Обработка пролежней алгоритм выполнения: Профилактика пролежней, алгоритм выполнения

Обработка пролежней алгоритм действий ухаживающего за лежачим больным

Продолжительное и непрерывное давление на кожу приводит к развитию пролежней. Данное явление, как правило, возникает у больных, прикованных к постели или инвалидному креслу на длительное время. Чаще всего поражаются выступающие места тела, которые контактируют с твердой поверхностью: пятки, лодыжки, позвоночник, локти и др.

Специалисты клиники реабилитации Юсуповской больницы в Москве оказывают профессиональный уход, с соблюдением всех необходимых правил обращения с тяжелобольными пациентами. Внимательный, чуткий медперсонал прикладывает все усилия для предупреждения возникновения пролежней у обездвиженных больных. С лечащим врачом обсуждается любая манипуляция. Профилактика пролежней в Юсуповской больнице включает использование современных препаратов, эффективных для предотвращения повреждения кожи. Кроме того, в клинике применяются специальные противопролежневые матрасы, поверхность которых имеет особый рельеф.

Причины развития пролежней

Как правило, пролежни развиваются у одиноких, немощных людей, у которых в силу преклонного возраста и сложившихся обстоятельств отсутствует возможность должного ухода. Из-за длительного пребывания в статичном положении в определенном участке кожи нарушается кровоснабжение, в результате чего начинает формироваться пролежень.

Подобные повреждения требуют достаточно долгого лечения, особенно если они были обнаружены на поздних, запущенных стадиях.

Выделяют основные причины развития пролежней:

• длительное нахождение в одном и том же положении – в некоторых случаях даже нескольких часов достаточно для повреждения кожного покрова;
• неконтролируемое мочеиспускание, дефекация – наличие излишней влажности может провоцировать раздражение;
• отсутствие у тяжелобольного пациента возможности самостоятельного обслуживания;
• дефицит питательных веществ, поступающих к кожным покровам;
• повышенное потоотделение, связанное с психологическими проблемами.

Профилактика пролежней: алгоритм выполнения действий в Юсуповской больнице

Систематическое проведение профилактических мероприятий позволяет предотвратить развитие пролежней у лежачих больных.

В клинике реабилитации Юсуповской больницы строго соблюдаются следующие принципы профилактики пролежней у больных, прикованных к кровати вследствие перенесенного тяжелого заболевания или перелома костей:

• постоянно поддерживается максимальная чистота тела пациента, его постельного и нательного белья;
• каждые два часа изменяется положение тела больного;
• используется специальное оборудование;
• персонал следит за созданием комфортных климатических условий в палате, где находится пациент;
• появившиеся ранки тщательно обтираются и обрабатываются специальными противопролежневыми средствами;
• пациентам предоставляется правильное, сбалансированное питание, обогащенное белковыми продуктами.

Обработка пролежней: алгоритм выполнения манипуляций

Перед процедурой необходимо тщательно вымыть руки, надеть резиновые перчатки.

Подготовить раствор нашатырного спирта (0,5%) или раствор камфорного спирта (10%), поролоновую губку, ватно-марлевые тампоны и чистое полотенце.

Внимательно изучить кожные покровы пациента для обнаружения воспалительных очагов.

Перевернуть больного на бок, после чего обработать спину, ягодицы, верхние и нижние конечности. Особенно тщательно следует очистить естественные складки на теле пациента. Начисто вымытая кожа больного протирается с помощью сухого мягкого полотенца.

После того, как обработана спина и бок, больного необходимо перевернуть на другой бок. Тщательно обработать область паха и подмышек. Использование специальных присыпок, масел или мазей позволяет предотвратить образование опрелостей.

При отсутствии пролежней поверхность кожи следует промыть теплой воды. На места, наиболее подверженные развитию пролежней, нужно нанести противопролежневые средства массажными движениями.

Необходимо систематически осматривать постельное белье, устраняя складки, инородные предметы, крошки и т.п.

В завершении процедуры снять перчатки и вымыть руки хозяйственным или антибактериальным мылом.

Благодаря ежедневному кропотливому труду медперсонала клиники реабилитации Юсуповской больницы, их высокой компетенции, выдержке, физической и моральной поддержке своих пациентов достигаются высокие результаты лечения пролежней.

В современных палатах клиники соблюдается оптимальный температурный режим и влажность воздуха. Комнаты регулярно проветриваются, проводится влажная уборка.

Для пациентов, не утративших возможность двигать конечностями, разрабатываются индивидуальные программы занятий лечебной физкультурой, позволяющей улучшить общее состояние больного, активизировать процессы регенерации. Кроме того, проводится массаж. При полной обездвиженности пациента для облегчения его пребывания в лежачем положении используются различные валики, резиновые круги, подлокотники и т.д.

Особое внимание в Юсуповской больнице уделяется рациону питания пациентов. В него входит большое количество продуктов с высоким содержанием белка, а также разнообразные каши, бульоны, овощи и фрукты. У лежачих больных ослаблена деятельность пищеварительной системы, поэтому им необходима определенная диета, без жареных, копченых, острых и жирных блюд. Благодаря подобным ограничениям уменьшается нагрузка на организм, что способствует более комфортному состоянию. Строго контролируется и режим питья.

Пролежни являются очень неприятным и тяжелым заболеванием, однако своевременное обнаружение и качественное лечение в значительной мере повышают шансы больного на скорейшее выздоровление. Пациентам Юсуповской больницы оказывается весь комплекс медицинских услуг по доступным ценам, что позволяет предупредить развитие пролежней и облегчить состояние больных.

Узнать стоимость пребывания в клинике реабилитации и записаться на прием к специалисту можно по телефону Юсуповской больницы или на нашем сайте через форму обратной связи.

190. Обработка пролежней.

Пролежни
— некроз мягких тканей, обусловленный
нарушением кровообращения в них
вследствие сдавления.
Диагностика:

—
бледность кожи, затем цианоз; отечность
тканей;

—
отслойка эпидермиса;

—
пузырьки с красно-бурым содержимым;

—
красноватые или фиолетовые ранки,
образующиеся после опорожнения пузырьков;

—
некроз кожи и глубже лежащих тканей, а
в тяжелых случаях -надкостницы и
поверхностных слоев кости в виде сухой,
а при присоединении инфекции — влажной
гангрены.

Профилактика
пролежней:

—
поворачивать больных в постели через
каждые 2 часа и оставлять в этом положении
на несколько минут;

—
следить за чистотой постельного и
нательного белья, на нем не должно быть
складок. Необходимо 2-3 раза в день
перестилать постель больного;

—
следить за чистотой кожных покровов;

—
делать легкий массаж, протирать кожу
раствором камфорного спирта, туалетной
водой, присыпать тальком;

—
под крестец и копчик подкладывать
резиновый круг или резиновое судно,
покрытое пленкой, под пятки и локти
подкладывать ватно-марлевые круги;

—
своевременное удаление дренажей,
трахеостом, замена гипсовой повязки
или лечебной шины при появлении болей
в областях, где потенциально могут
образовываться пролежни.

—
кожу в местах мацерации обмывать холодной
водой с мылом, протирать спиртом и
припудривать.

Обработка
пролежней:

а) При первой стадии пролежней
(появление участков красного или
синюшно-красного цве­та без чётко
определённых границ) следует обрабатывать
поражённые участки одним из раство­ров:
10% раствором камфоры, 1% спиртовым
раствором салициловой кислоты, 5-10%
спиртовым раствором йода, 1% спиртовым
раствором бриллиантового зелёного или
смесью 70% раствора этилового спирта
пополам с водой.

б) При появлении пузырьков
(вторая стадия пролежней) их необходимо
смазывать 1-2% спиртовым раствором
бриллиантового зелёного или 5-10% раствором
калия перманганата, пора­жённую кожу
вокруг пузырьков — обрабатывать 10%
раствором камфоры или смесью 70% раство­ра
этилового спирта пополам с водой.

в) Если пузырьки начинают
лопаться и образуются язвы (третья
стадия пролежней), необ­ходимо
накладывать на поражённую область
мазевые повязки с 1% хлорамфениколовой
эмульси­ей и др.

г)
При четвёртой стадии пролежней (некроз
кожи, подкожной клетчатки и других
мягких тканей) показано хирургическое
лечение — удаление омертвевших тканей
и очищение раны. Затем на рану накладывают
повязку с 0,5% раствором калия перманганата;
при наличии гноя рану про­мывают 3%
раствором водорода перекиси или 0,5%
раствором калия перманганата и др.
Поверх­ность пролежней покрывают
асептической повязкой.

В
настоящее время для профилактики
пролежней разработана так называемая
противопролежневая система,
представляющая собой
специально сконструированный матрас.
Благодаря автоматическому
компрессору ячейки матраса заполняются
воздухом каждые 5-10 мин,
вследствие
чего изменяется степень
сдавления тканей больного.
Массаж тканей путём
изменения давления на
поверхность тела пациента
поддерживает в них нормальную
микроциркуляцию крови,
обеспечивая снабжение
кожи и подкожной клетчатки питательными
веществами и кислородом.

алгоритм выполнения процедуры в домашних условиях, современные средства для лечения и профилактики недуга у тяжелобольных

Больной, вынужденный постоянно лежать, нуждается в постоянном уходе и внимательном наблюдении за состоянием его тела. Если с основным заболеванием получилось справиться, необходимо так же пристально следить и ухаживать за ним. На теле, находящимся без движений образуются пролежни.

Пролежни – нездоровое ухудшение участков тела из-за нарушения кровообращения в связи с продолжительным сдавливанием.

Если больной истощен, то пролежни появляются в короткий срок.

Зачем обрабатывать?

Проявление заболевания может возникнуть в любом месте на теле:

• Если длительное положение тела лежа на спине, то пролежни прогрессируют на пояснице, крестце, на затылке, ягодицах и пятках.
• Лежа на боку пострадают плечи, боковая часть таза и ног.

Если пролежни уже появились, то под это место нужно положить надувной круг, валик или подушку, чтобы восстановить приток крови и избежать прикосновения пораженного участка с твердой поверхностью.

Во избежание распространения очага заболевания рекомендуется обрабатывать пролежни на ранних этапах развития.

Как правило, это длительный процесс. Если упустить начало появления болезни, то появятся участки разложения ткани.

Важно! В сестринском деле для скорейшего заживления тканей обязательно соблюдать очередность всех направленных действий. Выбирая лекарственные препараты и применяя народные методы лечения – необходимо посоветоваться с врачом.

Современные средства лечения

Методов лечения болезни и средств, применяемых при этом, большое количество.

Главное найти метод лечения подходящий конкретно взятому больному. То, что вылечит одного больного – другому принесет вред. Все сугубо индивидуально.

1. Масло облепихи или сафлоры японской. Применяется на первой стадии появления пролежней. Ускоряет обновление кожи, улучшает кровообращение и сосуды становятся крепче.
2. Хлоргексидин и препараты, заживляющие раны: Солкосерил, Актовегин,Мультиферм – вторая стадия болезни. Являются признанными обеззараживающими средствами.
3. Все противовоспалительные препараты: Гидрокортизон, Альгофин, Дексаметазон, Вулназан, Трипсин, Куриозин, Винилин, Бипантен, Террилитин, Химотрипсин. Повязки Протеокс–ТМ или ПАМ-Т, губчатая повязка Биатен и гель Пурилон – третья.
4. Применяют хирургическое вмешательство при четвертой стадии, так же мази и присыпки. Показана лазерная терапия, электрофорез антибиотических препаратов, УВЧ-воздействие на пролежни, фонофорез антисептических препаратов.

Справка! Гелевые повязки и аппликации с антисептическими веществами стоят в аптеках довольно дорого, но их положительное действие на пролежни у тяжелобольных видно с первого применения.

Посмотрите видео, в котором описаны средства для лечения пролежней в домашних условиях:

Чем нельзя мазать?

Существуют методы лечения, которые только усугубляют течение болезни.

1. Йод – это спиртовой раствор, который при пролежнях применять категорически противопоказано. Можно получить химический ожог кожи, ускорив тем самым течение болезни.
2. Зеленка – противопоказано. Разрушающе действует на клетки кожи, чрезмерно подсушивая их, от чего появляются мелкие трещины, усугубляющие некротический процесс. Даже на начальной стадии болезни.
3. Раствор марганцовки – запрещено. Так же ускоряет процесс разрушения клеток кожи, слишком сильно ее подсушивая.
4. Перекись водорода применяется при начальной стадии пролежней, как правило, на 1 и 2. После ее применения раны промыть фурацилином и наложить повязку.

Внимание! Покрасневшие участки тела массировать нельзя.

Смазывать маслом или лекарственным средством необходимо максимально легко, еле касаясь поврежденных мест. Иначе произойдет травмирование кожи и начнется воспалительный процесс.

Алгоритмы выполнения процедуры в домашних условиях

При устранении пролежней популярны и действенны способы, приготовленные в домашней обстановке.

• Шампунь с водкой. Выбирается шампунь без каких – либо добавок и перемешивается с водкой, в пропорции – 1/1. Этим составом смачивается губка и обрабатывается травмированная часть тела. Применяется до полного излечения пролежней.
• Эфирные масла герани, мирры, лаванды, петитгрейна, чайного дерева и мацерата зверобоя. Всего из нескольких капель компонентов сделать компресс раз в день, и результат будет почти мгновенный.
• Камфорное масло. Противовоспалительное, антисептическое и обезболивающее средство. Лучше применять в виде мазей на начальной стадии развития. Не смазывать открытые язвы.
• Болтушка из камфорного спирта и шампуня — равными частями по 100 гр. Успокаивает и появляется ощущение свежести.
• Шарики от пенопласта. Наполняется шариками наволочка и подложить под больные места. Возобновляется кровообращение, и раны проходят.
• Еловая смола, растительное и сливочное масло, плюс пчелиный воск. Пропорция – 1:2:2:1. На водяной бане нагреть смесь, проварить 3 часа. Обрабатывать пролежни. Состав хранить в холоде.
• Пчелиный воск распустить в подсолнечном масле. Наносить остывшую смесь на места поражения. Раны быстро затягиваются.

Для обработки пролежней широко применяются продукты, которые есть в каждом доме.

Самые эффективные средства на основе продуктов питания:

1. Пчелиный воск, елей и сахар. Смешиваются ингредиенты, нагреваются на плите, охлаждаются и наносят смесь на язвы. Хранить в прохладе и темноте.
2. Сода. 1 ст.ложку залить кипятком и опустить в раствор полотенце, затем приложить на больной участок. Когда остынет – убрать. На полотенце отпечатаются гнойные выделения. Применять, пока выделений не будет.
3. Кисломолочные продукты. 1 раз в день обрабатывать жирными сливками. Сливки должны быть без всяких примесей.
4. Репчатый лук. Несколько измельченных луковиц пожарить в растительном масле до золотистого цвета, потом процеженное масло добавить в воск. Смазывать язвы два раза в день. Мазь держать в холодном месте.
5. Козий жир. Смешать козий жир, соль и измельченный репчатый лук. Смазывать больные участки. Данный метод весьма болезненный, но очень действенный.
6. Крахмал. Действует как присыпка. Препятствует загниванию и образованию бактерий.

Справка! Для лечения пролежней используют и лекарственные травы: кора дуба заваривается, настаивается, и этим обрабатываю поврежденные места, цветы календулы заливают водкой, и через 14 часов смазывают пролежни, свежие листья бузины смачивают в молоке и накладывают на язвы.

Как правильно обрабатывать пролежни рассказывается на видео:

Лечение пролежней домашними средствами так же эффективно, как и лечение в стационаре. Болезнь отступает уже через несколько месяцев.

Главными составляющими в этом заболевании является терпение и своевременная профилактика.

Больного следует часто переворачивать, обеспечить ему правильное питание и питьевой баланс. При должном и внимательном уходе пролежни, как правило, не образуются.

СОП Профилактика пролежней пациентов — алгоритм

Полный текст статьи:

СОП Профилактика пролежней

Пролежни – это повреждение кожных покровов, развивающееся у ослабленных лежачих больных с нарушенной микроциркуляцией, на тех областях тела, которые подвергаются постоянному давлению, срезывающей силе и трению.

Потенциальными местами образования пролежней могут быть все места над костными выступами на теле, которые сдавливаются при лежании или сидении. В этих местах слабее всего выражена подкожно-жировая клетчатка, давление костных выступов выражено сильнее всего. Если больной лежит на спине — этими местами являются крестец, пятки, седалищные бугры, локти, лопатки, затылок. Если на боку — на бедре сбоку (область большого вертела), по бокам лодыжек и коленей. Если пациент лежит на животе — область лобка и скулы.

Выделяют 4 стадии пролежней, каждая из которых развивается в связи с динамическим прогрессом предыдущего этапа болезни. Все 4 стадии отмирания клеток кожного покрова можно лечить. В зависимости от степени повреждения назначаются соответствующие меры проведения медикаментозного или хирургического лечения.

Стадии пролежней:

 1 стадия: Устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены. 

2 стадия: Стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов(некроз) с распространением на подкожную клетчатку.

3 стадия: Разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.

4 стадия: Поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и или костные образования

Цель: Повышение качества жизни пациентов, имеющих риск развития пролежней. Повышение качества и снижение стоимости лечения пациентов.

Область применения: отделение медицинской реабилитации, неврологическое отделение, терапевтическое и отделение анестезиологии и реанимации.

Где: Палата интенсивной терапии, общие палаты.

Когда: Нахождение пациента на стационарном лечении.

Ответственность: Ответственным лицом за проведение манипуляции в соответствии с требованиями СОП является медицинская сестра отделения. Контроль над соблюдением СОП осуществляет старшая медицинская сестра структурного подразделения

Нормативно-справочная документация


• СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»


• СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами»


• ГОСТ Р 56819-2015 «Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней»


• ГОСТ Р 52623.3-2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Манипуляции сестринского ухода»

Основная часть СОП


Оценка степени риска развития пролежней


1. Представиться, идентифицировать пациента по медицинским документам (спросить ФИО полностью, дату рождения)


2. Объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача.


3. Приготовить: спирт этиловый 70%, перчатки нестерильные.


4. Обработать руки гигиеническим способом, надеть перчатки.


5. Оценка степени риска развития пролежней осуществляется по шкале Ватерлоу, которая применима ко всем категориям пациентов. При этом проводится суммирование баллов по 10 параметрам (приложение 1).


6. Сообщить пациенту результат обследования.


7. Уточнить у пациента его самочувствие.


8. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации.


При наличии расстройств речи, сознания, когда собрать анамнестические сведения невозможно, медсестра должна получить их у родственников пациента, а также воспользоваться медицинской документацией. Оценка результатов производится путем сопоставления полученных данных с данными нормы, указанными в таблице, которая в данном случае используется.

Оценка степени тяжести пролежней


1. Представиться, идентифицировать пациента по медицинским документам (спросить ФИО полностью, дату рождения)


2. Объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача.


3. Отрегулировать высоту кровати.


4. Приготовить: спирт этиловый, стерильные марлевые салфетки, источник дополнительного освещения, перчатки стерильные.


5. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.


6. Надеть перчатки.


7. Помочь пациенту лечь на живот или на бок.


8. Осмотреть места образования пролежней. В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются.


Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.


Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.


9. Оценить: локализацию, окраску кожных покровов, наличие запаха и боли, глубину и размер поражения, наличие и характер отделяемой жидкости, отечность краев раны, наличие полости, в которой могут быть сухожилия и или костные образования.


10. При необходимости применять стерильные пинцеты и стерильные салфетки, перчатки.


11. Сообщить пациенту результат исследования.


12. Подвергнуть к утилизации использованный материал и перчатки. «Класс Б»


13. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.


14. Уточнить у пациента его самочувствие.


15. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации.

Профилактические мероприятия:


1. Размещение пациента на функциональной кровати.


2. Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно, с помощь других подручных средств перемещаться из кровати.


3. Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см.


4. Под стопы помещаются поролоновые прокладки, толщиной не менее 3 см.


5. Постельное бельё – хлопчатобумажное. Одеяло – легкое.


6. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона.


7. Изменение положения тела осуществлять каждые 2часа, в том числе в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера (должно совпадать со временем приема пищи), положение «на боку», положение Симса, положение «на животе» (по согласованию с врачом).


8. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню.


9. Массаж всего тела, в том числе около участков риска (в радиусе не менее 5см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу.


10. Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями.


11. Использовать непромокаемые пеленки и памперсы, уменьшающие чрезмерную влажность.


12. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении – подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости – увлажнять кремом.


13. При каждом перемещении – осматривать участки риска.


14. Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.


15. Максимально расширять активность пациента: обучать его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры, поворачиваться, подтягиваться, используя поручни кровати, обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его старания.


16. Результаты осмотра – записывать в листе регистрации противопролежневых мероприятий.

Параметры оценки и контроля качества выполнения методики:


— соблюдение технологии выполнения манипуляции,


— своевременность выполнения процедуры,


— отсутствие развития осложнений


— обеспечение инфекционной безопасности проведения процедуры,


— наличие записи о выполнении назначения в медицинской документации,


— удовлетворенность пациента качеством проведения процедуры,


— удовлетворенность врача качеством проведенной манипуляции

Распределение данного СОПа


Экземпляр Подразделение


Оригинал Главная медицинская сестра


Копия Старшие медсестры отделений, на рабочих местах

Ответственные исполнители ознакомлены и обязуются исполнять:


№ п/п Фамилия Подпись Дата

Профилактика и обработка пролежней у лежачих больных, алгоритм действий

Снижение жизненного тонуса, упадок сил, различные травмы и заболевания приковывают многих пожилых людей к постели. Неправильный, непрофессиональный уход за тяжелобольным может привести к образованию пролежней – участков омертвения (некроза) кожи, мягких тканей. Лечить их очень сложно. Доказано, что их возникновение снижает выживаемость среди немощных пациентов на 40%. Именно поэтому важна профилактика пролежней у лежачих больных после перелома, перенесенной операции или в других случаях.

Симптомы

Выделяют несколько этапов некрозов:

• 1. Появляются покраснения, которые постепенно проходят после смены позы, массажа.
• 2. Присутствует стойкое покраснение. Возможны разнообразные нарушения кожного покрова – поверхностные наросты, пузыри, эрозии и др.
• 3. Явно выраженные поражения кожных покровов. Язвы имеют углубления, наполнены желтой жидкостью, источают неприятный запах.
• 4. Глубокие омертвевшие участки. Некроз доходит до мышечной массы.

Причины образования пролежней

На появление пролежней влияют внешние и внутренние факторы. К первым относят условия, в которых находится лежачий пациент, уход за ним. Ко вторым — общее состояние организма (истощение или избыточный вес, обезвоживание), иммунитет, наличие определенных заболеваний:

• Анемии;
• Травм головного, спинного мозга;
• Сердечной недостаточности;
• Атеросклероза и др.

Доказано, что высокий риск развития пролежней существует у пациентов с травмами позвоночника, спинного мозга. При несоблюдении профилактических процедур вероятность омертвения тканей достигает 95 %.

Внешние причины развития пролежней: влажность, давление, трение, сдвиги тканей. Они могут обуславливаться:

• Нарушениями правил гигиенического ухода, несвоевременной заменой постельного и личного белья;
• Присутствием на теле фиксирующих материалов – гипсовых повязок, шин;
• Неправильным выполнением перемещения тяжелобольного в кровати;
• Использованием синтетического белья – нарушается воздухообмен, тело «не дышит»;
• Складками на простыне и наволочке, наличием в постели крошек и др.

Наиболее подверженные области

Статистика показывает, что пролежни часто образуются в местах с низким содержанием клетчатки, жировой ткани. Их вероятное развитие также определяется основным положением тела. Поэтому любая памятка по уходу за лежачим в домашних условиях рекомендует частое переворачивание.

Вероятными местами локализации образований являются:

• Большие вертела бедренных костей;
• Грудной отдел позвоночника;
• Ушные раковины, локти, пятки;
• Крестец.

Также высока вероятность отмирания тканей на затылке, лопатках, лодыжках, пальцах стоп.

Профилактика и лечение пролежней

Понимая свою несостоятельность, лежачие больные часто стараются лишний раз не беспокоить своих близких. Они не жалуются на дискомфорт или боли. Однако требуют постоянного внимания. Для предупреждения образования пролежней специалисты разработали алгоритм действий для родственников и сиделок. Он включает:

• Приобретение специального матраса, кровати или др.;
• Грамотный присмотр за близким – трудоемкий многогранный процесс, который под силу далеко не каждому;
• Сбалансированное здоровое питание – дает организму необходимые элементы для полноценного функционирования каждой клетки. Меню подбирается индивидуально с учетом особенностей пациента. Обычно в рацион включаются овощи и фрукты, рыба, каши. Рекомендуется ежедневно выпивать не менее 1,5 л воды;
• Комплексное профессиональное лечение – врач должен учитывать особенности состояния пациента, дополнительно назначать средства для профилактики пролежней, иммуностимулирующую терапию.

Для работающих родственников оптимальным решением может стать спецучреждение, подборка пансионатов с уходом за лежачими больными. В них созданы комфортные условия, имеются медицинские кровати с противопролежневыми матрасами.

Правила ухода за лежачим человеком

Мероприятия по заботе за немощным человеком должны включать:

• Регулярное осуществление гигиенических процедур – при этом следует осматривать кожу на предмет вероятных поражений, опрелостей. Протирать тело лучше влажными салфетками, мягкой губкой. Не стоит растирать кожу полотенцем, следует производить промакивающие движения;
• Постоянную смену положения тела – рекомендуется переворачивать больного каждые 2 часа. В ночное время промежутки можно увеличивать. Если человек может делать это самостоятельно, ему стоит установить на гаджете напоминание. Манипуляции важно проводить бережно, предотвращать образование складок. Чтобы менялись участки опоры, рекомендуется использовать специальные матрасы, подушки, валики;
• Замену постельного белья по мере загрязнения. Застилать простынь лучше в натяжку, это исключит образование складок. Также следить, чтобы на белье не было швов, которые помешают комфорту больного;
• Использование взрослых одноразовых подгузников, пеленок – важно проводить замену изделий в соответствии с требованиями производителя;
• Прием воздушных ванн – телу полезно «дышать», перед началом процедуры важно убедиться в отсутствии сквозняков;
• Проведение массажей – при отсутствии навыков лучше заручиться помощью профессионала.

Методы лечения пролежней

Ранние стадии некроза лечатся в домашних условиях. Если поражение значительно, то требуется госпитализация. Для заживления язв предлагаются медицинские средства и народные рецепты.

Профессиональная обработка пролежней у лежачих больных проводится разнообразными кремами, гелями. Они оказывают несколько действий: удаляют гной, подсушивают, способствуют улучшению местного кровообращения и регенерации тканей. Народная медицина предлагает массу отваров и мазей, которые эффективны на начальных этапах поражения.

Пролежни – настоящая беда для лежачего больного. Образовываются они очень быстро и плохо заживают. Именно поэтому так важно обеспечить родственнику качественный уход. Для этого придется тратить много сил и времени либо довериться профессионалам.

Важно! Информация, представленная в статье, носит исключительно ознакомительный характер. Опубликованные материалы не призывают к самостоятельному лечению. Поставить диагноз и назначить адекватное лечение может только врач. Посещение и консультация квалифицированного специалиста строго обязательны!

Уход за пожилыми людьми с пролежнями в пансионате в Краснодаре

Пролежни неизбежно появляются у парализованных больных и недееспособных спустя определенный период неподвижного образа жизни. Эта проблема очень опасна и требует деликатного ухода, постоянного наблюдения и тщательной гигиены. К сожалению, уход за пролежнями в домашних условиях практически всегда не дает нужного эффекта и со временем ситуация только осложняется. Если вы столкнулись с такой проблемой, начать уход за пожилыми людьми с пролежнями в пансионате в Краснодаре следует как можно быстрее.

Записаться на экскурсию

Профилактика пролежней у лежачих больных

Все прикованные к постели люди попадают в зону риска появления пролежней. Изначально болезнь проявляется как незначительные покраснения или пятна, но очень быстро прогрессирует до полного отмирания кожных тканей. Появляются раны, которые могут поражать проблемные участки вплоть до кости, болезнь почти всегда носит необратимый характер при неправильном уходе. Это не только выглядит ужасающе, но и доставляет невыносимые страдания тяжелобольному. Поэтому, если вы понимаете, что надежды на реабилитацию нет и больной уже не встанет, надежнее всего будет оформить сестринский уход и профилактику пролежней в специализированном пансионате. В нашем центре «Родительская усадьба» в Краснодаре проводится осуществление обработки пролежней, используются специальные подкладки, подвесные конструкции и функциональные кровати, которые препятствуют развитию пролежней.

Обработка пролежней и алгоритм действий

Профилактика пролежней имеет определенный алгоритм действия, который необходимо выполнять несколько раз в день. Сестринский уход за пролежнями различной степени тяжести включает:

• установку подпорок и подушек;
• переворачивание пенсионеров много раз в день;
• использование мазей и лекарств от пролежней;
• обязательную тщательную гигиена;
• использование присыпок от опрелостей;
• обеспечение чистого постельного белья;
• смену подгузников, калосборников или мочеприемников;
• контроль положения больного;
• психологическая поддержка;
• и многое другое.

Средства для профилактики пролежней

В нашем центре «Родительская усадьба» в Краснодаре для парализованных больных, у которых пока нет такой проблемы. Проводится обязательная профилактика пролежней, строго соблюдается алгоритм выполнения ежедневного ухода, контролируется состояние кожных покровов. К профилактике развития пролежней относится обязательное обеспечение стерильных гигиенических условий и сухости. Нельзя допускать опрелостей, если начали проявляться пролежни, незамедлительно требуется лечение, применение специальных препаратов и обработка кожи.

Почему не стоит осуществлять домашний уход при пролежнях?

Профилактика и обработка пролежней предполагает определенный алгоритм, который необходимо строго соблюдать. Даже однократный пропуск обработки пораженного участка может стать точкой невозврата и на сегодняшний день не изобретено лекарства, которое помогло бы вылечить запущенные пролежни. Поэтому профилактика пролежней у лежачих больных и, в особенности, уход при уже появившихся пролежнях, должен быть непрерывным. Родственники должны быть готовы сменить подгузник или мочесборник в любое время дня и ночи, дежурить у постели больного 24/7 и выполнять уход по строгим правилам. Осуществление обработки пролежней и правильный алгоритм дается в домашних условиях с трудом. Кому-то из близких не хватает времени, кому-то опыта в уходе, однако, не стоит забывать, что последствия могут быть необратимыми. Поэтому, если вы не уверены, что домашняя обработка пролежней и препараты гарантированно принесут результат, обратитесь в наш пансионат «Родительская усадьба» в Краснодаре для профессионального ухода за парализованным человеком. 

Профилактика образования пролежней у лежачих больных

Каждый человек, чей близкий попал в больницу и находится в тяжёлом состоянии так или иначе задумается над тем, как правильно проводится профилактика пролежней. Все знают, что это серьёзное осложнение, которое может угрожать тяжелыми инфекциями, ухудшением состояния и сильными болевыми ощущениями. Профилактика – это то мероприятие, которое производится с целью исключить развитие пролежней у больного.

Факторы, способствующие образованию пролежней

Кроме заболеваний, способствующих процессу образования пролежней имеются факторы или причины, из-за которых страдают кожа и ткани. Чтобы не было пролежней следует учитывать каждый фактор, чтобы по незнанию не усугубить процесс.

• Отсутствие движения. Это главный и самый опасный фактор. Лежачие больные не могут совершать самостоятельных движений, поэтому нужно с определенной периодичностью поворачивать человека. Долгое положение тела больного человека в одной позе сдавливает ткани в определенных участках тела за счёт собственного веса, что приводит к некрозу, и, как следствие усугубление процесса образования пролежней.
• Плохая гигиена. Грязные кожные покровы – это скопление микроорганизмов, большая вероятность инфицирования тканей в тех участках кожи, где есть повреждения. Естественные выделения больного имеют свойство раздражать кожу, способствуя началу появления опрелостей, а затем и развитие пролежней. Для этого коже обрабатывают специальными растворами и кремами.
• Недостаточное питание. Человек, вынужденный долгое количество времени лежать в кровати часто не получает достаточное количество белка из суточного рациона. Такие больные должны употреблять много белковой пищи, чтобы у организма имелся строительный материал, питательные элементы, а также энергетический запас для новых клеток, иначе начинается истощение, приводящее к их смерти, особенно в уязвимых местах (пятки, лопатки, крестец).
• Применение специального оборудования. Специальные приспособления, средства по уходу, распоры для обработки кожи и лекарственные средства обязательно должны применяться в случае необходимости.

Все эти факторы всегда необходимо учитывать при лечении пролежней и профилактике. Вне зависимости от места, где находится больной, в стационаре или дома – профилактика важна – вне всякого сомнения.

Как избежать пролежней и что для этого необходимо?

Сейчас, уровень медицинских средств по уходу за лежачим пациентом довольно высок. Все средства придуманы для профилактики пролежней и постоянное их использование сводит шансы к минимуму. Необходимо иметь специальное оснащение и что не менее важно – уметь им пользоваться.

• Функциональная кровать. Она используется во всех стационарах для уменьшения физической нагрузки на персонал и значительно повышает удобство больного – без особых усилий возможно изменить угол наклона ног или головного конца кровати. Подходит для любой категории больных, а для тяжелых лежачих пациентов – она – просто необходима.

• Противопролежневый матрас. Функция такого матраса проста: с помощью ячеек, которые надуваются и сдуваются в определенной последовательности, происходит непрерывный массаж. Это способствует увеличению микроциркуляции крови у лежачих пациентов, которые не совершают никаких самостоятельных движений.

• Обработка кожи. Например – компания Seni производит целый ряд средств для обработки кожи с ухаживающими компонентами и растворами для лежачих пациентов. Они позволяют содержать кожные покровы в чистоте, насыщают клетки кожи и более глубокие ткани необходимыми полезными веществами, которые просто необходимы пациентам, оказавшимся в такой ситуации.

• Подушки и валики. Без них невозможно правильно уложить пациента как в специальной, так и в обычной кровати. Они уменьшают давление веса человека на опасные места, склонные к развитию пролежней. Для тяжелобольных нужно, чтобы тело было не просто, например, повергнуто на бок, а все конечности правильно располагались, чтобы не возникали отеки, контрактуры и опрелости.

• Одноразовые пеленки. Некоторые считают, что такие пеленки способствуют возникновению опрелостей, так как плохо пропускают воздух. Но это не так. Если пациент лежит на чистой, сухой одноразовой пелёнке и меняет положение тела каждые 2-2,5 часа – риск образования опрелостей минимален. Такие пелёнки удобно использовать при неконтролируемых актах дефекации у больного. С их помощью постельное бельё дольше остаётся чистым.

• Одноразовые салфетки. Как бы это банально не звучало, но именно одноразовые салфетки позволяют избежать заражения микробами, ведь они пропитаны антисептиком и мыльным раствором, которые не нужно смывать.

Не имеет значения в стационаре находится человек, или профилактика пролежней производится в домашних условиях – это необходимое оснащение для исключения возникновения пролежней.

Профилактика образования пролежней у больных средней тяжести

Это значит, что пациент может самостоятельно обслуживать себя, но не может встать с кровати. Это бывает в силу недостатка веса, определенных заболеваний, после хирургических вмешательств. Важно, что человек может самостоятельно двигаться. Не смотря на это – ему тоже необходимы мероприятия по профилактике пролежней. Это может быть растирание камфорой тех участков, которые подвергаются особому риску образования пролежней (пятки, крестец, лопатки). Долго не находиться на одном боку, а часто менять угол наклона кровати и положение тела.

Если у человека есть силы и возможность делать зарядку – стоит каждый день заниматься специальными упражнениями для пациентов, которые не могут встать кровати (подъемы рук и ног и т.д). Это увеличит циркуляцию крови и исключит застой межклеточной жидкости и возникновение отеков.

Профилактика пролежней у тяжелых больных

Проводить мероприятия по профилактике пролежней у таких пациентов важно каждый день, попутно проверяя кожные покровы на появление покраснений, опрелости. Все манипуляции должны выполняться обязательно.

Профилактика появления пролежней у лежачих больных увеличит продолжительность жизни, так как доказано, что возникновение пролежней уменьшает выживаемость среди таких пациентов на 40%. Существует специальная схема и придерживаясь её у человека практически исключается развитие пролежней. Пример расписания по уходу за больным на сутки:

Это примерный алгоритм, как правильно следует планировать уход за лежачим больным в течение суток. Все это может выполнять как специально обученный сотрудник (медсестра, сиделка, санитарка), так и родственники. Постоянные повороты тела обеспечат нормальную циркуляцию крови, что уменьшит шансы на развитие пролежней и уменьшит постоянное давление веса на один участок тела. Это важный момент в профилактике пролежней, алгоритм возможно менять, увеличивать частоту поворотов тела, массажа. Если у человека уже есть пролежни, частота поворотов зависит от стадии процесса.

Обработка кожи играет не последнюю роль в уменьшении пролежней и профилактике. Обтирание уязвимых участков можно производить раствором из настоя трав, затем обрабатывать кожу маслом облепихи, особенно уделять внимание местам, где пролежни образуются чаще всего. Помимо народных средств имеются специальные крема и лосьоны, содержащие в себе масла, витамины и минералы. Они могут слегка раздражать кожу, но это необходимо для увеличения притока крови к тканям. Уход за кожей, ровно, как и профилактика пролежней несомненно важны и не стоит их игнорировать.

Правильное положение пациента в пределах кровати

Для этого используются валики и подушки разных размеров. При положении лежачего больного на спине – следует подложить руки на подушки, чтобы обе конечности находились на уровне тела. Это позволит избежать застоя жидкости, отеков, давления веса конечностей на локти и позволит межклеточной жидкости свободно циркулировать.

При положении больного на боку, нужно между ног помещать маленькую подушку, чтобы уменьшить давление на мошонку, обеспечить циркуляцию воздуха и не допустить образование опрелостей в паховых складках. Допустимо использовать присыпку, чтобы кожа оставалась сухой. При поворотах следует обращать внимание на то, в каком положении находится нижняя рука, потому что она может оказаться под больным, что только увеличит возможность появления пролежней на этом участке. Под спину нужно подложить валик, который будет достаточно большим, чтобы человек не перевернулся обратно на спину. При каждом повороте следует проводить массаж и обтирание кожи.

Совмещение лечения пролежней и профилактических мероприятий

Если факт развития пролежней любой стадии у пациента уже имел место, все равно необходимо проводить меры профилактики пролежней, которые не допустят появление новых. Пролежни 1 и 2 стадии не нуждаются в особенном лечении, а тем более обращения в стационар. Важно выполнять алгоритм профилактических мер, обрабатывать кожу, применять мази для заживления тканей и если произошло инфицирование – применять специальные средства, которые помогут избавиться от гноя и экссудата.

При развитии пролежней 3 и 4 стадии необходимо обратиться к медицинским работникам, чтобы врач назначил лечение и при необходимости госпитализировал больного. Такие пролежни требуют специального лечения в условиях стационара. Использование мазей возможно, но только после хирургического вмешательства – иссечении мертвых тканей в участках образования пролежней. Эти места необходимо держать в чистоте и менять стерильные повязки с лекарственными средствами.

Помещение лежачего больного с пролежнями 3 и 4 стадии необходимо, так как возникает риск массивного кровотечения из сосудов в следствии процесса разложения тканей, сепсиса, токсического шока. Все эти состояния могут угрожать жизни больного и привести к летальному исходу. Самостоятельное лечение пролежней 3 и 4 стадии в домашних условиях недопустимо. Профилактика пролежней должна производиться, не смотря на лечение и состояние больного.

Итог

Для хорошего ухода за больным не важно медицинское образование, важно, чтобы меры профилактики выполнялись строго и неукоснительно существующих правил по уходу за кожей и профилактики пролежней. Человек, находясь в кровати должен получать адекватный уход с использованием всех доступных средств, чтобы не допустить образование пролежней. Чистота кожи, хорошее питание и помощь в изменении положения тела – все эти условия помогут сохранить жизнь человека без пролежней и возможных осложнений.

Видео

008

Читайте еще

— руководство по клинической практике Американского колледжа врачей. Руководство по клинической практике

Определения общего качества доказательств ( высокие, умеренные, низкие или недостаточные доказательства для определения чистой пользы или риска ) и силы рекомендаций ( сильные, слабые ) приведены в конце поле «Основные рекомендации».

Рекомендация 1 : Американский колледж врачей (ACP) рекомендует, чтобы клиницисты использовали протеин или аминокислоты у пациентов с пролежнями для уменьшения размера раны.(Уровень : слабая рекомендация, доказательства низкого качества )

Доказательства показали, что пищевые добавки с белком или аминокислотами уменьшают размер раны пролежней, но данных об оптимальной дозе или форме белка было недостаточно. Добавки белка оценивались в сочетании со стандартными методами лечения, такими как повязки или опорные поверхности. Кроме того, в исследования обычно включались пациенты с недостаточностью питания, и полученные данные не могут быть распространены на всех пациентов с пролежнями, поскольку им может не принести пользу пищевые добавки.Доказательства также не показали каких-либо преимуществ приема добавок витамина С по сравнению с плацебо. Данных недостаточно, чтобы прокомментировать полное заживление ран. Взаимосвязь между уменьшением размера раны или скоростью заживления и возможным полным заживлением четко не определена.

Рекомендация 2 : ACP рекомендует врачам использовать гидроколлоидные или поролоновые повязки у пациентов с пролежнями для уменьшения размера раны. (Уровень : слабая рекомендация, доказательства низкого качества )

Доказательства низкого качества показали, что гидроколлоидные повязки лучше, чем марлевые повязки, для уменьшения размера раны.Кроме того, доказательства среднего качества показали, что гидроколлоидные повязки приводили к полному заживлению ран, как и пенные повязки (гидроклеточные или полиуретановые). Доказательств было недостаточно, чтобы определить, наносят ли одни повязки меньший вред, чем другие. Данных недостаточно, чтобы прокомментировать полное заживление ран. Взаимосвязь между уменьшением размера раны или скоростью заживления и возможным полным заживлением четко не определена.

Рекомендация 3 : ACP рекомендует клиницистам использовать электрическую стимуляцию в качестве дополнительной терапии у пациентов с пролежнями для ускорения заживления ран.(Уровень : слабая рекомендация, доказательства среднего качества )

Доказательства среднего качества поддерживают использование электростимуляции в дополнение к стандартному лечению, поскольку было показано, что она ускоряет заживление язв 2–4 стадии. Данных недостаточно, чтобы прокомментировать полное заживление ран. Взаимосвязь между уменьшением размера раны или скоростью заживления и возможным полным заживлением четко не определена. Рисунок в исходном документе с рекомендациями суммирует рекомендации и клинические соображения.

Определения :

Оценка качества доказательств

Доказательства высокого качества : Доказательства считаются высококачественными, если они получены в 1 или более хорошо спланированных и хорошо проведенных рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ ), которые дают последовательные и непосредственно применимые результаты. Это также означает, что дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке эффекта.

Доказательства среднего качества : Доказательства среднего качества, если они получены в РКИ с важными ограничениями, например, предвзятой оценкой эффекта лечения, большой потерей возможности последующего наблюдения, отсутствием ослепления, необъяснимой неоднородностью (даже если оно получено в результате тщательных РКИ), косвенных доказательств, полученных из аналогичных (но не идентичных) представляющих интерес популяций, и РКИ с очень небольшим количеством участников или наблюдаемых событий.Кроме того, к этой категории относятся доказательства хорошо спланированных контролируемых испытаний без рандомизации, хорошо спланированных когортных аналитических исследований или аналитических исследований случай-контроль, а также множественных временных рядов с вмешательством или без него. Доказательства среднего качества также означают, что дальнейшие исследования, вероятно, окажут важное влияние на уверенность в оценке эффекта и могут изменить оценку.

Доказательства низкого качества : Доказательства, полученные в результате обсервационных исследований, обычно оцениваются как доказательства низкого качества из-за риска систематической ошибки.Доказательства низкого качества означают, что дальнейшие исследования, скорее всего, окажут важное влияние на уверенность в оценке эффекта и, вероятно, изменят оценку. Однако качество доказательств может быть оценено как среднее или даже высокое, в зависимости от обстоятельств, при которых доказательства получены в результате обсервационных исследований. Факторы, которые могут способствовать повышению качества доказательств, включают большую величину наблюдаемого эффекта, связь доза-реакция или наличие наблюдаемого эффекта, когда все вероятные искажающие факторы уменьшили бы наблюдаемый эффект.

Недостаточно доказательств для определения чистой выгоды или рисков : Когда доказательств недостаточно для принятия решения за или против регулярного предоставления услуги, рекомендация оценивалась как «недостаточные доказательства для определения чистой выгоды или рисков». Доказательства могут быть противоречивыми, низкого качества или отсутствовать, и, следовательно, невозможно определить баланс пользы и вреда. Любая оценка эффекта, которая является очень неопределенной, поскольку доказательства либо отсутствуют, либо не позволяют сделать вывод.

Система оценки рекомендаций Американского колледжа врачей *

* Принято на основе классификации, разработанной рабочей группой GRADE (Классификация оценки, разработки и оценки рекомендаций).

Программа повышения качества для снижения пролежней, полученных в больницах

Введение

Описание проблемы

Команды кардиологических больниц (HH) отметили высокий уровень пролежневых травм в 2014 году. Сообщается об общем количестве пролежневых травм, приобретенных в больницах (HAPI) в том году было 127 лет. Поскольку большинство пролежневых травм (ИП) являются предотвратимыми побочными эффектами1 и продолжают оставаться мировой проблемой в здравоохранении, несмотря на доступность руководств, образования и оборудования, было принято обязательство изучить проблему, выявить причины и устранить проблема как приоритетная.

Распространенность ИП в ДХ сообщалась и продолжает регистрироваться через Национальную базу данных показателей качества сестринского дела (NDNQI). Более 2000 больниц в США и 98% признанных Magnet медицинских учреждений участвуют в программе NDNQI для оценки качества медсестер и улучшения их результатов. NDNQI дает указание участвующим учреждениям проводить ежеквартальный опрос всех пациентов для определения распространенности ИП. В первом квартале 2014 года HH обнаружил распространенность 6,67%, что намного превышает эталонный показатель NDNQI Magnet.Контрольное среднее значение HAPI за 2014 год составило 1,74%. В других исследованиях сообщалось о распространенности ИП в диапазоне от 4,3% до 30,8% 2–7

Оказалось, что большинство ИП имело место в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Например, в январе 2014 г. было зарегистрировано 24 ИП,> 50% из которых произошли в отделениях интенсивной терапии.

Установка

HH — это кардиологическое учреждение третичного уровня в Дохе, Катар. Эта работа началась как пилотный проект в отделении кардио-торакальной интенсивной терапии (CTICU) в апреле 2014 года.CTICU — это двенадцатиместное отделение, которое обслуживает пациентов после операции на сердце. Затем это мероприятие было распространено на все отделения по уходу за пациентами, включая еще одно отделение интенсивной терапии и четыре отделения с высокой степенью зависимости.

Доступные знания

ИП — это «локализованное повреждение кожи или подлежащей ткани, обычно над костным выступом, в результате давления или давления в сочетании со сдвигом». 8 ИП различаются по степени тяжести и могут быть разделены на стадии ‘. Европейская консультативная группа по пролежням классифицирует их на шесть стадий (таблица 1).

Таблица 1

Национальная консультативная группа по пролежням — Европейская консультативная группа по пролежням. Система классификации пролежней8

ИП являются важной, часто недооцениваемой проблемой безопасности пациентов, а для самих пациентов — чрезвычайно болезненным событием. Кроме того, они представляют собой существенное финансовое бремя для организации.9 Общие затраты для системы здравоохранения включают такие ресурсы, как перевязочные материалы, опорные поверхности, подушки и лекарства, время ухода за больными для изменения положения и оценки, время операции и связанные с этим расходы, а также увеличенная продолжительность лечения. оставаться.ИП оказывают значительное влияние на качество жизни, связанное со здоровьем. Они связаны с болью, подвергают пациента риску инфекций и сепсиса и могут привести к увеличению продолжительности пребывания в больнице и смертности.10 Кроме того, они подвергают пациентов риску психологической травмы и ухудшают качество жизни после выписки, включая отсутствие на работе. с работы.1

Регулярный осмотр кожи играет жизненно важную роль в профилактике ИП, позволяя обнаружить самые ранние признаки ИП. Кожу следует повторно осматривать во время каждой смены, чтобы замечать изменения цвета или текстуры.Пациенты с более темным цветом кожи могут подвергаться повышенному риску развития ИП11, потому что их кожа может не приобретать характерный красный цвет или такое изменение цвета может быть трудно идентифицировать.

Частое изменение положения — одна из старейших форм профилактики ИП и остается важной по сей день.12 Давление на костные выступы, такие как копчик, вертлуги, пятки и затылок, можно минимизировать, используя графики поворотов, например, каждые 2 часа, и приподнимать пятки пациентов с матраса.Поворот пациента каждые 2 часа основан на исследованиях давления на границе тканей у здоровых добровольцев.13 14

Считается, что управление влажностью является еще одним важным фактором, способствующим предотвращению ИП. У постели каждого пациента из группы риска, страдающего недержанием, должны быть предоставлены принадлежности, чтобы помочь персоналу немедленно очистить, высушить и защитить кожу пациента после каждого эпизода недержания. Кампания IHI Five Million Lives Campaign2 рекомендует «предоставлять предварительно увлажненные одноразовые защитные салфетки для очищения, увлажнения, дезодорирования и защиты пациентов от дерматита промежности из-за недержания мочи».

Обоснование

После того, как мы поняли, что у нас возникла серьезная проблема с PI в HH, наша рабочая группа по усовершенствованию провела тщательный анализ. Это показало, что большинство случаев поступило из отделений интенсивной терапии, где пациенты были в острой форме и имели множественные сопутствующие заболевания. Мы также отметили значительное количество связанных с медицинскими устройствами ИП, зарегистрированных в этих отделениях, вызванных эндотрахеальными трубками и масками с двухуровневым положительным давлением в дыхательных путях / постоянным положительным давлением в дыхательных путях.Кроме того, из-за ограниченной подвижности и других факторов, таких как диарея, эти пациенты были более подвержены развитию ИП.

Мы выдвинули гипотезу о недостаточной осведомленности о важности профилактических мер, а также о недостаточной структуре их применения. Мы предположили, что реализация комплексного подхода к применению уже проверенных превентивных мер приведет к существенному улучшению их использования и, следовательно, к распространенности ИП.

Цель

Достичь 60% -ного сокращения числа приобретенных в больницах HAPI в стационарных отделениях ДХ, Доха, к 31 декабря 2018 г.

Цели

1. Для снижения заболеваемости HAPI в стационарных отделениях ДГ.

2. Чтобы следовать практике, основанной на фактических данных, используя многопрофильный командный подход.

3. Принять стратегии профилактики ИП, а не прибегать к лечению.

Методы

Контекст

Персонал ДХ был относительно новичком в методах контроля качества. Чтобы создать потенциал для улучшения, головная организация, Hamad Medical Corporation, инициировала сотрудничество с Институтом улучшения здравоохранения (IHI).Общие усилия, Best Care Always, были направлены на улучшение отделений интенсивной терапии, общих палат и условий периоперационной помощи. Работа HAPI, которую мы описываем в этой статье, стала частью общих усилий.

Вмешательства

Используя модель сотрудничества IHI, проект объединил непосредственный медицинский персонал из отделений интенсивной терапии и телеметрических отделений. Сюда входили медсестры, врачи, диетологи, физиотерапевты, респираторные терапевты, медсестры по уходу за ранами и консультанты по качеству, которые сформировали очень успешное и мотивированное рабочее сотрудничество.Вместе с командой мы провели анализ Парето и выявили некоторые серьезные пробелы в практике. К ним относятся отсутствие надлежащей оценки по шкале Брейдена, несоблюдение профилактических мер и отсутствие защитных кремов. Структура «Модель улучшения» использовалась для непрерывного совершенствования. Вкратце, Модель улучшения выступает за структурирование проекта улучшения путем постановки цели, определения мер (как вы узнаете, что изменение является улучшением) и выбора изменений, достойных тестирования.Впоследствии, для проверки идей изменений используются методы «Планируй-Выполняй-Изучение-Действуй» (PDSA).

Оценка риска уже давно считается необходимой предпосылкой предотвращения ИП. Раннее распознавание пациентов, которые подвержены риску развития ИП, является неотъемлемой частью любой стратегии профилактики. Мы уже использовали шкалу Брейдена, чтобы помочь нашим специалистам в области здравоохранения оценить риск развития пролежней у каждого пациента15. Перед проведением изменений в тестировании наши медсестры прошли переподготовку по правильному использованию шкалы Брейдена.Были организованы занятия в небольших группах, а также практическое обучение. Время от времени это образование также подкреплялось.

Использование шкалы Брейдена и ознакомление с ней не считалось критерием изменения, поскольку это было политикой больниц в течение нескольких лет. Поэтому методология «PDSA» не использовалась для этой подготовительной работы. Тем не менее, эффективность обучения была проверена медсестрами-педагогами посредством оценки знаний получателей.

Проверенные изменения

На основе анализа ИП в ДХ было проверено несколько изменений.

Пакет SSKIN

Первым изменением было введение пакета SSKIN. В комплект SSKIN входит следующее:

• Поверхность: убедитесь, что у пациента правильная опорная поверхность.

• Осмотр кожи: ранний и регулярный осмотр.

• Держите пациента в движении.

• Недержание мочи / влажность: держите пациента в чистоте и сухости.

• Питание / гидратация: убедитесь, что у пациента правильная диета и много жидкости.

Все эти практики основаны на фактических данных и сопровождаются обширной вспомогательной литературой.8 16 При подготовке к внедрению пакета SSKIN все медсестры были обучены элементам пакета. Для обеспечения работоспособности реализации в HH потребовалось несколько тестов на внесение изменений. Большинство элементов пакета были проверены с помощью формы аудита.

SSKIN bundle audit

Plan / Do

Чтобы гарантировать соответствие пакету SSKIN, был протестирован инструмент контрольного списка аудита.Сначала его протестировали одна медсестра и один пациент.

Study / Act

Инструмент был немного изменен на основе отзывов медсестер, а затем был принят.

Опорные поверхности

Plan / Do

Надувные матрасы использовались для всех пациентов в начале проекта, однако протекторы для пяток не использовались. Поэтому мы начали использовать защиту пятки в виде прокладки для всех пациентов, которые не могли легко изменить положение своих ног / ступней.

Study / Act

Использование протекторов для пяток, когда указано, было добавлено к проверке комплекта и оказалось легко реализовать, поэтому изменение было принято.

Часы с поворотным механизмом

Планирование / выполнение

Часть связки предназначена для «удержания пациента в движении». Тем, кто не может двигаться самостоятельно, обычно рекомендуется поворачивать каждые 2 часа. В качестве напоминания для прикроватной медсестры были испытаны «поворотные часы» (рис. 1).

Рисунок 1

Часы поворотные для предотвращения травм, вызванных давлением.

Study / Act

Часы поворота привели к гораздо лучшему согласованию с обычным током, поэтому они были приняты. Как оказалось, эти часы также служили напоминанием о регулярном осмотре кожи.На основе изучения этого теста график поворотов был синхронизирован с другими действиями по уходу за пациентом, которые включают, например, поворот утреннего портативного рентгеновского снимка грудной клетки.

Защитный крем

Plan / Do # 1

Правильный защитный крем не был широко распространен в начале этих усилий. На самом деле его было мало. Первоначальный тест заключался в использовании барьерного продукта (крема или спрея) на местах фиксации назогастральной и интубационной трубки для предотвращения шелушения кожи и на зависимых участках пациентов с недержанием.

Исследование / Закон № 1

Небольшой запас был получен от медсестер, занимающихся уходом за ранами, и передан старшим медсестрам отделения для тестирования на нескольких пациентах.

Продукт оказался эффективным, поэтому был принят для ограниченного использования до тех пор, пока не будет получено больше поставок. Позже, с помощью руководства больницы, защитный крем стал обычным товаром в магазинах.

Оценка состояния питания

Плохое состояние питания также способствует развитию PI.3 17 18 Мы включили диетолога в нашу рабочую группу PI, чтобы он консультировал по потребностям пациентов в питании.Пациенты с риском ИП часто имеют более высокие, чем обычно, потребности в калориях и другие потребности в питательных веществах. Людям с ИП нужен дополнительный белок для заживления ран. До этого проекта диетологи направляли пациентов из группы высокого риска только по указанию врача в соответствии со шкалой скрининга медсестер.

Планирование / выполнение

Для этого диетолог обошел всех пациентов и «сам направил» (по-прежнему требовалось назначение врача) тех, кто, по ее мнению, подвергался высокому риску.Это обеспечило уверенность в том, что у каждого пациента из группы риска был план питания.

Study / Act

Процесс «самонаправления» привел к тому, что было обследовано гораздо больше пациентов из группы риска и составлены планы. Непосредственное участие диетолога также улучшило практику питания, например, отказавшись от парентерального питания и поощряя энтеральное питание. Следующее изменение, запланированное для тестирования, — это обеспечение соответствия Руководству учреждения по энтеральному питанию.

Предотвращение травм, связанных с давлением, связанных с устройством

Часто упускаемый из виду тип ИП связан с такими устройствами, как назогастральные и эндотрахеальные трубки.Мы включили в нашу команду респираторного терапевта, который проконсультировал бы нас по профилактике ИП, связанного с устройствами. ИП из-за самой эндотрахеальной трубки — серьезная проблема, которая может быть связана с несоблюдением рекомендаций производителя.

Репозиционирование бандажа эндотрахеальной трубки

Plan / Do

Хомуты эндотрахеальной трубки меняли регулярно, чтобы предотвратить ИП, связанное с устройством. Мы начали со следования рекомендациям производителя. Вкладыш в упаковку для устройства фиксации эндотрахеальной трубки, которое мы используем, Hollister Anchor Fast, рекомендует перемещать эндотрахеальную трубку каждые 2 часа.19

Study / Act

После внедрения этого подхода, связанная с устройством PI была снижена, особенно травм первой стадии.

Образовательный модуль NDNQI по травмам, вызванным давлением,

Для дальнейшего закрепления знаний о причинах и профилактике PI каждую медсестру попросили пройти образовательный модуль NDNQI по травмам от давления. Успешное завершение модуля включает самооценку, которую должны были пройти все медсестры.

Отображение данных

Чтобы держать производительность «в центре внимания» и продемонстрировать институциональную приверженность, данные PI были размещены на видном месте, к которому пациенты и их семьи также могли легко получить доступ.

Планирование / выполнение

Графики выполнения и другая информация о проекте отображались в центральном месте.

Study / Act

Через некоторое время стало ясно, что отображение данных с использованием стандартной методологии QI не является общепринятым. Поэтому был опубликован «календарь травм от давления». В этом календаре на каждый день показывалось, есть ли в блоке новый ИП, с помощью «смайлика» для обозначения «нет ИП». Когда успех начал накапливаться, серия дней без ИП стала очевидной и очень мотивировала.

Напоминания о рисках PI

Метод, позволяющий убедиться, что все лица, обеспечивающие уход, осведомлены о пациентах с высоким риском ( по шкале Брейдена ), помогает напомнить им о необходимости выполнения всех компонентов пакета SSKIN, а также других меры, которые мы реализовали. Развитие этого изменения хорошо демонстрирует использование метода PDSA (таблица 2). Каждое из изменений было протестировано только на одном или двух пациентах с одной или двумя медсестрами в течение 1-2 дней. Это привело к эффективному тестированию нескольких вариантов, избегая повсеместного внедрения подхода, который не работал бы.

Таблица 2

Различные идеи изменений протестированы как PDSA для визуальных напоминаний

Изучение вмешательств

Показатели результатов

Сбор данных для PI был выполнен с использованием нашей системы отчетности об инцидентах. Мы специально включили ИП стадии 1, о которой во многих исследованиях не сообщают и / или не исключают. Соответственно рассчитывались показатели заболеваемости.

Ежеквартальные опросы распространенности также проводились в масштабах всей больницы. Все подходящие пациенты были оценены целевой группой экспертов, состоящей из медсестер по уходу за ранами, специалистов по улучшению качества и персонала, работающего на переднем крае.Внебольничные ИП исключены из данных, поскольку пациенты нередко попадают в учреждение с ИП.

Показатели процесса

Каждое из протестированных изменений оценивалось как качественными, так и количественными показателями. Соответствие использованию каждого из изменений измерялось для каждого изменения, например, процент соответствия связке SSKIN в целом и для каждого из элементов пучка, изменение положения эндотрахеальной трубки, завершение учебного модуля и т. Д.Не менее важными были субъективные впечатления непосредственного персонала о целесообразности и успехе каждого проверенного изменения.

Анализ

Результаты проекта были проанализированы двумя способами. Используя стандартные «правила графика выполнения», которые выявляют статистически значимые изменения результатов с течением времени, каждый показатель регулярно оценивался на предмет значительных изменений. Кроме того, с помощью анализа «до вмешательства» и «после вмешательства» с использованием t-критерия независимого Стьюдента была оценена значимость результатов.

Результаты

После распространения из пилотного отделения на остальную часть учреждения этот совместный подход привел к сокращению на 83,4% общего числа HAPI, зарегистрированных во всех стационарных отделениях.

Годовое количество HAPI сократилось со 127 в 2014 году до 21 в 2018 году (рисунок 2). График работы, представленный на этом рисунке, снабжен аннотациями, чтобы показать постепенное внедрение некоторых из протестированных изменений. Похоже, больше всего повлияло внимание на комплект SSKIN.

Рисунок 2

Количество пролежней в месяц. СКИН, Поверхность, Осмотр кожи, Продолжайте движение, Недержание и питание.

Что касается плотности ИП или частоты случаев на 1000 пациенто-дней, он снизился с 6,1 на 1000 пациенто-дней до 1,1 на 1000 пациенто-дней (рисунок 3).

Рисунок 3

Количество пролежней на 1000 пациенто-дней (плотность / частота пролежней). СКИН, Поверхность, Осмотр кожи, Продолжайте движение, Недержание и питание.

Точно так же частота случаев PI стадии 2 и выше была снижена с 5.От 7 на 1000 пациенто-дней до 0,7 на 1000 пациенто-дней (рисунок 4). Это представляет собой снижение на 87,7%, даже больше, чем снижение, наблюдаемое для всех ИП. Это означает, что такой подход снизил частоту ИП и предотвратил прогрессирование ИП стадии 1 в более продвинутый ИП.

Рисунок 4

Стадия 2 и выше пролежней на 1000 пациенто-дней (плотность / частота случаев пролежней).

Анализ данных с помощью независимого t-критерия показал, что снижение частоты ИП за 5 месяцев до вмешательства (81 ИП за 12 354 пациенто-дней) по сравнению с 5 месяцами после вмешательства (28 ИП за 13 335 человеко-дней). пациенто-дни) был статистически значимым (p <0.0001).

Также было отмечено заметное снижение распространенности ИП, что было определено ежеквартальным обследованием каждого пациента в больнице. Используя данные опроса из 20 кварталов, проведенного на 1701 пациенте, мы отметили снижение на 79,4% с 9,7 на 100 пациентов до 2 на 100 пациентов (рисунок 5).

Рисунок 5

Количество пролежней на 100 обследованных пациентов (распространенность). СКИН, Поверхность, Осмотр кожи, Продолжайте движение, Недержание и питание.

На стадии 2 и выше распространенность снизилась 73.4%, с 6,4 на 100 пациентов до 1,7 на 100 пациентов (рисунок 6).

Рисунок 6

Количество пролежней 2 стадии и выше на 100 обследованных пациентов.

Эти результаты сохраняются более 4 лет, и улучшение все еще сохраняется.

Обсуждение

Резюме

В ходе этой инициативы в области качества мы добились замечательных результатов. Реализация «пакета» профилактических мер привела к значительно большему улучшению, чем наша первоначальная цель — 60%.Общее количество HAPI, зарегистрированных в 2014 г., составило 127. В 2018 г. это число сократилось до 21, что на 83,4% снижает заболеваемость. Распространенность по данным ежеквартального опроса снизилась с 9,7 на 100 обследованных пациентов до 2 на 100 пациентов (79,4%). Для стадии 2 и выше PI мы увидели снижение с 6,4 на 100 пациентов до 1,7 на 100 пациентов (73,4%).

Интерпретация

Как видно из рисунка 2, снижение заболеваемости ИП со временем прогрессировало. По характеру методологии, использующей итеративные, последовательные улучшения для нескольких проверенных изменений, очень трудно с какой-либо уверенностью сказать, какие изменения повлияли на улучшение и насколько конкретное изменение повлияло на общий результат.Аннотации в диаграмме прогона на рисунке 2 предполагают, что двумя наиболее важными изменениями были введение пакета SSKIN и отображение данных с использованием календаря заболеваемости PI.

Проект оказал глубокое, хотя и не поддающееся количественной оценке, влияние на персонал больницы, особенно на медперсонал. В ходе проекта Best Care Always, который включал в себя эту работу по PI, степень ознакомления с методами QI, продемонстрированными непосредственным персоналом, резко возросла. Наряду с этим, благодаря успеху проекта, родилась и процветает институциональная вера в силу и полезность QI.

Во время проекта возникло много проблем. Среди них:

• Непонимание инструмента оценки рисков.

• Персоналу не было известно о своих данных, поэтому не было ощущения срочности, никакой «горящей платформы».

• Важность PI, относящегося к устройству, не была оценена.

• Доступность защитного крема была ограничена.

Важным вопросом, который рассматривался в рамках инициативы Best Care Always, было нежелание сообщать о неблагоприятных исходах.Чтобы поощрять репортажи, в то время как мы пытались продвигать культуру «отсутствия вины», мы попытались отметить и отметить сотрудников, которые преодолели свое сопротивление. Персонал благодарен за участие и работу по электронной почте, а также за успех. Некоторые сотрудники, работающие на переднем крае, получают вознаграждение за отчеты благодаря признанию во время нашей ежегодной кампании по уходу за пациентами и обеспечению безопасности. Мы надеемся, что такое признание повысит уверенность сотрудников в том, что они сообщают без страха.

Сильные стороны и извлеченные уроки

У этой программы есть несколько сильных сторон:

• Были внедрены практики здравоохранения, основанные на фактических данных.

• Результаты оказались устойчивыми.

• Медсестры прошли обучение или обновили свои знания мультимодальным способом, используя индивидуальное общение, небольшие группы и онлайн-семинары.

• Весь подход задействовал всю многопрофильную команду.

• Данные были хорошо видны благодаря отображению их на доске качества каждого подразделения.

• Успехи и проблемы были представлены на встречах с руководством, поддерживая высокий профиль работы.

В ходе реализации этой инициативы было извлечено несколько уроков. Первый урок, который мы усвоили, заключается в том, насколько важно с самого начала привлечь ключевые заинтересованные стороны и многопрофильную команду. Вначале это может быть сложно, но хорошее начало приводит к успешному и устойчивому результату. Во-вторых, мы узнали, что рядовой персонал должен знать данные своего подразделения. Пока им не предоставят свои данные, действительно невозможно создать какое-либо ощущение срочности. Мы предоставили им данные в режиме реального времени, и они смогли добиться значительных улучшений.

Привлечение нашего отделения респираторной терапии к ИП, связанным с медицинскими приборами, оказалось успешным, и впоследствии мы смогли привлечь их и к другим инициативам. Эта инициатива привела к созданию значительного коллектива.

Выводы

Эта инициатива продемонстрировала ценность использования проверенного подхода к повышению качества, модели улучшения, включая небольшие тесты изменений в форме циклов PDSA. Эти тесты позволили нам включить научно обоснованную практику в повседневную жизнь и существенно повлиять на результаты лечения пациентов.20 Наши данные показали, что своевременное выявление и лечение ИП может остановить прогрессирование до худшей стадии ИП.

Приобретенная больница HAPI требует значительных затрат для медицинских учреждений. Профилактика ИП — ключевая и важная часть сестринской практики. Если не будут приняты надлежащие меры по профилактике, заболеваемость, вероятно, будет продолжать расти, как и связанные с этим расходы.

Эта инициатива оказала положительное влияние на пациентов, персонал и всю организацию. Для пациентов это снизило риск ИП, что привело к лучшему качеству жизни и уменьшению времени, необходимого для пребывания в больнице.Для организации сокращение затрат и рабочего времени персонала, связанного с лечением язвы, и меньшее количество длительных госпитализаций. Наконец, для персонала — удовлетворение достижением лучших результатов для своих пациентов и приобретение навыков повышения качества, которые можно применить в других проектах по улучшению.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить руководство кардиологической больницы, в том числе профессора Уильяма Джона МакКенну (генеральный директор, медицинский директор), г-на Пола Мавина (исполнительный директор), г-наMohd. Аль Зуби (директор по сестринскому делу), г-жа Фадиа Хассан (заместитель исполнительного директора по безопасности пациентов), г-н Отман Отум (руководитель отдела управления рисками), г-жа Кэтрин Маршал (директор по сестринскому делу), г-н Самир Шамиех (директор по сестринскому делу) для их поддержка этой программы. Авторы хотели бы поблагодарить Hamad Healthcare Quality Institute (HHQI) и преподавателей IHI за сотрудничество во время Best Care Always. Авторы выражают особую благодарность г-ну Прасобху Якобу (физиотерапия), г-ну Руззелю Гальвезу (респираторная терапия), г-же Мисс.Аиша Пукунджу (диетические услуги), г-жа Каколи Рой и г-жа Джойси Куриан (эксперты по качеству) и г-на Мэтью Джейкоба (корпоративный медперсонал) за их любезную помощь в реализации инициативы.

Неонатальные пролежни: профилактика и лечение

Пабло Гарсия-Молина, ^1,2 Альба Альфаро-Лопес, ¹ Сара Мария Гарсиа-Родригес, ¹ Селия Бротонс-Пайя, ^{Кармен Родригес, Кармен-Родригес Dolz, 1,2 Эвелин Балагер-Лопес 1,2}

¹ Кафедра сестринского дела, Университет Валенсии, ² Исследовательская группа педиатрического питания, Фонд INCLIVA, Валенсия, Испания

Резюме: Медицинские работники должны быть готовы реагировать на потребности госпитализированных новорожденных.Медицинская бригада должна рассмотреть несколько ситуаций, когда новорожденный подвергается риску неблагоприятного воздействия. Одним из основных вмешательств, которые должны практиковать медицинские работники при взаимодействии с госпитализированными новорожденными, является уход за кожей. Новорожденные часто страдают от опрелостей или экстравазации внутривенных лекарств. В последнее время госпитализированные новорожденные, особенно в нестабильной клинической ситуации, также подвержены риску развития пролежней. Наличие пролежней у новорожденного может привести к серьезным проблемам с выживанием (например, сепсису, клинической нестабильности).По этой причине в этом обзоре литературы мы пытаемся ответить на вопросы медицинских работников, ухаживающих за новорожденными, о профилактике и лечении пролежней.

Введение

До недавнего времени считалось, что дети и новорожденные не подвержены риску пролежней. Они считались свободными от ЯБ, так как они были связаны со взрослыми. Новорожденные (NB) не считались подверженными риску развития ЯБ из-за относительной легкости изменения положения специалистами в области здравоохранения.Таким образом, развитие ЯБ у госпитализированных новорожденных объясняли конкретными причинами терапевтического вмешательства, считая этот неблагоприятный эффект неизбежным. ^1,2 Тем не менее, в настоящее время растет понимание того, что пациенты в острой форме и иммобилизованные, включая новорожденных, подвержены риску развития ЯБ. Большинство протоколов профилактики и лечения, доступных для неонатальной популяции, основаны на клинической практике взрослых, независимо от анатомических и физиологических различий между взрослыми и новорожденными. ³ Необходимо проведение профилактических и лечебных мероприятий, адаптированных к неонатальному возрасту. Но сначала мы должны объяснить, какие характеристики делают НБ уязвимыми для присутствия ПУ.

Характеристики кожи недоношенных и здоровых NB

После родов кожа доношенных новорожденных NB сталкивается с окружающей средой, очень отличной от той, в которой она возникла. Кожа — это первый барьер, который взаимодействует с сухой, твердой и загруженной патогенными микроорганизмами внешней средой.Это главный орган, обеспечивающий терморегуляцию, иммунитет, защиту от обезвоживания и механическую защиту. ⁴

Когда рождается термин NB, первое вещество, которое покрывает кожу, — это vernix caseosa. Это вещество состоит из антимикробных пептидов, сальных выделений, клеток роговицы и волос лануго, которые обеспечивают высокую увлажняющую способность (защищает от незначительных потерь воды), а также защиту от новой колонизации кожи NB. ⁵ В зависимости от гестационного возраста (GA) при рождении будет более или менее содержаться vernix caseosa. Например, доношенный ребенок поглотил большую часть vernix caseosa в утробе матери. Вот почему недоношенные и послеродовые НБ не будут иметь этого уровня первичной защиты. ^6,7

Кожа термина NB считается зрелой только по прошествии 3 недель; недоношенный NB (PTNB) требует еще больше времени. ⁸ В PTNB изменяются все нормальные функции кожи: защита от травм или давления, защита от ультрафиолетовых лучей, защита от инфекций, контроль терморегуляции и проницаемость кожи.Необходимо сосредоточить внимание на восстановлении нормальных функций кожи или облегчении ее незрелости до полного развития кожи NB. ⁹

Неонатальные PU

Определение PU дается в ходе исследований на взрослых. В настоящее время международный консенсус продолжает работать над определением PU, которое развивается с новыми исследованиями и обзорами. В 2014 году Национальная консультативная группа по пролежням (NPUAP), Европейская консультативная группа по пролежням (EPUAP) и Пан-Тихоокеанский альянс по травмам под давлением (PPPIA) рекомендовали следующее определение: «Пролежневая язва — это локализованное повреждение кожи и / или подлежащего ткань обычно над костным выступом в результате давления или давления в сочетании со сдвигом.Ряд факторов, способствующих или влияющих на ситуацию, также связан с пролежнями; значение этих факторов еще предстоит выяснить ». ¹⁰

Другие организации приняли аналогичные определения, но с некоторыми изменениями. Благодаря новой модели, созданной Гарсиа-Фернандесом и др., ¹¹ PU считается травмой, связанной с зависимостью. Так, Национальная группа по изучению и оценке пролежней (GNEAUPP) ^10,12 предложила в 2014 году следующее определение: «Пролежневая язва — это локализованное поражение кожи и / или подлежащей ткани над костным выступом. , в результате давления или давления в сочетании со сдвигающими силами.Иногда они могут также появляться на мягких тканях, подвергающихся внешнему давлению со стороны различных материалов или клинических устройств ».

Этиология полиуретана

Механизм развития полиуретана основан на плохом кровоснабжении ткани, вызванном постоянным давлением на определенную область. ^13–15 Это давление вызывает закупорку кровеносных капилляров, вызывающую ишемию. Относительно величины давления, необходимого для закупорки капилляра и, следовательно, для его повреждения, разные авторы и исследователи не пришли к единому мнению.Большинство исследований показывают, что давление, поддерживаемое с течением времени, и его интенсивность прямо пропорциональны риску травмы. ^12,13 Кроме того, известно, что другие факторы, такие как направление сил давления (трение и сдвиг), а также микроклимат области, могут увеличивать риск повреждения тканей. ¹²

Классификация PU

Международная классификация PU по NPUAP / EPUAP / PPPIA описывает четыре категории. ¹⁰ Что касается категории I, на неповрежденной коже образуется небледнеющая эритема; в категории II наблюдается частичная потеря толщины кожи или могут появиться волдыри; в категории III — полная потеря толщины кожи; а в категории IV — полная потеря толщины ткани с обнаженной мышцей или костью.Помимо этих четырех категорий, NPUAP описывает две дополнительные категории: пятая категория — «неклассифицируемые», при которой происходит полная потеря толщины кожи или ткани, а глубина неизвестна; Шестая категория — это «подозрение на глубокое повреждение тканей» неизвестной глубины. ¹⁰

Факторы риска новорожденных и наиболее часто встречающиеся места

Факторы риска для педиатрической и неонатальной групп населения аналогичны факторам риска для взрослых, поступающих в критические отделения. Хотя, из-за особенностей новорожденных, существуют более сильные факторы риска, связанные с развитием ЯБ.Основными факторами риска в неонатальном возрасте являются использование терапевтических и диагностических средств (50–90% ПЕ у новорожденных), ^3,16 наличие эндотрахеальной трубки, использование неинвазивной искусственной вентиляции легких, гипотензия и гипоксемия, длительное пребывание в клинике отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU), низкий вес при рождении (<2500 г) и недоношенность (<37 недель GA). ^16–21

Чаще всего ПЯ у новорожденных находятся в затылочной области и ушах, ^22–24 , а также в анатомических областях, где терапевтические или диагностические системы подвергаются риску, например, пальцы и стопы (датчик пульсоксиметрии ), области поддержки кожи (сосудистые катетеры), грудная клетка (электроды), мочка уха (датчик капнаптического зажима), носовая перегородка, задняя часть шеи, ноздри и щеки (интерфейс постоянного положительного давления в дыхательных путях, как бинауральные канюли, так и маска для лица). ^20,23,25

Эпидемиология

Научная литература показывает, что заболеваемость ЯБ во всем мире колеблется от 3,70 до 21,60% в отделениях интенсивной терапии интенсивной терапии с распространенностью 23%. ^{3,16,17,25–27} Эти данные подчеркивают необходимость применения мер по профилактике и лечению ЯБ, особенно в НБ, с использованием клинических устройств, поступающих в ОИТН.

В связи с высокой частотой и распространенностью ЯБ в популяции новорожденных, как показано в литературе, и отсутствием исследований, посвященных профилактике и лечению ЯБ, наша исследовательская группа провела критический обзор литературы, чтобы объяснить профилактические и лечебные меры, которые может использоваться для ЯБ в популяции новорожденных.

Методы

Мы провели повествовательный и критический обзор литературы. Мы искали статьи, связанные с PU, используя серию ключевых слов. Мы выбрали статьи, опубликованные до 20 лет назад на испанском или английском языке, а также те, которые касались неонатальной популяции.

Наше исследование пытается ответить на следующие вопросы:

1. Какие меры профилактики ЯБ изучались в популяции новорожденных за последние 20 лет?
2. Какие процедуры ПУ можно безопасно использовать для новорожденных?

Мы провели поиск в MEDLINE (через PubMed), используя стратегию исследования, показанную в таблице 1.

Параллельно, по мере включения исследований в соответствии с критериями, вручную выполнялся поиск по библиографическим ссылкам из включенных регистров для обнаружения соответствующих документов с вопросом исследования и которые не были идентифицированы в библиографическом поиске. При ручном поиске было учтено, что один из авторов этой статьи входит в Консультативный комитет GNEAUPP и является редактором UPPPEDIATRIA.org web, имея в своем распоряжении основные исследования, проводимые на ЯБ у новорожденных. Среди основных документов, которые были приняты во внимание, были Руководства по клинической практике EPUAP, NPUAP и PPPIA, а также руководящие принципы Национального института здравоохранения и повышения квалификации (NICE) или руководящие принципы клинической практики Санитарного департамента Валенсийское сообщество (Испания).

После того, как все документы были восстановлены, был проведен процесс отбора в соответствии с критериями приемлемости.Два члена команды независимо друг от друга рассмотрели заголовок и аннотацию для включения статьи в обзор. Они использовали регистрационный лист, созданный для этой цели. В случае расхождения третий рецензент, не замечавший оценок, решал, соответствует ли статья рецензии. Заключительные документы были розданы членам исследовательской группы, и была извлечена наиболее актуальная информация о лечении и профилактике ЯБ у новорожденных.

Результаты

Профилактика

Профилактические вмешательства в популяции новорожденных основаны на четырех аспектах: оценка риска, уход за кожей, питание и контроль давления.

Шкалы оценки риска пролежней (PURAS): оценка кожи и шкалы оценки риска пролежней

На данный момент опубликованы только исследования по 14 шкалам, используемым для оценки риска ЯБ в педиатрической популяции. Из них только четыре PURAS — Braden Q, Glamorgan Scale, Starkid и Neonatal Skin Risk Assessment (NSRAS) — были использованы в популяции новорожденных. ^28–31 Ограниченное количество валидированных шкал необходимо добавить к тому факту, что большинство шкал, используемых в педиатрической и неонатальной популяции, являются адаптацией шкал для взрослых и не делают различий между ребенком и новорожденным.Только одна утвержденная шкала, шкала Гламоргана, была разработана для педиатрической популяции (новорожденные и дети). ³² Эта шкала была тщательно изучена и сравнивалась с другими шкалами, такими как Braden Q, показав хорошие клинико-метрические значения. ^33,34 Некоторые авторы заявляют, что шкалы риска бесполезны для снижения ПБ и что их данные смещены из-за использования превентивных мер. ³⁵ Однако эти авторы не принимают во внимание полезность этих шкал при ведении ЯБ, а также при обучении медицинских работников профилактике ЯБ. ^30,36 В настоящее время существует только одна шкала оценки риска, предназначенная исключительно для неонатальной популяции и прошедшая два валидационных исследования — шкала NSRAS. ^37,38 Подобно шкале Брейдена Q, NSRAS отражает физические потребности и потребности развития неонатального пациента и состоит из шести взаимоисключающих подшкал (общее физическое состояние, активность, подвижность, питание, влажность, психическое состояние), баллы из которых варьируются от 1 до 4. Как и в случае с Braden Q, низкий балл указывает на высокий риск.Достоверность и надежность NSRAS была проверена в группе из 32 NB, допущенных в отделение интенсивной терапии, что привело к низкой надежности между наблюдателями по трем подшкалам (психическое состояние, подвижность и влажность). В 2015 году другая исследовательская группа провела кросс-культурную адаптацию шкалы и процесс проверки на популяции новорожденных из почти 600 новорожденных, отметив, что испанская версия e-NSRAS является действительной и надежной шкалой для использования в госпитализированной популяции новорожденных. .

Помимо шкал оценки риска, прямая оценка профессионалами также является основной для обнаружения PU.Согласно литературным данным, основные рекомендации основаны на полном и задокументированном обследовании кожи, при котором, помимо оценки состояния кожи во время обследования, определяется риск ЯБ по утвержденной шкале. ³⁹ Это обследование должно проводиться при поступлении и каждые 12 или 24 часа, ⁴⁰ оценивать с головы до ног, уделяя особое внимание областям повышенного риска. ³ Рекомендации NICE по профилактике заболеваний рекомендуют при оценке кожи NB особое внимание уделять изменениям кожи затылочной области, температуре и наличию эритемы или побледнения участков. ^31,39,41

Площадь контакта между кожей и терапевтическими и диагностическими приборами следует контролировать несколько раз в день или даже ежечасно у новорожденных с риском заражения ЯБ. ^10,24,42

Ежедневный, общий и исчерпывающий осмотр кожи может выполняться во время чистки NB или при манипуляциях с новорожденными во время смены подгузников или при выполнении другого терапевтического или диагностического метода. ^24,39 Мы никогда не будем беспокоить новорожденного только для того, чтобы оценить состояние кожи, потому что практика ухода, ориентированная на развитие, предполагает использование техники минимальных манипуляций.То есть медицинские работники должны выполнять все техники за одну манипуляцию и давать новорожденному отдыхать между манипуляциями и другой. Таким образом, можно увеличить периоды отдыха и спокойствия NB, тем самым облегчая их когнитивное и психомоторное развитие. ⁴³

Уход за кожей в зависимости от GA

Гигиена и увлажнение кожи

В течение первых 2 недель ежедневная гигиена кожи не рекомендуется. Очищать кожу следует только теплой водой и ватным компрессом или мягким материалом. ^44,45 Недоношенным младенцам или детям с низкой массой тела при рождении следует избегать использования щелочного и антисептического мыла, а в случае использования их следует промыть должным образом. ^40,46,47 Использование мыла и кремов с нейтральным pH, без консервантов, отдушек или красителей, должно быть оценено с точки зрения безопасности доношенных детей (более 48 часов жизни) или недоношенных детей (после 2 недель, когда происходит созревание кожуры ПТНБ). ^46,48

Желательно увлажнять кожу НБ, подверженных риску ПЯ (в срок, после первых 48 часов), используя смягчающие средства (масла, эмульсии, молоко), содержащие гипероксигенированные жирные кислоты, применяемые в индивидуальных дозировках, снизить как частоту, так и тяжесть PU. ^{24,44,45,49–51} У недоношенных детей не следует использовать мазь, крем для местного применения или минеральные масла в качестве обычной формы увлажнения кожи из-за риска заражения коагулазонегативным стафилококком или любыми бактериями. грибок или вирус, вызывающий внутрибольничную инфекцию. ⁵²

С точки зрения NB, верникс казеоза имеет более высокое содержание воды и биомеханические защитные свойства, чем любой крем, мазь или увлажняющий раствор. Следовательно, его не следует удалять до первых 48 часов жизни или когда количество верникса мало. ^5,53

Контроль и регулирование влажности

Следует избегать чрезмерной влажности кожи новорожденного, так как это способствует образованию язв или язв от влаги. ^3,44,54–57 Необходимо учитывать, что младенцы — это смешанные недержания мочи, как фекалий, так и мочи, и оба вещества могут мацерировать кожу, способствуя появлению ЯБ. ³¹ Следует учитывать и другие факторы, повышающие влажность кожи и повышающие риск возникновения полиуретанов.Некоторые из этих факторов — наличие стом или дренажа, избыточная регургитация или сиалорея и наличие неинвазивной механической вентиляции с подогревом и увлажнением систем (особенно тех систем, которые конденсируют воду в трубках). ^{57– 66}

Основные методы ухода, которые могут снизить влажность и, следовательно, риск полиуретана, — это смена подгузников, чистка и сушка области после каждого эпизода недержания мочи, ⁶⁷ наложение впитывающих повязок между устройствами и кожей в соответствии с потребностями абсорбции (полиуретан, альгинат, гидроколлоидные волокна), ⁶² и / или с использованием защитных продуктов, протестированных на неонатальных пациентах (кремы, лосьоны, пасты и / или смягчающие средства, обогащенные оксидом цинка, полиуретановые пасты, формовочные пасты, силиконы ). ^40,44,55

Питание

Контроль питания необходим, потому что низкий вес при рождении, потеря веса через 4–5 дней после рождения, недоедание и обезвоживание могут способствовать развитию ЯБ в НБ. ^{3,31,45,68,69} Рекомендуется оценивать состояние питания у детей с высоким риском ЯБ или с наличием ЯБ, используя такие параметры, как вес, вес / рост, периметр черепа, индекс массы тела и кожные складки. по отношению к GA. ^38,70

Энергозатраты на рост и патологический процесс должны уравновешиваться достаточным количеством питательных веществ.Следовательно, необходимо измерять жидкости, белки и калории на основе антропометрических и клинических характеристик. ^71,72

Парентеральное или энтеральное питание должно быть начато как можно скорее для новорожденных с риском недостаточности питания для профилактики ЯБ. ^39,73,74 Тем не менее, грудное вскармливание всегда следует поощрять с помощью сосания, бутылочки для кормления или энтерального катетера. ⁷¹

Управление давлением

Устройства местного сброса давления

Устройства местного сброса давления предпочтительнее для предотвращения вторичных ПБ перед использованием терапевтических и диагностических устройств.Профилактические вмешательства показаны в таблицах 2 и 3.

В затылочной области также используются устройства для сброса давления, такие как гель или вода, полиуретан и / или вязкоупругие устройства. ^31,81–83 Использование гидроколлоидных повязок не рекомендуется для перераспределения давления, так как они защищают от трения, но не от сдвига или прямого давления. ²⁴

Постуральные изменения

Частота постуральных изменений будет выбираться в зависимости от риска ЯБ, оцениваемого с использованием утвержденной шкалы риска, толерантности новорожденного к манипуляции, наличия или отсутствия ЯБ и клинической стабильности новорожденного . ^24,39,71,84 Следует попытаться объединить все вмешательства (включая изменения позы) при манипулировании NB. ³¹

НБ, подверженные риску ПЯ, которые не могут быть мобилизованы самостоятельно и не находятся на специальной поверхности для управления давлением (SSPM), должны быть мобилизованы не реже, чем каждые 2 часа, если их клиническое состояние позволяет это и принимает манипуляции, которые приводят к изменениям, не подвергаясь клиническим изменениям. ^{3,38,39,85,86} NB на высокопроизводительной опорной поверхности (статической или динамической) можно мобилизовать каждые 4 часа. ^87,88

Специальные поверхности для управления давлением

Матрасы для взрослых или SSPM нельзя использовать для новорожденных, так как они не подходят для их особой морфологии. ^38,84,89

Назначение SSPM должно быть протоколировано, чтобы избежать их неправильного использования (особенно с более высокими технологиями) и позволить их назначать в соответствии с возрастом, риском, площадью поверхности тела, наличием или отсутствием PU, PU тяжесть и исходная патология новорожденных. ^83,88,90,91

Было показано, что статические поверхности из пенополиуретана (только матрас или в сочетании с устройством предотвращения напора) имеют лучшее соотношение затрат и эффективности, чем динамические SSPM с низким постоянным давлением. ⁸⁹ Однако недавние исследования показали, что некоторые реактивные SSPM (рис. 1) перераспределяют давление лучше, чем статические полиуретановые поверхности. ³⁸

Несмотря на использование SSPM последнего поколения, затылочная область должна быть хорошо защищена по сравнению с другими областями тела. Эта зона является той, которая поддерживает большее давление у детей от неонатального возраста до 2 лет на всех исследованных матрасах. ^92–94

Вязкоупругие и гелевые поверхности одинаково эффективны для предотвращения образования полиуретана. Однако вязкоупругие имеют лучшую окружность и бипариетальный индекс и лучше поддерживают температуру. ^81,91

Матрасы из вспененного материала с высокими техническими характеристиками снижают давление больше, чем стандартные больничные матрасы и поверхности из синтетической шерсти (кожа ягненка). ^82,84

Лечение

Лечение ПУ новорожденных следует применять с учетом следующих четырех решающих факторов: скорость системной абсорбции активного ингредиента или его вспомогательных веществ, потенциальная цитотоксичность, гиперчувствительность к любому компоненту и возможные побочные реакции.Ресурсы, доступные новорожденным, меньше по сравнению с педиатрическим или взрослым населением. ^1,24,95–97 Выбор лечения должен зависеть от GA, категории PU и ее местоположения, риска инфекции, типа кожи и патологии. ^24,98–100

Категория I

Необходимо различать ПУ категории I и побледнение эритемы (с помощью дигитопрессии или с помощью прозрачного диска). ³¹ Необходимо устранить источник давления на кожу и наносить смягчающие средства (мази, масла или эмульсии) только на пораженный участок, используя разрешенные средства.Незаменимые жирные кислоты следует использовать с осторожностью, поскольку их эффективность не доказана. При нанесении любого продукта на кожу с PTNB <32 недель GA, его эффект следует контролировать в течение первых 24 часов. ^24,101

Если невозможно снять давление с области, необходимо наложить поролоновую повязку с низкой адгезией (силикон или полиакрилатная основа) или без клея. ^101,102 Диаметр повязки, используемой для новорожденных, должен превышать диаметр травмированной области на 1 см. ^24,102

Категории II, III и IV

Очистка

Полиуретан следует очищать, промывая ложе и края раны физиологическим раствором или стерильной водой с помощью шприца 10–20 мл и катетера 20 G (без иглы). ^24,103 Не рекомендуется использовать антисептики для обычной очистки постели из-за риска системного всасывания и потенциальной цитотоксичности. ¹⁰⁴ В исключительных случаях антисептик можно использовать только на коже перилезии и при наличии риска заражения постели.Подождав достаточное время, чтобы подействовать, антисептик следует полностью удалить физиологическим раствором или стерильной водой. ^24,39

Удаление раны

Для удаления некротической ткани можно использовать различные методы обработки. Аутолитическая обработка раны чаще всего используется у новорожденных из-за ее безвредности (например, использование гидрогеля в геле или повязке). ^3,24,39,105 Предпочтительна резка (частичная или полная), механическая или ферментативная обработка.Острая обработка раны у новорожденных должна выбираться в зависимости от локализации ПУ. ¹⁰⁴ Частичная острая обработка раны может быть выполнена дипломированной медсестрой, а полная стрижка будет выполнена хирургом. ²⁴ Ферментативная обработка раны не рекомендуется, но если она проводится, продукт должен быть одобрен; например, коллагеназа (не одобренный продукт) будет заменена другим типом хирургической обработки раны. ⁵¹ Для ПУ категории II существует три варианта вмешательства: 1) удержание волдыря и закрытие его повязкой во избежание неконтролируемого разрыва; 2) проколоть волдырь, слить жидкость и накрыть повязкой, чтобы избежать возможного заражения; 3) полностью очистить волдырь скальпелем и пинцетом и наложить повязку. ¹⁰⁶

Управление экссудатом

При избытке экссудата в полиуретане можно использовать барьерные продукты на коже перилезии. Для глубоких полиуретанов с большим количеством экссудата рекомендуются повязки из пенополиуретана вместе с гидроколлоидной гидрофиброй. ¹⁰¹ Для поверхностных и слегка экссудативных полиуретанов можно использовать пористые силиконовые сетки, покрытые стерильной марлей или трубчатой ​​сеткой. ¹⁰⁶

Бактериальная колонизация и борьба с инфекциями

Если есть признаки инфекции, необходимо наложить пропитанные повязки с антисептиками местного действия (серебро, полигексаметилбигуанид), которые не противопоказаны новорожденным. ^24,107,108 При использовании серебра некоторые авторы рекомендуют проводить аналитический контроль в течение 2 недель после назначения с последующим периодом отдыха. ¹⁰⁹ Не рекомендуется применение йодсодержащих антисептиков, которые могут способствовать развитию гипотиреоза. Использование спиртов может вызвать раздражение и некроз. Местные антибиотики связаны с устойчивостью к противомикробным препаратам и могут вызывать побочные эффекты, связанные с системной абсорбцией; ^24,96 , в частности, неомицин может вызывать сенсоневральную глухоту.Сульфадиазин серебра нельзя использовать ни в каком формате, так как он может спровоцировать аргирию из-за системной абсорбции, а также ядерную желтуху из-за абсорбции сульфадиазина. ^96,110

Стимуляция заживления

Обнаружено, что лечебные повязки во влажной среде (гидрогель, гидроколлоид, гидроцеллюлярная полиуретановая пена и прозрачные полупроницаемые повязки) показывают лучшие результаты в отношении времени заживления по сравнению с традиционными или сухими (марлевыми) средствами. ^{24,39,69,96,111} Выбор повязки зависит от фазы заживления.Также рекомендуется использовать марлю, предварительно смоченную физиологическим раствором или гидрогелем. После наложения первой лечебной повязки во влажной среде эффект следует оценить через 12–24 часа, наблюдая за ложем раны. ²⁴ Если используется марля, ее следует обследовать до ее полного высыхания, то есть через 6-8 часов после наложения, чтобы избежать боли, эрозии или травмы постели при ее удалении. Желательно использовать силиконовые повязки и липоколлоидные вещества, поскольку они способствуют атравматическому удалению. ^112,113 Повязки из альгината кальция следует использовать с осторожностью из-за системной абсорбции кальция и натрия. ⁶⁷ Комбинированные повязки (гидроколлоид гидрофибра) и продукты с коллагеном также следует использовать с осторожностью из-за риска аллергии и кровотечений. Существует меньше исследований ¹¹⁴ по применению барьерной пленки между кожей вокруг перилезии и адгезивной повязкой, хотя некоторые авторы рекомендуют это у младенцев старше 1 месяца. ^115,116

Терапия ран отрицательным давлением (NPWT)

NPWT показана новорожденным с ПЯ III или IV стадии после соответствующей обработки раны, если нет остеомиелита.Повязка из поролона накладывается непосредственно на основание раны, и для детей младшего возраста устанавливается постоянное отрицательное давление на уровне от -50 до -75 мм рт.ст. При использовании NPWT для новорожденных PU существует риск образования PU из-за давления в системе трубок. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы предотвратить дальнейшее давление при размещении трубки для NPWT, особенно над костными выступами. ¹¹⁷

Заключение

ПЕ представляют собой одно из наиболее серьезных ятрогенных поражений в условиях стационара, поэтому необходимо принимать эффективные меры для их устранения.Несмотря на высокую заболеваемость и распространенность ЯБ у госпитализированных новорожденных, никаких конкретных исследований в этой популяции не проводилось, и, следовательно, рекомендации по профилактике и лечению имеют мало научных доказательств. Большинство рекомендаций экстраполированы на основе исследований взрослого населения и мнений экспертов. Однако анатомические и физиологические характеристики новорожденных отличаются от детей и взрослых, поэтому меры должны быть адаптированы к популяции новорожденных.

Подход к лечению ЯБ должен осуществляться на междисциплинарной основе, в которой медсестры должны играть ведущую роль, поскольку профилактика ЯБ и применение лечения в условиях больницы являются их обязанностью.

Профилактика полиомиелита у новорожденных фокусируется на уходе за кожей (гигиена и увлажнение, контроль и регулирование влажности), управлении давлением (устройства для местного сброса давления, изменения осанки и SSPM), а также на адекватном питании. Однако фундаментальной частью является оценка риска ПБ по оценочным шкалам.Шкалы, утвержденные для выявления риска возникновения ПЯ у новорожденных, немногочисленны и адаптированы на основе шкал для взрослых. Это ухудшает адекватную оценку у новорожденных и подчеркивает необходимость разработки шкал, применимых к новорожденным всех ГА.

Только несколько продуктов одобрены для лечения полиуретана у новорожденных. Риск системной абсорбции, токсичности, гиперчувствительности и возможных побочных реакций, которые могут возникнуть у новорожденных из-за применения продуктов, предназначенных для взрослых, ограничивают возможности лечения.Следовательно, необходимо использовать разрешенные продукты.

Необходимы дальнейшие исследования как по профилактике, так и по лечению ЯБ, чтобы определить, какие вмешательства и продукты следует использовать. Рандомизированные клинические испытания в разных отделениях неонатальной госпитализации могут дать согласованные результаты. Следует стандартизировать уход для профилактики и лечения ЯБ, что может снизить частоту и тяжесть этих заболеваний у госпитализированных новорожденных.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

Протокол успешного лечения пролежней

Введение Все прикованные к постели пациенты подвержены риску развития пролежней, особенно на первом этапе выздоровления от болезни (например,г. острый инсульт) (1). Кроме того, наличие пролежней коррелирует с увеличением смертности более чем в 2 раза (2,3). В настоящем исследовании мы сообщаем о раннем появлении пролежней крестца у 92-летней пациентки, привязанной к инвалидному креслу, которая была госпитализирована на 25 дней из-за нескольких нейронных микроинсультов. В рамках сострадательного лечения пациенту вводили инновационное средство для местного применения под названием MIX 557 (патент IT / 2005/000454), состоящее из веществ растительного происхождения (ниим (Azadirachta indica (A.Juss) и зверобоя (Hypericum perforatum L.), проявляя биоцидные свойства как in vitro, так и in vivo, а также заживляющие свойства in vivo. Методы Через неделю после выписки была проведена хирургическая обработка тяжелой, большой и инфицированной пролежней крестца. Перенесенная пролежня на третьей стадии была 15х10 см и глубиной 5 см с туннелем подрыва 8 см. Лечение MIX 557 было начато через две недели после хирургической обработки. Аллопатическая терапия (перекись водорода, раствор бетадина, гидроколлоид, гидрогель и окклюзионная повязка) была прекращена.В течение первых пяти дней рану дважды в день очищали перенасыщенным физиологическим раствором с целью удаления остаточной некротической ткани. Следующие четыре недели рану дважды в день промывали простым физиологическим раствором. Применяли нестерильные марли, пропитанные MIX 557 (заполняя рану до тех пор, пока она не станет поверхностной), два раза в день в течение первых трех месяцев и один раз в день до полного заживления раны. Наложена неокклюзионная повязка. Боль оценивалась по визуально-аналоговой шкале от 1 до 10.Ход времени еженедельно фиксировался цифровой камерой. Результаты и обсуждение. Перед хирургическим вмешательством пациентка жаловалась на острую боль (шкала ВАШ 9-10). Санация проводилась хирургом под легкой седацией. После дебридмента боль упала до 4 степени, и в течение всего периода лечения MIX 557 боль колебалась в пределах 1-2. Очищение раневого ложа перенасыщенным физиологическим раствором удалило всю остаточную некротическую ткань в течение 5 дней. Очищение вызвало легкую боль (3-4 балла).Применение MIX 557 не вызвало боли. Поскольку экссудация отсутствовала, адсорбирующие устройства не применялись. Рана зажила от основания до внешних границ, без образования полости или абсцесса и без признаков некроза или инфекции. В течение трех месяцев 95% раны зажили, но из-за инвагинации остаточных границ раны последним 5% раны потребовалось еще три месяца для заживления. Было бы полезно хирургическое восстановление инвагинированных границ, но этого удалось избежать из-за небольшого размера раны и во избежание стресса пациента.Описанный здесь случай явно представляет собой очень тяжелую стадию пролежней 3 стадии. Текущие осложнения таких тяжелых пролежней — это высокий риск инфицирования, разрастания нежизнеспособных тканей и некроза, который может нарушить правильное заживление ран. Усовершенствованный перевязочный материал для заживления пролежней должен обеспечивать следующие (4): влажную среду, термическую стабильность, изоляцию от посторонней среды, контроль экссудата, удаление некроза и нежизнеспособных тканей, профилактику инфекций и низкую стоимость.В этом случае обработка MIX 557 явно удовлетворяла большинству из вышеупомянутых требований: контролировать (i) влажность, (ii) экссудат, (iii) инфекцию и способствовать удалению некроза и нежизнеспособных тканей (iv) и быть простой в использовании ( v). Заключение Тяжесть и размер некоторых пролежней у пожилых людей и пациентов, прикованных к постели или инвалидным креслам, очень редко демонстрируют схожую неосложненную динамику заживления. Если такой результат будет подтвержден, MIX 557 может стать многообещающим средством, способным устранить самые обычные осложнения заживления ран и представлять собой «ЕДИНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ» для ухода за ранами, улучшающего качество жизни пожилых людей или людей с ограниченными возможностями, страдающих пролежнями. .Литература 1) Гарольд Брем, доктор медицины и Кортни Лайдер, Р.Н. Протокол успешного лечения пролежней. Хирургический журнал Am, 2004; 188 (добавлено до июля 2004 г.), 9S-17S 2 Дейл М.К., Бернс А., Пантер Л., Моррис Дж. Факторы, влияющие на выживаемость пожилых обитателей дома престарелых. Int. J. Гериатр Психиатрия 2001; 16: 70-76; 3) Берлокситц Д.Р., Брандейс Г.Х., Андерсон Дж., Ду В., Бранд h: Влияние пролежней на выживаемость пациентов, находящихся на длительном лечении. J Gerontol. А. Биол: Мед. Sci. 1997; 52: M106-M110; 4) Марко Романелли (редактор).Наука и практика лечения пролежней. (ISBN 1-85233-839-3; 2006)

Эффективность местного отрицательного давления в лечении пролежней: обзор литературы

Стратегия систематического поиска дала в общей сложности 319 статей. Было включено пять статей, а 314 статей были исключены, потому что они не были рандомизированными контролируемыми испытаниями. Одно исследование было предметом трех опубликованных статей [25–27]; они были оценены и засчитаны как одно РКИ.

Характеристики исследований

Два исследования включали только пациентов с пролежнями [15, 35].В остальных трех также участвовали пациенты с другими типами ран [7, 18, 25–27]. Оценку методологического качества исследований можно найти в Таблице 1, а выполнение исследований и результаты представлены в Таблице 2. Во всех случаях интервенционное лечение было TNP с использованием технологии VAC от KCI Medical Products. Во всех случаях вакуум был установлен на уровне 125 мм рт. Ст., А повязки менялись каждые 2–3 дня [7, 15, 18, 25–27] или каждые 2–7 дней [35].

Таблица 2 Проведение и результаты РКИ

Основными конечными точками заживления ран были продолжительность до достижения конечной точки заживления раны [7, 25–27], уменьшение объема раны [15, 18, 35] или уменьшение раневой поверхности [7, 25, 27] , достаточное количество грануляционной ткани для хирургической коррекции [25, 27], достаточное количество грануляционной ткани для дальнейшего вторичного заживления [25, 27], боли [7] и роста бактерий [7].Вторичными конечными точками были бактериальная очистка [25, 27], время ухода за раной [26], стоимость лечения раны [26], комфорт [7] и побочные эффекты [7].

Контрольная обработка

Контрольная обработка состояла из сеток, смоченных физиологическим раствором [18] или раствором Рингера [35]. Mouës et al. [25–27] использовали гипохлорит натрия, уксусную кислоту [27] или нитрофурал [27] в качестве контрольного вмешательства. В соответствии с деревом решений Ford et al. [15] использовали две разные химические обработки: мазь из папаина и мочевины или повязку, пропитанную кадексомером и йодом.Также в исследовании Braakenburg et al. [7], в соответствии с протоколом больницы и в зависимости от степени загрязнения раны использовались разные повязки: гидроколлоид, альгинат, уксусная кислота или гипохлорит натрия.

Качество исследований

Во всех пяти исследованиях лечение ран было рандомизировано с приемлемым последующим наблюдением пациентов. Не все исследования соответствовали другим критериям качества или не были ясны в отношении других критериев. Ни одно из исследований не ослепляло пациентов, врачей или медсестер для лечения.В большинстве исследований специалисты по оценке эффекта лечения были полностью или частично не раскрыты [7, 15, 18, 25–27].

В двух исследованиях исследуемые группы не были сопоставимы в начале исследования. В одном исследовании была разница в размере раны [35]; а в другом исследовании [25, 27] наблюдалась значительная разница в сопутствующей патологии между двумя группами, и все это в ущерб группе вмешательства.

Только одно исследование подробно описало стандартизацию лечения, проводимого помимо лечения ран [18] (см. Таблицу 1).

Исследование Ford et al. [15] имеет ряд существенных недостатков. Размер случайной выборки не был основан на анализе мощности, и, кроме того, для этого рандомизированного исследования не было указано распределение количества пациентов или ран в группе вмешательства или в контрольной группе. Из 28 пациентов с 41 раной, включенных в исследование, 22 пациента с 35 ранами завершили исследование. Как поступали с выбывшими субъектами исследования (намерение лечить или анализ по протоколу), не разглашается.Кроме того, в трех случаях они переключили лечение через 6 недель на противоположное, из-за чего остается неясным, какое влияние оказывают два метода лечения ран на заживление ран.

Эффективность TNP

Результаты по заживлению ран в разных исследованиях различались. Хотя все исследования показали благоприятный эффект в группе, получавшей TNP, он был значимым только в одном исследовании [18] (таблица 2). В двух исследованиях было обнаружено уменьшение продолжительности до достижения конечной точки заживления ран [7, 25] на 16 дней по сравнению с 20 днями ( p = 0.32) [7] и 6 дней против 7 ( p = 0,19) [25] в пользу TNP. В трех исследованиях было обнаружено уменьшение объема раны [15, 18, 35] на 57% против 42% ( p = 0,46) [15], 78% против 30% ( p = 0,038) [18] и 27. дней по сравнению с 28 днями для достижения уменьшения объема раны на 50% [35]. Статистически значимые результаты были получены в популяции с ранами смешанной этиологии. Исследования, в которых участвовали только пациенты с пролежнями, не показали статистически значимых положительных результатов [15, 35].

В этом систематическом обзоре каждое исследование имеет свои методологические ограничения. Исследование, которое лучше всего соответствовало Кокрановским критериям качества, показало значительную разницу в заживлении ран между TNP и контрольной группой [18]. Довольно поразительным в этом исследовании было то, что в модели пропорциональных рисков Кокса учитывались ковариаты «лечение», «тип раны», «сухожилие или кость, обнаженные» и «продолжительность раны», но не начальный объем раны, тогда как между двумя группами лечения наблюдалась значительная разница.Другие исследования, в которых было больше недостатков в оценке качества, также показали различия в пользу TNP.

Ретроспективное исследование лоскутных осложнений после операции по поводу пролежней у пациентов с травмой спинного мозга

По нашим результатам мы смогли показать, что определенные кожные лоскуты связаны с определенными осложнениями. Это связано с рядом различных факторов, участвующих в хирургической подготовке и имплантации кожных лоскутов. В научной литературе указываются на определенные факторы в хирургии лоскута, которые вызывают осложнения, такие как отделение лоскута от первичных источников крови, временное снижение циркуляции и расширение области раны во время операции. ^{10, 16, 17, 18, 19}

Локализация пролежней влияет на появление осложнений, вероятно, из-за расположения и ухода за язвой после операции. Исследователи задокументировали частоту осложнений в зависимости от локализации реконструкции пролежней и показали разные результаты. В одном из наиболее всеобъемлющих исследований за последние годы Schryvers et al. сообщил о частоте осложнений 421 лоскута у 168 пациентов в течение 20 лет.Авторы показали, что реконструкция вертела имеет самый высокий уровень осложнений (35%), за ним следуют крестцовые (30%) и седалищные (30%). ¹⁸ Однако Foster et al. сообщил о различных результатах в более раннем исследовании, показывающем, что реконструкция седалищной кости имеет самый высокий уровень осложнений (42%), за которым следуют крестцовые (20%) и вертельные (15%). ¹⁹

Мы решили не сообщать о частоте осложнений в зависимости от локализации реконструкции, поскольку основное внимание в нашем исследовании уделялось типу используемого лоскута; тем не менее, мы показали результаты по возникновению локализаций пролежней.У нас было такое же распределение локализаций язв у пациентов, что и у Schryvers et al. , который сообщил, что у 43% пациентов были седалищные язвы, у 20% — крестцовые и у 19,4% — вертельные. ¹⁸ У наших пациентов было 44% седалищных язв, 22% крестцовых и 19% вертельных язв.

Schryvers et al. лоскуты сгруппированы не по сложности, а по типу ткани, то есть кожные и кожно-мышечные лоскуты. ¹⁸ Это затрудняло сравнение с нашими результатами, но в нашем исследовании мы смогли подтвердить, что наиболее частым осложнением было расхождение линии шва.Schryvers et al. У общий уровень осложнений составил 31%, что значительно выше, чем у нас — 21%. Forester и др. также обнаружил, что расхождение линии шва является наиболее частым осложнением и имеет более высокий уровень осложнений — 28% на 280 кожных лоскутах, чем в нашем исследовании. ¹⁹

В целом частота осложнений в исследованиях сильно различалась. Alhuwalia et al. опубликовал частоту осложнений в 16% из 104 кожных лоскутов. ¹⁷ Другое исследование Srivastava et al.У частота осложнений составила 16,6% у 25 пациентов с 39 пролежнями. ²⁰ У авторов было гораздо меньше пролеченных случаев, чем у нас, и они не описали, как они определяли осложнения.

Частота осложнений отражается на продолжительности пребывания в больнице. ²¹ Общее время пребывания в больнице в нашем исследовании было более чем в три раза короче, чем у Schryvers et al., , то есть 25104 дня для 352 пациентов (71,3 дня на пациента) по сравнению с 41559 днями для 168 пациентов (247 .4 дня на пациента). ¹⁸ Более короткое пребывание в больнице предполагает большую эффективность лечения и более низкие связанные с этим расходы. ²¹

В настоящее время в научной литературе нет упоминания об осложнениях, связанных с конкретными лоскутами. Как упоминалось выше в отношении Schryvers et al. авторы сгруппировали осложнения по типу ткани, но не смогли разделить эти группы на отдельные лоскуты. Например, Wong et al. описал различие в осложнениях между 18 ротационными лоскутами ягодичной мышцы и 20 лоскутами мышечно-спастной мышцы. ²² Контрольное обследование через 12 месяцев показало, что осложнения в первой группе составили 17%, а во второй — 15%. ²² Результаты не были представлены в полезной форме, потому что группировка закрылков была слишком общей. Он не учитывает все факторы, влияющие на появление осложнений, о которых говорилось выше. Использование специальных лоскутов связано с определенными хирургическими процедурами, которые связаны с различной частотой осложнений. Текущее группирование лоскутов при представлении осложнений не дает хирургам необходимой информации для проведения контроля качества после использования определенного лоскута.

Чтобы улучшить представление об осложнениях, мы сгруппировали определенные осложнения по определенным лоскутам. Это позволило нам показать, что расхождение линии шва наиболее часто встречается в PTF и TFF; гематома в лимбургах и BFFs; инфицирование клапанов Конвея и ПТФ; частичный некроз в TFF и некроз в BFF, GMF и TFF. Мы также дали общую оценку частоты осложнений для каждого лоскута, показав, что у TFF была самая высокая частота осложнений (48,6%), а у ротационных лоскутов — самая низкая частота осложнений (11.5%; Таблица 5). Кроме того, мы показали пребывание в стационаре по лоскуту (таблица 1). Лоскут большой ягодичной мышцы находился в стационаре дольше всех. Лимбург и PTF были связаны с более коротким пребыванием. Эта форма презентации позволяет хирургам управлять осложнениями или проводить контроль качества после лоскутной операции, чтобы легко сравнивать свои результаты с нашими.

В целом более короткое пребывание в больнице свидетельствует о том, что наше лечение осложнений было особенно эффективным с точки зрения разрешения осложнений и снижения затрат.Мы полагаем, что это можно отнести к алгоритмам, которые мы разработали для лечения осложнений, связанных с кожными лоскутами (рис. 3). Мы нацелены на каждое осложнение с помощью конкретных мер. Гематому осушили, очистили, взяли образцы для лаборатории, а затем участок закрыли. Некроз был удален и позже закрыт, но некротические лоскуты никогда не закрывались непосредственно после хирургической обработки раны. В случае расхождения краев раны поверхности обрабатывались консервативно, а более глубокие дефекты устранялись с помощью хирургической обработки и вторичного наложения швов.Другие осложнения, такие как частичный некроз лоскута, связаны с удалением некроза и консервативными процедурами (терапия ран с отрицательным давлением). Если произошел тотальный некроз лоскута, мы удалили все некротические участки и использовали альтернативный лоскут, чтобы закрыть рану. Мы обнаружили, что алгоритмы лечения минимизируют осложнения, улучшают лечение осложнений и в целом делают терапию более простой, успешной и рентабельной. Мы предлагаем хирургам, работающим с кожными лоскутами, принять или разработать последовательные стандартизированные процедуры перед лечением пациентов.

Рисунок 3

Подход глубокого обучения к профилактике пролежней с использованием носимых компьютеров | Человеко-ориентированные вычисления и информатика

В этом разделе мы предоставляем более подробную информацию о наборе данных и дизайне алгоритма глубокого обучения: идея применить подход глубокого обучения исходит из того факта, что в таком контексте может быть очень сложно для точного определения положения пациента. Фактически, проблемы, связанные с распознаванием двигательной активности пациента, выдвигают на первый план некоторые проблемы, связанные с высокой вариабельностью паттернов движения.Подумайте, например, о движениях старшего взрослого и молодого: даже если они, казалось бы, двигаются одинаково, фактическое выполнение движения, то есть его мелкозернистая последовательность, может сильно отличаться. Еще одна большая проблема связана с датчиками, которые прикреплены к неровной поверхности больничного халата: в частности, невозможность зафиксировать положение датчиков иногда может приводить к генерации грязных и неправильных данных, что требует огромной и трудоемкой предварительной обработки. фаза перед использованием.По всем этим причинам мы решили решить эту проблему классификации, используя подход глубокого обучения для разработки системы, способной понимать сложную взаимосвязь между данными, поступающими от датчиков, и движением пользователя. Ключевая идея глубокого обучения состоит в каскадном соединении нескольких скрытых слоев между входом и выходом. Таким образом, этот метод может обнаруживать очень сложные отношения между входом и выходом благодаря процессу извлечения функций, который позволяет глубокой нейронной сети (DNN) избавиться от всех тех функций, которые являются избыточными или неинформативными для пользователя. процесс обучения, что снижает сложность модели и время обучения [12].

В этом контексте мы работали над контролируемым подходом, когда все данные, хранящиеся в наборе данных, помечаются соответствующим положением пациента. Сбор данных был проведен путем оснащения шести добровольцев, принадлежащих к разным профилям — по возрасту, весу и полу — больничными халатами. К последнему был прикреплен набор носимых устройств, записывающих положение тела при выполнении пяти физических действий, таких как пребывание в сидячем положении, лежа на животе, лежа на спине, лежа справа и слева и в движении.По соображениям конфиденциальности мы избегаем вставки настоящих имен и фамилий пациентов, а также избегаем появления их лиц на фотографиях. ^{Сноска 1}

Рис. 5

Мониторинг фактически задействованных пациентов

Датчики были размещены на груди каждого пациента (как показано на Рис. 5 для некоторых пациентов), и благодаря помощи медсестер, которые, через камеру наблюдали за всеми пациентами, действия собирались в медицинском отделении без каких-либо ограничений в том, как они должны выполняться.У каждого добровольца не было ограничений на движения, которые он мог делать, поэтому собранные данные основаны на полностью естественной схеме движения. Это, в частности, было основным требованием, которое мы просили к волонтерам, чтобы получить набор данных без какой-либо предвзятости. Более того, мы решили собрать данные от разных людей, чтобы лучше обобщить общие модели движений.

До сих пор мы обсуждали, как мы собираем данные, давайте теперь введем формальное определение для отдельной записи, содержащейся в наборе данных.С математической точки зрения его можно рассматривать как кортеж, состоящий из: идентификатора пациента, метки времени, данных датчика, собранных с акселерометра и магнитометра, и метки, представляющей положение пользователя в этой метке времени. Это может быть выражено следующим образом:

$$ \ begin {выровнено} d_t = \ left \ langle (Id, Time, Ax, Ay, Az, Mx, My, Mz, Pos) \ right \ rangle \ end {выровнено} $

(1)

, где \ (d_t \) представляет точку данных, записанную с отметкой времени t .Поскольку наша цель состоит в том, чтобы понять положение пациента, чтобы предотвратить возникновение ЯБ, когда он / она отдыхает в одном и том же положении в течение слишком длительного периода времени, мы можем уменьшить количество позиций, в которых мы заинтересованы. Путем анализа современного состояния ПУ вместе с помощью специализированного персонала мы смогли локализовать основные участки тела, где обычно появляются язвы, и, соответственно, опасные места. В конце этого анализа мы определили набор \ ({\ mathcal {P}} \), содержащий позиции, которые мы должны отслеживать:

$$ \ begin {align} {\ mathcal {P}} = \ left \ langle Лежа на спине, Лёжа, Вправо, Влево, Сидя, Движение \ вправо \ rangle.\ end {align} $$

(2)

Окончательный набор данных \ ({\ mathcal {D}} \) получается путем объединения всех точек данных \ (d_t \) с разными отметками времени (см. Таблицу 1), где каждая строка содержит все данные, зарегистрированные датчиками, подключенными к тело пациента вместе с соответствующей меткой положения. В конце процедуры мы собрали в общей сложности 8708 образцов, что является довольно хорошим объемом данных для обучения нашей модели.

Затем мы разделили «исходный» набор данных на три набора, а именно: набор поездов , набор проверок и набор тестов , где размеры набора поездов и тестов, соответственно, \ (85 \% \ ) и \ (15 \% \) исходного набора данных, который мы собрали, в то время как набор проверки был получен путем взятия \ (15 \% \) данных обучения.

С архитектурной точки зрения DNN можно рассматривать как традиционную искусственную нейронную сеть (ИНС) с большим количеством скрытых слоев между входным и выходным слоями. Эти архитектуры позволяют DNN соответствовать очень сложным нелинейным отношениям. Однако в то же время они усложняют процесс обучения, поскольку в целом требуют большого количества обучающих данных, поскольку эти модели имеют тенденцию переоценивать данные. Следовательно, необходимо принять правильные контрмеры, чтобы предотвратить такое поведение, чтобы получить хорошую модель.

Рис. 6 Таблица 1 Структура набора данных о положении пациента с пометкой

На рис. 6 показана спроектированная нами архитектура DNN, где входной уровень состоит из измерений, собранных с датчиков. Напротив, выходной состоит из шести различных положений (например, лежа на спине, лежа, вправо, влево, сидя, движение), которые мы хотим классифицировать. Стоит отметить, что каждому нейрону DNN (кроме входного слоя) также предоставляются значения смещения (на рисунке не показаны).Последние в основном используются для придания сети большей «эластичности» с точки зрения возможности прогнозирования, а также для предотвращения присутствия «мертвых нейронов», выход которых равен 0. После тестирования нескольких моделей мы обнаружили, что четырех скрытых слоев достаточно. чтобы полностью представить взаимосвязь между входом и выходом. В общем, все гиперпараметры были настроены эмпирически путем выполнения нескольких тестов с поддержкой набора для проверки. Что касается количества скрытых единиц, мы начали с архитектуры с 20 нейронами и уменьшили количество нейронов на пять единиц, таким образом приблизившись к размеру выходного слоя, равному 6.Идея начать с количества нейронов, которое больше размера ввода и уменьшается по мере того, как мы углубляемся, является широко распространенным выбором, принятым в кругах глубокого обучения.

Значение скорости обучения является стандартным выбором, поскольку оно позволяет нам достичь глобального минимума с «разумным» количеством эпох обучения. Что касается функции активации, мы использовали выпрямленный линейный блок (ReLU), который в последнее время становится наиболее часто используемым в основном потому, что он ускоряет процесс обучения, требуя меньшего количества итераций обучения по сравнению с другими функциями активации, такими как сигмоид, и в то же время он позволяет решить проблему исчезающего градиента , которая типична для тех функций активации, которые насыщаются для определенных входов.nx_i \ cdot w_i + b \ right) \ end {align} $$

(3)

где \ (\ sigma \) — функция активации, \ (x_i \) — вход нейрона, \ (w_i \) — значение веса связи между входом \ (x_i \) и самим нейроном, и b — смещение нейрона, постоянное значение, используемое для того, чтобы выходной сигнал y не был равен 0.

На последнем уровне предлагаемой архитектуры DNN мы приняли уравнение. (4), которая представляет функцию активации softmax , задача которой состоит в том, чтобы «сжать» выходные данные каждого нейрона в выходном слое так, чтобы сумма этих значений составляла 1.{z_ {k}}}, \ quad j = 1, …, стр. \ end {align} $$

(4)

Наконец, мы использовали метод, называемый регуляризацией, который заключается в применении штрафного члена к каждому весу сети, чтобы предотвратить его переобучение. В общем, необходимо определить термин регуляризации, который определяет штраф, который мы хотим назначить каждому члену.