Общий осмотр пациента: ОБЩИЙ ОСМОТР пропед

Содержание

Жалобы и анамнез Общий осмотр пациента — презентация на Slide-Share.ru 🎓


1


Первый слайд презентации: Жалобы и анамнез Общий осмотр пациента

Лекция для студентов 2-го курса
К.м.н. Е.И. Ильиных
2018

Изображение слайда


2


Слайд 2: Терминология

Пропедевтика – греч. propaidéuō –
предварительно обучаю
Пропедевтика  внутренних болезней  — раздел медицины, включающий в себя основы диагностики и частной патологии

Изображение слайда


3


Слайд 3: Структура медицинских знаний

Биофизика
Анатомия
Физиология
Гистология
Биология
Фармакология
Микро-
биология
Биохимия
Патофизиология
Патанатомия
Пропедевтика внутренних болезней
Симптомы, синдромы, болезни
Заболевания и их лечение

Изображение слайда


4


Слайд 4: Структура медицинских знаний

Биофизика
Анатомия
Физиология
Гистология
Биология
Микро-
биология
Биохимия
Патофизиология
Патанатомия
Пропедевтика внутренних болезней
Симптомы, синдромы, болезни

Изображение слайда


5


Слайд 5: Симптом

Симптом — греч. σύμ πτομα — признак
Чувствительные симптомы – часто встречаются при данном заболевании, но также часто встречаются и при других заболеваниях
Специфичные симптомы – симптомы, встречающиеся в основном только при конкретном заболевании и редко встречающиеся при других заболеваниях

Изображение слайда


6


Слайд 6

Нозологическая форма – самостоятельная болезнь, имеющая свойственные ей этиологию, патогенез, клинические и лабораторно-инструментальные признаки
Гипертоническая болезнь
Ишемическая болезнь сердца
Системная красная волчанка

Изображение слайда


7


Слайд 7: Термины

Синдром – совокупность симптомов, объединенных общностью патогенеза
патогенез – механизм развития
Диагноз – греч.  διάγνωσις  — распознавание
— заключение о сущности болезни и состоянии пациента, выраженное принятой медицинской терминологией

Изображение слайда


8


Слайд 8: Симптомы ( пример)

Жалобы : повышение температуры, кашель с гнойной мокротой, боль в левой половине груди при вдохе и кашле, одышка при нагрузке, слабость, потеря аппетита
Данные физикального обследования : при перкуссии грудной клетки – притупление, при аускультации – бронхиальное дыхание ниже угла лопатки слева
Лабораторные признаки : лейкоцитоз 15*10 9 / л, СОЭ 35 мм / ч
Инструментальные признаки : инфильтативные изменения в нижней доле левого легкого

Изображение слайда


9


Слайд 9: Синдромы (пример)

Воспалительный синдром (лихорадка, слабость, лейкоцитоз, ускорение СОЭ)
Синдром уплотнения легочной ткани (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, признаки инфильтрации на рентгенограмме)
Синдром острой дыхательной недостаточности (одышка)

Изображение слайда


10


Слайд 10: Диагноз

Внебольничная пневмония нижней доли левого легкого.
ОДН I

Изображение слайда


11


Слайд 11: Общение врача и пациента

Взаимное уважение
Следует уважать чувство собственного достоинства и частную жизнь больного
Необходимо прислушиваться к мнению пациента и принимать его во внимание
Больному следует предоставлять всю необходимую информацию по его болезни и ее лечению в доступной для него форме (но есть исключения)
Врач должен знать пределы своей профессиональной компетенции
Врач должен быть честным и заслуживающим доверия
Необходимо учитывать конфиденциальность доступной информации не допускать ее распространения
Сотрудничайте со своими коллегами с целью наилучшего обеспечения интересов больного

Изображение слайда


12


Слайд 12: Клинические навыки и мастерство общения

Хорошее взаимопонимание во время общения – во многом основа успешного процесса постановки диагноза и лечения и необходимо для установления доверительного отношения между врачом и пациентом

Изображение слайда


13


Слайд 13: Простые правила для врача (и студента)

Эмпатия
Быть внимательным слушателем
Использование невербальной коммуникации
Быть дружелюбным
Быть заинтересованным

Изображение слайда


14


Слайд 14: Некоторые барьеры при общении врача и пациента

Врач
Авторитарность и невнимательность к мнению пациента
Безразличие
Спешка в подходах и принятии решений
Использование сложной медицинской терминологии
Недоверие к пациенту
Критицизм
Раздражительность

Изображение слайда


15


Слайд 15: Опрос пациента Сбор жалоб

Необходимо сначала предоставить пациенту самому изложить свои жалобы и проблемы
Пожалуйста, расскажите, что Вас беспокоит ?
При необходимости далее – наводящие вопросы
Вопросы открытого типа
Вопросы закрытого типа

Изображение слайда


16


Слайд 16: Пример : пациент жалуется на боль в груди

Локализация за грудиной
Иррадиация в левое плечо
Характер боли сжимающая боль
Интенсивность умеренной интенсивности
Условия возникновения при подъеме на 3 этаж
Продолжительность несколько минут
Факторы, усиливающие боль
Факторы, облегчающие боль прекращение ходьбы

Изображение слайда


17


Слайд 17: Опрос по системам

Общие симптомы
Общее самочувствие
Сон
Аппетит
Изменения веса
Физическая активность

Изображение слайда


18


Слайд 18: Сердечно-сосудистая система

Отеки голеней, лодыжек
Сердцебиение
Одышка при нагрузке
Одышка при переходе в положение лежа
Приступы ночной одышки
Боль в груди при нагрузке
Боль в ногах при нагрузке

Изображение слайда


19


Слайд 19: Дыхательная система

Одышка и переносимость нагрузок
Свисты при дыхании
Кашель
Выделение мокроты
Боль в груди, связанная с кашлем и дыханием
Кровохарканье

Изображение слайда


20


Слайд 20: Пищеварительная система

Состояние ротовой полости
Нарушение глотания (дисфагия)
Тошнота и рвота
Изжога
Боль в животе
Нарушение стула
Характер стула
Снижение веса

Изображение слайда


21


Слайд 21: Анамнез заболевания

Последовательное изложение динамики симптомов,
п роводимого обследования (результаты) и лечения (эффективность лечения)
Хронокарта

Изображение слайда


22


Слайд 22: Анамнез жизни

Общебиографические сведения (место рождения, период детства, образование, служба в армии).
Трудовой анамнез с характеристикой условий труда и профессиональных вредностей.
Материально-бытовые условия, состав семьи. Характер питания, пищевые привычки. Физическая активность.
Вредные привычки. Указать количество и стаж курения, употребление алкоголя.
Перенесенные заболевания, травмы, операции, гемотрансфузии.
Гинекологический анамнез у женщин.
Наследственность.
Аллергологический анамнез.
Эпидемиологический анамнез собирается при подозрении на инфекционное заболевание.
Указание на перенесенные туберкулез, ЗППП, гепатит.

Изображение слайда


23


Последний слайд презентации: Жалобы и анамнез Общий осмотр пациента: Очень хорошие книги по пропедевтике Медкнигасервис

Изображение слайда

Видео Общий осмотр

Название: Общий осмотр
Страна: Украина
Язык: Русский
Год: 2005
Продолжительность: 20:43
Формат: mp4
В ролике показана последовательность и техника проведения общего осмотра у больного. Видео не содержит пальпаторного, перкуторного и других методов исследования, уделяя основное внимание тем характеристикам, которые должен видеть любой практикующий доктор в момент знакомства с пациентом.

Также рекомендуем посмотреть

Название: Физикальное обследование пациента. Сердечно-сосудистая система.
Страна: Россия
Язык: Русский
Год: 2019
Продолжительность: 00:09:36
Формат: mp4
Видео «Физикальное обследование сердечно-сосудистой системы» является учебным фи… Смотреть видео

Название: Профилактика эмоционального выгорания.
Страна: Россия
Язык: Русский
Год: 2019
Продолжительность: 00:52:50
Формат: mp4
Видео «Профилактика эмоционального выгорания» видеогалереи КингМед больше относи… Смотреть видео

Название: Железодефицитная анемия в клинической практике врача.
Страна: Россия
Язык: Русский
Год: 2019
Продолжительность: 01:43:33
Формат: mp4
Видео «Железодефицитная анемия в клинической практике врача» рассматривает актуа… Смотреть видео

Название: Гепатопротекторы в терапии хронических заболеваний печени.
Страна: Россия
Язык: Русский
Год: 2019
Продолжительность: 01:04:07
Формат: mp4
Видео «Гепатопротекторы в терапии хронических заболеваний печени» по гепатологии… Смотреть видео

Название: Спирометрия.
Страна: Россия
Язык: русский
Продолжительность: 00:00:16
Формат: mp4
… Смотреть видео

Глава II. Общий осмотр больного

Общий осмотр больного

Первым разделом объективного обследования больного, проводимого врачом, является общий осмотр больного (inspectio). При проведении общего осмотра врач, собрав предварительно жалобы и анамнез, как продолжает изучение общего состояния организма больного, так и получает данные о состоянии отдельных систем и органов человеческого организма, уточняет данные, которые были получены при расспросе пациента. Общий осмотр больного относится к основным диагностическим методам исследования, врач должен использовать общий осмотр при обследовании каждого пациента, обследуемого как первично, так и повторно. Большое значение в диагностике заболеваний внутренних органов общий осмотр больного сохраняет в настоящее время и будет сохранять всегда, несмотря на значительный прогресс в области внедрения в медицинскую практику современных инструментальных и лабораторных методов диагностики. Это, безусловно, связано со значением в диагностике личности самого врача, его знаний, многообразия проявлений заболеваний, которые помогают хорошему клиницисту, иногда бросив первый взгляд на пациента, поставить правильный диагноз.

Для того, чтобы получить полную и исчерпывающую информацию о больном с помощью общего осмотра, необходимо уметь его методически правильно проводить, соблюдать правила и условия проведения. Главным правилом проведения общего осмотра является соблюдение строгой последовательности осмотра различных отделов и участков человеческого тела. Это позволяет избежать недообследования больного, каких-либо важных признаков, визуально выявляемых симптомов болезни. Как правило, врач берет за основу последовательности проведения общего осмотра больного общепринятую схему истории болезни.

Вначале врач с помощью общего осмотра исследует видимые показатели общего состояния организма в целом, изучает наличие симптомов общего значения, позволяющих дать оценку собственно общего состояния больного по известным диагностическим признакам. В последующем проводится оценка состояния сознания, положения больного, конституционального типа, телосложения, состояния температуры тела, осанки, походки. Исследуется и характеризуется выражение лица, проводится так называемая «портретная диагностика», основанная на знании патологических масок, возникающих при различных заболеваниях. Далее проводится осмотр головы, шеи, исследуется состояние кожных покровов, включая придатки кожи (ногти и волосы), затем осматриваются и характеризуются видимые слизистые оболочки (склеры, конъюнктивы глаз, полость рта), исследуется подкожная жировая клетчатка, лимфатические узлы по всем региональным группам. Затем врач приступает к исследованию мышечной системы, костной системы и суставов. Следует сказать, что в данном случае при исследовании подкожной клетчатки, лимфатических узлов, мышечной, костной систем и суставов в понятие осмотр входят и методы пальпации и перкуссии как дополнительные, позволяющие обнаружить симптомы поражения исследуемых органов и систем.

Осмотр больного проводится в помещении с комфортной для больного температурой воздуха, при естественном освещении или лампах дневного света, при прямом и боковом освещении. Врач располагается, как правило, справа от больного, лицом к пациенту, либо прямо перед больным (Рис. 2.1). Следует помнить, что общий осмотр туловища и грудной клетки следует проводить в вертикальном положении больного, а осмотр области живота в вертикальном и горизонтальном положениях обследуемого, однако при тяжелом состоянии пациента допускается отступление от этих положений в зависимости от состояния больного и вида положения пациента. При проведении общего осмотра врач продолжает установление с больным доверительных отношений, контакта путем обращенных к пациенту просьб провести те или иные движения, изменение положения тела (с учетом состояния больного), вопросов относительно возможности проведения данных движений, наличия или отсутствия болевых ощущений при данных манипуляциях. Ответы больного учитываются врачом в соответствующих разделах осмотра. Например, болезненность при движении в суставах, мышцах, при пальпации лимфатических узлов и т.п.

Таким образом, в результате проведения врачом общего осмотра больного создаются условия для предварительной оценки, с одной стороны, степени общего поражения организма патологическим процессом, степени функциональных и органических расстройств, а с другой стороны, дается подробная характеристика конкретных областей тела, систем и органов больного. И то, и другое одинаково важно для постановки диагноза заболевания.

Общее состояние больного

Исследование общего состояния больного имеет важное значение и позволяет:

а) составить общее представление о состоянии организма больного в целом,

б) выявить отдельные ценные симптомы, играющие важную роль в диагностике заболевания, например, отеки ног, пульсация наружных артерий, желтуха, цианоз и т. д.,

в) в отдельных случаях поставить диагноз заболевания с «первого взгляда», например, тиреотоксикоза, митрального порока сердца.

Общее состояние больного определяется по следующим признакам:

1) Состояние сознания.

2) Положение больного.

3) Внешний вид больного (Habitus).

4) Состояние кожных покровов (окраска, отечность и пр.).

В зависимости от степени тяжести различают:

1) Удовлетворительное состояние.

2) Состояние средней тяжести.

3) Тяжелое состояние.

4) Крайне тяжелое состояние.

5) Состояние клинической смерти.

В удовлетворительном состоянии у больного ясное сознание, положение активное, он полностью себя обслуживает, стремится к общению с другими больными. Все функции организма находятся в стадии относительной компенсации.

В состоянии средней тяжести ясное сознание у больного сохранено, малоактивен, больной ограничивает свои движения, в большинстве случаев не выходит из палаты, не стремится к общению с больными. При внешнем осмотре могут выявляться патологические признаки ― изменение выражения лица, отеки подкожной клетчатки, умеренное изменение окраски кожных покровов и видимых слизистых. При этом состоянии основные функции организма находятся в стадии декомпенсации, но непосредственной угрозы для жизни нет.

При тяжелом состоянии больного сознание может быть сохранено, но нередко наблюдаются его расстройства (ступор, сопор и пр.). В постели больной может занимать вынужденное положение, не может себя обслужить, нуждается в постороннем уходе. При внешнем осмотре отмечаются патологические выражения лица, более интенсивным становится изменение окраски кожных покровов и слизистых оболочек, расстройства дыхания, кровообращения и пр. Основные функции организма при этом состоянии находятся в стадии декомпенсации, существует реальная угроза для жизни больного, в связи, с чем требуется проведение активной медицинской помощи.

В крайне тяжелом состоянии больной может находиться в сознании, но нередко оно значительно помрачено или полностью отсутствует. Положение в постели пассивное, больной безучастен. При внешнем осмотре выявляются выраженные признаки патологических симптомов ― резкая одышка, бледность или цианоз, массивные отеки ног, туловища. Изменение окраски кожных покровов достигает крайней степени. Нарастают расстройства дыхания и кровообращения. Вследствие резкого нарушения основных жизненно важных функций организма внезапно может наступить клиническая смерть, что требует проведения экстренных лечебных мероприятий.

При наступлении состояния клинической смерти полностью прекращаются дыхательные движения и сердечные сокращения, артериальное давление не определяется, зрачки резко расширены, но необратимые изменения во внутренних органах и, прежде всего, в головном мозге еще не произошли. Продолжительность клинической смерти не более 5―7 минут. Это состояние требует проведения немедленных реанимационных мероприятий.

Существуют следующие виды сознания больного:

1) Ясное.

2) Эйфория.

3) Ступор (Stupor).

4) Сопор (Sopor).

5) Кома (Coma).

При ясном сознании больной активно вступает в контакт с врачом, ориентируется в обстановке, времени, пространстве.

Эйфория представляет состояние некоторого возбуждения, неадекватное общему состоянию. В этом состоянии больной излишне оптимистичен, не критичен, у него повышенное настроение, все трудности жизненных ситуаций, неприятности дома, на работе кажутся легко преодолимыми. Это состояние наблюдается при первой степени опьянения, при приеме наркотиков, у больного с высокой лихорадкой, при инфаркте миокарда, после травматического шока.

При ступоре (оцепенении, оглушении) больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, медленно и не всегда правильно отвечает на вопросы («неосмысленные ответы»). Наблюдается при тяжелых травмах, контузиях, некоторых отравлениях.

При сопоре (отупении) больной находится в состоянии спячки, безучастен к окружающим, но при сильном раздражении может прийти в себя. Коленные и сухожильные рефлексы еще сохранены. Сопор наблюдается при уремии, тяжелых инфекционных заболеваниях.

При коме больной находится в состоянии глубокой спячки, без сознания, мышцы полностью расслаблены, сохраняются только дыхательные движения и сердечные сокращения. В отличие от сопора отсутствуют рефлексы на раздражители, коленные и сухожильные рефлексы не вызываются. Различают следующие виды ком в зависимости от заболевания, вызвавшего ее:

1) диабетическая (гипер- и гипогликемическая),

2) печеночная,

3) уремическая (почечная),

4) мозговая (апоплексическая),

5) алкогольная.

5)Положение больного

Положение больного может быть активным, пассивным или вынужденным.

При активном положении больной изменяет положение произвольно, без видимых ограничений в зависимости от собственного желания, самостоятельно передвигается по палате. Это положение наблюдается при хорошем самочувствии.

При пассивном положении больной обычно находится в бессознательном состоянии, лежит неподвижно, тело сползает с подушек, руки и ноги расслаблены, без посторонней помощи их переместить не может. Пассивное положение наблюдается при коматозном состоянии, тяжелых интоксикациях. (Рис. 2.2).

Вынужденное положение больной принимает для облегчения своего состояния, уменьшения болезненных ощущений, одышки.

Положение orthopnoe (с приподнятым изголовьем и нередко со спущенными ногами) занимают обычно больные с недостаточностью кровообращения для уменьшения одышки. В этом положении смещается вниз диафрагма, что улучшает условия кровообращения легких и сердца, а при спущенных ногах часть крови депонируется в сосудах нижних конечностей, вследствие чего уменьшается масса циркулирующей крови и облегчается работа сердца.

Положение на правом боку предпочитают занимать больные с заболеваниями сердца, особенно при больших его размерах (кардиомегалии), так как при повороте на левый бок резко увеличенное сердце, смещаясь, вызывает у больного чувство сдавления, усиливает одышку, сердцебиение.

Вынужденное положение стоя без движения принимают некоторые больные при приступе стенокардии. В этом положении у больного отмечается уменьшение болей за грудиной.

Вынужденное положение с наклоном вперед (обычно на подушку) принимают больные со скоплением жидкости в полости перикарда. В этом положении у таких больных облегчается работа сердца вследствие смещения жидкости в сердечной сорочке к основанию сердца. У больных сухим перикардитом в этом положении уменьшается трение листков перикарда, что приводит к ослаблению болезненных ощущений.

Вынужденное положение на больном боку принимают больные крупозной пневмонией, сухим плевритом, туберкулезом легких. В этом положении движения плевральных листков ограничены, что уменьшает боли в грудной клетке и одновременно улучшает вентиляцию здорового легкого.

Вынужденное положение на больном боку занимают также больные абсцессом легких и бронхоэктазами. В этом положении у них уменьшается кашель вследствие уменьшения раздражения рефлексогенных противокашлевых зон бронхиального дерева мокротой, задерживающейся в полостях.

Вынужденное положение на здоровом боку занимают больные с переломом ребер. В этом положении уменьшаются болевые ощущения в грудной клетке, связанные с соприкосновением отломков ребер, раздражением межреберных нервов и предотвращается возможность травмы плевры.

Вынужденное положение во время приступа бронхиальной астмы (больной сидит в постели, опираясь руками о край кровати) занимает больной с целью фиксации плечевого пояса. Это дает возможность участвовать вспомогательной мускулатуре в акте дыхания.

Вынужденное положение лежа на спине с приведенной к животу одной или двумя ногами принимают больные с сильными болями в животе. Такое положение наблюдается у больных во время приступа острого аппендицита, холецистита, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, колите.

Вынужденное положение лежа на животе занимают больные с наличием опухоли поджелудочной железы, с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (при локализации язвы на задней стенке желудка). В этом положении вследствие уменьшения давления железы на солнечное сплетение боли в животе становятся менее интенсивными.

Вынужденное коленно-локтевое положение (положение а la vache) ― больной стоит на коленях и локтях — могут занимать больные опухолью поджелудочной железы, желудка и других органов брюшной полости. В этом положении у больных облегчаются боли в животе.

«Причудливое положение» занимают больные в момент возникновения колики (печеночной, почечной). Такое динамичное положение (когда больной то садится на корточки, то вскакивает, бегает по палате) связано с остротой болевого синдрома, изменением положения, продвижением камня.

Вынужденное положение на боку с запрокинутой головой и притянутыми к животу согнутыми ногами (положение «легавой собаки») наблюдается у больных менингитом, столбняком.

Телосложение и конституция

Телосложение человека оценивается на основании роста, массы тела, скелета, степени развития мускулатуры.

Оно может быть правильным или неправильным.

При правильном телосложении обе половины тела симметричны, размеры отдельных частей тела пропорциональны, отсутствуют деформации грудной клетки, конечностей, позвоночника и других областей.

При неправильном телосложении имеется видимая на глаз асимметрия участков тела, их диспропорция. Неправильное телосложение возникает в результате врожденной или приобретенной деформации скелета.

Принято выделять следующие конституциональные типы телосложения.

1) Гиперстенический тип телосложения.

2) Астенический тип телосложения.

3) Нормостенический тип телосложения.

Ориентирами, позволяющими дать заключение о принадлежности к тому или иному конституциональному типу, служат выраженность над- и подключичных ямок, направление ребер и величина межреберных промежутков, величина эпигастрального угла, соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, прилежание лопаток к грудной клетке. (Рис. 2.3).

У лиц гиперстенического типа телосложения имеются короткая шея и конечности, широкая грудная клетка, тупой эпигастральный угол. Размеры живота преобладают над размерами грудной клетки. Гиперстеники имеют развитую мускулатуру и подкожно-жировую клетчатку. Гиперстеники чаще страдают ишемической болезнью сердца, ожирением, желчнокаменной болезнью, сахарным диабетом и другими заболеваниями.

У лиц астенического типа телосложения имеется обычно длинная шея и конечности, узкая грудная клетка, острый эпигастральный угол. Размеры грудной клетки преобладают над размерами живота. У астеников мышечная система и подкожно-жировая клетчатка развиты слабо. Астеники часто страдают заболеваниями желудочно-кишечного тракта, туберкулезом легких, вегетативно-сосудистыми реакциями.

Нормостеники занимают промежуточное положение между гиперстениками и астениками. Нормостеники имеют обычных размеров шею, грудную клетку, прямой эпигастральный угол. Сложены пропорционально. Размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с размерами живота. Степень развития мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки достаточная.

Осанка и походка

Осанка представляет манеру человека держаться. Ее определяют, насколько прямо держит больной голову, прямо ли он сидит, стоит. Различают правильную и неправильную осанку (например, «горделивая» осанка больных при эмфиземе).

Походка ― манера человека ходить. Изменение походки может быть проявлением тяжелых заболеваний внутренних органов и нервной системы: при неподвижности суставов наблюдается «ходульная походка», «утиная» походка — при остеомаляции, атактическая походка при спинной сухоте (tabes dorsalis), неуверенная (шатающаяся) походка при расстройствах мозгового кровообращения и других поражениях нервной системы, «петушиная» походка — при отравлении марганцем. Походка также изменяется с возрастом. В этих случаях у больного голова и плечи опущены, походка нетвердая, больные не могут достаточно высоко поднимать ноги.

Осмотр лица

Выражение лица имеет важное значение для оценки состояния больного и позволяет создать впечатление о характере, настроении, переживаниях больного, типе нервной системы. При целом ряде заболеваний можно выявить характерные выражения и типы лиц, имеющих определенное диагностическое значение.

Лицо больного декомпенсированными митральными пороками сердца (facies mitralis) имеет общую бледную окраску с ярким фиолетовым или багровым румянцем на щеках в виде бабочки, выраженный цианоз губ. (Рис. 2.4).

Лицо больного септическим эндокардитом приобретает желтовато-серую или бледно-желтую окраску, напоминающую цвет «кофе с молоком». Такой цвет лица наблюдается у больных с недостаточностью клапанов аорты, на фоне затяжного септического эндокардита.

Лицо почечного больного (facies nephritica) — бледное, отечное, с отечными веками и узкими глазными щелями — у больных с заболеваниями почек. (Рис. 2.5).

«Лицо Корвизара» — обрюзгшее лицо с сонным взглядом, с синюшностью, на фоне желтовато-бледной кожи, багровыми, несколько выпяченными губами и постоянно полуоткрытым ртом, которым больной как бы ловит воздух ― наблюдается у больных с выраженной сердечной недостаточностью.

Лицо больного крупозной пневмонией – это лихорадочное лицо (facies febrilis) с наличием румянца на щеках, обычно на стороне поражения; глаза блестящие, губы сухие. (Рис. 2.6). На губах и вокруг носа имеются герпетические высыпания. (Рис. 2.7).

Лицо больного во время приступа бронхиальной астмы ― бледное, напряженное, нередко одутловатое с нерезким цианозом губ, при этом отмечается стремление больного сделать большой глубокий вдох.

Для выражения лица больного характерны «горящие, глубокие, блестящие глаза», склеры которых нередко ясно-голубоватого оттенка на бледном исхудавшем лице с наличием яркого румянца (habitus phthisicus). Наблюдается у больных скоротечными формами туберкулеза легких.

«Лицо Гиппократа» — мертвенно-бледная окраска кожи лица, иногда с синюшным оттенком и крупными каплями холодного пота, лицо имеет безучастное выражение, со впавшими щеками и запавшими глазами. Черты лица заострившиеся. Такое выражение лица наблюдается при тяжелых заболеваниях брюшной полости — разлитой перитонит, прободная язва желудка и пр.

Кахексическое лицо ― осунувшееся с землистым оттенком ― наблюдается у больных злокачественными опухолями.

Лицо больного пернициозной анемией напоминает лицо «восковой куклы» ― слегка одутловатое, бледное с лимонно-желтоватым оттенком кожи.

Лицо больного тиреотоксикозом (facies Basedowica) ― испуганное, тревожное, выражение лица с наличием пучеглазия, выразительной мимикой, блеском глаз. Глазные щели широкие, мигание редкое. (Рис. 2.8).

Лицо больного микседемой (микседематозное лицо) ― амимичное с мало выразительным выражением, сухой бледновато ― желтой кожей, лишенное наружных половин бровей, равномерно заплывшее, глазные щели узкие, нос и губы утолщены. (Рис. 2.9).

Лицо больного синдромом Иценко-Кушинга («лунообразное лицо») ― лоснящееся округлое синюшно-красное, иногда с развитием оволосения у женщин и наличием угревой сыпи.

Лицо больного акромегалией (акромегалическое лицо) характеризуется увеличением выдающихся частей. Крупные и грубые черты лица, на котором отмечаются увеличенный нос, губы, нижняя челюсть. Наблюдается у больных с эндокринными нарушениями (патология передней доли гипофиза). (Рис. 2.10).

Лицо больного столбняком напоминает сардонический смех (Risus sardonicus), когда в результате сокращения мимических мышц на лице как бы отражается два противоположных настроения: нижняя часть лица расширяется как при смехе, а верхняя часть образует складки как при печали.

При осмотре носа можно выделить следующие патологические разновидности деформаций носа, имеющие диагностическое значение:

1) Седловидный нос, характеризующийся западением в результате омертвления костей носа. Такая деформация носа наблюдается у больных с врожденным или третичным сифилисом, при травме.

2) Покраснение носа с вишневым оттенком и расширенными сосудами на нем (ринофима) характерно для больных, злоупотребляющих алкоголем.

3) Деформация мягких тканей носа наблюдается у больных с кожными проявлениями системной волчанки.

4) Резкое увеличение и утолщение носа имеет место при акромегалии. (Рис. 2.10).

При осмотре ротовой полости оценивается состояние зубов (количество, отсутствующие зубы, зубные протезы, кариозные зубы), десен (окраска, налеты, изъязвления ― афты, кровоточивость), небных миндалин (форма, окраска, наличие налетов), языка.

При осмотре языка обращают внимание на его окраску, наличие налетов, выраженность сосочкового рисунка.

У здорового человека язык имеет розовую окраску, на нем отсутствуют какие-либо налеты, он достаточно влажный.

Сухость языка с наличием трещин и темно-коричневого налета наблюдается при воспалении брюшины (перитонит), почечной недостаточности, тяжелых интоксикациях, обезвоживании.

Обложенность языка, главным образом его корня, белым, иногда серовато-белым, коричневатым налетом наблюдается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, лихорадочных состояниях, некоторых инфекционных заболеваниях, запорах. (Рис. 2.11).

Малиновый (цвета «кардинальской мантии») язык наблюдается при заболеваниях печени. (Рис. 2.12).

«Лакированный» язык с ярко-красной блестящей поверхностью, обусловленный атрофией сосочков, может быть у больных раком желудка, хроническим колитом, пеллагрой, при пернициозной (В12— дефицитной) анемии Аддисона-Бирмера. (Рис. 2.13).

«Географический» язык (десквамативный глоссит) характеризуется чередованием очагов десквамации эпителия с очагами локального утолщения. Наблюдается у больных экссудативным диатезом, авитаминозом группы В. (Рис. 2.14).

При обследовании больного может выявляться запах ацетона, мочи, сладковатый характерный запах печени, тухлых яиц, гнилостный зловонный запах, кисловатый запах от тела больного.

Сладковатый запах ацетона (запах гнилых яблок) имеют больные сахарным диабетом, находящиеся в коматозном состоянии.

Запах мочи (уринозный запах) наблюдается у больных с терминальной почечной недостаточностью, уремической комой.

Сладковатый запах, имеющий своеобразный специфический оттенок, напоминающий запах парной печени, присущ больным с заболеваниями печени, находящимся в коматозном состоянии.

Запах сероводорода (запах тухлых яиц) обычно наблюдается у больных с сужением (стенозом) привратника при отрыжке.

Неприятный запах изо рта (foetur ex ore) встречается при наличии кариозных (разлагающихся) зубов, разложении налета на языке, гнойных заболеваниях миндалин, некоторых заболеваниях желудка (рак желудка с распадом, флегмонозный гастрит), раке пищевода, дивертикулах пищевода.  

Зловонный (сладковато-гнилостный) запах наблюдается у больных гангреной легких, что позволяет поставить диагноз при входе в палату. Такой же запах имеется у больных, страдающих зловонным насморком (озеной).

Кисловатый запах пота имеют больные при заболеваниях, сопровождающихся повышенным потоотделением, а также некоторые больные туберкулезом.

При обследовании глаз осматривают веки, глазную щель, глазные яблоки, конъюнктивы, роговичную оболочку, зрачки.

Отечность век наблюдается при заболеваниях почек, сердца, микседеме, при приступах кашля. Отеки век могут появляться у женщин во время менструаций, одутловатость ― в результате бессонных ночей, при трихинеллезе, алиментарной дистрофии.

Опущение одного века (птоз) нередко наблюдается в результате кровоизлияния в мозг, при сифилисе мозга.

Появление темной окраски век характерно для недостаточности функции надпочечников, повышенной функции щитовидной железы. Синева под глазами ― симптом усталости, может быть при венозном застое, снижении венозного тонуса, повышении внутричерепного давления.

Пучеглазие (экзофтальм) наблюдается при заболеваниях щитовидной железы (тиреотоксикозе). (Рис. 2.8), некоторых опухолях головного мозга, сильной степени близорукости.

Западение глазных яблок (энофтальм) наблюдается при микседеме, значительной потере организмом больного больших количеств жидкости, воспалении брюшины, а также при агональных состояниях.

Одностороннее западение глаза с одновременным сужением глазной щели, зрачка и опущением верхнего века (синдром Горнера) может наблюдаться вследствие сдавления симпатического нерва, шейной его части, опухолью средостения, аневризмой аорты.

Широкая глазная щель с редким миганием (симптом Штельвага) наблюдается при тиреотоксикозе (Базедова болезнь) (Рис. 2.8).

При исследовании зрачков обращают внимание на их форму, равномерность, реакцию на свет, аккомодацию.

Сужение зрачка (миоз) наблюдается при почечной недостаточности (уремии), опухолях и воспалительных процессах головного мозга, при отравлении препаратами морфина и интоксикациях (никотиновая), у больных глаукомой (страдающих повышенным внутриглазным давлением), закапывающих регулярно пилокарпин, при спинной сухотке (чаще неравномерное).

Расширение зрачков (мидриаз) имеет место при агональных, коматозных состояниях (кроме уремического), кровоизлиянии в мозг, отравлении атропином и его производными, реже – при очень сильных болях, при глистных инвазиях.

Неравномерное расширение зрачков (анизокория) – при поражениях нервной системы, мигрени.

Пульсация зрачка – ритмическое сужение и расширение зрачка, синхронно совпадающее с сердечными сокращениями, наблюдается при недостаточности клапанов аорты.

Реакция зрачков на свет выявляется следующим образом: один глаз больного прикрывают рукой. После отнятия руки при попадании лучей света в глаз происходит сужение зрачка. Это свидетельствует о том, что реакция зрачка на свет сохранена.

Изменение реакции зрачка на свет наблюдается при отравлении препаратами морфина, отравлениях хлороформом, атропином, различных коматозных состояниях, заболеваниях головного мозга. В этих случаях реакция зрачков на свет исчезает.

Желтоватые кольца вокруг роговицы появляются при нарушении липидного обмена, атеросклерозе, сахарном диабете.

Наличие зеленовато-бурого кольца Кайзера-Флейшера по периферии роговицы характерно для болезни Коновалова-Вильсона — наследственного заболевания, характеризующегося снижением синтеза в печени церулоплазмина (транспортного белка меди) и отложением ее в тканях.

Осмотр головы и шеи

Осмотр головы позволяет выявить изменения движения, формы и ее размеры.

Существуют следующие характерные изменения движения головы:

1) Синхронное с ритмом сердца покачивание головы вперед и назад – симптом Мюссе. Этот симптом наблюдается при недостаточности клапанов аорты. Появление его обусловлено гемодинамическими особенностями этого порока.

2) Непроизвольные движения головы в форме «трясения» – при болезни Паркинсона и в старости, при хорее.

Ненормально большие размеры головы (гидроцефалия) наблюдается при водянке головы.

Ненормально малые размеры головы (микроцефалия) наблюдаются при врожденных нарушениях развития, обычно сочетающихся с умственной отсталостью (олигофренией).

Квадратная форма головы с уплощенной верхней частью и выдающимися лобными буграми наблюдается у больных, перенесших рахит или страдающих врожденным сифилисом.

Так называемый «башенный» череп, узкий и высокий, обычно сочетается с врожденной гемолитической желтухой. Наблюдается при умственном недоразвитии.

Осмотр области шеи позволяет выявить:

а) характерную деформацию в переднем отделе шеи, связанную с увеличением щитовидной железы, шейных лимфатических узлов;

б) резко выраженную пульсацию сонных артерий («пляску Каротид») при недостаточности клапанов аорты;

в) пульсацию и набухание яремных вен, так называемый положительный венный пульс, выявляемый при недостаточности трехстворчатого клапана.

Выраженная отечность лица, шеи и верхней половины грудной клетки, напоминающая «пелерину» (воротник Стокса), наблюдается при выпотном перикардите, опухолях средостения.

Рубцы после вскрывшихся лимфатических узлов (скрофулодерма) – у больных железистой формой туберкулеза.

Осмотр конечностей

Изменение формы и размеров концевых фаланг кистей с их утолщением в виде «барабанных палочек» наблюдается при хронических нагноительных заболеваниях легких, затяжном септическом эндокардите, врожденных пороках сердца, циррозах печени, периферическом раке легкого. (Рис. 2.11).

Утолщения на концах фаланг кистей в виде небольших узелков (Геберденовские узелки). Эти узелки обычно наблюдаются у больных пожилого возраста, страдающих так называемым обменно-дистрофическим полиартритом (подагра).

Резко выраженная деформация кистей с атрофией межкостных мышц и сведением пальцев кнаружи, напоминающая «тюленьи ласты». Такая характерная деформация кистей наблюдается у больных, страдающих ревматоидным артритом.

Заостренные и укороченные концевые фаланги кистей, притянутые кнутри, так называемая «когтистая лапа», наблюдается у больных системной склеродермией.

Значительное непропорциональное увеличение кистей в размерах наблюдается при акромегалии.

Гиперемия ладоней рук, особенно в области thenar и hypothenar, вследствие расширения мелких сосудов кожи («печеночные ладони»). Наблюдается при циррозе печени, активном гепатите. (Рис. 2.16).

Контрактура Дюпюитрена – фиброзное перерождение ладонного апоневроза, проявляющееся его укорочением и утолщением, затрудняет разгибание пальцев в проксимальных межфаланговых суставах. Встречается у лиц, страдающих алкоголизмом, у людей пожилого возраста. (Рис. 2.17).

Алгоритм СМП «Первичный осмотр пациента (ABCD)»

 

Спокойствие, доброжелательность, отзывчивость, внимание при первом контакте с окружением пациента облегчают выполнение вызова.

 

Врачу скорой медицинской помощи в любом случае необходимо начинать с оценки общего состояния больного, и определить очередность диагностических и лечебных мероприятий.

 

Если по прибытии к месту вызова обнаруживается, что состояние больного тяжелое (крайне тяжелое), то в большинстве случаев сначала необходимо оказать соответствующую помощь, и лишь затем продолжить обследование. Если условия позволяют, будет грубой ошибкой не провести детальное обследование пациента.

 

Даже если нельзя поставить точный диагноз заболевания или повреждения, правильная оценка состояния больного позволит принять соответствующее решение. Состояние больного либо удовлетворительное, либо тяжелое, но никогда – «относительно удовлетворительное». Тяжесть состояния оценивают по степени (средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).

 

На тяжесть состояния указывают:

  • Анамнестические данные. Пример: если больной жалуется на характерные боли в области сердца, то его состояние нельзя расценить, как удовлетворительное, несмотря на отсутствие явных нарушений дыхания, кровообращения и патологических изменений электрокардиограммы.
  • Нарушение или отсутствие сознания.
  • Бледность, цианоз, «мраморность» кожи, интенсивное потоотделение, кровоизлияния в кожу и подкожную клетчатку, снижение тургора.
  • Отек либо крепитация подкожной клетчатки.
  • Нарушения дыхания: апноэ, брадипноэ, тахипноэ, стенотическое дыхание.
  • Любые нарушения кровообращения.
  • Подозрение на внутреннее кровотечение.
  • Очаговые и оболочечные симптомы поражения ЦНС.
  • Сочетание каких бы то ни было из перечисленных признаков.
  • Наличие тяжелых механических, химических, термических повреждений.

 

Вопросы выбора лечебных мероприятий излагаются в разделах, посвященных частной патологии.

 

При назначении лекарств необходимо:

  • Обязательно спросить у больного, какое лекарство ему помогает при обострении его заболевания, если он болен не впервые.
  • По возможности выяснить, переносит ли больной лекарство, которое Вы собираетесь ему назначить.
  • Знать наизусть основное и побочное действие лекарств, имеющихся на оснащении бригад скорой медицинской помощи, показания и противопоказания к их применению.
  • Использовать в первую очередь то лекарство, положительные и отрицательные стороны которого Вам хорошо известны и по литературе, и из Вашей практики.

    ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО
    Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица живое. Телосложение не пропорциональное. Рост 136 см, вес 32 кг. Окружность грудной клетки 69 см.

    Индекс Кетле = вec/pост(м2) = 32/1,36  17,3 (недостаточная масса тела: N = 23-25)

    Индекс Пиньо = рост-(окружность груди+вес) = |136-(69+32)| = 35 (телосложение не пропорциональное, т.к. N

    Индекс Бушара = вec*100/рост = 3200/136 = 23,5 (недостаточная масса тела, т.к. N=37-40)

    Индекс Бругша = окружность груди*100/pост = 6900/1360 = 50,7(астенический тип грудной клетки).
    Кожные покровы телесного цвета, эластичные, тургор кожи не снижен, умеренно влажные. Кровоизлияний, расчесов, язв, рубцов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет.

    Ногти обычной формы и цвета, неломкие, немутные, гладкие, прозрачные.

    Сыпи нет.

    Слизистая оболочка рта ярко розового цвета, влажная, патологических образований и высыпаний нет. Деснф ярко розового цвета. Не кровоточат, не воспалены.

    Развитие подкожной жировой клетчатки среднее. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча 0.5 см.

    Отеков нет.

    Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей, жировиков нет.

    Лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, в месте проекции болезненности нет.

    Развитие мышечной системы умеренное. При пальпации мышцы безболезненные. Сила мышц в кисти, бедрах, голени умеренная, симметричная. тонус мышц удовлетворительный. Дрожания нет.

    Деформации и искривления костей нет. Деформаций, дефигураций, изменения кожи над суставами нет. Кожная температура над суставами не изменена. Походка нормальная. Простейшие бытовые действия руками (умыться, причесаться, застегивать пуговицы, писать) выполняет. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограничена. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет.
    При осмотре деформаций в прекардиальной области нет. Пульсаций не видно.

    При пальпации верхушечный толчек в V межреберье на 1 см кнаружи от левой медиоклавикулярной линии, шириной 2см, высота 0,5 см, резистентный, несильный. Сердечного толчка нет. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.

    При перкуссии границы:

    относительной сердечной тупости:

    верхняя — в III межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;

    правая — в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;

    левая — в V межреберье на 1 см кнаружи от медиоклавикулярной линии;

    абсолютной сердечной тупости:

    верхняя — в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;

    правая — в IV межреберье по правому краю грудины;

    левая — в V межреберье на 1 см кнаружи от медиоклавикулярной линии;
    Ширина сосудистого пучка 6 см. имеет нормальный цвет слизистой, влажная, гладкая, без зернистости, налета, изъязвлений и рубцов.

    При осмотре форма живота обычная. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Венозной сети и перистальтики не видно, рубцов, стрий нет, видимых объемных образований нет. Эпигастральной пульсации нет. Окружность живота стоя 70 см, лежа — 75 см.

    При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований нет. Диастаз и грыжевых ворот не обнаружено.

    При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Нижняя граница желудка на 4 см выше пупочного кольца.
    Исследование сахара крови натощак (4.12.98):

    8.00 час —

    12.00 час 5,9 ммоль/л

    16.00 час —

    20.00 час 13,9 ммоль/л
    Исследование сахара крови натощак (7.12.98):

    8.00 час 15,9 ммоль/л

    12.00 час 8,8 ммоль/л

    16.00 час 6,7 ммоль/л

    20.00 час —
    Исследование сахара крови натощак (8.12.98):

    8.00 час 3,3 ммоль/л

    12.00 час 6,9 ммоль/л

    16.00 час 9,8 ммоль/л

    20.00 час —
    Анализ крови (7.12.98)

    Наименование Результат Норма
    Эритроциты 4,4*1012 4,5-5,5 мм
    Гемоглобин 157 130-160 г/л
    Лейкоциты 7,1 6-8000
    Эозинофилы 5 3
    Палочкоядерные 4 4
    Сегментоядерные 43 63
    Лимфоциты 44 23
    Моноциты 4 6
    СОЭ 2 1-10 мм/час

    Анализ мочи (7.12.98)

    Количество: 130,0

    Цвет: с/ж

    Удельный вес: 1030

    Белок: ОТР.

    Лейкоциты: 1-2

    Эпителий плоский: 4-5

    Слизь: +

    Соли: оксалаты незначительно
    Реовазография (9.12.98):

    Конечности Верхние: Нижние:
    Тип кровотока Магистральный Магистральный
    Пульсовое кровенаполнение Нормальное Снижено на голенях
    Тонус мелких артерий Повышен на предплечьях Нормальный
    Эластичность сосудистой стенки Норма Норма
    Венозный отток Затруднен на обеих руках Нормальный

    Реоэнцефалография (9.12.98):

    Заключение: Пульсовое кровенаполнение повышено в обоих бассейнах (2.0) и (1.7). Дистония сосудистой стенки. Имеются умеренные экстрокраниальные влияния.
    Эхоэнцефалография (9.12.98):

    Заключение: срединные структуры не смещены, признаков внутричерепной гипертензии нет, косвенных признаков расширения желудочковой системы нет.
    Электроэнцефалография (9.12.98):

    Заключение: Умеренные изменения активности головного мозга с дисфункцией диэнцефальных структур в процессе гипервентиляции.
    ЭКГ (7.12.98)

    Заключение: Нормальное ЭКГ.
    Дополнительно следует провести:

    1.кровь на холестерин — ожидается гиперхолестеринемия до 41.38 Ммоль/л

    2.Б/Х анализ мочи — повышенны глюкоза и ацетон

    3.Функциональная проба печени — м/б гипоальбуминемия

    4.RW

    5.Кал на яйца глист

    6.Рентгенограмма грудной клетки

    7.Проба Реберга

    8.Исследование сосудов глазного дна — ретинопатия

    ^
    Ведущие синдромы:

    1. Синдром хронической гипергликемии: на основании жалоб на сухость во рту , жажду, частое мочеиспускание, тошноту по утрам, вялость, сонливость. На основании anamnesis morbi — быстрое появление жалоб и постановка диагноза в 1989 году: сахарный диабет I тип, лабильное течение. На основании постоянной инсулинотерапии (максимально 34 ЕД), соблюдение ограничивающей в легко усвояемых углеводах диеты, энурез до 7 лет. На основании лабораторных данных: сахар крови максимально 15,9 ммоль/л, гликемический профиль 7.12.98: 8.00 час — 15,9 ммоль/л; 12.00 час — 8,8 ммоль/л; 16.00 час — 6,7 ммоль/л, плотность мочи 1030.

    2. Синдром кетоацидотической гипогликемии (I стадия): на основании жалоб на возникающие около пяти раз в неделю после физической нагрузки: головокружение, тремор рук, возбуждение, потливость, покраснение кожи, которые купируются приемом сладкого (конфеты, шоколад). Осмотра: характерный румянец на лице, гиперкератоз подошв. Объективного исследования: увеличение печени (по Курлову 11/10-6-6 — эластичная, с гладкой поверхностью, закругленным краем и выступающая за край правой реберной дуги на 3 см) — жировой гепатоз.
    Поставленный диагноз нужно дифференцировать со следующими заболеваниями:

    1. Несахарный диабет — характеризуется полидипсией и полиурией, с низкой плотностью мочи (1001 — 1005) без глюкоземии и глюкозурии.

    2. Психогенная полидипсия — характеризуется большим потреблением воды и полиурией в основном в дневное время. Сахар крови в норме.

    3. Хроническая почечная недостаточность — данные анамнеза в пользу заболевания почек, характеризуетя полиурией, гипоизостенурией, протеинурией, гиматурией, цилиндрурией, гиперазотэмией, повышением артериального давления.

    4. Синдром Хенда-Шюллера-Крисчена — характеризуется экзофтальмом, кожными симптомами, выпадением зубов, задержкой роста, инфантилизмом, рентгенологическими данными (очаги просветления в виде “географической карты”).

    5. Почечный диабет — характеризуется снижением почечного порога для сахара (генетический дефект гексокиназы и щелочной фосфотазы). Сахар крови в норме, нет характерных для СД осложнений.

    6.
    Учитывая характерные жалобы на сухость во рту , жажду, частое мочеиспускание, тошноту по утрам, вялость, сонливость, наличие гипергликемии до 15,9 ммоль/л, а также внезапное появление жалоб в возрасте 4 лет. Учитывая проводящуюся более 9 лет инсулинотерапию и соблюдение диеты ожно предположить сахарный диабет I тип.

    Учитывая возраст больного (13 лет), частые нарушения диеты и инсулинотерапии, а также длительность течения сахарного диабета (9 лет), гепатомегалию, задержку роста и полового развития, высокую гипергликемию, частые кетоацидотические состояния можно предположить синдром Мориака.

    Учитывая наличие гипергликемии (до 15,9 ммоль/л) и частое нарушение инсулинотерапии и диеты, а также синдром Мориака можно предположить наличие тяжелой степени течения СД.

    Учитывая наличие больших критериев СД: полидипсия, полиурия и повышенный уровень сахара крови до 15,9 ммоль/л можно предположить стадию декомпенсации СД.

    Учитывая колебания гликемического профиля в сутки и одни и те же часы разных суток более 3,88 ммоль/л можно предположить лабильное течение СД.
    8.12.98 Состояние удовлетворительное. Кетоацидотических состояний не было.

    AD = 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс — 86/мин. ЧДД = 18/мин. Хрипов нет.
    9.12.98 Состояние удовлетворительное. Кетоацидотические состояня не рецидивировали.

    AD = 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс — 90/мин. ЧДД = 18/мин. Хрипов нет.
    10.12.98 Состояние удовлетворительное. Кетоацидотические состояня не рецидивировали.

    AD = 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс — 84/мин. ЧДД = 19/мин. Хрипов нет.
    ЭПИКРИЗ

    x, 1985 года рождения, поступила в МКБ №1 04.12.98 жалобами на: сухость во рту , жажду, частое мочеиспускание, тошноту по утрам, вялость, сонливость. Возникающими около пяти раз в неделю после физической нагрузки : головокруженим, тремором рук, возбужденим, потливостью, покраснением кожи.На основании клиники, анамнеза, объективного исследования и лабораторных данных поставлен клинический диагноз: декомпенсированный сахарный диабет I типа, тяжелая стадия, лабильное течение. Синдром Мориака.Осложненный гипогликемическим кетоацидозом. Проводилась инсулинотерапия ( 34ЕД /день) и диетотерапия по столу №9,проводится обследование по поводу гепатомегалии. Больному рекомендуется продолжить инсулино- и диетотерапию, а после выписки строго соблюдать соответствующий режим и наблюдение в поликлинике по месту жительства.

    История болезни и физикальное обследование | Обследование и уход за пациентами с заболеваниями после COVID

    Рекомендуемое обследование при состояниях после COVID

    История болезни

    История настоящего заболевания должна включать данные о течении заболевания COVID-19, тяжести заболевания и полученном лечении. По возможности, медицинские работники должны установить график появления симптомов во время острого заболевания и после него. Симптомы, о которых обычно сообщают, включены в Таблицу 1 . ( 1-4, 6-9, 12, 20, 39-46)

    Таблица 1. Симптомы, которые обычно отмечаются у людей с состояниями после COVID

    • Одышка или повышенное дыхательное усилие
    • Усталость
    • Недомогание и / или плохая выносливость после нагрузки
    • «Мозговой туман», когнитивные нарушения
    • Кашель
    • Боль в груди
    • Головная боль
    • Сердцебиение и / или тахикардия
    • Артралгия
    • Миалгия
    • Парестезия
    • Боль в животе
    • Диарея
    • Бессонница и другие нарушения сна
    • Лихорадка
    • Легкомысленность
    • Нарушение повседневной функции и подвижности
    • Боль
    • Сыпь (e.г., крапивница)
    • Изменения настроения
    • Аносмия или дисгевзия
    • Нарушения менструального цикла

    * Недомогание после нагрузки (PEM) — это ухудшение симптомов даже после незначительных физических или умственных нагрузок, при этом симптомы обычно ухудшаются через 12–48 часов после активности и продолжаются в течение нескольких дней или даже недель.

    Широкий спектр признаков и симптомов, выявленных на сегодняшний день у лиц с заболеваниями, перенесенными COVID, требует широкого подхода к анализу систем.Поскольку информация о состояниях после COVID у детей и подростков ограничена, возможно, что другие признаки и симптомы, кроме тех, которые перечислены в таблице , , могут присутствовать или чаще встречаться в более молодых возрастных группах. Как для детей, так и для взрослых, медицинские работники должны выяснить частоту, тяжесть и развитие симптомов и их влияние на качество жизни и функциональные способности, включая степень, в которой симптомы мешают им вернуться в школу или на работу.

    История болезни должна включать оценку предшествующих состояний, которые могут повлиять на тяжесть заболевания COVID-19, включая, помимо прочего, астму, аллергии, хроническое обструктивное заболевание легких, интерстициальное заболевание легких, хроническое заболевание почек, сахарный диабет, ожирение, нарушения сна. , предшествующее аутоиммунное заболевание, расстройства настроения (например,g., тревога или депрессия), травмы и расстройства, связанные со стрессом (например, расстройство адаптации или посттравматическое стрессовое расстройство), гипертония, мигрень, фибромиалгия или хроническая усталость.

    Социальный анамнез должен включать оценку уровня материальной и социальной поддержки и ресурсов, доступных пациенту (например, финансы, занятость, жилье, доступ к пище), и их потенциального воздействия на способность пациентов получать доступ к медицинским и восстановительным услугам. Медицинские работники должны установить текущий уровень активности пациента и уровень активности до заражения (например,g., характер работы или учебы, повседневная деятельность), а также скрининг на потенциальное или известное расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ. Центры услуг Medicare и Medicaid предоставляют полезный инструмент для оценки этих и других социальных потребностей и детерминант здоровья.

    Для пациентов с клиническими признаками, требующими дальнейшего обследования, медицинские работники могут рассмотреть широкий спектр возможных состояний после COVID. Они могли присутствовать до заражения SARS-CoV-2 и не быть замаскированы, или они могли быть вызваны более непосредственной инфекцией SARS-CoV-2.Дополнительные системные состояния, о которых сообщалось после заражения SARS-CoV-2, можно найти в , Таблица 2 . ( 1-3, 6, 39, 40, 46, 47)

    Таблица 2. Системные состояния, зарегистрированные после заражения SARS-CoV2

    Условия (могут быть изменены, но не исключают друг друга)

    Условия (могут быть изменены, но не исключают друг друга)

    Миокардит, сердечная недостаточность, перикардит, непереносимость ортостатической ткани (e.д., синдром постуральной ортостатической тахикардии (ПОТС))

    Условия (могут быть изменены, но не исключают друг друга)

    Интерстициальная болезнь легких, реактивная болезнь дыхательных путей

    Условия (могут быть изменены, но не исключают друг друга)

    Хроническая болезнь почек

    Условия (могут быть изменены, но не исключают друг друга)

    Алопеция

    Условия (могут быть изменены, но не исключают друг друга)

    Реактивный артрит, фибромиалгия, заболевание соединительной ткани

    Условия (могут быть изменены, но не исключают друг друга)

    Сахарный диабет, гипотиреоз

    Условия (могут быть изменены, но не исключают друг друга)

    Преходящая ишемическая атака / инсульт, обонятельная и вкусовая дисфункция, нарушение регуляции сна, нарушение когнитивных функций, нарушение памяти, головная боль, слабость и невропатия

    Условия (могут быть изменены, но не исключают друг друга)

    Депрессия, тревога и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), психозы

    Условия (могут быть изменены, но не исключают друг друга)

    Легочная эмболия, артериальный тромбоз, венозная тромбоэмболия или другая гиперкоагуляция

    Условия (могут быть изменены, но не исключают друг друга)

    Недержание, сексуальная дисфункция

    Условия (могут быть изменены, но не исключают друг друга)

    Потеря веса, дизавтономия, дефицит витамина D, аллергия и синдром активации тучных клеток, реактивация других вирусов, болевые синдромы и прогрессирование сопутствующих состояний

    По мере того, как мы узнаем больше о естественной истории инфекции SARS-CoV-2, этот список симптомов и состояний, вероятно, со временем изменится.

    Физикальное обследование и показатели жизненно важных функций

    Пост-COVID состояния затрагивают несколько систем органов, поэтому необходимо провести тщательное физическое обследование. Для пациентов, которые сообщают о предыдущей инфекции SARS-CoV-2, в дополнение к стандартным показателям жизненно важных функций (например, артериальному давлению, частоте сердечных сокращений, частоте дыхания, пульсоксиметрии, температуре тела) и индексу массы тела, медицинские работники должны проводить амбулаторную оценку пульса: оксиметрия для людей с респираторными симптомами, усталостью или недомоганием.Ортостатические показатели жизненно важных функций. Pdf-значок следует оценивать для людей, сообщающих о постуральных симптомах, головокружении, утомляемости, когнитивных нарушениях или недомогании.

    Физический осмотр | Центр артрита Аризоны

    Общий осмотр

    Этим пациентам важно тщательное обследование, поскольку многие ревматологические заболевания носят мультисистемный характер. Пациента следует раздеть и накинуть на халат для осмотра. Скелетно-мышечное обследование может быть интегрировано в общий осмотр, как это делают узкие специалисты, или выполняться как отдельная единица.Тем не менее, движение пациента должно быть сведено к минимуму из-за связанной с этим боли и трудностей.

    Рекомендуемая последовательность:

    На экзаменационном столе:
    • Руки
    • Запястья
    • Колено
    • Плечи
    • Шея и верхняя часть спины
    Лежит на смотровом столе:
    Стоячие:
    • Подколенные области
    • Телята
    • Арки стоп
    • Нижняя часть спины
    • Стойка и походка

    При обследовании опорно-двигательного аппарата используется стандартная система «STL» ( S = опухоль, T = болезненность, L = ограничение).

    Набухание оценивается от 0 до 3 (0 = нет, 1 = легкое, 2 = умеренное и 3 = отмечено). Набухание может отражать синовиальную пролиферацию (паннус) или жидкость. Явный отек включает увеличение костей и утолщение вышележащих структур (кожи / подкожно-жировой клетчатки) или атрофию окружающих тканей. (кожа / мышцы, особенно у пожилых людей)

    Нежность также оценивается от 0 до 3 (0 = нет, 1 = пациент говорит, что он нежный, 2 = говорит, что он нежный и морщится, 3 = говорит, что он нежный, морщится и отстраняется).Величина давления должна быть достаточной, чтобы вызвать побеление большого пальца руки исследователя. Во время оценки болезненности не должно происходить бокового движения большого пальца исследователя. Для «глубоких» суставов (плеч и бедер) болезненность определяется движением, а не прямой пальпацией.

    Ограничение движения также оценивается, но диапазон составляет 0-5 (0 = полный диапазон движения [ROM], 1 = 1-9% потери ROM, 2 = 10-19% потери ROM, 3 = 20 -49% потеря ROM, 4 = 50-99% потеря ROM, 5 = анкилоз).ПЗУ рук можно быстро оценить, записав формирование «кулака» в процентах и ​​силу хвата как хорошее / удовлетворительное / плохое. Детальная оценка руки может быть запрошена к трудотерапии (ОТ).

    Это общее описание обследования опорно-двигательного аппарата служит хорошей основой для адекватной общей оценки. Это можно сделать за 15 минут или меньше. Однако в зависимости от первоначальных результатов требуются более специфические диагностические тесты и может потребоваться более точное измерение диапазона движений.Эти навыки и знание того, когда их применять, можно приобрести только на практике.

    Написание или диктовка обследования опорно-двигательного аппарата

    Полное описание MS-экзамена жизненно важно для демонстрации того, что было проведено полное исследование, и для того, чтобы читатель мог точно знать, что было найдено. Это также влияет на код биллинга. Каждая оцениваемая область должна быть рассмотрена с точки зрения болезненности, отека, диапазона движений и функции. Необходимо обратить внимание на суставы, мягкие ткани (мышцы, болезненные точки, сухожилия и бурситы).

    Ниже приведены примеры из истории болезни пациентов, которые показывают, как коллеги выполняют эти требования:

    НОРМАЛЬНЫЙ

    МЫШЕЧНО-СКЕЛЕТНАЯ ЧАСТЬ: Маленькие суставы кистей без эритемы, тепла, припухлости и болезненности. Хороший диапазон движений и функций. Запястья, локти, плечи без эритемы, тепла, припухлости и болезненности. Хороший диапазон движений и функций. Бедра, колени, лодыжки и ступни без синовита и болезненности. Хороший диапазон движений и функций. Тендерные моменты отсутствуют.Перкуссия пяток безболезненна, а сдавливание ахиллова сухожилия безболезненно. Компрессионные группы мышц не болезненны. ПОЗВОНОЧНИК: При осмотре грубых деформаций не выявлено. Никакой нежности при перкуссии. Хороший диапазон движений. Тест Шобера __ / 10 / __. От кончика пальца до пола ___________ см.

    НЕПРАВИЛЬНО

    МЫШЕЧНО-СКЕЛЕТНАЯ ЧАСТЬ: Костные выступы в области DIP и PIP суставов. Суставы МКП, запястья ничем не примечательны без синовита, имеют хороший диапазон движений и функции. Локти и плечи с минимальной потерей внутренней ротации в последних, а в остальном функция и диапазон движений сохраняются.В нижних конечностях бедра без болезненности, потери диапазона движений, имеют хорошую функцию. Положительная крепитация в колене, но без синовита, жидкость и хороший диапазон движений и функций. У нее потеря жировых подушечек на обеих пятках. Она отметила уменьшение подвижности левой лодыжки с отеком 1+, но без болезненности. Ступни с легким «приподнятым» пальцем стопы и двусторонней вальгусной деформацией большого пальца стопы.

    ПОЗВОНОЧНИК: При осмотре выявлен кифоз легкой степени. Никакой нежности при перкуссии. Хороший диапазон движений.Тест Шобера — 15.10.9. От кончика пальца до пола — 6 см.

    В следующем разделе представлена ​​графическая схема обследования опорно-двигательного аппарата. Используйте его, чтобы научиться правильному обследованию. Избегайте движений, выходящих за рамки предложенных, поскольку они, как правило, мало помогают и создают только иллюзию тщательности.

    Обследование брюшной полости (ЖКТ) — Medistudents

    По сути, это обследование брюшной полости пациента; это также называется обследованием желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).Это сложная процедура, которая также включает обследование других частей тела, включая руки, лицо и шею.

    Обследование брюшной полости направлено на выявление любой патологии желудочно-кишечного тракта, которая может вызывать симптомы у пациента, например: боль в животе или изменение привычки кишечника. Это обследование проводится каждому пациенту, поступающему в больницу, регулярно в поликлиниках и в общей практике.

    Как и большинство крупных экзаменационных пунктов, здесь следует обычная процедура:

    Это важный навык, который необходимо освоить, и его часто проверяют в ОБСЕ.

    Этапы процедуры

    Шаг 01

    Вымойте руки, представьтесь пациенту и уточните его личность.

    Объясните, что вы хотите сделать, и получите согласие. Для этого обследования должен быть предложен сопровождающий.

    Вымойте руки Представьтесь пациенту

    Step 02

    Сначала пациента следует уложить на кровать и обнажить до пояса вверх.

    Начните с общего осмотра пациента с конца кровати.Вам следует искать:

    • Удобны ли им в отдыхе.
    • Они кажутся тахипноэчными?
    • Есть ли вокруг кровати какие-либо очевидные медицинские приспособления (например, обезболивание, контролируемое пациентом)?
    • Есть ли лекарства около кровати (хотя это маловероятно, поскольку все лекарства должны быть в запертом шкафу)?

    О каждом из них следует сообщить экзаменатору.

    Наблюдайте за пациентом с края кровати

    Step 03

    Перейдите к осмотру рук пациента.Вы ищете наличие:

    Попросите пациента вытянуть руки перед собой в поисках каких-либо признаков тремора. Им вытягивать запястья к потолку, держа пальцы вытянутыми, и искать.

    Осмотрите руки пациента Осмотрите руки пациента на предмет ударов по нему Найдите лоскут печени Лейконихия Удары ногтем Контрактура Дюпюитрена

    Step 04

    Сейчас хорошее время для оценки пульса на лучевой кости. Есть некоторые аргументы относительно того, следует ли это проводить при абдоминальном обследовании; однако это может быть хорошим признаком сепсиса или заболевания щитовидной железы.

    Возьмите радиальный импульс

    Step 05

    Перейдите к осмотру лица.

    Сначала проверьте конъюнктиву на бледность, которая может быть признаком анемии.

    Проверить склеру на желтуху.

    Подойдите к рту и попросите пациента открыть его. Осмотрите слизистую оболочку щеки на предмет явных язв, которые могут быть признаком болезни Крона.

    Осмотрите язычок. Если он красный и жирный, это может быть еще одним признаком анемии, как и ангулярный стоматит.

    Осмотрите глаза Осмотрите рот и язык Угловой хейлит

    Шаг 06

    Спуститесь к шее, чтобы ощутить нёбо над левым надключичным лимфатическим узлом.

    Пальпируемый увеличенный надключичный узел (узел Вирхова) известен как знак Труазье. Это узел, дренирующий грудной проток. Он получает лимфодренаж со всей брюшной полости, а также из левой грудной клетки. Таким образом, увеличение этого узла может указывать на метастатические отложения злокачественного новообразования в любой из этих областей.

    Небо левый надключичный лимфатический узел

    Шаг 07

    Теперь приступим к исследованию грудной клетки.

    В особенности следует обратить внимание на гинекомастию у мужчин и наличие 5 или более паучьих невусов.И то, и другое — клеймо патологии печени.

    Паучий невус

    Step 08

    На этом этапе попросите пациента лечь как можно ровнее, вытянув руки рядом с ними, и начните осмотр брюшной полости. Прокомментируйте любые очевидные отклонения, такие как шрамы, образования и пульсация. Обратите внимание на вздутие живота.

    Step 09

    В отличие от других обследований, аускультация кишечных звуков может проводиться перед перкуссией и пальпацией из-за неблагоприятного воздействия, которое эти процедуры могут иметь на звук из кишечника.

    Слушайте, держа диафрагму рядом с пупком в течение 30 секунд. Высокие звуки или их отсутствие могут указывать на непроходимость кишечника. Отсутствие звуков также может быть вызвано перитонитом.

    Аускультация кишечного звука

    Шаг 10

    Пальпация живота должна выполняться систематически с использованием 9 названных сегментов живота:

    1. Правое подреберье.
    2. Левое подреберье.
    3. Правый фланг).
    4. Левый фланг).
    5. Правая подвздошная ямка.
    6. Левая подвздошная ямка.
    7. Пупочная область.
    8. Эпигастрий.
    9. Надлобковая область.

    С чего начать, зависит от пациента. Если у пациента возникает боль в одной конкретной области, вам следует начать как можно дальше от этой области. Тендерные участки следует осматривать в последнюю очередь, так как они могут начать охранять, что затруднит осмотр.

    Грудь и живот

    Step 11

    Первоначальный осмотр должен быть поверхностным, с использованием одной руки.Положите ладонь на каждую область и согните пястно-фаланговые суставы. Вы должны почувствовать, мягкий ли живот, но вы всегда должны смотреть на лицо пациента на предмет каких-либо признаков боли. Если вы почувствуете какие-либо аномальные образования, сообщите об этом экзаменатору.

    Сгибание в пястно-фаланговых суставах

    Шаг 12

    После поверхностного исследования всех 9 областей следует переходить к более глубокому исследованию.

    Более глубокое исследование выполняется двумя руками, одна над другой, снова сгибая пястно-фаланговые суставы MCP.Вы все равно должны смотреть на лицо пациента, поскольку он вздрагивает от боли. Снова исследуйте все 9 названных сегментов брюшной полости.

    Step 13

    Выполнив общее обследование брюшной полости, вы должны теперь прощупать органегалию, особенно печени, селезенки и почек.

    Пальпация печени и селезенки аналогична, начиная с правой подвздошной ямки.

    Для печени надавите вверх в направлении правого подреберья. Вам следует попытаться синхронизировать пальпацию с вдохом пациента, так как это давит на печень.Если ничего не чувствуется, вам следует перейти к реберной границе и попробовать еще раз.

    Растянутая печень ощущается как легкое прикосновение к ведущему пальцу при надавливании. Если печень вздута, следует отметить ее расстояние от реберного края.

    Пальпация печени Передняя часть живота

    Step 14

    Пальпация селезенки такая же, как и для печени, но в направлении левого подреберья. Край селезенки, который можно почувствовать при растяжении, более узловат, чем печень.

    Другой способ диагностики спленомегалии — попросить пациента лечь на правый бок. Поддержите грудную клетку левой рукой и снова попросите пациента сделать глубокий вдох, продвигая правую руку вверх в направлении левого подреберья.

    Пальпация селезенки

    Step 15

    Чтобы нащупать почки, поместите одну руку под пациента в боковой области, а другую — сверху. Затем вы должны попытаться провести баллотирование почки двумя руками. У большинства людей почки не пальпируются, но, возможно, у худых пациентов, у которых нет почечной патологии.

    Нащупать левую почку Нащупать правую почку

    Шаг 16

    Пальпировать мочевой пузырь, начиная с пупка, пошагово двигаясь вниз по направлению к лобковой кости

    Пальпация мочевого пузыря

    Шаг 17

    Затем вы должны постучать. Его также можно использовать для проверки органегалии, если есть подозрение на нее.

    Перкуссия над животом обычно резонансная, над вздутой печенью — тупая. Перкуторно можно также проверить тупость движений — признак асцита.

    Уложив пациента ровно, начните перкуссию от средней линии от вас. Если ударная нота изменится, удерживайте палец в этом положении и попросите пациента повернуться к вам. Снова постучите по этой области, и если нота изменилась, это говорит о наличии жидкости, например, при асците.

    Растянутый мочевой пузырь также будет тупым при перкуссии, и это необходимо проверить.

    Percuss для изменения тупости 1Percuss для изменения тупости 2

    Step 18

    Пальпируйте брюшную аорту, чтобы проверить, расширяется ли она, что может указывать на аневризму.Обратите внимание, что пульсация аорты часто ощущается у худых пациентов, но она не должна расширяться.

    Пальпация брюшной аорты

    Step 19

    На этом этапе вы должны сообщить врачу, что вы хотите завершить процедуру осмотром грыжевых отверстий, наружных половых органов, а также ректальным исследованием.

    На этом этапе также целесообразно выполнить анализ мочи, включая тест на беременность у женщин.

    Шаг 20

    Позвольте пациенту одеться и поблагодарить его.Вымойте руки и сообщите о любых обнаруженных результатах экзаменатору.

    Полный медицинский осмотр (Check-Up)

    Введение в полное медицинское обследование

    Полный медицинский осмотр — это общий осмотр тела, проводимый врачом или терапевтом. Обследование будет охватывать большинство основных систем организма, включая сердечную систему, легочную систему, кишечную систему и обследование нервной системы.Дополнительное обследование может быть добавлено в зависимости от клинических сценариев. Целью полного физического обследования является подтверждение любых имеющихся проблем после сбора анамнеза; и найти возможные патологии, которые присутствуют, но о которых еще не известно.
    Клинический анамнез и физикальное обследование являются неотъемлемой частью медицины с тех пор, как много веков назад была основана западная медицина. Однако с развитием технологий многие заболевания диагностируются с помощью анализов крови и визуализационных исследований.Многие заболевания диагностируются раньше с использованием современных технологий, при которых ранее физикальное обследование ничего не обнаруживало, например, рак простаты, рак толстой кишки и т.д. в нем говорится, что: «Наряду с анамнезом медицинский осмотр — это самая большая тайна врача — мощная, портативная, быстрая, дешевая, долговечная, воспроизводимая и увлекательная… Мы рекомендуем тщательное обследование.Желательно у врача, который найдет время, чтобы посмотреть, послушать и даже потрогать ». Это показывает, насколько важен физический осмотр в медицинской практике.

    Что происходит во время медицинского осмотра?

    Перед физическим осмотром врач запросит согласие пациента. Если пациент принадлежит к другому полу, нежели врач, может потребоваться сопровождающий (особенно, когда врач-мужчина осматривает пациента-женщину). Обычно необходимо обнажить некоторые части тела и получить разрешение.
    Физикальное обследование обычно начинается с основных показателей жизнедеятельности, включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхания и температуру.
    Обычно медицинский осмотр состоит из 4 частей:

    • Проверка: поиск знаков
    • При пальпации: нащупывание знаков
    • Перкуссия: постукивание по признакам, используемое при обследовании легких и / или кишечника.
    • Аускультация: прослушивание с помощью стетоскопа или в прежние времена просто прослушивание прямым ухом.

    Не все из них будут присутствовать при проверке систем, но большинство из них подойдут.
    В зависимости от подготовки врача последовательность охватываемых систем может быть разной. Однако все медицинские осмотры направлены на то, чтобы больше узнать о текущем заболевании пациента или возможных заболеваниях, которые еще предстоит диагностировать.
    Во время медицинского осмотра врач старается, чтобы пациенту было максимально комфортно. Однако иногда необходимо потрогать болезненные места и исследовать их для точного или надежного диагноза.
    После физического осмотра пациента попросят одеться, а затем врач расскажет пациенту о клинических результатах. В сочетании с историей болезни врач либо приступит к обследованию, либо будет лечить заболевание только на основании этих двух данных.

    Осложнения

    За исключением некоторого дискомфорта для некоторых пациентов, физикальное обследование обычно не сопряжено с серьезными рисками.

    Скрининг рака

    Поскольку медицинский осмотр не требует больших затрат (требуется только стоимость экспертизы), неинвазивный (т. Е.никоим образом не попадая в полость тела) и потенциально показательные, они рекомендуются в качестве скрининговых тестов на определенные заболевания, такие как рак груди, рак кожи и даже рак простаты. Эти скрининговые тесты необходимо проводить вместе с соответствующими историями болезни пациента, поэтому их необходимо обсудить с врачом.

    Список литературы

    1. MJA От редакции: Физический осмотр: околдованный, обеспокоенный и сбитый с толку [онлайн]. [Цитировано 25 сентября 2005 г.]. Доступно по адресу: URL: http: // www.mja.com.au/public/issues/182_08_180405/rei10915_fm.html
    2. Reilly BM. Медицинский осмотр при уходе за больными в стационаре. Lancet 2003; 362: 1100-1105.

    Шпаргалка по

    : шаблон обычного физического экзамена

    Документация служит двум очень важным целям. Во-первых, это спасает вас от тюрьмы. Хорошо, хорошо, заключение может быть не совсем реалистичным, но существует множество сценариев, в которых ваши действия как поставщика медицинских услуг могут быть поставлены под сомнение.А в мире медицины, если вы не записываете это, этого не происходит. Документирование результатов медицинского осмотра, а также обоснование вашего плана лечения служит защитой в случае, если другой поставщик медицинских услуг, пациент и т. Д. Не согласны с вашими действиями.

    Во-вторых, документация помогает обеспечить непрерывность лечения. Насколько это раздражает, когда вы ожидаете, что продолжите с того места, где остановился другой провайдер, и обнаружите, что он оставил немногим более двух строк рукописных царапин, нацарапанных поперек таблицы, с описанием ситуации пациента? Не будь этим человеком.Документирование ваших выводов и плана для пациента позволяет другим поставщикам услуг продолжить уход за пациентом в ваше отсутствие. Или это позволяет другим оказывать помощь вместе с вашей, не вмешиваясь в вашу часть плана ухода. Держите всех в курсе, документируя результаты обследования и ваши дальнейшие действия с пациентом.

    Важно отметить, что в реальной жизни медицинский осмотр не всегда происходит в точности так, как вы учили в школе. Стремясь быть эффективными, большинство провайдеров сокращают документацию по медицинскому осмотру до необходимого.Существует прекрасный баланс между тратой слишком много времени на построение графиков и слишком малым включением в документацию. Сумма, которую вам платят за каждое обращение к пациенту, зависит от вашей документации, поэтому срезание углов может напрямую повлиять на ваш кошелек. Со временем вы научитесь находить баланс, когда дело доходит до того, сколько или как мало включать в вашу диаграмму.

    В большинстве случаев вам не нужно исследовать и предоставлять документацию для каждой системы организма. В целях общего обзора в этом шаблоне мы дадим подробный и грязный обзор каждой системы тела.На практике вы захотите документировать в первую очередь системы, имеющие отношение к истории болезни пациента и его представлению.

    Наконец (предупреждение об отказе от ответственности!), Этот пост не является исчерпывающей ссылкой на документацию. Это практический инструмент, который можно использовать в клинических условиях. В отношении некоторых пациентов вам может потребоваться отметить результаты, которые не включены в этот образец описания.

    Общий: Бодрствовать, бодрствовать и ориентироваться. Нет острого недомогания. Хорошо развитый, увлажненный и питаемый.Появляется заявленный возраст.

    Кожа: Кожа теплая, сухая и неповрежденная, без высыпаний и повреждений. Цвет, соответствующий этнической принадлежности. Ногтевые ложки розовые, без цианоза и булавы.

    Голова: Голова нормоцефальная и атравматическая, без болезненности, видимых или пальпируемых масс, углублений или рубцов. Волосы нормальной текстуры, равномерно распределены.

    Глаза: Острота зрения без корректирующих линз 20/20. Конъюнктива чистая, без экссудата и кровоизлияния.Склера не желтушна. МНВ целы, ПЕРРЛА. Фундаменты кажутся нормальными, включая диски зрительного нерва и сосуды. Признаков нистагма нет. Веки выглядят нормально, без опухолей и повреждений.

    Уши: Наружное ухо и слуховой проход безболезненные и без припухлости. Канал чистый, отделяемого нет. Барабанная перепонка имеет нормальный вид с нормальными ориентирами и световым конусом. Слух в норме с хорошей остротой на шепот.

    Нос: Слизистая носа розовая и влажная.Носовая перегородка по средней линии. Ноздри проходимы с двух сторон.

    Горло: Слизистая оболочка ротовой полости влажная, розовая, зубы хорошие. Язык нормальный, без повреждений, с хорошей симметрией движений. Буккальных узелков или поражений не отмечается. Глотка имеет нормальный вид, без отека миндалин и экссудата.

    Шея: Шея эластичная, без аденопатии. Трахея по средней линии. Щитовидная железа в норме, без новообразований. Пульс сонной артерии 2+ с двух сторон без шума.Нет JVD.

    Сердечный: Внешний вид грудной клетки нормальный, без подъемов, вздутия или дрожи. PMI не виден и пальпируется в 5-м межреберье по среднеключичной линии. Пульс и ритм в норме. Шороха, скачка или потертости не выслушиваются. S1 и S2 слышны и имеют нормальную интенсивность.

    Респираторные органы: Грудная стенка симметрична, без деформации. Никаких признаков травмы. Стенка груди не нежная. Признаков респираторной недостаточности нет.Звуки в легких четкие во всех долях с обеих сторон, без хрипов, хрипов и хрипов. Резонанс нормален при перкуссии всех полей легких.

    Живот: Живот мягкий, симметричный, не болезненный, без вздутия. Нет видимых повреждений или шрамов. Аорта по средней линии без шумов и видимой пульсации. Пупок по средней линии без грыжи. Шумы кишечника присутствуют и нормоактивны во всех четырех квадрантах. Никаких новообразований, гепатомегалии или спленомегалии не отмечается.

    Генитальный / Ректальный: Нормальный тонус ректального сфинктера.Никаких внешних масс или поражений. Стул нормальный на вид. гуак отрицательный.

    Наружные гениталии имеют нормальный вид, без повреждений, опухолей, масс и болезненности. Влагалище розовое и влажное, без повреждений и выделений. Шейка матки не болезненна, без повреждений и эрозий. Матка антефлексированная, безболезненная, нормального размера. Яичники безболезненные, без пальпируемых масс или увеличения.

    Позвоночник: Шея и спина без деформации, внешних изменений кожи и признаков травм.Искривления шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника в пределах нормы. Костные элементы плеч и бедер с обеих сторон равны по высоте. Осанка прямая, походка плавная, устойчивая, в пределах нормы.

    Болезненности при пальпации остистых отростков нет. Остистые отростки срединные. Шейные, грудные и поясничные параспинальные мышцы не чувствительны и не имеют спазмов.

    Не отмечается дискомфорта при сгибании, разгибании и вращении шейного отдела позвоночника из стороны в сторону, отмечается полный объем движений.Отмечается полный диапазон движений, включая сгибание, разгибание и вращение грудного и поясничного отделов позвоночника из стороны в сторону, без дискомфорта.

    Тест на поднятие прямой ноги с обеих сторон отрицательный. Ощущение в верхних и нижних конечностях с обеих сторон нормальное. Клонусов не отмечено. Сила хвата с обеих сторон нормальная. Сгибание тыла / подошвы с обеих сторон нормально.

    Конечности: Верхние и нижние конечности на вид атравматичны, без болезненности и деформации.Отека и эритемы нет. Отмечается полный объем движений всех суставов. Сила мышц 5/5 с обеих сторон. Функция сухожилий в норме. Заполнение капилляров на всех конечностях менее 3 секунд. Пульс пальпируется. Отмечена ровная походка.

    Naurological: Пациент бодрствует, внимателен и ориентирован на человека, место и время с нормальной речью. Двигательная функция в норме, сила мышц 5/5 с обеих сторон верхних и нижних конечностей. Ощущение без изменений с обеих сторон. Рефлексы 2+ двусторонние.Черепные нервы целы. Функция мозжечка не нарушена. Память в норме, мыслительный процесс не нарушен. Никаких отклонений от нормы походки не оценивается.

    Психиатрическая клиника: Соответствующее настроение и аффект. Хорошее суждение и проницательность. Никаких зрительных или слуховых галлюцинаций. Никаких суицидальных или убийственных мыслей.

    Удачного документирования!

    Дополнительная информация о ThriveAP

    Клиническое обследование — Клинические навыки и история

    Из письма-направления вы узнаете, что пациент подает жалобу, а также кое-что об его социальном и культурном происхождении.Таким образом, вы можете решить, соответствует ли их одежда и состояние чистоты этим ожиданиям. Физические , а также психические проблемы могут отражаться на лице пациента, показывая дискомфорт, беспокойство и кахексию — изменение цвета кожи, потерю веса и нарисованные черты лица. Поза может указывать на дискомфорт в части тела, сопровождающийся одышкой и общим страданием от этого состояния. Деформация может присутствовать, и, если пациент ходит, вышеуказанные факторы вместе с любой слабостью или проблемами с суставами влияют на его походку , а также на то, требуется ли им физическая или какая-либо другая форма поддержки.

    Рукопожатие является подходящим введением для большинства пациентов, но может отсутствовать в некоторых культурах — это должно быть очевидно из реакции пациента. При условии, что в этой конечности нет дискомфорта, рукопожатие дает много информации об уверенности пациента, его нежелании или готовности общаться, а также о местной силе, мышечном истощении, координации и ненормальных движениях конечностей. Это первый контакт с кожей , который может указывать на сухость, влажность или ненормальность кожи.Многие из вышеперечисленных функций также отражены в вашем око контакте с пациентом во время первоначального введения, а также в последующем анамнезе и обследовании. Очень важно, чтобы ваш собственный язык тела указывал на уверенность и предлагал понимание и поддержку каждому пациенту, находящемуся под вашим уходом.

    Пальпация

    Пальпация проводится пальцами и ладонью руки, между большим и указательным пальцами или между руками, исследуя и определяя нормальную и ненормальную анатомию.Он подтверждает то, что вы уже наблюдали, и добавляет информацию о ощущении кожи и глубоких структурах. Эта информация включает текстуру , температуру и влажность кожи, болезненность из-за травмы и инфекции, припухлость и деформацию , аномалии ощущений и движения , информацию о неврологических нарушениях. и опорно-двигательного аппарата.

    Тактильное общение варьируется в разных культурах и обществах, но даже если приглашенное рукопожатие отклоняется, пациенты понимают, что пальпация является важным диагностическим инструментом, а также может быть терапевтической мерой, как при движении, мобилизации, массаже и манипуляции.

    Уверенность, с которой пациент принимает обследование и сотрудничает с экзаменатором, связана с отношениями, сложившимися во время сбора анамнеза, вашим тактом и дипломатичностью, а также вашей способностью пальпировать, определять отклонения и избегать дискомфорта. Вскоре пациент полностью осознает ваши навыки и сможет ли он расслабиться и позволить вам продолжить. Пальпация двусторонний процесс , построение взаимопонимания. По мере того, как вы определяете аномалию, пациент все больше осознает природу своей проблемы.

    Обсуждение продолжается во время экзамена, и, по мере увеличения уверенности, определяются новые факторы в истории, а иногда и другие неожиданные темы. Постоянно ищите информацию, которую пациент ранее намеренно или непреднамеренно утаивал.

    Пальпация требует обучения и практики, а также глубоких знаний нормальной анатомии. Это должно начинаться с самообследования и распространяться на контролируемое, направленное обследование сверстников и моделей, прежде чем обследовать пациентов.Уверенность, скорость и качество развиваются при регулярном использовании и опыте. Хотя тактильные навыки у разных людей различаются, их можно приобрести, развить и улучшить.

    При осмотре руки должны быть чистыми , без жира или липкого материала, который мог бы служить барьером для тактильных ощущений. Ногти должны быть короткими, гладкими и чистыми. Поверхность ладони должна быть как можно более гладкой. Особый уход требуется после лазания по канату, скалолазания, гребли и ухода за автомобилем, но избегайте использования агрессивного мыла и моющих средств.Перед исследованием убедитесь, что у вас руки теплые ; при необходимости замочите их в теплой воде.

    Тактильное восприятие можно улучшить, ощущая монеты и другие обычные предметы под прямым зрением, вне поля зрения и внутри пластиковых и брезентовых пакетов. Распознавание отметок на поверхности, например, отпечатка монеты, осуществляется легким прикосновением пальцев. Пальцы должны быть тверже, сильнее и жестче, чтобы можно было различить плохо очерченные контуры, например, сквозь брезентовую сумку.Верх и боковые стороны объекта должны быть доступны для осмотра пальцем и большим пальцем или бимануально. Эффект сжатия можно изучить, сжав наполненный водой баллон или бутылку с ракельным кетчупом. Соединения можно рассмотреть, открыв навесную коробку или дверь, особенно если они имеют жесткие петли, захлопываются, ударяются о дверные ручки или открываются слишком далеко.

    Обследование всегда должно начинаться мягко, и вы должны наблюдать за лицом пациента на всем протяжении, чтобы определить дискомфорт, прежде чем применять более глубокое давление или продолжительное движение. Подвижные структуры лучше всего исследовать неподвижной рукой, например, положив два пальца на поверхностную височную артерию или глубоко поместив пальцы одной или обеих рук над брюшной аортой или по обе стороны от нее. Стационарные плоские руки также используются для оценки движения грудной клетки и движения внутрибрюшных органов.

    Статический и фиксированный , нормальные и аномальные ткани и органы, требуют исследовательского движения пальцев или руки, в зависимости от их относительного размера
    , а также от того, можно ли их зажать между пальцем и большим пальцем, или между пальцами обоих Руки.Определяющие характеристики рассматриваются в Приложении 3. Гладкость , грубость или неровность поверхностей должны быть определены. Их размер часто связан с обычными объектами, такими как фрукты и овощи, но размер сантиметров более воспроизводим. Знайте размер частей своей руки , например, ширину большого пальца, расстояние от кончика указательного пальца до пястно-фалангового сустава и размах ладоней.

    Твердость конструкции часто сложно определить.Костлявый жесткий можно сравнить с постукиванием передом, твердый с надавливанием на кончик носа и мягкий с надавливанием на губу. Поверхностная пальпация может быть быстрой и осторожной, избегая любого давления, которое могло бы скрыть воспаление и его интерпретацию. Это может быть при поверхностных, кожных и подкожных аномалиях, таких как подсчет грудных позвоночников или определение угла грудины и ребер у худощавого человека.

    Более глубокая пальпация проводится твердыми, жесткими пальцами, медленно и постепенно ища все глубже, давление прилагается одной рукой или давление вниз одной рукой на другую.Не забывайте следить за лицом пациента на предмет дискомфорта. Может потребоваться более глубокое давление в брюшной полости или для определения формы позвоночника двенадцатого грудного и поясничного позвонков.

    При пальпации также определяется основное движение, такое как сердечный импульс, резонанс реверберации голоса через грудную клетку и дрожание жидкости при аномальных сердечных клапанах и сосудистых мальформациях.

    Пальпация должна производиться организованно. Работает от центра к центру или от центра кнаружи, определяя все аспекты нормальной или ненормальной структуры.Он определяется вашими знаниями нормальной анатомии, например пальпируя нервы и артерии. Обследование мышц, костей и суставов рассматривается как опорно-двигательный аппарат (стр. 71).

    Особый аспект пальпации, который необходимо учитывать у каждого пациента, — это исследование увеличенных лимфатических узлов . Это может быть как общее обследование, как при заболевании кроветворной ткани, так и связанное с очаговой инфекцией и новообразованием.

    Ударные

    Кончиком согнутого среднего пальца доминирующей руки осторожно постучите по столу сначала по середине, а затем по ноге.Вы заметите более глухой звук из неподдерживаемой области. Теперь поместите ладонь другой руки на те же две области и на этот раз коснитесь средней фаланги второго или третьего пальца. Звук усиливается, и слышит , а ощущает покоящейся рукой, разницу в двух областях.

    Это принцип перкуссии, который используется в клинической практике. Вы можете прямо нажать на кость или другую ладонь, как только что было описано.Сначала попробуйте это на себе в уединении своей комнаты. Постучите по различным костям , таким как череп и надколенник, и почувствуйте движение запястья и силу, необходимую для того, чтобы издать звук и почувствовать удар, не повредив себя. Затем положите ладонь другой руки на живот и постучите средним пальцем, как со столом. Двигайте ладонью, и вы обнаружите другой шум, когда вы проходите через полость кишечника в центре живота, и твердую печень, когда вы двигаетесь по ребрам с правой стороны.

    Повторите это на своей груди и обратите внимание на разницу между воздухом, наполненным легким с боков и сердцем по центру. Медленно переходя от полости к твердой области, вы получаете возможность определить край органа и, следовательно, его размер. Перкуссия может потребовать много практики, чтобы найти подходящий ход запястья и силу, необходимую для того, чтобы слышать и чувствовать различия, не причиняя вреда себе или пациенту, поэтому регулярно тренируйтесь над собой, пока не станете компетентным.

    Аускультация

    Звуки, издаваемые телом, включают движения сердца, , клапанов, и кровотока, и воздушного потока, через дыхательные пути и кишечник.Звонок стетоскопа может быть применен к большинству участков тела, а диафрагма используется для прослушивания более высоких звуков. Стетоскоп плода используется над маткой беременной.

    Ультразвуковой (УЗИ) датчик излучает и принимает отраженный звук. Движущийся столб крови изменяет частоту отраженного луча из-за эффекта Доплера, и благодаря этому изменению частоты ультразвуковой зонд можно использовать для обнаружения потока и анализа его формы волны. УЗ-датчики также используются для построения изображений глубоких структур, исходя из положения и характера отраженного луча (например,грамм. внутрибрюшная аорта, печень и скопления жидкости), а также для обнаружения движения (например, клапанов сердца).

    Таким образом, с методами наблюдения , пальпации , перкуссии и аускультации у вас есть мощные средства для оценки структур тела. Для исследования суставов, рассматриваемого в опорно-двигательном аппарате, используйте классический контрольный список: взгляд , чувство , движение , измерение и рентген .

    По завершении обследования попросите пациента одеться и устроиться поудобнее на кровати или стуле, в зависимости от ситуации. Теперь вы должны поставить предварительный диагноз, принять решение о любых необходимых исследованиях и сформулировать план лечения. Тщательно обдумайте, что пациент считает неправильным, поскольку это основано на личном опыте, чтении доступной литературы, поиске в Интернете и информированном семейном анамнезе. Это отрезвляющая мысль, что большинство пациентов прогрессируют так же хорошо, как и ожидают.

    Устный перевод анамнеза и обследование

    Страница из

    НАПЕЧАТАНО В ИНТЕРНЕТЕ OXFORD MEDICINE (www.oxfordmedicine.com). © Oxford University Press, 2021. Все права защищены. В соответствии с условиями лицензионного соглашения, отдельный пользователь может распечатать PDF-файл одной главы названия в Oxford Medicine Online для личного использования (подробности см. В Политике конфиденциальности и Правовом уведомлении).

    дата: 26 августа 2021 г.

    (п.26)
    Продуманная история взятия

    Целью диагностического процесса является создание картины того, что происходит с пациентом. «Диагноз» происходит от греческого «воспринимать посредством знания» (т.е. предсказывать на основе опыта то, что выходит за рамки истории, обследования и т. Д.).

    Диагноз (или диагностическая формулировка) может включать предсказание о прошлом, настоящем и будущем, причинах, последствиях, взаимодействиях и других независимых процессах. Помимо внутренних медицинских процессов, он должен включать внешние факторы, такие как домашние условия и их влияние на уход за собой, занятость и досуг.

    Важно очень четко установить, почему пациент обратился за помощью. Это называется подачей жалобы. Спросите о степени тяжести и продолжительности. Будьте готовы действовать немедленно, чтобы облегчить симптомы (например, боль), если пациент расстроен.

    В некоторых случаях поданная жалоба не может объяснить решение обратиться за помощью. Пациент может быть слишком болен, застенчив, виноват или смущен, чтобы точно описать происходящее. В других случаях это может быть кто-то еще, кто чрезмерно обеспокоен.Обратите внимание на настоящую причину.

    Установив подающую жалобу (жалобы), установите фактические подробности «места и времени». Именно способность указать место и время делает жалобы «фактами», а не расплывчатыми «анекдотами».

    Слушайте, не спрашивая, но, если необходимо, спросите, где они были и что делали, когда проблема была впервые обнаружена. Это поможет пациенту вспомнить и помочь вашему диагностическому мыслительному процессу.

    Определите скорость начального начала и последующего изменения степени тяжести со временем.Начало в течение нескольких секунд предполагает приступ или нарушение сердечного ритма, в течение нескольких минут — кровотечение или процесс свертывания, от нескольких часов до нескольких дней — острую инфекцию, от нескольких дней до недель — хроническую инфекцию, от нескольких недель до месяцев — опухоль и от нескольких месяцев до нескольких лет — дегенеративный процесс.

    Если есть другие жалобы, укажите те же сведения. Спросите о других сопутствующих, отягчающих и успокаивающих факторах, особенно в результате собственных действий пациента и другого профессионального ухода.

    Спросите, что, по мнению пациента, происходит и чего он боится.Это будет отправной точкой для вашего собственного объяснения и предложений пациенту позже о том, что следует делать.

    История также позволяет пациентам и сторонникам определять проблемы, которые они хотят решить, с точки зрения дискомфорта, потери функций и трудностей в повседневной жизни. Окончательные диагнозы основываются на первоначальном анамнезе, потому что они должны полностью объяснять его. Если поставленные диагнозы не могут объяснить всю историю болезни и эффекты различных методов лечения, тогда диагнозы будут неполными — придется рассмотреть другие.

    Систематически записывайте свою историю, например как показано в следующем разделе, и, если возможно, обсудите его с пациентом, чтобы убедиться, что он правильный.

    Об этом следует помнить, особенно если вы пытаетесь применить это на практике в оживленной и шумной обстановке. Тем не менее, если каждый раз записывать результаты по плану, это поможет вам запомнить.

    План во вставке 2.1 является примером — составьте свой собственный.

    (стр.29)
    Интерпретация истории болезни

    Есть два поразительных симптома: (1) сильная боль в горле, которая ухудшается, и (2) внезапная потеря сознания.Оба являются примерами результатов с коротким списком причин: хорошие диагностические «выводы» или «опорные точки».

    Большинство читателей испытали боль в горле и знают, что она обычно возникает из-за вирусного фарингита, бактериального тонзиллита (например, из-за гемолитического стрептококка ) или железистой лихорадки. Это также может быть связано с дисфункцией костного мозга (например, из-за действия лекарства) или чем-то еще в небольшом количестве случаев (см. Боль в горле, стр. [Ссылка]). Наступление в течение нескольких дней совместимо со всеми этими возможностями.Подсчет лейкоцитов может дать результаты, которые позволят различить эти возможные причины (см. Таблицу 2.1).

    Таблица 2.1 Женский. 29 лет. Сильная боль в горле в течение 2 дней, усиливающаяся. Принимаю карбимазол 6 месяцев. Внезапная потеря сознания после вставания со стула, выздоровление в течение минуты.

    Диагностика

    Схема доказательства

    Менеджмент

    Вирусный фарингит?

    Сильная боль в горле в течение 2 дней, усиливающаяся.(19.10.13)

    Парацетамол 500 мг 6-часовой PRN. Осмотрите горло. Запрос WCC : ↓ нейтрофилы, ↑ лимфоциты?

    Острый бактериальный (или фолликулярный) тонзиллит (в основном стрептококковый)?

    Сильная боль в горле в течение 2 дней, усиливающаяся. (19.10.13)

    Парацетамол 500 мг 6-часовой PRN. Осмотрите горло. Запрос WCC : ↑ нейтрофилы?

    Железистая лихорадка (инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна – Барра)?

    Сильная боль в горле в течение 2 дней, усиливающаяся.(19.10.13)

    Парацетамол 500 мг 6-часовой PRN. Осмотрите горло. Request WCC: атипичные лимфоциты ? Пол-Баннелл или Monospot ® + ve?

    Агранулоцитоз, индуцированный лекарствами? (вот чего боится пациент)

    Сильная боль в горле в течение 2 дней, усиливающаяся (19.10.13). Прием карбимазола.

    Парацетамол 500 мг 6-часовой PRN. Осмотрите горло. Request WCC : ↓ гранулоциты (нейтрофилы, эозинфилы, базофилы)?

    Обморок постуральной гипотензии? Из-за обезвоживания?

    Внезапная потеря сознания после вставания со стула, выздоровление в течение минуты (19.10.13).Признаки острой инфекции.

    Стоя обратите внимание на падение АД. Запросить U&E. Рассмотрите возможность введения жидкости в / в для регидратации.

    Тиреотоксикоз теперь под контролем?

    Прием карбимазола.

    Обследуйте тремор и др. Карбимазол 5 мг од. FT4 и TSH в норме?

    Внезапная потеря сознания с быстрым выздоровлением известна как «обморок».Это также хорошее отведение с четко определенным дифференциальным диагнозом. Это может быть вазовагальный приступ, кашель, мочеиспускание или обморок каротидного синуса, постуральная гипотензия, преходящая церебральная ишемия, приступ Стокса – Адамса, стеноз аорты, гипертрофическая кардиомиопатия (HOCM), гипогликемия или эпилепсия (см. Таблицу 2.1). Тот факт, что это произошло после того, как пациент встал со стула, предполагает постуральную гипотензию (потому что это всегда происходит в этом состоянии, но редко, если вообще когда-либо, в других). Постуральная гипотензия может быть вызвана лихорадкой и обезвоживанием, поэтому, хотя эти два отведения имеют общие причины, постуральная гипотензия может быть следствием любой инфекции.Таким образом, обморок не позволяет различить какие-либо причины боли в горле. Пациентка выразила опасение, что боль в горле может быть вызвана лекарствами, потому что ее об этом предупредили.

    Эти мысли можно резюмировать в примечании по структурированию проблемы в Таблице 2.1. Вы можете написать это на листе бумаги, возможно, карандашом для удобного редактирования, на компьютере или на черной или белой доске при обсуждении дела с коллегами. Такие мысли обычно рассматриваются мысленно, не записывая их, поэтому диагностический мыслительный процесс может быть трудным для изучения у старших коллег.

    (стр.30)
    Наброски выводов

    Изложив свои мысли в заметке о структурировании проблемы, как показано в таблице 2.1, перейдите на соответствующую страницу в этой книге, найдя «боль в горле». Убедитесь, что вы не забыли что-то включить. В этой книге термин «боль в горле» показан в разделах «Боль в горле», стр. [Ссылка] и в разделе «Боль в горле», стр. [Ссылка]. Вы можете прочитать это, прежде чем переходить к следующему шагу.

    (стр.31)
    Боль в горле

    Первоначальные исследования (другие тесты выделены жирным шрифтом): FBC, U&E, мазок из зева, тест Пола-Баннелла (Таблица 2.2).

    Таблица 2.2 Основные дифференциальные диагнозы и типичные общие доказательства и т. Д.

    Вирусный фарингит

    • Предложил: боль в горле, боль при глотании, лихорадка, шейная лимфаденопатия и введенный зев. ВКК: ↑ лимфоциты, лейкоциты в норме.

    • Подтверждено: отрицательный мазок из зева на бактериальный посев, самоограничение: разрешение в течение нескольких дней.

    • Первоначальное лечение: анальгетиков, например парацетамол.

    Острый фолликулярный тонзиллит (стрептококковый)

    • Предложил: сильная ангина, боль при глотании, лихорадка, увеличенные миндалины с белыми пятнами (например, клубникой и кремовыми морщинами). Шейная лимфаденопатия, особенно в области угла челюсти. Лихорадка, ВКК: ↑ лейкоциты.

    • Подтверждено: мазок из зева для культивирования и определения чувствительности организмов.

    • Начальное лечение: анальгетики, антибиотики, например бензил-пенициллин внутримышечно или пенициллин V перорально; если нет аллергии, хорошее потребление жидкости.

    Инфекционный мононуклеоз (железистая лихорадка), вызванный вирусом Эпштейна – Барра

    • Предложил: очень сильная боль в горле с увеличенными миндалинами, покрытыми серой слизистой оболочкой. Петехии на небе. Глубокое недомогание. Генерализованная лимфаденопатия, спленомегалия. WCC : ↑ атипичные лимфоциты.

    • Подтверждено: Paul – Bunnell или Monospot ® test + ve. Титры вирусов : ↑ Эпштейн – Барр.

    • Начальное лечение: обезболивание, без антибиотиков (амоксициллин может вызвать кожную сыпь).

    Кандидоз слизистой оболочки рта или пищевода

    • Предложил: болезненная дисфагия, белый налет, иммуносупрессия / диабет / недавние антибиотики в анамнезе.

    • Подтверждено: эзофагоскопия показывает эритему и бляшки, щеточная цитология: споры и гифы.

    • Начальное лечение: местные противогрибковые препараты, например миконазол пероральный гель или пероральная суспензия нистатин. Парентеральное введение при системном поражении.

    Агранулоцитоз

    • Предложил: боль в горле, предшествующий прием наркотиков в анамнезе или контакт с ядовитыми веществами.

    • Подтверждено: ↓ или количество нейтрофилов отсутствует.

    • Первоначальное ведение: прекратить прием препаратов, вызывающих потенциальную причину,, прикрыть антибиотиками до разрешения проблемы.

    (стр.32)
    Системный запрос

    Системный запрос может иметь место в различные моменты истории. Вопросы, заданные здесь, являются подробными. Их также можно задать в виде общих подсказок (например, есть ли у вас какие-либо симптомы со стороны грудной клетки, брюшной полости, мочевого пузыря и т. Д.?). Некоторые могут предпочесть выполнить системный опрос сразу после истории подачи жалобы, потому что у них не будет достаточно знаний, чтобы задавать вопросы, чтобы различать начальные дифференциальные диагнозы (например, спрашивать об общем увеличении лимфатических узлов, которое может отличать железистую лихорадку от другой. причины ангины). Если пациент отвечал «да» на вопрос во время системного опроса, его можно было добавить в заметку о структурировании проблемы и просмотреть позже в этой книге.

    Если прямой вопрос дает положительный ответ, к нему следует относиться с осторожностью. Это может быть «ложноположительный» ответ на наводящий вопрос. Положительный ответ следует рассматривать как дополнительную жалобу, добавлять к первоначальному списку и внимательно изучать с историей подачи жалобы. Их также можно найти на страницах этой книги.

    Если на прямой вопрос есть отрицательный ответ, это более надежно (кроме случаев, когда пациент очень забывчивый или намеренно скрывает информацию).Отсутствие всех симптомов под заголовком указывает на то, что маловероятно наличие аномалии в этой системе.

    Системный запрос

    Опорно-двигательные симптомы

    Отрицательные ответы снижают вероятность нарушения опорно-двигательного аппарата. Если какие-либо из них положительны, выполняется обследование «GALS» под заголовками «Походка, Руки, Ноги, Позвоночник». Следует проявлять осторожность при болезненно воспаленных или поврежденных суставах.

    Кожа, лимфатические узлы и эндокринная система

    Отсутствие непереносимости тепла или холода

    (e.грамм. желающие открывать или закрывать окна, когда другим удобно).

    Пот и дрожь в течение 2 дней

    Никаких комков или уплотнений на коже в других местах

    Отсутствие непереносимости жары или холода снижает вероятность нарушения метаболизма щитовидной железы (что позволяет предположить, что карбимазол, вероятно, контролирует тиреотоксикоз). Положительные результаты (например, потливость и дрожь в течение 2 дней) можно найти в этой книге — они окажутся плохими отведениями и отличительными признаками (потому что они часто встречаются в каждом состоянии) и не очень полезны для различения причин больное горло.

    (стр.33)
    Следующие ответы не дают никакой дополнительной информации. Однако они дают возможность поразмышлять о функциях каждой системы.

    Отрицательные ответы снижают вероятность сердечного выброса и заболеваний периферических сосудов.

    Отрицательный ответ снижает вероятность нарушения правостороннего венозного возврата.

    Отрицательные ответы снижают вероятность нарушения левого венозного возврата.

    Отрицательные ответы снижают вероятность сердечной патологии.

    Отрицательные ответы снижают вероятность общего нарушения дыхания и газов крови.

    Отрицательные ответы снижают вероятность заболевания дыхательных путей.

    Отрицательный ответ снижает вероятность плевральных реакций и заболеваний грудной клетки.

    • Нет потери аппетита (неспецифического характера)

    • Без потери веса (неспецифической)

    • Желтухи нет, моча темного цвета, стул бледный

    • Отрицательные ответы снижают вероятность метаболических заболеваний кишечника и печени.

    • Нет тошноты или рвоты (неспецифические)

    • Нет кровавой рвоты или мелены

    • Нет дисфагии, но боль в горле — см. HPC

    • Нет расстройства желудка

    • Без боли в животе

    • Нет диареи или запора

    • Нет недавних изменений в привычке кишечника

    • Нет ректального кровотечения ± слизь

    Отрицательные ответы снижают вероятность желудочно-кишечных заболеваний.

    • Менструальный анамнез — дата менархе, продолжительность цикла и нормальное течение

    • Объем кровотока и сопутствующая боль в норме

    • Любые исходы беременности нормальные

    • Нет диспареунии и вагинального кровотечения

    • Нет выделений из влагалища

    Отрицательные отзывы снижают вероятность гинекологического заболевания.

    • Нет гематурии или другого нечетного цвета

    • Нет позывов или недержания мочи

    • Нет дизурии

    • Полиурия и никтурия отсутствуют

    • Нет боли в пояснице или внизу живота

    Отрицательные ответы снижают вероятность урологического заболевания.

    Отрицательные ответы снижают вероятность мужских урологических заболеваний.

    • Без потери зрения, нечеткости или двоения в глазах

    • Отсутствие потери слуха и шума в ушах

    • Без потери запаха и вкуса

    • Отсутствие онемения, игл и других нарушений чувствительности

    • Без нарушения речи

    • Нет слабости в конечностях

    • Нет дисбаланса

    • Без головной боли

    • Нет внезапной головной боли и потери сознания

    Отрицательные ответы снижают вероятность неврологического заболевания.

    • Нет усталости, не устаю все время

    • Настроение не меняется

    • Без лишних голосов или необычных визуальных эффектов

    • Нет беспокойства и нарушений сна

    • Нет потери уверенности в себе

    • Нет новых твердых убеждений

    • Без фобий, без принуждения или уклонения от действий

    • Наркотики не употребляются

    Пациенты могут скрыть или забыть многие симптомы.Существует мнение, что обзоры симптомов не имеют большого значения и что исследовать стоит только добровольно предложенные симптомы. Многие врачи не проводят системных обзоров и задают эти вопросы только в том случае, если другие симптомы уже были заявлены в этой системе.

    (стр.36)
    Прошлая история болезни

    Прошлая история болезни (PMH) в этом случае состоит из трех компонентов: диагноз, доказательства и лечение. Управление может быть опущено, если оно упоминается в другом месте, например.грамм. если в анамнезе принимался карбимазол вместе с указанием на тиреотоксикоз.

    Тиреотоксикоз обнаружен 6 месяцев назад

    • Основные доказательства: тревога, потеря веса, аномальные тесты функции щитовидной железы в больнице Ослера доктором Миллером.

    • Руководство: прием карбимазола по 5 мг в день.

    «Беспокойство, потеря веса, аномальные тесты функции щитовидной железы» описывает доказательства тиреотоксикоза.Знание ответственного врача и учреждения позволит при необходимости проверить детали. Во многих случаях пациенты не могут предоставить эти данные, и их придется извлечь из записей, и в этом случае полезно указать больницу, центр первичной медико-санитарной помощи или врача.

    Полная история болезни в этом формате может быть записана сразу после любой консультации, в больнице или в первичном звене медицинской помощи с указанием результатов и дат, сообщаемых пациенту.Это было бы надежнее, чем приходилось бы делать следующему врачу, но это не принято. Эта информация может быть добавлена ​​к примечанию № 2 о структурировании проблемы. Оно может быть изложено в различных форматах; в этом случае он представлен в виде подзаголовка, который, по сути, представляет собой черновик «следующей» прошлой истории болезни. Этот подход структурирования проблем также может использоваться для составления сводок выписок в компьютерной сети больницы, которые могут обновляться во время пребывания пациента и распечатываться, когда пациент покидает больницу. 1

    Семейная история

    Семейный анамнез (FH) (Таблица 2.3) редко содержит особенности, которые формируют сильные зацепки. В целом, в СД будут факторы риска. Например, тот факт, что мать пациентки страдала сахарным диабетом 2 типа, означает, что существует повышенный риск развития у пациента сахарного диабета 2 типа. Это может не иметь непосредственного отношения к текущим проблемам (но ее следует проверить на диабет, хотя бы для исключения его наличия на данный момент).Пациенту также можно напомнить о необходимости здорового питания и образа жизни. Новые дополнения к примечанию о структурировании проблемы (вставка 2.2) выделены жирным шрифтом .
    (стр.37)

    Таблица 2.3 FH

    Отец

    56 лет — гипертония

    Мать

    55 лет — диабет (начало в 50 лет)

    Братья и сестры

    мужской

    34 года — жив и здоров

    26 лет — жив и здоров

    внутренняя

    30 лет — жив и здоров

    Детский

    Нет

    Версия примечания о структурировании проблемы во вставке 2.2 имеет тот же формат, что и страница «учебника» по теме «Боль в горле» (см. Боль в горле, стр. [Ссылка] и Боль в горле, стр. [Ссылка]). Это упрощает сравнение и позволяет использовать «учебные» записи в качестве шаблонов, которые можно скопировать в заметку о структурировании проблемы.

    (стр.38)
    История наркотиков

    История наркотиков (DH) часто помещается ближе к концу истории болезни. Если пациент принимает лекарства, это означает, что это активное заболевание, а не ПМК.Следовательно, есть что сказать о документировании истории употребления наркотиков сразу после PMH, чтобы можно было вместе подумать и о текущих условиях.

    К заметке о структуре проблемы из истории наркотиков добавить нечего.

    История болезни

    • Парацетамол 1 г каждые 6 часов (при вирусном фарингите и т. Д.)

    • Карбимазол 5 мг ежедневно при тиреотоксикозе (доказательства см. В PMH)

    • Алкоголь 10 единиц в неделю

    • Для некурящих

    • Никаких других рекреационных наркотиков

    Социальная история

    Социальная история (SH) всегда актуальна.Повседневную деятельность можно отнести к домашнему хозяйству, работе и отдыху. Представьте, что должен делать любой человек от пробуждения утром до засыпания ночью, и подумайте, нужна ли пациенту поддержка в любом из этих занятий. Подходящие молодые люди, которые, как ожидается, полностью выздоровеют, могут пропустить школу, колледж или работу, и необходимо будет рассмотреть время их возвращения. Пациентам, которые больше зависят от других, например детям и пожилым людям, могут потребоваться специальные меры.Пациентам с постоянной инвалидностью может потребоваться помощь в большинстве, если не во всех, повседневных делах.

    Пациентке не оказывается поддержка в семье, и было бы разумно допустить, чтобы у нее была регидратация до тех пор, пока не исчезнет опасность потерять сознание при выписке. Это было добавлено в примечание о структурировании проблемы.

    SH

    • В настоящее время один в квартире (сосед по квартире в отпуске еще на неделю)

    • Родители живут в 200 милях от дома

    • Работает секретарем страховой компании

    Когда история завершена

    Результаты, которые позволят дифференцировать причины боли в горле (см. Боль в горле, стр.[ссылка]) — это вид горла и количество лейкоцитов. Генерализованная лимфаденопатия, спленомегалия и петехии на небе также часто возникают при железистой лихорадке и редко при других дифференциальных диагнозах.

    Постуральное падение артериального давления, стр. [Ссылка] показывает, что падение АД при стоянии будет поддерживать постуральную гипотензию, потому что оно часто встречается у пациентов с этим диагнозом и редко — при других причинах обморока. Повышенный уровень креатинина и мочевины будет поддерживать обезвоживание, потому что это
    (п.39)
    часто случается при обезвоживании, но нечасто при других причинах постуральной гипотензии.

    На данный момент диагностические мысли представлены в примечании по структурированию проблемы в Таблице 2.4.

    Таблица 2.4 Структура проблемы Примечание № 3

    Схема вывода: женщина. 29 лет. Сильная боль в горле в течение 2 дней, усиливающаяся. Принимаю карбимазол 6 месяцев. Внезапная потеря сознания после вставания со стула, выздоровление в течение минуты.ПМГ тиреотоксикоза (тревожность, похудание, отклонения в тестах функции щитовидной железы). СГ при сахарном диабете 2 типа.

    Вирусный фарингит?

    Сильная боль в горле в течение 2 дней, усиливающаяся. (19.10.13)

    Парацетамол 500 мг 6-часовой PRN. Осмотрите горло. Запрос WCC: ↓ нейтрофилов, ↑ лимфоцитов?

    Острый бактериальный (или фолликулярный) тонзиллит? (в основном стрептококковые)

    Сильная боль в горле в течение 2 дней, усиливающаяся.(19.10.13)

    Парацетамол 500 мг 6-часовой PRN. Осмотрите горло. Запрос WCC: ↑ нейтрофилы?

    Железистая лихорадка (инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна – Барра)?

    Сильная боль в горле в течение 2 дней, усиливающаяся. (19.10.13)

    Парацетамол 500 мг 6-часовой PRN. Осмотрите горло. Запрос WCC: лимфоциты атипичны? Пол-Баннелл или Monospot ® + ve?

    Агранулоцитоз, индуцированный лекарствами? (вот чего боится пациент)

    Сильная боль в горле в течение 2 дней, усиливающаяся (19.10.13).Прием карбимазола.

    Парацетамол 500 мг 6-часовой PRN. Осмотрите горло. Запрос WCC: ↓ гранулоциты (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы)?

    Обморок постуральной гипотензии? Из-за обезвоживания из-за инфекции?

    Внезапная потеря сознания после вставания со стула, выздоровление в течение минуты (19.10.13). Признаки острой инфекции.

    Стоя обратите внимание на падение АД.Запросить U&E. Рассмотрите возможность введения жидкости в / в для регидратации.

    Тиреотоксикоз теперь под контролем?

    Беспокойство, потеря веса, аномальные тесты функции щитовидной железы в апреле 2008 г. В настоящее время нет непереносимости тепла или холода.

    Обследуйте тремор и т. Д. Карбимазол 5 мг од. FT4 и TSH в норме?

    Повышенный риск сахарного диабета 2 типа

    СД с сахарным диабетом 2 типа.

    Анализ мочи на сахар. Глюкоза натощак.

    Без внутренней поддержки

    В настоящее время одна в квартире.

    Рассмотрите возможность обращения за первичной медицинской помощью.

    (стр.40)
    Интерпретация результатов физикального осмотра

    Медицинский осмотр имеет тенденцию быть сфокусированным. Подход «непредвзятости», при котором результаты обнаруживаются, а их значение выясняется позже, описан в конце этого раздела.Если обратиться к этой книге до обследования, читатель может сосредоточиться на внешнем виде горла и пальпации шеи, чтобы найти результаты, которые могут различать четыре дифференциальных диагноза, предложенных анамнезом. Читателю также следует сосредоточиться на АД, чтобы увидеть, есть ли падение позы, тремор и задержка век при неадекватно леченном тиреотоксикозе.

    Общие

    • Выглядит нездоровым, покрасневший

    • Нет тремора или задержки век

    • Температура 38.5 ° С

    • Миндалины опухшие с обеих сторон, красные с линейными кремовыми пятнами

    • Двустороннее болезненное множественное увеличение лимфатических узлов на шее. Нет отека лимфатических узлов в подмышечных впадинах и паху

    CVS

    • Импульс 110 об / мин, регулярный, малый объем

    • BP 110/70 полулежа, 90/50 стоя

    • Тоны сердца нормальные

    • Без шума

    Наличие линейных пятен кремообразного гноя в трещинах на поверхности увеличенных миндалин обычно встречается у пациентов с бактериальным тонзиллитом, но реже при агранулоцитозе, вирусном фарингите и железистой лихорадке (где обычно присутствует серая слизистая пленка).Это открытие меняет порядок дифференциальных диагнозов, но все они остаются возможными. Высокая температура и увеличение лимфатических узлов вокруг челюсти встречаются при всех дифференциальных диагнозах боли в горле и не являются отличительным признаком. Не было тремора и запаздывания век, что свидетельствовало бы о неадекватном лечении тиреотоксикоза.

    Падение АД при вставании пациента всегда происходит в какой-то момент при постуральной гипотензии и редко при других ее дифференциальных диагнозах.

    Следовательно, изменился порядок возможных диагнозов; это показано в примечании о структурировании проблемы во Вставке 2.3. Формат также снова изменился с трехколоночной диаграммы на заголовки и подзаголовки.
    (стр.41)

    (стр.42)
    Интерпретация расследований

    Исследования, как правило, проводятся целенаправленно, как и физический осмотр. Это означает, что они выполняются для того, чтобы различать диагностические возможности, создаваемые анамнезом и осмотром. Тем не менее, анализ мочи, общий анализ крови, мочевина и электролиты (U&E) и рентгенография часто выполняются так же, как и такие аспекты физического обследования, как пульс, температура и АД.Это делается в том случае, если они покажут результат, который является хорошим диагностическим ориентиром. Это форма проверки, но если результат ненормальный, то он исследуется так же, как и подача жалобы. В этом случае все тесты, кроме CXR, были сделаны для того, чтобы различать диагностические возможности, и большинство результатов оказались полезными.

    Расследования

    • Анализ мочи: + глюкоза, без белка, без крови, без кетонов

    • FBC: Hb 12.4 г / дл

    • WCC 19,3 × 10 9 / л, нейтрофилы 90%

    • Нет атипичных лимфоцитов

    • Уровень глюкозы в крови 8,4 ммоль / л

    • Na + 141 ммоль / л, K + 4,3 ммоль / л, мочевина 10,1 ммоль / л, креатинин 112 мкмоль / л

    • TSH, T4 — ожидаемые результаты

    • Monospot ® тест — ожидаемый результат

    • Мазок из горла — ожидаемый результат

    • CXR нормальный

    Наличие глюкозы в моче и случайной глюкозы 8.4 ммоль / л вызывает подозрение на сахарный диабет. WCC 19,3 × 10 9 / л с 90% нейтрофилов обычно встречается при бактериальном тонзиллите, но никогда (по определению) при агранулоцитозе. Это также очень редко встречается при вирусном фарингите и гландулярной лихорадке, поэтому все эти диагнозы не подлежат обсуждению. Повышенный уровень креатинина и мочевины является обычным явлением при обезвоживании и реже при других причинах постуральной гипотензии.

    В примечании к структуре проблемы в Таблице 2.5 показано, как изменились диагностические мнения и менеджмент в свете этих результатов испытаний.

    Таблица 2.5 Заметка № 5 по структурированию проблемы

    Схема вывода: женщина. 29 лет. Сильная боль в горле в течение 2 дней, усиливающаяся. Прием карбимазола. Внезапная потеря сознания после вставания со стула, выздоровление в течение минуты. ПМГ тиреотоксикоза. СГ при сахарном диабете 2 типа. Ни тремора, ни лага век. Большие красные миндалины с линейными кремовыми пятнами. Падение АД при стоянии. Анализ мочи: + ве глюкоза. Hb 12,4 г / дл, WCC 19.310 9 / л, нейтрофилы 90%, атипичные лимфоциты отсутствуют. Уровень глюкозы в крови 8,4 ммоль / л. Мочевина 10,1 ммоль / л. Креатинин 112 мкмоль / л.

    Острый бактериальный (или фолликулярный) тонзиллит (вызывающий системные эффекты, например обезвоживание)

    Сильная боль в горле в течение 2 дней, усиливающаяся (19.10.13). Большие красные миндалины с линейными кремовыми пятнами. WCC из 19,3×10 9 / л с 90% нейтрофилов.

    Парацетамол 500 мг 6-часовой PRN.Начните прием феноксиметилпенициллина с 500 мг каждые сутки.

    Вероятно, не железистая лихорадка (инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна – Барра)?

    Сильная боль в горле в течение 2 дней, усиливающаяся (19.10.13). Большие красные миндалины с линейными кремовыми пятнами. WCC из 19,3×10 9 / л с 90% нейтрофилов.

    Парацетамол 500 мг 6-часовой PRN. Осмотрите горло. Ожидайте результата Monospot ® .

    Обморок постуральной гипотензии? Из-за обезвоживания из-за инфекции?

    Внезапная потеря сознания после вставания со стула, выздоровление в течение минуты (19.10.13). Падение АД при стоянии. Признаки острой инфекции.

    Падение АД стоя. Запросить U&E. Рассмотрите возможность введения жидкости в / в для регидратации.

    Обезвоживание из-за инфекции?

    Падение в БП стоя.Признаки острой инфекции. Мочевина 10,1 ммоль / л. Креатинин 112 мкмоль / л.

    Допустить. Поощряйте прием жидкости для рта. Для жидкостей внутривенно, если невозможно выпить 2 л за 12 часов.

    Тиреотоксикоз теперь под контролем?

    Беспокойство, похудание, аномальные тесты функции щитовидной железы в апреле 2008 г. Отсутствие непереносимости жары или холода. Нет тремора или задержки век. Рефлексы нормальные.

    Карбимазол 5 мг од.Жду результата FT4 и TSH.

    Вероятный сахарный диабет 2 типа

    СД с сахарным диабетом 2 типа. Глюкоза в моче + ве. Никаких кетонов. Случайная глюкоза 8,4 ммоль / л.

    Контролировать уровень сахара в крови до и через 2 часа после еды. Запланируйте тест на толерантность к глюкозе.

    Без внутренней поддержки

    В настоящее время один в квартире. Родители в 200 км.

    Поступите на первичную медицинскую помощь.

    Сита медицинские и хирургические

    На этом этапе вы можете приостановить работу и использовать медицинские и хирургические сита из Медицинских и хирургических сит, стр. [Ссылка]. Вы можете подумать, не поставили ли вы диагноз из-за социального происхождения или окружающей среды, опорно-двигательной, нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем, почечной системы и мочевыводящих путей, а также репродуктивной, эндокринной, вегетативной, гематологической и иммунной систем.В рамках каждой из этих систем вы можете определить, забыли ли вы врожденный, инфекционный, травматический, неопластический или дегенеративный процесс. Если нет, можно двигаться дальше.
    (стр.43)

    (стр.44)
    Написание диагностики и управления

    Итоговое заключение можно записать следующим образом:

    Женский. 29 лет. Сильная боль в горле в течение 2 дней, усиливающаяся. Принимаю карбимазол 6 месяцев. Внезапная потеря сознания после вставания со стула, выздоровление в течение минуты.ПМГ тиреотоксикоза (тревожность, похудание, отклонения в тестах функции щитовидной железы). СГ при сахарном диабете 2 типа. Большие красные миндалины с линейными кремовыми пятнами. Падение АД при стоянии. Анализ мочи: + ве глюкоза. Hb 12,4 г / дл, WCC 19,3 × 109 / л, нейтрофилы 90%, атипичных лимфоцитов нет. Уровень глюкозы в крови 8,4 ммоль / л, мочевина 10,1 ммоль / л, креатинин 112 мкмоль / л.

    Первичный диагноз (который объясняет симптомы, побудившие пациента обратиться за помощью) можно записать как:

    Остальные диагнозы можно записать как:

    Первоначальный план можно записать как:

    Следует отметить, что этот традиционный способ записи результатов не дает читателю представления о мыслительном процессе писателя.Он не предоставляет конкретных доказательств для каждого диагноза и не указывает, на какой диагноз направлен каждый аспект лечения. Этот подход чаще всего используется при составлении сводок выписки, когда пациенты выписываются из больницы. В отличие от этого, использованные здесь примечания по структурированию проблем действительно предоставляют эту информацию.

    (стр.45)
    Примеры из практики

    Если вас просят представить описание случая, то помимо положительных выводов следует упомянуть и отрицательные моменты.Это будет означать, что вы рассматривали другие диагнозы, но не смогли найти подтверждающие признаки (то есть вы рассмотрели эти отрицательные результаты, чтобы отличить свой вероятный диагноз от тех, которые вы считаете маловероятными). Информация, которая вам потребуется для представления вашего дела, будет найдена в столбце «Доказательства» последней версии ваших заметок о структурировании проблемы. Принято подробно описывать историю подачи жалобы, как показано во вставке 2.4.

    (п.46)
    Клинические заключения

    После презентации случая вас попросят высказать клиническое заключение, и ожидается, что вы предоставите (конкретные) доказательства вашего диагноза. Вас могут спросить, не предоставите ли вы эту информацию в первую очередь. Мнение могло быть основано на последней заметке о структурировании проблемы.

    Клиническое заключение на AM

    Вероятный диагноз — острый фолликулярный тонзиллит (вызывающий системные эффекты, например обезвоживание). Это потому, что у нее была сильная боль в горле в течение 2 дней, были большие красные миндалины с линейными кремовыми пятнами и количество лейкоцитов 19.3 × 10 9 / л с 90% нейтрофилов. Это следует лечить с помощью бензилпенициллина в / м или пенициллина V перорально из-за системных эффектов и симптомов, леченных парацетамолом.

    Вероятно, нет инфекционного мононуклеоза или агранулоцитоза из-за повышенных нейтрофилов и отсутствия атипичных лимфоцитов. Она должна быть уверена в этом.

    Она перенесла обморок постуральной гипотонии из-за внезапной потери сознания после вставания со стула с восстановлением в течение минуты и падением АД при стоянии.Ее не следует выписывать домой, пока эта проблема не исчезнет с помощью регидратации.

    Вероятно, она обезвожена из-за инфекции из-за пульса 110 в минуту, падения АД при стоянии, мочевины 10,1 ммоль / л и креатинина 110 мкмоль / л. Жидкости нужно поощрять.

    Похоже, тиреотоксикоз находится под контролем. Первоначальное беспокойство и потеря веса исчезли, не было непереносимости тепла или холода. Не было ни тремора, ни задержки век. Она должна продолжить прием карбимазола по 5 мг один раз в день до получения результатов измерений Т4 и ТТГ.

    У нее, вероятно, сахарный диабет 2 типа из-за СГ, а также случайный уровень сахара в крови 8,4 ммоль / л без кетонов в моче. Она должна получить два уровня сахара в крови натощак, а также контролировать уровень сахара в крови до и через 2 часа после еды во время приема. Тест на толерантность к глюкозе будет выполнен, если уровень сахара натощак будет не менее 5,6 ммоль / л или не более 7,0 ммоль / л в двух случаях.

    У нее мало домашней поддержки, потому что в эти выходные она живет одна в своей квартире, а ее родители живут в 200 милях от дома.Она будет госпитализирована и помещена в больницу до тех пор, пока не выздоровеет достаточно, чтобы самостоятельно ухаживать за собой.

    (стр.47)
    Подход «непредвзятости»

    В предыдущих параграфах описывалось, как генерировались диагностические гипотезы, как только поступали жалобы. Они были отображены в примечаниях по структурированию проблем. Этот подход требует, чтобы специалист по анамнезу обладал знаниями, чтобы определять лучшие отведения и знать, какие элементы информации будут различать возможные диагнозы.В качестве альтернативы, это зависит от того, кто собирает анамнез, будет искать информацию в OHCD на разных этапах анамнеза и обследования, а также от того, когда станут доступны результаты теста.

    Другой вариант — собрать анамнез и механически исследовать пациента, не интерпретируя результаты по мере их обнаружения. Затем аномальные данные можно перечислить в конце, а затем просмотреть в OHCD. Тогда мыслительный процесс будет следовать той же схеме, что описан в примечаниях по структурированию проблемы.

    По мере того, как собираются анамнез и обследование, а результаты становятся известны, дифференциальный диагноз также может ставиться оценщику сознательно или подсознательно пассивным образом. Это будет зависеть от знаний оценщика, чему может помочь чтение этой книги во время частного изучения. Это можно сделать, охватив список диагнозов, посмотрев на диагностическое отведение над списком, а затем прочитав наводящие и подтверждающие результаты. Затем читатель должен попытаться угадать скрытый диагноз, а затем посмотреть, был ли он прав.

    (стр.48)
    План оставшейся части этой книги

    Пример системного запроса уже был приведен в разделе Системный запрос, стр. [Ссылка]. Ниже показан типичный пример обычного медицинского осмотра, на котором основана оставшаяся часть этой книги.

    «Обычный» медицинский осмотр

    Обратите внимание на одежду пациента, наличие масок небулайзера, сосудов для сбора мокроты, пакетов с лекарствами и т. Д. Общее обследование направлено в основном на оценку кожи и ретикулоэндотелиальной системы (лимфатические узлы), а также на связанные с этим вопросы контроля температуры и скорости метаболизма.В анамнезе порядок опроса может определяться исключительно мыслительными процессами (например, опосредованное зондирование симптома для выявления диагностической возможности, которая приходит на ум), но физикальное обследование бывает другим. Более эффективно использовать распорядок дня, который будет плавным и быстрым, а не прыгать в поисках физических признаков, которые могут поддержать диагностическую идею того момента.

    Вы уже осматривали лицо пациента, его внешний вид и его непосредственное окружение (например,грамм. трость, пакеты с лекарствами и т. д.) при сборе анамнеза. Итак, для общего осмотра начните с рук и продвигайтесь вверх, осматривая (и, при необходимости, пальпируя) руки до плеч, исследуя кожу головы, уши, глаза, щеки, нос, губы, измеряя температуру, исследуя во рту, затем на шее, груди, подмышечных впадинах, а затем на коже живота, ног и ступней.

    (стр.49)
    План общего осмотра

    Руки и плечи

    (п.50)
    Сердечно-сосудистая система

    Сначала подумайте о сердечном выбросе, осмотрите и пощупайте руки на предмет тепла или холода. Почувствуйте радиальный пульс, измерьте АД и проверьте другие пульсы на руках и шее. Затем подумайте о венозном возврате и посмотрите на давление в яремной вене (JVP). Затем осмотрите само сердце (пальпируйте, постучите, а затем выслушайте). Наконец, исследуйте отток и венозный возврат в ногах, ощущая температуру кожи, пульс и ища отек ног, печени и легких.

    Сердечный выброс и венозный возврат в ногах

    (стр.51)
    Дыхательная система

    Подумайте об общей структуре и функции дыхательных путей. Осмотрите и подумайте об уровнях кислорода и углекислого газа, а затем о процессе вентиляции, который зависит от грудной стенки и ее движения. Прощупайте на ощупь тактильной голосовой фермитус. Percuss , а затем выслушивает . Наконец, прислушайтесь к хрипам, таким образом оценивая дыхательные пути, от небольшого (высокий) до большого (низкий).

    (стр.52)
    Пищеварительная и мочеполовая системы

    Сначала подумайте о проблемах обмена веществ, связанных с общим питанием (ожирение, нормальное состояние, худощавость, кахексия), и убедитесь, что пациент взвешен. Проверьте слизистые оболочки, например на признаки авитаминоза. Обратите внимание на признаки низкого объема жидкости на коже и в глазах, а затем и на болезнь печени. Затем обратите внимание на анатомические аспекты желудочно-кишечной и мочеполовой систем путем осмотра, пальпации и аускультации.Наконец, выполните обследования (при наличии показаний), требующие специального оборудования, и сдайте анализы мочи.

    Осмотр брюшной полости

    (стр.53)
    Осмотр и снова пальпация

    (стр.54)
    Нервная система

    Если до этого момента неврологические симптомы или признаки не обнаружены, то обычно проводят сокращенное обследование. Это делается путем комментирования того факта, что пациент был в сознании и бдительности, речь была нормальной и что при взгляде на лицо во время анамнеза и общего осмотра не было замечено никаких аномалий черепных нервов.Кроме того, вы сможете отмечать походку и движения пациента по больничной койке или в комнате для консультаций. Согласно системе GALS, запишите и запишите Походка , внешний вид и движение A rms, L egs и S сосна.

    Если пациент не находился в сознании и не бодрствовал, то его уровень сознания должен быть определен с помощью Шкалы комы Глазго.

    Краткое неврологическое обследование состоит из проверки координации и рефлексов (поскольку при этом проверяются сенсорные и двигательные функции задействованных нервов и центральных связей). Результаты могут быть записаны, как во вставке 2.5.
    (стр.55)

    Таблица 2.6 Краткое обследование ЦНС: рефлексы

    Рефлексы

    Правый

    Левый

    Бицепс нормальный

    +

    +

    Супинаторы нормальные

    +

    +

    Трицепс в норме

    +

    +

    Колени в норме

    +

    +

    Голеностоп нормальный

    +

    +

    Подошвенный в норме сгибатель

    (п.56)
    Полное неврологическое обследование

    Описанная здесь система экзаменов является типовой. Общий подход заключается в оценке уровня сознания (если пациент не в сознании и не бдителен, то невозможно будет провести полное неврологическое обследование, которое требует сотрудничества пациента).

    Далее следует последовательность черепных нервов в их пронумерованной последовательности. Затем можно оценить двигательную функцию, начиная с осмотра на предмет истощения и непроизвольных движений, а затем «пальпация» путем проверки тона и силы.Сначала исследуются верхние конечности, а затем нижние. Затем проверяется чувствительность верхних, затем нижних конечностей и, наконец, координация, рефлексы и походка. Порядок можно изменить, обратившись к области отклонения, предложенной историей. Например, если пациент жалуется на затруднения при ходьбе, было бы разумно проверить походку, затем двигательную и сенсорную функции и черепные нервы.

    (стр.58)
    Экзамен психического состояния

    Подумайте о последовательности восприятия, « аффекта », влечения и возбуждения, когнитивных процессов (проверьте память разной продолжительности, способность рассуждать с помощью этой памяти, а затем природу убеждений, полученных с помощью таких рассуждений), а затем действия в ответ на эти:

    (п.59)
    Результаты основных анализов крови и мочи

    Сначала проверьте имя, пол, возраст и адрес пациента, чтобы убедиться, чья проба вы обрабатываете и чьи результаты интерпретируете. В главе 11 интерпретируется следующее:

    (стр. 60)
    Аномальные рентгенограммы грудной клетки

    Многие появления CXR можно сразу распознать как указывающие на конкретный диагноз, но в противном случае в главе 12 рассматриваются следующие появления:

    Номер ссылки

    1 .Llewelyn DEH, Ewins DL, Horn J, Evans TGR, McGregor AM (1988). Компьютеризированное обновление клинических резюме: новые возможности для клинической практики и исследований.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *