Нутритивная поддержка это: Клиническое питание

Ключевые принципы и технологии нутритивной поддержки в паллиативной медицине

Содержание

Оценка нутритивного статуса 

Энтеральное питание – ключевая технология

Парентеральное питание – вспомогательная технология

Клиническое питание в паллиативной помощи – это особая концепция нутритивной поддержки, учитывающая гидробаланс, энергобаланс, корректные показания и противопоказания и качество жизни пациента. Лечебное питание назначается пациентам для поддержания гидро- и электробаланса, увеличения мышечной массы. Исследования доказывают, что правильно подобранный режим нутритивной поддержки способен увеличить продолжительность жизни пациента.

По данным ВОЗ дефицит массы тела более 30% может рассматриваться как причина летального исхода. Однако на практике в истории болезни врачи редко указывают кахексию, потому что это вызывает вопросы – «как больной получал лечение, что у него появилась кахексия?».

Нужно помнить, что кахексия входит в Международную классификацию болезней 10 издания (МКБ-10), и врачи обязаны указывать ее в истории болезни. Другими показаниями определения голодания как причины смерти может быть потеря жировых запасов (70%), потеря мышечной массы (более 30%), низкий индекс массы тела (11-13).

Оценка нутритивного статуса 

Кому необходимо проводить нутритивную поддержку? Какие могут быть показания? Разработано множество различных инструментов (ESMO 2008, MUST и т.д.). Скрининговая шкала NRS-2002 используется среди больных инсультом. Она проста в использовании, ее заполнение занимает около двух минут. Если больной набирает три балла по этой шкале, необходимо ставить вопрос о проведении нутритивной поддержки. Если больной не набирает необходимое число баллов – его можно кормить теми способами, что и ранее. При этом нужно проводит скрининг каждую неделю.

• 1 балл. Потеря массы более 5% за последние 3 месяца или потребление пищи в объеме 50-75% от нормальной в предшествующую неделю.
• 2 балла. Потеря массы более 5% за последние 2 месяца или ИМТ 18,5-20,5 + плохое самочувствие или потребление пищи в объеме 25-60% от нормальной в предшествующую неделю.
• 3 балла. Потеря массы более 5% за последний 1 месяц (более 15% за 3 месяца) или ИМТ менее 18,5 + плохое самочувствие или потребление пищи в объеме 0-25% от нормальной потребности в предшествующую неделю.

Нутритивная поддержка и регидратационная терапия у взрослых пациентовКлинические рекомендации

Чтобы оценить нутритивный статус, в первую очередь необходимо взять у больного общий анализ крови и узнать точный индекс массы тела. Общий анализ крови позволяет любому врачу увидеть количество лимфоцитов, общий белок, альбумин.

Обратите внимание, что у онкологических больных фактическая масса тела зачастую ни о чем не говорит – имеет значение вес, который человек потерял за последние несколько месяцев. И если пациент говорит вам, что при росте 180 см он весит 85 килограммов, это еще не значит, что у него нет питательной недостаточности. Особенно если он похудел на 10-12 килограммов за три месяца – это высокий темп потери массы тела. Также всегда нужно учитывать функцию желудочно-кишечного тракта пациента.

Важно

Критерии питательной недостаточности:

• ИМТ 19 и менее
• Дефицит массы тела более 10%
• Общий белок менее 60 гл
• Альбумин менее 35 гл
• Лимфоциты периф.крови менее 1800 в мм3
• NRS 2002 более 3

Энтеральное питание – ключевая технология 

Энтеральное питание – это ключевая технология, которую должны использовать врачи. На практике применяется три варианта организации такого питания: методика обогащения энтеральными диетами обычных продуктов, сиппинг, зондовое питание. Сиппинг – технология перорального приема энтеральных смесей, которое позволяет для больного избежать зондирования, что является значимым шагом в улучшении качества жизни. Разумеется, сейчас используются разные зонды, и некоторые из них могут стоять даже по 30 суток без замены. Разработаны и тонкие зонды, которые не вызывают раздражения у пациента в отличие от зондов старого поколения.

Начинать энтеральное питание рекомендуется с обогащения диеты. Пациенты принимают обычную пищу, сочетая ее с питательными смесями в небольших количествах. То есть мы понимаем, что пациент принимает недостаточное количество белка, но ему сложно съедать килограмм мяса каждый день. Поэтому каши, йогурты, творог, картофельное пюре обогащаются смесями. Технология обогащения питания удобна и абсолютно реализуема практически. Я рекомендую изучить книгу «Рецептура обогащения» о том, как наполнить белком и энергией не только сладкие продукты, но и суп, гарниры и разного рода блюда.

При назначении энтеральных смесей пациентам нужно учесть несколько важных нюансов. Все эти бутылочки со смесями только выглядят красиво.

Первое, что нужно сказать пациенту при назначении «дринков», – это невкусно. Если врач об этом не говорит, на четвертые сутки треть больных от них отказываются. Только написано, что они имеют клубничный или банановый вкус, а на самом деле вкус у них очень специфический, лекарственный.

И это, в общем-то, закон жизни: полезное – невкусное. Но если вы предупреждаете об этом пациента, он будет относиться к «дринкам» как к микстуре от кашля – «да, невкусно, но надо, потому что это помогает».

Другой очень важный момент, о котором нужно сказать пациентам, – нельзя выпивать эти бутылочки со смесями залпом, как мы привыкли пить сок или чай. Иначе естественная реакция – это тошнота, чувство переполнения. В 200м л очень плотной смеси содержится очень много белка, энергии и электролитов, поэтому 1-2 бутылочки нужно постепенно выпивать в течение дня.

Другой важный совет, который может дать врач пациенту: если вы чувствуете снижение аппетита, запивайте таблетки 2-3 глотками питательной смеси, чтобы повысить общий объем потребления. А также у пациента должны быть рекомендации для потребления продуктов в граммах с разъяснением того, сколько именно этого продукта нужно съесть. Вроде бы сказать это пациенту несложно, но, как показывает практика, это очень удобно для больного. Длительность курса приема энтеральных смесей составляет от 7 дней до 21 дня.

Тошнота, рвота и кишечная непроходимостьФрагмент из книги британского доктора Брюса Клеминсона «Введение в паллиативную помощь»

У паллиативных пациентов, как правило, энтеральное питание начинается с установления зонда. Однако необходимо помнить, что чем дольше стоит зонд у пациента, тем больше со временем у него появится проблем, связанных не только с ухудшением качеством жизни, но и с осложнениями от зонда. Во-первых, у пациента с установленным зондом возрастает риск развития синусита из-за высокой частоты контаминации околоносовых пазух. Синусит возникает из-за отсутствия естественной аэрации носоглотки при наличии интубационной или трахеостомической трубки, затрудненной эвакуации секрета из пазух и по причине преимущественно горизонтального положения тела.

Помимо синусита, нужно помнить о риске возникновения пролежней, язв и пищеводных свищей, поэтому специалистам нужно вовремя поставить вопрос о гастроскопии, особенно если у больного зонд стоит больше четырех недель.

Сегодня гастростомия стала более доступна, потому что появились технологии чрескожных эндоскопических гастростом (еюностомия). Устанавливает гастростому хирург-эндоскопист при местной анестезии в процедурном кабинете или в палате интенсивной терапии. Установка занимает от пяти до семи минут, и больного можно кормить через нее уже на следующие сутки. Такая чрескожная эндоскопическая гастростома может стоять у пациента несколько лет. С ней меньше риска развития мацерации кожи, а также подтекания содержимого из трубки.

Однако для установления чрескожной гастростомической трубки имеются противопоказания: перитонит, сепсис, язвенная болезнь желудка и ДПК, выраженная кровоточивость, выраженный асцит, анатомические дефекты после предшествующей операции или воспаления.

Удобна гастростомическая трубка еще и тем, что она быстро приживается: за неделю у пациента формируется чрескожный канал. Никаких специальных перевязок не требуется. Уход осуществляется обычным жидким мылом или специальным лосьоном. Ни в коем случае нельзя использовать в уходе за гастростомой и кожей вокруг нее йод, зеленку, вазелин, детские крема. Акцентируйте на этом внимание родственников и всегда выдавайте им памятку о том, как за ней ухаживать, как промывать, как вводить пищу и каким образом трубку проворачивать.

Важно

Уход за пациентом после установления гастростомы:

• Не кормите пациента через рот в течение 24 часов;
• Удалите марлю, когда прекратится кровотечение;
• Медленно водите 5-10 мл чистой воды до и после каждого кормления;
• Сохраняйте вытяжение трубки – это предотвращает подтекание;
• Поддерживайте область стомы сухой и чистой;
• Мойте кожу водой с мылом;
• Поворачивайте трубку при каждом кормлении.

Важно помнить, что пациента нельзя кормить продуктами неясного происхождения и качества. Медперсонал и осуществляющие уход за пациентом люди должны понимать, сколько человек потребляет белка, сколько в питании витаминов, микроэлементов, какая у него калорийность. Я рекомендую кормить пациентов специальными смесями с высоким содержанием пищевых волокон, поскольку они уменьшают риск возникновения диареи различного генеза.

Вводя пребиотики, вы удерживаете нормальный баланс флоры в толстой кишке. Это имеет значение для паллиативных больных, для онкобольных, которые проходят курс радио- или химиотерапии, для неврологических больных, у которых в организме нет запаса пребиотиков.

Парентеральное питание – вспомогательная технология 

Парентеральное питание используется только в тех случаях, когда у пациента не работает желудочно-кишечный тракт, и его нутритивный статус и гидробаланс невозможно поддерживать с помощью различных методов энтерального питания.

Кормление тяжелобольного человекаКаким блюдам отдавать предпочтение, что делать, если человек отказывается от еды и воды

На качество жизни пациента, которому показан такой тип питания, влияют очень разные нюансы, в том числе тип проведенной операции. К примеру, радикальная хирургия иногда заканчивается жесточайшим демпинг-синдромом, когда после любого приема пищи больной покрывается холодным липким потом, и через месяц у него формируется стереотип, что прием пищи вызывает у него проблемы – тошноту, тахикардию, что сопровождается потерей массы тела. Хотя у человека радикально убрана опухоль, и причина симптоматики именно в этом.

Инкурабельным пациентам нередко показано домашнее парентеральное питание. Этой технологии я учился в Праге, где, несмотря на скромное состояние экономики, программы домашнего парентерального питания полностью оплачиваются государством и подписываются государственным советом по медицине. Реализация этой программы для Чехии крайне важна: паллиативные пациенты получают возможность находиться дома рядом со своими близкими, кроме того, парентеральное питание снижает риск смерти пациента от голодания, что обычно происходит при невозможности адекватного энтерального питания.

Исследования, проведенные у инкурабельных больных с обструктивной опухолью, показывают, что выживаемость без парентерального питания составляет около 19 суток при нахождении больного дома. При нахождении в стационаре выживаемость достигает 90 суток, что соответствует сроку жизни (2,5 месяца) здорового человека при полном голодании.

Выживаемость больных на домашнем парентеральном питании с опухолевой обструкцией колеблется от 90 до 180 суток. Это абсолютно реальные цифры, которые озвучены международными медицинскими сообществами.

Критерии включения в программу домашнего парентерального питания могут быть следующие:

• неспособность питаться через рот,
• прогнозируемая продолжительность жизни более трех месяцев,
• минимальное повреждение витальных функций,
• согласие и желание пациента или родственников.

Противопоказаниями считаются Индекс Карновского  ≤ 50 и ECOG ≥ 3.

С 2005 года для домашнего парентерального питания используются специальные мешки, с помощью которых пациент и ухаживающие за ним люди могут отслеживать, сколько жидкости в систему ввели, какой калорийности питание, сколько в нем белка и электролитов. В отличие бутылочных систем, которые применялись ранее, мешки сохраняют свою стерильность не сутки, а двое суток. Однако нужно внимательно следить за стерильностью не только мешка, но и всей системы парентерального питания, поэтому в укладку обязательно должны входить антисептики и салфетки для ухода за венозным доступом.

С такой системой питания пациенту и его близким удобно осуществлять уход – катетер выходит из подкожного тоннеля в области большой грудной мышцы. Кроме того, это позволяет человеку без особых усилий принимать душ. Почему это важно? Потому что паллиативная помощь – это не только об эффективном контроле за болевым синдромом, снятии тяжелых симптомов и качественной нутритивной поддержке, но и о поддержании качества жизни пациента, поэтому крайне важно использовать наиболее удобные для пациента технологии.

Материал подготовлен по итогам выступления И.Н. Лейдермана на Конференции с международным участием «Развитие паллиативной помощи детям и взрослым». 

Нутритивная поддержка – специальное питание при лечении рака

Нутритивная поддержка представляет собой комплекс лечебных и диагностических манипуляций, которые направлены на лечение изменений в обмене веществ онкологического больного и устранения метаболических нарушений при недостаточности питания. Применение современных методик нутритивной поддержки также необходимо в лечении онкологических больных, как и инфузионная терапия, антибактериальная терапия, обезболивание и др.

Для чего нужна нутритивная поддержка?

Недостаточность питания приводит к медленному выздоровлению, угрозе развития различных осложнений, увеличению срока пребывания в стационаре, увеличению стоимости лечения и реабилитации, а также – повышенной летальности пациентов.

Почему возникают нарушения питания и дефицит нутриентов?

Развитие опухолевого заболевания в организме обязательно приводит к изменению обмена веществ. При этом потребность организма в нутриентах: энергии, белке, жирах, углеводах, витаминах, микро- и макроэлементах, увеличивается для того, чтобы бороться с опухолью.

В свою очередь опухоль, секретирует (выделяет) определенные гормоноподобные вещества, а также активирует в организме иммунные процессы, которые приводят к снижению аппетита, быстрому насыщению, отсутствию чувства голода, потере массы тела.

Больной перестает употреблять необходимые для борьбы с опухолью нутриенты, и онкологический процесс начинает развиваться быстрее. Отсутствие поступления необходимого количества нутриентов снижает эффективность проводимого хирургического, химиотерапевтического, лучевого лечения, так как наши основные системы жизнеобеспечения (дыхательная, сердечная, сосудистая, иммунная и др.), напрямую связаны с адекватным поступлением в организм питательных веществ. В условиях возникшего дефицита все эти системы перестают правильно функционировать. Это приводит к развитию инфекционных, дыхательных, сердечно-сосудистых осложнений, которые резко ухудшают течение онкологического процесса, а дальнейшее лечение становится менее эффективным.  

В клинике МИБС пациент может быть обеспечен всеми необходимыми питательными веществами с помощью специальных методов и современных искусственно созданных питательных смесей (ПС) различной направленности.

К этим методам относятся:

• сипинги
  
  Потребление специальных искусственно созданных ПС в жидком виде; частичный, как дополнение к основному рациону или полный — потребление только ПС;
• обогащение готовых блюд
  
  Добавление индивидуально подобранных порошкообразных питательных смесей повышает биологическую ценность рациона;
• зондовое питание
  
  Осуществляется через назогастральный или назоинтестинальный зонд, а при необходимости длительного искусственного питания больных (более 4-6 недель) — через гастро- или энтеростому;
• парентеральное питание (внутривенное)
  
  Может проводиться через периферическую или центральную вену.

Для каждого конкретного пациента МИБС будет разработана индивидуальная схема нутритивной поддержки, соответствующая текущим потребностям организма и дополнительной нагрузке, которая ожидается в связи с предстоящим лечением.

Цели нутритивной поддержки в предоперационном периоде | Арыкан Н.Г., Шестопалов А.Е., Митичкин А.Е., Варнавин О.А., Васин В.С., Лапин В.А., Каюпова Г.Ф.

В статье обсуждаются вопросы диагностики нутритивной недостаточности. Рассмотрены способы коррекции нутритивной недостаточности на этапе предоперационной подготовки, обсуждают сроки проведения нутритивной поддержки.

Введение

Нутритивная недостаточность — это подострый или хронический недостаток питательных субстратов, который приводит к нарушениям функционирования систем и органов (нарушениям когнитивной сферы, ослаблению иммунного ответа, нарушению работы мышц), что влияет на качество жизни и выживаемость после перенесенного хирургического вмешательства [1, 2]. Другим, схожим определением является следующее: нутритивная недостаточность — состояние питания, при котором дефицит энергии, белка и других питательных веществ может оказывать влияние на состав организма, функционирование его систем и органов и на исход лечения [3]. Согласно литературным данным, до 61% пациентов хирургических отделений в той или иной степени имеют нутритивную недостаточность уже при поступлении в хирургический стационар [4–6]. В абдоминальной хирургии распространенность нутритивной недостаточности в предоперационном периоде составляет 46,5–72% (из них в 46% случаев — это тяжелая степень нутритивной недостаточности) [7–9].

Нутритивная недостаточность у пациентов хирургического профиля обусловлена снижением аппетита, которое может быть вызвано как симптомами заболевания (тошнота, рвота, боль), так и побочными эффектами лекарственных препаратов (опиоидные анальгетики). Кроме того, причинами нутритивной недостаточности могут быть дисфагия, нарушения переваривания и всасывания питательных веществ при заболеваниях ЖКТ. Не стоит забывать о социально-экономических причинах нутритивной недостаточности [10].

Нутритивная недостаточность является одним из важнейших факторов, определяющих тяжесть хирургического заболевания [11, 12]. Хотя в ряде исследований показано, что нутритивная недостаточность является фактором риска развития осложнений и неблагоприятного исхода в послеоперационном периоде [13–16], на практике важность оценки нутритивного статуса больного часто недооценивают и не включают в план предоперационного обследования пациента диагностику нутритивной недостаточности [11].

Диагностика нутритивной недостаточности

Европейская ассоциация клинического питания и метаболизма (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN) выделяет 2 главных диагностических критерия нутритивной недостаточности [17]:

индекс массы тела (ИМТ) менее 18,5 кг/м²;

потеря массы тела более 10% или более 5% в течение 3 мес. и снижение ИМТ или безжировой массы тела.

Следует учитывать, что ИМТ <22 кг/м² у пожилых больных указывает на недостаточность питания [18].

При подозрении на нутритивную недостаточность необходимо провести обследование в предоперационном периоде, включающее скрининг риска и степени нутритивной недостаточности. Существуют различные шкалы и индексы, которые могут использоваться как стартовый компонент обследования пациента [19–21]. Наибольшей чувствительностью и специфичностью обладает предложенная ESPEN Оценка нутриционного риска — 2002 (Nutritional Risk Screening — 2002, NRS-2002). Значение показателя NRS-2002 ≥3 указывает на то, что у пациента есть нутритивная недостаточность или риск ее развития, поэтому таким пациентам необходимо проводить нутритивную поддержку.

Для пациентов старшей возрастной группы может быть использована Краткая шкала оценки питания (Mini Nutritional Assessment, MNA) [22]. Результативным может быть использование прогностического питательного индекса (ППИ) [23, 24]. Достоверно доказано, что определение ППИ и его интерпретация оказывают прямое влияние на предотвращение возможных осложнений в ходе хирургического лечения [25]. ППИ является достоверным при потере массы тела более 6% и рассчитывается по следующей формуле:

ППИ, %=158%–[16,6×АЛБ]–[0,78×ТКС]–[0,2×ТФР]–[5,8×КП],

где АЛБ — концентрация альбумина плазмы крови, мг/100 мл;

ТКС — толщина кожной складки, мм;

ТФР — концентрация трансферрина плазмы крови, мг/100 мл;

КП — внутрикожные пробы с антигенами, оцениваемые по диаметру эритемы (0 — анергия, 1 — менее 5 мм, 2 — 5 мм и более), баллы;

ППИ менее 40% — невысокая вероятность развития осложнений; от 40 до 49% — значительная вероятность развития осложнений; более 50% — высокая вероятность осложнений, связанных с расстройством питания.

Среди функциональных тестов в диагностике нутритивной недостаточности выделяют следующие [18].

Ручная динамометрия. Определяет силу руки на сжатие, результат коррелирует с нутритивным статусом. Исследование выполняется у постели больного и позволяет выявить ранние изменения в мышечной силе во время голодания и в начале нутритивной поддержки.

Электрическая мышечная стимуляция. Определяется путем стимуляции m. adductor policis (отражается в графических кривых).

Респираторные пробы. Изменения пикового давления и объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) при нутритивной недостаточности отражают силу дыхательных мышц.

Иммунологическая функция. Существует корреляция между нутритивной недостаточностью и изменением иммунологического статуса. Число лимфоцитов, равное 900–1500 клеток/мм³, свидетельствует о средней степени нутритивной недостаточности, менее 900 клеток/мм³ — о тяжелой степени. При развитии нутритивной недостаточности функциональные способности лейкоцитов, секреция антител и комплемента могут претерпевать изменения.

В комплексной диагностике нутритивной недостаточности невозможно обойтись только функциональными методами и шкалами, важное значение имеют и лабораторные параметры [18, 26].

Сывороточный альбумин. В 1987 г. Leite et al. [27] предположили, что уровень альбумина плазмы, в совокупности с особенностями оперативного вмешательства, может оказывать влияние на течение послеоперационного периода у больных, которым было проведено оперативное вмешательство на органах ЖКТ. Поскольку динамика снижения уровня альбумина может быть длительной (в связи с его периодом полужизни), этот параметр сложно назвать единственным маркером нутритивной недостаточности [19], однако установлено, что уровень сывороточного альбумина менее 35 г/л связан со значительным повышением частоты послеоперационных осложнений [12].

К другим лабораторным показателям, по которым можно судить о нутритивной недостаточности, относят короткоживущие белки плазмы крови: трансферрин, транстиретин и ретинолсвязывающий белок, периоды полужизни которых равны 7 дням, 2 дням  и 12 ч соответственно. С учетом того, что внесосудистый пул трансферрина весьма незначителен, а период его полужизни по сравнению с периодом полужизни альбумина существенно меньше, снижение концентрации трансферрина в сыворотке позволяет раньше выявить изменения белкового статуса. Эффективность применения этого показателя для оценки висцерального пула белка может быть ограничена при наличии железодефицитной анемии, которая вызывает компенсаторное увеличение концентрации трансферрина в сыворотке крови даже в условиях белкового дефицита. По уровню содержания сывороточного трансферрина можно диагностировать не только степень белкового истощения, но и выявить группы больных повышенного риска, к которым следует относить лиц с содержанием трансферрина в сыворотке крови менее 1,75 г/л [28]. Короткий период полужизни, незначительность пула во внесосудистом пространстве и быстрый синтез в печени делают транстиретин и ретинолсвязывающий белок маркерами диагностики нутритивной недостаточности [29].

Креатинин. Экскреция креатинина с мочой отражает дефицит мышечного белка. Дефицит 5–15% сопровождает питательную недостаточность легкой степени, 15–30% —  средней степени, более 30% —  тяжелой степени.

Азотистый баланс исследуют для оценки направленности белкового обмена. Метод объективно применим в послеоперационном периоде, т. к. предполагает сбор в течение суток проб мочи с последующим лабораторным определением азота мочевины.

Нутритивная недостаточность как фактор риска развития хирургических осложнений

Нутритивная недостаточность приводит к слабости дыхательных мышц, снижению функциональной способности легких, повышению частоты осложнений (в т. ч. инфекционных) со стороны органов дыхания. Пациентам с нутритивной недостаточностью в послеоперационном периоде часто необходимо проведение интенсивной респираторной терапии [13, 30]. Показано, что ухудшение нутритивного статуса приводит к систолической дисфункции желудочков [31]. При нутритивной недостаточности уменьшается минутный объем кровообращения. Тяжелая белково-энергетическая недостаточность может приводить к атрофии и интерстициальному отеку миокарда [32].

У пациентов с нутритивной недостаточностью проявляется неадекватный ответ на изменение температуры окружающей среды, развивается вторичный иммунодефицит. По данным иммунограммы отмечаются уменьшение пула CD4+ Т-лимфоцитов и изменение лейкоцитарно-Т-лимфоцитарного индекса [13, 33].

В результате тяжелых расстройств метаболического фона эффективность лечебных мероприятий в послеоперационном периоде значительно снижается, что увеличивает риск развития септических и инфекционных осложнений, длительность госпитализации и показатели летальности [12, 22, 28, 34].

По данным A.M. Ryan et al. (2007), у пациентов, перенесших тотальную гастрэктомию по поводу рака желудка, потеря массы тела более чем на 10% была связана со статистически значимо более высокой частотой послеоперационных осложнений и статистически значимо более высокой летальностью по сравнению с данными показателями у пациентов, у которых потеря массы тела была менее 10% (p=0,036 и p=0,027) [35].

Важность коррекции нутритивной недостаточности в предоперационном периоде показана в работах С.Н. Snyderman et al. [36], I. Schwegler et al. [37], W. Guo et al. [38]. По данным I. Schwegler et al. (2010), показатель NRS-2002 3 балла и более являлся независимым предиктором послеоперационных осложнений у пациентов с колоректальным раком (отношение шансов 2,79; р=0,002) [37]. Guo et al. (2010) показали, что у пациентов, у которых в пред­операционном периоде показатель NRS-2002 равнялся 3 баллам и более, частота развития осложнений в послеоперационном периоде была статистически значимо выше (p<0,05), чем у пациентов с показателем NRS-2002 менее 3 баллов. Авторы подчеркнули необходимость проведения предоперационной нутритивной поддержки у пациентов с показателем NRS-2002 3 балла и более [38]. По данным S.L. Lim et al. (2011), летальность в течение 1 года после операции у пациентов с нутритивной недостаточностью превышает таковую у пациентов без нутритивной недостаточности на 30% (34% против 4,1%), 3-летняя летальность — на 39% (48,5% против 9,9%). Авторы также указали на необходимость профилактики и коррекции нутритивной недостаточности во время пребывания пациента в стационаре [39].

Таким образом, чтобы улучшить результаты лечения в послеоперационном периоде, коррекцию нутритивной недостаточности необходимо начинать еще до операции.

Коррекция нутритивной недостаточности

Программа нутритивной поддержки должна основываться на индивидуальных особенностях пациента и характеристиках его заболевания. Еще в 1985 г. А.М. Landel et al. предложили использовать полное парентеральное питание у онкологических пациентов c нарушением моторно-эвакуаторной функции перед оперативным вмешательством [8]. В настоящее время парентеральное питание имеет строгие ограничения к назначению, а развитие и совершенствование состава и способов доставки энтеральных смесей позволило осуществлять питание более физиологичным способом. Самым удобным способом доставки дополнительных нутриентов в условиях хирургических отделений является либо сипинг (пероральное потребление мелкими глотками [sip feeding]), либо зондовое энтеральное питание [4].

Энтеральное питание показано в случае, когда пациент не может принимать самостоятельно пищу в течение 7 дней перед операцией, даже если клинические признаки нутритивной поддержки отсутствуют. Строгими показаниями к отсрочке операции (по возможности) и назначению пред­операционной нутритивной поддержки являются: неконтролируемая потеря массы тела 10–15% в течение 6 мес. или потеря более 5% за последний месяц; ИМТ меньше 18,5 кг/м², концентрация альбумина ниже 30 г/л (в отсутствие печеночной или почечной недостаточности) [4, 12].

По данным Y. Yu et al. (2013), J. Chen et al. (2015), пер­оральная углеводная нагрузка в предоперационном периоде снижала число случаев инсулинорезистентности в послеоперационном периоде [40, 41]. На сегодняшний день суточное предоперационное голодание не является необходимостью, что подтверждает и протокол ускоренного восстановления (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS). Исключение из этого правила составляют пациенты, у которых диагностирована задержка эвакуации желудочного содержимого. При отсутствии рисков аспирации и регургитации прием жидкости можно прекратить за 2–3 ч перед анестезиологическим пособием [12, 42, 43]. Протокол ERAS рекомендует за сутки до операции для подготовки выбирать сочетание либо больничной диеты и выбранной нутритивной поддержки, либо 800 мл 12,5% углеводного напитка и выбранной нутритивной поддержки. В день операции за 2–3 ч принимают 400 мл 12,5% углеводного напитка [12].

Дискутабельным остается вопрос, когда начинать пред­операционную нутритивную поддержку Существуют различные схемы и мнения. К примеру, L. Gianotti et al. (2002) при обследовании 305 плановых пациентов онкохирургического профиля с дефицитом массы тела более 10% выявили, что длительность предоперационной нутритивной поддержки должна составлять 5 сут. Именно эти сроки имеют связь со снижением послеоперационных инфекционных осложнений [44]. U. Giger et al. (2007) показали эффективность предоперационного применения энтеральных смесей в течение 2 или 5 сут до операции [45]. По данным О.А. Обуховой и др. (2010), эти сроки должны составлять как минимум 7–10 сут [46].

Выбор программы нутритивной поддержки у больных в абдоминальной хирургии, определение ее длительности и состава строятся на предпочтениях клинициста и потребностях пациента. Несомненным является то, что пред­операционную нутритивную недостаточность необходимо корректировать, что позволит улучшить результаты лечения пациентов в послеоперационном периоде. Качественный состав смесей может быть разнообразным, однако иммуномодулирующее питание может служить эффективной составляющей предоперационной нутритивной поддержки. U. Giger et al. [45],  Y. Zheng et al. [28] показали, что применение иммуномодулирующего питания в периоперационном (в том числе в предоперационном) периоде позволило уменьшить частоту развития системной воспалительной реакции, послеоперационных инфекционных осложнений и сократить длительность пребывания в стационаре пациентов, которым проводили операции на ЖКТ.

Заключение

В абдоминальной хирургии распространенность нутритивной недостаточности в предоперационном периоде достигает 72%. С учетом неблагоприятного влияния нутритивной недостаточности на течение периоперационного периода представляется необходимым включение оценки нутритивного статуса пациента в план предоперационного обследования и проведение, при необходимости, коррекции нутритивного статуса до выполнения хирургического вмешательства. Суточное голодание в предоперационном периоде не является необходимостью, что подтверждает протокол ERAS. Исключением из этого правила являются пациенты, у которых диагностирована задержка эвакуации желудочного содержимого. Программу предоперационной нутритивной поддержки (выбор смеси, пероральный прием или зондовое введение, длительность) для каждого пациента следует подбирать индивидуально, с учетом основного и сопутствующих заболеваний.

.

Медицинский портал для врачей и студентов

Клиническое питание способствует успешному преодолению онкологических заболеваний — Nutricia Advanced Medical Nutrition

Главная

Новости

Новейшее исследование: Клиническое питание способствует успешному преодолению онкологических заболеваний

14 ноября 2016 года в пресс-центре МИА «Россия сегодня» состоялась пресс-конференция по теме «Нутритивная поддержка пациентов с онкологическими заболеваниями». На мероприятии с участием представителей Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева, на базе которого реализуется проект Центра нутритивной поддержки компании Nutricia Advanced Medical Nutrition и фонда Danone Ecosystem, были представлены новейшие данные по клиническому питанию детей со злокачественными новообразованиями.

Нередко тяжелобольные пациенты лишаются возможности естественного (перорального) приема пищи, из-за чего человек может терять 5–10% исходной массы тела за неделю, а это снижает способность организма к восстановлению. Именно поэтому проблема нутритивной поддержки с момента постановки диагноза в современной онкологии, особенно в педиатрической практике, вышла на первый план: сегодня в России насчитывается порядка 30 000 детей с различными онкологическими заболеваниями.

По данным зарубежных исследований, нутритивная поддержка может сыграть значимую положительную роль для детей со злокачественными опухолями в ходе проведения противоопухолевой терапии. В рандомизированном исследовании Bakish J. et al (2003) было обследовано 112 детей с опухолями ЦНС, план лечения которых также включал лечебную диету, энтеральное и парентеральное питание. Наиболее высокие результаты (увеличение массы тела на 10% и более за 3 месяца) отмечались в группе детей, получавших дополнительно к лечебному рациону энтеральное питание.Аналогичное специализированное исследование проводилось в России на базе ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Оно показало, что почти 100% пациентов потребляют лишь 50% и менее от предложенной еды, а 70–100% детей имеют исходную нутритивную недостаточность или риск ее развития, что может привести к ряду тяжелых осложнений. В то же время применение клинического питания позволяет улучшить состояние пациентов. Так, при анализе антропометрических показателей в ходе исследования было выявлено, что у детей, получавших дополнительную нутритивную поддержку, отмечалась положительная динамика нутритивного статуса или же нутритивный статус был без динамики, но оставался при этом в пределах нормы. Так, в двух группах пациентов, получавших смеси для энтерального питания, положительная динамика была выявлена у 75% и 50% детей; у остальных пациентов из этой группы антропометрические показатели существенно не изменялись. В группе детей, которые не получали клинического питания, больных с положительной динамикой нутритивного статуса не было, а у большинства детей (60%) – антропометрические показатели в ходе наблюдения снижались.

Нутритивная энтеральная поддержка позволяет сократить длительность пребывания пациентов с онкологическими заболеваниями в стационаре и палате интенсивной терапии. Об этом сообщил главный врач городского клинического онкологического диспансера Санкт-Петербурга, доктор медицинских наук Георгий Моисеевич Манихас: «Оптимально подобранное энтеральное питание обеспечивает поддержание энергетических потребностей организма, а зачастую служит самостоятельным весомым лечебным фактором. К сожалению, пока в России уровень распространенности энтерального питания недостаточен. Также оставляет желать лучшего уровень информированности докторов в данной области».

Для формирования модели эффективной нутритивной поддержки тяжелобольных пациентов в 2014 году начал работу проект «Центр нутритивной поддержки», который направлен на актуализацию необходимости нутритивной поддержки пациентов с онкологическими заболеваниями и улучшение качества их жизни. За время его работы в Санкт-Петербурге организована первая в России программа обеспечения энтеральным лечебным питанием пациентов с онкологическими заболеваниями в амбулаторных условиях – система Home Care, позволяющая совместить домашний уход на этапе восстановления и реабилитации с энтеральным питанием. В подобной модели питания появляется возможность улучшить жизненные показатели пациентов, ускорить выздоровление, снизить количество осложнений после перенесенного лечения, повысить качество жизни в целом.

Для дальнейшего формирования службы нутритивной поддержки в России необходимо развитие образовательных программ в области лечебного клинического питания, проведение тематических круглых столов и др. Данный комплекс мер позволит избежать инвалидизации пациентов, повысить качество их жизни и в конечном итоге снизить расходы системы здравоохранения на лечение онкологических заболеваний.

Генеральный директор ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, главный внештатный специалист по детской онкологии Минздрава РФ, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Александр Григорьевич Румянцев сообщил, что в настоящее время ведется активная работа по внедрению опыта ФНКЦ ДГОИ им. Д.Рогачева и Санкт-Петербурга в российские регионы: «Сегодня необходимо максимально широкое распространение данных о клиническом питании среди врачей и пациентов. Планируется, что в различных регионах страны будут созданы группы нутритивной поддержки. Для врачей, работающих с тяжелобольными пациентами, будет организован специальный обучающий проект. Также необходимо проводить обучающие мероприятия для родственников таких больных, где они смогут получить достоверную информацию о роли питания в процессе лечения и реабилитации пациентов, в том числе – детей с онкологическими заболеваниями».

Инициатором проекта «Центр нутритивной поддержки» стал ФНКЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева совместно с Региональным благотворительным общественным фондом помощи детям с тяжелыми заболеваниями крови, фондом Danone Ecosystem и компанией Nutricia Advanced Medical Nutrition.

Приложение — Коммерсантъ Здравоохранение (117794)

Сегодня можно услышать заявления врачей о том, что диагноз «рак» далеко не всегда является приговором для пациента и в ряде случаев его можно считать просто хроническим заболеванием. Очень многое зависит от лечения, своевременного хирургического вмешательства, инновационных исследований в онкологии. Но даже при квалифицированной работе врачей у пациента есть риск нутритивной недостаточности, которая может значительно замедлить процесс выздоровления.

Командная работа

О высоком уровне выживаемости онкологических больных можно говорить прежде всего в случае раннего обнаружения у них заболевания. По оценкам специалистов, практически любой вид онкологии излечим при обнаружении болезни на первой-второй стадии. Поэтому так важна ранняя диагностика при диспансеризации, самообследовании (например, груди). Что касается лечения, то наибольшие шансы на успех дает комплексный подход, когда с пациентом работает команда из трех врачей: химиотерапевта, радиолога и хирурга. В этом случае хирургическое удаление новообразования должно сочетаться с до- или послеоперационным химио- или лучевым воздействием, что улучшает результаты операции.

Однако никакая команда не сможет достичь высоких результатов в лечении пациента без главного участника — самого пациента. Его силы, как физические, так и моральные, остаются одним из важнейших факторов успеха в лечении онкологических заболеваний. Дело в том, что кроме самой болезни организм пациента ослабляет и лечение, которое является очень энергозатратным из-за жесткого воздействия химиотерапии. В итоге человек может терять аппетит, следовательно, мышечную массу, что, в свою очередь, ведет к потере сил и снижению эффективности лечения.

Многие исследования показывают, что более 90% онкологических больных в России испытывают трудности с питанием. Дело в том, что в период химиотерапии многие пациенты теряют аппетит, они часто подвержены диарее и другим осложнениям со стороны желудочно-кишечной тракта. Нередко происходит изменение вкусовых ощущений, из-за чего многие привычные продукты кажутся невкусными или даже вызывают отвращение. Поэтому пациент отказывается от еды.

У таких пациентов развивается нутритивная недостаточность: организм слабеет, не получая сбалансированного питания, что негативно влияет на уровень выживаемости пациентов. По статистике частота нутритивной недостаточности среди онкологических больных составляет в среднем от 40% до 80%. Чаще всего нутритивной недостаточности подвержены пациенты с раком пищевода (около 100%), раком поджелудочной железы (83%), желудка (87%), толстой кишки (54%), молочной железы (36%), немелкоклеточным раком легкого (61%).

Как утверждают исследователи, с одной стороны, истощение, которое развивается в результате онкологического заболевания, существенно ограничивает возможности применения современных методов лечения. С другой стороны, агрессивное, оказывающее воздействие на весь организм лечение вызывает тяжелые побочные эффекты, которые усугубляют нутритивную недостаточность. По словам глобального медицинского директора компании Nutricia Advanced (Нидерланды) доктора Берта ван Эйка, выраженная гипотрофия не позволяет провести адекватное лечение 40% онкологических пациентов. «Потеря массы тела всего на 5% от нормальной ее величины может значительно ухудшить прогноз заболевания. Развивающаяся нутритивная недостаточность существенно снижает чувствительность опухоли к химио- и лучевой терапии и повышает риск развития дозозависимой токсичности»,— говорит доктор. Кроме того, по его словам, физическое истощение вследствие нутритивной недостаточности в ряде случаев может быть причиной отказа онкологическому пациенту в проведении запланированного хирургического лечения.

И, напротив, при проведении нутритивной поддержки пациента врачи отмечают быструю активизацию больных, снижается частота и тяжесть послеоперационных инфекционных осложнений, наблюдается более быстрое заживление швов, снижается общий уровень смертности, сокращаются сроки послеоперационной реабилитации больных и значительно улучшается переносимость больным последующего химиолучевого лечения.

Поэтому неудивительно, что нутритивная поддержка в ряде европейских стран является обязательным компонентом лечения онкологических больных, способным оказать существенное влияние на эффективность проводимой терапии и увеличение выживаемости после обширных хирургических вмешательств путем значительного снижения количества послеоперационных осложнений.

Сбалансированный спецпаек

Сама по себе нутритивная поддержка заключается в приеме пациентом специализированного питания, которое в первую очередь учитывает повышенную потребность онкобольного в белке, что характерно для рака любой локализации. При производстве энтерального питания учитываются такие характеристики пациента, как невозможность принимать большой объем пищи, повышенная потребность в нутриентах и особенно в белке. Существует специализированное питание для пациентов онкологического профиля, обогащенное, например, омега-жирными кислотами, пищевыми волокнами, что важно для тех больных, которые имеют серьезные нарушения системы иммунной защиты, пищеварительной системы.

С необходимостью включать в рацион пациента спецпитание согласен и академик РАН, доктор медицинских наук врач-онколог Игорь Решетов. «Многие онкологические пациенты перестают усваивать обычную пищу, теряют аппетит при получении тяжелого лечения. И как следствие — ослабление организма и замедление процесса реабилитации. Им жизненно необходимы специальные лечебные смеси, которые вводятся как перорально (через рот), так и через зонд. Особенно важно таким больным получать достаточно белка,— говорит Игорь Решетов.— Положительные результаты такого подхода показали и российские исследования».

В группе, получавшей нутритивную поддержку, количественные и качественные показатели (уровень белка, альбумина, лимфоцитов) были выше по сравнению с группой, не получавшей такой поддержки. Кроме того, количество послеоперационных осложнений уменьшилось с 49% до 32%, средний койко-день (среднее число дней, проведенных пациентом в больнице) сократился с 30 до 25, средний койко-день без осложнений — с 24 до 21, средний койко-день с осложнениями — с 34 до 31. То есть употребление специализированного питания не только повышает эффективность лечения, но и экономически выгоднее для клиники.

В развитых странах нутритивная поддержка входит в государственную программу лечения онкологических пациентов. В России же, рассказывает исполнительный директор Nutricia Advanced Medical Nutrition Юлия Костина, нутритивная поддержка проводится как стационарах, так и в амбулаторных условиях самими пациентами, если это рекомендовано врачом. «Если нутритивная поддержка проводится амбулаторно, то врач оценивает нутритивный статус пациента, определяет показания к проведению нутритивной поддержки и дает рекомендации пациенту, в таком случае пациент покупает смеси для питания самостоятельно,— уточняет она.— Есть пока немногочисленные примеры региональных государственных программ, которые позволяют пациентам, находящимся дома, получать необходимые продукты лечебного энтерального питания бесплатно за счет государственных средств. Одна из первых таких программ появилась в Санкт-Петербурге в 2015 году и продолжает расширяться, включая все новые категории онкологических пациентов, нуждающихся в нутритивной поддержке».

Однако, как отмечает Юлия Костина, официальная статистика потребления специализированного питания в России не ведется. «Мы можем судить о том, насколько распространено энтеральное питание, по опросу, поведенному пациентской организацией «Здравствуй», который показал, что среди 400 опрошенных пациентов с онкологическими заболеваниями по всей России только 24% получали нутритивную поддержку»,— резюмирует она.

Недавно в Национальном медицинском исследовательском центре детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева (НМИЦ) появилась группа нутритивной поддержки, специалисты которой следят за пищевым статусом детей с тяжелыми диагнозами. «У многих онкологических больных нарушен нутритивный статус, то есть им не хватает некоторых питательных веществ, у них достоверно хуже выживаемость,— говорит гендиректор НМИЦ Александр Румянцев.— И в Центре имени Дмитрия Рогачева детей полностью обеспечивают специальным питанием». Правда, если ребенку приходится принимать один и тот же продукт каждый день в течение многих месяцев, то даже вкусное лечебное питание становится нелюбимым. Поэтому, чтобы дети продолжали получать все необходимые нутриенты, из продуктов лечебного питания стали готовить мороженое. Говорят, от такого «спецпайка» никто не отказывается.

Константин Анохин

Питание и нутритивная поддержка больных

Питание и нутритивная поддержка больных раком почки

Нутритивная поддержка

Антон Владимирович Снеговой,

старший научный сотрудник ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Что такое нутритивная поддержка?

Дефицит энергии, белка, жиров, углеводов, витаминов, микро- и макроэлементов называется нутритивной недостаточностью. Нутритивная недостаточность подразделяется на три степени: 1 – минимальная, 2 и 3 – кахексия или истощение.

Нутритивная поддержка представляет собой комплекс лечебных и диагностических манипуляций, которые направлены на лечение изменений в обмене веществ онкологического больного. Применение современных методик нутритивной поддержки также необходимо в лечении онкологических больных, как и инфузионная терапия, антибактериальная терапия, обезболивание и др.

Чем обуславливается необходимость применения нутритивной поддержки у детей и взрослых  с онкологическими заболеваниями?

Развитие опухолевого заболевания в организме ребенка или взрослого обязательно приводит к изменению обмена веществ. При этом потребность организма в нутриентах: энергии, белке, жирах, углеводах, витаминах, микро- и макроэлементах, увеличивается для того, чтобы бороться с опухолью. В свою очередь опухоль, секретирует (выделяет) определенные гормоноподобные вещества, а также активирует выработку в организме определенных иммунных процессов, что приводит к снижению аппетита, быстрому насыщению, отсутствию чувства голода, потере массы тела. При этом больной перестает употреблять необходимые для борьбы с опухолью нутриенты, и онкологический процесс начинает быстро развиваться. Отсутствие поступления необходимого количества нутриентов снижает эффективность проводимого хирургического, химиотерапевтического, лучевого лечения, так как наши основные системы жизнеобеспечения (дыхательная, сердечная, сосудистая, иммунная и др.), напрямую связаны с адекватным поступлением в организм веществ и в условиях возникшего дефицита  перестают правильно функционировать. А это приводит к развитию инфекционных, дыхательных, сердечно-сосудистых осложнений, которые резко ухудшают течение онкологического процесса, а также приводят к тому, что дальнейшее лечение становится менее эффективным.  

Каким образом можно диагностировать возникший дефицит нутриентов у онкологических больных?

Во-первых, необходимо сразу сказать, что нутритивная поддержка —  это особый вид лечения онкобольных, который не имеет ничего общего с диетологией.

Во-вторых, проводить диагностику и лечение у онкологических больных с применением современных технологий нутритивной поддержки может врач-онколог.

В-третьих, диагностика данного состояния сводится к следующим мероприятиям:        сбор жалоб (снижение аппетита, быстрое насыщение, отсутствие чувства голода, потеря массы тела), биохимическое исследование сыворотки крови (снижение показателей общего белка, альбумина, увеличение креатинина и глюкозы), определение уровня лейкоцитов, лимфоцитов, а также по показаниям выполнение специализированных исследований: антропометрия, динамометрия и др.

На каком этапе должно начинаться лечение нутритивной недостаточности?

Чем раньше врач-онколог начнет проводить нутритивную поддержку (если она показана) онкологическому больному, тем более  эффективной будет проводимая терапия. При этом очень часто онкологические больные нуждаются в проведении нутритивной поддержки после выписки из стационара, что также способствует повышению эффективности уже проведенного лечения.

Существуют ли  современные препараты для проведения нутритивной поддержки?

На сегодняшний день имеется весь спектр современных препаратов для проведения нутритивной поддержки. В большинстве аптек существуют тот или иной набор препаратов для проведения нутритивной поддержки.

Как отличаются эти препараты друг от друга?

Препараты делятся на две большие группы: для детей до 3-х лет и вторая группа от 3-х лет и старше (в том числе для взрослых). Также они могут иметь метаболическую ориентированность, что повышает их эффективность в зависимости от клинической ситуации. Таким образом, лечение нутритивной недостаточности онкобольных должно и может проводиться в любом возрасте.

Кто принимает решение о проведении нутритивной поддержки?

Решение вопроса о проведении нутритивной поддержки находится в компетенции лечащего врача-онколога. Однако пациенты могут акцентировать внимание врача на следующих симптомах: снижение аппетита, физическая слабость, сонливость, быстрое насыщение, отсутствие чувства голода, депрессия, потеря массы тела, тошнота, рвота, это поможет врачу-онкологу быстрее и правильнее решить вопрос с назначением нутритивной поддержки.

Что такое энтеральное питание?

Развитие злокачественного онкологического заболевания связано с изменением метаболических процессов, включающих нарушения углеводного, белкового, жирового и ферментативного компонентов обмена, а также локальными деструктивными процессами в опухоли, окружающих ее тканях и органах.

В связи с этим    все  чаще   говорят  о  дефиците  в организме онкологического больного так называемых  эссенциальных нутриентов.

Недостаточность питания онкологических больных очевидна. Не вызывает сомнений также катаболизм клеточной массы тела. Организм больного раком не адаптируется к новым условиям метаболизма и не в состоянии сохранить или восстановить нормальный уровень обмена.

По данным мета-анализа, проведенного американскими учеными в 80-х годах прошлого, века 50% онкологических больных, направляемых на комплексное лечение, имели дефицит массы тела разной степени,  а у 15% — до 10% от уровня до начала заболевания.  

По  данным ECOG (обследовано 3047 онкологических больных; 2003 г.), частота нутритивной недостаточности, т.е. дефицит белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов, при опухолевом поражении органов желудочно-кишечного тракта колеблется от 70 до 83%.

На сегодняшний день, энтеральное питание – это введение питательных смесей в том участке желудочно-кишечного тракта, где возможно их всасывание.

Прообразом энтерального питания можно считать документально подтвержденный факт использования египтянами 3500 лет назад ректальных клизм с целью сохранения здоровья. В 1617 году Fabricius детально описал введение питательных смесей с помощью серебряной трубки, вставленной в пищевод больных со столбняком. Началом современного энтерального питания можно считать 1793 год, когда в Лондоне хирург короля Георга III, J.Hunter, применил для питания больного с «парализисом ягодичной мышцы» китовый ус, обернутый кожей угря, а в качестве смесей для энтерального зондового питания были использованы студни и яйца, взбитые с водой, сахаром или вином. 

Начиная с этого времени,  берет свой отчет эпоха развития энтерального питания. В основе современного энтерального питания лежат медико-биологические предпосылки. Методики энтерального питания отличаются простотой в исполнении и доступностью не только в медицинских учреждениях различного профиля, оснащенности и вместимости,  но и в домашних и даже полевых условиях.

Благодаря фундаментальным работам академика А.М.Уголева в 1960 году и русского физиолога Ю.М.Гальперина в 1972 году  была заложена основа  создания современных смесей для энтерального питания, что способствовало более широкому внедрению энтерального питания в медицине.

Начиная с 80-х годов, возрастает интерес к энтеральному зондовому питанию в свете современных представлений о кишечнике, как интегральной системе, имеющем следующие функции: 1) эндокринную; 2) иммунную; 3) механическую; 4) метаболическую; 5) гомеостазирующую; 6) барьерную. Одной из важной составляющей этих функций является целостность слизистой кишечника.      

Питание поддерживает нормальное функционирование слизистой кишечника, что препятствует проникновению бактерий, эндотоксинов и антигенов в организм.   

Применение  энтерального питания в онкологии, как показывают многочисленные исследования, целесообразно. С учетом  противопоказаний, адекватного выбора препаратов и методики, соблюдения последовательности действий энтеральное питание поможет врачу-онкологу корригировать нутритивную недостаточность или защитить онкологического больного от развития нутритивной недостаточности, что улучшит качество жизни онкологических больных.

Потеря аппетита (анорексия) — один из симпотомов рака почки. Наиболее часто анорексия встречается у пациентов с распространенной болезнью. Потеря аппетита приводит к отказу от полноценного питания и, как следствие, к усталости, кахексии, снижению эффективности лекарственного лечения. В случаях, когда пациент не может в силу различных причин (выраженная анорексия, сдавление орагнов желудочно-кишечного тракта и т.д.) питаться самостоятельно, важной рекомендацией является нутритивная поддержка (см. выше). Однако, большинство пациентов, несмотря на потерю аппетита, способны питаться самостоятельно.

Существует несколько правил, которые могут помочь пациенту:

1. прием пищи должен осуществляться в момент хорошего самочувствия

2. твердая пища должна предшествовать жидкой или питью

3. если чувство насыщения и/или отвращения к пище наступает быстро, принимать пищу рекомендуется малыми порциями каждые 2-4 часа, 6-8 раз в день

4. необходимо употреблять высококалорийные продукты: печень, телятина, нежирная рыба, соя, обезжиренные молоко, сыры, творог; глазированные сырки, мороженое, орехи, арахисовое масло и другие; избегать острых и жирных продуктов

5. меню должно быть сбалансированным по белкам, жирам, углеводам, витаминам и минералам
6. для стимуляции аппетита возможен прием горечей до еды (например, настойка полыни – внутрь 15-20 капель)

7. при изменении вкуса рекомендуется употреблять холодные или чуть теплые блюда 

Питание пациента должно быть полноценным! Все «постулаты народной медицины», призывающие отказаться от определенных продуктов или, наоборот, употреблять специальные вещества, являются мифами, которые негативно влияют на пациента, снижая эффективность основного лечения.

РАК ПОЧКИ, онкологический центр на Каширке, народная медицина,  как правильно питаться при раке, питание онкобольных, мясо, фрукты, Рекомендации по питанию, диета, НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА

Нутритивная поддерживающая терапия | Crohn’s & Colitis Foundation

Симптомы воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) иногда могут затруднить получение достаточного количества калорий и питания только из продуктов питания и добавок.

Ваш лечащий врач может порекомендовать поддерживающую нутритивную терапию, когда осложнения ВЗК, такие как потеря веса, операция, непроходимость или сильное воспаление, не позволяют вам получать нужные питательные вещества.

Мы можем помочь вам разобраться в различных типах нутритивной поддержки и в том, как они работают, чтобы поддерживать ваше здоровье, насколько это возможно.

Продолжительность видео
00:02:16

Нутритивная поддерживающая терапия и ВЗК
Если у вас болезнь Крона или язвенный колит, и вы испытали потерю веса, обструкцию, операцию или тяжелое воспаление, вам может быть трудно получить достаточно калорий и питательных веществ из пищи и пищевых добавок, и может потребоваться нутритивная поддержка. Посмотрите и послушайте это видео, чтобы узнать больше о различных видах поддерживающей нутритивной терапии.

Энтеральное питание

Энтеральное питание , или EN, — это способ дать вашему телу то, что ему нужно, чтобы оставаться здоровым. «Энтеральный» означает прохождение через кишечник. Энтеральное питание обычно принимается в виде формулы, богатой питательными веществами, которая может либо дополнить вашу калорийность, либо стать вашим основным источником питания. Некоторые распространенные формулы, которые вы, возможно, видели, включают Boost, Ensure и Orgain.

Большинство жидкостей для энтерального введения содержат все белки, углеводы, жиры, минералы и витамины, необходимые для поддержания вашей жизнедеятельности, даже если вы совсем не едите.Энтеральное питание также помогает защитить или улучшить способность тонкого кишечника усваивать питательные вещества.

Вы можете пить смесь для энтерального питания или принимать ее внутрь через зонд.

Распространенные типы питательных трубок :

• Назогастральный зонд (трубка NG) вводится через одну из ваших ноздрей и спускается в желудок.

• Назодуоденальная трубка (трубка ND) или назоеюнальная трубка (трубка NJ) вводится через одну из ваших ноздрей вниз в части тонкой кишки.

• Гастрономическая трубка (G-трубка) или , еюностомическая трубка (J-трубка) вводится непосредственно в желудок или кишечник через хирургический разрез на коже.

В зависимости от тяжести вашего заболевания или его симптомов ваш врач может выбрать, сколько смеси вам может потребоваться, чтобы оставаться здоровым.

Частичное энтеральное питание , или PEN, означает, что вы получаете от 30 до 50% калорий из смеси, а остальную часть — из обычной пищи.

Эксклюзивное энтеральное питание , или EEN, означает, что вы получаете все свои калории из смеси и не едите обычную пищу. Было доказано, что EEN вызывает ремиссию у детей с болезнью Крона и является популярной педиатрической терапией в Западной Европе.

Парентеральное питание

Родительское питание , или PN, доставляет необходимые питательные вещества и калории непосредственно в кровоток через тонкую внутривенную трубку, называемую катетером, которая вводится непосредственно в крупную вену на груди, руке или шее.«Парентерально» означает вне пищеварительной системы.

Парентеральное питание используется, когда ваш кишечник не работает и вы не можете усваивать питательные вещества, которые пытаетесь потреблять.

Возможные осложнения, требующие парентерального питания :

• Чрезвычайно сильная вспышка

• Перфорация кишечника или свищ

• Перед операцией необходимо улучшить питание

• Если у вас развился синдром короткой кишки после нескольких операций по удалению частей тонкой кишки

Специализированная поддержка в области питания — Американский семейный врач

1.Корец Р.Л.
Энтеральное питание: пристальный взгляд на некоторые неопровержимые доказательства. Нутр Клин Практик .
2009; 24 (3): 316–324 ….

2. Мюррей С.М.,
Пиндория С.
Нутритивная поддержка пациентов с трансплантацией костного мозга. Кокрановская база данных Syst Rev .
2009; (1): CD002920.

3. Васяк Дж.,
Клеланд H,
Джеффри Р.
Ранняя и отсроченная поддержка энтеральным питанием при ожоговых травмах. Кокрановская база данных Syst Rev .
2006; (3): CD005489.

4. Август DA,
Huhmann MB;
Совет директоров Американского общества парентерального и энтерального питания (ASPEN).
Клинические рекомендации ASPEN: поддерживающая нутритивная терапия во время противоопухолевого лечения взрослых и при трансплантации гемопоэтических клеток. JPEN J Parenter Enteral Nutr .
2009. 33 (5): 472–500.

5. Абу-Эльмагд К,
Рейес Дж.
Todo S,

и другие.
Клиническая трансплантация кишечника: новые перспективы и иммунологические соображения. Дж. Ам Колл Сург .
1997. 186 (5): 512–525.

6. Деннис М.С.,
Льюис СК,
Warlow C;
FOOD Trial Collaboration.
Влияние времени и метода энтерального зондового питания у пациентов с дисфагическим инсультом (FOOD): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет .
. 2005; 365 (9461): 764–772.

7. Bombell S,
Макгуайр В.
Раннее трофическое вскармливание младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Кокрановская база данных Syst Rev .2009; (3): CD000504.

8. Бистриан BR,
McCowen KC.
Нутритивная и метаболическая поддержка в отделении интенсивной терапии для взрослых: ключевые противоречия. Crit Care Med .
2006. 34 (5): 1525–1531.

9. Премжи СС,
Фентон TR,
Sauve RS.
Более высокое по сравнению с более низким потреблением белка у младенцев с низкой массой тела при рождении, находящихся на искусственном вскармливании. Кокрановская база данных Syst Rev .
2006; (1): CD003959.

10. Банкомат R,
Boullata J,
Брантли С,

и другие.;
Совет директоров ASPEN.
Рекомендации по практике энтерального питания. JPEN J Parenter Enteral Nutr .
2009. 33 (2): 122–167.

11. Совет директоров ASPEN и рабочая группа по клиническим рекомендациям.
Рекомендации по использованию парентерального и энтерального питания у взрослых и детей [опубликованная поправка опубликована в JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002; 26 (2): 144]. JPEN J Parenter Enteral Nutr .
2002; 26 (1 доп.): 1СА-138СА.

12. Persson MD,
Брисмар К.Э.,
Кацарский К.С.,
Норденстрём Дж.,
Седерхольм TE.
Состояние питания с использованием мини-оценки питания и субъективной глобальной оценки позволяет прогнозировать смертность у гериатрических пациентов. Дж. Ам Гериатр Соц .
2002; 50 (12): 1996–2002.

13. Детский А.С.,
Маклафлин-младший,
Бейкер JP,

и другие.
Что такое субъективная глобальная оценка состояния питания? J Parenter Enteral Nutr .1987. 11 (1): 8–13.

14. Секер DJ,
Jeejeebhoy KN.
Субъективная глобальная оценка питания детей. Ам Дж. Клин Нутр .
2007. 85 (4): 1083–1089.

15. Рагузо Калифорния,
Dupertuis YM,
Пичард К.
Роль висцеральных белков в оценке питания пациентов отделения интенсивной терапии. Curr Opin Clin Nutr Metab Care .
2003. 6 (2): 211–216.

16. Каннингем Дж. Дж.
Состав тела и нутритивная поддержка в педиатрии: что защищать и как скоро начать. Нутр Клин Практик .
1995. 10 (5): 177–182.

17. McClave SA,
Мартиндейл Р.Г.,
Ванек VW,

и другие.
Рекомендации по обеспечению и оценке поддерживающей нутритивной терапии у взрослых пациентов в критическом состоянии: Общество интенсивной терапии (SCCM) и Американское общество парентерального и энтерального питания (ASPEN). JPEN J Parenter Enteral Nutr .
2009. 33 (3): 277–316.

18. Мартин С.М.,
Дойг GS,
Heyland DK,
Моррисон Т,
Сиббальд WJ;
Юго-западная сеть исследований в области интенсивной терапии Онтарио.Многоцентровое кластерно-рандомизированное клиническое исследование алгоритмов энтеральной и парентеральной терапии в отделениях интенсивной терапии (ACCEPT). CMAJ .
2004. 170 (2): 197–204.

19. Льюис С.Дж.,
Андерсен HK,
Томас С.
Раннее энтеральное питание в течение 24 часов после операции на кишечнике по сравнению с более поздним началом кормления: систематический обзор и метаанализ. Дж Гастроинтест Сург .
2009. 13 (3): 569–575.

20. Конвей С.П.,
Мортон А,
Вулф С.Энтеральное зондовое питание при муковисцидозе. Кокрановская база данных Syst Rev .
2008; (2): CD001198.

21. Мунк А,
Мальбезин С,
Блох Дж.

и другие.
Наблюдение за 452 полностью имплантируемыми сосудистыми устройствами у пациентов с муковисцидозом. Eur Respir J .
2004. 23 (3): 430–434.

22. Сандерс Д.С.,
Картер MJ,
Д’Сильва Дж.,
Джеймс Джи,
Болтон РП,
Бардхан К.Д.
Анализ выживаемости при чрескожном эндоскопическом кормлении гастростомией: худший исход у пациентов с деменцией. Ам Дж. Гастроэнтерол .
2000. 95 (6): 1472–1475.

23. Перель П,
Янагава Т.,
Банн Ф,
Робертс I,
Венц Р,
Пьеро А.
Нутритивная поддержка пациентов с травмами головы. Кокрановская база данных Syst Rev .
2006; (4): CD001530.

24. Фитиль С,
Сомасундарам С,
Бьярнасон I,

и другие.
Сравнение энтерального питания и полного парентерального питания после трансплантации печени. Ланцет .
1994. 344 (8926): 837–840.

25. Бомбелл S,
Макгуайр В.
Отсроченное введение прогрессивного энтерального питания для предотвращения некротизирующего энтероколита у младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Кокрановская база данных Syst Rev .
2008; (2): CD001970.

26. Milne AC,
Поттер Дж,
Виванти А,
Авенелл А.
Белковые и энергетические добавки для пожилых людей с риском недоедания. Кокрановская база данных Syst Rev .2009; (2): CD003288.

27. Серебряный HJ.
Пероральные стратегии в дополнение к рациону питания пожилых людей: сравнение доказательств. Nutr Ред. .
2009. 67 (1): 21–31.

28. Горан М.И.,
Каскун М,
Джонсон Р.
Детерминанты расхода энергии в покое у детей раннего возраста. Дж. Педиатр .
1994. 125 (3): 362–367.

29. Баркер Х.М. Питание и диетология для здравоохранения. 10-е изд. Эдинбург, Соединенное Королевство: Черчилль Ливингстон; 2002 г.

30. Hermsen JL,
Сано Й,
Кудск К.А.
Драка едой! Парентеральное питание, энтеральная стимуляция и иммунитет слизистой оболочки кишечника. Langenbecks Arch Surg .
2009. 394 (1): 17–30.

31. Айзенберг П.
Обзор диареи у пациента, получающего энтеральное питание. Гастроэнтерол НУРС .
2002. 25 (3): 95–104.

32. Бейер П. Осложнение энтерального питания. В: Matarese LE, Gottschlich MM. Современная практика поддержки питания: клиническое руководство.Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; 1998.

33. Нив Е,
Пожарный З,
Вайсман Н.
Постпилорическое кормление. Мир Дж. Гастроэнтерол .
2009. 15 (11): 1281–1288.

34. McClave SA,
Neff RL.
Уход и длительное обслуживание чрескожных эндоскопических гастростомических трубок. JPEN J Parenter Enteral Nutr .
2006; 30 (1 доп.): S27 – S38.

35. Чен Й,
Peterson SJ.
Формулы энтерального питания: какая формула подходит взрослому пациенту? Нутр Клин Практик .2009. 24 (3): 344–355.

36. Cereda E,
Джини А,
Педролли С,
Ванотти А.
Специфическое для конкретного заболевания, по сравнению со стандартной, нутритивной поддержкой для лечения пролежней у пожилых людей в специализированных учреждениях: рандомизированное контролируемое исследование. Дж. Ам Гериатр Соц .
2009. 57 (8): 1395–1402.

37. Btaiche IF,
Мохаммад РА,
Аланиз С,
Мюллер Б.А.
Потребность в аминокислотах у пациентов в критическом состоянии с острым повреждением почек, получающих непрерывную заместительную почечную терапию. Фармакотерапия .
2008. 28 (5): 600–613.

38. Wischmeyer PE.
Глютамин: роль в критических состояниях и текущих клинических испытаниях. Curr Opin Gastroenterol .
2008. 24 (2): 190–197.

39. Согье Л.М.,
Brion LP.
Добавки цистеина, цистина или N-ацетилцистеина у новорожденных, получающих парентеральное питание. Кокрановская база данных Syst Rev .
2006; (4): CD004869.

40. Льюис Калифорния,
Аллен Т.Е.,
Берк Д.Р.,

и другие.Рекомендации по повышению качества центрального венозного доступа. Комитет по стандартам практики Общества сердечно-сосудистой и интервенционной радиологии. J Vasc Interv Radiol .
1997. 8 (3): 475–479.

41. Димик Дж.Б.,
Свобода С,
Таламини М.А.,
Пельц РК,
Хендрикс CW,
Lipsett PA.
Риск колонизации центральных венозных катетеров: катетеры для полного парентерального питания по сравнению с другими катетерами. Am J Crit Care .2003. 12 (4): 328–335.

42. O’Grady NP,
Александр М,
Деллинджер EP,

и другие.
Рекомендации по профилактике инфекций, связанных с внутрисосудистым катетером. Центры по контролю и профилактике заболеваний. MMWR Recomm Rep .
2002; 51 (RR-10): 1–29.

43. Кожух КТ,
СП Weinstock,
Аль-Джурф А,
Эфгрейв К,
Мюррей Дж. А.,
Диллон К.
Осложнения и затраты, связанные с парентеральным питанием, доставляемым госпитализированным пациентам через подключичные или периферические центральные катетеры. Clin Nutr .
2000. 19 (4): 237–243.

44. Чан С,
МакКоуэн KC,
Бистриан BR,

и другие.
Заболеваемость, прогноз и этиология терминальной стадии заболевания печени у пациентов, получающих полное парентеральное питание на дому. Хирургия .
1999. 126 (1): 28–34.

45. Forchielli ML,
Уокер WA.
Факторы питания, способствующие развитию холестаза при полном парентеральном питании. Адв Педиатр .2003. 50: 245–267.

46. Рослин Дж.Дж.,
Питт HA,
Манн Л.Л.,
Амент МЕНЯ,
ДенБестен Л.
Заболевания желчного пузыря у пациентов, находящихся на длительном парентеральном питании. Гастроэнтерология .
1983; 84 (1): 148–154.

47. Ферроне М,
Джерачи М.
Обзор взаимосвязи между парентеральным питанием и метаболическим заболеванием костей. Нутр Клин Практик .
2007. 22 (3): 329–339.

48. Хадерслев К.В.,
Тьеллесен Л,
Соренсен HA,
Стаун М.Влияние циклической внутривенной терапии клодронатом на минеральную плотность костной ткани и маркеры обновления костной ткани у пациентов, получающих парентеральное питание в домашних условиях. Ам Дж. Клин Нутр .
2002. 76 (2): 482–488.

49. Kumpf VJ.
Заболевания печени, связанные с парентеральным питанием, у взрослых и детей. Нутр Клин Практик .
2006. 21 (3): 279–290.

50. Механна Х.М.,
Моледина Ж,
Трэвис Дж.
Синдром возобновления питания: что это такое, и как его предотвратить и лечить. BMJ .
2008. 336 (7659): 1495–1498.

51. Политика Американской медицинской ассоциации в отношении ухода в конце жизни. E-2.20 Прекращение или прекращение лечения для поддержания жизни. https://ssl3.ama-assn.org/apps/ecomm/PolicyFinderForm.pl?site=www.ama-assn.org&uri=/ama1/pub/upload/mm/PolicyFinder/policyfiles/HnE/E-2.20 .HTM. По состоянию на 4 декабря 2009 г.

52. Крузан против директора, Департамент здравоохранения штата Миссури, 497 US 261, 110 (1990).

53. Finucane TE,
Рождество C,
Трэвис К.Питание через зонд у пациентов с запущенной деменцией: обзор доказательств. ЯМА .
1999. 282 (14): 1365–1370.

Нутриционная поддержка 2: Изучение различных методов приема

В этой статье рассматривается, когда начинать нутритивную поддержку и различные способы ее применения.

• Рисунки и таблицы можно увидеть в прилагаемом PDF-файле для печати полной статьи в разделе «Файлы» на этой странице.

Автор
Элисон Шеперд, RNutr, MSc, BSc, RGN, , преподаватель по уходу и питанию взрослых, Университет Де Монфор, Лестер.

Abstract
Shepherd, A. (2009) Нутриционная поддержка 2: изучение различных методов приема. Время ухода; 105: 5, 14-16.

Это второй из двух разделов по поддержке питания. В Части 1 исследуется распространенность недоедания и инструменты оценки для выявления тех, кто находится в группе риска. В этой части исследуется, когда начинать нутритивную поддержку, и анализируются способы ее применения.

Введение

Нутритивная поддержка должна рассматриваться для следующих взрослых пациентов (NICE, 2006):

• Пациенты с ИМТ <18,5;
• Непреднамеренная потеря веса> 10% за последние 3-6 месяцев;
• ИМТ <20 и непреднамеренная потеря веса> 5% за последние 3-6 месяцев;
• Те, кто ел мало или ничего не ел более пяти дней и которые вряд ли будут есть в течение следующих пяти дней или дольше;
• Пациенты с плохой абсорбцией в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), высокой потерей питательных веществ или повышенными потребностями в питании.

Истощение запасов питания является основным фактором развития послеоперационных осложнений. Опасения по поводу паралитической непроходимости кишечника и целостности новых анастомозов привели к тому, что пациенты «голодали», получая только внутривенную инфузионную поддержку до отхождения газов (Ward, 2003). По этим причинам некоторые клиницисты все еще держат послеоперационных хирургических пациентов «легкую диету» (Scutt and Hellman, 2008).

Появляется все больше свидетельств того, что нет очевидного преимущества в том, чтобы держать пациентов в режиме «нулевого приема внутрь» после операции на желудочно-кишечном тракте (Lewis et al, 2008), и что соблюдение нормальной диеты после обширных операций на брюшной полости и обычных операций на брюшной полости снижает заболеваемость (Lassen и др., 2008).

Что касается хирургических пациентов, NICE (2006) говорит, что медицинский персонал должен учитывать:

• Предоставление пациентам после кесарева сечения или гинекологам, которые могут безопасно глотать некоторое количество перорального раствора в течение 24 часов после операции;
• Предоставление пациентам абдоминальной хирургии, которые могут безопасно глотать и в отношении которых нет особых опасений по поводу функции или целостности кишечника, некоторого перорального приема в течение 24 часов после операции. Следует наблюдать за пациентами на предмет тошноты и рвоты.

Поддержка питания

После того, как у пациента выявлен риск недоедания или подтверждено, что он страдает от недоедания, может быть принято решение о пероральном кормлении и пищевых добавках.По возможности это должен быть первый вариант. Появляется все больше доказательств того, что там, где это позволяет функция желудочно-кишечного тракта, энтеральное питание, пероральное или через зонд, является лучшей формой нутритивной терапии. Это связано с тем, что было показано, что он снижает риск бактериальной транслокации через стенку кишечника и улучшает моторику кишечника (Chen et al, 2007).

Обычная пища должна содержать достаточно энергии и питательных веществ для подавляющего большинства людей, и ее следует попробовать до начала приема пищевых добавок.

Пациентам следует рекомендовать употреблять продукты, богатые белками и жирами, поскольку болезнь часто сопровождается повышенной потребностью в энергии и белке. Этого можно добиться за счет дополнительных приемов пищи или закусок и обогащения напитков жирным молоком или сливками (The European Nutrition for Health Alliance et al, 2007). Более подробная информация об этом представлена ​​в таблице 1 на страницах портфолио (см. Связанные файлы).

Мороженое вкусное, питательное, его легко глотать. В настоящее время он рассматривается как альтернатива пероральной нутритивной поддержке, особенно у больных раком (Wright et al, 2008).

Хотя обогащение пищи может быть положительным действием, пациенты должны иметь возможность ее есть. Исследования показали, что 20% пациентов считали, что они не получали достаточной помощи от персонала для приема пищи (Комиссия по здравоохранению и др., 2006).

В результате, защищенное время приема пищи было введено как часть программы улучшения питания в больницах. Ключевой принцип заключается в том, что вся несрочная клиническая деятельность прекращается, а медперсонал сосредоточен на приеме пищи (NPSA, 2008).

Пациенты с плохим питанием могут иметь сниженную пищеварительную и метаболическую способность, что может предрасполагать их к запорам (Winter, 2006).Запор может быть вызван побочными эффектами лекарств, недостаточным потреблением жидкости и снижением физической активности.

Хотя запор является распространенной клинической проблемой, с ним бывает трудно справиться (Foxx-Orenstein et al, 2008). Это может вызвать анорексию и боль в животе, что может снизить аппетит у уже истощенного пациента (Donini et al, 2008). Как запор, так и его последствия можно предотвратить с помощью: поощрения жидкости; употребление продуктов, богатых клетчаткой, таких как хлеб из непросеянной муки, рис и макаронные изделия; и увеличение потребления фруктов и овощей.Синбиотики — относительно новые — эффективны при лечении запоров (Kapoor, 2008), особенно при употреблении в виде синбиотического йогурта (De Paula et al, 2008).

Другие меры, помогающие пациентам переносить пероральную диету и жидкости, могут включать противорвотные средства от тошноты, адекватную анальгезию и мягкую пищу / жидкую пищу для людей с дисфагией.

Таблицы питания и жидкости должны храниться и контролироваться медперсоналом и диетологом, который может при необходимости скорректировать нутритивную поддержку.

Если невозможно достичь достаточного количества калорий с помощью обычной пищи, доступны многие пероральные пищевые добавки, которые можно принимать в дополнение к диете.

Недавний обзор (Stratton and Elia, 2007) обнаружил в значительной степени постоянные клинические преимущества пероральных пищевых добавок в мета-анализах испытаний во многих группах пациентов. Было обнаружено, что они особенно эффективны при лечении острых заболеваний, пожилых и послеоперационных пациентов. Кроме того, употребление пероральных пищевых добавок, как правило, не подавляет аппетит или добровольный прием пищи и имеет мало побочных эффектов (Stratton and Elia, 2007).

Энтеральное питание через зонд

Пациенты, которым не удалось достичь оптимального статуса питания при пероральном кормлении, и те, кто не может или не хочет есть, подходят для энтерального зондового питания (The European Nutrition for Health Alliance et al, 2007).

Пути доступа для энтерального питания различаются в зависимости от пациента (см. Рис. 1). Прежде чем принять решение о выборе маршрута, необходимо принять во внимание два основных момента: продолжительность кормления и наличие задержки опорожнения желудка.

Доступ к желудочно-кишечному тракту для энтерального питания через нос — например, назогастральный (в желудок), назодуоденальный (в двенадцатиперстную кишку) и назоеюнальный (в тощую кишку) — обычно краткосрочный (6-8 недель). Для более длительного кормления следует установить гастростомический зонд (Barndregt and Soeters, 2005).Однако назогастральное кормление может быть непереносимым у некоторых людей в критическом состоянии и может вызывать желудочно-пищеводную регургитацию пищи, что приводит к аспирационной пневмонии. Чтобы преодолеть это, используются методы постпилорического кормления (Silk, 2008).

Выбор типа раствора для энтерального питания зависит от потребностей пациента в питании, жидкости и энергии. Следует оценить функцию почек и абсорбционную способность желудочно-кишечного тракта (Barndregt and Soeters, 2005).

Послеоперационные пациенты и пациенты с травмами, ожогами и травмами испытывают воспалительную реакцию, которая может стать чрезмерной.Длительное воспаление может привести к иммуносупрессии, что может привести к сепсису и, в конечном итоге, к органной недостаточности. Существует ряд смесей для энтерального и парентерального питания, содержащих питательные вещества, подавляющие воспаление.

Осложнения нутритивной поддержки

Синдром возобновления питания

Перед началом кормления через зонд следует оценить степень недоедания.

Синдром возобновления питания — потенциально смертельное состояние, которое обычно возникает у пациентов с острыми заболеваниями и тяжелым истощением, которым слишком быстро вводят растворы глюкозы или другие формы энтерального / парентерального питания.Его общие признаки — низкие уровни калия, фосфата, магния и тиамина в плазме в сочетании с задержкой соли и воды (Marinella, 2008). Эти электролитные дисбалансы обратимы, но вызывают нарушения сердечной, дыхательной, печеночной и нервно-мышечной систем, что приводит к клиническим осложнениям и смерти (Stanga et al, 2008).

NICE (2006) предложил осторожно вводить поддержку энтерального питания тяжелобольным или травмированным людям, начиная с 50% от общей потребности в энергии и белке.Это должно обеспечить до 100% оптимального статуса питания в течение 24-48 часов, в зависимости от тестов мочевины и электролитов и клинического наблюдения. В нем также говорится, что поддержка парентерального питания должна вводиться постепенно и под тщательным контролем, обычно начиная с не более 50% расчетных потребностей в течение первых 24-48 часов.

Другие осложнения, связанные с энтеральным питанием через зонд, могут быть механическими, желудочно-кишечными или метаболическими по своей природе.

Администрация лекарств

Если пациенты не могут принимать лекарство перорально, его следует вводить через зонд для кормления.Однако, если энтеральное лечение не вводится должным образом, это может привести к увеличению заболеваемости и смертности.

Использование 30 мл воды для промывания при введении лекарства через назогастральный зонд с тонким отверстием может помочь предотвратить окклюзию. Во вставке 1 даются советы по передовой практике.

Парентеральное питание

Рекомендации

NICE (2006 г.) рекомендуют практикующим врачам вводить парентеральное питание для взрослых, страдающих от недоедания или подверженных этому риску, в следующих клинических ситуациях:

• Пациенты с недостаточным или небезопасным пероральным и / или энтеральным питанием;
• Любой человек с нефункциональным, недоступным или перфорированным (протекающим) желудочно-кишечным трактом.

Желудочно-кишечный тракт является предпочтительным путем для нутритивной поддержки. Marik (2007) предположил, что парентеральное питание (ПП) должно быть ограничено пациентами с кишечной недостаточностью, фистулой, паралитической кишечной непроходимостью и кишечной непроходимостью.

Пути администрирования

PN можно вводить через центральный венозный катетер (CVC), периферически введенный центральный катетер (PICC) или по средней линии. Средняя линия — это периферический катетер, срок службы которого составляет один месяц.

Маршрут должен определяться прогнозируемой продолжительностью лечения, потребностями пациентов в питании и их венозным доступом (Thomas and Bishop, 2007).

Midlines подходят только для доставки PN на период менее 14 дней; однако данные свидетельствуют о том, что центральное введение более эффективно из-за pH и осмолярности PN.

Катетеры

CVC — это катетеры, кончик которых оканчивается верхней полой веной. Эти катетеры могут быть долгосрочными или краткосрочными, в зависимости от потребностей пациента. Катетеры для долгосрочного ПП можно туннелировать через подключичную или яремную вену.

«Центральные катетеры с туннельными кожными туннелями» — часто называемые «линиями Хикмана» — вводятся с использованием полной асептики.Рекомендуется осуществлять доступ к сосудам с использованием ультразвукового контроля в реальном времени (NICE, 2002). Введение катетеров с туннельным кожным туннелем в подключичную или яремную вену сопряжено с дополнительным риском пневмоторакса, поэтому введение PN или любого другого инфузата через линию PICC устранит риск этого потенциального осложнения.

Утверждалось, что периферическое кормление несет меньше рисков, чем кормление через центральную линию, но также обеспечивает меньше калорий (Christodolou et al, 2008).Управляя PN через линию PICC, практикующие «получают лучшее из обоих миров». Они могут вводиться через периферическую вену с преимуществом центрального венозного доступа.

Приготовления корма

Готовые к употреблению добавки (мешки 3 л) являются стандартными кормами как для краткосрочного, так и для долгосрочного приема (Muhlebach, 2005). Они содержат незаменимые и заменимые аминокислоты, глюкозу, жир, электролиты и микроэлементы. Доступен широкий спектр препаратов.

Иммуностимулирующие питательные вещества, предназначенные для модуляции воспаления и иммунного ответа, рекомендуются, особенно при критических заболеваниях (Todd et al, 2008).Глютамин, аминокислота, рекомендуется пациентам, получающим PN (Jones and Heyland, 2008).

Осложнения PN

Успешное кормление через линию PICC или внутривенное введение зависит от оптимального ухода и тщательного наблюдения за пациентом. Независимо от того, как применяется PN, принципы ухода за устройством остаются одинаковыми (Dougherty and Lister, 2008) (подробности см. На страницах портфолио).

Thomas and Bishop (2007) предположили, что существует три основных осложнения PN — метаболическое, механическое или инфекционное.Однако Догерти и Листер (2008) утверждают, что его главная опасность — инфекция. Следовательно, введение катетера должно производиться с использованием строгой асептической техники (Weinstein, 2007). Медсестры, участвующие в управлении ЦВК, должны использовать строгую асептическую технику (Pratt et al, 2007). Медицинский асептический бесконтактный метод, который снижает количество и распространение микроорганизмов при замене центральных венозных устройств, жидкостей или линий кормления, оказался столь же безопасным, как хирургический асептический метод уничтожения микроорганизмов (Larwood et al, 2000).

Осложнения при мониторинге

Пациенты, получающие энтеральную или парентеральную нутритивную поддержку, должны контролироваться с использованием клинических, пищевых и лабораторных показателей в соответствии с больничными протоколами.

Пациенты, получающие ПП, нуждаются в наиболее интенсивном наблюдении (Британское общество гастроэнтерологов, 2006). Это включает измерение веса, температуры и баланса жидкости, биохимический мониторинг глюкозы и электролитов, а также функциональные пробы печени. Венозные катетеры следует проверять ежедневно, а места выхода и вены — на наличие признаков инфекции и тромбофлебита (NICE, 2006).

Заключение

Питание и гидратация так же важны, как и любые другие формы лечения (RCN, 2007).

Медсестры лучше всех распознают недоедание и играют важную роль в его управлении. Однако RCN (2007) утверждает, что обеспечение того, чтобы пациенты получали адекватную поддержку, — это работа мультидисциплинарной команды.

Весь персонал должен обладать навыками, необходимыми для удовлетворения потребностей пациентов в питании.

нутритивная поддержка энтеральным и парентеральным методами | Военная медицина

Абстрактные

Целью данного Руководства по клинической практике является обеспечение подхода к оптимальной нутритивной поддержке в посттравматический период для раненых в бою.Рассмотрены показания и противопоказания к энтеральному и парентеральному питанию. Рассмотрены сроки нутриционной поддержки, цели в питании, потребности в энергии и выбор идеальной формулы для различных типов травм. Также обсуждаются проблемы, с которыми сталкиваются при обеспечении нутриционной поддержки травматически раненых в развернутой среде.

ВВЕДЕНИЕ

Тяжело травмированные пациенты проявляют гиперметаболический ответ, что подвергает их риску инфекционных осложнений, плохого заживления ран, дисфункции органов и смерти.Однако некоторые методы, время, способ доставки и количество нутритивной поддержки также могут увеличить риск осложнений и смерти. Поэтому обеспечение оптимальной нутритивной поддержки важно для минимизации этого риска и улучшения результатов. Подробности оказания нутритивной поддержки раненым в бою в посттравматический период, такие как время, способ и тип питания, рассматриваются в данном Руководстве по клинической практике (CPG). ^1–3 Авторы признают, что многие из параметров, перечисленных в этой CPG, могут быть недоступны в развернутых или строгих условиях.

ЦЕЛИ

Определите подход к оптимальной нутритивной поддержке тяжелобольного или травмированного пациента. Установите значимые цели для внедрения энтерального питания (EN). Обеспечьте понимание различных составов EN и их использования. Установите показания для полного парентерального питания (ПП).

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

• — RU: Использование желудка, двенадцатиперстной кишки или тощей кишки для обеспечения питания.

• — ПП: составленный питательный субстрат, вводимый внутривенно.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Проконсультируйтесь с лечебным питанием (если доступно) для всех пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ) для оценки питания и совместных рекомендаций по нутриционной поддержке. Рассмотрите возможность телеконсультации для перехода на следующий уровень обслуживания, если услуги лечебного питания недоступны на местном уровне. ЭП должна быть предпочтительнее парентерального питания для пациентов, которые не могут самостоятельно достичь адекватного перорального приема. EN поддерживает целостность слизистой оболочки кишечника и иммунокомпетентность. По сравнению с ППП, ЭП у соответствующим образом отобранных пациентов ассоциировалась с уменьшением инфекционных осложнений, сокращением продолжительности пребывания в больнице и значительным сокращением продолжительности пребывания в ОИТ.Важно отметить, что максимальная польза от ЭП достигается, когда она начата рано (в течение 48 часов после поступления), и что польза не зависит от дозы, поэтому даже низкоскоростное (капельное) кормление может улучшить результаты. . ^1,2

УКАЗАНИЯ (EN)

Показания для EN включают: ^1–4

1. Любой пациент в травматологической службе, который, как ожидается, останется неспособным самостоятельно принимать пероральный прием в течение более 5–7 дней.

2. Любой пациент, принимающий перорально с добавками, недостаточными для удовлетворения текущих потребностей в питании (например, <50% расчетных требуемых калорий в течение> 3 дней.)

3. Любой пациент с уже существовавшим недоеданием (> 15 % непроизвольной потери веса или предтравматического альбумина <3 г / дл) или классифицируются как «высокий пищевой риск» на основании утвержденной системы оценки пищевого риска и не могут немедленно возобновить полный пероральный прием. Следует подчеркнуть, что для того, чтобы альбумин был полезным в качестве источника питания, он должен быть получен до травмы.Однако в условиях боевой травмы вряд ли будет доступен уровень альбумина до травмы. Кроме того, альбумин, измеряемый во время острого заболевания, не должен использоваться или использоваться в качестве маркера питания, поскольку он является реагентом острой фазы и будет заметно снижаться в начальный период критического заболевания. Первоначальный уровень преальбумина также менее полезен сразу после травмы, но серийные уровни преальбумина могут быть полезны во время фазы разрешения и восстановления. В случае использования преальбумин не следует проверять чаще, чем один раз в неделю.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Следующие условия являются абсолютными противопоказаниями для EN. ^1–3

1. Высокий риск неокклюзионного некроза кишечника

   • — Активный шок или продолжающаяся реанимация

   • — Постоянное среднее артериальное давление (САД) <60 мм рт. вазоактивная поддержка для поддержания САД> 60 мм рт.

   • Известная или подозреваемая ишемия брыжейки

   • Большое желудочно-кишечное кровотечение

   • Неконтролируемый свищ с высоким выходом

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Следующие условия являются относительными противопоказаниями для EN. ^1–3

УКАЗАНИЯ (ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ)

Показания для TPN включают: ^1–4

1. Невозможно удовлетворить> 50% потребности в калориях энтеральным путем к седьмому дню после травмы.

2. Любое из перечисленных выше противопоказаний для ЭП, которые сохраняются, и пациент не получает нутритивной поддержки в течение 3 дней, или ожидается, что пациент не начнет ЭП более 3-5 дней.

3. Массивная резекция тонкой кишки, резистентная к энтеральному питанию.

4. Свищ с высоким выходом после несоблюдения элементарной диеты.

5. Любой пациент с уже существовавшим недоеданием (непроизвольная потеря веса> 15% или альбумин до травмы <3 г / дл) или отнесенный к категории «высокого пищевого риска» на основании утвержденной системы оценки пищевого риска (NUTRIC или другой ) и при противопоказаниях или непереносимости энтерального питания.

РАЗВИТИЕ

Энтеральный доступ в идеале должен быть установлен в течение 24 часов после поступления в лечебное учреждение Роли 3 (MTF). ^1–3,5,6

• — Если пациент будет доставлен в операционную в течение 24–48 часов после прибытия для процедуры лапаротомии, во время процедуры следует установить трубку для кормления носо-точечной кишки (NJFT). находится в операционной. В то время как в гражданских условиях у интубированных пациентов нет разницы в результатах при сравнении ЭП через назо-еюнальный и желудочный пути, однако рекомендуется энтеральный доступ дистальнее желудка, особенно у пациентов с риском аспирации.В связи с прерывистым характером кормления желудком и необходимостью частых задержек для аэромедицинской эвакуации (AE) пациента и / или процедур в боевой обстановке, подчеркивается, что это НЕ является предпочтительным начальным методом кормления этих пациентов. Однако, если это нецелесообразно, для многих пациентов прием желудочного ЭП допустимо. ^1,3

• — Если пациент не является кандидатом на операцию, используйте любые доступные средства для установки зонда для кормления (например,г., эндоскопический, рентгеноскопический и др.).

• — Если невозможно установить NJFT, рассмотрите возможность использования орально-желудочного (OG) или назогастрального (NG) зонда с намерением прекратить энтеральное питание за 6 часов до перевода.

• — Если ожидается длительное энтеральное питание (> 4 недель), следует рассмотреть возможность установки хирургического зонда для кормления. Перед окончательным закрытием любого пациента с открытой брюшной полостью следует рассмотреть возможность проведения гастростомии, еюностомии или комбинированной гастро-нейностомии, а выбор хирургического доступа для кормления будет зависеть от соотношения рисков и преимуществ каждого варианта наряду с существующей анатомией ЖКТ пациента.

ТРЕБОВАНИЯ К ПИТАТЕЛЬНОЙ ЭНЕРГИИ / БЕЛКАМ

Потребность в питательной энергии / белке зависит от текущего состояния питания пациента и степени тяжести / типа перенесенной травмы. Предыдущие практики перекармливания тяжелобольных или травмированных пациентов путем умножения расчетного целевого количества калорий на некоторый «фактор стресса» или увеличения количества потребляемых калорий выше целевого значения, рассчитанного в соответствии с приведенными ниже рекомендациями, НЕ должны применяться к пациенту интенсивной терапии. Это связано с отсутствием питательной ценности, но со значительным увеличением риска побочных эффектов и осложнений, связанных с перееданием. ^1,2 В таблице I перечислены некоторые основные рекомендации, а в таблице II перечислены рекомендации по добавлению витаминов и минералов. ^1–3

Таблица I.

Расчеты внутреннего кормления

Таблица I.

Расчеты внутреннего питания

Таблица II.

Добавка витаминов и микроэлементов

Таблица II.

Добавка витаминов и микроэлементов

ОСОБЫЕ СООБРАЖЕНИЯ

Соблюдайте осторожность при оценке раненых, находящихся на действительной военной службе. Многие из них молоды, здоровы и очень мускулисты. Если они мускулистые с ИМТ> 30, вы должны использовать их приблизительный фактический вес до травмы. Те, у кого ИМТ> 30 из-за ожирения, должны использовать IBW, когда указано, как указано выше.Выберите любую из вышеперечисленных формул, которые вам нравятся, поскольку все они точны на 70–80% по сравнению с исследованием метаболической тележки, которое недоступно, пока пациент не прибудет в США, и его следует использовать как можно скорее, чтобы получить золотой стандарт калорийности и калорийности. потребности в макроэлементах.

РОЛЬ ГИПОКАЛОРИЧЕСКОГО КОРМЛЕНИЯ

Хотя 25–35 ккал / кг / день широко использовалось в качестве целевого показателя калорийности при кормлении тяжелобольных пациентов, появляется все больше литературы, в которой предполагается, что допустимое недокармливание с целевыми уровнями калорийности столь же эффективно, как и целевые значения более высоких калорий, и может снизить заболеваемость из-за перекармливания или других побочных эффектов доставки полной пищевой нагрузки пациенту с метаболическим стрессом.Было проведено несколько недавно опубликованных рандомизированных исследований (EDEN и PERMIT) ^7–10 у смешанных пациентов в критическом состоянии и только у хирургических пациентов ¹¹ , которые показали эквивалентные первичные результаты при гипокалорийном (10 ккал / кг / день) питании по сравнению с нормокалорийным питанием. (25–35 ккал / кг / сут). Тем не менее, метаанализ предполагает улучшение некоторых вторичных критериев исхода с помощью гипокалорийного подхода. ¹² В настоящее время гипокалорийный подход является разумной альтернативой для пациентов с низким или промежуточным риском питания (на основе NUTRIC или другой системы оценки) и без ранее существовавшего недоедания, и может уменьшить некоторые осложнения, такие как непереносимость кормления, диарея и высокий риск. остаточные объемы желудка.Кроме того, было обнаружено, что гипокалорийное питание (10–20 ккал / кг) имеет множество преимуществ у пациентов с уже существовавшим ожирением (ИМТ> 30) за счет уменьшения избыточных жировых отложений при одновременном сохранении безжировой массы тела. Однако при использовании гипокалорийного подхода к ЛЮБОМУ пациенту очень важно понимать, чем «гипокалорийный» относится к небелковым калориям, и что он всегда должен сопровождаться полной и адекватной доставкой белка (обычно 1,5–2 грамма / кг идеальной массы тела. ). ^1,2

ВЫБОР ФОРМУЛЫ

Формула с высоким содержанием белка, концентрированная по объему (например,g., УДАР или эквивалент). Смесь с клетчаткой противопоказана пациентам с риском ишемии кишечника или гемодинамически нестабильными. ^1–3 Применение для:

• — Пациенты с серьезными травмами в течение первых 7 дней нутритивной поддержки

• — Пациенты со средней степенью истощения, которым выполняются основные плановые процедуры пищевода, желудка, поджелудочной железы, гепатобилиарного дерева или брюшно-промежностной области резекция

• — Пациенты с тяжелым истощением (преальбумин <10 г / дл), перенесшие резекцию толстой кишки

• — Длительное голодание> 6 дней

• — Дистальный свищ тонкой кишки с высоким выходом (выход> 500 мл)

• — Пациенты с ожогами

Полуэлементные / элементарные энтеральные смеси (могут содержать некоторое количество клетчатки, умеренное количество белка и могут быть дополнены жирными кислотами Омега-3 и / или пробиотиками).Полуэлементные и элементарные формулы облегчают переваривание / всасывание. (например, Vital, Vital 1.2 AF, Vital 1.5, Peptamen, Peptamen 1.5, Peptamen AF являются полуэлементными; Vivonex, Vital HN). Применение для:

• — Доказанная непереносимость используемой стандартной формулы

• — Постоянная тяжелая диарея> 48 часов

• — Травма поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки

• — Умеренное вздутие живота> 24 часов

  1

  9040 — Синдром короткой кишки

• — По усмотрению лечащего врача

Полимерная формула, не содержащая клетчатки (e.г., осмолит 1,0, 1,2, 1,5; Nutren 1.0, 1.5) — изотонический энтеральный корм с длинноцепочечными белками, углеводами и нормальным содержанием жира. Применение для:

• — Пациенты с умеренной потребностью в белке, нормальной пищеварительной и абсорбционной способностью желудочно-кишечного тракта.

• — Полимер со смешанной формулой волокон (Jevity 1.0, 1.2, 1.5, Fibersource HN, Nutren 1.0 Fiber, Nutrisource Fiber) — добавленное содержание клетчатки для обеспечения более сформированного стула. Применяется для:

• — стабильные пациенты, длительно сохраняющиеся, и пациенты, которым требуется режим кишечника (например,g., параплегики)

Другие формулы включают:

• — Isosource 1.5 — высокопротеиновая, высококалорийная формула, содержащая клетчатку, с 1,5 ккал / мл для ограничения объема.

• — Непро — концентрированный объем (1,8 ккал / мл), с низким содержанием K +, Mg, Phos, лечебное питание со смешанной клетчаткой для пациентов на диализе

• — Повышение, насыщение: полимерная формула с высоким содержанием белка, 1,0 ккал / мл. Подходит для пациентов, которые переносят стандартную смесь, но нуждаются в дополнительном белке и не нуждаются в концентрированном продукте в объеме.

Дополнительный источник клетчатки: используйте, если для контроля стула требуется дополнительная клетчатка, используйте растворимую разновидность (например, Nutrisource Fiber или эквивалент).

Дополнительный источник белка: используйте, если требуется дополнительный белок, когда потребности в калориях уже удовлетворяются за счет энтеральной формулы (например: Beneprotein, ProMod, ProStat). Содержание белка варьируется в зависимости от используемого источника белка.

Начало и развитие энтерального питания

Протоколы кормления по объему и сверху вниз

Среди множества проблем, связанных с доставкой «целевой» дозы энтеральных калорий, является прекращение кормления через зонд для процедур, «непереносимость» пациента, смещение трубки, диарея, переводы, визуализация или другие распространенные явления в отделении интенсивной терапии.Улучшение достижения целей по общему количеству калорий постоянно демонстрировалось за счет использования протоколированного подхода, который направлен на минимизацию перерывов и предоставление возможности сиделке у постели больного (медсестре интенсивной терапии) вносить коррективы для обеспечения достижения целей по калориям. Протокол «на основе объема» нацелен на дневной объем энтерального питания, а не на почасовую скорость, и позволяет регулировать скорость инфузии или дополнительные болюсы, чтобы восполнить потерю объема при задержке или прерывании энтерального питания. ¹ При запуске и продвижении EN рекомендуется следующее:

1. Начать энтеральное питание через зонд с формулой полной дозы со скоростью 20 мл / ч.

2. Увеличивайте скорость на 20 мл / ч каждые 6–8 часов до целевого значения, если риск непереносимости низкий.

3. Если высок риск непереносимости энтерального корма, открытого живота или известной тяжелой кишечной непроходимости, поддерживайте скорость трофики (20–30 мл / ч) в течение первых 24 часов, а затем переходите, если переносимость хорошая.

4. Для пациентов с ожогами и травмами головы без травм живота или других противопоказаний вводите 20 мл каждые 4 часа до установленной нормы.

ПРИМЕЧАНИЕ: Когда пациента переводят с одного уровня лечения на другой в быстрой манере (например,g., передовая оперативная база (FOB) к роли 3 к роли 4 (например, региональный медицинский центр Ландштуль)), трудно контролировать толерантность к кормлению во время эвакуации авиатранспортной группы AE или интенсивной терапии (CCATT). Лучше всего отложить начало кормления до тех пор, пока пациент не будет находиться в одном месте не менее 24 часов. Риск аспирации у бодрствующего пациента или непереносимости у интубированного пациента реален и требует соответствующих повторных обследований до тех пор, пока толерантность к кормлению не будет четко установлена ​​перед любыми полетами.

ГЛУТАМИН

В целом, добавки с глутамином не следует применять у пациентов в критическом состоянии, в том числе у пациентов с тяжелой боевой травмой. Это представляет собой серьезное изменение по сравнению с предыдущей CPG. ³ Обоснование в пользу добавок глютамина включает то, что у пациентов в критическом состоянии часто снижается уровень глютамина при поступлении в ОИТ, низкий уровень глутамина в плазме связан с повышенной смертностью, и есть данные, позволяющие предположить, что добавление глютамина может уменьшить инфекционные осложнения. ^1,2,13–15 Однако недавние данные указывают на то, что добавление глутамина значительно увеличивает уровень смертности среди больных в критическом состоянии, особенно у лиц с синдромами значительной органной дисфункции. ^14–16 Роль добавок глутамина у пациентов с травмами и ожогами менее ясна. Имеющиеся данные о пользе добавок глутамина у пациентов с травмами противоречивы, и недавний метаанализ, касающийся энтерального приема глютамина у пациентов с травмами, не выявил улучшения смертности и тенденции к снижению инфекционной заболеваемости.Мы не рекомендуем энтеральное или парентеральное введение глутамина тяжелобольным пациентам с боевой травмой. Единственная популяция, в которой следует рассмотреть вопрос о добавлении глутамина, — это пациенты с изолированной ожоговой травмой и без признаков сепсиса или полиорганной дисфункции. ^1,13–16 Ожидаются результаты большого многоцентрового рандомизированного исследования (Re-Energize), которые будут способствовать дальнейшему использованию добавок глутамина в ожоговой популяции, как только они станут доступны. ¹⁷

ЭНТЕРАЛЬНАЯ ДОБАВКА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, ДОСТУПНЫХ НА ДИЕТЕ

Многие пациенты с травмами могут выдерживать обычную диету.Однако по разным причинам пациенты могут подвергаться частому пероральному приему для процедур, периодов восстановления после процедур, снижения аппетита из-за лекарств и т. Д. Добавочные напитки во время еды могут помочь восполнить дефицит калорий и обеспечить питание. терапевтические преимущества, упущенные в течение ограниченных по времени периодов неадекватного приема.

• — Рекомендуемые напитки с высоким содержанием белка (например, Ensure Plus, Boost Plus, Impact Advanced Recovery или аналогичные) можно вводить при 0.5–1,0 л в день (2–4 напитка) в дополнение к еде.

• — Нет данных о пользе рутинных энтеральных добавок у пациентов с низким риском питания и непостоянными короткими (<48 часов) периодами статуса НКО.

• — Для пациентов со средним и высоким риском нарушения питания или ранее существовавшего недоедания следует максимизировать дополнительное пероральное питание между периодами NPO и рассматривать полное парентеральное питание, если пероральное потребление неадекватно или имеется свидетельство ухудшения параметров питания (потеря веса, снижение предвзятости). -альбумин, потеря мышечной массы).

ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ (ЖЕЛЕЗНЫЕ КОРМА)

Общие рекомендации для пациентов, получающих желудочное питание: ¹

• — Желудочное питание может быть необходимо для начала ранней ЭП, но настоятельно не рекомендуется в популяции пациентов с боевыми травмами в период быстрой транспортировки в США.

• — Если клинический сценарий требует рассмотрения желудочного кормления, его необходимо обсудить с лечащим хирургом-травматологом и согласовать между всей многопрофильной командой.

• — Перед прекращением энтерального питания следует попытаться использовать прокинетические агенты для максимальной толерантности к энтеральному питанию.

• — Можно использовать остаточные объемы желудка (GRV), но не следует останавливать кормление для GRV менее 500 куб.

ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ (JEJUNAL FEED)

Общие рекомендации для пациентов, получающих ЭП в тощую кишку:

• — Всегда держите изголовье кровати под углом> 30 градусов или в обратном положении Тренделенбурга, если позвоночник не очищен.

• — Получите переносной рентгеновский снимок брюшной полости в течение 12 часов после любого НЯ или переноса, чтобы подтвердить, что зонд для кормления находится в пределах тощей кишки.

• — ЭН, введенный в тощую кишку (мимо связки Treitz), НЕ нужно останавливать перед посещением операционной, диагностическими тестами, транспортировкой CCATT / AE, лежанием для процедур и т. Д.

• — Удерживайте трубку OG на прерывистом всасывании через низкую стенку при инициировании и продвижении подачи через трубку через NJFT.

ОБСЛУЖИВАНИЕ NJFT

• — Из-за размера (8–12 F) NJFT требуется тщательный уход для предотвращения засорения трубок. С этим легко справиться, промывая трубки каждые 2 часа, а также ДО и ПОСЛЕ приема всех лекарств.

• — Засорение вызвано либо облицовкой NJFT скоплением питательных веществ через зонд, либо введением в зонд несоответствующих лекарств.

• — Объем трубки настолько мал, что в ней отсутствуют ферменты поджелудочной железы, бикарбонат, кола и т. Д.более эффективно сохраняет проходимость в течение длительного периода времени. Предотвращение образования отложений необходимо для обеспечения функционирования трубки.

• — Рекомендуется промывать питательную трубку 20 мл воды (можно также использовать предварительно заполненные шприцы NS) каждые 2 часа. Промойте еще 20 мл ДО и ПОСЛЕ того, как будут введены все лекарства. Объем может быть увеличен, если того требует состояние пациента и потребность в жидкости.

• — Пациентам, которым, по оценкам, требуется длительное энтеральное питание (> 4 недель) или которые не могут переносить или поддерживать назоэнтеральный зонд, настоятельно рекомендуется установка хирургического зонда для кормления, если нет абсолютных противопоказаний.Для пациентов, которым требуется длительный доступ к энтеральному питанию, гастростомический зонд предпочтительнее еюностомии из-за простоты ведения, повседневного ухода и перехода на упрощенный режим болюсного зондового питания.

ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ (ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ)

• — TPN обычно недоступен в зоне боевых действий.

• — Используйте TPN только тогда, когда EN невозможен или недостаточен для удовлетворения минимальных расчетных потребностей в калориях. ¹

• — Общие первоначальные заказы на TPN: 20–25 ккал / кг.Первоначальная декстроза 150 г, если диабет, 200 г, если нет. Увеличьте на 50 г / день, если хороший гликемический контроль. Первоначальная скорость инфузии глюкозы 2–3 мг / кг / мин. Внутривенные липиды не более 1 г / кг / сут. Держите липиды внутривенно, если ТГ> 400 мг / дл. Добавляйте микроэлементы только 1-2 раза в неделю, если общий билирубин> 4 мг / дл.

• — Убедитесь, что у пациента есть чистый, выделенный центральный катетер или периферически вводимый центральный катетер (PICC) для введения парентерального питания.

• — Проточный фильтр 0,2 микрона следует использовать с нелипидсодержащим TPN и фильтром 1.2-микронный фильтр, используемый с любым липидсодержащим ППП

СООБРАЖЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМ СРЕДСТВАМ

• — Инотропные агенты (например, добутамин, милринон): Не рекомендуется вносить изменения в план кормления. Продвижение по протоколу кормления.

• — Паралитики, вазоактивные средства (например, вазопрессин> 0,04 единиц / мин, дофамин> 10 мкг / кг / мин, норадреналин> 5 мкг / мин, фенилферин> 50 мкг / мин, любой адреналин).

• — Элементная формула при 20 мл / ч — не вводить.

• — Рассмотрите возможность ППП, начиная с 7-го дня после травмы, если энтеральное питание не переносится или не переносится с заданной скоростью.

• — Рассмотрите возможность раннего начала парентерального питания у пациентов с высоким уровнем нутриционного риска или у пациентов с уже существовавшим недоеданием.

• — Прекратите энтеральное питание при добавлении вазопрессоров, увеличении доз вазопрессоров или постоянном САД <60 мм рт.

ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА

УПРАВЛЕНИЕ НЕТЕРПИМОСТЬЮ при энтеральном питании

Рвота

• — Если трубка OG / NG не установлена, поместите ее и инициируйте слабое всасывание.

• — Проверьте функцию существующей трубки OG / NG и место ее размещения.

• — Если трубка OG / NG находится в правильном положении и функционирует, уменьшите скорость подачи трубки на 50% и сообщите врачу для дальнейшей оценки и обследования.

• — Убедитесь, что у пациента нормальное очищение кишечника.

• — Если пациент получает желудочное энтеральное питание, рассмотрите возможность размещения питательного зонда после привратника.

Вздутие живота

От легкой до умеренной

1. Выполните анамнез и проведите физический осмотр.

2. Поддерживайте текущую скорость подачи трубки и не продвигайтесь.

3. Получите переносной рентгеновский снимок брюшной полости для выявления непроходимости тонкой кишки или кишечной непроходимости.

4. Убедитесь, что пациент находится на режиме кишечника, чтобы избежать запора.

5. Если вздутие живота сохраняется> 24 часов и нет противопоказаний для продолжения зондового питания, переключитесь на элементарную смесь.

6. При кормлении, когда пациент принимает вазопрессоры в низких дозах, любое увеличение вздутия живота должно вызывать необходимость проведения зондового питания и рассмотрения ишемии кишечника.

Тяжелая

Выполните анамнез и физический осмотр.

1. Прекращение подачи инфузии через трубку.

2. Контроль состояния жидкости.

3. Рассмотрите возможность обследования — общий анализ крови, лактат, ABG, Chem7, рентген брюшной полости, компьютерная томография брюшной полости.

4. Проверьте давление в баллоне.

Диарея

Если у пациента развивается диарея от умеренной (3-4 раза / 24 ч или 400-600 мл / 24 ч) до тяжелой (> 4 раза / 24 ч или> 600 мл / 24 ч), примите во внимание следующее:

1. Review запись о приеме лекарств для выявления возможных причин впервые возникшей диареи.

2. Сделайте рентгеновский снимок брюшной полости, чтобы оценить расположение зонда для кормления.

3. Рассмотрите возможность обследования пациента на инфекцию Clostridium difficile . Если есть доказательства инфекции C. difficile , лечите пероральным метронидазолом или пероральным ванкомицином в зависимости от степени тяжести. При использовании противодиарейные препараты следует назначать с большой осторожностью пациентам с C. difficile и рассматривать их только у пациентов с контролируемым или улучшающимся C.difficile .

4. Контроль состояния жидкости и электролита.

5. Рассмотрите возможность начала приема добавок с растворимой клетчаткой (например, гуаровая камедь, дайте 1 упаковку два раза в день, увеличьте до 1 упаковки четыре раза в день, если консистенция стула не улучшится через 2–3 дня).

6. Рассмотрите возможность перехода на элементарную формулу без волокон. Это настоятельно рекомендуется, если диарея сохраняется более 48 часов после лечения.

7. Если нет доказательств C.difficile , рассмотрите возможность введения 2 мг лоперамида после каждого жидкого стула. Альтернативой является кодеин 15 мг.

Выход трубки с высоким OG / NG

(> 1200 мл / 24 ч) с трубкой OG / NG для непрерывного отсасывания и подачи через NJFT.

1. каналов трубных Стоп.

2. Получите рентгеновский снимок брюшной полости, чтобы определить расположение трубки OG / NG и NJFT.

   • — Убедитесь, что трубка OG / NG находится в желудке. Если зонд прошел через привратник, втяните его обратно в желудок и возобновите питание через зонд с прежней скоростью.

   • — Убедитесь, что NJFT находится в правильном положении. Если NJFT находится в желудке, примите соответствующие меры, чтобы переместить зонд в соответствующее положение. Если NJFT находится в правильном положении, уменьшите подачу через зонд на 50% и оцените общее состояние пациента.

3. Проверьте трубку NG / OG, аспират для тестирования глюкозы в лаборатории.

   • — Если глюкоза> 110, удерживайте зондовое питание в течение 12 часов и повторите оценку.

   • — Если глюкоза отрицательная, возобновите зондовое питание с 50% предыдущей скоростью.

Увеличение GRV при желудочном или постпилорическом кормлении

1. При кормлении через зонд OG / NG или при наличии дополнительной трубки OG / NG (NJFT или зонд для постпилорического кормления) проверяйте остаточные вещества в желудке каждые 4–8 часов.

2. Убедитесь в отсутствии признаков новой кишечной непроходимости (например, отсутствие режима кишечника, электролитные нарушения, недавняя абдоминальная операция, синдром брюшной полости, инфекция C. diff и т. Д.) Или непроходимость кишечника.

3. Выполните повторную инфузию всего желудочного аспирата или введите эквивалентный объем ½ NS.

4. Если GRV> 300 мл при двух последовательных проверках, сообщите об этом врачу.

5. Начните с эритромицина 250 мг внутривенно или перорально каждые 6 часов или метоклопрамида 10 мг внутривенно каждые 6 часов и продолжайте каждые 4 часа проверки остаточных количеств.

6. Энтеральное питание следует проводить только по назначению врача.

РЕЖИМ КОЖУХА

Пациентам с высоким риском острого запора следует начинать лечение кишечника.Если пациент получает питание через зонд и у него менее одного дефекации каждые 2 дня, его следует начать по протоколу лечения кишечника. Протокол ухода за кишечником также может быть начат эмпирически с начала ЭП у пациентов, у которых известен риск запора.

Включение

Критерии включения пациентов с высоким риском острого запора:

Относительные противопоказания:

• — Ректальная хирургия

• — Боль в животе

• — Аллергия на лекарства для режима кишечника (AN

• — 1000 / мм ³ )

• — Тромбоцитопения (тромбоциты <30 000)

Абсолютные противопоказания: подозрение или подтвержденная непроходимость кишечника

ПРИМЕЧАНИЕ: Если у пациента была одна BM каждые 2 дня, пациент находится на первой стадии или только под наблюдением.

Первый этап (при отсутствии BM в течение 48 часов)

Оценка пациента и ректальное исследование:

1. Пострадавший: ручное разрушение; Сделайте клизму с мыльной пеной один раз или суппозиторий с бисакодилом 10 мг один раз в день.

2. Не влияет: докузат 100 мг перорально или NJFT каждые 8 ​​часов и сенна 1 таблетка перорально или 5 мл через NJFT каждое утро.

3. Если в течение 24 часов после начала этапа 1 BM отсутствует или очень небольшое количество, переходите к этапу 2.

Этап 2

1. Добавьте бисакодил 10 мг супп один раз в день, удерживайте при дефекации и продолжайте этап один режим.

2. Если в течение 24 часов нет BM или количество очень небольшое, переходите к этапу 3.

3. Если у пациента наблюдается жидкий стул или диарея, вернитесь к этапу 1.

Этап 3

1. Добавьте молока Магнезия 30 мл перорально каждые 6 часов или Миралакс 17 г перорально / NJFT два раза в день до BM, затем прекратите (избегайте применения «Молока магнезии» при почечной недостаточности). Вернитесь к этапу 2.

2. Если в течение 24 часов нет BM или очень мало, перейдите к этапу 4.

3. Если у пациента наблюдается жидкий стул или диарея, вернитесь к стадии 1.

Стадия 4

Позвоните и сообщите об этом врачу, сделайте рентгеновский снимок брюшной полости и уточнить дальнейшую терапию для лечения кишечника.

СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ FECAL

Для пациентов, которым требуется использование системы управления калом для ухода за раной и / или управления стулом, см. Инструкции производителя по применению. Система управления калом должна использоваться только с одобрения лечащего хирурга.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рекомендуется раннее энтеральное питание тяжелораненого пациента, в идеале в течение 48 часов после госпитализации. Обеспечение адекватного энтерального питания может быть затруднительным в условиях ограниченных ресурсов и когда требуется частая эвакуация пациентов по цепочке оказания медицинской помощи.

ССЫЛКИ

1

Тейлор

BE

,

McClave

SA

,

Martindale

RG

и др.:

Общество реаниматологии и Американское общество парентерального и энтерального питания

:

Рекомендации по обеспечению и оценке нутритивной поддерживающей терапии у взрослых тяжелобольных пациентов: Общество интенсивной терапии (SCCM) и Американское общество парентерального питания и энтеральное питание (ASPEN)

.

Crit Care Med

2016

;

44

(

2

):

390

—

438

,4

Heyland

DK

,

Dhaliwal

R

,

Jiang

X

,

Day

AG

:

Выявление пациентов в критическом состоянии, которые получают наибольшую пользу от диетотерапии: разработка и первоначальная проверка нового инструмента оценки риска

.

Crit Care

2011

;

15

(

6

):

R268

,5

Чанг

CK

,

Whitney

R

,

Thomphson

CM

и др. :

Опыт применения режима энтеральной нутритивной поддержки у тяжелобольных пациентов с травмами

.

J Am Coll Surg

2013

;

217

(

6

):

1108

—

17

.6

Дэвис

AR

,

Morrison

SS

,

Bailey

MJ

и др. :

Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее раннее назоеюнальное введение и назогастральное питание при критическом заболевании

.

Crit Care Med

2012

;

40

:

2342

—

8

,7

Макклейв

SA

,

Martindale

RG

,

Vanek

VW

и др.:

Рекомендации по предоставлению и оценке поддерживающей нутритивной терапии у взрослых пациентов в критическом состоянии: Общество интенсивной терапии (SCCM) и Американское общество парентерального и энтерального питания (A.S.P.E.N.)

.

JPEN J Parenter Enteral Nutr

2009

;

33

3

:

277

—

316

,8

Сеть клинических испытаний острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) Национального института сердца, легких и крови

.

Рис

TW

,

Wheeler

AP

,

Thompson

BT

и др. :

Сравнение начального трофического и полного энтерального питания у пациентов с острым повреждением легких

.

JAMA

2012

;

307

:

795

—

803

,9

Араби

ЯМ

,

Aldawood

AS

,

Haddad

SH

и др.:

Разрешенное недостаточное или стандартное энтеральное питание для взрослых в критическом состоянии

.

NEJM

2015

;

37

:

2398

—

408

.10

Ясин

MA

,

Aldawood

AS

,

Haddad

SH

и др. :

Разрешенное недостаточное или стандартное энтеральное питание для взрослых в критическом состоянии

.

N Engl J Med

2015

;

372

:

2398

—

408

.11

Марик

PE

,

Hooper

MH

:

Нормокалорийное питание по сравнению с гипокалорийным питанием по результатам лечения пациентов в отделении интенсивной терапии: систематический обзор и метаанализ

.

Intensive Care Med

2016

;

42

:

316

—

23

.12

Labow

BI

,

Souba

WW

:

Использование глутамина в терапевтических целях и анализ метаболизма глутамина

.

World J Surg

2000

;

24

:

1503

—

13

,13

Heyland

D

,

Muscedere

J

,

Wischmeyer

PE

и др.:

Рандомизированное исследование глутамина и антиоксидантов у пациентов в критическом состоянии

.

N Engl J Med

2013

;

368

:

1489

—

97

.14

фургон Зантен

AR

,

Sztark

F

,

Kaisers

UX

и др. :

Высокобелковое энтеральное питание, обогащенное иммуномодулирующими питательными веществами, по сравнению со стандартным высокобелковым энтеральным питанием и внутрибольничными инфекциями в отделении интенсивной терапии: рандомизированное клиническое исследование

.

JAMA

2014

;

312

:

514

—

24

.15

фургон Зантен

AR

,

Dhaliwal

R

,

Garrel

D

,

Heyland

DK

:

Энтеральное введение глутамина у пациентов в критическом состоянии: систематический обзор и метаанализ

.

Crit Care

2015

;

19

:

294

.16

Гаррель

D

,

Patenaude

J

,

Nedelec

B

и др. :

Снижение смертности и инфекционной заболеваемости у взрослых ожоговых пациентов, получавших энтеральные добавки с глутамином: проспективное контролируемое рандомизированное клиническое исследование

.

Crit Care Med

2003

;

31

:

2444

—

9

.17

Натенс

А

,

Нефф

М

,

Юркович

Г

и др. :

Рандомизированное проспективное исследование антиоксидантных добавок у тяжелобольных хирургических пациентов

.

Ann Surg

2002

;

236

:

814

—

22

,18

Мур

FA

,

Мур

EE

,

Кудск

KA

и др.:

Клинические преимущества иммуностимулирующей диеты для раннего энтерального питания после травм

.

J Trauma

1994

;

37

:

607

—

15

,19

Кольер

BR

,

Giladi

A

,

Dossett

LA

и др. :

Влияние высоких доз антиоксидантов на исходы у пациентов с острыми травмами

.

JPEN

2008

;

32

(

4

):

384

—

8

.

Опубликовано Oxford University Press от имени Ассоциации военных хирургов США, 2018 г.

Эта работа написана (а) государственными служащими США и находится в открытом доступе в США.

Когда следует проводить нутритивную поддержку госпитализированному пациенту?

Пациенты, страдающие от недоедания или подверженные значительному риску истощения, должны получать специализированную поддержку в области питания.Раннее энтеральное питание должно быть начато в течение 24-48 часов после поступления у пациентов в критическом состоянии с высоким риском питания, которые не могут поддерживать добровольное потребление. ⁶ При отсутствии ранее существовавшего недоедания, нутритивная поддержка должна предоставляться пациентам с недостаточным пероральным приемом в течение 7–14 дней или тем, у кого неадекватное пероральное потребление ожидается в течение того же периода времени. ⁷

Как следует обеспечивать нутритивную поддержку?

Модификация диеты и добавки

У пациентов, которые могут переносить пероральную диету, могут быть внесены изменения в диету, чтобы облегчить обеспечение необходимыми питательными веществами в хорошо переносимой форме.Модификации могут включать корректировку консистенции продуктов питания, энергетической ценности продуктов, типов потребляемых питательных веществ, а также количества и частоты приемов пищи. ⁸ Коммерческие заменители пищи широко используются для поддержки стандартной диеты для приема внутрь, но нет данных, подтверждающих их повседневное употребление. ⁷

Энтеральное питание

Энтеральное питание (EN) является предпочтительным методом оказания нутриционной поддержки. Противопоказания к энтеральному питанию включают разлитой перитонит, кишечную непроходимость и ишемию желудочно-кишечного тракта. ⁹ Потенциальные преимущества ЭП перед парентеральным питанием (ПП) включают снижение частоты инфицирования, уменьшение общего количества осложнений и более короткую продолжительность пребывания в стационаре, но не было обнаружено различий в смертности. Предполагается, что EN также обладает преимуществами, не связанными с питанием, связанными с обеспечением питательными веществами для просвета — они включают поддержание целостности кишечника, полезные иммунные ответы и благоприятные метаболические реакции, которые помогают поддерживать эугликемию и повышать физиологическое использование топлива. ⁴

Важность нутритивной поддержки

Дети с основным заболеванием или состоянием, подверженным наибольшему риску задержки роста, включают детей с неврологическими нарушениями, например церебральный паралич, врожденные пороки сердца, муковисцидоз, заболевания печени, желудочно-кишечные заболевания или рак. ^{1 , 2} Эти состояния могут снижать потребление питательных веществ по ряду причин, например, вызывая затруднения при кормлении и / или глотании; Пострадавшие дети также могут иметь повышенные потребности в питании и / или повышенные потери питательных веществ.В результате дети с этими заболеваниями могут недоедать, если им не оказывается адекватная нутритивная поддержка. ³

Некоторые состояния здоровья могут вызвать снижение потребления питательных веществ; Пострадавшие дети также могут иметь повышенные потребности в питании и / или повышенные потери питательных веществ.

Важность нутритивной поддержки

У детей с задержкой роста, связанной с болезнью (или подверженной риску), важно, чтобы адекватное питание было инициировано медицинскими работниками как можно раньше.Целью нутриционной поддержки педиатрических пациентов является обеспечение адекватного количества энергии, белка и питательных микроэлементов для оптимального роста и развития, а также сохранения мышечной массы и состава тела при минимизации желудочно-кишечных симптомов, поддержании пищевого поведения, соответствующем их развитию, и повышении качества жизни. .

Целью нутритивной поддержки педиатрических пациентов является обеспечение адекватного количества энергии, белка и микроэлементов для оптимального роста и развития.

Проблемы питания

Не существует единой лечебной диеты, подходящей для всех детей. Тип нутритивного вмешательства зависит от возраста, клинической ситуации, абсорбционной и пищеварительной способности, перорального приема и переносимости ребенка, а также от осуществимости. Возможные лечебные мероприятия по питанию включают советы и рекомендации по питанию, пероральные добавки, энтеральное зондовое питание и парентеральное питание. Детям требуется специальное питание, потому что смеси для взрослых содержат слишком много белка и не соответствуют их потребностям в питании.Другими словами, состав педиатрического питания должен быть адаптирован к возрасту. ³

Тип диетического вмешательства зависит от возраста, клинической ситуации, абсорбционной и пищеварительной способности, перорального приема и переносимости ребенка.

Просмотреть ссылки

1.

Pawellek I, Dokoupil K, Koletzko B. Clin Nutr 2008; 27: 72-76. .

2.

Joosten KFM и Hulst JM. Curr Opin Pediatr 2008; 20: 590-596.

3.

Braegger C et al. ESPGHAN Комитет по питанию. J Paediatr Gastroenterol Nutr 2010; 51: 110-22. .

Обзор нутриционной поддержки — расстройства питания

Не существует золотого стандарта для оценки реакции на нутритивную поддержку. Клиницисты обычно используют такие показатели безжировой массы тела, как следующие:

Баланс азота, реакция на кожные антигены, измерение силы мышц и непрямая калориметрия также могут использоваться для оценки реакции на нутритивную поддержку.

Баланс азота , который отражает баланс между потребностями и запасами белка, представляет собой разницу между количеством поглощенного азота и количеством потерянного. Положительный баланс (т.е. больше проглочено, чем потеряно) предполагает адекватное потребление. Точное измерение непрактично, но оценки помогают оценить реакцию на нутритивную поддержку:

• Потребление азота оценивается по потреблению белка: азот (г) равен белку (г) / 6,25.

• Расчетные потери азота состоят из потерь азота с мочой (оцениваемых путем измерения содержания азота мочевины при точном 24-часовом сборе мочи) плюс потерь со стулом (оцениваемых в 1 г / день, если стул выделяется; незначительные, если стул не производится) и прочие неизмеримые потери (оцениваются в 3 г).