Нейросаркоидоз симптомы: Sarcoidosis and the Nervous System

Sarcoidosis and the Nervous System

Черепная невропатия

Половина всех пациентов с нейросаркоидозом имеют простую черепную невропатию, такую как слабость одной половины лица. Иногда поражаются другие нервы, что вызывает проблемы со слухом, онемение лица, слабость языка, трудности с глотанием или двойное зрение. Пациенты с черепно-мозговой невропатией хорошо и быстро реагируют на стероиды, и состояние обычно полностью проходит.

Другие формы нейросаркоидоза

Из оставшейся половины пациентов две трети страдают лептоменингитом, одна четверть — пахименингитом, а остальные — васкулитической формой. Эти случаи гораздо серьезнее и требуют срочной оценки и лечения:

1. лептоменингит, В этом процессе внутренняя оболочка мозга воспаляется, и воспаление быстро распространяется на мозг, который сам набухает. Это может вызвать множество симптомов, в основном в зависимости от места проникновения и тяжести воспаления. У большинства пациентов развивается головная боль, сонливость, медлительность мышления, а затем появляются другие признаки, такие как слабость или онемение, равновесие, проблемы со зрением и слухом. МРТ всегда ненормальная, а в спинномозговой жидкости обнаруживаются воспалительные клетки.
2. пахименингит, Наружная оболочка головного или спинного мозга воспаляется. Это вызывает головные боли и очаговые неврологические признаки, такие как слабость или онемение с одной стороны, и иногда судороги. Пациенты имеют ненормальное сканирование мозга и иногда могут неправильно диагностировать опухоли головного мозга из-за того, что показано на скане.
3. васкулит, Это наименее распространенная форма нейросаркоидоза, вызванная воспалением в кровеносных сосудах головного мозга. Кровеносные сосуды могут стать заблокированными, и на МРТ можно увидеть небольшие участки воспаления на поверхности мозга. Иногда то, как васкулитуис появляется при сканировании, может быть неверно истолковано как инсульт или рассеянный склероз. Изредка кровеносные сосуды могут сужаться и деформироваться.

Диагноз обычно может быть поставлен после анализов крови и спинномозговой жидкости и МРТ, но иногда необходима биопсия головного или спинного мозга.

Лечение заключается в высокой дозе стероидов, подавлении иммунитета с помощью химиотерапии и иммунотерапевтических препаратов, таких как инфликсимаб. Лечение необходимо не менее 5 лет. Большинство пациентов хорошо реагируют на это лекарство, но их должен тщательно контролировать и, самое главное, невролог с опытом заболевания. Это должна быть междисциплинарная команда, состоящая из врачей-респираторов, ревматологов, эндокринологов, иммунологов и медицинских сестер.

Периферические невропатии

Когда задействована периферическая нервная система (телесные нервы), может развиться состояние, известное как периферическая невропатия. Это происходит примерно у 10% пациентов и вызывает онемение и иногда слабость рук и ног. Это имеет тенденцию быть безболезненным и мягким и не ухудшается.

У некоторых пациентов может быть серьезная проблема, известная как острая демиелинизирующая полирадикулоневропатия, которая развивается в начале системного заболевания, но это улучшается с лечением. У некоторых развиваются мононевропатии, когда поражается только один нерв, например, в руке.

Васкулитическая невропатия является более редким и более тяжелым состоянием, которое всегда быстро ухудшается и поэтому требует срочного лечения.

Невропатия малого волокна

Невропатия мелких волокон является распространенным явлением; пациенты жалуются на жжение в ногах, а иногда и на руках. У большинства пациентов состояние раздражающее, но не ухудшается, но у некоторых оно может быть очень тяжелым и болезненным. Лечение всегда полезно; Препараты против невралгии (такие как Габапентин и Дулоксетин) работают хорошо, а те, у кого очень сильная боль, реагируют на инфликсимаб.

Полимиозит и мышечная боль

Когда мышца поражена, она может быть болезненной и вызывать слабость — это известно как полимиозит. Это также может быть медленно ухудшающаяся проблема с истощением мышц и не причинять боль. Форма полимиозита отвечает на лечение, но редкая форма истощения — нет. Вовлечение мышц происходит только в 5% случаев.

Методы, чтобы понять ваше состояние

Если ваши симптомы свидетельствуют о нейросаркоидозе, ваш врач направит вас к неврологу. Этот врач сопоставит неврологические признаки и симптомы. Физикальное обследование всегда является частью консультации с неврологом. При необходимости они также организуют любые дополнительные тесты, такие как EEC (Electro Encephalo Gram) и MRI (Магнитно-резонансное изображение).

Ранняя диагностика

Эффективность лечения при тяжелых формах нейросаркоидоза может быть значительно улучшена путем раннего и агрессивного лечения, проводимого после исследования в специализированных центрах. Пациенты должны убедиться, что их лечащие врачи понимают нейросаркоидоз в достаточной степени. SarcoidosisUK может помочь им найти подразделения, оказывающие экспертную помощь.

прогноз

Чем раньше назначено лечение и чем сильнее лечение, используемое в данных обстоятельствах, тем выше вероятность того, что пациенты хорошо отреагируют и восстановят разумную неврологическую функцию. Некоторые пациенты страдают от повреждения нервной системы, которое не может быть исправлено, но многие другие действительно поправляются. К счастью, в настоящее время нейросаркоидоз редко является смертельным заболеванием.

Официальный сайт Научного центра неврологии

З.А. Суслина, Б.А. Кистенёв, М.Ю. Максимова, В.А. Моргунов. 
М.: МЕДпресс-информ, 2009. 208 с. ил.

Настоящая монография — итог более чем 16-летнего изучения проблемы нейросаркоидоза в Научном центре неврологии РАМН. Представленные в ней результаты комплексного, динамического, совместного изучения генерализованного саркоидоза специалистами различных дисциплин — неврологами, патологоанатомами и фтизиатрами — позволяют лучше понять характер, клиническую картину и закономерности течения неврологических проявлений при саркоидозе, повысить эффективность проводимых лечебных и профилактических мероприятий.
Книга предназначена для неврологов, ревматологов, врачей иных специальностей, интересующихся проблемой саркоидоза.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Нейросаркоидоз – это проявление системного саркоидоза, представляющее собой прогрессирующее поражение нервной системы. Заболевание характеризуется образованием неказеозных гранулем в ткани головного и спинного мозга, краниальных и периферических нервах. Клиническая картина зависит от локализации гранулем, представлена пирамидными и экстрапирамидными нарушениями, менингеальными симптомами. Возможны психические расстройства, гидроцефалия. В ходе диагностики выполняется КТ и МРТ органов центральной нервной системы, гистологическое исследование внутригрудных лимфатических узлов. Для лечения применяют глюкокортикостероиды.

Общие сведения

Саркоидоз – воспалительное заболевание, характеризующееся образованием гранулем в различных органах (чаще – в легких, лимфоузлах, печени и селезенке). Возникновение нейросаркоидоза свидетельствует о крайне тяжелом и запущенном системном патологическом процессе, в ряде ситуаций – уже некурабельном. Нервная система вовлекается в 10-25% случаев, но клинические симптомы наблюдаются только у 5-10% пациентов. Почти у всех больных наряду с неврологическими проявлениями присутствуют признаки поражения других органов и систем. Изолированный нейросаркоидоз встречается лишь в 11-15% случаев.

Нейросаркоидоз

Причины нейросаркоидоза

На сегодняшний день точный этиологический фактор данной патологии не установлен. Более частую заболеваемость среди близких родственников можно рассматривать как доказательство наследственной предрасположенности. Саркоидоз расценивается как мультифакториальная нозология. Известно несколько триггеров, запускающих гиперергическую клеточную иммунную реакцию. Самые распространенные из них – это инфекционные агенты.

К развитию нейросаркоидоза могут привести антигенные стимулы вирус простого герпеса, Эпштейн-Барр), бактерий (хламидии, боррелии). Фактором окружающей среды, способным провоцировать формирование саркоидных гранулем, является постоянное воздействие пыли металлов (алюминия, кобальта). Относительно курения данные противоречивы. С одной стороны, курение снижает частоту острых форм заболевания, с другой – у курящих пациентов выше процент резистентности к стандартной терапии.

Патогенез

Основным морфологическим субстратом нейросаркоидоза считается неиммунная гранулема. Формирование гранулем во всех органах происходит по одной схеме. Под влиянием неизвестного этиологического агента активируются Т-лимфоциты, выделяющие цитокины (интерлейкин-2, гамма-интерферон), обладающие хемотаксической активностью по отношению к моноцитам, которые в последующем трансформируются в макрофаги, а затем в эпителиоидные клетки.

Они сливаются между собой в гигантские клетки Пирогова-Лангханса, окруженные фибробластами и плазматическими клетками. Конечной стадией являются фиброз и гиалиноз. Постоянно формирующиеся новые гранулемы нарушают функционирование органов. Помимо прочих химических веществ (фактор некроза опухоли и пр.) активированные макрофаги выделяют фермент 1-альфа-гидроксилазу, осуществляющий превращение витамина Д в активную форму. Этим объясняется гиперкальциемия при нейросаркоидозе.

Классификация

В зависимости от локализации саркоидных гранулем различают следующие варианты нейросаркоидоза:

• Головного мозга.




• Спинного мозга.




• Периферической нервной системы.

Нейросаркоидоз головного мозга, в свою очередь, подразделяется на поражение мозжечка, мозговых оболочек, псевдотуморозную (объемный процесс) и многоочаговую формы.

Симптомы нейросаркоидоза

Клиническое течение заболевания крайне переменчиво – оно может быть медленным или быстрым, с ремиссиями или неуклонно прогрессирующим. Задолго до формирования развернутой картины наблюдаются неспецифические симптомы: общая слабость, длительное повышение температуры до субфебрильных цифр. Затем присоединяются признаки, характерные для всех разновидностей саркоидоза: артралгии, миалгии, кожные высыпания в виде узловатой эритемы.

Проявления поражения головного мозга

Самый частый симптом нейросаркоидоза – головная боль различной локализации, постепенно усиливающаяся и принимающая постоянный характер. При вовлечении мозговых оболочек беспокоит тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц. Нарушается координация движений, возникает ощущение скованности в руках и ногах, изменяется походка. Возможен тремор рук как при паркинсонизме. Типично внезапное развитие гемипарезов и гемиплегий с повышением сухожильных и появлением патологических рефлексов.

Страдают когнитивные функции – ухудшается память, снижается концентрация внимания. При прогрессировании процесса изменяется почерк, нарушается понимание речи и пространственное мышление. Более чем у половины пациентов отмечаются психические расстройства. Многие жалуются на бессонницу или кошмарные сновидения. Характерна переменчивость настроения – от эйфории до склонности к депрессии. Очень редко наблюдаются зрительные и слуховые галлюцинации.

Проявления поражения спинного мозга

Для этой разновидности нейросаркоидоза типично медленное развитие радикуломиелопатий в виде корешковых болей и гипералгезии, сменяющейся на гипестезию вплоть до полной утраты чувствительности. Возникают такие симптомы как слабость в конечностях, трофические изменения кожи рук и ног, снижение сухожильных рефлексов (вялый парез или паралич). В тяжелых случаях присоединяются тазовые расстройства (непроизвольное мочеиспускание и дефекация).

Признаки саркоидоза периферических нервов

Часто вовлекаются краниальные нервы, особенно лицевой, что проявляется параличом Белла (онемением кожи и параличом мышц лица), причем двухсторонним. Иногда поражается языкоглоточный нерв, из-за чего нарушается акт глотания. Нередко встречаются полинейропатии – снижается мышечный тонус и чувствительность в конечностях, отмечаются парестезии (ощущение покалывания, жжения, ползания мурашек).

Характерны боли в стопах и голенях, усиливающиеся при ходьбе. Полинейропатиям при нейросаркоидозе сопутствуют вегетативные расстройства – сухость, похолодание, цианоз кожи стоп. Наблюдаются симптомы дисфункции сердечно-сосудистой системы (ортостатическая гипотензия) и желудочно-кишечного тракта вследствие пареза желудка (боли, тяжесть в области эпигастрия, отрыжка тухлым).

Осложнения

Нейросаркоидоз имеет большое количество осложнений, в том числе фатальных. Причинами смерти выступают отек и вклинение головного мозга при гидроцефалии, парез диафрагмы, тромбоэмболии из-за длительной иммобилизации, вызванной тетра- или параплегией. Избыточное раздражение корковых структур гранулемами способно спровоцировать эпилептический припадок.

При нейросаркоидозе в патологический процесс достаточно часто вовлекается гипоталамо-гипофизарная зона с развитием нейроэндокринных расстройств – гиперпролактинемии, несахарного диабета (у 20% больных), гипоталамического гипотиреоза. Вследствие гиперкальциемии ионы кальция откладываются в почечных канальцах и сосудах, что может привести к хронической болезни почек.

Диагностика

Ввиду системности процесса пациентам с нейросаркоидозом требуется мультидисциплинарный подход, необходима совместная курация неврологом и пульмонологом. Так как симптомы довольно неспецифичны, очень важно выявить в анамнезе указание на ранее диагностированный саркоидоз легких. Дополнительное обследование, направленное на уточнение диагноза, включает:

• Лабораторные исследования. В общем анализе крови отмечаются маркеры воспаления – лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови выявляется большая концентрация С-реактивного белка, гамма-глобулинов, ионизированного кальция. Специфичным считается обнаружение высоких цифр ангиотензин-превращающего фермента. В ликворе, полученном при люмбальной пункции, находят лимфоцитарный плеоцитоз, нарушение соотношения CD4:CD8.




• МРТ спинного и головного мозга. На МРТ с контрастированием определяется утолщение мозговых оболочек, признаки гидроцефалии (асимметрия желудочков, расширение базальных цистерн), полиморфные гранулемы с четкими контурами, перифокальным отеком и хорошим накоплением контраста.




• КТ легких. Поскольку нейросаркоидоз практически всегда развивается вторично на фоне легочного саркоидоза, целесообразно выполнение КТ грудной клетки. Методика подтверждает наличие внутригрудной лимфаденопатии, диффузных интерстициальных инфильтратов.




• Гистологическое исследование. Верифицирующий метод диагностики нейросаркоидоза. В биоптате ткани спинного или головного мозга, сенсорного нерва выявляются эпителиоидноклеточные гранулемы, воспалительная инфильтрация, аксональная дегенерация и демиелинизация.

Дифференциальный диагноз нейросаркоидоза проводят с опухолями головного мозга, инсультом, болезнью Паркинсона. При поражении мозговых оболочек заболевание отличают от туберкулезного или вирусного менингита. Необходимо исключить демиелинизирующие патологии (синдром Гийена-Барре, рассеянный склероз), полинейропатии другой этиологии.

Лечение нейросаркоидоза

Консервативная терапия

Все больные подлежат обязательной госпитализации с неврологическое отделение. Основу лечения составляют глюкокортикостероидные препараты (преднизолон, метилпреднизолон). Они подавляют активность воспалительного процесса и препятствуют переходу гранулематозного воспаления в фиброз (его возникновением обусловлена необратимость неврологических нарушений). Поэтому применение глюкокортикоидов наиболее эффективно на ранней стадии болезни.

На фоне лечения гормональными средствами наступает быстрый регресс симптомов и нормализация томографической картины, однако для поддержания ремиссии необходим длительный прием лекарств, поскольку их ранняя отмена неизбежно приводит к рецидиву и ухудшению состояния больного. Исключением является изолированная невропатия лицевого нерва, для лечения которой достаточно короткого 2-недельного курса.

При остром течении нейросаркоидоза лечение следует начинать с пульс-терапии с последующим переходом на ежедневный пероральный прием медикаментов. При резистентности к ГКС или их непереносимости назначают иммуносупрессанты – метотрексат (обязательно с фолиевой кислотой), азатиоприн, циклофосфамид или синтетические противомалярийные препараты (хлорохин, гидроксихлорохин).

В некоторых случаях эффективна лучевая терапия краниальной области. При вовлечении гипоталамо-гипофизарной зоны эндокринологические нарушения имеют необратимый характер, поэтому при их развитии требуется пожизненная заместительная гормонотерапия (при гипотиреозе – левотироксин, при несахарном диабете – аналоги вазопрессина).

Хирургическое лечение

К оперативному удалению гранулем прибегают только в крайних случаях – при неэффективности всех методов консервативной терапии, неуклонном росте образований и развитии грубого неврологического дефицита, угрожающего жизни больного. При этом учитывают, что хирургическое вмешательство само по себе способно ухудшить состояние пациентов с нейросаркоидозом. При гидроцефалии показана экстренная шунтирующая операция.

Прогноз и профилактика

Нейросаркоидоз – тяжелое заболевание с непредсказуемым течением. Благоприятный прогноз возможен лишь у пациентов с полинейропатиями, изолированными краниальными невропатиями или асептическим менингитом. Наиболее неблагоприятный исход наблюдается у больных с множественным поражением ГМ и гидроцефалией. Основной причиной смерти является отек головного мозга.

Профилактика заключается в своевременной диагностике и грамотном лечении легочного саркоидоза. Поскольку нейросаркоидоз предполагает длительное применение ГКС, для своевременного выявления неблагоприятных побочных эффектов необходим регулярный контроль артериального давления, концентрации глюкозы крови и минеральной плотности костной ткани.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Нейросаркоидоз – это проявление системного саркоидоза, представляющее собой прогрессирующее поражение нервной системы. Заболевание характеризуется образованием неказеозных гранулем в ткани головного и спинного мозга, краниальных и периферических нервах. Клиническая картина зависит от локализации гранулем, представлена пирамидными и экстрапирамидными нарушениями, менингеальными симптомами. Возможны психические расстройства, гидроцефалия. В ходе диагностики выполняется КТ и МРТ органов центральной нервной системы, гистологическое исследование внутригрудных лимфатических узлов. Для лечения применяют глюкокортикостероиды.

Общие сведения

Саркоидоз – воспалительное заболевание, характеризующееся образованием гранулем в различных органах (чаще – в легких, лимфоузлах, печени и селезенке). Возникновение нейросаркоидоза свидетельствует о крайне тяжелом и запущенном системном патологическом процессе, в ряде ситуаций – уже некурабельном. Нервная система вовлекается в 10-25% случаев, но клинические симптомы наблюдаются только у 5-10% пациентов. Почти у всех больных наряду с неврологическими проявлениями присутствуют признаки поражения других органов и систем. Изолированный нейросаркоидоз встречается лишь в 11-15% случаев.

Нейросаркоидоз

Причины нейросаркоидоза

На сегодняшний день точный этиологический фактор данной патологии не установлен. Более частую заболеваемость среди близких родственников можно рассматривать как доказательство наследственной предрасположенности. Саркоидоз расценивается как мультифакториальная нозология. Известно несколько триггеров, запускающих гиперергическую клеточную иммунную реакцию. Самые распространенные из них – это инфекционные агенты.

К развитию нейросаркоидоза могут привести антигенные стимулы вирус простого герпеса, Эпштейн-Барр), бактерий (хламидии, боррелии). Фактором окружающей среды, способным провоцировать формирование саркоидных гранулем, является постоянное воздействие пыли металлов (алюминия, кобальта). Относительно курения данные противоречивы. С одной стороны, курение снижает частоту острых форм заболевания, с другой – у курящих пациентов выше процент резистентности к стандартной терапии.

Патогенез

Основным морфологическим субстратом нейросаркоидоза считается неиммунная гранулема. Формирование гранулем во всех органах происходит по одной схеме. Под влиянием неизвестного этиологического агента активируются Т-лимфоциты, выделяющие цитокины (интерлейкин-2, гамма-интерферон), обладающие хемотаксической активностью по отношению к моноцитам, которые в последующем трансформируются в макрофаги, а затем в эпителиоидные клетки.

Они сливаются между собой в гигантские клетки Пирогова-Лангханса, окруженные фибробластами и плазматическими клетками. Конечной стадией являются фиброз и гиалиноз. Постоянно формирующиеся новые гранулемы нарушают функционирование органов. Помимо прочих химических веществ (фактор некроза опухоли и пр.) активированные макрофаги выделяют фермент 1-альфа-гидроксилазу, осуществляющий превращение витамина Д в активную форму. Этим объясняется гиперкальциемия при нейросаркоидозе.

Классификация

В зависимости от локализации саркоидных гранулем различают следующие варианты нейросаркоидоза:

• Головного мозга.




• Спинного мозга.




• Периферической нервной системы.

Нейросаркоидоз головного мозга, в свою очередь, подразделяется на поражение мозжечка, мозговых оболочек, псевдотуморозную (объемный процесс) и многоочаговую формы.

Симптомы нейросаркоидоза

Клиническое течение заболевания крайне переменчиво – оно может быть медленным или быстрым, с ремиссиями или неуклонно прогрессирующим. Задолго до формирования развернутой картины наблюдаются неспецифические симптомы: общая слабость, длительное повышение температуры до субфебрильных цифр. Затем присоединяются признаки, характерные для всех разновидностей саркоидоза: артралгии, миалгии, кожные высыпания в виде узловатой эритемы.

Проявления поражения головного мозга

Самый частый симптом нейросаркоидоза – головная боль различной локализации, постепенно усиливающаяся и принимающая постоянный характер. При вовлечении мозговых оболочек беспокоит тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц. Нарушается координация движений, возникает ощущение скованности в руках и ногах, изменяется походка. Возможен тремор рук как при паркинсонизме. Типично внезапное развитие гемипарезов и гемиплегий с повышением сухожильных и появлением патологических рефлексов.

Страдают когнитивные функции – ухудшается память, снижается концентрация внимания. При прогрессировании процесса изменяется почерк, нарушается понимание речи и пространственное мышление. Более чем у половины пациентов отмечаются психические расстройства. Многие жалуются на бессонницу или кошмарные сновидения. Характерна переменчивость настроения – от эйфории до склонности к депрессии. Очень редко наблюдаются зрительные и слуховые галлюцинации.

Проявления поражения спинного мозга

Для этой разновидности нейросаркоидоза типично медленное развитие радикуломиелопатий в виде корешковых болей и гипералгезии, сменяющейся на гипестезию вплоть до полной утраты чувствительности. Возникают такие симптомы как слабость в конечностях, трофические изменения кожи рук и ног, снижение сухожильных рефлексов (вялый парез или паралич). В тяжелых случаях присоединяются тазовые расстройства (непроизвольное мочеиспускание и дефекация).

Признаки саркоидоза периферических нервов

Часто вовлекаются краниальные нервы, особенно лицевой, что проявляется параличом Белла (онемением кожи и параличом мышц лица), причем двухсторонним. Иногда поражается языкоглоточный нерв, из-за чего нарушается акт глотания. Нередко встречаются полинейропатии – снижается мышечный тонус и чувствительность в конечностях, отмечаются парестезии (ощущение покалывания, жжения, ползания мурашек).

Характерны боли в стопах и голенях, усиливающиеся при ходьбе. Полинейропатиям при нейросаркоидозе сопутствуют вегетативные расстройства – сухость, похолодание, цианоз кожи стоп. Наблюдаются симптомы дисфункции сердечно-сосудистой системы (ортостатическая гипотензия) и желудочно-кишечного тракта вследствие пареза желудка (боли, тяжесть в области эпигастрия, отрыжка тухлым).

Осложнения

Нейросаркоидоз имеет большое количество осложнений, в том числе фатальных. Причинами смерти выступают отек и вклинение головного мозга при гидроцефалии, парез диафрагмы, тромбоэмболии из-за длительной иммобилизации, вызванной тетра- или параплегией. Избыточное раздражение корковых структур гранулемами способно спровоцировать эпилептический припадок.

При нейросаркоидозе в патологический процесс достаточно часто вовлекается гипоталамо-гипофизарная зона с развитием нейроэндокринных расстройств – гиперпролактинемии, несахарного диабета (у 20% больных), гипоталамического гипотиреоза. Вследствие гиперкальциемии ионы кальция откладываются в почечных канальцах и сосудах, что может привести к хронической болезни почек.

Диагностика

Ввиду системности процесса пациентам с нейросаркоидозом требуется мультидисциплинарный подход, необходима совместная курация неврологом и пульмонологом. Так как симптомы довольно неспецифичны, очень важно выявить в анамнезе указание на ранее диагностированный саркоидоз легких. Дополнительное обследование, направленное на уточнение диагноза, включает:

• Лабораторные исследования. В общем анализе крови отмечаются маркеры воспаления – лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови выявляется большая концентрация С-реактивного белка, гамма-глобулинов, ионизированного кальция. Специфичным считается обнаружение высоких цифр ангиотензин-превращающего фермента. В ликворе, полученном при люмбальной пункции, находят лимфоцитарный плеоцитоз, нарушение соотношения CD4:CD8.




• МРТ спинного и головного мозга. На МРТ с контрастированием определяется утолщение мозговых оболочек, признаки гидроцефалии (асимметрия желудочков, расширение базальных цистерн), полиморфные гранулемы с четкими контурами, перифокальным отеком и хорошим накоплением контраста.




• КТ легких. Поскольку нейросаркоидоз практически всегда развивается вторично на фоне легочного саркоидоза, целесообразно выполнение КТ грудной клетки. Методика подтверждает наличие внутригрудной лимфаденопатии, диффузных интерстициальных инфильтратов.




• Гистологическое исследование. Верифицирующий метод диагностики нейросаркоидоза. В биоптате ткани спинного или головного мозга, сенсорного нерва выявляются эпителиоидноклеточные гранулемы, воспалительная инфильтрация, аксональная дегенерация и демиелинизация.

Дифференциальный диагноз нейросаркоидоза проводят с опухолями головного мозга, инсультом, болезнью Паркинсона. При поражении мозговых оболочек заболевание отличают от туберкулезного или вирусного менингита. Необходимо исключить демиелинизирующие патологии (синдром Гийена-Барре, рассеянный склероз), полинейропатии другой этиологии.

Лечение нейросаркоидоза

Консервативная терапия

Все больные подлежат обязательной госпитализации с неврологическое отделение. Основу лечения составляют глюкокортикостероидные препараты (преднизолон, метилпреднизолон). Они подавляют активность воспалительного процесса и препятствуют переходу гранулематозного воспаления в фиброз (его возникновением обусловлена необратимость неврологических нарушений). Поэтому применение глюкокортикоидов наиболее эффективно на ранней стадии болезни.

На фоне лечения гормональными средствами наступает быстрый регресс симптомов и нормализация томографической картины, однако для поддержания ремиссии необходим длительный прием лекарств, поскольку их ранняя отмена неизбежно приводит к рецидиву и ухудшению состояния больного. Исключением является изолированная невропатия лицевого нерва, для лечения которой достаточно короткого 2-недельного курса.

При остром течении нейросаркоидоза лечение следует начинать с пульс-терапии с последующим переходом на ежедневный пероральный прием медикаментов. При резистентности к ГКС или их непереносимости назначают иммуносупрессанты – метотрексат (обязательно с фолиевой кислотой), азатиоприн, циклофосфамид или синтетические противомалярийные препараты (хлорохин, гидроксихлорохин).

В некоторых случаях эффективна лучевая терапия краниальной области. При вовлечении гипоталамо-гипофизарной зоны эндокринологические нарушения имеют необратимый характер, поэтому при их развитии требуется пожизненная заместительная гормонотерапия (при гипотиреозе – левотироксин, при несахарном диабете – аналоги вазопрессина).

Хирургическое лечение

К оперативному удалению гранулем прибегают только в крайних случаях – при неэффективности всех методов консервативной терапии, неуклонном росте образований и развитии грубого неврологического дефицита, угрожающего жизни больного. При этом учитывают, что хирургическое вмешательство само по себе способно ухудшить состояние пациентов с нейросаркоидозом. При гидроцефалии показана экстренная шунтирующая операция.

Прогноз и профилактика

Нейросаркоидоз – тяжелое заболевание с непредсказуемым течением. Благоприятный прогноз возможен лишь у пациентов с полинейропатиями, изолированными краниальными невропатиями или асептическим менингитом. Наиболее неблагоприятный исход наблюдается у больных с множественным поражением ГМ и гидроцефалией. Основной причиной смерти является отек головного мозга.

Профилактика заключается в своевременной диагностике и грамотном лечении легочного саркоидоза. Поскольку нейросаркоидоз предполагает длительное применение ГКС, для своевременного выявления неблагоприятных побочных эффектов необходим регулярный контроль артериального давления, концентрации глюкозы крови и минеральной плотности костной ткани.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Нейросаркоидоз – это проявление системного саркоидоза, представляющее собой прогрессирующее поражение нервной системы. Заболевание характеризуется образованием неказеозных гранулем в ткани головного и спинного мозга, краниальных и периферических нервах. Клиническая картина зависит от локализации гранулем, представлена пирамидными и экстрапирамидными нарушениями, менингеальными симптомами. Возможны психические расстройства, гидроцефалия. В ходе диагностики выполняется КТ и МРТ органов центральной нервной системы, гистологическое исследование внутригрудных лимфатических узлов. Для лечения применяют глюкокортикостероиды.

Общие сведения

Саркоидоз – воспалительное заболевание, характеризующееся образованием гранулем в различных органах (чаще – в легких, лимфоузлах, печени и селезенке). Возникновение нейросаркоидоза свидетельствует о крайне тяжелом и запущенном системном патологическом процессе, в ряде ситуаций – уже некурабельном. Нервная система вовлекается в 10-25% случаев, но клинические симптомы наблюдаются только у 5-10% пациентов. Почти у всех больных наряду с неврологическими проявлениями присутствуют признаки поражения других органов и систем. Изолированный нейросаркоидоз встречается лишь в 11-15% случаев.

Нейросаркоидоз

Причины нейросаркоидоза

На сегодняшний день точный этиологический фактор данной патологии не установлен. Более частую заболеваемость среди близких родственников можно рассматривать как доказательство наследственной предрасположенности. Саркоидоз расценивается как мультифакториальная нозология. Известно несколько триггеров, запускающих гиперергическую клеточную иммунную реакцию. Самые распространенные из них – это инфекционные агенты.

К развитию нейросаркоидоза могут привести антигенные стимулы вирус простого герпеса, Эпштейн-Барр), бактерий (хламидии, боррелии). Фактором окружающей среды, способным провоцировать формирование саркоидных гранулем, является постоянное воздействие пыли металлов (алюминия, кобальта). Относительно курения данные противоречивы. С одной стороны, курение снижает частоту острых форм заболевания, с другой – у курящих пациентов выше процент резистентности к стандартной терапии.

Патогенез

Основным морфологическим субстратом нейросаркоидоза считается неиммунная гранулема. Формирование гранулем во всех органах происходит по одной схеме. Под влиянием неизвестного этиологического агента активируются Т-лимфоциты, выделяющие цитокины (интерлейкин-2, гамма-интерферон), обладающие хемотаксической активностью по отношению к моноцитам, которые в последующем трансформируются в макрофаги, а затем в эпителиоидные клетки.

Они сливаются между собой в гигантские клетки Пирогова-Лангханса, окруженные фибробластами и плазматическими клетками. Конечной стадией являются фиброз и гиалиноз. Постоянно формирующиеся новые гранулемы нарушают функционирование органов. Помимо прочих химических веществ (фактор некроза опухоли и пр.) активированные макрофаги выделяют фермент 1-альфа-гидроксилазу, осуществляющий превращение витамина Д в активную форму. Этим объясняется гиперкальциемия при нейросаркоидозе.

Классификация

В зависимости от локализации саркоидных гранулем различают следующие варианты нейросаркоидоза:

• Головного мозга.




• Спинного мозга.




• Периферической нервной системы.

Нейросаркоидоз головного мозга, в свою очередь, подразделяется на поражение мозжечка, мозговых оболочек, псевдотуморозную (объемный процесс) и многоочаговую формы.

Симптомы нейросаркоидоза

Клиническое течение заболевания крайне переменчиво – оно может быть медленным или быстрым, с ремиссиями или неуклонно прогрессирующим. Задолго до формирования развернутой картины наблюдаются неспецифические симптомы: общая слабость, длительное повышение температуры до субфебрильных цифр. Затем присоединяются признаки, характерные для всех разновидностей саркоидоза: артралгии, миалгии, кожные высыпания в виде узловатой эритемы.

Проявления поражения головного мозга

Самый частый симптом нейросаркоидоза – головная боль различной локализации, постепенно усиливающаяся и принимающая постоянный характер. При вовлечении мозговых оболочек беспокоит тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц. Нарушается координация движений, возникает ощущение скованности в руках и ногах, изменяется походка. Возможен тремор рук как при паркинсонизме. Типично внезапное развитие гемипарезов и гемиплегий с повышением сухожильных и появлением патологических рефлексов.

Страдают когнитивные функции – ухудшается память, снижается концентрация внимания. При прогрессировании процесса изменяется почерк, нарушается понимание речи и пространственное мышление. Более чем у половины пациентов отмечаются психические расстройства. Многие жалуются на бессонницу или кошмарные сновидения. Характерна переменчивость настроения – от эйфории до склонности к депрессии. Очень редко наблюдаются зрительные и слуховые галлюцинации.

Проявления поражения спинного мозга

Для этой разновидности нейросаркоидоза типично медленное развитие радикуломиелопатий в виде корешковых болей и гипералгезии, сменяющейся на гипестезию вплоть до полной утраты чувствительности. Возникают такие симптомы как слабость в конечностях, трофические изменения кожи рук и ног, снижение сухожильных рефлексов (вялый парез или паралич). В тяжелых случаях присоединяются тазовые расстройства (непроизвольное мочеиспускание и дефекация).

Признаки саркоидоза периферических нервов

Часто вовлекаются краниальные нервы, особенно лицевой, что проявляется параличом Белла (онемением кожи и параличом мышц лица), причем двухсторонним. Иногда поражается языкоглоточный нерв, из-за чего нарушается акт глотания. Нередко встречаются полинейропатии – снижается мышечный тонус и чувствительность в конечностях, отмечаются парестезии (ощущение покалывания, жжения, ползания мурашек).

Характерны боли в стопах и голенях, усиливающиеся при ходьбе. Полинейропатиям при нейросаркоидозе сопутствуют вегетативные расстройства – сухость, похолодание, цианоз кожи стоп. Наблюдаются симптомы дисфункции сердечно-сосудистой системы (ортостатическая гипотензия) и желудочно-кишечного тракта вследствие пареза желудка (боли, тяжесть в области эпигастрия, отрыжка тухлым).

Осложнения

Нейросаркоидоз имеет большое количество осложнений, в том числе фатальных. Причинами смерти выступают отек и вклинение головного мозга при гидроцефалии, парез диафрагмы, тромбоэмболии из-за длительной иммобилизации, вызванной тетра- или параплегией. Избыточное раздражение корковых структур гранулемами способно спровоцировать эпилептический припадок.

При нейросаркоидозе в патологический процесс достаточно часто вовлекается гипоталамо-гипофизарная зона с развитием нейроэндокринных расстройств – гиперпролактинемии, несахарного диабета (у 20% больных), гипоталамического гипотиреоза. Вследствие гиперкальциемии ионы кальция откладываются в почечных канальцах и сосудах, что может привести к хронической болезни почек.

Диагностика

Ввиду системности процесса пациентам с нейросаркоидозом требуется мультидисциплинарный подход, необходима совместная курация неврологом и пульмонологом. Так как симптомы довольно неспецифичны, очень важно выявить в анамнезе указание на ранее диагностированный саркоидоз легких. Дополнительное обследование, направленное на уточнение диагноза, включает:

• Лабораторные исследования. В общем анализе крови отмечаются маркеры воспаления – лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови выявляется большая концентрация С-реактивного белка, гамма-глобулинов, ионизированного кальция. Специфичным считается обнаружение высоких цифр ангиотензин-превращающего фермента. В ликворе, полученном при люмбальной пункции, находят лимфоцитарный плеоцитоз, нарушение соотношения CD4:CD8.




• МРТ спинного и головного мозга. На МРТ с контрастированием определяется утолщение мозговых оболочек, признаки гидроцефалии (асимметрия желудочков, расширение базальных цистерн), полиморфные гранулемы с четкими контурами, перифокальным отеком и хорошим накоплением контраста.




• КТ легких. Поскольку нейросаркоидоз практически всегда развивается вторично на фоне легочного саркоидоза, целесообразно выполнение КТ грудной клетки. Методика подтверждает наличие внутригрудной лимфаденопатии, диффузных интерстициальных инфильтратов.




• Гистологическое исследование. Верифицирующий метод диагностики нейросаркоидоза. В биоптате ткани спинного или головного мозга, сенсорного нерва выявляются эпителиоидноклеточные гранулемы, воспалительная инфильтрация, аксональная дегенерация и демиелинизация.

Дифференциальный диагноз нейросаркоидоза проводят с опухолями головного мозга, инсультом, болезнью Паркинсона. При поражении мозговых оболочек заболевание отличают от туберкулезного или вирусного менингита. Необходимо исключить демиелинизирующие патологии (синдром Гийена-Барре, рассеянный склероз), полинейропатии другой этиологии.

Лечение нейросаркоидоза

Консервативная терапия

Все больные подлежат обязательной госпитализации с неврологическое отделение. Основу лечения составляют глюкокортикостероидные препараты (преднизолон, метилпреднизолон). Они подавляют активность воспалительного процесса и препятствуют переходу гранулематозного воспаления в фиброз (его возникновением обусловлена необратимость неврологических нарушений). Поэтому применение глюкокортикоидов наиболее эффективно на ранней стадии болезни.

На фоне лечения гормональными средствами наступает быстрый регресс симптомов и нормализация томографической картины, однако для поддержания ремиссии необходим длительный прием лекарств, поскольку их ранняя отмена неизбежно приводит к рецидиву и ухудшению состояния больного. Исключением является изолированная невропатия лицевого нерва, для лечения которой достаточно короткого 2-недельного курса.

При остром течении нейросаркоидоза лечение следует начинать с пульс-терапии с последующим переходом на ежедневный пероральный прием медикаментов. При резистентности к ГКС или их непереносимости назначают иммуносупрессанты – метотрексат (обязательно с фолиевой кислотой), азатиоприн, циклофосфамид или синтетические противомалярийные препараты (хлорохин, гидроксихлорохин).

В некоторых случаях эффективна лучевая терапия краниальной области. При вовлечении гипоталамо-гипофизарной зоны эндокринологические нарушения имеют необратимый характер, поэтому при их развитии требуется пожизненная заместительная гормонотерапия (при гипотиреозе – левотироксин, при несахарном диабете – аналоги вазопрессина).

Хирургическое лечение

К оперативному удалению гранулем прибегают только в крайних случаях – при неэффективности всех методов консервативной терапии, неуклонном росте образований и развитии грубого неврологического дефицита, угрожающего жизни больного. При этом учитывают, что хирургическое вмешательство само по себе способно ухудшить состояние пациентов с нейросаркоидозом. При гидроцефалии показана экстренная шунтирующая операция.

Прогноз и профилактика

Нейросаркоидоз – тяжелое заболевание с непредсказуемым течением. Благоприятный прогноз возможен лишь у пациентов с полинейропатиями, изолированными краниальными невропатиями или асептическим менингитом. Наиболее неблагоприятный исход наблюдается у больных с множественным поражением ГМ и гидроцефалией. Основной причиной смерти является отек головного мозга.

Профилактика заключается в своевременной диагностике и грамотном лечении легочного саркоидоза. Поскольку нейросаркоидоз предполагает длительное применение ГКС, для своевременного выявления неблагоприятных побочных эффектов необходим регулярный контроль артериального давления, концентрации глюкозы крови и минеральной плотности костной ткани.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Нейросаркоидоз – это проявление системного саркоидоза, представляющее собой прогрессирующее поражение нервной системы. Заболевание характеризуется образованием неказеозных гранулем в ткани головного и спинного мозга, краниальных и периферических нервах. Клиническая картина зависит от локализации гранулем, представлена пирамидными и экстрапирамидными нарушениями, менингеальными симптомами. Возможны психические расстройства, гидроцефалия. В ходе диагностики выполняется КТ и МРТ органов центральной нервной системы, гистологическое исследование внутригрудных лимфатических узлов. Для лечения применяют глюкокортикостероиды.

Общие сведения

Саркоидоз – воспалительное заболевание, характеризующееся образованием гранулем в различных органах (чаще – в легких, лимфоузлах, печени и селезенке). Возникновение нейросаркоидоза свидетельствует о крайне тяжелом и запущенном системном патологическом процессе, в ряде ситуаций – уже некурабельном. Нервная система вовлекается в 10-25% случаев, но клинические симптомы наблюдаются только у 5-10% пациентов. Почти у всех больных наряду с неврологическими проявлениями присутствуют признаки поражения других органов и систем. Изолированный нейросаркоидоз встречается лишь в 11-15% случаев.

Нейросаркоидоз

Причины нейросаркоидоза

На сегодняшний день точный этиологический фактор данной патологии не установлен. Более частую заболеваемость среди близких родственников можно рассматривать как доказательство наследственной предрасположенности. Саркоидоз расценивается как мультифакториальная нозология. Известно несколько триггеров, запускающих гиперергическую клеточную иммунную реакцию. Самые распространенные из них – это инфекционные агенты.

К развитию нейросаркоидоза могут привести антигенные стимулы вирус простого герпеса, Эпштейн-Барр), бактерий (хламидии, боррелии). Фактором окружающей среды, способным провоцировать формирование саркоидных гранулем, является постоянное воздействие пыли металлов (алюминия, кобальта). Относительно курения данные противоречивы. С одной стороны, курение снижает частоту острых форм заболевания, с другой – у курящих пациентов выше процент резистентности к стандартной терапии.

Патогенез

Основным морфологическим субстратом нейросаркоидоза считается неиммунная гранулема. Формирование гранулем во всех органах происходит по одной схеме. Под влиянием неизвестного этиологического агента активируются Т-лимфоциты, выделяющие цитокины (интерлейкин-2, гамма-интерферон), обладающие хемотаксической активностью по отношению к моноцитам, которые в последующем трансформируются в макрофаги, а затем в эпителиоидные клетки.

Они сливаются между собой в гигантские клетки Пирогова-Лангханса, окруженные фибробластами и плазматическими клетками. Конечной стадией являются фиброз и гиалиноз. Постоянно формирующиеся новые гранулемы нарушают функционирование органов. Помимо прочих химических веществ (фактор некроза опухоли и пр.) активированные макрофаги выделяют фермент 1-альфа-гидроксилазу, осуществляющий превращение витамина Д в активную форму. Этим объясняется гиперкальциемия при нейросаркоидозе.

Классификация

В зависимости от локализации саркоидных гранулем различают следующие варианты нейросаркоидоза:

• Головного мозга.




• Спинного мозга.




• Периферической нервной системы.

Нейросаркоидоз головного мозга, в свою очередь, подразделяется на поражение мозжечка, мозговых оболочек, псевдотуморозную (объемный процесс) и многоочаговую формы.

Симптомы нейросаркоидоза

Клиническое течение заболевания крайне переменчиво – оно может быть медленным или быстрым, с ремиссиями или неуклонно прогрессирующим. Задолго до формирования развернутой картины наблюдаются неспецифические симптомы: общая слабость, длительное повышение температуры до субфебрильных цифр. Затем присоединяются признаки, характерные для всех разновидностей саркоидоза: артралгии, миалгии, кожные высыпания в виде узловатой эритемы.

Проявления поражения головного мозга

Самый частый симптом нейросаркоидоза – головная боль различной локализации, постепенно усиливающаяся и принимающая постоянный характер. При вовлечении мозговых оболочек беспокоит тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц. Нарушается координация движений, возникает ощущение скованности в руках и ногах, изменяется походка. Возможен тремор рук как при паркинсонизме. Типично внезапное развитие гемипарезов и гемиплегий с повышением сухожильных и появлением патологических рефлексов.

Страдают когнитивные функции – ухудшается память, снижается концентрация внимания. При прогрессировании процесса изменяется почерк, нарушается понимание речи и пространственное мышление. Более чем у половины пациентов отмечаются психические расстройства. Многие жалуются на бессонницу или кошмарные сновидения. Характерна переменчивость настроения – от эйфории до склонности к депрессии. Очень редко наблюдаются зрительные и слуховые галлюцинации.

Проявления поражения спинного мозга

Для этой разновидности нейросаркоидоза типично медленное развитие радикуломиелопатий в виде корешковых болей и гипералгезии, сменяющейся на гипестезию вплоть до полной утраты чувствительности. Возникают такие симптомы как слабость в конечностях, трофические изменения кожи рук и ног, снижение сухожильных рефлексов (вялый парез или паралич). В тяжелых случаях присоединяются тазовые расстройства (непроизвольное мочеиспускание и дефекация).

Признаки саркоидоза периферических нервов

Часто вовлекаются краниальные нервы, особенно лицевой, что проявляется параличом Белла (онемением кожи и параличом мышц лица), причем двухсторонним. Иногда поражается языкоглоточный нерв, из-за чего нарушается акт глотания. Нередко встречаются полинейропатии – снижается мышечный тонус и чувствительность в конечностях, отмечаются парестезии (ощущение покалывания, жжения, ползания мурашек).

Характерны боли в стопах и голенях, усиливающиеся при ходьбе. Полинейропатиям при нейросаркоидозе сопутствуют вегетативные расстройства – сухость, похолодание, цианоз кожи стоп. Наблюдаются симптомы дисфункции сердечно-сосудистой системы (ортостатическая гипотензия) и желудочно-кишечного тракта вследствие пареза желудка (боли, тяжесть в области эпигастрия, отрыжка тухлым).

Осложнения

Нейросаркоидоз имеет большое количество осложнений, в том числе фатальных. Причинами смерти выступают отек и вклинение головного мозга при гидроцефалии, парез диафрагмы, тромбоэмболии из-за длительной иммобилизации, вызванной тетра- или параплегией. Избыточное раздражение корковых структур гранулемами способно спровоцировать эпилептический припадок.

При нейросаркоидозе в патологический процесс достаточно часто вовлекается гипоталамо-гипофизарная зона с развитием нейроэндокринных расстройств – гиперпролактинемии, несахарного диабета (у 20% больных), гипоталамического гипотиреоза. Вследствие гиперкальциемии ионы кальция откладываются в почечных канальцах и сосудах, что может привести к хронической болезни почек.

Диагностика

Ввиду системности процесса пациентам с нейросаркоидозом требуется мультидисциплинарный подход, необходима совместная курация неврологом и пульмонологом. Так как симптомы довольно неспецифичны, очень важно выявить в анамнезе указание на ранее диагностированный саркоидоз легких. Дополнительное обследование, направленное на уточнение диагноза, включает:

• Лабораторные исследования. В общем анализе крови отмечаются маркеры воспаления – лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови выявляется большая концентрация С-реактивного белка, гамма-глобулинов, ионизированного кальция. Специфичным считается обнаружение высоких цифр ангиотензин-превращающего фермента. В ликворе, полученном при люмбальной пункции, находят лимфоцитарный плеоцитоз, нарушение соотношения CD4:CD8.




• МРТ спинного и головного мозга. На МРТ с контрастированием определяется утолщение мозговых оболочек, признаки гидроцефалии (асимметрия желудочков, расширение базальных цистерн), полиморфные гранулемы с четкими контурами, перифокальным отеком и хорошим накоплением контраста.




• КТ легких. Поскольку нейросаркоидоз практически всегда развивается вторично на фоне легочного саркоидоза, целесообразно выполнение КТ грудной клетки. Методика подтверждает наличие внутригрудной лимфаденопатии, диффузных интерстициальных инфильтратов.




• Гистологическое исследование. Верифицирующий метод диагностики нейросаркоидоза. В биоптате ткани спинного или головного мозга, сенсорного нерва выявляются эпителиоидноклеточные гранулемы, воспалительная инфильтрация, аксональная дегенерация и демиелинизация.

Дифференциальный диагноз нейросаркоидоза проводят с опухолями головного мозга, инсультом, болезнью Паркинсона. При поражении мозговых оболочек заболевание отличают от туберкулезного или вирусного менингита. Необходимо исключить демиелинизирующие патологии (синдром Гийена-Барре, рассеянный склероз), полинейропатии другой этиологии.

Лечение нейросаркоидоза

Консервативная терапия

Все больные подлежат обязательной госпитализации с неврологическое отделение. Основу лечения составляют глюкокортикостероидные препараты (преднизолон, метилпреднизолон). Они подавляют активность воспалительного процесса и препятствуют переходу гранулематозного воспаления в фиброз (его возникновением обусловлена необратимость неврологических нарушений). Поэтому применение глюкокортикоидов наиболее эффективно на ранней стадии болезни.

На фоне лечения гормональными средствами наступает быстрый регресс симптомов и нормализация томографической картины, однако для поддержания ремиссии необходим длительный прием лекарств, поскольку их ранняя отмена неизбежно приводит к рецидиву и ухудшению состояния больного. Исключением является изолированная невропатия лицевого нерва, для лечения которой достаточно короткого 2-недельного курса.

При остром течении нейросаркоидоза лечение следует начинать с пульс-терапии с последующим переходом на ежедневный пероральный прием медикаментов. При резистентности к ГКС или их непереносимости назначают иммуносупрессанты – метотрексат (обязательно с фолиевой кислотой), азатиоприн, циклофосфамид или синтетические противомалярийные препараты (хлорохин, гидроксихлорохин).

В некоторых случаях эффективна лучевая терапия краниальной области. При вовлечении гипоталамо-гипофизарной зоны эндокринологические нарушения имеют необратимый характер, поэтому при их развитии требуется пожизненная заместительная гормонотерапия (при гипотиреозе – левотироксин, при несахарном диабете – аналоги вазопрессина).

Хирургическое лечение

К оперативному удалению гранулем прибегают только в крайних случаях – при неэффективности всех методов консервативной терапии, неуклонном росте образований и развитии грубого неврологического дефицита, угрожающего жизни больного. При этом учитывают, что хирургическое вмешательство само по себе способно ухудшить состояние пациентов с нейросаркоидозом. При гидроцефалии показана экстренная шунтирующая операция.

Прогноз и профилактика

Нейросаркоидоз – тяжелое заболевание с непредсказуемым течением. Благоприятный прогноз возможен лишь у пациентов с полинейропатиями, изолированными краниальными невропатиями или асептическим менингитом. Наиболее неблагоприятный исход наблюдается у больных с множественным поражением ГМ и гидроцефалией. Основной причиной смерти является отек головного мозга.

Профилактика заключается в своевременной диагностике и грамотном лечении легочного саркоидоза. Поскольку нейросаркоидоз предполагает длительное применение ГКС, для своевременного выявления неблагоприятных побочных эффектов необходим регулярный контроль артериального давления, концентрации глюкозы крови и минеральной плотности костной ткани.

Нейросаркоидоз | Рамазанов | Российский неврологический журнал

1. Суслина З.А., Кистенев Б.А., Максимова М.Ю., Моргунов В.А. Нейросаркоидоз. М.; МЕДпресс-информ; 2009:208.

2. Мозолевский Ю.В., Ахмеджанова Л.Т., Суслова Е.Ю., Яхно Н.Н. Изолированный нейросаркоидоз. Неврологический журнал. 2013;(6):33–39.

3. Lacomis D. Neurosarcoidosis. Curr. Neuropharmacol. 2011;9(3):429–436. https://doi.org/10.2174/157015911796557975

4. Hunninghake G.W., Costabel U., Ando M., Baughman R., Cordier J.F., du Bois R. et al. Statement on sarcoidosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999;160(2):736–755. https://doi.org/10.1164/ajrccm.160.2.ats4-99

5. Ungprasert P., Ryu J.H., Matteson E.L. Clinical Manifestations, Diagnosis, and Treatment of Sarcoidosis. Mayo Clin. Proc. Innov. Qual. Outcomes. 2019;3(3):358–375. https://doi.org/10.1016/j.mayocpiqo.2019.04.006

6. Zajicek J., Scolding N., Foster O., Rovaris M., Evanson J., Moseley I.F. et al. Central nervous system sarcoidosis-diagnosis and management. Quart. J. Med. 1999;92(2):103–117. https://doi.org/10.1093/qjmed/92.2.103

7. Judson M.A. Extrapulmonary sarcoidosis. Semin. Respir. Crit. Care Med. 2007;28(1):83–101. https://doi.org/10.1055/s-2007-970335

8. Galassi G., Gibertoni M., Mancini A., Nemni R., Volpi G., Merelli E. et al. Sarcoidosis of the peripheral nerve: clinical, electrophysiological and histological study of two cases. Eur. Neurol. 1984;23(6):459–465. https://doi.org/10.1159/000115728

9. Lacomis D. Neurosarcoidosis. Curr. Neuropharmacol. 2011;9(3):429–436. https://doi.org/10.2174/157015911796557975

10. Varol S., Ozdemir H.H., Akil E., Arslan D., Aluclu U.M., Caner F. et al. Facial diplegia: etiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation. Arq. Neuropsiquiatr. 2015;73(12):998– 1001. https://doi.org/10.1590/0004-282X20150174

11. Drent M., Costabel U. Sarcoidosis. Monography ERS, 2005;32. https://doi.org/10.1183/1025448x.erm3205

12. Stern B.J., Royal W. 3rd, Gelfand J.M. Definition and Consensus Diagnostic Criteria for Neurosarcoidosis: From the Neurosarcoidosis Consortium Consensus Group. JAMA Neurol. 2018;75(12):1546–1553. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2018.2295

13. Smith J.K., Matheus M.G., Castillo M. Imaging manifestations of neurosarcoidosis. AJR Am. J. Roentgenol. 2004;182(2):289– 295. https://doi.org/10.2214/ajr.182.2.1820289

14. Braksick S., Shah-Haque S., El-Haddad B., Moussa R. Neurosarcoidosis Presenting as Trigeminal Nevralgia: A Case Report and Review of the Literature. Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung. Dis. 2013;30(2):153–156. PMID: 24071889.

15. Martin-Duverneuil N., Teichmann M., De Broucker T. Simultaneous bilateral paralysis of cranial nerves V and VI unmasking neurosarcoidosis: symmetrical involvement of Meckel’s cave. Rev Neurol (Paris). 2001;157(12):1575–1578. PMID: 11924460.

16. Bridel C., Courvoisier D.S., Vuilleumier N. Cerebrospinal fluid angiotensin-converting enzyme for diagnoses of neurosarcoidosis. J. Neuroimmunol. 2015;285:1–3. https://doi.org/10.1016/j.jneuroim.2015.05.020

17. Ungprasert P., Carmona E.M., Crowson C.S., Matteso E.L. Diagnostic Utility of Angiotensin-Converting Enzyme in Sarcoidosis: A Population-Based Study. Lung. 2016;194(1):91–95. https://doi.org/10.1007/s00408-015-9826-3

18. Barrantes-Freer A., Engel A.S., Rodríguez-Villagra O.A. Diagnostic red flags: steroid-treated malignant CNS lymphoma mimicking autoimmune inflammatory demyelination. Brain Pathol. 2018;28(2):225–233. https://doi.org/10.1111/bpa.12496

19. Hebel R., Dubaniewicz-Wybieralska M., Dubaniewicz A. Overview of neurosarcoidosis: recent advances. J. Neurol. 2015;262(2):258–267. https://doi.org/10.1007/s00415-0147482-9

Нейросаркоидоз | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Обзор

Нейросаркоидоз — это форма саркоидоза. Это длительное (хроническое) заболевание центральной нервной системы, которое охватывает головной, спинной и зрительный нерв и характеризуется воспалением в одной или нескольких из этих областей. Это воспаление может вызвать разрушение оболочки (миелина), которая окружает и защищает нервные волокна (аксоны).В результате повреждение нарушает нормальный поток сообщений (нервных импульсов) от центральной нервной системы, вызывая снижение или потерю функций организма.

Нейросаркоидоз чаще всего поражает черепные и лицевые нервы, область гипоталамуса головного мозга и гипофиз.

Симптомы

Симптомы нейросаркоидоза могут различаться в зависимости от пораженных участков и могут быть похожи на симптомы рассеянного склероза (РС).

Если заболевание поражает гипофиз, симптомы могут включать:

• Изменения менструального цикла
• Усталость
• Чрезмерная жажда
• Чрезмерное мочеиспускание

Если заболевание поражает головной мозг или черепные нервы, симптомы могут включать:

• Замешательство, дезориентация
• Потеря слуха
• Деменция
• Бред
• Головокружение, головокружение или ненормальные ощущения движения
• Проблемы со зрением, например двоение в глазах
• Лицевой паралич, характеризующийся слабостью или опущением лицевых мышц
• Головная боль
• Потеря обоняния
• Потеря вкуса, ненормальные вкусовые качества
• Психиатрические расстройства
• Изъятия
• Нарушение речи

Если заболевание поражает периферические нервы, это может вызвать такие симптомы, как:

• Слабость мышц
• Онемение или покалывание
• Потеря движения

Причины и факторы риска

Причина нейросаркоидоза неизвестна.Некоторые факторы, которые, как считается, способствуют возникновению риска, включают инфекции, нарушения иммунной системы и генетику. Обычно он развивается у людей в возрасте от 20 до 40 лет. Чаще всего встречается среди шведов и афроамериканцев, хотя может возникнуть у любого человека.

Пациенты с саркоидозом в анамнезе имеют повышенный риск развития этого состояния.

Диагностика

Если у пациента в анамнезе был саркоидоз, сопровождаемый проблемами нервной системы, очень вероятно, что у него развился нейросаркоидоз.Диагностика состояния начинается с подробного анамнеза и неврологического осмотра. Нейросаркоидоз может иметь симптомы, аналогичные симптомам других расстройств нервной системы, таких как несахарный диабет, гипопитуитаризм, неврит зрительного нерва, менингит и некоторые опухоли, поэтому диагностические тесты помогают исключить другие причины и подтвердить диагноз.

Эти тесты могут включать магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного и спинного мозга, а также люмбальную пункцию, также известную как спинномозговая пункция.Может быть назначен рентген грудной клетки, чтобы увидеть, присутствуют ли в легких признаки саркоидоза. Другие тесты могут включать биопсию нерва пораженного участка для подтверждения диагноза.

Лечение

Нет лекарства от нейросаркоидоза. Лечение состояния происходит, когда пациенты испытывают тяжелые или прогрессирующие симптомы. Кортикостероиды могут быть назначены для уменьшения выраженности симптомов за счет уменьшения воспаления. Симптомы нейросаркоидоза могут повлиять на повседневную жизнь пациента, поэтому физическая и профессиональная терапия может использоваться для управления симптомами и помощи пациентам в адаптации к жизненным и рабочим ситуациям.Также могут потребоваться вспомогательные средства, такие как скобы или трость.

Некоторым пациентам может потребоваться обезболивание.

Выбор правильного лечения требует тщательного рассмотрения рисков и преимуществ, а также тесного сотрудничества с опытным неврологом, имеющим опыт лечения этого заболевания, например, в неврологическом отделении Cedars-Sinai.

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи.Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

Саркоидоз: причины, симптомы и лечение

Обзор

Понимание саркоидоза и его влияния на людей.

Что такое саркоидоз?

Саркоидоз — воспалительное заболевание, которое поражает один или несколько органов, но чаще всего поражает легкие и лимфатические узлы. В результате воспаления в одном или нескольких органах тела образуются аномальные уплотнения или узелки (называемые гранулемами).Эти гранулемы могут изменить нормальную структуру и, возможно, функцию пораженного органа (ов).

Как прогрессирует состояние?

Хотя никто не может предсказать, как саркоидоз будет прогрессировать у отдельного пациента, некоторые подсказки относительно течения болезни могут быть получены из симптомов пациента, результатов физических и лабораторных исследований и расы пациентов. Например, внезапное появление общих симптомов — таких как потеря веса, усталость, лихорадка или просто общее плохое самочувствие — обычно означает, что курс саркоидоза будет относительно коротким и легким по степени тяжести.Симптомы одышки и некоторых типов поражения кожи означают, что саркоидоз будет более длительным и тяжелым.

У кавказцев заболевание часто возникает внезапно, что обычно указывает на более легкую форму заболевания, которая носит непродолжительный характер. С другой стороны, афроамериканцы и пуэрториканцы склонны к развитию более длительной и тяжелой формы болезни.

В Соединенных Штатах легкие часто являются наиболее частым местом начальных симптомов у тех, кто переживает постепенное начало длительного заболевания.Симптомы со стороны легких распространены у афроамериканцев, пуэрториканцев и скандинавов. Постоянный сухой кашель, утомляемость и одышка — наиболее частые начальные жалобы, связанные с легкими.

Какие системы тела поражены саркоидозом?

Помимо легких и лимфатических узлов, органов или систем организма, пораженных саркоидозом, которые связаны с наиболее заметными симптомами, являются кожа, глаза, опорно-двигательный аппарат, нервная система, сердце, печень и почки в указанном порядке.Пациенты могут иметь симптомы, связанные с конкретным пораженным органом, или могут иметь общие симптомы, или могут не иметь никаких симптомов (например, лабораторные исследования часто показывают, что печень поражена саркоидозом, но пациенты обычно не сообщают о каких-либо симптомах, связанных с печенью. ).
Симптомы отдельного пациента также могут варьироваться в зависимости от того, как долго продолжается болезнь, где формируются гранулемы, сколько тканей поражено, и остается ли образование гранулемы активным или превратилось в рубец.

Некоторые пациенты, у которых внезапно развивается болезнь, страдают синдромом Лофгрена, формой саркоидоза, которая поражает лимфатические узлы и сопровождается кожным заболеванием, которое вызывает появление красных узелков под кожей, а также лихорадку и боль при артрите. Пациенты с синдромом Лофгрена обычно могут ожидать хорошего результата; болезнь проходит сама по себе у 85–90% людей.

Как прогрессирует саркоидоз: что происходит на тканевом уровне

На тканевом или клеточном уровне прогрессирование болезни саркоидоза можно разделить на три фазы:

• Первое видимое изменение — воспаление.
• На второй стадии формируются гранулемы. Гранулемы представляют собой образования или узелки в хронически воспаленной ткани и являются классическим признаком саркоидоза. Гранулемы — это попытка организма отгородить или изолировать организмы и другие инородные частицы, которые иммунной системе трудно уничтожить или избавиться от них.
• В третьей фазе происходит фиброз (рубцевание) тканей или органов. Если рубцы обширны в жизненно важном органе, саркоидоз иногда приводит к летальному исходу.

У некоторых людей болезнь переходит от одной фазы к другой в тканях пораженного органа.В других случаях разные фазы тканевых изменений происходят в одном и том же органе одновременно. У многих пациентов с саркоидозом гранулемы проходят сами по себе через 2-3 года, при этом пациент ничего не знает и ничего не предпринимает. В других случаях гранулемы прогрессируют до необратимого фиброза. Изменения иммунной системы, которые позволяют заболеванию одного человека прогрессировать, в то время как болезнь другого человека проходит, недостаточно изучены и продолжают изучаться.

Передается ли саркоидоз в семье?

Хотя последние исследования, похоже, указывают на генетическую предрасположенность к болезни, необходимы дополнительные исследования, чтобы четко идентифицировать и подтвердить вовлеченные гены.Однако многочисленные сообщения выявили случаи расового / этнического и семейного происхождения, в том числе следующие:

• Ирландские иммигранты в Лондоне имеют трехкратную вероятность развития саркоидоза по сравнению с коренными лондонцами.
• У уроженцев Мартиники, проживающих во Франции, в восемь раз больше шансов заболеть этой болезнью по сравнению с коренным французским населением.

Для

• афроамериканцев риск заболевания в 4–17 раз выше, чем для жителей европеоидной расы.
• В отдельных семьях наличие заболевания у родственника первой или второй степени родства увеличивает риск почти в пять раз.

Были выявлены и другие типы кластеров болезней, включая сезонные и профессиональные кластеры. Исследователи из Греции, Испании и Японии сообщили о кластеризации диагнозов саркоидоза с марта по май, с апреля по июнь и с июня по июль. В США более высокий процент случаев саркоидоза был зарегистрирован у медицинских работников, военнослужащих морской авиации и пожарных.

Каковы симптомы саркоидоза при поражении легких?

Легкие поражены более чем у 90% людей с саркоидозом. Даже у людей, заболевание которых в первую очередь поражает другие органы, обычно также поражаются легкие. Одышка, кашель и дискомфорт в груди являются наиболее распространенными симптомами, связанными с легкими. У пациентов могут отсутствовать симптомы со стороны грудной клетки, несмотря на аномальный рентген грудной клетки и подтвержденный биопсией саркоидоз. Иногда у пациентов возникает боль в груди, которую обычно описывают как нечеткое сжатие в груди, но иногда боль может быть сильной и похожей на сердечную.

Считается, что саркоидоз легких начинается с альвеолита. Альвеолит — это воспаление альвеол, которые представляют собой крошечные воздушные пространства в легких, похожие на мешочки, в которых происходит обмен углекислого газа и кислорода. Альвеолит либо проходит сам по себе, либо прогрессирует до образования гранулемы. Образцы легочной ткани могут показать наличие гранулем.

Гранулемы в легких могут привести к сужению дыхательных путей, увеличению лимфатических узлов в грудной клетке, а также к воспалению и рубцеванию (фиброзу) легочной ткани.Рубцевание приводит к тому, что легочная ткань становится жесткой и разрушает воздушные мешочки, затрудняя дыхание.

Каковы симптомы саркоидоза при поражении кожи?

Около 25% пациентов с саркоидозом развивают хотя бы один кожный симптом. Нежные, болезненные, красноватые бугорки или пятна на коже (узловатая эритема), обычно на голенях, сопровождаются опухшими и болезненными суставами. Окрашенная волчанка (хроническое заболевание кожи, характеризующееся пурпурными поражениями на щеках, губах, носу и ушах) часто встречается у пожилых афроамериканцев и женщин из Западной Индии с давними заболеваниями.

Другие кожные признаки у пациентов с хроническим заболеванием включают бляшки, пятна (с цветом и без цвета), узелки и выпадение волос. Диапазон появления кожных повреждений — от тонких безболезненных высыпаний до глубоких шрамов — часто коррелирует с тяжестью саркоидоза внутренних органов. Кожные изменения могут быть видимыми или под кожей.

Каковы симптомы саркоидоза при поражении глаз?

Около 25% людей с саркоидозом имеют глазные симптомы.Воспаление может возникнуть практически в любой части глаза, включая оболочки век, роговицу, внешнюю оболочку глазного яблока (склеру), радужную оболочку глаза, сетчатку и хрусталик. Наиболее распространенный глазной симптом — острый передний увеит (воспаление слоя глаза), который приводит к быстрому появлению нечеткости зрения, слезотечения и светочувствительности. При длительном заболевании может возникнуть глаукома, катаракта и слепота. Сухие глаза очень часты при длительном саркоидозе, даже если воспаление не осталось.Их можно лечить глазными каплями.
Поскольку некоторые связанные с саркоидом проблемы с глазами не вызывают симптомов, важно, чтобы все пациенты с саркоидозом хотя бы раз в год посещали офтальмолога.

Каковы симптомы саркоидоза при поражении опорно-двигательного аппарата?

Примерно у 10–15% пациентов могут наблюдаться симптомы со стороны костей и мышц, приводящие к артриту, изменениям в структуре костей или мышечному дискомфорту и боли.

Каковы симптомы саркоидоза при поражении нервной системы?

Неврологические заболевания возникают у 5-10% пациентов, часто без симптомов со стороны других органов.Симптомы неврологического поражения включают головные боли, менингит, судороги и дегенерацию или воспаление нервной ткани, что приводит к мышечной слабости, боли, онемению или покалыванию в лице, руках и ногах.

Недавно обнаруженный тип нейросаркоидоза — невропатия мелких волокон (SFN). SFN вызывает потерю некоторых типов нервных волокон и требует специального тестирования для ее выявления. Пациенты с SFN часто отмечают жгучую боль, чувствительность к прикосновению, сердцебиение, потоотделение, приливы крови к лицу, головокружение, желудочно-кишечные расстройства и сексуальную дисфункцию.

Каковы симптомы саркоидоза при поражении сердца?

Болезнь сердца присутствует у 28% пациентов с саркоидозом, хотя только около 5% пациентов сообщают о каких-либо сердечных симптомах. Формирование гранулемы может повлиять на любую часть структуры сердца. Наиболее часто диагностируемые проблемы с сердцем включают боль в груди, легочное сердце (увеличение правой части сердца в результате заболевания легких или его кровеносных сосудов), кардиомиопатию (заболевание самой сердечной мышцы) и аномалии сердца. электрическая система, что может привести к блокаде сердца, аритмиям и внезапной смерти.Если у вас началось учащенное сердцебиение или приступы головокружения, жизненно важно немедленно уведомить врача, поскольку это может быть первым признаком поражения сердца. Каждый человек с диагнозом саркоидоз должен пройти базовую ЭКГ (кардиограмму).

Каковы симптомы саркоидоза при поражении печени?

Гранулемы присутствуют в печени у 50-80% пациентов с саркоидозом. Однако пациенты обычно не замечают симптомов из-за поражения печени. В редких случаях заболевание печени может прогрессировать до гипертонии печени (так называемой портальной гипертензии) или цирроза (заболевание, вызывающее широко распространенное нарушение функции печени).

Каковы симптомы саркоидоза при поражении почек и эндокринной системы?

Нарушения в усвоении кальция организмом. Например, гиперкальциемия (избыток кальция в крови) встречается у 2-10% пациентов. Гиперкальциурия (избыточное количество кальция в моче) встречается примерно у 21% пациентов. Также может произойти образование камней в почках, повреждение структуры самой почки и почечная недостаточность. Другая эндокринная аномалия, наблюдаемая при саркоидозе, — это гипопитуитаризм.Гипофиз находится в основании мозга и вырабатывает восемь различных гормонов. Признаки и симптомы гипопитуитаризма различаются в зависимости от того, какие гормоны не секретируются. Иногда наблюдается снижение секреции всех гормонов, и это называется пангипопитуитаризмом. Диабет может возникать как осложнение терапии саркоидоза.

Каковы симптомы саркоидоза при поражении репродуктивной системы?

Саркоидоз может повлиять на мужскую репродуктивную систему, особенно на яички, и может вызвать мужское бесплодие и эректильную дисфункцию.Заболевание редко поражает женскую репродуктивную систему. Саркоидоз не увеличивает частоту осложнений у плода или матери во время беременности, если только он не вызвал серьезное поражение сердца или легких. Однако после родов болезнь может обостриться.

Каковы симптомы саркоидоза при поражении таких органов, как селезенка?

Цитопения (недостаток количества определенных клеток крови) — наиболее распространенный «разный» симптом. Поражение селезенки или костного мозга может привести к анемии и другим аномалиям крови.Эти состояния обычно не имеют клинического значения. Истончение костей (остеопения) также часто встречается при саркоидозе в результате болезни или как побочный эффект терапии преднизоном.

Некоторые очень распространенные состояния, наблюдаемые у людей с саркоидозом, — это депрессия, усталость и обструктивное апноэ во сне. Часто это самые серьезные проблемы, влияющие на качество жизни. Депрессия может возникать у 2/3 пациентов с саркоидозом и может вызывать большую часть усталости, которую испытывают люди с саркоидозом.Апноэ во сне подозревают у людей, страдающих усталостью, чрезмерной дневной сонливостью или ощущением неосвежения при пробуждении утром. Большинство людей храпят или испытывают приступы удушья или удушья по ночам. Саркоидоз носовых пазух или носа, увеличение веса от стероидов и ознобленная волчанка — три фактора, которые увеличивают вероятность обструктивного апноэ во сне. Если ваш врач подозревает апноэ во сне, его можно диагностировать с помощью ночного мониторинга в лаборатории сна. Этот тест сна называется полисомнограммой.

Ведение и лечение

Как лечится саркоидоз?

Нет лекарства от саркоидоза, но болезнь может вылечиться сама по себе со временем. Многие люди с саркоидозом имеют легкие симптомы и вообще не нуждаются в лечении. Лечение, когда оно необходимо, обычно делится на две категории — поддержание надлежащей практики здоровья и лечение от наркозависимости. Надлежащая практика охраны здоровья включает:

• Регулярные осмотры у врача.
• Соблюдайте сбалансированную диету с разнообразием свежих фруктов и овощей.
• Выпивать от 8 до 10 стаканов воды по 8 унций в день.
• Спать от 6 до 8 часов каждую ночь.
• Регулярные упражнения, контроль и поддержание веса.
• Бросить курить.
• Избегайте воздействия пыли, химикатов, паров, газов, токсичных вдыхаемых и других веществ, которые могут нанести вред вашим легким.
• Избегайте чрезмерного количества продуктов, богатых кальцием (например, молочных продуктов, апельсинов, консервированного лосося с костями), витамина D и солнечного света.Ежедневные солнечные ванны — это пример чрезмерного солнечного света, и их следует избегать; солнечный свет, получаемый от повседневной деятельности, является приемлемым. (Рекомендации в этом пункте предназначены только для пациентов с высоким уровнем кальция в крови или моче.)

Медикаментозное лечение используется для облегчения симптомов, уменьшения воспаления пораженных тканей, уменьшения влияния развития гранулемы и предотвращения развития фиброза легких и других необратимых повреждений органов.

Кортикостероиды особенно эффективны для уменьшения воспаления и обычно являются первыми лекарствами, используемыми при лечении саркоидоза.Пероральный кортикостероид преднизон является наиболее часто используемым кортикостероидом.

Для пациентов без симптомов или с очень легкими симптомами побочные эффекты преднизоновой терапии могут перевешивать возможные преимущества, поэтому лечение на этой стадии заболевания обычно не рекомендуется. Кортикостероиды чаще назначают пациентам с заболеванием средней степени тяжести. Симптомы, особенно кашель и одышка, обычно улучшаются при терапии стероидами.

Лечение кортикостероидами контролирует заболевание, а не лечит его.Симптомы поддаются лечению у большинства пациентов. Обычно сначала назначают относительно высокую дозу, а затем постепенно снижают ее до самой низкой эффективной дозы. К счастью, рецидивы болезни — если они возникают — обычно поддаются повторному лечению стероидами. У пациентов, состояние которых улучшается и остается стабильным в течение более одного года после прекращения лечения, частота рецидивов невысока.

Результаты некоторых долгосрочных исследований показывают, что пациенты могут ожидать улучшения симптомов примерно на 10% в течение пяти лет после прекращения лечения кортикостероидами.Доктора обсуждают, является ли это достаточно большим преимуществом, чтобы перевесить риски лечения кортикостероидами. Если прописаны стероиды, пациент должен регулярно посещать своего врача, чтобы можно было контролировать заболевание и побочные эффекты лечения. Общие побочные эффекты кортикостероидов включают:

Есть ли лечение, альтернативное кортикостероидам?

Другие методы лечения доступны для пациентов, которые не переносят стероиды либо потому, что они противопоказаны, либо потому, что они не переносят побочные эффекты.Пациенты, заболевание которых не поддается лечению стероидами, или которые хотят снизить дозу стероидов и использовать другой препарат в комбинации, также имеют дополнительные варианты лечения.

Важно помнить, что все следующие методы лечения использовались и изучались гораздо меньше, чем кортикостероиды. Врачи со специальными знаниями в области саркоидоза должны вести пациентов, которые получают регулярную терапию преднизоном или любую из следующих альтернатив:
Метотрексат, лефлуномид или азатиоприн : Эти лекарства, наиболее часто используемые при ревматоидном артрите, использовались вместо или в дополнение. на кортикостероиды для лечения легочного саркоидоза и хронического саркоидоза.Метотрексат можно принимать в виде таблеток или инъекций под кожу один раз в неделю. Все эти лекарства могут подавлять иммунную систему и потенциально вызывать токсическое воздействие на печень, поэтому анализ крови необходимо контролировать каждые 4-8 недель. Кроме того, эти препараты могут нанести вред плоду (нерожденному ребенку), поэтому следует избегать беременности. Пациентам, принимающим метотрексат, нельзя употреблять алкоголь.
Гидроксихлорохин и хлорохин : Эти пероральные противомалярийные препараты использовались для лечения саркоидоза кожи, легких и нервной системы.Они используются для лечения гиперкальциемии, наблюдаемой при саркоидозе. Пациенты, принимающие эти препараты, время от времени нуждаются в наблюдении за глазами у офтальмолога.
Циклофосфамид или хлорамбуцил : Эти лекарства обычно используются при заболевании, которое достигло тяжелой стадии и после того, как другие методы лечения оказались безуспешными. Циклофосфамид связан со многими серьезными побочными эффектами, включая подавление костного мозга и повреждение почек.
Пентоксифиллин и талидомид : В недавних исследованиях сообщалось о положительных эффектах этих препаратов при устойчивой к лечению ознобенной волчанке.
Инфликсимаб или адалимумаб : Эти лекарства, которые вводятся внутривенно каждые 4-8 недель или под кожу (подкожная инъекция) каждые 1-2 недели, недавно использовались для пациентов с тяжелым саркоидозом. Обычно они используются после того, как другие варианты не увенчались успехом или были недопустимы. Они значительно увеличивают риск заражения.
Различные НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты [такие как ибупрофен или аспирин]) : Эти препараты могут помочь уменьшить острое воспаление и снять артрит и жар.
Кортикостероиды для местного применения : Эти агенты могут использоваться в нескольких препаратах (например, глазных каплях, кремах для кожи и респираторных спреях) для легких местных симптомов саркоидоза. Хотя они намного безопаснее, чем стероидные таблетки, они также менее эффективны.
Трансплантация органов : этот вариант редко рассматривается у пациентов с терминальной стадией заболевания, когда отказали почки или легкие.

Когда начинается лечение?

Существует много вопросов относительно подходящего времени и продолжительности лечения саркоидоза.Решение о начале лечения обычно зависит от пораженной системы органов и тяжести заболевания.

Однако есть несколько ситуаций, при которых обычно назначается та или иная форма лечения. К ним относятся пациенты с неврологическими, сердечно-сосудистыми и угрожающими зрению заболеваниями; пациенты с серьезными легочными симптомами и / или ухудшением функции легких; и пациенты с поражением почек, в частности, с гиперкальциемией. Из-за серьезных последствий, которые могут возникнуть при задействовании этих систем, лечение начинают даже при легких симптомах.

Другие показания, при которых может рассматриваться лечение, включают неспособность работать в результате лихорадки, слабости, утомляемости, боли в суставах, изменений нервной системы, респираторных симптомов (особенно одышки и кашля) и уродующих кожных заболеваний.

Что может произойти по мере прогрессирования болезни?

У многих людей с саркоидозом болезнь появляется на короткое время, а затем исчезает, даже если человек даже не подозревает, что он болен. Когда саркоидоз серьезно влияет на способность легких нормально функционировать, пациентам может потребоваться дополнительный кислород (подаваемый в небольшом переносном кислородном баллоне и вводимый через пластиковую трубку, прикрепленную к носу), чтобы помочь им дышать.

У 20-30% людей есть необратимые повреждения легких. Для 10-30% саркоидоз является хроническим заболеванием с прогрессированием симптомов, несмотря на лечение, которое продолжалось более двух лет. У некоторых людей заболевание может привести к ухудшению состояния пораженного органа.

Когда гранулемы или фиброз серьезно влияют на функцию жизненно важного органа — такого как легкие, сердце, нервная система, печень или почки — саркоидоз может быть фатальным. Смерть наступает у 1-6% всех пациентов с саркоидозом и у 5-10% пациентов с хроническим прогрессирующим заболеванием.Основной причиной смерти, связанной с саркоидозом, в США является необратимый фиброз легких.

Neurosarcoidosis

Curr Neuropharmacol. 2011 сен; 9 (3): 429–436.

Отделение неврологии и патологии (невропатология), Медицинская школа Университета Питтсбурга, Питтсбург, Пенсильвания, 15213, США , СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ АМЕРИКИ; Тел: 412-647-1706; Факс: 412-647-8398; Электронная почта: ude.cmpu @ dsimocal

Получено 3 февраля 2010 г .; Пересмотрено 22 февраля 2010 г .; Принято 25 февраля 2010 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.5/), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение в любых medium при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Нейросаркоидоз — необычное, но потенциально серьезное проявление саркоидоза.Хотя наиболее часто поражаются черепные нервы, нейросаркоидоз может поражать другие ткани нервной системы, включая мозговые оболочки, паренхиму головного мозга (особенно гипоталамическую область), спинной мозг, периферические нервы и мышцы. Диагностика может быть особенно сложной, когда нейросаркоидоз протекает изолированно. Диагностические критерии обычно включают гистологическую идентификацию неказеозной гранулемы, поддерживающие лабораторные или визуализирующие тесты или и то, и другое, а также совместимое клиническое течение. Лечение не подвергалось тщательным исследованиям, но кортикостероиды обычно являются первой линией терапии, и примерно у половины пациентов наблюдается существенное улучшение.Для пациентов, которые невосприимчивы к терапии кортикостероидами или не переносят их, препараты второй линии включают азатиоприн, метотрексат, циклоспорин, циклофосфамид, микофенолят и даже краниальное облучение. Также изучается комбинация инфликсимаба и микофенолятмофетила. Варианты лечения, вероятно, будут развиваться по мере того, как будут проводиться хорошо спланированные исследования.

Ключевые слова: Нейросаркоидоз, саркоидоз, черепная нейропатия, менингит, нейроэндокринная дисфункция, судороги, периферическая невропатия, миопатия.

ВВЕДЕНИЕ

Саркоидоз — системное гранулематозное заболевание, этиология которого пока не установлена ​​[1, 2]. В Соединенных Штатах заболеваемость колеблется от 11 на 100 000 у кавказцев до 36 на 100 000 у афроамериканцев и имеет тенденцию проявляться в возрасте до 40 лет. Однако это происходит у людей всех возрастов и рас [1, 2]. Чаще всего поражаются дыхательная и лимфатическая системы [1]. Когда нервная система поражена примерно в 5-13% случаев, такое поражение называется «нейросаркоидозом» [3-6].Нейросаркоидоз может возникать изолированно или вместе с другими признаками системного саркоидоза.

Нейросаркоидоз имеет разнообразные проявления и может маскироваться под многие другие болезни. Он может поражать комбинацию внутричерепных структур, таких как лептоменинги, черепные нервы и гипоталамус, а также может поражать спинной мозг и его оболочки, а также периферические нервы и мышцы.

Спонтанное улучшение или ремиссии происходят примерно у 60% пациентов с нейросаркоидозом [7].Смертность от всех форм саркоидоза составляет от 1 до 5% и происходит из-за тяжелого легочного, сердечного или неврологического заболевания [8].

Большая часть наших текущих знаний о нейросаркоидозе получена из ретроспективных серий и аутопсий, а также из исследований с участием пациентов с системным саркоидозом. Иммунопатогенез и лечение нейросаркоидоза сходны с таковыми при системном заболевании, и они не подвергались плацебо-контролируемым двойным слепым исследованиям.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НЕЙРОСАРКОИДОЗА

Типичный средний возраст начала от 33 до 41 года, немного позже по сравнению с другими формами саркоидоза [4, 9-11].Около половины этих пациентов имеют известное генерализованное заболевание, а у 30–70% имеются неврологические симптомы [4, 6, 9]. Неврологические проявления обычно возникают в течение первых двух лет болезни [4, 10]. В целом нейросаркоидоз, как и системный саркоидоз, чаще встречается у чернокожих. Женщины составляют большинство в большинстве, но не во всех сериалах. Например, в большой серии, описанной Stern , et al., , ​​85% пациентов с нейросаркоидозом были чернокожими, а 64% — женщинами [4]. В отличие от этого французское исследование 35 пациентов показало, что 91% были европеоидной расы [6], а исследование, проведенное в Соединенном Королевстве, показало, что 29 из 30 пациентов были европеоидной расы, а 53% были мужчинами [9].

Факторы риска, специфичные для нейросаркоидоза, не идентифицированы. Исследования, касающиеся иммунопатогенных аспектов нейросаркоидоза, отсутствуют, и в настоящее время считается, что воспалительная реакция нервной системы аналогична той, которая наблюдается в других органах, включая легкие. Иммунопатогенез саркоидоза будет обсужден позже.

ЧЕРЕПНЫЙ НЕЙРОСАРКОИДОЗ

Симптомы черепного нейросаркоидоза разнообразны и обычно включают головную боль, атаксию, нарушения зрения, утомляемость, тошноту и рвоту.Другие включают слабость, сенсорные нарушения, судороги, когнитивную дисфункцию, боль в глазах, депрессию, афазию и тремор [9]. Сочетание симптомов, имеющихся у человека, зависит от локализации воспалительного процесса.

Черепные невропатии

Черепные невропатии являются наиболее частым проявлением нейросаркоидоза (см. Таблицу ) [3-7, 9, 10, 12]. Может быть поражен любой черепной нерв (ЧН), часто встречается поражение множественных черепных нервов. В более старых сериях наиболее часто поражается ХН VII, иногда присутствуют двусторонние лицевые нейропатии [10].В более поздних исследованиях чаще встречается оптическая нейропатия (обсуждается ниже) [9]. Вовлечение CN VIII (одно- или двустороннее) может вызывать слуховую или вестибулярную дисфункцию [4], но может протекать бессимптомно и обнаруживаться по ответам ствола мозга, вызванным слухом [10]. Также могут быть затронуты нервы, участвующие в движении глаз (CN III, IV и VI). Поражение обонятельных органов встречается довольно редко и вызывает аносмию и нарушение вкуса [10, 13].

Таблица 1

Неврологические проявления саркоидоза

Черепные невропатии могут возникать из-за базилярного менингита, но инфильтрация или сдавление нервов по ходу их хода может вызвать их дисфункцию.Например, дисфункция обонятельного нерва может возникать в результате поражения обонятельной луковицы, а также слизистой оболочки носа [13]. В последнем случае это можно диагностировать с помощью биопсии носа. Кроме того, некоторые лицевые нейропатии, вероятно, возникают из-за базилярного менингита, в то время как другие случаи могут быть вызваны гранулематозным поражением экстракраниальной части нерва.

Оптическая невропатия

Оптическая нейропатия редко встречается в некоторых исследованиях, но чаще встречается в других (таблица ) и может быть серьезной.Иногда встречается двустороннее поражение [11]. Симптомы и признаки могут включать снижение или нечеткость зрения, отек диска зрительного нерва, атрофию зрительного нерва, ретробульбарную боль, дефекты поля зрения и аномалии зрачков [5, 11]. Может быть местное гранулематозное поражение зрительного нерва, но отек диска зрительного нерва также может быть вызван повышенным внутричерепным давлением из-за гидроцефалии или поражения менингеальных сосудов. В целом, оптическая нейропатия встречается реже, чем другие общие офтальмологические особенности саркоидоза, включая передний увеит, гранулемы конъюнктивы, склерит, эписклерит, кератит, нарушения заднего сегмента и вовлечение слезной железы с симптомами сухости [14].

Острый или хронический менингит

Менингеальная инфильтрация преимущественно поражает базальные лептоменинги. Об этом сообщалось почти у 40% пациентов (таблица ). Это может проявляться параличом черепных нервов. Это может привести к гидроцефалии из-за обструкции оттока спинномозговой жидкости, гранулем желудочковой системы или инфильтрации сосудистого сплетения [5]. Исследования спинномозговой жидкости (ЦСЖ), подробно обсуждаемые ниже, выявляют мононуклеарные воспалительные клетки с повышенным содержанием белка.Иногда бывает низкий уровень глюкозы. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием обычно выявляет лептоменингеальное усиление. Течение может быть монофазным, хроническим или рецидивирующим и обычно связано с хорошим исходом [8].

Гипоталамическая дисфункция, внутричерепные образования и энцефалопатия

Гипоталамическая и гипофизарная дисфункции встречаются относительно часто (таблица ), обычно из-за субэпендимальной гранулематозной инфильтрации в области третьего желудочка. Несахарный диабет и гиперпролактинемия являются двумя наиболее частыми эндокринными проявлениями наряду с гипогонадизмом [15].

Энцефалопатия может возникать в результате нейроэндокринных нарушений, лептоменингеальной инфильтрации, массовых поражений, судорог и васкулита мелких сосудов. Редко, саркоидоз центральной нервной системы (ЦНС) вызывает артериальные и венозные инфаркты или транзиторные ишемические атаки [6, 16, 17].

Гранулемы в паренхиме мозга или рядом с ней могут имитировать глиомы или менингиомы [18]. Некоторые из них также могут вызывать образования мозжечкового угла, имитирующие шванномы. Образования могут протекать бессимптомно, но они могут блокировать желудочковую систему и вызывать гидроцефалию.Другие могут вызвать судороги [15].

Припадки

Припадки возникают у 7-22% пациентов с нейросаркоидозом (Таблица ). Они присутствуют примерно в 10% случаев и могут быть генерализованными или очаговыми [19]. Их этиология включает лептоменингиальную инфильтрацию с раздражением коры головного мозга, паренхиматозные образования, метаболические нарушения, связанные с дисфункцией гипоталамуса, и, возможно, васкулит мелких сосудов, связанный с гранулематозным ангиитом. Результаты спинномозговой жидкости и электроэнцефалографии могут плохо коррелировать с клиническими данными [5].Общий прогноз может быть плохим из-за тяжести заболевания ЦНС [5]. Приступы обычно хорошо купируются противосудорожными средствами [19].

СПИННЫЙ МОЗГ И ЕГО ПОКРЫТИЯ

Нейросаркоидоз может вызывать арахноидит, дисфункцию конского хвоста, экстра- и интрадуральные, внемедуллярные и интрамедуллярные поражения. Заболеваемость в современных исследованиях с использованием МРТ составляет 15–28% [9, 11, 20]. Junger, et al., сообщили ретроспективно о 16 пациентах с внутримозговыми поражениями.Были отмечены результаты МРТ и клинические данные. У пяти пациентов саркоидоз был изолирован от спинного мозга, а у десяти — системное заболевание. Средний возраст начала заболевания составил 35 лет. У пациентов наблюдались миелорадикулярные симптомы. МРТ показала увеличение спинного мозга у семи пациентов, атрофию у четырех и очаговые области повышенного сигнала Т2 у двух. У одного пациента наблюдалось диффузное усиление сигнала Т2 по спинному мозгу. Мультифокальное или очаговое усиление наблюдалось на 50%, а диффузное усиление — в 1 из 12 [21].

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕВРОПАТИЯ

Периферическая нейропатия встречается у 4-20% пациентов с нейросаркоидозом (Таблица ).Подтипы включают хроническую сенсомоторную аксональную полинейропатию, множественные мононевропатии, сенсорную полинейропатию, включая невропатию мелких волокон, острую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию (AIDP) и хронические воспалительные демиелинизирующие полинейропатии [22-26]. Общая частота невропатии в серии исследований Оксанена была относительно высокой и составляла 40% из-за относительно большого количества мононевропатий. Чаще поражались локтевые и малоберцовые нервы [10]. Невропатия может возникать на различных стадиях саркоидоза, и это может быть начальным признаком.Черепные невропатии чаще встречаются при формах ОВДП и мультифокальной мононевропатии.

Проявление зависит от типа невропатии. Диагноз обычно подтверждается биопсией нерва, которая показывает характерные неказеозные гранулемы (рис. ). В некоторых образцах биопсии также есть свидетельства некротического васкулита или микроваскулита [24]. Механизм невропатии часто неясен, но может быть вызван компрессией гранулемами и иммунными факторами с потерей аксонов или демиелинизацией.Васкулит также может вызывать ишемическую потерю аксонов. Электродиагностические исследования у пациентов с предрасположенностью к AIDP аналогичны таковым при синдроме Гийена-Барре. Плеоцитоз в спинномозговой жидкости чаще встречается у пациентов с саркоидозом, чем при типичном AIDP, хотя плеоцитоз с повышенным содержанием белка CSF может также присутствовать, например, при ВИЧ-ассоциированном AIDP [27]. Низкий уровень глюкозы в спинномозговой жидкости благоприятствует саркоидозу.

На парафиновом срезе, окрашенном гематоксилином и эозином, образца биопсии поверхностного сенсорного нерва малоберцовой кости обнаружена гранулема, состоящая из эпителиоидных гистиоцитов, окруженных краем лимфоцитов.Гигантские клетки не видны и могут быть не так легко заметны в большинстве нервных гранулем. Гранулема находится в эпиневрии, прилегающем к эндоневрию (E).

Оценка плотности внутриэпидермальных нервных волокон может быть полезна для подтверждения диагноза невропатии мелких волокон при подозрении и когда электродиагностические исследования не выявляют нейропатическую дисфункцию крупных волокон. Субклиническое поражение также можно определить с помощью любого теста [28].

МИОПАТИЯ

Поражение мышц обычно отмечается при вскрытии и клинических исследованиях и обычно протекает бессимптомно [29, 30].Это может быть обнаружено субклинически у 50% пациентов с саркоидозом, которым сделана биопсия мышцы как часть оценки [29]. Симптоматическое поражение мышц присутствует менее чем у 1% пациентов с системным саркоидозом. Это несколько чаще встречается в сочетании с другими признаками нейросаркоидоза (Таблица ), у женщин в постменопаузе [31] и при наличии узловатой эритемы [29]. Его начало, как правило, происходит позже при вовлечении других органов [31]. Представления включают острую миопатию с проявлением полимиозита и хроническую миопатию с истощением мышц [30].У пациентов может наблюдаться болезненность мышц, иногда пальпируются узелки [32, 33]. Поражение диафрагмы встречается редко [34].

Иногда повышается уровень креатинкиназы в сыворотке. ЭМГ выявляет «миопатические» потенциалы двигательных единиц с потенциалами фибрилляции или без них [35]. Диагноз подтверждается выявлением неказеозных гранулем в мышечной ткани. Обычно они располагаются в перимизии, а иногда и в эндомизии, но обычно не инфильтрируют миофибриллы, расположенные далеко от гранулемы (рис. ).

На микрофотографии парафинового среза, окрашенного гематоксилином и эозином, из образца биопсии скелетных мышц обнаружена гранулема, содержащая гигантские клетки. Находится в перимизии. Некоторые лимфоциты выходят за пределы гранулемы, но прилегающие мышечные волокна в основном не затрагиваются.

ДИАГНОСТИКА

Критерии диагностики нейросаркоидоза обычно включают совместимый клинический сценарий, гистологическую идентификацию неказеозной гранулемы в любой ткани и визуализацию или лабораторные тесты, подтверждающие диагноз.Zajicek et al. предложили диагностические критерии с уровнями достоверности, и эти критерии в настоящее время широко используются [20]. Все категории включают клинические проявления, указывающие на нейросаркоидоз, и исключение других диагнозов. Это критерии возможных нейросаркоидозов . Для точного диагноза также должна быть «положительная» гистология нервной системы. Для диагноза вероятный нейросаркоидоз требуется лабораторная поддержка (ЦСЖ или МРТ), а также доказательства системного саркоидоза (гистологический, тест Квейма и / или два или более косвенных индикатора: предполагаемое сканирование галлия, визуализация грудной клетки или сывороточный АПФ. ) [20].

Подход к диагностике зависит от предполагаемой локализации неврологического поражения и от того, известны ли пациенту доказательства системного саркоидоза [2]. Поскольку внутригрудное заболевание является наиболее распространенным, скрининг на системный саркоидоз обычно начинается с рентгена грудной клетки. Рентген грудной клетки отклоняется от нормы почти у 90% пациентов с саркоидозом, и внутригрудная лимфаденопатия является наиболее частой находкой. КТ грудной клетки высокого разрешения более чувствительна, особенно для обнаружения узелков вдоль бронховаскулярного пучка и субплевральных областей [36].Кроме того, следует искать кожные поражения. Наличие синдрома Лёфгрена (узловатая эритема, двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия, лихорадка и артрит) является практически диагностическим признаком саркоидоза. Также следует провести офтальмологическое обследование, включая исследование с помощью щелевой лампы на предмет увеита и других глазных патологий. При подозрении на дисфункцию гипоталамуса или гипофиза следует провести эндокринное обследование.

У меньшинства пациентов может быть повышенная скорость оседания эритроцитов. Повышение уровня щелочной фосфатазы и кальция в сыворотке нечасто.Уровень сывороточного ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) может быть повышен до 65% пациентов, обычно на фоне активного заболевания, но это нечувствительно [6]. Тест Квейма, который использует внутрикожную инъекцию одного антигена из селезенки, удаленной в 1981 году, очень чувствителен [20], но не всегда доступен.

Бронхоальвеолярный лаваж может выявить лимфоцитоз с высоким соотношением CD4: CD8, но это открытие также является нечувствительным и неспецифическим [36]. Сканирование галлия-67 является обременительным, а результаты неспецифичны, но оно может быть полезно при обнаружении места для биопсии [6, 36].Флуродезоксиглюкозно-позитронно-эмиссионная томография всего тела может быть более чувствительной и полезной для выявления скрытых гранулем, но положительный результат сам по себе не является диагностическим, а такое сканирование дорого и не широко доступно. Его полезность не сравнивалась с визуализацией Галлия-67 [12].

В конечном счете, тканевая диагностика требуется подавляющему большинству пациентов. Общие методы биопсии включают трансбронхиальную или эндобронхиальную биопсию, биопсию лимфатических узлов, а также биопсию кожных поражений [37].У пациентов с изолированным нейросаркоидозом проводят биопсию периферических нервов, мышц и иногда тканей ЦНС. Анализ плотности внутриэпидермальных нервных волокон с помощью пункционной биопсии кожи может выявить снижение показателей плотности [28], что соответствует невропатии мелких волокон. Некаеозные гранулемы не ожидаются на нормальной коже участков биопсии для анализа плотности нервных волокон.

У пациентов, у которых уже был диагностирован саркоидоз, дополнительные рекомендуемые обследования включают исследование функции легких, общий анализ крови, химический анализ сыворотки с кальцием, ферменты печени и тесты функции почек, общий анализ мочи, электрокардиограмму и кожную туберкулиновую пробу [1, 36].

Нейросаркоидоз

Компьютерная томография (КТ) может показать гидроцефалию, внутричерепную кальцификацию и увеличивающиеся узелки [4], но они менее чувствительны, чем МРТ. МРТ очень чувствительна в обнаружении аномалий при нейросаркоидозе [20, 38-40], но она неспецифична. Он может обнаруживать признаки воспаления оболочек, диэнцефального поражения и паренхиматозных поражений примерно в 40% случаев. Чаще всего встречаются неспецифические изменения белого вещества. В частности, часто наблюдаются перивентрикулярные Т2-гиперинтенсивные поражения [11, 41, 42], которые могут имитировать рассеянный склероз, также поражая мозолистое тело [43].У некоторых также наблюдается увеличение и усиление зрительного нерва [20]. В отличие от рассеянного склероза, линейное усиление вдоль пространств Вирхова-Робина может быть более типичным для нейросаркоидоза и быть результатом гранулематозного васкулита; неспецифическое лептоменингеальное и паренхиматозное усиление произошло у 19% в одной серии [11]. Кроме того, паренхиматозное или менингеальное усиление может длиться дольше (более нескольких недель) при нейросаркоидозе, чем при рассеянном склерозе [20].

У пациентов с лептоменингеальным поражением данные спинномозговой жидкости следующие: у 40-70% наблюдается плеоцитоз; 40-73% имеет повышенный белок; а в 10-20% — низкий уровень глюкозы [4, 5, 20, 44].Среднее количество лимфоцитов в спинномозговой жидкости, зарегистрированное у пациентов с плеоцитозом в одной серии, составило 78, с диапазоном от 8 до 300 на мм ³ [5]. Олигоклональные полосы и повышенный индекс IgG встречаются до 53% [20, 45]. Олигоклональные полосы обычно сопровождаются повышением содержания белка [9]. Культуры бактерий, грибов и микобактерий должны быть стерильными, а цитологический анализ на новообразования должен быть отрицательным. СМЖ часто бывает нормальной при изолированном параличе лицевого нерва [8]. Из подгрупп ретроспективно изученных пациентов было обнаружено, что уровни АПФ в спинномозговой жидкости повышены на 24-55% и, следовательно, нечувствительны, но могут быть высокоспецифичными (94-95%) [46].

Электроэнцефалография может выявить очаговое или генерализованное замедление, но обычно это нормально, если у пациентов не возникают судороги [4]. Электродиагностическое тестирование может быть полезно у пациентов с подозрением на нейропатию или миопатию.

ПАТОГЕНЕЗ

Причина остается неясной. Наблюдения за вспышками и группировками болезней позволяют предположить наличие общего воздействия окружающей среды, инфекционного агента или генетической предрасположенности у некоторых [2, 47, 48]. Ни один ген не был идентифицирован как причинный.Однако семейная кластеризация в 19% затронутых афроамериканских семей и в 5% кавказских семей, а также ассоциации с HLA-A1 и -B8 класса I и HLA-DR 3 класса II у европеоидов [49, 50] и HLA- DRB1 и DQB1 [2] предполагают генетическую предрасположенность. Также может иметь место дефицит витамина D, который чаще встречается у афроамериканцев [51].

Как уже упоминалось, гистопатологическим поражением является неказеозная гранулема. Считается, что образование гранулемы начинается с воздействия антигена и сопровождается активацией Т-клеток и макрофагов через , ​​классический путь, опосредованный главным комплексом гистосовместимости (MHC) II.Кроме того, он опосредуется Т-хелперами и активированными Т-клетками. Макрофаги и дендритные клетки выделяют цитокины и хемокины, включая интерферон γ, фактор некроза опухоли ∝ и интерлейкин (IL), включая IL-2, IL-6, IL-12, IL-15, IL-16 и IL-18. Затем другие клетки привлекаются к месту образования гранулемы и активируются [51].

Также в пользу ведущего Т-хелперного ответа имеются данные о сниженной экспрессии рецепторов, подавляющих естественные клетки-киллеры, на CD8 + Т-клетках.Этот сценарий, возможно, вызывает нарушение контроля клеточно-опосредованного ответа [51]. После накопления мононуклеарных воспалительных клеток в пораженных тканях макрофаги плотно агрегируются и дифференцируются в эпителиоидные гистиоциты и многоядерные гигантские клетки. CD-4 и CD-8 + лимфоциты и некоторые В-клетки образуют ободок вокруг гранулемы. Впоследствии воспалительный узелок покрывается фибробластами, тучными клетками, коллагеновыми волокнами и протеогликанами, образуя деструктивную область фиброза посредством не совсем понятного процесса.

ЛЕЧЕНИЕ

Кортикостероиды

При всех формах нейросаркоидоза кортикостероиды обычно являются первой линией лечения. Нет никаких клинических испытаний, которые диктуют конкретные дозы или режимы дозирования. Обычно пероральный преднизон составляет 40-80 мг в день. При более тяжелом заболевании ЦНС можно вводить внутривенные кортикостероиды. Польза варьируется от существенного улучшения — примерно наполовину — до отсутствия пользы [5], и некоторые пациенты умирают, несмотря на лечение [10]. Ниже приведены результаты лечения кортикостероидами из больших серий.

В исследовании Lower, et al., 61 пациент с нейросаркоидозом принимал кортикостероиды. У пациентов с изолированным параличом лицевого нерва была отличная реакция. Сорок восемь других лечили только кортикостероидами. Четверо умерли, но одна смерть не была связана с нейросаркоидозом. Тридцать пациентов продолжили лечение, а четырнадцать (29%) получали длительное лечение только преднизоном [3]. Chapelon, et al., пролечили 31 пациента кортикостероидами [6]. Десять пациентов полностью выздоровели.Три потребовали последующего лечения хлорамбуцилом, метотрексатом или циклоспорином и полностью выздоровели. Десять пациентов, получавших только кортикостероиды, улучшились, но имели стойкий дефицит.

Из 28 пациентов с нейросаркоидозом, описанных Wiederholt, et al., У девяти использовались кортикостероидов. Один умер; четыре исправлены или восстановлены; и четыре остались без изменений. Следует отметить, что 14 пациентов не получали иммунодепрессанты, а двое получали только противосудорожные препараты. Из них по крайней мере десять улучшились или выздоровели [7].В серии из 33 пациентов, описанных Stern, et al., Было известно, что 25 получали преднизон. Из них было улучшение или разрешение по крайней мере в 19. Один умер. В некоторых случаях ответ был неизвестен, и по крайней мере еще в одном случае улучшения не произошло. У некоторых из пациентов, которым была оказана помощь, также наблюдался стойкий дефицит [4].

Zajicek et al. сообщили о 48 пациентах, пролеченных не менее 18 месяцев. Тридцать четыре получали пероральные кортикостероиды с болюсным введением метилпреднизолона или без него.Двадцать девять процентов улучшились или стабилизировались, в то время как 71% ухудшились, после чего они получили другую иммунотерапию или краниальное облучение [20]. Joseph et al. лечил 30 пациентов аналогичным образом с аналогичными результатами [9].

Pawate et al. пролечили 38 пациентов пероральными или внутривенными кортикостероидами, а затем поддерживающими пероральными стероидами. Одиннадцать получали только кортикостероиды, а остальным была предложена другая иммунотерапия. В целом, пациенты с двусторонней оптической невропатией и пациенты с широко распространенным паренхиматозным или менингеальным поражением плохо себя чувствовали [11].Скотт и др. лечили 19 пациентов только кортикостероидами (60-80 мг / день). Восемь из 19 были успешно отлучены от груди за 2-3 года. В целом улучшилось на 35%; 55% стабилизировано; и на 10% ухудшилось. Пациенты с более тяжелым поражением ЦНС получали комбинированную терапию (обсуждается в следующем разделе) [52].

Точные механизмы действия кортикостероидов при лечении нейросаркоидоза неизвестны, но, по-видимому, их польза обусловлена ​​известными противовоспалительными и иммуномодулирующими эффектами.К ним относятся вмешательство в функцию лейкоцитов и фибробластов, ингибирование доступа лейкоцитов к участкам воспаления и подавление множества гуморальных факторов, таких как высвобождение цитокинов, участвующих в образовании гранулемы [53]. В частности, глюкокортикоиды препятствуют дифференцировке макрофагов и подавляют их функции. Они блокируют высвобождение цитокинов, таких как IL-1, IL-6 и фактор некроза опухоли ∝ [53]. Кортикостероиды также ингибируют активацию Т-клеток, связываясь с рецепторами Т-клеток.Напротив, иммуносупрессивные эффекты кортикостероидов меньше влияют на В-клетки, хотя они действительно снижают уровни иммуноглобулинов в сыворотке, по крайней мере временно.

Пациенты, получающие кортикостероиды, должны получать соответствующую профилактику остеопороза и находиться под наблюдением на предмет гипергликемии, образования катаракты, психиатрических и инфекционных осложнений. В конечном итоге их следует лечить самой низкой дозой, необходимой для поддержания положительного эффекта. Следует использовать утреннюю дозировку. Пациенты также должны знать о риске развития косметических изменений.Может возникнуть надпочечниковая недостаточность, особенно если доза резко снижается или резко отменяется. Пациенты также могут подвергаться повышенному риску развития язвенной болезни, особенно если они одновременно получают нестероидные противовоспалительные препараты [53].

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ ВТОРОЙ ЛИНИИ

Стероидосохраняющие иммунодепрессанты

Лечение второй линии может включать метотрексат, циклоспорин, азатиоприн, циклофосфамид, хлорамбуцил, хлорохины и микофенолат.Stern, et al., лечили циклоспорином шести пациентов в ходе 12-месячного открытого исследования. Им удалось снизить исходные дозы кортикостероидов на 30-58%. Оказалось, что циклоспорин был эффективен у некоторых пациентов, но у других ухудшался, несмотря на комбинацию циклоспорина и кортикостероидной терапии [54]. Циклоспорин подавляет иммунный ответ CD4-клеток и высвобождение IL-2. Его можно начинать с 4 мг / кг / день в разделенных дозах и требует тщательного мониторинга минимальных уровней и нежелательных явлений, включая гипертензию, почечную недостаточность, гипомагниемию и нейротоксичность.

В серии исследований Lower, et al., Метотрексат , ​​ингибитор дигидрофолатредуктазы, успешно лечил 61% (17 из 28) в дозах 5-15 мг / неделю. Биопсия печени, выполненная у 13 пациентов, не выявила гепатотоксических изменений. У одного пациента развилась нейтропения, у одного — рефрактерная тошнота. Пациенты, принимающие метотрексат, также нуждаются в мониторинге легочной и почечной токсичности [3]. Введение фолиновой кислоты может снизить токсичность. Периодическое внутривенное введение циклофосфамида (начиная с 500-700 мг каждые две недели) «контролировало болезнь» у 9 из 10 пролеченных пациентов, и оно хорошо переносилось.Большинство из них лечились в течение шести или более месяцев и ранее получали преднизон и метотрексат. Некоторые продолжали принимать преднизолон в низких дозах [3]. Циклофосфамид — это мощный иммунодепрессант, алкилирующий агент, который перекрестно связывает ДНК и РНК, ингибируя синтез белка. Требуется тщательный контроль на предмет инфекции, геморрагического цистита, а также костного мозга и других токсических веществ.

Agbogu, et al., сообщили о своем ретроспективном опыте применения различных лекарств от кортикостероидорезистентного нейросаркоидоза.Лечение включало азатиоприн (50-200 мг / день у 12 пациентов), циклоспорин (50-980 мг / день у 15 пациентов), циклофосфамид (200 мг / день у трех пациентов), хлорамбуцил (8-16 мг / день у двух пациентов. ) и метотрексат (10-20 мг в неделю у двух пациентов). Из 26 пациентов у шести (23%) наблюдалось улучшение при приеме альтернативных лекарств, а у 35% — стабилизация. Пятнадцать процентов не ответили на альтернативные методы лечения. Некоторые пациенты принимали разные препараты по отдельности или в комбинации. На основании этого исследования нельзя дать конкретных рекомендаций по лечению, но авторы пришли к выводу, что выбор альтернативной терапии должен определяться «частично из-за ее потенциальных побочных эффектов» [55].В исследовании у двух пациентов, получавших азатиоприн, развилась нейтропения, а у одного — аномальные функциональные тесты печени. Ни у кого не было панкреатита. Об аллергических реакциях, которые возникают у 10% пациентов, получавших азатиоприн, не сообщалось. У одного развилась нейтропения после приема циклофосфамида. У двоих на фоне приема циклоспорина развилась почечная недостаточность. У единственного пациента, получавшего хлорамбуцил, развилась лейкопения.

Скотт и др. пролечили 26 пациентов с предполагаемым тяжелым поражением ЦНС кортикостероидами и стероидсберегающими препаратами, включая метотрексат (n = 18, 7.5-15 мг в неделю), азатиоприн (n = 9, 150-200 мг в день) или циклофосфамид ежемесячно (n = 9, 600-800 мг / м ² в течение 3-6 месяцев). В целом у 18 (69%) улучшилось; 4 (15%) стабилизированные; и у 4 (15%) случаев ухудшение, включая два случая смерти у пациентов с хроническим менингитом [52].

Sharma провел ретроспективное исследование у 12 пациентов с нейросаркоидозом, получавших хлорохин или гидроксихлорохин в течение 6–21 месяцев. Эти противомалярийные препараты используются для лечения заболеваний соединительной ткани и имеют неопределенный механизм действия при саркоидозе.Гидроксихлорохин предотвращает деградацию инсулина в печени и подавляет глюконеогенез, увеличивая периферическое использование глюкозы; поэтому он особенно привлекателен для пациентов, также получающих кортикостероиды. Шарма сообщил, что у 10 из 12 пациентов наблюдалась стабилизация или улучшение неврологических симптомов. Эти пациенты ранее не реагировали на кортикостероиды или у них развивались побочные эффекты кортикостероидов [56]. Пациенты должны находиться под наблюдением на предмет токсичности для глаз, но таких эффектов не наблюдалось.

Биологические агенты

На основании наличия повышенной активности цитокинов в воспалительной реакции, особенно повышенных уровней фактора некроза опухоли (TNF), применялось лечение блокаторами TNF. Восемнадцать пациентов с саркоидозом глаз лечили этанерцептом или плацебо в двойном слепом рандомизированном исследовании. В этом небольшом исследовании не было обнаружено никаких преимуществ и серьезных побочных эффектов [57].

Напротив, результаты открытого исследования с использованием инфликсимаба и микофенолятмофетила были многообещающими, но не окончательными.Пациентам с саркоидозом ЦНС, у которых было «неудачное» лечение стероидами, давали инфликсимаб, шесть из семи также лечились микофенолятмофетилом. Группы плацебо не было. Все пациенты сообщили о значительном улучшении, как симптоматическом, так и в отношении устранения неврологического дефицита или контроля судорожной активности. Также имелась универсальная польза, определяемая размером поражения МРТ или увеличением гадолиния. Серьезных нежелательных явлений не было. Нейтрализатор TNF был соединен с микофенолятом на основе стандартной практики, которая постулирует, что комбинация инфликсимаба с пероральным иммунодепрессивным агентом предотвращает иначе ожидаемое развитие человеческих антихимерных антител [58].Надеемся, что эта комбинация лечения будет подвергнута контролируемому проспективному исследованию.

Лечение инфликсимабом также было связано с улучшением невропатии мелких волокон с поражением вегетативной нервной системы у одного пациента [59]. Внутривенный иммуноглобулин также считался полезным у одного пациента с сенсомоторной аксональной полинейропатией от саркоидоза [60].

Облучение черепа

Было несколько анекдотических сообщений о пользе краниального облучения [40].Из двух пациентов, о которых сообщил Chapelon, et al. , ​​у одного был хронический менингит, психические расстройства и судороги [6]. Он не реагировал на кортикостероиды и метотрексат, но выздоровел после 200 рад. У другого был гемипарез, экстрапирамидный синдром и тяжелые психические расстройства, не поддающиеся лечению стероидами, но резко улучшились после 6000 рад. Также резко улучшились результаты компьютерной томографии [6]. Лучевая терапия (1,3–3,6 Гр / день в течение 3–24 недель) также оказалась полезной у одного из трех пациентов, леченных Agbogu, et al. [55].

ССЫЛКИ

1. Ньюман Л.С., Роуз С.С., Майер Л.А. Саркоидоз. N. Engl. J. Med. 1997. 336 (17): 1224–34. [PubMed] [Google Scholar] 2. Яннуцци MC, Рыбицки Б.А., Тейрштейн А.С. Саркоидоз. N. Engl. J. Med. 2007. 357 (21): 2153–65. [PubMed] [Google Scholar] 3. Нижний EE, Broderick JP, Brott TG, Baughman RP. Диагностика и лечение неврологического саркоидоза. Arch. Междунар. Med. 1997. 157 (16): 1864–18. [PubMed] [Google Scholar] 4. Стерн Б.Дж., Крумхольц А., Джонс С., Скотт П., Ниссим Дж. Саркоидоз и его неврологические проявления.Arch. Neurol. 1985. 42 (9): 909–17. [PubMed] [Google Scholar] 5. Delaney P. Неврологические проявления саркоидоза: обзор литературы с отчетом о 23 случаях. Аня. Междунар. Med. 1977; 87 (3): 336–45. [PubMed] [Google Scholar] 6. Chapelon C, Ziza JM, Piette JC, Levy Y, Raguin G, Wechsler B, Bitker MO, Bletry O, Laplane D, Bousser MG, Godeau P. Нейросаркоидоз: признаки, курс и лечение в 35 подтвержденных случаях. Медицина (Балтимор) 1990; 69 (5): 261–76. [PubMed] [Google Scholar] 7. Видерхольт WC, Зикерт Р.Г.Неврологические проявления саркоидоза. Неврология. 1965. 15 (12): 1147–54. [PubMed] [Google Scholar] 8. Гуллапалли Д., Филлипс Л. Х., 2-е неврологические проявления саркоидоза. Neurol. Clin. 2002. 20 (1): 59–83. [PubMed] [Google Scholar] 9. Джозеф Ф.Г., Бранить Нью-Джерси. Нейросаркоидоз: исследование 30 новых случаев. J. Neurol. Нейрохирургия. Психиатрия. 2009. 80 (3): 297–304. [PubMed] [Google Scholar] 10. Оксанен В. Нейросаркоидоз: клинические проявления и течение у 50 пациентов. Acta Neurol. Сканд. 1986. 73 (3): 283–90.[PubMed] [Google Scholar] 11. Pawate S, Moses H, Sriram S. Представления и результаты нейросаркоидоза: исследование 54 случаев. QJM. 2009. 102 (7): 449–60. [PubMed] [Google Scholar] 12. Тейрштейн А.С., Мачак Дж., Алмейда О, Лу П, Падилья М.Л., Яннуцци М.С. Результаты 188 сканирований позитронно-эмиссионной томографии всего тела у 137 пациентов с саркоидозом. Грудь. 2007. 132 (6): 1949–53. [PubMed] [Google Scholar] 13. Делани П., Хенкин Р.И., Манц Х., Саттерли Р.А., Бауэр Х. Обонятельный саркоидоз. Отчет о пяти случаях и обзор литературы.Arch. Отоларингол. 1977; 103 (12): 717–24. [PubMed] [Google Scholar] 14. Брасуэлл Р.А., Клайн Л.Б. Нейроофтальмологические проявления саркоидоза. Int. Офтальмол. Clin. 2007. 47 (4): 67–77. ix. [PubMed] [Google Scholar] 15. Bihan H, Christozova V, Dumas JL, Jomaa R, Valeyre D, Tazi A, Reach G, Krivitzky A, Cohen R. Саркоидоз: клинические, гормональные и магнитно-резонансные изображения (МРТ) проявления гипоталамо-гипофизарной болезни у 9 пациентов и Обзор литературы. Медицина (Балтимор) 2007; 86 (5): 259–68.[PubMed] [Google Scholar] 16. Каплан Л., Корбетт Дж., Гудвин Дж., Томас С., Шенкер Д., Шатц Н. Нейроофтальмологические признаки ангиитической формы нейросаркоидоза. Неврология. 1983; 33 (9): 1130–5. [PubMed] [Google Scholar] 17. Сетхи К.Д., Эль-Гаммаль Т., Пател Б.Р., Свифт Т.Р. Дуральный саркоидоз с преходящими неврологическими симптомами. Arch. Neurol. 1986. 43 (6): 595–7. [PubMed] [Google Scholar] 18. Кэхилл Д.В., Салкман М. Нейросаркоидоз: обзор более редких проявлений. Surg. Neurol. 1981; 15 (3): 204–11.[PubMed] [Google Scholar] 19. Крумхольц А., Стерн Б.Дж., Стерн Э.Г. Клинические последствия судорог при нейросаркоидозе. Arch. Neurol. 1991. 48 (8): 842–4. [PubMed] [Google Scholar] 20. Zajicek JP, Scolding NJ, Foster O, Rovaris M, Evanson J, Moseley IF, Scadding JW, Thompson EJ, Chamoun V, Miller DH, McDonald WI, Mitchell D. Саркоидоз центральной нервной системы — диагностика и лечение. QJM. 1999. 92 (2): 103–17. [PubMed] [Google Scholar] 21. Юнгер СС, Стерн Б.Дж., Левин С.Р., Сипос Э., Марти-Массо Дж.Ф. Интрамедуллярный саркоидоз позвоночника: характеристики клинической и магнитно-резонансной томографии.Неврология. 1993. 43 (2): 333–7. [PubMed] [Google Scholar] 22. Зунига Г., Роппер А.Х., Фрэнк Дж. Периферическая нейропатия саркоида. Неврология. 1991. 41 (10): 1558–61. [PubMed] [Google Scholar] 23. Живкович С.А., Лакомис Д. Саркоидная невропатия: клинический случай и обзор литературы. J. Clin. Neuromuscul. Дис. 2004. 5 (4): 184–9. [PubMed] [Google Scholar] 24. Vital A, Lagueny A, Ferrer X, Louiset P, Canron MH, Vital C. Саркоидная невропатия: клинико-патологическое исследование 4 новых случаев и обзор литературы. Clin. Neuropathol.2008. 27 (2): 96–105. [PubMed] [Google Scholar] 25. Fahoum F, Drory VE, Issakov J, Neufeld MY. Нейросаркоидоз, проявляющийся как синдром Гийена-Барре. Отчет о болезни и обзор литературы. J. Clin. Neuromuscul. Дис. 2009. 11 (1): 35–43. [PubMed] [Google Scholar] 26. Коффман Б., Юнк Л., Элиас С.Б., Фейт Х.В., Левин С.Р. Полирадикулопатия при саркоидозе. Мышечный нерв. 1999. 22 (5): 608–13. [PubMed] [Google Scholar] 27. Браннаган Т.Х., 3-й, Чжоу Ю. ВИЧ-ассоциированный синдром Гийена-Барре. J. Neurol Sci. 2003. 208 (1-2): 39–42.[PubMed] [Google Scholar] 28. Баккерс М., Меркис И.С., Лаурия Г., Девигили Г., Пенза П., Ломбарди Р., Херманс М.С., ван Нес С.И., Де Баец М., Фабер К.Г. Плотность внутриэпидермальных нервных волокон и ее применение при саркоидозе. Неврология. 2009. 73 (14): 1142–8. [PubMed] [Google Scholar] 29. Stjernberg N, Cajander S, Truedsson H, Uddenfeldt P. Вовлечение мышц при саркоидозе. Acta Med. Сканд. 1981. 209 (3): 213–6. [PubMed] [Google Scholar] 30. Hinterbuchner CN, Hinterbuchner LP. Миопатический синдром при мышечном саркоидозе.Головной мозг. 1964; 87: 355–66. [PubMed] [Google Scholar] 31. Rudberg-Roos I. Курс и прогноз саркоидоза наблюдались в 296 случаях. Acta Tuberc. Пневмол. Сканд. Дополнение 1962; 52: 1–42. [PubMed] [Google Scholar] 32. Сильверштейн А, Зильцбах ЛЕ. Вовлечение мышц при саркоидозе. Бессимптомный, миозит и миопатия. Arch. Neurol. 1969. 21 (3): 235–41. [PubMed] [Google Scholar] 33. Fayad F, Liote F, Berenbaum F, Orcel P, Bardin T. Вовлечение мышц при саркоидозе: ретроспективные и последующие исследования. Дж.Ревматол. 2006. 33 (1): 98–103. [PubMed] [Google Scholar] 34. Дьюберри Р.Г., Шнайдер Б.Ф., Кейл В.Ф., Филлипс Л.Х., 2-я саркоидная миопатия, проявляющаяся слабостью диафрагмы. Мышечный нерв. 1993. 16 (8): 832–5. [PubMed] [Google Scholar] 35. Вулф С.М., Пиналс Р.С., Элион Дж. А., Гудман РЭ. Миопатия при саркоидозе: клиническое и патологическое исследование четырех случаев и обзор литературы. Семин. Ревматоидный артрит. 1987. 16 (4): 300–6. [PubMed] [Google Scholar] 36. Джадсон М.А. Саркоидоз: клиническая картина, диагностика и подход к лечению.Являюсь. J. Med. Sci. 2008. 335 (1): 26–33. [PubMed] [Google Scholar] 37. Лодха С., Санчес М., Пристовски С. Саркоидоз кожи: обзор для пульмонолога. Грудь. 2009. 136 (2): 583–96. [PubMed] [Google Scholar] 38. Миллер Д.Х., Кендалл Б.Е., Бартер С., Джонсон Дж., Макманус Д.Г., Логсдейл С.Дж., Ормерод И.Е., Макдональд В.И. Магнитно-резонансная томография при саркоидозе центральной нервной системы. Неврология. 1988. 38 (3): 378–83. [PubMed] [Google Scholar] 39. Шерман Дж. Л., Стерн Б. Дж. Саркоидоз ЦНС: сравнение неусиленных и улучшенных МРТ изображений.Являюсь. J. Roentgenol. 1990. 155 (6): 1293–301. [PubMed] [Google Scholar] 40. Скотт Т.Ф. Нейросаркоидоз: прогресс и клинические аспекты. Неврология. 1993. 43 (1): 8–12. [PubMed] [Google Scholar] 41. Hayes WS, Sherman JL, Stern BJ, Citrin CM, Pulaski PD. МРТ и КТ оценка внутричерепного саркоидоза. Являюсь. J. Roentgenol. 1987. 149 (5): 1043–9. [PubMed] [Google Scholar] 42. Смит А.С., Мейслер Д.М., Вайнштейн М.А., Томсак Р.Л., Хэнсон М.Р., Рудик Р.А., Фаррис Б.К., Рансохофф Р.М. Высокосигнальные перивентрикулярные поражения у пациентов с саркоидозом: нейросаркоидоз или рассеянный склероз? Являюсь.J. Roentgenol. 1989. 153 (1): 147–52. [PubMed] [Google Scholar] 43. Fels C, Riegel A, Javaheripour-Otto K, Obenauer S. Нейросаркоидоз: результаты МРТ. Clin. Визуализация. 2004. 28 (3): 166–9. [PubMed] [Google Scholar] 44. Гейнс Дж. Д., Экман ПБ, Ремингтон Дж. С.. Низкий уровень глюкозы в спинномозговой жидкости при саркоидозе с вовлечением центральной нервной системы. Arch. Междунар. Med. 1970. 125 (2): 333–6. [PubMed] [Google Scholar] 45. Марангони С., Арджентеро В., Таволато Б. Нейросаркоидоз. Клиническое описание 7 случаев с предложением новой диагностической стратегии.J. Neurol. 2006. 253 (4): 488–95. [PubMed] [Google Scholar] 46. Хури Дж, Веллик К.Е., Демаршалк Б.М., Вингерчук Д.М. Ангиотензин-превращающий фермент спинномозговой жидкости для диагностики саркоидоза центральной нервной системы. Невролог. 2009. 15 (2): 108–11. [PubMed] [Google Scholar] 47. Burke WM, Keogh A, Maloney PJ, Delprado W., Bryant DH, Spratt P. Передача саркоидоза через трансплантацию сердца . Ланцет. 1990; 336 (8730): 1579. [PubMed] [Google Scholar] 48. Роуз С.С., Мартини Д.В., Ньюман Л.С., Милтон Д.К., Кинг Т.Е., младший, Биби Д.Л., Маккаммон Дж. Б., Хоффман Р. Э., Крайсс К.«Легкое спасателя»: эндемический гранулематозный пневмонит в закрытом бассейне. Являюсь. J. Общественное здравоохранение. 1998. 88 (12): 1795–800. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Gardner J, Kennedy HG, Hamblin A, Jones E. HLA-ассоциации при саркоидозе: исследование двух этнических групп. Грудная клетка. 1984. 39 (1): 19–22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 50. Рыбицкий Б.А., майор М., Попович Дж. Младший, Малирик М.Дж., Яннуцци М.С. Расовые различия в заболеваемости саркоидозом: 5-летнее исследование в организации по поддержанию здоровья.Являюсь. J. Epidemiol. 1997. 145 (3): 234–41. [PubMed] [Google Scholar] 51. Герке А.К., Ханнингейк Г. Иммунология саркоидоза. Clin. Chest Med. 2008. 29 (3): 379–90. vii. [PubMed] [Google Scholar] 52. Скотт Т.Ф., Яндора К., Валери А., Чиффе С., Шрамке С. Агрессивная терапия нейросаркоидоза: длительное наблюдение за 48 пролеченными пациентами. Arch. Neurol. 2007. 64 (5): 691–6. [PubMed] [Google Scholar] 53. Boumpas DT, Chrousos GP, Wilder RL, Cupps TR, Balow JE. Глюкокортикоидная терапия иммуноопосредованных заболеваний: основные и клинические корреляты.Аня. Междунар. Med. 1993. 119 (12): 1198–208. [PubMed] [Google Scholar] 54. Стерн Б.Дж., Шонфельд С.А., Сьюэлл С., Крумхольц А., Скотт П., Белендюк Г. Лечение нейросаркоидоза циклоспорином. Arch. Neurol. 1992. 49 (10): 1065–72. [PubMed] [Google Scholar] 55. Агбогу Б.Н., Стерн Б.Дж., Сьюэлл С., Ян Г. Терапевтические соображения у пациентов с рефрактерным нейросаркоидозом. Arch. Neurol. 1995. 52 (9): 875–9. [PubMed] [Google Scholar] 56. Шарма ОП. Эффективность хлорохина и гидроксихлорохина в лечении отдельных пациентов с саркоидозом с неврологическими нарушениями.Arch. Neurol. 1998. 55 (9): 1248–54. [PubMed] [Google Scholar] 57. Baughman RP, Lower EE, Bradley DA, Raymond LA, Kaufman A. Etanercept при рефрактерном саркоидозе глаза: результаты двойного слепого рандомизированного исследования. Грудь. 2005. 128 (2): 1062–47. [PubMed] [Google Scholar] 59. Hoitsma E, Faber CG, van Santen-Hoeufft M, De Vries J, Reulen JP, Drent M. Улучшение невропатии мелких волокон у пациента с саркоидозом после лечения инфликсимабом. Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. 2006. 23 (1): 73–7. [PubMed] [Google Scholar] 60.Хини Д., Геддес Дж. Ф., Нагендрен К., Сваш М. Саркоидная полинейропатия, реагирующая на внутривенный иммуноглобулин. Мышечный нерв. 2004. 29 (3): 447–50. [PubMed] [Google Scholar]

Саркоидоз и нервная система

Черепная невропатия

Половина всех пациентов с нейросаркоидозом имеет простую черепную невропатию, такую ​​как слабость одной половины лица. Иногда поражаются другие нервы, вызывая проблемы со слухом, онемение лица, слабость языка, затруднение глотания или двоение в глазах.Пациенты с черепной невропатией хорошо и быстро реагируют на стероиды, и состояние обычно полностью проходит само.

Другие формы нейросаркоидоза

Из оставшейся половины пациентов две трети страдают лептоменингитом, четверть — пахименингитом, а у остальных — васкулитом. Эти случаи гораздо более серьезны и требуют срочного обследования и лечения:

1. Лептоменингит . В этом процессе внутренняя оболочка мозга воспаляется, и воспаление быстро проникает в мозг, который сам раздувается.Это может вызвать множество симптомов, в основном в зависимости от места проникновения и тяжести воспаления. У большинства пациентов появляется головная боль, сонливость, замедленность мышления, а затем появляются другие признаки, такие как слабость или онемение, равновесие, проблемы со зрением и слухом. МРТ всегда показывает отклонения от нормы, а в спинномозговой жидкости видны воспалительные клетки.
2. Пахименингит . Воспаляется внешняя оболочка головного или спинного мозга. Это вызывает головные боли и очаговые неврологические признаки, такие как слабость или онемение с одной стороны, а иногда и судороги.У пациентов наблюдаются отклонения от нормы при сканировании головного мозга, и иногда опухоли головного мозга могут быть диагностированы неправильно из-за того, что показано на сканировании.
3. Васкулит . Это наименее распространенная форма нейросаркоидоза, вызванная воспалением кровеносных сосудов головного мозга. Кровеносные сосуды могут быть заблокированы, и на МРТ можно увидеть небольшие очаги воспаления на поверхности мозга. Иногда то, как васкулиты появляются на сканировании, можно ошибочно принять за инсульт или рассеянный склероз.Иногда кровеносные сосуды могут сужаться и деформироваться.

Диагноз обычно можно поставить после анализов крови и спинномозговой жидкости и МРТ, но иногда требуется биопсия головного или спинного мозга.

Лечение заключается в применении высоких доз стероидов, подавлении иммунной системы с помощью химиотерапии и иммунотерапевтических препаратов, таких как инфликсимаб. Лечение необходимо не менее 5 лет. Большинство пациентов хорошо реагируют на это лекарство, но они должны находиться под тщательным наблюдением и, что наиболее важно, у невролога, имеющего опыт лечения этого заболевания.Это должно быть в рамках многопрофильной команды, состоящей из врачей-респираторов, ревматологов, эндокринологов, иммунологов и медицинских сестер.

Периферические невропатии

При поражении периферической нервной системы (телесных нервов) может развиться состояние, известное как периферическая невропатия. Это происходит примерно у 10% пациентов и вызывает онемение, а иногда и слабость рук и ног. Обычно это безболезненно, легко и не ухудшается.

У некоторых пациентов может быть серьезная проблема, известная как острая демиелинизирующая полирадикулоневропатия, которая развивается в начале системного заболевания, но ее состояние улучшается при лечении.У некоторых развивается мононевропатия, когда поражен только один нерв, например, в руке.

Васкулитная невропатия — более редкое и тяжелое состояние, которое всегда быстро ухудшается и требует срочного лечения.

Невропатия мелких волокон

Распространена невропатия мелких волокон; пациенты жалуются на жжение в ногах, а иногда и в руках. У большинства пациентов состояние вызывает раздражение, но не ухудшается, но у некоторых оно может быть очень тяжелым и болезненным. Лечение всегда полезно; Лекарства против невралгии (такие как габапентин и дулоксетин) работают хорошо, а пациенты с очень сильной болью реагируют на инфликсимаб.

Полимиозит и мышечные боли

При поражении мышцы это может быть болезненным и вызывать слабость — это называется полимиозитом. Это также может быть медленно ухудшающаяся проблема с истощением мышц и не причинять боли. Форма полимиозита поддается лечению, а редкая форма истощения — нет. Поражение мышц происходит только в 5% случаев.

Методы определения своего состояния

Если ваши симптомы указывают на нейросаркоидоз, ваш врач направит вас к неврологу.Этот врач нанесет на карту неврологические признаки и симптомы. Медицинский осмотр всегда является частью консультации невролога. При необходимости они также организуют любые дополнительные тесты, такие как EEC (Electro Encephalo Gram) и MRI (Magnetic Resonance Image).

Ранняя диагностика

Эффективность лечения тяжелых форм нейросаркоидоза может быть значительно улучшена ранним и агрессивным лечением, проводимым после обследования в специализированных центрах. Пациенты должны убедиться, что их лечащие врачи в достаточной мере разбираются в нейросаркоидозе.SarcoidosisUK может помочь им найти отделения, обеспечивающие квалифицированную помощь.

Outlook

Чем раньше будет назначено лечение и чем сильнее будет лечение, используемое для данного обстоятельства, тем больше вероятность того, что пациенты хорошо отреагируют и восстановят разумные неврологические функции. У некоторых пациентов наблюдается повреждение нервной системы, которое невозможно исправить, но у многих других наблюдается улучшение. К счастью, в настоящее время нейросаркоидоз редко бывает смертельным заболеванием.

Нейросаркоидоз — Sarcoidosis News

Саркоидоз — редкое воспалительное заболевание, характеризующееся образованием скоплений иммунных клеток, называемых гранулемами.Эти гранулемы могут образовываться в разных частях тела и могут мешать нормальному функционированию тканей и органов. Когда они образуются в нервной системе и вокруг нее, это состояние называется нейросаркоидозом.

Что такое нейросаркоидоз?

Примерно у 5-15 процентов пациентов с саркоидозом гранулемы развиваются в нервной системе — головном, спинном мозге или периферических нервах, расположенных вне головного и спинного мозга.

Чаще всего нейросаркоидоз поражает нервы головы и лица, а также области мозга, называемые гипоталамусом и гипофизом.Гипоталамус — это основная область мозга, которая контролирует выработку гормонов. Гипофиз, расположенный прямо под гипоталамусом, вырабатывает различные гормоны в соответствии с указаниями гипоталамуса.

Нейросаркоидоз может проявляться остро или как медленное хроническое заболевание. Поскольку он развивается по-разному, диагностика может быть затруднена.

Симптомы нейросаркоидоза

Симптомы нейросаркоидоза различаются в зависимости от того, где формируются гранулемы. Если заболевание поражает гипофиз, симптомы могут включать изменения менструального цикла и усталость.

Если заболевание поражает другие части головного мозга или черепные нервы, симптомы могут включать:

• Головная боль
• спутанность сознания, дезориентация и слабоумие
• Потеря слуха или зрения
• Паралич Белла, характеризующийся слабостью или опущением лицевых мышц
• Изъятия

Если заболевание поражает периферические нервы, оно может вызвать мышечную слабость, онемение, покалывание или неспособность двигаться.

Диагностика нейросаркоидоза

Диагностика нейросаркоидоза может быть трудной, если нервная система является единственным местом образования гранулемы.Однако это довольно редко, и примерно у 90 процентов пациентов с саркоидозом также поражаются легкие.

Для диагностики нейросаркоидоза требуется несколько тестов . Магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) используются для подтверждения наличия воспаления в спинном и головном мозге. Лабораторные тесты спинномозговой жидкости, жидкости в головном и спинном мозге, должны выявить повышенный уровень белка и большое количество иммунных клеток.

Биопсия ткани обычно используется для подтверждения саркоидоза, но при нейросаркоидозе биопсия мозга или нервов обычно считается слишком инвазивной.Биопсии легких или мышц может быть достаточно для подтверждения нейросаркоидоза; однако, если все другие тесты не дали результатов, может потребоваться биопсия мозга или нервов.

Лечение нейросаркоидоза

Лечение нейросаркоидоза обычно направлено на устранение симптомов и подавление иммунной системы. Пациентов можно сначала лечить кортикостероидами, такими как преднизон, но не все пациенты реагируют на это лечение. В этих случаях могут быть назначены цитотоксические препараты, такие как метотрексат или имуран (азатиоприн).

***

Саркоидоз Новости — это строго новостной и информационный сайт об этом заболевании. Он не предоставляет медицинские консультации, диагностику или лечение. Этот контент не предназначен для замены профессиональных медицинских консультаций, диагностики или лечения. Всегда обращайтесь за советом к своему врачу или другому квалифицированному поставщику медицинских услуг по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть относительно состояния здоровья. Никогда не пренебрегайте профессиональным медицинским советом и не откладывайте его обращение из-за того, что вы прочитали на этом веб-сайте.

Разработано

новых диагностических критериев для нейросаркоидоза

• Если врач подозревает саркоидоз центральной нервной системы (ЦНС), он должен сделать следующее:

  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и / или шейного, грудного или поясничного отделов позвоночника

  • Комплексный анализ спинномозговой жидкости

Если врач подозревает, что у пациента нейросаркоидоз, он также должен искать саркоидоз в других частях тела, проводя неврологические тесты.

О чем следует помнить при поиске системного саркоидоза:

• Доказательства системного саркоидоза могут не проявиться до более поздних стадий развития болезни.

  • В исследовании с участием 1088 пациентов с нейросаркоидозом только 31,1% первоначально имели системные симптомы, но в конечном итоге у 84% действительно развились системные симптомы

• Почти у 90% пациентов наблюдаются признаки саркоидоза в легких, коже и суставах

• Врачи должны провести биопсию ткани ненейрального участка, чтобы подтвердить мультисистемный саркоидоз

• До 90% пациентов обнаруживают отклонения при сканировании грудной клетки

  • Если рентгеновские снимки пациента с большим подозрением на нейросаркоидоз оказались чистыми, врач должен выполнить компьютерную томографию (КТ) с высоким разрешением, предпочтительно с контрастом

Возможный, вероятный или точный диагноз

Новые диагностические критерии нейросаркоидоза также означают, что когда пациентам поставлен диагноз нейросаркоидоз, им теперь будет выставлен диагноз в одной из трех категорий; возможных , ​​ вероятных или определенных .Для всех трех диагнозов требуется следующее:

• Похоже, это нейросаркоидоз, и диагностические исследования также должны предполагать нейросаркоидоз
• Пациенты проходят МРТ, ЦСЖ и / или ЭМГ / NCS, которые показывают гранулематозное воспаление нервной системы.
  • Все другие возможные причины исключены

Для возможного нейросаркоидоза нет патологического подтверждения гранулематозной болезни. Для вероятного нейросаркоидоза есть подтверждение системной гранулематозной болезни, совместимой с саркоидозом.Наконец, для определенного нейросаркоидоза симптомы нервной системы согласуются с нейросаркоидозом, и либо есть доказательства саркоидоза вне нервной системы, либо нет доказательств, потому что саркоидоз находится только в центральной нервной системе. Эти три разные категории «подчеркивают необходимость для клинициста сохранять непредвзятость» при постановке диагноза пациентам. Кроме того, Комитет считает, что любой, кто попадает в эти три категории, скорее всего, получит лечение от нейросаркоидоза.

Нейросаркоидоз: история болезни, патофизиология, этиология

Автор

Габриэль Букуреску, доктор медицины, магистр медицины Лечащий невролог, служба неврологии, капрал Майкл Дж. Кресенц, медицинский центр по делам ветеранов

Габриэль Букуреску, доктор медицины, магистр медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии, Американское общество клинической нейрофизиологии, Американское общество эпилепсии

Раскрытие: нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Амер Сулеман, доктор медицины Частная практика

Амер Сулеман, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Общества сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств, Американской кардиологической ассоциации, Американского института стресса, Американского общества гипертонии, Федерация американских обществ экспериментальной биологии, Королевское медицинское общество

Раскрытие: нечего раскрывать.

Главный редактор

Таракад С. Рамачандран, MBBS, MBA, MPH, FAAN, FACP, FAHA, FRCP, FRCPC, FRS, LRCP, MRCP, MRCS † Почетный профессор неврологии и психиатрии, клинический профессор медицины, клинический профессор семейной медицины, клинической медицины Профессор нейрохирургии Медицинского университета штата Нью-Йорк; Директор по неврологии, отделение неврологии, Мемориальная больница Крауса Ирвинга

Таракад С. Рамачандран, MBBS, MBA, MPH, FAAN, FACP, FAHA, FRCP, FRCPC, FRS, LRCP, MRCP, MRCS является членом следующих медицинских обществ: American Академия неврологии, Американская академия медицины боли, Американский колледж института судебно-медицинских экспертов, Американский колледж международных врачей, Американский колледж врачей, Американская кардиологическая ассоциация, Американская ассоциация инсульта, Национальная ассоциация врачей управляемой помощи, Королевский колледж врачей, Королевский колледж врачей и хирургов Канады, Королевский колледж хирургов Англии, Королевское медицинское общество

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Пол Э. Баркхаус, доктор медицины Профессор кафедры неврологии Медицинского колледжа Висконсина; Директор отделения нервно-мышечных заболеваний, Медицинский центр по делам ветеранов Милуоки,

Пол Э. Баркхаус, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины и Американской неврологической ассоциации

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Гленн Лопейт, доктор медицины Доцент кафедры неврологии отделения нервно-мышечных заболеваний Медицинской школы Вашингтонского университета; Директор неврологической клиники St Louis ConnectCare; Консультант отделения неврологии, Еврейская больница Барнс

Гленн Лопейт, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины и Phi Beta Kappa

.

Раскрытие информации: Грант Бакстера / исследовательские фонды Прочее; Грант Amgen / исследовательские фонды Нет

Николас Лоренцо, MD Главный редактор Medscape Reference Neurology; Консультации, специалисты по неврологии и консультанты

Николас Лоренцо, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской академии неврологии и Американского колледжа врачей

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Хареш Мани, доктор медицины Доцент кафедры патологии, Медицинский центр Милтона С. Херши, Медицинский колледж Государственного университета Пенсильвании

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

N K Nikhar, MD , MRCP Частная практика

Н. К. Нихар, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Эми А. Прюитт, доктор медицины Адъюнкт-профессор неврологии Пенсильванского университета; Лечащий невролог, больница Пенсильванского университета

Эми А. Прюитт, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Флориан П. Томас, MD, MA, PhD, Drmed Директор отделения травм спинного мозга, Медицинский центр по делам ветеранов Сент-Луиса; Директор Центра рассеянного склероза Национального общества рассеянного склероза; Профессор кафедры неврологии и психиатрии, доцент Института молекулярной вирусологии и кафедры молекулярной микробиологии и иммунологии Университета Сент-Луиса

Флориан П. Томас, доктор медицинских наук, магистр наук, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американского общества параплегии и Национального общества рассеянного склероза

Автор alexxlabОпубликовано 09.01.197201.08.2021Рубрики Разное