Обмен билирубина в организме: обмен билирубина

обмен билирубина

Обмен билирубина

В основе образования
билирубина лежит разрушение железосодержащей
части гемоглобина и других гемсодержащих
белков и ферментов. Гем распадается до
биливердина, который восстанавливается
в билирубин.

Свободный
билирубин
токсичен, не растворяются в воде и
циркулирует в крови в комплексе с
альбуминами. Этот билирубин дает непрямую
реакцию Ван ден Берга (после осаждения
альбуминов спиртом), поэтому называется
непрямым.

Непрямой билирубин,
будучи связанным с альбуминами, не
проходит через неповрежденные мембраны
почечных клубочков и не фильтруется в
мочу.

Выведение билирубина
осуществляется с желчью через кишечник.
Билирубин, связанный с альбуминами,
доставляется кровью в печень. Билирубин
легко проникает через мембраны
гепатоцитов, альбумины остаются в
кровотоке.

В гепатоцитах
билирубин соединяется с глюкуроновой
кислотой, превращаясь в билирубинмоно-
и диглюкуронид («выпрямляется»,
прямой,связанный).

Образованные
билирубинглюкурониды нетоксичны, легко
растворимы. Они направляются с желчью
в кишечник для выведения из организма.

Из кишечника
билирубин глюкурониды частично поступают
в кровоток и, находясь в крови, представляют
собой фракцию прямого билирубина,
который дает прямую реакцию Ван ден
Берга. Прямой билирубин в отличие от
непрямого легко проникает через почечные
фильтры и может выделяться с мочой.

В физиологических
условиях сыворотка крови содержит при
мерно 25 % прямого билирубина (связанного
с глюкуроновой кислотой) и 75 % непрямого
билирубина (альбумин-билирубина).

Таким образом,
общий билирубин крови представляет
собой суммарное количество непрямого
и прямого билирубина.

У здоровых людей
в сыворотке крови содержится билирубина
1,7—20,5 мкмоль/литр; прямого — 0,4—5,1
мкмоль/литр.

Обмен билирубина

Билирубин
представляет собой конечный продукт
распада гема. Основная часть (80—85%)
билирубина образуется из гемоглобина
и лишь небольшая часть — из других
гемсодержащих белков, например цитохрома
Р450. Образование билирубина происходит
в клетках ретикулоэндотелиальной
системы. Ежедневно образуется около
300 мг билирубина.

Преобразование
гема в билирубин происходит с участием
микросомального фермента гемоксигеназы,
для работы которого требуются кислород
и НАДФН. Расщепление порфиринового
кольца происходит селективно в области
метановой группы в положении а. Атом
углерода, входящий в состав a-метанового
мостика, окисляется до моноксида
углерода, и вместо мостика образуются
2 двойные связи с молекулами кислорода,
поступающими извне. Образующийся в
результате этого линейный тетрапиррол
по структуре является IX-aльфа-биливердином.
Далее он преобразуется биливердинредуктазой,
цитозольным ферментом, в IX-aльфа-билирубин.
Линейный тетрапиррол такой структуры
должен растворяться в воде, в то время
как билирубин является жирорастворимым
веществом. Растворимость в липидах
определяется структурой IX-aльфа-билирубина
— наличием 6 стабильных внутримолекулярных
водородных связей [5]. Эти связи можно
разрушить спиртом в диазореакции (Ван
ден Берга), в которой неконъюгированный
(непрямой) билирубин превращается в
конъюгированный (прямой). In vivo стабильные
водородные связи разрушаются этерификацией
с помощью глюкуроновой кислоты.

Около 20% циркулирующего
билирубина образуется не из гема зрелых
эритроцитов, а из других источников.
Небольшое количество поступает из
незрелых клеток селезёнки и костного
мозга. При гемолизе это количество
увеличивается. Остальной билирубин
образуется в печени из гемсодержащих
белков, например миоглобина, цитохромов,
и из других неустановленных источников.
Эта фракция увеличивается при пернициозной
анемии, эритропоэтической уропорфирин
и при синдроме Криглера-Найяра.

Транспорт и
конъюгация билирубина в печени

Неконъюгированный
билирубин в плазме прочно связан с
альбумином. Только очень небольшая
часть билирубина способна подвергаться
диализу, однако под влиянием веществ,
конкурирующих с билирубином за связывание
с альбумином (например, жирных кислот
или органических анионов), она может
увеличиваться. Это имеет важное значение
у новорождённых, у которых ряд лекарств
(например, сульфаниламиды и салицилаты)
может облегчать диффузию билирубина в
головной мозг и таким образом способствовать
развитию ядерной желтухи.

Печенью выделяются
многие органические анионы, в том числе
жирные кислоты, жёлчные кислоты и другие
компоненты жёлчи, не относящиеся к
жёлчным кислотам, такие как билирубин
(несмотря на его прочную связь с
альбумином). Исследования показали, что
билирубин отделяется от альбумина в
синусоидах, диффундирует через слой
воды на поверхности гепатоцита |55].
Высказанные ранее предположения о
наличии рецепторов альбумина не
подтвердились. Перенос билирубина через
плазматическую мембрану внутрь гепатоцита
осуществляется с помощью транспортных
белков, например транспортного белка
органических анионов [50], и/или по
механизму «флип-флоп» [55]. Захват
билирубина высокоэффективен благодаря
его быстрому метаболизму в печени в
реакции глюкуронидизации и выделению
в жёлчь, а также вследствие наличия в
цитозоле связывающих белков, таких как
лигандины (глутатион-8-трансфераза).

Неконъюгированный
билирубин представляет собой неполярное
(жирорастворимое) вещество. В реакции
конъюгации он превращается в полярное
(водорастворимое вещество) и может
благодаря этому выделяться в желчь. Эта
реакция протекает с помощью микросомального
фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы
(УДФГТ), превращающего неконъюгированный
билирубин в конъюгированный моно- и
диглюкуронид билирубина. УДФГТ является
одной из нескольких изоформ фермента,
обеспечивающих конъюгацию эндогенных
метаболитов, гормонов и нейротрансмиттеров.

Ген УДФГТ билирубина
находится на 2-й паре хромосом. Структура
гена сложная (рис. 12-4) [2, 54]. У всех изоформ
УДФГТ постоянными компонентами являются
экзоны 2—5 на 3′-конце ДНК гена. Для
экспрессии гена необходимо вовлечение
одного из нескольких первых экзонов.
Так, для образования изоферментов
билирубин-УДФГТ1*1 и 1*2 необходимо
вовлечение соответственно экзонов 1А
и ID. Изофермент 1*1 участвует в конъюгации
практически всего билирубина, а изофермент
1*2 почти или вовсе не участвует в этом
[25]. Другие экзоны (IF и 1G) кодируют изоформы
фенол-УДФГТ. Таким образом, выбор одной
из последовательностей экзона 1 определяет
субстратную специфичность и свойства
ферментов.

Дальнейшая
экспрессия УДФГТ 1*1 зависит также от
промоторного участка на 5′-конце,
связанного с каждым из первых экзонов
|6|. Промоторный участок содержит
последовательность ТАТАА.

Детали строения
гена важны для понимания патогенеза
неконъюгированной гипербилирубинемии
(синдромы Жильбера и Криглера—Найяра;
см. соответствующие разделы), когда в
печени содержание ферментов, ответственных
за конъюгацию, снижено или они отсутствуют.

Активность УДФГТ
при печёночно-клеточной желтухе
поддерживается на достаточном уровне,
а при холестазе даже увеличивается. У
новорождённых активность УДФГТ низкая.

У человека в жёлчи
билирубин представлен в основном д и
глюкуронидом. Превращение билирубина
в моноглюкуронид, а также в диглюкуронид
происходит в одной и той же микросомальной
системе глюкуронилтрансферазы [37]. При
перегрузке билирубином, например при
гемолизе, образуется преимущественно
моноглюкуронид, а при уменьшении
поступления билирубина или при индукции
фермента возрастает содержание
диглюкуронида.

Наиболее важное
значение имеет конъюгация с глюкуроновой
кислотой, однако небольшое количество
билирубина конъюгируется с сульфатами,
ксилозой и глюкозой; при холестазе эти
процессы усиливаются [II].

В поздних стадиях
холестатической или печёночно-клеточной
желтухи, несмотря на высокое содержание
в плазме, билирубин в моче не выявляется.
Очевидно, причиной этого является
образование билирубина типа III,
моноконъюгированного, который ковалентно
связан с альбумином [54]. Он не фильтруется
в клубочках и, следовательно, не появляется
в моче. Это снижает практическую
значимость проб, применяемых для
определения содержания билирубина в
моче.

Экскреция билирубина
в канальцы происходит с помощью семейства
АТФ-зависимых мультиспецифичных
транспортных белков для органических
анионов [27]. Скорость транспорта билирубина
из плазмы в жёлчь определяется этапом
экскреции глюкуронида билирубина.

Жёлчные кислоты
переносятся в жёлчь с помощью другого
транспортного белка. Наличие разных
механизмов транспорта билирубина и
жёлчных кислот можно проиллюстрировать
на примере синдрома Дубина—Джонсона,
при котором нарушается экскреция
конъюгированного билирубина, но
сохраняется нормальная экскреция
жёлчных кислот. Большая часть
конъюгированного билирубина в жёлчи
находится в смешанных мицеллах, содержащих
холестерин, фосфолипиды и жёлчные
кислоты. Значение аппарата Гольджи и
микрофиламентов цитоскелета гепатоцитов
для внутриклеточного транспорта
конъюгированного билирубина пока не
установлено.

Диглюкуронид
билирубина, находящийся в жёлчи,
водорастворим (полярная молекула),
поэтому в тонкой кишке не всасывается.
В толстой кишке конъюгированный билирубин
подвергается гидролизу b-глюкуронидазами
бактерий с образованием уробилиногенов.
При бактериальном холангите часть
диглюкуронида билирубина гидролизуется
уже в жёлчных путях с последующей
преципитацией билирубина. Этот процесс
может иметь важное значение для
образования билирубиновых жёлчных
камней.

Уробилиноген,
имея неполярную молекулу, хорошо
всасывается в тонкой кишке и в минимальном
количестве — в толстой. Небольшое
количество уробилиногена, которое в
норме всасывается, вновь экскретируется
печенью и почками {энтерогепатическая
циркуляция). При нарушении функции
гепатоцитов печёночная реэкскреция
уробилиногена нарушается и увеличивается
почечная экскреция. Данный механизм
объясняет уробилиногенурию при
алкогольной болезни печени, при лихорадке,
сердечной недостаточности, а также на
ранних стадиях вирусного гепатита.

Распределение
билирубина в тканях при желтухе

Циркулирующий
билирубин, связанный с белком, с трудом
проникает в тканевые жидкости с низким
содержанием белка. Если количество
белка в них увеличивается, желтуха
становится более выраженной. Поэтому
экссудаты обычно более желтушны, чем
транссудаты.

Ксантохромия
цереброспинальной жидкости более
вероятна при менингите; классическим
примером этому может служить болезнь
Вейля (желтушный лептоспироз) с сочетанием
желтухи и менингита.

У новорождённых
может наблюдаться желтушное прокрашивание
базальных ганглиев головного мозга
(ядерная желтуха), обусловленное высоким
уровнем неконъюгированного билирубина
в крови, имеющего сродство к нервной
ткани.

При желтухе
содержание билирубинам цереброспинальной
жидкости небольшое: одна десятая или
одна сотая от уровня билирубина в
сыворотке.

При выраженной
желтухе внутриглазная жидкость может
окрашиваться в жёлтый цвет, чем объясняется
чрезвычайно редкий симптом — ксантопсия
(больные видят окружающие предметы в
жёлтом цвете).

При выраженной
желтухе жёлчный пигмент появляется в
моче, поте, семенной жидкости, молоке.
Билирубин является нормальным компонентом
синовиальной жидкости, может содержаться
и в норме.

Цвет кожи
парализованных и отёчных участков тела
обычно не изменяется.

Билирубин легко
связывается с эластической тканью. Она
в большом количестве содержится в коже,
склерах, стенке кровеносных сосудов,
поэтому эти образования легко становятся
желтушными. Этим же объясняется
несоответствие выраженности желтухи
и уровня билирубина в сыворотке в периоде
выздоровления при гепатите и холестазе.

Факторы, определяющие
выраженность желтухи

Даже при полной
обструкции жёлчных путей выраженность
желтухи может варьировать. Вслед за
быстрым повышением уровень билирубина
в сыворотке приблизительно через 3 нед
начинает снижаться, даже если обструкция
сохраняется. Выраженность желтухи
зависит как от выработки жёлчного
пигмента, так и от экскреторной функции
почек. Скорость образования билирубина
из гема может меняться; при этом возможно
образование, помимо билирубина, и других
продуктов, которые не вступают в
диазореакцию. Билирубин, в основном
неконъюгированный, может также выделяться
из сыворотки слизистой оболочки
кишечника.

При длительном
холестазе кожа приобретает зеленоватый
оттенок, вероятно вследствие отложения
биливердина, не участвующего в диазореакции
(Ван ден Берга), а возможно, и других
пигментов.

Конъюгированный
билирубин, способный растворяться в
воде и проникать в жидкости тела, вызывает
более выраженную желтуху, чем
неконъюгированный. Внесосудистое
пространство тела больше, чем
внутрисосудистое. Поэтому печёночно-клеточная
и холестатическая желтуха обычно более
интенсивная, чем гемолитическая.

Классификация
желтухи

Существует 4
механизма развития желтухи.

Во-первых, возможно
повышение нагрузки билирубином на
гепатоциты. Во-вторых, могут нарушаться
захват и перенос билирубина в гепатоцит.
В-третьих, может нарушаться процесс
конъюгации. И наконец, может нарушаться
экскреция билирубина в жёлчь через
канальцевую мембрану либо развиваться
обструкция более крупных жёлчных путей.

Выделяют 3 типа
желтухи:

• надпечёночную,

• печёночную
  (печёночно-клеточную)

• подпечёночную,
  или холестатическую.

Эти типы желтухи,
особенно печёночная и холестатическая,
имеют во многом сходные проявления.

Надпечёночная
желтуха. Уровень общего билирубина в
сыворотке повышается, активность
сывороточных трансаминаз и ЩФ сохраняется
в пределах нормы. Билирубин представлен
в основном неконъ­югированной фракцией.
В моче билирубин не выявляется. Этот
тип желтухи развивается при гемолизе
и наследственных нарушениях обмена
билирубина.

Печёночная
(печёночно-клеточная) желтуха (см. главы
16 и 18) обычно развивается быстро и имеет
оранжевый оттенок. Больных беспокоят
выраженная слабость и утомляемость.
Печёночная недоста­точность может
быть выражена в разной степени. При
лёгкой печёночной недостаточности
можно выявить лишь незначительные
нарушения психического статуса, более
выраженная печёночная недостаточность
сопровождается появлением «хлопающего»
тремора, спутанности сознания и комы.
Небольшая задержка жидкости может
проявиться лишь увеличением массы тела,
при значительной задержке жидкости
появляются отёки и асцит. Вследствие
нарушения синтеза печенью факторов
свёртывания крови возможны кровоподтёки,
как после венопункций, так и спонтанные.
При биохимическом исследовании выявляют
повышение активности сывороточных
трансаминаз; при длительном течении
заболевания возможно также снижение
уровня альбумина в сыворотке.

Холестатическая
желтуха (см. главу 13) развивается при
нарушении поступления жёлчи в
двенадцатиперстную кишку. Значительного
нарушения состояния больного (помимо
симптомов основного заболевания) не
происходит, отмечается интенсивный
зуд. Желтуха прогрессирует, в сыворотке
повышаются уровень конъюгированного
билирубина, активность печёночной
фракции ЩФ, ГГТП, а также уровень общего
холестерина и конъюгированных жёлчных
кислот. Вследствие стеатореи уменьшается
масса тела и нарушается всасывание
витаминов А, Д, Е, К, а также кальция.

Диагностика желтухи

Большое значение
в установлении диагноза при желтухе
имеют тщательно собранный анамнез,
клиническое и лабораторное обследование
и биохимический и клинический анализ
крови. Необходимо исследование кала,
которое должно включать анализ на
скрытую кровь. При исследовании мочи
следует исключить повышение содержания
билирубина и уробилиногена. Дополнительные
методы исследования — ультразвуковое
исследование (УЗИ), биопсию печени и
холангиографию (эндоскопическую или
чрескожную) — применяют по показаниям
в зависимости от типа желтухи.

6

Зачем нужен билирубин, когда его определяют в плазме крови

Общество, 07:04 02 сентября 2017

Версия для печати

Превышение уровня билирубина в плазме крови указывает на развитие желтухи ил проблем с эритроцитами, желчью.

Одним из показателей, отражающих функционирование печени, является билирубин, специфический пигмент желтой окраски, образующийся в результате распада гемоглобина из отживших свое эритроцитов крови. Основное место его синтеза — печеночные клетки, где он образуется наряду с желчными кислотами и фильтруется в состав желчи, а также в мочу и в кишечник, придавая им свою типичную окраску. Моча в результате фильтрации в нее билирубина за счет трансформаций преобразуется в уробилин, а попадание в просвет кишечника билирубина за счет химических превращений образуется стеркобилин, придающий фекалиям коричневый цвет. Если уровень одной из фракций билирубина повышается (а их есть всего две – прямая и непрямая), формируется желтуха, патологический синдром, состоящий из прокрашивания кожных покровов и изменений со стороны организма, связанных с токсическим влиянием определенных билирубиновых фракций.

Какие виды билирубина опаснее?

Как было упомянуто ранее, билирубин производится в двух фракциях – прямой и непрямой. Прямой билирубин в общей его фракции преобладает, он растворим в воде и малотоксичен, в силу своего связывания с глюкуроновой кислотой. В анализе крови этого билирубина в норме должно быть около 75%. Он из печени с желчью поступает в кишечник и превращается в стеркобилин, лишаясь глюкуроновой кислоты. Часть его всасывается из кишечника в кровь и попадает в почки, образуя там уробилин, окрашивающий мочу в желтый цвет.

Непрямой билирубин, он же нерастворимый в воде, он же токсичный и опасный для организма. Образуется в результате распада эритроцитов и утилизации гемоглобина в костном мозге, и попадает в печень для дальнейшего обезвреживания (перевода его в прямой). Для этого он соединяется с особым веществом, глюкуроновой кислотой, придающей ему растворимость и обезвреживающей токсические эффекты. Его в плазме должно быть не более 25% от всего билирубина. Сумма двух показателей – прямого и непрямого билирубина – это общий билирубин – показатель номинальный, то есть отражающий весь объем соединений плазмы. Подробнее об обмене билирубина и его метаболизме можно прочитать на нашем сайте — https://medaboutme.ru/zdorove/spravochnik/slovar-medicinskih-terminov/bilirubin/.

Зачем исследуют билирубин?

При оценке работы печени и возможных ее повреждений одним из ключевых анализов становится определение билирубина. Причем исследованию подлежит как общее его количество в плазме, так и фракционный анализ. Превышение общего объема за счет как обеих частей равномерно, так и преобладания одной из категорий указывает на определенные патологии – гемолиз эритроцитов, воспаление печени или разрушение ее клеток, либо застойные явления в области желчных протоков. Для здорового организма детей в разном возрасте и взрослого населения выведены определенные нормативы, в границах которых допустимы колебания уровня билирубина. Превышение этих показателей – это повод для более детального и прицельного изучения функций печени и ее строения по данным как анализов, так и проведения УЗИ-исследования. Наиболее частыми причинами повышения билирубина становятся гепатиты, развивающиеся в результате вирусных инфекций печени, а также неинфекционные воспалительные процессы в печени.

Кроме того, повышается уровень билирубина при желчнокаменной болезни с осложнениями, при закупорке конкрементом общего желчного протока или более мелких ходов. Увеличение уровня билирубина выше определенных пределов приводит к формированию желтушного окрашивания кожи, имеющего различные оттенки в зависимости от преобладания прямой или же непрямой фракции. Это учитывается в диагностике.

Билирубин общий

Билирубин общий

Общая информация об исследовании

Данный тест предназначен для количественного определения содержания общего (прямого + непрямого) билирубина в сыворотке крови.

Билирубин – это продукт распада гемоглобина. Он имеет интенсивный желто-коричневый цвет. В связи с этим сам билирубин и продукты его метаболизма придают желчи, калу и моче соответствующую окраску.

Гемоглобин – основная часть эритроцитов (красных клеток крови). Его функция состоит в доставке кислорода в ткани из органов дыхания и обратном транспорте углекислого газа. Необходимость в расщеплении гемоглобина и удалении продуктов его распада возникает в связи с процессом постоянного обновления эритроцитов в крови. Красные клетки крови имеют ограниченную продолжительность жизни, которая составляет в среднем 90-150 дней. Эритроциты со сниженной жизнеспособностью распознаются клетками ретикулоэндотелиальной системы, поглощаются ими и распадаются на ферменты. Ретикулоэндотелиальная система представляет собой особые ткани, находящиеся в различных отделах организма и выполняющих иммунную функцию. Органами их особой концентрации являются селезенка, лимфатические узлы и костный мозг. В результате расщепления гемоглобина образуется непрямой (несвязанный) билирубин, который затем выделяется в циркулирующую кровь. За сутки у человека распадается около 1  % циркулирующих эритроцитов с образованием 100-250 мг билирубина.

Следующий этап трансформации билирубина происходит в печени. Клетки печени «захватывают» его из крови, связывают с другим метаболическим компонентом (глюкуроновой кислотой) и превращают в прямой, или связанный, билирубин. Присоединенная глюкуроновая кислота придает билирубину свойство растворяться в жидкости, что и позволяет ему растворяться в желчи, после чего в ее составе он сначала выводится в кишечник, а затем удаляется оттуда вместе с калом.

В крови должно находиться только небольшое количество непрямого билирубина, что соответствует нормальному процессу транспортировки этого вещества из мест его образования (ретикуло-эндотелиальной системы) в печень. Однако на некоторых этапах метаболизма билирубина могут происходить нарушения обмена, при которых его концентрация в сыворотке увеличивается. Это называется гипербилирубинемией (превышение уровня билирубина в крови). Если билирубина в крови слишком много, он может проникнуть из кровяного русла в окружающие ткани, что приведет к симптомам желтухи: желтому оттенку кожи, склер и видимых слизистых оболочек.

Выделяют три основных типа нарушений обмена билирубина в организме, приводящих к его накоплению в крови.

1. Усиление гемолиза эритроцитов. Это происходит при заболеваниях, когда разрушаются относительно молодые красные клетки крови, причем доля эритроцитов, подвергающихся гемолизу, возрастает. К таким отклонениям относятся некоторые заболевания крови, при которых происходит образование не вполне жизнеспособных эритроцитов (серповидно-клеточная анемия, сфероцитоз, сидеробластная анемия, пернициозная анемия), иммунная агрессия в отношении нормальных эритроцитов (гемолитическая болезнь новорождённых) и др. Кроме того, гемолиз эритроцитов может усиливаться в результате токсического действия на клетки крови некоторых химических веществ. Повышенный распад эритроцитов, в свою очередь, приводит к необходимости ферментативного расщепления большего количества гемоглобина в клетках ретикулоэндотелиальной системы. При этом образуется дополнительный объем непрямого билирубина, который впоследствии выделяется в кровоток. В итоге уровень билирубина повышен.
2. Нарушение функциональной и/или анатомической целостности печеночных клеток. К нему приводят заболевания, при которых поражаются клетки печени, наиболее распространены вирусные гепатиты. Кроме того, это может происходить при острых и хронических воздействиях токсических веществ: алкоголя, лекарственных средств, химикатов, применяемых в быту и промышленном производстве. Такие нарушения влекут за собой повышение проницаемости внешней оболочки печеночных клеток или полное ее разрушение. В результате содержимое печеночных клеток выходит в системный кровоток. Так как они всегда содержат большое количество билирубина, он тоже попадает в циркулирующую кровь, что приводит к гипербилирубинемии.
3. Препятствие для свободного прохождения желчи по желчевыводящим путям до ее попадания в кишечник. Это происходит из-за того, что желчные пути сдавливаются при деформации тканей, которые находятся в непосредственной близости к ним (опухоли, увеличенные лимфоузлы, рубцовые изменения), или из-за замедления двигательной активности желчных путей (дискинезия). Такие нарушения могут приводить к повышению давления желчи внутри желчных капилляров, их перерастяжению (вплоть до микроразрывов) и чрезмерной проницаемости стенок желчевыводящих путей, что сопровождается проникновением компонентов желчи в кровь и приводит к повышению уровня билирубина.

Кроме того, существует еще несколько других, не основных, причин повышенного содержания билирубина – это довольно редкие заболевания различного происхождения, но их клиническое значение невелико.

Таким образом, анализ на общий билирубин в сыворотке крови позволяет диагностировать различные заболевания, прямо или косвенно связанные с нарушением процессов кроветворения, функции печени и желчевыводящих путей.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики различных заболеваний крови, при которых происходит усиленное разрушение эритроцитов: серповидно-клеточной анемии, сфероцитоза, сидеробластной/пернициозной анемии.
• Чтобы оценить состояние печени (целостность ее клеточных элементов).
• Чтобы выявить гепатит и степень его тяжести.
• Чтобы убедиться в нормальной проходимости желчных путей.
• Для диагностики физиологической и гемолитической желтухи новорождённых.
• Для диагностики некоторых заболеваний поджелудочной железы, а также других органов и тканей, связанных с желчевыводящими путями.
• Чтобы оценить тяжесть состояния больного при отравлении веществами, которые вызывают гемолиз эритроцитов.

Когда назначается исследование?

• При симптомах заболеваний крови.
• Когда необходимо оценить функциональное состояние печени.
• При желтухе, в частности у новорождённых.
• При диагностике заболеваний печени.
• При оценке функции желчных путей.
• При подозрении на вирусный гепатит.
• Когда проводится клиническое наблюдение за пациентом с заболеванием печени.
• При симптомах закупорки желчных путей.
• При наблюдении за состоянием пациента, отравившегося определенными химическими веществами.

Билирубин общий

29.01	Лазерное омоложение и отбеливание кожи — декольте	3 800
29.02	Лазерное омоложение и отбеливание кожи — лицо	4 000
29.03	Лазерное омоложение и отбеливание кожи — щеки	2 000
29.04	Лазерное омоложение и отбеливание кожи -лоб	1 500
29.05	Лазерное омоложение и отбеливание кожи — подбородок	1 500
29. 06	Лазерное омоложение и отбеливание кожи — спина	5 000
29.07	Лазерное омоложение и отбеливание кожи — предплечье	5 000
29.08	Лазерное омоложение и отбеливание кожи — подмышечная область	3 000
29.09	Лазерное омоложение и отбеливание кожи — глубокое бикини/анус	5 000
29.10	Лазерное омоложение и отбеливание кожи — тыл кистей	2 000
29.11	Лазерное омоложение и отбеливание кожи — внутренняя поверхность бедра жен.	3 000
29.12	Лазерное омоложение и отбеливание кожи — линия бикини жен.	3 000
29.13	Лазерное омоложение и отбеливание кожи — внутренняя поверхность бедра муж.	3 500
29.14	Лазерное омоложение и отбеливание кожи — линия бикини муж.	3 500
29.15	Лазерное лечение акне -декольте	3 800
29.16	Лазерное лечение акне — лицо	4 000
29.17	Лазерное лечение акне — щеки	2 000
29.18	Лазерное лечение акне — лоб	1 500
29.19	Лазерное лечение акне — подбородок	1 500
29.20	Лазерное лечение акне — спина	5 000
29.21	Лазерное лечение акне — плечо	5 000
29.22	Лазерное лечение акне — подмышечная область	3 000
29.23	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — лицо полностью жен)	5 000
29.24	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — бакенбарды жен)	1 000
29. 25	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — брови жен)	800
29.26	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — верхняя губа жен)	685
29.27	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — щеки жен)	2 000
29.28	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — подбородок жен)	1 500
29.29	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — лоб жен)	1 200
29.30	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — шейная область жен)	3 000
29.31	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — грудь жен)	4 000
29.32	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — ареолы соска жен)	650
29.33	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — белая линия живота жен)	700
29. 34	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — спина жен)	4 000
29.35	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — живот жен)	4 000
29.36	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — поясничная область жен)	2 000
29.37	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — линия бикини жен)	2 000
29.38	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — классическое бикини жен)	1 790
29.39	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — глубокое (тотальное) бикини жен)	2 500
29.40	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — подмышечная область жен)	800
29.41	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — руки до локтя жен)	1 570
29.42	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — руки выше локтя жен)	2 400
29. 43	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — кисти жен)	1 480
29.44	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — руки полностью+кисти жен)	5 300
29.45	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — ягодицы жен)	1 700
29.46	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — бедра жен)	5 560
29.47	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — голени жен)	2 470
29.48	Лазерная эпиляция — пальцы ног жен.	1 000
29.49	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — пальцы ног и подьем стопы жен)	2 000
29.50	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — ноги полностью жен)	4 200
29.51	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — голени +глубокое (тотальное) бикини жен)	4 800
29. 52	Лазерная эпиляция — подмышечная область +глубокое (тотальное) бикини жен	3 100
29.53	Лазерная эпиляция — подмышечная область +голени +глубокое (тотальное) бикини жен	5 600
29.54	Бритье зона бикини	1 000
29.55	Бритье 1 зона	500
29.56	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — лицо полностью муж)	5 970
29.57	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — бакенбарды муж)	1 500
29.58	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — брови муж)	1 500
29.59	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — верхняя губа муж)	1 500
29.60	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — щеки муж)	2 130
29. 61	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — подбородок муж)	2 600
29.62	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — лоб муж)	2 600
29.63	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — шейная область муж)	3 900
29.64	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — грудь муж)	4 960
29.65	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — ареолы соска муж)	1 000
29.66	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — белая линия живота муж)	2 110
29.67	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — спина муж)	7 500
29.68	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — живот муж)	5 200
29.69	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — поясничная область муж)	5 200
29. 70	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — линия бикини муж)	3 900
29.71	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — классическое бикини муж)	5 200
29.72	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — глубокое (тотальное) бикини муж)	6 500
29.73	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — подмышечная область муж.)	1 960
29.74	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — руки до локтя муж)	3 480
29.75	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — руки выше локтя муж)	3 900
29.76	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — кисти муж)	1 980
29.77	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — руки полностью+кисти муж)	7 800
29. 78	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — ягодицы муж)	7 500
29.79	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — бедра муж)	8 400
29.80	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — голени муж)	5 800
29.81	Лазерная эпиляция — пальцы ног муж.	1 500
29.82	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — пальцы ног и подьем стопы муж)	2 600
29.83	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — ноги полностью муж)	13 000
29.84	Проведение эпиляции (Лазерная эпиляция — плечи муж)	2 600
29.85	Лазерное лечение онихомикоза (1 ноготь)	3 000
29.86	Лазерное лечение онихомикоза (все ногти одной руки/ноги)	12 000
29. 87	Лазерное лечение онихомикоза (все ногти )	30 000
29.88	Лазерное лечение депиляция (1 элемент)	300
29.89	Лазерное лечение акне после чистки	1 500

Обмен билирубина, обмен билирубина при повреждении печени

1. «Обмен билирубина, обмен билирубина при повреждении печени»

Кафедра внутренних болезней и эндокринологии
«Обмен билирубина,
обмен билирубина при
повреждении печени»
Приготовил: Батиров Бехзод
Желтуха – желтое окрашивание кожи и слизистых оболочек, связанное
с накоплением в них билирубина вследствие гипербилирубинемии.
Возникновение желтухи всегда связано с нарушением обмена билирубина.
Основной источник билирубина – гемоглобин. Он превращается в
билирубин в клетках ретикуло-гистиоцитарной системы, главным образом
в печени, селезенке, костном мозге. За сутки распадается примерно 1%
эритроцитов и из гемоглобина образуется 100-300 мг билирубина.
Приблизительно 20% билирубина образуется не из гемоглобина зрелых
эритроцитов, а из других гемсодержащих веществ. Этот билирубин
называется шунтовым или ранним. Он образуется из гемоглобина
распадающихся в костном мозге эритробластов, незрелых ретикулоцитов,
из миоглобина, тканевых цитохромов, каталаз, триптофанпирролазы
печени.
Образующийся билирубин поступает в кровь. Так как он нерастворим
в воде при физиологическом рН крови, для транспортировки в крови он
связывается с носителем – главным образом, альбумином.
Печень выполняет три важнейшие функции в обмене билирубина:
захват билирубина из крови гепатоцитами, связывание билирубина с
глюкуроновой кислотой и выделение связанного (конъюгированного)
билирубина из гепатоцитов в желчные капилляры. Перенос билирубина из
плазмы в гепатоцит происходит в печеночных синусоидах. Свободный
(непрямой, неконъюгированный) билирубин отщепляется от альбумина в
цитоплазменной мембране, внутриклеточные протеины гепатоцита
захватывают билирубин и ускоряют его перенос в гепатоцит.
Поступив в гепатоцит, непрямой (неконъюгированный) билирубин
переносится в мембраны эндоплазматической сети, где связывается с
глюкуроновой кислотой под влиянием фермента УДФглюкоронилтрансферазы. Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой
делает его растворимым в воде, что делает возможным переход его в желчь,
фильтрацию в почках и обеспечивает быструю (прямую) реакцию с
диазореактивом (прямой, конъюгированный, связанный билирубин).
Далее билирубин выделяется из печени в желчь с помощью
цитоплазматических мембран билиарного полюса гепатоцита, лизосом и
аппарата Гольджи. Экскреция билирубина из гепатоцита в желчь находится под
контролем гормонов гипофиза и щитовидной железы. Билирубин в желчи
входит в состав макромолекулярных агрегатов (мицелл), состоящих из
холестерина, фосфолипидов, желчных кислот и незначительного количества
белка.
Билирубин поступает в кишечник и под действием бактериальных
дегидрогеназ превращается в уробилиногеновые тела. Основное количество
уробилиногена из кишечника выделяется с калом в виде стеркобилиногена, на
воздухе превращающегося в стеркобилин. Часть уробилиногена всасывается
через стенку тонкой кишки и попадает в воротную вену, затем в печень, где
расщепляется. Часть уробилиногена из крови поступает в почки и выделяется в
виде уробилина с мочой.
Нормальное содержание билирубина в крови: общий – 0,5-20,5 мкмоль/л;
коньюгированный (прямой) – 0-4,3 мкмоль/л; неконьюгированный (непрямой)
– 0-16,2 мкмоль/л.
Видимая желтуха появляется при билирубинемии 34 мкмоль/л. Раньше всего
желтуха появляется на склерах, на небе и под языком. При осмотре можно
различить следующие оттенки желтухи:
— оранжево-красный (rubinicterus) или шафраново-желтый при печеночной
(паренхиматозной) желтухе;
— лимонно-желтый (flavinicterus) при надпеченочной (гемолитической)
желтухе;
— зеленый (verdinicterus) прі подпеченочной (механіческой) желтухе;
-темно-олівковый (icterus melas) при очень длительном холестазе.
Следует помнить о ложной (экзогенной) желтухе вследствие нарушения
обмена каротина и отложении его в коже.
Выделяют следующие виды желтух.
1. Надпеченочная (гемолитическая).
2. Печеночная (паренхиматозная).
3. Подпеченочная (механическая).
Концентрация общего билирубина в крови здорового человека
составляет 1,7-17 мкмоль/л (0,1-1 мг/дл), при этом прямой билирубин не должен
превышать уровень 4,3 мкмоль/л, а непрямой — 17,1.
Повышение концентрации билирубина в крови — гипербилирубинемия может быть обусловлено увеличением образования билирубина, превышающим
способность гепатоцитов его конъюгировать и экскретировать в кишечник,
закупоркой желчевыводящих протоков, генетическими дефектами ферментов и
белков, участвующих в метаболизме билирубина в печени. Когда концентрация
билирубина в крови превышает норму более чем в 2,5 раза, он поступает в
ткани, окрашивая их в желтый цвет. Пожелтение склер глаз, кожи и слизистых
оболочек из-за отложения в них билирубина называют желтухой.

11. Дифференциальная диагностика желтух

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха является следствием ускоренного
гемолиза эритроцитов при генетических дефектах глюкозо-6-фосфат
дегидрогеназы, пируваткиназы или белков плазматической мембраны
эритроцитов,
отравлении
сильными
окислителями,
переливании
несовместимых групп крови. При этом увеличивается по сравнению с нормой
поступление билирубина в кровь и образование непрямого билирубина. Уровень
непрямого билирубина в крови возрастает в 2-3 раза по сравнению с нормой, так
как потенциальная способность гепатоцитов инактивировать билирубин
ограничена. В моче и кале повышено содержание уробилина и стеркобилина,
соответственно.
Печеночно-клеточная (печеночная) желтуха сопровождает
разные формы гепатита. В этом случае снижается способность
гепатоцитов захватывать билирубин из крови и экскретировать
его в кишечник, поэтому в крови повышается концентрация
прямого и непрямого билирубина, а в моче и кале снижается
содержание конечных продуктов распада гема. Поскольку
концентрация прямого билирубина в крови превышает почечный
порог, то он фильтруется в мочу, окрашивая ее в коричневый цвет.
Из-за снижения содержания стеркобилина кал больных светлый.
Механическая (подпеченочная) желтуха является результатом
нарушения секреции желчи, вызванным закупоркой желчных
протоков камнями или послеоперационными рубцами. В крови
повышается концентрация непрямого и прямого билирубина,
который поступает в мочу, придавая ей коричневый цвет. В моче и
кале отсутствуют уробилин и стеркобилин, поэтому кал больных
ахолический (бесцветный).
Желтуха новорожденных — это «физиологическая» желтуха. Она
обусловлена большим по сравнению со взрослым организмом количеством
эритроцитов в расчете на массу тела. После рождения ребенка эритроциты
разрушаются, так как HbF замещается HbA. Кроме того, у новорожденных
может наблюдаться запаздывание «включения» гена глюкуронилтрансферазы,
недостачная способность гепатоцитов улавливать билирубин из крови и
экскретировать прямой билирубин в желчь. Неконъюгированный билирубин
проходит через гематоэнцефалический барьер и, являясь разобщителем
окислительного фосфорилирования, снижает синтез АТФ в клетках головного
мозга и вызывает пирогенное действие. Дегенеративные изменения нервных
клеток приводят к билирубиновой энцефалопатии. Новорожденным
назначают барбитураты для индукции синтеза глюкуронилтрансферазы.
Кроме того, для снижения уровня неконъюгированного билирубина
используют фототерапию новорожденных сине-зеленым светом с длиной
волны 620 нм. В результате такого облучения билирубин окисляется и
превращается в гидрофильные фотоизомеры, которые поступают в почки и
выводятся из организма с мочой.
Наследственные желтухи обусловлены генетическими дефектами
белков, участвующих в метаболизме билирубина в печени.
Например, синдром Жильбера связан с генетическими дефектами
белков, захватывающих билирубин из крови, синдром Дубина-Джонса с дефектом белков, участвующих в экскреции прямого билирубина в
кишечник, а при синдроме Криглера-Найяра нарушена первичная
структура глюкуронилтрансферазы.
Лабораторные показатели
Надпеченочная желтуха
Печеночная желтуха
(печеночно-клеточная)
Подпеченочная желтуха
Билирубин плазмы
Повышен за счет
неконъюгированной фракции
Повышен преимущественно за счет Повышен за счет конъюгированной
конъюгированной фракции
фракции
Билирубин в моче
Отсутствует
Значительно повышен
Значительно повышен

Пигментный обмен

В Клинико-диагностической лабораторий производится определение следующих показателей пигментного обмена:

• Билирубин общий.
• Билирубин прямой.

Что такое пигментный обмен?

Под пигментным обменом понимается совокупность сложных превращений различных окрашенных веществ в организме человека. Наиболее изученным является пигмент крови – гемоглобин. Промежуточным этапом его метаболизма является образование билирубина, превращения которого в основном происходят в печени.

В печени происходит его связывание с глюкуроновой кислотой и называется конъюгированным (прямым), а свободный билирубин – непрямым (неконъюгированным). В таком виде (свыше 97% конъюгированного, остальное – неконъюгированный билирубин) билирубин поступает из печени в желчь и в тонкую кишку, где происходят дальнейшие его превращения.

Возрастание уровня билирубина в сыворотке крови называется гипербилирубинемией. Это состояние может быть следствием образования билирубина в большем количестве, чем то, которое нормальная печень не может экскретировать; повреждений печени, нарушающих экскрецию билирубина в нормальных количествах, а также вследствие закупорки желчевыводящих протоков печени, что препятствует выведению билирубина.

Во всех этих случаях билирубин накапливается в крови и по достижении определенной концентрации диффундирует в ткани, окрашивая их в желтый цвет. Это состояние называется желтухой.

От того, какая форма билирубина преобладает в сыворотке крови, неконъюгированная (непрямая) или конъюгированная (прямая), гипербилирубинемия классифицируется как неконъюгированная и конъюгированная.

В клинической практике наиболее широкое распространение получило деление желтух на гемолитические, паренхиматозные и обтурационные. Гемолитические и паренхиматозные желтухи – это неконъюгированная, а обтурационные – это конъюгированная гипербилирубинемия.

Причины увеличение содержание билирубина в крови:

1. увеличение интенсивности гемолиза эритроцитов;
2. поражение паренхимы печени с нарушением ее билирубинвыделительной функции;
3. нарушение оттока желчи из желчных путей в кишечник;
4. выпадение ферментного звена, обеспечивающего биосинтез глюкуронидов билирубина;
5. нарушение печеночной секреции прямого билирубина в желчь.

Определение уровня билирубина и различных его форм позволяет решить следующие задачи:

• выявление увеличенного содержания билирубина в крови в тех случаях, когда при осмотре больного желтуха не выявляется или ее наличие вызывает сомнение. Желтушная окраска кожи появляется тогда, когда содержание билирубина в крови превышает 30-35 мкмоль/л;
• объективная оценка степени билирубинемии;
• дифференциальная диагностика различных видов желтух;
• оценка течения заболевания путем повторных исследований.

Исследование уровня общего билирубина в крови, цены в Нижнем Новгороде

Билирубин – это продукт распада гемоглобина. Он имеет интенсивный желто-коричневый цвет. В связи с этим сам билирубин и продукты его метаболизма придают желчи, калу и моче соответствующую окраску. В результате расщепления гемоглобина образуется непрямой (несвязанный) билирубин, который затем выделяется в циркулирующую кровь. За сутки у человека распадается около 1 % циркулирующих эритроцитов с образованием 100-250 мг билирубина. Один из основных компонентов желчи, содержится также в сыворотке в виде двух фракций: прямого (связанного, или конъюгированного) и непрямого (свободного, или несвязанного) билирубина, вместе составляющих общий билирубин крови. При повышении концентрации билирубина в сыворотке свыше 27 — 34 мкмоль/л появляется желтуха (лёгкая форма — до 85 мкмоль/л, среднетяжёлая — 86 — 169 мкмоль/л, тяжёлая форма — свыше 170 мкмоль/л). У новорожденных наблюдается физиологическая желтуха в первую неделю жизни (с повышением общего билирубина крови за счёт фракции непрямого билирубина), т. к. отмечается усиленное разрушение эритроцитов, а билирубин — конъюгирующая система несовершенна. Гипербилирубинемия может быть результатом повышенной продукции билирубина вследствие повышенного гемолиза эритроцитов (гемолитические желтухи), пониженной способности к метаболизму и транспорту против градиента в желчь билирубина гепатоцитами (паренхиматозные желтухи), а также следствием механических затруднений желчевыделения (обтурационные — застойные, механические, холестатические желтухи.). Для дифференциальной диагностики желтух используют комплекс пигментных тестов — определение концентрации в крови общего, прямого билирубина (и оценку по их разности уровня непрямого билирубина), а также определение концентрации в моче уробилиногена и билирубина.

Выделяют три основных типа нарушений обмена билирубина в организме, приводящих к его накоплению в крови:

1.Усиление гемолиза эритроцитов. Это происходит при заболеваниях, когда разрушаются относительно молодые красные клетки крови, причем доля эритроцитов, подвергающихся гемолизу, возрастает. К таким отклонениям относятся некоторые заболевания крови, при которых происходит образование не вполне жизнеспособных эритроцитов (серповидно-клеточная анемия, сфероцитоз, сидеробластная анемия, пернициозная анемия), иммунная агрессия в отношении нормальных эритроцитов (гемолитическая болезнь новорожденных) и др. Кроме того, гемолиз эритроцитов может усиливаться в результате токсического действия на клетки крови некоторых химических веществ. Повышенный распад эритроцитов, в свою очередь, приводит к необходимости ферментативного расщепления большего количества гемоглобина в клетках ретикулоэндотелиальной системы. При этом образуется дополнительный объем непрямого билирубина, который впоследствии выделяется в кровоток. В итоге уровень билирубина повышен.

2.Нарушение функциональной и/или анатомической целостности печеночных клеток. К нему приводят заболевания, при которых поражаются клетки печени, наиболее распространены вирусные гепатиты. Кроме того, это может происходить при острых и хронических воздействиях токсических веществ: алкоголя, лекарственных средств, химикатов, применяемых в быту и промышленном производстве. Такие нарушения влекут за собой повышение проницаемости внешней оболочки печеночных клеток или полное ее разрушение. В результате содержимое печеночных клеток выходит в системный кровоток. Так как они всегда содержат большое количество билирубина, он тоже попадает в циркулирующую кровь, что приводит к гипербилирубинемии. Препятствие для свободного прохождения желчи по желчевыводящим путям до ее попадания в кишечник. Это происходит из-за того, что желчные пути сдавливаются при деформации тканей, которые находятся в непосредственной близости к ним (опухоли, увеличенные лимфоузлы, рубцовые изменения), или из-за замедления двигательной активности желчных путей (дискинезия). Такие нарушения могут приводить к повышению давления желчи внутри желчных капилляров, их перерастяжению (вплоть до микроразрывов) и чрезмерной проницаемости стенок желчевыводящих путей, что сопровождается проникновением компонентов желчи в кровь и приводит к повышению уровня билирубина.

3.Кроме того, существует еще несколько других, не основных, причин повышенного содержания билирубина – это довольно редкие заболевания различного происхождения, но их клиническое значение невелико.

Таким образом, анализ на общий билирубин в сыворотке крови позволяет диагностировать различные заболевания, прямо или косвенно связанные с нарушением процессов кроветворения, функции печени и желчевыводящих путей.

Для чего используется исследование?

-Для диагностики различных заболеваний крови, при которых происходит усиленное разрушение эритроцитов: серповидно-клеточной анемии, сфероцитоза, сидеробластной/пернициозной анемии.

-Чтобы оценить состояние печени (целостность ее клеточных элементов).

-Чтобы выявить гепатит и степень его тяжести.

-Чтобы убедиться в нормальной проходимости желчных путей.

-Для диагностики физиологической и гемолитической желтухи новорожденных.

-Для диагностики некоторых заболеваний поджелудочной железы, а также других органов и тканей, связанных с желчевыводящими путями.

-Чтобы оценить тяжесть состояния больного при отравлении веществами, которые вызывают гемолиз эритроцитов.

Когда назначается исследование?

-При симптомах заболеваний крови.

-Когда необходимо оценить функциональное состояние печени.

-При желтухе, в частности у новорожденных.

-При диагностике заболеваний печени.

-При оценке функции желчных путей.

-При подозрении на вирусный гепатит.

-Когда проводится клиническое наблюдение за пациентом с заболеванием печени.

-При симптомах закупорки желчных путей.

-При наблюдении за состоянием пациента, отравившегося определенными химическими веществами.

Обменное переливание: цель, процедура и подготовка

Обменное переливание — это медицинская процедура, которая выполняется путем взятия и замены вашей крови кровью или плазмой от донора. Это делается с помощью катетера для транспортировки крови в ваше тело.

Обменное переливание крови обычно используется для лечения опасных для жизни аномалий крови, таких как заболевания клеток крови, как у детей, так и у взрослых.

Узнайте, почему проводятся обменные переливания крови, как они проводятся и чего ожидать от обменного переливания.

Обменное переливание крови может помочь уменьшить или остановить симптомы таких состояний, как желтуха или заболевания крови, такие как серповидноклеточная анемия.

Желтуха возникает, когда в вашем организме накапливается слишком много химического вещества, называемого билирубином. Это может вызвать пожелтение кожи и белков глаз.

Это довольно часто встречается у новорожденных в течение первых нескольких недель жизни, особенно у детей, родившихся до 38-й недели беременности.

Серповидно-клеточная анемия (SCD) — это группа заболеваний крови, при которых эритроциты затвердевают и приобретают форму полумесяца.Такая форма препятствует их правильному течению по кровеносной системе, вызывая закупорку капилляров.

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), ВСС поражает почти 100 000 американцев, и 1 из каждых 365 чернокожих детей в Соединенных Штатах рождается с ВСС.

Ваш врач может также порекомендовать обменное переливание для лечения других проблем, связанных с химией крови, или для борьбы с токсическими симптомами, вызванными лекарствами или ядами.

Обменное переливание крови проводится в больнице или клинике.Во время процедуры ваша кровь будет взята и заменена кровью или плазмой донора.

Вот как работает процедура:

1. Ваш врач вставляет две маленькие трубки, называемые катетерами, в вену на руке.
2. Кровь забирается циклически. Каждый цикл занимает несколько минут, и катетеры вмещают около 5–20 миллилитров за каждый цикл.
3. Поскольку кровь удаляется во время каждого цикла, свежий цикл крови или плазмы от донора закачивается в ваше тело через другой катетер.

Как и при любом переливании крови, существуют некоторые возможные риски и побочные эффекты, в том числе:

Ваш врач немедленно прекратит переливание, если вы испытаете один из этих побочных эффектов или реакций. Затем они решат, продолжить ли переливание крови или начать снова позже.

Также возможно (хотя и редко) заражение донорской крови:

Банки крови тщательно проверяют всю сдаваемую им кровь, чтобы этого не происходило.

Вы можете подвергнуться риску перегрузки железом, если вам потребуется несколько переливаний крови в течение относительно короткого периода времени.

Избыток железа означает, что в вашей крови накопилось слишком много железа. Без лечения это может вызвать повреждение сердца, печени и других органов.

В этих случаях ваш врач назначит хелатную терапию для удаления лишнего железа из вашего тела. Хелатотерапия назначается в виде пероральных препаратов или инъекций.

Повреждение легких, известное как острое повреждение легких, связанное с переливанием крови (TRALI), является еще одним редким возможным побочным эффектом переливания крови.

TRALI обычно происходит в течение первых 6 часов после переливания, если это действительно происходит. Большинство людей полностью выздоравливает, хотя в редких случаях это может привести к летальному исходу.

Перед переливанием врач сделает вам простой анализ крови, чтобы подтвердить вашу группу крови. Им достаточно уколоть палец, чтобы капнуть несколько капель крови.

Затем ваша кровь маркируется и отправляется в лабораторию, где машина анализирует ее, чтобы определить вашу группу крови. Это гарантирует, что кровь, которую вы получаете для переливания, соответствует вашей группе крови.Если донорская кровь не совпадает с вашей, вы заболеете.

В большинстве случаев вам не нужно менять диету перед переливанием крови.

Сообщите врачу, были ли у вас в прошлом аллергические реакции на переливание крови.

После завершения переливания врач проверит ваше кровяное давление, частоту сердечных сокращений и температуру.

Когда все эти показания станут нормальными, ваш врач удалит внутривенные линии. Маленьким детям, которым делают переливание, возможно, придется остаться в больнице на несколько дней, чтобы проверить наличие побочных эффектов.

В течение нескольких дней после переливания вы можете заметить небольшой синяк вокруг области, куда были вставлены иглы.

Ваш врач может также порекомендовать последующие анализы крови для контроля вашей крови.

Обменное переливание крови — обзор

Обменное переливание крови

Обменное переливание крови занимает уникальное место в истории неонатальной желтухи, потому что это было первое вмешательство, которое позволило эффективно контролировать тяжелую гипербилирубинемию и предотвратить ядерную желтуху.В дополнение к немедленному контролю гипербилирубинемии обменное переливание крови при иммуноопосредованной гемолитической болезни также позволяет (1) удалить покрытые антителами эритроциты (источник «потенциального» билирубина), (2) исправить анемию ( если присутствует) и (3) удаление материнского антитела. Обмен «двойного объема» означает обмен, в два раза превышающий объем крови новорожденного, или примерно 170–200 мл / кг, и удаляет примерно 110% циркулирующего билирубина (внесосудистый билирубин попадает в кровь во время обмена), но только 25% от общего объема. билирубин тела.Обменное переливание гораздо менее эффективно при удалении общего билирубина из организма, поскольку большая часть билирубина младенца находится во внесосудистом отделе (Valaes, 1963). Уровни билирубина после обмена составляют примерно 60% от уровней до обмена, но быстрое (~ 30 мин) повторное уравновешивание билирубина между сосудистым и внесосудистым отделами вызывает возврат уровней билирубина в сыворотке до 70–80% уровней до обмена (Brown et al., 1957).

Обменные трансфузии наиболее легко выполнять через пупочную вену с использованием 5- или 8-французского пупочного катетера, вводимого достаточно далеко для обеспечения свободного кровотока (обычно не более, чем расстояние между мечевидным отростком и пупком).Метод «двухтактный» с помощью одного шприца и специальной четыре-ходовой кран в сборе позволяет одному оператору, чтобы завершить процедуру (рис 84.12;. (Watchko, 2000) Принимая во внимание, что эффективность двойного обмена объема является прямой функцией. от массы замененного альбумина (Valaes, 1963) идеальная замещающая жидкость должна иметь как большой объем плазмы, так и высокую концентрацию альбумина для оптимизации количества альбумина без билирубина, вводимого в кровоток младенца. Соответственно, восстановленная цельная кровь, т.е.е. уплотненные красные кровяные тельца, смешанные со свежезамороженной плазмой до гематокрита приблизительно 40%, являются предпочтительными. Свежезамороженная плазма взрослых обеспечивает высокую концентрацию альбумина и гематокрит 40% в большом объеме плазмы. Восстановленная цельная кровь должна быть не старше 72 часов и не содержать антигена-вредителя в случае иммуноопосредованной гемолитической болезни.

Хотя риск возникновения реакции «трансплантат против хозяина» после обменного переливания крови крайне низок, кровь для обменного переливания следует облучать.Кровь следует подогреть до температуры тела с помощью грелки для крови / жидкости. Фактический обмен должен производиться медленно аликвотами по 5–10 см3 / кг массы тела, при этом каждый цикл отмены-инфузии должен длиться приблизительно 3 минуты (Aranda and Sweet, 1977). При таком подходе двойной объемный обмен должен занять приблизительно 1,5 ± 0,5 часа и позволяет избежать вредных гемодинамических изменений (Aranda and Sweet, 1977).

Во время обмена следует внимательно следить за жизненными показателями младенца, включая электрокардиограмму, дыхание, сатурацию кислорода, температуру и кровяное давление.Дополнительное введение глюконата кальция во время обменного переливания мало влияет на ионизированный кальций в сыворотке крови (Maisels et al., 1974; Ellis et al., 1979; Wieland et al., 1979), а слишком быстрое введение кальция может вызвать брадиаритмию или остановку сердца. . Если развивается симптоматическая гипокальциемия, временное прекращение процедуры позволит восстановить нормальный уровень кальция, поскольку цитрат (который связывает кальций) метаболизируется в печени. Исследования после обмена должны включать билирубин, гемоглобин, количество тромбоцитов, ионизированный кальций, электролиты сыворотки и глюкозу сыворотки.

Непредвиденные последствия обменного переливания крови включают сердечно-сосудистые, гематологические, желудочно-кишечные, биохимические и инфекционные опасности, среди прочего (Watchko, 2000). Ранее сообщаемые показатели общей смертности, связанной с обменным переливанием крови, колебались от 0,3 до 0,95 на 100 процедур (Hovi et al., 1985; Keenan et al., 1985), а значительная заболеваемость (апноэ, брадикардия, цианоз, спазм сосудов, тромбоз) наблюдалась в 6,7% младенцев, получивших обменное переливание крови в исследовании совместной фототерапии NICHD (Keenan et al., 1985). Эти показатели, однако, не могут быть обобщены на современную эпоху, если, как и для большинства процедур, частота выполнения является важным фактором риска, а опыт обменного переливания крови уменьшается (Newman and Maisels, 1992). Вполне возможно, что смертность (и заболеваемость) этой редко выполняемой в настоящее время процедуры может быть выше, чем сообщалось ранее. С другой стороны, ни один из отчетов до 1986 года не включал современные возможности мониторинга, такие как пульсоксиметрия.Джексон (1997) сообщил о 2% общей смертности (2/106), связанной с обменными переливаниями крови в период с 1980 по 1995 год. Риск серьезных осложнений, связанных с обменными переливаниями крови у больных младенцев, составлял 12% (Jackson, 1997). Более того, у младенцев, классифицированных как больные с медицинскими проблемами в дополнение к гипербилирубинемии, частота осложнений, связанных с обменным переливанием крови, приводящих к смерти, составляла 8% (Jackson, 1997). У 81 здорового младенца не было смертей, связанных с процедурой (Jackson, 1997).Симптоматическая гипокальциемия, кровотечение, связанное с тромбоцитопенией, осложнения, связанные с катетером, и апноэ-брадикардия, требующие реанимации, были частыми серьезными заболеваниями, наблюдаемыми в этом исследовании, что позволяет предположить, что обменное переливание крови должно выполняться опытными лицами в отделении интенсивной терапии новорожденных с постоянным мониторингом (включая пульс оксиметрии), готовых к ответу на эти побочные эффекты. Наконец, хотя риск в настоящее время очень низок, риски на единицу тестирования для известных вирусов, передаваемых при переливании крови в Соединенных Штатах, следующие: для вируса иммунодефицита человека 1: 1 467 000; для вируса гепатита С 1: 1 149 000; и для вируса гепатита B 1: 282 000 (Carson et al. , 2012).

Неонатальная желтуха — Американский колледж гастроэнтерологии

Обзор

Неонатальная желтуха описывает состояние, при котором кожа младенца становится желтой в течение первых нескольких дней жизни. Желтоватый оттенок является признаком повышенного содержания пигмента в крови под названием Билирубин , который затем оседает на коже. Во многих случаях это нормальный процесс, который встречается примерно у 2/3 всех здоровых новорожденных.
Однако иногда это может быть признаком проблемы с кормлением ребенка, уровнем гидратации или продолжительностью жизни красных кровяных телец.Другие редкие причины, такие как нарушение обмена веществ, нарушение работы желез или заболевание печени, также могут проявляться желтухой. Только врач может определить, является ли желтуха у ребенка нормальной, и может назначить анализ крови, чтобы помочь с диагностикой. В некоторых случаях может быть вызван специалист по заболеваниям печени или крови, чтобы помочь позаботиться о новорожденном. Лечение может быть очень простым — от увеличения потребления воды ребенком и изменения режима кормления до очень сложного лечения. Выбор лечения зависит от тяжести желтухи, причины повышения билирубина или типа билирубина.

Симптомы

Первый симптом — пожелтение кожи и глаз. Кожа младенца может стать желтой уже на 1–2 день жизни. Желтуха начинается вокруг головы, а затем на лице распространяется на плечи, руки и остальную часть тела, включая ноги и ступни. Внешний вид может стать более желтым, когда ребенку будет 3-4 дня, а затем постепенно станет лучше. Это называется «физиологической» или нормальной неонатальной желтухой.У большинства младенцев наблюдается такая картина, поэтому тестирование не требуется.

Иногда желтый цвет может появиться раньше (вскоре после рождения), длиться дольше 5-6 дней или может быть гораздо более выраженным. Затем необходима консультация с вашим лечащим врачом, чтобы определить, показано ли тестирование.

Наряду с тем, что кожа становится более желтой, цвет мочи ребенка может измениться с очень светло-желтого до очень темно-коричневого. Таким же образом цвет стула ребенка может варьироваться от желто-горчичного (нормального) до светло-бежевого.Эти 2 изменения цвета мочи или стула могут указывать на то, что желтуха вызвана разными пигментами. Хотя это очень редко в первые дни жизни, врач должен немедленно осмотреть наличие очень темной мочи или светло-бежевого стула.

Причины

Желтый цвет возникает из-за накопления в коже желтого пигмента, называемого билирубином. Сразу после рождения тело младенца должно расщепить красные кровяные тельца, которые использовались в утробе матери, и произвести новые теперь, когда ребенок дышит окружающим воздухом.Красный цвет крови обусловлен белком гемоглобином, который переносит кислород. По мере разрушения клеток гемоглобин в печени модифицируется и становится билирубином. Поскольку печень младенца настолько молодая и незрелая, она не может успевать за всем вырабатываемым билирубином, который затем попадает в кровоток и оседает на коже.

Факторы риска

Увеличение количества вырабатываемого пигмента (билирубина) может сопровождаться различными состояниями или заболеваниями. Плохое вскармливание из-за недостаточного грудного вскармливания или количества грудного молока может способствовать увеличению билирубина. То же самое может произойти и со смесью, если младенец не может пить в достаточном количестве. Сахарный диабет у матери, прием некоторых лекарств, таких как сульфамидные препараты, или недостаточный вес также могут вызывать повышение уровня билирубина.

Другие условия могут быть более серьезными:

1. Повышенное производство билирубина: При некоторых заболеваниях красные кровяные клетки ребенка разрушаются быстрее, чем обычно (это называется гемолизом).Примером такого заболевания является разная и несовместимая группа крови ребенка и матери. Когда это происходит, иммунная система матери реагирует и сформирует антитела, которые атакуют красные кровяные тельца ребенка. Младенцы также страдают анемией (низким количеством красных кровяных телец) из-за быстрого разрушения (гемолиза).
2. Родовая травма: При использовании вакуумных экстракторов или щипцов для родов может образоваться очень большой синяк на коже черепа или на голове. Этот очень большой синяк рассосется. Старая кровь из синяка разлагается, чтобы произвести больше билирубина, который необходимо очистить печенью. Некоторые также могут попадать в кровоток.
3. Инфекция: Инфекционные младенцы могут быть не в состоянии перерабатывать билирубин обычно, что приводит к повышению его уровня в крови. Это может произойти при инфицировании мочи, крови, печени или других органов.
4. Проблемы с метаболизмом билирубина : В очень редких случаях печень ребенка не может преобразовать билирубин в форму, которая легко выводится из организма.Это происходит при состоянии, называемом синдромом Криглера-Наджара. Это очень редкое заболевание; уровень билирубина очень быстро повышается в течение нескольких часов. В этом случае требуется немедленное внимание специалиста по новорожденным.
5. Проблемы с перевариванием галактозы : В редких случаях дети не могут нормально расщеплять сахар в грудном молоке (лактозе) или в обычных смесях, приготовленных с использованием белка из коровьего молока. Сахар молока (лактоза) расщепляется на 2 более мелких сахара, называемых глюкозой и галактозой.В редких случаях печень ребенка не может перерабатывать галактозу. Это называется галактоземией. Это заболевание может проявляться желтухой в период новорожденности и связано с другими серьезными симптомами (такими как летаргия, рвота, раздражительность и, возможно, судороги). Галактоземию часто выявляют с помощью анализа крови (укол в пятку) перед выпиской из детской в ​​рамках обязательного государственного обследования новорожденных. Галактоземия лечится строгим диетическим отказом от галактозы.Это , а не — непереносимость лактозы, и эти два условия не следует путать.

Скрининг / Диагностика

Если врача беспокоит тяжесть желтухи, анализ крови, называемый уровнем общего билирубина в сыворотке крови , выполняется с использованием очень небольшого количества крови. Другие тесты, такие как чрескожный (через кожу) тест, могут использоваться для определения уровня билирубина в некоторых больницах. Этот тест менее точен и требует подтверждения с помощью анализа крови.

Если результат высокий, ваш врач назначит анализ крови, который определит различные типы пигментов билирубина, которые составляют общий билирубин:

1. Неконъюгированный или непрямой билирубин : Этот пигмент повышен в основном у младенцев с неонатальной желтухой. Это билирубин, связанный с нормальным разрушением старых красных кровяных телец. Это называется физиологической желтухой. Моча у ребенка обычно светло-желтая, а цвет стула горчично-желтый или более темный.

   В некоторых случаях уровень непрямого билирубина может быть очень высоким. Затем может быть вызван неонатальный специалист или специалист по крови, чтобы помочь ухаживать за новорожденным. Врачи обеспокоены тем, что уровень билирубина превышает 20-25 мг / дл (децилитр), и начнут лечение, чтобы предотвратить повышение билирубина до этого уровня. Уровень непрямого билирубина 20-25 мг / дл или выше может вызвать раздражение в некоторых областях мозга. Это называется острой энцефалопатией (воспалением головного мозга).Если билирубин остается очень высоким, выше 25 мг / дл, младенцы могут подвергаться риску значительного повреждения головного мозга. Это очень редкое состояние называется ядерной желтушкой. Из-за этого риска врач рано начнет тестирование на уровень билирубина и будет часто повторять тест, чтобы определить тенденцию и быстро начать лечение.

2. Конъюгированный или прямой билирубин : Предыдущий пигмент (непрямой или неконъюгированный билирубин) упакован в печени в форму, готовую для удаления с желчью и желчным пузырем.Этот пигмент называется конъюгированным (упакованным) или прямым билирубином. По разным причинам печень не может от него избавиться, прямой билирубин просачивается обратно в кровь, а также оседает на коже. Иногда моча ребенка может иметь темный цвет «кока-колы», а стул — светло-бежевый.

   Симптомы могут сильно отличаться от симптомов нормальной желтухи новорожденных. Младенцы могут быть очень раздражительными, суетливыми, могут иметь жар или вообще не иметь симптомов. Помимо анализа крови на наличие инфекций, могут проводиться другие анализы.Для уточнения диагноза можно вызвать специалиста по заболеваниям печени у детей, называемого детским гастроэнтерологом. Заболевание печени диагностируется с помощью дополнительных анализов крови; специалист может заказать УЗИ или другое специализированное обследование. Это может привести к процедуре, называемой биопсией печени, когда небольшой образец ткани печени берется для исследования под микроскопом.

Лечение

Лечение зависит от причины желтухи и уровня билирубина.В целях этой информации мы обсудим только лечение повышения пигмента неконъюгированного или непрямого билирубина . Мы не будем обсуждать желтуху, связанную с заболеванием печени, или редкие заболевания, вызывающие повышение пигмента, называемого конъюгированным или прямым билирубином .

Обычно при нормальной физиологической желтухе новорожденных этот процесс проходит самостоятельно, и ребенок не нуждается в лечении. Неконъюгированный билирубин расщепляется только под воздействием непрямого солнечного света.Это подавляющее большинство. Ребенок может быть без проблем выписан домой из детской в ​​течение 48 часов жизни. Педиатр должен будет наблюдать за ребенком, чтобы убедиться, что уровень билирубина снижается, а вес ребенка соответствует норме. Это особенно актуально для детей, находящихся на грудном вскармливании.

Если уровень неконъюгированного или непрямого билирубина остается высоким или повышается, ребенку может потребоваться дополнительное лечение для снижения уровня билирубина.Процедуры могут включать:

1. У некоторых младенцев высокий уровень непрямого билирубина связан с грудным вскармливанием. Кормление грудью и добавление детской смеси в течение 48 часов может в некоторых случаях снизить уровень билирубина у детей с «желтухой грудного вскармливания». У небольшого количества детей, вскармливаемых грудью, может сохраняться повышенный уровень непрямого билирубина через 10-14 дней. Повторного кормления грудью в течение 2 или 3 дней может быть достаточно, и кормление грудью можно возобновить, когда уровень непрямого билирубина будет ниже.Кормление грудью, безусловно, является лучшим вариантом для новорожденных, и его не следует прекращать полностью из-за небольшого повышения уровня неконъюгированного или непрямого билирубина . Семьям следует поговорить со своим врачом или поставщиком медицинских услуг, чтобы определить, уместно ли прекращение грудного вскармливания, и получить инструкции о том, как действовать дальше.
2. Фототерапия — это процедура, которая позволяет расщеплять билирубин под кожей с помощью специального света, который освещает тело ребенка.Эти огни обычно сине-зеленого цвета. Они размещаются примерно на 4 дюйма выше ребенка. Чем больше кожа подвергается воздействию света, тем лучше они расщепляют большее количество неконъюгированного или непрямого билирубина . Свет не мешает ребенку пить смесь или кормить грудью. Ребенка можно безопасно отстранить от фототерапии во время кормления, не снижая эффективности лечения. Как правило, при фототерапии нет значительных рисков.Глаза ребенка будут иметь щитки, чтобы свет не повредил глаза и сетчатку ребенка. Никаких рисков для половых органов малыша нет. Пока уровень билирубина не очень высок, лечение фототерапией можно проводить дома с помощью специального одеяла, называемого «били». Затем врачи назначат регулярное проведение анализов крови, чтобы убедиться, что лечение работает. Большая часть страховки оплачивает это лечение дома.
3. Для некоторых младенцев уровень неконъюгированного или непрямого билирубина настолько высок (более 20-25 мг / дл), что врачи опасаются повреждения мозга.Уровень необходимо очень быстро снизить с помощью техники, называемой обменным переливанием крови. В отделении интенсивной терапии новорожденных проводится обменное переливание крови. Кровь ребенка заменяется очень медленно и осторожно донорской кровью. Это позволяет быстрее удалить непрямой билирубин, что снизит риск дальнейших осложнений. Это лечение предназначено для наиболее серьезных случаев с риском развития ядерной желтухи (состояния, при котором непрямой билирубин накапливается в областях мозга и вызывает аномальные движения и судороги.)

Автор (ы) и дата (ы) публикации

Daniel L. Preud’Homme, MD, Университет Южной Алабамы, Mobile, AL — опубликовано в августе 2006 г. Обновлено в декабре 2012 г.

Вернуться к началу

Когда показано обменное переливание крови для лечения желтухи новорожденных?

Практический подход к неонатальной желтухе

SARAH K.MOERSCHEL, MD; ЛОРЕН Б. ЧАНЧАРУЗО, ДО; и ЛЛОЙД Р. ТРЕЙСИ, доктор медицины, Восточное отделение Университета Западной Вирджинии Центр медицинских наук Роберта К. Берда, Харперс-Ферри, Западная Вирджиния

Am Fam Physician. 1 мая 2008 г .; 77 (9): 1255-1262.

Ядра и неврологические осложнения, вызванные тяжелой неонатальной гипербилирубинемией, можно предотвратить. Структурированный и практический подход к выявлению и уходу за младенцами с желтухой может способствовать профилактике, снижая тем самым заболеваемость и смертность.Первичная профилактика включает обеспечение адекватного вскармливания, при этом младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, должны кормиться от восьми до двенадцати раз в сутки. Вторичная профилактика достигается за счет бдительного наблюдения за желтухой новорожденных, выявления младенцев с риском тяжелой гипербилирубинемии и обеспечения своевременного амбулаторного наблюдения в течение 24–72 часов после выписки. У всех новорожденных следует регулярно контролировать уровень общего билирубина в сыворотке или чрескожного билирубина, и эти измерения должны быть нанесены на номограмму в соответствии с возрастом ребенка в часах. Образовавшиеся зоны низкого, среднего или высокого риска, в дополнение к факторам риска младенца, могут определять сроки последующего наблюдения после выписки. Другая номограмма, которая состоит из возраста в часах, факторов риска и общего уровня билирубина, может дать представление о том, когда начинать фототерапию. Если младенцу требуется фототерапия или если уровень билирубина быстро повышается, показано дальнейшее обследование.

Хотя желтуха присутствует у большинства новорожденных и обычно носит доброкачественный характер, необходимо тщательно контролировать новорожденных, чтобы выявить тех, кто подвержен риску развития неврологической дисфункции, вызванной билирубином.Острая билирубиновая энцефалопатия вызвана токсическим действием неконъюгированного билирубина на центральную нервную систему. Симптомы включают летаргию, пронзительный крик и плохое питание у ребенка с желтухой. Если острая билирубиновая энцефалопатия не лечить, она может быстро прогрессировать до запущенных проявлений, таких как опистотонус и судороги. 1 Ядрохвост — хроническое, постоянное клиническое проявление токсичности билирубина; он характеризуется тяжелым атетоидным церебральным параличом, параличом взгляда вверх, потерей слуха и интеллектуальными нарушениями 2, и его можно предотвратить.Подход к предотвращению этого состояния со временем изменился.

Просмотр / печать таблицы

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИКЕ

0 Рекомендуемое грудное вскармливание

кормления в день), чтобы уменьшить частоту гипербилирубинемии.

На протяжении 1950-х годов обменное переливание крови было основным методом лечения гипербилирубинемии. 3 Только в конце 1960-х годов фототерапия получила широкое распространение в Соединенных Штатах. В 1990-х годах произошло возрождение ядерной желтухи в Соединенных Штатах и ​​за рубежом, что отчасти объяснялось ранней выпиской из больницы, влиянием управляемой медицинской помощи и увеличением числа младенцев, находящихся на грудном вскармливании, с пропорциональным увеличением неадекватности грудного вскармливания в первая неделя жизни.5

Американская академия педиатрии (AAP) разработала научно обоснованное руководство по клинической практике для использования всеми медицинскими работниками, ухаживающими за новорожденными в больницах и амбулаторных условиях2. Основная цель руководства, а также данной статьи: заключается в повышении осведомленности и обучении медицинских работников в целях снижения частоты тяжелой гипербилирубинемии и предотвращения билирубиновой энцефалопатии.

Метаболизм билирубина

Билирубин образуется в результате катаболизма гемоглобина.По сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми у новорожденных наблюдается высокий уровень катаболизма гемоглобина и выработки билирубина из-за повышенного гематокрита и объема эритроцитов на массу тела, а также более короткой продолжительности жизни красных кровяных телец (от 70 до 90 дней). Хотя продукция билирубина у новорожденных повышена, конъюгация и клиренс билирубина могут быть медленными. Незрелость печеночной глюкуронозилтрансферазы и недостаточное потребление молока могут вызвать задержку выведения билирубина.

В ретикулоэндотелиальной системе гем расщепляется на биливердин и окись углерода.Биливердин восстанавливается до билирубина биливердинредуктазой. На этой начальной стадии билирубин является жирорастворимым и неконъюгированным (непрямой реакцией). Неконъюгированный билирубин связывается с альбумином. Если участки связывания альбумина насыщены или если неконъюгированный билирубин вытесняется из участков связывания лекарствами (например, сульфизоксазолом [гантризином], стрептомицином, витамином К), свободный билирубин может преодолевать гематоэнцефалический барьер. Свободный, неконъюгированный билирубин токсичен для центральной нервной системы.

Когда неконъюгированный билирубин достигает печени, он конъюгируется с помощью глюкуронозилтрансферазы с билирубином диглюкуронидом (конъюгированным или с прямой реакцией), который растворим в воде и легко выводится из печени и желчевыводящих путей. В кишечнике некоторое количество билирубина может быть преобразовано обратно в неконъюгированную форму с помощью глюкуронидазы и реабсорбироваться в кишечнике. Грудное молоко увеличивает реабсорбцию билирубина за счет этой энтерогепатической абсорбции.6

Первичная профилактика: предотвращение желтухи

Врачи должны поощрять и поддерживать грудное вскармливание, рекомендуя от восьми до двенадцати кормлений в день в течение первых нескольких дней жизни.7,8 Детское вскармливание, полное Недоношенные младенцы должны потреблять 150 ккал на кг в день, что эквивалентно примерно 1-2 унциям каждые два-три часа в первую неделю жизни.Регулярное добавление воды или воды с декстрозой не рекомендуется грудным младенцам, поскольку это не предотвратит гипербилирубинемию и не снизит общий уровень билирубина в сыворотке.9

Вторичная профилактика: оценка детей из группы риска

Ключом к вторичной профилактике является бдительность со стороны бригада здравоохранения. Медперсонал и врачи должны регулярно наблюдать за всеми госпитализированными новорожденными на предмет развития желтухи каждые 8–12 часов, в том числе во время измерения показателей жизненно важных функций. 2 Измерение и интерпретация уровня билирубина перед выпиской может помочь определить время амбулаторного последующего наблюдения. Хотя желтуху у новорожденных обычно можно обнаружить путем побледнения кожи пальцами и обычно сначала она видна на лице с каудальной прогрессией, визуальная оценка уровня билирубина в значительной степени неточна и ненадежна.10 Чрескожное измерение билирубина (TcB), которое не является инвазивным, эквивалентно измерению общего билирубина сыворотки (TSB).11–16 В таблице 12 рассматривается первичная и вторичная профилактика неонатальной гипербилирубинемии, а на рисунке 12 представлен алгоритм лечения желтухи у новорожденных.

Просмотреть / распечатать таблицу

Таблица 1

Рекомендации по профилактике неонатальной гипербилирубинемии

3

03 у всех младенцев с желтухой в первые 24 часа после родов

3 Выявить недоношенные (т. д., младше 37 недель), грудного вскармливания и тщательного наблюдения

Таблица 1

Рекомендации по профилактике неонатальной гипербилирубинемии

Лечение желтухи у новорожденных

Правообладатель не предоставил права на воспроизведение этого объекта на электронных носителях .Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии данной публикации.

Рисунок 1.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ УРОВНЕЙ БИЛИРУБИНА

Уровни билирубина следует интерпретировать в зависимости от возраста ребенка в часах2. На рисунке 2 показана номограмма для построения уровней TSB и TcB в соответствии с возрастом ребенка в часах, с результирующим низким значением: , зоны среднего и высокого риска.2 Если уровень TSB или TcB попадает в зону низкого риска, врач может сделать вывод, что у младенца, вероятно, очень низкий риск развития тяжелой гипербилирубинемии.Если уровень падает в зоне высокого риска, высок риск тяжелой гипербилирубинемии, поэтому требуется еще больше бдительности и более тщательное наблюдение за младенцем2. Эти зоны могут помочь определить необходимость и время последующих измерений билирубина и сроки наблюдения после выписки.

Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение этого объекта на электронных носителях. Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии данной публикации.

Рисунок 2.

Определение вмешательства на основании возраста в днях неточно и может привести к серьезным упущениям. Например, у ребенка А уровень TSB составляет 10 мг на дл (171 мкмоль на л) в возрасте 25 часов (высокий риск). Ребенок B имеет такой же уровень TSB в возрасте 47 часов (низкий-средний риск). Хотя обоим младенцам один день, младенец A имеет более высокий риск тяжелой гипербилирубинемии, чем младенец B, и ему следует повторить измерение TSB через 6–12 часов. Бэби Б можно безопасно повторно обследовать через 48 часов.

ОЦЕНКА РИСКА ВЫПИСКИ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Помимо использования временной номограммы, врач должен знать факторы риска, наиболее часто связанные с развитием тяжелой гипербилирубинемии, как указано в таблице 2.2 Младенец, родившийся на сроке менее 38 недель и находящийся на исключительно грудном вскармливании, подвержен более высокому риску развития тяжелой гипербилирубинемии, чем ребенок, находящийся на искусственном вскармливании и родившийся на сроке 40 недель.2 Сочетание осведомленности о факторах риска, a скрининг уровня TcB или TSB перед выпиской, нанесенный на номограмму, и клиническая оценка могут помочь врачу определить время выписки и последующие оценки.

Просмотреть / распечатать таблицу

Таблица 2

Факторы риска развития тяжелой гипербилирубинемии у младенцев, родившихся на сроке 35 недель беременности или позже

3

3

недель

беременность

факторы риска 9000 3

желтуха

Таблица 2

Факторы риска развития тяжелой гипербилирубинемии у младенцев, родившихся на 35 неделе беременности

907 63 907 907

Основные факторы риска

Уровень TcB или TSB перед выпиской в ​​диапазоне высокого риска

Желтуха в первые 24 часа после родов

Несовместимость ABO 6 907 9000 907 907 Тест Кумбса 907

Дефицит G6PD

Роды на сроке от 35 до 36 недель

Братья и сестры прошли фототерапию

72 Кефалогематома или значительные кровоподтеки

03, особенно без кровоизлияний

3 907 установлено

Восточноазиатская раса

Незначительные факторы риска

Уровень TcB или TSB перед выпиской в ​​диапазоне высокого-среднего риска

недель беременности

Желтуха до выписки из больницы

У брата или сестры была желтуха

Макросомия; мать страдает диабетом

Мать старше 25 лет

Мужской пол

Новорожденные должны быть обследованы в течение 24-72 часов после выписки из больницы, чтобы оценить желтуху и общее самочувствие. 2 Младенец должен быть осмотрен до 72 часов, если его выписывают до 24 часов; в возрасте 96 часов при выписке от 24 до 47,9 часов; и к 120 часам при выписке между 48 и 72 часами.2 Раннее последующее наблюдение (в течение 24–48 часов) следует назначать для младенцев с более высокими факторами риска тяжелой гипербилирубинемии, более коротким пребыванием в больнице или уровнями билирубина перед выпиской в ​​больнице. зоны высокого среднего или высокого риска. Например, ребенок C — это ребенок, находящийся на грудном вскармливании, родившийся на 36 неделе беременности, у которого уровень билирубина перед выпиской находится в диапазоне от низкого до среднего.Следовательно, у него есть два основных фактора риска тяжелой гипербилирубинемии, и его следует осмотреть в отделении первичной медицинской помощи в течение 24 часов после выписки из больницы. Ребенок D, у которого уровень билирубина перед выпиской такой же, как и у ребенка C, рождается на искусственном вскармливании на сроке 39 недель беременности. Следовательно, Baby D не имеет факторов риска и его можно увидеть через 48 часов после выписки.

Амбулаторное обследование должно включать последующее наблюдение за весом, приемом пищи, мочеиспусканием и стулом. Уровень TSB или TcB должен быть получен в амбулаторных условиях, если желтуха усиливается или если клиническая оценка неясна в отношении тяжести желтухи.Поскольку визуальная оценка желтухи часто бывает неточной, более безопасным подходом является либеральное тестирование уровней TcB и TSB.2

ПРОТОКОЛЫ БОЛЬНИЦ

Все ясли для новорожденных должны разработать протокол для выявления и оценки гипербилирубинемии. Некоторые учреждения с таким протоколом сообщают о снижении доли новорожденных с гипербилирубинемией, ее осложнениями и последующей госпитализацией.17,18 Одно исследование показало, что комбинированное использование номограммы AAP и оценки факторов риска перед выпиской имеет более сильное прогностическое значение, чем только номограмма, особенно у младенцев с повышенным уровнем TSB. 19

В протоколах должны быть указаны обстоятельства, при которых медсестры могут проводить измерения билирубина. Некоторые больницы проводят универсальный скрининг с измерением TcB или TSB для каждого новорожденного. Если универсальный скрининг не проводится, измерение билирубина следует проводить у каждого новорожденного с желтухой в течение первых 24 часов после рождения, когда желтуха кажется чрезмерной для возраста и когда степень желтухи неясна.2

Регулярное консультирование при выписке должно включать объяснение наблюдения за желтухой; в идеале это должно быть предоставлено в устной и письменной формах.Раздаточные материалы с информацией для пациентов о детской желтухе в удобном для печати виде доступны на английском и испанском языках по адресу https://familydoctor.org/familydoctor/en/diseases-conditions/jaundice.html.

Оценка повышенного уровня билирубина

Дифференциальный диагноз неонатальной гипербилирубинемии широк. В Таблице 36 перечислены наиболее частые причины; однако точка, в которой рекомендуется вмешательство, основывается на процентилях возраста младенца в часах, независимо от причины. Лабораторная оценка может варьироваться в зависимости от определенных показаний у младенца (Таблица 42).

Просмотреть / распечатать таблицу

Таблица 3

Дифференциальная диагностика неонатальной гипербилирубинемии

963 9771

Тип гипербилирубинемии	Гемолиз присутствует	Гемолиз отсутствует
Резус-фактор, минорные антигены Инфекция Редкие гемоглобинопатии: талассемия Дефекты ферментов эритроцитов: G6PD, пируваткиназа Нарушения мембран красных кровяных телец: сфероцитоз, овалоцитоз	Обычная желтуха грудного молока Младенец от матери с сахарным диабетом Внутренняя геморрагия Иммунологическая желтуха тромбоцитопения Мутации глюкуронилтрансферазы (т. е.д., синдром Криглера-Наджара, синдром Жильбера) Стеноз привратника
Конъюгированная	Общая цитомегаловирусная инфекция, холестаз гипералиментации, неонатальный гепатит, сепсис, фиброзная инфекция, инфекция мочевого тракта, инфекция мочевого тракта инфаркт, врожденные нарушения метаболизма (например, галактоземия, тирозиноз)

Таблица 3

Дифференциальный диагноз неонатальной гипербилирубинемии

903 903

903 Гемолиз

Тип гипербилирубинемии	Отсутствие гемолиза	Отсутствие гемолиза	Обычная несовместимость групп крови: ABO, резус-фактор, минорные антигены Инфекция Редкие гемоглобинопатии: талассемия Дефекты ферментов эритроцитов: G6PD, пируваткиназа Нарушения мембран красных кровяных телец: сфероцитоз, овалоцитоз	Обычная желтуха грудного молока с грудным молоком. h диабет Внутреннее кровотечение Физиологическая желтуха Полицитемия Редко Гипотиреоз Иммунная тромбоцитопения Мутации глюкуронилтрансферазы (i.(синдром Криглера-Наджара, синдром Жильбера) Стеноз привратника
Конъюгированная	Общая цитомегаловирусная инфекция, холестаз гипералиментации, неонатальный гепатит, сепсис, фиброзная инфекция, трактроз мочевыводящих путей, инфекция мочевого тракта инфаркт, врожденные нарушения метаболизма (например, галактоземия, тирозиноз)

Просмотреть / распечатать таблицу

Таблица 4

Лабораторная оценка гипербилирубинемии новорожденных

Желтуха	9000	Оценка	первые 24 часа	Уровень TSB или TcB
Чрезмерная желтуха для младенческого возраста	Уровень TSB или TcB
Получение светотерапии 000 или быстрое повышение уровня TSB 907 и тест Кумбса
	Общий анализ крови и мазок периферической крови
	Уровень конъюгированного билирубина
	Учитывать количество ретикулоцитов; Уровни G6PD и окиси углерода в конце прилива (скорректированные)
	Повторите измерение TSB через 4–24 часа
Уровень TSB приближается к порогу обменного переливания крови или не отвечает на фототерапию	Количество ретикатов; Уровни G6PD, альбумина и окиси углерода в конце течения (скорректированные)
Повышенный уровень конъюгированного билирубина	Посев мочи, анализ мочи
	40003 40003 40003 Оценка сепсиса более 3 недель) или больной младенец	Уровни TSB и конъюгированного билирубина
Результаты скрининга щитовидной железы и галактоземии новорожденных

Таблица 4

Лабораторная оценка неонатальной гипербилирубинемии

	Оценки
Желтуха в первые 24 часа	Уровень TSB или TcB
Желтуха чрезмерная для младенческого возраста	TSB703 903 902 Уровень фототерапии или TcB Увеличение уровня TSB быстро меняется	Группа крови и тест Кумбса
Общий анализ крови и мазок периферической крови
Уровень конъюгированного билирубина
Уровни G6PD и окиси углерода в конце прилива (скорректированные)
Повторите измерение TSB через 4–24 часа
Уровень TSB приближается к порогу обменного переливания крови или не отвечает на фототерапию	Количество ретикатов; Уровни G6PD, альбумина и окиси углерода в конце течения (скорректированные)
Повышенный уровень конъюгированного билирубина	Посев мочи, анализ мочи
	40003 40003 40003 Оценка сепсиса более 3 недель) или больной младенец	Уровни TSB и конъюгированного билирубина
Проверка результатов скрининга щитовидной железы новорожденного и галактоземии

Здоровый, доношенный (т. д., срок беременности 36 недель) младенец с умеренно повышенным уровнем билирубина не требует каких-либо лабораторных исследований, помимо измерения TSB. Младенцу с результатами физикального обследования, объясняющими уровень желтухи (например, большая гематома), не требуется дальнейшего обследования, хотя младенцу может потребоваться постоянное наблюдение. Другие лабораторные исследования следует рассмотреть, если младенцу требуется фототерапия (Рисунок 32) или если уровень TSB быстро увеличивается. Несовместимость по системе АВО и дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD) являются наиболее частыми причинами гемолитической анемии.При наличии этих состояний можно рассмотреть возможность фототерапии и обменного переливания крови при более низких уровнях TSB, поскольку эти состояния могут вызвать предсказуемо тяжелую гипербилирубинемию. Для выявления анемии в результате гемолиза следует сделать общий анализ крови.

Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение этого объекта на электронных носителях. Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии данной публикации.

Рис. 3.

Тестирование группы крови и Кумбса должно проводиться у всех младенцев, получающих фототерапию или у которых уровень билирубина быстро растет.2 У младенцев с изоиммунным гемолизом (несовместимость по системе ABO) тест Кумбса будет положительным, поскольку эритроциты младенца покрыты материнскими антителами. Эти клетки будут гемолизированы, что подвергнет ребенка риску тяжелой гипербилирубинемии. Хотя большинство тестов имеют низкую чувствительность и специфичность в отношении гемолиза, можно измерить скорость катаболизма гема и выработку билирубина путем измерения уровня окиси углерода в конце выдоха (с поправкой на уровни окружающей среды), поскольку окись углерода является побочным продуктом катаболизма гема.Повышенный уровень окиси углерода в конце выдоха может побудить врача заподозрить продолжающийся гемолиз и быть готовым к быстрому увеличению уровня билирубина.2

Скрининг дефицита G6PD следует рассматривать у младенцев с тяжелой желтухой, которые принадлежат к группам высокого риска, таким как лица африканского, средиземноморского, ближневосточного или юго-восточного азиатского происхождения2. Дефицит G6PD встречается у 11-13 процентов афроамериканцев, а G6PD был причиной ядерной желтухи у 26 из 125 пациентов (21 процент), согласно регистру ядерной желтухи. .20 Тестирование на G6PD является частью программ скрининга новорожденных в Пенсильвании и округе Колумбия.21

Уровень прямого билирубина должен быть получен у плохо выглядящих младенцев с желтухой или у детей с желтухой после трехнедельного возраста. Уровни, превышающие 20 процентов от уровня TSB, считаются повышенными. Поскольку повышенный уровень прямого билирубина может быть ранним признаком инфекции мочевыводящих путей, необходимо получить посев для анализа мочи.2,22. У плохо выглядящих младенцев следует рассмотреть возможность обследования на сепсис.Повышенный уровень прямого билирубина также может указывать на холестаз, особенно у младенцев, страдающих желтухой после трехнедельного возраста. Скрининг гипотиреоза и галактоземии и оценка холестаза показаны, если у младенца длительная желтуха без известной причины.2

Лечение гипербилирубинемии

Для младенцев с легкой желтухой (то есть, когда уровень билирубина не приближается к пороговому значению для фототерапии) , указано увеличение частоты кормлений.Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, должны продолжать грудное вскармливание независимо от того, требуется им фототерапия или нет. Прерывание грудного вскармливания и замена смеси могут снизить уровень билирубина, но оптимальное кормление грудью (от 8 до 12 раз в день) увеличивает удаление билирубина через желудочно-кишечный тракт и обеспечивает продолжение грудного вскармливания. Младенцы с недостаточным пероральным приемом пищи, чрезмерной потерей веса (более 12 процентов веса при рождении) или обезвоживанием должны получать дополнительное грудное молоко или смесь; добавление воды или воды с декстрозой не рекомендуется.Внутривенные жидкости следует вводить, если кормление безуспешно и ребенок обезвоживается.2

Врач должен учитывать измерения TSB, возраст ребенка в часах и наличие факторов риска, чтобы определить, когда начинать фототерапию (Рисунок 32) и обменное переливание крови. (Рисунок 42). Домашняя фототерапия может быть рассмотрена для младенцев с риском достижения порогового значения для интенсивной фототерапии2. Интенсивную фототерапию следует начинать, когда уровень TSB превышает порог в номограмме фототерапии AAP, основанный на возрасте и факторах риска.Каждая больница, которая заботится о новорожденных, должна иметь возможность проводить интенсивную фототерапию (т.е. облучение в сине-зеленом спектре [от 430 до 490 нм] не менее 30 мкВт на см ² на нм, доставляемое на как можно большую часть поверхности младенца. площадь по возможности). Частота мониторинга TSB во время интенсивной фототерапии определяется предыдущими измерениями (Таблица 52).

Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение этого объекта на электронных носителях. Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии данной публикации.

Рисунок 4.

Просмотр / печать таблицы

Таблица 5

Мониторинг TSB во время интенсивной фототерапии

0 ≥ 25 (428)

4–5 часов

Уровень TSB (мг на дл [мкмоль на л])	Повторить TSB
2–3 часа
20 (342) до 25	3–4 часа
14 (239) до менее чем 20
Продолжает уменьшаться	8–12 часов
Менее 14	Прекратить фототерапию; рассмотреть возможность восстановления уровня TSB через 24 часа после прекращения приема

Таблица 5

Мониторинг TSB во время интенсивной фототерапии

4–773 5 часов

Уровень TSB (мг на дл [мкмоль на л])	Повторить TSB
( 428)	2–3 часа
20 (342) до 25	3–4 часа
14 (239) до менее чем 20
Продолжает снижаться	8–12 часов
Менее 14	Прекратить фототерапию; рассмотреть возможность восстановления уровня TSB через 24 часа после прекращения лечения

Обменное переливание крови рекомендуется, когда уровень TSB превышает пороговое значение в номограмме обменного переливания крови AAP (Рисунок 42), основанное на возрасте и факторах риска, или если уровень TSB превышает 25 мг на дл (428 мкмоль на л).Младенца следует перевести в отделение интенсивной терапии новорожденных для немедленной интенсивной фототерапии и рассмотрения возможности обменного переливания крови. Любому младенцу с желтухой и признаками острой билирубиновой энцефалопатии следует немедленно проводить обменное переливание крови. Первоначальные симптомы включают плохое питание, гипотонию и летаргию. Ухудшение билирубиновой энцефалопатии характеризуется раздражительностью и гипертонусом, временами чередующимися с летаргией. Симптомы тяжелой билирубиновой энцефалопатии включают гипертонус, выпуклость, ретроколлис, опистотоноз, лихорадку и пронзительный крик.Обменное переливание крови должен выполнять только обученный персонал отделения интенсивной терапии новорожденных. Внутривенное введение гамма-глобулина является альтернативой младенцам с изоиммунной гемолитической болезнью (доза: от 0,5 до 1 г на кг в течение двух часов, при необходимости можно повторить через 12 часов) .2

Что такое желтуха и ядохимикат?

Желтуха — это желтый цвет кожи многих новорожденных. Желтуха возникает, когда в крови ребенка накапливается химическое вещество, называемое билирубином. Во время беременности печень матери удаляет билирубин для ребенка, но после рождения печень ребенка должна удалить билирубин.У некоторых детей печень может быть недостаточно развита для эффективного избавления от билирубина. Когда в теле новорожденного накапливается слишком много билирубина, кожа и белки глаз могут стать желтыми. Эта желтая окраска называется желтухой.

Если тяжелую желтуху не лечить слишком долго, она может вызвать состояние, называемое ядерной желтухой. Ядерная желтуха — это тип повреждения головного мозга, который может возникнуть в результате высокого уровня билирубина в крови ребенка. Это может вызвать атетоидный церебральный паралич и потерю слуха.Ядерная желтуха также вызывает проблемы со зрением и зубами, а иногда и умственную отсталость. Раннее выявление и лечение желтухи может предотвратить ядерную желтуху.

Признаки и симптомы

Желтуха обычно сначала появляется на лице, а затем переходит в грудь, живот, руки и ноги по мере повышения уровня билирубина. Белки глаз также могут выглядеть желтыми. Желтуху труднее увидеть у детей с более темным цветом кожи. Врач или медсестра могут проверить, сколько билирубина в крови ребенка.

Обратитесь к врачу вашего ребенка в тот же день , если ваш ребенок:

• Очень желтый или оранжевый (изменения цвета кожи начинаются с головы и распространяются на пальцы ног).
• С трудом просыпается или не спит совсем.
• Не кормит грудью и не сосет хорошо из бутылочки.
• Очень привередливый.
• Недостаточно мокрых или грязных подгузников (минимум 4-6 полностью влажных подгузников за 24 часа и 3-4 стула в день к четвертому дню).

Получите неотложную медицинскую помощь , если ваш ребенок:

• Плачет безутешно или на высоком уровне.
• Имеет дугообразную форму лука (голова или шея и пятки отогнуты назад, а тело вперед).
• Имеет жесткий, вялый или гибкий корпус.
• Со странными движениями глаз.

Диагностика

Как минимум, младенцев следует проверять на желтуху каждые 8–12 часов в течение первых 48 часов жизни. Когда ребенку от 3 до 5 дней, важно, чтобы его осмотрела медсестра или врач, потому что обычно в это время уровень билирубина у ребенка самый высокий.Вот почему, если вашего ребенка выписывают в возрасте до 72 часов, его следует осмотреть в течение 2 дней после выписки. Время посещения может варьироваться в зависимости от возраста вашего ребенка на момент выписки из больницы и других факторов.

Врач или медсестра могут проверить билирубин ребенка с помощью экспонометра, который надевается на голову ребенка. Это приводит к уровню чрескожного билирубина (TcB). Если он высокий, скорее всего, будет назначен анализ крови.

Лучший способ точно измерить билирубин — это взять небольшой образец крови из пятки ребенка.Это приводит к общему уровню билирубина в сыворотке (TSB). Если уровень высок, в зависимости от возраста ребенка в часах и других факторов риска, скорее всего, последует лечение. Также, вероятно, будут взяты повторные пробы крови, чтобы убедиться, что TSB снизится при назначенном лечении.

Лечение

Ни один ребенок не должен иметь повреждений мозга из-за невылеченной желтухи.

Во время лечения высокого уровня билирубина ребенка раздевают и помещают под специальное освещение. Свет не повредит малышу.Это можно сделать в больнице или даже дома. Может также потребоваться увеличить потребление молока ребенком. В некоторых случаях, если у ребенка очень высокий уровень билирубина, врач сделает переливание крови. Желтуху обычно лечат до того, как повредит мозг.

Не рекомендуется класть ребенка на солнечный свет как безопасный способ лечения желтухи.

Факторы риска

Около 60% всех младенцев страдают желтухой. У некоторых детей вероятность развития тяжелой желтухи и более высокого уровня билирубина выше, чем у других.Младенцы с любым из следующих факторов риска нуждаются в тщательном наблюдении и раннем лечении желтухи:

Недоношенные дети

Младенцы, родившиеся до 37 недель или 8,5 месяцев беременности, могут иметь желтуху, поскольку их печень не полностью развита. Молодая печень может быть не в состоянии избавиться от такого количества билирубина.

Младенцы с более темным цветом кожи

Желтуху можно пропустить или не распознать у ребенка с более темным цветом кожи. Осмотр десен и внутренней части губ может выявить желтуху.Если есть сомнения, следует сделать анализ на билирубин.

Истоки восточноазиатского или средиземноморского происхождения

Ребенок, родившийся в семье из Восточной Азии или Средиземноморья, имеет более высокий риск развития желтухи. Кроме того, некоторые семьи наследуют заболевания (например, дефицит G6PD), и их дети с большей вероятностью заболеют желтухой.

Проблемы с кормлением

У ребенка, который плохо ест, не мочится или не стул в первые несколько дней жизни, вероятность развития желтухи выше.

Брат или сестра с желтухой

У ребенка, у которого была желтуха сестра или брат, вероятность развития желтухи выше.

Ушиб

У ребенка с синяками при рождении выше вероятность развития желтухи. Синяк образуется, когда кровь вытекает из кровеносного сосуда, из-за чего кожа становится черно-синей. Заживление больших синяков может вызвать высокий уровень билирубина, и у вашего ребенка может появиться желтуха.

Группа крови

Женщины с группой крови O или резус-отрицательным фактором крови могут иметь детей с более высоким уровнем билирубина. Матери с резус-несовместимостью следует назначить Рогам.

• Если тяжелую желтуху не лечить слишком долго, она может вызвать повреждение головного мозга и состояние, называемое ядерной желтухой.
• Ранняя диагностика и лечение желтухи могут предотвратить появление ядерной желтухи.
• Если вы опасаетесь, что у вашего ребенка может быть желтуха, немедленно обратитесь к врачу. Попросите сделать тест на желтуху и билирубин.

Если вас это беспокоит

Если вы подозреваете, что у вашего ребенка желтуха, немедленно позвоните и обратитесь к врачу. Спросите у врача или медсестры вашего ребенка о тесте на билирубин на желтуху.

Если у вашего ребенка желтуха, важно серьезно отнестись к ней и придерживаться плана последующего наблюдения и рекомендаций по уходу.

Убедитесь, что ваш ребенок ест достаточно. Процесс удаления шлаков также удаляет билирубин из крови вашего ребенка. Если вы кормите грудью, вы должны кормить ребенка грудью не менее 8–12 раз в день в течение первых нескольких дней. Это поможет вырабатывать достаточно молока для ребенка и поможет снизить уровень билирубина у ребенка. Поддержка и советы кормящих матерей могут увеличить шансы на успешное кормление грудью. Если у вас возникли проблемы с кормлением грудью, обратитесь за помощью к врачу, медсестре или тренеру по грудному вскармливанию.

Неонатальная желтуха — AMBOSS

Последнее обновление: 30 декабря 2020 г.

Резюме

Неонатальная желтуха — одно из наиболее распространенных состояний, возникающих у новорожденных, и характеризуется повышенным уровнем билирубина в крови (общая концентрация билирубина в сыворотке> 5). мг / дл или> 85,5 мкмоль / л). Наиболее частой причиной желтухи новорожденных является физиологическое повышение уровня неконъюгированного билирубина, которое возникает в результате гемолиза гемоглобина плода и незрелого метаболизма билирубина в печени.Физиологическая желтуха новорожденных безвредна и возникает у большинства младенцев между вторым и восьмым днем ​​жизни. Патологическая желтуха новорожденных может быть конъюгированной или неконъюгированной и обычно является симптомом основного заболевания. Возможные состояния включают гемолитические анемии, несовместимость групп крови, синдром Жильбера и синдром Криглера-Наджара, дефицит G6PD и врожденные препятствия оттока желчных путей. Гипербилирубинемия может вызвать сонливость и плохое питание у новорожденного, а в тяжелых случаях неконъюгированный билирубин может проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать необратимые неврологические нарушения (ядерная желтуха).Степень гипербилирубинемии можно измерить чрескожным измерением и / или измерением билирубина в сыворотке крови. Методы лечения включают фототерапию, внутривенное введение иммуноглобулина (ВВИГ) и обменное переливание крови в дополнение к специфическим методам лечения соответствующих основных состояний. Лечение направлено на снижение риска возникновения ядерной желтухи и, следовательно, необратимых неврологических осложнений.

Классификация

Этиология

Патологическая конъюгированная гипербилирубинемия ^[1]

• Снижение экскреции билирубина
• Внутрипеченочная патология

Патологическая неконъюгированная гипербилирубинемия

Патофизиология

Подтипы и варианты

Желтуха грудного вскармливания ^[2]

Желтуха грудного молока ^[2]

0

Клинические признаки

Диагностика

Физиологическая желтуха новорожденных — это диагноз исключения.Лабораторные исследования должны прежде всего исключить все патологические причины желтухи новорожденных.

Желтуха у доношенных новорожденных младше 24 часов всегда является патологией.

Лечение

Фототерапия ^{[3] [5] [6]}

Фототерапия является основным методом лечения новорожденных с неконъюгированной гипербилирубинемией.

• Показания
• Процедура
  • Воздействие синего света (не УФ, длина волны: 420–480 нм) → фотоизомеризация (основной механизм) и фотоокисление (второстепенный механизм) неконъюгированного (гидрофобного) билирубина в коже до водорастворимых форм → выведение водорастворимых форма в моче и / или желчи
  • Продолжается до уровня общего билирубина
  • Достаточное количество жидкости для предотвращения обезвоживания
  • Защита глаз для предотвращения повреждения сетчатки
• Противопоказания
• Побочные эффекты

Обменное переливание крови

Самый быстрый метод снижения концентрации билирубина в сыворотке крови

• Показания
• Процедура
• Побочные эффекты

• Показания: используется в случаях с иммунологически опосредованными состояниями или при наличии несовместимости резус-фактора, ABO или других групп крови, вызывающих выраженную желтуху новорожденных.
• Диапазон доз для ВВИГ: 500–1000 мг / кг.

Прогноз

• В большинстве случаев благоприятный
• В редких случаях может возникнуть ядерная желтуха, приводящая к стойким неврологическим последствиям.

Профилактика

Нарушение энтерогепатической циркуляции при адекватном энтеральном питании ^[3]

• Частые кормления грудным молоком
• Богатое белком питание в виде грудного молока или специальных смесей
• В случае обезвоживания кормление, богатое белком, предпочтительнее глюкозы или воды.

Ссылки

1. Gottesman LE, Del Vecchio MT, Aronoff SC.Этиологии конъюгированной гипербилирубинемии в младенчестве: систематический обзор 1692 субъектов. BMC Педиатр . 2015; 15
   (1).
   DOI: 10.1186 / s12887-015-0506-5. | Открыть в режиме чтения QxMD

2. Неонатальная гипербилирубинемия.
   http://www.pathophys.org/neonatal-hyperbilirubinemia/ .
   Обновлено: 1 января 2018 г.
   Доступ: 27 января 2018 г.

3. Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии.Лечение гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 и более недель. Педиатрия . 2004; 114
   (1): с.297-316.

4. Maisels MJ, Kring E. Уровни чрескожного билирубина в первые 96 часов в нормальной популяции новорожденных со сроком беременности> или = 35 недель. Педиатрия . 2006; 117
   (4): с.1169-1173.
   DOI: 10.1542 / peds.2005-0744. | Открыть в режиме чтения QxMD

5. Портер М.Л., Деннис Б.Л.Гипербилирубинемия у доношенных новорожденных. Врач Фам . 2002; 65
   (4): с.599-606.

6. Вудгейт П., Жардин Л.А. Желтуха новорожденных: фототерапия. BMJ Clin Evid . 2015; 2015 г.
   .

7. Sawyer TL.