| Оценка выраженности печеночной недостаточности | |||
|---|---|---|---|
| Модель MELD/MELD-Na | ? | Креатинин, билирубин, МНО, [натрий] | ❋ |
| Шкала Чайлд-Пью | ? | Альбумин, билирубин, МНО | ❋ |
| Шкала PELD | ? | Альбумин, билирубин, МНО | ❋ |
| Шкала MELD-Plus | ? | Креатинин, билирубин, МНО, натрий, альбумин, лейкоциты, холестерин | ❋ |
| Шкала UKELD | ? | Креатинин, билирубин, МНО, натрий | ❋ |
| Оценка функции почек | |||
| Расчетные клиренс креатинина и скорость клубочковой фильтрации | ? | Креатинин | ❋ |
| Прогнозирование ХБП у ВИЧ+ пациентов | ? | Глюкоза, триглицериды, общий белок мочи, CD4 | ❋ |
| Оценка выраженности фиброза | |||
| Индекс APRI | ? | АСТ, тромбоциты | ❋ |
| Индекс FIB-4 | ? | АСТ, АЛТ, тромбоциты | ❋ |
| Шкала фиброза при НАЖБП | ? | АСТ, АЛТ, альбумин, тромбоциты | ❋ |
| Шкала Хуэй | ? | Билирубин, альбумин, тромбоциты | ❋ |
| Индекс Форнса | ? | тромбоциты, ГГТП, холестерин | ❋ |
| Индекс Лока | ? | Тромбоциты, АЛТ, АСТ, МНО | ❋ |
| FibroIndex | ? | Тромбоциты, АСТ, гамма-глобулин | ❋ |
| Индекс FPI | ? | АСТ, холестерин, глюкоза, инсулин | ❋ |
| Оценка эффективности ПВТ | |||
| Десятичный логарифм вирусной нагрузки | ? | Уровень ВН | ❋ |
| Вирусная нагрузка из десятичного логарифма | ? | lg ВН | ❋ |
| Индекс Прометея | ? | Генотип HCV, BH, генетический профиль гена ИЛ28В и гена рецептора ЛПНП | ❋ |
| Оценка выраженности стеатоза | |||
| Индекс стеатоза | ? | ГГТП, триглицериды | ❋ |
| Сердечно-сосудистый риск | |||
| Шкала SCORE | ? | Общий холестерин | ❋ |
| Индекс атерогенности плазмы (новый) | ? | Триглицериды, ЛПВП | ❋ |
| Индекс атерогенности | ? | Общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП | ❋ |
| Фрамингемская шкала | ? | Общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП | ❋ |
| Другое | |||
| Индекс массы тела (Кетле) и площадь тела | ? | Рост, масса тела | ❋ |
| Индекс инсулинорезистентности | ? | Глюкоза, инсулин | ❋ |
Лечение и комплексная реабилитация больных с алкогольной болезнью печени. Огурцов П.П.
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Следующая лекция – профессор Огурцов Павел Петрович. Лечение и комплексная реабилитация больных с алкогольной болезнью печени.
Павел Петрович Огурцов , профессор, доктор медицинских наук:
– Здравствуйте, уважаемые коллеги. Хотелось бы остановиться на особенностях тактики лечения алкогольной болезни печени на разных этапах ее эволюции. И поговорить о гепатопротекторах, о мифах и реалиях, которые существуют вокруг этого понятия. А также обсудить вопросы междисциплинарного взаимодействия в лечении и реабилитации больных, потому что только комплексный подход, междисциплинарный подход к таким больным может позволить добиться нам реального улучшения, то есть этиотропной, этиологической терапией данного заболевания – полное прекращение употребления алкоголя.
Итак, классические стадии, которые присутствуют в МКБ. Хочу обратить внимание, что в МКБ присутствует такая стадия, как фиброз, она наименьшее имеет клиническое значение, не имеет явной клинической и лабораторной симптоматики и диагностируется при специальных методах исследования, фибросканировании или сывороточных тестах на фиброзирующие процессы. Но стадия эта очень важна, так как она –предшественник цирроза, который в части случаев заканчивается гепатоцеллюлярным раком. И международные рекомендации по лечению алкогольной болезни печени сводятся к тому, что отказ от алкоголя, естественно, рекомендуется на любой стадии лечения – это этиологический подход к данному заболеванию. Второй важный момент, который в международных рекомендациях присутствует – это антицитокиновая терапия против провоспалительных агентов. Самым мощным является глюкокортикоиды. Далее идут по своей способности оказывать антицитокиновый эффект пентоксифиллин и его производные. И нутритивная поддержка, так как они часто бывают истощенными. И когда мы не добиваемся эффекта, и прогностические критерии тяжести состояния неблагоприятного исхода достаточно высоки, достаточно значимы, то встает речь о трансплантации на стадии декомпенсированной алкогольной болезни печени.
Итак, стеатоз, малосимптомная форма. К нам, на прием к интернисту, пациенты часто приходят по результатам случайного обследования, по совсем другому поводу, например, в связи с проведением ультразвукового исследования печени. Когда яркость ткани печени превышает значительно таковую, когда она сравнивается с тканью почки, почка как бы выступает неким стандартом плотности органа. И когда очень ярко светится печень, то косвенный признак гепатоза, и это является поводом вкупе с некоторым увеличением печени, к тому, чтобы различного рода специалиста, в том числе, врачи функциональной диагностики, направили к нам такого пациента на прием к терапевту или гастроэнтерологу. Лабораторных изменений при этом нет никаких, и тогда мы вправе говорить об изолированном стеатозе. Главное в этом деле на данной стадии болезни – это отказ от алкоголя. Часто предлагают на этой стадии использовать различного рода гепатопротекторы. И здесь хотелось бы сказать, что гепатопротекторы, как понятие – это наше национальная терминологическая выдумка, потому что в любых иностранных, зарубежных руководствах по фармакологии и учебниках такое определение, как гепатопротекторы, отсутствует. Можно вести речь о препаратах, обладающих гепатопротекторными свойствами, при холестазе, при определенной патологии, при вирусных воздействиях антифибротическим действиям, противовоспалительным действиям. Но гепатопротекторы – это значит, что вещество защищает печень от любых патогенетических процессов. Но такого не бывает, поэтому гепатопротектор – это несколько натянутое понятие. И если мы поговорим о том, чем можно было бы защитить печень на стадии стеатоза, то при стеатозе нет мишени воздействия, нет конечных точек. Ферменты печеночные в норме, печень в размерах уменьшается при абстиненции, и в этом отношении не проводилось, и нет эффективных доказательств. Не проводилось исследований, чтобы какое-то вещество влияло на стеатоз. Используется доказательство из смежных дисциплин, из эндокринологии, когда определенного рода вещества улучшают метаболизм печени при сахарном диабете, и, таким образом, уменьшается стеатоз.
Но серьезным образом меняется ситуация, если наши больные попадают в поле зрения наркологов. Наша обязанность направить больных, если мы не в состоянии сами сделать, подвигнуть пациента к тому, чтобы он меньше употреблял алкоголя или полностью отказался от него – а это в рамках любой специальности, мы обязаны быть в рамках нашей специальности психотерапевтами. Психотерапия – отдельная специальность, но в рамках гастроэнтерологии, гепатологии, внутренних болезней мы обязаны быть психотерапевтами. И если мы не указываем на причину страдания больного, на причину его патологических изменений с употреблением алкоголя, то это не правильно. Надо обращать внимание на связь употребления алкоголя и возможное поражение печени, а также на регресс этой симптоматики после воздержания. Если мы не в состоянии оказать целевое психотерапевтическое воздействие, пациент продолжает употреблять алкоголь, мы отправляем его к коллегам наркологам. И здесь возможно применение препаратов, обладающих гепатопротективным действием при хронической лекарственной интоксикации, которую могут вызвать препараты, назначаемые наркологами. В частности, здесь представлены препараты, использованные в наркологии, которые вызывают повышение активности трансаминаз. Это дисульфирам, антиконвульсанты, антагонисты опиоидных рецепторов, некоторые антидепрессанты и часто используемые в России нейролептики. Лекарственные поражения печени могут вызываться противотуберкулезными препаратами и другими антибиотиками. «Адеметионин», упомянутый уже в первой части нашей сессии, действительно обладает доказанным в исследованиях свойством снижать токсичность лекарственных веществ, в том числе, противотуберкулезных препаратов. Ускоряется снижение трансаминаз и его гепатопротективный эффект считается доказанным.
Алкогольный гепатит – это следующая стадия за жировым гепатозом, за гепатозом печени. И мы видим, что морфологически он проявляется в некоторой воспалительной инфильтрации, а клинически это только цитолиз. Мы говорим об алкогольном гепатите не тяжелого течения, следующей стадией за гепатозом. Повышается активность ферментов, активность ГГТ – и это все лабораторные признаки, больших клинических признаков нет. На этой стадии были проведены исследования, которые показывают, что при алкогольном гепатите не тяжелого течения, протекающим с холестазом, эффектом обладает урсодезоксихолевая кислота, которая предпочтительна в этом случае.
Следующая стадия – это фиброз печени. Стадия эта очень важна, не потому что она часто протекает скрыто и бессимптомно, а потому что она предшествует циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме. Мы видим, что существуют препараты, которые обладают антифибротическим эффектом, в частности, глицирризиновая кислота. Проводилось многоцентровое исследование, более двух тысяч пациентов участвовало в нем. Действительно, препарат обладает способностью затормаживать скорость развития фиброза печени, резко снижает активность трансаминаз, и снижает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы. Препарат представлен в двух вариантах. Оригинальный – в Японии разработанный препарат, а также существует отечественный аналог «Фосфоглив». Единственное, что надо помнить, у нас популярным является назначение пероральной формы этого препарата. Биодоступность глицирризиновой кислоты при пероральном введение ничтожна, и поэтому предпочтение надо отдавать инъекционным формам введения.
Фиброз печени, к счастью, мы сейчас можем не инвазивно определять, не только при биопсии. Это метод, широко известный теперь – фибросканирование или эластометрия. А также распространенные сывороточные тесты – «Фибротест» и «Фиброметр», когда профиброгенные факторы сыворотки крови возрастают в активности и количестве, а противофиброгенные снижаются.
Острый алкогольный гепатит – логическое продолжение неблагоприятных процессов, происходящих в печени. И, как правило, он развивается уже на стадии формирующегося цирроза, на продвинутом фиброзе. Острый алкогольный гепатит тяжелого течения – это очень трудная, скоропомощная ситуация, с высоким риском летальности: от 60% до 100%, если процесс запущен, если процесс происходит на стадии формирующегося алкогольного цирроза печени. Яркая клиническая картина – желтуха, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз, который может достигать лейкемоидных цифр в 20 тысяч, 40 тысяч лейкоцитов. Типичное изменение ферментного спектра, ускорение СОЭ, снижение протромбинового индекса, падение белково-синтетической функции печени и повышение сывороточных иммуноглобулинов, так как процесс часто приобретает характер иммунного воспаления. Очень важно, что ацетальдегид, который образуется при неумеренном употреблении алкоголя уже за гранью всяких метаболических возможностей организма, когда этанол не может быть окислен при умеренном употреблении полностью до безопасного ацетата. И накапливается ацетальдегид, очень реактивная субстанция, который запускает каскад цитокиновых процессов, активируются провоспалительные цитокины, фактор некроза опухоли, который, в свою очередь, ускоряет фиброзирующие процессы и вызывает массивное воспаление.
С этой целью, чтобы потушить цитокинувую бурю и очень активное воспаление в печени, проводились исследования, проводился анализ эффективности преднизолона. Большое количество исследований было сведено в мета-анализ, но однозначного результата не дало на то, чтобы это указывало, что преднизолон в 90-ые годы мог влиять благоприятно на исход острого алкогольного гепатита. В 2000-ые годы, когда в исследованиях мы стали градуировать больных, распределять больных по тяжести, по дискриминантной функции, которая была разработана хирургами трансплантологами, то оказалось, что при определенных степенях тяжести терапия, в частности, дискриминантной функции больше 32-х – это исследование Матюрина, 2002-ой год – глюкокортикоидными препаратами действительно улучшает выживаемость. В то же время проводилась терапия острого алкогольного гепатита пентоксифиллином – греческое исследование и греческий автор Акривиадис. Действительно, антицитокиновая терапия пентоксифиллином улучшает выживаемость больных с тяжелым алкогольным гепатитом за счет снижения риска гепаторенального синдрома.
Итак, когда назначать стероиды, когда переводить больных на антицитокиновую терапию – эту задачу облегчает индекс Маддрея или дискриминантная функция, которая рассчитывается достаточно быстро. Разность протромбинового времени пациента и протромбинового время в контроле плюс общий билирубин на момент поступления, деленное на 17. При дискриминантной функции – больше 32-х. 20-ти дневная смертность в 1989-м году, когда этот индекс рассчитывался, составляла 50%, и это считалось критерием тяжести больных.
Вот наши отечественные данные со скоропомощной клиники в Москве. Здесь мы видим, что сейчас, поскольку терапия алкогольной болезни в целом улучшилась, летальность начинает резко возрастать с индекса 42, а не 32, как было у Маддрея. И достаточно прогредиентно летальность возрастает по мере роста этого индекса. Вот типичная клиническая картина, с которой поступают пациенты с тяжелым острым алкогольным гепатитом тяжелого течения: желтуха, коагулопатия, асцит, лихорадка, гепатомегалия.
Кортикостероиды – когда мы их назначаем. Назначать их надо при дискриминантной функции больше 32-х, мы их назначаем на семь дней в надежде, что произойдет снижение билирубина по международным рекомендациям. Если этого не происходит, то мы стероиды отменяем. Если по истечении семи дней на 25% снижается билирубин, то прогноз благоприятный, и при снижении билирубина на четыре недели мы можем назначать преднизолон.
Существует верхний предел назначения кортикостероидов по расчетам индекса Маддрея. Примерно при значении дискриминантной функции индекса Маддрея около 90, мы не должны назначать. От 32-х – мы имеем право назначать, от 90 – преднизолон уже не будет оказывать положительных эффектов, скорее, надо назначать пентоксифиллин. И ограничением для назначения стероидов является креатинин. Вот иллюстрация – это данные стандартного медицинского стационара, где выигрывали от назначения преднизолона пациента с индексом Маддрея от 50 до 90, вдвое снижалась летальность при этом. При индексе Маддрея выше 90 эффекта благоприятного преднизолона не наблюдалось, поскольку очевидно уже из-за тяжести пациентов данной категории уже не было мишени для воздействия. Печеночной ткани живой оставалось мало и это, скорее всего, пациенты на трансплантацию, кандидаты на трансплантацию печени.
Там, где есть противопоказания к назначению преднизолона, мы назначаем пентоксифиллин, и он способствует снижению госпитальной летальности. Применение пентоксифиллина при индексе Маддрея больше 32-х снижает риск развития гепаторенального синдрома. Вот опять же иллюстрация из нашей городской общемедицинской практики. Больные, поступившие с клиникой острого алкогольного гепатита тяжелого течения в общемедицинской скоропомощной стационар, и пациенты, которые к стандартной терапии еще в добавок получали пентоксифиллин. Выживаемость – это синяя линия, мы видим достоверно, выше была, чем у лиц, не получавших пентоксифиллин.
Рациональные подходы к лечению алкогольной болезни заключаются в полном воздержании от алкоголя и пищевых рекомендаций, достаточных калораж. В лечении осложнений алкогольного цирроза печени – асцит, энцефалопатия. И тщательно подбирать кандидатов для короткого курса кортикостероидов, ориентироваться на индекс Маддрея. Меньше 32-х – нет смысла назначать, больше 90 – также нет смысла назначать. И главное, чтобы не было противопоказаний к назначению этих препаратов. Пентоксифиллин назначается при невозможности приема кортикостероидов. И в тяжелейших случаях надо думать о том, чтобы помогать пациенту с помощью трансплантации печени. Пищевой режим важен при остром алкогольном гепатите, часто это истощенные больные. Белки не меньше одного грамма на килограмм в день. Калораж должен составлять не менее 30-ти килокалорий на килограмм массы.
При циррозах печени, на стадии цирроза одно единственное исследование было проведено с адеметионином, в лекарственной форме – «Гептрал». И мы видим, что достоверно выживаемость двухлетняя у этих пациентов была выше, которые получали гептрал вместо плацебо. Трудно сказать, с чем это может быть связано, но в том числе, помимо тех генетических свойств, которыми обладает этот препарат, возможно с теми свойствами, что это мягкий антидепрессант, и, может быть, меньше или реже эти пациенты обращались вновь к алкоголю. Реже у них возникало патологическое влечение к алкоголю, и в целом продолжительность жизни их была дольше и лучше.
Что же касается трансплантации печени в лечении алкогольной болезни. Мы в первой части говорили, что 50% – возврат к употреблению алкоголя. Минимальная ремиссия, которая позволяет на что-то надеяться, что не будет возврата к употреблению алкоголя в наркологии – это абстиненция не менее шести месяцев. Но пациенты, к сожалению, ждать не могут, их часто надо немедленно отправлять к хирургам трансплантологам. Надо сказать, что быстрое развитие наступает от острого алкогольного гепатита и цирроза печени при возврате к приему алкоголя. Трудно это объяснить, но на самом деле пересаженная печень не позволяет долго употреблять алкоголь.
Рекомендации американской ассоциации по изучению болезней печени. В целом говорят, что разного рода пищевые добавки, фитотерапия не эффективны. Применение гептрала вполне возможно при хронических заболеваниях печени, и особенно приветствуется при остром алкогольном гепатите тяжелого течения.
В заключении следующие положения можно считать доказанными в отношении алкогольной болезни печени. То, что адеметионин, гептрал способен предотвращать лекарственную гепатотоксичность некоторых препаратов, широко используемых в наркологии. Препараты урсодезоксихолевой кислоты являются средством выбора для лечения заболеваний печени, в частности, алкогольного гепатита, протекающего с холестазом. Преднизолон нам следует назначать при остром алкогольном гепатите тяжелого течения, ориентируясь на билирубин: работает – не работает. Отменять, если не работает, переводить на пентоксифиллин, если нет снижения билирубина. Пентоксифиллин улучшает выживаемость больных с тяжелым алкогольным гепатитом, главным образом, за счет снижения риска развития гепаторенального синдрома. А на стадиях формирования цирроза печени глицирризиновая кислота обладает антифибротическим действием.
Единственное, из-за того, что всего лишь одно было исследование с гептралом, дальше не было аналогичных исследований, считается высоковероятным то, что адеметионин все же уменьшает летальность пациентов с циррозом печени и алкогольного генеза. На фоне приема гептрала летальность при циррозе уменьшалась.
Вопросы взаимодействия специалистов. Еще в советские годы, когда действовала административная система, попытка направить выявленных в общемедицинской сети пациентов и активно передавать их на учет в наркологию, мотивировать их тем самым, чтобы они появлялись на приеме у нарколога, кончилось фиаско. Всего лишь 5% людей, которых так активно, административно передавали, обратились за этой помощью. Еще раз хочется призвать наших коллег, чтобы мы к нашим пациентам относились как к больным людям, чтобы мы их не дискриминировали. Любой социальный прессинг по отношению к ним не приведет к каким-то улучшениям. И надо просто мотивировать их, чтобы у них возникала мотивация на отказ от алкоголя, и дружить, иметь в поле зрения наркологов, которые готовы реально помогать. Убеждать больных, если они не в состоянии сами отказаться от употребления алкоголя, посетить наркологов, и активно давать им контакты этой группы специалистов. Спасибо за внимание.
Лечение и комплексная реабилитация больных с алкогольной болезнью печени
Выступление профессора Огурцова Павла Петровича на II Международном Интернет Конгрессе специалистов по внутренним болезням (15 февраля 2013 г.).
Академик Ивашкин В.Т.: – Павел Петрович, теперь ваша очередь, прошу вас.
Профессор Огурцов П.П.: — Благодарю вас, Владимир Трофимович, спасибо, Оксана Михайловна.
(00:07) Заставка: Лечение и комплексная реабилитация больных с алкогольной болезнью печени
Профессор Огурцов П.П.: — Прежде всего, большое спасибо за возможность принять участие в Интернет Сессии, которая, безусловно, является очень рейтинговым и известным мероприятием. Я хотел бы развить некоторые тезисы моего коллеги профессора Юрия Павловича Сиволапа, с которым мы уже второй раз вместе выступаем. Вот основные краткие тезисы моей презентации.
Почему – кратко остановимся – алкогольная болезнь печени далеко не у всех пациентов развивается. Остановимся на особенностях тактики лечения, на различных этапах эволюции алкогольной болезни печени, а также немного поговорим о некоторых мифах вокруг так называемых «гепатопротекторов».
Исследования, которые проводились в разных странах, где пациенты сообщали о том, что они добровольно имели алкогольную экспозицию. Несомненно, 60 г чистого этанола, (условно 100%) в день, это примерно 150 г в пересчете на водку, либо эта же доза выпивалась в конце недели в виде «пьянства конца недели», та же самая доза. И результат при таком проспективном исследовании примерно одинаковый: не более 10% демонстрировало различные клинико-лабораторные признаки алкогольной болезни печени. То есть, несмотря на явно токсическую дозу употребления алкоголя, алкогольная болезнь печени развивается далеко не у всех пациентов.
Гены-кандидаты в этом в значительной мере повинны. Существует генетический полиморфизм генов, который осуществляет предиспозицию к алкогольному поражению печени.
Вот наиболее изучаемые из них. Среди них есть, например, ген алкогольдегидрогеназы, у некоторых он суперактивен, диктуется суперактивной формой этого фермента, которая быстро в ответ на употребление алкоголя в достаточно высоких концентрациях из алкоголя синтезирует ацетальдегид, который является достаточно токсичным продуктом, вступает в активные окислительные процессы и обладает максимальным поражающим действием.
Естественное течение алкогольной болезни печени известно, это фактически калька с МКБ: от стеатоза к стеатогепатиту, гепатиту нетяжелого течения, затем через субклиническую стадию образования фиброза к явному циррозу, декомпенсированному циррозу и развитию на этом фоне достаточно часто атаки острого алкогольного гепатита тяжелого течения, который сопровождается весьма высокой летальностью, от 60% и выше. И вершиной эволюции алкогольной болезни печени может быть гепатоцеллюлярная карцинома, которая развивается, как правило, на стадии цирроза печени, если нет сопутствующего инфицирования, например, вирусами гепатита, особенно ДНК, содержащими вирусы гепатита B, когда это заболевание может развиться гораздо раньше.
Каковы международные рекомендации по лечению алкогольной болезни печени? Прежде всего, AASLD (Американская ассоциация по изучению болезней печени) рекомендует этиологическое лечение. Здесь я совершенно согласен с Юрием Павловичем, абстиненция – это номер один, что мы должны добиваться от наших пациентов, убеждать их встать на трезвый путь.
Далее идет применение препаратов с антицитокиновой активностью, прежде всего это глюкокортикоиды, и пентоксифиллин в частности, который является ингибитором провоспалительного цитокина, чтобы погасить воспалительный пожар в печени. И если дело зашло достаточно далеко, до цирроза печени, декомпенсированного цирроза печени, то единственным способом помочь этому пациенту является трансплантация печени.
Что нам делать на стадии стеатоза, жировой дистрофии печени? Малосимптомная форма, она, как правило, сама по себе не приводит пациентов к нам. Чаще всего мы пациентов получаем от наших коллег, функционалистов, врачей ультразвуковой диагностики, которые просто выявляют так называемую «ярко светящуюся» печень на дисплее своих мониторов и присылают с подозрением на жировую болезнь печени, несколько увеличенную в размерах печень. При этом чаще всего могут отсутствовать лабораторные изменения, и при отказе от алкоголя мы наблюдаем благоприятный прогноз.
Есть ли тут место для гепатопротекторов? Сейчас мы об этом поговорим, но самое главное – все-таки ориентация на трезвость, ориентация на трезвость и попытка убедить пациента бросить употребление алкоголя. Если мы это все перекладываем сразу, не убедившись в том, что пациент самостоятельно может бросить употребление алкоголя, сразу пытаемся переложить на плечи коллег психиатров-наркологов, то еще в 80-е годы проводилось исследование Минздравом, на пике антиалкогольной кампании. Было показано, что даже при действии административной системы в те годы направить на лечение к психиатру-наркологу удавалось не более 5% пациентов, которые поступали в общемедицинские стационары по поводу алкогольной патологии.
И что может в этих условиях сделать врач общей практики? Здесь мы приводим исследование достаточно свежее. Их не так уж и мало, но это одно из последних.
Многопрофильный госпиталь, в частности, отделение травмы, так называемой «пьяной травмы», Великобритания. И здесь, чтобы показать эффективность психотерапевтического воздействия – а в рамках любой из наших специальностей мы должны и обязаны владеть психотерапией, не в такой степени, как психиатры-наркологи, но в рамках своей специальности – пациенты были разделены на две группы: которым оказывалось психотерапевтическое внимание и пациенты, которые обычным способом лечились.
И те усилия по связи медицинским персоналом, даже сестринским персоналом, где показывалось, что алкогольная проблема, алкогольная травма, алкогольная сопутствующая патология, поражение печени, других органов и позитивная динамика лабораторных показателей на фоне облигатной абстиненции, вынужденной абстиненции в стационаре, – делали свое дело, привело к следующему результату.
Вот сравнение: нижняя синяя линия – это пациенты, которые уменьшили употребление алкоголя на 20%, но просто в силу того, что они, конечно, получили определенную психотравму. Они попали в общемедицинский стационар, и действительно пятая часть из них отказались от употребления алкоголя.
Исследование проводилось, вторая точка, спустя некоторое время, несколько месяцев спустя. И верхняя кривая – динамика тех пациентов, которым действительно показывалась связь их заболевания с алкогольной проблематикой. Мы видим, что 70% этих пациентов соблюдали трезвость. То есть, динамика отказа от алкоголя в этой группе значительно больше. Это о тех 75%, которые упоминал Юрий Павлович в своей презентации. Не надо пренебрегать такой возможностью, это может быть эффективным, потому что на стадии далеко зашедшего алкоголизма находятся далеко не все наши пациенты, и мы можем оказать достаточно мощное психотерапевтическое воздействие.
И немного о гепатопротекторах. Гепатопротекторы – это наше национальное терминологическое изобретение, в зарубежных учебниках и руководствах по фармакологии определение как такового гепатопротектора отсутствует, и по идее в термин «гепатопротектор» надо было бы вложить, что это вещество и лекарственное средство, которое защищает печень от любых воздействий, прерывает любые патогенетические процессы.
Однако это не так, и существует с доказанным действием определенный спектр веществ, лекарств, которые на определенные звенья доказательным образом благоприятно воздействуют, прерывая патогенетические процессы.
Что можно сделать при стеатозе печени? Это очень проблематичная зона применения гепатопротекторов, потому что здесь существует проблема конечных точек, нет грубых биохимических изменений. Пациенты, как правило, находясь на такой субклинической обратимой стадии и употребляющие алкоголь, не видя реальных проблем, у них часто отсутствует приверженность к лечению.
И, к сожалению, здесь большой дефицит доказательных исследований, и мы пользуемся лишь рекомендации по гепатопротекции, по снижению интенсивности жирового гепатоза при других нозологиях, при эффекте определенных средств, например, при жировой дистрофии печени на фоне сахарного диабета.
Но ситуация меняется коренным образом, и актуальность гепатопротекции значительно возрастает, когда наши пациенты с нашими усилиями либо через наши усилия с родственниками, либо людей, имеющих влияние на данного пациента, все-таки попадают на прием к наркологу. И здесь мы можем выступить существенными помощниками в тандеме с нашими коллегами, психиатрами-наркологами, потому что начинается комплексная реабилитация, используются достаточно гепатотоксичные препараты, антиконвульсанты, дисульфирам и его аналоги, антагонисты опиоидных рецепторов и даже нейролептики – почему-то они очень у нас популярны, меньше на Западе, но с этим мы должны считаться.
Очень важно еще отдавать себе отчет в том, что это группа часто антисоциальная, бывают пациенты, которые сопутствующим образом инфицированы, часто у них пневмония, аспирационная пневмония, часто пациенты с низким социальным статусом, и им показано противотуберкулезное лечение, сопутствующее инфицирование туберкулезом.
Здесь адеметионин, который зарекомендовал себя как гепатопротектор. Здесь я должен подчеркнуть, что все исследования, которые здесь перечислены, выполнялись на оригинальном препарате «Гептрал» – здесь они цитируются – и было показано, что гепатопротективный эффект, в частности, ускоренное снижение трансаминаз, наблюдалось при лекарственных гепатитах, при онкохимиотерапии, при лечении дерматологических заболеваний и при лекарственных гепатитах, связанных с применением туберкулостатических средств.
Следующая стадия – это алкогольный гепатит, алкогольный гепатит нетяжелого течения, который, как правило, возникает на субстрате жировой печени. Морфологически может характеризоваться также воспалительной инфильтрацией, клинически мы видим в основном лабораторные показатели появления цитолиза, увеличение гамма-ГТ, несколько измененные, увеличенные размеры печени.
Упоминая, конечно, о том, что и адеметионин, и гептрал обладают эффектами, которые снижают холестаз, при холестатических формах алкогольного гепатита доказанным большим эффектом обладает урсодезоксихолевая кислота, которая обладает доказанным действием при алкогольном холестазе. Вот исследования, которые проводились на этот счет, и эффект по снижению активности АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, гамма-ГТ по сравнению с плацебо доказан.
Морфологические признаки алкогольного фиброза печени – это чаще всего находка при случайном обследовании, при биопсиях, выполняемых у пациентов, у которых мы порой и не ожидаем получить продвинутый фиброз печени. Чаще всего это молчащая стадия, и определяется она неинвазивными методами, при скрининговых обследованиях, в частности, фиброэластографии или малоинвазивными методами с помощью сывороточных маркеров.
Тем не менее, что делать при этих состояниях, как предотвратить прогрессирование фиброза? В комплексе с усилиями психотерапевтическими и коллег-наркологов. Если у пациента есть продвинутый фиброз и надо все-таки стабилизировать ситуацию, а чаще бросившего потребление алкоголя пациента, он еще, к несчастью, инфицирован вирусом гепатита B и C, то здесь очень важны данные мета-анализа 12 медицинских учреждений в Японии с высоким числом набранных в него пациентов (более 2 000), которые достоверно показали снижение активности АЛТ, АСТ и прогрессирование фиброза в результате длительного наблюдения у данной группы пациентов при внутривенном употреблении глицирризиновой кислоты.
Мы видим, что глицирризиновая кислота может быть в виде оригинального препарата и в виде отечественного аналога фосфоглива, который вводится внутривенно. Здесь следует подчеркнуть, что биодоступность капсулированной, пероральной формы этих препаратов очень низка, и в Японии ее просто не применяют.
Фиброз и ранняя и компенсированная стадия цирроза печени, как я уже говорил, определяются с помощью скрининговых методов фибросканирования, сывороточных тестов, и, к сожалению, часто это является субстратом для развития атаки острого алкогольного гепатита. Это состояние, которое характеризуется неблагоприятным прогнозом, высокой летальностью.
Яркая картина: гиперлейкоцитоз вплоть до лейкемоидных реакций, желтуха, высокие цифры билирубина, лихорадка, асцит. Действительно, надо на этой стадии гасить этот пожар, эту ядерную реакцию, которая запускается, прежде всего, ацетальдегидом. Перекисное окисление липидов, повышается цитокиновая активность и с высоким поражающим действием активация фиброзирующих процессов.
Здесь препараты нужны с антицитокиновой активностью, в первую очередь среди которых можно выделить преднизолон. Ранние исследования эффектов преднизолона на прогноз при остром алкогольном гепатите не были столь однозначны, как в последующие, в 2000-е годы: французские исследования, Mathurin Ph. и соавторы, показали, что если делить по дискриминантной функции больных, — а не всех вместе смотреть этих пациентов эффекты, а делить на тяжелые и нетяжелые формы, — то при тяжелых формах (дискриминантная функция больше 32), наблюдается явный терапевтический эффект преднизолона.
Также у пациентов, где невозможно, есть противопоказания к назначению кортикостероидных препаратов, проводились другие исследования по другим ингибиторам цитокинов, в частности, пентоксифиллином, которые действительно показали внутрибольничную выживаемость в связи с тем, что при тяжелых формах острого алкогольного гепатита такое тяжелое осложнение, как гепаторенальный синдром, наблюдалось реже при лечении пентоксифиллином.
Вот индекс Маддрея. Существует много шкал оценки тяжести острого алкогольного гепатита, но индекс Маддрея достаточно удобен и воспроизводим повсеместно, как в столичных клиниках, так и в глубинке.
Простая шкала пересчета: коэффициент – разница в протромбиновом времени пациента и контроля плюс общий билирубин с коэффициентом на 17. И Маддрей в свое время показал значение дискриминантной функции больше 32 – стационарная смертность составляет более 50%.
С того времени минуло немало лет, и мы видим, что все-таки наши терапевтические усилия приводят к тому, что – это данные обычных наших московских городских стационаров – что лишь при дискриминантной функции больше 90 смертность действительно высокая, и мы бессильны в этом отношении.
Вот типичная яркая клиническая картина: лихорадка, асцит, желтуха – основные клинические симптомы, которые должны нас настораживать в плане неблагоприятного прогноза помимо индекса Маддрея выше 32.
С чего начинать? Начинать мы можем терапию, если нет противопоказаний, кортикостероидами. Назначаем преднизолон 40 мг, можно и выше, на 7 дней и смотрим за динамикой билирубина. Если ее не происходит, то, как показали исследования, лечение не будет эффективно. Существует верхний предел назначения кортикостероидов по шкале Маддрея. Как показали исследования, в частности, в скоропомощных клиниках у нас, при индексе Маддрея больше 90 неэффективно назначение в принципе кортикостероидов и даже может наносить вред. Обязательное условие, что и прописано в инструкции по препарату, это нормальный уровень креатинина, при котором их назначать нельзя.
Здесь мы видим данные наших московских стационаров, что при индексе Маддрея от 50 до 90, конечно, мы наблюдаем достаточно отчетливый, достоверный эффект, а при индексе Маддрея при респективном анализе больше 90 преднизолон не был эффективен и не оправдывал своих ожиданий.
Пентоксифиллин – мы приближаемся к концу презентации – действительно улучшает микроциркуляцию в печени при атаках острого алкогольного гепатита, является ингибитором провоспалительных цитокинов и, как показало исследование, проведенное в Греции на почти 40 пациентах, выживаемость стационарная была достоверно выше, так как вдвое реже встречался гепаторенальный синдром, тяжелое осложнение у данной группы пациентов. Применение пентоксифиллина действительно приводит к благоприятному прогнозу там, где нет показаний к назначению стероидов.
Это данные наших московских клиник, мы видим, как пентоксифиллин влиял на выживаемость больных, которая оценивалась с помощью статистических кривых Каплана-Мейера, на относительно большой контингент больных. Действительно, стационарная выживаемость достоверно была лучше у пациентов, получавших пентоксифиллин.
Рациональный подход к лечению алкогольной болезни печени – это, прежде всего, этиологический подход. По возможности, создать абстиненцию, очень важны пищевые рекомендации, адекватный калораж, симптоматическое патогенетическое лечение алкогольного цирроза печени, тщательный отбор кандидатов на кортикостероиды, чтобы действительно не было противопоказаний, не было склонности к кровоточивости, эрозивных изменений в пищеводе и желудке. И при невозможности назначения стероидов использовать пентоксифиллин.
Отбор кандидатов для трансплантации печени очень важен, все-таки это должны быть пациенты, которые в состоянии соблюдать абстиненцию, иначе это лечение будет неэффективным. Рецидивы употребления алкоголя, как уже говорилось, после трансплантации печени весьма вероятны, если нет уверенности, что пациент может соблюдать абстиненцию. И на стадии цирроза печени, когда действительно цирроз печени уже сформировался, что делать пациентам?
К сожалению, единственное исследование по выживаемости на фоне гептрала – его не повторяли, поэтому, несмотря на всю высокую достоверность, которая здесь есть, опять же статистическая выживаемость представлена в виде кривых Каплана-Мейера – мы должны с ним считаться. Единственное, что оно одно в своем роде и поэтому принимается как высокая степень доказательности, но оно не подтверждено в других исследованиях. Трансплантация печени, о которой мы сказали, если нет уверенности в том, что не будет рецидива. Остро и быстро возникает и злокачественно течет алкогольная болезнь печени у пациентов в трансплантате, так как сопутствующая терапия еще достаточно токсическая.
Рекомендации Американской ассоциации по изучению болезней печени: пищевые добавки, фитотерапия неэффективны, применение гептрала, если мы говорим о гепатопротекторах, возможно в рамках клинических исследований при остром алкогольном гепатите тяжелого течения.
Суммарно, резюмируя все исследования, которые были цитированы, следует отметить, что, в частности, у гептрала, адеметионина есть важные точки, как в начале, так и в конце алкогольной болезни печени. Адеметионин способен предотвращать лекарственную гепатотоксичность некоторых препаратов, особенно в комплексной реабилитации больных алкоголизмом, где наблюдается неизбежная полипрагмазия. И на финальных этапах, на стадии формирования цирроза печени длительное назначение гептрала достоверно улучшает выживаемость пациентов. Спасибо, благодарю за внимание.
| индекс n | |
| gen. | subject heading; subscript; subject-heading; coefficient; scholarly apparatus (и т. п.); subject index; P.C. (essj); scholarlike apparatus (и т. п.); reference (напр., индекс детали по каталогу Marina_Onishchenko); index |
| Gruzovik | pointer |
| account. | index number (рассчитываемый при проведении анализа тренда (trend analysis) исходя из посылки, что анализируемое значение в базисном году (base year) равнялось 100%. Индекс характеризует изменение какого-либо комплексного явления (цен, объема производства и т. п.)) |
| adv. | subject symbol |
| astrometr. | mark |
| astronaut. | superscript |
| avia. | modulus; dash number; designator |
| busin. | code; notation |
| cables | index мн.ч. indices |
| cartogr. | reference mark; adjusting mark; graduating mark; graduation line; reading line |
| chem. | count; composition number (в химической формуле igisheva) |
| combust. | suffix (у обозначений) |
| comp., net. | zip |
| construct. | superscript (верхний) |
| econ. | index-number; relative; Dow Jones composite |
| energ.ind. | index sup (верхний [надстрочный] при буквенном обозначении) |
| geophys. | beam |
| IT | inverted list; index (в базах данных); suffix (в языках программирования); order (моды); index file; I-number |
| Makarov. | measure; ind index; index (вырез для кончика пальца на обрезе справочного издания) |
| math. | label; index number; index (pl. indices) |
| med. | symbol; quotient |
| mil. | rating; identifier; indicator |
| nautic. | referring mark; subscript (нижний); zero |
| oil | subscipt |
| patents. | index (классификации) |
| polit. | reference number (ssn) |
| polygr. | classification number; superior character; classification mark; presentation |
| progr. | staging area (Alex_Odeychuk); cache (Alex_Odeychuk) |
| railw. | sign |
| slang | tell |
| tech. | identification mark; factor; index mark; second-order character; identification; number; order; classification symbol; performance |
| weap. | index (прибора ABelonogov) |
| индекс DMFT n | |
| dentist. | DMF index (MichaelBurov); DMFT index (MichaelBurov); decay/missing/filled index (MichaelBurov); decay-missing-filled index (MichaelBurov); decayed/missing/filled index (MichaelBurov); decayed-missing-filled index (MichaelBurov); decay/missing/filled teeth index (MichaelBurov); decay-missing-filled teeth index (MichaelBurov); decayed/missing/filled teeth index (MichaelBurov); decayed-missing-filled teeth index (MichaelBurov); count of the number of decayed, missing, filled teeth in a persons mouth (MichaelBurov); DMF (MichaelBurov); DMFT (MichaelBurov); teeth health index (MichaelBurov) |
| δ-индекс n | |
| math. | index of concentration; delta-index; delta-index of Gini; δ-index; δ-index of Gini |
| индекс SCORAD n | |
| allergol. | SCORAD index (igisheva); SCORAD score (igisheva) |
| индекс DMFS n | |
| dentist. | DMFS (MichaelBurov); DMF surfaces index (MichaelBurov); count of the number of decayed, missing, filled tooth surfaces in a persons mouth (MichaelBurov) |
| индекс HAZ n | |
| Kyrgyz. | HAZ Height for Age Z-Score (антропометрический показатель ВОЗ (рост/возраст) Divina) |
| med. | height-for-age z score (антропометрический показатель ВОЗ (рост/возраст) olga don) |
| h-индекс n | |
| R&D. | h-index (MichaelBurov); Hirsch index (MichaelBurov); Hirsch number (MichaelBurov) |
| индекс ORAC n | |
| gen. | ORAC oxygen radical absorbance capacity — USDA Index (измеряет способность поглощать свободные радикалы молекул кислорода; введен Министерством сельского хозяйства США SWexler) |
| индекс VNI n | |
| comp. | VNI (Cisco Visual Networking Index stachel) |
| индекс Shua’a n | |
| IMF. | Shua’a |
| индекс EDSS n | |
| med. | EDSS (gconnell) |
| индекс DALY n | |
| med. | DALY index (an index that reflects a number of life years with corrections due to disability Alex Lilo); disability-adjusted life years index (bigmaxus) |
| индекс Ki-67 n | |
| med. | Ki-67 labeling index (Nikolay99) |
| ZR-индекс n | |
| moto. | ZR-rated (Z — индекс скорости, т.е. такая шина поддерживает скорость в диап-е от 1 и выше 240 км/ч, но макс. допустим. скор. составляет более 270 км/ч {по (W) индексу} + шина имеет R — радиальную конструкцию корда goksa) |
| индекс iCOMP n | |
| progr. | iCOMP (индекс относительной производительности процессоров Intel. Введён в 1992 г. Для его определения используется смесь 16- и 32-разрядных целочисленных операций, команд с плавающей запятой, обработки графики и видео. В качестве базового взят процессор i486SX-25, индекс производительности которого принят за 100 единиц. Текущая версия (2006 г.) — iCOMP Index 2.0, представляет взвешенное среднее результатов четырёх стандартных для промышленности эталонных тестов производительности 32-разрядных процессоров: CPUmark32, Norton Utilities SI32, SPEC’s CINT95/CFP95 и Intel Media Benchmark. Выбор этих тестов обусловлен тем, что они позволяют определить количественные показатели процессоров с учётом конкретных особенностей архитектуры Intel и содержат смеси функций и задач, типичные для большинства приложений ssn); Intel comparative microprocessor performance (индекс относительной производительности процессоров Intel. Введён в 1992 г. Для его определения используется смесь 16- и 32-разрядных целочисленных операций, команд с плавающей запятой, обработки графики и видео. В качестве базового взят процессор i486SX-25, индекс производительности которого принят за 100 единиц. Текущая версия (2006 г.) — iCOMP Index 2.0, представляет взвешенное среднее результатов четырёх стандартных для промышленности эталонных тестов производительности 32-разрядных процессоров: CPUmark32, Norton Utilities SI32, SPEC’s CINT95/CFP95 и Intel Media Benchmark. Выбор этих тестов обусловлен тем, что они позволяют определить количественные показатели процессоров с учётом конкретных особенностей архитектуры Intel и содержат смеси функций и задач, типичные для большинства приложений ssn) |
| индекс Rint n | |
| pulm. | Rint (индексы Rint — показатели функции внешнего дыхания, сопротивления дыхательных путей olga don) |
| индекс TRIX n | |
| st.exch. | TRIX index (dimock) |
| CUG-индекс n | |
| telecom. | CUG index (oleg.vigodsky) |
| индекс Ravaz n | |
| winemak. | Ravaz Index (соотношение поверхности листа к урожайности wladimir777) |
| индекс VCDI n | |
| auto. | Vehicle Compartment Deformation Index (robino) |
| индекс McGoon n | |
| cardiol. | McGoon ratio (irinaloza23) |
| bitmap-индекс n | |
| comp. | bitmap index (СУБД WYSIWYG) |
| z-индекс n | |
| comp., MS | zindex (The numerical index of an object in the stacking order. An object with a higher index value will appear on top of objects with lower index values) |
| индекс S&P 500 n | |
| econ. | S&P 500 Index (WiseSnake) |
| EU-индекс n | |
| immunol. | EU index (aguane) |
| индекс EAFE n | |
| invest. | EAFE index |
| индекс WAZ n | |
| Kyrgyz. | WAZ Weight for Age Z-Score (антропометрический показатель ВОЗ (вес/возраст) Divina) |
| C-индекс n | |
| med. | C-statistic (Меди) |
| индекс FOG n | |
| mil., WMD | fog index (показатель сложности материалов для чтения; «туманности») |
| индекс PenH n | |
| physiol. | enhanced pause (произведение длительности паузы и отношения максимальных давлений на выдохе и вдохе; определяется путем плетизмографии и характеризует резистентность дыхательных путей Dimpassy) |
| G-индекс n | |
| scient. | G-index (Ramzess) |
| индекс CRB n | |
| st.exch. | Commodity Research Bureau’s Futures Index (dimock) |
| SGS-индекс n | |
| telecom. | SGS index (oleg.vigodsky) |
| индексы n | |
| gen. | indices; averages |
| met. | indice |
| telecom. | indexes (oleg.vigodsky) |
| Индекс ATX Австрия n | |
| gen. | ATX (Austrian Traded Index Ramzess) |
| отсчётный индекс n | |
| avia. | index (индикатора) |
| индекс специальная структура данных, обслуживающая процессы доступа к информации отношений посредством хранения определённых значений, которые соответствуют порциям содержимого отношения n | |
| d.b.. | index (русс. перевод взят из кн.: Гарсиа-Молина Г., Ульман Дж., Уидом Дж. Системы баз данных. Полный курс. — М.: Вильямс, 2003. — 1088 с. Alex_Odeychuk) |
| Индекс S&P 500 n | |
| econ. | S&P 500 (Standard and Poor’s 500 Index bookworm) |
| Индекс Health Utilities n | |
| med. | Health Utilities Index (developed by Health Utilities Inc. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC293474/ amatsyuk) |
| Индекс QALY n | |
| pharm. | QALY (показатель, отражающий скорректированные на качество жизни годы CRINKUM-CRANKUM) |
| сокр. Ind. индекс n | |
| relig., lat. | Index |
| Индекс PHD n | |
| auto. | Post-Impact Head Deceleration (robino) |
| Индекс THIV n | |
| auto. | Theoretical Head Impact Velocity (robino) |
| индекс FTSE индекс, публикуемый газетой «Файнэншл Таймз», расчитываемый совместно с Лондонской фондовой биржей n | |
| bank. | FTSE (skate) |
| индекс в формуле n | |
| mech. | suffix |
| индекс QALY срок жизни с поправкой на качество n | |
| med. | Quality Adjusted Life Years (the number of years at full health that would be valued equivalently to the number of years as experienced Alex Lilo) |
| Индекс Tei n | |
| med. | Tei index (время изоволюмического сокращения миокарда + время изоволюмической релаксации/время изгнания; http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/reprint/21/22/1888 Pustelga) |
| Индекс Castrol Magnatec Stop-Start n | |
| transp. | Castrol Magnatec Stop-Start Index (рассчитывается на основе данных о том, сколько раз водителю приходится трогаться и останавливаться за время поездки в расчете на каждый километр пути Lyashenko I.) |
| Russian thesaurus | |
| индекс n | |
| gen. | 1) указатель, реестр имен, названий и т. п 2) Условное обозначение буквенное, цифровое или комбинированное в системе какой-либо классификации напр., почтовый индекс 3) Числовой или буквенный указатель, которым снабжаются математические выражения для того, чтобы отличать их друг от друга, напр., a1, ai, x5, xn и т. п. Большой Энциклопедический словарь |
| индекс DMFT n | |
| dentist. | индекс, основанный на подсчёте пораженных, отсутствующих и залеченных зубов (MichaelBurov); показатель состояния зубов (MichaelBurov) |
| индексы n | |
| gen. | в статистике — относительные величины, количественно характеризующие динамику совокупности, состоящей из непосредственно несоизмеримых единиц, или части такой совокупности напр., общий индекс оптовых цен всех товаров и групповые индексы цен продуктовых и непродуктовых товаров или промышленных и сельскохозяйственных товаров и т. д. . Элементы любого индекса: индексируемая величина, тип форма , веса, сроки исчисления. Большой Энциклопедический словарь |
(PDF) Antioxidants in the Treatment of Chronic Diffuse Liver Diseases (the Results of the “MAXAR” Observational Program)
97
Оригинальные исследования / Original articles
www.gastro-j.ru
Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2018; 28(5) / Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol 2018; 28(5)
Сведения об авторах
Маевская Марина Викторовна* — доктор медицинских
наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицин-
ский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский универ-
ситет) Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Контактная информация: [email protected];
119991, г. Москва, ул. Погодинская, д.1, стр. 1.
Ивашкин Владимир Трофимович — доктор медицинских
наук, академик РАН, профессор, заведующий кафедрой
пропедевтики внутренних болезней, ФГАОУ ВО «Первый
Московский государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Мини-
стерства здравоохранения Российской Федерации, главный
специалист-гастроэнтеролог Министерства здравоохранения
Российской Федерации. ORCID: 0000-0002-6815-6015.
Луньков Валерий Дмитриевич — аспирант кафедры про-
педевтики внутренних болезней ФГАОУ ВО «Первый
Московский государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Министер-
ства здравоохранения Российской Федерации.
Контактная информация: [email protected];
119991, г. Москва, ул. Погодинская, д.1, стр. 1.
Крыжановский Сергей Петрович — доктор медицинских наук,
профессор, главный врач ФГБУЗ «Медицинское объединение
Дальневосточного отделения Российской академии наук».
Контактная информация: [email protected];
690092, г. Владивосток, ул. Кирова, д. 95.
Пирогова Ирина Юрьевна — доктор медицинских наук,
руководитель центра гастроэнтерологии и гепатологии
ООО «МЦ «Лотос», заместитель главного врача ООО «МЦ
«Лотос», доцент кафедры факультетской терапии ЮУГМУ.
Контактная информация: [email protected];
454006, г. Челябинск, ул. Труда, д. 118-б.
Павлов Чавдар Савов — доктор медицинских наук, профес-
сор кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГАОУ
ВО «Первый Московский государственный медицинский
университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет)
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Контактная информация: [email protected];
119991, г. Москва, ул. Погодинская, д.1, стр. 1.
Жаркова Мария Сергеевна — кандидат медицинских наук, заве-
дующая отделением гепатологии клиники пропедевтики внутрен-
них болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицин-
ский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет)
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Контактная информация: [email protected];
119991, г. Москва, ул. Погодинская, д.1, стр. 1.
Бениашвили Аллан Герович — кандидат медицинских наук,
старший научный сотрудник лаборатории психофармаколо-
гии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».
Контактная информация: [email protected];
115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34.
Морозова Маргарита Алексеевна — доктор медицинских
наук, профессор, заведующая лабораторией психофармако-
логии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».
Контактная информация: [email protected];
115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34.
Information about the authors
Marina V. Mayevskaya* — Dr. Sci. (Med.), Prof., Depart-
ment of Propaedeutics of Internal Diseases, I.M. Sechenov
First Moscow State Medical University (Sechenov Univer-
sity).
Contact information: [email protected];
119991, Moscow, Pogodinskaya str., 1, building 1.
Vladimir T. Ivashkin — Dr. Sci. (Med.), RAS Academician,
Prof., Head of the Department of Propaedeutics of Internal
Diseases, I.M. Sechenov First Moscow State Medical Univer-
sity (Sechenov University), Chief Expert-Gastroenterologist of
the RF Ministry of Healthcare.
ORCID: 0000-0002-6815-6015.
Valery D. Lunkov — Post-graduate researcher, Department of
Propaedeutics of Internal Diseases, I.M. Sechenov First Mos-
cow State Medical University (Sechenov University).
Contact information: [email protected];
119991, Moscow, Pogodinskaya str., 1, building 1.
Sergey P. Kryzhanovskiy — Dr. Sci. (Med.), Prof., Chief
Physician, Medical Association of the Far Eastern Branch of
the Russian Academy of Sciences.
Contact information: [email protected];
690092, Vladivostok, Kirova str., 95.
Irina Yu. Pirogova — Dr. Sci. (Med.), Head of the Lotos Centre
for Gastroenterology and Hepatology, Deputy Chief Physician of the
Lotos Centre for Gastroenterology and Hepatology; Ass. Prof., Depart-
ment of Faculty Therapy, South Ural State Medical University.
Contact information: [email protected];
454006, Chelyabinsk, Truda str., 118-B.
Chavdar S. Pavlov — Dr. Sci. (Med.), Prof., Department of
Propaedeutics of Internal Diseases, I.M. Sechenov First Mos-
cow State Medical University (Sechenov University).
Contact information: [email protected];
119991, Moscow, Pogodinskaya str., 1, building
Maria S. Zharkova – Cand. Sci. (Med.), Head of the De-
partment of Hepatology, Vasilenko Clinic of Propaedeutics of
Internal Diseases, Gastroenterology, Hepatology, I.M. Sech-
enov First Moscow State Medical University (Sechenov Uni-
versity).
Contact information: [email protected];
119991, Moscow, Pogodinskaya street, 1, building 1.
Allan G. Beniashvili — Cand. Sci. (Med.), Senior Researcher,
Laboratory of Psychopharmacology, Mental Health Research
Center.
Contact information: [email protected];
115522, Moscow, Kashirskoye highway, 34.
Margarita A. Morozova — Dr. Sci. (Med.), Prof., Head of the
Laboratory of Psychopharmacology, Mental Health Research
Center.
Contact information: [email protected];
115522, Moscow, Kashirskoye highway, 34.
Поступила: 05.07.2018
Received: 05.07.2018
* Автор, ответственный за переписку / Corresponding author
алкогольная болезнь печени у взрослых » Библиотека врача
Утверждены Российским научным медицинским обществом терапевтов (РНМОТ) и Научным обществом гастроэнтерологов России (НОГР), 2019. Согласованы научным советом Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020
СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ
Председатель: Л.Б. Лазебник, вице-президент РНМОТ, Президент НОГР, член президиума Общества врачей России, член президиума Национальной медицинской палаты, д.м.н., профессор, профессор кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Московский государственный медицинский стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Секретарь: Е.В. Голованова, д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медицинский стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
ЧЛЕНЫ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ
Е.Ю. Еремина, д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Национального исследовательского Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева, главный внештатный гастроэнтеролог Минздрава Республики Мордовия
А.Б. Кривошеев, д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава»
Е.И. Сас, д.м.н., профессор второй кафедры терапии (усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
Л. В. Тарасова, д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней БУ ВО «Сургутский государственный университет» Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, зав. кафедрой факультетской и госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», член президиума РНМОТ
Д.И. Трухан, д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России
О.В. Хлынова, д.м.н., профессор, член-корр. РАН, зав. кафедрой госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России
Ю.В. Цыганова, ассистент кафедры факультетской и госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ:
- АБП – алкогольная болезнь печени
- АДГ – алкогольдегидрогеназа
- АЛТ – аланиновая трансаминаза
- АСТ – аспарагиновая трансаминаза
- ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
- ГАМК − гамма-аминомасляная кислота
- ГГТП − гамма-глутамилтранспептидаза
- ГКС – глюкокортикостероиды
- ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
- ИМТ – индекс массы тела
- КТ − компьютерная томография
- МКБ-10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра
- МНО – Международное нормализованное отношение
- МРТ − магнитно-резонансная томография
- МРЭ − магнитно-резонансная эластометрия
- МЭОС − микросомальная этанолокислительная система
- НАДФ*Н – восстановленная форма никотинамидадениндинуклеотидфосфата
- НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени
- ПВ – протромбиновое время
- ПИ − протромбиновый индекс
- РНК – рибонуклеиновая кислота
- СБ − сывороточный билирубин
- СОЭ – скорость оседания эритроцитов
- ТЭ − транзиентная эластография
- УДХК − урсодезоксихолевая кислота
- УЗИ − ультразвуковое исследование
- цАМФ − циклический аденозинмонофосфат
- ЭСВ − эластография печени сдвиговой волной
- аnti-HЕV IgM, anti-HAV IgG − специфические антитела к вирусу гепатита Е
- аnti-HAV – антитела к вирусу гепатита А
- аnti-HBе − антитела к HBе-антигену вируса гепатита В
- аnti-HBs – антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В
- аnti-HCV-total – суммарные антитела к вирусу гепатита С
- СВ1-рецепторы – первый тип эндоканнабиноидных рецепторов
- ANA – антинуклеарные антитела
- Anti-HBc − специфические иммуноглобулины к ядерному антигену вируса гепатита В
- ApoA1 − аполипопротеин А1
- ASMA – антигладкомышечные антитела
- CDT − углевододефицитный трансферрин
- CSF – колониестимулирующий фактор
- CYP2E1 – цитохром P450 2E1
- DGKC – германское общество клинической химии
- EGF – эпидермальный фактор роста
- EtG – этилглюкуронид
- EtS – этилсульфат
- FAEE − этиловые эфиры жирных кислот
- FGF − фактор роста фибробластов
- HBеAg − HBе-антиген вируса гепатита В
- HBsAg − поверхностный антиген вируса гепатита В
- HBV-DNA − ДНК вируса гепатита В
- HCV-RNA − РНК вируса гепатита С
- HDV-RNA − РНК вируса гепатита Д
- HGF − фактор роста гепатоцитов
- HGV-RNA − РНК вируса гепатита G
- IgA − иммуноглобулин класса A
- IGF – инсулиноподобный фактор
- IgG − иммуноглобулин класса G
- IgM − иммуноглобулин класса М
- MCV – средний объем эритроцита (mean corpuscular volume)
- mDF, ДМФ − коэффициент Маддрея
- MMP − матриксная металлопротеиназа
- NGF − фактор роста нервов
- PEth – фосфатидилэтанол
- TGF – трансформирующий фактор роста
- TIMP-1 − ингибитор матриксных металлопротеиназ 1-го типа
- YKL-40 − хрящевой гликопротеин
- β-ГЛУ – β-глюку…
Калькулятор дискриминантной функции Мэддри
Этот калькулятор дискриминантной функции Мэддри использует дискриминантную функцию Мэддри для оценки прогноза алкогольного гепатита и определения того, какие пациенты получат пользу от лечения стероидами. Он использует только три переменных, включая уровень билирубина и протромбиновое время (фактическое и контрольное / эталонное).
Если вас интересуют другие калькуляторы, связанные с заболеваниями печени, обратите внимание на калькуляторы FIB-4, Child Pugh и APRI (индекс соотношения AST и тромбоцитов).
Мы делаем все возможное, чтобы наши калькуляторы Omni были максимально точными и надежными. Однако этот инструмент никогда не заменит оценку профессионального врача.
Гепатит алкогольный
Алкогольный гепатит — это тяжелая форма острого поражения печени, вызванная чрезмерным употреблением алкоголя . Это заболевание связано со значительной заболеваемостью и смертностью и обычно поражает людей молодого и среднего возраста. Симптомы алкогольного гепатита зависят от поражения печени и могут включать усталость, потерю веса, изменение аппетита, боль или отек в области живота, а также пожелтение кожи или глаз. Пациент, у которого развивается это состояние, должен прекратить употребление алкоголя. Пациентам также доступны различные лекарственные препараты, включая кортикостероиды, пентоксифиллин или N-ацетилцистеин.
Оценка степени тяжести этого заболевания помогает предсказать смертность, оценить прогноз и принять решение о лечении. Для прогнозирования тяжести заболевания были разработаны различные прогностические инструменты, такие как MELD (модель терминальной стадии заболевания печени) или Дискриминантная функция Мэддри (описание ниже).
Дискриминантная функция Мэддри
Дискриминантная функция Мэддри — это формула, созданная Мэддри и его коллегами в 1978 году. Она оценивает тяжесть и прогноз при алкогольном гепатите, а также определяет, каким пациентам будет полезно лечение стероидами.
Калькулятор дискриминантной функции
Мэддри рассчитывает оценку Мэддри, используя только трех переменных :
- эталонное протромбиновое время;
- фактическое протромбиновое время пациента; и
- Уровень билирубина в сыворотке крови.
Формула выглядит следующим образом:
МДФ = 4,6 * (ПТ - эталон ПТ) + билирубин
где:
MDF— Дискриминантная функция Мэддри;PT— протромбиновое время пациента, выраженное в секундах;эталонный PT— эталонное протромбиновое время, обычно 11-13 секунд; ибилирубин— общий уровень билирубина, выраженный в мг / дл (в калькуляторе дискриминантной функции Мэддри вы можете переключаться между разными единицами измерения).
Оценка дискриминантной функции Мэддри выше 32 указывает на тяжелый алкогольный гепатит с месячной смертностью от 30% до 50% . Этим пациентам может помочь терапия глюкокортикоидами.
Протромбиновое время
Протромбиновое время (ПВ) — это анализ крови, который измеряет, сколько времени требуется для свертывания крови. Вместе с международным нормализованным соотношением (INR) он используется для измерения дозировки варфарина, для оценки повреждения печени и статуса витамина К. Контрольное значение для протромбинового времени зависит от используемого аналитического метода и обычно находится в диапазоне от 11 до 13 секунд .
Уровень билирубина
Билирубин — это соединение желтого цвета в крови, которое образует после разрушения красных кровяных телец . Билирубин проходит через печень, желчный пузырь и пищеварительный тракт и выводится с желчью и мочой. Референсные значения для общего уровня билирубина в сыворотке находятся в диапазоне от 0,1 до 1,2 мг / дл .Повышенный уровень билирубина может быть связан с заболеванием печени и другими состояниями, например, синдромом Жильбера.
Калькулятор дискриминантной функции Мэддри — практический пример
Рассчитаем дискриминантную функцию для образца пациента с уровнем билирубина 2 мг / дл и протромбиновым временем 14 секунд. Мы будем считать 12 секунд эталонным уровнем протромбина.
Как упоминалось в предыдущих параграфах, уравнение дискриминантной функции Мэддри выглядит следующим образом:
МДФ = 4.6 * (PT - эталон PT) + билирубинНам нужно подставить наши значения в формулу:
МДФ = 4,6 * (14 - 12) + 2МДФ = 4,6 * 2 + 2МДФ = 9,2 + 2МДФ = 11,2Оценка Мэддри для этого пациента равна 11,2 и указывает на хороший прогноз.
Модель терминальной стадии заболевания печени — Na-балл или индекс дискриминационной функции Мэддри, какой балл является лучшим?
World J Hepatol.2015 18 августа; 7 (17): 2119–2126.
Mercedes Amieva-Balmori, Scherezada María Isabel Mejia-Loza, Roberto Ramos-González, Felipe Zamarripa-Dorsey, Eli García-Ruiz, Nuria Pérez y López, Eumir I Juárez-Valdézentreología, Servicentreos, Адриосинтерос de Investigaciones Médico-Biológicas de la Universidad Veracruzana, Hospital Juárez de México, Ciudad de México 07760, México
José María Remes-Troche, Laboratorio de Fisiología Digestiva, Институт биологических исследований 56, Институт биологических исследований, 56 México
Вклад авторов: Amieva-Balmori M и Remes-Troche JM внесли свой вклад в описание исследования, генерацию, сбор, сборку, анализ и / или интерпретацию данных, а также написание и пересмотр рукописи; Мехиа-Лоса СМИ, Рамос-Гонсалес Р., Лопес-Лурия А., Гарсия-Руис Э., Перес-и-Лопес Н. и Хуарес-Вальдес Э.И. внесли свой вклад в сбор, анализ и сбор данных; Замаррипа-Дорси Ф. участвовал в анализе и / или интерпретации данных, а также в написании и редактировании рукописи; все авторы одобрили окончательный вариант рукописи.
Для корреспонденции: Mercedes Amieva-Balmori, MD, Servicio de Gastroenterología, Instituto de Investigaciones Médico-Biológicas de la Universidad Veracruzana, Hospital Juárez de México, Av. Национальный политический институт 5160, Густаво А. Мадеро, Магдалена де Лас Салинас, Сьюдад-де-Мексико 07760, Мексика. moc.liamtoh@aveimasedecrem
Телефон: + 52-55-57477560 Факс: + 52-229-2021231
Поступила в редакцию 10 октября 2014 г .; Пересмотрено 24 июня 2015 г .; Принято 16 июля 2015 г.
Copyright © Автор (ы) 2015.Опубликовано Baishideng Publishing Group Inc. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.
Abstract
ЦЕЛЬ: сравнить способность модели терминальной стадии болезни печени (MELD) -Na и индекса дискриминационной функции Мэддри (DFI) прогнозировать смертность через 30 и 90 дней у пациентов с алкогольным гепатитом (АГ).
МЕТОДЫ. Мы проспективно обследовали 52 пациента с АГ. Получены демографические, клинические и лабораторные показатели. MELD-Na и Maddrey DFI рассчитывались при поступлении.Краткосрочная смертность оценивалась через 30 и 90 дней. Проведен анализ кривой рабочих характеристик приемника.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Тридцатидневная и 90-дневная смертность составила 44% и 58% соответственно. В однофакторном анализе уровни натрия были связаны со смертностью через 30 и 90 дней ( P = 0,001 и P = 0,03). Детская стадия, энцефалопатия, асцит или виды лечения не были связаны со смертностью. MELD-Na был единственным прогностическим фактором смертности через 90 дней. Для 30-дневной смертности площадь под кривой (AUC) составила 0.763 (95% ДИ: 0,63-0,89) для Маддри DFI и 0,784 для MELD-Na (95% ДИ: 0,65-0,91, P = 0,82). Для 90-дневной смертности AUC составляла 0,685 (95% ДИ: 0,54-0,83) для Maddrey DFI и 0,8710 для MELD-Na (95% ДИ: 0,76-0,97, P = 0,041).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: АГ связана с высокой краткосрочной летальностью. Наши результаты показывают, что MELD-Na — более ценная модель, чем DFI, для прогнозирования краткосрочной смертности.
Ключевые слова: Алкогольный гепатит, Модель терминальной стадии заболевания печени — Na, Мэддри, Смертность
Основной совет: Алкогольный гепатит (АГ) — тяжелое состояние, связанное с высокой смертностью.Модель оценки терминальной стадии заболевания (MELD) широко используется для прогнозирования смертности при терминальной стадии заболевания печени, и добавление натрия (MELD-Na) увеличивает ее полезность. Однако немногие исследования оценивали полезность MELD-Na при АГ. В этом исследовании мы обнаружили, что MELD-Na полезен для прогнозирования 90-дневной смертности у пациентов с АГ и сохраняет прогностическое преимущество над индексом дискриминационной функции Мэддри. Он представляет собой ценный инструмент для стратификации пациентов по риску, однако необходимы дальнейшие исследования для подтверждения прогностической полезности шкалы MELD-Na у пациентов с АГ.
ВВЕДЕНИЕ
По оценкам, 6% населения Мексики зависит от алкоголя, что составляет 4,9 миллиона человек [1]. Хроническое употребление алкоголя является ведущей причиной печеночной недостаточности в нашей стране, а потребление алкоголя> 120 г / сут является фактором, связанным с развитием алкогольного гепатита (АГ) [1-3]. Впервые АГ была описана Гордоном Беккетом в 1961 году, и клиническое описание синдрома актуально и через 50 лет [4]. Это острая форма вызванного алкоголем поражения печени, которое наблюдается у пациентов, употребляющих алкоголь в больших количествах в течение длительного периода времени.Его спектр широк — от тихой болезни до фульминантной печеночной недостаточности с высокой смертностью. Сообщается, что пациенты с тяжелой АГ имеют 30-дневную летальность до 50% [5,6].
Таким образом, оценка тяжести заболевания становится важным практическим вопросом для врачей, занимающихся лечением пациентов с АГ [6]. Существует несколько прогностических моделей для оценки степени тяжести у пациентов с АГ, включая индекс дискриминантной функции Мэддри (DFI) [7], показатель АГ по Глазго (GAHS) [8], возрастное международное нормализованное отношение билирубина (INR) — креатинин ( ABIC) [9], оценка Лилля [10] и модель терминальной стадии заболевания печени (MELD) [11].Среди множества систем подсчета очков DFI используется наиболее часто. Оценка выше 32 по шкале DFI считается тяжелой АГ, а уровень смертности близок к 65% через 28 дней [8,12]. Кроме того, DFI позволяет идентифицировать пациентов, которым может помочь лечение стероидами [13]. Однако некоторые исследования показали, что пороговое значение 32 DFI могло быть неточным, и были предложены более высокие пороговые значения (от 37 до 44) [12,14].
Хотя шкала MELD была разработана для оценки пациентов, ожидающих трансплантации печени [15], ее использование расширилось и теперь используется в качестве прогностической шкалы при различных заболеваниях печени, таких как АГ [16,17], вирусный гепатит [18]. , гепатоцеллюлярная карцинома [19] и аутоиммунные заболевания [20].Поскольку гипонатриемия связана с плохим прогнозом при циррозе, было обнаружено, что включение сывороточного натрия (Na) в MELD (MELD-Na) улучшает его прогностическую ценность при хронических заболеваниях печени [21,22]. MELD-Na более эффективен, чем MELD, для выявления субъектов с плохим исходом и значительно увеличивает эффективность оценки для прогнозирования смертности в списке ожидания [22].
В нескольких исследованиях изучалось использование MELD для оценки тяжести АГ [12,16,17,23,24], а чувствительность и специфичность при прогнозировании 30-дневной смертности колеблются от 75% до 86%.Несколько исследований оценивали полезность MELD-Na при АГ [24–26], и результаты противоречивы.
Поскольку аномалии натрия тесно связаны с состояниями конечной стадии заболевания печени, такими как асцит и гепаторенальный синдром (HRS), мы предполагаем, что MELD-Na лучше предсказывает краткосрочную смертность у пациентов с AH по сравнению с Maddrey DFI (наиболее использованная оценка).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Пациенты и процедуры
Мы проспективно идентифицировали 52 пациента, поступивших в нашу гастроэнтерологическую службу (больница Хуарес де Мехико, Мехико, Мексика) в период с марта 2011 года по март 2013 года с диагнозом АГ и длительным употреблением алкоголя. потребление.Пациентам был поставлен диагноз АГ на основании следующих клинических и биохимических характеристик: чрезмерное употребление алкоголя (> 900 · 10 100 г / сут) не менее чем за 2 мес. До поступления, уровень общего билирубина в сыворотке выше 5 мг / дл, соотношение аспартат / аланинаминотрансфераза. выше 2, уровень аспартатаминотрансферазы ниже 300 МЕ / мл, длительный алкоголизм в анамнезе и, наконец, отсутствие сопутствующей первичной причины заболевания печени, такой как вирусный гепатит, лекарственные заболевания печени, неалкогольный гепатит, аутоиммунный гепатит и гепатоцеллюлярная карцинома .Были включены только пациенты с лабораторными показателями, доступными в течение 24 часов после поступления.
Сбор данных
Для всех пациентов были получены следующие данные: возраст, пол, история потребления алкоголя, клинические осложнения при поступлении и во время госпитализации [асцит, печеночная энцефалопатия, почечная недостаточность (определяется как креатинин сыворотки ≥ 1,5 мг / дл ), HRS, бактериальные инфекции и желудочно-кишечные кровотечения]; продолжительность пребывания в больнице, полученное лечение и причина смерти.Аналитические параметры при поступлении или в течение 48 часов после госпитализации включали в себя сывороточную глюкозу, холестерин, триглицериды, натрий, альбумин, аминотрансферазы, уровни билирубина и креатинина, азот мочевины крови, МНО, количество лейкоцитов, количество нейтрофилов, количество тромбоцитов и гематокрит.
Краткосрочная смертность оценивалась через 30 и 90 дней. Оценка по шкале Чайлд-Туркотта-Пью (CTP) была рассчитана для всех пациентов, независимо от наличия или отсутствия цирроза. Также оценивалось лечение. Показатели Maddrey DFI и MELD-Na были основаны на клинических и лабораторных параметрах, собранных во время диагностики АГ.Maddrey DFI рассчитывали по формуле: DFI = 4,6 × (PTsec-контроль PTsec) + общий билирубин сыворотки в мг / дл. Оценка MELD-Na рассчитывалась по формуле: 3,8 (log билирубина мг / дл) + 11,2 (ln INR) + 9,6 (ln креатинина мг / дл) + 6,4 + 1,59 (135 — Na). Показатели Maddrey DFI и MELD-Na выше 32 и 21, соответственно, считались более тяжелым заболеванием и ассоциировались с плохими исходами [6,8]. Пациенты получали пероральные кортикостероиды, если они соответствовали следующим критериям: модифицированный индекс индекса Мэддри> 32 или печеночная энцефалопатия при поступлении, недавнее начало желтухи и биохимические изменения, указывающие на АГ.Преднизон вводили перорально (40 мг / сут) в течение 4 недель с последующим постепенным снижением дозы на 2-3 недели. Противопоказаниями для лечения кортикостероидами были тяжелые бактериальные инфекции, нарушение функции почек, сахарный диабет с плохим метаболическим контролем и наличие острого желудочно-кишечного кровотечения. Этим пациентам был назначен пентоксифиллин по 400 мг 3 раза в день.
Статистический анализ
Непрерывные переменные были выражены как средние значения со стандартным отклонением и диапазоном. Категориальные переменные выражались в процентах.Анализ χ 2 использовался для сравнения категориальных переменных, а непрерывные переменные анализировались с использованием теста Стьюдента t и Манна-Уитни. Первичной конечной точкой была смерть от любой причины через 30 и 90 дней после поступления в больницу. Со значительными прогностическими переменными, полученными в результате одномерного анализа, была проведена многомерная логистическая регрессия с использованием модели прямого отбора.
Точность оценки MELD-Na сравнивалась с оценкой Maddrey DFI посредством анализа их площади под кривой рабочей характеристики приемника (AUROC).Кривые рабочих характеристик приемника (ROC) были построены для оценки прогностической полезности показателей Maddrey DF и MELD, оцененных по их способности ранжировать пациентов в соответствии с риском смертности через 30 и 90 дней. Значение AUROC> 0,70 считалось клинически значимым. Сравнение кривых AUROC проводили по методу Хэнли и МакНила [27] с использованием MedCalc версии 9.3.0.0. (Medisoftware, Мариакерк, Бельгия). По координатам кривых ROC были определены точки отсечения с наилучшей чувствительностью и специфичностью различных оценок.Значение P менее 0,05 считалось статистически значимым. Статистическая интерпретация данных проводилась с использованием статистического пакета для социальных наук (SPSS) версии 16.0 для Windows (SPSS, Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Экспертный совет учреждения и Комитет по этике одобрили это исследование.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Пятьдесят два субъекта соответствовали критериям включения. Сорок восемь пациентов (92%) были мужчинами, средний возраст составил 42,8 ± 8,7 года. Среднее потребление алкоголя в день составило 283 г, а среднее количество дней непрерывного потребления алкоголя перед госпитализацией — 24 дня.У 38 пациентов (73%) развился асцит, а у 24 (46%) — энцефалопатия. Сопутствующий инфекционный процесс выявлен у 16 (31%) пациентов; 7 (44%) имели инфекции мочевыводящих путей и 5 (31%) спонтанный бактериальный перитонит, а 4 (25%) имели как инфекцию мочевыводящих путей, так и спонтанный бактериальный перитонит. При поступлении средний балл MELD составлял 30,8 ± 3,3, MELD-Na был 27,5 ± 7,7 (диапазон от 12 до 48), а значения Maddrey DFI составляли 79,7 ± 54 (диапазон от 13 до 321). Специфическое лечение АГ применялось у 75% ( n = 39) пациентов: пентоксифиллин применялся у 48% ( n = 25), только преднизон применялся у 17% ( n = 9) и 10 % ( n = 5) получали преднизон в сочетании с пентоксифиллином.
Уровень смертности через 30 дней составил 44% ( n = 23), причинами этого были: полиорганная недостаточность у 44% ( n = 10), почечная недостаточность из-за HRS у 44% ( n = 10) и желудочно-кишечное кровотечение в 13% ( n = 3). Смертность через 90 дней составила 57,6% ( n = 30), полиорганная недостаточность возникла у 47% ( n = 13), почечная недостаточность из-за HRS у 40% ( n = 12) и желудочно-кишечное кровотечение у 13 пациентов. % ( n = 5).В таблицах и.
Таблица 1
Одномерный анализ выживших и умерших пациентов через 30 дней
| Переменные | Выжившие ( n = 29) | | | 902 P | | |
| Демографические | |||||
| Возраст (лет) | 40 ± 9.6 | 44 ± 12 | 0,114 | ||
| Потребление алкоголя в день (г / день) | 291 ± 140 | 302 ± 159 | 0,809 | ||
| Мужской, n (%) | 20 (87) | 0,222 | |||
| Лабораторные параметры при поступлении | |||||
| Число лейкоцитов (10 3 / мкл) | 17362 ± 9807 | 21772 ± 10131 | 21772 ± 10131 | ||
| Глюкоза (мг / дл) | 102 ± 49 | 102 ± 61 | 0.987 | ||
| Натрий (ммоль / л) | 132 ± 6 | 128 ± 6 | 0,019 a | ||
| Общий билирубин (мг / дл) | 17,3 ± 8,9 | 17,3 ± 8,9 | 0,018 a | ||
| AST (МЕ / л) | 172 ± 111 | 189 ± 93 | 0,55 | ||
| ALT (МЕ / л) | 66.9 ± 40.5 | ||||
| γGT (МЕ / л) | 369 ± 254 | 291 ± 183 | 0.282 | ||
| Щелочная фосфатаза (МЕ / л) | 254 ± 109 | 222 ± 112 | 0,344 | ||
| Креатинин (мг / дл) | 1,61 ± 1,5 | 3,5 ± 2,5 | |||
| INR | 2,05 ± 0,6 | 2,49 ± 1,48 | 0,079 | ||
| Протромбиновое время (с) | 23,14 ± 8,1 | 27,2 ± 11,2 | 2.8 ± 0,5 | 2,5 ± 0,6 | 0,73 |
| Холестерин (мг / дл) | 150,8 ± 68 | 116 ± 53 | 0,081 | ||
| Триглицериды (мг / дл2 222 ± 122 | 230 ± 178 | 0,869 | |||
| Кальций (мг / дл) | 7,9 ± 0,7 | 7,5 ± 1,1 | 0,10 | ||
| Клинические проявления при поступлении | |||||
| Асциты | 25 (86) | 22 (95) | 0.468 | ||
| Детский статус | 0,023 a | ||||
| Класс B, n (%) | 6 (20) | 0 | |||
| 23 (80) | 23 (100) | ||||
| Энцефалофатия, n (%) | 0,335 | ||||
| Нет | 13 (45) 7 | ||||
| Стадия I | 4 (14) | 5 (22) | |||
| Стадия II | 8 (28) | 10 (43) | |||
| Стадия III | 4 (14) | 4 (14) | |||
| Гепаторенальный синдром, n (%) | 5 (17) | 14 (61) | 0.001 a | ||
| Тяжесть заболевания печени при поступлении | |||||
| Оценка MELD-Na | 25,5 ± 8 | 31,9 ± 6 | 0,003 a | 93 ± 53,8 | 0,08 |
| MELD | 32,1 ± 6,5 | 25,1 ± 2,9 | 0,79 |
Табл. Переменные
dL
0,01 a
90drey
Более низкие уровни натрия ( P = 0,019), более высокие уровни общего билирубина 10 ( Пилирубин) 0.018), более высокий уровень креатинина ( P = 0,001), детский класс C ( P = 0,023), развитие HRS ( P = 0,001) и более высокий MELD-Na ( P = 0,003) были значимыми. факторы, связанные с 30-дневной смертностью. Более низкий уровень натрия ( P = 0,03), более высокий уровень общего билирубина ( P = 0,009), более высокий уровень креатинина ( P = 0,01), более высокий INR ( P = 0,002), более высокое протромбиновое время ( P = 0,0003), более низкий уровень холестерина ( P = 0.01), детский класс C ( P = 0,05), развитие HRS ( P = 0,05) и более высокий MELD-Na ( P = 0,01) были значимыми факторами, связанными с 90-дневной смертностью. Лечение специфическими препаратами, развитие инфекций или желудочно-кишечного кровотечения не влияли на выживаемость.
В многомерной логистической регрессии HRS был самым сильным и независимым предиктором смертности через 30 дней ( P = 0,001). MELD-Na был предиктором смертности через 90 дней ( P = 0.036) (таблица). Никакие дополнительные переменные не увеличивали прогностическую точность MELD-Na (билирубин, INR и креатинин, поскольку факторы, включенные в оценку Maddrey DF и / или MELD, были исключены из анализа).
Таблица 3
Переменные, значимые в многомерном логистическом регрессионном анализе
| Значимость | Отношение шансов | 95% ДИ | |||||
| MELD-Na | 0.11 | 1,25 | 0,78–1,7 | ||||
| Maddrey DFI | 0,14 | 1,14 | 0,82–3,04 | ||||
| Билирубин | 0,45 | 0,7 | 0,7 | 0,7 9026 | 0,31 | 0,74–1,98 | |
| INR | 0,41 | 0,78 | 0,68–1,52 | ||||
| Гепаторенальный синдром | 0,001 | 11.5 | 2,7-48,11 | ||||
| 90-дневная смертность | |||||||
| MELD-Na | 0,036 | 1,19 | 1,06-1,232 | ||||
| Maddrey DFI | 0,026-1,0 | ||||||
| Билирубин | 0,23 | 0,67 | 0,65–3,56 | ||||
| Креатинин | 0,35 | 0,37 | 0,8–4,2 | ||||
| 0,126 | |||||||
| 272 | 0,78-2,6 |
Анализ клинической полезности был выполнен с использованием заранее установленных пороговых значений для Maddrey DFI и MELD-NA (> 32 и> 21, соответственно) и с учетом смерти через 30 и 90 дней. как результат. Чувствительность, специфичность, положительные прогностические значения, отрицательные прогностические значения и точность показаны в таблице. Кривые рабочих характеристик приемника были созданы для того, чтобы оценить прогностическую точность различных баллов для оценки 30-дневной и 90-дневной смертности (рисунок).Для 30-дневной смертности площадь под кривой (AUC) составляла 0,763 (95% ДИ: 0,63–0,89) для Maddrey DFI и 0,784 для MELD-Na (95% ДИ: 0,65–0,91, P = 0,82). Для 90-дневной смертности AUC составляла 0,685 (95% ДИ: 0,54-0,83) для Maddrey DFI и 0,8710 для MELD-Na (95% ДИ: 0,76-0,97, P = 0,041).
Сравнение индекса селективной функции Мэддри и модели конечной стадии болезни печени — Na при прогнозировании смертности при алкогольном гепатите через 30 и 90 дней. Для 30-дневной смертности площадь под кривой (AUC) составляла 0.763 для Maddrey DFI и 0,784 для MELD-Na ( P = 0,82). Для 90-дневной смертности AUC составляла 0,685 для Maddrey DFI и 0,8710 для MELD-Na ( P = 0,041). MELD: Модель терминальной стадии заболевания печени; DFI: индекс функции дискриминации.
Таблица 4
Анализ клинической полезности через 30 и 90 дней для прогнозирования смертности%
| Чувствительность | Специфичность | Положительное прогностическое значение | прогнозируемое значение Точность | ||||||||
| Maddrey DFI> 32 | |||||||||||
| Смертность в 30-й день | 96 | 21 | 53 | 86 | 57 | 62,2 | 71,4 | 63,5 | |||
| MELD-Na> 21 | |||||||||||
| Смертность в 30-е сутки | 85 | 31 | 53 | 69 | 57 | 87 | 40 | 66 | 69 | 67,3 |
ОБСУЖДЕНИЕ
Чрезмерное употребление алкоголя является социальной проблемой в Мексике, и, по оценкам, заболевания печени, связанные с алкоголем (ALD), являются причиной примерно 9 % всех болезней в Мексике [28].У части пациентов с АБП разовьется тяжелая АГ (АГ), которая имеет значительно худший краткосрочный прогноз [29]. Истинная распространенность неизвестна, но гистологические исследования пациентов с АБП показывают, что АГ может присутствовать у 10–35% госпитализированных алкогольных пациентов [30,31].
Хотя в недавней публикации сообщалось, что уровень стационарной смертности при АГ в США снизился (с 10,07% в 2002 г. до 5,76% в 2010 г.), в этой когорте мексиканских пациентов с АГ мы обнаружили высокий уровень смертности, 44%. в 30 д и 57.6% через 90 дней [32]. Наши результаты аналогичны результатам недавнего многоцентрового исследования в Мексике с участием 175 пациентов с АГ, где общая и 90-дневная смертность составила 36% и 51% соответственно [3]. Как и в случае с другими когортами, мы обнаружили, что наиболее частыми причинами смертности были портальная гипертензия и HRS. Такой повышенный уровень смертности можно объяснить социально-экономическими факторами, качеством медицинских услуг, более высоким уровнем потребления алкоголя у мексиканских пациентов, а также генетическими факторами [3,29]. Например, несколько исследований в популяциях американцев мексиканского происхождения и метисов выявили фактическое отсутствие некоторых вариаций «защитных» генов алкоголя ( ADh2B и ALDh3 ) и высокую частоту полиморфного аллеля c2 CPY2E, что приводит к повышенной ферментативной активности. , увеличенное производство ацетальдегида и более серьезное повреждение печени [33,34].
Многие стратегии использовались для прогнозирования заболеваемости и смертности при АГ, что позволило улучшить медицинскую поддержку этих очень больных пациентов. Такие стратегии включают поиск отдельных параметров (, то есть , щелочная фосфатаза) или разработку систем оценки, таких как Maddrey DFI, GAHS, ABIC, оценка Лилля и MELD [20-24]. В соответствии с нашими результатами мы предполагаем, что MELD-Na также является полезной системой оценки для прогнозирования тяжести АГ.
Хотя в нескольких исследованиях изучалась клиническая применимость оценок тяжести АГ, результаты неодинаковы.Например, Lafferty et al [35] в когорте из 182 пациентов проспективно оценивали баллы GAHS, MELD, ABIC и DFI и не обнаружили различий в результатах между ними. Другие исследования были посвящены конкретному использованию MELD для оценки степени тяжести АГ. Dunn et al [11] в исследовании с 73 пациентами с АГ обнаружили, что оценка MELD, равная 21, имеет наивысшую чувствительность и специфичность для прогнозирования смертности через 30 и 90 дней. Напротив, Monsanto et al [17] в небольшом размере выборки ( n = 45) и ретроспективном исследовании обнаружили, что Maddrey DFI была более ценной моделью для прогнозирования краткосрочной смертности у пациентов с АГ.Недавно проспективное исследование 47 пациентов с АГ показало, что и оценка MELD, и оценка Мэддри DFI при поступлении были сильными и одинаково хорошими предикторами 28-дневной смертности у пациентов с АГ [16]. Однако в этом исследовании оптимальная точка отсечения DFI по Мэддри, соответствующая оптимальному баллу MELD, была выше, чем обычная оценка, и авторы предлагают использовать балл MELD в качестве альтернативы баллу DFI для прогнозирования краткосрочной смертности при АГ [17 ].
В трех предыдущих исследованиях сравнивалась способность MELD-NA прогнозировать смертность по сравнению с другими оценками [24–26].Первое исследование, небольшое исследование, проведенное в клинике Mayo Clinic, показало, что MELD-Na был лучшим предиктором 180-дневной смертности, чем MELD у пациентов с асцитом [26]. В другом исследовании Kasztelan-Szczerbinska и др. [25] сравнили Maddrey DFI, CPT, GAHS, ABIC MELD и MELD-Na у 116 субъектов с АГ, и не было обнаружено статистически значимых различий в характеристиках моделей. В частности, для MELD-Na AUC составляла 0,83 для прогнозирования смертности через 90 дней, что аналогично нашим результатам. В более позднем исследовании девять оценочных моделей сравнивались у 71 подтвержденного биопсией пациента с АГ, и все модели показали отличную отрицательную прогностическую ценность, а модификации MELD, включающие натрий, не давали никаких прогностических преимуществ перед классическим MELD [24].Интересно, что в этой когорте 30-дневная и 90-дневная смертность были ниже по сравнению с другими исследованиями (14,1% и 19,7% соответственно). Также авторы не сообщили о заболеваемости асцитом и HRS.
Гипонатриемия — распространенная клиническая проблема у пациентов с терминальной стадией заболевания печени и тесно связана с портальной гипертензией, асцитом и HRS. Низкий уровень натрия связан с нарушением почечной экскреции воды, свободной от растворенных веществ, наиболее вероятно из-за повышенной секреции вазопрессина, что приводит к увеличению задержки натрия и снижению почечного клиренса свободной воды, что предрасполагает к опасным для жизни состояниям при циррозе печени, таким как HRS и рефрактерный асцит [36].Кроме того, гипонатриемия представляет собой независимый фактор риска отека мозга, смертельного осложнения острой печеночной недостаточности [37,38]. Интересно, что мы обнаружили, что низкий уровень натрия был связан со смертностью через 30 и 90 дней. Кроме того, HRS был связан со смертностью в однофакторном и многомерном анализах. Таким образом, для нас неудивительно, что MELD-Na имел лучшие клинические характеристики и способность прогнозировать смертность через 90 дней по сравнению с Maddrey DFI.
Мы должны признать, что, хотя мы показали, что MELD-Na является полезным инструментом для прогнозирования смертности, лечение, предоставленное нашим пациентам, не повлияло на их выживаемость.В настоящее время основными вариантами фармакологического лечения являются кортикостероиды или пентоксифиллин; хотя результаты лечения плохие. Из-за ограниченности терапевтических возможностей нет сомнений в том, что существует острая потребность в более новых и более эффективных.
Другие ограничения, которые следует признать, включают: небольшой размер выборки, некоторые пациенты с подозрением на АГ не могли быть включены в окончательный анализ, потому что у них были неполные лабораторные параметры при поступлении, отсутствие сравнения с другими моделями, полезность которых была показана в Мексике. популяция, такая как ABIC [3], и гистологический диагноз АГ не подтвердился.Однако несколько исследований показали, что диагноз АГ подтверждается почти в 80% подозреваемых случаев, когда подтверждается высокий уровень недавнего употребления алкоголя и не требуется гистологическое подтверждение [39,40]. Интересно, что мы не обнаружили, что энцефалопатия, асцит и CPT были связаны со смертностью. Однако этот вывод, вероятно, связан с мощностью нашей небольшой выборки. Наконец, хотя мы обнаружили, что MELD-Na более эффективен для прогнозирования 90-дневной смертности, клиническая значимость наших результатов должна быть оценена в будущих проспективных многоцентровых исследованиях и исследованиях с большим размером выборки.
В заключение, АГ связана с высокой краткосрочной смертностью. Мы обнаружили, что MELD-Na полезен для прогнозирования 90-дневной смертности у пациентов с АГ и сохраняет прогностическое преимущество над показателем Maddrey DFI. Он представляет собой ценный инструмент для стратификации пациентов по риску, однако необходимы дальнейшие исследования для подтверждения прогностической полезности оценки MELD-Na при поступлении у пациентов с АГ.
КОММЕНТАРИИ
Предпосылки
Алкогольный гепатит (АГ) — тяжелое заболевание, связанное с высокой смертностью.Модель оценки терминальной стадии заболевания (MELD) широко используется для прогнозирования смертности при терминальной стадии заболевания печени, и добавление натрия (MELD-Na) увеличивает ее полезность. Однако немногие исследования оценивали полезность MELD-Na при АГ.
Границы исследований
В нескольких исследованиях сравнивалась способность MELD-NA прогнозировать смертность по сравнению с другими оценками.
Инновации и прорывы
В этом исследовании авторы обнаружили, что MELD-Na полезен для прогнозирования 90-дневной смертности у пациентов с АГ и сохраняет прогностическое преимущество над индексом дискриминационной функции Мэддри (DFI).
Приложения
MELD-Na может представлять собой ценный инструмент для стратификации пациентов по риску и прогнозирования у пациентов с АГ.
Терминология
AH: Алкогольный гепатит; MELD: Модель терминальной стадии болезни; MELD-Na: MELD плюс натрий; DFI: индекс дискриминантной функции; ALD: алкогольные заболевания печени.
Рецензия
Это хорошо написанное небольшое исследование, в котором рекомендуется использовать MELD-Na для прогностической оценки пациентов с острым гепатитом. Он требует публикации в его нынешнем виде.
Сноски
P- Рецензент: Bramhall S, Jin B S- Редактор: Tian YL L- Редактор: A E- Редактор: Liu SQ
Заявление о конфликте интересов: Amieva-Balmori M, Mejia-Loza SMI, Рамос-Гонсалес Р., Лопес-Лурия А., Гарсиа-Руис Е., Перес и Лопес Н., Хуарес-Вальдес Е. И. и Замаррипа-Дорси Ф не имеют конфликта интересов. Хосе Мария Ремес-Троче является членом Консультативного совета компаний Takeda Pharmaceuticals, Alfa-Wasserman, Almirall and Janssen. Кроме того, он является спикером Никомед-Такеда, Advance Medical, Endomedica, Astra-Zeneca и Bristol-Myers-Squibb.
Заявление о совместном использовании данных: дополнительных данных нет.
Открытый доступ: Эта статья является статьей открытого доступа, которая была выбрана штатным редактором и полностью рецензирована внешними рецензентами. Он распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution Non-Commercial (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях, при условии, что оригинальная работа правильно цитируется и используется в некоммерческих целях.См .: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
Рецензирование началось: 13 октября 2014 г.
Первое решение: 17 декабря 2014 г.
Статья в печати: 17 июля 2015 г.
Ссылки
1. Беллентани С., Саккоччо Дж., Коста Дж., Тирибелли С., Маненти Ф., Содде М., Саверия Кроке Л., Сассо Ф., Поццато Дж., Кристианини Дж. И др. Привычки к употреблению алкоголя как кофакторы риска повреждения печени, вызванного алкоголем. Группа изучения Диониса. Кишечник. 1997; 41: 845–850. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2.Becker U, Deis A, Sørensen T.I, Grønbaek M, Borch-Johnsen K, Müller CF, Schnohr P, Jensen G. Прогнозирование риска заболевания печени в зависимости от потребления алкоголя, пола и возраста: проспективное популяционное исследование. Гепатология. 1996; 23: 1025–1029. [PubMed] [Google Scholar] 3. Альтамирано Дж., Игера-де-ла-Тиера Ф., Дуарте-Рохо А., Мартинес-Васкес М. А., Абральдес Дж. Г., Эррера-Хименес Л. Э., Микелена Дж., Сапата Л., Перес-Эрнандес Дж., Торре А. и др. Количество употребляемого алкоголя отрицательно влияет на краткосрочную смертность мексиканских пациентов с алкогольным гепатитом.Am J Gastroenterol. 2011; 106: 1472–1480. [PubMed] [Google Scholar] 4. Чой Джи, Руньон Б.А. Алкогольный гепатит: справочник клинициста. Clin Liver Dis. 2012; 16: 371–385. [PubMed] [Google Scholar] 5. Сингал А.К., Шах В.Х. Алкогольный гепатит: прогностические модели и лечение. Гастроэнтерол Clin North Am. 2011; 40: 611–639. [PubMed] [Google Scholar] 6. Люси MR, Mathurin P, Morgan TR. Алкогольный гепатит. N Engl J Med. 2009; 360: 2758–2769. [PubMed] [Google Scholar] 7. Мэддри У.С., Бойтнотт Дж. К., Бедин М.С., Вебер Флорида, Мези Э, Уайт Р.И.Кортикостероидная терапия алкогольного гепатита. Гастроэнтерология. 1978; 75: 193–199. [PubMed] [Google Scholar] 8. Форрест Э. Х., Эванс С. Д., Стюарт С., Филлипс М., Оо Ю. Х., МакЭвой Н. С., Фишер Н. С., Сингхал С., Бринд А., Хейдон Г. и др. Анализ факторов, позволяющих прогнозировать смертность от алкогольного гепатита, а также определение и подтверждение шкалы показателей алкогольного гепатита в Глазго. Кишечник. 2005; 54: 1174–1179. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Домингес М., Ринкон Д., Абральдес Дж. Г., Микель Р., Колменеро Дж., Беллот П., Гарсиа-Паган Дж. К., Фернандес Р., Морено М., Баньярес Р. и др.Новая балльная система для прогностической стратификации больных алкогольным гепатитом. Am J Gastroenterol. 2008. 103: 2747–2756. [PubMed] [Google Scholar] 10. Луве А., Наво С., Абдельнур М., Рамонд М. Дж., Диас Э., Фарту Л., Дхаранси С., Тексье Ф., Холлебек А., Серфати Л. и др. Модель Лилля: новый инструмент терапевтической стратегии у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом, получающих стероиды. Гепатология. 2007. 45: 1348–1354. [PubMed] [Google Scholar] 11. Данн В., Джамиль Л.Х., Браун Л.С., Визнер Р.Х., Ким В.Р., Менон К.В., Малинчок М., Камат П.С., Шах В.MELD точно прогнозирует смертность у пациентов с алкогольным гепатитом. Гепатология. 2005. 41: 353–358. [PubMed] [Google Scholar] 12. Камат П.С., Виснер Р.Х., Малинчок М., Кремерс В., Терно TM, Косберг С.Л., Д’Амико Дж., Диксон Е.Р., Ким В.Р. Модель для прогнозирования выживаемости у пациентов с терминальной стадией заболевания печени. Гепатология. 2001; 33: 464–470. [PubMed] [Google Scholar] 13. Mathurin P, Люси MR. Лечение алкогольного гепатита. J Hepatol. 2012; 56 Приложение 1: S39 – S45. [PubMed] [Google Scholar] 14. Шет М., Риггс М., Патель Т.Использование шкалы Mayo End-Stage Disease (MELD) для оценки прогноза пациентов с алкогольным гепатитом. BMC Gastroenterol. 2002; 2: 2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Саид А., Уильямс Дж., Холден Дж., Ремингтон П., Гангнон Р., Мусат А., Люси М.Р. Модель оценки терминальной стадии заболевания печени позволяет прогнозировать смертность от широкого спектра заболеваний печени. J Hepatol. 2004; 40: 897–903. [PubMed] [Google Scholar] 16. Кадиан М., Каккар Р., Дхар М., Кошик Р.М. Модель оценки терминальной стадии заболевания печени по сравнению со шкалой дискриминантной функции Мэддри при оценке краткосрочных результатов при алкогольном гепатите.J Gastroenterol Hepatol. 2014; 29: 581–588. [PubMed] [Google Scholar] 17. Monsanto P, Almeida N, Lrias C, Pina JE, Sofia C. Оценка MELD и дискриминантной функции Мэддри для прогнозирования смертности у пациентов с алкогольным гепатитом. Гепатогастроэнтерология. 2013; 60: 1089–1094. [PubMed] [Google Scholar] 18. Yang Y, Deng L, Li X, Shi Z, Chen D, Chen X, Li M, Ma L. Оценка прогноза молниеносного вирусного гепатита на поздних сроках беременности по системе MELD. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2012; 31: 2673–2678. [PubMed] [Google Scholar] 19. Huo TI, Lin HC, Hsia CY, Huang YH, Wu JC, Chiang JH, Chiou YY, Lui WY, Lee PC, Lee SD. MELD-Na является независимым краткосрочным и долгосрочным прогностическим фактором гепатоцеллюлярной карциномы: проспективное исследование. Dig Liver Dis. 2008. 40: 882–889. [PubMed] [Google Scholar] 20. Халаф Х., Мурад В., Эль-Шейх И., Абдо А., Хельми А., Медхат И., Аль-Софаян М., Аль-Сагейр М., Аль-Себайель М. Трансплантация печени при аутоиммунном гепатите: опыт одного центра. Transplant Proc.2007; 39: 1166–1170. [PubMed] [Google Scholar] 21. Биггинс С.В., Ким В.Р., Терро Н.А., Сааб С., Балан В., Скиано Т., Бенсон Дж., Терно Т., Кремерс В., Визнер Р. и др. Включение концентрации натрия в сыворотке в MELD, основанное на фактах. Гастроэнтерология. 2006; 130: 1652–1660. [PubMed] [Google Scholar] 22. Руф А.Е., Кремерс В.К., Чавес Л.Л., Дескальци В.И., Подеста Л.Г., Вилламил Ф.Г. Добавление натрия сыворотки к шкале MELD предсказывает смертность в листе ожидания лучше, чем только MELD. Liver Transpl. 2005. 11: 336–343. [PubMed] [Google Scholar] 23.Срикуреджа В., Кюло Н.Л., Руньон Б.А., Ху К.К. Оценка MELD является лучшей прогностической моделью, чем оценка по шкале Чайлда-Туркотта-Пью или оценка дискриминантной функции у пациентов с алкогольным гепатитом. J Hepatol. 2005. 42: 700–706. [PubMed] [Google Scholar] 24. Папастергю В., Цочацис Э.А., Пиери Дж., Талассинос Э., Дхар А., Бруно С., Каратапанис С., Луонг ТВ, О’Бейрн Дж., Патч D и др. Девять оценочных моделей краткосрочной смертности при алкогольном гепатите: перекрестная проверка в когорте подтвержденной биопсией. Алимент Pharmacol Ther.2014; 39: 721–732. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Kasztelan-Szczerbinska B, Slomka M, Celinski K, Szczerbinski M. Щелочная фосфатаза: следующий независимый предиктор плохого 90-дневного исхода алкогольного гепатита. Biomed Res Int. 2013; 2013: 614081. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Ваа БЭ, Асрани С.К., Данн В., Камат П.С., Шах В.Х. Влияние сывороточного натрия на прогноз выживаемости при алкогольном гепатите на основе MELD. Mayo Clin Proc. 2011; 86: 37–42. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27.Хэнли Дж. А., Макнил Б. Дж. Метод сравнения площадей под кривыми рабочих характеристик приемника, взятых из одних и тех же случаев. Радиология. 1983; 148: 839–843. [PubMed] [Google Scholar] 28. Мендес-Санчес Н., Агилар-Рамирес Дж. Р., Рейес А., Дехеса М., Хуорес А., Кастнеда Б., Санчес-Авила Ф., Пу Дж. Л., Гевара Гонсалес Л., Лизарди Дж. И др. Этиология цирроза печени в Мексике. Ann Hepatol. 2004; 3: 30–33. [PubMed] [Google Scholar] 29. Оррего Х., Блейк Дж. Э., Блендис Л. М., Медлайн А. Прогноз алкогольного цирроза печени при наличии и отсутствии алкогольного гепатита.Гастроэнтерология. 1987. 92: 208–214. [PubMed] [Google Scholar] 30. Кристофферсен П., Нильсен К. Гистологические изменения в биоптатах печени человека от хронических алкоголиков. Acta Pathol Microbiol Scand A. 1972; 80: 557–565. [PubMed] [Google Scholar] 31. Trabut JB, Plat A, Thepot V, Fontaine H, Vallet-Pichard A, Nalpas B, Pol S. Влияние биопсии печени на воздержание у пациентов с алкогольной зависимостью. Алкоголь Алкоголь. 2008. 43: 559–563. [PubMed] [Google Scholar] 32. Jinjuvadia R, Liangpunsakul S. Тенденции госпитализаций, связанных с алкогольным гепатитом, финансовое бремя и смертность в Соединенных Штатах.J Clin Gastroenterol. 2015; 49: 506–511. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Гордильо-Бастидас Э., Пандуро А., Гордильо-Бастидас Д., Сепеда-Каррильо Э.А., Гарсия-Бануэлос Х. Дж., Муньос-Валле Х. Ф., Бастидас-Рамирес БЭ. Полиморфизм ферментов метаболизма алкоголя у коренного населения Мексики: необычно высокая частота аллеля CYP2E1 * c2. Alcohol Clin Exp Res. 2010; 34: 142–149. [PubMed] [Google Scholar] 34. Montano Loza AJ, Ramirez Iglesias MT, Perez Diaz I, Cruz Castellanos S, Garcia Andrade C, Medina Mora ME, Robles Díaz G, Kershenobich D, Gutierrez Reyes G.Ассоциация генов, метаболизирующих алкоголь, с алкоголизмом в популяции мексиканских индейцев (отоми). Алкоголь. 2006; 39: 73–79. [PubMed] [Google Scholar] 35. Лафферти H, Стэнли AJ, Форрест EH. Ведение алкогольного гепатита: проспективное сравнение балльных систем. Алимент Pharmacol Ther. 2013; 38: 603–610. [PubMed] [Google Scholar] 36. Жинес П., Гевара М. Гипонатриемия при циррозе: патогенез, клиническое значение и лечение. Гепатология. 2008. 48: 1002–1010. [PubMed] [Google Scholar] 37.Murphy N, Auzinger G, Bernel W, Wendon J. Влияние гипертонического хлорида натрия на внутричерепное давление у пациентов с острой печеночной недостаточностью. Гепатология. 2004; 39: 464–470. [PubMed] [Google Scholar] 38. Ларсен Ф.С., Вендон Дж. Профилактика и лечение отека мозга у пациентов с острой печеночной недостаточностью. Liver Transpl. 2008; 14 Приложение 2: S90 – S96. [PubMed] [Google Scholar] 39. Рамонд М.Дж., Пойнар Т., Рюфф Б., Матюрен П., Теодор С., Чапут Дж. К., Бенхаму Дж. П. Рандомизированное исследование преднизолона у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом.N Engl J Med. 1992; 326: 507–512. [PubMed] [Google Scholar] 40. Spahr L, Rubbia-Brandt L, Pugin J, Giostra E, Frossard JL, Borisch B, Hadengue A. Быстрые изменения в гистологии алкогольного гепатита под действием стероидов: корреляция с растворимой молекулой межклеточной адгезии-1 в венозной крови печени. J Hepatol. 2001. 35: 582–589. [PubMed] [Google Scholar]
Оценка показателя MELD и дискриминантной функции Мэддри для прогнозирования смертности пациентов с алкогольным гепатитом
Предпосылки / цели:
Дискриминантная функция Мэддри (DF) — традиционная модель для оценки тяжести и прогноза алкогольного гепатита (AH).Однако для этой цели также использовался MELD. Мы стремились определить прогностические параметры и сравнить способность Maddrey DF и MELD прогнозировать краткосрочную смертность у пациентов с АГ.
Методология:
Ретроспективное исследование 45 пациентов, поступивших в наше отделение с АГ в период с 2000 по 2010 гг. Были собраны демографические, клинические и лабораторные показатели.MELD и Maddrey DF были рассчитаны при поступлении. Краткосрочная смертность оценивалась через 30 и 90 дней. Были выполнены t-критерий Стьюдента, критерий χ2, одномерный анализ, логистическая регрессия и кривые рабочих характеристик приемника.
Полученные результаты:
Тридцатидневная и 90-дневная смертность составила 27% и 42% соответственно. В многомерном анализе Мэддри Д.Ф. был единственным независимым предиктором смертности для этих двух периодов.Кривые рабочих характеристик приемника для Maddrey DF показали отличную дискриминационную способность прогнозировать 30-дневную и 90-дневную смертность для Maddrey DF более 65 и 60, соответственно. Дискриминационная способность прогнозировать 30-дневную и 90-дневную смертность для MELD была низкой.
Выводы:
АГ по-прежнему ассоциируется с высокой краткосрочной смертностью. Maddrey DF — более ценная модель, чем MELD, для прогнозирования краткосрочной смертности у пациентов с АГ.
Шкала Мэддри (Дискриминантная функция) и модель Лилли: Алкогольный гепатит
Тяжесть алкогольного гепатита можно оценить с помощью ряда простых количественных показателей (оценка Мэддри, оценка Мелда, Комбинированный клинический и лабораторный индекс). Из них дискриминантная функция Мэддри (MDF) является самой простой.
Оценка Мэддри = 4,6 X (увеличение протромбинового времени по сравнению с контролем в секундах) + общий билирубин в мг / дл
Для расчета дискриминантной функции Мэддри с использованием единиц СИ — микромоль / л (т.е. не США) делят значение билирубина на 17.
Интерпретация:
Оценка Мэддри> 32 характеризует тяжелый алкогольный гепатит, связанный с краткосрочной смертностью (в течение 30 дней) 30-50%, и используется для определения необходимость кортикостероидной терапии.
Пример: Протромбиновое время пациента 16 с, билирубин 150 микромоль / л, лабораторное контрольное протромбиновое время 12 с
Оценка Мэддри = 4,6 (16-12) + 150/7 = 26 (оценка Мэддри <32 связана с низкая вероятность смерти во время текущей госпитализации)
Модель Лилли
Для пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом, получавших лечение глюкокортикоидами, была предложена прогностическая балльная система (модель Лилли) для прогнозирования смертности.Модель объединяет 6 переменных:
- Возраст
- Почечная недостаточность (креатинин> 1,3 клиренс креатинина <40)
- Альбумин
- PT
- Билирубин
- Эволюция билирубина на 7-й день
Авторы пришли к выводу, что термин «Неответчик» теперь может быть распространен на пациентов с оценкой Лилля выше 0,45, что соответствует 40% случаев.
Ссылки:
- Практический подход к спектру алкогольных заболеваний печени, Выпуск клиник по болезни печени — Дэвид Бернштейн
- Гастроэнтерология и гепатология: клиническое руководство под редакцией Тэлли Джозеф Исидор Сигал, Мартин Д.Weltman
- Louvet A, Naveau S, Abdelnour M, Ramond MJ, Diaz E, Fartoux L, Dharancy S, Texier F, Hollebecque A, Serfaty L, Boleslawski E, Deltenre P, Canva V, Pruvot FR, Mathurin P. The Lille модель: новый инструмент терапевтической стратегии у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом, получающих стероиды. Гепатология. 2007 июн; 45 (6): 1348-54. PubMed PMID: 17518367.
Какие прогностические системы оценки используются для алкогольного гепатита?
Казанова Дж., Баталлер Р.Алкогольный гепатит: прогноз и лечение. Гастроэнтерол Гепатол . 2014 Апрель 37 (4): 262-8. [Медлайн].
Mueller S, Millonig G, Seitz HK. Алкогольная болезнь печени и гепатит С: сочетание, которое часто недооценивают. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2009 28 июля, 15 (28): 3462-71. [Медлайн]. [Полный текст].
Testino G, Leone S, Fagoonee S, Pellicano R. Алкогольный фиброз печени: обнаружение и лечение. Минерва Мед .2018 декабрь 109 (6): 457-71. [Медлайн].
[Рекомендации] O’Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ. Алкогольная болезнь печени. Гепатология . 2010 января, 51 (1): 307–28. [Медлайн]. [Полный текст].
Зинцарас Э., Стефанидис И., Сантос М., Видаль Ф. Увеличивают ли полиморфизмы генов ферментов, метаболизирующих алкоголь, риск алкоголизма и алкогольной болезни печени ?. Гепатология . 2006 Февраль 43 (2): 352-61. [Медлайн].
Либер CS, ДеКарли Л.М.Экспериментальная модель кормления алкоголем и повреждения печени павиана. J Med Primatol . 1974. 3 (3): 153-63. [Медлайн].
Testino G, Sumberaz A, Ancarani AO и др. Влияние индекса массы тела, холестерина, триглицеридов и стеатоза на лечение пегилированным интерфероном альфа-2а и рибавирином рецидивирующего гепатита С у пациентов с трансплантацией гепатита С и алкогольного цирроза печени. Гепатогастроэнтерология . 2009 март-апрель. 56 (90): 501-3. [Медлайн].
Shoreibah M, Anand BS, Singal AK.Алкогольный гепатит и сопутствующая инфекция вирусом гепатита С. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2014 14 сентября. 20 (34): 11929-34. [Медлайн]. [Полный текст].
Циммерман HJ, Мэддри WC. Гепатотоксичность ацетаминофена (парацетамола) при регулярном приеме алкоголя: анализ случаев терапевтических неудач. Гепатология . 1995, 22 сентября (3): 767-73. [Медлайн].
Шен Н.Т., Саладжеге А., Браун Р.С. Младший. Призыв к стандартизации определений, сбору данных и оценке результатов для улучшения лечения связанных с алкоголем заболеваний печени. Гепатология . 2019 Сентябрь 70 (3): 1038-44. [Медлайн].
Potts JR, Goubet S, Heneghan MA, Verma S. Детерминанты долгосрочного исхода тяжелого алкогольного гепатита. Алимент Фармакол Тер . 2013 Сентябрь 38 (6): 584-95. [Медлайн].
Parker R, Aithal GP, Becker U, et al, для исследовательской группы WALDO. Естественная история гистологически доказанного алкогольного заболевания печени: систематический обзор. Дж Гепатол . 2019 сен.71 (3): 586-93. [Медлайн].
Horie Y, Ishii H, Hibi T. Тяжелый алкогольный гепатит в Японии: прогноз и терапия. Алкоголь Clin Exp Res . 29 декабря 2005 г. (12 доп.): 251С-8С. [Медлайн].
Михас А.А., Doos WG, Spenney JG. Алкогольный гепатит — клинико-патологическое исследование 142 случаев. Дж. Хрон. Дис. . 1978. 31 (6-7): 461-72. [Медлайн].
Данн В., Джамил Л.Х., Браун Л.С. и др. MELD точно прогнозирует смертность у пациентов с алкогольным гепатитом. Гепатология . 2005 Февраль 41 (2): 353-8. [Медлайн].
Srikureja W, Kyulo NL, Runyon BA, Hu KQ. Оценка MELD является лучшей прогностической моделью, чем оценка по шкале Чайлда-Туркотта-Пью или оценка дискриминантной функции у пациентов с алкогольным гепатитом. Дж Гепатол . 2005 Май. 42: 700-6. [Медлайн].
Форрест Э. Х., Эванс С. Д., Стюарт С. и др. Анализ факторов, позволяющих прогнозировать смертность от алкогольного гепатита, и определение и подтверждение шкалы оценки алкогольного гепатита Гласкоу. Кишка . 2005 августа 54: 14-5. [Медлайн].
Мукерджи Р.П., Малаки М., Дэвис Н.А. и др. Повышение уровня диметиларгинина связано с неблагоприятным клиническим исходом тяжелого алкогольного гепатита. Гепатология . 2007, январь 45: 62-71. [Медлайн].
Центры по контролю и профилактике заболеваний. Рекомендации по выявлению хронической инфекции вируса гепатита С у лиц 1945-1965 годов рождения. MMWR Recomm Rep .2012 17 августа. 61: 1-32. [Медлайн]. [Полный текст].
Vanbiervliet G, Le Breton F, Rosenthal-Allieri MA, et al. С-реактивный белок сыворотки: неинвазивный маркер алкогольного гепатита. Сканд Дж Гастроэнтерол . 2006 декабрь 41 (12): 1473-9. [Медлайн].
Табут Д., Наво С., Шарлотта Ф. и др. Диагностическая ценность биомаркеров (AshTest) для прогнозирования алкогольного стеатогепатита у пациентов с хронической алкогольной болезнью печени. Дж Гепатол . 2006 июн. 44: 1175-85. [Медлайн].
Михас А.А., Тавассоли М. Лабораторные маркеры потребления этанола и злоупотребления им: критическая оценка. Am J Med Sci . 1992 июн 303 (6): 415-28. [Медлайн].
Оцука Т., Цуцуми М., Фукумура А., Цучишима М., Такасе С. Использование сывороточных значений трансферрина с дефицитом углеводов для исключения алкогольного гепатита из неалкогольного стеатогепатита: пилотное исследование. Алкоголь Clin Exp Res .2005. 29 (12 доп): 236С-9С. [Медлайн].
Колменеро Дж., Баталлер Р., Санчо-Бру П. и др. Печеночная экспрессия генов-кандидатов у пациентов с алкогольным гепатитом: корреляция с тяжестью заболевания. Гастроэнтерология . 2007 февраль 132: 687-97. [Медлайн].
Mendenhall C, Roselle GA, Gartside P, Moritz T. Связь недостаточности белковых калорий с алкогольной болезнью печени: пересмотр данных двух совместных исследований администрации ветеранов. Алкоголь Clin Exp Res . 1995 июня 19 (3): 635-41. [Медлайн].
Люси MR. Лечение алкогольной болезни печени. Clin Liver Dis . 2009 Май. 13 (2): 267-75. [Медлайн].
Остервейл Н. СТОП: только стероид снижает риск смерти от алкогольного гепатита. Медицинские новости Medscape от WebMD. 14 ноября 2014 г. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/834928. Доступ: 20 ноября 2014 г.
Терсз М., Форрест Э., Родерик П. и др.Клиническая эффективность и экономическая эффективность СТероидов или пентоксифиллина при алкогольном гепатите (STOPAH): факторное рандомизированное контролируемое исследование 2 × 2. Оценка медицинских технологий . 2015 Декабрь 19 (102): 1-104. [Медлайн].
Immordino G, Gelli M, Ferrante R и др. Алкогольная абстиненция и ортотопическая трансплантация печени при алкогольном циррозе печени. Протокол трансплантологии . 2009 Май. 41 (4): 1253-5. [Медлайн].
Pfitzmann R, Schwenzer J, Rayes N, Seehofer D, Neuhaus R, Nussler NC.Долгосрочная выживаемость и предикторы рецидива после ортотопической трансплантации печени при алкогольной болезни печени. Трансплантация печени . 2007 13 февраля (2): 197-205. [Медлайн].
Lucey MR, Schaubel DE, Guidinger MK, Tome S, Merion RM. Влияние алкогольной болезни печени и инфекции гепатита С на лист ожидания, смертность после трансплантации и выживаемость после трансплантации. Гепатология . 2009 Август 50 (2): 400-6. [Медлайн].
Webb K, Shepherd L, Day E, Masterton G, Neuberger J.Трансплантация при алкогольной болезни печени: отчет консенсусной встречи. Трансплантация печени . 2006 12 февраля (2): 301-5. [Медлайн].
Люси MR. Трансплантация печени при алкогольной болезни печени: прошлое, настоящее и будущее. Трансплантация печени . 2007 13 февраля (2): 190-2. [Медлайн].
McCormick PA, Burroughs AK. Связь патологии печени с прогнозом у пациентов с портальной гипертензией. Мир J Surg .1994 март-апрель. 18 (2): 171-5. [Медлайн].
[Рекомендации] Европейская ассоциация по изучению печени. Руководство EASL по клинической практике: лечение заболеваний печени, связанных с алкоголем. Дж Гепатол . 2018 июл.69 (1): 154-81. [Медлайн]. [Полный текст].
Mathurin P, Louvet A, Duhamel A, et al. Преднизолон с пентоксифиллином или без пентоксифиллина и выживаемость пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом: рандомизированное клиническое исследование. ЯМА .2013 11 сентября. 310 (10): 1033-41. [Медлайн].
Spahr L, Rubbia-Brandt L, Frossard JL и др. Комбинация стероидов с инфликсимабом или плацебо при тяжелом алкогольном гепатите: рандомизированное контролируемое пилотное исследование. Дж Гепатол . 2002 Октябрь 37 (4): 448-55. [Медлайн].
Тилг Х., Джалан Р., Касер А. и др. Терапия моноклональными антителами против фактора некроза опухолей альфа при тяжелом алкогольном гепатите. Дж Гепатол . 2003 Апрель 38 (4): 419-25.[Медлайн].
Naveau S, Chollet-Martin S, Dharancy S и др. Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование инфликсимаба, связанного с преднизолоном, при остром алкогольном гепатите. Гепатология . 2004 г., май. 39 (5): 1390-7. [Медлайн].
Акривиадис Э., Ботла Р., Бриггс В., Хан С., Рейнольдс Т., Шакил О. Пентоксифиллин улучшает краткосрочную выживаемость при тяжелом остром алкогольном гепатите: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Гастроэнтерология .2000 Декабрь 119 (6): 1637-48. [Медлайн].
Mendenhall CL, Moritz TE, Roselle GA, et al. Исследование пероральной нутритивной поддержки с оксандролоном у истощенных пациентов с алкогольным гепатитом: результаты совместного исследования Департамента по делам ветеранов. Гепатология . 1993 г., 17 (4): 564-76. [Медлайн].
Rambaldi A, Gluud C. Анаболически-андрогенные стероиды при алкогольной болезни печени. Кокрановская база данных Syst Rev .2006. (4): CD003045. [Медлайн].
Rambaldi A, Gluud C. Пропилтиоурацил при алкогольной болезни печени. Кокрановская база данных Syst Rev . 2005. (4): CD002800. [Медлайн].
Филлипс М., Кертис Х, Портманн Б., Дональдсон Н., Бомфорд А., О’Грейди Дж. Антиоксиданты по сравнению с кортикостероидами в лечении тяжелого алкогольного гепатита — рандомизированное клиническое испытание. Дж Гепатол . Апрель 2006. 44: 784-90. [Медлайн].
Lieber CS, Weiss DG, Groszmann R, Paronetto F, Schenker S.II. Совместное исследование по делам ветеранов полиенилфосфатидилхолина при алкогольной болезни печени. Алкоголь Clin Exp Res . 2003 27 ноября (11): 1765-72. [Медлайн].
Rambaldi A, Jacobs BP, Iaquinto G, Gluud C. Расторопша пятнистая при алкогольных и / или гепатитах В или С заболеваниях печени — систематический Кокрановский обзор гепато-билиарной группы с метаанализами рандомизированных клинических испытаний. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2005 ноябрь 100 (11): 2583-91. [Медлайн].
Louvet A, Wartel F, Castel H и др.Инфекция у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом, принимающих стероиды: ранний ответ на терапию является ключевым фактором. Гастроэнтерология . 2009 августа 137 (2): 541-8. [Медлайн].
Garcia-Saenz-de-Sicilia M, Duvoor C, Altamirano J, et al. Модель Лилля на четвертый день предсказывает ответ на кортикостероиды и смертность при тяжелом алкогольном гепатите. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2017 Февраль 112 (2): 306-15. [Медлайн].
Rahimi E, Pan JJ.Прогностические модели алкогольного гепатита. Биомарк Рес . 2015 21 июля, 3:20. [Медлайн].
Bucci L, Garuti F, Camelli V и др., Для итальянской группы рака печени (ITA.LI.CA), итальянской группы рака печени ITA LI CA Group. Сравнение гепатоцеллюлярной карциномы, связанной с алкоголем и вирусом гепатита С: клиническая картина, лечение и исход. Алимент Фармакол Тер . 2016 Февраль 43 (3): 385-99. [Медлайн].
Ярувонгванич В., Упала С., Сангуанкео А.Связь между синдромом системного воспалительного ответа и смертностью при алкогольном гепатите: метаанализ. Гепатология . 2016 Август 64 (2): 696-7. [Медлайн].
Llopis M, Cassard AM, Wrzosek L, et al. Кишечная микробиота способствует индивидуальной восприимчивости к алкогольной болезни печени. Кишка . 2016 май. 65 (5): 830-9. [Медлайн].
Mitchell MC, Friedman LS, McClain CJ. Медицинское ведение тяжелого алкогольного гепатита: экспертный обзор Комитета по обновлениям клинической практики Института AGA. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2017 15 января (1): 5-12. [Медлайн].
Калькулятор результатов оценки алкогольного гепатита по Мэддри
Как работает этот счетчик Мэддри для калькулятора алкогольного гепатита?
Это инструмент здоровья, также известный как дискриминантная функция Мэддри (DF), который предсказывает исход, риск смертности в течение одного месяца у пациентов, страдающих алкогольным гепатитом, а также определяет случаи, в которых рекомендуется стероидная терапия.
Три фактора, которые используются в калькуляторе шкалы Мэддри для расчета показателей алкогольного гепатита, которые используются при стратификации риска, объясняются ниже:
■ Протромбиновое время в секундах — показатель функции печени, выраженный в том, сколько времени требуется для свертывания крови (точнее, плазмы). Также часто указывается как результат INR (международное нормализованное отношение). Нормальный диапазон составляет от 11 до 13,5 секунд у пациентов, которые не принимают препараты для разжижения крови, такие как варфарин.
■ Время контроля измеряется в секундах — зависит от технических характеристик каждой медицинской лаборатории и обычно составляет от 10 до 14 секунд.
■ Билирубин — отражает метаболическую функцию печени, обычно повышенный при алкогольной болезни печени. Для удобства пользователь может выбрать систему измерения SI или US, поэтому может вводить билирубин сыворотки в мг / дл или мкмоль / л
Две формулы, адаптированные для единиц измерения:
■ DF = 4.6 x (протромбиновое время — контрольное время) + билирубин в мг / дл
■ DF = 4,6 x (протромбиновое время — контрольное время) + (билирубин в мкмоль / л) / 17,1
После того, как все данные будут заполнены, калькулятор выдаст результат в виде числовой оценки, которая в дальнейшем будет интерпретирована врачом. В общих рекомендациях по шкале Мэддри результаты выше 32 указывают на плохой прогноз с риском смерти 35-45% в течение первого месяца и требуют биопсии печени, в то время как они указывают на потенциальную потребность в терапии кортикостероидами в качестве лечения пациентов с тяжелым острым алкоголем. связанный гепатит.
Начнем с того, что дискриминантная функция использовалась только для прогнозирования прогноза и смертности в течение 30 дней, а последующие исследования также приписали ценность лечению гепатита, как показатель для клинициста, начинать или не начинать терапию кортикостероидами.
Единственная критика, которой подвергается модель, касается использования переменных для стратификации риска смертности, но способность учитывать прогрессию во времени, таким образом, не может использоваться для надлежащего мониторинга.
Гепатит и цирроз печени алкогольный
Пациенты с алкогольным циррозом также имеют наложенный алкогольный гепатит, компенсированный или нет, и обычно имеют высокие показатели по большинству показателей тяжести, даже в модели терминальной стадии заболевания печени. Тяжелые случаи определенно являются показанием к назначению кортикостероидов, которые, как показано, улучшают краткосрочную выживаемость пациентов.
Чрезмерный алкоголизм приводит к нескольким печеночным симптомам и в разной степени влияет на функцию печени.К заболеваниям печени, вызванным длительным употреблением алкоголя, относятся:
— алкогольная жировая болезнь печени;
— стеатогепатит;
— алкогольный гепатит;
— цирроз печени.
Определение употребления алкоголя в больших количествах до сих пор является спорным, некоторые источники утверждают, что при ежедневном приеме более 10-20 г для женщин и 20-40 г для мужчин.
Однако алкогольный гепатит — это состояние, которое можно успешно лечить с помощью лекарств, таких как преднизолон, но только после прекращения приема алкоголя и наблюдения за пациентом с помощью таких обследований, как анкета для отмены алкоголя CIWA-Ar.
Если не лечить, уровень смертности может быть значительным, даже краткосрочный, в пределах от 25 до 45% у пациентов с тяжелым состоянием, в то время как у пациентов с алкогольным гепатитом от легкой до умеренной степени риска смертности в следующие три месяца составляет около 10%. .
Список литературы
1) Maddrey WC, Boitnott JK, Bedine MS, Weber FL Jr, Mezey E, White RI Jr. (1978) Кортикостероидная терапия алкогольного гепатита. Гастроэнтерология; 75 (2): 193-9.
2) Соултати А.С., Дуракис С.П., Алексопулу А., Дойч М., Васильева Л., Архимандрит А.Дж.(2006) Прогнозирование полезности модели терминальной стадии болезни печени при алкогольной болезни печени. World J Gastroenterol; 12 (25): 4020-5.
3) Кадиан М., Каккар Р., Дхар М., Кошик Р.М. (2014) Модель оценки терминальной стадии заболевания печени по сравнению со шкалой дискриминантной функции Мэддри при оценке краткосрочного исхода алкогольного гепатита. J Гастроэнтерол Гепатол; 29 (3): 581-8.
4) Monsanto P, Almeida N, Lrias C, Pina JE, Sofia C. (2013) Оценка шкалы MELD и дискриминантной функции Мэддри для прогнозирования смертности у пациентов с алкогольным гепатитом.Гепатогастроэнтерология; 60 (125): 1089-94.
17 сен, 2015
MSH CareTeam — Калькуляторы
- Дом
- Владение страницей
- Ожидающие изменения
- Видимость страницы
- Логин
- MSH
- Информация
- MSSM / MSW
- MS Даунтаун
- MS Queens
Назад
Редактировать
- Заявление об отказе от ответственности
- Общий
- BMI и BSA, общий
- Критерии Уэллса для DVT Общие
- Общая шкала комы Глазго
- Фракционное выведение натрия
FENa General - Гематология
- Оценка риска фибрилляции предсердий CHADS2VASC Гематология
- Критерии Уэллса для DVТематологии
- HAS-BLED
Для серьезного риска кровотечения Гематология - Печень / поджелудочная железа
- Оценка по шкале Чайлд-Пью
Предиктор смертности от цирроза печени / поджелудочной железы - Оценка MELD
Модель терминальной стадии болезни печени Печень / поджелудочная железа - Дискриминантная функция Мэддри
для алкогольного гепатита Печень / поджелудочная железа - Критерии Рэнсона для смертности от панкреатита Печень / Поджелудочная железа
- Жидкости и электролиты
- Анионный промежуток — жидкости и электролиты сыворотки
- Скорректированный кальций
для гипоальбуминемии Жидкости и электролиты - Скорректированные фенитоиновые жидкости и электролиты
- Скорректированный натрий
При гипергликемии Жидкости и электролиты - Жидкости для технического обслуживания
Жидкости и электролиты для педиатрии - Осмолярный зазор в сыворотке Жидкости и электролиты
- Неврология
- ABCD2 Оценка по TIANeurology
- Шкала комы Глазго Неврология
- Шкала инсульта NIH для неврологии
- Легочный
- STOP BANG при риске ОАС Легочный
- A-a Градиент Легочный
- Формула Винтера
Расчет ожидаемого PCO2 при метаболическом ацидозе легких - Индекс тяжести тромбоэмболии легочной артерии
PESI Легочная - Формулы для почек
- Клиренс креатинина
Кокрофт-Голт для оценки СКФ Формулы почек - Фракционное выведение натрия
Формулы FENaRenal - Фракционное выведение мочевины
FE Мочевина Почечные формулы
Оценка риска фибрилляции предсердий по шкале CHADS2VASC
.