Менопаузальные кровотечения: Маточные кровотечения в климактерии (заместительная гормональная терапия и безопасность эндометрия) — Ассоциация гинекологов-эндокринологов России

Кровотечение из половых путей на фоне менопаузальной гормональной терапии. Всегда ли это рак эндометрия? Как выбрать правильную тактику обследования и ведения пациентов?

1. Gerontology research group mission: Slow and ultimately reverse age related decline Founded 1990–2015 Twenty Five Year Anniversary. http://www.grg.org/SC/SCindex.html
2. Sydora BC, Yuksel N, Veltri NL et al. Patient characteristics, menopause symptoms, and care provided at an interdisciplinary menopause clinic: retrospective chart review. Menopause 2018; 25: 102–5.
3. Torgerson DJ, Thomas RE, Campbell MK, Reid DM. Alcohol consumption and age of maternal menopause are associated with menopause onset. Maturitas 1997; 26: 21–5.
4. Yang HJ, Suh PS, Kim SJ, Lee SY. Effects of smoking on menopausal age: results from the Korea National Health and Nutrition Examination Survey, 2007 to 2012. J Prev Med Public Health 2015; 48: 216–24.
5. Ertunc D, Tok EC, Aytan H, Gozukara YM. Passive smoking is associated with lower age at menopause. Climacteric 2015; 18: 47–52.
6. Akkina JE, Reif JS, Keefe TJ, Bachand AM. Age at natural menopause and exposure to organochlorine pesticides in Hispanic women. J Toxicol Environ Health Part A 2004; 67: 1407–22.
7. Stock D, Knight JA, Raboud J et al. Rotating night shift work and menopausal age. Hum Reprod 2019; 34: 539–48.
8. Gupta A, Desai A, Bhatt S. Imaging of the endometrium: physiologic changes and diseases: women’s imaging. Radiographics 2017; 37: 2206–7.
9. Grady D. Clinical practice. Management of menopausal symptoms. N Engl J Med 2006; 355: 2338–47.
10. Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. Клинические рекомендации. М., 2014.
[Menopausal hormone therapy and maintaining the health of Mature women. Clinical recommendations. Moscow, 2014 (in Russian).]
11. Allen NE, Tsilidis KK, Key TJ et al. Menopausal hormone therapy and risk of endometrial carcinoma among postmenopausal women in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. Am J Epidemiol 2010; 172: 1394–403.
12. Barboss N, Musonda P, Duncan TJ et al. Postmenopausal vaginal bleeding in women using hormone replacement therapy. Menopause Int 2012; 18 (1): 5–9.
13. Winter TC 3rd. Endometrial thickness in symptomatic postmenopausal patients receiving hormone replacement therapy or tamoxifen. Radiographics 2018; 38: 658–9.
14. Colombo N, Creutzberg C, Amant F et al. ESMO-ESGO-ESTRO Consensus conference on endometrial cancer. Diagnosis, treatment and follow-up. Int J Gynecol Cancer 2016; 26 (1): 2–30. 
15. Astrup K, Olivarius N de F. Frequency of spontaneously occurring postmenopausal bleeding in the general population. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 203–7.
16. Raouf SA, Gupta P, Papaioannou S, Pradhan P. Endometrial thickness for invasive investigations in women with postmenopausal bleeding. Climacteric 2011; 14: 117–20.
17. Wolman I. Berek and Novak’s Gynecology. 15th Ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins, 2012.
18. Bradshaw KD, Tait D. Postmenopausal bleeding. In: Marshburn PB, Hurst BS (Eds.) Disorders of Menstruation. Chicester, West Sussex, UK: Wiley-Blackwell, 2011; p. 166–83.
19. Riggs BL, Hartmann LC. Selective estrogen-receptor modulators – mechanisms of action and application to clinical practice. N Engl J Med 2003; 348: 618–29.
20. Amant F, Moerman P, Neven P et al. Endometrial cancer. Lancet 2005; 366: 491–505.
21. Kwon JS, Scott JL, Gilks CB et al. Testing women with endometrial cancer to detect Lynch syndrome. JCO 2011; 29: 2247–52.
22. Burbos N, Musonda P, Giarenis I et al. Age-related differential diagnosis of vaginal bleeding in postmenopausal women: a series of 3047 symptomatic postmenopausal women. Menopause Int 2010; 16: 5–8.
23. Ronghe R, Gaudoin M. Women with recurrent postmenopausal bleeding should be re-investigated but are not more likely to have endometrial cancer. Menopause Int 2010; 16: 9–11.
24. SOGC Practice Guideline Asymptomatic Endometrial Thickening. JOGC 2010; 249: 990–9.
25. Guidelines For Professional Ultrasound Practice Society and College of Radiographers and British Medical Ultrasound Society 2015.
26. Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA et al. Evaluation of the woman with postmenopausal bleeding: Society of Radiologists in Ultrasound-Sponsored Consensus Conference statement. J Ultrasound Med 2001; 20: 1025–36. 
27. ACOG Committee Opinion No. 734: The role of transvaginal ultrasonography in evaluating the endometrium of women with postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol 2018; 131: e124–9.
28. Smith-Bindman R, Weiss E, Feldstein V. How thick is too thick? When endometrial thickness should prompt biopsy in postmenopausal women without vaginal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 558–65.
29. Timmermans A, Opmeer BC, Khan KS et al. Endometrial thickness measurement for detecting endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2010; 116: 160–7.
30. Wong AS, Lao TT, Cheung CW et al. Reappraisal of endometrial thickness for the detection of endometrial cancer in postmenopausal bleeding: a retrospective cohort study. BJOG 2016; 123: 439–46.
31. Ragupathy K, Cawley N, Ridout A et al. Non-assessable endometrium in women with post-menopausal bleeding: to investigate or ignore. Arch Gynecol Obstet 2013; 288: 375–8.
32. Kamel HS, Darwish AM, Mohamed SA. Comparison of transvaginal ultrasonography and vaginal sonohysterography in the detection of endometrial polyps. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 60–4.
33. Ghoubara A, Sundar S, Ewies AA. Predictors of malignancy in endometrial polyps: study of 421 women with postmenopausal bleeding. Climacteric 2018; 21: 82–7.
34. Lee SC, Kaunitz AM, Sanchez-Ramos L, Rhatigan RM. The oncogenic potential of endometrial polyps: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2010; 116: 1197–205.
35. Uglietti A, Buggio L, Farella M et al. The risk of malignancy in uterine polyps: a systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2019; 237: 48–56.
36. Opolskiene G, Sladkevicius P, Jokubkiene L, Valentin L. Threedimensional ultrasound imaging for discrimination between benign and malignant endometrium in women with postmenopausal bleeding and sonographic endometrial thickness of at least 4.5 mm. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 94–102.
37. Ragupathy K, Cawley N, Ridout A et al. Non-assessable endometrium in women with post-menopausal bleeding: to investigate or ignore. Arch Gynecol Obstet 2013; 288: 375–8.
38. Practice Bulletin No. 149: endometrial cancer. Obstet Gynecol 2015; 125: 1006–26.
39. Stock RJ, Kanbour A. Prehysterectomy curettage. Obstet Gynecol 1975; 45: 537–41.
40. Dijkhuizen FP, Mol BW, Brolmann HA, Heintz AP. The accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia: a meta-analysis. Cancer 2000; 89: 1765–72.
41. Rodriguez MH, Platt LD, Medearis AL et al. The use of transvaginal sonography for evaluation of postmenopausal ovarian size and morphology. Am J Obstet Gynecol 1988; 159: 810–4.
42. Munro MM, Crithley HO, Fraser IS et al. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynecol Obstet 2018; 143: 393–408.
43. Loffer FD. The time has come to quit relying on a blind endometrial biopsy or dilation and curettage to rule out malignant endometrial changes. J Minim Invasive Gynecol 2019; 26: 1207–8.
44. Angioni S, Loddo A, Milano F et al. Detection of benign intracavitary lesions in postmenopausal women with abnormal uterine bleeding: a prospective comparative study on outpatient hysteroscopy and blind biopsy. J Minim Invasive Gynecol 2008; 15: 87–91.
45. Gebauer G, Hafner A, Siebzehnrubl E, Lang N. Role of hysteroscopy in detection and extraction of endometrial polyps: results of a prospective study. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 59–63.
46. Bingol B, Gunenc Z, Gedikbasi A et al. Comparison of diagnostic accuracy of saline infusion sonohysterography, transvaginal sonography and hysteroscopy. J Obstet Gynaecol 2011; 31: 54–8.
47. Timmermans A, Opmeer BC, Veersema S, Mol BW. Patients’ preferences in the evaluation of postmenopausal bleeding. BJOG 2007; 114: 1146–9.
48. Sardo ADS, Calagna G, Di Carlo C. Tips and tricks in office hysteroscopy. Gynecol Minim Invasive Ther 2015; 4: 3–7.
49. Clark TJ, Barton PM, Coomarasamy A et al. Investigating postmenopausal bleeding for endometrial cancer: cost-effectiveness of initial diagnostic strategies. BJOG 2006; 113: 502–10.
50. Burbos N, Musonda P, Duncan TJ et al. Postmenopausal vaginal bleeding in women using hormone replacement therapy. Menopause Int 2012; 18: 5–9.
51. Uglietti A, Buggio L, Farella M et al. The risk of malignancy in uterine polyps: a systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2019; 237: 48–56.
52. Curcic A, Djurdjevic S, Mihaldzic-Tubic S et al. Ultrasound detection of endometrial fluid in postmenopausal women. Med Pregl 2009; 62: 337–41.
53. Seckin B, Ozgu-Erdinc AS, Dogan M et al. The utility of endometrial thickness measurement in asymptomatic postmenopausal women with endometrial fluid. J Obstet Gynaecol 2016; 36: 230–3.
54. Topcu HO, Tasdemir U, Islimye M et al. The clinical significance of endometrial fluid collection in asymptomatic postmenopausal women. Climacteric 2015; 18: 733–6.
55. Chopra V, Sangha R, Gadde R, Alkhoory W. Endometrial biopsies with insufficient tissue: descriptive analysis and cancer outcomes in women aged 50 and above [26G]. Obstet Gynecol 2018; 131: 82S.
56. Gonzalez Rios AR, Chu Lam MT, Shollenberger C et al. Tissue insufficient for diagnosis on endometrial biopsy: what’s the next step? Obstet Gynecol 2016; 127: 73S.
57. Dave FG et al. Unscheduled bleeding with hormone replacement therapy. Obstet Gynaecol 2019; 21 (2): 95–101.
58. Tsiligiannis S, Wick-Urban BC, van der Stam J, Stevenson JC. Efficacy and safety of a low-dose continuous combined hormone replacement therapy with 0.5 mg 17b-estradiol and 2.5 mg dydrogesterone in subgroups of postmenopausal women with vasomotor symptoms. Maturitas 2020; 9 (139): 20–6. DOI: 10.1016/j.maturitas.2020.05.002

________________________________________________

1. Gerontology research group mission: Slow and ultimately reverse age related decline Founded 1990–2015 Twenty Five Year Anniversary. http://www.grg.org/SC/SCindex.html
2. Sydora BC, Yuksel N, Veltri NL et al. Patient characteristics, menopause symptoms, and care provided at an interdisciplinary menopause clinic: retrospective chart review. Menopause 2018; 25: 102–5.
3. Torgerson DJ, Thomas RE, Campbell MK, Reid DM. Alcohol consumption and age of maternal menopause are associated with menopause onset. Maturitas 1997; 26: 21–5.
4. Yang HJ, Suh PS, Kim SJ, Lee SY. Effects of smoking on menopausal age: results from the Korea National Health and Nutrition Examination Survey, 2007 to 2012. J Prev Med Public Health 2015; 48: 216–24.
5. Ertunc D, Tok EC, Aytan H, Gozukara YM. Passive smoking is associated with lower age at menopause. Climacteric 2015; 18: 47–52.
6. Akkina JE, Reif JS, Keefe TJ, Bachand AM. Age at natural menopause and exposure to organochlorine pesticides in Hispanic women. J Toxicol Environ Health Part A 2004; 67: 1407–22.
7. Stock D, Knight JA, Raboud J et al. Rotating night shift work and menopausal age. Hum Reprod 2019; 34: 539–48.
8. Gupta A, Desai A, Bhatt S. Imaging of the endometrium: physiologic changes and diseases: women’s imaging. Radiographics 2017; 37: 2206–7.
9. Grady D. Clinical practice. Management of menopausal symptoms. N Engl J Med 2006; 355: 2338–47.
10. Menopausal hormone therapy and maintaining the health of Mature women. Clinical recommendations. Moscow, 2014 (in Russian).
11. Allen NE, Tsilidis KK, Key TJ et al. Menopausal hormone therapy and risk of endometrial carcinoma among postmenopausal women in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. Am J Epidemiol 2010; 172: 1394–403.
12. Barboss N, Musonda P, Duncan TJ et al. Postmenopausal vaginal bleeding in women using hormone replacement therapy. Menopause Int 2012; 18 (1): 5–9.
13. Winter TC 3rd. Endometrial thickness in symptomatic postmenopausal patients receiving hormone replacement therapy or tamoxifen. Radiographics 2018; 38: 658–9.
14. Colombo N, Creutzberg C, Amant F et al. ESMO-ESGO-ESTRO Consensus conference on endometrial cancer. Diagnosis, treatment and follow-up. Int J Gynecol Cancer 2016; 26 (1): 2–30. 
15. Astrup K, Olivarius N de F. Frequency of spontaneously occurring postmenopausal bleeding in the general population. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 203–7.
16. Raouf SA, Gupta P, Papaioannou S, Pradhan P. Endometrial thickness for invasive investigations in women with postmenopausal bleeding. Climacteric 2011; 14: 117–20.
17. Wolman I. Berek and Novak’s Gynecology. 15th Ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins, 2012.
18. Bradshaw KD, Tait D. Postmenopausal bleeding. In: Marshburn PB, Hurst BS (Eds.) Disorders of Menstruation. Chicester, West Sussex, UK: Wiley-Blackwell, 2011; p. 166–83.
19. Riggs BL, Hartmann LC. Selective estrogen-receptor modulators – mechanisms of action and application to clinical practice. N Engl J Med 2003; 348: 618–29.
20. Amant F, Moerman P, Neven P et al. Endometrial cancer. Lancet 2005; 366: 491–505.
21. Kwon JS, Scott JL, Gilks CB et al. Testing women with endometrial cancer to detect Lynch syndrome. JCO 2011; 29: 2247–52.
22. Burbos N, Musonda P, Giarenis I et al. Age-related differential diagnosis of vaginal bleeding in postmenopausal women: a series of 3047 symptomatic postmenopausal women. Menopause Int 2010; 16: 5–8.
23. Ronghe R, Gaudoin M. Women with recurrent postmenopausal bleeding should be re-investigated but are not more likely to have endometrial cancer. Menopause Int 2010; 16: 9–11.
24. SOGC Practice Guideline Asymptomatic Endometrial Thickening. JOGC 2010; 249: 990–9.
25. Guidelines For Professional Ultrasound Practice Society and College of Radiographers and British Medical Ultrasound Society 2015.
26. Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA et al. Evaluation of the woman with postmenopausal bleeding: Society of Radiologists in Ultrasound-Sponsored Consensus Conference statement. J Ultrasound Med 2001; 20: 1025–36. 
27. ACOG Committee Opinion No. 734: The role of transvaginal ultrasonography in evaluating the endometrium of women with postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol 2018; 131: e124–9.
28. Smith-Bindman R, Weiss E, Feldstein V. How thick is too thick? When endometrial thickness should prompt biopsy in postmenopausal women without vaginal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 558–65.
29. Timmermans A, Opmeer BC, Khan KS et al. Endometrial thickness measurement for detecting endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2010; 116: 160–7.
30. Wong AS, Lao TT, Cheung CW et al. Reappraisal of endometrial thickness for the detection of endometrial cancer in postmenopausal bleeding: a retrospective cohort study. BJOG 2016; 123: 439–46.
31. Ragupathy K, Cawley N, Ridout A et al. Non-assessable endometrium in women with post-menopausal bleeding: to investigate or ignore. Arch Gynecol Obstet 2013; 288: 375–8.
32. Kamel HS, Darwish AM, Mohamed SA. Comparison of transvaginal ultrasonography and vaginal sonohysterography in the detection of endometrial polyps. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 60–4.
33. Ghoubara A, Sundar S, Ewies AA. Predictors of malignancy in endometrial polyps: study of 421 women with postmenopausal bleeding. Climacteric 2018; 21: 82–7.
34. Lee SC, Kaunitz AM, Sanchez-Ramos L, Rhatigan RM. The oncogenic potential of endometrial polyps: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2010; 116: 1197–205.
35. Uglietti A, Buggio L, Farella M et al. The risk of malignancy in uterine polyps: a systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2019; 237: 48–56.
36. Opolskiene G, Sladkevicius P, Jokubkiene L, Valentin L. Threedimensional ultrasound imaging for discrimination between benign and malignant endometrium in women with postmenopausal bleeding and sonographic endometrial thickness of at least 4.5 mm. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 94–102.
37. Ragupathy K, Cawley N, Ridout A et al. Non-assessable endometrium in women with post-menopausal bleeding: to investigate or ignore. Arch Gynecol Obstet 2013; 288: 375–8.
38. Practice Bulletin No. 149: endometrial cancer. Obstet Gynecol 2015; 125: 1006–26.
39. Stock RJ, Kanbour A. Prehysterectomy curettage. Obstet Gynecol 1975; 45: 537–41.
40. Dijkhuizen FP, Mol BW, Brolmann HA, Heintz AP. The accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia: a meta-analysis. Cancer 2000; 89: 1765–72.
41. Rodriguez MH, Platt LD, Medearis AL et al. The use of transvaginal sonography for evaluation of postmenopausal ovarian size and morphology. Am J Obstet Gynecol 1988; 159: 810–4.
42. Munro MM, Crithley HO, Fraser IS et al. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynecol Obstet 2018; 143: 393–408.
43. Loffer FD. The time has come to quit relying on a blind endometrial biopsy or dilation and curettage to rule out malignant endometrial changes. J Minim Invasive Gynecol 2019; 26: 1207–8.
44. Angioni S, Loddo A, Milano F et al. Detection of benign intracavitary lesions in postmenopausal women with abnormal uterine bleeding: a prospective comparative study on outpatient hysteroscopy and blind biopsy. J Minim Invasive Gynecol 2008; 15: 87–91.
45. Gebauer G, Hafner A, Siebzehnrubl E, Lang N. Role of hysteroscopy in detection and extraction of endometrial polyps: results of a prospective study. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 59–63.
46. Bingol B, Gunenc Z, Gedikbasi A et al. Comparison of diagnostic accuracy of saline infusion sonohysterography, transvaginal sonography and hysteroscopy. J Obstet Gynaecol 2011; 31: 54–8.
47. Timmermans A, Opmeer BC, Veersema S, Mol BW. Patients’ preferences in the evaluation of postmenopausal bleeding. BJOG 2007; 114: 1146–9.
48. Sardo ADS, Calagna G, Di Carlo C. Tips and tricks in office hysteroscopy. Gynecol Minim Invasive Ther 2015; 4: 3–7.
49. Clark TJ, Barton PM, Coomarasamy A et al. Investigating postmenopausal bleeding for endometrial cancer: cost-effectiveness of initial diagnostic strategies. BJOG 2006; 113: 502–10.
50. Burbos N, Musonda P, Duncan TJ et al. Postmenopausal vaginal bleeding in women using hormone replacement therapy. Menopause Int 2012; 18: 5–9.
51. Uglietti A, Buggio L, Farella M et al. The risk of malignancy in uterine polyps: a systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2019; 237: 48–56.
52. Curcic A, Djurdjevic S, Mihaldzic-Tubic S et al. Ultrasound detection of endometrial fluid in postmenopausal women. Med Pregl 2009; 62: 337–41.
53. Seckin B, Ozgu-Erdinc AS, Dogan M et al. The utility of endometrial thickness measurement in asymptomatic postmenopausal women with endometrial fluid. J Obstet Gynaecol 2016; 36: 230–3.
54. Topcu HO, Tasdemir U, Islimye M et al. The clinical significance of endometrial fluid collection in asymptomatic postmenopausal women. Climacteric 2015; 18: 733–6.
55. Chopra V, Sangha R, Gadde R, Alkhoory W. Endometrial biopsies with insufficient tissue: descriptive analysis and cancer outcomes in women aged 50 and above [26G]. Obstet Gynecol 2018; 131: 82S.
56. Gonzalez Rios AR, Chu Lam MT, Shollenberger C et al. Tissue insufficient for diagnosis on endometrial biopsy: what’s the next step? Obstet Gynecol 2016; 127: 73S.
57. Dave FG et al. Unscheduled bleeding with hormone replacement therapy. Obstet Gynaecol 2019; 21 (2): 95–101.
58. Tsiligiannis S, Wick-Urban BC, van der Stam J, Stevenson JC. Efficacy and safety of a low-dose continuous combined hormone replacement therapy with 0.5 mg 17b-estradiol and 2.5 mg dydrogesterone in subgroups of postmenopausal women with vasomotor symptoms. Maturitas 2020; 9 (139): 20–6. DOI: 10.1016/j.maturitas.2020.05.002

Аномальные маточные кровотечения на фоне менопаузальной гормональной терапии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аномальные маточные кровотечения на фоне менопаузальной гормональной терапии

Зайдиева Я.З.

У женщин в климактерии, принимающих комбинированную гормональную терапию в непрерывном режиме, нередко возникают эпизоды ациклических кровотечений из половых путей. Причины этого явления до сих пор не ясны. Большинство исследователей считают, что возможным механизмом аномальных кровотечений на фоне менопаузальной гормональной терапии служат изменение соотношения про- и антиангиогенных факторов сосудистого эндотелиального фактора роста

и тромбоспондина-1, повреждения металло-протеиназ и их тканевых ингибиторов, изменения тканевого фактора — медиатора гемостаза в эндометрии, а также повышение уровня лейкоцитов в эндометрии с преобладанием естественных киллерных клеток. Поскольку взаимосвязь между возникновением кровянистых выделений на фоне непрерывного комбинированного режима гормональной терапии и этими факторами не установлена, каждый из них является предметом исследований in vivo

и in vitro. В настоящее время отсутствуют терапевтические методы коррекции этого осложнения гормональной терапии. Важным представляется мониторинг пациенток с точки зрения исключения неопластических процессов в эндометрии.

Ключевые слова: климактерий, постменопауза, менопаузальная гормональная терапия, эндометрий, прогестагены, ангиогенез, аномальные маточные кровотечения.

Зайдиева Яна Зайдиев-

на — д-р мед. наук, профессор, руководитель отделения гинекологической эндокринологии1 * 101000, г. Москва, ул. Покровка, 22а, Российская Федерация. Тел.: +7 (916) 169 57 93. E-mail: 7726101@rambler.

1 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»; 101000, г. Москва, ул. Покровка, 22а, Российская Федерация

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) эффективно облегчает симптомы, связанные с менопаузой, в любом возрасте и предотвращает ос-теопороз преимущественно у женщин в возрасте до 60 лет или с длительностью постменопаузы до 10 лет. Эти лечебные и профилактические эффекты МГТ признаны в опубликованном в 2013 г. глобальном консенсусе по ее использованию [1]. Хотя во Фрамингемском исследовании показано, что МГТ оказывает положительное действие на сердечно-сосудистую систему женщин с дефицитом эстрогенов при физиологической или хирургической менопаузе, тем не менее единства в вопросе относительно снижения частоты сердечно-сосудистых заболеваний на фоне МГТ нет [2]. Еще одна важная проблема — повышение у женщин старше 50 лет риска развития рака молочной железы, ассоциированного с приемом МГТ [3, 4, 5]. Считается установленным, что повышение риска прямо коррелирует с добавлением прогестагена к эстрогенной терапии и с длительностью лечения более 5 лет. Однако риск возникновения рака молочной железы, обусловленного МГТ, невелик и снижается после прекращения терапии. Уменьшение риска рака молочной железы у женщин некоторые авторы связывают с ранним

выключением функции яичников (овариоэктоми-ей) [6, 7]. Для того чтобы добиться максимально положительного эффекта от МГТ при одновременном снижении рисков, такая терапия должна подбираться индивидуально.

Женщинам с менопаузальными симптомами с лечебной целью назначают два режима комбинированной терапии, содержащей разные дозы эстрогенов и прогестагенов. Первый режим -циклический (зсЕРТ) — предназначен для женщин с сохраненной маткой в периоде перименопаузы. При нем на фоне постоянного приема эстрогена ежемесячно в последние 10-14 дней месяца добавляется прогестаген. Второй режим — непрерывный комбинированный (ссЕРТ) — применяется в постменопаузе и предполагает ежедневный прием комбинации эстрогена и прогестагена.

В подавляющем большинстве случаев у женщин с интактной маткой в перименопаузе циклический режим вызывает ежемесячные закономерные кровотечения. В противоположность этому использование непрерывного комбинированного режима не вызывает ежемесячных маточных кровотечений [5, 8]. Добавление прогестагена требуется для защиты слизистой оболочки матки от чрезмерной пролиферации на фоне приема эстрогенов.

ÍU

У женщин с интактной маткой, использующих монотерапию эстрогенами, повышается риск развития рака матки и эндометрия. Этот риск непосредственно связан с дозой эстрогена, продолжительностью терапии и может сохраняться в течение 10-15 лет после прекращения лечения [9, 10]. Именно поэтому для женщин с интактной маткой в пери- и постменопаузе обязательным является добавление прогестагена к терапии эстрогенами, то есть комбинированная терапия эстрогенами и про-гестагенами.

Многие исследования подтверждают, что у женщин на фоне приема эстрогена в сочетании с про-гестагеном в адекватных дозах риск рака эндометрия ниже по сравнению с женщинами, никогда не принимавшими препараты, содержащие эстрогены [7, 11]. Не только в наблюдательных, но и в проспективном рандомизированном исследовании «Инициатива во имя здоровья женщин» (Women’s Health Initiative — WHI) доказано, что риск рака эндометрия среди женщин, принимавших МГТ, ниже, чем в группе приема плацебо (отношение рисков 0,81, 95% доверительный интервал 0,48-1,36) [5, 12, 13]. Длительное применение последовательного (циклического) комбинированного режима МГТ может повысить риск гиперплазии и рака эндометрия, особенно это касается режимов с длительными циклами. Применение непрерывных комбинированных режимов терапии сопряжено с более низким риском рака эндометрия по сравнению с отсутствием лечения [1].

Результаты эпидемиологических и проспективных клинических исследований доказали безопасность обоих режимов МГТ (scEPT и ccEPT) в отношении увеличения риска гипер- и неопластических процессов эндометрия у женщин в климактерии [7, 8, 14, 15, 16, 17, 18, 19].

Среди причин отказа от приема препаратов для МГТ второе место после канцерофобии занимают аномальные маточные кровотечения, возникающие на фоне МГТ. Женщины, использующие циклический режим, имеют предсказуемый эпизод кровотечений, который длится в среднем 4-5 дней [20]. Согласно данным клинических исследований, чем меньше доза эстрогена, тем ниже частота нерегулярных кровотечений [2, 9, 21, 22, 23]. Для женщин в периоде постменопаузы разработан непрерывный комбинированный режим МГТ, сохраняющий атрофию эндометрия, характерную для женщин этого возраста [8, 9, 21, 23]. При использовании данного режима МГТ частота аменореи колеблется от 60 до 80% в течение первых нескольких циклов и нарастает при длительном применении [9, 21, 22, 23].

Сегодня нет полного понимания патофизиологических механизмов аномальных маточных кровотечений, возникающих у женщин в постменопаузе на фоне приема различных режимов МГТ. Кровотечение «прорыва» может встречаться при приеме как препарата эстрогена, так и комбинации эстрогена с прогестагеном, при этом вероятность возникновения кровотечения в последнем случае выше [5, 24, 25]. Чтобы понять причины возникновения кровотечений на фоне МГТ, рассмотрим анатомические особенности эндометрия. Это слизистая оболочка матки, имеющая мезенхимальное происхождение и обладающая памятью, пластичностью и регенеративными свойствами (даже после менопаузы). Эндометрий является мишенью для половых стероидных гормонов. Различают его базальный и функциональный слои. Эндометрий состоит из эпителиальных клеток, железистых эпителиальных клеток, смеси стромальных клеток, лейкоцитов и обширного капиллярного сплетения. Реакция эндометрия на гормональные изменения, как эндогенные, так и экзогенные, приводит к изменениям каждого из этих структурных компонентов. Рецепторы к эстрогенам и прогестерону присутствуют во внутриматочном эпителии, железистом эпителии, стромальных и сосудистых эндотелиаль-ных клетках [20, 26, 27, 28]. Каждый из компонентов эндометрия отдельно или в комплексе может быть вовлечен в маточное кровотечение. Окончательная причина кровотечения — сосудистая (капиллярная) дисфункция, вызывающая хрупкость капилляров, что может стать причиной кровотечения «прорыва» [29]. Факторы, которые способны повредить эндотелиальную клетку или капиллярную целостность, по мнению ряда авторов, играют ключевую роль в генезе аномальных кровотечений. Имеются публикации о локальных изменениях внутрима-точных структур, которые могут повредить капиллярную целостность и проницаемость сосудов у женщин, использующих МГТ [30]. При проведении гистероскопии женщинам с кровотечениями на фоне приема прогестинов можно обнаружить отдельные очаговые кровоточащие участки [29, 31]. Эти результаты подтверждают гипотезу, что к кровотечению приводят локальные, а не общие изменения во внутриматочном капилляре и близлежащей ткани [29, 31].

Предложено несколько механизмов, с помощью которых можно объяснить причину нарушений внутриматочного капиллярного русла. Один из них — ангиогенез, или развитие новых кровеносных сосудов. Он наблюдается в периоде менопаузального перехода у женщин с регулярными циклическими изменениями в слизистой

оболочке матки. Доказано, что в течение нормального менструального цикла ангиогенез в эндометрии регулируется половыми гормонами (эстра-диолом и прогестероном). Кроме того, важными регуляторами нормального ангиогенеза являются два про- и антиангиогенных фактора — сосудистый эндотелиальный фактор роста и тром-боспондин-1. Возможно, дисбаланс этих факторов способен влиять на структуру капилляров и приводить к капиллярной дисфункции сосуда, нарушая целостность капилляров, что способствует повышению проницаемости и/или кровоточивости мелких сосудов [32].

Второй причинный механизм состоит в том, что в тканевых факторах роста, вовлеченных в гемостаз в слизистой оболочке матки, происходят изменения, обусловленные воздействием прогестагенов [31]. Это было обнаружено при прицельной биопсии кровоточащих областей у женщин, принимавших противозачаточные средства, содержащие только прогестаген. Кроме того, выявлено снижение тканевого фактора роста в кровоточащих участках по сравнению с участками с нормальной структурой эндометрия. Вероятнее всего, именно этот фактор приводит к изменениям местной сосудистой проницаемости или целостности маточных сосудов и их кровоточивости.

Третий фактор заключается в способности прогестагенов подавлять индукцию металлопро-теиназ [33, 34]. Повреждение внутриматочных металлопротеиназ приводит к роспуску внеклеточной матрицы слизистой оболочки матки. Металлопротеиназа и ее ингибитор ткани имеют характерные изменения в эндометрии у женщин, использующих МГТ в постменопаузе [35]. Изменения в соотношении металлопротеиназы и ее эндогенных ингибиторов могут быть вовлечены в целостность капиллярной эндотелиальной клетки [36].

Наконец, не исключено, что инициаторами кровотечения могут быть лейкоцитарная инфильтрация и особенно естественные клетки-киллеры под влиянием хемотаксического эффекта про-гестагена. Доказано наличие связи между естественной клеткой-киллером и высокой частотой кровотечений у женщин, использующих левонор-гестрелсодержащую внутриматочную систему. Цитокины, секретируемые клеткой-киллером или стромальной клеткой, могут способствовать изменению целостности капиллярного русла в слизистой оболочке матки у женщин в постменопаузе, использующих МГТ [37].

Все вышеперечисленное — это потенциальные патофизиологические механизмы, участвующие

в возникновении аномальных кровотечений на фоне МГТ в целом. Но они не объясняют причину кровотечения в каждом отдельно взятом случае. До настоящего времени нет четких доказательств наличия корреляции между локальным внутри-маточным изменением в эндометрии и нерегулярным маточным кровотечением. Кроме того, нельзя исключить вероятность взаимосвязи аномальных кровотечений с индивидуальными особенностями конкретной женщины.

Поскольку точная причина неожиданных аномальных маточных кровотечений у женщин, использующих МГТ, не установлена, до сих пор не разработана адекватная единая стратегия ведения пациенток с данной патологией, и практикующий врач испытывает серьезные затруднения при принятии решения, что делать в такой клинической ситуации.

Очевидно, что отмена МГТ приводит к прекращению кровотечения. Практический опыт показывает: частоту кровотечений уменьшает также снижение дозы эстрогена [9, 21]. По всей видимости, при низких дозах эстрогена число рецепторов прогестерона в слизистой оболочке матки также снижено, вследствие чего возникают гипоэстро-гения и атрофия слизистой оболочки матки. Это еще раз подтверждает, что кровотечение возникает вторично, будучи обусловлено комплексом механизмов, вызванных на локальном уровне про-гестагеном. Любой подход, способный снизить число рецепторов к прогестерону или уменьшить прогестативную активность, позволит уменьшить риск возникновения кровотечения. Так можно объяснить уменьшение кровотечения при увеличении дозы прогестагена. Предположительно, повышение дозы прогестагена приводит к сокращению количества рецепторов эстрадиола и, как следствие, к атрофии слизистой оболочки матки. Однако никакой корреляции между результатом гистологического исследования соскоба эндометрия из полости матки и механизмом возникновения маточного кровотечения не выявлено [35, 38].

Большие надежды возлагались на определение толщины маточного эха (эндометрия) с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) как критерия оценки состояния эндометрия у женщин, использующих МГТ. Принято считать, что толщина маточного эха, не превышающая 4 мм, свидетельствует об отсутствии патологии в слизистой оболочке матки у женщин, не принимающих МГТ в периоде постменопаузы. Но этот критерий не может быть применим для оценки эндометрия у женщин, использующих МГТ, так как корреляции между толщиной маточного эха при УЗИ

и результатом гистологического исследования соскоба эндометрия, полученного при биопсии, не обнаружено [6, 39]. В связи с этим женщины, получающие гормонотерапию, должны находиться под пристальным наблюдением врача с момента начала лечения. При появлении аномальных маточных кровотечений обязательным является проведение диагностических процедур: УЗИ органов малого таза и внутриматочной биопсии (ва-куум-кюретаж, офисная гистероскопия), а при наличии показаний — гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием.

Таким образом, на основании изложенного можно сделать следующие выводы. Во-первых, частота аномальных маточных кровотечений на

фоне приема непрерывного режима МГТ крайне низкая. Во-вторых, в отсутствие по данным гистологического исследования признаков неопла-зии эндометрия аномальное кровотечение, возникающее на фоне приема препаратов для МГТ, чаще всего обусловлено локальными изменениями в эндометрии, связанными в основном с влиянием прогестагенного компонента. Дальнейшие исследования должны способствовать более углубленному изучению механизмов, приводящих к аномальным маточным кровотечениям у женщин, получающих МГТ, и разработке практических руководящих рекомендаций в помощь практикующему врачу для адекватного лечения пациенток. <$>

Литература (References)

1.de Villiers TJ, Gass ML, Haines CJ, Hall JE, Lobo RA, Pierroz DD, Rees M. Global consensus statement on menopausal hormone therapy. Climacteric. 2013;16(2):203-4.

2. Archer DF, Dorin MH, Heine W, Nanavati N, Arce JC. Uterine bleeding in postmenopausal women on continuous therapy with estradi-ol and norethindrone acetate. Endometrium Study Group. Obstet Gynecol. 1999;94(3): 323-9.

3. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, Stefa-nick ML, Gass M, Lane D, Rodabough RJ, Gilli-gan MA, Cyr MG, Thomson CA, Khandekar J, Petrovitch H, McTiernan A; WHI Investigators. Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women: the Women’s Health Initiative Randomized Trial. JAMA. 2003;289(24):3243-53.

4. Manson JE, Hsia J, Johnson KC, Rossouw JE, As-saf AR, Lasser NL, Trevisan M, Black HR, Heckbert SR, Detrano R, Strickland OL, Wong ND, Crouse JR, Stein E, Cushman M; Women’s Health Initiative Investigators. Estrogen plus progestin and the risk of coronary heart disease. N Engl J Med. 2003;349(6):523-34.

5. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, Jackson RD, Beresford SA, Howard BV, Johnson KC, Kotchen JM, Ockene J; Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288(3):321-33.

6. Archer DF, Lobo RA, Land HF, Pickar JH. A comparative study of transvaginal uterine ultrasound and endometrial biopsy for evaluating the endometrium of postmenopausal women taking hormone replacement therapy. Menopause. 1999;6(3):201-8.

7. Archer DF. The effect of the duration of progestin use on the occurrence of endometrial cancer in postmenopausal women. Menopause. 2001;8(4):245-51.

8. Lethaby A, Suckling J, Barlow D, Farquhar CM, Jepson RG, Roberts H. Hormone replacement therapy in postmenopausal women: endome-trial hyperplasia and irregular bleeding. Co-chrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000402.

9. Archer DF, Dorin M, Lewis V, Schneider DL, Pickar JH. Effects of lower doses of conjugated equine estrogens and medroxyprogesterone acetate on endometrial bleeding. Fertil Steril. 2001;75(6):1080-7.

10. Archer DF. Endometrial bleeding during hormone therapy: the effect of progestogens. Ma-turitas. 2007;57(1):71-6.

11. American College of Obstetricians and Gynecologists. Ovarian, endometrial, and colorectal cancers. Obstet Gynecol. 2004;104(4):S77-84.

12. Anderson GL, Judd HL, Kaunitz AM, Barad DH, Beresford SA, Pettinger M, Liu J, McNeeley SG, Lopez AM; Women’s Health Initiative Investigators. Effects of estrogen plus progestin on gynecologic cancers and associated diagnostic procedures: the Women’s Health Initiative randomized trial. JAMA. 2003;290(13): 1739-48.

13. Hulley S, Furberg C, Barrett-Connor E, Cauley J, Grady D, Haskell W, Knopp R, Lowery M, Satter-field S, Schrott H, Vittinghoff E, Hunninghake D; HERS Research Group. Noncardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study follow-up (HERS II). JAMA. 2002;288(1):58-66.

14. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, Bassford T, Beresford SA, Black H, Bonds D, Brunner R, Brzyski R, Caan B, Chlebowski R, Curb D, Gass M, Hays J, Heiss G, Hendrix S, Howard BV, Hsia J, Hubbell A, Jackson R, Johnson KC, Judd H, Kotchen JM, Kuller L, LaCroix AZ,

Lane D, Langer RD, Lasser N, Lewis CE; Women’s Health Initiative Steering Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2004;291(14):1701-12.

15. Lacey JV Jr, Brinton LA, Lubin JH, Sherman ME, Schatzkin A, Schairer C. Endometrial carcinoma risks among menopausal estrogen plus progestin and unopposed estrogen users in a cohort of postmenopausal women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;14(7):1724-31.

16. Lethaby A, Farquhar C, Sarkis A, Roberts H, Jep-son R, Barlow D. Hormone replacement therapy in postmenopausal women: endometrial hyperplasia and irregular bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000402.

17. Strom BL, Schinnar R, Weber AL, Bunin G, Berlin JA, Baumgarten M, DeMichele A, Rubin SC, Berlin M, Troxel AB, Rebbeck TR. Case-control study of postmenopausal hormone replacement therapy and endometrial cancer. Am J Epidemiol. 2006;164(8):775-86.

18. Effects of hormone replacement therapy on en-dometrial histology in postmenopausal women. The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial. The Writing Group for the PEPI Trial. JAMA. 1996;275(5):370-5.

19. Weiderpass E, Adami HO, Baron JA, Magnus-son C, Bergstrom R, Lindgren A, Correia N, Persson I. Risk of endometrial cancer following estrogen replacement with and without progestins. J Natl Cancer Inst. 1999;91(13):1131-7.

20. Krikun G, Schatz F, Taylor R, Critchley HO, Rogers PA, Huang J, Lockwood CJ. Endometrial endothelial cell steroid receptor expression and steroid effects on gene expression. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(3):1812-8.

21. Rowan JP, Simon JA, Speroff L, Ellman H. Effects of low-dose norethindrone acetate plus ethinyl estradiol (0.5 mg/2.5 microg) in women with postmenopausal symptoms: updated

analysis of three randomized, controlled trials. Clin Ther. 2006;28(6):921-32.

22. Simon JA, Liu JH, Speroff L, Shumel BS, Sy-mons JP. Reduced vaginal bleeding in postmenopausal women who receive combined norethindrone acetate and low-dose ethinyl-estradiol therapy versus combined conjugated equine estrogens and medroxyprogesterone acetate therapy. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(1):92-9.

23. Speroff L, Rowan J, Symons J, Genant H, Wil-born W. The comparative effect on bone density, endometrium, and lipids of continuous hormones as replacement therapy (CHART study). A randomized controlled trial. JAMA. 1996;276(17):1397-403.

24. Pickar JH, Archer DF. Is bleeding a predictor of endometrial hyperplasia in postmenopausal women receiving hormone replacement therapy? Menopause Study Group (United States, Italy, Netherlands, Switzerland, Belgium, Germany, and Finland. Am J Obstet Gynecol. 1997;177(5):1178-83.

25. Pickar JH, Bottiglioni F, Archer DF. Amenorrhea frequency with continuous combined hormone replacement therapy: a retrospective analysis. Menopause Study Group. Climacteric. 1998;1(2):130-6.

26. Charnock-Jones DS, Macpherson AM, Archer DF, Leslie S, Makkink WK, Sharkey AM, Smith SK. The effect of progestins on vascular endothelial growth factor, oestrogen receptor and progesterone receptor immunoreactivity and endothelial cell density in human endo-metrium. Hum Reprod. 2000;15 Suppl 3:85-95.

27. Critchley HO, Brenner RM, Henderson TA, Williams K, Nayak NR, Slayden OD, Millar MR,

Zaydieva Ya.Z.

Postmenopausal women using continuous combined estrogen/progestin therapy are likely to have irregular bleedings or spotting. Up to now, their causes remain unclear. Most investigators believe that a potential mechanism of abnormal bleedings during menopausal hormonal therapy could be a change in the ratio of pro- and anti-angiogen-ic factors, namely, of vascular endothelial growth factor to thrombospondin-1; alterations in metal-loproteinases and their tissue inhibitors; changes in a tissue factor that is a mediator of endometrial hemostasis; as well as an increased number of en-dometrial leukocytes with predominance of uterine

Saunders PT. Estrogen receptor beta, but not estrogen receptor alpha, is present in the vascular endothelium of the human and nonhuman primate endometrium. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(3):1370-8.

28. Lecce G, Meduri G, Ancelin M, Bergeron C, Per-rot-Applanat M. Presence of estrogen receptor beta in the human endometrium through the cycle: expression in glandular, stromal, and vascular cells. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(3):1379-86.

29. Hickey M, Dwarte D, Fraser IS. Superficial en-dometrial vascular fragility in Norplant users and in women with ovulatory dysfunctional uterine bleeding. Hum Reprod. 2000;15(7): 1509-14.

30. Hickey M, Pillai G, Higham JM, Sullivan M, Horncastle D, Doherty D, Stamp G. Changes in endometrial blood vessels in the endome-trium of women with hormone replacement therapy-related irregular bleeding. Hum Re-prod. 2003;18(5):1100-6.

31. Lockwood CJ, Runic R, Wan L, Krikun G, Demo-polous R, Schatz F. The role of tissue factor in regulating endometrial haemostasis: implications for progestin-only contraception. Hum Reprod. 2000;15 Suppl 3:144-51.

32. Mirkin S, Navarro F, Archer DF. Hormone therapy and endometrial angiogenesis. Climacteric. 2003;6(4):273-7.

33. Vincent AJ, Salamonsen LA. The role of matrix metalloproteinases and leukocytes in abnormal uterine bleeding associated with proges-tin-only contraceptives. Hum Reprod. 2000;15 Suppl 3:135-43.

natural killer cells. As long as no link between bleeding discharge during continuous combined hormonal treatment and any of these factors has been established, each and every of them is the subject of in vivo and in vitro investigations. At present, there are no therapeutic methods to correct this complication of hormonal treatment. Patient monitoring to exclude neoplastic abnormalities in endometri-um are of paramount importance.

Key words: climacterium, postmenopause, meno-pausal hormonal therapy, endometrium, progesto-gens, angiogenesis, abnormal uterine bleedings.

34. Vincent AJ, Zhang J, Ostor A, Rogers PA, Af-fandi B, Kovacs G, Salamonsen LA. Decreased tissue inhibitor of metalloproteinase in the endometrium of women using depot medroxyprogesterone acetate: a role for altered en-dometria matrix metalloproteinase/tissue inhibitor of metalloproteinase balance in the pathogenesis of abnormal uterine bleeding? Hum Reprod. 2002;17(5):1189-98.

35. Whitehead MI, King RJ, McQueen J, Campbell S. Endometrial histology and biochemistry in climacteric women during oestrogen and oestrogen/progestogen therapy. J R Soc Med. 1979;72(5):322-7.

36. Hickey M, Crewe J, Mahoney LA, Doherty DA, Fraser IS, Salamonsen LA. Mechanisms of irregular bleeding with hormone therapy: the role of matrix metalloproteinases and their tissue inhibitors. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(8):3189-98.

37. Hickey M, Crewe J, Goodridge JP, Witt CS, Fraser IS, Doherty D, Christiansen FT, Salamon-sen LA. Menopausal hormone therapy and irregular endometrial bleeding: a potential role for uterine natural killer cells. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(10):5528-35.

38. Whitehead MI, Townsend PT, Pryse-Davies J, Ryder TA, King RJ. Effects of estrogens and progestins on the biochemistry and morphology of the postmenopausal endometrium. N Engl J Med. 1981;305(27):1599-605.

39. Goldstein SR. The endometrial echo revisited: have we created a monster? Am J Obstet Gynecol. 2004;191(4):1092-6.

Zaydieva Yana Zaydievna — MD, PhD, Professor, Head of the Department of Gynecologic Endocrinology1

* 22a Pokrovka ul., Moscow, 101000, Russian Federation. Tel.: +7 (916) 169 57 93. E-mail: [email protected]

1 Moscow Regional Scientific Research Institute for Obstetrics and Gynecology; 22a Pokrovka ul., Moscow, 101000, Russian Federation

Abnormal uterine bleeding during Menopausal hormonal therapy

Острые вопросы использования менопаузальной гормональной терапии. V Национальный научно-образовательный конгресс «Онкологические проблемы от менархе до постменопаузы». Сателлитный симпозиум компании «Эбботт»

В рамках V Национального научно-образовательного конгресса «Онкологические проблемы от менархе до постменопаузы» 17 февраля 2021 г. состоялся симпозиум, посвященный острым вопросам использования менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Ведущие зарубежные и отечественные эксперты обсудили лечебные эффекты и онкологическую безопасность МГТ в отношении риска развития рака молочной железы и рака эндометрия.

Рис. 1. Риск развития РМЖ на фоне применения КЭ и КЭ/МПА

Рис. 2. Результаты исследования E3N: отсутствие увеличения риска развития РМЖ при использовании Фемостона до 8 лет

Рис. 3. Объединенное исследование «случай – контроль»: оценка риска развития РМЖ в зависимости от вида и продолжительности МГТ

Менопаузальная гормональная терапия и РМЖ

Клинический профессор Университета Сиднея, руководитель клиники нарушений менопаузы и менструального цикла Королевского госпиталя Норт-Шорт, экс-президент Международного и Австралийско-Новозеландского обществ проблем менопаузы Родин БЭЙБЕР начал выступление с характеристики основных типов рака молочной железы (РМЖ).

Выделяют гормон-рецептор-положительные опухоли (2/3 всех видов РМЖ), в большинстве своем эстроген (ER)/прогестерон (PR)-положительные, которые могут стимулироваться МГТ и тамоксифеном. Различают также гормон-рецептор-отрицательные и HER2-положительные опухоли, содержащие фактор роста HER2. Согласно вторичной классификации, опухоли подразделяют на четыре группы. Первая (люминальные А) представлена опухолями ER+, PR+, HER2-, вторая (люминальные В) – ER+, PR-, HER2+, третья (HER2+) – ER-, PR-, HER2+, четвертая (базальные) – трижды негативными опухолями, наиболее распространенными среди женщин с генетическими мутациями¹.

Рак молочной железы – самый распространенный вид рака в женской популяции, от которого ежегодно умирает 550 тыс. женщин². Частота встречаемости РМЖ колеблется от 25,9 на 100 тыс. женщин в Центральной Африке до 90 на 100 тыс. женщин в Западной Европе, Австралии и Новой Зеландии, выживаемость – от 80% и более в Австралии, Северной Америке, Швеции и Японии до 60% в странах со средними доходами и ниже 40% в странах с низкими доходами. В России распространенность РМЖ составляет в среднем 45,6 на 100 тыс., смертность (с поправкой на возраст) – 17,2 на 100 тыс. женщин.

Различают модифицированные и немодифицированные факторы риска РМЖ. К немодифицированным относят женский пол, этническую принадлежность, место рождения и проживания, возраст старше 50 лет, генетические мутации, раннюю и позднюю менопаузу, высокую плотность ткани молочной железы, отягощенный семейный анамнез по РМЖ (более одной степени родства), предраковые заболевания молочной железы в анамнезе, предшествующее радиооблучение, воздействие диэтилстильбэстролом. Модифицированные факторы риска включают малоподвижный образ жизни, избыточный вес или ожирение, репродуктивный анамнез (отсутствие неотягощенной беременности, грудного вскармливания, рождение первого ребенка после 30 лет), употребление алкоголя и некоторых форм менопаузальной гормональной терапии (МГТ).

Перечисленные факторы связаны с низким, средним и высоким относительным риском развития РМЖ. Низким риском ( 50%, семейный анамнез пременопаузального РМЖ, РМЖ в анамнезе, атипичные повреждения молочной железы, радиационное облучение. С высоким риском (> 4) связаны такие факторы, как женский пол, наличие генетических мутаций, протоковой карциномы, плотность молочной железы > 75%, семейный анамнез по РМЖ у трех и более родственниц.

Установлено, что в Великобритании у женщин в возрасте 50–59 лет риск развития РМЖ в течение пяти лет в общей популяции составляет 23 случая на 1000 женщин, на фоне применения комбинированной МГТ (конъюгированный эстроген (КЭ) и медроксипрогестерона ацетат (МПА)) – 27 случаев на 1000, при использовании монотерапии эстрогеном – 19 случаев на 1000 женщин. Между тем у курящих женщин риск развития РМЖ в течение пяти лет достигает 26 случаев на 1000 женщин, употребляющих алкоголь до двух доз в день – 28 на 1000. При наличии избыточного веса или ожирения этот показатель практически удваивается – 47 случаев на 1000 женщин. Сказанное означает, что на риск развития РМЖ в большей степени влияет не гормонотерапия, а вредные привычки и нездоровый образ жизни.

Профессор Р. Бэйбер проанализировал результаты ряда наблюдательных клинических исследований влияния МГТ на риск развития РМЖ, отметив, что подобные исследования могут указывать на ассоциативную связь между факторами, но не причинно-следственную.

G.A. Colditz и соавт. изучали здоровье медсестер (The Nurses Health Study) (1995) и установили, что использование МГТ менее пяти лет не приводит к значимому повышению относительного риска (ОР) РМЖ, а в случае применения МГТ более пяти лет ОР увеличивается незначительно – 1,46³. Кроме того, при использовании МГТ менее пяти лет значимое увеличение ОР отсутствует, в случае применения МГТ более пяти лет ОР достигает 1,35⁴.

Сравнительной оценке влияния монотерапии эстрогеном и терапии комбинацией «эстроген + прогестаген» на риск развития РМЖ посвящен ряд исследований. Метаанализ пяти исследований показал, что комбинированная терапия более значимо увеличивает риск РМЖ, чем монотерапия эстрогеном⁵.

В наиболее масштабном рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) «Инициатива во имя здоровья женщин» (Women’s Health Initiative – WHI)⁶ пациентки были разделены на две группы. Первую составили 16 608 женщин с гистерэктомией в анамнезе, вторую – 10 739 женщин с интактной маткой. Пациентки после гистерэктомии получали терапию КЭ 0,625 мг/сут в комбинации с МПА 2,5 мг/cут (n = 8506) или плацебо (n = 8102), пациентки с интактной маткой – монотерапию КЭ 0,625 мг/сут (n = 5310) или плацебо (n = 5429).

Целью исследования стала оценка эффективности МГТ у женщин старшего возраста в постменопаузальном периоде. Средний возраст участниц составил 63 года, 10% женщин были в возрасте 50–54 лет, 20% – в возрасте 55–59 лет, 45% – 60–69 лет и 25% женщин – 70–79 лет. Первичной оценкой было состояние сердечно-сосудистого здоровья, вторичной – здоровье костной ткани и риск развития РМЖ.

Первоначально полученные данные продемонстрировали повышение риска развития РМЖ на 26% в группе КЭ/МПА по сравнению с группой плацебо. Данные эффективности монотерапии эстрогеном, опубликованные через два года, показали отсутствие риска развития РМЖ среди женщин, принимавших эстрогены, по сравнению с пациентками, получавшими плацебо. Ученые сделали вывод, что риск развития РМЖ повышается при добавлении к эстрогену синтетического МПА.

На основании результатов длительного наблюдения с оценкой кумулятивных рисков РМЖ с учетом возраста, расы/этнической принадлежности исследователи пришли к заключению, что применение КЭ ассоциируется с более низкой частотой развития РМЖ (ОР 0,77; 95%-ный доверительный интервал (ДИ) 0,62–0,95). В то же время на фоне применения комбинации «КЭ + МПА» риск развития РМЖ увеличивается (ОР 1,25; 95% ДИ 1,07–1,46) (рис. 1)^{7, 8}.

Возникает закономерный вопрос: считается ли подобное влияние прогестагенов их классовым эффектом? Ответить на этот вопрос попытались H. Lyytinen и соавт. В финском когортном исследовании участвовало свыше 50 тыс. женщин старше 50 лет, которые получали различную МГТ в течение пяти лет и более⁹. В ходе исследования отмечалось неравномерное увеличение риска развития РМЖ при использовании разных прогестагенов. Минимальный ОР развития РМЖ наблюдался у женщин, принимавших комбинацию «эстрадиол + дидрогестерон». Он не был статистически значимым и составил 1,13. У женщин, получавших комбинированные препараты, содержащие эстрадиол и МПА, ОР составил 1,64, у тех, кто получал эстрадиол в комбинации с другими прогестагенами, – 2,07.

Во французском когортном исследовании E3N участвовали свыше 80 тыс. женщин, получавших лечение в течение 8,1 года¹⁰. Согласно полученным данным, у женщин на фоне применения комбинации «эстроген + дидрогестерон» (Фемостон) практически отсутствовало увеличение риска РМЖ (ОР 1,16). Более высокий риск зафиксирован у тех, кто получал монотерапию эстрогеном (ОР 1,29) или комбинированную МГТ с другими прогестагенами (ОР 1,69) (рис. 2).

Резюмируя сказанное, профессор Р. Бэйбер сделал несколько важных выводов.

Наблюдательные исследования продемонстрировали небольшое повышение риска РМЖ на фоне применения МГТ, которое становится статистически значимым примерно после пяти лет терапии.

Риск развития РМЖ на фоне комбинации «эстроген + прогестаген» несколько выше, чем на фоне монотерапии эстрогеном, но нивелируется выбором такого нейтрального прогестагена, как прогестерон или дидрогестерон.

Результаты РКИ показали повышение риска развития РМЖ, ассоциированного с использованием комбинированной терапии «эстроген + МПА», который становится статистически значимым через пять и более лет использования МГТ.

В РКИ, в которых женщины получали только монотерапию эстрадиолом, риск развития РМЖ после семилетнего лечения отсутствовал.

Как оценить онкологический риск перед назначением МГТ и проводить мониторинг терапии

Согласно оценке состояния онкологической помощи населению в России за 2019 г., доля пациенток с РМЖ среди основного контингента больных злокачественными новообразованиями весьма значительна – 18,3%¹¹. При этом, как отметила Светлана Владимировна ЮРЕНЕВА, д.м.н., профессор, ведущий сотрудник отделения гинекологической эндокринологии Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова, вице-президент Ассоциации гинекологов-эндокринологов, у 55,9% больных РМЖ выявлен случайно, у 27,7% РМЖ зарегистрирован на стадиях III–IV.

При назначении гормонотерапии специалист должен оценить потенциальный риск развития РМЖ, сердечно-сосудистых заболеваний и венозной тромбоэмболии. Докладчик подчеркнула, что своевременное назначение МГТ женщинам в возрасте ≤ 59 лет способствует увеличению продолжительности жизни. В то же время назначение МГТ после 60 лет при длительности менопаузы более десяти лет ассоциируется с риском для пациентки.

Риск развития РМЖ оценивают на основании анамнеза и результатов маммографического скрининга (BI-RADS). Как уже отмечалось, выделяют немодифицированные, модифицированные и ятрогенные факторы риска развития РМЖ¹². Среди немодифицированных факторов высокий риск ассоциирован с генетическими мутациями, в частности мутациями гена BRCA-1/2. Не случайно при наличии семейного анамнеза РМЖ первой степени родства рекомендуется проводить анализ на наличие указанных мутаций. Кроме того, согласно последним данным, мутация гена PALB2 может на 30% повышать риск развития РМЖ, а мутация генов CHEK2 и АТМ связана с повышением риска возникновения гормонозависимого РМЖ.

К ятрогенным факторам прежде всего относится лучевая терапия. Установлено, что лучевая терапия лимфомы у молодых женщин (

В нашей стране пока не существует валидизированного опросника, который помог бы практикующему врачу на приеме оценить риск развития РМЖ у пациентки. В США для расчета риска РМЖ используется Gail Model for Breast Cancer. Наличие таких факторов, как раннее менархе, поздняя менопауза, семейный анамнез РМЖ первой степени родства, некоторые заболевания молочной железы, позволяют оценить пятилетний риск РМЖ и риск в течение ожидаемой продолжительности жизни, назначить определенные профилактические меры либо хемопревенцию. Но использование данного калькулятора ограничено при BRCA-1/2 и других мутациях и не показано при РМЖ in situ в анамнезе.

Согласно приказу Минздрава России от 20 октября 2020 г. № 1130н, сегодня обязанностью гинеколога на приеме являются осмотр и пальпация молочной железы¹³. Женщинам в возрасте 40–75 лет проводится маммографический скрининг – маммография в двух проекциях с двойным прочтением маммограмм один раз в два года. Женщинам до 40 лет в отсутствие факторов риска выполняется ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез один раз в два года, а при наличии факторов риска и/или жалоб – один раз в год. При подозрении на патологические изменения проводятся маммография и УЗИ молочных желез независимо от возраста пациенток.

Заключение результатов маммографии должно содержать описание маммограммы по категории BI-RADS. Оценка маммографии по классификации, соответствующей категориям BI-RADS-1 и BI-RADS-2, дает основание для назначения МГТ. Помимо этого следует определить плотность молочных желез, то есть с помощью маммографии классифицировать BI-RADS по ACR. Фактор среднего риска определяет 3-й тип (ACR: C), что соответствует картине умеренно развитой железистой ткани, где 51–75% занимают плотные структуры или нетипично расположенные участки уплотненной структуры. Фактор высокого риска определяет 4-й тип (ACR: D), что соответствует картине выраженной железистой ткани, выраженной фиброзной мастопатии, где более 75% занимают плотные структуры. Это крайне важно, поскольку высокая маммографическая плотность фоновых изменений – фактор риска РМЖ для женщин пострепродуктивного возраста.

Какова врачебная тактика в зависимости от заключения по BI-RADS? Пациентки с BI-RADS-1/2 наблюдаются акушером-гинекологом и могут использовать гормональную терапию. Наличие других категорий BI-RADS требует дополнительного обследования, консультации или наблюдения врача-онколога. При исключении злокачественных новообразований женщины с доброкачественными заболеваниями молочной железы находятся под диспансерным наблюдением акушера-гинеколога.

Профессор С.В. Юренева констатировала, что в исследованиях последних 50 лет не удалось окончательно установить причинно-следственную связь между МГТ и РМЖ¹⁴. Однако при назначении МГТ выбор следует делать в пользу комбинации с наиболее безопасным гестагеном. Результаты французского исследования E3N и финского когортного исследования показали, что комбинации эстрадиола и дидрогестерона или микронизированного прогестерона практически не ассоциируются с повышением риска развития РМЖ в отличие от других гестагенов, поэтому применение таких комбинаций предпочтительно^{9, 10}.

В сентябре 2020 г. были опубликованы результаты объединенного исследования «случай – контроль», целью которого стала оценка риска развития РМЖ в зависимости от вида и длительности МГТ¹⁵. В исследование были включены данные двух британских регистров с участием 98 611 женщин в возрасте от 50 до 79 лет с первичным диагнозом РМЖ и 457 000 женщин без РМЖ, которые составили группу контроля.

Исследователи установили, что монотерапия эстрадиолом, назначаемая женщинам после гистерэктомии, ассоциируется с незначительным повышением риска при длительности лечения более пяти лет. Повышение риска РМЖ напрямую коррелирует с видом гестагена, который входит в состав комбинированной МГТ. Лучший профиль безопасности имеет эстрадиол в комбинации с дидрогестероном. Показано, что после пяти лет терапия комбинацией «эстрадиол + дидрогестерон» демонстрирует самый низкий относительный риск РМЖ по сравнению с комбинацией эстрогена/МПА, эстрогена/левоноргестрела и эстрогена/норэтистерона ацетата, на фоне которых риск развития РМЖ увеличивается уже в первый год терапии и возрастает по мере ее продолжительности (рис. 3).

Наименьшая заболеваемость и число дополнительных случаев РМЖ на 10 тыс. женщин-лет отмечается на фоне монотерапии эстрадиолом у женщин в возрасте 50–59 лет (+ три случая) по сравнению с никогда не получавшими МГТ. Заболеваемость РМЖ в общей популяции составляет 31,5 случая на 10 тыс. женщин-лет. Вклад МГТ в увеличение этого показателя невелик: заболеваемость РМЖ на фоне МГТ составляет 33 случая на 10 тыс. женщин-лет. Тем не менее даже такой небольшой прирост позволяет сделать вывод, что МГТ относится к факторам, незначительно повышающим риск развития РМЖ.

Важной составляющей лечения является мониторинг риска РМЖ на фоне МГТ. В этом плане трудно переоценить значение регулярного маммографического обследования. По данным шведского популяционного исследования (Swedish Cancer Register) с участием более 549 тыс. женщин в возрасте 40–69 лет, маммография снижает риск фатального РМЖ на 25% при его выявлении на поздней стадии, на 41% уменьшает риск смерти от РМЖ в течение десяти лет¹⁶.

Итак, мониторинг состояния молочных желез на фоне МГТ предполагает проведение маммографического обследования в двух проекциях с оценкой по BI-RADS и ACR один раз в год. Это согласуется с рекомендациями NCCN (National Comprehensive Сancer Network), в соответствии с которыми маммография проводится один раз в год в случае высокой плотности молочных желез (ACR: D).

Таким образом, основным инструментом оценки риска развития РМЖ считается маммографическое исследование с оценкой состояния молочных желез по BI-RADS и указанием маммографической плотности по ACR, а при применении МГТ – ежегодный маммографический контроль с оценкой по BI-RADS и ACR.

В заключение профессор С.В. Юренева подчеркнула, что монотерапия эстрадиолом, как и МГТ комбинациями «эстрадиол + дидрогестерон» и «эстрадиол + микронизированный прогестерон», характеризуется наименьшим риском развития РМЖ.

Незапланированные кровотечения при приеме МГТ

Незапланированное кровотечение, часто возникающее при использовании как последовательных, так и непрерывных комбинированных препаратов, приводит к снижению приверженности лечению¹⁷. По словам Елены Александровны УЛЬРИХ, д.м.н., профессора, главного научного сотрудника Национального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова, профессора кафедры онкологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, ведущего научного сотрудника Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Петрова, кровотечения на фоне МГТ – одна из наиболее частых причин отмены гормональной терапии, которая так необходима женщинам пострепродуктивного возраста для улучшения их качества жизни.

Любое вагинальное кровотечение в постменопаузе (более 12 месяцев после последнего естественного менструального цикла) в отсутствие МГТ требует обследования для исключения рака эндометрия (РЭ). По оценкам, ежегодно в мире регистрируется свыше 300 тыс. случаев рака тела матки (РТМ). В России РТМ, на долю которого приходится более 24 тыс. случаев, занимает первое место в структуре онкогинекологической заболеваемости. Возраст пациенток с РЭ в подавляющем большинстве случаев (80%) превышает 60 лет.

Согласно новой молекулярной классификации РТМ, опухоли подразделяют на четыре подкласса в зависимости от наличия/отсутствия мутаций: POLE-мутация, p53-мутация, дефицит MMR, NSMP. Вместе с тем не утрачивает актуальности классификация Я.В. Бохмана, на основании которой выделяют два патогенетических варианта РЭ: гормонозависимый (70–80%) и автономный (30–40%).

Первый патогенетический вариант считается метаболически обусловленным. Женщины с метаболическим синдромом, ожирением, гипертонией, сахарным диабетом, бесплодием, ранним менархе и поздней менопаузой, РМЖ в анамнезе имеют повышенный риск развития РТМ. Пониженный риск отмечается у женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы. Высокий риск развития РТМ характерен для женщин с синдромом Линча, мутациями MLh2, MSh3, MSH6, PMS2, зачастую с наследственным неполипозным колоректальным раком, РЭ или раком яичников в анамнезе.

Согласно рекомендациям Минздрава России (2015), перед назначением МГТ необходимо провести ряд обследований, направленных на уточнение личного и семейного анамнеза (гистер- или овариэктомия, рак репродуктивных органов, тромбоз, сердечно-сосудистые заболевания, диабет), индекса массы тела, уровня артериального давления, гинекологическое и онкоцитологическое исследование (PAP-тест), обследование молочных желез, УЗИ органов малого таза. В рекомендациях уточняется, что при толщине эндометрия до 4 мм МГТ не противопоказана, при толщине эндометрия до 7 мм возможно назначение циклической гормонотерапии прогестагенами под контролем УЗИ на пятый день менструации. При толщине эндометрия более 7 мм проводятся гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание.

В исследовании M.C. Pike и R.K. Ross (2000) показано, что у женщин с интактной маткой на фоне пятилетней терапии эстрогенами риск развития РТМ составляет 2,17, на фоне пятилетней терапии прогестагенами в последовательном (более десяти дней в месяц) или постоянном режиме – 1,07¹⁸.

В исследовании WHI⁶ оценивали риск развития РЭ в группе МГТ комбинацией КЭ/МПА (n = 8506) и группе плацебо (n = 8102) в течение шести лет и более. Согласно полученным данным, риск развития РЭ в группе МГТ был низким и сопоставим с таковым в группе плацебо (0,83).

При непрерывной комбинированной МГТ число женщин с кровотечением снижается после 6–12 месяцев лечения. Предполагается, что после девяти месяцев только 3–10% женщин будут иметь какие-либо нарушения по типу кровянистых выделений. При трансдермальном применении непрерывной комбинированной МГТ число женщин, у которых после 12 месяцев лечения наблюдаются кровотечения или кровянистые выделения, колеблется от 10 до 20%¹⁹.

При длительности постменопаузального периода до 12 месяцев аменорея часто не достигается предположительно из-за наличия остаточного эндометрия, простимулированного эндогенными эстрогенами. В такой ситуации может возникнуть непредсказуемое прорывное кровотечение. Во избежание этого рекомендуется использовать циклическую МГТ в течение 12 месяцев после последней менструации.

При длительности постменопаузального периода более 12 месяцев аменорея зависит от баланса между эстрогенным эффектом и прогестагенным действием компонентов МГТ на эндометрий. Неадекватный прогестагеновый эффект может привести к гиперплазии, кровотечению и риску развития РЭ. Поэтому при назначении комбинированной МГТ следует делать выбор в пользу безопасного гестагенового компонента. Особое внимание необходимо уделять пациенткам из групп риска (ожирение, сахарный диабет, наследственный анамнез).

В случае незапланированного кровотечения на фоне непрерывной комбинированной МГТ необходимо провести ряд обследований, чтобы исключить РЭ, а затем выяснить причину произошедшего. Лечение доброкачественных изменений подразумевает прежде всего тщательный сбор анамнеза. Необходимо выяснить, когда возникает кровотечение, какие препараты принимает пациентка, имелось ли нарушение приема МГТ, когда было обследование шейки матки и проч. Кроме того, нужно провести физикальное обследование, включающее осмотр вульвы, влагалища и шейки матки.

При маточном кровотечении в постменопаузальном периоде рекомендуется УЗИ для оценки толщины эндометрия с целью прогнозирования риска развития РТМ. Незначительный риск ассоциируется с толщиной эндометрия менее 4 мм.

Согласно алгоритму ведения пациенток с незапланированным кровотечением в постменопаузе на фоне МГТ, разработанному Американской коллегией акушеров и гинекологов (ACOG-2018), при использовании МГТ риск развития РЭ невысокий – 1–1,5%, в отсутствие МГТ – 10%. Толщина эндометрия менее 4 мм на фоне МГТ ассоциируется с риском развития РЭ 0,1–0,2%, без МГТ – 0,6–0,8%. В обоих случаях проводится наблюдение. По мнению докладчика, срок наблюдения пациенток с незапланированным кровотечением на фоне МГТ не должен превышать 4–6 недель. Пациенток с кровотечением в отсутствие МГТ необходимо незамедлительно направлять на гистологическое исследование эндометрия.

УЗИ является методом выбора при незапланированном кровотечении на фоне непрерывной комбинированной МГТ. Дальнейшая тактика во многом зависит от результатов исследования, поэтому опыт специалиста ультразвуковой диагностики имеет решающее значение.

Гормонозависимые злокачественные новообразования или предраковые состояния либо подозрение на них являются противопоказанием для назначения МГТ. Можно ли больным РЭ после лечения назначать МГТ? По оценкам, пятилетняя выживаемость больных РЭ превышает 75%, а у пациенток с РЭ стадии I достигает 90%. Большинство больных подлежит хирургическому лечению. Немаловажно, что 25% больных – пременопаузального возраста, после лечения у них развиваются явления хирургической менопаузы, существенно ухудшающие качество жизни.

За период 1986–2006 гг. был проведен ряд исследований эффективности МГТ после радикального лечения РЭ, в основном стадии I. Метаанализ S. Shim и соавт.²⁰ продемонстрировал, что риск рецидивирования РЭ стадии I у пациенток на фоне МГТ сопоставим с таковым в группе контроля.

В проспективном исследовании «случай – контроль» (2005) участвовали 80 больных РЭ стадии I (средний возраст – 45 лет), которые после радикального лечения РЭ были разделены на группу комбинированной МГТ (n = 50) и группу контроля (n = 30)^{21, 22}. Длительность применения МГТ составила 18 месяцев, период последующего наблюдения – 36 месяцев. В группе комбинированной МГТ не было зафиксировано ни одного рецидива РЭ. При этом качество жизни было выше, чем в группе контроля.

Таким образом, по мнению профессора Е.А. Ульрих, больным РЭ стадии I после лечения можно назначать МГТ, но только под наблюдением онкогинеколога. В целом выбор правильного препарата и понимание механизма аномального кровотечения – ключевые моменты успешного назначения МГТ.

Управление аномальными кровотечениями при исключении неоплазий эндометрия

По данным, представленным Натальей Михайловной ПОДЗОЛКОВОЙ, д.м.н., профессором, заведующей кафедрой акушерства и гинекологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, частота аномальных кровотечений на фоне циклической МГТ составляет 8–40%. При этом прорывные кровотечения отмечаются менее чем в 10% случаев. Частота кровотечений на фоне непрерывной МГТ достигает 77%, но после 6–9 месяцев приема существенно снижается – 3–10% случаев.

В общемедицинской и гинекологической практике выделяют три основных механизма кровотечений: кровотечение вследствие разрыва стенки сосуда при травме, некрозе родившегося миоматозного узла; эрозивное кровотечение, связанное с разъеданием кровеносной стенки сосудов при опухолях, туберкулезе; диапедезное кровотечение на фоне повышения проницаемости сосудистой стенки при воспалительных процессах. Но есть еще один уникальный механизм – отторжение функционального слоя эндометрия с соответствующим кровотечением при снижении в крови уровня половых стероидных гормонов. Остановить такое кровотечение можно за счет повышения концентрации половых стероидов.

Установлено, что эндометрий на фоне МГТ несколько отличается от эндометрия у женщин, не использующих МГТ. Сосуды эндометрия на фоне гормональной терапии становятся более хрупкими, стенки состоят только из эндотелиальных клеток, базальной мембраны и перицитов, при этом отсутствуют гладкомышечные клетки, ответственные за сужение сосудов.

Безусловно, гормональная терапия не вызывает увеличения калибра сосудов, не сопровождается изменением экспрессии матриксных металлопротеиназ или увеличением продукции фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Тем не менее при непрерывной МГТ сосуды эндометрия становятся более хрупкими. В связи с этим, например, повышение уровня артериального давления может привести к кровотечению.

Менструальное кровотечение и менструальноподобное кровотечение на фоне МГТ отличаются механизмом отторжения эндометрия. Менструальное кровотечение сопровождается отторжением 2/3 эндометрия, разрывом спиральных артериол. При менструальноподобном кровотечении на фоне МГТ отмечаются локальное повреждение верхних слоев эндометрия и повреждение вновь образованных сосудов микроциркуляторного русла в эндометрии.

Возникновение аномального кровотечения при МГТ требует поэтапного исключения причин, прежде всего обусловленных заболеваниями матки (аденома, субмукозная миома, полип эндометрия и др.). Следует оценить приверженность пациентки терапии, взаимодействие принимаемых ею лекарственных средств, наличие хронических и острых заболеваний желудочно-кишечного тракта. При ожирении может иметь место повышение уровня эндогенных эстрогенов жировой тканью, которые действуют на эндометрий. Крайне важно адекватное соотношение эстрогена/гестагена в препарате, поскольку несбалансированное соотношение по процентному или количественному составу может влиять на эндометрий. Коррекция данного соотношения и режима введения дает положительный эффект.

Таким образом, алгоритм обследования пациентки с аномальным кровотечением на фоне МГТ в первую очередь предусматривает подробный анамнез, исключение сопутствующих состояний и факторов риска, уточнение типа МГТ. Если на фоне циклической МГТ кровотечения повторяются более двух циклов, уточняется тип кровотечения, в зависимости от которого намечается дальнейшая тактика лечения. При менее чем двух циклах кровотечения и отсутствии факторов риска проводится наблюдение.

Наблюдение также показано при кровотечении менее шести месяцев на фоне непрерывной МГТ в отсутствие факторов риска. Если на фоне непрерывной МГТ кровотечение продолжается более шести месяцев, определяются тип кровотечения и дальнейшая тактика ведения пациентки.

На фоне циклической МГТ в эстрогеновой фазе может возникнуть пролонгированная, обильная менструальноподобная реакция (МПР), в гестагеновой фазе – незапланированное кровотечение и в любом периоде – кровомазание. Какова тактика ведения пациенток?

При пролонгированной МПР или обильном кровотечении в эстрогеновой фазе при тонком эндометрии можно увеличить дозу эстрогена или дозу гестагена либо сменить гестаген. В случае неэффективности нужно снизить дозу эстрогена. При кровотечении до окончания приема гестагенов в гестагеновой фазе рекомендуется увеличить дозу гестагена или сменить тип гестагена. При кровомазании в любом периоде увеличивают дозу эстрогена. Линейка препаратов Фемостон позволяет подобрать необходимое соотношение доз эстрадиола и дидрогестерона.

Алгоритм ведения пациенток с кровотечением на фоне непрерывной МГТ предполагает уменьшение дозы эстрогена. При недостаточном купировании вазомоторных симптомов у женщин в возрасте менее 51 года с толщиной эндометрия 4–6 мм рекомендуется заменить непрерывную комбинированную МГТ ультранизкими дозами эстрадиола/дидрогестерона циклической комбинированной МГТ более высокими дозами эстрадиола/дидрогестерона (Фемостон 1/10). Женщинам старше 50 лет при недостаточном купировании вазомоторных симптомов увеличивают дозу гестагена или меняют гестаген. По мнению профессора Н.М. Подзолковой, непрерывная МГТ комбинированным препаратом, содержащим 1 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона (Фемостон 1/10), оптимальна для данной категории пациенток.

В заключение профессор Н.М. Подзолкова констатировала, что причины аномальных кровотечений на фоне МГТ и подходы к их устранению различны. Но эксперты сходятся во мнении, что менопаузальная гормональная терапия в конечном счете уменьшает риск возникновения рака эндометрия и в большинстве случаев характеризуется благоприятным соотношением «польза – риск».

Заключение

Подводя итог, профессор С.В. Юренева подчеркнула, что особое значение в повышении онкологической безопасности при ведении пациенток в пери- и постменопаузе на фоне МГТ имеет мультидисциплинарный подход с участием акушера-гинеколога, онкогинеколога и рентгенолога. Безусловно, тщательный сбор анамнеза (возраст пациенток, исходное состояние здоровья, длительность менопаузы) и индивидуальный подход к выбору препарата позволяют теоретические риски МГТ свести к минимуму, а пользу от лечения сделать максимальной. 

АНОМАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ НА ФОНЕ МЕНОПАУЗАЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ | Зайдиева

1. de Villiers TJ, Gass ML, Haines CJ, Hall JE, Lobo RA, Pierroz DD, Rees M. Global consensus statement on menopausal hormone therapy. Climacteric. 2013;16(2):203–4.

2. Archer DF, Dorin MH, Heine W, Nanavati N, Arce JC. Uterine bleeding in postmenopausal women on continuous therapy with estradiol and norethindrone acetate. Endometrium Study Group. Obstet Gynecol. 1999;94(3):323–9.

3. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, Stefanick ML, Gass M, Lane D, Rodabough RJ, Gilligan MA, Cyr MG, Thomson CA, Khandekar J, Petrovitch H, McTiernan A; WHI Investigators. Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women: the Women’s Health Initiative Randomized Trial. JAMA. 2003;289(24):3243–53.

4. Manson JE, Hsia J, Johnson KC, Rossouw JE, Assaf AR, Lasser NL, Trevisan M, Black HR, Heckbert SR, Detrano R, Strickland OL, Wong ND, Crouse JR, Stein E, Cushman M; Women’s Health Initiative Investigators. Estrogen plus progestin and the risk of coronary heart disease. N Engl J Med. 2003;349(6):523–34.

5. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, Jackson RD, Beresford SA, Howard BV, Johnson KC, Kotchen JM, Ockene J; Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288(3):321–33.

6. Archer DF, Lobo RA, Land HF, Pickar JH. A comparative study of transvaginal uterine ultrasound and endometrial biopsy for evaluating the endometrium of postmenopausal women taking hormone replacement therapy. Menopause. 1999;6(3):201–8.

7. Archer DF. The effect of the duration of progestin use on the occurrence of endometrial cancer in postmenopausal women. Menopause. 2001;8(4):245–51.

8. Lethaby A, Suckling J, Barlow D, Farquhar CM, Jepson RG, Roberts H. Hormone replacement therapy in postmenopausal women: endometrial hyperplasia and irregular bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000402.

9. Archer DF, Dorin M, Lewis V, Schneider DL, Pickar JH. Effects of lower doses of conjugated equine estrogens and medroxyprogesterone acetate on endometrial bleeding. Fertil Steril. 2001;75(6):1080–7.

10. Archer DF. Endometrial bleeding during hormone therapy: the effect of progestogens. Maturitas. 2007;57(1):71–6.

11. American College of Obstetricians and Gynecologists. Ovarian, endometrial, and colorectal cancers. Obstet Gynecol. 2004;104(4):S77–84.

12. Anderson GL, Judd HL, Kaunitz AM, Barad DH, Beresford SA, Pettinger M, Liu J, McNeeley SG, Lopez AM; Women’s Health Initiative Investigators. Effects of estrogen plus progestin on gynecologic cancers and associated diagnostic procedures: the Women’s Health Initiative randomized trial. JAMA. 2003;290(13):1739–48.

13. Hulley S, Furberg C, Barrett-Connor E, Cauley J, Grady D, Haskell W, Knopp R, Lowery M, Satterfield S, Schrott H, Vittinghoff E, Hunninghake D; HERS Research Group. Noncardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study follow-up (HERS II). JAMA. 2002;288(1):58–66.

14. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, Bassford T, Beresford SA, Black H, Bonds D, Brunner R, Brzyski R, Caan B, Chlebowski R, Curb D, Gass M, Hays J, Heiss G, Hendrix S, Howard BV, Hsia J, Hubbell A, Jackson R, Johnson KC, Judd H, Kotchen JM, Kuller L, LaCroix AZ, Lane D, Langer RD, Lasser N, Lewis CE; Women’s Health Initiative Steering Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausalwomen with hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2004;291(14):1701–12.

15. Lacey JV Jr, Brinton LA, Lubin JH, Sherman ME, Schatzkin A, Schairer C. Endometrial carcinoma risks among menopausal estrogen plus progestin and unopposed estrogen users in a cohort of postmenopausal women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;14(7):1724–31.

16. Lethaby A, Farquhar C, Sarkis A, Roberts H, Jepson R, Barlow D. Hormone replacement therapy in postmenopausal women: endometrial hyperplasia and irregular bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000402.

17. Strom BL, Schinnar R, Weber AL, Bunin G, Berlin JA, Baumgarten M, DeMichele A, Rubin SC,Berlin M, Troxel AB, Rebbeck TR. Case-control study of postmenopausal hormone replacement therapy and endometrial cancer. Am J Epidemiol. 2006;164(8):775–86.

18. Effects of hormone replacement therapy on endometrial histology in postmenopausal women. The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial. The Writing Group for the PEPI Trial. JAMA. 1996;275(5):370–5.

19. Weiderpass E, Adami HO, Baron JA, Magnusson C, Bergstrom R, Lindgren A, Correia N, Persson I. Risk of endometrial cancer following estrogen replacement with and without progestins. J Natl Cancer Inst. 1999;91(13):1131–7.

20. Krikun G, Schatz F, Taylor R, Critchley HO, Rogers PA, Huang J, Lockwood CJ. Endometrial endothelial cell steroid receptor expression and steroid effects on gene expression. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(3):1812–8.

21. Rowan JP, Simon JA, Speroff L, Ellman H. Effects of low-dose norethindrone acetate plus ethinyl estradiol (0.5 mg/2.5 microg) in women with postmenopausal symptoms: updated analysis of three randomized, controlled trials.Clin Ther. 2006;28(6):921–32.

22. Simon JA, Liu JH, Speroff L, Shumel BS, Symons JP. Reduced vaginal bleeding in postmenopausal women who receive combined norethindrone acetate and low-dose ethinylestradiol therapy versus combined conjugated equine estrogens and medroxyprogesterone acetate therapy. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(1):92–9.

23. Speroff L, Rowan J, Symons J, Genant H, Wilborn W. The comparative effect on bone density, endometrium, and lipids of continuous hormones as replacement therapy (CHART study). A randomized controlled trial. JAMA. 1996;276(17):1397–403.

24. Pickar JH, Archer DF. Is bleeding a predictor of endometrial hyperplasia in postmenopausal women receiving hormone replacement therapy? Menopause Study Group (United States, Italy, Netherlands, Switzerland, Belgium, Germany, and Finland. Am J Obstet Gynecol. 1997;177(5):1178–83.

25. Pickar JH, Bottiglioni F, Archer DF. Amenorrhea frequency with continuous combined hormone replacement therapy: a retrospective analysis. Menopause Study Group. Climacteric. 1998;1(2):130–6.

26. Charnock-Jones DS, Macpherson AM, Archer DF, Leslie S, Makkink WK, Sharkey AM, Smith SK. The effect of progestins on vascular endothelial growth factor, oestrogen receptor and progesterone receptor immunoreactivity and endothelial cell density in human endometrium. Hum Reprod. 2000;15 Suppl 3:85–95.

27. Critchley HO, Brenner RM, Henderson TA, Williams K, Nayak NR, Slayden OD, Millar MR, Saunders PT. Estrogen receptor beta, but not estrogen receptor alpha, is present in the vascular endothelium of the human and nonhuman primate endometrium. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(3):1370–8.

28. Lecce G, Meduri G, Ancelin M, Bergeron C, Perrot-Applanat M. Presence of estrogen receptor beta in the human endometrium through the cycle: expression in glandular, stromal, and vascular cells. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(3):1379–86.

29. Hickey M, Dwarte D, Fraser IS. Superficial endometrial vascular fragility in Norplant users and in women with ovulatory dysfunctional uterine bleeding. Hum Reprod. 2000;15(7):1509–14.

30. Hickey M, Pillai G, Higham JM, Sullivan M, Horncastle D, Doherty D, Stamp G. Changes in endometrial blood vessels in the endometrium of women with hormone replacement therapy-related irregular bleeding. Hum Reprod.2003;18(5):1100–6.

31. Lockwood CJ, Runic R, Wan L, Krikun G, Demopolous R, Schatz F. The role of tissue factor in regulating endometrial haemostasis: implications for progestin-only contraception. Hum Reprod. 2000;15 Suppl 3:144–51.

32. Mirkin S, Navarro F, Archer DF. Hormone therapy and endometrial angiogenesis. Climacteric. 2003;6(4):273–7.

33. Vincent AJ, Salamonsen LA. The role of matrix metalloproteinases and leukocytes in abnormal uterine bleeding associated with progestin-only contraceptives. Hum Reprod. 2000;15 Suppl 3:135–43.

34. Vincent AJ, Zhang J, Ostor A, Rogers PA, Affandi B, Kovacs G, Salamonsen LA. Decreased tissue inhibitor of metalloproteinase in the endometrium of women using depot medroxyprogesterone acetate: a role for altered endometrial matrix metalloproteinase/tissue inhibitor of metalloproteinase balance in the pathogenesis of abnormal uterine bleeding? Hum Reprod. 2002;17(5):1189–98.

35. Whitehead MI, King RJ, McQueen J, Campbell S. Endometrial histology and biochemistry in climacteric women during oestrogen and oestrogen/progestogen therapy. J R Soc Med. 1979;72(5):322–7.

36. Hickey M, Crewe J, Mahoney LA, Doherty DA, Fraser IS, Salamonsen LA. Mechanisms of irregular bleeding with hormone therapy: the role of matrix metalloproteinases and theirtissue inhibitors. J Clin Endocrinol Metab.2006;91(8):3189–98.

37. Hickey M, Crewe J, Goodridge JP, Witt CS, Fraser IS, Doherty D, Christiansen FT, Salamonsen LA. Menopausal hormone therapy and irregular endometrial bleeding: a potential role for uterine natural killer cells. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(10):5528–35.

38. Whitehead MI, Townsend PT, Pryse-Davies J, Ryder TA, King RJ. Effects of estrogens and progestins on the biochemistry and morphology of the postmenopausal endometrium. N Engl J Med. 1981;305(27):1599–605.

39. Goldstein SR. The endometrial echo revisited: have we created a monster? Am J Obstet Gynecol. 2004;191(4):1092–6.

Менопаузальная гормональная терапия

В этот период жизни женщинам назначается огромное количество лекарств. Это успокоительные, антидепрессанты, средства для снижения артериального давления, различные БАДы, витамины. Все эти средства применяются для устранения симптомов менопаузы, но не влияют на причину.

Перейдем к менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Это метод лечения, направленный на устранение причины появления симптомов. Т.е. мы восполняем дефицит половых гормонов, тем самым устраняя неприятные проявления.

МГТ не назначается поголовно всем! Перед назначением надо четко определить, зачем вам это надо, определить возможные противопоказания и обязательно пройти обследование у гинеколога.   

Итак, в каких ситуациях показана МГТ?

• При ранней и преждевременной менопаузе (в 40–45 лет) 
• При хирургической менопаузе 
• Наличие климактерических расстройств (приливов жара, потливости, бессонницы, сердцебиения, и др.) 
• При наличии вагинальных и мочевых симптомов (сухость, жжение, зуд влагалища, частое болезненное мочеиспускание) – помним, что если беспокоят только эти проявления, то применяем вагинальные свечи или крем с эстриолом. 
• Для предотвращения остеопороза и переломов костей, особенно при ранней и преждевременной менопаузе (в 40-45 лет) 

Противопоказания для МГТ

• Рак молочных желез, эндометрия 
• Кровотечения из половых путей 
• Тромбозы 
• Нелеченная артериальная гипертензия 
• Острые заболевания печени 
• Непереносимость препарата 
• Кожная порфирия. 

     Противопоказания надо определять вместе с врачом.

Итак, мы определили показания, выяснили отсутствие противопоказаний, для менопаузальной гормональной терапии. Теперь надо пройти обследование. Оно включает в себя:

 последствии это обследование необходимо будет проходить ежегодно. Сейчас есть масса удобных форм применения: кроме привычных таблеток, — гели, спреи. Поэтому можно подобрать препараты, удобные вам. При сохраненной матке применяются эстрогены вместе с прогестагенами. Если же матка удалена, то применяются одни эстрогены. Эстрогены в препаратах для МГТ представлены в виде эстрадиола. Для сравнения, в большинстве контрацептивов используется синтетический аналог – этинилэстрадиол.

Что даст применение МГТ:

• уменьшение или устранение приливов, чувства жара 
• улучшается настроение 
• при применении свечей или крема с эстриолом значительно облегчаются мочевые и вагинальные симптомы 
• улучшается качество сексуальной жизни 
• улучшается внешний вид: уменьшаются морщины, разглаживается кожа, снижается риск переломов костей ,уменьшается частота рака толстой кишки.

Но в каждой бочке должна быть своя ложка дегтя. Поэтому стоит упомянуть о негативных последствиях приема МГТ. На фоне из приема может увеличиваться риск развития тромбозов, инфаркта, инсульта, рака молочной железы, заболеваний желчного пузыря. Поэтому надо очень серьезно относится к определению показаний и противопоказаний.
       
До какого возраста применять МГТ?

Все зависит от вашего желания. Но в соответствии с международными рекомендациями лучше всего использовать МГТ до 60 лет. При регулярном медицинском контроле это считается безопасным и подходит большинству женщин.

Anti-age (антивозрастная) гинекология — ЛДЦ «Мария»

Продолжительность жизни в нашей стране, как и во всём мире, растёт. Однако, у этого процесса
есть оборотная сторона: пожилой возраст – нелёгкое время, особенно для женщин. Даже при
физиологическом старении нередко снижается качество жизни, а характерный для этого
времени дефицит эстрогенов может усугублять развившиеся за прожитые годы генитальные
заболевания.

Задача медицины в целом и врачей-гинекологов в частности – оздоровить этих женщин,
предупредить те изменения в состоянии их здоровья и качестве жизни, которые поддаются
профилактике, и подготовить к гармоничному менопаузальному переходу. При этом начинать
профилактические мероприятия следует как можно раньше.

Лечение климакса. После 45 жизнь только начинается!

Это удивительный возраст. Многое уже пройдено, понято, осмыслено. Но женщина уже не бежит по жизни, а наслаждается каждым моментом.

Женщина после 45 сама выбирает, красива она или нет. Потому что в этом возрасте красота – это уже не природные данные, это результат работы над собой, поддержание себя в той форме, которая комфортна самой женщине.

Климактерический период — это естественный этап в жизни женщины, который начинается примерно после 45 лет. Климакс возникает из-за гормональной перестройки организма и может вызывать неприятные симптомы. Врачи-гинекологи лечебно-диагностического центра «МАРИЯ» уже много лет помогают женщинам справиться с этой проблемой. Благодаря индивидуально подобранной терапии, климактерический период протекает спокойно, без осложнений.

Симптомы при климаксе:

• Внезапные «приливы», ощущение жара
• Потливость
• Раздражительность и плаксивость
• Сухость кожи и слизистых половых путей
• Нарушение сна
• Сексуальная дисфункция (снижение или полное отсутствие либидо, болезненный половой акт)

Схема лечения

ШАГ 1. КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА

Комплексная диагностика проводится для того, чтобы оценить состояние репродуктивной системы. Это позволяет точно поставить диагноз, выявить сопутствующие заболевания, которые могут протекать скрыто или давать симптомы, похожие на климакс. Только после этого можно подбирать метод лечения: исключить противопоказания к менопаузальной гормональной терапии (МГТ), подобрать альтернативные методы лечения.

Методы диагностики:

• Беседа с пациенткой, сбор анамнеза
• Исследование мазков на флору, Ph-метрия
• Цитологическое исследование
• УЗИ органов малого таза
• Кольпоскопия (по показаниям)
• Маммография
• Измерение артериального давления
• Аспирационная биопсия эндометрия (при необходимости)
• Обследование гормонального фона, биохимии крови, гемостаза крови
• Оценка рисков назначения менопаузальной заместительной терапии и исключение противопоказаний.

ШАГ 2. ЭФФЕКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Метод лечения подбирается только после полного обследования. В зависимости от состояния репродуктивной системы, выраженности симптомов и других факторов. Альтернативным методом лечения является «встроенная» менопаузальная гормональная терапия: внутриматочная спираль + накожные формы эстрогенов (гели, пластыри). Это позволяет избежать ежедневного приема таблеток и поддерживает постоянный уровень женских гормонов.

Методы лечения:

• Гормональная терапия
• Антидепрессанты
• Бисфосфонаты (при наличии признаков остеопении или остеопороза на дентометрии)
• Фитоэстрогены
• Витаминные комплексы
• Плацентарная терапия
• Антиоксидантная терапия

Лечение недержания мочи

Причины недержания мочи у женщин

Нарушение мочеиспускания при пролапсе (опущении) гениталий обусловливает близость расположения и тесная связь между органами таза, в частности, между маткой и мочевым пузырем, влагалищем и мочеиспускательным каналом (уретрой). Опускающаяся матка и стенки влагалища «тянут» за собой уретру и мочевой пузырь, смещая их к низу. Это приводит к нарушению функций мышц, ответственных за удержание мочи, и возникновению «протечек» при внезапном повышении внутрибрюшного и внутрипузырного давления.

Стрессовое недержание мочи характеризуется ее протеканием во время смеха, чихания, кашля, приседаниях и подъеме тяжестей.

Чаще всего оно сопутствует менопаузе, гормональной недостаточности и возрастному пролапсу — по статистике, им страдает до 70% женщин старшего возраста.

У молодых женщин недержание мочи в 40% случаев связано с резким ослаблением мышц промежности. Причиной стрессового недержания мочи в послеродовом периоде нередко становятся многочисленные и тяжелые роды, роды крупным плодом или несколькими плодами, применение акушерских пособий и родовые травмы.

При слабости мышц промежности недержание мочи может отмечаться у женщин, занятых тяжелым физическим трудом и выполняющих стоячую работу.

Увлечение тяжелой атлетикой и бодибилдингом при отсутствии контроля со стороны тренера за правильностью выполнения упражнений и стремлении «взять» большой вес ведет к слабости интимной мускулатуры и недержанию мочи во время физических нагрузок.

Чем опасно недержание мочи?

Стрессовое недержание мочи ведет к социальной дезадаптации женщины, существенно снижает качество ее жизни. Поначалу чуткий женский нос улавливает запах мочи, частое подмывание и использование ежедневных гигиенических прокладок на время решают проблему, однако уже на этом этапе она заставляет женщину ограничивать общение. Позже, когда обоняние притупляется, женщина перестает ощущать исходящий от нее неприятный запах, и близких контактов с ней начинают избегать сами окружающие.

Протекающая моча раздражает слизистую и кожу наружных половых органов, вызывает зуд и жжение. Проникающие в ранки патогенные бактерии вызывают воспаление.

Неплотное смыкание уретры становится причиной проникновения инфекции с наружных половых органов в мочевой пузырь. Развитие цистита ухудшает положение: женщина не в силах сдерживать сильные позывы, протечки мочи учащаются. Если патогенные микроорганизмы проникают в чашечно-лоханочную систему почек, возникает пиелонефрит. Длительно существование заболевания может приводить к нарушению функции почек.

Роль пессариев в лечении стрессового недержания мочи

Уретральные или урогинекологические пессарии предназначены для консервативного лечения стрессового недержания мочи.

Преимущества использования уретрального (урогинекологического) пессария

• Согласно статистике, большинство женщин, в силу различных причин отказывающихся от хирургического лечения недержания мочи, при использовании пессария испытывают облегчение. Протечки мочи становятся  редкими или исчезают совсем, дискомфорт в области наружных половых органов уменьшается, и это заметно улучшает качество жизни.
• Пессарий позволяет избавиться от протечек мочи «здесь и сейчас» в то время как операция требует углубленного предварительного обследования.
• Консервативное лечение недержания мочи с помощью пессария  — бескровный метод.  А, значит, отсутствует риск операционных и послеоперационных осложнений.
• Пессарий может использоваться для лечения тяжелобольных пожилых женщин, нуждающихся в уходе и соблюдающих постельный режим.

Уретральный пессарий представляет собой кольцо или чашу, на внешней окружности которой есть выступ, предназначенный для коррекции положения уретры. Установленный пессарий фиксируется в сводах влагалища и давит на область уретры, предотвращая ее опущение и протечки мочи.

Показания к применению уретральных  пессариев

• Прогнозирование результатов предстоящего хирургического лечения недержания мочи. Пессарий дает возможность определиться с объемом операции, необходимостью коррекции пролапса и укрепления тазового дна.
• Устранение «протечек мочи» у пожилых больных, имеющих противопоказания к хирургическому лечению недержания мочи или отказывающихся от операции в силу различных причин.
• Необходимость лечения недержания мочи при отсрочке операции.

При лечении недержания мочи у женщин в менопаузе по возможности рекомендуется использовать заместительную гормональную терапию. Нехватка половых гормонов, обусловленная прекращением работы яичников, приводит к атрофическим изменениям в половых и мочевыводящих органах, становится причиной увеличения просвета уретры и уменьшения тонуса мышц, замыкающих ее. Вводимые извне гормоны способствуют избавлению от проблемы и  уменьшают риск развития вагинальной инфекции при использовании уретрального пессария.

Выбор урогенитального пессария

Уретральные пессарии в форме колец используются при изолированном опущении матки 1-2 степени в сочетании с недержанием мочи, а также при недержании мочи без пролапса гениталий.

Чашечные уретральные пессарии рекомендуются при 2 степени опущения влагалища и матки и стрессовом недержании мочи. Они предпочтительны при недержании мочи у пожилых женщин, поскольку имеют большую площадь и меньше давят на стенки влагалища, что снижает риск пролежней при наличии  атрофии слизистой.

Грибовидный пессарий предназначен для предотвращения протечек мочи у лежачих больных. В силу своего объема и жесткости он создает помехи при ходьбе и сидении.

Кубический пессарий тоже может использоваться при недержании мочи, в особенности, если ему сопутствует резкое ослабление и дефекты тазового дна. Пессарий устанавливается в средней части влагалища напротив уретры, предотвращает ее провисание и утечку мочи. Благодаря эффекту присасывания кубик надежно удерживается во влагалище. Возможность самостоятельной установки и удаления пессария позволяет рекомендовать его женщинам, сталкивающимся с недержанием мочи в конкретных ситуациях, например, во время занятий спортом или на работе.

Укрепление мышц тазового дна

Тренажеры, приносящие женщине счастье

Все большую популярность у современных женщин набирает техника управления интимными мышцами. Крепкие и контролируемые глубокие мышцы тазового дна делают представительниц прекрасной половины человечества привлекательными, уверенными в себе и, самое главное, — позволяют избежать многих гинекологических болезней, предотвратить эпизоды недержания мочи, легче перенести беременность и родить без осложнений здорового ребенка, быстрее восстановиться после родов, получать удовлетворение от интимной жизни.

Определить слабость интимных мышц можно по следующим признакам:

• недержание мочи при кашле, смехе, чихании, физической нагрузке и стрессе
• геморроидальные узлы
• болевые ощущения при половом контакте
• отсутствие оргазма
• невозможность вытерпеть позыв к мочеиспусканию
• смещение матки

Навыки управления «мышцами любви» были известны еще со времен древнего Китая, Индии, Японии, передавались из поколения в поколение и считались частью культурного наследия восточных стран.

Современная медицина усовершенствовала возможности тренировки интимных мышц при помощи инновационных тренажеров. Они доступны практически любой женщине, достаточно выделить в своем ежедневном графике несколько минут для выполнения упражнений.

Перед началом занятий рекомендуется посетить врача-гинеколога, чтобы выяснить, можно ли вам заниматься интимной гимнастикой, доктор также поможет подобрать тренажер и освоить правильную технику выполнения упражнений.

Противопоказания для проведения тренировок мышц тазового дна:

• острые воспалительные процессы, протекающие с повышенной температурой
• сосудистые расстройства (флебиты, тромбофлебиты в сосудах малого таза и в нижних конечностях)
• септические состояния
• послеоперационные и маточные кровотечения.

Если противопоказаний к тренировкам не выявлено, то врачи рекомендуют выполнять упражнения с постепенным увеличением нагрузки и лучше сочетать их со здоровым питанием и образом жизни. Беременным женщинам следует заниматься гимнастикой для укрепления влагалищных мышц только под наблюдением врача.

При использовании тренажеров следует обязательно соблюдать правила гигиены, контактирующие с половыми органами части тренажера необходимо мыть с мылом, обрабатывать антисептическими средствами.

Почему так важна гимнастика для укрепления и тренировки глубоких мышц тазового дна?

При восстановлении нормального кровообращения, которое вызывают упражнения по данной методике, ткани органов снова насыщаются кислородом, увеличивается лимфодренаж, а токсичные и отработанные вещества уносятся и выводятся мочеполовой системой.

Очень важным является и то, что правильная работа тазовых мышц способствует выработке женских гормонов, которые препятствуют возникновению или помогают избавлению от всевозможных заболеваний, связанных с ухудшением гормонального фона в организме – миом, кисты яичников, полипов и эрозии шейки матки. Также занятия интимной гимнастикой препятствуют опущению матки — частой проблеме у женщин во время менопаузы.

А еще упражнения помогают восстанавливаться женщинам после рождения ребенка, особенно если это не первые роды, а женщина старше двадцати пяти лет.

Приглашаем Вас для индивидуального подбора тренажера на специализированный прием по лечебной тренировке мышц тазового дна к нашим врачам-акушерам-гинекологам:

Миролюбовой Маргарите Николаевне,
Корнеевой Илоне Геннадьевне

Первая Градская больница имени Н. И. Пирогова

Виды деятельности

В отделении платных медицинских услуг проводится обследование, наблюдение и подготовка супружеских пар к беременности и родам, проходят занятия по физической и психологической подготовке супружеских пар к родам, дается информация о преимуществах грудного вскармливания. Проводятся лекции с демонстрацией видеофильмов соответствующей тематики.

• Консультативная помощь по вопросам бесплодия и невынашивания беременности, неудачам ЭКО
• Прегравидарное обследование пары и проведение прегравидарной подготовки (подготовка к беременности)
• Прегравидарное обследование и проведение прегравидарной подготовки у пациенток высокого риска (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, отягощенный соматический анамнез)
• Консультативная помощь по вопросам планирования семьи, подбор эффективных методов контрацепции в разные возрастные периоды

 Диагностика, лечение и профилактика женских заболеваний: 

• Проведение профилактических осмотров
• 
  Диагностика онкологических заболеваний женских половых органов (онкоскрининг)
• 
  Диагностика и лечение инфекционных заболеваний половых органов
• 
  Диагностика и консервативное лечение миомы матки, эндометриоза, патологии эндометрия, дисфункциональных маточных кровотечений 
• 
  Расширенная кольпоскопия
• 
  Эхогистеросальпингоскопия 
• 
  Медикаментозное прерывание беременности на ранних сроках 

Диагностика и лечение эндокринопатий в гинекологии:

• Консультативная помощь пациенткам с ожирением
• 
  Консультативная помощь пациенткам с метаболическим синдромом в разные возрастные периоды
• 
  Консультативная помощь пациенткам с андрогенозависимыми дермопатиями (акне — угревая сыпь, гирсутизм — избыточное оволосение, аллопеция — выпадение волос и пр.)
• 
  Консультативная помощь пациенткам с различными нарушениями менструального цикла: аменорея, маточные кровотечения, СПКЯ (синдром поликистозных яичников) и прочее
• 
  Консультативная помощь пациенткам в пери- и постменопаузе, подбор менопаузальной гормональной терапии

Ведение беременности (в рамках платных медицинских услуг):

• Ведение беременности (индивидуальный подбор программы, заключение контрактов на ведение беременности с выдачей обменной карты и листка нетрудоспособности по беременности и родам)
• 
  Проведение занятий по психофизической подготовке беременных к родам, грудному вскармливанию (занятия проводит медицинский психолог-перинатолог, акушер-гинеколог)

Уникальные услуги центра: 

• Экспертное УЗИ плода на всех сроках беременности (+3D)
• 
  Обследование и подготовка к беременности пациенток групп высокого риска
• 
  Выполнение перорального глюкозо-толерантного теста (ПГТТ)
• 
  Обследование и ведение пациенток с патологией гемостаза
• 
  Уролог-андролог — диагностика и лечение мужского бесплодия, ИППП
• Медикаментозное прерывание беременности (в рамках ПМУ)
• 
  Расширенный спектр лабораторных исследований
• 
  Гинекология-эндокринология
• 
  Общая эндокринология
• 
  Терапия

У нас работает дневной стационар, где проводится лечение пациенток с гинекологической и акушерской патологией.

Также вы можете обратиться к нам, чтобы проверить свое здоровье, ведь профилактика — это правильное отношение к своему организму и забота о здоровье будущего малыша.

Ждем вас в нашем центре!

Как попасть к специалисту

Для консультации и госпитализации необходим минимальный набор документов: 

• Паспорт гражданина РФ
• Страховой полис обязательного медицинского страхования РФ
• Направление из поликлиники по месту жительства
• Выписка из амбулаторной карты (форма 27) с указанием диагноза, ранее проведенных исследований) или ксерокопии проведенных исследований

Если вы хотите получить лечение вне очереди или услуги повышенной комфортности, для вас есть платные услуги в любом отделении больницы, в том числе и в стационаре. Платные услуги доступны как гражданам РФ, так и гражданам любых государств. С прейскурантом цен вы можете ознакомиться на странице Платных услуг.
 

Атрофия влагалища (атрофический вагинит): симптомы и лечение

Обзор

Что такое атрофия влагалища?

Атрофия влагалища (также называемая атрофическим вагинитом) — это состояние, при котором слизистая оболочка влагалища становится более сухой и тонкой. Это приводит, помимо других симптомов, к зуду, жжению и боли во время секса. Состояние также включает проблемы мочевыводящих путей, такие как инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и частое мочеиспускание. Вагинальный относится к влагалищу, в то время как атрофия означает «истощение или уменьшение».«Недавно термин атрофия влагалища был заменен новым термином, мочеполовой синдром менопаузы (GSM). Этот новый термин помогает описать не только вагинальные, но и мочевые симптомы, которые могут сопровождаться действием низкого эстрогена.

Атрофия влагалища чаще всего возникает во время менопаузы, «перемены жизни». Это происходит из-за снижения уровня гормона эстрогена. Это может произойти и у молодых женщин, когда у них нарушен уровень эстрогена.

Гормоны производятся, хранятся и секретируются эндокринной системой, сетью желез и органов.Женщинам необходим гормон эстроген для хорошего здоровья, особенно в детородном возрасте. Когда менопауза наступает около 50 лет, яичники вырабатывают меньше гормонов, и у женщины прекращаются месячные. В это время у женщин появляется много неприятных симптомов, в том числе сухость влагалища и другие симптомы, которые могут указывать на атрофию влагалища.

В чем разница между атрофией влагалища (атрофическим вагинитом) и дрожжевой инфекцией?

И атрофия влагалища, и дрожжевые инфекции могут иметь симптомы сухости, зуда, покраснения и боли.Однако вагинальная атрофия вызвана недостатком эстрогена, в то время как вагинальная дрожжевая инфекция вызвана грибковой инфекцией. Проконсультируйтесь со своим врачом относительно симптомов, чтобы вместе определить, какое у вас заболевание.

Кто подвержен риску атрофии влагалища (атрофического вагинита)?

Женщины в возрасте 50 лет и старше в период менопаузы наиболее подвержены атрофии влагалища. Другие факторы, повышающие вероятность развития атрофии влагалища, включают:

• Отсутствие полового акта.
• Снижение функции яичников из-за химиотерапии или облучения.
• Иммунные расстройства.
• Лекарства, обладающие антиэстрогенными свойствами, включая Тамоксифен (Нолвадекс), Медроксипрогестерон (Провера) и Нафарелин (Синарел).
• Неизменяемый уровень эстрогена.
• Овариэктомия (удаление яичников).
• Послеродовая потеря эстрогена из плаценты.
• Курение.
• Грудное вскармливание.

Насколько распространена атрофия влагалища (атрофический вагинит, GSM)?

По крайней мере, половина женщин, вступающих в менопаузу, страдают признаками и симптомами мочеполового синдрома менопаузы.

Симптомы и причины

Что вызывает атрофию влагалища (атрофический вагинит)?

Во время менопаузы ваше тело вырабатывает меньше эстрогена. Без эстрогена слизистая оболочка влагалища может стать тоньше и менее эластичной. Влагалищный канал также может сужаться и укорачиваться. Меньше эстрогена снижает количество нормальных вагинальных жидкостей. Он также изменяет кислотный баланс влагалища. У женщин, которые только что родили и кормят грудью, также наблюдается снижение уровня эстрогена. Эти симптомы также возникают у женщин, которым удалили яичники или которые принимают определенные лекарства (например, ингибиторы ароматазы для лечения рака груди).

Первым признаком атрофии влагалища обычно является уменьшение смазки влагалища.

Каковы симптомы атрофии влагалища (атрофического вагинита)?

Симптомы атрофии влагалища могут включать:

• Сухость влагалища.
• Жжение и / или зуд во влагалище.
• Диспареуния (боль во время секса).
• Выделения из влагалища — обычно желтого цвета.
• Кровянистые выделения или кровотечение.
• Зуд (зуд) вульвы.
• Чувство давления.

Он также может повлиять на вашу мочевыводящую систему и вызвать симптомы. К ним относятся:

• Часто в туалет.
• Боль при посещении туалета.
• Инфекции мочевыводящих путей (ИМП).
• Больше мочеиспускания.
• Стрессовое недержание мочи.
• Болезненное мочеиспускание (дизурия).
• Кровь в моче (гематурия).
• Жжение при мочеиспускании.

Диагностика и тесты

Как диагностируется атрофия влагалища (атрофический вагинит)?

Врач может диагностировать атрофию влагалища на основе ваших симптомов и на основании результатов гинекологического осмотра, чтобы посмотреть, как выглядит влагалище.Это поможет узнать, наступила ли у вас менопауза. Классические признаки атрофии во время гинекологического осмотра включают:

• Укороченное или суженное влагалище.
• Сухость, покраснение и припухлость.
• Потеря растяжения кожи.
• Беловатое изменение цвета влагалища.
• Редкость лобковых волос.
• Выпуклость на задней стенке влагалища.
• Кожные заболевания вульвы (дерматозы), поражения вульвы и / или покраснение пятен вульвы (эритема).
• Мочевой пузырь, провисший во влагалище.
• Поражения уретры.
• Незначительные порезы (разрывы) возле входа во влагалище.

Какие тесты проводятся для диагностики атрофии влагалища (атрофический вагинит, GSM)?

В большинстве случаев квалифицированный врач может легко диагностировать атрофические и GSM изменения с помощью тщательного медицинского осмотра. Иногда необходимы лабораторные тесты, чтобы отличить атрофию влагалища от других состояний, таких как:

• Пап-тест.
• Образец мочи.
• УЗИ.
• Тестирование гормонов сыворотки.
• Вагинальный pH.
• Микроскопия.

Какие вопросы может задать мой лечащий врач для диагностики атрофии влагалища (атрофический вагинит, GSM)?

• У вас менопауза?
• Какие лекарства вы принимаете?
• Был ли у вас недавно ребенок?
• Болезнен ли вагинальный половой акт?
• Вы пробовали безрецептурные лубриканты или увлажнители?
• Вы заметили выделения?
• У вас было кровотечение или кровянистые выделения?
• Как давно вы замечаете эти симптомы?

Эксперты заметили, что атрофия влагалища может быть недооценена.Сообщите об этом своему врачу, если считаете, что ваши симптомы могут соответствовать атрофии влагалища.

Ведение и лечение

Как лечится атрофия влагалища (атрофический вагинит)?

Вы и ваш лечащий врач будете тесно сотрудничать, чтобы разработать план лечения атрофии влагалища. Они помогут вам решить, какой план наиболее эффективен, исходя из ваших симптомов и их тяжести. Эстрогеновая терапия считается наиболее эффективной.

Некоторые методы лечения предназначены для лечения симптомов атрофии.Другие, в частности, обращаются к потере эстрогена, который также облегчает симптомы.

• Смазки и увлажняющие средства для увлажнения и расслабления влагалища могут лечить сухость. Это улучшает комфорт во время секса. Увлажняющие кремы не восстановят полностью здоровье влагалища. Несколько торговых марок доступны без рецепта. Некоторые из них являются влагалищными увлажняющими средствами от раздражения и сухости в течение дня, похожими на увлажняющие средства для кожи (Replens, Hyalofemme, Silk-E и другие).Другие — это личные лубриканты, которые лучше всего использовать во время сексуальной активности (Astroglide, Uber Lube, суппозиторий Condom-Mate, личная смазка марки Today, жидкая формула K-Y). Вазелин НЕ рекомендуется использовать во влагалище, поскольку он может вызвать дрожжевую инфекцию. Хотя многие женщины используют оливковое или кокосовое масло в качестве увлажняющего и смазывающего средства, иногда это может вызвать аллергическое раздражение в области влагалища. Следует избегать витамина Е и минеральных масел.
• Расширители — это приспособления для расширения (расширения) влагалища, чтобы вы могли вернуться к сексу.Женщины часто начинают с узкого расширителя и со временем переходят к более крупным размерам. Это делается до тех пор, пока влагалище не станет достаточно широким, чтобы половой член мог безболезненно подходить для сексуальной активности. Наилучшие результаты достигаются при использовании расширителей в сочетании с местной гормональной терапией.
• Гормональная терапия не только лучше всего облегчает симптомы атрофии влагалища, но и возвращает коже здоровье за ​​счет восстановления нормального кислотного баланса влагалища, утолщения кожи (до первоначального состояния), поддержания естественной влажности и улучшения бактериального остаток средств.Влагалищный гель repHresh можно также использовать для восстановления нормального pH влагалища. Следует избегать спринцевания.

Какие существуют варианты гормонального лечения?

К счастью, для женщин, у которых наблюдаются только симптомы атрофии влагалища, есть несколько вариантов, позволяющих доставлять эстроген только во влагалище. Эти варианты могут помочь избежать высокого уровня гормонов в остальной части тела. Женщины, у которых есть несколько других симптомов менопаузы, такие как приливы и проблемы со сном, могут выбрать гормональную терапию в более высоких дозах для лечения всех своих симптомов (так называемая системная гормональная терапия).Местные варианты вагинальных гормонов не будут лечить никаких симптомов менопаузы, кроме вагинальных.

• Вагинальная терапия низкими дозами эстрогенов (местная терапия). Эти составы предназначены для лечения только вагинальных симптомов, поскольку они не всасываются остальным телом. Они доступны в форме крема (два типа, эстрадиол или конъюгированные эстрогены), вагинальной таблетки / суппозитория или кольца, которое оставляют во влагалище на три месяца. Через три месяца старое кольцо снимается и вставляется новое.Многие женщины путают формы лечения только вагинальными эстрогенами с системной гормональной терапией и излишне беспокоятся о рисках образования тромбов, сердечных заболеваний и т. Д.
• Системная гормональная терапия (также называемая заместительной гормональной терапией). Это принимается в более высоких дозах, которые попадают в другие клетки тела, а не только во влагалище. Если у вас более 10 лет после менопаузы или у вас только вагинальные симптомы, вы, скорее всего, будете использовать местную терапию. Однако многие женщины, получающие системную гормональную терапию, получают пользу от улучшения здоровья костей, влагалища, улучшения сна, уменьшения количества приливов и улучшения настроения, а также других преимуществ для здоровья.Вам следует обсудить со своим врачом, подходит ли вам системная гормональная терапия.
• Оспемифен (осфена) — первая таблетка, не содержащая эстрогена, которую принимают внутрь ежедневно во время еды. Его польза для влагалища аналогична пользе эстрогена. Серьезные, но редкие побочные эффекты могут включать образование тромбов и стимуляцию (утолщение) слизистой оболочки матки. Некоторые женщины могут также замечать учащение приливов, выделений из влагалища и мышечные спазмы, хотя у большинства женщин симптомы не проявляются.

Легкие симптомы обычно можно лечить без рецепта. Рецепты доступны для лечения умеренных и тяжелых симптомов.

Не следует избегать сексуальной активности, если у вас атрофия влагалища. Отсутствие половой жизни фактически ухудшает состояние. Секс стимулирует кровоток во влагалище и способствует выработке жидкости, поэтому секс фактически сохраняет влагалище здоровым.

Есть ли осложнения / побочные эффекты лечения?

Обращайте внимание на любые новые симптомы, возникающие после начала лечения.Это может быть раздражение кожи, усиление боли и / или выделения. Обсудите любые возможные побочные эффекты со своим врачом. Не стесняйтесь проконсультироваться со своим врачом, если вам неудобно!

Профилактика

Можно ли предотвратить атрофию влагалища (атрофический вагинит)?

Организм женщины с возрастом вырабатывает меньше эстрогена. Этого нельзя предотвратить. Без вмешательства яичники вряд ли будут вырабатывать больше гормона.

Однако есть способы предотвратить ухудшение вагинальной атрофии.Избегайте облегающей одежды, ежедневных прокладок, прокладок для промежности и всего того, что может раздражать влагалище:

• Духи.
• Порошки.
• Дезодоранты.
• Спермициды.
• Смазочные материалы.

Перспективы / Прогноз

Что я могу ожидать, если мне поставили диагноз атрофия влагалища (GSM)?

Вам не нужно просто «жить с» атрофией влагалища. Даже если вы находитесь в периоде менопаузы или постменопаузы, это не означает, что вам нужно иметь дело с ИМП, переносить зуд или жжение или болезненный секс.Лечение не только помогает при симптомах, но и помогает восстановить во влагалище здоровый pH и бактериальный баланс.

Можно ли вылечить атрофию влагалища (атрофический вагинит)?

Вы не должны мириться с дискомфортом влагалищной атрофии. С помощью правильной диагностики и лечения можно управлять симптомами.

Может ли ухудшиться атрофия влагалища (атрофический вагинит)?

Обязательно быстро обратитесь к врачу, чтобы обсудить свои симптомы. Чем раньше вы начнете лечение, тем меньше вероятность того, что атрофия влагалища усугубится.Например, чем дольше вы обходитесь без эстрогена, тем суше становится влагалище. Да, без лечения атрофия влагалища может усугубиться. Иногда атрофия может стать настолько серьезной, что может значительно сузить отверстие влагалища. Это может затруднить лечение атрофии, если лечение начато слишком поздно.

Жить с

Каково это жить с атрофией влагалища (атрофическим вагинитом)?

Атрофия влагалища может серьезно повлиять на качество не только сексуальной жизни, но и жизни в целом.Боль, сухость, жжение / зуд, кровянистые выделения, кровотечение, проблемы с мочеиспусканием, ИМП и выделения могут вызывать у вас дискомфорт и мешать повседневной жизни. Каждая четвертая женщина сообщает, что атрофия влагалища отрицательно сказалась на других сферах их жизни, включая их сон, сексуальное здоровье и общее счастье.

Как мне позаботиться о себе?

Ставьте сексуальное здоровье на первое место, как и любой другой аспект вашего здоровья. Обратитесь к своему врачу за ответами на любые вопросы и проблемы.Принимайте лекарства и рецепты, отпускаемые без рецепта, точно в соответствии с указаниями.

Когда мне следует обратиться к врачу по поводу атрофии влагалища (атрофического вагинита)?

Даже если у вас нет менопаузы, обязательно сообщайте своему врачу о любых симптомах сухости, боли, жжения / зуда, проблем с мочеиспусканием, ИМП, необычных кровянистых выделениях, кровотечениях или выделениях. Если проходят недели, а безрецептурные лекарства, которые вы принимаете от сухости, не работают, вам следует обратиться к врачу.Если вы видите необычные выделения или кровотечение, это тоже повод обратиться к врачу. Кроме того, всегда обращайтесь к своему врачу по поводу любых симптомов, которые негативно влияют на вашу повседневную жизнь.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

• Какие варианты, отпускаемые без рецепта, вы порекомендуете мне?
• Какие рецепты вы мне рекомендуете?
• Мое состояние временное?
• Есть ли другие способы лечения моего состояния?
• Есть ли риски лечения?
• Сколько времени пройдет до того, как лечение подействует?
• Есть ли у меня еще одно заболевание помимо атрофии влагалища?
• Что еще я могу сделать, чтобы не допустить ухудшения вагинальной атрофии?
• Чем может помочь мой партнер?

Записка из клиники Кливленда

Атрофия влагалища — серьезное заболевание для женщин в период менопаузы.Это влияет на качество вашей жизни с дискомфортом, частыми походами в туалет, частыми ИМП, жжением, болью при сексе и многим другим. К счастью, существует множество методов лечения, и ваш лечащий врач может помочь вам найти лучший вариант для лечения ваших симптомов.

Обратитесь за помощью. Не бойтесь поговорить со своим врачом и со своим партнером. Всегда следуйте инструкциям врача и делайте все возможное, чтобы атрофия влагалища не ухудшилась!

Менопаузальное кровотечение — Ассоциированные специалисты по женскому здоровью

В период менопаузы менструальный цикл женщины может стать менее регулярным.После менопаузы у вас не должно быть кровотечений. Любое кровотечение после менопаузы должно быть проверено врачом. Кровотечение после менопаузы может быть признаком рака. Эта брошюра объяснит:

Кровотечение во время и после менопаузы

Менопауза — это время в жизни женщины, когда у нее прекращаются менструации (см. Вставку). Это происходит у большинства женщин в возрасте около 52 лет. Однако сроки варьируются среди женщин. В период менопаузы яичники вырабатывают меньше гормона эстроген . Менее вырабатывается прогестерон .

Годы, предшествующие этому моменту, называются перименопаузой.Это означает «в период менопаузы». Эта фаза может длиться до 10 лет.

Изменения уровня гормонов могут повлиять на овуляцию и изменить характер кровотечения по мере приближения женщины к менопаузе. Ваши месячные могут стать короче или длиннее. Кровоток может стать тяжелее или легче. Вы можете начать пропускать месячные. Если у женщины не было менструаций в течение 1 года, она находится в постменопаузе.

В некоторые месяцы яйцо может высвобождаться, а в некоторые — нет. Если яйцеклетка не высвобождается, яичники не вырабатывают достаточно прогестерона, чтобы дать сигнал матке полностью избавиться от слизистой оболочки. Вместо этого они будут продолжать вырабатывать эстроген. Эстроген делает слизистую оболочку матки (эндометрия) более толстой. Когда он становится слишком густым, у вас могут быть нерегулярные кровотечения или кровянистые выделения, которые могут длиться дольше обычного.Это происходит, когда облицовка не полностью сбрасывается.

Причины аномального кровотечения

Хотя в период менопаузы менструация бывает менее регулярной, нерегулярное кровотечение может быть признаком проблем. Любое кровотечение после менопаузы должно быть проверено врачом. Вас также следует проверить, если вы старше 55 лет и у вас все еще есть менструальный цикл.

У женщин в постменопаузе кровотечение чаще всего вызывается следующими причинами:

• Истончение слизистой оболочки матки (атрофия эндометрия)
• Гормональная терапия
• Полипы (доброкачественные новообразования, которые развиваются из тканей, выстилающих внутреннюю часть матки)
• Гиперплазия эндометрия (состояние, при котором слизистая оболочка матки разрастается слишком сильно; при длительном отсутствии лечения это может привести к раку)
• Рак эндометрия (рак слизистой оболочки матки)

У каждой восьмой женщины в постменопаузе с маточным кровотечением диагностируется рак эндометрия.Женщины подвержены повышенному риску этого типа рака, если у них есть определенные факторы риска (см. Вставку), но это также может произойти без факторов риска. Кровотечение может быть ранним признаком этого типа рака. Когда этот тип рака обнаруживается на ранней стадии, его часто можно успешно вылечить.

Другие причины кровотечений у женщин в менопаузе включают:

• Инфекция матки или шейки матки
• Хронические заболевания (например, проблемы с щитовидной железой)
• Употребление некоторых лекарств
• Другие виды рака

Гормональная терапия

Некоторые женщины могут принимать гормоны эстроген и прогестерон после менопаузы для облегчения приливов и сухости влагалища, а также для защиты от остеопороза .Прием одного эстрогена увеличивает риск рака матки у женщины. Прием прогестерона с эстрогеном снижает риск рака матки, но может вызвать кровотечение у женщин в период менопаузы. Большинство женщин принимают и эстроген, и прогестерон для защиты матки.

Более половины женщин имеют кровотечение или кровянистые выделения после начала гормональной терапии (ГТ).Характер кровотечения зависит от того, как принимается ГТ. Когда вы принимаете эстроген и прогестерон ежедневно, кровотечение со временем уменьшается. У большинства женщин это прекращается в течение 6 месяцев.

Появится ли у женщины этот побочный эффект, частично зависит от:

• Количество и тип HT, которые она берет
• Как скоро после менопаузы у нее начинается HT

Гормональную терапию можно проводить разными способами. Ваш врач может назначить HT, который принимается:

• Устно (внутрь)
• Вагинально (крем, таблетка или кольцо)
• Чрескожно (через кожу)

Существует 2 основных типа HT:

1. Непрерывная комбинированная терапия: эстроген и прогестин каждый день.Нерегулярные кровотечения в первые несколько месяцев — обычное дело.
2. Циклическая терапия: Эстроген проходит через цикл, а прогестин добавляется в определенные дни месяца. Точное время может отличаться. В то время, когда вы принимаете только эстроген, у вас может быть кровотечение.

У женщины также выше вероятность кровотечения при ГТ, если с момента начала терапии прошло менее 3 лет с момента менопаузы. Женщина, принимающая ГТ, должна быть обеспокоена, если:

• Она принимала ГТ в течение 6 или более месяцев, но кровотечение все еще продолжается
• У нее не было кровотечения, но внезапно снова начинается кровотечение

Диагностика

Чтобы диагностировать аномальное кровотечение, ваш врач изучит ваш личный и семейный анамнез.Вы пройдете медицинский осмотр и, возможно, сдадите анализы крови. В зависимости от ваших симптомов могут потребоваться другие тесты:

• Биопсия эндометрия: С помощью катетера (трубки) осторожно соскабливают небольшое количество ткани со слизистой оболочки матки. Затем это рассматривается под микроскопом.
• УЗИ: Звуковые волны используются для создания изображения органов малого таза. Устройство можно разместить на животе или во влагалище.
• Соногистерография: Небольшое количество жидкости вводится в матку, а звуковые волны используются для создания изображения органов малого таза для выявления аномальных изменений в матке.
• Гистероскопия: Тонкое приспособление вводится через влагалище и шейку матки для осмотра внутренней части матки.
• Расширение и выскабливание (D&C): Процедура, при которой раскрывается шейка матки. Затем ткань осторожно соскабливается или отсасывается со слизистой оболочки матки. Его исследуют под микроскопом.

Эти анализы можно сделать в кабинете врача или в амбулаторном хирургическом центре с обезболивающим.

Лечение

Лечение кровотечения в постменопаузе будет зависеть от проблемы и ее причины.Если эндометрий истончается, можно назначить эстроген. Если эндометрий слишком сильно разрастается, можно использовать прогестерон. ГТ может потребоваться несколько месяцев, чтобы остановить кровотечение. Ваш врач будет следить за вашим прогрессом.

Если есть новообразования (например, полипы), вызывающие кровотечение, возможно, вам придется сделать операцию по их удалению. Это можно сделать с помощью гистероскопии и D&C. Если у вас гиперплазия эндометрия, ее можно лечить с помощью лекарств или хирургическим путем. Если у вас рак эндометрия, в большинстве случаев требуется операция (часто гистерэктомия).Обсудите возможные варианты со своим врачом.

Наконец…

Если у вас возникло кровотечение после менопаузы, обратитесь к врачу. Кровотечение в постменопаузе имеет ряд причин, в том числе рак. Чем раньше будет обнаружена причина кровотечения в постменопаузе, тем лучше будет лечение. Если кровотечение возобновится после лечения, немедленно сообщите об этом врачу.

Эстроген: Женский гормон, вырабатываемый яичниками.

Фаллопиевы трубы: Трубки, по которым яйцеклетка перемещается из яичника в матку.

Гормональная терапия: Лечение, при котором эстроген, а часто и прогестин, используется для облегчения некоторых симптомов, вызванных низким уровнем этих гормонов.

Менопауза: Процесс в жизни женщины, когда перестают функционировать яичники и прекращаются менструации.

Остеопороз: Состояние, при котором кости становятся настолько хрупкими, что легче ломаются.

Яичники: Две железы, расположенные по обе стороны от матки, содержащие яйца, выделяемые при овуляции и производящие гормоны.

Овуляция: Выход яйцеклетки из одного из яичников.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ): Состояние, при котором наблюдается повышенный уровень андрогенов и яйца не выводятся из яичников.

Прогестерон: Женский гормон, который вырабатывается в яичниках и подготавливает слизистую оболочку матки к беременности.

Прогестин: Синтетическая форма прогестерона, аналогичная гормону, вырабатываемому организмом естественным путем.

Матка: Мышечный орган, расположенный в тазу женщины, который содержит и питает развивающийся плод во время беременности.

Значение кровотечения после менопаузы

Кровотечение после менопаузы или «постменопаузальное кровотечение» («ПМК») можно определить как возобновление вагинального кровотечения по крайней мере через 6 месяцев после того, как у женщины наступила последняя менструация. Это, конечно, предполагает, что у нее действительно менопаузальный период, т.е. в ее конце 40-х годов, возможно, у нее бывают приливы и ночная потливость, перепады настроения, бессонница, возможно, наблюдается некоторая сухость влагалища.По мере приближения к менопаузе большинство женщин испытывают кровотечение, когда менструация становится светлее, короче, а интервал между менструациями меняется так, что менструации либо несколько ближе друг к другу (между 21-26 днями), либо интервалы больше, чем у нее. обычно 28 дней. Циклы можно полностью пропустить на пару месяцев.

Существует множество причин кровотечений в постменопаузе, и наиболее частой из них является заместительная гормональная терапия. У женщин, принимающих заместительную гормональную терапию, очень часто может развиться ПМБ, потому что слизистая оболочка матки очень чувствительна к эстрогену, который способствует росту эндометрия, как это происходит в нормальном репродуктивном цикле, который проводился до наступления менопаузы.С другой стороны, недостаток эстрогена может вызвать атрофию слизистой оболочки, и в этом состоянии кровеносные сосуды слизистой оболочки матки становятся настолько хрупкими из-за недостатка эстрогена, что спонтанно разрываются, а затем кровоточат.

Полипы и миомы — распространенные доброкачественные новообразования, которые развиваются в полости матки. Первое чаще всего связано с нерегулярными световыми пятнами, окрашиванием или фактическим легким кровотечением. Последний также может проявляться таким же образом, но на самом деле может быть связан с гораздо более сильным кровотечением.

Разрастание слизистой оболочки матки, называемое «гиперплазией», может быть причиной аномального постменопаузального кровотечения. Некоторые конкретные типы связаны со злокачественным потенциалом. Около 20% истинных кровотечений в постменопаузе могут иметь рак эндометрия (слизистой оболочки матки)

Что следует делать для диагностики кровотечения в постменопаузе? В первую очередь следует учитывать историю болезни. Пациент принимает гормоны или нет? Имеются ли в анамнезе известные миомы матки? Тщательное тазовое обследование вульвы, влагалища и шейки матки (включая мазок Папаниколау) должно исключить причины в нижних отделах половых путей.Биопсия матки требует прохождения небольшого трубчатого устройства через шейку матки в полость матки, применяется отсасывание и небольшие фрагменты ткани удаляются для микроскопического исследования. В качестве альтернативы врач может назначить специальное ультразвуковое исследование, так как это исследование может определить толщину слизистой оболочки матки и, возможно, наличие полипа или миомы. Утолщение слизистой оболочки эндометрия можно увидеть спонтанно, без существенной патологии, в результате гормональной терапии, в случаях гиперплазии или рака или из-за других доброкачественных новообразований.Следует помнить, что ультразвуковые исследования — это изощренная интерпретация «теней», а не абсолютный диагноз, как в случае микроскопического анализа. Таким образом, патологическое ультразвуковое исследование требует дальнейшего исследования.

Гистероскопия — это специальный тест, при котором через шейку матки проходит крошечный телескоп, позволяющий визуализировать полость матки. Миомы или полипы можно увидеть и удалить, а подозрительную область ткани можно провести биопсией под прямым наблюдением.

«D&C» — это старая по существу устаревшая процедура, при которой острый, похожий на ложку инструмент вслепую пропускают через шейку матки и соскабливают слизистую оболочку, чтобы получить ткань для микроскопического анализа. Чаще всего, поскольку это действительно слепая процедура, полипы и миомы будут упущены, а также, возможно, ранний рак. Гистероскопия намного точнее и точнее. По мнению автора, D&C следует использовать только для удаления продуктов зачатия из полости матки во время выкидыша.«D&C» мало полезен для установления точного диагноза в случае кровотечения в постменопаузе и почти бесполезен для лечения.

Как насчет вариантов лечения? Конечно, это зависит от причины кровотечения. Гормональное постменопаузальное кровотечение (PMB) обычно контролируется манипуляциями и изменением гормонального режима. Определенные гиперплазии могут потребовать дополнительных прогестероноподобных добавок, чтобы обратить этот процесс вспять. Полипы или миомы, выступающие в полость матки, можно удалить с помощью гистероскопа, а затем подкладку можно запечатать с помощью электрической энергии («абляция эндометрия»), чтобы минимизировать любые дальнейшие PMB.

Рак, очевидно, требует гораздо более агрессивного хирургического вмешательства, а именно гистерэктомии.

В заключение, женщины, у которых наблюдается постменопаузальное кровотечение, нуждаются в обследовании, и кровотечение не следует рассматривать как нормальный «менопаузальный» опыт. Обратись к своему гинекологу!

Какая наиболее частая причина кровотечения в постменопаузе?

Женщина может быть уверена, что у нее наступила менопауза, если у нее не было менструаций целый год. Это естественный процесс, который обычно случается с женщинами в возрасте от 40 до 50 лет из-за снижения уровня гормонов.Поэтому вполне логично, что женщины в период менопаузы не ожидают кровотечения в будущем. Однако иногда женщины могут испытывать кровотечение и после менопаузы. Если это произойдет, важно как можно скорее решить проблему и посетить врача. В конце концов, кровотечение, скорее всего, вызвано чем-то другим, а не менструацией.

Что вызывает кровотечение после менопаузы?

Есть несколько разных причин, по которым у женщины может возникнуть кровотечение в постменопаузе.Как и следовало ожидать, эти причины сильно различаются, когда дело доходит до уровня беспокойства. Однако обращаться за медицинской помощью все же необходимо. Тем не менее, наиболее частые причины кровотечения после менопаузы включают следующее:

В период менопаузы женский организм перестает вырабатывать гормон эстроген. В результате слизистая оболочка эндометрия женщины может истончиться. Из-за этого иногда может происходить кровотечение из эндометрия.

В отличие от предыдущего состояния, гиперплазия эндометрия включает утолщение слизистой оболочки матки.Таким образом, у женщин, пострадавших от этого, может наблюдаться более сильное кровотечение, даже если они находятся в менопаузе. Это происходит из-за чрезмерного производства эстрогена, которое не прекращается без гормона прогестерона, необходимого для баланса. Несмотря на то, что это состояние не является особенно серьезным с первого взгляда, слишком долгое игнорирование его может фактически увеличить риск рака эндометрия.

Рак эндометрия — серьезное заболевание, поэтому никогда не следует игнорировать вагинальное кровотечение после менопаузы.Почти 10% женщин в постменопаузе, у которых наблюдается кровотечение, как правило, страдают этим типом рака.

На слизистой оболочке матки могут развиваться определенные аномалии роста, известные как полипы. К счастью, полипы не являются злокачественными, но их тоже нельзя игнорировать, поскольку они могут вызвать действительно сильное кровотечение в период менопаузы. Эти полипы также могут расти внутри цервикального канала. Если это произойдет, у женщины также может возникнуть кровотечение во время полового акта.

Кровянистые выделения и кровотечения в постменопаузе также могут возникать по следующим причинам, хотя это маловероятно по сравнению с уже упомянутыми состояниями:

• Заболевания щитовидной железы
• Травма таза
• Проблемы со свертыванием
• Эндометрит
• Кровотечение из мочевыводящих путей
• Побочные эффекты гормональных препаратов

Тесты, необходимые для правильной диагностики

Чтобы провести необходимое обследование, врач должен узнать о ваших симптомах кровотечения в постменопаузе.Вы можете ожидать такие вопросы, как:

• Когда вы впервые заметили свои симптомы?
• У вас сильное кровотечение или это просто случайные кровянистые выделения?
• Были ли у кого-нибудь в вашей семье кровотечения в постменопаузе?

Возможно, вам может потребоваться пройти некоторые дополнительные тесты в зависимости от ваших симптомов, но наиболее распространенные тесты, используемые для постановки правильного диагноза, включают следующие:

• Дилатация и кюретаж (D&C)

Выполнение этой конкретной процедуры означает, что врачу придется расширить шейку матки, чтобы получить образец ткани для анализа.Врач также проверит наличие возможных образований внутри матки с помощью гистероскопа.

Если вам нужно пройти биопсию эндометрия, врач должен взять образец ткани из слизистой оболочки матки, вставив тонкую трубку во влагалище. Как только ткань будет получена, она будет отправлена ​​на дополнительное тестирование на предмет каких-либо аномалий.

Гистероскопия поможет врачу определить, есть ли у вас какие-либо аномальные новообразования или полипы внутри матки и слизистой оболочки матки, вставив тонкий инструмент с камерой.

Также известное как трансабдоминальное ультразвуковое исследование, соногистерография выполняется путем введения жидкости в матку через влагалище. Затем врач будет использовать ультразвуковой аппарат, чтобы проверить, есть ли какие-либо различия в тканях. Это поможет им визуализировать вашу матку и узнать, есть ли утолщение или истончение слизистой оболочки матки.

Врач вводит ультразвуковой датчик во влагалище. Таким образом, они будут получать представление о состоянии матки по ее дну, в отличие от предыдущего теста, который затрагивал нижнюю часть живота.

Возможные методы лечения кровотечений при менопаузе

В зависимости от результатов теста и других причин, лежащих в основе этого явления, врач решит, какое лечение лучше всего подходит для вашего конкретного случая. Если причиной кровотечения в постменопаузе являются полипы, лечение будет включать удаление полипов хирургическим путем. Если случается, что у вас рак эндометрия, наиболее распространенный способ действий — полностью удалить матку и окружающие лимфатические узлы.Также могут потребоваться химиотерапия и лучевая терапия, если рак уже распространился по телу. Женщины, страдающие гиперплазией эндометрия, должны эффективно бороться с этим заболеванием, принимая соответствующие лекарства, которые затем предотвратят утолщение слизистой оболочки эндометрия. Однако всегда рекомендуется делать регулярные осмотры на наличие раковых клеток. Если причиной кровотечения является истончение тканей, необходимо принимать вагинальный эстроген. От четырех до одиннадцати процентов женщин может возникнуть кровотечение после менопаузы.Несмотря на то, что нерегулярные кровотечения и кровянистые выделения в некотором роде являются нормальным явлением непосредственно перед наступлением менопаузы, если у женщины не наступают месячные более года, а затем возникает кровотечение, это должно быть поводом для беспокойства. Причина кровотечения не должна быть слишком серьезной, и не стоит паниковать, но все же лучше записаться на прием к врачу как можно скорее.

Приглашаем всех женщин получить первоклассные медицинские услуги в отделении акушерства и гинекологии Троголо, независимо от их возраста.Мы построили нашу практику на более индивидуальном подходе к медицинскому обслуживанию женщин Джексонвилля. Наша преданность делу, профессионализм и опыт вместе с дружелюбным персоналом и приятной офисной атмосферой делают нашу клинику акушерства и гинекологии Троголо лучшим выбором для вашего здоровья и душевного спокойствия. Позвоните нам, чтобы записаться на прием сегодня!

Может ли стресс вызвать кровотечение в постменопаузе?

По мере того как мы, женщины, стареем, наше тело претерпевает радикальные и заметные изменения.После детородного возраста, от 40 до 50, женский организм начинает отказываться от деторождения, поскольку выработка репродуктивных гормонов естественным образом начинает снижаться. Эта фаза жизни женщины называется менопаузой, и на нее указывают 12 месяцев подряд с момента последнего менструального цикла.

Средний возраст наступления менопаузы у женщин в США составляет около 51 года. Женщины обычно проходят три фазы менопаузы: перименопауза (начало перехода), менопауза и затем постменопауза (обычно примерно через 36 месяцев после последнего менструального цикла, когда симптомы менопаузы начинают исчезать).

Эту фазу женской жизни окружает множество вопросов, и для целей этой статьи мы рассмотрим фазу постменопаузы и общий вопрос, который часто возникает.

Фаза постменопаузы

Как упоминалось выше, начало фазы постменопаузы варьируется от женщины к женщине, но в среднем она обычно начинается между 24 и 36 месяцами после последней менструации. В течение этого времени большинство симптомов, которые были в перименопаузе и менопаузе, начнут исчезать, и эти симптомы включают:

• Приливы / ночная потливость
• Озноб
• Изменения настроения
• Прибавка в весе
• Потеря полноты груди
• Нерегулярные периоды / кровотечения

Хотя нерегулярные периоды прекращаются в конце менопаузы, нерегулярные кровотечения во время фазы постменопаузы могут вызывать тревогу.Однако кровотечение после менопаузы на самом деле очень распространено, и в очень большом проценте случаев это не повод для беспокойства, но вы всегда должны разговаривать со своим врачом. Часто задают один общий вопрос: «Что может вызвать кровотечение в постменопаузе?» Ниже приведены распространенные и тяжелые случаи кровотечения после менопаузы.

• Полипы эндометрия — эти доброкачественные новообразования могут развиваться в шейке матки или прикрепляться к стенке матки. Хотя они часто не являются злокачественными, некоторые из них могут стать злокачественными, и их размер варьируется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре.
• Гиперплазия эндометрия — это состояние часто вызвано дисбалансом между эстрогеном и прогестероном. Что происходит, так это то, что быстрое размножение клеток эндометрия (слизистой оболочки матки) может вызвать реакцию организма в его присутствии на утолщение слизистой оболочки матки.
• Рак — реже, но более серьезна вероятность того, что причиной кровотечения является рак матки или шейки матки. Оба типа включают аномальный рост клеток в тканях, и наиболее частым симптомом является аномальное кровотечение.Многие случаи рака шейки матки вызваны ВПЧ (вирусом папилломы человека).
• Атрофический вагинит — Истончение слизистой оболочки матки после менопаузы — одно из распространенных изменений, которые женщины испытывают в годы после менопаузы. Это вызвано падением уровня эстрогена и приводит к тому, что слизистая влагалища становится тоньше, суше и легко воспаляется. Есть несколько симптомов, которые могут возникнуть из-за атрофического вагинита, и аномальное кровотечение — один из них.
• Стресс — как физический, так и психический стресс может повлиять на то, произойдет ли кровотечение после менопаузы, так же, как оно может повлиять на нормальный менструальный цикл.Перепады настроения, депрессия, беспокойство, бессонница и другие эмоциональные факторы могут вызывать стресс. Изменение веса, болезнь, привычки в еде / питье и другие физические факторы также могут подвергнуть ваше тело стрессу.

Хотя чаще всего кровотечение вызвано несерьезным заболеванием, крайне важно, чтобы вы обратились к врачу, чтобы определить причину кровотечения в постменопаузе. Некоторые из упомянутых выше состояний находятся вне вашего контроля, но важно знать ответ на вопрос: «Может ли стресс вызвать кровотечение в постменопаузе?»

Если вы ищете опытного акушера-гинеколога в регионе южной Флориды, Dr.Андрей Кринский — один из лучших. За более чем 30 лет предоставления нашим пациентам исключительного ухода и лечения мы также с гордостью предлагаем некоторые из новейших доступных процедур, которые помогают улучшить жизнь наших пациентов. Лазерная терапия MonaLisa Touch может чрезвычайно помочь при атрофическом вагините, которая представляет собой специальную неинвазивную лазерную терапию, которая помогает обратить вспять эффекты естественных изменений влагалища женщины. Чтобы узнать больше о MonaLisa Touch и других услугах, которые мы предлагаем, посетите наш веб-сайт.

Световые пятна после менопаузы: причины и факторы риска

Кровянистые выделения в постменопаузе — это легкое кровотечение, которое возникает у человека с маткой после наступления менопаузы. По истечении 12 месяцев без менструального цикла считается, что у вас менопауза.

Легкое постменопаузальное кровотечение может быть вызвано такими доброкачественными заболеваниями, как:

Поскольку аномальное вагинальное кровотечение также может быть признаком рака эндометрия, вам следует обратиться к врачу за консультацией о любом аномальном кровотечении, даже если это всего лишь кровянистые выделения.

Если вы постменопаузе и испытываете вагинальное кровотечение, запишите любые другие симптомы, которые могут помочь вашему лечащему врачу определить причину. Хотя большинство причин кровотечения не вызывают беспокойства, бывают случаи, когда кровянистые выделения могут быть признаком более серьезной проблемы.

Чиннапонг / Getty Images

Насколько распространено вагинальное кровотечение в постменопаузе?

Вагинальное кровотечение встречается примерно у 4–11% людей в постменопаузе и составляет 5% посещений гинекологического кабинета.

Общие причины

Кровотечение в постменопаузе может быть вызвано рядом причин. Примеры некоторых из наиболее распространенных причин включают:

Атрофия влагалища и вульвы

Постменопаузальный атрофический вагинит или атрофия влагалища и вульвы (ВВА) — это истончение стенок влагалища, вызванное снижением уровня эстрогена во время менопаузы. В результате увеличивается вероятность кровотечения из слизистой оболочки влагалища.

Атрофия влагалища и вульвы вызвана клеточными изменениями во время менопаузы.Изменения уровня эстрогена также вызывают уменьшение притока крови к области влагалища, что еще больше способствует сухости и дискомфорту влагалища. Кровянистые выделения во время и после полового акта — частый симптом ВВА.

По крайней мере, половина тех, кто входит в менопаузу, имеет признаки и симптомы VVA, но только от 20% до 25% обращаются за медицинской помощью к своему лечащему врачу.

Полипы

Любая поверхность тела, выстланная слизистой оболочкой, богатой кровеносными сосудами, может вызвать образование, называемое полипом.Полипы шейки матки — это пальцевидные образования в нижней части матки, которая соединяется с влагалищем. Когда полипы разрастаются внутри цервикального канала, во время полового акта может возникнуть кровотечение.

В общей популяции предполагаемая распространенность полипов шейки матки составляет от 2% до 5%. Хотя полипы шейки матки обычно доброкачественные, злокачественные полипы могут присутствовать в 0,2–1,5% случаев. Злокачественные полипы чаще встречаются у пациентов в постменопаузе.

Гиперплазия эндометрия

Это состояние приводит к утолщению слизистой оболочки матки, что приводит к обильному или нерегулярному кровотечению.Причиной этого состояния чаще всего является избыток эстрогена без гормона прогестерона, который его компенсирует.

Гиперплазия эндометрия обычно возникает после менопаузы, когда прекращается овуляция и выработка прогестерона прекращается. Наиболее частым признаком гиперплазии является аномальное маточное кровотечение.

Существует две классификации гиперплазии эндометрия:

• Гиперплазия без атипии
• Атипичная гиперплазия

Гиперплазия эндометрия не является раком эндометрия, но если присутствует атипия, это считается предраковым состоянием.Фактически, в некоторых случаях значительной атипичной гиперплазии уже может присутствовать рак эндометрия на очень ранней стадии.

Рак эндометрия

Рак эндометрия, основной тип рака матки, начинается в клетках, составляющих эндометрий — слизистую оболочку матки.

Наиболее частым признаком рака эндометрия является аномальное маточное кровотечение, либо нерегулярные периоды, кровотечение между менструациями, либо кровотечение через год или более после менопаузы.

Как и любой другой тип рака, чем раньше он обнаружен, тем лучше будет ваш результат. Многие случаи рака эндометрия диагностируются на ранних стадиях, потому что аномальное кровотечение побуждает людей обращаться к своим врачам.

Анализ 40 790 человек в 129 исследованиях показывает, что кровотечение в постменопаузе встречается примерно у 90% больных раком эндометрия; однако только у 9% пациентов с кровотечением в постменопаузе был диагностирован рак эндометрия.

Редкие причины кровянистых выделений в постменопаузе

Другие потенциальные причины кровотечения в постменопаузе включают:

• Инфекция слизистой оболочки матки, известная как эндометрит
• Травма влагалища в результате введения посторонних предметов или сексуальной травмы
• Некоторые лекарства, такие как тамоксифен от рака груди или разжижающие кровь препараты (антикоагулянты)
• Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), такие как хламидиоз, гонорея и герпес, могут вызывать кровотечение в постменопаузе.
• Заместительная гормональная терапия в период менопаузы (у некоторых будет сильное кровотечение в первые шесть месяцев заместительной гормональной терапии).
• В некоторых случаях рак шейки матки и влагалища также может вызывать постменопаузальные кровянистые выделения.

Генетика

Доброкачественные причины появления пятен в постменопаузе в значительной степени связаны с естественными изменениями организма, которые происходят после менопаузы, и нет общих генетических причин.

Однако мутация гена или генетическое заболевание могут увеличить риск рака эндометрия.Одно генетическое заболевание, которое способствует высокому риску рака эндометрия, — это наследственный неполипозный колоректальный рак (HNPCC), также известный как синдром Линча. Это состояние увеличивает риск развития некоторых видов рака, особенно рака толстой кишки, рака эндометрия (вероятность его развития составляет от 40% до 60%) и рака яичников.

Если у кого-то в вашей семье есть HNPCC или вам поставили диагноз, поговорите со своим врачом о обследованиях на рак, которые вам следует пройти. Осведомленность о своем повышенном риске и проактивное тестирование могут привести к раннему выявлению и успешному лечению в случае, если у вас разовьется рак.

Факторы риска

Факторы риска кровотечения в постменопаузе часто зависят от основной причины, связанной с кровотечением. Для рака эндометрия определенные факторы могут увеличить риск для человека, но они не всегда вызывают заболевание, а некоторые невозможно предотвратить (например, старение или генетика).

Факторы, влияющие на риск развития рака эндометрия, включают:

• Возраст : Большинство случаев рака эндометрия диагностируется у людей, прошедших менопаузу и находящихся в возрасте около 60 лет.
• Уровни гормонов : Уровни эстрогена и прогестерона в вашем организме могут повлиять на риск рака эндометрия. Когда эстроген присутствует без достаточного количества прогестерона, это может вызвать утолщение эндометрия (гиперплазия эндометрия), что при наличии атипии считается предраковым состоянием.
• Избыточный вес : рак эндометрия встречается в два раза чаще у людей с избыточным весом (ИМТ от 25 до 29,9) и более чем в три раза у людей с ожирением (ИМТ> 30).
• Общее количество менструальных циклов : Увеличение количества менструальных циклов в течение жизни повышает риск рака эндометрия. Риск повышается, если начало менструального цикла до 12 лет и / или наступление менопаузы в более позднем возрасте.
• Беременность : Гормональный баланс смещается в сторону увеличения прогестерона во время беременности. Таким образом, наличие многих беременностей помогает защититься от рака эндометрия. Те, кто никогда не были беременны, имеют более высокий риск, особенно если они также бесплодны.
• Диабет: Рак эндометрия может быть примерно в два раза чаще у людей с маткой, страдающих диабетом 2 типа.
• Семейный анамнез : Синдром Линча увеличивает риск рака толстой кишки, рака яичников, рака эндометрия и других видов рака. Это вызвано изменением или мутацией гена, который передается в семье.

Стоит отметить, что многие люди с этими факторами риска никогда не заболевают раком эндометрия.

Слово от Verywell

Хотя нередки случаи нерегулярного кровотечения до наступления менопаузы, нерегулярные кровотечения перед менопаузой и кровотечения после менопаузы — это то, что следует исследовать.

Хотя кровянистые выделения после менопаузы обычно возникают по доброкачественным причинам, вам всегда следует проконсультироваться со своим врачом, если у вас постменопаузальное кровотечение, чтобы исключить более серьезные причины, такие как рак эндометрия.Если вы относитесь к группе повышенного риска в связи с семейным анамнезом, вам следует предлагать регулярные обследования на рак.

Кровотечение в постменопаузе: обзор и многое другое

Постменопаузальное кровотечение — это кровотечение из половых путей, которое возникает после того, как у человека прекратились менструации и наступила менопауза.

Менопауза определяется как отсутствие менструации в течение 12 месяцев. Это случается с большинством женщин в Соединенных Штатах в среднем в возрасте 52 лет. Кровотечение в постменопаузе может происходить из любого участка репродуктивного тракта, включая матку, влагалище и шейку матки.

Постменопаузальное кровотечение — это ненормально, но оно случается. Исследования показывают, что до 10% женщин в постменопаузе старше 55 лет испытывают кровотечение после окончания менструации.

Бисерка Стоянович / iStock / Getty Images

Симптомы кровотечения в постменопаузе

Кровотечение в постменопаузе чаще всего возникает у людей в первый год после менопаузы. Но независимо от того, когда это происходит, симптомы могут варьироваться. Вы можете испытать:

• Световое пятно
• Сильное кровотечение, как при обычном периоде
• Розоватая кровь
• Коричневатая кровь

В большинстве случаев постменопаузальные кровотечения не вызывают боли.Но в зависимости от причины, возможно, вы также столкнетесь с:

Обратитесь к врачу, даже если кровотечение очень легкое или разовое. Некоторые причины кровотечения в постменопаузе могут быть серьезными, поэтому важно немедленно обратиться за медицинской помощью.

Причины

В большинстве случаев кровотечение в постменопаузе имеет доброкачественные или несерьезные причины. Это включает:

Атрофия

Эстроген помогает сохранять эластичность и эластичность стенок влагалища и матки.В период менопаузы и после нее уровень эстрогена снижается или находится на очень низком уровне. Кровеносные сосуды, выстилающие эти стенки, могут стать тонкими и высыхать, что приведет к их разрыву. Это может произойти из-за трения во время секса, а иногда и просто спонтанно.

В одном исследовании, посвященном кровотечению у женщин в постменопаузе, у 61% был диагностирован атрофический эндометрий (слизистая оболочка матки, которая меньше и тоньше, чем у женщин в пременопаузе).

Рак эндометрия

Примерно у 9% людей, у которых наблюдается кровотечение после менопаузы, диагностируется рак эндометрия.Это самый распространенный гинекологический рак в США.

Гиперплазия эндометрия

Прогестерон также помогает изменению слизистой оболочки матки при подготовке к оплодотворению яйцеклетки. Падение прогестерона — это то, что вызывает выделение слизистой оболочки матки (менструацию). Если этот процесс не происходит из-за отсутствия овуляции, это может привести к тому, что слизистая оболочка матки не выпадет и продолжит утолщаться, что приведет к гиперплазии эндометрия.

Использование заместительной гормональной терапии только эстрогеном (которая может помочь свести к минимуму некоторые симптомы менопаузы, такие как приливы) после менопаузы может повысить риск гиперплазии эндометрия.

Теперь специалисты рекомендуют людям с маткой, принимающим эстроген после менопаузы, смягчать его воздействие прогестином, синтетической формой прогестерона.

Полипы матки

Тридцать процентов женщин в постменопаузе, жалующихся на маточное кровотечение, имеют полипы матки (также называемые эндометриальными).

Полипы матки — это чрезмерное разрастание желез, тканей и кровеносных сосудов эндометрия. Обычно они не являются злокачественными и распространены как до, так и после менопаузы.

Миома матки

Миома матки — это доброкачественная опухоль, которая часто вызывает сильное кровотечение. До 80% людей с маткой в ​​какой-то момент жизни будут иметь одну или несколько миом матки.

Поскольку миома питается эстрогеном и прогестероном, они чаще всего возникают до менопаузы. Но некоторые люди могут испытывать их после менопаузы. Одно исследование показало, что женщины в возрасте от 50 до 59 лет занимают второе место по заболеваемости миомой матки.

Диагностика

Осмотр влагалища и матки, а в некоторых случаях и взятие образца ткани — ключ к определению причины кровотечения в постменопаузе.Для этого вам может потребоваться пройти множество тестов. Некоторые из них включают:

• Тазовое обследование : Небольшое пластиковое устройство, называемое зеркалом, разделяет стенки влагалища, чтобы врач мог осмотреть влагалище и шейку матки, которая соединяет влагалище с маткой.
• Трансвагинальное УЗИ : зонд (называемый датчиком) вводится во влагалище. Звуковые волны от преобразователя проходят через кожу, создавая эхо и электрические сигналы, которые преобразуются в изображения.Это часто используется для проверки толщины слизистой оболочки матки, что может помочь вашему врачу оценить риск рака эндометрия
• Гистероскопия : при этом во влагалище вводят тонкую освещенную трубку с камерой на конце для обзора влагалища, шейки матки и матки.
• Соногистерография : Тонкая трубка вводит жидкость в матку, чтобы звуковые волны могли захватывать более подробные изображения матки.
• Биопсия эндометрия : Ваш врач с помощью тонкого отсасывающего устройства извлечет часть ткани эндометрия, которая будет отправлена ​​в лабораторию для анализа.Процедура обычно проводится в кабинете врача без анестезии.
• Расширение и выскабливание (D&C) : Часто это делается в амбулаторных условиях. Эндометрий соскабливается, чтобы взять образец, который затем отправляют в лабораторию для анализа.

Лечение

Лечение кровотечения в постменопаузе зависит от его причины:

• Атрофия : Если у вас естественное истончение слизистой оболочки матки или влагалища, ваш лечащий врач может порекомендовать вагинальный крем с эстрогеном или увлажняющий крем для влагалища, а также использовать смазку во время секса.В некоторых случаях вам может вообще не понадобиться какое-либо лечение, поскольку кровотечение часто проходит само.
• Полипы или миомы : Вам может потребоваться операция для удаления новообразований. Часто это можно сделать как минимально инвазивную процедуру с использованием тонкого инструмента с подсветкой, называемого лапароскопом.
• Гиперплазия эндометрия : Некоторым людям с гиперплазией эндометрия может помочь прием гормона прогестина. Некоторым может быть рекомендована операция по удалению матки (называемая гистерэктомией).
• Рак : Если у вас диагностирован гинекологический рак, вам может потребоваться операция, химиотерапия и / или лучевая терапия.

Сводка

Кровотечение после менопаузы может быть вызвано атрофией, гиперплазией эндометрия, полипами или миомой матки или гинекологическим раком. Об этом всегда следует сообщать своему лечащему врачу, чтобы он мог диагностировать причину. Для лечения могут потребоваться лекарства или операция.

Слово от Verywell

Многие люди испытывают кровотечение после менопаузы.В большинстве случаев причина несерьезная. Тем не менее, важно проконсультироваться с лечащим врачом всякий раз, когда вы испытываете кровотечение в постменопаузе.

Поскольку вагинальное кровотечение может быть ранним признаком рака эндометрия, ваш врач обязательно захочет проверить это. Как только причина кровотечения будет определена, ваш врач может посоветовать вам варианты лечения и следующие шаги.

.