Мкб 10 кровотечение желудочное кровотечение: Ошибка 404. Файл не найден

МКБ-10 код K92.2 | Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное

ICD-10

ICD-10 is the 10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), a medical classification list by the World Health Organization (WHO).

It contains codes for diseases, signs and symptoms, abnormal findings, complaints, social circumstances, and external causes of injury or diseases.

ATC

The Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification System is used for the classification of active ingredients of drugs according to the organ or system on which they act and their therapeutic, pharmacological and chemical properties.

It is controlled by the World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (WHOCC).

DDD

The defined daily dose (DDD) is a statistical measure of drug consumption, defined by the World Health Organization (WHO).

It is used to standardize the comparison of drug usage between different drugs or between different health care environments.

КЛАСС XI БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ (K00-K93) «МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10)» (утв.

Приказом Минздрава РФ от 27.05.97 N 170) (Часть I)

K00	Нарушения развития и прорезывания зубов
	Исключено: ретенированные и импактные зубы (K01.-)
	K00.0 Адентия
	K00.1 Сверхкомплектные зубы
	K00.2 Аномалии размеров и формы зубов
	Исключено: бугорковая аномалия Карабелли, рассматриваемая как вариант нормы и не подлежащая кодированию
	K00.3 Крапчатые зубы
	Исключено: отложения [наросты] на зубах (K03.6)
	K00.4 Нарушения формирования зубов
	Исключено:
	крапчатые зубы (K00.3)
	резцы Гетчинсона и моляры в виде тутовых ягод при врожденном сифилисе (A50. 5)
	K00.5 Наследственные нарушения структуры зуба, не классифицированные в других рубриках
	K00.6 Нарушения прорезывания зубов
	K00.7 Синдром прорезывания зубов
	K00.8 Другие нарушения развития зубов
	K00.9 Нарушение развития зубов неуточненное
K01	Ретенированные и импактные зубы
	Исключено: ретенированные и импактные зубы с неправильным положением их или соседних зубов (K07.3)
	K01.0 Ретенированные зубы
	K01.1 Импактные зубы
K02	Кариес зубов
	K02.0 Кариес эмали
	K02. 1 Кариес дентина
	K02.2 Кариес цемента
	K02.3 Приостановившийся кариес зубов
	K02.4 Одонтоклазия
	K02.8 Другой кариес зубов
	K02.9 Кариес зубов неуточненный
K03	Другие болезни твердых тканей зубов
	Исключено:
	бруксизм (F45.8)
	кариес зубов (K02.-)
	скрежетание зубами БДУ (F45.8)
	K03.0 Повышенное стирание зубов
	K03.1 Сошлифовывание зубов
	K03.2 Эрозия зубов
	K03.3 Патологическая резорбция зубов
	K03. 4 Гиперцементоз
	K03.5 Анкилоз зубов
	K03.6 Отложения [наросты] на зубах
	K03.7 Изменение цвета твердых тканей зубов после прорезывания
	Исключено: отложения [наросты] на зубах (K03.6)
	K03.8 Другие уточненные болезни твердых тканей зубов
	K03.9 Болезнь твердых тканей зубов неуточненная
K04	Болезни пульпы и периапикальных тканей
	K04.0 Пульпит
	K04.1 Некроз пульпы
	K04.2 Дегенерация пульпы
	K04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе
	K04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения
	K04. 5 Хронический апикальный периодонтит
	K04.6 Периапикальный абсцесс с полостью
	K04.7 Периапикальный абсцесс без полости
	K04.8 Корневая киста
	Исключено: боковая киста периодонтальная (K09.0)
	K04.9 Другие и неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей
K05	Гингивит и болезни пародонта
	K05.0 Острый гингивит
	Исключено:
	гингивостоматит, вызванный вирусом простого герпеса [herpes simplex] (B00.2)
	острый некротизирующий язвенный гингивит (A69.1)
	K05.1 Хронический гингивит
	K05. 2 Острый пародонтит
	Исключено:
	острый апикальный периодонтит (K04.4)
	периапикальный абсцесс (K04.7)
	— с полостью (K04.6)
	K05.3 Хронический пародонтит
	K05.4 Пародонтоз
	K05.5 Другие болезни пародонта
	K05.6 Болезнь пародонта неуточненная
K06	Другие изменения десны и беззубого альвеолярного края
	Исключено:
	атрофия беззубого альвеолярного края (K08.2)
	гингивит:
	— БДУ (K05.1)
	— острый (K05.0)
	— хронический (K05. 1)
	K06.0 Рецессия десны
	K06.1 Гипертрофия десны
	K06.2 Поражения десны и беззубого альвеолярного края, обусловленные травмой
	K06.8 Другие уточненные изменения десны и беззубого альвеолярного края
	K06.9 Изменение десны и беззубого альвеолярного края неуточненное
K07	Челюстно-лицевые аномалии [включая аномалии прикуса]
	Исключено:
	атрофия и гипертрофия половины лица (Q67.4)
	односторонняя мыщелковая гиперплазия или гипоплазия (K10.8)
	K07.0 Основные аномалии размеров челюстей
	Исключено:
	акромегалия (E22. 0)
	синдром Робина (Q87.0)
	K07.1 Аномалии челюстно-черепных соотношений
	K07.2 Аномалии соотношений зубных дуг
	K07.3 Аномалии положения зубов
	Исключено: ретенированные и импактные зубы с нормальным положением (K01.-)
	K07.4 Аномалия прикуса неуточненная
	K07.5 Челюстно-лицевые аномалии функционального происхождения
	Исключено:
	бруксизм (F45.8)
	скрежетание зубами БДУ (F45.8)
	K07.6 Болезни височно-нижнечелюстного сустава
	Исключено:
	височно-нижнечелюстного сустава:
	— вывих (SO3. 0) }
	— растяжение (S03.4) } текущий случай
	K07.8 Другие челюстно-лицевые аномалии
	K07.9 Челюстно-лицевая аномалия неуточненная
K08	Другие изменения зубов и их опорного аппарата
	K08.0 Эксфолиация зубов вследствие системных нарушений
	K08.1 Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни
	K08.2 Атрофия беззубого альвеолярного края
	K08.3 Задержка зубного корня [ретенционный корень]
	K08.8 Другие уточненные изменения зубов и их опорного аппарата
	K08.9 Изменение зубов и их опорного аппарата неуточненное
K09	Кисты области рта, не классифицированные в других рубриках
	Включено: поражения с гистологическими особенностями аневризматической кисты и другого фиброзно-костного поражения
	Исключено: корневая киста (K04. 8)
	K09.0 Кисты, образовавшиеся в процессе формирования зубов
	K09.1 Ростовые (неодонтогенные) кисты области рта
	K09.2 Другие кисты челюстей
	Исключено:
	киста Стафне (K10.0)
	скрытая костная киста челюсти (K10.0)
	K09.8 Другие уточненные кисты области рта, не классифицированные в других рубриках
	K09.9 Киста области рта неуточненная
K10	Другие болезни челюстей
	K10.0 Нарушения развития челюстей
	K10.1 Гигантоклеточная гранулема центральная
	Исключено: периферическая гигантоклеточная гранулема (K06. 8)
	K10.2 Воспалительные заболевания челюстей
	K10.3 Альвеолит челюстей
	K10.8 Другие уточненные болезни челюстей
	K10.9 Болезнь челюсти неуточненная
K11	Болезнь слюнных желез
	K11.0 Атрофия слюнной железы
	K11.1 Гипертрофия слюнной железы
	K11.2 Сиаладенит
	Исключено:
	увеопаротитная лихорадка Хирфорда (D86.8)
	эпидемический паротит (B26.-)
	K11.3 Абсцесс слюнной железы
	K11.4 Свищ слюнной железы
	Исключено: врожденный свищ слюнной железы (Q38. 4)
	K11.5 Сиалолитиаз
	K11.6 Мукоцеле слюнной железы
	K11.7 Нарушения секреции слюнных желез
	Исключено: сухость полости рта БДУ (R68.2)
	K11.8 Другие болезни слюнных желез
	Исключено: синдром сухости [болезнь Шегрена] (M35.0)
	K11.9 Болезнь слюнной железы неуточненная
K12	Стоматит и родственные поражения
	Исключено:
	гангренозный стоматит (A69.0)
	гингивостоматит, вызванный вирусом герпеса [herpes simplex] (B00.2)
	нома (A69.0)
	распадающаяся язва рта (A69. 0)
	хейлит (K13.0)
	K12.0 Рецидивирующие афты полости рта
	K12.1 Другие формы стоматита
	K12.2 Флегмона и абсцесс полости рта
	Исключено: абсцесс:
	— периапикальный (K04.6-K04.7)
	— периодонтальный (K05.2)
	— перитонзиллярный (J36)
	— слюнной железы (K11.3)
	— языка (K14.0)
K13	Другие болезни губ и слизистой оболочки полости рта
	Включено: изменения эпителия языка
	Исключено:
	болезни языка (K14.-)
	кисты области рта (K09. -)
	некоторые изменения десны и беззубого альвеолярного края (K05-K06)
	стоматит и родственные поражения (K12.-)
	K13.0 Болезни губ
	Исключено:
	арибофлавиноз (E53.0)
	трещина спайки губ (заеда) вследствие:
	— кандидоза (B37.8)
	— недостаточности рибофлавина (E53.0)
	хейлит, связанный с излучением (L55-L59)
	K13.1 Прикусывание щеки и губ
	K13.2 Лейкоплакия и другие изменения эпителия полости рта, включая язык
	Исключено: волосатая лейкоплакия (K13.3)
	K13.3 Волосатая лейкоплакия
	K13. 4 Гранулема и гранулемоподобные поражения слизистой оболочки полости рта
	K13.5 Подслизистый фиброз полости рта
	K13.6 Гиперплазия слизистой оболочки полости рта вследствие раздражения
	Исключено: гиперплазия беззубого альвеолярного края вследствие раздражения (denture hyperplasia) (K06.2)
	K13.7 Другие и неуточненные поражения слизистой оболочки полости рта
K14	Болезни языка
	Исключено:
	волосатая лейкоплакия (K13.3)
	лейкедема }
	лейкоплакия } языка
	очаговая эпителиальная гиперплазия } (K13.2)
	эритроплакия }
	макроглоссия (врожденная) (Q38. 2)
	подслизистый фиброз языка (K13.5)
	K14.0 Глоссит
	Исключено: атрофический глоссит (K14.4)
	K14.1 «Географический» язык
	K14.2 Срединный ромбовидный глоссит
	K14.3 Гипертрофия сосочков языка
	K14.4 Атрофия сосочков языка
	K14.5 Складчатый язык
	Исключено: расщепленный язык врожденный (Q38.3)
	K14.6 Глоссодиния
	K14.8 Другие болезни языка
	K14.9 Болезнь языка неуточненная

Кровотечения лёгочные

Кровотечения лёгочные

Лёгочные кровотечения (ЛК) — выделение мокроты, окрашенной кровью (гемофтиз) или чистой крови (гемоптоэ) при кашле.

Классификация • I степень — выделение за сутки до 300 мл крови (обычно кровохарканье) • II степень — выделение за сутки до 700 мл крови •• без снижения АД и концентрации Hb •• со снижением АД и концентрации Hb • III степень — выделение за сутки более 700 мл крови •• массивное кровотечение, сопровождающееся снижением АД и концентрации Hb •• молниеносное кровотечение, заканчивающееся летально (смерть наступает от асфиксии — «утопление в собственной крови»).

Этиология и патогенез

• ЛК могут возникнуть при заболеваниях дыхательной системы, ССС и поражений органов средостения. При туберкулёзе лёгких ЛК возникают у 10–12% больных. ЛК — частый симптом при раке лёгкого, карциноиде бронха, аспергилломе, абсцессе и гангрене лёгкого, бронхоэктазиях, инфаркте лёгкого, синдромах Гудпасчера, Вегенера.

• Кровотечения из малого круга кровообращения •• диапедезные (инфильтративный туберкулёз лёгких без распада) •• при гипертензии в малом круге кровообращения (митральные стенозы, врождённые пороки сердца, массивные опухоли средостения) •• разрыв ветвей лёгочной артерии или вены при хронических заболеваниях: фиброзно-кавернозный туберкулёз, хронические абсцессы; при острых заболеваниях: острый абсцесс или гангрена лёгкого; при быстропрогрессирующем злокачественном процессе в лёгком, плевре, средостении.

• Кровотечения из большого крута кровообращения составляют 80–90% всех ЛК. При хронических воспалительных заболеваниях происходит перестройка бронхиальных артерий подслизистого и слизистого слоёв бронхов, развитие артериовенозных анастомозов и лёгочной гипертензии.

• ЛК, связанные с нарушением свертывающей системы крови, возникают редко.

Клиническая картина • Выделение мокроты с кровью или чистой алой пенящейся крови при кашле • В зависимости от степени и продолжительности кровотечения нарастают признаки анемии, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности • Аспирация крови в дыхательные пути: влажные хрипы в нижних отделах лёгких (как правило, на стороне кровотечения), быстрое развитие аспирационной пневмонии.

Осложнения • Асфиксия • Аспирационная пневмония • Диссеминация или обострение воспалительного процесса.

Лабораторные исследования • Снижение концентрации Hb, эритроцитов, Ht • При присоединении аспирационной пневмонии — лейкоцитоз • При продолжительном кровотечении на фоне деструктивных процессов в лёгких — нарушения свёртывающей системы крови.

Специальные исследования • Рентгенография грудной клетки в трёх проекциях •• Участки гиповентиляции или ателектаза •• Появление уровня жидкости в полостном образовании или увеличение объёма полости • Бронхоскопия •• Обнаружение источника ЛК (распадающаяся опухоль, кровоточащий карциноид, бронхонодулярный свищ и т.д.) •• Косвенные признаки — истечение крови из устья бронха, сгустки крови в просвете бронхов, локальный эндобронхит • При прекратившемся кровотечении применяют диагностический посегментарный бронхоальвеолярный лаваж с микроскопией осадка — информативность метода достигает 80–90% • Ангиография бронхиальных артерий: информативность достигает 90% • После остановки кровотечения может быть использована КТ, бронхография.

Дифференциальная диагностика • Желудочное кровотечение (ослабленные больные, дети могут заглатывать кровь, которая затем извергается как желудочное содержимое) • Псевдокровохарканье — сплёвывание только по утрам слюны, мокроты, окрашенной кровью, розоватое пятно на подушке после сна — наблюдают при заболеваниях полости рта, глотки, плохо пригнанных зубных протезах.

Лечение • Срочная госпитализация, при ЛК II–III степени — в реанимационное отделение • При ЛК II–III степени показано назначение антибиотиков широкого спектра действия • ЛК необходимо остановить консервативными методами: летальность хирургических операции, выполненных на высоте ЛК — 20%, а после остановки ЛК — 2% • Метод управляемой артериальной гипотензии: снижение системного АД на 15–20 мм рт.ст. оказывает отчётливый гемостатический эффект. Наиболее часто используют постоянное капельное или фракционное внутривенное введение ганглиоблокаторов (азаметония бромид) под контролем АД. Даже при получении быстрого эффекта управляемую артериальную гипотензию поддерживают в течение 2 сут. Эффективность метода — 90–95% • Бронхоскопия • При обнаружении источника ЛК проводят аппликации вазоконстрикторов (эпинефрин), электро-, лазерная или аргон-плазменная коагуляция • При выявлении косвенных признаках кровотечения — промывание бронха ледяным физиологическим р-ром (не более 400 мл) • При неэффективности вышеперечисленных методов применяют тампонаду кровоточащего бронха баллончиком типа Фогэрти или обтуратором из поролоновой губки (диаметр обтуратора должен в 3 раза превышать диаметр бронха). Тампон удаляют через 7–10 дней, если имеется хирургическая патология — на операционном столе • Эмболизация бронхиальных артерий — высокоэффективный метод, хотя, как и остальные вышеуказанные методы, обеспечивающий временную остановку ЛК • Одновременно корригируют нарушения свёртывающей системы крови (10% р-р кальция хлорида, этамзилат, свежезамороженная плазма) • При угрожающем жизни ЛК показана экстренная ригидная бронхоскопия под наркозом с тампонадой главного бронха, при невозможности бронхоскопии — интубация трахеи двухпросветной трубкой и перевод на однолёгочную ИВЛ.

Хирургическое лечение. Объём операции и сроки зависят от выявленной патологии, общего состояния больного. Объём операции может варьировать от пневмонэктомии до кавернотомии или абсцессотомии с тампонадой полости.

Прогноз при ЛК II–III степени всегда серьёзный, т.к. в любой момент кровотечение может усилиться и привести к асфиксии.

Профилактика: своевременная диагностика и адекватное лечение основного заболевания.

Сокращения • ЛК — лёгочное кровотечение.

МКБ-10 • P26 Лёгочное кровотечение, возникшее в перинатальном периоде • R04.8 Кровотечение из других отделов дыхательных путей.

%d0%b6%d0%b5%d0%bb%d1%83%d0%b4%d0%be%d1%87%d0%bd%d0%be-%d0%ba%d0%b8%d1%88%d0%b5%d1%87%d0%bd%d0%be%d0%b5%20%d0%ba%d1%80%d0%be%d0%b2%d0%be%d1%82%d0%b5%d1%87%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d0%b5 — со всех языков на все языки

Все языкиАнглийскийРусскийКитайскийНемецкийФранцузскийИспанскийШведскийИтальянскийЛатинскийФинскийКазахскийГреческийУзбекскийВаллийскийАрабскийБелорусскийСуахилиИвритНорвежскийПортугальскийВенгерскийТурецкийИндонезийскийПольскийКомиЭстонскийЛатышскийНидерландскийДатскийАлбанскийХорватскийНауатльАрмянскийУкраинскийЯпонскийСанскритТайскийИрландскийТатарскийСловацкийСловенскийТувинскийУрдуФарерскийИдишМакедонскийКаталанскийБашкирскийЧешскийКорейскийГрузинскийРумынский, МолдавскийЯкутскийКиргизскийТибетскийИсландскийБолгарскийСербскийВьетнамскийАзербайджанскийБаскскийХиндиМаориКечуаАканАймараГаитянскийМонгольскийПалиМайяЛитовскийШорскийКрымскотатарскийЭсперантоИнгушскийСеверносаамскийВерхнелужицкийЧеченскийШумерскийГэльскийОсетинскийЧеркесскийАдыгейскийПерсидскийАйнский языкКхмерскийДревнерусский языкЦерковнославянский (Старославянский)МикенскийКвеньяЮпийскийАфрикаансПапьяментоПенджабскийТагальскийМокшанскийКриВарайскийКурдскийЭльзасскийАбхазскийАрагонскийАрумынскийАстурийскийЭрзянскийКомиМарийскийЧувашскийСефардскийУдмурдскийВепсскийАлтайскийДолганскийКарачаевскийКумыкскийНогайскийОсманскийТофаларскийТуркменскийУйгурскийУрумскийМаньчжурскийБурятскийОрокскийЭвенкийскийГуараниТаджикскийИнупиакМалайскийТвиЛингалаБагобоЙорубаСилезскийЛюксембургскийЧерокиШайенскогоКлингонский

Все языкиРусскийАнглийскийДатскийТатарскийНемецкийЛатинскийКазахскийУкраинскийВенгерскийТурецкийТаджикскийПерсидскийИспанскийИвритНорвежскийКитайскийФранцузскийИтальянскийПортугальскийАрабскийПольскийСуахилиНидерландскийХорватскийКаталанскийГалисийскийГрузинскийБелорусскийАлбанскийКурдскийГреческийСловенскийИндонезийскийБолгарскийВьетнамскийМаориТагальскийУрдуИсландскийХиндиИрландскийФарерскийЛатышскийЛитовскийФинскийМонгольскийШведскийТайскийПалиЯпонскийМакедонскийКорейскийЭстонскийРумынский, МолдавскийЧеченскийКарачаевскийСловацкийЧешскийСербскийАрмянскийАзербайджанскийУзбекскийКечуаГаитянскийМайяАймараШорскийЭсперантоКрымскотатарскийОсетинскийАдыгейскийЯкутскийАйнский языкКхмерскийДревнерусский языкЦерковнославянский (Старославянский)ТамильскийКвеньяАварскийАфрикаансПапьяментоМокшанскийЙорубаЭльзасскийИдишАбхазскийЭрзянскийИнгушскийИжорскийМарийскийЧувашскийУдмурдскийВодскийВепсскийАлтайскийКумыкскийТуркменскийУйгурскийУрумскийЭвенкийскийЛожбанБашкирскийМалайскийМальтийскийЛингалаПенджабскийЧерокиЧаморроКлингонскийБаскскийПушту

Случай успешного лечения хронической кровоточащей язвы «остаточного» желудка после гастрошунтирования Roux-en-Y | Рыжов

Аннотация

Острое кровотечение из язвы «остаточного» желудка является исключительно редким осложнением, особенно если оно происходит через несколько лет после бариатрической операции. Мы представляем случай лечения пациента с кровоточащей язвой «остаточного» желудка, возникшей через 6 лет (с 2013 по 2019) после гастрошунтирования Roux-en-Y (Roux-en-Y Gastric Bypass – RYGB), выполненной по поводу морбидного ожирения. Пациент был экстренно госпитализирован в хирургическое отделение с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения, по данным фиброэзофагогастроскопии при поступлении источников кровотечения в осмотренных отделах не найдено. На фоне консервативного лечения отмечено улучшение состояния, однако на 5-й день госпитализации возникли клинические проявления рецидива кровотечения, при этом повторно выполненное экстренное эндоскопическое исследование источников также не выявило. В связи с этим было принято решение о выполнении оперативного вмешательства для осмотра «остаточного» желудка. С помощью лапароскопической трансгастральной гастродуоденоскопии нам удалось обнаружить источник активного кровотечения в исключенном из пищеварения желудке – кровоточащую язву в области малой кривизны. Было выполнено удаление этого желудка с хорошим послеоперационным восстановлением: пациент выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение, в настоящее время чувствует себя хорошо, вернулся к работе.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Ожирение в целом описывается Всемирной организацией здравоохранения как глобальная неинфекционная эпидемическая проблема с растущей распространенностью. Бариатрическая хирургия была определена как безопасная и эффективная возможность лечения морбидного ожирения и сопутствующих заболеваний [1]. Увеличение количества бариатрических операций в мире неизбежно приводит к увеличению частоты возникновения ранних и особенно поздних послеоперационных осложнений. Лапароскопическое гастрошунтирование Roux-en-Y – стандартная операция в бариатрической хирургии, которая является эффективным методом снижения веса, а также лечения сахарного диабета 2 типа, дислипидемии и гипертонии у пациентов с морбидным ожирением [1]. Одним из основных недостатков операции является отсутствие традиционного эндоскопического доступа к «остаточному» желудку, в связи с чем возникает необходимость в оперативной трансгастральной эндоскопии при подозрении на патологию в этом отделе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В англоязычной литературе есть данные об острых осложнениях язв «остаточного» желудка и двенадцатиперстной кишки в отдаленные сроки после RYGB (Roux-en-Y Gastric Bypass), таких как перфорация и кровотечение, при этом большинство из них являются редкими случайными находками, обнаруженными во время неотложных хирургических вмешательств. Имеется ретроспективный анализ 3000 наблюдений за пациентами в отдаленном периоде после RYGB, и только у 8 пациентов (0,3%) было язвенное кровотечение в «остаточном» желудке и двенадцатиперстной кишке [2].

Мы сообщаем о случае потенциально смертельного кровотечения из язвы «остаточного» желудка, возникшего через 6 лет после RYGB.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациент А., 50 лет, поступил в ГБУЗ НО «Городская больница №33» 04.04.2019 г. экстренно после эпизода кровотечения из верхних отделов ЖКТ, проявляющегося слабостью и меленой. Употребление табака и нестероидных противовоспалительных препаратов отрицает. Более 15 лет назад пациента стали беспокоить одышка при привычной физической нагрузке, выраженный физический и психологический дискомфорт, ограничение физической активности в связи с избыточной массой тела (рост 180 см, вес 152 кг, дооперационный индекс массы тела 47 кг/м²). В 2013 г. пациенту была проведена лапароскопическая операция RYGB, потеря избыточной массы тела за эти годы составила 54%, что оценивается как хороший результат [3]. В настоящую госпитализацию рост 180 см, вес 115 кг. Из анамнеза выяснено, что с января 2019 г. пациента беспокоят боли в эпигастральной области, купирующиеся самостоятельно, слабость, периодический черный жидкий стул. С 17.01 по 29.01.2019 г. проходил стационарное лечение в ГБ №33 с диагнозами «острый панкреатит», «железодефицитная анемия средней степени тяжести», выписан с улучшением на амбулаторное лечение. Дома принимал препараты железа непостоянно. Ухудшение состояния в виде нарастания слабости, эпизодов мелены отметил за 7 суток до настоящей госпитализации. При поступлении пациенту была проведена экстренная фиброгастродуоденоскопия: 2 поверхностные язвы культи желудка, без признаков кровотечения. Лабораторно уровень гемоглобина 56 г/л, эритроцитов 2,17×10¹²/л, гематокрита 15%. Начатое консервативное лечение включало: гемотрансфузии, инфузионную терапию, витамины группы В, парентеральное введение блокаторов протонной помпы и препаратов железа. На фоне положительной динамики лечения на 5-й день госпитализации у пациента возникли тахикардия, гипотония и мелена. Выполнено повторное эндоскопическое исследование – в доступной осмотру части желудка источника кровотечения не найдено. Дальнейшее лечение продолжено в условиях ОРИТ, где на фоне интенсивной терапии состояние пациента было стабилизировано. В связи с указанной клинической картиной рецидива кровотечения из верхних отделов ЖКТ выставлены показания к лапароскопической трансгастральной эндоскопии для исследования «остаточного» желудка и двенадцатиперстной кишки. Операция проводилась в условиях чистой операционной двумя бригадами хирургов с использованием двух эндоскопических стоек (рис. 1). Под комбинированной ингаляционной анестезией с искусственной ингаляцией легких через 1 см разрез в правой подреберной области иглой Вереша наложен карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст., через рану установлен 10-мм порт, введен лапароскоп. В левой подреберной области, левой мезогастральной области и на 4 см выше пупочного кольца по средней линии установлены 12-, 5- и 10-мм порты. При осмотре брюшной полости в петлях тонкого и толстого кишечника – темная кровь. Рассечены многочисленные спайки в левом подреберье между печенью, сальником, оперированным ранее желудком. На переднюю стенку «остаточного» желудка наложен кисетный шов, в центре которого выполнена гастротомия. Установленный 12-мм порт проведен через это отверстие в желудок, отсосом эвакуировано до 50 мл кровяных сгустков из желудка, после чего через порт в желудок введен фиброгастродуоденоскоп с последующим затягиванием кисетного шва. При осмотре на малой кривизне желудка в области его угла выявлена хроническая язва диаметром до 2 см, в дне которой имелся тромбированный сосуд (Forrest IIA) (рис. 2). В основу дальнейшей тактики лег принцип надежного и гарантированного гемостаза на ближайшую и отдаленную перспективу, что могло быть осуществлено исключительно путем полного устранения источника кровотечения, т.е. удаления «остаточного» желудка. Произведена попытка лапароскопической его мобилизации, которая оказалась технически невозможной из-за массивного рубцово-спаечного процесса под левой долей печени. Выполнены конверсия путем верхнесрединной лапаротомии, удаление желудка с луковицей двенадцатиперстной кишки, стандартное укрытие культи двенадцатиперстной кишки, дренирование брюшной полости (рис. 3). Послеоперационный период протекал без осложнений, с выпиской из больницы на 9-й день после операции на амбулаторное лечение к хирургу поликлиники по месту жительства с рекомендациями: ограничение физических нагрузок и ношение послеоперационного бандажа в течение 3 месяцев, прием препаратов железа. Гистологическое исследование препарата подтвердило доброкачественную природу язвы. В настоящее время пациент чувствует себя хорошо, вернулся к работе.

Рисунок 1. Вид операционной

Рисунок 2. Интраоперационная эндоскопическая картина: язва угла желудка, в дне которой – тромбированный сосуд

Рисунок 3. Принципиальная схема операции

ОБСУЖДЕНИЕ

Поздние кровотечения из верхних отделов ЖКТ после RYGB происходят в основном из пептических язв гастроэнтероанастомоза с частотой от 0,6% до 16% [4]. К счастью, такие язвы можно диагностировать и лечить с помощью стандартной эндоскопии в большинстве случаев. Напротив, кровотечение из язв дистальной части является чрезвычайно редким явлением, связанным в основном с кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки [2, 5–7]. Основной проблемой является сложный эндоскопический доступ к этим органам. Стандартная эзофагогастроскопия важна для исключения любого источника кровотечений из проксимальной части желудка, однако при этом невозможно осмотреть «остаточный» желудок и двенадцатиперстную кишку. В описанном случае выполненное при поступлении пациента эндоскопическое исследование выявило острые язвы функционирующей культи желудка без кровотечения, при этом клинически и лабораторно имели место кровотечение из верхних отделов ЖКТ и постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Таким образом, источник сразу не был установлен, а начатое консервативное лечение привело к временному гемостазу. При рецидиве кровотечения с помощью стандартной эндоскопии были повторно осмотрены пищевод, культя желудка и гастроэнтероанастомоз: патологии в указанных органах не выявлено. Оценив клинические проявления и результаты обследований, мы предположили, что источник кровотечения находится в исключенном из пищеварения желудке, и с целью его осмотра приняли решение о диагностическом оперативном вмешательстве в объеме лапароскопической трансгастральной гастродуоденоскопии. В ходе операции выявлена хроническая кровоточащая язва угла желудка. Таким образом, использование лапароскопической трансгастральной гастродуоденоскопии обеспечивает адекватную визуализацию источника кровотечения из «остаточного» желудка и двенадцатиперстной кишки [5, 8]. Помимо эндоскопии, существует несколько других диагностических инструментов, таких как мультиспиральная компьютерная томография, ангиография, радиоизотопное сканирование эритроцитов, меченных технецием-99, энтероскопия [9, 10]. Основными недостатками этих методов являются неубедительные результаты при остановившемся кровотечении и высокая стоимость, поэтому они редко используются в современной практике. С помощью лапароскопической трансгастральной эндоскопии можно успешно диагностировать и другую патологию «отключенного» желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, перенесших гастрошунтирование, например, различные опухоли, в том числе осложненные кровотечением [11–13]. Также метод широко используется для доступа к большому дуоденальному сосочку при вмешательствах на желчных путях [14, 15]. Основным методом лечения указанных язвенных кровотечений после RYGB остается хирургическое вмешательство в виде удаления «остаточного» желудка [2, 7]. Хотя лапароскопия имеет неоспоримые преимущества перед открытым доступом, ее использование часто противопоказано в связи с нестабильной гемодинамикой пациента. Кроме того, послеоперационные спайки, как в нашем случае, могут сделать лапароскопическое вмешательство еще более сложным и трудоемким. Учитывая все это, предпочтение отдается лапаротомии. Особый интерес в плане профилактики образования язв касается приема ингибиторов протонной помпы после RYGB. Общепринятых рекомендаций по этому поводу нет, лишь некоторые хирурги рекомендуют ингибиторы протонного насоса на протяжении всей жизни для всех пациентов, перенесших операцию RYGB [2].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Из-за растущей частоты бариатрических операций все медицинские работники должны быть знакомы с ними, так как эти вмешательства изменяют анатомию и физиологию пациента. Диагностика острых поздних послеоперационных осложнений всегда затруднена из-за скрытой симптоматики и невозможности традиционного эндоскопического доступа. В результате оперативное лечение откладывается, что может привести к опасным для жизни последствиям. Следовательно, в таких случаях показана активная тактика с решением в пользу радикальной операции, устраняющей риск любых дальнейших осложнений.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Подготовка и публикация рукописи проведены на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Ожирение и метаболизм».

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова М.В., и др. Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. 3-ий пересмотр (лечение морбидного ожирения у взрослых). // Ожирение и метаболизм. — 2018. — Т. 15. — №1. — С. 53-70. [Dedov II, Melnichenko GA, Shestakova MV, et al. Russian national clinical recommendations for morbid obesity treatment in adults. 3rd revision (Morbid obesity treatment in adults). Obesity and metabolism. 2018;15(1):53-70. (In Russ.)] DOI:10.14341/OMET2018153-70

2. Ivanecz A, Sremec M, Ćeranić D, et al. Life threatening bleeding from duodenal ulcer after Roux-en-Y gastric bypass: Case report and review of the literature. World J Gastrointest Endosc. 2014;6(12):625-629. doi:10.4253/wjge.v6.i12.625

3. Яшков Ю.И., Луцевич О.Э., Никольский А.В., Бекузаров Д.К. Сравнительная оценка различных оперативных методов лечения ожирения. // Ожирение и метаболизм. — 2008. — Т. 5. — №1. — С. 31-38. [Yashkov YI, Lutsevich OE, Nikol’skiy AV, Bekuzarov DK. Comparative evaluation of different operative methods for treating obesity. Obesity and metabolism. 2008;5(1):31-38. (In Russ.)] DOI:10.14341/OMET2008131-38

4. Azagury DE, Abu Dayyeh BK, Greenwalt IT, Thompson CC. Marginal ulceration after Roux-en-Y gastric bypass surgery: characteristics, risk factors, treatment, and outcomes. Endoscopy. 2011;43(11):950-954. DOI:10.1055/s-0030-1256951

5. Issa H, Al-Saif O, Al-Momen S, et al. Bleeding duodenal ulcer after Roux-en-Y gastric bypass surgery: the value of laparoscopic gastroduodenoscopy. Ann Saudi Med. 2010;30(1):67-69. DOI:10. 4103/0256-4947.59382

6. Coblijn UK, Lagarde SM, Tuynman J, et al. Delayed Massive Bleeding Two Years After Roux-en-Y Gastric Bypass. JSLS. 2013;17(3):476-480. DOI:10.4293/108680813×13693422518470

7. Patrascu S, Ponz CB, Ananin SF, Soler EMT. A delayed acute complication of bariatric surgery: Gastric remnant haemorrhagic ulcer after Roux-en-Y gastric bypass. J Minim Access Surg. 2018;14(1):68-70. DOI:10.4103/jmas.jmas_148_16

8. Ceppa FA, Gagné DJ, Papasavas PK, Caushaj PF. Laparoscopic transgastric endoscopy after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2007;3(1):21-24. DOI:10.1016/j.soard.2006.08.018

9. Husain S, Ahmed AR, Johnson J, et al. CT Scan Diagnosis of Bleeding Peptic Ulcer after Gastric Bypass. Obes Surg. 2007;17(11):1520-1522. DOI:10.1007/s11695-008-9433-y

10. Ramaswamy RS, Choi HW, Mouser HC, et al. Role of interventional radiology in the management of acute gastrointestinal bleeding. World J Radiol. 2014;6(4):82-92. DOI:10.4329/wjr.v6.i4.82

11. Kitamura RK, Lee J, Katz LB. The Management of GI bleeding after Gastric Bypass Surgery. Int J Surg Res Pract. 2015;2(2):26. DOI:10.23937/2378-3397/1410026

12. Puri V, Alagappan A, Rubin M, Merola S. Management of bleeding from gastric remnant after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2012;8(1):e3-5. DOI:10.1016/j.soard.2010.08.015

13. Iranmanesh P, Manisundaran NV, Bajwa KS, et al. Management of Acute Gastric Remnant Complications After Roux-en-Y Gastric Bypass: a Single-Center Case Series. Obes Surg. 2020. DOI:10.1007/s11695-020-04537-w

14. Roberts KE, Panait L, Duffy AJ, et al. Laparoscopic-assisted transgastric endoscopy: current indications and future implications. JSLS. 2008;12(1):30-36.

15. Sundbom M, Nyman R, Hedenström H, Gustavsson S. Investigation of the Excluded Stomach after Roux-en-Y Gastric Bypass. Obes Surg. 2001;11(1):25–27. DOI:10.1381/096089201321454060

Этамзилат инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Etamsylate р-р д/инъекц. 125 мг/мл: 2 мл амп. 5 или 10 шт. (46859)

Желудочно-кишечное кровотечение: причины, симптомы и диагностика

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКТ) — серьезный симптом, который возникает в вашем пищеварительном тракте. Ваш пищеварительный тракт состоит из следующих органов:

• пищевода
• желудка
• тонкой кишки, включая двенадцатиперстную кишку
• толстой или толстой кишки
• прямой кишки
• ануса

ЖКТ кровотечение может возникнуть в любом из этих органов. Если кровотечение происходит в пищеводе, желудке или начальной части тонкой кишки (двенадцатиперстной кишки), это считается кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кровотечение из нижних отделов тонкой кишки, толстой кишки, прямой кишки или заднего прохода называется кровотечением из нижних отделов ЖКТ.

Интенсивность кровотечения может варьироваться от очень небольшого количества крови до опасного для жизни кровотечения. В некоторых случаях кровотечение может быть настолько небольшим, что кровь можно обнаружить только путем анализа стула.

Различные части пищеварительного тракта зависят от определенных условий. В разных регионах есть разные причины кровотечений.

Причины кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Пептические язвы — частая причина кровотечений из ЖКТ.Эти язвы представляют собой открытые язвы, которые развиваются на слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки. Инфекция, вызванная бактериями H. pylori , обычно вызывает пептические язвы.

Кроме того, расширенные вены в пищеводе могут рваться и кровоточить в результате состояния, называемого варикозным расширением вен пищевода. Слезы на стенках пищевода также могут вызвать желудочно-кишечное кровотечение. Это состояние известно как синдром Мэллори-Вейсса.

Причины кровотечения из нижних отделов ЖКТ

Одной из наиболее частых причин кровотечений из нижних отделов ЖКТ является колит, который возникает при воспалении толстой кишки.Колит имеет несколько причин, в том числе:

Геморрой — еще одна частая причина желудочно-кишечного или ректального кровотечения. Геморрой — это расширенная вена в прямой кишке или анусе. Эти расширенные вены могут разрываться и кровоточить, вызывая ректальное кровотечение.

Анальная трещина также может вызвать кровотечение из нижних отделов ЖКТ. Это разрыв мышечного кольца, образующего анальный сфинктер. Обычно это вызвано запором или твердым стулом.

Есть несколько вещей, на которые вы можете обратить внимание, если подозреваете, что у вас может быть желудочно-кишечное или ректальное кровотечение.Ваш стул может стать темнее и липким, как смола, если кровотечение идет из желудка или верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Кровь может выделяться из прямой кишки во время дефекации, что может привести к появлению крови в унитазе или на туалетной бумаге. Эта кровь обычно ярко-красного цвета. Рвота кровью — еще один признак кровотечения в желудочно-кишечном тракте.

Если вы испытываете какие-либо из этих симптомов или у вас рвота, похожая на кофейную гущу, немедленно обратитесь к врачу.

GI кровотечение может сигнализировать об опасном для жизни состоянии. Немедленное лечение очень важно. Также немедленно обратитесь за лечением, если у вас возникнут какие-либо из следующих симптомов:

Эти симптомы также могут указывать на сильное кровотечение.

Диагностика основной причины желудочно-кишечного кровотечения обычно начинается с того, что врач спрашивает о ваших симптомах и истории болезни. Ваш врач может также запросить образец стула для проверки наличия крови наряду с другими тестами на наличие признаков анемии.

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ чаще всего диагностируется после эндоскопического обследования, проведенного врачом.

Эндоскопия — это процедура, при которой используется небольшая камера, расположенная на длинной гибкой эндоскопической трубке, которую врач помещает вам в горло. Затем прицел пропускается через верхний отдел желудочно-кишечного тракта.

Камера позволяет вашему врачу заглянуть внутрь вашего желудочно-кишечного тракта и потенциально определить источник кровотечения.

Поскольку эндоскопия ограничена верхним отделом желудочно-кишечного тракта, ваш врач может выполнить энтероскопию.Эта процедура выполняется, если причина кровотечения не обнаружена во время эндоскопии.

Энтероскопическое исследование похоже на эндоскопию, за исключением того, что обычно к трубке с камерой на конце прикреплен баллон. В надутом состоянии этот баллон позволяет врачу открыть кишечник и заглянуть внутрь.

Чтобы определить причину кровотечения из нижних отделов ЖКТ, врач может провести колоноскопию. Во время этого теста ваш врач вставит вам в прямую кишку небольшую гибкую трубку. К трубке прикреплена камера, чтобы врач мог видеть всю длину толстой кишки.

Воздух движется по трубке, обеспечивая лучший обзор. Ваш врач может взять биопсию для дополнительного тестирования.

Вы также можете пройти сканирование, чтобы определить местонахождение кровотечения из ЖКТ. Вам в вены введут безвредный радиоактивный индикатор. Индикатор загорится на рентгеновском снимке, чтобы врач мог увидеть, где у вас кровотечение.

Если ваш врач не может найти источник вашего кровотечения с помощью эндоскопии или сканирования желудочно-кишечного кровотечения, он может выполнить тест Pillcam. Ваш врач попросит вас проглотить таблетку с небольшой камерой, которая сделает снимки вашего кишечника, чтобы найти источник кровотечения.

Эндоскопия может быть полезна не только для диагностики желудочно-кишечного кровотечения, но и для его лечения.

Для остановки кровотечения можно использовать специальные прицелы с камерами и лазерными насадками, а также лекарства. Кроме того, ваш врач может использовать инструменты вместе с прицелами, чтобы прикрепить зажимы к кровоточащим сосудам, чтобы остановить кровотечение.

Если причиной кровотечения является геморрой, вам могут помочь безрецептурные препараты. Если вы обнаружите, что безрецептурные средства не работают, ваш врач может использовать термическую обработку, чтобы уменьшить ваши геморроидальные узлы.Антибиотики обычно помогают при инфекциях.

Версия МКБ-10: 2019

Справка по расширенному поиску

Расширенный поиск позволяет выполнять поиск по выбранным свойствам классификации. Ты
возможность поиска по всем свойствам или только по выбранному подмножеству

Во-первых, вам нужно
введите ключевые слова в поле Search Text , затем проверьте
свойства, которые вы хотите включить в поиск.

Система будет искать ключевые слова в свойствах, которые
вы проверили и оценили результаты аналогично поисковой системе

Результаты будут отображены на панели результатов поиска.

Если поисковый запрос дает более 200 результатов, то только 200 лучших будут
отображается.

Если вы укажете более одного ключевого слова, система будет
поиск товаров, в которых есть все ключевые слова.

Подстановочные знаки:

Вы также можете использовать подстановочный знак *. см. примеры ниже.

Оператор ИЛИ : Возможны результаты, которые
либо то, либо другое ключевое слово. См. Пример 4.

Примеры:

1. Поисковый текст: диабет {находит все слова «диабет» в
поля поиска}

2.Текст для поиска: diabet * {находит все слова, начинающиеся с
«диабет»}

3. Поиск по тексту: diabet * mellitus {находит все слова, в которых есть
начинается с «диабет» и также содержит слово «сахарный диабет»}

4. Поиск по тексту: tubercul * (легкое ИЛИ гортань) {находит все слова, в которых есть
начинается с «туберкулеза» и затем включает в себя легкое ИЛИ гортань

Результаты поиска

После поиска результаты отображаются в правом нижнем углу экрана. Здесь в программе перечислены названия категорий МКБ, в которых выполняется поиск.
ключевые слова найдены.

Нажав на любой результат, вы попадете в эту категорию

Вы можете закрыть окно расширенного поиска, щелкнув X в верхнем левом углу окна.

Размер панели результатов поиска можно изменить, перетащив горизонтальную линию над ней

ICD-10-CM / PCS MS-DRG v37.0 Определения Руководство

DRG 377 G.I. КРОВОТЕЧЕНИЕ С MCC

DRG 378 G.I. КРОВОТЕЧЕНИЕ С CC

DRG 379 G.I. КРОВОТЕЧЕНИЕ БЕЗ CC / MCC

острая язва пищевода с кровоизлиянием и перфорацией

дуоденита

K5521

абсцесс толстой кишки с кровотечением кровотечение

с перфорацией

без перфорации

: Home / IBCC / GI кровотечение

18 сентября 2018 г. , Джош Фаркас

СОДЕРЖАНИЕ

диагностика и стратификация рисков

(вернуться к содержанию)

диагностика кровотечения желудочно-кишечного тракта:

• Обычно легко диагностировать, но учитывайте:
• Задний носовой кровоток может вызвать у пациентов глотание крови, имитируя кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Это может вызвать геморрагический шок.
• Кровавая диарея (например, из-за ишемии брыжейки или инфекционного колита) может вводить в заблуждение. Хотя технически это желудочно-кишечное кровотечение, кровотечение не является основной проблемой.

медицинский осмотр с прикроватным ультразвуковым исследованием

• Гемодинамическая оценка
  • Коллапс нижней полой вены и гиперкинетический левый желудочек предполагают уменьшение объема вследствие кровотечения.
  • Если у пациента с шоком наблюдается нормальная или растянутая НПВ , это свидетельствует о том, что против геморрагического шока является причиной нестабильности пациента.В этом сценарии инициирование протокола массивного переливания крови, вероятно, является неправильным шагом.
• Асцит
  • Асцит можно легко оценить с помощью FAST-обследования (или сокращенного обследования, включая просмотр FAST в правом и левом верхнем квадранте).
  • Наличие асцита свидетельствует о циррозе печени с потенциальной пользой от октреотида и антибиотиков. Однако обратите внимание, что гемоперитонеум следует рассматривать, если нет явных признаков желудочно-кишечного кровотечения.Иногда пациенты обращаются с разрывами селезенки из-за незначительной травмы или патологии селезенки. ^{1 2}
• Растяжение желудка
  • Ультрасонография желудка — это простой и проверенный метод оценки размера и содержимого желудка. ³
  • Коллапс желудка свидетельствует против активного кровотечения в пищеводе или желудке (например, кровотечения из варикозно расширенных вен). Кроме того, вздутие живота может указывать на кровотечение из верхних отделов ЖКТ, если пациент недавно не ел. ⁴
  • У пациентов, которым проводится интубация, растяжение желудка увеличивает риск аспирации (подробнее об этом ниже).

Стратификация риска

• Гемоглобин
  • Лучший сценарий : Глубокая анемия (например, гемоглобин <5 г / дл или <50 г / л) у гемодинамически стабильного пациента с минимальными симптомами подразумевает хроническое кровотечение с небольшим риском быстрого ухудшения.У этих пациентов было кровотечение в течение нескольких дней, постепенно сохраняя объем для компенсации ( изоволемическая анемия, ). Единственная непосредственная опасность для этих пациентов — ятрогенность: при слишком быстрой сдаче крови у них развивается объемная перегрузка. Идеальное лечение — это не введение нескольких единиц крови, а, скорее, постепенное переливание , (часто в сочетании с диурезом).
  • Наихудший сценарий : Нормальный гемоглобин с гемодинамической нестабильностью вызывает беспокойство при сильном кровотечении.Гемоглобину требуется время, чтобы упасть в ответ на кровотечение, поэтому нормальный гемоглобин плюс шок означает очень активное кровотечение.
  • Промежуточные сценарии: многие пациенты будут иметь умеренную анемию (например, гемоглобин 6-7 г / дл или 60-70 г / л) и гемодинамическую стабильность. В этом случае может быть полезно определить реакцию пациента на переливание крови. Единица упакованных клеток должна увеличивать гемоглобин на ~ 1 г / дл (~ 10 г / л). Неспособность должным образом отреагировать на переливание крови означает продолжающееся кровотечение.
• Гемодинамика
  • Гипотония или повышенный шоковый индекс (ЧСС / САД выше ~ 0,8) вызывают крайнее беспокойство.
  • Обморок или предобморочное состояние вызывают беспокойство. Однако ортостатические показатели жизнедеятельности — бесполезны, (миф развенчан на видео ниже).
  • Ударно-зависимый шок — самая страшная особенность. У пациентов с умеренным гемодинамическим резервом это очень позднее проявление, которое подразумевает глубокую кровопотерю. Рассмотрите возможность начала протокола массивного переливания крови.
• Коагуляция
  • Наличие легко обратимой коагулопатии является хорошим признаком (например, заметно превышающее терапевтическое значение МНО варфарина). Если пациент выжил с МНО 10, то у него будет намного лучше, чем , как только его МНО нормализуется. Таким образом, хотя повышение МНО может вызвать панику, на самом деле это благоприятный прогностический признак.
  • Плохо обратимая коагулопатия вызывает беспокойство (например, NOAC).
• Признаки кровотечения
  • Очевидно, что активное кровотечение вызывает беспокойство. Гематемезис вызывает большее беспокойство, чем гематохезия, потому что кровотечение из верхних отделов ЖКТ несет более высокую смертность, чем кровотечения из нижних отделов ЖКТ.
  • Наибольшее беспокойство вызывает активное кровотечение с обоих концов (гематемезис плюс гематохезия), так как это подразумевает быстрое кровотечение из верхних отделов ЖКТ с быстрым прохождением через желудочно-кишечный тракт.
  • Прекращение кровотечения (например, отсутствие недавнего испражнения или рвоты) обнадеживает. Например, у пациента, у которого не было опорожнения кишечника более 12-24 часов, вероятно, нет критического желудочно-кишечного кровотечения (учитывая, что кровь является слабительным средством).
• Условия повышенного риска
  • Цирроз вызывает беспокойство с точки зрения риска кровотечения из варикозно расширенных вен.
  • Предыдущее лечение аневризмы брюшной аорты может вызвать беспокойство по поводу аорто-кишечной фистулы.
• Общая физическая форма: Пожилые пациенты с многочисленными сопутствующими заболеваниями имеют более высокий риск неблагоприятного исхода.

основы реанимации

(вернуться к содержанию)

лаборатории

• Химия
• CBC (цикл возможно ~ каждые 8 ​​часов)
• PT, PTT, фибриноген
• Тип и перекрестное соответствие
• Пациенты с циррозом: тромбоэластография (ТЭГ) полезна для пациентов с повышенным МНО

доступ

• Две периферийные капельницы большого диаметра.
• Пациентам, перенесшим массивное переливание крови, предоставляется центральный доступ. Любой из следующих вариантов будет работать со следующими моими предпочтениями: ⁵
  • (1) Катетер MAC (многопросветный катетер доступа), если вы его найдете.
  • (2) Катетер для гемодиализа (доступ большого калибра, два просвета, не перекручивается).
  • (3) Стандартная центральная линия (всеобщая критика из-за низкой скорости потока, но если она подключена к быстрому заварке Level-1 или Belmont, она здесь отлично подойдет).
• Для пациентов, перенесших массивное переливание, рассмотрите возможность экстренного размещения бедренной артериальной линии плюс бедренного венозного доступа (грязный двойник). Артериальный катетер неоценим при проведении массивного переливания крови для титрования вазопрессоров и предотвращения чрезмерной гипертензии (которая может вызвать повторное кровотечение).

продукты крови

• Целевой уровень гемоглобина должен быть> 7 г / дл (> 70 г / л) почти во всех случаях (инфографика ниже). ⁶ Исключения включают:
  • Обильное кровотечение с гемодинамической нестабильностью.
  • Острый коронарный синдром (целевой гемоглобин> 8 г / дл или> 80 г / л).
• Если вы действительно беспокоитесь о том, что пациент откроется, запросите 4 единицы PRBC в банке крови. Не выполняйте переливание крови при высоком гемоглобине, чтобы «заправить» пациента.
• Протокол массивного переливания крови (MTP) : При серьезной нестабильности (например, вазопрессорной зависимости) рассмотрите возможность активации протокола массивного переливания крови ( ссылка ).В этой ситуации в продуктах крови будет соотношение PRBC: FFP: тромбоцитов 1: 1: 1. Также рассмотрите возможность криопреципитата, внутривенного введения кальция и согревающего одеяла.

лекарства

• Ингибитор протонной помпы : Если возможно кровотечение из верхних отделов ЖКТ, введите внутривенно ингибитор протонной помпы. Нет никаких доказательств того, что непрерывная инфузия превосходит прерывистую болюсную терапию внутривенно (например, пантопразол 40 мг внутривенно каждые 12 часов). ⁷
• Октреотид : Если возможно кровотечение из варикозно расширенных вен, введите октреотид (болюс 50 мкг с последующей инфузией 50 мкг / час).Это безопасно, если сомневаетесь, просто дайте это.
• Антибиотик : Цирроз плюс желудочно-кишечное кровотечение приравнивается к антибиотикам (обычно цефтриаксон 1 грамм в день). Подробнее об этом ниже.

Лечение коагулопатии

• Показания к антикоагуляции должны быть сопоставлены с тяжестью кровотечения, чтобы определить, насколько агрессивно отменить антикоагуляцию.
• Антикоагуляция: обратная, как описано ( ссылка ).
• Антиагреганты, уремия или тромбоцитопения: рассмотрите возможность применения DDAVP, переливания тромбоцитов.

Зонд NG с промыванием желудка?

• Диагностические характеристики:
  • Чувствительность для кровотечения из верхних отделов ЖКТ составляет ~ 50%, поэтому отрицательный результат лаважа не исключает кровотечения из верхних отделов ЖКТ.
  • Кровавый лаваж имеет высокую специфичность для кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Кровавый лаваж также увеличивает риск ухудшения и является аргументом в пользу быстрой эндоскопии верхних отделов.
• Исторически промывание желудка широко применялось у пациентов с минимальной пользой.Например, если у пациента гематемезис, очевидно, что у него активное кровотечение из верхних отделов ЖКТ — выполнение промывания НГ не дает диагностической информации.
• Промывание желудка может быть использовано у пациента с вероятным кровотечением из нижнего и желудочно-кишечного тракта, потому что это помогает определить, следует ли пациенту проходить верхнюю эндоскопию по сравнению с КТ-ангиограммой брюшной полости.
  • Это должно выполняться в рамках определенного алгоритма приближения к гематохезии (подробнее об этом ниже).

Установка трубки

• NG может быть полезна для терапевтического дренирования желудка перед интубацией, чтобы снизить риск аспирации.

доступ к кровотечению из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта

(вернуться к содержанию)

начальная последовательность вмешательств

• (1) Экстренная эндоскопия верхних отделов обычно является первой линией, хотя есть несколько исключений :
  • (a) Для пациента, перенесшего операцию на аорте в течение последних ~ 5 лет, может быть лучше начать с КТ-ангиограммы для оценки аорто-кишечной фистулы.
  • (b) Для пациента с обескровливающим кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки (например, диагностированной на основании активной экстравазации при КТ-ангиографии) было бы разумно обратиться непосредственно к интервенционной радиологии. Язвы задней двенадцатиперстной кишки трудно лечить эндоскопически из-за обильного кровотечения.
• (2) Если эндоскопия выявляет источник кровотечения, но не обеспечивает гемостаза, следующим шагом обычно является интервенционная радиология.
  • В идеале эндоскопия локализует кровотечение, что помогает направить интервенционную радиологию на подходящие артерии для эмболии.
  • Если эндоскопия не выявила какого-либо источника кровотечения, рассмотрите возможность проведения КТ-ангиографии для оценки кровотечения из нижних отделов ЖКТ.
• (3) Если все остальное не помогает, последний вариант — хирургическое вмешательство (с современными эндоскопическими и инфракрасными методами это редко требуется).

интубация

• Интубация желудочно-кишечного кровотечения не является доброкачественным вмешательством. Интубация связана с худшими результатами, но неясно, действительно ли это причинно-следственная связь. ¹⁰
• Показания к интубации включают:
  • Измененное психическое состояние с неспособностью защитить дыхательные пути
  • Массивное кровотечение или ожидаемое массивное кровотечение (например, подозрение на кровотечение из варикозно расширенных вен), которое могло вызвать аспирацию во время эндоскопии верхних отделов.
• На практике решение об интубации часто принимает гастроэнтеролог.
• Это интубации высокого риска с риском декомпенсации гемодинамики или массивной аспирации:
  • Рассмотрите возможность реанимации и начала инфузии вазопрессоров перед интубацией, чтобы избежать гемодинамического коллапса.
  • Ультразвуковое исследование желудка может быть полезно для выявления растяжения желудка. Рассмотрите возможность аспирации NG, чтобы снизить риск аспирации (варикозное расширение вен не является противопоказанием для установки трубки NG). Однако дренаж NG может быть не на 100% эффективным из-за закупорки сгустками. Внутривенно эритромицин — еще один вариант, способствующий опорожнению желудка перед процедурой (3 мг / кг вводится в течение 5 минут,> 15 минут до процедуры). ¹¹

Неинтубированный пациент: процедурная седация для эндоскопии верхних отделов у пациента с трудностями для седации

• Большинство пациентов легко поддаются седации с помощью различных схем (например,грамм. фентанил / мидазолам). К сожалению, некоторые пациенты в анамнезе плохо реагируют на седацию (часто это пациенты с алкоголизмом). В этой ситуации к специалисту по интенсивной терапии могут потребоваться седативные препараты.
• Пропофол — вариант здесь, но он требует присутствия реаниматолога и внимательного отношения к нему на протяжении всей эндоскопии. В загруженном отделе это может быть невозможно с точки зрения логистики. Кроме того, у большинства реаниматологов не хватает внимания так долго. ¹²
• Полная диссоциация с помощью кетамина — мой предпочтительный подход здесь:
  • Монотерапия кетамином чрезвычайно безопасна (сохраненная вентиляция, защита дыхательных путей, достаточно стабильная гемодинамика).Диссоциация создает эффект потолка, что делает практически невозможным передозировку пациента кетамином.
  • После того, как пациент диссоциирован и хорошо переносит процедуру, ему больше не требуется 100% внимания специалиста по интенсивной терапии.
• Пациенты с алкоголизмом могут быть устойчивыми к кетамину, но это можно преодолеть, используя более высокие дозы.

Стратификация и устранение риска после эндоскопии

• Тип кровоточащего очага, видимого при эндоскопии, определяет риск повторного кровотечения.Это может помочь с расположением пациента, например:
  • Видимый сосуд: повышенный риск повторного кровотечения.
  • Приросший сгусток: средний риск.
  • Язва на чистой основе или «плоское пятно»: низкий риск повторного кровотечения (пациента можно отправить домой или в палату).

лечение повторного кровотечения

• Это будет зависеть от первоначально видимого поражения. Однако обычная последовательность событий такова:
  • 1-я линия: Повторная эндоскопия
  • 2-я линия: Интервенционная радиология
  • 3-я линия: Хирургия

варикозное кровотечение

(вернуться к содержанию)

вмешательства

• Октреотид следует назначить немедленно на эмпирической основе, если варикозное расширение вен считается возможным.
• Варикозное расширение вен пищевода :
  • Часто можно лечить с помощью верхней эндоскопии с бандажом (для закрытия варикозного расширения используются резиновые ленты).
  • Если эндоскопия не удалась, вторым шагом часто является трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS).
• Варикозное расширение вен желудка обычно требует интервенционной радиологии:
  • Эндоскопическая терапия часто не помогает при варикозном расширении желудка (из-за анатомии желудка).
  • Процедура BRTO (ретроградная трансвенозная облитерация варикозно расширенных вен желудка с окклюзией баллона): если у пациента имеется желудочно-почечный шунт, его можно использовать в качестве прохода для интервенционной радиологии, чтобы достичь варикозных вен (рисунок ниже). Эта процедура технически сложна и не является широко доступной. BRTO не усугубит печеночную энцефалопатию, но может повысить давление в воротной вене и тем самым ухудшить асцит или варикозное расширение вен пищевода. ¹³
  • TIPS чаще используется при варикозном расширении желудка, чем BRTO.TIPS имеет паттерн осложнений, противоположный BRTO (TIPS может ухудшить печеночную энцефалопатию , но облегчит асцит и варикоз пищевода ).

поддерживать низкое центральное венозное давление

• Варикозное кровотечение из венозного источника , поэтому любая жидкость будет увеличивать центральное венозное давление и напрямую способствовать кровотечению (рисунок ниже). Эти пациенты часто живут при низком артериальном давлении (например, систолическом 80-90 мм), поэтому пограничная гипотензия предпочтительнее реанимации большого объема.
• В случае сомнений старайтесь избегать массивного переливания крови пациентам с кровотечением из варикозно расширенных вен. Это может быстро превратиться в порочный круг, который способствует продолжающемуся кровотечению и ухудшению коагулопатии (подробнее об этом здесь).

дать антибиотик

• Было показано, что прием антибиотиков снижает смертность среди пациентов с желудочно-кишечным кровотечением и циррозом печени. Это часто называют «профилактикой САД», но это не совсем так. У пациентов с циррозом печени существует тесная взаимосвязь между инфекцией, коагулопатией и кровотечением.У некоторых пациентов желудочно-кишечное кровотечение может быть проявлением скрытой основной инфекции, которая вызывает коагулопатию.
• Антибиотики следует давать любому пациенту с циррозом печени и желудочно-кишечным кровотечением (это доказано).
  • Неважно, кровотечение из варикозно расширенных вен или нет.
  • Неважно, есть ли у пациента асцит.
• Обычная терапия — цефтриаксон 1 грамм внутривенно в течение семи дней. ¹⁴ (Некоторые проблемы с фторхинолонами ограничивают их использование в отделениях интенсивной терапии.)

оценить на наличие инфекции

• Учитывая тесную взаимосвязь между кровотечением, коагулопатией и инфекцией, должен быть высокий индекс подозрения на основную инфекцию.
• Если имеется значительный асцит, следует взять образец для исключения спонтанного бактериального перитонита. Терапевтический парацентез может снизить давление в воротной вене и тем самым уменьшить кровотечение. ¹⁵
• При наличии признаков инфекции может быть показано дополнительное обследование (например, рентген грудной клетки, посев крови).

цирротическая коагулопатия

• Повышение МНО при циррозе не имеет смысла и не обязательно коррелирует с фактической тенденцией коагуляции. Тромбоэластография (ТЭГ) более точна здесь (более подробное объяснение здесь).
• Попытка «исправить» INR свежезамороженной плазмой или PCC — классическая ошибка .Это редко бывает полезным. Исследования цирроза печени показали, что введение FFP обычно не улучшает коагуляцию. ^{16 17}
• Введение тромбоцитов может быть полезно, если количество тромбоцитов <50 000. К сожалению, тромбоциты часто потребляются быстро, что делает это вмешательство недолгим.
• У многих пациентов с циррозом развивается гиперфибринолиз , который вызывает постоянную деградацию их фибриногена. О гиперфибринолизе свидетельствует наличие низкого уровня фибриногена (к сожалению, LY30 на ТЭГ здесь не очень чувствителен).При кровотечении у пациентов с циррозом и низким уровнем фибриногена следует учитывать:
  • Переливание криопреципитата для повышения уровня фибриногена более ~ 150 мг / дл (~ 1,5 г / л).
  • Транексамовая кислота для предотвращения продолжающегося фибринолиза.

Будьте готовы к печеночной энцефалопатии

• Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является частым предвестником печеночной энцефалопатии.
• У пациентов, у которых развивается делирий, должен быть низкий порог для начала приема лактулозы +/- рифаксамин.

Размещение трубки Блейкмора

• Может использоваться в качестве последнего шага (например, чтобы связать обескровливаемого пациента с TIPS). Обзор процедуры следующий (для более подробной информации см. Видео процедуры ниже и см. Сообщение Скотта Вейнгарта).
• 1) Вставьте трубку через рот на глубину 50 см (эти пациенты уже будут интубированы).
• 2) Убедитесь, что зонд находится в желудке (например, визуализация с помощью УЗИ или вывод содержимого желудка через желудочный порт).
• 3) Наполните желудочный баллон 50 мл воздуха.
• 4) Подтвердите размещение в желудке с помощью рентгена или УЗИ желудка.
• 5) Наполните желудочный баллон 200 мл дополнительного воздуха до общего объема 250 мл.
• 6) Наденьте тягу на трубку (используя систему шкивов и литровый мешок физиологического раствора, либо прикрепив его к фиксирующему устройству ETT; см. Третье видео ниже).
• 7) Начните с надувания только желудочного баллона, чтобы избежать ишемии пищевода.При вытяжении это может привести к закупорке вены, питающей варикозно расширенный вен пищевода.
• 8) Если кровотечение не проходит, надуйте пищеводный баллон до 30 мм. Если кровотечение контролируется, постарайтесь как можно быстрее постепенно снижать давление в пищеводном баллоне, чтобы избежать некроза пищевода.
• 9) После того, как состояние пациента стабилизируется в течение ~ 12 часов, начинайте отлучение. Сдувайте воздушные шары и наблюдайте за повторным кровотечением. Если состояние пациента остается стабильным, трубку можно удалить.

гематохезия и кровотечение из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта

(вернуться к содержанию)

общий доступ

• Гематохезия возникает из-за кровотечения из нижнего желудочно-кишечного тракта примерно в 85% случаев, но также может быть из-за массивного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с быстрым прохождением через кишечник.
  • Гематохезия из-за кровотечения из верхних отделов ЖКТ обычно связана с гемодинамической нестабильностью. Другие функции, которые помогают разобраться в этом, показаны на рисунке выше. ¹⁸
• Традиционный подход к гематохезии всегда начинался с эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта для исключения кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Однако в 85% случаев это ненужная процедура, которая только задерживает надлежащее управление. Он был заменен более новыми алгоритмами, которые включают стратификацию риска, промывание NG и КТ-ангиографию (подробно описано здесь). ^{19 20}

Расширение роли КТ-ангиографии

• Усовершенствования в технологии мультидетекторной компьютерной томографии делают этот тест передовой для выявления кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта ( заменяет сканирование меченых эритроцитов). К преимуществам КТ-ангиографии можно отнести следующее:
  • Может выполняться быстро (например, без перорального контрастирования, без задержек в ожидании красителя с радиоактивным индикатором).
  • Локализация кровоточащих очагов в любом месте желудочно-кишечного тракта (например,g., кровотечение из верхнего желудочно-кишечного тракта, кровотечение из нижнего желудочно-кишечного тракта, гемобилия).
  • Диагностика широкого спектра патологий брюшной полости, которые могут проявляться кровотечением (например, ишемический колит, аорто-кишечная фистула).
  • Визуализация анатомии сосудов создает карту для проведения последующих процедур интервенционной радиологии.
  • Стратификация риска по количеству кровоизлияния.
• Время очень важно
  • Кровотечения из нижних отделов ЖКТ имеют сводящую с ума тенденцию останавливаться и начинаться.Чтобы быть полезным, сканирование должно быть , в то время как у пациента кровотечение.
  • Если у пациента сильное кровотечение, сделайте СТАТ-ангиографию.
  • Если у пациента явно прекратилось кровотечение, может быть целесообразно внимательно следить за пациентом. Если кровотечение возобновится, немедленно закажите КТ-ангиограмму.
• Убедитесь, что сканирование выполнено правильно
  • КТ-ангиография — это , а не , это то же самое, что просто «контрастная КТ брюшной полости / таза.КТ-ангиография фактически включает трех различных КТ-сканирований, которые синхронизируются с болюсом контрастного вещества, чтобы наблюдать, как контраст проходит через сосудистую сеть брюшной полости.
  • Если есть какие-либо сомнения относительно того, какой тест заказать, позвоните своему радиологу и убедитесь, что тест проведен правильно.

Интервенционная радиология обычно является ключевым вмешательством

• Колоноскопия редко используется при тяжелых кровотечениях из нижних отделов ЖКТ (за возможным исключением кровотечений после полипэктомии).
  • Острое кровотечение ухудшает способность очищать кишечник, что затрудняет проведение колоноскопии. Эндоскописта похоронят в крови, фекалиях или и том и другом.
• Интервенционная радиология с эмболизацией, как правило, является наиболее эффективным методом лечения.
• Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено при рефрактерном кровотечении, если оно может быть окончательно локализовано в определенной области кишечника.

распространенных ошибок, которых следует избегать:

1. Консультации с GI и бездействие, пока они не дадут рекомендации.
   • Гастроэнтеролог редко может срочно вмешаться у пациента с гематохезией (если у пациента нет кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и в этом случае требуется экстренная эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта).
   • Консультация с врачом и ожидание его осмотра пациента обычно приводит к отсрочке оказания помощи на несколько часов. Если вы считаете, что у пациента кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, а результаты промывания НГ отрицательны, вероятно, лучше без промедления заказать КТ-ангиограмму.
2. Заказ сканирования меченых эритроцитов
   • Сканирование меченных эритроцитов немного более чувствительно, чем КТ-ангиография, но они неспецифичны.Сканирование обычно дает нечеткое изображение, которое не позволяет однозначно определить источник кровотечения.
   • В отличие от КТ-ангиографии, сканирование меченых эритроцитов не дает точных указаний для IR для выполнения ангиографии. Точно так же сканирование меченых эритроцитов недостаточно точно, чтобы с уверенностью указать хирургу, какую часть кишечника следует резецировать.

контрольные списки и алгоритмы

(назад к содержанию)

основной контрольный список:

Стратификация риска:

Алгоритм тяжелой гематохезии:

подкаст

(назад к содержанию)

Следуйте за нами в iTunes

вопросы и обсуждения

(вернуться к содержанию)

Чтобы эта страница оставалась небольшой и быстрой, вопросы и обсуждение этого сообщения можно найти на другой странице здесь.

• Не паникуйте из-за пациента, который входит в отделение неотложной помощи с гемоглобином 4 мг / дл. Глубокая анемия у гемодинамически стабильного пациента подразумевает хроническое заболевание, а не остроту.
• Не тратьте время на ортостатические признаки жизненно важных функций.
• Чрезмерное переливание крови увеличивает смертность и осложнения. Гемодинамически стабильному пациенту переливают гемоглобин> 7 г / дл (> 70 г / л).
• Алгоритм тяжелой гематохезии недавно изменился.Сканирование с метками эритроцитов в значительной степени было заменено КТ-ангиографией. Большинству пациентов можно избежать эндоскопии верхних отделов. Новый алгоритм упрощает оценку, лечение и утилизацию.
• Кровотечение из варикозно расширенных вен — это венозное кровотечение, поэтому чрезмерная реанимация может значительно увеличить давление кровотечения (примерно равное центральному венозному давлению). Рассмотрите осторожную стратегию реанимации с переносимостью мягкого артериального давления (учитывая, что пациенты с циррозом печени часто живут при низком артериальном давлении).
• Не пытайтесь «скорректировать» INR у пациентов с циррозом, используя свежезамороженную плазму или PCC. Это бесполезно и потенциально вредно (подробнее об этом здесь).

Далее

• GI, обзор прокладки
• УЗИ желудка
• Промывание НГ: указано или устарело?
  • Салим Резайе бросает тень на СПГ здесь (блог ALIEM)
• Октреотид
• ИЦП
• Интубация
• Коагулопатия
• Новые алгоритмы гематохезии
• Размещение трубки Блейкмора

1.

Уивер Х., Кумар В., Спенсер К., Маатук М., Малик С. Спонтанный разрыв селезенки: редкое опасное для жизни состояние; Диагностирован рано и успешно лечится. Am J Case Rep . 2013; 14: 13-15. [PubMed]

2.

Thijs J, Schneider A, van K. Самопроизвольный разрыв селезенки, осложняющий портальную гипертензию. Intensive Care Med . 1983; 9 (5): 299-300. [PubMed]

4.

Джамплис Р., Фридман Л., Адхикари С. Ультразвуковая диагностика кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Cureus . 2017; 9 (12): e1956. [PubMed]

5.

Я предпочитаю избегать использования интродьюсера (также известного как интродьюсер, cordis), потому что он имеет тенденцию изгибаться (особенно в яремном положении) и не дает большого просвета. .

6.

Вильянуэва С., Коломо А., Бош А. и др. Стратегии переливания крови при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. N Engl J Med . 2013; 368 (1): 11-21. [PubMed]

7.

Сачар Х., Вайдья К., Лайне Л. Прерывистая и непрерывная терапия ингибиторами протонной помпы для язв с высоким риском кровотечения: систематический обзор и метаанализ. JAMA Intern Med . 2014; 174 (11): 1755-1762. [PubMed]

8.

Bennett C, Klingenberg S, Langholz E, Gluud L. Транексамовая кислота при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кокрановская база данных Syst Rev . 2014; (11): CD006640. [PubMed]

9.

Робертс И., Коутс Т., Эдвардс П. и др. HALT-IT – транексамовая кислота для лечения желудочно-кишечного кровотечения: протокол рандомизированного контролируемого исследования. Испытания . 2014; 15: 450. [PubMed]

10.

Хаят У, Ли П., Уллах Х., Сарвепалли С., Лопес Р., Варго Дж.Связь профилактической интубации трахеи у тяжелобольных пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ и незапланированными сердечно-легочными событиями. Гастроинтест Эндоск . 2017; 86 (3): 500-509.e1. [PubMed]

11.

Czarnetzki C, Elia N, Frossard J, et al. Эритромицин для опорожнения желудка у пациентов, подвергающихся общей анестезии для неотложной хирургии: рандомизированное клиническое испытание. JAMA Surg . 2015; 150 (8): 730-737. [PubMed]

12.

За исключением, конечно, людей, прошедших перекрестное обучение в области анестезиологии и интенсивной терапии..

13.

Bandali M, Mirakhur A, Lee E, et al. Портальная гипертензия: визуализация портосистемных коллатеральных путей и соответствующая терапия под визуальным контролем. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2017; 23 (10): 1735-1746. [PubMed]

14.

Фернандес Дж., Руис дель, Гомес С. и др. Норфлоксацин против цефтриаксона в профилактике инфекций у пациентов с запущенным циррозом печени и кровотечением. Гастроэнтерология . 2006; 131 (4): 1049-56; викторина 1285. [PubMed]

15.

Кравец Д., Ромеро Дж., Аргонц Дж. И др. Парацентез общего объема снижает варикозное давление, размер и напряжение варикозной стенки у пациентов с циррозом печени. Гепатология . 1997; 25 (1): 59-62. [PubMed]

16.

Клейтон Д., Миро А., Крамер Д., Родман Н., Уэрден С. Количественная оценка тромбэластографических изменений после переливания компонентов крови у пациентов с заболеваниями печени в отделении интенсивной терапии. Анест Анальг . 1995; 81 (2): 272-278. [PubMed]

17.

Tripodi A, Chantarangkul V, Primignani M, et al.Образование тромбина в плазме у пациентов с циррозом печени, дополненной нормальной плазмой: соображения по эффективности лечения свежезамороженной плазмой. Стажер Emerg Med . 2012; 7 (2): 139-144. [PubMed]

18.

Гралнек И., Нееман З., Стратег Л. Острое кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. N Engl J Med . 2017; 376 (11): 1054-1063. [PubMed]

19.

Для справки, когда я предложил этот алгоритм в блоге PulmCrit в 2015 году, это был относительно новый дизайн, который было немного сложно продать многим людям.Впоследствии в рекомендациях AGA 2016 был предложен алгоритм, который по сути идентичен ему.