Мюллеровы протоки: Мюллеров проток — это… Что такое Мюллеров проток?

Антимюллеровский гормон

Антимюллеровский гормон

Общая информация об исследовании

Антимюллеровский гормон (АМГ) в норме синтезируется только клетками Сертоли яичек (как в период эмбрионального развития, так и после рождения) и зернистыми клетками яичников (только после рождения). Он получил свое название благодаря уникальному свойству препятствовать развитию женских половых структур из зачатка, называемого Мюллеровым протоком. Хотя пол ребенка определяется в момент зачатия, до 6-й недели беременности плод имеет недифференцированные половые гонады и зачатки внутренних половых структур обоих полов: мезонефритический проток (Вольфов) и парамезонефритический проток (Мюллеров). Изначально плод развивается по женскому типу. При этом Мюллеров проток стимулирует развитие матки, маточных труб и верхней части влагалища, а клетки Вольфова протока разрушаются. И наоборот, при наличии подавляющих факторов разрушению подвергается Мюллеров проток, а Вольфов дает начало придатку яичка, семявыносящему каналу и семенным пузырькам – таким образом, развитие половой системы происходит по мужскому типу. Одним из таких факторов, в итоге анатомически формирующих мужской пол ребенка, является антимюллеровский гормон. Он вырабатывается клетками Сертоли яичка примерно с 7-й недели эмбрионального развития. Его основная функция – подавить формирование женских половых структур из мюллерова протока. Если у плода генетически мужского пола происходят мутации в гене антимюллеровского гормона или мутации в гене его рецептора, то развитие мюллерова протока продолжается и, наряду с внутренними мужскими половыми структурами, формируются и женские половые структуры (матка, маточные трубы или шейка матки). При этом ребенок имеет нормально развитые яички, внутренние мужские половые структуры (придаток яичка, семявыносящий канал и семенные пузырьки) и наружные мужские половые органы, пол при рождении определяется как мужской и заподозрить аномалию развития не представляется возможным.

Другой важной функцией АМГ является опускание яичек из полости живота в мошонку. При отклонении АМГ опускание яичек нарушено. Задержка опускания яичек (крипторхизм) – самая частая патология мочеполовой системы у мальчиков, она встречается у 30  % недоношенных и у 5  % доношенных детей. Как правило, опускание яичек все же происходит спонтанно к 3-му месяцу жизни. Если этого не случается к 6 месяцам, выполняется операция по перемещению яичек из полости живота или пахового канала в мошонку (орхидопексия). У большинства пациентов с недостатком или нечувствительностью к АМГ наблюдается крипторхизм, так что им назначают такую операцию. Часто именно во время орхидопексии обнаруживают дополнительные внутренние женские половые структуры и предполагают синдром персистирующего Мюллерова протока. Кроме анатомических дефектов, увеличивающих вероятность паховой грыжи у детей, данный синдром ассоциирован с бесплодием.

Врачи, наблюдающие мальчика с крипторхизмом, сталкиваются с определенными трудностями. Такая патология может встречаться как при нарушении опускания яичек, так и при их отсутствии. У этих отклонений совершенно разный прогноз и лечение, поэтому необходима их правильная дифференциальная диагностика. Ультразвуковое исследование позволяет выявить тестикулярную ткань в полости живота или пахового канала лишь в 70-80  % случаев, в то время как АМГ является специфическим (98  %) и чувствительным (91  %) индикатором наличия тестикулярной ткани. Положительный тест на АМГ у мальчика свидетельствует о нарушении опускания яичек, что может быть скорректировано с помощью операции. Отсутствие АМГ позволяет диагностировать анорхию (врождённое двустороннее отсутствие яичек), при которой операция не показана. В связи с этим измерение АМГ может быть использовано для дифференциальной диагностики крипторхизма.

Концентрация АМГ значительно изменяется в течение жизни. Уровень АМГ у мальчика низкий при рождении, но значительно повышается к 6 месяцам. В детском и подростковом возрасте АМГ постепенно снижается и достигает самых низких значений во взрослой жизни. В отличие от новорождённых мальчиков, уровень АМГ у младенцев женского пола в норме очень низкий (не определяется) и остается таким в детском и подростковым периоде. Во время полового созревания у девочек он незначительно повышается и в течение взрослой жизни соответствует таковому у взрослых мужчин. Уровень АМГ после менопаузы в норме не определяется. Таким образом, концентрации АМГ у мальчиков и девочек в период новорождённости и раннего детства значительно отличаются, поэтому АМГ может быть использован для диагностики синдромов нарушения дифференцировки пола. При наличии у младенца наружных половых структур, обладающих как женскими, так и мужскими признаками, АМГ в сочетании с некоторыми другими показателями позволяет не только определить истинный пол, но и выявить причину нарушения дифференцировки пола. Так, например, изолированная дисфункция тестостеронпродуцирующих клеток Лейдига сопровождается недоразвитием наружных мужских половых органов, при этом концентрация АМГ, синтезируемого клетками Сертоли, остается нормальной. Наоборот, недоразвитие наружных мужских половых органов, возникшее в результате недоразвития яичек, сопровождающейся потерей как клеток Сертоли, так и клеток Лейдига, характеризуется низким значением АМГ. У новорождённых девочек уровень АМГ очень низкий (не определяется). В связи с этим анализ на АМГ может быть использован при диагностике нарушения дифференцировки пола и выявлении его причины.

Несмотря на то что главная функция АМГ реализуется при развитии зародыша, этот гормон осуществляет ряд задач и после рождения. В организме взрослого мужчины он участвует в регуляции синтеза андрогенов. Уровень сывороточного АМГ у мужчин с необструктивной азооспермией (отсутствие сперматозоидов в эякуляте из-за их нарушенного образования) на 50  % ниже, чем у пациентов с обструктивной азооспермией (отсутствие сперматозоидов в эякуляте из-за препятствия в семявыводящих протоках). Данный лабораторный показатель является даже более точным методом дифференциальной диагностики двух вариантов азооспермии, чем традиционно применяемый анализ на фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), поэтому АМГ может быть использован для выявления причины мужского бесплодия.

В организме женщины АМГ участвует в созревании фолликулов, а также их отборе для овуляции. Он синтезируется зернистыми клетками растущих фолликулов, подавляет рост соседних примордиальных фолликулов, а также уменьшает чувствительность растущих фолликулов к действию ФСГ. Все это способствует окончательному созреванию и овуляции одного фолликула каждый месяц. Так как синтез АМГ осуществляется растущими фолликулами, по его концентрации оценивают их количество. В свою очередь, количество растущих фолликулов отражает количество покоящихся примордиальных фолликулов, которые называют функциональным резервом яичников. Этот резерв снижается с возрастом, а также при состояниях, сопровождающихся преждевременной менопаузой (например, при химиотерапии). Оценка функционального резерва с помощью АМГ позволяет ответить на многие вопросы. Достаточно часто современная женщина сознательно откладывает рождение ребенка. При этом доказано, что вероятность зачатия первого ребенка в течение 1 года женщиной старше 31 года уменьшается в 6 раз по сравнению с более молодыми женщинами. К 41 году количественные и качественные изменения фолликулов в подавляющем большинстве случаев приводят к так называемой естественной инфертильности, причем она наступает гораздо раньше, чем менопауза. Поэтому оценка функционального резерва яичников позволяет определить примерный возраст наступления менопаузы и инфертильности (бесплодия), что может быть учтено молодыми женщинами при планировании беременности. Низкий уровень АМГ указывает на наступление менопаузы в ближайшие 5 лет. Преимущества теста на АМГ в том, что концентрация этого гормона не изменяется значительно в течение менструального цикла, а также остается постоянной от одного цикла к другому.

Оценка функционального резерва яичников с помощью АМГ также производится при отборе и подготовке пациенток к программам экстракорпорального оплодотворения для лечения женского бесплодия. Пациентки с недостаточным функциональным резервом яичников и сниженным АМГ хуже отвечают на стимуляцию овуляции, и беременность у них наступает реже. С другой стороны, АМГ используют, чтобы оценить риск избыточной стимуляции овуляции. Она не только сопровождается дискомфортом в животе и продукцией большего количества неполноценных яйцеклеток, но и может привести к опасному для жизни состоянию – синдрому гиперстимуляции яичников. АМГ позволяет выявить пациенток с высоким риском избыточной стимуляции овуляции, что необходимо для дальнейшего выбора оптимальной схемы лечения бесплодия.

АМГ является маркером опухолей яичников, происходящих из зернистых клеток (гранулезоклеточных опухолей). На их долю приходится около 3  % новообразований яичников. Чаще встречается так называемый взрослый вариант опухоли, наблюдающийся у женщин в пре- и постменопаузе (средний возраст, в котором диагностируется опухоль, – 51 год). При этом наряду с повышенной продукцией АМГ значительно увеличивается количество эстрогенов, что приводит к гиперплазии эндометрия, которая проявляется нарушениями менструального цикла в пременопаузальном периоде. В постменопаузе гиперэстрогенизм чаще всего проявляется маточным кровотечением или аденокарциномой эндометрия. У мужчин избыток эстрогенов сопровождается гинекомастией. К другим редким гормонально-активным опухолям яичников относятся опухоли из клеток Сертоли. В обоих случаях уровень АМГ будет значительно повышен.

Повторные анализы на АМГ могут быть использованы на этапе контроля за лечением опухолей.

Для чего используется исследование?

• Для дифференциальной диагностики причин крипторхизма: задержки опускания яичек или анорхии (а также синдрома персистирующего Мюллерова протока).
• Для диагностики нарушения дифференцировки пола и выявления его причины.
• Для диагностики необструктивной азооспермии как причины мужского бесплодия.
• Чтобы оценить функциональный резерв яичников в целях планирования беременности и прогнозирования срока наступления менопаузы.
• Чтобы выделить группы пациенток с недостаточным или избыточным ответом на стимуляцию овуляции при проведении программ экстракорпорального оплодотворения и коррекции лечения женского бесплодия.
• Для диагностики гранулезоклеточных опухолей яичников и яичек и контроля за их лечением, а также для диагностики новообразований из клеток Сертоли.

Когда назначается исследование?

• При крипторхизме – отсутствии яичек в мошонке у новорождённого мальчика.
• При наличии у новорождённого наружных половых структур, обладающих как женскими, так и мужскими признаками.
• При дифференциальной диагностике обструктивной и необструктивной азооспермии.
• Когда прогнозируют возраст наступления инфертильности и менопаузы.
• При выделении групп пациенток: а) с недостаточным ответом на стимуляцию овуляции и неблагоприятным прогнозом наступления беременности; б) с избыточным ответом на стимуляцию овуляции и неблагоприятным прогнозом развития синдрома гиперстимуляции яичников.
• При симптомах гиперэстрогенизма у женщин (маточное кровотечение) и у мужчин (гинекомастия).

Случай поздней диагностики синдрома персистирующих мюллеровых протоков I типа

Нарушения формирования пола (НФП), связанные с дефектом биосинтеза или действия антимюллерового гормона (АМГ), относятся к редким вариантам НФП, которые характеризуются наличием у лиц мужского пола с кариотипом 46, XY дериватов мюллеровых протоков (ДМП): матки, маточных труб и влагалищного отростка урогенитального синуса [1].

В мужском организме одной из основных биологических функций АМГ является инициация регрессии мюллеровых протоков в период внутриутробного развития плода. Поскольку развитие наружных половых органов и дериватов вольфовых протоков происходит под влиянием тестостерона, продукция которого у лиц мужского пола с дефицитом АМГ или нарушением его действия не нарушена, в таких случаях ДМП сохраняются на фоне правильно сформированных по мужскому типу наружных половых органах, поэтому сомнений в выборе мужского паспортного пола при рождении не возникает. Единственным клиническим проявлением синдрома персистирующих мюллеровых протоков (СПМП) может быть наличие двустороннего (реже одностороннего) крипторхизма. Однако ввиду высокой распространенности крипторхизма среди новорожденных мальчиков без видимых других патологических нарушений (1:300—600) [2], СПМП нередко остается недиагностированным. ДМП обнаруживаются случайно во время хирургического вмешательства по поводу крипторхизма [3—8]. Таким образом, истинная частота СПМП остается неизвестной. Между тем правильность и своевременность выявления данного состояния могут влиять на выбор тактики хирургического ведения таких пациентов, объем вмешательства и необходимость медико-генетического консультирования в семье.

СПМП является аутосомно-рецессивным заболеванием, обусловленным дефектами гена AMH, следствием чего является дефицит АМГ (СПМП тип I), или мутациями в гене рецептора АМГ (AMHR2), следствием чего является резистентность к АМГ (СПМП тип II) [1, 9].

До появления методов молекулярной диагностики, позволяющих точно установить правильный диагноз, обнаружение ДМП в детском возрасте у пациентов с крипторхизмом нередко приводило к ошибочной диагностики других форм НФП и соответственно неправильной тактике ведения.

Описание случая

Пробанд — мальчик, рожденный в близкородственном браке (родители двоюродные брат и сестра). При рождении на основании двустороннего отсутствия яичек в мошонке при правильном мужском строении наружных половых органов установлен диагноз «двусторонний крипторхизм». В возрасте 5 лет проведена ревизия пахового канала слева — яичко не обнаружено. В возрасте 6 лет при УЗИ малого таза визуализировалась простата 17×12×16 мм, матка 29×7×12 мм в виде тяжа; справа от мочевого пузыря — однородное овальное образование 18×13× 19 мм, по эхоструктуре напоминающее яичко.

При ревизии пахового канала справа и брюшной полости обнаружен семенной канатик, слепо заканчивающийся у входа в мошонку округлым влагалищным отростком, в брюшной полости обнаружена недоразвитая матка с маточной трубой и широкой связкой справа. В возрасте 9 лет впервые обследован в ФГБУ ЭНЦ: кариотип 46, XY, обнаружен ген SRY, уровень ЛГ и ФСГ соответствовал допубертатным значениям, при УЗИ гонады в паховых каналах и брюшной полости не визуализировались. Однако при проведении теста с хорионическим гонадотропином был получен удовлетворительный подъем тестостерона до 4,5 нмоль/л, что свидетельствовало в пользу наличия тестикулярной ткани, расположенной, вероятнее всего, в брюшной полости. В связи с этим пациент направлен на повторную диагностическую лапароскопию с направительным диагнозом «дисгенезия гонад», установленным на основании отсутствия яичка слева (подтвержденного диагностической лапароскопией), возможной брюшной формой крипторхизма справа и наличия ДМП. При ревизии брюшной полости произведено удаление маточной трубы и недифференцированной гонады справа. В возрасте 13 лет пациент повторно поступил в ФГБУ ЭНЦ. Учитывая предположительный диагноз НФП 46, XY, дисгенезию гонад, пациенту было проведено комплексное молекулярно-генетическое исследование методом секвенирования нового поколения с использованием панели Нарушение формирования пола. В гене AMH выявлена гомозиготная мутация: замена гуанина на аденин в акцепторном сайте сплайсинга интрона 3 (c.665−1G>A, референсный транскрипт — NM_000479). Данная мутация ранее не описана. Родители пациента оказались гетерозиготными носителями этой мутации. У пробанда есть старший брат, у которого также с рождения установлен двусторонний крипторхизм; в возрасте 1,5 года и 5 лет проведено хирургическое низведение обоих яичек, однако в течение 5 лет 2 раза фиксировались рецидивы крипторхизма, приведшие к повторным хирургическим вмешательствам. В возрасте 20 лет брат пробанда обратился в нашу клинику с жалобами на снижение либидо, бесплодие в браке. При обследовании выявлено значительное повышение уровня гонадотропинов [ЛГ — 21,6 мМЕ/мл (норма 2,5—10 мМЕ/мл), ФСГ —59 мМЕ/мл (1,4—8,0 мМЕ/мл)], при сниженном уровне тестостерона [7,6 нмоль/л (12—33 нмоль/л)], на основании чего диагностирован гипергонадотропный гипогонадизм. Учитывая анамнез (двусторонний крипторхизм) и подтвержденный диагноз СПМП у пробанда, брату было проведено УЗИ малого таза: выявлены персистирующие ДМП (матка, маточные трубы). Для подтверждения семейной формы СПМП старшему брату также было проведено секвенирование гена AMH и выявлена аналогичная мутация.

АМГ, или ингибитор мюллеровых протоков, — гомодимерный гликопротеин, принадлежащий к группе трансформирующих ростовых факторов β (TGF-β). Ген AMH картирован на участке короткого плеча 19 хромосомы (19р13.3), состоит из 5 экзонов и кодирует белок, состоящий из 560 аминокислот. Изначально АМГ синтезируется в виде прогормона и подвергается последующему расщеплению до N-концевого продомена и активной COOH-молекулы размером 25 кДа.

В мужском организме незрелые клетки Сертоли являются основным источником синтеза АМГ. Внутриутробно экспрессия АМГ начинается примерно с конца 7-й недели после связывания транскрипционного фактора SOX9 с промотером AMH. Затем, под влиянием других транскрипционных факторов — SF1, GATA4, WT1 [10, 11], его продукция усиливается. В настоящее время считается, что АМГ приводит к регрессии дериватов мюллеровых протоков, вызывая апоптоз клеток, экспрессирующих рецептор АМГ (AMHR). В постнатальном и препубертатном периодах продукция АМГ сохраняется на достаточно высоком уровне, тогда как с наступлением пубертата, повышением уровня тестостерона и созреванием клеток Сертоли, его синтез резко снижается. Высокая продукция АМГ незрелыми клетками Сертоли позволяет использовать АМГ как специфический маркер их функционального состояния в допубертатном периоде.

Наиболее частой причиной нарушения продукции АМГ у плода с кариотипом 46, XY является дисгенезия гонад, при которой нарушается функция как клеток Сертоли, так и клеток Лейдига, синтезирующих тестостерон, что приводит к сочетанию персистенции ДМП с нарушением строения половых органов, обусловленного внутриутробным дефицитом тестостерона. Поэтому одним из критериев дифференциальной диагностики дисгенезии гонад при кариотипе 46, XY является наличие или отсутствие ДМП.

Именно обнаружение ДМП в сочетании с агенезией левого яичка (подтвержденного лапароскопически) привело к ошибочной диагностике дисгенезии гонад в вышеописанной семье.

Впервые СПМП был описан в 1927 г. V. Seemen [12], обнаружившим ДМП во время оперативного лечения ребенка с крипторхизмом. К настоящему времени в литературе описано более 400 случаев СПМП, основным внешним клиническим проявлением которого являлся крипторхизм с разной степенью локализации. Наличие крипторхизма обусловлено тесной анатомической связью яичка с ДМП, поэтому степень миграции яичка и его локализация определяются подвижностью мюллеровых структур. Чаще всего яички остаются в брюшной полости (брюшная форма крипторхизма), но нередко недоразвитая широкая связка, не прикрепленная к брюшной стенке [13], «низводит» ДМП вместе с яичком в мошонку, приводя к возникновению грыжи (при СПМП до 30% случаев). Таким образом, клиническая картина крипторхизма при СПМП может варьировать от односторонней паховой формы до двусторонней брюшной формы.

В середине 80-х годов с появлением методов определения уровня АМГ в плазме было установлено, что у части пациентов с СПМП уровень АМГ значительно снижен, тогда как у других его уровень находится в пределах нормальных значений. На основании чего СПМП разделили на две группы: АМГ-позитивный и АМГ-негативный.

С развитием молекулярно-генетических технологий появилась возможность установить и патогенетическую основу СПМП. В 1991 г. B. Knebelmann и соавт. [1] впервые описали нонсенс-мутацию в экзоне 5 гена AMH среди нескольких членов мороканской семьи с СПМП и сниженным уровнем АМГ, установив таким образом причину возникновения АМГ-негативных форм. К настоящему времени описано более 150 семей с мутациями в гене АМГ, расположенных в различных участках кодирующей области гена. Так называемых «горячих точек» для мутаций, приводящих к возникновению СПМП, в гене AMH обнаружено не было.

В 1994 г. был клонирован ген рецептора АМГ II типа (AMHR2) [14]. Белок АМГ, как и другие члены семейства TGF-β, использует для передачи сигнала два рецептора. Изначально АМГ формирует комплекс с рецептором АМГ II типа, который в свою очередь активирует рецептор АМГ I типа, отвечающий за фосфорилирование внутриклеточных белков.

Первая мутация в гене AMHR2 была описана S. Imbeaud и соавт. в 1995 г. [9]. К настоящему времени описано более 150 семей с мутациями в этом гене. Несмотря на выявление мутаций на протяжении всей кодирующей области гена AMHR2, обнаружено 2 наиболее часто встречающиеся мутации с разной популяционной распространенностью, что обусловлено эффектом основателя. Так, среди пациентов северной Европы наиболее частой является делеция 27 bp (от 6331до 6357 нуклеотида) в экзоне 10, составляя до 65% всех причин СПМП II типа. Данная мутация в гомозиготном состоянии была описана и в России [15]. Другая частая мутация, R407X в экзоне 9, чаще встречается среди пациентов Средиземноморья и стран Ближнего Востока.

Мутации в генах AMH или AMHR2 с одинаковой частотой приводят к возникновению СПМП, однако примерно в 10—12% случаев этого синдрома мутации в данных генах не выявляются.

Несмотря на наличие методов точной диагностики СПМП, поиск мутаций в генах AMH и AMHR2 у всех пациентов с крипторхизмом, учитывая высокую распространенность последнего (0,1—0,2% к 1-му году жизни), рекомендовать нецелесообразно. Между тем при наличии таких сопутствующих факторов, как отягощенный анамнез по крипторхизму в семье, отсутствие яичек с двух сторон, особенно брюшные формы крипторхизма, обследование должно быть максимально расширено и включать кариотипирование, УЗИ малого таза, органов мошонки и паховых каналов, определение уровня АМГ, ингибина В, ЛГ, ФСГ и тестостерона в период минипубертата, либо (в более старшем возрасте) определение тестостерона на пробе с хорионическим гонадотропином и лапароскопию. При подозрении на СПМП обязательно проведение молекулярно-генетического исследования генов AMH и AMHR2 до операции. Данный алгоритм обследования позволит своевременно установить диагноз и соответственно выбрать правильную тактику ведения пациента.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Молекулярно-генетическое исследование проводилось в рамках программы «Альфа-Эндо» при финансовой поддержке «Альфа-Групп» и фонда «КАФ».

Согласие пациента. Законные представители (родители) пациента добровольно подписали информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Сведения об авторах

*Калинченко Наталья Юрьевна — к.м.н. [Natalia Yu. Kalinchenko, MD, PhD]; адрес: Россия, 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11 [address: 11 Dm. Ulyanova street, Moscow, 117036, Russia]; тел.: 8(499)668-2079; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-2000-7694;

eLibrary SPIN: 6727-9653; e-mail: [email protected]

Кострова Ирина Борисовна [Irina B. Kostrova]; eLibrary SPIN: 9224-7047; e-mail: [email protected]

Бровин Дмитрий Николаевич — к.м.н. [Dmitry N. Brovin, MD, PhD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3734-6510;

eLibrary SPIN: 2518-9054; e-mail: [email protected]

Васильев Евгений Витальевич — к.б.н. [Evgeny V. Vasiliev, PhD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-1107-362X; eLibrary SPIN: 5767-1569;

e-mail: [email protected]

Петров Василий Михайлович — к.х.н. [Vasily M. Petrov, PhD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-0520-9132; eLibrary SPIN: 4358-2147;

e-mail: [email protected]

Тюльпаков Анатолий Николаевич — д.м.н. [Anatoly N. Tiulpakov MD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-8500-4841;

eLibrary SPIN: 8396-1798; e-mail: [email protected]

10. Мужчины с маткой — бездействие антимюллерова гормона: eis_gen — LiveJournal

В этом посте речь пойдёт о редком варианте интерсексуальности, который в медицине обозначается как синдром персистенции Мюллеровых протоков.  Персистирующий означает сохраняющийся дольше, чем должно быть. Этот синдром характерен только для мужчин и уже само его название указывает на то, что исчезновения Мюллеровых протоков не произошло. Напомню, что на начальных этапах развития любой эмбрион независимо от пола имеет как Вольфовы протоки, так и Мюллеровы протоки, которые в процессе развития преобразуются во внутренние половые органы.  У женского плода ХХ из Мюллеровых протоков  сформируется матка, фаллопиевы трубы и верхняя часть влагалища, а Вольфовы протоки постепенно «рассасываются».  У плода ХY, наоборот, из Вольфовых протоков формируется простата и семявыводящие пути, а Мюллеров проток постепенно подвергается регрессии, правда для этого необходим антимюллеров гормон (АМГ), который продуцируется в яичках. 

Посмотрим, что произойдёт, если у плода ХY по какой-то причине антимюллеров гормон не сработает. Поскольку есть Y хромосома с нормальным геном SRY, то у эмбриона запустится мужской путь развития. То есть первичные гонады преобразуются в яички, которые начнут продуцировать андрогены и под их действием сформируются мужские наружные и внутренние половые органы. Однако одновременно идет другой процесс. Из-за нарушения функции антимюллерова гормона сохраняются Мюллеровы протоки, которые станут преобразовываться во внутренние женские половые органы. В результате у плода сформируется рудиментарная (недоразвитые) матка и фаллопиевы трубы.  Схематично это показано на рисунке.  

При отсутсвии действия антимюллерова гормона (АМГ-) у плода мужского пола формируется рудиментарная матка с фалопиевыми трубами

Матка и фаллопиевы трубы, «переплетаясь» с мужскими половыми структурами, могут чисто механически повлиять на процесс опускания яичка в мошонку. Именно поэтому в большинстве случаев данного синдрома наблюдается неопущение яичка, как правило, одностороннее. Более того, на своём пути в мошонку яичко может затянуть в паховый канал и матку. Та, естественно, застрянет в канале, что проявится в виде паховой грыжи. Ещё одним последствием могут быть проблемы с фертильностью, вызванные механическим пережатием семявыводящих протоков. Известны, однако, и случаи без каких-либо клинических проявлений. У таких мужчин наличие матки было случайно обнаружено при операции или ультразвуковом исследовании брюшной полости, проводившихся по совершенно иным причинам. 

Хотя синдром достаточно редкий, тем не менее, он не однороден по своему происхождению. Часть случаев связана с мутациями в гене AMH (anti-Mullerian hormone), находящемся на 19 хромосоме и кодирующем непосредственно антимюллеров гормон. Другие случаи вызваны дефектом в гене AMHR2 (anti-Mullerian hormone receptor), находящемся на 12 хромосоме. Этот ген кодирует рецептор, с которым связывается антимюллеров гормон. Если связывания гормона с рецептором не происходит, то никакого действия на клетки он не окажет. Так что дефект как в самом антимюллеровом гормоне, так и в его рецепторе приведут к одному и тому же результату – сохранению Мюллеровых протоков у мужского плода. Схематично это показано на рисунке. 

Дефектный компонент обозначен красным цветом

 При любом из этих вариантов оба родителя являются носителями мутантного гена, то есть у каждого из них один ген нормальный, а другой повреждён мутацией. Это означает, что в такой семье риск для мальчика иметь синдромом персистирующего Мюллерова протока составляет ½ x ½ = ¼ (или 25%).   

Следующие посты будет посвящены  вариантам интерсексуальности, при которых имеется несоответствие между полом и половыми хромосомами  (ХХ мужчины и ХY женщины). Но эти варианты не связаны с аномальным действием андрогенов, о чём шла речь в посте 7 —  Нечувствительность к андрогенам (ХY-женщины с яичками)  eis-gen.livejournal.com/1845.html. 

(c) EIS-gen

Возможности трехмерной эхографии в диагностике аномалий мюллеровых протоков

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия

Цель. Определить возможности и преимущества различных режимов трехмерной эхографии и эхогистерографии (3D-УЗИ/3D-ГСГ) в диагностике аномалий мюллеровых протоков (АМП).
Материалы и методы. Нами были обследованы 450 пациенток репродуктивного возраста (от 15 до 45 лет) с различными пороками развития органов малого таза. Критериями включения пациенток в исследование стали: подозрение на наличие АМП по данным предшествующих УЗИ, аномальные маточные кровотечения, бесплодие и привычное невынашивание беременности. Следует отметить, что у 23% обследованных выявленный порок не сопровождался никакими клиническими проявлениями и был находкой рутинного УЗИ при диспансеризации. 3D-УЗИ/3D-ГСГ выполняли на аппарате Canon Aplio MX с использованием трехмерного трансвагинального датчика (6,5 МГц). УЗИ проводилось в день первичного обращения, а также повторно на 5–7-й день менструального цикла. Для получения информативных эхограмм использовали различные имеющиеся режимы трехмерной эхографии: режим мультипланарной реконструкции (МПР), Omni-view, инверсии изображения, сосудистый режим Glass body, TUI. 3D-ГСГ выполнялась по нашей стандартной методике с использованием баллонных катетеров, стерильного физиологического раствора, подача которого осуществлялась автоматически помпой Hamou Endomat (KarlStorz, Германия).
Результаты. Результаты эхографии сопоставляли с данными МРТ в 70% наблюдений, с данными гистероскопии – в 92%, с данными лапароскопии(томии) – в 23% и 8,5% наблюдений соответственно. С учетом вышеперечисленных исследований нами были выявлены: седловидная форма полости матки (класс U0) у 60 пациенток; Т-форма полости матки и ACUM (класс U1) у 4 и 2 пациенток соответственно; неполная и полная внутриматочные перегородки (класс U2a/b) у 78 и 85 обследованных; двурогая матка (класс U3a) у 92; удвоение тела матки (класс U3b) у 91, перегородчатая форма (класс U3с) у 7; однорогая матка (класс U4a/b) у 31. Построение и интерпретация трехмерной эхограммы порока не являются рутинными и требуют от специалиста достаточной квалификации, должны выполняться согласно регламенту и анализироваться с учетом нижеизложенных задач. Последовательно должны быть оценены такие параметры матки и зоны параметрия, как форма тела матки и ее размер, наружный контур миометрия (НКМ), форма полости матки, ее объем, дополнительные анатомические структуры в виде двух отражений от эндометрия или/и от эндоцервикса, дополнительные образования в проекции параметрия, имеющие связь с телом матки. Нами были разработаны четкие эхографические паттерны каждой нозологической формы, позволившие не только диагностировать наличие порока развития, но и классифицировать его, а также получить дополнительные уникальные характеристики порока, актуальные для определения дальнейшей тактики ведения пациентки.
Заключение. Таким образом, трехмерная эхография предлагает качественно новый метод ультразвуковой диагностики АМП, аналогичный МРТ, позволяющий получать эхограмму в виде виртуального отображения реальной анатомии. Комбинация различных режимов позволит получить дополнительную информацию относительно сосудистой архитектоники, спрогнозировать возможные осложнения беременности, сформировать четкие показания для коррекции порока, осуществить навигацию во время внутриматочной хирургии. Трехмерная эхогистерография – дополнительный высокоспецифичный метод, применяемый для дифференциальной диагностики или в случае трудно интерпретируемой измененной анатомии, сопряженной с другими заболеваниями эндометрия и миометрия.

трехмерная эхография

эхогистерография

аномалии мюллеровых протоков

эхографические паттерны

гистерорезекция перегородки

ACUM

1. Saravelos S.H., Cocksedge K.A., Li T. Prevalence and diagnosis of congenital uterine anomalies in women with reproductive failure: a critical appraisal. Hum. Reprod. Update. 2008; 14(5): 415-29. https://dx.doi.org/10.1093/humupd/dmn018.
2. Ludwin A., Pfeifer S.M. Reproductive surgery for Müllerian anomalies: a review of progress in the last decade. Fertil. Steril. 2019; 112(3): 408-16. https://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2019.07.005.
3. Chan Y.Y., Jayaprakasan K., Zamora J., Thornton J.G., Raine-Fenning N., Coomarasamy A. The prevalence of congenital uterine anomalies in unselected and high-risk populations: a systematic review. Hum. Reprod. Update. 2011; 17(6): 761-71. https://dx.doi.org/10.1093/humupd/dmr028.
4. Olpin J.D., Moeni A., Willmore R.J., Heilbrun M.E. MR Imaging of Müllerian fusion anomalies. Magn. Reson. Imaging Clin. N. Am. 2017; 25(3): 563-75.
5. Grimbizis G.F., Spiezio Sardo A.D., Saravelos S.H., Gordts S., Exacoustos C., Van Schoubroeck D. et al. The Thessaloniki ESHRE/ESGE consensus on diagnosis of female genital anomalies. Gynecol. Surg. 2016; 13: 1-16. https://dx.doi.org/10.1007/s10397-015-0909-1.
6. Grimbizis G.F., Gordts S., Sardo A., Brucker S., Angelis C., Gergolet M. et al. The ESHRE/ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies. Hum. Reprod. 2013; 28(8): 2032-44. https://dx.doi.org/10.1093/humrep/det098.
7. Ludwin A., Ludwin I., Coelho Neto M.A., Nastri C.O., Bhagavath B., Lindheim S.R. et al. Septate uterus according to ESHRE/ESGE, ASRM and CUME definitions: association with infertility and miscarriage, cost and warnings for women and healthcare systems. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2019; 54(6): 800-14. https://dx.doi.org/10.1002/uog.20291.
8. Troiano R.N., McCarthy S.M. Müllerian duct anomalies: imaging and clinical issues. Radiology. 2004; 233(1): 19-34. https://dx.doi.org/10.1148/radiol.2331020777.

Поступила 29.05.2020

Принята в печать 07.10.2020

Есипова Ирина Андреевна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Тел.: +7(916)345-17-88. E-mail: [email protected]. ORCID: 0000-0002-2130-5431.
119415, Россия, Москва, ул. Лобачевского, д. 42.
Краснова Ирина Андреевна, д.м.н., профессор; профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Тел. +7(916)687-46-73. E-mail: [email protected]. ORCID: 0000-0002-6765-4127.
119415, Россия, Москва, ул. Лобачевского, д. 42.
Бреусенко Валентина Григорьевна, д.м.н., профессор; профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФГАОУ ВО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Тел. +7(985)725-00-32. E-mail: [email protected]. ORCID: 0000-0001-6999-4654.
119415, Россия, Москва, ул. Лобачевского, д. 42.

Для цитирования: Есипова И.А., Краснова И.А., Бреусенко В.Г. Возможности трехмерной эхографии в диагностике аномалий мюллеровых протоков

Акушерство и гинекология. 2020; 10: 125-134

https://dx.doi.org/10.18565/aig.2020.10.125-134

Методички ПГМА / МПС (см)

ОСНОВНЫЕ АНОМАЛИИ И ПОРОКИ

РАЗВИТИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

ЭМБРИОГЕНЕЗ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Мочевая и половая системы в своем
развитии тесно связаны друг с другом и
их выводные протоки открываются в общий
мочеполовой синус. Причем мочевая
система не развивается их одного зачатка
постепенно растущего и усложняющегося,
а представлена рядом морфологических
образований последовательно сменяющих
друг друга (головная почка, первичная
почка, постоянная почка).

К морфологическим образованиям,
принимающим участие в развитии мочеполовых
органов, относятся следующие.

Передняя или головная почка (pronephros)
у человека и высших позвоночных уже у
зародыша представляет собою рудиментарное
образование и быстро исчезает, заменяясь
более важной первичной почкой.

Вольфов проток и Вольфово тело или
первичная почка (mesonephros).

Вольфов проток появляется на 15-ый день
в мезодерме в виде сплошного тяжа на
медиальной стороне полости тела (coelom).
На 3-ей неделе в нем образуется полость
и он открывается в клоаку.

Вольфово тело или mesonephros
состоит из ряда поперечных канальцев
расположенных медиально от верхнего
отдела Вольфова протока и одним концом
впадающих в этот последний, тогда как
другой конец каждого канальца оканчивается
слепо. Вольфово тело или первичная почка
являются первичным секторным органом,
выводным протоком которого служит
Вольфов проток.

Мюллерова нить, или проток.

В конце 4-ой недели вдоль наружной стороны
каждого из Вольфовых тел появляется
продольное утолщение брюшины вследствие
развития здесь эпителиального тяжа.
Эпителиальные клетки размножаются и
тяж теряет связь с участком брюшины, из
которого образовался. В начале 5-ой
недели тяж превращается в проток. Своим
краниальным концом Мюллеров проток
открывается в полость тела несколько
кпереди от переднего конца Вольфова
тела.

Сначала проток идет вдоль наружной
стороны Вольфова тела, затем поворачивает
внутрь, пересекает вентрально Вольфов
проток и далее в отличие от Вольфовых
протоков, открывающихся каждый особо,
Мюллеровы протоки обеих сторон своими
каудальными концами соединяются и
открываются в sinus
urogenitalis.

Половые железы развиваются
сравнительно позднее в виде скопления
в несколько слоев зародышевого эпителия
с медиальной стороны Вольфова тела.
Зародышевый эпителий не ограничивается
пределами валика, а также располагается
вокруг него. Семенные трубочки мужчины
и содержащие яйцеклетки фолликулы
женщины развиваются из зародышевых
эпителиальных клеток, которые погружаются
в соединительнотканную строму валика.
От нижнего полюса половой железы тянется
вниз, по стенке брюшной полости,
соединительный тяж, получающий потом
примесь мышечных волокон. Тяж этот,
носящий название gubernaculum
Hunteri, своим нижним
концом уходит в паховый канал.

Окончательное сформирование мочеполовых
органов происходит следующим образом:
Вольфовы тела наибольшего развития
достигают восьмой недели, после чего
начинается дегенерация их. Еще задолго
до этого на смену первичных почек,
начинаются образовываться постоянные
почки (metanephros)
из того же нефрогенетического тяжа, из
которого образовалась и первичная
почка. Из нефрогенетического тяжа
развивается собственно паренхима
постоянных почек (мочевые канальцы).
Мочеточник и лоханка развиваются из
дивертикула заднего конца Вольфова
протока в начале четвертой недели.

Слепой конец дивертикула растет в
краниальном направлении и достигает
каудального конца нефрогенетической
ткани. Начиная с третьего месяца
постоянные почки заменяют собою Вольфовы
тела, как функционирующие выделительные
органы. Из остатков канальцев Вольфова
тела у мужчины образуются: ductuli
efferentes, ductuli
aberrantes, paradidymus.
У женщины — рудиментарные канальцы
epoophoron и paroophoron.
Из Вольфова протока у мужчины образуются:
ductus epididymis,
ductus deferens
и ductus ejaculatorius. У
женщины — рудиментарный ductus
longitudinalis epoophoron. Мюллеровы протоки
дают начало развитию у женщины: маточным
трубам, матке и влагалищу. У мужчины —
appendices testis и utriculus
prostaticus.

РАЗВИТИЕ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Задняя кишка на 3-ей неделе оканчивается
расширением, которое называется клоакой.
В нее открываются Вольфовы протоки.
Клоака затем перегородкой делится на
передний отдел sinus
urogenitalis и задний rectum.
Вокруг щелевидного отверстия sinus
urogenitalis на 8-ой неделе заметны зачатки
наружных половых органов, вначале
одинаковые у мужских и женских зародышей:
у переднего конца наружной или половой
щели синуса лежит половой бугорок, края
синуса образуются половыми складками;
половой бугорок и половые складки
окружаются снаружи половым валиком.

У мужчины эти зачатки подвергаются
следующим изменениям: половой бугорок
сильно развивается в длину и из него
образуется penis;
вместе с его ростом соответственно
увеличивается половая щель, располагающаяся
под его нижней поверхностью, когда
половые складки срастаются, половая
щель превращается в мочеиспускательный
канал. Половой валик усиленно растет и
превращается в мошонку, срастаясь по
средней линии своими обоими половинами.

У женщины половой бугорок растет
мало и превращается в клитор. Разрастающиеся
половые складки дают малые губы, но
срастания складок здесь не происходит,
и sinus urogenitalis
остается открытым, превращаясь в
vestibulum vaginae. Не
происходит также срастания и двух
половинок (правой и левой) полового
валика, которые превращаются в большие
губы. В общем женские наружные половые
органы ближе по своему устройству к
исходным эмбриологическим зачаткам,
чем мужские.

ВРОЖДЕНЫЕ АНОМАЛИИ ПОЧЕК

Относительно этиологии существуют
различные теории, а также имеются
некоторые статистические и экспериментальные
данные. Известную роль может играть
недостаток витаминов во время беременности,
в частности недостаточность витамина
В₂ и витамина А. Экспериментально
пороки развития получали путем химических
и химикобиологических воздействий на
эмбриональные клетки, путем их обработки
эстрогенами, стеролами, кортизоном.
Доказано значение для ряда пороков
развития некоторых заболеваний матери
в особенности заболевания краснухой в
первые месяцы беременности. Отмечены
и другие факторы: рентгеновские и другие
ионизирующие воздействия, сифилис,
алкоголизм, употребление противозачаточных
средств, эндокринные заболевания
родителей. Наследственные генетические
факторы играют бесспорную роль, которая
выражена особенно ярко, при врожденных
пороках развития с доминантной передачей
(например, поликистоз).

Возможности наличия врожденных
аномалий в одной и той же семье
увеличиваются с последующими родами.
Аномалии встречаются в 3 раза чаще у
детей рожденных женщинами старше 40 лет.

Врожденные аномалии почек можно
сгруппировать следующим образом.

1.Аномалии количества

а) двусторонняя агенезия

б) односторонняя агенезия

в) добавочная почка, раздвоенная почка

2. Аномалии положения

а) гомолатеральная дистропия:

низкая

высокая

б) гетеролатеральная (перекрестная)
дистропия — со сращениями или без них

3.Аномалии взаимоотношения почек —
сращенная почка

а) симметричные — подковообразная и
галетообразная почка

б) асимметричные — S-образная,
и L-образная
почка

4.Аномалии величины и структуры

а) аплазия, гипоплазия, гипоплазия с
дисплазией

б) конгенитальная гипертрофия

в) сотарные и мультилокулярные кисты,
мультикистозная дисплазия

г) поликистозные дегенерации — почечный
поликистоз у детей, у взрослых, медуллярная
спонгиозная («губчатая») почка

5.Аномалии почечной
лоханки и мочеточников (самостоятельные
или сопутствующие почечные аномалии)

а) аномалии лоханки: кисты, нефрогидроз,
дивертикулы, раздвоения

б) аномалии мочеточников

в) аномалии количества: агенезия, удвоение
или утроение мочеточника

г) аномалии пузырного и лоханочного
конца мочеточника: высокое отхождение
от лоханки, эктопия, уретероцеле

д) аномалии калибра и формы: врожденные
стриктуры и клапаны, изгибы и перегибы,
ретрокавальный мочеточник, мегалоуретер

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ МАТКИ

1) полное отсутствие матки (аплазия)

2) удвоение матки

3) гипоплазия матки (задержка развития)

а) зародышевая матка

б) инфантильная матка (3-5 см)

в) матка подростка (5-7 см)

АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ МАТКИ

1) elevatio uteri (верхнее
смещение матки)

2) опущение матки

3) антеверсия

4) ретроверсия

5) декстроверсия

6) синистроверсия

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ВЛАГАЛИЩА

1) аплазия влагалища

2) удвоение влагалища, нередко сочетающиеся
с удвоением матки

Родившаяся с мужскими гениталиями девушка-трансгендер забеременела: Люди: Из жизни: Lenta.ru

Девушка-трансгендер из американского города Бостон, штат Массачусетс, родившаяся с мужскими гениталиями, забеременела. Об этом сообщает издание The Sun.

18-летнюю Майки Шанель (Mikey Chanel) с рождения воспитывали как мальчика. Однако, по ее словам, она всегда чувствовала, что с ней что-то не в порядке. В 13 лет американка заявила, что ей нравятся парни. С возрастом ее стали беспокоить неприятные ощущения при посещении туалета и занятиях любовью. В прошлом году она наконец обратилась в больницу.

Материалы по теме

00:01 — 19 августа 2020

00:03 — 29 октября 2018

«Мне сказали, что у меня есть шейка матки, яичники, матка и фаллопиевы трубы и при желании я могу забеременеть, — вспоминает Шанель. — Сначала я подумала, что это шутка. Я даже не знала, что такое бывает. Я такая типа: «Ха-ха, где камеры?» Затем они показали мою матку на экране».

У Шанель диагностировали синдром персистирующих мюллеровых протоков — редчайшее состояние, при котором человек рождается с мужскими гениталиями и внутренними женскими половыми органами. Доктор посоветовал девушке-гермафродиту ампутировать матку, но она отказалась и заявила о желании стать родителем.

«Я никогда не ощущала себя парнем. Я была женственной, — говорит она. — В пять лет я играла с сумками моей тети и красила губы маминой помадой. У меня всегда была женственная фигура».

Четыре месяца назад американка перенесла лапароскопическую процедуру оплодотворения через брюшную полость и успешно забеременела. «Не могу дождаться момента, когда стану родителем», — признается она. Американка утверждает, что теперь чувствует себя полноценной женщиной. После родов она планирует немного изменить внешность, чтобы стать еще женственнее.

Ранее сообщалось, что житель подмосковного Серпухова Андрей Соколов, у которого диагностировали гермафродитизм, рассказал о неудачных попытках попасть на прием к гинекологу на протяжении пяти лет. По его словам, когда он узнал о диагнозе, то испытал сильнейший шок.

Истории без цензуры и запретов — в «Ленте дна» в Telegram

АМГ — антимюллеров гормон — ОВУМ – медицинская лаборатория в Кемерοво

У женщин:

Антимюллеров гормон (АМГ) — гликопротеин, секретируется гранулезными клетками зреющих фолликулов  яичников женщин. У женщин Мюллеровы протоки являются предшественниками матки, фаллопиевых труб и верхней части влагалища.

У женщин до наступления пубертата уровень АМГ относительно низкий по сравнению с мужчинами. После наступления пубертата концентрация АМГ медленно снижается до периода менопаузы.

АМГ- маркер овариального резерва, позволяющий оценить фертильность женщины. Концентрация АМГ у женщин коррелирует с числом антральных фолликулови не зависит от уровня гонадотропинов, с возрастом отражает снижение репродуктивной функции (40-100 фолликулов исчезают в течение одного менструального цикла). Число фолликулов начинает резко уменьшаться после 30 лет.

АМГ- показатель биологического возраста женщины. Число фолликулов начинает резко уменьшаться после 30 лет. Чем старше женщина, тем меньше у неё фолликулов и меньше концентрация АМГ.

У женщин исследование АМГ позволяет точно определиться со сроком планирования беременности.

Одиночное измерение АМГ, на любой день менструального цикла дает полную клиническую информацию о состоянии овариального резерва.

Показания к определению АМГ:

• оценка овариального резерва и перименопаузальных изменений у женщин фертильного возраста,
• диагностика преждевременного или замедленного полового созревания,
• как онкомаркер для выявления и контроля за лечением при  гранулезоклеточном раке яичников.

У мужчин

АМГ вырабатывается  клетками Сертоли яичек. В период эмбрионального развития у мужчин АМГ необходим для регрессии Мюллеровых протоков. Нарушение функции АМГ вызывает у мужчин сохранение дериватов Мюллеровых протоков, что проявляется крипторхизмом, паховыми грыжами и нарушениями репродуктивной функции.

У мужчин секреция АМГ клетками Сертоли начинается в период эмбриогенеза и продолжается на протяжении всей жизни, после пубертатного периода его экспрессия снижается. АМГ подтверждает приближающееся половое созревание у мальчиков. При половом созревании уровень АМГ резко снижается (концентрация АМГ обратно коррелирует с уровнем тестостерона), а уровень ингибина В- растет.

Показания к определению АМГ:

— дифференциальная диагностика интерсексуальных расстройств,

— установление пола в сомнительных случаях

— диагностика крипторхизма и анорхизма,

— выявление преждевременного или замедленного полового созревания,

— оценка функции яичек у мужчин в любом возрасте.

Референтные интервалы АМГ в сыворотке крови:
У женщин    до 10,6 нг/мл; медиана 1,5

У мужчин     0,8-14,6 нг/мл; медиана 5,3

Обзор, Заболеваемость и распространенность, Эмбриология

.

Эмбриология, Мюллеровы протоки (Парамезонефрические протоки) — StatPearls

Введение

Мюллеровы протоки являются важным аспектом развития мочеполовой системы. Первоначально они присутствуют у обоих полов, но регрессируют под влиянием антимюллеровского гормона (АМГ). Этот гормон вырабатывается семенниками и останавливает развитие женских внутренних органов.Без влияния АМГ протоки развиваются в матку, маточные трубы, шейку матки и верхнюю 1/3 влагалища, включая некоторые внутренние гениталии женщины. Функция этих структур — место оплодотворения, а также перенос и поддержание яйцеклетки на протяжении всего развития. Развитие мюллеровых протоков сильно регулируется различными сигнальными молекулами и экспрессией генов, включая EMX2, HOXA13, PAX2, LIM1 и Wnt . Нарушение любого из них может привести к аномалиям на протяжении всего развития и присутствовать при рождении.Примеры этих аномалий включают агенезию матки, единорога матки, двурогой матки, двурогой матки, перегородки матки и дугообразной матки. [1] [2]

Развитие

Существует три фазы развития мюллерова протоков. Фазы — уточнение, инвагинация и удлинение. На начальных этапах развития мюллеровы протоки тесно связаны с вольфовскими протоками. Таким образом, до дифференцировки гонад и мужской, и женский эмбрион имеют два набора протоков.Вольфовы протоки в конечном итоге дают начало мужскому репродуктивному тракту, семявыносящему протоку, придатку яичка и семенным пузырькам. Однако эти протоки регрессируют у эмбриона XX из-за отсутствия андрогенов, происходящих из семенников. Мюллеровы протоки в XY-эмбрионе регрессируют из-за присутствия антимюллерова гормона (AMH), происходящего из семенников, который происходит из клеток Сертоли семенников. Без присутствия тестостерона, полученного из семенников, и АМГ, мюллеровы протоки продолжают развиваться в женские гениталии, включая маточные трубы, матку, шейку матки и верхнюю треть влагалища.[1] [3] [4]

Мюллеров и вольфов протоки развиваются в мезонефрических почках. Предшественники мюллерова протока присутствуют на мезонефросе в определенной области целомического эпителия. Этот регион был назван Мюллеровским хребтом. Спецификация является первой стадией развития мюллерова протока и начинается на краниальном полюсе мезонефрической почки. Протоки Мюллера являются боковыми и параллельны протокам Вольфа на краниальном конце. На каудальном конце протоки пересекаются вентрально, что приводит к расположению внутри мезонефрического протока.Затем Mullerian surface epithelial (MSE) инвагинирует и пролиферирует каудально в мезенхиме между целомическим эпителием и вольфиевыми протоками; это формирует мезенхиму мюллерова протока (MDM). Затем инвагинирующий MSE сливается с вольфовскими протоками, образуя эпителий мюллерова протока (MDE). Эта структура представляет собой канализированную трубку, которая будет разрастаться и мигрировать в краниокаудальном направлении. [1] [4]

Примерно на 8 неделе гестации концы обоих мюллеровых протоков встречаются и соединяются, образуя маточно-влагалищный проток.Позже эта структура перерастает в свод влагалища. Затем базальная мембрана двух мюллеровских протоков сливается. Примерно на 12 неделе беременности базальные мембраны двух мюллеровых протоков исчезают, образуя матку. В это время два мюллерова протока разделяет перегородка. Позже перегородка рассасывается посредством апоптоза. Ген Bcl2 может регулировать этот процесс. Дистальный конец маточно-влагалищного протока контактирует с задней стенкой мочеполовой пазухи, в результате чего образуется бугорок Мюллера.Далее после сращения дистальных протоков широкая связка матки образуется расширением брюшной складки. Широкая связка соединяет тазовую кость с сросшимися мюллеровыми протоками. Краниальный конец маточно-влагалищного протока становится брюшным устьем маточных труб. Девственная плева, по-видимому, образована как мочеполовой пазухой, так и мюллеровыми протоками. [4] [5] [6] [3] [7] Первое наблюдение этого образования было сделано Дж. П. Мюллером в 1830 году; промежуточная мезодерма образует мюллеровы протоки.

Клеточный

Мюллеров канал называют мезоэпителиальной трубкой, поскольку это не настоящая эпителиальная трубка. Он происходит из промежуточной мезодермы и состоит как из эпителиальных, так и из мезенхимальных клеток. Мюллеровы протоки образуются из трех слоев ткани: MSE, MDM и MDE. MSE — это самый внешний уровень, затем MDM и самый внутренний MDE. MDE экспрессирует мезенхимальный маркер. Однако MDE также не экспрессирует типичные эпителиальные маркеры до более поздних стадий эмбрионального развития.Позже он начнет экспрессировать кадгерин 1, который является маркером настоящего эпителия. [1] [4]

Молекулярный

Взаимодействие между эпителием и мезенхимой регулирует факторы транскрипции и сигнальные молекулы, необходимые для развития мюллерова протоков. Некоторые из факторов транскрипции включают EMX2, HOXA13, PAX2, LIM1 и Wnt.
Lim1 (Lhx1) и Pax2 важны для спецификации клеток-предшественников мюллерова протока.В частности, Lim1 необходим для образования эпителия мюллерова протока. Без Lim1 происходит агенез мюллеровых протоков. Потеря Pax2 приводит к отсутствию почек и агенезу репродуктивного тракта; это происходит из-за утраты протоков Вольфа и Мюллера. Передача сигналов Bmp / PAX2 и Fdf / LIM1 регулирует фазу инициации образования мюллерова протока и также необходима для спецификации. Передача сигналов BMP происходит в черепном мезонефросе и начинает экспрессию PAX2 в MDM.Считается, что клетки с PAX2 являются предварительно определенными клетками-предшественниками мюллерова протока. PAX2 / BMP активирует LIM1 , что приводит к спецификации мюллерова протоков. Emx2 , по-видимому, необходим для образования как мюллеровских, так и вольфовых протоков. Кроме того, комбинированные мутации в ретиноевой кислоте показали пороки развития каудальной части репродуктивного тракта. Наконец, инвагинация регулируется фактором роста фибробластов (Fgf).[1] [8] Экспрессия генов

Wnt и Hox также имеет решающее значение для развития мюллерова протоков. Исследования на животных показали, что недостаток Wnt7a ведет к аномальным репродуктивным трактам у самок, поскольку это необходимо для половой диморфной дифференциации. Типичные признаки дисфункции Wnt7a — маленькая тонкая матка без типичных маточных желез. Функция Wnt7a во время эмбрионального развития мюллеровых протоков заключается в поддержании экспрессии Hoxa10 и Hoxa11 .Экспрессия этих двух генов важна для развития мюллеровых протоков. Hoxa10 определяет границы тканей репродуктивного тракта. Дифференциация мюллеровых протоков в структуры женских гениталий также регулируется генами Hoxa , в частности Hoxa9, Hoxa10, Hoxa11 и Hoxa13. Wnt4 и WNT5a также показали важность для мюллерова протоков во время более позднего развития. Отсутствие Wnt4 вызывает аномальную морфологию матки, в то время как отсутствие WNT5a вызывает нарушение дифференцирования мюллеровых протоков каудально.[1] [8] [9]

Клетки-предшественники мюллеровых протоков экспрессируют Lim1, , который является фактором транскрипции гомеодомена. Lim1 необходим для формирования и поддержания женских половых путей. Миссенс-мутации Lim1 , как было показано, приводят к агенезу мюллерова протоков. Более поздние специфические исследования показали, что Lim1 важен для удлинения мюллеровых протоков, а потеря этого гена приводит к укорочению фаллопиевых труб, аплазии матки и бесплодию.[1] [9]

Влияние вольфовых протоков значительно влияет на более позднюю стадию развития мюллерова протоков. Объединение этих двух структур необходимо для правильного удлинения мюллерова протоков, тогда как спецификация и инвагинация не зависят от этих структур. Воздействие вольфовых протоков способствует удлинению мюллерова протоков. Этот процесс происходит за счет секреции локальной сигнальной молекулы, которая индуцирует пролиферацию клеток мюллерова протока. WNT9B — фактор, производный от протоков Вольфа, который необходим для удлинения мюллерова протоков. Кроме того, исследователи наблюдали удлинение мюллерова протока за счет пролиферации и активной миграции MDE. Эти пролиферирующие клетки расположены на конце MDE и имеют высокий индекс пролиферации. Это удлинение использует сигнальный путь фосфатидилинозитол-3-киназы, который обычно активируется рецепторами тирозинкиназы. [1]

Функция

Функция мюллерова протоков состоит в том, чтобы давать начало органам, которые функционируют при женском размножении.

У мужчин эти протоки исчезают из-за атрофии.

Клиническая значимость

По оценкам, аномалии женских репродуктивных путей составляют от 0,1 до 3,0% живорождений. Поскольку мюллеровы протоки происходят из той же мезодермы, что и мезонефрос, любая аномалия женского репродуктивного тракта требует исследования почечных аномалий. Типичное исследование аномалий мюллерова протоков следует начинать с физического осмотра. Однако физический осмотр часто не дает результатов.Первоначальным методом визуализации должно быть УЗИ таза. Дальнейшее обследование может быть выполнено с помощью МРТ, гистеросальпингографии или лапароскопии. Ниже приводится классификация обнаруженных аномалий матки и других состояний, связанных с эмбриологией мюллерова протоков. [8] [5] [6] [2]

Класс I: Агенезия / гипоплазия матки

Агенез и гипоплазия матки возникают из-за дисфункции мюллеровых протоков на ранней стадии примерно на пятой неделе беременности.Эта аномалия составляет от 5 до 10% всех аномалий матки. Агенезия определяется как отсутствие идентифицируемой матки или идентификация исключительно рудиментарной ткани. Это может проявляться как первичная аменорея с нормальными вторичными половыми признаками в период полового созревания. Вторичные половые признаки обусловлены полностью развитыми яичниками. При гипоплазии матки имеется небольшая, но полностью дифференцированная матка [10].

Наиболее частой формой агенезии матки является синдром Майера-Рокитанского-Кустера-Хаузера (MRKH).MRKH — аутосомно-доминантное заболевание с неполной пенетрантностью и переменной выраженностью. Заболеваемость MRKH оценивается в 1 случай на 4500 родов женского пола. Он определяется как агенезия матки, шейки матки и верхней трети влагалища. Среди агенеза этих частей репродуктивного тракта у людей с MRKH также могут быть скелетные, почечные, сердечные, слуховые и цифровые аномалии. Есть два типа МРКХ. Тип 1 — агенезия матки с двумя рудиментарными рогами и нормальными маточными трубами.Тип 2 определяется симметричной или асимметричной гипоплазией матки с аплазией одного из двух рогов и пороками развития маточных труб. [10] [11]

Класс II: Матка единорога

Это состояние связано с остановкой развития одного из мюллеровских протоков. На эту аномалию приходится 20% всех аномалий матки. Существует четыре различных подтипа матки единорога: отсутствующий рудиментарный рог, неполостной рудиментарный рог, полостной соединяющийся рог и полостной не сообщающийся рудиментарный рог.Полостной не сообщающийся рудиментарный рог может вызвать непроходимость, что может привести к боли в животе и, в конечном итоге, потребовать хирургического вмешательства. Аномальное предлежание плода и задержка внутриутробного развития — распространенные акушерские проблемы. [10] [5]

Класс III: Didelphys Uterus

Didelphys uterus возникает из-за несращения мюллеровых протоков с образованием матки и составляет 5% аномалий матки. У didelphys uterus каждый из маточных рогов полностью развивается из-за полного несрастания мюллеровых протоков.Имеются две шейки матки и глубокая расщелина дна матки. Также может быть поперечная или продольная перегородка влагалища. Между двумя матками нет связи. Количество самопроизвольных абортов и преждевременных родов увеличивается из-за этой аномалии. [10] [5]

Класс IV: Двурогая матка

Двустворчатая матка возникает из-за неполного сращения мюллеровых протоков. Он присутствует в 10% всех аномалий матки. Это вызывает центральный миометрий, который может распространяться на внутренний или внешний шейный зев.Перегородка, которая расширяется и образует две шейки матки, называется двустворчатой ​​маткой. Глубина фундальной щели более 1 см. Рога у двустворчатой ​​матки менее функциональны, чем у двурогой матки. Исследования показали незначительное влияние двустворчатой ​​матки на акушерские исходы; тем не менее, есть лучшие результаты для частичной двустворчатой ​​матки, чем для полной. Исследования показали, что у двустворчатой ​​матки самый высокий уровень цервикальной недостаточности среди аномалий мюллерова протока.Проблемы могут проявляться во время менархе, если присутствует обструктивная didelphys матки. Спайки таза и эндометриоз чаще встречаются при обструктивной аномалии. [10] [5] [2]

Класс V: Перегородка матки

Перегородка матки — наиболее частая аномалия матки, составляющая 55% аномалий. Это связано с нарушением резорбции фиброзной перегородки между двумя мюллеровыми протоками. Матка делится на две полости из-за этой перегородки. Перегородка может состоять из мышц, фиброзной ткани или того и другого.У перегородок матки самые низкие акушерские исходы: частота самопроизвольных абортов достигает 94%, а частота преждевременных родов — до 33%. Лечение перегородки матки — это хирургическое вмешательство по удалению перегородки. [10] [5]

Класс VI: дугообразная матка

Дугообразная матка возникает из-за вдавления эндометрия в дно матки. Дугообразная матка возникает из-за почти полной, но не полной резорбции перегородки матки. Данные о влиянии дугообразной матки на исход акушерства ограничены.[10] [5]

Класс VII: Воздействие диэтилстильбестрола (DES)

DES представляет собой нестероидный аналог эстрогена, который вызывает измененную экспрессию гена Hox в мюллеровых протоках. DES поражает новорожденных девочек после того, как их матери использовали DES для предотвращения выкидыша. Однако исследование показало, что DES вызывает пороки развития матки и увеличивает риск светлоклеточного рака влагалища. Исследования показали, что 69% женщин, подвергшихся воздействию DES, имеют аномалии матки. Типичные пороки развития матки включают гипоплазию матки, Т-образную полость матки (31%), аномальные поперечные гребни и капюшоны и аномалии шейки матки (44%).Существует связанный с этим в два раза повышенный риск самопроизвольного аборта и в девять раз повышенный риск внематочной беременности для женщин, подвергшихся воздействию DES. Кроме того, существует связь с DES и увеличением преждевременных родов и цервикальной недостаточности. [1] [10] [5]

Воздуховод Gartner

Воздуховод Gartner является остатком канала Вольфа; это может стать кистозной структурой в нижней стенке влагалища, известной как киста Гартнера [4].

Врожденные аномалии маточных труб

Эти аномалии редки и обычно представляют собой агенезию, гипоплазию или сегментарное сужение маточных труб.[5]

Поперечная перегородка влагалища

Поперечная перегородка влагалища присутствует, когда имеется дефект канализации вагинального налета в месте соединения урогенитального синуса с мюллеровым протоком. В этом типе перегородки присутствуют различные варианты, включая перфорацию. Перфорированная поперечная перегородка влагалища обычно вызывает меньше симптомов, поскольку у пациентки возможны менструации. Расположение перегородки определяет степень тяжести и лечение. Легче всего лечить поперечную перегородку, которая тонка, расположена низко и перфорирована.Самое сложное — высокая и толстая перегородка. Этот тип может проявляться ректовагинальной фистулой и потребовать гистерэктомии. [6]

Синдром ладони-стопы-гениталий (HFG)

HFG — аутосомно-доминантное заболевание, вызванное мутациями в гене Hoxa13. У пациентов с этим заболеванием большие пальцы рук и ног укорочены, а также двурогая или двурогая матка [8].

Синдром персистирующего мюллерова протока (PMDS)

Изменения, присутствующие в секреции AMH, гене AMH или рецепторах AMH, приводят к сохранению мюллерова протоков.Полная дисгенезия гонад у мужчин не вызывает секреции AMH, в то время как мутация в гене AMH или рецептора AMH вызывает аномальную функцию AMH. Нормальная функция AMH у мужчин заключается в связывании с рецепторами типа I и II, присутствующими в MDM; это вызывает передачу сигнала через фосфорилирование SMAD. Активация рецепторов приводит к апоптозу MDE у мужчин. PMDS — аутосомно-рецессивное заболевание у мужчин, вызванное мутацией в гене, кодирующем рецептор AMH типа II. Было выявлено 38 мутаций, которые могут вызывать этот синдром.Некоторые мутации вызывают изменения на С-конце рецептора, делая его биоактивным. Нефункциональный рецептор AMH приводит к задержке мюллерова протоков у мужчин. Нормальные признаки при рождении для пациента с PMDS включают нормальный фенотип и крипторхизм (односторонний или двусторонний). Устойчивые структуры Мюллера обычно обнаруживаются во время хирургического восстановления крипторхизма. [1] [12] [13] [7]

Эмбриология, Мюллеровы протоки (Парамезонефрические протоки) — StatPearls

Введение

Мюллеровы протоки являются важным аспектом развития мочеполовой системы.Первоначально они присутствуют у обоих полов, но регрессируют под влиянием антимюллеровского гормона (АМГ). Этот гормон вырабатывается семенниками и останавливает развитие женских внутренних органов. Без влияния АМГ протоки развиваются в матку, маточные трубы, шейку матки и верхнюю 1/3 влагалища, включая некоторые внутренние гениталии женщины. Функция этих структур — место оплодотворения, а также перенос и поддержание яйцеклетки на протяжении всего развития.Развитие мюллеровых протоков сильно регулируется различными сигнальными молекулами и экспрессией генов, включая EMX2, HOXA13, PAX2, LIM1 и Wnt . Нарушение любого из них может привести к аномалиям на протяжении всего развития и присутствовать при рождении. Примеры этих аномалий включают агенезию матки, единорога матки, двурогой матки, двурогой матки, перегородки матки и дугообразной матки. [1] [2]

Развитие

Существует три фазы развития мюллерова протоков.Фазы — уточнение, инвагинация и удлинение. На начальных этапах развития мюллеровы протоки тесно связаны с вольфовскими протоками. Таким образом, до дифференцировки гонад и мужской, и женский эмбрион имеют два набора протоков. Вольфовы протоки в конечном итоге дают начало мужскому репродуктивному тракту, семявыносящему протоку, придатку яичка и семенным пузырькам. Однако эти протоки регрессируют у эмбриона XX из-за отсутствия андрогенов, происходящих из семенников. Мюллеровы протоки в XY-эмбрионе регрессируют из-за присутствия антимюллерова гормона (AMH), происходящего из семенников, который происходит из клеток Сертоли семенников.Без присутствия тестостерона, полученного из семенников, и АМГ, мюллеровы протоки продолжают развиваться в женские гениталии, включая маточные трубы, матку, шейку матки и верхнюю треть влагалища. [1] [3] [4]

Мюллеров и вольфов протоки развиваются в мезонефрических почках. Предшественники мюллерова протока присутствуют на мезонефросе в определенной области целомического эпителия. Этот регион был назван Мюллеровским хребтом. Спецификация является первой стадией развития мюллерова протока и начинается на краниальном полюсе мезонефрической почки.Протоки Мюллера являются боковыми и параллельны протокам Вольфа на краниальном конце. На каудальном конце протоки пересекаются вентрально, что приводит к расположению внутри мезонефрического протока. Затем Mullerian surface epithelial (MSE) инвагинирует и пролиферирует каудально в мезенхиме между целомическим эпителием и вольфиевыми протоками; это формирует мезенхиму мюллерова протока (MDM). Затем инвагинирующий MSE сливается с вольфовскими протоками, образуя эпителий мюллерова протока (MDE). Эта структура представляет собой канализированную трубку, которая будет разрастаться и мигрировать в краниокаудальном направлении.[1] [4]

Примерно на 8 неделе гестации концы мюллеровых протоков встречаются и соединяются, образуя маточно-влагалищный проток. Позже эта структура перерастает в свод влагалища. Затем базальная мембрана двух мюллеровских протоков сливается. Примерно на 12 неделе беременности базальные мембраны двух мюллеровых протоков исчезают, образуя матку. В это время два мюллерова протока разделяет перегородка. Позже перегородка рассасывается посредством апоптоза. Ген Bcl2 может регулировать этот процесс.Дистальный конец маточно-влагалищного протока контактирует с задней стенкой мочеполовой пазухи, в результате чего образуется бугорок Мюллера. Далее после сращения дистальных протоков широкая связка матки образуется расширением брюшной складки. Широкая связка соединяет тазовую кость с сросшимися мюллеровыми протоками. Краниальный конец маточно-влагалищного протока становится брюшным устьем маточных труб. Девственная плева, по-видимому, образована как мочеполовой пазухой, так и мюллеровыми протоками.[4] [5] [6] [3] [7] Первое наблюдение этого образования было сделано Дж. П. Мюллером в 1830 году; промежуточная мезодерма образует мюллеровы протоки.

Клеточный

Мюллеров канал называют мезоэпителиальной трубкой, поскольку это не настоящая эпителиальная трубка. Он происходит из промежуточной мезодермы и состоит как из эпителиальных, так и из мезенхимальных клеток. Мюллеровы протоки образуются из трех слоев ткани: MSE, MDM и MDE. MSE — это самый внешний уровень, затем MDM и самый внутренний MDE.MDE экспрессирует мезенхимальный маркер. Однако MDE также не экспрессирует типичные эпителиальные маркеры до более поздних стадий эмбрионального развития. Позже он начнет экспрессировать кадгерин 1, который является маркером настоящего эпителия. [1] [4]

Молекулярный

Взаимодействие между эпителием и мезенхимой регулирует факторы транскрипции и сигнальные молекулы, необходимые для развития мюллерова протоков. Некоторые из факторов транскрипции включают EMX2, HOXA13, PAX2, LIM1 и Wnt.
Lim1 (Lhx1) и Pax2 важны для спецификации клеток-предшественников мюллерова протока. В частности, Lim1 необходим для образования эпителия мюллерова протока. Без Lim1 происходит агенез мюллеровых протоков. Потеря Pax2 приводит к отсутствию почек и агенезу репродуктивного тракта; это происходит из-за утраты протоков Вольфа и Мюллера. Передача сигналов Bmp / PAX2 и Fdf / LIM1 регулирует фазу инициации образования мюллерова протока и также необходима для спецификации.Передача сигналов BMP происходит в черепном мезонефросе и начинает экспрессию PAX2 в MDM. Считается, что клетки с PAX2 являются предварительно определенными клетками-предшественниками мюллерова протока. PAX2 / BMP активирует LIM1 , что приводит к спецификации мюллерова протоков. Emx2 , по-видимому, необходим для образования как мюллеровских, так и вольфовых протоков. Кроме того, комбинированные мутации в ретиноевой кислоте показали пороки развития каудальной части репродуктивного тракта.Наконец, инвагинация регулируется фактором роста фибробластов (Fgf). [1] [8]

Экспрессия генов Wnt и Hox также имеет решающее значение для развития мюллеровых протоков. Исследования на животных показали, что недостаток Wnt7a ведет к аномальным репродуктивным трактам у самок, поскольку это необходимо для половой диморфной дифференциации. Типичные признаки дисфункции Wnt7a — маленькая тонкая матка без типичных маточных желез. Функция Wnt7a во время эмбрионального развития мюллеровых протоков заключается в поддержании экспрессии Hoxa10 и Hoxa11 .Экспрессия этих двух генов важна для развития мюллеровых протоков. Hoxa10 определяет границы тканей репродуктивного тракта. Дифференциация мюллеровых протоков в структуры женских гениталий также регулируется генами Hoxa , в частности Hoxa9, Hoxa10, Hoxa11 и Hoxa13. Wnt4 и WNT5a также показали важность для мюллерова протоков во время более позднего развития. Отсутствие Wnt4 вызывает аномальную морфологию матки, в то время как отсутствие WNT5a вызывает нарушение дифференцирования мюллеровых протоков каудально.[1] [8] [9]

Клетки-предшественники мюллеровых протоков экспрессируют Lim1, , который является фактором транскрипции гомеодомена. Lim1 необходим для формирования и поддержания женских половых путей. Миссенс-мутации Lim1 , как было показано, приводят к агенезу мюллерова протоков. Более поздние специфические исследования показали, что Lim1 важен для удлинения мюллеровых протоков, а потеря этого гена приводит к укорочению фаллопиевых труб, аплазии матки и бесплодию.[1] [9]

Влияние вольфовых протоков значительно влияет на более позднюю стадию развития мюллерова протоков. Объединение этих двух структур необходимо для правильного удлинения мюллерова протоков, тогда как спецификация и инвагинация не зависят от этих структур. Воздействие вольфовых протоков способствует удлинению мюллерова протоков. Этот процесс происходит за счет секреции локальной сигнальной молекулы, которая индуцирует пролиферацию клеток мюллерова протока. WNT9B — фактор, производный от протоков Вольфа, который необходим для удлинения мюллерова протоков. Кроме того, исследователи наблюдали удлинение мюллерова протока за счет пролиферации и активной миграции MDE. Эти пролиферирующие клетки расположены на конце MDE и имеют высокий индекс пролиферации. Это удлинение использует сигнальный путь фосфатидилинозитол-3-киназы, который обычно активируется рецепторами тирозинкиназы. [1]

Функция

Функция мюллерова протоков состоит в том, чтобы давать начало органам, которые функционируют при женском размножении.

У мужчин эти протоки исчезают из-за атрофии.

Клиническая значимость

По оценкам, аномалии женских репродуктивных путей составляют от 0,1 до 3,0% живорождений. Поскольку мюллеровы протоки происходят из той же мезодермы, что и мезонефрос, любая аномалия женского репродуктивного тракта требует исследования почечных аномалий. Типичное исследование аномалий мюллерова протоков следует начинать с физического осмотра. Однако физический осмотр часто не дает результатов.Первоначальным методом визуализации должно быть УЗИ таза. Дальнейшее обследование может быть выполнено с помощью МРТ, гистеросальпингографии или лапароскопии. Ниже приводится классификация обнаруженных аномалий матки и других состояний, связанных с эмбриологией мюллерова протоков. [8] [5] [6] [2]

Класс I: Агенезия / гипоплазия матки

Агенез и гипоплазия матки возникают из-за дисфункции мюллеровых протоков на ранней стадии примерно на пятой неделе беременности.Эта аномалия составляет от 5 до 10% всех аномалий матки. Агенезия определяется как отсутствие идентифицируемой матки или идентификация исключительно рудиментарной ткани. Это может проявляться как первичная аменорея с нормальными вторичными половыми признаками в период полового созревания. Вторичные половые признаки обусловлены полностью развитыми яичниками. При гипоплазии матки имеется небольшая, но полностью дифференцированная матка [10].

Наиболее частой формой агенезии матки является синдром Майера-Рокитанского-Кустера-Хаузера (MRKH).MRKH — аутосомно-доминантное заболевание с неполной пенетрантностью и переменной выраженностью. Заболеваемость MRKH оценивается в 1 случай на 4500 родов женского пола. Он определяется как агенезия матки, шейки матки и верхней трети влагалища. Среди агенеза этих частей репродуктивного тракта у людей с MRKH также могут быть скелетные, почечные, сердечные, слуховые и цифровые аномалии. Есть два типа МРКХ. Тип 1 — агенезия матки с двумя рудиментарными рогами и нормальными маточными трубами.Тип 2 определяется симметричной или асимметричной гипоплазией матки с аплазией одного из двух рогов и пороками развития маточных труб. [10] [11]

Класс II: Матка единорога

Это состояние связано с остановкой развития одного из мюллеровских протоков. На эту аномалию приходится 20% всех аномалий матки. Существует четыре различных подтипа матки единорога: отсутствующий рудиментарный рог, неполостной рудиментарный рог, полостной соединяющийся рог и полостной не сообщающийся рудиментарный рог.Полостной не сообщающийся рудиментарный рог может вызвать непроходимость, что может привести к боли в животе и, в конечном итоге, потребовать хирургического вмешательства. Аномальное предлежание плода и задержка внутриутробного развития — распространенные акушерские проблемы. [10] [5]

Класс III: Didelphys Uterus

Didelphys uterus возникает из-за несращения мюллеровых протоков с образованием матки и составляет 5% аномалий матки. У didelphys uterus каждый из маточных рогов полностью развивается из-за полного несрастания мюллеровых протоков.Имеются две шейки матки и глубокая расщелина дна матки. Также может быть поперечная или продольная перегородка влагалища. Между двумя матками нет связи. Количество самопроизвольных абортов и преждевременных родов увеличивается из-за этой аномалии. [10] [5]

Класс IV: Двурогая матка

Двустворчатая матка возникает из-за неполного сращения мюллеровых протоков. Он присутствует в 10% всех аномалий матки. Это вызывает центральный миометрий, который может распространяться на внутренний или внешний шейный зев.Перегородка, которая расширяется и образует две шейки матки, называется двустворчатой ​​маткой. Глубина фундальной щели более 1 см. Рога у двустворчатой ​​матки менее функциональны, чем у двурогой матки. Исследования показали незначительное влияние двустворчатой ​​матки на акушерские исходы; тем не менее, есть лучшие результаты для частичной двустворчатой ​​матки, чем для полной. Исследования показали, что у двустворчатой ​​матки самый высокий уровень цервикальной недостаточности среди аномалий мюллерова протока.Проблемы могут проявляться во время менархе, если присутствует обструктивная didelphys матки. Спайки таза и эндометриоз чаще встречаются при обструктивной аномалии. [10] [5] [2]

Класс V: Перегородка матки

Перегородка матки — наиболее частая аномалия матки, составляющая 55% аномалий. Это связано с нарушением резорбции фиброзной перегородки между двумя мюллеровыми протоками. Матка делится на две полости из-за этой перегородки. Перегородка может состоять из мышц, фиброзной ткани или того и другого.У перегородок матки самые низкие акушерские исходы: частота самопроизвольных абортов достигает 94%, а частота преждевременных родов — до 33%. Лечение перегородки матки — это хирургическое вмешательство по удалению перегородки. [10] [5]

Класс VI: дугообразная матка

Дугообразная матка возникает из-за вдавления эндометрия в дно матки. Дугообразная матка возникает из-за почти полной, но не полной резорбции перегородки матки. Данные о влиянии дугообразной матки на исход акушерства ограничены.[10] [5]

Класс VII: Воздействие диэтилстильбестрола (DES)

DES представляет собой нестероидный аналог эстрогена, который вызывает измененную экспрессию гена Hox в мюллеровых протоках. DES поражает новорожденных девочек после того, как их матери использовали DES для предотвращения выкидыша. Однако исследование показало, что DES вызывает пороки развития матки и увеличивает риск светлоклеточного рака влагалища. Исследования показали, что 69% женщин, подвергшихся воздействию DES, имеют аномалии матки. Типичные пороки развития матки включают гипоплазию матки, Т-образную полость матки (31%), аномальные поперечные гребни и капюшоны и аномалии шейки матки (44%).Существует связанный с этим в два раза повышенный риск самопроизвольного аборта и в девять раз повышенный риск внематочной беременности для женщин, подвергшихся воздействию DES. Кроме того, существует связь с DES и увеличением преждевременных родов и цервикальной недостаточности. [1] [10] [5]

Воздуховод Gartner

Воздуховод Gartner является остатком канала Вольфа; это может стать кистозной структурой в нижней стенке влагалища, известной как киста Гартнера [4].

Врожденные аномалии маточных труб

Эти аномалии редки и обычно представляют собой агенезию, гипоплазию или сегментарное сужение маточных труб.[5]

Поперечная перегородка влагалища

Поперечная перегородка влагалища присутствует, когда имеется дефект канализации вагинального налета в месте соединения урогенитального синуса с мюллеровым протоком. В этом типе перегородки присутствуют различные варианты, включая перфорацию. Перфорированная поперечная перегородка влагалища обычно вызывает меньше симптомов, поскольку у пациентки возможны менструации. Расположение перегородки определяет степень тяжести и лечение. Легче всего лечить поперечную перегородку, которая тонка, расположена низко и перфорирована.Самое сложное — высокая и толстая перегородка. Этот тип может проявляться ректовагинальной фистулой и потребовать гистерэктомии. [6]

Синдром ладони-стопы-гениталий (HFG)

HFG — аутосомно-доминантное заболевание, вызванное мутациями в гене Hoxa13. У пациентов с этим заболеванием большие пальцы рук и ног укорочены, а также двурогая или двурогая матка [8].

Синдром персистирующего мюллерова протока (PMDS)

Изменения, присутствующие в секреции AMH, гене AMH или рецепторах AMH, приводят к сохранению мюллерова протоков.Полная дисгенезия гонад у мужчин не вызывает секреции AMH, в то время как мутация в гене AMH или рецептора AMH вызывает аномальную функцию AMH. Нормальная функция AMH у мужчин заключается в связывании с рецепторами типа I и II, присутствующими в MDM; это вызывает передачу сигнала через фосфорилирование SMAD. Активация рецепторов приводит к апоптозу MDE у мужчин. PMDS — аутосомно-рецессивное заболевание у мужчин, вызванное мутацией в гене, кодирующем рецептор AMH типа II. Было выявлено 38 мутаций, которые могут вызывать этот синдром.Некоторые мутации вызывают изменения на С-конце рецептора, делая его биоактивным. Нефункциональный рецептор AMH приводит к задержке мюллерова протоков у мужчин. Нормальные признаки при рождении для пациента с PMDS включают нормальный фенотип и крипторхизм (односторонний или двусторонний). Устойчивые структуры Мюллера обычно обнаруживаются во время хирургического восстановления крипторхизма. [1] [12] [13] [7]

Эмбриология, Мюллеровы протоки (Парамезонефрические протоки) — StatPearls

Введение

Мюллеровы протоки являются важным аспектом развития мочеполовой системы.Первоначально они присутствуют у обоих полов, но регрессируют под влиянием антимюллеровского гормона (АМГ). Этот гормон вырабатывается семенниками и останавливает развитие женских внутренних органов. Без влияния АМГ протоки развиваются в матку, маточные трубы, шейку матки и верхнюю 1/3 влагалища, включая некоторые внутренние гениталии женщины. Функция этих структур — место оплодотворения, а также перенос и поддержание яйцеклетки на протяжении всего развития.Развитие мюллеровых протоков сильно регулируется различными сигнальными молекулами и экспрессией генов, включая EMX2, HOXA13, PAX2, LIM1 и Wnt . Нарушение любого из них может привести к аномалиям на протяжении всего развития и присутствовать при рождении. Примеры этих аномалий включают агенезию матки, единорога матки, двурогой матки, двурогой матки, перегородки матки и дугообразной матки. [1] [2]

Развитие

Существует три фазы развития мюллерова протоков.Фазы — уточнение, инвагинация и удлинение. На начальных этапах развития мюллеровы протоки тесно связаны с вольфовскими протоками. Таким образом, до дифференцировки гонад и мужской, и женский эмбрион имеют два набора протоков. Вольфовы протоки в конечном итоге дают начало мужскому репродуктивному тракту, семявыносящему протоку, придатку яичка и семенным пузырькам. Однако эти протоки регрессируют у эмбриона XX из-за отсутствия андрогенов, происходящих из семенников. Мюллеровы протоки в XY-эмбрионе регрессируют из-за присутствия антимюллерова гормона (AMH), происходящего из семенников, который происходит из клеток Сертоли семенников.Без присутствия тестостерона, полученного из семенников, и АМГ, мюллеровы протоки продолжают развиваться в женские гениталии, включая маточные трубы, матку, шейку матки и верхнюю треть влагалища. [1] [3] [4]

Мюллеров и вольфов протоки развиваются в мезонефрических почках. Предшественники мюллерова протока присутствуют на мезонефросе в определенной области целомического эпителия. Этот регион был назван Мюллеровским хребтом. Спецификация является первой стадией развития мюллерова протока и начинается на краниальном полюсе мезонефрической почки.Протоки Мюллера являются боковыми и параллельны протокам Вольфа на краниальном конце. На каудальном конце протоки пересекаются вентрально, что приводит к расположению внутри мезонефрического протока. Затем Mullerian surface epithelial (MSE) инвагинирует и пролиферирует каудально в мезенхиме между целомическим эпителием и вольфиевыми протоками; это формирует мезенхиму мюллерова протока (MDM). Затем инвагинирующий MSE сливается с вольфовскими протоками, образуя эпителий мюллерова протока (MDE). Эта структура представляет собой канализированную трубку, которая будет разрастаться и мигрировать в краниокаудальном направлении.[1] [4]

Примерно на 8 неделе гестации концы мюллеровых протоков встречаются и соединяются, образуя маточно-влагалищный проток. Позже эта структура перерастает в свод влагалища. Затем базальная мембрана двух мюллеровских протоков сливается. Примерно на 12 неделе беременности базальные мембраны двух мюллеровых протоков исчезают, образуя матку. В это время два мюллерова протока разделяет перегородка. Позже перегородка рассасывается посредством апоптоза. Ген Bcl2 может регулировать этот процесс.Дистальный конец маточно-влагалищного протока контактирует с задней стенкой мочеполовой пазухи, в результате чего образуется бугорок Мюллера. Далее после сращения дистальных протоков широкая связка матки образуется расширением брюшной складки. Широкая связка соединяет тазовую кость с сросшимися мюллеровыми протоками. Краниальный конец маточно-влагалищного протока становится брюшным устьем маточных труб. Девственная плева, по-видимому, образована как мочеполовой пазухой, так и мюллеровыми протоками.[4] [5] [6] [3] [7] Первое наблюдение этого образования было сделано Дж. П. Мюллером в 1830 году; промежуточная мезодерма образует мюллеровы протоки.

Клеточный

Мюллеров канал называют мезоэпителиальной трубкой, поскольку это не настоящая эпителиальная трубка. Он происходит из промежуточной мезодермы и состоит как из эпителиальных, так и из мезенхимальных клеток. Мюллеровы протоки образуются из трех слоев ткани: MSE, MDM и MDE. MSE — это самый внешний уровень, затем MDM и самый внутренний MDE.MDE экспрессирует мезенхимальный маркер. Однако MDE также не экспрессирует типичные эпителиальные маркеры до более поздних стадий эмбрионального развития. Позже он начнет экспрессировать кадгерин 1, который является маркером настоящего эпителия. [1] [4]

Молекулярный

Взаимодействие между эпителием и мезенхимой регулирует факторы транскрипции и сигнальные молекулы, необходимые для развития мюллерова протоков. Некоторые из факторов транскрипции включают EMX2, HOXA13, PAX2, LIM1 и Wnt.
Lim1 (Lhx1) и Pax2 важны для спецификации клеток-предшественников мюллерова протока. В частности, Lim1 необходим для образования эпителия мюллерова протока. Без Lim1 происходит агенез мюллеровых протоков. Потеря Pax2 приводит к отсутствию почек и агенезу репродуктивного тракта; это происходит из-за утраты протоков Вольфа и Мюллера. Передача сигналов Bmp / PAX2 и Fdf / LIM1 регулирует фазу инициации образования мюллерова протока и также необходима для спецификации.Передача сигналов BMP происходит в черепном мезонефросе и начинает экспрессию PAX2 в MDM. Считается, что клетки с PAX2 являются предварительно определенными клетками-предшественниками мюллерова протока. PAX2 / BMP активирует LIM1 , что приводит к спецификации мюллерова протоков. Emx2 , по-видимому, необходим для образования как мюллеровских, так и вольфовых протоков. Кроме того, комбинированные мутации в ретиноевой кислоте показали пороки развития каудальной части репродуктивного тракта.Наконец, инвагинация регулируется фактором роста фибробластов (Fgf). [1] [8]

Экспрессия генов Wnt и Hox также имеет решающее значение для развития мюллеровых протоков. Исследования на животных показали, что недостаток Wnt7a ведет к аномальным репродуктивным трактам у самок, поскольку это необходимо для половой диморфной дифференциации. Типичные признаки дисфункции Wnt7a — маленькая тонкая матка без типичных маточных желез. Функция Wnt7a во время эмбрионального развития мюллеровых протоков заключается в поддержании экспрессии Hoxa10 и Hoxa11 .Экспрессия этих двух генов важна для развития мюллеровых протоков. Hoxa10 определяет границы тканей репродуктивного тракта. Дифференциация мюллеровых протоков в структуры женских гениталий также регулируется генами Hoxa , в частности Hoxa9, Hoxa10, Hoxa11 и Hoxa13. Wnt4 и WNT5a также показали важность для мюллерова протоков во время более позднего развития. Отсутствие Wnt4 вызывает аномальную морфологию матки, в то время как отсутствие WNT5a вызывает нарушение дифференцирования мюллеровых протоков каудально.[1] [8] [9]

Клетки-предшественники мюллеровых протоков экспрессируют Lim1, , который является фактором транскрипции гомеодомена. Lim1 необходим для формирования и поддержания женских половых путей. Миссенс-мутации Lim1 , как было показано, приводят к агенезу мюллерова протоков. Более поздние специфические исследования показали, что Lim1 важен для удлинения мюллеровых протоков, а потеря этого гена приводит к укорочению фаллопиевых труб, аплазии матки и бесплодию.[1] [9]

Влияние вольфовых протоков значительно влияет на более позднюю стадию развития мюллерова протоков. Объединение этих двух структур необходимо для правильного удлинения мюллерова протоков, тогда как спецификация и инвагинация не зависят от этих структур. Воздействие вольфовых протоков способствует удлинению мюллерова протоков. Этот процесс происходит за счет секреции локальной сигнальной молекулы, которая индуцирует пролиферацию клеток мюллерова протока. WNT9B — фактор, производный от протоков Вольфа, который необходим для удлинения мюллерова протоков. Кроме того, исследователи наблюдали удлинение мюллерова протока за счет пролиферации и активной миграции MDE. Эти пролиферирующие клетки расположены на конце MDE и имеют высокий индекс пролиферации. Это удлинение использует сигнальный путь фосфатидилинозитол-3-киназы, который обычно активируется рецепторами тирозинкиназы. [1]

Функция

Функция мюллерова протоков состоит в том, чтобы давать начало органам, которые функционируют при женском размножении.

У мужчин эти протоки исчезают из-за атрофии.

Клиническая значимость

По оценкам, аномалии женских репродуктивных путей составляют от 0,1 до 3,0% живорождений. Поскольку мюллеровы протоки происходят из той же мезодермы, что и мезонефрос, любая аномалия женского репродуктивного тракта требует исследования почечных аномалий. Типичное исследование аномалий мюллерова протоков следует начинать с физического осмотра. Однако физический осмотр часто не дает результатов.Первоначальным методом визуализации должно быть УЗИ таза. Дальнейшее обследование может быть выполнено с помощью МРТ, гистеросальпингографии или лапароскопии. Ниже приводится классификация обнаруженных аномалий матки и других состояний, связанных с эмбриологией мюллерова протоков. [8] [5] [6] [2]

Класс I: Агенезия / гипоплазия матки

Агенез и гипоплазия матки возникают из-за дисфункции мюллеровых протоков на ранней стадии примерно на пятой неделе беременности.Эта аномалия составляет от 5 до 10% всех аномалий матки. Агенезия определяется как отсутствие идентифицируемой матки или идентификация исключительно рудиментарной ткани. Это может проявляться как первичная аменорея с нормальными вторичными половыми признаками в период полового созревания. Вторичные половые признаки обусловлены полностью развитыми яичниками. При гипоплазии матки имеется небольшая, но полностью дифференцированная матка [10].

Наиболее частой формой агенезии матки является синдром Майера-Рокитанского-Кустера-Хаузера (MRKH).MRKH — аутосомно-доминантное заболевание с неполной пенетрантностью и переменной выраженностью. Заболеваемость MRKH оценивается в 1 случай на 4500 родов женского пола. Он определяется как агенезия матки, шейки матки и верхней трети влагалища. Среди агенеза этих частей репродуктивного тракта у людей с MRKH также могут быть скелетные, почечные, сердечные, слуховые и цифровые аномалии. Есть два типа МРКХ. Тип 1 — агенезия матки с двумя рудиментарными рогами и нормальными маточными трубами.Тип 2 определяется симметричной или асимметричной гипоплазией матки с аплазией одного из двух рогов и пороками развития маточных труб. [10] [11]

Класс II: Матка единорога

Это состояние связано с остановкой развития одного из мюллеровских протоков. На эту аномалию приходится 20% всех аномалий матки. Существует четыре различных подтипа матки единорога: отсутствующий рудиментарный рог, неполостной рудиментарный рог, полостной соединяющийся рог и полостной не сообщающийся рудиментарный рог.Полостной не сообщающийся рудиментарный рог может вызвать непроходимость, что может привести к боли в животе и, в конечном итоге, потребовать хирургического вмешательства. Аномальное предлежание плода и задержка внутриутробного развития — распространенные акушерские проблемы. [10] [5]

Класс III: Didelphys Uterus

Didelphys uterus возникает из-за несращения мюллеровых протоков с образованием матки и составляет 5% аномалий матки. У didelphys uterus каждый из маточных рогов полностью развивается из-за полного несрастания мюллеровых протоков.Имеются две шейки матки и глубокая расщелина дна матки. Также может быть поперечная или продольная перегородка влагалища. Между двумя матками нет связи. Количество самопроизвольных абортов и преждевременных родов увеличивается из-за этой аномалии. [10] [5]

Класс IV: Двурогая матка

Двустворчатая матка возникает из-за неполного сращения мюллеровых протоков. Он присутствует в 10% всех аномалий матки. Это вызывает центральный миометрий, который может распространяться на внутренний или внешний шейный зев.Перегородка, которая расширяется и образует две шейки матки, называется двустворчатой ​​маткой. Глубина фундальной щели более 1 см. Рога у двустворчатой ​​матки менее функциональны, чем у двурогой матки. Исследования показали незначительное влияние двустворчатой ​​матки на акушерские исходы; тем не менее, есть лучшие результаты для частичной двустворчатой ​​матки, чем для полной. Исследования показали, что у двустворчатой ​​матки самый высокий уровень цервикальной недостаточности среди аномалий мюллерова протока.Проблемы могут проявляться во время менархе, если присутствует обструктивная didelphys матки. Спайки таза и эндометриоз чаще встречаются при обструктивной аномалии. [10] [5] [2]

Класс V: Перегородка матки

Перегородка матки — наиболее частая аномалия матки, составляющая 55% аномалий. Это связано с нарушением резорбции фиброзной перегородки между двумя мюллеровыми протоками. Матка делится на две полости из-за этой перегородки. Перегородка может состоять из мышц, фиброзной ткани или того и другого.У перегородок матки самые низкие акушерские исходы: частота самопроизвольных абортов достигает 94%, а частота преждевременных родов — до 33%. Лечение перегородки матки — это хирургическое вмешательство по удалению перегородки. [10] [5]

Класс VI: дугообразная матка

Дугообразная матка возникает из-за вдавления эндометрия в дно матки. Дугообразная матка возникает из-за почти полной, но не полной резорбции перегородки матки. Данные о влиянии дугообразной матки на исход акушерства ограничены.[10] [5]

Класс VII: Воздействие диэтилстильбестрола (DES)

DES представляет собой нестероидный аналог эстрогена, который вызывает измененную экспрессию гена Hox в мюллеровых протоках. DES поражает новорожденных девочек после того, как их матери использовали DES для предотвращения выкидыша. Однако исследование показало, что DES вызывает пороки развития матки и увеличивает риск светлоклеточного рака влагалища. Исследования показали, что 69% женщин, подвергшихся воздействию DES, имеют аномалии матки. Типичные пороки развития матки включают гипоплазию матки, Т-образную полость матки (31%), аномальные поперечные гребни и капюшоны и аномалии шейки матки (44%).Существует связанный с этим в два раза повышенный риск самопроизвольного аборта и в девять раз повышенный риск внематочной беременности для женщин, подвергшихся воздействию DES. Кроме того, существует связь с DES и увеличением преждевременных родов и цервикальной недостаточности. [1] [10] [5]

Воздуховод Gartner

Воздуховод Gartner является остатком канала Вольфа; это может стать кистозной структурой в нижней стенке влагалища, известной как киста Гартнера [4].

Врожденные аномалии маточных труб

Эти аномалии редки и обычно представляют собой агенезию, гипоплазию или сегментарное сужение маточных труб.[5]

Поперечная перегородка влагалища

Поперечная перегородка влагалища присутствует, когда имеется дефект канализации вагинального налета в месте соединения урогенитального синуса с мюллеровым протоком. В этом типе перегородки присутствуют различные варианты, включая перфорацию. Перфорированная поперечная перегородка влагалища обычно вызывает меньше симптомов, поскольку у пациентки возможны менструации. Расположение перегородки определяет степень тяжести и лечение. Легче всего лечить поперечную перегородку, которая тонка, расположена низко и перфорирована.Самое сложное — высокая и толстая перегородка. Этот тип может проявляться ректовагинальной фистулой и потребовать гистерэктомии. [6]

Синдром ладони-стопы-гениталий (HFG)

HFG — аутосомно-доминантное заболевание, вызванное мутациями в гене Hoxa13. У пациентов с этим заболеванием большие пальцы рук и ног укорочены, а также двурогая или двурогая матка [8].

Синдром персистирующего мюллерова протока (PMDS)

Изменения, присутствующие в секреции AMH, гене AMH или рецепторах AMH, приводят к сохранению мюллерова протоков.Полная дисгенезия гонад у мужчин не вызывает секреции AMH, в то время как мутация в гене AMH или рецептора AMH вызывает аномальную функцию AMH. Нормальная функция AMH у мужчин заключается в связывании с рецепторами типа I и II, присутствующими в MDM; это вызывает передачу сигнала через фосфорилирование SMAD. Активация рецепторов приводит к апоптозу MDE у мужчин. PMDS — аутосомно-рецессивное заболевание у мужчин, вызванное мутацией в гене, кодирующем рецептор AMH типа II. Было выявлено 38 мутаций, которые могут вызывать этот синдром.Некоторые мутации вызывают изменения на С-конце рецептора, делая его биоактивным. Нефункциональный рецептор AMH приводит к задержке мюллерова протоков у мужчин. Нормальные признаки при рождении для пациента с PMDS включают нормальный фенотип и крипторхизм (односторонний или двусторонний). Устойчивые структуры Мюллера обычно обнаруживаются во время хирургического восстановления крипторхизма. [1] [12] [13] [7]

Эмбриология, Мюллеровы протоки (Парамезонефрические протоки) — StatPearls

Введение

Мюллеровы протоки являются важным аспектом развития мочеполовой системы.Первоначально они присутствуют у обоих полов, но регрессируют под влиянием антимюллеровского гормона (АМГ). Этот гормон вырабатывается семенниками и останавливает развитие женских внутренних органов. Без влияния АМГ протоки развиваются в матку, маточные трубы, шейку матки и верхнюю 1/3 влагалища, включая некоторые внутренние гениталии женщины. Функция этих структур — место оплодотворения, а также перенос и поддержание яйцеклетки на протяжении всего развития.Развитие мюллеровых протоков сильно регулируется различными сигнальными молекулами и экспрессией генов, включая EMX2, HOXA13, PAX2, LIM1 и Wnt . Нарушение любого из них может привести к аномалиям на протяжении всего развития и присутствовать при рождении. Примеры этих аномалий включают агенезию матки, единорога матки, двурогой матки, двурогой матки, перегородки матки и дугообразной матки. [1] [2]

Развитие

Существует три фазы развития мюллерова протоков.Фазы — уточнение, инвагинация и удлинение. На начальных этапах развития мюллеровы протоки тесно связаны с вольфовскими протоками. Таким образом, до дифференцировки гонад и мужской, и женский эмбрион имеют два набора протоков. Вольфовы протоки в конечном итоге дают начало мужскому репродуктивному тракту, семявыносящему протоку, придатку яичка и семенным пузырькам. Однако эти протоки регрессируют у эмбриона XX из-за отсутствия андрогенов, происходящих из семенников. Мюллеровы протоки в XY-эмбрионе регрессируют из-за присутствия антимюллерова гормона (AMH), происходящего из семенников, который происходит из клеток Сертоли семенников.Без присутствия тестостерона, полученного из семенников, и АМГ, мюллеровы протоки продолжают развиваться в женские гениталии, включая маточные трубы, матку, шейку матки и верхнюю треть влагалища. [1] [3] [4]

Мюллеров и вольфов протоки развиваются в мезонефрических почках. Предшественники мюллерова протока присутствуют на мезонефросе в определенной области целомического эпителия. Этот регион был назван Мюллеровским хребтом. Спецификация является первой стадией развития мюллерова протока и начинается на краниальном полюсе мезонефрической почки.Протоки Мюллера являются боковыми и параллельны протокам Вольфа на краниальном конце. На каудальном конце протоки пересекаются вентрально, что приводит к расположению внутри мезонефрического протока. Затем Mullerian surface epithelial (MSE) инвагинирует и пролиферирует каудально в мезенхиме между целомическим эпителием и вольфиевыми протоками; это формирует мезенхиму мюллерова протока (MDM). Затем инвагинирующий MSE сливается с вольфовскими протоками, образуя эпителий мюллерова протока (MDE). Эта структура представляет собой канализированную трубку, которая будет разрастаться и мигрировать в краниокаудальном направлении.[1] [4]

Примерно на 8 неделе гестации концы мюллеровых протоков встречаются и соединяются, образуя маточно-влагалищный проток. Позже эта структура перерастает в свод влагалища. Затем базальная мембрана двух мюллеровских протоков сливается. Примерно на 12 неделе беременности базальные мембраны двух мюллеровых протоков исчезают, образуя матку. В это время два мюллерова протока разделяет перегородка. Позже перегородка рассасывается посредством апоптоза. Ген Bcl2 может регулировать этот процесс.Дистальный конец маточно-влагалищного протока контактирует с задней стенкой мочеполовой пазухи, в результате чего образуется бугорок Мюллера. Далее после сращения дистальных протоков широкая связка матки образуется расширением брюшной складки. Широкая связка соединяет тазовую кость с сросшимися мюллеровыми протоками. Краниальный конец маточно-влагалищного протока становится брюшным устьем маточных труб. Девственная плева, по-видимому, образована как мочеполовой пазухой, так и мюллеровыми протоками.[4] [5] [6] [3] [7] Первое наблюдение этого образования было сделано Дж. П. Мюллером в 1830 году; промежуточная мезодерма образует мюллеровы протоки.

Клеточный

Мюллеров канал называют мезоэпителиальной трубкой, поскольку это не настоящая эпителиальная трубка. Он происходит из промежуточной мезодермы и состоит как из эпителиальных, так и из мезенхимальных клеток. Мюллеровы протоки образуются из трех слоев ткани: MSE, MDM и MDE. MSE — это самый внешний уровень, затем MDM и самый внутренний MDE.MDE экспрессирует мезенхимальный маркер. Однако MDE также не экспрессирует типичные эпителиальные маркеры до более поздних стадий эмбрионального развития. Позже он начнет экспрессировать кадгерин 1, который является маркером настоящего эпителия. [1] [4]

Молекулярный

Взаимодействие между эпителием и мезенхимой регулирует факторы транскрипции и сигнальные молекулы, необходимые для развития мюллерова протоков. Некоторые из факторов транскрипции включают EMX2, HOXA13, PAX2, LIM1 и Wnt.
Lim1 (Lhx1) и Pax2 важны для спецификации клеток-предшественников мюллерова протока. В частности, Lim1 необходим для образования эпителия мюллерова протока. Без Lim1 происходит агенез мюллеровых протоков. Потеря Pax2 приводит к отсутствию почек и агенезу репродуктивного тракта; это происходит из-за утраты протоков Вольфа и Мюллера. Передача сигналов Bmp / PAX2 и Fdf / LIM1 регулирует фазу инициации образования мюллерова протока и также необходима для спецификации.Передача сигналов BMP происходит в черепном мезонефросе и начинает экспрессию PAX2 в MDM. Считается, что клетки с PAX2 являются предварительно определенными клетками-предшественниками мюллерова протока. PAX2 / BMP активирует LIM1 , что приводит к спецификации мюллерова протоков. Emx2 , по-видимому, необходим для образования как мюллеровских, так и вольфовых протоков. Кроме того, комбинированные мутации в ретиноевой кислоте показали пороки развития каудальной части репродуктивного тракта.Наконец, инвагинация регулируется фактором роста фибробластов (Fgf). [1] [8]

Экспрессия генов Wnt и Hox также имеет решающее значение для развития мюллеровых протоков. Исследования на животных показали, что недостаток Wnt7a ведет к аномальным репродуктивным трактам у самок, поскольку это необходимо для половой диморфной дифференциации. Типичные признаки дисфункции Wnt7a — маленькая тонкая матка без типичных маточных желез. Функция Wnt7a во время эмбрионального развития мюллеровых протоков заключается в поддержании экспрессии Hoxa10 и Hoxa11 .Экспрессия этих двух генов важна для развития мюллеровых протоков. Hoxa10 определяет границы тканей репродуктивного тракта. Дифференциация мюллеровых протоков в структуры женских гениталий также регулируется генами Hoxa , в частности Hoxa9, Hoxa10, Hoxa11 и Hoxa13. Wnt4 и WNT5a также показали важность для мюллерова протоков во время более позднего развития. Отсутствие Wnt4 вызывает аномальную морфологию матки, в то время как отсутствие WNT5a вызывает нарушение дифференцирования мюллеровых протоков каудально.[1] [8] [9]

Клетки-предшественники мюллеровых протоков экспрессируют Lim1, , который является фактором транскрипции гомеодомена. Lim1 необходим для формирования и поддержания женских половых путей. Миссенс-мутации Lim1 , как было показано, приводят к агенезу мюллерова протоков. Более поздние специфические исследования показали, что Lim1 важен для удлинения мюллеровых протоков, а потеря этого гена приводит к укорочению фаллопиевых труб, аплазии матки и бесплодию.[1] [9]

Влияние вольфовых протоков значительно влияет на более позднюю стадию развития мюллерова протоков. Объединение этих двух структур необходимо для правильного удлинения мюллерова протоков, тогда как спецификация и инвагинация не зависят от этих структур. Воздействие вольфовых протоков способствует удлинению мюллерова протоков. Этот процесс происходит за счет секреции локальной сигнальной молекулы, которая индуцирует пролиферацию клеток мюллерова протока. WNT9B — фактор, производный от протоков Вольфа, который необходим для удлинения мюллерова протоков. Кроме того, исследователи наблюдали удлинение мюллерова протока за счет пролиферации и активной миграции MDE. Эти пролиферирующие клетки расположены на конце MDE и имеют высокий индекс пролиферации. Это удлинение использует сигнальный путь фосфатидилинозитол-3-киназы, который обычно активируется рецепторами тирозинкиназы. [1]

Функция

Функция мюллерова протоков состоит в том, чтобы давать начало органам, которые функционируют при женском размножении.

У мужчин эти протоки исчезают из-за атрофии.

Клиническая значимость

По оценкам, аномалии женских репродуктивных путей составляют от 0,1 до 3,0% живорождений. Поскольку мюллеровы протоки происходят из той же мезодермы, что и мезонефрос, любая аномалия женского репродуктивного тракта требует исследования почечных аномалий. Типичное исследование аномалий мюллерова протоков следует начинать с физического осмотра. Однако физический осмотр часто не дает результатов.Первоначальным методом визуализации должно быть УЗИ таза. Дальнейшее обследование может быть выполнено с помощью МРТ, гистеросальпингографии или лапароскопии. Ниже приводится классификация обнаруженных аномалий матки и других состояний, связанных с эмбриологией мюллерова протоков. [8] [5] [6] [2]

Класс I: Агенезия / гипоплазия матки

Агенез и гипоплазия матки возникают из-за дисфункции мюллеровых протоков на ранней стадии примерно на пятой неделе беременности.Эта аномалия составляет от 5 до 10% всех аномалий матки. Агенезия определяется как отсутствие идентифицируемой матки или идентификация исключительно рудиментарной ткани. Это может проявляться как первичная аменорея с нормальными вторичными половыми признаками в период полового созревания. Вторичные половые признаки обусловлены полностью развитыми яичниками. При гипоплазии матки имеется небольшая, но полностью дифференцированная матка [10].

Наиболее частой формой агенезии матки является синдром Майера-Рокитанского-Кустера-Хаузера (MRKH).MRKH — аутосомно-доминантное заболевание с неполной пенетрантностью и переменной выраженностью. Заболеваемость MRKH оценивается в 1 случай на 4500 родов женского пола. Он определяется как агенезия матки, шейки матки и верхней трети влагалища. Среди агенеза этих частей репродуктивного тракта у людей с MRKH также могут быть скелетные, почечные, сердечные, слуховые и цифровые аномалии. Есть два типа МРКХ. Тип 1 — агенезия матки с двумя рудиментарными рогами и нормальными маточными трубами.Тип 2 определяется симметричной или асимметричной гипоплазией матки с аплазией одного из двух рогов и пороками развития маточных труб. [10] [11]

Класс II: Матка единорога

Это состояние связано с остановкой развития одного из мюллеровских протоков. На эту аномалию приходится 20% всех аномалий матки. Существует четыре различных подтипа матки единорога: отсутствующий рудиментарный рог, неполостной рудиментарный рог, полостной соединяющийся рог и полостной не сообщающийся рудиментарный рог.Полостной не сообщающийся рудиментарный рог может вызвать непроходимость, что может привести к боли в животе и, в конечном итоге, потребовать хирургического вмешательства. Аномальное предлежание плода и задержка внутриутробного развития — распространенные акушерские проблемы. [10] [5]

Класс III: Didelphys Uterus

Didelphys uterus возникает из-за несращения мюллеровых протоков с образованием матки и составляет 5% аномалий матки. У didelphys uterus каждый из маточных рогов полностью развивается из-за полного несрастания мюллеровых протоков.Имеются две шейки матки и глубокая расщелина дна матки. Также может быть поперечная или продольная перегородка влагалища. Между двумя матками нет связи. Количество самопроизвольных абортов и преждевременных родов увеличивается из-за этой аномалии. [10] [5]

Класс IV: Двурогая матка

Двустворчатая матка возникает из-за неполного сращения мюллеровых протоков. Он присутствует в 10% всех аномалий матки. Это вызывает центральный миометрий, который может распространяться на внутренний или внешний шейный зев.Перегородка, которая расширяется и образует две шейки матки, называется двустворчатой ​​маткой. Глубина фундальной щели более 1 см. Рога у двустворчатой ​​матки менее функциональны, чем у двурогой матки. Исследования показали незначительное влияние двустворчатой ​​матки на акушерские исходы; тем не менее, есть лучшие результаты для частичной двустворчатой ​​матки, чем для полной. Исследования показали, что у двустворчатой ​​матки самый высокий уровень цервикальной недостаточности среди аномалий мюллерова протока.Проблемы могут проявляться во время менархе, если присутствует обструктивная didelphys матки. Спайки таза и эндометриоз чаще встречаются при обструктивной аномалии. [10] [5] [2]

Класс V: Перегородка матки

Перегородка матки — наиболее частая аномалия матки, составляющая 55% аномалий. Это связано с нарушением резорбции фиброзной перегородки между двумя мюллеровыми протоками. Матка делится на две полости из-за этой перегородки. Перегородка может состоять из мышц, фиброзной ткани или того и другого.У перегородок матки самые низкие акушерские исходы: частота самопроизвольных абортов достигает 94%, а частота преждевременных родов — до 33%. Лечение перегородки матки — это хирургическое вмешательство по удалению перегородки. [10] [5]

Класс VI: дугообразная матка

Дугообразная матка возникает из-за вдавления эндометрия в дно матки. Дугообразная матка возникает из-за почти полной, но не полной резорбции перегородки матки. Данные о влиянии дугообразной матки на исход акушерства ограничены.[10] [5]

Класс VII: Воздействие диэтилстильбестрола (DES)

DES представляет собой нестероидный аналог эстрогена, который вызывает измененную экспрессию гена Hox в мюллеровых протоках. DES поражает новорожденных девочек после того, как их матери использовали DES для предотвращения выкидыша. Однако исследование показало, что DES вызывает пороки развития матки и увеличивает риск светлоклеточного рака влагалища. Исследования показали, что 69% женщин, подвергшихся воздействию DES, имеют аномалии матки. Типичные пороки развития матки включают гипоплазию матки, Т-образную полость матки (31%), аномальные поперечные гребни и капюшоны и аномалии шейки матки (44%).Существует связанный с этим в два раза повышенный риск самопроизвольного аборта и в девять раз повышенный риск внематочной беременности для женщин, подвергшихся воздействию DES. Кроме того, существует связь с DES и увеличением преждевременных родов и цервикальной недостаточности. [1] [10] [5]

Воздуховод Gartner

Воздуховод Gartner является остатком канала Вольфа; это может стать кистозной структурой в нижней стенке влагалища, известной как киста Гартнера [4].

Врожденные аномалии маточных труб

Эти аномалии редки и обычно представляют собой агенезию, гипоплазию или сегментарное сужение маточных труб.[5]

Поперечная перегородка влагалища

Поперечная перегородка влагалища присутствует, когда имеется дефект канализации вагинального налета в месте соединения урогенитального синуса с мюллеровым протоком. В этом типе перегородки присутствуют различные варианты, включая перфорацию. Перфорированная поперечная перегородка влагалища обычно вызывает меньше симптомов, поскольку у пациентки возможны менструации. Расположение перегородки определяет степень тяжести и лечение. Легче всего лечить поперечную перегородку, которая тонка, расположена низко и перфорирована.Самое сложное — высокая и толстая перегородка. Этот тип может проявляться ректовагинальной фистулой и потребовать гистерэктомии. [6]

Синдром ладони-стопы-гениталий (HFG)

HFG — аутосомно-доминантное заболевание, вызванное мутациями в гене Hoxa13. У пациентов с этим заболеванием большие пальцы рук и ног укорочены, а также двурогая или двурогая матка [8].

Синдром персистирующего мюллерова протока (PMDS)

Изменения, присутствующие в секреции AMH, гене AMH или рецепторах AMH, приводят к сохранению мюллерова протоков.Полная дисгенезия гонад у мужчин не вызывает секреции AMH, в то время как мутация в гене AMH или рецептора AMH вызывает аномальную функцию AMH. Нормальная функция AMH у мужчин заключается в связывании с рецепторами типа I и II, присутствующими в MDM; это вызывает передачу сигнала через фосфорилирование SMAD. Активация рецепторов приводит к апоптозу MDE у мужчин. PMDS — аутосомно-рецессивное заболевание у мужчин, вызванное мутацией в гене, кодирующем рецептор AMH типа II. Было выявлено 38 мутаций, которые могут вызывать этот синдром.Некоторые мутации вызывают изменения на С-конце рецептора, делая его биоактивным. Нефункциональный рецептор AMH приводит к задержке мюллерова протоков у мужчин. Нормальные признаки при рождении для пациента с PMDS включают нормальный фенотип и крипторхизм (односторонний или двусторонний). Устойчивые структуры Мюллера обычно обнаруживаются во время хирургического восстановления крипторхизма. [1] [12] [13] [7]

Парамезонефральный проток — обзор

Развитие матки

У женщин мюллеровы (парамезонефрические) протоки, присутствующие у обоих полов во время амбисексуальной стадии, развиваются в матку, яйцевод и краниальную часть влагалища.Область слияния двух двусторонних мюллеровских протоков образует тело матки, а несращенные области дают начало рогам матки. Функциональная матка взрослого человека, способная выдержать успешную беременность, создается за счет двухфазного постнатального роста и дифференцировки в допубертатный и постпубертатный периоды. При рождении матка представляет собой простую трубку, состоящую из эпителия и мезенхимы у грызунов (рис. 1B). Однако у других домашних животных матка уже при рождении радиально образована эпителием, стромой и миометрием (Cooke et al., 2013). Напротив, архитектура матки человека при рождении аналогична строению матки взрослых из-за воздействия материнских гормонов (Gray et al., 2001). После рождения матка остается неподвижной в раннем детстве. В период полового созревания у человека матка начинает расти, а эндометрий матки начинает разрастаться и принимает структуру матки взрослого человека. У всех видов, включая человека, продолжение постнатального развития матки и морфогенез функционального эндометрия с железами и миометрием от рождения до половой зрелости имеет решающее значение для функционирования взрослых.Матка достигает своей взрослой гисто-архитектуры к 2-недельному возрасту у грызунов и к 2–3 месяцам у овец и свиней. Эти наблюдаемые временные различия между видами в постнатальном развитии матки и гисто-архитектуре объясняются степенью зрелости во время рождения и гормональной средой матери во время беременности.

Точные механизмы или сигнальные пути, которые управляют развитием Мюллерова протока и регулируют дифференцировку различных органов, происходящих из этой структуры плода, полностью не изучены.Недавняя основополагающая работа Nakajima et al. (2016) продемонстрировали, что передача сигналов ретиноевой кислоты имеет решающее значение для инициации уникальной последовательности развития матки из мультипотентного мюллерова протока. Кроме того, известно, что многие гены необходимы для нормального развития матки, а мутации таких генов, как PAX2, LIM1, Emx2, Wnt4, Wnt9b и других членов семейства генов WNT секретируемых сигнальных молекул, приводят к агенезу мюллерова протока или нарушению матки. разработка [обзор (Teixeira et al., 2008)].

По мере дифференциации матки мезенхима, окружающая LE, дифференцируется на строму и два слоя миометрия. Механизмы, регулирующие это, неясны, но эпителий необходим для нормального развития и дифференцировки миометрия матки, а также стромы, как подробно описано ниже в этой главе. Таким образом, реципрокная связь между эпителием и мезенхимой важна для нормальной дифференцировки и морфогенеза матки у грызунов (Kurita et al., 2001).

У мышей более высокая скорость пролиферации клеток в раннем неонатальном (препубертатном) и постпубертатном периодах (Nanjappa et al., 2015) является основным фактором, влияющим на размер взрослого органа. Несколько удивительно, что допубертатное развитие матки у мышей происходит нормально в отсутствие эндогенного 17β-эстрадиола (E2) и прогестерона (P4), даже если матка новорожденного экспрессирует стероидные рецепторы [рецептор эстрогена 1 (ESR1), рецептор эстрогена (ESR2). , Рецептор 1 эстрогена, связанный с G-белком (GPER) и рецептор прогестерона (PR)] и реагирует на экзогенный E2 или P4 (Hewitt et al., 2016). Сигнальные молекулы, которые управляют пролиферацией и развитием допубертатных маточных клеток, полностью не выяснены, хотя факторы роста могут играть роль. Однако для нормального постпубертатного роста и функций матки необходимы действия E2 и P4 через их рецепторы (Hewitt et al., 2016).

Развитие репродуктивной системы

Эмбриологические и фетальные события

Репродуктивные органы развиваются из протоков Вольфа у мужчин и из протоков Мюллера у женщин.

Цели обучения

Различие между эмбриологическим развитием мужской и женской репродуктивных систем

Ключевые выводы

Ключевые моменты

• Вольфовы протоки у мужчин образуют трубку придатка яичка, семявыносящий проток, семявыбрасывающий проток и семенной пузырек.
• Яичник дифференцируется в мозговое вещество яичника, а незрелые яйцеклетки происходят из клеток дорсальной энтодермы желточного мешка.
• Половой бугорок развивается в фаллос, который затем становится пенисом или клитором.

Ключевые термины

• Вольфовы протоки : Мезонефрические протоки, которые соединяют примитивное вольфовское тело почки (или мезонефрос) с клоакой и служат закладкой для определенных мужских репродуктивных органов.
• Мюллеровы протоки : Парные протоки эмбриона, которые проходят по боковым сторонам мочеполового гребня и заканчиваются на мюллеровом возвышении в примитивном урогенитальном синусе. У женщин они развиваются, образуя фаллопиевы трубы, матку, шейку матки и верхние две трети влагалища, а у мужчин они утрачиваются.

Развитие репродуктивной системы — это часть пренатального развития, которая касается половых органов. Поскольку он в значительной степени перекрывает мочевыделительную систему, развитие этих органов часто описывают вместе.

Репродуктивные органы развиваются из промежуточной мезодермы. Постоянным органам взрослого человека предшествует набор чисто эмбриональных структур; за исключением протоков, они почти полностью исчезают до рождения. Этими эмбриональными структурами являются Вольфов и Мюллеров протоки, также известные как мезонефрические и парамезонефрические протоки, соответственно.Вольфов проток сохраняется у мужчин, а Мюллеров канал сохраняется у женщин.

Роль Вольфианского канала

У мужчин вольфиев проток сохраняется и образует трубку придатка яичка, семявыносящего протока и семявыбрасывающего протока, в то время как семенной пузырек возникает на третьем месяце развития плода в виде латерального дивертикула от его заднего конца. Большая часть головки мезонефроса атрофируется и исчезает; из оставшейся части передние канальцы образуют эфферентные протоки яичка, в то время как задние канальцы представлены аберрантными протоками и парадидимисом, которые иногда находятся перед семенным канатиком над головкой придатка яичка.У женщин атрофируются вольфовы тела и протоки.

Роль мюллерова протока

Вскоре после образования вольфовых протоков развиваются мюллеровы протоки. У женщин мюллеровы протоки сохраняются и претерпевают дальнейшее развитие. Части полового канатика сливаются, образуя матку и влагалище. Это слияние начинается на третьем месяце, и перегородка, образованная их сросшимися медиальными стенками, исчезает снизу вверх. Части за пределами этого шнура остаются отдельными, каждая из которых образует соответствующую маточную трубу.

Примерно на пятом месяце положение шейки матки отмечается кольцевидным сужением, а после шестого месяца стенки матки начинают утолщаться. Какое-то время влагалище представляет собой твердый стержень эпителиальных клеток. Кольцеобразный вырост этого эпителия происходит в нижнем конце матки и отмечает будущий свод влагалища. Примерно на пятом или шестом месяце просвет влагалища образуется за счет разрушения центральных клеток эпителия. Девственная плева представляет собой остатки мюллеровского возвышения.
У мужчин атрофируются мюллеровы протоки.

Развитие гонад и наружных гениталий

Гонады являются предшественниками семенников у мужчин и яичников у женщин. Первоначально они развиваются из мезотелиального слоя брюшины. Яичник дифференцирован на центральную часть, мозговое вещество, покрытое поверхностным слоем, зародышевый эпителий. Незрелые яйцеклетки происходят из клеток дорсальной энтодермы желточного мешка.

Периферия семенников превращается в белочную оболочку.Связки центральной массы соединяются и образуют сеть, которая становится rete testis и еще одной сетью, которая развивает семенные канальцы. Опускание яичек состоит из соединения яичка с его конечным местом на передней брюшной стенке, за которым следует развитие губернакула, который впоследствии перемещает яичко вниз в развивающуюся мошонку. В конце концов, проход за яичком закрывается. Сбой в этом процессе вызывает непрямую паховую грыжу.

Примерно до девятой недели гестационного возраста наружные гениталии мужчин и женщин выглядят одинаково и развиваются одинаково. Это включает в себя развитие полового бугорка и дорсальной оболочки, покрывающей развивающееся мочеполовое отверстие, а также развитие лабиоскротальных складок. Даже после того, как можно увидеть дифференциацию между полами, некоторые стадии являются общими, например, исчезновение мембраны. Зависимое от пола развитие включает в себя дальнейшее выпячивание генитального бугорка у мужчин с образованием полового члена.Лабиоскротальные складки развиваются в мошонку у мужчин и в половые губы у женщин.

Развитие мужских и женских наружных половых органов от общего начала развития : A: общее развитие. C, E: мужское развитие. B, D, F: женское развитие.

Период полового созревания

Половое созревание — это процесс, в ходе которого ребенок созревает и становится способным к половому размножению.

Цели обучения

Различия между изменениями пубертата у мужчин и женщин

Ключевые выводы

Ключевые моменты

• У мальчиков тестостерон инициирует половое созревание и отвечает за вторичные половые признаки.
• У девочек эстродиал инициирует половое созревание и отвечает за женские вторичные половые признаки.
• Первое менструальное кровотечение называется менархе.
• Половое созревание начинается в гипоталамусе, где сигналы GnRH вызывают импульсную секрецию LH.
• Секреция ЛГ и ФСГ вызывает высвобождение эстрадиола у женщин и тестостерона у мужчин, что, в свою очередь, приводит к развитию вторичных половых признаков.

Ключевые термины

• половая зрелость : Физическое созревание, после которого человек становится способным к половому размножению.
• тестостерон : стероидный гормон, вырабатываемый в основном в семенниках мужчин, ответственный за развитие вторичных половых признаков.
• менархе : Первый менструальный цикл.

Половое созревание — это процесс физических изменений, посредством которых детское тело созревает во взрослое тело, способное к половому воспроизводству.

Гендерные различия в период полового созревания

Половое созревание инициируется гормональными сигналами от мозга к гонадам (яичники у женщин, семенники у мужчин).В ответ на эти сигналы гонады вырабатывают гормоны, которые стимулируют либидо и рост, функцию и трансформацию мозга, костей, мышц, крови, кожи, волос, груди и половых органов.

Несмотря на широкий диапазон нормальных возрастов, девочки обычно начинают процесс полового созревания в возрасте 10 или 11 лет, мальчики — в возрасте 12 или 13 лет. Девочки обычно достигают половой зрелости в возрасте 15–17 лет, а мальчики — к 16–16 годам. 18. Увеличение роста после постпубертатного возраста — редкость.Девочки достигают репродуктивной зрелости примерно через четыре года после появления первых физических изменений полового созревания. Напротив, мальчики ускоряются медленнее, но продолжают расти в течение примерно шести лет после первых видимых пубертатных изменений.

Основным признаком полового созревания для мужчин является первая эякуляция, которая происходит в среднем в 13 лет. У женщин это менархе, начало менструации, которое происходит в среднем в возрасте от 12 до 13 лет. Половое созревание начинается раньше, чем в среднем. известное как преждевременное половое созревание.Половое созревание, которое начинается позже обычного, называется отсроченным половым созреванием.

Развитие вторичных половых признаков заметно среди морфологических изменений в размере, форме, составе и функционировании тела полового созревания. «Скачок роста» самцов также начинается позже, ускоряется медленнее и длится дольше до слияния эпифизов. Хотя до начала полового созревания мальчики в среднем на 2 см ниже, чем девочки, взрослые мужчины в среднем примерно на 13 см (5,2 дюйма) выше женщин. Большая часть этих половых различий в росте взрослых объясняется более поздним началом всплеска роста и более медленным прогрессированием до завершения, прямым результатом более позднего повышения и снижения уровней эстрадиола у взрослых мужчин.

Гормональные роли в период полового созревания

Для мальчиков основным половым гормоном является андроген, называемый тестостероном. Эстроген, называемый эстрадиолом, стимулирует женское развитие в период полового созревания. Эстрадиол является важным продуктом метаболизма тестостерона. Превращение тестостерона в эстрадиол зависит от количества жира в организме и уровней эстрадиола у мальчиков, которые обычно намного ниже, чем у девочек. Хотя эстрадиол способствует росту груди и матки, он также является основным гормоном, вызывающим всплеск пубертатного роста, созревание и закрытие эпифизов.Уровень эстрадиола повышается раньше и достигает более высоких уровней у женщин, чем у мужчин.

Нормальное половое созревание начинается в гипоталамусе. Сигналы гонадолиберина из гипоталамуса вызывают импульсную секрецию ЛГ (и, в меньшей степени, ФСГ) примерно с интервалом в один-два часа. Ранние стадии созревания мужского гипоталамуса очень похожи на ранние стадии женского полового созревания, хотя и происходят примерно на один-два года позже. ЛГ стимулирует клетки Лейдига яичек, вырабатывая тестостерон, и уровень в крови начинает расти.У женщин, когда амплитуда импульсов ЛГ увеличивается, тека-клетки яичников начинают вырабатывать тестостерон и меньшее количество прогестерона. Большая часть тестостерона перемещается в соседние клетки, называемые клетками гранулезы. Меньшее увеличение ФСГ вызывает увеличение активности ароматазы этих клеток гранулезы, которая превращает большую часть тестостерона в эстрадиол для секреции в кровоток. Оставшийся тестостерон вместе с андрогенами надпочечников отвечает за типичные андрогенные изменения женского полового созревания: волосы на лобке, другие андрогенные волосы, как описано выше, запах тела и прыщи.

Под влиянием андрогенов голосовой ящик, или гортань, разрастается у обоих полов. Этот рост гораздо более заметен у мальчиков, из-за чего мужской голос понижается и становится глубже примерно на октаву (иногда резко).

К концу полового созревания взрослые мужчины имеют более тяжелые кости и почти в два раза больше скелетных мышц. Часть костей (например, ширина плеч и челюсть) непропорционально больше, что приводит к заметно разным формам скелета у мужчин и женщин.