Нейролептический злокачественный синдром что это: Лечение и профилактика нейролептического синдрома в медицинском центре Корсаков. Анонимно. Круглосуточно. Телефон горячей линии: 8 800 555-40-23

запись к врачу онлайн — ДокДок СПб

Психиатры Санкт-Петербурга — последние отзывы

Доброжелательный и внимательный доктор. Она все нам объяснила и рассказала как принимать препараты.

Елена,

19 октября 2020

Профессиональный врач. Он выслушал меня и посоветовал госпитализацию.

Эдуард,

17 октября 2020

Алексей Юрьевич хороший врач. Он помог мне в решении вопроса. Я довольна!

Ольга,

23 марта 2021

Врач хороший. С ней было приятно разговаривать. Доктор меня успокоила и прописала лечение.

Анастасия,

22 марта 2021

Врач максимально спокойный и сдержанный. Он задавал мне вопросы только по существу, не осуждал, выслушал и проанализировал проблемы. Доктор так же дал оценку ситуации и выписал лечение. Мне было легко рассказывать о своих проблемах и не было дискомфорта.

Николай,

22 марта 2021

Марк Геннадьевич хороший и квалифицированный врач. Он меня выслушал и внимательно отнесся ко всем претензиям. Я постоянно наблюдаюсь у данного специалиста.

Евгения,

18 марта 2021

Это худший специалист, к которому я когда-либо попадала. Когда я спросила, точно ли он врач — он выгнал меня с приёма. По моему мнению Марк Геннадьевич не компетентный и не заинтересованный врач. Он задавал вопросы по бумажке, не пытался разобраться в проблеме и просто выписал лекарства. Я очень недовольна!

Александра,

18 марта 2021

Была на приеме 18.03.2021, как пришла с проблемой, с ней же и ушла только вдобавок негативные впечатления. Не понравилось с первых минут, т.к на мою жалобу ответил: И из-за этого вы обратились к психотерапевту??
Стало сразу некомфортно и неприятно, считаю это не профессионально. Сеанс длился минут 35, было видно как Марк Геннадьевич не заинтересован помочь мне. Просто прописал мне таблетки для хорошего сна, хотя проблема была абсолютно в другом

Анастасия,

18 марта 2021

Профессиональный доктор, который очень досконально ищет причину проблемы. Он уделил очень много времени и доступно, понятно и доходчиво объяснил, как мне действовать и вести себя с ребенком. Не зависимо от того, как вел себя ребёнок, врач хорошо к нему относился.

Елена,

17 марта 2021

Вежливый, доброжелательный и внимательный доктор. Нам нужна была справка. Она осмотрела ребенка и ответила на все мои вопросы.

Елена,

17 марта 2021

Показать 10 отзывов из 1324

4. Злокачественный нейролептический синдром

а. Общие сведения.Злокачественный нейролептический
синдром характеризуется гипертермией,
ригидностью мышц и нарушением сознания.
Он развивается у больных, принимающих
нейролептики или (реже) при отменелеводофыили других дофаминергических средств.

1) Хотя большинство
описанных случаев было связано с
применением сильных нейролептиков
(таких, какгалоперидол),
этот синдром может развиться при
использовании практически любого
препарата, блокирующего дофаминовые
рецепторы или опустошающего запасы
дофамина в нейронах (например,резерпина).

2) Злокачественный
нейролептический синдром иногда
возникает уже после первого приема
нейролептика, но может развиться и после
многих лет лечения (часто после резкого
увеличения дозы).

3) Лабораторные и
инструментальные исследования:повышение уровня КФК в сыворотке,
лейкоцитоз и нарушение биохимических
показателей функции печени. СМЖ нормальна,
на ЭЭГ — генерализованное замедление
электрической активности. КТ и МРТ —
без изменений.

4) Наиболее опасные
осложнения:дыхательная
недостаточность (вследствие ригидности
мышц) и почечная недостаточность (в
результате миоглобинурии).

б. Профилактика.У больных, получающих нейролептики,
злокачественный нейролептический
синдром часто провоцируется дегидратацией,
лихорадкой и высокой температурой
окружающей среды. Поэтому при приеме
нейролептиков или препаратов, истощающих
запасы дофамина, этих состояний следует
избегать. Отмену дофаминергических
средств (в том числекарбидофыилеводофы)
проводят постепенно.

в. Лечение

1) При появлении
симптомов злокачественного нейролептического
синдрома немедленно отменяют нейролептики
(включая и те, которые применяются в
качестве противорвотных средств) и
вещества, опустошающие запасы дофамина
(например,резерпинитетрабеназин).
При резкой отмене дофаминергических
средств (леводофы,бромокриптинаилиперголида)
следует возобновить их прием, а последующую
отмену проводить медленнее.

2) Основное
лечение — симптоматическое.

а) Регидратация
и обеспечение достаточного диуреза.

б) Снижение
температуры тела с помощью жаропонижающих
средств, холодных обертываний или
холодной ванны.

в) Обеспечение
проходимости дыхательных путей, в том
числе — интубация трахеи.

г) В отдельных
случаях при резко выраженной ригидности
мышц применяют ИВЛ на фоне миорелаксантов.

3) В тяжелых
случаях широко используютдантролен(миорелаксант, разобщающий электромеханическое
сопряжение в мышцах), однако надежных
доказательств его эффективности нет.
Миорелаксация облегчает уход за больным
и способствует снижению температуры
тела. Кроме того, уменьшение ригидности
мышц предотвращает их некроз, миоглобинурию
и тем самым ОПН. Однако ригидность —
не единственная причина повреждения
мышечной ткани при злокачественном
нейролептическом синдроме, а гипертермия
может сохраняться и на фоне миорелаксации.
Суточная дозадантроленаколеблется от 1 до 10 мг/кг (в/в или
через назогастральный зонд 4 раза в
сутки). При превышении 10 мг/кг/сут
возможно токсическое поражение печени.

4) Исходя из
теоретических соображений, широко
применяют агонист дофаминабромокриптин.
Однако его эффективность при злокачественном
нейролептическом синдроме не доказана.
Препарат назначают по 2,5—10 мг 4—6 раз
в сутки в/в или через назогастральный
зонд.

5) Сообщалось
об эффективности электросудорожной
терапии, однако ее роль в терапии
злокачественного нейролептического
синдрома остается неясной.

г. Прогноз.Хотя
летальность при злокачественном
нейролептическом синдроме достигает
15—20%, активная поддерживающая терапия
позволяет существенно ее снизить. Чтобы
избежать рецидива, нельзя назначать
повторно нейролептики до тех пор, пока
не произойдет полное восстановление.
Для получения седативного эффекта в
этот период могут применяться
бензодиазепины. После исчезновения
всех клинических проявлений злокачественного
нейролептического синдрома можно вновь
осторожно переходить на нейролептики.
Злокачественный нейролептический
синдром — это не аллергическая
реакция, и поэтому она не служит абсолютным
противопоказанием к дальнейшему
применению нейролептиков.

Что такое нейролептический злокачественный синдром?

Нейролептический злокачественный синдром (НМС) является очень серьезным заболеванием, которое обычно развивается от приема нейролептических препаратов. Эти препараты также называют антипсихотиками и часто назначают при психических расстройствах, которые включают такие элементы психоза, как биполярный синдром I и шизофрения. Большинство нейролептиков, в том числе такие препараты, как Zyprexa® и Giodon® (некоторые из новейших разработок), содержат предупреждения относительно возможности развития злокачественного нейролептического синдрома.

Состояние лучше всего диагностировать на ранней стадии, и лечение обычно включает снятие с пациента любых нейролептиков и, возможно, госпитализацию в условиях интенсивной терапии во время выздоровления пациента. Основные симптомы злокачественного нейролептического синдрома идентифицируются мнемонической ЛИХОРЕЙКОЙ, где каждая буква обозначает следующее: лихорадка, энцефалопатия, нестабильность жизненно важных органов, повышение уровня ферментов и ригидность мышц. С точки зрения мирян, наиболее заметными являются чрезвычайно жесткие мышцы с высокой температурой. Артериальное давление имеет тенденцию быть переменным и высоким, пациенты могут быть в бреду или без сознания, а анализ крови показывает повышенный уровень фермента креатинфосфокиназы (КФК).

Естественно, врачам больше всего помогают, когда они понимают, что пациент принимает нейролептические препараты, особенно если пациенты только начали принимать препарат. Тем не менее, состояние, хотя и более редкое, может развиться у пациентов, отказывающихся от определенных лекарств, которые лечат симптомы болезни Паркинсона, поэтому прием нейролептиков не является единственной причиной злокачественного нейролептического синдрома. Как уже упоминалось, большинство людей, у которых развивается это состояние, плохо знакомы с приемом определенного лекарства, но иногда НМС может развиться, если люди принимали определенное лекарство в течение очень долгого времени.

Когда злокачественный нейролептический синдром распознается и лечится немедленно, выживаемость очень хорошая. Неспособность распознать и вылечить состояние может привести к смерти, но в настоящее время статистика неясно, как часто это происходит. В некоторых странах уровень смертности достигает 70%, но это должно быть однозначно связано с нелеченным состоянием, так как результат хорош для людей, которые госпитализированы и проходят лечение сразу же.

Одной из серьезных проблем лечения людей с нейролептическим злокачественным синдромом является то, что недавно назначенные антипсихотики могут не сообщать о состоянии, и если лекарство не работает эффективно, они могут уже испытывать некоторые бредовые или психотические симптомы. Человек может не полностью понимать природу лекарств, которые он принимает, особенно на ранних стадиях лечения тяжелого психического заболевания. Это может указывать, особенно для тех, кто страдает психотическими симптомами, что нейролептики лучше всего диагностировать в условиях больницы, где за пациентами можно наблюдать до тех пор, пока они не станут психически устойчивыми и не смогут сообщить о серьезных изменениях здоровья.

Если у вас был эпизод NMS, это не значит, что вы не можете снова принимать нейролептик, хотя вы должны внимательно следить и медленно знакомиться с новым лекарством. Существует опасение, что у тех, кто имел NMS, может быть более вероятно развитие побочных реакций на анестезию. Любой, кто ранее имел NMS, должен проинформировать врачей и хирургов перед любой операцией, чтобы анестезиологи могли создать самый безопасный план для продолжения операции.

ДРУГИЕ ЯЗЫКИ

Злокачественный нейролептический синдром (эпидемиология, факторы риска, клиника, диагностика, патогенез, терапия)

Эпидемиология
Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), впервые описанный J. Delay и соавт. (1960 г.), является одним из наиболее опасных осложнений нейролептической терапии. Смертность при ЗНС, по данным различных авторов, в зависимости от применения тех или иных методов лечения составляет от 2,94 до 38% случаев. До 1980 г. летальность при ЗНС оценивалась в среднем в 28-30%. После 1980 г. отмечается снижение летальности при ЗНС в среднем до 10-11,6%.
Частота развития ЗНС, по данным зарубежных публикаций, составляет от 0,02% до 3,23% всех больных, госпитализируемых в стационар, которым назначалась нейролептическая терапия. В последние годы большинство авторов указывает на уменьшение частоты развития ЗНС. Так, например, Gelenberg A. и соавт. (1988, 1989) отмечают, что ЗНС развился у 1 из 1470 больных, получавших нейролептическую терапию, что составляет 0,07% от всех леченных нейролептиками больных [9, 10]. Keck P. и соавт. (1991) описывают 4 (0,15%) случая ЗНС, возникших в период лечения нейролептиками 2695 больных.
Ретроспективное эпидемиологическое исследование, проведенное авторами на материале одной из крупнейших психиатрических больниц Москвы — Клинической психиатрической больницы №4 им. П.Б. Ганнушкина, показало, что в течение года развитие ЗНС наблюдается у 2-4 больных. За период с 1 января 1986 г. по 31 декабря 1995 г. ЗНС развился у 19 (0,02%) из 78 708 больных, получавших нейролептическую терапию. При этом летальный исход имел место у 2 (10,5%) из 19 больных.

Факторы риска ЗНС
Факторы риска ЗНС остаются до конца не изученными. Известно, что ЗНС может развиваться при лечении нейролептиками больных различных возрастных групп и обоих полов. Чаще ЗНС развивается у лиц среднего возраста. По данным Д.И. Малина (1989), наблюдавшего 77 случаев ЗНС — 32 (41,6%) человека были мужчины и 45 (58,4%) — женщины. Преобладали лица молодого и среднего возраста, 60% были в возрасте старше 30 лет. Наиболее часто ЗНС развивался при назначении нейролептиков с выраженным общим и избирательным антипсихотическим действием и высокой экстрапирамидной активностью — галоперидол, трифтазин, тиопроперазин. Вместе с тем отмечена возможность развития ЗНС и при лечении нейролептиками, не вызывающими выраженных экстрапирамидных побочных эффектов, такими как тиоридазин, клозапин, а также при лечении атипичным нейролептиком рисперидоном. При применении депо нейролептиков ЗНС протекает значительно тяжелее и длится дольше.
Ряд авторов считают, что быстрое наращивание дозы нейролептиков и парентеральный способ их введения повышает риск развития ЗНС, хотя другие не отмечают зависимости между частотой развития ЗНС и способом введения препаратов. Предполагается, что риск развития ЗНС повышается при назначении нейролептиков пролонгированного действия (например, флуфеназина — деканоата).
Описаны многочисленные случаи развития ЗНС, когда больные наряду с нейролептиками принимали антипаркинсонические препараты, и случаи, когда корректоры не назначались. Таким образом, применение антипаркинсонических корректоров не предупреждает развитие ЗНС.
Определенной закономерности в сроках развития ЗНС от момента начала нейролептической терапии не выявлено. Обычно ЗНС развивается в течение первых 3-4 нед с момента начала лечения нейролептиками. Более чем в одной трети случаев развитие ЗНС можно было связать с быстрым наращиванием дозы нейролептиков или добавлением новых препаратов с более мощным антипсихотическим действием и высокой экстрапирамидной активностью, например, при добавлении к аминазину галоперидола. Отмечена возможность развития ЗНС после внезапного прекращения приема психотропных препаратов.
Рис. 1. Изменение температуры тела у больных ЗНС при применении различных методов терапии, p(T1-T3)<0,05

Рис. 2. Изменение мышечного тонуса, оцениваемого по шкале Симпсона-Ангуса при применении различных методов терапии у больных ЗНС, p(T1-T3)<0,05, p(T1-T3)<0,001, p(T2-T3)<0,001

Таблица. Сравнительная эффективность различных методов терапии ЗНС

По мнению большинства исследователей, ЗНС может развиваться у больных с различной формой психической патологии, при неврологических заболеваниях и у психически здоровых лиц при назначении нейролептиков и препаратов, избирательно блокирующих Д2-дофаминовые рецепторы мозга. Однако наиболее часто ЗНС развивается в процессе нейролептической терапии больных шизофренией, аффективными расстройствами и при шизоаффективном психозе. По данным Б.Д.Цыганкова (1997), у всех больных ЗНС были отмечены приступообразнотекущие формы шизофрении — рекуррентная и приступообразно-прогредиентная (по критериям МКБ-9). Результаты наших наблюдений показали, что у всех больных ЗНС до развития осложнения была диагностирована шизофрения или шизоаффективное расстройство.
Согласно данным J.Delay и P.Deniker (1968), впервые описавшим ЗНС, развитие осложнения чаще наблюдалось у лиц, в анамнезе которых имели место церебрально органические вредности (черепно-мозговая травма, психическое недоразвитие, обусловленное перинатальной патологией). По данным J.Levenson (1985), основанным на анализе 50 случаев ЗНС, описанных в мировой литературе за пятилетний период времени, признаки церебральной органической недостаточности в анамнезе встречались у 17 (34%) больных. Специальное контролированное исследование, проведенное Д.И. Малиным (1989) по выявлению факторов риска развития ЗНС, показало, что у больных ЗНС в анамнезе достоверно чаще встречаются безусловно мозговые вредности (родовая травма, асфиксия, черепно-мозговая травма, инфекционные заболевания ЦНС и др.), а также условно мозговые вредности (токсикозы беременности у матери, недоношенность, пороки сердца, гипертоническая болезнь, ревматизм и др.). У больных ЗНС в анамнезе также преобладали антенатальные и перинатальные вредности, что указывало на наличие раннего органического поражения ЦНС. Кроме того, у больных ЗНС в анамнезе чаще выявлялись признаки нейроциркуляторной дистонии и аллергические реакции, что, по мнению автора, указывает на слабость диэнцефальных структур головного мозга и особый «гиперергический» фон.
Ряд авторов считает, что физическое истощение и дегидратация могут вызывать непереносимость нейролептиков и способствовать развитию ЗНС. Предполагается также, что высокая температура окружающей среды и влажный климат увеличивают риск развития осложнения.

Клиника и диагностика ЗНС
Клиническая картина ЗНС характеризуется развитием генерализованной мышечной ригидности с центральной гипертермией, помрачнением сознания с развитием ступора и нарушением гомеостаза с выраженной дегидратацией. Обнаруживаются характерные изменения формулы крови (ускорение СОЭ, лимфопения, умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига), а также повышение в плазме крови активности трансаминаз и креатинфосфокиназы.
Отмечаются также тремор, экстрапирамидная симптоматика, дискинезии, дисфагия, слюнотечение, гипергидроз, тахикардия, повышение и неустойчивость артериального давления (АД), бледность кожных покровов. По данным Д.И. Малина (1989), наиболее ранним признаком ЗНС, важным для ранней диагностики осложнения, является появление экстрапирамидной симптоматики с одновременным обострением психоза по экстрапирамидно-кататоническому типу с преобладанием в клинической картине выраженных кататонических расстройств (ступора с явлениями каталепсии и негативизм).
Течение и исход ЗНС в значительной степени зависят от того, насколько быстро было диагностировано осложнение, отменены нейролептики и назначена поддерживающая терапия, а также от присоединившихся соматических осложнений инфекционно-воспалительного генеза (пневмонии, цистита, пиелонефрита). Прогностически неблагоприятным фактором является присоединение буллезного дерматита, характеризующегося появлением пузырей различной величины в местах, подвергающихся сдавлению, — пояснично-крестцовая область, пятки, локти. Пузыри, наполненные серозно-геморрагическим содержимым, быстро лопаются, и на их месте образуются пролежни с участками некроза, которые быстро нагнаиваются и могут приводить к развитию сепсиса. Возможность появления такого осложнения, по нашим данным, составляет 10-15%. Появление буллезного дерматита сопровождается резким ухудшением состояния больных с нарастанием гипертермии и расстройством гомеостаза. Некоторые авторы рассматривают буллезный дерматит как самостоятельное тяжелое осложнение нейролептической терапии не в рамках ЗНС.
Результаты собственных исследований показали, что в зависимости от тяжести клинических проявлений и выраженности лабораторных сдвигов можно выделить различные варианты течения ЗНС.
Для легкого варианта течения ЗНС характерны следующие признаки: подъем температуры до субфебрильных цифр, умеренные соматовегетативные нарушения (тахикардия до 100 ударов в 1 мин, колебание АД в пределах 150/90-110/70 мм рт.ст.) и сдвиги в лабораторных показателях (повышение СОЭ до 18-30 мм/ч, нормальное или несколько пониженное количество лимфоцитов от 15 до 19%). Отсутствуют нарушения гомеостаза и гемодинамические сдвиги. Психопатологическая картина определяется аффективно-бредовым или онейроидно-кататоническими расстройствами.
Для течения ЗНС средней тяжести характерны повышение температуры тела до фебрильных цифр (38-39?С), выраженные соматовегетативные нарушения (одышка с тахикардией до 120 ударов в 1 мин), существенные сдвиги в лабораторных показателях (повышение СОЭ до 35-50 мм/ч, лейкоцитоз до 10Ј109/л, снижение количества лимфоцитов до 10-15%). Отмечаются умеренно выраженная гиповолемия и гипокалиемия, повышение уровня трансаминаз и креатинфосфокиназы в плазме крови. Психопатологическая картина определяется расстройствами сознания онейроидного и аментивноподобного уровня. Кататоническая симптоматика представлена ступором с негативизмом или оцепенением, с появлением в вечернее время эпизодов возбуждения с импульсивностью, речевыми и двигательными стереотипиями.
При тяжелом течении ЗНС на фоне гипертермии, которая может достигать гиперпиректических цифр, происходит усиление соматовегетативных нарушений (тахикардия достигает 120-140 ударов в 1 мин, одышка до 30 дыханий в 1 мин), нарастают водно-электролитные нарушения, усиливаются гемодинамические расстройства, максимальные сдвиги обнаруживаются в лабораторных показателях (повышение СОЭ до 40-70 мм/ч, лейкоцитоз до 12Ј109/л, понижение количества лимфоцитов до 3-10%, значительное повышение уровня аланиновой и аспарагиновой тренсаминаз, креатинфосфокиназы в плазме крови). Помрачение сознания может достигать аментивного, сопорозного и коматозного уровней. Ступор с оцепенением и негативизмом сменяется нецеленаправленным, ограниченным пределами постели, хаотическим возбуждением или вялым ступором с понижением мышечного тонуса, а в крайне тяжелых случаях — полной обездвиженностью с арефлексией.
Необходимо отметить, что выделение вариантов течения ЗНС по степени тяжести было условным, так как тяжесть течения — понятие динамическое. По сути дела, выделенные варианты течения ЗНС были этапами развития осложнения. В зависимости от прогностически неблагоприятных факторов, адекватности проводимой терапии, присоединения соматических заболеваний течение ЗНС может остановиться на любом из выделенных этапов.
Диагностика ЗНС строится на основании появления связанных с приемом нейролептиков основных симптомов осложнения, описанных ранее, а также характерных изменений в крови (ускорение СОЭ, лимфопения, умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига). DSM-IV дает следующие критерии для диагностики ЗНС.
А.Развитие выраженной мышечной ригидности, в том числе и кататонической с одновременным повышением температуры тела на фоне нейролептической терапии.
В.Наличие двух или более следующих сопутствующих симптомов: потливость, нарушение глотания, тремор, нарушение мочеиспускания, изменение сознания от бредового до коматозного, мутизм, тахикардия, повышение или нестабильность АД, лейкоцитоз, повышение активности креатинфосфокиназы.
С.Симптомы группы А и В не должны быть обусловлены развитием какого-либо неврологического заболевания (вирусный энцефалит, сосудистое или объемное поражение ЦНС), а также приемом других препаратов, которые могут давать сходную с ЗНС симптоматику (фенциклидин, амфетамины, ингибиторы моноаминоксидазы, блокаторы дофаминергических структур и др.)
D.Симптомы группы А и В не должны быть следствием психопатологических состояний, протекающих с кататонической симптоматикой (кататоническая форма шизофрении, аффективные расстройства с кататонической симптоматикой).
Для исключения инфекционно-воспалительных и неврологических заболеваний все больные должны подвергаться тщательному динамическому соматическому, неврологическому и лабораторному обследованию. С целью объективизации диагностики помимо общего и биохимического анализа крови, анализа мочи, особенно в спорных случаях, необходимо проводить исследования спинно-мозговой жидкости, осуществлять посев крови на стерильность. Для исключения воспалительных респираторных заболеваний, которые могли бы явиться причиной лихорадки, необходимо проводить рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки. На инфекционно-воспалительный генез лихорадочной реакции могут указывать специфические воспалительные изменения формулы крови — высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, а также быстрая нормализация температуры тела после назначения антибактериальной терапии.
В отличие от ЗНС при неврологических инфекционных заболеваниях (вирусный энцефалит, менингит), сосудистых и объемных поражениях ЦНС характерно выраженное усложнение очаговой неврологической симптоматики, а также преобладание общемозговых симптомов (сомнолентности, оглушения, сопора, комы, делириозных расстройств сознания). Для исключения объемного поражения ЦНС в спорных случаях необходимо проведение электроэнцефалографического и М-ЭХО исследований, а также компьютерной томографии.

Патогенез ЗНС
Патогенез ЗНС до настоящего времени остается неизученным. Большинство исследователей объясняет развитие осложнения блокадой дофаминергических структур в базальных ганглиях и гипоталамусе, а не прямым токсическим действием нейролептиков. Ряд исследователей объясняет развитие гипертермии — основного симптома ЗНС — периферическими механизмами, а именно появлением мышечной ригидности и развитием за счет этого гиперметаболического статуса в мышечной ткани, приводящего к повышенной теплопродукции.
Предполагается, что в патогенезе ЗНС важную роль играют иммунологические нарушения и повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, приводящее к нейросенсибилизации организма с последующим аутоиммунным поражением ЦНС и висцеральных органов. Возникающие на определенном этапе течения ЗНС нарушения гомеостаза, в первую очередь водно-электролитного баланса, являются одной из основных причин развития тяжелых нарушений гемодинамики, глубоких расстройств сознания, приводящих к летальному исходу.
Исследования, проведенные нами в последнее время, показали, что в патогенезе ЗНС важную роль играет симпатоадреналовая и серотониновая гиперактивность с повышением содержания в плазме крови норадреналина, серотонина и снижением концентрации предшественника дофамина -3,4-диоксифенилаланина.

Лечение ЗНС
Лечение ЗНС начинают с немедленной отмены нейролептиков и назначения интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию основных параметров гомеостаза: водно-электролитного баланса, гемодинамики, кислотно-щелочного состояния, белкового состава, коагуляционных и реологических свойств крови. Лечение проводят по принципам интенсивной терапии с круглосуточными капельными инфузиями в центральную или периферическую вену. Одной из основных задач инфузионной терапии является борьба с дегидратацией и восстановление электролитного баланса. J.Delay, P. Deniker (1968), впервые описав клиническое проявление ЗНС, предложили терапевтические мероприятия, направленные на его коррекцию. Они указали, что восстановление водного и электролитного баланса с введением большого количества жидкости может предотвратить летальный исход. По нашим данным, объем внутривенно вводимой жидкости в зависимости от степени дегидратации может варьировать от 2,5 до 6 л в сутки. Инфузионную терапию начинают с восполнения объема циркулирующей крови и улучшения ее реологических свойств с помощью белковых и плазмозаменяющих растворов — сухой и свежезамороженной плазмы, альбумина, а также растворов полиглюкина и реополиглюкина. Наряду с этими препаратами вводят гемодез, обладающий наиболее сильным детоксикационным действием. Дальнейшую коррекцию водно-электролитного баланса осуществляют вливаниями солевых растворов, 5% раствора глюкозы, хлорида калия. Чаще всего применяют 5% или 10% глюкозо-инсулино-калиевую смесь, обладающую наиболее высокими способностями для утилизации глюкозы и калия. Назначают также ноотропы, витамины группы В и С, для купирования возбуждения используют реланиум, оксибутират натрия, гексенал.
Помимо этого предпринимают попытки оптимизировать лечение ЗНС в соответствии с имеющимися гипотезами его патогенеза.Так, прежде всего рекомендуется назначение агониста Д₂-дофаминовых рецепторовбромокриптина.
Препарат обычно назначают внутрь через назогастральные зонды в дозе от 7,5 до 60 мг в сутки.
Другим препаратом, рекомендуемым для лечения ЗНС, является мышечный релаксант блокатор кальциевых каналов саркоплазматического ретикулума поперечно-полосатой мышечной ткани — дантролен. Рекомендуемая доза препарата составляет от 1 до 2 мг на 1 кг массы тела больного. Отмечено, что назначение дантролена в комплексной терапии ЗНС оказывается эффективным у большинства больных.
Проведенное нами сравнительное исследование по эффективности применения бромокриптина и дантролена в комплексной терапии ЗНС показало, что наиболее эффективным препаратом является дантролен. Его применение в комплексе с интенсивной инфузионной терапией способствует существенному повышению эффективности лечения, уменьшению длительности и тяжести течения ЗНС и предотвращению летальных исходов. Бромокриптин назначали в дозе 15 мг в сутки, дантролен — 100 мг в сутки. Результаты проведенного авторами сравнительного исследования представлены в таблице и рис. 1, 2.
Имеется значительное число публикаций, в которых обсуждаются возможность и эффективность применения ЭСТ в лечении ЗНС. Эффективность ЭСТ при ЗНС связывают с воздействием на диэнцефальную область с последующей мобилизацией катехоламинов норадреналина и дофамина в ЦНС. При условии ранней диагностики и своевременной отмены нейролептиков некоторые авторы указывают на возможность критической редукции проявлений ЗНС в ближайшие 1-2 дня с момента начала ЭСТ. Анализ мировой литературы, проведенный S.Mann и соавт. (1990), показал, что положительный эффект ЭСТ имел место у 20 (74%) из 27 больных ЗНС. J.Davis и соавт. (1991) сообщили, что из 29 случаев ЗНС, при которых применяли ЭСТ, положительный эффект имел место в 24 (83%) случаях. Авторы также сообщили, что при применении ЭСТ летальность при ЗНС снизилась с 21 до 10,3%.
По данным Д.И. Малина (1989) и Б.Д. Цыганкова (1997), дополнительное применение ЭСТ на фоне интенсивной инфузионной терапии позволяет значительно повысить эффективность лечения ЗНС. Применение ЭСТ в целом приводит к более быстрому купированию осложнения, более чем в 2 раза сокращает длительность его течения. При этом эффективность терапии в первую очередь зависит от исходной тяжести состояния больных и, главным образом, от глубины измененного сознания. В тех случаях, когда в статусе больных доминируют иллюзорно-фантастические и онейроидно-кататонические расстройства, эффективность ЭСТ бывает достаточно высокой. Если в статусе больных преобладают аментивные расстройства на фоне выраженных изменений в гомеостазе, ЭСТ оказывается малоэффективной и может приводить к ухудшению состояния больных.
Эффективным является применение плазмафереза в комплексной терапии ЗНС. По данным Д.И. Малина (1997), эффективность плазмафереза при ЗНС связана со способностью этого метода лечения в короткие сроки купировать проявления эндотоксикоза с восстановлением гомеостаза общей и иммунобиологической реактивности и выведением из организма больных токсически активных метаболитов биохимической и иммунной природы (продуктов перекисного окисления липидов, «средних» молекул, ауто-и антилекарственных антител, циркулирующих иммунных комплексов). Летальность у больных ЗНС, которым помимо интенсивной инфузионной терапии назначали плазмаферез, составила, по данным автора, 2,4% (1 из 24 больных) по сравнению с летальностью в 10,7% в группе больных ЗНС, которым назначали только интенсивную инфузионную терапию.

Заключение
В статье мы попытались обобщить данные мировой литературы и результаты собственных научных исследований по проблеме ЗНС.
ЗНС является редким, но крайне опасным осложнением нейролептической терапии, приводящим в ряде случаев к летальному исходу больных эндогенными психозами. Значение его клинических проявлений и основных принципов терапии являются важными в первую очередь для практических врачей, которые могут столкнуться с развитием ЗНС в процессе проведения нейролептической терапии у психически больных.

Литература:
1. Caroff S. The neuroleptic malignant syndrome. 1980; 41(3): 79-83.
2. Caroff S., Mann S. Neuroleptic malignant syndrome. // Medical Clinics of North America. 1993; 77: 185-202.
3. Levenson J. The neuroleptic malignant syndrome. // Am J Psychiat 1985; 142(10): 1137-45.
4. Yamawaki S., Yano E., Terakawa N. et al. On the results of a nationwide survey on neuroleptic malignant syndrome. // Hiroshima J Anesthesia 1988; 24(suppl): 52-67.
5. Caroff S Mann S., Lazarus A et al. Neuroleptic malignant syndrome: Diagnostic issues. // Psychiatric Annals. 1991; 21: 130-47.
6. Deng M., Chen G., Phillips M. Neuroleptic malignant syndrome in 12 of 9.792 Chinese inpatients exposed to neuroleptics: A prospective study. // Am J Psychiatry 1990; 147: 1149-55.
7. Keck P., Pope H., Cohen B. et al. Risk factors for neuroleptic malignant syndrome. // Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 914-8.
8. Lazarus A., Mann S., Caroff S. The neuroleptic Molignant syndrome and related conditions. // Washington, DC./American Psychiatrie Press Inc 1989.
9. Gelenberg A., Bellinghausen B., Wojcik J., et al. Patients with neuroleptic malignant syndrome histories: What happens when they are rehospitalized? // J Clin Psychiatry 1989; 50: 178-80.
10. Gelenberg A. A prospective study of neuroleptic malignant syndrome in a short-term psychiatric hospital. // Am J Psychiatry 1988; 145: 517-8.
11. Keck P., Pope H.G., Mc Elroy. Declining frequency of neuroleptic malignant syndrome in a hospital population. // Am J Psychiatry 1991; 148: 880-2.
12. Caroff S., Mann S. Neuroleptic malignant syndrome. // Psychopharmacol Bull. 1988; 24: 25-9.
13. Delay J., Deniker P. Drug-induced extrapyramidal syndromes. // Haudbook of clinical neurology. New York, 1968; 6: 248-66.
14. Haberman M. Malignant hyperthermia. An allergic reaction to thioridazine therapy. // Arch intern Med 1978; 138: 800-1.
15. Pope H., Cole J., Choras P., Fulwiler G. Apparent neuroleptic malignant syndrome with clozapine and litium. // J Nerv Ment Dis 1986; 174(8): 493-5.
16. Rosebush P., Stewart T. A Prospective analysis of 24 episodes of neuroleptic malignant syndrome. // Am J Psychiatry 1989; 146: 717-25.
17. Малин Д.И. Клиника и терапия приступообразнотекущей шизофрении, осложненной злокачественным нейролептическим синдромом. // Дисс… канд. мед. наук. М. 1989; 185.
18. Малин Д.И., Козырев В.Н., Недува А.А., Равилов Р.С. Злокачественный нейролептический синдром: критерии диагностики и принципы терапии // Соц. и клин. психиатр. 1997; 7(1): 76-81.
19. Цыганков Б.Д. Клинико-патогенетические закономерности развития фебрильных приступов шизофрении и система их терапии. М. И.А. «Норма» 1997; 232.
20. Равкин Н.Г., Голодец Р.Г., Самтер Н.Ф., Соколова-Левкович А.П. Опасные для жизни осложнения, наблюдающиеся у больных шизофренией при лечении их нейролептическими препаратами. // Вопр. психонаркологии М., 1967; 47-61.
21. Burke R., Fahn S., Weinberg H. et al. Neuroleptic malignant syndrome caused by dopamine-depleing drugs in a patients with Hungtiugton desease. // Neurology 1981; USI: 8.
22. Henderson V., Wooten G. Neuroleptic malignant syndrome: A pathogenic role for dopamine receptor blockade? // Neurology 1981; 31(2): 123-37.
23. Coons D., Hillman F., Marshall R. Treatment of NMS with dautrolene sodium: A case report. // Amer J Psychiat 1982; 138(7): 944-5.
24. Khan A., Jaffe J., Nelson W., Vorrison B. Resolution of neuroleptic malignant syndrome with dantrolene sodium. // J Clin Psychiat 1985; 46(6): 244-6.
25. May D., Morris S., Stewart R. et al. Neuroleptic malignant syndrome: response to dantrolen sodium. // Ann Intern Med 1983; 98(2): 183-4.
26. Renfordt E., Wardine B. Elektrokrampf-und Dantrolen-Behandlung einer akuten febrilen Katatoni: Ein kasuistischer Beitrag. // Nervenarzt 1985; 56(3): 153-6.
27. Кекелидзе З.И., Чехонин В.П. Критические состояния в психиатрии. М. 1997; 362.
28. Чехонин В.П., Морозов Т.В., Морковкин В.М., Кекелидзе З.Н. Иммунохимическое изучение проницаемости гематоэнцефалического барьера при критических состояниях, обусловленных фебрильной шизофренией и острыми алкогольными энцефалопатиями. Мат. 8 съезда невропатол. и психиатр. // М. 1988; З: 132-4.
29. Dhib-Jalbut S., Hesselbrock R., Mouradian M., Means E. Bromocriptine treatment of neuroleptic malignant syndrome. // J Clin. Psychiat 1987; 48(2): 69-73.
30. Sakkas P., Davis J., Janicak P. et al. Drug treatment of the neuroleptic malignant syndrome. // Psychopharmacol Bull 1991; 27: 381-4.
31. Lazarus A. Treatment of neuroleptic malignant syndrome with electroconvulsive therapy. // J Nerv Ment Dis 1986; 174(1): 47-9.
32. Addonizio G., Susman V. ECT. As a treatment alternative for patients with symptoms of neuroleptic malignant syndrome. // Amer J Psychiat 1987; 48(1): 47-51.
33. Hermesh H., Aizenberg D., Weizman A. A successful electroconvulsive treatment of neuroleptic malignant syndrome. // Acts psychiat Scand 1987; 75(3): 287-9.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: СИМПТОМЫ, ПРИЧИНЫ, ЛЕЧЕНИЕ — ЗДОРОВЬЕ

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — это реакция на некоторые лекарства определенного типа. Для него характерны такие симптомы, как очень высокая температура, ригидность мышц и учащенное с

Содержание:

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — это реакция на некоторые лекарства определенного типа. Для него характерны такие симптомы, как очень высокая температура, ригидность мышц и учащенное сердцебиение.

Несмотря на то, что ЗНС встречается редко, она потенциально опасна для жизни и требует немедленного лечения. Читайте дальше, чтобы узнать больше о NMS, причинах и способах лечения.

Что такое злокачественный нейролептический синдром?

NMS — серьезная побочная реакция на определенные лекарства. Часто возникает при первом запуске препарата или увеличении дозы текущего препарата.

Лекарства, которые чаще всего ассоциируются с НМС, — это нейролептики (нейролептики). Эти препараты используются для лечения психических расстройств, таких как шизофрения и биполярное расстройство.

NMS происходит из-за блокировки дофаминовых рецепторов. Дофамин — это химический мессенджер, который помогает передавать сообщения между клетками. Считается, что препараты, связанные с NMS, блокируют дофаминовые рецепторы в головном мозге, что приводит к симптомам NMS.

Несмотря на серьезность, НМС встречается редко. По оценкам, это произойдет только От 0,01 до 3,2 процента людей, принимающих антипсихотические препараты. Кроме того, общая заболеваемость НМС снижается благодаря появлению новых лекарств.

ЗНС также может быть вызван быстрой отменой дофаминергических препаратов. Эти препараты часто используются для лечения болезни Паркинсона. Они увеличивают активность мозга, связанную с дофамином, и в редких случаях резкая отмена может вызвать NMS.

Каковы симптомы злокачественного нейролептического синдрома?

Симптомы NMS могут развиться в течение нескольких часов или дней после приема препарата. НМС может проявляться множеством разнообразных симптомов.

Они могут включать:

• очень высокая температура
• жесткие мышцы
• изменения психического состояния, такие как возбуждение, сонливость или спутанность сознания
• чрезмерное потоотделение
• быстрое сердцебиение
• проблемы с глотанием
• тремор
• аномалии артериального давления
• учащенное дыхание
• недержание

Каковы основные причины злокачественного нейролептического синдрома?

Есть много разных препаратов, которые могут вызвать NMS. Ниже мы подробнее рассмотрим конкретные лекарства, которые могут вызывать это состояние.

Антипсихотические препараты

Большинство лекарств, вызывающих ЗНС, являются антипсихотическими. Есть два разных типа антипсихотических средств:

• первое поколение (типовое)
• второе поколение (нетипичное)

Оба типа могут вызывать NMS.

Антипсихотики первого поколения

• Галоперидол
• Флуфеназин
• Аминазин
• Loxapine
• Перфеназин
• бромперидола
• промазина
• Clopenthixol
• Thioridazine
• трифтороперазин

Антипсихотики второго поколения

• оланзапин
• клозапин
• Рисперидон
• кветиапина
• Ziprasidone
• арипипразола
• Амисульприд

Дофаминергические препараты

ЗНС также может развиться при внезапной отмене допаминергических препаратов. Примеры этих типов лекарств включают:

• Леводопа
• амантадин
• Tolcapone
• Агонисты дофамина

Разные лекарства

Существуют также лекарства, не входящие ни в одну из вышеперечисленных категорий, которые при приеме могут вызвать развитие ЗНС.

Они могут включать:

• литий
• антидепрессанты, такие как фенелзин, амоксапин и досулепин
• препараты, которые помогают при рвоте (противорвотные), такие как метоклопрамид и домперидон
• тетрабеназин, препарат, используемый для лечения двигательных нарушений
• резерпин, препарат, используемый для лечения высокого кровяного давления

Как лечится злокачественный нейролептический синдром?

NMS — это неотложная медицинская помощь, и требуется быстрое вмешательство. Если NMS вызвана реакцией на лекарство, прием этого препарата прекращается. Если это связано с отменой препарата, возобновление приема препарата может помочь уменьшить симптомы.

Для купирования симптомов NMS используется агрессивная поддерживающая терапия. Это может включать такие вещи, как:

• охлаждение тела с помощью пакетов со льдом или охлаждающих одеял
• замена потерянных жидкостей и электролитов
• с использованием механической вентиляции
• прием лекарств для устранения других симптомов, таких как нерегулярное сердцебиение и возбуждение

В случаях ЗНС, вызванных реакцией на лекарство, можно назначить бромокриптин и дантролен.

Бромокриптин является агонистом дофамина, который может обратить вспять блокировку дофаминовых рецепторов. Дантролен — миорелаксант, который может помочь с ригидностью мышц, связанной с NMS.

Какой прогноз?

ЗНС потенциально опасен для жизни, но при быстром распознавании и лечении многие люди выздоравливают. Это может занять от 2 до 14 дней восстановить из NMS.

Многим людям, перенесшим НМС, можно возобновить прием антипсихотических препаратов, хотя иногда могут возникать рецидивы. Перед возобновлением приема этих лекарств необходимо подождать не менее 2 недель.

При возобновлении приема антипсихотических препаратов обычно используются менее сильнодействующие препараты. Вначале дается небольшая доза, которую затем постепенно увеличивают.

Нейролептический злокачественный синдром против серотонинового синдрома

Серотониновый синдром (СС) — это состояние, похожее на ЗНС. Это происходит, когда в организме накапливается слишком много серотонина.

Как и дофамин, серотонин является химическим посланником, который облегчает связь между клетками.

Как и NMS, SS часто возникает при начале приема нового препарата или повышении дозировки текущего препарата.

Многие лекарства могут вызывать это состояние, но чаще всего оно связано с антидепрессантами, особенно с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС).

SS можно отличить от NMS следующими способами:

• причинный препарат, который чаще всего является антидепрессантом, таким как СИОЗС
• наличие других симптомов, не характерных для НМС, таких как диарея, мышечные спазмы (миоклонус) и потеря координации (атаксия)
• высокая температура и мышечная ригидность, менее тяжелая, чем NMS

Нейролептический злокачественный синдром против злокачественной гипертермии

Злокачественная гипертермия — еще одно состояние, похожее на NMS. Это наследственное заболевание, то есть присутствует с рождения.

Люди со злокачественной гипертермией могут иметь тяжелую реакцию на некоторые лекарства, которые используются во время операции. Это могут быть ингаляционные анестетики и определенные типы миорелаксантов.

Симптомы злокачественной гипертермии очень похожи на симптомы НМС. Они могут появиться быстро, как правило, после того, как человек уже подвергся общей анестезии.

Недавнего приема лекарств, вызывающих симптомы злокачественной гипертермии, часто бывает достаточно, чтобы исключить ЗНС.

Ключевые вынос

ЗНС — редкое, но потенциально опасное для жизни заболевание.

Это серьезная реакция на прием определенных лекарств или отказ от них. Состояние чаще всего ассоциируется с антипсихотическими препаратами, хотя другие препараты также могут вызывать его.

Наиболее частые симптомы ЗНС включают очень высокую температуру, ригидность мышц и изменения психического состояния. Также могут присутствовать другие симптомы, такие как чрезмерное потоотделение, учащенное сердцебиение и тремор.

Поскольку это настолько серьезно, NMS требует быстрого распознавания и лечения. При немедленной диагностике и лечении многие люди с NMS выздоравливают.

Некоторые также смогут возобновить прием лекарств через несколько недель после выздоровления.

Повышение дозы антипсихотиков как триггер злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС): обзор литературы и отчет о серии случаев | BMC Psychiatry

Мы выявили 13 случаев ЗНС: 7 были мужчинами (53,8%), а средний возраст составлял 46,2 года (диапазон 19,4-70,7 лет) (таблица 3). Наиболее частым диагнозом по МКБ 10 был диагноз F20 шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (n = 7, 53,8%), за которым следовали F30 расстройства настроения (аффективные) (2 n = 3, 3,1%). Среди других диагнозов — органические психические расстройства F0 (n = 2, 15.4%) и расстройства личности и поведения взрослых F60 (n = 1, 7,7%). Дополнительные клинические особенности случаев NMS приведены в таблице 3.

Таблица 3
Клинические и демографические данные

Что касается диагностических признаков NMS, наиболее часто встречающимися признаками были повышенный CK (100% случаев, когда был задокументирован CK (n = 12)), измененный GCS (n = 12, 92,3%), тахикардия (n = 11). , 84,6%) и жесткости (n = 10, 76,9%).Пирексия зафиксирована в 5 случаях (38,5%). Только у 5 пациентов (38,5%) наблюдалась классическая триада ригидности, гипертермии и измененного уровня сознания (таблица 4).

Таблица 4
Возможности диагностики NMS

Те, кого не считали «эскалаторами быстрой дозы», имели больше шансов иметь нестабильность АД, потоотделение и недержание мочи по сравнению с теми, кто подвергался «быстрой эскалации дозы». Среднее значение КК было выше у тех, кто подвергался титрованию стандартной дозы и получал высокую кумулятивную дозу антипсихотиков, по сравнению с теми, кто подвергался «быстрой эскалации дозы» (2678.3U / л против 1687,2U / л) [Таблица 4].

Все пациенты, как минимум, прошли полное медицинское обследование для исключения основной инфекции и получили оценку функции почек, общий анализ крови и маркеры воспаления. В большинстве случаев (n = 11, 84,6%) была проведена нейровизуализация, в 3 (23,1%) случаях проводилось исследование спинномозговой жидкости.

Всем пациентам был прекращен прием антипсихотических препаратов, когда клиническая бригада подняла подозрение на НМС, и они были начаты с внутривенного введения жидкостей. 76,9% пациентов (n = 10) нуждались в переводе в отделение неотложной медицинской помощи, где продолжительность пребывания варьировалась от одного до пятнадцати дней.Два пациента (15,4%) получали дантролен, один (7,7%) — комбинацию дантролена и бромокриптина и один (7,7%) — ЭСТ. У двух пациентов (15,4%) были задокументированные доказательства судорожной активности во время эпизода болезни, у одного (7,7%) развился ТГВ, у одного (7,7%) нарушились LFT и у четырех (30,8%) развилась острая почечная недостаточность.

Лекарства

В таблице 5 подробно описаны лекарства, полученные в течение 30 дней до начала NMS. Показатели антипсихотической полипрагмазии были высокими (7 случаев, 53.8%), как и использование парентеральных препаратов (5 случаев 38,5%).

Таблица 5
Нейролептики, назначенные в течение 30 дней после NMS

На рис. 2 показаны траектории доз антипсихотических препаратов для каждого человека за 30 дней до начала ЗНС. Все дозы нейролептиков были рассчитаны как эквиваленты хлорпромазина.

Рисунок 2

30-дневная траектория дозы антипсихотических препаратов для пациентов с NMS 1–13. NB Пациент на 7-й день 18 пик эквивалента хлорпромазина составляет 3500 (вне шкалы, чтобы облегчить интерпретацию графика).

На рис. 3 показана структура средней дозы нейролептика для всех 13 случаев за 30 дней до начала NMS, средняя модель дозы антипсихотика за вычетом пациента 7 за 30 дней до начала NMS, стационарный график титрования клозапина и графики титрования кветиапина. Что касается схемы назначения, средняя суточная доза в когорте NMS увеличилась в течение 30-дневного периода — с 241,7 мг / день в течение 1-15 дней до 346,9 мг / день в течение 16-30 дней. Среднее отношение увеличения дозы для пациентов с НМС составляло 1.4.

Рисунок 3

Средние 30-дневные траектории дозы антипсихотиков.

С точки зрения «быстрого увеличения дозы», пациенты с 1 по 5 получили более чем 4-кратное увеличение средней суточной дозы с 1 по 15 дни (34,2 мг / день) по сравнению с 16-30 днями (281,3 мг / день). Средняя кумулятивная доза для дней 1-15 составляла 512,4 мг по сравнению с 4219,9 мг в дни 16-30.

Для «эскалаторов небыстрых доз» средняя суточная доза антипсихотиков в течение дней 1–15 и дней 16–30 была заметно выше, чем в когорте «эскалатора быстрой дозы» и в группе титрования клозапина.(406,8 мг / день против 34,2 мг / день против 63,8 мг / день в дни 1-15 и 387,8 мг / день против 281,3 мг / день против 185,7 мг / день в дни 16-30) (Таблица 6). Кумулятивная доза для «эскалаторов с небыстрыми дозами» также была заметно выше (6102,5 мг для «эскалаторов с небыстрыми эскалаторами» против 512,4 мг для «быстрых эскалаторов» по ​​сравнению с 893,8 мг для титраторов клозапина в первые 15 дней и 5817,2 мг для » не быстрые эскалаторы »по сравнению с 4219,9 мг для« быстрых эскалаторов »по сравнению с 2600 мг для титраторов клозапина в течение 16–30 дней) (Таблица 6).

Таблица 6
Средняя назначенная доза нейролептика

Факторы риска для NMS

Высокие уровни титрования нейролептиков были определены как потенциальный фактор риска для развития NMS, и наше исследование частично подтверждает это наблюдение. В нашем исследовании у пациентов, у которых развился ЗНС, наблюдалось постепенное увеличение средней дозы за 15 дней до подтвержденного диагноза ЗНС. Если рассматривать случаи ЗНС на индивидуальной основе, не все получали повышение дозы антипсихотиков.По сравнению с известными графиками титрования, не все пациенты с NMS титровались с большей скоростью — фактически только пять пациентов (38,5%) титровались с большей скоростью. Что касается кумулятивной дозы нейролептика, полученной за 30-дневный период, девять (69,2%) получили более высокую общую дозу по сравнению с индивидуумами, титровавшимися на клозапине. Четыре пациента (30,8%) получили меньшую общую дозу — из тех, кто получил меньшую кумулятивную дозу; два были быстрыми эскалаторами и два нескоростными эскалаторами.

Быстрое повышение дозы

Быстрое повышение дозы, хотя и является признанным клиническим явлением, систематически не определялось.Имеются сообщения о случаях, когда быстрое титрование дозы происходило безопасно, однако в них участвовало небольшое количество пациентов с острым недомоганием, которые титровались кветиапином [29] и оланзапином [30]. В этих исследованиях «быстрое повышение дозы» определялось, когда пациенты получали либо более высокую общую дозу антипсихотических препаратов (оланзапин 30–40 мг или кветиапин 900–1200 мг), либо их титровали на кветиапин быстрее, чем рекомендовано BNF. . Однако частота титрования пациентов, включенных в исследование, была разной, и при некоторых антипсихотических препаратах имела место полипрагмазия.Кумулятивная доза для пациентов не была рассчитана, и не было предпринято математических попыток количественно оценить описанное «быстрое увеличение дозы».

На сегодняшний день наше исследование является единственным доступным, в котором была предпринята попытка математически определить быстрое увеличение дозы на основе сравнения кумулятивной дозы за два периода времени. Этот метод позволяет сравнивать увеличение дозы не только между разными нейролептиками, но и в разные периоды времени титрования. Если дозы конвертируются в эквиваленты хлорпромазина и кумулятивные дозы за первую половину графика титрования сравниваются со второй половиной, можно рассчитать коэффициент увеличения дозы.Затем скорость увеличения индивидуальной дозы можно сравнить со стандартной практикой, применяемой для клозапина и кветиапина, что позволяет провести более научную оценку титрования дозы. Этот метод, хотя и ограничен сравнением только со стандартизированными графиками титрования в Великобритании, представляет собой лучший способ прагматически определить быстрое увеличение дозы.

Наше исследование предполагает, что быстрое повышение дозы антипсихотических препаратов, хотя и может быть важным фактором риска, не всегда наблюдается в случаях ЗНС.Не менее важна кумулятивная доза антипсихотика. Стоит отметить, что средние дневные и средние кумулятивные дозы антипсихотиков были заметно выше как на 15-й, так и на 30-й день в когорте с не быстро растущим НМС по сравнению с когортой, которая подверглась быстрой эскалации. Лица с высокой кумулятивной дозой антипсихотиков имели более высокое пиковое среднее значение CK во время эпизода NMS.

Диагностика NMS

Неоднородное представление NMS отражено в текущих критериях DSM IV (Таблица 1), и наше исследование подтверждает это наблюдение.В нашей когорте наиболее часто документированными признаками ЗНС были повышенный КК, измененный уровень глюкокортикостероидов и тахикардия. Только пять случаев (38,5%) представлены классической триадой жесткости, гипертермии и измененного уровня сознания. Однако, учитывая всю клиническую картину наших случаев, их реакцию на лечение в сочетании с тем фактом, что 2 независимых психиатра (JL & DM) рассмотрели эти случаи, мы уверены, что, несмотря на гетерогенное представление, они представляют собой истинные случаи NMS.

Было несколько сообщений о НМС, вызванных антипсихотиками второго поколения, которые имеют склонность к атипичным клиническим проявлениям.Однако недавнее сравнение ЗНС, вызванной антипсихотиками первого и второго поколения, показало, что клинический профиль «во многом схож» [32]. Он действительно признал, что этот «клозапин индуцировал NMS… (мог быть) дифференцирован по относительному отсутствию жесткости как признака». Однако интересно, что в нашей когорте у всех пациентов, которые подвергались воздействию клозапина в течение 30 дней до эпизода NMS, была отмечена ригидность как особенность их клинической картины. Это подчеркивает важность высокого уровня подозрительности, бдительности со стороны клиницистов и важность повторных проверок и переоценок для своевременной диагностики и начала лечения NMS.

Злокачественный нейролептический синдром | Управление наркологической помощи и поддержки

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — это сочетание гипертермии, ригидности и вегетативной дисрегуляции, которые могут возникать как серьезное осложнение при приеме антипсихотических препаратов. Этот синдром был впервые описан в 1960 году доктором медицины Жаном Делэем. Синдром может возникнуть после любой продолжительности лечения, хотя две трети случаев возникают в течение первой недели приема антипсихотических препаратов.Частота синдрома варьируется: от 0,07 до 2,2 процента пациентов, принимающих антипсихотические препараты. Уровень смертности от НМС трудно определить из-за ошибок в отчетности, но по оценкам он составляет от 10 до 20 процентов. Смертность обычно наиболее высока у пациентов, у которых развивается тяжелый некроз мышц (распад клеток и смерть).

Злокачественный нейролептический синдром можно увидеть при приеме многих антипсихотических средств, даже новейших атипичных, таких как оланзапин, рисперидон, палиперидон, арипипразол, зипразидон, амисульприд, кветиапин и, в меньшей степени, клозапин.

Принятый механизм, посредством которого нейролептики вызывают NMS, заключается в том, что они являются антагонистами (блокаторами) дофаминовых рецепторов D2, так что происходит снижение активации дофаминовых рецепторов. Блокада рецептора D2 приводит к повышению заданной температуры и нарушению механизмов рассеивания тепла. Периферически нейролептики вызывают повышенное высвобождение кальция, что может способствовать гипертермии, ригидности и разрушению мышечных клеток.

NMS встречается чаще у мужчин, чем у женщин, и заболеваемость выше у пациентов моложе 40 лет.Клинические признаки, по которым ставится диагноз:

• Сильная мышечная ригидность — шаркающая походка
• гипертермия (повышенная температура)
• потоотделение (потливость)
• Дисфагия (затруднение глотания)
• тремор
• недержание мочи
• вегетативная нестабильность — лабильное артериальное давление и учащенное сердцебиение
• бледность
• одышка (затрудненное дыхание)
• изменения уровня сознания — делирий, переходящий в летаргию, ступор и кому
• лейкоцитоз (повышенный уровень лейкоцитов)
• лабораторное свидетельство мышечного повреждения — повышенная креатинкиназа (СК)

Симптомы должны улучшиться после прекращения приема антипсихотиков.

Различные другие лекарства вызывают состояния, неотличимые от NMS и, вероятно, имеющие сходную патофизиологию. Некоторые примеры этих других лекарств включают: метоклопрамид, прохлорперазин и прометазин.

Нейролептики могут вызывать различные реакции, которые можно спутать со злокачественным нейролептическим синдромом. Эти реакции часто возникают при увеличении дозировки лекарств.

• Острая дистония, вызванная нейролептиками — аномальное сокращение или спазм группы скелетных мышц, часто затрагивающий голову или шею
• Острая акатизия, вызванная нейролептиками — двигательное возбуждение, особенно в ногах
• Поздняя дискинезия, вызванная нейролептиками — непроизвольные ритмичные движения, начинающиеся с движений рта
• Паркинсонизм, вызванный нейролептиками, или псевдопаркинсонизм — представляет собой классическую триаду тремора, мышечной ригидности и акинезии (отсутствие или потеря силы произвольных движений).

Серотониновый синдром очень похож на злокачественный нейролептический синдром.Триада (1) измененное психическое состояние, (2) вегетативная дисфункция и (3) нервно-мышечные нарушения, возникающие при воздействии серотонинергических агентов, характеризуют серотониновый синдром. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), обычно используемые для лечения депрессии и тревоги, являются наиболее часто используемыми препаратами этого класса. Серотониновый синдром в большинстве случаев можно отличить от злокачественного нейролептического синдрома по подробному анамнезу приема лекарств с особым вниманием к недавним изменениям дозировки и отсутствию сильной ригидности.

Потенциальные факторы риска злокачественного нейролептического синдрома включают следующее:

• обезвоживание
• агитация
• истощение
• недоедание
• Органические синдромы головного мозга
• нешизофреническое психическое заболевание
• использование лития
• История электросудорожной терапии в анамнезе
• теплая и влажная среда
• Непоследовательное употребление нейролептиков
• послеродовой период

Наиболее важным лечебным вмешательством является прекращение приема всех нейролептиков.В большинстве случаев симптомы проходят через 1-2 недели. Нейролептический злокачественный синдром, вызванный инъекциями депо длительного действия (внутримышечные инъекции, которые приводят к постепенному высвобождению) нейролептиков, может длиться до месяца.

К потенциальным осложнениям злокачественного нейролептического синдрома относятся следующие:

• рабдомиолиз (быстрое разрушение скелетных мышц)
• Почечная недостаточность
• остановка сердца
• заражение
• стремление
• дыхательная недостаточность
• изъятие
• Тромбоэмболия легочной артерии
• печеночная недостаточность (нарушение нормальной функции печени)
• Неконтролируемые психозы

Пациенты, у которых ранее были эпизоды злокачественного нейролептического синдрома, подвержены риску рецидивов.Риск рецидива злокачественного нейролептического синдрома связан со временем между эпизодом злокачественного нейролептического синдрома и возобновлением приема антипсихотических препаратов.

Если пациенты будут повторно назначены антипсихотиками в течение двух недель после эпизода злокачественного нейролептического синдрома, у 63 процентов будет рецидив. Если прошло более двух недель, только 30 процентов будут повторяться.

Восемьдесят семь процентов пациентов, у которых развивается злокачественный нейролептический синдром, смогут переносить другой антипсихотический препарат в какой-то момент в будущем.

Источник: этот информационный бюллетень был адаптирован из полного обзора, который можно найти по адресу: http://emedicine.medscape.com/article/288482-overview

Злокачественный нейролептический синдром: ответы на 6 сложных вопросов

Эмпирические данные проясняют факторы риска , причины и вмешательства первой линии.

Джеффри Р. Строун, доктор медицины
Клинический инструктор по психиатрии, кафедра психиатрии, Медицинский колледж Университета Цинциннати

Пол Э.Кек-младший, доктор медицины
Профессор психиатрии, кафедра психиатрии, Медицинский колледж Университета Цинциннати, президент и главный исполнительный директор Центра Линднера Хоуп, Цинциннати, Огайо

Стэнли Н. Карофф, доктор медицины
Профессор психиатрии факультета психиатрии Медицинского факультета Пенсильванского университета, заведующий отделением стационарной психиатрии психиатрической службы Медицинского центра Филадельфии, штат Вирджиния

Диагностика и лечение злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС) противоречивы, поскольку этот потенциально опасный для жизни синдром встречается редко и его проявления различаются.Эти факторы затрудняют оценку лечения в контролируемых клинических испытаниях, а данные об относительной эффективности конкретных вмешательств скудны. Однако возможно разработать рациональные рекомендации по лечению с использованием эмпирических клинических данных.1,2

В этой статье исследуются доказательства, относящиеся к 6 спорным аспектам диагностики и лечения НМС:
• наиболее надежные факторы риска
• НМС как метод расстройство спектра
• что вызывает NMS
• NMS запускается антипсихотиками первого поколения по сравнению со вторым поколением
• вмешательства первой линии
• возобновление приема антипсихотиков после эпизода NMS.

1. ЕСТЬ ЛИ НАДЕЖНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ДЛЯ НМС?

В небольших контролируемых исследованиях возбуждение, обезвоживание и истощение были наиболее часто обнаруживаемыми системными факторами, которые, как полагают, предрасполагают пациентов, принимающих нейролептики, к НМС (, таблица 1, ) .3-5 Кататония и органические мозговые синдромы могут быть отдельными факторами риска. 1,6

Предварительные исследования также выявили аномалии дофаминовых рецепторов, вызванные генетическим полиморфизмом или эффектами низкого уровня сывороточного железа.1,7,8 Фармакологические исследования показали, что более высокие дозы, быстрое титрование и внутримышечные инъекции нейролептиков связаны с повышенным риском ЗНС3,5. Некоторые исследования предполагают, что от 15% до 20% пациентов с ЗНС имеют в анамнезе эпизоды ЗНС. 1,2 Кроме того, считается, что высокоактивные нейролептики первого поколения (FGA), особенно галоперидол, несут более высокий риск, чем низкоэффективные препараты и нейролептики второго поколения (SGA), хотя эту гипотезу сложно доказать. 11

Эти факторы риска, однако, непрактичны для оценки риска NMS у данного пациента, потому что они относительно распространены по сравнению с низким риском возникновения NMS.Для подавляющего большинства пациентов с психотическими симптомами преимущества правильно назначенной антипсихотической фармакотерапии перевешивают риски.

Таблица 1
Что увеличивает риск NMS?

Системный *

• Перемешивание
• Обезвоживание
• Истощение
• Низкая концентрация железа в сыворотке (норма: от 60 до 170 мкг / дл)

Диагностика

• История NMS
• Кататония
• Органические синдромы головного мозга

Центральная нервная система

• Дисфункция дофаминовых рецепторов
• Дисфункция базальных ганглиев
• Дисфункция симпатической нервной системы

Фармакологическое лечение *

• Внутримышечные или внутривенные инъекции
• Высокоэффективные антагонисты дофамина
• Быстрое титрование дозы
• Высокие дозы
• FGA по сравнению с SGA (?)

* Для отдельных пациентов эти общие факторы риска необходимо еще раз взвесить преимущества антипсихотической терапии

FGA: нейролептики первого поколения;
SGA: нейролептики второго поколения; НМС: злокачественный нейролептический синдром

Источник: Список литературы 1-5

2.СВЯЗАННО ЛИ НМС С ПАРКИНСОНИЗМОМ, КАТАТОНИЕЙ ИЛИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРТЕРМИЕЙ?

Паркинсонизм. Некоторые исследователи описали NMS как крайний паркинсонический криз, возникающий в результате подавляющей блокады дофаминовых путей в головном мозге.1,2,12 С этой точки зрения NMS напоминает синдром паркинсонической гипертермии, который может возникнуть у пациентов с болезнью Паркинсона после внезапного прекращения лечения или потери. эффективности дофаминергической терапии, которую можно лечить путем восстановления дофаминергических агентов.13 Доказательства, подтверждающие эту точку зрения, включают:
• Симптомы болезни Паркинсона являются кардинальной чертой NMS.
• Отмена агонистов дофамина ускоряет синдром.
• Все препараты-триггеры являются антагонистами дофаминовых рецепторов.
• Риск NMS коррелирует с сродством лекарств к дофаминовым рецепторам.
• Дофаминергические агонисты могут быть эффективным лечением.
• Поражения дофаминергических путей вызывают аналогичный синдром.
• Пациенты с NMS продемонстрировали низкие концентрации в спинномозговой жидкости гомованиловой кислоты метаболита дофамина.14

Кататония. Fink et al15 и другие16-18 убедительно утверждали, что NMS представляет собой форму злокачественной кататонии, вызванной лекарственными средствами. Доказательства, подтверждающие это, включают:
• Эти 2 расстройства имеют общие психоневрологические симптомы.
• Кататонические симптомы обычны для НМС.19
• Злокачественная кататония и НМС имеют общие физиологические и лабораторные признаки.20
• Повторное введение нейролептиков может резко ухудшить оба состояния.
• Бензодиазепины и электросудорожная терапия (ЭСТ) являются эффективными методами лечения обоих заболеваний.15-18

Lee21 исследовал взаимосвязь между кататоническими особенностями и ответом на лечение у 14 пациентов с НМС. Большинство пациентов с кататоническими симптомами ответили на бензодиазепины, в то время как ни один из тех, у кого была экстрапирамидно-гипертермическая картина без кататонии. Ли пришел к выводу, что NMS неоднородна и может проявляться в кататонической и некататонической формах, которые различаются по реакции на лечение.

Злокачественная гипертермия. Некоторые врачи сравнивают ЗНС со злокачественной гипертермией, вызванной ингаляционными анестетиками и сукцинилхолином.1,2 Доказательства включают:
• похожие клинические признаки ригидности, гипертермии и гиперметаболизма
• аналогичные физиологические и лабораторные признаки, такие как рабдомиолиз
• гипертермия у обоих пациентов, реагирующих на дантролен.

Хотя эти 2 схожи по внешнему виду, злокачественная гипертермия возникает во время операции и отражает фармакогенетическое нарушение регуляции кальция в скелетных мышцах. Кроме того, ригидность при злокачественной гипертермии не реагирует на миорелаксанты периферического действия.1,22 Данные свидетельствуют о том, что пациенты, у которых ранее был эпизод ЗНС, не подвержены риску злокачественной гипертермии. 22

3. ЧТО ТАКОЕ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НМС?

Патофизиология

NMS сложна и, вероятно, включает взаимодействие между множественными центральными и системными путями и нейротрансмиттерами. Как описано выше, убедительные данные свидетельствуют о том, что блокада дофамина играет центральную роль.12
Считается, что блокада дофамина в гипоталамусе способствует терморегулирующей недостаточности, а блокада в нигростриальной системе, вероятно, способствует ригидности мышц и гиперметаболизму.Потеря дофаминергического входа в переднюю поясно-медиальную орбитофронтальную цепь и латеральную орбитофронтальную цепь, вероятно, способствует изменениям психического статуса и кататоническим особенностям, наблюдаемым при NMS. 12

Однако некоторые исследователи предложили конкурирующие или дополнительные гипотезы. Например, Gurrera 23 предположил, что пациенты, склонные к развитию NMS, имеют уязвимость к гиперактивной и дисрегулируемой симпатической нервной системе, и эта черта вместе с нарушением дофаминовой системы, вызванным блокаторами дофамина, вызывает NMS.Другие исследователи выявили серотонин, норадреналин, гамма-аминомасляную кислоту и глутаминергические механизмы. 1,12,24,25

4. ВОЗМОЖНЫ ЛИ FGAS ИЛИ SGAS ВЫЗЫВАТЬ NMS?

FGA: нейролептики первого поколения
SGA: нейролептики второго поколения

При анализе 111 случаев вероятной или определенной НМС, связанных с одним лекарством, о которых было сообщено на горячую линию NMS с 1997 по 2006 год, несколько больше случаев ЗНС было отнесено на счет FGA (51%), чем SGA (45%).Галоперидол FGA составлял 44% всех случаев. «Медицинский» относится к случаям, когда нейролептик использовался в непсихиатрических условиях.

Источник: неопубликованные данные в архиве Информационной службы по нейролептическим злокачественным синдромам.

Предполагается, что

NMS встречается реже у пациентов, получавших SGA, чем у пациентов, получавших FGA, хотя эта гипотеза не доказана. Отдельные отчеты NMS были связаны почти с каждым SGA.9-11 Трудно доказать обязательства FGA и SGA, потому что:

• NMS встречается редко.
• В настоящее время методы дозирования могут быть более консервативными, чем в прошлом.
• Большинство врачей знают о ранних признаках ЗНС.

В эпидемиологическом исследовании большой базы данных Stubner et al 26 обнаружили, что пациенты, получавшие SGA, имели более низкий риск ЗНС, чем пациенты, получавшие галоперидол. 26 В этом исследовании общий уровень НМС составил 0,02%.

Данные горячей линии NMS. Мы недавно изучили, какие классы лекарств были задействованы в 111 случаях НМС, о которых было сообщено на горячую линию службы информации о злокачественных нейролептических синдромах (1-888-NMSTEMP) в период с 1997 по 2006 год (, рисунок ).Мы включили только случаи явной или вероятной ЗНС (диагностированной консультантами горячей линии), в которых применялось одно антипсихотическое средство. Несколько больше случаев было связано с FGA (51%), чем с SGA (45%). Остальные случаи были связаны с применением нейролептиков в медицинских учреждениях (таких как прометазин или прохлорперазин).

Поскольку теперь они назначаются реже, на АЗН приходится непропорционально большое количество случаев НМС, о которых сообщается на горячую линию. Галоперидол составлял большинство случаев FGA и 44% всех случаев.Если бы мы исключили галоперидол и сравнили риск НМС SGA только с FGA средней или низкой активности, относительное преимущество SGA было бы потеряно. С другой стороны, очевидно, что SGA все еще несут риск для NMS.

Анализы показывают, что классические особенности NMS, связанные с SGA, — лихорадка, мышечная ригидность, изменения вегетативного и психического статуса — сохраняются у пациентов, получающих SGA, хотя у некоторых из них может не развиться серьезная ригидность и экстремальные температуры, характерные для пациентов, получающих FGA.9-11 Более мягкие клинические характеристики, связанные с SGA, могут отражать более консервативные схемы назначения или повышенную осведомленность и более раннее распознавание NMS, что могло бы предотвратить молниеносные проявления.

5. КАКОВЫ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ДЛЯ КОНКРЕТНЫХ ПРОЦЕДУР NMS?

NMS встречается редко, ее представление варьируется, а ее развитие непредсказуемо. Эти факторы затрудняют оценку лечения в контролируемых клинических испытаниях, а данные об относительной эффективности конкретных вмешательств скудны.
Тем не менее, представление о том, что NMS представляет собой крайний вариант лекарственного паркинсонизма или кататонии, предполагает, что конкретные методы лечения NMS могут основываться на тяжести симптомов или стадии проявления. Мы предлагаем рекомендации по лечению, основанные на теоретических механизмах и анекдотических данных2,27-29

Поддержка. После немедленной отмены препарата, вызывающего нарушение, поддерживающая терапия является краеугольным камнем лечения NMS.1,2,27
Для пациентов с легкими признаками и симптомами может быть достаточно поддерживающей терапии и тщательного клинического наблюдения.Сильная гипертермия требует объемной реанимации и охлаждения, интенсивной медицинской помощи и тщательного наблюдения за осложнениями.

Лечение. Несмотря на отсутствие консенсуса в отношении медикаментозного лечения неосложненной НМС, примерно 40% пациентов с острой НМС получают фармакологическое лечение.2
Лоразепам, 1-2 мг парентерально, является разумной терапией первой линии для лечения НМС, особенно у отдельных лиц. с кататоническими особенностями 4,15-18,21,30,31 Некоторые исследователи рекомендуют более высокие дозы.15 Бензодиазепины предпочтительны, если у возбужденных пациентов с НМС требуется седативный эффект.4,15-18
Дофаминергические агенты , такие как бромокриптин и амантадин, усиливают дофаминергическую передачу, чтобы обратить вспять симптомы паркинсонизма, и, как сообщается, сокращают время до выздоровления и вдвое снижают уровень смертности при использовании отдельно или в сочетании с другими видами лечения.13,27,32,33 Быстрое прекращение приема этих препаратов может привести к появлению симптомов рецидива, хотя это может быть верно для любого конкретного лекарственного лечения ЗНС.1,31,32

Дантролен разъединяет связь возбуждения и сокращения за счет увеличения секвестрации кальция в саркоплазматическом ретикулуме скелетных мышц и используется для лечения симптомов гиперметаболизма NMS. В некоторых обзорах было обнаружено улучшение почти у 80% пациентов с НМС, получавших монотерапию дантроленом.27,32-35 По сравнению с поддерживающей терапией время до выздоровления может быть сокращено, а смертность снижена почти вдвое, когда дантролен используется отдельно или вместе с ним. сочетание с другими лекарствами.

Не все клинические случаи показали, что дантролен, бензодиазепины или дофаминергические агонисты эффективны при лечении NMS.31,36 По нашему мнению, только запущенные случаи NMS — с резким повышением температуры, тяжелой ригидностью и признаками системного гиперметаболизма — получают пользу от дантролена. лечение.1,2
ECT успешно используется для снижения смертности от NMS и других расстройств кататонического спектра. Обычно его применяют после поддерживающей терапии и неудачных психофармакологических вмешательств.2,15,16,27,37 ЭСТ при острой НМС обычно состоит из серии от 6 до 10 процедур с двусторонним размещением электродов. Первоначально может потребоваться ежедневная ЭСТ 15

6. ПРОТИВОПОКАЗЫВАЮТСЯ АНТИПСИХОТИКИ ПОСЛЕ ЭПИЗОДА NMS?

Частота рецидивов ЗНС при повторном лечении антипсихотиком варьировала.38 По нашим оценкам, до 30% пациентов могут подвергаться риску рецидива ЗНС при повторном назначении антипсихотика.1 Однако при соблюдении надлежащих мер предосторожности (, таблица 2, ) , вы можете безопасно лечить большинство пациентов, которым требуется продолжение антипсихотической терапии.1,2
Согласно ретроспективному анализу ограниченных доступных данных, при возобновлении лечения антипсихотик с более низкой активностью из другого химического класса может быть более безопасным вариантом, чем повторная попытка триггерного агента. Пациенту, у которого развивается NMS на FGA, может быть полезно испытание SGA, хотя некоторый риск рецидива сохраняется1,10

Таблица 2
Повторное введение нейролептиков после эпизода НМС

Связанные ресурсы

• Информационная служба по нейролептическим злокачественным синдромам.www.nmsis.org.
• Зарроуф Ф.А., Бханот В. Нейролептический злокачественный синдром: пока не расслабляйтесь. Current Psychiatry 2007; 6 (8): 89-95.

Торговые наименования лекарственных средств

Амантадин • Симметрел
Бромокриптин • Парлодел
Хлорпромазин • Торазин
Дантролен • Дантриум ^®
Флуфеназин • Проликсин
Галоперидол • Халдол
Лоразепам • Хлорметин
Пропилан
Лоперафан
Лоперафан
Перелин
Лоперазепам • Ативан
Тиоридазин • Мелларил

Раскрытие информации

Доктор.Strawn — Американский психиатрический институт исследований и образования (APIRE) / стипендиат Янссена.
Доктор Кек получил поддержку в исследованиях или работал консультантом Abbott Laboratories, Американской диабетической ассоциации, AstraZeneca Pharmaceuticals, Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Eli Lilly and Company, Janssen Pharmaceutica, Национального института психического здоровья, Национального института лекарств. Abuse, Pfizer, Stanley Medical Research Institute и UCB Pharma.

Доктор Карофф получил исследовательскую поддержку от компаний Bristol-Myers Squibb, Ortho-McNeil Neurologics и Pfizer.

Список литературы

• Caroff SN. Нейролептический злокачественный синдром. В: Mann SC, Caroff SN, Keck PE Jr, Lazarus A, eds. Злокачественный нейролептический синдром и родственные состояния 2-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: American Psychiatric Publishing Inc; 2003; 1-44.
• Strawn JR, Keck PE Jr, Caroff SN. Нейролептический злокачественный синдром Am J Psychiatry 2007; 164: 870–6.
• Keck PE Jr, Pope HG Jr, Cohen BM, et al. Факторы риска злокачественного нейролептического синдрома Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 914–18.
• Роузбуш П.И., Стюарт Т.Д. Проспективный анализ 24 эпизодов злокачественного нейролептического синдрома Am J Psychiatry 1989; 146: 717–25.
• Berardi D, Amore M, Keck PE Jr и др. Клинические и фармакологические факторы риска злокачественного нейролептического синдрома: исследование случай-контроль. Biol Psychiatry 1998; 44: 748–54.
• Белый Д.А., Робинс А.Х. Кататония: предвестник злокачественного нейролептического синдрома Br J Psychiatry 1991; 158: 419–21.
• Rosebush PI, Mazurek MF.Сывороточное железо и злокачественный нейролептический синдром. Lancet 1991; 338: 149–51.
• Ли JW. Сывороточное железо при кататонии и злокачественном нейролептическом синдроме Biol Psychiatry 1998; 44: 499–507.
• Анант Дж., Парамесваран С., Гунатилаке С. и др. Нейролептический злокачественный синдром и атипичные нейролептики J Clin Psychiatry 2004; 65: 464–70.
• Карофф С.Н., Манн СК, Кэмпбелл ЭК. Атипичные нейролептики и злокачественный нейролептический синдром Psychiatr Ann 2000; 30: 314–21.
• Хасан С., Бакли П. Новые нейролептики и злокачественный нейролептический синдром Am J Psychiatry 1998; 155: 1113–16.
• Mann SC, Caroff SN, Fricchione G, Campbell EC. Центральная гипоактивность дофамина и патогенез злокачественного нейролептического синдрома Psychiatr Ann 2000; 30: 363–74.
• Фактор SA, Сантьяго А. Синдром паркинсонизма-гиперпирексии при болезни Паркинсона. В: Frucht SJ, Fahn S, eds. Movement расстройства чрезвычайных ситуаций: диагностика и лечение. Totowa, NJ: Humana Press; 2005; 29-40.
• Nisijima K, Ishiguro T. Уровни в спинномозговой жидкости метаболитов моноаминов и гамма-аминомасляной кислоты при злокачественном нейролептическом синдроме. J Psychiatr Res 1995; 27: 233–44.
• Финк М., Тейлор Массачусетс. Злокачественный нейролептический синдром — это злокачественная кататония, требующая эффективного лечения кататонии. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2006; 30: 1182–3.
• Fricchione G, Bush G, Fozdar M и др.Распознавание и лечение кататонического синдрома. J Intensive Care Med 1997; 12: 135–47.
• Philbrick KL, Rummans TA. Злокачественная кататония. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1994; 6: 1–13.
• Mann SC, Caroff SN, Bleier HR, et al. Смертельная кататония. Am J Psychiatry 1986; 143: 1374–81.
• Кох М., Чандрагири С., Ризви С. и др. Кататонические признаки при злокачественном нейролептическом синдроме. Compr Psychiatry 2000; 41: 73–5.
• Ли JW.Лабораторные данные. В: Caroff SN, Mann SC, Francis A, Fricchoine GL, ред. Кататония: от психопатологии к нейробиологии Вашингтон, округ Колумбия: American Psychiatric Press, Inc; 2004; 65-75.
• Ли JW. Кататонические варианты, гипертермические экстрапирамидные реакции и подтипы злокачественного нейролептического синдрома. Ann Clin Psychiatry 2007; 19: 9–16.
• Карофф С.Н., Розенберг Х., Манн С.К. и др. Нейролептический злокачественный синдром в периоперационном периоде. Am J Anesthesiol 2001; 28: 387–93.
• Gurrera RJ. Симпатоадреналовая гиперактивность и этиология злокачественного нейролептического синдрома. Am J Psychiatry 1999; 156: 169–80.
• Кэрролл BT. Универсальная полевая гипотеза кататонии и злокачественного нейролептического синдрома. CNS Spectr 2000; 5: 26–33.
• Веллер М., Корнхубер Дж. Обоснование терапии антагонистами рецепторов NMDA злокачественного нейролептического синдрома. Med Hypotheses 1992; 38: 329–33.
• Стубнер С., Рустенбек Э., Громанн Р. и др.Тяжелые и редкие непроизвольные двигательные расстройства, вызванные приемом психотропных препаратов. Фармакопсихиатрия 2004; 37 (приложение 1): S54 – S64.
• Дэвис Дж. М., Карофф С. Н., Манн СК. Лечение злокачественного нейролептического синдрома. Psychiatr Ann 2000; 30: 325–31.
• Адитьянджи П.А., Сингх С., Сингх Г., Онг С. Спектральная концепция злокачественного нейролептического синдрома. Br J Psychiatry 1988; 153: 107–11.
• Вудбери ММ, Вудбери Массачусетс. Кататония, вызванная нейролептиками, как этап прогрессирования злокачественного нейролептического синдрома. J Am Acad Детская подростковая психиатрия 1992; 31: 1161–4.
• Фрэнсис А., Чондрагиви С., Ризви С. и др. Лоразепам — это средство от злокачественного нейролептического синдрома? CNS Spectr 2000; 5: 54–7.
• Rosebush PI, Стюарт Т., Мазурек MF. Лечение злокачественного нейролептического синдрома. Полезны ли дантролен и бромокриптин в качестве дополнения к поддерживающей терапии? Br J Psychiatry 1991; 159: 709–12.
• Саккас П., Дэвис Дж. М., Яничак П. Г., Ван З. Я. Медикаментозное лечение злокачественного нейролептического синдрома. Psychopharmacol Bull 1991; 27: 381–4.
• Розенберг М.Р., Грин М. Нейролептический злокачественный синдром: обзор ответа на терапию. Arch Intern Med 1989; 149: 1927–31.
• Ямаваки С., Морио М., Казамуцури Г. и др. Клиническая оценка и эффективное использование дантролена натрия при злокачественном нейролептическом синдроме. Kiso to Rinsyou (Clinical Reports ) 1993; 27: 1045–66.
• Цуцуми Ю., Ямамото К., Мацуура С. и др. Лечение злокачественного нейролептического синдрома с помощью дантролена натрия. Psychiatry Clin Neurosci 1998; 52: 433–8.
• Reulbach U, Dutsch C, Biermann T, et al. Организация эффективного лечения злокачественного нейролептического синдрома. Crit Care 2007; 11: R4.
• Троллер Ю.Н., Сачдев П.С. Электросудорожное лечение злокачественного нейролептического синдрома: обзор и протоколы случаев. Aust N Z J Psychiatry 1999; 33: 650–9.
• Поуп HG, Эйзли HG, Кек PE младший, McElroy SL. Нейролептический злокачественный синдром: длительное наблюдение 20 случаев. J Clin Psychiatry 1991; 52: 208–12.

Злокачественный нейролептический синдром: Malacards

Лекарства от злокачественного нейролептического синдрома и допамина

Нейролептический злокачественный синдром (ЗНС) — это редкое и опасное для жизни состояние, которое может возникнуть после изменения приема определенных лекарств, чаще всего после увеличения приема психиатрических препаратов.Синдром впервые был охарактеризован в 1960-х годах, вскоре после появления первых антипсихотических препаратов. К счастью, NMS стали менее распространены, чем раньше. Частично это связано с появлением новых антипсихотических препаратов «второго поколения», которые с меньшей вероятностью вызывают синдром. ЗНС может возникать у людей всех возрастов и, по-видимому, чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Morsa Images / DigialVision / Getty Images

Симптомы

Симптомы NMS могут начинаться постепенно и ухудшаться в течение нескольких дней.Два классических симптома ЗНС — мышечная ригидность и чрезвычайно высокая температура тела. Некоторые другие потенциальные симптомы включают:

• Тремор
• Мышечные судороги
• Агитация
• Дезориентация (и другие психические симптомы)
• Нестабильное артериальное давление
• Учащение пульса
• Учащение дыхания
• Повышенное потоотделение
• Покраснение или бледность кожи
• Недержание мочи
• Необычные физические движения
• Почечная недостаточность (из-за разрушения мышечной ткани)
• Кома (если состояние не лечится)

Однако не у всех с NMS будут все эти симптомы.Например, мышечная ригидность и повышенная температура тела могут не возникать у людей, страдающих ЗНС от «атипичного» антипсихотического препарата. NMS может быть труднее диагностировать у человека без этих классических симптомов.

К сожалению, если не диагностировать и не лечить вовремя, NMS может быть фатальным (из-за дыхательной недостаточности, нарушений сердечного ритма или других проблем).

Причины

Дофаминовая система

Центральная нервная система содержит множество нейронов, которые реагируют на нейромедиатор дофамин.Многие различные заболевания характеризуются изменениями дофаминовой системы в головном мозге. Например, при шизофрении в определенных областях мозга обнаруживаются изменения в дофаминовой реакции. Считается, что это способствует возникновению таких проблем, как галлюцинации. Такие состояния, как болезнь Паркинсона, имеют другие проблемы с производством дофамина и стимуляцией.

Препараты, влияющие на дофамин и NMS

И шизофрения, и болезнь Паркинсона иногда лечат лекарствами, влияющими на дофаминовую систему.В редких случаях внезапные изменения в лекарствах, которые либо блокируют, либо стимулируют дофаминовые рецепторы, могут привести к симптомам NMS. Исследователи до сих пор не уверены, почему только у небольшого процента людей, принимающих эти препараты, когда-либо развивается NMS.

Чаще всего ЗНС возникает после того, как человеку дают лекарство, блокирующее дофаминовые рецепторы. Примером может служить препарат галоперидол, используемый для лечения шизофрении и некоторых других психических заболеваний. Такие препараты, как галоперидол, могут иметь положительные эффекты, например уменьшать галлюцинации.Однако в NMS что-то вызывает потенциально разрушительный побочный эффект от препарата.

ЗНС чаще возникает после внезапной смены этих препаратов. Например, у человека, получившего быстрое повышение дозы препарата, блокирующего дофамин, может быть больше шансов испытать NMS. Препараты длительного действия и препараты в высоких дозах также могут с большей вероятностью вызвать ЗНС. ЗНС также может быть более вероятным у людей, принимающих более одного из этих типов лекарств. Реже ЗНС может возникать, когда человек принимает длительную стабильную дозу такого лекарства, как галоперидол.

ЗНС чаще встречается с более старыми «типичными» нейролептиками, такими как галоперидол. Однако недавно разработанные антипсихотические препараты (иногда называемые «атипичными» антипсихотическими средствами) в определенных ситуациях также могут вызывать ЗНС.

Другие типы лекарств, которые влияют на дофаминовые рецепторы, также могут вызывать NMS. Например, некоторые препараты для предотвращения рвоты (такие как метоклопрамид) также блокируют определенные дофаминовые рецепторы. Иногда увеличение количества этих препаратов также может привести к ЗНС.

В других случаях ЗНС может возникнуть после прекращения приема препарата или его резкого снижения.Могут быть назначены такие препараты, как леводопа, для увеличения дофаминовой стимуляции. Например, леводопа может использоваться для лечения человека, страдающего болезнью Паркинсона. Если человек прекращает прием, уходит в отставку или меняет прием этих лекарств, может возникнуть НМС.

Другими словами, NMS имеет наибольший потенциальный риск, когда увеличивает дозу препарата, блокирующего дофамин (например, галоперидол), или уменьшает дозу препарата, стимулирующего дофамин. В обоих случаях человек получает меньше дофаминовой стимуляции, чем раньше.

Почему именно это может вызвать запуск NMS, до сих пор не совсем понятно. Вероятно, это связано со сложной серией физиологических событий. Резкое изменение стимуляции дофаминовых рецепторов, по-видимому, нарушает регуляцию вегетативной нервной системы (части вашего тела, которая регулирует многие бессознательные функции организма). Это приводит к таким проблемам, как учащенный пульс и частота дыхания. Изменения дофамина также могут вызывать неожиданные эффекты на мышечные клетки, вызывая мышечную ригидность.

Вот некоторые из других препаратов, которые могут вызывать ЗНС при повышении :

• Другие «типичные» нейролептики (например,g., флуфеназин и хлорпромазин)
• «Атипичные» антипсихотические препараты (например, оланзапин и рисперидон)
• Другие противорвотные препараты (например, прометазин)
• Некоторые антидепрессанты (например, циталопрам и дезипрамин)
• Соли лития (для стабилизации настроения)
• Вальпроат (противосудорожный препарат)

Другие препараты, которые стимулируют дофамин (например, амантадин), также могут вызывать NMS, когда уменьшается или удаляется.

Диагноз

Диагностика НМС иногда затруднена, так как она может напоминать другие состояния.Например, врачи должны исключить медицинские проблемы, которые могут иметь похожие симптомы, такие как тепловой удар, инфекция центральной нервной системы или наркотическая интоксикация. Другие лекарственные синдромы, такие как серотониновый синдром, также должны быть исключены как возможные. Серотониновый синдром может вызывать симптомы, очень похожие на NMS. Однако это вызвано лекарством другого типа: селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.

Клинический осмотр и история болезни являются важными отправными точками.Критически важно, что NMS возможна только в том случае, если человек принимал одно из лекарств, которые могут привести к NMS.

Ряд лабораторных тестов может помочь с диагностикой, частично за счет исключения других диагностических возможностей. Эти тесты также могут помочь в отслеживании потенциальных осложнений. Некоторые потенциально полезные тесты могут включать:

• Люмбальная пункция (для проверки на наличие инфекции)
• Анализы крови на креатининфосфокиназу (продукт разрушения мышц, часто повышенный при НМС)
• Визуализация головного мозга (для оценки других потенциальных причин)
• Базовый анализ крови для оценки электролитов, уровня кислот в крови, иммунного ответа, функционирования органов и т. Д.
• Электроэнцефалограмма (ЭЭГ, для оценки судорог)

К счастью, из-за большей осведомленности об этом заболевании людям, как правило, ставят диагноз быстрее, чем раньше. Это снизило долгосрочные проблемы и снизило уровень смертности от синдрома.

Лечение

Злокачественный нейролептический синдром требует неотложной медицинской помощи, и его необходимо лечить как можно быстрее. Пострадавшие нуждаются в тщательном наблюдении в отделении интенсивной терапии.

Первым шагом является прекращение приема препарата, блокирующего дофамин, который вызвал проблему. Если вместо этого NMS была вызвана прекращением приема дофамин-стимулирующего препарата (например, при болезни Паркинсона), прием препаратов следует возобновить. Другие поддерживающие методы лечения могут включать:

• Жидкости и электролиты для внутривенного введения
• Охлаждающие процедуры (например, охлаждающие одеяла) для снижения температуры тела
• Препараты, стимулирующие дофамин (например, мезилат бромокриптина)
• Миорелаксанты (например, дантролен натрия)
• Бензодиазепиновые препараты (для контроля возбуждения)
• Антиаритмические препараты (при нарушениях сердечного ритма)
• Механическая вентиляция, при необходимости

В подавляющем большинстве случаев NMS можно успешно лечить, и пострадавший выздоравливает в течение нескольких недель без каких-либо долгосрочных последствий.Однако иногда возникают необратимые проблемы, связанные с НМС, например почечная недостаточность.

NMS приводит к летальному исходу примерно в 10 процентах случаев (чаще у пожилых людей и у людей с другими серьезными заболеваниями, такими как застойная сердечная недостаточность).

Мониторинг для NMS

К сожалению, в настоящее время нет способа предсказать, какие люди, начавшие принимать эти типы наркотиков, испытают NMS. Генетические факторы могут играть роль, но они еще не известны.

Важно знать о своем заболевании, если вы или кто-то, кто вам небезразличен, принимаете лекарства, которые могут спровоцировать НМС. Важно следить за ранними симптомами у людей, которые недавно начали принимать препараты, блокирующие дофамин. Это особенно важно для людей, которые начали принимать инъекционные препараты длительного действия.

Также важно наблюдать за людьми с болезнью Паркинсона, которые прекращают прием лекарств или меняют схему лечения. Такой тщательный мониторинг может привести к ранней диагностике и лечению.

После злокачественного нейролептического синдрома

Хотя у большинства людей, переживших НМС, больше никогда не бывает нового приступа, у некоторых может, особенно при несоблюдении надлежащих мер предосторожности.

Если у человека наблюдается NMS, важно не возобновлять прием аналогичного препарата слишком рано. Вообще говоря, перед возобновлением лечения нужно подождать как минимум пару недель. Затем ваш врач может постепенно возобновить тщательное наблюдение за употреблением наркотиков. Обычно люди начинают принимать родственный препарат, который не является тем же препаратом, который изначально был связан с запуском ЗНС.Взаимодействие с другими людьми

Что делать

Если вас беспокоит NMS или рецидив NMS, поговорите со своим врачом. Не прекращайте прием лекарств, не посоветовавшись предварительно со своим лечащим врачом — это может привести к другим серьезным проблемам. Но вы можете использовать другое лекарство с меньшим риском ЗНС. Например, вы можете перейти с старого препарата на новый, «атипичный» антипсихотический препарат. Или вы можете использовать меньшую дозу лекарства, которое вы принимаете, что снизит риск ЗНС.Не стесняйтесь сообщать обо всех своих проблемах своему лечащему врачу.

Слово Verywell

Нейролептический злокачественный синдром — это редкий, но очень серьезный потенциальный синдром, который может быть результатом приема определенных лекарств, особенно определенных психиатрических препаратов. Поговорите со своим врачом о том, представляет ли NMS потенциальный риск в вашей ситуации. Узнайте о своем заболевании, чтобы знать, как лучше о нем знать. Следите за ранними признаками и симптомами и сразу же обратитесь за помощью, если у вас возникнут проблемы.Если у вас или у вашего близкого действительно есть NMS, знайте, что есть команда профессионалов здравоохранения, готовых помочь вам в этом кризисе.

Злокачественный нейролептический синдром у пожилой женщины с шизофренией

Резюме : Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — редкое, но потенциально смертельное побочное действие антипсихотических препаратов. Поскольку антипсихотики часто прописывают пациентам в учреждениях долгосрочного ухода (LTC), работники здравоохранения должны быть знакомы с этим синдромом и его потенциальными симптомами, которые могут широко варьироваться, но обычно включают мышечную ригидность и лихорадку.В этом отчете авторы описывают необычный случай ЗНС у афебрильной пожилой женщины, страдающей шизофренией. Хотя пациентка в течение 10 лет принимала клозапин от шизофрении, сопутствующая антибактериальная терапия ципрофлоксацином для лечения инфекции мочевыводящих путей могла спровоцировать проявление ЗНС. За описанием случая следует обзор распространенности ЗНС, факторов риска ЗНС у пожилых людей и подходов к лечению. Обсуждение дифференциальной диагностики NMS подчеркивает необходимость клинической бдительности потенциальных лекарственных взаимодействий у пациентов LTC, принимающих нейролептики.

Ключевые слова: Нейролептический злокачественный синдром, нежелательные явления, связанные с приемом лекарств, шизофрения, нейролептики.
_________________________________________________________________________________________________________________

Антипсихотические препараты, также называемые нейролептиками , часто назначают для лечения различных психических и непсихиатрических состояний у пожилых людей, проживающих в учреждениях длительного ухода. У пациентов с шизофренией нейролептики являются наиболее эффективным и наиболее широко используемым лечением, помогающим контролировать симптомы, но они имеют множество побочных эффектов, которые, если их не лечить, могут быть серьезными и даже смертельными. ¹ Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — редкое осложнение антипсихотических препаратов, которое имеет ослабляющие симптомы, особенно мышечную ригидность и лихорадку. Несмотря на то, что ЗНС является необычным заболеванием, в литературе сообщается только о 200 случаях у пожилых людей, ² можно ожидать, что распространенность возрастет с прогнозируемым всплеском стареющих бэби-бумеров, мигрирующих в учреждения долгосрочного пребывания.

В настоящее время 85% пожилых людей в США, больных шизофренией, проживают в общинах, а остальные — в учреждениях долгосрочного ухода или других учреждениях интернатного типа. ³ В 2005 г. в Соединенных Штатах было зарегистрировано 1,2 миллиона новых случаев госпитализации; Согласно исследованию Грабовски и его коллег, 2,7% этих новых госпитализированных были пожилыми людьми с шизофренией или биполярным расстройством. ³ По данным Всемирной организации здравоохранения, шизофрения поражает около 24 миллионов человек во всем мире, что эквивалентно семи из каждых 1000 взрослых. ⁴ В Соединенных Штатах нынешнее поколение пожилых людей, больных шизофренией, проводило значительно больше времени в обществе, чем предыдущие поколения, из-за Закона 1963 года об общественных центрах психического здоровья, который привел к значительной деинституционализации. ⁵ В результате взрослые этого поколения могут оказаться в учреждениях долгосрочного ухода, укомплектованных людьми, которые не готовы предоставить необходимые психиатрические обследования и вмешательства. ^5,6 Это вызывает особую озабоченность, когда пожилой человек с шизофренией испытывает необычную и потенциально опасную для жизни неблагоприятную реакцию (например, NMS) на его или ее антипсихотические препараты. Хотя многие пациенты с психическими расстройствами лечатся антипсихотическими препаратами нового поколения ( атипичных антипсихотиков, ), НМС и его более легкие частичные формы все же возникают и должны быть частью дифференциальной диагностики клинициста, когда у пожилого человека развивается новая лихорадка. мышечная ригидность, а также другие симптомы, такие как вегетативная дисфункция, мутизм, дисфагия, потоотделение, повышенная спутанность сознания, недержание мочи и лейкоцитоз.

В этом отчете мы описываем необычное проявление NMS у пожилой женщины с шизофренией. Также дается краткое обсуждение распространенности ЗНС, ее факторов риска у пожилых людей и подходов к лечению.

История болезни

66-летняя женщина с параноидальной шизофренией и деменцией Альцгеймера недавно переехала из общины в учреждение долгосрочного ухода. Через 3 месяца она была доставлена ​​в отделение неотложной помощи местной больницы из-за продуктивного кашля и боли в груди, и у нее была диагностирована бактериальная пневмония.Она начала принимать азитромицин 250 мг перорально два раза в день. Другие хронические заболевания пациента включали гипертонию, гипотиреоз, остеоартрит и хроническую обструктивную болезнь легких. В течение 10 лет пациентка принимала клозапин 200 мг внутрь перед едой и перед сном. Среди других регулярно принимаемых ею лекарств были эсциталопрам, левотироксин, буспирон, донепезил, омепразол, дилтиазем и парацетамол. В рамках протокола по мониторингу риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, вызванных клозапином, в аптеке учреждения LTC требовалось еженедельно контролировать общий анализ крови пациента (CBC) и дифференциал лейкоцитов (WBC).Хотя пациентов, которые завершили 1 год или более непрерывной терапии клозапином и в течение этого времени не было аномальных явлений крови, можно наблюдать каждые 4 недели, аптека, связанная с учреждением LTC, решила еженедельно контролировать количество лейкоцитов у пациента, поскольку она была новичком в этом учреждении. Несмотря на то, что во время пневмонии ее количество лейкоцитов увеличилось до 12 000 / мкл (референсный диапазон 4500–10 000 / мкл), оно быстро нормализовалось после лечения антибиотиками.

Примерно через неделю терапевт и практикующая медсестра из службы LTC другой местной больницы осмотрели пациента во время планового визита для сертификации.В то время у пациента наблюдалось обильное потоотделение; мышечная ригидность, в том числе зубчатая; дисфагия; плохой аппетит и похудание; пристальный взгляд; и мутизм. Имеются серьезные подозрения на диагноз НМС, в связи с чем его срочно доставили в отделение неотложной помощи. Она вернулась из отделения неотложной помощи примерно через 10 часов с диагнозом «инфекция мочевыводящих путей» (ИМП), в связи с чем ей назначили ципрофлоксацин. Во время следующего рутинного общего анализа крови, который совпал с режимом приема ципрофлоксацина, уровень лейкоцитов у нее был> 12 000 / мкл, прежние симптомы остались, и у нее продолжалась афебрильная температура.Тест на уровень креатинфосфокиназы (КФК) пациента был нормальным и составлял 34 мкл (референсный диапазон 10–120 мкл). По завершении антибактериальной терапии через 3 дня уровень лейкоцитов у пациента поднялся до 14000 / мкл. Она вернулась в учреждение долгосрочного лечения, и ей начали принимать другой антибиотик (амоксициллин 500 мг перорально три раза в день) для лечения ИМП и амантадин для лечения НМС. С тех пор пациентка полностью выздоровела и продолжает принимать меньшую дозу клозапина от шизофрении. Было высказано предположение, что более низкая доза начального антипсихотического средства может быть восстановлена ​​после адекватного периода отсутствия лекарств. ⁷

У нашего пациента была нехарактерная картина. Она принимала клозапин, атипичное средство, в течение 10 лет. Кроме того, у нее по-прежнему отсутствовала лихорадка и не было повышенных уровней КФК. В этом случае наличие бактериальной пневмонии и немедленного последующего ИМП могло спровоцировать проявление NMS, вызывая повышенные концентрации клозапина в сыворотке крови. ⁸ Использование ципрофлоксацина, мощного ингибитора фермента цитохрома P450 1A2 (CYP1A2), могло усилить действие клозапина. ⁹ Дальнейшее обсуждение этой взаимосвязи между лекарственными средствами приведено в разделе Факторы риска .

Обсуждение

Французский психиатр и невролог Жан Делэй и его коллеги впервые описали NMS в связи с использованием галоперидола в 1960 году. ¹⁰ Объяснение синдрома было расширено в медицинской литературе в 1968 году, ¹¹ , но не было полностью признано американцами. врачи до 1980-х гг. ¹² Справочная служба врачей не сообщала о НМС как о побочной реакции нейролептической терапии до 1985 года. ¹³ Далее следует обзор распространенности, факторов риска, патофизиологии, диагностики и лечения ЗНС.

Распространенность НМС

Поскольку нейролептики иногда используются вне психиатрической помощи, NMS можно упускать из виду и, следовательно, недооценивать ^14,15 ; однако исторически считалось, что распространенность НМС составляет от 0,5% до 2,4% пациентов, принимающих нейролептики, ¹⁴ , а по некоторым оценкам достигает 3.23%. ¹⁶ Недавний обзор Холла и его коллег ¹⁴ показал, что распространенность ЗНС упала до 0,02–0,2%, что может быть связано с появлением атипичных антипсихотических препаратов, также известных как антипсихотиков второго поколения , а также возросшее признание и понимание клиницистами этого необычного события. В Соединенных Штатах ежегодно диагностируется около 2000 случаев НМС, что приводит к 10% смертности и связанным с этим расходам на здравоохранение в размере 70 миллионов долларов. ¹⁵ Более высокие показатели NMS были связаны с типичными нейролептическими агентами, такими как галоперидол, ^13,14 , но есть задокументированные случаи NMS, связанные также с атипичными агентами, включая клозапин, рисперидон и оланзапин. ¹⁷ Более легкие или частичные формы ЗНС были зарегистрированы при применении зипразидона и ариприпазола, которые являются одними из самых недавно введенных атипичных нейролептиков. ^10,12,15,18 Кроме того, кветиапин вовлечен как в NMS, так и в его более мягкую частичную форму. ^12,17

Другие препараты, связанные с NMS, включают противорвотное средство прохлорперазин; седативный прометазин; противорвотное и гастропрокинетическое средство метоклопрамид; и анестетики, такие как дроперидол. ^14,15 Все эти агенты противодействуют дофамину аналогично атипичным нейролептикам.

Была предложена концепция спектра с тяжелой NMS на одном конце и легкой NMS на другом, ¹² с более тяжелыми случаями, требующими лечения в отделении интенсивной терапии. ¹³ Согласно обзору Холла и его коллег, ¹⁴ зарегистрированный уровень смертности при НМС колеблется от 4% до 20%, с увеличением до 50% при почечной недостаточности. Другие смертельные случаи произошли в результате внезапной остановки сердца и дыхания, аспирационной пневмонии, легочной эмболии и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. ¹⁵

Факторы риска

В отчетах о случаях ЗНС среди пожилых людей пожилые люди считаются уязвимой группой населения из-за предрасполагающих факторов, таких как обезвоживание, недоедание, истощение и лежащие в основе электролитные нарушения. ^14,15 Хотя экологические факторы, такие как жаркая летняя погода, были предложены как фактор, способствующий гипертермии у пациентов с НМС, это состояние, как сообщается, возникает в зимние месяцы и в районах с холодным климатом. ¹⁵ NMS чаще встречается у мужчин. ^14,16 Другие предрасполагающие факторы включают слабоумие, черепно-мозговые травмы, инфекции и одновременный прием лития, некоторых антидепрессантов (например, венлафаксина) и холинолитиков. ¹³ Бактериальная пневмония увеличивает концентрацию клозапина в сыворотке крови. ⁸

Более половины случаев ЗНС приходится на совместный прием лекарственных препаратов, отличных от нейролептиков. ¹³ Считается, что лекарства с антихолинергическими свойствами значительно увеличивают риск ЗНС, отчасти из-за множества лекарств с антихолинергическими свойствами, которые обычно прописываются жильцам домов престарелых. ⁷ Обзор Холла и его коллег ⁷ показал, что от 30% до 60% жителей домов престарелых принимают как минимум одно лекарство со значительными антихолинергическими свойствами, и примерно 15% пожилых людей в LTC принимают несколько лекарств с холинолитическими свойствами. .Эти авторы определили, что совместное введение ряда классов препаратов с антихолинергическими свойствами связано с NMS. К ним относятся противорвотные, спазмолитики, бронходилататоры, антиаритмические средства, антигистаминные, гипотензивные, противопаркинсонические средства, кортикостероиды, релаксанты скелетных и гладких мышц, противоязвенные препараты и психотропы.

В нашем случае оказалось, что лекарственное взаимодействие между клозапином и ципрофлоксацином могло вызвать NMS.Ципрофлоксацин относится к классу ферментов CYP450, которые необходимы для метаболизма многих лекарств. Было проведено несколько недавних исследований, которые предполагают, что ферменты CYP450 могут ингибировать метаболизм клозапина, тем самым увеличивая концентрацию этого агента в сыворотке крови и вызывая серьезные побочные реакции или терапевтическую неудачу. ^9,19,20 Эта взаимосвязь не совсем понятна, но Брауэрс и сотрудники ²⁰ предложили использовать другое антибактериальное средство в сочетании с терапией клозапином или уменьшить дозировку клозапина для минимизации риска.

Патофизиология НМС

Было высказано предположение, что причина NMS может быть многофакторной. ⁶ Патофизиология NMS до конца не изучена, хотя было установлено, что резкое снижение активности дофамина в головном мозге является основным лежащим в основе механизмом. ^13-16 В настоящее время считается, что причиной ЗНС является центральная или периферическая дофаминергическая блокада, приводящая к ригидности мышц и повышению внутренней температуры. ¹⁴ Дофаминовая блокада в нигростриатном пути является источником мышечной жесткости или жесткости выводной трубы (т. Е. Типа повышенного мышечного тонуса, при котором патологическое сопротивление пассивному разгибанию сустава является постоянным во всем диапазоне движения ²¹ ), а блокада гипоталамуса может привести к гипертермии. ¹⁶ Маловероятно, что теория дофаминергической блокады является единственным объяснением, учитывая, что серотонинергический, норадренергический и холинергический пути также задействованы. ¹⁴ Считается, что глутамат также играет роль, что объясняет, почему лекарство амантадин (антагонист рецептора глутамата S-типа N-метил-D-аспартата) используется для лечения NMS. ¹⁴

Диагностика NMS

Вокруг диагностических критериев НМС возникли разногласия, в основном из-за различных симптомов и степени тяжести проявлений. ¹² Существует несколько наборов критериев для диагностики NMS: Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам-IV (DSM-IV) ²² ; критерии Адитьянджи ²³ ; критерии Левенсона ²⁴ ; и критерии Папы. ²⁵ Согласно DSM-IV, диагноз NMS требует наличия двух основных признаков: сильной ригидности мышц и лихорадки (температура> 99ºF). ²² Также должны присутствовать два или более других симптома, таких как потоотделение, дисфагия, тремор, недержание мочи, изменение уровня сознания с повышенной спутанностью сознания, мутизм, тахикардия, повышенное или лабильное артериальное давление, гиперсаливация, лейкоцитоз или лабораторные признаки мышечной ткани. травмы, как в случае повышенного уровня КФК. ²¹

Мышечная ригидность и лихорадка являются важными диагностическими признаками этих четырех наборов критериев. Жесткость обычно обобщается по всему корпусу и по качеству описывается как свинцовая труба или неразрывная . ^14,15 Однако классический симптом мышечной жесткости отсутствовал в некоторых задокументированных случаях NMS, ¹⁴ или, в других случаях, локализовался на языке, лицевых мышцах или жевательных мышцах, вызывая дизартрию или дисфагию. ^7,12 Повышение температуры обычно сопровождается обильным потоотделением, и именно лихорадочное состояние делает NMS неотложной медицинской помощью, поскольку оно может привести к повреждению мозжечка или смерти. ¹⁵ Однако лихорадка может быть легкой, с задержкой или отсутствовать полностью. ^12,14

Хотя считается, что повышенные уровни КФК и лейкоцитоз характерны для ЗНС, они не требуются для постановки диагноза, как это было в случае, описанном Мюрреем и его коллегами. ²⁶ Хотя повышенные уровни КФК обычно отмечаются во время прогрессирования NMS и считаются важным симптомом для диагностики NMS в соответствии с критериями Левенсона, ²⁴ , этот симптом обычно считается неспецифическим и непатогномоничным для синдрома. ^6,23,25 Продолжительность зарегистрированных симптомов колеблется от 1 до 44 дней и, по-видимому, не зависит от дозы. ¹⁴ Кроме того, эти симптомы могут возникать, когда концентрации препарата в крови находятся в терапевтических пределах, а не на токсичных уровнях. ¹³

Несмотря на то, что пациенты не включены специально ни в один из списков диагностических критериев, они могут иметь фиксированный взгляд, напоминающий мутизм, в то время как другие могут быть возбужденными, более психотическими или бредовыми. ¹³ Кроме того, более чем в 80% случаев сообщалось, что изменения психического статуса или мышечная ригидность предшествовали другим признакам и симптомам NMS, что позволяет предположить, что может существовать зарождающаяся форма NMS. ¹⁵

Дифференциальная диагностика. Поскольку симптомы NMS неспецифичны, дифференциальный диагноз NMS был описан как «сбивающий с толку» ¹³ , охватывающий широкий спектр расстройств, которые не обсуждаются в данном описании случая.Важно отметить, что по мере прогрессирования ЗНС, не диагностированного, у пациентов могут проявляться более серьезные симптомы возбуждения, психоза или делирия, и врачи могут ошибочно предполагать, что у пациента обострение своего основного психического заболевания. Например, Kohen ¹⁶ сообщил о случае 66-летней женщины с деменцией Альцгеймера, которая проживала в учреждении квалифицированного сестринского ухода, и у которой NMS был ошибочно диагностирован как ИМП. Пациентка испытала беспокойство, замешательство и возбуждение, в связи с чем ее лечащий врач добавил кветиапин 12.5 мг два раза в день в соответствии с режимом приема лекарств. В течение 2 дней после приема кветиапина у пациента ухудшились симптомы и был отмечен повышенный уровень КФК. Кветиапин был немедленно прекращен, что привело к разрешению ее ЗНС. Эта ошибка может привести к неправильному лечению, например к ошибочному назначению дополнительных антипсихотических препаратов, что только ухудшит клиническую картину пациента.

Персонал домов престарелых часто имеет ограниченное формальное образование и подготовку в области психических расстройств и психопатологии. ⁵ Что касается нашей пациентки, медперсонал признал изменение ее статуса, но был ограничен в понимании всех возможных объяснений этого изменения. Пациент
обратился с симптомами летом с рекордно высокими температурами, что, возможно, объяснило потоотделение. Задокументированная ИМП могла привести к тому, что персонал приписал изменения поведенческого или психического статуса инфекции, как и в отчете о случае Kohen ¹⁶ . Мышечная ригидность с мутизмом или психозом могла быть ошибочно интерпретирована как ухудшение течения шизофрении или болезни Альцгеймера у пациента.Далее следует объяснение диагнозов, которые считались частью дифференциального диагноза для нашего пациента, и почему они были исключены; они включали тепловой удар, серотониновый синдром и холинолитический делирий.

Тепловой удар характеризуется гипертермией, спутанностью сознания, учащенным дыханием и возбуждением и обычно происходит в летние месяцы, когда у нашей пациентки проявлялись симптомы. ²⁷ Однако у пациентов с тепловым ударом кожа сухая.В случае ЗНС у пациентов наблюдается потоотделение и заметно влажная кожа. ¹²

Пациенты с серотониновым синдромом имеют измененное психическое состояние, подобное НМС; однако они обычно беспокойны и возбуждены, ²⁸ , тогда как акинезия и мышечная ригидность являются отличительными чертами NMS. Пациенты с серотониновым синдромом в редких случаях демонстрируют ригидность. Тошнота, рвота и диарея характерны для серотонинового синдрома, но обычно не присутствуют при ЗНС.Кроме того, серотониновый синдром развивается быстро, обычно в течение 24 часов, тогда как NMS развивается в течение 24-72 часов или дольше после введения нейролептика. ^12,14

Считалось, что антихолинергический делирий принимается пациентом по схеме приема лекарств. Признаки холинолитического делирия включают спутанность сознания, гипертермию, сухость кожи, мидриаз и снижение секреции жидкостей организма. ⁷ Напротив, потоотделение и влажная кожа обычно присутствуют при NMS. ¹²

Лечение

После того, как диагноз NMS установлен, прекращение приема антипсихотических препаратов, являющихся причиной этого заболевания, считается первым шагом к улучшению состояния. ^12-15 После прекращения приема препарата NMS восстанавливается примерно через 7-10 дней, и почти все пациенты выздоравливают в течение 30 дней. ¹⁵ Прием клозапина нашей пациентке не был отменен при подозрении на НМС, поскольку лечащий психиатр был обеспокоен рецидивом ее шизофрении.Кроме того, ЗНС не является абсолютным противопоказанием к продолжению антипсихотической терапии.

Поскольку осложнения НМС и отмены нейролептика могут быть серьезными и опасными для жизни, часто требуется экстренный перевод в больницу для поддерживающей терапии. ¹⁵ Следует начать общие поддерживающие меры, включая ежедневный мониторинг уровня КФК, регидратацию и охлаждение, стабилизацию артериального давления, коррекцию жидкостного и электролитного дисбаланса, профилактику тромбоза глубоких вен и нутритивную поддержку. ^12-15 Этих мер часто бывает достаточно для решения проблемы NMS. Пациенты, которым необходимо возобновить прием нейролептиков, должны находиться под тщательным наблюдением, чтобы свести к минимуму риск рецидива. Меры предосторожности включают ожидание не менее 2 недель для возобновления терапии, использование менее эффективных методов лечения, начало с более низкой дозы лекарств и постепенное увеличение дозы, избегание одновременного приема лития и предотвращение обезвоживания. ²⁹

Имеются противоречивые сообщения о пользе использования агонистов дофамина (например, бромокриптина, амантадина) и миорелаксантов (например, дантролена) в качестве лечения. ¹² Дантролен, бромокриптин или амантадин можно назначать пациентам с повышением КФК или гипертермией при поступлении, или тем, кто не реагирует на отмену нейролептика поддерживающей терапией в течение нескольких дней. ²⁹ Дантролен может быть назначен для снижения внутренней температуры тела и жесткости периферических мышц путем ингибирования высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума мышц. ^13-15 Амантадин был эффективен в некоторых случаях, как сообщают Лазарус и его коллеги, ¹³ , и считается, что он обращает вспять блокаду дофаминовых рецепторов, связанную с NMS.Бромокриптин может уменьшить гипертермию и уменьшить ригидность и тепловыделение за счет воздействия на центры терморегуляции в гипоталамусе. ¹³

Заключение

Хотя ЗНС — редкое заболевание, пациенты подвергаются риску его развития всякий раз, когда назначаются антагонисты дофамина. Поскольку симптомы неспецифичны, персонал может легко упустить из виду NMS и ее более легкую частичную форму, однако состояние может стать опасным для жизни, если его не лечить. Таким образом, NMS должна оставаться предметом заботы персонала учреждений LTC, в которых будет находиться все большее число пожилых людей с хроническими и стойкими психическими заболеваниями.Для медицинских работников важно ознакомиться с этим потенциально смертельным побочным эффектом нейролептиков и внимательно следить за его ранними признаками и симптомами, чтобы обеспечить своевременное и оптимальное вмешательство.

Список литературы

1. PubMed Health. Шизофрения. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001925. Обновлено 13 февраля 2012 г. Проверено 21 января 2013 г.

2. Николсон Д., Чиу В. Нейролептический злокачественный синдром. Консультант по гериатрии .2004; 59 (8): 36-40.

3. Грабовски Д.К., Ашбреннер К.А., Фенг З., Мор В. Психическое заболевание в домах престарелых: различия в разных штатах. Департамент здравоохранения. 2009; 28 (3): 689-700. http://content.healthaffairs.org/content/28/3/689.full. По состоянию на 29 января 2013 г.

4. Всемирная организация здравоохранения. Шизофрения. www.who.int/mental_health/management/schizophrenia/en/. По состоянию на 24 января 2013 г.

5. Райхман В.Е., Кац П.Р., ред. Психиатрия в сфере длительного ухода .2-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета; 2009: 427-445.

6. Розенберг И., Ву Д., Роан Д. Стареющий пациент с хронической шизофренией. Анналы долгосрочного ухода: клиническая помощь и старение. 2009; 17 (5): 20-24.

7. Зал RCW, Зал RCW, Чепмен MJ. Антихолинергический синдром: проявления, этиологические факторы, дифференциальный диагноз и лечение. Клиническая гериатрия . 2009; 17 (11): 22-28.

8. Raaska K, Raitasuo, V, Arstila M, Neuvonen PJ.Бактериальная пневмония может повышать концентрацию клозапина в сыворотке крови. Eur J Clin Pharmacol. 2002; 58 (5): 321-322.

9. Линч Т., Прайс А. Влияние метаболизма цитохрома P450 на лекарственный ответ, взаимодействия и побочные эффекты. Я семейный врач. 2007; 76 (3): 391-396.

10. Фателли Ф.М., Герней П., Ливенс И., Анссо М. Нейролептический злокачественный синдром и общий паралич: клинический случай [на французском языке]. Рев Мед Льеж . 2006; 61 (12): 807-811.

11. Дилэй Дж., Деникер П. Лекарственный экстрапирамидный синдром. В: Винкен П.Дж., Брюен Г.В., ред. Справочник по клинической неврологии: болезни базальных ганглиев. Амстердам: Издательство Северной Голландии; 1968: 248-266.

12. Хаддад П.М., Дурсун С.М. Неврологические осложнения психиатрических препаратов: клиника и лечение. Hum Psychopharmacol. 2008; 23 (приложение 1): 15-26.

13. Лазарус А., Манн С.К., Карофф С.Н. Злокачественный нейролептический синдром и связанные с ним состояния .Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая пресса; 1989: 3-56.

14. Холл RC, Appleby B, зал RC. Атипичный злокачественный нейролептический синдром, проявляющийся у пожилых людей в виде лихорадки неизвестного происхождения. South Med J. 2005; 98 (1): 114-117.

15. Карофф С.Н., Кэмпбелл Е.К., Салливан К.А. Злокачественный нейролептический синдром у пациентов пожилого возраста. Эксперт Rev Neurother. 2007; 7 (4): 423-438.

16. Коэн И. Злокачественный нейролептический синдром у резидента учреждения квалифицированного сестринского ухода. Анналы долгосрочного ухода: клиническая помощь и старение. 2008; 16 (9).

17. Анант Дж., Парамесваран С., Гунатилаке С., Бургонье К., Сидхом Т. Нейролептический злокачественный синдром и атипичные антипсихотические препараты. Дж. Клиническая психиатрия . 2004; 65 (4): 464-470.

18. Молина Д., Тингл Л.Т., Лу X. Арипипразол как возбудитель злокачественного нейролептического синдрома: сопроводительный отчет о клиническом случае. Дж. Клиническая психиатрия . 2007; 9 (2): 148-150.

19. Raaska K, Neuvonen PJ.Ципрофлоксацин увеличивает сывороточный клозапин и N-десметилклозапин: исследование на пациентах с шизофренией. Eur J Clin Pharmacol. 2000; 56 (8): 585-589.

20. Брауэрс Э.Е., Соне М., Койперс С. и др. Ципрофлоксацин сильно подавляет метаболизм клозапина: сообщения о двух случаях. Клиническое исследование лекарственных средств . 2009; 29 (1): 59-63.

21. MediLexicon. Жесткость свинцовой трубы. www.medilexicon.com/medicaldictionary.php?t=78649. По состоянию на 29 января 2013 г.

22. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по исправлению психических расстройств. 4-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация; 2000: 735, 795-798.

23. Адитьянджи, Сингх С., Сингх Г., Онг С. Спектральная концепция синдрома нейролептического выравнивания. Br J Психиатрия . 1988; 153: 107-111.

24. Levenson JL. Нейролептический злокачественный синдром. Am J Psychiatry. 1985; 142 (10): 1137-45.

25. Поуп Х. Г. мл., Кек П. Е. Младший, МакЭлрой С.Л. Частота и проявления злокачественного нейролептического синдрома в крупной психиатрической больнице. Am J Psychiatry . 1986; 143 (10): 1227-1233.

26. Мюррей М.Э., Грегори С., Франко К. Нейролептический злокачественный синдром у пожилой женщины с медицинской точки зрения. Клиническая гериатрия. 2004; 12 (9): 32-36.

27. Клиника Мэйо. Тепловой удар. www.mayoclinic.com/health/heat-stroke/DS01025/DSECTION=symptoms. Обновление от 2 сентября 2011 г. По состоянию на 21 января 2013 г.

28. PubMed Health. Серотониновый синдром. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0004531. По состоянию на 21 января 2013 г.

29. Wijdicks EFM. Нейролептический злокачественный синдром. Своевременно. www.uptodate.com/contents/neuroleptic-malignant-syndrome. Обновлено 10 апреля 2012 г. Проверено 21 января 2013 г.

Раскрытие информации:

Авторы сообщают об отсутствии соответствующих финансовых отношений.

Адрес для корреспонденции:

Джули Пуллен, MS, GNP-C

Услуги по долгосрочному уходу на Сент-Винсенте

1101 Северная 27-я улица, офис 101

Биллингс, MT 59101

Джули[email protected]

Злокачественный нейролептический синдром

.