Манту оценка: Туберкулиновая проба Манту

Манту / Диаскинтест

Реакция Манту

В стоимость постановки реакции Манту входит осмотр педиатра, непосредственно постановка пробы, ее оценка на 3-й день и выдача документов (справки).

Ни за что доплачивать не нужно!

Согласно приказу № 109 от 2003 года Министерства Здравоохранения перед пробой Манту не требуется предоставление анализов крови и анализов мочи.

Для постановки пробы в нашей клинике важно, чтобы на момент осмотра ребенок был здоров (не болел ОРЗ), предыдущие вакцинации проводились более месяца назад, также желательно при себе иметь данные о предыдущих пробах Манту, если таковые проводились.

Как проводится постановка пробы Манту в детском медицинском центре «Санаре»?

Три шага:

• Перед постановкой пробы, ребенка обязательно осматривает врач-педиатр, прежде всего на наличие противопоказаний, измеряется температура.
• Затем опытным специалистом проводится непосредственно постановка пробы («пуговка»).
• На 3-й день Вы приходите в клинику повторно для оценки пробы Манту. «Пуговка» измеряется линейкой, результат записывается в карту, прививочный сертификат, выдается ОФИЦИАЛЬНАЯ СПРАВКА, заверенная подписью врача и необходимыми печатями.

Выполняется проба Манту ежедневно.

Процедура малоболезненная.

Диаскинтест

В стоимость постановки Диаскинтеста входит осмотр педиатра, непосредственно постановка теста, его оценка на 3-й день и выдача документов (справки).

Ни за что доплачивать не нужно!

Согласно приказу № 109 от 2003 года Министерства Здравоохранения перед постановкой Диаскинтеста не требуется предоставление анализов крови и анализов мочи.

Для постановки теста в нашей клинике важно, чтобы на момент осмотра ребенок был здоров (не болел ОРЗ), предыдущие вакцинации проводились более месяца назад, также желательно при себе иметь данные о предыдущих пробах Манту и/или реакциях Диаскинтеста, если таковые проводились.

Диаскинтест представляет собой аналог реакции Манту. Однако, за счет особенностей производства, Диаскинтест практически не дает ложноположительных результатов. Иными словами проба Диаскинтест не «раздувается», если ребенок склонен к аллергическим заболеваниям. Диаскинтест дает положительные реакции (гиперемия, папула – «пуговка») только, в случае если имеет место туберкулезная инфекция.

Как проводится постановка Диаскинтеста в детском медицинском центре «Санаре»?

Три шага:

• Перед постановкой теста, ребенка обязательно осматривает врач-педиатр, прежде всего на наличие противопоказаний, измеряется температура.
• Затем опытным специалистом проводится непосредственно постановка теста.
• На 3-й день Вы приходите в клинику повторно для оценки результатов Диаскинтеста. Результат измеряется линейкой, результат записывается в карту, прививочный сертификат, выдается ОФИЦИАЛЬНАЯ СПРАВКА, заверенная подписью врача и необходимыми печатями.

Выполняется Диаскинтест ежедневно.

Процедура малоболезненная.

Диаскинтест — О препарате Диаскинтест: инструкция по применению, дозировка

Диаскинтест® (Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении) — инновационный внутрикожный диагностический тест, который представляет собой рекомбинантный белок, содержащий два связанных между собой антигена — ESAT6 и CFP10, характерных для патогенных штаммов микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)¹.  Данные антигены отсутствуют в вакцинном штамме Mycobacterium bovis BCG и у большинства нетуберкулезных микобактерий, поэтому Диаскинтест® вызывает иммунную реакцию только на микобактерии туберкулеза и не дает реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ. Благодаря данным качествам, Диаскинтест® обладает практически 100% чувствительностью и специфичностью², сводя к минимуму вероятность развития ложноположительных реакций, которые в 40–60% случаев наблюдаются при использовании традиционного внутрикожного туберкулинового теста (проба Манту)³. Техника постановки Диаскинтеста и учета результатов идентичны пробе Манту с туберкулином⁴.

В России использование Диаскинтеста утверждено в 2009 году Приказом МЗ РФ 855 от 29 октября 2009 г.⁴

С 2017 года применение Диаскинтеста в скрининге туберкулеза у детей старше 7 лет и подростков регламентировано Приказом Минздрава России №124н от 21 марта 2017 года⁵.

Диаскинтест высоко чувствителен и высоко информативен: он позволяет исключить ложноположительные реакции, которые проявляются при проведении пробы Манту у вакцинированных лиц (поствакцинальный иммунитет). По разным оценкам и в разных регионах России чувствительность Диаскинтеста составляет около 96%.

КАК ДОСТИГАЕТСЯ ВЫСОКАЯ ТОЧНОСТЬ ДИАСКИНТЕСТА

Диаскинтест является диагностическим тестом, основанным на формировании реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ), проявляющейся в виде уплотнения (папулы) в месте введения при наличии в организме патогенной для организма человека микобактерии туберкулеза с наличием в своей структуре двух антигенов ESAT-6 и CFP-10. Этих антигенов нет у вакцинных микобактерий (БЦЖ) и нетуберкулезных бактерий.

Если человек болен туберкулезом (активная или латентная (скрытая) туберкулезная инфекция), то в месте введения Диаскинтеста формируется уплотнение (папула) – положительный тест. В данном случае необходимо тщательное дообследование для исключения активного туберкулезного поражения. При отсутствии достоверных признаков болезни положительный тест свидетельствует о том, что у человека латентная (скрытая) туберкулезная инфекция и существует высокий риск перехода болезни в активную форму в ближайшее время. Поэтому необходимо проведение специального профилактического лечения противотуберкулезными препаратами.

Если человек здоров, при этом имеет иммунитет от туберкулеза после вакцинации БЦЖ (поствакцинальный иммунитет), то Диаскинтест будет отрицательный.

Для оценки эффективности любой тестовой пробы учитывают две основные характеристики: чувствительность и специфичность. Чем выше эти показатели, тем более качественно тест выявляет инфекцию.

Чувствительность теста – это наличие положительных реакций у лиц с достоверно подтвержденным диагнозом.

Чувствительность Диаскинтеста 96,0%⁶.

Специфичность же теста – это отрицательная реакция на пробу у абсолютно здоровых людей.

Специфичность Диаскинтеста 99,0%⁶.

Все это позволило Диаскинтесту стать надежным и высокоинформативным методом диагностики как латентного, так и активного туберкулеза. Высокая точность диагностики позволяет избежать ненужных и зачастую вредных лечебных курсов и исследований.

ПРЕИМУЩЕСТВА ДИАСКИНТЕСТА ПЕРЕД ДРУГИМИ ТЕСТАМИ

• Высокая специфичность и высокая чувствительность;
• Отсутствие ложноположительных результатов в случае вакцинации БЦЖ;
• Не требуется специального лабораторного оборудования;
• Малотравматичен для детей любого возраста;
• Эффективен в любом возрасте: дети, подростки, взрослые.

КОГДА ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДИАСКИНТЕСТ

У детей до 7 лет:

• дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии;
• оценка активности туберкулезного процесса (при обнаружении кальцинатов и следов ранее перенесенной инфекции) в комплексе с другими клинико-лабораторно-рентгенологическими методами;
• дифференциальная диагностика туберкулеза в комплексе с другими клинико-лабораторно-рентгенологическими исследованиями;
• оценка эффективности противотуберкулезного лечения в комплексе с другими методами.

У детей старше 7 лет и подростков:

• диагностика туберкулеза и выявление лиц с высоким риском развития активного туберкулеза (скрининг)⁷;
• оценка активности туберкулезного процесса;
• дифференциальная диагностика туберкулеза в комплексе с другими клинико-лабораторно-рентгенологическими исследованиями;
• оценка эффективности противотуберкулезного лечения в комплексе с другими методами.

У взрослых:

• диагностика туберкулеза и выявление лиц с высоким риском развития активного туберкулеза;
• оценка активности туберкулезного процесса;
• дифференциальная диагностика туберкулеза в комплексе с другими клинико-лабораторно-рентгенологическими исследованиями;
• оценка эффективности противотуберкулезного лечения в комплексе с другими методами;
• Внимание! Вакцинация БЦЖ не влияет на результаты Диаскинтеста.

КАК ПОДГОТОВИТЬСЯ К ПОСТАНОВКЕ ДИАСКИНТЕСТА

Проба проводится по назначению врача детям, подросткам и взрослым специально обученной медицинской сестрой, имеющей допуск к проведению внутрикожных тестов.

Лицам, у которых в анамнезе имелись проявления неспецифической аллергии, пробу рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее).

УЧЕТ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАСКИНТЕСТА

Результат пробы оценивает врач или обученная медсестра через 72 ч (3 суток) от ее постановки.

Критерии оценки ответной реакции на пробу Диаскинтеста:

Внимание! Лица с сомнительной и положительной реакцией на Диаскинтест® подлежат комплекс­ному обследованию на туберкулез.

Инструкция по применению препарата Диаскинтест®

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ПРИМЕНЕНИЕ ДИАСКИНТЕСТА:

1. Приказ министерства здравоохранения и социального развития РФ № 855 от 29.10.09 «О внесении изменения в приложение № 4 к приказу Минздрава России № 109 от 21.03.03»
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению латентной туберкулёзной инфекции у детей, утвержденные Российским обществом фтизиатров, под ред. д.м.н. проф. В.А. Аксеновой, 2015г.
3. Рекомендации по скринингу и мониторингу туберкулезной инфекции у больных, получающих генно-инженерные биологические препараты, утвержденные Ассоциацией ревматологов РФ 2013 с дополнениями от 2016 г., под ред. Борисова С.Е., Лукиной Г.В..
4. Клинические рекомендации «Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей», 2016
5. Клинические рекомендации «Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях» под ред. д.м.н. проф. В.А. Аксеновой, 2017г.
6. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2017 г. № 124н “Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза”

1 Киселев В.И., Барановский П.М., Пупышев С.А. и др. Новый кожный тест для диагностики туберкулеза на основе рекомбинантного белка ESAT-CFP. Мол. мед. -2008. — № 4. — С. 28–34

2 Киселев В.И., Барановский П.М., Рудых И.В. и др. Клинические исследования нового кожного теста «ДИАСКИНТЕСТ^®» для диагностики туберкулеза. Пробл. туб. и болезней легких. — 2009. — № 2.- С. 1–8

3 Лебедева Л.В., Грачева С. Г. Чувствительность к туберкулину и инфицированность микобактериями туберкулеза у детей. Пробл. туб. и болезней легких. — 2007. — № 1.- С. 43–49

4 Приказ министерства здравоохранения и социального развития РФ № 855 от 29.10.09 «О внесении изменения в приложение № 4 к приказу Минздрава России № 109 от 21.03.03»

5 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2017 г. № 124н “Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза”

6 Слогоцкая Л.В., Сенчихина О.Ю., Никитина Г.В., Богородская Е.М. Эффективность кожного теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным при выявлении туберкулеза у детей и подростков Москвы в 2013 г. // Педиатрическая фармакология, 2015. – N 1. – С.99-103

7 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2017 г. № 124н “Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза”

T-SPOT.TB, сдать анализ на туберкулез

Интерпретация результатов

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.

Форма представления результата и интерпретация:

В ответе указывается количество спотов (специфически сенсибилизированных Т-лимфоцитов) после инкубации по антигенам А (ESAT-6) и B (CFP-10). Приводится общая оценка результата теста в качественной форме. 

Интерпретация по количеству спотов: 

• ≤ 4 – отрицательный; 




• 5-7 – сомнительный; 




• ≥ 8 – положительный. 

Возможные формы заключения: «положительный», «отрицательный», «сомнительный».

«Положительный»: образец содержит эффекторные Т-клетки, реактивные (специфически сенсибилизированные) к M. tuberculosis. 

«Отрицательный»:  образец не содержит эффекторных Т-клеток, реактивных (специфически сенсибилизированных) к M. tuberculosis в значимой концентрации.

«Сомнительный»:  Получен пограничный результат. Целесообразно провести повторное исследование через 1-2 месяца. При повторном получении пограничного результата для уточнения статуса пациента по ТВ инфекции следует использовать другие методы обследования и/или данные эпиданамнеза.

Для использования в целях установления диагноза или исключения туберкулеза, а также для оценки вероятности наличия латентной туберкулезной инфекции, при интерпретации результатов T-SPOT.TB необходимо принимать во внимание весь комплекс эпидемиологических, анамнестических и клинических данных и результаты других проведенных диагностических исследований.

Примечание. Отрицательный результат не исключает возможности экспозиции к M. tuberculosis или текущей инфекции. При получении отрицательного результата T-SPOT.TB теста лицам, имевшим недавний контакт с инфицированными и отрицательный результат T-SPOT.TB теста, а также при наличии значимых клинических признаков возможной инфекции следует повторить тестирование через шесть недель. По оценкам, приведенным производителем, чувствительность метода при исследовании лиц с подтвержденным культуральным методом туберкулезом составила 95,6%.

Положительный результат не позволяет различить латентную инфекцию и активное заболевание. Для подтверждения активной формы туберкулеза следует применить другие тесты (ПЦР или культуральное исследование мокроты, рентгенографию грудной клетки). Хотя применяемые в данном тесте антигены отсутствуют в вакцине БЦЖ и у большинства других микобактерий, ложноположительный результат может отмечаться у лиц с инфекцией M. kansasii, M. szulgai, M. gordonae или M. marinum. При подозрении на такие инфекции могут потребоваться альтернативные тесты. Применение T-SPOT.TB теста не оценивали у лиц, получавших более одного месяца противотуберкулезную терапию. По оценкам, приведенным производителем, специфичность метода в группе лиц с низким риском туберкулеза составила 97,1%.

стероидов снижают распространенность положительного туберкулинового кожного теста при ревматоидном артрите: влияние на терапию анти-TNF

Туберкулиновый кожный тест использовался в качестве индикатора латентного туберкулеза у пациентов с ревматоидным артритом (РА) перед введением биологических препаратов. Влияние модифицирующих заболевание противоревматических препаратов (DMARD) и стероидов на результат туберкулиновой кожной пробы (TST) может иметь важное значение для интерпретации результатов этого теста. Цели .Выявить распространенность положительной ТКП у ревматоидных пациентов и влияние стандартного лечения на результаты ТКП. Метод . В это поперечное исследование было включено двести пятьдесят пациентов с РА старше 18 лет, классифицированных с использованием критериев ACR 1987 года для РА, из ревматологов на открытом воздухе. Были записаны демографические данные, активность заболевания, продолжительность заболевания и терапия. Всем пациентам была проведена ТКП. Результаты . У 51 пациента (20,4%) обнаружен туберкулин-положительный статус.Прием метотрексата не влиял на туберкулиновую положительную реакцию, но она была значительно ниже у пациентов, недавно принимавших стероиды, по сравнению с пациентами, которые не принимали стероиды в течение последних 3 месяцев (3% против 25%, P = 0,002). Заключение . Распространенность туберкулиновой положительности у пациентов с РА оказалась низкой. Метотрексат не повлиял на результаты; однако результаты кожной туберкулиновой пробы у пациентов, недавно принимавших стероиды, скорее всего, будут отрицательными.

1. Введение

Связь между ревматоидным артритом (РА) и туберкулезом (ТБ) началась более девяти десятилетий назад, когда несколько клиницистов в Германии и Форрестье во Франции связали хроническое воспаление туберкулеза с воспалением ревматоидного артрита и Таким образом, в 1920-е годы для лечения РА использовали соли золота [1, 2], основываясь на том факте, что ауротиосульфат натрия был эффективен при лечении туберкулеза легких [3].Bahr et al. даже подчеркнули роль перекрестно-реактивных микобактериальных антигенов в этиопатогенезе РА [4].

Со временем, когда дальнейшие исследования отрицали этиологическую роль микобактерий в РА, отношения между ними изменились, так что возникновение двух заболеваний вместе не считалось зависимым друг от друга. С появлением стероидов и БПВП в лечении РА исследователи начали обсуждать увеличение заболеваемости туберкулезом при РА из-за иммуносупрессии.В крупном наблюдательном когортном исследовании из Японии сообщается о 3,2-кратном повышении риска туберкулеза у пациентов с РА, получавших стандартную терапию [5]. Аналогичные результаты были получены в Испании и Швеции еще до эры анти-TNF, тогда как исследования в США не выявили разницы в заболеваемости туберкулезом между населением в целом и страдающими РА, получающими стандартную терапию [6–8]. Далее, с введением биологических препаратов для лечения РА, вопрос о связи между ними снова обострился.Различные исследования предполагают повышение риска реактивации латентного ТБ в 5–10 раз при использовании антител против TNF [9–12].

Туберкулиновая кожная проба (ТКП) использовалась как индикатор латентного туберкулеза (ЛТБИ) у пациентов с РА до введения биопрепаратов. Хотя существуют исследования, посвященные влиянию терапии РА на заболеваемость туберкулезом, влияние БПВП, которые используются в качестве стандартной терапии у пациентов с РА, на результат туберкулиновой пробы неизвестно. Этот эффект может иметь важное значение для интерпретации результатов туберкулиновой пробы перед биологической терапией.Таким образом, это исследование было предпринято с целью определения распространенности положительной TST и влияния стандартного лечения (DMARD и стероиды) на результаты TST у пациентов с ревматоидным артритом.

2. Материал и метод

Пациенты для этого наблюдательного, перекрестного и проспективного исследования были набраны из амбулаторного отделения отделения ревматологии Медицинского университета Кинга Джорджа, Уттар-Прадеш, Лакхнау, Индия. Распространенность туберкулеза в Индии, согласно отчету Центрального управления по борьбе с туберкулезом Индии за 2013 год, составляет 256 на сто тысяч населения [13].По данным различных исследований, распространенность латентного туберкулеза в Индии составляет около 38% [14, 15]. Что касается проникновения БЦЖ, всеобщая вакцинация БЦЖ началась в Индии в конце 50-х годов, и в настоящее время все дети вакцинируются БЦЖ. Исследование было одобрено Комитетом по институциональной этике Медицинского университета KG в Лакхнау. Информированное согласие было получено от всех пациентов перед любой процедурой, связанной с исследованием. Размер выборки был рассчитан исходя из предположения о снижении распространенности туберкулиновой чувствительности у пациентов с РА (25%) по сравнению с таковой в общей популяции (38%) [14, 15].Пациенты с ревматоидным артритом (РА) мужского и женского пола старше 18 лет, классифицированные с использованием критериев ACR 1987 г. для РА [16], были включены в исследование в течение 20 месяцев (с августа 2011 г. по март 2013 г.). Все последовательные пациенты с РА, еще не включенные в наше исследование, посещающие ревматологическую клинику каждый день в нашем отделении, дававшие согласие и соблюдающие критерии включения и исключения, были включены независимо от приема терапии. Пациенты с любым другим заболеванием соединительной ткани или артритом, кроме РА, любым иммунодепрессивным состоянием и гематологическими злокачественными новообразованиями, пациенты с биологическими препаратами, беременные женщины и пациенты с активным туберкулезом или туберкулезом в анамнезе были исключены.

Были записаны демографические данные, активность заболевания (DAS 28 — оценка СОЭ), продолжительность заболевания и терапия. Оценка DAS 28 <2,6 была определена как ремиссия, <3,2 как низкая активность заболевания, <5,1 как умеренная активность заболевания и ≥5,1 как высокая активность заболевания. Пациенты, подвергавшиеся воздействию табака в форме жевания табака или активного или пассивного курения, классифицировались как курильщики, а те, кто не подвергался воздействию табака, классифицировались как некурящие. Все пациенты были обследованы клинически, подвергнуты цифровой рентгенографии грудной клетки и обследованы, как требуется, для исключения активного туберкулеза.Каждому пациенту была проведена туберкулиновая кожная проба. Очищенное производное белка (PPD) 1 TU (0,1 мл) вводили в сгибательную сторону предплечья. Использованный препарат представлял собой «PPD-RT-23 с Tween 80». Результаты были прочитаны через 72 часа. Туберкулиновая проба считалась положительной, если уплотнение превышало 10 мм. Он считался отрицательным, если он составлял менее 5 мм, и сомнительным, если он составлял от 5 до 10 мм.

Пациенты были разделены на пять групп на основании приема метотрексата (MTX) в течение последних трех месяцев (контрольный MTX: пациенты, которые не принимали MTX, пациенты A в дозе мг / неделю, пациенты B, принимавшие метотрексат –15 мг / неделю. , C-пациенты, принимающие метотрексат –22.5 мг / неделя и D-пациенты, получавшие метотрексат мг / неделя). В соответствии с приемом стероидов пациенты были разделены на три группы (контрольные S-пациенты, не принимавшие стероиды в течение последних трех месяцев, I-пациенты, недавно принимавшие стероиды, определяемые как прием любой дозы стероида в любой форме (пероральной, внутримышечной или внутримышечной). -участок) в течение 1 недели до туберкулиновой пробы, и пациенты II группы, принимавшие стероиды в анамнезе в течение последних трех месяцев, но не в течение последней недели).

Статистический анализ проводился с использованием SPSS 16.0 программное обеспечение. Для проверки гипотезы о равенстве пропорций между группами использовался критерий хи-квадрат. Точный критерий Фишера применялся там, где ожидаемое значение ячейки было меньше 5. Для сравнения средних значений непрерывных переменных использовался критерий Стьюдента t .

3. Результаты

Всего 300 пациентов, подходящих для участия в исследовании, были приглашены для участия в исследовании с августа 2011 года по март 2013 года. Только 256 пациентов дали согласие, из которых шесть пациентов не явились для чтения теста TST. через 72 часа и, таким образом, были исключены, в результате чего общее количество участников исследования составило 250.В основном это были пациенты среднего возраста (47,2 ± 10,9 года), женщины (85,2%), некурящие (77,2%) со средней продолжительностью РА 80,8 ± 63,7 месяцев и умеренной активностью заболевания (43,6%) на момент включения в исследование. 69,2% пациентов оказались положительными на ревматоидный фактор. Ни один из пациентов не проходил ТКП в течение последних двух лет. Демографический профиль различных групп пациентов, основанный на дозе метотрексата, представлен в таблице 1. Демографический профиль пациентов, недавно принимавших стероиды, был аналогичен таковому у пациентов, не принимавших стероиды, с точки зрения возраста (,), статуса курения (хи-квадрат = 0.69,), положительность ревматоидного фактора (хи-квадрат = 0,09,), продолжительность заболевания (,) и тяжесть заболевания (,) (Таблица 2).

Пятьдесят один (20,4%) изучаемых пациентов были туберкулин-положительными, 187 (74,8%) — отрицательными, в то время как 12 (4,8%) имели сомнительные результаты. Хотя на туберкулиновую положительную реакцию не влиял прием метотрексата у пациентов (таблица 3), он был значительно ниже у пациентов, недавно принимавших стероиды (группа I) (), по сравнению с пациентами, не принимавшими стероиды в течение 3 месяцев (контроль S). Не было существенной разницы между контролем S и группой II (Таблица 4).

4. Обсуждение

Согласно отчету ВОЗ, одна треть населения мира имеет скрытую туберкулезную инфекцию [17]. В районе Анталии, Турция, среди невакцинированной группы БЦЖ положительный результат ТКП отсутствовал в возрастных группах 5–7 лет, 2% — в 14–25 лет и 7% — в возрастных группах старше 60 лет [18]. В исследовании, проведенном в 2007 году, было установлено, что распространенность положительной туберкулиновой кожной пробы в Швеции составляет 22% [19].Проспективное исследование серийного кожного туберкулинового теста, проведенного на 642 пациентах из отделений хронической помощи больницы Управления ветеранов, выявило положительный результат у 23,6% [20]. В исследовании, проведенном в Тайване, 34,2% исследуемой популяции дали положительный результат на ТКП [21]. Из Индии Сил и др. сообщили, что в 1954 г. распространенность туберкулезной инфекции составляла 38,9% [14], а Narian et al. аналогичные цифры были получены в 1963 г. (38,3%) [15]. Распространенность туберкулезной инфекции среди сельского населения Южной Индии в 1968 г. составила 30% (среди женщин 25% и мужчин 35%) [22].В нашем исследовании 20,4% пациентов с ревматоидным артритом оказались положительными на ТКП. Исследование было проведено в одном центре в Северной Индии, и, возможно, его потребуется повторить в многоцентровом исследовании. Сравнивая результаты нашего исследования с доступными данными о населении, мы можем сделать вывод, что наличие ревматоидного артрита влияет на результаты туберкулиновой пробы в нашей популяции. В исследовании, проведенном в Италии, также было обнаружено, что распространенность латентного туберкулеза с использованием ТКП среди пациентов, страдающих иммуноопосредованными воспалительными заболеваниями, составляет 18.8% [23]. Более низкие показатели положительности TST при РА могут быть связаны с самим заболеванием или лекарствами, используемыми для его лечения.

Другое предположение из этого исследования заключалось в том, что доза метотрексата не влияет на результаты туберкулиновой пробы. Однако даже низкие дозы недавнего приема стероидов значительно снижают шансы туберкулиновой реакции. Эти результаты перекликаются с результатами прошлых исследований. Исследование, проведенное во Флоренции, Италия, показало, что доля положительных результатов TST была значительно ниже у пациентов, получавших стероиды, по сравнению с долей положительных результатов у пациентов, которые не получали лечение стероидами.В том же исследовании, учитывая влияние каждого класса лекарств с помощью многофакторного анализа, было обнаружено, что использование DMARD не связано с оценкой результатов тестов, в то время как использование стероидов было связано с более низкой вероятностью TST или Quantiferon-TB Gold In- Пробирка (QFT-GIT) положительная оценка [23]. В руководстве по политике программы по борьбе с туберкулезом Северной Каролины указано, что ложноотрицательные реакции на ТКП могут быть вызваны высокими дозами стероидов (> 15 мг преднизона или его эквивалента, вводимого ежедневно в течение одного месяца или дольше) [24].Schatz et al. также выявили, что у пациентов, получавших ежедневные кортикостероиды, туберкулиновый негатив был связан с более высокой дозой кортикостероидов [25]. Напротив, в нашем исследовании среди пациентов, принимавших стероиды в течение последнего месяца, восемь пациентов принимали стероиды, что эквивалентно <15 мг преднизолона, и ни у одного из них не было обнаружено положительных результатов на туберкулин. Однако это не является статистически значимым из-за небольшого числа пациентов, но требует дальнейшего изучения ввиду его клинической значимости.

В этом исследовании последовательные пациенты с РА, удовлетворяющие критериям включения, были включены из амбулаторного отделения и затем сгруппированы в соответствии с их терапией. Это привело к образованию непропорциональных групп, что является ограничением исследования. Еще одним ограничением исследования является то, что пациенты получали разные формы и дозы разных кортикостероидов. У некоторых пациентов иммуносупрессия длительного действия могла повлиять на результаты. Наши данные показывают, что независимо от дозы или формы принимаемых стероидов процент положительных результатов ТКП наиболее высок у пациентов, не получавших стероиды в последние три месяца (25%), ниже у тех, кто принимал стероиды в последние три месяца (16%). и самый низкий у тех, кто принимал стероиды в течение одной недели после тестирования TST (3%).Эта промежуточная степень положительности TST в группе, получавшей стероиды в последние 3 месяца, но не в последнюю 1 неделю, может быть из-за разной величины и продолжительности иммуносупрессивного эффекта различных форм стероидов, принимаемых пациентами.

Несмотря на то, что 2 миллиарда человек страдают латентной формой ТБ, только небольшая часть (<10 миллионов в год) заболевает активной формой ТБ [26]. Однако у пациентов с РА лечение ингибиторами TNF-α показывает повышенный риск серьезных инфекций, угрожающих жизни, включая реактивацию латентной инфекции ТБ [27].Таким образом, скрининг на активный ТБ и ЛТИ стал обязательным до начала терапии TNF [28, 29], а туберкулиновая кожная проба и QFT-GIT остаются широко используемыми тестами [30–33]. Bélard et al. показали, что преднизолон серьезно подавляет показатели QFT-GIT и TST, в то время как кортикостероиды длительного действия метотрексат, азатиоприн и 5-ASA не имеют аналогичного пагубного эффекта, и предположили, что пациенты должны пройти скрининг на ЛТБИ с помощью QFT-GIT или TST до начало терапии преднизолоном и отрицательные результаты QFT-GIT или TST интерпретируются с осторожностью у пациентов, получавших какой-либо кортикостероид [34].Мы поддерживаем эту точку зрения и особенно обеспокоены пациентами с РА, которым запланирована терапия ингибитором TNF- α , поскольку большинство этих пациентов из-за высокой активности заболевания обычно уже принимают стероиды в той или иной форме. В исследовании ATTRACT около 60% пациентов принимали кортикостероиды в дозе 10 мг или меньше в начале исследования [35]. В такой ситуации нельзя полагаться на ТКП для выявления скрытого туберкулеза. Наше исследование показывает, что прием стероидов в течение последней недели значительно снижает вероятность положительного туберкулинового туберкулеза.Поэтому у пациентов с РА перед введением биопрепаратов следует с осторожностью прочитать туберкулиновую пробу, если в анамнезе есть недавний прием стероидов.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Финансирование

Работа была поддержана Советом по научным и промышленным исследованиям в рамках гранта No. 13 (8478-А) / Пул-2011.

Кожная проба на туберкулез (PPD) Porpuse, процедура, результаты

Кожная проба на туберкулез определяет, развился ли у человека иммунный ответ на бактерию, вызывающую туберкулез (ТБ).Этот ответ может возникнуть, если кто-то в настоящее время болеет туберкулезом, если он заразился им в прошлом или если он получил вакцину БЦЖ против туберкулеза. По оценкам, одна треть населения мира страдает латентным туберкулезом, и около 1,3 миллиона человек во всем мире ежегодно умирают от туберкулеза. Туберкулиновая проба или проба PPD (очищенное производное белка) — это другие названия кожной пробы на туберкулез.

Принцип:

• PPD (очищенное производное белка) вводят пациенту подкожно и оценивают индивидуальную чувствительность к белку туберкулина.Если пациент уже ранее подвергался воздействию M. tuberculosis, возникает реакция гиперчувствительности.
• Антиген вызывает уплотнение (утолщение) в месте инъекции. Диаметр уплотнения измеряется для оценки теста и прямо пропорционален уровню сенсибилизации. Американское торакальное общество (ATS) рекомендовало 5 единиц туберкулина (0,1 мл) в качестве стандартной схемы для пробы Манту.
• В высокоэндемичных районах эта стандартная доза может быть снижена в соответствии с инструкциями.

Требования:

• Градуированный шприц (1 мл) с короткой конической иглой (26 G)
• Туберкулин PPD (раствор Манту)
• Спиртовой тампон

Процедура:

1. Доведите туберкулин PPD до комнатной температуры.
2. Наберите чуть более 0,1 мл белка туберкулина в градуированный шприц.
3. Удалите воздух и избыток туберкулина, чтобы осталось ровно 0,1 мл туберкулина.
4. Идеальное место — тыльная поверхность предплечья (обычно слева) примерно на 4 см ниже локтевого сустава.
5. Очистите участок спиртовым тампоном и дайте ему высохнуть.
6. Введите иглу параллельно поверхности кожи, продвиньте скос на 3-5 мм и введите PPD.
7. Удалите иглу, не нажимая на место инъекции.
8. Подождите 48-72 часа и наблюдайте за уплотнением. Область эритемы не включена.

Чтение кожной пробы на туберкулез:

«Считывание» кожной пробы означает обнаружение приподнятого утолщенного местного участка кожной реакции, называемого уплотнением.Ключевым моментом для обнаружения является уплотнение, а не покраснение или синяк. Прочтите кожные пробы через 48-72 часа после инъекции, когда размер уплотнения максимален. Результаты анализов, проведенных через 72 часа, как правило, занижают размер уплотнения и не являются точными

• Отрицательный случай, когда нет уплотнения.
• В положительных случаях уплотнение в месте инъекции появится через 48-72 часа.
• Индурация <5 мм D наблюдается у:
  • пациентов с ВИЧ или иммунодефицитных состояний.
  • Тесный контакт с больным активным туберкулезом.
  • Пациент с рентгенологическим диагнозом старого туберкулеза.
• Индурация> 10 мм в диаметре наблюдалась у:
  • потребителей наркотиков, употребляющих внутривенные инъекции.
  • Жильцы дома престарелых.
  • Путешественник из регионов с высоким уровнем туберкулеза.
  • Работник учреждения по уходу на дому.
  • Недоедание, постгастрэктомия, использование стероидов и диабет.
• Индурация> 15 мм в диаметре замечена на:
  • Пациент с активным туберкулезом.
  • Все пациенты, не отвечающие вышеуказанным критериям.

Положительный результат теста:

1. Активный случай туберкулеза.
2. Другие типы микобактериальной инфекции.

Отрицательный результат теста:

1. Хронически больной с иммунодефицитом.
2. Пациент, не контактировавший с туберкулезом.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ТЕСТА МАНТУ:

1. Положительный результат пробы Манту указывает на предыдущий контакт с M. tuberculosis, но не обязательно на активное заболевание.
2. Проба Манту вызывает бустерный эффект, дающий положительный результат у человека, который уже подвергался воздействию ранее.
3. Проба Манту обычно становится положительной через 4-6 недель после заражения.
4. Если папула не появляется после инъекции, тест следует повторить на другой руке, поскольку раствор был введен слишком глубоко.
5. Ложноотрицательные результаты наблюдаются при бактериальном загрязнении раствора туберкулина, терапии кортикостероидами, вирусных инфекциях (ВИЧ, грипп, ВЭБ) и плохом питании.
6. Ложноположительные результаты наблюдаются у лиц, вакцинированных БЦЖ (реакция составляет 5-10 мм в диаметре).
7. Если у человека, вакцинированного БЦЖ, уплотнение составляет 15 мм или более, оно считается положительным.

Статьи по теме:

Использованные возможные ссылки

Онлайн-переводчик TST / IGRA

Следующий инструмент оценивает риск активного туберкулеза для человека с реакцией туберкулиновой кожной пробы ≥5 мм на основе его / ее клинического профиля.Он предназначен для взрослых, тестируемых с использованием стандартного туберкулина (5 TU PPDS или 2 TU RT-23) и / или коммерческого анализа высвобождения гамма-интерферона (IGRA). Для получения дополнительных сведений об используемом алгоритме перейдите на страницу «О программе». Текущая версия алгоритма содержит модификации исходной версии, которая подробно описана в статье Menzies, et al. (2008). Для получения дополнительной информации см. Ссылки или свяжитесь с [email protected]

.

Выберите все условия, которые в настоящее время применимы к пациенту:
(Если ни одно из этих условий не применимо, не отметьте поля)

Тесты для диагностики туберкулеза и лекарственной устойчивости

Какие тесты есть на туберкулез?

Есть тесты, которые могут диагностировать туберкулез.Существуют также тесты, чтобы выяснить, есть ли у кого-то бактерии ТБ, которые поддаются лекарственному лечению. Если бактерии поддаются лечению, значит, лечение должно подействовать. Противоположность лечению — это лекарственная устойчивость. Тест на туберкулез, чтобы узнать, есть ли у кого-то лекарственно-устойчивый туберкулез, известен как тест на лекарственную чувствительность.

Даже если у человека есть симптомы туберкулеза, часто трудно диагностировать туберкулез, и особенно трудно быстро диагностировать.Для обеспечения эффективного лечения туберкулеза необходима быстрая диагностика.

Точность тестов

Некоторые из текущих тестов требуют много времени для получения результата, а некоторые не очень точны. У них либо низкая чувствительность (способность правильно выявлять людей с туберкулезом), либо низкая специфичность (способность правильно выявлять людей, которые не болеют туберкулезом).

Если тест имеет низкую чувствительность, это означает, что будет значительное количество «ложноотрицательных результатов». Это означает, что результат предполагает, что человек не болен туберкулезом, хотя он действительно болен.Точно так же низкая специфичность означает, что будет значительное количество «ложных срабатываний», предполагающих, что человек болен туберкулезом, хотя на самом деле это не так.

Самые точные тесты, такие как посев, требуют много времени. Некоторые тесты также очень дороги и требуют сложного лабораторного оборудования.

Тест на культуру

Хотя посев на туберкулез очень точен, получение результата может занять несколько недель. Это также требует дорогостоящего оборудования и квалифицированного персонала.

Кожная проба

Кожная проба широко используется для диагностики туберкулеза. В странах с низким уровнем заболеваемости туберкулезом его часто используют для тестирования на латентную туберкулезную инфекцию. Проблема с его использованием в странах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом заключается в том, что у большинства людей может быть латентный туберкулез.

Кожная проба включает введение небольшого количества жидкости (называемой туберкулин) в кожу в нижней части руки. Затем человек должен вернуться через 48-72 часа, чтобы квалифицированный медицинский работник осмотрел его руку.Медицинский работник будет искать приподнятый твердый участок или припухлость, и если он есть, он измерит его размер. На них не будет общего покраснения.

Медицинский работник измеряет степень реакции на туберкулиновую кожную пробу © CDC

Результат теста зависит от размера приподнятой твердой области или припухлости. Чем больше размер пораженного участка, тем больше вероятность того, что человек был инфицирован бактериями ТБ в какой-то момент в прошлом.Но интерпретация результата кожной пробы, то есть его положительный результат, может также включать рассмотрение факторов образа жизни человека, проходящего тестирование на туберкулез. Кожная проба также не может определить, болен ли человек латентным или активным туберкулезом.

Туберкулез Манту является наиболее часто используемым типом теста, хотя тесты Heaf и Tine все еще используются в некоторых странах. Однако ни один из этих тестов не может гарантировать правильный результат. Ложноположительные результаты кожной пробы возникают из-за того, что человек заразился другим типом бактерий, а не бактериями, вызывающими туберкулез.Это также может произойти из-за того, что человек был вакцинирован вакциной БЦЖ. Эта вакцина широко используется в странах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом. Ложноотрицательные результаты, в частности, случаются с детьми, пожилыми людьми и людьми с ВИЧ.

Анализ высвобождения гамма-интерферона ТБ (IGRA)

Анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA) — это новый тип более точного теста. В этом контексте ссылка на анализ — это просто способ обозначить тест или процедуру.

Тест T-SPOT® на туберкулез © Oxford Immunotec

IGRA — это анализы крови, которые измеряют иммунный ответ человека на бактерии, вызывающие туберкулез.Иммунная система производит особые молекулы, называемые цитокинами. Эти тесты на туберкулез работают, выявляя цитокин, называемый цитокином гамма-интерферона. На практике вы проводите один из этих тестов на туберкулез, взяв образец крови и смешав его со специальными веществами, чтобы определить, присутствует ли цитокин.

Два теста IGRA, одобренные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) и коммерчески доступные в США, — это тест QuantiFERON® TB Gold и тест T-SPOT® TB.

Преимущества IGRA заключаются в том, что для проведения теста на ТБ требуется всего один визит к пациенту. Результаты могут быть получены в течение 24 часов, а предшествующая вакцинация БЦЖ не приводит к ложноположительному результату. К недостаткам можно отнести то, что образец крови нужно обрабатывать довольно быстро, необходимы лабораторные помещения, а анализ предназначен только для латентного туберкулеза. Также считается, что IGRA могут быть не такими точными для людей, живущих с ВИЧ. В странах с богатыми ресурсами с низкой распространенностью, IGRA начинают использоваться вместо кожной пробы на туберкулез.

Микроскопия мазка мокроты как тест на туберкулез

Тест на туберкулез, мазок мокроты, окрашенный флуоресцентной кислотой, быстро окрашивающей © CDC / R W Smithwick

Микроскопия мазка мокроты часто является первым тестом, который используется в странах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом. Мокрота — это густая жидкость, которая вырабатывается в легких и дыхательных путях, ведущих к легким. Образец мокроты обычно берет кашляющий человек. Обычно собирают несколько образцов мокроты. В 2012 году было предложено собрать два образца в один день без потери точности.

Для проведения теста очень тонкий слой образца помещается на предметное стекло, и это называется мазком. Затем на образец наносится серия специальных красителей, и окрашенное предметное стекло исследуется под микроскопом на наличие признаков бактерий ТБ.

Микроскопия мазка мокроты недорога и проста, и людей можно обучить делать это относительно быстро и легко. Кроме того, результаты доступны в течение нескольких часов. Но чувствительность составляет всего 50-60%. В странах с высокой распространенностью как легочного ТБ, так и ВИЧ-инфекции уровень выявления может быть еще ниже, поскольку у многих людей с сочетанной инфекцией ВИЧ и ТБ очень низкий уровень бактерий ТБ в мокроте, и поэтому они регистрируются как отрицательные по мокроте. .

В некоторых странах микроскопия мазка мокроты постепенно прекращается и заменяется молекулярными тестами.

Флуоресцентная микроскопия

Использование флуоресцентной микроскопии позволяет повысить точность анализа мокроты. С помощью флуоресцентного микроскопа мазок освещается кварцевой галогенной лампой или ртутной лампой высокого давления, что позволяет увидеть гораздо большую площадь мазка и приводит к более быстрому исследованию образца.

Одним из недостатков является то, что ртутные лампы дороги и служат очень недолго.Такие лампы также требуют времени для нагрева, они сжигают значительное количество электроэнергии, а проблемы с электроснабжением могут значительно сократить срок их службы. Один из способов преодоления этих проблем — использование светодиодов. Они включаются очень быстро, имеют чрезвычайно долгий срок службы и не взрываются.

В 2011 году Всемирная организация здравоохранения опубликовала заявление о политике, в котором рекомендовалось заменить обычную флуоресцентную микроскопию светодиодной микроскопией.Также рекомендуется поэтапно заменить обычную световую микроскопию Циля-Нильсена светодиодной микроскопией. Z

Мужчина получает рентген грудной клетки при поступлении в больницу в Индии. © Дэвид Рохкинд

Рентген грудной клетки

Если у человека были бактерии туберкулеза, которые вызвали воспаление в легких, на рентгеновском снимке грудной клетки может быть видна ненормальная тень. Также острый туберкулез легких можно легко увидеть на рентгеновском снимке. Однако то, что он показывает, не является конкретным.Обычный рентген грудной клетки не может исключить внелегочный туберкулез.

Кроме того, в странах, где ресурсы более ограничены, часто отсутствует рентгеновское оборудование.

Серологические тесты как тест на туберкулез

Серологические тесты проводятся на образцах крови, и они утверждают, что могут диагностировать туберкулез путем обнаружения антител в крови. Однако тестирование на туберкулез путем поиска антител в крови очень сложно.

В результате серологические тесты на ТБ, иногда называемые серодиагностическими тестами, неточны и ненадежны.Всемирная организация здравоохранения предупредила, что эти тесты не следует использовать для диагностики активного туберкулеза. Некоторые страны запретили использование серологических или серодиагностических тестов на ТБ.

Серологические тесты на ТБ сильно отличаются от тестов IGRA, описанных выше.

Молекулярные тесты

Теперь доступны некоторые новые молекулярные тесты, такие как тест Genexpert и тест TrueNat. TrueNat был одобрен Всемирной организацией здравоохранения в 2020 году. Подробнее о молекулярных тестах на туберкулез и рекомендациях ВОЗ по туберкулезу.

Сводка тестов на туберкулез

Не существует единого теста, который можно было бы использовать для тестирования на ТБ при любых обстоятельствах. Некоторые тесты дешевы, но не очень точны. Некоторые из них могут использоваться только для тестирования на туберкулез и не могут использоваться для тестирования на лекарственную устойчивость. Другие, такие как тест на культуру туберкулеза, новый Genexpert и группа тестов TrueNat, могут использоваться для диагностики туберкулеза, а также могут использоваться для тестирования некоторых типов лекарственной устойчивости от туберкулеза.

С развитием новых молекулярных тестов наблюдается значительный прогресс.Хотя есть некоторые вопросы относительно скорости, с которой пациенты получают лечение после постановки диагноза, более быстрая диагностика, несомненно, должна быть ключевым фактором в борьбе с эпидемией туберкулеза в странах с ограниченными ресурсами.

Обновление страницы

Эта страница последний раз обновлялась в мае 2021 г.
Автор Аннабель Канабус

Ссылки на социальные сети и веб-сайты

Если вы нашли эту страницу полезной, расскажите другим людям о TBFacts.org, а если у вас есть веб-сайт, пожалуйста, дайте нам ссылку на https: // tbfacts.org / tests-tb /.

ТБ Форма результата — заполнить онлайн, для печати, заполняется, пусто

Комментарии и справка по форме пробы Манту в слове

Видеоинструкция и помощь в заполнении и заполнении формы tb result

Инструкция и справка по тесту Манту

Важно, чтобы кожная проба у человека 2 ТБ была сделана правильно и четко читалась. Для этого нужна практика. Ваши навыки проведения теста. Считывание результатов и правильная реакция. необходимые расходные материалы и оборудование встретиться с клиентом, чтобы объяснить результаты теста получить информированное согласие и убедиться, что нет противопоказаний для проведения теста, ответить на любые вопросы и убедиться, что клиент может вернуться в течение 48-72 часов, чтобы начать считывание кожного теста с руки гигиена, затем проверьте, хранился ли туберкулин в соответствии с инструкциями и не просрочен, составьте ровно 0.1 миллилитр туберкулезного препарата очистите место инъекции спиртовым тампоном и дайте высохнуть скосом иглы вверх вставьте иглу под углом 15 градусов чуть ниже поверхности кожи, вы почувствуете некоторое сопротивление, поскольку туберкулин вводится правильно. в результате инъекции образуется колесо диаметром от 6 до 10 миллиметров, если колесо такого размера не появляется, испытание необходимо повторить на расстоянии 5-10 сантиметров от первого участка или на противоположной руке утилизировать иглу в контейнере для биологически опасных материалов, осторожно промокнуть любую кровь ватным тампоном не давите на колесо и не накрывайте место пластырем. снимите перчатки, выполните гигиену рук и заполните необходимую документацию. Наблюдайте за клиентом в течение 15 минут на предмет возможной аллергической реакции. Прочтите кожные пробы по телевизору через 48-72 часа. вводят туберкулоид. Начните с гигиены рук при хорошем освещении. Осмотрите руку клиента. Слегка пальпируйте это место, чтобы нащупать твердый приподнятый и плотный отек. n длительность документа равняется нулю миллиметрам, если длительность обнаружена, расположите края продолжительности на поперечной оси рычага в том же направлении, что и ремешок часов, используйте шариковую ручку, удерживаемую под углом 45 градусов, чтобы отметить внешние края по продолжительности ручка будет останавливаться на краю продолжительности использовать штангенциркуль для измерения диаметра документа по продолжительности в миллиметрах. по продолжительности это может указывать на аллергическую чувствительность. Рекомендуется соблюдать осторожность в отношении последующего тестирования. Полная документация результата кожной пробы. Предоставьте запись для клиента, если необходимо, сообщите клиенту о любых следующих шагах. проконсультируется с вами относительно значимости показаний длительностью от 0 до 4 миллиметров. Считается положительным, если у клиента ВИЧ. инфекция с подавлением иммунитета и вероятность заражения туберкулезом высока, например, клиент из группы с высокой распространенностью туберкулеза, находится в тесном контакте с активным заразным пациентом или имеет ненормальный рентген грудной клетки продолжительностью от 5 до 9 лет. миллиметры считаются положительными, если они есть у клиента…

Ложноположительные результаты? — Клиника Мэйо

TY — JOUR

T1 — Высокие показатели положительности туберкулиновой кожной пробы на фоне терапии метотрексатом

T2 — Ложноположительные результаты?

AU — Arias-Guillén, Miguel

AU — Sánchez Menéndez, Marta M.

AU — Alperi, Mercedes

AU — Riestra, Sabino

AU — González Budiño, María Teresa-

Marta María

AU — Мартинес-Гонсалес, Susana

AU — Enríquez, Ana Isabel

AU — Alonso-Arias, Rebeca

AU — Palacios Gutiérrez, Juan Josuelis

AU — Segura, Pablo

AU — Camblor, Pablo Martínez

AU — García-Alfonso, Lucía

AU — Morante, Isla

AU — Escalante, Patricio

N1 — Информация о финансировании:
Авторы выражают благодарность д-ру.Джос? Mar? A Garc? A Garc? A (Sociedad Espa? Ola de Neumolog? A y Cirug? A Tor? Cica-SEPAR) и проф. Д-р мед. J \ xFCrgen Behr (Директор медицинской клиники и поликлиники V. Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universit \ xE4t M \ xFCnchen. CA и \ xC4D Asklepios Fachkliniken M \ xFCnchen Gauting. Комплексный центр пневмологии в Мюнхене. Zentrums f \ xFCr Lungenforschung (DZL)) за критическое прочтение этой рукописи. Части рукописи для этой статьи были переведены Мэри Эллен Керанс, которая также редактировала язык или давала советы по использованию английского языка в некоторых черновиках.

PY — 2018/12

Y1 — 2018/12

N2 — Обоснование: туберкулиновая кожная проба (TST) и интерферон? тесты высвобождения (IGRA) обычно используются для скрининга на латентную туберкулезную инфекцию (ЛТИ). Неожиданно высокие показатели положительной реакции на ТКП были зарегистрированы у пациентов с ревматическими заболеваниями, и в этой популяции часто используется метотрексат. Мы предположили, что использование метотрексата может быть связано с ложноположительными результатами TST. Цели: изучить, связано ли лечение метотрексатом и другими факторами с ложноположительными результатами ТКП у пациентов с ревматическими заболеваниями.Методы: проспективное одноцентровое исследование, проведенное с апреля 2013 г. по март 2016 г. Взрослые пациенты с ревматическими заболеваниями были оценены с помощью TST и двух IGRA для скрининга на ЛТИ. Мы сравнили результаты TST и IGRA у пациентов, получавших и не получавших метотрексат, и проанализировали факторы, связанные с положительными результатами TST. Выводы. Наши данные предполагают ложноположительные результаты ТКП, связанные с терапией метотрексатом. Таким образом, мы не рекомендуем использовать TST для скрининга на ЛТИ у пациентов, получающих метотрексат, и предпочтительно использовать IGRA у таких пациентов.Измерения и основные результаты: Мы изучили 393 пациента с ревматическими заболеваниями, включая анкилозирующий спондилит (ASP, n = 90), ревматоидный артрит (RA; n = 120), псориатический артрит (PA, n = 126) и другие заболевания (n = 57). Частота положительных результатов TST варьировала в разных группах: ASP — 22,2%, RA — 25%, PA — 35,7% и других расстройств (22,8%). Показатели положительности были ниже с IGRA. Использование метотрексата было связано со статистически значимым двукратным увеличением риска положительного ТКП, и наблюдалась зависимость доза \ х96 ответ.Мы не обнаружили статистически значимой связи между использованием метотрексата и положительностью теста IGRA.

AB — Обоснование: туберкулиновая кожная проба (ТКП) и интерферон? тесты высвобождения (IGRA) обычно используются для скрининга на латентную туберкулезную инфекцию (ЛТИ). Неожиданно высокие показатели положительной реакции на ТКП были зарегистрированы у пациентов с ревматическими заболеваниями, и в этой популяции часто используется метотрексат. Мы предположили, что использование метотрексата может быть связано с ложноположительными результатами TST.Цели: изучить, связано ли лечение метотрексатом и другими факторами с ложноположительными результатами ТКП у пациентов с ревматическими заболеваниями. Методы: проспективное одноцентровое исследование, проведенное с апреля 2013 г. по март 2016 г. Взрослые пациенты с ревматическими заболеваниями были оценены с помощью TST и двух IGRA для скрининга на ЛТИ. Мы сравнили результаты TST и IGRA у пациентов, получавших и не получавших метотрексат, и проанализировали факторы, связанные с положительными результатами TST. Выводы. Наши данные предполагают ложноположительные результаты ТКП, связанные с терапией метотрексатом.Таким образом, мы не рекомендуем использовать TST для скрининга на ЛТИ у пациентов, получающих метотрексат, и предпочтительно использовать IGRA у таких пациентов. Измерения и основные результаты: Мы изучили 393 пациента с ревматическими заболеваниями, включая анкилозирующий спондилит (ASP, n = 90), ревматоидный артрит (RA; n = 120), псориатический артрит (PA, n = 126) и другие заболевания (n = 57). Частота положительных результатов TST варьировала в разных группах: ASP — 22,2%, RA — 25%, PA — 35,7% и других расстройств (22,8%). Показатели положительности были ниже с IGRA.Использование метотрексата было связано со статистически значимым двукратным увеличением риска положительного ТКП, и наблюдалась зависимость доза \ х96 ответ. Мы не обнаружили статистически значимой связи между использованием метотрексата и положительностью теста IGRA.

кВт — туберкулиновая кожная проба

кВт — интерферон? анализ высвобождения

кВт — латентная туберкулезная инфекция

кВт — метотрексат

кВт — ревматическая болезнь

UR — http: // www.scopus.com/inward/record.url?scp=85046624272&partnerID=8YFLogxK

UR — http://www.scopus.com/inward/citedby.url?scp=85046624272&partnerID=8YFLogxK

62 U2 — 10m.10arth 10m. 2018.03.018

DO — 10.1016 / j.semarthrit.2018.03.018

M3 — Артикул

C2 — 29735171

AN — SCOPUS: 85046624272

VL — 48

SP — 538

EP — 546

EP — 546

JO — Семинары по артриту и ревматизму

JF — Семинары по артриту и ревматизму

SN — 0049-0172

IS — 3

ER —

Неопределенные результаты теста QuantiFERON TB-2G, выполненного в повседневной клинической практике Реферат

Авторы настоящей работы оценили факторы риска, которые могут способствовать неопределенным результатам тестов QuantiFERON TB-2G (QFT-2G; Cellestis Ltd, Карнеги, Австралия).

Испытуемыми были 704 пациента с подозрением на туберкулез (ТБ) и латентной инфекцией ТБ в период с января 2005 года по декабрь 2007 года. Всем испытуемым были выполнены тест QFT-2G и туберкулиновый кожный тест (TST). Если результаты теста QFT-2G были неопределенными, тест повторялся в течение 1 месяца.

Всего 72 (10,2%) пациента показали неопределенные результаты по тесту QFT-2G. Неопределенные результаты были связаны с неудачей положительного контроля у 68 (88,9%) пациентов и неудачей отрицательного контроля у четырех пациентов.Результаты TST были отрицательными у 64 пациентов с неопределенными результатами, остальные восемь пациентов показали положительный ответ на TST. Неопределенные результаты были в значительной степени связаны с пожилыми пациентами и пациентами с ослабленным иммунитетом. Лимфоцитопения и гипоальбуминемия были достоверно связаны с неопределенными лабораторными данными. Когда тест QFT-2G был повторен для всех пациентов, показывающих неопределенные результаты, 12 (16,7%) пациентов продемонстрировали определенные результаты в последующем тесте.

Неопределенные результаты теста QuantiFERON TB-2G в повседневной клинической практике нередки. При оценке результатов теста QuantiFERON TB-2G для пациентов пожилого возраста и пациентов с ослабленным иммунитетом необходимо соблюдать осторожность, поскольку вероятность получения определенных результатов может быть низкой даже при повторении теста.

Неопределенные результаты были получены с частотой 5–40% для теста 1–5 QuantiFERON TB-2G (QFT-2G; Cellestis Ltd, Карнеги, Австралия).Авторы настоящей статьи оценили факторы риска, которые могут повлиять на неопределенные результаты при использовании теста QFT-2G в рутинной клинической практике, и сравнили клинические характеристики пациентов с неопределенными результатами теста QFT-2G с таковыми пациентов с определенными результатами теста QFT-2. Тест 2G.

ПРЕДМЕТЫ И МЕТОДЫ

Настоящее исследование было одобрено этическим комитетом Медицинской школы Кавасаки (Курашики, Япония). В общей сложности в период с января 2005 г. по декабрь 2007 г. проспективно были включены 704 пациента с подозрением на туберкулез (ТБ) и латентной туберкулезной инфекцией (ЛТИ).Субъекты консультировались в больнице медицинской школы Кавасаки, больнице Кавасаки медицинской школы Кавасаки (Окаяма, Япония), центральной больнице Курашики (Курашики, Япония), больнице Курашики Дайити (Курашики, Япония) и больнице Асахигаока (Окаяма, Япония). Информированное письменное согласие было получено от всех участников настоящего исследования. Все пациенты, кроме пяти, имели отрицательные серологические тесты на ВИЧ или отсутствие явных факторов риска заражения ВИЧ. Демографические, клинические, радиологические и микробиологические данные были собраны для всех пациентов.Собранные данные включали любую историю перенесенного ТБ и факторы риска ТБ и ЛТИ. Диагноз ТБ был окончательно подтвержден посевом мокроты, жидкости бронхоальвеолярного лаважа или плевральной жидкости, которые были микробиологически положительными на Mycobacterium tuberculosis .

Туберкулиновая кожная проба

Для туберкулиновой кожной пробы (TST) 0,1 мл очищенного производного белка туберкулина (PPD; Nippon BCG, Tokyo, Japan; эквивалент трех туберкулиновых единиц раствора PPD) вводили внутрикожно в ладонную поверхность предплечья и поперечную диаметр уплотнения измеряли через 48 часов.Результаты TST интерпретировались в соответствии с уровнем риска, как указано в текущих рекомендациях 6.

Тест QFT-2G

Тест QFT-2G был проведен в соответствии с рекомендациями производителя. Это суждение было выполнено в соответствии с рекомендациями, предложенными Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) для использования теста QFT-2G 7. Тест QFT-2G был повторен для всех пациентов с неопределенными результатами в течение 1 месяца.

Статистический анализ

Информация из анкет, результаты TST и результаты анализа цельнокровного интерферона (IFN) -γ были подвергнуты статистическому анализу.Результаты QFT-2G и TST или неопределенные и определенные результаты теста QFT-2G сравнивали с использованием критерия хи-квадрат. Для расчета 95% доверительных интервалов для положительных результатов обоих тестов использовался метод оценки Уилсона 8.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Тест QFT-2G и результаты TST для пациентов с подозрением на ТБ и ЛТИ или с подтвержденным диагнозом ТБ показаны в таблице 1⇓. Среди 704 пациентов с подозрением на ТБ и ЛТИ 72 пациента были признаны неопределенными с помощью теста QFT-2G.Оценка неопределенного результата была связана с неудачей положительного контроля у 68 пациентов и неудачей отрицательного контроля у остальных четырех пациентов. У восьми пациентов были положительные результаты TST, несмотря на неопределенные результаты теста QFT-2G. У этих восьми пациентов была обнаружена корреляция с факторами риска ТБ и ЛТИ, а также радиологическими данными, указывающими на перенесенное ранее заболевание ТБ; семь из этих восьми пациентов ранее получали лечение от туберкулеза. Среди 130 пациентов с подтвержденным туберкулезом 14 (10.8%) пациенты продемонстрировали неопределенные результаты теста QFT-2G, и все они показали отрицательный ответ TST. Частота положительных результатов теста QFT-2G (83,1%) была значительно выше по сравнению с результатами TST (60,0%) у 130 пациентов с подтвержденным туберкулезом. Хотя тест QFT-2G был повторен в течение 1 месяца для 72 пациентов, показавших неопределенные результаты, только 12 (16,7%) пациентов показали определенные результаты на последующем тесте (два положительных результата и 10 отрицательных результатов). Хотя два пациента показали положительные результаты после первоначальных неопределенных результатов теста QFT-2G при первом обследовании, причиной предполагалось прекращение приема иммуносупрессивных препаратов от основного заболевания и восстановление количества лимфоцитов (с 210 до 860 мкл). ^-1 и от 640 до 1012 мкл ^-1 ).

Таблица 1 —

Результаты теста QuantiFERON TB-2G (QFT-2G) и кожной туберкулиновой пробы (ТКП) у 704 пациентов с подозрением на туберкулез (ТБ) и 130 пациентов с подтвержденным туберкулезом

Возрастное распределение пациентов, показывающих неопределенные результаты теста QFT-2G, показано на рисунке 1⇓. Неопределенные результаты были значительно чаще среди пожилых пациентов (≥80 лет), чем среди других возрастных групп. Хотя неопределенные результаты у детей (<10 лет) были более частыми, чем в других возрастных группах, существенной разницы не было.

Рис. 1—

Доля неопределенных результатов теста QuantiFERON TB-2G (Cellestis Ltd, Карнеги, Австралия) в каждой возрастной группе.

Не было значительных различий по годам (2005, 2006 и 2007) или по сезонам (январь – март, апрель – июнь, июль – сентябрь и октябрь – декабрь) переходных изменений в частоте неопределенных результатов теста QFT-2G. .

Клинические характеристики 72 пациентов с неопределенными результатами теста QFT-2G и оставшихся 632 пациентов с определенными результатами теста QFT-2G показаны в таблице 2⇓.Средний возраст пациентов с неопределенными результатами был значительно выше, чем у пациентов с определенными результатами (p = 0,012). Что касается основных заболеваний, количество пациентов, получавших иммуносупрессивное лечение, было значительно выше среди пациентов, показывающих неопределенные результаты, чем среди пациентов, показывающих определенные результаты (p = 0,0008). Однако количество пациентов без основных заболеваний было значительно выше среди пациентов с определенными результатами, чем среди пациентов с неопределенными результатами (p = 0.009).

Таблица 2—

Клинические характеристики 72 пациентов с неопределенными результатами теста QuantiFERON TB-2G (QFT-2G) и оставшихся 632 пациентов с определенными результатами теста QFT-2G

Лабораторные и радиологические данные 72 пациентов с неопределенными результатами теста QFT-2G показали, что лейкоцитопения (p = 0,024), лимфоцитопения (p = 0,011), включая лимфоцитопению CD4 (p = 0,007), гипопротеинемию (p = 0,028) и гипоальбуминемию ( р = 0,033) достоверно распознавались у пациентов с неопределенными результатами чаще, чем у пациентов с определенными результатами (таблица 2).

ОБСУЖДЕНИЕ

В предыдущих отчетах указывалось, что чувствительность и специфичность теста QFT-2G составляли 59–89% и 70–98%, соответственно 9–11. Большинство тестов QFT-2G было классифицировано на положительные или отрицательные реакции, и лишь небольшая часть тестов QFT-2G были признаны неопределенными. В настоящем исследовании 72 (10,2%) из 704 пациентов с подозрением на ТБ и ЛТИ продемонстрировали неопределенные результаты теста QFT-2G в соответствии с рекомендациями CDC 7.В предыдущем отчете Ferrara et al. 1 отметил, что неопределенные результаты теста QFT-2G появлялись в 21% тестов, выполняемых в обычных клинических микробиологических лабораториях из-за отсутствия положительного контроля, и что неопределенные результаты были значительно выше среди пациентов, получавших иммуносупрессивное лечение. Однако по поводу причины не было никаких предположений.

В ходе текущего крупномасштабного исследования важность клинических характеристик, преклонного возраста и основного заболевания у пациентов, получающих иммуносупрессивное лечение, были впервые продемонстрированы как факторы риска, которые могут способствовать неопределенным результатам теста QFT-2G.В противном случае лабораторные данные лимфоцитопении, включая лимфоцитопению CD4, показывающую иммуносупрессивное состояние, или гипопротеинемию, показывающую плохое состояние питания, могут значительно повлиять на риск получения неопределенных результатов по сравнению с определенными результатами. Иммуносупрессивные препараты, такие как кортикостероидные препараты или ингибиторы фактора некроза опухоли (TNF) -α, напрямую снижают выработку воспалительных цитокинов, таких как IFN-γ, интерлейкин-1 и TNF-α, из Т-лимфоцитов, как и у пациентов с лимфоцитопенией. из-за тяжелых основных заболеваний 7, 12, 13.

Пол, более молодой возраст, переходные изменения в течение четырех сезонов в течение трехлетнего периода, микробиологические и радиологические данные, включая распространение поражений, по-видимому, не связаны с неопределенными результатами. Фактически, все пациенты старше 80 лет имели ту или иную форму тяжелого основного заболевания, и у большинства этих пациентов также были лимфоцитопения или гипопротеинемия в качестве основного заболевания. Однако, хотя было указано, что дети младшего возраста (<5 лет) также имеют тенденцию показывать неопределенные результаты теста QFT-2G 14, эта группа имела нормальный диапазон количества лимфоцитов и сывороточного белка.Не было значительных различий в частоте показаний этих пациентов, показывающих неопределенные результаты, по сравнению с показателями в других возрастных группах. Тест QFT-2G зависит от повышенного уровня воспалительных цитокинов, секретируемых Т-лимфоцитами, ранее сенсибилизированными к M. tuberculosis -специфическим антигенам (ранняя секреторная антигенная мишень-6 и протеин фильтрата культуры-10). В крови мононуклеарные клетки периферической крови стимулируются in vitro, и продукция IFN-γ сенсибилизируется к M.tuberculosis -специфический антиген измеряется с помощью ELISA в тесте QFT-2G 15. Было высказано предположение, что лимфоцитопения вызвала снижение продукции IFN-γ и индуцировала неопределенные результаты теста QFT-2G из-за более низкого уровня митогена. По этим причинам неопределенные результаты из-за отсутствия положительного контроля могут быть менее частыми с тестом T-Spot.TB (Oxford Immunotec Ltd, Абингдон, Великобритания), который выявляет отдельные Т-лимфоциты, продуцирующие IFN-γ с помощью технологии ELISPOT, по сравнению с что из теста QFT-2G 3, 16, 17.

Beffa et al. 18 сообщил, что частота неопределенных результатов может быть снижена до 3,4% с помощью теста T-Spot.TB с использованием метода ELISPOT. Однако, поскольку исследование Beffa et al. 18 был ретроспективным, данные об иммунном статусе (количество лимфоцитов CD4 или TST) были недоступны для пациентов с неопределенными результатами. Liebeschuetz et al. 19 ранее сообщали о результатах метода ELISPOT для детей с различными тяжелыми основными заболеваниями, отличными от ВИЧ-инфекции, в популяции общинных больниц с подозрением на ТБ и ЛТИ с использованием T-Spot.Тест TB вместо теста QFT-2G. Тест, используемый в данном исследовании, отличается от последней версии теста QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-3G; Cellestis, Carnagie, Australia). Поскольку тест QFT-3G содержит дополнительно M. tuberculosis -специфического антигена (TB7.7), предполагается, что его чувствительность выше. Действительно, Harada et al. 20 сообщил, что чувствительность теста QFT-3G была значительно выше, чем у теста QFT-2G (92,6 и 81,4% соответственно), в то время как специфичность обоих тестов была одинаковой (98.8%). Необходимо провести крупномасштабное исследование с использованием теста QFT-3G, чтобы подтвердить снижение частоты неопределенных результатов тестов на ТБ и ЛТБИ.

В заключение, неопределенные результаты теста QuantiFERON TB-2G в рутинной клинической практике не редкость. При оценке результатов теста QuantiFERON TB-2G для пожилых людей и пациентов с ослабленным иммунитетом необходимо соблюдать осторожность, поскольку возможность определения результатов теста QuantiFERON TB-2G может быть низкой даже при повторении этого теста.

Заявление о заинтересованности

Не объявлено.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить Т. Мацусиму (больница Курашики Дайити, Курашики и больница Асахигаока, Окаяма, Япония), Н. Окимото (больница Кавасаки медицинской школы Кавасаки, Окаяма, Япония) и Т. Кагеока (Центральная больница Курашики, Япония). Курашики, Япония) за полезные комментарии.

• Получено 15 мая 2008 г.
• Принято 18 ноября 2008 г.

Список литературы

1. ↵

   Ferrara G, Losi M, Meacci M, et al. Обычное использование в больницах нового коммерческого теста на гамма-интерферон цельной крови для диагностики туберкулезной инфекции. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 631–635.

2. Dogra S, Narang P, Mendiratta DK, et al. Сравнение анализа гамма-интерферона цельной крови с туберкулиновым кожным тестом для выявления туберкулезной инфекции у госпитализированных детей в сельских районах Индии.J Infect 2007; 54: 267–276.

3. ↵

   Ferrara G, Losi M, D’Amico R, et al. Использование в рутинной практике двух коммерческих анализов крови для диагностики инфекции Mycobacterium tuberculosis : проспективное исследование. Ланцет 2006; 367: 1328–1334.

4. Connell TG, Curtis N, Ranganathan SC, Buttery JP. Проведение анализа гамма-интерферона цельной крови для выявления латентной инфекции Mycobacterium tuberculosis у детей.Thorax 2006; 61: 616–620.

5. ↵

   Mahomed H, Hughes EJ, Hawkridge T, et al. Сравнение кожной пробы Манту с тремя поколениями анализа IFN-γ цельной крови на туберкулезную инфекцию. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10: 310–316.

6. ↵

   Американское торакальное общество. Целенаправленное туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: S221 – S247

7. ↵

   Mazurek GH, Jereb J, Lobue P, Iademarco MF, Metchock B, Vernon A.Отдел ликвидации туберкулеза, Национальный центр профилактики ВИЧ, ИППП и туберкулеза. Руководство по использованию теста QuantiFERON-TB Gold для выявления инфекции Mycobacterium tuberculosis , США. MMWR Recomm Rep 2005; 54: 49–55.

8. ↵

   Ньюкомб Р.Г. Двусторонние доверительные интервалы для одной пропорции: сравнение семи методов. Stat Med 1998; 17: 857–872.

9. ↵

   Деван П.К., Гринсдейл Дж., Кавамура Л.М.Низкая чувствительность анализа высвобождения γ-интерферона из цельной крови для выявления активного туберкулеза. Clin Infect Dis 2007; 44: 69–73.

10. Pai M, Riley LW, Colford JM Jr. Тесты интерферона-γ в иммунодиагностике туберкулеза: систематический обзор. Lancet Infect Dis 2004; 4: 761–776.

11. ↵

    Пай М., Гокхале К., Джоши Р., и др. Mycobacterium tuberculosis Инфекция у медицинских работников в сельских районах Индии: сравнение анализа цельной крови на гамма-интерферон с туберкулиновым кожным тестом.JAMA 2005; 293: 2746–2755.

12. ↵

    Guyre PM, Girard MT, Morganelli PM, Manganiello PD. Влияние глюкокортикоидов на производство и действие иммунных цитокинов. J Steroid Biochem 1988; 30: 89–93.

13. ↵

    Brack A, Rittner HL, Younge BR, Kaltschmidt C, Weyand CM, Goronzy JJ. Глюкокортикоид-опосредованная репрессия транскрипции генов цитокинов в химерах артериита-SCID человека. Дж. Клин Инвест 2007; 99: 2842–2850.

14. ↵

    Lalvani A, Millington KA. Диагностика туберкулеза у детей на основе Т-лимфоцитов. Curr Opin Infect Dis 2007; 20: 264–271.

15. ↵

    Андерсен П., Мунк М.Э., Поллок Дж. М., Доэрти TM. Специфическая иммунная диагностика туберкулеза. Ланцет 2000; 256: 1099–1104.

16. ↵

    Lee JY, Choi HJ, Park IN, et al. Сравнение двух коммерческих тестов на интерферон-γ для диагностики инфекции Mycobacterium tuberculosis .Eur Respir J 2006; 28: 24–30.

17. ↵

    Мейер Т., Эйленбрух Н.П., Райтон-Смит П., Эндерс Г., Регнат Т. Чувствительность нового коммерческого ферментно-связанного иммунологического анализа (T-SPOT-TB) для диагностики туберкулеза в клинической практике. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24: 529–536.

18. ↵

    Beffa P, Zellweger A, Janssens JP, Wrighton-Smith P, Zellweger JP. Неопределенные результаты испытаний T-SPOT.ТБ проводится в обычных полевых условиях. Eur Respir J 2008; 31: 842–846.

19. ↵

    Liebeschuetz S, Bamber S, Ewer K, Deeks J, Pathan AA, Lalvani A. Диагностика туберкулеза у южноафриканских детей с помощью анализа на основе Т-клеток: проспективное когортное исследование. Ланцет 2004; 364: 2196–2203.

20. ↵

    Harada N, Higuchi K, Yoshiyama T, et al. Сравнение чувствительности и специфичности двух анализов интерферона-γ цельной крови для M.