Манифестная форма это: инфекция манифестная — это… Что такое инфекция манифестная?

инфекция манифестная — это… Что такое инфекция манифестная?

инфекция манифестная

(i. manifesta) форма проявления И., характеризующаяся ясно выраженными клиническими признаками.

Большой медицинский словарь.
2000.

• инфекция латентная
• инфекция немая

Смотреть что такое «инфекция манифестная» в других словарях:

• Инфекция — I Инфекция (позднелат. intectio заражение) сложный патофизиологический процесс взаимодействия макро и микроорганизма, имеющий широкий диапазон проявлений от бессимптомного носительства до тяжелых форм инфекционной болезни. Термин «инфекция»… …   Медицинская энциклопедия

• ИНФЕКЦИЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ — мед. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) врождённая либо возникающая в послеродовой период или в любом другом возрасте вирусная инфекция, протекающая латентно без последствий или вызывающая заболевание, характеризующееся повышением температуры… …   Справочник по болезням

• инфекция абортивная — (i. abortiva) манифестная И., отличающаяся укороченным острым периодом болезни и быстрым исчезновением патологических явлений …   Большой медицинский словарь

• Синдром приобретённого иммунного дефицита — Красная ленточка  символ солидарности с …   Википедия

• Лимфаденопатия — МКБ 10 I88.88., L04.04., R59.159.1 МКБ 9 …   Википедия

• Болезнь Лайма — Эту статью следует викифицировать. Пожалуйста, оформите её согласно правилам оформления статей. У этого термина существуют и другие значения, см. Лайма (значения) …   Википедия

• ГИСТОПЛАЗМОЗ — мед. Гистоплазмоз системный микоз, вызываемый Histoplasma capsulatum. Histoplasma capsulatum в природе существует в мицелярной форме, а в организме млекопитающих в одноклеточной (дрожжевой). Споры могут сохранять активность до 10 лет. При… …   Справочник по болезням

Скрытая угроза – аналитический портал ПОЛИТ.РУ

Люди часто употребляют это слово в разговоре, но знают ли они, что значит «инфекция»? Давайте попробуем разобраться, хотя это займёт не одну неделю. Инфекция — это заражение живых организмов, а вот чем или кем — тут загибаем пальцы. Бактериями, грибами, простейшими, вирусами, прионами, паразитами, даже членистоногими, как бы страшно это ни звучало. Нас с вами больше всего интересуют бактерии, поэтому о них и поговорим. Кстати, забавный факт — исторически слово «инфекция» впервые было введено для обозначения венерических болезней.

Инфекция — это совокупность всех процессов, возникающих в организме при внедрении и размножении в нем микроорганизмов, это результат взаимоотношений между макро- и микроорганизмом. Инфекция может развиваться в разных направлениях и принимать различные формы. Форма развития инфекции зависит от соотношения патогенности микроорганизма, факторов защиты макроорганизма и факторов окружающей среды.

По длительности инфекционный процесс может быть острым и хроническим. Острая инфекция заканчивается удалением возбудителя или смертью больного. Согласитесь, звучит очень позитивно. При хронической инфекции возбудитель длительно сохраняется в организме (это состояние называется персистенция). В чем тут сложность для маленького агрессора? Надо тем или иным способом остаться незамеченным для караула иммунной системы. Например, можно залезть внутрь клетки макроорганизма и там переждать. А есть ещё более впечатляющий способ: укрыться в том органе, в котором тебя не будут искать, — в головном мозге. Между мозгом и системой кровообращения существует гематоэнцефалический барьер, знали? Он защищает нервную ткань от циркулирующих в крови микроорганизмов, токсинов, а также факторов иммунной системы, которые воспринимают ткань мозга как чужеродную. Вместе с тем наличие гематоэнцефалического барьера затрудняет лечение многих заболеваний центральной нервной системы, так как он не пропускает целый ряд лекарственных препаратов. Другими словами, с точки зрения микроба, если туда проскочить, то ты в швейцарском шоколаде.

По степени распространения инфекционный процесс бывает локальный и генерализованный. Локальная инфекция — местное повреждение тканей организма под действием патогенных факторов вероломно вторгшихся малюток. Локальный процесс, как правило, возникает на месте проникновения микроба в ткани и обычно характеризуется развитием местной воспалительной реакции. Локальные инфекции представлены, например, ангинами и фурункулами. Генерализованная инфекция — та инфекция, при которой возбудители распространились по всему макроорганизму. Существует два основных пути распространения — по лимфе и по крови.

По степени выраженности инфекционные процессы принято делить на манифестные и инаппарантные. Манифестная инфекция — это инфекция с явными специфическими   клиническими признаками, ярко выраженная. «Инаппарантный» — это заумный синоним слова «бессимптомный». В таком случае размножение возбудителя в организме  сопровождается не клиническими проявлениями, а только иммунными реакциями.

На сегодня всё, продолжение следует. А вы пока разучивайте слова «гематоэнцефалический» и «инаппарантный», особенно если хотите впечатлить парня или девушку-медика.

определение, виды, примеры. Множественная инфекция

Инфекционные болезни — это обширная
группа заболеваний человека, которые
возникают в результате взаимодействия
двух самостоятельных биосистем
макроорганизма и микроорганизма,
обладающих собственной биологической
активностью.

Возбудителями инфекционных болезней
являются патогенные вирусы, бактерии,
простейшие. Инфекционный процесс может
проявляться на всех уровнях организации
биологической системы. Взаимодействие
возбудителя и макроорганизма не всегда
приводит к заболеванию — инфицированность
не означает развития болезни.

Формы инфекционных болезней

Манифестные (клинически проявляющиеся)
острые и хронические формы инфекционных
болезней являются наиболее изученными.
Манифестные инфекции могут протекать
в легкой, средней, тяжелой формах.
Различают типично и атипично протекающие
инфекции, а также молниеносные инфекции,
которые, как правило, заканчиваются
летальным исходом.

Острая форма манифестной инфекции
характеризуется непродолжительным
пребыванием возбудителя в организме
больного, в результате которого
формируется та или иная степень
невосприимчивости к повторному заражению
соответствующим микроорганизмам.
Больные острыми формами инфекций
интенсивно выделяют патогенные
микроорганизмы в окружающую среду, тем
самым проявляя высокую заразность для
окружающих.

Хроническая форма манифестной инфекции
характеризуется длительным пребыванием
возбудителя в организме, ремиссиями,
рецидивами, обострениями патологического
процесса.

В случае своевременного и адекватного
лечения острые и хронические формы
манифестных инфекций, как правило,
заканчиваются полным выздоровлением
больного.

Некоторые инфекционные болезни протекают
только в острой форме: оспа, чума,
скарлатина; другие — как в острой, так и
в хронической форме: вирусный гепатит,
бруцеллез, дизентерия.

Субклиническая
форма инфекции имеет очень важное
эпидемиологическое значение. С одной
стороны, больные с субклинически
протекающей инфекцией являются
резервуаром и источником возбудителя
и при сохраненной трудоспособности,
мобильности и социальной активности
могут существенно осложнять
эпидемиологическую обстановку. С другой
стороны, большая частота субклинических
форм многих инфекций (менингококковая
инфекция, дизентерия, дифтерия, грипп,
полиомиелит) способствует формированию
массивной иммунной прослойки среди
населения, что в определенной мере
ограничивает распространение этих
инфекций.

Различают следующие
формы множественной инфекции: смешанная
(когда 2 и более инфек¬ционных процесса
у больного, одновременно вызваны разными
возбудителями), вторичная (на фо¬не
инфекционного заболевания возникает
новая инфекция, вызванная другим
возбудителем), су¬перинфекция (заражение
тем же возбудителем на фоне текущего
заболевания), реинфекция (повторное
заражение тем же возбудителем после
выздоровления), рецидив (возврат симптомов
после ремиссии за счет оставшихся в
организме микробов).

Сальмонеллез — Кабинет инфекционных заболеваний — Отделения

Сальмонеллез-кишечный зооноз, вызываемый многочисленными возбудителями из рода сальмонелл, характеризующийся при манифестном течении отчетливо выраженной интоксикационной и гастроинтестинальной симптоматикой, а также возможностью развития в некоторых случаях генерал и зеванной формы.

Этиология. Род сальмонелл, входящий в семейство энтеробактерий, включает более 2200 сероваров. Для менее половины из них установлена способность вызвать заболевания у человека. На основании различий в строении соматического 0 антигена их делят на серологические группы А, В, С, D, Е и т. д. По особенностям жгутикового Н антигена внутри каждой группы выделяют различные сероварианты. К наиболее часто высеваемым от человека сальмонеллам относятся: S. enteritidis, S. typhi murium, S. heidelberg, S. panama, S. infantis, S. newport, S. agona, S. derby, S. london и др. Сальмонеллы хорошо переносят замораживание, высушивание, выживают в воде до 2 мес, накапливаются в молочных и мясных продуктах, устойчивы к солению, копчению, маринадам. При кипячении быстро разрушаются.
Эпидемиология. Основными источниками инфекции, вызываемой так называемыми «дикими» штаммами сальмонелл, являются животные с манифестным или бессимптомным течением заболевания, изредка люди.

Длительность бессимптомного течения сальмонеллеза у животных может продолжаться годами. Бессимптомное течение заболевания установлено у многих видов сельскохозяйственных животных, кошек, собак, грызунов, птиц. Источниками «госпитальных» штаммов являются люди — медперсонал и пациенты, находящиеся в медицинских стационарах, имеющие манифестноеили бессимптомное течение заболевания.
Основной путь заражения — алиментарный, при этом факторами передачи инфекции могут быть различные пищевые продукты — мясо млекопитающих, птиц, рыб, яйца и яичные продукты, молоко и молочные продукты и др. Это продукты или не подвергнутые достаточной термической обработке, или обсемененные сальмонеллами на этапе приготовления готовых блюд лицами, выделяющими сальмонеллы во внешнюю среду. Второй путь передачи инфекции — водный, где фактором передачи является вода открытых водоемов или водопроводная вода в условиях аварийных ситуаций.

Важной проблемой медицины в настоящее время стала внутрибольничная инфекция. В этом случае могут реализоваться контактно-бытовой и пылевой пути передачи. При внутрибольничной инфекции посуда, медицинский инвентарь, инструментарий, соски, игрушки и другие предметы обихода могут быть контаминированы сальмонеллами. Очагам внутрибольничного сальмонеллеза свойственны постепенное развитие, длительное существование и вовлечение в эпидемический процесс преимущественно иммунокомпро-метированных лиц и детей первого года жизни.
Наиболее восприимчивы к данной инфекции лица с иммунодефицитами, имеющие гипо- и ахлоргидрию. Относительно чаще она встречается и у «пищевиков».
Сальмонеллезв настоящее время является широко распространенной инфекцией во многих странах мира. У нас в стране встречается как спорадическая заболеваемость, так и крупные эпидемические вспышки, обусловленные поступлением в торговую сеть продуктов, обсемененных сальмонеллами.
Патогенез. Заражающей дозой для иммунокомпетентного человека является доза 107 бактерий. Для развития заболевания у иммунокомпрометированных лиц инфицирующая доза может быть значительно меньшей.

Сальмонеллы, преодолевшие барьер желудка, обладая высокой пенетрирующей способностью, быстро внедряются в слизистую оболочку тонкой кишки. В месте входных ворот инфекции развивается различной выраженности воспалительный процесс. Жизнедеятельность сальмонелл в слизистой оболочке кишки сопровождается продукцией энтеро- и цитотоксинов, а их разрушение — выделением эндотоксинов, которые и обусловливают развитие диарейной, болевой и интоксикационной симптоматики.
Основное значение в развитии диарейной симптоматики принадлежит энтеротоксину, активирующему ферментные системы эпителия (аденилатциклаза), что усиливает образование циклических монофосфатов и способствует секреции жидкости и солей в просвет кишки. При разрушении бактерий в кишечнике, региональных лимфоузлах выделяется эндотоксин, который определяет развитие синдрома интоксикации. При локализованной форме инфекции инфекционный процесс носит преимущественно местный характер:
поражаются кишечник и региональные лимфоузлы. Однако и в этих случаях возможно поступление сальмонелл в кровь с эпизодической бактериемией. При снижении иммунитета бактериемия может быть длительной, что определяет развитие генерализованной тифоподобной формы сальмонеллеза, а при формировании метастазов во внутренних органах — септикопиемии. Септические формы сальмонеллеза характерны для ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа. Ввиду этого больной сальмонеллезным сепсисом всегда должен обследоваться на ВИЧ/СПИД.
Клиника. Инкубационный период колеблется от 6 ч до 2-3 сут, составляя в среднем 12-24 ч. На основе общих патогенетических закономерностей кишечных зоонозов и клинико-патогенетических особенностей сальмонеллеза могут быть выделены локализованная (гастроинтестинальная) и генерализованная формы. Они могут иметь манифестное или бессимптом ное течение.

Локализованная (гастроинтестинальная) форма манифестного течения включает следующие варианты: гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит, энтероколит, энтерит.иц аастроэнтеритический, sacтроэнтерокопитический, энтерокопитический и энтеритический варианты течения болезни.
Клиника указанных вариантов характеризуется наличием интоксикационного синдрома и симптомов поражения желудочно-кишечного тракта на том или ином его уровне. Однако основной но-зоформой заболевания является аастроэнтеритический вариант.
В этом случае заболевание начинается остро: озноб, повышение температуры до 38-39 «С, головная боль, слабость, недомогание, схваткообразные боли в эпи- и мезогастрии, или разлитого характера по всему животу, тошнота и рвота. Стул жидкий, водянистый, пенистый, зловонный, зеленоватого цвета от 5 до 10 раз за сутки.
На 2-3-й день болезни у части больных при вовлечении в патологический процесс толстой кишки (гастроэнтероколитический вариант) в стуле обнаруживается примесь слизи и (редко) крови. В копроцитограмме отмечается наличие слизи, лейкоцитов (более 20-ти в поле зрения), эритроцитов и эпителиальных клеток. Ректором аноскопия позволяет выявить катаральный и катарально-геморрагический проктосигмоидит.
В периферической крови определяют лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ.
Продолжительность заболевания в большинстве случаев от 2 до 10 сут. Наряду с доброкачественным, гладким течением встречаются тяжелые, осложненные формы болезни.
К осложнениям локализованной (гастроинтестинальной) формы относятся обострения и рецидивы, острый, чаще серозный, перитонит, токсическая дилатация кишки, реактивный полиартрит, инфекционно-токсический и дегидратационный шоки.
Бессимптомное течение локализованной формы включает субклинический и реконвалесцентный варианты. По длительности бактери-овыделения оно может быть острым (до 3 мес) и хроническим (более 3 мес).
Среди лиц с суб клиническим вариантом течения иногда выявляют достаточно редкие случаи, так называемого, транзиторноао бактериовыдепения. Критериями его являются: однократный высев сальмонелл из кала и отрицательные результаты повторных последующих бактериологических исследований кала, отсутствие при ректороманоскопии каких-либо патологических изменений слизистой оболочки кишки, отсутствие сероконверсии при исследовании сыворотки крови в РНГА с сальмонеллезными антигенами в динамике.
Бактериовыделители выявляются при обследовании работников пищевых предприятий и контактных — в очагах.
Генерал изованная форма заболевания встречаются относительно редко и, как правило, у лиц с выраженным иммунодефицитом. Она включает тифоподобный и септикопиемический варианты течения.
Тифоподобный вариант сальмонеллеза обычно начинается с признаков поражения желудочно-кишечного тракта, однако может с самого начала протекать и без дисфункции кишечника. Клинически он напоминает течение брюшного тифа или паратифов. На протяжении всего заболевания доминирует интоксикационный синдром. Продолжительность лихорадки колеблется от 10-14 дней до 3-4 нед. Температура тела фебрильная, нередко достигающая 39-40°С, постоянного или неправильного типа. Наблюдается угнетение деятельности ЦНС, так называемая «загруженность», а в ряде случаев — многочисленные признаки нейротоксикоза. Кожные покровы больных бледны, иногда на животе и туловище обнаруживают элементы розеолезной сыпи. Пульс соответствует температуре тела или замедлен. Артериальное давление снижено. У некоторых больных (чаще злоупотребляющих алкоголем) выявляют признаки бронхита и пневмонии. К концу 1-й недели заболевания появляется увеличение печени и селезенки. В периферической крови: умеренный лейкоцитоз или нор-моцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышенная СОЭ.
Другим вариантом генерализованного течения является септикопиемия, представляющая собой наиболее тяжелую форму сальмонеллеза. Наряду с лихорадкой и интоксикацией, сплено- и гепатомегалией появляются септические гнойные очаги в различных органах — легких, опорно-двигательном аппарате, клапанах сердца, печени, селезенке, мозговой оболочке. Часто гнойно-деструктивные очаги возникают в тех органах и тканях, которые утратили свою анатомическую целостность. Так, мы неоднократно наблюдали подобные процессы на измененном клапанном аппарате сердца, в атероскл еретически измененной стенке аорты, послеоперационных культях различных органов, на фоне инфаркт-пневмонии, кистах яичника и т. п. Иногда септические очаги обнаруживают в подкожно-жировой клетчатке и дерме. В этих случаях они напоминают по виду узловатую эритему, но локализуются, в отличие от нее, чаще на туловище, а не на конечностях. Температура тела принимает неправильный, ремиттирующий, реже гектический характер с большими суточными размахами, сопровождается ознобами, потами. В гемограмме: лейкоцитоз или, что хуже, нормоцитоз или лейкопения, сдвиг формулы крови влево, резко повышенная СОЭ, нарастающая анемия. В урограмме признаки инфекционно-токсического интерстициального нефрита. Септический вариант сальмонеллеза имеет длительное течение, нередко с неблагоприятным исходом.
Бессимптомное течение при генерал изованной формеможетбытъ представлено реконвалесцентным вариантом. По своей продолжительности он может быть как кратковременным (острым), так и длительным (хроническим) в течение нескольких месяцев.
Диагностика Для подтверждения клинического диагноза необходимы бактериологическое и серологическое исследования. Материалом для бактериологического исследования служат кровь, испражнения, моча, рвотные массы, промывные воды желудка, желчь, гной из очагов воспаления. Для обнаружения антител используют реакцию непрямой гемагглютинации. Ее минимальный диагностический титр — 1:200.

Лечение. Стационарное лечение показано при сред нетяжелых и тяжелых формах болезни, детям раннего возраста, пожилым людям, лицам, относящимся к декретированным группам.
При гастроинтестинальной форме заболевания основными являются способы патогенетической терапии. Следует лишь учесть, что при назначении лечения конкретному больному необходимо индивидуализировать стратегию и тактику терапии.

1.5 Классификация / КонсультантПлюс

Формы болезни: латентная, манифестная.

I. По течению: острое, подострое, хроническое.

II. По клиническим признакам:

1. Острое и подострое течение.

а). Эритемная форма.

б). Безэритемная форма с преимущественным поражением: нервной системы, сердца, суставов.

2. Хроническое течение.

а) Непрерывное.

б) Рецидивирующее с преимущественным поражением: нервной системы, суставов, кожи, сердца.

III. По тяжести: тяжелая, средней тяжести, легкая.

Признаки инфицированности: серонегативная, серопозитивная.

Комментарии: в раннем периоде выделяют I стадию локальной инфекции, когда возбудитель попадает в кожу после присасывания клеща, и II стадию — диссеминации боррелий в различные органы (характеризуется широким спектром клинических проявлений, возникающих вследствие отсева спирохет в разные органы и ткани). Поздний период (III стадия) определяется персистенцией инфекции в каком-либо органе или ткани (в отличие от II стадии, проявляется преимущественным поражением какого-либо одного органа или системы). Деление на стадии довольно условно и применимо лишь к болезни в целом. Иногда стадийности может не наблюдаться совсем, в некоторых случаях может присутствовать только I стадия, а иногда болезнь дебютирует одним из поздних синдромов.

В раннем периоде целесообразно выделять эритемную и безэритемную формы заболевания. Во-первых, это важно при диагностике болезни, во-вторых, клиническая картина имеет свои особенности в зависимости от наличия или отсутствия эритемы в месте укуса клеща и, наконец, показывает особенности взаимоотношения макро- и микроорганизма.

Болезнь Лайма может впервые манифестировать и спустя несколько месяцев и даже лет после инфицирования, когда наблюдаются клинические проявления и закономерности характерные уже для хронической инфекции. Латентная форма диагностируется при лабораторном подтверждении диагноза (4-х кратное нарастание специфических титров антител в парных сыворотках) при отсутствии каких-либо клинических признаков болезни.

По течению: острое течение — продолжительность болезни до 3 мес, подострое — с 3 до 6 мес, хроническое течение — более 6 месяцев.

Открыть полный текст документа

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Малая психиатрия большого города››

Все больные этого рода (их всего 6) неоднократно лечились в психиатрических больницах. Сами по себе, взятые по отдельности, они, возможно, наименее интересны из описанных, но совокупность их в некоторых отношениях примечательна. Мы приводим полные истории болезней, высказывая свои соображения или возражения по поводу диагностики лишь там, где считали это нужным. Вначале три «характерных» случая.

Набл. 1. Мужчина 40 лет. Родители — научные работники. Отец вспыльчивый, неуравновешенный, подвижной до суетливости, «интересуется одной работой». Мать флегматична, «очень спокойна», «выдержанна», рассудительна; к болезни сына относилась, однако, всегда без достаточной критики, называла его состояние прекрасным при незначительном улучшении. Одна из сестер больного умерла от менингита, вторая от туберкулеза. Брат — медик, научный работник, отличается малой общительностью и упрямством в достижении поставленных перед собой целей. Теперь (на момент обследования) он считается хорошим специалистом, но в свое время запомнился коллегам тем, что, изобретя новый метод лечения некоего заболевания, упорно добивался его внедрения, не считаясь с его крайней болезненностью для пациентов. К заболеванию брата относится «не по-врачебному»: считает, что его нужно оберегать от психиатров. Лицо его однообразное, как бы полусонное, сохраняет почти служебное, ни к чему не обязывающее выражение любезности, суждения же лаконичные, сухие, часто неожиданно жесткие.

Сам больной с 3 лет наблюдался невропатологами по поводу «несуразных» ночных страхов, просыпался среди ночи с криком ужаса. Был тогда очень капризен, падал и бился об пол по незначительным поводам. Был осмотрен детским психиатром, который назначил водные процедуры. К 5—6 годам стал тише, спокойнее, сделался прилежен, послушен, услужлив, был «красив как девочка». Играл с девочками, общества мальчиков избегал. В первых классах учился хорошо.

Явно заболел в 13 лет, после смерти сестры. Вначале долго и безутешно рыдал, воспринял утрату с не свойственным его возрасту трагизмом, затем, по прошествии нескольких месяцев, притих, стал сторониться знакомых и близких, уединялся. Начал прогуливать уроки, никак не объяснял своего поведения, просил только, чтоб ему дали отдохнуть. Затем периодически и без всякого на то повода стал озлобляться, делался враждебен к матери и брату, кидал в них тяжелые предметы и метил попасть непременно в голову. Наконец перестал ходить в школу совсем, два года не посещал уроки — мать к врачам не обращалась, целиком связывая его состояние со смертью дочери. В 15 лет стал особенно злобен в отношении к ней, начал отказываться от пищи, говорил, что она отравлена, грозил убить мать. Был стационирован в детский психиатрический стационар.

При поступлении туда: «напряжен, недоступен, пытается убежать». Лечился инсулиновыми шоками. При выписке: «доступен, заботлив, строит планы на будущее, относится с критикой к бредовым переживаниям, связанным с матерью». После выписки приступил к занятиям в вечерней школе, но относительное благополучие длилось два месяца — затем вновь стал враждебен матери, обвинял ее в том, что она хочет отравить его «сифилитическими токсинами», находил у себя проявления этой болезни, снова перестал ходить в школу. Два года провел дома, мать к врачам не обращалась. Повторно —стационирован в возрасте 17 лет в 1948 г. При новом поступлении: «диссимулирует, пытается рационально объяснить врачу причины своего состояния, отказывается брать передачи от родных». Был выписан через два месяца в состоянии улучшения.

В последующем к психиатрам до 38 лет не обращался. В течение 4—5 лет чувствовал себя «хорошо» (по оценке родных), кончил вечернюю школу, работал токарем, регулярно перевыполнял норму. В 21 год захотел «во что бы то ни стало» снять статью в военном билете, обратился с этим в диспансер. Говорил на приеме, что теперь стал относиться к матери иначе, видит, что она о нем заботится, «научился сдерживать себя». В 1954 г. в амбулаторной карте отмечены жалобы на вспыльчивость и раздражительность; в 1956 г. (оба раза при активном посещении врачом на дому, так как больной перестал посещать ПНД) — на утомляемость, желание лечь после работы.

В 1962 г. (31 год) женитьба по сватовству. По словам жены, он, сколько она его знает, всегда был нелюдим, неразговорчив: и на работе и с соседями по дому; много и без разбора читал, «прочел от корки до корки энциклопедию» Временами делался тревожен, озлоблен, говорил, что за ним следят: в стены, в потолок, в метро, дома, на работе вмонтированы подслушивающие устройства, о нем все знают, сотрудники говорят о его интимной жизни с женой. В 1967 г., под влиянием подобных переживаний, ударил сотрудника гаечным ключом по голове. Был осужден условно на год, скрыл тогда (равно как и его родные) свое заболевание. В 1969 г., при аналогичном обострении, был стационирован.

При поступлении «формален, малодоступен», неохотно говорит, что за ним следят милиция и КГБ, у которых «мало работы и они охотятся за рядовыми людьми, чтобы продвинуться по службе». В его комнате «датчики», фиксирующие «все звуковые колебания» и их «ретранслирующие», производится «съемка в инфракрасных лучах» и передача изображений по телевидению. Сосед этажом выше «специально провоцирует» его, стучит, «делает только вид, что чинит обувь», тоже участвует в слежке. Сам больной никаких мер против своих «преследователей» не предпринимает, так как это приведет только к тому, что его «объявят сумасшедшим». «Склонен к рассуждательству» (по оценке врача диспансера), к разговорам о возможностях современной науки (в связи с его «преследованием»).

Впервые лечится нейролептиками. В течение трех дней был тревожен, призывал врачей обратить внимание на то, что делается в отделении. В следующую неделю настроение приподнятое, делает среди коридора зарядку, «назойлив» в обращениях к врачу. При выписке признает, что ему, возможно, «кое-что показалось», но критики к бреду нет.

В 1970 г. проходил судебно-психиатрическую экспертизу (в связи с тем, что человек, пострадавший от него в 1967 г., подал в суд на взыскание алиментов по нетрудоспособности). Был признан невменяемым в момент совершения правонарушения. Во время экспертизы утверждал, что за ним действительно «в большей или меньшей степени» следят, был малодоступен в беседе с экспертами.

В последующем попытался при переезде скрыться от диспансера, дал ложный адрес. Встретил в этом отношении сочувствие родственников, которые объясняют свою позицию тем, что после каждого посещения психиатров он «надолго выбивается из колеи». Визитом обследователя был крайне встревожен и напуган: на лбу крупный пот, руки дрожат, взгляд прячет. Отложил посещение на более поздний срок, вызвал к назначенному дню родных: чтобы те присутствовали при встрече. От беседы устранился, хотя держался внешне «пристойно». При случайной встрече во дворе выглядит безразличным, отрешенным, подавленным; движения скованные, походка угловатая (А).

Отметим в этом случае начало процесса с реактивной депрессии после смерти близкого человека: эта реакция с самого начала отличалась «чрезмерностью», «взрослостью», «безутешностью» и постепенно и без улучшения в состоянии трансформировалась в обострение шизофрении. В чем-то созвучна этой изначальной ранимости продолжающаяся реактивная лабильность состояния больного, его зависимость от внешних обстоятельств, «хрупкость», «ломкость» под влиянием психотравмирующих воздействий и просто — перемен в обыденной жизни. В остальном это как будто бы вполне типичный случай параноидной шизофрении.

Набл.2. Мальчик 13 лет. Бабка по матери описана ниже в разделе вялотекущей шизофрении (набл.10), она психиатрами не наблюдалась. Мать больного (набл.52) некритична к бреду своей матери: говорит, что не обращает на него внимания; настроена «сама лечить сына», считает, что пребывание в детском стационаре ему только навредило.

Мальчик с рождения был невероятно криклив, плакал днем и ночью, отличался плохим аппетитом и рано появившимися «странностями» в поведении и во всем своем облике: выглядел безучастным, держался уединенно, фантазировал, ни с кем не делился своими переживаниями. Услышав сказку про «Дива», «волшебника с рогами», стал постоянно его бояться и одновременно все время старался представить его себе; пугался темноты, но тянуло в места, где «может быть Див». Никому о «Диве» не говорил, пока (заболев уже явно) не перестал его бояться. Справлялся с учебными нагрузками, хотя по характеристике учителя был слишком нервным, необщительным и замкнутым, очень болезненно реагировал на школьные оценки.

В 9 лет появились многочисленные навязчивые, простые и более сложные, движения: дул на предметы вокруг; входя в магазин, обязательно касался незнакомых людей; перекрещивал бабушку; плевал на руки; передергивался, как если бы мешала одежда; ходил особым образом, не сгибая ног в коленях; издавал время от времени неясные гортанные звуки. В связи с навязчивостями родные обратились к психиатрам. Рассказал на приеме, что прежде боялся «Дива», его тени, видит ее и теперь, но она больше не пугает; о навязчивых движениях умолчал. Во время этого посещения смотрел в сторону, усиленно моргал, голос вне связи с разговором вдруг приобретал дурашливые ноты. Был назначен аминазин, затем мажептил. Лечение не дало отчетливого эффекта: одни навязчивости ослабевали, другие возрастали в силе — одно время стал меньше «дуть», но чаще «загребал руками», подергивался, начал по нескольку раз подряд подниматься на этаж и с него спускаться. Стал хуже учиться, «пропала память» на уроки. После отмены препаратов последние явления как будто бы уменьшились.

С 10 лет стал заметно бояться людей — в особенности взрослых ребят во дворе: не подходил к ним, подолгу стоял в отдалении. Стал черствее в отношении к домашним, безжалостно «мучил» их, без конца заставляя выполнять противоречивые, взаимоисключающие требования: «сядь-не садись», «дыши-не дыши» — при отказе следовать его командам возбуждался. Вновь был осмотрен в диспансере — был и здесь взбудоражен, прыгал, несколько раз без приглашения ворвался в кабинет к врачу, повторяя одни и те же фразы: «Я очень нервный», «я не люблю играть с ребятами», «люблю в страшные места ходить, где Див сидит!»

Был направлен в детский стационар. Здесь при поступлении жалуется на пустоту в голове; кажется, что кто-то идет за ним, зовет его по имени. Две-три недели был в постоянном движении, импульсивен, с массой навязчивостей; в последующем более спокоен, вял, жаловался на то, что у него «сохнут мозги», болит сердце. Был выписан, но вскоре вновь наросло возбуждение: приставал к девочкам, неожиданно разбил дома окно. В течение года после второй выписки к врачам не обращались. Учился на дому, кончил 5 классов. Избегал всяких встреч с людьми, обходил стороной дворовые компании, старался незаметно проскользнуть мимо, подолгу ждал в стороне, когда у подъезда никого не будет. Родители замечали вместе с тем, что он украдкой и с любопытством следит за тем, что делают во дворе его сверстники, наблюдал за ними «из укрытия». Продолжались навязчивости и разного рода стереотипии в поведении: «назойливо» задавал одни и те же вопросы, требуя одних положительных ответов, часами подряд бил мячом о стенку в комнате. Лечился несистематически и с незначительным успехом — френолоном и галоперидолом. Кончил в таком состоянии на дому 7 классов. В последнее время к прежним расстройствам присоединились новые: ищет всюду старую мебель, ходит по домам, предназначенным на слом, тащит оттуда всяческую рухлядь, совершенно захламил ею квартиру. Во время визита врача отказался к нему выйти, спрятался в темной кладовке, сидел там в напряженной, скованной позе: полусогнувшись, держа руки перед собой на коленях, с выражением затаенного страха на лице, не ответил ни на один вопрос врача (А).

Мы не считаем необходимым обосновывать диагностику там, где диагноз был выставлен не нами и где у нас нет к нему замечаний. Переходим к следующему случаю.

Набл. З. Женщина 61 года. Отец — белорус, крестьянин, человек необщительный, «неласковый», любил выпить на чужой счет. Мать — еврейка, добрая, спокойная, выдержанная, «умная», «посвятила себя детям». Братья и сестры здоровы.

Себя характеризует в детстве веселой и «задорной», но это — в привычных, домашних условиях, на улице же вела себя стеснительно, «держалась на втором плане». Училась с ленцой, средне, но мечтала о дальнейшей учебе, хотела стать учительницей. Имела со школьных лет одну близкую подругу, с которой всем делилась, и, когда та вышла замуж и отдалилась от нее, стала доверять свои переживания одной матери.

В 17 лет уехала с сестрой в Москву, потому что отец запретил дальнейшую учебу и заставлял работать по хозяйству. Чтобы иметь рабочий стаж для поступления в институт, пошла на фабрику мотальщицей и проработала здесь 20 лет кряду. В 19 лет вступила в партию, была пропагандистом, проводила в цеху политбеседы и читки газет, училась в вечерней совпартшколе. Жила с сестрой. Мужских знакомств не было, что объясняла всем тем, что не имела своей комнаты и с ней — возможности выйти замуж. Много работала, уставала, после работы шла домой. Дружила на фабрике лишь с одной работницей, страдавшей тугоухостью: говорить с ней надо было очень громко и четко — другие от этого уставали, она нет.

Впервые заболела психически в 35 лет, в начале войны. Было необычное для нее приподнятое, радостное настроение: после короткого знакомства сошлась с офицером, который был «добрый и хороший, приносил фрукты». Через 2 недели состояние изменилось: сделалась тосклива, растеряна, повторяла, что ее муж умер, «с ним случилось плохое», плакала, «говорила сама не знаю что». Была стационирована, вскоре взята сестрой «под расписку», но дома оставалась тосклива, неподвижна — была возвращена в больницу. Ей казалось тогда, что у нее омертвели руки и ноги, что она лежит мертвая в гробу. Приступ в общей сложности длился около полутора лет. По выписке из больницы, по данным амбулаторной карты, была тосклива, в чем-то себя обвиняла; то говорила, что у нее пропало что-то важное на работе, то подозревала «мужа» в неверности, хотела идти к нему на фронт. Временами делалась особенно растеряна, испытывала страхи — состояние было вообще очень изменчиво. Несколько дней лежала, не вставала с постели, лежа пыталась покончить с собой: царапала горло ложкой, старалась проглотить ее, затянуться носовым платком; видела на стене «лейтенантов», портрет Сталина. Через неделю: возбуждена, бьет домашних, активно противится попыткам повторного стационирования. Еще через две недели: настроение повышено, с дурашливостью и «разорванностью речи»; через 3 недели вновь плачет, тревожна, растерянна: состояние сходно с тем, что было раньше. Временами «забывала о страхах», вставала, начинала заниматься хозяйством, но оставалась неразговорчива, медлительна, погружена в свои переживания. С 1944 г. — на инвалидности 3 группы.

С 1945 г. более стойкое улучшение, но не выздоровление: была вяла, мешкотна, настроение постоянно «скучное», все делала машинально; работала учетчицей, продолжала нести «общественные нагрузки». Жаловалась на бессонницу, раздражительность, головные боли, рассеянность. В 1949 г. — новое обострение: говорила, что ее окружают шпионы, что на фабрике ее презирают, делала что-то «помимо воли». Была стационирована. В больнице казалось, что она мертва и мучается в аду. Лечилась инсулиновыми шоками, после этого еще несколько недель была вяла, подавлена, боялась возвращения на работу.

В следующем году новый приступ: после неприятности на фабрике (?) внезапно возбудилась, речь утратила связность, смеялась и плакала без видимого повода, не спала, испытывала страхи. Помещенная в больницу, была резко возбуждена, дурашлива, временами — злобна и агрессивна, срывала с себя одежду, отказывалась от еды. В выписке указано, что имелся фантастический бред, больная повторяла слова окружающих. Пробыла в больнице 4 месяца. После выписки слышала дома оклики и «голоса», требовавшие от нее, чтобы она шла куда-то, что-то покупала, — не хотела им подчиняться, но некоторые из «приказов» выполняла. Ощущала повсюду запахи лука и керосина. Обычно была вяла, подавлена, но временами настроение было, напротив, приподнятое — тогда много говорила, «гримасничала», восхищалась яркими цветами на платьях окружающих, упрашивала обменяться с ней одеждой, бегала по комнате, прыгала с пола на кровать и обратно. В одном из таких обострений в 1951 г. стационирована: по выписке, была в больнице вначале возбуждена, затем бездеятельна, «эмоционально тупа».

В течение последующих 10 лет, с 1952 по 1962 год, в больницу не помещалась, работала. Почти непрерывно слышала голоса, разговаривала с ними по ночам, ощущала посторонние запахи. Стационирована в 1962 г. в связи с усилением голосов, которые «стали лезть в голову». Была тогда возбуждена, говорила, что на фабрике над ней смеются, издеваются, называют ее симулянткой, лентяйкой; ходила по цехам, говорила, что все сгорело, за ней следят, ее «посадят». Около полутора месяцев была в больнице, выписана в состоянии с вялостью и голосами, слышимыми то в большей, то в меньшей степени.

Повторное ухудшение — через 2 года, в 1964 г.: сделалась резко раздражительна, злобна, подала жалобу на соседку. Спустя сутки-двое возбуждение наросло: перестала спать, громко пела по ночам, выбегала в коридор, обнажалась, сопротивлялась при стационировании. При поступлении в больницу хохотала, тут же плакала, испытывала зрительные и слуховые галлюцинации: видела на стенах ангела с ребенком, красивые фигуры, слышала голоса родных, бывших будто бы рядом. Через неделю рассказала, что ей казалось, что она была в аду, видела чертей. Пробыла в больнице месяц, выписана и вскоре возвращена в состоянии резкого возбуждения: дома вбежала к беременной соседке, причитая: «Родила, родила!», схватила ее за живот, распахнула окно, начала выкидывать на улицу соседские вещи. В больнице пела, плясала, называла себя «Руслановой»: она будто бы находится в театре, идет представление, актеры загримированы под больных, каждый играет свою роль. Пища имела неприятный вкус, вода пахла керосином.

Повторное поступление — через 4 года в 1968 г. Новые соседи рассказывают, что в течение года до этого они ничего особенного за ней не замечали: она была энергичной, бодрой, услужливой, разговорчивой, хотя о себе и своем прошлом говорила уклончиво, «вкратце». Сама говорит, что в течение этих 4 лет «голосов» не было. Обострение вновь началось с резкого возбуждения: перестала спать, пела, плясала, бранилась с соседями, бегала по квартире, срывала с себя одежду, стремилась к окну, дралась, когда ее удерживали. В больнице в первый день застывает, отходит в сторону, когда к ней обращаются, совершает руками одинаковые вычурные движения, прислушивается к чему-то, издает непонятные звуки. В последующем возбуждена, бегает по отделению, размахивает руками, что-то выкрикивает. Видела в это время сцены из театральных произведений Маяковского, сама будто бы играла роль в пьесе «Баня». Слышала голоса родных, которые ругали и оскорбляли ее, грозили убить.

Выписана была, со слов соседей, «недолеченной»: в течение последних полутора лет ведет себя дома странно. Находясь в комнате соседей, может, например, неожиданно вскочить и выйти, затем тут же вернуться; является к ним без спроса, говорит только, что хочет посидеть с ними. Ничего не может решить сама: во всем спрашивает совета. Такое состояние у нее и на момент осмотра. Говорит, что у нее плохое настроение, «иной раз хочется умереть», «скучно», «пошла бы да не знаю куда», иногда же хочется жить: «тогда иду, гуляю, штопаю». О себе говорит скупо, коротко, выглядит пассивной, временами — подозрительной, боится, что ее поместят в больницу. Сведения анамнеза дала неполно и неохотно, отрицала наличие «голосов» в настоящем. Острые состояния в прошлом вспоминает как болезненные: «теряю сознание, не знаю, что делаю». Регулярно принимает трифтазин, имеются симптомы его передозировки (А).

Течение болезни и характер обострений характерны более для периодической шизофрении, но длительные состояния с псевдогаллюцинозом свидетельствуют о тенденции развития болезни в сторону ее непрерывного, неблагоприятно текущего полюса. Симптоматика в целом, если отвлечься от циркулярного аффективного синдрома, — из шизофренического круга расстройств, чего нельзя сказать о следующих трех случаях, которые можно назвать краевыми, поскольку они в той или иной мере и по разным причинам «атипичны» для шизофренической болезни.

Под краевой атипией здесь и далее подразумевается патология, не укладывающаяся в рамки одного изначально принятого нами широкого диагностического деления (шизофрения, эпилепсия, олигофрения и т. д.), но включающая в себя симптомы других «кругов наследования». Такая атипия обуславливается несколькими типовыми обстоятельствами. Во-первых, допускается наличие больных-«микстов», страдающих двумя и более психическими заболеваниями, из которых каждое выглядит самостоятельным и «накладывается» одно на другое. Это «маньяновский» вариант: поскольку этот автор уделял, одним из первых, много внимания именно такому сочетанию и взаимодействию болезней. Во-вторых — случаи, когда эндогенное психическое заболевание предположительно «развивается на чуждой ему конституциональной почве»: здесь «вторая эндогенная составляющая» не развернута, а существует в виде «фонового рудимента». Такими больными занимались советские психиатры 30-х годов, когда изучали, например, «шизофрению, развивающуюся на эпилептоидной почве». Наконец, в-третьих — и не в-последних — случаи, в которых такая атипия вызвана не взаимодействием двух самостоятельных, существующих порознь эндогенных факторов, но является как бы их сплавом, амальгамой, сцепленно наследуемым гибридом, обладающим качественно новыми, в сравнении с чистыми формами, признаками. Такие варианты наиболее трудны для диагностики и интерпретации клинических данных в рамках существующих классификаций, состоящих из принципиально несовместимых категорий, альтернативно исключающих одна другую. Именно за такими психозами в психиатрии закрепилось наименование атипичных — ими занимались все видные клиницисты конца прошлого — начала нынешнего века: в эту группу первоначально входили и «смешанные состояния» Крепелина, и атипические психозы Клейста, и «шизоаффективные психозы», и «шизоэпилепсия» советских авторов 30-х годов.

Случаев такого рода, и по сей день не укладывающихся в рамки существующих нозологических типов, по разным оценкам — от 1/3 до 1/4 всех психозов (см., напр., у C. Astrup, сводка литературы по Н. М. Кролю и Л. И. Бонгарду). Систематика, в которой нет места такой доле наблюдаемых феноменов, заведомо порочна и несостоятельна, но к подобному результату приводит любой чересчур последовательный «нозологический» принцип в психиатрии эндогений, ставящий в основу классификации «чистые» типы и неизбежно вытесняющий на периферию диагностического поля все промежуточные, «атипические». Эта несостоятельность дискретных нозологических систем породила известную дискуссию начала века между нозологической и конституциональной школами в немецкой психиатрии (Каннабих²). Эта дискуссия, о которой мы не можем здесь останавливаться, имеет самое прямое отношение к популяционным исследованиям, поскольку именно при них становится особенно наглядна неполноценность дискретных, альтернативных, взаимоисключающих классификаций в психиатрии: здесь напрочь отсутствует какой бы то ни было предварительный и тенденциозный отбор психической патологии, присутствующей в населении, и она изучается во всей ее полноте и «природной неупорядоченности».

Нижеследующее наблюдение, по всей вероятности, относится к тому, что прежде называлось «шизофренией на эпилептоидной почве».

Набл.4. Женщина 65 лет. Из крестьян Рязанской области. Дед — эпилептик с большими судорожными припадками. Отец — алкоголик; пьяный был агрессивен, грозил повесить жену и мать; умер в преклонном возрасте. У сестры абсансы, брат спился. Дочь описана ниже в разделе вялотекущая шизофрения, развившаяся на фоне астенических последствий туберкулезного менингита (набл. 12).

Характеризует себя с детства подвижной, веселой, «сорвиголовой», любила играть с мальчишками, лазала по деревьям. В 8 лет упала с дерева, ушибла голову, была кратковременная потеря сознания. В молодости оставалась беспечной, пела и плясала, но любила школу, чтение. В течение семи лет жила в Москве в домработницах — за это время кончила вечернюю школу и поступила на юридический факультет университета; вышла замуж.

Плохо себя почувствовала впервые в возрасте 27—28 лет, во время беременности. Появились приступы головных болей, настроение стало неустойчивым, менялось по незначительным поводам. На лекции после мелкой неприятности вдруг разрыдалась, «была истерика». В родах «свело судорогой» ноги, ребенка «выдавили». После родов ноги «отнялись» и были «как плети» в течение 3,5 месяцев, после чего движения в левой ноге восстановились полностью, правая же еще долго «подламывалась» при ходьбе и до сих пор в ней частые мышечные судороги.

Первое явно психотическое состояние — в возрасте 30 лет. Беспричинно упало настроение, плакала, выглядела растерянной; говорила, что слышит, как ее окликают, что она ощущает запах кала; казалось, что «переворачиваются» мозги, «кожа отстает от тела», что за ней кто-то ходит; не спала. Была постоянно готова плакать, слезы «лились ручьем». С тех пор стоит на учете в диспансере с диагнозом шизофрении: с 1935 г. — «вялотекущей», в последние годы — «приступообразной».

Лечилась ежегодно с 1935 по 1939 год по поводу состояний, сходных с описанными, случавшихся обычно весной и осенью. В промежутках между ними кончила, с помощью мужа, университет, начала работать юристом, но была переведена на группу инвалидности после очередного рецидива: говорила тогда, что руководитель учреждения плохо к ней относится. С 1941 г. не работает, воспитывает ребенка.

В 1941 г. после известия о смерти отца «упала без чувств», казалось, что на нее «все лезет». Подобное состояние повторилось в том же году после получения повестки о гибели мужа: на нее вновь «полезли» предметы мебели; столы и стулья «лезли ножками», пряталась от них под кровать; не все помнила из происшедшего — ей говорили потом, что она была буйной, «невменяемой». Осталась одна без поддержки родственников, начала посещать лечебно-трудовые мастерские при диспансере, работала там до недавнего времени. Приступы продолжались ежегодно и были аналогичны первому: делалась тосклива, плакала, была то более заторможена, то тревожна и беспокойна, ощущала всякий раз запах кала, казалось, что его чувствуют и окружающие и думают, что он исходит от нее, становилась на расстоянии от людей, загораживалась от них рукою. Жаловалась, что у нее «отстает кожа», что по телу ползают насекомые; что-то вдруг «ударяло в голову». Бывали » 35и зрительные галлюцинации: в ЛТМ не раз казалось, что к ней с мотора тянутся «лохматые руки», на материал кладут «горы денег». К этим видениям относилась как к пророческим: считала, например, что деньги принесут смерть. Лечилась врачом ЛТМ, не стационировалась, продолжала воспитывать дочь, опекала ее и в обострениях болезни. В светлых промежутках, по записям в карте ПНД, производила впечатление «сниженной», дурашливой, легко и безудержно смеялась; в таких состояниях галлюцинаций не было. В 1949 г. ненадолго помещалась в психиатрическую больницу — в выписке отмечена лабильность состояния больной и зависимость его от внешних обстоятельств.

В годы с 1945 по 1960-й постоянно напряженные отношения с соседями. Из заявления последних (1952 г.): больной кажется, что о ней говорят, делают ей гадости, бросают веревки в суп. Когда «находит» их, то делается «неуправляемой»; подходит к дверям жильцов, подолгу слушает, о чем они говорят, ругает их, называет «аферистами», «сифилитичными»; без конца кипятит воду и остужает ее, «все время что-то стирает». В беседе с врачом диспансера все это отрицает, обвиняет соседей в злонамеренности: они будто бы захватили места общего пользования, прежде всего — ванну.

После переезда в отдельную квартиру стала спокойнее, очень дорожила полученным жильем. Живет в последние годы с дочерью и внучкой. Приступы болезни продолжаются с прежней регулярностью, но теперь они не столь бурные, как прежде, и касаются более всего настроения: оно «то ничего, то вдруг начинаю плакать и реву два месяца» — оставалась всякий раз дома. Между этими состояниями настроение скорее повышено: энергично ведет хозяйство, много времени проводит с внучкой.

В беседе многословна, оживлена: с детскостью, с ребяческими интонациями рассказывает о себе, о том, какой «бесшабашной» была когда-то. Доступна лишь относительно части перенесенных расстройств — которые сама расценивает как болезненные: тоска, слезы, галлюцинации, но утаивает, например, от врача отношения со старыми соседями и свою повышенную брезгливость. Диспансер посещает редко, лекарств не принимает (А).

Отягощение семьи этой больной эпилепсией очевидно. Несомненно также, что она страдает шизофренией — или шизофренным симптомокомплексом, в большей части расстройств идентичным собственно шизофрении: бред отношения, преследования и заражения, в последние годы постоянный; дурашливость в гипомании, речевые стереотипии, недоступность в отношении болезненных переживаний — достаточное тому подтверждение. Но некоторые аспекты ее болезни, касающиеся прежде всего периодических обострений-фаз процесса и реакций больной на психотравмирующие обстоятельства, обнаруживают иные свойства, «атипию», не вполне свойственную рядовой шизофрении и характерную, скорее, для «шизоэпилепсии», «шизофрении, протекающей на эпилептоидной почве», или «эпилептоидно окрашенной шизофрении со стойкой наследственной передачей признаков» (Rudin, цит. по Т. И. Юдину): все эти обозначения — видимо, синонимы.

В аффективных фазах обращает на себя внимание стремительность возникновения «плачущих» депрессий («вдруг начинаю плакать и реву два месяца»): подобная пароксизмальность развития аффективных фаз свойственна, по мнению H. Mitsuda, атипическим психозам, находящимся в зоне взаимоналожения шизофренического и эпилептического кругов наследования и обусловленным, по его мнению, совместным действием обоих наследственных факторов. Необычен для «рядовой» шизофрении и элементарный, «органический» характер сенестопатий в депрессиях: «ползающие» по больной насекомые, «отслаивающаяся кожа». Подобные особенности психоза описаны при «шизофрении, протекающей на фоне эпилептоидной психопатии» у довоенных отечественных авторов: один из больных такого рода, описанный Г. Н. Момот, столь же однообразно и упорно жаловался на образование «пузырей под кожей». Вообще шизофренические сенестопатий «на эпилептоидном фоне» отличаются предметной конкретностью, скудостью и повторяемостью жалоб — в отличие от меняющихся, аморфных и путаных описаний, более характерных для шизофрении: в этом они схожи с органическими заболеваниями мозга. Для таких шизофрении характерны также зрительные галлюцинации (М. А. Слободская; Е. Н. Каменева¹), наличествующие и у нашей больной: «лохматые руки» и «горы денег», имеющие тенденцию идентично, аурально повторяться и дающие начало «вещему» бреду — бреду предчувствия и провидчества. Последние формы бреда тоже свойственны не столько «обычным шизофреническим», сколько «глубинным» (в понимании F. Minkowska) механизмам бредообразования, мобилизующим «архаические слои психики», которым свойственны «ониризм и визионерство». В одном из случаев, описанных М. А. Слободской, больной тоже неоднократно видел «собачьи головы» и видения эти обладали для него магической силой пророчества.

Готовность к зрительному галлюцинированию проявляется у нашей больной и вне обострений эндогенного психоза, под воздействием психотравм: это описанные выше, развивающиеся после получения тяжелых известий, реактивные истероформные состояния. Квалификация их «истерическими» сугубо описательна и малоинформативна: в данном случае «истерия» является, по-видимому, маской редуцированной аффект-эпилепсии, которая провоцируется моральными потрясениями, частично амнезируется и выглядит как реактивные истерические сумерки.

(Остается неясным характер двигательных нарушений в родах и после них. Возможно, имела место спинальная патология, обусловленная нарушением кровообращения в родах; менее вероятен и недоказуем «истерический» нижний парапарез, но, по-видимому, в любом случае можно говорить о некой «неврологической ранимости», «уязвимости», которая отличает шизоэпилепсию, часто стигматизированную чертами «органической врожденной неполноценности нервной системы».)

Далее атипичный случай несколько иного рода, но сходный с предыдущим: речь снова идет о сочетании эпилепсии (на этот раз «симптоматической») и шизофрении, причем последняя вновь как бы нагоняет, опережает и завершает эпилепсию в развитии и в формировании единой картины страдания.

Набл.5. Женщина 59 лет. В роду психические болезни неизвестны. Отец и мать умерли в преклонном возрасте. Братья, сестры и дети больной (их четверо) здоровы; один из сыновей, попавший в выборку, отнесен к группе шизоидов: он странноват на вид, гипомимичен, «таращит глаза», к матери относится явно холодно, при враче попрекает ее своими заботами.

Сама больная из крестьян Тамбовской области, из многодетной необеспеченной семьи. Училась два года, рано начала работать в сельском хозяйстве. О характере в юности — ничего достоверного. Известно, что рано вышла замуж, ссорилась с муже 1, развелась с ним, вскоре вышла замуж во второй раз. Работала продавцом.

В 1942 г. сильно ушибла голову: упала поскользнувшись. Потеряла сознание, попала в больницу, не помнит, что с ней было в течение нескольких дней. В последующем остались головные боли. Примерно с 1950 г. стала повышенно раздражительна, забывчива, не помнила, куда положила ту или иную вещь; работая в кассе, забывала взять сдачу. Переехав к сыну в Москву, устроилась дворником. В том же году появились «обмороки»: «наплывало на глаза», был туман, «мушки» перед глазами, теряла затем сознание. Поднимали посторонние — тогда, очнувшись, не знала, что с ней произошло. Иногда такие состояния не кончались падением, а только «шла как в тумане», «как во сне». Однажды, сев в трамвай, поехала к сестре, но оказалась в ином и неизвестном ей месте, вынуждена была спросить обратную дорогу.

В 1961 г. — первое психотическое состояние: внезапно показалось, что идет война, бомбардировка, ощутила жжение в теле, начала кричать, свистеть, вызывать милицию; была стационирована в больницу им. Кащенко. В больнице мысли о «войне» вскоре прошли, но долго оставалось «жжение», жаловалась на него, была подавлена, ипохондрична, залеживалась, боялась, что ее отравили, хотя врачам этого не говорила. Помнила затем все свои переживания в болезни. После выписки тут же была возвращена в больницу: вновь появились неприятные ощущения в теле, была уверена теперь, что ее отравляет сноха, неохотно говорила об этом на врачебном приеме, монотонно жаловалась на неприятные ощущения в теле. Получила 2-ю группу инвалидности с диагнозом «травматическая энцефалопатия с психозом».

После этого в течение 9 лет не стационировалась. Была пассивна, часто — подавлена, жаловалась на слабость, неприятные ощущения в теле. Выполняла домашнюю работу, во всем подчинялась снохе. Периодически бывали прежнего характера «обморочные» состояния. Перед стационированием в течение некоторого времени жаловалась на головные боли, раздражительность, затем вновь стала ощущать жжение в теле и считать, что ее отравляет сноха, говорила об этом уже во всеуслышание, выглядела враждебной. Сама напросилась в больницу.

При поступлении тревожна, со скорбным выражением лица. Короткими, не связанными между собой фразами жалуется на то, что у нее: «внутри все горит… озноб… вся замерзаю… часто мочусь…» — говорит только это. Потирает руки, теребит халат. Сказала, что подозревает сноху в том, что та принесла ей недоброкачественные продукты, хотя и допускает затем, что это ей показалось. Просит полечить ее «хорошими лекарствами», направить на рентген желудка, который у нее «очень болен». В отделении держится в стороне от других больных, тревожна. Говорит только, что очень больна, что ее нужно показать специалистам, «твердит» одно и то же.

Улучшение на лечении галоперидолом и седуксеном: стала через 2 недели «спокойна, ровна, тепло встретила родных», говорила, что ей «все показалось». Была выписана на поддерживающую терапию люминалом и элениумом. Диагноз больницы прежний.

После выписки вскоре возвращена в больницу: вновь убеждена, что сноха ее отравляет и у нее от этого портится желудок — возможно, что больна раком желудка. Описываются также приступы с быстро развивающимся ознобом, туманом перед глазами, жжением в теле; лечение прежнее.

После новой выписки живет в течение нескольких месяцев дома. Остается подавлена, малообщительна, опасается снохи, хотя открыто своих подозрений не высказывает. Боится, что у нее рак, выражает желание обследоваться, но от посещения врачей отказывается. Ведет уединенный образ жизни, уверена в том, что сын под влиянием снохи хочет от нее избавиться; думает, что надо искать себе новое жилье, хотя ничего в связи с этим не предпринимает.

В беседе медлительна, неразговорчива, боится врача, долго не верит разъяснениям относительно причин его прихода. О себе сколько-нибудь последовательно не рассказывает, удается только выяснить, что больная уверена, что у нее рак, с которым она связывает жжение в подложечной области. К снохе и сыну относится с видимой опаской, боится говорить в их присутствии, но и без них не делается более доступной, говорит о себе несвязно, урывками. В датах ошибается, называет их необязательно и приблизительно, с трудом сосредотачивается для более точного ответа (А).

И в данном случае возникает проблема шизоэпилепсии, хотя в несколько ином ее ракурсе. Оба состояния, эпилептическое и шизофреническое, существуют здесь (во всяком случае, феноменологически) самостоятельно, независимо одно от другого, причем эпилепсия выглядит травматической, симптоматической и никак с «последующей» шизофренией не связанной. (Кажется, только «жжение», наблюдающееся в структуре как депрессивно-бредовых фаз, так и эпилептиформных приступов, объединяет оба заболевания на симптоматическом уровне.) Проблема шизоэпилепсии многолика, и, поскольку она часто встречалась в нашем материале, мы позволим себе дать о ней краткую литературную справку.

Шизоэпилепсия, сочетание шизофрении и эпилепсии, на первый взгляд парадоксальное, признавалось всеми серьезными авторами, занимавшимися вопросом. Как это обычно бывает, явление это прежде всего попытались разложить на составляющие, придать проблеме если не более понятный, то более упорядоченный вид: как если бы, разделенная на варианты, она утрачивала большую часть своей неясности. Mayer-Gross (цитируем по Е. Н. Каменевой¹) находил следующие возможные варианты: 1) комбинация двух эндогенных процессов, 2) шизофреническая окраска (обусловленная соответствующим предрасположением) атипичных эпилептических сумеречных состояний и 3) сочетание шизофрении и симптоматической эпилепсии (наша больная по Mayer-Gross относится, по-видимому, именно к этой последней разновидности). Т. А-. Гейер (источник цитирования тот же) находил в случаях шизоэпилепсии: 1) органические заболевания с двойной шизофренной и эпилептиформной симптоматикой, 2) комбинацию шизофрении с симптоматической эпилепсией, 3) психогенные шизоидные реакции у эпилептиков и 4) шизофрению или эпилепсию на «гетерономной почве». Любопытно, что в своей программной работе о нозологической специфичности — а вернее, неспецифичности — психопатологических синдромов А. В. Снежневский в конце статьи приводит, без диагностических комментариев, два именно таких случая сосуществования двух больших патологий: последовательное развитие психической эпилепсии и затем шизофрении у одних и тех же пациентов.

Нетрудно заметить, что все названные варианты исходят из презумпции изначальной независимости двух начал в составе «двойного» страдания, имеющих самостоятельное происхождение каждое и лишь сочетающихся в той или иной пропорции. В отличие от этого подхода, Тюбингенская конституциональная школа (Gaupp и др.), оспаривая принцип дискретности наследственных психических заболеваний, считала возможным говорить о внутреннем родстве и переходных формах, связующих оба наследственных единства. Это родство сказывается и в феноменологическом континуитете обоих заболеваний, в непрерывности расстройств на симптоматическом уровне: даже отдельные симптомы бывает трудно отнести категорически к исключительно шизофреническому или эпилептическому ряду в единой цепи патологии. Такими бывают шперрунги, которые в ряде случаев трудно отличить от абсансов, психосенсорные расстройства в рамках психосенсорной эпилепсии М. О. Гуревича, протекающие на фоне ясного сознания и трудно дифференцируемые от периодически возникающих дереализационных состояний при шизофрении, — такими же могут быть столь частые в психиатрической клинике вегетативные кризы и приступы.

Возвращаясь к нашему случаю, заметим, что, формально говоря, он более всего сходен со случаями травматической шизоэпилепсии, описанной, например, Л. П. Лобовой или А. Т. Маслиевым и В. К. Скобниковой. Первая исследовательница принадлежала к локализационистской школе советских психиатров, привязывавшей всякую психическую патологию к определенному, очаговому или общему, но органическому по своей сути мозговому страданию. По этой концепции и шизофрения и эпилепсия в подобных смешанных случаях являются следствием органического поражения головного мозга: не столько движения первичного очага, сколько последующей хронической общей и прогрессирующей нейродистрофии и нейродегенерации. Шизоэпилепсия как следствие органических заболеваний головного мозга, в частности — разных форм сифилиса, действительно давно известна: старые авторы предлагали в ее присутствии исключать прежде всего это заболевание. То же, хотя и в несколько ином и смягченном варианте, но тоже вполне обоснованно, говорили о ревматизме и коллагенозах в целом и патологических очагах височной локализации. Одно из сравнительно недавних исследований такого рода касается хромосомных аберраций (L. Razavi): материал здесь необычно для психиатрии чист и близок к эксперименту. Поскольку никто не мешает нам сделать это, изложим результаты данного сообщения.

Речь идет об анеуплоидии по половым хромосомам: формах XXY и XYY, имеющих высокую частоту эпилептиформных расстройств с преимущественно левовисочными ЭЭГ-очагами и левосторонними же гистологическими находками (чаще всего — гамартомами и пороками развития сосудистой сети). Превалирование расстройств слева объясняется более длительным созреванием доминантного полушария и, следовательно, большей уязвимостью его в отношении разных вредных воздействий. Болезнь начиналась в раннем детстве: с частых припадков, затем с высокой (не сказано какой) частотой развивался шизофренный синдром, клинически не отличимый от генуинной шизофрении: развитие его свидетельствовало о тяжести процесса и его неуклонном прогредиировании.

Утверждения о чисто экзогенной, органической природе эпилептиформных и особенно — шизофреноподобных состояний наталкиваются обычно на констатацию соответствующего, эпилептоидного или шизоидного, отягощения в семьях больных, что ведет к признанию по меньшей мере двойственной, эндо-экзогенной природы таких состояний. Возвращаясь к нашему случаю, заметим, что если эпилептическая наследственность у больной ни в чем не проявляется, то парамимичный шизоид-сын, попрекающий мать своими заботами о ней, очень подозрителен на носительство «шизофренического задатка». Эпилепсия здесь действительно выглядит как симптоматическая: ей предшествует длительный период травматической энцефалопатии с развитием психоорганического синдрома, но едва ли не всякая симптоматическая эпилепсия подозрительна на эндоэкзогенную — вопрос лишь в том, в какой пропорции стоят органический ущерб мозга и реализация эпилептического предрасположения. Пароксизмы у больной полиморфны: это эпилептические псевдообмороки, амбулаторные автоматизмы, приступы со сновидным, частично помраченным, сознанием, но изменения личности лишены травматической и эпилептической вязкости, торпидности, медлительности, взрывчатости. Психоз, с небольшими оговорками, типичен для шизофренического. «Оговорки» эти могут относиться к монотонному и скудному характеру сенестопатий, сверхострому развитию расстройств в первом психотическом состоянии и «обезличенности», всеобщной катастрофичности его содержания: «война, бомбардировки» — все это может наблюдаться и при «рядовой» шизофрении. Состояние в последние годы: с постоянным, направленным против близких бредом преследования и отравления, стойкой канцерофобией, вялостью, пассивностью, уходом от реальности, избеганием ее — характерно для шизофрении; пароксизмальный же ряд расстройств со временем сходит на нет и ограничивается теперь, кажется, одними «обмороками». Больная наблюдалась до сих пор с диагнозом травматический психоз, но мы взяли на себя смелость представить ее в настоящем разделе. Ее можно было поместить и в разделе эпилепсии — если считать, что эпилептический синдром в данном случае (как и во многих других тоже) явился реакцией на внешнюю вредность изначально неполноценного мозга, предопределившего также развившуюся в последующем шизофрению. В таком понимании и эпилепсия и шизофрения являются лишь звеньями или этапами одного и того же мозгового страдания, а «шизофрения эпилептоидов» — манифестной шизофренической фазой «единого нейродегенеративного процесса», развивающейся на фоне последствий его «органической» ступени, которая «отзвучала, но успела эпилептоидизировать психику».

Атипия следующего случая еще призрачнее, но оттого не менее реальна. Речь здесь, равно как и в других сходных ситуациях, идет о возможности участия стертого аутоиммунного (?) воспалительного (?) процесса в развитии шизофреноподобного состояния — также приобретающего в связи с этим эпилептоидную или «органическую» окраску; над подобными наблюдениями «стоит тень мозгового ревматизма».

Набл.6. Мужчина 30 лет. Мать страдала ревматизмом, умерла «от водянки»; была очень аккуратной, энергичной, хозяйственной: дом был целиком на ее попечении. Сестре 27 лет; она была «умницей», заботливой по отношению к домашним; работала после окончания школы на фабрике; в 21 год, после того, как сдала кровь в качестве донора, перенесла психоз: быстро наросло возбуждение, нецензурно бранилась, ругала родных, убежала из дома, была стационирована. Приступ длился полгода — по его завершении заметили, что больная переменилась в характере: стала нерешительна, замкнута, «словно чего-то боялась», «не высказывала своего мнения, как прежде», «подурнела», «стала грубовата»; живут теперь с мужем неровно, часто ссорятся. Брату 22 года, он «уравновешенный, целеустремленный», кончил техникум, институт, у него «все в жизни по порядку». Был еще брат, умерший в полтора года, и сестра, умершая в 5 лет от воспаления легких, сопровождавшегося мозговыми явлениями, когда она «никого не узнавала».

Сам больной в детстве был «очень спокойным и очень способным», учился на «отлично», хотя мало занимался: «все запоминал с лету». В 13 лет на него сильно подействовала смерть матери: он «очень многое передумал», долгое время оставался задумчив, стал после случившегося «серьезнее, сознательнее и обидчивее», болезненно переживал теперь домашние неурядицы. Отец ушел на какое-то время к другой женщине, оставил детей одних — больному было неприятно видеть его «унижение», и он вместе с сестрой ходил к отцу, убеждал его вернуться. Отмечает у себя с тех же пор особого рода скрытность, закономерно сменяющуюся словоохотливостью: пока думал о чем-либо важном и не имел готового решения, никогда не делился своими мыслями о предмете, но «зато потом, когда надумаешь, выложишь все, как яичко» — рассуждал при этом, по его мнению, особенно красноречиво и убедительно. После школы пошел в армию. Здесь в течение года служить было легко, был произведен в сержанты. Последующее заболевание связывает с недосыпанием, с частыми ночными дежурствами. Вначале почувствовал необычного рода недомогание: болела поясница, беспокоили сердцебиения, которые его сильно встревожили: «творилось что-то непонятное», перестал спать. Пытался лечиться гимнастикой, затем обратился к врачу. Был на время освобожден от караулов — затем, когда болезненные явления «вроде бы прошли», вновь начал дежурить. В это время состояние резко переменилось: испытал необыкновенный подъем и прилив сил, стал много и ясно мыслить, с легкостью решал математические задачи, которые были недоступны ему прежде. Стал будто бы особенно хорошо играть в шахматы: видел не только свои ходы, но и ходы партнеров, делал их за товарищей, говорил им, что чувствует в себе особый шахматный дар. Затем возникло ощущение, что он может влиять на расстоянии на других: солдаты в казарме засмеялись — это он вызвал их смех. Обратил внимание на то, что волосы его не расчесываются, «стоят дыбом», понял, что и это — от исходящего от него «магнетизма». Наконец среди маневров с особенной, кристальной, ясностью понял, что его начальник — шпион, и закричал солдатам, чтобы те в него стреляли. Этого никто не расслышал: возможно, он «прокричал это про себя. В последующие 2—3 недели оставался в части, продолжал службу, не делясь ни с кем недавними переживаниями; иногда начинал в них сомневаться, в другое же время они представлялись ему неоспоримыми. Ему говорили, что он необычно выглядит, спрашивали причину этого. Рассказал о своем состоянии, только когда оно прошло, и тогда, «задним числом», по миновании психоза, был стационирован. В больнице понимал болезненность происшедшего с ним, тяготился обстановкой, упрашивал врача не губить его, не ставить «плохого» диагноза.

После экспертизы (была диагностирована вялотекущая шизофрения) вернулся к родным на Украину. В течение двух лет «не мог прийти в себя», «сосредоточиться»; по рассеянности попал под машину — отделался легкими ушибами. Сразу же не сложились отношения с новой женой отца: она раздражала — равно как и сам отец; несмотря на все уговоры не делать этого, переехал к дяде в Молдавию, устроился рабочим на рыбозаводе. Вел уединенный образ жизни, много спал, днем тянуло в кровать, работал с усилием, «совсем не было бодрости». Никому не рассказывал о своем заболевании, предпринял меры предосторожности, чтобы дядя не узнал о нем от отца. Затем незаметно, исподволь, окреп, стал общительнее, активнее, начал работать киномехаником. Сблизился с гостившей в тех местах москвичкой, ходил к ней в гости, уверенно чувствовал себя в ее доме. Женился на ней и переехал в Москву, устроился слесарем на завод, начал готовиться к поступлению в институт. Через несколько месяцев душевный подъем закончился: утратил былую уверенность в себе, стало казаться, что теща догадывается о его болезни, настраивает против него дочь, видел какие-то признаки этого в поведении обеих. Стал следить за каждым своим поступком и особенно — за движениями, которые могли его выдать, так как изменились после болезни, стали не вполне управляемыми: он не так брался за вещи, не так их ставил — казалось, что и другие видят это. Убедился окончательно в том, что жена — заодно с матерью, догадался, что она вышла за него не по любви, а лишь для того, чтобы скрыть в браке половую жизнь до замужества: было «очень горько». Развелся с женой и ушел от нее, чему та не противилась. Чтобы получить жилье, устроился водопроводчиком в жилищную контору. В течение двух лет живет один, ведет уединенный образ жизни, не сходится близко с товарищами по работе, «не хочет пьянствовать» с ними, но охотно ведет в профкоме общественную работу: любит проводить там время, дает посетителям советы разного рода, входит в их положение. Регулярно делает профилактические обходы квартир, в которых не ограничивается досмотром труб и сантехники, но любит, пусть коротко, но поболтать с хозяевами. В одной из квартир «очень жалеет» растущую без отца девочку, носит ей конфеты и, видимо, сошелся с ее матерью. Сейчас эта женщина, имеющая в прошлом судимость, решила «женить его на себе» и подала на него в суд на алименты как на отца ее ребенка, что он категорически отрицает как невозможное по срокам. Зарекся с тех пор связываться с такого рода женщинами, боится ее связей с уголовным миром.

Несмотря на все эти неприятности, чувствует себя в последнее время бодро, сам удивляется этому, но отмечает, что эта новая бодрость не та, что была прежде. У него теперь, даже в хорошем настроении, остается неуверенность в себе: он постоянно помнит, что перенес психическое заболевание, и под этим углом зрения смотрит на все последующие события своей жизни. Признавая сам факт болезни, те или иные ее проявления склонен объяснять внешними обстоятельствами, чаще всего — переутомлением. Не ко всему в болезни относится с равной критикой: уверен, например, что жена и теща в самом деле догадывались о его заболевании и были в сговоре против него. Постоянно занят мыслями о том, как получить «чистый» военный билет и стереть таким образом последние следы своего пребывания в больнице. Снова собирается поступать в институт, самостоятельно готовится к этому, но занятия продвигаются очень медленно. В свободное время любит гулять в лесу, где собирает листья, шишки: в комнате у него — «висячие сады» из листвы и хвои. Изредка встречается с девушками, приглашает их в кино, но домой к себе не водит. Опекает теперь семью дворничихи, которая одна воспитывает двоих детей, сочувствует им: глядя на них, вспоминает собственное детство.

В беседе вполне откровенен и доступен; речь гладкая, точная, интонации ее повествовательны, «философичны». Делается заметно недоволен, когда его прерывают: «должен изложить мысль до конца». Несколько медлителен. Своими движениями действительно останавливает на себе внимание. Собственно неловкости, угловатости нет — моторика растянутая, с характером демонстративности: словно он, находясь в центре внимания, чувствует на себе общие взгляды и отслеживает каждое свое движение. Благожелательно отнесся к обследователю, хотя, по его словам, всю жизнь «бегает от психиатров»: для этого сначала переехал к дяде в Молдавию, потом от него — в Москву. (По-видимому, не поддерживает ни с кем из родных даже письменных отношений.) Об окружающих отзывается достаточно дружелюбно, но с позиций стороннего наблюдателя: удивляется несообщительности людей, говорит, что пытался организовать жильцов, «развеселить» их, но из этого ничего не вышло. Соседи по коммунальной квартире не находят в нем ничего примечательного: спокойный, непритязательный, домосед. Физически всегда был здоров (В).

В этом случае, на наш взгляд, много неординарного. Перечислим, вне всякой очередности, эти особенности. Острый приступ в армии прошел незамеченным окружающими, что само по себе необычно. Состояние на высоте психоза, когда больной беззвучно прокричал, что его начальник — шпион, чего никто не расслышал, характерно не столько для острого шизофренического бреда, так или иначе манифестирующего расстроенным поведением, сколько для иных расстройств со сновидным изменением сознания. Сочувствие детям-сиротам и активная помощь им похожи на эпилептические — с особым влечением к детям при этом заболевании: это пресловутая «слеза ребенка» по Ф. М. Достоевскому. Изменения моторики (тут уж читателю придется поверить автору на слово) не похожи на шизофренические с их микрокататонической угловатостью и «хрупкостью»: они проявляются особенной, «выразительной», «резиновой», растянутостью движений; больной обращает на них внимание врача и ощущает их телесно как нечто ему чуждое и привнесенное болезнью. (Это придает феномену некую органическую, страдательную окраску. Больные вялотекущей шизофренией тоже жалуются иногда на мышечную неловкость, но у них эти расстройства все же теснее «связаны с личностью», и они дистанцируются от них не столь определенным образом.) В речевом статусе обращают на себя внимание гладкость и обстоятельность монолога: больной «выкладывает свою мысль, как яичко», он «не любит, когда его прерывают»; эта особенность появилась у него в подростковом возрасте, периоде, опасном не только для будущих шизофреников, но и для многих других психических хроников, в частности ревматиков. В целом, при наличии несомненной шизофренной симптоматики у этого больного, можно сказать, что его болезнь на высоте своих проявлений и в своем исходе имеет некий «органический привкус» — такой, какой встречается при коллагенозах. Связывать психоз больного с ревматизмом матери нет оснований: учитывая прежде всего его собственное идеальное физическое здоровье, но все же если это и шизофрения, то похожая отчасти на «ревматическую». (Сводку литературы по ревматическим психозам и «ревматической шизофрении» см. у К. А. Вангенгейм, И. М. Вольф-сон, А. С. Шмарьяна.)

причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Описторхоз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение


Описторхоз – это паразитарное заболевание с преимущественным поражением желчевыводящих протоков, желчного пузыря, протоков поджелудочной железы, вызываемое плоскими паразитами класса сосальщиков. Строение описторхисов, как и всех сосальщиков, довольно сложное. Opisthorchis felineus (кошачья двуустка) – плоский гельминт ланцетовидной формы. Его длина — 4-20 мм, ширина — 1-4 мм. Плоское тело описторхиса покрыто кожно-мускульным мешком, не имеет полости, а все внутренние органы размещены в рыхлой массе паренхиматозных клеток. У описторхиса есть 2 присоски (ротовая и брюшная), с помощью которых паразит прикрепляется к тканям внутренних органов хозяина. Описторхис не имеет кровеносной системы и органов дыхания, а органы выделения и нервная система примитивны. Пищей для описторхисов служат эпителиальные клетки протоков печени, поджелудочной железы и кровь.

Причины появления описторхоза


Источником размножения паразитов являются пресноводные улитки. Затем двуустка заселяется в рыбу.

Заражение описторхозом человека и млекопитающих происходит при употреблении в пищу сырой, малосоленой, вяленой или недостаточно термически обработанной речной рыбы семейства карповых, содержащей инвазионные личинки.

На теле каждой личинки есть чувствительные волоски, которые реагируют только на химический состав слизи, покрывающей тело рыб семейства карповых, что обеспечивает ей «узнавание» нужного ей вида рыб. Семейство карповых насчитывает 23 вида рыб (язь, лещ, карп, чебак, елец, линь, красноперка, сазан, пескарь и др.).

Существует три вида паразитов, являющихся возбудителями описторхоза у человека:

• Opisthorchis felineus — встречается в районах магистральных рек ряда регионов Сибири и Дальнего Востока;
• Opisthorchis felineus arvicola – водятся в бассейне реки Шидерты в Казахстане;
• Opisthorchis viverrini – встречается в реках стран Южной и Юго-Восточной Азии (в Таиланде описторхозом поражено 80% населения).

В среднем по России показатель заболеваемости не достигает 5 на 100 000 населения. Наиболее крупная эндемичная территория находится в Западной Сибири (бассейн Оби и Иртыша).

Взрослые особи паразитируют в желчных протоках печени (100%), желчном пузыре (60%) и протоках поджелудочной железы (36%). Описторхисы могут паразитировать в организме человека до 25 лет.

Классификация заболевания

Описторхоз может иметь острое и хроническое течение.

Формы острого описторхоза:

• инаппарантная (субклиническая) форма заболевания отличается минимальной симптоматикой и диагностируется только с помощью лабораторных исследований;
• манифестная (клинически выраженная) форма характеризуется токсико-аллергическими симптомами:
• тифоподобная (септическая) форма,
• гепатохолангитическая форма — с преобладающими симптомами воспаления желчных протоков печени,
• гастроэнтероколитическая форма – с диспепсическим синдромом,
• смешанная форма.

Формы хронического описторхоза:

• латентная (бессимптомная) форма;
• инаппарантная форма;
• манифестная форма – заболевание имеет выраженную клиническую симптоматику с преобладанием какого-либо синдрома):
• холецистохолангитическая,
• гепатитная,
• гастроэнтеритическая,
• панкреатическая,
• смешанная.

По степени тяжести описторхоз бывает легким, среднетяжелым и тяжелым.

Симптомы описторхоза


Симптомы описторхоза начинают проявляться после инкубационного периода, составляющего 2-3 недели, зачастую внезапно. Клинические варианты течения ранней стадии разнообразны — от латентных и стертых до генерализованных аллергических реакций с множественными поражениями.

В клинической картине острого описторхоза выделяют следующие синдромы:

• Лихорадка. Лихорадочный синдром наблюдается у всех больных острым описторхозом. Температура тела колеблется в широком диапазоне — от субфебрильной до фебрильной и сохраняется от 3-4 дней до нескольких недель.
• Интоксикационный синдром включает слабость, озноб, потливость, снижение аппетита и др.
• Умеренно выраженные миалгии и артралгии.
• Кожная сыпь появляется в первую неделю заболевания, сохраняется 3-10 дней и далее бесследно исчезает. Локализуется сыпь на груди, спине, живое и верхних конечностях.
• Гепатобилиарный синдром проявляется болью в правом подреберье, которая может распространяться на правую подключичную область и правую лопатку. Интенсивность боли колеблется от тупой и ноющей до давящей и жгучей. Характерны симптомы диспепсического характера — тошнота, рвота, изжога. Нередким симптомом является желтуха, которая часто сочетается с кожным зудом.
• Гастроэнтероколитический синдром наблюдается редко и преимущественно у детей.
• В начале болезни могут наблюдаться катаральные проявления со стороны верхних дыхательных путей, реже — астматический бронхит.
• У некоторых больных в острую фазу описторхоза могут развиваться тяжелые токсико-аллергические проявления, такие как острый эпидермальный некролиз (синдром Лайела), синдром Стивена-Джонсона, острый миокардит, отек Квинке, крапивница. 

При хроническом описторхозе проявляются симптомы, характерные для гепатита, холецистита, панкреатита, гастродуоденита, которые могут присутствовать постоянно или возникать периодически с чередованием периодов обострения и ремиссии.

В правом подреберье отмечаются приступообразные боли, похожие на желчную колику, переходящие в правую половину грудной клетки. Наблюдаются диспепсические расстройства.

Поскольку паразит поражает еще и нервную систему, то больной жалуется на быструю утомляемость, бессонницу, раздражительность, нервозность. Наблюдается повышенная потливость, тремор рук, век и языка. Довольно часто неврологические симптомы выступают на первый план, что приводит к постановке неверного диагноза. Кроме того, у больного могут наблюдаться аллергические проявления (крапивница, зуд, отек Квинке, пищевая аллергия). Хроническая стадия описторхоза связана с жизнедеятельностью паразитов в желчных протоках печени и поджелудочной железы и способна длиться более 10–20 лет. Холестаз — это наиболее частый синдром в клинике хронического описторхоза.

Диагностика описторхоза

Методы диагностики описторхоза можно разделить на эпидемиологические, клинико-инструментальные, иммунологические и паразитологические. Большие перспективы открывает молекулярно-генетическая диагностика описторхоза.

Врач проводит сбор анамнеза, во время которого выясняет, проживал ли больной в месте, где часто диагностируется описторхоз, и были ли эпизоды приема в пищу плохо термически обработанной рыбы карповых пород.

В комплексное обследование при описторхозе должны включаться следующие инструментально-лабораторные исследования:

• 
  Клинический анализ крови. Для описторхоза характерно наличие лейкоцитоза, повышение СОЭ, высокая степень эозинофилии.
• 
  Биохимический анализ крови показывает снижение уровня общего белка в крови, альбумина, изменение уровня печеночных ферментов.
• 
  Общий анализ мочи.
• Общий анализ кала рекомендуется проводить троекратно, с интервалом в несколько дней.

Эластометрия печени –
диагностика патологии печени без биопсии.

При незначительной инвазии рекомендуют использовать провокационную пробу — исследование дуоденального содержимого и фекалий через 1–2 дня после однократного приема 1 таблетки празиквантела (600 мг): часть взрослых особей паразитов погибает или обездвиживается и может быть найдена в кале или желчи вместе с яйцами. Более современным диагностическим исследованием, применяемым для диагностики описторхоза, является обнаружение ДНК червя при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод может применяться как у детей, так и у взрослых.

К каким врачам обращаться

Описторхоз может маскироваться под различные заболевания. В случае острого течения бывает трудно определить, к какому врачу обратиться, поскольку человек воспринимает свое состояние как кишечное недомогание. При обнаружении симптомов нарушения работы ЖКТ обращаться следует к
гастроэнтерологу и инфекционисту-паразитологу.
Врач-педиатр лечит описторхоз у детей.

Лечение описторхоза

Схема лечения описторхоза включает несколько этапов:

Подготовительный этап с обязательным соблюдением диеты продолжается от 10 до 20 дней (в зависимости от тяжести течения заболевания). В этот период назначаются препараты для улучшения состояния и снятия общих симптомов: спазмолитики, противовоспалительные, антиаллергические средства. Для оптимизации оттока желчи применяются желчегонные средства, а для стабилизации работы печени — гепатопротекторы.

Второй этап является непосредственной дегельминтизацией. В настоящее время единственным эффективным средством этиотропной терапии описторхоза является производное изохинолина — празиквантел.

Препарат действует на все формы описторхисов, малотоксичен, вызывает спастический паралич мускулатуры паразитов.

Третий этап (реабилитационный) призван восстановить нарушения, произошедшие в организме вследствие заболевания. Есть все основания для применения желчегонной терапии посредством разного рода тюбажей, приема отваров трав с желчегонным эффектом и гепатопротекторов. Также в течение всего реабилитационного периода следует очищать кишечник при помощи клизм или слабительных средств.

Контроль эффективности терапии проводят через 2–3 месяца после окончания лечения больных с подострой стадией описторхоза и через 4–6 месяцев после лечения хронического описторхоза.

Осложнения

Актуальность проблемы описторхоза продиктована длительным клиническим течением заболевания с возможными осложнениями и аутоиммунными нарушениями — перипортальным фиброзом, язвенно-эрозивными повреждениями гастродуоденальной зоны, рецидивирующим панкреатитом, обтурационным холангитом, холециститом, желчнокаменной болезнью.

Описторхоз внесен в список канцерогенов первой категории. Заболевание нередко приводит к развитию выраженного фиброза и цирроза печени с вероятностью возникновения рака печени. Описторхоз наблюдается при вирусном гепатите С, снижая эффективность противовирусного лечения.

Обусловленные описторхозом процессы создают условия для появления вторичных инфекций: кишечной палочки; стафилококков; дрожжеподобных грибков и т.д.

Профилактика описторхоза

Основным профилактическим мероприятием считается исключение из пищи сырой, слабо просоленной и недостаточно термически обработанной рыбы семейства карповых. Термическая обработка должна составлять не менее 20 минут с момента закипания. Гибель паразитов наступает через 7 часов при температуре –40°С и через 32 часа при температуре –28°С.

Ни при каких обстоятельствах нельзя употреблять сырую воду из ручьев, рек и других естественных водоемов. Кипятить такую воду следует не менее десяти минут.

Кроме того, профилактика заболевания включает комплекс мер по выявлению, лечению и диспансерному наблюдению за больными описторхозом, по санитарно-эпидемиологическому надзору за предотвращением фекального загрязнения водоемов и соблюдением технологии обработки рыбы, проведение санитарно-просветительской работы среди населения.

Источники:

1. В.В. Цуканов, Ю.Л. Тонких, А.В. Гилюк с соавт. Диагностика, клиника и лечение описторхоза. Гастроэнтерология, журнал. № 8 (163), 2019. С. 49-53.
2. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным описторхозом. ФГБУ НИИДИ ФМБА России. 2014.
3. Описторхоз у взрослых. Клинические рекомендации. Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов». 2014.

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Информация проверена экспертом

Лишова Екатерина Александровна

Высшее медицинское образование, опыт работы — 19 лет

Система манифеста опасных отходов | Агентство по охране окружающей среды США

Система декларации об опасных отходах Агентства по охране окружающей среды

предназначена для отслеживания опасных отходов с момента их выхода с производственного объекта, на котором они были произведены, до тех пор, пока они не попадут на предприятие по удалению отходов, которое будет хранить, обрабатывать или утилизировать опасные отходы.

На этой странице:

---

Единый манифест об опасных отходах

Ключевым компонентом этой системы отслеживания является Единый манифест об опасных отходах, форма, требуемая EPA и U.S. Департамент транспорта для всех производителей, которые перевозят или предлагают для перевозки опасные отходы для обработки, переработки, хранения или утилизации за пределами объекта. Заполненная форма содержит информацию о типе и количестве транспортируемых отходов, инструкции по обращению с отходами и строки для подписей всех сторон, участвующих в процессе утилизации. Каждая сторона, которая занимается отходами, подписывает манифест и оставляет себе копию. Это обеспечивает критическую подотчетность в процессах транспортировки и утилизации.Как только отходы достигают места назначения, принимающее предприятие возвращает подписанную копию манифеста производителю, подтверждая, что отходы были получены назначенным объектом.

---

Получение форм манифеста

Лица, работающие с опасными отходами (генераторы, предприятия по переработке, хранению или удалению), могут получить формы единого манифеста опасных отходов из любого источника, одобренного реестром манифестов Агентства по охране окружающей среды, для печати и распространения формы.

---

Государственные требования

В ряде штатов есть дополнительные требования в отношении использования Единого манифеста об опасных отходах.В некоторых штатах в дополнение к федеральным кодексам по опасным отходам необходимо указывать в новом манифесте коды отходов, относящиеся к конкретным штатам. Производители опасных отходов должны связаться со своими государственными программами, чтобы определить, есть ли у них дополнительные государственные требования при транспортировке, обработке, хранении или удалении опасных отходов.

---

Система электронного манифеста опасных отходов (e-Manifest)

EPA запустило систему электронного манифеста опасных отходов по всей стране 30 июня 2018 года. Производители, перевозчики и принимающие предприятия имеют возможность создавать и отправлять манифесты в электронном виде.Эти пользователи манифестов могут продолжать использовать бумажные манифесты после 30 июня 2018 г .; однако EPA настоятельно рекомендует использование электронного манифеста.

---

Как стать зарегистрированным принтером манифеста

EPA установило процедуры в заголовке 40 раздела 262.21 Свода федеральных правил (CFR), чтобы помочь организациям подать заявку в реестр EPA для печати декларации об опасных отходах. Эти требования дополнительно разъясняются в инструкциях по подготовке материалов заявки для подачи в реестр манифестов EPA (Примечание : этот документ в настоящее время обновляется, чтобы отразить новую форму из 5 копий.)

• Кандидат должен предложить уникальный трехбуквенный суффикс, который будет использоваться для предварительной печати уникального номера отслеживания манифеста (MTN) на каждом манифесте. Кандидатам следует ознакомиться с таблицей утвержденных зарегистрированных принтеров, чтобы определить суффиксы MTN, которые уже были утверждены. Кандидат может предложить любой трехбуквенный суффикс, который не был утвержден.
• Заявки можно отправить ночной службой доставки или курьером по адресу:

Директор Управления по сохранению и восстановлению ресурсов
Потомак-Ярд Юг
2777 Кристалл-Драйв
Rm # S6623
Арлингтон, Вирджиния 22202

Заявления об опасных отходах | Агентство по контролю за загрязнением штата Миннесота

Манифест — это многостраничный транспортный документ, который должен сопровождать отправку опасных отходов за пределы объекта.В манифесте отслеживается перемещение опасных отходов с вашего объекта в надлежащий пункт назначения — часто называемый «колыбель» (место образования отходов) в «могилу» (конечный пункт назначения). Ваша квитанция об окончательной (подписанной предприятием) странице манифеста гарантирует, что отправленные вами отходы прибыли в предполагаемый пункт назначения. Вы, производитель отходов, несете ответственность за последствия неправильного обращения с отходами. Поэтому в ваших интересах тщательно выбирать место назначения для отходов и активно отслеживать свои манифестации, пока отходы не достигнут места назначения.

Единый манифест об опасных отходах Агентства по охране окружающей среды. Начиная с 5 сентября 2006 года, все производители опасных отходов должны использовать Единый манифест об опасных отходах Агентства по охране окружающей среды (EPA) (форма EPA 8700-22). Формы манифеста доступны только у компаний, зарегистрированных в EPA.

Дополнительные сведения о новых требованиях к манифесту:

Опасные отходы обычно также должны соответствовать определениям опасных материалов (HAZMAT) Министерства транспорта Миннесоты (MnDOT) и, следовательно, иметь дополнительные правила DOT.Для дополнительной информации:

Декларации об опасных отходах

MPCA больше не получает манифесты от генераторов любого размера, поэтому инструмент поиска манифеста опасных отходов больше не доступен. Загрузить исторические данные: Исторические данные манифеста (HW_manifests.zip)

Агентство по охране окружающей среды США скоро будет иметь национальную базу данных по всем производителям в США, и эти данные будут доступны для общественности. Мы предоставим ссылку на этот веб-сайт, как только он станет доступен.

Дополнительная информация

Для получения дополнительной информации о манифестах свяжитесь с вашим муниципальным офисом по опасным отходам или с офисом MPCA, ближайшим к вашему округу.

Метро уездные отделения опасных отходов

• Округ Анока: 763-422-7093
• Округ Карвер: 952-361-1800
• Округ Дакота: 952-891-7557
• Округ Хеннепин: 612-348-3777
• Округ Рэмси: 651-266-1199
• Округ Скотт: 952-496-8475
• Округ Вашингтон: 651-430-6655

Министерство транспорта Миннесоты

Агентство по контролю за загрязнением окружающей среды Миннесоты

• Бесплатно: 800-657-3864
• Брейнерд: 218-828-2492
• Детройт Лейкс: 218-847-1519
• Дулут: 218-723-4660
• Манкато: 507-389-5977
• Маршалл: 507-537-7146
• Рочестер: 507-206-2631
• г.Пол: 651-296-6300
• Willmar: 320-214-3786

Агентство по охране окружающей среды США

Веб-сайт манифеста

| Департамент охраны окружающей среды Флориды

Требования к манифесту для штата Флорида

Зарегистрируйтесь в EPA Listservs

Общая программа

Только для разработчиков (для разработчиков, которые будут использовать API-интерфейсы e-Manifest [от системы к системе])

Информационный бюллетень EPA для заинтересованных сторон

Предстоящие презентации EPA

Прошлые презентации EPA

Манифестные правила штата Флорида

Глава 62-730.160 (4) Административного кодекса Флориды говорится:

Производители опасных отходов должны заполнить следующие разделы единого манифеста об опасных отходах: пункты с 1 по 15 и соответствующие части пункта 16, если это требуется для международных перевозок, в форме 8700-22 и пункты с 21 по 32 в форме 8700- 22А. Копии списка поставщиков, предоставляющих форму и инструкции, можно получить, связавшись с:

Координатор манифеста по опасным отходам
MS 4550, Отдел управления отходами
Департамент охраны окружающей среды
2600 Blair Stone Road, Таллахасси, Флорида 32399-2400

Департамент принимает посредством ссылки Федеральное правило 40 CFR Часть 262-264, а именно:

• 40 CFR Part 262 , который включает правила манифеста генератора, найденные в 262.20 — 262,27
• 40 CFR Part 263 , который включает правила манифеста перевозчика, содержащиеся в 263.20 — 263.22
• 40 CFR Часть 264 , которая включает правила манифеста TSDF, найденные в 264.70 — 264.72

§264.71 Использование системы манифеста

1. Если объект принимает опасные отходы вместе с декларацией, владелец, оператор или его / ее агент должны подписать и поставить дату в манифесте, как указано в параграфе (а) (2) настоящего раздела, чтобы подтвердить, что опасные отходы, подпадающие под действие был получен манифест, что опасные отходы были получены, за исключением случаев, указанных в поле несоответствия манифеста, или что опасные отходы были отклонены, как указано в поле манифеста.
2. Если предприятие принимает партию опасных отходов в сопровождении манифеста, владелец, оператор или его агент должны:
   1. Подпись и дата от руки на каждой копии манифеста;
   2. Обратите внимание на любые несоответствия (как определено в § 264.72 (a)) на каждой копии манифеста;
   3. Немедленно передать перевозчику хотя бы одну копию манифеста;
   4. В течение 30 дней с момента доставки отправить копию манифеста генератору; и
   5. Хранить на объекте копию каждого манифеста не менее трех лет с даты доставки

Информация о манифесте EPA

Штат Флорида не требует предоставления копий манифеста в Департамент охраны окружающей среды Флориды.

Однако, если ваш штат требует предоставления таких копий или у вас есть отчеты о несоответствиях / исключениях, их следует отправлять по адресу:

Координатор манифеста по опасным отходам
DEP MS 4555
2600 Blair Stone Road
Tallahassee, FL 32399-2400

Для штата Флорида не существует специальных кодов утилизации отходов.

Контактное лицо для государственной информации относительно требований манифеста:

Департамент охраны окружающей среды Флориды
MS 4555
2600 Blair Stone Road
Tallahassee FL, 32399-2400

2005-2021 Форма EPA 8700-22 Заполнить онлайн, для печати, заполняемая, пустая

Кому нужна форма EPA 8700-22?

Эта форма EPA 8700-22, также известная как Единый манифест об опасных отходах, должна заполняться производителями и перевозчиками опасных отходов, а также владельцами или операторами опасных отходов, чтобы транспортировать эти отходы по стране или за границу в соответствии с законодательством.

Для чего нужна форма 8700-22 EPA?

Эта одностраничная форма содержит описания перевозимых опасных грузов и их коды маркировки, которые используются для идентификации перевозимых веществ. В соответствии с этими описаниями и кодами маркировки получатель может контролировать обращение с отходами, включая обработку, восстановление или утилизацию этих веществ.

Эта форма содержит подтверждение того, что содержимое данной партии товара полностью и точно описано в этой форме с использованием надлежащего отгрузочного наименования, а также классифицировано, упаковано, маркировано и находится в надлежащем состоянии для транспортировки в соответствии с действующим законодательством.

Сопровождается ли форма 8700-22 EPA другими формами?

При необходимости следует добавить дополнительный лист (форма EPA 8700-22A). К этой форме не должны прилагаться никакие другие документы.

Как мне заполнить форму EPA 8700-22?

Для заполнения формы необходимо предоставить следующую информацию:

• Личная и деловая информация исполнителя;

• Информация о транспортном средстве;

• Описание опасных грузов;

• Информация о транспортном средстве;

• Информация о назначенном объекте;

Заполненная форма должна быть подписана и датирована.

Список сокращений для обозначения перевозимых товаров и соответствующих единиц измерения можно найти в инструкциях по заполнению Единого манифеста об опасных отходах здесь — https://www.epa.gov/sites/production/files/2015-06/ документы / man-inst.pdf

Куда мне отправить форму EPA 8700-22?

Заполненная и подписанная форма должна сопровождать опасный груз на пути к месту назначения. Невозможность предоставить инспекторам эту форму может привести к остановке груза во время его перевозки.

Руководство по новому единому манифесту об опасных отходах, Бюро по восстановлению и управлению отходами, Департамент охраны окружающей среды штата Мэн

Перевозка опасных отходов должна быть оформлена в едином федеральном манифесте об опасных отходах. Производители, транспортировщики и принимающие предприятия, в том числе предприятия по хранению и удалению опасных отходов (TSDF), должны подписать Единый манифест об опасных отходах для документирования цепочки поставок как части требования отслеживания от колыбели до могилы.По состоянию на 30 июня 2018 г. Единый манифест об опасных отходах доступен в бумажной или электронной форме

.

Бумажная версия манифеста

• Эта форма обозначена как EPA Form 8700-22 (Rev. 12-17) в нижнем левом углу и состоит из 5 частей.

Манифест

• можно приобрести у любого из одобренных EPA принтеров манифестов, перечисленных на веб-сайте EPA. Перевозчик также может предоставить производителю единую федеральную форму декларации об опасных отходах и помочь с ее составлением.Инструкции находятся на обратной стороне каждой формы. Поскольку форма состоит из 5 частей, плотно прижмите или напечатайте, чтобы все копии были разборчивыми.
• До 30 июня 2018 г. бумажная версия единой федеральной декларации об опасных отходах состояла из 6 частей. Производители, перевозчики и предприятия по переработке опасных отходов могут продолжать использовать устаревшую бумажную форму из 6 частей, если она все еще доступна. Если пользователь желает использовать устаревшую форму из 6 частей, он должен принять меры для минимизации путаницы при ее использовании, например, наклеить предварительно напечатанную клейкую этикетку на верхнюю копию с точным языком распространения копий, «ПРЕДНАЗНАЧЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ для e -Manifest System.«

Электронный манифест (электронная версия формы манифеста)

Агентство по охране окружающей среды США Система электронного манифеста RCRA: Агентство по охране окружающей среды США в сотрудничестве со штатами, отраслью и соответствующими заинтересованными сторонами разработало национальную систему, известную как «электронный манифест», для электронного отслеживания перевозок опасных отходов. Система электронного манифеста предоставляет возможность использования безбумажного электронного манифеста в рамках национального требования по отслеживанию опасных отходов «от колыбели до могилы».С 30 июня 2018 г. электронные манифесты могут использоваться вместо бумажной унифицированной формы манифеста об опасных отходах для отслеживания поставок опасных отходов от места их образования до места их окончательного захоронения или назначения. Для получения дополнительной информации о системе электронного манифеста см. Веб-страницу электронного манифеста Агентства по охране окружающей среды или приведенные ниже информационные бюллетени Агентства по охране окружающей среды, измененные специально для штата Мэн.

Руководство по регистрации отраслевых пользователей RCRA для myRCRAid, двухгодичного отчета и eManifest: в этом руководстве описаны отраслевые приложения RCRA и способы регистрации в EPA для использования системы электронного манифеста, получения или обновления генератора опасных отходов или идентификатора EPA для конкретного объекта. , и подать двухгодичный отчет производителя или учреждения (BR) в электронном виде.

Часто задаваемые вопросы

Нужно ли мне отправлять копии манифестов?

Для бумажных манифестов: Копия «Первоначальной копии генератора» бумажного манифеста должна быть отправлена ​​генератором в DEP штата Мэн. Производитель несет ответственность за создание ксерокопии манифеста при отправке груза и его отправку в Департамент в течение семи (7) дней с момента отправки. Это требование содержится в Правилах обращения с опасными отходами (далее «Правила штата Мэн»), глава 857.7 (А) (5). Перевозчик может отправить копии манифеста в Департамент в качестве услуги производителю.

Копии бумажной формы Единого манифеста об опасных отходах следует направлять по адресу:

.

Раздел манифеста об опасных отходах
Бюро реабилитации и обращения с отходами
Департамент охраны окружающей среды штата Мэн
17 ГП «Вокзал
»
Августа, ME 04333-0017

Если используется бумажный манифест, назначенный объект (т.е. Служба-получатель или TSDF) потребуется отправить верхнюю копию манифеста в EPA и больше не потребуется отправлять копию в DEP штата Мэн.

Обозначенный объект должен отправить копию «Назначенное предприятие производителю» по почте. «Назначенный объект для производителя» — это полностью оформленная копия, подписанная производителем, перевозчиком (-ами) и назначенным объектом. Генератор должен хранить эту копию не менее трех лет.

Для электронных манифестов : Если генератор штата Мэн зарегистрирован в системе электронных манифестов RCRA Агентства по охране окружающей среды США и использует электронный манифест для отправки своих опасных отходов, то производителю не нужно распечатывать или отправлять по почте бумажную фотографию. -копия манифеста в DEP штата Мэн.

Генератор может получать доступ, просматривать или извлекать электронную версию копии «Назначенный объект для генератора» для своих записей. Копия «Назначенный объект для производителя», подписанная производителем, перевозчиком (ами) и назначенным объектом, представляет собой полностью оформленную электронную запись, документирующую отправку опасных отходов производителем. Электронная запись хранится в системе электронного манифеста.

Есть ли в штате Мэн специальные правила для отходов и коды отходов?

Коды отходов, указанные в Правилах штата Мэн, соответствуют федеральным соглашениям о кодировании (кодирование D, F, U и P в соответствии с федеральными кодексами), и поэтому соответствующий федеральный код должен быть внесен в новый федеральный манифест в пункте 13 в соответствии с инструкции манифеста.Тем не менее, в штате Мэн действуют специальные коды отходов для опасных отходов, включенных в перечень штата (т.е. «регулируемые только штатом»), которые не указаны в федеральных правилах по обращению с опасными отходами (т.е. «не дублируют» с федеральными кодексами отходов). Таким образом, эти «регулируемые государством только / не дублирующие» коды отходов должны быть внесены в манифест в пункте 13 для перевозки таких отходов. Наиболее распространенным примером является « M002 », который является кодом отходов штата Мэн для отходов полихлорированного дифенила (ПХБ), включая любое химическое вещество или комбинацию химических веществ, которые содержат 50 частей на миллион или более ПХД.См. Список кодов отходов, которые регулируются только государством.

Кроме того, штат Мэн не включает многие федеральные исключения и исключения из определения твердых и опасных отходов. Опасные отходы, отправляемые за пределы предприятия для переработки или утилизации, не освобождаются от правил штата Мэн. Опасные отходы, отправляемые на переработку или утилизацию, должны использовать Единый манифест об опасных отходах для документирования перевозки. Для отходов, которые в штате Мэн считаются опасными, но не подпадающими под действие федерального законодательства, коды отходов, указанные в Правилах штата Мэн, должны быть внесены в манифест в пункте 13.Опять же, Правила штата Мэн идентифицируют характерные опасные отходы по тем же кодам отходов, которые используются в соответствии с федеральными правилами (например, D001, D002, D003, D004 и т. Д.), И идентифицируют перечисленные опасные отходы с помощью кодов отходов F, P и U, аналогично Федеральная конвенция о кодировании. Как отмечалось выше, Правила штата Мэн включают в себя отходы, относящиеся к конкретным штатам, включая списки для ПХД (M002) и несколько отходов с P- и U-кодом, которые не включены в федеральный список. Для отправки этих отходов в штат Мэн код отходов, указанный в Правилах штата Мэн, должен быть внесен в манифест в пункте 13.Производители могут указать в пункте 14 манифеста, что такие отходы «регулируются только государством», но это не обязательно. Если только опасные отходы штата Мэн являются опасным материалом DOT, манифест должен включать правильное название DOT в США для материала, назначенный класс опасности DOT и идентификационный номер UN / NA. Эту информацию можно найти в 49 C.F.R. Части 171-177. Если опасные отходы, относящиеся только к штату Мэн, не относятся к опасным материалам DOT, укажите это четко, например «Отходы, регулируемые / не регулируемые DOT», и опишите материал в манифесте.В этом случае «Отходы, регулируемые в штате Мэн, жидкие или твердые, н.у.к.» допустимое отгрузочное наименование. Для получения дополнительных указаний по заполнению манифеста только для отходов, регулируемых штатом, см. Прилагаемое письмо с инструкциями Министерства транспорта штата Юта. Примечание: ссылки на «блок 11» в Руководящем письме Министерства транспорта штата Юта теперь относятся к «блоку 9b» действующего Федерального унифицированного манифеста по опасным отходам. Форма. См. Образец формы.

DOT Utah Guidance Letter (формат pdf)

Можно ли использовать манифесты для перевозки универсальных отходов?

Штат Мэн регулирует аккумуляторные батареи, электронно-лучевые трубки, ртутные или свинцовые лампы, ртутные устройства, ртутные термостаты, ртутные выключатели автомобилей и балласты для ПХД как универсальные отходы.Производители универсальных отходов должны отправлять и отслеживать свои отходы, используя Единый манифест об опасных отходах, Единый коносамент или альтернативную форму, утвержденную Департаментом.

Если производитель универсальных отходов в штате Мэн отправляет на судно Единый коносамент штата Мэн (UBOL) или альтернативную утвержденную форму, следуйте инструкциям на обратной стороне формы, включая количество единиц, коды отходов и требуемое распространение копий UBOL (поскольку они могут отличаться от Единого манифеста об опасных отходах).

Универсальные отходы должны быть обозначены на UBOL с помощью префикса MR, за которым следует федеральный или государственный код отходов. Например, ртутьсодержащие лампы будут использовать код MRD009 . Дополнительные примеры см. В приложении К «» Справочника по универсальным отходам.

Если производитель решает использовать Единый манифест об опасных отходах для перевозки универсальных отходов, то количество единиц отходов должно быть указано в «Пункте 14. Специальные инструкции по обращению и дополнительная информация ».Если генератор решает не включать этот счетчик в элемент 14, он должен предоставить эту информацию в отдельном документе, который они отправят в DEP штата Мэн вместе с «Начальной копией генератора» манифеста (при использовании бумажной формы манифеста ) или отдельной рассылкой при использовании системы e-Manifest.

Если Единый манифест об опасных отходах используется для отправки универсальных отходов (независимо от того, на бумаге ли он или через систему электронного манифеста), то принимающему объекту, который принимает универсальные отходы по единому манифесту об опасных отходах, потребуется быть зарегистрированным в EPA в качестве принимающего объекта с идентификационным номером EPA (или получить его, если принимающий объект еще не имеет ID EPA ID #) и уплатить соответствующий сбор, выставленный EPA, за обработку манифеста в система электронного манифеста EPA.Для получения дополнительной информации см. Информационный бюллетень по принимающей линии.

Когда при транспортировке отработанного масла необходимо использовать манифесты?

Отработанное масло, транспортируемое в штат Мэн из другого штата, должно сопровождаться Единым манифестом об опасных отходах (на бумаге или через систему электронного манифеста). Результаты анализа, требуемого Правилами обращения с отработанным маслом, главой 860.15 (C), могут быть записаны в пункте 14. Специальные инструкции по обращению и дополнительная информация .Если результаты не включены в манифест в пункте 14, то копия результатов должна быть приложена к каждой копии манифеста во время распространения каждой копии.

Если партия отработанного масла из хранилища не соответствует спецификации, описанной в главе 860.4 (B), то она должна сопровождаться декларацией об опасных отходах в соответствии с Правилами обращения с отработанным маслом, глава 860.13 (B) (2) ( б). Результаты анализа могут быть записаны в Пункте 14. Особые инструкции по обращению и дополнительная информация .Если результаты не включены в манифест в пункте 14, то копия результатов должна быть приложена к каждой копии манифеста во время распространения каждой копии.

Любое приемное предприятие в штате Мэн, которое принимает отработанное масло из другого штата в соответствии с Единым манифестом опасных отходов в соответствии с требованиями 06-096 C.M.R. гл. 860 (независимо от того, задокументировано ли это в бумажной форме или в системе электронного манифеста), необходимо будет зарегистрироваться в EPA в качестве получателя, получить идентификационный номер EPA (если получающее предприятие еще не имеет ID # EPA). ) и оплатить соответствующую пошлину, выставленную EPA, за обработку манифеста в системе электронного манифеста EPA.Для получения дополнительной информации см. Информационный бюллетень по принимающей линии.

С кем мне связаться для получения дополнительной информации?

Если у вас есть какие-либо вопросы относительно Правил штата Мэн в отношении деклараций об опасных отходах, вы можете связаться с Черри Пламмер по электронной почте или телефону (207) 287-7688.

Требования к манифесту

Требования к манифесту об опасных отходах

Этот информационный бюллетень отвечает на общие вопросы и предоставляет основную информацию о требованиях к декларации об опасных отходах.Несмотря на то, что данный информационный бюллетень является полезным руководством, он не заменяет действующие правила. Требования к манифесту об опасных отходах содержатся в Разделе 22a-449 (c) -102 Правил агентств штата Коннектикут («RCSA»), включающем Подразделы B и D Раздела 40 Свода федеральных правил, часть 262 (40 CFR 262 ).

Важные примечания:

• По состоянию на 29 сентября 2015 г. генераторы больше не обязаны предоставлять копию заполненного манифеста в DEEP.Это ГЛУБОКОЕ письмо документирует это изменение в процедуре.
• В конце июня EPA запустит новую систему электронных манифестов («e-Manifest»), которая в значительной степени заменит необходимость в бумажных манифестах. Для получения дополнительной информации см. Веб-страницу EPA e-Manifest Fact Sheets и веб-страницу e-Manifest.

Когда требуется декларация об опасных отходах?

Производитель, который перевозит или предлагает к транспортировке опасные отходы для обработки, хранения или утилизации за пределами площадки, должен подготовить декларацию об опасных отходах для сопровождения такой перевозки.Сюда входят как генераторы большого количества, так и генераторы малого количества. Кроме того, требования Коннектикута в некоторых отношениях более строгие, чем на федеральном уровне. В частности, малотоннажные производители в Коннектикуте не освобождаются от требований декларации об опасных отходах для партий отходов, которые возвращаются на утилизацию в соответствии с договорным соглашением с переработчиком. Дополнительно:

• Декларация об опасных отходах требуется для определенных отходов, которые считаются опасными в одном штате, но не считаются опасными.Например, декларация об опасных отходах требуется для перевозки отходов, которые не являются опасными в Коннектикуте, но отправляются в штат, где они считаются опасными отходами. Примером этого может быть партия отработанного масла, отправляемая генератором в Коннектикуте на предприятие в Массачусетсе (которое рассматривает отработанное масло как опасные отходы). Аналогичным образом, декларация об опасных отходах также требуется для перевозки отходов, которые не являются опасными в другом штате и отправляются на предприятие в Коннектикуте, где они считаются опасными отходами.Примером этого могут быть отходы, опасные для хрома (код отходов EPA D005), и хром находится в основном в трехвалентной форме.
• Некоторые предприятия, которые принимают опасные отходы, не подпадающие под действие RCRA («Отходы, регулируемые Коннектикутом), требуют использования декларации об опасных отходах для перевозки этих отходов. Однако копии деклараций для отходов CR02-CR05 должны быть представлены в службу , а не . Департамент. Существует письмо DEEP, подтверждающее эту политику.
• Декларации об опасных отходах также требуются для отходов, содержащих регулируемые количества полихлорированных дифенилов или «ПХД».»Для получения дополнительной информации о требованиях к обращению с отходами ПХД, включая требования к манифесту ПХД, см. Веб-страницу DEEP PCB и веб-страницу PCB Агентства по охране окружающей среды США.

Когда НЕ ТРЕБУЕТСЯ манифест об опасных отходах?

Как правило, декларация об опасных отходах не требуется для любых отходов, которые не являются опасными. Декларации об опасных отходах также не требуются для определенных типов опасных отходов. В частности, манифест об опасных отходах не требуется для:

Как получить декларацию об опасных отходах?

Многие перевозчики отходов предоставляют декларации об опасных отходах для грузов, которые они обрабатывают.Производители также могут получать декларации об опасных отходах от сертифицированных EPA зарегистрированных принтеров бланков деклараций. EPA имеет список таких принтеров на своем веб-сайте.

Как мне подготовить декларацию об опасных отходах?

Подробные инструкции по заполнению декларации об опасных отходах и распространению копий можно найти на веб-странице Манифеста об опасных отходах Агентства по охране окружающей среды США.

Однако, чтобы подвести итог, генератор должен:

1. полностью и разборчиво заполнить и убедиться в правильности всех пунктов;
2. подписать декларацию от руки;
3. получить собственноручную подпись перевозчика и дату приема отходов в манифесте; и,
4. хранит и распространяет копии, как указано в инструкциях по манифесту, упомянутых выше.

Примечание: Многие перевозчики и приемные предприятия предварительно заполняют манифесты с опасными отходами для своих клиентов. Хотя такая практика приемлема, ответственность за проверку информации в форме манифеста и подтверждение ее полноты и точности по-прежнему лежит на создателе. Когда производитель подписывает декларацию об опасных отходах, он удостоверяет информацию, предоставленную в форме декларации. Если какая-либо информация в форме манифеста окажется неполной или неточной, к генератору могут быть применены меры принудительного исполнения, включая возможность гражданского или уголовного преследования и наказания.

Должен ли я хранить копии деклараций об опасных отходах?

Производитель должен хранить подписанную копию манифеста для каждой партии не менее трех лет. Оригинал служит этой цели до тех пор, пока он / она не получит подписанную копию из назначенного (получающего) учреждения в качестве подтверждения доставки. Копия, полученная с указанного объекта, должна храниться у производителя не менее трех лет с даты приема отходов первоначальным перевозчиком.

Дополнительные требования к ведению документации применяются, если производитель не получает подтверждения от назначенного объекта.

Если производитель большого количества не получает подтверждения доставки (подписанная копия манифеста с указанного объекта) в течение 35 дней с даты приема отходов первоначальным перевозчиком, он / она должен связаться с перевозчик и / или назначенное предприятие для определения статуса опасных отходов.

Если производитель больших партий не получает подтверждения доставки (подписанная копия манифеста с указанного объекта) в течение 45 дней с даты приема отходов первоначальным перевозчиком, он / она должен предоставить отчет об исключении. Комиссару. Отчет об исключении должен включать: (1) разборчивую копию декларации об отходах, для которых нет подтверждения доставки; и (2) сопроводительное письмо, подписанное производителем или его представителем, с подробным описанием усилий, предпринятых для обнаружения рассматриваемых опасных отходов, и результатов таких усилий.

Если генератор небольшого количества не получает подтверждения доставки (подписанная копия манифеста с указанного объекта) в течение 60 дней с даты приема отходов первоначальным перевозчиком, он / она должен предоставить уполномоченному. разборчивую копию манифеста с некоторым указанием на то, что подтверждение доставки не было получено.

Где я могу получить дополнительную помощь по использованию деклараций об опасных отходах?

Если после прочтения этого информационного бюллетеня и инструкций к манифесту у вас все еще есть какие-либо вопросы по декларациям об опасных отходах, позвоните по бесплатной линии помощи DEEP в области соответствия требованиям по опасным отходам по телефону 1-888-424-4193 или отправьте нам электронное письмо.

Есть ли другие требования, о которых мне следует знать?

Правила обращения с опасными отходами включают требования, разработанные для обеспечения того, чтобы опасные отходы должным образом обрабатывались перед их удалением на землю или переработкой в ​​продукты, которые размещаются на земле. Эти требования, известные как «Ограничения на удаление земель» («LDR»), можно найти в 40 CFR 268 и включают положения, требующие, чтобы производители заполняли форму уведомления LDR, сопровождающую перевозки отходов.Перевозчики мусора обычно предлагают своим клиентам форму LDR, когда это необходимо. Если у вас есть какие-либо вопросы по требованиям LDR, посетите веб-страницу LDR Агентства по охране окружающей среды США. Вы также можете позвонить по бесплатной линии DEEP по вопросам обращения с отходами по телефону 1-888-424-4193 или отправить нам электронное письмо.

Этот обзор разработан, чтобы ответить на общие вопросы и предоставить основную информацию. Вам следует обратиться к соответствующим законодательным актам и постановлениям для конкретной нормативной формулировки. Вы несете ответственность за соблюдение всех применимых законов и постановлений.

Контент Последнее обновление 30 января 2020 г.

Производство опасных отходов и генераторы

Согласно законам штата и федеральному законодательству, предприятие, которое производит опасные отходы, несет полную ответственность за создание, обработку, транспортировку, обработку и окончательную судьбу отходов.

Все производители отходов и очистные сооружения Массачусетса, которые инициируют поставки опасных отходов и / или отработанного масла, должны использовать декларации.Формы должны быть заполнены соответствующими кодами отходов, в том числе для отходов, регулируемых только Массачусетсом (например, MA01 для отработанного масла).

Вы можете использовать систему e-Manifest Агентства по охране окружающей среды США (EPA) для заполнения, отправки и отслеживания манифестов в электронном виде. Вот все, что вам нужно сделать:

1. Зарегистрируйтесь как пользователь RCRAInfo (перейдите по ссылке в разделе Ключевые действия ниже).
2. Подождите, пока MassDEP утвердит вашу электронную подпись.
3. Войдите в систему на RCRAInfo и получите доступ к e-Manifest .
4. Обратитесь к вашему перевозчику, чтобы заполнить и отправить форму (ы) манифеста в электронном виде.
5. Отслеживайте свои отправления с опасными отходами в режиме онлайн через RCRAInfo .

Для создания учетной записи RCRAInfo требуется всего несколько минут и от одного (1) до семи (7) рабочих дней, чтобы начать использовать e-Manifest . См. FAQ в Дополнительные ресурсы ниже, чтобы узнать больше.

Важные примечания:

• Хотя вы все еще можете использовать бумажные манифесты, EPA и MassDEP настоятельно рекомендуют вам использовать систему e-Manifest , потому что это более простой и менее затратный способ соблюдения нормативных требований.