4-6 pui, orbi cca. 2 săptămâni, alăptați vreme de 6 săptămâni.

Performanțele fizice ale lupilor sunt cel puțin impresionante. În căutarea hranei ei pot parcurge peste 100 km într-o singură noapte. Viteza dealergare a lupului poate depăși 60 km / oră. Simurile распродажа sunt extraordinare. Nu doar mirosul este deosebit de fin, dar și auzul și văzul, lupul putând vâna foarte bine atât noaptea — timpul său preferat de vânătoare — cât și ziua sau în perioadele de amurg șă diminea. Есть о mare rezistență la durereși un mare curaj în luptă.
Дар, mai mult decât Performanțele fizice, lupul are i o inteligență deosebită.La vânătoare folosește felurite taxi, de la Strategia de envăluire pe flancuri a prăzii la mânarea treptată către zone închise. De multe ori izbutește să наблюдения i să ocolească capcanele puse pentru el. Laponii spun că «урсул являются минте cât un om i putere cât apte, iar lupul являются putere cât un om i minte cât apte».

Are nevoie de un teritoriu întins, de cca. 2400-2500 га, de zece ori mai mult decât, de pildă, un urs.

La sfârșitul primăverii comportamentul lupilor din haită se schimbă.Migrarea pe întreg teritoriul este înlocuită cu vânătoarea scurtă, având punctul de plecare tabăra.
Alegerea acestui loc este privégiul femelei gestante. Aceasta de obicei este femela cu rangul cel mai înalt, perechea masculului conducător din haită (ла lupi perechea de obicei ramâne până la moarte). După o perioadă de gestaie de apte săptămâni 62–65 zile se nasc de la 3 până la 10-13 pui neputincioși, orbi și încep să deschidă ochii peste 12–13 zile. În următoarele trei săptămâni, femela nu iese aproape deloc din vizuină, își alege vizuina săpată sub rădăcini sau stânci se căptușește cu frunze uscate, mușchi și păr smuls de pe per smuls de pe.Uneori se revine la acelai culcuș de la an la an la an, mai ales în regiunile un locurile potrivite sunt red, cum ar fi în apropierea polului. Perechea ei face rost de hrana necesară, ajutat și de ceilalți indivizi din haită, участие в уходе atât la hrănirea femelei cât și a puilor. Aceștia acceptă îngrijirea puilor, când lupoaica este la vânătoare. După două-trei luni puii ies deja împreună cu haita. Nu mai au nevoie de vizuină, dar rămân cu părinții încă mulți ani. Acen acest timp învață cum, unde i ce să vâneze, iar în final părăsesc haita proprie. Линней, Карл ( 1758 ). Systema naturæ per regna tria naturæ, вторичные классы, обыкновенные, роды, виды, cum characteribus, дифференциалы, синонимы, локусы. Томус I (на латинском языке) (изд. 10). Холмий (Стокгольм): Лаврентий Сальвий. С. 39–40. Accesat în 23 ноября 2012 г. .

Андриус ​​Руководство Босса — Lupus Boreas Стратегия и расположение | Genshin Impact

Посмотрите это руководство по боссу Андриуса (Wolf Of The North Challenge) для Genshin Impact.Узнайте, как разблокировать, выпадать, сбросить и время возрождения, кооператив, награды, руководство по волчанке и команды!

Список всех боссов

Андриус ​​- Местоположение босса и как его разблокировать

Местоположение

Как разблокировать

Завершить пролог — Акт III

Игрок должен повысить свой ранг приключения и завершить сюжетные квесты до конца Пролога — Акт III.

Квесты архонта (Основная история) Руководство по прохождению

Завершить Эмбер — Сюжетный квест в I акте

После завершения квеста «Пролог — Акт III», отправляясь в Мондштадт, вы откроете сюжетный квест Эмбер. Пройдите историю, чтобы разблокировать сюжетный квест Ворона.

Квест «История Ворона» откроет Андриуса

Завершите первую часть истории Ворона, чтобы разблокировать Андриуса. После разблокировки Андриуса в Wolvendom появится значок, который указывает на область с боссом.

Андрюс — Возможен ли кооператив?

Возможна совместная игра / многопользовательская игра

Вы можете объединиться с друзьями или случайными людьми, чтобы сразиться с Андрюсом.

Награды можно получить только один раз в неделю

Даже если вы помогаете другим игрокам в этом боссе, вы не можете требовать награды, если вы уже получили награду этой недели.

Подробнее о совместной игре и многопользовательской игре здесь!

Андриус ​​- Рекомендуемая группа

Бесплатная группа

Поджигатель для более высокой атаки

Наличие двух поджигателей в команде вызовет элементный резонанс, который увеличит вашу атаку на + 25%. Босс также является монстром Cryo element, поэтому лучше иметь поджигателя в качестве DPS.

Используйте Ноэль для поддержки щита и получения урона

Ноэль — действительно крепкий персонаж, который может обеспечивать персонажа щитами, а также поддерживать лечение. Переключитесь на Ноэль, если не можете увернуться от атак Андриуса.

Посмотрите всех бесплатных персонажей здесь!

Pyro Resonance для более высокой атаки

Как и в предыдущей команде, рекомендуется Pyro Resonance. Это увеличивает атаку, а также снижает эффект криоэлемента.

Кецин для ослабления реакции стихий

Андриус ​​- крио-монстр, который иногда находится в крио-статусе.Атака босса электро-атакой сделает его более уязвимым для физических атак.

Андриус ​​- Стратегия битвы

Повышение атаки и защиты с помощью еды

У некоторых блюд есть эффекты повышения характеристик, которые сделают битву против Андрюса проще и быстрее.

Зелье Ледяного Щита для уменьшения урона

Большая часть атаки Андриуса наносит крио-урон. Употребление зелья Frostshiled значительно снижает атаки.

Проверьте рецепты еды и место здесь!

Сосредоточьтесь на контратаках

Босс останавливается на долгое время после каждой атаки.Используйте этот шанс, чтобы нанести урон, вместо того, чтобы активно преследовать босса.

Не уходите слишком далеко от босса

От большинства атак босса тем труднее уклоняться, чем дальше вы от босса. По возможности старайтесь держаться поближе к боссу.

Избегайте использования анемо / крио движений

Андриус ​​невосприимчив к крио и анемо движениям. Атака его ходами не нанесет урона.

Используйте Elemental Burst и спринт

После использования Elemental Burst или спринта ваш персонаж не будет подвергаться атакам в течение секунды.Используйте их, чтобы уклоняться от сильных атак одним ударом.

Андриус ​​- Схема атаки

Крио-режим

Крио-Сказочный удар

Андриус ​​высвободит крио-энергию, замораживая пол вокруг себя, которая наносит постоянный крио-урон, после чего он проведет по области хвостом, нанося значительный урон. Отойдите от босса, чтобы увернуться, и подойдите ближе, чтобы нанести урон.

Cryo Tackle

Андриус ​​побежит к вам, нанося урон и оставляя пол замерзшим на несколько секунд.Чтобы увернуться, бегите в последнюю секунду в сторону.

Jump Attack

Пол под вашим персонажем будет заморожен, после чего Андриус ​​прыгнет в это место. Как только пол начнет замерзать, убегайте из этой области, чтобы уклониться от атаки.

Атака когтем

Босс будет использовать коготь, чтобы атаковать все, что находится перед ним. Хотя урон, который он наносит, не значителен, он наносит персонажу криоэлемент. Чтобы увернуться, отойдите или бегите к боссу сзади.

Sprint Attack

Босс будет бегать по полю и пытаться атаковать вас несколько раз. В это время нанести урон боссу практически невозможно, поэтому сосредоточьтесь на уклонении.

Чтобы увернуться, бегите в сторону от направления его атаки, как только босс приблизится к вам. Спринт даст вам секунду непобедимости, поэтому вы не получите урона. Это закончится атакой в ​​прыжке, так что уклоняйтесь от нее так же, как от атаки Андрюса в прыжке.

Anemo Mode

Как только вы уменьшите здоровье босса до 50% и ниже, он перейдет в фазу Anemo, в которой большая часть его атаки будет смешана с элементом Anemo.Его атака похожа на предыдущую фазу, но работает быстрее и чаще.

Ice Claw

Босс заморозит пол перед собой и своими когтями запустит серию ледяных шипов по этому пути. Чтобы увернуться, отойдите от замерзшего пола.

Icicle Rain

При переходе в фазу анемий босс может призвать сосульки, которые наносят урон. Прежде чем он упадет, земля, по которой он ударится, будет заморожена, поэтому отойдите от этой области, чтобы увернуться.

Wolf Familiar

Босс призовет несколько волков, прыгающих к вам, нанося небольшой крио-урон.Урон небольшой, поэтому лучше сосредоточиться на нанесении урона боссу, но учтите, что эта атака вызывает крио-статус.

Stormterror — Награды

Ознакомьтесь со всем списком артефактов здесь!

Genshin Impact — Статьи по теме

Последние руководства

Местоположение анемокулюса и геокулюса

Пошаговые руководства и руководства

Copyright © 2012-2020 miHoYo ВСЕ ПРАВА ЗАЩИЩЕНЫ

Событие «

несогласованных звезд» — Бесплатное руководство по мероприятиям Fischl | Genshin Impact

Проверить гайд по событию «Несогласованные звезды» на предмет «Удар Геншина».Включая Неизвестную звезду и Звезду обманчивых снов, местоположение, время начала, способ получения Фишля, стоимость смолы, награды и предметы в магазине событий!

Ознакомьтесь со списком других событий здесь

Несогласованные звезды — Время начала и время окончания

3 фазы события

Это событие будет состоять из трех фаз, которые будут происходить в разные дни.Выполняйте события, чтобы получить награды, такие как опыт ранга в приключениях и примогемы. Вам нужно выполнить Неизвестную звезду и Звезду обманчивых снов, чтобы получить возможность фармить эссенцию угасающей звезды в испытании «Звезда судьбы».

График каждой фазы несогласованных звезд

Шанс получить Fischl бесплатно

Выполняя задания в этом событии. Вы можете получить 4 ★ персонажа Фишля в этом событии. Фишл — могущественный персонаж, способный противостоять 5 ★ персонажам, так что вы не захотите пропустить это событие! Игроки, которым она не принадлежит, конечно, хотят получить ее как можно скорее, но те, кто владеет ею, захотят попытаться разблокировать больше ее Созвездий!

Ознакомьтесь со сборками и статистикой Fischl здесь

Несогласованные звезды — Детали события

Этап 1: Неизвестная звезда — Процедура события

Проверьте все расположение осколков метеорита здесь!

Места расположения осколков метеорита в ущелье Дадаупа (Клятва на мысе Звездного света)

Места расположения осколков метеорита в Карстовом карсте (Звездная пыль в Цзюэюне)

Места осколков метеорита отмели Яогуанг (Яогуанг Алголь)

Местоположение метеорита в долине Старфелл

Местоположение метеорита в деревне Цинце

Местоположение метеорита в каменном лесу Гуюнь

Более подробная информация о событии «Неизвестные звезды» здесь!

Фаза 2 Звезда обманчивых снов — Процедура события

Шаг 8: победить врагов вокруг метеоритов

Не уходите слишком далеко от метеоритов, как прогресс будет уменьшен.Побеждайте врагов в зоне действия метеоритов.

Шаг 11: Направляйтесь к зоне удара метеорита

Исходя из нашего опыта, расположение зон удара метеорита кажется случайным. После завершения всех отображаемых метеоритов снова поговорите с Моной, чтобы отобразить новые новые зоны удара метеорита.

Подробнее о событии Star Of Deceitful Dreams здесь!

Фаза 3: Звезда Судьбы — Процедура события

Карта процедуры

Шаг 3: Избавьтесь от метеоритов в Поля — Советы

Эта часть похожа на предыдущую фазу события «Несогласованные звезды», в котором вы собираете метеориты.

Ознакомьтесь с гидом по событию Star of Deceitful Dreams здесь!

Шаг 4: Принесите Шестому Гао немного Qingce Stir Fry — Советы

Купите рецепт Qingce Stir Fry для г-жи Bai

Ms. Bai находится недалеко от зоны готовки в деревне Quince Village. Купите его за 5000 мора.

Шаг 7: Испытание падшей звезды — одиночная или совместная

Вы можете выбрать одиночную игру или режим совместной игры для испытания падшей звезды.

Шаг 7: Побеждайте монстров, чтобы накопить небесную энергию

Когда начинается испытание, случайным образом возникает одна из следующих астральных аномалий: Орбитальный сдвиг, Темное знамение или Неблагоприятная звезда.Нажмите клавишу T или коснитесь значка отправки в зоне представления небесной энергии, чтобы передать накопленную небесную энергию. Существует ограничение на количество переносимой небесной энергии, поэтому не забудьте сразу же подать свою энергию.

Шаг 7: Fecund Starburst и Heroic Starburst

Во время испытания Fallen Star определенный персонаж может случайным образом получить специальный эффект персонажа. Возможные специальные эффекты включают Fecund Starburst и Heroic Starburst.

Шаг 7: Получение наград

После выполнения испытания «Падшая звезда» вы можете потратить 40 оригинальной смолы, чтобы получить эссенцию исчезающей звезды и другие награды.Соответствующие награды будут зависеть от вашего мирового уровня. Эссенцию угасающей звезды можно обменять в магазине событий на материалы для повышения уровня талантов и материалы для улучшения оружия.

Несогласованные награды Stars и предметы в магазине событий

Персонажи

Проверьте статистику Fischl и лучшую сборку

Награды за завершение фазы

В этом событии есть 3 этапа. На каждом этапе есть разные квесты, которые нужно выполнить, и каждый из них имеет разные пулы наград.

Награды Meteoric Wave

Три локальных задания Meteoric Wave будут открываться с каждой разблокированной фазой события Unreconciled Stars.Завершите эти локальные задания, чтобы получить такие награды, как Мощь угасающей звезды, Сущность угасающей звезды, Примогемы и Мора.

Предмет магазина — Мощь угасающей звезды

По мере прохождения события вы можете собрать количество Силы угасающей звезды. Вы можете обменять их на другие предметы в магазине событий.

Fading Stars — How To Get

Shop Item — Fading Star’s Essence

По мере прохождения события вы можете собрать количество эссенции угасающей звезды.Вы можете обменять их на другие предметы в магазине событий.

Предметы в магазине эссенции угасающей звезды

Сущность угасающей звезды

Что купить с Fading Star’s Might?

По мере прохождения события вы можете собрать количество Might Fading Star’s Might. Вы можете обменять их на другие предметы в магазине событий. Вопрос в том, «какие предметы лучше всего получить в первую очередь?».

Что купить в первую очередь?

Почему Мора х 10000?

Во втором событии под названием Star of Deceitful Dreams Event вы можете получить 45 осколков метеорита, используя 20 смолы, которые можно преобразовать в 110 000 мора. Чтобы получить такое количество Моры, вам обычно нужно потратить от 40 до 60 смолы в зависимости от вашего мирового уровня.

Почему для персонажей используются материалы EXP?

45 Метеоритов можно превратить в 11 материалов Hero’s Wit стоимостью EXP. Обычно вы можете получить материалы EXP для персонажей на сумму 4-9 Hero’s Wit в зависимости от вашего мирового уровня.

Какие предметы обменять на эссенцию угасающей звезды?

Вы можете задаться вопросом, какие предметы вы должны сначала обменять на Эссенцию исчезающей звезды. Вот наши мысли!

Почему вы должны сначала получить корону мудрости?

Что касается внутриигровых наград, то пока мы можем получить Crown of Sagehood только через магазин событий. Этот предмет должен быть одним из предметов конечной игры, позволяющим повышать уровень талантов персонажей.

Вероятно, Crown Of Sagehood — самый редкий материал для повышения уровня таланта

Есть большие дропы с боссов, которые используются в качестве материалов для повышения уровня талантов, такие как Ring of Boreas, Shard of a Foul Legacy, однако Crown of Sagehood может быть скорее важным, чем использование этих материалов еще не подтверждено.

Ознакомьтесь с руководством по обновлению талантов здесь

Руководства по событиям и желаниям

Баннеры с текущими желаниями (Gacha)

Узнайте, какие баннеры вы должны извлечь отсюда

Доступны ограниченные события

Предстоящие ограниченные события

Весь список событий — Награды и руководство

Авторские права © 2012-2020 miHoYo ВСЕ ПРАВА ЗАЩИЩЕНЫ

Это не волчанка | Знай своего мема

Происхождение

Эта фраза происходит от шоу FOX House, также известного как House, M.D. Сериал вращается вокруг нетрадиционного и человеконенавистнического гения, доктора Грегори Хауса, который вместе с молодыми врачами в Учебной больнице Принстон-Плейнсборо (PPTH) в Нью-Джерси решает сложные тайны здоровья.

Эта фраза была придумана, когда более молодые врачи предполагали случай волчанки, когда они не могли понять, что не так с пациентом. Поскольку на диагностику волчанки обычно уходит несколько лет, доктор Хаус обычно говорит : «Это не волчанка.« или « Это никогда не волчанка ». . Это было до тех пор, пока команда не наткнулась на случай, когда Хаусу пришлось признать, что это действительно случай волчанки.

Использование

Эта фраза обычно используется в ситуациях, связанных с персонажем доктора Хауса, но также может использоваться в качестве ответа в ситуациях, связанных с болезнью. Фраза также ассоциируется с шутками с участием волков и других животных из-за латинского имени семейства Canis Lupus.

Что такое волчанка?

Волчанка — это сокращенное название системной красной волчанки.Волчанка — хроническое заболевание, которое заставляет иммунную систему организма атаковать клетки организма. Чаще всего он вредит сердцу, суставам, коже, легким, кровеносным сосудам, печени, почкам и нервной системе и часто приводит к летальному исходу, поскольку от волчанки еще нет лекарства.

Причина, по которой врачи PPTH не могут определить, является ли определенное заболевание волчанкой, заключается в том, что волчанка часто имитирует или ошибочно принимается за другие заболевания. Волчанка известна как один из «великих имитаторов» болезней. Симптомы волчанки могут сильно различаться, приходить и уходить непредсказуемо.
Подробнее о волчанке
читайте здесь.

Google Insights

Наибольший всплеск поисков по запросу «Это не волчанка» пришелся на 2007 год, когда сериал был на пике популярности. Интерес к поисковым запросам снизился с 2009 года, но поисковые запросы все еще распространены.

Магазин «Знай свой мем»

на Youtube

Внешние ссылки

Китайский нефрит: типы, оценка, обслуживание

Общее введение

История нефрита в Китае насчитывает не менее четырех тысяч лет.Некоторым неизвестно, что он заключен в развитии религии и цивилизации, перейдя от использования украшения к другим, таким как обряды поклонения и погребения. Хотя использовались и другие материалы, такие как золото, серебро и бронза, ни один из них никогда не превосходил духовное положение, которое нефрит приобрел в умах людей — он ассоциируется с достоинствами, моралью, изяществом и достоинством. Например, в погребальных объектах людей династии Западная Хань (206 г. до н.э. — 24 г. н.э.) мы видим, что только высокопоставленные чиновники были похоронены с нефритовыми изделиями.

Джейд повлияла на все сферы жизни. В древние времена люди выражали абстрактные понятия с конкретными узорами китайского характера, на которые оказали влияние даосизм и буддизм. Ремесленные изделия из нефрита были одними из самых драгоценных и роскошных; люди носили и украшали комнаты, чтобы указать на верность, элегантность, красоту и вечность. Самыми популярными образцами были: персик (долголетие), мандаринка (любовь), олень (высокие официальные звания), летучая мышь (благословение), рыба (изобилие), двойные фениксы (процветание), бутылка (безопасность), лотос (святость), бамбук (высокое поведение), веер (доброжелательность) и т. д.

По-китайски нефрит произносится как «Ю», и большинство слов, относящихся к морали, включают это слово, например, «Нешлифованный нефрит никогда не сияет», что означает, что человек не может быть полезным человеком, если он не образован. Это также подразумевало честь и убежденность. Многих девочек в древние времена также называли нефритом, чтобы отразить любовь их родителей. Их представительницей была одна из четырех красавиц в китайской истории, Ян Юйхуань, любимая наложница императора Сюаньцзуна династии Тан (618–907).Ян — ее фамилия, а ее имя Юхуань означает просто «нефритовое кольцо».

Люди верили, что нефрит является воплощением самого красивого камня. Красивое произведение может быть дороже пятнадцати городов и жизни человека. Исторические записи рассказывают историю о стойком человеке по имени Биан Хе, у которого был кусок нефрита под названием «Хеши Би», который, как говорили, был самым бесценным сокровищем в истории.Однако, когда Биан Хэ обнаружил этот предмет, он был спрятан под вуалью грубого камня, в котором он лежал. Он не осмелился вырезать его, а вместо этого посвятил королю государства Чу. Он никогда не знал, что заплатит два ноги за свое посвящение, потому что король не знал реальной цены и отрезал Биан Хэ ноги. Он плакал три дня и три ночи. Впоследствии новый король услышал о нем и захотел узнать, так ли он драгоценен, как он сказал. Когда его разрезали, все были поражены его хрупкостью.Очень скоро он стал национальным достоянием и получил название «Хеши Би». Камень был настолько драгоценен, что даже стал источником конфликта между государством Цинь и государством Чжао.

Жадеит

Еще в 16 веке он считался драгоценным и твердым нефритом, обладающим целебными свойствами для желудка и почек человека. Поскольку он был завезен в Китай во время ранней династии Цин (1644-1911), его очень любили. Он содержит компонент железа, который выглядит красным, хром, который выглядит зеленым, и многие другие цветные типы.Известный как «король нефрита», это обычно более дорогой вид.

Нефрит Нефрит

Прочность нефрита обусловлена ​​тем, что он содержит тремолит. Его также можно разделить на несколько подклассов по цвету: белый, серый, зеленый, топаз и черный нефрит.

В Китае самым известным районом производства нефрита является Хетянь в провинции Синьцзян. Хетанский нефрит настолько тверд, что может поцарапать стекло.Его часто находили в очень огромных частях. Примером этого является огромный нефритовый холм, на котором искусно вырезана величественная сцена с изображением Ю Великого, ведущего людей к борьбе с наводнением. Когда он был завершен, его вес составлял 5350 кг (11795 фунтов). Теперь это произведение выставлено в Запретном городе.

Змеиный нефрит, или по-китайски Сю Юй, в основном происходит из уезда Сюянь в провинции Ляонин. Сделанный из множества различных ингредиентов, он принимает различный вид: белый, желтый, светло-желтый, розовый, зеленый, темно-зеленый, светло-зеленый и так далее.Этот вид обычно окрашен в различные оттенки зеленого. Обычно змеевидный нефрит полупрозрачен или даже непрозрачен, как воск.

Ланьтянский нефрит добывают в уезде Ланьтянь, к северу от Сиань в провинции Шэньси. Он также был одним из самых очаровательных древних нефритов, поскольку его жесткость позволяла нашим предкам вырезать украшения и украшения. Оттенок неравномерный, желтый или салатовый.

Уезд Наньян в провинции Хэнань славится богатым содержанием нефрита Наньян.Рудный район расположен на изолированном холме высотой 200 метров, который называется Душанским холмом (отсюда и другое его название «душанский нефрит»). Он отличается своей прихотливостью. Среди произведений искусства из нефрита Наньян вы найдете редкие фиолетовые, синие и красные.

Оценка и обслуживание

Эксперты считают, что хотя и дороже, алмазы и золото нельзя сравнивать с нефритом — они одушевлены душой. Они часто покупают, чтобы собрать свои любимые произведения искусства из нефрита, а люди с ограниченными знаниями могут покупать грубые работы.

Чтобы получить настоящее и отборное изделие из нефрита, вы должны постараться изучить и оценить его. Критерии заключаются в яркости цвета и блеска, компактности внутренней структуры и изысканности ручной работы. Например, нефрит создает маслянистый блеск, а жадеит — стекловидный блеск. Маленькие трещины могут снизить его стоимость; на реальном не видно пузырьков воздуха; чем мягче, тем выше качество нефрита и так далее.

Купить нефритовое изделие — это лишь половина процесса коллекционирования.Это как ребенок, нуждающийся в постоянной заботе. Энтузиастам нужно больше работать, чтобы поддерживать это произведение искусства, иначе могут появиться пятна.

Во-первых, избегайте ударов о твердые поверхности, поскольку они хрупкие. Хотя иногда трещину нельзя увидеть невооруженным глазом, внутренняя конструкция могла быть повреждена. Со временем он появится и снизит стоимость изделия.

Во-вторых, защитите его от пыли или жирной грязи.