Мегалобласты это: Мегалобласт — это… Что такое Мегалобласт?

МЕГАЛОБЛАСТЫ — это… Что такое МЕГАЛОБЛАСТЫ?

Что такое анемия? Причины заболевания

26.09.2017

Что такое анемия?

Анемия – это состояние, которое развивается, когда в крови недостаточно гемоглобина или здоровых эритроцитов.

Эритроциты (красные кровяные тела)  – самые распространенные клетки в крови человека. В них содержится гемоглобин – белок, который переносит кислород по организму, и окрашивает кровь в красный цвет. Когда этого белка в крови мало, клетки вашего тела испытывают недостаток кислорода. Чтобы насытить ткани кислородом при анемии, организму требуются дополнительные усилия – повышается частота дыхания и сердцебиения.

Симптомы анемии:

Причины анемии:

1.       Кровопотеря

При длительных кровотечениях организм теряет много эритроцитов и не успевает восполнить их запас. Часто анемия появляется у женщин детородного возраста, из-за потерь крови при обильных менструациях, при родах. Другие причины: язвы желудка и кишечника, гастрит, геморрой, различные опухоли. Кровотечения могут возникать после приема нестероидных противовоспалительных средств (аспирин, ибупрофен) и других лекарств.

2.       Недостаточное производство эритроцитов

Красные кровяные клетки непрерывно создаются в костном мозге. Если организм не получает достаточно питательных веществ (железа, витаминов) вместе с пищей, костный мозг будет производить меньше эритроцитов, чем нужно. При беременности и кормлении грудью железодефицитная анемия встречается очень часто. Бедной железом пищей питаются вегетарианцы и веганы. Серьезная анемия возникает при болезнях костного мозга и отравлениях токсическими веществами (свинцом, мышьяком)

3.       Преждевременное разрушение красных кровяных клеток

Эритроциты циркулируют в кровотоке в среднем 120 дней, а потом разрушаются в печени и селезенке. При некоторых состояниях эритроциты погибают быстрее, чем организм может их заменить. Причинами могут быть наследственные заболевания, такие как серповидноклеточная анемия, общая интоксикация организма при болезнях почек и печени.

Если у вас обнаружены отклонения в клиническом анализе крови, или вы заметили у себя симптомы анемии, обратитесь к врачу-терапевту и пройдите обследование.

Когда в анализе крови снижен гемоглобин, но на обследовании не выявлено никаких серьезных заболеваний, нужно изменить образ жизни и диету:

1.       Занимайтесь физическими упражнениями, такими как бег, катание на велосипеде, плавание, аэробика. При продолжительной физической нагрузке учащается сердцебиение, повышается потребность в кислороде. Все это сигнализирует нашему организму о том, что нужно произвести больше красных клеток крови.

2.       Ограничьте прием спиртных напитков. Алкоголь угнетает производство эритроцитов

3.       Питайтесь продуктами, богатыми железом и витаминами.

Продукты, которые нужно есть, чтобы повысить гемоглобин.

Если Вы будете питаться пищей, богатой витаминами и минералами, ваш костный мозг получит достаточно «строительных материалов» для создания новых эритроцитов.

Старайтесь есть пищу, богатую этими питательными веществами:

1.       Железо

Железо – химический элемент, недостаток которого чаще всего связывают с анемией.

Список продуктов, богатых железом:

·         Говядина

·         Тунец

·         Шпинат

·         Белая фасоль

·         Горох, чечевица

·         Какао

·         Гречневая крупа

·         Куриная печень

·         Морская капуста

·         Чернослив

·         Моллюски: устрицы, мидии

2.       Витамин B-12.

Витамин B-12 важен для нормального производства красных кровяных клеток. При недостатке витамина B-12 костный мозг в большом количестве производит крупные незрелые эритроциты – мегалобласты, развивается мегалобластная анемия. Вещество чаще всего встречается в богатой белком пище.

Список продуктов, богатых витамином B-12:

·         Говядина и говяжья печень

·         Сельдь, скумбрия, сардина, треска, форель

·         Баранина

·         Мидии

·         Креветки

·         Твердый сыр

·         Индейка

·         Кролик

·         Куриные яйца

·         Молоко

·         Творог

3.       Витамин B-9.

Витамин В-9, или фолиевая кислота важен для работы иммунной и нервной систем человека. Этот витамин участвует в производстве красных клеток крови.

Список продуктов, богатых витамином B-9:

·         Арахис

·         Фундук, грецкий орех

·         Спаржа

·         Шпинат, кресс-салат, кинза

·         Фасоль и чечевица

·         Свекла

·         Брокколи

·         Гречневая и ржаная крупа

·         Печень трески

4.       Витамин C.

Хотя витамин C напрямую не влияет на число эритроцитов, он помогает организму усвоить больше железа.

Список продуктов, богатых витамином С:

·         Киви

·         Черная смородина

·         Укроп, шпинат, петрушка

·         Сладкий перец

·         Клубника и земляника

·         Брокколи

·         Апельсины и грейпфруты

5.       Медь.

Медь помогает клеткам тела человека усваивать железо.

Список продуктов, богатых медью:

·         Огурцы

·         Шпинат

·         Какао, темный шоколад

·         Печень трески

·         Говяжья печень

·         Орехи кешью

·         Фундук

·         Семена подсолнечника

·         Горох, чечевица

6.       Витамин А.

Ретинол, или витамин А, также участвует в усвоении железа.

Список продуктов, богатых витамином А:

·         Говяжья печень

·         Морковь

·         Рыбий жир

·         Капуста

·         Шпинат

·         Кабачки

·         Абрикосы

·         Дыня

·         Манго

·         Хурма

Кроме натуральных продуктов в магазине можно купить сухие завтраки, обогащенные микроэлементами, а в аптеке – витаминно-минеральные добавки. 

Фолиевая кислота (фолацин, витамин В9, витамин Вс)

Химическое строение и свойства

Витамин обнаружили в 1930 г., когда было показано, что люди с определенным типом мегалобластической анемии могли быть излечены принятием в пищу дрожжей или экстракта печени. В 1941 г. Фолиевая кислота была выделена из зеленых листьев (лат. folium – лист, отсюда и название витамина). Витамином В_с это соединение назвали из-за его способности излечивать анемию у цыплят (от англ. сhicken — цыпленок).

Витамин состоит из трех компонентов: гетероциклического остатк4а птеридина, парааминобензойной кислоты (ПАБК), которая может самостоятельно регулировать рост многих бактерий, и глутаминовой кислоты (несколько остатков). В организме человека птеридиновое кольцо не синтезируется, поэтому удовлетворение потребности в фолацине полностью зависит от его поступления с пищей.

Гиповитаминоз

Поскольку одноуглеродные группы играют исключительно важную роль в биосинтезе нуклеиновых кислот, моно- и динуклеотидов, а также в биосинтезе белков, становятся понятными те глубокие нарушения, которые наблюдаются при фолатном гиповитаминозе.

Основным клиническим проявлением недостатка фолиевой кислоты является заболевание анемией мегалобластической, макроцитарной. В крови появляются большие незрелые кроветворные клетки – мегалобласты. Снижается количество эритроцитов и гемоглобина в крови, причем эритропения выражена в большей степени, чем снижение уровня гемоглобина (в отличие от железодефицитной анемии). Характерно появление в крови гиперсегментированных многоядерных лейкоцитов с большим числом тяжей между сегментами ядер.

В эритроцитарном, миелоидным и мегакариоцитарном ростках костного мозга отмечаются выраженные мегалобластические изменения. Клетки костного мозга характеризуются высокой скоростью деления, поэтому они особо чувствительны к нарушению синтеза нуелеиновых кислот, возникающему при дефиците витамина В₉. Схожие симптомы отмечаются и при недостатке витамина В₁₂, так как обмен обоих витаминов взаимосвязан.

При недостаточности фолатов отмечаются слабость, головная боль, обмороки, бледность кожи, красный саднящий язык, диарея. Больные раздражительны, враждебны, у них плохая память, паранойя. 

Врожденные нарушения обмена фолиевой кислоты

Мегалобластическая анемия, сочетающаяся с нарушением психического развития, может обнаруживаться у младенцев вследствие врожденного нарушения всасывания фолатов в тонком кишечнике. Хороший клинический эффект достигается парентеральным введением максимальных лечебных доз витамина.

Мегалобластическая анемия дефекта фолатредуктазы. В такой ситуации нарушается превращение фолиевой кислоты в ее коферментную форму – 5-формил-ТГФК. Заболевание прогрессирует медленно, неврологические нарушения обычно отсутствуют, корригируется повышенным дозами фолиевой кислоты.

Мегалобластическая анемия из-за недостаточности формиминотрансферазы – фермента, необходимого для образования 5-формимино-ТГФК из гистидина. Заболевание обнаруживается в течение первого года жизни ребенка и характеризуется задержкой умственного и физического развития, аномальными изменениями электроэнцефалографии. Обнаруживается по аномально высокому содержанию фолатов в крови (задержка превращения их в активную форму) и увеличению выведения метаболитов витамина при нагрузке гистидином.

Дргуие разновидности анемии затрагивают иные пути метаболизма фолатов, в частности, описана иегалобластическая анемия вследствие дефекта 5,10-метилен-ТГФК-редуктазы (фермент восстанавливает 5,10-метилен-ТГФК в 5-метил-ТГФК). Особую роль в заболевании мегалобластической анемией играет недостаточность витамина В₁₂.

Гипервитаминоз

Не описан. Даже при приеме доз, в 20-40 раз первышающих физиологические, токсическ4их эффектов не отмечалось (в клинических испытаниях больные атеросклерозом принимали до 80 мг/сутки витамина В₉).

Оценка обеспеченности организма витамином РР

Об обеспеченности организма фолиевой кислотой можно судить по содержанию ее в крови (лучше – в плазме крови). Содержание фолацина в моче, как правило, не является достоверным критерием обеспеченности организма этим витамином. Быстрое удаление витамина из крови при внутривенном его введении может указывать на недостаточную потребность организма в этом витамине (активный «захват» тканями).

Пищевые источники

Витамина много в лиственных овощах, например, в шпинате. Он содержится в салате, капусте, томатах, землянике. Богаты им печень и мясо, яичный желток.

Особое значение приобретает достаточная обеспеченность фолиевой кислотой в ранние сроки беременности: на 2-й неделе (начало развития головного мозга) даже кратковременный дефицит этого витамина может привести к появлению врожденных уродств, нарушению физического и психического развития новорожденного. Именно это наблюдение послужило основой углубленного изучения роли фолиевой кислоты в нарушении процессов эмбриогенеза и развитию указанной выше патологии.

Однако дефицит фолата имеет другие недавно изученные биологические последствия, включая ненормальный уровень урацила в ДНК. Последнее, как указывалось выше, является следствием лимита биосинтеза тиминовых нуклеотидов. Этот феномен ведет к хромосомным поломкам, обуславливающим в значительной степени дефект нервной трубки в период эмбриогенеза. Уже не вызывает сомнений, что появление таких врожденных пороков развития, как spina bifida и энэнцефалия, патогенетически связано с дефицитом фолата. Их предупреждение, как показывает мировой опыт, достигается назначением фолиевой кислоты на протяжении всего периода беременности в дозе не менее 400 мкг в сутки.особенно важно это делать в раннем сроке, когда нервная система плода развивается особенно быстро.

Литература

Т.С. Морозкина, А.Г. Мойсеёнок Витамины. Краткое руководство для врачей и студентов медицинских, фармацевтических и биологических специальностей.

Входит в состав следующих препаратов:

Общий анализ крови: расшифровка и норма

Биохимический пакет № 14. Анемия (В12 + ферритин + эритропоэтин + фолиевая кислота + железо)

Гемохроматоз – это заболевание, связанное с накоплением в организме избытка железа. Различают приобретенный и наследственный гемохроматоз. Приобретенный гемохроматоз чаще всего наблюдается как осложнение многократных переливаний крови при гемолитических анемиях. Наследственный гемохроматоз обусловлен мутацией в гене гепсидина HFE – основного гормона, регулирующего обмен железа в организме. При избытке железа гепсидин тормозит его абсорбцию в кишке и его поступление в кровь из макрофагов, поддерживая, таким образом, уровень сывороточного железа в пределах физиологической нормы. Мутации в гене HFE приводят к изменению аминокислотной последовательности гепсидина, снижению его секреции в ответ на увеличение концентрации железа в крови и, как следствие, накоплению железа в организме.
Отложение ионов железа преимущественно наблюдается в печени, суставах, миокарде, гипофизе и некоторых других органах. Избыток железа способствует образованию свободных радикалов кислорода, что в итоге приводит к повреждению и необратимым изменениям в этих органах, в том числе циррозу печени и рестриктивной кардиомиопатии. Более того, избыток железа при гемохроматозе был ассоциирован с повышенным риском рака печени и молочной железы. С другой стороны, ранняя диагностика гемохроматоза позволяет своевременно начать лечение и предотвратить развитие серьезных осложнений болезни.
В большинстве случаев гемохроматоз протекает бессимптомно, а подозрение на это заболевание возникает при случайном выявлении отклонений в анализах на железо или анализах на функцию печени. При подозрении на гемохроматоз проводят комплексное исследование, включающее клинико-лабораторные маркеры обмена железа и анализы функции печени.
В12 важен для синтеза нуклеиновых кислот, образования эритроцитов, клеточного и тканевого обмена, к тому же он участвует в поддержании нормального функционирования нервной системы. Дефицит витамина В12 может привести к развитию макроцитарной (мегалобластной) анемии. Основным ее проявлением является уменьшение количества эритроцитов в крови, но увеличение при этом их размера – образование макроцитов.

Ферритин – внутриклеточный белок, обеспечивающий хранение железа в тканях.

Эритропоэтин – гормон, в основном производящийся в почках. Он высвобождается в кровоток в ответ на кислородное голодание (гипоксию). Эритропоэтин попадает в костный мозг, где начинает стимулировать превращение стволовых клеток в эритроциты. Эритроциты содержат гемоглобин – белок, который способен переносить кислород от легких к органам и тканям. В норме срок жизни эритроцитов составляет около 120 дней, они имеют одинаковые размеры и форму.

Витамин В9 поступает в организм с пищей. Он содержится в бобах, петрушке, салате, капусте, томатах, шпинате, спарже, печени, почках, мясе, грибах, дрожжах и разрушается при высоких температурах. Часть витамина В9 вырабатывается микрофлорой кишечника в присутствии парааминобензойной кислоты. Кроме того, в печени и почках есть запасы фолацина, которые могут компенсировать недостаточное его поступление в течение нескольких месяцев.
В9 всасывается в тонком кишечнике: в его слизистой происходят биохимические превращения витамина с образованием активных форм, способных проходить в кровь и участвовать в биохимических реакциях.

Железо – важный микроэлемент в организме человека. Оно является частью гемоглобина, который заполняет эритроциты и позволяет им переносить кислород от легких к органам и тканям. Железо входит в состав мышечного белка миоглобина и некоторых ферментов. Оно всасывается из пищи и затем переносится по организму трансферрином – специальным белком, который образуется в печени.

Дифиллоботриоз

Дифиллоботриоз является паразитарным заболеванием, сопровождающимся преимущественным поражением органов пищеварительного тракта, а также мегалобластной анемией. Его возбудителем является крупный ленточный червь – лентец широкий (D.latum), длина которого может достигать до 10 м.

Причины возникновения заболевания

Заражение человека дифиллоботриозом происходит при употреблении в пищу инвазированных, недостаточно обработанных термальным способом или плохо просоленных рыбных продуктов, а также при разделке рыбы и недостаточно качественной обработке посуды после нее. Причем попадание гельминтов в организм человека происходит согласно длинной цепочке.

Способ распространения дифиллоботриоза

Яйца ленточных червей созревают в пресной воде с температурой 10-20°С около месяца. Затем из них отделяются зародыши-корадиции, которые, в свою очередь, съедаются мелкими ракообразными, например, веслоногими рачками. Это – первый промежуточный этап заражения, при котором формируются личинки гельминта – плероцеркоиды. Затем происходит второй этап, когда пресноводная рыба, такая как щука, ерш, окунь, налим, форель и др., поедает рачков, и в ее организме личинки завершают свое развитие до стадии половозрелой особи. И только после этого гельминт находит своего окончательного хозяина и, соответственно, источник инвазии – человека, либо, реже, представителя рыбоядных животных, например, свинью, лису, медведя, тюленя и т.д. Именно в их организмах уже и паразитирует зрелый гельминт, яйца которого выходят при дефекации и с канализацией попадают в пресные водоемы, начиная новую цепочку заражений. Паразитирующий в кишечнике широкий лентец состоит из нескольких тысяч члеников (проглоттид), содержащих яйца, и прочно прикрепляется к стенкам тонкой кишки донора с помощью двух щелей (ботрий), расположенных на головном его конце. И хотя длина паразита порой достигает 10 метров, нередки случаи, когда в одном человеческом организме уживались сразу несколько червей.

Симптомы дифиллоботриоза

От 20 до 60 дней – именно такой инкубационный период имеет дифиллоботриоз, симптомы у человека начинают проявляться лишь по истечении данного срока. Именно за этот период гельминты приобретают половозрелые формы, прикрепляются к стенкам кишечника и начинают функционировать. Дифиллоботриоз начинает проявлять себя постепенно. Приступы тошноты, отрыжка и рвота, вздутие живота, боли в эпигастрии, ухудшение аппетита, нарушение стула – все это сопровождающие ранний дифиллоботриоз симптомы. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек, утомляемость, головокружение, слабость, боли в животе, парестезия, гепатоспленомегалия, ахилия, трещины языка (позже поверхность языка становится гладкой).

Наблюдаются тахикардия, гипотония, сонливость, систолические шумы на верхушке, шум волчка.

Для тяжелой формы дифиллоботриоза характерен фуникулярный миелоз, который выражается нарушением глубокой чувствительности, слабости ног, нерезких парестезиях. У некоторых больных на коже появляются аллергические высыпания (крапивница), увеличивается в размере печень и селезенка. В единичных случаях зафиксированы эпилептоформные (судорожные) припадки, онемение конечностей, неустойчивость при ходьбе. Вот такие серьезные имеет дифиллоботриоз симптомы, и лечение этого заболевания нужно начинать незамедлительно после его диагностирования. Длительное течение дифиллоботриоза вызывает кишечную непроходимость. Но, стоит отметить, что дифиллоботриоз, симптомы которого состоят из внушительного списка недомоганий, иногда имеет абсолютно латентное (бессимптомное) течение болезни, при которой инфицирование выявляется лишь с обнаружением фрагментов паразита в кале.

Профилактика дифиллоботриоза

Если вы любитель пресноводной рыбы и проживаете в северных районах близ водоемов, то для того чтоб не попасться на крючок такого неприятного заболевания, как дифиллоботриоз человека, профилактика его должна стать вашим жизненным правилом №1. Во избежание заражения дифиллоботриозом следует употреблять в пищу пресноводную рыбу только хорошо проваренную или прожаренную, а также ее икру только качественно просоленную. Нужно строго соблюдать правила гигиены при разделке рыбы и приготовлении блюд из нее.

Следует знать, что при засоле рыбы, в зависимости от концентрации соли, личинки погибают лишь через 2-7 дня. Яйца гельминтов при засаливании икры погибают через полчаса при 10% массовой доли поваренной соли по отношению к весу икры. Если же соль составляет 5%, то продукт становится безопасным для еды не ранее, чем через 6 часов, при 3% – не ранее, чем через двое суток. Также погибают личинки гельминта при глубокой заморозке (за 2-4 суток при температуре -18°С, через неделю при температуре -6°С).

При постановке диагноза больному, необходимо в обязательном порядке обследовать всех членов его семьи, поскольку они в данном случае находятся в группе риска.

В глобальном же масштабе с целью минимизации вероятности заражения следует понизить процент промежуточных носителей в водоемах путем уменьшения или исключения сброса фекалий в озера и реки, обеспечения санитарного контроля за этим процессом, а также за общим состоянием берегов, пляжей и рыбной продукции, поступающей на предприятия пищевой промышленности и прилавки магазинов. Следует тщательным образом отслеживать в медучреждениях возникновение присущих такому заболеванию, как дифиллоботриоз, симптомы. Лечение же при подтверждении диагноза должно быть начато незамедлительно и с обязательной проверкой всех членов семьи на наличие инвазии.

Будьте здоровы!

Изменения параметров крови и свертывающей системы при алкоголизме

Авторы:
А.А. Мельник, к.б.н., г. Киев

Алкоголизм – хроническое психическое прогредиентное заболевание аддиктивного круга, проявляющееся следующими основными симптомами: болезненным влечением к алкоголю, систематическим злоупотреблением алкоголем с психической и физической от него зависимостью [1].

В последнее время проблема алкоголизма приобретает все большую актуальность в связи с эпидемиологической и социальной опасностью данной патологии. В практическом отношении важным является изучение токсического действия этанола на отдельные системы организма, что может обеспечить разработку эффективных методов профилактики и лечения [2]. Клинические проявления эффекта этанола определяются рядом различных факторов: физическими и химическими характеристиками самого вещества, его дозой, характером мишеней, а также способностью поврежденных структур к восстановлению. Алкогольная интоксикация приводит к неравномерному повреждению ораганов и систем организма. При этом у одних пациентов может развиться алкогольная кардиомиопатия без клинических проявлений энцефалопатии, а у других возможны периферическая нейропатия, дисфункция печени и прочие повреждения. Этанол потоком крови транспортируется по всем частям тела, поэтому его действие направлено на большинство тканей и систем организма [3, 4] (табл.).

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), употребление алкоголя ассоциировано с риском развития более чем 200 заболеваний, среди которых следует выделить изменения параметров крови и свертывающей системы [5].

I. Параметры крови при алкоголизме

Эритроциты

У лиц, злоупотребляющих алкоголем, зафиксированы заметные изменения в их гематологической системе [6]. При хроническом действии этанола наблюдается структурно-функциональная дезорганизация эритроцитов, которые подвергаются как прямому токсическому действию алкоголя, так и окислению их липидного мембранного компонента [7-10]. При длительном поступлении этанола повышается текучесть мембран эритроцитов, уменьшается соотношение ненасыщенные/насыщенные жирные кислоты, увеличивается содержание холестерина.

Макроцитоз эритроцитов

Макроцитоз – это состояние крови, при котором средний корпускулярный объем эритроцитов (MCV) увеличивается примерно до 110 фл (фемтолитр) при норме 80-100 фл [11]. Причинами макроцитоза могут служить немегалобластные и мегалобластные процессы. Действие алкоголя считается в первую очередь немегалобластическим процессом. При длительном злоупотреблении алкоголем у 80% мужчин и 46% женщин наблюдается мегалобластный макроцитоз эритроцитов с величиной MCV более 100 фл [12-14], что обусловлено дефицитом фолиевой кислоты и витамина В12 (мегабластная анемия). Однако присутствие увеличенных эритроцитов может свидетельствовать о других заболеваниях, не связанных с алкоголизмом, включая различные виды анемии, хроническую болезнь печени и дисфункцию щитовидной железы. Для установления окончательного диагноза врач должен исследовать клетки крови под микроскопом для определения структурных особенностей, характерных для каждого расстройства. Так, увеличенные эритроциты у пациентов с немегалобластным макроцитозом, как правило, одинаковые и круглые, в отличие от макроовалоцитов и гиперсегментированных нейтрофилов, характерных для мегалобластной анемии. Нормализация MCV обычно происходит через 2-4 месяца после прекращения приема алкоголя, поскольку продолжительность жизни эритроцитов в среднем составляет 120 дней [15]. Таким образом, макроцитоз является одним из наиболее характерных и ранних признаков хронического злоупотребления алкоголем, что позволяет отнести этот показатель к маркерам алкоголизма.

Анемии при алкоголизме

ВОЗ определяет анемию как количество гемоглобина <130 г/л у мужчин, <120 г/л у женщин и <110 г/л у беременных женщин и пожилых людей. Для алкоголизма характерны различные формы анемий – мегалобластная, сидеробластная, гемолитическая. Они имеют важное значение для ранней диагностики хронического алкоголизма [16].

1. Мегалобластная анемия

Прекурсорам клеток крови для продолжения их производства требуется фолиевая кислота и другие витамины группы В. При дефиците фолиевой кислоты предшественники клеток не могут нормально делиться, поэтому большие незрелые нефункциональные клетки (мегалобласты) аккумулируются в костном мозге и в кровяном русле. Основной причиной мегалобластной анемии является диета, бедная фолиевой кислотой из-за плохого питания. Кроме того, сам по себе алкоголь может ускорить развитие дефицита фолиевой кислоты путем изменения ее поглощения из пищи.

2. Сидеробластная анемия

Одним из компонентов эритроцитов является гемоглобин, который содержит железо и выполняет функцию транспорта кислорода. Однако иногда железо неправильно встраивается в молекулу гемоглобина и преобразуется в форму хранения, называемую ферритином, который накапливается в предшественниках эритроцитов и образует гранулы, окружающие ядро клетки. Это ферритин-содержащие клетки, которые называются кольцевыми сидеробластами. Они не могут в дальнейшем созреть до функциональных эритроцитов, результатом чего является снижение количества эритроцитов и развитие анемии. Такие циркулирующие эритроциты, содержащие ферритин-гранулы, называют тельцами Паппенгейма. Наличие этих клеток в крови служит индикатором сидеробластной анемии, что дает основание врачу назначить исследование костного мозга для подтверждения диагноза. Сидеробластная анемия характерна для алкоголиков. Примерно у ¹/₃ таких пациентов имеются сидеробласты в костном мозге. При воздержании от алкоголя, сидеробласты обычно исчезают из костного мозга в течение 5-10 дней.

3. Гемолитическая анемия

Гемолиз может быть основной причиной анемии. При алкоголизме наблюдается несколько типов гемолитической анемии. Одно из таких нарушений характеризуется присутствием бесформенных эритроцитов – стоматоцитов и шизоцитов. Для другого нарушения характерно снижение содержания фосфатов в крови (гипофосфатемия). Диагностировать гемолитическую анемию у алкоголиков непросто, так как на это влияет целый ряд условий: патологические уровни фолиевой кислоты, кровотечения или увеличенная селезенка.

Необходимо отметить, что анемия не относится к самым ярким проявлениям алкоголизма, однако вызванная анемией гипоксия является дополнительным фактором, ухудшающим течение алкогольной болезни печени, миопатии, поражения сердца, нефропатии, энцефалопатии, а также является одной из причин тяжелого течения инфекционных заболеваний.

Влияние алкоголя на лейкоциты

Еще в 20-х годах прошлого века клиницисты отметили связь между злоупотреблением алкоголя и развитием инфекций. Эти наблюдения подтверждают, что этанол влияет на нормальную продукцию и/или функции лейкоцитов, которые формируют защиту против микроорганизмов и других чужеродных субстанций. Так как у алкоголиков чаще всего развиваются бактериальные инфекции, многочисленные исследования были сосредоточены на изучении влияния алкоголя на нейтрофилы, являющиеся первичным звеном защиты от бактериального вторжения.

Нейтрофилы

При бактериальной инфекции организм реагирует увеличением количества лейкоцитов (особенно нейтрофилов). Это состояние называется лейкоцитозом. При бактериальной инфекции у людей, страдающих алкоголизмом, количество нейтрофилов наоборот уменьшается (нейтропения). Наблюдаемая нейтропения может быть связана с нарушением продуцирования нейтрофилов в костном мозге. Алкоголь влияет на способность нейтрофилов достигать места заражения или воспаления, так как при этом происходит адгезия нейтрофилов к стенкам кровеносных сосудов. В экспериментах на культуре клеток при использовании нейлоновых волокон для имитации инфецирования нейтрофилы не прилипали к волокнам в образцах крови при инкубации с алкоголем. Этот эффект был более выражен, чем выше была доза алкоголя. Подобное действие проявляли нейтрофилы, полученные от добровольцев в стадии опьянения. Функция нейтрофилов, включая их способность к агрегации, регулируется гормональными соединениями, называемыми лейкотриенами. Нарушение функционирования нейтрофилов наблюдалось у алкоголиков, что может быть обусловлено сокращением производства лейкотриенов или неспособностью нейтрофилов реагировать на лейкотриены.

Моноциты и макрофаги

Моноцитарно-макрофагальная система, как и нейтрофилы, представляет собой важную линию защиты от инфекций. Пациенты, злоупотребляющие алкоголем, по сравнению со здоровыми людьми, менее устойчивы к инфекциям, которые обычно уничтожаются моноцитами и макрофагами, вызывающими туберкулез и различные формы пневмонии. Функция моноцитов возвращается к норме в течение 1 недели после абстиненции.

При алкоголизме, как правило, не наблюдается уменьшения числа лимфоцитов и эозинофилия.

II. Влияние алкоголя на систему свертывания крови

Алкоголь обладает прямым токсическим действием на тромбоциты и систему коагуляции.

Тромбоциты

В 1974 г. M Haut и D. Cowan были одними из первых, кто сообщил о влиянии алкоголя на активность тромбоцитов [17]. Они показали, что этанол, добавленный к тромбоцитам человека in vitro или in vivo (перорально, внутривенно) заметно снижает агрегацию тромбоцитов в ответ на добавление тромбина, коллагена и АДФ (аденозин‑5`-дифосфат). Дальнейшие эпидемиологические и клинические исследования подтвердили эти результаты и показали, что злоупотребление алкоголем приводит к снижению агрегации тромбоцитов и способствует умеренной тромбоцитопении [18, 19]. Mikhailidis и др. при исследовании крови, полученной от алкоголиков, изучали влияние этанола на агрегацию тромбоцитов [20]. На исходном уровне тромбоциты в ответ на стимуляцию АДФ и коллагена проявляли гипокоагуляционный эффект, однако на 3-4-й день абстиненции количество тромбоцитов начинает расти, достигая максимума, превышающего норму (реактивный тромбоцитоз) на 10-14-й день. В связи с этим очень важным является то, что после 2-3 недель абстиненции повышается риск тромбоэмболических осложнений, так как тромбоциты приобретают свойства к гиперагрегации. Это увеличение активности тромбоцитов может привести к внезапной смерти из-за прекращения употребления алкоголя [21]. В многочисленных исследованиях доказано влияние этанола на агрегацию тромбоцитов человека и его ингибирующее действие, однако точный механизм этого процесса до сих пор остается неясным.

Факторы коагуляции

В нескольких исследованиях показано влияние алкоголя на факторы коагуляции. В исследовании MONICA изучали действие алкоголя на концентрацию фибриногена в плазме у 4940 здоровых добровольцев [22]. Обнаружена U-образная зависимость между потреблением алкоголя и концентрацией фибриногена. Зависимость была значительно ниже у мужчин до 45 лет и отсутствовала у молодых женщин. Во всех возрастных группах (мужчины и женщины), которые не употребляли алкоголь, отмечены нормальные уровни фибриногена, в то время как у субъектов, которые потребляли 40-59 г этанола ежедневно, зафиксированы низкие уровни фибриногена.

В другом исследовании изучали связь между влиянием алкоголя и уровнями фибриногена, фактора VII и фактора фон Виллебранда в плазме [23]. В этом исследовании приняли участие 1456 мужчин и 1767 женщин, которые при анкетировании указывали среднее количество потребляемого алкоголя. Уровни фибриногена и фактора фон Виллебранда были снижены у мужчин и женщин, которые указали, что употребляли 7 стандартных доз (СД), или standart drink (одна стандартная доза = 10 г этанола), в неделю. Концентрация фактора VII была самой низкой у субъектов, которые потребляли наибольшее количество алкоголя. Тип алкогольного напитка не влиял на концентрацию факторов у обоих полов.

Фибринолитическая система

Р. Ridker и соавт. [24] оценили влияние приема этанола на концентрацию эндогенного тканевого активатора плазминогена (t-PA) у 631 здорового мужчины в возрасте от 40 до 84 лет. Исследование было рандомизированным двойным слепым плацебо-контролируемым. Данные об употреблении алкоголя были получены путем анкетирования. Результаты показали положительную связь между дозой алкоголя и концентрацией эндогенного t-PA. Самый высокий уровень t-PA был обнаружен среди ежедневных потребителей алкоголя (от 2 и более СД в день). Самые низкие уровни t-PA обнаружены у редко или никогда не употребляющих алкоголь субъектов.

Ингибитор активатора плазминогена‑1 (PAI‑1) является эффективным ингибитором t-PA, который превращает плазминоген в его активную форму плазмин и тем самым влияет на фибринолиз. Эпидемиологические исследования показали, что потребление алкоголя связано с повышенным уровнем PAI‑1, что приводит к снижению фибринолиза [25, 26].

Необходимо отметить, что система гемостаза имеет сильный циркадный характер, а именно: повышенная агрегация тромбоцитов и снижение фибринолитической активности утром. Это циркадное изменение может объяснить высокую частоту инфаркта миокарда и ишемического инсульта утром [27, 28]. В некоторых исследованиях показано, что чрезмерное потребление алкоголя в вечернее время приводит к ингибированию фибринолиза. Это может ускорить тромботическое коронарное событие, и наоборот, умеренное потребление алкоголя утром увеличивает фибринолитическую активность, когда присутствует более высокий риск образования сгустков и развития инфаркта миокарда [29, 30].

Выводы

Алкоголь влияет на гематологические показатели и систему гемостаза человека. Среди пациентов, злоупотребляющих алкоголем, наблюдается анемия, нейтропения, уменьшение количества тромбоцитов и нарушение их агрегации, снижение уровней фибриногена, фактора VII, фактора фон Виллебранда, повышение ингибитора активатора плазминогена.

Своевременное обнаружение этих изменений позволит врачам-клиницистам остановить или обратить вспять вызванное алкоголем повреждение органов на первичных стадиях алкоголизма.

Список литературы находится в редакции.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (451), березень 2019 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

20.07.2021

Терапія та сімейна медицина

Клінічні ситуації хворих із хронічними захворюваннями вен нижніх кінцівок у практиці сімейного лікаря

У березні – квітні відбулися онлайн-зустрічі лікарів у рамках науково-практичної фахової школи-семінару «Клінічні рекомендації у загальній практиці сімейного лікаря та терапевта». Захід охоплював найважливіші аспекти роботи лікарів загальної практики та сімейної медицини з акцентом на сучасні умови медичної практики – пандемію коронавірусної хвороби (COVID‑19) та пов’язані з нею обмеження функціонування медичних закладів….

20.07.2021

Терапія та сімейна медицина

Проблеми неадекватного знеболення та шляхи їх вирішення

8 червня відбувся телемарафон «Лікарня без болю», організований Асоціацією анестезіологів України, Українською асоціацією швидкого відновлення після операції та Українською асоціацією регіонарної аналгезії та терапії болю. У заході взяли участь провідні вітчизняні лікарі. Обговорювалися проблеми організації знеболювання в Україні та світі, ведення пацієнтів із больовим синдромом у різних клінічних ситуаціях….

10.07.2021

Гастроентерологія
Педіатрія
Терапія та сімейна медицина

Інновації в дитячій гастроентерології та нутриціології в практиці педіатра і сімейного лікаря

18-19 травня 2021 р. відбулася науково-практична конференція «Інновації в дитячій гастроентерології та нутриціології в практиці педіатра і сімейного лікаря. Читання ім. професора Ю.В. Бєлоусова», присвячена світлій пам’яті видатного українського вченого та лікаря, заслуженого діяча науки і техніки України, завідувача кафедри педіатричної гастроентерології та нутриціології Харківської медичної академії післядипломної освіти (ХМАПО), доктора медичних наук, професора Юрія Володимировича Бєлоусова….

04.07.2021

Гастроентерологія
Терапія та сімейна медицина

Сучасні рекомендації з діагностики та лікування функціональної диспепсії

У квітні відбувся науковий симпозіум із міжнародною участю – ​ХХІІІ Національна Школа гастроентерологів, гепатологів України «Коморбідні стани в гастроентерології, мультидисциплінарний підхід. Академія здорового харчування», в якому взяла участь професор кафедри внутрішньої медицини № 3 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), керівник Гастроцентру клініки «Оберіг», доктор медичних наук Галина Анатоліївна Соловйова з доповіддю «Функціональна диспепсія. Діагностика та лікування сьогодні»….

Мегалобласт — обзор | ScienceDirect Topics

Диагностика мегалобластной анемии

Как упоминалось выше, для окончательного диагноза требуется идентификация присутствия мегалобластов в аспирате костного мозга. Забор такого аспирата (обычно из бедренной кости) вызывает у пациента некоторый дискомфорт и должен выполняться соответствующим образом обученным практикующим врачом. Часто рутинный диагноз необъяснимой макроцитарной анемии выпадает на долю терапевтов или терапевтов.В этой ситуации, когда есть четкие доказательства того, что макроцитарная анемия вызвана дефицитом витамина B ₁₂ или фолиевой кислоты, нет необходимости получать аспират костного мозга для подтверждения мегалобластных изменений. Однако, когда костный мозг изначально не исследуется и пациент проходит лечение от дефицита витамина B ₁₂ или фолиевой кислоты, важно убедиться, что его реакция на лечение включает коррекцию анемии и макроцитоза. Если есть какие-либо сомнения, необходимо провести аспирацию костного мозга, чтобы исключить другие возможные основные гематологические нарушения.

Первый этап диагностики основан на результатах полного анализа крови (FBC) (также называемого в некоторых странах полным анализом крови (CBC)) с использованием автоматического прибора, такого как счетчик Коултера. FBC проводится практически каждому пациенту, поступившему в больницу. Часто FBC также является частью амбулаторного обследования или может быть заказан терапевтом через соответствующую больницу или лабораторию. Если уровень гемоглобина ниже контрольного значения в зависимости от пола и возраста, указывающих на анемию, оценивается средний корпускулярный объем (MCV).Этот параметр по существу дает среднее значение размера эритроцитов в кровотоке. Мегалобластная анемия обычно приводит к увеличению количества эритроцитов в кровотоке и, следовательно, к повышению MCV; однако иногда довольно запущенные стадии мегалобластной анемии могут сопровождаться нормальным, а нечасто даже ниже нормального MCV. Это может возникнуть из-за сопутствующего дефицита железа. Повышенный MCV, сопровождающий анемию, наблюдаемую в FBC (макроцитарная анемия), переводит диагноз как мегалобластную анемию, хотя, возможно, также необходимо учитывать другие причины макроцитоза, такие как гипотиреоз или чрезмерное употребление алкоголя.Обычно следующим шагом является проведение аспирации костного мозга для проверки наличия мегалобластов, но, как упоминалось ранее, этот шаг можно пропустить, если диагноз дефицита витамина B ₁₂ или фолиевой кислоты может быть установлен быстро и точно. После положительного результата аспирации костного мозга или при его отсутствии, если этот шаг пропущен, следующим анализом будет определение уровней фолиевой кислоты и витамина B в кровообращении _12. Если только один из уровней витамина находится в диапазоне дефицита, большая часть Клиницисты переходят к режиму терапии, описанному ниже.Как упоминалось выше, антифолатные или анти-ДНК препараты, такие как метотрексат, 5-фторурацил или циклофосфамид, также задерживают биосинтез ДНК и вызывают мегалобластную анемию; однако это обычно известно, когда пациенты проходят такую ​​противоопухолевую химиотерапию.

Уровни циркулирующих фолиевой кислоты и витамина B ₁₂ можно измерить в образцах сыворотки или плазмы с помощью ряда методов. Большинство считает «золотым стандартом» микробиологические анализы с использованием Lactobacillus casei для фолиевой кислоты и Lactobacillus leichmannii для витамина B ₁₂ .Однако эти анализы трудны для выполнения, и в большинстве лабораторий используются методы, основанные на иммуноферментных анализах (ELISA) или анализах конкурентного связывания с использованием естественного связующего вещества, такого как внутренний фактор для витамина B ₁₂ или β-лактоглобулин для фолиевой кислоты. Хотя очень низкие уровни в плазме или сыворотке <2,0 мкг / л ^-1 (4,5 нМ) для фолиевой кислоты и <120 нг / л ^-1 (88 пМ) для витамина B _12, считаются диагностическим признаком дефицита, для обоих анализов есть серая область 2.0–2,7 мкг / л ^-1 (4,5-6,1 нМ) для фолиевой кислоты в сыворотке и 120-200 нг / л ^-1 (88-148 пМ) для витамина B ₁₂ , что указывает на возможный дефицит. Значения выше 2,7 мкг / л ^-1 (6,1 нМ) для фолиевой кислоты или 200 нг / л ^-1 (148 пМ) для витамина B ₁₂ обычно указывают на отсутствие дефицита. Некоторые лаборатории также предлагают уровни фолиевой кислоты в эритроцитах. Эритроцит во время созревания в костном мозге включает в себя уровень фолиевой кислоты, соизмеримый с тем, что присутствует в кровотоке в течение этого периода.Когда эритроцит переходит из костного мозга в кровоток, он не может ни поглощать, ни терять фолиевую кислоту до конца своей жизни, обычно через 120 дней. Таким образом, циркулирующие эритроциты дают средний уровень фолиевой кислоты за предыдущие 4 месяца. В отличие от уровня в плазме или сыворотке, уровень фолиевой кислоты в эритроцитах не зависит от недавних колебаний в рационе питания. Таким образом, низкие уровни фолиевой кислоты в эритроцитах <100 мкг / л ^-1 (226 нМ) являются очень хорошим показателем дефицита фолиевой кислоты с диапазоном 100-150 мкг / л ^-1 (226-340 нМ), где есть возможный дефицит и значения выше 150 мкг / л ^-1 (340 нМ), как правило, указывают на отсутствие дефицита фолиевой кислоты.Хотя уровни фолиевой кислоты в эритроцитах имеют значительные преимущества по сравнению с уровнями фолиевой кислоты в сыворотке, у них есть один очень существенный недостаток. Уровни фолиевой кислоты в эритроцитах также значительно снижаются при дефиците витамина B ₁₂ . Это связано с тем, что клетки костного мозга поглощают преобладающую циркулирующую форму фолиевой кислоты, а именно 5-метил ТГФ. Однако эта форма, которая содержит только один глутамат, не удерживается клетками, если она не превращается в преобладающую клеточную форму фолиевой кислоты со в среднем пятью остатками глутамата.Фермент, который добавляет эти глутаматы, не использует 5-метил ТГФ в качестве субстрата; следовательно, 5-метил ТГФ должен быть преобразован в ТГФ, прежде чем он может быть преобразован в полиглутамат. Единственный фермент в клетке, который превращает 5-метил THF в THF, — это витамин B ₁₂ -зависимая метионинсинтаза. Как уже упоминалось выше, его активность снижена или отсутствует в дефицитном по витамину B ₁₂ костном мозге. Таким образом, такие клетки неспособны конъюгировать и удерживать циркулирующую форму фолиевой кислоты и в результате имеют пониженные уровни фолиевой кислоты в эритроцитах.Таким образом, низкий уровень фолиевой кислоты в эритроцитах может привести к ошибочной диагностике дефицита витамина B ₁₂ как недостаточности фолиевой кислоты, обстоятельство, которого по причинам, обсуждаемым ниже, следует избегать любой ценой. Следовательно, всегда необходимо измерять уровень фолиевой кислоты в плазме или сыворотке. Если он также низкий или недостаточный и сопровождается низким содержанием фолиевой кислоты в эритроцитах, это скорее указывает на дефицит фолиевой кислоты, чем на витамин B ₁₂ . Это связано с тем, что уровни циркулирующего фолиевой кислоты имеют тенденцию к поддержанию в сыворотке крови, что приводит к более высоким, а не более низким уровням фолиевой кислоты в сыворотке при дефиците витамина B ₁₂ .

До начала терапии можно провести дальнейшие исследования. Это во многом зависит от доступности таких тестов в любом конкретном клиническом контексте. Повышенные уровни гомоцистеина в плазме наблюдаются как при дефиците витамина B ₁₂ , так и при дефиците фолиевой кислоты, а повышенный уровень гомоцистеина не позволяет установить, какого витамина дефицит. Это связано с тем, что такое повышение связано с уменьшением потока гомоцистеина обратно в метионин как часть цикла метилирования (, рис. 1, ). Фермент, который подвергается риску, — это метионинсинтаза, которая использует витамин B ₁₂ в качестве кофактора (, рисунок 2, ) и 5-метилтетрагидрофолат (, рисунок 3, ) и гомоцистеин в качестве субстратов.Этот фермент и, следовательно, цикл метилирования, таким образом, требуют как нормального фолата, так и нормального статуса витамина B ₁₂ для оптимальной активности. Таким образом, снижение статуса любого из витаминов всегда сопровождается повышением уровня гомоцистеина в плазме. Гомоцистеин также повышен при других обстоятельствах, особенно при нарушении функции почек. В некоторой степени это можно скорректировать с учетом уровня креатинина. Гомоцистеин также повышен при дефиците витамина B ₆ и распространенном полиморфизме C → T677 MTHFR.Таким образом, хотя повышенный уровень гомоцистеина в плазме подтверждает наличие мегалобластной анемии, определение дефицита витамина все же зависит от измерения уровней циркулирующих витаминов.

Рис. 2. Структура встречающегося в природе витамина B ₁₂ (гидроксикобаламин), его синтетической формы цианокобаламина и двух его кофакторов, образующих метилкобаламин и 5’деоксиаденозилкобаламин. Гидроксикобаламин, X = Со-гидроксид; цианокобаламин, X = Со-цианид; метилкобаламин, X = Co-CH ₃ ; дезоксиаденозилкобаламин, X = Co5’деоксиаденозил.

Рисунок 3. Структура синтетической фолиевой кислоты и встречающиеся в природе формы витамина.

Измерение ММА в плазме, сыворотке или моче очень полезно для подтверждения диагноза дефицита витамина B ₁₂ . Этот аналит повышен из-за снижения активности мутазы метилмалонил-КоА, другого витамина B ₁₂ -зависимого фермента у человека ( Рисунок 4 ). Похоже, что функциональный дефицит витамина B ₁₂ невозможен без сопутствующего повышения уровня ММА, поэтому ложноотрицательный результат на самом деле не является проблемой.Тем не менее, уровень гомоцистеина в плазме ММА также повышается при почечной недостаточности, и хотя это можно до некоторой степени скорректировать повышением креатинина, нельзя предположить, что повышение уровня ММА связано с дефицитом витамина B ₁₂ . Хотя определение уровня гомоцистеина в плазме широко доступно, оценка ММА требует газовой хроматографии и масс-спектроскопии (ГХ-МС) и имеет очень ограниченную доступность на практике. Новые методы измерения содержания витамина B ₁₂ в его транспортном белке TC II находятся в стадии разработки.

Рис. 4. Роль витамина B ₁₂ в метаболизме пропионатов, жирных кислот с нечетной цепью и некоторых аминокислот.

По причинам, указанным выше, важно не путать дефицит витамина B ₁₂ с дефицитом фолиевой кислоты. Как упоминалось ранее, оба состояния сопровождаются морфологически неотличимой мегалобластной анемией. Неправильного лечения дефицита витамина B ₁₂ фолиевой кислотой следует избегать любой ценой (см. Ниже).Помимо использования биохимических анализов для измерения уровней двух витаминов в кровообращении и поиска повышения уровня биомаркеров гомоцистеина и ММА в плазме, дальнейшие тесты также могут указывать на мальабсорбцию витамина B ₁₂ , наиболее распространенный тип тяжелой недостаточности витамина B ₁₂ . К ним относятся тест Шиллинга и обнаружение антител либо против внутреннего фактора, либо против париетальных клеток, которые его производят.

На практике, если нельзя исключить дефицит витамина B ₁₂ , многие врачи будут лечить пациентов витамином B ₁₂ , если не уверены в диагнозе.Если после этого следует ответ ретикулоцитов и полное исчезновение анемии, это подтверждает диагноз дефицита витамина B ₁₂ . Затем может быть применена соответствующая схема лечения (см. Ниже). Если лечение витамином B ₁₂ не приводит к улучшению анемии, тогда пациента лечат от дефицита фолиевой кислоты, но только после того, как дефицит витамина B ₁₂ будет исключен всеми доступными для клиницизма средствами.

Мегалобластная анемия | UF Health, Университет здравоохранения Флориды,

Академический медицинский центр Университета Флориды — самый комплексный академический медицинский центр на юго-востоке — занимается высококачественными программами образования, исследований, ухода за пациентами и государственной службы.

Стоматологический колледж UF является единственной стоматологической школой во Флориде, финансируемой государством, и признан одной из лучших стоматологических школ США за качество образовательных программ, исследовательскую деятельность в области гигиены полости рта и приверженность уходу за пациентами и обслуживанию.

Медицинский колледж, крупнейший из шести колледжей Академического медицинского центра Университета Флориды, открылся в 1956 году с целью увеличения количества высококвалифицированных врачей во Флориде, предоставления передовых медицинских услуг жителям Флориды и содействия открытиям в области здравоохранения. исследовательская работа.

Колледж медсестер Университета Флориды, основанный в 1956 году, является ведущим учебным заведением для медсестер в штате Флорида и входит в 10% лучших медицинских программ для выпускников в стране. Колледж медсестер UF постоянно привлекает и удерживает студентов и преподавателей медсестер самого высокого уровня, увлеченных наукой и заботой.

Фармацевтический колледж, основанный в 1923 году, является старейшим колледжем Академического медицинского центра UF.Колледж, входящий в число лучших фармацевтических школ страны, поддерживает исследовательские, сервисные и образовательные программы, дополненные онлайн-технологиями.

Колледж общественного здравоохранения и медицинских профессий (PHHP) предназначен для предоставления отличных образовательных программ, которые готовят выпускников к удовлетворению многогранных медицинских потребностей населения, сообществ и отдельных лиц.

UF College of Veterinary Medicine — единственный ветеринарный колледж Флориды, предлагающий множество уникальных образовательных программ для студентов и услуг, направленных на помощь домашним животным, дикой природе и исчезающим видам.Мы предлагаем четырехлетнюю программу доктора ветеринарной медицины, а также магистратуру M.S. и к.т.н. степени в области ветеринарной медицины.

Расположенный вместе с больницей Shands Jacksonville, Центр медицинских наук Джексонвилля отличается превосходными качествами в области образования, исследований и ухода за пациентами, что выражает наши неизменные ценности сострадания, совершенства, профессионализма и инноваций. Наш современный медицинский центр обслуживает 1 миллионное городское население от северной Флориды до южной Джорджии.

UFCOM-J предлагает аккредитованные программы ординатуры и стипендий для выпускников медицинского образования в дополнение к нестандартным программам стипендий. Клиническая ротация по всем основным дисциплинам предусмотрена для студентов-медиков UFCOM, а выборная ротация — для студентов из других аккредитованных школ.

UFHSC-J — это клинический учебный центр для медицинского колледжа в Гейнсвилле. Студенты поочередно проходят через различные клинические учреждения на территории кампуса, а также центры первичной медико-санитарной помощи и специализированные медицинские центры, расположенные по всему Джексонвиллю.

Фармацевтический колледж UF в Джексонвилле предлагает четырехлетнюю программу доктора фармацевтики (Pharm.D.), Полностью завершенную в Джексонвилле. Также на территории кампуса предлагается программа резидентуры в аптеке Shands Jacksonville, аккредитованная Американским обществом фармацевтов системы здравоохранения.

University of Florida Health знает, насколько важно постоянное медицинское обучение для поставщиков медицинских услуг и общества. Вот почему мы предлагаем онлайн-курсы непрерывного медицинского образования (CME), которые вы можете пройти для получения кредитов CME.Эти курсы знакомят с последними медицинскими знаниями, обучают новым навыкам взаимоотношений с пациентами и помогают поставщикам медицинских услуг решать актуальные текущие проблемы.

Мегалобластная анемия: метаболизм фолиевой кислоты и витамина B12

Общие сведения

Открытие мегалобластной анемии и ее этиологии стало результатом усилий многих различных медицинских исследователей. Впервые он был охарактеризован Аддисоном в 1849 г. как анемия, общая слабость и слабость1. Ослер и Гарднер в 1877 г. отметили связь с невропатией, а 10 лет спустя Лихтхайм задокументировал миелопатию.Впервые мегалобласты были идентифицированы Эрлихом в 1880 году. В 1920 году были описаны аномалии лейкоцитов. В 1926 году Майнот и Мерфи показали, что болезнь можно обратить вспять, потребляя большое количество печени2. Три года спустя Кастл установил, что желудочная кислота содержит «внутренний фактор», который сочетается с «внешним фактором», позволяя этому последнему. впитаться3. Позднее Ходжкин определил структуру витамина B12, за что получил Нобелевскую премию.Спустя 4 года, в 1948 году, Герберт открыл структуру фолиевой кислоты и описал ее связь с этиологией мегалобластной анемии.5

Определение

Мегалобластная анемия — это общий термин, используемый для описания группы анемий, вызванных нарушением синтеза ДНК. Он характеризуется отклонениями от нормы в мазке периферической крови (макровалоциты) и образцах костного мозга (мегалобластная гиперплазия). Мегалобласты, отличительный признак этих анемий, вызваны асинхронным созреванием между ядром и цитоплазмой из-за нарушения синтеза ДНК.6–8

Метаболизм фолиевой кислоты

Фолиевая кислота, также известная как птероилглутамат или птероилглутаминовая кислота, состоит из: (1) птероевой кислоты; и (2) l-глутаминовая кислота (одна или несколько цепей) (см. рис. 1) .8,9

Функциональной формой фолиевой кислоты является тетрагидрофолиевая кислота. Основными диетическими источниками фолиевой кислоты являются зеленые овощи, такие как спаржа, брокколи, шпинат и салат. Он также содержится во фруктах, таких как лимоны, апельсины, бананы и дыни, а также в злаках, зернах, орехах, бобах, говядине, рыбе, печени и почках.6 Продолжительное хранение или переваривание в большом количестве воды может значительно снизить содержание фолиевой кислоты в пище. 10

Суточная потребность взрослого человека в фолиевой кислоте составляет от 50 до 100 мкг. Однако рекомендуемая диета (RDA), показанная в таблице 1, намного превышает минимальную норму. Это связано с тем, что биодоступность фолиевой кислоты зависит от гидролиза полиглутаматной формы фолиевой кислоты до ее моноглутаматной формы для облегчения абсорбции через тонкий кишечник.11

В организме сохраняется около 5 мг фолиевой кислоты в течение 3–4 месяцев.Фолиевая кислота в основном хранится в печени.12

Фолиевая кислота в основном абсорбируется в тонкой кишке посредством пассивного транспорта, следующего за градиентом концентрации, и посредством активного транспорта, когда фолат связывается с транспортерами восстановленного фолата 1 и 2 (RFT-1). и RFT-2) и фолат-связывающий белок (FBP). Фолиевая кислота также всасывается в подвздошной кости исключительно за счет пассивного транспорта.12–14 Фолат, в моноглутаматной или восстановленной моноглутаматной форме, всасывается в среде с нейтральным pH (pH 7,4), чему способствует нейтрализация кислой среды желудка щелочью поджелудочной железы. соки.14 Один из двух ферментов, глутаматкарбоксипептидаза или полиглутаматгидролаза, необходим для гидролиза полиглутамата фолиевой кислоты (форма, в которой он содержится в пище) до моноглутаматной формы. Эти ферменты находятся на просветной поверхности тощей кишки и подвздошной кишки.13,14

После поглощения энтероцитом фермент дигидрофолатредуктаза опосредует превращение фолиевой кислоты в метилтетрагидрофолат посредством двухэтапной реакции. Затем фолат выходит из энтероцита через базолатеральную мембрану и попадает либо в системный кровоток, либо в энтерогепатический цикл (печень, желчные кислоты, кишечник).В системном кровотоке 66% связывается с альбумином, 33% остается свободным и небольшое количество (1%) связывается с FBP. Таким образом он транспортируется в клетки, где будет использоваться. Он проникает в клетки либо путем связывания с RTF-1 или RTF-2, либо с рецептором фолиевой кислоты 1 (альфа) или 2 (бета). Внутриклеточный транспорт фолиевой кислоты опосредуется клатрин-опосредованным эндоцитозом. Попав внутрь клетки (метилтетрагидрофолат), он должен быть деметилирован, чтобы стать тетрагидрофолатом (функциональный фолат, который может принимать цепи глутаминовой кислоты; они, в свою очередь, не позволяют ему выйти из клетки, другими словами, они «закрепляют» его внутри клетки).13,15

Избыточная внутриклеточная фолиевая кислота может попадать в кровоток, а затем фильтроваться через клубочки, секретироваться в проксимальные канальцы и выводиться с мочой со скоростью 2–5 мкг / день 16

Биологические функции фолиевой кислоты включают: превращение серина в глицин, катаболизм гистидина, синтез пурина и, что более важно, синтез тимидилата и метионина.17

При синтезе тимидилата фолиевая кислота несет одноуглеродные группы. Тимидилат синтезируется из дезоксиуридинмонофосфата (dUMP) и метилентетрагидрофолата тимидилатсинтазой, которая превращает эти элементы в дигидрофолат и тимидилат.Тимидилат, или тимин, является одним из 4 пиримидиновых оснований ДНК и отличает ДНК от РНК (которая включает тимин вместо урацила). В отсутствие тимина урацил включается, тем самым изменяя синтез ДНК.9,17

Метаболизм витамина B12

Химическая структура кобаламина показана на рис. 1. Обратите внимание на присутствие 1 атома кобальта и 4 пирольных колец в центре. кольца коррина. Кобаламин получает разные названия в зависимости от радикала, с которым он связан. Когда он связывается с цианрадикалом, его называют цианокобаламином или витамином B12, высокостабильным соединением.Другие функциональные формы кобаламина включают аденозилкобаламин (аденозильный радикал) и метилкобаламин (метил).

Основными диетическими источниками витамина B12 являются продукты животного происхождения, такие как говядина, печень, рыба и молочные продукты. Он также обнаружен у некоторых животных, которые потребляют бактерии, синтезирующие кобаламин, таких как жвачные животные и устрицы. Растительные продукты не содержат кобаламин.6,8

Рекомендуемая доза витамина B12 показана в таблице 1. Важно отметить, что рекомендуемая доза, указанная в литературе, колеблется от 2 до 5 мкг / день.9,11

В организме сохраняется от 2 до 5 мг витамина B12 в течение 3–4 месяцев. Как и фолиевая кислота, она в основном хранится в печени.6,12,18

Всасывание кобаламина в подвздошной кишке опосредуется рецептором кубилином с использованием кальций-зависимого пассивного транспортного механизма. Рецептор кубилина на самом деле представляет собой комплекс, состоящий из кубилина и двух белков — мегалина и AMN (продукт гена без амниона, также участвующего в производстве амниона). Он имеет молекулярную массу 460 кДа и также находится в проксимальных канальцах, где опосредует абсорбцию самого кобаламина.19 Поглощение происходит в кислой среде (pH 5,4) .20 Есть 3 кобаламин-связывающих белка, которые также называются кобалофилинами; только 1 из них является носителем:

• •

  Транскобаламин I (TC I). Также известен как гаптокоррин или R-белок. Он обнаружен в зрелых гранулоцитах и ​​моноцитах, а также в клетках-предшественниках. Он также секретируется экзокринными эпителиальными клетками (содержится в слюне, желудочной кислоте, желчи и грудном молоке). TC I связывает до 70% кобаламина и защищает его от кислой среды пищеварительной системы.Однако, когда он связывается с кобаламином на других участках, он нейтрализует функцию кобаламина.

• •

  Транскобаламин II (ТК II). TC II синтезируется эпителиальными и эндотелиальными клетками, моноцитами и фибробластами. Он связывает около 30% циркулирующего кобаламина и является его единственным реальным носителем, транспортирующим его к клеткам-мишеням, где он будет использоваться.

• •

  Транскобаламин III (ТК III). TC III находится в нейтрофилах; у него нет известного действия. Уровни TC III повышены при истинной полицитемии и других хронических миелопролиферативных злокачественных новообразованиях.21

Кобаламин всасывается в пищеварительной системе в три этапа:

• •

  Желудок. Кобаламин в пище связывается с белками, из которых он высвобождается под действием желудочной кислоты и пепсина и быстро поглощается TC I, который переносит его в двенадцатиперстную кишку.

• •

  Двенадцатиперстная кишка и тощая кишка. Подщелачивающее действие соков поджелудочной железы вместе с действием ферментов поджелудочной железы (трипсин, химотрипсин и эластаза) разрушают TC I и высвобождают кобаламин, который теперь поглощается внутренним фактором (IF).IF продуцируется париетальными клетками глазного дна и кардии желудка. Он защищает кобаламин и переносит его в кубилин подвздошной кишки.

• •

  Подвздошная кишка. Комплекс IF-кобаламин связывается с кубилином и поглощается энтероцитом посредством кальций-зависимого пассивного транспортного механизма.

Попав внутрь энтероцита, комплекс IF-кобаламин поглощается лизосомами, где ферменты расщепляют IF и высвобождают кобаламин. Затем кобаламин выходит в цитоплазму, где поглощается TC II.Таким образом, комплекс TC II / кобаламин покидает энтероцит через его базолатеральную мембрану и попадает в системный кровоток или энтерогепатический цикл (печень, желчные кислоты, кишечник). В системном кровотоке кобаламин может связываться с любым из 3 вышеупомянутых кобалофилинов. TC II доставляет его в камеры, где он будет использоваться. Он попадает в клетки путем связывания либо с рецепторами TC II (TC IIR), либо с мегалином (белком). Кобаламин поглощается клетками посредством клатрин-опосредованного эндоцитоза, тех же механизмов внутриклеточного транспорта, которые используются при поглощении фолиевой кислоты.Попав внутрь клеток, TC II расщепляется, высвобождая кобаламин.13,15,22

Избыточный внутриклеточный кобаламин может попасть в кровоток, откуда он фильтруется через клубочки и выводится с мочой19. Две активные формы кобаламина, участвующие в биологических функциях:

• •

  Метикобаламин. Кофермент метионинсинтазы (также известный как метилтетрагидрофолат-гомоцистеинметилтрансфераза), фермент, участвующий в синтезе метионина и тетрагидрофолата из метилтетрагидрофолата и гомоцистеина.Здесь встречаются пути метаболизма фолиевой кислоты и кобаламина, и это иногда называют «ловушкой фолиевой кислоты».

• •

  Аденозилкобаламин. Кофермент метилмалонил-КоА, фермент, участвующий в производстве янтарной кислоты из метилмалониловой кислоты (накопление которой вызывает невропатию). Сукцинат играет роль в цикле Кребса, пути высвобождения энергии.

Были разработаны две гипотезы, объясняющие, как кобаламин-дефицитная анемия на самом деле вызывается функциональной недостаточностью фолиевой кислоты.23,24

• •

  Улавливание метилтетрагидрофолата или «ловушка фолиевой кислоты». Без кобаламина метилтетрагидрофолат не может быть деметилирован путем синтеза метионина. Помните, что метилтетрагидрофолат не может быть полиглутамизирован и, следовательно, не может быть «прикреплен» к клетке. Это означает, что он может сбежать, не используя его.

• •

  Дефицит формиата. Когда тетрагидрофолат истощен (как описано выше), сохраненный метилтетрагидрофолат не может быть преобразован в опосредованный полиглутамином формиат формилтетрагидрофолат, который является другой функциональной формой фолата (в дополнение к часто упоминаемому тетрагидрофолату), используемому в синтезе пурина.

В дополнение к вышеизложенным гипотезам, метаболизм кобаламина и фолиевой кислоты имеет еще одну общую черту: они оба требуют метилентетрагидрофолата (продукт тетрагидрофолата) и dUMP для образования тимидилатсинтазо-опосредованного тимидилата и дигидрофолата. По причинам, указанным выше, тетрагидрофолат не может возникнуть без кобаламина, а без тетрагидрофолата не может возникнуть ни метилентетрагидрофолат, ни его продукт, тимидилат.23,24

Патофизиология мегалобластной анемии

Патофизиология этой группы анемий имеет вторичное эритропоэфективное происхождение. к интрамедуллярному апоптозу гемопоэтических клеток-предшественников.Это, в свою очередь, вызвано нарушениями синтеза ДНК.

Помните, что дефицит фолиевой кислоты и кобаламина в конечном итоге приводит к дефициту тимидилата. ДНК содержит 2 пуриновых основания (аденин и гуанин) и 2 пиримидиновых основания (тимин и цитозин) .8,25

Когда тимидилата или тимина недостаточно в том положении в цепи ДНК, где должны находиться эти азотистые основания, они заменяются на урацил. Это происходит прежде всего, когда урацил включен в 2 одинаковых положения в противоположных цепях.Когда урацил включается в то, что должно быть чисто структурой ДНК, ферменты репарации обнаруживают ошибку и пытаются исправить ее, хотя и безуспешно. В результате сначала 1, а затем обе нити ДНК разрушаются, что приводит к апоптозу клеток, опосредованному р53. 8,25,26

Это, в свою очередь, приводит к асинхронному созреванию между ядром и цитоплазмой. Последний, лишенный ДНК, не созревает полностью, а первый, в котором производство РНК продолжается и синтез гемоглобина не изменяется, созревает с нормальной скоростью.8,9,25,26

Этиология мегалобластной анемии

Дефицит фолиевой кислоты обычно связан с низким содержанием фолиевой кислоты в рационе или дисбалансом между потреблением и потреблением фолиевой кислоты. Дефицит кобаламина обычно вызван плохой абсорбцией этого витамина в пищеварительном тракте (см. Таблицу 2) 25,27

Клиническая картина

Клинический спектр мегалобластной анемии показан в Таблице 3, где представлены незначительные различия между клиническими проявлениями мегалобластной анемии. выделены анемия, вызванная дефицитом фолиевой кислоты и дефицитом кобаламина.6,25,28

Патофизиология неврологических изменений

Дефицит кобаламина вызывает подострую комбинированную дегенерацию заднего и бокового серого столба спинного мозга из-за дефицита метионина. Метионин необходим для производства миелина. Дефицит миелина вызывает демиелинизацию и глиоз серого столба, что еще больше усугубляется нейротоксичностью метилмалоновой кислоты. Повышение уровня фактора некроза опухоли альфа и фактора роста эпидермиса также способствует неврологическим изменениям.28,29

Картина крови

Все типы мегалобластной анемии, вызванные дефицитом фолиевой кислоты или кобаламина, представляют следующие лабораторные данные.25

• •

  Проточная цитометрия. Помимо анемии, макроцитоз обнаруживается в 75% случаев (обратите внимание, что у 25% пациентов средний корпускулярный объем [MCV] является нормальным, особенно в случаях с сопутствующим дефицитом железа или талассемией). Макроцитоз можно разделить на легкий (100–105fL), средний (106–115fL) или тяжелый (> 116fL).Еще одна находка — увеличенная ширина распределения клеток крови. В некоторых случаях (связанных с тяжелым хроническим дефицитом фолиевой кислоты или кобаламина) может присутствовать лейконейтропения и тромбоцитопения различной степени (обычно от легкой до умеренной, но иногда и тяжелой) .6,7,25

• •

  Образцы периферической крови. Наиболее заметными находками являются макроцитоз и гиперсегментированные нейтрофилы. С морфологической точки зрения эти аномалии вместе, хотя и не являются патогномоничными, в большой степени указывают на мегалобластную анемию.Гиперсегментированные нейтрофилы относятся к наличию> 5% нейтрофилов с 5 сегментами или> 1% с 6 сегментами. Другие находки включают анизоцитоз, базофильную штриховку, тельца Хауэлла – Джолли и гигантские гиперсегментированные гранулоциты.7,25

• •

  Число ретикулоцитов (процентное и абсолютное). Суправитальное окрашивание показывает ретикулопению. 6,25

• •

  Биохимические тесты. Они показывают неэффективный гемопоэз, характеризующийся интрамедуллярным гемолизом, таким как: повышенный непрямой билирубин и лактатдегидрогеназа (ЛДГ).Также может быть обнаружен некоторый внутрисосудистый гемолиз со сниженным уровнем гаптоглобина.6,25

• •

  Аспирация костного мозга / биопсия кости. Мегалобластные изменения происходят в морфологии эритроцитарного и миелоцитарного рядов. Предшественники эритроцитов (в основном ортохроматические эритробласты) увеличены, а созревание ядра / цитоплазмы происходит асинхронно. Последний характеризуется незрелыми ядрами (более крупными, с открытым или слабым хроматином) и зрелой цитоплазмой (с ее нормальным красным гемоглобулинизированным цветом).Мегалобласты миелоцитарного ряда проявляются как более крупные предшественники (в основном полосы). Менее распространенной находкой является наличие гипердиплоидных мегакариоцитов.6,7,25

• •

  Другие маркеры. Уровни сывороточного железа, ферритина и трансферрина повышены.6,25

Диагноз

Клинические проявления, подтвержденные общими результатами лабораторных анализов, обычно настоятельно указывают на мегалобластную анемию. Однако для постановки точного диагноза необходимо определить уровень фолиевой кислоты и кобаламина.Иногда также может потребоваться количественное определение промежуточных метаболитов, таких как метилмалоновая кислота и гомоцистеин. В таблице 4 показаны референсные диапазоны и интерпретация этих исследований, а также список ситуаций, которые могут повлиять на эти результаты.6,7,25,30

Важно помнить о возможности субклинического дефицита кобаламина, обнаруженного в 10 случаях. –20% гериатрических пациентов. В этом состоянии уровни кобаламина в сыворотке немного ниже, а уровни АММ и гомоцистеина немного повышены.В некоторых случаях уровни кобаламина, АММ и гомоцистеина в сыворотке могут быть в пределах нормы. При отсутствии клинических изменений, а иногда даже при отсутствии аномальных лабораторных данных, этот тип анемии может быть диагностирован только на основании высокого клинического подозрения.25,30

Лечение Дефицит фолиевой кислоты

Перед началом лечения мегалобластной анемии, вызванной Что касается дефицита фолиевой кислоты, важно убедиться в отсутствии сопутствующего дефицита кобаламина и даже установить, что дефицит кобаламина фактически не является единственным патогенезом.Когда фолаты назначаются пациенту с дефицитом кобаламина как единственной причиной анемии, или когда присутствует дефицит как фолиевой кислоты, так и кобаламина, картина крови улучшается, но неврологические проявления ухудшаются. Следует назначать высокие дозы пероральных добавок. См. Рис. 2 для обзора фармакологического лечения.11,23

Дефицит кобаламина

Как и в случае дефицита фолиевой кислоты, терапию дефицита кобаламина следует продолжать до тех пор, пока уровни в крови не вернутся к норме или пока не будет разрешено основное состояние.Оптимальный способ введения — внутримышечный. Избыток кобаламина выводится с мочой. Недавние исследования показывают, что пероральный прием кобаламина является безопасной и эффективной альтернативой даже для пациентов с низким уровнем внутреннего фактора. У пациентов, которые хорошо реагируют на пероральный кобаламин, лечение следует продолжать бесконечно в дозе 1000 мкг / день. 9 Рис. 2) 30–32

Клинический курс

Первоначальный ответ в виде нормализации кроветворения наступает быстро. Однако обращение неврологических изменений занимает больше времени (рис.2) .8,12,25

Профилактика дефицита кобаламина

У некоторых пациентов добавки кобаламина следует рассматривать как часть повседневной клинической практики.

Вегетарианцы

Строгие вегетарианцы должны получать от 2 до 6 мкг / день пероральных добавок. Беременным вегетарианцам (строгим или нет), которые также намереваются кормить грудью, требуется еще более высокая доза, поскольку у их потомков высок риск развития тяжелой недостаточности кобаламина. имеют высокий риск субклинического дефицита или дефицита кобаламина, связанного с нарушением всасывания кобаламина.Эти пациенты должны принимать 1000 мкг кобаламина в день перед едой.35,36

Пациенты пожилого возраста

В отсутствие хорошо спланированных исследований, посвященных этой теме, польза от регулярного приема добавок кобаламина неясна. В особых случаях уровни кобаламина можно определить количественно.6,37

Воздействие закиси азота

Известно, что закись азота инактивирует кобаламин. По этой причине нелеченый или недиагностированный клинический кобаламин у пациентов, которым назначена операция с использованием закиси азота, может иметь быстрое психоневрологическое ухудшение.Таким образом, предоперационное обследование этих пациентов должно включать тесты на кобаламин или проточную цитометрию, а его дефицит должен быть полностью устранен до операции. Также важно помнить, что закись азота иногда используется в качестве рекреационного наркотика. При хроническом злоупотреблении это может вызвать серьезные психоневрологические расстройства, даже если они не связаны с дефицитом витамина B12.38,39

Выводы

Цель этого обзора была изложена важная информация, необходимая для правильного ведения пациентов с мегалобластной анемией.Случаи, не связанные с простым диетическим дефицитом, такие как расстройства кишечной абсорбции или клеточные аномалии, заслуживают особого внимания, поскольку врачи, не знакомые с этой этиологией, часто сталкиваются с проблемами при диагностике и лечении таких пациентов.

Фармакологическое управление кажется простым. Он основан на восполнении дефицита и наращивании резервов организма. Последующее наблюдение за последним является ключом к успешному исходу у этих пациентов. Также важно учитывать пищевые привычки пациента.Рекомендации по питанию следует давать при отсутствии основного заболевания, препятствующего всасыванию питательных веществ. В этих случаях следует применять альтернативные стратегии для удовлетворения потребностей в питании.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Контуры патологии — мегалобластная анемия

Неопухолевый костный мозг

Доброкачественные изменения

Мегалобластная анемия

Тема завершена: 1 ноября 2013 г.

Незначительные изменения: 13 ноября 2020 г.

Авторские права : 2002-2021, PathologyOutlines.com, Inc.

Поиск в PubMed : Мегалобластная анемия [название] костный мозг

просмотров страниц в 2020 г .: 12 904

просмотров страниц в 2021 г. по настоящее время: 9 296

Цитируйте эту страницу: Чжао X. Мегалобластная анемия. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/bonemarrowmegaloblasticanemia.html. По состоянию на 9 августа 2021 г.

Определение / общее

• Гетерогенная группа заболеваний с общими морфологическими признаками
• Морфологическим признаком мегалобластоза является мегалобласт, но мегалобластные изменения не ограничиваются компонентами эритроида
  • Например, гиперсегментированные нейтрофилы можно увидеть в мазках периферической крови и может возникнуть панцитопения

Терминология

• Мегалобластоз:
  • Генерализованное заболевание, затрагивающее наиболее быстро пролиферирующие клетки, например.г. клетки слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и шейки матки
• мегалобласты:
  • Крупные клетки с повышенным соотношением ядер / цитоплазма с отсроченным ядерным созреванием, но более продвинутым созреванием цитоплазмы
  • Мегалобласты обычно присутствуют в аспиратах костного мозга, их также можно увидеть в мазке периферической крови

Эпидемиология

• Обычно люди старше 40 лет; распространенность увеличивается среди пожилых людей
• Заболеваемость наиболее высока в странах, где широко распространено недоедание, а регулярные витаминные добавки для пожилых людей и беременных недоступны
• В США, чаще всего из-за неоптимального приготовления пищи и дефицита фолиевой кислоты во время беременности
• Пагубная анемия: реже, ~ 1 случай на 7500 в год в U.S., более высокая заболеваемость в Швеции, Дании, Великобритании

Участки

• В первую очередь поражаются костный мозг и периферическая кровь

Патофизиология

• Общие принципы:
  • Общей чертой мегалобластоза является нарушение синтеза ДНК в быстро делящихся клетках.
  • В меньшей степени также нарушается синтез РНК и белка.
  • Следовательно, несбалансированная пролиферация клеток и нарушение клеточного деления происходят в результате задержки ядерного созревания
  • В костном мозге более зрелые предшественники эритроидов разрушаются до попадания в периферическую кровь («интрамедуллярный гемолиз»)
• Наиболее частые причины мегалобластоза:
  • Дефицит кобаламина (Cbl)
    • Витамин B12 — это кобальтсодержащий витамин, который в основном содержится в мясе, рыбе и молочных продуктах.
    • 5′-дезоксиладенозил-Clb, метил-Clb и гидроксо-Clb являются активными формами и встречаются в природе
    • Cyano-Clb не является естественной формой, а является артефактом in vitro
  • Дефицит фолиевой кислоты (птеролилполиглутаматов [PteGlus])
    • Фолаты содержатся в овощах, фруктах и ​​животных белках
    • В природе существуют как моноглутаматная, так и полиглутаматная формы
  • Лекарства могут влиять на метаболические пути
  • Прямое вмешательство в синтез ДНК, e.г. ВИЧ-инфекциями и миелодиспластическими расстройствами
• Метаболизм кобаламина:
  • Поглощение и метаболизм:
    • Диетический кобаламин неспецифически связывается с белками, позже высвобождается при пищеварении желудка при низком pH → высвобожденный кобаламин связывается с R-белками → комплексы кобаламин-R-белок попадают в двенадцатиперстную кишку → R-белки расщепляются ферментами поджелудочной железы → кобаламин высвобождается и может свободно связываться с внутренним фактором (IF), который продуцируется на дне желудка и кардии → IF стабилизирует кобаламин и транспортирует его в подвздошную кишку → комплексы внутренних факторов кобаламина обрабатываются рецепторами в терминальном отделе подвздошной кишки → кобаламин высвобождается и абсорбируется → абсорбированный кобаламин связывается с транскобаламином II (TC II) → TC II переносит кобаламин в клетки, которые усваивают и используют кобаламин для синтеза ДНК
  • Хранение:
    • Транскобаламин I (TC I) может играть роль в накоплении кобаламина
    • Кобаламин — единственный водорастворимый витамин, хранящийся в организме человека: хранится примерно 3 мг кобаламина, из которых 1 мг хранится в печени
  • Функции:
    • Взаимодействие между кобаламинами (5′-дезоксиладенозил-Clb, метил-Clb) и фолатами (птеролилполиглутаматами [PteGlus]) важно для синтеза метионина и тимидина и, следовательно, синтеза ДНК.
    • Следует отметить, что механизмы очаговой демиелинизации и других неврологических последствий дефицита кобаламина независимы и отличаются от механизмов, ответственных за развитие мегалобластной анемии
• Метаболизм фолиевой кислоты:
  • Поглощение фолиевой кислоты тощей кишкой и тонкой кишкой
  • Физиологическая абсорбция и транспорт фолиевой кислоты опосредованы рецепторами.
  • В отличие от кобаламина, не существует эквивалента внутреннего фактора для стабилизации и транспортировки проглоченного фолата

Этиология

• Этиология мегалобластоза довольно разнообразна, с общей основой нарушения синтеза ДНК.
• Короче говоря, наиболее частыми причинами мегалобластоза являются дефицит кобаламина (витамина B12) и фолиевой кислоты.
• Основные причины дефицита кобаламина:
  • Суточная потребность кобаламина составляет около 5-7 мкг
  • Большие количества кобаламина накапливаются в печени и других участках, поэтому дефицит кобаламина развивается только через 3-4 года после прекращения потребления кобаламина.
  • Соответственно, дефицит кобаламина в пище редко вызывает мегалобластную анемию, за исключением веганов (без мяса, яиц и молочных продуктов)
  • Атрофический гастрит и ахлоргидрия: часто встречаются у пожилых людей → нарушение высвобождения кобаламинов, связанных с белками
  • Пагубная анемия (наиболее известная причина): аутоиммунное разрушение париетальных клеток желудка → нарушение секреции внутреннего фактора (IF), в отсутствие которого кобаламин не всасывается
    • Пагубная анемия диагностируется примерно у 1% людей старше 60 лет, при этом заболеваемость несколько выше у женщин
  • Антагонисты h3: подавляют секрецию ПФ
  • Недостаточность поджелудочной железы: высвобождение кобаламинов из белков R нарушено, поэтому кобаламины плохо всасываются
    • Кроме того, при синдроме Золлингера-Эллисона большое количество кислоты инактивирует ферменты поджелудочной железы
  • Заболевания терминального отдела подвздошной кишки (место захвата комплексов кобаламин-IF): тропический спру, воспалительное заболевание кишечника, лимфома и резекция подвздошной кишки.
  • Синдром слепой петли: бактериальная колонизация (в кишечнике, деформированном из-за стриктур, хирургических слепых петель, склеродермии, воспалительного заболевания кишечника или амилоидоза) → бактерии конкурируют с хозяином за кобаламин
  • Diphyllobothrium latum (рыбный цепень, наиболее часто встречающийся в Канаде, на Аляске и в Балтийском море): конкурирует с хозяином за проглоченный кобаламин.
  • Воздействие закиси азота: окислительная инактивация кобаламина
  • Некоторые наследственные заболевания
  • Некоторые лекарственные препараты: аналоги пурина (6-меркаптопурин, 6-тиогуанин, ацикловир), аналоги пиримидина (5-фторурацил, 5-азацитидин, зидовудин), ингибиторы рибонуклеотидредуктазы (гидроксимочевина, цитарабала), метаболизм арабиноза -аминосалициловая кислота, фенформин, метформин)
• Основные причины дефицита фолиевой кислоты
  • Суточная потребность в фолиевой кислоте у взрослых составляет примерно 0.4 мг
  • Хранение ограничено, и дефицит фолиевой кислоты развивается примерно через 3-4 недели после прекращения приема фолиевой кислоты
  • Дефицит фолиевой кислоты в пище: в США большинство людей получают достаточное количество фолиевой кислоты из обогащенных продуктов
  • Следует отметить, что фолаты очень термолабильны, и неправильное приготовление пищи (например, чрезмерное нагревание) является основной причиной дефицита фолиевой кислоты, особенно у пожилых людей.
  • Неспособность увеличить количество фолиевой кислоты в ответ на повышенный спрос: гемолиз, беременность, период лактации, быстрый рост, переедание, почечный диализ, псориаз и эксфолиативный дерматит
  • Кишечные расстройства: тропическая спру, целиакия, амилоидоз и воспалительные заболевания кишечника → затрудняют всасывание фолиевой кислоты
  • Алкоголизм: биодоступность фолиевой кислоты и фолиезависимых биохимических реакций нарушена
  • Некоторые наследственные заболевания
  • Некоторые лекарства: фенитоин, метформин, фенобарбитал, ингибиторы дигидрофолатредуктазы (триметоприм, пириметамин), метотрексат и другие антифолаты, сульфаниламиды (конкурентные ингибиторы 4-аминобензойной кислоты), вальпроевая кислота

902

• ВИЧ-инфекция и миелодиспластические расстройства → прямое влияние на синтез ДНК в кроветворных и других клетках

Диаграммы / таблицы

Изображения, размещенные на других серверах :

Синтез тимидина и метионина

Гемограмма

Клинические особенности

• История болезни:
  • Может варьироваться от бессимптомной до тяжелой анемии и связанных с ней симптомов (например,г. слабость, сердечно-легочная недостаточность)
  • Интрамедуллярный гемолиз: цвет лица лимонного цвета
  • Желудочно-кишечные симптомы: например, потеря аппетита, похудание, тошнота, запор
  • Психические изменения, от изменения личности до психоза
  • Периферическая невропатия: онемение, боль, покалывание, жжение в руках и ногах, потеря чувствительности (например, ощущение, будто ношение тонких чулок или перчаток)
  • Неустойчивая походка и потеря равновесия: возникают при подострой комбинированной дегенерации спинного мозга
  • Пациенты с дефицитом кобаламина могут обращаться в первую очередь с неврологическими нарушениями без анемии; неврологические симптомы варьируются от легких до тяжелых
• Физические:
  • Находки при легкой анемии, особенно если постепенная и компенсированная: бледность, слабость, в остальном бессимптомное течение
  • Результаты при тяжелой анемии: одышка, тахикардия и сердечно-легочная недостаточность
  • Результаты при анемии с интрамедуллярным гемолизом: повышение уровня непрямого билирубина → лимонно-желтый цвет лица
  • Глоссит: гладкий язык (потеря сосочков), связанный с дефицитом кобаламина
  • Дерматологические признаки: повышенный синтез меланина → гиперпигментация кожи и аномальная пигментация волос
  • Широкий спектр психических изменений: от раздражительности до психоза
  • Периферическая невропатия: наблюдается при дефиците как фолиевой кислоты, так и кобаламина
  • Подострая комбинированная дегенерация: аномальная походка, потеря равновесия, нарушение речи и потеря проприоцептивных и вибрационных чувств, даже слепота из-за атрофии зрительного нерва, наблюдаемой при дефиците кобаламина
  • Абдоминальные рубцы: могут указывать на синдром слепой петли из-за операции на желудке или недостаточное всасывание кобаламина в подвздошной кишке из-за резекции подвздошной кишки.
  • Признаки мальабсорбции: потеря веса, вздутие живота, диарея и стеаторея, часто также метаболическое заболевание костей или кровотечение из-за дефицита витамин К-зависимых факторов, наблюдаемые при тропическом литнике и целиакии

Лабораторные тесты — рекомендуемые тесты на заказ

• Общий анализ крови и мазок периферической крови; лактатдегидрогеназа (ЛДГ), непрямой анализ билирубина, железа и ферритина
• Тесты на дефицит кобаламина (например,г. кобаламин в сыворотке крови, тест Шиллинга, тест на абсорбцию связанного белка)
• Тесты на дефицит фолиевой кислоты (например, фолат эритроцитов, лучше, чем фолат сыворотки)
• Диагностические исследования с визуализацией возможного синдрома слепой петли
• Аспирация и биопсия костного мозга

Факторы прогноза

• В целом благоприятные, если установлена ​​этиология и проведено соответствующее лечение
• Дефицит фолиевой кислоты во время беременности может привести к дефектам нервной трубки и другим нарушениям развития плода
• Во время терапии дефицита кобаламина пациенты подвержены риску гипокалиемии и сердечных осложнений, связанных с анемией

Лечение

• Кобаламин (100 — 1000 мкг)
  • Принимать парентерально ежедневно в течение 2 недель, затем еженедельно до тех пор, пока гематокрит не станет нормальным, а затем ежемесячно на всю жизнь
  • Терапия кобаламином для пациентов с психическими и неврологическими нарушениями, вызванными дефицитом кобаламина, должна лечиться более агрессивным протоколом кобаламина.
  • Кобаламин (1000-2000 мкг) внутрь также можно вводить
• Фолат (3-5 мг)
  • Следует вводить перорально, или сопоставимые дозы можно вводить парентерально
  • Фолат следует назначать профилактически во время беременности, кормления грудью и в перинатальный период.
  • Обогащение пищевых продуктов и добавки фолиевой кислоты рекомендованы для снижения риска рака поджелудочной железы, шейки матки и толстой кишки.
• Необходимо провести исследования сывороточного ферритина и железа, чтобы установить базовые уровни железа, поскольку железо потребляется, когда пациенты получают лечение кобаламином. и добавки фолиевой кислоты и железа могут потребоваться

Микроскопическое (гистологическое) описание

• Центральная биопсия костного мозга и аспират показывают гиперклеточный костный мозг с гиперплазией эритроида:
  • Предшественники эритроидов демонстрируют мегалобластные особенности: клетки крупнее нормобластов с незрелым ядерным развитием
  • Мегалобластные изменения наиболее заметны в более зрелых предшественниках эритроидов
  • Созревание цитоплазмы нормальное, но ядерные остатки, тельца Хауэлла-Джолли могут присутствовать в цитоплазме
  • Могут присутствовать гигантские полосы (нейтрофилы)
  • Мегакариоциты могут быть большими и гиперлобулированными
• Следует отметить, что мегалобластные изменения костного мозга обратимы в течение 12 часов после лечения кобаламином или фолатом, и морфология костного мозга кажется нормальной в течение 2-3 дней → следует выполнить аспирацию костного мозга как можно скорее и желательно до лечения

Микроскопические (гистологические) изображения

Изображения, размещенные на других серверах :

Мегалобласты

Мегалобластная анемия — разные изображения

Описание периферического мазка

• Обычно демонстрируют макроовалоциты, характерные для мегалобластоза
  • Макроовалоциты следует отличать от макроцитов (не овальных, наблюдается при заболеваниях печени, гемолитической анемии и у пациентов с повышенной выработкой эритроцитов)
• Могут также обнаруживать мегалобласты и гиперсегментированные нейтрофилы (содержащие 5 долей в> 5%). нейтрофилы или содержащие 6 или более долей)
• Может показывать эритроциты с множественными тельцами Хауэл-Джолли
• Макроцитоз из-за дефицита кобаламина или фолиевой кислоты может быть замаскирован у пациентов с дефицитом железа, но гиперсегментация нейтрофилов может сохраняться при дефиците железа

Периферийные смазанные изображения

Изображения, размещенные на других серверах :

Макроовалоцитоз

Круглые макроциты при заболеваниях печени

Макроцитоз с лимфоцитом

Дифференциальный диагноз

• Критически важно различать дефицит кобаламина и фолиевой кислоты: лечение первого фолатом, но не кобаламином, может привести к прогрессированию неврологических нарушений
• Важно различать различные причины дефицита кобаламина и фолиевой кислоты, поскольку лечение отличается
• Может быть ошибочно истолковано как острый лейкоз или миелодисплазия, когда морфологические изменения кроветворных клеток очень странные
• Рассмотрение других потенциальных причин макроцитоза, когда это клинически целесообразно

Вернуться наверх

Оценка макроцитоза — Американский семейный врач

1.Сеппа К,
Heinilä K,
Силланауки П.,
Саарни М.
Оценка макроцитоза врачами общей практики. J Спирт для шпилек .
1996; 57 (1): 97–100 ….

2. Rumsey SE,
Хокин Б,
Магин ПиДжей,
Понд Д.
Макроцитоз — перспектива австралийской общей практики. Врач Ост Фам .
2007. 36 (7): 571–572.

3. Savage DG,
Огундипе А,
Аллен Р.Х.,
Стабильный СП,
Линденбаум Дж.Этиология и диагностическая оценка макроцитоза. Am J Med Sci .
2000. 319 (6): 343–352.

4. Махмуд М.Я.,
Лугон М,
Андерсон CC.
Необъяснимый макроцитоз у пожилых пациентов. Возраст Старения .
1996. 25 (4): 310–312.

5. Колон-Отеро Г,
Менке Д,
Крючок CC.
Практический подход к дифференциальной диагностике и оценке взрослого пациента с макроцитарной анемией. Мед Клин Норт Ам .1992. 76 (3): 581–597.

6. Сеппа К,
Лайппала П.,
Саарни М.
Макроцитоз как следствие злоупотребления алкоголем у пациентов общей практики. Алкоголь Clin Exp Res .
1991. 15 (5): 871–876.

7. Каптан К,
Бейан С,
Уральский АС,

и другие.
Helicobacter pylori — новый возбудитель дефицита витамина B12? Arch Intern Med .
2000. 160 (9): 1349–1353.

8. Savage DG,
Линденбаум Дж.,
Стабильный СП,
Аллен Р.Х.Чувствительность определений сывороточного метилмалоновой кислоты и общего гомоцистеина для диагностики дефицита кобаламина и фолиевой кислоты. Am J Med .
1994. 96 (3): 239–246.

9. Всемирная организация здравоохранения. Пищевые анемии: отчет научной группы ВОЗ. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 1968.

10. Глостер Е.С.,
Штраус Р.А.
Подробнее о ложных параметрах эритроцитов. Ам Дж. Клин Патол .
1985. 84 (6): 775–776.

11.ван Дуйнховен HL,
Трескес М.
Заметное вмешательство гипергликемии в измерения среднего (эритроцитов) объема анализаторами Technicon H. Clin Chem .
1996. 42 (1): 76–80.

12. Фрэнсис Д.А.,
Фрэнсис JL,
ОС Roath.
Улучшенная оценка показателей гемоглобина и эритроцитов в образцах крови с высоким содержанием лейкоцитов. Медицинская Лаборатория Sci .
1985. 42 (3): 285–286.

13. Миллер М.А.,
Мартинес V,
Маккарти Р,
Патель ММ.Злоупотребление закисью азота, проявляющееся в виде клинического дефицита B12 и атаксии. Am J Emerg Med .
2004; 22 (2): 124.

14. Ваксман С,
Мец Дж.,
Герберт В.
Дефектный синтез ДНК в мегалобластном костном мозге человека: эффекты гомоцистеина и метионина. Дж. Клин Инвест .
1969. 48 (2): 284–289.

15. Ортис З,
Ши Б,
Суарез Алмазор М,
Мохер Д.,
Уэллс G,
Тагвелл П.
Фолиевая кислота и фолиевая кислота для уменьшения побочных эффектов у пациентов, получающих метотрексат при ревматоидном артрите. Кокрановская база данных Syst Rev .
2000; (2): CD000951.

16. Грир Дж. П., Винтроб ММ. Клиническая гематология Винтроба. 11-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2004.

17. Клеменс М. Р.,
Кесслер В,
Schied HW,
Шупманн А,
Уоллер HD.
Липиды плазмы и эритроцитов у алкоголиков с макроцитозом. Клин Чим Акта .
1986. 156 (3): 321–328.

18. Маруяма С.,
Хираяма С,
Ямамото С,

и другие.Статус эритроцитов при алкогольной и неалкогольной болезни печени. Дж. Лаборатория Клин Мед. .
2001. 138 (5): 332–337.

19. Чуйский ЦЗ,
Лау ФГ,
Вонг Р,

и другие.
Дефицит витамина B12 — необходимость в новом руководстве. Питание .
2001. 17 (11–12): 917–920.

20. Зимран А,
Гершко С.
Изменяющаяся картина мегалобластной анемии: мегалобластная анемия в Израиле. Am J Clin Nutr .
1983. 37 (5): 855–861.

21. Батлер СС,
Видал-Алабалл Дж.,
Каннингс-Джон Р.,

и другие.
Пероральный витамин B12 по сравнению с внутримышечным витамином B12 при дефиците витамина B12: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Фам Прак .
2006. 23 (3): 279–285.

22. Сэвидж Д,
Линденбаум Дж.
Рецидивы после прекращения терапии цианокобаламином у пациентов с пернициозной анемией. Am J Med .
1983; 74 (5): 765–772.

23.Suh JR,
Хербиг А.К.,
Stover PJ.
Новые взгляды на катаболизм фолиевой кислоты. Анну Рев Нутрь .
2001; 21: 255–282.

24. Моран Р.Г.,
Кейомарси К.
Биохимическое обоснование синергизма 5-фторурацила и фолиевой кислоты. NCI Моногр .
1987; (5): 159–163.

25. Робинсон А.Р.,
Младенович Я.
Отсутствие клинической применимости уровней фолиевой кислоты при оценке макроцитоза или анемии. Am J Med .2001. 110 (2): 88–90.

26. Phekoo K,
Уильямс Y,
Schey SA,
Эндрюс В.Е.,
Дадли Дж. М.,
Hoff-brand AV.
Анализы фолиевой кислоты: сыворотка или эритроциты? Дж. Р. Колл Врачи Лондон .
1997. 31 (3): 291–295.

27. Джине Д,
Судре П,
Анвар Д,
Геринг C,
Саидия А,
Хиршель Б.
Причины макроцитоза у ВИЧ-инфицированных пациентов, не получавших зидовудин. Швейцарское когортное исследование по ВИЧ. J Заражение .2000. 40 (2): 160–163.

28. Система DRUGDEX, Электронная библиотека PDR. Thompson Micromedex. Гринвуд-Виллидж, Ко .; 1974–2007 гг.

29. Черт побери CV.
Анемия бегуна. JAMA .
2001. 286 (6): 714–716.

30. Wachtel TJ,
Pueschel SM.
Макроцитоз при синдроме Дауна. Am J Ment Retard .
1991. 95 (4): 417–420.

Список из 4 препаратов для лечения анемии и мегалобластов по сравнению

Другие названия: Мегалобластная анемия

Мегалобластная анемия — это заболевание крови, характеризующееся анемией, при которой красные кровяные тельца превышают нормальные размеры, как правило, в результате дефицита фолиевой кислоты или витамина B-12.

Препараты, применяемые для лечения анемии, мегалобластов

Следующий список лекарств так или иначе связаны с этим заболеванием или используются для его лечения.

Темы под анемией, Мегалобластика

Подробнее об анемии, мегалобластике

IBM Watson Micromedex

Легенда

Расписание

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

Мегалобластная анемия — Лабораторное руководство по клинической гематологии

Мишель То и Валентин Вильяторо

Изображение мегалобластного костного мозга, показывающее ядерно-цитоплазматическую асинхронность в полихроматическом нормобласте.Из коллекции MLS, Университет Альберты, https://doi.org/10.7939/R3Q81576M

Изображение мегалобластного костного мозга, демонстрирующее ядерно-цитоплазматическую асинхронность в предшественниках эритроидов. Из коллекции MLS, Университет Альберты, https://doi.org/10.7939/R3KK94T57.

Изображение мегалобластного костного мозга, демонстрирующее эритроидную гиперплазию и ядерно-цитоплазматическую асинхронность. Увеличение 40x.Из коллекции MLS, Университет Альберты, https://doi.org/10.7939/R3C24R36T.

Изображение мегалобластного костного мозга, демонстрирующего гигантский метамиелоцит. Из коллекции MLS, Университет Альберты, https://doi.org/10.7939/R33J39G7T.

Изображение мегалобластного костного мозга, показывающее гиперсегментированный нейторфил и гигантскую полосу. Из коллекции MLS, Университет Альберты, https: // doi.org / 10.7939 / R3794191K

Изображение мегалобластного костного мозга, демонстрирующего гиперсегментированный нейтрофил. Из коллекции MLS, Университет Альберты, https://doi.org/10.7939/R3V11W200.

Изображение мегалобластного мазка периферической крови, показывающее гиперсегментированные нейтрофилы и овальные макроциты. Из коллекции MLS, Университет Альберты, https://doi.org/10.7939/R36970D1B.

Изображение мегалобластного мазка периферической крови, показывающее гиперсегментированные нейтрофилы и овальные макроциты.Из коллекции MLS, Университет Альберты, https://doi.org/10.7939/R3B27Q653.

Мегалобластный мазок периферической крови с овальными макроцитами. Небольшие лимфоциты присутствуют для сравнения размеров. Из коллекции MLS, Университет Альберты, https://doi.org/10.7939/R3XS5JZ3P.

Причина (-ы):

Мегалобластная анемия возникает, когда есть дефекты синтеза ДНК, которые вызывают проблемы с производством и созреванием клеток крови (поражаются все клетки, а не только красные кровяные тельца).Мегалобластная анемия чаще всего вызывается дефицитом витамина B ₁₂ (кобаламин) и фолиевой кислоты (фолиевая кислота). И витамин B _{, 12} , и фолиевая кислота являются важными факторами, используемыми в процессе синтеза ДНК. ¹

Клеточные характеристики мегалобластной анемии:

1. Характерным признаком мегалобластной анемии в мазках костного мозга является ядерно-цитоплазматическая (N: C) асинхронность во всех линиях клеток. ¹ Асинхронность N: C описывает неспособность хроматина клетки к нормальному созреванию, придавая ядру более незрелый, более тонкий, рыхлый и крупный вид, чем ожидалось, по сравнению с цитоплазмой. На созревание цитоплазмы не влияет и созревает нормально. Благодаря этим характеристикам клетки описываются как мегалобластические. ^1,2

2. Другим характерным признаком мазка периферической крови является появление гиперсегментированных нейтрофилов.Гиперсегментация описывается при любом наблюдении: ^1,2

3. Овальные макроциты также указывают на мегалобластную анемию. ²

Функция фолиевой кислоты и витамина B ₁₂ в синтезе ДНК:

Фолат попадает в организм в виде неактивной фолиевой кислоты. Процесс преобразования фолиевой кислоты в ее активную форму (тетрагидрофолат, THF) требует помощи витамина B ₁₂ . ¹ Витамин B ₁₂ используется в качестве кофактора в реакции, которая превращает неактивный фолат (N5-метилТГФ) в активную форму тетрагидрофолата (ТГФ), которая затем используется для продолжения синтеза ДНК. ^1,3 Без витамина B ₁₂ или фолиевой кислоты не может производиться нуклеотид тимидин, и синтез ДНК нарушается. ²

Поглощение:

Выпускается в яйцах, молоке и мясе. Низкий уровень pH в желудке вызывает высвобождение витамина B ₁₂ из проглоченных белков. Затем витамин B ₁₂ связывается с гаптокоррином и транспортируется в двенадцатиперстную кишку. В двенадцатиперстной кишке протеазы высвобождают витамин B ₁₂ , а затем он улавливается внутренним фактором и переносит его в энтероциты подвздошной кишки для абсорбции. ¹

Транспорт в обращении:

После всасывания в желудочно-кишечном тракте транспортный белок, называемый транскобаламином, связывает витамин B ₁₂ и транспортируется в остальную часть тела в кровотоке. ^1,2

Недостаток витамина B ₁₂ :

Может быть вызвано различными причинами, такими как: мальабсорбция, бактериальная и паразитарная инфекция, недостаточное потребление с пищей или нарушение усвоения организмом. ^1,2

Витамин B _{12 Дефицит} может развиться вторично по отношению к отсутствию внутреннего фактора (IF), который помогает абсорбировать витамин B ₁₂ в организме. Дефицит ПФ может быть вызван аутоантителами к ПФ и клеткам желудка, что приводит к типу анемии, называемой пагубной анемией. ^1,3

Поглощение:

Фолиевая кислота содержится в дрожжах, молоке, яйцах, грибах и листовой зелени и легко разрушается при нагревании.Фолат всасывается в желудочно-кишечном тракте в виде фолиевой кислоты и превращается в клетках в N5-метилТГФ. ¹

Дефицит фолиевой кислоты:

Причины дефицита фолиевой кислоты могут быть связаны с недостаточным потреблением с пищей, мальабсорбцией, лекарствами, которые мешают употреблению, и повышенной потребностью (например, во время беременности или быстрого роста). ^1,3

Лабораторные характеристики мегалобластной анемии: ^1,3

1.Хаббард Дж, Робинсон С. Мегалобластные и немегалобластные макроцитарные анемии. В кн .: Клиническая лабораторная гематология. 3-е изд. Нью-Джерси: Пирсон; 2015. с. 277-301.

2. Goossen LH. Анемии, вызванные нарушениями метаболизма ДНК. В: Клинические применения и принципы гематологии Родака. 5-е изд. Сент-Луис, Миссури: Сондерс; 2015. с. 314-30.

3. Нагао Т., Хирокава М. Диагностика и лечение макроцитарных анемий у взрослых. Дж. Джен Фам Мед [Интернет]. 2017 окт.13 [цитировано 25 июня 2018]; 18 (5): 200–4.Доступно по ссылке: http://doi.wiley.com/10.1002/jgf2.31

.