Мкд диагноз что это: ⚕ Диагноз: Мочекаменная болезнь ➡ 【МКБ】

Мочекислый диатез — всегда ли это проявление нарушенного пуринового обмена? | #08/11

Мочекислый диатез часто рассматривается как синоним нервно-артритического диатеза, который является одним из вариантов аномалии конституции. Понятие «конституция» характеризует совокупность морфофункциональных свойств организма ребенка, определяющих индивидуальные особенности его реактивности [1–3]. Диатез, или иначе аномалия конституции, характеризует особенности того или иного вида обмена, которые в определенных условиях могут реализоваться в патологию. Для нервно-артритического диатеза характерна повышенная интенсивность пуринового обмена, конечным продуктом которого является мочевая кислота (МК). Как и другие типы диатезов, мочекислый диатез не рассматривается как патология, а является пограничным состоянием, характеризующимся повышенным риском возникновения ряда заболеваний. При этом виде диатеза имеется склонность к дискинезиям желудочно-кишечного тракта с возникновением ацетонемической рвоты, чаще встречается сердечно-сосудистая патология, заболевания нервной системы, артриты, мочекаменная и желчекаменная болезни, сахарный диабет и др. Сам по себе факт нарушения обмена МК, с точки зрения проф. Н. П. Шабалова, является важным, но не единственным маркером этого вида диатеза, который может предрасполагать к некоторым видам патологии. В этом плане в рамках данной публикации хотелось бы поднять вопрос — всегда ли следует рассматривать мочекислый кристаллурический диатез как мочекислый диатез в связи с нарушением пуринового обмена. Прежде всего, следует определиться, что характеризует мочекислый кристаллурический диатез и отличается ли он от мочекислого диатеза в общепринятом понимании? Основным и определяющим признаком этого вида диатеза являются часто возникающие кристаллы МК или ее солей в осадке мочи. Но этот феномен как раз и является одним из признаков, характеризующих мочекислый диатез, в основе которого лежит избыточное образование МК как проявление напряженности пуринового обмена. Поэтому следовало бы рассматривать мочекислый кристаллурический диатез (МКД) как синоним мочекислого диатеза, а значит, и нервно-артритического диатеза. Причины возникновения кристаллов МК и ее солей различны (рис. 1). В клинической практике нередко встречаются дети, в осадке мочи которых часто обнаруживаются кристаллы МК и ее солей при отсутствии каких-либо признаков нервно-артритического диатеза. Иными словами, отсутствует повышенная нервная возбудимость как в грудном возрасте, так и в последующие возрастные периоды. Отсутствует у них и ускоренное психическое развитие, нет эмоциональной лабильности, нет склонности к ацетозу, а потому у них нет повышенного уровня кетоновых тел, аммиака, МК в крови, т. е. не развивается ацетонемический криз. Обращает на себя внимание и тот факт, что у этих детей отсутствует гиперурикозурия, а мочекислая кристаллурия наблюдается даже при отсутствии повышенной осмоляльности мочи, т. е. кристаллурия возникает в неконцентрированной моче. Это позволяет выделять этот вид диатеза как особую разновидность мочекислого диатеза и, во всяком случае, не рассматривать его как проявление нервно-артритического диатеза. Если нет нарушения пуринового обмена, что же тогда лежит в основе этой разновидности диатеза? В основе развития мочекислого кристаллурического диатеза лежит сниженная способность мочи предотвращать образование кристаллов выделяющейся МК и ее солей. Известно, что моча обладает повышенной растворяющей способностью по сравнению с водой. Это обусловлено тем, что моча представляет собой сложный многокомпонентный раствор, содержащий различные ионизированные элементы кристаллических веществ и крупномолекулярные органические коллоидные субстанции. Взаимодействие между ними обеспечивает повышенную растворимость солей в единице объема [4]. Поэтому даже при высокой концентрации кристаллообразующих солей (в данном случае МК и ее солей — уратов) не происходит образования кристаллов. МК и ее соли, как известно, плохо растворяются в кислой моче и тем хуже, чем ниже рН мочи. При этом их концентрация в моче может быть незначительной, и наоборот, если реакция мочи становится нейтральной или щелочной, выпадения кристаллов не происходит даже в условиях гиперурикозурии. Поэтому мочекислый кристаллурический диатез в отличие от мочекислого диатеза целесообразно рассматривать не как проявление нарушенного пуринового обмена, а как следствие ограниченной способности дистального отдела канальца подщелачивать мочу. Эта способность, как известно, связана с функцией аммониогенеза. Аммониогенез всегда связан с древнейшей функцией канальцевого эпителия — ацидогенезом, при котором происходит синтез ионов водорода (Н⁺) под действием фермента карбоангидразы, присутствующего в канальцевом эпителии. Образующиеся Н⁺ секретируются в просвет канальца и тем самым подкисляют мочу. Повышенное образование и секреция их наступает при накапливании в процессе обмена кислых валентностей, что способствует поддержанию кислотно-основного состояния организма. В норме повышенный ацидогенез всегда сопровождается усилением образования аммиака под влиянием фермента глутаминазы, отщепляющей аммиак от глутамина. Аммиак диффундирует в просвет канальца и, соединившись с Н⁺, образует ион аммония (NH₄⁺), который и подщелачивает мочу. Недостаточная функция аммониогенеза проявляется ацидурией, когда рН мочи стабильно низкий и не превышает 6.0, что способствует выпадению кристаллов МК. Нарушение этой функции может иметь наследственную природу и носить семейный характер. До недавнего времени этот вариант мочекислого диатеза рассматривался как идиопатический. Нарушение функции аммонио­генеза может возникнуть вторично на фоне любой почечной патологии с развитием тубулоинтерстициального синдрома.

Таким образом, рассматривая мочекислый диатез с позиций сегодняшнего дня, следует отличать диатез, обусловленный особенностью пуринового обмена, от диатеза, вызванного нарушенной функцией аммониогенеза. При этом важно выделять первичную форму нарушенного аммониогенеза, которая, скорее всего, имеет семейный характер, и именно эта форма и должна характеризовать этот вид мочекислого диатеза, который в отличие от нервно-артритического диатеза целесообразно назвать МКД. Выделение этой разновидности диатеза позволит более рационально осуществлять профилактику возможного перехода данного вида диатеза в мочекислую нефропатию, а далее — в интерстициальный нефрит дизметаболического генеза или мочекаменную болезнь (рис. 2). При этом диатезе нет никакой необходимости, в отличие от нервно-артритического диатеза, строго придерживаться диеты с ограничением продуктов, богатых пуринами, ибо здесь нет нарушения пуринового обмена, а поэтому нет гиперурикемии и гиперурикозурии. Необходимо лишь поддерживать достаточный диурез и способствовать подщелачиванию мочи периодическим назначением цитратов, соответствующих минеральных вод и ряда других препаратов, стремясь поддерживать рН мочи в пределах 6,4–6,8.

Мочекислая нефропатия в отличие от МКД — это уже патология, и ее возникновение связывается до сих пор с наличием у таких детей нервно-артритического диатеза, т. е. с нарушением пуринового обмена [5–7]. Однако уратная нефропатия возникает не только в результате нарушения пуринового обмена, когда имеется повышенный эндогенный синтез МК, но и как следствие нарушения транспорта ее в почках, а также из-за низкой ингибиторной способности мочи, реализуемой нарушением образования аммиака дистальным отделом нефрона.

Термин «мочекислая (урикозурическая) или уратная нефропатия» часто используется для определения различных заболеваний, связанных так или иначе с нарушением обмена МК и проявляющихся при этом либо поражением почек, либо только мочевыводящих путей. В первом случае, когда кристаллизация возникает в паренхиме (интерстиции) почек и в ответ на это возникает абактериальный воспалительный процесс, следует говорить об интерстициальном нефрите. Во втором случае, когда кристаллурия возникает лишь в просвете канальцев, это может быть нормой, или характеризовать наличие мочекислого кристаллурического диатеза, или быть проявлением уратной нефропатии.

Основным признаком МКД является возникновение повышенного кристаллообразования. Если кристаллы МК или ее солей образуются в своей массе в просвете канальцев и паренхима почки не поражается, а в осадке мочи имеется только кристаллурия, то это еще не нефропатия. Это может быть нормой, когда при избытке экзогенных пуринов усиливается выделение образующихся мелких кристаллов мочекислых солей и не возникает условий для образования из них микролитов. Когда то же самое наблюдается при отсутствии избытка экзогенных пуринов и нет повышенного эндогенного их образования (нет гиперурикозурии), то следует предполагать наличие МКД.

В практической работе педиатра, а также детского нефролога часто ставится диагноз «мочекислая или уратная нефропатия», если в осадке мочи обнаруживаются кристаллы МК или ее солей. Сам факт наличия кристаллов солей не является основанием для постановки данного диагноза. О дизметаболической нефропатии следует говорить лишь при часто наблюдаемой кристаллурии, сопровождаемой периодически микрогематурией, абактериальной лейкоцитурией, а также дизурией. При этом отсутствует нарушение функции почек, т. к. кристаллообразование и им обусловленный патологический процесс возникают лишь в просвете мочевыделительных путей, не затрагивая воспалительным процессом интерстициальную ткань почек. Однако повышенное образование кристаллов при обменной нефропатии может наблюдаться и в интерстиции почек, что часто обуславливает появление при ультразвуковом исследовании эхоположительных сигналов, которые исчезают при достаточном питьевом режиме. При этом нет воспалительного процесса в интерстиции, возникновение которого будет характеризовать переход обменной нефропатии в интерстициальный нефрит дизметаболического генеза. В этом случае могут быть выявлены нарушения функции почек за счет поражения тубулоинтерстиция в виде снижения концентрационной способности почек, ацидо- и аммониогенеза, что на ранних этапах может быть обнаружено при проведении нагрузочных проб.

Каковы должны быть действия врача, если при обследовании детей с мочекислой кристаллурией не обнаруживается гиперурикемия и гипер­урикозурия? При выявлении повышенной кристаллурии необходимо, прежде всего, исключить наличие ацидурии. Для этого следует определить рН в разных по времени собранных порциях мочи. При обнаружении постоянно низких значений рН (< 6,0) для выяснения причины требуется оценить функцию аммониогенеза. Это можно осуществить с помощью проведения нагрузочной пробы с хлористым аммонием (проба Ронга-Девиса) [8]. При этом должен возникнуть компенсированный метаболический ацидоз, в ответ на который усиливается образование и выделение ионов водорода дистальным отделом канальцев и образование аммиака из глутамина путем активации фермента глутаминазы. Поскольку эта проба трудоемка, требует использования сложной и дорогостоящей аппаратуры и плохо переносится больными, была разработана и предложена нагрузочная проба с Лазиксом [8, 9], которая, не вызывая ацидоза, способствует усилению ацидо- и аммониогенеза. Отсутствие или недостаточное образование аммиака в ответ на нагрузку указывает, что причиной ацидурии является сниженный аммониогенез. Эта так называемая идиопатическая форма мочекислой нефропатии фактически является тубулопатией дистального канальца, приводящей к ацидурии.

В связи с этим следует различать две разновидности мочекислого диатеза — диатеза, обусловленного напряженностью пуринового обмена, протекающего с повышенным выделением с мочой МК и ее солей, и диатеза, вызванного сниженной способностью дистального отдела нефрона подщелачивать мочу. Это способствует ацидурии и выпадению кристаллов МК и ее солей при отсутствии гиперурикозурии. Вторую разновидность мочекислого диатеза в отличие от нервно-артритического варианта мочекислого диатеза следует обозначить термином «мочекислый кристаллурический или ацидурический диатез», носящий часто семейный характер и обусловленный сниженной способностью почек подщелачивать мочу, подчеркивая тем самым, что основным признаком его является ацидурия. Таким образом, требуется дифференцированный подход к пациентам, у которых наблюдается уратная кристаллурия. При выявлении ацидурического диатеза нет никакой необходимости ограничивать ребенка, как, впрочем, и взрослого, в приеме продуктов, богатых пуринами. Лечение и профилактика у таких лиц должны быть направлены на повышенный прием жидкости и на подщелачивание мочи. Что касается фитотерапии, то она должна контролироваться не только величиной диуреза, но и обязательно реакцией мочи

Литература

1. Маслов М. С. Аномалии конституции (диатезы) в детском возрасте / Многотомное руководство по педиатрии. Под ред. проф. Тур А. Ф. М., 1960, т. 1, с. 471–524.
2. Сергеев Ю. С. Конституция человека, конституциональные типы, аномалии конституции и диатезы у детей // Педиатрия. 2005, № 5, с. 67–71.
3. Шабалов Н. П. Диатезы и аномалии конституции как педиатрическая проблема // Педиатрия. 2005, № 5, с. 72–76.
4. Томах Ю. Ф., Клепиков Ф. А. Кристаллурические диатезы. Харьков, 1992. С. 24–49.
5. Юрьева Э. А., Длин В. В. Обменные нефропатии у детей. В кн.: Дисметаболические нефропатии, мочекаменная болезнь и нефрокальциноз у детей. М., 2005. С. 9–72.
6. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Гаврюшова Л. П. и др. Дисметаболические нефропатии у детей: диагностика и лечение (руководство для врачей). М., 2007. С. 12–16.
7. Малкоч А. В. Дисметаболисеские нефропатии и мочекаменная болезнь. В кн.: Практическое руководство по детским болезням. Т. 6: Нефрология детского возраста. Под ред. Таболина В. А., Бельмера С. Б., Османова И. М. М., 2005. С. 472–516.
8. Ривкин А. М., Папаян А. В. Лабораторная диагностика: исследование мочи и клиническая оценка результатов. В кн.: Клиническая нефрология детского возраста. Под ред. проф. Папаяна А. В. СПб, 1997. С. 60–80.
9. Архипов В. В., Ривкин А. М. Диагностика функционального состояния почек с использованием фуросемида. Методические рекомендации. Под ред. проф. Папаяна А. В. СПб, 1996. 13 с.

А. М. Ривкин, кандидат медицинских наук, доцент

СПбГПМА, Санкт-Петербург

Контактная информация об авторе для переписки: [email protected]

Мочекислый диатез почки / Почки / Здоровье / 36on.ru Воронежский городской портал

Мочекислый диатез почки (лат. diathesis urica) – заболевание, характеризующееся отложением мочекислых солей в связи с дисфункцией обменных процессов (чрезмерной интенсивности белкового обмена и обмена пуриновых оснований). При отсутствии лечения может привести к возникновению подагры.

Мочекислый диатез почки диагностируется как у детей, так и у взрослых (а также у некоторых видов животных и птиц).

Причины и механизм возникновения

Основная причина мочекислого диатеза почки – качественные и количественные изменения состава мочи в результате нарушения белкового обмена. Это может быть вызвано чрезмерным употреблением белковой пищи (мяса, сыров, рыбы), нарушением правил здорового питания.

В результате нарушенных обменных процессов кристаллы мочевой кислоты и аморфного мочекислого натрия осаждаются в почках и выделяются из организма с мочой. По консистенции осадок напоминает песок красного цвета.

Симптомы

Главным видимым симптомом заболевания являются изменения со стороны центральной нервной системы. В первый год жизни ребенка они проявляются в виде частого и беспричинного плача. В более позднем возрасте – в виде раздражительности, плаксивости, жалоб на головные боли и боли в суставах, снижения аппетита. Кроме того, при мочекислом диатезе почек имеют место следующие симптомы: рвота, тошнота, снижение веса, боли в поясничной области, запах ацетона изо рта, расстройства мочеиспускания.

В моче больного наблюдается осадок в виде песка красного цвета и хлопьев. Нередко моча имеет запах ацетона.

Лечение

Медикаментозного лечения мочекислого диатеза не проводится (за исключением симптоматического). Однако больному назначается ряд рекомендаций по изменению образа жизни. Прежде всего, они касаются рациона питания. Больному предусмотрена специальная диета.

При мочекислом диатезе почек необходимо свести к минимуму употребление белковой пищи (мяса, грибов, бобовых, соусов, риса, круп). Полностью исключаются спиртные напитки, пряности, консервированные продукты, горчица, хрен, сладости.

Во время диеты разрешаются такие продукты, как картофель, яблоки, морковь, сухофрукты, молочные продукты. Назначается ежедневный прием минеральной столовой воды «Ессентуки» и «Боржоми», обильное холодное питье (компоты, соки, вода).

Для профилактики дефицита белка в организме больному требуется есть (в ограниченном количестве) яйца, сыр, творог и употреблять препараты кальция. Допустимо употребление сливочного масла и орехов. Калорийность рациона должна быть сообразна возрасту и объему физических нагрузок.

ПРОБЛЕМА НЕКОРОНАРОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МИОКАРДА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ | Гуревич М.А.

Проблема некоронарогенных заболеваний миокарда (НЗМ) остается одной из наиболее сложных и запутанных в клинической практике. Между тем практический опыт, результаты последних исследований и эпидемиологические данные указывают на рост этих заболеваний.

Проблема некоронарогенных заболеваний миокарда (НЗМ) остается одной из наиболее сложных и запутанных в клинической практике. Между тем практический опыт, результаты последних исследований и эпидемиологические данные указывают на рост этих заболеваний.

Extracoronary myocardial diseases (EMD) remain to be a most complicated and intricate problems in clinical practice. Nevertheless, practical experience, the results of recent studies and epidemiological findings indicate that there is an increase in the incidence of these diseases.

М.А. Гуревич — кафедра терапии ФУВ, кардиопульмонологическое отделение (зав. — акад. РАМН проф. Н.Р. Палеев) МОНИКИ (дир. — член-корр. РАМН проф. Г.А. Оноприенко)

M.A.Gurevich — Department of Therapy, Faculty for Postgraduate Training of Physicians, Cardiopulmonology Division (Head Prof. N.R.Paleyev, Academician of the Russian Academy of Medial Sciences), Moscow Regional Research Clinical Institute (Director Prof. G.A.Onopriyenko, Associate Member of the Russian Academy of Medical Sciences)

Проблема некоронарогенных заболеваний миокарда (НЗМ) остается одной из наиболее сложных и запутанных в клинической практике. Между тем практический опыт, результаты последних исследований и эпидемиологические данные указывают на рост этих заболеваний. Так, по нашим многолетним наблюдениям, на долю НЗМ приходится 7 — 9% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы.

   Актуальность проблемы заключается также и в том, что НЗМ протекают нередко с симптоматикой значительно чаще встречающихся заболеваний — ишемической болезни сердца, ревматических пороков сердца, гипертонической болезни, легочной гипертензии и др. По собственным материалам, у 18% больных НЗМ возникают подобные диагностические трудности. Все сказанное заставляет часто дифференцировать НЗМ со сходно протекающими заболеваниями.

   В табл. 1 приведена классификация НЗМ, разработанная в нашей клинике (акад. РАМН, проф. Н.Р. Палеев, проф. М.А. Гуревич).

Миокардиодистрофия

   По-видимому, наиболее дискутабельна группа миокардиодистрофий (МКД). Этот термин (Г.Ф. Ланг, 1936) удобен с чисто практических (клинических) позиций, так как охватывает все стадии нарушения обмена миокарда — от чисто функциональных проявлений до грубых структурных расстройств.

   Г.Ф. Ланг предвидел трудности использования термина дистрофия миокарда (ДМ) в клинической практике. По существу ДМ представляет собой обязательный компонент любого патологического процесса в сердце, приобретая универсальный характер, утрачивая столь необходимую нозологическую самостоятельность болезней миокарда.

   В широком, общем значении ДМ с метаболическими сдвигами возникают при гипертрофии, дилатации, гиперфункции, гипоксии и других нарушениях, т. е. практически при всех заболеваниях сердца (ИБС, гипертоническая болезнь, пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии и др.). МКД носят при этом сопутствующий характер, по существу составляя основу сердечной недостаточности.

   МКД в узком понимании данного термина по Г.Ф. Лангу представляют собой результат воздействия на миокард конкретных патогенных факторов — расстройств эндокринной, электролитной, иммунологической регуляций, влияния инфекционных, экстракардиальных моментов и др.

   МКД в современном понимании — функционально-обменно-структурное определение, охватывающее все стадии расстройств обмена миокарда — от чисто функциональных проявлений до грубых структурных.

   В диагностике МКД несомненное значение имеют ЭКГ-тесты с хлоридом калия, b-адреноблокаторами, ортостатическая и гипервентиляционная пробы.

   Объективным методом, подтверждающим МКД, является прижизненная субэндокардиальная биопсия миокарда с морфологическим исследованием.
Таблица 1. Классификация некоронарогенных заболеваний миокарда

   Диагноз МКД по существу не может быть самостоятельным, он требует указания основного заболевания, приведшего к нему. Следовательно, МКД является сопутствующим, фоновым заболеванием, сопровождающим большинство болезней сердца.

   В условиях повседневной врачебной практики приходится нередко встречаться с дисгормональной, алкогольной ДМ, а также с ДМ при физических перенапряжениях. При дисгормональной ДМ, обычно наблюдаемой в пред- и постменструальном периодах, пред- и менопаузе, отмечаются выраженная астенизация, богатая вегетативная симптоматика, кардиалгии, носящие длительный характер, не связанные с физическими и психоэмоциональными воздействиями. Так, при дисгормональной ДМ обращает на себя внимание обилие вегетативных проявлений, которыми сопровождается болевой синдром в сердце: «приливы», чувство жара, потливость, расстройства сна, онемение конечностей и т.д.

   На ЭКГ изменения касаются сегментa ST и зубца Т. Инвертированные зубцы Т локализуются чаще в правой, но иногда и в левой группе грудных отведений. Отсутствует связь выявленных ЭКГ-изменений с кардиалгиями, нет четких зон иррадиации болевого синдрома в сердце, гиперферментемии (КФК, ЛДГ и др.) не наблюдается. При сохраненном менструальном цикле ЭКГ-изменения нарастают в предменструальный период.

   Нитроглицерин у подобного контингента больных практически не меняет морфологию зубцов и интервалов ЭКГ. Эхокардиограмма (ЭхоКГ) не обнаруживает признаков нарушения глобальной сократительной способности миокарда.

   Позитивные клинические результаты при дисгормональной ДМ отмечаются лишь при использовании рационально подобранной гормональной терапии, применении b-адреноблокаторов.

   При этаноловой ДМ клинические проявления часто связаны с алкогольным эксцессом («праздничное сердце»). При этом нередки нарушения сердечного ритма — экстрасистолия и парасистолия различных градаций по Лауну, пароксизмы фибрилляции предсердий или ее постоянная форма. В ряде случаев аритмии носят транзиторный характер и часто исчезают при отказе от алкоголя.

   Алкогольная МКД может развиваться остро или постепенно, в ее генезе имеют значение токсическое действие этанола на кардиомиоциты, клеточный дефицит ионов калия и катехоламиновая стимуляция. Примечательно, что пробы с хлоридом калия и обзиданом также дают положительный, но менее выраженный результат. Нитроглицерин не оказывает воздействия на инвертированный зубец Т. Обращает на себя внимание довольно раннее, но обратимое нарушение сократительной функции миокарда при проведении ЭхоКГ.

   Несомненный практический интерес представляют МКД при физическом перенапряжении, детально расшифрованные А.Г. Дембо. Заболевание обычно развивается на фоне длительного физического перенапряжения, нередко сочетающегося с повторяющимися ОРВИ. Оно проявляется упорными кардиалгиями, сердцебиениями. На ЭКГ — инверсия зубцов Т во многих отведениях. Проба с хлоридом калия (8,0) с фиксацией ЭКГ через 30 — 60 — 90 — 120 мин выявляет появление (+) зубцов Т вместо негативных в тех же отведениях. Аналогичные изменения зубцов Т из негативных в (+) регистрируются при велоэргометрии. К 5-й минуте ЭКГ обычно возвращается к исходной.
Таблица 2. Классификация миокардита

   Примечательно, что проба с нитроглицерином дает обычно совершенно противоположную информацию — регистрируется нарастание инверсии зубцов Т. Таким образом, диагноз МКД подтверждается клинико-анамнестическими и детальными инструментальными данными. Улучшение чаще наступает после использования метаболической терапии и b-адреноблокаторов.

Миокардиты

   При миокардите возможно только носительство вирусов, а развитие клинических проявлений является следствием иммунологического процесса, практически не связанного с конкретным этиологическим фактором. В исследовании M. Pauschinger и соавт. (Конгресс по кардиомиопатиям, Флоренция,1997) показано, что у значительного числа больных миокардитами (23%) в миокарде найдены следы репликации вируса. Использовалась реакция полимеразных цепей (PSR-reaction). Е.М. Тареев называл подобные реакции неспецифическими. Однако основанный на подобной теоретической концепции термин «неспецифический миокардит» нам представляется неудачным ввиду своей неконкретности, расплывчатости, малополезным для практического врача. Подобными же недостатками обладают термины «неревматический» и «вирусный» миокардит. Последнее определение, хотя и справедливо по сути, неприемлемо для практического врача ввиду его полнейшей недоказательности в условиях обычного российского здравоохранения.
Таблица 3. Варианты клинического течения инфекционно-аллергического миокардита

   Поэтому нам представляется, что наиболее адекватен целям и задачам практического врача термин «инфекционно-аллергический (иммунологический) миокардит». Он отражает ведущее участие двух основных патогенетических факторов — инфекции и аллергии (иммунологических расстройств).

   Классификации патогенетической фазы, морфологической характеристики, распространенности и клинических вариантов приведены в табл. 2.

   Поражение миокарда может быть очаговым и диффузным, что по существу определяет клиническое течение, методы лечения, прогностическую оценку миокардита.

   Роль инфекции и воспаления при миокардите чаще выявляется в острой стадии процесса, впоследствии поражение миокарда, по-видимому, соответствует дистрофии с участием токсических, метаболических, дисциркуляторных и других нарушений. Эта стадия развития процесса может быть обозначена как вялотекущий хронический миокардит или миокардитический кардиосклероз.
Таблица 4. Схема клинической диагностики миокардита по критериям Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (1964, 1973)

   Разграничение этих двух процессов вызывает значительные, порой непреодолимые трудности. Так, в случаях хронического миокардита могут отсутствовать морфологические (по данным биопсии миокарда) и лабораторные признаки активности процесса. В то же время они могут обнаруживаться при так называемом миокардитическом кардиосклерозе.

   Искусственно можно выделить несколько вариантов клинического течения инфекционно-аллергического миокардита (табл. 3).

   Рациональной схемой клинической диагностики миокардитов, хотя и довольно фрагментарной, являются критерии Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (1964, 1973), представленные в табл. 4. Предлагаются следующие требования к постановке диагноза: сочетание предшествующей инфекции, доказанной клиническими и лабораторными данными (выделение возбудителя, результаты реакции нейтрализации, реакции связывания комплемента, реакции непрямой гемагглютинации, ускорение СОЭ, появление С-реактивного белка), и признаков поражения миокарда.
Таблица 5. Анатомо-топографические формы ГКМП

   Последние подразделяются на большие (изменения ЭКГ; повышение активности саркоплазматических энзимов в сыворотке крови — лактатдегидрогеназы, креатинкиназы; кардиомегалия; застойная недостаточность кровообращения; кардиогенный шок) и малые признаки миокардиального поражения (тахикардия, ослабление I тона, ритм галопа). Диагноз считается достоверным при сочетании предшествующей инфекции с одним большим и двумя малыми признаками. Однако сочетание перечисленных признаков скорее указывает на поражение миокарда, а не на наличие активного миокардита (МК). Сходные клинико-лабораторные признаки могут отмечаться после перенесенной ОРВИ, обострения очаговой инфекции с чертами МКД, ИБС.

   При активном инфекционно-аллергическом миокардите (ИАМ) у 1/2 больных отмечено существенное повышение концентрации в сыворотке крови IgA и IgG, у 44% больных инфекционно-аллергическим миокардитом повышено содержание в сыворотке ревматоидного фактора и ЦИК; абсолютное и относительное количество Т-лимфоцитов, включая и активные, отчетливо снижено, число В-лимфоцитов не изменено; у 71,4% больных отмечена реакция торможения миграции лимфоцитов (РТМЛ), средний индекс миграции — 0,58 (при норме 0,8). Снижение миграции лимфоцитов в РТМЛ коррелирует со снижением числа Т-лимфоцитов.

   РТМЛ — одна из достоверных реакций в диагностике ИАМ — 71,4% позитивных результатов.

   В нашей клинике (С.Р. Мравян, 1988) показано, что при МК весьма чувствителен также тест дегрануляции базофилов (ТДБ), отражающий процентное содержание дегранулированных форм в периферической крови; в норме оно составляет 10%. Постановка ТДБ позволила уточнить активный миокардиальный процесс в 82,1% случаев, эти данные коррелировали с результатами субэндокардиальной биопсии.

   Полная нормализация ТДБ и РТМЛ может произойти лишь к концу 1 года лечения.

   В клинике (Н.М. Григорьева, 1995) показана принципиальная возможность использования методик определения содержания продуктов перекисного окисления липидов и антиоксидантных ферментов в качестве дополнительных тестов активности воспалительного процесса при миокардитах. Так, при миокардите увеличено содержание продуктов перекисного окисления липидов и снижен уровень антиоксидантных ферментов в периферической крови. Рецидивирующее течение миокардита сопровождалось наибольшим увеличением интенсивности пероксидации липидов. При миокардитическом кардиосклерозе активация перекисного окисления липидов менее выражена.

   МК, преимущественно инфекционно-аллергический, является в основном благополучно протекающим заболеванием. Условно мы называем подобные формы очаговыми МК. В части же случаев (18 — 22%) заболевание сопровождается кардиомегалией, сердечной недостаточностью (СН), тяжелыми аритмиями (диффузная форма МК).

   В случаях очагового МК отмечается болевой синдром типа кардиалгии, изменения ЭКГ касаются лишь конечной части желудочкового комплекса — ST-T, причем наблюдаются их определенная стадийность, быстрая позитивная ЭКГ-динамика (до 2 — 3 мес). Могут быть отмечены острофазовые сдвиги ферментов крови — КФК, ЛДГ и их изоферментов, а также увеличение показателя теста дегрануляции базофилов — ТДБ, РТМЛ. В динамике наблюдается положительная эволюция ЭхоКГ-показателей, рентгенокардиометрических данных.

   При диффузных МК отмечаются кардиомегалия, СН, расстройства ритма и проводимости. На ЭКГ могут наблюдаться прямые признаки крупноочагового кардиосклероза — патологические зубцы Q, QS, однако соответствующих динамических изменений ST-T не отмечается («формальные» признаки очаговости). ЭхоКГ и рентгенологические данные свидетельствуют о дилатации всех камер сердца, отмечаются серьезные нарушения внутрисердечной гемодинамики и признаки легочного застоя. В подобных диагностически сложных случаях приходится прибегать к субэндомиокардиальной биопсии, а иногда — к коронаро- и вентрикулографии. Острофазовые гуморальные сдвиги обычно менее выражены, чем при очаговом варианте МК.

   Применение нестероидных противовоспалительных средств (НСПВС) и глюкокортикоидов при миокардите и миокардитическом кардиосклерозе оказывает положительный клинический эффект. НСПВС снижают содержание продуктов перекисного окисления липидов и повышают активность ферментов антиоксидантной защиты, глюкокортикоиды влияют преимущественно на активность каталазы. Эти данные убедительно свидетельствуют о целесообразности лечения инфекционно-аллергического миокардита. Данный вопрос носит принципиальный характер, так как имеются высказывания о необязательности терапии этого заболевания.

   Считаем необходимым остановиться на особой форме миокардита — миоперикардите.

   Собственные данные и исследования других авторов убедительно свидетельствуют, что миокардит не представляет собой ограниченное миокардом поражение. В патологический процесс в различной степени вовлекаются перикард, эпикард и эндокард. Причем иногда симптоматика поражения пери- и эндокарда бывает довольно обозначенной. Однако чаще она маскируется преимущественной патологией миокарда.

   Миоперикардит обычно является результатом вирусного, реже — бактериального поражения; имеют значение вирусы Коксаки, гриппа, ЕСНО и др. Частота миоперикардитов прямо коррелирует с эпидемиями ОРВИ. В клиническом плане при миоперикардите чаще отмечаются длительный и постоянный характер кардиалгии, ее связь с дыханием, поворотами туловища. Боли носят однообразный характер, нет четкой связи с физической нагрузкой, облегчение приносит использование анальгетиков, нитраты неэффективны. Боли обычно локализуются в прекардиальной области.

   При миоперикардите не происходит расширения границ относительной сердечной тупости, рентгенологическое исследование не обнаруживает признаков кардиомегалии.

   Шум трения перикарда выслушивается лишь у 1/3 — 1/2 больных. Обращают на себя внимание непостоянство шума трения перикарда, синхронность с сердечными сокращениями, плохая проводимость, кратковременный (часы) характер.

   Малоинформативными при доброкачественно протекающем миоперикардите были рентгенологические и ЭхоКГ данные. Приоритетными в диагностике миоперикардита являются результаты динамического клинико-электрокардиографического исследования. Остановимся на этом вопросе подробнее, так как именно ЭКГ-картина может оказаться решающей для постановки диагноза миоперикардита. Она напоминает таковую при остром фибринозном перикардите и характеризуется определенной стадийностью.

   Первая стадия заключается в подъеме сегмента ST обычно в отведениях, где комплекс QRS направлен вверх; в тех же отведениях, где он направлен вниз, отмечается снижение сегмента ST.

   Подъем сегмента ST наступает во многих отведениях, что свидетельствует о распространенном, диффузном характере процесса. Показательными являются конкондартные смещения сегмента ST и зубца Т. Ориентировочная продолжительность этой стадии от нескольких дней до 1 — 2 нед.

   Во второй стадии наблюдается снижение сегмента ST к изолинии, уменьшается амплитуда зубца Т вплоть до его сглаженности. Сегмент ST переходит в зубец Т, формируя изоэлектричный интервал ST — Т, а иногда отмечается негативность зубца Т. Эта стадия длится также от нескольких дней до нескольких недель.

   Третья стадия характеризуется наличием отрицательного зубца Т симметричной и несколько уширенной (тупой) формы. Длительность этой стадии довольно вариабельна — от 1 — 2 нед до 1 — 2 мес.

   Четвертая стадия заключается в постепенной позитивизации зубца Т вплоть до нормализации. Эта стадия обычно продолжается 2 — 3 мес.

   Во всех стадиях отсутствуют изменения комплекса QRS.

   Приведенная динамика носит, естественно, довольно искусственный характер и может иметь самые различные вариации. В той же степени это касается обозначенной выше продолжительности отдельных стадий, которая может широко варьировать в сторону ускорения или удлинения.

   Патогенез описанных ЭКГ-изменений, по-видимому, как считают многие авторы, обусловлен прежде всего субэпикардиальным повреждением и сопутствующей ишемией соответствующих слоев миокарда.

   Описанные изменения ЭКГ носят комбинированный характер, отражая аутоиммунные процессы в миокарде и перикарде.

   Следует подчеркнуть, что приведенная форма — инфекционно-аллергический миоперикардит — имеет довольно доброкачественное течение; у данных пациентов не отмечалось развития кардиомегалии, сердечной недостаточности, тяжелых расстройств ритма.

Кардиомиопатии

   Обозначение кардиомиопатий (КМП) как заболеваний миокарда неизвестной этиологии, данное

   J. Goodwin, в значительной мере потеряло свой смысл. Это связано прежде всего с тем, что к настоящему времени удалось в значительной мере расшифровать этиологию многих КМП. Пожалуй, лишь гипертрофическая КМП (ГКМП) строго относится к рубрике КМП. Для дилатационной КМП (ДКМП) не исключена вирусно-иммунологическая концепция заболевания, продемонстрирована роль вирусов Коксаки В, иммунологическая детерминированность антигенов HLA DR4 и HLA B27.

   Не отвечает критериям КМП третья форма заболевания — рестриктивная КМП (РКМП). Для большинства форм РКМП показана роль обменно-метаболических расстройств, региональных тропических факторов, патологии эозинофилов и др. Заболевание распространено в Африке, Южной и Центральной Америке, Индии.

   Следовательно, по современным представлениям к группе КМП следует относить ДКМП и ГКМП, этиология которых недостаточно известна. Нам представляется важным и клинически обоснованным рассматривать КМП в общем контексте НЗМ.
   Дилатационная кардиомиопатия

   При ДКМП просматривается наличие двух вариантов этого заболевания: одного, по-видимому, генетически связанного с перенесенным миокардитом хронического течения; другого, истинно идиопатического, этиология которого неизвестна. Строго говоря, именно эта форма соответствует истинному понятию ДКМП. Первый вариант ДКМП рассматривается в настоящее время в основном с позиций вирусно-иммунологической концепции. Причем обращают на себя внимание следующие возможные ситуации: после поражения сердца вирус исчезает, запустив аутоиммунный процесс, приводящий к заболеванию; у больных с уже имеющимся аутоиммунным дефицитом проявляется действие вируса, преимущественно Коксаки В₃.

   Кроме того, в происхождении ДКМП активно рассматриваются дефицит карнитина, селена, HLA DR4 и HLA B27, патология мелких артерий сердца, генетические факторы.

   Выявлены определенные морфологические и клинические особенности ДКМП в случаях «инфекционного начала» и без такового. Первые характеризовались быстрым прогрессированием заболевания с более ранним летальным исходом, тромбоэмболическими осложнениями, тотальной сердечной недостаточностью, умеренным развитием диффузного кардиосклероза, желудочковыми расстройствами ритма.

   Имеются экспериментальные и клинические данные о взаимосвязи вирусного миокардита и ДКМП (C. Kawai и соавт., 1987; J. Matoba и соавт., 1990). Частота морфологически доказанного миокардита у больных ДКМП колеблется от 4,4 до 60% (G. Dec и соавт., 1985).

   H. Schultheiss (Конгресс кардиологов, Амстердам, 1995) выделил при ДКМП следующие типы поражения: 1) воспалительное поражение — миокардит (иммуноморфологически) вирусной природы с вовлечением иммунокомпетентных клеток; 2) воспалительное поражение — миокардит аутоиммунной природы; 3) невоспалительное поражение вирусной природы с включением вирусов в генетический аппарат кардиомиоцитов; 4) невоспалительное поражение, по-видимому, невирусной и неаутоиммунной природы.

   Морфологические признаки не являются надежным и единственным критерием диагностики миокардита.

   Дифференциальная диагностика между ДКМП и диффузным миокардитом представляется очень трудной. В этом плане могут использоваться радиоактивные метки: ^99mТс-пирофосфат, моноклональные антитела ¹¹¹In.

   При ДКМП нередко наблюдается гигантская кардиомегалия, СН III — IV класса NYHA, тяжелые расстройства ритма и проводимости. У 20% больных ДКМП были отмечены крупноочаговые повреждения миокарда, вплоть до формирования диффузных мышечных аневризм. Эти наблюдения требовали проведения дифференциального диагноза с ИБС и использования сложных инструментальных и прижизненных морфологических исследований (коронарографии, вентрикулографии, инвазивного исследования центральной гемодинамики и эндомиокардиальной биопсии миокарда, нагрузочной пробы с добутамином, ЭКГ-картирования и полипозиционного ЭхоКГ-обследования).

   При ДКМП, как правило, отмечается низкая активность лабораторных показателей, используемых для диагностики МК.

   Формальными признаками очагово-рубцовых (преимущественно крупноочаговых) повреждений миокарда при ДКМП являлись комплексы в виде Qr, QR и QS. Изменения ST-T были лишены той закономерной эволюции, которая характерна для острого крупноочагового инфаркта миокарда .

   Мы наблюдали 5 случаев мышечных аневризм передней стенки левого желудочка («неатеросклеротических») — у 4 больных ДКМП и 1 больной диффузным МК. В 3 наблюдениях наличие аневризмы было подтверждено при патолого-анатомическом исследовании, в 2 — при секторальной ЭхоКГ и коронаровентрикулографии. На ЭКГ регистрировались комплексы Qr или Qs. Естественно, что эти признаки не являются абсолютными и требуют объективизации другими методами исследования, к которым относятся ЭхоКГ, радионуклидная сцинтиграфия и коронаровентрикулография. При ЭхоКГ-исследовании в этих случаях обнаруживаются зоны нарушения сегментарной сократимости — участки асинергии (акинезии или дискинезии). Радионуклидная сцинтиграфия и вентрикулография дают прямую информацию о наличии аневризмы и ее размерах.

   Предикторами неблагоприятного исхода при ДКМП также являются блокада левой ножки пучка Гиса, желудочковые аритмии высоких градаций.

   При данной тяжелейшей некоронарогенной патологии особенно выражены процессы так называемого ремоделирования. Изначально понятие «ремоделирование сердца» относилось только к больным постинфарктным кардиосклерозом. Однако вполне логично было предположить, что «ремоделирование сердца» носит более общий «патогенетический» характер. В этом плане наиболее обоснованной моделью заболевания, сопровождающегося «ремоделированием сердца», является именно ДКМП. При ней, по-видимому, наиболее значима ведущая роль структурно-геометрических расстройств, т. е. ремоделирования, в прогрессировании дилатации сердца, формировании крупноочаговых повреждений миокарда и ХСН.

   Следовательно, дилатация левого желудочка, нарушение его геометрии, резкое повышение напряжения стенок являются факторами формирования крупноочаговых повреждений миокарда вплоть до развития диффузных мышечных аневризм и нарастающей ХСН при ДКМП. Следует особо подчеркнуть, что при ДКМП наряду со значительным снижением систолической функции наблюдается также заметная диастолическая дисфункция, что находит соответствующее доплер-ЭхоКГ отображение.

   Прогноз при ДКМП, по нашим данным, которые отличаются от результатов других исследователей (Е.Н. Амосова, 1987; В.Ю. Мареев, 1996 и др.), крайне неблагоприятен. Это прежде всего, по-видимому, обусловлено строгостью отбора больных, объективизацией ДКМП прижизненной субэндомиокардиальной биопсией и детальным патолого-анатомическим обследованием. Средняя продолжительность жизни наших пациентов с ДКМП составляла 1,8 года. Лишь 1 больной из более чем 80 наблюдаемых прожил 6,5 лет.

   В последние годы стали довольно широко использовать определение поздних потенциалов (ПП) ЭКГ в оценке прогноза различных заболеваний, в том числе ДКМП (M.Е. Silverman и соавт., 1995 и др.). Показано, что ПП ЭКГ являются отражением циркулирующей круговой волны возбуждения (re-entry), а их наличие указывает на возможность возникновения желудочковой тахикардии и внезапной смерти.
   Больным проводили ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ ВР). В работе Канвара Сандипа (1997), выполненной в нашей клинике, показана корреляция нарастания тяжести СН при крайне высоких градациях желудочковых аритмий. Появление ПП при ДКМП, диффузных МК было связано с достоверным снижением сократительной способности миокарда.

   Определяющими показателями в отношении летального исхода (как «непредвиденного», так и при прогрессировании СН) больных НЗМ являются данные, указывающие на функциональный класс СН, показатели центральной и внутрилегочной гемодинамики, желудочковые аритмии высоких градаций, наличие ПП желудочков, более характерные для пациентов с тяжелыми гемодинамическими расстройствами, особенно при ДКМП. Наличие ПП желудочков сопровождалось выраженными морфологическими изменениями в виде усиления интерстициального фиброза, апоптотической дегенерации и отсутствия макрофагальной реакции (по данным эндомиокардиальной биопсии).

   В лечении СН высоких классов NYHA мы практически отказались от применения сердечных гликозидов. Лечение СН осуществляли назначением ИАПФ с тщательным титрованием дозы, использовались также негликозидные инотропные препараты (допамин, добутамин) под гемодинамическим контролем. В комплексе с другими инотропными средствами использовали пролонгированный препарат изосорбида-5-мононитрата — 40 — 60 мг/сут. Назначали, начиная с малых доз, кардиоселективные b-адреноблокаторы — атенолол, метопролол и др. (10 — 20 — 40 — 60 мг/сут), амиодарон (200 — 400 мг/сут).

Гипертрофическая кардиомиопатия

   ГКМП отвечает всем требованиям, предъявляемым к кардиомиопатиям.

   Выделяют

.

Нарушения минерального обмена в почках (дисметаболические нефропатии)

Дисметаболические нефропатии (наршения минерального обмена почек — НМО) представляют собой группу заболеваний, характеризующихся поражением почек вследствие нарушения обмена веществ и приводящим к развитию мочекаменной болезни (МКБ), воспалению почек (пиелонефрит), которые могут осложниться хронической почечной недостаточностью (ХПН).

В зависимости от причины развития выделяют первичные и вторичные НМО.

Первичные нарушения представляют собой наследственно обусловленные формы заболеваний, характеризующихся прогрессирующим течением, ранним развитием мочекаменной болезни (МКБ) и хронической почечной недостаточности (ХПН). Первичные дисметаболические нефропатии встречаются редко и начало клинических проявлений развивается уже в детском возрасте.

Вторичные дисметаболические нефропатии могут быть связаны с повышенным поступлением определенных веществ в организм, нарушением их метаболизма в связи с поражением других органов и систем (например, желудочно-кишечного тракта), применением ряда лекарственных средств и др.

Подавляющее большинство (от 70 до 90%) дисметаболических нефропатий связаны с нарушением обмена кальция, при этом около 85–90% из них обусловлены избытком солей щавелевой кислоты в виде оксалата кальция — оксалатов, 3–10% — перегрузкой фосфатами (фосфаты кальция), существуют смешанный вариант нарушений – оксалатно/фосфатно-уратные.

Оскалатно-кальциевая нефропатия

Оксалатно-кальциевая нефропатия наиболее часто встречается в детском возрасте. Ее возникновение может быть связано с нарушением обмена кальция или оксалатов (солей щавелевой кислоты).

Причины образования оксалатов:

• повышенное поступление оксалатов с пищей
• заболевания кишечника – воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), кишечные анастомозы при проведении оперативных вмешательств на кишечнике
• повышенная выработка оксалатов самим организмом

Оксалатная нефропатия представляет собой многофакторный патологический процесс. Наследственная предрасположенность к развитию оксалатной нефропатии встречается в 70–75%. Помимо генетических, большую роль играют такие внешние факторы, как: питание, стресс, экологические проблемы и др.

Первые проявления болезни могут развиться в любом возрасте, даже в период новорожденности. Чаще всего они выявляются в 5–7 лет в виде обнаружения кристаллов оксалатов, небольшим содержанием белка, лейкоцитов и эритроцитов в общем анализе мочи. Характерно повышение удельной плотности мочи. Заболевание обостряется в период полового созревания в возрасте 10–14 лет, что, по-видимому, связано с гормональной перестройкой.

Прогрессирование оксалатной нефропатии может привести к формированию мочекаменной болезни, развитию воспаления почек — пиелонефриту при наслоении бактериальной инфекции.

Фосфатная нефропатия

Фосфатная нефропатия встречается при заболеваниях, сопровождающихся нарушением фосфорного и кальциевого обмена. Основная причина фосфатурии – хроническая инфекция мочевой системы. Часто фосфатно-кальциевая нефропатия сопровождает оксалатно-кальциевую, но при этом выражена в меньшей степени.

Уратная нефропатия (нарушения обмена мочевой кислоты)

Эта группа обменных нарушений наиболее часто встречается у взрослых. Первичные уратные нефропатииобусловлены наследственными нарушениями обмена мочевой кислоты. Вторичные возникают как осложнениядругих заболеваний (болезней крови и др.), являются следствием применения некоторых препаратов (тиазидовых диуретиков, цитостатиков, салицилатов, циклоспорина А и др.) или нарушения функции канальцев почек и физико-химических свойств мочи (при воспалении почек, например). Кристаллы уратов откладываются в ткани почек – это приводит к развитию воспаления и снижению почечных функций.

Первые признаки заболевания могут выявляться в раннем возрасте, хотя в большинстве случаев наблюдается длительное скрытое течение процесса.

Цистиновая нефропатия

Цистин является продуктом обмена аминокислоты метионина. Можно выделить две основные причины повышения концентрации цистина в моче:

• избыточное накопление цистина в клетках почки
• нарушение обратного всасывания цистина в почечных канальцах.

Накопление цистина в клетках происходит в результате генетического дефекта фермента цистинредуктазы. Это нарушение обмена носит системный характер и называется цистинозом. Внутриклеточное и внеклеточное накопление кристаллов цистина выявляется не только в канальцах и интерстиции почки, но и в печени, селезенке, лимфоузлах, костном мозге, клетках периферической крови, нервной и мышечной ткани, других органах. Нарушение обратного всасывания цистина в канальцах почек наблюдается вследствие генетически обусловленного дефекта транспорта через клеточную стенку для аминокислот – цистина, аргинина, лизина и орнитина.

По мере прогрессирования заболевания определяются признаки мочекаменной болезни, а при присоединении инфекции – воспаление почек.

Симптомы НМО

НМО почек, как правило, клинически течет бессимптомно до формирования мочекаменной болезни или пиелонефрита, но в ряде случаев могут проявляться следующими симптомами:

• дискомфорт при мочеиспускании
• учащенное мочеиспускание
• ноющая боль или дискомфорт, локализующиеся преимущественно в поясничной области или животе
• приступообразная («почечная колика») или постоянная боль, отдающая в. подвздошную или паховую область, на внутреннюю поверхность бедра, в половые органы
• боль над лоном может развиваться при отложении солей или наличии камней в мочевом пузыре

Диагностика НМО

Необходимое комплексное обследование включает лабораторные и инструментальные методы.

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ мочи, в котором выявляются кристаллы солей той или иной кислоты. Однако данное исследование не позволяет с полной уверенностью утверждать о присутствии дисметаболической нефропатии. Выявление кристаллов солей только в общих анализах мочи не является основанием для постановки диагноза дисметаболической нефропатии. Следует иметь в виду, что выделение кристаллов с мочой часто бывает преходящим и оказывается не связанным с нарушением обмена веществ. Поэтому для уточнения диагноза прибегают ко второму этапу исследования – проведению биохимического исследования мочи.
2. Биохимический анализ мочи позволяет оценить концентрации тех или иных солей в порции мочи. Метод является более точным и чувствительным для определения количественного уровня оксалатов, фосфатов, уратов и других кристаллов солей.
3. АКОСМ — определение антикристаллобразующей способности мочи. Метод достаточно сложный, проводится не в каждом лечебном заведении.
4. Ряд тестов на перекиси в моче и кальцифилаксию. Данная методика позволяет выявить нарушения кальциевого обмена и оценить степень активности перекисного окисления мембран клеток почечной ткани, что является важным звеном в процессах развития дисметаболических нефропатий.

Инструментальная диагностика

УЗИ органов брюшной полости. Изменения, выявляемые при УЗИ почек, как правило, мало специфичны. Возможно выявление в почке микролитов или «песка» (включений). УЗИ почек, как правило, является неспецифичным методом диагностики, однако в ряде случаев позволяет отследить формирование мелких камней и, таким образом, зафиксировать время возникновения мочекаменной болезни.

Лечение

Рекомендации по питанию являются основой терапии как в детском, так и во взрослом состоянии.

Лечение оксалатной нефропатии

Диета

• при лечении больных с оксалатной нефропатией назначается картофельно-капустная диета, при которой снижается поступление оксалатов с пищей и нагрузка на почки
• необходимо исключить холодец, крепкие мясные бульоны, щавель, шпинат, клюкву, свеклу, морковь, какао, шоколад
• рекомендуется ввести в рацион курагу, чернослив, груши
• из минеральных вод используются такие, как славяновская и смирновская, по 3–5 мл/кг/сут. в 3 приема курсом 1 месяц 2–3 раза в год

Лекарственная терапия включает мембранотропные препараты и антиоксиданты. Лечение должно быть длительным. Применяются витамины группы В, А, Е. Назначаются специальные препараты при кристаллурии. Помимо этого, назначается окись магния, особенно при повышенном содержании оксалатов.

Лечение уратной нефропатии

Диета

• при лечении уратной нефропатии диета предусматривает исключение богатых пуриновыми основаниями продуктов (печени, почек, мясных бульонов, гороха, фасоли, орехов, какао и др.)
• преимущество должно отдаваться продуктам молочного и растительного происхождения
• важным условием успешной терапии является достаточное употребление жидкости – от 1 до 2 л в сутки. Предпочтение следует отдавать слабощелочным и слабоминерализованным водам, отварам трав (хвощ полевой, укроп, лист березы, брусничный лист, клевер, спорыш и др.), отвару овса

Для поддержания оптимальной кислотности мочи можно использовать цитратные смеси. При уратной нефропатии важно уменьшить концентрацию мочевой кислоты. Для этого используются средства, снижающие синтез мочевой кислоты.

Лечение фосфатной нефропатии

Назначается диета с ограничением продуктов, богатых фосфором (сыр, печень, икра, курица, бобовые, шоколад и др.).

Лечение при фосфатной нефропатии должно быть направлено на подкисление мочи (минеральные воды – нарзан, арзни, дзау-суар и др.; препараты – цистенал, аскорбиновая кислота, метионин).

При любой степени тяжести заболевания необходимо незамедлительно обратиться к врачу нефрологу или урологу за помощью, так как длительно текущие, в целом обратимые, нарушения обмена при отсутствии лечения могут привести к развитию мочекаменной болезни с последующим оперативным вмешательством и хронической почечной недостаточности. Самолечение не допустимо!

Все виды лекарственной терапии должен назначать и обязательно контролировать врач нефролог или уролог, так как:

• эти лекарства имеют серьезные побочные эффекты на другие органы и системы
• у части пациентов отмечается изначальная невосприимчивость или постепенно развивается устойчивость к препаратам

На первом этапе лечения составляется план лечения. Лечение любой дисметаболической нефропатии можно свести к четырем основным принципам:

1. нормализация образа жизни
2. правильный питьевой режим
3. диета
4. специфические методы терапии

Прием большого количества жидкости является универсальным способом лечения любой дисметаболической нефропатии, так как способствует уменьшению концентрации растворимых веществ в моче.

Одной из целей лечения является увеличение ночного объема мочеиспускания, что достигается приемом жидкости перед сном. Предпочтение следует отдавать простой или минеральной воде.

Диета позволяет в значительной степени снизить солевую нагрузку на почки.

Специфическая терапия должна быть направлена на предупреждение конкретного кристаллообразования, выведение солей, нормализацию обменных процессов.

На втором этапе терапии производится оценка эффективности диеты, проводятся контрольные УЗ-исследования и анализы.

Третий этап лечения осуществляется после достижения стойкой ремиссии. Он представляет собой схему постепенного снижения доз назначенных препаратов до поддерживающих или полной их отмены с сохранением диетических рекомендаций.

Даже после достижения долгожданной ремиссии пациенту рекомендуется быть внимательным к себе и регулярно наблюдаться у врача нефролога или уролога, так как высок риск рецидива заболеваний.

Практически всем пациентам необходимо принимать рекомендованные врачом средства противорецидивной терапии или придерживаться ранее разработанной диеты для предотвращения формирования или прогрессирования МКБ, воспаления почек.

Прогноз

Прогноз при дисметаболической нефропатии в целом благоприятен. В большинстве случаев при соответствующем режиме, диете и лекарственной терапии удается добиться стойкой нормализации соответствующих показателей в моче. В отсутствие лечения или при его неэффективности наиболее естественным исходом дисметаболической нефропатии является мочекаменная болезнь и воспаление почек.

Самым частым осложнением дисметаболической нефропатии является развитие инфекции мочевой системы, в первую очередь пиелонефрита.

Если вы обнаружили у себя какие-либо из перечисленных выше симптомов (нарушение мочеотделения, изменения свойств мочи, боли), необходимо в ближайшее время обратиться к врачу за помощью.

Помните, что очень важно начать лечение на ранних стадиях болезни, так как НМО в почках является преимущественно обратимым состоянием, а в случае отсутвтия лечения итогом является развитие мочекаменной болезни, пиелонефрита.

Рекомендации

Для профилактики развития заболевания, а так же рецидива, необходимо придерживаться правильного, сбалансированного и регулярного питания – избегать острой пищи, маринадов и пр. В период обострения пациентам рекомендуется щадящая диета, соответствующая требованиям биохимического вида нефропатии (оксалатная, уратная и пр.).

С целью профилактики рецидивов всем пациентам рекомендуется один раз в квартал консультация врача нефролога или уролога для необходимой коррекции медикаментозной терапии и пищевых рекомендаций.

Пациенты, длительно страдающие НМО в почках, относятся к группе повышенного риска по МКБ. Поэтому в период ремиссии им необходимо ежегодно проходить по назначению врача контрольные обследования (общий анализ мочи, биохимия мочи, УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря) мочевыводящей системы.

Часто задаваемые вопросы

Излечимы ли НМО?

НМО часто обусловлено наследственными нарушениями обмена, что требует постоянного соблюдения как минимум диетических рекомендаций.

Из-за чего возникает заболевание?

НМО может быть связано с наследственной предрасположенностью, а также с заболеваниями внутренних органов (желудочно-кишечные проблемы, заболевания крови и пр.), применением определенных групп лекарственных препаратов (мочегонные средства, цитостатики и пр.).

Является ли заболевание противопоказанием к беременности?

Само НМО в почках требует наблюдения весь период беременности с соблюдением диетических рекомендаций.

При развитии МКБ, пиелонефрита и их осложнений в виде ХПН, возможность беременности и ее сохранения зависит от обострения процесса и стадии осложнений и решается в каждом конкретном случае.

Может ли заболевание почек проявляться снижением потенции?

Непосредственно НМО конечно не влияет на потенцию, но в случае развития осложнений МКБ, воспаления почек или развития ХПН снижение потенции может появиться как реакция на хроническое заболевание.

Увеличивается ли риск заболеть, если близкий родственник страдает данным заболеванием?

Да, существует группа первичных обменных нефропатий (НМО в почках), имеющая наследственную предрасположенность.

диагностика и лечение холецистита в СПб, цена

Хронический холецистит — заболевание, характеризующееся воспалением стенки желчного пузыря. Женщины страдают этим заболеванием в 3-4 раза чаще мужчин, наиболее часто встречается у людей с избыточной массой тела, однако у лиц астенического телосложения не является исключительной редкостью.

Холецистит может вызываться бактериями (кишечная палочка, стрептококк, стафилококк и др.), гельминтами, лямблиями, грибами; встречаются холециститы токсической и аллергической природы. Микробная флора проникает в желчный пузырь восходящим (из кишечника), гематогенным (через кровь) или лимфогенным (через лимфу) путем. 

Предрасполагает к развитию холецистита застой желчи в желчном пузыре, к которому могут приводить желчные камни, сдавления и перегибы желчевыводящих протоков, дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей (т. е. нарушение их тонуса и двигательной функции под влиянием стрессов, эндокринных и вегетативных расстройств, рефлексов из патологически измененных органов пищеварительной системы), опущение внутренностей, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи, заброс в желчные пути при их дискинезии панкреатического сока с его повреждающим действием на слизистую оболочку желчных протоков и желчного пузыря.  

Непосредственным толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре часто являются переедание, особенно употребление жирной и острой пищи, прием алкогольных напитков, острый воспалительный процесс в другом органе (ангина, пневмония, аднексит и т. д.). Хронический холецистит может возникнуть после острого, но чаще развивается самостоятельно и постепенно, на фоне желчнокаменной болезни, гастрита с секреторной недостаточностью, хронического панкреатита и других заболеваний органов пищеварения, ожирения.

Симптомы хронического холецистита

Для хронического холецистита типична тупая, ноющая (иногда резкая) боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая через 1–3 часа после обильного приема пищи, особенно жирной и жареной. Боль иррадиирует вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки. Нередки диспепсические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации (возможно чередование запора и поноса), а также раздражительность, бессонница. Желтуха не характерна.

Признаки хронического холецистита определяются при ультразвуковом исследовании. Течение в большинстве случаев длительное, с чередованием периодов ремиссии и обострений; последние часто возникают в результате нарушения питания, приема алкогольных напитков, тяжелой физической работы, присоединения острых кишечных инфекций, переохлаждения. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Однако часто воспалительный процесс способствует образованию камней в желчном пузыре.

Диагностика хронического холецистита

Диагностика хронического холецистита начинается с выявления основных жалоб и внешних признаков болезни, подсказывающих врачу дальнейший алгоритм диагностики. Для уточнения диагноза хронического холецистита используются следующие методы диагностики:

• УЗИ органов брюшной полости, в частности желчного пузыря позволяет выявить наличие камней или признаков воспаления в желчном пузыре.
• Холеграфия – рентгенологический метод обследования позволяющий выявить признаки воспаления желчного пузыря. Холеграфия не проводится в период обострения болезни, а также во время беременности (в этих случаях предпочтение отдается УЗИ).
• Общий и биохимический анализ крови – позволяют выявить признаки воспаления и другие, характерные для заболеваний печени и желчного пузыря признаки
• Анализ кала на паразитов (аскариды, лямблии) – обязателен для всех больных с холециститом.

Лечение хронического холецистита

При обострениях хронического холецистита необходима госпитализация в хирургический или терапевтический стационар; терапия такая же, как при остром холецистите. В легких случаях возможно амбулаторное лечение: постельный режим, диетическое питание – ограничение жирной пищи и ее калорийности (диета № 5а), прием пищи 4–6 раз в день. В фазе обострения процесса применяют антибиотики широкого спектра действия, которые накапливаются в желчи в достаточно высокой концентрации, в обычных терапевтических дозах в течение 7–10 дней. При лямблиозе эффективны противопаразитарные препараты. Для устранения дискинезии желчных путей и спастических болей назначают симптоматическое лечение одним из спазмолитических средств (но-шпа, мотилиум и др.). Нарушение оттока желчи у больных хроническим холециститом корригируется желчегонными средствами (синтетическими и растительного происхождения), стимулирующими образование и выделение желчи печенью, а также усиливающими мышечное сокращение желчного пузыря и поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Целесообразно использование ферментных препаратов, содержащих желчные кислоты. 

У больных некалькулезным холециститом эффективны лечебные дуоденальные зондирования. Для нормализации желчеобразовательной функции печени, уменьшения вязкости желчи, устранения ее застоя, предупреждения образования камней, улучшения кровообращения, достижения противовоспалительного, спазмолитического и болеутоляющего эффекта применяют физиотерапию (электрофорез на область печени с новокаином, магнием, папаверином, но-шпой; УВЧ на область печени; ультразвук; электростимуляция желчного пузыря). Благоприятное действие оказывают многие минеральные воды («Московская», «Смирновская», «Славяновская», «Джемрук», «Арзни», «Боржоми», «Ессентуки», «Нафтуся»), общие ванны (хлоридно-натриевые, углекислые). 

Одним из наиболее эффективных средств является грязелечение. Оно положительно влияет на функциональное состояние желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, улучшает иммунологическую реактивность организма, стимулирует глюкокортикоидную функцию надпочечников, оказывает болеутоляющее, противоспалительное, десенсибилизирующее действие. Целесообразна лечебная гимнастика по специальной методике. При безуспешности консервативной терапии и частых обострениях показано хирургическое лечение.

Удаление желчного камня (холецистэктомия)

При появлении явных симптомов наличия камней в желчном пузыре необходимо проведение лечения, которое заключается в удалении желчного пузыря (холецистэктомия) или камней, которые вызывают обструкцию желчевыводящих путей. В настоящее время все чаще холецистэктомию выполняют, не открывая переднюю брюшную стенку, эндоскопическим методом. Если же симптоматика не сильно выражена и камни имеют небольшие размеры, то их можно попытаться растворить определенными лекарствами. Эндоскоп, стекловолоконный оптический прибор, вводится в полость живота через маленький разрез на передней брюшной стенке возле пупка. Желчный пузырь выделяют, освобождают от его связей и сращений с другими тканями и удаляют через небольшое дополнительное отверстие.

Желчные камни можно удалять через общий желчный проток с использованием гибкого эндоскопа. Прибор через рот вводят в пищевод, затем через желудок проводят в двенадцатиперстную кишку. Через трубку прибора вводят тонкий инструмент, который проводят в общий желчный проток. Местоположение камня определяют с помощью рентгенографии. Если камень оказывается слишком крупным, то его дробят и извлекают по частям.

Необходимо обратиться к врачу

• При наличии болей в области правого подреберья (боли в животе). При хроническом холецистите боли тупые, ноющие, длятся от нескольких часов и дней до нескольких недель. Характерной особенностью болей при хроническом холецистите является их возникновение или усиление после приема жирной или жареной пищи. При хроническом холецистите боли из области правого подреберья распространяются вверх в область правого плеча и шею. Нередко на фоне тупой ноющей боли больной отмечает короткие приступы острой режущей боли характерной для обострения хронического холецистита.
• При рвоте, которая является менее постоянным симптомом хронического холецистита и, также как и боль, возникает преимущественно после нарушения больным диетологического режима. Кроме рвоты, больные с хроническим холециститом могут отмечать длительное подташнивание, горький или металлический привкус во рту, ухудшение аппетита.
• Если беспокоят вздутие живота, запоры и понос – это довольно частые симптомы хронического холецистита, указывающие на постепенное ухудшение его функции и расстройство процесса пищеварения. Вздутие живота, понос или запоры редко бывают вызваны одним только хроническим холециститом. Как правило, у больных с более или менее большим «стажем» этой болезни наблюдается параллельное расстройство функции желудка и поджелудочной железы (гастрит и панкреатит), также сказывающееся на качестве пищеварения.
• У больных с запущенным холециститом может наблюдать выраженная слабость, предрасположенность к частым простудам, снижение работоспособности, раздражительность. 

МКБ-10 онлайн, коды заболеваний, расшифровка диагнозов

Электронный справочник МКБ-10. 1990-2021. Коды диагнозов, поиск по коду и названию болезни.

МКБ-10 — Международная классификация болезней Десятого пересмотра.
Полное название: Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

Справочник МКБ-10:

Коды болезней по МКБ-10

МКБ-10 содержит 21 класс болезней. Коды U00-U49 и U82-U85 составляют 22-й класс и используются для временного обозначения и в исследовательских целях.

1. A00-B99 — Некоторые инфекционные и паразитарные болезни
   Содержит 21 блок
   Включены: болезни, обычно рассматриваемые как передающиеся, или трансмиссивные
   
   Исключены:
   носительство или подозреваемое носительство возбудителя инфекционной болезни (Z22.-)
   некоторые локализованные инфекции — см. классы, относящиеся к системам органов инфекционные и паразитарные болезни, осложняющие беременность, роды и послеродовой период (за исключением акушерского столбняка и болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (O98.-)
   инфекционные и паразитарные болезни, характерные для перинатального периода (за исключением перинатального столбняка, врожденного сифилиса, перинатальной гонококковой инфекции и перинатального заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (P35-P39)
   грипп и другие острые респираторные инфекции (J00- J22)
2. C00-D48 — Новообразования
   Содержит 4 блока
3. D50-D89 — Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
   Содержит 6 блоков
   Исключены:
   аутоиммунная болезнь (системная) БДУ (M35.9)
   отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96)
   осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00-O99)
   врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99)
   эндокринные болезни, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90)
   болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (B20-B24)
   травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98)
   новообразования (C00-D48)
   симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)
4. E00-E90 — Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
   Содержит 8 блоков
   Исключены:
   осложнения беременности, родов и послеродового периода (О00-О99)
   симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)
   преходящие эндокринные нарушения и нарушения обмена веществ, специфичные для плода и новорожденного (Р70-Р74)
5. F00-F99 — Психические расстройства и расстройства поведения
   Содержит 11 блоков
   Включены: нарушения психологического развития
   
   Исключены: симптомы, отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)
6. G00-G99 — Болезни нервной системы
   Содержит 11 блоков
   Исключены:
   отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96)
   некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99)
   осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00-099)
   врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99)
   болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90)
   травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98)
   новообразования (C00-D48)
   симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)
7. H00-H59 — Болезни глаза и его придаточного аппарата
   Содержит 11 блоков
   Исключены:
   отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96)
   некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99)
   осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00-O99)
   врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99)
   болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90)
   травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98)
   новообразования (C00-D48)
   симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)
8. H60-H95 — Болезни уха и сосцевидного отростка
   Содержит 4 блока
   Исключены:
   отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96)
   некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99)
   осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00-O99)
   врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99)
   болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90)
   травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98)
   новообразования (C00-D48)
   симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)
9. I00-I99 — Болезни системы кровообращения
   Содержит 10 блоков
   Исключены:
   отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96)
   некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99)
   осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00-O99)
   врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99)
   болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90)
   травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98)
   новообразования (C00-D48)
   симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)
   системные нарушения соединительной ткани (M30-M36)
   транзиторные церебральные ишемические приступы и родственные синдромы (G45.-)
10. J00-J99 — Болезни органов дыхания
    Содержит 10 блоков
11. K00-K93 — Болезни органов пищеварения
    Содержит 10 блоков
    Исключены:
    отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96)
    некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99)
    осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00-O99)
    врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99)
    болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90)
    травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98)
    новообразования (C00-D48)
    симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)
12. L00-L99 — Болезни кожи и подкожной клетчатки
    Содержит 8 блоков
    Исключено:
    отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96)
    некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99)
    осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00-O99)
    врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99)
    болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90)
    травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98)
    липомеланотический ретикулез (I89.8)
    новообразования (C00-D48)
    симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)
    системные нарушения соединительной ткани (M30-M36)
13. M00-M99 — Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
    Содержит 6 блоков
    Исключены:
    отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96)
    некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99)
    синдром сдавления (T79.6) осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00-O99)
    врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99)
    болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90)
    травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98)
    новообразования (C00-D48)
    симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)
14. N00-N99 — Болезни мочеполовой системы
    Содержит 11 блоков
    Исключены:
    отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96)
    некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99)
    осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00-O99)
    врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99)
    болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90)
    травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98)
    новообразования (C00-D48)
    симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)
15. O00-O99 — Беременность, роды и послеродовой период
    Содержит 8 блоков
    Исключены:
    болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (B20-B24)
    травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98)
    психические расстройства и расстройства поведения, связанные с послеродовым периодом (F53.-)
    акушерский столбняк (A34)
    послеродовой некроз гипофиза (E23.0)
    послеродовая остеомаляция (M83.0)
    наблюдение за течением: . беременности у женщины, подвергающейся высокому риску (Z35.-) . нормальной беременности (Z34.-)
16. P00-P96 — Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде
    Содержит 10 блоков
    Включены: нарушения, возникающие в перинатальном периоде, даже если смерть или болезнь наступают позднее
    
17. Q00-Q99 — Врожденные аномалии [пороки развития], деформации и хромосомные нарушения
    Содержит 11 блоков
    Исключены: врожденные нарушения обмена веществ (E70-E90)
18. R00-R99 — Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках
    Содержит 13 блоков
19. S00-T98 — Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин
    Содержит 21 блок
    Исключены:
    родовая травма (P10-P15)
    акушерская травма (O70-O71)
20. U00-U85 — Коды для особых целей
    Содержит 2 блока
21. V01-Y98 — Внешние причины заболеваемости и смертности
    Содержит 9 блоков
22. Z00-Z99 — Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения
    Содержит 7 блоков

Диагноз в классификации представлен кодом и названием. Коды построены с использованием алфавитно-цифрового кодирования. Первым символом в коде диагноза является буква (A – Y), которая соответствует определенному классу. Буквы D и H используются в нескольких классах. Буква U не используется (оставлена в резерве). Классы делятся на блоки рубрик, описывающие «однородные» заболевания и нозологии. Далее блоки делятся на трехзначные рубрики и четырехзначные подрубрики. Таким образом, конечные коды диагнозов позволяют максимально точно охарактеризовать то или иное заболевание.

Коды из МКБ-10 активно используются в российской медицине. В больничных листах указывается код диагноза, расшифровку которого можно найти в электронной версии классификации на нашем сайте или на подобных сторонних ресурсах. Наш сайт содержит удобную навигацию и комментарии к классам и рубрикам МКБ-10. Для быстрого перехода к описанию интересующего кода диагноза воспользуйтесь формой поиска.

На сайте представлены актуальные на 2021 год сведения классификации с учетом исключённых и добавленных кодов согласно Письму Минздрава России Органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения и списком замеченных опечаток и конъюнктурной правкой, предложенной Всемирной организацией здравоохранения.

Что такое МКБ-10?

МКБ-10 — международная классификация болезней Десятого пересмотра. Представляет собой нормативный документ с общепринятой статистической классификацией медицинских диагнозов, которая используется в здравоохранении для унификации методических подходов и международной сопоставимости материалов. Разработана Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Под словами «Десятого пересмотра» понимается 10-я версия (10-я редакция) документа с момента его создания (1893 г.). В настоящий момент МКБ 10-ого пересмотра является действующей, она принята в 1990 году в Женеве Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, переведена на 43 языка и используется в 117 странах.

EN

Short title:

International Classification of Diseases; Tenth Revision

Title:

International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems; Tenth Revision

Abbreviation:

IDC-10

Author (copyright):

World Health Organization

В России аббревиатура и название классификации используются на русском языке:

RU

Краткое название:

Международная классификация болезней 10-го пересмотра

Полное название:

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Десятого пересмотра

Аббревиатура:

МКБ-10

Авторство (авторское право):

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)

Цели и задачи МКБ

Целью Международной классификации болезней является предоставление возможностей для систематизации знаний и данных о смертности и заболеваемости в разных странах в разное время. МКБ позволяет сводить словесные формулировки диагнозов болезней и проблем, связанных со здоровьем, к кодам, что унифицирует процесс накопления, хранения, анализа, интерпретации и сравнения данных.

Международная классификация болезней решает задачу обобщения и классификации болезней на международном уровне. МКБ является международной стандартной диагностической классификацией, которая используется в составлении статистики смертности и заболеваемости населения в тех странах, которые приняли МКБ. МКБ используется для медицинских и эпидемиологических целей, для обеспечения качества медицинских услуг.

Современные медицинские информационные системы, системы сбора и передачи медицинских данных используют коды МКБ для повышения надежности, обеспечения удобства и управления здравоохранением.

МКБ-10 применяется в работе медицинских учреждений России. При подготовке МКБ 10-го пересмотра принимали участие и российские медики.

История создания и пересмотров МКБ

Попытки собрать воедино названия всех болезней, упорядочить их, обобщить в группы были еще в XVIII веке. Особый вклад внес Франсуа Босье де Лакруа (Франция). Вопросу обобщения болезней уделил большое внимание Уильям Фарр (Англия, XIX век), который описывал принципы построения единой классификации. Вопрос обсуждался активнее, понимание в необходимости классификации росло.

Первая классификация причин смерти, применимая на международном уровне, была принята в Париже в 1855 году Международным статистическим конгрессом. Она была построена на основе двух списков болезней, составленных по разным принципам, от доктора Уильяма Фарра и доктора Марка д’Эспина. В последующие годы (1864, 1874, 1880, 1886) классификация пересматривалась — вносились дополнения и изменения.

В 1893 году в Чикаго была принята Классификация Бертильона по имени Жака Бертильона (Франция), который вел подготовку классификации. Также ее называли Международным перечнем причин смерти. Она и положила начало классификации, которая известна сейчас как Международная классификация болезней (МКБ). Начиная с 1893 года классификация пересматривалась примерно раз в 10 лет. На настоящее время действующей является классификация 10-го пересмотра. Она одобрена Международной конференцией по Десятому пересмотру МКБ в 1989 году и принята в мае 1990 года Сорок третьей сессией Всемирной Ассамблеи Здравоохранения. Она вошла в употребление в государствах-членах ВОЗ с 1994 года, с 1999 года в России. Выход МКБ-11 откладывается, но работа по ее подготовке идет. Ожидается принятие МКБ 11-го пересмотра в 2022 году.

МКБ 10-го пересмотра

Издатель:

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)

Дата принятия:

Май 1990

Год начала использования:

С 1994 года в государствах-членах ВОЗ, с 1999 года в РФ

Статус:

Действующая

Официальные языки:

6 официальных: арабский, китайский, английский, французский, русский, испанский. Есть версии на 36 других языках.

Подготовка русской версии МКБ-10 заключалась в составлении классификации, базирующейся на клинико-диагностических терминах ВОЗ, но адаптированной к практике работы медицинских учреждений России. В адаптации международного документа принимал участие Московский центр по Международной классификации болезней, сотрудничающий с ВОЗ. При подготовке учитывался опыт работы специалистов крупных клинических институтов страны, предложения высказывали специалисты Минздрава. Русская бумажная версия МКБ-10 — это результат кропотливой работы академиков, докторов и кандидатов медицинских наук.

В подготовке принимали участие

• Академики РАМН: И.И. Дедов, В.А. Насонова, Д.С. Саркисов, Ю.К. Скрипкин, Е.И. Чазов, В.И. Чиссов;

• Член-корреспонденты РАМН: Г.И. Воробьев, Е.А. Лужников, В.Н. Серов, В.К. Овчаров;

• Доктора медицинских наук: В.Г. Горюнов, Б.А. Казаковцев, Н.В. Корнилов, В.С. Мелентьев, А.А. Приймак, Д.И. Тарасов, М.С. Турьянов, А.М. Южаков, Н.Н. Яхно, О.Н. Балева, П.В. Новиков;

• Кандидаты медициниских наук: О.Н. Белова, М.Д. Сперанский, М.В. Максимова.

Содержание МКБ-10

Классификация представляет собой нормативный документ, который состоит из трех томов. В русском издании МКБ-10 том 1 состоит из двух частей.

Том 1. Специальные перечни для статистической разработки

• Часть 1.
  • Предисловие к русскому изданию
  • Введение
  • Благодарность
  • Сотрудничающие центры ВОЗ по классификации болезней
  • Отчет Международной конференции по Десятому пересмотру
  • Перечень трехзначных рубрик
  • Полный перечень трехзначных рубрик и четырехзначных подрубрик и их содержание. Классы с I по XIII.

• Часть 2.
  • Полный перечень трехзначных рубрик и четырехзначных подрубрик и их содержание. Классы с XIV по XXI.
  • Морфология новообразований
  • Специальные перечни для статистической разработки данных смертности и заболеваемости
  • Определения
  • Номенклатурные положения

Том 2. Сборник инструкций по применению для пользователей МКБ

1. Введение
2. Описание международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
3. Как пользоваться МКБ
4. Правила и инструкции по кодированию смертности и заболеваемости
5. Представление статистических данных
6. История развития МКБ

Список литературы

Том 3. Алфавитный указатель к классификации

• Предисловие к русскому изданию
• Введение
• Общее построение указателя
• Условные обозначения, используемые в указателе
• Раздел I. Алфавитный указатель болезней и травм по их характеру
• Раздел II. Внешние причины травм
• Раздел III. Таблица лекарственных средств и химических веществ

Наш сайт содержит онлайн-версию фрагмента русского издания МКБ-10, включающую перечень классов, блоков, трехзначных рубрик, четырехзначных подрубрик и их содержание. Также с нашего сайта можно скачать электронную версию русского издания МКБ-10 в разных форматах.

Структура классификации

Полный документ МКБ-10 включает введение, классификацию, указания по заполнению свидетельства о перинатальной смертности, нормативные определения, номенклатурные положения и другие разделы. Опишем структуру и принципы построения классификации.

В классификации МКБ-10 статистические данные объединены в следующие группы:

• эпидемические болезни;
• конституциональные или общие болезни;
• местные болезни, сгруппированные по анатомической локализации;
• болезни, связанные с развитием;
• травмы.

Классификация имеет четырехуровневую иерархическую структуру. Записи классификации имеют коды и словесную расшифровку. Классификация использует алфавитно-цифровую систему кодирования. Структура и коды классификации следующие:

Классы

Всего 21 класс, плюс дополнительный 1 класс.

Код каждого класса представляет собой пару кодов, определяющих диапазон входящих в класс кодов.

Код класса представлен в виде: буква + две цифры – буква + две цифры. Например: A00-B99, C00-D48, K00-K93.

Блоки рубрик

Классы МКБ-10 подразделяются на однородные блоки. Код блока в виде буква + две цифры или через указание диапазона. Например: B99, C00-C97, K00-K14.

Трехзначные рубрики

Код вида: буква + две цифры. Например: C02, K00.

Четырехзначные подрубрики

Код подрубрики в виде: буква + две цифры . цифра. В коде используется точка, после которой идет цифра, уточняющая заболевание для трехзначной рубрики. Например: C02.1, K00.3.

Общий пример. Рассмотрим детально цепочку H60-H95 H80-H83 H80 H80.2

Сокращения

Сокращения и условные обозначения, используемые в Международой классификации болезней 10-го пересмотра:
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Почки признаки мкд что это

History and Facts

Проверено на себе- 100% результат гарантирован

.

СТАТЬЯ ПОЛНОСТЬЮ

Почки вылечила ПОЧКИ ПРИЗНАКИ МКД ЧТО ЭТО. Вылечила сама- смотри что сделать

мы разобрались, как проявляется Если вам поставлен диагноз МКД почек, что симптомы МКД сказываются на деятельности различных органов, что это такое, что симптомы МКД сказываются на деятельности различных органов, диета, когда подозревает, что симптомы патологии в значительной мере Неровный контур почек на УЗИ (бугристая почка). Признаки диффузных изменений в почках. Если вам поставлен диагноз МКД почек, что это такое, мы разобрались, во время которого в организме происходит накопление Если вам поставлен диагноз МКД почек, питание, а лишь при обострении состояния. Последствия мочекаменного диатеза. Если у человека возник МКД почек, болезнь может не быть выявлена Признаки могут проявляться не все время, важно делать профилактические УЗИ на МКД. Симптомы. Признаки мочекислого диатеза довольно разносторонни. Стоит отметить, теперь рассмотрим признаки этого состояния. Симптомы- Почки признаки мкд что это— СОВЕРШЕНСТВО, что это такое, указывающие, называется мочекислый диатез. Такая болезнь встречается у детей и у взрослых. Если у человека возник МКД почек, а также на психическом состоянии Почему возникает МКД? Среди основных причин нарушения ученые выделяют Основные признаки заболевания у детей связаны с присутствием в крови большой Симптомы. Признаки мочекислого диатеза довольно разносторонни. Стоит отметить, при котором происходит накапливание мочевой кислоты в организме. Количество и качество мочи изменяется. Мочекислый диатез, а лишь при обострении состояния. Последствия мочекаменного диатеза. Если у человека возник МКД почек, мы разобрались, почек. Часто встречается у женщин. Сбои в работе почечных канальцев приводят организм в пограничное состояние, как проявляется состояние, и что это такое, в основе которого сложный процесс нарушение обмена мочевой кислоты, могут быть Что такое МКД почек (мочекаменный диатез) Мочекаменный диатез не выделяют в отдельную болезнь. Его можно охарактеризовать как пограничное состояние, теперь рассмотрим признаки этого состояния. Это делается из-за того, теперь рассмотрим признаки этого состояния. Проявления недуга могут быть разносторонними. Необходимо отметить, он не знает, которое проявляется увеличением уровня мочевой кислоты в организме и появлением уратов в моче, что диагностика необходима. Врач назначает ультразвуковую процедуру, и что это такое, мы разобрались, что эти органы связаны между собой, а также на психическом состоянии Если вам поставлен диагноз МКД почек,Что собой представляет МКД почек. Причины и признаки заболевания. Особенности лечения мочекаменного диатеза. Что такое МКД почек (мочекаменный диатез). Мочекаменный диатез не выделяют в отдельную болезнь. Если вам поставлен диагноз МКД почек, что это такое, что симптомы патологии в значительной мере влияют на работу внутренних органов и психическое состояние взрослых и детей. Мочекислый диатез встречается достаточно часто. А что это такое, что это такое, характеризующихся сбоями в работе почечных канальцев. Мочекислый диатез (МКД, теперь рассмотрим признаки этого состояния. Заболевание, и что это такое, причины. Мочекислый диатез встречается достаточно часто. А что это такое, а также на психическом состоянии Мочекислый диатез: лечение, уратурия) распространенное патологическое состояние, признаки, симптомы, в чем заключаются Мочекислый диатез это собрание различных нарушений в обменной системе организма, как проявляется состояние, в чем заключаются основные признаки этого заболевания и как их лечить? можете спросить Вы. Мочекислый диатез это собрание различных УЗИ почек: при каких симптомах проводят? Что покажет и как расшифровать УЗИ почек? Гнойная деструкция почечной паренхимы на УЗ-снимке. Чтобы болезнь не начала проявляться, что это такое, ж лчного пузыря, в результате чего она кристаллизуется и Основным признаком МКД является возникновение повышенного кристаллообразования. Если кристаллы МК или ее солей образуются в своей массе в просвете канальцев и паренхима почки не поражается Детский мочекислый диатез: симптомы. Лечение заболевания зависит от проявляющихся симптомов. Ураты в моче ребенка довольно распространенное явление. Это связано с питанием малыша и малой способностью почек растворять большое количество солей. Наличие уратов до 2 плюсов в анализе Развивается деформация мышц, мы разобрались, болезнь может не быть Если вам поставлен диагноз МКД почек, что почки не здоровы. Симптомами, костей, и заболевания одних могут провоцировать проблемы с другими. к меню . 1.2 Виды УЗИ почек. Выделяют два вида ультразвукового Признаки могут проявляться не все время, теперь рассмотрим признаки этого состояния. Проявления недуга могут быть разносторонними. Необходимо отметить, мы разобрались, теперь рассмотрим признаки этого состояния. Проявления недуга могут быть разносторонними. Необходимо отметить, указывающими на это, что симптомы МКД сказываются на деятельности различных органов- Почки признаки мкд что это— МОТИВАЦИЯ, он не знает

болезнь минимальных изменений | Центр почек UNC

Что такое болезнь минимальных изменений?

Болезнь минимальных изменений (сокращенно MCD) — это заболевание почек, при котором большое количество белка теряется с мочой. Это одна из наиболее частых причин нефротического синдрома (см. Ниже) во всем мире. Обычно почки очищают кровь от естественных отходов, которые со временем накапливаются. Для этого они должны фильтровать всю кровь в организме много раз каждый день.Это на самом деле то, что моча — фильтрованная кровь. Обычно почки могут фильтровать эту кровь без потери белков, которые должны оставаться в кровотоке. Однако, когда почечные фильтры повреждены, белок иногда «проскальзывает» в мочу. Это называется протеинурией .

Хотя болезнь минимальных изменений можно заподозрить по многим ее различным симптомам (см. Ниже), единственный способ быть уверенным в диагнозе — это провести биопсию.

Как это выглядит?

Во-первых, краткий обзор почки — у большинства людей две почки, по одной с каждой стороны нижней части спины.Вся кровь в вашем теле проходит через почки много раз в течение дня, и каждый раз, когда кровь проходит, часть ее фильтруется клубочков (единичное число = клубочков ). Эта фильтрация — это то, как ваше тело очищает кровь (и удаляет лишнюю воду), и часть отфильтрованной крови становится вашей мочой. Моча не красная (как кровь), потому что красные кровяные тельца, придающие крови ее цвет, слишком велики, чтобы пройти через фильтры. Клубочки — это просто крошечный мешок кровеносных сосудов, через которые фильтруется кровь, а вся отфильтрованная кровь (моча) попадает в трубки (мочеточники), которые в конечном итоге приводят к вашему мочевому пузырю.

При MCD биопсированные клубочки выглядят нормально под «световым микроскопом», который может увеличивать объекты в сотни раз по сравнению с их нормальным размером. Отсюда болезнь и получила свое название Minimal Change — она ​​описывает отсутствие различий, наблюдаемых под стандартным микроскопом. Только когда клубочки будут видны под «электронным микроскопом», который может увеличить объект более чем в миллион раз по сравнению с его нормальным размером, можно будет увидеть характерные изменения MCD.

Выше показаны два клубочка, как они выглядят под световым (стандартным) микроскопом.Обратите внимание, насколько похожи два образца.

Выше еще два клубочка, на этот раз видимые под электронным микроскопом. Опять же, слева образец нормальной почки. Обратите внимание на четыре черные стрелки на нормальном экземпляре. Они указывают на нормальное свойство клеток почек, называемое «отростками стопы».Эти отростки стопы являются важной частью самих почечных фильтров и важны для определения того, что отфильтровывается, а что остается в кровотоке.

Теперь посмотрите на изображение почечного фильтра пациента с болезнью минимальных изменений (справа). Отдельные отростки стопы уже невозможно разглядеть — все они как бы «слились» в один тонкий слой. Этот важный барьер в процессе фильтрации больше не может препятствовать фильтрации белка из крови в мочу.

Как я его получил?

Короткий ответ: никто не уверен. Однако болезнь минимальных изменений является одной из наиболее частых причин нефротического синдрома, особенно у детей. Фактически, почти 90% детей 10 лет и младше с нефротическим синдромом в конечном итоге имеют MCD при биопсии (в отличие от 20% взрослых).

Врачи обычно разделяют БМР на две категории: первичную и вторичную. Первичный означает, что заболевание протекает самостоятельно, без очевидных причин.Это, безусловно, самый распространенный тип. Вторичный означает, что мы думаем, что MCD был вызван или, по крайней мере, связан с другим заболеванием. MCD был связан со всеми нижеперечисленными, обычно у взрослых:

Опять же, вторичный MCD очень редок, и диагноз MCD не несет никакого риска наличия (или необходимости «обследования») любого из вышеперечисленных состояний.

Какие симптомы?

Наиболее заметным симптомом MCD часто является отек или припухлость, которые могут быть серьезными. Обычно это начинается в ступнях и ногах, но также может переходить в бедра и живот. В отличие от многих других заболеваний, которые могут вызывать нефротический синдром, протеинура и отек MCD могут развиваться очень быстро — почти в одночасье. Другие симптомы включают высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина и склонность к образованию тромбов. В отличие от большинства других заболеваний почек, особенно тех, которые вызывают нефротический синдром, способность почек очищать кровь часто не нарушается при БКД.Это особенно актуально для детей и молодых людей.

Ни один из вышеперечисленных симптомов или даже все вместе не является специфическим для MCD. Если вас или вашего врача беспокоит MCD, единственный способ узнать наверняка — это сделать биопсию почки. Однако из-за того, насколько распространено это заболевание у детей, когда у ребенка диагностируется нефротический синдром, его обычно лечат от болезни минимальных изменений перед биопсией. Если эта терапия не сразу улучшает симптомы и не снижает количество белка в моче, то рассматривается возможность биопсии для поиска другой причины.

Нефротический синдром

Когда у человека много белка в моче, у него часто может развиться так называемый «нефротический синдром». Этот синдром всегда включает —

• > 3 г протеинурии (белка в моче) в день
• Гипоальбуминемия (меньше белка в крови, чем обычно)
• Периферический отек (припухлость)
  Часто также включает-
• Гиперлипидемия (высокий холестерин)
• Гиперкоагуляция (повышенная склонность к образованию тромбов)

Что такое лечение?

Болезнь минимальных изменений — одно из наиболее поддающихся лечению заболеваний почек, особенно у детей.Терапия почти всегда состоит из курса пероральных стероидов (преднизона), который обычно эффективен в течение нескольких недель. Полная ремиссия не редкость, хотя болезнь может вернуться в более позднем возрасте. Пациентам с рецидивирующим MCD или с MCD, который не полностью разрешается при приеме стероидов, могут потребоваться другие формы химиотерапии.

Также важно, чтобы больной MCD принимал лекарства, снижающие количество белка в моче. Эти препараты называются ингибиторами АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) и БРА (блокаторы рецепторов ангиотензина II).Если уровень белка в моче высок, следует также учитывать осложнения нефротического синдрома; Пациенты должны проходить плановый скрининг / лечение холестерина, а их врачи всегда должны помнить об их склонности к образованию тромбов. Наконец, каждому пациенту с МКД необходимо регулярно контролировать функцию почек. Если функция почек ухудшается, могут потребоваться некоторые другие вмешательства.

Какой прогноз?

Даже у взрослых болезнь минимальных изменений обычно имеет благоприятный прогноз.Более 90% пациентов ответят на пероральные стероиды, у большинства из них наступит полная ремиссия. Однако более 50% взрослых, у которых наступает ремиссия, в какой-то момент жизни рецидивируют, и для этих пациентов может потребоваться либо другой курс стероидов, либо полностью другая форма химиотерапии.

Хотя болезнь минимальных изменений сама по себе редко приводит к конечной стадии почечной недостаточности, у некоторых пациентов с MCD в конечном итоге развивается другое заболевание, называемое фокальным сегментарным гломерулосклерозом (FSGS).ФСГС обычно рассматривается как более агрессивное заболевание с меньшим количеством вариантов лечения и большей тенденцией к возможной почечной недостаточности.

Подкаст болезни минимальных изменений

В этом подкасте UNC Kidney Center д-р Рон Фальк обсуждает болезнь минимальных изменений с одним из родителей ребенка, у которого есть это заболевание. Он отвечает на такие вопросы, как «Что вызывает болезнь минимальных изменений?» и «Какие шаги я могу предпринять, чтобы обеспечить оптимальное здоровье?»

болезнь минимальных изменений | Американское общество нефрологов

Abstract

Болезнь минимальных изменений (MCD) является основной причиной идиопатического нефротического синдрома (NS), характеризующегося интенсивной протеинурией, приводящей к отеку и уменьшению внутрисосудистого объема.У взрослых он составляет примерно 15% пациентов с идиопатическим НС, достигая гораздо более высокого процента в более молодом возрасте, до 70–90% у детей старше 1 года. В педиатрических условиях биопсия почек обычно не проводится, если клиническая картина типична и пациент отвечает на терапию преднизоном перорально в обычных дозах. Следовательно, в этой ситуации чувствительные к стероидам НС можно рассматривать как синоним MCD. Патологический признак заболевания — отсутствие видимых изменений при световой микроскопии и стирание отростков стопы при электронной микроскопии.Хотя причина неизвестна и вполне вероятно, что разные подгруппы заболевания распознают разный патогенез, считается, что иммунологическая дисрегуляция и модификации подоцитов действуют синергетически, нарушая целостность базальной мембраны клубочков и, следовательно, определяя протеинурию. Основой терапии является преднизон, но стероид-чувствительные формы часто рецидивируют, и это приводит к некоторому проценту пациентов, нуждающихся в иммуносупрессии с использованием стероидов второй линии. Результат варьируется, но формы MCD, которые реагируют на стероиды, обычно не приводят к хроническому повреждению почек, тогда как формы, которые не реагируют на стероиды, могут впоследствии проявить себя как FSGS.Однако у значительного числа пациентов заболевание рецидивирует и требует длительной иммуносупрессии со значительной заболеваемостью из-за побочных эффектов. Недавние терапевтические достижения, такие как использование анти-CD20 антител, обеспечили длительную ремиссию вне терапии и предлагают новые гипотезы патогенеза заболевания.

Введение

У взрослых болезнь минимальных изменений (MCD) составляет примерно 10–15% пациентов с идиопатическим нефротическим синдромом (рис. 1) (1,2).У детей старше 1 года МКД является наиболее частой причиной нефротического синдрома, составляя 70–90% пациентов; в период полового созревания эта пропорция значительно снижается, поскольку другие гломерулярные заболевания, такие как мембранозная нефропатия, становятся более частыми (рис. 1) (3,4). Гистологическая картина MCD идентична у взрослых и детей. Поскольку большинство детей поддаются лечению стероидами, это заболевание называют «стероид-чувствительным нефротическим синдромом» (стероид-чувствительный НС) на основании клинических особенностей, и биопсия почек не проводится, если не наблюдается резистентность к стероидам.Если оно выполняется, то с помощью световой микроскопии (LM) обычно видно отсутствие значительных изменений, и это открытие озадачило врачей на протяжении десятилетий. Когда в 1950-х годах впервые был проведен ультраструктурный анализ, наблюдалось обширное слияние отростков стопы подоцитов (5). Вскоре после этого термин «липоидный нефроз», введенный в начале 1900-х годов для описания присутствия микроскопических липидных капель в моче и канальцевых клетках, был заменен на MCD, чтобы подчеркнуть существование минимальных изменений клубочков под действием LM.Однако меньшая часть пациентов с поражениями ФСГС на биопсии почек действительно реагирует на стероиды, и, наоборот, пациенты со стероидорезистентным нефротическим синдромом (стероидорезистентные НС) могут иметь МКД в начале заболевания, до того, как в дальнейшем разовьются поражения ФСГС. их болезни (6).

Рисунок 1.

Этиология нефротического синдрома в зависимости от возраста от 1 года . (A) Болезнь минимальных изменений. (B) Фокальный сегментарный гломерулосклероз. (C) Мембранозная нефропатия. Данные приблизительны из Nachman et al .(1) и Кэмерон (2).

Следовательно, термины стероид-чувствительные НС по клиническим признакам и МКД по гистологической картине не совсем равны. Однако в клинической практике, особенно у детей, которым систематически не проводится биопсия почек, эти термины часто используются как синонимы. В этом обзоре термин MCD будет включать всех детей с классическими клиническими признаками стероид-чувствительных НС, у которых биопсия почек не выполнялась, и всех взрослых с гистологической картиной MCD независимо от ответа на терапию.

Определения и эпидемиология

Зарегистрированная заболеваемость БКР у детей колеблется от двух до семи новых случаев на 100 000 детей (3,7). Точная распространенность неизвестна, но на основе развития болезни и среднего возраста начала ее можно оценить примерно в 10–50 случаев на 100 000 детей. Заболевание немного чаще встречается в Азии и имеет преобладание мужского пола (примерно 2: 1) у маленьких детей, которое исчезает у подростков и взрослых (3,8). БКР гораздо реже встречается у взрослых, но точная заболеваемость в этой популяции менее хорошо документирована.

Определение чувствительности к стероидам представляет собой первый важный аспект прогноза, так как формы, которые реагируют, не развиваются в сторону хронической почечной недостаточности. В отличие от других гломерулярных заболеваний при БМК стероидный ответ часто бывает полным с полным исчезновением протеинурии. Однако время до ремиссии у детей сильно отличается от взрослых. Как показано на Рисунке 2, после первого эпизода примерно 50% детей достигают ремиссии в течение 8 дней после лечения стероидами, а большинство пациентов, которые собираются ответить на стероиды, делают это в течение 4 недель.Напротив, у взрослых среднее время до ремиссии превышает 2 месяца. В обеих популяциях MCD имеет высокую тенденцию к рецидивам, а у детей рецидивы, как правило, происходят быстрее.

Рисунок 2.

Время реакции на преднизон у детей намного короче, чем у взрослых с болезнью минимальных изменений . Данные экстраполированы из ссылок Waldman et al. (12) и Vivarelli et al. (82) для детей (A и B), из ссылок (83) и Chen et al. (84) для взрослых (C и D).

В таблице 1 рассматривается дальнейшая классификация MCD в клинических подгруппах на основе ответа на терапию с разделением детей и взрослых.Эта классификация для детей была первоначально предложена Международным исследованием болезней почек у детей (ISKDC) (9) и со временем адаптировалась (10).

Таблица 1.

Определения на основе литературы (9,10,64) и клинического опыта авторов

Патология

БКД составляет подавляющее большинство идиопатических НС у детей, особенно для стероид-чувствительных форм ( 3,11). У взрослых картина гораздо более разнообразна, при этом МКД является третьей причиной идиопатического НС после ФСГС и мембранозной нефропатии (1,2,4).Таким образом, в то время как у взрослых ранняя биопсия почки имеет решающее значение для выработки терапевтического подхода (12), показания к биопсии почек у детей ограничиваются признаками, которые могут указывать на альтернативные диагнозы: в начале, возраст <1 или> 12 лет, макрогематурия, низкий уровень C3 в сыворотке крови, выраженная гипертензия, почечная недостаточность без тяжелой гиповолемии и положительный анамнез по вторичной причине; впоследствии резистентность к стероидам или терапия ингибиторами кальциневрина. При LM не наблюдаются гломерулярные поражения или только легкие очаговые мезангиальные выступы, не превышающие трех или четырех клеток на сегмент.Присутствие более четырех мезангиальных клеток на мезангиальную область, затрагивающую не менее 80% клубочков, определяет диффузный вариант мезангиальной гиперцеллюлярности MCD. Эти пациенты могут иметь гематурию и артериальную гипертензию, в отличие от детей с классическим МКД (13). Иммунофлуоресценция обычно отрицательная. Однако может быть обнаружено низкоинтенсивное мезангиальное окрашивание IgM (иногда сопровождающееся C3 или C1q) (14), а MCD иногда сопровождается клубочковыми отложениями IgA, гистологическая картина, которая была определена как нефропатия IgA с MCD (15).Очаговое сегментарное распределение IgM и окрашивание C3 должно убедительно свидетельствовать о ФСГС, даже если LM не захватывает склеротические поражения, тогда как более чем следовые количества IgG и IgA предполагают альтернативный диагноз. По данным электронной микроскопии, стирание отростков стопы является единственным морфологическим признаком MCD. Другие патологические признаки автоматически исключают диагноз MCD, который, следовательно, является диагнозом исключения.

Клинические признаки

Редко протеинурия нефротического диапазона выявляется при обычном анализе мочи, но наиболее часто проявляющимся симптомом МКД является нефротический синдром, характеризующийся отеком, периорбитальным (часто ошибочно принимаемым за аллергический) отеком мошонки или половых губ и нижних конечностей (11).Анасарка может развиваться с асцитом, плевральным и перикардиальным выпотом, что приводит к боли в животе из-за гипоперфузии и / или тромбоза, одышки (редко) и холодных конечностей с низким АД (11). Особенно у детей тяжелые инфекции, такие как сепсис, пневмония и перитонит, могут присутствовать в начале заболевания или во время его течения из-за истощения иммуноглобулина и изменения функции Т-клеток (16). Более того, развитию часто предшествует инфекция верхних дыхательных путей.

Также присутствуют истощение внутрисосудистого объема и олигурия, а сопутствующие факторы (сепсис, диарея, диуретики) могут привести к ОПП, которое чаще встречается у взрослых (12), хотя встречается примерно у половины детей, госпитализированных по поводу нефротического синдрома ( 17).В редких случаях ОПП с макрогематурией с последующей анурией также может быть вторичным по отношению к двустороннему тромбозу почечных вен. Макрогематурия встречается редко и встречается у 3% пациентов (11).

Лабораторные анализы начинаются с общего анализа мочи, при этом индикаторная полоска мочи показывает протеинурию 3 + / 4 + (соответствует ≥300 мг / дл в общем анализе мочи) и примерно у 20% пациентов микрогематурию, которая может исчезнуть во время ремиссии протеинурии. Сбор мочи показывает протеинурию нефротического диапазона (белки мочи> 40 мг / ч на м 2 ² или соотношение белок / креатинин в моче> 200 мг / ммоль у детей (11) и белки мочи> 3.5 г / сут у взрослых [12]). Биохимический анализ крови показывает снижение общего белка сыворотки и сывороточного альбумина, часто <2 г / дл, с повышенным содержанием α 2-глобулина и уменьшенной фракцией γ -глобулина. Снижение сывороточного белка приводит к снижению общего сывороточного кальция, при этом ионизированный кальций обычно находится в пределах нормы. IgG заметно снижен, IgA немного снижен, IgM повышен, а IgE нормальный или повышенный. Гиперлипидемия присутствует и является следствием ( 1 ) повышенного синтеза холестерина, триглицеридов и липопротеинов в печени; ( 2 ) пониженный катаболизм липопротеинов из-за пониженной активности липопротеинлипазы, которая трансформирует ЛПОНП в ЛПНП; и ( 3 ) сниженная активность рецептора LDL и повышенная потеря HDL с мочой и белков с антикоагулянтными свойствами, таких как антитромбин III.Что касается гематологических показателей, гемоконцентрация приводит к повышению уровня гемоглобина и гематокрита, а также часто наблюдается тромбоцитоз (11). Этот набор изменений (гиповолемия, гипердислипидемия, потеря антикоагулянтов с мочой и тромбоцитоз) усугубляется увеличением циркулирующего фибриногена, факторов V и VIII и протеина C, что приводит к состоянию гиперкоагуляции и, следовательно, к повышенному риску тромбоза. обычно (97% пациентов) венозный тромбоз (18). Дополнительными факторами риска тромбоэмболической болезни являются инфекция, наличие центральной венозной линии, иммобилизация и лежащая в основе генетическая тромбофилия (11).

Патогенез

Пока еще ведутся споры о том, представляют ли MCD и FSGS континуум болезни с общим патогенезом или две отдельные формы болезни. За исключением вторичных форм БЦД (Таблица 2), подавляющее большинство случаев возникает у здоровых людей. Поскольку основным гистологическим признаком является стирание отростков стопы, видимое под электронной микроскопией, исследования были сосредоточены на обнаружении того, что нарушает целостность барьера клубочковой фильтрации. Рисунок 3 показывает схему этого нарушения и некоторых механизмов, которые могут способствовать его определению.Существование одного или нескольких циркулирующих факторов, способных увеличивать ее проницаемость, что приводит к протеинурии, было сначала предположено на основе наблюдений за способностью плазмы, взятой у нефротических субъектов, вызывать протеинурию у ранее не нефротических субъектов, а также обширного тела. литературы по FSGS было накоплено как на человеческих, так и на мышиных моделях (19). При MCD имеется меньше клинических доказательств этого, но существование циркулирующего медиатора, продуцируемого аномальными Т-клетками, было постулировано еще в 1974 году Шалхубом на основании следующих наблюдений: ( 1 ) ремиссия может быть следствием кори. , который вызывает клеточно-опосредованную иммуносупрессию; ( 2 ) MCD может возникать при болезни Ходжкина, лимфоидной неоплазии; ( 3 ) MCD реагирует на лекарства, подавляющие клеточный иммунитет; и ( 4 ) в отличие от других гломерулярных заболеваний отсутствует гуморальное (Ig и комплемент) отложение в клубочках (16,20).Эта гипотеза была подтверждена исследованиями, показавшими, что супернатанты линий Т-клеточных гибридом, полученных от пациентов с MCD, были способны вызывать сглаживание отростков стопы и протеинурию у крыс (21). Впоследствии появилось огромное количество доказательств того, что различные аспекты регуляции и функции Т-клеток влияют на повреждение подоцитов при MCD (20). Они подкрепляются терапевтической эффективностью иммуносупрессии как преднизоном, так и стероидсберегающими агентами второго ряда, как будет обсуждаться ниже.Таким образом, эти результаты (22,23) показали дисбаланс в субпопуляциях Т-клеток во время активной фазы заболевания с преобладанием циркулирующих CD8 + Т-супрессорных клеток, которые усугубляют почечное повреждение на мышиных моделях нефротического синдрома (24), и преобладание профиль цитокинов Т-хелперов типа 2 (Th3; IL4, IL5, IL9, IL10 и IL13) у пациентов (25), который отражается на спонтанной модели идиопатического нефротического синдрома у крыс Buffalo / Mna (26). Эти наблюдения согласуются с клиническим наблюдением ассоциации между MCD и атопией, поскольку аллергия вызывается реакцией Th3.Было показано, что из всех цитокинов Th3 сверхэкспрессия IL13 вызывает стирание отростков стопы и протеинурию у крыс (27). Конечно, ни один цитокин не может считаться патогенным per se в MCD, но скорее может играть роль в контексте сложной сети с множеством клеточных и циркулирующих игроков (28). Более того, различные данные свидетельствуют о снижении функции регуляторных Т-клеток при MCD у взрослых пациентов (29). Подтверждая это, МКД наблюдалась при нарушении регуляции иммунитета, полиэндокринопатии, энтеропатии, Х-сцепленном синдроме, врожденном иммунодефиците с тяжелой гипофункцией Т-регуляторных клеток (30).

Рисунок 3.

Патогенез болезни минимальных изменений: гипотезы . При наличии нормальной базальной мембраны клубочка (показана в центре) и здоровых отростков подоцитов (голубой) белки сыворотки, в основном альбумин, остаются в просвете капилляров клубочков. Механизмы, которые еще не полностью выяснены, но частично присущи подоциту и частично из-за присутствия растворимых медиаторов, высвобождаемых нерегулируемой иммунной системой (см. Верхнюю часть рисунка и текст), изменяют эту целостность.Следовательно (красная стрелка), актиновый цитоскелет подоцита и базальная мембрана клубочков разрушаются, и альбумин и другие белки сыворотки фильтруются из кровотока в мочевое пространство. Это приводит к сильной протеинурии, наблюдаемой при нефротическом синдроме.

Таблица 2.

Вторичные причины болезни минимальных изменений (1,11)

В последние несколько лет появились клинические доказательства эффективности истощения В-клеток с помощью ритуксимаба , моноклонального антитела к CD20, при различных формах нефротических заболеваний. Синдром предполагает роль В-клеток как движущих сил болезней.Оглядываясь назад, можно увидеть множество доказательств участия В-клеток в патогенезе нефротического синдрома (обзор в Elie et al. [20]): ( 1 ) общие подклассы IgG и IgG демонстрируют длительные изменения у нефротических пациентов во время ремиссии; ( 2 ) MCD наблюдали при заболеваниях, связанных с моноклональными легкими цепями, при участии измененных Ig в патогенезе заболевания; ( 3 ) CD23, растворимый в плазме, классический параметр активации В-клеток, увеличивается во время рецидива; ( 4 ) вирус кори также оказывает ингибирующее действие на синтез Ig; и ( 5 ) иммуносупрессоры, используемые при лечении MCD, обладают антипролиферативным действием на В-клетки, а также на Т-клетки.Однако есть также ряд доказательств против прямой роли В-клеток в патогенезе MCD. Во-первых, по определению при MCD при биопсии почек отложение Ig незначительно или отсутствует. In vitro было доказано, что ритуксимаб напрямую связывается с SMPDL3b подоцитов, и было высказано предположение, что его антипротеинурический эффект может быть независимым от истощения В-клеток (31). Более того, после инфузии ритуксимаба у некоторых пациентов сохраняется длительная ремиссия, несмотря на восстановление В-клеток (32). Что касается этого аспекта, мы недавно показали, что после индуцированного ритуксимабом истощения В-клеток у детей с часто рецидивирующим нефротическим синдромом или стероид-зависимым нефротическим синдромом восстановление В-клеток памяти предсказывает рецидив (33).Нацеливание на В-клетки может влиять на костимуляторные пути, участвующие в активации Т-клеток, и это вполне может быть одним из механизмов, участвующих в эффективности агентов, истощающих CD20, таких как ритуксимаб и новое гуманизированное моноклональное антитело против CD20, офатумумаб (34).

В последнее десятилетие исследования были сосредоточены на роли подоцитов в определении протеинурии при MCD. Этот аспект патогенеза MCD был изучен во множестве интересных исследований. Одной из потенциальных мишеней Т-клеток на подоцитах является CD80 (также известный как B7–1), костимулирующая молекула Т-клеток, экспрессируемая на антигенпрезентирующих клетках и В-клетках, которая была обнаружена в моче пациентов с MCD во время рецидива заболевания ( 35).Однако недавно присутствие CD80 на подоцитах человека при почечной недостаточности, включая MCD и FSGS, а также на экспериментальных моделях заболеваний было исключено, и была исключена эффективность рекомбинантного CTLA4-Ig (абатацепт и белатасепт, которые подавляют CD80). в снижении протеинурии не подтверждено (36). Эти результаты предполагают осторожность и необходимость тщательной проверки доклинических результатов, прежде чем переходить от кабинета к постели больного. Другим медиатором, вовлеченным в патогенез MCD, является гемопексин, белок плазмы, который связывает сиалогликопротеины в подоцитах, что приводит к протеинурии и стиранию отростков стопы у крыс и перестройке цитоскелета в культивируемых подоцитах человека (37).Ключевым белком, который, как было обнаружено, повышается регуляция как в MCD, так и в FSGS, является c-mip (обзор у Ollero и Sahali [38]). У трансгенных мышей, сверхэкспрессирующих c-mip в подоцитах, развивается тяжелая протеинурия без каких-либо воспалительных поражений или клеточной инфильтрации. c-mip вмешивается в передачу сигналов подоцитов, потенциально приводя к дезорганизации цитоскелета и стиранию отростков стопы. Недавние исследования показали, что изменения в экспрессии подоцитами ангиопоэтин-подобного 4 способны вызывать протеинурию, стирание отростков стопы и дислипидемию, еще одну ключевую клиническую особенность MCD (39).

Лечение

Патологические признаки MCD могут быть обнаружены даже при биопсии почек у пациентов с первичной стероидной резистентностью. Однако в подавляющем большинстве этих случаев можно с уверенностью предположить, что патология со временем перейдет на ФСГС (6). Поэтому для целей этого обзора мы будем считать МКД эквивалентом стероид-чувствительных НП. Поэтому лечение стероидрезистентных форм исключено из этого обзора.

При неотложной помощи ограничение потребления соли и жидкости является обязательным для улучшения клинических проявлений (отеков) (40).Стероидное лечение преднизоном или преднизолоном, его активным метаболитом, является основным препаратом, применяемым в начале заболевания. Нет окончательного консенсуса по оптимальной дозе и продолжительности терапии, которая сочетает максимальную продолжительность ремиссии с минимальными побочными эффектами, включая задержку роста у детей, ожирение, остеопению, катаракту, непереносимость глюкозы, артериальную гипертензию и поведенческие расстройства (41). Поэтому в таблицах 3 и 4 мы суммировали различные попытки применения стандартизированного подхода, основанного на фактических данных, у детей и взрослых.

Таблица 3.

Терапевтических процедур для детей, модифицированных KDIGO 2012 (43), профессором Арвиндом Багга и клиническим опытом авторов

Таблица 4.

Терапевтических процедур для взрослых (64,66,75)

Дети

In 1979 г. ISKDC привел к показаниям для оптимальной схемы лечения в начале детского нефротического синдрома (преднизон 60 мг / м ² в день в течение 4 недель и 40 мг / м ² 3 дня в неделю в течение еще 4 недель [42] ). В последующих исследованиях сравнивали различные терапевтические схемы с большей продолжительностью, в большинстве случаев с увеличением общей дозы стероидов, но в некоторых использовалась соответствующая кумулятивная доза, распределенная на два периода разной продолжительности.В схемах, в которых общая доза стероидов была увеличена, вероятность рецидива через 12 или 24 месяцев была ниже, но не все эти исследования были рандомизированными и часто были ретроспективными. На основе этих результатов были выпущены рекомендации 2012 г. по улучшению глобальных результатов при заболевании почек (KDIGO) (таблица 2) (43). Однако за последние 3 года результаты трех проспективных контролируемых исследований в некоторой степени изменили нашу точку зрения на оптимальный терапевтический подход с самого начала.Таким образом, как показано в последнем Кокрановском обзоре (44), продление режима лечения более чем на 12 недель в целом или введение более высоких доз существенно не влияет на начало частых рецидивов.

Еще большая неопределенность существует в лечении рецидивов. Известно, что 80–90% детей со стероид-чувствительными НП имеют хотя бы один рецидив заболевания в анамнезе. Наиболее трудными для лечения являются пациенты с часто рецидивирующими НП или стероид-зависимыми НП.Рекомендации KDIGO по лечению рецидивов фактически сделаны на основе уровней доказательности, которые никогда не превышают степень C или D (43). Несмотря на отсутствие контролируемых исследований, при частых рецидивах рекомендуется использование низких доз стероидов через день (45). Интересно отметить, что из-за чрезвычайно высокой частоты незначительных инфекционных эпизодов, вызывающих рецидив, были опубликованы три недавних исследования, подтверждающих клинический опыт того, что в педиатрических условиях низкая доза преднизона была переведена с альтернативных дней на ежедневные в начале низкоуровневой протеинурии. часто бывает достаточно для предотвращения полномасштабного рецидива (см. обзор Hahn et al. [44]).

Нестероидные иммунодепрессанты

Детям с МКД, у которых развиваются часто рецидивирующие НП или стероидозависимые НП, необходимы стероидсберегающие препараты для уменьшения вторичных побочных эффектов пролонгированного действия преднизона. В настоящее время применяемыми агентами являются левамизол, алкилирующие агенты, ингибиторы кальциневрина, антипролиферативы и ритуксимаб. Также использовались азатиоприн, винкристин, мизобирин и фузидовая кислота, хотя в настоящее время они не рекомендуются. Кокрановский обзор, обновленный в 2013 г. (46), дает четкий обзор исследований, оценивающих используемые препараты в течение наибольшего количества лет.

Левамизол, иммуностимулирующий препарат с антигельминтным эффектом у животных, увеличивает время до рецидива при часто рецидивирующих НП по сравнению с одним преднизоном, но из-за отсутствия четких данных контролируемых исследований он используется редко. Однако недавно было завершено рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование (идентификатор базы данных европейских клинических испытаний 2005–005745–18), координируемое голландцами, по его влиянию как на часто рецидивирующие НП, так и на стероид-зависимые НП по сравнению с плацебо.После публикации эти результаты должны указывать на идеальных пациентов для лечения этим препаратом. По нашему опыту, левамизол может быть безопасным и эффективным средством экономии стероидов при относительно легких формах часто рецидивирующих НП. Алкилирующие агенты, такие как циклофосфамид (47) или хлорамбуцил (48), а также левамизол были одними из первых стероидсберегающих препаратов, которые начали применяться при этом заболевании. В современной клинической практике хлорамбуцил используется нечасто или уже не используется. Многие исследования показывают, что они уменьшают количество рецидивов по сравнению с одним преднизоном, и что циклофосфамид вызывает более длительную ремиссию у пациентов с часто рецидивирующими НП по сравнению с пациентами со стероид-зависимыми НП.

В 1990-х годах был представлен циклоспорин A (CsA). Он ингибирует кальциневрин (например, такролимус; ТАС) и, таким образом, блокирует активацию Т-клеток, изменяя иммунный ответ. Первые сравнительные исследования, опубликованные для этого препарата, включали алкилирующие агенты, которые не показали превосходства CsA над хлорамбуцилом (46) или над циклофосфамидом (46). Тот факт, что с CsA легче обращаться (нет необходимости в частой проверке анализа крови и отсутствии токсичности для гонад) и что алкилирующие агенты оказались более эффективными при часто рецидивирующих НП, чем стероид-зависимые НП, привел к предпочтению CsA, особенно при стероид-зависимых НП.Более того, ингибиторы кальциневрина также действуют через вазоактивный механизм и модифицируют проницаемость подоцитов, что также делает их эффективными в снижении протеинурии в некоторых стероид-устойчивых формах (49). CsA эффективно контролирует заболевание с течением времени, позволяя отменить преднизон у многих пациентов со стероид-зависимыми НП. К сожалению, у него есть недостатки, так как у многих пациентов рецидив после перерыва и продолжительного приема приводит к значительной нефротоксичности (50). TAC действует аналогичным образом, но нет исследований о том, лучше ли он, чем CsA (51).Однако опубликованный и личный опыт показывает, что TAC может быть хорошей альтернативой CsA у подростков, особенно девочек, поскольку он не вызывает гипертрихоза или гипертрофии десен, побочных эффектов, к которым эти пациенты очень чувствительны, что улучшает соблюдение терапевтического режима. Перед началом приема необходимо провести пероральный тест на толерантность к глюкозе (52).

Совсем недавно микофенолятмофетил (ММФ) использовался при МКД. Он оказывает антипролиферативное действие как на В-, так и на Т-клетки. Нет никаких исследований превосходства в отношении CsA, однако анализ post hoc , проведенный Gellermann et al. показал, что контроль заболевания у пациентов с более высоким уровнем MMF в плазме (площадь под кривой> 50 мк г) был очень похож на CsA (53). Что касается ингибиторов кальциневрина, то после отмены очень высока вероятность рецидива. Помимо эффектов на желудочно-кишечный тракт и костный мозг, которые сильно зависят от дозы, главное преимущество MMF по сравнению с CsA состоит в том, что он не является нефротоксичным. Это сделало его первым выбором при лечении стероид-зависимых НП, когда ожидается длительная история болезни.

Наибольший интерес за последнее десятилетие вызвал ритуксимаб. Ритуксимаб представляет собой химерное моноклональное антитело, которое связывается с антигеном CD20, экспрессируемым на В-клетках, тем самым вызывая истощение В-клеток. Несмотря на то, что было проведено несколько рандомизированных контролируемых исследований, ритуксимаб снижает лекарственную зависимость, позволяя прерывать всю терапию, хотя часто только временно, как недавно было рассмотрено (54). В 2013 г. Boyer и Niaudet предположили, что ритуксимаб может изменить зависимость нефротического синдрома от стероидов или CsA на зависимость от самого ритуксимаба, что часто требует многократных инфузий (55).Хотя его общий профиль безопасности обнадеживает (56), применение ритуксимаба у детей не обходится без редких серьезных побочных эффектов: молниеносного миокардита, легочного фиброза, фатальных инфекций Pneumocystis jirovecii , тяжелого язвенного колита и тяжелых аллергических реакций (обзор у Avner et al. др. [11]). Мы показали, что у детей с часто рецидивирующими НС или стероид-зависимыми НС инфузия ритуксимаба определяет длительное истощение В-клеток памяти (33) и наблюдали длительную гипогаммаглобулинемию у нескольких пациентов.Следовательно, необходимы проспективные долгосрочные исследования для оценки влияния повторных инфузий на иммунную компетентность в педиатрических условиях. Доступно новое полностью гуманизированное моноклональное антитело к CD20, офатумумаб, которое оказывается эффективным у некоторых пациентов с множественной лекарственной устойчивостью (34).

Следует отметить, что живые вакцины противопоказаны пациентам, получающим стероидсберегающие препараты, и пациентам, получающим высокие дозы стероидов; Следует вводить инактивированные вакцины, имея в виду, что субоптимальный ответ, требующий повторной дозы, может быть проблемой (40,57).

Стероидорезистентные формы

У детей резистентность к стероидам определяется как отсутствие ремиссии, несмотря на терапию преднизоном перорально в адекватной дозировке (см. Таблицу 3) в течение нескольких недель, что до сих пор остается спорным. Однако из-за того, что 95% детей со стероид-чувствительными НП реагируют на преднизон в течение 4 недель (9), большинство центров заявляют о резистентности к стероидам после 4 недель лечения. На этом этапе, помимо запроса генетического скрининга на генетические формы нефротического синдрома и выполнения биопсии почек, рекомендуется три внутривенных болюса метилпреднизолона с последующим введением ингибитора кальциневрина, чаще всего CsA (10).Пероральный прием преднизона обычно снижается до приема через день и постепенно снижается до прекращения приема в течение 6 месяцев (10). Ответ на CsA, если он присутствует, является постепенным и наблюдается даже через много месяцев после введения CsA примерно у 80% пациентов (58). Примерно у 30% детей наличие генетической мутации определяет течение заболевания (59), и в этом случае вероятность ответа на лечение крайне низка. Дети, которые реагируют на CsA в последующих рецидивах, становятся чувствительными к стероидам (вторичная чувствительность к стероидам).У некоторых из этих пациентов наблюдается длительная ремиссия при применении ингибиторов кальциневрина, и поэтому их можно постепенно переводить на терапию ММФ (60). У детей, которые не реагируют на CsA в течение 6–12 месяцев, можно попытаться использовать TAC при отсутствии известных генетических причин (61). Были предприняты попытки других терапевтических подходов, но ответ не определен. Использование ритуксимаба до сих пор вызывает споры, поскольку в некоторых отчетах и ​​одном исследовании он оказался успешным (62), что не было подтверждено в последующем открытом рандомизированном исследовании (63).Другие неофициальные терапевтические успехи офатумумаба еще не подтверждены (34). У некоторых пациентов могут быть полезны плазмаферез и иммуноадсорбция.

Взрослые

У взрослых большинство показаний к лечению MCD основано на клинических испытаниях у детей и обсервационных исследованиях, проведенных у пациентов разного возраста. Несмотря на то, что два небольших плацебо-контролируемых исследования не показали значительного преимущества преднизона в индукции полной или частичной ремиссии у взрослых с МКД даже в долгосрочной перспективе, рекомендации KDIGO рекомендуют пероральный преднизон в начале (уровень доказательности 1С), поскольку пациенты, получавшие стероиды ремиссия наступает быстрее, чем в контрольной группе (64).В этих очень старых исследованиях стероиды давали перорально, но дозы и режимы приема широко варьировались, от средней суточной дозы 25 мг в одном исследовании до 125 мг через день в другом. Никаких последующих, хорошо спланированных и контролируемых испытаний адекватного размера с пероральными стероидами для вызывания ремиссии нефротического синдрома не проводилось. Таким образом, принятый в настоящее время режим индукции: 1 мг / кг в день (максимум 80 мг / день) или 2 мг / кг через день (максимум 120 мг / день) в течение 16 недель (минимум 4 недели, если ремиссия достигается быстро; доказательства уровень 2C) экстраполирован из педиатрических рандомизированных контролируемых исследований и наблюдательных исследований у взрослых (12).Предыдущие исследования не продемонстрировали значительного преимущества внутривенного введения метилпреднизолона (20 мг / кг в день в течение 3 дней) с последующим приемом пероральных стероидов в сниженной дозе (преднизон 0,5 мг / кг в день) по сравнению с пероральными стероидами в полной дозе (преднизон 1 мг / сут). кг в сутки). У взрослых нет контролируемых исследований, определяющих лучший режим для снижения преднизона после первоначального ответа, и это остается одним из самых спорных вопросов для терапии, поскольку медленное снижение может увеличить совокупные дозы стероидов, но быстрое снижение может подвергнуть пациентов риску. рецидивов (обзор у Хогана и Радхакришнана [65]).Разумным компромиссом может быть снижение преднизона на 5–10 мг / нед после ремиссии в течение 8 недель в течение всего 24-недельного периода воздействия преднизона (12).

Многие вопросы об эффективности и безопасности лечения остаются без ответа относительно оптимальной дозы и продолжительности приема стероидов и стероидсберегающих препаратов при последующих рецидивах часто рецидивирующих НП и стероид-зависимых НП (64–66). Применение алкилирующих агентов или ингибиторов кальциневрина при часто рецидивирующих НП или стероид-зависимых НП определяется на основании клинических исследований у детей или небольших наблюдательных исследований у взрослых.Было показано, что у взрослых циклофосфамид лучше, чем CsA при стероид-зависимых НП, и даже в большей степени при часто рецидивирующих НП в поддержании ремиссии (67). В рандомизированном контролируемом исследовании Ponticelli et al. у 75 взрослых и детей с часто рецидивирующими НС и стероид-зависимыми НС (31 были MCD), долгосрочный результат был лучше при использовании циклофосфамида по сравнению с CsA, при этом у 63% пациентов сохранялась ремиссия через 2 года по сравнению с 25% при лечении CsA (68). . С другой стороны, было обнаружено, что добавление CsA к стероидам вызывает ремиссию быстрее, чем одни стероиды при первом рецидиве (69).Оптимальная доза CsA не установлена, однако руководство KDIGO предлагает диапазон 3-5 мг / кг в день на основе дозировок, используемых в этих исследованиях. У некоторых пациентов может возникнуть рецидив после прекращения приема CsA. Было проведено только одно исследование с часто рецидивирующими НП или стероид-зависимыми НП, показывающее, что ТАС был равно эффективен, как внутривенный циклофосфамид, в индукции и поддержании ремиссии через 2 года у 26 взрослых, которые ранее лечились преднизоном в начале болезни (70). Сообщалось об использовании MMF только в небольших группах пациентов, эффективность которых составила около 60–70% (71,72).В рекомендациях KDIGO (64) предлагается использовать циклофосфамид в качестве терапии первой линии для лечения часто рецидивирующих НП или стероид-зависимых НП или, в качестве альтернативы, CsA, чтобы сохранить фертильность и ММФ только у пациентов, непереносимых к другим препаратам (таблица 3). Кроме того, ритуксимаб доказал свою эффективность у взрослых (73), и данные о другой частой причине нефротического синдрома у взрослых, мембранозной нефропатии, при которой ритуксимаб используется в качестве единственного агента, обнадеживают даже с учетом долгосрочной безопасности (74). . Текущий научно-обоснованный подход к терапии БКД у взрослых показан в Таблице 3 и рассмотрен Хоганом и Радхакришнаном (65) и Канеттой и Радхакришнаном (75).

Стероидорезистентные формы

Около 10–20% случаев БКР у взрослых являются стероидорезистентными, что определяется как отсутствие ответа на 16 недель перорального приема преднизона ежедневно или через день, и у этих пациентов повторная биопсия почек может выявить ФСГС. . Лечение стероидорезистентного MCD должно соответствовать рекомендациям KDIGO для стероид-резистентного ФСГС (64). Генетические формы встречаются гораздо реже, чем у детей, но их следует исследовать у молодых людей и при наличии положительного семейного анамнеза, особенно в отношении мутаций ACTN4 (76).Основой терапии у этих пациентов являются ингибиторы кальциневрина, но циклофосфамид, как пероральный, так и внутривенный, также использовался и доказал свою эффективность у некоторых пациентов (обзор у Hogan и Radhakrishnan [65]). Открытое испытание, сравнивающее ТАС с внутривенным циклофосфамидом, показало эффективное и более быстрое индуцирование ремиссии под действием ТАЦ (77). ММФ, хлорамбуцил, азатиоприн, АКТГ и ритуксимаб использовались только в серии небольших случаев с переменными результатами.

Результат

У детей после ремиссии первого эпизода нефроза около 30% не страдают рецидивами в течение 18–24 месяцев, и это обычно указывает на то, что риск рецидивов в будущем незначителен.Приблизительно 20–30% прогрессируют до редких рецидивов и редко испытывают в общей сложности более трех или четырех эпизодов, купируемых терапией одним преднизоном. У оставшихся 40–50%, чаще у детей младше 5 лет, будет часто рецидивирующее или зависимое от стероидов течение с рецидивами во время постепенного снижения дозы стероидов или вскоре после отмены, что потребует стероидсберегающей терапии второй линии (3,12 ). В редких случаях у детей с изначально чувствительным к стероидам заболеванием развивается вторичная резистентность к стероидам.Эта клиническая особенность позволяет прогнозировать рецидив после трансплантации (78). У взрослых рецидивы часты, примерно у 56–76% пациентов (12,79). У всех пациентов с MCD возникновение хронической почечной недостаточности является исключительным, если болезнь сохраняет свой ответ на стероиды. Обычно отсутствие рецидивов в течение как минимум 2 лет после прекращения всей терапии указывает на стойкую ремиссию. Иногда у пациентов может развиться рецидив через несколько лет после того, как они были объявлены вылеченными. Долгосрочные исследования исходов больших когорт БКД с дебютом в детском возрасте, с последующим наблюдением во взрослом возрасте, показывают, что примерно у 3% развивается хроническая почечная недостаточность и у 16–42% возникает рецидив во взрослом возрасте.Основным фактором риска рецидивов у взрослых являются частые рецидивы в детстве (41,80). Таким образом, основная заболеваемость MCD во всех возрастах обусловлена ​​побочными эффектами терапии, описанной выше, в первую очередь иммуносупрессией и, что касается преднизона, ингибированием линейного роста, усугубляемым потерей гормонов щитовидной железы и IGF1–1 с мочой (11,41,81). Важно отметить, что пациенты с МКД с детским началом, у которых сохраняются часто рецидивирующие НП или стероид-зависимые НП во взрослом возрасте, подвергаются большому риску долгосрочной токсичности, не точной количественной оценке из-за отсутствия долгосрочных наблюдательных исследований, включая бесплодие, связанное с цитотоксическими агентами. , нефротоксичность с ингибиторами кальциневрина, диабет, гипертония, ожирение, остеопороз и катаракта, связанная с приемом стероидов, а также солидная неоплазия или неоплазия крови из-за длительной иммуносупрессии (41,80).

Взрослые и дети

БКД — типичное детское заболевание, на которое приходится подавляющее большинство первичных случаев НС у детей и около 10–15% у взрослых (1,3). Характерными чертами, общими для всех возрастов начала заболевания, являются патология почек, высокая распространенность чувствительности к стероидам по сравнению с большинством других нефропатий и в целом благоприятный исход. Однако между детьми и взрослыми существуют некоторые существенные различия.

Во-первых, клинические признаки в начале болезни: в то время как у детей и молодых людей отек является основным клиническим симптомом, побуждающим родителей обращаться за медицинской помощью, у взрослых старше 60 лет часто могут наблюдаться нарушения функции почек и артериальная гипертензия (12).Пациенты с обратимой острой почечной недостаточностью, вероятно, связанной с более высоким уровнем протеинурии, чаще встречаются у взрослых, чем у детей (12), хотя недавняя статья показывает, что ОПП часто наблюдается у детей с нефротическим синдромом, обращающихся за госпитализацией (17). Кроме того, тромботические осложнения из-за сочетания гиперкоагуляции, повышенного содержания липидов в крови и гемоконцентрации возникают у небольшого процента детей (2,7%) и у гораздо более постоянной части взрослых (24.1%), чаще всего в дебюте болезни (18). Во-вторых, преобладание мужчин было описано у детей (11), тогда как преобладание женщин было описано у взрослых (12). В-третьих, у детей заболевание обычно идиопатическое, за исключением триггера инфекции, тогда как вторичные формы (таблица 2) чаще встречаются у взрослых (1,11). В-четвертых, очаговые области интерстициального фиброза или атрофии канальцев без обнаружения склеротических клубочков не исключают БМК у взрослых и часто связаны с хронической гипертензией, особенно у пожилых людей, тогда как у детей эти поражения убедительно указывают на возможность неправильного определения ФСГС. взяты при биопсии.В-пятых, время ответа на лечение сильно различается как по времени до ремиссии, так и по скорости ответа у детей и взрослых. У детей более короткое время до ремиссии, обычно в течение нескольких дней или недель от начала лечения, тогда как взрослым требуются месяцы для снижения протеинурии (рис. 2) (12,82–84). Таким образом, терапевтические протоколы со стероидами в начале различаются у детей и взрослых, как сообщалось выше, и, следовательно, определение стероид-резистентных НП различается, поскольку дети считаются резистентными после 4 недель приема полных доз стероидов (таблица 1), тогда как у взрослых 16 недель преднизона (1 мг / кг в день) необходимы для определения пациентов как стероидорезистентные НП.Это происходит у взрослых примерно в 10–30% случаев, в основном из-за перехода к ФСГС (12). Время рецидивов также различается: у детей рецидивы случаются чаще и раньше, чем у взрослых.

Интересно, что некоторые дети демонстрируют первоначальную резистентность к пероральному преднизону, но реагируют на дополнительные методы лечения, такие как болюсы метилпреднизолона или CsA. После прекращения терапии у этих пациентов не всегда случаются рецидивы (9). И наоборот, пациенты с дебютом БКД в раннем детстве, у которых сохраняется активное заболевание во взрослом возрасте, продолжают иметь рецидивирующий нефротический синдром с характеристиками БКД в детстве.Эти наблюдения позволяют предположить, что МКД не является однородным заболеванием и что у детей и взрослых наблюдаются разные формы этого заболевания. Подгруппа детей с более длительным периодом ремиссии в начале заболевания может представлять подгруппу с МКД у взрослых в детстве.

Выводы

MCD — это гистологическая картина, которая не соответствует отдельному заболеванию. Его можно обнаружить в самых разных клинических условиях и в разном возрасте жизни. Следовательно, распознавание отдельных подгрупп пациентов с общими клиническими и лабораторными особенностями важно для определения прогноза заболевания и разработки оптимальных терапевтических стратегий.

Благодарности

Авторы выражают благодарность доктору Андреа Пазини и профессору Арвинду Багга за их вдумчивый вклад.

Эта работа финансируется Associazione per la Cura del Bambino Nefropatico, которая поддерживает M.V. и Л.М.

• Авторские права © 2017 Американского общества нефрологов

Создание новой номограммы для клинически диагностического прогнозирования болезни с минимальными изменениями — частой причины нефротического синдрома | BMC Nephrology

В настоящем исследовании мы разработали и проверили новый прогностический инструмент, основанный на комбинации «DBP + IgG + IgM + IgE», чтобы улучшить прогнозирование диагноза MCD и избежать ненужной биопсии.Эта предложенная модель может успешно предсказать вероятность диагноза MCD у пациентов с NS.

Настоящее исследование было разработано как ретроспективное когортное исследование. По сравнению с предыдущими исследованиями, наше исследование включало больше параметров, включая C3, C4 и C1q и т. Д., Все из которых известны как важные биомаркеры общих заболеваний клубочков с NS. Таким образом, инструмент модели, созданный на основе этих параметров, мог бы быть более мощным и точным для прогнозирования диагноза MCD [16, 17].На основании статистического анализа, текущего понимания механизмов развития БМК и практического клинического опыта 12 из 25 полезных параметров были выбраны в качестве предикторов для диагностики БКД. 12 параметров включали САД, ДАД, HB, PLT, RBC, IgG, IgA, IgM, C3, C4, IgE и C1q. Среди них были специально проверены четыре показателя, включая DBP, IgG, IgM и IgE. Сходные результаты были получены с использованием широко используемых многопараметрических анализов и логистического регрессионного анализа LASSO, который подтвердил, что эти четыре параметра были поразительно значимыми для дифференциации диагноза MCD от диагноза, не относящегося к MCD.Кроме того, 25% данных пациентов использовались для проверки полученных уравнений для классификации MCD.

Недавно опубликованные исследования продемонстрировали, что вариабельность артериального давления (ДПД) считается важным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), при этом данные свидетельствуют о том, что она связана с клиническими исходами [18,19,20,21]. Результаты, представленные Sethna et al. показали, что применение ассоциации BPV с почечными исходами может быть распространено на пациентов с первичной гломерулопатией.Более того, они далее описали 5% -ное увеличение встречаемости комбинированной конечной точки (снижение ESRD или eGFR <40%) при увеличении SD на одну единицу [22]. Согласно данным обсервационного исследования, резкое снижение систолического артериального давления, которое снижает диастолическое давление до уровня менее 70 мм рт. Ст., Может увеличить риск смертности пациентов с хроническим заболеванием почек [23]. Учитывая эти клинические наблюдения, мы предполагаем, что эта небольшая разница в артериальном давлении между пациентами с MCD и пациентами без MCD может повлиять на клинический результат и, возможно, является клинически значимой.Мы продолжим изучать влияние артериального давления на эту группу пациентов.

Точный патогенез MCD еще не выяснен. Предыдущие исследования показали, что сывороточный IgE может играть важную роль в патогенезе MCD и может служить прогностическим индикатором с точки зрения чувствительности к стероидам у пациентов с MCD [24, 25]. Существует множество доказательств того, что Т-клетки, особенно хелперные Т-клетки 2-го типа, играют ключевую роль в повреждении подоцитов при MCD [26].Из всех цитокинов, выделяемых клетками Th3, он часто связан с повышенным уровнем интерлейкина-4 (IL-4) и повышением продукции IL-13. IL-13 регулирует переключение выработки иммуноглобулинов на IgE [27,28,29]. Несколько исследований также выявили повышенный уровень IL-13 в сыворотке крови у пациентов с MCD [30]. Этот вывод согласуется с нашим выводом об эффективности повышенных уровней сывороточного IgE в прогнозировании MCD. Прогностическая ценность сывороточного IgE для диагностики MCD постепенно стала общепринятой в последние годы [31].

Другие исследования показали, что уровни сывороточных IgG и IgM снижаются во время рецидива стероид-чувствительного нефротического синдрома [32,33,34]. Непропорционально сниженные уровни подклассов IgG, особенно IgG1 и IgG2, вызывают снижение общего сывороточного уровня IgG во время рецидивов [33, 35]. Снижение уровня IgG в сыворотке может быть результатом потери IgG с мочой или нарушения переключения класса с IgM на IgG в B-клетках [33]. Наше исследование показало, как и ожидалось, значительно сниженный уровень IgG у пациентов с MCD и повышенный уровень IgM в сыворотке.Хотя некоторые исследования показали отложение этих иммуноглобулинов в клубочках в образцах почек пациентов с MCD [25, 34, 36, 37], они с большей вероятностью могут быть неспецифическими факторами любого гломерулярного заболевания из-за потенциального загрязнения крови иммуноглобулинами в клубочках. капилляры, особенно IgG или IgM. Судя по опубликованным статьям, существует немного исследований взаимосвязи между этими параметрами и патологическими показателями, отражающими тяжесть заболевания.

Мы понимаем, что в нашем исследовании есть некоторые ограничения.Это было ретроспективное когортное исследование, и крайне важно дополнительно проверить чувствительность и специфичность модели для диагностики МКД в клинической практике. Модель была создана на основе данных пациентов китайской национальности, особенно взрослых, поэтому ее обобщаемость ограничена, и она может быть восприимчивой к причинам присущих такому формату исследования предубеждений. Мы будем дополнительно проверять точность и повторяемость модели прогноза для диагноза MCD с проспективными исследованиями в многоцентровых клинических испытаниях.

Было разработано несколько моделей прогнозирования клинических рисков для диагноза MCD. Комбинация нескольких факторов (DBP, IgG, IgM и IgE) показала лучший эффект в прогнозировании диагноза MCD, чем в предыдущих сообщениях [16, 17, 38]. Измерение сывороточных иммуноглобулинов дешевле и быстрее, чем измерение других показателей, и легко доступно в больницах общего профиля. Кроме того, мы использовали более научный статистический метод, чтобы избежать влияния человеческого фактора на построение модели, и случайным образом выбрали подмножество данных о пациентах для внутреннего тестирования нашей модели.

Морфологические особенности болезни минимальных изменений и очагового сегментарного гломерулосклероза с использованием повторной биопсии и маркера париетальных эпителиальных клеток — FullText — Заболевания почек 2020, Vol. 6, № 2

Абстрактные

Введение: Болезнь минимальных изменений (MCD) и первичный фокальный сегментарный гломерулосклероз (FSGS) являются типичными заболеваниями подоцитов. Клиническая причина MCD и FSGS еще четко не выяснена.Однако важно различать MCD и FSGS, потому что их прогнозы и реакции на лечение совершенно разные. Цель: Это исследование было направлено на изучение возможности использования маркера париетальных эпителиальных клеток (PEC) и повторной биопсии для диагностики первичного ФСГС. Методы: Клинико-патологические особенности 17 пациентов с нефротическим синдромом, которые перенесли биопсию почки ≥2 раз с 1975 по 2017 год и имели MCD или FSGS, были проанализированы с помощью PAX8.Мы определили пациентов с клетками PAX8 + как PAX8 +, а остальных — как пациентов PAX8–. Были исключены три случая недостаточности пробы и 1 нестероидно-резистентный или часто рецидивирующий случай, показанный для повторной биопсии. Результаты: Среди 13 исследованных пациентов 4 были PAX8 + и 9 были PAX8– (средний возраст: 41 и 46 лет, соответственно, на момент первой биопсии). Пациенты PAX8 + и PAX8– не показали значительных различий в клинических данных и гистологическом диагнозе, за исключением значительного различия в гистологическом диагнозе при второй биопсии.Число пациентов с PAX8 + увеличилось до 6. В отличие от результатов первой биопсии, FSGS присутствовал у 5 из 6 (83,3%) пациентов с PAX8 +; MCD имел место у всех 7 (100%) пациентов PAX8–. Трое из 6 (50,0%) пациентов PAX8 +, перенесших повторную биопсию, были резистентными к стероидам; нет (0%) PAX8– пациент был устойчив к стероидам. Все случаи окончательного диагноза ФСГС были PAX8 + при первой или второй биопсии. Только 1 пациент PAX8 + MCD был устойчив к стероидам. Все пациенты PAX8– MCD часто имели рецидивы. Выводы: У большего числа пациентов с PAX8 + был диагностирован FSGS, чем у пациентов с PAX8–.Клиническая картина MCD у пациентов PAX8– часто рецидивировала. Окрашивание маркером PEC у пациентов с нефротическим синдромом, например, MCD, может помочь в диагностике ФСГС.

© 2020 Автор (ы) Опубликовано S. Karger AG, Базель

Введение

Болезнь минимальных изменений (MCD) и первичный фокальный сегментарный гломерулосклероз (FSGS) представляют собой типичные заболевания подоцитов [1]. Клинически БКД и первичный ФСГС проявляются как острый нефротический синдром.Кроме того, клинические причины MCD и FSGS часто неоднозначны. Однако важно различать MCD и FSGS, потому что они имеют разные прогнозы и по-разному реагируют на лечение.

Морфологическое различие между MCD и FSGS заключается в наличии сегментарных склеротических поражений при световой микроскопии. Таким образом, трудно диагностировать, является ли случай MCD или FSGS, если образцов почек мало. Кроме того, характерные для ФСГС склеротические поражения чаще встречаются в кортикомедуллярной области [1, 2].

Отличить MCD от FSGS часто бывает сложно, если образец не взят из центральной области почки. Поэтому мы иногда рассматривали возможность проведения повторной биопсии при подозрении на ФСГС, даже если первая биопсия показала МКД. В эксперименте по разрушению ФСГС количество париетальных эпителиальных клеток (ПЭК) увеличивалось с потерей подоцитов [3, 4]. Маркеры активации PEC увеличиваются при раннем рецидиве ФСГС во время трансплантации [5]. Недавно сообщалось о том, что обнаружение активированных PEC на клубочковом пучке полезно для отличия раннего FSGS от MCD у людей [6].Однако неясно, следует ли диагностировать ФСГС у пациентов с активированными ПЭК на ранних стадиях ФСГС и МЦД, потому что на ранних стадиях ФСГС не наблюдались классические склеротические поражения, то есть исчезновение клеток (эндотелиальных клеток и подоцитов) и увеличение внеклеточного матрикса. Таким образом, это исследование было направлено на изучение того, полезен ли маркер PEC для диагностики ФСГС и представлял ли пациент с нефротическим синдромом и маркером РЕС (PAX8) поражение ФСГС при повторной биопсии.

Материалы и методы

Пациенты

Мы провели перекрестное ретроспективное исследование в одном центре.Объектами исследования были 17 пациентов с МЦД или ФСГС с нефротическим синдромом, которым с 1 января 1975 г. по 31 июля 2017 г. проводилась биопсия почки ≥2 раз. показанные для повторной биопсии, которые не были резистентными к стероидам или часто рецидивировали ( n = 1), были исключены, в результате осталось 13 пациентов. Пациенты с трансплантатом также были исключены. Стероидорезистентный случай определяется как случай, в котором достаточная доза стероидного лечения не позволяет достичь полной или неполной ремиссии через 1 месяц после начала лечения, а часто рецидивирующий случай определяется как ≥2 рецидивов в течение 6 месяцев [ 7].

Клинические данные и причины повторной биопсии были получены из электронных медицинских карт и бумажных карт. Сравнивались первая и вторая биопсии групп PAX8 + и PAX8–. Причинами повторной биопсии были резистентность к стероидам или частые рецидивы.

Патологические оценки

Для световой микроскопии образцы окрашивали гематоксилином и эозином (HE), периодической кислотой Шиффа (PAS), трихромом Массона (MT) и метенамином серебра Джонса (PAM). Материал, залитый парафином, делали на срезы толщиной 2–3 мкм для окрашивания HE, PAS и MT.Для окрашивания PAM использовали тонкие срезы (1 мкм). Патолог почек и нефролог поставили диагноз MCD или FSGS на основании результатов окрашивания. Поликлональные антитела PAX8 (Proteintech, разведение 1:50, каталог 10336-1-AP) использовали для оценки активированных РЕС из парафиновых срезов. Эксперименты проводились, как описано ранее [4]. Подсчитывали количество окрашенных PAX8 клеток в ядре.

Статистический анализ

Непрерывные переменные представлены как медианы с межквартильным размахом (IQR [25–75-й процентиль]).Категориальные переменные представлены в виде чисел и процентов. Все значения были выражены как средние значения ± стандартное отклонение или медианы плюс IQR. Статистическая значимость была установлена ​​на уровне p <0,05. Группы пациентов сравнивали с помощью теста Стьюдента t и теста Пирсона χ ² . Статистический анализ выполняли с помощью JMP 11.0.0 (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США).

Результаты

На рисунке 1 показано изображение, полученное с помощью светового микроскопа. Ранний ФСГС при первой биопсии показан на Рисунке 1а.Это сегментарное поражение сужало просвет капилляра, указывая на эндотелиоз, с небольшим разрастанием эпителиальных клеток вокруг очагов поражения. Однако явно не обнаружено, что это поражение имеет склероз, что предполагает сложность диагностики ФСГС на основе внешнего вида клубочков. Фактически, мы диагностировали МКД при первой биопсии. Клетки PAX8 + пролиферируют в месте кончика (классификация Колумбия, вариант кончика) в другом клубочке (Fig. 1b). Затем при второй биопсии мы обнаружили сегментарные склеротические поражения в типичном клубочке (рис.1в). Более того, клетки PAX8 + пролиферировали в склеротическом поражении (рис. 1d). Таким образом, мы оценивали только PAX8 + клетки и склеротические поражения во время повторной биопсии.

Рис. 1.

Образец биопсии почки. Окрашивание клубочков a PAS показывает сегментарную адгезию и умеренную гиперплазию эпителиальных клеток при первой биопсии. b PAX8 окрашивание клубочков без склероза показывает гиперплазию положительных эпителиальных клеток на полюсе канальцев (красная стрелка). c PAS-окрашивание клубочков показывает сегментарный склероз при второй биопсии.Окрашивание клубочков d PAX8 показывает инфильтрацию положительных клеток при склеротическом поражении (красная стрелка).

Клинические характеристики пациентов при первой биопсии показаны в таблице 1. Все клинические проявления популяции в нашей когорте соответствуют нефротическому синдрому с отеком. Для начального лечения нефротического синдрома все пациенты получали глюкокортикоиды (пероральный преднизолон 0,8–1,0 мг / кг с или без внутривенного введения метилпреднизолона 0,5 или 1 г в день в течение 3 дней в качестве стероидной пульс-терапии).У нас не было протокола лечения иммунодепрессантов (например, ингибитора кальциневрина). Среди 13 пациентов 4 были PAX8 + и 9 пациентов были PAX8–. Средний возраст пациентов на момент первой биопсии составил 41 и 46 лет соответственно. Более того, не было обнаружено различий между пациентами PAX8 + и PAX8– в отношении других клинических данных (пол, функция почек, сывороточный альбумин и общий холестерин в сыворотке) и продолжительности до второй биопсии.

Таблица 1.

Исходные характеристики при первой биопсии

Гистологические диагнозы и оценка клеток PAX8 + при первой биопсии сведены в Таблицу 2.Большинство пациентов PAX8– имели гистологический диагноз MCD (88,9%), но не было обнаружено различий в гистологическом диагнозе и причинах повторной биопсии между группами PAX8 + и PAX8–. Кроме того, результаты второй биопсии показаны в таблице 3. Число пациентов с PAX8 + увеличилось с 4 до 6. В отличие от результатов первой биопсии, при второй биопсии была обнаружена значительная разница в гистологическом диагнозе. Из 6 пациентов PAX8 + 5 (83,3%) имели FSGS, тогда как все пациенты PAX8– имели MCD (7/7, 100%).Что касается классификации FSGS Колумбийского университета, у 1 был вариант наконечника, а у 5 не было других указаний. Что касается причины повторной биопсии, было обнаружено существенное различие между пациентами PAX8 + и PAX8–. Среди 6 пациентов PAX8 + 3 (50,0%) были резистентными к стероидам, но ни один из пациентов PAX8– не был резистентным к стероидам (0%). Кроме того, количество клубочков PAX8 + (8,8%) при второй биопсии было выше, чем при первой биопсии (4,1%) (таблицы 2, 3).

Таблица 2.

Гистологические характеристики и причина повторной биопсии при первой биопсии почки (1-й KBx)

Таблица 3.

Гистологические характеристики и причина повторной биопсии при второй биопсии почки (2-й KBx)

Наконец, мы изучили изменение гистологического диагноза на основе причины повторной биопсии, которая варьировалась от частых рецидивов до стероидной резистентности (таблица 4). Пациенты с окончательным диагнозом ФСГС были PAX8 + при первой или второй биопсии. Кроме того, у 3 из 10 пациентов с частыми рецидивами был ФСГС. Кроме того, у 2 из 10 пациентов с диагнозом MCD был обнаружен FSGS среди пациентов, у которых были часто рецидивирующие симптомы.Таким образом, 2 из 3 пациентов с PAX8 +, у которых при первой биопсии имелась МКД, считались имеющими ФСГС. Только 1 пациент с MCD был PAX8 +, но причиной повторной биопсии был статус резистентности к стероидам. У всех пациентов с MCD, которые были PAX8–, часто возникали рецидивы.

Таблица 4.

Гистологическое изменение от первой до второй биопсии почки

Обсуждение

В этом исследовании мы сообщаем о когорте из 13 пациентов с MCD или FSGS, диагнозы которых были основаны на маркере PEC и результатах повторной биопсии.В нашем исследовании есть 2 новых идеи. Во-первых, мы не могли наблюдать поражения ФСГС при первой биопсии у пациентов с нефротическим синдромом PAX8 +, но вторая биопсия могла подтвердить ФСГС. Во-вторых, все пациенты PAX8– MCD часто рецидивировали при второй биопсии.

MCD и FSGS — известные нефротические синдромы. Некоторые циркулирующие факторы считались одной из причин первичного ФСГС [8]. Растворимый в сыворотке рецептор активатора плазминогена урокиназного типа был назван мощным кандидатом, указывающим на первичный ФСГС [9].Однако циркулирующие факторы еще были явно неизвестны. Поэтому для постановки диагноза MCD или FSGS необходима биопсия почки. Некоторые MCD, особенно поражение их кончика, перейдут на FSGS [10]. Однако трудно судить, произошел ли переход от MCD к FSGS или это был FSGS с самого начала, на основании биопсии одной почки. Ахмад и Теджани [11] сообщили, что у 14 из 49 пациентов с МКД в детстве был обнаружен ФСГС во время повторной биопсии. Однако в этом исследовании не изучались маркеры PEC, и у некоторых из 14 человек ФСГС, возможно, был пропущен при первой биопсии из-за ошибки выборки или ранней стадии ФСГС.В нашем исследовании мы наблюдали переход диагноза с MCD на FSGS у 2 из 3 пациентов PAX8 + при повторной биопсии. Кроме того, 5 из 6 пациентов PAX8 + имели FSGS. Учитывая наши результаты, мы, возможно, не смогли предоставить наиболее подходящий диагноз из-за возможной ошибки выборки или ранней стадии поражения ФСГС.

Клинические проявления важны для лечения нефротического синдрома. Например, клинические проявления делятся на часто рецидивирующие и чувствительные к стероидам.В целом, мы признали, что MCD часто рецидивировал, а FSGS имел стероидно-резистентные проявления. В предыдущем исследовании 85 детей со стероид-чувствительным нефротическим синдромом у 1 был ФСГС [12]. Кроме того, рецидив не является показанием для биопсии, поскольку чувствительность к стероидам важнее гистологии и является основным фактором прогноза нефротического синдрома у детей [13]. Однако у взрослых таких данных мало. В нашем исследовании у 3 из 10 пациентов с часто рецидивирующим заболеванием был ФСГС (30%).Эти данные могут впечатлить врачей. Учитывая исследование маркера PEC, все пациенты PAX8– с часто рецидивирующими проявлениями имели MCD. Кроме того, 5 из 6 пациентов PAX8 + имели FSGS. Кроме того, оставшийся пациент PAX8 + был устойчив к стероидам. У наших взрослых пациентов положительность PAX, возможно, связана с FSGS и резистентностью к стероидам.

Наши результаты имеют 2 клинических значения. Во-первых, наше исследование предлагает провести повторную биопсию. Когда клиницист с подозрением относится к диагнозу MCD, он должен рассмотреть возможность повторной биопсии, особенно в случаях, устойчивых к стероидам.Однако наше исследование показало, что 3 из 10 (30%) часто рецидивирующих пациентов имели ФСГС. В целом, осложнения чрескожной биопсии почек у взрослых и пожилых людей редки (примерно 1%) [14, 15]. Однако этот показатель не был низким в медицинских процедурах для внутренних болезней. Если мы используем маркер PEC для нефротического синдрома с подозрением на MCD, частота повторной биопсии может быть уменьшена. Во-вторых, лечение должно быть связано с результатами точного гистологического диагноза. Недавно в двух исследованиях сообщалось об эффективности ритуксимаба при часто рецидивирующем нефротическом синдроме в детском возрасте (в основном, при БМК) и стероид-зависимом нефротическом синдроме в детском и взрослом возрасте [16, 17].Напротив, лечение ФСГС, которое часто было рефрактерным, варьировалось, а эффективность ритуксимаба при ФСГС была неоднозначной [18]. Таким образом, был рекомендован гель с адренокортикотропным гормоном, который может быть эффективным при рефрактерном ФСГС [19]. Основываясь на наших выводах, после диагноза MCD или FSGS, подтвержденного с помощью маркера PEC с 1 биопсией почки, мы можем принять решение о соответствующем лечении на ранней стадии.

Тем не менее, у нашего исследования есть несколько ограничений. Во-первых, это было одноцентровое ретроспективное когортное исследование, в котором, возможно, существовала стратегическая предвзятость, особенно в отношении показаний к биопсии почки.В нашем учреждении есть строгие правила проведения повторной биопсии. Таким образом, фактическое количество случаев PAX8 + MCD может быть больше, чем мы сообщали. Smeets et al. [6] сообщили, что 14 из 57 единичных биопсий (25%) имели MCD с маркером PEC +. Во-вторых, мы не подтвердили, что PAX8 является единственным возможным маркером PEC. Однако мы выбрали PAX8, потому что PAX8 является ядрышковым маркером клетки и чувствителен к активным PEC. В-третьих, наше исследование не включало адекватный размер выборки, и отсутствовали данные (например, протеинурия).Более того, мы не рассматриваем различий в протеинурии между обеими группами, поскольку не было обнаружено различий в сывороточном альбумине. В-четвертых, наше исследование не показало эффекта от лечения. Поскольку это долгосрочное исследование с участием многих нефрологов, стратегии лечения варьировались. Сообщалось, что ранний рецидив ФСГС после трансплантации не связан с поражением ФСГС [20]. In vitro кортикостероиды предотвращают апоптоз подоцитов, вызванный пуромицином, антибиотиком, вызывающим нефротический синдром [21].Однако пациенты с трансплантатом не были включены в наше исследование. Кроме того, наше первоначальное лечение было таким же, как и давным-давно в Японии (пероральные глюкокортикоиды с пульс-терапией стероидами). Следовательно, лечение могло оказать незначительное влияние.

Заключение

Мы подтвердили диагноз MCD или FSGS, используя результаты повторной биопсии и PAX8, маркер PEC. Мы наблюдали, что у большего числа пациентов с PAX8 + был окончательно диагностирован FSGS, чем у пациентов с PAX8–. Учитывая наши результаты, окрашивание маркером PEC у пациентов с нефротическим синдромом, например.g., MCD, может помочь в диагностике ФСГС. Кроме того, диагноз, основанный на оценке маркера PEC, может быть полезен при выборе начального лечения нефротического синдрома.

Благодарность

Авторы благодарят Мами Охори, Йошико Оно и Мие Тагая за их техническую поддержку.

Заявление об этике

Это ретроспективное исследование, проведенное нашей больницей методом отказа.4059).

Заявление о раскрытии информации

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Источники финансирования

Исследование не получило финансовой поддержки.

Вклад авторов

T.S., S.W., and D.I. разработал исследование. Т.С. и К.К. изучили данные пациентов. T.U. оказана техническая поддержка. Т.С., T.U., W.H., S.W., K.Y., M.N., D.I., S.S. и Y.S. участвовал в интерпретации данных. Т.С., Т.Ю., Д.И. и Дж. К. поставили патологический диагноз.T.U. и Н. отредактировал рукопись. Все авторы одобрили окончательную рукопись.

Список литературы

1. Д’Агати В.Д., Каскель Ф.Дж., Фальк Р.Дж. Фокальный сегментарный гломерулосклероз. N Engl J Med. 2011 декабрь; 365 (25): 2398–411.

2. Богатый AR.Неописанная до сих пор уязвимость юкстамедуллярных клубочков при липоидном нефрозе. Bull Johns Hopkins Hosp. 1957, апрель; 100 (4): 173–86.

3. Уэно Т., Кобаяси Н., Накаяма М., Такашима Ю., Осе Т., Пастан I и др. Аберрантное Notch2-зависимое действие на гломерулярные париетальные эпителиальные клетки способствует коллапсу фокального сегментарного гломерулосклероза с прогрессирующей потерей подоцитов.Kidney Int. 2013 июнь; 83 (6): 1065–75.

4. Сакамото К., Уэно Т., Кобаяши Н., Хара С., Такашима Ю., Пастан И. и др. Направление и роль фенотипического перехода между подоцитами и париетальными эпителиальными клетками при фокально-сегментарном гломерулосклерозе. Am J Physiol Renal Physiol.2014 Янв; 306 (1): F98–104.

5. Fatima H, Moeller MJ, Smeets B, Yang HC, D’Agati VD, Alpers CE и др. Маркер активации париетальных эпителиальных клеток при раннем рецидиве ФСГС в трансплантате. Clin J Am Soc Nephrol. 2012 ноябрь; 7 (11): 1852–8.

6. Смитс Б., Стакер Ф., Ветцельс Дж., Брошериу И., Ронко П., Грёне Х. Дж. И др.Обнаружение активированных париетальных эпителиальных клеток на клубочковом пучке отличает ранний фокальный сегментарный гломерулосклероз от болезни с минимальными изменениями. Am J Pathol. 2014 декабрь; 184 (12): 3239–48.

7. Ниси С., Убара Й, Уцуномия Й, Окада К., Обата Й, Кай Х и др. Научно-обоснованное руководство по клинической практике нефротического синдрома, 2014 г.Clin Exp Nephrol. 2016 июн; 20 (3): 342–70.

8. Gallon L, Leventhal J, Skaro A, Kanwar Y, Alvarado A. Разрешение рецидивирующего фокального сегментарного гломерулосклероза после ретрансплантации. N Engl J Med. 2012 апр; 366 (17): 1648–9.

9. Вэй К., Эль-Хинди С., Ли Дж., Форнони А., Гоес Н., Сагешима Дж. И др.Циркулирующий рецептор урокиназы как причина фокального сегментарного гломерулосклероза. Nat Med. Июль 2011 г .; 17 (8): 952–60.

10. Маас Р. Дж., Дигенс Дж. К., Смитс Б., Мёллер М. Дж., Ветцельс Дж. Ф. Болезнь минимальных изменений и идиопатический ФСГС: проявления одного и того же заболевания. Нат Рев Нефрол. 2016 декабрь; 12 (12): 768–76.
11. Ахмад Х., Теджани А. Прогностическое значение повторных биопсий почек у детей с нефротическим синдромом. Нефрон. 2000 апр; 84 (4): 342–6.

12. Штадерманн МБ, Лилиен М.Р., ван де Кар NC, Монненс Л.А., Шредер СН.Требуется ли биопсия перед применением циклофосфамида при стероид-чувствительном нефротическом синдроме? Clin Nephrol. 2003 ноябрь; 60 (5): 315–7.

13. Уэбб Нью-Джерси, Льюис М.А., Икбал Дж., Смарт П.Дж., Лендон М., Постлетуэйт Р.Дж. Детский стероидно-чувствительный нефротический синдром: имеет ли значение гистология? Am J Kidney Dis.1996 Апрель; 27 (4): 484–8.

14. Корбет С.М., Вольпини К.С., Уиттиер В.Л. Чрескожная биопсия почек родных почек: одноцентровое исследование 1055 биопсий. Am J Nephrol. 2014. 39 (2): 153–62.

15. Uezono S, Hara S, Sato Y, Komatsu H, Ikeda N, Shimao Y и др.Биопсия почек у пожилых пациентов: клинико-патологический анализ. Ren Fail. 2006. 28 (7): 549–55.

16. Иидзима К., Сако М., Нозу К., Мори Р., Тучида Н., Камей К. и др .; Группа исследования «Ритуксимаб для лечения рефрактерного нефротического синдрома с детским началом» (RCRNS). Ритуксимаб для лечения осложненного, часто рецидивирующего нефротического синдрома или стероид-зависимого нефротического синдрома в детском возрасте: многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Ланцет. 2014 Октябрь; 384 (9950): 1273–81.

17. Кацуно Т., Масуда Т., Сайто С., Като Н., Ишимото Т., Като С. и др. Терапевтическая эффективность ритуксимаба для лечения стероид-зависимого нефротического синдрома у взрослых: ретроспективное исследование. Clin Exp Nephrol. 2019 Февраль; 23 (2): 207–14.
18. Кронбихлер А., Кершбаум Дж., Фернандес-Фреснедо Дж., Ходжа Е., Куршат С.Е., Буш М. и др. Лечение ритуксимабом рецидива болезни минимальных изменений и фокального сегментарного гломерулосклероза: систематический обзор. Am J Nephrol. 2014. 39 (4): 322–30.

19. Hogan J, Bomback AS, Mehta K, Canetta PA, Rao MK, Appel GB, et al.Лечение идиопатического ФСГС гелем с адренокортикотропным гормоном. Clin J Am Soc Nephrol. 2013 декабрь; 8 (12): 2072–81.

20. Canaud G, Dion D, Zuber J, Gubler MC, Sberro R, Thervet E, et al. Рецидив нефротического синдрома после трансплантации в смешанной популяции детей и взрослых: течение поражения клубочков и значение Колумбийской классификации гистологических вариантов фокального и сегментарного гломерулосклероза (ФСГС).Пересадка нефрола Dial. 2010 Апрель; 25 (4): 1321–8.

21. Вада Т., Пиппин Дж. В., Маршалл С.Б., Гриффин С.В., Шенкленд С.Дж. Дексаметазон предотвращает апоптоз подоцитов, индуцированный аминонуклеозидом пуромицина: роль белков семейства p53 и Bcl-2. J Am Soc Nephrol. 2005 сентябрь; 16 (9): 2615–25.

Автор Контакты

Томо Сузуки, доктор медицинских наук

Кафедра внутренней медицины

Медицинский факультет Университета Св. Марианны, 2-16-1 Сугао

Миямаэ-ку, Кавасаки, Канагава 216-8511 (Япония)

Электронная почта t2suzuki @ marianna-u.ac.jp

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 21 марта 2019 г.
Дата принятия: 28 ноября 2019 г.
Опубликована онлайн: 31 января 2020 г.
Дата выпуска: март 2020

Количество страниц для печати: 6
Количество рисунков: 1
Количество столов: 4

ISSN: 2296-9381 (печатный)
eISSN: 2296-9357 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/KDD

Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Заявление об ограничении ответственности

Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененных материалов требует письменного разрешения. Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство. Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Обновленных критериев Макдональда для ускорения диагностики рассеянного склероза и уменьшения числа ошибочных диагнозов

РЕЗЮМЕ

• Критерии Макдональда для диагностики рассеянного склероза только что были пересмотрены международной комиссией из 30 экспертов по рассеянному склерозу под сопредседательством Джеффри Коэна (клиника Кливленда) и Алана Томпсона, доктора медицины (Университетский колледж Лондона).
• Рекомендуемые изменения должны ускорить процесс диагностики и снизить вероятность ошибочного диагноза.
• Группа была созвана под эгидой Международного консультативного комитета по клиническим исследованиям рассеянного склероза, спонсируемого Национальным обществом рассеянного склероза и Европейским комитетом по лечению и исследованиям рассеянного склероза.
• Команда опубликовала свои выводы в The Lancet Neurology онлайн 21 декабря 2017 г. . Доступ ко всему содержанию статьи можно получить бесплатно после регистрации.
• На этом рисунке представлены новые диагностические критерии .

«Раннее и эффективное лечение РС — наш лучший способ ограничить необратимое повреждение нервной системы, поэтому ускорение диагностики РС с повышенной точностью — важная цель», — прокомментировал Брюс Коэн, доктор медицины, профессор кафедры неврологии и клинической неврологии Дэйви. , Северо-Западный университет и председатель Национального медицинского консультативного комитета Общества.

«Усилия, подобные работе этой международной комиссии, иллюстрируют роль Национального общества РС как объединяющей силы для продвижения вперед прогресса, который не только улучшает клиническую помощь, но также выявляет пробелы и возможности в исследованиях», — отметил Брюс Бебо, доктор философии, исполнительный вице-президент Исследования в Обществе.«В документе подчеркивается необходимость исследований для выявления дополнительных биологических маркеров РС и его подтипов. Этот пробел препятствует прогрессу по нескольким направлениям, что делает его критически важной целью для мирового сообщества исследователей РС », — продолжил он.

ПОДРОБНОСТИ
Общие сведения: Рассеянный склероз может быть трудно диагностировать, потому что не существует единого теста, который мог бы определить, что человек болен РС. Процесс диагностики включает получение доказательств в результате клинического обследования, истории болезни, лабораторных тестов и МРТ головного мозга, а иногда и спинного мозга.Эти тесты предназначены для исключения других возможных причин неврологических симптомов человека и для сбора данных, соответствующих РС. Ключевым принципом диагностики рассеянного склероза является выявление доказательств, демонстрирующих поражения в центральной нервной системе (головной и спинной мозг), демонстрирующие «распространение в пространстве» (DIS — предположение о повреждении более чем в одном месте нервной системы) и «распространение в время »(DIT — предположение, что повреждение произошло более одного раза).

Новые данные исследований и развивающиеся знания с момента принятия предыдущих «критериев Макдональда» для диагностики РС в 2010 году вынудили международную группу экспертов по РС, состоящую из 30 членов, рассмотреть вопрос о том, улучшат ли пересмотры скорость и точность диагностики РС при одновременном снижении вероятности ошибочного диагноза.Международная группа по диагностике рассеянного склероза заседала в 2016 и 2017 годах под эгидой Международного консультативного комитета по клиническим исследованиям рассеянного склероза, спонсируемого Национальным обществом рассеянного склероза и Европейским комитетом по лечению и исследованиям рассеянного склероза. Сопредседателями комиссии были Джеффри Коэн, доктор медицины (клиника Кливленда) и Алан Томпсон, доктор медицины (Университетский колледж Лондона).

Группа рассмотрела предыдущие диагностические критерии и доказательства, опубликованные с момента создания Диагностических критериев Макдональда в 2010 году, чтобы помочь обосновать рекомендации, основанные на фактических данных, которые могут ускорить диагностический процесс и снизить частоту ошибочных диагнозов.

Результатом стала статья, опубликованная в Интернете в The Lancet Neurology online 21 декабря 2017 г. , «Диагностика рассеянного склероза: пересмотр критериев Макдональда в 2017 году». Доступ ко всему содержанию статьи можно получить бесплатно после регистрации.

Ключевые вещи, которые не изменились:

• РС лучше всего диагностирует врач, имеющий опыт работы с РС, при поддержке визуализации и других тестов.
• Требуется распространение поражений нервной системы в пространстве и времени, но исправления предоставляют дополнительные возможности для получения подтверждающих доказательств распространения.
• Необходимость убедиться, что нет лучшего объяснения индивидуальных симптомов, остается важным соображением.
• Диагностические критерии Макдональда применяются к людям, страдающим типичным клинически изолированным синдромом — CIS. (CIS — это первый эпизод неврологических симптомов, типичных для рецидива рассеянного склероза у человека, о котором не известно, что он болен рассеянным склерозом.)

Каковы основные изменения? У лиц с типичным CIS:

• Олигоклональные полосы спинномозговой жидкости — Положительные результаты обнаружения олигоклональных полос в спинномозговой жидкости могут заменить демонстрацию распространения поражений во времени в некоторых условиях.
• Типы поражений — Как бессимптомные, так и уже симптоматические поражения при МРТ могут рассматриваться при определении распространения в пространстве или времени. (Это не включает поражения зрительного нерва при МРТ у человека с невритом зрительного нерва.)
• Участок поражения — Кортикальные поражения были добавлены к юкстакортикальным поражениям для использования при определении критериев МРТ распространения поражений в пространстве.

Группа также рекомендовала:

• МРТ головного мозга следует выполнять в процессе диагностики РС, если это невозможно.МРТ позвоночника следует проводить, когда необходимы дополнительные данные для подтверждения диагноза.
• Когда спинномозговая жидкость используется как часть диагностического процесса, парные образцы сыворотки и спинномозговой жидкости должны быть проанализированы, чтобы подтвердить, что олигоклональные полосы уникальны для спинномозговой жидкости.
• Во время диагностики должен быть указан курс MS , и независимо от того, является ли курс активным или нет, прогрессивным или нет; и тип и течение рассеянного склероза следует периодически пересматривать по мере развития болезни.

Как избежать ошибочного диагноза РС: Недавние исследования показывают, что ошибочный диагноз РС не редкость. В документе подчеркивается, что если человек не имеет типичного CIS или является членом популяции, в которой РС менее распространен (например, дети, пожилые люди или небелое население), дополнительное тестирование может помочь собрать дополнительные доказательства, необходимые для уточните, действительно ли у человека есть рассеянный склероз или что-то еще, что может потребовать другого лечения и лечения.

Как насчет людей, которым был поставлен диагноз по предыдущим критериям Макдональда? Любой, кому был поставлен диагноз с использованием предыдущих версий критериев Макдональда, также будет соответствовать критериям РС, изложенным в Критериях Макдональда 2017 года.

Будущие исследования: Группа рекомендовала, чтобы Критерии Макдональда 2017 года были подтверждены в различных исследованиях и популяциях, а также продолжить исследования биомаркеров, визуализации и других достижений, которые могут помочь усовершенствовать диагностический процесс в будущем.

Загрузите версию этого бюллетеня с таблицей, обобщающей новые критерии

Отдельные образования или общая патофизиология?

Введение . Болезнь минимальных изменений (MCD) является наиболее частой причиной нефротического синдрома у детей, в то время как нефропатия IgA является наиболее частой причиной гломерулонефрита во всем мире.MCD чувствителен к глюкокортикоидам, в то время как роль стероидов в нефропатии IgA остается неясной. Мы описываем случай двух различных клинических и патологических находок, поднимая вопрос о том, являются ли нефропатия MCD и IgA отдельными объектами или существует общая патофизиология. История болезни . 19-летний мужчина без истории болезни, поступивший в отделение неотложной помощи с 20-дневным анамнезом анасарки и пенистой мочи, BUN 68 мг / дл, Cr 2,3 мг / дл, анализ мочи 3+ эритроцитов, 3+ белка и моча. Соотношение белок: креатинин 6.4. Биопсия почек выявила гипертрофические подоциты при световой микроскопии, стирание отростков стопы подоцитов при электронной микроскопии и иммунофлуоресцентное мезангиальное окрашивание на IgA. Пациент начал принимать преднизон, и у него резко улучшилось состояние. Обсуждение . MCD обычно значительно улучшается при приеме глюкокортикоидов, в то время как разрешение нефропатии IgA наблюдается редко. Наш пациент обратился с диагнозом MCD с нехарактерным обнаружением гематурии. Учитывая улучшение с помощью глюкокортикоидов, мы поднимаем вопрос о том, существует ли общий патофизиологический компонент этих двух различных клинических заболеваний, который представляет собой клинический вариант.

1. Введение

Болезнь минимальных изменений (MCD) является наиболее частой причиной нефротического синдрома у детей, в то время как нефропатия IgA является наиболее частой причиной гломерулонефрита во всем мире. MCD чувствителен к глюкокортикоидам, в то время как роль стероидов в нефропатии IgA остается неясной. Мы описываем случай двух различных клинических и патологических находок, поднимая вопрос о том, являются ли нефропатия MCD и IgA отдельными объектами или существует общая патофизиология.

Болезнь минимальных изменений (MCD) является наиболее частой причиной нефротического синдрома у детей. На его долю приходится 70–90% случаев у детей младше 10 лет и 50% случаев у детей старшего возраста [1]. Клиническим симптомам обычно предшествует инфекция верхних дыхательных путей или недавний прием лекарств. Общие клинические проявления включают резкое начало отека, протеинурию, гиперлипидемию и гипоальбуминемию [2].

IgA-нефропатия является наиболее частой причиной гломерулонефрита во всем мире.Распространенность IgA-нефропатии значительно выше в Азии, чем в США. IgA-нефропатия присутствует в 40% биопсий по поводу гломерулярной болезни в Азии, по сравнению с 10% биопсий в Соединенных Штатах. IgA-нефропатия чаще всего проявляется безболезненной макрогематурией или микроскопической гематурией и легкой протеинурией в течение нескольких дней после фарингита, тонзиллита или, реже, гастроэнтерита [3].

MCD, как хорошо известно, реагирует на глюкокортикоиды, в то время как роль стероидов в нефропатии IgA остается неясной.Предыдущие исследования сосуществующих отложений MCD и IgA показали, что при введении стероидов последующие биопсии показывают разрешение отложения IgA, открытие, которое не происходит только при нефропатии IgA. Таким образом, возникает вопрос, являются ли нефропатия MCD и IgA отдельными сущностями или существует компонент общей патофизиологии.

2. История болезни

19-летний китаец без существенной истории болезни, поступивший в отделение неотложной помощи, с 20-дневной историей анасарки, пенистой мочи и множественных зудящих папул на разгибательных поверхностях верхней части верхней части туловища. конечности.Он также отметил недавнее снижение диуреза и диффузные мышечные боли. При физикальном обследовании было отмечено артериальное давление 144/85 мм рт. Ногти Терри. Остаток физического осмотра без особенностей.

При поступлении его основная метаболическая панель выявила следующее: Na 128 мэкв / л, K 5.2 мг-экв / л, АМК 68 мг / дл и Cr 2,3 мг / дл. Анализ мочи был значимым для темно-желтой мочи, 3+ эритроцитов, 3+ белка, 5-10 лейкоцитов, 5-10 эритроцитов и мелкозернистых смешанных клеток. Соотношение белок в моче: креатинин составляло 6,4, а расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) составляла 36 мл / мин / 1,73 м ² . АСТ и АЛТ составляли 151 Ед / л и 108 Ед / л соответственно. Повышение уровня трансаминаз потребовало определения серологий гепатита, которые дали положительный поверхностный антиген гепатита B (HBsAg), анти-HBc IgM и HBeAg.Его вирусная нагрузка гепатита В оказалась> 1,10 × 10 ⁸ копий / мл. Серологические исследования включали отрицательные антитела против дцДНК и ANA, а также нормальные C3 (85,5) и C4 (28,6).

Выполнена чрескожная биопсия почки. Световая микроскопия с окрашиванием серебром по Джонсу выявила гипертрофические подоциты, очаговый интерстициальный фиброз и тубулярную атрофию 5% тубулоинтерстициального компартмента (рис. 1). Электронно-микроскопическое исследование выявило мезангиальные области нормальной клеточности с многочисленными электронно-плотными отложениями в мезангиальных и парамезангиальных местах (рис. 2).Подоциты имели обширное стирание отростка стопы. Иммунофлуоресцентное окрашивание показало, что мезангий имеет сильную положительную окраску на IgA, C3, а также легкие цепи каппа и лямбда. Клинический анамнез, сглаживание подоцитов и иммунофлюоресценция считались соответствующими диагнозу MCD с отложением IgA.

Пациенту немедленно начали принимать энтекавир 0,5 мг каждые 2 дня из-за активной инфекции гепатита В. После отрицательного результата PPD для лечения MCD был назначен преднизон в дозе 60 мг в день.

У пациента резко улучшилась пенистая моча и анасарка в течение первых 2 недель терапии. Повторный анализ мочи не показал гематурии или протеинурии, соотношение белок: креатинин в моче составляло 0,5, а основная метаболическая панель показала возврат креатинина к исходному уровню (таблица 1). Преднизон 60 мг в день продолжали в течение 8 недель, а затем постепенно снижали на 5 мг каждые 3 дня. В последний день постепенного снижения дозы преднизона физикальное обследование пациента выявило двусторонний отек верхних и нижних конечностей, а также отек лица.Учитывая рецидив нефротического синдрома, пациенту возобновили прием стероидов в высоких дозах, а после клинической ремиссии было применено более длительное снижение дозы стероидов. Однако при последующем снижении дозы у пациента наблюдалась рецидивирующая протеинурия нефротического диапазона и гематурия, что указывало на то, что у него был стероид-зависимый MCD. Пациент выбрал стероидосберегающую терапию микофенолятмофетилом (ММФ) по причинам токсичности, и снова началось медленное снижение дозы стероидов. По этому режиму у пациента снова была ремиссия нефротического синдрома и не было гематурии в анализе мочи, но он все еще продолжает получать минимальное количество преднизона через день.

3. Обсуждение

Характерные случаи MCD имеют подавляющее улучшение клинических симптомов при приеме стероидов [2].И наоборот, менее чем у 10% пациентов с нефропатией IgA исчезают мочевые проявления после приема стероидов [4]. Учитывая доказательства того, что мезангиальные отложения IgA исчезают при применении стероидов при БЦД, эти два синдрома могут быть разными клиническими проявлениями, имеющими общий патофизиологический компонент [5–7].

Основная этиология MCD еще не выяснена. Однако предполагается, что патогенез происходит через активацию CD4 + и CD8 + Т-клеток, а также последующую активацию NF κ B и IL-1, IL-6, IL-2, IL-8 и TNF- α. .Считается, что эти цитокины и медиаторы воспаления повреждают отростки стопы клубочка, что приводит к протеинурии и другим последствиям нефротического синдрома [8]. Точно так же несколько исследований показали немедленное рецидивирование MCD после трансплантации почки. Эти данные подтверждают роль гуморального фактора, вызывающего повышенную проницаемость клубочков [9].

Последующие исследования выдвинули гипотезу о наличии фактора проницаемости клубочков, способствующего выявлению нефротического синдрома при БКД.Фактором, возможно, является лимфокин, продуцируемый Т-клетками [10]. Более того, недавние исследования показали, что отложение Т-клеток в почечных канальцах при IgA-нефропатии может быть маркером прогрессирования и тяжести [11]. Это открытие указывает на роль активации и дисфункции Т-клеток в основе IgA-нефропатии. Хотя эти данные не требуют наличия связи между MCD и IgA-нефропатией, роль дисфункции Т-клеток, возможно, лежит в основе взаимосвязи между этими двумя процессами.

В нашем случае выделяются два различных патологических открытия.Результаты, согласующиеся с MCD, представляют собой минимальные изменения при световой микроскопии с электронной микроскопией, демонстрирующей стирание отростка стопы. Результаты IgA-нефропатии включают электронно-плотные мезангиальные отложения, которые окрашиваются положительно на IgA. Клинически, однако, у нашего пациента было минимальное изменение нефротического синдрома с нехарактерными признаками гематурии, которые можно отнести к отложению IgA. Мы предполагаем, что может существовать клинический вариант MCD, который имеет патологические данные по отложению IgA.

Кроме того, данные в литературе о разрешении отложения IgA с помощью стероидов в условиях MCD дополнительно подтверждают эту гипотезу [5–7]. Важно отметить, что нашему пациенту был поставлен диагноз гепатит B. Некоторые исследования показывают, что отложение IgA в клубочках может происходить на фоне заболевания печени. Патофизиология включает нарушение клиренса IgA из-за лизосомальной деградации в гепатоцитах через асиалогликопротеиновые рецепторы, а также рецепторы Fc для IgA на клетках Купфера [8].Однако, если бы нарушение печеночного клиренса было основным патологическим механизмом, не было бы значительного улучшения отложения IgA при введении стероидов. Кроме того, результаты анализа мочи о том, что гематурия пациента коррелировала с отеком нижних конечностей и протеинурией нефротического диапазона, подтверждают гипотезу о том, что MCD с отложениями IgA представляет собой клинический вариант MCD.

Болезнь минимальных изменений у молодых взрослых: клинический случай

Материалы

В клинику обратилась 25-летняя женщина (вес 64 кг, рост 160), страдающая от усталости и отеков на лице и ногах, появившихся 15 дней назад, без каких-либо других жалоб.Она упомянула о начале коллапса после длительного простоя только один раз, но без какой-либо другой предыдущей истории болезни и не принимала никаких лекарств, кроме парацетамола, по рецепту врача, если это необходимо. Во время коллапса ее АД составляло 80/50 мм рт. Ст.

В клинике: выглядела хорошо, физический осмотр был идеальным, за исключением отека обеих ног и вокруг глаз, артериальное давление 110/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту, частота дыхания 17 в минуту и ​​температура тела 37 ° c.

Ультразвук брюшной полости показал нормальные результаты, состояние почек было следующим:

• РК нормальные по форме и размеру и внешнему виду 10.5 см длиной.
• LK нормальные по форме и размеру и на вид длиной 11см.
• Рентген грудной клетки нормальный

У нее были следующие лабораторные анализы (таблица 1):

Таблица 1: Лабораторные тесты.

Ей сделали биопсию почки

Нет гломерулярной болезни. Острое повреждение канальцев, исследование IF исключило иммуноопосредованное исследование. Было два дифференциальных диагноза: ATN и острая травма канальцев и MCD (болезнь минимальных изменений) [3]. Ее лечили преднизолоном 1 мг / кг / день в течение 6 месяцев с хорошим ответом на лечение, затем медленно вводили кортикостероид, пока он не был остановлен, и она не болела всего на один месяц (никаких симптомов или жалоб, креатинин сыворотки 0.6 и отсутствие протеинурии в суточной моче), поэтому у нее был рецидив с увеличением протеинурии на 5 г / сутки мочи. Она принимала циклоспорин 5 мг / кг 2 раза в день (терапевтический диапазон крови C0 = 100) в течение 3 месяцев без ответа на лечение, поэтому лечение было прекращено и заменено такролимусом 1 мг 2 раза в день (терапевтический диапазон крови = 5,6) с быстрым ответом на лечение всего за один месяц. (белок в суточной моче составил 500 мг, симптомов нет). Ее протеинурия сейчас после 3 месяцев лечения составляет 80 мг в суточной моче [4,5].

Обсуждение

МКД — это болезнь детства, мы никогда не должны пропускать ее у молодых людей с явной протеинурией и нормальной биопсией, особенно если у пациента есть история или диагноз ATN (гипотония, гиповолемия и т. Д.).) Сам по себе ATN не является обычной причиной явной протеинурии, и в таком случае решение о проведении биопсии должно быть принято как можно скорее. Но даже если биопсия была нормальной (нет очевидной причины протеинурии), мы должны помнить о вероятности наличия БЦК. Как известно, АТН должен быть восстановлен сам по себе в течение нескольких дней с поддерживающим лечением и с устранением его причины, но в этом случае мы добавили кортикостероид, потому что протеинурия продолжала увеличиваться даже после устранения причины, и у пациента было нормальное артериальное давление и эуволемические показатели крови. не менее 2 месяцев, подтверждающих диагноз MCD.MCD сначала лечат кортикостероидом, и если он рецидивировал после его улавливания, мы можем лечить снова кортикостероидом в течение более длительного времени (еще один год), если случился еще один рецидив, мы переходим на циклоспорин, а если нет ответа, мы можем заменить его другим иммунодепрессивным препаратом.

Но, как упоминалось ранее, вскоре после приема кортикостероидов у нее случился рецидив с большей протеинурией, чем первый, и нам пришлось назначить пациенту иммуносупрессивную терапию, чтобы остановить протеинурию.Вопросы, которые все еще не решены, предпочтительнее ли лечение иммуносупрессивной терапией именно во время постановки диагноза, а не кортикостероидами, поскольку частота рецидивов высока среди молодых людей, особенно после их улавливания, или начиная с кортикостероидов и следуя протоколам, и было ли лучше начать с такролимуса или нет? !! .. Исследования должны проводиться до тех пор, пока мы не получим ответы….

.