Нормальные показатели базальной секреции соляной кислоты составляют: Гастрин 17 (базальный)

РАЗДЕЛ 4 ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 22Следующая ⇒

4.1. При остром бронхите в мокроте обнаруживают:

А. кристаллы гематоидина В. спирали Куршмана Д. все перечисленные

Б. эластические волокна Г. цилиндрический мерцательный эпителий элементы

4.2. Для мокроты при абсцессе легкого характерны:

А. обызвествленные эластические волокна В. Цилиндрический эпителий Д. все перечисленное

Б. частицы некротической ткани Г. кристаллы Шарко-Лейдена

4.3. При бронхопневмониях в мокроте обнаруживают:

А. коралловидные эластические волокна Г. эозинофилы

Б. альвеолярные макрофаги с жировой инфильтрацией Д. все перечисленное не верно

В. спирали Куршмана

4.4. Для бронхиальной астмы в мокроте характерны:

А. спирали Куршмана В. скопления эозинофилов Д. все перечисленное

Б. кристаллы Шарко-Лейдена Г. эпителий бронхов

4. 5. Эластические волокна в мокроте обнаруживают при всех следующих заболеваниях, кроме:

А. туберкулеза В. бронхиальной астмы Д. ни при одном из перечисленных

Б. рака Г. бропхоэктатической болезни

4.6. При актиномикозе легких в мокроте обнаруживают:

А. кристаллы гематоидина В. казеозный некроз (детрит) Д. все перечисленное

Б. обызвествленные эластические волокна Г. друзы актиномицетов

4.7. Для мокроты при крупозной пневмонии характерны следующие элементы:

А. эритроциты В. альвеолярные макрофаги с жировой Г. лейкоциты

Б. нити фибрина инфильтрацией Д. все перечисленное верно

4.8. В мокроте при хроническом бронхите нельзя обнаружить:

А. эритроциты В. коралловидные эластические волокна Д. все перечисленное

Б. альвеолярные макрофаги Г. цилиндрический эпителий

4.9. Коралловидные эластические волокна обнаруживают в мокроте при:

А. бронхопневмонии В. раке Д. бронхиальной астме

Б. кавернозном туберкулезе Г. актиномикозе

4.10. Для распада первичного туберкулезного очага характерны:

А. эластические волокна В. спирали Куршмана Д. обызвествленные

Б. кристаллы гематоидина Г. скопления эозинофилов эластические волокна

4.11. Для грибов, выявляемых в мокроте при аспиргиллезе, характерны:

А. псевдомицелий Г. конидиальное спороношение в виде кисточки

Б. тонкий, несептированный мицелий Д. все перечисленное

В. септированный мицелий

4.12. В мокроте при бронхитах обнаруживают следующие элементы, кроме:

А. лейкоцитов В. цилиндрического эпителия Д. альвеолярных макрофагов

Б. эритроцитов Г. эластических волокон

4.13. При абсцессе легкого в мокроте можно обнаружить:

А. эластические волокна В. спирали Куршмана Д. все перечисленное

Б. пробки Дитриха Г. эозинофилы

4.14. При распаде первичного туберкулезного очага в мокроте можно обнаружить:

А. пробки Дитриха В. Обызвествленные Г. кристаллы гематоидина

Б. кристаллы Шарко-Лейдена эластические волокна Д. все перечисленное

4.15. В мокроте при бронхопневмонии можно обнаружить:

А. спирали Куршмана В. эластические волокна Д. все перечисленное

Б. лейкоциты Г. кристаллы гематоидина

4.16. При бронхиальной астме в мокроте можно обнаружить:

А. пробки Дитриха В. кристаллы Шарко-Лейдена Д. коралловидные волокна

Б. кристаллы гематоидина Г. фибрин

4.17. Коралловидные волокна в мокроте обнаруживаются при:

А.раке В. бронхите Д. бронхиальной астме

Б. крупозной пневмонии Г. фиброзно-кавернозном туберкулезе

4.18. В мокроте при бронхитах можно обнаружить:

А. коралловидные эластические волокна Г. некротические клочки с угольным пигментом

Б. эозинофилы Д. все перечисленные элементы

В. цилиндрический мерцательный эпителий

4.19. В мокроте при абсцессе легкого обнаруживают следующие элементы, кроме:

А лейкоцитов В. кристаллов гематоидина Д. коралловидных эластических волокон

Б. эритроцитов Г. кристаллов жирных кислот

4.20. К тетраде Эрлиха относятся:

А. кристаллы холестерина В. микобактерии туберкулеза Д. все перечисленные элементы

Б. обызвествленный детрит Г. обызвествленные эластические волокна

4.21. При крупозной пневмонии обнаруживают следующие элементы, кроме:

А.лейкоцитов В. цилиндрического мерцательного эпителия Д. эритроцитов

Б. нитей фибрина Г. коралловидных эластических волокон

4.22. При фиброзно-кавернозном туберкулезе в мокроте обнаруживают:

А. казеозный некроз Г. эластические волокна

Б. коралловидные эластические волокна Д. все перечисленное верно

В. частицы некротической ткани

4.23. Кристаллы холестерина в мокроте обнаруживают при:

А. бронхите В. бронхиальной астме Д. всех перечисленных

Б. крупозной пневмонии Г. распаде первичного туберкулезного очага заболеваниях

4.24. При крупозной пневмонии в мокроте обнаруживают следующие элементы, кроме:

А кристаллов холестерина В. нитей фибрина Д. лейкоцитов

эритроцитов Г. цилиндрического мерцательного эпителия

4.25. При туберкулезе в материале из легких обнаруживают следующие элементы, кроме:

А. казеозного некроза (детрита) Г. клеток Березовского-Штернберга

Б. эластических волокон Д. эпителиоидных клеток

В. гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангганса

4.26. Спирали Куршмана в мокроте обнаруживают при следующих заболеваниях, кроме:

А. крупозной пневмонии В. туберкулеза Д. всего перечисленного

Б. рака Г. бронхиальной астмы

4. 27. В мокроте при остром бронхите можно обнаружить:

А. обызвествленные эластические волокна Г. группы цилиндрического мерцательного

Б. пробки Дитриха эпителия

В. казеозный некроз Д. микобактерии туберкулеза

4.28. Кристаллы гематоидина в мокроте обнаруживают при:

А. бронхопневмонии В. бронхите Д. крупозной пневмонии

Б. гангрене легкого Г. бронхиальной астме

4.29. Для фиброзно-кавериозного туберкулеза характерны:

А. обызвествленные эластические волокна В. спирали Куршмана Д. пробки Дитриха

Б. коралловидные эластические волокна Г. кристаллы Шарко-Лейдена

4.30. При бронхопневмонии в мокроте обнаруживают следующие компоненты, кроме:

А. кристаллов холестерина В. эритроцитов Д. обызвествленных эластических волокон

Б. лейкоцитов Г. фибрина

4.31. В мокроте при бронхиальной астме характерно присутствие:

А. альвеолярных макрофагов В. пробок Дитриха Д. всех перечисленных

Б. обызвествленных эластических волокон Г. скоплений эозинофилов элементов

4.32. Эластические волокна обнаруживают в мокроте при следующих заболеваниях легких, кроме:

А. туберкулеза В. гангрены Д. злокачественном новообразовании

Б. абсцесса Г. бронхиальной астмы

4.33. При гистоплазмозе легких в мокроте можно обнаружить:

А. широкий септированный мицелий

Б. расположенные внутриклеточно грамположительные овальные или круглые, почкующиеся клетки с

неокрашенной зоной вокруг них

В. псевдомицелий

Г. цепочки из крупных спор

Д. группы мелких мозаично расположенных спор

4.34. Для грибов, выявляемых в мокроте при пенициллиозе легких, характерны:

А. конидиальная головка в виде лейки с В. спорангии, заполненные овальными спорами

вытекающими из нее струйками воды Г. конидиальное спороношение в виде кисточки

Б. широкий несептированный мицелий Д. почкующиеся дрожжевые клетки

4.35. К пневмомикозам можно отнести:

А. фавус Б. кандидомикоз В. эпидермофитию Г. рубромикоз Д. все перечисленное

4.36. При абсцессе легкого в мокроте можно обнаружить:

А. эластические волокна В. кристаллы гематоидина Д. все перечисленное

Б. пробки Дитриха Г. лейкоциты

4.37. При крупозной пневмонии в мокроте можно обнаружить:

А. эпителиоидные клетки В. слизь с лейкоцитами, эрироцитами и Г. пробки Дитриха

Б. актиномицеты альвеолярными макрофагами Д. казеозный детрит

4. 38. При распаде первичного туберкулезного очага в мокроте можно обнаружить:

А. обызвествленный детрит (казеозный некроз) Г. кристаллы холестерина

Б.микобактерии туберкулеза Д. все перечисленное

В. обызвествленные эластические волокна

4.39. Эластические волокна обнаруживаются в мокроте при заболеваниях легких, кроме:

А. злокачественные новообразования В. актиномикоз Д. бронхоэктатаческая болезнь

Б. абсцедирующая крупозная пневмония Г. бронхит

4.40. Желудочную секрецию исследуют:

А. фракционным методом зондирования тонким зондом Г. определением уропепсина по Туголукову
Б. внутрижелудочной рН-метрией Д. всеми перечисленными методами

В. беззондовымиметодами

4.41. Общая кислотность желудочного содержимого складывается из:

А. свободной соляной кислоты Г. свободной соляной кислоты, связанной

Б. свободной и связанной соляной кислоты соляной кислоты и кислотного остатка

В. свободной соляной кислоты и кислотного остатка Д. всего перечисленного

4.42. Свободная соляная кислота выявляется в присутствии:

А. фенолфталеина В. ализаринсульфоновокислого натра Д. ни одного из перечисленных

Б. диметиламидоазобензола Г. всех вышеперечисленных веществ веществ

4.43. В присутствии индикатора ализаринсульфоновокислого натраоттитровываются:

А. общая кислотность Г. связанная соляная кислота

Б. свободная соляная кислота Д. связанная соляная кислота и кислотный остаток

В. свободная соляная кислота и кислотный остаток

4.44. При титровании по методу Тепфера применяются:

А. фенолфталеин и ализаринсульфоновокислый натр Г. фенолфталеин, диметиламидоазобензол и
Б. ализаринсульфоновокислый натр ализаринсульфоново кислый натр

В. фенолфталеин и диметиламидоазобензол Д. все перечисленные индикаторы

4.45. Кислотный остаток желудочного сока составляют:

А.молочная кислота В. органические кислоты и кислореагирующие фосфаты

Б. молочная, масляная, валериановая, Г. соляная кислота

уксусная и другие органические кислоты Д. все перечисленное

4.46. Связанную соляную кислоту оттитровывают в присутствии:

А. фенолфталеина Г. любого из перечисленных веществ

Б. диметиламидоазобензола Д. соляную кислоту, связанную с белком,

В. ализаринсульфоновокислого натра оттитровывать нельзя

4.47. Дебит-час — это количество:

А.свободной соляной кислоты в течение 1 часа

Б. связанной соляной кислоты в течение 1 часа

В. свободной соляной кислоты и связанной соляной кислоты в течение 1 часа

Г. свободной соляной кислоты, связанной соляной кислоты и кислотного остатка (общая кислотная

продукция) в течение 1 часа

Д. все ответы правильные

4.48. Кислотообразующая функция желудка связана с:

А.фундальным отделом желудка В. пилорическим отделом желудка Д. нет правильного

Б. кардиальным отделом желудка Г. всеми перечисленными отделами желудка ответа

4.49. Секрет, выделяемый антральнопилорическими железами имеет:

А. кислую реакцию В. нейтральную реакцию Д. резко кислую реакцию

Б. щелочную реакцию Г. резко щелочную реакцию

4.50. Дебит-час свободной НС1 в базальном секрете 4,0 ммоль/час, что свидетельствует о:

А. нормальной секреции свободной НС1 Г. резко сниженной секреции свободной НС1

Б. высокой секреции свободной НС1 Д. нет правильного ответа

В. низкой секреции свободной НС1

4.51. Дебит-час соляной кислоты в стимулированном субмаксимальной дозой гистамина секрете
составил 8,0 ммоль/час, что свидетельствует о:

А. нормальной секреции соляной кислоты Г. резко повышенной секреции соляной кислоты

Б. низкой секреции соляной кислоты Д. нет правильного ответа

В. высокой секреции соляной кислоты

4.52. Нормальные величины общей кислотности желудочного сока:

А. 10-20 ммоль/л Б. 20-40 ммоль/л В. 40-60 ммоль/л Г. 60-80 ммоль/л Д. 80-100ммоль/л

4.53. Нормальные величины свободной соляной кислоты:

А. 10-20 ммоль/л Б. 20-40 ммоль/л В. 40-60 ммоль/л Г. 60-80 ммоль/л Д. 80-100ммоль/л

4.54. Нормальные величины связанной соляной кислоты:

А. 10-20 ммоль/л Б. 20-40 ммоль/л В. 40-60 ммоль/л Г. 60-80 ммоль/л Д. 80-100ммоль/л

4.55. Нормальные величины кислотного остатка:

А. 25-40 ммоль/л Б. 20-25 ммоль/л В. 8-15 ммоль/л Г. 2-8 ммоль/л Д. нет правильного ответа

4.56. Для определения пепсина применяют унифицированный метод:

А. Мэтта В. Туголукова Д. ни один из перечисленных методов

Б. Пятницкого Г. все перечисленные методы

4.57. Содержание пепсина в желудочном соке выражают в:

А. мг Б. мг% В. г Г. г/л Д. г%

4.58. Концентрация пепсина в желудочном соке по Туголукову при базальной секреции:

А. 0-0,1 г/л Б. 0-0,21 г/л В. 0,1 -0,3 г/л Г. 0,5 — 0,65 г/л Д. свыше 0,65 г/л

4.59. Нормальные величины пепсина в ответ на раздражитель желудочной секреции:

А. 0-0,1 г/л Б. 0-0,2 г/л В. 0,21-0,40 г/л Г. 0,5 — 0,65 г/л Д. свыше 0,65 г/л

4.60. Ферментообразующая функция желудка определяется:

А. главными клетками В. добавочными клетками Д. вс

Базальная секреция желудка это

Регуляция секреции желудочного сока. Торможение секреции желудочного сока.

Процессы регуляции секреторной функции желудка складываются из двух противоположных воздействий: возбуждающих и тормозных.

Базальная желудочная секреция происходит при отсутствии всех видов стимуляции. Ее колебания отражают суточный циркадный ритм секреции, которая максимальна вечером (в 23 часа) и минимальна утром (от 5 до 11 часов). Это свидетельствует о ее зависимости от тонуса блуждающего нерва, а также связано с секрецией мелатонина синтезирумого как в шишковидной железе, так и в клетках APUD-системы. На базальную секрецию оказывают:

– стимулирующее действие — гистамин, ацетилхолин, гастрин, кальций, энкефалины;

– подавляющее (ингибирующее) влияние — соматостатин, кальцитонин, глюкагон, дофамин, вазоактивный пептид, норадреналин, простагландины.

Выраженность базальной секреции уменьшается после ваготомии, при приеме лекарственных средств — ингибиторов холинорецепторов (антихолинергических препаратов), блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов и протонового насоса.

Существует мнение, что контроль базальной секреции соляной кислоты осуществляется панкреатическим полипептидом, который на определенных этапах пищеварения стимулирует, а затем угнетает выделение сока поджелудочной железой и потенцирует эффекты секретина. Концентрация панкреатического полипептида увеличивается через 3 минуты после приема пищи.

Регуляция пищеварительной стадии секреции является сложным процессом, который в разные фазы контролируется различными факторами, оказывающими стимулирующее или тормозящее действие.

Важно подчеркнуть, что момент перехода от базальной секреции к стимулированной сопровождается увеличением потребления кислорода париетальными клетками, который необходим для образования и секреции ионов водорода соляной кислоты.

Наиболее выраженными пищевыми стимуляторами желудочной секреции являются:

– мясные экстракты;

– аминокислоты;

– спирты.

Торможение секреции желудочного сока

Основными факторами, угнетающими секрецию желудочного сока, являются:

– ацидификация (повышение кислотности) антрума и двенадцатиперстной кишки;

– состав принятой пищи;

– нервная система.

Главным физиологическим механизмом угнетения секреции желудочного сока является понижение кислотности антральнои части желудка. Выявлено, что уменьшение рН до 1,0-1,5 в этой части приводит к прекращению секреции соляной кислоты. Это является в основном результатом ингибирования высвобождения гастрина. Данный механизм лежит в основе саморегуляции значений рН желудочного содержимого. Также при снижении рН ниже 2,5 в двенадцатиперстной кишке выявляется аналогичный эффект. В норме уменьшения кислотности до таких значений не бывает, так как соляная кислота в небольших порциях достаточно быстро нейтрализуется щелочным кишечным соком.

Но при гиперсекреции (повышенной секреции) соляной кислоты это становится возможным. Подчеркнем, что торможение высвабождения соляной кислоты является приспособительным (компенсаторным) механизмом.

Состав химуса, который перешел в дуоденум, оказывает неоднозначное влияние на желудочную секрецию и зависят от:

– кислотности (рН) химуса;

– его состава и осмотического давления.

Продвижение химуса к дистальным отделам желудка и его переход в двенадцатиперстную кишку стимулирует секрецию гастроинтестинальных гормонов, которые оказывают тормозящее влияние на выработку соляной кислоты и протеолитических ферментов. Действие гормонов осуществляется двумя путями:

– эндокринным — секретированные в различных клетках соединения поступают в кровяной русло и, достигая определенных клеток желудка, ингибируют их функциональную активность;

– ларакринным — биологически активные соединения (биогенные амины, гормоны) оказывают свое действие на клетки, расположенные в непосредственной близости от места их секреции, т.е. они не всасываются в кровь.

Отметим, что механизм действия ряда соединений (гастрон, бульбогастрон, секретин, холецистокинин, энтероглюкагон), угнетающих секрецию желудочного сока, связан с ингибиторованием секреции и/или синтеза гастрина.

Большое влияние на выраженность секреции имеет состав химуса, поступающего в двенадцатиперстную кишку. Значительное количество липидов (жиров) оказывает тормозящее влияние на секрецию желудочных желез, что может быть связано с:

– его рефлекторным влиянием;

– образованием в EC1 клетках двенадцатиперстной кишки энтерогастрона.

Угнетающее влияние нервной системы на секрецию желудочного сока наблюдается при стимуляции:

– на определенном этапе процесса пищеварения блуждающего нерва, вызывающего секрецию вагогастрона;

– симпатической нервной системы, что приводит к стимуляции адренорецепторов эндогенными стимуляторами — норадреналином и адреналином.

Именно со стимуляцией симпатического отдела вегетативной нервной системы и связано торможение секреции желудочного сока при стрессах:

– эмоциональном;

– болевом и т.д.

Важно отметить значительное влияние на функциональную активность желез желудка высшего отдела центральной нервной системы — коры больших полушарий головного мозга, а также условий, в которых происходит прием пищи.

Таким образом, при участии нервных и гуморальных механизмов регуляции секреции желудочного сока происходит корректировка активности желудочных желез, что обеспечивает соответствие желудочной секреции количеству и качеству принятой пищи. Это создает предпосылки для развития оптимальных условий, необходимых для полноценного гидролитического расщепления питательных веществ в желудке и тонкой кишке.

– Также рекомендуем “Опорожнение желудка. Бикарбонатный слой слизистой желудка.”

Оглавление темы “Регуляция желудка. Слизистая желудка.”:

1. APUD-система. Диффузная нейроэндокринная система.

2. Характеристика клеток APUD-системы. Классификация апудоцитов.

3. Функции желудка. Физиология желудка.

4. Моторная функция желудка. Двигательная функция желудка.

5. Тонус желудка. Принципы регуляции двигательной активности желудка.

6. Рвота. Механизмы рвоты. Переваривание пищи в желудке.

7. Соляная кислота желудка. Функции соляной кислоты в желудке.

8. Регуляция секреции желудочного сока. Торможение секреции желудочного сока.

9. Опорожнение желудка. Бикарбонатный слой слизистой желудка.

10. Муцины желудка. Состав и строение муцинов желудка.

Сывороточный гастрин | Про Анализы

Нормальный уровень сывороточного гастрина — от 0 до с 200 пг/мл сыворотки крови.

Повышенный уровень сывоторочного гастрина — 500 пг/мл.

Пептическая язва без синдрома Золлингера-Эллисона – гастрин сыворотки в пределах нормы, при синдроме Золлингера-Эллисона — очень высокий, при пернициозной анемии уровень гастрина высокий, может достигать такового при синдроме Золлингера-Эллисона. Читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?».

Уровень сывороточного гастрина после инфузии секретина (в/в 2 МЕ/кг массы тела) с забором крови до и в интервалах

• Тест на секретин имеет первостепенное значение благодаря очень высокой чувствительности и простоте исполнения.
• У здоровых и пациентов с дуоденальной язвой не отмечается увеличения сывороточного гастрина.
• При синдроме Золлингера-Эллисона повышен сывороточный гастрин, пиковое значение кото­рого обычно в пределах 45-60 минут (обычно более 400 пг/мл). После голодания уровень гастрина менее 1000 пг/мл, чувствительность = 85% при увеличении сывороточного гастрина более 200 пг/мл.
• При других причинах гипергастринемии, ассоциированной с гиперхлоргидрией (например, со­храняющийся антральный синдром, выраженный стеноз пилорического отдела желудка, резек­ция тонкого кишечника, почечная недостаточность), уровень сывороточного гастрина не изменя­ется или снижается.

Сывороточный гастрин после инфузии кальция (в/в кальция глюконат 5 мг/кг массы тела в течение 3 часов) с забором крови до инфузии и каждые 30 минут в течение 4 часов для сравнения

• Рекомендуется, если тест на секретин при предположительном синдроме Золлингера-Эллисо­на отрицателен.
• У здоровых или у пациентов с обычной дуоденальной язвой отмечается минимальное изменение сывороточного гастрина в ответ на введение кальция.
• У больных с гиперперфузией G-клеток сывороточный гастрин может быть не увеличен или повы­шен более 400 пг/мл.
• У пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона повышенный сывороточный гастрин более 400 пг/мл в течение 2-3 часов (чувствительность 43% при увеличении сывороточного гастрина до 395 пг/мл). Положительный у трети больных с отрицательным секретиновым тестом.

Показания к исследованию сывороточного гастрина и анализу гастрина

• Атипичная пептическая язва желудка, двенадцатиперстной кишки или проксимального отдела тощей, особенно множественные, необычная их локализация, плохо поддающиеся терапии, а также множественные, остро возникшие или рецидивирующие после адекватной терапии.
• Необъяснимая хроническая диарея или стеаторея с пептической язвой или без нее.
• Язвенная болезнь в сочетании с эндокринными.

Исследование уровня гастрина показано при любом из перечисленных ниже обстоятельств

• Уровень базальной секреции более 10 мэкв/ч при отсутствии патологии желудка.
• Отношение базальной секреции к стимулированной более 40% при отсутствии патологии желудка.
• Все пациенты с рецидивирующим изъязвлением после хирургического лечения дуоденальной язвы.
• Все пациенты с дуоденальной язвой, которым планируется хирургическое вмешательство.
• Пациенты с пептической язвой, сочетающейся с эзофагитом, или язва больших размеров, или наличие перегиба двенадцатиперстной кишки, или гиперкальциемия, или длительный семей­ный анамнез язвенной болезни.
• Не следует тестировать всех больных с пептической язвой: практическая значимость невысока, измерения дорогостоящи.

Повышение уровня сывороточного гастрина без гиперсекреции соляной кислоты

• Атрофический гастрит, особенно ассоциированный с циркулирующими париетальными антитела­ми
• Некоторые случаи карциномы тела желудка как проявление атрофического гастрита.
• Соляная кислота и ингибирующая терапия.
• После ваготомии.

Повышение уровня сывороточного гастрина с гиперсекрецией соляной кислоты

• Синдром Золлингера-Эллисона.
• Гиперплазия G-клеток.
• Изолированное сохранение антрального отдела (условие гиперсекреции соляной кислоты с рециди­вом ульцерации после антрумэктомии и гастродуоденостомии, которое является следствием со­хранения культи, содержащей антральную слизистую).

Повышение уровня сывороточного гастрина с нормальной или незначитель­но увеличеной гиперсекрецией соляной кислоты

• Ревматоидный артрит.
• Сахарный диабет.
• Феохромоцитома.
• Витилиго.
• Хроническая почечная недостаточность с сывороточным креатинином более 3 мг/дл; встречается у 50% пациентов.
• Стеноз пилорического отдела с расширением желудка.
• Синдром короткой кишки после обширной резекции или тяжелого регионарного энтерита.
• Неполная ваготомия.

Париетальная клетка: механизм секреции кислоты

Париетальная клетка: механизм секреции кислоты

Самым известным компонентом желудочного сока является соляная кислота, секреторный продукт париетальных или кислородных клеток. Известно, что способность желудка секретировать HCl почти линейно связана с количеством париетальных клеток.

При стимуляции париетальные клетки секретируют HCl в концентрации примерно 160 мМ (что соответствует pH 0,8). Кислота секретируется в большие канальцы, глубокие впячивания плазматической мембраны, которые продолжаются в просвете желудка.

Когда секреция кислоты стимулируется, происходит резкое изменение морфологии мембран париетальной клетки. Цитоплазматические тубуловезикулярные мембраны, которых много в покоящейся клетке, практически исчезают вместе с большим увеличением канналикулярной мембраны. Похоже, что протонный насос, а также каналы проводимости калия и хлорида изначально располагаются на внутриклеточных мембранах и транспортируются и сливаются с канналикулярной мембраной непосредственно перед секрецией кислоты.

Эпителий желудка по своей природе устойчив к повреждающему действию желудочной кислоты и другим воздействиям. Тем не менее, чрезмерная секреция кислоты желудочного сока является серьезной проблемой для людей и, в меньшей степени, популяций животных, приводя к гастриту, язве желудка и кислотно-воспалительной болезни. Как следствие, париетальные клетки и механизмы, которые они используют для секреции кислоты, были тщательно изучены, что привело к разработке нескольких лекарств, полезных для подавления секреции кислоты.

Механизм секреции кислоты

Концентрация ионов водорода в секрете париетальных клеток примерно в 3 миллиона раз выше, чем в крови, а хлорид секретируется как против концентрации, так и против электрического градиента. Таким образом, способность партиетарной клетки секретировать кислоту зависит от активного транспорта.

Ключевым участником секреции кислоты является H + / K + АТФаза или «протонный насос», расположенный в канналикулярной мембране. Эта АТФаза зависит от магния и не ингибируется уабаином.Текущая модель для объяснения секреции кислоты выглядит следующим образом:

• Ионы водорода образуются внутри париетальной клетки в результате диссоциации воды. Ионы гидроксила, образующиеся в этом процессе, быстро соединяются с диоксидом углерода с образованием бикарбонат-иона, реакция, катализируемая карбоангидразой.
• Бикарбонат выводится из базолатеральной мембраны в обмен на хлорид. Отток бикарбоната в кровь приводит к небольшому повышению pH крови, известному как «щелочной прилив».Этот процесс служит для поддержания внутриклеточного pH париетальной клетки.
• Ионы хлора и калия переносятся в просвет канальцев по проводящим каналам, что необходимо для секреции кислоты.
• Ион водорода перекачивается из клетки в просвет в обмен на калий под действием протонного насоса; Таким образом, калий эффективно перерабатывается.
• Накопление осмотически активного иона водорода в канналикулюсе создает осмотический градиент через мембрану, что приводит к диффузии воды наружу — в результате получается желудочный сок 155 мМ HCl и 15 мМ KCl с небольшим количеством NaCl.

Ключевым субстратом в производстве желудочной кислоты является CO ₂ , и диффузия CO ₂ через базальную поверхность теменной кости, по-видимому, является этапом, ограничивающим скорость синтеза кислоты. Интересно, что этот биохимический принцип был подтвержден при изучении функции желудка у аллигаторов. Эти рептилии производят огромное количество желудочного сока после проглатывания большой туши, и большое количество кислоты, по-видимому, важно для ускорения переваривания костей. У аллигаторов есть сосудистый шунт, который направляет венозную кровь, обогащенную CO ₂ , в желудок, а не прямо обратно в легкие, увеличивая количество CO ₂ , который диффундирует в париетальные клетки и тем самым усиливает синтез кислоты.

Контроль секреции кислоты

Париетальные клетки несут рецепторы для трех стимуляторов секреции кислоты, отражая триумверат нервного, паракринного и эндокринного контроля:

• Ацетилхолин (рецептор мускаринового типа)
• Гастрин
• Гистамин (рецептор типа h3)

Гистамин из энтерохромаффиноподобных клеток вполне может быть основным модулятором, но величина стимула, по-видимому, является результатом сложного аддитивного или мультипликативного взаимодействия сигналов каждого типа. Например, небольшое количество гистамина, постоянно высвобождающееся из тучных клеток слизистой оболочки желудка, лишь слабо стимулирует секрецию кислоты, и то же самое касается низких уровней гастрина или ацетилхолина. Однако при низких уровнях каждого из них секреция кислоты сильно усиливается. Кроме того, фармакологические антагонисты каждой из этих молекул могут блокировать секрецию кислоты.

Действие гистамина на париетальные клетки заключается в активации аденилатциклазы, что приводит к повышению внутриклеточных концентраций циклического АМФ и активации протеинкиназы А (ПКА).Одним из эффектов активации PKA является фосфорилирование белков цитоскелета, участвующих в транспорте H + / K + АТФазы из цитоплазмы к плазматической мембране. Связывание ацетилхолина и гастрина приводит к повышению внутриклеточной концентрации кальция.

Было показано, что несколько дополнительных медиаторов вызывают секрецию желудочного сока при введении животным и людям, включая кальций, энкефалин и бомбезин. И кальций, и бомбезин моделируют высвобождение гастрина, в то время как опиатные рецепторы были идентифицированы на париетальных клетках.Неясно, играют ли эти молекулы значительную физиологическую роль в функции париетальных клеток.

Различные вещества способны снижать секрецию желудочного сока при внутривенном введении, в том числе простагландин E ₂ и несколько гормонов пептидов, включая секретин, желудочный ингибирующий пептид, глюкагон и соматостатин. PGE ₂ , секретин и соматостатин могут быть физиологическими регуляторами. Соматостатин подавляет секрецию гастрина и гистамина и, по-видимому, оказывает прямое ингибирующее действие на париетальные клетки.

Ссылки и обзоры

• Фермер К.Г., Уриона Т.Дж., Олсен Д.Б., Стинблик М., Сандерс К. Шунт справа налево у крокодилов служит пищеварению. Physiol Biochem Zool 2008; 81: 125-137.
• Forte JG, Zhu L. Апикальный рециклинг париетальных клеток желудка, H, K-АТФаза. Annu Rev Physiol 72: 273–96, 2010
• Kidder GW, Монтгомери CW. Диффузия СО2 в слизистую оболочку желудка лягушки как фактор, ограничивающий скорость секреции кислоты. Am J Physiol 1974; 227: 300–304.
• Samuelson LC, Hinkle KL: Понимание регуляции секреции желудочной кислоты посредством анализа мышей, созданных с помощью генной инженерии. Annu Rev Physiol 65: 383-400, 2003.

.

• Yao X, Forte JG: Клеточная биология секреции кислоты париетальными клетками. Annu Rev Physiol 65: 103-131, 2003.

.

Отправляйте комментарии [email protected]

Боснийский перевод этой страницы, сделанный Аминой Дугалич, доступен в боснийском переводе

.

Украинский перевод этой страницы Елены Червоной доступен в украинском переводе

Баланс желудка: изжога не всегда вызвана избытком кислоты

Потребность человека в витаминах, минералах и других питательных веществах остается относительно постоянной на протяжении всей взрослой жизни.К сожалению, с возрастом наша способность правильно переваривать пищу и усваивать жизненно важные питательные вещества снижается. Удивительно, но одной из наиболее распространенных возрастных причин нарушения функции пищеварения является снижение выработки соляной кислоты в желудке.

Соляная кислота (HCl) представляет собой важный желудочный секрет, который позволяет организму расщеплять белки, активировать важные ферменты и гормоны и защищать от чрезмерного роста бактерий в кишечнике. Ахлоргидрия (полное отсутствие желудочной кислоты) и гипохлоргидрия (пониженная кислотность желудка) являются распространенными проблемами пищеварения.Симптомы пониженной кислотности желудка включают, среди прочего, изжогу, несварение желудка и вздутие живота (Таблица 1). Кроме того, ряд хронических состояний здоровья коррелирует с нарушением секреции кислоты, включая аллергию, астму и камни в желчном пузыре (Таблица 2).

HCl и разложение

Пищеварение — это сложная функция организма, которая начинается, когда пища попадает в рот, и продолжается по мере того, как материал обрабатывается и передается в желудок, тонкий и толстый кишечник.В желудке пищеварение начинается с выделения ряда желудочных секретов, включая HCl, пепсиноген и защитный слизистый покров. Секреция соляной кислоты и пепсина — необходимое условие здорового пищеварения. Обычно в желудке содержится достаточно свободной соляной кислоты (HCl), чтобы поддерживать постоянную кислотность желудка на уровне от 1 до 2. Количество продуцируемой HCl быстро увеличивается после приема пищи. HCl играет важную роль в переваривании и всасывании ряда питательных веществ, в том числе:

• Белок: HCl инициирует переваривание белка в желудке, превращая пепсиноген в протеолитический фермент пепсин.После образования пепсин расщепляет белки на более мелкие пептиды, которые могут всасываться в тонком кишечнике. Без адекватной желудочной секреции неполностью переваренные макромолекулы могут всасываться в системный кровоток.

• Углеводы и жиры: HCl поддерживает переваривание и всасывание углеводов, жиров и витаминов A и E, стимулируя высвобождение ферментов поджелудочной железы и желчи в тонком кишечнике.

• Витамины и минералы: HCl также способствует всасыванию и усвоению витаминов и минералов, таких как фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, бета-каротин и железо, за счет увеличения их биодоступности и высвобождения из пищи.Джонатан Райт, доктор медицинских наук, медицинский директор клиники Тахома, сообщает, что ряд минералов и микро-микроэлементов плохо всасывается в случаях низкого уровня кислоты в желудке, включая кальций, магний, цинк, медь, хром, селен, марганец, ванадий. , молибден и кобальт. (1)

Защита от патогенов

Помимо расщепления и поглощения жизненно важных питательных веществ, HCl также играет важную роль в поддержании стерильной среды в желудке.HCl обеспечивает это, защищая от пероральных патогенов и действуя как барьер для предотвращения бактериального или грибкового разрастания тонкой кишки. Исследователи показали, что распространенный возбудитель кишечной палочки ( Escherichia coli ) инактивируется при высокой кислотности желудка с pH от 1,5 до 4,0. (2)

И наоборот, низкая кислотность желудка связана с быстрым проникновением микроорганизмов из толстой кишки, что приводит к колонизации и чрезмерному росту бактерий в желудке и кишечнике.(3) И в тестах, в которых исследователи вызывали временное состояние пониженной кислоты (pH более 4,0), у всех субъектов наблюдался избыточный бактериальный рост в проксимальном отделе тонкой кишки. (4) И наоборот, кишечная палочка не обнаруживается в содержимом желудка пациентов с ахлоргидрией после лечения HCl. (5)

Дополнительным выводом японской команды была сильная корреляция между низкой кислотностью желудка и повышенной инфекцией, вызываемой Helicobacter pylori (H. pylori), (6) одной из наиболее распространенных хронических бактериальных инфекций человека и признанной основной причиной гастрит, язвенная болезнь желудка, карцинома желудка и В-клеточная лимфома желудка.(7)

Низкая кислотность желудка и возраст

Многочисленные исследования показали, что секреция соляной кислоты снижается с возрастом (рис. 1). В одном исследовании американские исследователи обнаружили, что более 30 процентов мужчин и женщин старше 60 лет страдают атрофическим гастритом , состоянием, при котором секреция кислоты практически отсутствует. (8) Второе исследование показало, что до 40% женщин в постменопаузе не имеют основной секреции желудочной кислоты. (9)

Во втором исследовании с участием 3484 человек исследователи обнаружили, что как среди мужчин, так и среди женщин 27% страдали ахлоргидрией, с наибольшей частотой (39.8%) у женщин в возрасте от 80 до 89 лет. (10)

Японские исследователи также измерили подобное возрастное снижение кислотности желудочного сока у пожилых японцев. В 1984 году исследователи обнаружили, что 60 процентов японских мужчин и женщин старше 50 лет страдали ахлоргидрией. Новое исследование, основанное на данных, собранных с 1989 по 1999 гг., Продолжало подтверждать существенное возрастное снижение выработки кислоты в желудке, хотя общий процент лиц с ахлоргидритом снизился с 60 до 40 процентов.(7)

Состояния пониженной кислоты в желудке

Симптомы пониженного содержания кислоты в желудке часто возникают через несколько часов после еды и могут включать желание есть, когда не голодны, чувство сытости после еды, метеоризм, запор и диарею. Симптомы, которые могут сохраняться независимо от приема пищи, могут включать чувство болезненности и жжения во рту. (10)

Изжога

Изжога, ощущение жжения в груди, вызванное срыгиванием желчи через желудок в нижний отдел пищевода, является частым симптомом пониженной кислотности желудочного сока.Традиционный подход к лечению изжоги заключается в подавлении желудочного сока с помощью антацидов или подщелачивающих средств. Этот подход противоположен тому, что часто следует делать, и во многих случаях только усугубляет проблему, подавляя кислотность желудочного сока, когда это необходимо, и способствуя ее (феномен отскока), когда это не нужно.

Джонатан Райт, доктор медицинских наук, заявляет: «За 24 года практики, ориентированной на питание, я работал с тысячами людей, которые обнаружили, что причиной изжоги и несварения желудка является низкая кислотность желудка.Почти у всех этих людей симптомы уменьшились и пищеварение улучшилось после приема дополнительных капсул соляной кислоты и пепсина. (Конечно, было бы предпочтительнее, чтобы производство соляной кислоты и пепсина в нашем желудке было восстановлено самостоятельно, но надежного способа сделать это не было найдено.) »(11)

Дополнительная соляная кислота

Соляную кислоту обычно прописывали при многих симптомах и клинических состояниях более 100 лет.Использование HCl в медицине начало сокращаться в конце 1920-х годов. По словам Джонатана Райта, снижение эффективности заместительной терапии HCl было связано с плохо спланированными и неверно истолкованными исследованиями, которые убедили практикующих врачей в том, что заместительная терапия HCl и пепсином не нужна.

«Поощряемые легальной фармацевтической промышленностью, студентов-медиков не учат, что гипохлоргидрия (недостаточное производство кислоты в желудке) поддается лечению только непатентованными, естественными заместительными методами.Вместо этого их обучение концентрируется на гиперхлоргидрии (избыточном производстве кислоты в желудке) и ее лечении запатентованными препаратами-блокаторами кислоты и высокодоходными антацидами, отпускаемыми без рецепта ». (11)

Соляная кислота показала свою эффективность в облегчении симптомов, связанных с ахлоргидрией и гипохлоргидрией. Вещества, способствующие секреции и пищеварению здоровой кислоты, включают:

• Бетаина гидрохлорид (HCl) — это пищевая добавка, которая использовалась более 100 лет для безопасного восстановления нормальной кислотности желудочного сока и поддержки здоровой функции кишечника.Бетаин HCl не следует путать с другой популярной пищевой добавкой, безводным бетаином, питательным веществом-донором метила, принимаемым для контроля уровня гомоцистеина.

• Пепсин имеет долгую историю использования в медицине и считается очень безопасным при введении для улучшения пищеварения, обычно в сочетании с соляной кислотой.

• Мята перечная используется для помощи в различных процессах пищеварения благодаря своим антибактериальным и стимулирующим действие кислотам желудочного сока.Мята перечная также помогает пищеварительной системе, борясь с газами, увеличивая отток желчи и исцеляя желудок и печень. Было обнаружено, что спазмолитическое свойство мяты перечной снижает тонус нижнего сфинктера пищевода, что облегчает выход воздуха, что особенно полезно для снятия дискомфорта, вызванного спазмами в верхних отделах пищеварительного тракта. (12)

• Горечавка: Горькие ингредиенты сушеного корня Gentiana lutea веками использовались в Европе в качестве пищеварительного средства, особенно в шведских биттерах.Корни горечавки исторически использовались местно для лечения опухолей кожи и внутрь для лечения лихорадки и диареи. (13) Современные исследования показали, что горечавка, которая содержит два из самых горьких из известных веществ, гликозиды гентиопикрин и амарогентин, действует на рецепторы вкусовых луковиц, стимулируя секрецию слюны во рту и соляной кислоты в желудке. (14)

Резюме

Здоровое пищеварение и усвоение питательных веществ зависят от секреции желудочного сока.Когда желудочная секреция снижается, это может привести к дефициту питательных веществ и различным хроническим заболеваниям. Низкая секреция кислоты желудочного сока также может привести к преобладанию пероральных патогенов и способствовать их чрезмерному росту в желудке и тонком кишечнике. Добавка HCl является безопасным и эффективным средством восстановления нормального уровня в желудке, особенно в тех случаях, когда возраст или хронические состояния указывают на то, что питательные вещества, особенно витамины группы B и минералы, не используются должным образом.

Список литературы

1. Райт СП. Лечение детской астмы с помощью парентерального введения витамина B12, повторного закисления желудка и внимания к пищевой аллергии, магнию и пиридоксину. Три клинических случая с предысторией и интегрированной гипотезой. J Nutr Med 1990; 1: 277-282.
2. Takumi K, de Jonge R, Havelaar A. Моделирование инактивации Escherichia coli низким pH: применение для прохождения через желудок молодых и пожилых людей. J. Appl Microbiol 2000 Dec; 89 (6): 935-43.
3. Зальцман Дж. Р., Кемп Дж. А., Гольнер Б. Б. и др. Влияние гипохлоргидрии, вызванной лечением омепразолом, или атрофического гастрита на всасывание связанного с белком витамина B12. Дж. Амер Колл Нутр 1994; 13: 584-591.
4. Тан Г., Серфати-Лакросньер С., Камило М.Э. и др. Кислотность желудочного сока влияет на реакцию крови на дозу B-каротина у людей. Am J Clin Nutr 1996; 64: 622-626.
5. Брюммер П., Касанен А. Влияние соляной кислоты на метаболизм индикана в ахлоргидрии. Acta Medica Scan 1956; 155: 11-14.
6. Морихара М., Аояги Н., Канива Н., Кодзима С., Огата Х. Оценка кислотности желудочного сока у японских субъектов за последние 15 лет. Биол Фарм Булл 2001 Март; 24 (3): 313-5.
7. Молодой Д.Г. Пятно для демонстрации Helicobacter pylori в биоптатах желудка. Biotech Histochem 2001 Янв; 76 (1): 31-4.
8. Красински С.Д., Рассел Р.М., Самлофф И.М., Джейкоб Р.А., Даллал Г.Е., МакГенди Р.Б., Харц С.К. Фундаментальный атрофический гастрит у пожилого населения. Влияние на гемоглобин и несколько показателей питания сыворотки.J Am Geriatr Soc. 1986 ноя; 34 (11): 800-6.
9. Гроссман М.И., Кирснер Дж.Б., Гиллеспи И.Е. Базальная и стимулированная гисталогами желудочная секреция у контрольных субъектов и у пациентов с язвенной болезнью или раком желудка. Гастроэнтерология 1963; 45: 15-26.
10. Sharp GS, Fister HW. Диагностика и лечение ахлоргидрии: десятилетнее исследование. J Amer Ger Soc 1967; 15: 786-791.
11. Джонатан Райт, доктор медицины, Пищеварительная теория старения, часть I, http://www.tahoma-clinic.com/aging.shtml.
12. Schilcher, H ,: Deutshe Apotheker Zeitung 124: 1433-1443 (1984) (Brundesanzeiger (Кельн, Германия): ноябрь.30, 1985; 13 марта 1986 г.
13. Duke JA. Справочник по лекарственным травам CRC. Бока-Ратон, Флорида: CRC Press, 1985.
14. Bradley PR, ed. British Herbal Compendium (Vol. 1): Справочник научной информации о широко используемых растительных лекарствах. Гилфорд и Кингс Линн, Великобритания: Biddles Ltd; 1992: 109-111.

кислотно-основных показателей

Подумайте, что происходит в середине смены цвета. В этот момент концентрации кислоты и ее иона равны. В этом случае они отменят выражение K _ind .

Вы можете использовать это, чтобы определить, каков pH в этой средней точке. Если вы перестроите последнее уравнение так, чтобы концентрация ионов водорода находилась в левой части, а затем преобразовали в pH и pK _ind , вы получите:

Это означает, что конечная точка индикатора полностью зависит от его значения pK _ind . Для индикаторов, которые мы рассмотрели выше, это:

Диапазон показателей pH

Индикаторы

не меняют резко цвет при одном определенном pH (определяется их pK _ind ).Вместо этого они изменяют pH в узком диапазоне.

Предположим, что равновесие устойчиво в одну сторону, но теперь вы добавляете что-то, чтобы начать его сдвиг. По мере смещения равновесия вы начнете получать все больше и больше второго цвета, и в какой-то момент глаз начнет его обнаруживать.

Например, предположим, что у вас есть метиловый оранжевый в щелочном растворе, поэтому преобладающий цвет — желтый. Теперь начинайте добавлять кислоту, чтобы равновесие начало сдвигаться.

В какой-то момент красной формы метилового оранжевого будет достаточно, чтобы раствор начал приобретать оранжевый оттенок.По мере того, как вы продолжаете добавлять кислоту, красный в конечном итоге станет настолько доминирующим, что вы не сможете долго видеть желтый.

Происходит постепенный плавный переход от одного цвета к другому, происходящий в диапазоне pH. В качестве приблизительного «практического правила» видимое изменение происходит примерно на 1 единицу pH по обе стороны от значения pK _и .

Точные значения трех индикаторов, которые мы рассмотрели:

Помните, что точка эквивалентности титрования — это место, где вы смешали два вещества в точных пропорциях.Очевидно, вам нужно выбрать индикатор, который меняет цвет как можно ближе к этой точке эквивалентности. Это варьируется от титрования к титрованию.

Сильная кислота v сильное основание

На следующей диаграмме показана кривая pH для добавления сильной кислоты к сильному основанию. На него наложены диапазоны pH для метилового апельсина и фенолфталеина.

Вы можете видеть, что ни один из индикаторов не меняет цвет в точке эквивалентности.

Однако график настолько крутой в этой точке, что практически не будет разницы в объеме добавленной кислоты, какой бы индикатор вы ни выбрали. Однако имеет смысл титровать каждый индикатор до максимально возможного цвета.

Если вы используете фенолфталеин, вы должны титровать до тех пор, пока он не станет бесцветным (при pH 8,3), потому что это максимально близко к точке эквивалентности.

С другой стороны, используя метиловый апельсин, вы должны титровать до тех пор, пока в растворе не появится самый первый след апельсина.Если раствор становится красным, вы удаляетесь от точки эквивалентности.

Сильная кислота против слабого основания

На этот раз очевидно, что фенолфталеин был бы совершенно бесполезен. Тем не менее, метиловый оранжевый начинает меняться от желтого к оранжевому очень близко к точке эквивалентности.

Вы должны выбрать индикатор, который меняет цвет на крутом участке кривой.

Слабая кислота v сильное основание

На этот раз метиловый апельсин безнадежен! Однако фенолфталеин меняет цвет именно там, где вы хотите.

Слабая кислота против слабого основания

Кривая соответствует случаю, когда кислота и основание одинаково слабы, например, этановая кислота и раствор аммиака. В других случаях точка эквивалентности будет при каком-либо другом pH.

Как видите, ни один из индикаторов бесполезен. Фенолфталеин перестанет меняться задолго до точки эквивалентности, и метиловый оранжевый полностью исчезнет с графика.

Возможно, удастся найти индикатор, который начинает изменяться или заканчивается изменением в точке эквивалентности, но, поскольку pH точки эквивалентности будет отличаться от случая к случаю, вы не можете делать обобщения.

В целом, вы никогда не будете титровать слабую кислоту и слабое основание в присутствии индикатора.

Раствор карбоната натрия и разбавленная соляная кислота

Это интересный частный случай. Если вы используете фенолфталеин или метиловый оранжевый, оба дадут правильный результат титрования, но значение для фенолфталеина будет ровно половиной от метилового оранжевого.

Так случилось, что фенолфталеин полностью изменил свой цвет при точно равном pH точки эквивалентности первой половины реакции, в которой образуется гидрокарбонат натрия.

Метиловый оранжевый меняет цвет точно при pH точки эквивалентности второй стадии реакции.

Дефицит соляной кислоты — симптомы и диагностика

Альтернативные названия: Кислотная недостаточность HCI

Недостаточность соляной кислоты (HCl) может быть полной (ахлоргидрия) или частичной (гипохлоргидрия) и прерывистой. HCl играет важную роль на первом этапе пищеварения, который, если его не завершить должным образом, может привести к проблемам с пищеварением на всем протяжении пищеварительного тракта.

Диагностируйте свои симптомы прямо сейчас!

• проверьте общее состояние вашего здоровья
• понять, что происходит с вашим телом
• Обратитесь к врачу для рассмотрения вашего случая (по желанию)

Во многих случаях проблемы, связанные с пищеварением, вызваны недостаточным количеством HCl, а не избытком. Пациенты, которые испытывают изжогу, кислый желудок, тошноту и боль, часто предполагают, что это связано с избытком HCl, но на самом деле верно обратное.

HCl не переваривает пищу сама по себе, но создает среду, в которой начинается пищеварение. HCl отвечает за преобразование пепсиногена в пепсин, который начинает расщеплять белки в желудке. При ограниченном количестве HCl пепсиноген не превращается в пепсин, и переваривание белка не происходит.

HCl также стимулирует поджелудочную железу и тонкий кишечник к выработке пищеварительных ферментов и желчи, которые необходимы для расщепления углеводов, жиров и белков. Наконец, HCl играет важную роль в уничтожении патогенных бактерий, паразитов и дрожжей, которые обычно присутствуют в пище, тем самым предотвращая инфекции и болезни, поскольку большинство организмов, которые попадают в организм, разрушаются в достаточно кислой среде.

Заболеваемость; Причины и развитие; Факторы риска

Дефицит

HCl очень распространен в Америке, по оценкам, от 50% до 98% населения. Дефицит увеличивается с возрастом, и больше всего страдают люди в возрасте 65 лет и старше.

Наиболее частыми причинами дефицита соляной кислоты являются:

• Хронический стресс (может снизить выработку HCl кислоты)
• Жизненно важный дефицит витаминов группы B и цинка из-за недостатка пищевых продуктов может привести к снижению кислотности желудка
• Долгосрочное употребление рецептурных препаратов для лечения кислотного рефлюкса или язвы
• Возраст является важным фактором, потому что по мере старения организма естественным образом вырабатывается меньше HCl кислоты.
• Любая операция на желудке может снизить выработку желудочной кислоты
• Плохое питание
• Переедание
• Недостаток сна
• Противозачаточные таблетки
• Нарушение функции щитовидной железы
• Чрезмерное употребление алкоголя

Факторы риска дефицита соляной кислоты включают:

• Инфекции, вызванные H.пилори
• История хирургии желудка
• Длительный прием препаратов, снижающих кислотность желудка
• Возраст старше 65 лет

Хронические состояния здоровья, часто связанные с дефицитом соляной кислоты, включают:

Признаки и симптомы

Наиболее частые признаки и симптомы дефицита HCl включают:

Диагностика и тесты

Чтобы выявить дефицит соляной кислоты, врач сначала проведет физический осмотр, принимая во внимание историю болезни пациента.

При подозрении на дефицит кислоты HCl может быть проведен pH-тест желудочной кислоты пациента. Нормальным считается рН желудка менее 3; от 3 до 5 баллов указывает на гипохлоргидрию, а значение pH выше 5 указывает на ахлоргидрию (практически отсутствует желудочная кислота).

Лечение и профилактика

Первым и наиболее важным шагом в лечении дефицита соляной кислоты является подтверждение того, что у пациента действительно низкий уровень кислоты в желудке. Несоблюдение этого правила может снизить уровень совершенно здоровой кислоты.

После подтверждения низкого уровня кислоты HCl первым шагом является переход на более здоровую диету. Свежие, необработанные натуральные продукты и органические продукты — отличный способ естественным образом увеличить содержание соляной кислоты. Включение ферментированных продуктов и напитков в рацион также может улучшить дефицит HCl-кислоты за счет улучшения пищеварения и восстановления баланса кишечных бактерий.

Пищеварение начинается во рту, поэтому важно тщательно пережевывать пищу. Это уменьшит объем работы, которую должен выполнять желудок.Если вы будете дольше пережевывать пищу, это также сократит количество потребляемой пищи, потому что у мозга больше времени для получения сигналов, указывающих на насыщение.

Снижение стресса также может облегчить симптомы дефицита соляной кислоты. Стресс заставляет организм отвлекать энергию от пищеварения и снижает выработку желудочной кислоты и важных пищеварительных ферментов.

Другие методы лечения дефицита соляной кислоты включают:

• Прием добавок пищеварительных ферментов
• Уксус яблочный питьевой
• Прием добавок с HCl
• Принимая поливитамины
• Поедание меда манука
• Снижение потребления сахара

Осложнения

Дефицит соляной кислоты может иметь серьезные последствия и обычно связан со следующими состояниями:

соляной кислоты — для здоровья.нетто

Множество факторов способствуют правильному пищеварению, всасыванию и использованию продуктов питания, столь необходимых для питания наших клеток, тканей и органов. Желудок, тонкий кишечник, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа и толстый кишечник в первую очередь участвуют в процессе пищеварения. Более тонко, эмоции, уровень стресса и баланс в эндокринной и нервной системах также влияют на пищеварительную систему. Пищеварительная система поддерживает широкий спектр добавок. Здоровая система не требует дополнительной поддержки.Однако исследования показывают, что естественный уровень соляной кислоты (HCl) и пищеварительных ферментов снижается по мере того, как мы стареем или если мы злоупотребляем нашим желудочно-кишечным трактом и всем телом из-за переедания, употребления химикатов и стресса. Я обнаружил, что пожилые люди и многие молодые люди с проблемами пищеварения лучше справляются с питательными веществами, поддерживающими пищеварение. (Обратите внимание, что многие из специальных программ в Части четвертой предлагают пищеварительные ферменты, HCl и другие пищеварительные добавки.) Я думаю, что большинство людей старше 50 улучшили бы расщепление пищи и усвоение питательных веществ вместе с меньшими желудочно-кишечными симптомами при поддерживающей терапии HCl. добавки принимаются во время еды, а дополнительные пищеварительные ферменты (обычно экстракты поджелудочной железы) принимаются после еды.Иногда у людей повышается секреция HCl при остром стрессе; однако обычно со временем хронический стресс вызывает снижение выработки HCl. Уровень HCl можно легко измерить, хотя чаще всего симптомы человека выявляют гиперацидность. В этом случае несоответствующие добавки HCl создадут дополнительный дискомфорт.

Соляная кислота

[Примечание: люди должны проявлять осмотрительность при приеме HCl, поскольку ее прием, когда уже наблюдается нормальное или чрезмерное производство кислоты в желудке или гастрит, может увеличить риск раздражения желудка или развития язвы.]

Париетальные клетки желудка производят HCl и секретируют ее, главным образом, в ответ на проглатывание белка или жира. Стресс также может стимулировать выработку кислоты. Когда мы едим чаще, чем требуется организму, или чрезмерно потребляем жиры и белки, производство кислоты начинает уменьшаться. Снижение выработки HCl может привести к плохому пищеварению с такими симптомами, как газы, вздутие живота и дискомфорт после обильной еды. Добавка с HCl может улучшить переваривание пищи, содержащей белок и / или жир, но не с такими продуктами, как рис и овощи, которые в значительной степени содержат углеводы и, следовательно, требуют меньше HCl для пищеварения.

Соляная кислота доступна в основном в виде гидрохлорида бетаина. Когда таблетка 5–10 гран (1 гран = 64 мг) принимается до, во время или после еды, это должно помочь белкам расщепиться на пептиды, а аминокислоты и жиры — на триглицериды. Гидрохлорид глутаминовой кислоты иногда используется в формулах, но эта аминокислота имеет лишь умеренную кислотность и не работает так же хорошо, как гидрохлорид бетаина. Бетаин можно использовать отдельно, в добавках или вместе с пепсином или другими пищеварительными агентами.

Использование поддержки HCl является частью процесса защиты от старения, описанного в этой книге, при условии, конечно, что производство HCl невелико. Капсула Гейдельберга, тест pH желудка (который непосредственно измеряет pH желудка) может быть проведен для проверки низкой или высокой кислотности; затем можно ввести добавку, чтобы увидеть, как она влияет на pH желудка. Одна из причин, по которой стресс может вызвать более быстрое старение, заключается в том, что он снижает выработку HCl и ослабляет пищеварение. Виной всему, скорее, низкосортный, длительный, эмоционально ориентированный жизненный стресс.Стресс у тех, кто сильно переживает или у успешных бизнесменов, больше связан с гиперсекрецией HCl и язвенной болезнью (по крайней мере, на начальном этапе).

Низкое производство HCl связано со многими проблемами. Железодефицитная анемия из-за плохой абсорбции железа и остеопороз, частично вызванный снижением абсорбции кальция, являются двумя важными проблемами. Общие аллергии и, в частности, пищевая аллергия связаны с низким содержанием HCl. Плохое расщепление пищи и синдром «дырявого кишечника» связаны с пищевой аллергией (см. Программу Allergy в главе 17).Более чем у половины людей с камнями в желчном пузыре секреция HCl снижена по сравнению с пациентами без камней. У диабетиков ниже секреция, как и у людей с экземой, псориазом, себорейным дерматитом, витилиго, заболеваниями зубов и пародонта. При низком уровне кислоты в желудке может увеличиваться количество бактерий, дрожжей и паразитов, растущих в кишечнике.

«Но я не хочу принимать это вечно», — заявляют многие пациенты. Мы можем исправить наш низкий уровень кислоты в желудке, соблюдая сбалансированную диету, состоящую из полезных продуктов, и уменьшив ежедневный уровень стресса.Ниацин, витамин B3, стимулирует выработку HCl. Его можно принимать перед едой, а также хлорид магния и пиридоксаль-5-фосфат (активная форма витамина B6), чтобы стимулировать выработку в организме HCl. Я посоветовал пить сок половинки лимона, выжатого в воде, или чайную ложку яблочного уксуса в стакане теплой воды за 20–30 минут до еды с некоторым успехом. Также могут помочь розмарин, имбирь, тмин или цедра апельсина, которые используются для приготовления чая и употребляются перед едой.

Я пришел к выводу, что пищеварительный тракт и его функция могут быть самым важным компонентом организма, определяющим здоровье и болезнь.Поддержание нормального пищеварения, ассимиляции и элиминации является необходимостью, и когда эти функции неисправны, мы можем не осознавать, что эти дисфункции способствуют возникновению множества других проблем. Еще один ключевой фактор пищеварения — это то, что HCl является стимулом для секреции поджелудочной железы, поскольку содержит большинство ферментов, которые активно расщепляют пищу. Плохое переваривание белков, жиров и углеводов еще больше способствует плохой ассимиляции и проблемам с питанием. Таким образом, когда они необходимы, дополнительная поддержка пищеварительных ферментов может быть даже более важной, чем HCl.

% PDF-1.5
%
915 0 объект>
endobj

xref
915 926
0000000016 00000 н.
0000021589 00000 п.
0000021725 00000 п.
0000019199 00000 п.
0000021977 00000 п.
0000022105 00000 п.
0000022371 00000 п.
0000022453 00000 п.
0000022605 00000 п.
0000022758 00000 п.
0000022876 00000 п.
0000023032 00000 п.
0000023188 00000 п.
0000023345 00000 п.
0000023502 00000 п.
0000023659 00000 п.
0000023967 00000 п.
0000024092 00000 п.
0000024215 00000 п.
0000024439 00000 п.
0000025152 00000 п.
0000025471 00000 п.
0000025553 00000 п.
0000025859 00000 п.
0000029694 00000 п.
0000030083 00000 п.
0000030256 00000 п.
0000030652 00000 п.
0000031187 00000 п.
0000031724 00000 п.
0000031987 00000 п.
0000032245 00000 п.
0000032629 00000 п.
0000036419 00000 п.
0000036949 00000 п.
0000037519 00000 п.
0000038073 00000 п.
0000038463 00000 п.
0000038855 00000 п.
0000039224 00000 п.
0000042488 00000 п.
0000042874 00000 п.
0000043095 00000 п.
0000043433 00000 п.
0000046000 00000 н.
0000046371 00000 п.
0000046571 00000 п.
0000047097 00000 п.
0000047634 00000 п.
0000048678 00000 н.
0000053184 00000 п.
0000053714 00000 п.
0000054236 00000 п.
0000054412 00000 п.
0000054802 00000 п.
0000057252 00000 п.
0000057545 00000 п.
0000058079 00000 п.
0000058667 00000 п.
0000058720 00000 п.
0000059371 00000 п.
0000059826 00000 п.
0000067667 00000 п.
0000145150 00000 н.
0000151949 00000 н.
0000152824 00000 н.
0000156772 00000 н.
0000162688 00000 н.
0000165352 00000 п.
0000165769 00000 н.
0000169502 00000 н.
0000169640 00000 н.
0000169689 00000 н.
0000169738 00000 н.
0000169786 00000 н.
0000169838 00000 н.
0000169878 00000 н.
0000169920 00000 н.
0000169962 00000 н.
0000170005 00000 н.
0000170048 00000 н.
0000170091 00000 н.
0000170163 00000 п.
0000170307 00000 н.
0000170379 00000 н.
0000170476 00000 н.
0000170513 00000 н.
0000170609 00000 н.
0000170659 00000 н.
0000170710 00000 н.
0000170811 00000 п.
0000170858 00000 п.
0000170959 00000 н.
0000170996 00000 н.
0000171093 00000 н.
0000171135 00000 н.
0000171222 00000 н.
0000171278 00000 н.
0000171328 00000 н.
0000171377 00000 н.
0000171489 00000 н.
0000171539 00000 н.
0000171592 00000 н.
0000171718 00000 н.
0000171843 00000 н.
0000171893 00000 н.
0000171945 00000 н.
0000172065 00000 н.
0000172202 00000 н.
0000172252 00000 н.
0000172304 00000 н.
0000172385 00000 н.
0000172470 00000 н.
0000172520 00000 н.
0000172572 00000 н.
0000172663 00000 н.
0000172713 00000 н.
0000172765 00000 н.
0000172857 00000 н.
0000172907 00000 н.
0000172959 00000 н.
0000173051 00000 н.
0000173101 00000 п.
0000173153 00000 н.
0000173245 00000 н.
0000173295 00000 н.
0000173348 00000 н.
0000173436 00000 н.
0000173486 00000 н.
0000173538 00000 н.
0000173588 00000 н.
0000173640 00000 н.
0000173690 00000 н.
0000173742 00000 н.
0000173831 00000 н.
0000173922 00000 н.
0000173972 00000 н.
0000174024 00000 н.
0000174121 00000 н.
0000174171 00000 н.
0000174224 00000 н.
0000174331 00000 н.
0000174381 00000 н.
0000174433 00000 н.
0000174539 00000 н.
0000174589 00000 н.
0000174641 00000 н.
0000174737 00000 н.
0000174787 00000 н.
0000174839 00000 н.
0000174932 00000 н.
0000174982 00000 н.
0000175035 00000 н.
0000175128 00000 н.
0000175178 00000 н.
0000175230 00000 н.
0000175280 00000 н.
0000175332 00000 н.
0000175382 00000 п.
0000175434 00000 н.
0000175587 00000 н.
0000175671 00000 н.
0000175721 00000 н.
0000175773 00000 н.
0000175864 00000 н.
0000175916 00000 н.
0000175966 00000 н.
0000176059 00000 н.
0000176111 00000 п.
0000176161 00000 н.
0000176294 00000 н.
0000176345 00000 н.
0000176396 00000 н.
0000176504 00000 н.
0000176603 00000 н.
0000176756 00000 н.
0000176806 00000 н.
0000176857 00000 н.
0000177005 00000 н.
0000177098 00000 н.
0000177262 00000 н.
0000177312 00000 н.
0000177362 00000 н.
0000177521 00000 н.
0000177614 00000 н.
0000177771 00000 н.
0000177821 00000 н.
0000177871 00000 н.
0000178011 00000 н.
0000178104 00000 н.
0000178259 00000 н.
0000178309 00000 н.
0000178359 00000 н.
0000178494 00000 н.
0000178588 00000 н.
0000178739 00000 н.
0000178789 00000 н.
0000178839 00000 н.
0000179005 00000 н.
0000179097 00000 н.
0000179262 00000 н.
0000179312 00000 н.
0000179362 00000 н.
0000179529 00000 н.
0000179621 00000 н.
0000179777 00000 н.
0000179827 00000 н.
0000179877 00000 н.
0000180024 00000 н.
0000180116 00000 п.
0000180272 00000 н.
0000180322 00000 н.
0000180372 00000 н.
0000180510 00000 п.
0000180602 00000 н.
0000180760 00000 н.
0000180804 00000 н.
0000180941 00000 н.
0000181033 00000 н.
0000181188 00000 н.
0000181238 00000 н.
0000181288 00000 н.
0000181439 00000 н.
0000181531 00000 н.
0000181683 00000 н.
0000181733 00000 н.
0000181783 00000 н.
0000181918 00000 н.
0000182010 00000 н.
0000182173 00000 н.
0000182223 00000 н.
0000182273 00000 н.
0000182424 00000 н.
0000182518 00000 н.
0000182669 00000 н.
0000182719 00000 н.
0000182769 00000 н.
0000182907 00000 н.
0000182998 00000 н.
0000183168 00000 н.
0000183218 00000 н.
0000183269 00000 н.
0000183410 00000 н.
0000183501 00000 н.
0000183667 00000 н.
0000183717 00000 н.
0000183767 00000 н.
0000183921 00000 н.
0000184012 00000 н.
0000184178 00000 н.
0000184228 00000 н.
0000184278 00000 н.
0000184419 00000 н.
0000184510 00000 н.
0000184663 00000 н.
0000184713 00000 н.
0000184763 00000 н.
0000184900 00000 н.
0000184991 00000 н.
0000185148 00000 н.
0000185198 00000 п.
0000185248 00000 н.
0000185394 00000 н.
0000185485 00000 н.
0000185656 00000 н.
0000185706 00000 н.
0000185756 00000 н.
0000185911 00000 н.
0000186002 00000 н.
0000186163 00000 н.
0000186213 00000 н.
0000186263 00000 н.
0000186412 00000 н.
0000186503 00000 н.
0000186553 00000 н.
0000186603 00000 н.
0000186758 00000 н.
0000186809 00000 н.
0000186860 00000 н.
0000186966 00000 н.
0000187081 00000 н.
0000187132 00000 н.
0000187183 00000 н.
0000187327 00000 н.
0000187378 00000 н.
0000187428 00000 н.
0000187479 00000 н.
0000187530 00000 н.
0000187581 00000 н.
0000187631 00000 н.
0000187733 00000 н.
0000187840 00000 н.
0000187890 00000 н.
0000187940 00000 н.
0000188063 00000 н.
0000188114 00000 н.
0000188164 00000 н.
0000188313 00000 н.
0000188364 00000 н.
0000188414 00000 н.
0000188464 00000 н.
0000188514 00000 н.
0000188564 00000 н.
0000188614 00000 н.
0000188774 00000 н.
0000188825 00000 н.
0000188875 00000 н.
0000188994 00000 н.
0000189100 00000 н.
0000189151 00000 н.
0000189201 00000 н.
0000189331 00000 п.
0000189382 00000 н.
0000189432 00000 н.
0000189561 00000 н.
0000189612 00000 н.
0000189662 00000 н.
0000189793 00000 н.
0000189844 00000 н.
0000189894 00000 н.
0000189945 00000 н.
0000189996 00000 н.
00001 00000 н.
00001 00000 н.
00001
00000 н.
00001

00000 н.
00001

00000 н.
00001

00000 н.
00001

00000 н.
0000190574 00000 н.
0000190625 00000 н.
0000190676 00000 н.
0000190791 00000 н.
0000190909 00000 н.
0000190960 00000 н.
0000191010 00000 н.
0000191142 00000 н.
0000191193 00000 н.
0000191243 00000 н.
0000191384 00000 н.
0000191435 00000 н.
0000191486 00000 н.
0000191537 00000 н.
0000191587 00000 н.
0000191638 00000 н.
0000191688 00000 н.
0000191819 00000 н.
0000191931 00000 н.
0000191981 00000 н.
0000192031 00000 н.
0000192082 00000 н.
0000192132 00000 н.
0000192182 00000 н.
0000192232 00000 н.
0000192389 00000 н.
0000192440 00000 н.
0000192490 00000 н.
0000192592 00000 н.
0000192729 00000 н.
0000192780 00000 н.
0000192831 00000 н.
0000192943 00000 н.
0000192994 00000 н.
0000193044 00000 н.
0000193095 00000 н.
0000193146 00000 н.
0000193197 00000 н.
0000193247 00000 н.
0000193348 00000 н.
0000193440 00000 н.
0000193490 00000 н.
0000193540 00000 н.
0000193666 00000 н.
0000193717 00000 н.
0000193767 00000 н.
0000193885 00000 н.
0000193936 00000 н.
0000193986 00000 н.
0000194037 00000 н.
0000194088 00000 н.
0000194138 00000 н.
0000194188 00000 н.
0000194344 00000 н.
0000194395 00000 н.
0000194445 00000 н.
0000194581 00000 н.
0000194690 00000 н.
0000194845 00000 н.
0000194896 00000 н.
0000194946 00000 н.
0000195050 00000 н.
0000195157 00000 н.
0000195208 00000 н.
0000195258 00000 н.
0000195371 00000 н.
0000195422 00000 н.
0000195473 00000 н.
0000195524 00000 н.
0000195574 00000 н.
0000195625 00000 н.
0000195676 00000 н.
0000195801 00000 н.
0000195852 00000 н.
0000195902 00000 н.
0000196027 00000 н.
0000196078 00000 н.
0000196128 00000 н.
0000196179 00000 н.
0000196229 00000 н.
0000196280 00000 н.
0000196330 00000 н.
0000196437 00000 н.
0000196544 00000 н.
0000196594 00000 н.
0000196645 00000 н.
0000196754 00000 н.
0000196804 00000 н.
0000196854 00000 н.
0000196904 00000 н.
0000196954 00000 н.
0000197004 00000 н.
0000197054 00000 н.
0000197230 00000 н.
0000197281 00000 н.
0000197332 00000 н.
0000197432 00000 н.
0000197538 00000 п.
0000197589 00000 н.
0000197639 00000 н.
0000197690 00000 н.
0000197740 00000 н.
0000197791 00000 н.
0000197841 00000 н.
0000197978 00000 н.
0000198095 00000 н.
0000198145 00000 н.
0000198195 00000 н.
0000198342 00000 н.
0000198393 00000 н.
0000198443 00000 н.
0000198576 00000 н.
0000198626 00000 н.
0000198676 00000 н.
0000198726 00000 н.
0000198776 00000 н.
0000198826 00000 н.
0000198877 00000 н.
0000199033 00000 н.
0000199084 00000 н.
0000199134 00000 н.
0000199245 00000 н.
0000199365 00000 н.
0000199416 00000 н.
0000199466 00000 н.
0000199602 00000 н.
0000199653 00000 н.
0000199703 00000 н.
0000199754 00000 н.
0000199804 00000 н.
0000199855 00000 н.
0000199905 00000 н.
0000200022 00000 н.
0000200138 00000 н.
0000200188 00000 н.
0000200238 00000 п.
0000200367 00000 н.
0000200418 00000 н.
0000200468 00000 н.
0000200598 00000 н.
0000200649 00000 н.
0000200700 00000 н.
0000200851 00000 п.
0000200902 00000 н.
0000200952 00000 н.
0000201003 00000 н.
0000201053 00000 н.
0000201103 00000 н.
0000201154 00000 н.
0000201320 00000 н.
0000201371 00000 н.
0000201421 00000 н
0000201550 00000 н.
0000201662 00000 н.
0000201713 00000 н.
0000201763 00000 н.
0000201890 00000 н.
0000201941 00000 н.
0000201991 00000 н.
0000202105 00000 н.
0000202156 00000 н.
0000202207 00000 н.
0000202333 00000 н.
0000202384 00000 н.
0000202435 00000 н.
0000202486 00000 н.
0000202536 00000 н.
0000202587 00000 н.
0000202637 00000 н.
0000202778 00000 н.
0000202889 00000 н.
0000202939 00000 н.
0000202989 00000 н.
0000203040 00000 н.
0000203090 00000 н.
0000203140 00000 н.
0000203190 00000 н.
0000203363 00000 н.
0000203414 00000 н.
0000203464 00000 н.
0000203569 00000 н.
0000203670 00000 н.
0000203721 00000 н.
0000203771 00000 н.
0000203886 00000 н.
0000203937 00000 н.
0000203987 00000 н.
0000204102 00000 н.
0000204153 00000 н.
0000204203 00000 н.
0000204335 00000 н.
0000204386 00000 н.
0000204436 00000 н.
0000204487 00000 н.
0000204537 00000 н.
0000204588 00000 н.
0000204639 00000 н.
0000204735 00000 н.
0000204838 00000 н.
0000204888 00000 н.
0000204938 00000 н.
0000204988 00000 н.
0000205038 00000 н.
0000205088 00000 н.
0000205138 00000 н.
0000205287 00000 н.
0000205338 00000 н.
0000205388 00000 н.
0000205480 00000 н.
0000205583 00000 н.
0000205634 00000 н.
0000205684 00000 н.
0000205822 00000 н.
0000205873 00000 н.
0000205923 00000 н.
0000206039 00000 н.
0000206090 00000 н.
0000206140 00000 н.
0000206268 00000 н.
0000206319 00000 н.
0000206369 00000 н.
0000206420 00000 н.
0000206470 00000 н.
0000206521 00000 н.
0000206571 00000 н.
0000206688 00000 н.
0000206794 00000 н.
0000206844 00000 н.
0000206894 00000 н.
0000206944 00000 н.
0000206995 00000 н.
0000207045 00000 н.
0000207095 00000 н.
0000207244 00000 н.
0000207295 00000 н.
0000207345 00000 н.
0000207444 00000 н.
0000207589 00000 н.
0000207640 00000 н.
0000207691 00000 н.
0000207807 00000 н.
0000207858 00000 н.
0000207908 00000 н.
0000208019 00000 н.
0000208070 00000 н.
0000208120 00000 н.
0000208171 00000 н.
0000208221 00000 н.
0000208272 00000 н.
0000208322 00000 н.
0000208439 00000 н.
0000208547 00000 н.
0000208597 00000 н.
0000208647 00000 н.
0000208765 00000 н.
0000208815 00000 н.
0000208865 00000 н.
0000208915 00000 н.
0000208965 00000 н.
0000209015 00000 н.
0000209065 00000 н.
0000209233 00000 н.
0000209284 00000 н.
0000209334 00000 н.
0000209435 00000 н.
0000209550 00000 н.
0000209601 00000 н.
0000209651 00000 н.
0000209782 00000 н.
0000209833 00000 н.
0000209883 00000 н.
0000209998 00000 н.
0000210049 00000 н.
0000210099 00000 н.
0000210217 00000 н.
0000210268 00000 н.
0000210318 00000 н.
0000210445 00000 н.
0000210496 00000 п.
0000210547 00000 н.
0000210598 00000 н.
0000210648 00000 н.
0000210699 00000 н.
0000210749 00000 н.
0000210869 00000 п.
0000211001 00000 н.
0000211051 00000 н.
0000211102 00000 п.
0000211227 00000 н.
0000211278 00000 н.
0000211328 00000 н.
0000211379 00000 п.
0000211429 00000 н.
0000211479 00000 н.
0000211529 00000 н.
0000211694 00000 п.
0000211738 00000 н.
0000211855 00000 н.
0000211962 00000 н.
0000212006 00000 н.
0000212110 00000 н.
0000212154 00000 н.
0000212198 00000 н.
0000212242 00000 н.
0000212345 00000 н.
0000212460 00000 н.
0000212503 00000 н.
0000212646 00000 н.
0000212690 00000 н.
0000212821 00000 н.
0000212865 00000 н.
0000213004 00000 н.
0000213048 00000 н.
0000213091 00000 н.
0000213134 00000 н.
0000213306 00000 н.
0000213357 00000 н.
0000213408 00000 н.
0000213513 00000 н.
0000213608 00000 н.
0000213659 00000 н.
0000213710 00000 н.
0000213826 00000 н.
0000213877 00000 н.
0000213927 00000 н.
0000214070 00000 н.
0000214121 00000 п.
0000214171 00000 н.
0000214284 00000 п.
0000214335 00000 п.
0000214385 00000 н.
0000214436 00000 н.
0000214486 00000 н.
0000214537 00000 п.
0000214587 00000 н.
0000214695 00000 п.
0000214807 00000 н.
0000214857 00000 н.
0000214907 00000 н.
0000215011 00000 н.
0000215062 00000 н.
0000215112 00000 н.
0000215162 00000 н.
0000215212 00000 н.
0000215262 00000 н.
0000215312 00000 н.
0000215495 00000 н.
0000215546 00000 н.
0000215596 00000 н.
0000215716 00000 н.
0000215838 00000 н.
0000215889 00000 н.
0000215940 00000 н.
0000216075 00000 н.
0000216126 00000 н.
0000216176 00000 н.
0000216292 00000 н.
0000216343 00000 н.
0000216393 00000 н.
0000216518 00000 н.
0000216569 00000 н.
0000216619 00000 н.
0000216670 00000 н.
0000216720 00000 н.
0000216771 00000 н.
0000216821 00000 н.
0000216921 00000 н.
0000217048 00000 н.
0000217098 00000 н.
0000217149 00000 н.
0000217199 00000 н.
0000217249 00000 н.
0000217299 00000 н.
0000217349 00000 н.
0000217529 00000 н.
0000217580 00000 н.
0000217630 00000 н.
0000217736 00000 н.
0000217847 00000 н.
0000217898 00000 н.
0000217948 00000 н.
0000218076 00000 н.
0000218127 00000 н.
0000218177 00000 н.
0000218314 00000 н.
0000218365 00000 н.
0000218416 00000 н.
0000218558 00000 н.
0000218609 00000 н.
0000218659 00000 н.
0000218710 00000 н.
0000218760 00000 н.
0000218811 00000 п.
0000218861 00000 н.
0000218957 00000 н.
0000219081 00000 н.
0000219131 00000 п.
0000219182 00000 н.
0000219310 00000 п.
0000219361 00000 п.
0000219411 00000 н.
0000219541 00000 п.
0000219592 00000 н.
0000219644 00000 н.
0000219694 00000 п.
0000219744 00000 н.
0000219794 00000 н.
0000219844 00000 н.
0000220008 00000 н.
0000220059 00000 н.
0000220109 00000 н.
0000220224 00000 н.
0000220336 00000 н.
0000220497 00000 н.
0000220548 00000 н.
0000220598 00000 н.
0000220683 00000 н.
0000220734 00000 н.
0000220784 00000 н.
0000220835 00000 н.
0000220885 00000 н.
0000221020 00000 н.
0000221071 00000 н.
0000221121 00000 н.
0000221241 00000 н.
0000221292 00000 н.
0000221342 00000 н.
0000221393 00000 н.
0000221444 00000 н.
0000221495 00000 н.
0000221546 00000 н.
0000221656 00000 н.
0000221776 00000 н.
0000221826 00000 н.
0000221876 00000 н.
0000222002 00000 н.
0000222053 00000 н.
0000222103 00000 н.
0000222154 00000 н.
0000222204 00000 н.
0000222255 00000 н.
0000222305 00000 н.
0000222460 00000 н.
0000222511 00000 н.
0000222561 00000 н.
0000222675 00000 н.
0000222786 00000 н.
0000222837 00000 н.
0000222887 00000 н.
0000222938 00000 н.
0000222988 00000 н.
0000223039 00000 н.
0000223089 00000 н.
0000223211 00000 н.
0000223316 00000 н.
0000223366 00000 н.
0000223416 00000 н.
0000223548 00000 н.
0000223599 00000 н.
0000223649 00000 н.
0000223772 00000 н.
0000223823 00000 п
0000223873 00000 н.
0000224013 00000 н.
0000224064 00000 н.
0000224114 00000 п.
0000224165 00000 н.
0000224215 00000 н.
0000224265 00000 н.
0000224315 00000 н.
0000224428 00000 н.
0000224479 00000 н.
0000224529 00000 н.
0000224691 00000 п.
0000224742 00000 н.
0000224792 00000 н.
0000224909 00000 н.
0000225034 00000 н.
0000225085 00000 н.
0000225135 00000 н.
0000225272 00000 н.
0000225323 00000 н.
0000225373 00000 п.
0000225487 00000 н.
0000225538 00000 н.
0000225588 00000 н.
0000225639 00000 н.
0000225689 00000 н.
0000225740 00000 н.
0000225790 00000 н.
0000225893 00000 н.
0000226004 00000 п.
0000226054 00000 н.
0000226104 00000 н.
0000226237 00000 п.
0000226287 00000 н.
0000226338 00000 н.
0000226388 00000 п.
0000226439 00000 н.
0000226489 00000 н.
0000226539 00000 н.
0000226689 00000 н.
0000226740 00000 н.
0000226790 00000 н.
0000226921 00000 н.
0000227037 00000 н.
0000227205 00000 н.
0000227256 00000 н.
0000227306 00000 н.
0000227408 00000 н.
0000227459 00000 н.
0000227509 00000 н.
0000227560 00000 н.
0000227611 00000 н.
0000227737 00000 н.
0000227788 00000 н.
0000227838 00000 н.
0000227889 00000 н.
0000227939 00000 н.
0000227990 00000 н.
0000228040 00000 н.
0000228140 00000 н.
0000228270 00000 н.
0000228320 00000 н.
0000228370 00000 н.
0000228511 00000 н.
0000228562 00000 н.
0000228612 00000 н.
0000228741 00000 н.
0000228792 00000 н.
0000228842 00000 н.
0000228893 00000 н.
0000228944 00000 н.
0000228994 00000 н.
0000229045 00000 н.
0000229182 00000 н.
0000229233 00000 н.
0000229283 00000 н.
0000229403 00000 н.
0000229454 00000 н.
0000229504 00000 н.
0000229616 00000 н.
0000229667 00000 н.
0000229717 00000 н.
0000229845 00000 н.
0000229896 00000 н.
0000229946 00000 н.
0000229997 00000 н.
0000230047 00000 н.
0000230097 00000 н.
0000230147 00000 н.
0000230290 00000 н.
0000230381 00000 п.
0000230431 00000 н.
0000230481 00000 н.
0000230649 00000 н.
0000230700 00000 н.
0000230751 00000 п.
0000230859 00000 н.
0000230981 00000 п.
0000231032 00000 н.
0000231082 00000 н.
0000231133 00000 н.
0000231183 00000 н.
0000231234 00000 п.
0000231284 00000 н.
0000231390 00000 н.
0000231518 00000 н.
0000231568 00000 н.
0000231618 00000 н.
0000231759 00000 н.
0000231810 00000 н.
0000231860 00000 н.
0000231998 00000 н.
0000232049 00000 н.
0000232099 00000 н.
0000232234 00000 н.
0000232285 00000 н.
0000232335 00000 н.
0000232459 00000 н.
0000232510 00000 н.
0000232560 00000 н.
0000232673 00000 н.
0000232724 00000 н.
0000232774 00000 н.
0000232899 00000 н.
0000232950 00000 н.
0000233000 00000 н.
0000233113 00000 п.
0000233164 00000 п.