Нагрузочные тесты в кардиологии условия проведения: Нагрузочные пробы в кардиологии (тредмилметрия, велоэргометрия, стресс-эхокардиография с физ. нагрузкой)

Пробы с физической нагрузкой в кардиологии

Савелий Баргеро о диагностических возможностях проб с физическими нагрузками

Электрокардиография (ЭКГ) — основной и самый распространенный инструментальный метод диагностики ишемической болезни сердца (ИБС). Депрессия или элевация сегмента ST на ЭКГ, инверсия и другие альтерации зубца Т, особенно связанные с физическим или психоэмоциональным напряжением, достоверно указывают на патологию коронарных ­сосудов.

Савелий Баргер

практикующий кардиолог, кандидат медицинских наук, город Москва. В 1980‑е годы одним из первых ученых в СССР разрабатывал методику диагностической чреспищеводной электрокардиостимуляции. Автор руководств по кардиологии и электрокардиографии. Его перу принадлежит несколько популярных книг, посвященных разным проблемам современной ­медицины.

Разнообразие клинических проявлений ИБС, распространенности и локализации поражений коронарных артерий в сочетании с низкой специфичностью изменений сегмента ST и зубца Т обусловливают трудности диагностики коронарной патологии. Связь ангинозного приступа при ИБС с физическим напряжением позволяет применять нагрузочные пробы: характерные изменения ЭКГ при физической нагрузке почти однозначно связаны с патологией коронарных ­артерий.

При снятии пробы с физической нагрузкой выполняются приседания, ходьба или бег на месте, наклоны или отжимания, выполняемые с разной интенсивностью и в разном темпе, что не позволяет унифицировать и стандартизировать диагностические физические ­нагрузки.

Применяемые сегодня велоэргометрия (ВЭМ) и проба на бегущей дорожке (тредмил-тест) дают возможность дозировать физическую нагрузку в килограммометрах (кг*м), джоулях (дж) или в единицах МЕТ (метаболический эквивалент, 1 МЕТ соответствует уровню основного обмена: 3,5 мл кислорода на 1 кг массы тела за минуту). Уровень потребления кислорода отражает функциональное состояние организма, прежде всего — состояние сердечно-сосудистой системы. Высокое потребление кислорода при физической нагрузке характерно для тренированных людей, снижение этого показателя свидетельствует об истощенных резервах сердечной ­мышцы.

Врачи-клиницисты (кардиологи и терапевты) должны знать диагностические возможности метода, показания и противопоказания к нему, некоторые ограничения его применения, накладываемые чувствительностью и специфичностью ­методики. Нагрузочные пробы ­назначаются:

• с диагностической целью пациентам, диагноз ИБС у которых не установлен
• для уточнения происхождения болей в области сердца
• для диагностики нарушений ритма сердца
• для выявления лиц с гипертензивной реакцией на физическую нагрузку
• для определения толерантности к физической нагрузке пациентов с установленным диагнозом ИБС, в т. ч. перенесшим инфаркт миокарда или оперативное вмешательство на сердце с целью оценить эффективность лечения и или реабилитационных мероприятий
• для уточнения прогноза у коронарных больных и у больных с другими заболеваниями сердца, в т. ч. после оперативного лечения для экспертизы трудоспособности
• для оценки физического состояния здоровых, в т. ч. в спортивной, военной, космической медицине

Ступенчатая проба Мастера, выполняемая в темпе, заданном стуком метронома, была первой попыткой стандартизировать ЭКГ пробу с физической нагрузкой, позволяла с известной степенью достоверности сравнивать результаты различных лабораторий и оценивать динамику прогрессирования болезни или успехи в реабилитации ­пациента.

Диагностическая нагрузочная проба

Пациентам с кардиалгией для верификации диагноза ИБС проводится проба с физической нагрузкой на велоэргометре или на тредмиле. Выбор методики исследования зависит от технических возможностей лаборатории, от предпочтений и в меньшей степени — от физического состояния ­пациента.

Кому‑то из пациентов легче выполнить упражнение на велоэргометре, другим удобнее воспользоваться бегущей дорожкой. Людям с избыточной массой тела (более 100–110 кг) предлагается тредмил, как и пациентам с сопутствующей патологией нижних конечностей (болезни суставов, сосудистая патология), которым бывает тяжело выполнить упражнение на ­велоэргометре.

Женщинам предпочтительно назначать бегущую дорожку, при прочих равных условиях они на тредмиле выполняют большую по мощности нагрузку, соответственно, достигается большее значение ЧСС. При выполнении пробы на велоэргометре женщины и пациенты старшего возраста прекращают нагрузку до достижения субмаксимальной ЧСС по экстракардиальным причинам (усталость, боли в ногах и т. п.), соответственно, проба оказывается незавершенной и диагностически ­незначимой.

Диагностическая проба с физической нагрузкой назначается пациентам с исходно неизмененной ЭКГ, на которой сегмент ST располагается на изолинии. Связано это прежде всего с тем, что положительная нагрузочная проба предполагает в классическом случае депрессию сегмента ST более 1 мм (0,1мВ) или его элевацию более 2 мм (0,2 ­мВ).

Прием бета-блокаторов и коронаролитиков, а также сосудорасширяющих лекарственных препаратов отменяется за 1–2 суток до исследования. Если по клиническим причинам отменить прием этих препаратов невозможно (загрудинные боли на фоне отмены медикаментов), интерпретация результатов исследования будет крайне затруднена, а сама проба будет лишена диагностического ­смысла.

Особый случай

Среди противопоказаний к проведению нагрузочных проб отсутствует депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т (имеются в виду отведения, где зубец Т облигатно положительный). В то же время к назначению нагрузочной пробы у таких пациентов необходимо подходить с осторожностью, а специалистам функциональной диагностики учитывать некоторые особенности при проведении исследования и оценке его ­результатов.

Диагностический алгоритм у пациентов с исходной депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом Т должен включать проведение фармакологических проб с обзиданом и хлористым калием. Положительный результат пробы (подтягивание сегмента ST и инверсия зубца Т из отрицательного в положительный) расценивается как признак, отвергающий диагноз поражения коронарных артерий. Полезно также провести активную ортостатическую пробу — регистрацию ЭКГ в положении лежа и стоя, в ряде случаев депрессия ST исчезает, сегмент подтягивается к изолинии. Такая динамика ЭКГ ставит диагноз коронарной патологии под сомнение. При гипервентиляции (не менее 20 глубоких и частых дыхательных движений) положительная проба заключается в нормализации показателей ЭКГ. Положительную пробу с гипервентиляцией обусловливают симпато-адреналовые механизмы, диагноз ИБС в этом случае можно ­исключить.

Проба с физической нагрузкой у пациентов с исходно измененной ЭКГ (депрессия ST и инверсия Т) проводится с сугубой осторожностью. Если при минимальных нагрузках (25 и 50 вт) с увеличением ЧСС сегмент ST возвращается к изолинии, то такую динамику ЭКГ следует расценивать как признак отрицательной пробы, отвергающей поражение коронарных артерий у ­пациента.

Положительная проба

Критерии положительной пробы: появление типичного ангинозного приступа, развитие во время пробы нарушения ритма или проводимости (мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады, частых экстрасистол и др., депрессия сегмента ST более 2 мм при проведении пробы, инверсия зубца Т в отрицательную фазу). При положительной пробе следует отметить ЧСС, при которой появились указанные признаки, двойное произведение, максимальную мощность нагрузки или величину МЕТ при появлении критериев прекращения ­пробы.

По результатам проведения пробы с физической нагрузкой выдается заключение:

а) положительная проба,

б) отрицательная проба

в) сомнительная или 

г) недостоверная (незавершенная, неинформативная) ­проба.

Отрицательная проба

Заключение об отрицательной пробе формируется при отсутствии клинических и ЭКГ-признаков нарушения коронарного кровообращения. При этом следует обратить внимание на достижение пациентом субмаксимальной ЧСС (75–85 % от максимальной для его возраста ЧСС) и выполнение им нагрузки не менее 150 вт (12 МЕТ). Например, достижение ЧСС 150 мин-1 при нагрузке 125 вт не позволяет сделать вывод об отрицательности пробы, поскольку субмаксимальная ЧСС достигнута при нагрузке менее 150 вт. Если же при нагрузке 150 вт достигнута ЧСС 130 мин-1, что составляет менее 75 % максимальной ЧСС — пробу все же следует расценивать как отрицательную. Собственный опыт и данные медицинской литературы позволяют утверждать, что больные ИБС не способны выполнить нагрузку 150 вт с ЧСС менее ­субмаксимальной.

Сомнительная проба

Проба считается сомнительной, если во время ее выполнения наблюдается смещение сегмента ST до 1 мм, если отмечается типичный болевой приступ без ишемических изменений на ЭКГ, если нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, сердечные блокады, пароксизмальная тахикардия) не позволили завершить ­тест.

Неинформативная проба

Проба может быть прекращена из‑за выраженной одышки, болей в суставах или в голенях до достижения пациентом субмаксимальной ЧСС при выполнении им нагрузки малой или средней мощности (менее 150 вт), при этом клинических и электрокардиографических критериев прекращения пробы не отмечается. Как правило, пациенты в этих случаях не достигают субмаксимальной ЧСС. Результаты таких проб расцениваются как ­неинформативные.

Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных ­мероприятий.

При физической нагрузке артериальное давление повышается. При исходном систолическом АД 160 мм рт. ст. и более от проведения теста следует отказаться, если в процессе выполнения пробы АД повышается до 230 мм рт. ст., пробу следует прекратить. Оценка результатов пробы проводится по общепринятым критериям, дополнительно оценивается тип реакции кровообращения на нагрузку как гипертензивный (неадекватный прирост АД на каждой ступени ­нагрузки).

Определение толерантности к физической нагрузке

Толерантность к физической нагрузке — это важный показатель у больных ИБС, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда, стентирования коронарных сосудов, операции аортокоронарного шунтирования. Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных ­мероприятий.

Для определения толерантности используется, как правило, методика ступенчато возрастающих нагрузок на велоэргометре с шагом 25–30 вт, длительность каждой ступени нагрузки не менее 3 минут (время, за которое развивается состояние steady state, — стабильный уровень потребления кислорода миокардом). При выполнении пробы на тредмиле мощность нагрузки задается скоростью движения ленты и углом ее наклона к горизонту, оценка толерантности осуществляется в единицах ­МЕТ.

Следует отметить, что количество ступеней нагрузки должно быть не более четырех, физическая детренированность, усталость, другие экстракардиальные причины ограничивают физическую работоспособность и повлияют на оценку результатов. Пробу не следует проводить излишне долго. Критериями прекращения пробы служат общепринятые клинические и электрокардиографические критерии (возникновение ангинозного приступа, динамика сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, достижение субмаксимальной ЧСС). Мощность физической нагрузки, соответствующая толерантности, или величина МЕТ определяется по предыдущей выполненной ступени нагрузки. Так, если тест прекращен при выполнении нагрузки 100 вт, толерантность определяется как 75 вт. Если субмаксимальная ЧСС была достигнута при нагрузке 8 МЕТ, а предыдущая ступень тредмила была 6 МЕТ — толерантность определяется как 6 ­МЕТ.

Таблица 1.

Соответствие МЕТ основным видам деятельности

Практическое значение имеет соотношение МЕТ различным видам деятельности, приведенным в ­таблице.

Клиницист (кардиолог или терапевт), должен знать показания и противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой, должен четко сформулировать задачу перед врачом функциональной диагностики, знать основные методические принципы проведения нагрузочных тестов, чтобы адекватно и критично оценить их результаты и практическое ­значение.

ЭКГ с нагрузкой (стресс-тест)

Для диагностики патологии сердечно-сосудистой системы чрезвычайной важностью и информативностью обладают пробы с дозированной физической нагрузкой. Обычно при их проведении применяется либо велоэргометр, либо бегущая дорожка (тредмил).

ПОКАЗАНИЯ К ЭКГ С НАГРУЗКОЙ

Наибольшую ценность диагностические пробы с дозированной физической нагрузкой имеют при обследовании пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) или подозрением на ИБС. Именно диагностика ИБС является основным показанием к проведению подобных тестов. Нагрузочные пробы также проводятся для определения функционального класса стенокардии, что позволяет оценить эффективность проведенного медикаментозного и хирургического лечения ИБС. Тесты с дозированной нагрузкой позволяют сделать прогноз развития заболевания, подобрать нужный уровень нагрузки для физической реабилитации пациентов, оценить реакцию организма и сердечно-сосудистой системы, в частности на определенный уровень нагрузки.

Реакции на физическую нагрузку бывают физиологическими и патологическими. Патологическая реакция появляется при ишемической болезни сердца и выражается в соответствующих изменениях на электрокардиограмме. Патологическая реакция может выражаться в недостаточном повышении либо снижении артериального давления во время нагрузки, указывая на нарушение сократительной функции левого желудочка сердца. При артериальной гипертензии может наблюдаться, напротив, чрезмерное повышение артериального давления.

КАК ПРОВОДИТСЯ ЭКГ С НАГРУЗКОЙ

Перед проведением диагностической пробы производится электрокардиография в стандартных 12-ти отведениях, за которой происходит нагрузка, постепенно или прерывисто повышающаяся. В течение всего периода нагрузки не прекращается регистрация электрокардиограммы, при этом артериальное давление измеряется по завершении каждого следующего уровня нагрузки. Каждая ступень нагрузки длится от 1 до 5 минут, а общее время исследования составляет не более 15 минут.

Уровень нагрузки измеряется в единицах мощности, в ваттах, начальный ее уровень во время проведения диагностической пробы – 25-50 ватт. Пороговая нагрузка для нетренированных мужчин в возрасте от 40 до 50 лет составляет, в среднем, 2 ватта на килограмм массы тела, для нетренированных женщин того же возраста – порядка 1,5 ватт на килограмм массы.

По завершении проведения пробы регистрация электрокардиограммы продолжается не менее 3-5 минут, пока не наступит полная нормализация всех показателей.

Непосредственно само исследование должен проводить врач, владеющий методикой сердечной реанимации. Кабинет для проведения нагрузочных проб должен быть соответствующе оснащен, в том числе дефибриллятором и другими средствами неотложной помощи при кардиогенных осложнениях.

ПОДГОТОВКА К ЭКГ С НАГРУЗКОЙ

Перед проведением диагностического нагрузочного теста пациент должен прекратить прием нитратов не менее чем за 24 часа, и бета-блокаторов не менее чем за 48 часов до начала обследования. В то же время, антиангинальные препараты могут не подлежать отмене в случае, если необходимо оценить их влияние на переносимость физических нагрузок у пациента с установленной стенокардией. Положительная проба с нагрузкой (то есть проба, которая выявила признаки ишемии на ЭКГ) является показанием к исследованию коронарных артерий с введением контрастного вещества (МСКТ–коронарография или инвазивная коронарография).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭКГ С НАГРУЗКОЙ

Проведение диагностических нагрузочных проб противопоказано при нестабильной стенокардии или остром инфаркте миокарда, различных видах аритмий, при высоких степенях синоаурикулярной и предсердно-желудочковой блокад, декомпенсированной сердечной недостаточности, острых миокардитах и перикардитах, неконтролируемой артериальной гипертензии, аневризме аорты либо аортальном стенозе. В список заболеваний, при которых противопоказано проведение нагрузочных проб, также входят системные заболевания в период обострения, острый тромбофлебит и острые нарушения мозгового кровообращения.

ЭКГ с нагрузкой (стресс-тест) в клинике сердца и сосудов ЕМС в Москве

Для диагностики патологии сердечно-сосудистой системы чрезвычайной важностью и информативностью обладают пробы с дозированной физической нагрузкой. Обычно при их проведении применяется либо велоэргометр, либо бегущая дорожка (тредмил).

Показания к ЭКГ с нагрузкой

Наибольшую ценность диагностические пробы с дозированной физической нагрузкой имеют при обследовании пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) или подозрением на ИБС. Именно диагностика ИБС является основным показанием к проведению подобных тестов. Нагрузочные пробы также проводятся для определения функционального класса стенокардии, что позволяет оценить эффективность проведенного медикаментозного и хирургического лечения ИБС. Тесты с дозированной нагрузкой позволяют сделать прогноз развития заболевания, подобрать нужный уровень нагрузки для физической реабилитации пациентов, оценить реакцию организма и сердечно-сосудистой системы, в частности на определенный уровень нагрузки.

Реакции на физическую нагрузку бывают физиологическими и патологическими. Патологическая реакция появляется при ишемической болезни сердца и выражается в соответствующих изменениях на электрокардиограмме. Патологическая реакция может выражаться в недостаточном повышении либо снижении артериального давления во время нагрузки, указывая на нарушение сократительной функции левого желудочка сердца. При артериальной гипертензии может наблюдаться, напротив, чрезмерное повышение артериального давления.

Как проводится ЭКГ с нагрузкой

Перед проведением диагностической пробы производится электрокардиография в стандартных 12-ти отведениях, за которой происходит нагрузка, постепенно или прерывисто повышающаяся. В течение всего периода нагрузки не прекращается регистрация электрокардиограммы, при этом артериальное давление измеряется по завершении каждого следующего уровня нагрузки. Каждая ступень нагрузки длится от 1 до 5 минут, а общее время исследования составляет не более 15 минут.

Уровень нагрузки измеряется в единицах мощности, в ваттах, начальный ее уровень во время проведения диагностической пробы – 25-50 ватт. Пороговая нагрузка для нетренированных мужчин в возрасте от 40 до 50 лет составляет, в среднем, 2 ватта на килограмм массы тела, для нетренированных женщин того же возраста – порядка 1,5 ватт на килограмм массы.

По завершении проведения пробы регистрация электрокардиограммы продолжается не менее 3-5 минут, пока не наступит полная нормализация всех показателей.

Непосредственно само исследование должен проводить врач, владеющий методикой сердечной реанимации. Кабинет для проведения нагрузочных проб должен быть соответствующе оснащен, в том числе дефибриллятором и другими средствами неотложной помощи при кардиогенных осложнениях.

Подготовка к ЭКГ с нагрузкой

Перед проведением диагностического нагрузочного теста пациент должен прекратить прием нитратов не менее чем за 24 часа, и бета-блокаторов не менее чем за 48 часов до начала обследования. В то же время, антиангинальные препараты могут не подлежать отмене в случае, если необходимо оценить их влияние на переносимость физических нагрузок у пациента с установленной стенокардией. Положительная проба с нагрузкой (то есть проба, которая выявила признаки ишемии на ЭКГ) является показанием к исследованию коронарных артерий с введением контрастного вещества (МСКТ–коронарография или инвазивная коронарография).

Противопоказания к ЭКГ с нагрузкой

Проведение диагностических нагрузочных проб противопоказано при нестабильной стенокардии или остром инфаркте миокарда, различных видах аритмий, при высоких степенях синоаурикулярной и предсердно-желудочковой блокад, декомпенсированной сердечной недостаточности, острых миокардитах и перикардитах, неконтролируемой артериальной гипертензии, аневризме аорты либо аортальном стенозе. В список заболеваний, при которых противопоказано проведение нагрузочных проб, также входят системные заболевания в период обострения, острый тромбофлебит и острые нарушения мозгового кровообращения.

Нагрузочное тестирование под контролем ЭКГ. Лекция для врачей

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей «Нагрузочное тестирование под контролем ЭКГ». Лекцию для врачей проводит к.м.н. Ф.Ю. Фомин.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Цели нагрузочного тестирования
  • диагностические
  • прогностические
  • оценка функционального состояния и физической работоспособности
  • прочие

• Способы задания нагрузки
  • велоэргометр
  • тредмил
  • степ-тесты
  • маршевые тесты
  • специфические тесты

• Абсолютные показания к прекращению пробы
  • падение САД более чем на 10 мм рт.ст. от исходного уровня, несмотря на прирост нагрузки, если это сопровождается другими симптомами ишемии
  • умеренная или сильная ангинозная боль
  • нарастающая неврологическая симптоматика (атаксия, головокружение, пресинкопальное состояние)
  • признаки гипоперфузии (цианоз и бледность)
  • технические проблемы с мониторированием ЭКГ или САД
  • желание пациента остановиться
  • устойчивая желудочковая тахикардия
  • элевация ST >1 мм в отведениях без патологических Q (не учитываются V1 и aVR)

• Относительные показания к прекращению пробы
  • падение САД более чем на 10 мм рт.ст. от исходного уровня, несмотря на прирост нагрузки, при отсутствии других симптомов ишемии
  • изменения комплекса QRS и сегмента ST (горизонтальная или косонисходящая депрессия ST более 2 мм, значимое изменение положения электрической оси сердца)
  • аритмии (кроме устойчивой ЖТ): политопные ЖЭ, пробежки из 3 ЖЭ, наджелудочковая тахикардия, блокады и брадиаритмии
  • усталость, поверхностное дыхание, хрипы, судороги мышц ног
  • развитие блокады ножек пучка Гиса и нарушения внутрижелудочкового проведения, неотличимые по морфологии от ЖТ
  • нарастающая боль в груди
  • гипертензивная реакция (САД более 250 мм рт.ст., ДАД более 110 мм рт.ст.)

• Предтестовая вероятность ИБС
  • высокая>90%
  • средняя 10-90%
  • низкая <10%
  • очень низкая <5%

• Основные протоколы нагрузочного тестирования
  • ВЭМ:
    • ступенчато непрерывно-нарастающая нагрузка
    • одноступенчатый протокол Astrand-тест
    • PWC 170
    • ramp

  • Treadmill:
    • Bruce
    • Bruce modified
    • тест Astrand для treadmill
    • ramp

• Многоступенчатый протокол
  • Шаг нагрузки устанавливается фиксировано или из расчета мощности на единицу массы тела
  • Длительность ступени нагрузки 2-3 мин
  • Выполнение нагрузки до критериев положительной пробы или субмаксимального (максимального) значения ЧСС

• Тест PWC 170
  • Позволяет оценить работоспособность спортсмена за относительно короткое время
  • В классическом варианте — две ступени нагрузки с разностью ЧСС между ступенями предпочтительно около 40 уд/мин
  • Расчет

• Протокол Astrand
  • Одна ступень нагрузки до достижения состояния steady state (4-5 мин)
  • Мощность нагрузки подбирается так, чтобы ЧСС составила 130-150 уд/мин

• Расчет МПК по номограмме Astrand

• Ramp — протокол
  • нагрузка возрастает непрерывно и плавно
  • скорость прироста нагрузки рассчитывается, чтобы «укрутить» испытуемого за 8 — 10 минут

• Тредмил-тест. Протокол Bruce

• Расчет МПК по тредмил-тесту

• Таблица соответствия между нагрузкой велоэргометре и
  нагрузкой на дорожке

• MET
  • 1 MET = 3,5 мл/кг 02 в минуту
  • 1 MET — это потребление кислорода в состоянии покоя

• Показания к проведению нагрузочного теста у детей
  • Оценить симптомы, которые могут проявиться при нагрузке или усилиться нагрузкой
  • Оценить или выявить отклонения в реакции на нагрузку у детей с заболеваниями сердца и легких (включая наличие аритмий или ишемии)
  • Оценить эффективность лечебных или хирургических процедур
  • Оценить функциональные резервы для занятия физкультурой и спортом в оздоровительных целях
  • Оценить прогноз
  • Получить исходную информацию перед началом реабилитационных мероприятий по поводу сердечно-сосудистой, дыхательной патологии, заболеваний опорнодвигательного аппарата

• Протокол James

• Максимальная нагрузка по протоколу James

• Номограмма оценки риска

• Расчет риска по результатам тредмил
  • Тредмил-индекс=(время нагрузки) — 5 х (отклонение ST) — 4 х НАИ

• НАИ (нагрузочный ангинозный индекс)
  • =0 при отсутствии боли
  • =1 при наличии типичной боли
  • =2 если боль послужила причиной прекращения теста

• Номограмма определения физической способности мужчин в зависимости от возраста

• Оценка риска в зависимости от физических возможностей
  • У взрослых способность выполнить нагрузку 9 и более МЕТ -достоверно ниже риск смерти от всех причин

  • Прирост работоспособности на 1 МЕТ снижает риск смерти на 8 — 17 %

• Расчетные должные МЕТ
  • 14,7-0,11 х возраст (муж.)
  • 14,7-0,13 х возраст (жен.)
  • в норме должен достичь не менее 85 %от расчетной величины

• Прогностические критерии фазы восстановления
  • Неблагоприятным прогностическим фактором является скорость восстановления ЧСС менее
    • 12 уд./мин (восстановление с малой нагрузкой) или
    • 18 уд./мин (в положении лежа) или
    • 22 уд. за 2 мин (в положении сидя)

• Динамика артериального давления во время тредмил-теста

• Кривые выживаемости в зависимости от максимума САД во время нагрузки

• Динамика САД и риск развития гипертензии

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз» М.В. Медведев
«Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю» М.В. Медведев
«Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности» М.В. Медведев
«Основы допплерографии в акушерстве» Автор: М.В. Медведев
«Основы объемной эхографии в акушерстве» Автор: М.В. Медведев
«Основы ультразвуковой фетометрии» М.В. Медведев
«Основы ультразвуковой фетометрии» М.В. Медведев
«Основы эхокардиографии плода» автор М.В. Медведев
«Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография» автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

Нагрузочные тесты в кардиологии нормативные документы. Нагрузочные экг тесты современные стандарты проведения и интерпретации. Как проводится нагрузочный тест

Сердце человека способно достаточно долго компенсировать различные нарушения в своей работе, поэтому и многие серьезные болезни на начальных стадиях протекают бессимптомно. И конечно, точные методы диагностики помогают врачам вовремя выявить болезнь. Среди множества различных обследований особенно выделяются так называемые нагрузочные тесты . Что это такое и кому они рекомендованы, расскажет MedAboutMe.

Все виды нагрузочных тестов (стресс-тестов) основаны на одном принципе — обследование сердца в период физической активности. Большая часть кардиологических диагностик проводится в состоянии покоя, однако часто это не дает полной картины о нарушениях в работе органа.

Преимущество стресс-теста в том, что он помогает выявить различные отклонения еще на том этапе, когда в состоянии покоя сердце не показывает сбоев. К тому же такие обследования помогают понять, насколько хорошо человек переносит различные физические нагрузки. Поэтому нагрузочные тесты — обязательная часть профилактических обследований у людей, чьи профессии связаны с повышенным риском (пожарные, пилоты, водители и другие). Также кардиологические стресс-тесты помогают спортсменам правильно рассчитать допустимую нагрузку и эффективнее проводить тренировки.

ЭКГ с нагрузкой — самый популярный стресс-тест

Основной тест такого типа — это электрокардиограмма (ЭКГ) с нагрузкой. Причем, по типу и продолжительности это могут быть достаточно разные обследования. Основные виды такие:

• Нагрузочная проба (Степ-тест, ходьба).

Самый простой тест, который не требует специального оборудования. У пациента снимаются показания ЭКГ в состоянии покоя, затем он определенное время делает физические упражнения (бег на месте 2 минуты, ходьба, приседания). После этого делается еще одна электрокардиограмма. В некоторых случаях ЭКГ проводится и в третий раз — спустя некоторое время после нагрузки (например, через 3 минуты).

• Велоэргометрия (ВЭМ).

Человек занимается на велосипеде (специальном велоэргометре, подключенном к компьютеру), при этом нагрузка может быть разной и по-разному увеличиваться, все зависит от поставленных задач диагностики. ЭКГ снимается в состоянии покоя перед тестом, во время его проведения и после прекращения физической нагрузки.

Отличается от ВЭМ тем, что проводится на беговой дорожке. Тредмил позволяет более точно менять нагрузку — увеличивать скорость, а также наклон полотна дорожки. Если обследование проходит ребенок, тредмил предпочтительнее, поскольку не имеет ограничений по росту и весу.

Нагрузочные тесты, как уже говорилось, проводятся в обязательном порядке спортсменам и людям определенных профессий. Но такое обследование может быть рекомендовано и обычным пациентам. Основные показания к проведению стресс-тестов следующие:

• Выявление ишемической болезни сердца (ИБС) на ранней стадии.
• Определение аритмий при физических нагрузках, если есть подозрение на их наличие.
• Диагностика ранних стадий хронической сердечной недостаточности (ХСН).
• Выявление гипертонии при физических нагрузках.

Стресс-тесты важны и для оценки состояния пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Диагностика проводится в следующих случаях:

• Контроль над состоянием сердца больного с ИБС или ХСН.
• Определение переносимости физической нагрузки для людей с заболеваниями сердца.
• Оценка состояния здоровья человека с электрокардиостимулятором.
• Оценка динамики состояния пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в процессе лечения.
• Послеоперационный период, оценка темпов реабилитации.

Противопоказания к проведению нагрузочного теста

Нагрузочные тесты могут быть небезопасными для пациентов некоторых категорий, поэтому перед их проведением нужно обязательно получить назначение кардиолога. Запрещены тесты с нагрузкой в таких случаях:

• Острый инфаркт миокарда, первые 2 суток после перенесенного приступа.
• Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии.
• Нестабильная стенокардия.
• Острые воспаления сердца — миокардит, перикардит, эндокардит.
• Стеноз артерии.
• Тахиаритмии.
• Блокада сердца.
• Артериальная гипертензия (от 200/100 мм рт. ст.).
• Гипертрофическая кардиомиопатия.

В процессе проведения стресс-теста пациент находится под наблюдением кардиологов. Физическая нагрузка прекращается, если во время диагностики возникают следующие симптомы:

• Резкое повышение артериального давления.
• Бледность или синюшность кожных покровов.
• Резкая боль в груди, приступ стенокардии.
• Сильная аритмия.
• Измерения ЭКГ показывают, что сердце получает недостаточно кислорода.
• Головокружения, потемнение в глазах.
• Любое сильное ухудшение самочувствия.

К назначенному стресс-тесту нужно подготовиться, иначе полученные показатели могут быть недостоверными. Особенно это касается людей с заболеваниями сердца и сосудов. Таким пациентам лечащий врач может порекомендовать за несколько дней до тестирования прекратить прием медикаментов, в первую очередь, это касается бета-блокаторов. Эта группа препаратов замедляет ритм сердца, чем уменьшает реакцию на стресс и снижает потребность сердца в кислороде. Все это может сильно исказить данные теста.

Также для получения точных показателей нужно:

• Не есть за 3 часа до процедуры.
• За день до теста отказаться от курения и алкоголя.
• Накануне обследования исключить из рациона шоколад, кофе и другие кофеиносодержащие продукты, сладкие газированные напитки, бананы.

Как проводится нагрузочный тест

Все стресс-тесты проходят в три этапа:

1. Запись данных (ЭКГ, ЭХО-КГ, измерение артериального давления (АД) и прочее) в состоянии покоя. Поэтому пациенту важно прийти на тестирование заранее, отдохнуть перед кабинетом, дать возможность сердцу восстановить нормальный ритм.
2. Основная часть тестирования — нагрузка. В зависимости от типа тестов, она может быть физической или медикаментозной (пациенту вводится специальный препарат, заставляющий сердце работать в режиме физических нагрузок). В это время в большинстве вариантов тестов снимается ЭКГ в 12 отведениях, также может проводиться эхокардиография и другие способы выявления ишемии миокарда (например, введение радиоактивных изотопов на высоте нагрузки). В самых простых тестах данные снимаются сразу после упражнений.
3. Пациенту дается время на отдых, после чего снова проверяется работа сердца. Также данные могут регистрироваться беспре

Тест по Кардиологии с ответами

Notice: Undefined offset: 3 in /home/o/oldkyx/geetest/public_html/pages/tests/list/list_pages.php on line 35
Страница 1 из 4
Notice: Undefined offset: 3 in /home/o/oldkyx/geetest/public_html/pages/tests/list/list_pages.php on line 35
Страница 2 из 4
Notice: Undefined offset: 3 in /home/o/oldkyx/geetest/public_html/pages/tests/list/list_pages.php on line 35
Страница 3 из 4
Notice: Undefined offset: 3 in /home/o/oldkyx/geetest/public_html/pages/tests/list/list_pages.php on line 35
Страница 4 из 4

1. Артериальная гипертензия может быть заподозрена по следующим клиническим признакам и проявлениям:

• 1. кратковременные эпизоды потери сознания;
• 2. нарушения сердечного ритма и проводимости;
• 3. наличие периферических отеков;
• 4. боль в теменной и затылочной областях;
• 5. нарушение ритма дыхания.

2. Основным признаком нефрогенной гипертензии является:

• 1. уменьшение размеров почек;
• 2. дистопия почек;
• 3. нарушение функции почек;
• 4. сужение почечной артерии на 20%;
• 5. наличие признаков конкрементов в лоханке.

3. Эндокринная гипертензия с дефицитом гормональной продукции является:

• 1. гипертензией при сахарном диабете;
• 2. гипертензией при синдроме Кона;
• 3. гипертензией при гиперпаратиреозе;
• 4. гипертензией при феохромоцитоме;
• 5. гипертензией при болезни Иценко-Кушинга.

4. Гипертензия при коарктации аорты развивается вследствие:

• 1. ишемии внутренних органов ниже места сужения;
• 2. тромбоза вен нижних конечностей;
• 3. недостаточности мозгового кровообращения;
• 4. присоединения атеросклероза магистральных артерий;
• 5. нарушения микроциркуляции в коронарных артериях.

5. Повышение артериального давления при феохромоцитоме и парананглиомах имеет характер:

• 1. изолированного диастолического;
• 2. с асимметрией на верхних и нижних конечностях;
• 3. кризового;
• 4. изолированного систолического.

6. Основным гемодинамическим признаком коарктации грудного отдела аорты является:

• 1. увеличение АД на нижних конечностях;
• 2. гипотензия при измерении АД на верхних конечностях;
• 3. брадикардия высоких градаций;
• 4. гипертензия выше и гипотензия ниже места сужения аорты;
• 5. увеличение ОЦК.

7. Вазоренальная гипертензия развивается вследствие:

• 1. стеноза почечной артерии;
• 2. фиброваскулярной гиперплазии почечной артерии;
• 3. фиброваскулярной дисплазии почечной артерии;
• 4. тромбоза почечной артерии;
• 5. правильно все.

8. Снижение уровня АД при асимметрии АД на правой и левой руках до нормальных цифр опасно в плане:

• 1. развития коронарного тромбоза;
• 2. развития острой аневризмы грудного отдела аорты;
• 3. нарушения функции пищевода и желудка;
• 4. развития ишемического инсульта и инфаркта миокарда;
• 5. снижения эритропоэтинсинтезирующей функции почек.

9. Абсолютным диагностическим критерием артериальной гипертензии при феохромоцитоме является:

• 1. наличие признаков опухоли надпочечника и гиперпродукции катехоламинов;
• 2. увеличение концентрации в плазме крови альдостерона;
• 3. высокий уровень в моче 5-оксииндолуксусной кислоты;
• 4. низкий уровень катехоламинов в крови, оттекающей по почечным венам, и их концентрации в моче
• 5. отсутствие гипотензивного эффекта α-адреноблокаторов

10. Гормоном с высокой прессорной активностью является:

• 1. кальцитонин;
• 2. адреналин;
• 3. инсулин;
• 4. альдостерон;
• 5. пролактин.

11. В пульмонологической практике препаратами, вызывающими развитие артериальной гипертензии, являются:

• 1. пенициллины;
• 2. бронхолитики;
• 3. кромогликат натрия;
• 4. препараты из солодки.

12. При лечении хронических артритов развитие артериальной гипертензии может вызвать:

• 1. кризанол;
• 2. делагил;
• 3. аспирин;
• 4. ибупрофен;
• 5. гидрокортизон.

13. Эндокринная гипертензня у женщин может быть следствием приема:

• 1. эстрогена;
• 2. бромкриптина;
• 3. нон-овлона;
• 4. прогестерона.

14. Основными недостатками гипотензивной терапии α-адреноблокатором празозином является:

• 1. рефлекторная тахикардия;
• 2. брадикардия;
• 3. нарушение обмена калия;
• 4. дислипопротеидемия;
• 5. ортостатическая гипотензия.

15. Положительным эффектом антагонистов кальциевых каналов, кроме гипотензивного, является:

• 1. коронаролитический;
• 2. снижение уровня мочевой кислоты в крови;
• 3. диуретический.

16. Длительность гипотензивной терапии при эссенциальной гипертензии определяется:

• 1. наличием сосудистых осложнений;
• 2. состоянием органов, регулирующих артериальное давление;
• 3. устранением патогенетических механизмов гипертензии.

17. Какой из перечисленных гипотензивных препаратов может вызвать гемолитическую анемию при длительном приеме?

• 1. клонидин;
• 2. резерпин;
• 3. празозин;
• 4. метилдопа.

18. Какой из гипотензивных препаратов даже в умеренных дозах может вызвать лекарственный люпус-синдром?

• 1. клонидин;
• 2. метилдопа;
• 3. резерпин;
• 4. гидралазин;
• 5. празозин.

19. Какой из гипотензивных препаратов при длительном применении может вызвать депрессию?

• 1. резерпин;
• 2. гидралазин;
• 3. празозин.

20. Какие цифры артериального давления у взрослых принимаются за границу нормы?

• 1. систолическое давление равно или ниже 140 мм рт. ст., а диастолическое — равно или ниже 90 мм рт. ст.;
• 2. систолическое давление — ниже 140 мм рт. ст., а диастолическое — ниже 90 мм рт. ст.;
• 3. систолическое давление — ниже 150 мм рт. ст., а диастолическое давление равно 90 мм рт. ст.

21. Выберите наиболее значимые факторы риска развития артериальной гипертензии:

• 1. избыточная масса тела;
• 2. потребление алкогольных напитков;
• 3. избыточное потребление белка;
• 4. уровень ежегодного потребления поваренной соли.

22. Перечислите признаки ЭКГ, наиболее характерные для больных гипертонической болезнью:

• 1. остроконечный зубец Р в отведениях II, III;
• 2. гипертрофия левого желудочка;
• 3. блокада правой ножки пучка Гиса;
• 4. уширенный двугорбый зубец Р в отведениях I, II.

23. Какие изменения в анализе мочи характерны для больных гипертонической болезнью?

• 1. снижение удельного веса;
• 2. лейкоцитурия;
• 3. микрогематурия;
• 4. повышение удельного веса.

24. Какие изменения глазного дна характерны для больных артериальной гипертензией?

• 1. сужение вен;
• 2. извитость сосудов;
• 3. расширение артерий сетчатки;
• 4. кровоизлияния в сетчатку и плазморрагии;
• 5. правильные ответы 2 и 4.

25. Какие из указанных классов липопротеидов являются атерогенными?

• 1. ЛПВП;
• 2. ЛПОНП;
• 3. ХМ.

26. При каком типе гиперлипопротеидемии повышено содержание в крови холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПОНП?

• 1. I;
• 2. IIа;
• 3. II b;
• 4. III;
• 5. IV.

27. Какой тип гиперпротеидемии обусловлен недостаточностью фермента липопротеидлипазы?

• 1. I;
• 2. II а;
• 3. II b;
• 4. III;
• 5. IV.

28. Потребление каких из перечисленных продуктов приводит к повышению содержания триглицеридов в крови?

• 1. мяса;
• 2. кондитерских изделий;
• 3. икры лосося;
• 4. куриных яиц.

29. К какой форме стенокардии относятся боли, возникающие у людей при умственной работе или при длительном положении сидя?

• 1. напряжения;
• 2. покоя;
• 3. вариантной;
• 4. напряжения и покоя.

30. Какие из перечисленных механизмов гипоксии миокарда имеют место при ИБС?

• 1. артериальная гипоксемия;
• 2. недостаточное поступление кислорода;
• 3. снижение утилизации кислорода.

31. Какие из указанных изменений ЭКГ характерны для стенокардии?

• 1. патологический зубец Q;
• 2. депрессии сегмента ST;
• 3. появление отрицательного зубца Т;
• 4. преходящая блокада ножек пучка Гиса.

32. Какое заболевание желудочно-кишечного тракта дает клинику стенокардии?

• 1. заболевания пищевода;
• 2. диафрагмальная грыжа;
• 3. язвенная болезнь желудка;
• 4. хронический колит;
• 5. острый панкреатит.

33. Какие признаки позволяют диагностировать левостороннюю межреберную невралгию?

• 1. резкая боль при надавливании в межреберных промежутках;
• 2. ослабление болей на вдохе;
• 3. положительный эффект после приема нитроглицерина.

34. Каков механизм действия нитратов при стенокардии?

• 1. увеличение диастолического объема желудочков сердца;
• 2. улучшение кровообращения в субэндокардиальных слоях миокарда;
• 3. увеличение внешней работы сердца.

35. При каких патологических состояниях гипоксия миокарда обусловлена нарушением биохимических процессов в миокарде?

• 1. гипонатриемия;
• 2. гипокалиемия;
• 3. гипокальциемия.

36. Для ангиоспастической стенокардии характерно:

• 1. подъем ST в период болей;
• 2. появление отрицательного зубца Т в период боли.

37. Какие признаки при стенокардии напряжения дают основания заподозрить возникновение инфаркта миокарда?

• 1. длительность боли более 15 мин;
• 2. появление страха смерти;
• 3. падение АД;
• 4. боль сильнее таковой во время предыдущих приступов;
• 5. все перечисленное.

38. Каков механизм действия β-адреноблокаторов?

• 1. уменьшение венозного возврата;
• 2. увеличение сердечного выброса;
• 3. снижение воздействия эндогенных катехоламинов.

39. Назовите наиболее эффективные из перечисленных ниже лекарственных средств, применяемых при стенокардии:

• 1. нитраты;
• 2. антагонисты кальция;
• 3. антикоагулянты;
• 4. антиоксиданты.

40. Что является показанием для назначения дезагрегантов при стенокардии?

• 1. гипокоагуляция;
• 2. повышение агрегации тромбоцитов;
• 3. снижение агрегации тромбоцитов.

41. Назовите критерии положительной пробы с дозированной физической нагрузкой:

• 1. одышка;
• 2. усталость;
• 3. подъем сегмента ST на 2 мм.

42. Показания к оперативному лечению стенокардии:

• 1. I-II ФК;
• 2. прогрессирующая стенокардия;
• 3. отсутствие эффекта от антиангинальной терапии.

43. Признаками нестабильной стенокардии являются:

• 1. изменение длительности и интенсивности болевых приступов;
• 2. нарушение ритма и проводимости;
• 3. снижение АД без гипотензивной терапии;
• 4. появление патологического зубца Q на ЭКГ.

44. Признаками стабильной стенокардии высокого функционального класса являются:

• 1. изменение фракции выброса;
• 2. ЭКГ-признаки повреждения миокарда в боковой стенке;
• 3. повышение уровня изоэнзимов ЛДГ и КФК в плазме;
• 4. снижение уровня пороговой нагрузки на тредмиле менее 50 Вт;
• 5. снижение уровня пороговой нагрузки на тредмиле ниже 120 Вт.

45. ЭКГ-признаками стенокардии и коронарного атеросклероза являются:

• 1. удлинение интервала QT;
• 2. удлинение интервала PQ;
• 3. зубец Q с амплитудой больше трети Р и длительностью более 0, 03 с;
• 4. изменения конечной части желудочкового комплекса и зубца Т;
• 5. застывший подъем сегмента ST выше 2 мм от изолинии.

46. Нестабильная стенокардия прогностически неблагоприятна в плане:

• 1. развития инфаркта миокарда;
• 2. тромбоэмболии мозговых сосудов;
• 3. развития фатальных нарушений ритма сердца;
• 4. развития легочной гипертензии;
• 5. развития венозной недостаточности.

47. Развитию приступа стенокардии способствуют следующие факторы:

• 1. катехоламиновый спазм коронарных артерий;
• 2. гиперагрегация тромбоцитов;
• 3. повышение внутриполостного давления в левом желудочке;
• 4. пароксизмы тахиаритмии;
• 5. правильно все.

48. Причинами вариантной стенокардии (типа Принцметала) являются:

• 1. поражение мелких сосудов коронарных артерий;
• 2. спазм крупной коронарной артерии;
• 3. спазм мелких сосудов коронарной артерии;
• 4. тромбоз коронарной артерии.

49. Проба с атропином применяется у больных со следующими целями:

• 1. для диагностики имеющихся нарушений атриовентрикулярной проводимости;
• 2. для оценки класса коронарной недостаточности;
• 3. для выявления нарушений реологических свойств крови;
• 4. для выявления скрытой коронарной недостаточности;
• 5. для диагностики синдрома слабости синусового узла.

50. Наиболее тяжелое течение стенокардии наблюдается у больных со следующими поражениями:

• 1. стенозом основного ствола левой коронарной артерии;
• 2. проксимальным поражением задней коронарной артерии;
• 3. дистальным поражением огибающей артерии;
• 4. проксимальным поражением огибающей артерии;
• 5. при сочетании проксимального сужения левой и огибающей артерий.

Notice: Undefined offset: 3 in /home/o/oldkyx/geetest/public_html/pages/tests/list/list_pages.php on line 35
Страница 1 из 4
Notice: Undefined offset: 3 in /home/o/oldkyx/geetest/public_html/pages/tests/list/list_pages.php on line 35
Страница 2 из 4
Notice: Undefined offset: 3 in /home/o/oldkyx/geetest/public_html/pages/tests/list/list_pages.php on line 35
Страница 3 из 4
Notice: Undefined offset: 3 in /home/o/oldkyx/geetest/public_html/pages/tests/list/list_pages.php on line 35
Страница 4 из 4

Сердечный стресс-тест с использованием лекарств (1- и 2-дневная визуализация)

Что такое кардиологический стресс-тест с использованием лекарств?
Как подготовиться к экзамену?
Что делается во время теста?
Что делать после теста?
Что делать, если вы не можете записаться на тестирование?

Что такое сердечный стресс-тест с помощью лекарств?

Лекарства будут использоваться для напряжения вашего сердца вместо физических упражнений. Это лекарство увеличивает частоту сердечных сокращений и / или открывает (расширяет) сердечные артерии.Этот тест может показать доказательства закупорки сердечных артерий при нагрузке на сердце. Вы можете записаться на одно из следующих событий:

• Стресс-тест на добутамин-атропин с эхокардиографией: в этом тесте используется эхокардиограмма для получения изображений вашего сердца. Эхокардиограмма — это ультразвуковое исследование сердца, которое проводится с помощью специального зонда, который прикладывают к груди над сердцем. Дают лекарство, чтобы сердце билось сильнее и быстрее. Ультразвуковые изображения сердца делают до приема лекарства, во время приема лекарства, когда частота сердечных сокращений самая высокая, и снова после прекращения приема лекарства.Кардиолог ищет изменения ЭКГ и аномальные движения стенок камер сердца во время этого теста.

  Этот тест проводится за одно посещение.

• Ядерный стресс-тест добутамина-атропина: камера для ядерной визуализации используется для наблюдения за кровотоком в сердце в состоянии покоя и при стрессе. Для того, чтобы ядерная камера отобразила ваше сердце, в капельницу вводится очень небольшое количество радиоактивного индикатора. Во время одного посещения вы получите снимки в состоянии покоя, которые потребуют инъекции радиоактивного индикатора, периода ожидания, а затем сканирования сердца, которое может длиться от 10 до 20 минут.Во время визита, который вы придете для получения снимков стресса, вы придете в лабораторию кардиологического тестирования, где вам будет дано лекарство, которое временно заставит сердце биться сильнее и быстрее, и дадут еще одну дозу радиоактивного индикатора. После завершения стрессовой части теста вас помещают под камеру Nuclear для получения снимков сердца. В это время персонал может посоветовать вам принять любые лекарства, которые у вас могли быть для теста. Вам предложат воду, сок и сухарики. Этот тест может быть проведен за один или более двух дней в зависимости от вашего размера тела и состояния здоровья.Обычно для этого теста требуется от 1,5 до 2 часов на каждое посещение.

• Ядерный стресс-тест с аденозином или дипиридамолом: Камера ядерной визуализации используется для наблюдения за кровотоком к сердцу в состоянии покоя и при стрессе. Чтобы ядерная камера отобразила ваше сердце, в капельницу вводится очень небольшое количество радиоактивного индикатора. За один визит вы получите снимки в состоянии покоя, которые потребуют инъекции радиоактивного индикатора, периода ожидания и затем 10-20-минутного сканирования сердца.Во время визита, который вы придете для получения снимков стресса, вы придете в лабораторию кардиологического тестирования, где вам дадут лекарство для временного открытия (расширения) сердечных артерий и дадут еще одну дозу радиоактивного индикатора. Все эти средства, используемые для расширения артерий, основаны на естественных ферментах, встречающихся в организме. У вас будет как минимум 30–45 минут ожидания, прежде чем вас поместят под ядерную камеру для получения снимков стресса. В это время персонал может посоветовать вам принять любые лекарства, которые у вас могли быть для теста.Вам предложат воду, сок и сухарики. Этот тест может быть выполнен за один или более двух дней в зависимости от вашего роста и состояния здоровья. Обычно для этого теста требуется от 1,5 до 2 часов на каждое посещение.

Как подготовиться к тесту?

НЕОБХОДИМО носить одежду, которую можно снимать до пояса.

ДОБЫВАЕТСЯ прибыть за 30 минут до запланированного испытания. Зарегистрируйтесь при поступлении. Вы будете проинструктированы, куда идти. Персонал задаст вам вопросы и введет вам капельницу.

НЕОБХОДИМО выпить больше воды перед тестом.

НЕОБХОДИМО сообщить кардиологу, если вы принимаете теофиллин или дипиридамол (персантин). Они могут помешать тесту лекарства. Они могут или не могут быть задержаны.

ЗАПРЕЩАЕТСЯ есть за 5 часов до теста. У вас может быть вода или сок.

ЗАПРЕЩАЕТСЯ выполнять физические упражнения в день теста.

ЗАПРЕЩАЕТСЯ принимать кофеин или продукты без кофеина в течение как минимум за 24 часа до стрессовой части теста.Продукты с кофеином или без кофеина включают:

• Обычные газированные напитки без кофеина
• Кофе, в т.ч. без кофеина
• Чай, включая травяные или без кофеина
• Шоколадные изделия
• Некоторые лекарства (Fioricet, Norgesic, Synalgos-DC, Anacin, NoDoz, Aggrenox, Fiorinal, Norgesic Forte, Wigraine, Excedrin, Vivarin)

** Лекарства, используемые для стресс-теста, могут не работать, если у вас есть кофеин, продукты без кофеина, теофиллин или дипиридамол, и вы можете получить неточный результат теста.**

Если вы забыли кофеин за день до обследования и принимаете его, позвоните по телефону 303-270-2670. Попросите кого-нибудь поговорить об употреблении кофеина и вашем стресс-тесте. **

Другими лекарствами, которые вас могут попросить подержать перед тестом, являются бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов или нитратные препараты. Проконсультируйтесь с кардиологами.

НЕ принимайте следующие лекарства за 24 часа до анализа:

Медицина: _______________________________________________________

Медицина: _______________________________________________________

Медицина: _______________________________________________________

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ОТ ДИАБЕТА — Если вы не едите, возможно, вам придется придержать лекарства от диабета, особенно утренний инсулин.Вы лучше всех знаете, чтобы принять правильное решение относительно лекарств от диабета. Позвоните своему врачу или обратитесь в кардиологическое отделение, если вам нужна помощь в принятии решения о том, что делать с лекарствами от диабета.

ПРИНИМАЙТЕ все остальные запланированные лекарства как обычно.

ОБЯЗАТЕЛЬНО берите с собой все лекарства, включая ингаляторы. При необходимости мы можем попросить вас взять с собой спасательный ингалятор. Мы также можем попросить вас принять некоторые из лекарств, которые у вас были при себе для анализа.

Что делается во время теста?

Вы зарегистрируетесь в приемной комиссии, и вам укажут, куда идти.

Ядерный стресс-тест
Этот тест может быть выполнен в течение одного или двух дней в зависимости от вашего роста и состояния здоровья, поэтому вас направят в радиологию или кардиологию.

Кардиология — Лаборатория кардиологического стресса
Персонал объяснит вам, как пройти тест, прежде чем вы начнете. Задавайте вопросы, если не понимаете.Перед обследованием вам нужно будет снять всю одежду и украшения ниже пояса, и вам дадут медицинскую одежду.

Персонал начнет IV. Вы почувствуете укол, когда начнется в / в. Внутривенно введут радиоактивный индикатор и лекарство от напряжения сердца. Введение метки или сердечного лекарства не повредит.

В стрессовой части теста вы будете лежать. Отведения ЭКГ будут помещены вам на грудь, и персонал кардиологического тестирования будет внимательно следить за вами.Лекарство будет настаиваться в течение нескольких минут. Лекарство может вызвать у вас ощущение физических упражнений, а также симптомы дискомфорта в груди, покалывания, головокружения, тошноты, головной боли и одышки. Это может быть нормальная реакция на лекарство и не означает, что у вас проблемы с сердцем. Персонал научит вас этому и может дать вам лекарство от симптомов.

Радиология-ядерная лаборатория
Вы посетите ядерную лабораторию дважды: один раз для получения изображений в состоянии покоя и один раз для получения изображений стресса после тестирования в кардиологической лаборатории.Персонал будет начинать каждый визит IV.

Когда будут получены ядерные изображения, вы будете лежать на столе под камерой. Вам будет предложено поднять руки над головой. Во время получения изображений важно лежать неподвижно. Технолог будет доступен в любое время. Камера не является трубкой, и, как правило, люди не страдают клаустрофией, однако, если вы очень чувствительны к закрытым пространствам, дайте нам знать.

Что делать после теста?

После порции отдыха вы можете вернуться к нормальной деятельности и диете.

После порции стресса вы можете вернуться к обычным занятиям, но избегайте интенсивных упражнений в этот день. Вы можете вернуться к своей обычной диете и питью. Персонал кардиолога даст вам особые инструкции в зависимости от того, какие лекарства они использовали. Вы можете принимать любые лекарства, которые были переданы на анализ.

Что делать, если вы не можете записаться на прием?

Пожалуйста, сообщите нам, если вы не сможете записаться на прием. Лекарство, используемое для проведения теста, очень дорогое и готовится с учетом вашего конкретного веса.Лекарство можно приготовить во второй половине дня перед исследованием. Если мы не знаем, что вас здесь не будет, это дорогое лекарство, возможно, придется потратить впустую. Поэтому мы просим, ​​чтобы, если вам нужно отменить тесты, вы сделали это, по крайней мере, менее чем за 24 часа или более до назначенных приемов.

ВАЖНО: Если вы не отмените подписку в этот срок или не явитесь на тест, мы можем выставить вам счет на стоимость потраченных впустую лекарств.

Пожалуйста, сообщите нам, если вам необходимо отменить анализы по крайней мере за 24 часа до назначений.Позвоните в кардиологию по телефону 303-270-2670.

Эта информация была одобрена Эндрю Фриманом, доктором медицины (март 2010 г.).

Стресс-тест Cardiolite® — что вам нужно знать

1. CareNotes
2. Стресс-тест Cardiolite®

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь судебный иск.

Что это?

Нагрузочный тест Cardiolite® позволяет делать снимки сердечных мышц и артерий (кровеносных сосудов).Этот тест будет проводиться во время тренировки. Физические упражнения заставляют ваше сердце работать тяжелее. Этот тест покажет воспитателям, как работает ваше сердце, когда ему нужно много работать. Это вид сканирования в ядерной медицине, который также называют визуализацией сердца.

Зачем мне нужен стресс-тест Cardiolite®?

Тест помогает медицинским работникам диагностировать ишемическую болезнь сердца. Это состояние, при котором кровеносные сосуды, дающие богатую кислородом кровь в сердечные мышцы, сужаются или блокируются. Тест помогает лицам, осуществляющим уход, находить участки сердечной мышцы, которые не получают достаточного кровоснабжения.Тест также может показать участки, поврежденные после сердечного приступа.

Кому не следует проходить этот тест?

Сообщите своему опекуну перед обследованием, если вы беременны или беременны. Воспитатели могут посоветовать подождать, чтобы сдать анализ до рождения вашего ребенка. Сообщите опекунам, если вы кормите грудью. Они могут предложить подождать, чтобы сдать анализ, пока вы не закончите кормить ребенка грудью. Возможно, вы не сможете пройти этот тест, если у вас есть определенные заболевания сердца или здоровья.Эти состояния включают блокаду ножки пучка Гиса, гипертрофию левого желудочка или низкий уровень калия в крови.

Что мне делать, чтобы подготовиться к стресс-тесту Cardiolite®?

• За шесть часов до теста ничего не ешьте и не пейте, кроме воды. Не ешьте и не пейте ничего, содержащее кофеин, за 24 часа (один день) до теста. Кофеин можно найти в некоторых типах кофе, чая, газированных напитков, шоколада, спортивных напитков и продуктов питания.
• Не принимайте какие-либо лекарства (отпускаемые без рецепта или по рецепту), содержащие кофеин, за 24 часа (один день) до анализа.К ним относятся Anacin®, Excedrin®, Darvon® или Fiorinal®.
• Не курите и не используйте жевательный табак за шесть часов до исследования.
• Наденьте или возьмите с собой удобную свободную одежду и обувь для ходьбы.
• Принесите список всех лекарств, которые вы принимаете, или принесите бутылочки с таблетками. Спросите у медработников, нужно ли вам на время до обследования прекратить прием каких-либо из ваших обычных лекарств.
• Если у вас сахарный диабет и вы принимаете инсулин, спросите у лиц, осуществляющих уход, нужно ли вам изменить количество принимаемого вами инсулина.
• Сообщите своему опекуну, если вы принимаете какие-либо лекарства, содержащие ксантин (ZAN-theen). Некоторые из этих лекарств включают теофиллин (Slo-bid ™, Theo-dur®) и пентоксифиллин (Trental®). Возможно, вам придется прекратить прием лекарства за несколько дней до обследования.
• Прекратите прием цитрата силденафила (Виагра®) за 48 часов (два дня) до этого теста. Если во время этого теста у вас возникла боль в груди, вам могут дать лекарство под названием нитроглицерин для ее лечения. Это лекарство может вызвать очень низкое кровяное давление у людей, которые недавно принимали Виагру.

Как проводится стресс-тест Cardiolite®?

• Когда вы приедете в отделение ядерной медицины, вам нужно будет переодеться в удобную одежду. Лицо, осуществляющее уход, вводит капельницу (внутривенную линию) в вену, обычно в руке или руке. На грудь накладывают электроды (пластыри). Электроды записывают вашу электрокардиограмму (ее-лек-трох-КАХР-ди-ох-грамм) или «ЭКГ». Это тест, который фиксирует активность вашего сердца.
• Вы начнете ходить на беговой дорожке или крутить педали на велотренажере.Скорость и наклон беговой дорожки или сопротивление велосипеда будут увеличиваться каждые три минуты.
• Индикаторное вещество под названием Cardiolite® вводится в капельницу, когда ваш пульс достигает определенной скорости. Маркер перемещается по крови и попадает в сердечную мышцу. Сердечная мышца, которая не имеет достаточного кровоснабжения, принимает Cardiolite® медленно или не принимает вообще.
• Вы будете тренироваться от 9 до 12 минут. После этого вы отдохнете 5-10 минут. В это время лица, осуществляющие уход, будут следить за вашей ЭКГ и артериальным давлением.
• Через час после тренировки вы отправитесь в радиологическое отделение. Там вам сделают сканирование. Сканирование занимает около 30 минут. На сканировании видны участки узких или закупоренных сосудов или участки поврежденной сердечной мышцы.
• Вам может потребоваться повторное сканирование в другой день, когда вы отдыхаете. Для этого теста вам не нужно будет тренироваться на беговой дорожке или велосипеде. Не ешьте, не пейте, не курите, не употребляйте табак и не принимайте кофеин в течение шести часов до проведения этого теста.

Что я буду чувствовать во время теста?

Вы можете почувствовать дискомфорт при введении капельницы в вену.Сообщите медицинским работникам, если у вас боль в груди, одышка, сильная усталость ног или головокружение.

Что мне делать после сканирования?

Вы можете продолжать занятия, есть, пить и принимать обычные лекарства, как и до обследования. Пейте много жидкости, например воды и сока, чтобы вывести индикатор из организма. Индикатор быстро покидает ваше тело с мочой. Ваш опекун может посоветовать вам трижды спустить воду в унитазе после посещения туалета. Это гарантирует, что небольшое количество индикатора, выходящего из вашего тела, не останется в унитазе.

Рисков:

• Вы можете почувствовать тошноту (тошноту) или рвоту (рвоту) во время или после этого теста. В редких случаях у человека может появиться сыпь, отек или аллергическая реакция на лекарство. Место, где находится ваш IV, может кровоточить, стать красным, опухшим, болезненным или инфицированным. Существует очень небольшая вероятность того, что у вас может возникнуть одышка во время или после теста. У вас может быть низкое кровяное давление, аномальное сердцебиение или сердечный приступ. Воспитатели будут следить за этими проблемами и лечить их.Излучение, содержащееся в Cardiolite®, невелико и безопасно. Камера, используемая для сканирования, не делает рентгеновские снимки.
• Если вы не прошли стресс-тест Cardiolite®, лица, осуществляющие уход, не смогут решить, какой вид лечения будет наилучшим для вашего состояния здоровья. Ваше состояние может ухудшиться или вы можете умереть. Позвоните своему опекуну, если вы беспокоитесь или у вас есть вопросы о лекарствах или уходе.

Соглашение об уходе

Вы имеете право участвовать в планировании вашего лечения. Чтобы помочь с этим планом, вы должны узнать о своем состоянии здоровья и о том, как его можно лечить.Затем вы можете обсудить варианты лечения со своими опекунами. Поработайте с ними, чтобы решить, какие услуги вам могут быть предоставлены. Вы всегда имеете право отказаться от лечения.

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об ограничении ответственности за медицинское обслуживание

Общие тесты на врожденные пороки сердца

Перейти к основному содержанию

• Здоровая жизнь

• Темы о здоровье

• Профессионалов

• Втягиваться

• Способы дать

• Насчет нас

• CPR

Стресс-тесты, часть 3: Точность стресс-тестов

Не существует идеального исследования стресс-тестирования.РКИ стресс-тестирования пациентов отделения неотложной помощи не проводились, поэтому мы не можем с уверенностью сказать, помогают они или причиняют боль. Исследования, описывающие тестовые характеристики, также несовершенны. Отчасти это связано с тем, что люди пытаются использовать стресс-тесты для выявления множества различных результатов. В основном, однако, это связано с тем, что нет исследований отделения неотложной помощи, в которых все пациенты оцениваются с использованием одного и того же золотого стандарта, а это означает, что чувствительность и специфичность будут завышены во всех исследованиях, обсуждаемых ниже, из-за частичной ошибки проверки и ошибки включения, среди прочего. .

Этот пост является частью серии статей, посвященных практике стресс-тестирования. Оценка этих статей основана на выводах других сообщений, поэтому, вероятно, стоит прочитать всю серию.

Обнаруживает ли стресс-тестирование ИМ или смерть? (Можно ли использовать стресс-тестирование для стратификации риска?)

Когда мы выписываем домой пациентов с болью в груди из отделения неотложной помощи, мы беспокоимся о пропущенных ИМ, что может привести к смерти пациента.Мы заказываем стресс-тесты, потому что не хотим пропустить МИ. Эти данные могут быть очень запутанными, потому что изучается так много других результатов, но имеет смысл начать с результатов, которые волнуют нас (и наших пациентов).

Краткое содержание этих статей состоит в том, что стресс-тестирование не позволяет выявить пациентов с риском ИМ или смерти, имеет высокий уровень ложноположительных результатов и, вероятно, приводит к ненужным инвазивным процедурам.

Мейер М.С., Муни Р.П., Секера АК. Критический путь для пациентов с острой болью в груди и низким риском краткосрочных неблагоприятных сердечных событий: роль амбулаторного стресс-тестирования. Анналы скорой медицинской помощи. 2006; 47 (5): 427-35. PMID: 16631982

• Проспективное обсервационное исследование всех пациентов, которым было назначено амбулаторное стресс-тестирование после осмотра в отделении неотложной помощи (с использованием протокола боли в груди). Пациенты должны были быть старше 40 лет и поступать в отделение неотложной помощи с болью в груди. После серийных тропонинов пациенты делятся на группы риска с низким, средним и высоким риском на основе факторов сердечного риска.Только пациенты с низким уровнем риска лечились амбулаторно, и именно это изучается здесь.
• Проба с физической нагрузкой использовалась, если не было противопоказаний.
• Первичным исходом была смерть или ИМ через 6 месяцев наблюдения.
• Из 7178 пациентов старше 40 лет, у которых была диагностирована боль в груди, только 979 (14%) были признаны подходящими для амбулаторного стресс-тестирования. Из них 903 человека (92%) прошли стресс-тест.
• В течение периода наблюдения летальных исходов не было.
• 3 человека перенесли ИМ после выписки из стационара (1 в течение 1 месяца).У всех троих были отрицательные стресс-тесты. Другими словами, стресс-тест не обнаружил ни одного пациента с риском кратковременного ИМ (чувствительность 0%) . Еще 5 пациентам с отрицательными стресс-тестами была проведена реваскуляризация в течение 6 месяцев.
• Большинство нагрузочных тестов прошли нормально. Из 150 пациентов с ненормальным тестом на физическую нагрузку 122 (81%) в конечном итоге прошли подтверждающее тестирование, которое не продемонстрировало болезни коронарной артерии. Другими словами, 81% аномальных тестов оказались ложноположительными .137 человек прошли ядерное испытание после испытаний с физической нагрузкой. 10 пациентам было выполнено ЧКВ, но это были пациенты с нормальными ЭКГ и тропонинами, и было продемонстрировано, что стенты не помогают в этой популяции. 7 пациентам была сделана АКШ — у меня нет возможности оценить ценность этих операций.
• Всего проведено 17 процедур реваскуляризации (неясной необходимости) через 6 месяцев у пациентов с положительными стресс-тестами и 5 — у пациентов с отрицательными стресс-тестами.Стресс-тест, похоже, не помогает дифференцировать «необходимость реваскуляризации» и, вероятно, вызывает эту разницу без очевидной пользы для пациентов.

Итог: В этой когорте тест с физической нагрузкой имел чувствительность к ИМ 0%, уровень ложноположительных результатов более 80% и, вероятно, привел к ненужным инвазивным процедурам. В

Частичная ошибка проверки возникает, когда вы не используете один и тот же тест золотого стандарта для всех изучаемых.Эти исследования стресс-тестирования являются неслепыми наблюдательными исследованиями, поэтому они подвержены высокому риску предвзятости. Наиболее проблематичной ошибкой является ошибка частичной проверки. Пациентов с отрицательными стресс-тестами отправляют домой без дальнейшего тестирования. Пациентов с положительными стресс-тестами направляют на дополнительное обследование, часто на ангиограмму. Бессимптомная стабильная ишемическая болезнь сердца встречается у всех пациентов. У пациентов мы отрицательные стресс-тесты никогда не обнаружим. У пациентов с положительными стресс-тестами его обнаруживают, стентируют и рассматривают как важный результат.Однако стресс-тест не предсказал необходимости реваскуляризации. Фактически, это привело к выполнению (потенциально ненужной) процедуры.

Scheuermeyer F, Innes G, Grafstein E, et al. Безопасность и эффективность алгоритма диагностики боли в груди с выборочным амбулаторным стресс-тестированием для пациентов отделения неотложной помощи с потенциальной ишемической болью в груди. Анналы экстренной медицины. 2012; 59 (4): 256-264. PMID: 22221842

• Проспективное обсервационное исследование пациентов с болью в груди в отделениях неотложной помощи.Пациенты с высоким риском (по анамнезу) были немедленно обращены в кардиологию. Среди пациентов с нормальной ЭКГ и отрицательными тропонинами через 2 и 6 часов клиницист мог решить, относились ли они к очень низкому риску (в этом случае дальнейшее тестирование не проводилось) или к «группе риска» (в этом случае тест с физической нагрузкой был назначен в течение 48 часов).
• В их число входят 1140 пациентов за 8 месяцев. Это была когорта относительно высокого риска с правилом 10,8% для ОКС.
• Ни одного случая ОКС не пропущено в протоколе.
• 254 пациента прошли стресс-тест. Отрицательный результат был у 204 (76,7%). Из 50 положительных стресс-тестов 29 были признаны ложноположительными. Все 21 «истинно положительный результат» были нестабильной стенокардией (ни у одного из этих пациентов не было изменений ЭКГ или положительных тропонинов в любое время. Ни одному из них не был поставлен окончательный диагноз ИМ). Я не вижу упоминания о том, сколько из этих пациентов прошли (ненужное) инвазивное тестирование.
• Предостережения
  • Их определение нестабильной стенокардии включает положительный стресс-тест.Учитывая неточность стресс-тестирования, это, очевидно, плохое определение. Что еще более важно, это определение означает, что невозможно определить точность стресс-тестирования для прогнозирования нестабильной стенокардии. (Мы застряли в каких-то сумасшедших круговых рассуждениях. У этих пациентов нестабильная стенокардия, потому что их стресс-тест положительный. А стресс-тест действительно положительный, потому что у них нестабильная стенокардия.)
  • Не все пациенты с низким риском проходили стресс-тесты, и они полагался на клиническое наблюдение, поэтому возможно, что некоторые события были пропущены.

Итог: В этой когорте не было случаев ИМ или смертей в группе стресс-тестирования, поэтому рассчитать чувствительность невозможно. Большинство стресс-тестов были отрицательными, а частота ложноположительных результатов составляла от 58% до 100% (если исключить субъективный и циркулярный диагноз нестабильной стенокардии).

Предубеждение по поводу инкорпорации возникает, когда золотой стандарт или результат, который вы используете, включают результаты теста, который вы изучаете. Это своего рода круговое рассуждение.Например, когда определение нестабильной стенокардии включает положительный стресс-тест, стресс-тест не предсказывает нестабильную стенокардию, он просто определяет результат. Вы не можете рассчитать точную чувствительность и специфичность в этой настройке.

Manini AF, McAfee AT, Noble VE, Bohan JS. Прогностическая ценность беговой дорожки Duke для пациентов отделения неотложной помощи с болью в груди. Журнал экстренной медицины. 2010; 39 (2): 135-143. PMID: 125

• Проспективное обсервационное исследование, посвященное удобной выборке пациентов отделения неотложной помощи с болью в груди или другими симптомами, указывающими на ишемию миокарда, с недиагностической ЭКГ и одним отрицательным тропонином. (Это группа более высокого риска, чем мы обычно тестируем, потому что они не дождались второго тропонина). Все пациенты прошли тест с физической нагрузкой с использованием шкалы Duke Treadmill Score.
• Их первичным исходом был комбинированный результат, включающий смерть, ИМ и реваскуляризацию.
• В их числе 196 больных. 20 были потеряны для дальнейшего наблюдения.
• Из 171 стресс-теста 150 (88%) были нормальными, 16 (9%) не были диагностическими и 5 (3%) были положительными по данным кардиологии. Согласно шкале Duke Treadmill Score, 119 (70%) относились к низкому риску, 51 (30%) — к промежуточному риску и 1 — к высокому риску.
• Хотя они пришли к выводу, что оценка беговой дорожки Duke связана с неблагоприятными исходами, более пристальный взгляд на данные говорит об обратном. (Хотя даже цифры, которые они представляют, невелики, с чувствительностью 83%, специфичностью 72% и положительной прогностической ценностью менее 10%.)
• Смертей нет.
• Через 30 дней наблюдения было 2 ИМ. Стандартный стресс-тест пропустил обоих этих пациентов (чувствительность 0%). По шкале Герцога 1 из 2 (чувствительность 50%). Из того, как были представлены данные, неясно, был ли этот пациент пойман на втором тропонине. Однако для этого 1 потенциального улова было бы 51 ложное срабатывание.
• Поскольку стресс-тестирование может напрямую привести к реваскуляризации, вы не можете использовать это как результат при расчете чувствительности и специфичности.(Не говоря уже о том, что реваскуляризация, вероятно, является неважным исходом или даже может нанести вред пациенту).

Итог: В этой когорте стандартное стресс-тестирование пропустило обоих пациентов с инфарктом миокарда в последующий период, но по шкале Duke выявлено одно. Для этой 50% чувствительности было большое количество ложноположительных результатов и предположительно ненужных инвазивных процедур (хотя трудно сказать, потому что это исследование было проведено до второго тропонина).

Амстердам EA, Кирк Д.Д., Диркс Д.Б., Льюис В.Р., Turnipseed SD. Немедленное тестирование с физической нагрузкой для оценки пациентов из группы низкого риска, поступающих в отделение неотложной помощи с болью в груди. Журнал Американского кардиологического колледжа. 2002; 40 (2): 251-6. PMID: 12106928

• Проспективное обсервационное исследование, в котором изучалась удобная выборка (только с 8:00 до 20:00) пациентов, которые прошли немедленное тестирование с физической нагрузкой, если они обратились в отделение неотложной помощи с нетравматической болью в груди с подозрением на сердечную этиологию, но считались находящимися в группе низкого клинического риска.В дополнение к анамнезу с низким риском это означало неспецифическую ЭКГ или ЭКГ без изменений по сравнению с предыдущей. Некоторым пациентам перед стресс-тестом вводили тропонин, но некоторые сразу же проходили стресс-тест без лабораторных анализов.
• Они включали 1000 пациентов за период 4,5 года.
• Стресс-тест был отрицательным у 64% пациентов, положительным — у 13% и неопределенным — у 23%.
• В этой группе не выявлено смертей.
• За 30-дневный период наблюдения было выявлено 5 ИМ.4 из них произошли у пациентов с положительными стресс-тестами, но все 4 были идентифицированы на тропонине, который был взят до проведения стресс-теста. Единственный ИМ, который не был диагностирован в первый день, произошел у пациента с отрицательным результатом стресс-теста.
• Из 125 пациентов с положительными стресс-тестами 102 прошли дополнительное тестирование. Только 33 из этих контрольных тестов были положительными, так что подавляющее большинство положительных стресс-тестов были ложноположительными.
• 12 пациентам с положительным стресс-тестом была проведена реваскуляризация.За исключением 4 ИМ, диагностированных с помощью тропонина, остальные были у пациентов с отрицательными ЭКГ и тропонинами, и поэтому, вероятно, в них не было необходимости.
• Из отрицательных стресс-тестов, в дополнение к 1 пропущенному ИМ, было еще одно пропущенное сердечное событие, основанное на последующей стресс-сцинтиграфии миокарда.
• Предостережения: Данные наблюдения через 30 дней были доступны только для 85% пациентов. В отличие от обычной практики ЭД, стресс-тестирование проводилось перед несколькими отрицательными сердечными биомаркерами.

Итог: В этой когорте стресс-тестирование пропустило единственного пациента с инфарктом миокарда в период наблюдения (чувствительность 0% к тому, что нас волнует), имело очень низкую специфичность и привело к некоторым процедурам реваскуляризации, которые наверное были ненужными.

Санчис Дж., Боди В., Нуньес Дж. И др. Полезность ранних тестов с физической нагрузкой и оценки клинического риска для прогностической оценки в отделениях боли в груди без предшествующих доказательств ишемии миокарда. Американский кардиологический журнал. 2006; 97 (5): 633-5. PMID: 164

• Это проспективное наблюдательное исследование с участием 340 пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с болью в груди возможного коронарного происхождения.
• Чтобы попасть в исследование, пациенты не могли иметь элевацию ST или эквивалент, положительные тропонины (по прибытии и через 8 или 12 часов) или предшествующий ИБС. Они также должны были иметь возможность заниматься спортом.
• Пациенты наблюдались в течение 1 года с полным периодом наблюдения 97%.
• 231 пациент (68%) имели отрицательные стресс-тесты, 54 (16%) были положительными и 55 (16%) не дали результатов.
• Первичным исходом была комбинация смерти и инфаркта миокарда. Пациенты с положительным стресс-тестом имели более высокий первичный результат, хотя он не был статистически значимым (7 против 2%, p = 0,06). Также не ясно, имеет ли это клиническое значение. Что мне делать с этой информацией?
• Летальность через 1 год составила 3,7% в группе положительного стресс-теста и 2 группе.2% в группе отрицательного стресс-теста.
• Инвазивное исследование рекомендовано для всех положительных стресс-тестов. 26 пациентов (48%) были реваскуляризированы.
• Несмотря на то, что все пациенты с положительным стресс-тестом получали ангиографию и возможное ЧКВ, их результаты все равно были значительно хуже. Возможно, что их результаты были бы еще хуже без этого вмешательства, но с учетом неточности стресс-тестов, наблюдаемых в других исследованиях, и отсутствия преимуществ инвазивного лечения в этой популяции (нормальные ЭКГ и отрицательные тропонины), это кажется маловероятным.Другая возможность заключается в том, что стресс-тестирование на самом деле приводило к худшим результатам из-за ятрогенного вреда. По этим данным мы не можем сказать.

Итог: Стресс-тестирование здесь продемонстрировало разницу в смертности через один год (хотя и не статистически значимую), но разница была настолько мала, что неясно, как мы собираемся с ней действовать. (Довольны ли вы тем, что у ваших пациентов с отрицательным стресс-тестом уровень смертности составляет 2%?) Даже если бы мы хотели действовать в соответствии с этим, неясно, что мы должны делать.Инвазивное лечение не работает в этой группе пациентов. (Fanning, 2016; Stergiopoulos, 2012). Всем этим пациентам проводилось инвазивное лечение, и им было хуже.

Sandhu AT, Heidenreich PA, Bhattacharya J, Bundorf MK. Сердечно-сосудистые исследования и клинические результаты у пациентов отделения неотложной помощи с болью в груди. JAMA внутренняя медицина. 2017; 177 (8): 1175-1182. PMID: 28654959

• Ретроспективная когорта с использованием «подхода с использованием инструментальных переменных».Идея этой методологии состоит в том, чтобы уменьшить путаницу между группами при наблюдательном исследовании. Они ищут переменную, которая объясняет, почему одни люди были подвержены воздействию, а другие нет, но это не должно быть связано с интересующими результатами. В этом случае мы ожидаем, что пациенты с болью в груди будут иметь одинаковую частоту ОКС и плохие исходы в любой день недели, когда у них появляются симптомы. Однако в выходные дни стресс-тестирование становится менее доступным. Поэтому, сравнивая пациентов с болью в груди в выходные дни и пациентов с болью в груди в будние дни, мы надеемся получить менее смутное представление о ценности стресс-тестирования.
• Они включали пациентов отделения неотложной помощи с болью в груди в возрасте от 18 до 64 лет, но исключили пациентов, у которых окончательный диагноз ЭД предполагал ишемию.
• Всего в них 926 633 пациента.
• Они были правы в своем предположении, что пациенты в будние дни с большей вероятностью пройдут провокационное тестирование (18% против 12% через 2 дня). В остальном пациенты в будние и выходные дни очень похожи по факторам сердечного риска.
• Пациентов в будние дни подвергали дополнительной ангиографии (5.Еще 5 на 1000 пациентов). Тем не менее, , несмотря на увеличение числа инвазивных тестов у пациентов в будние дни, частота ИМ и реваскуляризации при последующем наблюдении была одинаковой в обеих группах через 1 год.
• При анализе, скорректированном с учетом наблюдаемых факторов риска, цифры выглядят еще хуже, с 92 дополнительными ангиограммами и 12 дополнительными реваскуляризациями на 1000 пациентов, но все же без изменений в частоте инфаркта миокарда в течение 1 года.

Итог: Это только данные наблюдений, но это наилучшие контролируемые данные, которые у нас есть.Это говорит нам о том, что если вы явитесь в течение недели, у вас больше шансов пройти стресс-тест и (возможно, в результате) у вас больше шансов получить ангиограмму и инвазивное лечение. Однако инвазивное лечение не было связано с какими-либо преимуществами, потому что результаты через 1 год были одинаковыми для обеих групп.

Это лишь некоторые из множества исследований, посвященных стресс-тестированию пациентов отделения неотложной помощи. Я не думаю, что нужно вдаваться в одну и ту же глубину в каждой статье, потому что все они рисуют одну и ту же картину.

Khare (2008) сообщает о ретроспективном исследовании, в котором изучались все пациенты, у которых в отделении наблюдения за болью в груди проводился стресс-тест (любого рода). Всего было 1194 пациента, 1085 (91%) имели отрицательные стресс-тесты. 48 (4%) имели неопределенные тесты, из которых только у 1 была ишемическая болезнь сердца на ангиограмме. Было 62 пациента (5%) с положительными тестами, но среди пациентов, у которых была ангиограмма, большинство (64%) были отрицательными. Другими словами, стресс-тест был малоэффективным и имел гораздо больше ложноположительных результатов, чем истинных. (И неясно, приводят ли истинные положительные результаты к изменениям в управлении, которые действительно помогают пациентам). Стоимость для пациентов с положительным стресс-тестом была в 5 раз выше, чем для пациентов с отрицательным стресс-тестом .

Германн (2013) ретроспективно изучил 4181 пациента с болью в груди, прошедших стресс-тестирование, с использованием проспективно собранной базы данных. 470 (11%) дали положительные результаты. Из пациентов с подтверждающим инвазивным тестированием у 63 (51%) была обструктивная болезнь, но менее половины из этих пациентов соответствовали рекомендациям по реваскуляризации.У остальных 59 пациентов обструктивной болезни не было. Отрицательные тесты не отслеживались, поэтому мы не можем комментировать чувствительность.

Паолони (2013) ретроспективно изучил 657 пациентов отделения неотложной помощи с болью в груди, которые были записаны на амбулаторный тест с физической нагрузкой (73% действительно прошли тест). 73% тестов были отрицательными, а 14% — положительными. 41 пациенту в конечном итоге была проведена ангиография, и только у 4 была значительная ишемическая болезнь сердца . Они не предоставляют никаких данных, позволяющих рассчитать чувствительность или специфичность, но снова стресс-тестирование приводит к инвазивному тестированию с очень низкой эффективностью и без какой-либо явной пользы для пациентов.

Cortalan (2014) обследовал 459 пациентов, прошедших неинвазивное тестирование в отделении наблюдения за болью в груди (396 стресс-тестов и 63 коронарных КТ). Результаты неинвазивных тестов не предсказывали неблагоприятных исходов. Если вы посмотрите на то, что они определяют как группу низкого риска (атипичная боль в груди, нормальная ЭКГ, отсутствие диабета и неизвестная ИБС), 187 пациентов прошли неинвазивное тестирование. Тест был отрицательным у 176, но в этой группе было 3 неблагоприятных исхода (1 ИМ, 1 смерть и 1 реваскуляризация). Среди 11 с положительными тестами не было плохих результатов, и одна выполненная ангиограмма была отрицательной. Другими словами, стресс-тестирование имело чувствительность 0% и специфичность 0%.

Napoli (2014) провел проспективное обсервационное исследование с участием 3543 пациентов с болью в груди, поступивших в отделение наблюдения. Я не стал включать его в подробное описание, потому что во всей этой когорте не было плохих исходов (инфаркта миокарда или смерти). Около половины пациентов прошли стресс-тест после отрицательных биомаркеров, а только 20/1754 (1%) были признаны истинно положительными (на основании только анатомии ангиограммы).Было 9 ложных срабатываний. Другими словами, в реальном мире результативность стресс-тестирования невероятно низка.

Aldous (2015) выполнил запланированный вторичный анализ пациентов в исследованиях ASPECT и ADAPT. Они наблюдают за 1483 пациентами с болью в груди с отрицательными результатами ЭД. 755 из этих пациентов прошли стресс-тестирование. За период наблюдения в течение 1 года () было зарегистрировано нулевых сердечных смертей или ИМ, поэтому чувствительность и специфичность этих исходов невозможно рассчитать для этих важных исходов.Было 32 положительных стресс-теста (4,3%), 25 из которых прошли ангиографию, а 19 — реваскуляризацию. Однако, учитывая, что это были пациенты с отрицательными ЭКГ и тропонинами, вероятно, это были ненужные реваскуляризации.

Фой (2015) просмотрел большую базу страховых данных, охватывающую 421 774 пациента отделения неотложной помощи с болью в груди. Не было разницы в частоте пропущенного ИМ между пациентами, у которых было неинвазивное тестирование, и теми, у кого его не было (хотя группы не были рандомизированы, и, безусловно, существуют факторы, мешающие).

Reinhart (2017) провел вторичный анализ РКИ ROMICAT-II. Когда они сравнили пациентов, прошедших неинвазивное тестирование, с пациентами, прошедшими только клиническое обследование, неинвазивное тестирование было связано с более длительным пребыванием в больнице, более частым последующим тестированием, большим количеством лучевой терапии и большей стоимостью без какого-либо улучшения клинических результатов . Однако это данные наблюдений и, следовательно, могут быть нераспознанными искажающими фактами. (Рейнхарт 2017)

Сводка нагрузочного теста

С методологической точки зрения это немного неоднозначно, но я думаю, что некоторые вещи проясняются из этих данных.(Хотя это раздел нагрузочных тестов, я должен отметить, что некоторые из этих исследований смешивались с другими методами стресс-тестов). Эти исследования показывают, что тесты с физической нагрузкой дают очень мало результатов, что имеет смысл, учитывая, что пациенты, которых мы отправляем на стресс-тесты, имеют очень низкий риск. Похоже, что стресс-тест не улавливает пациентов, о которых мы заботимся, поскольку почти все ИМ возникают у пациентов с отрицательными стресс-тестами. Стресс-тесты приведут к более инвазивному тестированию и большей реваскуляризации.Это увеличение, вероятно, представляет собой частичную ошибку проверки, а не любую предсказательную способность теста. Более того, как будет подробнее описано в Части 4, мы знаем, что реваскуляризация не помогает в этой популяции, поэтому увеличение инвазивного лечения, вероятно, представляет собой скорее вред для наших пациентов, чем пользу.

Выявляет ли стресс-тестирование ишемическую болезнь сердца?

Когда в отделении неотложной помощи заказывают стресс-тесты, врачей обычно беспокоят краткосрочные результаты.Вышеупомянутые исследования показывают, что стресс-тестирование не позволяет прогнозировать важные краткосрочные результаты, такие как смерть и ИМ, но оно все же может сыграть другую роль. Хотя обычно это не входит в компетенцию врача неотложной помощи, мы можем захотеть узнать, есть ли у пациента стабильная ишемическая болезнь сердца, чтобы помочь в долгосрочном лечении. Поэтому резонно спросить, выявляет ли стресс-тестирование ишемическую болезнь сердца.

Несмотря на то, что существует большое количество исследований, которые пытаются ответить на этот вопрос, в большинстве из них используются разные золотые стандарты для пациентов в зависимости от того, положительный или отрицательный стресс-тест.Это вносит частичную ошибку проверки, которая искусственно увеличивает как чувствительность, так и специфичность. Единственное известное мне исследование, в котором каждый пациент прошел стресс-тест и ангиограмму в качестве золотого стандарта:

Froelicher VF, Lehmann KG, Thomas R, et al. Электрокардиографический тест с нагрузкой в ​​популяции с пониженной систематической ошибкой при обследовании: диагностическая эффективность, компьютерная интерпретация и многомерное прогнозирование. Совместное исследование по делам ветеранов в службах здравоохранения № 016 (QUEXTA) Исследовательская группа.Количественное тестирование с физической нагрузкой и ангиография. Ann Intern Med. 1998; 128: (12 Pt 1) 965-74. PMID: 9625682

• 814 последовательных пациентов со стенокардией (именно такой пациент мы выписываем из отделения неотложной помощи) прошли и тест с физической нагрузкой, и ангиографию.
• Использование ангиографии в качестве золотого стандарта, пробы с физической нагрузкой имели чувствительность 45% и специфичность 85%.

Итог: стресс-тестирование очень плохо помогает выявить анатомическое заболевание.Эти числа особенно плохи, когда вы пытаетесь применить тест к группе с очень низкой предтестовой вероятностью заболевания. (Используя чувствительность 45% и специфичность 85%, отношение правдоподобия положительного стресс-тестирования равно 3, а отношение правдоподобия отрицательного — 0,65).

Таким образом, стресс-тестирование ненадежно, даже если ваша цель — ишемическая болезнь сердца, и, конечно, не должно использоваться в повседневной практике в популяции с низким риском, поскольку высока вероятность как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов.

Какова точность других видов стресс-тестирования?

Литература по стресс-тестам осложняется тем, что существует много различных типов стресс-тестов. Не углубляясь в каждую модальность, я кратко обрисую некоторые цифры для сравнения. К сожалению, большинство этих исследований страдают теми же проблемами, о которых говорилось выше (систематическая ошибка включения, частичная ошибка проверки и акцент на результатах, не ориентированных на пациента). Краткое изложение состоит в том, что, хотя некоторые цифры немного лучше, чем тесты с физической нагрузкой, ни один из методов стресс-теста не является достаточно точным для использования в популяции с очень низким уровнем риска, для которой мы обычно заказываем эти тесты.

Стресс-эхокардиограмма

Colon PJ, Guarisco JS, Murgo J, Cheirif J. Полезность стресс-эхокардиографии в сортировке пациентов с атипичной болью в груди из отделения неотложной помощи. Американский кардиологический журнал. 1998; 82 (10): 1282-4, A10. PMID: 9832109

• Это исследование часто цитируют как иллюстрацию превосходной чувствительности и специфичности для стресс-эхокардиографии, вероятно, из-за их вывода, что «это исследование демонстрирует, что нормальное исследование стресс-эхокардиографии предсказывает отличный прогноз выживаемости без сердечных событий в течение следующего года … Однако реальные результаты рисуют иную картину.
• Это проспективное обсервационное исследование с участием 108 пациентов с болью в груди в отделениях неотложной помощи, прошедших 4 часа наблюдения с отрицательными ЭКГ и биомаркерами.
• Всем пациентам была проведена как эхокардиограмма, так и стресс-тест на основе ЭКГ (70% упражнения, 30% добутамин).
• За 1 год наблюдения не было ни смертей, ни ИМ, поэтому снова невозможно сказать, каковы характеристики теста для этих важных результатов.
• Они использовали только клиническое наблюдение, а это означает, что мы не можем получить точное представление о чувствительности и специфичности ишемической болезни сердца.
• Стресс-тест был положительным у 10 пациентов (9%) по критериям ЭКГ и у 8 пациентов (7%) по критериям эхо. Два теста согласились только с 4 пациентами. (Таким образом, межтестовая надежность при стресс-тестировании очень низкая).
• 4 пациента прошли совершенно нормальные ангиограммы (ложноположительные результаты).
• Было 6 пациентов, которым была сделана реваскуляризация с очень ограниченными деталями. Однако, опять же, вполне вероятно, что результат стресс-теста вызвал реваскуляризацию, а не предсказал необходимость в ней.Все 6 из этих пациентов имели нормальные тропонины и нормальные ЭКГ, поэтому необходимость реваскуляризации сомнительна.

Итог: Это исследование ничего не говорит нам о точности стресс-тестирования. Важных для пациента исходов (инфаркта миокарда или смерти) не было. Поскольку решение о проведении инвазивных процедур было принято на основании стресс-теста, здесь также невозможно прокомментировать его точность.

Если забыть о важных для пациента результатах, какова точность стресс-эхокардиограммы при ишемической болезни сердца?

Gurunathan S, Young G, Parsons G, et al. 132 Диагностическая точность стресс-эхокардиографии по сравнению с инвазивной коронарной ангиографией с фракционным резервом кровотока для диагностики гемодинамически значимой САД у пациентов с известным или подозреваемым ИБС сердца. 2016; 102 (Приложение 6): A94-A95.

• Доступно только в виде аннотации.
• Они обследовали 184 пациента, у которых были стресс-эхо и ангиограмма с разницей в 6 месяцев. (Примерно половина стресс-тестов была основана на физических упражнениях, а половина — на добутамине).
• Стресс-тест оказался положительным у 59% пациентов. (Это группа гораздо более высокого риска, которую мы наблюдаем в отделении неотложной помощи или которая была включена в другие исследования).
• Однако только 21% ангиограмм были положительными.
• Они проводят свои расчеты «на уровне сосуда», что не имеет объяснений, поэтому я не могу проверить их результаты. Однако для они сообщают о чувствительности 70% и специфичности 77%. .

Итог: В исследовании, в котором каждый пациент получает один и тот же золотой стандарт, точность стресс-теста низкая, с чувствительностью и специфичностью менее 80%.

де Йонг MC, Genders TS, van Geuns RJ, Moelker A, Hunink MG . Диагностическая эффективность визуализации перфузии миокарда при ишемической болезни сердца: систематический обзор и метаанализ. Европейская радиология. 2012; 22 (9): 1881-95. PMID: 22527375

• Это систематический обзор и метаанализ, посвященный всем типам визуализации перфузии.
• Они смотрели на то, насколько точным был тест в прогнозировании заболевания коронарной артерии (а не на ИМ или смерть, которые мы ищем в отделении неотложной помощи).
• Они включали только испытания, в которых все пациенты получали один и тот же золотой стандарт (ангиография), чтобы избежать частичной ошибки проверки.
• В 10 исследованиях стресс-эхокардиографии участвовало 795 пациентов. Чувствительность составила 87% (95% ДИ 81-91%), а специфичность 72% (95% ДИ 56-83%) . Это соответствует положительному отношению правдоподобия 3,08 и отрицательному отношению правдоподобия 0,18. Это лучшие числа, которые я могу найти для стресс-тестирования.

Итог: Стресс-эхо имеет умеренную точность для ишемической болезни сердца.Это недостаточно хороший тест, чтобы исключить или исключить заболевание, и неясно, как результаты этого теста будут использоваться в интересах пациентов.

Ядерный стресс-тест

де Йонг MC, Genders TS, van Geuns RJ, Moelker A, Hunink MG . Диагностическая эффективность визуализации перфузии миокарда при ишемической болезни сердца: систематический обзор и метаанализ. Европейская радиология. 2012; 22 (9): 1881-95. PMID: 22527375

• Это тот же систематический обзор и метаанализ, которые обсуждались в разделе стресс-эхо.В центре внимания — ишемическая болезнь сердца, а не инфаркт миокарда или смерть.
• Было 1323 пациента из 13 исследований, изучающих ядерный стресс-тест (ОФЭКТ). Чувствительность составила 83% (95% ДИ 73–89%), а специфичность — 77% (95% ДИ 64–86%). Положительное отношение правдоподобия составляет 3,56, а отрицательное отношение правдоподобия — 0,22, хотя и с достаточно широкими доверительными интервалами.

Итог: Ядерные стресс-тесты имеют умеренную точность для ишемической болезни сердца.Это недостаточно хороший тест, чтобы исключить или исключить заболевание, и неясно, как результат этого теста будет использован для лечения пациентов.

Существует также одно РКИ, посвященное ядерным стресс-испытаниям среди населения, не находящегося в отделениях неотложной помощи, которое обсуждается в следующем разделе.

Сводка

У нас нет аналогичных исследований, посвященных результатам у пациентов отделения неотложной помощи с этими методами стресс-теста (хотя оба они в разной степени использовались в исследованиях, описанных выше).Стресс-эхокардиография и сканирование ядерной перфузии немного лучше, чем стресс-тестирование ЭКГ с нагрузкой, если вы ищете стабильную ишемическую болезнь сердца. Однако ни один из них не является достаточно точным, чтобы исключить или исключить болезнь. Что еще более важно, как обсуждается в части 4, неясно, можем ли мы использовать эту информацию для улучшения ухода за нашими пациентами.

Рандомизированные контролируемые испытания: помогает ли стресс-тестирование улучшить результаты лечения пациентов?

Низкая точность стресс-тестирования.Кроме того, как обсуждается в следующем посте, поскольку инвазивные вмешательства не помогают пациентам со стабильной ишемической болезнью сердца, неясно, что именно мы должны делать с результатами положительного теста. Таким образом, очень маловероятно, что стресс-тестирование может улучшить результаты лечения пациентов, и есть некоторые данные, подтверждающие эту гипотезу.

Lim SH, Anantharaman V, Sundram F, et al. Стресс-визуализация перфузии миокарда для оценки и сортировки боли в груди в отделении неотложной помощи: рандомизированное контролируемое исследование. J. Nucl. Кардиол .. 2013; 20 (6): 1002-1012.

• 1508 пациентов отделения неотложной помощи с болью в груди, нормальной ЭКГ и отрицательными биомаркерами 0,3 и 6 часов. (Единый центр в Сингапуре).
• Они были рандомизированы либо для ядерного сканирования перфузии миокарда (Tc-99m-тетрофосмин), либо для клинической оценки на основе факторов риска и ЭКГ отделения неотложной помощи.
• Первичный результат: Не было разницы в частоте сердечных приступов через 30 дней (0.4% против 0,8%) и 1 год (0,7% против 1%). ** Как мы видели в части 1, риск очень низок у пациентов с отрицательными результатами обследований на ЭД. **
• Через 30 дней сердечных смертей не было. Через 1 год было 3 сердечных смерти в группе стресс-тестирования по сравнению с 0 в группе клинической оценки (статистически недостоверно).
• Уровень зачисления был ниже в группе стресс-тестирования (10% против 18%), но для этого требуется, чтобы у вас была возможность пройти стресс-тест в ED. В большинстве случаев этот протокол, безусловно, приведет к гораздо более высоким показателям приема в группу стресс-тестирования, просто чтобы пройти тест.
• В отличие от любого другого исследования, в этой группе в группе стресс-тестирования было выполнено меньше ангиограмм. (22% против 39%; p = 0,03). Вероятно, это объясняется невероятно высокой частотой ангиографии в контрольной группе (учитывая, что все это были пациенты с отрицательными результатами ЭД).

Frisoli TM, Nowak R, Evans KL, et al. Рандомизированное испытание Генри Форда HEART Score. Результаты Circ Cardiovasc Qual. 2017; 10 (10).

• 105 пациентов с 2 отрицательными тропонинами (с интервалом не менее 3 часов) и модифицированной оценкой HEART меньше или равной 3 (не мог иметь положительный тропонин), которые были направлены в отделение наблюдения за болью в груди.
• Они были рандомизированы для немедленной выписки или госпитализации с прохождением стресс-тестирования.
• Через 30 дней ни в одной из групп не было ни смертей, ни ИМ, ни реваскуляризации.
• Был проведен только 1 ненормальный стресс-тест, по результатам которого было обращено внимание врачей.
• Неудивительно, что у тех, кто был рандомизирован для немедленной выписки, пребывание в больнице было значительно короче (6 против 26 часов; p <0,001).
• Больничные расходы также были значительно ниже (3000 долларов США против 10000 долларов США; p <0.01).

Young LH, Wackers FJ, Chyun DA и др. Сердечные исходы после скрининга на бессимптомную ишемическую болезнь сердца у пациентов с диабетом 2 типа: исследование DIAD: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA. 2009; 301: (15) 1547-55. PMID: 19366774 [свободный полный текст]

• Рандомизированное контролируемое исследование 1123 амбулаторных пациентов с сахарным диабетом 2 типа (как маркер высокого сердечного риска).
• Пациенты были рандомизированы для перфузии миокарда с радионуклидами или отсутствия скрининга.
• Пациенты наблюдались 5 лет. Было 7 нефатальных ИМ и 8 сердечных смертей (2,7%) в группе ядерного стресс-теста и 10 нефатальных ИМ и 7 сердечных смертей (3,0%) в непроверенной группе.
• Не было изменений в долгосрочных результатах, независимо от того, проходили ли пациенты тестирование.
• Предостережения: Это не пациенты отделения неотложной помощи (но они очень похожи на тех пациентов, которых мы отправляем на стресс-тестирование). Клиницисты не были ослеплены, что могло привести к другим, невидимым изменениям в руководстве.
• Итог: Тестирование стабильных пациентов с низким или умеренным риском ИБС с помощью визуализации сердечного стресса не предотвращает смертей или ИМ.

В исследовании DECREASE-II был задан аналогичный вопрос в группе пациентов с более высоким риском. (Poldermans 2006) Они рандомизировали 770 пациентов, перенесших серьезную сосудистую операцию, чтобы либо пройти стресс-тест, либо нет до операции. Стресс-тестирование не помогло. (Не было разницы в 30-дневной частоте сердечной смерти или ИМ). Тем не менее, стресс-тестирование привело к более инвазивным процедурам, которые, учитывая отсутствие общей пользы, вероятно, следует рассматривать как вред.

Еще одно РКИ, которое дает нам немного информации, не имеет прямого отношения к стресс-тестированию — это Mahler (2015). Это рандомизированное контролируемое исследование пути СЕРДЦЕ, в котором 282 пациента в возрасте 21 года и старше с симптомами, указывающими на ОКС, были рандомизированы либо на путь СЕРДЦА, либо на обычную помощь. Абсолютное снижение объективного сердечного тестирования (в первую очередь стресс-тестирования) на 12% в группе, получавшей путь СЕРДЦА, без разницы в 30-дневном MACE. Это говорит нам о том, что мы, безусловно, перестали использовать стресс-тесты, поскольку сокращение их использования не повлияло на результаты лечения пациентов.Однако, учитывая все, что мы знаем о стресс-тестировании до сих пор, я прогнозирую, что мы могли бы продолжать снижать стресс-тестирование до 0%, и это все равно не повлияет на результаты лечения пациентов.

Сводка

Нет однозначного ответа на вопрос: насколько точны стресс-тесты? Существуют разные методы стресс-тестирования, и стресс-тестирование используется для поиска разных результатов. С точки зрения неотложной медицины, где нас в первую очередь беспокоит выявление пациентов с пропущенным инфарктом миокарда, литература предполагает, что стресс-тестирование в основном бесполезно, если не вредно.Чувствительность к ИМ и смерти в этих исследованиях была близка к 0%, но, несмотря на то, что пациенты из группы риска не были идентифицированы, было большое количество ложноположительных результатов, при этом пациенты подвергались ненужному инвазивному тестированию.

Цифры были несколько лучше для идентификации стабильной ишемической болезни сердца, хотя мне не совсем понятно, насколько это важна для врачей скорой помощи. Стандартный тест с физической нагрузкой все еще был настолько плохим (чувствительность 45%, укажите 85%), что его, вероятно, не следует использовать.Стресс-эхокардиография и ядерное стресс-тестирование были лучше, чувствительность и специфичность приближались к 80%, хотя ни один метод не был достаточно точным, чтобы исключить или исключить заболевание.

Наконец, в немногих РКИ, которые у нас есть, стресс-тестирование не принесло пользы пациентам, но подвергло их риску более инвазивных процедур.

В целом, когда речь заходит о точности стресс-тестов, в литературе наблюдается довольно плохая картина. Однако, даже если тест был фантастическим, может возникнуть более важный вопрос: что нам делать с результатами? В следующем посте этот вопрос решается путем рассмотрения ценности реваскуляризации у пациентов без ИМпST.

Прочие ссылки

Олдос С., Ричардс А.М., Каллен Л., Пикеринг Дж. В., Тхан М. Дополнительная ценность стресс-тестирования у пациентов с острой болью в груди за пределами серийных сердечных тестов на тропонин. Журнал неотложной медицины: EMJ. 2015. PMID: 26511125

Котарлан В., Хо Д., Пинеда Дж., Куреши А., Ширани Дж. Влияние клинических предикторов и рутинного тестирования ишемической болезни сердца на исход пациентов, поступивших в отделение принятия решений о боли в груди. Клиническая кардиология.2014; 37 (3): 146-51. PMID: 24255007

Fanning JP, Nyong J, Scott IA, Aroney CN, Walters DL. Рутинные инвазивные стратегии в сравнении с селективными инвазивными стратегиями при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без подъема сегмента ST в эпоху стента. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2016.

Фой А.Дж., Лю Дж., Дэвидсон В.Р., Скиаманна С., Лесли Д.Л. Сравнительная эффективность стратегий диагностического тестирования у пациентов отделения неотложной помощи с болью в груди: анализ последующих тестов, вмешательств и результатов.JAMA внутренняя медицина. 2015; 175 (3): 428-36. PMID: 25622287

Германн Л.К., Ньюман Д.Х., Плезант В.А. и др. Результаты рутинного провокационного кардиологического обследования пациентов в отделении неотложной помощи при грудной боли. JAMA внутренняя медицина. 2013; 173 (12): 1128-33. PMID: 23689690

Khare RK, Powell ES, Venkatesh AK, Courtney DM. Неопределенность диагностики и затраты, связанные с текущей оценкой отделения неотложной помощи боли в груди с низким риском. Критические пути в кардиологии.2008; 7 (3): 191-6. PMID: 18791408

Mahler SA, Riley RF, Hiestand BC, et al. Рандомизированное исследование HEART Pathway: выявление пациентов отделения неотложной помощи с острой болью в груди для ранней выписки. Тираж. Сердечно-сосудистые качества и исходы. 2015; 8 (2): 195-203. [pubmed]

Неаполь AM. Связь между предтестовой вероятностью ишемической болезни сердца и использованием стресс-тестов и результатами в отделении наблюдения за болью в груди. Академическая неотложная медицина: официальный журнал Общества академической неотложной медицины.2014; 21 (4): 401-7. PMID: 24730402

Poldermans D, Bax JJ, Schouten O, et al. Следует ли отложить серьезную сосудистую операцию из-за предоперационного кардиологического тестирования у пациентов промежуточного риска, получающих терапию бета-блокаторами с жестким контролем сердечного ритма? Журнал Американского колледжа кардиологии. 2006; 48 (5): 964-9. PMID: 16949487

Рейнхардт SW, Лин CJ, Новак E, Браун DL. Неинвазивное кардиологическое тестирование против только клинической оценки при острой боли в груди: вторичный анализ рандомизированного клинического исследования ROMICAT-II.JAMA внутренняя медицина. 2018; 178 (2): 212-219. PMID: 29138794

Stergiopoulos K, Браун DL. Первоначальная имплантация коронарного стента с медикаментозной терапией по сравнению с одной медикаментозной терапией при стабильной ишемической болезни сердца: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Arch Intern Med. 2012; 172: (4) 312-9. PMID: 22371919

Как это:

Нравится Загрузка …

[Полный текст] Стресс-эхокардиография с добутамином: обзор и обновление

Lauren Grey Gilstrap, ¹ R Sacha Bhatia, ² Rory B Weiner, ³ David M Dudzinski <sup>3

1</sup> Отделение кардиологии, Бригам и женская больница, Бостон, Массачусетс, США; ² Институт решений систем здравоохранения, Больница женского колледжа, Торонто, Онтарио, Канада; ³ Отделение кардиологии, Массачусетская больница общего профиля, Бостон, Массачусетс, США

Резюме: Стресс-эхокардиография — это неинвазивный диагностический тест сердечно-сосудистой системы, который предоставляет функциональную и гемодинамическую информацию при оценке ряда сердечных заболеваний.Выполнение стресс-эхокардиографии с фармакологическим агентом, таким как добутамин позволяет для моделирования повышенной частоты сердечных сокращений и увеличением миокарда требования физиологическое у пациентов, которые могут быть не в состоянии осуществлять из-за опорно-двигательного аппарата или легких сопутствующих заболеваний. Добутаминовая стресс-эхокардиография (ДСЭ), как и эхокардиография с нагрузкой, нашла свое основное применение при ишемической болезни сердца, с ролью в выявлении обструктивной болезни эпикардиальной коронарной артерии, обнаружении жизнеспособного миокарда и оценке эффективности противоишемической лекарственной терапии у пациентов. с известным заболеванием коронарной артерии.DSE играет важную роль в оценке и лечении порока клапанов сердца, помогая оценить эффекты митрального и аортального стенозов, а также специфически использовать его для дифференциации истинного тяжелого клапанного стеноза аорты от псевдостеноза, который может возникать на фоне систолической дисфункции левого желудочка. . ДСЭ обычно хорошо переносится, а его побочные эффекты и противопоказания обычно связаны с последствиями избыточной инотропной и / или хронотропной стимуляции сердца. Целью данной статьи является обзор показаний, противопоказаний, преимуществ, недостатков и рисков ДСЭ.

Ключевые слова: стресс-эхокардиография, добутамин, ишемическая болезнь сердца, ишемия миокарда

Введение

Стресс-эхокардиография — это процедура, которая позволяет динамически оценивать структуру и функцию сердца во время физических упражнений или фармакологически моделировать упражнения по учащению пульса, сердечного выброса и потребности миокарда в кислороде. В то время как эхокардиография с физической нагрузкой предоставляет физиологическую информацию, эхокардиографической визуализации в фармакологических стресс-тестах способствует отсутствие движений грудной стенки, связанных с физической нагрузкой, и учащенное дыхание. ¹ Методы стресс-эхокардиографии можно использовать для оценки ишемии миокарда, жизнеспособности и клапанной дисфункции.

По сравнению с традиционной радионуклидной визуализацией, фармакологическая стресс-эхокардиография имеет то преимущество, что не требует специальных радиофармацевтических препаратов или оборудования для радионуклидной визуализации. В отличие от радионуклидной визуализации, эхокардиографические изображения могут быть получены в любом месте континуума от состояния покоя до максимального физиологического стресса. Добутаминовая стресс-эхокардиография (ДСЭ) позволяет избежать облучения и обладает относительно высокой чувствительностью и специфичностью для различных типов патофизиологии сердечно-сосудистой системы.По этим причинам его полезность и применимость в клинической практике возрастают.

В этой статье рассматриваются принципы, процедура и техника DSE, а также обсуждаются показания, противопоказания, преимущества и недостатки этого метода визуализации сердечно-сосудистой системы.

Принципы фармакологически индуцированного стресса

Физиологический стресс, вызванный физической нагрузкой, является предпочтительным, чтобы можно было определить функциональные возможности пациента и воспроизвести симптомы.Все основные рекомендации по эхокардиографии рекомендуют эхокардиографию с физической нагрузкой вместо фармакологической стресс-эхокардиографии, поскольку упражнения обеспечивают одновременную физиологическую оценку функциональных возможностей и появления симптомов. Однако многие кардиологические пациенты не могут тренироваться на беговой дорожке или велосипеде из-за ортопедических, ревматологических или легочных сопутствующих заболеваний. Таким пациентам следует продолжать фармакологический стресс. ² Обычно используемые фармакологические факторы стресса включают вазодилататоры, такие как аденозин и дипиридамол, или инотропы, такие как добутамин.

Добутамин — адренергический агонист, традиционно используемый в отделениях интенсивной терапии или при терминальной стадии сердечной недостаточности. Добутамин действует на β1-адренорецепторы, увеличивая сократительную способность сердца и частоту сердечных сокращений, и на β2-адренорецепторы, вызывая периферическую вазодилатацию. Он также оказывает умеренное влияние на α1-адренорецепторы, что вызывает сужение сосудов, но этот эффект перевешивается более сильным β2-опосредованным расширением сосудов. Начало действия добутамина составляет 1-2 минуты, а период полувыведения из плазмы составляет примерно 2 минуты. ³

Целью DSE является обнаружение ишемии миокарда на ранней стадии прогрессирования коронарной болезни путем выявления региональных аномалий движения стенки ⁴ в условиях фармакологического стресса. В контексте стресс-эхокардиографии добутамин временно увеличивает потребление кислорода миокардом и тем самым может спровоцировать ишемию. Ограничение коронарного кровотока изначально вызывает диастолическую дисфункцию, поскольку лузитропия является энергоемким процессом. Диастолическая дисфункция часто предшествует другим проявлениям ишемии, включая визуализацию систолической дисфункции.

Производительность DSE

Порядок действий и техника

Протокол стандартного обследования DSE был определен в рекомендациях Американского общества эхокардиографии (ASE) от 2007 года. Ступенчатая инфузия добутамина обычно проводится в начальной дозе 5 мкг / кг в минуту. Целью инфузии добутамина является достижение частоты пульса 85% от максимальной прогнозируемой частоты пульса для возраста пациента. Соответственно, доза добутамина увеличивается каждые 3-5 минут до доз 10, 20 и 30 и, наконец, до 40 мкг / кг в минуту.

Добутамин метаболизируется в печени и периферических тканях, но не существует снижения установленной дозы для пациентов с нарушением функции печени или почек. У гериатрических пациентов также нет установленного снижения, хотя Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США рекомендует «осторожное» дозирование для пожилых людей. ⁵ Каждая лаборатория эхокардиографии может указать местный протокол минимальных и максимальных доз и стадий. ⁶

Стадия низких доз добутамина оптимальна для выявления ишемии и оценки жизнеспособности путем поиска «двухфазного ответа», когда территория миокарда усиливает свое сокращение при низкой дозе инотропа, но позже становится гипокинетической или акинетической при более высоких дозах добутамина.Поэтому, если основной целью является оценка жизнеспособности, начальную дозу часто снижают до 2,5 мкг / кг в минуту.

Если целевая частота сердечных сокращений не достигается одной инфузией добутамина, можно добавить атропин (максимальная общая доза 2 мг, обычно разделенная на четыре дозы по 0,5 мг), ⁷ , что увеличивает чувствительность стресс-эхокардиографии у пациентов с однососудистой патологией. болезнь ⁸ или кто постоянно принимает бета-адреноблокаторы. ⁹ Некоторые практикующие врачи также рассматривают возможность увеличения дозы добутамина (50 мкг / кг в минуту), если пациент очень близок к достижению 85% максимальной прогнозируемой целевой частоты сердечных сокращений.В некоторых лабораториях мягкие упражнения для рук, рук или ног также используются для хронотропного увеличения, когда частота пульса близка к целевой, при условии, что эти движения не ухудшают эхокардиографическое обследование, записи электрокардиографии (ЭКГ) или мониторинг артериального давления, и пациент в состоянии их выполнить.

Конечные точки протокола DSE включают достижение целевой частоты сердечных сокращений, обнаружение умеренных аномалий движения стенок по крайней мере на двух территориях, симптоматических или устойчивых аритмий, гипотонии или тяжелой гипертензии (обычно систолическое давление> 220–240 мм рт. Ст. Или диастолическое давление> 120 мм рт.ст.) или непереносимость пациентом теста.В некоторых случаях устранение аномалий движения стенок оценивается путем добавления постстрессорных бета-адреноблокаторов (обычно 1–5 мг метопролола внутривенно). Бета-адреноблокаторы, вводимые при выздоровлении, могут, как это ни парадоксально, усиливать ишемию, обращая вспять вызванное добутамином вазодилатацию и внезапно вызывая вазоконстрикцию (через механизм антагонизма β1, а также β2 с относительно не встреченным α1-опосредованным сужением сосудов). ^10,11 Кроме того, дополнительные бета-адреноблокаторы при выздоровлении могут лучше демаскировать аномалию движения субэндокардиальной стенки, которую трудно отличить от гипердинамического сокращения среднего и эпикардиального слоев. ^10,11 Аналогичным образом, при оценке жизнеспособности чувствительность может быть увеличена путем использования протокола бета-блокаторов для оценки аномалий движения стенки в фазе восстановления. ¹²

Чувствительность DSE для выявления ишемии миокарда может быть снижена длительным приемом бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов и нитратов. ^13,14 Однако, когда пациент хронически принимает одно из этих противоишемических препаратов, положительный тест на ишемию более значим, хотя отрицательный тест может быть менее полезным.Многие практикующие врачи предпочитают тестировать пациента с известной ишемической болезнью сердца (ИБС) по своему антиишемическому режиму, чтобы исследовать наличие ишемии и оценить, была ли оптимизирована антиишемическая медикаментозная терапия.

Порядок испытаний

Пациенты обычно голодают за 4 часа до теста. Все отрицательные хронотропные агенты и нитраты следует хранить за 8–12 часов до DSE, за исключением случаев, когда целью является оценка эффективности лечебного режима лечения ишемии, как описано выше.Тестирование следует проводить в аккредитованной лаборатории стресс-эхокардиографии, оснащенной соответствующим эхокардиографическим оборудованием и лекарствами. Руководства по качеству ASE требуют, чтобы ультразвуковые устройства сердца имели возможность запускать получение изображений на основе ЭКГ, а также предполагают, что в лаборатории используются машины с разделенным экраном и четырехэкранным дисплеем для облегчения одновременного сравнения изображений в состоянии покоя, пика и состояния после стресса. . ⁶

Персонал должен включать врача, медсестру и специалиста по сонографии.Эти данные подтверждают безопасность стресс-эхокардиографии под наблюдением дипломированной медсестры вместе с сонографистом и техником по ЭКГ, которые все работают вместе с врачом в лаборатории эхокардиографии. ¹⁵ Во время процедуры стресса сонографист получает эхокардиографические изображения, применяя датчик для получения изображений по парастернальной (или апикальной) длинной оси, парастернальной короткой оси (на митральном клапане, среднем желудочке и апикальном уровне) и апикальной четырехкамерной и два камерных окна.Если два или более смежных эндокардиальных сегмента левого желудочка не могут быть визуализированы в состоянии покоя, следует рассмотреть возможность увеличения контрастности для улучшения определения эндокарда; в рекомендациях ASE отмечается, что это происходит примерно в <10% стресс-эхокардиограмм.6 Во время DSE изображения левого желудочка в каждом эхокардиографическом окне получают в состоянии покоя, низких доз добутамина, пиковых доз добутамина и после стресса. . Следует обратить внимание на профилирование одной и той же эхокардиографической плоскости (и на той же глубине) во время визуализации напряжения, чтобы облегчить сравнение с исходными изображениями и обеспечить точную идентификацию аномалии движения стенки.

Интерпретация результатов тестирования

Каждый отчет о стрессе должен комментировать адекватность стресса (достижение целевой частоты пульса или расчетной нагрузки), симптомы, реакцию артериального давления, а также любые электрокардиографические (ишемические или аритмические) и эхокардиографические изменения. В типичном отчете о стресс-эхокардиографии должны быть даны комментарии как по глобальной функции левого желудочка, так и по региональной функции левого желудочка, а также должен быть дан итоговый комментарий о значимости результатов. Согласно рекомендациям ASE, регионарные нарушения движения стенки оцениваются на основе 16-сегментной модели левого желудочка.В других кардиологических рекомендациях, в том числе для визуализации перфузии миокарда, используется 17-сегментная модель, которая включает апикальный колпачок, но поскольку нормальный кончик апекса может не двигаться, движение стенки обычно там не оценивается при эхокардиографии. При стресс-эхокардиографии ишемический ответ обычно определяется как уменьшение утолщения стенки по крайней мере в одном сегменте. Однако при интерпретации ишемии читатели должны знать о возможных ложноположительных показаниях в отдельных сегментах, таких как нижний базальный сегмент, на короткой оси, и, по возможности, пытаться подтвердить ту же аномалию движения стенки в том же сегменте в нескольких проекциях.Для некоторых апикальных сегментов невозможно получить несколько изображений, поэтому ишемия, основанная на одном аномальном сегменте, является разумной. В отличие от оценки жизнеспособности, которая требует двух эхокардиографических сегментов, в рекомендациях ASE не указывается, что для документирования ишемии требуется более одного ишемического сегмента. Основание ишемии на одном сегменте приведет к тому, что протокол теста будет очень чувствительным к ишемии, но за счет возможных ложноположительных результатов; Требование двух или более сегментов снизит чувствительность, но повысит специфичность диагностики ИБС.Как правило, мы диагностируем ишемию при стресс-эхокардиографии на основании уменьшения утолщения стенки в двух или более смежных сегментах (за исключением апикальных сегментов), возникающих при пиковой дозе; наше предпочтение двух смежных сегментов отражает цель сохранить высокую специфичность теста. Экстраполяция критериев надлежащего использования 2011 г., ¹⁶ указание № 202 дает соответствующую оценку использованию агентов помутнения левого желудочка, когда два или более смежных сегмента плохо визуализируются, что подчеркивает необходимость визуализации смежных сегментов для диагностики ишемии.Для исследований, предназначенных для оценки сердечно-сосудистых параметров, помимо ишемии, может потребоваться отчет для обсуждения результатов по жизнеспособности миокарда, наличию аритмий, степени клапанного стеноза или регургитации, расчетного систолического давления правого желудочка или диастологии. ^17,18 Каждая лаборатория должна принять местную политику, документирующую критические значения, которые требуют срочного сообщения запрашивающему врачу и / или перевода в учреждение для постоянного ухода; некоторые из этих результатов высокого риска могут включать значительную индуцибельную ишемию, связанную с ишемической дилатацией и / или гипотензией, подъемом сегмента ST, желудочковой тахикардией или другими серьезными осложнениями.Общение с запрашивающим врачом в таких случаях должно быть задокументировано в отчете DSE.

Противопоказания к DSE

Противопоказания к DSE связаны с введением добутамина и включают желудочковые аритмии, недавний инфаркт миокарда (в течение 3 дней), нестабильную стенокардию, значительную обструкцию оттока левого желудочка (например, пиковый поздний градиент систолического давления в покое ≥30 мм рт. в нашей лаборатории мы используем ≥50 мм рт. ст. у отдельных пациентов), расслоение аорты и тяжелая (систолическое артериальное давление в покое> 180 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление> 100 мм рт. ст.) или симптоматическая гипертензия. ² Практикующий врач также должен быть осведомлен о других сердечных патологиях, на которые может негативно повлиять повышение частоты сердечных сокращений и / или артериального давления, включая аневризмы аорты, ¹⁹ болезнь сонной артерии, сердечную недостаточность и кардиомиопатию, внутричерепные аневризмы, ²⁰ и история инсульта или транзиторной ишемической атаки. Даже при наличии известных аневризм брюшной аорты (≥4 см) и внутричерепных аневризм DSE, по-видимому, является безопасным методом стратификации сердечного риска, хотя практикующий врач может разумно заменить стрессовую модальность сосудорасширяющего действия у таких пациентов. ^20,21

Осложнения

Данные 26 исследований в метаанализе показали частоту потенциально опасных для жизни осложнений DSE на уровне <0,01%, ²¹ , как указано в таблице 1. Осложнения, такие как желудочковые аритмии, чаще встречаются у пациентов с ишемией высокой степени. заболевание, с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса <35%), и может возникать чаще при применении более высоких доз добутамина. Несмотря на этот относительно безопасный профиль, примерно у половины пациентов наблюдается некоторая реакция на инфузию добутамина, включая тошноту, приливы, головную боль и стук в шее / груди, парестезию, позывы на мочеиспускание, сердцебиение или одышку.Атропин относительно безопасен, но из-за его холинолитических свойств он может вызывать задержку мочи, повышение внутриглазного давления, делирий, приливы крови, запор и задержку опорожнения желудка, тошноту, сухость во рту и слабость.

Таблица 1 Частота, механизм и лечение осложнений стресс-эхокардиографии с добутамином Примечания: Данные Geleijnse et al. Заболеваемость, патофизиология и лечение осложнений при стресс-эхокардиографии добутамин-атропина. Тираж . 2010; 121: 1756–1767. 93 Сокращения: ACLS, улучшенная система жизнеобеспечения сердца; AFib, фибрилляция предсердий; АД, артериальное давление; EF — фракция выброса; АГ, гипертония; IV, внутривенно; МРТ, магнитно-резонансная томография; PAC, преждевременное сокращение предсердий; SVR — системное сосудистое сопротивление; СВТ, суправентрикулярная тахикардия; ФЖ, фибрилляция желудочков.

Клиническая применимость и показания для DSE

В целом, DSE используется для оценки наличия и / или степени ИБС, но есть и другие конкретные признаки, подробно описанные в рекомендациях ASE 2007 г. (Таблица 2). ² К ним относятся стратификация риска ишемической болезни сердца, порок клапанов сердца, легочная гипертензия, гипертрофическая кардиомиопатия, оценка одышки, оценка перед трансплантацией и оценка «спящего» миокарда. Кроме того, в 2011 г. Критерии надлежащего использования для эхокардиографии были опубликованы совместно несколькими профессиональными обществами. Критерии надлежащего использования выделяют общие клинические сценарии, описывающие уместное и несоответствующее использование стресс-эхокардиографии, ¹⁶ , и по возможности отражают практические рекомендации.

Таблица 2 Показания для добутаминовой стресс-эхокардиографии Примечания: Данные от: Pellikka PA, Nagueh SF, Elhendy AA, et al. Рекомендации Американского общества эхокардиографии по производительности, интерпретации и применению стресс-эхокардиографии. J Am Soc Echocardiogr . 2007; 20: 1021–1041. 2

Ишемическая оценка

Наиболее частым показанием к стресс-эхокардиографии является оценка ишемии миокарда. ^23,24 Основным принципом является идентификация и локализация областей ишемии путем обнаружения новых или ухудшающихся аномалий движения стенки. Стресс-эхокардиография может использоваться для оценки ишемии у пациентов с или без предварительного диагноза ИБС. У пациентов без предварительного диагноза ИБС стресс-эхокардиография может использоваться для выявления индуцируемой ишемии.

Стоимость стресс-теста — 2020 Расходы на здравоохранение

С медицинской страховкой: 200-400 долларов Доплата Без медицинской страховки: 1,000-18 909 909 909 909 909 909 909 Стресс-тест, который часто называют тестом с физической нагрузкой или электрокардиограммой с нагрузкой, используется для определения степени нагрузки, с которой может справиться сердце пациента.Когда сердце находится в состоянии покоя, блокировки могут быть нераспознаны с помощью теста ЭКГ. Но когда сердце работает, оно качает сильнее, что упрощает выявление потенциальной закупорки коронарной артерии или проблем с сердцем. Как правило, стресс-тест включает ходьбу на беговой дорожке или велосипедную прогулку на велотренажере с возрастающими уровнями сложности для определения нагрузки на сердце. Хотя сам тест обычно занимает менее 15 минут, ожидайте, что визит врача займет в общей сложности до двух часов. Типичные затраты: Обычно со стресс-тестом связаны две основные затраты — стоимость самого теста и стоимость анализа результатов. Пациенты с медицинской страховкой, покрывающей часть стоимости процедуры стресс-теста, могут рассчитывать заплатить $ 200–400 $ всего из своего кармана, в зависимости от доплаты пациента. Harvard Pilgrim Health Care [1] , поставщик медицинских услуг из Массачусетса, взимает со своих участников долларов от 270 до 379 долларов за сам тест и дополнительные долларов от 24 до 39 долларов за интерпретацию результатов теста. Незастрахованные пациенты, скорее всего, заплатят 1000–5000 долларов за стресс-тест и анализ.По данным NewChoiceHealth.com [2] , сердечно-сосудистый стресс-тест в среднем по стране стоит $ 3,800 , но может достигать $ 10,900 . Цены варьируются в зависимости от географического положения: в городах и мегаполисах цены выше, чем в сельской местности. Статьи по теме: ЭКГ, пульсометр, медицинское страхование Что должно быть включено: Наиболее часто используемый стресс-тест, проводимый на беговой дорожке.Во время стресс-теста на беговой дорожке пациенту на грудь помещают электроды. Предварительная ЭКГ будет выполнена для определения электрической активности, когда сердце находится в состоянии покоя. Техник, выполняющий тест, также может измерить пульс пациента. Затем пациент приступает к выполнению упражнений, обычно на беговой дорожке или велотренажере. Постепенно степень сложности будет увеличиваться, заставляя сердце работать тяжелее. Как правило, пациент будет заниматься спортом до тех пор, пока не почувствует себя истощенным. Техник будет регулярно спрашивать, как себя чувствует пациент.После теста пациент, вероятно, продолжит крутить педали или ходить во время периода заминки, пока его пульс и артериальное давление не вернутся к норме. Пациентам, которым физиологически не разрешается заниматься спортом, может быть проведен стресс-тест, вызванный лекарствами. Обычно пациенту дают лекарство, чтобы заставить сердце поверить, что оно тренируется. Некоторым пациентам проводят ядерный стресс-тест, при котором пациенту вводят радиоактивный материал, чтобы лучше понять, как работает сердце.Камера используется для просмотра сердца пациента до и после тренировки. WebMD [3] предоставляет информацию о различных типах стресс-тестов и о том, что пациенту следует ожидать до, во время и после теста. HeartSite.com, веб-сайт кардиолога из Джорджии, объясняет, что участвует в изотопном или ядерном стресс-тесте [4] , который включает инъекцию ядерного изотопа пациенту для определения проблемных зон. . Дополнительные расходы: Пациенты, прошедшие стресс-тест на лекарственные препараты, также могут нести ответственность за стоимость лекарств, обычно добутамина или аденозина.Как правило, пациенты платят долларов США за радиоактивные материалы. Скидки: Медицинское страхование может частично или полностью покрыть стоимость стресс-теста. Как правило, страховые компании покрывают 80% -100% расходов. Обратитесь к страховой компании для уточнения деталей покрытия. Некоторые врачи и больницы предлагают скидки до 35% на патио . Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт