Мкб гиперпролактинемия: 4.5. IV. (-10/E22.1) /

Публикации в СМИ

Гиперпролактинемия — повышение уровня пролактина в сыворотке крови >20 нг/мл. Может быть физиологической (у женщин во время беременности, в течение 6 мес после родов или до прекращения кормления грудью) или патологической (у женщин и мужчин). В последнем случае у женщин говорят о синдроме персистирующей галактореи-аменореи. Различают две формы этого синдрома • Синдром Киари–Фроммеля (болезнь Фроммеля) — сочетание галактореи и аменореи в послеродовом периоде, как правило, обусловленное пролактин-продуцирующей аденомой гипофиза • Синдром Форбса–Олбрайта (синдром Аргонса–дель Кастильо) — сочетание галактореи и аменореи вне связи с беременностью, родами и послеродовым периодом, но также возникающее вследствие пролактин-продуцирующей аденомы гипофиза. Преобладающий возраст: репродуктивный (15–50 лет).

Этиология патологической гиперпролактинемии • Продуцирующая пролактин аденома гипофиза — пролактинома (около 50% всех аденом гипофиза обладают способностью секретировать пролактин) • Повреждение гипоталамуса или ножки гипофиза опухолями, гранулёмами и другими процессами нарушает ингибирующий эффект гипоталамического дофамина на активность лактотрофов, что приводит к гиперсекреции пролактина • Лекарственная (например, опиоиды, ТАД, метоклопрамид, верапамил, производные фенотиазина и бутирофенона, метилдопа, изониазид, эстрогены, резерпин) • Прекращение приёма пероральных контрацептивов • Гипотиреоз • Послеоперационное состояние (любое большое хирургическое вмешательство, особенно овариэктомия) • Идиопатическая гиперпролактинемия • Другие причины (например, саркоидоз, почечная недостаточность, болезнь Иценко–Кушинга, цирроз печени, травма головы, СКВ и рассеянный склероз).

Клиническая картина • Аменорея и бесплодие вследствие ингибирования пролактином синтеза гонадолиберина в гипоталамусе, а также прямого эффекта пролактина на яичники • Галакторея (20% случаев) — непосредственный результат избытка пролактина • Импотенция, снижение либидо и гинекомастия у мужчин связаны с низким уровнем тестостерона • У 50% больных отмечают ожирение • Неврологическая симптоматика •• Сдавление зрительного нерва. Опухоли гипофиза могут оказывать давление в области перекрёста зрительных нервов. Сначала наблюдают потерю зрения в верхних височных квадрантах, в далеко зашедших случаях возникает битемпоральная гемианопсия •• Головная боль (часто) •• Другие проявления (изменения психического статуса, аномалии черепных нервов, рвота и отёк соска зрительного нерва) отмечают реже • Симптомы сопутствующих заболеваний (например, гипотиреоза, болезни Иценко–Кушинга, акромегалии, поликистоза яичников), а также почечной и печёночной недостаточности.

Беременность. Скорость роста аденомы гипофиза увеличивается.

Лабораторные исследования • Пролактин и гормоны щитовидной железы у всех пациентов с галактореей. Уровень пролактина сыворотки, превышающий 200 нг/мл, с большой вероятностью свидетельствует о наличии пролактиномы. При функциональных причинах (например, воздействии ЛС) гиперпролактинемия редко превышает 100–200 нг/мл • ФСГ/ЛГ у всех пациентов с аменореей • СТГ и ГК при подозрении на акромегалию или болезнь Иценко–Кушинга.

Специальные исследования • МРТ и КТ (даже при незначительном повышении уровня пролактина) • Исследование полей зрения при подозрении на аденому гипофиза.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • Прекратить приём ЛС, вызывающих гиперпролактинемию • Диагностика и лечение основного заболевания • При невозможности этиотропного лечения проводят симптоматическое лечение • Выжидательная тактика — тактика выбора • При макроаденомах — комбинированное лечение (транссфеноидальная резекция [успешна в 90% случаев, в 5% — серьёзные осложнения] в сочетании с лучевой терапией [в 50% случаев в течение 5 лет развивается пангипопитуитаризм]).

Наблюдение • Определение уровня пролактина каждые 6–12 мес • Исследование полей зрения ежегодно • МРТ каждые 1–3 года.

Лекарственная терапия. Препарат выбора — бромокриптин. Лечение начинают с малых доз: 2,5 мг/сут, затем дозу постепенно увеличивают в течение нескольких нед до 2,5 мг 3 р/сут.

Осложнения. При аденоме гипофиза возможно полное выпадение полей зрения.

Течение и прогноз зависят от основного заболевания. После прекращения приёма бромокриптина гиперпролактинемия может рецидивировать.

МКБ-10 • E22.1 Гиперпролактинемия

Примечание. Симптоматическая гиперпролактинемия редко возникает у мужчин. Как правило, для развития симптомов необходимо очень высокое содержание пролактина.

Описание клинических портретов пациентов с гиперпролактинемией | Дзеранова

Актуальность

Пролактин (ПРЛ) – гормон передней доли гипофиза, который обладает множеством биологических эффектов. Помимо хорошо изученного влияния на репродуктивную систему, ПРЛ оказывает действие на различные звенья липидного и углеводного обменов, иммунную систему, костный метаболизм [1]. Это приводит к многообразию клинических проявлений гиперпролактинемии. Гиперпролактинемия встречается как у мужчин, так и у женщин, может наблюдаться у людей любого возраста. В исследовании PROLEARS показана общая распространенность гиперпролактинемии на 1000 населения, самые высокие показатели заболеваемости были обнаружены у женщин в возрасте 25–44 лет [2].

Среди причин повышения ПРЛ в сыворотке крови ведущее место занимает ПРЛ-секретирующая опухоль гипофиза, которая является наиболее частой гормонально активной опухолью гипоталамо-гипофизарной области.

Нарушения менструального ритма по типу олиго- и аменореи в совокупности с бесплодием являются одной из основных причин обращения пациенток за медицинской помощью, что подразумевает тесное клиническое взаимодействие акушера-гинеколога и эндокринолога в процессе диагностики гиперпролактинемии и восстановления фертильности больных.

Мы представляем серию клинических портретов, отражающих различные сочетания симптомов гиперпролактинемии у женщин репродуктивного возраста.

Клинический портрет №1

Пациентка Ж., 37 лет, наблюдается в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России с 24 лет. Впервые обратилась в 2005 г. с жалобами на нарушение менструального цикла по типу олигоменореи, увеличение массы тела на 10 кг в течение года. При осмотре обнаружена лакторея 1 степени. При лабораторном исследовании отмечено повышение уровня ПРЛ в сыворотке крови до 3088 мЕд/л, выявлен феномен макропролактинемии, уровень макропролактина составил 69%, при этом биологически активный ПРЛ также был повышен – 957 мЕд/л.

По данным МРТ головного мозга МР-картина эндоселлярной микроаденомы гипофиза размерами 8 × 10 мм (рис. 1А). Пациентке установлен диагноз пролактиномы и инициирована медикаментозная терапия каберголином (оригинальный препарат Достинекс) в начальной дозе 0,25 мг 2 раза в неделю.

Рис. 1А. МРТ головного мозга пациентки Ж. с аденомой гипофиза до лечения

Нормализация уровня биоПРЛ достигнута на фоне приема каберголина 1,25 мг в неделю. У пациентки восстановился менструальный ритм, снизилась масса тела. Через 1 год лечения при проведении МРТ головного мозга отмечена положительная динамика в виде уменьшения размеров аденомы до 3,5 × 3,5 × 5 мм. При дальнейшем динамическом наблюдении в описании МРТ головного мозга отмечалось незначительное увеличение размеров (4 × 4,5 × 5 мм), однако отмечено появление кистозного компонента в структуре опухоли. Терапию каберголином в подобранной дозе пациентка получала до 2013 г.

В 2013 г. на фоне терапии каберголином наступила беременность, завершившаяся своевременными самопроизвольными родами в головном предлежании девочкой весом 3860 г, ростом 55 см, с оценкой по шкале Апгар 7/9 баллов. Установление факта беременности послужило основанием для отмены каберголина. Период лактации составил 13 месяцев.

Восстановление регулярного менструального цикла произошло через 3 месяца после родов. При обследовании после завершения периода лактации в 2015 г. уровень ПРЛ сыворотки крови составил 457 мЕд/л. При проведении МРТ головного мозга на фоне отсутствия лечения около 2 лет определялась кистозная микроаденома гипофиза размерами 4 × 4 × 5 мм (рис. 1Б).

Рис. 1Б. МРТ головного мозга пациентки Ж. с аденомой гипофиза на фоне лечения

В 2015 г. самостоятельно наступила вторая беременность, завершившаяся своевременными самопроизвольными родами в головном предлежании мальчиком весом 3640 г, ростом 53 см, по шкале Апгар 8/9 баллов. Период лактации составил 12 месяцев. После родов и завершения периода грудного вскармливания сохранялась аменорея, в связи с чем в 2017 г. пациентка повторно обратилась в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. При лабораторном исследовании уровень ПРЛ сыворотки крови составил 2341 мЕд/л. По данным МРТ головного мозга – эндоселлярная кистозная аденома гипофиза размерами 4 × 6 × 5 мм, в сравнении с 2015 г. выявлено умеренное увеличение поперечного размера. Возобновлена терапия каберголином с постепенным увеличением дозы до 1,5 мг в неделю и достижением нормопролактинемии. На фоне приема каберголина восстановился регулярный менструальный цикл. В настоящее время терапия продолжается.

Клинический портрет №2

Пациентка Р., 36 лет, обратилась с жалобами на нарушение менструального цикла по типу олигоменореи в течение года, головные боли, нарушение зрения.

При осмотре у пациентки нормальное телосложение, ИМТ=24,2 кг/м2, при осмотре молочных желез лактореи выявлено не было. При лабораторном обследовании уровень ПРЛ в сыворотке крови при обращении – 1500 мЕд/л. Проведено МРТ головного мозга, (рис. 2), выявившее эндосупралатероселлярную макроаденому гипофиза размерами 18 × 22 × 19 мм. Пациентка консультирована офтальмологом. Данных за хиазмальный синдром не выявлено.

Рис. 2. МРТ головного мозга пациентки Р. с аденомой гипофиза

Пациентке установлен диагноз: Эндосупраселлярная аденома гипофиза, пролактинома. Вторичная аменорея. Назначено лечение каберголином (Достинексом) в дозе 0,5 мг в неделю.

На фоне проводимого медикаментозного лечения уровень ПРЛ нормализовался, пациентка отметила восстановление менструального ритма, уменьшение частоты возникновения головных болей. При обследовании через 6 мес по данным МРТ головного мозга размеры опухоли без отрицательной динамики, отмечено снижение плотности образования, расцененное как положительная динамика на фоне лечения. Продолжает прием каберголина 0,5 мг в неделю.

Клинический портрет №3

Пациентка Т., 21 год, обратилась к эндокринологу по поводу отсутствия менструаций (в течение 3 мес), белесоватых выделений из молочных желез при надавливании, незначительного ухудшения остроты зрения. При обследовании, на фоне нормальных показателей ЛГ, ФСГ, выявлено повышение уровня ПРЛ до 2894 мЕд/л. Учитывая клинические признаки гиперпролактинемического гипогонадизма, значимое повышение уровня ПРЛ, выполнено МРТ головного мозга, по результатам которого диагностирована аденома гипофиза размерами 10 × 9,7 × 11 мм. Инициирована терапия каберголином (Достинексом) в начальной дозе 0,25 мг 2 раза в неделю. Отсутствие терапевтического эффекта потребовало постепенного увеличения дозы до 4,5 мг в неделю в течение 1,5 лет (рис. 3).

Рис. 3. Динамика уровня ПРЛ и титрование дозы каберголина (в неделю).

Переносимость препарата оставалась удовлетворительной, однако нормализации уровня ПРЛ добиться не удавалось, менструальный цикл не восстанавливался. По результатам повторной МРТ диагностированы признаки кровоизлияния в аденому гипофиза с образованием геморрагической кисты размерами 10 × 11 × 9 мм, размеры аденомы увеличились незначительно, однако отмечалась тенденция к супраселлярному росту. Учитывая наличие абсолютных показаний к оперативному вмешательству (угроза потери зрения) на фоне частичной резистентности к лечению агонистами дофамина, пациентке выполнено трансназальное удаление аденомы гипо физа.

В послеоперационном периоде уровень ПРЛ не нормализовался и составил 1338 мЕд/л, что потребовало возобновления лечения каберголином в стартовой дозе с последующим увеличением до 1,5 мг в неделю. На этом фоне отмечено восстановление менструального ритма, снижение уровня ПРЛ до 726 мЕд/л, что сопровождалось восстановлением овуляторных менструальных циклов (положительные результаты на овуляции по данным тест-систем). Через 12 мес терапии каберголином (Достинексом) у пациентки наступила беременность. После подтверждения факта беременности прием Достинекса прекращен на период беременности и лактации.

Период гестации протекал без осложнений. Беременность завершилась срочными родами здоровым ребенком. Период грудного вскармливания продолжался около 12 мес.

Обсуждение

Представлены клинические портреты трех молодых женщин с гиперпролактинемией опухолевого генеза. Продемонстрировано разнообразие клинических проявлений гиперпролактинемии, различные сочетания жалоб и симптомов, доз каберголина, чувствительность к медикаментозному лечению.

Для гиперпролактинемического гипогонадизма характерен гипоменструальный синдром по типу олиго-/аменореи, а также ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы. Во всех вышеописанных случаях у пациенток в дебюте заболевания наблюдались типичные нарушения менструального цикла.

У первой пациентки, кроме нарушения ритма менструаций, отмечалась значительная прибавка массы тела, а также выявлена лакторея.

Наряду с нарушениями функции репродуктивной системы избыточная масса тела либо ожирение относятся к числу нередких проявлений заболевания [3]. В исследовании J. Pereira-Lima и соавт., включавшем 138 больных с гиперпролактинемией различного генеза, избыточная масса тела или ожирение выявлены у 65% пациентов [4]. Во многих исследованиях показано снижение массы тела у больных с пролактиномами после назначения терапии агонистами дофамина. В работе N.A. Pala продемонстрировано снижение массы тела и уменьшение абдоминального ожирения уже через 3 мес от начала приема агонистов дофамина [5].

Интересно отметить, что у пациентки Ж. с микроаденомой гипофиза выявлен феномен макропролактинемии, при этом биоПРЛ выше референсных значений, хотя чаще в клинической практике встречаются ситуации, при которых феномен макропролактинемии диагностируют при умеренной гиперпролактинемии без клинических проявлений, и назначения агонистов дофамина не требуется [6].

У второй пациентки нарушение менструального цикла сочеталось с жалобами на головную боль и нарушение зрения. В данном клиническом наблюдении при наличии макроаденомы гипофиза головная боль и жалобы на нарушение зрения обусловлены масс-эффектом опухоли, хотя при проведении периметрии изменений полей зрения не выявлено.

Медикаментозная терапия агонистами дофамина является методом выбора в лечении больных с пролактиномами [7]. При инициации терапии агонистами дофамина (а именно, каберголина) назначается стартовая доза, обычно ½ табл. 2 раза в неделю, иногда ½ табл. 1 раз в неделю, с дальнейшим контролем уровня ПРЛ в сыворотке крови 1 раз в месяц до достижения нормопролактинемии. Повышение дозы каберголина проводится постепенно с учетом индивидуальной переносимости препарата, обычно увеличивается на 0,5 мг в месяц.

В клинических примерах 1 и 2 отмечена высокая чувствительность к каберголину, нормализация уровня ПРЛ сыворотки, положительная динамика размеров и структуры аденомы, нивелирование клинических проявлений у пациенток произошли на фоне терапии стандартными дозами каберголина (1,25 и 0,5 мг в неделю соответ ственно).

В третьем клиническом примере у пациентки Т. в дебюте заболевания выявлена классическая комбинация олигоменореи и лактореи, однако при назначении терапии каберголином выявлена резистентность к лечению агонистами дофамина, которая, по литературным данным, встречается примерно в 10–20% случаев терапии пролактином [8]. После проведения хирургического лечения (транссфеноидальная аденомэктомия) наблюдалось повышение чувствительности остаточной ткани опухоли к терапии каберголином, что позволило восстановить менструальную и репродуктивную функции.

Данные научных исследований показывают, что результаты транссфеноидальной аденомэктомии отличаются у пациентов с микро- и макропролактиномами. При микроаденомах нормализация уровня ПРЛ крови наблюдается в 85–90% [7], тогда как при макроаденомах успех лечения зависит от размеров опухоли и ее инвазивности [10]. В то же время именно консервативная терапия является первой линии при рассмотрении подходов к пациентам с пролактиномами.

Во всех трех случаях применялся оригинальный препарат каберголина (Достинекс), согласно клиническим данным, доказавший свое преимущество в эффективности и переносимости в группе агонистов дофамина. В ходе различных исследований также не получено данных о его неблагоприятном воздействии на плод и/или течение беременности, на основании этого можно сделать вывод, что на фоне приема Достинекса зачатие допустимо и безопасно [11–13].

Медикаментозная терапия каберголином позволила устранить клинические проявления гиперпролактинемии, в том числе со стороны репродуктивной системы, уменьшить объем аденомы гипофиза.

Таким образом, гиперпролактинемия имеет множество специфических и неспецифических клинических проявлений. Заподозрить гиперпролактинемию могут врачи различных специальностей, прежде всего гинекологи, к которым обращаются женщины с жалобами на нарушение менструального цикла. В связи с чем особенно важны преемственность и согласованность между врачами различных специальностей.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи, о которых следует сообщить.

Согласие пациентов. Авторы настоящей статьи получили письменное разрешение от упоминаемых в статье пациентов на публикацию их медицинских данных в журнале Ожирение и метаболизм.

1. Borba VV, Zandman-Goddard G, Shoenfeld Y. Prolactin and Autoimmunity. Front. Immunol. 2018;9. doi: 10.3389/fimmu.2018.00073.

2. Soto-Pedre E, Newey PJ, Bevan JS, et al. The epidemiology of hyperprolactinaemia over 20 years in the Tayside region of Scotland: the Prolactin Epidemiology, Audit and Research Study (PROLEARS). Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2017;86(1):60-67. doi: 10.1111/cen.13156.

3. Романцова Т.И. Репродукция и энергетический баланс: интегративная роль пролактина // Ожирение и метаболизм. – 2014. – Т. 11. -– №1. – C. 5-18. [Romantsova TI. Reproduction and energy balance: the integrative role of prolactin. Obesity and metabolism. 2014;11(1):5-18. (In Russ.)] doi: 10.14341/omet201415-18.

4. Pereira-Lima JFS, Leães CGS, Neto FMF, et al. Hyperprolactinemia and body weight: prevalence of obesity and overweight in patients with hyperprolactinemia. Research Journal of Endocrinology and Metabolism. 2013;1(1):2. doi: 10.7243/2053-3640-1-2.

5. Pala NA, Laway BA, Misgar RA, Dar RA. Metabolic abnormalities in patients with prolactinoma: response to treatment with cabergoline. Diabetol. Metab. Syndr. 2015;7(1). doi: 10.1186/s13098-015-0094-4.

6. Мельниченко Г.А., Гончаров Н.П., Дзеранова Л.К., Бармина И.И. Клинические и лабораторные аспекты феномена макропролактинемии. // Вестник российской академии медицинских наук. – 2007. – № 3. – С. 52-54. [Mel’nichenko GA, Goncharov NP, Dzeranova LK, Barmina II. Klinicheskie i laboratornye aspekty fenomena makroprolaktinemii. Annals of the Russian academy of medical sciences. 2007; (3):52-54.]

7. Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, et al. Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J. Clin. Endocr. Metab. 2011;96(2):273-288. doi: 10.1210/jc.2010-1692.

8. Molitch ME. Management of medically refractory prolactinoma. J. Neurooncol. 2013;117(3):421-428. doi: 10.1007/s11060-013-1270-8.

9. Babey M, Sahli R, Vajtai I, et al. Pituitary surgery for small prolactinomas as an alternative to treatment with dopamine agonists. Pituitary. 2010;14(3):222-230. doi: 10.1007/s11102-010-0283-y.

10. Bloomgarden E, Molitch ME. Surgical treatment of prolactinomas: cons. Endocrine. 2014;47(3):730-733. doi: 10.1007/s12020-014-0369-9.

11. Glezer A, Bronstein MD. Prolactinomas, cabergoline, and pregnancy. Endocrine. 2014;47(1):64-69. doi: 10.1007/s12020-014-0334-7.

12. Auriemma RS, Perone Y, Di Sarno A, et al. Results of a Single-Center Observational 10-Year Survey Study on Recurrence of Hyperprolactinemia after Pregnancy and Lactation. J. Clin. Endocr. Metab. 2013;98(1):372-379. doi: 10.1210/jc.2012-3039.

13. Rastogi A, Bhadada SK, Bhansali A. Pregnancy and tumor outcomes in infertile women with macroprolactinoma on cabergoline therapy. Gynecol. Endocrinol. 2016;33(4):270-273. doi: 10.1080/09513590.2016.1254177.

Особенности психического состояния больных с первичной гиперпролактинемией | Бобров

Первичная гиперпролактинемия (ПГП) является одной из основных причин женского бесплодия. Происхождение обусловленного повышения уровня пролактина синдрома персистирующей галактореи- аменореи связано в большинстве случаев с пролактинпродуцирующими опухолями гипофиза (микро- или макроаденомами), а также с различного рода гипоталамическими расстройствами, вызывающими так называемую идиопатическую гиперпролактинемию [3, 14].

В ряде исследований отмечается связь между ПГП и психопатологическими расстройствами (шизофренией, депрессиями, эпилепсией и др.). Прослеживается также ее зависимость от психического стресса, в частности обусловленного неправильным воспитанием в детстве. Предполагается, что связи такого рода обусловлены зависимостью секреции пролактина от патологических изменений в функционировании центральных надгипофизарных систем, в первую очередь дофаминергической и, отчасти, серотонинергической [10, 12, 16, 18].

Гиперпролактинемические состояния характеризуются комплексом не только физиологических, но и поведенческих сдвигов, во многом отражающих функциональное значение пролактина. В частности, известно, что наряду с индукцией лактации и подавлением менструального цикла гиперпродукция пролактина может быть также сопряжена с изменением поведения женских особей млекопитающих в период вскармливания [17. 18].

С учетом сказанного цель настоящего исследования состояла в изучении психобиологических соотношений при ПГП, выделении характерных для этих больных с ПГП особенностей поведения, а также их сопоставлении при патогенетически различных вариантах ПГП.

Материалы и методы

Обследованы 53 женщины в возрасте от 18 до 64 лет (в среднем 33,8 + 10,5 года), которые наблюдались в клинике эндокринологии ММА им. И. М. Сеченова по поводу персистирующей галактореи. сочетающейся с опсоменореей или аменореей, а также гиперпролактинемией. При этом в исследование включали только тех больных, у которых уровень пролактина в плазме превышал 670 мЕД/мл при двукратном определении с помощью стандартных наборов фирмы “Amer- late”. Все обследованные женщины были разделены на 3 группы. В 1-ю были включены больные с идиопатической гиперпролактинемией (ИГП; я = 23), во 2-ю — с микропролактиномами (МИП) гипофиза (п = 17), а в З-ю — с макропролактиномами (МАЛ; п = 13).

Диагнозы ИГП, МИП и МАП гипофиза устанавливались на основании общепринятых критериев, описанных в предыдущих публикациях [3].

Исследование включало общее психопатологическое обследование состояния больных, проведение структурированного психиатрического интервью по схеме оценки личности (СОЛ), а также предъявление психометрической методики многостороннего исследования личности (ММИЛ).

Общее психопатологическое обследование проводилось клиническим методом на основе критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [2].

СОЛ представляет собой структурированное психиатрическое интервью для систематизированной многомерной оценки особенностей личности [19. Методика включает 24 номинативные подшкалы, описывающие первичный личностный профиль (пессимизм, снижение самооценки, оптимизм, лабильность, тревожность и др.). Эти данные по соответствующим алгоритмам могут быть сведены к ограниченному количеству совокупных личностных характеристик (вторичный профиль). ММИЛ — модифицированная (377 пунктов) и стандартизированная русифицированная версия широко используемого психометрического теста MMPI [1].

Статистические процедуры и надежность

Общее психопатологическое обследование и проведение СОЛ осуществлялось двумя психиатрами независимо друг от друга. При этом был получен хороший уровень согласованности диагностических оценок. Так, коэффициент каппа [5] по результатам общего психопатологического обследования составил 0,688 (р < 0,0001), а коэффициент ранговой корреляции Спирмена [4] по СОЛ был равен 0,693 (р < 0,0001).

Оценка различий между группами больных производилась при помощи однофакгорного дисперсионного анализа по компьютерной программе ЕР 15 [9].

Кроме того, данные, полученные на основе СОЛ, обрабатывались на ЭВМ по алгоритмам разведочного факторного анализа с выделением главных компонент, с вычислением собственных значений, определением на этой основе количества значимых факторов и последующим варимакс-враще- нием [6].

Результаты и их обсуждение

Общее психопатологическое обследование

Общее психопатологическое обследование проведено 43 пациентам. Психические нарушения были выявлены у 30 (69,8%) из них. При этом с наибольшим постоянством (у И) обнаруживались соматоформные расстройства. У 8 больных речь шла о депрессивных состояниях (биполярное и рекуррентное аффективные расстройства, дистимия). У 6 больных были квалифицированы тревожные и фобические расстройства. Кроме того, было диагностиронано по одному случаю шизотипического расстройства, посттравматического стрессорного расстройства, неврастении и нервной булимии.

Сопоставление психиатрических диагнозов по группам больных (табл. 1) не позволяет судить о каких-либо достоверных различиях, обусловленных природой ПГП.

Табл и ц а I

Результаты общего психопатологичеекого обследования больных с ПГП

Тест ММИЛ

Достоверные результаты по ММИЛ были получены у 31 пациентки из 40 обследованных. При этом у 22 (71%) женщин выявлены патологические отклонения по различным шкалам методики. С наибольшим постоянством отмечалось превышение нормального уровня по шкале 7 (фиксация тревоги и ограничительное поведение) — у 49,4% женщин, по шкале 1 (соматизация тревоги) — у 41,9% и по шкале 8 (аутизация) — у 39,7%.

Следует также обратить внимание на достаточно высокий средний уровень профиля по шкалам 5 (внутренняя детерминированность поведения) и 9 (гипоманиакальныс тенденции).

Однофакторный дисперсионный анализ свидетельствует о наличии достоверных различий между группами больных только по одной шкале — 0 (социальная включенность) — р < 0,05, главным образом за счет повышения профиля в группе больных с ИГП.

Сопоставление объединенных данных по группам больных с опухолевыми (МИП и МАП) и неопухолевыми (ИГП) формами пролактинемии свидетельствует о повышении профиля по шкале 8 при аденомах, причем различия практически достигают статистической значимости (р < 0,052).

Клиническое интервью СОЛ

При помощи методики СОЛ было обследовано 38 больных. Анализ усредненных данных по первичным шкалам СОЛ (табл. 2) указывает на повышенную в сравнении с нормой чувствительность, ригидность и ранимость этих больных, а также присущую им повышенную совестливость и тревожность. Достоверные различия (/> < 0,05) между группами, согласно результатам одномерного дисперсионного анализа, при этом определяются по склонности к интроспекции, совестливости и ипохондричносги.

Усреднение данных по вторичным шкалам СОЛ выявило доминирование в структуре личности больных с ПГП вне зависимости от се природы двух радикалов — параноидного и анан- кастного, показатели по которым превышают нормативный уровень (2,3 ± 1,0 и 2,2 ± 0,6 балла соответственно).

Таблица 2

Усредненные результаты оценки состояния больных с ПГП по первичным шкалам СОЛ

Таблица 3

Факторные нагрузки по первичным шкалам СОЛ

Анализ представленности различных личностных вариантов при ПГП, по данным СОЛ, показал, что большинство обследованных больных принадлежали к параноидному (28,9%), ананкастному (18,4%) и сенситивно-агрессивному (15,79%) типам.

Что же касается выраженности соответствующих личностных особенностей, то у 4 (10,5%) больных можно было говорить о глубоких личностных расстройствах, у 17 (44,7%) — о личностных расстройствах средней степени, у 8 (21,1%) — о личностных затруднениях (легкая степень расстройств) и только у 9 (23,7%) — об отсутствии нарушений.

С целью выделения показателей, определяющих особенности личности больных с ПГП. был осуществлен факторный анализ данных по первичным шкалам СОЛ. В обработку были включены протоколы всех 38. обследованных пациентов.

В результате расчета собственных значений главных компонент и варимакс-вращения было получено 6-факторное решение. Интерпретация факторов производилась по переменным, факторные нагрузки которых превышали 0,6. Все выделенные факторы — однополюсные. Их перечень, включая нагрузки по значимым переменным, приведен в табл. 3. Фактор 1 характеризует уровень порога фрустрации, II — пассивность, III — своеобразие суждений и поведения, IV — подконтрольность поведения, V — агрессивность, VI — оптимистичность.

Полученные данные свидетельствуют о том, что частота выявления психопатологических нарушений у больных с ПГП при использовании клинических и психодиагностических методов исследования достигает 70%. Это существенно превышает сооветствующий показатель для контингентов больных общесоматической практики, который по различным оценкам составляет 30- 40% [11]. Вместе с тем для клинической картины указанных состояний характерно преобладание тревожно-депрессивных и соматоформных расстройств, которые не являются специфичными для ПГП ввиду их нередкого возникновения и при других заболеваниях мозга [7]. Отсутствие существенных различий в клинике психических нарушений в зависимости от природы ПГП также говорит о том, что их возникновение имеет вторичный характер, связанный с влиянием прс- дыспонирующих факторов.

В этой связи важно обратить внимание на данные, касающиеся личностных особенностей больных с ПГП, которые свидетельствуют об отчетливом своеобразии их психического склада и поведения. В частности, на основании результатов СОЛ и ММИЛ можно говорить о повышенной восприимчивости этих больных к ситуационным влияниям, их стремлении избегать изменений и сопряженной с этим тревожности, что в свою очередь обусловлено потребностью в устойчивых симбиотических межперсональных отношениях.

Результаты исследования личности больных с ПГП примечательны также ввиду выявляемого разными методами характерного заострения ананкастных, гипопараноидных и сенситивноагрессивных черт.

Психологическая интерпретация этих результатов указывает на присущую больным изучаемой группы блокаду гетероагрсссивных импульсов или их трансформированное проявление в виде обсессивного самоконтроля, смещенно- проективных и защитно-агрессивных типов поведения. С этим сочетаются нередко обнаружь! —

ваемые при клиническом собеседовании гипертрофированные альтруистические тенденции.

Еще одной характеристикой больных с ПГП является их отчетливая склонность к самодостаточности и аутизации, о чем говорит повышение профиля по 8-й шкале ММИЛ и выделение при факторном анализе СОЛ фактора своеобразия суждений и поведения. Описываемые субклинические шизотипические проявления у пациенток этой группы органически дополняются гипопа- раноидальностью.

Наконец, следует также отмстить клинически очевидную стеничность обследованных больных, которая до известной степени контрастирует с их общим трсвожно-гипотимным фоном настроения. По результатам ММИЛ это подтверждается высокой активностью и тенденцией к внутренней детерминированности поведения, а по данным СОЛ — стремлением к самостоятельности.

Иначе говоря, у больных с ПГП вне зависимости от ее клинической формы обмечается проявление сходных личностных особенностей, выражающихся сочетанием альтруистычески-сим- биотических установок с самодостаточностью и стеничным, ригидно-консервативным стилем поведения. Описанная констелляция личностных черт обладает потенциальной противоречивостью, что облегчает возникновение психических декомпенсаций. Вместе с тем подобное сочетание личностных черт может приобретать и несомненное адаптивное значение в контексте родительского поведения, особенно в период вскармливания.

Это позволяет предположить, что выделенные особенности психического склада у больных с ПГП отражают конституциональные психобиологические аномалии в системах мозга, связанных с формированием материнского поведения в период лактации. Причем описанная констелляция личностных особенностей, согласно существующим на сегодняшний день представлениям о психобиологических соотношениях [8], определяется снижением тонуса дофаминергических систем мозга на фоне относительного повышения активности серотонинергических структур.

Что касается различий между больными с ПГП по исследованным личностным характеристикам, то они исчерпываются главным образом степенью социальной включенности и особенностями внутриличностной организации, которые существенным образом не сказываются на поведении. Тем не менее эти различия могут косвенно указывать на большую чувствительность больных с ИГП к психическому стрессу ввиду более выраженных коммуникативных затруднений.

В ы в о д ы

1. У больных с ПГП отмечается повышенная частота психических нарушений (70%), среди которых преобладают аффективные и соматоформные расстройства.
2. Исследование личностных особенностей больных с ПГП обнаруживает характерное сочетание усиленных симбиотических тенденций с консерватизмом, самодостаточностью и стенич- ностью.

1. Березин Ф. Б.. Мирошников М. П. // Проблемы психоневрологии. — М., 1969. — С. 337.

2. ВОЗ. Международная классификация болезней. — 10—й пересмотр: Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. — СПб., 1994.

3. Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Персистирующая галакторея—аменорея. — М., 1985.

4. Ликеш Н., Ляга Н. Основные таблицы математической статистики. — М.. 1985.

5. Флейс Дж. Статистические методы для изучения таблиц долей и пропорций. — М., 1989.

6. Харман Г. Современный факторный анализ. — М.. 1972.

7. Barsky A. J., Wyshak G., Kiernan G. L. // Arch. gen. Psychial. 1992. Vol. 49. — P. 101—108.

8. Cloninger C. R.// Ibid. — 1987. — Vol. 44. — P. 573—688.

9. Dean A. G., Dean J. A., Burton A. Н., Dicker R. C. EPI Info. Version 5: A Word Processing. Database, and Statistics Program for Epidemiology on Microcomputers. — Stone Mountain, Georgia. 1990.

10. De La Fuente A., Rosenbaum A. II. // Amer. J. Psychial. — 1981. — Vol. 138. — P. 1154 — 1160.

11. Fava G. A. // Psychother. Psychosom. (Basel). — 1992. — Vol. 58. — P. 1—12.

12. Gangbar R.. Swinson R. P. // Amer. J. Psychiat. — 1983. — Vol. 140. — P. 790—791.

13. Goldberg D. P. The Detection of Psychiatric Illness by Questionaire: A Technique for the Identification and Assessment for Non—psychotic Psychiatric Illness. — London. 1972.

14. Katz E., Adashi E. К // Clin. Obstet. Gynec. — 1990. — Vol. 33. P. 622—639.

15. Sobrinho L. G., Nunes M. С. P., Calhaz—Jorge C. et al. // Obstet. and Gynec. — 1984. — Vol. 64. — P. 465—468.

16. Sobrinho L. G. // Ballieres. clin. Endocr. Metab. — 1991. — Vol. 5. — P. 119—141.

17. Sobrinho L. G., Almeida—Gosta J. M. // Psychother. Psychosom. (Basel). — 1992. — Vol. 57. — P. 128—132.

18. Sobrinho L. G. // Acta endocr. (Kbit.). — 1993. — Vol. 129. — Suppl. 1. — P. 38—40.

19. Tyrer P., Alexander J., Ferguson B. // Personality Disorders: Diagnosis, Management and Course. —аминокислотных остатков. Пролактин секретируется в лактотропных клетках передней доли гипофиза, которые составляют от 11 до 29% всего клеточного состава аденогипофиза. Существует также внегипофизарная секреция пролактина, значение которой, однако, окончательно не установлено [1].

Подобно гормону роста человека, гипофизарная секреция пролактина находится под непосредственным гипоталамическим контролем и не регулируется по механизму обратной связи. Ги- поталамо-гипофизарная система оказывает как тормозящее, так и стимулирующее влияние на секрецию пролактина через нейроэндокринные, аутокринные и пара- кринные механизмы [2]. Секреция пролактина постоянно тормозится гипоталамическим гормоном дофамином. Дофамин образуется в нейронах паравентрикулярных и серобугорных ядер, а также в нейронах ядра воронки и дугообразного ядра гипоталамуса.

Ингибирующее действие дофамина реализуется посредством стимуляции дофаминовых рецепторов, локализованных на лак- тотропных клетках. Различают 2 типа дофаминовых рецепторов: Dj и D2. Рецепторы D1 стимулируют аденилатциклазу, а рецепторы D2 ее угнетают. Дофамин и его агонисты стимулируют D2 рецепторы, что приводит к ингибированию аденилатциклазы, уменьшению количества внутриклеточного цАМФ и снижению секреции про- лактина. Именно на этом стимулировании D2-рецепторов основан эффект терапевтического действия агонистов дофамина (L-дофа, апоморфин, дофамин, бромокрептин, каберголин) в лечении гиперпролактинемии. Стиму-лирующим пролактин эффектом обладают эстрогены, дофаминовые антагонисты (фенотиазины, метоклопрамид), серотонинер- гические агонисты (5-гидрокси- триптофан), адренергические ингибиторы, симпатолитики (резерпин, а-метилдофа), опиаты, ацетилхо- лин, окситоцин, серотонин, мела- ностимулирующий гормон, ТТРГ (тиреотропин-релизинг гормон), нейротензин, а также гипогликемия [3].

Пролактин, как и другие гормоны, обладает циркадным ритмом секреции. Максимальная концентрация пролактина у человека в плазме крови отмечается во время сна, минимальный уровень — в утренние часы, в период пробуждения [4].

Существует целый ряд физио-логических состояний, сопро-вождающихся подъемом уровня пролактина. К таким состояниям относятся, в первую очередь, бере-менность и кормление грудью. У мужчин физиологический подъем уровня пролактина может наблюдаться в период сна, во время приема белковой пищи, физической нагрузки, в ответ на стресс.

Патологическая гиперпролак- тинемия — повышение уровня про-лактина на фоне того или иного заболевания либо приема лекар-ственных средств. Патологическая гиперпролактинемия развивается в результате анатомических или функциональных нарушений ги- поталамо-гипофизарной системы. В соответствии с происхождением патологическая гиперпролактинемия может быть условно подразделена на гиперпролактинемию опухолевого генеза (пролактино- мы) и неопухолевого генеза. В некоторых случаях, когда не удается установить причину патологической гиперпролактинемии, говорят об идиопатической форме ги-перпролактинемии, при которой повышается функция гипофизарных клеток, однако их количество при этом не изменяется [2].

По уровню пролактина можно предположить характер гиперпро-лактинемии. Повышение уровня пролактина в 1,5-3 раза обычно свидетельствует о гиперпролактинемии неопухолевого характера. Гиперпролактинемия с повышением уровня пролактина от 2000 до 4500 мМЕ/л наблюдается, как правило, при микроаденомах гипофиза, повышение пролактина более 4500 мМЕ/л характерно для макроаденом гипофиза [5].

Пролактин оказывает действие практически на все органы и системы, поэтому клиническая картина гиперпролактинемии крайне полиморфна.

Таблица 1. Этиологические факторы гиперпролактинемии

Одним из основных проявлений гиперпролактинемии является нарушение сексуальной и репродуктивной функции, об-условленные снижением секреции гонадотропинов на фоне ги-перпролактинемии. У мужчин данные нарушения выражаются в снижении полового влечения и эректильной дисфункции (ЭД) (50-85%), бесплодии вследствие олигозооспермии и нарушения эякуляции (3-15%), гинекомастии (6-23%). При сексуальной дисфункции у мужчин гиперпролак-тинемия выявляется в 0,4-11% случаев, а в некоторых исследованиях достигает 20%, поэтому исследование уровня пролактина в крови является важным этапом в диагностике причин нарушения сексуальной функции у мужчин и ЭД в особенности, как наиболее частого проявления сексуальной дисфункции. В большинстве случаев ЭД является лишь симптомом заболевания, поэтому лече-ние должно быть комплексным и направленным на устранение основной проблемы. В случае с гиперпролактинемией даже небольшое повышение уровня пролактина может приводить к нарушению эрекции. Поэтому, во многих случаях ЭД может являться маркером гиперпролактинемии [7]. При этом диагностика гиперпролактинемии у мужчин затруднена тем, что характерные жалобы (снижение либидо, ЭД и бесплодие) не всегда ассоциируются с наличием серьезной эндокринопа- тии. По данным Buvat J., Lemaire А. (1997) гиперпролактинемия была выявлена у 3,18% мужчин с ЭД [8]. О высокой частоте гиперпролак- тинемии (19,3%) среди мужчин с половыми расстройствами сообщают N. Grafeille (1997).

Другими клиническими про-явлениями гиперпролактинемии являются психоэмоциональные расстройства, такие как раздражительность, тревожность, де-прессия, ухудшение памяти и на-строения, нарушение сна.

Неврологические симптомы встречаются у пациентов с опухолями гипоталамо-гипофизар- ной области и обусловлены непосредственно опухолевым ростом. К таким симптомам относятся: головная боль, головокружение, зрительные нарушения (ограничение полей зрения, двоение в глазах, снижение остроты зрения).

У пациентов с пролактинеми- ей могут встречаться те или иные симптомы эндокринных нарушений, обусловленные выпадением других функций гипофиза (симптомы гипофизарной недостаточ-ности), такие как симптомы гипотиреоза (при снижении секреции ТТГ), симптомы надпочечниковой недостаточности (при снижении секреции АКТГ), симптомы несахарного диабета (при снижении секреции антидиуретического гормона), симптомы гипогона- дизма (связанные со снижением секреции ЛГ, ФСГ). Некоторые эндокринные симптомы обусловлены непосредственно повышением содержания пролактина. К ним относятся галакторея, ожирение, инсулинорезистентность.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ

При всех формах гиперпро-лактинемии, в т.ч. и опухолевого генеза, основным методом лечения является медикаментозный. Медикаментозное лечение проводится с использованием агонистов дофамина, среди которых препаратом выбора в настоящее время является каберголин (агонист дофамина III поколения). К агонистам дофамина I поколения относятся производные лизерги- новой кислоты (бромокриптин, метисергид), производные ами- ноэрголина (лизурид, тергулид, месулергин), производные клави- на (перголид, метерголин). Бромокриптин — наиболее распространенный аналог дофамина I поколения, который долгое время оставался «золотым стандартом» в лечении гиперпролактинемии, эффективным в снижении уровня пролактина, восстановлении репродуктивной и сексуальной функции. У большинства пациентов лечение бромокриптином приводит к ряду побочных эффектов, таких как сонливость, головокружение, головная боль, ортостатическое снижение АД, тошнота, рвота, что является причиной отказа от лечения у 12% больных.

Несовершенство аналогов дофамина I поколения стало основанием для создания новых агонистов дофамина II (квинаголид) и III поколений (каберголин), которые сегодня являются препаратами выбора при лечении любых форм гиперпролактинемии, более селективных в отношении D,-pe- цепторов и характеризующихся большей эффективностью и лучшей переносимостью.

При лечении эректильной дисфункции у пациентов с гипер-пролактинемией на первый план выступает нормализация уровня пролактина. С этой целью применяются агонисты дофамина, которые используются на первом этапе лечения в качестве монотерапии. В большинстве случаев монотерапия агонистами дофа-мина восстанавливает эректильную функцию. При неэффективности монотерапии агонистами дофамина, которая чаще всего обусловлена сопутствующим гиперпролактинемии гипогонадизмом, назначается терапия, направленная на нормализацию уровня тестостерона, а также терапия ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5). Так по данным Carani С. et al. (1996), лечение бромокриптином восстанавливало эректильную функцию раньше, чем повышался уровень тестостерона в крови (снижение либидо может являться следствием как дисгормональных нарушений, так и, возможно, прямого воздействия пролактина на мозг) [9].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами была обследована большая выборка пациентов с ЭД различной этиологии (n=1148). Гиперпролактинемия была выявлена среди пациентов общей группы в 69 (9%) наблюдениях. При ретроспективном изучении у 69 взрослых мужчин с гиперпро- лактинемией доминирующими клиническими симптомами по своему характеру были преимущественно эндокринные. Снижение или отсутствие либидо выявлялось у 58 (84%), гинекомастия — 12 (17,4%), галакторея — 2 (2,9%), редкий рост бороды отмечен у 4 (5,8%) пациентов. Очаговая церебральная симптоматика присутствовала у 23 (33,3%), головная боль у 15 (21,7%), ограничение полей зрения у 4 (5,8%), диплопия у 2 (2,9%) пациентов. Объем яичек был в норме (> или = 15 см3) у всех пациентов, кроме пяти, имеющих признаки позднего пубертатного развития. Снижение остроты зрения отмечено у 32 (46,4%) пациентов. Повышенная утомляемость среди пациентов с гиперпролактинемией выявлена у 29(42%) больных, нарушения сна у 31 (44,9%). Уровень пролактина в сыворотке крови был в пределах от 360 до 8000 мЕд/л (в среднем 1200 мЕд/л, диапазон нормы

Данные сексологического те-стирования (шкала МИЭФ) демонстрировали распространенность более выраженных симптомов ЭД среди пациентов с гипер- пролактинемией по сравнению со всеми пациентами общей группы (рисунок 2).

При обследовании 20 (28,9%) пациентов с гиперпролактине- мией имели низкие уровни тестостерона (

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании гипер- пролактинемия выявлена в 9% случаев, клинически проявлялась широким спектром нейровегета- тивных нарушений на фоне выраженных проявлений ЭД. Данные патологические симптомы успешно купировались на фоне 1-2 месячного курса патогенетической терапии препаратами, снижающими уровень пролактина плазмы крови.

Таким образом, исследование концентрации пролактина в крови является важным этапом в диагностике причин ЭД и должно быть выполнено у всех пациентов с жалобами на снижение качества эрекции.

Ключевые слова: эректильная дисфункция, гиперпролактинемия, лечение, агонисты дофамина, бромокриптин, квинаголид, каберголин.

Keywords: erectile dysfunction, hyperprolactinemia, treatment, dopamine agonists, Bromocriptine, quinagolide, cabergoline.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. Синдром гиперпролактинемии. М. 2004.
2. Калинченко С.Ю. Шаг вперед в лечении гиперпролактинемии. Избранные лекции. М. 2010.
3. Дзеранова Л.К. Синдром гиперпролактинемии у женщин и мужчин: клиника, диагностика, лечение: Дис. … д.-ра мед. наук. М. 2007.
4. Дедов И.И., Дедов В.И. Биоритмы гормонов. М. 1992.
5. Casanueva F.F., Molitch M.E., Schlechte J.A., Abs R., Bonert V., Bronstein M.D., Brue T., Cappabianca P., Colao A., Fahlbusch R., Fideleff H., Hadani M., Kelly P., Kleinberg D., Laws E., Marek J., Scanlon M., Sobrinho L.G., Wass J.A., Giustina A. Guidelines of the Pituitary Society for the diagnosis and management of prolactinomas // Clin Endocrinol (Oxf). 2006. Vol. 65. № 2. P. 265-73.
6. Bhasin S., Enzlin P., Coviello A., Basson R. Sexual dysfunction in men and women with endocrine disorders // Lancet. 2007. Vol. 369. № 9561. P. 597611.
7. Johri A.M., Heaton J.P., Morales A. Severe erectile dysfunction is a marker for hyperprolactinemia // Int J Impot Res. 2001. Vol. 13. № 3. P. 176-82.
8. Buvat J., Lemaire A. Endocrine screening in 1,022 men with erectile dysfunction: clinical significance and cost-effective strategy / J Urol. 1997. Vol. 158. № 5. P. 1764-1767.
9. Carani C., Granata A.R., Fustini M.F., Marrama P. Prolactin and testosterone: their role in male sexual function // Int J Androl. 1996. Vol. 19. № 1. P. 48-54.

Стандарт медицинской помощи больным с гиперпролактинемией | Федеральные стандарты | Evrika.ru — профессиональная социальная сеть для врачей | Evrika.ru