Нейролептический дефицитарный синдром: (PDF) Neuroleptic-induced deficit syndrome in bipolar disorder with psychosis

ⓘ Нейролептический дефицитарный синдром, или, иначе, нейролептический дефект, нейролептический дефектный синдром, ятрогенный дефект, нейролептик-индуцированный де ..

1. Симптоматика

Симптомы нейролептического дефицитарного синдрома очень сходны с негативной симптоматикой при шизофрении. Общепринятой является концепция о разделении негативной симптоматики на первичную связанную с болезнью и вторичную. Считается, что первичная негативная симптоматика практически не поддается терапии, а вторичная может в какой-то мере поддаваться лечению.

К симптомам нейролептического дефицитарного синдрома относятся:

• десоциализация, утрата социальных связей.
• двигательная и психическая заторможенность, замедление темпа мышления «тугодумие», замедление темпа речи, трудности с концентрацией внимания вплоть до полной невозможности сосредоточиться и удерживать внимание на одном предмете например, читать книги, чувство «пустоты в голове», нарушения памяти, снижение интеллектуальной продуктивности;
• вялость, апатия, ангедония, снижение волевых качеств абулия или гипобулия — буквально означает безволие или слабоволие, снижение уровня энергии «редукция энергетического потенциала», снижение эмоциональной реактивности на внешние стимулы вплоть до полного эмоционального бесчувствия и безразличия, полного отсутствия каких-либо чувств и эмоций, снижение инициативы, мотивации, побуждений, сужение круга интересов, аутизм;

Характерны обеднённость моторики, равнодушие к себе, к своему внешнему виду; нередко — сальное маскообразное лицо, как бы бессмысленный взгляд:174. К проявлениям нейролептического дефицитарного синдрома относятся также невыразительный тихий голос, медленная походка и сутулость.

У некоторых пациентов с нейролептическим дефицитарным синдромом отмечается значительная расслабленность, сонливость; на протяжении дня они стремятся как можно больше лежать и спать по несколько часов. Наблюдается птоз век, иногда инверсия ритма сна: днём постоянное дремотное состояние, ночью бессонница. Но в большинстве наблюдений сонливость отсутствует, характерны главным образом снижение активности, малоподвижность. Поза пациентов, как правило, не столько расслабленная, сколько малоподвижная, застывшая. Отмечается гипомимия с редким миганием, речь мало модулированная, монотонная с сохранением неподвижности во время разговора; жесты во время беседы редкие, скупые либо жестикуляция отсутствует. Почти весь день пациенты находятся в постели; осознавая, что надо встать, чем-либо заняться, они тем не менее сделать этого не могут. Присутствуют выраженная аспонтанность, отсутствие желаний и стремлений. Эмоциональная индифферентность в некоторых случаях достигает степени полной блокады аффектов. Пациентов ничто не трогает, они не испытывают ни радости, ни печали:243.

У некоторых больных аспонтанность достигает такой степени, что у них полностью отсутствует инициатива; даже простые, элементарные действия совершаются только при побуждении окружающими пациента людьми: больной «автоматически» выполняет то, что от него требуют, и вновь возвращается к состоянию пассивности. В более лёгких случаях пациенты сами выполняют привычные обязанности, но изменяется их поведение, отношение к окружающему: пациенты перестают следить за собой, утрачивают прежние интересы и выключаются из круга интересов семьи; их поведение в семье сводится к молчаливому присутствию. Пациенты называют своё поведение «бездумным времяпрепровождением»:243 — 244.

В части наблюдений у пациентов преобладают астенические явления: аспонтанность сочетается с вялостью, слабостью, утомляемостью, каждое действие требует большого волевого усилия. После ряда тех или иных действий быстро появляется истощение:244.

Нередко к описанному состоянию присоединяются ятрогенная деперсонализация и/или дереализация, являющиеся защитной реакцией психики на происходящие изменения. Могут наблюдаться и усугублять состояние сопутствующие экстрапирамидные побочные явления антипсихотической терапии — лекарственный паркинсонизм и/или акатизия. Может также наблюдаться нейролептическая депрессия, или дисфория раздражительность, или тревожность, бессонница, внутреннее напряжение, беспокойство, связанные с наличием акатизии. Известны случаи самоубийства пациентов при депрессии, сочетающейся с нейролептическим синдромом.

Клинические особенности дефицитарного синдрома и частота его возникновения в значительной мере зависят от принимаемого антипсихотика. Так, при приёме трифтазина нейролептический дефицитарный синдром возникает особенно часто; при терапии аминазином он встречается менее часто и имеет некоторые клинические особенности: как правило, сопровождается сонливостью, вялостью и выраженным астеническим компонентом, причём астенический компонент нередко преобладает над снижением побуждений. При терапии другими пиперазиновыми производными и бутирофенонами состояние пассивности и индифферентности никогда не достигает такой выраженности и стойкости, как при применении трифтазина:247.

При применении флуфеназина модитена в некоторых случаях развиваются астено-абулические состояния, но в других случаях, напротив, возникает повышение активности пациентов и оживление их интересов вследствие стимулирующего эффекта препарата. Сходные особенности имеет и действие метеразина. При применении мажептила нередко возникает даже более выраженная акинезия, чем при трифтазине, но состояние пассивности развивается реже и не столь выражено:247.

Постшизофреническая депрессия Википедия

Постшизофрени́ческая депре́ссия — затяжная депрессия, возникающая как последствие шизофрении. Неясно, что именно определяет это состояние — действие нейролептиков, процессуальные аффективно-волевые нарушения или что-то иное^[1].

Описание

При постшизофренической депрессии некоторые симптомы шизофрении сохраняются (как негативные, так и позитивные), но не доминируют в клинической картине^[2]. Депрессивный эпизод может проявляться в потере интересов и чувства удовлетворения, пониженном настроении. Снижается физическая и психическая активность, наблюдается низкая работоспособность. Могут присутствовать снижение энергетического потенциала, апатия, агрессивность^[3]:161. У больных постшизофренической депрессией высок суицидальный риск^[2].

Постшизофреническая депрессия встречается не менее чем у 25 % больных шизофренией^[4]. Факторы, способствующие появлению постшизофренической депрессии: одиночество и социальная изоляция, отсутствие работы, напряжённая обстановка в семье, социальная стигматизация, тягостные побочные эффекты антипсихотиков (нейролептические экстрапирамидные расстройства, когнитивные нарушения, седативный эффект и сонливость)^[4].

Диагностические критерии

Для постановки диагноза по МКБ-10 необходимо соответствие следующим критериям^[2]:

• наличие общих критериев шизофрении в прошедшем году
• присутствие некоторых симптомов шизофрении в настоящее время (по меньшей мере одного)
• симптомы депрессивного эпизода (начиная с лёгкого — F32. 032.0) являются доминирующими в клинической картине и присутствуют как минимум 2 недели

При исчезновении симптомов шизофрении ставится диагноз «депрессивный эпизод» (F3232.).

Дифференциальный диагноз

При начале болезни после 50 лет необходимо исключить деменцию с тельцами Леви.

Терапия

При лечении постшизофренической депрессии используются трициклические антидепрессанты и нейролептические средства^[3]:162.

См. также

Примечания

Электросудорожная терапия как корректор некоторых побочных эффектов антипсихотической терапии | Быков

1. Kadiyala PK, Kadiyala LD. Anaesthesia for electroconvulsive therapy: An overview with an update on its role in potentiating electroconvulsive therapy. Indian J Anaesth. 2017; 61(5): 373-380. doi: 10.4103/ija.IJA_132_17

2. Sundsted KK, Burton MC, Shah R, Lapid MI. Preanesthesia medical evaluation for electroconvulsive therapy: a review of the literature. J ECT. 2014; 30: 35-42. doi: 10.1097/YCT.0b013e3182a3546f

3. Bartolommei N, Lattanzi L, Callari A, Cosentino L, Luchini F, Mauri M. Catatonia: a critical review and therapeutic recommendations. Journal of Psychopathology. 2012; 18: 234-246.

4. Hoirisch-Clapauch S, Mezzasalma MA, Nardi AE. Pivotal role of tissue plasminogen activator in the mechanism of action of electroconvulsive therapy. J Psychopharmacol. 2014; 28(2): 99105. doi: 10.1177/0269881113507639

5. Medda P, Toni C, Perugi G. The mood-stabilizing effects of electroconvulsive therapy. J ECT. 2014; 30: 275-282. doi: 10.1097/YCT.0000000000000160

6. Lambrecq V, Villega F, Marchal C, Michel V, Guehl D, Rotge JY, Burbaud P. Refractory status epilepticus: electroconvulsive therapy as a possible therapeutic strategy. Seizure. 2012; 21(9): 661-664. doi: 10.1016/j.seizure.2012.07.010

7. Марыныч И.Н., Быков Ю.В, Нежинский Б.В. Использование электросудорожной терапии для коррекции аффективных расстройств у больных алкоголизмом с целью стабилизации ремиссии. [Электронный ресурс]. URL: https://psychoreanimatology.org/modules/articles/article.php?id=43

8. Марыныч И.Н., Быков Ю.В., Нежинский Б.В. Применение электросудорожной и атропинокоматозной терапии в комплексном лечении тяжёлых форм алкогольной зависимости. [Электронный ресурс]. URL: https://psychoreanimatology.org/modules/articles/article.php?id=51

9. Марыныч И.Н., Быков Ю.В., Нежинский Б.В. Терапевтическая эффективность электросудорожной терапии в раннем постабстинентном периоде у больных алкоголизмом. [Электронный ресурс]. URL: https://psychoreanimatology.org/modules/articles/article.php?id=44

10. Tharyan P, Adams CE. Electroconvulsive therapy for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 2: CD000076. doi: 10.1002/14651858.CD000076.pub2

11. Singh A, Kar SK. How electroconvulsive therapy works?: Understanding the neurobiological mechanisms. Clin Psychopharmacol Neurosci. 2017; 15(3): 210-221. doi: 10.9758/cpn.2017.15.3.210

12. Нельсон А.И. Электросудорожная терапия в психиатрии, наркологии и неврологии. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний; 2005.

13. Malhotra AK, Litman RE, Pickar D. Adverse effects of antipsychotic drugs. Drug Saf. 1993; 9(6): 429-436. doi: 10.2165/00002018-199309060-00005

14. Saltz BL, Robinson DG, Woerner MG. Recognizing and managing antipsychotic drug treatment side effects in the elderly. Prim Care Companion. J Clin Psychiatry. 2004; 6(Suppl 2): 14-19.

15. Carlson HE, Correll CU. Adverse effects of antipsychotics and mood stabilizers. Psychiatric times. 2007; 25(1). URL: https://www.psychiatrictimes. com/adverse-effects-antipsychotics-and-mood-stabilizers

16. Morrison P, Meehan T, Stomski NJ. Australian case managers> perceptions of mental health consumers use of antipsychotic medications and associated side-effects. Int J Ment Health Nurs. 2015; 24(2): 104-111. doi: 10.1111/inm.12118

17. McEvoy JP, Meyer JM, Goff DC, Nasrallah HA, Davis SM, Sullivan L, et al. Prevalence of the metabolic syndrome in patients with schizophrenia: baseline results from the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) schizophrenia trial and comparison with national estimates from NHANES III. Schizophr Res. 2005; 80(1): 19-32. doi: 10.1016/j.schres.2005.07.014

18. Miranda PJ, DeFronzo RA, Califf RM, Guyton JR. Metabolic syndrome: definition, pathophysiology, and mechanisms. Am Heart J. 2005; 149(1): 33-45. doi: 10.1016/j.ahj.2004.07.013

19. Stomski NJ, Morrison P, Meyer A. Antipsychotic medication side effect assessment tools: A systematic review. Aust N Z J Psychiatry. 2016; 50(5): 399-409. doi: 10.1177/0004867415608244

20. Lader M. Some adverse effects of antipsychotics: Prevention and treatment: Current concepts and future prospects. J Clin Psychiatry Suppl. 1999; 60(S12): S18-S21.

21. Ascher-Svanum H, Zhu B, Faries DE, Lacro JP, Dolder CR, Peng X. Adherence and persistence to typical and atypical antipsychotics in the naturalistic treatment of patients with schizophrenia. Patient Prefer Adherence. 2008; 2: 67-77. doi: 10.2147/ppa.s2940

22. Chapman SC, Horne R. Medication nonadherence and psychiatry. Curr Opin Psychiatry. 2013; 26(5): 446-452. doi: 10.1097/YCO.0b013e3283642da4

23. Carlini ELDA, Nappo SA. The pharmacovigilance of psychoactive medications in Brazil. Braz J Psychiatry. 2003; 25(4): 200-205. doi: 10.1590/s1516-44462003000400004

24. Hamer S, Haddad PM. Adverse effects of antipsychotics as outcome measures. Br J Psychiatry Suppl. 2007; 191(S50): s64-s70. doi: 10.1192/bjp.191.50.s64

25. Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 4th edition. Cambridge, United Kingdom: Cambridge University Press; 2013.

26. Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology: Case studies. Volume 2. Cambridge, United Kingdom: Cambridge university press; 2015.

27. Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology: Prescriber’s Guide. Cambridge, United Kingdom: Cambridge University Press; 2017.

28. Mukherjee S, Debsikdar V. Absence of neuroleptic-induced parkinsonism in psychotic patients receiving adjunctive electroconvulsive therapy. Convuls Ther. 1994; 10(1): 53-58.

29. Factor SA, Molho ES, Brown DL. Combined clozapine and electroconvulsive therapy for the treatment of drug-induced psychosis in Parkinson>s disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1995; 7(3): 304-307. doi: 10.1176/jnp.7.3.304

30. Vela L, Jimenez Moron D, Sanchez C, Pareja JA, Baron M. Camptocormia induced by atypical antipsychotics and resolved by electroconvulsive therapy. Mov Disord. 2006; 21(11): 1977-1980. doi: 10.1002/mds.21101

31. Baez MA, Avery J. Improvement in drug-induced parkinsonism with electroconvulsive therapy. Am J Geriatr Pharmacother. 2011; 9(3): 190-193. doi: 10.1016/j.amjopharm.2011.04.005

32. Беккер Р.А., Быков Ю.В. Акатизия: клинический анализ патологии с рекомендациями и обзором литературы. [Электронный ресурс]. URL: https://con-med.ru/upload/iblock/eaa/psi_akatisia2.pdf

33. Hermesh H, Aizenberg D, Friedberg G, Lapidot M, Munitz H. Electroconvulsive therapy for persistent neuroleptic-induced akathisia and parkinsonism: A case report. Biol Psychiatry. 1992; 31(4): 407-411. doi: 10.1016/0006-3223(92)90235-r

34. Caspi N, Levine J. Treatment of resistant akathisia with ECT: a case report. Isr J Psychiatry Relat Sci. 1993; 30(3): 175-178.

35. Van Harten PN, Kahn RS. Tardive dystonia. Schizophrenia Bull. 1999; 25(4): 741-748. doi: 10.1093/oxfordjournals.schbul.a033415

36. Havaki-Kontaxaki BJ, Kontaxakis VP, Margariti MM, Paplos KG, Christodoulou GN. Treatment of severe neuroleptic-induced tardive torticollis. Ann Gen Hosp Psychiatry. 2003; 2(1): 9. doi: 10.1186/1475-2832-2-9

37. Besson JAO, Palin AN. Tardive dyskinesia, depression and ECT. Br J Psychiatry. 1991; 159(3): 446. doi: 10.1192/bjp.159.3.446a

38. Gupta S, Mosnik D, Black DW, Berry S, Masand PS. Tardive dyskinesia: review of treatments past, present, and future. Ann Clin Psychiatry. 1999; 11(4): 257-266. doi: 10.1023/a:1022369614773

39. Kennedy R, Mittal D, O>Jile J. Electroconvulsive therapy in movement disorders: an update. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2003; 15(4): 407-421. doi: 10.1176/jnp.15.4.407

40. Byne W, White L, Parella M, Adams R, Harvey PD, Davis KL. Tardive dyskinesia in a chronically institutionalized population of elderly schizophrenic patients: prevalence and association with cognitive impairment. Int J Geriatr Psychiatry. 1998; 13(7): 473-479. doi: 10.1002/(sici)1099-1166(199807)13:7<473::aid-gps800>3.0.co;2-z

41. Woerner MG, Alvir JMJ, Saltz BL, Lieberman JA, Kane JM. Prospective study of tardive dyskinesia in the elderly: rates and risk factors. Am J Psychiatry. 1998; 155(11): 1521-1528. doi: 10.1176/ajp.155.11.1521

42. Yasui-Furukori N, Kikuchi A, Katagai H, Kaneko S. The effects of electroconvulsive therapy on tardive dystonia or dyskinesia induced by psychotropic medication: a retrospective study. Neuro-psychiatr Dis Treat. 2014; 10: 1209-1212. doi: 10.2147/NDT.S62490.

43. Chacko RC, Root L. ECT and tardive dyskinesia: two cases and a review. J Clin Psychiatry. 1983; 44(7): 265-266.

44. Gosek E, Weller R. Improvement of tardive dyskinesia associated with electroconvulsive therapy. J Nerv Ment Dis. 1988; 176(2): 120-122. doi: 10.1097/00005053-198802000-00009

45. Malek-Ahmadi P, Weddige R. Tardive dyskinesia and electroconvulsive therapy. Convuls Ther. 1988; 4(4): 328-331.

46. Roth SD, Mukherjee S, Sackeim HA. Electroconvulsive therapy in a patient with mania, parkinsonism, and tardive dyskinesia. Convuls Ther. 1988; 4(1): 92-97.

47. Hay DP, Hay L, Blackwell B, Spiro HR. ECT and tardive dyskinesia. J Geriatr Psychiatry Neurol. 1990; 3(2): 106-109. doi: 10.1177/089198879000300209

48. Sandyk R. The relationship between ECT responsiveness and subtypes of tardive dyskinesia in bipolar patients. Int J Neurosci. 1990; 54(3-4): 315-319. doi: 10.3109/00207459008986650

49. Hanin B, Lerner Y, Srour N. An unusual effect of ECT on drug-induced parkinsonism and tardive dystonia. Convuls Ther. 1995; 11(4): 271-274.

50. Ufok A, Ufok G. Maintenance ECT in a patient with catatonic schizophrenia and tardive dyskinesia. Convuls Ther. 1996; 12(2): 108-112.

51. Nobuhara K, Matsuda S, Okugawa G, Tamagaki C, Kinoshita T. Successful electroconvulsive treatment of depression associated with a marked reduction in the symptoms of tardive dyskinesia. J ECT. 2004; 20(4): 262-263. doi: 10.1097/00124509200412000-00014

52. Sienaert P, Peuskens J. Remission of tardive dystonia (blepharospasm) after electroconvulsive therapy in a patient with treatment-refractory schizophrenia. J ECT. 2005; 21(2): 132-134. doi: 10.1097/01.yct.0000167464.79327.0d

53. Sharma A, Hammer S, Egbert M, Sorrell JH. Electroconvulsive therapy and ocular dystonia. J ECT. 2007; 23(3): 181-182. doi: 10.1097/YCT.0b013e31806548e4

54. Delay J, Pichot P, Lemperiere T, Elissalde B, Peigne F. A non-phenothiazine and non-reserpine major neuroleptic, haloperidol, in the treatment of psychoses. Ann Med Psychol. 1960; 118(1): 145-152.

55. Беккер РА, Быков ЮВ, Морозов ПВ. Выдающиеся психиатры ХХ века. М.: ИД «Городец»; 2019.

56. Ruiz P. Addressing co-occurring disorders. Focus (Am Psychiatr Publ). 2017; 15(4): 9s-10s. doi: 10.1176/appi.focus.154S11

57. Wysokinski A. Intensive electroconvulsive therapy in drug resistant neuroleptic malignant syndrome — case report. Psychiatr Danub. 2012; 24(2): 219-222.

58. Strawn JR, Keck PE Jr, Caroff SN. Neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry. 2007; 164 (6): 870-876. doi: 10.1176/ajp.2007.164.6.870

59. Caroff SN, Mann SC, Campbell EC. Atypical antipsychotics and neuroleptic malignant syndrome. Psychiatric Annals. 2000; 30(5): 314-321. doi: 10.3928/0048-5713-20000501-09

60. Caroff SN, Mann SC. Neuroleptic malignant syndrome. Psychopharmacol Bull. 1988; 24(1): 25-29.

61. Caroff SN, Mann SC. Neuroleptic malignant syndrome. Med Clin North Am. 1993; 77(1): 185-202. doi: 10.1016/s0025-7125(16)30278-4

62. Stubner S, Rustenbeck E, Grohmann R, Wagner G, Engel R, Neundorfer G, et al. Severe and uncommon involuntary movement disorders due to psychotropic drugs. Pharmacopsychiatry. 2004; 37(Suppl 1): S54-64. doi: 10.1055/s-2004-815511

63. Caroff SN, Mann SC, Lazarus A. Neuroleptic malignant syndrome. Arch Gen Psychiatry. 1987; 44(9): 838-840. doi: 10.1001/archpsyc.1987.01800210090015

64. Harland CC, O>Leary MM, Winters R, Owens J, Hayes B, Melikian V. Neuroleptic malignant syndrome: a case for electroconvulsive therapy. Postgrad Med J. 1990; 66(771): 49-51. doi: 10.1136/pgmj.66.771.49

65. Verwiel JM, Verwey B, Heinis C, Thies JE, Bosch FH. Successful electroconvulsive therapy in a pregnant woman with neuroleptic malignant syndrome. Ned Tijdschr Geneeskd. 1994; 138(4): 196-199.

66. McKinney P, Kellner C. Multiple ECT late in the course of neuroleptic malignant syndrome. Convuls Ther. 1997; 13(4): 269-273.

67. Trollor JN, Sachdev PS. Electroconvulsive treatment of neuroleptic malignant syndrome: a review and report of cases. Aust N Z J Psychiatry. 1999; 33(5): 650-659. doi: 10.1080/j.1440-1614.1999.00630.x

68. Nisijima K, Ishiguro T. Electroconvulsive therapy for the treatment of neuroleptic malignant syndrome with psychotic symptoms: a report of five cases. J ECT. 1999; 15(2): 158-163.

69. Kucia K, Warchala A. The application of electroconvulsive therapy in neuroleptic malignant syndrome treatment in a patient with catatonic schizophrenia. Wiad Lek. 2005; 58(9-10): 572-574.

70. Pandya HN, Keyes MJ, Christenson BC. Electroconvulsive therapy in a schizophrenic patient with neuroleptic malignant syndrome and pulmonary embolism: a case report. Psychiatry (Edgmont). 2007; 4(4): 21.

71. Patel AL, Shaikh WA, Khobragade AK, Soni HG, Joshi AS, Sahastrabuddhe GS. Electroconvulsive therapy in drug resistant neuroleptic malignant syndrome. J Assoc Physicians India. 2008; 56: 49-50.

72. San Gabriel MC, Eddula-Changala B, Tan Y, Longshore CT. Electroconvulsive in a schizophrenic patient with neuroleptic malignant syndrome and rhabdomyolysis. J ECT. 2015; 31(3): 197-200. doi: 10.1097/YCT.0000000000000184

73. Foguet-Boreu Q, Coll-Negre M, Serra-Millas M, Cavalleria-Verdaguer M. Neuroleptic malignant syndrome: a case responding to electroconvulsive therapy plus bupropion. Clin Pract. 2018; 8(1): 1044. doi: 10.4081/cp.2018.1044

74. Hill SK, Bishop JR, Palumbo D, Sweeney JA. Effect of second-generation antipsychotics on cognition: current issues and future challenges. Expert Rev Neurother. 2010; 10(1): 43-57. doi: 10.1586/ern.09.143

75. Biedermann F, Pfaffenberger N, Baumgartner S, Kem-mler G, Fleischhacker WW, Hofer A. Combined clozapine and electroconvulsive therapy in clozapine-resistant schizophrenia: clinical and cognitive outcomes. J ECT. 2011; 27(4): e61-e62. doi: 10.1097/YCT.0b013e31821a8f05

76. Rayikanti R, Lentowicz I, Birur B, Li L. Combined antipsychotics and electroconvulsive therapy in an acutely psychotic patient with treatment-resistant schizophrenia. Psychopharmacol Bull. 2017; 47(2): 57-62.

77. Pawetczyk A, Kotodziej-Kowalska E, Pawetczyk T, Rabe-Jabtonska J. Is there a decline in cognitive functions after combined electroconvulsive therapy and antipsychotic therapy in treatmentrefractory schizophrenia? J Nerv Ment Dis. 2015; 203(3): 182-186. doi: 10.1097/NMD.0000000000000259

78. Vuksan Cusa B, Klepac N, Jaksic N, Bradas Z, Bozicevic M, Palac N, et al. The effects of electroconvulsive therapy augmentation of antipsychotic treatment on cognitive functions in patients with treatment-resistant schizophrenia. J ECT. 2018; 34(1): 31-34. doi: 10.1097/YCT.0000000000000463

79. Buckley NA, Sanders P. Cardiovascular adverse effects of antipsychotic drugs. Drug Saf. 2000; 23(3): 215-228. doi: 10.2165/00002018-200023030-00004

80. Nahshoni E, Manor N, Bar F, Stryjer R, Zalsman G, Weiz-man A. Alterations in QT dispersion in medicated schizophrenia patients following electroconvulsive therapy. Eur Neuropsychophar-macol. 2004; 14(2): 121-125. doi: 10.1016/S0924-977X(03)00098-1

81. Gambhir S, Sandersfeld N, D’Mello D. A case of severe, refractory antipsychotic-induced orthostatic hypotension. Medical Student Research Journal. 2014; 4(Fall): 15-17. doi: 10.3402/msrj.v3i0.201337

МЕХАНИЗМЫ НЕЙРОТОКСИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ АНТИПСИХОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

Дроговоз С.М., Деримедведь Л.В.
Национальный фармацевтический университет, кафедра фармакологии, г. Харьков, Украина

Антипсихотические препараты — группа психотропных препаратов, способных устранять галлюцинации, бред и купировать психомоторное возбуждение (двигательное и речевое). Первоначально использовался термин «нейролептики», однако в свете современных представлений в психиатрии, термин «нейролептики» признан устаревшим, поскольку нейролепсия (нейролептический синдром) — нежелательный побочный эффект антипсихотических препаратов и не все эти препараты вызывают нейролепсию.

В соответствии с дофаминергической гипотезой А. Карлсона, за которую он в 2000 году был удостоен Нобелевской премии, блокада D₂-дофаминовых рецепторов (не менее чем на 65% и в первую очередь рецепторов D₂-типа) в мезолимбической системе, является основным механизмом развития антипсихотического эффекта. Блокада D₂-дофаминовых рецепторов в нигростриальной области вызывает экстрапирамидные расстройства (нейролептический синдром). Влияние на дофаминергическую передачу в тубероинфундибулярной зоне приводит к развитию нейроэндокринных нарушений и гиперпролактинемии. Кроме того, многие типичные нейролептики блокируют α-адронорецепторы, М-холинорецепторы, Н1-гистаминовые и серотониновые — 5НТ2-рецепторы в ретикулярной фармации, ядрах среднего мозга, лимбической системе, гипоталамусе.

Таким образом, большинство антипсихотических препаратов имеет смешанный профиль рецепторной активности. Поэтому многие их побочные и токсические реакции связаны со степенью блокирования определенного числа рецепторов. В настоящее время известно, что более чем 70%-ная блокада D₂-рецепторов в нигростриарной области мозга приводит к превышению т. н. нейролептического порога и возникновению, помимо антипсихотического эффекта, нежелательных явлений в виде различных экстрапирамидных расстройств. Так, гиперпролактинемия возникает при блокаде 72% и более рецепторов; экстрапирамидные расстройства — при блокаде 78% и более.

Гипотензивный и проаритмический эффекты нейролептиков связаны с воздействием на серотониновые, гистаминовые и адренорецепторы.

С блокадой холинорецепторов связано антихолинергическое действие некоторых антипсихотических препаратов (задержка мочеиспускания, запоры, возможность когнитивных расстройств). Влиянием антипсихотических препаратов на липидный обмен обусловлен значительный риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

Основные различия в действии антипсихотических препаратов заключаются в их селективном действии на мезолимбическую дофаминергическую передачу (при минимальном влиянии на нигростриатум и гипоталамус, что снижает вероятность экстрапирамидных и эндокринных побочных эффектов). Другим существенным отличием в механизме действия атипичных антипсихотических препаратов от типичных нейролептиков является значительно более низкий аффинитет к D₂-рецепторам. Это их свойство является не абсолютным, и в некоторых случаях они всё же могут индуцировать экстрапирамидные расстройства, особенно акатизию. Однако порог дозы, при которой возникают эти расстройства, чаще всего высок.

Кроме того, атипичные антипсихотики реже вызывают так называемый NIDS (нейролептик-индуцированный дефицитарный синдром), нейролептическую депрессию и повышение пролактина (гиперпролактинемию).

Нейролептический синдром — блог добрых психиатров — LiveJournal

Пришёл как-то раз Гулливер на
лилипутскую дискотеку. И стало
его колбасить. А лилипутов,
соответственно, плющить.
© Джонатан Свифт. Из никогда не опубликованного.

Вот ещё одна статья, которая до сих пор не появлялась в полном виде в блоге, будучи опубликованной на одном из медицинских порталов. Пора перенести её сюда, пока не потерялась.

Когда в начале пятидесятых годов в психиатрической практике впервые появился аминазин, это был прорыв. Это было начало новой эпохи в психиатрии — эпохи нейролептиков. Кардинальным образом изменилась тактика ведения пациентов: теперь многих можно было не держать в больницах годами и десятилетиями, теперь можно было назначать лечение и отпускать их домой! Не всех, естественно, но многих, очень многих. Правда, как утверждают некоторые приверженцы чистой науки, с появлением аминазина из клиник исчез последний настоящий психически больной — якобы, настолько нейролептики изменили картину болезни. Но вы же знаете этих завзятых гуманистов с отягощённым анамнезом — их хлебом не корми, дай только произвести лечебно-диагностическую декапитацию. Или наловить репрезентативную выборку пигмеев и шимпанзе, а потом заставить жить вместе долго, страстно и предположительно счастливо — лишь бы поглядеть, в кого пойдут дети.

Вслед за аминазином появился целый ряд нейролептиков, более избирательно действовавших на различные виды психосимптоматики: скажем, стелазин (он же трифтазин) был хорош для купирования бреда, галоперидол — для борьбы с галлюцинациями. Но, как это обычно бывает с любым лекарством, после недолгого периода примерки лавров панацеи появился первый привкус дёгтя. Пациентам нейролептики нравились гораздо меньше, чем назначающим их докторам. Почему? Всё дело в одном из побочных эффектов — нейролептическом синдроме.

Строго говоря, нейролептический синдром, или нейролепсия — это частный вариант так называемых экстрапирамидных расстройств (термин взят из неврологиии, экстрапирамидная система управляет движениями человека, поддерживает тонус мышц и позу тела, не задействуя кору головного мозга и её пирамидные клетки). Расстройства эти могут быть вызваны как болезнью, так и побочным действием некоторых лекарств, особенно тех, которые влияют на концентрацию посредника (одного из многих) передачи нервных сигналов — дофамина. Это могут быть и некоторые из лекарств для лечения паркинсонизма, и блокаторы кальциевых каналов, применяемые в кардиологии, и не в последнюю очередь нейролептики. А поскольку оные применяются очень широко, то нейролептический синдром вполне можно выделить и рассматривать отдельно.

Именно это побочное действие (точнее, целый их букет) нейролептиков так не любят пациенты психиатрических клиник, именно этот синдром расценивают как наказание за какую бы то ни было провинность, и именно его ставят на вид, вспоминая карательную психиатрию. Откуда он берётся и чем проявляется?

Точный механизм его пока до конца не изучен. Считается, что нейролептики, помимо прочего, блокируют в подкорковых ядрах рецепторы, чувствительные к дофамину. Это, в свою очередь, ведёт к увеличению синтеза дофамина в организме (примерно так человек, привыкая к запаху своего одеколона, использует его всё больше и больше, вплоть до умывания им), а его избыток запускает болезненный процесс.

Сам процесс может протекать

в острой форме: дали лекарство — скрючило, отменили — прошло;
в затяжной форме: давали лекарство долго, потом отменили, а побочные эффекты длятся ещё недели и даже месяц-другой;
в хронической форме, когда нейролепсия не исчезает даже после полной отмены нейролептиков;
в злокачественной форме, с молниеносным развитием и утяжелением симптомов и нередким смертельным исходом.
Выражается нейролептический синдром в следующих проявлениях, которые могут либо существовать изолированно, либо сочетаться друг с другом, порой весьма причудливо:

Нейролептический паркинсонизм. Пациент ощущает скованность во всех мышцах тела, его движения становятся скупыми, заторможенными, руки чуть согнуты в локтях и напряжены, походка семенящая, шаркающая. Более или менее постоянно дрожат руки; в сидячем положении начинают подрагивать колени — то еле заметно, то так, словно пациент их специально подбрасывает вверх. Иногда дрожит нижняя челюсть, что создаёт ощущение, будто пациент часто-часто жуёт (синдром кролика).

Дистония. Бывает острая, вызванная текущим приёмом нейролептиков, и поздняя, возникающая спустя несколько лет постоянного лечения и сохраняющаяся долго после отмены нейролептиков. Как проявляется? Вспомните, как сводит судорогой мышцы ног, если их отсидеть или если во время плавания их перетрудить. А теперь представьте, что вот так же скручивает мышцы спины, заставляя туловище изгибаться. Или шеи, из-за чего голову уводит вбок или запрокидывает назад. Или жевательные мышцы. Ещё встречается так называемый окулогирный криз, когда, помимо запрокидывания головы, закатываются вверх глаза, поскольку свело глазодвигательные мышцы.

Нейролептическая акатизия. Её сами больные называют неусидчивостью. Постоянно хочется сменить позу, поскольку в той, которую только что занял, уже неудобно. Но и новая не приносит облегчения. Может, встать, походить? Чуть лучше, но тут же хочется присесть. Снова неудобно. Лечь? Да вообще невозможно! Сидя на стуле, пациент ёрзает, раскачивается, перекладывает одну ногу на другую и наоборот, застёгивает и расстёгивает пуговицы, перебирает пальцами — ни секунды покоя.

Злокачественный нейролептический синдром. Встречается, к счастью, редко. Развивается быстро: резко повышается температура, до 38 по Цельсию и выше, сознание помрачается вплоть до комы, пациент скован, все мышцы тела напряжены, сильно потеет, тяжело и часто дышит, пульс частит, сердце начинает работать со сбоями ритма. Летальность при злокачественном нейролептическом синдроме — от 10 до 20 %.

Конечно же, этот синдром не остался без внимания. Были найдены лекарства, которые снимают полностью или хотя бы облегчают его проявления. Правда, и тут без оговорок и осторожности никак. К примеру, тот же циклодол. Вроде бы, всё отлично, выпил таблетку — и скованность прошла, и неусидчивость куда-то делась. Ан нет, и у него есть свои минусы. Прежде всего, им можно злоупотреблять — ради расслабленного состояния, когда всё тело движется в окружающем воздухе, словно в бассейне — плавно, свободно, шевельнул плавником — и взмыл… А после определённого превышения дозировки так и вовсе можно поглядеть интересные галлюцинации. Вот и подсаживаются на этот препарат. К счастью, этот корректор — не единственный.

Следующим шагом была разработка новых, атипичных нейролептиков, у которых, по замыслу, нейролептический эффект должен был отсутствовать. Тут пока тоже не всё гладко: нейролептический синдром при приёме некоторых из новых препаратов и в самом деле выражен слабее, но не у всех и не всегда, да ещё и новые побочные эффекты. .. Словом, есть над чем поработать.

На самом же деле, нейролептический синдром — не повод отказываться от лечения, особенно если оно позволяет избавиться от инопланетного вторжения в конкретную квартиру, экранироваться от вредоносных лучей и вибраций или пережить всемирный заговор воинствующего криптосионизма за счёт острого приступа философствующего квазипофигизма. Главное — и пациенту, и доктору отбросить в сторону фанатизм и шаблонность и каждый раз решать вопрос подбора препаратов и доз творчески.

Опыт применения ПК-Мерц при нейролептическом синдроме в условиях психиатрического стационара

Современные антипсихотические препараты позволяют успешно купировать психотическую симптоматику таких нозологических форм, как шизофрения и органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство. Однако их применение нередко сопровождается развитием нежелательных побочных эффектов, которые крайне тяжелы для больного. Это может стать причиной отказа от их приема и, как следствие, ухудшения течения и прогноза заболевания.  

В Вологодской областной психиатрической больнице наблюдались 8 пациентов в возрасте от 25 до 62 лет без тяжелых соматических и неврологических заболеваний, из них 6 пациентов страдали параноидной шизофренией, 2 – органическим бредовым (шизофреноподобным) расстройством. В ­клинической картине психоза преобладала параноидная симптоматика в виде бредовых идей отношения, преследования, воздействия, величия. В терапии использовались как традиционные, так и атипичные нейролептики. Трое пациентов принимали галоперидол 15 мг/сут, двое – Клопиксол-Акуфаз (зуклопентиксол) от 50 до 100 мг в/м 1 раз в 3 суток с последующим переводом на пролонгированный препарат этой группы. Зипрекс (оланзапин) 20 мг/сут, Рисполепт (рисперидон) 4 мг/сут, Азалептин (клозапин) 150 мг в комбинации с Клопиксолом Депо 100 мг в/м 1 раз в 2 недели получали по одному пациенту.

Признаки нейролептического синдрома наблюдались в разные временные периоды: от 2 суток до 2 месяцев от начала нейролептической терапии. Неврологический компонент отмечался в виде острой дистонии (в 5 случаях), акатизии [4], нейролептического паркинсонизма [5]. В психическом компоненте нейролептического синдрома преобладали тревога [4], нарушение сна [5]. У одного пациента отмечались начальные признаки злокачественного нейролептического синдрома: гипертермия до субфебрильных цифр, колебания АД, тахикардия, профузное потоотделение, сальность кожных покровов, генерализованная мышечная ригидность, спутанность сознания.

Терапия нейролептического синдрома в 4 случаях начиналась с внутривенного капельного введения препарата амантадина сульфата (ПК-Мерц) 200 мг/сут в течение 3 дней с переводом на прием ПК-Мерц в таблетках в дозе 200–300 мг/сут. У 3 пациентов с легкими проявлениями нейролептического синдрома терапия начиналась сразу с приема ПК-Мерц в таблетках в дозе 200–400 мг/сут. Для купирования проявлений злокачественного нейролептического синдрома на фоне дезинтоксикационной терапии ПК-Мерц применялся в виде инфузий по 500 мл (200 мг) 2 раза в сутки в течение 5 дней с последующим переводом на таблетированную форму препарата (300 мг в сутки) с одновременным введением бензодиазепинов. Во всех случаях отмечалась быстрая редукция нейролептического синдрома, особенно при инфузионном введении ПК-Мерц. Положительная динамика отмечалась уже в первые сутки от начала терапии, симптоматика купировалась на 3–7-й день.

В контрольной группе из 8 пациентов с психическими нарушениями шизофренического спектра, лечившихся нейролептиками различных химических групп, в качестве корректора применялся тригексифенидил (Циклодол) в дозе до 6 мг в сутки. По сравнению с применением тригексифенидила ПК-Мерц быстрее купировал экстрапирамидную симптоматику и акатизию. В контрольной группе  отмечались сухость во рту, учащение пульса, нарушения аккомодации, задержки мочеиспускания, снижение когнитивных функций, эйфория, суетливость, нарушения ориентировки.  При применении амантадина сульфата (ПК-Мерц) никаких побочных действий не выявлено.

Выводы. Результаты исследования свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности амантадина сульфата (ПК-Мерц) в купировании нежелательных неврологических побочных явлений нейролептической терапии. Особенно быстро редукция нейролептического синдрома отмечалась при инфузионном введении. По сравнению с применением тригексифенидила инфузионное введение ПК-Мерц быстрее купирует экстрапирамидную симптоматику и акатизию, не вызывая побочных реакций.

Злокачественный нейролептический синдром

9.1. Лечение. Поддерживающая симптоматическая терапия. (Supportive symptomatic therapy)

Направлены на коррекцию патологических изменений гомеостаза для борьбы с наиболее тяжелыми симптомами НМС и профилактики его возможных осложнений:33. включает в себя:

• Профилактика возможных осложнений. (Prevention of possible complications)
• Гидратации. (Hydration)
• Питание. (Food)
• Понижение температуры. (Lowering the temperature)

Во многих случаях, удаление нейролептики и соответствующая симптоматическая терапия приводит к уменьшению симптомов ЗНС.

При состоянии дегидратации наблюдается у большинства больных должна быть активной регидратации организма: заполнение объема циркулирующей жидкости и ионного состава плазмы массивного внутривенного введения соответствующих растворов:33. объем жидкости внутривенно в зависимости от степени обезвоживания, может варьироваться от 2.5 до 6 л в день. сначала в восполнении объема циркулирующей крови и улучшения ее реологических свойств с помощью белковых и плазмозамещающие растворы. наряду с этим вводят Гемодез, обладает мощным детоксицирующим действием. дальнейшая коррекция водно-электролитного баланса осуществляется с помощью инъекции солевых растворов 5% раствора глюкозы, хлорида калия.

Внутривенные вливания также полезен для нормализации артериального давления — в частности, внутривенное капельное введение нитропруссида натрия. кроме того, нитропруссид, как расширитель периферических кровеносных сосудов, улучшает состояние больного, увеличивает рассеивание и снижает жар. полезные краткосрочной терапии гипотензивными средствами, такими как Нифедипин.

Если возможно, вы должны обеспечить мониторинг сердца. для поддержания функции сердечно-сосудистой системы применяют кордиамин или сульфокамфокаин внутримышечно или внутривенно, строфантин или коргликон внутривенно медленно, можно использовать пропранолол. С целью устранения метаболических нарушений в миокарде показали, лактат натрия внутривенно капельно:35.

В случае симптомов, указывающих на отек мозга рекомендуется диуретики фуросемид внутримышечно, внутривенно, маннитол, гипертонические растворы глюкозы, глюкокортикоиды, преднизолон, дексаметазон. другие авторы, однако, рекомендуют использовать диуретики мочевина и маннитол и гипертонический раствор глюкозы для профилактики отека мозга, а при развитом отек мозга — кортикостероиды и ГОМК:35 — 36.

Для купирования экстрапирамидных проявлений нейролептического злокачественного нейролептического синдрома следует применять корректоры циклодол, Акинетон и ноотропы, а также метод форсированного диуреза, последнее показано в первом 3 — 5 дней лихорадочного периода, но только если нет признаков почечной недостаточности и должны осуществляться одновременно создав водную нагрузку глюкозы с инсулином и введением средств, повышающих диурез, эуфиллин, Лазикс:34.

Профилактика пневмонии должна включать назначение антибиотиков широкого спектра действия и препараты, частая смена положения тела, вибраций, и баночный массаж.

При появлении признаков рабдомиолиза необходимо, в связи с опасностью развития почечной недостаточности, повысить увлажненность и добиться ощелачивания мочи путем внутривенного введения натрия гидрокарбонат раствор. для контроля диуреза помогает установить постоянный мочевой катетер. своевременная катетеризация мочевого пузыря-также важный аспект профилактики гнойно-септических осложнений и трофических ЗНС: это позволяет снизить риск возникновения трофических поражений кожи, пролежней.

При разработке почечной недостаточности является гемодиализ, который, однако, неэффективна для ликвидации нейролептиков, поскольку они тесно связаны с белками крови.

В качестве дезинтоксикационной терапии, направленной на ускорение выведения нейролептиков может быть использован форсированный диурез, заставили лимфогенной детоксикации, плазмафереза, который, кроме того, имеет антипсихотическое действие и непосредственное воздействие на симптомов ЗНС, снижая его тяжесть и продолжительность:36 — 37.

Очень важны меры для борьбы с лихорадкой, потому что гипертермия приводит к гиперметаболизм и органной недостаточности. низкая температура способствуют физические методы и применение жаропонижающих средств. есть точка зрения, что тепловыделение в ЦНС связана с мышечной ригидностью и не могут быть исправлены обычными фармакологическими средствами, поэтому для борьбы с лихорадкой, необходимо использовать лекарства, чтобы облегчить ригидность мышц.

Увеличение периферической вазодилатации, что интенсифицирует теплообмен, показан массаж.

Чрезвычайно важную роль в предупреждении аспирации: ригидность мышц в НМС может быть причиной потери кляп и кашель рефлексы. часто необходимо проверить наличие рефлексов, проводят парентеральное питание, чтобы обеспечить пациенту положение в постели, профилактика аспирации. в торакальной или пищеводной дистонии в связи с опасностью аспирации препарат не следует назначать перорально вводят парентерально или через назогастральный зонд.

В некоторых случаях, средств защиты органов дыхания может быть использован для интубации трахеи, а иногда для борьбы с гипоксией — ИВЛ, в то же время. иногда утверждается Б. Д. Цыганков, что применение искусственной вентиляции легких при тяжелой дыхательной недостаточности неэффективны. Б. Д. Цыганков рекомендуют применять для борьбы с гипоксией увлажненного кислорода смеси, подаваемой через носовой катетер, маску или микрореология, отека легких — внутривенное применение высоких доз преднизолон и глюконат кальция и раствора глюкозы, при бронхоспазме — внутривенно эуфиллин, эфедрин, кофеин, папаверин подкожно:37.

Для профилактики глубокого тромбоза и легочную эмболию использовать подкожного гепарина или низкой дозой ловенокс, с этой же целью может быть применен protivodiabeticheskie специальные эластичные чулки.

С первых дней после появления ЗНС необходимо для предотвращения кожи трофические расстройства: частые, не реже 6 — 8 раз в день, смена позиции, вибрационные и тщательной обработки кожи:38. физиотерапия грудной клетки, некоторые двигательные упражнения, часто поворачивая и меняя позы пациент должен также быть применен для облегчения его неподвижности и мышечной ригидности.

Своевременная регулярная катетеризация и промывание мочевого пузыря профилактики гнойно-септических осложнений, исключая возможность мацерации и инфицирования трофических поражений:38.

Для борьбы с психомоторным возбуждением, успокоения и восстановления сна можно использовать успокоительные или анестетики на gexobarbitala, пропофол. диазепам также может быть использован для коррекции вегетативных нарушений:38.

Пристальное внимание следует уделить питанию больных: большинство пациентов не могут самостоятельно есть из-за психических расстройств или ригидность мышц со спазмом пищевода, кроме того, при ЗНС больные теряют много энергии в связи с высокой температурой и длительной мышечной ригидностью. правильное питание помогает свести к минимуму рабдомиолиз и другие повреждения тканей. парентерального питания можно использовать растворы глюкозы и декстрозы, аминокислотных смесей и жировых эмульсий, также может быть использован для энтерального питания высококалорийные смеси через зонд. Б. Д. Цыганков рекомендует парентеральное питание, внутривенное введение растворов глюкозы с инсулином, раствор фруктозы, сорбита раствор и чередовать эти решения с жировых эмульсий lipovitan или липофундин, который дает наибольший энергетический эффект. для стимулирования анаболических процессов могут быть применены нерополис и Ретаболил:39.

В случаях тотальной ригидности мышц с угрожающей жизни гипертермией спасти пациента могут наркоз и общая миорелаксация.

С ЗНС может развиться кетоацидоз у больных сахарным диабетом. комплекс мероприятий по поддержке со злокачественного нейролептического синдрома следует учитывать все сопутствующие заболевания и их терапия:39.

Описывает меры, комплексное обслуживание лечение НМС являются принципиальная схема, в каждом случае, объем, последовательность и интенсивность лечебных мероприятий должен быть индивидуальным и зависеть от динамики лабораторных показателей и некоторых клинических факторов. необходимые консультации специалистов: невропатолога, если диагноз НМЦ в вопрос, нефролог риска развития почечной недостаточности вследствие рабдомиолиза у врача-психиатра для решения вопроса о лечении психических заболеваний до ЗНС:39.

Злокачественный нейролептический синдром — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

УЧЕБНИКИ

Манн С.К., Карофф С.Н., Кек П.Е. младший, Лазарус А. Злокачественный нейролептический синдром и связанные с ним состояния (2-е изд.). Вашингтон, округ Колумбия: American Psychiatric Publishing, 2003.

Rowland LP, ed. Неврология Мерритта. 10-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. Филадельфия, Пенсильвания. 2000: 697.

Beers MH, Berkow R, ред. Руководство Merck, 17-е изд. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Исследовательские лаборатории Мерк; 1999: 1568; 1577-78.

Каплан Х.И., Садок Б.Дж., ред. Комплексный учебник психиатрии / В. 5-е изд. Уильям и Уилкинс. Балтимор, Мэриленд; 1989: 783-85; 1624-25.

СТАТЬИ ЖУРНАЛА

Уолдорф С. Журнальный курс AANA. Обновление для медсестер-анестезиологов. Нейролептический злокачественный синдром. ААНА Дж. 2003; 71: 389-94.

Хадад Э. Вайнбрум А.А., Бен-Абрахам Р. Лекарственная гипертермия и мышечная ригидность: практический подход. Eur J Emerg Med. 2003; 10: 149-54.

Родницкий Р.Л. Медикаментозные двигательные расстройства у детей.Semin Pediatr Neurol. 2003; 10: 80-87.

Когой А., Великоня И. Оланзапин, индуцированный злокачественным нейролептическим синдромом — обзор клинического случая. Hum Psychopharmacol. 2003; 18: 301-09.

Каваниши С. Генетическая предрасположенность к злокачественному нейролептическому синдрому: значение для антипсихотической терапии. Am J Pharmacogenetics. 2003; 3: 89-95.

Икебе С., Харада Т., Хашимото Т. и др. Профилактика и лечение злокачественного нейролептического синдрома при болезни Паркинсона: консенсус группы исследователей злокачественного синдрома.Паркинсонизм, связанный с разладом. 2003; 9 Приложение 1: С47-49.

Mizuno Y, Takubo H, Mizuta E, et al. Злокачественный синдром при болезни Паркинсона: концепция и обзор литературы. Паркинсонизм, связанный с разладом. 2003; 9 Приложение 1: S3-9.

Фарвер ДК. Злокачественный нейролептический синдром, вызванный атипичными нейролептиками. Экспертное мнение Drug Saf. 2002; 2: 21-35.

Kontaxakis VP, Havaki-Kontaxaki BJ, Christodoulou NG, et al. Оланзпин-ассоциированный злокачественный нейролептический синдром. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry.2002; 26: 897-902.

Карофф С.Н., Манн С.К., Кэмпбелл Е.С. и др. Двигательные расстройства, связанные с приемом атипичных антипсихотических препаратов. J Clin Psychiatry. 2002; 63 Дополнение 4: 12-19.

Финк М., Тейлор Массачусетс. Множество разновидностей кататонии. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2001; 251 Приложение 1: I8-13.

Susman VL. Клиническое ведение злокачественного нейролептического синдрома. Psychiatr Q. 2001; 72: 325-36.

Финк М. Кататония: синдром или подтип шизофрении? Признание и лечение.J Neural Transm. 2001; 108: 637-44.

ИЗ ИНТЕРНЕТА

Шолевар Д.П., Шолевар Э.Х. Злокачественный нейролептический синдром. eMedicine. Последнее обновление: 6 ноября 2002 г. 17pp.

www.emedicine.com/med/topic2614.htm

Бензер Т. Злокачественный нейролептический синдром. eMedicine. Последнее обновление: 25 июля 2002 г. 13pp.

www.emedicine.com/emerg/topic339.htm

Страница информации о злокачественном нейролептическом синдроме NINDS. Проверено 1-23-2002 гг. 2 стр.

http: // www.ninds.nih.gov/health_and_medical/disorders/neuroleptic_syndrome.htm

Caroff SN, Mann SC, Campbell EC. Что такое NMS? Злокачественный нейролептический синдром.

www.nmsis.org/general_information.shtml

Злокачественный нейролептический синдром: симптомы, причины, диагностика, лечение

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — редкая реакция на антипсихотические препараты, которые лечат шизофрению, биполярное расстройство и другие психические расстройства. условия. Это влияет на нервную систему и вызывает такие симптомы, как высокая температура и жесткость мышц.

Состояние серьезное, но поддается лечению. Большинство людей, получивших это заболевание, полностью выздоравливают, если его обнаруживают рано.

Причины

НМС очень редко. Только 1-2 из 10 000 человек, принимающих антипсихотические препараты, заболевают им.

Все антипсихотические препараты могут вызывать ЗНС. К старым антипсихотическим препаратам относятся:

Врачи называют новые антипсихотические препараты «атипичными нейролептиками». К ним относятся:

Эти препараты блокируют химическое вещество мозга, называемое дофамином.Это может сделать ваши мышцы жесткими и вызвать скованность движений у людей с болезнью Паркинсона.

Любой антипсихотический препарат может вызвать ЗНС. Но более сильные препараты, такие как флуфеназин и галоперидол, чаще вызывают его.

Продолжение

ЗНС чаще встречается у мужчин, чем у женщин. У вас также больше шансов получить его, если вы:

• Примете большую дозу препарата
• Быстро увеличьте дозу
• Получите лекарство в виде укола
• Переключитесь с одного нейролептика на другой

Некоторые лекарства Используемые для лечения тошноты и рвоты также могут вызывать NMS, потому что они блокируют дофамин.К ним относятся:

Люди, принимающие лекарства от болезни Паркинсона, такие как леводопа, могут получить NMS, если они перестанут принимать лекарства слишком быстро.

Симптомы

Они часто появляются в течение 2 недель после первого приема лекарства или изменения дозировки. Иногда они появляются через несколько дней после того, как вы начали его принимать. Или у вас может не быть их раньше, чем через несколько месяцев.

Симптомы НМС обычно длятся от 7 до 10 дней. Они могут включать:

• Высокая температура (от 102 до 104 F)
• Жесткость мышц
• Сильное потоотделение
• Беспокойство или другие изменения психического состояния
• Быстрое или ненормальное сердцебиение
• Быстрое дыхание
• Больше слюны, чем обычно

Продолжение

NMS может повредить мышцы и вызвать очень высокое или низкое кровяное давление.Без лечения могут возникнуть серьезные проблемы, например:

• Почечная недостаточность
• Сердечная и легочная недостаточность
• Недостаток кислорода в организме
• Инфекция легких, вызванная вдыханием жидкости (аспирационная пневмония)
• В организме больше кислоты

Диагноз

Ваш врач будет искать два основных симптома НМС: высокую температуру и скованность мышц. Чтобы быть диагностированным, вам также необходимо иметь несколько других предупреждающих знаков, таких как учащенное сердцебиение, низкое или высокое кровяное давление и потливость.

Некоторые другие расстройства имеют симптомы, похожие на NMS. Чтобы выяснить, есть ли это у вас, ваш врач проведет один или несколько из следующих тестов:

• Анализы крови и мочи
• Сканирование изображений головного мозга
• Анализ спинномозговой жидкости
• ЭЭГ для поиска электрических проблем в головном мозге

Лечение

Ваш врач сначала отменит лекарство, вызвавшее этот синдром. Часто люди с НМС проходят лечение в отделении интенсивной терапии.Цель состоит в том, чтобы снизить температуру и дать вам жидкости и питание.

Продолжение

Лекарства, используемые для лечения NMS, включают:

Если эти лекарства не помогают, ваш врач может попробовать электросудорожную терапию. Во время этой процедуры вы спите и не испытываете боли. Небольшой электрический ток проходит через ваш мозг, вызывая припадок. Это не повредит вам и должно облегчить симптомы.

NMS обычно поправляется через 1-2 недели. После выздоровления большинство людей могут снова начать принимать антипсихотические препараты.Ваш врач может переключить вас на другой препарат.

NMS может вернуться после лечения. Ваш врач внимательно проверит наличие каких-либо признаков этого. Чем дольше вы будете ждать, чтобы вернуться к антипсихотическим препаратам, тем меньше вероятность того, что вы снова заболеете NMS.

Злокачественный нейролептический синдром — Симптомы, диагностика и лечение

Потенциально опасное для жизни осложнение лечения антипсихотическими препаратами или резкой отмены агонистов дофамина.

Характеризуется тетрадой измененного психического статуса, ригидности мышц, вегетативной нестабильности и гипертермии.

Диагноз исключения. Общие дифференциальные диагнозы — это сепсис и лекарственные реакции.

NMS — это неотложная медицинская помощь. Лечение состоит из немедленного прекращения приема лекарств и мер поддержки (гидратация и охлаждение). Дополнительное лечение может быть рассмотрено, если поддерживающие вмешательства не дали результата.

После полного разрешения эпизода НМС рекомендуется отложить возобновление лечения антипсихотиками минимум на 2 недели.

Важно документировать эту реакцию в медицинской документации.

Нейролептический злокачественный синдром (ЗНС) — это необычное, идиосинкразическое, опасное для жизни осложнение лечения антипсихотическими препаратами. ЗНС также связывают с другими психотропными агентами, блокирующими центральные пути дофамина (например, метоклопрамидом). Он характеризуется измененным психическим состоянием, повышенным мышечным тонусом или явной ригидностью, нарушением регуляции вегетативной нервной системы, гиперактивностью и гипертермией. [1] Strawn JR, Keck PE Jr, Caroff SN. Нейролептический злокачественный синдром.Am J Psychiatry. 2007 июнь; 164 (6): 870-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17541044?tool=bestpractice.com
[2] Бакли П., Адитьянджи М., Саятович М. Нейролептический злокачественный синдром. В: Katirji B, Kaminski HJ, Preston DC, et al, eds. Нервно-мышечные расстройства в клинической практике. Бостон, Массачусетс: Баттерворт-Хайнеманн; 2002: 1264-1275. [3] Caroff SN, Mann SC. Нейролептический злокачественный синдром. Med Clin North Am. 1993 Янв; 77 (1): 185-202.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8093494?tool=bestpractice.ком
[4] Лазарус А., Манн С.К., Карофф С.Н. Злокачественный нейролептический синдром и связанные с ним состояния. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая пресса; 1989. Ни один из этих признаков не является исключительным для этого состояния, и другие важные диагнозы (например, сепсис) должны быть исключены в первую очередь. [5] Хасан С., Бакли П. Новые нейролептики и злокачественный нейролептический синдром: обзор и критика. Am J Psychiatry. 1998 Август; 155 (8): 1113-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9699705?tool=bestpractice.com
[6] Левинсон Д.Ф., Симпсон Г.М..Экстрапирамидные симптомы, вызванные нейролептиками, с лихорадкой: гетерогенность «злокачественного нейролептического синдрома». Arch Gen Psychiatry. 1986 сентябрь; 43 (9): 839-48.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2875701?tool=bestpractice.com

Злокачественный нейролептический синдром — Консультант по терапии рака

ОБЗОР: Что нужно знать каждому практикующему

Вы уверены, что у вашего пациента злокачественный нейролептический синдром? Каковы типичные признаки этого синдрома?

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), опасная для жизни побочная реакция на антидофаминергические препараты (антагонист D2), характеризуется лихорадкой, ригидностью и изменениями психического статуса.Хотя этот синдром был охарактеризован как идиосинкразическая лекарственная реакция, есть некоторые свидетельства того, что он вызван фармакологически объясненным снижением центральной дофаминергической активности. Наиболее частыми этиологическими агентами этого синдрома являются классические антипсихотические препараты, такие как галоперидол и хлорпромазин; однако показаны многие антагонисты дофамина, включая атипичные антипсихотические препараты, такие как оланзапин, а также метоклопрамид, прометазин и подобные агенты.

Быстрое распознавание, точный диагноз и начало терапии необходимы для предотвращения заболеваемости и смертности от НМС. Немедленное лечение включает отмену любого возможного этиологического агента, поддерживающие меры, такие как охлаждение и гидратация, и консультации экспертов относительно использования дофаминергических агентов, таких как бромокриптин. Для постоянного ухода за пациентом с NMS следует учитывать условия интенсивной терапии. Даже при соответствующей терапии до 10% пациентов с NMS могут не выжить.

Наиболее частыми находками у пациентов с диагнозом NMS являются мышечная ригидность, изменение психического статуса и лихорадка (часто> 40 ° C). Другие признаки, которые могут присутствовать, включают тремор, гиперметаболизм (тахипноэ и тахикардия) и дизавтономию (включая, помимо прочего, лабильность артериального давления и аномальные механизмы терморегуляции). Если у пациента запущено заболевание с рабдомиолизом, при постановке диагноза также может присутствовать гематурия / миоглобинурия.

Какое другое заболевание / состояние имеет некоторые из этих симптомов?

NMS — это диагноз исключения, в котором необходимо с уверенностью исключить несколько других угрожающих жизни / злокачественных синдромов.ЗНС чаще всего путают со злокачественной гипертермией (ЗГ), неотложной ситуацией, связанной с анестезией, которая также характеризуется лихорадкой, ригидностью и гиперметаболизмом. Дифференциация этих двух состояний имеет важное значение, потому что ЗГ имеет очень высокую смертность, если ее не диагностировать и не лечить быстро; Даже при соответствующем лечении дантроленом смертность от ЗГ может достигать 20%.

Различение этих двух расстройств чаще всего достигается путем тщательного анамнеза; пациенты с ЗГ почти всегда имеют в анамнезе недавнее (в течение нескольких часов) воздействие так называемого «триггерного агента ЗГ», включая сильнодействующие ингаляционные анестетики (севофлуран, изофлуран и т.д.) или деполяризующий нервно-мышечный блокатор сукцинилхолин.Важно отметить, что недеполяризующие агенты (векуроний, рокуроний и другие производные кураре) не вызывают реакцию МН. С другой стороны, пациенты с NMS обычно имеют в анамнезе недавнее (в пределах от нескольких дней до недель) введение или увеличение дозировки антидофаминергического средства, такого как антипсихотический препарат галоперидол.

Признаки и симптомы ЗНС и ЗГ не идентичны, хотя и похожи. Лихорадка при ЗГ представляет собой тяжелый гиперметаболизм, который приводит к крайней гипертермии (> 42 ° C), связанной с рабдомиолизом, и смертью в течение нескольких часов, если не лечить.Кроме того, поскольку эпизод ЗГ характеризуется мышечной аномалией с тоническим сокращением, нервно-мышечные блокаторы не уменьшают ригидность, поскольку они действуют на нервно-мышечное соединение. Напротив, данные относительно этиологии лихорадки при NMS неясны; в любом случае, температура обычно не такая высокая и не столь быстро прогрессирующая, как у MH. Ригидность, связанная с NMS, повсеместно устраняется химической нервно-мышечной блокадой, хотя использование этих агентов при NMS обычно не показано.

Другие важные условия дифференциальной диагностики ЗНС включают: менингит / менингоэнцефалит, который может проявляться лихорадкой, изменением психического статуса и ригидностью шеи; сепсис, который может проявляться высокой температурой и изменением психического статуса, обычно не связанным с ригидностью; бессудорожный (или судорожный) эпилептический статус, который обычно более резкий по началу и лишь изредка связан с лихорадкой; столбняк, вызывающий ригидность при отсутствии лихорадки или изменений психического статуса; и тепловой удар, состояние, связанное с воздействием окружающей среды на обезвоживание и высокие температуры и характеризующееся гипертермией, измененным психическим статусом и вялостью, а не ригидностью.

Что послужило причиной развития этой болезни в это время?

Наиболее часто упоминаемая этиология NMS — недавнее воздействие антагониста центрального рецептора допамина (D2). Во многих случаях новое лекарство могло быть начато в течение 24-48 часов до появления симптомов. Почти во всех случаях ЗНС была начата новая или более высокая доза лекарства в течение предшествующих 30 дней. Сообщалось также о ЗНС после отмены дофаминергических агентов, таких как леводопа, и редко как следствие других тяжелых системных заболеваний, таких как злокачественные новообразования в конечной стадии (предположительно из-за секреции неидентифицированного антидопаминергического вещества).

Риск увеличивается при высокой общей дозировке или быстром увеличении антипсихотической терапии. Факторы окружающей среды, такие как связанная с воздействием гипертермия и / или обезвоживание, могут играть роль в возникновении симптомов ЗНС у восприимчивых пациентов. Хотя большинство случаев ЗНС возникает у мужчин, это не обязательно означает увеличение заболеваемости, поскольку параллельно возрастает использование антипсихотических препаратов у мужчин.

Какие лабораторные исследования следует запросить для подтверждения диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

Не существует специального лабораторного теста для NMS, который мог бы подтвердить диагноз.Полезный анализ крови, который поддерживает диагноз NMS, включает повышение креатининфосфокиназы и свободного миоглобина сыворотки, вызванное мышечным повреждением, тромбоцитозом, лейкоцитозом и относительной полицитемией из-за обезвоживания, повышение креатинина из-за обезвоживания и, возможно, почечной недостаточности, связанной с рабдомиолизом, а также низкий сывороточное железо, которое, вероятно, связано с реакцией острой фазы. Обратите внимание, что многие из них также могут быть повышены при реакциях ЗГ.

Анализ мочи может показать наличие гемоглобина в отсутствие или эритроцитов.Также может быть полезным анализ мочи на миоглобин. Следует рассмотреть возможность анализа спинномозговой жидкости, чтобы исключить признаки инфекции центральной нервной системы.

Могут ли быть полезны визуализирующие исследования? Если да, то какие?

Нет визуализационных исследований, полезных для диагностики NMS; однако, чтобы помочь в исключении других нарушений из дифференциального диагноза, целесообразно рассмотреть рентгенографию грудной клетки для оценки основной причины тахипноэ и лихорадки, визуализацию головного мозга, чтобы исключить скрытую травму или злокачественное новообразование центральной нервной системы, и электроэнцефалографию для выявления основной причины тахипноэ и лихорадки. исключить судорожный или бессудорожный эпилептический статус.

Если вы можете подтвердить, что у пациента злокачественный нейролептический синдром, какое лечение следует начать?

При постановке диагноза NMS лечение следует начинать без промедления и получить консультацию специалиста. Во-первых, следует немедленно прекратить прием любого возможного этиологического агента. Следует начать поддерживающие меры, включая агрессивную гидратацию и активное охлаждение. Во многих случаях перевод пациента в отделение интенсивной терапии для постоянного наблюдения и ухода будет полезным.

Существует много споров по поводу использования фармакологической терапии при НМС; Консультация специалиста (см. выше) поможет в обсуждении рисков и преимуществ для каждого отдельного пациента. Агенты, которые можно рассматривать, включают дофаминергические агенты, такие как бромокриптин, бензодиазепины, такие как лоразепам, и миорелаксант дантролен.

После первоначального лечения и консультации текущие вопросы ухода включают неврологический мониторинг, текущую оценку для альтернативного диагноза и серийные анализы мочи и сыворотки для доказательства рабдомиолиза, который может развиться, несмотря на соответствующую терапию.Поддержание адекватной гидратации имеет важное значение, и некоторые эксперты советуют подщелачивание мочи с бикарбонатом натрия для усиления почечной экскреции миоглобина, хотя эта практика в настоящее время спорная и не может быть полезными.

Долгосрочные проблемы, о которых следует помнить, включают необходимость постоянного психиатрического обследования и лечения, а также рекомендации экспертов относительно рисков и преимуществ повторного приема антипсихотических препаратов для пациентов, которые в них нуждаются. В случае его проведения повторному вызову должно предшествовать полное информированное согласие пациента и его семьи, а также соответствующее информирование о симптомах и признаках рецидива NMS.

Какие побочные эффекты связаны с каждым вариантом лечения?

Бромокриптин является агонистом рецептора D2, полученным из алкалоидов спорыньи, который также активирует рецепторы серотонина (5-HT2A). Легкие побочные эффекты включают усиление гипертермии, центральную тошноту, головные боли и ортостатическую гипотензию. Тяжелые побочные эффекты могут включать коронарный вазоспазм, дисфункцию печени, легочный фиброз и психоз.

Бензодиазепиновые препараты действуют как агонисты ГАМК-рецепторов и могут вызывать седативный эффект или угнетение дыхания, а также парадоксальные реакции возбуждения (особенно у пациентов с сопутствующими психическими заболеваниями).Внутривенные препараты диазепама и лоразепама содержат пропиленгликоль, который в больших дозах может вызвать почечную недостаточность; их применение у пациентов с почечной недостаточностью, вызванной рабдомиолизом, должно быть разумным.

Дантролен — миорелаксант, химически полученный из фенитоина (но не обладающий противоэпилептической активностью), который может вызывать сильную слабость, дыхательную недостаточность и гепатотоксичность. Его использование противопоказано пациентам, принимающим блокаторы кальциевых каналов, так как комбинация может привести к сердечно-сосудистому коллапсу.

Каковы возможные исходы злокачественного нейролептического синдрома?

Как следует из названия, NMS является злокачественной: при отсутствии лечения летальность от эпизода составляет примерно 30%. При поддерживающей терапии и отмене возбудителей смертность снижается до менее 10% и, по-видимому, снижается с каждым десятилетием; у большинства пациентов полное выздоровление наступает в течение 14 дней после прекращения приема возбудителя и поддерживающей терапии. Наиболее значительными долгосрочными последствиями заболевания среди выживших являются почечная недостаточность, вызванная рабдомиолизом, и стойкая нейрокогнитивная дисфункция.К другим осложнениям относятся инфекции, приобретенные в отделениях интенсивной терапии (сепсис и пневмония), и венозная тромбоэмболия, связанная с иммобилизацией. Семья должна быть проинформирована об ожидаемом прогнозе, а также о возможных долгосрочных последствиях (включая смерть) и должна регулярно обновляться относительно прогрессирования заболевания.

Что вызывает это заболевание и как часто оно встречается?

NMS вызывается воздействием антидофаминергических препаратов у восприимчивых пациентов. Точная частота неизвестна, но она снизилась из-за сокращения использования сильнодействующих («типичных») антипсихотических препаратов.Предыдущие отчеты указали на частоту до 3% среди пациентов, получавших антипсихотические препараты. Более поздние оценки, основанные на крупных исследованиях, по-видимому, отражают гораздо более низкую заболеваемость, примерно 0,02% пациентов, что приводит к примерно 2000 случаям ЗНС ежегодно в Соединенных Штатах.

Почему одни пациенты кажутся восприимчивыми, а другие нет, плохо понимается. Кроме того, у некоторых пациентов симптомы NMS разовьются после изменения дозировки длительного лечения или даже при отсутствии каких-либо изменений дозировки в последнее время.Эксперты предположили, что, возможно, существует аномальная дофаминергическая активность на исходном уровне в мозге некоторых пациентов с психотическими расстройствами, и что это может способствовать появлению NMS, но пока существует мало данных, подтверждающих эту гипотезу.

Генетические исследования NMS пока не дали окончательных результатов, несмотря на сообщения о семейных моделях в литературе.

Как эти воздействия вызывают это заболевание?

Точный патогенез симптомов ЗНС неизвестен.Ведущей гипотезой о причинном механизме действия антидофаминергических препаратов при NMS является центральная недостаточность дофамина из-за блокады дофаминовых рецепторов в центральной нервной системе. Эта гипотеза основана на известных фармакологических эффектах антипсихотических препаратов, а также на фармакологической связи между этими лекарствами и другими, которые также вызывают NMS. Кроме того, сообщения о клиническом улучшении с бромокриптином (агонистом дофамина) подтверждают эту гипотезу, хотя сообщения противоречивы.

Эта фармакологическая гипотеза побудила некоторых авторов опровергнуть концепцию, согласно которой NMS является идиосинкразическим синдромом; по определению, идиосинкразические реакции не имеют фармакологической основы воздействия.

Какие осложнения вы можете ожидать от этого заболевания или его лечения?

Помимо перечисленных выше осложнений, один из основных факторов, осложняющих это заболевание, связан с характером популяции пораженных пациентов. Психотические пациенты могут представлять опасность для себя или других в отсутствие терапии.Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет признаков обострения психических заболеваний, а лечение должно осуществляться соответствующим психиатром.

Кроме того, как указано выше, могут возникать лекарственные реакции на бромокриптин, бензодиазепины или дантролен. Длительные эффекты NMS могут включать почечную недостаточность, вызванную рабдомиолизом, и необратимые нейрокогнитивные нарушения. Остальные клинические данные обычно исчезают после терапии.

Доступны ли дополнительные лабораторные исследования; даже те, которые не широко доступны?

Специальных лабораторных тестов для NMS нет.Генетические исследования пока не дали окончательных результатов.

Как можно предотвратить злокачественный нейролептический синдром?

NMS нельзя предотвратить у всех пациентов без лучшего понимания механизмов заболевания. Однако заболеваемость снизилась с уменьшением использования сильнодействующих антипсихотических препаратов. По возможности, отказ от этих лекарств и замена «атипичных» антипсихотических препаратов может снизить риск. Хотя причинно-следственные связи не выяснены, для пациентов, принимающих антидофаминергические агенты, может быть разумным избегать чрезмерного нагрева окружающей среды, а также обезвоживания (когда это возможно), которые были связаны с NMS у некоторых пациентов.

У пациентов с известным анамнезом NMS рецидив можно предотвратить, отказавшись от антидопаминергических препаратов. Пациентам с психозом, которым необходима терапия, возобновить медикаментозное лечение следует как минимум через 2 недели после выздоровления от НМС и только с информированного согласия пациента и семьи. Обычно вводится небольшая пробная доза лекарства с последующим очень медленным увеличением дозы с тщательным наблюдением за симптомами ЗНС. Обычно этим процессом должен руководить профессиональный психиатр.

Какие доказательства?

Избранная библиография для дальнейшего чтения:

Croarkin, PE, Emslie, GJ, Mayes, TL. «Злокачественный нейролептический синдром, связанный с атипичными антипсихотиками у педиатрических пациентов: обзор опубликованных случаев». J Clin Psychiatry. т. 69. 2008. С. 1157–65. (Обзор NMS и его связи с атипичными антипсихотическими препаратами; хотя общий риск ниже, чем у типичных нейролептиков, атипичные препараты ответственны за большее количество случаев из-за более частой практики назначения.)

Tse, L, Barr, AM, Scarapicchia, V, Vila-Rodriguez, F. «Нейролептический злокачественный синдром: обзор с клинической точки зрения». Curr Neuropharmacol. т. 13. 2015. С. 395-406. (Недавний обзор NMS, включая обсуждение расширенного списка возбудителей, механистических теорий, методов лечения и осложнений, а также результатов.)

Маргетик, Б., Марджетик, Б. «Злокачественный нейролептический синдром и его противоречия». Pharmacoepidemiol Drug Saf. т. 19. 2010. С. 429-35. (Обзор прошлых и настоящих противоречий в NMS.)

Strawn, JR, Keck, PE, Caroff, SN. «Злокачественный нейролептический синдром». Am J Psychiatry. т. 164. 2007. С. 870-6. (Хорошо написанная обзорная статья, содержащая более подробные объяснения многих концепций, представленных в этом разделе.)

Моди, С., Дхарайя, Д., Шульц, Л., Варелас, П. «Злокачественный нейролептический синдром: осложнения, исходы и смертность». Neurocrit Care. т. 24. 2016. С. 97-103. (Последние данные о снижении смертности и улучшении результатов у взрослых с НМС.)

Продолжающиеся споры относительно этиологии, диагностики и лечения

Продолжающиеся разногласия по поводу NMS включают обсуждение того, является ли NMS идиосинкразической реакцией (см. Выше), диагностические критерии NMS и оптимальную терапию для NMS.

Многие диагностические критерии были предложены и использовались в клинических и исследовательских целях. Даже относительно объективный критерий повышения температуры, необходимый для диагностики лихорадки, сильно различается между диагностическими рекомендациями.Другие критерии гораздо более субъективны и имеют значительные различия в относительной важности среди различных опубликованных рекомендаций, что затрудняет метаанализ и сравнительные терапевтические исследования.

Оптимальная терапия может включать или не включать дофаминергическое средство, бензодиазепин и / или дантролен. Все исследования этих агентов показали переменные результаты, возможно, связанные с несовместимыми диагностическими критериями, как указано выше. Бромокриптин оказывает вторичное действие как агонист серотонина 5-HT2A, эффект, который теоретически может усугубить гипертермию.Новый агент, апоморфин, обладает активностью агониста дофамина в сочетании с антагонизмом 5-HT2A и может оказаться более эффективным. Этот агент в настоящее время оценивается для клинического использования.

Некоторые авторы рекомендуют электросудорожную терапию (ЭСТ) для лечения НМС. Хотя его использование является спорным и может быть опасным, имеются ограниченные данные предполагающие потенциальное преимущество, особенно в случаях, связанных с НМС кататонии. Необходимы дальнейшие исследования в этой области, прежде чем можно будет дать рекомендации за или против использования ЭСТ для НМС.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Раннее выявление атипичных проявлений злокачественного нейролептического синдрома: клинический случай | Психиатр

40-летняя женщина с шизофренией в анамнезе поступила в отделение неотложной помощи с помощью опекуна.Воспитатель высказал пациенту жалобы на слабость и затруднения при ходьбе. Пациент был скован, не мог двигаться, не реагировал на персонал и выглядел сбитым с толку. За девятнадцать дней до обращения в отделение неотложной помощи пациентка была госпитализирована в психиатрическую больницу на 13 дней по поводу зрительных и слуховых галлюцинаций, бреда и паранойи. До этого первого визита пациент не получал психотропных препаратов и мог говорить и отвечать на вопросы. Прошлая история болезни была положительной на сахарный диабет 2 типа (контролируемый с помощью скользящей шкалы инсулина аспарт), сколиоз, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и пограничное интеллектуальное функционирование.Во время госпитализации пациент начал лечение циталопрамом 20 мг в день и рисперидоном 1 мг перед сном. Пациент отказался от лекарств, поэтому на 3-й день больницы были назначены зипразидон внутримышечно (в / м) 20 мг два раза в день вместе с лоразепамом 0,5 мг в / м 3 раза в день по мере необходимости. Зипразидон и лоразепам вводились в течение 8 дней. По мере постепенного улучшения клинических симптомов (пациентка начала есть, отрицать галлюцинации и демонстрировать меньшую паранойю, выходя из своей комнаты и соглашаясь принимать лекарства), психиатр потребовал перейти на пероральное дозирование.За два дня до выписки лоразепам был изменен на 0,5 мг перорально 3 раза в день по мере необходимости, а зипразидон 20 мг внутримышечно два раза в день был заменен на рисперидон 6 мг перорально перед сном. Психиатр выбрал рисперидон, потому что страховая компания считала зипразидон нежелательным агентом, поэтому возникли опасения по поводу доплаты. Пациент получил 2 дозы рисперидона по 6 мг перед сном перед выпиской в ​​дом престарелых. Диагноз при выписке — шизофрения с кататоническими признаками.При выписке из больницы принимались психиатрические препараты: флуоксетин 20 мг в день, лоразепам 0,5 мг 3 раза в день по мере необходимости и рисперидон 6 мг перед сном (согласие сообщается учреждением). В выписке из больницы не было приведено обоснование необходимости замены циталопрама на флуоксетин. Поступление пациента в отделение неотложной помощи произошло через 5 дней после выписки из госпитализации.

Во время обследования состояние пациента ухудшилось, потребовалась госпитализация в реанимацию.В это время у пациента наблюдались симптомы мышечной ригидности и вегетативной нестабильности (гипертония и тахикардия) без гипертермии, потоотделения или недержания мочи. Показатели жизненно важных и лабораторных показателей включали артериальное давление 160/105 мм рт. / Л, тиреотропный гормон 0,61 мЕд / л, количество лейкоцитов 7,4 × 10 ⁹ / л и тропонин <0.01 нг / мл. Пациентка получала дифенгидрамин и лоразепам без улучшения и с выраженным седативным действием. В отделении интенсивной терапии было начато эмпирическое лечение NMS, которое включало прекращение приема рисперидона и возможное начало приема дантролена в дозе 75 мг через назогастральный зонд (NGT) каждые 6 часов и бромокриптина 2,5 мг на NGT каждые 6 часов. Компьютерная томография дала ничем не примечательные результаты, как и токсикологический скрининг. Электроэнцефалограмма или люмбальная пункция не проводились из-за высокого подозрения на НМС.Электрокардиограмма показала синусовую тахикардию и раннюю реполяризацию, которые разрешились ко 2-му дню лечения. У пациента сохранялась лихорадка. Признаки измененного психического статуса, мышечной ригидности и вегетативной дисфункции постепенно улучшались на протяжении лечения. Дантролен и бромокриптин применялись на протяжении всей госпитализации и постепенно прекращались в течение 8 дней. Дантролен был уменьшен до 50 мг на каждый NGT каждые 6 часов на 3 день, до 25 мг на NGT каждые 6 часов на 5 день и до 25 мг перорально каждые 8 ​​часов на 7 день; последняя доза дантролена была дана на 8-й день.Уровень бромокриптина снижался до 2,5 мг NGT каждые 12 часов на 3-й день, затем на 8-й день пациентка однократно получала 2,5 мг бромокриптина перорально. NGT был удален на 6-й день, и в это время пациент возобновил прием пероральных препаратов. Как только состояние пациента стабилизировалось, ее выписали в реабилитационный центр, где она полностью выздоровела после эпизода NMS. Примерно через 2 месяца после выписки пациент вернулся для непсихиатрической госпитализации. Следует отметить, что прием зипразидона в дозе 20 мг перед сном был назначен ее амбулаторным врачом.Неясно, когда именно произошло возобновление лечения антипсихотиками; однако пациент перенес терапию без происшествий.

Шизофрения — Американский семейный врач

1. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим Расстройствам. 5-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация; 2013: 87–118 ….

2. МакГрат Дж. Дж.,
Саха С,
Петь D,
Велхэм Дж.
Шизофрения: краткий обзор заболеваемости, распространенности и смертности. Эпидемиол. Ред. .
2008. 30: 67–76.

3. Гара М.А.,
Вега, штат Вашингтон,
Арндт С,

и другие.
Влияние расы и этнической принадлежности пациентов на клиническую оценку пациентов с аффективными расстройствами. Arch Gen Psychiatry .
2012. 69 (6): 593–600.

4. Вирон М,
Баггетт Т.
Холм М,
Фройденрайх О.
Шизофрения для поставщиков первичной медико-санитарной помощи: как внести свой вклад в оказание помощи уязвимым группам пациентов. Am J Med .
2012. 125 (3): 223–230.

5. van Os J,
Капур С.
Шизофрения. Ланцет .
2009. 374 (9690): 635–645.

6. Коричневый А.С.,
McGrath JJ.
Профилактика шизофрении. Шизофр Бык .
2011. 37 (2): 257–261.

7. Торри Э.Ф.,
Бартко Ю.Ю.,
Yolken RH.
Toxoplasma gondii и другие факторы риска шизофрении: обновленная информация. Шизофр Бык .
2012. 38 (3): 642–647.

8. Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Рекомендации NICE для лечения шизофрении. http://www.nice.org.uk/Guidance/CG178. По состоянию на 5 сентября 2014 г.

9. Guo X,
Чжай Дж,
Лю З,

и другие.
Влияние только антипсихотических препаратов по сравнению с комбинацией с психосоциальным вмешательством на исходы ранней стадии шизофрении: рандомизированное, однолетнее исследование. Arch Gen Psychiatry .
2010. 67 (9): 895–904.

10. Диксон Л., Перкинс Д., Калмс К.Наблюдение за рекомендациями (сентябрь 2009 г.): практическое руководство по лечению пациентов с шизофренией. http://valueoptions.com/providers/Handbook/treatment/Schizophrenia_Guideline_Watch.pdf. По состоянию на 23 мая 2014 г.

11. Kreyenbuhl J,
Бьюкенен RW,
Дикерсон Ф. Б.,
Диксон Л.Б.
Группа исследования исходов у пациентов с шизофренией (ПОРТ): обновленные рекомендации по лечению, 2009 г. Schizophr Bull .
2010. 36 (1): 94–103.

12. Фишер Б.А., Карпентер В.Т.Ремиссия. В: Meuser KT, Jeste DV, eds. Клинический справочник шизофрении. 1-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Гилфорд Пресс; 2008: 559–565.

13. Тандон Р.
Нейролептики в лечении шизофрении: обзор. J Clin Psychiatry .
2011; 72 (приложение 1): 4–8.

14. Adams CE,
Бергман Х,
Ирвинг CB,
Лори С.
Галоперидол против плацебо при шизофрении. Кокрановская база данных Syst Rev .
2013; 11): CD003082.

15.Leucht S,
Тарди М,
Комосса К,
Вот S,
Поцелуй W,
Дэвис Дж. М.
Поддерживающее лечение шизофрении антипсихотическими препаратами. Кокрановская база данных Syst Rev .
2012; 5 (5): CD008016.

16. Meltzer HY,
Кукьяро Дж.,
Сильва Р,

и другие.
Луразидон в лечении шизофрении: рандомизированное, двойное слепое, плацебо- и оланзапин-контролируемое исследование. Ам Дж. Психиатрия .
2011. 168 (9): 957–967.

17. Либерман Я.А.,
Строуп ТС,
Макэвой JP,

и другие.;
Исследователи клинических испытаний эффективности вмешательства (CATIE).
Эффективность антипсихотических препаратов у пациентов с хронической шизофренией [опубликованная поправка опубликована в N Engl J Med. 2010; 363 (11): 1092–1093]. N ​​Engl J Med .
2005. 353 (12): 1209–1223.

18. МакДонах М., Петерсон К., Карсон С., Фу Р., Такурта С. Обзор класса лекарств: атипичные антипсихотические препараты: окончательное обновление 3 отчета.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0009352/. По состоянию на 22 мая 2014 г.

19. Asmal L,
Флегар SJ,
Ван Дж,
Раммель-Клюге C,
Комосса К,
Лойхт С.
Кветиапин в сравнении с другими атипичными нейролептиками при шизофрении. Кокрановская база данных Syst Rev .
2013; (11): CD006625.

20. Комосса К,
Раммель-Клюге C,
Шварц С,

и другие.
Рисперидон в сравнении с другими атипичными нейролептиками при шизофрении. Кокрановская база данных Syst Rev .
2011; (1): CD006626.

21. Комосса К,
Раммель-Клюге C,
Голод H,

и другие.
Зипразидон в сравнении с другими атипичными нейролептиками при шизофрении. Кокрановская база данных Syst Rev .
2009; (4): CD006627.

22. Мур Т.А.,
Бьюкенен RW,
Бакли П.Ф.,

и другие.
Алгоритм антипсихотического лечения шизофрении в рамках проекта Texas Medication Algorithm Project: обновление 2006 г. J Clin Psychiatry .
2007. 68 (11): 1751–1762.

23. Джонс ПБ,
Барнс TR,
Дэвис Л,

и другие.
Рандомизированное контролируемое исследование влияния на качество жизни антипсихотических препаратов второго и первого поколений при шизофрении: экономическая целесообразность новейших антипсихотических препаратов в исследовании шизофрении (CUtLASS 1). Arch Gen Psychiatry .
2006. 63 (10): 1079–1087.

24. Hartling L,
Абу-Сетта AM,
Дурсун С,
Мусави СС,
Пасечник Д,
Ньютон А.С.Нейролептики у взрослых с шизофренией: сравнительная эффективность препаратов первого поколения по сравнению с препаратами второго поколения: систематический обзор и метаанализ. Энн Интерн Мед. .
2012. 157 (7): 498–511.

25. Lehman AF,
Либерман Я.,
Диксон Л.Б.,

и другие.;
Американская психиатрическая ассоциация; Руководящий комитет по практическим рекомендациям.
Практическое руководство по лечению больных шизофренией, второе издание. Ам Дж. Психиатрия .
2004; 161 (2 доп.): 1–56.

26. Leucht S,
Corves C,
Арбтер Д,
Энгель Р.Р.,
Ли С,
Дэвис Дж. М.
Антипсихотические препараты второго поколения по сравнению с антипсихотическими препаратами первого поколения для лечения шизофрении: метаанализ. Ланцет .
2009. 373 (9657): 31–41.

27. Американская диабетическая ассоциация; Американская психиатрическая ассоциация; Американская ассоциация клинических эндокринологов; Североамериканская ассоциация изучения ожирения.Конференция по выработке консенсуса по антипсихотическим препаратам, ожирению и диабету. Уход за диабетом .
2004. 27 (2): 596–601.

28. Rummel-Kluge C,
Комосса К,
Шварц С,

и другие.
Прямые сравнения метаболических побочных эффектов нейролептиков второго поколения при лечении шизофрении: систематический обзор и метаанализ. Schizophr Res .
2010. 123 (2–3): 225–233.

29. Саймон В.,
ван Винкель Р,
Де Херт М.Зависимы ли прибавка в весе и метаболические побочные эффекты атипичных нейролептиков от дозы? Обзор литературы. J Clin Psychiatry .
2009. 70 (7): 1041–1050.

30. De Hert M,
Ванкампфорт D,
Correll CU,

и другие.
Рекомендации по скринингу и мониторингу кардиометаболического риска при шизофрении: систематическая оценка. Br J Психиатрия .
2011; 199 (2): 99–105.

31. Тиихонен Дж.,
Лённквист Дж.,
Вальбек К.,

и другие.11-летнее наблюдение за смертностью у пациентов с шизофренией: популяционное когортное исследование (исследование FIN11). Ланцет .
2009. 374 (9690): 620–627.

32. Джонс К.,
Хакер D,
Кормак I,
Миден А,
Ирвинг CB.
Когнитивно-поведенческая терапия в сравнении с другими психосоциальными методами лечения шизофрении. Кокрановская база данных Syst Rev .
2012; (4): CD008712.

33. Бакли П.Ф.,
Миллер Б.Дж.,
Лерер Д.С.,
Castle DJ.Сопутствующие психические заболевания и шизофрения. Шизофр Бык .
2009. 35 (2): 383–402.

34. Glick ID,
Correll CU,
Альтамура AC,

и другие.
Среднесрочная и долгосрочная эффективность и действенность антипсихотических препаратов при шизофрении: персонализированный клинический подход на основе данных. J Clin Psychiatry .
2011. 72 (12): 1616–1627.

35. Хор К,
Тейлор М.
Суицид и шизофрения: систематический обзор показателей и факторов риска. J Психофармакол .
2010; 24 (4 доп.): 81–90.

36. Lwin AM,
Симеон С,
Ян Ф,
Суле А.
Заболеваемость и смертность при шизофрении. Br J Hosp Med (Лондон) .
2011. 72 (11): 628–630.

Распознавание двигательных расстройств, вызванных антипсихотиками

Фарм США . 2015; 40 (11): 22-25.

Антипсихотические средства второго поколения (SGA, , ТАБЛИЦА 1, ), также называемые атипичными антипсихотиками , широко используются в США для лечения шизофрении, психотических эпизодов и других состояний.Эти агенты, по сравнению с антипсихотиками первого поколения (FGA), связаны с резким снижением числа вызванных лекарственными средствами двигательных расстройств (DIMD), таких как акатизия, (субъективное двигательное беспокойство), дистония, (дискинетический мышечный тонус), . паркинсонизм и поздняя дискинезия (TD; ТАБЛИЦА 2 ). ¹

.е., пожилые люди, подростки, дети) и постоянно увеличивающееся взрослое население с такими состояниями, как биполярное расстройство и большое депрессивное расстройство, вместе с отсутствием долгосрочных клинических испытаний, которые точно указали бы уровень DIMD в этих группах населения, предвещает увеличение фактического количества случаев. ²

Кроме того, литература по идентифицируемым факторам риска, связанным с двигательными расстройствами, возникающими в результате лечения, очень разнообразна. ³ Распознавание DIMD играет важную роль в лечении этих заболеваний. ³ Фармацевты могут сыграть роль не только в выявлении случаев DIMD, но, что важно, в определении соответствующих дозировок SGA в свете их продолжающегося расширения использования в уязвимых группах населения, таких как пожилые люди, в надежде снизить частоту или предотвратить , эти расстройства. ²

С недавним одобрением FDA новейших капсул SGA, карипразина (Vraylar) для лечения шизофрении и биполярного расстройства у взрослых, рассмотрение вопросов, связанных с DIMD, действительно актуально.Развитие DIMD часто снижает качество жизни гериатрических пациентов. ³ В частности, пожилые пациенты с деменцией подвергаются большему риску стойких, вызванных лекарственными средствами экстрапирамидных симптомов (ЭПС), чем пациенты без деменции. Седативный эффект, ортостатическая гипотензия, антихолинергические эффекты и акатизия могут возникать у 20% пожилых пациентов, принимающих антипсихотические средства, а лекарственный паркинсонизм может сохраняться в течение 6–9 месяцев после прекращения приема препарата. ⁴ Кроме того, у десятков тысяч пациентов, ранее получавших более сильные антипсихотические препараты, наблюдается TD, который остается неизлечимым и необратимым. ¹ Дополнительную озабоченность вызывает то, что лекарства, используемые для лечения DIMD, включая антихолинергические (противопаркинсонические) средства, бензодиазепины и бета-адреноблокаторы, требуют тщательного рассмотрения в этой уязвимой группе населения. ^1,5

FGA и SGA: в центре внимания механизм действия

В целом антипсихотические препараты блокируют дофаминергические и серотонинергические рецепторы, а также адренергические, холинергические и связывающие гистамин нейрорецепторы. ⁶ FGA с большей вероятностью связаны с двигательными расстройствами, особенно с лекарствами, которые прочно связываются с рецепторами дофамина (D ₂ ), такими как галоперидол, и менее вероятно с теми агентами, которые связываются слабо, такими как хлорпромазин. ⁷ SGA блокируют дофаминовые рецепторы более избирательно, чем обычные FGA. ⁷

Согласно Кароффу, преобладание в клинической практике новых SGA значительно снизило частоту ЭПС, будь то снижение вероятности ЭПС из-за более слабого сродства связывания с дофамином рецептор или более сложного «атипичного» механизм, влияющий на несколько нейромедиаторов. ¹ Согласно Шульцу, хотя первоначально считалось, что большее серотонинергическое связывание способствует эффективности SGA, исследования показывают, что это связывание не связано с профилем эффективности или побочных эффектов; SGA также выполняют следующие функции. ⁷ :

• Имеют тенденцию облегчать положительные симптомы (например,g., бред, галлюцинации)

• Потенциально уменьшают негативные симптомы в большей степени, чем FGA (хотя клиницисты могут сомневаться в этом различии)

• Потенциально вызывают меньшее притупление когнитивных функций

• Менее вероятны экстрапирамидные побочные эффекты

• связаны с более низким риском развития TD

• повышают уровень пролактина незначительно или совсем не (за исключением рисперидона)

Следует отметить, что в то время как у SGA меньше EPS, чем у FGA ( ТАБЛИЦА 1 ), SGA связаны с более высоким риском метаболические побочные эффекты, такие как диабет, гиперлипидемия и увеличение веса. ^6,7

Клинические исследования антипсихотической эффективности вмешательства (CATIE) в отношении шизофрении предоставили дополнительный взгляд на относительные риски и клиническую ценность SGA и FGA; исследование показало, что перфеназин, FGA средней активности, используемый в умеренных дозах, существенно не отличался от четырех SGA по риску развития EPS. ¹ Карофф указывает, что дихотомия между FGA и SGA и «нетипичная» концепция, основанная на ответственности EPS, может быть упрощена; вместо этого он предполагает, что «антипсихотические препараты можно концептуализировать как один класс лекарств со спектром риска для EPS в зависимости от аффинности связывания рецепторов, особенно с рецепторами дофамина и ацетилхолина, и индивидуальной восприимчивости пациента.” ¹

Шизофрения и нейролептики у пожилых людей

Средний возраст начала шизофрении — от 20 до 20 лет у женщин и несколько раньше у мужчин; около 40% мужчин имеют первый эпизод в возрасте до 20 лет. ⁷ Что касается пожилых людей, может возникнуть шизофрения в позднем возрасте, иногда называемая парафренией. ⁷ Однако большинство гериатрических пациентов, лечившихся от шизофрении, десятилетиями жили с симптомами, включая психоз (потеря контакта с реальностью), галлюцинации (ложное восприятие), бред (ложные убеждения), неорганизованная речь и поведение, сглаженный аффект. (ограниченный диапазон эмоций), когнитивный дефицит (нарушение мышления и решения проблем), а также профессиональная и социальная дисфункция. ⁷

Кроме того, у большого числа гериатрических пациентов, ранее получавших галоперидол и другие FGA, есть TD; эти агенты до сих пор используются в психиатрии; в медицинских учреждениях при делирии и возбуждении; и в развивающихся странах. ¹

Хотя все нейролептики могут уменьшить паранойю, они могут усугубить спутанность сознания; Пациенты пожилого возраста, особенно женщины, подвержены повышенному риску развития TD, которое часто бывает необратимым. ⁴ Поскольку антипсихотики считаются лекарственной категорией, вызывающей озабоченность у пожилых людей, по мнению Ruscin и Linnebur, антипсихотики следует использовать только при психозах; у непсихотических возбужденных пациентов они указывают на то, что нейролептики контролируют симптомы лишь незначительно лучше, чем плацебо, и могут иметь серьезные побочные эффекты. ⁴

Исследования показали, что у людей с деменцией антипсихотические препараты увеличивают смертность и риск инсульта, что побудило FDA опубликовать предупреждение в виде черного ящика об их использовании в этой популяции; как правило, связанные с деменцией поведенческие проблемы, такие как блуждание, крик и нежелание сотрудничать, не поддаются лечению нейролептиками. ⁴

Что касается дальнейшей осторожности у пожилых людей, нейролептики могут обострять или вызывать синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона или гипонатриемии; Рекомендуется тщательно контролировать уровень натрия при запуске или изменении дозировки у пожилых людей. ⁸ Когда антипсихотическое средство используется с двумя или более лекарствами, активными в отношении ЦНС (антипсихотики; бензодиазепины; небензодиазепины, снотворные агонисты бензодиазепиновых рецепторов; трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и опиоиды), возникает повышенный риск падений; Избегайте в общей сложности трех или более препаратов, действующих на ЦНС, и минимизируйте количество препаратов, действующих на ЦНС. ⁸

Дозирование SGA у гериатрических пациентов

При назначении антипсихотического средства пожилому человеку начальная доза должна составлять около четверти обычной начальной дозы для взрослых; затем его следует постепенно увеличивать с частым мониторингом реакции и побочных эффектов. ⁴ После клинической реакции пациента доза должна быть уменьшена, если это возможно, до самой низкой эффективной дозы; его следует прекратить, если он неэффективен. Данные клинических испытаний относительно дозировки, эффективности и безопасности этих препаратов у пожилых людей ограничены. ⁴ Как упоминалось ранее, пожилые пациенты с деменцией подвергаются большему риску стойкого лекарственно-индуцированного ЭПС, чем пациенты без деменции. ¹

Двигательные расстройства, вызванные наркотиками: EPS

Ведение требует сотрудничества со стороны пациента, семьи и других лиц, осуществляющих уход, что может быть обеспечено на ранних этапах оказания помощи пациенту путем получения соответствующего информированного согласия.По словам Калиджури, о рисках и преимуществах лечения антипсихотиками у пожилых пациентов необходимо сообщать пациенту и его семье. ³ После развития ПД в настоящее время не существует неизменно эффективного лечения; поэтому следует сосредоточить внимание на его предотвращении и тщательном мониторинге. Фармакологическое лечение DIMD требует тщательного рассмотрения мер предосторожности и предупреждений, связанных с такими вмешательствами, как холинолитики, бета-блокаторы и бензодиазепины.См. Обновленные критерии пива Пива Американского гериатрического общества 2015 года в отношении потенциально несоответствующего использования лекарств у пожилых людей. ⁸ DIMD включают:

Акатизию (т. Е. Двигательное беспокойство), наиболее распространенный экстрапирамидный симптом, который часто ошибочно принимают за тревогу или обострение психоза и остается проблемой даже с новыми препаратами SGA. ^1,5 Желание двигаться и связанная с этим неспособность сидеть или стоять на месте, что приводит к стимуляции, настолько тревожит и пугает пациентов, что может спровоцировать суицидальность. ⁵ Как указано в репрезентативной выборке испытаний, частота возникновения акатизии в группе галоперидола в два-семь раз выше (от 15% до 40%) по сравнению с SGA (от 0% до 12%). ¹ Следует отметить, что курение сигарет среди женщин связано с увеличением заболеваемости. ⁵

Хотя факторы риска акатизии точно не установлены, следующие могут повлечь за собой больший риск: возраст, женский пол, негативные симптомы, когнитивная дисфункция, дефицит железа, акатизия в анамнезе, сопутствующий паркинсонизм и расстройства настроения. ^9,10 В большинстве клинических испытаний было показано, что SGA значительно реже вызывают акатизию по сравнению с FGA. ¹¹

Хотя этот ЭПС обычно возникает на ранних этапах лечения антипсихотическими препаратами, он может сохраняться даже после прекращения приема возбудителей. В то время как антихолинергические агенты (например, тригексифенидил 2-5 мг перорально три раза в день) используются для лечения акатизии, бензодиазепин (например, клоназепам 0,5-1 мг перорально три раза в день) часто считается лечением первой линии; В резистентных случаях могут потребоваться пропранолол 30-80 мг перорально / сут, диазепам 5 мг перорально три раза в день или амантадин 100 мг перорально три раза в день. ^5,7 Обратитесь к ссылке 19 для получения информации о дозировании для пожилых людей.

Острые дистонии, устойчивые сокращения мышц, приводящие к скручиванию, искажению позы, обычно возникают на ранних этапах курса антипсихотической терапии, причем пациенты молодого возраста подвергаются наибольшему риску. ^5,6 Позднее возникновение наблюдается у лиц, которые ранее страдали ранними тяжелыми дистоническими реакциями и аффективным расстройством, что подчеркивает важность тщательного сбора истории болезни и приема лекарств при разработке планов фармакотерапевтического лечения.Чаще всего встречаются причудливые мышечные спазмы головы, шеи и языка: кривошея, окулогирический криз, трудности при жевании и глотании и спазмы жевательной мышцы. Особенно опасно спастическое закрытие гортани. Хотя дистония встречается реже, чем в прошлые годы, с ней можно столкнуться при приеме сильнодействующих антипсихотических средств (например, галоперидола). ¹ При острых эпизодах дифенгидрамин 50 мг вводится внутримышечно; за этим следует умеренно седативный бензтропинмезилат, 2 мг перорально два раза в день в течение нескольких недель, с последующим постепенным снижением дозы. ⁵

Паркинсонизм , вторичный по отношению к лекарственной терапии, обратим, хотя и не отличим от идиопатического паркинсонизма. Паркинсонизм является довольно изнурительным заболеванием и чаще проявляется при применении нейролептиков у пожилых пациентов. ¹ Характерно, что пациенты жалуются на апатию, акинезию лица и рук (т. Е. Проявляющуюся как депрессию), ригидность, слюноотделение, нарушения осанки, шаркающую походку и тремор кистей рук; кататония также может присутствовать. ⁵ Симптомы часто можно устранить снижением дозы или переходом на антипсихотические препараты с более низкой эффективностью; холинолитики, хотя и помогают при слюнотечении, могут вызывать спутанность сознания и делирий; однако при необходимости можно добавить один. ¹² В то время как максимальный терапевтический ответ обычно наблюдается через 3–10 дней, более серьезные симптомы могут длиться дольше (например, 4–6 недель). У пожилых людей холинолитики не предназначены для профилактики ЭПС. Применение амантадина требует дозирования в зависимости от функции почек.Кветиапин может быть полезной альтернативой SGA для этой популяции. ¹²

Поздняя дискинезия ( ТАБЛИЦА 2 ) чаще встречается у женщин, и возраст является наиболее постоянным фактором риска. ^6,7 Другие факторы риска, включая перенесенные ранее черепно-мозговые травмы и алкоголизм, перечислены в ТАБЛИЦЕ 3 . TD может наблюдаться у 30% пациентов, длительно получающих FGA. ^13-15

Хотя TD чаще всего легкая, она необратима, с ограниченными возможностями лечения. ¹ Из-за этого риска TD пациенты, получающие долгосрочную поддерживающую терапию, должны оцениваться по крайней мере каждые 6 месяцев; могут использоваться рейтинговые инструменты. ⁷

Предлагаемый алгоритм лечения TD можно найти в ссылке 1.

Злокачественный нейролептический синдром (NMS) — это внезапная, опасная для жизни идиосинкразическая реакция пациента на терапевтическая доза антипсихотического средства; внутримышечное введение — фактор риска. ⁶ NMS представляет собой чрезвычайно редкую форму ЭПС, сочетающую в себе признаки позднего паркинсонизма и кататонии; Симптомы включают истощение, возбуждение, гипертермию (> 38 ^º C), изменение психического статуса, ригидность мышц и другие двигательные нарушения, вегетативную дисрегуляцию и повышение уровня креатинкиназы (КК). ^1,7 Литий в сочетании с антипсихотическим средством может повысить уязвимость. ⁵ NMS требует контроля температуры и жидкостной поддержки. В качестве лечения использовались следующие препараты, хотя по поводу них все еще существуют разногласия: бромокриптин, амантадин, дантролен, блокаторы кальциевых каналов и бензодиазепины; ЭСТ используется в резистентных случаях, в то время как клозапин используется в качестве SGA для пациентов с НМС в анамнезе. ⁵ Пациентам и лицам, осуществляющим уход, следует сообщить об этой побочной реакции и сообщить, что она требует неотложной медицинской помощи.

Заключение

Разработка DIMD часто снижает качество жизни гериатрических пациентов. Фармацевты имеют возможность выполнять рекомендации по надлежащему индивидуальному подбору и дозированию антипсихотического средства, периодически контролировать и переоценивать пользу и риск и рекомендовать отмену его назначения, где это необходимо.Особого внимания часто требуют те, кто не принимает антипсихотические препараты, и особенно те, кто подвержен риску, например пожилые люди.

ССЫЛКИ

1. Карофф С.Н., Херфорд И., Лайбранд Дж. И др. Двигательные расстройства, вызванные антипсихотическими препаратами: последствия исследования шизофрении CATIE. Neurol Clin . 2011; 29 (1): 127-viii. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3018852.
2. Factor SA, Leffler JB, Murray CF.Двигательные расстройства, вызванные лекарственными средствами: клинический обзор. Medscape , 2009. www.medscape.org/viewarticle/586881. По состоянию на 22 сентября 2015 г.
3. Калиджури М.Р., Джесте Д.В., Лакро Дж.П. Двигательные расстройства, вызванные антипсихотиками, у пожилых людей: эпидемиология и рекомендации по лечению. Лекарства от старения . 2000; 17 (5): 363-384.
4. Рушин М., Линнебур С.А. Категории препаратов, вызывающие озабоченность у пожилых людей. Merckmanuals.com. Последний полный обзор / редакция — июнь 2014 г. www.merckmanuals.com/professional/geriatrics/drug-therapy-in-the-elderly/drug-categories-of-concern-in-the-elderly.Проверено 27 октября 2015 г.
5. Уильямс Н., ДеБаттиста С. Психиатрические расстройства. В: Пападакис М.А., Макфи С.Дж., Рабоу М.В., ред. 2016 Текущая медицинская диагностика и лечение т. 55-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw Hill Medical; 2015: 1050-1056.
6. Харви Р.А. Фармакология . 5-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс: Филадельфия, Пенсильвания. 2012: 161–168.
7. Schulz, C. Schizophrenia. Merckmanuals.com. Последний полный обзор / редакция июль 2013 г. www.merckmanuals.com/professional/psychiatric-disorders/schizophrenia-and-related-disorders/schizophrenia.По состоянию на 27 октября 2015 г.
8. Американское гериатрическое общество, 2015 г. Обновленные критерии Бирса для потенциально несоответствующего использования лекарств пожилыми людьми. Экспертная группа по обновлению критериев пива Американского гериатрического общества, 2015 г. Опубликовано 8 октября 2015 г. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.13702/full. По состоянию на 27 октября 2015 г.
9. Братти И.М., Кейн Дж. М., Мардер С. Р.. Хроническое беспокойство при приеме нейролептиков. Ам Дж. Психиатрия . 2007; 164 (11): 1648-1654.
10. Поюровский М. Повторение об острой акатизии, вызванной антипсихотиками. Br J Психиатрия . 2010; 196 (2): 89-91.
11. Kane JM, Fleischhacker WW, Hansen L, et al. Акатизия: обновленный обзор нейролептиков второго поколения. J Clin Psychiatry . 2009; 70 (5): 627-643.
12. Мэтьюз М., Грац С., Джордж В. и др. Двигательные расстройства, вызванные антипсихотиками: оценка и лечение. Психиатрия (Эджмонт). 2005; 2 (3): 36-41.
13. Йесте Д.В., Калигири М.П. Поздняя дискинезия. Шизофрения Бык . 1993; 19: 303-315.
14. Войчик Дж. Д., Геленберг А., ЛаБри Р. А. и др. Распространенность ТД в амбулаторной популяции. Компр Психиатрия . 1980; 21: 370-380.
15. Barnes TRE. Двигательные расстройства, связанные с антипсихотическими препаратами: поздние синдромы. Int Rev Psychiatry . 1990; 2: 355-366.
16. Woods SW. Эквивалентные дозы хлорпромазина для новых атипичных нейролептиков. J Clin Psychiatry . 2003; 64 (6): 663-667.
17. Vraylar Полная информация по назначению. Actavis Pharma, Inc.Парсиппани, штат Нью-Джерси. 2015. http://pi.actavis.com/data_stream.asp?product_group=2028&p=pi&language=E. По состоянию на 19 октября 2015 г.
18. Rexulti Полная информация по назначению.