Мкб желудочное кровотечение: Ошибка 404. Файл не найден

Пример 7 / КонсультантПлюс

Заключительный клинический диагноз:
Основное заболевание: Острая язва желудка с кровотечением					K25.0
Осложнения:		желудочное кровотечение
		острая постгеморрагическая анемия
		сердечная недостаточность
Сопутствующие заболевания:				COVID-19
Свидетельство:

19. Причины смерти				Приблизительный период времени между началом патол. процесса и смертью	Код МКБ-10 первоначальной и внешней причины смерти
I	а)	острая постгеморрагическая анемия		2 часа	D	6	2	.	X
		болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти
	б)	желудочное кровотечение		3 часа	K	9	2	.	2
		патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины
	в)	Острая язва желудка с кровотечением		1 сутки	K —	2 —	5 —	. —	0 —
		первоначальная причина смерти указывается последней
	г)
		внешняя причина при травмах и отравлениях
II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата)
COVID-19				5 дней	U07.1

В данном примере в качестве первоначальной причины смерти выбирают острое состояние — острую язву желудка с кровотечением, а COVID-19 записывают в части 2 свидетельства как прочую причину смерти.

Таким образом следует поступать и при наличии у пациента других острых заболеваний: некоторых острых нарушений мозгового кровообращения, острых заболеваний, требующих хирургического вмешательства.

Открыть полный текст документа

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) / КонсультантПлюс

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Классификация, принятая ВОЗ, Международной Ассоциацией Муковисцидоза, Европейской Ассоциацией Муковисцидоза [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9]:

— Классический муковисцидоз с панкреатической недостаточностью (смешанная или легочно-кишечная форма заболевания <1>), PI. E84.8.

— Классический муковисцидоз с ненарушенной функцией поджелудочной железы (преимущественно легочная форма заболевания <1>), PS. E84.0.

— Неопределенный диагноз при положительном неонатальном скрининге на муковисцидоз. E84.9.

— Заболевания, ассоциированные с геном CFTR (МВТР)

— изолированная обструктивная азооспермия;

— хронический панкреатит;

— диссеминированные бронхоэктазы.

В клинической практике используется классификация, представленная в таблице 2 [2].

Таблица 2. Клиническая классификация муковисцидоза (предложена на основе Рабочей классификации муковисцидоза (Рачинский С.В., Капранов Н.И., 2000), рекомендаций ВОЗ и Европейской ассоциации муковисцидоза), опубликовано — https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf

Форма	Характеристика бронхолегочных изменений			Проявления	Осложнения
	Клиническая	Фаза и активность процесса	Степень ДН
Классический муковисцидоз Смешанная или легочно-кишечная форма заболевания (муковисцидоз с панкреатической недостаточностью — E84.8) Легочная форма заболевания (муковисцидоз с ненарушенной функцией поджелудочной железы — E84.0)	Хронический обструктивный бронхит Бронхоэктазы (локализованные и диссеминированные) с указанием локализации Пневмофиброз	Вне обострения Обострение Тип обострения: Обострение хронического бронхита Пневмония (с указанием локализации) Смешанный тип	I. ст. II. ст. III. ст.	Хронический (гнойный, полипозно-гнойный) риносинусит Синдром псевдо-Барттера Азооспермия Рецидивирующий панкреатит	Абсцессы, ателектазы, пневмо-пиопневмоторакс, кровохаркание, кровотечение (легочное, желудочное), аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА), легочная гипертензия, полипоз носа. Мекониевый илеус, эквиваленты мекониевого илеуса, выпадение прямой кишки Цирроз печени (без и с портальной гипертензией) ЖКБ Отставание в физическом развитии. Белково-энергетическая недостаточность Нарушение толерантности к углеводам Муковисцидоз-ассоциированный сахарный диабет Снижение минеральной плотности костной ткани Вторичный остеопороз Амилоидоз почек Сиалоаденит Витамин К-дефицитные состояния (геморрагическая болезнь)
	Генотип (мутации гена CFTR (МВТР))				Указать согласно базе данных CFTR2.org и Консенсусу по клиническим эффектам генетических вариантов (база данных SeqDBhttp://seqdb.med-gen.ru/)
	Микробиологический статус (указывается дата первичного высева (выявления) микробного патогена (патогенов) и, если есть, последнего)				Стафилококковая инфекция. Синегнойная инфекция. Инфекция, вызванная B. cepacia complex Другие инфекции. Микробные ассоциации
	Другие формы: Неопределенный диагноз при положительном неонатальном скрининге на муковисцидоз3 — E84.9. Заболевания, ассоциированные с геном CFTR (МВТР): 4 — изолированная обструктивная азооспермия; — хронический панкреатит; диссеминированные бронхоэктазы

———————————

Примечания:

<1> Форма из классификации МВ Рачинского С.В., Капранова Н.И. (2000).

<2> Степень дыхательной недостаточности устанавливается согласно «Классификации дыхательной недостаточности» (Национальное руководство по болезням органов дыхания, 2010). Степень тяжести заболевания рекомендуется не указывать исходя из первично-хронического течения, полиорганного поражения и прогредиентного течения.

<3> Положительный неонатальный скрининг или неонатальная гипертрипсиногенемия не являются диагнозом и в классификацию не включены, пациентам с неонатальной гипертрипсиногенемией рекомендуется в 1 год провести повторно потовую пробу. Используется новый диагноз — «неопределенный диагноз при положительном неонатальном скрининге на муковисцидоз»

<4> Код МКБ рекомендуется использовать из соответствующих разделов.

Тяжесть состояния устанавливается согласно Приложению к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (с 01 января 2019, см. раздел «Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата»)

В будущем, по мере углубления знаний, эта классификация также потребует пересмотра.

Открыть полный текст документа

Услуги — Городская клиническая больница №3 им. Б. И. Альперовича

ПОЛОЖЕНИЕ

о порядке  госпитализации в ОГАУЗ «Городская клиническая больница №3 им.Б.И.Альперовича»

Приказ о взаимодействии при обращении за медицинской помощью жителей из других субъектов РФ

            Положение о порядке  госпитализации разработано с целью повышения экономической эффективности работы отделений ОГАУЗ «Городская клиническая больница №3 им. Б.И. Альперовича«, качества оказываемой медицинской помощи, упорядочения потока больных между амбулаторным и госпитальным звеном, предотвращения разногласий в вопросах обоснованности госпитализации, возникших между СМО и ЛПУ при проведении экспертизы качества лечения.

Госпитализация  пациентов в  профильные отделения круглосуточного  стационара ОГАУЗ «Городская клиническая больница №3 им. Б.И. Альперовича» для оказания специализированной  медицинской помощи  в плановом и экстренном порядке осуществляется в соответствии с   нормативными актами:

• со статьями 34, 35 и 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
• с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
• областной Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Томской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Администрации Томской области от 30.12.2016 № 424а.

Порядок госпитализации:

1. Направление на плановую госпитализацию осуществляют медицинские учреждения, врачи общей практики при условии предварительного обязательного обследования пациента в соответствии с профилем госпитализации.
2. Перевод пациентов  из других ЛПУ г. Томска и Томской области подлежит согласованию  с заместителем главного врача по медицинской части или с заведующим профильного отделения.
3.          ОГАУЗ «Городская клиническая больница №3 им. Б.И.Альперовича» осуществляет плановую госпитализацию пациентов в будние дни с 9.00 до 14.00 часов,  ЛОР отделение с 9.00 до 10.00 в будние дни
4. Для плановой госпитализации необходимы следующие документы:

• паспорт;
• полис обязательного медицинского страхования/ полис добровольного медицинского страхования в случае госпитализации по ДМС;
• направление из страховой компании, согласованное менеджером ДМС в случае госпитализации по ДМС;
• выписка из амбулаторной карты/  медицинской карты стационарного больного предыдущих госпитализаций, при наличии (форма № 027/у), в том числе результаты диагностических исследований.

1. Плановая госпитализация лиц призывного  возраста для экспертной оценки состояния здоровья осуществляется в профильные отделения по направлению военкомата Томской области. Дополнительные обследования, необходимые для верификации диагноза и отсутствующие в ОГАУЗ «Городская клиническая больница №3 им. Б.И.Альперовича», выполняются на догоспитальном этапе.
2. При отсутствии необходимых  данных обследований у пациентов, направленных на плановую госпитализацию в ОГАУЗ «Городская клиническая больница №3 им. Б.И. Альперовича»,пациенту может быть отказано в госпитализации либо перенесен срок госпитализации с целью дообследования.
3. Для населения, прикрепленного к ОГАУЗ «Городская клиническая больница №3 им. Б.И.Альперовича», возможно проведение дообследования в условиях круглосуточного стационарного лечения.

1. Экстренная госпитализация осуществляется: в ЛОР,  инфекционное отделения – круглосуточно, в остальные отделения – по графику дежурств по скорой помощи, утвержденному начальником Департамента здравоохранения Томской области.

Перечень исследований для плановой госпитализация указан в приложениях.

терапевтическое (приложение №1)

инфекционное отделение (приложение №2)

хирургическое отделение (приложение №3)

гнойная хирургия (приложение №4)

гастроэнтерологическое отделение (приложение №5)

пульмонологическое отделение (приложение №6)

урологическое отделение (приложение №7)

неврологическое отделение (приложение№8)

ЛОР отделение (приложение №9)

Согласно Областной Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на территории Томской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Администрации Томской области от 30.12.2016 №424а,  оказание медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме осуществляется в срок не более 30 дней с момента выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию (при условии обращения пациента за госпитализацией в рекомендуемые лечащим врачом сроки).

Как плановая, так и экстренная госпитализация осуществляется на основании перечня показаний к госпитализации.

Хирургическое отделение

             Плановая госпитализация

1. Неущемленные грыжи всех локализаций
2. ЖКБ. Хронический холецистит вне обострения.
3. Осложнения и проявления желчнокаменной болезни, не требующие экстренной госпитализации  (холедохолитиаз без механической желтухи, желчные свищи и т.д.)
4. Доброкачественные стриктуры желчных протоков.
5. Заболевания поджелудочной железы

—                   кисты

—                   опухоли

—                   панкреатические свищи

—                   хр. панкреатит

1. Заболевания пищевода, желудка, ДПК, требующие хирургического лечения или инвазивной диагностики
2. Постгастрорезекционные синдромы
3. Заболевания печени:

—                   опухоли доброкачественные и злокачественные

—                   паразитарные заболевания

—                   кисты печени

—                   цирроз печени (для оперативного лечения)

—                   неуточненные

1. Зоб узловой и диффузный токсический
2. Варикозное расширение вен нижних конечностей
3. Доброкачественные образования молочной железы
4. Доброкачественные образования мягких тканей
5. Доброкачественные опухоли селезенки и надпочечников
6. Заболевания толстой и тонкой кишки
7. Доброкачественные заболевания мягких тканей забрюшинного пространства
   1. Полипы желудочно – кишечного тракта, на полипэктомию

Экстренная госпитализация:

1. Острый аппендицит.
2. Ущемленные грыжи всех локализаций.
3. Острый панкреатит, осложненные кисты поджелудочной железы, панкреонекроз.
4. Хронический панкреатит в ст. обострения (при наличии осложнений, выраженного болевого синдрома)
5. Острая кишечная непроходимость различной этиологии.
6. Язвенная болезнь желудка и ДПК, осложненная

—                   перфорацией

—                   кровотечением

—                   декомпенсированным стенозом

1. Желудочное кровотечение неязвенного генеза (с-м Мейлори – Вейса, опухоль, кровотечение из ВРВП, геморрагический гастрит и т.д.)
2. Желчнокаменная болезнь, осложненная:

—                   острым холециститом

—                   обострение хронического холецистита (с выраженным болевым синдромом)

—                   стриктурой протоков

—                   механической желтухой

—                   холангитом

1. Механическая желтуха любого генеза.
2. Перфорация пищевода
3. Проникающие ранения грудной и брюшной полости
4. Тупая травма живота с повреждениями внутренних органов (печень, селезенка, желудок, ДПК, кишечник).
5. Острые тромбозы и эмболии сосудов н/конечностей (артерий, вен), критическая ишемия нижних конечностей на фоне облитерирующего атеросклероза и сахарного диабета, осложненная аневризма аорты при отсутствии показаний к оперативному лечению или невозможности перевода для оперативного лечения в специализированное отделение сосудистой хирургии.
6. Острая мезентериальная ишемия
7. Стриктуры пищевода различной этиологии (при необходимости экстренной гастроеюнстомии).
8. Органические стриктуры выходного отдела желудка при наличии признаков декомпенсированного стеноза и необходимости в экстренной и срочной гастроэнтеростомии
9. Осложненное течение очаговых поражений печени (паразитарных, опухолевых и др.)
10. Обоснованные клинической картиной, данными лабораторных, инструментальных исследований на вышеуказанные заболевания с целью динамического наблюдения, проведения дополнительных, в том числе, инвазивных, диагностических процедур, определения дальнейшей тактики лечения

Гнойная хирургия

Плановая госпитализация:

1. Эпителиально – копчиковая киста без нагноения.
2. Гнойные свищи брюшной стенки и брюшной полости.
3. Наружные кишечные свищи
4. Инфицированные трофические язвы конечностей любой этиологии (артериальные, венозные, нейротрофические).
5. Хронические гнойные остеомиелиты.
6. Хронический геморрой.
7. Сухая гангрена пальцев любой этиологии.
8. Хронические гнойные заболевания мягких тканей..
9. Киста урахуса.
10. Рубцовые контрактуры, любой этиологии.
11. Синдром диабетической стопы.

            Экстренная госпитализация:

1. Сепсис (с хирургическим источником инъекции)
2.  Рожистое воспаление туловища, конечностей, буллезно – некротические, осложненные формы.
3. Инфицированные раны, осложненные лимфангиитом, лимфаденитом
4. Глубокие и осложненные формы панариция.
5. Острые гнойные заболевания мягких тканей (абсцесс, флегмона).
6. Острые гнойно – деструктивные заболевания внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства

— острый деструктивный аппендицит

— острый гнойный парапроктит

— острый перитонит (фибринозный, гнойный, каловый)

1. Острый гнойный плеврит, эмпиема плевры.
2. Острый медиастинит.
3. Острый геморрой и его осложнения.
4. Острое кишечное кровотечение
5. Гангрена конечностей любой этиологии
6. Острый гнойный тромбофлебит
7. Острые гнойные артриты, синовииты.
8. Злокачественные новообразования внутренних органов, осложненные нагноением, перитонитом.
9. Паразитарные заболевания внутренних органов, осложненные нагноением, перитонитом.
10. Острый и хронический остеомиелит, осложненный абсцессом, флегмоной окружающих тканей.
11. Острый гнойный мастит.
12. Инфицированные ожоги туловища, конечностей (2-4 ст.) любой этиологии.
13. Отморожение конечностей 2-4 ст.
14. Послеоперационные гнойные осложнения.
15. Любые заболевания, требующие экстренной госпитализации в хирургическое отделение у больных с наружными кишечными свищами.

Урологическое отделение

Плановая госпитализация:

1. Новообразование (c-r) МПС
2. Хр. пиелонефрит и его осложнения
3. МКБ
4. Гидронефрозы различной этиологии
5. Структуры уретры
6. Варикозное расширение вен семенного канатика
7. Аденома простаты (оперативное лечение)
8. Гидроцеле
9. Заболевания полового члена
10. Аномалии развития МПС (мочеполовой системы)
11. Лейкоплакия мочевого пузыря.
12. Кисты почки, семенного канатика, придатка яичка.
13. Мочеполовые свищи.
14. Обследование призывников от РВК.
15. Другие нозологические формы, требующие стационарного обследования и лечения.

Экстренная госпитализация:

1. МКБ (почечные колики при камнях различной локализации)
2. Почечная колика некупирующаяся различной этиологии
3. Травмы МПС
4. Гематурия (исключая гломерулонефриты)
5. О. пиелонефрит (включая осложнения)
6. Хр. пиелонефрит в фазе обострения при неэффективности амбулаторного лечения.
7. О. геморрагический цистит
8. О. орхоэпидидимит (неспецифической этиологии)
9. О. задержка мочи – различной этиологии
10. Абсцесс простаты.
11. Перекрут яичка.
12. Парафимоз невправимый.
13. Гнойные заболевания мошонки, полового члена.

ЛОР – отделение    

Плановая госпитализация:

1. Заболевания носа и придаточных пазух:
2. Острые и хр. риносинуситы (гайморит, этмоидит, фронтит, сфеноидит)
3. Вазомоторный ринит
4. Деформация носовой перегородки.
5. Дистрофические процессы в полости носа и придаточных пазух носа (озена)
   1. 5.  Доброкачественные опухоли наружного носа, полости носа и придаточных пазух            носа.

1. Спаечные процессы в полости носа.
2. Косметические операции наружного носа
3. Болезни слезного аппарата.

1.  Заболевания глотки:
2. Хронический тонзиллит и аденоиды
3. Доброкачественные опухоли глотки
4. Атрофические заболевания слизистой глотки. 

1. 4.   Заболевания, вызывающие храп (гипертрофия язычка и небных дужек)

1. Заболевания гортани:
   1. 1.   Острый ларингит
   2. 2.   Хр. ларингит
   3. 3.   Парезы и параличи гортани.
   4. 4.   Хр. стенозы гортани и трахеи.
   5. 5.   Атрофические процессы слизистой гортани
   6. 6.   Склерома дыхательных путей
   7. 7.   Доброкачественные опухоли гортани.
2. Заболевания уха:
3. Острый наружный отит.
4. Острый средний отит (с расстройством слуха).
5. Хр. средний отит (эпи, мезотимпанит)

1.        4.   Адгезивный отит
3. 6.   Доброкачественные опухоли наружного и среднего уха.
4. 7.   Аномалии развития наружного и среднего уха.
5.        8.   Острая и хр. нейросенсорная тугоухость.

Экстренная госпитализация:

1. .         Заболевания носа:
   1. Фурункул носа c осложнениями.
   2. Абсцесс носовой перегородки.
   3. Острые, гнойные риносинуситы. (осложненное течение)
   4. Риногенные орбитальные осложнения.
   5. Продолжающиеся носовые кровотечения различной этиологии.
   6. Риногенные внутричерепные осложнения (гнойный менингит, внутримозговые абсцессы).
   7. Травмы носа и придаточных пазух, сопровождающиеся кровотечениями, грубыми деформациями лицевого скелета и расстройствами дыхательной функции.

1.  Заболевания глотки:
2. Проникающие ранения глотки
3. Флегмоны, абсцессы глотки
4. Заболевания гортани:

1. Острые флегмонозные заболевания гортани
2.  Острые стенозы гортани различной этиологии

1. Травмы гортани (ушибы, ранения)
2. Заболевания уха:
   1. Острый гнойный средний отит (осложненное течение)
   2. Фурункул наружного слухового прохода
   3. Хр. средний отит, обострение
   4. Отогенные внутричерепные осложнения (отогенный сепсис, менингит, абсцесс головного мозга и мозжечка)
   5. Травмы наружного и среднего уха с признаками разможжения тканей, с потерей слуха, вестибулярными дисфункциями
   6. Болезнь Меньера и другие вестибулярные дисфункции.(приступный период
3. Инородное тело пищевода крупных размеров.

Пульмонологическое отделение

Плановая госпитализация:

1. Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения
2. Бронхиальная астма в стадии обострения, для уточнения диагноза, выявления степени тяжести (призывники из военкомата), подбор базисной терапии
3. ХОБЛ в стадии обострения (легкое, среднетяжелое течение)
4. Плеврит неуточненного генеза для верификации его причины, лечения.
5. Пневмония легкой и средней тяжести без эффекта от лечения на амбулаторном этапе
6. Диссеминированный процесс в легких (после исключения сепсиса, туберкулеза, онкопатологии) – идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА)
7. Острый бронхит затяжного течения (диф. DS с ХОБЛ, БА)
8. Муковисцидоз.
9. Патология легких и плевры, лечение и обследование которой невозможно на других этапах лечения.

            Экстренная госпитализация:

1.      Внебольничные и госпитальные пневмонии средней и тяжелой степени, осложненные ОДН, ИТШ, полиорганной недостаточностью (у лиц до 60 лет)

1. Внебольничные и госпитальные пневмонии легкого течения у пациентов старше 60 лет, имеющих сопутствующую соматическую патологию (сахарный диабет, ИБС, поражения печени, почек, бронхиальная астма, недостаточность кровообращения и т.д.)
2. Рак легкого, осложненный параканкрозной пневмонией, плевритом.
3. Экссудативный плеврит неуточненный с уровнем выпота выше V ребра с ОДН.
4. ХОБ и ХОБЛ тяжелой степени с наличием дыхательной недостаточности III – IV ст. (гипоксическая кома) в стадии обострения, с декомпенсацией хр. легочного сердца (НК II В + III ст.)
5. Бронхиальная астма среднетяжелая, тяжелая в стадии обострения (астматический статус).
6.  Кровотечение из дыхательных путей неуточненное.

Неврологическое отделение

            Плановая госпитализация:

1. Последствия воспалительных заболеваний ЦНС (менингитов, энцефалитов).
2. Сосудистые заболеваяния ЦНС и их последствия (ОНМК, ХИМ, ДЭ) в стадии субкомпенсации.
3.  Последствия ЧМТ (гипертензионный, эписиндромы) и  последствия спинальных травм (парезы, нарушения ФТО) в стадии субкомпенсации.
4. Демиелинизирующие заболевания ЦНС (рассеянный склероз, дебют, обострение хронического процесса).
5. Экстрапирамидные и др. двигательные нарушения, впервые выявленные на амбулаторном этапе, либо в стадии декомпенсации (Б.Паркинсона, тремор, дистонии, хорея).
6. Поражение отдельных нервов, корешков и сплетений в острый период, подострый период травматических повреждений.
7. Острые полиневриты.
8. Дегенеративные заболевания позвоночника в стадии обострения, при отсутствии эффекта от лечения  на  догоспитальном этапе.
9. Экспертные случаи, требующие стационарного обследования (по направлениям перед МСЭ, военкоматы).
10. Другая патология, лечение и диагностика которой  невозможна на  других этапах лечения.
11. Боковой амиотрофический склероз.
12. Эпилепсия в межприступный период

Экстренная госпитализация:

1. Гипертензионный синдром неуточненного генеза
2. Эпистатус , некупируемые судорожные приступы
3. Острые невриты и полиневриты
4. Некупируемый выраженный болевой синдром при дегенеративных заболеваниях позвоночника.
5. Острая  вестибулярная дисфункция при исключении острой ЛОР-патологии.
6. Хроническая ишемия головного мозга в стадии декомпенсации
7. Миастенический криз

Терапевтическое отделение

             Плановая госпитализация:

1. ИБС стенокардия напряжения ФК II — III ст.
2. Кардиомиопатия
3. Гипертоническая болезнь
4. Хр. недостаточность мозгового кровообращения
5. Последствия перенесенных ОНМК
6. Анемия различного генеза
7. Сахарный диабет I тип в стадии компенсации, субкомпенсации
8. Сахарный диабет II тип в стадии компенсации, субкомпенсации.
9. Ревматические болезни сердца.
10. Деформирующий остеоартроз.

Экстренная госпитализация:

1. Гипертензионный синдром неясного генеза
2. ГБ

—   осложненная кризом, не купирующимся на догоспитальном этапе; с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;

—   осложнения АГ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: ОКС, отек легких, МИ, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.;

—   злокачественная АГ.

1. ИБС стенокардия напряжения ФК II – III, НК II Б – III, осложнения: отек легких, ТЭЛА.
2. Острый миокардит, перикардит.
3. Кардиомиопатия НК III, осложнения: отек легких, ТЭЛА.
4. Анемия средней, тяжелой степени  тяжести неясного генеза
5. Сахарный диабет I тип в стадии декомпенсации, кетоацидоз., гипергликемия
6. Сахарный диабет II тип в стадии декомпенсации кетоацидоз, гипергликемия
7. Ревматические болезни сердца с НК II Б – III, осложнения: отек легких, ТЭЛА
8. Острый тубулоинтерстициальный нефрит, осложнения: ОПН
9. Аллергическая реакция средней, тяжелой степени тяести в виде отека Квинке, анафилактического шока
10. Воздействие внешних причин (утопления, электротравма)
11. Асфиксия (повешение)
12. Кома неясного генеза
    1. Острое отравление неуточненным спиртом.
    2. Острое отравление неуточненным веществом.
    3. Язвенная болезнь желудка (некупированный болевой синдром)
    4. Язвенная болезнь ДПК (некупированный болевой синдром)
    1. Цирроз печени невирусной этиологии в стадии декомпенсации с выраженной портальной гипертензией: варикозное расширение вен пищевода без угрозы кровотечения, рефрактерный асцит. Печеночная энцефалопатия III—IVct.
    2. Хронический гепатит невирусной этиологии (токсический, лекарственный) высокой степени активности.
    1. Шок   (геморрагический,   травматический,   септический,   анафилактический, кардиогенный).

19.Язвенный колит в фазе обострения, тяжелой степени тяжести

Гастроэнтерологическое отделение

Плановая госпитализация:

1. Хр. описторхоз, на дегельминтизацию.
2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, осложненная эрозивно – язвенным эзофагитом.
3. Язвенная болезнь желудка, обострение
4. Язвенная болезнь луковицы ДПК, обострение
5. Особые формы гастритов (ригидный, гигантный, полипозный, эрозивный)
6. Болезнь Крона, обострение
7. Неспецифический язвенный колит, фаза обострения
8. Хр. неинфекционный гастроэнтерит и колит, обострение
9. Сосудистые болезни кишечника
10. Дивертикулярная болезнь кишечника с осложнениями.
11. Гепатиты (не вирусной этиологии), активная фаза.
12. Фиброз и цирроз печени (не вирусной этиологии) активная фаза
13. Хр. некалькулезный холецистит, обострение
14. Хр. холангит, обострение.
15. Дискинезии сфинктера Одди (состояние после холецистэктомии) с осложнением
16. Хр. панкреатит, обострение.
17. Болезнь оперированного желудка, обострение или декомпенсация.
18.  Целиакия
19. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
20. Жировая дегенерация печени
21. Синдром Жильбера
22. Язва пищевода
23. Псевдомембранозный колит
24. Синдром короткой кишки
25. Спаечная болезнь вне обострения

Инфекционное отделение

Плановая госпитализация:

1. Болезнь Лайма – хр. инфекция (манифестная форма. непрерывное или рецидивирующее течение).
2. Острый вирусный гепатит, без выраженных  клинических симптомов.
3. Хронический вирусный гепатит (В, С, В + С, В+Д).
4. Хр. вирусный гепатит с исходом в фиброз и цирроз печени.
5. Хронический описторхоз.

Экстренная госпитализация:

1. Острый сальмонеллез.
2. Острый шигеллез (дизентерия).
3. Острые энтероколиты инфекционные (уточненной, не уточненной этиологии).
4. Пищевые токсикоинфекции.
5. Кишечный иерсиниоз.
6. Экстраинтестинальный иерсиниоз (псевдотуберкулез).
7. Дифтерия.
8. Менингококковая инфекция.
9. Корь.
10. Первичные менингиты неуточненной этиологии.
11. Энтеровирусная инфекция.
12. Острый тонзиллит
13. Острые распираторные заболевания с явлениями менингизма. Грипп средней и тяжелой степени
14. Паротитная инфекция, осложненная менингитом и по эпидпоказаниям.
15. Герпетическая инфекция, генерализованные и осложненные формы.
16. Болезнь Лайма (ранняя локализованная и диссеминированная инфекция, острое течение).
17. Острый эрлихиоз.
18. Острый клещевой вирусный энцефалит.
19. Острый вирусный гепатит.
20. Хронический вирусный гепатит, высокой степени активности (с выраженными симптомами интоксикации, высокими показателями печеночных проб).
21. Цирроз печени вирусный с явлениями печеночно-клеточной недостаточности  и отечно-асцитическим синдромом.
22. Острый инфекционный мононуклеоз.
23. Описторхоз, острая фаза.

Показания для госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации:

1. Тяжелая механическая травма с массивной кровопотерей.
2. Состояние после обширных оперативных вмешательств.
   1. Состояние после операций у больных с тяжелой сопутствующей патологией, реально угрожающей жизни пациента.
   2. Осложнения   во   время   операции   и   анестезии,   требующие   интенсивного наблюдения и лечения в послеоперационном периоде.
   3. Тяжелые   формы   метаболических   нарушений   (диабетический   кетоацидоз, тяжелые электролитные нарушения и т.п.)
   4. Тяжелые нарушения сердечно — сосудистой системы ( гипертонический криз, тяжелые нарушения ритма сердца, острый инфаркт миокарда, развившийся во время госпитализации до решения вопроса о переводе в специализированный кардиологический стационар).
   5. Острая дыхательная  недостаточность  (астматический  статус,  пневмония с клиническим проявлением дыхательной недостаточности и т.п.)
3. Коматозные состояния.
4. Острое   нарушение   мозгового   кровообращения   (с   нарушением   сознания,

дыхания и кровообращения).- до решения вопроса о переводе в сосудистый центр

11. Выраженная эндо — и экзогенная интоксикация (сепсис, панкреатит, тяжелые

отравления).

Приложение №1

Перечень исследований, необходимых для плановой госпитализации в терапевтическое отделение

обязательных:

1. общий (клинический) анализ крови развернутый (давностью не более 1 месяц)
2. анализ мочи общий (давностью не более 1 месяц)
3. кал на яйца глистов (давностью не более 1 месяца)
4. анализ крови биохимический (общий  белок, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, липидный спектр) — давностью не более 1 месяца
5. ЭКГ((давностью не более 1 месяц)
6. флюорография  органов грудной клетки (в течение года)
7. осмотр глазного дна (давностью не более месяца)
8. анализ крови на сифилис (давностью 6 месяцев)
9. Анализ крови на ВИЧ (давностью 6 месяцев)

10. HbsAg, НСV (1 месяц)

дополнительных:

1. консультация невролога (для больных с цереброваскулярной болезнью) — 1 месяц
2. исследование уровня факторов свертывания крови (МНО, фибриноген, АЧТВ) — давностью не более 1 месяца
3. Консультация кардиолога (для больных перенесших ОИМ, ИБС- давностью не более месяца)
4. УЗИ сердца давностью до 6 месяцев

Перечень дополнительных исследований определяется заведующим отделением на догоспитальном этапе

Зав. отделением                              Е.А.Моторина

                                                                                             Приложение №3

Перечень исследований, необходимых для плановой госпитализации в хирургическое отделение

обязательных:

1. общий (клинический) анализ крови развернутый (давностью не более 2 недель)
2. анализ мочи общий (давностью не более 2 недель)
3. кал на яйца глистов
4. анализ крови биохимический (общий белок, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, МНО, фибриноген) давностью не более 2 недель
5. исследование крови на сифилис (1 месяц)
6. ЭКГ с описанием (лицам старше 45 лет, давностью не более 2 недель)
7. флюорография органов грудной клетки (в течение года)

    для больных, поступающих на оперативное лечение:

1. исследование уровня тромбоцитов в крови (давностью не более 2 недель)
2. HbsAg, НСV (1 месяц)
3. Анализ крови на ВИЧ (1 месяц)
4. консультация терапевта (старше 45 лет) – 1 месяц
5. спирография (с вентральными грыжами и ожирением II—III ст.) – 1 месяц
6.  группа крови резус фактор
7. Осмотр гинеколога (женщинам), осмотр уролога (мужчины старше 60 лет для оперативного лечения паховых грыж)

дополнительных:

1.При заболеваниях гепатобилиарной системы:

• УЗИ органов брюшной полости
• ЭГДС

2.При заболеваниях желудка и кишечника:

• ЭГДС
• КФС
• Rн-графия ЖКТ
• ирригоскопия

3.При заболеваниях сосудов:

• реовазография
• доплерография сосудов
• консультация ангиохирурга
• консультация эндокринолога при диабетической ангиопатии)

Перечень дополнительных исследований определяется заведующим отделением на догоспитальном этапе

Зав. отделением                         М.Е.Марьина

Приложение №4

Перечень исследований, необходимых для плановой госпитализации в отделение гнойной хирургии

обязательных:

1. общий (клинический) анализ крови развернутый (давностью не более 2 недель)
   1. 2.  анализ мочи общий (давностью не более 2 недель)
      1. анализ крови биохимический (об. белок, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, МНО, фибриноген) давностью не более 2 недель
      2. кал на яйца глистов (1 месяц)
      3. исследование крови на сифилис (1 месяц)
      4. ЭКГ с описанием (лицам старше 45 лет) — давностью не более 2 недель
      5. флюорография органов грудной клетки (1 месяц)
      1. общий (клинический) анализ крови развернутый (давностью не более 2 недель)
      2. анализ мочи общий (давностью не более 2 недель)
   2. 6. ЭКГ с описанием (лицам старше 45 лет, давностью — 1 месяц)
      1. флюорография органов грудной клетки (в течение года)
      • ректороманоскопия
      • кал на дисбактериоз
      • ПТИ, тромбоциты, ВСК
      1. общий (клинический) анализ крови развернутый (давностью не более 2 недель)
      2. анализ мочи общий (давностью не более 2 недель)
      3. копроовоскопическое исследование (давностью не более 2 недель)
      4. ЭКГ с описанием (лицам старше 45 лет) — давностью не более 2 недель
      5. флюорография органов грудной клетки (в течение года)
      • анализ крови биохимический (общий  белок, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, ПТИ, фибриноген) — давностью не более 2 недель
        • УЗИ органов брюшной полости
        • ЭГДС по показаниям
        1. общий (клинический) анализ крови развернутый (давностью не более 2 недель)
        2. анализ мочи общий (давностью не более 2 недель)
        3. кал на я/гл (давностью 1 мес)
        4. анализ крови биохимический (глюкоза, СРБ, серомукоиды) — давностью не более 2 недель
        5. ЭКГ с описанием (лицам старше 45 лет, давностью — 2 недели)
        6. рентгенография или флюорография органов грудной клетки (в течение месяца)
        7. спирография с пробой с бета-2-агонистом (1 месяц)
        8. анализ мокроты общий (2 недели)
        • УЗИ мочеполовых органов
        • экскреторная урография
        1. 1.  общий (клинический) анализ крови развернутый (давностью не более 1 месяца)
           1. анализ мочи общий (давностью не более 1 месяца)
           2. кал на я/гл (давностью 1 месяц)
           3. ЭКГ с описанием (лицам старше 45 лет, давностью не более 1месяца)
           4. флюорография органов грудной клетки (в течение года)
           5. анализ крови биохимический (об. белок, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, МНО, фибриноген) давностью не более 1 месяца
2.      3. анализ крови биохимический (общий  белок, АСТ, АЛТ, мочевина, билирубин, глюкоза) давностью не более 2 недель
   1. кал на яйца глистов (1 месяц)

     для больных, поступающих на оперативное лечение:

1. исследование уровня тромбоцитов в крови (давностью не более 2 недель)
2. HbsAg, НСV (1 месяц)
3. Анализ крови на ВИЧ (1 месяц)
4. консультация терапевта (лицам старше 45 лет, давностью — 1 месяц)

дополнительных:

1.При заболеваниях гепатобилиарной системы:

• УЗИ органов брюшной полости
• ЭГДС

2.При заболеваниях кишечника:

• КФС
• ирригоскопия

3.При заболеваниях сосудов:

• реовазография
• доплерография сосудов
• консультация ангиохирурга
• консультация эндокринолога (при диабетическом поражении)

4.При заболеваниях опорно-двигательного аппарата:

• рентгенография заинтересованных сегментов конечностей

Перечень дополнительных исследований определяется заведующим отделением на догоспитальном этапе

Зав. отделением                                     А.В. Помыткин

Приложение №5

Перечень исследований, необходимых для плановой госпитализации в гастроэнтерологическое отделение

обязательных:

дополнительных:

1.При заболеваниях печени и поджелудочной железы:

• УЗИ органов брюшной полости

• дуоденальное зондирование
• маркеры вирусных гепатитов
• анализ крови биохимический (тимоловая , холестерин, амилаза, щелочная фосфатаза)
• дуоденальное зондирование
• маркеры вирусных гепатитов (ВГВ, C, Д)
• ПЦР (HVB, HVC)
• сцинтиграфия печени или эластография печени

2.При заболеваниях желудка и кишечника:

Перечень дополнительных исследований определяется заведующим отделением на догоспитальном этапе

Зав. отделением                                  М.Ю. Кречмер

Приложение №2

Перечень исследований, необходимых для плановой госпитализации в инфекционное отделение

обязательных:

дополнительных:

При заболеваниях печени и желчного пузыря:

Перечень дополнительных исследований определяется заведующим отделением на догоспитальном этапе

Зав. отделением                         О.М. Виноградова

В.Л.Якимов

Приложение №6

Перечень исследований, необходимых для плановой госпитализации в пульмонологическое отделение

обязательных:

дополнительных:

1. фибробронхоскопия
2. СКТ ОГК при подозрении на новообразование легкого

Перечень дополнительных исследований определяется заведующим отделением на догоспитальном этапе

Зав.отделением                               И.В.Березко

Приложение №7

Перечень исследований, необходимых для плановой госпитализации в урологическое отделение

обязательных:

1. общий (клинический) анализ крови развернутый (давностью не более 2 недель)

1. анализ мочи общий (давностью не более 2 недель)
2. кал на я/гл (1 мес)
3. анализ крови биохимический (общий  белок, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, МНО, фибриноген) давностью не более 2 недель
4. ЭКГ с описанием (лицам старше 45 лет, давностью не более 2 недель)
5. флюорография органов грудной клетки (в течение года)
6. исследование крови на сифилис  (давностью 1 месяц)

    для больных, поступающих на оперативное лечение:

1. исследование уровня тромбоцитов в крови (2 недели)
2. HbsAg, HCV  (давностью 1 мес)
3. Анализ крови на ВИЧ (давностью 1 месяц)
4. Консультация терапевта (старше 45 лет) – 1 месяц

дополнительных:

Перечень дополнительных исследований определяется заведующим отделением на догоспитальном этапе

Зав. отделением                                   А.Н.Антипкин

Приложение №8

Перечень исследований, необходимых для плановой госпитализации в  неврологическое отделение

обязательных:

дополнительных:

1. При заболеваниях опорно-двигательного аппарата:

• рентгенограммы позвоночника в 2-х проекциях давностью не более 6 месяцев

2. При сосудистых заболеваниях:

• осмотр глазного дна (давностью не более 1 месяц)
• рентгенография черепа в 2-х проекциях ( при  отсутствии КТ, МРТ ) (давностью не более 1 месяц)
• консультация терапевта (лицам старше 45 лет) (давностью не более 1 месяц)
• эхоэнцефалография не позднее 3-х месяцев ( при отсутствии КТ, МРТ)

3. Последствия ЧМТ, эпилепсии

• осмотр глазного дна ( не позднее 1 месяца )
• рентгенография черепа в 2-х проекциях (при отсутствии  КТ , МРТ)
• эхоэнцефалография не позднее 3-х месяцев
• электроэнцефалография не позднее 3-х месяцев

Перечень дополнительных исследований определяется заведующим отделением на догоспитальном этапе

Зав. отделением                              Н.Н.Гамалеева

Приложение №9

Перечень исследований, необходимых для плановой госпитализации в ЛОР отделение

обязательных:

1. общий (клинический) анализ крови развернутый (давностью не более 2 недель)

1. анализ мочи общий (давностью не более 2 недель)
2. кал на я/гл (давностью 1 месяц)
3. флюорография органов грудной клетки (в течение года)

    для больных, поступающих на оперативное лечение:

1. исследование уровня тромбоцитов в крови (2 недели)
2. анализ крови биохимический (общий белок, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, МНО, фибриноген) давностью не более 2 недель (при общей анестезии)
3.  HbsAg, HCV  (давностью 1 мес)
4. Анализ крови на ВИЧ (давностью 1 месяц)
5. ЭКГ с описанием (давностью не более 2 недель)
6. консультация терапевта (давностью 2 нед)
7. анализ крови на сифилис (1 мес)
8. Группа крови и резус фактор

дополнительных:

1. Хронические заболевания полости носа и придаточных пазух носа:

• Рентгенография придаточных пазух носа/ КТ придаточных пазух

2. Хронические заболевания среднего уха:

• рентгенография височных костей по Шуллеру и Майеру/ КТ височных костей

3.Рубцовые стенозы гортани и трахеи:

• томография гортани

4.Нейросенсорная тугоухость:

• рентгенография височных костей по Стенверсу
• консультация невролога

5.Постожоговые стенозы пищевода:

• рентгенография ЖКТ с контрастированием пищевода
• ЭГДС

Перечень дополнительных исследований определяется заведующим отделением на догоспитальном

Зав. отделением                                А.С.Просекин

Язва желудка: симптомы, причины, диагностика и лечение

Внимание!

Информация в статье является справочной и не может использоваться для самодиагностики и самолечения.
При обнаружении у себя симптомов заболевания обращайтесь к Вашему лечащему врачу.

Содержание

Язва желудка и 12-ти перстной кишки (язвенная болезнь желудка) код по МКБ — К25.3 под этим названием подразумевают
ограниченный дефект на слизистой внутреннего слоя желудка. Изредка поражение захватывает подслизистый слой.
Язва образуется под воздействием пепсина, соляной кислоты, а также желчи.

Эти вещества, воздействуя на ограниченном участке, вызывают трофические нарушения. Секреция соляной кислоты
слизистой желудка обычно не возрастает. Для язвенной болезни типично рецидивирующее течение. Характерно чередование
периодов обострений, которые развиваются весной и осенью, а также с периодами ремиссии.

Язва отличается от поверхностного поражения слизистой, называемого эрозией тем, что она при заживлении
образует грубый рубец. Язвенную болезнь считают довольно распространенным заболеванием.
Ее выявляют примерно у 4% населения Земли.

Симптомы язвы желудка

Болевой синдром при язве желудка в отличие от язвенного поражения двенадцатиперстной кишки выражен интенсивнее.
Боль при язве желудка возникает и усиливается сразу же после еды. Она возникает верхней половине живота.
Чаще болезненность локализуется в эпигастральной зоне, изредка отдавая в левое подреберье.

Появление ее больной связывает с употреблением пищи. Обычно боль начинается через полчаса или час после того,
как он поел, и прекращается через два часа. Это объясняют опорожнением желудка. Боль возникает при язве из-за
раздражения поверхности дефекта пищей. Она прекращается при приеме антацидов. Кроме этого, больного еще беспокоят
и другие симптомы язвы желудка:

• Изжога. Она возникает при забросе желудочного содержимого, имеющего кислую среду, в нижний отдел пищевода.
  Она возникает синхронно с появлением боли в эпигастрии.
• Тошнота и рвота. Они возникают тогда же, когда начинается боль. Рвота облегчает больного.
• Метеоризм. Вздутие и тяжесть кишечника появляется у пациента ввиду недостаточной обработки пищи ферментами.
• Признаки повышенной кислотности. У больного появляется отрыжка кислым и запоры.

У больного, имеющего острую язву, происходит резкое снижение массы тела. Это обусловлено боязнью приёмов пищи,
которые предшествуют появлению боли.

Причины язвы желудка

Выделяют две основные причины развития язвы желудка:

• Helicobacter Pylori. Эта бактерия в благоприятных для жизни условиях разрушает слизистую желудка и
  двенадцатиперстной кишки.
  Она инактивирует местные защитные факторы. Эта причина преимущественно вызывает дефект слизистой.
  Заражаются больные контактно-бытовым путем при загрязнении посуды и других предметов обихода слюной
  заражённого человека при плохой их обработке. Для профилактики заражения этой инфекцией рекомендуют
  мыть руки и использовать только чистую посуду.
• Повышенная кислотность желудочного сока. Это патологическое состояние появляется при усиленном
  выделении соляной кислоты. Она разъедает слизистую желудка. В последующем образуется дефект.

Около 60% людей инфицированы Геликобактером, но не все страдают язвой желудка. Начало заболевания связано
с действием предрасполагающих факторов. К ним относят следующее:

• психоэмоциональное перенапряжение, приводящее к усилению выработки соляной кислоты;
• наследственная предрасположенность к формированию язвы желудка;
• вредные привычки – курение, злоупотребление спиртными напитками, кофе стимулируют выработку желудочного сока;
• хронический гастрит – при длительном воспалительном процессе на слизистой легче образуются язвы;
• нарушение режима питания с длительными перерывами между приемами пищи;
• употребление острых продуктов, а также злоупотребление кислой, грубой пищей способствует образованию
  дефектов на слизистой.

Длительный курс некоторых медикаментов тоже вызывает разрушение внутренней выстилки желудка (нестероидные
противовоспалительные средства, глюкокортикоиды и другие).

Виды язвы желудка

Выделяют несколько видов язв желудка и двенадцатиперстной кишки. К ним относят следующие разновидности:

• Прободная. При данном виде появляется сквозное отверстие в стенке органа. Формируется сообщение между желудком
  и брюшной полостью. Остатки пищи, смешанные с кислотой, попадают в брюшную полость.
  Они провоцируют воспаление в этих тканях.
• Стрессовая. Основная причина ее развития – активация гипоталамуса. В организме вырабатывается
  адренокортикотропный гормон. Он способствует снижению выработки слизи в желудке и снижение ее качества.
  Эти вещества блокируют восстановление слизистой, вызывают повышение уровня гистамина.
  Они провоцируют ухудшение кровоснабжения слизистой оболочки.
  Нарушается кислотно-пептический баланс из-за повышения воздействия блуждающего нерва.
• Антральная. Их выявляют у лиц молодого возраста. Она возникает в желудке на границе с двенадцатиперстной кишкой.
  Она проявляется частой рвотой с кислым вкусом, изжога, приступообразная боль, тяжесть в животе.
• Кардиальная. Это заболевание редко выявляют у пациентов. При ней возникает боль после приема пищи.
  Беспокоит горький вкус во рту, частая отрыжка, ощущение тяжести в животе при пустом желудке.
  При этой патологии появляется налет на языке, а также левосторонний плеврит. Чаще всего ее выявляют у мужчин.
  Тяжелую форму болезни лечат только хирургическим способом.
• Лекарственная. Образование появляется при лечении некоторыми препаратами — кортикостероиды, салицилаты,
  противовоспалительные средства. При длительном приеме этих лекарств образуются язвы и эрозии.
  При этих язвах возникает кровотечение и резкая боль.
• Хроническая. Этот вид заболевания возникает при медленном длительном течении.
  Эту форму регистрируют у трети язвенников. К ее основным симптомам относят сильную изжогу,
  диспепсические расстройства, тошноту и рвоту после еды, тяжесть, выраженную боль.
  Для болезни типичны сезонные обострения.
• Каллезная. Она часто перерождается в рак желудка, локализуется на малой кривизне.
  Она длительно открыта, не отмечают признаки рубцевания. Возникает на основе хронической язвы.
  Основные ее проявления — сильная боль, тошнота и рвота. Ее лечат преимущественно с помощью операций.
• Пептическая. Она расположена на нижней части желудка. Возникает в качестве послеоперационного осложнения.
  Основную роль в формировании дефекта играет инфекция Хеликобактер и лечение некоторыми препаратами.
  Основные симптомы — интенсивная боль, возникающая на голодный желудок, тошнота, рвота со сгустками крови,
  диарея с кровью, похудение, снижение аппетита.
• Зеркальная. Дефект образуется в месте существующего воспаления чаще в нижней части желудка.
  Он углубляется под воздействием желудочного сока. Захватывает сразу несколько слоев стенки желудка.
  При этой форме сильная боль длительно не прекращается. Эти повреждения трудно поддаются заживлению.
• Эндокринная. Она образовывается при резком повышении желудочной секреции, которое возникает из-за повышенного
  уровня гастрита. Поражение имеет типичные для язвы симптомы. Поражение проявляется внезапно и остро.
  Трудно поддается всем видам лечения.

Часто язвенное поражение возникает на фоне других соматических болезней: цирроз, почечная недостаточность,
гепатит, патологии поджелудочной железы, а также сердечно-сосудистой системы.

Осложнения язвы желудка

Кровотечения — это самое частое осложнение. При повреждении сосуда внутри язвы и сначала больной ничего не ощущает.
Желудок заполняется кровью, затем появляется рвота. Все кровотечения проявляются признаками кровопотери: падает
артериальное давление, бледнеет кожа, беспокоит сильная слабость и одышка.

При кровотечении из язвы, расположенной в двенадцатиперстной кишке, появляется темный стул. Кроме кровотечения,
возникают и другие осложнения этого заболевания:

• Перфорация. Появляется при разрушении всех слоёв желудочной стенки желудка, а затем сквозное прободение.
  Здесь требуется обязательное хирургическое вмешательство.
• Пенетрация. Это прорастание язвы сквозь стенку желудка в рядом расположенные органы. Чаще других поражается
  поджелудочная железа, реже бывает поражение печени. К симптомам язвы присоединяются
  проявления острого панкреатита.
• Стеноз выходной части желудка. Он появляется при локализации язвы в этой области.
  Пища не попадает из желудка в кишечник. Для лечения проводят хирургическое вмешательство,
  восстанавливающее проходимость органа.
• Перигастрит. Формируется воспаление вокруг язвы. Затем с внешней стороны желудка образуются спайки
  с другими органами. Это приводит к деформации желудка.
• Малигнизация. На месте язвы образуется злокачественная опухоль. Это осложнение возникает редко.
  Оно опасно для жизни пациента.

При внезапном изменении симптомов язвы надо немедленно обращаться к врачу,
так как многие осложнения угрожают жизни больного.

Диагностика язвы желудка

При диагностике язвенной болезни тщательно собирают анамнез и жалобы больного.
При физикальном обследовании пальпируют живот, выявляя напряжение передней брюшной стенки в эпигастральной области.
Для выявления поражения используют следующие методы исследования ЖКТ:

• анализ крови на определение антител к Helicobacter Pylori;
• РН-метрия желудочного сока;
• рентген исследование желудка;
• фиброгастродуоденоскопия.

Проводят диагностику с микроскопией биоптата, взятого с пораженного участка слизистой оболочки желудка.
Для этого проводят гастроскопию. Биоптат забирают при эндоскопическом исследовании и исследуют
для определения Helicobacter Pylori.

Лечение язвы желудка

Медикаментозную терапию язвы желудка и двенадцатиперстной кишки обязательно сочетают с диетой.
Лечить больного должны гастроэнтерологи, терапевты и хирурги. Врач подбирает для каждого пациента
индивидуально нужные группы препаратов, так как есть свои особенности.

Схемы лечения

Лечение при язве желудка и двенадцатиперстной кишки проводят зависимости от тяжести болезни и
результатов обследования. Назначают лечение, которое включает три или четыре лекарства из двух групп.
Уничтожают Helicobacter Pylori при помощи антибиотикотерапии.

При осложнениях (перфорация, прободение, стеноз) и тяжелом течении больным
проводят оперативное лечение, так как его не вылечивают медикаментозно. Для этого его госпитализируют
в отделение хирургии.

Диета

Диетотерапия – это обязательное лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Специальную диету при язве
назначают каждому пациенту. Обязательно исключают алкоголь, крепкий кофе. Нельзя, чтобы человек ел и пил горячее.
Необходимо изменение привычного питания. Употребляют только щадящую пищу для слизистой желудка.
Она не должна усиливать секреция желудочного сока.

Для диеты из рациона исключают грубую, холодную, горячую, острую, горькую еду. Запрещено жирное, жареное и солёное.
Не рекомендуют употребление консервов, колбас. Продукты, повышающие аппетит, тоже нужно исключить.

Пища для должна быть тёплой. Ее подают в жидком, а также протёртом виде.
Полезно кушать вареные или приготовленные на пару блюда.
Вот что можно есть: слизистые супы, каши, пюре, паровые котлеты и тому подобное.
Вне обострения диету можно немного расширить. Больной должен есть малыми порциями до 5 раз в день.
Суточную калорийность для диеты снижают до 2 тысяч ккал в сутки.

Лечение народными средствами

Народные средства активно применяют в составе комплексной терапии. Они не заменяют основного лечения. Перед применением этих средств нужно обязательно посоветоваться с лечащим врачом.

Профилактика язвы желудка

При выявлении предрасположенности к развитию язвенной болезни рекомендуют избегать стрессов.
Нельзя пренебрегать полноценным сном. Рекомендовано отказаться от вредных привычек и чрезмерного употребления кофе.
Необходимо своевременно излечивать все воспалительные процессы в организме. Важно правильное и регулярное питание.

Вывод

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки – это довольно серьезное заболевание. Оно угрожает развитием многочисленных
осложнений, которые опасны для жизни. Поэтому ни в коем случае нельзя заниматься самолечением.
Надо своевременно обращаться к врачу.

Похожие статьи:

Гастрит — симптомы, причины, способы лечения

Врач перечислила симптомы «желудочного коронавируса»

https://ria.ru/20210414/simptomy-1728220337.html

Врач перечислила симптомы «желудочного коронавируса»

Врач перечислила симптомы «желудочного коронавируса» — РИА Новости, 14.04.2021

Врач перечислила симптомы «желудочного коронавируса»

Желудочно-кишечные проявления COVID-19 стали встречаться все чаще, рассказала в интервью порталу «Доктор Питер» ассистент кафедры гастроэнтерологии… РИА Новости, 14.04.2021

2021-04-14T13:05

2021-04-14T13:05

2021-04-14T14:11

распространение коронавируса

общество

здоровье

коронавирус covid-19

коронавирус в россии

желудочно-кишечный тракт

/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

https://cdnn21.img.ria.ru/images/97889/51/978895106_0:117:2256:1386_1920x0_80_0_0_6feec79344cc077a9b27af208534fb47.jpg

МОСКВА, 14 апр — РИА Новости. Желудочно-кишечные проявления COVID-19 стали встречаться все чаще, рассказала в интервью порталу «Доктор Питер» ассистент кафедры гастроэнтерологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова Юлия Коковина.По ее словам, люди обычно обращаются к гастроэнтерологу уже после того, как перенесли коронавирусную инфекцию. Так, например, недомогание могло длиться всего день, но затем у пациентов находили антитела. Кроме того, довольно часто переболевшие COVID-19 без симптомов списывали недомогание, например, на обострение хронического гастрита.Медик обратила внимание на то, что заразившиеся коронавирусом часто испытывают боли, обычно схваткообразные, в области живота.»Может возникать послабление стула — без слизи и крови, как правило. Причем он может восстановиться на следующий день. Пока непонятно, можно ли считать симптомом тошноту (без рвоты), потому что она может быть обусловлена и повышенным давлением, которое часто возникает при ковиде», — пояснила Коковина.У пациентов с мочекаменной болезнью при COVID-19 порой начинаются обострения. Среди других симптомов: рефлюкс (кислотно-желчный заброс в пищевод), изжога, вздутие живота и газообразование. Врач подчеркнула, что причина кроется не только во влиянии коронавируса на ЖКТ, но и в стрессе. Больше всего от инфекции страдает двенадцатиперстная кишка: SARS-CoV-2 поражает ее вплоть до появления язв.Ранее главный внештатный специалист-гастроэнтеролог Москвы Дмитрий Бордин призвал людей с заболеваниями органов пищеварения особенно остерегаться COVID-19.

https://ria.ru/20210414/antitela-1728175604.html

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

2021

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

https://cdnn21.img.ria.ru/images/97889/51/978895106_128:0:2129:1501_1920x0_80_0_0_f5905d4c0ad843ff19e1e8d5267a4345.jpg

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

общество, здоровье, коронавирус covid-19, коронавирус в россии, желудочно-кишечный тракт

МОСКВА, 14 апр — РИА Новости. Желудочно-кишечные проявления COVID-19 стали встречаться все чаще, рассказала в интервью порталу «Доктор Питер» ассистент кафедры гастроэнтерологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова Юлия Коковина.

По ее словам, люди обычно обращаются к гастроэнтерологу уже после того, как перенесли коронавирусную инфекцию. Так, например, недомогание могло длиться всего день, но затем у пациентов находили антитела. Кроме того, довольно часто переболевшие COVID-19 без симптомов списывали недомогание, например, на обострение хронического гастрита.

Медик обратила внимание на то, что заразившиеся коронавирусом часто испытывают боли, обычно схваткообразные, в области живота.

«Может возникать послабление стула — без слизи и крови, как правило. Причем он может восстановиться на следующий день. Пока непонятно, можно ли считать симптомом тошноту (без рвоты), потому что она может быть обусловлена и повышенным давлением, которое часто возникает при ковиде», — пояснила Коковина.

14 апреля, 07:12Распространение коронавирусаЭпидемиолог объяснила разницу между антителами М и G к коронавирусу

У пациентов с мочекаменной болезнью при COVID-19 порой начинаются обострения. Среди других симптомов: рефлюкс (кислотно-желчный заброс в пищевод), изжога, вздутие живота и газообразование. Врач подчеркнула, что причина кроется не только во влиянии коронавируса на ЖКТ, но и в стрессе. Больше всего от инфекции страдает двенадцатиперстная кишка: SARS-CoV-2 поражает ее вплоть до появления язв.

«Вероятно, теория о том, что вирус присаживается там, где тонко, верна. А учитывая, что проблемы с желудочно-кишечным трактом так или иначе есть у всех (статистика говорит о 85 процентах, но думаю, что оставшиеся 15 процентов просто не обследовались), многие оказались в группе риска», — сказала Коковина.

Ранее главный внештатный специалист-гастроэнтеролог Москвы Дмитрий Бордин призвал людей с заболеваниями органов пищеварения особенно остерегаться COVID-19.

21 марта 2020, 07:57ИнфографикаТак победим: как остановить коронавирус

Инфографика

Посмотреть

Патология желудочно-кишечного тракта у пациентов с хронической почечной недостаточностью

Авторы:
К.А. Просоленко, к.м.н., отдел заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта Института терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины, г. Харьков

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – симптомокомплекс, обусловленный стойкими множественными нарушениями основных почечных функций вследствие необратимого критического уменьшения массы функционирующих нефронов на заключительных этапах прогрессирования заболеваний почек [4]. Почки обладают большими компенсаторными возможностями: только потеря 60-70% нефронов начинает сопровождаться клиническими симптомами ХПН. Развернутая симптоматика ХПН, называемая «уремией», или «терминальной почечной недостаточностью», возникает тогда, когда величина сохранившейся массы нефронов составляет около 10% [8]. Наиболее частыми причинами ХПН являются гломерулонефрит, пиелонефрит, другие интерстициальные нефриты и диабетическая нефропатия, которая в некоторых странах, в частности США, выходит на одно из первых мест среди причин терминальной ХПН, требующей лечения гемодиализами.

Вместе с тем в настоящее время все чаще приходится сталкиваться с ХПН, возникающей у больных подагрой, ревматоидным артритом, нефропатиями при системной красной волчанке и системных васкулитах, ятрогенными нефропатиями и т. д. В связи с постарением населения развитых стран все больший удельный вес среди причин ХПН приобретают ангиогенный нефросклероз (гипертонический, атеросклеротический) и урологические заболевания, сопровождающиеся обструкцией мочевых путей (гипертрофия простаты, опухоли, конкременты). В зависимости от уровней клубочковой фильтрации и креатинина крови выделяют 4 стадии ХПН (табл.).
В среднем в мире ХПН страдают около 150-200 человек на 1 млн населения. Так, в Российской Федерации отмечается частота ежегодного возникновения ХПН в 60-100 случаях, а в США – до 180-200 на 1 млн населения. Большинство авторов отмечают преобладание этого заболевания у мужчин в возрасте 20-45 лет [4, 9].
При ХПН поражаются практически все органы и системы. Наиболее часто у таких больных поражаются органы пищеварительной системы [2, 5], что частично связано с высокой распространенностью в популяции заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При этом велико значение специфических уремических факторов. На сегодня четко доказано наличие функциональной связи между почками и органами пищеварения, которые принимают активное участие в компенсации нарушений азотистого и электролитного обменов при хронической уремии [2, 4, 8]. Такие органы пищеварения, как желудок, слюнные железы, печень и поджелудочная железа, участвуют в подобных компенсаторных механизмах путем повышения экскреции азотистых продуктов, при этом подобный экстраренальный механизм компенсации начинает действовать еще до развития гиперазотемии. У 90% пациентов с ХПН выявляются различные патологические изменения со стороны тех или иных органов ЖКТ, которые преимущественно выявляются при инструментальном и лабораторном исследованиях [1, 4, 7].
Симптоматика поражения пищеварительного тракта при ХПН развивается медленно, однако уже на ранних стадиях появляются жалобы на сухость и неприятный вкус во рту, ухудшение аппетита (вплоть до анорексии), отвращение к мясной пище, тошноту. Наиболее часто и рано при ХПН поражается желудок, что определяется термином «уремическая гастропатия» [2, 4]. При повышенной экскреции азотистых продуктов в полость желудка увеличивается образование аммиака вследствие расщепления мочевины, что приводит к повышению рН желудочного содержимого и компенсаторной (по механизму обратной связи) стимуляции кислотообразования и гастринопродукции G-клетками. В результате этого развивается гиперплазия железистых элементов. Также отмечается значительное повышение слизеобразования в желудке как ответная «саногенная» реакция на повышенное содержание мочевины и ее метаболитов. При прогрессировании ХПН происходит дестабилизация вышеописанных адаптационных механизмов. Прогрессируют дегенеративно-дистрофические изменения слизистой желудка с последующим развитием атрофии на фоне минимальных воспалительных изменений, что особенно характерно для уремической гастропатии [2, 10].
Возможны два варианта нарушений секреторной функции желудка у пациентов с ХПН [4]. В первом случае за счет снижения катаболизма гастрина и его почечной экскреции, а также повышенной продукции гастрина G-клетками антрального отдела желудка развивается гипергастринемия, которая приводит к гиперсекреции соляной кислоты, отеку слизистой оболочки желудка и кишечника. Определенная роль при этом варианте патогенеза нарушений секреторной функции желудка принадлежит транзиторной гиперкальциемии, которая у пациентов с ХПН обусловлена вторичным гиперпаратиреозом. Данная патогенетическая цепь часто приводит к эрозивно-язвенным поражениям гастродуоденального сегмента и впоследствии к возможному кровотечению. У таких пациентов доказано увеличение риска кровотечений при стабильной артериальной гипертензии [2]. Возникновению кровотечений способствует характерное для ХПН нарушение тромбоцитарного звена гемостаза.
В большинстве случаев отмечается снижение кислотообразующей функции желудка. Причины развития желудочной гипоацидности:
· гипераммониемия в просвете желудка, нейтрализующая соляную кислоту;
· усиленная обратная диффузия Н⁺;
· атрофия слизистой желудка с прогрессирующей потерей париетальных клеток;
· гипокальциемия, при которой снижается чувствительность обкладочных клеток к любым стимуляторам, особенно гастрину.
У пациентов с ХПН при изучении состояния моторно-эвакуаторной функции желудка выявляются снижение моторной функции и замедление желудочной эвакуации [7].
У больных ХПН до и после проведения трансплантации почки имеет место высокая частота (65,9-76,2%) выявления инфекции Helicobacter pylori (H. pylori) с преобладанием слабой и средней степеней микробной контаминации слизистой оболочки желудка. Наличие инфекции H. pylori у больных ХПН ассоциировано с более высокой частотой выявления активного антрального гастрита, эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной слизистой оболочки и кровотечений. Частота выявления и тяжесть симптомов поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта не зависят от H. pylori-статуса и не коррелируют с выраженностью структурных изменений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта [14].
У всех больных ХПН до и после трансплантации почки в комплекс диагностических мероприятий должно быть включено определение H. pylori-статуса. При этом в качестве методов выбора в диагностике H. pylori-инфекции могут быть использованы быстрый уреазный тест и гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка. У больных ХПН после трансплантации почки серологический метод диагностики инфекции H. pylori не может быть использован в качестве скринингового из-за его низкой чувствительности. Всем больным ХПН с наличием H. pylori-инфекции должна проводиться эрадикационная терапия по общепринятым схемам, поскольку эта категория больных имеет повышенный риск эрозивно-язвенного поражения верхних отделов пищеварительного тракта и кровотечений [14].
У 85-90% пациентов с ХПН при проведении верхней эндоскопии выявляются патологические изменения [2, 4]. При этом эрозивно-язвенные поражения желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки имеют место в 10% случаев при консервативном лечении, что в 3-3,5 раза меньше частоты их выявления у пациентов с ХПН, находящихся на лечении поддерживающим диализом (30%), и у реципиентов почечного трансплантата (36%). Частота возникновения эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка прямо пропорциональна стадии ХПН. В большинстве случаев на начальных этапах ХПН выявляются очаговая гиперемия слизистой оболочки, ее легкая ранимость, отечность и утолщение складок, реже – подслизистые кровоизлияния на бледном фоне. Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта необходимо проводить всем больным ХПН до и после трансплантации почки независимо от наличия и тяжести клинической симптоматики, так как отсутствует корреляция между выраженностью структурных изменений слизистой оболочки и частотой выявления и тяжестью симптомов поражения верхних отделов ЖКТ [8].
На сегодня дискутируется возможность повреждающего воздействия на органы пищеварения некоторых гастроинтестинальных и кортикостероидных гормонов при ХПН [2]. В первую очередь это относится к гастроингибиторному полипептиду и глюкагону, однако механизмы такого негативного воздействия пока недостаточно изучены.
Важным клиническим симптомом при ХПН является аммиачный запах изо рта, обусловленный наличием в выдыхаемом воздухе значительного количества аммиака, который образуется в органах пищеварения и дыхания [1]. Это происходит вследствие воздействия бактериальной уреазы на мочевину и другие азотистые соединения, которые интенсивно выделяются через слизистую оболочку. Появление аммиачного запаха часто сочетается с нарушениями вкуса.
Элиминация азотистых соединений слюнными железами на разных этапах эволюции почечной недостаточности не одинакова [4]. При I стадии ХПН содержание их в слюне значительно большее, чем в плазме крови, что свидетельствует об активном компенсаторном выделении продуктов азотистого обмена. На поздних стадиях ХПН в результате истощения указанного компенсаторного механизма это соотношение меняется в противоположную сторону. В результате уменьшения содержания в слюне незаменимых аминокислот и развития иммунных нарушений у пациентов с терминальной ХПН ухудшаются защитные свойства слизистой оболочки ротовой полости и слюнных желез, что способствует их поражению, чаще в виде язвенного стоматита и паротита [11, 13].
Изменения со стороны кишечника также зависят от стадии ХПН. На начальных этапах заболевания снижается активность большинства кишечных ферментов, нарушается всасывание D-ксилозы [1]. У таких пациентов часто выявляются воспалительные изменения, атрофия слизистой оболочки кишечника, стеаторея, дисбиотические изменения. При этом нарушается всасывание многих нутриентов, увеличивается концентрация азотистых компонентов в кишечном содержимом. Также увеличивается частота дивертикулеза толстого кишечника. В терминальной стадии могут развиваться язвенный энтероколит, кишечные кровотечения, которые крайне опасны для жизни пациентов. Редко возникает уремический псевдоперитонит с характерным отсутствием гипертермии и сдвига лейкоцитарной формулы.
При ХПН возможно развитие реактивного панкреатита, проявляющегося опоясывающими болями, задержкой газов и стула, гиперамилаземией [13].
Те или иные поражения гепатобилиарной системы встречаются у 93% пациентов с ХПН. При этом среди функциональных нарушений преобладает первичная гипермоторная билиарная дискинезия (48% случаев), а при наличии хронического холецистита – гипомоторная билиарная дискинезия (52%) [4, 12]. При анализе изменений в желчи обнаруживаются снижение содержания желчных кислот, холестерина, повышение содержания аминокислот. При этом рН желчи достоверно не изменяется, а вязкость и относительная плотность снижаются. По данным разных авторов у пациентов с ХПН, особенно с длительным сроком лечения гемодиализом или после пересадки почки, чаще встречаются хронические вирусные гепатиты В и С, которые быстрее и чаще переходят в цирроз печени [6], что достоверно увеличивает риск смертельного исхода [8]. При терминальной ХПН возможно поражение печени с прогрессирующей гипопротеинемией и гипобилирубинемией, возрастанием синтеза меланина и урохромов, а также снижением их экскреции. Характерной при этом становится пигментация кожи – желто-коричневая с пепельным оттенком. Снижение функции печени в терминальной стадии ХПН носит неспецифический токсический характер. Длительная уремическая интоксикация приводит к нарушению преобразования галактозы в глюкозу, повышению печеночного синтеза триглицеридов (и, как следствие, триглицеридемии). Нарушение синтеза белка играет значительную роль при диспротеинемии, однако у пациентов с ХПН снижение альбуминово-глобулинового коэффициента крови больше обусловлено протеинурией, аминоазотурией и дизаминоацидемией [4].
Лечение ХПН осуществляется преимущественно консервативными методами, в терминальной стадии – методами, замещающими функции почек (программный гемодиализ, хронический перитонеальный диализ, трансплантация почки) [4, 9]. С целью вторичной профилактики ХПН должен осуществляться тщательный контроль активности инициального почечного процесса, его планомерное и адекватное лечение, активная диспансеризация больных.
Лечение ХПН, являясь одновременно патогенетическим и симптоматическим, направлено на коррекцию водно-электролитных нарушений, нормализацию артериального давления, коррекцию анемии, гиперфосфатемии и гиперпаратиреоза, предупреждение накопления в организме токсических продуктов обмена.
Важнейшим компонентом комплексного лечения ХПН является диета, с помощью которой можно добиться снижения выраженности интоксикации, уменьшения проявлений вторичного гиперпаратиреоза, снижения скорости прогрессирования ХПН и, следовательно, отдаления момента перехода к замещающей функции почек терапии [8, 9]. Цели диетотерапии достигаются при условии оптимального ограничения пищевого азота и фосфора, достаточной энергетической ценности пищи, удовлетворения потребностей организма в незаменимых аминокислотах и полиненасыщенных жирных кислотах, оптимального введения жидкости и соли. Диетотерапия должна начинаться на ранней стадии ХПН, когда креатинин крови начинает превышать нормальную границу. Основу ее составляет ограничение белка и фосфора с одновременной добавкой незаменимых аминокислот, в том числе и гистидина. При назначении диеты должны учитываться пищевой стереотип и привычки больного. В стадии полной компенсации ХПН сохраняется нормальная для пациента диета с содержанием белка около 1 г/кг веса, добавок аминокислот не требуется. В стадии азотемии требуется ограничение пищевого белка (0,8-0,5-0,4 г/кг веса в зависимости от уровня азотемии) и фосфора (исключаются яичный желток и мясо птицы, а говядина, рыба, рис, картофель повторно отвариваются в большом количестве воды, что позволяет снизить количество фосфатов до 6-7 мг/кг/ сут, т. е. почти вдвое), рекомендуется прием препаратов незаменимых аминокислот.
При переводе больного на лечение гемодиализом потребление белка увеличивается до 1,0-1,3 г/кг веса, введение незаменимых аминокислот сохраняется. Энергетическая ценность пищи должна соответствовать 30-35 ккал/кг/сут, что достигается потреблением достаточного количества углеводов (около 450 г) и жиров (около 90 г). Энергетические потребности после 50 лет уменьшаются на 5%, а после 60 лет – на 10% в течение каждого последующего десятилетия. Количество потребляемой жидкости сопоставляется с диурезом и не должно превышать количества выделенной мочи на 500 мл. Потребление натрия в среднем ограничивается 5-7 г/сут, хотя лучше его рассчитывать индивидуально с учетом особенностей его экскреции, наличия или отсутствия артериальной гипертонии и отеков. Необходимо исключение соленого мяса и рыбы, твердых сыров, обычной выпечки хлеба.
Основным направлением терапии пациентов с ХПН и поражением органов ЖКТ является лечение основного заболевания [4].
Для ослабления проявлений диспептического синдрома возможно применение очищенного экстракта сока свежих листьев артишока полевого, лучше внутримышечно или внутривенно медленно 1-2 раза в сутки по 5-10 мл.
Для коррекции гомоцистеинемии, возникшей вследствие атрофических изменений при уремической гастропатии, необходимо восполнение дефицита фолатов, т. е. назначение фолиевой кислоты.
Кроме того, могут применяться и пероральные сорбенты (активированный уголь, полисорб и др.). Подготовка пациента к лечению диализами наряду с психологической подготовкой требует своевременного обеспечения сосудистого доступа и вакцинации от гепатита В.
У пациентов с ХПН могут применяться большинство препаратов гастроэнтерологической группы, при этом следует помнить о необходимости коррекции доз, особенно при терминальной ХПН.
Подводя итоги данного обзора, хотелось бы акцентировать внимание практикующих врачей на следующих положениях:
· у большинства пациентов с ХПН выявляются поражения тех или иных отделов ЖКТ, степень которых напрямую зависит от стадии заболевания;
· в ряде случаев поражения органов пищеварительной системы протекают бессимптомно, поэтому целесообразной представляется активная тактика врача по их выявлению;
· возникновение тех или иных осложнений со стороны органов пищеварительной системы, особенно при терминальной ХПН, может существенно повлиять на течение заболевания, поэтому необходимы их ранняя диагностика и адекватная коррекция;
· основным направлением терапии пациентов со вторичным поражением органов пищеварительной системы является лечение основного заболевания.

Литература
1. Карпов П.Ф. Нарушение кишечных механизмов у больных с хронической почечной недостаточностью // Тер. архив. – 1992. – Т. 64. – № 6. – С. 73-77.
2. Мойсеєнко В.О. Гастроентерологічні розлади при вторинних нефропатіях // Актуальні проблеми нефрології (Вип. 6) / За ред. Т.Д. Никули. – К.: Задруга, 2001. – С. 236-238.
3. Наказ МОЗ та АМН України № 65/462 від 30.09.2003 р.
4. Никула Т.Д. Хронічна ниркова недостатність. – К.: Задруга, 2001. – 516 с.
5. Рысс Е.С., Рябов С.И., Лутошкин М.Б., Панина И.Ю. Пищеварительная система // Лечение хронической почечной недостаточности // Под ред. С.И. Рябова. – СПб.: Фолиант, 1997. – С. 11-25.
6. Gonwa T.A., Mai M.L., Klintmalm G.B. et al. Chronic renal failure after transplantation of a nonrenal organ // N. Engl. J. Med. – 2003. – № 349. – Р. 2563-2565.
7. Kamiya T., Hirako M., Misu N. et al. Impaired gastric motility and its relationship to gastrointestinal symptoms in patients with chronic renal failure // J. of Gastroenterol. – 2005. – Vol. 40, № 12. – P. 1116-1122.
8. Levey A.S., Coresh J., Balk E. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification // Ann. Intern. Med. – 2003. – № 139 (2). – Р. 137-147.
9. Mehrotra R., Nolph K.D. Treatment of advanced renal failure: low-protein diets or timely initiation of dialysis? // Kidney Int. – 2000. – № 58 (4). – Р. 1381-1388.
10. Nakahama H., Tanaka Y. Elevated serum pepsinogens in chronic renal failure patients // Nephron. – 1995. – V. 70, № 2. – Р. 211-216.
11. Neilson E.G., Couser W.G. Immunologic renal disease. – Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997. – 1098 p.
12. Notghi A., Harding L.K. The clinical challenge of nuclear medicine in gastroenterology // British J. of Hospital Medicine. – 1995. – V. 54, № 2-3. – Р. 80-86.
13. Ruggenenti P., Schieppati A., Remuzzi G. Progression, remission, regression of chronic renal diseases // Lancet. – 2001. – № 357 (9268). – Р. 1601-1608.
14. Yakovenko E., Anashkin V., Ivanov A. et al. The state of gastro-esophageal mucosa and Helicobacter pylori infection in chronic renal insufficiency patients after kidney transplantation // Helicobacter. – 2005. – Vol. 10 – P. 515.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

07.11.2021

Хірургія, ортопедія та анестезіологія

Тромбопрофілактика при коронавірусній інфекції: від рекомендацій до практики

Збільшення частоти тромбоемболій, спричинених COVID‑19, стало глобальною проблемою. Вважається, що тромбогенний потенціал вірусу SARS-CoV‑2 зумовлений його здатністю викликати надмірну запальну реакцію, що призводить до ендотеліальної дисфункції. Антикоагулянти залишаються основним засобом лікування тромбоемболії протягом десятиліть. Однак немає універсального консенсусу щодо часу проведення, дозування та тривалості антикоагулянтної терапії при COVID‑19, а також щодо необхідності профілактичного введення антикоагулянтів після виписки. У статті переглянуті нинішні вказівки та рекомендації, а також поточні дослідження застосування антикоагулянтів при COVID‑19 і запропонована стратегія щодо застосування цих препаратів під час пандемії.
…

06.11.2021

Хірургія, ортопедія та анестезіологія

Лікування гемороїдальної хвороби: сукральфат та флеботонік

Гемороїдальна хвороба – ​надзвичайно поширене захворювання, яке характеризується наявністю випадіння слизової оболонки прямої кишки та ­варикозом ­гемороїдальних сплетень. Консервативна терапія при геморої спрямована на зменшення кровотечі, болю та свербежу. Флеботонік на основі мікронізованої ­очищеної ­флавоноїдної ­фракції (МОФФ) уже зарекомендував себе як ефективний засіб для лікування симптомів геморою, так само як і сукральфат показав хороші результати у ­зменшенні болю та свербежу при гемороїдальній хворобі. У статті представлено досвід комбінованого застосування МОФФ та сукральфату у вигляді ректальної мазі для зменшення болю й набряків та контролю свербежу при гемороїдальній хворобі.
…

06.11.2021

Хірургія, ортопедія та анестезіологія

Місце топічних НПЗП у клінічній практиці: п’ять розповсюджених міфів та фактів

М’язово-скелетний біль є надзвичайно поширеною проблемою в усьому світі. Його усунення потребує комплексного підходу з використанням немедикаментозних заходів та фармакологічного лікування, яке може включати препарати як місцевої, так і системної дії. Топічні нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) зручні та прості у використанні, але їх призначення й застосування часто обмежують міфи, які спростовуються у цій публікації.
…

06.11.2021

Хірургія, ортопедія та анестезіологія

Діагностика та встановлення смерті мозку

На сучасному етапі розвитку медичної галузі й, зокрема, трансплантології питання констатації смерті мозку людини є вкрай актуальним, оскільки пацієнти даної категорії можуть розглядатися як потенційні донори органів. Сьогодні існують розбіжності щодо критеріїв діагностики, правил виконання діагностичних тестів, складу консиліуму лікарів при констатації факту смерті мозку. Тому ця тема знайшла широке висвітлення на вебінарі «Смерть мозку для анестезіологів» у доповідях завідувача кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, президента ГО «Асоціація анестезіологів України», доктора медичних наук, професора Сергія Олександровича Дуброва і завідувача відділення анестезіології та інтенсивної терапії КНП «Клінічна лікарня швидкої медичної допомоги м. Львова», професора кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктора медичних наук Наталії Василівни Матолінець.
…

Риск острого среднего желудочно-кишечного кровотечения, связанный с НПВП, антитромботическими препаратами и ИПП: многоцентровое исследование случай-контроль

PLoS One. 2016; 11 (3): e0151332.

, ^{1, *} , ² , ² , ¹ , ³ , ² , ⁴ , ⁵ , ⁶ , ² , ^{7 1 , 8 и 2}

Наойоши Нагата

¹
Отделения гастроэнтерологии и гепатологии, Национальный центр глобального здоровья и медицины, Токио, Япония

Ryota Niikura

²
Отделение гастроэнтерологии Высшей школы медицины Токийского университета, Токио, Япония

Ацуо Ямада

²
Отделение гастроэнтерологии Высшей школы медицины Токийского университета, Токио, Япония

Тошиюки Сакураи

¹
Отделения гастроэнтерологии и гепатологии, Национальный центр глобального здравоохранения и медицины, Токио, Япония

Такуро Симбо

³
Больница Охта Нисиноути, Фукусима, Япония

Юка Кобаяши

²
Отделение гастроэнтерологии Высшей школы медицины Токийского университета, Токио, Япония

Макото Окамото

⁴
Отделение гастроэнтерологии, JR Tokyo General Hospital, Токио, Япония

Юзо Мицуно

⁵
Отделение гастроэнтерологии, Медицинский центр Японского Красного Креста, Токио, Япония

Кейджи Огура

⁶
Отделение гастроэнтерологии, Больница столичной полиции Токио, Токио, Япония

Йошихиро Хирата

²
Отделение гастроэнтерологии, Высшая школа медицины, Токийский университет, Токио, Япония

Кадзума Фудзимото

⁷
Отделение внутренней медицины и эндоскопии желудочно-кишечного тракта, Медицинская школа Сага, Сага, Япония

Дзюнъити Акияма

¹
Отделения гастроэнтерологии и гепатологии, Национальный центр глобального здоровья и медицины, Токио, Япония

Наоми Уэмура

⁸
Отделение гастроэнтерологии, Больница столичной полиции Токио, Тиба, Япония

Кадзухико Койке

²
Отделение гастроэнтерологии Высшей школы медицины Токийского университета, Токио, Япония

Винс Гролмуш, редактор

¹
Отделения гастроэнтерологии и гепатологии, Национальный центр глобального здоровья и медицины, Токио, Япония

²
Отделение гастроэнтерологии Высшей школы медицины Токийского университета, Токио, Япония

³
Больница Охта Нисиноути, Фукусима, Япония

⁴
Отделение гастроэнтерологии, JR Tokyo General Hospital, Токио, Япония

⁵
Отделение гастроэнтерологии, Медицинский центр Японского Красного Креста, Токио, Япония

⁶
Отделение гастроэнтерологии, Больница столичной полиции Токио, Токио, Япония

⁷
Отделение внутренней медицины и эндоскопии желудочно-кишечного тракта, Медицинская школа Сага, Сага, Япония

⁸
Отделение гастроэнтерологии, Токийская столичная полицейская больница, Тиба, Япония

Математический институт, ВЕНГРИЯ

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

Задумал и спроектировал эксперименты: Н.Н. РН А.Ю. Т. Сакураи. Выполнял опыты: NN RN AY T. Sakurai YK MO YM KO YH KF JA. Проанализированы данные: Н.Н. РН Т. Шимбо. Внесенные реактивы / материалы / инструменты анализа: NN RN. Написал статью: Н.Н. РН. Редакция рукописи: КФ НУ КК.

Поступила 22 декабря 2015 г .; Принято 27 февраля 2016 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Заявление о доступности данных

Существуют ограничения на способность авторов публиковать данные, поскольку существует вероятность того, что люди, которые не хотят, чтобы их личная информация раскрывалась, могут быть идентифицированы. Авторы подтверждают, что минимальный набор анонимных данных, необходимый для воспроизведения результатов исследования, будет предоставлен по запросу другим заинтересованным исследователям.

Реферат

Предпосылки

Риск среднего желудочно-кишечного кровотечения (MGIB) не был полностью исследован из-за его чрезвычайно редкой встречаемости и необходимости множественных эндоскопий для исключения кровотечений из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта.В этом исследовании изучали, связан ли MGIB с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), аспирина в низких дозах (LDA), тиенопиридинов, антикоагулянтов и ингибиторов протонной помпы (ИПП) и влияет ли использование ИПП на взаимодействия. между МГИБ и антитромботическими препаратами.

Методы

В этом многоцентровом клиническом исследовании случай-контроль 400 пациентам была выполнена эндоскопия верхних и нижних отделов, у 80 был острый явный МГИБ, а у 320 не было кровотечений, и они были сопоставлены по возрасту и полу в качестве контрольной группы (1: 4) .MGIB дополнительно оценивали с помощью капсульной и / или двухбаллонной эндоскопии после исключения кровотечений из верхнего и нижнего ЖКТ. Скорректированные отношения шансов (AOR) для риска MGIB были рассчитаны с использованием условной логистической регрессии. Чтобы оценить показатель склонности, мы использовали модель логистической регрессии для использования PPI.

Результаты

У пациентов с MGIB средний уровень гемоглобина составлял 9,4 г / дл, и 28 пациентов (35%) получали переливания крови. Факторами, значимо связанными с MGIB, были хроническое заболевание почек (p <0.001), цирроз печени (p = 0,034), НПВП (p <0,001), тиенопиридины (p <0,001), антикоагулянты (p = 0,002) и ИПП (p <0,001). После корректировки на эти факторы, НПВП (AOR, 2,5; p = 0,018), тиенопиридины (AOR, 3,2; p = 0,015), антикоагулянты (AOR, 4,3; p = 0,028) и ИПП (AOR; 2,0; p = 0,021) были независимо связаны с MGIB. После корректировки на оценку предрасположенности использование ИПП оставалось независимым фактором риска для MGIB (AOR, 1,94; p = 0,034). Никаких значимых взаимодействий между ИПП и НПВП не наблюдалось (AOR, 0.7; p = 0,637), LDA (AOR, 0,3; p = 0,112), тиенопиридин (AOR, 0,7, p = 0,671) или антикоагулянты (AOR, 0,5; p = 0,545).

Выводы

Треть пациентов с острым кровотечением из тонкой кишки нуждались в переливании крови. НПВП, тиенопиридины, антикоагулянты и ИПП повышают риск острого кровотечения из тонкого кишечника. Однако не было обнаружено значительных взаимодействий между антитромботическими препаратами и применением ИПП в отношении риска кровотечения.

Введение

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКТ) подразделяется на три категории: кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGIB), кровотечение из среднего желудочно-кишечного тракта (MGIB) и кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (LGIB).Когда источник желудочно-кишечного кровотечения находится между ампулой Фатера и подвздошной кишкой, он определяется как MGIB [1,2]. Острый явный МГИБ встречается крайне редко; сообщается, что он составляет 1,2% среди пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением [2]. Кроме того, для диагностики MGIB требуется несколько эндоскопий, таких как капсульная эндоскопия или эндоскопия с двумя баллонами, помимо верхней и нижней эндоскопии, чтобы исключить UGIB и LGIB. Следовательно, маловероятно, что какое-либо одноцентровое исследование сможет привлечь достаточное количество пациентов с острым явным МГИБ, которым был поставлен точный диагноз.

Известно, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), низкие дозы аспирина (LDA), тиенопиридины и антикоагулянты вызывают UGIB [3] и LGIB [4,5]. Хотя эти препараты потенциально могут вызывать повреждение слизистой оболочки тонкого кишечника [6–11], их действие не было полностью исследовано в отношении серьезных нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта в виде острого явного MGIB.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) широко используются для эффективного и профилактического лечения УГИБ, связанного с антитромботическими препаратами [12].Однако недавнее исследование показало, что ИПП увеличивают риск повреждения тонкого кишечника, вызванного LDA или НПВП [9–11]. Микробиота и цитокины играют важную роль в патогенезе энтеропатии, вызванной НПВП, и поэтому подавление кислоты с помощью ИПП может привести к избыточному бактериальному росту, что, в свою очередь, приведет к повреждению тонкой кишки [13-15]. Однако в настоящее время нет данных о влиянии ИПП на острый явный риск МГИБ.

Ранее мы провели исследование «случай-контроль» влияния использования ИПП на острую UGIB и острую LGIB [16,17].Однако мы не смогли оценить риск MGIB из-за небольшого количества случаев. В настоящем исследовании мы провели многоцентровое исследование для изучения MGIB, используя как верхнюю, так и нижнюю эндоскопию, чтобы исключить UGIB и LGIB, и оценили использование антитромботических препаратов и ИПП в день эндоскопии. В частности, мы стремились выяснить эффекты НПВП, LDA, тиенопиридина, антикоагулянтов и ИПП на MGIB и определить, влияют ли ИПП на взаимодействие между MGIB и антитромботическими препаратами.

Материалы и методы

Дизайн исследования, условия и участники

Это ретроспективное, стационарное исследование случай-контроль (соотношение случай-контроль, 1: 4) проводилось в период с января 2009 года по декабрь 2014 года в пяти больницах (направление , территориальная или чрезвычайная) в районе столичного Токио: столичная полицейская больница Токио, больница Токийского университета, больница общего профиля JR Tokyo, Национальный центр глобального здравоохранения и медицины и Медицинский центр Японского Красного Креста.Данные были собраны из проспективно записанной электронной эндоскопической базы данных и анкет, а также дополнены обзорами медицинских карт. Эндоскопическая база данных представляет собой доступный для поиска набор записей, которые гастроэнтерологи предварительно вводят в течение 1 дня после выполнения капсульной эндоскопии, эзофагогастродуоденоскопии (EGD) или колоноскопии. Эти записи состоят из интерпретации гастроэнтерологами результатов эндоскопических исследований, таких как результаты визуализации, предполагаемый диагноз и дифференциальный диагноз.

Это исследование было проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и одобрено этическим комитетом Национального центра глобального здравоохранения и медицины (№ 814). От согласия пациента отказались, поскольку информация о пациенте была анонимной и деидентифицированной перед анализом.

Случаи

Пациенты были японскими взрослыми пациентами с острым явным МГИБ, которым были выполнены как минимум три формы эндоскопии: EGD, колоноскопия и капсульная эндоскопия. Для диагностики острого явного МГИБ мы применили следующую строгую диагностическую стратегию [1,2,18].Сначала из базы данных электронной эндоскопии мы отобрали 442 пациента с подозрением на острое кровотечение из тонкой кишки, которым была выполнена ФГДС, колоноскопия и капсульная эндоскопия, а затем мы проанализировали эндоскопические данные и клинические данные для всех пациентов, чтобы подтвердить, что ни у одного из них не было эндоскопически подтвержденного UGIB (из пищевод в двенадцатиперстную кишку) или подтвержденный эндоскопически LGIB (от толстой кишки до аноректума). Во-вторых, мы отобрали 107 пациентов, которые соответствовали определению явного желудочно-кишечного кровотечения, а именно кровотечения в течение последних 3 дней, которое могло привести к гемодинамической нестабильности, анемии и / или необходимости переливания крови [1].В-третьих, мы исключили 27 пациентов, у которых при капсульной эндоскопии и / или двойной баллонной эндоскопии имелись неясные очаги кровотечения, такие как петехии / красные пятна (категория 1) или небольшие эрозии (категория 2 или 3), как описано ранее [18 ]. Наконец, для анализа были отобраны 80 пациентов с острым явным МГИБ, подтвержденных эндоскопически.

Контроли

Контроли были взрослыми японскими пациентами, которые были госпитализированы или находились в амбулаторных условиях для скрининга рака или по другим причинам (например,g., синдром раздраженного кишечника или функциональная диспепсия) и не имели признаков желудочно-кишечного кровотечения в течение последнего года на основании данных эндоскопии, клинических и лабораторных исследований. В течение периода исследования 1913 пациентов прошли как EGD, так и колоноскопию, а также заполнили в течение 1 месяца после процедур проспективно проведенную анкету в NCGM, в которой задавали вопросы об образе жизни, сопутствующих заболеваниях и использовании лекарств. Методология анкетного исследования описана в другом месте [4,16,17]. Затем мы исключили пациентов, использование лекарств которых было неизвестно (n = 13), и пациентов с язвой или геморрагическим поражением желудка, двенадцатиперстной кишки или толстой и прямой кишки, обнаруженных при эндоскопии (n = 231).Это оставило 1673 пациента без каких-либо доказательств желудочно-кишечного кровотечения в качестве контроля, которые были сопоставлены по возрасту (10-летние возрастные группы) и полу в соотношении случай / контроль 1: 4.

Стратегия капсульной эндоскопии и лечение MGIB

После 12 часов голодания и перорального приема симетикона 40 мг, капсульные эндоскопии были выполнены с использованием капсульного эндоскопа PillCam® SB или SB2 (Covidien, Дублин, Ирландия) [19]. Результаты капсульной эндоскопии были проспективно занесены в электронную базу данных экспертами-гастроэнтерологами с опытом капсульной эндоскопии от 3 до 7 лет в каждой участвующей больнице.Затем эти результаты были повторно оценены двумя экспертами-исследователями (N.R. и Y.A.) на основе стандартной классификации [20], и был достигнут консенсус по диагнозу. Эндоскопия с двойным баллоном выполнялась, когда при капсульной эндоскопии был отмечен положительный результат, особенно у пациентов с скоплением крови в тонкой кишке, которое требовало дальнейшего анализа, у пациентов со стигматами недавнего кровотечения, требующего дальнейших процедур, или у пациентов с опухолевидным поражением. это потребовало биопсии. В случаях, когда было обнаружено кровоточащее поражение, расположенное в терминальном отделе подвздошной кишки или нижнем изгибе двенадцатиперстной кишки, мы использовали колоноскопию или EGD вместо эндоскопии с двойным баллоном.После подготовки полного кишечника раствором полиэтиленгликоля выполняли эндоскопию с двойным баллоном с использованием электронного видеоэндоскопа (Fujifilm Corporation, Токио, Япония). Затем выполняли эндоскопическое гемостатическое вмешательство в соответствии со следующим алгоритмом: 1) сосудистые поражения, такие как ангиоэктазия и язвенные поражения, лечили электронной коагуляцией, коагуляцией аргоновой плазмы, клипированием, лигированием или инъекцией полидоканола; 2) варикоз лечили эндоскопической перевязкой; и 3) кровоточащие полипы лечили эндоскопической резекцией слизистой оболочки.В случае неудачной эндоскопии или наличия опухоли у пациентов мы проводили интервенционную радиологию или операцию по поводу желудочно-кишечного кровотечения. Когда уровень гемоглобина упал ниже 7,0 г / дл или 8,0 г / дл у пациентов с нестабильными показателями жизненно важных функций во время госпитализации, было показано переливание крови.

Источники данных и измерения

Мы собрали клиническую информацию из вышеупомянутой электронной базы данных или с помощью анкеты. Пациентов спрашивали об использовании ими следующих препаратов, где их употребление определялось как периодическое или регулярное пероральное введение в течение 1 месяца до кровотечения: НПВП (локсопрофен, диклофенак, напроксен, этодолак, залтопрофен, мелоксикам, лорноксикам или целекоксиб). , LDA (100 мг аспирина с энтеросолюбильным покрытием или 81 мг забуференного аспирина), тиенопиридины (тиклопидин или клопидогрель), антикоагулянты (варфарин, дабигатран этексилат, апиксабан или ривароксабан) и любые дозы PPI (ланпразол, рабразол, омепразол, эзепразол ).Регулярное употребление наркотиков определялось как прием в течение> 1 месяца LDA, тиенопиридинов, антикоагулянтов или ИПП.

Мы собрали данные о сопутствующих заболеваниях гипертонии, сахарном диабете, дислипидемии, хронической болезни почек (ХБП), циррозе печени, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), заболевании соединительной ткани и язвенной болезни в анамнезе, которая имела были связаны с риском желудочно-кишечного кровотечения [21,22]. ХБП определялась как получение гемодиализа или перитонеального диализа или скорость клубочковой фильтрации <60 мл / мин / л.73 м ² на 3 мес.

Статистический анализ

Характеристики сравнивали между MGIB и пациентами без кровотечения, используя критерий хи-квадрат Пирсона, точный критерий Фишера или U-критерий Манна-Уитни, в зависимости от ситуации. Анализ условной логистической регрессии использовался для расчета отношения шансов (OR) и 95% доверительного интервала (CI) в качестве оценки события MGIB, связанного с воздействием лекарственного средства. Многофакторный анализ включал факторы, которые были достоверно связаны с MGIB при однофакторном анализе (ХБП, цирроз печени, НПВП, тиенопиридины, антикоагулянты и ИПП), а также возможный фактор риска (использование LDA).Чтобы уменьшить влияние систематической ошибки отбора и потенциальных факторов, влияющих на использование PPI, по возможности, мы применили показатель склонности [23] для контроля искажающих факторов в многофакторном анализе в дополнение к вышеупомянутым факторам. Для оценки предрасположенности мы использовали модель логистической регрессии для использования ИПП, включающую 9 факторов, которые, как было показано, различаются (p <0,10) между использованием и неиспользованием ИПП: пожилой возраст (возраст ≥65 лет), употребляющий алкоголь в настоящее время, употребление алкоголя в настоящее время. курильщик, артериальная гипертензия, дислипидемия, хроническое заболевание почек, прием НПВП, тиенопиридинов и антикоагулянтов.Используя многомерную логистическую модель с поправкой на сопутствующие факторы, мы дополнительно исследовали взаимодействия между ИПП и НПВП, ИПП и LDA, ИПП и тиенопиридином, ИПП и антикоагулянтами, а также их влияние на MGIB. Статистическая значимость была установлена ​​на уровне p <0,05, и статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения Stata, версия 13 (StataCorp, College Station, TX).

Результаты

Данные были проанализированы для 80 пациентов, перенесших острый явный МГИБ, и 320 пациентов контрольной группы, у которых не было желудочно-кишечного кровотечения в течение периода исследования.Характеристики пациента показаны в.

Таблица 1

Характеристики пациентов (N = 400).

60–69

.5)

NA

2.5)

NS

	Острый MGIB (n = 80)	Контрольные группы (n = 320)	Значение P
Возрастная группа (лет)
29	1 (1,3)	4 (1,3)
30–39	5 (6,3)	20 (6.3)
40–49	12 (15,0)	48 (15,0)
50–59	7 (8,8)	28 (8,8)
20 (25,0)	80 (25,0)
70–79	19 (23,8)	76 (23,8)
≥ 80	16 (20	64 (20,0)	1.000
Наружный	44 (55.0)	176 (55,0)	1.000
Текущая поилка	36 (50.0)	151 (47,2)	0,666
Текущий курильщик *	*	*	9 (16,6)	0,371
Сопутствующие заболевания
Гипертония	9 (12,3)	53 (16,6)	0,371		0,371	45 (14,1)	0,115
Дислипидемия	13 (16,3)	63 (19,7)	0,483
Хроническая болезнь почек	14 (17,59)	<0,001
Цирроз печени	11 (13,8)	21 (6,6)	0,034
ХОБЛ	0	0
	13 (4,1)	0,511
Язвенная болезнь в анамнезе	12 (15)	54 (16,9)	0,686
Лекарственные средства				19 (23,8)	23 (7,2)	<0,001
Низкодозированный аспирин	11 (13,8)	40 (12,5)	0,764
14258259 Тиенопиридин5)	13 (4,1)	<0,001
Клопидогрель	3 (3,8)	8 (2,5)	0,541
Тиклопидин	1,6 (1325,8)	<0,001
Антикоагулянты	8 (10,0)	8 (2,5)	0,002
Варфарин	2 (2,5)	7 (2,2)	0,866
6 (7.5)	1 (0,3)	<0,001
ИЦП	34 (42,5)	64 (20,0)	<0,001
Омепразол	12 (1525,09)	12 (1525,09)	0,001
Эзомепразол	2 (2,5)	2 (0,63)	0,132
Рабепразол	6 (7,5)	11 (3,4)		11 (3,4)
14 (17.5)	32 (10,0)	0,060
Исходный уровень гемоглобина (г / дл), медиана (диапазон) [IQR]	9,5 (3,9–15,8) [7,7, 10,9]	NA	NA
Требования к переливанию	28 (35,0)	NA	NA
Единиц переливания на пациента, медиана (диапазон) [IQR]	0 (0–38) [0, 2]	NA	NA

Факторами, значимо связанными с MGIB, были ХБП, цирроз печени, НПВП, тиенопиридины, антикоагулянты и ИПП.У пациентов с MGIB средний уровень гемоглобина составлял 9,5 г / дл на момент постановки диагноза, и 28 пациентов (35%) получали переливания крови.

Источник кровотечения и терапия острого MGIB показаны на. Из 80 пациентов с МГИБ 59% имели язвенное поражение, 51% прошли эндоскопию с двойным баллоном, а 24% получили эндоскопическую терапию. После получения диагноза MGIB у 17,5% (14/80) пациентов MGIB возникло повторное кровотечение, а средний период наблюдения составил 365,6 дней.

Таблица 2

Источник кровотечения и терапия острого МГИБ (n = 80).

Двойной баллон энтероскопия

Диагноз	n (%)
Язвенное поражение	47 (58,8)
Ангиоэктазия / ангиодисплазия 000	†	7 (8,8)
Кровотечение из дивертикулов тонкой кишки	4 (5,0)
Прочие ¶	7 (8,8)
				41 (51.3)
Эндоскопическая терапия	19 (23,8)
Интервенционная радиология	2 (2,5)
Хирургия	4 (5,0)

, связанные с грубыми и скорректированными OR Применение антитромботических препаратов и ИПП показано в. Многофакторный анализ показал, что использование НПВП, тиенопиридинов, антикоагулянтов и ИПП было независимыми факторами риска развития МГИБ. После корректировки на оценку предрасположенности использование ИПП оставалось независимым фактором риска для MGIB при многофакторном анализе (скорректированное ОШ, 1.94 [1.05–3.59]; р = 0,034).

Таблица 3

Риск MGIB, связанный с использованием антитромботических препаратов и ИПП, и их взаимодействие (n = 400).

NS 7.2)

0,05–1,4)

1,1–3,6)

	Необработанный OR	P	Скорректированный OR †	P	Взаимодействие с PPI Скорректированный OR ¶	P
<0,001	2,5 (1,2–5.3)	0,018	0,3 (0,1–1,6)	0,178
Низкодозированный аспирин	1,1 (0,5–2,4)	0,756	0,9 (0,4–2,3)	0,907	0,122
Тиенопиридины	5,0 (2,2–11,4)	<0,001	3,2 (1,3–8,4)	0,015	1,4 (0,2–10,1)	0,723 Антикоагулянты	4,7 (1.6–13,7)	0,005	4,3 (1,2–15,4)	0,028	1,0 (0,1–10,3)	0,977
ИЦП	2,9 (1,7–4,8)	<0,001	0,021	NA	NA

В модели взаимодействия () между ИПП и НПВП (p = 0,178), LDA (p = 0,122), тиенопиридинами (p = 0,723) или антикоагулянтами (p = 0,977) между НПВП и LDA (скорректированный OR, 0.77 [0,082–7,31]; p = 0,822) или между LDA и тиенопиридинами (скорректированный OR 0,16 [0,018–1,42]; p = 0,100).

Обсуждение

Мы исследовали связь использования антитромботических препаратов или ИПП с риском острой явной МГИБ у пациентов, перенесших как ФГДС, так и колоноскопию, а также контрольную группу соответствующего возраста и пола. Во-первых, мы обнаружили, что одной трети пациентов с острым МГИБ требовалось переливание крови. Во-вторых, мы обнаружили, что использование НПВП, тиенопиридина, антикоагулянтов и ИПП были независимыми факторами риска развития МГИБ.В-третьих, не наблюдалось значительных взаимодействий между ИПП и НПВП, LDA, тиенопиридинами или антикоагулянтами для MGIB. Насколько нам известно, это первое сообщение об использовании ИПП в качестве независимого фактора риска острой явной МГИБ.

В исследовании на животных у крыс, получавших омепразол, было больше кишечных кишечных бактерий, чем в контрольной группе, и уменьшение повреждения желудка омепразолом сопровождалось явным обострением язвы тонкого кишечника и кровотечением [13]. В клинических исследованиях сообщалось, что использование ИПП в сочетании с НПВП или LDA увеличивает риск небольшого повреждения слизистой оболочки по сравнению с применением только НПВП или LDA [9–11].Было также установлено, что использование ИПП является независимым фактором риска множественных эрозий / язв тонкого кишечника и снижения уровня гемоглобина у 113 хронических потребителей НПВП, обследованных с помощью капсульной эндоскопии [24]. Терапия ИПП эффективна для предотвращения UGIB [12,16], а использование PPI не привело к увеличению или снижению риска LGIB [17]. С другой стороны, наши данные и данные предыдущих исследований [9,10] указывают на то, что использование ИПП может увеличить риск МГИБ. Следовательно, частота рецидивов может быть разной между UGIB, MGIB и LGIB, особенно когда мы назначаем ИПП во время выписки после острого желудочно-кишечного кровотечения.На сегодняшний день несколько клинических исследований показали, что мукопротекторные препараты, такие как мизопростол и ребамипид, оказывают профилактическое действие при повреждениях тонкого кишечника, вызванных приемом НПВП [25]. Следовательно, для предотвращения повторного кровотечения, связанного с применением НПВП или LDA, при выписке может потребоваться введение ИПП вместе с мукопротекторным препаратом, особенно если есть вероятность MGIB.

В соответствии с более ранними исследованиями, это исследование показало значительную связь между использованием НПВП и явным MGIB.Однако исходами в предыдущих исследованиях было не явное кровотечение, а подтвержденное эндоскопией повреждение тонкой кишки (суррогатный маркер). Капсульная эндоскопия среди 40 здоровых добровольцев после 2 недель приема диклофенака показала наличие нового поражения у 27 человек (68%) [6]. Разрывы слизистой оболочки были обнаружены у 44 из 120 (28%) пользователей НПВП, но не наблюдались у 60 здоровых людей [7]. Несмотря на то, что дизайн и результаты этих предыдущих исследований отличались от настоящего, их результаты подтверждают наши.

В настоящем исследовании, однако, использование LDA не было фактором риска для MGIB. Остается неясным, действительно ли LDA вреден для тонкой кишки. В исследовании с участием 20 здоровых субъектов после 2 недель приема LDA капсульная эндоскопия выявила 10 (50%) с повреждением слизистой оболочки, но только у 1 были большие эрозии / язвы [8]. В клинической практике LDA обычно показан для длительного использования, поэтому на основании этих краткосрочных исследований нельзя сделать вывод о том, что LDA вызывает язву тонкого кишечника. Более того, предыдущие исследования показали более низкий риск повреждения тонкой кишки у пользователей LDA, чем у пользователей NSAID [26,27].Таким образом, мы предполагаем, что LDA может вызвать повреждение слизистой оболочки тонкой кишки [8], но не настолько, чтобы вызвать кровотечение, по сравнению с НПВП без LDA.

Мы обнаружили, что использование тиенопиридина было независимым фактором риска развития MGIB. Аналогичным образом, в предыдущем исследовании пациентов с OGIB, которые принимали антитромботические препараты, капсульная эндоскопия наиболее часто выявляла язвы у тех, кто принимал LDA и тиенопиридин, по сравнению с теми, кто принимал только LDA, тиенопиридин или варфарин [28]. Однако, поскольку доступны лишь скудные данные о связи между применением тиенопиридина и повреждением тонкого кишечника, для подтверждения этого необходимо дополнительное когортное исследование или исследование случай-контроль.

В нашей модели взаимодействия мы обнаружили, что PPI не влияет на риск MGIB у пользователей NSAID или LDA. Endo et al. проспективно оценили тонкую кишку с помощью капсульной эндоскопии у пользователей LDA и показали, что использование ИПП является независимым фактором риска легких разрывов слизистой оболочки [9]. Эти противоречивые результаты могут отражать разные исходы изменений слизистой оболочки и явного кровотечения.

Наше исследование имеет некоторые ограничения. Во-первых, это было ретроспективное исследование, и в нем потенциально присутствовала систематическая ошибка отбора, поскольку, например, эндоскопия не могла быть проведена для тяжелобольных или интубированных пациентов.Во-вторых, мы не смогли собрать достаточную информацию о частоте, дозе или продолжительности приема лекарств, особенно НПВП. В-третьих, возможно, что у некоторых пациентов были сопутствующие кровоточащие поражения, такие как поражения UGIB и MGIB или LGIB и MGIB. Одно исследование показало, что локализацией кровоточащих кишечных ангиоэктазий у пациентов, перенесших полную эндоскопию, были желудок и тощая кишка (17%), а также тощая кишка и правая кишка (14,3%) [29]. Несмотря на то, что одновременное выполнение ЭГДС, колоноскопии и двухбаллонной эндоскопии для всех пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением является сложной задачей в клинической практике, в нашем исследовании могла существовать систематическая ошибка включения, и могут потребоваться дальнейшие исследования для выяснения связи между ИПП и одновременным лечением. MGIB и другие источники кровотечения из ЖКТ.В-четвертых, несмотря на то, что мы провели исследование случай-контроль с учетом возраста и пола и применили шкалу склонности к использованию ИПП, которая использовалась для контроля факторов, влияющих на многовариантный анализ, неизмеримые факторы, влияющие на факторы (например, показания, основное заболевание, лекарства и факторы образа жизни). ), связанный с использованием PPI.

Несмотря на эти ограничения, у этого исследования есть несколько важных сильных сторон. Во-первых, сообщается, что острый MGIB крайне редко встречается среди типов острого желудочно-кишечного кровотечения, но количество случаев MGIB было относительно большим (n = 80) в нашем настоящем многоцентровом исследовании.Во-вторых, все пациенты прошли EGD и колоноскопию, включая контрольных субъектов, и для диагностики случаев MGIB применялись строгие критерии [1,2,18]. В-третьих, контрольные субъекты были подобраны по возрасту и полу (соотношение случай-контроль 1: 4), что увеличивает точность и мощность исследований случай-контроль [30].

В заключение следует отметить, что использование НПВП, тиенопиридина и ИПП значительно увеличивало риск острой явной MGIB. Однако не было обнаружено значительных взаимодействий между антитромботическими препаратами и применением ИПП для снижения риска развития МГИБ.

Благодарности

Авторы благодарят координаторов клинических исследований Хисэ Каваширо, Савако Иидзима, Йоко Танигава, Айко Готанда и Яэко Савада за их помощь в сборе данных.

Заявление о финансировании

Эта работа была поддержана грантами на исследования Национального центра глобального здравоохранения и медицины (26A-201). Другого финансирования не существовало. Финансирующее агентство не играло никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Доступность данных

Существуют ограничения на способность авторов публиковать данные, поскольку существует вероятность того, что люди, которые не хотят раскрывать свою личную информацию, могут быть идентифицированы. Авторы подтверждают, что минимальный набор анонимных данных, необходимый для воспроизведения результатов исследования, будет предоставлен по запросу другим заинтересованным исследователям.

Ссылки

1. Комитет по стандартам практики ASGE, Паша С.Ф., Шергилл А., Акоста Р.Д., Чандрасекхара В., Чатади К.В. и др.Роль эндоскопии у пациентов с кровотечением из нижних отделов ЖКТ. Gastrointest Endosc. 2014; 79: 875–885. 10.1016 / j.gie.2013.10.039
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Окадзаки Х., Фудзивара Й., Сугимори С., Нагами Й., Камеда Н., Мачида Х. и др.
Распространенность кровотечения из средней части желудочно-кишечного тракта у пациентов с острым явным желудочно-кишечным кровотечением: многоцентровый опыт с 1044 последовательными пациентами. J Gastroenterol. 2009. 44: 550–555. 10.1007 / s00535-009-0039-5
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Ланас А.Обзор данных о безопасности для желудочно-кишечного тракта — взгляд гастроэнтеролога. Ревматология (Оксфорд). 2010; 49
Дополнение 2: ii3–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Нагата Н., Ниикура Р., Аоки Т., Симбо Т., Кишида Ю., Секин К. и др.
Снижение риска желудочно-кишечных кровотечений при применении только нестероидных противовоспалительных и антиагрегантных препаратов, а также эффекта комбинированной терапии. Gastrointest Endosc. 2014. [PubMed] [Google Scholar] 5. Нагата Н., Ниикура Р., Аоки Т., Симбо Т., Кишида Ю., Секин К. и др.
Дивертикулярное кровотечение толстой кишки, связанное с применением НПВП, низких доз аспирина, антиагрегантных препаратов и двойной терапии.J Gastroenterol Hepatol. 2014. [PubMed] [Google Scholar] 6. Maiden L, Thjodleifsson B, Theodors A, Gonzalez J, Bjarnason I. Количественный анализ патологии тонкой кишки, вызванной НПВП, с помощью капсульной энтероскопии. Гастроэнтерология. 2005; 128: 1172–1178. [PubMed] [Google Scholar] 7. Maiden L, Thjodleifsson B, Seigal A, Bjarnason II, Scott D, Birgisson S и др.
Долгосрочные эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов и селективных агентов циклооксигеназы-2 на тонкую кишку: исследование поперечной капсульной энтероскопии.Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5: 1040–1045. [PubMed] [Google Scholar] 8. Smecuol E, Пинто Санчес MI, Суарес A, Argonz JE, Sugai E, Vazquez H, et al.
Аспирин в низких дозах влияет на слизистую оболочку тонкой кишки: результаты пилотного исследования с многомерной оценкой. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009; 7: 524–529. 10.1016 / j.cgh.2008.12.019
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Эндо Х., Сакаи Э., Танигучи Л., Кессоку Т., Комия Й., Эзука А. и др.
Факторы риска разрывов слизистой оболочки тонкой кишки у лиц, хронически принимающих низкие дозы аспирина: данные проспективного регистра многоцентровой капсульной эндоскопии.Gastrointest Endosc. 2014. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ватанабе Т., Сугимори С., Камеда Н., Мачида Х., Окадзаки Х., Танигава Т. и др.
Повреждение тонкой кишки низкими дозами аспирина с энтеросолюбильным покрытием и лечение мизопростолом: пилотное исследование. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6: 1279–1282. 10.1016 / j.cgh.2008.06.021
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Курамото Т., Умегаки Э., Нуда С., Нарабаяши К., Кодзима Ю., Йода Ю. и др.
Профилактический эффект ирсогладина или омепразола при эзофагите, вызванном нестероидными противовоспалительными препаратами, пептических язвах и поражениях тонкого кишечника у людей, проспективное рандомизированное контролируемое исследование.BMC Gastroenterol. 2013; 13: 85-230X-13-85. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Ланас А., Гарсия-Родригес Л.А., Арройо М.Т., Буханда Л., Гомоллон Ф., Форне М. и др.
Влияние антисекреторных препаратов и нитратов на риск язвенного кровотечения, связанного с нестероидными противовоспалительными препаратами, антиагрегантами и антикоагулянтами. Am J Gastroenterol. 2007. 102: 507–515. [PubMed] [Google Scholar] 13. Уоллес Дж. Л., Сайер С., Дену Э, де Пальма Дж., Вонг Л., Макнайт В. и др.
Ингибиторы протонной помпы усугубляют вызванное НПВП повреждение тонкого кишечника, вызывая дисбактериоз.Гастроэнтерология. 2011; 141: 1314–22, 1322.e1-5. 10.1053 / j.gastro.2011.06.075
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Hagiwara M, Kataoka K, Arimochi H, Kuwahara T., Ohnishi Y. Роль несбалансированного роста грамотрицательных бактерий в образовании язв подвздошной кишки у крыс, получавших нестероидные противовоспалительные препараты. J Med Invest. 2004. 51: 43–51. [PubMed] [Google Scholar] 15. Ватанабе Т., Хигучи К., Кобата А., Нишио Х., Танигава Т., Шиба М. и др.
Повреждение тонкого кишечника, вызванное нестероидными противовоспалительными препаратами, зависит от Toll-подобного рецептора 4.Кишечник. 2008. 57: 181–187. [PubMed] [Google Scholar] 16. Нагата Н., Нийкура Р., Секин К., Сакураи Т., Симбо Т., Кишида Ю. и др.
Риск язвенного кровотечения, связанного с инфекцией Helicobacter pylori, нестероидными противовоспалительными препаратами, низкими дозами аспирина и гипотензивными препаратами: исследование случай-контроль. J Gastroenterol Hepatol. 2015; 30: 292–298. 10.1111 / jgh.12805
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Нагата Н., Нийкура Р., Аоки Т., Сакураи Т., Мориясу С., Симбо Т. и др.
Влияние ингибиторов протонной помпы на риск кровотечений из желудочно-кишечного тракта, связанных с НПВП, аспирином, клопидогрелом и варфарином.J Gastroenterol. 2015. [PubMed] [Google Scholar] 18. Грэм Д. Ю., Опекун А. Р., Уиллингем Ф. Ф., Куреши В. А.. Видимое повреждение слизистой оболочки тонкой кишки у хронических пользователей НПВП. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005; 3: 55–59. [PubMed] [Google Scholar] 19. Альберт Дж., Гобель К.М., Лесске Дж., Лоттерер Э., Нитч Х., Флейг В.Е. Симетикон для подготовки тонкой кишки к капсульной эндоскопии: систематическое слепое контролируемое исследование. Gastrointest Endosc. 2004. 59: 487–491. [PubMed] [Google Scholar] 20. Саурин Дж. К., Дельво М., Годен Дж. Л., Фасслер И., Вилларехо Дж., Вахеди К. и др.Диагностическая ценность эндоскопической капсулы у пациентов с неясным пищеварительным кровотечением: слепое сравнение с видео-толкающей энтероскопией. Эндоскопия. 2003. 35: 576–584. [PubMed] [Google Scholar] 21. Crooks CJ, West J, Card TR. Сопутствующие заболевания влияют на риск кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Гастроэнтерология. 2013; 144: 1384–93, 1393.e1-2; викторина e18-9. 10.1053 / j.gastro.2013.02.040
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Lin CC, Hu HY, Luo JC, Peng YL, Hou MC, Lin HC и др.
Факторы риска желудочно-кишечного кровотечения у пользователей клопидогреля: общенациональное популяционное исследование.Алимент Pharmacol Ther. 2013; 38: 1119–1128. 10.1111 / apt.12483
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Д’Агостино Р. Б. Младший. Методы оценки склонности для снижения систематической ошибки при сравнении лечения с нерандомизированной контрольной группой. Stat Med. 1998. 17: 2265–2281. [PubMed] [Google Scholar] 24. Ватанабе Т., Танигава Т., Надатани Ю., Нагами Ю., Сугимори С., Окадзаки Н. и др.
Факторы риска тяжелого повреждения тонкого кишечника, вызванного приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Dig Liver Dis. 2013; 45: 390–395. 10.1016 / j.dld.2012.12.005
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Fujimori S, Takahashi Y, Seo T, Gudis K, Ehara A, Kobayashi T. и др.
Профилактика традиционного повреждения тонкого кишечника, вызванного НПВП: недавние предварительные исследования с использованием капсульной эндоскопии. Пищеварение. 2010. 82: 167–172. 10.1159 / 000308361
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Ватари И., Ока С., Танака С., Игава А., Накано М., Аояма Т. и др.
Сравнение повреждений слизистой оболочки тонкой кишки при применении низких доз аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов, не являющихся аспирином: исследование капсульной эндоскопии.Пищеварение. 2014. 89: 225–231. 10.1159 / 000358287
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Сакаи Э., Эндо Х., Танигучи Л., Хата Й, Эзука А., Нагасе Х. и др.
Факторы, предсказывающие наличие поражений тонкой кишки у пациентов с неясным желудочно-кишечным кровотечением. Dig Endosc. 2013; 25: 412–420. 10.1111 / den.12002
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Шиотани А., Хонда К., Мурао Т., Исии М., Фудзита М., Мацумото Х. и др.
Сочетание низких доз аспирина и тиенопиридина усугубляет повреждение тонкой кишки. Сканд Дж Гастроэнтерол.2011; 46: 281–286. 10.3109 / 00365521.2010.533381
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Bollinger E, Raines D, Saitta P. Распределение кровоточащих ангиоэктазий желудочно-кишечного тракта в западном населении. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2012. 18: 6235–6239. 10.3748 / wjg.v18.i43.6235
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Штурмер Т., Бреннер Х. Возможное повышение точности и мощности за счет сопоставления сильных факторов риска в исследованиях случай-контроль: пример рака гортани. J Epidemiol Biostat.2000. 5: 125–131. [PubMed] [Google Scholar]

Как предотвратить и лечить желудочно-кишечное кровотечение у тяжелобольного пациента: патофизиологический подход — van der Voort

Введение

Врачи интенсивной терапии принимают участие в лечении пациентов с желудочно-кишечным кровотечением несколькими способами. Во-первых, пациентам вне отделения интенсивной терапии, страдающим кровотечением из желудочно-кишечного тракта с гиповолемическим шоком, может потребоваться лечение в отделении интенсивной терапии. Во-вторых, у пациентов может развиться желудочно-кишечное кровотечение как осложнение во время лечения в отделении интенсивной терапии.Во всех случаях пациенты, находящиеся в состоянии гиповолемического шока, нуждаются в соответствующем лечении шока с использованием жидкостей, переливания крови и плазмы и, при необходимости, вазопрессоров. Кроме того, при определенных причинах, таких как варикозное расширение вен пищевода, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, может потребоваться местное лечение. Это местное лечение, например, эндоскопическое вмешательство, использование трубки Сенгстакена-Блейкмора или спиральная намотка, может потребоваться некоторым пациентам и в подходящее время. Несколько систем оценки оценивают тяжесть заболевания и их прогноз для пациентов с кровотечением за пределами отделения интенсивной терапии (1).Недавнее исследование показало, что показатели AIMS65 и Glasgow-Blatchford работают лучше, чем доэндоскопическая шкала Rockall и доэндоскопическая шкала Baylor (1). Смертность в стационаре составила около 10% (1).

Подход к пациентам, у которых развивается желудочно-кишечное кровотечение во время лечения в отделении интенсивной терапии, отличается от подхода к пациентам, у которых кровотечение развивается вне отделения интенсивной терапии, и является более сложным. В этом описательном обзоре представлен обзор патофизиологии, профилактики и лечения пациентов, у которых во время пребывания в отделении интенсивной терапии развиваются желудочно-кишечные кровотечения.

---

Этиология

Нормальная слизистая оболочка желудка спроектирована и хорошо приспособлена для того, чтобы противостоять кислым жидкостям в просвете желудка. Целостность слизистой оболочки желудка обычно формируется слоем слизи, фосфолипидным барьером, плотными контактами между эпителиальными клетками, регенерационной способностью слизистой оболочки, выработкой простагландинов и кровотоком слизистой оболочки (2). Утрата одного или нескольких из этих барьеров приводит к нарушению целостности слизистой оболочки желудка.У тяжелобольных пациентов воспалительное состояние и нарушение кровообращения в чревной области могут легко привести к снижению одного или нескольких из этих защитных механизмов. Когда возникают нарушения целостности слизистой оболочки желудка, желудочная кислота достигает более глубоких слоев слизистой оболочки, что может привести к образованию язвы желудка. Повреждение слизистой оболочки происходит у 75–100% пациентов, поступивших в ОИТ в состоянии шока (3,4). Кроме того, экстремальные физические нагрузки с симпатическим возбуждением и сужением сосудов у ожоговых или нейрохирургических пациентов приводят к высокой частоте язвы желудка в этой группе пациентов (5).Вероятно, основной причиной нарушения барьерной функции слизистой оболочки у любого тяжелобольного пациента является снижение кровообращения в слизистой оболочке (2,6). Слизистая оболочка с нормальной перфузией восстанавливается после травмы в течение нескольких часов, но нарушение внутренней перфузии во время воспалительного состояния препятствует выздоровлению. Нарушение микроциркуляции и сужение сосудов в чревной области возникает из-за эндотоксемии и гиповолемии в острой фазе тяжелого заболевания. Этот процесс усиливается из-за повышенной транслокации эндотоксинов через ишемизированную слизистую оболочку и последующего эндотоксического сужения сосудов (7).Снижение перфузии ишемической слизистой оболочки приводит к потере плотных контактов. Концепция пониженной целостности и повышенной проницаемости у пациентов в критическом состоянии была подтверждена по крайней мере в двух исследованиях путем измерения повышенного всасывания сахарозы (8,9). Поврежденная слизистая оболочка приводит к обратной диффузии кислоты и последующему образованию язв. В 1970 году Скиллман опубликовал результаты своих исследований барьерной функции слизистой оболочки желудка и обратной диффузии кислоты (10). Он заключил: «Эти исследования убедительно свидетельствуют о том, что нарушение барьерной функции желудка , , особенно при плохой перфузии сосудов, может быть важным ключом к патогенезу неприятной и чрезвычайно фатальной проблемы острого стрессового изъязвления желудка. человеческий желудок .Тем не менее, многие клиницисты сегодня все еще считают, что желудочная кислота является причиной стрессовых язв в желудке, и выбирают лечение в соответствии с этой точкой зрения, а не сосредотачиваются на улучшении внутренней перфузии.

Приведенные выше рассуждения приводят к концептуальной структуре (, рис. 1, ), которая расширяет наши представления о патофизиологии формирования и профилактики стрессовых язв (11). Дополнительными факторами, способствующими нарушению целостности слизистой оболочки желудка, являются присутствие H . pylori и рефлюкс желчи из двенадцатиперстной кишки в сторону желудка (4,12). Искусственная вентиляция легких и коагулопатия были определены как независимые факторы риска и вписываются в концептуальные рамки, как показано (, рис. 1, ) (13).

Рисунок 1 Концептуальная основа кровотечения, связанного со стрессовой язвой (SURB). Патофизиология образования стрессовых язв и кровотечений. Курсивом выделены известные факторы риска.

---

Определение

Наиболее частым местом желудочно-кишечного кровотечения является желудок, хотя кровоточить могут все участки желудочно-кишечного тракта.Кровотечение может быть скрытым или явным. Скрытое кровотечение может произойти неизвестно, поскольку у многих пациентов в критическом состоянии наблюдается снижение уровня гемоглобина, и многие получают переливание крови в какой-то момент пребывания в ОИТ. Скрытое кровотечение может остановиться или перерасти в явное кровотечение. Открытое кровотечение обычно определяется Куком и соавторами как гематемезис, грубая кровь или материал «кофейной гущи» в назогастральном аспирате, гематохезия или мелена (13). Не каждое явное кровотечение бывает достаточно серьезным, чтобы привести к таким клиническим последствиям, как шок.Кук использовал подробное и комплексное определение клинически важного кровотечения как явного кровотечения, осложненного снижением систолического артериального давления (20 мм рт. Ст.), Увеличением частоты сердечных сокращений (20 ударов в минуту) или снижением уровня гемоглобина в течение 24 часов после начала кровотечения. , при отсутствии других причин (13). Это определение трудно использовать у постели больного. Короче говоря, это определение описывает, что клинически важное кровотечение связано с гипотонией и / или переливанием крови.

Местом кровотечения может быть верхний или нижний отдел желудочно-кишечного тракта.Верхний отдел желудочно-кишечного тракта — это пищевод, желудок и тонкий кишечник. Иногда кровотечение возникает из других мест, например, из желчных путей (14). Часто локализация изначально неизвестна, и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта называется кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGIB). Важно понимать, что источником кровотечения может быть рефлюкс-эзофагит, который имеет совершенно другую причину и лечение, чем стрессовые язвы. В одном исследовании два или три из 16 кровотечений (12–18%) оказались вызваны эзофагитом (15).Кровотечение, вызванное стрессовыми язвами, называется кровотечением, связанным со стрессовыми язвами (SURB). Это означает, что UGIB можно назвать SURB только после эндоскопического исследования или, оглядываясь назад, во время вскрытия. Как следствие, частота UGIB выше, чем истинная частота SURB (1,9% против 1,0% в одном исследовании) (15). Это различие важно при обзоре литературы по этой теме, касающейся заболеваемости, профилактики и лечения. Заболеваемость UGIB варьируется в литературе, как было показано в недавних исследованиях.Недавно сообщалось о заболеваемости от 1,96% (16) и до 6,1% (17). Однако ранее была опубликована низкая частота — 0,6% (18).

---

Презентация

Клинические признаки желудочно-кишечного кровотечения различаются. У большинства пациентов с назогастральным зондом в остаточном аспирате желудочного сока присутствует кровь или кофейная гуща. Обычно это сочетается с признаками гипотонии или падением гемоглобина, и поэтому это может соответствовать определению клинически важного кровотечения (13).При эзофагите у небольшой части пациентов выражена загрудинная боль. Обычно и эзофагит, и стрессовое изъязвление протекают без признаков боли или дискомфорта, хотя у ожоговых пациентов боль в эпигастрии сопровождается образованием язвы (5). Стрессовые язвы чаще всего обнаруживаются в желудке, но могут присутствовать во всем желудочно-кишечном тракте, от желудка до прямой кишки. Кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта обычно приводит к черному, липкому и пахнущему фекалию, мелене.Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта проявляется в виде кровянистого стула, гематохезии. В этом случае эндоскопические исследования тоже полезны, поскольку геморрой требует другого подхода, чем стрессовое изъязвление. Изъязвление толстой кишки может быть связано с ишемией как ишемический колит. Различие между ишемическим колитом и стрессовым изъязвлением толстой кишки является более или менее семантическим, поскольку и то и другое можно рассматривать как результат недостаточной перфузии. Диффузная ишемия тонкой или толстой кишки без обструкции артерий называется неокклюзионной брыжеечной ишемией (NOMI).Напротив, при наличии окклюзии имеет место окклюзионная ишемия брыжейки. Важно различать эти две ситуации, поскольку окклюзионная ишемия требует открытия сосудов, а NOMI требует улучшения (микро) кровообращения. Клиническими проявлениями NOMI обычно являются не кровотечение, а боль в животе, вздутие кишечника и воспалительная реакция (19). Однако клинические и лабораторные признаки весьма разнообразны (19,20). Стало ясно, что ни один или комбинированный биохимический маркер не является точным и достаточно точным, чтобы исключить или диагностировать NOMI (20).

---

Профилактика

Клинически значимое кровотечение увеличивает смертность в ОИТ с относительным риском 4 в регрессионной модели, 1,0 в скорректированной регрессионной модели и 1,8 или 2,9 в моделях подобранных когорт (21). В другом недавнем наблюдательном исследовании с участием пациентов с клинически значимым желудочно-кишечным кровотечением скорректированное отношение шансов для 90-дневной смертности не было значительно выше (OR 1,7; 95% CI: 0,7–4,3) (22). Одно из этих исследований показало, что у пациентов с кровотечением продолжительность пребывания в стационаре значительно увеличилась — 4–8 дней (21).В совокупности стоит предотвратить появление стрессовых язв и последующее кровотечение. Вероятно, с годами улучшенное лечение кровообращения, дыхательной недостаточности, оптимизация кормления и раннее распознавание и лечение сепсиса дали свой эффект, что привело к снижению заболеваемости, чем в 1970-х годах. В те ранние годы многим пациентам интенсивной терапии требовалась лапаротомия по поводу язвы желудка с кровотечением, а иногда и перфорацией. У большинства пациентов в критическом состоянии наблюдаются стрессовые язвы, хотя немногие страдают кровотечением (3,4).В условиях с комбинированной стратегией, которая фокусируется на большинстве этиологических факторов, как показано в Рисунок 1 , , частота UGIB оказалась всего лишь 0,6% (18). В этом исследовании использовалась комбинация нескольких подходов: ранняя целенаправленная терапия, вазодилататоры для уменьшения сужения сосудов, избирательная дезактивация пищеварительного тракта для уменьшения эндотоксемии, H . pylori носительство и вторичный сепсис, стероиды для уменьшения воспаления, раннее использование прокинетиков для уменьшения срыгивания желчи и защитные стратегии механической вентиляции (18).Агенты, блокирующие гистаминовые рецепторы (H ₂ RA) и ингибиторы протонной помпы (PPI), вообще не использовались. Напротив, стратегии снижения кислотности часто используются в качестве профилактической стратегии, хотя кислота не является основной причиной стрессовых язв и кровотечений (23). Более того, кислотное подавление долгое время было стандартным лечением для большинства пациентов интенсивной терапии в соответствии с руководящими принципами, которые рекомендуют его регулярное использование, но самые последние руководящие принципы ограничивают использование пациентов с риском SURB (24).При обследовании 97 отделений интенсивной терапии было показано, что все отделения интенсивной терапии, кроме одной, обычно предоставляли препараты, подавляющие кислотность (23). Однако конкретная практика значительно различалась, и ИПП был наиболее часто используемым агентом (23). В другом исследовании было показано, что соблюдение рекомендаций по профилактике стрессовых язв является низким как при чрезмерном, так и при недостаточном использовании (25). Доступные клинические исследования по профилактике стрессовых язв и связанных с ними кровотечений также сосредоточены на вмешательствах, снижающих кислотность, и суммированы в Таблице 1 .

Таблица 1 Обзоры и мета-анализы, проведенные с 2012 года по профилактике стрессовых язв
Полная таблица

H

₂ RA или PPI по сравнению с плацебо

В двух метаанализах были рассмотрены исследования, в которых сравнивали кислотосупрессивные агенты, H ₂ RA и PPI, с плацебо. В обоих случаях не наблюдалось улучшения частоты UGIB и смертности (, таблица 1, ).Alhazzani и его коллеги обнаружили примерно у 600 пациентов, что отношение шансов для клинически важного UGIB составляло 0,96 (95% ДИ: 0,24–3,82) (17). Krag и соавторы обнаружили в 15 исследованиях, что конечная смертность RR 1,00, 95% ДИ 0,84–1,20. Ни PPI, ни H ₂ RA не были связаны с улучшением смертности при отдельном исследовании (30). Для исхода UGIB в двух включенных исследованиях с использованием ИПП ОР составил 1,04 с 95% доверительным интервалом 0,07–16,3. H ₂ RA были связаны с меньшим UGIB в 20 исследованиях с RR 0.44, 95% ДИ 0,28–0,68. Однако неоднородность была большой — 48%. Авторы сами обсуждали этот вывод, поскольку анализ последовательности испытаний (TSA) показал, что только 22% от расчетного числа необходимых пациентов были включены во все исследования вместе. Таким образом, доказательства в их заключении еще не убедительны (30). Такие же результаты были получены в другом более раннем обзоре тех же авторов (31).

Кроме того, новое РКИ, еще не включенное в метаанализ, сравнение ИПП с плацебо предполагает, что первичная профилактика с помощью ИПП сама по себе не требуется для всех пациентов интенсивной терапии (34).Более того, использование ИПП само по себе может нести некоторые риски из-за увеличения инфекции, гипомагниемии и смертности (35).

H

₂ RA по сравнению с PPI

В пяти обзорах и метаанализах сообщалось о сравнении H ₂ RA и PPI (, таблица 1, ).

По сравнению с H ₂ RA, ИПП снижают риск кровотечения в трех обзорах / метаанализах. Это было показано в обзорах Alhazzani, Alshamsi и Krag (28,31,32).Хотя Крэг обнаружил ОР 0,44 (95% ДИ: 0,22–0,88 для PPI против H ₂ RA), анализ пробной последовательности не был значимым (31). Отзывы Barletta, Plummer и более ранний обзор Pilkington не смогли подтвердить превосходный эффект PPI ​​по сравнению с H ₂ RA (27,29,33). Когда это знание рассматривается в связи с отсутствием эффекта H ₂ RA или PPI по сравнению с плацебо, маловероятно, что PPI может иметь значительный эффект по сравнению с H ₂ RA.

Другие исследования

Использование сукральфата в качестве агента, защищающего слизистую оболочку желудка, не было более эффективным в предотвращении UGIB, чем H ₂ RA, но было связано с меньшим количеством респираторно-ассоциированных пневмоний (ВАП) (26).

Что касается подгрупп, то пациенты, нуждающиеся в нейрокритическом лечении, были изучены в обзоре восьми РКИ и более 800 пациентов. Был обнаружен значительный эффект профилактики стрессовых язв (комбинация H ₂ RA или PPI) как на UGIB, так и на смертность (36).Поскольку нейрохирургические пациенты подвержены чрезмерному симпатическому движению, которое, вероятно, связано с сужением сосудов и образованием язв, снижение кислотности может иметь эффект у этих пациентов.

Профилактическое использование кислотоподавляющих агентов имеет некоторые потенциальные недостатки. Это может быть связано с колонизацией Clostridium и последовательной инфекцией (35). ИПП и H ₂ RA взаимодействуют с местной иммунной системой и неврологической системой, кишечным мини-мозгом, в кишечнике (37,38).Кроме того, ИПП часто продолжают после выписки из ОИТ, даже при выписке из больницы и без четких показаний (39). Назначение кислотоподавляющих препаратов в отделении интенсивной терапии по своей сути связано с затратами. В этом отношении H ₂ RA может быть более экономичным, чем PPI (40). Лекарства, снижающие кислотность, изучались на предмет их влияния на заболеваемость пневмонией, связанной с аппаратом ИВЛ. Систематический обзор не выявил влияния ИПП или H ₂ RA на частоту ВАП (30). В РКИ сравнивали сукральфат с ИПП (пантопразолом) и обнаружили значительно более низкую частоту ВАП (41).Недостатком этого исследования является то, что это исследование относительно невелико, а заболеваемость в группе ИПП чрезвычайно высока (36%).

---

Лечение

Краеугольным камнем в лечении UGIB вне отделения интенсивной терапии является подавление кислоты (42). Подавление кислоты создает среду для восстановления слизистой оболочки желудка. Приводит ли подавление кислоты у пациентов интенсивной терапии с UGIB к более быстрому выздоровлению, как таковое не изучалось. Кислотоподавляющая терапия у пациентов в критическом состоянии может быть поставлена ​​под сомнение, поскольку не очевидно, что пациенты в критическом состоянии вообще вырабатывают кислоту в состоянии шока.Более того, в 1970 г. Скиллман показал, что при геморрагическом шоке происходит снижение секреции кислоты на 72% (10). Когда производство кислоты ограничено, то подавление кислоты не будет иметь никакого эффекта на профилактику или лечение стрессовой язвы. Исходя из патофизиологической концепции, как объяснялось ранее, более логично восстановить перфузию слизистой оболочки (11). В этом отношении может оказаться полезным снятие шока с помощью жидкостей, инотропов и вазопрессоров. Однако испытания сосудорасширяющей терапии для чревной области еще не проводились.

Краеугольным камнем лечения UGIB у пациентов интенсивной терапии является качественное клиническое лечение: восстановление кровообращения, оксигенации и уровня гемоглобина. Кроме того, следует лечить нарушения свертываемости для улучшения образования сгустка и гемостаза. Обычно этих мер достаточно, чтобы остановить кровотечение. Когда кровотечение продолжается, следующим шагом является эндоскопическое обследование с эндоскопическим лечением или без него. Доступно несколько вариантов местного лечения, обсуждение которых выходит за рамки этого обзора.Если кровотечение не проходит, следующим шагом является свертывание соответствующего сосуда (22). При таком последовательном и поэтапном подходе хирургическое лечение требуется редко ( Рисунок 2 ).

Рисунок 2 Пошаговый подход к лечению UGIB у тяжелобольных пациентов. УГИБ, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

---

Выводы

Стрессовые язвы и последовательные кровотечения имеют сложную этиологию и также подходят.Мы представляем патофизиологический подход и предлагаем многофакторную профилактическую стратегию, которая может снизить заболеваемость до менее 1%. Профилактическое лечение препаратами, снижающими кислотность, убедительно не доказано, и оно имеет потенциальные побочные эффекты, такие как инфекция, вызванная Clostridium . Однако он может быть эффективным у отдельных пациентов с высоким риском UGIB, таких как нейрохирургические и ожоговые пациенты. Пациенты в критическом состоянии с клинически значимым кровотечением нуждаются в соответствующем шоковом лечении и дополнительном местном лечении с поэтапным подходом.

---

Благодарности

Нет.

---

Конфликт интересов : Автор не заявляет о конфликте интересов.

---

Список литературы

1. Тан И, Шен Дж, Чжан Ф. и др. Сравнение четырех систем оценки, используемых для прогнозирования смертности у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в отделении неотложной помощи.Am J Emerg Med 2017. [Epub перед печатью]. [Crossref] [PubMed]
2. Yandrapu H, Sarosiek J. Защитные факторы слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки: обзор. Curr Gastroenterol Rep 2015; 17:24. [Crossref] [PubMed]
3. Bardou M, Quenot JP, Barkun A. Заболевание слизистой оболочки, связанное со стрессом, у тяжелобольного пациента. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол 2015; 12: 98-107. [Crossref] [PubMed]
4. van der Voort PH, van der Hulst RW, Zandstra DF, et al.Распространенность инфекции Helicobacter pylori при повреждении слизистой оболочки желудка, вызванном стрессом. Intensive Care Med 2001; 27: 68-73. [Crossref] [PubMed]
5. Choi YH, Lee JH, Shin JJ и др. Пересмотренный анализ риска стрессовых язв у ожоговых пациентов, получающих профилактику язвы. Clin Exp Emerg Med 2015; 2: 250-5. [Crossref] [PubMed]
6. Tarnawski AS, Ahluwalia A, Jones MK. Механизмы повреждения слизистой оболочки желудка: основное внимание уделяется эндотелию микрососудов как ключевой мишени.Curr Med Chem 2012; 19: 4-15. [Crossref] [PubMed]
7. Deitch EA. Сепсис кишечного происхождения: эволюция концепции. Хирург 2012; 10: 350-6. [Crossref] [PubMed]
8. Бургстад ​​С.М., Бесанко Л.К., Дин А.М. и др. Мальабсорбция сахарозы и нарушение целостности слизистой оболочки у критически больных пациентов, получающих энтеральное питание: проспективное когортное обсервационное исследование. Crit Care Med 2013; 41: 1221-8. [Crossref] [PubMed]
9. van der Voort PH. H. pylori в критическом состоянии.Глава 9, Диссертация, Амстердамский университет, 1999. Доступно в Интернете:, по состоянию на 8 октября 2017 г. https://pure.uva.nl/ws/files/3360533/5766_UBA003000168_012.pdf
10. Skillman JJ, Gould SA, Chung RS, et al. Клинические и экспериментальные исследования на тяжелобольных и здоровых ма, а также на кроликах. Энн Сург 1970; 172: 564-84. [Crossref] [PubMed]
11. van der Voort PH, Zandstra DF, Tytgat GN. Helicobacter pylori в реанимации. Intensive Care Med 2004; 30: 1245-6.[Crossref] [PubMed]
12. Ричи WP. Роль рефлюкса желчных кислот при остром геморрагическом гастрите. Мировой журнал J Surg 1981; 5: 189-98. [Crossref] [PubMed]
13. Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH и др. Факторы риска желудочно-кишечного кровотечения у тяжелобольных. N Engl J Med 1994; 330: 377-81. [Crossref] [PubMed]
14. Tjwa ET, Holster IL, Kuipers EJ. Эндоскопическое лечение невазивных, неязвенных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Гастроэнтерол Clin North Am 2014; 43: 707-19. [Crossref] [PubMed]
15. van der Voort PH, van der Hulst RW, Zandstra DF, et al. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта в отделении интенсивной терапии: проспективное годичное исследование. Глава 2, Диссертация, Амстердамский университет, 1999 г. Доступно в Интернете:, по состоянию на 8 октября 2017 г. https://pure.uva.nl/ws/files/3360519/5759_UBA003000168_005.pdf
16. Эль-Керш К., Джалил Б., Макклейв С.А. и др. Энтеральное питание как профилактика стрессовых язв у пациентов в критическом состоянии: рандомизированное контролируемое исследовательское исследование.J Crit Care 2017; 43: 108-13. [Crossref] [PubMed]
17. Альхазани В., Гайятт Г., Альшахрани М. и др. Прекращение приема пантопразола для профилактики стрессовой язвы у тяжелобольных пациентов: пилотное рандомизированное клиническое испытание и метаанализ. Crit Care Med 2017; 45: 1121-9. [Crossref] [PubMed]
18. Zandstra DF, Stoutenbeek CP. Фактическое отсутствие кровотечений, связанных со стрессом и изъязвлением, у пациентов интенсивной терапии, получающих длительную искусственную вентиляцию легких без какой-либо профилактики.Проспективное когортное исследование. Intensive Care Med 1994; 20: 335-40. [Crossref] [PubMed]
19. Howard TJ, Plaskon LA, Wiebke EA, et al. Неокклюзионная мезентериальная ишемия остается диагностической дилеммой. Am J Surg 1996; 171: 405-8. [Crossref] [PubMed]
20. van der Voort PH, Westra B, Wester JP, et al. Могут ли сывороточные L-лактат, D-лактат, креатинкиназа и I-FABP использоваться в качестве диагностических маркеров у пациентов в критическом состоянии с подозрением на ишемию кишечника. BMC Анестезиология 2014; 14: 111.[Crossref] [PubMed]
21. Кук Д. Д., Гриффит Л. Е., Уолтер С. Д. и др. Приписываемая смертность и продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии клинически значимых желудочно-кишечных кровотечений у пациентов в критическом состоянии. Critical Care 2001; 5: 368-75. [Crossref] [PubMed]
22. Краг М., Пернер А., Веттерслев Дж. И др. Распространенность и исход желудочно-кишечных кровотечений и использование кислотоподавляющих средств у взрослых пациентов интенсивной терапии с острыми заболеваниями. Intensive Care Med 2015; 41: 833-45.[Crossref] [PubMed]
23. Краг М., Пернер А., Веттерслев Дж. И др. Профилактика стрессовых язв в отделениях интенсивной терапии: международное обследование 97 отделений в 11 странах. Acta Anaesthesiol Scand 2015; 59: 576-85. [Crossref] [PubMed]
24. Родос А., Эванс Л. Е., Альхазани В. и др. Кампания по выживанию при сепсисе: Международные рекомендации по ведению сепсиса и септического шока: 2016 г. Intensive Care Med 2017; 43: 304-77. [Crossref] [PubMed]
25. Рафиназари Н., Аббаси С., Фарсаи С. и др.Соблюдение рекомендаций по профилактике повреждений слизистой оболочки, вызванных стрессом, у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии. J Res Pharm Pract 2016; 5: 186-92. [Crossref] [PubMed]
26. Alquraini M, Alshamsi F, Møller MH и др. Сукральфат по сравнению с антагонистами рецепторов гистамина 2 для профилактики стрессовой язвы у взрослых пациентов в критическом состоянии: метаанализ и последовательный анализ рандомизированных исследований. J Crit Care 2017; 40: 21-30. [Crossref] [PubMed]
27. Барлетта Дж. Ф., Бруно Дж. Дж., Бакли М. С. и др.Профилактика стрессовой язвы. Crit Care Med 2016; 44: 1395-405. [Crossref] [PubMed]
28. Alshamsi F, Belley-Cote E, Cook D, et al. Эффективность и безопасность ингибиторов протонной помпы для профилактики стрессовой язвы у пациентов в критическом состоянии: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований. Crit Care 2016; 20: 120. [Crossref] [PubMed]
29. Plummer MP, Blaser AR, Deane AM. Стресс-язвы: распространенность, патология и связь с неблагоприятными исходами.Crit Care 2014; 18: 213. [Crossref] [PubMed]
30. Краг М., Пернер А., Веттерслев Дж. И др. Профилактика стрессовой язвы по сравнению с плацебо или отсутствием профилактики у пациентов в критическом состоянии. Систематический обзор рандомизированных клинических испытаний с метаанализом и последовательным анализом испытаний. Intensive Care Med 2014; 40: 11-22. [Crossref] [PubMed]
31. Краг М., Пернер А., Веттерслев Дж. И др. Профилактика стрессовой язвы в реанимации: показана ли она? Тематический систематический обзор.Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57: 835-47. [Crossref] [PubMed]
32. Альхазани В., Аленези Ф., Яешке Р.З. и др. Ингибиторы протонной помпы в сравнении с антагонистами рецепторов гистамина 2 для профилактики стрессовых язв у пациентов в критическом состоянии: систематический обзор и метаанализ. Crit Care Med 2013; 41: 693-705. [Crossref] [PubMed]
33. Pilkington KB, Wagstaff MJ, Greenwood JE. Профилактика желудочно-кишечного кровотечения из-за стрессовых язв: обзор современной литературы.Anaesth Intensive Care 2012; 40: 253-9. [PubMed]
34. Сельвандеран С.П., Саммерс М.Дж., Финнис М.Э. и др. Пантопразол или плацебо для профилактики стрессовой язвы (POP-UP): рандомизированное двойное слепое исследовательское исследование. Crit Care Med 2016; 44: 1842-50. [Crossref] [PubMed]
35. Ро Й, Ын С.С., Ким Х.С. и др. Риск заражения Clostridium difficile с использованием ингибитора протонной помпы для профилактики стрессовой язвы у тяжелобольных пациентов. Кишечная печень 2016; 10: 581-6.[Crossref] [PubMed]
36. Лю Б., Лю С., Инь А. и др. Риски и преимущества профилактики стрессовых язв у взрослых нейрокритических пациентов: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Crit Care 2015; 19: 409. [Crossref] [PubMed]
37. O’Keefe GE, Джентилелло Л.М., Майер Р.В. Частота инфекционных осложнений, связанных с применением антагонистов гистаминовых 2 -рецепторов, у пациентов с тяжелыми травмами. Энн Сург 1998; 227: 120-5.[Crossref] [PubMed]
38. Вуд JD. Нейротрансмиссия на стыке симпатических и кишечных отделов вегетативной нервной системы. Chin J Physiol 1999; 42: 201-10. [PubMed]
39. Тан Б., Норман Р., Литтон Э. и др. Заболеваемость и стоимость профилактики стрессовых язв после выписки из отделения интенсивной терапии: ретроспективное исследование. Crit Care Resusc 2016; 18: 270-4. [PubMed]
40. Хаммонд Д.А., Кейт Н., Шах А. и др.Экономическая эффективность антагонистов рецепторов гистамина 2 по сравнению с ингибиторами протонной помпы для профилактики стрессовой язвы у тяжелобольных пациентов. Фармакотерапия 2017; 37: 43-53. [Crossref] [PubMed]
41. Хорваш Ф., Аббаси С., Мейдани М. и др. Сравнение ингибиторов протонной помпы и сукральфата в отношении частоты респираторно-ассоциированной пневмонии у тяжелобольных пациентов. Adv Biomed Res 2014; 3:52. [Crossref] [PubMed]
42. Скарпиньято С., Гатта Л., Зулло А. и др.Эффективная и безопасная терапия ингибиторами протонной помпы при кислотозависимых заболеваниях — позиционный документ, посвященный преимуществам и потенциальному вреду подавления кислотности. BMC Med 2016; 14: 179. [Crossref] [PubMed]

doi: 10.21037 / jeccm.2017.10.08
Цитируйте эту статью как: van der Voort PH. Как предотвратить и лечить желудочно-кишечное кровотечение у тяжелобольного пациента: патофизиологический подход. J Emerg Crit Care Med 2017; 1:35.

Эндоскопическое вмешательство в связи с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Главный редактор: C.Майкл Гибсон, M.S., M.D. [1]; Заместитель главного редактора: Aditya Ganti M.B.B.S. [2]

Обзор

В УГИБ рекомендуется проводить диагностическую и терапевтическую эндоскопию одновременно. Обычными процедурами, используемыми для лечения кровотечения из верхних отделов ЖКТ, вызванного язвенной болезнью и варикозным расширением вен пищевода, являются склеротерапия (EIS), коагуляция (термическая, электрическая и аргоновая плазма), гемостатические зажимы и перевязка варикозного расширения вен.

Эндоскопическое вмешательство

В УГИБ рекомендуется одновременно проводить диагностическую и терапевтическую эндоскопию.Эндоскопическое вмешательство, проведенное в течение 24 часов, не только снижает потребность в переливании крови, но и сокращает продолжительность пребывания в больнице. ^[1]

• Рекомендации Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии рекомендуют использовать две разные эндоскопические процедуры, а не одну, чтобы лучше контролировать кровотечение и снизить частоту повторного кровотечения. ^[2]

Лечение кровотечений из верхних отделов ЖКТ, вызванных язвенной болезнью

Наиболее распространенными процедурами, используемыми для лечения кровотечения из верхних отделов ЖКТ, вызванного язвенной болезнью, являются: ^{[3] [4] [5]}

• Склеротерапия (EIS)
• Коагуляция (термическая, электрическая и аргонная плазма)
• Гемостатический зажим

Эндоскопический

Коагуляция

• Термоконтактные датчики являются основой эндоскопического гемостаза при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ. ^[6]
  • Типы контактов : Зонд с подогревом, монополярная и биполярная электрокоагуляция
  • Бесконтактные типы : Лазерная обработка, аргоноплазменная коагуляция

Контактные зонды

• Наиболее часто используемым контактным датчиком при кровотечении из верхних отделов ЖКТ является многополюсный датчик для электрокоагуляции.
• С помощью контактных зондов кровоток останавливается путем зажима с последующим нагреванием для закупорки кровоточащего сосуда.
• Наиболее опасным осложнением при использовании термозондов является перфорация артерий и окружающих тканей.

Бесконтактные типы

Эндоскопический

Гемостатический зажим

• Эндоскопические зажимы для гемоклипсов отличаются от хирургических зажимов тем, что обладают меньшей прочностью на сжатие
• Гемостатические зажимы оказывают механическое давление с помощью хирургических ножниц с фиксирующим зажимом для остановки кровотечения. ^[7]
• Hemoclips полезны для пациентов с недостаточностью питания или коагулопатией.
• Hemoclips нельзя использовать в ситуациях, когда место кровотечения более глубокое или недоступно для доступа с помощью эндоскопической процедуры.

Тактика при кровотечении из верхних отделов ЖКТ, вызванном варикозным расширением вен пищевода

Наиболее распространенные процедуры, используемые для лечения варикозного расширения вен пищевода: ^[8]

• Склеротерапия
• Перевязка варикозного бандажа

Перевязка эндоскопического бандажа (EBL)

• EBL включает наложение эластичных кольцевых лигатур вокруг варикозно расширенных вен, чтобы вызвать удушение. ^{[9] [10]}
• Рекомендуется повторная эндоскопия через различные промежутки времени в зависимости от размера / внешнего вида варикозно-расширенных вен и тяжести заболевания печени.
• EBL эквивалентен EIS в установлении начального контроля кровотечения.
• EBL пользуется большим преимуществом перед EIS для первичной профилактики из-за аналогичной или более высокой эффективности с меньшим количеством осложнений.
• Основным недостатком EBL является то, что во время активного кровотечения видимость оператора ограничена устройством, удерживающим ленты перед их доставкой.

Эндоскопическая инъекционная склеротерапия (EIS)

• Включает эндоскопическую доставку склерозанта для индукции фиброза кровоточащего сосуда
• Наиболее распространенные склерозирующие средства включают этанол, полидоканол и тетрадецилсульфат натрия. ^{[11] [12]}
• Склерозанты вводятся внутривариозным или эндоскопическим путем в стенку пищевода рядом с кровотечением из варикозно расширенных вен.
• Обычно для остановки кровотечения достаточно 1-2 мл склерозанта.
• После первоначальной инъекции последующая инъекция проводится еженедельно до достижения полной облитерации варикозно расширенных вен.

Эндоскопия второго взгляда

• Под эндоскопией второго осмотра понимается практика проведения плановой контрольной эндоскопии, как правило, в течение 24 часов после первичной эндоскопии. ^[13]
• Рекомендации 2010 г. по ведению пациентов с неварикозом UGIB от Международной консенсусной группы конференций по верхним желудочно-кишечным кровотечениям, однако, не рекомендуют использование рутинной вторичной эндоскопии

Ссылки

1. ↑ Гарбер А., Джанг С. (2016).«Новые терапевтические стратегии в лечении кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта без варикозных расширений». Clin Endosc . 49 (5): 421–424. DOI: 10.5946 / ce.2016.110. PMC 5066413. PMID 27744662.
2. ↑ Хван, Джу Ха; Shergill, Amandeep K .; Acosta, Ruben D .; Чандрасекхара, Винай; Chathadi, Krishnavel V .; Декер, Г. Антон; Ранний, Дайна С .; Эванс, Джон А .; Fanelli, Роберт Д .; Фишер, Дебора А .; Foley, Kimberly Q .; Фонкалсруд, Лиза; Джу, Терри; Хашаб, Моуэн А.; Лайтдейл, Дженифер Р .; Мутусами, В. Раман; Паша, Шабана Ф .; Зальцман, Джон Р .; Шараф, Рави; Кэш, Брукс Д. (2014). «Роль эндоскопии в лечении кровотечения из варикозно расширенных вен». Эндоскопия желудочно-кишечного тракта . 80 (2): 221–227. DOI: 10.1016 / j.gie.2013.07.023. ISSN 0016-5107.
3. ↑ Fujii-Lau LL, Вонг Ки Сонг LM, Леви MJ (2015). «Новые технологии и подходы к эндоскопическому контролю желудочно-кишечных кровотечений». Гастроинтест. Endosc.Clin. N. Am . 25 (3): 553–67. DOI: 10.1016 / j.giec.2015.02.005. PMID 26142038.
4. ↑ Laine L, McQuaid KR (2009). «Эндоскопическая терапия кровоточащих язв: научно обоснованный подход, основанный на метаанализе рандомизированных контролируемых исследований». Clin. Гастроэнтерол. Гепатол . 7 (1): 33–47, тест 1–2. DOI: 10.1016 / j.cgh.2008.08.016. PMID 18986845.
5. ↑ Park CH, Lee SJ, Park JH, Park JH, Lee WS, Joo YE, Kim HS, Choi SK, Rew JS, Kim SJ (2004).«Оптимальный объем инъекции адреналина для эндоскопической профилактики рецидивирующего кровотечения из язвенной болезни». Гастроинтест. Endosc . 60 (6): 875–80. PMID 15605000.
6. ↑ Сура М, Пастернак А (2015). «Верхнее неварикозное желудочно-кишечное кровотечение — обзор эффективности методов эндоскопического гемостаза». World J Gastrointest Endosc . 7 (13): 1088–95. DOI: 10.4253 / wjge.v7.i13.1088. PMC 4580950. PMID 26421105.
7. ↑ Альберт Дж. Г., Пайффер К. Х. (2016).«[Новые методы эндоскопического гемостаза: акцент на неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях]». Z Gastroenterol (на немецком языке). 54 (3): 250–5. DOI: 10.1055 / с-0035-1566987. PMID 26894683.
8. ↑ Кук DJ, Гайятт Г.Х., Салена Б.Дж., Лайн Л.А. (1992). «Эндоскопическая терапия острого невариксного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: метаанализ». Гастроэнтерология . 102 (1): 139–48. PMID 1530782.
9. ↑ Zepeda-Gómez S, Marcon NE (2008).«Эндоскопическая перевязка при неварикозном кровотечении: обзор». Кан. Дж. Гастроэнтерол . 22 (9): 748–52. PMC 2661278. PMID 18818787.
10. ↑ Эртекин С., Тавилоглу К., Барбарос Ю., Гулоглу Р., Долай К. (2002). «Эндоскопическая перевязка: альтернативный метод лечения невариксного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта». J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 12 (1): 41–5. DOI: 10.1089 / 1002753486911. PMID 11

    1.

11. ↑ Ши Б., Ву В., Чжу Х., Ву Ю.Л. (2008).«Успешная эндоскопическая склеротерапия кровотечения из варикозно расширенных вен желудка с применением комбинации цианоакрилата и этоксисклерола». Мир Дж. Гастроэнтерол . 14 (22): 3598–601. PMC 2716629. PMID 18567095.
12. ↑ Аль-Али Дж., Павловска М., Косс А., Сварта С., Бирн М., Эннс Р. (2010). «Эндоскопическое лечение кровотечения из варикозно расширенных вен желудка с помощью инъекции цианоакрилатного клея: безопасность и эффективность для населения Канады». Кан. Дж. Гастроэнтерол . 24 (10): 593–6.PMC 2975471. PMID 21037987.
13. ↑ Тано С., Хорики Н., Омата Ф., Танака К., Хамада Й, Кацурахара М., Ниномия К., Нисикава К., Нодзири К., Ямада Р., Иноуэ Х, Габазза Э. К., Катаяма Н., Такеи Й (2015). «Эндоскопия второго и третьего осмотра для предотвращения кровотечений после ЭСД». Медицина (Балтимор) . 94 (6): e491. DOI: 10.1097 / MD.0000000000000491. PMC 4602741. PMID 25674738.

Когда следует возобновить прием антиагрегантов и антикоагулянтов после желудочно-кишечного кровотечения?

Два ящика

76-летняя женщина с артериальной гипертензией, диабетом, фибрилляцией предсердий и дивертикулезом в анамнезе поступила с острым приступом головокружения и несколькими эпизодами ярко-красной крови в прямой кишке.Ее лаборатории показывают новую анемию при уровне гемоглобина 6,9 г / дл и международном нормализованном соотношении (МНО) 2,7. Ей переливают несколько единиц эритроцитов и свежезамороженной плазмы без дальнейшего кровотечения. Ей делают эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) и колоноскопию, которые отличаются только обширным дивертикулезом. При подготовке согласования приема лекарств при выписке вы не уверены, что делать с антикоагулянтной терапией пациента.

85-летний мужчина со статусом ишемической болезни сердца после чрескожного коронарного вмешательства, которому несколько лет назад установили стент с лекарственным покрытием, поступил с несколькими неделями дискомфорта в эпигастрии и острым началом рвоты.Его лабораторные тесты примечательны новой анемией при уровне гемоглобина 6,5 г / дл. Неотложная ФГДС демонстрирует кровоточащую язву, которую прижигают. Его начали на ингибиторе протонной помпы (ИПП). Он спрашивает, когда можно возобновить прием домашних лекарств, включая аспирин.

Обзор

Желудочно-кишечное кровотечение — серьезное осложнение антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии. Риски желудочно-кишечного кровотечения включают пожилой возраст, язвенную болезнь в анамнезе, прием НПВП или стероидов, а также антиагрегантную или антикоагулянтную терапию.Расчетная частота желудочно-кишечных кровотечений среди населения в целом составляет от 48 до 160 случаев (верхний желудочно-кишечный тракт) и 21 случай (нижний желудочно-кишечный тракт) на 1000 взрослых в год, при этом показатель смертности составляет от 5% до 14%. ¹

Несмотря на то, что существует консенсус в отношении прекращения приема антикоагулянтов и антитромбоцитов во время острого желудочно-кишечного кровотечения, по-прежнему ведутся споры о подходящем подходе к возобновлению приема этих препаратов.

Возобновление приема антикоагулянтов

Недавнее исследование, опубликованное в Archives of Internal Medicine, поддерживает быстрое возобновление антикоагуляции после желудочно-кишечного кровотечения.2 Хотя предыдущие исследования по возобновлению приема антикоагулянтов были небольшими и продемонстрировали смешанные результаты, в этом ретроспективном когортном исследовании было изучено более 442 желудочно-кишечных кровотечений, связанных с варфарином. После корректировки различных клинических показателей (например, клинической серьезности кровотечения, необходимости переливания крови) исследователи обнаружили, что решение не возобновлять варфарин в течение 90 дней после начального желудочно-кишечного кровотечения было связано с повышенным риском тромбоза и смерти. Следует отметить, что у тех пациентов, которые возобновили прием варфарина, среднее время до начала лечения составляло четыре дня после первоначального желудочно-кишечного кровотечения.У тех, кто не принимал варфарин повторно, самая ранняя частота тромбоза была зарегистрирована через восемь дней после прекращения антикоагуляции. ²

Хотя его клиническое значение ограничено ретроспективным дизайном, это исследование полезно для принятия управленческих решений. Отсутствуют рандомизированные контрольные испытания и общественные рекомендации по этой теме, поэтому решение о возобновлении приема антикоагулянтов зависит от индивидуальных оценок риска повторного кровотечения и пользы от возобновления приема антикоагулянтов.

При выявлении пациентов, которые, скорее всего, получат пользу от возобновления антикоагулянтной терапии, следует определять риск тромбоэмболии с использованием установленной схемы стратификации риска, такой как «Антитромботическая терапия и профилактика тромбозов», 9-е издание (см. Таблицу 1). ³ Согласно руководящим принципам, пациенты с самым высоким риском тромбоэмболии (при отсутствии антикоагулянтов) — это пациенты с:

• протезы митрального клапана;
• фибрилляция предсердий с оценкой от пяти до шести баллов по шкале CHADS2 или нарушения мозгового кровообращения (CVA) в течение последних трех месяцев; и / или
• венозная тромбоэмболия (ВТЭ) в течение последних трех месяцев или тяжелая тромбофилия в анамнезе.

Пациенты с наименьшим риском тромбоэмболии:

• механические протезы аорты без других факторов риска инсульта;
• мерцательная аритмия с оценкой от нуля до двух по шкале CHADS2; и / или
• единичный ВТЭ, произошедший более 12 месяцев назад.

Существует несколько подходов к выявлению пациентов с наибольшим риском кровотечения. Моделирование кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (например, по шкале Рокалла) и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (например, по шкале Рокалла) в зависимости от местоположения (например,грамм. BLEED score) сосредотачиваются на клинической картине и / или результатах эндоскопии. Шкалы общего риска кровотечения (например, HAS-BLED, ATRIA) ориентированы на медицинские сопутствующие заболевания. Несмотря на простоту использования, прогностическая ценность таких показателей как части возобновления антикоагуляции после желудочно-кишечного кровотечения остается неопределенной.

Основываясь на вышеупомянутых методах стратификации риска, пациенты с более высоким риском тромбоэмболии и более низким риском кровотечения, вероятно, выиграют от ожидания лишь короткого интервала времени перед возобновлением антикоагуляции.На основании исследования, проведенного Виттом и его коллегами, антикоагулянтная терапия обычно может быть возобновлена ​​в течение четырех дней после достижения гемостатической и гемодинамической стабильности. ² И наоборот, отсроченное возобновление антикоагуляции будет полезно тем, кто подвержен высокому риску кровотечения и более низкому риску тромбоэмболии. Привлечение специалиста, например гастроэнтеролога, может помочь дополнительно прояснить риск повторного кровотечения.

Остается неясным, какой подход будет идеальным для пациентов с высоким риском кровотечения и тромбоэмболии.Такие случаи подчеркивают необходимость информированного обсуждения с пациентом и любыми вовлеченными лицами, обеспечивающими уход, а также участие стационарных узких специалистов и амбулаторных продольных поставщиков услуг.

Доказательств того, как лучше всего возобновить антикоагулянтную терапию, пока нет. На основании небольших ретроспективных исследований мы рекомендуем возобновить прием варфарина в прежней домашней дозе пациента. Продолжительность стационарного мониторинга после начала приема варфарина должна быть индивидуальной, но не ожидается, что варфарин ухудшит коагуляцию в течение четырех-шести дней после начала.

Имеется мало данных о роли новых пероральных антикоагулянтов после желудочно-кишечного кровотечения. Принимая во внимание отсутствие у этих препаратов обратимых агентов, мы рекомендуем проявлять осторожность в группах населения с высоким риском повторного кровотечения. Теоретически, учитывая, что эти агенты достигают пика эффекта быстрее, чем варфарин, ожидание дополнительных четырех дней после периода, рекомендованного для начала приема варфарина, является разумной стратегией возобновления приема новых пероральных антикоагулянтов.

Возобновление приема антиагрегантов

Решение о возобновлении антитромбоцитарной терапии также должно быть очень индивидуальным.Помимо взвешивания риска кровотечения (как описано в предыдущем разделе), врач должен также оценить преимущества антитромбоцитарной терапии в снижении риска сердечно-сосудистых событий.

У пациентов с низким риском, получающих антитромбоцитарную терапию (т.е. для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний) повторная инициация после эпизода кровотечения может быть разумно отложена, поскольку риск повторного кровотечения, вероятно, перевешивает потенциальную пользу возобновления терапии.

Для пациентов из группы среднего риска (т.например, те, кто принимает антитромбоцитарные препараты для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний), новые данные свидетельствуют в пользу раннего восстановления после желудочно-кишечного кровотечения. В исследовании, опубликованном в Annals of Internal Medicine, Сунг и его коллеги рандомизировали 156 пациентов на терапию аспирином или плацебо сразу после гемостаза, полученного эндоскопически, по поводу кровотечения из язвенной болезни. ⁴ Все пациенты получали ИПП. Не было значительной разницы в частоте кровотечений между двумя группами, но отсроченное возобновление приема аспирина было связано со значительным увеличением смертности от всех причин.

Два недавних метаанализа позволяют лучше понять риски отказа от терапии аспирином. Первое, в которое вошли 50 279 пациентов, принимавших аспирин для вторичной профилактики, показало, что несоблюдение режима приема аспирина или его отмена после желудочно-кишечного кровотечения были связаны с трехкратным повышением риска серьезных неблагоприятных сердечных событий. ⁵ Частота сердечных событий была самой высокой в ​​подгруппе пациентов, ранее перенесших чрескожное коронарное стентирование.

Во втором метаанализе оценивали пациентов, которым в периоперационном периоде вводили аспирин.В популяции пациентов, принимающих аспирин для вторичной профилактики, среднее время после отказа от приема аспирина составило 8,5 дней до коронарных событий, 14,3 дня до цереброваскулярных событий и 25,8 дней до периферических артериальных событий. ⁶ События произошли уже через пять дней после отмены аспирина.

Пациенты с недавним интракоронарным стентированием подвержены высокому риску тромбоза. У пациентов с металлическим стентом, установленным в течение шести недель, или стентом с лекарственным покрытием, установленным в течение шести месяцев, следует приложить все усилия, чтобы свести к минимуму перерывы в двойной антитромбоцитарной терапии.

На основании данных, представленных выше, для пациентов с промежуточным и / или высоким риском неблагоприятных сердечных событий мы рекомендуем возобновить прием аспирина как можно скорее после желудочно-кишечного кровотечения, предпочтительно в течение пяти дней. Совместная терапия ИПП является основой вторичной профилактики кровотечений из верхних отделов ЖКТ у пациентов, получающих антитромбоцитарную терапию. В текущих исследованиях и руководствах конкретно не рассматривается роль отказа от приема аспирина и его повторной терапии при кровотечении из нижних отделов ЖКТ, непептической язве или кровотечениях из верхних отделов ЖКТ, однако подобная стратегия, вероятно, уместна.Как и в случае с решением о возобновлении приема антикоагулянтов, важно обсудить с соответствующими специалистами, чтобы наилучшим образом определить риск повторного кровотечения.

На основании исследования, проведенного Виттом и его коллегами, антикоагулянтная терапия обычно может быть возобновлена ​​в течение четырех дней после достижения гемостатической и гемодинамической стабильности. И наоборот, людям с высоким риском кровотечения и более низким риском тромбоэмболии будет полезно отсроченное возобновление антикоагуляции.

Назад к делам

Если у пациентки с дивертикулярным кровотечением три балла по шкале CHADS2, то у пациентки с дивертикулярным кровотечением — 9 баллов.6% годовой риск инсульта, если она не возобновит антикоагулянтную терапию. По шкалам HAS-BLED и ATRIA у этого пациента годовой риск кровотечения составляет от 2,6% до 5,8%. Мы рекомендуем возобновить антикоагулянтную терапию варфарином в течение четырех дней после достижения гемостаза.

Для пациента с ишемической болезнью сердца с удаленной установкой стента с лекарственным покрытием и кровотечением из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта данные подтверждают раннее возобновление соответствующей антитромбоцитарной терапии после эндоскопической терапии и гемостаза. Мы рекомендуем возобновить прием аспирина во время текущей госпитализации и сопутствующего лечения ИПП на неопределенный срок.

Итог

После желудочно-кишечного кровотечения необходимо тщательно рассмотреть риски и преимущества возобновления приема антикоагулянтов и антиагрегантов. У пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты с высоким риском тромбоэмболии и низким риском повторного кровотечения, рекомендуется возобновить антикоагулянтную терапию в течение четырех-пяти дней. Пациентам, принимающим антитромбоцитарные препараты для вторичной профилактики, следует возобновить прием препарата во время госпитализации после гемостаза язвенной болезни, полученного эндоскопически.

Во всех случаях госпиталисты должны привлечь пациента, гастроэнтеролога и амбулаторного врача, чтобы лучше всего определить, когда следует возобновить прием антикоагулянтов и / или антитромбоцитов.

---

Доктор Аллен-Дикер — госпиталист и клинический инструктор в Медицинском центре Mount Sinai в Нью-Йорке. Доктор Брионес — директор периоперационных служб отделения больничной медицины и доцент; Д-р Берман — госпиталист и клинический инструктор, а д-р.Данн — профессор медицины и заведующий отделением больничной медицины в Медицинском центре Маунт Синай.

Список литературы

1. Баркун А.Н., Барду М., Койперс Э.Дж. и др. Рекомендации международного консенсуса по ведению пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта не варикозно. Ann Intern Med. 2010; 152 (2): 101-113.
2. Витт Д.М., Делате Т., Гарсия Д.А. и др. Риск тромбоэмболии, рецидивирующего кровотечения и смерти после прерывания терапии варфарином из-за кровотечения из желудочно-кишечного тракта.Arch Intern Med. 2012; 172 (19): 1484-1491.
3. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al. Периоперационное ведение антитромботической терапии: Антитромботическая терапия и профилактика тромбозов, 9-е изд: Руководства по клинической практике Американского колледжа грудных врачей. Грудь. 2012; 141 (2 доп.): E326S-350S.
4. Sung JJ, Lau JY, Ching JY и др. Продолжение терапии низкими дозами аспирина при кровотечении язвенной болезни: рандомизированное исследование. Ann Intern Med. 2010; 152 (1): 1-9.
5. Biondi-Zoccai GG, Lotrionte M, Agostoni P, et al. Систематический обзор и метаанализ опасностей прекращения приема или отказа от приема аспирина среди 50 279 пациентов с риском ишемической болезни сердца. Eur Heart J. 2006; 27 (22): 2667-2674.
6. Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rücker G. Низкие дозы аспирина для вторичной сердечно-сосудистой профилактики — сердечно-сосудистые риски после периоперационной отмены по сравнению с рисками кровотечения при его продолжении — обзор и метаанализ.J Intern Med. 2005; 257 (5): 399-414.

Этиология, клинические особенности, факторы риска и исход

Суриндер С. Рана *, Вишал Шарма *, Дипак К. Бхасин *, Рави Шарма *, Раджеш Гупта **, Пунит Чхабра *, Мандип Канг *** Отделение гастроэнтерологии *, Хирургия ** и лучевая диагностика ***, Медицинский институт последипломного образования Образование и наука (PGIMER), Сектор 12, Чандигарх — 160012, Индия Корреспондент : ДокторСуриндер Сингх Рана Эл. Почта: [email protected] DOI : http://dx.doi.org/10.7869/tg.242 Аннотация Актуальность проблемы: данных о влиянии вмешательств на риск желудочно-кишечного кровотечения (ЖКТ) при остром панкреатите (ОП) недостаточно. Методы: ретроспективное изучение историй болезни пациентов с АП и ГИБ.Результаты: у 16 ​​(3,7%) пациентов (14 мужчин; средний возраст 39,3 ± 12,8 года) было желудочно-кишечное кровотечение. У двух пациентов был ГИБ, связанный с язвенной болезнью. Причиной GIB у остальных пациентов были: псевдоаневризмы у 5, желудочно-кишечные свищи у 4 и отсутствие идентифицируемого поражения у 5. Двум пациентам с псевдоаневризмами была проведена ангиоэмболизация, тогда как 3 потребовалось хирургическое вмешательство. У пациентов с желудочно-кишечным свищом было осложненное течение, 3 из этих 4 пациентов умерли от сепсиса и полиорганной недостаточности.Остальным 5 пациентам без идентифицируемого поражения проводилось консервативное лечение, рецидивов GIB не было. Из 14 пациентов с ГИБ, связанной с ОП, предыдущее вмешательство было выполнено 11 (79%) пациентам. Пятьдесят три пациента (12,7%) без GIB умерли, тогда как 5 (31,2%) пациентов с GIB скончались от болезни (p = 0,04). Выводы: Большинство наших пациентов AP с GIB имели предшествующий анамнез вмешательств. Смертность была выше у пациентов с ГИБ, что было связано не с кровотечением, а с сепсисом и связанными с ним осложнениями. Острый панкреатит (ОП) — сложное заболевание желудочно-кишечного тракта с различной степенью тяжести, течением и исходом. Некротический панкреатит — более тяжелая форма ОП, связанная с некрозом паренхимы поджелудочной железы и / или некрозом перипанкреатии. [1] Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКТ) — нечастое, но потенциально смертельное осложнение АП.Он считался маркером тяжести в первоначальной классификации Атланты, но был удален в пересмотренной версии, так как это позднее проявление и не свидетельствует о недостаточности органа. [1,2] Недавнее крупное популяционное исследование продемонстрировало, что, хотя недостаточность органа имела место. больше неблагоприятных эффектов на исход AP, чем GIB, кровотечение все же умеренно увеличивало риск смерти, а также продолжительность пребывания в больнице у пациентов с AP [3]. Причина GIB при остром панкреатите может быть разнообразной и включает непанкреатические причины, такие как язвенная болезнь, усугубленная или вызванная стрессом и прием нестероидных противовоспалительных препаратов для облегчения боли или из-за местных сосудистых осложнений острого панкреатита, таких как тромбоз системы воротной вены. приводящие к образованию варикозно расширенных вен, эрозий верхних брюшных артерий из-за воспалительного процесса или скоплений, образованию псевдоаневризм или свищей в желудочно-кишечный тракт.[3-5] Сочетание тяжелого некротического панкреатита и массивного желудочно-кишечного кровотечения может быть терапевтической проблемой и связано с высокой смертностью. [6,7] Из-за редкости ГИБ при ОП его факторы риска нечасто изучались. Наличие некроза поджелудочной железы, сепсиса, скопления и органной недостаточности может быть более распространенным явлением при кровотечении по сравнению с кровотечением без кровотечения. [5] Влияние хирургических и лучевых вмешательств местных осложнений ОП на риск ГИБ также редко изучается.В одном исследовании сообщалось об увеличении частоты кровотечений у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на ранней стадии, по сравнению с пациентами, перенесшими отсроченное вмешательство [8]. Однако влияние чрескожных вмешательств на повышение риска ГИБ при ОП неясно. Мы ретроспективно изучили этиологию, клинические и эндоскопические особенности, влияние предшествующих вмешательств и исходы у наших пациентов с АП и ГИБ. Пациенты и методы Настоящее исследование представляет собой ретроспективный анализ пациентов с ОП с ГИБ, наблюдавшихся в нашем отделении в большой клинической больнице третичного медицинского обслуживания в Северной Индии за последние четыре года.Диагноз острого панкреатита основывался на наличии двух из трех признаков, включая наличие типичной боли в животе, повышение уровня амилазы или липазы в сыворотке более чем в три раза выше верхнего предела нормы или наличие рентгенологических признаков острого панкреатита [1]. Мы отметили клинические детали, включая продолжительность боли, начало кровотечения, возраст, пол и этиологию острого панкреатита, а также гематологические и биохимические исследования и результаты эндоскопии. Подробности инвазивной процедуры перед кровотечением, включая введение чрескожного дренажа (PCD) и хирургическое вмешательство, были записаны.Был отмечен исход, то есть сепсис, органная недостаточность, рецидив кровотечения и летальный исход. Также были извлечены и записаны детали терапевтических вмешательств, проводимых для гемостаза. Различные определения, используемые в исследовании, включают: Некроз поджелудочной железы: наличие в поджелудочной железе участков без усиления, как было отмечено на компьютерной томографии с контрастным усилением. Тяжесть острого панкреатита: тяжесть ОП была определена с использованием пересмотренных определений Атланты, где наличие стойкой органной недостаточности (> 48 часов) было центральным признаком тяжелого острого панкреатита.[1] Наличие местных осложнений и / или преходящей органной недостаточности (<48 часов) определяло АД средней степени тяжести, а отсутствие местных / системных осложнений и органной недостаточности означало легкое АД. Оценка желудочно-кишечного кровотечения Мы записали наличие кровотечения (гематемезис, мелена), наличие или отсутствие гемодинамических нарушений, необходимость переливания крови и результаты оценки причины кровотечения, включая эндоскопию и ангиографию под контролем компьютерной томографии. Все пациенты получали стандартную терапию, включая внутривенное введение ингибиторов протонной помпы, внутривенное введение жидкости и коррекцию коагулопатии и тромбоцитопении, если таковая имеется, путем переливания соответствующего компонента крови.Регистрировались смерть, выписка и реадмиссия. Лечение панкреатита проводилось в соответствии со стандартными руководящими принципами, включая обезболивание, лечение дисфункции органов, прием антибиотиков при подозрении на инфекцию и дренирование инфицированных скоплений с использованием косичек под рентгенологическим контролем. статистический анализ Описательные данные были представлены в виде процентов для категориальных переменных и среднего ± стандартное отклонение для количественных переменных. Непрерывные переменные сравнивались с использованием t-критерия Стьюдента, тогда как категориальные переменные сравнивались с использованием критерия хи-квадрат.Значение p <0,05 считалось значимым. Из 432 пациентов с ОП, наблюдавшихся в нашем отделении за последние четыре года, у 16 ​​(3,7%) пациентов (14 мужчин; средний возраст 39,3 ± 12,8 года) было желудочно-кишечное кровотечение. У всех наших пациентов явное желудочно-кишечное кровотечение и гемодинамическая нестабильность наблюдались у 13 (81%) пациентов. Всем пациентам потребовалось переливание крови. Этиология острого панкреатита - алкоголь у 11 (68,75%), камни в желчном пузыре - у 1 (6,25%), тупая травма живота - у 1 (6.25%) и идиопатический - у 3 (18,75%) пациентов. У этих пациентов ГИБ был через 3–12 недель после начала ОП. Двенадцать (75%) пациентов имели тяжелое ОП, тогда как 4 пациента имели умеренно тяжелое ОП. Ни у одного из пациентов не было легкого АД. У всех пациентов на компьютерной томографии выявлен некроз поджелудочной железы (таблица 1). Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявила язву двенадцатиперстной кишки у 1 пациента и тяжелый эзофагит у 1 пациента, и этим двум пациентам было успешно проведено лечение ингибиторами протонной помпы и эндоскопическое вмешательство (рис. 1).Хотя у 4 (25%) пациентов был тромбоз селезеночной вены, ни у одного из них не было варикозного расширения вен пищевода или желудка. У остальных 14 пациентов была ГИБ, связанная с АП, и эндоскопия выявила свищевое отверстие в двенадцатиперстной кишке и желудке у 3 и 1 пациента соответственно (рис. 2). Некротический материал с грануляционной тканью был виден из отверстия свища в просвете желудочно-кишечного тракта. Хотя кровотечение было самоограничивающимся у всех 4 пациентов, но у этих пациентов было сложное течение, и всем потребовалось хирургическое вмешательство по поводу инфицированного некроза, и 3 из этих 4 пациентов умерли из-за сепсиса и полиорганной недостаточности.Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявила кровоточащих повреждений у оставшихся 10 пациентов. Всем этим 14 пациентам была проведена компьютерная томографическая (КТ) ангиография, псевдоаневризмы были выявлены у 4 пациентов (селезеночная артерия у 3 и левая печеночная артерия у 1). Двое из 4 пациентов с псевдоаневризмами были успешно вылечены ангиоэмболизацией, тогда как двоим потребовалось немедленное хирургическое вмешательство из-за нарушения гемодинамики. Одному пациенту, который первоначально лечился путем ангиоэмболизации, потребовалась операция по поводу обострения сепсиса, и он умер от болезни. Из оставшихся 6 пациентов 1 пациент был прооперирован из-за нарушения гемодинамики, и во время операции удалось идентифицировать и успешно перевязать псевдоаневризму поперечной мезоколонной артерии. Однако этот пациент умер из-за сепсиса и органной недостаточности. У оставшихся 5 пациентов без идентифицируемых поражений лечение проводилось консервативно, и у этих пациентов не было рецидива GIB. Влияние предыдущего вмешательства на ГИБСто двадцать два (28.2%) пациентам с ОП в период исследования потребовалось эндоскопическое / радиологическое или хирургическое вмешательство, и у 11 (9%) из них был ГИБ. С другой стороны, 3 (0,9%) пациентов без какого-либо вмешательства имели GIB из-за причин, связанных с панкреатитом (p = 0,0001). Из этих 11 пациентов тип вмешательства был чрескожный дренаж у 9, эндоскопический дренаж у 2 и операция у 4 пациентов, кровотечение произошло через 2-16 дней после вмешательства (рис. 3). Коэффициент Odd для вмешательства как фактор для GIB составил 6.04 (95% ДИ: от 2,05 до 17,78, P = 0,0011) Исход Пятьдесят три из 416 пациентов (12,7%) без GIB умерли, тогда как 5 из 16 (31,2%) пациентов с GIB скончались от болезни (p = 0,04). Смертность у пациентов с острым некротическим панкреатитом, но без GIB составила 16,2%, и хотя это было ниже, чем у пациентов с ANP и GIB, разница не была статистически значимой. Кроме того, причина смерти была связана не напрямую с желудочно-кишечным кровотечением, а с возникновением сепсиса и органной недостаточности, поскольку у всех пациентов был достигнут гемостаз.Пациенты с желудочно-кишечными свищами и псевдоаневризмами имели неблагоприятный исход: 75% и 40% пациентов умерли от болезни. Обсуждение Острый панкреатит — это заболевание различной степени тяжести с местными и системными осложнениями, сопровождающими тяжелый панкреатит. [1] GIB — одно из потенциально смертельных, но редких осложнений AP. Кроме того, ведение инфицированных или симптоматических коллекций требует вмешательства в виде чрескожного дренирования или эндоскопической / хирургической некрэктомии / дренирования.[9,10] Неясно, предрасполагают ли эти вмешательства к геморрагическим осложнениям у таких пациентов. Систематических исследований желудочно-кишечного кровотечения при остром панкреатите немного, и они не рассматривали вопрос о вмешательстве, предрасполагающем к возникновению кровотечения. В этом одноцентровом исследовании мы оценили частоту, этиологию, факторы риска и исходы GIB при AP. Точная частота ГИБ при ОП не ясна, но в различных исследованиях сообщается, что частота фатальных геморрагических осложнений варьируется от 1.От 2% до 14,5%. [3,6,11] Одно исследование, проведенное в другом центре третичной медицинской помощи на севере Индии, показало, что частота GIB составляет 3,6%, и это аналогично частоте, о которой мы сообщаем. GIB при AP может быть вызван непанкреатическими причинами, такими как язвенная болезнь или местные сосудистые осложнения острого панкреатита, такие как венозный тромбоз, приводящий к образованию варикозно расширенных вен, эрозий верхних брюшных артерий в результате воспалительного процесса или скоплений и образования псевдоаневризм или свищей в желудочно-кишечный тракт.[3-5] В нашем исследовании 13% пациентов имели ГИБ из-за язвенной болезни, в то время как 31% имели артериальное кровотечение из-за образования псевдоаневризмы и 25% из-за образования свищей в желудочно-кишечном тракте. У 31% пациентов не удалось установить определенную причину GIB. В обзоре литературы сообщается об артериальном кровотечении у 30% и венозном кровотечении у 34% пациентов. [6] Sharma et al. Сообщили, что сосуществующие язвы пищевода и / или гастродуоденальной зоны являются основной причиной GIB у пациентов с ОП (81,2% пациентов) [5].Другими причинами GIB были спонтанный разрыв псевдокисты в двенадцатиперстной кишке у 12,5% пациентов и кровотечение из варикозно расширенных вен желудка, вторичное по отношению к тромбозу селезеночной вены, у одного пациента [5]. Эти скопления, происходящие в ходе ANP, возможно, представляют собой некроз, окруженный стенками, а не псевдокисту как таковую. В отличие от этого отчета, ни у одного из наших пациентов не было кровотечения из варикозно расширенных вен. Факторы риска ГИБ при ОП также изучались нечасто. Наличие некроза поджелудочной железы, особенно инфицированного некроза, сепсиса, скоплений, предшествующего хирургического вмешательства и органной недостаточности, являются важными факторами риска ГИБ при ОП.[5,6] Одно исследование показало, что кровотечение чаще встречается при инфицированном некрозе, чем при стерильном некрозе. [12] В нашем исследовании GIB чаще встречался у пациентов с предшествующим вмешательством, чем у пациентов без вмешательства в анамнезе, и у всех пациентов с GIB был некротический панкреатит. Неясно, увеличивало ли вмешательство риск кровотечения или вмешательство представляло более тяжелое заболевание с более высоким риском сопутствующих местных осложнений и эрозии окружающих сосудов.В одном ретроспективном отчете предполагается, что наличие серьезных ишемических изменений коррелирует с более высокой оценкой Рэнсона [13]. Также было предложено, чтобы дренажные катетеры были мягкими и располагались подальше от крупных сосудов, чтобы избежать кровотечения. [6] Влияние GIB на курс AP до сих пор не ясно. Первоначально GIB считался маркером тяжести в исходной классификации Атланты, но был удален в пересмотренной версии, поскольку было установлено, что это было позднее проявление и не представляло какой-либо органной недостаточности.[1,2] В некоторых исследованиях уровень смертности у пациентов с ГИБ достигает 50%, в то время как другие сообщают, что геморрагические осложнения мало влияют на смертность. [5,6] Недавнее крупное популяционное исследование продемонстрировало, что ГИБ незначительно увеличился. риск смерти, а также продолжительность пребывания в больнице у пациентов с ОП [3]. В нашем исследовании смертность у пациентов с ГИБ была значительно выше, чем у пациентов без ГИБ. Когда сравнивали всех пациентов с острым некротическим панкреатитом, смертность была все еще выше у пациентов с GIB, но разница не была статистически значимой.Кроме того, смертность не была связана с кровотечением как таковым, а возникла в результате сепсиса и связанных с ним осложнений, и это наблюдение аналогично предыдущим исследованиям. [1,5,6] Кровотечение, связанное с желудочно-кишечным свищом, имело самую высокую смертность, за которым следовало кровотечение из-за псевдоаневризмы. . Таким образом, большинство наших пациентов с острым панкреатитом с желудочно-кишечным кровотечением имели в анамнезе вмешательства. Неясно, является ли возникновение кровотечения осложнением вмешательства или просто маркером тяжелого заболевания.Смертность выше у пациентов с ГИБ; Однако смертность была вызвана не псевдоаневризмальным кровотечением, а возникновением сепсиса и связанных с ним осложнений. Список литературы Бэнкс П.А., Боллен Т.Л., Дервенис С., Гуззен Х.Г., Джонсон С.Д., Сарр М.Г. и др. Классификация острого панкреатита — 2012: пересмотр классификации и определений Атланты на основе международного консенсуса. Gut 2013; 62: 102–11. Брэдли Э.Л., 3-й. Клинически обоснованная система классификации острого панкреатита.Резюме Международного симпозиума по острому панкреатиту, Атланта, штат Джорджия, 11–13 сентября 1992 г. Arch Surg 1993; 128: 586–90. Шен Х.Н., Лу Ц.Л., Ли Ц. Влияние желудочно-кишечного кровотечения на исходы пациентов с острым панкреатитом: национальное популяционное исследование. Панкреатология. 2012; 12: 331–6. Бхасин Д.К., Рана С.С., Шарма В., Рао С., Гупта В., Гупта Р. и др. Безоперационное лечение псевдокист поджелудочной железы, связанных с артериальной псевдоаневризмой.Панкреатология. 2013; 13: 250–3. Шарма П.К., Мадан К., Гарг П.К. Кровоизлияние при остром панкреатите: следует ли считать желудочно-кишечное кровотечение органной недостаточностью? Поджелудочная железа. 2008; 36: 141–5. Flati G, Andrén-Sandberg A, La Pinta M, Porowska B, Carboni M. Потенциально смертельное кровотечение при остром панкреатите: патофизиология, профилактика и лечение. Поджелудочная железа. 2003; 26: 8–14. Dörffel T, Wruck T., Rückert RI, Romaniuk P, Dörffel Q, Wermke W. Сосудистые осложнения при остром панкреатите, оцененные с помощью цветного дуплексного ультразвукового исследования.Поджелудочная железа. 2000; 21: 126–33. Криванек С., Гшвантлер М., Бекерхим П., Армбрустер С., Рока Р. Осложнения после операции по поводу некротического панкреатита: факторы риска и прогноз. Eur J Surg. 1999; 165: 952–7. Рана С.С., Бхасин Д.К., Шарма Р.К., Катиресан Дж., Гупта Р. Определяют ли морфологические особенности панкреонекроза без стенок при эндоскопическом УЗИ исход эндоскопического трансмурального дренажа? Эндоскопическое УЗИ. 2014; 3: 118–22. Бабу Р.Ю., Гупта Р., Канг М., Бхасин Д.К., Рана С.С., Сингх Р.Предикторы хирургического вмешательства у пациентов с тяжелым острым панкреатитом, управляемым поэтапным подходом. Ann Surg. 2013; 257: 737–50. Flati G, Andren-Sandberg A, La Pinta M, Porowska B, Carboni M. Потенциально смертельное кровотечение при остром панкреатите: патофизиология, профилактика и лечение. Поджелудочная железа. 2003; 26: 8–14. Циотос ГК, Хуарес Муньос М, Сарр МГ. Интраабдоминальное кровотечение, осложняющее хирургическое лечение некротического панкреатита. Поджелудочная железа. 1996; 12: 126–30. Иноуэ К., Хирота М., Беппу Т., Ишико Т., Кимура Ю., Маеда К. и др. Ангиографические особенности при остром панкреатите: выраженность ишемических изменений брюшных сосудов отражает тяжесть острого панкреатита. JOP. 2003. 4: 207–13.

Кровотечение у пациентов с антикоагулянтной терапией с фибрилляцией предсердий: практические соображения

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной устойчивой сердечной аритмией в клинической практике и связана с повышенным риском ишемического инсульта и системной тромбоэмболии (SE) от менее 1% до примерно 20% в год. ¹ Из всех ишемических инсультов от 20% до 30% связаны с ФП и высокой заболеваемостью и смертностью. Пероральная антикоагулянтная терапия снижает риск инсульта и SE более чем на 60% у пациентов с ФП, ^2,3 , однако клиницисты и пациенты должны учитывать эти преимущества по сравнению с риском большого кровотечения. ⁴

Пероральные антикоагулянты, не являющиеся антагонистами витамина К (NOAC или прямые пероральные антикоагулянты [DOAC], рекомендованные Международным обществом по тромбозу и гемостазу (ISTH), включая дабигатран, ривароксабан, апиксабан и эдоксабан), имеют в рандомизированных исследованиях фазы 3 было показано, что они по крайней мере не уступают варфарину в профилактике инсульта и SE и предпочтительнее варфарина у пациентов с неклапанной ФП. ^5,6 По сравнению с антагонистом витамина К (VKA) эффективность NOAC аналогична или выше, но они безопаснее и удобнее. ^7,8 В метаанализе рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) ключевой фазы 3 ФП, NOAC снижали риск инсульта или SE на 19% по сравнению с варфарином (относительный риск [ОР] 0,81; 95% ДИ , 0,73–0,91), в основном из-за значительно более низкой частоты геморрагических инсультов (ОР 0,49, 95% ДИ, 0,38–0,64) и внутричерепного кровотечения (ICB) (ОР, 0.48; 95% ДИ, 0,39–0,59). ⁹ Однако использование NOAC (в частности, полных доз дабигатрана и ривароксабана) было значительно связано с повышенным риском желудочно-кишечного кровотечения (ОР 1,25; 95% ДИ 1,01–1,55). ⁷ Следует отметить, что различия между исходным уровнем риска инсульта и кровотечений в различных исследованиях NOAC могли повлиять на сообщаемую частоту кровотечений (рис. 1). Остаточная частота инсульта или SE, несмотря на использование NOAC среди пациентов с ФП, оценивается в 1.От 5% до 2,5% в год, а при сильном кровотечении — от 2% до 4% в год. ⁹ По сравнению с варфарином, NOAC несколько снизили смертность от всех причин (ОР 0,89; 95% ДИ 0,85–0,94), сосудистую смертность (ОР 0,88; 95% ДИ 0,82–0,94) и кровотечения. сопутствующая смертность (ОР 0,54; 95% ДИ 0,44–0,67). ¹⁰ Важно отметить, что в исследованиях фазы 3 ФП NOAC были более эффективны, чем варфарин в профилактике инсульта или SE у пациентов с ФП в возрасте 75 лет и старше. ¹¹

Рисунок 1. Различия в риске тромбоэмболии и кровотечения в семенных рандомизированных контролируемых исследованиях пероральных антикоагулянтов, не являющихся антагонистами витамина К, при фибрилляции предсердий
Сокращения: CHADS ₂ , застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, возраст ≥75 лет, сахарный диабет, инсульт / транзиторная ишемическая атака история; HAS-BLED, гипертония, нарушение функции печени, инсульт или тромбоэмболия в анамнезе, кровотечение в анамнезе, возраст> 65 лет, прием нестероидных противовоспалительных препаратов и злоупотребление алкоголем; RE-LY, Рандомизированная оценка длительной антикоагулянтной терапии; ROCKET-AF, Ривароксабан Ингибирование прямого перорального фактора Ха один раз в день по сравнению с антагонизмом витамина К для профилактики инсульта и эмболии Испытание при фибрилляции предсердий; ARISTOTLE, Апиксабан для уменьшения инсульта и других тромбоэмболических событий при фибрилляции предсердий

Систематический обзор Chai-Adisaksopha et al, ¹² , который включал 12 РКИ с участием 102607 пациентов в среднем возрасте от 70 до 73 лет в 5 AF испытаний и от 54 до 57 лет в 7 исследованиях венозной тромбоэмболии (ВТЭ) четко продемонстрировали, что частота ICB, наиболее опасного геморрагического нежелательного явления, у пациентов, получающих NOAC, снижается более чем на 50% по сравнению с варфарином.Из всех эпизодов серьезных кровотечений у пользователей АВК 8,7% были ICB с уровнем смертности от 46% до 55%. ^13,14 Пациенты с ФП или ВТЭ, принимающие NOAC, имели более низкий риск общего большого кровотечения (ОР 0,72; количество, необходимое для лечения [NNT], 156), смертельного кровотечения (ОР 0,53; NNT, 454), клинически значимое незначительное кровотечение (ОР 0,78; NNT 99) и любое кровотечение (ОР 0,76; NNT 18) без повышенного риска желудочно-кишечного кровотечения (ОР 0,94; 95% ДИ 0,88–1,34). ¹² Несколько систематических обзоров, сравнивающих NOAC со стандартным лечением, продемонстрировали на 20% более высокую частоту желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, получавших NOAC. ^15,16 Значительное увеличение риска желудочно-кишечного кровотечения наблюдалось в РКИ, оценивающих дабигатран и ривароксабан у пациентов с ФП. ^17,18 В исследовании RE-LY (рандомизированная оценка длительной антикоагулянтной терапии) дабигатран 150 мг 2 раза в день (но не дабигатран 110 мг 2 раза в день) был связан с повышенным риском кровотечения из большого желудочно-кишечного тракта по сравнению с варфарином ( ОР, 1,50; 95% ДИ, 1,19–1,89), ¹⁷ , тогда как в ROCKET-AF (Ривароксабан 1 раз в сутки ингибирование прямого перорального фактора Ха по сравнению с антагонизмом витамина К для предотвращения инсульта и эмболии Испытание при фибрилляции предсердий) , ривароксабан 20 мг один раз в день увеличивал этот годовой риск на 1% (3.2% против 2,2%). ¹⁸ Следует отметить, что желудочно-кишечное кровотечение, связанное с NOAC, вероятно, связано с присутствием активного препарата в желудочно-кишечном тракте, что облегчает кровотечение из уязвимых поражений. ¹⁹

Системы оценки для прогнозирования кровотечения при фибрилляции предсердий

Наиболее часто используемое определение большого кровотечения у нехирургических пациентов согласно ISTH включает:

1 фатальное кровотечение и / или

2 симптоматическое кровотечение в критической области или органе, например, внутричерепное, внутриспинальное, внутриглазное, забрюшинное, внутрисуставное или перикардиальное, или внутримышечное кровотечение с компартмент-синдромом, и / или

3 кровотечение, сопровождающееся снижением уровня гемоглобина на 2 г / дл или выше или приводящее к переливанию 2 или более единиц цельной крови или эритроцитов. ²⁰

Годовая частота больших кровотечений колеблется от 1,3% до 7,2% у пациентов с ФП, получающих лечение АВК. ²¹ Различные шкалы риска кровотечений (таблица 1) были разработаны для оценки риска кровотечений у пациентов с ФП, принимающих пероральные антикоагулянты. ^22,23 Все эти баллы обладают относительно скромной способностью предсказывать события кровотечения (что отражено статистическими значениями C в диапазоне от 0,50 до 0,65), и многочисленные исследования, сравнивающие 2 или более баллов риска кровотечений, дали противоречивые результаты. ^24-33 В системном обзоре, проведенном по заказу Исследовательского института исходов, ориентированных на пациента ³⁴ из 38 исследований по прогнозированию риска кровотечений, HAS-BLED (артериальная гипертензия, нарушение функции почек и / или печени, анамнез инсульт или тромбоэмболия, кровотечение в анамнезе или кровоточащий диатез [например, тяжелая анемия], возраст> 65 лет, использование аспирина или нестероидных противовоспалительных препаратов и злоупотребление алкоголем) имели наилучшие доказательства для прогнозирования риска кровотечения (умеренная сила доказательств ), что согласуется с другими систематическими обзорами и метаанализами, в которых сравниваются оценки прогнозируемого риска кровотечений. ^35,36

917 Оценка 9119 Стратификация риска кровотечений

9174 1

9 0–1

Средний риск, 2–3

Высокий риск, 4–12

3 9024 y)

917mia43

Гипертензия (неконтролируемая) 9173

Таблица 1. Наиболее частые клинические показатели кровотечений, используемые у пациентов с фибрилляцией предсердий

Шкала	Факторы риска 9122
HAS-BLED	Гипертония (САД> 160 мм рт. Ст.)	1	Низкий риск, 0–2 9 Высокий риск3, 3
	Нарушение функции почек и / или печени	По 1 баллу за каждую
	Инсульт	1
	История кровотечений
	Пожилые люди (> 65 лет)	1
	тромбоциты / НПВП) / сопутствующие / ≥8 единиц алкоголя в неделю)	1 балл за каждое
	HEMORR 2 HAGES	Риск заболеваний печени или почек
Злоупотребление этанолом		1
Злокачественные новообразования		1	1
Пониженное количество тромбоцитов		1
Риск повторного кровотечения		2

58 9

гемоглобин (

1
Генетический полиморфизм CYP2C9	1
Чрезмерный риск падения 902 58	1
История инсульта / ТИА	1
ATRIA	Анемия	3	Средний риск3 9 0–2 9000 , 5–10
	Тяжелая ХБП	3
	Возраст ≥75 лет	2
	Предыдущее кровотечение
	ORBIT-AF	Возраст (≥75 лет)		1	Низкий риск, 0–2 Средний риск 3 Высокий риск ≥4
2
Гематокрит (		2
История кровотечений		2
Недостаточная функция почек (рСКФ 2)		1
Лечение антиагрегантом		1
Оценка ABC-кровотечений	3 3		3 Низкий риск Средний риск, 1–2% в год Высокий риск> 2% в год
	Биомаркеры (фактор дифференциации роста-15, высокочувствительный сердечный тропонин Т, гемоглобин / гематокрит)
	История предыдущего кровотечения
Сокращения: ATRIA, антикоагуляция и факторы риска при фибрилляции предсердий; ХБП — хроническая болезнь почек; рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации; HEMORR 2 HAGES, заболевания печени или почек, злоупотребление этанолом, злокачественные новообразования, пожилой возраст, снижение количества или функции тромбоцитов, повторное кровотечение, гипертония, анемия, генетические факторы, повышенный риск падений и инсульт; INR, международное нормализованное соотношение; НПВП, нестероидное противовоспалительное средство; ORBIT-AF, Реестр результатов для лучшего информированного лечения фибрилляции предсердий; САД, систолическое артериальное давление; ТИА, преходящая ишемическая атака; другие, см. рисунок 1

Последние рекомендации по ФП, выпущенные Европейским кардиологическим обществом в 2016 году, были сосредоточены на модифицируемых факторах риска и их устранении, если это возможно, включая использование антиагрегантов, злоупотребление алкоголем, нестабильные антикоагулянты с АВК и неконтролируемая артериальная гипертензия (для снижения риска ИКБ). ⁷ Однако нельзя игнорировать немодифицируемые факторы риска кровотечений, такие как предшествующее сильное кровотечение или инсульт, рак или преклонный возраст. В то время как модифицируемые факторы риска кровотечений следует идентифицировать и управлять ими, следует признать важное взаимодействие между этими и немодифицируемыми факторами риска кровотечений, и таким пациентам с высоким риском следует назначать более раннее и более частое клиническое наблюдение после начала пероральной антикоагулянтной терапии. инициирован. Действительно, формальная оценка риска кровотечений с использованием шкалы HAS-BLED оказалась лучше, чем менее хорошо структурированный подход, связанный только с изменяемыми факторами риска кровотечений. ^37-39

Потенциальные новые биомаркеры для прогнозирования кровотечений

Большинство моделей прогнозирования риска кровотечений у пациентов с ФП, включая HAS-BLED, ATRIA (антикоагуляция и факторы риска при фибрилляции предсердий) и ORBIT-AF (исходы) Registry for Better Informed Treatment of Fibrillation), не включают биомаркеры, хотя они могут улучшить распознавание традиционных оценок риска. В исследовании ARISTOTLE (Апиксабан для уменьшения инсульта и других тромбоэмболических событий при фибрилляции предсердий), в котором сравнивали апиксабан с варфарином, биомаркеры крови, а именно высокочувствительный сердечный тропонин Т, фактор дифференциации роста 15 и гематокрит гемоглобина, показали более сильную связь с кровотечением, чем большинство из них. клинические параметры. ⁴⁰ Оценка ABC-кровотечения, включающая эти 3 биомаркера, была подтверждена в популяции исследования RE-LY и оказалась лучше, чем оценки HAS-BLED и ORBIT. ⁴¹ Однако эти биомаркеры также неспецифически связаны с другими сердечно-сосудистыми исходами (например, инсульт, смерть, сердечная недостаточность) ⁴² , а некоторые из них не всегда доступны в повседневной клинической практике.

Другие биомаркеры, отражающие физиологию сердечно-сосудистой системы, коагуляцию и фибринолиз, являются многообещающими кандидатами для разработки новых оценок риска кровотечений при ФП.

Мы проверили характеристики структуры фибринового сгустка плазмы в качестве потенциальных новых биомаркеров, которые могут помочь предсказать кровотечение у пациентов с ФП, учитывая данные, свидетельствующие о том, что фибриновые сгустки, состоящие из более тонких волокон, более компактных и менее проницаемых, менее восприимчивы к фибринолизу. ⁴³ Недавно плотные сети волокон фибрина, характеризующиеся низкой проницаемостью плазменного сгустка, были описаны как независимый предиктор как тромбоэмболических событий, так и серьезных кровотечений у пациентов с ФП, получающих АВК. ⁴⁴ Мы сообщили, что пациенты с более низкой проницаемостью сгустка имели повышенный риск ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) (отношение рисков [HR], 6.55; 95% CI, 2.17-19.82) и больших кровотечений (HR, 10,65; 95% ДИ, 3,52–32,22), в то время как пациенты с высокой проницаемостью имели повышенный риск незначительного кровотечения по сравнению с пациентами с низкой проницаемостью фибринового сгустка (11,63% в год против 3,55% в год). ⁴⁵ Гипофибринолиз, что отражается в увеличении времени лизиса сгустка, привело к 8-кратному увеличению частоты инсульта или ТИА у пациентов с ФП, получавших АВК (8.67% в год против 1,1% в год). ⁴⁶ Было также замечено, что у пациентов с ФП, принимающих ривароксабан, более низкая проницаемость сгустков плазмы, определенная через 24–30 часов после приема ривароксабана, предсказывала ишемические цереброваскулярные события (HR, 6,64; 95% ДИ, 2,2–20,1). ) и больших кровотечений (ОР 7,38; 95% ДИ 2,58–21,10), но не летальных исходов во время последующего наблюдения. ^47,48 Незначительное стойкое кровотечение было связано с повышенной проницаемостью сгустка у пациентов с ФП, принимающих ривароксабан. ⁴⁷ Недавно сообщалось о связи между более высоким показателем риска кровотечения ORBIT, усиленным фибринолизом и более рыхлой структурой сгустка при ФП. ³³ Несмотря на все еще плохо изученные механизмы, лежащие в основе вышеперечисленных наблюдений, на основе экспериментальной работы можно было бы предположить, что более плотная сеть сгустков внутри тромбов в сосудах ухудшает заживление ран и отрицательно влияет на адгезию, миграцию, пролиферацию клеток, что может усилить кровотечение. в частности из тракта GI. ⁴⁹ Остается установить, может ли оценка аномалий структуры фибриновой сети при ФП помочь в прогнозировании кровотечений во время лечения АВК и NOAC.

Конкретные группы пациентов с фибрилляцией предсердий, подверженные риску кровотечения при применении антикоагулянтов

Пожилой возраст

Пациенты пожилого возраста имеют более высокий риск кровотечения; однако в возрастной группе старше 75 лет снижение ICB и увеличение желудочно-кишечного кровотечения на NOAC по сравнению с VKA имеют ту же картину, что и у более молодых пациентов с ФП. ⁹ В исследованиях фазы 3 ФП были выявлены некоторые различия в риске кровотечений у пациентов в возрасте 75 лет и старше в зависимости от конкретных антикоагулянтов (рис. 2). Оценка NOAC у пожилых пациентов с ФП показала повышенную частоту крупных экстракраниальных кровотечений у тех, кто получал обе дозы дабигатрана, ⁵⁰ , и аналогичные показатели кровотечений независимо от возраста были зарегистрированы в РКИ с апиксабаном, эдоксабаном или ривароксабаном. ^51-53 По сравнению с варфарином, только апиксабан был связан с более низким риском большого кровотечения у пациентов старше 75 лет. ^53,54

Рис. 2. Частота серьезных кровотечений у пациентов с фибрилляцией предсердий в возрасте ≥75 лет, получавших пероральные антикоагулянты, не являющиеся антагонистами витамина К, и варфарин, на основе знаковых рандомизированных контролируемых исследований
Сокращения: два раза в день, два раза в день; ЧСС, степень опасности; другие, см. рис. 1

Низкая масса тела

Риск смерти от всех причин, инсульта и SE, а также большого кровотечения выше у пациентов, получавших антикоагулянты, с меньшим весом по сравнению с пациентами с нормальным весом. ⁵⁵ Низкая масса тела может увеличить воздействие любого NOAC и, как таковое, увеличивает риск кровотечения. ⁵⁶ Масса тела 60 кг или менее является критерием снижения дозы апиксабана. ⁵⁷ В крупнейшем исследовании, посвященном оценке NOAC в зависимости от массы тела у пациентов с ФП, апиксабан был не менее эффективен, чем варфарин, но более безопасен во всем диапазоне веса, с наибольшим снижением риска кровотечения и геморрагического инсульта у пациентов. группа с массой тела 60 кг и менее. ⁵⁵ У пациентов с очень низкой массой тела ( 58 ) Однако обсервационные исследования показали, что низкий индекс массы тела (2) может прогнозировать кровотечение у пациентов, принимающих дабигатран. ⁵⁹ Следует отметить, что часто сопутствующая почечная недостаточность может сделать дабигатран менее предпочтительным вариантом для пожилых пациентов с ФП с недостаточным весом. Пациенты с низкой массой тела, получающие пероральные антикоагулянты, должны контролироваться на предмет риска кровотечения.

Хроническая болезнь почек

Пациенты с ФП и хронической болезнью почек (ХБП) имеют повышенную заболеваемость и смертность из-за их чрезмерного риска как тромбоэмболических событий, так и тяжелых кровотечений, а стратификация риска и лечение пациентов с ФП и ХБП могут быть сложными. ⁶⁰ Все NOAC выводятся почками, хотя и в разной степени с максимальным значением для дабигатрана (80%), тогда как 50%, 35% и 27% эдоксабана, ривароксабана и апиксабана, соответственно, являются выводится через почки в неизмененном виде. У всех пациентов, принимающих NOAC, необходимо контролировать функцию почек не реже одного раза в год. Важно отметить, что сопутствующие острые заболевания (например, инфекции, острая сердечная недостаточность) могут временно повлиять на функцию почек. Следует отметить, что функция почек может быть переоценена у пациентов с недостаточным весом из-за их сниженной мышечной массы (особенно при расчете с помощью формулы «Изменение диеты при заболевании почек»).По сравнению с варфарином, все 4 NOAC продемонстрировали последовательную эффективность и безопасность у пациентов с легкой и умеренной ХБП по сравнению с пациентами без ХБП в анализах соответствующих подгрупп основных исследований NOAC. ^40,61-63 Анализ данных исследования ARISTOTLE показывает, что эффект от кровотечения при применении апиксабана по сравнению с варфарином становится более заметным при более низких значениях клиренса креатинина (CrCl), в то время как эффективность снижения инсультов сохраняется. ^40,60 Напротив, преимущество дабигатрана в дозе 110 мг два раза в день по сравнению с варфарином в отношении кровотечения не наблюдалось у пациентов с CrCl менее 50 мл / мин, в то время как аналогичное снижение риска инсульта по сравнению с АВК наблюдалось. поддерживается. ⁶²

Все доступные исследования NOAC по существу исключали пациентов с CrCl менее 30 мл / мин (за исключением нескольких пациентов, принимавших апиксабан с CrCl 25–30 мл / мин в исследовании ARISTOTLE). Ривароксабан, апиксабан и эдоксабан (но не дабигатран) одобрены в Европе для применения у пациентов с тяжелой формой ХБП (стадия 4, т. Е. CrCl 15–29 мл / мин) с режимом пониженных доз. В Европе НОАК не следует назначать пациентам с ФП и тяжелой почечной дисфункцией (CrCl 60

В отношении пациентов с ФП после трансплантации почки отсутствуют доказательства высокого качества, но NOAC можно использовать с режимом дозирования, адаптированным к оценка функции почек и рассмотрение возможных межлекарственных взаимодействий между NOAC и иммунодепрессантами. ⁶⁴

Болезнь печени

Пациенты с активным заболеванием печени, включая цирроз, или пациенты со стойким (2 измерения с интервалом не менее 7 дней) повышением печеночных ферментов или билирубина (например, аланинтрансаминазы или аспартаттрансаминазы ≥2 –3-кратный верхний предел нормы или общий билирубин ≥1,5-кратный верхний предел нормы) были исключены из знаковых исследований NOAC при ФП. ^13,14,18,58 NOAC противопоказаны пациентам с заболеваниями печени, связанными с коагулопатией, и клинически значимым риском кровотечений, включая цирроз класса C по классификации Чайлд-Пью, в то время как ривароксабан не следует использовать даже у пациентов с ФП и цирроз печени класса B по Чайлд-Пью из-за более чем 2-кратного увеличения воздействия лекарств на этих людей. ⁶⁵ Дабигатран, апиксабан и эдоксабан можно использовать с осторожностью у пациентов с циррозом печени класса B по Чайлд-Пью. У пациентов с заболеваниями печени с высоким риском кровотечения следует рассмотреть возможность применения пониженных доз NOAC, и в этой подгруппе рекомендуется тщательное наблюдение. Lee et al., ⁶⁶ в исследовании на основе реестра у пациентов с циррозом печени, получавших преимущественно низкие дозы дабигатрана и ривароксабана, продемонстрировали риск инсульта / SE и ICB, сопоставимый с варфарином, и снижение риска большого кровотечения, включая ЖКТ кровотечение.Преимущество NOAC перед варфарином в снижении риска кровотечений наблюдалось в группах с неалкогольным и нераспространенным циррозом печени. У пациентов с запущенным циррозом печени, у которых были какие-либо осложнения, такие как асцит, энцефалопатия, спонтанный бактериальный перитонит или предшествующее кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, польза от NOAC была уменьшена, предположительно из-за снижения метаболизма лекарств и нарушения гепатобилиарной экскреции. ⁵⁹

Следует отметить, что гепатотоксичность наблюдалась менее чем у 1% пациентов с ФП в исследованиях NOAC с той же скоростью, что и в группах варфарина. ⁶⁷ Обычно при отмене препарата показатели функции печени нормализуются в течение нескольких дней. Следует проводить поиск основных патологий печени и гепатотоксических препаратов, например амиодарона.

Предыдущее серьезное кровотечение

При большинстве кровотечений, вызванных вторичными (например, кровотечение после травмы) или обратимых причин (например, желудочно-кишечное кровотечение из-за полипов толстой кишки или язвенной болезни), антикоагулянтная терапия может быть возобновлена ​​после устранения причины кровотечения. . Повторное начало антикоагулянтной терапии следует рассматривать через 4-7 дней после желудочно-кишечного кровотечения, если преимущества перевешивают потенциальные риски повторного кровотечения. ^68,69 Факторы, которые необходимо учитывать перед началом или приостановкой антикоагуляции, включают определение места кровотечения, наличие обратимой / излечимой причины кровотечения и ангиодисплазии в желудочно-кишечном тракте, пожилой возраст, хроническое злоупотребление алкоголем, и необходимость в антиагрегантной терапии. Результаты обсервационных исследований пациентов после желудочно-кишечного кровотечения свидетельствуют о пользе возобновления антикоагулянтной терапии без увеличения рецидивов желудочно-кишечного кровотечения у большинства пациентов с ФП. ⁷⁰

У пациентов с ФП с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения рекомендации Европейского общества кардиологов от 2016 г. рекомендуют использовать VKA или NOAC, отличные от дабигатрана, в дозе 150 мг два раза в день, ривароксабан, 20 мг один раз в сутки, и эдоксабан, 60 мг один раз в сутки (класс IIa, уровень доказательности B). Устранение поддающихся изменению факторов риска кровотечений, в частности злоупотребления алкоголем и ингибиторов циклооксигеназы-1, имеет ключевое значение для минимизации риска кровотечений при применении антикоагулянтов. Важно отметить, что знаковые РКИ по ФП показывают, что по сравнению с варфарином риск желудочно-кишечных кровотечений не увеличивается для дабигатрана 110 мг 2 раза в день и апиксабана 5 мг 2 раза в день ⁷ (рис. 3).

Рисунок 3. Частота крупных желудочно-кишечных кровотечений (ЖКТ) у пациентов с фибрилляцией предсердий, получавших пероральные антикоагулянты, не являющиеся антагонистами витамина К, по сравнению с таковыми, принимавшими варфарин (на основе Чай-Адисаксофа) ¹²
Сокращения: ЖКТ, желудочно-кишечные; другие, см. рисунки 1 и 2.

Совместная терапия с ингибиторами протеиновой помпы связана с сокращением госпитализаций из-за желудочно-кишечных кровотечений во время применения VKA и NOAC на 25–51%, причем наиболее выраженное снижение наблюдается для дабигатрана в результате уменьшения прямого токсичность препарата на слизистую оболочку и снижение биодоступности дабигатрана ⁷¹ (рис. 4).Приблизительно 1 из 12 серьезных кровотечений у пациентов, получающих варфарин или дабигатран, вызвано основным раком желудочно-кишечного тракта, чаще всего колоректальным раком. Кровотечения, связанные с раком, проявляются раньше и чаще носят хронический характер, чем кровотечения из доброкачественных или неустановленных источников. Не наблюдалось различий в краткосрочных исходах кровотечений, связанных с дабигатраном и варфарином; однако большинству пациентов потребовалось переливание крови и длительное пребывание в больнице. ⁷¹ Необходимы дальнейшие проспективные исследования, чтобы определить, может ли скрининг рака желудочно-кишечного тракта до и после начала антикоагуляции, в частности наиболее распространенного колоректального рака, позволить более раннее выявление и лечение рака; однако следует рассмотреть возможность проведения базового скрининга среди групп высокого риска.

Рисунок 4. Частота госпитализаций по поводу кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в связи с терапией пероральными антикоагулянтами и ингибиторами протонной помпы (ИПП) (на основе Ray et al. ⁷¹ )
Сокращения: IRR, уровень заболеваемости соотношение; RD — разница рисков на 10000 человеко-лет; другие, см. рис. 1

История спонтанного ICB является противопоказанием для антикоагуляции с VKA и NOAC на основании рекомендаций производителя, если только причина кровотечения (например, неконтролируемая гипертензия, аневризма или артериовенозная мальформация или тройная антитромботическая терапия) не была установлена. в обратном порядке. ^7,72 Причины отказа от возобновления или начала антикоагуляции у пациентов с ИКБ и ФП следует оценивать в индивидуальном порядке. ⁷³ Пациенты с (вероятной) церебральной амилоидной ангиопатией имеют очень высокий риск рецидива ИКБ и не должны получать антикоагулянты. ⁷⁴ Адекватный контроль артериального давления имеет первостепенное значение для всех пациентов после ICB. ⁷³ Окклюзия ушка левого предсердия может рассматриваться у некоторых пациентов с ФП после ICB, а также после рецидивирующего трудноизлечимого или неизлечимого большого кровотечения, хотя данные о роли окклюзии ушка левого предсердия у таких пациентов отсутствуют. ^7,75 Однако антиагрегантное лечение в течение как минимум 1 месяца после окклюзии ушка левого предсердия связано с повышенным риском кровотечения у таких пациентов, что следует учитывать, особенно у пожилых пациентов с ФП.

Тромбоцитопения

Подсчитано, что до 3% пациентов с ФП имеют тромбоцитопению, определяемую как количество тромбоцитов ниже 100000 / мкл. ⁷⁶ Хотя тромбоцитопения не защищает от тромбоэмболических событий, пациенты с ФП с количеством тромбоцитов ниже

–100000 / мкл были исключены из этапных исследований NOAC 3 фазы.

^51-53

Текущие руководства по ведению пациентов с ФП не содержат никаких рекомендаций по применению NOAC у пациентов с тромбоцитопенией. ^68,69

В ретроспективном исследовании использование АВК у пациентов с умеренной тромбоцитопенией от 50000 до 100000 / мкл (среднее количество тромбоцитов 87900 / мкл), у которых была ФП или ВТЭ, было связано с 3-кратным более высокая частота незначительных кровотечений (5,55 против 1,84 на 100 пациенто-лет) и тенденция к более высокому риску большого кровотечения.Все зарегистрированные кровотечения произошли при МНО выше 2,5, что предполагает использование более узких целевых значений МНО и более низкой интенсивности пероральной антикоагуляции. ⁷⁷ Sadowska et al. ⁷⁶ продемонстрировали приемлемую безопасность и эффективность антикоагуляции NOAC в пониженных дозах в когорте пациентов с ФП с умеренной тромбоцитопенией (среднее количество тромбоцитов 78000 / мкл). Риск кровотечения не зависел от типа NOAC (ривароксабан, 15 мг один раз в сутки; дабигатран, 110 мг два раза в день; или апиксабан, 2.5 мг 2 раза в день) и было предсказано только по возрасту. Несмотря на снижение дозы NOAC, у пациентов с тромбоцитопенией и нормоцитопенией наблюдалась схожая частота инсультов или ТИА и смерти. Следует отметить, что в литературе сообщалось о нескольких случаях тромбоцитопении, вызванной NOAC, что поддерживает мониторинг количества тромбоцитов во время лечения. ⁷⁸

У пациентов с тяжелой тромбоцитопенией (

Онкологические больные

Фибрилляция предсердий присутствует примерно у 5% больных раком на момент постановки диагноза или в течение первых месяцев лечения. ⁷⁹ Согласно действующим руководствам, около 80% пациентов с ФП и раком имели показания к хронической антикоагуляции. ⁸⁰ Следует отметить, что рак связан с повышенным риском кровотечения, связанным с тромбоцитопенией, метастазами, повреждением почек и печени, повреждением сосудов, вызванным опухолью, проникающей в его стенку, инвазивными процедурами и лучевой терапией. ⁶⁹

Что касается пациентов с онкологическими заболеваниями и ФП, большинство данных получены в результате обсервационных исследований. ⁸¹ Рандомизированные исследования пациентов с раком и ВТЭ, включая исследование рака Хокусая с эдоксабаном и исследование SELECT-D (антикоагулянтная терапия у отдельных онкологических пациентов с риском рецидива венозной тромбоэмболии) с ривароксабаном, показали, что Применение далтепарина было связано со снижением частоты рецидивов ВТЭ и повышением риска большого кровотечения, в основном желудочно-кишечного кровотечения. Наибольший риск кровотечения наблюдался у пациентов с раком пищевода, пищевода и урологии. ^82,83

Shah et al, ⁸⁴ в исследовании на основе регистра среди пациентов с ФП и раком сообщили о более низкой или аналогичной частоте кровотечений и инсультов, а также о более низкой частоте ВТЭ у пользователей NOAC по сравнению с пользователями VKA. Несмотря на ограничение размера выборки, самые низкие показатели ВТЭ и тяжелых кровотечений наблюдались для апиксабана. Данные реестров предполагают более высокое количество геморрагических осложнений у пациентов с онкологическими заболеваниями и ФП с сопутствующим метастатическим заболеванием, поздней стадией ХБП, недавним кровотечением ( 85

). Рекомендации ISTH 2019 относительно использования NOAC у пациентов с ФП и раком, получающих химиотерапию, рекомендуют индивидуализированная антикоагулянтная терапия, основанная на риске инсульта, кровотечения и предпочтениях пациента.NOAC следует рассматривать у пациентов с клинически значимыми взаимодействиями между VKA и противоопухолевыми препаратами, которые не ожидаются с NOAC, или у пациентов, которые не могут соблюдать мониторинг INR. Использование NOAC вместо VKA или гепаринов предлагается пациентам, получающим химиотерапию с впервые диагностированной ФП, за исключением пациентов с раком просвета желудочно-кишечного тракта и интактной первичной опухолью или активными аномалиями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. ⁸⁶ В недавнем исследовании у пациентов с колоректальным раком после операции и химиотерапии первой линии, получавших NOAC, в основном ривароксабан в дозе 20 мг в день, частота ТИА и инсульта, а также крупных кровотечений была относительно низкой. , 4.0% и 1,9% соответственно. Сниженная доза NOAC была связана с более высоким риском тромбоэмболических событий. ⁸⁷ Реальные данные об эффективности и безопасности NOAC у онкологических пациентов указывают на очевидную пользу, особенно у пациентов с благоприятным прогнозом; однако безопасность в определенных подгруппах больных раком еще предстоит выяснить. ^88,89

Реверсивные агенты

Использование специфических и неспецифических реверсивных агентов у пациентов с ФП, принимающих NOAC, должно быть ограничено опасными для жизни ситуациями, преимущественно ICB или посттравматическим кровотечением. ⁹⁰

Идаруцизумаб представляет собой фрагмент гуманизированного моноклонального антитела, который является специфическим обратным агентом для дабигатрана. Он связывается со свободным и связанным с тромбином дабигатраном в 350 раз более высоким сродством, чем тромбин, в течение нескольких минут. Эта реакция необратима. ⁹⁰

Идаруцизумаб был одобрен в Европе в ноябре 2015 года. Он стал стандартом лечения отмены дабигатрана, когда он доступен. В исследовании RE-VERSE AD (Обратные эффекты идаруцизумаба на активный дабигатран) оценивалась безопасность и эффективность 5 г идаруцизумаба (вводимого как 2 быстрых 2.5 г внутривенно болюсов) у пациентов, получавших дабигатран, с неконтролируемым или опасным для жизни кровотечением (группа A) или у пациентов без кровотечения, которым потребовалось экстренное хирургическое вмешательство или вмешательство (группа B). Первичным результатом исследования RE-VERSE AD было максимальное процентное изменение антикоагулянтного эффекта дабигатрана. Исследование RE-VERSE AD, опубликованное как промежуточный анализ первых 90 пациентов в 2015 г. ⁹¹ , а затем окончательный анализ 503 пациентов в 2017 г., ⁹² , показало полезность идаруцизумаба в 2 группах пациенты.В настоящее время идаруцизумаб является лучшим вариантом лечения для пациентов с ФП, принимающих дабигатран, у которых наблюдается опасное для жизни кровотечение.

Andexanet alfa, который с высокой аффинностью связывается с прямыми ингибиторами фактора Ха, а также с низкомолекулярными гепаринами и фондапаринуксом, ⁹³ является модифицированным рекомбинантным белком-приманкой человеческого фактора Ха, который не обладает каталитической активностью после замены активного — сайт серина с аланином и с удалением мембрансвязывающего домена, что препятствует участию этого белка в образовании протромбиназного комплекса. ^15,92 Поскольку его фармакодинамический период полувыведения составляет 1 час, андексанет вводился болюсно с последующей инфузией, что приводит к нормализации антифакторной активности Ха в течение 2 часов.

Результаты 2 РКИ (Andexanet Alfa, испытания нового антидота к антикоагулянтным эффектам ингибиторов FXA [ПРИЛОЖЕНИЕ]), проведенных на здоровых добровольцах в возрасте от 50 до 75 лет, получавших апиксабан (ПРИЛОЖЕНИЕ-A) и ривароксабан (ПРИЛОЖЕНИЕ-R) ⁹³ продемонстрировал эффективность и безопасность андексанета альфа.Фазы 3b — 4 исследование ANNEXA-4 подтвердили эффективность и безопасность андексанета альфа у пациентов с острым обильным кровотечением, получавших ингибиторы фактора Ха.

В мае 2018 года андексанет альфа, который является специфическим средством, отменяющим действие пероральных ингибиторов фактора Ха, был одобрен в США, а в 2019 году в Европе, но в настоящее время он недоступен во многих странах. По этой причине доступные стратегии отмены ингибитора Ха основываются на неспецифических стратегиях неизвестной эффективности, в частности, на концентратах протромбинового комплекса (ПКК).Концентраты протромбинового комплекса — это продукты, полученные из плазмы, которые содержат 3 (факторы II, IX и X) или 4 (добавление фактора VII) факторов свертывания в дополнение к различным количествам гепарина и естественных ингибиторов свертывания крови, протеина C и протеина S, которые являются используется, среди прочего, для отмены антикоагулянтных эффектов VKA у пациентов с тяжелым кровотечением. Активированный PCC (также известный как активность обхода ингибитора фактора VIII) содержит в основном активированный фактор VII наряду с в основном неактивированными факторами II, IX и X.При опасном для жизни кровотечении пациентам, принимающим ривароксабан или апиксабан, рекомендуется доза 50 ЕД / кг PCC или активированного PCC. ^16,19

Проспективное многоцентровое обсервационное исследование показало, что в реальном мире стратегии обращения ⁹⁴ у пациентов с кровотечением, получающих ривароксабан или апиксабан, сильно различаются. Шведская серия случаев 84 пациентов с кровотечением (75% с ФП), которым потребовалось отменить ингибирование фактора Ха через 9-16 часов с момента последней дозы антикоагулянта, показала, что в большинстве случаев (70% кровотечений ICB и 16% желудочно-кишечных кровотечений) PCC в дозе 2000 единиц применяли пациентам с массой тела 65 кг и более, а 1500 единиц применяли пациентам с массой тела менее 65 кг. ⁹⁵ Не наблюдалось гемостатического эффекта PCC у 30,9% пациентов, в основном у пациентов с ICB. Следует отметить, что 15 пациентов умерли, в том числе 13 пациентов после ICB (30-дневная смертность, 32%), тогда как у 2 пациентов был смертельный ишемический инсульт через 5 и 15 дней после индексного кровотечения. ⁹⁶

Анализ 460 кровотечений, наблюдавшихся у пациентов, принимавших NOAC, показал, что почти 20% этих пациентов получали витамин К, который бесполезен в таких клинических ситуациях. ⁹⁴ Он не имеет абсолютно никакого эффекта, но был назначен, вероятно, потому, что многие из этих пациентов имели пролонгированное МНО из-за ривароксабана. ⁹⁷

Транексамовая кислота, антифибринолитический агент, эффективный при травмах или послеродовых кровотечениях, действует как аналог лизина, который нарушает активацию плазминогена на фибрине. У пациентов, принимающих NOAC, его эффективность не определена; однако его можно использовать.

Свежезамороженная плазма неэффективна у пациентов с кровотечением из NOAC, но использовалась примерно у 10% пациентов, о которых сообщили Xu Y et al. ⁹⁴ Свежезамороженная плазма может использоваться в качестве расширителя объема плазмы у пациентов после переливания; однако его недостатки многочисленны, в том числе риск трансфузионных реакций и острой сердечной недостаточности.

Эксперты настоятельно рекомендуют, чтобы институциональная политика в отношении лечения кровотечений была определена в каждой больнице. Кардиологи, специалисты по гемостазу, реаниматологи и другие должны разработать рекомендации, включая протокол, содержащий доступность и показания к специфическим и неспецифическим реверсивным агентам, и эта политика должна быть легко доступна для всех врачей в данном учреждении. . ^31,68

Предпочтения и знания пациентов в снижении риска кровотечений

Оптимальные стратегии лечения для предотвращения инсульта включают предпочтения и ценности пациента, которые могут отличаться от таковых врачей. Результаты опроса показывают, что пациенты с ФП, которые начинают пероральные антикоагулянты, готовы выдержать 4 крупных кровотечения, чтобы избежать 1 серьезного инсульта. ⁹⁸ Около половины пациентов, в основном пожилых, с незначительными или большими кровотечениями на антикоагулянтной терапии и без цереброваскулярных событий в анамнезе, соглашаются на небольшое количество кровотечений (0–3).Наши недавние результаты подтвердили, что пациенты с ФП опасаются серьезного инсульта больше, чем кровотечения, но они менее готовы мириться с такими побочными эффектами после серьезного кровотечения в прошлом, а также при наличии стойких незначительных кровотечений, например, легких синяков. ⁹⁸ С практической точки зрения важно помнить, что только 1 из 2 пациентов с ФП, получавших NOAC или VKA, знает, что самое безопасное обезболивающее — парацетамол, и 1 из 4 пациентов знает, что делать. при пропуске дозы антикоагулянта.Было обнаружено, что среди пациентов с ФП женщины, пациенты с диабетом, протезами сердечного клапана и незначительными кровотечениями лучше осведомлены об этих проблемах. ⁹⁹ Лучшее образование о заболевании и антикоагуляции может улучшить комплаентность и результаты терапии у пациентов с ФП, ¹⁰⁰ и мероприятия, направленные на улучшение знаний, должны быть решительно поддержаны в повседневной практике.

Мониторинг

Пациенты, получавшие NOAC, вероятно, будут менее часто наблюдаться по сравнению с пациентами, получающими VKA, потому что уровни NOAC в плазме не требуют рутинного мониторинга.

В рекомендациях Европейской ассоциации сердечного ритма 2018 г. по использованию NOAC у пациентов с ФП рекомендуется регулярная последующая оценка во время использования NOAC, особенно в группах высокого риска с пожилым возрастом, почечной недостаточностью, множественными сопутствующими заболеваниями и слабостью. ⁶⁸ При каждом посещении следует оценивать следующее: приверженность лечению, прием лекарств, наличие тромбоэмболических и кровотечений, а также других побочных эффектов. Особое внимание следует уделять минимизации поддающихся изменению факторов риска кровотечений и оценке оптимального NOAC и его правильной дозировки.У пациентов, принимающих NOAC, без почечной недостаточности, CrCl с использованием метода Кокрофта – Голта следует контролировать не реже одного раза в год. В случае почечной недостаточности следует проводить более частую оценку (интервал между повторными проверками в месяцах можно рассчитать по уравнению CrCl / 10). Концентрацию гемоглобина и функцию печени следует измерять не реже одного раза в 6 месяцев у пациентов в возрасте 75 лет и старше (особенно если они принимают дабигатран) или с ослабленным здоровьем, а у других пациентов — ежегодно.

Ограниченные данные подтверждают измерение уровней NOAC в плазме в чрезвычайных ситуациях, перед плановыми процедурами и во время длительного воздействия.Есть несколько особых ситуаций, в которых оценка воздействия лекарственного средства и антикоагулянтного эффекта может помочь в принятии клинических решений. К ним относятся: 1) тромболитическая терапия при инсульте, 2) хирургическое вмешательство или инвазивная процедура, 3) необходимость немедленной отмены антикоагуляции, 4) чрезмерная масса тела, 5) существенные лекарственные взаимодействия (например, после трансплантации, лечение против ВИЧ. ), 6) подозрение на несоблюдение или передозировку в случае тромбоза или кровотечения соответственно. ⁹⁷

Выводы

В целом, NOAC были сопоставимы или превосходили VKA у большинства пациентов с ФП, как показано в РКИ и наблюдательных исследованиях.Следует учитывать индивидуализацию антикоагулянтной терапии на основе профилей пользы и безопасности, а также характеристик пациента, в частности, у пациентов с ФП с повышенным риском кровотечения, таких как пожилые пациенты с несколькими сопутствующими заболеваниями и пациенты с раком (таблица 2). Учитывая высокий риск инсульта у большинства пациентов с ФП по сравнению с риском кровотечения, следует использовать соответствующий режим дозирования, а режим пониженных доз следует ограничивать рекомендуемыми параметрами. Поддающиеся изменению факторы риска кровотечения, такие как использование нестероидных противовоспалительных препаратов, доступных без рецепта, должны быть исключены, когда это возможно.

⁰⁰²

9258 ^{0025 мг, если 2 из 3:}

• Вес ≤60 кг

• Возраст ≥80 лет

• Креатинин сыворотки ≥133 мкмоль / л (1,5 мг / дл) (или, если CrCl, 15–29 мл / мин)

Таблица 2. Пероральные антикоагулянты, не являющиеся антагонистами витамина К, и утвержденные / изученные суточные дозы для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий (на основе данных Diener et al. ⁵⁴ и Steffel et al.) ⁶⁸

NOAC	Стандартная доза	Снижение дозы
Апиксабан
Дабигатран	2 × 150 мг	Нет определенных критериев снижения дозы На основе SmPC, 2 × 110 мг, если: • Возраст ≥80 лет rap • Conilcom • Повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения
Эдоксабан	1 × 60 мг	1 × 30 мг если: • Вес ≤60 кг • 50 мл / мин • Сопутствующая терапия сильным ингибитором P-Gp
Ривароксабан	1 × 20 мг	1 × 15 мг, если CrCl ≤ 50 мл / мин

и фармакокинетические данные, корректировка дозы или изменение NOAC следует учитывать, если: возраст ≥75 лет, рак, сопутствующие антитромбоцитарные препараты или значительные лекарственные взаимодействия, слабость / риск падения, хроническая болезнь почек 4 стадии, повреждение печени, кровотечение или предрасположенность в анамнезе, недавняя операция на критическом органе и тромбоцитопения.

Сокращения: CrCl, клиренс креатинина; NOAC, пероральный антикоагулянт, не являющийся антагонистом витамина К; SmPC, краткое описание характеристик продукта

Использование гепарина у гемодиализных пациентов после желудочно-кишечного кровотечения — FullText — American Journal of Nephrology 2014, Vol. 40, № 4

Аннотация

Справочная информация: Гепарин обычно вводят во время гемодиализа (HD).Пациенты, перенесшие HD, имеют высокий уровень желудочно-кишечных кровотечений (ЖКТ). Неясно, безопасно ли назначать гепарин после острого желудочно-кишечного тракта и когда это действительно так. Мы описываем модели и безопасность использования гепарина при амбулаторном HD после острой GIB. Методы: Мы определили пациентов в возрасте ≥67 лет, у которых в период с 2004 по 2008 гг. Развились ГИБ, требующие госпитализации в течение 2 дней после получения поддерживающей ГД с гепарином. Мы использовали регрессию Кокса для оценки риска рецидива GIB и смерти, связанных с приемом гепарина, в день возобновления амбулаторного HD-лечения после GIB. Результаты: Из 1342 пациентов, перенесших GIB, 1158 (86%) получили гепарин в средней дозе 4000 единиц во время своего первого амбулаторного сеанса HD после выписки из GIB. В среднем их дозы после GIB были немного ниже, чем их дозы до GIB (среднее изменение: -214 ± 3266 единиц, p Выводы: Подавляющее большинство этих пациентов с высоким риском получали гепарин в самый первый день их возобновления. амбулаторный HD после GIB, и большинство в неизменных дозах для тех, кто получил до GIB.Даже если эта практика не была связана с повышенным риском смерти или повторного кровотечения, она подчеркивает область возможного системного улучшения ухода за пациентами, получающими HD.

© 2014 S. Karger AG, Базель

---

Введение

Практикующие обычно используют гепарин для антикоагуляции диализного контура во время гемодиализа (HD). В период с 2004 по 2008 год 93% пожилых пациентов в США, начавших ГД у национального диализного провайдера, получали гепарин во время сеанса ГД [1].Однако у пациентов, получающих HD, частота желудочно-кишечных кровотечений (ЖКТ) значительно выше — 6 событий на 100 человеко-лет [2]. Тем не менее, неясно, безопасно ли перезапускать гепарин после GIB и когда это будет. В этом ретроспективном когортном исследовании мы описываем закономерности и безопасность использования гепарина при амбулаторном HD после выписки из госпитализации по поводу GIB.

Материалы и методы

Источник данных

Мы использовали данные, объединенные из Системы почечных данных США (USRDS) и электронных медицинских карт (EMR) национального диализного провайдера с использованием анонимных идентификаторов пациентов, созданных центром USRDS. после одобрения Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS) и Национальными институтами диабета, болезней органов пищеварения и почек (NIDDK).USRDS содержит демографическую информацию почти для всех американцев с терминальной стадией почечной недостаточности, требования к оплате в Medicare (части A и B), которые доступны для подавляющего большинства американцев в возрасте от 65 лет, а также информацию о сопутствующих заболеваниях и диализных учреждениях. из форм, отправленных в CMS. EMR включает записи об использовании гепарина и варфарина, показатели жизненно важных функций, лабораторные измерения и рецепты на HD.

Популяция исследования

Мы отобрали современную когорту пациентов, у которых был выявлен верхний не варикозный GIB (как определено строгими критериями в Yang et al.[2]), требующих госпитализации где-то между 1 января 2004 г. и 31 декабря 2008 г. Мы включили только тех пациентов, которые были госпитализированы в течение двух дней после приема гепарина с амбулаторным HD в участвующем учреждении. Это двухдневное окно предназначено для обеспечения промежутка времени между появлением симптомов и обращением / поступлением в больницу. Мы исключили пациентов, которые не возобновили ГД в амбулаторных условиях после ГИБ. Мы ограничили нашу исследуемую популяцию пациентами в возрасте 67 лет и старше, чьим основным плательщиком была программа Medicare в течение как минимум одного года до даты индексации, чтобы мы могли единообразно установить сопутствующие заболевания на основании данных о заявках Medicare.Точно так же пациенты должны были пройти диализ у поставщика не менее 30 дней до события, чтобы мы могли установить лабораторные показатели. Мы также исключили пациентов, которые в анамнезе принимали варфарин за год до даты индексации, поскольку было показано, что препарат увеличивает риск кровотечения у пациентов, находящихся на диализе [3,4,5,6]. См. Рисунок 1, на котором представлена ​​выборка исследуемой популяции. В нашу последнюю когорту вошли 1342 пациента.

Рис. 1

Выборка исследуемой популяции из Системы данных по почкам США.Мы выбрали когорту пациентов в возрасте 67 лет и старше, основным плательщиком которых была программа Medicare, у которых в период с 2004 по 2008 год произошло желудочно-кишечное кровотечение, потребовавшее госпитализации в течение двух дней после приема гепарина с амбулаторным HD. GIB = событие желудочно-кишечного кровотечения; HD = гемодиализ.

Воздействие: гепарин

Мы классифицировали пациентов как пользователей или подвергшихся воздействию, если они получали гепарин во время своего первого амбулаторного сеанса HD после выписки из госпитализации по поводу GIB.Мы извлекли данные как о дате лечения, так и о введении гепарина из EMR поставщика диализа. Мы не рассматривали введение гепарина в качестве катетера.

Смерть и рецидив GIB

Чтобы оценить безопасность приема гепарина после GIB, мы оценили его связь со смертью и первым рецидивом GIB. Эти события были установлены на основе данных о заявках на лечение в стационаре Medicare и файла о смерти USRDS на основе ранее проверенного алгоритма [2].

Другие переменные

Демографические данные, сопутствующие заболевания, характеристики GIB, показатели жизнедеятельности, лабораторные измерения, характеристики диализа и факторы учреждения были выбраны a priori как потенциально и клинически значимые факторы, влияющие на факторы.Все переменные перечислены в таблице 1.

Таблица 1

Исходные характеристики пациентов, которые возобновили амбулаторный гемодиализ (HD) после события желудочно-кишечного кровотечения (GIB), классифицированные в зависимости от того, получали ли они гепарин после GIB

Демографические факторы были получены из USRDS. Статус сопутствующей патологии был получен как из Отчета о медицинских доказательствах (форма CMS 2728), так и из данных о заявках Medicare за период до даты индексации на срок до одного года. Определения коморбидности, которые были получены как на основе ранее проверенных алгоритмов, так и на основе комплексного поиска диагностических кодов МКБ-9, представлены в онлайн-приложении.таблица 1 (все материалы с интерактивными дополнительными материалами см. на сайте www.karger.com/doi/10.1159/000367901). Сопутствующие заболевания были присвоены, если они были закодированы по крайней мере в одном стационарном или двух амбулаторных претензиях с интервалом более 30 дней в году, предшествующем дате индексации [2]. Характеристики GIB были взяты из данных о заявках Medicare; Время до возобновления ГД в амбулаторных условиях также рассчитывалось с использованием данных EMR. Основные показатели жизнедеятельности, лабораторные измерения и характеристики диализа были взяты из EMR. Факторы обслуживания были взяты из USRDS (более подробную информацию см. В сносках к таблице 1).Переменные были разделены на клинически значимые диапазоны, за исключением веса и размера учреждения, которые были классифицированы по квартилям.

Статистический анализ

Мы описали базовые характеристики когорты, используя средние значения и стандартные отклонения для нормально распределенных непрерывных данных, медианы и значения 25-го и 75-го процентилей для ненормально распределенных данных, а также количества и пропорции для категориальных данных. Различия между теми, кто получал гепарин после ГИБ, и теми, кто не получал, сравнивали с использованием критерия Стьюдента t , критерия суммы рангов Вилкоксона или критерия χ ² , в зависимости от ситуации.Парный тест t использовался для сравнения доз гепарина до и после GIB у тех, кто повторно начал гепарин.

Мы использовали регрессию пропорциональных рисков для оценки отношения рисков для (1) смерти и (2) рецидива GIB у тех, кто получал гепарин после GIB , по сравнению с для тех, кто этого не делал. Мы определили дату индекса как день, когда они возобновили амбулаторное HD и наблюдали за пациентами в течение года после даты индекса. Мы подвергали пациентов цензуре на предмет изменения статуса пользователя гепарина (то есть, когда потребители гепарина перестали получать гепарин и когда те, кто не принимал гепарин, начали использовать гепарин), трансплантацию почки, конец периода наблюдения (31 декабря 2010 г.) и смерть (для повторный анализ GIB).Поскольку пациенты могли иметь несколько рецидивов GIB, мы проанализировали только первое событие, которое они испытали. Нарушение предположения о пропорциональных рисках проверялось с использованием условий взаимодействия во времени.

Мы провели как нескорректированный, так и скорректированный анализ. Мы протестировали две модели, которые были скорректированы на следующее:

(1) все переменные, которые различались между группами на уровне значимости p <0,20 (выбранный для включения более потенциально мешающих факторов, чем более ограничительный уровень p, равный 0.05)

(2) модель 1 + все демографические факторы, все сопутствующие заболевания, концентрация гемоглобина, количество тромбоцитов и тип сосудистого доступа.

Мы прогнали обе модели на смерть. Для повторяющегося GIB мы запускали только модель 1, потому что ограниченное количество событий привело бы к переобучению модели 2. Отсутствующие данные были вменены с использованием нескольких вменений.

Анализ чувствительности

Учитывая возможность искажения результатов этого наблюдательного исследования, мы выполнили ряд анализов чувствительности.Во-первых, мы оценили нескорректированный коэффициент риска смерти и повторяющегося GIB, исключив события, произошедшие в течение 14 дней с даты индекса, поскольку эти события могли быть просто расширением индекса GIB. Мы переместили дату индекса с первого дня, когда пациенты возобновили амбулаторный диализ, на 14 ^-й день, когда они находились на амбулаторном диализе, тем самым исключив из анализа всех, у кого было рецидивное кровотечение, кто умер или кто изменил экспозицию в течение этих первых дней. 14 дней.

Чтобы устранить потенциальную ошибку отбора, мы также повторили нескорректированный анализ, ограничивая популяцию пациентами, для которых GIB был указан в качестве основного диагноза для госпитализации (vs.любой диагноз в первичном анализе), потому что GIB, внесенный в список вторичных диагнозов, может быть не таким серьезным.

Учитывая неотъемлемый риск искажения показаний, мы далее провели анализ с поправкой на предрасположенность. Используя модель логистической регрессии, которая включала все переменные, перечисленные в таблице 1, мы получили оценки предрасположенности к получению гепарина после GIB. Затем мы выполнили следующие регрессии Кокса как для смерти, так и для рецидивирующей GIB:

(1) стратифицировано по квинтилю оценки склонности

(2) с поправкой на оценку склонности как непрерывную переменную

(3) модель 2, но исключая 5 % когорты с самыми высокими показателями предрасположенности (т.е., те, у которых верхний и нижний 2,5% баллов предрасположенности).

Наконец, чтобы устранить предвзятость цензуры, мы выполнили нескорректированный анализ, в котором мы не подвергали цензуре изменение экспозиции. Это аналогично анализу намерения лечить. Точно так же мы также завершили нескорректированный анализ, в котором мы цензурировали пациентов через два дня после изменения воздействия (по сравнению с днем ​​изменения воздействия), чтобы не пропустить события, которые могли быть результатом первоначального воздействия. .

Все статистические тесты были двусторонними. Значения p <0,05 считались статистически значимыми, и мы не делали поправку на множественные сравнения. Все анализы были выполнены с использованием SAS Enterprise Guide 4.3 (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США).

Результаты

Из 1342 пациентов 1158 (86%) получали гепарин во время своего первого амбулаторного сеанса ГД. Эти потребители гепарина после ГИБ были немного моложе, с большей вероятностью были темнокожими и с большей вероятностью имели в анамнезе рак или тромбоз глубоких вен (таблица 1).В остальном они были похожи на тех, кто не возобновлял гепарин, с сопоставимыми сопутствующими заболеваниями, показателями жизненно важных функций, лабораторными измерениями, диализом и характеристиками медицинского учреждения. Хотя пользователи гепарина после GIB получали переливания крови в течение меньшего количества дней во время их госпитализации, им потребовалось столько же дней, чтобы вернуться к амбулаторному HD, как и тем, кто не получал гепарин после GIB.

Пациенты, получавшие гепарин после GIB, получили среднюю дозу 4000 единиц после GIB (межквартильный диапазон: 2500-5600 единиц) (рис.2). В среднем, их дозы после GIB были ниже, чем их дозы до GIB (среднее изменение дозы гепарина: -214 ± 3266 единиц, p <0,02). Однако только 27% пациентов снизили дозу, и почти такая же доля, 21%, увеличила дозу.

Рис. 2

Панель A: Сравнение доз гепарина для амбулаторного гемодиализа (HD) до и после желудочно-кишечного кровотечения (GIB). Края усов представляют 5-й и 95-й процентили. Панель B: Распределение изменения дозы гепарина от до и после GIB.Метки оси X — это средние точки диапазона значений, представленных в этой полосе. Например, полоса «0» представляет пациентов, у которых изменение дозы гепарина колеблется от -500 до 500 единиц. Популяция для обеих панелей ограничивалась пациентами, которые получали гепарин на первом сеансе, когда они возобновили амбулаторное лечение ГД (n = 1158).

За 694 и 661 человеко-год наблюдения мы наблюдали 420 смертей и 90 повторяющихся событий GIB, из них 61 случай смерти и 14 повторяющихся GIB на 100 человеко-лет, соответственно (таблица 2).Мы не обнаружили какой-либо значимой связи между введением гепарина после GIB и смертью [отношение рисков (HR) и 95% доверительный интервал (CI): 1,01 (0,69-1,48)]] или рецидивирующим GIB [HR и 95% CI: 0,78 (0,39). -1,57)].

Таблица 2

Количество событий, время наблюдения, частота случаев и отношения рисков смерти и повторного желудочно-кишечного кровотечения (GIB) у пациентов, получавших гепарин после GIB

Время последующего наблюдения для тех, кто не получал гепарин post-GIB был короче, чем для тех, кто это сделал, потому что многие люди, не принимавшие гепарин, были подвергнуты цензуре рано, когда они снова начали получать гепарин.Для лиц, не употребляющих препарат, среднее время от первого амбулаторного сеанса ГД до приема гепарина составляло 7 дней [межквартильный размах (IQR): 3–21 день]. Напротив, для пользователей гепарина после ГИБ среднее время от первого амбулаторного сеанса ГД до первого сеанса без гепарина составляло 79 дней (IQR: 16–183 дней). Однако HR из первичного анализа не претерпел существенных изменений в скорректированных моделях или в анализе чувствительности, в котором мы не подвергали цензуре кроссовер между использованием и неиспользованием гепарина (таблицы 2 и 3).Кроме того, при использовании регрессии пропорциональных рисков учитываются различия во времени наблюдения. Мы проверили, не нарушают ли наши модели предположение о пропорциональных рисках, поэтому расчетный HR не изменился в течение периода исследования, несмотря на разницу в среднем времени наблюдения между двумя группами. HR были аналогичны и в других анализах чувствительности, в том числе в одном, который исключал события, которые могли быть связаны с индексом GIB, а не с возобновлением амбулаторного лечения гепарином, другой, который устранял потенциальную систематическую ошибку отбора, ограничивая когорту пациентами, для которых GIB был основным диагнозом. для госпитализации, а также анализ, направленный на устранение искажений по показаниям с помощью поправки на оценку предрасположенности (таблица 3).

Таблица 3

Отношения рисков (HR) для смерти и повторного желудочно-кишечного кровотечения (GIB) для пациентов, получавших гепарин, по сравнению с теми, кто не получал гепарин после GIB, на основе различных анализов чувствительности

Обсуждение

Это исследование показывает что у практикующих врачей в США нет систематического подхода к назначению гепарина после GIB для снижения риска кровотечения в этой группе высокого риска. Подавляющее большинство пациентов получали гепарин в первый же день возобновления амбулаторного HD-лечения и только в несколько более низких дозах, чем они получали до GIB; Фактически, пятая часть даже получила более высоких доз.Эта практика противоречит общепринятому мнению о назначении меньшего количества гепарина пациентам с высоким риском кровотечения [7]. Хотя возможно, что некоторые из врачей этих пациентов приняли сознательное решение не снижать дозы гепарина, гораздо более вероятно, что большинство врачей даже не знали, что их пациенты перенесли ГИБ или возвращаются к амбулаторному лечению ГД. Такое отсутствие связи между стационарными и амбулаторными врачами является обычным явлением и может поставить под угрозу безопасность пациентов [8].Хотя мы не обнаружили значимой связи между использованием гепарина после ГИБ и побочными эффектами, наше исследование позволило выявить только увеличение риска смерти более чем на 48% и риска рецидива ГИБ на 57%. Таким образом, мы, безусловно, могли упустить клинически значимый риск приема гепарина после ГИБ.

По крайней мере, наше исследование предполагает, что существующая система ухода за диализными пациентами может быть улучшена. Программы, которые оптимизируют переключение между больничными и амбулаторными врачами, и системы, которые запускают преднамеренную переоценку дозы гепарина после клинического события вместо автоматического возобновления предыдущей дозы, могут помочь сделать безопасность пациентов приоритетной.Такие программы не обязательно должны приводить к автоматическому прекращению приема гепарина или его снижению. Тем не менее, они должны привлечь практикующих врачей и убедиться, что врачи учитывают недавние клинические события и выносят клинические заключения при возобновлении приема гепарина. Такие программы могут быть реализованы с использованием информационных технологий, которые уже интегрированы в большую часть диализной помощи [9].

Ограничения этого исследования включают остаточное смешение по показаниям. Поскольку пациенты в этом наблюдательном исследовании не были случайно распределены для получения гепарина после индекса GIB, пациенты с более высоким риском кровотечения могли с меньшей вероятностью получить гепарин.Другими словами, люди, не принимающие гепарин, по своей природе могли подвергаться более высокому риску повторного кровотечения и смерти, тем самым создавая предвзятость в результатах, вызывая вред для тех, кто не принимал гепарин. Мы скорректировали максимально возможное количество факторов, которые могут повлиять на решение о назначении гепарина, включая возраст, множественные сопутствующие заболевания и тромбоцитопению. Однако существует ряд ненаблюдаемых факторов, в том числе доза гепарина, вводимая для лечения HD во время госпитализации, и введение таких препаратов, как аспирин и клопидогрель, которые могли исказить результаты.Наконец, популяция была ограничена пожилыми получателями Medicare, которые проходили диализ у одного конкретного поставщика диализа, что может ограничить обобщаемость нашего исследования. Эти ограничения должны быть сопоставлены с сильными сторонами исследования: использование большой национальной современной когорты.

В заключение, наше исследование показывает, что гепарин широко, но не систематически, назначается пациентам, которые возобновляют ГД амбулаторно после ГИБ. Даже если эта практика не связана с повышенным риском смерти или кровотечения, она подчеркивает область возможного системного улучшения ухода за пациентами, получающими HD.

Благодарности

Это исследование было проведено в соответствии с соглашением об использовании данных между NIDDK и доктором Винкельмайером. Рукопись была рассмотрена сотрудником NIDDK и одобрена к публикации. Приведенные здесь данные предоставлены Системой данных по почкам США и DaVita, Inc. Ответственность за интерпретацию и представление этих данных лежит на авторах и никоим образом не следует рассматривать как официальную политику или интерпретацию. Эта работа была поддержана грантами F32DK096765 и 1R21DK077336 от Национального института диабета, болезней пищеварения и почек (NIDDK) доктору.Шен и Винкельмайер. Д-р Шен также получил поддержку от стипендии клинических ученых-нефрологов Американского почечного фонда, премии для клинических исследователей спутникового диализа от Национального фонда почек, гранта KL2TR000122 от NIH / Национального центра развития трансляционных наук (NCATS), клинических исследований DaVita, и анонимный донор.

Заявление о раскрытии информации

У авторов нет конфликта интересов, о котором следует раскрывать.

Список литературы

1. Шен Джи, Винкельмайер WC: Использование и безопасность нефракционированного гепарина для антикоагуляции во время поддерживающего гемодиализа.Am J Kidney Dis 2012; 60: 473-486.

2. Yang JY, Lee TC, Montez-Rath ME и др.: Тенденции острых невариксных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у диализных пациентов. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 495-506.

3. Holden RM, Harman GJ, Wang M, Holland D, Day AG: сильное кровотечение у пациентов, находящихся на гемодиализе.Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 105-110.

4. Chan KE, Lazarus JM, Thadhani R, Hakim RM: Использование варфарина ассоциируется с повышенным риском инсульта у гемодиализных пациентов с фибрилляцией предсердий. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 2223-2233.

5. Winkelmayer WC, Liu J, Setoguchi S, Choudhry NK: Эффективность и безопасность начала варфарина у пожилых гемодиализных пациентов с фибрилляцией предсердий.Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 2662-2668.

6. Wizemann V, Tong L, Satayathum S и др.: Фибрилляция предсердий у пациентов, находящихся на гемодиализе: клинические особенности и ассоциации с антикоагулянтной терапией. Kidney Int 2010; 77: 1098-1106.

7. Давенпорт А: Какие существуют варианты антикоагуляции при прерывистом гемодиализе? Нат Рев Нефрол 2011; 7: 499-508.
8. Kripalani S, LeFevre F, Phillips CO, Williams MV, Basaviah P, Baker DW: Дефицит связи и передачи информации между врачами больницы и врачами первичной медико-санитарной помощи: последствия для безопасности пациентов и непрерывности оказания помощи. JAMA 2007; 297: 831-841.

9. Бейтс Д.В., Гаванде А.А.: Повышение безопасности с помощью информационных технологий.N Engl J Med 2003; 348: 2526-2534.

10. Данные кодов сельских городских районов. 2012. http://depts.washington.edu/uwruca/ruca-data.php (5 января 2012 г., дата последнего доступа).

11. Регионы и отделения бюро переписи с государственными кодами FIPS.2012. http://www.census.gov/geo/www/reg_div.txt (5 января 2012 г., дата последнего доступа).

---

Автор Контакты

Дженни И. Шен, доктор медицины, MS

Отделение нефрологии и гипертонии, Департамент медицины

Медицинский центр Harbour-UCLA, 1000 W. Carson St., C1 Приложение

Torrance, CA

(США)

E- Почта jshen @ labiomed.org

---

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Получено: 13 февраля 2014 г.
Принято: 23 августа 2014 г.
Опубликовано в Интернете: 17 октября 2014 г.
Дата выпуска: ноябрь 2014 г.

Количество страниц для печати: 8
Количество рисунков: 2
Количество столов: 3

ISSN: 0250-8095 (печатный)
eISSN: 1421-9670 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/AJN

---

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.