Мэн 1 и мэн 2 синдром: Синдром множественных эндокринных неоплазий — причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Множественная эндокринная неоплазия 1 и 2 типа, причины, симптомы, лечение

Общая инофрмация

Множественная эндокринная неоплазия (МЭН) — это редкое наследственное заболевание, при котором в нескольких эндокринных железах развиваются доброкачественные или злокачественные опухоли или железы интенсивно растут без формирования опухолей.

Множественная эндокринная неоплазия вызывается генными мутациями, поэтому она отмечается у родственников.
Симптомы и признаки расстройства зависят от того, какая именно железа поражена.
Может быть проведен генетический скрининг для выявления заболевания у родственников пациентов с множественной эндокринной неоплазией.
Расстройство неизлечимо, но врачи лечат изменения каждой железы по мере их появления с помощью хирургического вмешательства или лекарственных препаратов для контроля повышенной выработки гормонов.

Множественная эндокринная неоплазия может возникнуть как у младенцев, так и у пациентов в возрасте 70 лет. Эти синдромы обычно передаются по наследству.

Опухоли и патологически увеличенные железы часто вырабатывают избыточные гормоны. Хотя опухоли и аномальный рост может отмечаться в нескольких железах одновременно, изменения часто проявляются только со временем.

Причиной множественной эндокринной неоплазии являются наследственные генные мутации. Был выявлен одиночный ген, ответственный за заболевание 1-го типа. У пациентов с заболеванием 2A и 2B типа были выявлены аномалии другого гена.

Виды их причины и симптомы

Существует три разновидности множественной эндокринной неоплазии: тип 1, 2A и 2B, хотя иногда заболевание имеет характер смешанного типа.

Заболевание МЭН 1-го типа

У пациентов с множественной эндокринной неоплазией 1-го типа отмечаются опухоли или избыточный рост и активность двух или более следующих желез:

Практически у всех пациентов с множественной эндокринной неоплазией 1-го типа имеются опухоли паращитовидных желез. Большинство опухолей являются доброкачественными, но они заставляют железы вырабатывать повышенное количество паратиреоидного гормона (первичный гиперпаратиреоз). Повышенное количество паратиреоидного гормона обычно вызывает повышение уровня кальция в крови, что иногда становится причиной образования камней в почках.

У многих пациентов (от 30 до 80%) с заболеванием 1-го типа также возникают опухоли клеток поджелудочной железы, продуцирующих гормоны (островковые клетки) (которые также называются нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы).

Более половины опухолей островковых клеток вырабатывают повышенное количество гастрина, который стимулирует желудок для повышенной выработки кислоты. У пациентов с опухолями, продуцирующими гастрин, обычно развиваются часто кровоточащие язвы желудка, перфорация (прободение) желудка и протекание его содержимого в брюшную полость, или блокирование желудка. Повышенная кислотность часто оказывает воздействие на активность ферментов поджелудочной железы, что приводит к диарее и жирному, зловонному стулу (стеаторея). Некоторые из этих опухолей вырабатывают большое количество инсулина и соответственно в крови отмечается очень низкий уровень сахара (гипогликемия), особенно при отсутствии приема пищи в течение нескольких часов. Оставшиеся опухоли островковых клеток могут вырабатывать другие гормоны, например, вазоактивный пептид кишечника, который может вызвать тяжелую диарею и привести к обезвоживанию организма. Некоторые опухоли островковых клеток вообще не секретируют гормоны.

Некоторые опухоли островковых клеток являются злокачественными, они могут поражать (метастазировать) другие часть тела. У пациентов с заболеванием 1 типа злокачественные опухоли островковых клеток растут медленнее, чем злокачественные опухоли островковых клеток у людей, не страдающих МЭН 1 типа.

У некоторых пациентов с множественной эндокринной неоплазией 1-го типа развиваются опухоли гипофиза. Некоторые из этих опухолей вырабатывают гормон пролактин, вызывая нарушения менструального цикла и часто выделения из молочных желез (галакторея) у женщин, которые не кормят грудью, и снижение полового влечения и эректильную дисфункцию (импотенцию) у мужчин. Другие опухоли вырабатывают гормон роста, что приводит к акромегалии. Небольшое количество опухолей гипофиза вырабатывают кортикотропин, который вызывает повышенную стимуляцию надпочечников, заставляя их вырабатывать слишком много кортикостероидных гормонов и вызывая синдром Кушинга. Некоторые опухоли гипофиза вообще не вырабатывают гормоны. Некоторые опухоли гипофиза вызывают головную боль, нарушение зрения и снижение функции гипофиза, оказывая давление на близлежащие участки головного мозга.

У некоторых пациентов с заболеванием 1-го типа также возникают опухоли или избыточный рост или активность щитовидной железы и надпочечников. У незначительного количества пациентов развивается другая разновидность опухолей, которые называются карциноидными опухолями. У некоторых пациентов могут возникнуть незлокачественные образования под кожей.

Заболевание МЭН типа 2А

У пациентов с множественной эндокринной неоплазией типа 2А отмечаются опухоли или избыточный рост и активность двух или трех следующих желез:

щитовидная железа;
надпочечники;
паращитовидные железы.

Иногда у пациентов с заболеванием типа 2А появляется зуд кожи — заболевание, которое называется амилоидоз кожи. Болезнь Гиршпрунга присутствует у 2–5% людей с заболеванием типа 2А.

Амилоидоз кожи

Практически у каждого пациента с заболеванием типа 2А развивается медуллярный рак щитовидной железы. Приблизительно у 40–50% пациентов возникает определенный вид опухоли надпочечников (феохромоцитома), которая вызывает повышение артериального давления вследствие вырабатываемого эпинефрина и других веществ. Повышенное артериальное давление может быть временным или постоянным, часто оно проявляется в тяжелой форме.

У некоторых пациентов с заболеванием типа 2А отмечается повышение активности паращитовидных желез. Повышенный уровень паратиреоидного гормона вызывает повышение уровня кальция в крови. Повышение уровня кальция часто не вызывает симптомов, но приводит к образованию камней в почках приблизительно у 25% пациентов.

Заболевание МЭН типа 2В

Множественная эндокринная неоплазия типа 2B может включать:

медуллярный рак щитовидной железы;
феохромоцитомы;
новообразования вокруг нервов (невромы).

У многих пациентов с заболеванием типа 2В семейный анамнез является отрицательным. У этих пациентов заболевание возникает в результате нового генетического дефекта (генетическая мутация).

Медуллярный рак щитовидной железы при неоплазии типа 2B имеет тенденцию развиваться в раннем возрасте; есть случаи возникновения заболевания у трехмесячных детей. Медуллярный рак щитовидной железы при типе 2B растет и распространяется быстрее, чем при неоплазии типа 2A.

Невромы

У большинства пациентов с типом 2B имеются невромы слизистых оболочек. Они выглядят как блестящие узелки вокруг губ, языка и на слизистой оболочке полости рта. Невромы могут возникать также на веках и блестящих поверхностях глаз, в том числе на конъюнктиве и роговице. Веки и губы иногда утолщаются, и губы могут выворачиваться.

Расстройства функции желудочно-кишечного тракта проявляются в виде запоров и диареи. Иногда в толстой кишке возникают крупные и расширенные петли (мегаколон). Эти аномалии, вероятно, являются следствием образования невром на нервах кишечника.

При заболевании типа 2B часто развиваются заболевания позвоночника, особенно искривление позвоночного столба (сколиоз и/или кифоз). Иногда отмечается деформации костей черепа, стоп и бедренных костей. У многих пациентов наблюдаются длинные конечности и слабые суставы. Часть этих патологий аналогична аномалиям, возникающим при синдроме Марфана.

Затронутые группы населения

МЭН типа 1 и 2 поражают мужчин и женщин в равных количествах. Расстройство 1-го и 2-го типа затрагивает приблизительно 1 из 30-40 000 человек. Некоторые исследователи считают, что многие случаи заболевания остаются недиагностированными, что затрудняет определение его истинной частоты в общей популяции.

Диагностика

Диагностика включает:

генетические анализы;
уровни гормона в крови и моче;
иногда визуализирующие обследования.

Существует тесты для выявления генетической аномалии, имеющейся при каждом типе множественной эндокринной неоплазии. Врачи обычно проводят эти генетические анализы у пациентов с одной из опухолей, типичной для множественной эндокринной неоплазии, и у родственников пациента, которому уже поставили диагноз одной из форм синдрома. Скрининг родственников, иногда даже до рождения, имеет большое значение, поскольку половина детей пациентов с множественной эндокринной неоплазией наследуют заболевание.

Для выявления повышенного уровня гормонов проводятся анализы крови и мочи.

Визуализирующие обследования, такие как ультразвуковое исследование, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) также необходимы для того, чтобы помочь врачам определить локализацию опухолей.

Стандартные методы лечения

Лечение включает:

удаление опухоли;
часто удаление щитовидной железы;
лекарственные препараты.

Лечения множественной эндокринной неоплазии не существует. Врачи подходят к лечению изменений каждой железы индивидуально.

Если возможно, опухоль удаляют хирургическим путем. Некоторые небольшие опухоли островковых клеток поджелудочной железы не удаляют немедленно, но наблюдают, чтобы определить, увеличиваются ли они, и лечат, если они становятся достаточно большими, чтобы вызвать проблемы. До удаления или, если удаление невозможно, врачи назначают препараты для коррекции гормонального дисбаланса, вызванного повышенной активностью желез. Если размер железы значительно увеличен и отмечается повышенная активность железы при отсутствии опухоли, врачи назначают препараты для нейтрализации воздействия повышенной активности железы.

Поскольку при отсутствии лечения медуллярный рак щитовидной железы в конечном итоге приводит к смертельному исходу, врачи обычно рекомендуют профилактическое удаление щитовидной железы, если генетический тест выявил наличие множественной эндокринной неоплазии типа 2A или 2B. Данное профилактическое хирургическое вмешательство выполняется, даже если до хирургического вмешательства диагноз медуллярного рака щитовидной железы не был поставлен. В отличие от других типов рака щитовидной железы, этот агрессивный тип рака не лечится радиоактивным изотопом йода. После удаления щитовидной железы пациенты вынуждены до конца жизни принимать гормон щитовидной железы. Если рак щитовидной железы распространился, другие виды лечения (такие, как химиотерапия или другие препараты) могут иногда помочь пациенту жить дольше. Феохромоцитомы удаляют хирургическим путем после медикаментозной коррекции артериального давления.

Поскольку опухоли могут развиваться в разное время, люди с множественными эндокринными новообразованиями могут испытывать тревогу и беспокоиться о том, когда разовьется следующая опухоль. Чтобы помочь людям справиться с этой тревогой, может потребоваться консультирование.

Синдром Вермера: множественная эндокринная неоплазия типа 1 (МЭН-1)

Существуют наследственные синдромы, при которых гиперплазия или опухоли нескольких эндокринных органов приводят к избытку сразу многих гормонов. Эти синдромы требуют особой терапевтической тактики. В настоящее время выявлены гены, ответственные за развитие ряда таких синдромов, и разработаны молекулярно-генетические методы их диагностики и прогнозирования.

Классификация МЭН

МЭН Тип 1

Гиперплазия или аденомы паращитовидных желез.

Гиперплазии, доброкачественные или злокачественные опухоли из островковых клеток.

Гиперплазии или аденомы гипофиза.

Более редкие проявления: карциноиды с локализацией в производных передней кишки, феохромоцитома, липомы с локализацией в подкожной клетчатке и внутренних органах .

Тип IIa

Медуллярный рак щитовидной железы.

Феохромоцитома

Гиперплазия или аденома паращитовидных желез.

Варианты:

С папулезным амилоидозом кожи

С болезнью Гиршспрунга

Семейный изолированный медуллярный рак щитовидной железы

Тип IIb

Медуллярный рак щитовидной железы.

Феохромоцитома

Множественные невромы слизистых, ганглионевромы ЖКТ.

Марфаноподобная внешность

Другие

Семейная феохромоцитома и опухоли из островковых клеток

Болезнь Гиппеля—Линдау, феохромоцитома и опухоли из островковых клеток

Нейрофиброматоз с компонентами МЭН типа I или МЭН типа II

Синдромы LAMB (Lentigo, Atrial myxoma, Mucocutaneous myxomas, Blue nevl — лентиго, миксома предсердия, миксомы кожи и слизистых, голубые невусы) и NAME (Nevl, Atrial myxoma, Myxoid neuroflbroma, Ephelides — невусы, миксома предсердия, миксоидная нейрофиброма, веснушки)

Этиология

Полагают, что причиной МЭН типа I служит мутация гена — супрессора опухолевого роста, расположенного в локусе 11q13. Этот ген кодирует белок мэнин, регулирующий пролиферацию клеток — производных нервного гребня.

Заболевание наследуется аутосомно-доминантно; вероятность передачи дефектного гена от больного родителя ребенку составляет 50%. Еще одна предполагаемая причина МЭН типа I— повышенный уровень фактора роста фибробластов, стимулирующего пролиферацию паратироцитов.

Клиническая картина

Главные компоненты синдрома: гиперплазия или аденомы паращитовидных желез, аденомы гипофиза, опухоли из островковых клеток поджелудочной железы.

Перечислим особенности синдрома.

Во-первых, в каждой эндокринной железе процесс носит многоочаговый характер. При этом каждый очаг имеет моноклональное происхождение, поскольку любая эндокринная клетка может подвергнуться опухолевой трансформации.

Во-вторых, патологический процесс начинается с гиперплазии, вслед за которой может развиться доброкачественная (аденома) или злокачественная опухоль.

В-третьих, новообразования одного органа нередко влияют на развитие опухолей в других органах. Например, гормоны опухолей из островковых клеток могут стимулировать рост аденомы гипофиза.

В-четвертых, синдром обычно развивается на протяжении 30—40 дет, и клиническая картина в немалой степени зависит от стадии заболевания.

Гиперпаратиреоз — самое частое проявление МЭН типа I. У большинства больных к 40 годам имеется гиперкальциемия, у некоторых она проявляется уже в подростковом возрасте. Для выявления гиперпаратиреоза измеряют уровень кальция в сыворотке — либо общего, с поправкой на содержание альбумина, либо свободного.

Повышенный уровень ПТГ на фоне гиперкальциемии подтверждает диагноз. Проявления гиперпаратиреоза у больных МЭН типа I практически не отличаются от проявлений спорадического гиперпаратиреоза и включают нефрокальциноз, поражение костей, мышц, суставов и ЖКТ.

Гиперкальциемия встречается и при других формах наследственного первичного гиперпаратиреоза — семейном гиперпаратиреозе типа 1 и типа 2, а также при семейной доброкачественной гиперкальциемии. Экскреция кальция с мочой обычно повышена при всех формах первичного гиперпаратиреоза, в том числе при МЭН типа I, и понижена при семейной доброкачественной гиперкальциемии.

Кроме того, у больных семейной доброкачественной гиперкальциемией уровень кальция в сыворотке часто повышен уже при рождении, что для МЭН типа I нехарактерно. Отличить гииерпаратиреоз при МЭН типа I от других форм наследственного первичного гиперпаратиреоза обычно помогают анамнез и послеоперационное гистологическое исследование паращитовидных желез, но в некоторых случаях требуется многолетнее наблюдение (чтобы выявить другие компоненты МЭН типа I).

Семейная доброкачественная гиперкальциемия обусловлена инактивирующими мутациями кальциевых рецепторов в паратироцитах и клетках почечных канальцев и обычно не сопровождается гиперплазией паращитовидных желез.

Гипсрпаратиреоз при МЭН типа I чаще всего обусловлен гиперплазией паращитовидных желез, хотя встречаются и аденомы — как множественные, так и одиночные. Гиперплазию одной или нескольких желез обычно выявляют у молодых больных; в зрелом возрасте чаще обнаруживают аденомы.

Опухоли из островковых клеток поджелудочной железы — второе по частоте проявление МЭН типа I, которое нередко развивается параллельно с гиперпаратиреозом. Эти опухоли проявляются избыточной секрецией гормонов — панкреатического полипептида (у 75—85% больных), гастрина (у 60%), инсулина (у 25—35%), ВИП (у 3—5%), глюкагона (у 5—10%) и соматостатина (у 1—5%). Изредка они секретируют АКТГ, кортиколиберин, соматолиберин, кальцитонин, кальцитониноподобный пептид, нейротензин, гастроингибирующий пептид и другие биологически активные вещества.

Многие опухоли продуцируют не один, а несколько гормонов. Опухоли из островковых клеток отличаются от опухолей других эндокринных желез тем, что приблизительно в трети случаев имеют злокачественный характер. В частности, многие метастазируют в печень.

Диагностика опухолей из островковых клеток складывается из выявления типичных клинических признаков, обусловленных гормональной активностью опухоли, оценки базальной и стимулированной секреции гормонов и лучевой диагностики. Один из подходов — ежегодное измерение у лиц из группы риска уровня панкреатического полипептида натощак и после пищевой нагрузки.

Цель — как можно более раннее выявление опухолей с последующим хирургическим лечением. Другой подход — измерение уровней гастрина и панкреатического полипептида натощак с интервалом в 2—3 года. Лучший метод неинвазивной диагностики опухолей из островковых клеток — КТ с высоким разрешением. Для мелких опухолей самый чувствительный метод интраоперационное УЗИ.

Избыточная секреция гастрина вызывает синдром Золлингера—Эллисона, который наблюдается более чем у половины больных МЭН типа I с опухолями из островковых клеток. Его проявления включают гиперхлоргидрию, рецидивирующую язвенную болезнь, понос и эзофагит.

Язвенная болезнь не поддается медикаментозному лечению, в частности лечению антацидами. Повышенный базальный уровень гастрина в сыворотке (обычно более 115 пмоль/л) и его резкое повышение в стимуляционных пробах с секретином, пищевой нагрузкой или кальцием подтверждают диагноз.

Должны быть исключены другие причины повышенной секреции гастрина, а именно: ахлоргидрия, лечение Н₂-блокаторами и омепразолом, неполное удаление слизистой антрального отдела, резекция тонкой кишки, стеноз привратника и гиперкальциемия. Помимо гастрином из островковых клеток, встречаются и гастриномы из G-клеток, локализующиеся в стенке двенадцатиперстной кишки.

Примерно у трети больных МЭН типа I с опухолями из островковых клеток имеются инсулиномы, проявляющиеся гипогликемией. Примерно 25% инсулином злокачественны. Иногда диагноз удается поставить по сочетанию гипогликемии натощак с повышенными уровнями инсулина и С-пептида в сыворотке. Однако чаще приходится проводить пробу с голоданием.

Крупные инсулиномы выявляют с помощью КТ, мелкие — методом артериографии с селективной топической стимуляцией (в каждую из питающих поджелудочную железу артерий вводят глюконат кальция, а в печеночной вене измеряют содержание инсулина). Для топической диагностики инсулином используют также интраоперационное УЗИ. Если оно неинформативно или обнаружены первично-множественные опухоли, проводят субтотальную резекцию поджелудочной железы, а при определении объема операции ориентируются на данные селективной артериографии.

Глюкагонома у больных МЭН типа I встречается нечасто и проявляется гипергликемией, поражением кожи (некролитической мигрирующей эритемой), потерей аппетита, глосситом, анемией, депрессией, поносом, тромбозами вен. Примерно в половине случаев в плазме повышен уровень глюкагона. Показано, что длительная в/в инфузия глюкагона способна воспроизводить эту симптоматику. С другой стороны, у больных МЭН типа I высокий уровень глюкагона в плазме не обязательно сопровождается указанными симптомами. Полагают, что клинические проявления гиперглюкагонемии зависят от питательного статуса больного.

Панкреатическая холера, или синдром Вернера—Моррисона, проявляется водянистым поносом (нередко профузным), гипокалиемией, гипохлоргидрией и метаболическим ацидозом. Почти у всех больных имеется опухоль из островковых клеток (ВИПома), реже — карциноиды или иные опухоли. Полагают, что синдром обусловлен секрецией опухолевыми клетками ВИП, хотя уровень ВИП в плазме повышен не у всех больных. У многих больных развивается гиперкальциемия, по-видимому, из-за действия ВИП на костную ткань.

Более чем у половины больных МЭН типа I обнаруживают опухоли гипофиза. Они склонны к многоочаговому росту, что осложняет хирургическое лечение. Чаще всего встречается пролактинома. Когда уровень пролактина в сыворотке превышает 200 мкг/л, диагноз не вызывает сомнения, даже если МРТ не обнаруживает объемного образования гипофиза. Уровень пролактина ниже 200 мкг/л может быть обусловлен как пролактинсекретирующей опухолью, так и сдавлением ножки гипофиза.

Второе место по частоте занимает соматотропинома — аденома, секретирующая СТГ. Эта опухоль проявляется акромегалией. В то же время у больных МЭН типа I акромегалия изредка бывает обусловлена опухолями из островковых клеток, секретирующими соматолиберин.

Синдром Кушинга у больных МЭН типа I может иметь гипофизарную (секреция АКТГ кортикотропиномой) или эктопическую природу (секреция АКТГ или кортиколиберина негипофизарными опухолями). Диагноз гипофизарного синдрома Кушинга легче всего подтвердить с помощью длинной пробы с высокой дозой дексаметазона или путем двусторонней катетеризации нижних каменистых синусов с определением в них концентрации АКТГ до и после в/в введения кортикорелина . Дифференцировать АКТГ-секретирующую аденому гипофиза и эктопическую секрецию кортиколиберина сложно, поскольку в обоих случаях гипофиз вырабатывает избыток АКТГ. Единственный способ установить диагноз — доказать, что опухоль из островковых клеток или карциноид действительно секретирует кортиколиберин.

Редкие проявления МЭН типа I

Изредка наблюдаются карциноиды с локализацией в производных передней кишки — тимусе, бронхах, желудке, двенадцатиперстной кишке. Они способны к инвазивному росту и метастазированию. Эти карциноиды обычно секретируют серотонин, кальцитонин или кортиколиберин.

Карциноидный синдром, проявляющийся приливами, поносом и бронхоспазмом, при них развивается редко. Встречаются также липомы с локализацией в подкожной клетчатке и внутренних органах, а также лейомиомы кожи. Эти опухоли озлокачествляются редко.

Лечение

Почти у всех людей, унаследовавших мутантный ген мэнина, развивается как минимум одно из проявлений МЭН типа I. У большинства имеется гиперпаратиреоз, у 80% -опухоли из островковых клеток, более чем у половины — опухоли гипофиза.

Большинству больных на протяжении жизни требуется не одно, а два, три или гораздо больше хирургических вмешательств на разных эндокринных железах. Вместо того, чтобы направлять больного на операцию каждый раз, когда проявится очередная опухоль, разумнее выработать перспективный план лечения.

Гиперпаратиреоз

Хирургическое вмешательство на паращитовидных железах показано тем больным с гиперпаратиреозом, у которых уровень кальция в сыворотке превышает 3 ммоль/л (12 мг%) и имеются мочекаменная болезнь, почечная недостаточность, нервно-мышечные расстройства или поражение костей (в том числе остеопения). Еще одним показанием к хирургическому вмешательству служит сочетание гиперкальциемии с гипергастринемией, поскольку кальций стимулирует продукцию гастрина и усугубляет проявления синдрома Золлингера—Эллисона. После устранения гиперкальциемии секреция гастрина может вернуться к норме. В остальных случаях операция не считается обязательной, и каждый врач выбирает свою тактику лечения. Для больных с бессимптомным гиперпаратиреозом достаточно наблюдения.

Во время операции удаляют все четыре паращитовидные железы и проводят аутотрансплантацию ткани одной из желез в мышцы предплечья (у правшей — в левое предплечье, у левшей — в правое). Если в дальнейшем потребуется еще одна операция, ее проводят под местной анестезией, удаляя из мышц предплечья столько ткани паращитовидной железы, сколько требуется для нормализации уровня кальция в сыворотке.

Субтотальная резекция паращитовидных желез (с сохранением одной из желез или ее половины) менее желательна, но если ее все-таки проводят, оставшуюся ткань паращитовидной железы маркируют. Маркировка значительно облегчает последующие операции. Опухоли из островковых клеток. Лечение изолированных опухолей из островковых клеток обсуждается в гл. 95. У больных МЭН типа I эти опухоли имеют ряд особенностей, осложняющих лечение.

Во-первых, им свойствен многоочаговый рост, каждая третья опухоль злокачественна, и у 10—20% больных они служат причиной смерти. Во-вторых, субтотальная резекция поджелудочной железы приводит к развитию сахарного диабета, чреватого тяжелыми осложнениями. В такой ситуации трудно давать четкие рекомендации, но можно сформулировать основные правила лечения. Опухоли из островковых клеток, секретирующие инсулин, глюкагон, ВИП, соматолиберин и кортиколиберин, подлежат только хирургическому лечению, поскольку медикаментозное неэффективно.

Гастриномы, развивающиеся из островковых клеток, как правило, обладают многоочаговым ростом и не поддаются хирургическому лечению. Если же обнаружена одиночная опухоль, операция может оказаться эффективной. Гастриномы, растущие из G-клеток двенадцатиперстной кишки, тоже поддаются хирургическому лечению. Назначение Н₂-блокаторов (циметидина, ранитидина) или ингибиторов Н+,К+-АТФазы (омепразола) нередко позволяет избежать операции у больных с множественными гастриномами и с метастазами гастриномы в печень. Если в семье было много смертей из-за злокачественных опухолей из островковых клеток, оправдана панкреатэктомия в раннем детском возрасте.

С метастазами злокачественных опухолей из островковых клеток бороться трудно. Гормональные нарушения в ряде случаев удается ослабить с помощью лекарственных средств. Так, Н₂-блокаторы и омепразол ослабляют проявления синдрома Золлингера—Эллисона, а аналог соматостатина октреотид — проявления карциноидного синдрома и панкреатической холеры.

При эктопическом синдроме Кушинга, если медикаментозное лечение неэффективно, может потребоваться двусторонняя адреналэктомия. Опухоли из островковых клеток часто метастазируют в печень, но сами растут довольно медленно. Химиотерапия (фторурацил, стрептозоцин, хлорозотоцин, доксорубицин, дакарбазин), эмболизация и химиоэмболизация печеночной артерии позволяют уменьшить количество опухолевых клеток в организме, ослабить гормональные нарушения и продлить жизнь больному, но не излечить его.

Опухоли гипофиза

Назначение бромокриптина больным с пролактиномами позволяет нормализовать уровень пролактина в сыворотке и приостановить рост опухоли. Аденомэкгомия редко приводит к излечению, но устраняет симптомы, вызванные сдавлением опухолью окружающих тканей. При аденомах гипофиза, секретирующих АКТГ, СТГ и α-субъединицу гликопротеидных гормонов, применяют транссфеноидальную аденомэкгомию. Октреотид у трети больных уменьшает массу опухоли и более чем у 75% больных с послеоперационным повышением уровня СТГ снижает уровни этого гормона и ИФР-I. При крупных и рецидивирующих опухолях гипофиза эффективна лучевая I терапия.

МНОЖЕСТВЕННАЯ ЭНДОКРИННАЯ НЕОПЛАЗИЯ | Секреты Эндокринологии

1. Назовите и дайте определение синдромам множественной эндокринной неоплазии (МЭН).
Существует 3 хорошо описанных наследственных полигландулярных расстройства, при которых несколько эндокринных желез одновременно подвергаются неопластической трансформации и становятся гиперфункциональными. Три нарушения, которые передаются генетически как аутосомно-доминантный признак, характеризуются ниже:
МЭН-1: гиперплазия или опухолевое перерождение паращитовидных желез, островков поджелудочной железы и гипофиза.
МЭН-2а: гиперплазия или опухолевое перерождение парафолликулярных клеток щитовидной железы (медуллярная карцинома щитовидной железы), паращитовндных желез и мозгового вещества надпочечников (феохромоцитома).
МЭН-26: гиперплазия или опухолевое перерождение парафолликулярных клеток щитовидной железы (медуллярная карцинома щитовидной железы) или мозгового слоя надпочечников (феохромоцитома) с сопутствующим развитием мукозной невромы.

2. Почему происходит поражение многих эндокринных органов при МЭН-синдромах?
Этот вопрос является предметом спора и продолжающихся исследований. Клетки, из которых состоят многие эндокринные органы, способны декарбоксилировать различные аминокислоты и превращать молекулы в амины или пептиды, которые действуют как гормоны или нейромедиаторы. Такие клетки классифицируются как APUD клетки (система захвата предшественников аминов и их декарбоксилирова-ние) и, как считают, имеют нейроэктодермальное происхождение. Клетки типа APUD содержат маркеры их общей нейроэндокринной природы, включая нейрон-специфическую энолазу и хромогранин А. Неопластическое перерождение APUD-клеток спустя долгое время после органогенеза завершается, возможно, благодаря наследственой утрате опухоль-подавляющего гена и/или мутации протоонкогена до миграции эктодермальных клеток в соответствующие ткани. Эта генетическая перестройка в ранних стадиях эмбрионального развития может объяснить более поздние одновременные неопластические изменения в таком большом числе различных тканей. Эта гипотеза, названная APUD-теорией, пока предварительная, но находит все большее число сторонников.

3. Что такое синдром Вермера?
Синдром Вермера — это название синдрома МЭН-1 по автору. В 1954 г Wermer первым описал связь гиперплазии паращитовидных желез, мультицентральных опухолей гипофиза и опухолей клеток поджелудочной железы у различных родственников. Синдром Вермера — наиболее частая форма МЭН, характеризуется высокой степенью пенетрантности; проявления его учащаются с возрастом. Распространенность синдрома колеблется от 0,02 до 0,2/1000. Хотя чаще опухолевое перерождение наблюдается в паращитовидных железах и поджелудочной железе, описаны гиперпластические адреналово-кортикадьные образования и узлы’в щитовидной железе. Карциноидные опухоли, в особенности поражающие органы, лежащие в области передней части пищеварительного тракта (вилочковая железа, легкое, желудок и двенадцатиперстная кишка), встречаются редко, но были описаны при МЭН-1 синдроме.

4. Подобен ли пшерпартиреоз при МЭН-1 спорадическому первичному ги-перпаратиреозу?
Нет. Гиперпаратиреоз, связанный с МЭН-1, является результатом гиперплазии всех четырех желез, тогда как спорадический первичный гиперпаратиреоз обычно характеризуется аденоматозньш изменением одной железы. Гиперпаратиреоз является наиболее частым и ранним проявлением МЭН-1, встречающимся в 80-95% случаев. Он описан у больных более раннего возраста — начиная с 17 лет — и развивается почти у всех больных с МЭН-1 в возрасте 40 лет.
Гиперплазия желез, пораженных МЭН-1, является результатом распространения клонов (поколений) множества клеток, тогда как спорадические паратиреоидные аденомы развиваются при активации клона (поколения) одной клетки. Оцисаны несколько групп мутагенных факторов в сыворотке больных с МЭН-1. Один из этих факторов потенцирует неопластическое преобразование в тканях паращитовидных желез. Продукция паратгормона гиперплазированными железами хоти и усилена, н’о легче подавляется повышением концентрации кальция в сыворотке, чем при спорадических аденомах, поскольку происхождение его различно. Осложнения МЭН-1 с гиперпаратиреозом подобны осложнениям спорадического гиперпаратиреоза, и включают почечнокаменную болезнь, остеопороз, изменения психического статуса и мышечную слабость. Лечение и спорадических аденом, и связанных с МЭН-1 ги-перплазированных желез — хирургическое.
При спорадическом первичном гиперпаратиреозе удаление одиночной аденомы приводит к излечению в 95% случаев. При связанной с МЭН-1 гиперплазией, по крайней мере, 3,5 гиперплазированных желез должны быть удалены для восстановления норт мального уровня кальция. Этого удается достичь после операции только у 75% больных, у 10-25% развивается гипопаратиреоз. К сожалению, остатки паращитовидных желез у больных с МЭН-1 имеют значительную тенденцию к регенерации, в 50% случаев развивается гиперкальциемия спустя 10 лет после операции. Эта частота рецидивов диктует отсрочку операции до появления осложнений гиперкальциемии или повышения количества гастрина, как обсуждается ниже.

5. Какого типа панкреатические опухоли обнаруживаются при МЭН-1 синдроме?
Опухолевое перерождение клеток островков поджелудочной железы является вторым, наиболее частым проявлением МЭН-1, встречающимся приблизительно в 80% случаев. Такие опухоли обычно мультицентричны и часто способны продуцировать несколько пептидов и биогенных аминов. По общему мнению, они идентифицируются на основе клинического синдрома, который вызывается доминирующим секреторным фактором. Для этой опухоли характерно прогрессирование — от гиперплазии до малигнизации с метастазами, что делает хирургическое лечение малоэффективным. Опухоль поджелудочной железы может расти из нормальных клеток островков (эутопические) или клеток, Которые в норме не содержатся в поджелужочной железе взрослого человека (эктопические).
Гастриномы — наиболее частые опухоли поджелудочной железы при МЭН-1 синдроме (58-78% случаев), являются эктопическими опухолями; G-клетки присутствуют только в поджелудочной железе плода. Наиболее чартая эндокринная панкреатическая опухоль, гастринома, может развиваться независимо от МЭН-1 (только у 15-48% всех больных с гастриномой позже обнаруживаются симптомы МЭН-1). Избыточная секреция гастрина этими опухолями вызывает продукцию соляной кислоты, в результате чего развиваются язвы двенадцатиперстной и тощей кишки и диарея. Продукция соляной кислоты превышает 15 ммоль/ч, уровни гастрина натощак — 300 пг/мл. Состояния или средства, которые стимулируют нормальную секрецию гастрина (гиперкальциемия) или прерывают нормальную секрецию соляной кислоты и обратную связь с G-клетками при повышении сывороточных уровней гастрина, включают ахлоргидрию, стеноз привратника, спазм привратника после операции по Бильрот-П, ваготомию, Н2-блокаторы или ингибиторы протонового насоса (омепра-зол). Гиперпаратиреоз (см. вопрос 4) может давать ложное повышение концентрации гастрина. Стимуляция секретином может помочь и дифференцировке гастриномы от других гастритических состояний: уровни гастрина у больных гастриномой увеличиваются, по крайней мере, до 200 пг/мл. Хирургическая резекция возможна только в 10-15% случаев. Лечение обычно основывается на применении Н2-блокаторов или омепразола. Более подробная информация о гастриномах приводится в главе 48.
Инсулиномы — вторые по частоте рпухоли клеток островков поджелудочной железы при МЭН-1 синдрому (20-36%) и являются также наиболее частыми опухолями эу-топического вида. Инсулиномы, связываемые с МЭН-1 синдромом, часто более злокачественны, чем спорадические опухоли. Приблизительно у 1-5% всех больных с инсулиномой в конце концов обнаруживается МЭН-1. Исчерпывающее обсуждение диагноза и лечения инсулином приводится в главе 48.
Панкреатические опухоли, реже связываемые с МЭН-1 синдромом, включают глю
кагономы, соматостатиномы и опухоли, секретирующие вазоактивный интестинальный полипептид. Сопровождающие их симптомы и лечение описаны также в главе 48.

6. Какие опухоли гипофиза связывают с МЭН-1?
Опухоли гипофиза встречаются в 50-70% случаев МЭН-1. Они могут развиваться при опухолевбм перерождении клеток переднего гипофиза с клональной экспансией в опухоль или при Избыточной стимуляции гипофиза гипоталамическими рилизинг-факторами, вырабатываемыми эктопически, которые выделяются карциноидами или клетками островков поджелудочной железы. Пролактиномы — наиболее частые опухоли гипофиза, связанные у МЭН-1, составляют 60% всех опухолей. Симптомы гиперпролактинемии являются третьим, наиболее частым проявлением МЭН-1. Эти опухоли типично мультицентричны, большие по размерам, но реагируют на введение стимуляторов дофамина, так же как и на бромокриптин. В ранних исследованиях многие опухоли гипофиза, описываемые как хромофобные аденомы, в действительности были пролактиномами, которые содержали скопления плохо окрашиваемых секреторных гранул. Пролактиномы также обсуждаются в главе 17.
Вторым часто встречающимся типом опухолей гипофиза является продуцирующая гормон роста опухоль, которую описывают у 20-30% больных. Избыточная продукция гормона роста приводит к появлению симптомов акромегалии. Эти опухоли часто мультицентричны и могут развиваться в результате секреции гормон-роста-рилизинг фактора панкреатическими или карциноидными опухолями. Диагноз и лечение обсуждаются в главе 18. И, наконец, АКТГ-прОдуцирующие опухоли, приводящие к развитию синдрома Кушинга, могут сопровождать МЭН-1. Такие опухоли появляются в результате неопластического перерождения гипофиза или высвобождения кортикотропин-рилизинг гормона панкреатическими или карциноидными опухолями. Диагноз и лечение описываются в главе 20.

7. Что вызывает МЭН-1?
Комбинированное изучение опухолевых карт и связей указало на место генома в длинном плече хромосомы 11 (1_q13) как генетического локуса, который вызывает МЭН-1 синдром. Этот локус может кодировать супрессирующий опухоль ген, который в норме координирует репродукцию клеток. Пробанд наследует аллель, предрасполагающую к МЭН-1, от пораженного родителя, тогда как нормальная аллель приходит от непораженного родителя. Когда позже соматическая мутация инакти-вирует нормальную аллель, подавляющая функция утрачивается, что позволяет развиться гиперплазии. Этот участок называется МЭН-1 геном.

8. Как нужно-обследовать родственников после выявления пробанда?
Первыми должны быть идентифицированы бессимптомные носители генетического дефекта, затем определяется распространенность поражения органов. Как говорилось выше, делеция 1_q13 хромосомы очевидна у родителей с МЭН-1, что может быть использовано для выявления этого нарушения в дальнейшем. Пока эта методика широко не используется. Периодические измерения содержания гормонов, связываемых с данным состоянием, являются Наилучшей альтернативой для выявления заболевания у пораженных родственников. Проявления МЭН-1 синдрома редко встречаются раньше 15 лет, поэтому лиц из группы риска не следует подвергать эндокринологическому обследованию раньше этого возраста. Почти у всех лиц из группы риска заболевание развивается к 40 годам; обследование не является необходимым для лиц старше 50 лет, у которых ранее не выявлялись признаки заболевания.
Так как гиперпаратиреоз может быть первым проявлением МЭН-1 синдрома, наилучшими тестами при обследовании для выявления бессимптомных носителей считают определение концентрации сывороточного кальция и паратиреоидного гормона. Состояние предполагаемого носительства устанавливается по биохимическому доказательству гиперпаратиреоза у пораженных родственников. Затем обследование должно быть сосредоточено на выявлении поражения поджелудочной железы и гипофиза. Наличие гастриномы выявляют по сывороточному содержанию гастрина, тогда как повышенные концентрации пролактина указывают на заболевание гипофиза, в особенности у женщин. Последние два теста наиболее информативны лишь при выявлении заболевания и не должны применяться для предварительного обследования родственников (если нет симптомов гипергастринемии или выявлена пролактинома). Частота проведения исследований изучена недостаточно, но рекомендуются интервалы от 2 до 5 лет.

9. Что такое синдром Сиппла?
Синдром Сиппла — это второе название МЭН-2а. В 1961 г Sipple описал нескольких родственников с медуллярной карциномой щитовидной железы, феохромоцитомой и гиперпаратиреозом. Этот синдром является врожденным аутосомно-доминантным дефектом и проявляется высокой степенью вариабельности и пенетрантности. Встречается реже, чем синдром МЭН-1.

10. Похожа ли форма медуллярной карциномы щитовидной железы (МКЩЖ), связанная с МЭН-2а, на спорадическую форму МКЩЖ?
Нет. МКЩЖ развивается при злокачественном перерождении парафолликулярных клеток (или С-клеток), которые в норме выделяют кальцитонин и распространены по всей железе. МКЩЖ составляет менее 5% всех злокачественных опухолей щитовидной железы. Спорадическая форма МКЩЖ, как описано в главе 33, встречается более часто (75%) и бывает в виде единичной опухоли (меньше 20%), метастазирует в регионарные лимфатические узлы, печень, кости и легкие в ранние сроки болезни. Метастазы могут встречаться при размере первичной Опухоли менее 1 см в диаметре. Спорадическая МКЩЖ встречается чаще в популяции пожилых людей (пиковый возраст 40-60 лет), обычно локализуется в верхних 2/3 железы.
МКЩЖ при МЭН-2а, с другой стороны, является мультицентричной (90% в момент постановки диагноза) и встречается в более молодом возрасте (даже в 2 года), но имеет лучший прогноз, чем спорадическая форма. МКЩЖ встречается почти в 95% всех случаев МЭН-2а и является обычно первой появляющейся опухолью. Кальцитонин или другие пептиды, выделяющиеся опухолью, могут вызывать секреторную диарею, наблюдающуюся у 4-7% больных в момент установления диагноза, но она развивается у 25-30% в процессе заболевания. Характерным для МЭН-2а является прогрессивный рост парафолликулярных клеток через состояние С-клеточной гиперплазии до ноду-лярной гиперплазии и злокачественной дегенерации в течение различного периода времени. Крайне важно, чтобы диагноз был поставлен пациенту из группы риска на стадии С-клеточной гиперплазии, полная тиреоидэктомия может предотвратить злокачественную дегенерацию и метастазы. Определение С-клеточной гиперплазии облегчается при проведении теста стимуляции пентагастрином. МКЩЖ также выделяет пептиды и гормоны, обычно не вырабатывающиеся парафолликулярными клетками, включая соматостатин, ТРГ, вазоактивный интестинальный пептид, про-опиомеланокортин, карциноэмбриональный антиген и нейротензин.

11. Если МКЩЖ является наиболее частой опухолью, сопровождающей МЭН-2а, какая опухоль является второй по частоте?
Феохромоцитома встречается в 50-70% случаев МЭН-2а и является двусторонней у 84% больных. В отличие от спорадической формы, феохромоцитома, сопровождающая МЭН-2а, секретирует большее количество адреналина. Поэтому гипертен-зия наблюдается реже, экскреция катехоламинов с мочой может быть выше нормы в более поздние сроки заболевания. Показано хирургическое лечение, но необходимость в резекции надпочечников противоположной стороны является спорной, в 50% случаев в них развивается феохромоцитома в ближайшие 10 лет после операции. Диагностика и ведение больных с феохромоцитомами обсуждаются в главе 24.

12. Подобен ли гиперпаратиреоз, сопровождающий МЭН-2а, обнаруживаемому при МЭН-1?
Да. Но он встречается значительно реже, только в 40% случаев. В сыворотке больных не описан мутагеный фактор (как при МЭН-1).

13. Что является генетической основой синдрома МЭН-2а?
Генетическая основа синдрома МЭН-2а изучена значительно меньше, чем МЭН-1. Начальный анализ связей указал на частичную делецию 20-й хромосомы, что обнаруживается не у всех родственников. За этими исследованиями были проведены разработки, которые указали на связь с локусом 10-й хромосомы, однако делеции в этой точке обнаружено не было. Совсем недавно у нескольких родственников были Описаны точечные мутаций в RET-протоонкогенном кодировании для трансмембранной тирозинкиназы при МЭН-2а, что может объяснить неопластическую активность. Эти находки ждут подтверждения.

14. Как должны быть обследованы родственники после’ выявления пробанда с МЭН-2а?
Как отмечено в вопросе 8, начальное обследование состоит в дифференцировании носителей генов непораженных членов семьи и последующего описания поражения органов у пробандов. Когда генетическая основа МЭН-2а будет определена и станет возможным анализ генома, первоначальное обследование будет относительно простым. В настоящее время для установления носительства гена должны быть оценены гормональные маркеры самых ранних составляющих синдромов.
Поскольку МКЩЖ обычно бывает первым проявлением МЭН-2а, и так как С-кле-точная гиперплазия описана у новорожденных и редко встречайся после 35 лет, все члены семьи и родственники должны быть обследованы с помощью теста со стимуляцией пентагастрином ежегодно до возраста 35-50 лет. Так как МЭП-2а ассоциированная феохромоцитома может вырабатывать большие количества адреналина, что не вызывает гипертензии, надо собирать 1 раз в год мочу для определения количества катехоламинов. Необходимо оценивать сывороточное содержание кальция каждые 2 года. Как только наличие синдрома будет устанорлено, на протяжении всей жизни нужно проводить исследование функции надпочечников и паращито-видных желез.

15. Что входит в синдром МЭН-26?
Синдром МЭН-26 ассоциируется с МКЩЖ, фсохромоцитомой и множественными мукозпыми нейромами у пробандов или родственников. Гиперпаратиреоз не связывают с МЭН-26 Этот синдром встречается реже, чем МЭН-2а и чаще спорадически, чем семейная форма. Если синдром наследуется, то передайся как аут осомно-доми-нантный признак. Обнаружение множественных мукозных гпейром на дистальной части языка, губах и по ходу желудочно-кишечного тракта должно всегда настораживать относительно большой вероятности МЭН-26. Другие проявления включают марфапоподобный habitus при отсутствии эктопии хрусталика и ацевризмы аорты, гипертрофии нервов роговицы и патологии эпифизов бедра.
МКЩЖ связана с этим синдромом более тесно, чем другие формы; у новорожденных описаны метастатические поражения. Из-за тенденции к развитию ранних метастазов многие считают, что нужно избегать провоцирующих тестов у детей с этим син’ дромом, и что они должны подвергнуться тотальной тиреоидэктомии, как только могут перенести операцию. Феохромоцитомы встречаются почти у половины всех больных, и клиййческое течение их подобно таковым при МЭН-2а синдроме Общая смертность при МЭН-26 значительно выше, средний возраст умерших больных с МЭН-2а около 60 лет, тогда как у больных с МЭН-26 — 30 лет
О генетической основе МЭН-26 известно гораздо меньше, но показано, что страдает тот же локус 10 хромосомы, о котором сообщалось при МЭН-2а Исследования со стимуляцией пентагастрином при МКЩЖ должны проводиться с рождения в течение всей жизни, если тиреопдэктомия откладывается Обследование на феохромо-цитому должно начинаться в 5 лет и продолжаться в течение всей жизни

16. Какова причина МЭН 26?
Более, чем у 95% родственников выявлена мутация RET протоонкогена в кодоне 918 (экзон 16) Этот онкоген кодирует замену метионина на треонин, в результате чего происходит активация внутренней шрозинкиназной части такого же рецептора, как и при МЭН 2а

17. Изменились ли проявления и прогноз при синдромах МЭН со времени их первого описания?
Да Когда МЭН-синдромы были впервые описаны, большинство больных обраща
лось с поражением всех вышеупомянутых органов, диагностические озможности были ограничены В настоящее время ранний диа! ноз у пробанда и полное обследование родственников может позволить выявить гиперплазию и провести срочное хирургическое профилактическое вмешательство или консервативное лечение, что снизит заболеваемость и смертностъ

Синдром множественной эндокринной неоплазии типа I (МЭН 1): причины, симптомы, лечение, признаки

МЭН 1 отличается рядом клинических особенностей, которые в разных семьях проявляются с разной частотой.

Чаще всего встречается гиперпаратиреоз, который в тот или иной период жизни развивается у 95-100% носителей генетического дефекта. Диагностические критерии гиперпаратиреоза в этих случаях не отличаются от таковых при спорадическом заболевании. Обычно (хотя и не всегда) именно гиперпаратиреоз является первым клиническим проявлением МЭН 1. В основе гиперпаратиреоза лежит гиперплазия всех околощитовидных желез. Эти железы не всегда увеличиваются одновременно, но ремиссию гиперпаратиреоза может обеспечить только резекция практически всей паратиреоидной ткани. МЭН 1 составляет причину гиперпаратиреоза лишь у 2-4% от общего числа больных с этим заболеванием.

Среди опухолей поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта при МЭН 1 20-60% составляют гастриномы [обычно вызывающие синдром Золлингера-Эллисона (СЗЭ)]. СЗЭ обнаруживается примерно у 25% больных из семей с МЭН 1. Около 20% островковоклеточных опухолей приходится на долю инсулином, а остальные — на долю функционирующих (секретирующих глюкагон или ВИП) или нефункционирующих опухолей. Гастриномы при МЭН 1 обычно имеют малые размеры, характеризуются мультицентрическим ростом и нередко локализуются вне поджелудочной железы (обычно под слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки). Гастриномы при МЭН 1 (как и в спорадических случаях) часто бывают злокачественными, но по непонятным причинам они менее агрессивны, чем спорадические опухоли.

Диагноз гастриномы устанавливают при обнаружении гипергастринемии в сочетании с повышенной секрецией соляной кислоты в желудке. Последнее позволяет исключить другие, более частые, причины гипергастринемии (например, ахлоргидрию). В сомнительных случаях можно использовать пробы с веществами, которые стимулируют секрецию гастрина опухолью, но не нормальной тканью. Блокаторы гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонного насоса рефлекторно повышают уровень гастрина в сыворотке, и их следует отменять соответственно за 30 часов и 7 суток до диагностического определения этого гормона. Ряд авторов считают более надежным диагностическим приемом определение кишечных гормонов после стандартного завтрака.

Из-за малых размеров гастрином обнаружить их локализацию довольно трудно. КТ и МРТ в таких случаях неинформативны (хотя и позволяют обнаружить метастазы в печени). Наиболее часто локализация гастрином выявляется с помощью эндоскопического и интраоперационного УЗИ, селективной внутриартериальной инъекции секретина (с последующим определением гастрина в крови печеночной вены) и сканирования с меченым октреотидом. Тем не менее почти в половине случаев установить локализацию гастриномы до операции не удается.

Инсулиномы при МЭН 1 диагностируют с помощью обычных биохимических исследований. Мультицентрический рост таких опухолей также затрудняет их обнаружение. Иногда это удается сделать с помощью эндоскопического УЗИ и селективных внутриартериальных инфузий кальция с определением инсулина в крови печеночной вены.

Аденомы гипофиза встречаются примерно у 25% носителей генетического дефекта. Большинство таких аденом секретирует пролактин с гормоном роста (ГР) или без него, затем следуют опухоли, секретирующие только ГР, нефункционирующие аденомы и те, которые секретируют большие количества АКТГ (болезнь Кушинга).

Один из вариантов МЭН 1 характеризуется повышенной частотой пролактином, карциноидных опухолей и гиперпаратиреоза и редкостью развития гастрином, но генные мутации при этом, по-видимому, не отличаются от характерных для других вариантов синдрома. Опухоли гипофиза обычно представляют собой макроаденомы. Они редко бывают злокачественными, но растут более агрессивно и хуже реагируют на медикаментозную терапию, чем в спорадических случаях. Диагностика и лечение не отличаются от таковых при спорадических аденомах.

При МЭН 1 иногда обнаруживаются аденомы надпочечников. В таких случаях бывает трудно решить, обусловлен ли синдром Кушинга первичной опухолью надпочечников, базофильной аденомой гипофиза или эктопической секрецией АКТГ. Чаще всего гиперкортицизм является все же следствием опухоли гипофиза. Аденомам надпочечников нередко сопутствуют островковоклеточные опухоли поджелудочной железы. Описано также 7 случаев феохромоцитомы, в которых были найдены мутации, типичные для МЭН 1, а не МЭН 1I. При МЭН 1 наблюдались и заболевания щитовидной железы, но их связь с этим синдромом остается недоказанной. У 30-90% больных из семей с МЭН 1 наблюдаются подкожные липомы, кожные коллагеномы и множественные ангиофибромы лица (особенно верхней губы). Этот признак иногда помогает идентифицировать таких больных и служит поводом к более глубоким исследованиям. При МЭН Г повышена частота карциноидных опухолей, развивающихся почти исключительно из первичной кишки и локализующихся в тимусе, легких (карциноид бронхов) и слизистой желудка. Повышенная частота карциноида желудка связана, вероятно, с гипергастринемией. По каким-то причинам, карциноид тимуса чаще встречается у мужчин, а карциноид бронхов — у женщин. Иногда эти опухоли секретируют гормоны (например, АКТГ) и часто бывают злокачественными. В некоторых случаях у больных с МЭН 1 находили лейомиомы. Смертность, связанная с МЭН 1, обусловлена островковоклеточным раком поджелудочной железы и злокачественным карциноидом тимуса.

Причины и патогенез синдрома множественной эндокринной неоплазии типа I (МЭН 1)

МЭН 1 наследуется как аутосомно-доминантный признак. Анализ сцепления указывает на локализацию дефектного гена на длинном плече хромосомы 11 (участок 11q13). При анализе ДНК из ткани опухолей обнаруживается потеря аллеля этого локуса (часто вследствие крупных делеций ДНК). Это привело к заключению, что ген, дефект которого обусловливает МЭН 1, в норме кодирует белок-супрессор опухолевого роста. Полагают, что в присутствии нормального аллеля на второй хромосоме наследуемый дефектный аллель неактивен, и только последующая соматическая мутация (часто — делеция нормального аллеля) определяет выпадение функции гена. Доминантность наследования генетического дефекта обусловлена, по-видимому, высокой частотой таких делеций. Выпадение активности гена, регулирующего рост клеток, приводит к их гиперплазии, что увеличивает вероятность последующих соматических мутаций. В результате клетки приобретают способность к более агрессивному, а иногда и злокачественному росту. Ген, ответственный за МЭН 1 (MEN1), удалось идентифицировать. Дефекты этого гена, кодирующего белок из 610 аминокислотных остатков (менин), включают нонсенс-мутации, миссенс-мутации и делеций. У больных с МЭН 1 найдено около 300 разных мутаций данного гена, но в 10-30% случаев обнаружить их доступными методами не удается. Продукт этого гена, менин, взаимодействуя с компонентами метилтрансферазного комплекса гистонов, контролирует экспрессию ингибиторов циклинзависимой киназы p27Kip1 и p18Ink4c. Отсутствие менина снижает синтез этих ингибиторов и, тем самым, нарушает регуляцию клеточного роста. Кроме того, в отсутствие менина активируется синтез фактора транскрипции HLXB9, что также ускоряет рост клеток.

При спорадических опухолях эндокринных желез также часто находят мутации гена MEN1. Его дефекты обнаруживают в клетках 21% аденом околощитовидных желез, 33% гастрином, 17% инсулином, 50% ВИПом, 36% карциноидных опухолей бронхов и 5% опухолей гипофиза. Важно подчеркнуть, что в 10-20% случаев, несмотря на потерю гетерозиготности в локусе 11q13, обнаружить мутации MEN1 в половых клетках не удается. В отличие от МЭН 1I, характер и избирательность поражения отдельных эндокринных желез не зависят от конкретных мутаций гена.

Обследование синдрома множественной эндокринной неоплазии типа I (МЭН 1)

На долю МЭН 1 приходится менее 1% случаев опухолей гипофиза, 2-4% случаев первичного гиперпаратиреоза и примерно 25% случаев гастрином. Поэтому генетический анализ экономически оправдан лишь у больных с СЗЭ. В отсутствие МЭН 1 в семейном анамнезе зародышевые мутаций MEN1 обнаруживаются у 5% больных с гастриномами и у 1-2% больных с гиперпарати-реозом или пролактиномой. В последних случаях генетический анализ следует проводить только у больных из групп высокого риска (например, при наличии соответствующих проявлений у родственников). Носительство мутантного гена позволяет ожидать развития в дальнейшем других эндокринных опухолей, что требует пристального наблюдения за больными в течение длительного времени. В отличие от МЭН 1I, обнаружение мутаций MEN1 не должно быть поводом к дополнительным вмешательствам (например, ревизии поджелудочной железы). Такие вмешательства далеко не безразличны для больного и редко оказываются результативными. Однако если у больного с гиперпаратиреозом при операции находят гиперплазию околощитовидных желез, а также в случаях рецидива гиперпаратиреоза, генетический анализ необходим, даже в отсутствие каких-либо указаний на МЭН 1 в семейном анамнезе. При изолированных опухолях гипофиза (в отличие от СЗЭ) вероятность МЭН 1, как отмечалось выше, весьма невелика, и генетический анализ в таких случаях не требуется.

Во всех случаях необходимо учитывать данные семейного анамнеза. У больных из семей с МЭН 1 следует ежегодно проверять уровни ионизированного (или «скорректированного») кальция и ПТГ. Уровень гастрина в сыворотке также проверяют ежегодно, а при наличии СЗЭ у родственников — еще чаще. Дополнительную информацию можно получить с помощью пробы с секретином. При симптомах гипогликемии определяют уровни глюкозы, инсулина и проинсулина натощак. Определение панкреатического полипептида (ПП) позволяет обнаружить опухоль из нейроэндокринных клеток поджелудочной железы. Поиски других островковоклеточных опухолей показаны, вероятно, лишь при наличии определенных признаков и симптомов (обильной диареи, гипокалиемии). Как отмечалось выше, такие опухоли обычно настолько малы, что их трудно обнаружить даже с помощью самых современных методов. Это справедливо и для опухолей гипофиза. В отсутствие явных клинических проявлений (признаков повышенной или сниженной секреции гипофизарных гормонов или проявлений объемного процесса в турецком седле) можно ограничиться периодическим определением уровня пролактина и, вероятно, ИФР-1 в сыворотке. МРТ гипофиза и переднего средостения и КТ живота проводят при обращении и через каждые 3 года.

При последующем наблюдении за больными в течение 10 лет ежегодно определяют уровни гастрина, кальция, альбумина, ПТГ и ПП натощак. Некоторые рекомендуют ежегодно проводить КТ или МРТ живота и грудной клетки и определять уровень пролактина, а каждый второй год — проводить МРТ турецкого седла. Другие ограничиваются проведением визуализационных исследований при обращении, а в дальнейшем — каждые 3 года.

Периодические исследования нужно продолжать, по меньшей мере, до 45-летнего возраста, так как вероятность проявления МЭН 1 у носителей дефектного гена до этого возраста превышает 95%. В дальнейшем исследования можно проводить реже. Следует помнить, однако, что и в более позднем возрасте риск проявления МЭН 1 снижается не до нуля, и в отдельных случаях первые проявления этого синдрома наблюдаются у лиц, которым далеко за 45. После операции по поводу одной из опухолей (например, паратиреоидэктомии) необходимо продолжать наблюдение за больными, чтобы не пропустить рецидива или развития других заболеваний.

Лечение синдрома множественной эндокринной неоплазии типа I (МЭН 1)

Устранение гиперпаратиреоза при МЭН 1 обычно требует удаления трех с половиной околощитовидных желез. Половину четвертой железы оставляют, чтобы предотвратить развитие гипопаратиреоза. Используют также тотальную паратиреоидэктомию с подсадкой кусочка паратиреоидной ткани в левое предплечье. При этом полностью исключить возможность послеоперационного гипопаратиреоза все же не удается, но, с другой стороны, при субтотальной паратиреоидэктомии чаще развивается рецидив гиперпаратиреоза. В ходе операции профилактически удаляют тимус, опасаясь присутствия в нем дополнительной околощитовидной железы или карциноида.

Сохранение или рецидивы гиперпаратиреоза после операции у больных с МЭН 1 наблюдаются чаще, чем в спорадических случаях. Повышенные уровни кальция и ПТГ в сыворотке сохраняются после операции у 38% больных с МЭН 1, а рецидив гиперпаратиреоза (спустя 3 месяца и более после восстановления нормокальциемии) возникает у 16% таких больных. Через 8-12 лет частота рецидивов достигает 50%. Отсутствие ремиссии после операции объясняется, вероятно, наличием дополнительной околощитовидной железы (почти в 30% случаев) или эктопической паратиреоидной ткани, а рецидив связан с сохранением исходного стимула к пролиферации паратиреоидных клеток. Повторные операции на шее при рецидиве приводят к излечению гиперпаратиреоза у 90% больных, тогда как удаление аутотрансплантата — только у 60%.

При гастриномах у больных с МЭН 1 используют в основном ингибиторы протонного насоса (омепразол), подавляющие секрецию соляной кислоты в желудке. Консервативный подход оправдывается малой агрессивностью таких опухолей, частой безуспешностью хирургических операций, а также тем обстоятельством, что заболеваемость и смертность больных в значительной степени связана именно с гиперсекрецией соляной кислоты. Однако многие гастриномы (до 14%) весьма агрессивны и часто локализуются под слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки и в лимфоузлах, окружающих поджелудочную железу. Хирургическая резекция опухоли с предварительным выяснением ее локализации в ряде случаев приводит к положительным результатам. Из-за сохранения генетического дефекта и мультицентрического роста гастрином возможность излечения большинства больных весьма ограничена, но уменьшение массы опухолевой ткани может обеспечить длительный период отсутствия симптомов. Симптомы гипергастринемии при метастазах в печень или другие органы купируют ингибиторами протонного насоса. В запущенных случаях в качестве паллиативной терапии используют системную химио- и лучевую терапию, а также селективную эмболизацию печеночных метастазов. Островковоклеточные опухоли поджелудочной железы диаметром более 3 см часто бывают злокачественными и требуют резекции независимо от продукции ими гормонов.

Важно помнить, что кальций стимулирует секрецию соляной кислоты. Устранение гиперпаратиреоза и гиперкальциемии часто снижает секрецию соляной кислоты и уменьшает концентрацию гастрина в сыворотке. Паратиреоидэктомия обычно нормализует и результаты пробы с секретином. Примерно в 66% случаев больные после такой операции нуждаются в меньших дозах Н₂-блокаторов для облегчения симптомов СЗЭ.

В отличие от гастрином, инсулиномы редко локализуются вне поджелудочной железы. Энуклеация опухоли головки железы или слепая резекция тела и хвоста этого органа устраняют гиперинсулинемию чаще, чем гипергастринемию. При противопоказаниях к операции (например, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний) или невозможности установить локализацию опухоли используют диазоксид или верапамил.

Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) | Программа эпидемиологического надзора за воздушно-капельным путем | MeCDC

Центр контроля заболеваний штата Мэн реагирует на пандемию COVID ‑ 19, вызванную новым (новым) коронавирусом.
Мы призываем жителей штата Мэн соблюдать правила гигиены рук, прикрывать кашель и чихание и как можно чаще оставаться дома.

Быстрые ссылки на информацию о COVID-19 в Центре контроля заболеваний штата Мэн

Информация для:

Основы COVID ‑ 19

Примите все меры предосторожности
Примите простые меры для сокращения распространения COVID-19, например:
- Носить тканевые повязки на лице в общественных местах, где трудно поддерживать физическое дистанцирование
- Часто мойте руки водой с мылом не менее 20 секунд
- Избегайте близкого контакта с больными людьми
- Не прикасайтесь к глазам, носу и рту немытыми руками
- Оставайся дома столько, сколько
  по возможности
Знайте симптомы
Симптомы COVID-19 включают:
- Кашель
- Одышка или
  затрудненное дыхание
- Лихорадка
- Озноб
- Повторные тряски с ознобом
- Боли в мышцах или теле
- Головная боль
- Боль в горле
- Новая потеря вкуса или запаха
- Заложенность или насморк
- Тошнота или рвота
- Диарея
При необходимости обратиться за медицинской помощью
Если вы обеспокоены тем, что подверглись воздействию COVID-19, позвоните своему врачу, который определит, следует ли вам пройти тестирование.Решение о тестировании остается на усмотрение вашего
.
медицинская организация.
Если у вас нет основного поставщика медицинских услуг, вы можете обратиться в службу неотложной помощи или
приемная для ухода и тестирования. Всегда звоните по номеру до прибытия по номеру , чтобы сообщить им о своем приезде.

Дополнительные ресурсы по COVID-19

Сайт губернатора Миллса о COVID-19
Прочтите пресс-релизы и распоряжения губернатора Миллса и узнайте, как помочь.
Ресурсы на нескольких языках
Скачать подсказки в Acoli | عربي | Английский |
Français | Kreyòl Ayisyen | ខ្មែរ | Икирунди | Лингала | Português | Соомаали | Español | Кисуахили | Tiếng Việt
Возобновление экономики штата Мэн
Узнайте о различных этапах повторного открытия, руководящих принципах и отраслевых контрольных списках, чтобы безопасно открыть свой бизнес.
США CDC COVID-19
Дополнительную информацию о COVID-19 можно найти на веб-сайте CDC США.

Центр по контролю и профилактике заболеваний штата Мэн

JavaScript, отображающий текущую дату.

DHHS → MeCDC → Главная

Коронавирусная болезнь 2019 — (COVID-19) — Обновления и информация

Получите самую свежую информацию о реакции штата Мэн на пандемию коронавирусной болезни 2019 (COVID-19), данные и другие ресурсы для жителей штата Мэн.

Получите информацию о тенденциях и демографии передозировок наркотиков.

Проверяйте воду из колодца один раз в год на наличие бактерий и нитратов и каждые 5 лет на содержание мышьяка, фторида, урана, радона, свинца и марганца.

Получите записи о смерти, рождении, браке и другие важные записи в Центре контроля заболеваний штата Мэн.

Убедитесь, что ваши дети и семья в курсе последних рекомендаций по вакцинам.

2-й избирательный округ штата Мэн — Ballotpedia

2-й избирательный округ штата Мэн

Действующий президент Джаред Голден Рейтинг избирателей Кука-партизана (2018): R + 2
Бюро переписи населения США (данные 2010 г.)
Население : 660 042
Пол : 49,4% мужчин, 50,6% женщин
Race ^[1]: 95.5% белых, 0,6% черных, 0,6% азиатских, 1% коренных американцев
Этническая принадлежность : 1,1% латиноамериканцы
Безработица : 10,1%
Средний доход домохозяйства 40 518 долларов США
Количество окончивших среднюю школу 89%
Количество выпускников колледжей 21,6%

2-й избирательный округ штата Мэн включает всю часть штата к северу от Портленда и Огасты.В состав округа входят все округа Андроскоггин, Аростук, Франклин, Хэнкок, Оксфорд, Пенобскот, Пискатакис, Сомерсет, Уолдо и Вашингтон, а также часть округа Кеннебек. ^[2]

Нынешний представитель 2-го избирательного округа — Джаред Голден (D).

2016 Опорные округа

См. Также: округа Пивот и округа Конгресса, пересекающиеся с округами Пивот

После выборов 2016 года этот округ был одним из 105 округов Конгресса, которые пересекались с одним или несколькими опорными округами .Эти 206 опорных округов проголосовали за Дональда Трампа (справа) в 2016 году после голосования за Барака Обаму (справа) в 2008 и 2012 годах.

206 округов Пивота расположены в 34 штатах. Больше всего таких округов было в Айове с 31 штатом. Партизанский состав 109 округов Конгресса, пересекающихся с округами Пивот , был более республиканским, чем пристрастный распад Палаты представителей США после выборов 2016 года. Из 109 округов Конгресса, в которых был хотя бы один округ Пивот, 64 процента принадлежали действующему президенту-республиканцу, а 55.4% мест в Палате представителей США получили республиканцы на выборах 2016 года. ^[3]

Выборы

2020

См. Также: выборы во 2-й избирательный округ штата Мэн, 2020 г.

Кандидаты на всеобщих выборах

Демократические первичные кандидаты

Праймериз республиканских кандидатов

Снял, дисквалифицирован или не участвовал в голосовании:

= кандидат заполнил анкету Ballotpedia Candidate Connection.

2018

См. Также: Выборы 2-го избирательного округа штата Мэн, 2018 г.

Всеобщие выборы

Джаред Голден победил действующего президента Брюса Поликуина, Уилла Хоара и Тиффани Бонд на всеобщих выборах в Палату представителей США в округе Мэн 2 6 ноября 2018 года.

Действующие лица выделены жирным шрифтом и подчеркнуты .Результаты подтверждены. Источник

Всего голосов: 281,371
(100,00% участковых отчетов)

Демократические первичные выборы

Джаред Голден победил Лукаса Сент-Клера и Крейга Олсона на праймериз от Демократической партии в Палате представителей США в округе Мэн 2 12 июня 2018 года.

В этой гонке не было действующих игроков.Результаты подтверждены.

Всего голосов: 43,464

Республиканские первичные выборы

Действующий президент Брюс Поликвин прошел с праймериз республиканцев в округе Мэн 2, США, 12 июня 2018 года.

Действующие лица выделены жирным шрифтом и подчеркнуты .Результаты подтверждены.

Всего голосов: 43,047

2016

Район был полем битвы в 2016 году.

См. Также: выборы во 2-й избирательный округ штата Мэн, 2016 г.

2-й избирательный округ штата Мэн был полем битвы в 2016 году. Действующий президент Брюс Поликвин (справа) победил бывшего сенатора штата.Эмили Кейн (D) и Джей Паркер Дрессер (Запись) на всеобщих выборах 8 ноября 2016 года. Поликвин победил Каина в 2014 году и выиграл выборы на место. В июне ни один из кандидатов не столкнулся с основным претендентом. ^[4] ^[5] ^[6]

Дом США, округ Мэн 2 Общие выборы, 2016 г.
Партия		Кандидат	Голос%	Голосов
	Республиканская	Брюс Поликвин Действующий штат	54.8%	192 878
	Демократическая	Эмили Энн Кейн	45,2%	159 081
	НЕТ	Запись	0,1%	224
Всего голосов				352 183
Источник: Государственный секретарь штата Мэн

2014

См. Также: выборы во 2-й округ штата Мэн, 2014 г.

Во 2-м округе Конгресса штата Мэн прошли выборы в U.С. Палата представителей 4 ноября 2014 г.

Дом США, округ Мэн 2 Общие выборы, 2014 г.
Партия		Кандидат	Голос%	Голосов
	Демократическая	Эмили Кейн	40,2%	118,568
	Республиканская	Брюс Поликвин	45,2%	133,320
	Независимый	Блейн Ричардсон	10.6%	31 337
	Другое	Другое	0,1%	248
	Пустой	Нет	3,9%	11 536
Всего голосов				295 009
Источник: Государственный секретарь штата Мэн Официальные результаты

В июне 2013 года Майк Мишо объявил, что собирается создать исследовательский комитет перед возможным баллотированием на пост губернатора.14 июня 2013 года сенатор штата Эмили Кейн объявила, что будет участвовать в предварительных выборах Демократической партии 2014 года. ^[7]

Кандидаты на всеобщие выборы

10.06.2014, первичные итоги

Сторонние кандидаты

Отказ от запуска

Снял до первичных

2012

См. Также: выборы во 2-й избирательный округ штата Мэн, 2012 г.

Во 2-м округе Конгресса штата Мэн прошли выборы в U.S. Палата представителей 6 ноября 2012 г., на котором действующий президент Майк Мишо (D) выиграл переизбрание. Он победил Кевина Рэя (справа) на всеобщих выборах. ^[27]

2010
2 ноября 2010 года Майк Мишо переизбрался в Палату представителей Соединенных Штатов. Он победил Джейсона Левеска (справа) на всеобщих выборах. ^[28]

Дом США, округ Мэн 2 Общие выборы, 2010 г.
Партия		Кандидат	Голос%	Голосов
	Демократическая	Майк Мишо действующий сотрудник	55.1%	147 042
	Республиканская	Джейсон Дж. Левеск	44,9%	119,669
Всего голосов				266,711

2008
4 ноября 2008 года Майк Мишо переизбрался в Палату представителей США. Он победил Джона Фрари (справа) на всеобщих выборах. ^[29]

U.С. Хаус, округ Мэн, 2 всеобщие выборы, 2008 г.
Партия		Кандидат	Голос%	Голосов
	Демократическая	Майк Мишо	67,4%	226 274
	Республиканская	Джон Фрари	32,6%	109,268
Всего голосов				335 542

2006
7 ноября 2006 года Майк Мишо переизбрался в Палату представителей Соединенных Штатов.Он победил Лоуренса Д’Амбуаза (справа) на всеобщих выборах. ^[30]

Дом США, округ Мэн 2 Общие выборы, 2006 г.
Партия		Кандидат	Голос%	Голосов
	Демократическая	Майк Мишо действующий сотрудник	70,5%	179 772
	Республиканская	Лоуренс Д’Амбуаз	29.5%	75,156
Всего голосов				254 928

2004
2 ноября 2004 г. Майк Мишо переизбрался в Палату представителей Соединенных Штатов. Он победил Брайана Хаммела (справа) и Карла Кули (Социалистическое равенство) на всеобщих выборах. ^[31]

Дом США, округ Мэн 2 Общие выборы, 2004 г.
Партия		Кандидат	Голос%	Голосов
	Демократическая	Майк Мишо действующий сотрудник	58%	199 303
	Республиканская	Брайан Хаммел	39.5%	135 547
	Социалистическое равенство	Карл Кули	2,5%	8,586
Всего голосов				343 436

2002
5 ноября 2002 года Майк Мишо победил на выборах в Палату представителей Соединенных Штатов. Он победил Кевина Рэя (справа) на всеобщих выборах. ^[32]

U.С. Хаус, округ Мэн 2 Общие выборы, 2002
Партия		Кандидат	Голос%	Голосов
	Демократическая	Майк Мишо	52%	116 868
	Республиканская	Кевин Рэй	48%	107 849
Всего голосов				224 717

2000
7 ноября 2000 г. Джон Э.Балдаччи выиграл переизбрание в Палату представителей Соединенных Штатов. Он победил Ричарда Х. Кэмпбелла (справа) на всеобщих выборах. ^[33]

Дом США, округ Мэн 2 Общие выборы, 2000 г.
Партия		Кандидат	Голос%	Голосов
	Демократическая	Джон Э. Балдаччи действующий сотрудник	73.4%	219 783
	Республиканская	Ричард Х. Кэмпбелл	26,6%	79 522
Всего голосов				299 305

Изменение района

2010-2011

Это 2-й округ штата Мэн по выборам Конгресса после перераспределения округов 2001 года. Текущий район отображается в информационном окне вверху страницы.

См. Также: Изменение границ округа в штате Мэн

В 2011 году Законодательное собрание штата Мэн перерисовало округа по выборам в Конгресс на основе обновленной информации о населении из переписи 2010 года.

Районный анализ

См. Также: Индекс партийных избирателей в Политическом отчете Кука

См. Также: Оценка эластичности FiveThirtyEight

Индекс Cook Partisan Voter Index за 2017 год для этого округа составил R + 2, что означает, что на двух предыдущих президентских выборах результаты этого округа были на 2 процентных пункта больше, чем в среднем по стране.Это сделало 2-й избирательный округ штата Мэн 221-м по величине республиканским округом в стране. ^[34]

Рейтинг эластичности FiveThirtyEight за сентябрь 2018 года для штатов и округов Конгресса измерял, «насколько он чувствителен к изменениям в национальной политической среде». Оценка эластичности этого округа составила 1,10. Это означает, что на каждый 1 балл национального политического настроения в пользу партии ожидалось, что округ переместится на 1,10 пункта в сторону этой партии. ^[35]

См. Также

Внешние ссылки

↑ Примечание. Сумма процентов по расе и этнической принадлежности может составлять более 100 процентов, потому что респонденты могут указать более одной расы, а этническая принадлежность латиноамериканцев / латиноамериканцев может быть выбрана в сочетании с любой расой.Подробнее о расе и этнической принадлежности при переписи здесь.
↑ Бюро переписи населения США* , «Округа по округам Конгресса», по состоянию на 8 июня 2016 г.*
↑ Необработанные данные для этого исследования были предоставлены Дэйвом Лейпом из Атласа президентских выборов в США.
↑ Centralmaine.com* , «Кейн хочет провести матч-реванш 2016 за место во 2-м округе штата Мэн», 3 марта 2015 г.*
↑ Bangor Daily News , «Член городского совета Бангора Джо Балдаччи баллотируется в Палату представителей США», 29 июля 2015 г.
↑ CNN* , «Результаты выборов», по состоянию на 8 ноября 2016 г.*
↑ Bangor Daily News , «Каин выходит, Фредетта выходит из избирательной кампании 2-го округа 2014 года», по состоянию на 24 июня 2014 г.
↑ Bangor Daily News, «Ветеран Сангервилля подает документы, чтобы баллотироваться в Конгресс в качестве демократа во 2-м округе штата Мэн», по состоянию на 19 августа 2013 г.
↑ Online Sentinel,* «Poliquin будет стремиться следовать за Мишо», по состоянию на 27 августа 2013 г.*
↑ Bangor Daily News, «Поскольку Мишо ушел из строя, Рэй объявляет о возможной заявке на участие в Конгрессе», по состоянию на 19 августа 2013 г.
↑ KJ Online,* «Рэй присоединяется к республиканской драке за место Мишо», по состоянию на 2 сентября 2013 г.*
↑ Morning Sentinel, «Рэй присоединяется к республиканской борьбе за место Мишо, его опыт в законодательной сфере и способность собирать средства делают его главным претендентом, несмотря на два предыдущих поражения в этом округе», по состоянию на 2 сентября 2013 г.
↑ Bangor Daily News, «Каин входит, Фредетта выходит из избирательной кампании 2-го округа 2014 года», по состоянию на 24 июня 2013 г.
↑ Bangor Daily News, «Сенатор округа Арустук.Трой Джексон объявляет о баллоте в Конгресс «, по состоянию на 19 августа 2013 г.
↑ Press Herald, «Блейн Ричардсон будет баллотироваться во 2-м округе штата Мэн как независимый», по состоянию на 21 января 2014 г.
↑ Bangor Daily News, «Республиканец Блейн Ричардсон второй раз баллотируется в Конгресс; за последний отчетный период денег не было», по состоянию на 19 августа 2013 г.
↑ WABI* , «Независимый кандидат во втором избирательном округе», по состоянию на 3 июня 2014 г.*
↑ Press Herald,* «Джозеф Балдаччи говорит, что не будет баллотироваться в Конгресс», по состоянию на 2 января 2013 г.*
↑ Kennebec Journal,* «Выборы 2014: кампания 2-го округа обретает форму», по состоянию на 2 декабря 2013 г.*
↑ ^20.0 ^20,1 Bangor Daily News, «Ричард Розен присоединится к растущему числу республиканцев, претендующих на место в Конгрессе штата Мэн», по состоянию на 4 сентября 2013 г.
↑ Roll Call,* «Республиканский конкурс штата Мэн не будет искать конкурентов», по состоянию на 2 декабря 2013 г.*
↑ Bangor Daily News, «Тарди делает серьезные шаги в направлении своей кандидатуры в Конгресс», по состоянию на 19 августа 2013 г.
↑ Online Sentinel* , «Смит выбывает из второй гонки компакт-дисков», по состоянию на 17 марта 2014 г.*
↑ Seacoast Online,* «2 в штате Мэн объявляют о планах баллотироваться в U.S. Congress «, по состоянию на 19 августа 2013 г.*
↑ Bangor Daily News, «Лидер Республиканской партии Александр Уиллетт, 24 года, говорит, что он является кандидатом от 2-го избирательного округа штата Мэн», по состоянию на 19 августа 2013 г.
↑ Daily Caller,* «ОБНОВЛЕНИЕ: Конгресс штата Мэн снимается с гонки», по состоянию на 29 августа 2013 г.*
↑ Politico* , «Карта выборов 2012 г., Мэн»*
↑ Клерк Палаты представителей Конгресса США , «Статистика выборов в Конгресс 2 ноября 2010 г.», по состоянию на 28 марта 2013 г.
↑ U.С. Секретарь Конгресса* , «Статистика выборов в Конгресс от 4 ноября 2008 г.», по состоянию на 28 марта 2013 г.*
↑ Секретарь Конгресса США* , «Статистика выборов в Конгресс 7 ноября 2006 г.», по состоянию на 28 марта 2013 г.*
↑ Секретарь Конгресса США* , «Статистика выборов в Конгресс 2 ноября 2004 г.», по состоянию на 28 марта 2013 г.*
↑ Секретарь Конгресса США* , «Статистика выборов в Конгресс 5 ноября 2002 г.», по состоянию на 28 марта 2013 г.*
↑ U.С. Секретарь Конгресса* , «Статистика выборов в Конгресс от 7 ноября 2000 г.», по состоянию на 28 марта 2013 г.*
↑ Политический отчет Кука , «Представляем Политический отчет Кука за 2017 год. Индекс партизанских избирателей», 7 апреля 2017 г.
↑ FiveThirtyEight* , «Информация о выборах: самые (и наименее эластичные) штаты и округа», 6 сентября 2018 г.*
.