Микрогематурия что это: Гематурия — выявление и устранение причин

Гематурия — выявление и устранение причин

Введение

Гематурия (эритроцитурия)

присутствие в моче красных кровяных телец или, проще говоря, крови.

Ни заболеванием, ни синдромом гематурия не является; это единичный симптом. Однако он заслуживает того, чтобы посвятить ему отдельную статью. Дело в том, что из всех известных медицине симптомов кровь в моче является одним из наиболее тревожных, настораживающих, а зачастую и угрожающих клинических феноменов.

В норме при стандартной визуальной микроскопии образца мочи в поле зрения обнаруживается один, максимум два эритроцита. Если же в двух последовательных (повторных) общеклинических анализах мочи выявляются три и более эритроцитов, – это уже гематурия. Микрогематурией называют такую концентрацию крови, которая не меняет цвет мочи и может быть обнаружена только под микроскопом. Соответственно, макрогематурия – видимое невооруженным глазом присутствие крови в виде прожилок либо сгустков, или же общее изменение цвета мочи (оттенок может быть розовым, ярко-красным, темно-коричневым и другим, вплоть до черного).

У здоровых людей гематурии не бывает. Однако объективности ради уточним: у «практически здоровых» и «почти не бывает». Известны редкие случаи т.н. маршевой микрогематурии, когда эритроциты в анализе появляются после продолжительного бега или пеших переходов (например, у солдат после многокилометрового марша, откуда и происходит название гематурии этого типа). Изолированная, не сопровождающаяся никакими иными нарушениями микрогематурия спорадически редко наблюдается при сравнительно доброкачественных аномалиях мембран в почечных клубочках.

Лишь эти два случая гематурии не увеличивают общий риск наличия или развития нефропатологии. Во всех прочих случаях (99,99%) гематурия – это симптом.

Причины

Различают непочечную и почечную гематурию; в последнем случае выделяют гематурию клубочковую и неклубочковую.

К основным патогенетическим факторам непочечной гематурии относятся конкременты (камни) в мочеточниках или мочевом пузыре, онкопроцессы в мочевых путях, острые бактериальные или протозойные инфекции урогенитальной системы, травмы и инородные тела в мочевых путях, а также прием некоторых медикаментов (антикоагулянтов).

Клубочковая гематурия может быть обусловлена гломерулонефритом (в различных его вариантах), гломерулосклерозом, нефропатиями, наследственными синдромами с поражением почек, системными васкулитами, аутоиммунными заболеваниями.

Неклубочковая гематурия вызывается такими факторами, как рак почек, доброкачественные опухоли в почечных структурах, инфаркт почки, тромбоз почечных вен и другие виды тяжелой патологии в системе кровоснабжения почек, ряд обменных расстройств, туберкулез почки, серповидно-клеточная анемия, гидронефроз, обструкция мочевых путей, кистозные заболевания почек, нефротравма, большие дозы алкоголя, прием медикаментов (лекарственный нефрит).

Симптоматика

Учитывая большое количество возможных причин гематурии (см. выше), перечислить все варианты сопутствующей ей клинической картины невозможно. Симптоматика может включать различные варианты болевого синдрома (от легкого дискомфорта в пояснице до нестерпимой почечной колики), клинику воспалительного процесса и инфекционной интоксикации, олигурию или анурию (отсутствие мочеиспускания) при обструкциях мочевых путей, и мн. др.

Однако гематурия может быть и бессимптомной, – и тогда, особенно если это макрогематурия, тем более требует немедленного тщательного обследования у нефролога.

Диагностика

Идентификация причин гематурии включает ряд диагностических исследований: общеклинический и специальные анализы мочи (по Нечипоренко, по Зимницкому, трехстаканная проба и др.), ряд анализов крови, инструментальные методы (обзорная рентгенография, МРТ, УЗИ почек, радиоизотопная ренография, эндоскопические исследования и т.д.). Может потребоваться консультация смежных специалистов – онколога, гематолога и др.

Лечение

Говорить о лечении гематурии, конечно, неправомерно: должна быть выявлена и устранена ее причина. Критически важно дать врачам такую возможность. Если в ходе профосмотра, регулярного чекапа или обследования по другому, не связанному с мочевыводящей системой поводу выявлена хотя бы микрогематурия, – повторный клинический анализ мочи строго обязателен, и если им подтверждено присутствие крови в моче, необходимо безотлагательное обследование.

Оценка микрогематурии — Дифференциальная диагностика симптомов

Определение

Микрогематурия – это наличие трех и более эритроцитов (красных кровяных телец) на большом увеличении микроскопа в пробе чистой средней порции мочи.[1]Davis R, Jones JS, Barocas DA, et al. Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. J Urol. 2012 Dec;188(6 suppl):2473-81.
https://www.auanet.org/guidelines/asymptomatic-microhematuria-(amh)-guideline

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23098784?tool=bestpractice.com
Однако единичные эритроциты хотя бы в одном образце не исключают у пациентов риска малигнизации при полном оценивании, потому что периодически может происходить кровотечение.[2]Tomson C, Porter T. Asymptomatic microscopic or dipstick haematuria in adults: which investigations for which patients? A review of the evidence. BJU Int. 2002;90:185-198.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12133052?tool=bestpractice. com

Положительный результат тест-полоски на кровь не подтверждает микрогематурии, но требует дальнейшего исследования с помощью микроскопии.[1]Davis R, Jones JS, Barocas DA, et al. Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. J Urol. 2012 Dec;188(6 suppl):2473-81.
https://www.auanet.org/guidelines/asymptomatic-microhematuria-(amh)-guideline

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23098784?tool=bestpractice.com

Значение

Микрогематурия может быть признаком рака, хотя реже ассоциируется с малигнизацией, чем макрогематурия.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Suspected cancer: recognition and referral. Jul 2017 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng12
Однако около половины случаев микрогематурии являются идиопатическими.[2]Tomson C, Porter T. Asymptomatic microscopic or dipstick haematuria in adults: which investigations for which patients? A review of the evidence. BJU Int. 2002;90:185-198.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12133052?tool=bestpractice.com
[4]Wollin T, Laroche B, Psooy K. Canadian guidelines for the management of asymptomatic microscopic hematuria in adults. Can Urol Assoc J. 2009:3;77-80.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2645872/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19293985?tool=bestpractice.com
[5]Hiatt RA, Ordonez JD. Dipstick urinalysis screening, asymptomatic microhematuria, and subsequent urological cancers in a population-based sample. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1994;3:439-443. [Published correction appears in Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1994;3:523.]
http://cebp.aacrjournals.org/cgi/reprint/3/5/439

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7848421?tool=bestpractice.com
[6]Edwards TJ, Dickinson AJ, Natale S, et al. A prospective analysis of the diagnostic yield resulting from 4020 patients at a protocol-driven haematuria clinic. BJU Int. 2006;97:301-305.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16430634?tool=bestpractice.com
[7]Cohen RA, Brown RS. Microscopic hematuria. N Engl J Med. 2003;348:2330-2338.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12788998?tool=bestpractice.com
[8]Chou R, Dana T. Screening adults for bladder cancer: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2010;5:153:461-468.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20921545?tool=bestpractice.com

AUA: diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults
внешняя ссылка открывается в новом окне Распространенность микрогематурии среди населения колеблется от 2,4 до 31,1%, с более высокими показателями у мужчин старше 60 лет и мужчин, которые курили в настоящее время или в прошлом.[1]Davis R, Jones JS, Barocas DA, et al. Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. J Urol. 2012 Dec;188(6 suppl):2473-81.
https://www. auanet.org/guidelines/asymptomatic-microhematuria-(amh)-guideline

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23098784?tool=bestpractice.com

Анамнез

Наиболее важным первичным шагом диагностики является подробное изучение анамнеза в целях идентификации факторов риска малигнизации. Анамнез также может указывать на менее серьезные причины (например, недавняя физическая нагрузка или сексуальная активность, инфекция мочеполовой системы и менструация).

Факторы риска развития рака

Риск малигнизации мочевыводящих путей увеличивается в возрасте >35 лет, при употреблении табака, предшествующем облучении и некоторых профессиональных воздействиях (красители, бензолы, ароматические амины) и применении таких лекарств, как фенацетин (доступно только в Японии), циклофосфамид и аристолохиевая кислота в некоторых травяных препаратах для снижения веса).[7]Cohen RA, Brown RS. Microscopic hematuria. N Engl J Med. 2003;348:2330-2338.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12788998?tool=bestpractice. com
Бессимптомная микрогематурия чаще связана со злокачественными новообразованиями мочевыводящих путей у мужчин.[9]Committee on Gynecologic Practice, American Urogynecologic Society. Committee opinion no.703: asymptomatic microscopic hematuria in women. Obstet Gynecol. 2017 Jun;129(6):e168-72.
https://journals.lww.com/greenjournal/Fulltext/2017/06000/Committee_Opinion_No_703__Asymptomatic_Microscopic.51.aspx

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28368896?tool=bestpractice.com
Ожирение и гипертония являются факторами риска почечноклеточной карциномы.[10]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2019 May 1;30(5):706-20.
https://www.esmo.org/guidelines/genitourinary-cancers/renal-cell-carcinoma

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com
Если подозревается злокачественность, основанная на профиле высокого риска, требуется оценка мочевыводящих путей, включая изображения верхних отделов и цистоскопию нижних отделов. [1]Davis R, Jones JS, Barocas DA, et al. Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. J Urol. 2012 Dec;188(6 suppl):2473-81.
https://www.auanet.org/guidelines/asymptomatic-microhematuria-(amh)-guideline

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23098784?tool=bestpractice.com
[7]Cohen RA, Brown RS. Microscopic hematuria. N Engl J Med. 2003;348:2330-2338.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12788998?tool=bestpractice.com
[11]Messing EM, Madeb R, Young T, et al. Long-term outcome of hematuria home screening for bladder cancer in men. Cancer. 2006;107:2173-2179.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.22224/full

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17029275?tool=bestpractice.com
[12]Alishahi S, Byrne D, Goodman CM, et al. Haematuria investigation based on a standard protocol: emphasis on the diagnosis of urological malignancy. J R Coll Surg Edinb. 2002;47:422-427.
http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11874263?tool=bestpractice.com
[13]Froom P, Ribak J, Benbassat J. Significance of microhaematuria in young adults. BMJ. 1984;288:20-22.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1444134/pdf/bmjcred00482-0026.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6418299?tool=bestpractice.com
[14]Topham PS, Jethwa A, Watkins M, et al. The value of urine screening in a young adult population. Fam Pract. 2004;21:18-21.
http://fampra.oxfordjournals.org/cgi/content/full/21/1/18

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14760038?tool=bestpractice.com
Напротив, обследование пациентов с низким риском может быть сфокусировано на предполагаемой причине без полного обследования мочевыводящих путей. Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует направлять людей 60 лет и старше на прием в течение 2-х недель с использованием направления с подозрением на рак мочевого пузыря, если у них наблюдается необъяснимая микрогематурия и один из следующих признаков: дизурия либо повышенное количество лейкоцитов в крови. [3]National Institute for Health and Care Excellence. Suspected cancer: recognition and referral. Jul 2017 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng12

Классификация

Учитывая анатомическую локализацию источника кровотечения, требуется целенаправленный поиск. Верхние мочевыводящие пути включают почки (клубочки или не клубочки) и мочеточники, остальная часть относится к нижним мочевыводящим путям. Это разделение полезно применять при изучении анамнеза и физикального обследования, также при определении перечня диагностических тестов, потому что ни один диагностический тест не позволяет оценить мочевыводящий тракт полноценно.

Диагностическое тестирование

Диагностическое тестирование должно сначала подтвердить наличие микрогематурии. Во-вторых, тестирование помогает отличить источник, локализующийся в клубочках верхнего отдела мочевыводящего тракта от других причин, что требует более тщательного обследования, но диагностические тесты для верхних и нижних отделов мочевыводящих путей (визуализация и цистоскопия) остаются необходимыми для всех пациентов с факторами риска развития их злокачественности. Использование опухолевых маркеров мочевыводящих путей для диагностики рака мочевыводящего тракта не показывает адекватной специфичности для надежной диагностики при исследованиях. Однако маркеры могут играть роль в оценивании эффективности лечения и идентификации рецидивов после лечения.[15]Ecke TH. Focus on urinary bladder cancer markers: a review. Minerva Urol Nefrol. 2008;60:237-246.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18923360?tool=bestpractice.com
[16]van Rhijn BW, van der Poel HG, van der Kwast TH. Cytology and urinary markers for the diagnosis of bladder cancer. Eur Urol Suppl. 2009;8:535-566.

Скрининг

Наиболее часто встречающимся раком у пациентов с микрогематурией является переходно-клеточная карцинома мочевого пузыря.[6]Edwards TJ, Dickinson AJ, Natale S, et al. A prospective analysis of the diagnostic yield resulting from 4020 patients at a protocol-driven haematuria clinic. BJU Int. 2006;97:301-305.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16430634?tool=bestpractice. com
[11]Messing EM, Madeb R, Young T, et al. Long-term outcome of hematuria home screening for bladder cancer in men. Cancer. 2006;107:2173-2179.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.22224/full

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17029275?tool=bestpractice.com
[17]Friedman GD, Carroll PR, Cattolica EV, et al. Can hematuria be a predictor as well as a symptom or sign of bladder cancer? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5:993-996.
http://cebp.aacrjournals.org/cgi/reprint/5/12/993

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8959322?tool=bestpractice.com
[18]Sugimura K, Ikemoto S, Kawashima H, et al. Microscopic hematuria as a screening marker for urinary tract malignancies. Int J Urol. 2001;8:1-5.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11168689?tool=bestpractice.com
[19]Jones R, Latinovic R, Charlton J, et al. Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary care: cohort study using general practice research database. BMJ. 2007;334:1040.
http://www.bmj.com/cgi/content/full/334/7602/1040

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17493982?tool=bestpractice.com
Целевая группа по профилактике США оценивает положительную прогностическую ценность микрогематурии на уровне 5–8% как фактора, указывающего на рак мочевого пузыря, вместо обычного скрининга.[8]Chou R, Dana T. Screening adults for bladder cancer: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2010;5:153:461-468.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20921545?tool=bestpractice.com
[20]Nielsen M, Qaseem A; High Value Care Task Force of the American College of Physicians. Hematuria as a marker of occult urinary tract cancer: advice for high-value care from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016;164:488-497.
http://annals.org/article.aspx?articleid=2484287

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26810935?tool=bestpractice.com
 

Гематурия :: Нефрологический Экспертный Совет

Одна из самых частых причин обращения к нефрологу – наличие эритроцитов в моче, или гематурия. Различают два вида этого состояния: микро- и макрогематурия. О макрогематурии говорят в случае, когда наличие крови в моче можно определить визуально (сгустки, алая или коричневая, цвета пива, колы и т.п. моча). При микрогематурии количество эритроцитов не превышает 100 в поле зрения во время подсчета в специальной камере при исследовании под микроскопом. Оба состояния могут означать поражения разных уровней мочевыводящего тракта (мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, мочеточники, почки) или нарушения свертывания крови и сигнализировать о необходимости серьезного обследования и лечения.

Причинами гематурии могут быть:

• Инфекции мочевых путей (острый цистит или уретрит, обострение хронического цистита и пр.). В таких случаях появление крови в моче сопровождается обычно болью, жжением или дискомфортом при мочеиспускании.
• Пиелонефрит (поражение инфекционным процессом почечных лоханок).
• Мочекаменная болезнь (камни в любых отделах мочевыводящих путей).
• Непосредственно почечные (т.н.гломерулярные болезни), когда болезнь поражает непосредственно почечный клубочек, или гломерулу.
• Интенсивные физические нагрузки.
• Врожденные особенности почечных (гломерулярных) мембран.
• Увеличение предстательной железы ( доброкачественная гиперплазия или опухоли).
• Опухоли любых отделов мочевыводящих путей.

Иногда моча окрашивается в красный и коричневый цвет за счет красящих пигментов некоторых продуктов (свекла) или лекарственных средств (например, феназопиридин), поэтому само появление окрашенной мочи не означает наличие гематурии. При подозрении на гематурию обязательно нужно провести исследование мочи под микроскопом, для этого собирается общий анализ мочи. Насколько гематурия выражена, помогает сориентироваться проба Нечипоренко, которая исследуется обязательно из средней порции мочи. Общий анализ крови помогает сориентироваться в существовании воспалительных изменений, существенной кровопотери или недостатке тромбоцитов, если он имеется. Наличие давней или активной, но незаметно для человека протекающей болезни почек может подтвердить биохимический анализ крови, а именно такие параметры как креатинин, мочевина, мочевая кислота. Врач, исходя из картины болезни, судит о необходимости различных иммунологических исследований. Отклонения в свертываемости крови выявляют с помощью коагулограммы.

Обязательно проведение ультразвукового исследование почек и мочевыводящих путей – абсолютно безвредного исследования, которое во многих случаях помогает быстро определиться с диагнозом. Для исключения аномалий, мочекаменной болезни или опухолей мочевыводящих путей может так же понадобиться проведение компьютерной томографии с введением специального контрастного вещества. Это более высокий, чем УЗИ уровень диагностики, требующий специальной подготовки и введения препарата, небезразличного для организма и, в частности для работы самих почек. Поэтому показания к нему тщательно взвешиваются врачом и, в некоторых случаях от проведения этого исследования даже приходится отказаться, чтобы не усугубить проблемы.

Еще одной, правда тоже небезразличной на этот раз для самочувствия пациента процедурой, которая может выяснить причину гематурии является цистоскопия. Это исследование заключается в осмотре с помощью специального устройства мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и проводится врачом-урологом с применением местной анестезии. Преимуществом его является то, что при обнаружении опухоли или подозрительно участка слизистой оболочки врач сразу же может взять биопсию (кусочек ткани для исследования под микроскопом). При выявлении опухоли необходимо соответствующее лечение в урологическом или онкологическом стационаре с последующим наблюдением.

Если нет препятствия оттоку мочи, врач-нефролог может помочь как в лечении инфекций мочевых путей, так и мочекаменной болезни. Но если отток мочи нарушен, пациент обязательно должен находиться под наблюдением уролога, чтобы при необходимости восстановить проходимость мочевых путей и не дать развиться гидронефрозу.

Если источник гематурии после всех проведенных исследований не найден, пациент обязательно должен быть обследован врачом-нефрологом. Сочетание стойкой гематурии с некоторыми другими симптомами поражения почек заставляет врачей обсуждать вопрос о проведении биопсии почки. Только исследование специальным образом обработанной ткани почки под микроскопом позволяет поставить самый точный нефрологический диагноз и определиться с оптимальным лечением. Показания к этому исследованию всегда должны быть тщательно взвешены и проводится оно в стационаре под круглосуточным медицинским наблюдением. Биопсия почки позволяет определить диагноз фактически на клеточном уровне, поэтому считается золотым стандартом диагностики болезней почек. Если причина гематурии подтверждена при биопсии, пациент должен постоянно наблюдаться врачом-нефрологом, который в зависимости от течения заболевания может назначать либо активную иммуносупрессивную, либо так называемую нефропротективную терапию, тормозящую развитие и прогрессирование почечной недостаточности.

Обратиться за консультацией можно в отделения НЭС

Изолированная гематурия — Патология мочеполовой системы

Прежде чем проводить лабораторные и инструментальные исследования, истинную гематурию необходимо дифференцировать от ложного покраснения мочи путем проведения ее анализа. У женщин с возможностью влагалищного кровотечения образец мочи для исследования следует забирать путем прямой катетеризации мочевого пузыря с целью избежания загрязнения материала внемочевыми источниками кровотечения. Покраснение мочи в отсутствие эритроцитов (ККТ) указывает на миоглобинурию или гемоглобинурию, порфирию или прием определенных лекарственных препаратов и пищевых продуктов. Как правило, наличие гематурии должно быть подтверждено путем исследования 2-го образца.

Присутствие цилиндром, белка и измененных эритроцитов (необычной формы, с шипами, складками или пузырями) указывает на гломерулярную патологию. Лейкоциты или бактерии указывают на инфекционную этиологию. Тем не менее, хотя у некоторых пациентов с циститом в анализе мочи выявляется преимущественно эритроцитурия, обычно проводят ее посев. Положительный результат посева оправдывает назначение антибиотиков. Если гематурия разрешается после лечения, и никаких других симптомов нет, дальнейшее обследование у пациентов моложе 50 лет, особенно женщин, не требуется.

Если у больных < 35 лет (включая детей) имеется лишь микрогематурия и отсутствуют другие признаки гломерулярной патологии, а также клинические проявления, указывающие на ее возможную причину, нет фактороа риска развития рака, и выявлены доброкачественные причины (например, инфекция, легкая травма), возможно наблюдать их с повторением анализа мочи каждые 6–12 месяцев. Если доброкачественная причина не очевидна или гематурия постоянна, рекомендуется обследование (1), начиная с УЗИ или КТ с контрастом, иногда с последующей цистоскопией.

У пациентов моложе 50 лет с макрогематурией или необъяснимыми системными симптомами требуется ультразвуковое исследование или КТ органов брюшной полости и малого таза.

Если данные анализа мочи или клинического обследования указывают на гломерулярную патологию, оценивается почечная функция путем измерения уровней азота мочевины, креатинина и электролитов, выполняется анализ мочи и периодическое измерение соотношения содержания белка к креатинину в моче. Дальнейшее обследование по поводу гломерулярной патологии может потребовать выполнения серологических исследований и/или биопсии почки.

Для всех больных ≥ 35 лет обязательной является цистоскопия; также она необходима пациентам < 35 лет с факторами риска, например, случаями рака в семейном анамнезе или системными симптомами (1). У мужчин старше ≥50 лет требуется определение уровня простатспецифического антигена; мужчинам с его повышением необходимо дальнейшее обследование на предмет рака простаты.

Гематурия (кровь в моче): причины и способы лечения

Существует множество причин появления крови в моче. Это состояние, известное как гематурия, может быть грозным признаком серьезного заболевания или являться следствием незначительных изменений в организме.

Что же делать, если вы увидели кровь в моче?

Гематурия определяется как присутствие эритроцитов в моче. Ее можно охарактеризовать как «макрогематурия», когда кровь в моче видно невооруженным глазом или «микрогематурия», в случае определения эритроцитов под микроскопом в анализах мочи. Гематурия может происходить из любого отдела мочевых путей, в том числе почек, мочеточников, мочевого пузыря, простаты и уретры. У многих пациентов во время обследования серьезных причин, приводящих к гематурии, не определяется, однако необходимо знать, что гематурия может быть проявлением как инфекции, мочекаменной болезни, так и доброкачественных и злокачественных опухолей мочевого тракта. Курение, радиация, злоупотребление некоторыми лекарствами, выраженный болевой синдром, воздействие некоторых химических веществ – все это может приводить к гематурии.

Каковы общие причины гематурии?

Кровь в моче часто не является признаком заболевания. Исследования показали, что от 9 до 18 процентов здоровых людей могут иметь клинически незначимую микрогематурию. Тем не менее, гематурия часто является оповещающим сигналом к незамедлительному лечению. Ниже приведен список наиболее распространенных причин гематурии:

• Рак мочевого пузыря.
• Рак почки.
• Рак предстательной железы.
• Рак мочеточника.
• Рак уретры.
• Мочекаменная болезнь.
• Инфекция мочевыводящих путей.
• Пиелонефрит (почечная инфекция).
• Болезни почек (гидронефроз, поликистоз, туберкулез).
• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
• Радиационный или химический цистит.
• Травмы мочевой системы.
• Простатит.
• Выраженные физические перенапряжения.

Как обнаружить гематурию?

Видимая гематурия часто беспокоит пациентов и заставляет их обратиться к врачу.

Микрогематурию определяют в результате проведения микроскопии осадка мочи.

Какие исследования необходимы для постановки диагноза?

У любого пациента с макрогематурией или выраженной микрогематурией должна проводиться комплексная оценка мочевыводящих путей. Первым шагом является тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Далее проводят лабораторный анализ мочи и исследование мочевого осадка под микроскопом. Мочу исследуют на наличие белка (признак заболевания почек) и инфекции мочевыводящих путей. Определяется количество эритроцитов в моче (эритроцитурия), содержание лейкоцитов в моче (лейкоцитурия). Необходимо проведение цитологического анализа мочи на наличие аномальных клеток.Проводят лабораторные анализы крови для измерения уровня креатинина сыворотки (определение функцией почек).

Пациенты со значительным содержанием белка в моче или повышенным уровнем креатинина должны пройти дополнительные исследования для исключения заболеваний почек.

Полное урологическое обследование у пациентов с гематурией также включает рентгенологическое исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря (обзорный снимок мочевой системы) для исключения образований и камней. Проводят экскреторную урографию – метод определения функции почек, основанный на введении рентгеноконтрастных препаратов в кровоток с последующей рентгенографией и определением выделения красителя почками. Многие врачи могут выбрать другие исследования визуализации, такие как компьютерная томография (КТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Эти методы являются предпочтительными и более информативными для оценки состояния почек, а также являются лучшими методами для оценки мочевых камней. В последнее время многие урологи используют КТ урографию. Это позволяет урологу посмотреть почки и оценить состояние мочеточников в результате одного рентгеновского облучения. У пациентов с повышенным уровнем креатинина или аллергией на рентгенконтрастные препараты проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) или ретроградную пиелографию для оценки верхних мочевых путей. Во время проведения ретроградной пиелографии пациента доставляют в операционную, вводят рентгенконтрастный препарат в почку по мочеточниковому катетеру с последующей рентгенографией.

Пациентам с гематурией выполняется цистоскопия под местной анестезией с помощью жесткого, или чаще, гибкого инструмента – цистоскопа. После обезболивания через уретру в мочевой пузырь вводят цистоскоп и проводят оценку мочевого пузыря и уретры на наличие образований.

Что делать, если гематурия была или есть, а причин в результате обследования не обнаружено?

По крайней мере в 8-10 процентов случаев причина для гематурии не найдена. Некоторые исследования показали еще более высокий процент пациентов, не имеющих причины. К сожалению, приходится констатировать, что те же исследования в дальнейшем показали, что у 3 процентов пациентов позже были обнаружены злокачественные опухоли органов мочевой системы.

Таким образом, существует риск недообследования пациента или невозможности определения начальных стадий некоторых образований. Рекомендаций по последующему комплексному обследованию нет. Также, до сих пор не найдено консенсуса среди урологов на эту тему.

И все же рекомендуется рассмотреть вопрос о повторении анализов мочи и цитологии через 6, 12, 24 и 36 месяцев. В случае повторной макрогематурии, положительного результата цитологического исследования мочи или появления раздражающих мочевых симптомов, таких как боль при мочеиспускании или учащенного мочеиспускания проводится немедленная переоценка состояния органов мочевой системы с проведением цистоскопии и повторными методами лучевой диагностики. Если ни один из этих симптомов не выявляется в течение трех лет, никакого дальнейшего урологического обследования не требуется.

Как лечить ?

Лечение основывается на оценке врача о состоянии пациента, симптомах и истории болезни, а также причинах гематурии!

Асимптомная микрогематурия у женщин: насколько вероятен рак

Бессимптомная микрогематурия является значимым клиническим признаком злокачественных новообразований мочевыводящих путей (МП). В соответствии сгайдлайном Американской урологической ассоциации (2012) для установления диагноза асимптомной гематурии достаточно одного положительного результата микроскопического исследования мочи (обнаружение ≥3 эритроцитов в поле зрения) при отсутствии причин, объясняющих их наличие. Доказано, что риск развития онкопатологии мочевыделительной системы у женщин значительно ниже, чем умужчин. Гендерная принадлежность влияет на дифференциальную диагностику гематурии, поэтому факторы, специфичные для женщин, требуют тщательной оценки.

Представляем вашему вниманию обзор рекомендаций Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) и Американского урогинекологического общества (AUGS) касательно диагностической оценки бессимптомной микрогематурии у женщин.

Ключевые положения рекомендаций

• Общий анализ мочи является рутинным исследованием, и микрогематурия обнаруживается часто.
• Рак почек и рак мочевого пузыря чаще возникают у мужчин, чем у женщин.
• В группе пациенток низкого риска развития урологического рака (никогда не куривших, моложе 50 лет, при отсутствии макрогематурии и наличии < 25 эритроцитов в поле зрения) риск развития злокачественных новообразований МП ≥ 0,5%.
• При отсутствии симптомов женщинам в возрасте 35-50 лет группы низкого риска, никогда не курившим, рекомендовано проводить обследование МП только при наличии > 25 эритроцитов в поле зрения.

Взаимосвязь микрогематурии и злокачественных новообразований МП

вверх

Из 10 исследований, в которых изучали частоту развития рака мочевого пузыря в зависимости от пола, в шести не было обнаружено случаев этого заболевания у женщин. Согласно результатам этих исследований, распространенность данной патологии среди женского населения составила 0-0,3%. Кроме того, в исследовании H. Jung et al. (2011) с участием 100 000 женщин с гематурией продемонстрировано, что частота развития опухолей мочевыделительной системы у лиц моложе 40 лет составляет 0,02% независимо от степени микрогематурии, а у женщин старше этого возраста – 0,4% (таблица).

Таблица. Распространенность рака МП у пациенток старше 40 летв зависимости от степени гематурии (Jung H. et al., 2011)

Авторы данного исследования предложили считать критерием микрогематурии у женщин старше 40 лет обнаружение > 25 эритроцитов в поле зрения при микроскопии осадка мочи. Они отмечают, что такой показатель является более чувствительным, специфичным и прогностически значимым, чем предложенный в рекомендациях Американской урологической ассоциации (2012).

В результате анализа (Lippmann Q. K. et al., 2017) данных, полученных при обследовании большой (n = 3573) когорты женщин с асимптомной микрогематурией идентифицированы следующие предикторы рака мочевыделительной системы: возраст > 60 лет, курение, макрогематурия или оба последних фактора. При отсутствии этих факторов риска частота развития урологического рака не превышала 0,6%. В обследованной выборке пациенток отмечена сильная корреляционная связь между более высоким показателем микрогематурии и риском урологического рака.

У женщин в возрастной категории до 50 лет отмечается очень низкая частота развития рака МП. Следует отметить, что при отсутствии эпизодов макрогематурии в течение последних 6 мес не наблюдается сильной корреляции между микрогематурией и риском урологического рака. В нескольких исследованиях не удалось подтвердить целесообразность определения микрогематурии как диагностического критерия рака почек. В ряде испытаний, в которых изучали такую возможность, частота возникновения злокачественных опухолей почек составила лишь 0,33%. До 60% случаев почечного рака диагностируются случайно, при проведении визуализации в связи с не относящимися к данному заболеванию симптомами.

Риск методов диагностики

вверх

Рутинное проведение цистоскопии и компьютерной томографии (КТ) всем мужчинам и женщинам старше 35 лет связано со значительными финансовыми затратами и может иметь неблагоприятные последствия для здоровья пациентов. Согласно результатам исследования Burke D. M. et al. (2002), половина больных, прошедших цистоскопию амбулаторно, сообщали о дизурических явлениях и у 3% диагностирована инфекция МП после обследования. Обнаружено (Golshahi J et al., 2014), что частота нефропатии вследствие внутривенного введения контрастного вещества составляет > 2% в общей популяции и > 20-30% у пациентов высокого риска. КТ обладает значительно более высокой дозой облучения по сравнению с обычной рентгенографией. Доказано, что до 2% злокачественных новообразований имеют ятрогенную природу. Они могут возникнуть в результате радиационного воздействия при проведении КТ, при этом риск выше у лиц моложе 40 лет (Brenner D. J., Hall E., 2007).

Выводы

вверх

Бессимптомная микрогематурия часто выявляется у женщин. Однако в женской популяции она в меньшей степени, чем у мужчин, связана со злокачественными новообразованиями МП. Наиболее значимыми предик­торами урологического рака для женщин являются возраст > 60 лет, курение в прошлом или настоящем и эпизоды макрогематурии в анамнезе. Кроме того, следует учитывать, что некоторые методы обследования могут нанести больше вреда, чем пользы, и вряд ли будут экономически эффективными.

Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о необходимости внесения изменений в современные рекомендации по диагностике гематурии у женщин группы низкого риска развития рака МП. ACOG и AUGS рекомендуют, чтобы при отсутствии симптомов женщины в возрасте 35-50 лет с низким уровнем риска, никогда не курившие, подвергались обследованию по поводу урологического рака только в случае обнаружения > 25 эритроцитов в поле зрения при микроскопии осадка мочи.

По материалам: Asymptomatic Microscopic Hematuria in Women. Committee Opinion Number 703. Obstetrics & Gynecology. 129 (6): е168-е172 .

Анализ оказания специализированной медицинской помощи пациентам с макрогематурией в урологических стационарах г. Москвы

Макрогематурия является частым симптомом различных заболеваний мочеполовых органов. Согласно данным литературы, распространенность гематурии среди лиц, которые проходили медосмотр, варьирует от 2,4 до 31,1% [1-13]. Микрогематурия чаще диагностируется у курящих или ранее куривших, а также у мужчин старше 60 лет [113]. Американская урологическая ассоциация в качестве методов базового обследования пациентов с макрогематурией рекомендует проведение компьютерной томографии (КТ) мочевыводящих путей и цистоскопии [14]. Однако, согласно данным литературы, в некоторых странах цистоскопия выполняется только 13,7% пациентов, приблизительно в таком же проценте случаев применяются и другие методы исследования: КТ выполняется в 9% случаев, ультразвуковое исследование (УЗИ) — в 4,4%, а экскреторная урография проводится только 1,5% пациентов [15]. При гематурии злокачественные новообразования мочевого пузыря (МП) выявляются в 2,7 — 8,3%, другие заболевания мочевых путей (мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.) диагностируются у 24,5% пациентов [15,16].

Цель нашего исследования — провести анализ объема, качества и эффективности оказания специализированной медицинской помощи пациентам с макрогематурией в урологических стационарах Департамента здравоохранения города Москвы. Полученные данные позволят в последующем провести оценку адекватности проведенных обследований и методов лечения с формированием клинических рекомендаций и расчетом экономических затрат на лечение.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами проведен анализ показателей оказания медицинской помощи пациентам с макрогематурией различной этиологии в городе Москве. Во все урологические стационары города, подведомственные Департаменту здравоохранения города Москвы, были разосланы 500 анкет. По согласованию с заведующими урологическими отделениями на каждый случай госпитализации оформлялась одна анкета. По результатам анкетирования, проведенного с июня по сентябрь 2016 года, выполнен анализ демографических показателей, а также методов диагностики, лечения, исходов у больных с гематурией, поступавших в этот период в московские стационары. Критериями исключения из исследования было наличие у пациентов макрогематурии, причиной которой явились заболевания нефрологического профиля. Нами получено и подвергнуто статистической обработке 189 анкет, присланных из 17 урологических отделений. После анализа первичных данных пациенты были разделены на группы в зависимости от причины гематурии, после чего проведен анализ объема, характера лечения и осложнений, возникающих на фоне макрогематурии. С целью определения статистической достоверности данных был использован метод сравнения доверительных интервалов для долей.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст пациентов, госпитализированных в урологические отделения стационаров города Москвы по поводу макрогематурии, составил 66,6 лет; причем мужчин было почти в два раза больше, чем женщин — 122 (64,6%) и 67 (35,4%) человек соответственно. По поводу заболеваний мочеполовых органов ранее наблюдались у уролога 93 (49,2%) человека. Из поступивших пациентов работающие составили 41 человек (21,7%). Доставлены в стационар бригадой скорой медицинской помощи 139 (73,5%) пациентов, 32(16,9%) — поступили по направлению из территориальной поликлиники, 18 (9,5%) — самотеком. Средний койко-день составил 6,5 дней. 124 (65,6%) пациента имели сопутствующие заболевания, среди которых наиболее часто отмечались: артериальная гипертензия у 120 (63,5%) больных, ишемическая болезнь сердца — у 88 (46,6%) и сахарный диабет — у 23 (12,2%) пациентов (табл. 1). Смертность составила 0,53%, причиной смерти стал острый инфаркт миокарда на фоне анемизации пациента.

Таблица 1. Сопутствующие заболевания, выявленные у обследованных пациентов

Анализ данных обследования пациентов с макрогематурией во время пребывания в стационаре продемонстрировал, что клинический анализ крови выполнен всем пациентам, общий анализ мочи -151 (79,9%) больному, биохимический анализ крови — 178 (94,2%) больным, коагулограмма — 167 (88,4%), УЗИ почек и мочевого пузыря — 125 (66,1%) пациентам, обзорная и экскреторная урография — в 66 (34,9%) и 60 (31,7%) случаях соответственно. Нативная КТ проведена 8 (4,2%) пациентам, КТ с контрастным усилением — 8 (9,5%), цистоскопия и уретеро-скопия — 66 (34,9%) и 7 (3,7%) пациентам соответственно. Средний уровень гемоглобина в общей группе составил 127,5 г/л. Примечательно, что уровень гемоглобина менее 100 г/л отмечался лишь у 12 (6,3%) пациентов. Необходимо отметить, что 29 (15,3%) пациентов на догоспитальном этапе получали антикоагулянты.

50 (26,56%) анкетированных больных ранее перенесли вмешательства на органах мочеполовой системы или лучевую терапию, при этом перенесенные оперативные вмешательства или лучевая терапия являлись причиной гематурии лишь в 14 (28%) случаях. Самыми частыми из ранее выполненных оперативных вмешательств была трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря, выполненная (16 (8,57%) пациентам и ТУР предстательной железы — 7 (3,7%) больных). У одного пациента (0,5%) мочевые пути были дренированы мочеточниковым стентом, у двух (1,1%) — были установлены неф-ростомические дренажи и у трех пациентов (1,6%) — цистостомический дренаж (табл. 2).

Таблица 2. Оперативные вмешательства выполненные пациентам до поступления в стационар

Наиболее частыми причинами возникновения макрогематурии были инфекционно-воспалительные заболевания предстательной железы и мочевого пузыря: острый геморрагический цистит, диагностированный у 46 (24,3%) пациентов, острый простатит — у 6 (3,2%). Опухоль мочевого пузыря была причиной макрогематурии в 45 (23,8%) случаях, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) в 35 (18,5%), опухоль почки в 12 (6,4%), камни почки и мочеточников — у 9 (4,8%) пациентов (табл. 3).

Таблица 3. Причины макрогематурии у госпитализированных пациентов

Тампонада мочевого пузыря наблюдалась у 17 (9%) пациентов, 80 (42,3%) пациентам в стационаре мочевой пузырь дренировался уретральным катетером.

Гематурию удалось купировать медикаментозно у 133 (70,3%) больных, 56 (29,7%) пациентам за время пребывания в стационаре выполнялись различные оперативные пособия. Плазма крови переливалась 12 (6,3%) больным, а эритроцитарная масса — 13 (6,9%) пациентам. Наиболее часто в качестве гемостатических препаратов применялись этамзилат -у 96 (50,8%) больных и транексамовая кислота — у 72 (38,1%) пациентов, реже всего применялись рекомбинантные факторы свертывания крови 3 (1,6%) пациента (табл. 4).

Таблица 4. Препараты, применявшиеся для купирования макрогематурии

Наиболее часто пациентам с макрогематурией выполнялась эндоскопическая ревизия мочевого пузыря с отмыванием сгустков крови и коагуляцией кровоточащих сосудов -39 больных(69,6%), вторым наиболее часто выполняемым вмешательством была открытая ревизия мочевого пузыря с отмыванием сгустков крови и коагуляцией/прошиванием кровоточащих сосудов (5 (8,9%) пациентов) (табл. 5).

Таблица 5. Оперативные вмешательства, выполненные пациентам госпитализированным с диагнозом макрогематурия

В группе пациентов с острым инфекционно-воспалительным процессом (ИМП) мочевых путей (52 человека) средний возраст составил 61,6 лет (Ме = 66,5), средний койко-день — 4,8 дня (Ме = 5,5), средний уровень гемоглобина — 127 г/л (Ме = 131), тампонада мочевого пузыря (МП) отмечалась у одного (1,9%) пациента, гемотрансфузия и эндоскопическая ревизия мочевого пузыря выполнена — одному (1,9%) больному (табл. 6).

В группе пациентов с опухолью мочевого пузыря (45 человек) средний возраст составил 68,4 лет (Ме = 69), средний койко-день — 7,2 дня (Ме = 7), средний уровень гемоглобина составил 125 г/л (Ме = 131), тампонада МП отмечалась — у 7 (15,6%) больных, гемотрансфузия и оперативные вмешательства выполнены 6 (13,3%) и 26 (57,8%) пациентам, соответственно (табл. 6, рис. 1).

В группе пациентов с ДГПЖ (35 человек) средний возраст был 69 лет (Ме = 69), средний койко-день составил 6,6 дня (Ме = 6), средний уровень гемоглобина — 137 г/л (Ме = 143), тампонада МП отмечалась у 4 (11,4%) пациентов, гемотрансфузия и оперативные вмешательства выполнены 1 (2,8%) и 3 (8,6%) пациентам, соответственно (табл. 6, рис. 1).

Таблица 6. Количество оперативных вмешательств в зависимости от причины макрогематурии

Рис. 1. Средний возраст, средний уровень гемоглобина, средний койко-день в зависимости от причины макрогематурии

В группе пациентов с опухолью почки (12 человек) средний возраст составил 67,5 лет (Ме = 67), средний койко-день составил 7,8 дня (Ме = 6,5), средний уровень гемоглобина — 137,5 г/л (Ме = 145), тампонада МП отмечалась у 2 (16,6%) пациентов, гемотрансфузия выполнена 2 (16,6%) пациентам и 2 (16,6%) — выполнены оперативные вмешательства (табл. 6, рис. 1).

В группе пациентов с мочекаменной болезнью (МКБ) (16 человек) средний возраст составил 63,5 лет (Ме = 69), средний койко-день -8,3 дня (Ме = 8), средний уровень гемоглобина — 129,6 г/л (Ме = 131), тампонада МП не отмечалась ни у одного пациента, гемотрансфузии не выполнялись, 5 (31,2%) пациентам выполнены оперативные вмешательства (табл. 6, рис. 1).

ОБСУЖДЕНИЕ

Гематурия является распространенным синдромом встречающимся с частотой 4 случая на 1000 пациентов [17]. Причины возникновения гематурии могут быть различными в зависимости от пола, возраста и других демографических особенностей пациента [18]. Согласно данным R. Davis и соавт. распространенность гематурии составляет 2,4% -31,1%, у 3,3% впоследствие выявляется злокачественное новообразование мочевых путей [14]. Это обстоятельство обуславливает необходимость углубленного обследования пациента. Частота выявления злокачественных образований при макрогематурии существенно выше, чем при микрогематурии, кроме того на частоту выявления злокачественных новообразований оказывают влияние такие факторы как возраст и курение [18,19]. Согласно результатам нашего исследования большинство пациентов с макрогематурией являются пожилыми людьми, имеющими сопутствующие заболевания. Соотношение мужчин и женщин, в нашем исследовании, составило 2:1, что соответствует данным международной литературы [14]. Необходимость коррекции терапии сопутствующих заболеваний вероятнее всего обуславливает длительный срок госпитализации пациентов, который превышает 6 койко-дней. Всем пациентам в стационаре выполнялось адекватное обследование (включая экскреторную урографию, цистоскопию и КТ с контрастным усилением), позволившее выявить причину гематурии во всех случаях. Однако, несмотря на то, что УЗИ почек и мочевого пузыря является основным методом диагностики первой линии, позволяющим в приемном покое выявить такие причины макрогематурии как ДГПЖ, камни мочевого пузыря, опухоль мочевого пузыря [20], а также диагностировать тампонаду мочевого пузыря данный метод исследования выполнялся лишь 66,1% пациентов. Несмотря на рекомендации Американской урологической ассоциации, согласно которой в качестве базового метода обследования пациентов с макрогематурией старше 35 лет необходимо выполнять цистоскопию [14], в нашем исследовании цистоскопия выполнялась лишь 9,5% пациентов. Несоблюдение клинических рекомендаций отмечаются не только в нашей стране. Согласно данным S. David и соавт. [21] в Соединенных Штатах Америки цистоскопия была выполняется только 34,7% пациентам с гематурией, что по данным авторов привело к тому, что порядка 20 000 случаев новообразований мочевого пузыря не были выявлены при первом обращении. Выполнение цистоскопии пациентам с микрогематурией имеет весьма важное значение для своевременного выявления опухоли мочевого пузыря на амбулаторном этапе. Так, согласно данным D. Ramirez и соавт. макрогематурия ассоциирована с более высоким риском выявления мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, а в работе A. Shinagare и соавт. было показано, что несоблюдение клинических рекомендаций в части выполнения протокола обследования пациента увеличивает частоту несвоевременного выявления рака мочевого пузыря [22,23].

Следует отметить достаточно низкий уровень анемизации пациентов (который наблюдался в нашем исследовании) на момент госпитализации в урологический стационар, так средний уровень гемоглобина крови составил 127,5 г/л, а уровень гемоглобина менее 100 г/л отмечался лишь у 12 (6,3%) пациентов. Это говорит о своевременном обращении пациентов за медицинской помощью и объясняет низкий уровень госпитальной смертности среди данной категории пациентов, которая не превышает 1%.

Данные нашего исследования, согласно которым самыми частыми причинами макрогематурии являются инфекционно-воспалительные заболевания мочевых путей, опухоль мочевого пузыря, ДГПЖ, частично совпадают с данными других авторов. Так, согласно результатам исследования M. Ogunjimi и соавт., основными причинами макрогематурии были ДГПЖ (30,4%), опухоль мочевого пузыря (12,6%) и рак предстательной железы (10,1%) [24]. Примечательно, что из 50 пациентов, перенесших ранее оперативные вмешательства на мочевых путях, лишь у 14 (28%) именно оно являлось причиной макрогематурии, а у остальных пациен-товбыли выявлены другие причины макрогематурии. Данное обстоятельство диктует необходимость проведения полноценного диагностического обследования у этой категории пациентов, направленного на поиск основной причины макрогематурии.

Наиболее часто в качестве ге-мостатических препаратов применялись этамзилат и транексамовая кислота, 7% больных потребовалось проведение гемотрансфузии. Обращает на себя внимание крайне редкое применение препаратов, содержащих рекомбинантные факторы свертывания крови, 1,6%. Не исключено, что столь пассивное их применение обуславливает высокий процент оперативных вмешательств и гемотрансфузии. Принимая во внимание данное обстоятельство мы считаем целесообразным проведение крупного исследования, направленного на изучение экономической обоснованности, целесообразности и эффективности применения препаратов, содержащих рекомбинантные факторы свертывания крови в части снижения риска гемотрансфузии и оперативного вмешательства. У 70% пациентов макрогематурия купировалась медикаментозно, без необходимости выполнения гемотрансфузии или оперативного вмешательства, что говорит о возможности ранней (1-2 сутки) выписки данной категории пациентов из урологического стационара под наблюдение врача-уролога.

Из оперативных вмешательств чаще всего пациентам выполнялась эндоскопическая ревизия мочевого пузыря с отмыванием сгустков крови и гемостазом, реже выполнялась открытая ревизия мочевого пузыря и другие вмешательства. В большем проценте случаев они выполнялись пациентам с опухолью мочевого пузыря, что свидетельствует о более высоком риске у пациентов с опухолью мочевого пузыря подвергнуться оперативному лечению. Данное обстоятельство следует учитывать при диспансерном наблюдении указанной категории пациентов. Более пристальный мониторинг показателей общего анализа мочи у пациентов с опухолью мочевого пузыря позволит своевременно диагностировать микрогематурию и назначить курс гемостатической терапии с целью предотвращения эпизодов макрогематурии и анемизации пациента.

ВЫВОДЫ

Анализ проведенного исследования качества и эффективности оказания специализированной урологической медицинской помощи пациентам с макрогематурией показал, что 70% из них не требуют выполнения оперативного пособия или гемотрансфузии и они могут быть выписаны на 1-2 сутки с момента госпитализации в случае купирования макрогематурии. Обращает на себя внимание и крайне редкое применение препаратов, содержащих рекомбинантные факторы свертывания крови. Мы предполагаем, что более активное применение данных препаратов может снизить частоту оперативных вмешательств и гемотрансфузии. Также в ходе исследования было показано, что самый высокий риск подвергнуться оперативному вмешательству имеют пациенты с опухолью мочевого пузыря. Это обуславливает необходимость пересмотра протоколов наблюдения данной категории пациентов с целью предотвращения эпизодов макрогематурии.

Проведенный анализ указывает на то, что разработка четких клинических рекомендаций и алгоритмов (включая показания к госпитализации) по ведению пациентов с макрогематурией, основанных на данных этого исследования, позволит повысить эффективность использования урологической койки и сократить время пребывания пациентов в стационаре, а также повысить качество оказания медицинской помощи данной категории больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Messing E, Young T, Hunt V, Emoto S, Wehbie J. The significance of asymptomatic microhematuria in men 50 or more years old: findings of a home screening study using urinary dipsticks. J Urol 1987;137:919-922

2. Messing E, Young T, Hunt V, Wehbie J, Rust P. Urinary tract cancers found by home screening with hematuria dipsticks in healthy men over 50 years of age. Cancer 1989; 64:2361-2367

3. Messing E, Young T, Hunt V, Roecker E, Vaillancourt A, Hisgen W, et al. Home screening for hematuria: results of a multiclinic study. J Urol 1992; 148:289 -292

4. Messing E, Young T, Hunt V, Newton M, Bram L, Vaillancourt A, et al. Hematuria home screening:    repeat    testing results.

J Urol 1995; 154:57-61

5. Britton JP, Dowell AC, Whelan P. Dipstick haematuria and bladder cancer in men over 60: results of a community study. BMJ 1989; 299(6706):1010-1012

6. Britton J, Dowell A, Whelan P, Harris C. A community study of bladder cancer screening by the detection of occult urinary bleeding. J Urol 1992; 148:788-90

7. Haug K, Bakke A, Daae L Gothlin J, Willassen Y. Screening for hematuria, glucosuria and proteinuria in people aged 55-64. Technical, clinical and cost-benefit experience from a pilot study. Scand J Prim Health Care 1985; 3:31-4

8. Hedelin H, Jonsson K, Salomonsson K, Boman H. Screening for bladder tumours in men aged 60-70 years with a bladder tumour marker (UBC) and dipstick-detected haematuria using both whitelight and fluorescence cystoscopy. Scand J Urol Nephrol 2006; 40:26-30

9. Murakami S, Igarashi T, Hara S, Shimazaki J. Strategies for asymptomatic microscopic hematuria: a prospective study of 1,034 patients. J Urol 1990; 144: 99-101

10. Steiner H, Bergmeister M, Verdorfer I Granig T, Mikuz G, Bartsch G, et al. Early results of bladder-cancer screening in a high-risk population of heavy smokers. BJU Int 2008;102: 291-296. doi: 10.1111/ j.1464-410X.2008.07596.x

11. Suzuki Y, Sasagawa I, Abe Y, Suzuki H, Kubota Y, Nakada T, et al. Indication of cystoscopy in patients with asymptomatic microscopic haematuria. Scand J Urol Nephrol 2000; 34: 51-54

12. Thompson I. The evaluation of microscopic hematuria: a population-based study. J Urol 1987; 138:1189-1190

13. Hiatt R, Ordonez J. Dipstick urinalysis screening, asymptomatic
microhematuria, and subsequent urological cancers in a population-based sample. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1994; 3:523

14. Davis R, Jones S, Barocas A, Castle E, Lang E, Leveillee R, et al. Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. J Urol 2012; 188:2473-2481. doi: 10.1016/j.juro.2012.09.078.

15. Friedlander D, Resnick M, You C, Bassett J, Yarlagadda V, Penson D, et al. Variation in the intensity of hematuria evaluation: a target for primary care quality improvement Am J Med 2014; 127(7): 633640. doi: 10.1016/j.amjmed.2014.01.010

16. Messing E, Young T, Hunt V, Roecker E, Vaillancourt A, Hisgen W, et al. Home screening for hematuria: results of a multiclinic study. J Urol. 1992; 148:289-92

17. Bruyninckx R, Buntinx F, Aertgeerts B, et al. The diagnostic value of macroscopic haematuria for the diagnosis of urological cancer in general practice. Br J Gen Pract 2003; 53:31-35

18. Ng L, Htun T, Dublin N, Ong T, Razack A. Assessment and clinical significance of haematuria in Malaysian patients-relevance to early cancer diagnosis. Asian Pac J Cancer Prev 2012; 13:2515-2518

19. Lippmann Q, Slezak J, Menefee S, Ng C, Whitcomb E, Loo R. Evaluation of microscopic hematuria and risk of urologic cancer in female patients. Am J Obstet Gynecol. 2016. doi: 10.1016/j.ajog.2016.10.008.

20. Ahmed F, Hamdan H, Abdelgalil H, Sharfi A. A comparison between transabdominal ultrasonographic and cystourethroscopy findings in adult Sudanese patients presenting with haematuria. Int Urol Nephrol 2015; 47(2):223-8. doi: 10.1007/s11255-014-0869-9

21. David S, Patil D, Alemozaffar M, Issa M, Master V, Filson C. Urologist Use of Cystoscopy for Patients Presenting With Hematuria in the United States. Urology 2016. in press. doi: 10.1016/j.urology.2016.09.018

22. Ramirez D, Gupta A, Canter D, Harrow B, Dobbs R, Kucherov V, et al. Microscopic haematuria at time of diagnosis is associated with lower disease stage in patients with newly diagnosed bladder cancer. BJU Int. 2016 May;117(5):783-6. doi: 10.1111/bju.13345

23. Shinagare A, Silverman S, Gershanik E, Chang S, Khorasani R.Evaluating hematuria: impact of guideline adherence on urologic cancer diagnosis. Am J Med 2014;127(7):625-32. doi: 10.1016/ j.amjmed.2014.02.013

24. Ogunjimi M, Adetayo F, Tijani K, Jeje E, Ogo C, Osegbe D. Gross haematuria among adult Nigerians: current trend. Niger Postgrad Med J 2011; 18(1):30-33

Ключевые слова:
макрогематурия, опухоль мочевого пузыря, стационарное лечение

Микроскопическая гематурия — familydoctor.org

Ваш врач обычно начинает с запроса образца мочи. Он или она проверит вашу мочу (общий анализ мочи) на наличие красных кровяных телец. Ваш врач также проверит другие вещи, которые могут объяснить, что случилось. Например, лейкоциты в моче обычно означают, что у вас инфекция. Если у вас есть кровь в моче, врач задаст вам несколько вопросов, чтобы выяснить, чем это вызвано.

Если причина не ясна, возможно, вам потребуются дополнительные тесты. Сюда могут входить:

• Анализ крови.
• Ультразвук.
• Компьютерная томография ( CT ).
• Тест магнитно-резонансной томографии ( MRI ).
• Пиелограмма внутривенно . Это похоже на рентгеновский снимок почек и мочевого пузыря.
• Для осмотра мочевого пузыря можно использовать специальный инструмент, например цитоскоп или эндоскоп. Этот тип обследования обычно проводит специальный врач, называемый урологом.

Как сдать анализ мочи?

Медсестра даст вам антисептическую салфетку, чтобы вытереться, и стерильную емкость для сбора мочи 2. Unable to have children.» rel=»tooltip»> . В ванной сначала вымойте руки теплой водой с мылом.

• Для женщин: используйте антисептическую салфетку для очистки влагалища . Сделайте это, вытирая себя 3 раза спереди назад перед мочеиспусканием. Сгибайте салфетку каждый раз, когда вы ее используете, чтобы протирать каждый раз чистой частью.
• Для мужчин: используйте антисептическую салфетку, чтобы очистить головку полового члена.Если вы не обрезаны, оттяните крайнюю плоть назад за головку полового члена, прежде чем использовать салфетку. Перед тем как помочиться, проведите салфеткой вокруг головки члена.
• Начать мочеиспускание в туалете. Примерно в середине мочеиспускания начните собирать мочу в чашку.
• Вымойте руки теплой водой с мылом.
• Отдайте образец медсестре. Кто-нибудь посмотрит на вашу мочу под микроскопом, чтобы увидеть, есть ли в ней кровь.

Оценка микроскопической гематурии у взрослых

1.Гроссфельд Г.Д.,
Вольф JS младший,
Литван М.С.,
Hricak H,
Шулер К.Л.,
Агертер округ Колумбия,

и другие.
Бессимптомная микроскопическая гематурия у взрослых: краткое изложение рекомендаций AUA по передовой практике. Ам Фам Врач .
2001; 63: 1145–54 ….

2. Коэн Р.А.,
Коричневый RS.
Клиническая практика. Микроскопическая гематурия. N Engl J Med .
2003; 348: 2330–8.

3. Соколоский МЦ.
Гематурия. Emerg Med Clin North Am .
2001; 19: 621–32.

4. Султана С.Р.,
Гудман СМ,
Бирн DJ,
Бэксби К.
Микроскопическая гематурия: урологическое исследование по стандартному протоколу. Br J Urol .
1996; 78: 691–8.

5. Khadra MH,
Пикард РС,
Чарльтон М,
Пауэлл PH,
Neal DE.
Проспективный анализ 1930 пациентов с гематурией для оценки современной диагностической практики. Дж Урол .2000; 163: 524–7.

6. Sutton JM.
Оценка гематурии у взрослых. ЯМА .
1990; 263: 2475–80.

7. Мажари Р.,
Kimmel PL.
Гематурия: алгоритмический подход к поиску причины. Клив Клин Дж. Мед .
2002; 69: 870 872–4 876.

8. Харпер М,
Арья М,
Хамид Р,
Patel HR.
Гематурия: рациональный подход к лечению. Хосп Мед .
2001; 62: 696–8.

9.Фельд LG,
Waz WR,
Перес Л.М.,
Джозеф ДБ.
Гематурия. Комплексный медикаментозный и хирургический подход. Педиатрическая клиника North Am .
1997; 44: 1191–210.

10. Бард Р.Х.
Значение бессимптомной микрогематурии у женщин и ее экономические последствия. Десятилетнее исследование. Arch Intern Med .
1988; 148: 2629–32.

11. Грин Л.Ф.,
О’Шонесси Э.Дж. младший,
Хендрикс ЭД.
Исследование пятисот пациентов с бессимптомной микрогематурией. J Am Med Assoc .
1956; 161: 610–3.

12. Carson CC III,
Сегура JW,
Грин Л.Ф.
Клиническое значение микрогематурии. ЯМА .
1979; 241: 149–50.

13. Давидес К.С.,
Король Л.М.,
Джейкобс Д.
Лечение микроскопической гематурии: двадцатилетний опыт работы со 150 пациентами в общественной больнице. Урология .
1986; 28: 453–5.

14. Ritchie CD,
Беван Э.А.,
Collier SJ.
Важность скрытой гематурии, обнаруженной при скрининге. Br Med J (Clin Res Ed) .
1986; 292: 681–3.

15. Томсон С,
Портер Т.
Бессимптомная микроскопическая гематурия или гематурия с помощью тест-полоски у взрослых: какие исследования у каких пациентов? Обзор доказательств. БЖУ Инт .
2002; 90: 185–98.

16. Woolhandler S,
Пелс Р.Дж.,
Бор DH,
Химмельштейн Д.Ю.,
Лоуренс RS.
Скрининг мочи у бессимптомных взрослых пациентов с заболеваниями мочевыводящих путей I. Гематурия и протеинурия. ЯМА .
1989; 262: 1214–9.

17. Рука JP,
Пейле Э.Б.,
Rainford DJ,
Strike PW,
Tettmar RE.
Значение гематурии по тест-полоске. 1. Корреляция с микроскопией мочи. Br J Urol .
1986; 58: 211–7.

18. Валлансьен Г,
Кадранель Дж,
Жардин А.
Что делать при наличии изолированной микроскопической гематурии у человека в производственной среде? [на французском языке] Presse Med .1985; 14: 1279–81.

19. Мариани А.Дж.,
Луангфинит С,
Loo S,
Скоттолини А,
CV Ходжеса.
Химический анализ мочи с помощью индикаторной полоски: точный и экономичный скрининговый тест. Дж Урол .
1984; 132: 64–6.

20. Jaffe JS,
Гинзберг ПК,
Джилл Р,
Harkaway RC.
Новый диагностический алгоритм для оценки микроскопической гематурии. Урология .
2001; 57: 889–94.

21. Серый Sears CL,
Уорд JF,
Sears ST,
Пакетт М.Ф.,
Кейн CJ,
Amling CL.Проспективное сравнение компьютерной томографии и экскреторной урографии при первичной оценке бессимптомной микрогематурии. Дж Урол .
2002; 168: 2457–60.

22. Джеймис-Доу, Калифорния,
Чойк ПЛ,
Дженнингс С.Б.,
Linehan WM,
Такоре К.Н.,
Вальтер ММ.
Небольшие (<или = 3 см) образования почек: обнаружение с помощью КТ по ​​сравнению с УЗИ и патологическая корреляция. Радиология .
1996; 198: 785–8.

23. Лучс Ю.С.,
Кац Д.С.,
Переулок MJ,
Меллингер BC,
Люмерман Дж. Х.,
Стиллман CA,

и другие.Полезность теста на гематурию у пациентов с подозрением на почечную колику: корреляция с неулучшенными результатами спиральной КТ. Урология .
2002; 59: 839–42.

24. Koss LG,
Deitch D,
Раманатан Р,
Шерман А.Б.
Диагностическое значение цитологического исследования выделенной мочи. Акта Цитол .
1985. 29: 810–6.

Бессимптомная микроскопическая гематурия у женщин

Номер 703

Комитет по гинекологической практике

Американское урогинекологическое общество

Это заключение комитета было разработано Американским колледжем акушеров и членами Комитета гинекологов по гинекологической практике и Американского общества урогинекологов в сотрудничестве с Чарльзом Wrogynecologic .Нагер, доктор медицины, Вивиан В. Сунг, доктор медицины, и Джеймс Л. Уайтсайд, доктор медицины.

Этот документ отражает новейшие клинические и научные достижения на дату выпуска и может быть изменен. Информация не должна толковаться как предписывающая исключительный курс лечения или процедуры, которым необходимо следовать.

РЕЗЮМЕ: Бессимптомная микроскопическая гематурия — важный клинический признак злокачественного новообразования мочевыводящих путей.Бессимптомная микроскопическая гематурия на протяжении многих лет определялась по-разному. Кроме того, доказательства в основном основаны на данных пациентов мужского пола. Однако то, является ли пациент мужчиной или женщиной, влияет на дифференциальный диагноз бессимптомной микроскопической гематурии, и риск злокачественного новообразования мочевыводящих путей (мочевого пузыря, мочеточника и почек) у женщин значительно меньше, чем у мужчин. Среди женщин возраст старше 60 лет, курящий в анамнезе и макрогематурия являются наиболее сильными предикторами урологического рака.У некурящих женщин моложе 50 лет с низким риском риска без макрогематурии и с менее чем 25 эритроцитами на поле высокого увеличения риск злокачественного новообразования мочевыводящих путей не превышает 0,5%. Кроме того, оценка может принести больше вреда, чем пользы, и вряд ли окажется рентабельной. Таким образом, данные подтверждают изменение текущих рекомендаций по гематурии в этой группе низкого риска. Американский колледж акушеров и гинекологов и Американское урогинекологическое общество поощряют организации, разрабатывающие будущие рекомендации по оценке микроскопической гематурии, для проведения анализа данных с учетом пола и выработки практических рекомендаций с учетом пола.Между тем, Американский колледж акушеров и гинекологов и Американское урогинекологическое общество рекомендуют, чтобы женщины в возрасте 35–50 лет с бессимптомным течением, с низким уровнем риска и никогда не курили, проходили обследование только в том случае, если у них более 25 эритроцитов на поле высокого увеличения. .

Рекомендации и выводы

Американский колледж акушеров и гинекологов (Колледж) и Американское урогинекологическое общество (AUGS) делают следующие рекомендации и выводы:

• Общий анализ мочи — часто выполняемый тест, и микроскопическая гематурия — частый результат. .

• Рак почек и рак мочевого пузыря чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

• У никогда не курящих женщин моложе 50 лет из группы низкого риска без макрогематурии и с менее чем 25 эритроцитами на поле высокого увеличения риск злокачественного новообразования мочевыводящих путей меньше или равен 0,5%.

• Колледж и AUGS поощряют организации, разрабатывающие будущие руководства по оценке микроскопической гематурии, проводить анализ данных с учетом пола и давать практические рекомендации с учетом пола.

• Колледж и AUGS рекомендуют, чтобы бессимптомные, с низким уровнем риска, никогда не курящие женщины в возрасте

  35–50 лет проходили обследование только в том случае, если у них более 25 эритроцитов на поле высокого увеличения.

Предпосылки

На протяжении многих лет бессимптомная микроскопическая гематурия определялась по-разному. Предыдущие руководства требовали проведения двух микроскопических анализов мочи для установления диагноза бессимптомной микроскопической гематурии 1, 2. В рекомендациях Американской урологической ассоциации 2012 г. по оценке и диагностике бессимптомной микроскопической гематурии требуется только один положительный, правильно собранный образец с тремя или более эритроцитами на максимум. -силовое поле без очевидной доброкачественной причины 3.Кроме того, эти руководящие принципы снизили возрастной порог для оценки с старше 40 лет до 35 лет. Рекомендуемая оценка для всех пациентов, отвечающих критериям бессимптомной микроскопической гематурии (после исключения других причин), включает цистоскопию и визуализацию верхних мочевых путей с многофазной компьютерной томографией (КТ) урографией с внутривенным контрастированием и без него. Следует подчеркнуть, что «кровь» в анализе мочи с помощью тест-полоски не является гематурией, и это открытие указывает на необходимость микроскопического анализа мочи для оценки красных кровяных телец.В отличие от рекомендаций Американской урологической ассоциации, Целевая группа профилактических служб США в 2011 году пришла к выводу, что имеющихся данных недостаточно для оценки баланса пользы и вреда скрининга на рак мочевого пузыря у бессимптомных взрослых 4.

Сила доказательств, лежащих в основе Американская урологическая ассоциация рекомендует уровень C (обсервационные исследования, которые противоречивы, имеют небольшой размер выборки или имеют другие проблемы, которые могут затруднить интерпретацию данных) 3.Кроме того, доказательства в основном основаны на данных пациентов мужского пола. Однако то, является ли пациент мужчиной или женщиной, влияет на дифференциальный диагноз бессимптомной микроскопической гематурии, и риск злокачественного новообразования мочевыводящих путей (мочевого пузыря, мочеточника и почек) у женщин значительно меньше, чем у мужчин. Следовательно, следует оценивать данные, специфичные для женщин, и давать рекомендации для женщин по диагностической оценке бессимптомной микроскопической гематурии.

Общий анализ мочи и распространенность микроскопической гематурии

Общий анализ мочи — это часто выполняемый тест, и микроскопическая гематурия — частая находка.Например, в большой базе данных Kaiser Permanente, охватывающей 6 лет, было проведено 3 742 348 анализов мочи 2 705 696 женщинам, из которых 552 119 (20%) имели микроскопическую гематурию; однако это число включает некоторых женщин с установленной причиной микроскопической гематурии, такой как инфекция мочевыводящих путей 5. В систематическом обзоре 80 000 женщин и мужчин Американской урологической ассоциации распространенность бессимптомной микроскопической гематурии колебалась от 2,4% до 31,1% 3.

Сбор образцов

Образец с опорожнением в середине потока является рекомендуемым методом для сбора образца мочи у женщин.Основываясь на анатомических различиях между мужчинами и женщинами, такой подход к сбору приведет к большему загрязнению генитальной флоры в образцах, взятых у женщин. Менструация, атрофия мочеполовых путей и опущение тазовых органов — это исключительно женские заболевания, которые могут привести к загрязнению мочи. Ожирение также увеличивает риск заражения. Хотя группа рекомендаций по гематурии отметила неопасные для жизни диагнозы (например, доброкачественная гипертрофия простаты [12,9%] и стриктура уретры [1,4%]), которые могут быть обнаружены во время микроскопической оценки гематурии 3, такие состояния не являются обычными для женщин и не актуальны для них.

Распространенность злокачественных новообразований мочевыводящих путей

Бессимптомная микроскопическая гематурия является важным клиническим признаком злокачественных новообразований мочевыводящих путей. Факторы риска злокачественного новообразования мочевыводящих путей включают в себя мужское начало, пожилой возраст, курильщик в прошлом или настоящем, макрогематурию и облучение органов малого таза в анамнезе. По оценкам, в 2017 году новых случаев рака мочевого пузыря у мужчин будет в 3,3 раза больше, чем у женщин (60 490 против 18 540). 6. На рак мочевого пузыря приходится примерно 6% случаев рака у мужчин и он является четвертым по распространенности раком среди мужчин. .Напротив, на рак мочевого пузыря приходится только 2% случаев рака у женщин, и он не входит в десятку самых распространенных типов рака у женщин. Аналогичным образом, согласно оценкам, новых случаев рака почек у мужчин в 1,7 раза больше, чем у женщин (40 610 против 23 380). С точки зрения летальности рак мочевого пузыря является восьмой по частоте причиной смерти мужчин, но не входит в первую десятку среди женщин. Вероятность смерти от рака мочевыводящих путей у мужчин в 2,2 раза выше, чем у женщин (22 260 против 9 930 предполагаемых смертей) 6.

Оценка микроскопической гематурии и выявление злокачественных новообразований мочевыводящих путей

Среди 10 исследований, оценивающих частоту рака мочевого пузыря по полу и включенных в рекомендации 2012 года по микроскопической гематурии, шесть исследований не выявили случаев рака мочевого пузыря среди пациентов женского пола. Частота рака мочевого пузыря у женщин в этих исследованиях составляла 0–0,3% 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16. Кроме того, исследование 2011 года с участием 100 000 женщин с гематурией не было включено в рекомендации Американской урологической ассоциации 2012 года (поскольку оно был опубликован после поиска литературы) обнаружил, что частота любых злокачественных урологических заболеваний среди женщин моложе 40 лет с любой степенью микроскопической гематурии была равна 0.02%, а среди женщин старше 40 лет — 0,4%. 17. Установленными факторами риска злокачественных новообразований были: наличие макрогематурии в анамнезе, принадлежность к мужчине, возраст старше 50 лет и наличие в анамнезе курения. В таблице 1 приведена распространенность рака мочевыводящих путей по степени гематурии у женщин старше 40 лет. Авторы предложили использовать порог, превышающий 25 эритроцитов на поле высокого увеличения среди женщин старше 40 лет, отметив, что этот подход имел лучшую чувствительность, специфичность и положительную прогностическую ценность, чем рекомендации 2012 года 17.Кроме того, последующее исследование 3573 женщин, направленных на урологическое обследование по поводу бессимптомной гематурии, проведенное Kaiser Permanente Southern California, показало, что возраст старше 60 лет и наличие в анамнезе курения, макрогематурии или того и другого являются наиболее сильными предикторами. урологического рака 5. При отсутствии этих факторов риска уровень урологического рака не превышал 0,6%. Таблица 2. Система оценки риска предполагает, что у женщин моложе 50 лет очень низкий уровень рака мочевыводящих путей.Следует отметить, что у женщин без макрогематурии в предыдущие 6 месяцев микроскопическая гематурия не была существенно связана с риском урологического рака 5. Вызывает беспокойство то, что в нескольких исследованиях не удалось подтвердить полезность бессимптомной микроскопической гематурии в качестве инструмента скрининга рака почек. . В одной серии исследований, в которых микроскопическая гематурия оценивалась как инструмент скрининга рака почки, частота рака почки составляла всего 0,33% 8, 18. До 60% случаев рака почки диагностируются случайно с помощью визуализации для несвязанных симптомов 19.

Риск диагностического тестирования

Регулярное обследование всех мужчин и женщин старше 35 лет с помощью цистоскопии и КТ-урографии связано со значительными затратами и побочными эффектами. Среди пациентов, перенесших амбулаторную цистоскопию, 50% сообщили о дизурии и 3% имели документально подтвержденную инфекцию мочевыводящих путей 20. Кроме того, было подсчитано, что нефропатия от внутривенного контраста составляет более 2% в общей популяции и более 20–30% в высокой. Пациенты из группы риска 21. Диагностическая компьютерная томография требует гораздо более высоких доз радиации по сравнению с простой рентгенографией. Было подсчитано, что до 2% будущих злокачественных новообразований могут быть ятрогенными вторичными по отношению к облучению КТ, и риск возрастает, когда облучение КТ проводится лицам моложе 40 лет 22. Ожидаемая частота выявления рака по данному тесту должен превышать потенциальный риск рака, который вызывает тест. Компьютерная томография для женщин моложе 40 лет имеет самый высокий риск и самый низкий результат при оценке микроскопической гематурии.

Выполнение рекомендаций по оценке микроскопической гематурии

Из-за высокой распространенности микроскопической гематурии и очень низкого риска рака мочевыводящих путей выполнение рекомендаций медицинскими работниками было ограниченным.Например, опрос врачей первичной медико-санитарной помощи из двух крупных городов США показал, что 64% ​​результатов микроскопической гематурии обычно не направлялись на урологическое обследование 23. Другое крупное когортное исследование первичной медико-санитарной помощи показало аналогичные результаты и показало, что только 13,9% пациентов с микроскопическим диагнозом гематурия подверглась визуализации, 13,7% прошли цистоскопию, и только 5,7% получили полную оценку 24. У женщин были значительно более низкие показатели оценки (полная оценка только у 3,8% пациенток), и это означает, что медицинские работники уже используют риск, специфичный для пола факторы для принятия клинических решений о том, кого следует оценивать 24.В крупном академическом центре 35,6% пациентов с микроскопической гематурией подверглись визуализации, 9% — цистоскопии и 8,2% — обоим, что еще раз подтверждает эти результаты 25. «Тревожная усталость», вызванная агрессивной оценкой гематурии в сочетании с низким уровнем заболеваемости. урологический рак у этого большого сегмента пациентов с микроскопической гематурией, а также возможность ятрогенного вреда требуют пересмотра рекомендаций.

Выводы

Бессимптомная микроскопическая гематурия у женщин — обычное явление; однако у женщин меньше шансов быть связано со злокачественными новообразованиями мочевыводящих путей, чем у мужчин.Для женщин возраст старше 60 лет, курение в анамнезе и макрогематурия являются наиболее сильными предикторами урологического рака. У некурящих женщин моложе 50 лет с низким риском риска без макрогематурии и с менее чем 25 эритроцитами на поле высокого увеличения риск злокачественного новообразования мочевыводящих путей не превышает 0,5%. Кроме того, оценка может принести больше вреда, чем пользы, и вряд ли окажется рентабельной. Таким образом, данные подтверждают изменение текущих рекомендаций по гематурии в этой группе низкого риска.Колледж и AUGS поощряют организации, разрабатывающие будущие рекомендации по оценке микроскопической гематурии, проводить анализ данных с учетом пола и давать практические рекомендации с учетом пола. Между тем, Колледж и AUGS рекомендуют, чтобы женщины в возрасте 35–50 лет с бессимптомным течением, с низким уровнем риска и никогда не курили, проходили обследование только при наличии более 25 эритроцитов на поле высокого увеличения.

Полнотекстовый документ опубликован одновременно в июньском выпуске журнала Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery за июнь 2017 г.

Авторские права, июнь 2017 г., Американская коллегия акушеров и гинекологов. Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными способами, без предварительного письменного разрешения издателя.

Запросы на разрешение на изготовление фотокопий следует направлять в Центр защиты авторских прав, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, (978) 750-8400.

ISSN 1074-861X

Американский колледж акушеров и гинекологов 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920

Бессимптомная микроскопическая гематурия у женщин. Заключение Комитета № 703. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2017; 129: e168–72.

|

Что такое гематурия?

Гематурия означает наличие красных кровяных телец в моче. Моча обычно не содержит эритроцитов. Фильтры в почках предотвращают попадание крови в мочу. Когда у вас гематурия, фильтры в почках или других частях мочевыводящих путей (почки, мочеточник и мочевой пузырь, которые работают вместе для удаления шлаков) позволяют крови просачиваться в мочу. Есть два типа гематурии; микроскопическая или макрогематурия. Микроскопическая гематурия означает, что кровь можно увидеть только под микроскопом. Макрогематурия означает, что моча невооруженным глазом кажется красной или цвета чая или колы.

Что вызывает гематурию?

Гематурия является распространенным заболеванием и может иметь множество различных причин.

Эти причины включают:

• Воспаление почек, уретры, мочевого пузыря или простаты (у мужчин)
• Аномальные структуры мочевыводящих путей
• Наследственные болезни, такие как поликистоз почек, серповидноклеточная анемия или гемофилия
• Минеральный дисбаланс в моче
• Гломерулонефрит
• В некоторых случаях причина гематурии не может быть обнаружена (идиопатическая гематурия)

Структурные причины гематурии
Почки, которые содержат кисты (заполненные жидкостью мешочки) или заблокированы, могут привести к любому типу гематурии. Ультразвук почек может определить, вызывает ли аномальная структура кровь в моче.

Унаследованные причины гематурии
Гематурию могут вызывать несколько различных болезней, передаваемых в семье. К ним относятся поликистоз почек, синдром Альпорта, наследственный нефрит, определенные типы гемофилии и серповидно-клеточная анемия у афроамериканцев.

Минеральный дисбаланс в моче
Высокий уровень кальция в моче может вызвать гематурию.Гематурия может быть безболезненной или вызывать боль в области почек и / или чувство жжения при мочеиспускании. Те, у кого высокий уровень кальция в моче, чаще имеют члена семьи, у которого в анамнезе были камни в почках. Люди, страдающие этим заболеванием, имеют более высокий риск возникновения камня в почках, но менее чем у 10-15 процентов он развивается. Большинству взрослых с микроскопической гематурией лечение не требуется, если у них нет камня в почках

Гломерулонефрит
Гломерулонефрит — частая причина образования крови в моче. Есть много типов гломерулонефрита. Некоторые из них мягкие и проходят сами по себе, в то время как другие более серьезны и требуют лечения. Анализы крови позволяют выявить некоторые виды гломерулонефрита. В некоторых случаях для определения точной формы заболевания может потребоваться биопсия почки

Идиопатическая гематурия
«Идиопатическая» означает, что не может быть обнаружена конкретная причина наличия крови в моче. Идиопатическая гематурия может передаваться по наследству и называется семейной идиопатической гематурией.Если в семейном анамнезе нет почечной недостаточности и другие медицинские тесты отрицательны; обычно никакого лечения не требуется.

Какие тесты на гематурию?

Взрослым с микроскопической гематурией, нормальным кровяным давлением и функцией почек следует проверять мочу в течение нескольких месяцев. Если кровь в моче сохраняется:

• Может быть проведено УЗИ почек.
• Мочу следует проверять на белок и, возможно, на кальций и креатинин (отходы, обнаруженные в моче).
• Можно провести анализ крови для определения функции почек и другие анализы.
• Если все анализы отрицательны, а в моче остается кровь, следует проводить ежегодные осмотры.

Взрослым с микроскопической гематурией с высоким кровяным давлением, отклонениями в анализах крови, семейным анамнезом почечной недостаточности или высоким уровнем белка в моче может потребоваться биопсия почки.

Как лечится гематурия?

Если гематурия вызвана инфекцией, например инфекцией мочевыводящих путей (ИМП), гематурию лечат антибиотиками.Ваш лечащий врач проверит вашу мочу после лечения антибиотиками, чтобы убедиться, что ваша инфекция исчезла. Цель вашего лечащего врача — найти причину появления крови в моче. Если серьезное заболевание не вызывает гематурию, лечение не требуется.

Также в справочнике от А до Я

Понимание лабораторных значений

Общий анализ мочи: что нужно знать

Гематурия (кровь в моче)

Что такое гематурия?

Гематурия — это наличие крови в моче человека. Два типа гематурии —

• макрогематурия — когда человек может видеть кровь в своей моче
• микроскопическая гематурия — когда человек не может увидеть кровь в своей моче, но ее можно увидеть под микроскопом.

Мужские и женские мочевыводящие пути

Что такое мочевыводящие пути?

Мочевыводящие пути — это дренажная система организма для удаления шлаков и лишней жидкости. Мочевыводящие пути включают

• две почки
• два мочеточника
• мочевой пузырь
• уретра

Почки — это два органа в форме бобов, каждый размером с кулак.Они расположены чуть ниже грудной клетки, по одному с каждой стороны позвоночника. Каждый день почки фильтруют от 120 до 150 литров крови, чтобы произвести от 1 до 2 литров мочи, состоящей из отходов и лишней жидкости. У детей выделяется меньше мочи, чем у взрослых. Моча течет из почек в мочевой пузырь по трубкам, называемым мочеточниками. Мочевой пузырь накапливает мочу до выхода ее через мочеиспускание. Когда мочевой пузырь опорожняется, моча выходит из организма через трубку, называемую уретрой, в нижней части мочевого пузыря.

Что вызывает гематурию?

Причины, по которым у людей может быть кровь в моче, включают

• Инфекция мочевого пузыря, почки или простаты
• травма
• энергичные упражнения
• вирусное заболевание, такое как гепатит — вирус, вызывающий заболевание печени и воспаление печени
• сексуальная активность
• менструация
• эндометриоз — проблема у женщин, которая возникает, когда ткань, которая обычно выстилает матку, растет где-то еще, например, в мочевом пузыре

.

Более серьезные причины, по которым у людей может быть гематурия, включают

• рак мочевого пузыря или почки
• Воспаление почек, уретры, мочевого пузыря или предстательной железы — железы в форме ореха у мужчин, которая окружает уретру и способствует выработке спермы
• Нарушения свертывания крови, такие как гемофилия
• серповидно-клеточная анемия — генетическое заболевание, при котором в организме человека вырабатываются эритроциты неправильной формы
• поликистоз почек — генетическое заболевание, при котором на почках человека растет множество кист.

У кого выше вероятность развития гематурии?

Люди с большей вероятностью развития гематурии могут

• имеют увеличенную простату
• имеют мочевые камни
• принимать определенные лекарства, в том числе антикоагулянты, аспирин и другие обезболивающие, а также антибиотики
• выполнять интенсивные упражнения, например бег на длинные дистанции
• имеют бактериальную или вирусную инфекцию, например стрептококк или гепатит
• имеют семейную историю болезни почек
• страдают заболеванием или состоянием, поражающим один или несколько органов

Каковы симптомы гематурии?

У людей с макрогематурией моча розового, красного или коричневого цвета.Даже небольшое количество крови в моче может вызвать изменение цвета мочи. В большинстве случаев у людей с макрогематурией другие признаки и симптомы отсутствуют. Люди с макрогематурией, которая включает сгустки крови в моче, могут испытывать боль в мочевом пузыре или в спине.

Как диагностируется гематурия?

Медицинский работник диагностирует гематурию или причину гематурии с помощью

• история болезни
• медицинский осмотр
• общий анализ мочи
• дополнительное тестирование

История болезни

Сбор анамнеза может помочь врачу диагностировать причину гематурии.Он или она попросит пациента предоставить историю болезни, обзор симптомов и список рецептурных и безрецептурных лекарств. Медицинский работник также спросит о текущих и прошлых заболеваниях.

Физический осмотр

Во время медицинского осмотра медицинский работник чаще всего постукивает по животу и спине, проверяя, нет ли боли или болезненности в области мочевого пузыря и почек. Медицинский работник может провести цифровое ректальное обследование мужчины, чтобы выявить любые проблемы с простатой.Медицинский работник может провести гинекологический осмотр женщины, чтобы найти источник возможных красных кровяных телец в моче.

Цифровое ректальное исследование. Пальцевое ректальное исследование — это физический осмотр простаты и прямой кишки мужчины. Для проведения обследования медицинский работник предлагает мужчине наклониться над столом или лечь на бок, прижимая колени к груди. Медицинский работник вводит смазанный в перчатке палец в прямую кишку пациента и нащупывает часть простаты, которая находится перед прямой кишкой.Цифровое ректальное исследование используется для проверки воспаления простаты, увеличения простаты или рака простаты.

Тазовый осмотр. Осмотр органов малого таза — это визуальный и физический осмотр органов малого таза женщины. Медицинский работник заставляет женщину лечь на спину на стол для осмотра и поставить ноги на углы стола или на опоры. Медицинский работник осматривает органы малого таза и вводит смазанный палец в перчатке во влагалище, чтобы проверить наличие проблем, которые могут вызывать кровь в моче.

Анализ мочи

Медицинский работник может проверить мочу в офисе с помощью щупа или отправить ее в лабораторию для анализа. Иногда анализы мочи с помощью индикаторной полоски могут быть положительными, даже если у пациента нет крови в моче, что приводит к «ложноположительным» результатам. Медицинский работник может искать эритроциты, исследуя мочу под микроскопом, прежде чем назначать дальнейшие анализы.

Перед взятием образца мочи медицинский работник может спросить женщину, когда у нее была последняя менструация.Иногда кровь из менструального цикла женщины может попасть в образец ее мочи, что может привести к ложноположительному анализу на гематурию. Тест следует повторить после того, как у женщины прекратятся менструации.

Медицинский работник может подтвердить наличие красных кровяных телец, исследуя мочу под микроскопом, прежде чем назначать дальнейшие анализы.

Дополнительное тестирование

Иногда медицинский работник повторно анализирует мочу пациента. Если в образцах мочи обнаруживается слишком много эритроцитов, медицинский работник может назначить дополнительные тесты:

• Анализ крови. Анализ крови включает взятие крови в офисе медицинского работника или в коммерческом учреждении и отправку образца в лабораторию для анализа. Анализ крови может выявить высокий уровень креатинина, побочного продукта нормального распада мышц, что может указывать на заболевание почек. Другие анализы крови могут выявить признаки аутоиммунных заболеваний, таких как волчанка, или других заболеваний, таких как рак простаты, которые могут вызвать гематурию.
• Компьютерная томография (КТ). КТ использует комбинацию рентгеновских лучей и компьютерных технологий для создания изображений мочевыводящих путей, особенно почек.Медицинский работник может дать пациенту выпить раствор и ввести контрастное вещество. КТ требует, чтобы пациент лежал на столе, который вставляется в туннельное устройство, которое принимает рентгеновские лучи. Рентгенолог выполняет процедуру в амбулаторном центре или в больнице, а рентгенолог интерпретирует изображения. Анестезия пациенту не требуется. КТ может помочь врачу диагностировать камни в мочевыводящих путях, непроходимость, инфекции, кисты, опухоли и травмы.
• Цистоскопия. Цистоскопия — это процедура, которую уролог — врач, специализирующийся на проблемах с мочеиспусканием — выполняет для осмотра мочевого пузыря и уретры пациента изнутри с помощью цистоскопа, похожего на трубку инструмента. Медицинский работник выполняет цистоскопию в своем офисе, в амбулаторном центре или в больнице. Пациенту может потребоваться обезболивающее. Цистоскопия может обнаружить рак мочевого пузыря пациента.
• Биопсия почки. Биопсия почки — это процедура, при которой берется небольшой кусочек ткани почки.Специалист в области здравоохранения выполняет биопсию в амбулаторном центре или больнице. Медицинский работник назначит пациенту легкую седацию и местную анестезию. В некоторых случаях пациенту потребуется общая анестезия. Патолог — врач, специализирующийся на диагностике заболеваний — исследует ткани в лаборатории. Биопсия может помочь определить, вызвана ли гематурия заболеванием почек.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ — это тест, при котором снимаются внутренние органы и мягкие ткани пациента без использования рентгеновских лучей.Специально обученный техник выполняет процедуру в амбулаторном центре или в больнице, а рентгенолог интерпретирует изображения. Пациенту не нужна анестезия, хотя пациенты, опасающиеся замкнутого пространства, могут получить легкую седацию. МРТ может включать инъекцию контрастного вещества. В большинстве аппаратов МРТ пациент будет лежать на столе, который вставляется в устройство туннельной формы, которое может быть открытым или закрытым с одного конца. Некоторые аппараты позволяют пациенту лежать на более открытом пространстве.Во время МРТ пациент должен оставаться неподвижным, пока техник делает снимки. Во время процедуры пациент будет слышать громкие механические стуки и гудящие звуки, исходящие от аппарата. МРТ может помочь диагностировать проблемы в отдельных внутренних органах, таких как мочевой пузырь или почки.

Более подробная информация представлена ​​в разделе здоровья NIDDK «Визуализация мочевыводящих путей».

Как лечится гематурия?

Медицинские работники лечат гематурию, устраняя ее первопричину.Если гематурия у пациента отсутствует, оно обычно не нуждается в лечении.

Питание, диета и питание

Исследователи не обнаружили, что еда, диета и питание играют роль в возникновении или предотвращении гематурии.

Что следует помнить

• Гематурия — это наличие крови в моче человека. Макрогематурия — это когда человек может видеть кровь в своей моче, а микроскопическая гематурия — это когда человек не может видеть кровь в своей моче, но медицинский работник может увидеть ее под микроскопом.
• Причины гематурии, среди прочего, включают энергичные упражнения и сексуальную активность.
• Более серьезные причины гематурии включают рак почки или мочевого пузыря; воспаление почек, уретры, мочевого пузыря или простаты; и поликистоз почек, среди других причин.
• Люди с большей вероятностью развития гематурии могут иметь в семейном анамнезе заболевания почек, увеличенную простату, камни в мочевом пузыре или почках, среди прочего.
• У людей с макрогематурией моча розового, красного или коричневого цвета.
• У большинства людей с микроскопической гематурией симптомы отсутствуют.
• Сбор анамнеза может помочь врачу диагностировать причину гематурии.
• Медицинские работники диагностируют гематурию с помощью анализа мочи.
• Если в двух из трех проб мочи обнаруживается слишком много красных кровяных телец, медицинский работник может назначить один или несколько дополнительных анализов.
• Медицинские работники лечат гематурию, устраняя ее первопричину.
• Исследователи не обнаружили, что еда, диета и питание играют роль в возникновении или предотвращении гематурии.

Клинические испытания

Национальный институт диабета, болезней пищеварительной системы и почек (NIDDK) и другие подразделения Национального института здоровья (NIH) проводят и поддерживают исследования многих заболеваний и состояний.

Что такое клинические испытания и подходят ли они вам?

Клинические испытания являются частью клинических исследований и лежат в основе всех достижений медицины.Клинические испытания ищут новые способы предотвращения, обнаружения или лечения заболеваний. Исследователи также используют клинические испытания для изучения других аспектов лечения, таких как улучшение качества жизни людей с хроническими заболеваниями. Узнайте, подходят ли вам клинические испытания.

Какие клинические испытания открыты?

Клинические испытания

, которые в настоящее время открыты и набираются, можно просмотреть на сайте www.ClinicalTrials.gov.

Гематурия | UCSF Отделение урологии

Гематурия (кровь в моче)

Гематурия — это наличие крови в моче.Если кровь видна (розовая, красная или цвета колы), это называется макрогематурией . Кровь, которую можно обнаружить только при исследовании мочи под микроскопом, называется микрогематурия . У большинства мужчин гематурия не имеет симптомов. Гематурия может возникать из любого участка мочевыводящих путей, включая почки, мочеточники, мочевой пузырь, простату или уретру. Частота увеличивается с. Это .. Это факторы возраста и образа жизни, такие как курение.

Гематурия возникает по многим причинам, в том числе при физических упражнениях, сексуальной активности, вирусных заболеваниях, травмах / травмах или таких инфекциях, как инфекция мочевыводящих путей (ИМП).Более серьезные причины включают камни в почках или мочевом пузыре, рак мочевыводящих путей и медицинские состояния, такие как заболевания крови, воспалительные состояния, поликистоз почек или серповидно-клеточная анемия.

В целом, вероятность рака у людей с гематурией составляет всего 3-4%, но выше у мужчин с факторами риска, такими как курение, пожилой возраст, лучевая терапия тазовых органов в анамнезе и воздействие определенных лекарств и химикатов. Гематурия также может возникнуть после недавних урологических процедур или если вы принимаете антикоагулянты (разжижающие кровь, такие как аспирин).

При выявлении микроскопической гематурии следующим шагом является диагностика причины. Ваш врач соберет полную историю болезни и повторно проанализирует вашу мочу с 48-часовыми интервалами. Если в двух из трех образцов мочи обнаруживается кровь, важно провести дополнительные анализы, чтобы убедиться, что микрогематурия не связана с серьезным основным заболеванием, таким как рак. Точно так же все случаи макрогематурии заслуживают дальнейшего тестирования. Оценка гематурии может включать использование цистоскопии — осмотр мочевого пузыря с помощью тонкого гибкого телескопа — для визуализации мочевого пузыря и визуализацию с помощью КТ или МРТ для визуализации почек и мочеточников.Анализы мочи включают цитологический анализ для поиска раковых клеток в моче и посев мочи для исключения инфекции.

Ресурсы:

Клинические рекомендации Американской ассоциации урологов: ДИАГНОСТИКА, ОЦЕНКА И ПОСЛЕДУЮЩИЕ МЕРЫ ПРИ АСИМПТОМАТИЧЕСКОЙ МИКРОГЕМАТУРИИ (АМГ) У ВЗРОСЛЫХ

Фонд помощи урологам: гематурия

Национальный информационный центр по почечным и урологическим заболеваниям (NKUDIC)

Гематурия: кровь в моче

Микрогематурия — обзор | ScienceDirect Topics

Этиология

Гематурия может происходить из клубочков, почечных канальцев и интерстиция или мочевыводящих путей (включая собирательные системы, мочеточники, мочевой пузырь и уретру). Практический подход состоит в том, чтобы определить, имеет ли гематурия гломерулярное или негломерулярное происхождение. Различные причины гематурии у детей перечислены в Таблице 10-2. У детей источником кровотечения чаще являются клубочки, чем мочевыводящие пути. Четыре различных клинических проявления гематурии следующие:

1.

Ребенок с красной или темной мочой

2.

Ребенок с симптомами нижних мочевых путей

3.

Ребенок с клиническими признаками острого гломерулонефрита

4.

Бессимптомный ребенок со случайным обнаружением микроскопической гематурии на тест-полоске мочи

Эти презентации будут рассматриваться отдельно, потому что подходы различаются в каждом сценарии, даже если причины могут совпадать.

Ребенок с красной или темной мочой

Первый шаг в оценке — исключить изменение цвета мочи на красный цвет из-за определенных продуктов или лекарств, гемоглобинурии и миоглобинурии (Таблица 10-1). Микроскопическое исследование мочи необходимо для подтверждения того, что изменение цвета вызвано эритроцитами. Макроскопическая гематурия клубочкового происхождения обычно описывается как коричневая, чайного цвета или цвета колы, тогда как гематурия нижних мочевыводящих путей (мочевой пузырь и уретра) обычно розовая или красная.

Причины макрогематурии у детей включают следующее:

1.

Острый гломерулонефрит, если также присутствуют отек и гипертензия

2.

Инфекция мочевыводящих путей, геморрагический цистит, уретрит, раздражение промежности, мочекаменная болезнь или гиперкальциурия (состояния, обычно сопровождающиеся такими симптомами мочеиспускания, как дизурия, частота и позывы к мочеиспусканию)

3.

Гематурия, вызванная физическими упражнениями 970575 4.

Травма

5.

Коагулопатия

6.

Злокачественные новообразования

7.

Рецидивирующая макрогематурия, предполагающая наследственную нефропатию IgA или нутриентный синдром,

Гематурия, вызванная физической нагрузкой, — это временная гематурия, которая появляется сразу после тяжелых физических нагрузок, таких как бег на длинные дистанции, и обычно исчезает в течение 48 часов.Это происходит из-за избытка экскреции эритроцитов и является доброкачественной.

Травма, достаточная для того, чтобы вызвать гематурию, обычно связана с очевидным анамнезом, таким как травматическая катетеризация уретры или травма живота. Сообщалось о случаях радиологической оценки гематурии после травмы живота с обнаружением ранее не подозреваемой обструкции мочевыводящих путей, такой как стеноз тазобедренного сустава.

У детей с нарушениями свертываемости крови, такими как гемофилия или тромбоцитопения, обычно наблюдается микроскопическая гематурия, а также может развиться макрогематурия.Серповидно-клеточная гемоглобинопатия может привести к гематурии, вызывая инфаркт собирательной системы почек. ⁸

Опухоли мочевыводящих путей встречаются редко. У детей с нефробластомой может быть микроскопическая, но редко — макроскопическая гематурия. Чаще нефробластомы обнаруживаются после оценки вздутия живота или новообразований в брюшной полости. Рабдомиосаркома мочевого пузыря возникает крайне редко и обычно сопровождается симптомами мочеиспускания в дополнение к макроскопической гематурии.

Феномен щелкунчика относится к сдавлению левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией до того, как левая почечная вена соединится с нижней полой веной.Это приводит к гипертонии левой почечной вены, что может привести к разрыву тонкостенной вены в своде чашечки почки с клиническими проявлениями перемежающейся макро- или микроскопической гематурии. Это явление с сопутствующими ему симптомами односторонней гематурии и боли в левом боку известно как синдром щелкунчика. Иногда это проявляется варикоцеле у мальчиков или нарушением менструального цикла у девочек пубертатного возраста в результате развития венозного варикоза гонадной вены. ⁹ Этот синдром также встречается у относительно молодых и ранее здоровых пациентов с астеническим габитусом.Используя ультразвуковую допплерографию для исследования левой почечной вены, Okada et al. предположили, что синдром щелкунчика может быть одной из важных причин макрогематурии или микроскопической гематурии с относительно высокой распространенностью. ¹⁰ Магнитно-резонансная ангиография необходима для демонстрации расширенной левой почечной вены после прохождения между аортой и верхней брыжеечной артерией. Споры существуют относительно лечения синдрома щелкунчика. Сообщалось о спонтанном разрешении гематурии у детей с синдромом щелкунчика после увеличения индекса массы тела. ^{10, 11}

Дети с IgA-нефропатией, семейной доброкачественной гематурией или синдромом Альпорта могут иметь макроскопическую гематурию во время или через 1 или 2 дня после инфекции верхних дыхательных путей — явление, известное как синфарингитная гематурия. Между приступами гематурии моча может быть нормальной, но у значительной части этих детей между приступами макрогематурии наблюдается стойкая микроскопическая гематурия. Семейный анамнез важен, чтобы помочь отличить синдром Альпорта от семейной доброкачественной гематурии.

При диагностическом обследовании ребенка с безболезненной макрогематурией отсутствие значительной протеинурии или цилиндров эритроцитов является показанием к УЗИ почек и мочевого пузыря для исключения злокачественных новообразований или кистозной болезни почек. Если обследование выявляет опухоль, структурные нарушения мочеполовой системы или мочевой камень, требуется направление к урологу. Цистоскопия также может потребоваться у детей с рецидивирующей негломерулярной макроскопической гематурией неизвестной причины.

Ребенок с сопутствующими симптомами нижних мочевыводящих путей

Гематурия с сопутствующей дизурией, учащением, позывами, болью в боку или животе может указывать на диагноз инфекции мочевыводящих путей, гиперкальциурии или нефролитиаза.

Одна треть инфекций мочевыводящих путей связана с гематурией, хотя обычно она носит микроскопический характер. Инфекции мочевыводящих путей в основном вызываются бактериями, но вирусы, грибки и паразиты являются потенциальными этиологическими агентами. Острый геморрагический цистит характеризуется макрогематурией и симптомами воспаления мочевого пузыря и связан с аденовирусами типа 11 и типа 21.Макроскопическая гематурия обычно проходит через 5 дней, а микроскопическая гематурия может сохраняться еще 2 или 3 дня. ¹²

Шистосомоз (бильгарциоз) является важной причиной гематурии, которую следует учитывать у уроженцев тропической Африки и стран Ближнего Востока, а также у иммигрантов из этих регионов. ¹³ Заболевает при купании в озерах и прудах, зараженных плоскими червями Schistosoma haematobium . Яйца плоского червя, попавшие в мочевой пузырь и нижние мочевыводящие пути, вызывают интенсивную гранулематозную воспалительную реакцию, которая приводит к гематурии. В развивающихся странах туберкулез мочевыводящих путей является еще одной причиной гематурии, как микроскопической, так и макроскопической, особенно у детей с длительным ухудшением здоровья. ¹⁴

Нефролитиаз у детей встречается редко, с зарегистрированной частотой от 0,13 до 0,94 случая на 1000 госпитализаций детей. ¹⁵ Может проявляться только гематурией или гематурией с коликами. Боль может быть вызвана камнем в почках или сгустками крови, проходящими по мочеточнику. Сообщалось о связи между гематурией и гиперкальциурией у детей с бессимптомной макроскопической или микроскопической гематурией без признаков почечных камней. ¹⁶ У детей с гиперкальциурией могут наблюдаться сопутствующие симптомы раздражения мочевыводящих путей, такие как дизурия, частые и неотложные позывы, а также повышенная экскреция кальция с мочой, несмотря на нормальный уровень кальция в сыворотке. Отношение кальция в моче к креатинину в одном образце мочи является полезным показателем экскреции кальция для целей скрининга и мониторинга. В крупном исследовании 97-й процентиль соотношения кальция в моче и креатинина у детей, соблюдающих неограниченную диету, составлял 0,69 ммоль / ммоль. ¹⁷

Ребенок с клиническими признаками острого гломерулонефрита

Острый нефритический синдром характеризуется внезапным началом макроскопической гематурии, сопровождающейся гипертензией, олигурией, отеком и различной степенью почечной недостаточности из-за острого повреждения клубочков. Большинство случаев острого нефритического синдрома имеет постинфекционную этиологию, чаще всего после инфицирования бета-гемолитическим стрептококком группы А горла или кожи. Важно выявить острый нефритический синдром у ребенка с гематурией, поскольку немедленное и соответствующее лечение может предотвратить заболеваемость и смертность, вызванные неконтролируемой гипертензией, перегрузкой жидкостью и почечной недостаточностью (см. Главу 11).

Бессимптомный ребенок с случайным обнаружением микроскопической гематурии на индикаторном полоске мочи

Более широкое использование тест-полоски мочи для выявления инфекции мочевыводящих путей у ребенка с лихорадкой или у детей во время обычных школьных медосмотров во многих странах привело к выявлению бессимптомных микроскопическая гематурия. Однако из-за того, что микроскопическая гематурия и легкая протеинурия могут временно проявляться во время лихорадки, болезни или экстремальных физических нагрузок, тщательное обследование каждого ребенка для поиска причины микроскопической гематурии нецелесообразно и неэффективно.Один из возможных подходов — повторить тест на дипстикс и микроскопический анализ мочи дважды в течение 2 недель после получения первоначального результата. Если гематурия исчезнет, ​​дальнейшие анализы не требуются. Если микроскопическая гематурия сохраняется как минимум на двух из трех последовательных проб, требуется дальнейшее обследование. ¹⁸

Распространенными диагнозами у детей со стойкой микроскопической гематурией без протеинурии являются доброкачественная семейная гематурия, идиопатическая гиперкальциурия, IgA-нефропатия и синдром Альпорта.Доброкачественная семейная гематурия, также известная как нефропатия тонкой базальной мембраны (TBMN), является наиболее частой причиной стойкой микроскопической гематурии у детей. Он может передаваться по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу. Красные кровяные тельца в моче могут быть дисморфными, и могут быть цилиндры красных кровяных телец. Иногда явная гематурия возникает при инфекции верхних дыхательных путей. Протеинурия, прогрессирующая почечная недостаточность, нарушения слуха или глазные аномалии почти никогда не возникают у пациентов с TBMN или у членов их семей.Основным гистологическим признаком является истончение базальной мембраны клубочка. Биопсия почек обычно не показана при подозрении на TBMN, если нет атипичных признаков, которые предполагают нефропатию IgA или синдром Альпорта.

Программы массового обследования мочи у школьников сообщили о распространенности изолированной микроскопической гематурии от 0,21% до 0,94%. ^19–21 Из этих детей, впоследствии направленных для оценки стойкой микроскопической гематурии, наиболее вероятной причиной среди 22 детей была патология клубочков.От 2% до 52,3% на основании результатов фазово-контрастной микроскопии или биопсии почек.